Текст
                    УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Для студентов медицинских институтов
Е.И. Гусев
В. Е. Гречко
Г. С. Ьурл
Нервные болезни
Под редакцией
проф. Е. И, ГУСЕВА
Допущено Главным управлением учебных заведений
Министерства здравоохранения СССР
в качестве учебника для студентов
медицинских институтов
э
Москва
« Медицина »1988

ББК 56.12 Г96 УДК 616.8(075.8) Рецензенты: Ф. Е. ГОРБАЧЕВА, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой нервных болезней I ММИ им. И. М. Сеченова; А. А. СКОРОМЕЦ, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой нервных болезней I Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова. Гусев Е. И. и др. Г96 Нервные болезни: Учебник/Е. И. Гусев, В. Е. Гречко, Г. С. Бурд; Под ред. Е. И. Гусева.— М.: Медицина, 1988.— 640 с.: ил.— (Учеб. лит. Для студ. мед. ин-тов). ISBN 5—225—00007—X В учебнике на современном уровне представлены сведения по общей и частной клинической неврологии. Изложены основные данные о структуре и функциях нервной системы, причинах и механизмах развития болезней этой системы, основы их диагностики, профилактики, лечения и врачебно-трудовой экспертизы. 4118000000—183 039(01)—88 158—88 ББК 56.12 ISBN 5 225 00007 X С Издательство «Медицина», Москва, 1988 = www.RzGMU.Narud.Ru
ПРЕДИСЛОВИЕ Нервные болезни (клиническая неврология) — раздел меди- цины, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней нервной системы и разрабатывающий методы их диаг- ностики, лечения и профилактики. Нервные болезни — одна из важнейших медицинских дисцип- лин, поскольку патология нервной системы вызывает многообраз- ные расстройства функций организма, нередко определяя исход заболевания. В области клинической неврологии происходят дифференциация и интеграция способов научного познания, что связано с появлением новых методов исследования, все более широким использованием современной молекулярной биологии, биохимии, сравнительной физиологии, внедрением эксперимента, математических методов анализа, моделирования, кибернетики. Знание основ клинической неврологии особенно необходимо для врача общего профиля. Это определяется не только ролью нервной системы в норме и патологии, в частности при неотлож- ных состояниях, но и медико-социальной значимостью церебро- васкулярных заболеваний, болезней периферической нервной системы, черепно-мозговой травмы и др., наиболее часто встре- чающихся в практике врача. В последние десятилетия нервные болезни, которые ранее счи- талось возможным только диагностировать, стали одной из наибо- лее развивающихся клинических дисциплин. Мозг изучается на многих уровнях и путем различных подходов — химического, анатомического, физиологического, эволюционного и психологи- ческого. По мере того как в процессе исследования и накопления фундаментальных знаний повышается уровень сведений в области конкретной болезни, создаются новые способы лечения заболева- ний нервной системы и методы их предупреждения. Прогресс в изучении мозга очевиден. Непрерывное накопле- ние информации о биологически активных веществах — нейро- трансмиттерах и нейромедиаторах, раскрытие значения нарушений химизма мозга в генезе заболеваний коренным образом меняют содержание клинической неврологии. На современном этапе развития медицинской техники методы исследования стали составной частью диагностического процесса при заболеваниях нервной системы. В связи с этим врач должен не только владеть методикой неврологического обследования боль- ного, но и целенаправленно применять адекватные лабораторные методы исследования, играющие важную роль в уточнении лока- з RiRMIIN РЯШП 1RR R.I =
лизации и определении характера патологического процесса в нервной системе. Терапия становится все более дифференциро- ванной, поэтому от врача требуется умение не только диагности- ровать заболевание, но и лечить его. Преподавание в медицинском вузе курса нервных болезней ставит следующие задачи: 1) выработка практических навыков обследования неврологического больного и на основе патологи- ческих признаков оценка их семиологического значения для опре- деления локализации и характера процесса; 2) правильная трактовка дополнительных методов исследования — электрофизиологических, радиологических, биохимических, иммунологических и др.; 3) установление клинического диагноза наиболее распространен- ных заболеваний, являющегося основой для назначения лечения, проведения профилактических мероприятий и определения тру- доспособности; 4) выработка у студентов четких представлений об изменениях нервной системы при различных заболеваниях, о методах диагностики и лечения, клинике и профилактике бо- лезней нервной системы. В учебнике систематически, в соответствии с достижениями фундаментальных наук и медицинской практики изложены све- дения по общей и частной клинической неврологии. Большое внимание уделено диагностике и лечению наиболее распростра- ненных болезней нервной системы и тем разделам клинической неврологии, которые имеют важное значение для врачей всех специальностей, в частности с учетом особенностей деятельности врача общего профиля. В настоящее время в преподавании курса нервных болезней важным является приближение базисных наук к клиническим дисциплинам, поэтому в учебник вошли разделы, изученные ранее на других кафедрах. Включен также раздел, посвященный наруше- ниям функций нервной системы и методике их исследования. Изложены дополнительные методы исследования нервной системы, однако это не снижает ценности клинической диагностики, осно- ванной на анамнезе и семиотике заболевания, а также опреде- лении локализации патологического процесса. Учебник содержит современные представления о причинах и механизмах развития болезней нервной системы, их клиническом течении, диагностике, в том числе дифференциальной, прогнозе, особенностях профи- лактики и лечения, освещает вопросы врачебно-трудовой экспер- тизы. Авторы выражают благодарность проф. Н. Н. Боголепову и докт. мед. наук Е. Н. Винарской за консультативную помощь при написании учебника. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ВВЕДЕНИЕ Основные периоды развития отечественной неврологии Развитие отечественной неврологии как самостоятельной кли- нической дисциплины насчитывает около 150 лет. Впервые в июле 1835 г. на медицинском факультете Московского университета был выделен самостоятельный курс нервных болезней. До этого времени заболевания нервной системы входили в программу частной патологии и терапии. С 1835 по 1841 г. курс нервных болезней читал проф. Г. И. Сокольский. В курс вошли такие заболевания нервной системы: энцефалит, менингит, арахноидит, миелит, невриты, невралгии и др. Затем проф. Г. И. Сокольский поручил чтение курса своему ученику и последователю И. В. Ва- равинскому. Преподавание велось преимущественно в виде лекций. Иногда на лекциях демонстрировались больные из госпитальной терапевтической клиники. В 1869 г. в Московском университете была организована первая кафедра нервных болезней. Ее возглавил ученик проф. И. В. Варавинского А. Я. Кожевников (1836—1902). Базой кли- ники явилась Ново-Екатерининская больница, где было выделено 20 коек для лиц, страдающих заболеваниями нервной системы. В связи с недостаточностью коечного фонда открылось второе отделение на базе Старо-Екатерининской больницы (в настоящее время МОНИКИ), которое возглавил ученик А. Я. Кожевникова В. К. Рот (1848—1916). Затем по инициативе А. Я. Кожевни- кова на Девичьем поле была построена специальная клиника для лечения психических и нервных заболеваний. Ее возглавил один из учеников А. Я. Кожевникова С. С. Корсаков (1854— 1900). Неврология укреплялась как самостоятельная дисциплина. А. Я. Кожевников воспитал плеяду талантливых учеников, вместе с которыми он создал московскую школу невропатологов. Первый учебник по нервным болезням в нашей стране был напи- сан А. Я. Кожевниковым в 1883 г. Представителями московской школы являются такие вы- дающиеся неврологи, как Г. И. Россолимо, В. А. Муратов, Л. С. Ми- нор, Л. О. Даркшевич, М. С. Маргулис, Е. К. Сепп, А. М. Грин- штейн, Н. И. Гращенков, Н. В. Коновалов, Н. К. Боголепов, Е. В. Шмидт и др. Параллельно московской формировалась петербургская школа невропатологов. Ее основоположником считают И. П. Мержеев- ского (1838—1908). 5 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Представителями петербургской школы являются выдающиеся неврологи — В. М. Бехтерев, М. П. Жуковский, Л. В. Блуменау, М. И. Аствацатуров, Б. С. Дойников, М. П. Никитин и др. Первая неврологическая клиника в Петербурге была организована в 1881 г. при медико-хирургической академии. Были созданы клиники при кафедрах нервных и психических болезней на медицинских факультетах университетов в Казани, Киеве, Харькове, Одессе и других городах, где также велась большая научная, педагогическая и лечебная работа. Однако ве- дущими оставались московская и петербургская школы. Главным в научных исследованиях московской школы было клинико- морфологическое направление, а петербургской — биолого-фи- зиологическое. Одной из особенностей отечественной неврологии в дооктябрь- ский период было то, что клиницисты-неврологи не только разра- батывали методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы, но и проявляли большой интерес к теоретическим проблемам, связанным с анатомией, гистологией, патологической анатомией и физиологией нервной системы. При этом большинство ученых были материалистами и активно выступали против любых попыток внедрения ненаучных концепций в медицину и биологию. В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо, В. К. Рот и др. сочувство- вали демократическим течениям общественной мысли и нередко активно выступали против политики царского правительства. Оте- чественные неврологи были не только врачами, учеными, но и организаторами нервно-психиатрической помощи: открывали но- вые клиники, расширяли возможности оказания неврологической помощи в существующих лечебных учреждениях, вели борьбу с социальными заболеваниями (алкоголизм, неврозы и др.), забо- тились о здоровье молодежи. Не преклоняясь перед зарубежными исследователями, они не отгораживались от достижений мировой науки, оценивая их по достоинству и применяя в своей научной и практической деятельности. Успехи отечественной неврологии в свою очередь оказывали значительное влияние на западную неврологическую науку. Откры- тие В. А. Бецом пирамидных клеток, выделение корсаковского синдрома, нейрогистологические данные о строении мозжечка, по- лученные А. Я. Кожевниковым, работы Россолимо и др. были очень быстро оценены зарубежными учеными и использованы ими на практике, а также в развитии теоретических исследований в области неврологии. Передовые зарубежные неврологи (Ж. Шарко и др.) высоко ценили русских исследователей и нередко приезжа- ли в Россию, чтобы лично познакомиться с ними. Таким образом, дооктябрьский период развития неврологии характеризуется формированием неврологической науки и ее опре- деленными достижениями, имевшими значение не только для оте- чественной, но и для мировой науки. Вместе с тем до Великой Октябрьской социалистической революции в России было всего 16 кафедр и клиник нервных болезней. Значительную их часть 6 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
составляли кафедры, общие с психиатрией. В стране насчитыва- лось немногим более 300 неврологов и всего около 1000 коек для лечения лиц, страдающих заболеваниями нервной системы. При этом как врачи-неврологи, так и кафедры, и отделения для лечения неврологических больных концентрировались в столице и ряде крупных городов. Послеоктябрьский период характеризуется активным разви- тием отечественной неврологии: значительным ростом числа невро- логов в стране, созданием условий для научно-исследовательской работы, открытием новых учебных и лечебных заведений. В первые годы Советской власти было организовано несколько медицинских институтов, университетов и медицинских факультетов. Увеличи- лось количество коек в стационарах и возросло общее число вра- чей, в частности невропатологов. Были созданы специальные науч- но-исследовательские учреждения. В 1926 г. в Ленинграде был открыт Институт хирургической невропатологии, а в 1929 г. в Москве — нейрохирургическая клиника, впоследствии реорганизо- ванная в Научно-исследовательский институт нейрохирургии (1934). В 1932 г. по инициативе А. М. Горького был организован Всесоюзный институт экспериментальной медицины (ВИЭМ), в котором наряду с другими вопросами разрабатывалась проблема физиологии и морфологии нервной системы и органов чувств, изучались вирусные энцефалиты. Начинают издаваться новые неврологические журналы. Так, кроме издававшегося с 1901 г. в Москве «Журнала невропато- логии и психиатрии», который в настоящее время носит имя С. С. Корсакова, с 1925 г. в Киеве начинает выходить «Совре- менная психоневрология» — первый советский журнал, освещав- ший вопросы неврологии и психиатрии, с 1937 г. в СССР издается журнал «Вопросы нейрохирургии». В 1923 г. начал выходить жур- нал «Курортное дело», который в дальнейшем был переименован в «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры». Издается ряд других журналов по смежным проблемам невро- логии, например «Вопросы высшей нервной деятельности». Новые условия развития медицины позволили добиться опре- деленных успехов и в области неврологии. В неврологическую теорию и практику были внедрены достижения медицинской науки того времени, в частности неврологической семиологии. Фунда- ментальная работа М. Б. Кроля «Неврологические синдромы» не потеряла своего значения и до настоящего времени. Мировое признание получили следующие работы советских ученых-невро- логов: С. Н. Давиденкова о наследственных заболеваниях нерв- ной системы, Н. В. Коновалова по изучению проблемы гепато- лентикулярной дегенерации, Н. К. Боголепова по коматозным состояниям, Е. В. Шмидта по патологии мозгового кровообра- щения, Е. К. Сеппа по гемо- и ликвородинамике в нервной системе и др. Советская неврология с первых лет своего существования формируется как профилактическая. Активно изучаются вопросы 7 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
этиологии заболеваний нервной системы, так как они непосред- ственно связаны с задачами профилактики. Благодаря комплекс- ным экспедициям за очень короткий срок (1937—1940) были установлены причины вспышки на Дальнем Востоке энцефалита, получившего название клещевого, и разработаны методы его про- филактики. Вспышка была ликвидирована. Планово и всесторонне изучались травмы нервной системы как в эксперименте, так и в клинике. За сравнительно короткий срок были исследованы механизмы поражения нервной системы при профессиональных интоксикациях и предложены методы их профилактики. Многое было сделано в области изучения патоло- гии вегетативной нервной системы. Большое развитие в нашей стране получило лечение заболеваний нервной системы с помощью курортных факторов и методов физиотерапии. Из года в год уве- личивалось число специализированных отделений в больницах, росли кадры неврологов, все больше укреплялось профилакти- ческое направление советской неврологии. Великая Отечественная война 1941 —1945 гг. изменила нап- равление развития советской неврологии. Неврологам, как и вра- чам других специальностей, пришлось заниматься решением проб- лем, актуальных для военной медицины. Научные исследования в области неврологии в этот период были посвящены травмати- ческим поражениям нервной системы, их осложнениям и послед- ствиям. Врачи-неврологи работали в специализированных нейро- хирургических, нейротравматологических и нейропсихиатрических госпиталях. Клиники нервных болезней почти полностью переклю- чились на работу в эвакогоспиталях. Результаты деятельности ученых-неврологов и практических врачей дали весомые резуль- таты: почти 73% раненых были возвращены в строй. В послевоенные годы советские неврологи занимались изуче- нием и ликвидацией последствий войны. В этот период продол- жало увеличиваться число ученых и практических врачей. Более 100 кафедр нервных болезней, несколько научно-исследователь- ских институтов, десятки лабораторий и других учреждений вели научные исследования в области неврологии и готовили кадры врачей-невропатологов. В настоящее время координирует деятель- ность советской неврологии Научно-исследовательский институт неврологии АМН СССР, организованный в 1945 г. Достигнуты определенные успехи в области совершенствования неврологи- ческой помощи. Только с 1977 по 1984 г. число врачей-невроло- гов возросло на 22,2%. Общее число коек за этот период увели- чилось на 25,9%, а обеспеченность ими — до 4,8 на 10 000 насе- ления. В 1984 г. в стране функционировало более 100 специали- зированных неврологических бригад в составе станции скорой и неотложной медицинской помощи крупных городов. Разработана и внедрена в практику здравоохранения систе- ма реанимационных мероприятий при инсульте, нейроинфекциях, интоксикациях и других угрожающих жизни поражениях нервной системы, что привело к снижению летальности при этих заболе- 8 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ваниях. Внедрение методов ранней диагностики и патогенетиче- ского лечения гепатоцеребральной дистрофии позволило про- длить жизнь и восстановить трудоспособность у 75% больных этой группы. Достигнуты определенные успехи в лечении миастении, экстра- пирамидных заболеваний нервной системы (паркинсонизм, гипер- кинезы, спастическая кривошея и др.), нейростоматологических заболеваний, а также вторичных нервно-мышечных синдромов и эпилепсии. Расширилась диспансеризация больных с различными формами патологии нервной системы, особенно сосудистыми поражениями мозга и заболеваниями периферической нервной системы. Раз- работан комплекс систем (специальные скрининг-программы) для прогнозирования возникновения и течения неврологических проявлений поясничного остеохондроза, наиболее часто приво- дящего к временной и стойкой утрате трудоспособности. Достиг- нуты определенные успехи в лечении других неврологических заболеваний. Советская неврология как отрасль советского здравоохранения и советской медицинской науки тесно связана с государствен- ными планами и общенародными задачами. Ее отличает социаль- ная направленность. В центре внимания советской неврологии находятся заболевания, имеющие большое социальное значение (сосудистые поражения головного и спинного мозга, поражения периферической нервной системы, неврозы, поражения вегетатив- ной нервной системы, эпилепсия и др.). Советская неврология строится и развивается на теоретических основах диалектического и исторического материализма. Она разрабатывает не только узконеврологические задачи, но и проблемы общемедицинского и общебиологического значения, такие как проблема взаимоотно- шения структуры и функции, локализации функций в определен- ных отделах ЦНС, проблема взаимоотношения отдельных частей в деятельности целостной нервной системы, проблема регуляции ЦНС функций внутренних органов, проблема боли, сна и т. д. Советская неврология тесно связана с другими теоретическими и клиническими науками. В ее основе лежит принцип активного лечения и активной профилактики, а также научно обоснованной врачебно-трудовой экспертизы и трудоустройства. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Глава 1 КРАТКИЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ОБЩАЯ МОРФОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ МОРФОЛОГИЯ НЕРВНОЙ КЛЕТКИ Основу нервной системы составляют нервные клетки. Кроме нервных клеток, в нервной системе имеются глиальные клетки и элементы соединительной ткани. Структура нервных клеток различна. Существуют многочислен- ные классификации нервных клеток, основанные на форме их тела, протяженности и форме дендритов и других признаках. По функциональному значению нервные клетки подразделяют- ся на двигательные (моторные) нервные клетки, чувствительные (сенсорные) нервные клетки и интернейроны. Нервная клетка осуществляет две основные функции: а) спе- цифическую — переработка поступающей на нейрон информации и передача нервного импульса; б) биосинтетическую для поддер- жания своей жизнедеятельности. Это находит выражение и в ультраструктуре нервной клетки. Передача информации от одной нервной клетки к другой, объединение нервных клеток в системы и комплексы различной сложности определяют характерные струк- туры нервной клетки — аксоны, дендриты и синапсы. Органеллы, связанные с обеспечением энергетического обмена, белоксинтези- рующей функцией клетки и др., встречаются в большинстве клеток, в нервных клетках они подчинены выполнению их основ- ных функций — переработке и передаче информации. Тело нервной клетки на электронно-микроскопических фо- тографиях представляет собой округлое и овальное образование. В центре клетки (или слегка эксцентрично) располагается ядро. Оно содержит ядрышко и окружено наружной и внутренней ядерными мембранами толщиной около 70 А каждая, разделенных перинуклеарным пространством, размеры которого вариабельны. Ядерные мембраны имеют многочисленные ядерные поры в виде круглых отверстий диаметром до 700 А, затянутых «диафрагмой» поры. В кариоплазме распределены глыбки хроматина, которые имеют тенденцию скапливаться у внутренней ядерной мембраны. Количество и распределение хроматина в кариоплазме вариабель- ны в различных нервных клетках. ю = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В цитоплазме нервных клеток располагаются элементы зернис- той и незернистой цитоплазматической сети, полисомы, рибосомы, митохондрии, лизосомы, многопузырчатые тельца и другие орга- неллы (рис. 1). Глыбки базофильного вещества, являющиеся при светоопти- ческом исследовании одной из характерных структур нервной клетки и наиболее тонким индикатором ее функционального состояния, при электронно-микроскопическом исследовании пре- дставляются скоплениями цистерн и трубочек зернистой ци- топлазматической сети. Поверхность этих трубочек покрыта ри- босомами, которые располагаются неравномерно по протяжен- ности трубочек. Кроме того, в цитоплазме нервной клетки видны многочисленные свободные рибосомы, не прикрепленные к тру- бочкам. Как правило, рибосомы образуют скопления (полисомы), состоящие из 5—6 рибосом, окружающих одну центральную. Соотношение числа элементов зернистой цитоплазматической сети и полисом весьма непостоянно и довольно сильно изме- няется от одной нервной клетки к другой. В какой-то мере это связано с типом нейрона. Изредка в цитоплазме тела нервной клетки встречаются в небольшом количестве микротрубочки и филаменты, которые имеют в норме небольшую протяженность. Обычно они разброса- ны между элементами цитоплазматической сети, митохондриями и другими органеллами клеток. Помимо трубочек зернистой цитоплазматической сети, в цитоплазме имеются скопления цис- терн, трубочек и пузырьков пластинчатого комплекса (Гольджи). Пластинчатый комплекс представлен плотно расположенными цистернами (нередко имеющими расширения на концах) без прикрепленных к ним рибосом и множественных пузырьков, окружающих скопление цистерн. Важными и распространенными органеллами нервной клетки являются митохондрии. Это округлые или овальные образования, окруженные наружной и внутренней мембранами. Внутренняя митохондриальная мембрана образует многочисленные кристы. Важную роль в метаболизме клетки играют лизосомы — округ- лые, реже неправильной формы осмиофильные образования, окру- женные мембраной. При развитии в клетках патологических процессов или дли- тельном значительном усилении функций лизосомы нервных кле- ток увеличиваются в числе и размерах, превращаясь в фагосомы. Кроме перечисленных выше структур, в нейронах встречаются темные осмиофильные тела (по-видимому, являющиеся липид- ными включениями), немногочисленные вакуоли, многопузырчатые тельца, иногда можно обнаружить центриолу, гранулы гликогена и др. В норме редко можно наблюдать миелиноподобные вклю- чения, слоистые тельца, зебровидные тела и т. д., которые служат признаками выраженного повреждения клетки. Таким образом, в функциональной морфологии тела клетки внимание привлекают прежде всего следующие ультраструктуры: II = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 1. Ультраструктура нервной клетки. 1 — ядро; 2 — гранулярная эндоплазматическая сеть; 3 — пластинчатый комплекс (Гольд- жи); 4 — митохондрии; 5 — лизосомы; 6 — мульти везикул яр ное тело; 7 — полисомы. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
1) митохондрии, определяющие ее энергетический обмен; 2) ядро, ядрышко, зернистая и незернистая цитоплазматическая сеть, пластинчатый комплекс, полисомы и рибосомы, в основном обеспе- чивающие белоксинтезирующую функцию клетки; 3) лизосомы и фагосомы — основные органеллы «внутриклеточного пищевари- тельного тракта»; 4) аксоны, дендриты и синапсы, обеспечиваю- щие морфофункциональную связь отдельных клеток. Полимор- физм строения клеток определяется различной ролью отдельных нейронов в системной деятельности мозга в целом. Понять структурно-функциональную организацию мозга в целом не представляется возможным без анализа распределения дендритов, аксонов и межнейрональных связей. Дендриты и их разветвления определяют рецептивное поле той или иной клетки. Они очень вариабельны по форме, величине, разветвленности и ультраструктуре. Обычно от тела клетки отхо- дит несколько дендритов. Количество дендритов, форма их отхо- ждения от нейрона, распределение их ветвей являются определя- ющими в основанных на методах серебрения классификациях нейронов. При электронно-микроскопическом исследовании обнаружи- вается, что тело нервных клеток как бы постепенно переходит в дендрит, резкой границы и выраженных различий в ультраструк- туре сомы нейрона и начального отдела крупного дендрита не наблюдается. Крупные стволы дендритов отдают большие ветви (после ко- торых диаметр основного ствола дендрита заметно уменьшается), а также мелкие веточки и шипики. Аксоны, так же как и дендри- ты, играют важнейшую роль в структурно-функциональной орга- низации мозга и механизмах системной его деятельности. Как правило, от тела нервной клетки отходит один аксон, который затем может отдавать многочисленные ветви. Аксоны покрываются миелиновой оболочкой, образуя миели- новые волокна. Пучки волокон (в которых могут быть отдельные немиелинизированные волокна) составляют белое вещество мозга, черепные и периферические нервы. При переходе аксона в пресинаптическое окончание, наполнен- ное синаптическими пузырьками, аксон образует обычно колбо- видное расширение. Переплетения аксонов, дендритов и отростков глиальных кле- ток создают сложные, не повторяющиеся картины нейропиля. Однако именно распределение аксонов и дендритов, их взаимо- расположение, афферентно-эфферентные взаимоотношения, зако- номерности синапсоархитектоники являются определяющим в ме- ханизмах замыкательной и интегративной функций мозга. Взаимосвязи между нервными клетками осуществляются меж- нейрональными контактами, или синапсами. Синапсы делятся на аксосоматические, образованные аксоном с телом нервной клетки, аксодендритические, расположенные между аксоном и дендритом, и аксо-аксональные, находящиеся между двумя аксонами. Значи- 13 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 2. Ультраструктура аксодендритического синапса. 1 — аксон (пресннаптическое окончание); 2 — дендрит; 3 — митохондрии; 4 — синап- тические пузырьки; 5 — пресинаптическая мембрана; 6 — постсинаптическая мембрана; 7 — синаптическая щель. тельно реже встречаются дендро-дендритические синапсы, распо- ложенные между дендритами. В синапсе (рис. 2) выделяют пресинаптический отросток, со- держащий пресинаптические пузырьки, и постсинаптическую часть (дендрит, тело клетки или аксон). Активная зона синапти- ческого контакта, в которой осуществляются выделение медиатора и передача импульса, характеризуется увеличением электронной плотности пресинаптической и постсинаптической мембран, разде- 14 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ленных синаптической щелью. По механизмам передачи импульса различают синапсы, в которых эта передача осуществляется с помощью медиаторов, и синапсы, в которых передача импульса происходит электрическим путем, без участия медиаторов. Существенным моментом в синаптической передаче является то, что в разных системах межнейрональных связей используются различные медиаторы. В настоящее время известно около 30 хи- мически активных веществ (ацетилхолин, дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК и др.), которые играют роль в синаптической передаче импульсов от одной нервной клетки к другой. В последнее время в качестве посредников в синаптической передаче активно изучаются многочисленные нейропептиды, среди которых наибольшее внимание привлекают энкефалины и эндор- фины, субстанция Р. Выделение из пресинаптического отростка медиатора или модулятора синаптической передачи теснейшим образом связано со структурой постсинаптической рецептивной мембраны. Важную роль в меж нейрональных связях играет аксональный транспорт. Принцип его заключается в том, что в теле нервной клетки благодаря участию шероховатого эндоплазматического ретикулума, пластинчатого комплекса, ядра и ферментных систем, растворенных в цитоплазме клетки, синтезируется ряд ферментов и, сложных молекул, которые затем транспортируются по аксону в его концевые отделы — синапсы. Система аксонального транспорта является тем основным ме- ханизмом, который определяет возобновление и запас медиато- ров и модуляторов в пресинаптических окончаниях, а также лежит в основе формирования новых отростков, аксонов и дендритов. Согласно представлениям о пластичности мозга в целом, даже в мозге взрослого человека постоянно происходят два взаимо- связанных процесса: 1) формирование новых отростков и синап- сов; 2) деструкция и исчезновение некоторой части существо- вавших ранее меж нейрональных контактов. Механизмы аксонального транспорта, связанные с ними про- цессы синаптогенеза и роста тончайших разветвлений аксонов лежат в основе обучения, адаптации, компенсации нарушенных функций. Расстройство аксонального транспорта приводит к дест- рукции синаптических окончаний и изменению функционирования определенных систем мозга. Воздействуя рядом лекарственных веществ и биологически активными веществами, можно влиять на метаболизм нейронов, определяющий их аксональный транспорт, стимулируя его и повы- шая тем самым возможность компенсаторно-восстановительных процессов. К таким веществам могут быть отнесены этимизол, ноотропил и некоторые другие биологически активные веще- ства. Усиление аксонального транспорта, рост тончайших ответвле- ний аксонов и синаптогенез играют положительную роль в осу- ществлении нормальной работы мозга. В условиях патологии, 15 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru -
как правило, эти процессы лежат в основе репаративных, компен- саторно-восстановительных процессов. В некоторых случаях рост разветвления аксонов и образова- ние новых синапсов формируют патологические системы, которые, структурно закрепляясь, лежат в основе ряда патологических ре- акций ЦНС. В основе формирования аксонального транспорта, нормального метаболизма и структурно-функциональной организации нейронов лежат закономерности внутриклеточной регенерации. Теория внутриклеточной регенерации определяет основу пони- мания структурно-функциональной организации нервной клетки и ее перестройки в патологии. Кроме механизмов аксонального транспорта биологически активных веществ, которые идут от тела нервной клетки к синап- сам, существует так называемый ретроградный аксональный тран- спорт веществ от синаптических окончаний к телу нервной клетки. Эти вещества необходимы для поддержания нормального мета- болизма тел нервных клеток и, кроме того, несут информацию о состоянии их концевых аппаратов. Нарушение ретроградного аксонального транспорта приводит к изменениям нормальной работы нервных клеток, а в тяжелых случаях — к ретроградной дегенерации нейронов. РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Нервная система делится на центральную и периферическую. В периферическую нервную систему входят корешки, сплетения и нервы. ЦНС состоит из головного и спинного мозга. Изучение онтогенеза ЦНС позволило установить, что головной мозг образу- ется из мозговых пузырей, возникающих в результате неравномер- ного роста передних отделов медуллярной трубки. Из этих пузы- рей формируются передний мозг, средний мозг и ромбовидный мозг. В дальнейшем из переднего мозга образуются конечный мозг и промежуточный мозг, а ромбовидный мозг также разде- ляется соответственно на задний мозг и продолговатый мозг (миелэнцефалон). Из конечного мозга соответственно формируются полушария большого мозга, базальные ганглии, из промежуточного мозга — таламус, эпиталамус, гипоталамус, метаталамус, зрительные трак- ты и нервы, ретина. Зрительные нервы и ретина являются отделами ЦНС, как бы вынесенными за пределы головного мозга. Из среднего мозга образуются четверохолмие и ножки мозга. Из заднего мозга формируются мост, мозжечок и продолговатый мозг. Задняя часть медуллярной трубки формирует спинной мозг, а ее полость превращается в центральный канал спинного мозга. В конечном мозге располагаются боковые желудочки, в промежуточном мозге — III желудочек, в среднем мозге — во- допровод мозга, соединяющий III и IV желудочки; IV желудочек находится в заднем мозге. 16 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
спинной мозг Спинной мозг (medulla spinalis) расположен в позвоночном канале. На уровне I шейного позвонка и затылочной кости спинной мозг переходит в продолговатый мозг, а книзу тянется до уровня 1—II поясничного позвонка, где истончается и превра- щается^ тонкую конечную нить. Длина спинного мозга 40—45 см, толщина 1 см. Спинной мозг имеет шейное и пояснично-крестцо- вое утолщения, где локализуются нервные клетки, обеспечивающие иннервацию верхних и нижних конечностей. Отданной мозг состоит из 31—32 сегментов. Сегментом назы- вается участок спинного мозга, которому принадлежит одна пара спинномозговых корешков (передних и задних). .Передний корешок спинного мозга содержит двигательные волокна, .задний корешок — чувствительные волокна. Соединяясь в области межпозвоночного узла, они образуют смешанный спинномозговой нерв. Спинной мозг разделяется на пять частей: 1) шейную (8 сег- ментов); 2) грудную (12 сегментов); 3) поясничную (^сегментов); 4) крестцовую (5 сегментов); 5) копчиковую (1—2 рудиментар- ных сегмента). Спинной мозг несколько короче позвоночного канала. В связи с этим в верхних отделах спинного мозга его корешки идут горизонтально. Затем, начиная с грудного отдела, они несколько спускаются книзу, прежде чем выйти из соответствующих меж- позвоночных отверстий. В нижних отделах корешки идут прямо вниз, образуя так называемый конский хвост. На поверхности спинного мозга видны передняя срединная щель, задняя срединная борозда, симметрично расположенные передние и задние латеральные борозды. Между передней средин- ной щелью и передней латеральной бороздой располагается перед- ний канатик (funiculus anterior), между передней и задней ла- теральными бороздами — боковой канатик (funiculus lateralis), между задней латеральной бороздой и задней срединной бороз- дой — задний канатик (funiculus posterior), который в шейной части СТгитптогсГмозга делится неглубокой промежуточной бороз- дой на тонкий пучок (fasciculus gracilis), прилежащий к задней срединной борозде, и расположенный кнаружи от него клиновид- ный пучок (fasciculus cuneatus). Канатики содержат проводящие пути. Из передней латеральной борозды выходят передние корешки, в области задней боковой борозды в спинной мозг входят задние корешки. На поперечном срезе (рис. 3) в спинном мозге отчетливо выделяется серое вещество, расположенное в центральных отделах спинного мозга, и белое вещество, лежащее на его периферии. Серое вещество на поперечном срезе напоминает по форме бабочку с раскрытыми крыльями или букву «Н». В сером веще- стве спинного мозга выделяют более массивные,- широкие и корот- Qi-i . ,’Г- ' / \ 17 2л — 1460 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 3. Поперечный срез спинного мозга (схема). 1 — передняя срединная щель; 2 — задний рог: а — верхушка; б — головка; в — шейка; 3 — студенистое вещество; 4 — задний канатик; 5 — задняя срединная борозда; 6 — тон- кий пучок; 7 — клиновидный пучок; 8 — задняя срединная перегородка; 9 — боковой ка- натик; 10 — центральный канал; 11 — передний рог; 12 — передний канатик. Рис. 4. Поперечный срез спинного мозга на уровне верхнегрудного отдела (проводящие пути). 1 — задняя срединная перегородка; 2 — тонкий пучок; 3 — клиновидный пучок; 4 — зад- ний рог; 5 — задний спиномозжечковый путь; 6 — центральный канал; 7 — боковой рог; 8 — латеральный спиноталамический путь; 9 — передний спиномозжечковый путь; 10 — передний спиноталамический путь; 11 — передний рог; 12— передняя срединная щель; 13 — оливоспинномозговой путь; 14 — передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 15 — передний ретикулярно-спинномозговой путь; 16 — преддверно-спинномозговой путь; 17 — бульборетикулярно-спинномозговой путь; 18 — передняя белая спайка; 19 — серая спайка; 20 — красноядерно-спинномозговой путь; 21 —латеральный корково- спинномозговой (пирамидный) путь; 22 — задняя белая спайка; 23 — грудной столб (столб Кларка). = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
кие передние рога и более тонкие, удлиненные задние рога. В грудных отделах особенно отчетливо выявляется боковой рог, который в меньшей степени выражен также в поясничном и шейном отделах спинного мозга. Правая и левая половины спинного мозга симметричны и соединены спайками как серого, так и белого вещества. Кпереди от центрального канала находится передняя серая спайка (comissura grisea anterior), далее — перед- няя белая спайка (comissura alba anterior); кзади от центрального канала последовательно располагаются задняя серая спайка и задняя белая спайка. В передних рогах спинного мозга локализуются крупные многоугольные двигательные нервные клетки, аксоны которых идут в передние корешки и иннервируют поперечнополосатую мускулатуру шеи, туловища и конечностей. Двигательные клетки передних рогов являются конечной инстанцией в осуществлении любого двигательного акта, а также оказывают трофические влияния на поперечнополосатую мускулатуру. Первичные чувствительные клетки располагаются в спин- номозговых (межпозвоночных) узлах. Такая нервная клетка имеет один отросток, который, отходя от нее, делится на две ветви. Одна из них идет на периферию, где получает раздражение от кожи, мышц, сухожилий или внутренних органов, а по другой ветви эти импульсы передаются в спинной мозг. В зависимости от вида раздражения и, следовательно, проводящего пути, по которому оно передается, волокна, входящие в спинной мозг через задний корешок, могут оканчиваться на клетках задних или боковых рогов либо непосредственно проходят в белое вещество спинного мозга. Таким образом, клетки передних рогов осуще- ствляют двигательные функции, клетки задних рогов — функцию чувствительности, в боковых рогах локализуются спинномозговые вегетативные центры. Белое вещество спинного мозга состоит из волокон проводя- щих путей (рис. 4), осуществляющих взаимосвязь как различных уровней спинного мозга между собой, так и всех вышележащих отделов ЦНС со спинным мозгом. В передних канатиках спинного мозга расположены главным образом проводящие пути, участвующие в осуществлении двига- тельных функций: 1) передний корково-спинномозговой (пи- рамидный) путь (неперекрещенный), идущий в основном от дви- гательной области коры большого мозга и заканчивающийся на клетках передних рогов; 2) преддверно-спинномозговой (вести- булоспинальный) путь, идущий из латерального вестибулярного ядра той же стороны и заканчивающийся на клетках передних рогов; 3) покрышечно-спинномозговой путь,начинающийся в верх- них холмиках четверохолмия противоположной стороны и закан- чивающийся на клетках передних рогов; 4) передний ретикулярно- спинномозговой путь, идущий из клеток ретикулярной формации мозгового ствола той же стороны и заканчивающийся на клетках переднего рога. 19 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Кроме того, вблизи от серого вещества проходят волокна, осуществляющие связь различных сегментов спинного мозга между собой. В боковых канатиках спинного мозга располагаются как дви- гательные, так и чувствительные пути. К двигательным путям относятся: 1) латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (перекрещенный), идущий в основном от двигательной области коры большого мозга и заканчивающийся на клетках передних рогов противоположной стороны; 2) красноядерно- спинномозговой путь, идущий от красного ядра и заканчивающий- ся на клетках передних рогов противоположной стороны; 3) ре- тикулярно-спинномозговые пути, идущие преимущественно от гигантоклеточного ядра ретикулярной формации противоположной стороны и заканчивающиеся на клетках передних рогов; 4) оливо- спинномозговой путь, соединяющий нижние оливы с двигательным нейроном переднего рога. К афферентным, восходящим проводникам относятся следую- щие пути бокового канатика: 1) задний (дорсальный непере- крещенный) спиномозжечковый путь, идущий от клеток заднего рога и заканчивающийся в коре верхнего червя мозжечка; 2) передний (перекрещенный) спиномозжечковый путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в черве мозжечка; 3) латеральный спиноталамический путь, идущий от клеток задних рогов и заканчивающийся в таламусе. Кроме того, в боковом канатике проходят спинопокрышечный путь, спиноретикулярный путь, спинооливный путь и некоторые другие системы проводников. В задних канатиках спинного мозга располагаются афферент- ные тонкий и клиновидный пучки. Волокна, входящие в них, начинаются в межпозвоночных узлах и заканчиваются соответст- венно в ядрах тонкого и клиновидного пучков, располагающихся в нижнем отделе продолговатого мозга. Таким образом, в спинном мозге замыкается часть рефлектор- ных дуг и возбуждение, приходящее по волокнам задних кореш- ков, подвергается определенному анализу, а затем передается на клетки переднего рога; спинной мозг передает импульсы во все вышележащие отделы ЦНС вплоть до коры большого мозга. Рефлекс может осуществляться при наличии трех последова- тельных звеньев: 1) афферентной части, в которую входят рецеп- торы и проводящие пути, передающие возбуждение в нервные центры; 2) центральной части рефлекторной дуги, где происходят анализ и синтез приходящих раздражений и вырабатывается ответная реакция на них; 3) эффекторной части рефлекторной дуги, где осуществляется ответная реакция через скелетную мускулатуру, гладкие мышцы и железы. Спинной мозг, таким образом, является одним из первых этапов, на котором осущест- вляются анализ и синтез раздражений как из внутренних органов, так и с рецепторов кожи и мышц. Спинной мозг осуществляет трофические влияния, т. е. повреж- 20 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 5. Спинномозговой нерв. 1 — задний рог; 2 — задний канатик; 3 — задняя срединная борозда; 4 — задний коре- шок; 5 — спинномозговой узел; 6 — стаол спинномозгового нерва; 7 — внутренняя ветвь задней ветви; 8 — наружная ветвь задней ветви; 9 — задняя ветвь; 10 — передняя ветвь; 11 —белые соединительные ветви; 12 — оболочечная ветвь; 13 — серые соединительные ветви; 14 — узел симпатического ствола; 15 — передняя срединная щель; 16 — передний рог; 17 — передний канатик; 18—передний корешок; 19— передняя серая спайка; 20 — центральный канал; 21 — боковой канатик; 22 — постганглионарные волокна. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным — двигательные, зеленым — белые соединительные ветви, фиолетовым — серые соединительные ветви. дение нервных клеток передних рогов ведет к нарушению не только движений, но и трофики соответствующих мышц, что приводит к их перерождению. Одной из важных функций спинного мозга является регуляция деятельности тазовых органов. Поражение спинальных центров этих органов или соответствующих корешков и нервов приводит к стойким нарушениям мочеиспускания и дефекации. Периферические нервы спинного мозга Спинномозговые нервы (рис. 5) представляют собой продолже- ние на периферию передних и задних корешков спинного мозга, которые, соединяясь между собой, образуют шейное, плечевое и пояснично-крестцовое сплетения. Шейное сплетение (рис. 6) образуется из четырех верхних шейных нервов и иннервирует передние глубокие мышцы шеи, частично — грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Плечевое сплетение (рис. 7) образуется из V—VIII шейных нервов, I и II грудных нервов. Плечевое сплетение осуществляет иннервацию мышц плечевого пояса и руки. Передние ветви грудных нервов не формируют сплетения, а образуют обособленные межреберные нервы, иннервирующие 21 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 6. Шейное сплетение. Стволы спинномозговых нервов (корни сплетения) в сегментах Cj — Cv; X —блуждающий нерв; XI — добавочный нерв; XII — подъязычный нерв. 1 —подбородочно-подъязычная мышца; 2 — щнто-подъязычная мышца; 3 — грудннолодъязычная мышца; 4 — грудино- щитовидная мышца; 5 — лопаточно-подъязычная мышца; 6 — верхний шейный узел сим- патического ствола; 7 — верхний корешок шейной петли; 8 — шейная петля; 9 — нижннй корешок шейной петли; 10 — диафрагмальный нерв; 11 —ветвь к плечевому сплетению; 12 — медиальные надключичные нервы; 13 — промежуточные надключичные нервы; 14 — латеральные (задние) надключичные нервы; 15 — трапециевидная мышца; 16 — попе- речный нерв шеи; 17 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 18 — малый затылочный нерв: 19—большой ушной нерв; 20—оболочечные веточки XII нерва; 21 — задние дви- гательные ветви к мышцам спины. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным — двигательные, фиолетовым — симпатические, желтым — черепные нервы. межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и мышцы живота. Пояснично-крестцовое сплетение (рис. 8, 9) образуется пояс- ничными и крестцовыми нервами и осуществляет иннервацию мышц ноги и органов таза. 22 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Спинномозговые нервы или корни сплетения Стволы Разделения Рис. 7. Плечевое сплетение. 1 — верхний ствол; II — средний ствол; III — нижний ствол; IV — латеральный пучок; V — задний пучок; VI — медиальный пучок. Надключичная часть: 1 — ветвь к диафраг- мальной мышце; 2 — дорсальный нерв лопатки (Cv); 3— подключичный нерв (Cv, CVI); 4—надлопаточный нерв (CJV—CV1); 5 — длинный грудной нерв (Cv—CV1I). Подключич- ная часть 6 — мышечно-кожный нерв (C,v—CVI); 7 — срединный нерв (Cv—CVI|I, Th,); 8 — латеральный грудной нерв (Cv—Cv„); 9 — подмышечный нерв (Cv, CV|); 10 — лучевой нерв (Cv—CV11I, Th,); 11 —медиальный грудной нерв (Cv,„—Th„); 12 — грудоспинной нерв (Cv|—CVIII); 13 — подлопаточный нерв (Cv, CVI); 14 —локтевой нерв (CV|H, Th,); 15 — медиальный кожный нерв предплечья (CVH|, Th,); 16 — медиальный кожный нерв плеча (Th,); 17 — межреберно-плечевые нервы; 18 — межреберный нерв (II); 19— меж- реберный нерв (I); 20— задние двигательные ветви спинномозговых нервов к передней, средней и задней лестничным мышцам и длинным мышцам шеи. Красным цветом обозна- чены задние, розовым — передние разветвления трех стволов. ПРОДОЛГОВАТЫЙ мозг Продолговатый мозг (medulla oblongata) является продолже- нием спинного мозга. Спинной мозг переходит в продолговатый мозг постепенно, без резкой границы. Условной границей пере- хода спинного мозга в продолговатый является перекрест пира- мидных волокон. При этом структура продолговатого мозга уже имеет заметные отличия. Макроскопически в продолговатом мозге на его вентральной поверхности выделяется передняя срединная щель. Латеральнее 23 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Спинномозговые нервы, или норни сплетения В етви [-----------1 Разделения i--------------- Конечные ветви i---------—------------ Рис. 8. Поясничное сплетение. 1 —подвздошно-подчревный нерв (Thxu, L,); 2 — подвздошная ветвь; 3 — подчревная ветвь; 4 — подвздошно-паховый нерв (Ц); 5 — бедренно-половой нерв (Lp LH); 6 — бед- ренная ветвь; 7 — половая ветвь; 8 — латеральный кожный нерв бедра (LIP Ц1(); 9 — мышечные ветвн бедренного нерва к подвздошным мышцам; 10 — бедренный нерв (L(1— LIV); 11 —запирательный нерв (LIP Lnp Llv); 12 — ветвь к крестцовому сплетению; 13 — задние двигательные ветви к межпоперечным мышцам поясницы и квадратной мыш- це поясницы (обозначены звездочками). от нее четко выделяются пирамиды (pyramis), которые с латераль- ной стороны ограничены передними латеральными бороздами. Кнаружи от них располагаются возвышения нижнего оливного ядра. Дорсально задние канатики, разделенные задней срединной бороздой, образуют два отчетливо выраженных возвышения. Тонкий пучок на этом уровне образует возвышение, которое 24 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Спинномозговые нервы, или корни сплетения Конечные Разделения коллатеральные ветви Рис. 9. Крестцовое сплетение. 1 — ветвь к поясничному сплетению; 2 — пояснично-крестцовый ствол; 3 — верхний яго- дичный нерв (L|V, Lv, S(); 4 — нижний ягодичный нерв (Lv, Sp S„); 5— задний кожный нерв бедра (Sj—Slu); 6 — седалищный нерв; 7 — общий малоберцовый нерв (Llv, Lv, Sp Su); 8 — большеберцовый нерв (L|v, Lv, S(—Slal>; 9 — мышечные ветви к подколенным мышцам; 10 — мышечные ветви к внутренней запирательной и верхней близнецовой мыш- цам (Lv, S(, Sn); 11 — мышечные ветви к квадратной мышце бедра и нижней близне- цовой мышце (LIV, Lv, S]>; 12 — нижние нервы ягодицы; 13 — ветвь к копчиковому сплете- нию; 14 — задние двигательные ветви спинномозговых нервов к грушевидной мышце (Sp SH обозначены звездочками). = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
является результатом выбухания ядра этого пучка. Клиновидный пучок заканчивается ядром _(nucl. cuneatus), которое образует на дорсальной поверхности продолговатого мозга также небольшое возвышение. Снаружи клиновидный пучок ограничивается задней латеральной бороздой. Из передней боковой борозды выходят корешки подъязычного нерва, из задней боковой — следующие черепные нервы: каудаль- но — волокна языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus), ораль- нее — блуждающий нерв (и. vagus) и волокна добавочного нерва (п. accessorius). Кпереди продолговатый мозг переходит в мост (pons). Граница между ними на базальной поверхности мозга весьма четкая: мостомозжечковые волокна моста образуют мощный пучок, который располагается перпендикулярно длинной оси продолгова- того мозга и дорсально образует средние мозжечковые ножки. Кпереди граница моста так же четко определяется пучками мостомозжечковых волокон от среднего мозга, в который он переходит. Дорсально продолговатый мозг и мост образуют дно IV желу- дочка, выстланного эпендимой. IV желудочек спереди, сужаясь, переходит в водопровод, через который он сообщается с III же- лудочком; каудально IV желудочек, также сужаясь, переходит в центральный канал спинного мозга. Сбоку стенку IV желудочка образуют соответственно нижние, средние и верхние мозжечковые ножки. Крыша IV желудочка в области продолговатого мозга пред- ставлена эпителиальным покровом его сосудистой основы. Далее крыша IV желудочка образуется тонкими пластинками — нижним и верхним мозговым парусом. Дорсальнее располагается мозже- чок, который как бы прикрывает IV желудочек. Этот желудочек имеет три отверстия, благодаря которым цереброспинальная жидкость может сообщаться с субарахноидальным пространством: два симметричных отверстия сбоку, в области латеральных кар- манов IV желудочка, и одно несимметричное отверстие, находя- щееся в задней части крыши IV желудочка. Между продолговатым мозгом и мостом выходит отводящий нерв (n. abducens), который находится вблизи от средней линии. Латеральнее располагается лицевой нерв (n. facialis), еще лате- ральнее — слуховой нерв (n. acusticus). В боковых отделах моста, в средних его частях, выходит тройничный нерв (n. trigeminus). У средней линии непосредственно перед окончанием идущих поперечно волокон моста выходит из среднего мозга глазодвига- тельный нерв (n. oculomotorius). Изменения морфологии мозга складываются из образования ядер черепных нервов, появления так называемых релейных ядер, в которых осуществляется переключение волокон ряда прово- дящих путей, проходящих через ствол мозга, и, наконец, из ядер мозгового ствола, осуществляющих координацию и взаимосвязь различных систем волокон. 26 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
На уровне раскрытия дна IV желудочка от каудального отдела продолговатого мозга и до его верхнего отдела тянется крупное ядро подъязычного нерва, осуществляющее двигательную иннер- вацию языка. Ядро подъязычного нерва располагается в продолго- ватом мозге несколько латеральнее средней линии, у дна IV желудочка, и представлено колонкой крупных многоугольных нервных клеток. Латеральнее от него также почти на всем протя- жении продолговатого мозга тянется заднее ядро блуждающего нерва. Это ядро располагается у дна IV желудочка в каудальном отделе продолговатого мозга дорсолатеральнее, а в среднем отделе латеральнее ядра подъязычного нерва, отделяясь от него неболь- шой клеточной группой вставочного ядра. Заднее ядро блуждаю- щего нерва состоит из клеток средней величины, веретенообраз- ной или угловатой формы, а также мелких многоугольных клеток. Волокна заднего ядра блуждающего нерва участвуют в иннервации трахеи, легких, бронхов, сердца, желудка, пищевода, кишечника, печени, селезенки и других внутренних органов. Эти волокна обычно заканчиваются в различных сплетениях и ганглиях веге- тативной нервной системы, являясь пресинаптическими по отноше- нию к нейронам, аксоны которых непосредственйо'осуфествляют иннервацию внутренних органов. Блуждающий нерв служит важ- ной составной частью парасимпатической нервной системы. Латеральнее заднего ядра блуждающего нерта^располагается ядро одиночного пути, которое также тянется от нижнего отдела продолговатого мозга, вплоц»-до нижнего отдела моста. В этом ядре заканчиваются афферентные волокна блуждающего нерва, а также афферентные волокна лицевого и языкоглоточного нервов. В нижнем отделе продолговатого мозга его латеральные части заняты тонким (nucl. gracilis) и клиновидным (nucl. cuneatus) ядрами, в которых соответственно заканчиваются волокна тонкого и клиновидного пучков, идущие из спинного мозга. В наружной части клиновидного пучка на уровне нижнего отдела продолго- ватого мозга начинает формироваться добавочное клиновидное ядро (nucl. cuneatus accessorius). Волокна"из добавочного клино- видного ядра, волокна оливомозжечкового пучка и ряд других более мелких систем волокон начинают формировать нижние мозжечковые ножки. Вентральнее от ядер тонкого и клиновидного пучков располагается нижнее ядро спинномозгового пути трой- ничного нерва (nucl. spinalis n. trigemini), которое тянется через каудальныгГотдел моста и весь продолговатый мозг. Это ядро окружает постепенно истончающийся пучок волокон, который достаточно развит в каудальном отделе моста и верхнем отделе продолговатого мозга и постепенно исчезает в каудальном отделе продолговатого мозга. В клетках ядра спинномозгового пути тройничного нерва осуществляется рецепция болевых ощущений и температуры лица. Средний отдел продолговатого мозга (рис. 10) на всех уровнях занимают хорошо выраженные ядра ретикулярной формации. На уровне продолговатого мозга они представлены центральным 27 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 10. Поперечный срез продолговатого мозга. I — ядро подъязычного нерва; 2 — заднее ядро блуждающего нерва; 3 — ядро одиночного пути; 4 — добавочное клиновидное ядро; 5 — нижняя мозжечковая ножка; 6 — ядро (ниж- нее) спинномозгового пути тройиичного нерва; 7 — центральное ретикулярное ядро про- долговатого мозга (вентральное и дорсальное подъядра); 8— нижнее оливное ядро; 9 — пирамидный пучок; 10 — медиальная петля. ретикулярным ядром, которое может быть разделено на вентраль- ное и дорсальное. Характерным образованием для продолговатого мозга является нижнее оливное ядра (nucl. olivaris caudalis), которое осуществляет важную роль в координации движений и имеет тесные связи с мозжечком. К нижнему оливному ядру прилежат заднее и ме- диальное добавочные оливные ядра [nucl. olivaris accesorius dorsalis (posterior) et nucl. olivaris accessorius medialis]. Они окружены слоем волокон — капсулой нижней оливы, основную часть которой составляют таламооливные и руброоливные волокна, 28 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
образующие так называемый центральный пучок покрышки. Кна- ружи от нижних оливных ядер в латеральных отделах продолго- ватого мозга располагаются волокна руброспинального пути,, переднего спиномозжечкового пути, латерального спиноталами- ческого и оливоспинномозгового пути. Между оливными ядрами, дорсальнее пирамид, находятся волокна медиальноц_петли -(lem- niscus medialis), которая образована перекрещивающимися волок- нами из ядер клиновидного и тонкого пучков. Эти волокна идут через ядра ретикулярной формации и называются внутренними дугообразными волокнами (fibrae arcuatae internae). Над пере- крестом внутренних дугообразных волокон, кпереди от ядра подъязычного нерва, лежит медиальный продольный пучок (fas- ciculus longitudinalis medialis), осуществляющий взаимосвязь многих ядер ствола мозга между собой. В латеральном отделе централь- ного ретикулярного ядра, на границе между его дорсальным и вентральным подъядрами, располагаются крупные клетки двойного ядра (nucl. ambiguus). Вентральные отделы продолговатого мозга заняты пирамидами, по переднему и медиальному краям которых лежат дугообразные ядра. Около задней латеральной борозды, дорсолатеральнее от нижнего оливного ядра, проходят передний спиномозжечковый путь, латеральный спиноталамический путь и красноядерно- спинномозговой путь. Задний спиномозжечковый путь полностью перешел в нижние мозжечковые ножки. В верхнем отделе продолговатого мозга исчезает ядро подъя- зычного нерва. В области перехода от продолговатого мозга к мосту выявляются вестибулярные ядра. К ним относятся медиальное, латеральное и верхнее вестибулярные ядра. В ре- тикулярной формации в верхнем отделе продолговатого мозга выделяется крупными клетками гигантоклеточное ретикулярное ядро, кзади от которого лежит дорсальное ретикулярное параги- гантоклеточное ядро, а латеральнее — латеральное ретикулярное парагигантоклеточное ядро. Дорсолатеральнее от гигантоклеточ- ного ретикулярного ядра располагается мелкоклеточное ретику- лярное ядро. Дорсальнее пирамид между швом и нижним оливным ядром отчетливо видна медиальная петля, кзади от которой находятся медиальный продольный пучок и задний продольный пучок. Снаружи к нижней ножке мозжечка и волокнам слухового нерва прилежит заднее улитковое ядро. Кпереди от входа этого нерва в мозг располагается переднее улитковое ядро. МОСТ МОЗГА Мост мозга (pons cerebri) является продолжением продолго- ватого мозга в оральном направлении. Наиболее характерной структурой моста являются его ядра, поперечные волокна и мостомозжечковые волокна, которые занимают его основание. Поперечные волокна моста отграничивают на базальной поверх- 29 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 11. Поперечный срез моста мозга. 1 — ядра и волокна моста; 2 — медиальная петля; 3 — медиальное вестибулярное ядро; 4 — дорсальное кохлеарное ядро; 5 — нижняя мозжечковая ножка; 6 — ядро лицевого нерва; 7 — верхнее оливное ядро. ности мост от продолговатого мозга, а кпереди — мост от сред- него мозга. Скопления волокон моста, поднимающиеся в мозже- чок, образуют среднюю мозжечковую ножку. По гистологическому строению мост делится на переднюю (базилярную) часть и покрышку (tegmentum). Передняя часть моста имеет характерный вид: она состоит из идущих в продольном направлении пучков пирамидных волокон и волокон других нисходящих путей, раз- 30 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
деленных ядрами моста и поперечными волокнами. В отличие от продолговатого мозга волокна пирамидного пути представлены некомпактными образованиями, так как идущие поперечно волок- на моста разделяют пирамидный путь на отдельные пучки волокон. Покрышка моста, так же как и в продолговатом мозге, содержит ядра черепных нервов, переключательные ядра, ядра ретикулярной формации моста, а также ядра, осуществляющие взаимосвязь образований различного уровня мозгового ствола. В области перехода от продолговатого мозга к мосту и нижнем отделе моста располагаются вестибулярные и улитковые ядра, которые занимают самые латеральные отделы поперечного среза. В вентролатеральных отделах покрышки каудально находится крупное ядро лицевого нерва._ В среднем отделе моста, непосредственно у дна IV желудочка, локализуется ядро отводящего, нерва (nucl. п. abducentis) (рис. 11). В среднем и верхнем отделах моста вентролатерально, несколько оральнее окончания ядра лицевого нерва, лежат двигательное и чувствительное ядра тройничного нерва. Средний отдел моста занят ядрами ретикулярной формации, которые в продольном направлении могут быть разделены на оральное и каудальное, а каждое из них — на медиальную и ла- теральную часть в поперечном направлении. Медиальные подъядра ретикулярных ядер моста содержат более крупные клетки. Медиальная петля в мосту меняет свое расположение: она сдвигается вентральнее, а затем вентролатеральнее. В среднем и верхнем отделах моста к медиальной петле примыкают волокна латеральной петли. На границе медиальной и латеральной петель идет латеральный спиноталамический путь. Кзади от боковой петли лежит передний спиномозжечковый путь, кнутри от него — красноядерно-спинномозговой путь. В дорсальных отделах покрышки у средней линии располагают- ся волокнистые системы, осуществляющие взаимосвязь образова- ний мозгового ствола, лежащих на различных его уровнях. К этим системам относятся медиальный продольный пучок, задний про- дольный пучок, круглый пучок и др. Среди образований моста следует отметить верхнее оливное ядро, а также переднее и заднее ядра трапециевидного тела, имеющего отношение к восприятию слуха. Оральнее, в верхних отделах моста, и в дорсолатеральных отделах находятся верхние мозжечковые ножки, которые обра- зуют боковую стенку IV желудочка. На этих же уровнях располо- жены верхние вестибулярные ядра и появляются клетки двига- тельного ядра тройничного нерва. Через мост проходит ряд проводящих путей, которые связы- вают вышележащие отделы головного мозга со спинным мозгом. Наиболее крупным из них является пирамидный путь, который идет в вентральных отделах моста мозга. Через мост проходят также красноядерно-спинномозговой путь, берущий начало в сред- нем мозге, и покрышечно-спинномозговой путь, начинающийся 31 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
в покрышке среднего мозга. В мосту мозга берут начало нисхо- дящие преддверно-спинномозговой путь, идущий из вестибулярных ядер, ретикулярно-спинномозговой путь, берущий начало главным образом в гигантоклеточном ядре и парагигантоклеточных дор- сальном и вентральном ядрах ретикулярной формации, а также ряд других систем волокон. Волокна большинства как нисходящих, так и восходящих проводящих путей, идущих через мост мозга, отдают на этом уровне коллатерали, оканчивающиеся на клетках ретикулярной формации. СРЕДНИЙ МОЗГ Средний мозг (mesencephalon) является продолжением моста. На базальной поверхности головного мозга средний мозг отде- ляется от моста достаточно четко благодаря поперечным волокнам моста. С дорсальной стороны средний мозг отграничивается от моста мозга по уровню перехода IV желудочка в водопровод и нижних холмиков крыши. На уровне перехода IV желудочка в водопровод среднего мозга верхнюю часть IV желудочка форми- рует верхний мозговой парус, где образуют перекрест волокна блокового нерва и переднего спиномозжечкового пути. В латеральных отделах среднего мозга в него входят верхние мозжечковые ножки, которые, постепенно погружаясь в него, образуют перекрест у средней линии. Дорсальная часть среднего мозга, расположенная кзади от водопровода, представлена крышей (tectum mesencephali) с ядрами нижних и верхних холмиков. Строение ядер нижних холмиков простое: они состоят из более или менее гомогенной массы нервных клеток среднего размера, играя существенную роль в реализации функции слуха и сложных рефлексов в ответ на звуковые раздражения. Ядра верхних холмиков организованы более сложно и имеют слоистое строение, участвуя в осуществлении «автоматических» реакций, связанных со зрительной функцией, т. е. безусловных рефлексов в ответ на зрительные раздражения. Кроме того, эти ядра координируют движения туловища, мимические реакции, движения глаз, головы, ушей и т. д. в ответ на зрительные стимулы. Осуществляются эти рефлекторные реакции благодаря покрышечно-спинномозго- вому и покрышечно-бульбарному путям. Вентральнее от верхних и нижних холмиков крыши находится водопровод среднего мозга, окруженный центральным серым веществом. В нижнем отделе покрышки среднего мозга располагается ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis), а на уровне среднего и верхнего отделов — комплекс ядер глазодвигательного нерва (nucl. n. oculomotorius). Ядро блокового нерва, состоящее из немногочисленных крупных многоугольных клеток, локализуется под водопроводом на уровне нижних холмиков. 32 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 12. Поперечный срез среднего мозга. 1 — нижний холмик пластинки крыши; 2 — красное ядро; 3 — черное вещество; 4 — ядро глазодвигательного нерва; 5 — основание ножки мозга. Зл — 1460 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Ядра глазодвигательного нерва представляют собой комплекс, в который входят главное ядро глазодвигательного нерва, круп- ноклеточное, сходное по морфологии с ядрами блокового и отводящего нервов, мелкоклеточное непарное центральное заднее ядро и наружное мелкоклеточное добавочное ядро. Ядра глазо- двигательного нерва располагаются в покрышке среднего мозга у средней линии, вентрально от водопровода, на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Важными образованиями среднего мозга являются также красные ядра и черное вещество (рис. 12). Красные ядра (nucll. ruber) располагаются вентролатеральнее центрального серого вещества среднего мозга. В красных ядрах оканчиваются волокна передних мозжечковых ножек, корково-красноядерные волокна и волокна из образований стриопаллидарной системы. В красном ядре начинаются волокна красноядерно-спинномозгового, а также красноядерно-оливного путей, волокна, идущие в кору большого мозга. Таким образом, красное ядро является одним из центров, участвующих в регуляции тонуса и координации движений. При поражении красного ядра и его путей у животного развивается так называемая децеребрационная ригидность. Вентральнее от красного ядра располагается черное вещество (subst. nigra), которое как бы отделяет покрышку среднего мозга от его основания. Черное вещество также имеет отношение к регуляции мышечного тонуса. Основание ножки среднего мозга состоит из волокон, которые соединяют кору большого мозга и другие образования конечного мозга с нижележащими образованиями мозгового ствола и спин- ного мозга. Большая часть основания занята волокнами пирамид- ного пути. При этом в медиальной части располагаются волокна, идущие из лобных областей полушарий большого мозга к ядрам моста и продолговатого мозга, латеральнее — волокна пирамид- ного пути, в самых латеральных отделах — волокна, идущие из теменной, височной и затылочной областей полушарий большого мозга к ядрам моста. Ретикулярная формация (formatio reticularis) играет важную роль среди других образований мозгового ствола (рис. 13). Название «ретикулярная, или сетчатая, формация» связано с тем, что в ней нервные клетки располагаются на значительном расстоя- нии друг от друга и разделены большим количеством волокон, идущих во всех направлениях. Для нервных клеток ретикулярной формации характерны также некоторые особенности строения их дендритов, тянущихся на большом протяжении и дающих сравни- тельно небольшое количество ветвей. Ретикулярная формация расположена на всем протяжении мозгового ствола, проходит через продолговатый мозг, мост, средний мозг и заканчивается на уровне таламуса. На уровне продолговатого мозга и моста ретикулярная форма- ция может быть разделена на всем протяжении на латеральную и медиальную части. Медиальная часть содержит более крупные 34 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
4 Рис. 13. Восходящая активирующая ретикулярная формация ствола моз- га (схема). 1 — восходящая активирующая ретикулярная формация ствола мозга; 2 — гипоталамус; 3 — таламус; 4 — кора большого мозга; 5 — мозжечок; 6 — афферентные коллатерали; 7 — продолговатый мозг; 8 — мост мозга; 9 — средний мозг. клетки. Следовательно, в ретикулярной формации продолговатого мозга можно выделить более крупноклеточное вентромедиальное и более мелкоклеточное дорсолатеральное ядра. В области перехода продолговатого мозга в мост в вентроме- диальных частях ретикулярной формации располагаются гиган- токлеточное ретикулярное ядро, парагигантоклеточное дорсальное и латеральное ретикулярные ядра. Дорсолатеральную часть ретикулярной формации на этом уровне занимает мелкоклеточное ретикулярное ядро. Ретикулярная формация играет большую роль в осуществлении взаимосвязи между различными образованиями на уровне мозго- вого ствола, между проводящими путями и ядерными образова- ниями ствола мозга, а также важных функций ЦНС. В ретикулярной формации описаны «дыхательный» и «сосудо- двигательный» центры, т. е. центры, обеспечивающие регуляцию дыхания и кровообращения. Границы этих центров пока точно не определены, но следует отметить, что ядра ретикулярной формации на уровне моста и перехода от моста к продолговатому мозгу играют роль в регуляции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, осуществляя их с помощью ядер блуждающего нерва и некоторых других систем мозга. Ретикулярная формация обеспечивает целостную деятельность мозга, в частности регуля- цию сна и бодрствования. Ядра ретикулярной формации мозгового ствола оказывают активирующее действие на все вышележащие отделы мозга. 35 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
В продолговатом мозге и в мосту имеются системы волокон, обеспечивающих взаимосвязь различных образований этих отделов мозга между собой. Волокна, идущие от ядер ретикулярной формации, так же как и задний продольный пучок и медиальный продольный пучок, идущий вблизи средней линии у дна IV желу- дочка, осуществляют взаимосвязь ядер черепных нервов и являют- ся одной из наиболее важных систем в обеспечении безусловных рефлексов, в которых участвуют образования продолговатого мозга, моста и среднего мозга. МОЗЖЕЧОК Мозжечок (cerebellum), или малый мозг, расположен в задней черепной ямке, кзади от продолговатого мозга и моста, под затылочными долями полушарий большого мозга (рис. 14). От него мозжечок отделяется твердой оболочкой головного мозга, или наметом мозжечка (tentorium cerebelli). Мозжечок состоит из средней части, или червя (vermis cerebelli), и двух боковых частей — полушарий (hemispherium cerebelli). В мозжечке раз- личают три поверхности: переднюю, верхнюю и нижнюю, и два края: передний и задний. В настоящее время принято поперечное деление мозжечка на три части: переднюю долю, заднюю долю и клочково-узелковую долю, а термины «червь» и «полушария» используются при определении центральных или периферических отделов долей мозжечка. Кора мозжечка имеет трехслойное строение: первый слой — наружный, молекулярный, содержит небольшое количество боль- ших и малых звездчатых клеток; второй — слой грушевидных нейронов; третий слой — зернистый, образован тесно прилежа- щими друг к другу клетками-зернами и более редкими крупными звездчатыми нейроцитами. В мозжечке различают четыре ядра, расположенных в белом веществе. В полушарии мозжечка находится зубчатое ядро (nucl. dentatus). Пробковидное ядро (nucl. emboliformis) расположено рядом с зубчатым ядром и имеет с ним сходные строение и связи. Шаровидное ядро (nucl. globosus) находится между пробковидным ядром и ядром шатра. Ядро шатра (nucl. fastigii) лежит в белом веществе червя, у средней линии, над IV желудочком. В мозжечке различают две системы волокон: экстра- и эндо- церебеллярную. К экстрацеребеллярной системе относятся длин- ные проекционные афферентные и эфферентные волокна, связы- вающие мозжечок с отделами головного и спинного мозга. Эндоцеребеллярная система состоит из ассоциативных, комис- суральных и коротких проекционных волокон. Ассоциативные волокна связывают отдельные участки коры мозжечка между собой, комиссуральные — противоположные полушария мозжечка, а короткие проекционные волокна — кору мозжечка с его ядрами. Связи мозжечка с другими отделами ЦНС осуществляются 36 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 14. Мозжечок. I — бугор червя. 2 — горизонтальная шель; 3 — пирамида червя, 4 — миндалина мозжечка; 5 — клочок; 6 — ножка клочка; 7 — преддверно-улитковый нерв, 8 — промежуточный нерв 9 — лицевой нерв, 10- троиничныи нерв, II — корешки языкоглоточного и блуждающего нервов; 12- отводящий нерв; 13 — корешки подъязычного нерва; 14 базилярная бо- розда; 15 — мост мозга; 16 — пирамида продолговатого мозга; 17 — олива. посредством трех пар мозжечковых ножек: нижней, средней и верхней. Нижняя и средняя мозжечковые ножки состоят преимущест- венно из афферентных путей, а верхняя мозжечковая ножка принадлежит в основном эфферентной системе. Мозжечок осуществляет постоянный контроль двигательной активности. Он участвует в координации движения, регуляции мышечного тонуса, сохранении позы и равновесия тела. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ мозг Промежуточный мозг (diencephalon) находится между средним мозгом и полушариями большого мозга, состоит из полости III желудочка и образований, формирующих стенки III желудочка. В промежуточном мозге выделяют 4 части: верхний отдел — эпиталамус, средний отдел — таламус, нижний отдел — гипота- ламус и задний отдел — метаталамус. III желудочек имеет форму узкой щели. Дно его образовано гипоталамусом. Переднюю стенку III желудочка составляет тонкая концевая пластинка, 37 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
которая начинается у зрительного перекреста и переходит в рост- ральную пластинку мозолистого тела. В верхнем отделе передней стенки III желудочка находятся столбы свода. Около столбов свода в передней его стенке находится отверстие, соединяющее III желудочек с боковым желудочком. Боковые стенки III желу- дочка представлены таламусом. Под задней спайкой мозга III желудочек переходит в водопровод среднего мозга. Таламус (thalamus) характеризуется сложным цитоархитекто- ническим строением. Внутренняя поверхность таламуса обращена к III желудочку, образуя его стенку. Внутренняя поверхность отделяется от верхней мозговой полоской. Верхнюю поверхность покрывает белое вещество. Передняя часть верхней поверхности утолщается и образует передний бугорок (tuberculum anterius thalami), а задний бугорок образует подушку (pulvinar). Лате- рально верхняя поверхность таламуса граничит с хвостатым ядром (nucl. caundatus), отделяясь от него пограничной полоской. Наружная поверхность таламуса отделяется внутренней капсулой от чечевицеобразного ядра и головки хвостатого ядра. Таламус состоит из множества ядер. Среди них выделяют несколько основных: передние (nucll. anteriores), срединные (nucll. mediani), медиальные (nucll. mediates), внутрипластинчатые (nucll. intralamtnares), вентролатеральные (nucll. ventrolaterales), задние (nucll. posteriores) и ретикулярные (nucll. reticulares). Выделяют: 1. Комплекс специфических, или релейных, таламических ядер, через которые проводятся афферентные влияния определенной модальности. 2. Неспецифические таламические ядра, не связанные с про- ведением афферентных влияний какой-либо определенной модаль- ности и проецирующиеся на кору большого мозга более диффузно, чем специфические ядра. 3. Ассоциативные ядра таламуса, к которым относятся ядра, получающие раздражения от других ядер таламуса и передающие эти влияния на ассоциативные области коры головного мозга. Подбугорное ядро (п. subthalamicus) относится к субталами- ческой области промежуточного мозга и состоит из однотипных мультиполярных клеток. К субталамической области относятся также ядра Н, Hi и Нг полей и неопределенная зона (zona incerta). Поле Hi располагается под таламусом и состоит из волокон, соединяющих гипоталамус с полосатым телом. Под полем Hi находится неопределенная зона, переходящая в пери- вентрикулярную зону III желудочка. Под неопределенной зоной лежит поле На, соединяющее бледный шар с подбугорным ядром и перивентрикулярными ядрами гипоталамуса. К эпиталамусу относятся поводки, спайка поводков, задняя спайка и шишковидное тело. В треугольнике поводка располагают- ся ядра поводка: медиальное, состоящее из мелких клеток, и латеральное, в котором преобладают крупные клетки. К метаталамусу относятся медиальное и латеральное колен- 38 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 15. Гипоталамус. А: 1 — передний (ростральный) отдел гипоталамуса; 2 — передняя комиссура; 3 — пара- вентрикулярное ядро; 4 — супрахиазматическое ядро; 5 — супраоптическое ядро; 6 — хиазма; 7 — свод; 8 — зрительный тракт; 9 — латеральное гипоталамическое поле; 10 — дорсомедиальное гипоталамическое ядро; 11 —вентромедиальное гипоталамическое ядро: 12 — туберомамиллярное ядро; 13—инфундибулярное ядро; 14 — туберальное латераль- ное ядро; 15 — латеральное мамиллярное ядро; 16 — медиальное мамиллярное ядро; 17 — ножки мозга. Б: 1 — паравентрикулярное ядро; 2 — сосцевидно-таламический пучок; 3 — дорсомедиальное гипоталамическое ядро; 4 — вентромедиальное гипоталамическое ядро; 5 — мост мозга; 6 — супраоптический гипофизарный путь; 7 — нейрогипофиз; 8 — гипо- физ; 9 — аденогипофиз; 10—зрительный перекрест; 11 — супраоптическое ядро; 12 — предоптическое ядро. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
чатые тела. Латеральное коленчатое тело находится под подушкой таламуса. Латеральное коленчатое тело является одним из основ- ных подкорковых центров для передачи зрительных ощущений, а также участвует в осуществлении бинокулярного зрения. Медиальное коленчатое тело располагается между верхним холмиком пластинки крыши и подушкой таламуса. В медиальном коленчатом теле выделяют два ядра: дорсальное и вентральное. На клетках медиального коленчатого тела оканчиваются волокна латеральной петли и берет начало центральный слуховой путь, идущий к слуховой коре. Медиальное коленчатое тело является подкорковым центром слухового анализатора. Гипоталамус (hypothalamus) — филогенетически наиболее ста- рая часть промежуточного мозга. Гипоталамус имеет сложное строение (рис. 15). В предоптической области (передней гипо- таламической области) выделяются медиальное предоптическое и латеральное предоптическое ядра, паравентрикулярное и супра- оптическое ядра, переднее гипоталамическое ядро и супрахиазма- тическое ядро. В промежуточной гипоталамической области выделяются дорсомедиальное гипоталамическое ядро, вентромедиальное гипо- таламическое ядро, ядро воронки, которое также называют дугообразным ядром. Эта группа ядер располагается в медиальной части этой области гипоталамуса. Латеральная часть этих отделов гипоталамуса занята латеральным гипоталамическим ядром, серо- бугорным ядром, серобугорно-сосцевидным ядром и перифорни- кальным ядром. Задняя гипоталамическая область содержит медиальное и ла- теральное ядра сосцевидного тела, заднее гипоталамическое ядро. Гипоталамус обладает сложной системой афферентных и эф- ферентных путей. Афферентные пути: 1) медиальный пучок переднего мозга, свя- зывающий перегородку и преоптическую область с ядрами гипота- ламуса; 2) свод, соединяющий кору гиппокампа с гипоталамусом; 3) таламо-гипофизарные волокна, соединяющие таламус с гипота- ламусом; 4) покрышечно-сосцевидный пучок, содержащий волок- на из среднего мозга к гипоталамусу; 5) задний продольный пучок, несущий импульсы от ствола мозга к гипоталамусу; 6) паллидоги- поталамический путь. Установлены также непрямые мозжечково- гипоталамические связи, оптико-гипоталамические пути, вагосуп- раоптические связи. Эфферентные пути гипоталамуса: 1) пучки волокон перивен- трикулярной системы к заднемедиальным таламическим ядрам и преимущественно к нижней части ствола мозга, а также к ретику- лярной формации среднего мозга и спинному мозгу; 2) сосцевидные пучки, идущие к передним ядрам таламуса и ядрам среднего мозга; 3) гипоталамо-гипофизарный путь к нейрогипофизу. Кроме того, имеется комиссуральный путь, благодаря которому медиальные ги- поталамические ядра одной стороны вступают в контакт с медиаль- ными и латеральными ядрами другой. 40 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Таким образом, гипоталамус образован комплексом нервно- проводниковых и нейросекреторных клеток. В связи с этим регу- лирующие влияния гипоталамуса передаются к эффекторам, в том числе к эндокринным железам, не только с помощью гипоталами- ческих нейрогормонов (рилизинг-факторов), переносимых с то- ком крови и, следовательно, действующих гуморально, но и по эф- ферентным нервным волокнам. Гипоталамус является одним из основных образований мозга, участвующих в регуляции вегетативных, висцеральных, трофиче- ских и нейроэндокринных функций. Гипоталамус играет сущест- венную роль в регуляции деятельности внутренних органов, желез внутренней секреции, симпатического и парасимпатического отде- лов вегетативной нервной системы. Гипоталамусу свойственна очень важная нейросекреторная функция. В нервных клетках гипоталамических ядер образуется нейросекрет, причем нейросекреторные гранулы, вырабатывающи- еся в разных ядрах, отличаются по химическому составу и свой- ствам. Гипоталамусу также свойственна особая роль в регуляции выделения гормонов гипофизом. Гипоталамическая область уча- ствует в регуляции деятельности щитовидной железы, надпочеч- ников, играет важную роль в регуляции обмена веществ (углевод- ного, белкового, водного). Одной из функций гипоталамической области является регуляция деятельности сердечно-сосудистой си- стемы. При нарушении функций гипоталамических ядер происхо- дит изменение терморегуляции и трофики тканей. Гипоталамус участвует в формировании биологических мотиваций и эмоций. БАЗАЛЬНЫЕ ЯДРА Базальные ядра (nucll. basales) — скопления серого вещества в глубине полушарий большого мозга (рис. 16, 17). К базальным яд- рам относятся следующие анатомические образования: хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, ограда и миндалевидное тело (corpus amygdaloideum). Хвостатое ядро (nucl. caudatus) представляет собой довольно крупное образование грушевидной формы, расположенное кпереди и кнутри от таламуса и отделенное от него внутренней капсулой (capsula interna). Ростральная, утолщенная часть носит название головки хвостатого ядра (caput nucl. caudati). Кзади от головки хво- статое ядро суживается и образует тело хвостатого ядра (corpus nucl. caudati). Истонченный задний отдел обозначается как хвост (cauda nucl. caudati). Он загибается в височную долю, где сливает- ся с миндалевидным телом. Верхняя и внутренняя поверхности хво- статого ядра образуют стенку бокового желудочка. От скорлупы (putamen) головка хвостатого ядра отделяется пе- редней ножкой внутренней капсулы. Эти два образования соедине- ны друг с другом клеточными мостиками и местами идентичны по структуре. Основную популяцию нейронов стриатума составляют мелкие или средние клетки при небольшом проценте нейронов круп- 41 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 16. Фронтальный срез большого мозга на уровне сосцевидных тел. 1 — продольная щель большого мозга; 2 — свод; 3 — мозолистое тело; 4 — сосудистое сплетение бокового желудочка; 5 — лучистость мозолистого тела; 6 — прецентральная из- вилина; 7 — центральная борозда; 8 — постцентральная извилина; 9 — медиальное ядро таламуса; 10 — хвост хвостатого ядра; 11 — задняя часть передней спайки; 12 — гиппо- камп; 13 — неопределенная зона; 14 — субталамическое ядро; 15 — 111 желудочек; 16 — сосцевидные тела; 17 — сосцевидно-таламический пучок; 18 — основание ножки мозга; 19 — миндалевидное тело; 20 — зрительный тракт; 21 — нижний рог бокового желудочка; 22 — верхняя височная борозда; 23 — ограда; 24 — островок; 25 — латеральная борозда; 26 — покрышка; 27 — скорлупа; 28 — бледный шар; 29 — внутренняя капсула; 30 — лате- ральные ядра таламуса; 31 — хвостатое ядро; 32 — мозговая пластинка таламуса; 33 — передние ядра таламуса. ного размера. Среди них различают пирамидные, звездчатые и ве- ретенообразные клетки. Скорлупа вместе с наружным и внутренним сегментами блед- ного шара объединяется под общим названием «чечевицеобраз- ное ядро» (nucl. lentiformis), но отличается более плотным распо- ложением клеток. Бледный шар, или паллидум (globus pallidus), в отличие от хвос- татого ядра и скорлупы макроскопически имеет очень бледную ок- раску из-за большого количества миелиновых волокон. Бледный шар подразделяется на наружный и внутренний сегменты. В блед- ном шаре, как и в стриатуме, имеются разнообразные клетки, раз- личающиеся по форме, размеру тела, длине аксона и разветвленно- сти дендритов. Сходство в клеточном строении, развитии и функции хвостато- 42 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 17. Горизонтальный срез большого мозга на уровне мозолистого тела. 1 — колено мозолистого тела, 2 — свод; 3 — наружная капсула; 4 — самая наружная кап- сула; 5 — ограда; 6 — чечевицеобразное ядро; 7 — 111 желудочек; 8 — внутренняя капсула; 9 — сосудистое сплетение бокового желудочка; 10 — задняя таламическая лучистость; 11 — шпорная борозда; 12 — продольная щель большого мозга; 13—валик мозолистого тела; 14 — задний рог бокового желудочка; 15 — латеральные ядра таламуса; 16 — меди- альные ядра таламуса; 17— передние ядра таламуса; 18 — островок; 19 — внутренняя капсула (передняя ножка); 20 — головка хвостатого ядра; 21 — передний рог бокового желудочка. го ядра и скорлупы позволило их объединить под названием «поло- сатое тело», или стриатум (corpus striatum). Бледный шар отлича- ется от последних двух структур особенностями эволюционного развития (он появляется в фило- и онтогенезе раньше, чем хвоста- тое ядро и скорлупа), гистологией и функцией. Вместе эти образо- вания обозначаются как стриопаллидум. Наибольшее число афферентных связей хвостатое ядро, скор- лупа и бледный шар получают из коры, особенно из ее передних от- делов, моторной и соматосенсорной зон. Вторым важнейшим источником афферентации этих образова- 43 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ний являются связи от таламуса, в основном от неспецифических внутрипластинчатых и срединных ядер. Источником афферентных связей стриопаллидума является также средний мозг, прежде всего черное вещество. Особенно много волокон из черного вещества поступает в хвостатое ядро, а нигро- стриарный дофаминергический путь имеет большое функциональ- ное значение. Анатомическими и электрофизиологическими методами уста- новлены афферентные связи со стриопаллидумом миндалевидного тела, ретикулярной формации, гиппокампа, мозжечка и других структур мозга. Эфферентные связи осуществляются через пути из бледного шара в таламус. Проекции хвостатого ядра и скорлупы на таламус в основном не прямые, а опосредованные — через бледный шар. Известны также восходящие проекции от стриопаллидума к ко- ре, главным образом к передним отделам ипсилатерального полу- шария. При этом установлен факт перекрытия проекций волокон из хвостатого ядра, скорлупы и бледного шара в ряде полей коры большого мозга. В настоящее время общепризнанны прямые каудатопаллидар- ные связи, а также проекции стриопаллидума на черное вещество, ретикулярную формацию и другие системы мозга. Сложностью ор- ганизации и богатством афферентных и эфферентных связей опре- деляется полифункциональность структур мозга, входящих в стри- опаллидарную систему. Все эти структуры играют важную роль в контроле над двигательными реакциями, реализации условнореф- лекторной деятельности и возникновении сложных форм поведен- ческих реакций. Ограда (claustrum) представляет собой узкую пластинку серого вещества, которая располагается латеральнее чечевицеобразного ядра и отделена от него наружной капсулой. Функция ее связыва- ется с движением, кровообращением, пищевым центром. Миндалевидное тело (corpus amygdaloideum) располагается в передневерхней части парагиппокампальной извилины и в этой зо- не соприкасается с древней корой. Миндалевидное тело содержит две группы ядер: одна из них состоит из базального и латерального ядер, другая — из кортикального, медиального, центрального ядер и ядра латерального обонятельного тракта. Эти ядра различаются по цитологическим и цитоархитектоническим особенностям. Миндалевидное тело принимает участие в осуществлении кор- ригирующего влияния на деятельность стволовых образований, где расположены центры жизненно важных и интегративных реакций организма. Кроме того, миндалевидное тело имеет отношение к чрезвычайно широкому диапазону реакций: поведенческих, эмо- циональных, половых, эндокринных, обменных. При этом стиму- ляция кортикомедиальных ядер миндалевидного тела вызывает элементарные соматомоторные реакции и вегетативные ответы, а стимуляция ядер базально-латеральной группы — сложноповеденче- ские акты: состояние страха, агрессии и др. 44 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
КОРА БОЛЬШОГО МОЗГА Полушария большого мозга (рис. 18) разделены глубокой бо- роздой, которая доходит до мозолистого тела — массивного слоя волокон, соединяющих оба полушария. Каждое полушарие имеет три полюса: лобный, затылочный и височный. Макроскопически в каждом полушарии выделяются четкие доли: лобная, теменная, за- тылочная, височная и островок. Поверхность большого мозга образована корой, состоящей из нервных клеток. Под корой большого мозга располагается слой во- локон, взаимосвязывающих кору большого мозга с подкорковыми образованиями и отдельные ее поля между собой. Поверхность по- лушарий большого мозга изрезана бороздами, разделяющими ее на доли и извилины. Различают первичные борозды, встречающие- ся постоянно, глубокие, рано появляющиеся на мозге эмбриона; вторичные, тоже постоянные, но появляющиеся позднее, и третич- ные непостоянные борозды. Среди наиболее крупных первичных борозд полушария следует выделить: 1) центральную борозду (sulcus centralis), которая отде- ляет лобную долю от теменной; 2) латеральную борозду (sulcus lateralis), которая отделяет лобную и теменную доли от височной (эту борозду нередко называют сильвиевой, а центральную бороз- ду— роландовой); 3) теменно-затылочную борозду (sulcus parie- tooccipitalis), отделяющую теменную долю от затылочной. Первые две борозды располагаются на наружной поверхности полушарий, третья — на медиальной. Кроме того, каждое полуша- рие имеет нижнюю, базальную, поверхность. Цитоархитектоника коры большого мозга Кора большого мозга разделяется на новую, древнюю, старую и промежуточную, резко отличающиеся по строению. Новая кора (neocortex) занимает около 96% всей поверхности полушарий большого мозга и включает затылочную, нижнюю те- менную, верхнюю теменную, постцентральную, прецентральную, лобную, височную, островковую и лимбическую области. Новая кора большого мозга характеризуется шестислойным строением (рис. 19): I слой — молекулярная пластинка (lamina molecularis); II— наружная зернистая пластинка (lamina granula- ris externa); III — наружная пирамидная пластинка (lamina pyra- midalis externa); IV — внутренняя зернистая пластинка (lamina granularis interna); V — внутренняя пирамидная пластинка (lamina pyramidalis interna); VI — мультиформная пластинка (lamina mul- tiformis). Большинство полей новой коры содержит шесть слоев. Это гомотипическая кора. Но в некоторых полях коры количество слоев уменьшается вследствие исчезновения того или иного слоя или увеличивается за счет разделения слоя на подслои (гетеротипи- ческая кора). Цитоархитектонические особенности строения различных уча- 45 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
4 3 1 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
в Рис. 18. Полушария большого мозга. А — верхнелатеральная поверхность левого полушария: 1 — центральная борозда; 2 — глазничная часть нижней лобной извнлины; I — лобная доля: 3 — прецентральная изви- лина; 4—прецентральная борозда; 5 — верхняя лобная извилина; 6 — средняя лобная извилина; 7 — покрышечная часть нижней лобной извилины; 8 — треугольная часть ниж- ней лобной извнлины; 9 — латеральная борозда; II — теменная доля: 10 — постцентраль- ная извилина; 11 —постцентральная борозда; 12 — внутритеменная борозда; 13—над- краевая извилина; 14 — угловая нзвилина; 111 — затылочная доля; IV — височная доля; 15 — верхняя височная извилина; 16— верхняя височная борозда; 17 — средняя височная извилина; 18 — средняя височная борозда; 19 — нижняя височная извилина. Б — медиаль- ная поверхность правого полушария: 1 —парацентральная долька; 2 — предклинье; 3 — теменно-затылочная борозда; 4 — клин; 5 — язычная извилина; 6 — латеральная заты- лочно-височная извилина; 7 — парагиппокампальная извилина; 8 — крючок; 9 — свод; 10 — мозолистое тело; 11 — верхняя лобная извилина; 12 — поясная извилина. В — ниж- няя поверхность большого мозга: 1 — продольная щель большого мозга; 2 — глазничные борозды; 3 — обонятельный нерв; 4 — зрительный перекрест; 5 — средняя височная бороз- да; 6 — крючок; 7 — нижняя височная извилина; 8 — сосцевидные тела; 9 — основание ножки мозга; 10 — латеральная затылочно-височная нзвилина; 11 — парагиппокампальная извилина; 12—коллатеральная борозда; 13—поясная извилина; 14—язычная извилина; 15 — обонятельная борозда; 16 — прямая извилина = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 19. Клеточное строение коры большого мозга. 1 — 1 слой; 2 — II слой; 3 — 111 слой; 4 — IV слой; 5 — V слой; 6 — VI слой. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
стков коры большого мозга складываются из ширины поперечника коры и ее отдельных слоев, величины клеток, плотности их распо- ложения в различных слоях, выраженности горизонтальной и вер- тикальной исчерченности, разделения отдельных слоев на подслои, каких-либо специфических особенностей строения данного поля и т. д. Эти особенности лежат в основе разделения коры большого мозга на области, подобласти, поля и подполя. Важным критерием для классификации областей и полей коры большого мозга являются закономерности их развития в онто- и филогенезе. Эволюционный подход, который был успешно исполь- зован для изучения цитоархитектоники коры большого мозга, по- зволил создать современную классификацию полей коры большого мозга (рис. 20). Затылочная область связана со зрением, она характеризуется густоклеточностью, просветленным V слоем, нечетким разделени- ем II и III слоев. Нижняя теменная область характеризуется боль- шой шириной коры, густоклеточностью, выраженностью II и IV слоев, радиальной исчерченностью, проходящей через все слои. Эта область имеет отношение к наиболее сложным ассоциативным, ин- тегративным и аналитическим функциям, при ее повреждении на- рушаются письмо, чтение, сложные формы движений и т. д. Верх- няя теменная область также участвует в сложных интегративных и ассоциативных функциях, она характеризуется горизонтальной исчерченностью, средней шириной коры, крупными клетками в III и V слоях, хорошо видимыми II и IV слоями. Постцентральная об- ласть связана с чувствительностью, при этом восприятие раздра- жений с различных участков тела организовано соматотопически. Эта область имеет небольшую ширину коры, выраженный II и IV слои, большое число клеток во всех слоях, светлый V слой. Пре- центральная область характеризуется слабой выраженностью II слоя, отсутствием IV слоя, наличием очень крупных пирамидных клеток в V слое, сравнительно большой шириной коры. Эта область определяет произвольные движения, ее отдельные участки связаны с определенными мышцами. Лобная область связана с высшими ассоциативными и интегративными функциями, играет наиболее важную роль в высшей нервной деятельности. Она характеризуется широкой корой, выраженностью II и IV слоев, широкими III и V сло- ями, разделенными на подслои. Височная область имеет отношение к слуховому анализатору. Она разделяется на четыре подобласти, каждая из которых имеет свои особенности архитектоники. Остров- ковая область связана с функцией речи, частично — с анализом обонятельных и вкусовых ощущений. Она характеризуется сравни- тельно большой шириной коры, широким IV слоем, выраженной горизонтальной исчерченностью. Лимбическая кора связана с ве- гетативными функциями, цитоархитектонически характеристика ее представляется весьма сложной, и характерные признаки для всех ее полей отсутствуют. Древняя кора (paleocortex) включает обонятельный бугорок, диагональную область, прозрачную перегородку, периамигдаляр- 49 4л - 1460 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 20. Карта цитоархитектонических полей коры большого мозга чело- века (Институт мозга). А наружная поверхность; Б — внутренняя; В передняя; Г — задняя Цифрами обо- значены поля. ную и препириформную области. Характерно для древней коры сла- бое отграничение ее от подлежащих подкорковых образований. Старая кора (archicortex) включает аммонов рог, subiculum, зубчатую фасцию и taenia tecta. Старая кора отличается от древней коры тем, что она четко отделена от подкорковых образований. Как старая, так и древняя кора не имеет шестислойного строе- ния. Она представлена трехслойными или однослойными структу- рами. Между древней, старой корой и окружающими их формаци- 50 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ями располагаются промежуточные зоны — перипалеокортикаль— ные и периархикортикальные формации. Древняя, старая и промежуточная кора занимает 4,4% коры большого мозга. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА Мозг снаружи покрыт оболочками. Выделяют твердую (dura mater), паутинную (arachnoidea) и мягкую, или сосудистую (pia mater), мозговые оболочки. Твердая мозговая оболочка окружает мозг снаружи. Она обра- зует ряд отростков, вдающихся между отдельными частями мозга: большой серповидный отросток (между полушариями большого 51 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 21. Артерии наружной и внутренней поверхностей полушарий боль- шого мозга. А наружная поверхность: 1 — передняя теменная артерия (ветвь средней мозговой ар- терии); 2— задняя теменная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 3— артерия угловой извилины (ветвь средней мозговой артерии); 4 — конечная часть задней мозго- вой артерии; 5— »адняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 6—про- межуточная височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 7 — передняя височная артерия (ветвь средней мозговой артерии); 8 — внутренняя сонная артерия; 9 — левая пе- редняя мозговая артерия; 10 левая средняя моз1овая артерия: 11 конечная ветвь передней мозговой артерии; 12 — латеральная глазнично-лобная ветвь средней мозговой артерии, 13 лобная ветвь средней мозговой артерии; 14— артерия прецентральной из- = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
мозга), малый серповидный отросток (между полушариями моз- жечка), намет мозжечка (между затылочными долями и мозжеч- ком) и диафрагму седла. В дупликатурах твердой мозговой оболочки располагаются ве- нозные синусы, куда собирается венозная кровь. Синусы не имеют клапанов, поэтому возможен обратный ток крови. К наиболее крупным венозным синусам относятся следующие. Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) находит- ся в верхнем крае большого серповидного отростка. Нижний са гиттальныи синус (sinus sagittalis inferior) расположен вдоль ниж- него края большого серповидного отростка твердой мозговой обо- лочки и вливается в прямой синус (sinus rectus). Прямой синус ле- жит в дупликатуре намета мозжечка. Идет спереди назад и вниз, соединяется с верхним сагиттальным синусом и вливается в попе- речный синус. Поперечный синус (sinus transversus) — парный и самый круп- ный из всех синусов, расположен в заднем крае мозжечкового на- мета. У пирамид височной кости синус делает изгиб и идет дальше под названием сигмовидного синуса, который вливается во внутрен- нюю яремную вену. Мягкая мозговая оболочка условно подразделяется на паутин- ную и сосудистую оболочки с расположенным между ними суба- рахноидальным пространством. Субарахноидальное пространство представляет собой щелевидную полость, заполненную церебро- спинальной жидкостью, содержит кровеносные сосуды, нервы и пересечено многочисленными трабекулами. Ограничивающие про- странство оболочки и содержащиеся в нем структуры выстланы плоскими клетками арахноидэндотелия. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Кровоснабжение головного мозга. Осуществляется парными внутренними сонными (a. carotis interna) и полвашшными (a verte- bralis) артериями (рис. 21—23). Внутренняя сонная артерия берет начало от общей сонной, а позвоночная — от подключичной ар- терии. В полости черепа внутренняя сонная артерия отдает глазную артерию (a. ophthalmica) и разделяется на переднюю (рис. 24) и внлины; 15 — артерия центральной борозды. Б — внутренняя поверхность: 1 — перикаллез- ная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 2—парацентральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 — предклинная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 — правая задняя мозговая артерия; 5 — теменно-затылочная ветвь задней мозговой ар- терии; 6 — шпорная ветвь задней мозговой артерии; 7 — задняя височная ветвь задней мозговой артерии; 8 — передняя височная ветвь задней мозговой артерии; 9 — задняя соединительная артерия; 10— внутренняя сонная артерия; 11 —левая передняя мозговая артерия; 12—возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 13—передняя соединительная артерия; 14 -глазничные ветви передней мозговой артерии; 15—правая передняя мозговая артерия; 16—ветвь передней мозговой артерии к полюсу лобной доли; 17 — мозолнстокраевая артерия (ветвь передней мозговой артерии); 18 — медиаль- ные лобные ветви передней мозговой артерии. 53 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 22. Артерии основания мозга. 1 — передняя соединительная артерия; 2 — возвратная артерия (ветвь передней Mosro- вой артерии); 3- внутренняя сонная артернр^д"^ передняя мозговая артерия^д)— сред- няя мозговая артерия; 6—переднелатеральныеталамостридолые артерии, (Т>~ передняя ворсинчатая артерия. задняя соединительная артерия^^- задняя мозговая артерия; 10 верхняя мозжеч>0в4ая артерия: 11 —базилярная артерия; 12 артерия лабиринта; ТЗ передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 — позвоночная артерия; 15 — передняя спинномоз!овая артери16V- задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 — задняя спинно- мозговая артерия среднюю (рис. 25) мозговые артерии (a. cerebri anterior et media). От мозговой части внутренней сонной артерии отходят также зад- няя соединительная артерия и передняя ворсинчатая артерия (рис. 26). Позвоночные артерии, отдав ряд ветвей к спинному мозгу, твердой мозговой оболочке и задние нижние мозжечковые артерии, соединяются, образуя базилярную артерию (a. basilaris). Базиляр- ная артерия посылает ряд ветвей к мозжечку, мосту и лабиринту и разделяется на две задние мозговые артерии (a. cerebri posterior) (рис. 27). Рис. 23. Магистральные артерии головного мозга. 1 — Дуга аорты; 2 — плечеголовной ствол; 3 — левая подключичная артерия; 4 — правая общая сонная артерия; 5 — позвоночная артерия; 6 — наружная сонная артерия; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — базилярная артерия 9 — глазиая артерия 54 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
= www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB. Ru =
Рис. 24. Зона кровоснабжения передней мозговой артерии. 1 — задняя соединительная артерия; 2 — внутренняя сонная артерия; 3 — переднемедиаль- ная центральная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 4 — средняя мозговая артерия; 5 — передняя мозговая артерия; 6 — ветвь переднемедиальной центральной арте- рии к перегородочной области; 7 — глазничные ветви передней мозговой артерии; 8 — перикаллезная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 9 —лобные ветви передней мозговой артерии; 10 — теменные ветви передней мозговой артерии. На основании мозга, над турецким седлом (sella turcica), вокруг участка, ограниченного зрительным перекрестом (chiasma opticus), серым бугром (tuber cinereum) и сосцевидными телами (corpus mamillaris), образуется артериальный круг большого мозга (рис. 28). Он связывает в общую систему две внутренние сонные артерии (a. carotis interna) с позвоночно-базилярной артериальной системой. Рис. 25. Зона кровоснабжения средней мозговой артерии. А — наружная поверхность полушария большого мозга. Распределение корковых ветвей средней мозговой артерии: 1 — средняя мозговая артерия; 2 — глазничные ветвн средней мозговой артерии; 3 — лобные ветви средней мозговой артерии; 4 — теменные ветви сред- ней мозговой артерии; 5 — затылочные ветви средней мозговой артерии; 6 — височные вет- ви средней мозговой артерии. Б — срез большого мозга через подкорковые узлы. Распре- деление глубоких ветвей средней мозговой артерии: 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — передняя мозговая артерия (ствол); 9 — средняя мозговая артерия; 10— стриарные ветви артерии чечевицеобразного ядра н полосатого тела (от средней мозговой артерии). 56 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
= www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 26. Зона кровоснабжения передней ворсинчатой артерии. 1 — нижний рог бокового желудочка с сосудистым сплетением; 2 — медиальный бледный шар; 3 — вентральное ядро таламуса; 4 — ветвь передней ворсинчатой артерии к сосу- дистому сплетению, медиальному бледному шару, вентральному ядру таламуса, внутрн- пластннчатым ядрам таламуса; 5 — передняя мозговая артерия; 6 средняя мозговая ар терня; 7 внутренняя сонная артерия; 8 — передняя ворсинчатая артерия. Артериальный круг действует как мозговой анастомоз при сте- нозе или закупорке одной из крупных артерий. Кровоснабжение отдельных участков мозга зависит от закономерностей микроцир- куляции и распределения капилляров (рис. 29, 30). Венозная кровь от коры большого мозга и прилежащего белого вещества направляется по венам к верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностям полушария, где формируется венозная анастомозная сеть. Кровь оттекает по поверхностным мозговым венам в венозные синусы твердой мозговой оболочки (рис. 31). Из глубоких отделов полушарий большого мозга, включая базальные ядра, таламус, гипоталамус, сосудистые сплетения желу- дочков и ряда поверхностных образований основания мозга, веноз- ный отток совершается в систему глубоких мозговых вен. Через большую мозговую вену кровь из этих образований поступает в пря- мой венозный синус. Кровоснабжение спинного мозга. В спинном мозге выделяют три перекрывающих друг друга сосудистых бассейна: а) верхний 58 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 27. Зона кровоснабжения задней мозговой артерии. 1 — заднелатеральные центральные артерии (таламические и задние ворсинчатые ветви к сосудистым сплетениям боковых и 111 желудочков, таламусу); 2 -задняя мозговая артерия; 2а — задняя соединительная артерия;, 3 — передняя ворсинчатая артерия; 4 — внутренняя сонная артерия; 5 — средняя мозговая артерия; 6 — передняя мозговая арте- рия; 7 — височные ветви задней мозговой артерии; 8 — теменно-затылочная ветвь задней мозговой артерии; 9 — затылочные ветви задней мозговой артерии; 10 — задняя мозговая артерия; 11 — прободающие ветви задней соединительной артерии к передней части промежуточного мозга; 12 — верхняя мозжечковая артерия; 13 — основная артерия; 14 заднемедиальные центральные артерии к покрышке среднего мозга; 15 средний мозг; 16 — ветвь к крыше среднего мозга с разветвлениями к латеральной части среднего мозга; 17—промежуточный мозг; 18—подушка таламуса; 19 — коленчатые тела; 20 сосудистое сплетение. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 28. Сосуды основания мозга (схема). 1 меновая часть внутренней сон- ной артерии; 2 средняя мозговая артерия; 3- передняя мозговая артерия; 4 передняя соединитель- ная артерия: 5 — задняя соедини- тельная артерия; 6 — задняя моз- говая артерия; 7— базилярная артерия; 8 — верхняя мозжечковая артерия; 9 — передняя нижняя моз- жечковая артерия; 10 — задняя ниж- няя мозжечковая артерия; 11 — позвоночная артерия. (шейно-грудной); б) средний (грудной); в) нижний (пояснично- грудной). Васкуляризация самых верхних сегментов шейной части спин- ного мозга (С( — С(|—С|П) осуществляется передней и двумя зад- ними спинномозговыми артериями, отходящими от позвоночной артерии внутри черепа. На всем остальном протяжении крово- снабжение спинного мозга (рис. 32) обеспечивают сегментарные корешково-спинномозговые артерии, вливающиеся в продольно иду- щие спинномозговые артерии. Каждая корешково-спинномозговая артерия питает несколько сегментов. Кровоснабжение средних, нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга осуще- ствляется через корешково-спинномозговые артерии, отходящие от ветвей позвоночной артерии и шейных артерий (система под- ключичной артерии), а ниже — от ветвей межреберных и пояснич- ных артерий, отходящих от аорты. От межреберной артерии (ана- логично от позвоночных, шейных и поясничных артерий) отходит короткая дорсальная артериальная ветвь. Пройдя через межпозво- ночное отверстие, она делится на переднюю и заднюю корешково- спинномозговые артерии, идущие вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешково-спинномозговых артерий поступает в переднюю спинномозговую артерию, а из задних — в задние спин- номозговые. 60 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru
Рис. 29. Ультраструктура капилляра. 1 — просеет капилляра 2 — эндотелиоцит; 3 — батальная мембрана. Передних корешково-спинномозговых артерий меньше, чем задних. В шейной части чаще всего обнаруживают 3 передние ко- решково-спинномозговые артерии, в верхней и средней грудной частях спинного мозга — 2—3, а в нижней грудной, поясничной и крестцовой частях спинного M03ia — 1—3, причем наиболее круп- ная из них (до 2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утотщения (артерия Адамкевича). ol = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
= www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис 30. Кровоснабжение головного мозга. А — кровоснабжение полушарий большого мозга: I — фронтальный срез на уровне наиболее выраженных базальных узлов: 11 — фронтальный срез на уровне ядер тала- муса. Красным цветом обозначен бассейн средней мозговой артерии, синим — перед- ней мозговой артерии, зеленым — задней мозговой артерии, желтым — передней ворсинчатой артерии. Б — кровоснабжение ствола мозга: 1 задняя мозговая арте- рия; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3 — парамедианные артерии от базилярной; 4 — задняя нижняя мозжечковая артерия; 5 — передняя спинномозговая артерия и парамедианные артерии от позвоночной; 6 — передняя нижняя мозжечковая артерия; 7 — задняя спинномозговая артерия. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 31. Вены лица и твердой мозговой оболочки. * 1 — верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 — большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 — прямой синус; 6 — верхний и нижний каменистые синусы 7 — внутренняя яремная вена; 8 - позадичелюстная вена; 9 — крыловидное венозное сплетение; 10— лицевая вена; 11 — нижняя глазничная вена; 12 — верхняя глазничная вена; 13 — межпещеристые синусы; 14 — пещеристый синус; 15 — теменной выпускник; 16 — серп большого мозга; 17 — верхние мозговые вены. От передней спинномозговой артерии под прямым углом отхо- дят центральные, или бороздчатые, артерии, входящие в спинной мозг вблизи передней спайки и снабжающие 4/5 поперечника спин- ного мозга. Ветви, отходящие от задних спинномозговых артерий, входят в области задних рогов, питают их, а также задние канатики и небольшую часть боковых. Венозная кровь по интрамедуллярным сосудам собира- ется в более крупные коллекторы, которые на поверхности спин- 64 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 32. Кровоснабжение спинною мозга. А — артерии спинного мозга: 1 — позвоночная артерия; 2 — спинномозговая ветвь от реберно-шейного ствола; 3 — передняя большая радикуломедуллярная артерия (Адам- кевича); 4 — брюшная часть аорты; 5— общие подвздошные артерии; 6— передняя спинномозговая артерия; 7 — дуга аорты; 8 - шейное утолщение спинного мозга. Б - кровоснабжение сегмента спинного мозга: 1 — задние спинномозговые артерии: 2 — ради- куломедуллярная артерия; 3 — корешковая артерия, 4 — пиальная сосудистая сеть; 5 — передние бороздчатые артерии; 6 — передняя спинномозговая артерия. ного мозга образуют несколько продольных спинномозговых вен. Из перимедуллярной венозной сети кровь оттекает по передним и задним корешковым венам, которые прободают твердую мозговую оболочку и впадают во внутреннее позвоночное венозное сплете- ние или в межпозвоночные вены. Далее кровь проходит в наружное венозное сплетение позвоночника, которое соединяется с системой верхней и нижней полых вен. 5л — 1460 65 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Глава 2 ДВИЖЕНИЯ И ИХ РАССТРОЙСТВА ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА Движение — одно из основных проявлений жизни. Различают два основных^вида^движений: неп оизволъные и и раздольные К. непроизвольным относятся простые автоматические движения, осуществляемые ^за__еае1сегмёнтарИого аппарата спинного мозга и мозгового ствола по типу простого рефлекторного акта. Произволь- ные целенаправленные движения — актП двигательного “поведе- ния_д£дсшека^1 праксии). Специальные произвольные движения — поведенческие, трудовые и др.— осуществляются при ведущем уча- стии к^ры головного мозга, а также экстрапирамидной системы и сегментарногоапп арата спинного мозга. У человека и высших ж и - вотны~ осуществление произвольных движений сааддно с особым отделом нервной системы — пйрамйднои системой Центральный мотонейрон. Произвольное использование мышц сопряжено с длинными нервными волокнами, которые исходят из нейронов коры и идут вниз к клеткам передних рогов спинного моз^ га. Эти волокна или пира- мидный, путь. Они являются аксонами нейронов, расположенных в_мйзгпвой зоне, прецентральной извилине, в 4-м цитоархитекто- ническом поле (рис. 33). Эта зона представляет собой узкое поле, которое тянется вдоль центральной щели от латеральной, или силь- виевой, борозды к передней части парацентральной дольки на ме- диальной поверхности полушария, напротив чувствительной коры постцентральной извилины. Нейроны, иннервирующие глотку и гортань, расположены в нижней части прецентральной извилины. Далее в восходящем по- рядке идут нейроны, иннервирующие лицо, руку, туловище, ногу. Эта соматотопическая проекция^ соответствует человеку^стоящему на голове. Распространение мотонейронов не ограничивается по- лями,— они встречаются и в соседних кортикальных полях. В то же время их подавляющее большинство занимает 5-й кортикаль- ный слой поля 4. Они «ответственны» за точные, нацеленные еди- ничные движения. Эти нейроны включают и гигантские пирамид- ные клетки Беца, отдающие аксоны с толстым миелиновым покры- тием. Эти быстропроводящие волокна составляют лишь 3,4—4% всех волокон пирамидного пути. Большинство пирамидных волокон исходит из малых пирамидных, или фузиформных (веретенообраз- ных), клеток в двигательных полях 4 и 6. Клетки поля 4 дают около 40% волокон пирамидного пути, остальные исходят из других по- лей сенсомоторной зоны. Мононейроны поля 4 контролируют тонкие произвольные дви- жения скелетных мышц противоположной половины тела, так как большинство пирамидных волокон переходит на противополож- ную сторону в нижней части продолговатого мозга.~ 66 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 33. Пирамидная система. А — пирамидный путь: 1 — кора большого мозга; 2 — внутренняя капсула; 3 — ножка мозга; 4 — мост; 5 — перекрест пирамид; 6 — латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 7 — спинной мозг; 8 — передний корково-спинномозговой путь; 9 — периферический нера; III, VI, VII, IX, X, XI, XII — черепные нервы. Б — конвекситальная поверхность коры большого мозга (поля 4 и 6). Топографическая проекция двигатель- ных функций: 1 — нога; 2 — туловище; 3 — рука; 4 — кисть; 5 — лицо. В — горизонтальный срез через внутреннюю капсулу. Расположение основных проводящих путей: I — зритель- ная и слуховая лучистость; 2 — височно-мостовые волокна и теменно-затылочно-мостовой пучок; 3 — таламические волокна; 4 корково-спинномозговые волокна к нижней ко- нечности, 5 — корково-спинномозговые волокна к мышцам туловища; 6 — корково- спинномозговые волокна к верхней конечности; 7 — корково-ядерный путь; 8 — лобно- мостовой путь; 9 — корково-таламический путь; 10 — передняя ножка внутренней капсулы; II — колено внутренней капсулы; 12— задняя ножка внутренней капсулы. Г — передняя поверхность мозгового ствола: 1 — перекрест пирамид. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Импульсы пирамидных клеток двигательной коры идут по двум путям. Один — корково-ядерный путь — оканчивается на ядрах ч^цэепных нервов ствшиц-второй, более толстый, корково-спинно- ^озговой — переключается в переднем~рогс спинйого мозга на вставочных нейронах, которые в свою очередь оканчиваются на больших мотонейронах передних рогов. Эти клетки передают им- пульсы через передние корешки и периферические нервы к двига- тельным концевым пластинкам скелетной мускулатуры. Когда волокна пирамидного пути покидают двигательную кору, они, проходя через лучистый венец белого вещества мозга, сходят- ся по~направлСникГк задней ножке внутренней капсулы. В сомато- топическом порядке они проходят внутреннюю''кйпсуЯУ и идут в средней части ножек мозга, нисходят через каждую половину ос- нования моста, будучи окруженными многочисленными нервными клетками ядер моста и волокнами различных систем. На уровне понтомедуллярного сочленения пирамидный путь становится ви- димым извне и формирует удлиненные пирамиды по обе стороны от средней пинии продолговатого мозга — отсюда его название. В ^нужней чаети продолговатого мозга 80—85% волокон каждого^ пирамидного пути переходят на противоположную сторону в пере- кресте пирамид и образуют латеральный пирамидный путь. Осталь- ные волокна продолжают спускаться неперекрещенными в перед- них канатиках в качестве переднего пирамидного пути. Эти волокна перекрещиваются на сегментарном уровне через переднюю комис- суру спипного мозга. В шейной и грудной частях спинного мозга некоторые волокна,-возможно, соединяются с клетками переднего рога своей стороны, так что мышцы шеи и туловища получают кор- тикальную иннервацию с обеих сторон. Перекрещенные волокна спускаются в составе латерального пирамидного пути в латеральных канатиках. Латеральный пира- мидный путь становится все тоньше и тоньше по мере отхождения волокон. Около 90% волокон образует синапсы со вставочными нейронами, которые в свою очередь соединяются с большими альфа- и гамма-мотонейронами переднего рога. Волокна, формирующие корково-ядерный путь, покидают рост- ральную часть пирамидного 'TtyHR'a науровне“Среднего мозга. По пути к ядрам черепных двигательных нервов некоторые из них пе- ресекаются. Снабжаются те нервы, которые обеспечивают произ- вольную иннервацию лицевой и оральной мускулатуры: V, VII, IX, Х?Х1, XII. Заслуживает внимания и другой пучок волокон, начинающийся в «глазном» поле 8, а не в прецентральной извилине. Импульсы, иду- щие по этому пучку, обеспечивают содружественные движения глаз. Когда волокна этого пучка покидают поле 8. они в лучистом венце присоединяются к пирамидному пути. Затем они проходят более вентрально в задней ножке внутренней капсулы, поворачи- вают каудально и идут к ядрам моторных нервов глаза: III, IV, VI. Импульсы поля 8 действуют синергично, вызывая содружествен- ные движения глазных яблок в противоположную сторону. 68 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Периферический мотонейрон. Волокна пирамидного пути и раз- личных экстрапирамидных путей (ретикулярно-, покрышечно-, преддверие-, красноядерно-спинномозгового и др.) и афферент- ные волокна, входящие в спинной мозг через }адние корешки (рис. 34), оканчиваются на телах или дендритах_бо.7ьцшх и милых альфа-клеток и гамма-клеток (непосредственно либо через вста- вочные, ассоциативные или комиссуральные нейроны внутреннего нейронального аппарата спинного мозга). В противоположность псевдоуниполярным нейронам спинномозговых узлов нейроны пе- редних рогов мультиполярны- Их дендриты имеют множественные синаптические связи с различными афферентными и эфферентны- ми системами. Некоторые из них — облегчающие, другие — тор- мозящие по своему действию. В передних рогах мотонейроны об- разуют группы,организованные в колонкйТГ'пе“разДеленные сегмен- тарно. В этих колонках имеется определенный соматотопический порядок. В шейной части латеральные мотонейроны переднего рога иннервируют кисть и руку, а медиальные «колонки» — мышцы шеи и груди. В поясниднои части нейроны, иннервирующие стопу и ногу, также расположеньГлатерально в переднем роге, а ицНервирующие туловище — медиальнее. Аксоны клеток передних рогов выходят из^сиинного мозга вентрально как корешковые волокна, которые собираются по сегментам и образуют передние корешки. Каждый передний корешок соединяется с задним тотчас дистальнее спин- номозговых узлов и вместе они образуют спинномозговой нерв. Таким образом, каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару спинномозговых нервов. Нервы состоят не только из афферентных сенсорных (соматических) и эфферентных моторных (соматиче- ских), но и эфферентных вегетативных волокон, исходящих из бо- ковых рогов спинномозгового серого вещества, и афферентных ве- гетативных волокон. Хорошо миелинизированные, быстро проводящие аксоны боль- ших альфа-клеток идут непосредственно' к“ поперечнополосатой мускулатуре и отдают, по мере своего распространения в дисталь- ном направлении, все больше и больше ветвей. Помимо больших и малых альфа-мотонейронов, передние рога содержат многочисленные гамма-мотонейроны. Среди других вста- вочных нейронов передних рогов следует отметить клетки Реншо, которые в свою очередь вновь соединяются с клетками переднего рога, ингибируя их действие. Это пример спинномозговой отрица- тельной обратной связи, тормозящей действие больших мотоней- ронов. Болыцие альфадиюхки_щ_голстым и быстро проводящим аксоном, выполняющие фазическую функцию, осуществляют бы- стрые сокращения мышц. Малые альфа-клетки с более тонким ак- соном выполняют тоническую функцию. Гамма-клетки с тонким и медленно проводящим аксоном иннервируют мышечные волокна, находящиеся внутри мышечных веретен — мышечных проприо- рецепторов. Большие альфа-клетки связаны с 'гигантскими клет- ками коры полушарий большого мозга. Малые альфа-клетки имеют связь с экстрапирамидной системой. Через гамма-клетки проиСхо- = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 34. Поперечные срезы спинного мозга. А — проводящие пути спинного мозга: I — клиновидный пучок; 2 — тонкий пучок; 3 — за- дний спиномозжечковый путь; 4 — передний спиномозжечковый путь; 5 — латеральный спиноталамический путь; 6 — спинопокрышечный путь; 7 — спинооливный путь; 8 — перед- ний спиноталамический путь; 9 — передние собственные пучки; 10 — передний корково- спинномозговой путь; II —покрышечно-спинномозговой путь; 12—преддверно-спинно- мозговой путь; 13 — оливоспинномозговой путь; 14*—-красноядерно-спинномозговой путь; 15 —латеральный корково-спинномозговой путь; 16 — задние собственные пучки. Б — топография белого вещества спинного мозга: I — передний канатик. Синим цветом обозначены пути от шейных, грудных и поясничных сегментов, фиолетовым — от крест- цовых; 2 — боковой канатик. Голубым цветом обозначены пути от шейных сегментов, синим — от грудных, фиолетовым — от поясничных; 3 — задний канатик. Голубым цветом обозначены пути от шейных сегментов, синим — от грудных, темно-синим — от = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
поясничных, фиолетовым — от крестцовых. В — поперечный срез позвоночника и спинно- го мозга: 1 — остистый отросток позвонка; 2 — синапс; 3 — кожный рецептор; 4 — аф- ферентные (чувствительные) волокна; 5 — мышца; 6 — эфферентные (двигательные) во локна; 7 — тело позвонка; 8 — узел симпатического ствола; 9 — спинномозговой (чувст- вительный) узел; 10 — серое вещество спинного мозга; 11 —белое вещество спинного мозга. Г — топографическое распределение двигательных ядер в передних рогах спин- ного мозга на уровне нижнего шейного сегмента. Слева — общее распределение клеток переднего рога, справа — ядра: I — заднемедиальное; 2 — переднемедиальное; 3 — перед- нее; 4 — центральное; 5 — переднелатеральное; 6 — заднелатеральное; 7 — за зад не латераль- ное; 1 — гамма-эфференты от мелких клеток передних рогов к нервно-мышечным верете- нам; 11 — соматические эфферентные волокна, дающие коллатерали к медиально распо- ложенным клеткам Реншо; 111 — студенистое вещество = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
дит регуляция состояния мышечных проприорецепторов. Мышеч- ные рецепторы включают несколько типов, наиболее важными из которых являются нервно-мышечные веретена. Они реагируют на цаО-Сивное растяжение мышцы _и ответственны за^руществление рефлекса растяжения, или миотатическог<5~р5флекса. Эти тонкие, имеющие форму вере гена итруктуры~покрыты «футляром» соеди- нительной ткани и находятся между поперечнополосатыми волок- нами скелетной мускулатуры. Они.содержат 3—10 очень тонких полосатых волокон* называемых интрафузальными (внутривере- теннымйТ-мышечными волокнами в противоположность другим — экстрафузальным — волокнам. Афферентные волокна, называемые ануло'спиральными, или первичными, окончаниями, закручены вокруг середины мышечного веретена. Эти волокна имеют довольно толстое мрелицодоё^ццкры- тие и относятся к^бцстропроводящим волокнам. Ядра одних интра- фузальных волокон веретена группируются в экваториальной час- ти* образуй ядерную с мк , я ад гих асполагаются цепочкой вдоль всего веретена. Многие мышечные веретена, особенно волокна с ядерной цепоч- койТ~иМеют не только первичные, но и вторичные окончания. Эти окончания также отвечают на стимулы растяжения, и потенциал их действия распространяется в центральном направлении по тонким волокнам, сообщающимся с вставочными^нейронами^ ответствен- ными за рецйПрПкные действия. Через эти нейроны могут быть ак- тивированы флексоры или экстенз0рьГ"с~ торможением соответст- вующие мышцгдцтагонистов. Только небольшое число проприоцептивных импульсов дости- гает коры и соответственно уровня сознания, большинство же пере- дается по кольцам обратной связи и не достигает этого уровня. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и других движений, а также статических рефлексов, противостоя- щих силе тяжести. Таким образом, веретено считается рецептором на растяжение, ответственным за сохранение постоянной длины мышцы. Экстра- фузальные волокна в расслабленном состоянии имеют постоянную длину. При растяжении мышцы растягивается веретено. Анулоспи- ральные окончания реагируют на растяжение генерацией потенциа- ла действия, который передается в большой мотонейрон по быстропроводящим афферентным волокнам, а затем опять по быстропроводящим толстым эфферентным волокнам — экстрафу- зальной мускулатуре. Мышца сокращается и ее исходная длина восстанавливается. Любое растяжение мышцы вызывает этот меха- низм. Легкая перкуссия по сухожилию мышцы моментально растя- гивает эту мышцу. Немедленно реагируют веретена. Когда им- пульс достигает мотонейронов переднего рога, они реагируют, вызывая короткое сокращение. Эта моносинаптическая передача — базовая для всех проприоцептивных рефлексов. Рефлекторная-дуга охватывает не более 1—2 сегментов спинного мозга, что имеет боль- шое значение при определении локализации поражения. 72 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Гамма-мотонеироны находятся под влиянием волокон, нисхо- дящих от мотонейронов, локализованных в ростральной части ЦНС в составе таких путей, как пирамидные, ретикулярно-спинномозг о- вые, преддверно-спинномозговые. Таким образом, мышца находится под непосредственным влиянием мозга, что важно для выполне- ния любого произвольного движения. Эфферентные действия гамма-волокон делают возможным тонкую регуляцию произ- вольных движений и обеспечивают возможность регулировать силу «ответа» рецепторов на растяжение. Это называется системой гам- ма-нейрон — веретено. Сокращение и нтрафу зальных мышечных волокон вызывает снижение порога действия рецепторов на растя- жение. Другими словами, малое растяжение мышцы само вызывает активацию рецепторов на растяжение. При нормальных обстоя- тельствах длина мышцы автоматически регулируется через эту реф- лекторную дугу. Методика исследования. Проводят осмотр, пальпа- цию и^измерение мышц, определяют объем активньТх и пассивных движений, мышечную силу, мышечный тонус, ритмику актив- ных движений и рефлексы. Для выявления характера и локали- зации двигательных нарушений, а также при клинически незначи- тельно выраженных симптомах имеют значение электрофизиоло- гические методы. X Исследование двигательной функции начинают с осмотра мышц. Обращается внимание на наличие атрофии или гипертрофии. Измеряя сантиметром объем мышц конечности, можно выявить степень выраженностй~трофичегкихрасСтройств. При осмотре не- которых больных можно выявить фибриллярные и фасцикуляр- ные подергивания. При помощи ощупывания можно определить конфигурацию мышц, их напряжение. 1 Активные движения проверяются последовательно во всех су- ставах (табл. 1) и выполняются обследуемым. Они могут отсут- ствовать или быть ограниченными по объему и ослабленными по силе. Полное отсутствие активных движений называют паралш ^чом?>ограничение движений .или ослаблениё"их силы ^парезом. Паралич или парез одной конечности носит название моноплегии дли монопареза. Паралич или парез обеих рук называют верхней параплегией или парапарезом, паралич или парапарез обеих ног^Пнижней параплегией или пардпарезсгм, Паралич или парез двух одноименных конечностей называют гемиплегией или геми- парезом, паралич трех конечностей — триплегией- четырех конеч- ностей — квадрютлегиег£ или тетраплегией. Q) Пассивные движения определяются при полном расслаблении с мышц обследуемым что позволяет исключить местный процесс (изменения в суставах, другие причины, вызывающие неподвиж- ность конечности), ограничивающий активные движения. Наряду с этим пассивные движения — основной метод исследования тону- са мышц. Исследуют объем пассивных-движений верхней конечности: в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах (сгибание и азги- 73 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Таблица 1. Периферическая и сегментарная иннервация мышц Функция Мышцы Нервы Шейн ое сплетение, С,—Clv Сгибанйе, разгибание, поворот и боковой наклон шеи Глубокие шеи, грудино- ключично-сосцевид- ная, трапециевидная Шейные, С,—C,v Подъем верхней части грудной Лестничные с С '-'lit '-'V клетки, вдох Вдох Плечев Диафрагма эе сплетение, Cv — Th, Диафрагмальный, с С ''ill Приведение и внутренняя рота- Большая и малая груд- Передние грудные. ция руки и дорсовеигральное опускание плеча ные Cv— Th, Фиксация лопатки при поднима- нии руки (движение плеча впе- ред) Передняя зубчатая Длинный грудной с С '-'V V-VI| Подъем и приведение лопатки к Поднимающая лопатку, Задний лопаточный. позвоночнику ромбовидная C,v—Cvi Подъем и наружная ротация пле- ча Надостная Надлопаточный, C|V CVI Наружная ротация плеча в пле- Подостная То же чевом суставе Внутренняя ротация плечевого Широчайшая спины. Задний грудной, сустава (сочленения), приве- малая круглая, под- Су Су,,, (от зад- дение от вентрального к дор- лопаточная ней части сплетения) сальному, опускание поднятой руки Боковой подъем (отведение руки до горизонтальной линии) Дельтовидная Подкрыльцовый, Су Cyj Наружная ротация руки Малая круглая Cjy Су Сгибание верхней и нижней частей руки Двуглавая Мышечно-кожный, Су —Су, Подъем и приведение руки Клювоплечевая Су Cyj, Сгибание нижней части руки Плечевая Cv—CV| Сгибание и радиальное отклоне- ние кисти Радиальный сгибатель кисти Срединный, Cvl—CvlI Пронация нижней части руки Круглый пронатор Cyj Cy,J Сгибание кисти Длинная ладонная Cvn—Th, Сгибание II—V пальцев в сре- динных фалангах Поверхностный сгиба- тель пальцев Cvn-Th, Сгибание концевой фаланги I пальца Длинный сгибатель I пальца Cyj Cyjjj Сгибание концевой фаланги II и III пальцев Радиальная часть глу- бокого сгибателя пальцев Cyu Th, Отведение I пальца Короткая, отводящая I палец CV(I Th, Сгибание проксимальной фаланги I пальца Короткий сгибатель I пальца CVII—Th, Противопоставление I пальца Противопоставляющая I палец (короткая) Cyi Cy,j Сгибание проксимальных фа- ланг и разгибание в других Червеобразные II и III пальцев Срединный, Cvlll—Th суставах 74 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Продолжение Функция Мышцы Нервы То же Червеобразные IV и V пальцев Локтевой, CVI„—Th, Сгибание и локтевое отклонение кисти Локтевой сгибатель кисти Локтевой, Cvu—Th1 Сгибание проксимальных фаланг IV и V пальцев Глубокий сгибатель пальцев (ульнарная часть) Cvu-Th, Приведение I пальца Приводящая I палец {-viii Th| Отведение V пальца Отводящая V палец {-VIII Противопоставление V пальца Противопоставляющая V палец CVII—Th, Сгибание V пальца в пястно- фаланговом сочленении Короткий сгибатель V пальца Локтевой, Cvll—Th, Наклон проксимальных фаланг, вытягивание III и IV пальцев в средних и дистальных суета- Ладонные и дорсаль- ные межкостные: 3-я и 4-я червеобразные Cv,|, — 1 ti, вах, как и разведение и сведе- ние этих пальцев Разгибание предплечья Трехглавая, локтевая Лучевой, Cvl—Cvlll Сгибание » Плечелучевая c c *-V '-'vi Разгибание и лучевое отведение кисти Лучевой разгибатель кисти C — c '-vi '-viii Разгибание проксимальных фа- Разгибатель пальцев C —c *-vi '-viii ланг II—V пальцев Разгибание и тыльное сгибание кисти, вытягивание и разведе- ние пальцев Длинный и короткий лучевой разгибатели кисти, локтевой раз- гибатель кисти, раз- гибатели пальцев, тыльные межкостные мышцы CV|—CV1II Разгибание проксимальной фа- Разгибатель V пальца Cv, —cvlll ланги V пальца Разгибание и ульнарное отклоне- ние кисти Локтевой разгибатель кисти c c *-vi '-viii Супинация предплечья Супинатор Cv—Cy,, Отведение I пальца, лучевое разгибание кисти Длинная, отводящая I палец c c '-vi '—vii Разгибание I пальца в прокси- мальной фаланге Короткий разгибатель I пальца c c '-vii '-vm Разгибание дистальной фаланги I пальца Длинный разгибатель I пальца c c '—VII '-VIII Разгибание проксимальной фа- ланги II пальца Собственный разгиба- тель II пальца c C *-vi '-viii Подъем ребер, вдох, сдавление Грудные и брюшные Грудные, Th । — L, живота, сгибание туловища вперед и вбок Поясничное сплетение, Thxll—Llv Сгибание и наружная ротация бедра Подвздошно-пояснич- ная Бедренный, L,—Lln Сгибание и внутренняя ротация Портняжная Lir Цн ноги (нижней ее части) Разгибание ноги в коленном Четырехглавая бедра Ln -L|V суставе 75 = www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB.Ru =
11ро<)<>л.жсннс Функция М ы in цы Нервы Приведение бедра Приведение и наружная ротация бедра Гребешковая Длинная приводящая Короткая приводящая Большая приводящая Нежная Наружная запиратель- ная Запирательный, Ц| Цн Ljl Ljll LH LIV Lll|- Цу Гц L|V Ljh b|V Крестц хюе сплетение, Lv - S, Отведение и внутренняя ротация бедра Сгибание в тазобедренном сус- таве, отведение и внутренняя ротация Наружная ротация бедра и отве- дение Разгибание бедра в тазобедрен- ном суставе Наружная ротация бедра Сгибание голени Тыльное сгибание и супинация стопы Разгибание пальцев и стопы Разгибание II—V пальцев Разгибание 1 пальца То же Подъем и пронация наружной части стопы Подошвенное сгибание стопы при супинации Супинация и подошвенное сгиба- ние стопы Сгибание дистальных фаланг II—V пальцев (подошвенное сгибание стопы при супина- ции) Сгибание дистальной фаланги I пальца Сгибание средних фалаиг II—V пальцев Разведение, сведение, сгибание проксимальных фаланг пальцев Закрытие сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки Средняя и малая яго- дичная Напрягатель широкой фасции Грушевидная Большая ягодичная Внутренняя запира- тельная Близнецы Квадратная Двуглавая Полусухожильная Полуперепончатая Передняя большебер- цовая Длинный разгибатель пальцев Короткий разгибатель пальцев Длинный разгибатель I пальца Короткий разгибатель I пальца Малоберцовые Икроножная, трехгла- вая, камбаловидная Задняя большеберцо- вая Глубокий сгибатель пальцев Длинный сгибатель I пальца Короткий сгибатель пальцев Подошвенные Промежности и сфинк- теры Верхний ягодичный, i S biv °i L|V Lv Lv —S, Нижний ягодичный, L|V SH Lv—S, L|V—Sj L,y S| Седалищный, L1V—Su L,v—Sj L1V—S, Глубокий малоберцовый, L|V Lv LIV- S, L1V-S, L(V —S, Поверхностный мало- берцовый, Lv—S| Большеберцовый, Lv K’ll L|V L4 Ly—Su Ly—Su $i $iu $ni Половые, Slt—S1V 76 = www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB.Ru =
бание., пронации и супинация). движений И&пьцев (сгибание, раз- гибание, отведение, приведение, противопоставление I пальца ми зйнцу). Исследуются пассй'ЙТ|ЬГсг~71Вижения всуставах нижних конечностей: тазобедренном, коленном, голеностопном (сгибание и разгибание, вращение кнаружи и внутрь), сгибание и разгиба- ние пальцев. Сила мыши определяется последовательно во всех их группах при, активном сопротивлении больного. Например, при исследова- нии силы мышц плечевого пояса больному предлагают поднять руку до горизонтального уровня, оказывая сопротивление попытке исследующего опустить руку; затем предлагается поднять обе руки выше горизонтальной линии и удерживать их, оказывая со- противление. Сила мышц плеча: больному предлагают согнуть руку в локтевом—суставе, а исследующий пробует ее разогнуть, иссле- дуется также сила абдукторов и аддукторов плеча. Сила мышц предплечья: дают задание выполнить пронацию, а затем супина- цию7 сгибание и разгибание кисти с сопротивлением в выполня- емом движении. Сила мышц пальцев: больному предлагают сделать колечко из I пальца с каждым из остальных, а исследующий про- бует его разогнуть. Проверяется сила при отведении V пальца от IV и сведении других пальцев, при сжатии кистей в кулак. Сила мышц тазового пояса и бедра исследуется при задании поднять, опустить, привести и отвести бедро, оказывая при этом сопро- тивление. Исследуют силу мышц бедра, предлагая больному сог- нуть и разогнуть ногу в коленном суставе. Сила мышц голени проверяется следующим образом: больному предлагают согнуть стопу, а исследующий удерживает ее разогнутой; затем дается задание разогнуть согнутую в голеностопном суставе стопу, пре- одолев сопротивление исследующего; исследуется также сила мышц пальцев стопы (при попытке исследующего согнуть и разог- нуть пальцы и отдельно согнуть и разогнуть 1 палец). Для выявления пареза конечностей исследуется проба Барре —| паретичная рука, выхян¥Дая..вдедед или поднятая кверху, посте- пенно опускается, приподнятая над постелью нога постепенно опускается, в то время как здоровая удерживается в приданном положении (рис. 35). В легких случаях пареза приходится при- бегать к пробе на ритмику активных движений: пронировать и супинировать руки, сжимать руки в кулаки и разжимать их, передвигать ноги, как на .велосипеде; недостаточность силы конеч- ности скажется тем, что она скорее устанет, движения выполняются не так быстро и менее ловко, чем здоровой конечностью. Сила кистей измеряется динамометром. Тонус мышц — непроизвольное, постоянно меняющееся в ин- тенсивности мышечное напряжение, не сопровождающееся двига- тельным эффектом. Мышечный тонус создает подготовку к движе- нию, обеспечивает резистентность и упругость мышц, сохранение равновесия и позы. Под термином «мышечный тонус» подразуме- вают способность мышцы сопротивляться растяжению или дли- тельно поддерживать напряжение. Тонус мышцы является рефлек- 77 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
•. f£ *' ' Рис. 35. Проба Барре (паретичная нога опускается быстрее). сом позы и поддерживается асинхронной активностью двига- тельных единиц. Выделяют два компонента мышечного тонуса: пластический и рефлекторный. Пластический тонус — напряжение мьУшцьц ее тургор, сохрадяюшиися в условиях денерваций Этим термином определяется тонус отдельных Мышечных клеток, зави- сящий от особенностей их структуры, обмена веществ, крово- и лимфообращения, содержания ТрёдиНИТёльной ткани и др. Под рефлекторным___тонусом понимают рефлекторное напряжение мышц, вызываемое чаще ее растяжением, т. е. раздражением проприоцепторов. Именно этот тонус лежит в основе различных тонических реакций, в том числе антигравитационных, осуществля- емых в условиях сохранения связи мышц с ЦНС. Реализация этих реакций возможна лишь при наличии соответствующих импульсов к мышце от двигательных клеток передних рогов спин- ного мозга. В основе тонических реакций лежит рефлекс на растяжение, или миотатический рефлекс, замыкание которого совершается в спинном мозге. Периферической системой регуля- ции мышечного тонуса является гамма-система. На тонус мышц оказывают влияние спинномозговой (сегмен- тарный) рефлекторный аппарат, афферентная иннервация, ре- тикулярная формация и целый комплекс тонических образований (шейные тонические, в том числе вестибулярные, центры, мозже- чок, система красного ядра, базальные ядра и др.). Для суждения о состоянии мышечного тонуса производят непосредственное ощупывание мышц сегментарных участков тела. При гипотонии мышца дряблая, мягкая, тестообразная, при гипер- тонии она имеет более плотную консистенцию. Однако определяю- щим является исследование тонуса мышц пут пассивных дви- жений в сгибателях и разгибателях, приводящих и отводящих 78 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
мышцах, пронаторах и супинаторах. Гипотония — снижение тонуса мышц, атония — его отсутствие. Снижение мышечного тонуса можно выявить при Исследовании симптома Оршанского: при под- нятии вверх (у лежащего больного) разогнутой в коленном суста- ве ноги выявляется переразгибание ее в этом суставе и пятка отстает от постели. Гипотония и атония мышц возникают при периферическом параличе или парезе (нарушение эфферентного отдела рефлекторной дуги при поражении нерва, корешка, клеток переднего рога спинного мозга), поражении мозжечка, ствола мозга, полосатого тела и задних канатиков спинного мозга. Гипер- тония мышц — напряжение, ощущаемое исследующим при пассив- ных движениях. Различают спастическую и пластическую гиперто- нин21_Спаотическая гипертония —повышение тонуса мышц в сги- бателях и пронаторах руки ц в разгибателях и аддукторах роги (при поражении пирамидного пути). При спастической гипертонии во время повторных движений конечности трну£_мьш1Ц.не изменя- ется, а иногда уменьшается, цпи и агтииегклй гидеотонии тонус мышц нарастает. При спастической гипертонии наблюдается симп- том«перочинного ножа» (препятствие пассивному движению в начальной фазе исследования), при пластической гипертонии — «симптом зубчатого колеса» (ощущение толчков во время исследо- вания* Тонуса мыщц в конечностях). Пластическая гипертония*— ' повышение тонуса мышц, равномерное ив сгибателях^ и в разги- I бателях, в пронаторах и супинат7)рах—(прй_пЬражёТ|'ий_паллйдониг- / ральной сйётёМЫ). Рефлексы. Рефлексом называется реакция, возникающая в ответ на раздражения* рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожи- лий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой “оболочки, зрачка. Рефлексы позволяют судить о состоянии различных отделов нервной системы. При исследовании рефлексов опреде- ляются их характер, равномерность, асимметрия, при повышении их отмечается рефлексогенная зона. При описании рефлексов применяют следующие градации: 1) живые рефлексы; 2) гипоре- флексия; 3) гиперрефлексия (с расширенной рефлексогенной зоной); 4) арефлексия (отсутствие рефлексов). Рефлексы могут быть глубокими, или проприоцептивными (сухожильные, надкост- ничные, суставные), и поверхностными (кожные, со слизистых оболочек). Сухожильные и надкостничные рефлексы (рис. 36) возникают при перкуссии молоточком по сухожилию или надкостнице,— ответ проявляется двигательной реакцией соответствующих мышц. Для получения сухожильного и надкостничного рефлексов на верхних и нижних конечностях необходимо вызывать их в соот- ветствующем положении, благоприятном для рефлекторной реак- ции (отсутствие напряжения мышц, среднее физиологическое положение). На верхних конечностях. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча (рис. 37) вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы (рука больного должна быть согнута 79 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 36. Сухожильный рефлекс (схема). 1 iамма-центральныи путь; 2 — альфа-центральный путь: 3 спинномо и овой (чувст- вшельный) узел; 4 клетка Реншо; 5 — спинном мол; 6 — альфа мотонейрон спин- ною мозга; 7 гамма мо- тонейрон спинного мозга; 8 — альфа-эфферентный нерв; 9 гамма-эфферентный нерв; 10 первичный афферент- ный нерв мышечного верете- на; 11 афферентный нерв сухожилия; 12 мышца; 13 — мышечное веретено; 14 —ядерная сумка; 15 — полюс веретена. Знаком плюс обозначен процесс воз- буждения. знаком минус — торможения. в локтевом суставе под углом около 120 , без напряжения). В ответ сгибается предплечье. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волокна мышечно-кожного нерва. Су — Cyj сег- менты. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча (рис. 38) вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы над олекраноном (рука больного должна быть согнута в локтевом суста- ве под углом почти 90 ). В ответ разгибается предплечье. Рефлек- торная дуга: лучевой нерв, Cyi — Суц. Карпорадиальный, или пястно-лучевой рефлекс (рис. 39) вызывается при перкуссии ши- ловидного отростка лучевой кости (рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90 и находиться в поло- жении, среднем между пронацией и супинацией). В ответ проис- ходят сгибание и пронация предплечья и сгибание пальцев. Реф- лекторная дуга: волокна срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов, Су — Сущ. На нижних конечностях. Коленный, или пателляр- ный, рефлекс (рис. 40) вызывается ударом молоточка по сухо- жилию четырехглавой мышцы. В ответ происходит разгибание голени. Рефлекторная дуга: бедренный нерв, Ln — Ljy. При исследовании рефлекса в горизонтальном положении ноги боль- ного должны быть согнуты в коленных суставах под тупым углом (около 120 ) и свободно лежать на левом предплечье исследу- ющего; при исследовании рефлекса в положении сидя ноги больного должны находиться под углом 120 к бедрам или, если 80 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
6л 1460 = www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 40. Вызывание коленного рефлекса (а, б). Рис. 41. Вызывание пяточного рефлекса (а, б). = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
больной не упирается стопами в пол, свободно свисать за край сиденья под углом 90' к бедрам или одна нога больного пере- кинута через другую. Если рефлекс вызвать не удается, то при- меняют метод Ендрашика: рефлекс вызывают в то время, когда больной тянет в сторону кисти с крепко сцепленными пальцами рук. Пяточный (ахиллов) рефлекс (рис. 41) вызывается перкус- сией по ахиллову сухожилию. В ответ происходит подошвенное сгибание стопы в результате сокращения икроножных мышц. Рефлекторная дуга: большеберцовый нерв, Sj—Зц. У лежащего больного нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа — в голеностопном суставе под углом 90'. Иссле- дующий держит стопу левой рукой, а правой перкутирует ахил- лово сухожилие. В положении больного на животе обе ноги сгибают в коленном и голеностопном суставах под углом 90°. Исследующий держит одной рукой стопу или подошву, а другой производит удар молоточком. Рефлекс вызывается перкуссией по ахиллову сухожилию или по подошве. Исследование пяточного рефлекса можно производить, поставив больного на колени на кушетку так, чтобы стопы были согнуты под углом 90". У боль- ного, сидящего на стуле, можно согнуть ногу в коленном и голеностопном суставах и вызвать рефлекс, перкутируя ахиллово сухожилие. Суставные рефлексы (вызываются при раздражении рецепто- ров суставов и связок на руках): 1) Майера — оппозиция и сгибание в пястно-фаланговом и разгибание в межфаланговом сочленении 1 пальца при форсированном сгибании в основной фаланге III и IV пальцев. Рефлекторная дуга: локтевой и сре- динный нервы, Суц — Thj; 2) Лери — сгибание предплечья при форсированном сгибании пальцев и кисти, находящейся в поло- жении супинации. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, Су[ — Th]. Кожные рефлексы (вызываются штриховым раздражением ручкой неврологического молоточка в соответствующей кожной зоне в позе больного на спине со слегка согнутыми ногами); брюшные (рис. 42) — верхний (эпигастральный) вызывается при раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги (межреберные нервы, Туц — Тущ)> средний (мезогастральный) — при раздражении кожи живота на уровне пупка (межреберные нервы, Т]х — ТхГун нижний (гипогастральный) —при раздраже- нии кожи параллельно паховой складке, (подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, Txi — Тхц1>йроисходит сокращение мышц живота на соответствующем "уровне и отклонение пупка в сторону раздражения. Кремастерный рефлекс вызывается при раздражении внутренней поверхности бедра. В ответ возникает подтягивание кверху яичка вследствие сокращения кремастерной мышцы. Рефлекторная дуга: бедренно-половой нерв, Lj — Ьц. По- дошвенный рефлекс: подошвенное сгибание стопы и пальцев при штриховом раздражении наружного края подошвы. Рефлекторная дуга: большеберцовый нерв, Ly — S]j. Анальный рефлекс: сокра- 83 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 43. Вызывание рефлекса Бабинского (а) и его схема (б). щение наружного сфинктера заднего прохода при покалывании или штриховом раздражении кожи вокруг него. Вызывается в положении обследуемого на боку с приведенными к животу но- гами. Рефлекторная дуга: половой нерв, Sm — Sy. Патологические рефлексы. Патологические рефлек- сы появляются при поражении пирамидного пути, когда растор- маживаются спинальные автоматизмы. Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа подразделяют на разгиба- тельные и сгибательные. 84 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 44. Вызывание рефлекса Оппенгейма. Рис. 45. Вызывание рефлекса Гордона. Рис. 46. Вызывание рефлекса Шефера. Разгибательные патологические рефлексы на нижних конеч- ностях. Наибольшее значение имеет рефлекс Бабинского (рис. 43) — разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы, у детей до 2—2'/, лет—физи- ологический рефлекс. Рефлекс Оппенгейма (рис. 44) — разгиба- 85 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 47. Вызывание рефлекса Россолимо. Рис. 48. рефлекса Менделя. Вызывание Бехтерева — ние I пальца стопы в ответ на проведение пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу. Рефлекс Гордона (рис. 45) — медленное цдзгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев Тфй Сдавлении икро- ножных мып|ДГ Рефлёкс~1Пёф~ера (рисг4б) — разгибание I пальца стопы при сдавливании ахиллова сухожилия. Сгибательные патологические рефлексы на нижних конечнос- тях. Наиболее важен рефлекс Рлсдолимо (рис. 47) — сгибание пальцев стопы при быстром касательйом ударе по подунТбчкам пальцев. Рефлекс Бехтерева — Менделя (рис. 48)‘ — сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверх- ности. Рефлекс Жуковского (рис. 49) — сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности непосредст- венно под пальцами. Рефлекс Бехтерева (рис. 50) — сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки. Следует иметь в виду, что рефлекс Бабинского появля- ется при остром поражении пирамидной системы, например при гемиплегии в случае церебрального инсульта, а рефлекс 86 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 49. Вьнывание рефлекса Жуковского. Рис. 50. Вызывание пя- точного рефлекса Бех- терева. Россолимо — позднее проявление спастического паралича или пареза. Сгибательные патологические рефлексы на верхних конеч- ностях. Рефлекс Тремнера — сгибание пальцев кисти в ответ на быстрые касательные раздражения пальцами исследующего ла- донной поверхности концевых фаланг (II—IV пальцев больного). Рефлекс Якобсона — Ласка — сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти в ответ на удар молоточком по шиловидному от- ростку лучевой кости. Рефлекс Жуковского — сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ее ладонной поверхности. Запястно-пальцевой рефлекс Бехтерева — сгибание пальцев руки при перкуссии молоточком тыла кисти. Патологические защитные, или спинального автоматизма, рефлексы на верхних и нижних конечностях. Непроизвольное укорочение или удлинение парализованной конечности при уколе, щипке, охлаждении эфиром или проприоцептивном раздражении по способу Бехтерева — Мари — Фуа (исследующий производит 87 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 51. Исследование постурального рефлекса (феномен голени). резкое активное сгибание пальцев стопы). Защитные рефлексы чаще имеют сгибательный характер — непроизвольное сгибание ноги в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Раз- гибательный защитный рефлекс характеризуется непроизвольным разгибанием ноги в тазобедренном, коленном суставах и подош- венным сгибанием стопы. Перекрестные защитные рефлексы — сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой. При вызывании защитных рефлексов отмечается форма рефлекторного ответа, 88 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
рефлексогенная зона, т. е. граница вызывания рефлекса и эф- фективность раздражителя. Шейные тонические рефлексы возникают в ответ на раздраже- ния, связанные с изменением положения головы в отношении туловища. Рефлекс Mai нуса — Клейна — при повороте головы усиливается экстензорный тонус в мышцах руки и ноги, в сторону которых голова обращена подбородком, флексорный тонус в мыш- цах конечностей, к которым обращен затылок; сгибание головы вызывает усиление флексорного, а разгибание головы — экстен- зорного тонуса в мышцах конечностей. Рефлекс Гордона — задержка голени в положении разгибания при вызывании коленного рефлекса. Феномен стопы (Вестфаля) «застывание» стопы при пассивном тыльном ее сгибании. Феномен голени Фуа — Тевенара (рис. 51) —неполное разгибание голени в коленном суставе у больного, лежащего на животе, после того как голень некоторое время удерживали в положении крайнего сгибания; проявление экстрапирамидной ригидности. Хватательный рефлекс Яниилевского—на верхних конечнос- тях непроизвольное захватывание предметов, соприкасающихся с ладонью; на нижних конечностях — усиленное сгибание пальцев и стопы при движении или другом раздражении подошвы. Дис- тантный хватательный рефлекс — попытка захватить предмет, показываемый на расстоянии. Наблюдается при поражении лобной доли. Выражением резкого повышения сухожильных рефлексов слу- жат клонусы, проявляющиеся серией быстрых ритмичных сокра- щений мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение (рис. 52). Клонус стопы вызывается у больного, лежащего на спине. Исследующий сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее одной рукой, а другой захва- тывает стопу и после максимального подошвенного сгибания толчкообразно производит тыльное сгибание стопы. В ответ она делает ритмичные клонические движения в течение времени, пока продолжается растягивание ахиллова сухожилия. Клонус надколенной чашечки вызывается у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами: I и II пальцами захватывают верхушку надколенной чашечки, подтягивают ее кверху, затем резко сдви- гают в дистальном направлении и удерживают в этом положе- нии; в ответ наступает ряд ритмических сокращений и расслаб- лений четырехглавой мышцы бедра и подергивание надколенной чашечки. Синкинезия — рефлекторное содружественное движение конеч- ности (или другой части тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела). Патологические синкинезии делят на глобальные, имитационные и координатор- ные. Глобальной, или спастической, называют патологическую синки- незию в виде усиления сгибательной контрактуры в парализованной руке и разгибательной контрактуры в парализованной ноге при 89 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
попытке движения парализованными конечностями или при активных движе- ниях здоровыми конечностями, напря- жении мускулатуры туловища и шеи, при кашле или чиханье. Имитационная синкинезия — непроизвольное повторе- ние парализованными конечностями произвольных движений здоровых ко- нечностей другой стороны тела. Ко- ординаторная синкинезия проявляется в виде выполнения парализованными конечностями в процессе сложного це- ленаправленного двигательного акта таких движений, которые они не могут произвести изолированно. Контрактуры. Стойкое тоническое напряжение мышц, вызывающее ограни- чение подвижности — стягивание конеч- ностей или отдельных мышечных групп. Различают: по форме — сгибательные, разгибательные, пронаторные; по лока- лизации — контрактуры кисти, стопы; моно-параплегические, три- и квад- риплегические; по способу проявле- ния — стойкие и непостоянные в виде тонических спазмов (горметония); по Рис. 53. Поза Вернике—Манна, сроку возникновения после развития патологического процесса — ранние и поздние; по связи с болью — защитно-рефлекторные, анталгиче- ские; в зависимости от поражения различных отделов нервной системы — пирамидные (гемиплегические), экстрапирамидные, спинальные (параплегические), менингеальные, при поражении периферических нервов, например лицевого. Ранняя контрактура — горметония. Характеризуется периодическими тоническими спаз- мами всех конечностей, повышением защитных рефлексов, за- висимостью от интеро- и экстероцептивных раздражений. Поздняя гемиплегическая контрактура (поза Вернике — Манна): приведе- ние плеча к туловищу, сгибание предплечья, сгибание и пронация кисти, разгибание бедра, голени и подошвенное сгибание стопы; при ходьбе нога описывает полукруг (рис. 53). Семиотика двигательных расстройств. Выявив на основании исследования объема активных движений и их силы наличие паралича или пареза, обусловленного заболеванием нервной системы, определяют его характер: происходит ли он вследствие поражения центрального или периферического двигательных ней- ронов. Поражение центральных двигательных нейронов на любом уровне корково-спинномозгового пути обусловливает возникнове- ние центрального, или спастического, паралича. При поражении периферических двигательных нейронов на любом участке (пе- 90 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
редний рог, корешок, сплетение и периферический нерв) возни- кает периферический, или вялый, паралич. Центральный двигательный нейрон: поражение двигательной области коры больших полушарий или пирамидного пути прекра- щает передачу всех стимулов произвольных движений от мотор- ной коры до передних рогов спинного мозга. Результатом явля- ется паралич мышц, снабжаемых этими клетками. Если пере- рыв пирамидного пути произошел внезапно, рефлекс растяжения мышц подавлен. Это означает, что паралич вначале вялый. Могут пройти дни и недели, прежде чем этот рефлекс вернется. Когда это произойдет, мышечные веретена станут более чувствительными к растяжению, чем раньше. Особенно это проявляется в сгиба- телях руки и разгибателях ноги. Гиперчувствительность рецепто- ров растяжения вызвана повреждением экстрапирамидных путей, которые оканчиваются в клетках передних рогов и активируют гамма-мотонейроны, иннервирующие интрафузальные мышечные волокна. В результате этого явления импульсация по кольцам обратной связи, регулирующим длину мышц, изменяется так, что сгибатели руки и разгибатели ноги оказываются фиксированными в максимально коротком положении (положении минимальной длины). Больной утрачивает способность произвольно тормозить гиперактивные мышцы. Следует дифференцировать ингибирующие и активирующие во- локна. Предполагают, что тормозящие волокна тесно переплетены с пирамидными. Это служит причиной того, что они также всегда 1 повреждаются при поражении пирамидного пути. Активирующие волокна вовлекаются в меньшей степени и еще могут оказы- вать влияние на мышечные веретена. Следствием этого являют- ся спастичность и гиперрефлексия, сопровождающаяся кло- jj нусом. Спастический паралич всегда свидетельствует о повреждении ЦНС, т. е. головного или спинного мозга. Результатом поврежде- J ния пирамидного пути является утрата наиболее тонких произ- Л вольных движений, которая видна лучше всего в руках, пальцах, лице. Основными симптомами центрального паралича являются: 1) снижение силы в сочетании с утратой тонких движений; 2) спастическое повышение тонуса (гипертонус); 3) по- вышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него; 4) снижение или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных); 5) появление патологических рефлексов (Бабинского, Россолимо и др.); 6) защитные рефлек- сы; 7) патологические содружественные движения; 8) отсутствие реакции перерождения.' Симптоматология изменяется в зависимости от локализации поражения в центральном двигательном нейроне. Поражение пре- центральной извилины характеризуется двумя симптомами: фокальными эпилептическими припадками (джексоновская эпи- лепсия) в виде клонических судорог и цегГгральным парезом 91 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
(или параличом) одной конечности на противоположной стороне. Парез ноги указывает на поражение верхней трети извилины, руки — средней ее трети, половины лица и языка — нижней ее трети. Диа> ностически важно определить, откуда начинаются клонические судороги. Нередко судороги, начавшись в одной конечности, переходят затем на другие участки той же половины тела. Переход этот совершается в том порядке, в каком распо- ложены центры в прецентральной извилине. Субкортикальное (лучистый венец) поражение: контралатеральный гемипарез с преобладанием в руке или ноге в зависимости от того, к какой части прецентральной извилины ближе расположен очаг: если к нижней половине, то больше пострадает рука, к верхней — нога. Поражение внутренней капсулы: контралатеральная гемиплегия. Вследствие вовлечения корково-ядерных волокон наблюдается контралатеральное поражение лицевого и подъязычного нервов. Большинство черепных моторных ядер получает пирамидную иннервацию с двух сторон полностью либо частично. Быстрое повреждение пирамидного пути вызывает контралатеральный паралич, вначале вялый, так как поражение оказывает шокопо- добное действие на периферические нейроны. Он становится спастическим через часы или дни, так как экстрапирамидные волокна также поражены. Мозговой ствол (ножка мозга, мост мозга, продолговатый мозг): вовлечение в патологический процесс черепного нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной — альтер- нирующая гемиплегия. Ножка мозга: результатом поражения в этой области является контралатеральная спастическая гемипле- гия, которая может сочетаться с ипсилатеральным (на стороне очага) поражением глазодвигательного нерва (синдром Вебера). Мост мозга: при поражении в этой области развивается контра- латеральная и, возможно, билатеральная гемиплегия. Часто поражаются не все пирамидные волокна. Поскольку волокна, нисходящие к ядрам VII и XII нервов, расположены более дорсаль- но, эти нервы могут оказаться сохранными. С другой стороны, возможно ипсилатеральное поражение отводящего или тройничного нерва. Поражение пирамид продолговатого мозга: контралатераль- ный гемипарез. Гемиплегия не развивается, так как повреждаются только пирамидные волокна. Экстрапирамидные пути расположены дорсальнее в продолговатом мозге и остаются сохранными. При повреждении перекреста пирамид развивается редкий синдром — круциатной, или альтернирующей, гемиплегии (правая рука и левая нога и наоборот). Для распознавания очаговых поражений головного мозга у больных, находящихся в коматозном состоянии, имеет значение симптом ротированной кнаружи стопы (рис. 54). На стороне, противоположной очагу поражения, стопа повернута кнаружи, вследствие чего покоится не на пятке, а на наружной поверх- ности. С целью определения этого симптома можно использовать прием максимального поворота стоп кнаружи. 92 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 54. Ротация стопы при гемипле! ии. Если пирамидный путь поврежден ниже перекреста, возникает гемиплегия с вовлечением ипсилатеральных конечностей. Двусто- роннее поражение головного или верхних шейных сегментов спинного мозга вызывает тетраплегию. Одностороннее поражение верхнешейных сегментов спинного мозга (вовлечение латерального пирамидного пути) вызывает спастическую гемиплегию на данной стороне, так как пирамидный путь уже перекрещен. Паралич является спастическим, так как экстрапирамидные волокна, пе- ремешанные с пирамидными, также повреждены. Поражение грудной части спинного мозга (вовлечение латерального пирамид- ного пути) вызывает спастическую ипсилатеральную моноплегию ноги; двустороннее поражение приводит к нижней спастической параплегии. Периферический двигательный нейрон: повреждение может захватывать передние рога, несколько передних корешков, перифе- рические нервы. В пораженных мышцах не выявляется ни произвольной, ни непроизвольной, или рефлекторной, активности. Мышцы не только парализованы, но и гипотоничны; наблюдается арефлексия вследствие прерывания моносинаптической дуги рефлекса на растяжение. Через несколько недель наступает атрофия парализованных мышц. Она может быть так выражена, что через месяцы и годы остается только соединительная ткань. Это свидетельствует о том, что клетки передних рогов оказывают трофическое влияние на мышечные волокна, которое является осно- вой нормальной функции мышц. Для периферического паралича характерны следу- ющие симптомы: 1) гипотония или атония мышц; 2) гипо- или арефлексия; 3) гипо- или атрофия мышц; 4) неврогенная мышечная дегенерация с реакцией перерождения. Эти особенности свойственны периферическому параличу независимо от уровня поражения периферического нейрона. Однако важно точно опре- делить, где локализуется патологический процесс — в передних рогах, корешках, сплетениях или в периферических нервах. При поражении переднего рога страдают мышцы, иннервируемые 93 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
из этого сегмента. Нередко в атрофирующихся мышцах наблюда- ются быстрые сокращения отдельных мышечных волокон и их пучков — фибриллярные и фасцикулярные подергивания, являю- щиеся следствием раздражения патологическим процессом еще не погибших нейронов. Поскольку иннервация мышц полисегментар- ная, для полного паралича необходимо поражение нескольких соседних сегментов. Вовлечение всех мышц конечности редко, так как клетки переднего рога, снабжающие различные мышцы, сгруппированы в колонки, расположенные на некотором рассто- янии друг от друга. Передние рога могут вовлекаться в пато- логический процесс при остром полиомиелите, боковом амиотро- фическом склерозе, прогрессирующей спинальной мышечной атрофии, сирингомиелии, гематомиелии, миелите, нарушениях кровоснабжения спинного мозга. Поражение передних корешков дает почти такую же картину, как и поражение передних рогов, потому что распределение параличей здесь также сегментарное. Паралич корешкового характера развивается только при пораже- нии нескольких соседних корешков. Каждый двигательный корешок в то же время имеет свою «индикаторную» мышцу, что позволяет диагностировать его пора- жение по фасцикуляциям в этой мышце на электромиограмме, особенно если в процесс вовлекается шейная или поясничная область. Так как поражение передних корешков нередко обуслов- ливается болезненными процессами в оболочках или позвонках, одновременно вовлекающими и задние корешки, то двигательные расстройства часто сочетаются с нарушениями чувствительности и болями. Поражение нервного сплетения характеризуется пе- риферическим параличом одной конечности в сочетании с болями и анестезией, а также вегетативными расстройствами в этой конечности, поскольку стволы сплетения содержат двигательные, чувствительные и вегетативные нервные волокна. Нередко наблюда- ются частичные поражения сплетений. При поражении смешан- ного периферического нерва возникает периферический паралич мышц, иннервируемых этим нервом, в сочетании с чувствитель- ными нарушениями, вызванными перерывом афферентных воло- кон. Повреждение единственного нерва обычно можно отнести за счет механических причин (хроническое сдавление, травма). В зависимости от того, является ли нерв полностью чувствительным, двигательным или смешанным, возникают нарушения соответствен- но чувствительные, двигательные или вегетативные. Поврежденный аксон не регенерирует в ЦНС, но может регенерировать в пери- ферических нервах, что обеспечивается сохранностью оболочки нерва, которая может направлять растущий аксон. Даже если нерв полностью поражен, сближение его концов швом может привести к полной регенерации. Поражение многих периферических нервов приводит к рас- пространенным чувствительным, двигательным и вегетативным нарушениям, чаще всего двусторонним, преимущественно в дис- тальных сегментах конечностей. Больные жалуются на парестезии 94 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 55. Экстрапирамидная система (схема). 1 — двигательная область большого мозга (поля 4 и 6) слева: 2 - корково-паллидарные волокна; 3 — лобная область коры большого мозга; 4 - стриопаллидарные волокна; 5 — скорлупа; 6 — бледный шар; 7 — хвостатое ядро; 8 — таламус; 9 — субталамическое ядро; 10—лобно-мостовой путь; 11 — красноядерно-таламический путь; 12 — средний мозг; 13 — красное ядро; 14 — черное вещество; 15 зубчатоталамический путь; 16 — зубчатокрасноядерный путь; 17 — верхняя мозжечковая ножка; 18 — мозжечок; 19 зубчатое ядро; 20 - средняя мозжечковая ножка; 21 — нижняя мозжечковая ножка, 22 — олива; 23 — проприоцептивная и вестибулярная информация; 24 — покрышечно- спинномозговой, ретикулярно-спинномозговой и красноядерно-спинномозговой пути. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
и боль. Выявляются чувствительные нарушения по типу «носков» или «перчаток», вялые параличи мышц с атрофией, трофические нарушения на коже. Отмечаются полиневрит или поли нейропатия, возникающие вследствие многих причин: интоксикационные (свин- цовая, мышьяковая и др.), алиментарно-дефинитные— в резуль- тате приема алкоголя, кахексии, рака внутренних органов и т. д., инфекционные (дифтерия, тиф и др.), метаболические (сахарный диабет, порфирия, пеллагра, уремия и др.). Иногда установить причину не удается, и данное состояние расценивается как идио- патическая полинейропатия. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА Термином «экстрапирамидная система» (рис. 55) обозначаются моторные пути, которые не проходят через пирамиды продолго- ватого мозга. Они оказывают регулирующее влияние на двигатель- ные кольпа обратной связи в спинном мозге, стволе, мозжечке, коре большого мозга. Существуют, например, корково-мостомоз- жечковые пути, соединяющие кору с мозжечком. Частью этой системы также являются те пучки, которые связывают кору бол ьш ого м озга с экстрапирамидными серыми структурами, н а - прим ер полос а тым телом, красным я/ipom, черным вещее т во м, ретикулярной формацией и некоторыми другими ядрами покрыш- ки ствола. В этих структурах импульсы передаются на дополни- тельные нейроны, которые через вставочные нервные клетки спускаются как покрышечно-, красноядерно-спинномозговые, ре- тикулярно- и преддверно-спинномозговые и другие пути к мото- нейронам-передних рогов спинного мозга. Через эти пути экстра- пирамидная система влияет на спинномозговую двигательную активность. к страпирамидная система, состоящая из проек ц и - ониых эфферентных нервных путей, начинающихся в коре боль- шого мозга, включающая ядра полосатого тела, некоторые ядра ствола мозга и мозжечок, осуществляет координацию движений и регуляцию мышечного тонуса. Она дополняет кортикальную систему произвольных движении, поднимая ее функционирование на новый уровень, при котором каждое произвольное движение становится предуготованным, тонко «настраивается» на выполне- ние. Пирамидный путь (через вставочные нейроны) и волокна экстрапирамидной системы в конце концов встречаются на мото- нейронах переднего рога, на альфа- и гамма-клетках и влияют на них путем как активации, так и торможения. Экстрапирамидная система состоит из следующих основных структур: хвостатого ядра, скорлупы чечевицеобразного ядра, бледного шара, субталамического ядра, черного вещества и крас- ного ядра. Центр нижнего порядка этой системы — спиннои^мозг и ретикулярная формация покрышки среднего мозга. С дальней- шим развитием животного мира палеостриатум (бледный шар) стал главенствовать над этими структурами. Затем у высших 96 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
млекопитающих ведущую роль приобретает неостридтудо (хвоста- тое ядро и скорлупа). Как правило, высшие центры доминируют над низшими. Это означает, что у низших животных низшие центры обеспечивают нормальное распределение тонуса и автома- тическую иннервацию движений. Но у высших животных роль высших центров филогенетически более значима и низшим цент- рам труднее компенсировать дисфункцию или поражение высших центров. По мере формирования коры большого мозга филогенетически более старые двигательные центры (палеостриатум и неостриатум) все больше контролируются новой двигательной системой, систе- мой пирамидных путей. Полосатое тело — ведущий центр среди структур, составля- ющих экстрапирамид ну ю' "систему. Оц получает импульсы от различных областей “коры большого мозга, особенно от лобной двигЯТёльнои коры, включающей поля 4 и б. Эти афферентные волокна организованы в соматотопической проекции, идут ипси- латерально и являются ингибиторными (тормозящими) по своему действию. Другая система афферентных волбкон достигает поло- сатого тела от таламуса. Ее действие, возможно, облегчающее. От обоих хвостатых ядер и скорлупы чечевицеобразного ядра основные афферентные волокна направляются к латеральному и медиальному сегментам бледного шара, которые отделены друг от друга внутренней медуллярной пластинкой. Существуют связи от ипсилатеральной коры большого мозга к черному веще- ству, красному ядру, субталамическому ядру, ретикулярной фор- мации. Хвостатое ядро и скорлупа имеют два «канала» связей с черным веществом. Афферентные нигростриарные волокна описы- вают как допаминергические и уменьшающие ингибиторную функ- цию полосатого тела. С другой стороны, стрионигральный путь является ГАМК-эргическим и оказывает ингибирующее действие на допаминергические нигростриарные нейроны. Это закрытые кольца обратной связи. ГАМК-эргические нейроны ингибируют допаминергические нигральные нейроны, которые через гамма- нейроны спинного мозга контролируют мышечный тонус. Все другие эфферентные волокна полосатого тела проходят через медиальный сегмент бледного шара. Они образуют довольно толстые пучки волокон. Один из этих пучков называется- ленти- кулярной петлей. Ее волокна начинаются в вентральной части медиального сегмента бледного ядра и идут вентромедиально вокруг задней ножки внутренней капсулы к таламусу и гипота- ламусу, а также реципрокно к субталамическому ядру. После пересечения они соединяются с ретикулярной формацией среднего мозга, от которой цепь нейронов формирует ретикулярно-спинно- мозговой путь (нисходящая ретикулярная система), заканчива- ющийся в клетках передних рогов спинного мозга. Основная часть эфферентных волокон бледного шара идет к таламусу как часть нескольких регулирующих колец обратной 97 7л — 1460 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
связи. Это паллидоталамическии пучок, или поле Фореля Н1. Большинство его волокон заканчивается в передних ядрах ^таламуса, которые проецируются на корТшТальные поля б. "Волок- на, "начинающиеся в зубчатом ядре мозжечка, оканчиваются в за д н е м~ядрё таламуса, которое проецируется на корт и кальное поле 4. Все эти таламокортикальные соединения передают импульсы в обоих направлениях. В коре таламокортикальные пути образуют синапсы с кортикостриарными~нёйронамйТформйруЮт различные «отражающИёУ'КОЛЬца обратной'связи.Т'уществование различных ретгипрокз+ьне-^соттряженньгх) таламокортикальных соединений само по себе предполагает деятельность «отражающих» (ревербе- рирующих) колец, которые облегчают или ингибируют активность отдельных кортикальных двигательйы\~полей. Дополнительными кольцами являются: 1) скорлупа — бледный шар — таламус — корковое”Птблё 6 аа скорлупа; 21 хвостатое ядро — паллидум — таламус — поле 6 afT— хвостатое ядро; 3) скорлупа — латеральный сегмент бледного шара — ретикулярная активирующая формация — таламическое центромедианное ядро (получающее дополнительные импульсы от пробковидного ядра мозжечка) — полосатое тело; 4) латеральный сегмент бледного шара — активирующая ретикулярная формация — таламические внутрипластинчатые ядра — наружный сегмент бледного шара; 5) зубчатое ядро мозжечка — таламус — кортикальное поле 4 — яд- ра моста (или красное ядро — центральный путь покрышки — нижняя олива — зубчатое ядро мозжечка). Волокна базальных ядер, которые спускаются в направлении к спинному мозгу, сравнительно немногочисленны и достигают спинной мозг только через цепь нейронов. Этот характер сое- динений позволяет предположить, что основная задача базальных ядер — контроль и регулирование активности моторных и премо- торных кортикальных полей через различные «отражающие» коль- ца, поэтому произвольные движения могут быть выполнены плав- но, непрерывисто. Стриарные реверберирующие кольца поддержи- ваются мозжечковыми, вестибулярными и проприоцептивными системами. Пирамидный путь начинается в сенсомоторной коре (поля 4, 1, 2, 3). Это в то же время поля, в которых начинаются экстра- пирамидные двигательные пути, которые, кроме других, включают кортикостриарные, кортикорубральные, кортиконигральные и кор- тикоретикулярные волокна, идущие к двигательным ядрам череп- ных нервов и спинномозговым двигательным нервным клеткам через нисходящие цепи нейронов. Большинство этих связей коры проходит через внутреннюю капсулу. Следовательно, повреж- дение во внутренней капсуле прерывает не только волокна пира- мидного пути, но и экстрапирамидные волокна. Этот перерыв является причиной спастичности. Специфическая функция^’о^Дёльных экстрапирамидных серых образований ясна не полностью. Даже новые факты, основанные на стереотаксических операциях, дают весьма относительное 98 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
разъяснение. Обнаружение специфического дефицита в результате поражения той или иной серой структуры не позволяет сделать четкий вывод, что эта структура представляет собой специальный центр, единственно ответственный за утрату функции. Более веро- ятно, что повреждение серой структуры или ее соединений вы- зывает рассогласование в обычно гармонично взаимодействующей системе, характер которого определяет природу клинических нарушений. Семиотика экстрапирамидных расстройств. Основными призна- ками экстрапирамидных нарушений являются расстройства—мы- шечного тонуса (дистония) и непроизвольных движений (гипер- кинезы, гипокинез, акинезН отсутствующйе^вовремя сна.~МЬжЯп выделить два клиничеГких_синдрома.~Один из ниХ~Хйрактеризу- ется сочетанием-ггиперки незов (автоматических насильственных движений вследствие непроизвольных сокращений мышц) и мышеч- ной гипотонии и вызывается поражением неострийТума. Другой представляет собой сочетание гипокинеза и мышечной гипертонии или ригидности и наблюдается при поражении медиальной 'части бледного шара и черного вещества. . С и нд р_о м а к и-н етико-ригидный (син.: амиостати- ческий, гипокинетически-гипертонический, паллидонигральный). Этот синдром в классической форме обнаруживается при дрожа- тельном параличе, или болезни Паркинсона. Повреждение при этой болезни является дегенеративным, ведет к утрате меланинсодержа- щих нейронов черного вещества и допаминергических нейро- нов, сообщающихся с полосатым телом. Патологический про- цесс при болезни Паркинсона обычно двусторонний. При одно- сторонней утрате клеток клинические признаки наблюдаются на противоположной стороне тела. При дрожательном параличе дегене- ративный процесс наследственный. Подобная “утрата нейронов черного вещества может быть вызвана другими причинами. В таких случаях дрожательный паралич относят к синдрому Паркинсона или паркинсонизму. Если он является поздним следствием летаргического энцефалита, его называют постэнцефа- литическим паркинсонизмом. Другие состояния (церебральный атеросклероз, тиф, церебральной сифилис, первичное или вторич- ное вовлечение в процесс среднего мозга опухолью или травмой, интоксикация моноокисью углерода, марганцем и другими вещест- вами, длительный прием фенотиазина или резерпина) также могут вызвать паркинсонизм. Клиника акинетико-ригидного синдрома характеризуется тремя основными признаками: акинезом, ригидностью и тремором. При акинезе подвижность больного медленно снижается. Все мимичес- кие и экспрессивные движения постепенно выпадают или резко замедляются. Начало движения, например ходьбы, очень затрудне- но. Больной вначале делает несколько коротких шагов. Начав движение, он не может внезапно остановиться и делает несколько лишних шагов, поскольку контриннервация замедленна. Эта продолженная активность называется пропульсией, ретропульсией, 99 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 56. Паркинсонизм. латеропульсией в зависимости от направления, в' КЦТОром ОольЯОЙ делает последние шаги. Поскольку движения, мимических мышц за- торможены, выражение лица ста- новится маскообразным (гипоми- мия^здщмия). Подвижный dcfS- I WJlL'Kb глаза. Речь становится монотонной^ и дизарт ичной, что частично вызвано ригидностью и тремором языка. Тело находится в филированной позиции антеф- лексии (рис. 56), все движения "включительно ме^цденны и неокон- ченны. Больной избегает любых движений. Руки не участвуют в акте ходьбы. Все мимические и содру- жественные экспрессивные движе- ния, характерные для индивидуума, отсутствуют. В противоположность спасти- ческому повышению тонуса мышц ригидность можно ощутить в эк- стензорах как «липкое», восковое сопротивление всем пассивным движениям. Мышцы не могут быть расслаблены. При пассивных дви- жениях можно почувствовать, что тонус мышц-антагонистов снижа- ется ступенчато, непоследователь- но (феномен «зубчатого колесаЬ). Поднятая голова лежащего больного, если ее внезапно отпустить, не падает, как обычно, а постепенно опускается обратно на подушку (тест падения головы). В противоположность спастическому состоянию про- приоцептивные рефлексу.не повышены, а патологические рефлексы и парезы отсутствуют. Трудно вызвать рефлексы и невозможно усилить коленный рефлекс приемом Ендрашика. У большинства больных выявляется пассивный тремор, ,имею- щий малую частоту — 4—8 движений в секунду. Пассивный тремор ритмичен и является результатом взаимодействия агонис- тов и антагонистов (антагонистический тремор). В противополож- ность интенционному антагонистический тремор прекращается во время целенаправленных движений. Катание пилюль или счет монет — признаки, характерные для паркинсонического тремора. Механизм, который вызывает три перечисленных признака, выяснен не полностью. Акинез, возможно, обусловлен утратой допаминергической передачи в полосатое тело. Акинез может быть объяснен также следующим образом: поражение нейронов черного вещества вызывает утрату ингибирующих нисходящих 100 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
нигроретикулоспинальных импульсов, которые в норме оказывают ингибирующее влияние на клетки Реншо. Возвратные коллатерали больших альфа-мотонейронов соединяются с этими клетками. Если импульсы альфа-клеток настолько сильны, что могут ока- заться опасными для иннервируемых мышечных волокон, клетки Реншо, имеющие связь с данными двигательными клетками, снижают своим ингибирующим действием активность последних. Это торможение тговъппено и делает начало произвольного движе- ния более трудным, если утрачиваются нигроретикулоспинальные импульсы с их ингибирующим действием на клетки Реншо. Ригидность также может быть объяснена утратой нейронов черного ве ества. В норме эти нейроны оказывают ингибирующее действие на импульсы полосатого тела, которые в свою очередь ингибирует бледный шар. Их утрата означает, что эфферентные паллидарные импульсы не тормозятся. Имеются два пути облегча- ющего действия на спинальный тонический рефлекс растяжения: 1) нисходящий путь бледного шара пересекает среднюю линию в среднем мозге и образует в ретикулярной формации синапсы с ретикулоспинальными нейронами. Эти нейроны вызывают повы- шение тонуса, облегчая действие вставочных нейронов в цепи тонического рефлекса на растяжение; 2) не встречающие сопро- тивление импульсы, исходящие из медиальной части бледного шара, достигают области 6 аа через таламические ядра. Эти корковые нейроны посредством кортикоспинальных волокон ока- зывают облегчающее воздействие на вставочные нейроны в цепи тонического рефлекса на растяжение и таким образом повышают тонус до степени, называемой ригидностью. Если эфферентные клетки и волокна бледного шара разру- шены стереотаксической операцией в его медиальной части или области лентикулярной петли, или таламического ядра, значитель- ная степень ригидности исчезает. Антагонистический тремор, возможно, начинается в аппарате релейных клеток спинного мозга. В результате нейроны этого аппарата передают ритмические разряды на мотонейроны, кото- рые в нормальных условиях подавляются десинхронизирующими импульсами из черного вещества. Не встречающие сопротивления импульсы, исходящие из медиальной части бледного шара и дос- тигающие коры через таламус, облегчают действие кортикоспи- нальных нейронов. В то же время ингибирующие импульсы, начинающиеся в полосатом теле и передаваемые через черное вещество, не доходят более по нигроспинальному пути к релейно- му аппарату спинного мозга. Тремор принято считать резуль- татом двух факторов: облегчающего эффекта синхронизирующих кортикоспинальных путей и утраты ингибирующего, десинхрони- зирующего влияния стриатонигрального комплекса. Можно снизить тремор стереотаксически, заставив «замолчать» не встречающие сопротивления импульсы, идущие от бледного шара, либо коагуляцией его медиальной части, паллидотала- мических волокон или дентатоталамических волокон и их терми- 101 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 57. Атетоз (а — е). Рис. 58. Лицевой гемиспазм. Рис. 59. Блефароспазм. нального таламического ядра. Результат все же не настолько удов- летворительный, как при ригидности. Несмотря на коагуляцию, тремор может опять временно появиться при эмоциональном напряжении; следовательно, пирамидный путь получает облегча- ющие импульсы и из других источников. Г иперкинетико-гипот oji и ч еский синдром. Раз- вивается при поражении полосатого тела.Гипеокинезы вызываются повреждением ингибирующих нейронов неостриатума, волокна 102 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
которых идут к бледному шару и черному веществу. Другими словами, имеется нарушение нейрональных систем высшего поряд- ка, что приводит к избыточному возбуждению нейронов нижеле- жащих систем. В результате возникают гиперкинезы различных типов: атетоз, хорея, спастическая кривошея, торсионная дисто- ния, баллизм и др. Атетоз (рис. 57) обычно вызывается перинатальным поврежде- нием полосатых тел. Непроизвольные движения медленны и червеобразны, с тенденцией к переразгибанию дистальных частей конечностей. Кроме того, наблюдается нерегулярное, спа- стическое повышение мышечного напряжения в агонистах и антагонистах. В результате этого позы и движения довольно эксцентричны. Произвольные движения значительно нарушены вследствие спонтанного возникновения гиперки ических движе- ний, которые могут захватывать лицо, язык и, таким образом, вызывать гримасы с ненормальными движениями языка. Возмож- ны спастические взрывы смеха или плача. Атетоз может соче- таться с контралатеральным парезом. Он также может быть Д двусторонним. Лицевой параспазм — тонические симметричные сокращения лицевых мышц рта, щек, шеи, языка, глаз. Иногда наблюдаются гемиспазм (рис. 58) и блефароспазм (рис. 59) — изолированное сокращение круговых мышц глаз, которое может сочетаться с клоническими судорогами мышц язДяка, рта. Параспазм возникает иногда во время разговора, еды, улыбки. Усиливается при вол- нении, ярком освещении. Исчезает во сне. Хореический гиперкинез характеризуется короткими, быстрыми, непроизвольными подергиваниями, беспорядочно развивающи- мися в мышцах и вызывающими различного рода движения, иногда напоминающие произвольные. Вначале вовлекаются дис- тальные части конечностей, затем проксимальные. Непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры вызывают гримасы. Кроме гиперкинезов, характерно снижение тонуса мышц. Хоре- ические движения с медленным развитием могут быть при хорее Гентингтона, малой хорее, симптоматическим признаком, вто- ричным при других заболеваниях мозга (энцефалит, отравление моноокисью углерода, сосудистые заболевания). Поражаются по- лосатые тела. Спастическая кривошея (рис. 60) и торсионная дистония (рис. 61) —наиболее важные типы синдромов дистонии. При обоих заболеваниях поражение обычно находится в скорлупе и центромедианном ядре таламуса, а также в других экстрапира- мидных ядрах (бледный шар, черное вещество и др.). Спасти- ческая кривошея — тоническое расстройство, выражающееся в спастических сокращениях мышц шейной области, что приводит к медленным, --непроизвольным поворотам и наклонам головы. Помимо других мышц шеи, особенно часто вовлекаются в процесс грудиноключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы. Причины- различны. < 103 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 60. Спастическая кри- вошея. Спастическая кривошея может представлять собой абортив- ную форму торсионной дистонии или ранний симптом другого экстрапирамидного заболевания (энцефалит, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия). Торсионная дистония характеризуется довольно «широкими» вращательн и, поворачивающими движениями туловища и про- ксимальных сегментов конечностей. Они могут быть настолько выраженными, что без поддержки больной не может ни стоять, ни ходить. Болезнь может быть симптоматической или идиопати- ческой. В первом случае возможны родовая травма, желтуха, энцефалит, ранняя хорея Гентингтона, болезнь Галлервордена — Шпатца, гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона, Вестфаля — Штрюмпеля). Баллистический синдром обычно протекает в виде гемибаллизма. Проявляется ^тыстрыми сокращениями проксимальных мышц конеч- ностей вращающего характера. При гемибаллизме движение очень мощное, сильное («бросковое'», размашистое), поскольку сокра- щаются очень крупные мышцы. Возникает вследствие поражения субталамического ядра Льюиса и его связей с латеральным сег- ментом бледного шара. Гемибаллизм развивается на стороне, конт- ралатеральной поражению. Миоклонические подергивания обычно указывают на пораже- ние области треугольника Гилльена — Молларе: красное ""ядро, центральный покрышечный путь, мозжечок, красное ядро. Это быстрые, обычно беспорядочные сокращения различных мы- шечных групп. Тики — быстрые непроизвольные сокращения мышц (наиболее часто круговой мышцы глаза и других мышц лица). 104 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 61. Торсионный спазм (а — в) На основании уменьшения ригидности и тремора после сте- реотаксического вмешательства на различных экстрапирамидных структурах подобный метод был применен в лечении гиперкине- зов. Одной из причин явилось то, что консервативная терапия не всегда ведет к удовлетворительному результату или значитель- ному улучшению. Стереотаксическое лечение основывается на том, что поражение полосатого тела вызывает утрату ингибирующего действия на нижележащие системы нейронов (бледный шар, черное вещество) и что это оказывает избыточно стимулирующее влияние на эти ядра. Гиперкинезы предположительно обуслов- лены патологическими импульсами, идущими по ненарушенным путям в таламус и затем в зоны двигательной коры, которая «передает» импульсы по эфферентным кортикальным нейронам. Поэтому важно прервать импульсы, идущие к кортикальным моторным полям При этом воздействуют на медиальную часть бледного шара, особенно при торсионной дистонии и хореических гиперкинезах. Для лечения этим методом атетоза необходимо более широкое стереотаксическое вмешательство. У пожилых больных с церебральным атеросклерозом не- редко можно встретить признаки паркинсоноподобных нарушений или гиперкинезов, особенно тремор, тецденщпо к повторению слов и фраз, конечных слогов слов (логоклония) и движений (поликинезия) Может быть наклонность к псевдоспонтанным движениям, но истинные хореиформные или атетоидные движения 105 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 62. Автоматизированные действия (а, б). сравнительно редки. В большинстве случаев симптомы обусловле- ны милиарными и несколько большими некротическими поврежде- ниями полосатых тел и бледного шара. Посмертно они обна- руживаются в виде рубцов и очень малых кист. Это состояние известно как лакунарный статус. Тенденция к повторению и ло- гоклонии считается обусловленной подобными поражениями хвос- татого ядра, а тремор — скорлупы. Автоматизированные действия — сложные двигательные акты и другие последовательные действия, протекающие без контроля сознания. Возникают при полушарных очагах, разрушающих связи коры с базальными ядрами при сохранности их связи с мозговым стволом; проявляются в одноименных с очагом конеч- ностях (рис. 62). МОЗЖЕЧКОВАЯ СИСТЕМА Мозжечок и ствол мозга занимают заднюю черепную ямку, крышей которой является намет мозжечка. Каждаа_ласть ствола мозга соединена с мозжечком парой ножек: верхние мозжечковые 106 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ножки — на уровне среднего мозга, средние ножки — на уровне “Поста, нижние мозжечковые ножки — на уровне продолговатого мозга. В структурно-функциональном и филогенетическом отношении выделяют три главные части мозжечка:^)) архицеребеллум (флок- кулонодулярйая зона) представляет собой древнюю часть моз- жечка, которая состоит~йз узелка и клочка червя. Архицере- беллум тесно связан с вестибулярной системой; (2) палеицере- беллум (старый мозжечок) состоит из передней доли, простой дольки и задней части тела мозлуечка. Афферентные волокна в палеоцеребеллум поступают преимущественно из спинного мозга и сенсомоторной области коры больших полушарий; 3) неоцере- беллум (новая формация мозжечка) состоит из всех отделов червя и полушарий, расположенных между первой и задней латеральной щелыо.Это самая большая и филогенетически наи- более молодая часть мозжечка. Ее развитие тесно связано с развитием мозговой коры и прямохождением. Тонкие (искусные) движения координируются неоцеребеллумом. Эти три части моз- жечка могут быть охарактеризованы и по основным источникам их афферентации как вестибулоцеребеллум, спиноцеребеллум и понтоцеребеллум. Каждое полушарие мозжечка имеет 4 пары ядер: ядро шатра, шаровидное, пробковидное и зубчатое (рис. 63). Первые три ядра расположены в крыше IV желудочка. Ядро шатра филогенети- чески наиболее старое и получает афферентацию от архицере- беллума. Его эфферентные волокна идут через нижние мозжеч- ковые ножки к вестибулярным ядрам. Многочисленные волокна переходят на другую сторону мозжечка, «изгибаются» вокруг контралатеральной верхней мозжечковой ножки и достигают ретикулярной формации и вестибулярных ядер. Шаровидное и пробковидное ядра получают афферентацию от соседней с червем области палеоцеребеллума. Их эфферентные волокна идут к контралатеральным красным ядрам через верхние мозжечковые ножки. Зубчатое ядро самое большое из четырех и расположено в центральной части белого вещества полушарий мозжечка. Оно получает импульсы от клеток Пуркинье коры всего неоцере- беллума и части палеоцеребеллума.(^Эфферентные волокна идут 2^**- через верхние мозжечковые ножки, переходят на противополож- ную сторону на границе моста и среднего мозга, оканчиваются в контралатеральном красном ядре и вентролатеральном ядре таламуса. Волокна таламуса направляются к двигательной коре (поля 4 и 6). Все импульсы, приходящие в мозжечок, оканчиваются в коре мозжечка или, через коллатерали, в ядрах мозжечка.^Эти аффе- 2» рентные импульсы начинаются в мозговой коре, стволе (вести- булярных ядрах, ретикулярной формации, нижних оливах, до- бавочном клиновидном ядре) и спинном мозге. Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет в моз- 107 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 63. Ядра мозжечка и их связи. I — кора большого мозга: 2 — вентролатеральное ядро таламуса; 3 - красное ядро; 4 ядро шатра; 5 — шаровидное ядро; 6 — пробковидное ядро: 7 зубчатое ядро; 8 зубчатокраснеядерный и зубчатоталамический пути; 9 преддверно-мозжечковый путь; Ю — пути от червя мозжечка (ядра шатра) к тонкому и клиновидному ядрам, нижней оливе; II — передний спиномозжечковый путь; 12— задний спиномозжечковый путь. жечок по переднему и заднему спиномозжечковым путям. Периферические отростки клеток спинномозгового узла отходят от мышечных веретен и сухожильных органов, а центральные отростки этих клеток расщепляются на несколько коллатералей после вхождения через задние корешки в спинной мозг. Неко- торые коллатерали идут к большим альфа-мотонейронам передних рогов, представляя собой часть моносинаптической рефлек- торной дуги. Другая группа коллатералей соединяется с нейронами 108 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
грудного ядра (ядра Кларка — Штилямнга), которое расположено в медиальной части основания заднего рога и простирается по длиннику спинного мозга от Сущ до Ljj- Эти клетки представляют собой «второй нейрон». Их аксоны создают задний спиномозжечко- вый путь и принадлежат к быстропроводягцим волокнам. Они восходят ипсилатерально в задней части боковых канатиков близко к поверхности спинного_ мозга, к нижним мозжечковым ножкам й к месту их назначения — коре червя палеоцеребеллума. Кол- латерали от задних шейных корешков также восходят в составе клиновидного пучка к его ядру и дополнительному клиновидному ядру, аксоны которого соединяются с мозжечком. Третья группа коллатералей от афферентных волокон оканчивается на нейронах задних рогов и медиальной части серого вещества спинного мозга. Эти «вторые нейроны», которые имеются по длиннику всего спинного мозга, формируют передний спиномозжечковый путь, направля- ющийся в боковой канатик частично на свою сторону и частично — на противоположную через переднюю белую спайку. Он поднимает- ся в передней периферической части боковых канатиков по обеим сторонам, пока не достигнет мозжечка. В противоположность зад- нему передний спиномозжечковый путь проходит через покрышку продолговатого мозга, моста, среднего мозга и достигает червя в составе верхних ножек мозжечка. На пути к мозжечку волокна подвергаются второму перекресту в верхнем мозговом парусе. Палеоцеребеллум получает информацию о всех афферентных стимулах глубокой чувствительности и влияет на тонус через полнейнаптическое проведение импульсов. Он также контролирует взаимодействие между агонистами и антагонистами, которое является основой стояния, ходьбы и всех других движений. Таким образом, круг высших функций накладывается на нижеле- жащие кольца обратной связи и влияет на мускулатуру, действуя через экстрапирамидные пути и на гамма-двигательные клетки передних рогов и гамма-эфферентные импульсы. Вся эта актив- ность не достигает уровня сознания. ' Через нижние ножки мозжечка (веревчатые тела) проходят следующие афферентные волокна: 1) волокна от вестибулярных ядер, оканчивающиеся в клочково-узелковой доле (связанной с ядром шатра); 2) оливомозжечковый путь, начинающийся в контралатеральной нижней оливе и оканчивающийся на клет- ках Пуркинье мозжечка; 3) задний спиномозжечковыи путь, начинающийся в столбах Кларка и состоящий из самых быстро проводящих волокон; 4) волокна, начинающиеся в дополнительном клиновидном ядре и присоединяющиеся к заднему спиномозжеч- ковому пути; 5) волокна от ретикулярной формации ствола мозга. В качестве эфферентного церебеллобульбарный путь проходит через нижние ножки мозжечка к вестибулярным ядрам. Fro волокна представляют эфферентную часть вестибулоцеребелляр- ного модулирующего кольца обратной связи, посредством кото- рого мозжечок влияет на активность спинного мозга через 109 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
преддверно-спинномозговой путь и медиальный продольный пучок. Кора лобных, теменных, височных и }атылочных долей имеет связи с мостом мозга. Эти волокна являются аксонами первых нейронов различных корково-мостомозжечковых путей. Лобно- мостовые волокна локализуются в передней ножке внутренней капсулы. В среднем мозге они занимают медиальную четверть ножек мозга вблизи межножковой ямки. Волокна, идущие из теменной, височной и затылочной коры, проходят через заднюю часть задней ножки внутренней капсулы и заднелатеральную часть ножек мозга. Все эти корково-мостовые волокна образуют синапсы с группами нейронов в основании моста мозга. Эти «вторые нейроны» посылают аксоны к контралатеральной коре мозжечка. Вследствие этого кора мозжечка получает как бы копии всех двигательных импульсов, которые исходят из коры мозга. Мозжечок получает также информацию о всей двигательной активности, происходящей на периферии. Таким образом, он оказывает контролирующее и уравновешивающее («балансирую- щее») влияние на произвольные движения через экстрапирамид- ную систему. Средние мозжечковые ножки в основном состоят из пере- секающихся мостомозжечковых волокон. Верхние мозжечковые ножки содержат эфферентные волокна, начинающиеся в нейронах ядер мозжечка. Эти волокна идут к контралатеральному красному ядру, таламусу, ретикулярной формации и стволу мозга. Таламокортикальные волокна дости- гают коры, от которой нисходят корково-мостовые волокна. Таким образом замыкается важный круг обратной связи, идущий от церебральной коры к ядрам моста, мозжечковой коре, зуб- чатому ядру, а оттуда назад к таламусу и коре. Дополнительный круг обратной связи идет от красного ядра к нижним оливам через центральный покрышечный путь, оттуда к коре мозжечка, зубчатому ядру и назад к красному ядру. Таким образом, моз- жечок опосредованно модулирует двигательную активность спин- ного мозга через свои связи с красным ядром и ретикулярной формацией, от которых начинаются нисходящие красноядерно- спинномозговые и ретикулярно-спинномозговые пути. Действие мозжечковых влияний ипсилатеральное вследствие двойного пере- креста волокон в этой системе. Волокна, исходящие от зубчатых ядер, переходят на противоположную сторону по пути к красным ядрам. Волокна нисходящего красноядерно-спинномозгового пути перекрещиваются опять в перекресте Фореля вскоре после вы- хода из красных ядер. Верхние ножки мозжечка несут только один афферентный путь — передний спиномозжечковый путь, который оканчивается в палеоцеребеллуме. Мозжечок получает чувствительную информацию от отделов ЦНС (рис. 64). Он также связан со всеми двигательными путя- ми, поскольку его ядра служат эфферентными образованиями в Но V = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGW1U.3BB.Ru =
Рис. 64. Пути проприоцептивной чувствительности мозжечка (схема). 1 — рецепторы; 2 — задний канатик; 3 — передний спиномо1жечковый путь (неперекрещен- ная часть); 4 задний спиномозжечковый путь: 5 — спинооливный путь; 6—.передний спиномозжечковый путь (перекрещенная часть); 7 — оливомозжечковый путь; 8 — ниж- няя мозжечковая ножка; 9 верхняя мозжечковая ножка; 10— к мозжечку; 11 —ме- диальная петля; 12 — таламус; 13 П1 нейрон (глубокой чувствительности); 14 — кора большого мозга. регулирующих кольцах обратной связи. Хотя мозжечок связан с корой через таламокортикальные волокна, его деятельность не осознается. Это одна из причин, затрудняющих определение нормальной функции мозжечка. Все, что известно об этой структу- ре, представляет собой интеграцию эмбриоло!ических, сравни- тельно-анатомических и экспериментальных данных с клинически- ми наблюдениями о поражениях мозжечка. Мозжечок обеспечивает координацию движений и регуляцию мышечного тонуса, будучи частью комплексного регуляторного и имеющего обратную связь механизма. Архицеребеллум полу- чает информацию о пространственном положении головы от вестибулярной системы и о движениях головы посредством кине- тических импульсов от рецепторов полукружных каналов. Это позволяет мозжечку синергично модулировать спинномозговые двигательные импульсы, что обеспечивает поддержание равновесия вне зависимости от положения или движений тела. Повреждение клочково-узелковой доли ведет к нарушению равновесия и неу- стойчивости при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия). {Мозжеч- ковая атаксия не возрастаёт~при закрытых глазах в противопо- ложность атаксии, вызванной пора^кением^ задних канатиков Ш • www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.ru =
спинного мозга. Мозжечковая атаксия является, результатом неспособности мышечных групп к координйрЪванному'дёистшпо '(асинергияУ. • " ~ Повреждение клочково-узелковой доли нарушает реакцию на калорическую и ротаторную пробы, применяемые при проверке вестибулярной функции. Пациенты невосприимчивы к «болезни движения». Аналогичная утрата функции вызывается прерыванием путей, идущих к клочково-узелковой доле или от нее. Равновесие поддерживается следующей рефлекторной дугой: импульсы, начинающиеся в лабиринте, идут как прямо, так и опосредован- но через вестибулярные ядра в архицеребеллум и затем к ядрам шатра, откуда эфферентные импульсы возвращаются к латераль- ным вестибулярным ядрам и далее — в ретикулярную формацию. Через преддверно-спинномозговые и ретикулярно-спинномозговые пути, задний продольный пучок импульсы достигают клеток передних рогов и модулируют их активность. Повреждение этой системы может привести к нистагму. Палеоцеребеллум получает афферентные импульсы от спинного мозга через передние и задние спиномозжечковые и от дополни- тельного клиновидного ядра через клиновидно-мозжечковый путь. Эфферентные импульсы от палеоцеребеллума модулируют актив- ность антигравитационной мускулатуры и обеспечивают доста- точный для прямостояния и прямохождения мышечный тонус. Спинномозговые импульсы проецируются в кору палеоцеребеллума в соматотопическом порядке, отражая в каждом из полушарий мозжечка ипсилатеральную половину тела. Кора области, приле- жащей к червю, «проецируется» в пробковидное и шаровидное ядра, кора червя — в ядро шатра. Эфферентные волокна нейронов глубоких ядер мозжечка пересекаются в верхних ножках мозжечка, прежде чем они достигнут контралатеральных красных ядер. Нисходящие красно- ядерно-спинномозговые и красноядерно-ретикулярные пути пере- секаются опять и модулируют активность двигательных нейро- нов ствола и спинного мозга, расположенных ипсилатерально (по отношению к ядрам мозжечка) и контралатерально (по отношению к красным ядрам). Импульсы, исходящие из моз- жечковых ядер, также проецируются к таламусу, а оттуда — к полосатому телу, влияя таким образом и на экстрапирамидную систему. Сочетанное действие палеоцеребеллума и архицеребеллу- ма обеспечивает контроль тонуса скелетных мышц и тонкую, синергичную координацию агонистов и антагонистов, что делает возможным нормальную статику и походку. Поражение палеоце- ребеллума вызывает туловищную атаксию. Однако поражение ред- ко ограничивается палеоцеребеллумом, так как имеется некоторое функциональное перекрытие между палеоцеребеллумом и неоце- ребеллумом. Поэтому во многих случаях невозможно отнести ту или иную клиническую симптоматику к ограниченной области мозжечка. 112 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 65. Пальценосовая проба. Рис. 66. Пяточно-коленная проба. Рис. 67. Больной с атактической походкой (а) и неровным почер- ком — макрографией (б). 8 л — 1460 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 68. Проба Ромберга. Рис. 69. Асинергия Бабинского. Методика исследования. Исследуют функции: коор- динацию, плавность, чутюгть и содружггтигннисть .тпижгинй,. мышечный гену©/-Нарушение координации движений называется атаксией. Сила мышц при этом может быть полностью сохранена. Координация движений — тонкодифференцированное участие ря- да мышечных групп в любом двигательном акте, в результате чего и получается нужное движение. Координация движений осущест- вляется при ПОМОЩИ проприоцептивных импульсов. •ЛС./С* />е ЧО С-Различают стат1&£с&ую атаксрю ^нарушение равновесия в положении ^тоя и еидя),^статШо-локомоторную (расстройства стояния и ходьбы) Щцинамйческую (при выполнении произволь- ных движений конечностей, особенно верхних). Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в форме динамической или статической^ Пробы на выявление динамической атаксии. Пальценосовая проба (рис. 65). Больному предлагают с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа. Пяточно-коленная проба (рис. 66): больному, лежащему на спине, предлагают с закрытыми глазами попасть пяткой одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз. При этом обращают внимание на то, точно ли попадает больной в наме- ченную цель и нет ли при этом интенционного тремора. Пальце-пальцевая проба', больному предлагают кончиками ука- зательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследую- щего, который садится напротив. Сначала пробу йроводят с от- крытыми глазами больного, затем с закрытыми. 114 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Пробы на выявление статической и статико-локомоторной атаксии. Отмечается характерное извращение походки: больной ходит, широко расставляя ноги, шатаясь из стороны в сторону и отклоняясь от линии ходьбы — «походка пьяного» (рис 67), не может стоять. Отклонение в сторону при ходьбе, а в выра- женных случаях и падение наблюдается в сторону поражения мозжечка. Проба Ромберга (рис. 68): больному предлагают стоять, сдвинув носки и пятки, с закрытыми глазами и обращают внима- ние на то, в какую сторону отклоняется туловище. Существует несколько вариантов пробы Ромберга: больному предлагают сто-, ять, вытянув руки вперед. Отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии. Один из вариантов пробы Ромберга: больной стоит, закрыв глаза и запрокинув го- лову назад. При этом отклонение туловища более выражено. Нарушение плавности, четкости, содружественности движений проявляется при пробах на дисметрию и гиперметрию. Дис- метрия — отсутствие меры в движении. Движение чрезмерное, останавливается слишком поздно, выполняется порывисто, с излишней быстротой. Первый прием: больному предлагают взять предметы, различные по объему. Он не может заранее расставить пальцы соответственно объему того предмета, который нужно взять. Так, если больному предлагается предмет малого объема, он слишком широко расставляет пальцы и замыкает их гораздо позднее, чем требуется. Второй прием: больному предлагают вытянуть руки вперед ладонями вверх и по команде врача вращать руки ладонями вниз. При этом на пораженной стороне больной совершает движения медленнее и с избыточной ротацией. Если нужное движение осуществляется в гораздо большем объеме, это называется гиперметрией. Например, при выполнении пяточно- коленной пробы больной заносит ногу гораздо дальше цели. Проводя карандашом заданную линию до поставленной точки, он продолжает линию гораздо дальше. Проба на адиадохокинез (невозможность быстро выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения): больному предлагают попеременно произвести быстрые движения кистями — пронацию и супинацию. Асинергия Бабинского (рис. 69): больному предлагают сесть со скрещенными на груди руками. При поражении мозжечка сесть не удается без помощи рук. При этом больной совершает ряд вспомогательных движений: начинает качаться из стороны в сторону, поднимает обе ноги, так как у него происходит изоли- рованное сокращение только одних сгибателей бедра. Чтобы сде- лать шаг, больной заносит ногу далеко вперед, не сгибая туло- вища, как это делает здоровый человек, и при этом может упасть назад. Проба Шильдера: больному предлагают вытянуть руки вперед, закрыть глаза, поднять одну руку кверху и опустить ее до уровня 115 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
другой руки, а затем сделать наоборот. При поражении мозжечка больной опустит руку ниже вытянутой, не может точно выполнить пробу. Речь больных с мозжечковыми поражениями изменяется: становится замедленной, растянутой и как бы толчкообразной. Г? Такая речь называется скандированной. Нистагм — непроизвольные ритмические двухфазные (с быс- трой и медленной фазами) движения глазных яблок — может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Нистагм рас- сматривается как проявление интенционного дрожания глазных яблок. Расстройство почерка является следствием нарушения коор- динации тонких движений и дрожания. Почерк становится неров- L/ ным, линии — зигзагообразными, больной не соизмеряет букв: Л одни слишком маленькие, другие, наоборот, большие (мегалогра- ' фия). С. Мозжечковый «парез» (астения, адинамия) — не истинное сни- жение мышечной силы, а снижение мышечного тонуса, вследствие чего снижается мышечная сила. При поражениях мозЭкечка отмечаются следующие£виды гипер- кинезов: 1) интенционное дрожание, или тремор, возникающее при произвольных целенаправленных движениях и усиливающееся при достижении конечной цели (например, если больному предла- гают дотронуться указательным пальцем до кончика носа, то по мере приближения к носу тремор усиливается; 2) миоклонии — быстрые клонические подергивания мышц или их отдельных пучков. Возникновение интенционного тремора при поражении мозжеч- ка объясняют разделением во времени двух фаз произвольного движения. Для выполнения плавного, слитного произвольного дви- жения требуется одновременное поступление к передним рогам спинного мозга пирамидного и мозжечкового импульсов. Под вли- янием пирамидных импульсов возникает двигательный акт и одно- временно поступающие мозжечковые импульсы вносят поправку на инерцию. При поражении мозжечка мозжечковые импульсы за- паздывают, слитное выполнение обеих фаз произвольного движе- ния, наблюдающееся в норме, расстраивается, противодвижение под влиянием мозжечковых импульсов запаздывает и возникает движение с отдачами, называемое интенционным треморсти. Появ- ление мозжечкового тремора связывают с вовлечением в процесс систем зубчатого ядра. Миоклонии возникают при вовлечении в патологический процесс стволовых образований. При поражении связей зубчатого ядра с красным ядром могут возникать экстрапи- рамидные гиперкинезы, при поражении нижней оливы или ее свя- зей с зубчатым ядром наблюдаются миоклонии языка, глотки, мягкого неба. . Гипотония мышц проявляется вялостью, дряблостью мышц, из- - ( быточной экскурсией в суставах. Обнаруживается при пассивных X к движениях. Могут быть снижены сухожильные рефлексы. Гипото- 116 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
нией мышц и нарушением антагонистической иннервации объяс- няется симптом отсутствия «обратного толчка»: больной держит руку перед собой, с силой сгибая ее в локтевом суставе, в чем ему оказывается сопротивление. При внезапном прекращении со- противления рука больного с силой ударяет в грудь. У здорового человека этого не происходит, так как быстрое включение в действие антагонистов (разгибателей предплечья) — «обратный толчок» — предотвращает удар. Маятникообразные рефлексы обусловлены также гипотонией. При исследовании коленного реф- лекса в положении сидя со свободно свисающими с кушетки голенями после удара молоточком наблюдается несколько «ка- чательных» движений голени. Изменение постуральных рефлексов также является одним из симптомов поражения мозжечка. Пальцевой феномен Дойникова: если сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рук с резко разведенными пальцами (положение на коленях), то на стороне мозжечкового поражения происходят сгибание пальцев и пронация кисти. Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, также является своеобразным симптомом, наблюдающимся на стороне поражения. Семиотика мозжечковых расстройств. Для по- ражения червя характерны преимущественная атаксия туловища, нарушение статики, падение больного вперед или назад, атаксия при ходьбе. Поражение полушарий мозжечка приводит к изменению вы- полнения локомоторных проб (пальценосовой, пяточно-коленной), интенционному тремору в конечностях на стороне поражения, гипотонии. Поражение ножек мозжечка сопровождается разви- тием клинических симптомов, обусловленных повреждением соот- ветствующих связей. При поражении нижних ножек наблюдаются нистагм, миоклонии мягкого неба, при поражении средних но- жек — нарушение локомоторных проб, при поражении верхних ножек — появление хореоатетоза, рубрального тремора. Глава 3 ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ Чувствительность — способность организма воспринимать раз- дражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. В. И. Ленин писал, что «...ощущение есть дей- ствительно непосредственная связь сознания с внешним миром...»1 Учение И. П. Павлова об анализаторах заложило основы есте- ственнонаучного материалистического понимания природы и ме- ханизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из пери- 1 Ленин В. И.— Материализм и эмпириокритицизм.— Поли. собр. соч., т. 18, с. 46. 117 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и корко- вого отдела. Рецепторы — специальные чувствительные образования, спо- собные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне орга- низма и передавать их как импульсы. Рецепторы являются кон- цевыми образованиями афферентных нервных волокон. Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый анализ внешних раздражителей — разложение целого на части, различение характера и качества сигналов. При этом все виды внешней энергии, трансформируясь в нервный процесс, поступают в мозг в виде сигналов. В зависимости от функциональных особен- ностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находят- ся в коже и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (содержатся в ушах и глазах), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилии, положении суставов, движениях и положении тела) и ивдероре- цепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо- и барорецепторы и др. Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикос- новение, давление), терморецепторы (холод, тепло) и ноцицептив- ные рецепторы (боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и соединительной тканью. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. В ней имеются_свободные нервные окон- чания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетка- ми и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Вдлосяные муфты имеются там, где кожа плкры- та волосами, и воспринимают тактильные^рЗЗДрЗжения. Мейсне- ровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах,' кончикё языка. слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосно- вению. Пластинчатые тельца Фатера — Пачини, расположённые в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе счи- таются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини — тепло выми. Кроме этих рецепторов, в коже имеется и множество дру- гих, функция которых еще не выяснена. Рецепторы содержатся также в более глубоких тканях: мыш- цах, сухожилиях, фасциях, суставах. Мышечные рецепторы вклю- чают несколько типов, наиболее важными из которых являются нервно-мышечные веретена. Они реагируют на растяжение мышц и ответственны за осуществление рефлекса растяжения, или мио- татического рефлекса. Эти тонкие имеющие форму веретена структуры покрыты «футляром» соединительной ткани и находят- ся между поперечнополосатыми волокнами скелетной мускулату- ры. Они содержат 3—10 очень тонких полосатых волокон, назы- ваемых интрафузальными мышечными волокнами в противопо- ложность экстрафузальным — более толстым полосатым волок- нам скелетных мышц. Афферентные волокна, называемые ануло- 118 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
спинальными, или первичными окончаниями, закручены вокруг середины мышечного веретена. Эти волокна имеют довольно тол- стое миелиновое покрытие и относятся к быстропроводящим. Сухожильный орган Гольджи — ветви толстых миелиновых во- локон, которые «намотаны» вокруг групп коллагеновых сухожиль- ных волокон. Они окружены соединительнотканной капсулой и расположены в пограничной области между сухожилием и мыш- цей. Подобно мышечным веретенам, они реагируют на натяжение, но порог их выше. Инкапсулированные, более дифференцированные тельца, оче- видно, обеспечивают эпикритическую чувствительнось, например легкое прикосновение, дискриминацию, вибрацию, давление. Сво- бодные нервные окончания обеспечивают протопатическую чув- ствительнось, например различия в силе боли или /температуре. Рецепторы — периферические окончания афферентных нерв- ных волокон, которые являются периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых ганглиев. Каждый нейрон ганглия имеет отросток, который Т-образно делится: одна ветвь идет на периферию и соединяется с рецептором, другая свя- зана через задний корешок со спинным мозгом. При этом волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие наиболее тол- стую миелиновую оболочку, занимают самую медиальную часть корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов и проводящие, помимо других ощущений, прикосновение, вибрацию, давление, дискриминацию. Наиболее латеральные волокна почти не миелинизированы и про- водят болевые и температурные импульсы. Только некоторые из импульсов, приходящих из мышц, суста- вов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и осознаются; большинство же импульсов нужно для авто- матического контроля двигательной активности, необходимой для стояния или ходьбы. Проходя через входную зону задних корешков в спинной мозг, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через входную зону задних корешков лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от тех чувствительных модальностей, которые они несут. Проводниковая часть анализатора представлена спинномоз- говыми узлами, ядрами спинного мозга, мозгового ствола, раз- личными ядрами таламуса, а также такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы и моз- жечок. Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распростра- няются прежде всего по специфическим для данной сенсорной мо- дальности проекционным путям и переключаются в соответствую- щих ядрах промежуточного мозга. Аксоны нейронов ядер достигают сенсорных зон коры, где происходит высший в пределах данного анализатора анализ афферентной информации. В корковых отделах 119 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 70. Проводящие пути чувствительности. А — рецепторы нервных волокон заднего корешка спинного мозга: 1,2 — большие гангли- озные клетки задних корешков, аксоны которых идут к задним канатикам, а афферентные волокна начинаются от пачиниевых телец и мышечных веретен; 3, 4 — клетки задних корешков, аксоны которых заканчиваются на клетках задних рогов спинного мозга, даю- щих начало спиноталамическому и спиномозжечковому путям; 5 — клетки, аксоны которых заканчиваются на нейронах задних рогов спинного мозга, дающих начало перед = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
анализатора имеются нейроны, реагирующие только на одно сенсорное раздражение. Это специфические проекционные нейро- ны. Рядом с ними находятся неспецифические нервные клет- ки, реагирующие на различные~сенсорные раздражители. На уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в рети- кулярную формацию и неспецифические ядра таламуса и гипота- ламуса. Установлено, что ретикулярная формация, так же как и другие подкорковые образования, оказывает на кору полушарий большого мозга восходящее активирующее генерализованное влия- ние. После обработки на уровне коркового конца анализатора им- пульсы могут иррадиировать как горизонтально по интер- и ин- тракортикальным путям, так и вертикально по кортикофугальным путям к неспецифическим структурам мозгового ствола. Деятель- ность анализатора включает и обратное влияние высших отделов на рецепторную и проводниковую части анализатора. Чувстви- тельность рецепторов (воспринимающая часть), а также функци- ональное состояние передаточных реле (проводниковая часть) оп- ределяются нисходящими влияниями коры полушарий большого мозга, что позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее адекватную в данный момент сенсорную ин- формацию. Наиболее распространенной при проведении обычного исследо- вания является следующая классификация чувствительности: 1) поверхностная (экстероцептивная) — болевая, температурная и тактильная чувствительность; 2) глубокая (проприоцептив- ная) — мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чув- ство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия); 3) сложные формы чувствительно- сти: чувство локализации укола, прикосновения, узнавание напи- санных на коже знаков и букв (двухмерно-пространственное чув- ство), различение уколов, наносимых одновременно на близком расстоянии циркулем Вебера (дискриминационная чувствитель- ность), стереогноз; 4) с рецепторов внутренних органов (интеро- цептивная). Исходя из биогенетических представлений, различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Протопати- ческая чувствительность — филогенетически древний ее вид, ха- рактеризующийся ограниченными возможностями дифференциа- ции раздражений по их модальности, интенсивности и локализа- ции. Эпикритическая чувствительность — филогенетически новый ее вид, обеспечивающий возможность количественной и качествен- нему спиноталамическому пути; 6 — тонкие волокна болевой чувствительности, закан- чивающиеся в студенистом веществе, откуда берут начало волокне спиноталамического пути; I — медиальная часть; II — латеральная часть. Б — пути поверхностной чувстви- тельности (схема): I — рецептор; 2 — спинномозговой (чувствительный) узел (I нейрон); 3 — зона Лиссауэра; 4 — задний рог; 5 — боковой канатик; 6 — латеральный спинота- ламический путь (II нейрон); 7 — медиальная петля; 8 — таламус; 9 — III нейрон; Ю — кора большого мозга. 121 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ной дифференцировки раздражений (по модальности, интенсив- ности, локализации). J_ Экстероцептивными являются такие ощущения, которые фор- мируются в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окру- жающей среды. Иначе их называют поверхностными, или кожны- ми и исходящими из слизистых оболочек, видами чувствительно- сти. Существует три их ведущих разновидности: болевая, тем- пературная (холодовая и тепловая) и тактильная (при легком прикосновении). Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тка- ней тела: мышц, связок, сухожилий, суставов и костей. Термин «сложная чувствительность» применяется для опи- сания тех вариантов, осуществление которых требует присоеди- нения кортикального компонента для достижения чувства окон- чательного восприятия. При этом ведущей является функция стереогнозом. Клиническому восприятия и различения по сравнению с простым ощущением в ответ на стимуляцию первичных чувствительных окончаний. Способность к восприятию и пониманию формы и характера предметов путем прикосновения и их ощупывания называется делению чувствительности соответствуют раз- личные проводящие пути (рис. 70). В спинномозговых узлах располагаются клетки периферических нейронов всех видов чув- ствительности. ' Первым нейроном _£шд£вой и температурной чувствительности являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов, пе- риферические ветви которых (дендриты) пред'ставляют собой тон- кие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к соответствующему участку кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную часть задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1—2 сегмента образуют синаптический контакт с нервными клет- ками жедатинознрй субстанции. Это второй нейрон, который фор- мирует латеральный спиноталамический путь. Волокна этого пути переходят через переднюю спайку в противоположную половину спинного мозга и продолжаются в наружной части бокового кана- ^тика и далее вверх к таламусу. Волокна обоих спиноталамических путей имеют соматотопическое' распространение: те, которые идут от ног, расположены наиболее близко к периферии (латерально), а те, которые идут от шеи — более центрально (медиально) — экс- центрическое расположение длинных проводников. Латеральный спиноталамический путь сопровождает медиальную петлю в ство- ле мозга и оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса._От клеток этого ядра берут начало волокна III нейрона, которые направляются через заднюю треть задней ножки внутренней кап- сулы позади пирамидного пути и лучистый венец к коре постцен- тральной извилины (поля 1, 2 и 3). В постцентральной извилине 122 *1 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
10 Рис. 71. Пути глубокой чувстви- тельности (схема). I — рецептор; 2 — спинномозговой (чувст- вительный) узел (I нейрон); 3 — задний канатик; 4 — передний спиноталамический путь (II нейрон тактильной чувствитель- ности); 5 — внутренние дугообразные во- локна; 6 — тонкое и клиновидное ядра (II нейрон глубокой чувствительности); 7 — медиальная петля; 8 — таламус; 9 — III нейрон; 10— кора большого мозга. имеется соматотопическое распределение, аналогичное соматото- пической проекции определенных частей тела в прецентральной извилине. Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внут- ренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности. Проведение тактильной чувствительности осуществляет пе- редний спиноталамической путь. Первым нейроном также являют- ся клетки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизи- рованные периферические волокна оканчиваются в определенных дерматомах, а центральные ветви проходят через задний корешок в задний канатик спинного мозга. Здесь они могут подняться на 2—15 сегментов и на нескольких уровнях образуют синапсы с нейронами заднего рога. Эти нервные клетки составляют второй нейрон тактильной чувствительности, который формирует перед- ний спиноталамический путь. Этот путь пересекает белую спайку спереди от центрального канала, идет на противоположную сторо- ну, продолжается в переднем канатике спинного мозга, поднимает- ся через ствол мозга и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Нервные клетки таламуса — третий нейрон, проводя- 123 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
щий импульсы в постцентральную извилину через таламокорко- выё~пучки. Человек осознает положение конечностей, движения в суста- вах, ощущает давление тела на подошвы ног. Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, кап- сул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи (рис. 71). Они идут в спинной мозг вначале по дендритам, а затем по аксо- нам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлоЕС_ Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого веще- ства, основная часть центральных ветвей первого нейрона входит в. задний канатик. Некоторые из них идут вниз, другие — вверх в составе медиального тонкого-пучка (Голля) и латерального кли- новидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных в дорсальнри_ча£ти_П0К- рышки нижней части продолговатого мозгш Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, рас- положены в соматотопическом порядке. Те из них, которые про- водят импульсы от области промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от “груди, рук и шеи, проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латёралБнЗГ^И^рвные клетки в тонком и клиновидном ядрах представляют собой второй нейрон проприоцеп- тивной чувствительности. Их аксоны формируют бульботалами- ческий путь. Он идет вначале кпереди тотчас над перекрестом нисходящих пирамидных путей, затем в качестве медиальной пет- ли пересекает среднюю линию и поднимается кзаД1Г"от“ пирамид и медиально от нижних олив-через покрышку верхней части продолговатого мозга, моста и среднего мозга к вентролатерально- му ядру таламуса. Нервные клетки этого ядра — третий нейрон. Их аксоны образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучи- стый венец белого вещества головного мозга и “оканчивается в постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной доль- ке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всего хода волокон к таламусу и коре. В коре по- стцентральной извилины проекция тела представляет собой чело- века, стоящего на голове (рис. 72). Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чув- ствительную кору. Некоторые из них оканчиваются в моторной коре в прецентральной извилине. До некоторой степени моторные и сенсорные кортикальные поля перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразо- ваны в двигательные реакции. Это обусловлено существованием сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без каких-либо вставочных нейронов. Импульсы, исходящие из мышечных веретен и сухожильных 124 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 72. Представительство чувствительных функций в задней централь- ной извилине (схема). I —глотка; 2 — язык; 3 — зубы, десны, челюсть; 4— нижняя губа; 5—верхняя губа; 6 — лицо; 7 — нос; 8 — глаза; 9 — I палец кисти; 10 — II палец кисти; II — 111 и IV паль- цы кисти; 12 — V палец кисти; 13 — кисть; 14 — запястье; 15 — предплечье; 16 — локоть; 17 — плечо; 18 — голова; 19 — шея; 20 — туловище; 21 — бедро; 22 — голень; 23 — стопа; 24 — пальцы стопы; 25 — половые органы. рецепторов, передаются более быстро проводящими миелинизиро- ванными волокнами. Другие проприоцептивные импульсы, исхо- дящие из рецепторов в фасциях, суставах и глубоких слоях соеди- нительной ткани, проводятся по менее миелинизированным волок- “нам. Только небольшая часть проприоцептивных импульсов дости- гает коры и соответственно сознания. Большинство импульсов распространяется по кольцам обратной связи и не достигает уров- ня сознания. Это элементы рефлексов, которые служат основой произвольных и непроизвольных движений, а также статических рефлексов, противостоящих силе тяжести. Часть импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спиномозжечковым путям. Кроме того, в заднем роге спинного мозга расположены клетки, аксоны 125 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
которых занимают боковой канатик, по которому они поднимают- ся к нейронам ствола мозга. Эти пути — спинопокрышечный, спиноретикулярный, спинооливный, спинопреддверный — сое- диняются с кольцами обратной связи экстрапирамидной сис- темы. В проведении чувствительных импульсов играет роль ретику- лярная формация. На всем ее протяжении к ретикулярной форма- ции подходят сшшоретикулярные аксоны и коллатерали спинота- дамических путей. Спиноретикулярные пути, проводящие боль, температуру и некоторые-виды осязания, т. е. импульсы от более тонких периферических волокон, разряжаясь в ретикулярной фор- мации, поступают в таламус и далее в кору головного мозга. Раз- личие между прото- и эпикритической чувствительностью может быть связано с количественным различием и распределением во- локон ретикулярной формации между сенсорными путями. В таламусе боль, температура и др. воспринимаются как не- ясные, неопределенные ощущения. Когда они достигают коры, то дифференцируются сознанием на различные виды чувстви- тельности. Сложные виды чувствительности (дискриминация — различение двух точек, точное определение места нанесения от- дельного раздражения и др.) являются продуктом корковой ак- тивности. Основная роль в проведении этих модальностей чув- ствительности принадлежит задним канатикам спинного мозга. Методы исследования. Чтобы определить, знает ли больной о субъективных изменениях чувствительности или спонтанно испытывает необычные ощущения, следует выяснить, беспокоя1__£и его боли, имеется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение-онемения в какой-либо части тела, испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, ползания мурашек и др. Как правило, исследование чувствитель- ной сферы рекомендуется проводить в начале обследования: это простое, на первый взгляд, исследование должно осущест- вляться осторожно и тщательно. Оценка результатов основывает- ся на субъективных ответах больного, но часто объективные элементы (вздрагивание больного, отдергивание руки) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Если данные проти- воречивы и неубедительны, трактовать их следует осторожно. Если больной устал, исследование нужно отложить и впослед- ствии повторить. Для подтверждения результатов чувствитель- ность необходимо исследовать дважды. Если сам больной не отмечает чувствительных расстройств, врач может быстро проверить чувствительность, помня о нев- ральной и сегментарной иннервации лица, тела, конечностей. При обнаружении специфических чувствительных нарушений (или двигательных расстройств в виде атрофии, слабости или атаксии) нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отме- чаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме. Полезно разные виды чувствительности (болевую, тактильную, 126 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
мышечно-суставную) изображать соответственно горизонтальны- ми, вертикальными и диагональными полосами. Исследование поверхностной чувствительности. Для провер- ки болевой чувствительности пользуются обычной иглой. Алге- зиметры и другие приборы для количественной оценки малоин- формативны. Лучше, чтобы глаза больного при исследовании были закрыты. Покалывание нужно производить то острием, то головкой-иглы. Больной-отвечаетГ «остро» или “«тупо». Следует «идти'/ от юн с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносятся слишком близко и часто, возможна их сум- мация; если же проведение замедленно, ответ больного соответ- ствует предыдущему раздражению. Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5—10 С) и горячей (40 45° С) водой. Для количественной оценки применим термофор, в котором по- стоянная температура поддерживается при помощи реостата или электрического термометра. Больного про£Я1_давать ответ: «горя- чо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой. Для проверки тактильной чувствительности предложены раз- личные средства: кисточка, клочок ваты, перо, бумага. Исследо- вание можно производить также очень легким прикосновением пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с бо- левой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Возможным способом проверки является касание волос. Для де- тальных и экспериментальных исследований применяются волоски Фрея или эстезиометр. Раздражение следует наносить легко, не производя давление на подкожные ткани. Исследование глубокой чувствительности. Мышечно-сустав- ное чувство проверяется следующим образом. Полностью расслаб- ленный палец исследующий должен охватить с боковых пове хно- стей с минимальным давлением и пассивно двигать его (рис. 73). Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному не следует разрешать какие-либо активные движения в пальцах, так как это может помочь ему уточнить положение. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно обследовать другие части тела: ногу, предплечье. В норме обсле- дуемый должен определить движение в межфаланговых суста- вах с размахом в 1—2°, а в более проксимальных суставах — даже меньше. Вначале нарушается распознавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены в целой конечности. В ногах мышечно-суставное чувство нарушается вначале в мизинце, а за- тем в большом пальце, в руках — также вначале в мизинце, а за- тем в остальных пальцах. Мышечно-суставное чувство можно также проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза 127 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 73. Исследование мышечно-су- ставного чувства. I — пальцы правой руки исследующего; 2 — пальцы левой руки исследующего, фиксирую- щие межфаланговый сустав. внимание больного должны быть закры- ты;“затем просят его описать положение руки или имитиро- вать это положение другой рукой. Следующий прием: ру- кц вытянуты вперед; при нарушении мышечно-сустав- ного чувства пораженная рука совершает ___ волнообразные движения или падает, или не доводится до уровня другой. Для выявления сенсорной атаксии исследуются пальце- носовая и пяточно-коленная пр^бы, проба Ромберга. Ь Вибрационная чувстви- тельность проверяется с по- мощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают ~ ее "длительность. Для на интенсивность вибрации количественного определения вибрационного чувства используется паллеэстезиометр. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на I пальце либо медиальной или лате- ральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Следует также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего. Чувство давления исследуется путем давления на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. При этом можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняется восприятие давления и его локализация. Для количественной оценки используется эстезиометр или пьези- метр, в которых дифференцировка локального давления опреде- ляется в граммах. Для выявления чувства массы больному пред- лагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Кинестетическая чувствительность (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направ- лении исследующий двигает складку на туловище, руке, ноге вверх или вниз. Исстедование сложной чувствительности. Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяется у больного с за- крытыми глазами. Дискриминационная чувствительность (спо- собность различать два прилагаемых к коже одновременно раз- дражителя, не сливая их в одно восприятие) исследуется цир- кулем Вебера или калиброванным двухмерным анестезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальную дистанцию между двумя точками. Это расстояние изменяется на 128 = vwvw.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2—4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4—6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8—12 мм на ладони, 20—30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние имеется на предплечье, плече, теле, голени и бедре. Сравниваются две стороны. Двухмерно-простран- ственное чувство — узнавание знаков, написанных на коже: иссле- дуемый с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз — узнавание предмета на оцхупь: больной с закрытыми глазами узнает путем ощупывания положенные в руку предметы и определяет их форму, величину, консистенцию. Семиотика расстройств чувствительности. Бо- левое ощущение является наиболее частым симптомом заболева- ния и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внут- ренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спаз- ма гладкой мускулатуры внутренних органов, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью,— она воз- никает при раздражении оболочек, венозных синусов, внутриче- репных сосудов. Боли возникают при различных патологических процессах в органах и тканях в связи с раздражением чувствительных во- локон (соматических и вегетативных). Боли часто обозначают соответственно органу, где они возникают. Боли, возникающие при раздражении нервных стволов и корешков, имеют проек- ционный характер, т. е. испытываются не только в месте раздра- жения, но и дистальнее, в области иннервации этих нервов и ко- решков. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации и цент- ральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т. е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не затронутые. Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке, в зоне, непосредственно связанной с патоло- гическим очагом,— отраженно. Болевая реперкуссия осуществ- ляется при участии клеток спинномозговых узлов, серого веще- ства спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы и рецепторов в зоне раздражения. Реперкуссия прояв- ляется в зоне отражения различными феноменами: вегетатив- ными, чувствительными, двигательными, трофическими и др. Отраженные болевые зоны Захарьина — Геда возникают при ир- радиации раздражения в соответствующую зону на коже при за- болеваниях внутренних органов. Имеется следующее соотношение сегментов спинного мозга и зон отраженных болей: сердце соот- ветствует сегментам Сщ — C,v и Th, — Thvl , желудок — Сщ — CIV и Thy, — Thlx, кишечник — ThIX — Thxu, печень и желчный пузырь — Thvll — Т1ТХ, ночка и мочеточник — Thxl — S„ мочевой пузырь — Тйх| — S„ и Shi — Slv , матка — Thx — Su и S, — Slv Важно исследование болезненности мышц и нервных стволов 129 9л — 1460 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 75. Симптом Вассермана. Рис. 74. Симптом Мацкевича. путем их пальпации и растяжения. При невралгии и неврите мо- жет быть обнаружена их болезненность. Пальпацию произ- водят в тех местах, где нервы расположены близко к костям 'или к поверхности (болевые точки). Таковы болевые точки за- тылочного нерва книзу от затылочных бугров, надключичная, соответствующая плечевому сплетению, а также по ходу седа- лищного нерва и др. Боль может.ивозникнуть при растяжении нерва или корешка. Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: разогнутую'в коленном суставе ногу сгибают в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва болевая фаза), затем сгибают голень (вторая фаза — исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича (рис. 74) характерен для поражения бедренного нерва: максималь- Рис. 76. Чувствительные нарушения при различных уровнях поражения нервной системы (схема). I — полиневритический тип; 2 — поражение шейного корешка (CV|); 3 — начальные про- явления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th]V—Thlx); 4 — выраженные проявления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (ThIV — Th|X); 5 — полное поражение сегмента ThVII; 6 — поражение левой поло- вины спинного мозга в шейном отделе (C|V); 7 — поражение левой половины спинного мозга в грудном отделе (Thlv); 8 — поражение конского хвоста; 9 — левостороннее по- ражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 — правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола; 11 — поражение правой теменной доли. Красным цветом обозна- чено нарушение всех видов чувствительности, зеленым — поверхностной чувствитель- ности, фиолетовым — глубокой чувствительности. 130 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
= www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB. Ru =
Рис. 77. Распределение кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга (схема). А — передняя поверхность: I — глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 — верхне- челюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3— нижнечелюстной нерв (III ветвь трой- ничного нерва); 4—поперечный нерв шеи; 5—надключичные нервы (латеральные, про- межуточные, медиальные); 6—подмышечный нерв; 7 — медиальный кожный нерв плеча; 8 — задний кожный нерв плеча; 9 — медиальный кожный нерв предплечья; 10 — латераль- ный кожный нерв предплечья; II —лучевой нерв; 12 — срединный нерв; 13 — локтевой нерв; 14 — латеральный кожный нерв бедра; 15 — передняя ветвь запирательного нерва; 16 — передние кожные ветви бедренного нерва; 17 — общий малоберцовый нерв; 18 — подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 — поверхностный малоберцовый нерв; 20 — глубокий малоберцовый нерв; 21 — бедренно-половой нерв; 22 — подвздошно-пахо- вый нерв; 23 — передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 — передние кож = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ные ветвн межреберных нервов; 25 — латеральные кожные ветвн межреберных нервов. Б — задняя поверхность: I — большой затылочный нерв; 2 — малый затылочный нерв; 3 — большой ушной нерв; 4 — поперечный нерв шеи; 5 — подзатылочный нерв; 6 — лате- ральные надключичные нервы; 7 — медиальные кожиые ветви (от задних ветвей грудных нервов); 8—латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 9— подмы- шечный нерв; 10 — медиальный кожный нерв плеча; II — задний кожный нерв плеча; 12 — медиальный кожный нерв предплечья; 13 — задний кожный нерв предплечья; 14 — латеральный кожный нерв предплечья; 15 — лучевой нерв; 16 — срединный нерв; 17 — локтевой нерв; 18 — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 19 — латеральный кожный нерв бедра; 20 — передние кожные ветви бедренного нерва; 21 — запирательный нерв; 22 — задний кожный нерв бедра; 23 — общий малоберцовый нерв; 24 — поверхностный малоберцовый нерв; 25 — подкожный нерв; 26 — икроножный нерв; 27 — латеральный подошвенный нерв; 28 — медиальный подошвенный нерв; 29 — боль- шеберцовый нерв. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого же нерва определяется симптом Вассермана (рис. 75): если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль по передней поверхности бедра. Нарушения чувствительности могут быть охарактеризованы как гипестези^— понижение чувствительности, — от- сутствие чувствительности, (!изестезия\— извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т. д.), —потеря болевой чувствительно- сти, ггопанестезия\— отсутствие чувства локализации, Ъер.моанесте- зцяЬ— отсутствие температурной чувствительности, Гастереогноз — нарушение стереогноза, [гиперестезия или гипералгезитр — повы- шение чувствительности, [гиперпатия\~7товышение порога воз- будимости (легкие раздражения не воспринимаются или бывает извращение — неадекватная интенсивность раздражений, нару- шение локализации раздражений, широкая иррадиация ощущений с мучительными оттенками боли, диффузное восприятие, -дли- тельное последействие после раздражения и извращение восприя- тия ощущений; болевое раздражение воспринимается как холод, прикосновение — как боль и т. д.), сосудистые_и вегетативные расстройства в ответ на раздражение, [парестезии — ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения и др., возни- кающие спонтанно без внешних воздействий вследствие прижатия нерва, раздражения нервных стволов, периферических нервных окончаний (при местных нарушениях кровообращения), но могут быть центрального характера, ткауз(1лгия—-мучительные ощуще- ния жжения на фоне интенсивных болей при неполном переры- ве некоторых крупных нервных стволов, полиэсте-зил восприя- тие одиночного раздражения как множественного, аллоэстезия восприятие ощущения в другом месте, аллвхейрия ощущение раздражения в симметричном участке йа противоположной сто- роне, \фаитомные fiojiu\- ощущение отсутствующей части конеч- ности. Топическая диагностика нарушений чувстви- те'льности. Синдромы нарушений чувствительности различают- ся в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 70). Поражение периферического нерва вызывает^невраль- ный -тип расстройства чувствительности (рис. 77) — боль, гипе- стезия или анестезия, болевые точки в зоне иннервации нерва, симптомы натяжения. Нарушаются все виды чувствительности. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем зона его анатомической иннервации, вследст- вие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (большую на туловище, чем на лице), поэтому органическая анестезия почти всегда заканчивается, не доходя до средней линии. Неврал- гия-— боль в области пораженного нерва, иногда гиперпатия, гипералгезия или каузалгия. Боль усиливается при давлении на 134 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
нерв, волнении (невралгия тройничного нерва)ЛПлексал! ический тип (при поражении сплетения) — боль, симптомы натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушения чувствительности в зоне иннервации сплетения. Обычно при этом имеются и дви- гательные расстройстваЗ»Радикулярный тин (при поражении зад- них корешков) — парестезии, боль, нарушения всех видов чувст- вительности в соответствующих дерматомах, симптомы натяже- ния корешков, болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков. Если поврежденные корешки иннер- вируют руку или ногу, будут также отмечаться гипотония, ареф- лексия и атаксия. Для утраты чувствительности по корешково- »му типу необходимо поражение нескольких соседних корешков. Полиневритический тип (множественное поражение перифериче- ских нервов)—боли, расстройства чувствительности (в виде пер- чаток и носков) в дистальных сегментах конечностей^Ганглионар- ный тип (при поражении спинномозгового узла)—боль по ходу корешка, опоясывающий лишай (при ганглиорадикулалгии), чувст- вительные нарушения в соответствующих дерматомах ЬСимпатал- ^ический тип (при поражении симпатических ганглиев) — каузал- гия, резкие иррадиирующие боли, вазомоторно-трофические рас- стройства. I При поражении ЦНС (спинной мозг, ствол мозга, галамус, кора постцентральной извилины и теменная доля)! наблюдаются следующие синдромы нарушения чувствительностияСегментарные расстройства чувствительности (при поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга) -^диссоциированный тип расстройства чувствительности (нарушение болевой ц температур- ной чувствительности) в соответствующих дерматозах («куртка» при поражении грудных сегментов и «рейтузы» —i- поясничных сегментов) при сохранности глубокой и тактильной чувствитель- ности. Обычно наблюдается при сирингомиелии. Поскольку дер- матомы соответствуют определенным сегментам спинного мозга, они имеют большую диагностическую ценность в определении уровня его поражения. На рис. 78 представлены схемы границ шейной, грудной, поясничной и крестцовой зон иннервации.? Та- бетический тип расстройства чувствительности (при поражении задних канатиков) нарушение глубокой чувствительности при сохранности поверхностной чувствительности, сенситивная атак- сия. Расстройства чувствительности при синдроме Броун-Секара (при поражении половины спинного мозга) — нарушение глубо- кой чувствительности на стороне поражения, а поверхностной чувствительности — на противоположной.^ Проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня пораже- ния (при полном поперечном поражении спинного мозга) параанестезияЦ_Ддьтернируюший тип расстройства чувствитель- ности (при поражении мозгового ствола) — гемианестезия поверхностной чувствительности в противоположных очагу конеч- ностях при поражении спиноталамического пути и по сегментар- ному типу на лице на стороне очага при поражении ядра трой- 135 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 78. Сегментарная иннервация кожи. А — иннервация кожи головы: а — зоны сегментарной иннервации головы: 1 — мозговой ствол; 2 — ядро тройничного нерва; б — зоны периферической иннервации головы: 1 — большой затылочный нерв; 2 — мвлый затылочный нерв; 3 — подзатылочный нерв; 4 — поперечный нерв шеи; 5 — большой ушной нерв; 6 — нижнечелюстной нерв (нз тройнич- ного нерва); 7 — верхнечелюстной нерв (нз тройничного нерва); 8 — глазной нерв; Б — сегментарная иннервация. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
яичного нерва.ТГаламический тип расстройства чувствительности (при поражении^галамуса) — гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, перио- дически усиливающиеся и плохо поддающиеся лечению). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней кап- сулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия).^Корковый ..тип расстройства чувствительности (при поражении коры~гблов- ного мозга) — парестезии (покалывание, ползание муращек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут проте- кать и как фокальные чувствительные судороги. Расстройства чувствительности ограничиваются пределами половины лица, руки или ноги (моногипестезия) или туловища. При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувстви- тельности. Функции, подобные распознаванию объектов при прикоснове- нии (стереогноз), требуют дополнительных ассоциативных полей коры. Эти поля локализованы в теменной доле, где отдельные ощущения размера, формы, физических свойств (острота, мяг- кость, твердость, тепло, холод и др.) интегрируются и могут быть сопоставлены с теми тактильными ощущениями, которые имелись в процессе эволюции человека. Повреждение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т. е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним (на ощупь) на противоположной очагу стороне. Синдром нарушения мышечной-суставной чувствительности может проявляться в виде афферентного пареза, т. е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышеч- но-суставного чувства. Он характеризуется нарушением коорди- нации движений, замедленностью, неловкостью пр невыполнении произвольного двигательного акта, гиперметрией. Синдром аффе- рентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли. Афферентный парез при поражении задних кана- тиков спинного мозга характеризуется спинальной атаксией: дви- жения становятся несоразмерными, неточными, неловкими, и при выполнении двигательного акта включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. В основе этих расстройств лежит нарушение иннервации агонистов, синергистов и антагонистов. Атаксия выявляется при пальценосовой пробе, при исследовании диадохокинеза, при задании нарисовать паль- цем круг, написать в воздухе цифру и т. п. Атаксия л нижних конечностяк проявляется при пяточно-коленной пробе, стоянии с закрытыми глазами. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»). Наблюдается асинергия, туловище при ходьбе отстает от ног. При выключении зрения атаксия увеличивается. Она об- 137 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
наруживается при ходьбе, если больному дается задание идти по узкой полосе. В легких случаях атаксия выявляется при пробе Ромберга с закрытыми глазами. При спинальных поражениях, помимо афферентного пареза, наблюдаются арефлексия, атаксия, гипотония мышц, иногда имитационные синкинезии. Глава 4 ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. ОСНОВНЫЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ В формировании клинического симптомокомплекса при пора- жении любого черепного нерва принимают участие не только его периферические структуры, которые в анатомическом пони- мании представляют собой черепной нерв, но и другие образо- вания в стволе мозга, в подкорковой области, полушариях мозга, а также определенные области коры головного мозга. Для врачебной практики имеет значение определение участка той области, в которой располагается патологический про- цесс,— от самого нерва до его коркового представительства. В связи с этим можно говорить о системе, обеспечивающей функ- цию черепного нерва. Среди 12 пар черепных нервов (рис. 79, 80) три пары яв- ляются только чувствительными (I, II, VIII), пять пар — дви- гательными (III, IV, VI, XI, XII) и четыре пары — смешанными (V, VII, IX, X) (рис. 81). В составе III, V. VII, IX, X пар имеется большое число вегетативных волокон. Чувствительные волокна имеются в составе XII пары. Система чувствительных нервов представляет собой гомолог сегментарной чувствительности других участков тела, обеспечи- вающей проприо- и экстрацептивную чувствительность. Система двигательных нервов является частью пирамидного корково- мышечного пути. В связи с этим система чувствительного нерва, подобно системе, обеспечивающей чувствительность любого участка тела, состоит из цепи трех нейронов, а система дви- гательного нерва, подобно корково-спинномозговому пути, состоит из двух нейронов (рис. 82, 83). I пара — обонятельный нерв (n. olfactorius). Обеспечивает функцию обоняния (рис. 84). Передача импульсов ведется по цепи трех нейронов, поражение которых отличается некоторыми особенностями клинических проявлений. Первые нейроны распо- лагаются в слизистой оболочке верхней носовой раковины и но- совой перегородки. Клетки первых нейрон >в являются бипо- лярными,— дендриты их заканчиваются рецепторами, а аксоны в виде тонких нитей (fila olfactoria) входят через пластинку (lamina cribrosa) решетчатой кости в полость черепа и заканчи- ваются в обонятельной луковице (bulbus olfactorius), где распо- 138 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
2 Рис. 79. Основание головного мозга с корешками черепных нервов. 1 — гипофиз; 2 — обонятельный нерв; 3 — зрительный нерв; 4 — глазодвигательный нерв; 5 — блоковый нерв; 6 — отводящий нерв; 7 — двигательный корешок трой- ничного нерва; 8 — чувствительный корешок тройничного нерва; 9 — лицевой нерв; 10 — промежуточный нерв; 11 — преддверно-улитковый нерв; 12 — языкоглоточный нерв; 13 — блуждающий нерв; 14 — добавочный нерв; 15— подъязычный нерв; 16 — спинномозговые корешки добавочного нерва; 17 — продолговатый мозг; 18 — мозжечок; 19 — тройничный узел; 20 — ножка мозга; 21 — зрительный тракт. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
сом- ю cot^co Рис, 80. Расположение отверстий внутреннего основания черепа. I — решетчатая пластинка решетчатой кости — обонятельные нервы; 2 — зритель- ный канал — зрительный нерв, глазная артерия; 3 — верхняя глазничная щель — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы, глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 4— круглое отверстие— верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нер- ва); 5 — овальное отверстие — нижнечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва); 6 — рваное отверстие — симпатический нерв, внутренняя сонная артерия; 7 — ос- тистое отверстие—средние менингеальные артерии и вены; 8 — каменистое от- верстие — нижний каменистый нерв; 9 — внутреннее слуховое отверстие — лицевой, преддверно-улитковый нервы, артерия лабиринта; 10 — яремное отверствие — язы- коглоточный, блуждающий, добавочный нервы; И —подъязычный канал — подъ- язычный нерв; 12 — большое затылочное отверстие — спинной мозг, мозговые обо- лочки, спинномозговые корешки добавочного нерва, позвоночная артерия, передняя н задняя спинномозговые артерии. Зеленым цветом обозначена лобная кость, корич- невым — решетчатая, желтым — клиновидная, фиолетовым — теменная, красным — височная, синим — затылочная. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 81. Расположение ядер черепных нервов в стволе мозга (схема). 1 — добавочное ядро глазо- двигательного нерва; 2 — яд ро глазодвигательного нерва; 3 — ядро блокового нерва; 4^— двигательное ядро трой- ничного нерва; 5 — ядро от- водящего нерва; 6 — ядро лицевого нерва; 7 — верхнее слюноотделительное ядро (VII нерв); 8 — нижнее слю- ноотделительное ядро (IX нерв); 9 — заднее ядро блу- ждающего нерва: 10 — двой- ное ядро (IX, X нервы); 11 — ядро подъязычного нерва; 12 — верхний холмик; 13 — медиальное коленчатое Т»ло; 14 — нижний холмик; 15 — ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 16 — средняя мозжечковая ножка; 17 — мостовое ядро тройничного нерва; 18—ли- цевой бугорок; 19 — вести- булярные ядра (VIII нерв); 20 — улитковые ядра (VIII нерв); 21 — ядро одиночного пути (Vll, IX нервы); 22 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 23 — треугольник подъязычного нерва. Красным цветом обозначены двигательные ядра, синим — чувствительные, зеленым — парасимпатические. Рис. 82. Чувствитель- ный черепной нерв (схема). 1 — 111 нейрон; 2—кора большого мозга; 3 — тала- мус; 4 — 11 нейрон; 5 — ствол мозга; 6 — ядро чувствитель- ного нерва в стволе мозга; 7 — чувствительный узел; 8—1 нейрон; 9 — рецеп- торы. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 83. Двигательный череп- ной нерв (схема). 1 — центральный двигательный ней- рон; 2 — кора большого мозга; 3 мозговой ствол; 4 — ядро двига тельного нерва в стволе мозга; 5 — периферический двигательный ней- рон; 6 — иннервируемая мышца. Рис. 84. Обонятельный анализатор (схема). 1 — клетка обонятельного узла; 11 — обонятельная лу- ковица; 1 — обонятельный треугольник; 2 — прозрачная перегородка; 3 — переднее продырявленное вещество; 4 — мозолистое тело; 5 — таламус; 6 — извилина гип- покампа. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
лагаются тела клеток вторых нейронов. Их аксоны в составе обонятельного тракта (tractus olfactorius) направляются к первич- ным обонятельным центрам — trigonum olfactorius, substantia perforata anterior и septum pellucidum, где и оканчиваются. От клеток обонятельных центров начинаются третьи нейроны, аксоны которых заканчиваются в обонятельных корковых проек- ционных областях своей и противоположной стороны, находя- щихся в парагиппокампальной извилине, главным образом в ее крючке (uncus)^^^^^^^-' Методика исследования. Исследование обоняния ведется при помощи специального набора ароматических веществ (кам- фора, гвоздичное масло, мята, валериана, сосновый экстракт, эв- калиптовое масло и др.). Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещества и про- сят сказать, какой запах он ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности. Каждая половина носа исследуется отдельно. Однако нельзя пользоваться веществами с резкими запахами (нашатырный спирт, уксусная кислота и др.), так как в этих случаях, кроме раздражения рецепторов обонятельного нерва, одновременно возникает раздра- жение окончаний тройничного нерва, поэтому результаты иссле- дования будут неточными. Симптомы поражения. Различаются в зависимости от уровня поражения обонятельного нерва. Основными являются выпадение обоняния — аносмия, снижение обоняния — гипо- смия, повышение обоняния — гипеоосмия, извращение обоня- ния — дизосмия, обонятельные галлюцинации (ощущение несу- ществующих запахов). Для клиники в основном имеет значение одностороннее снижение или выпадение обоняния, так как дву- сторонняя гипосмия или аносмия нередко обусловливается явле- ниями острого или хронического ринита. Гипосмия или аносмия возникает при поражении обонятель- ных путей до обонятельного треугольника, т. е. на уровне пер- вого и второго нейронов. В связи с тем что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на про- тивоположной стороне, поражение коры в обонятельном проек- ционном поле не вызывает выпадения обоняния. Однако в слу- чаях раздражения коры этой области могут возникать ощущения несуществующих запахов, т. е. обонятельные галлюцинации (в частности при опухоли, локализующейся в гиппокамповой об- ласти) или в качестве ауры, которая является началом эпилеп- тического припадка. Близость обонятельных нитей, обонятельной луковицы и обо- нятельного тракта к основанию черепа ведет к тому, что при патологических процессах на основании черепа и мозга нару- шается и обоняние. II пара — зрительный нерв (n. opticus). Представляет собой тяж белого мозгового вещества, мозговой пучок волокон. Эти во- локна берут начало от клеток сетчатки глаза. Сетчатка глаза 143 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 85. Зрительный анализатор и основные типы нарушений полей зрения (схема). 1 — поля зрения; 2 — горизонтальный разрез полей зрения; 3 — сетчатка глаза; 4 — правый зрительный нерв; 5 — зрительный перекрест; 6 — правый зрительный тракт; 7 — латеральное коленчатое тело; 8 — верхний холмик; 9 — зрительная лучистость; 10 — кора затылочной доли. Локализация поражения: 1, 11 — зрительный нерв; III — внутрен- ние отделы зрительного перекреста; IV — правый наружный отдел зрительного пере- креста; V — левый зрительный тракт; VI — левый таламокортикальный зрительный путь; VII — верхний отдел зрительной лучистости слева. Синдромы поражения: А — концентри- ческое сужение полей зрения (тубулярное зрение). Возникает при истерии, неврите зрительного нерва, ретробульбарном неврите, оптико-хиазмальном арахноидите, глаукоме; Б — полная слепота на правый глаз. Возникает при полном перерыве правого зритель- ного нерва (например, при травме); В — битемпоральная гемианопсия. Возникает при поражениях хиазмы (например, при опухолях гипофиза); Г — правосторонняя назальная гемианопсия. Может возникать при поражении околохиазмальной области вследствие аневризмы правой внутренней сонной артерии; Д — правосторонняя гомонимная гемианопсия. Возникает при поражении теменной или височной доли со сдавлением левого зрительного тракта; Е — правосторонняя гомонимная гемнанопсия (с сохранением центрального поля зрения). Возникает прн вовлечении в патологический процесс всей левой зрительной лучистости; Ж — правосторонняя нижняя квадрантная гомонимная ге- мианопсия. Возникает вследствие частичного вовлечения в процесс зрительной лучистости (в данном случае верхней порции левой зрительной лучистости). = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
состоит из трех нейронов. Первый нейрон образуется зритель- ными клетками, протоплазматические отростки которых в виде «палочек» и «колбочек» обращены к слою пигмента. Аксоны зри- тельных клеток передают раздражение на второй нейрон сетчат- ки — биполярные клетки. Центральный отросток биполярных клеток вступает в контакт с клетками третьего нейрона сетчатки — ганглиозными клетками. Аксоны ганглиозных клеток и форми- руют зрительный нерв. Зрительный нерв через одноименное отверстие проникает в по- лость черепа, направляется к основанию мозга и впереди турец- кого седла образует перекрест зрительных нервов (chiasma ner- vorum opticum). В нем участвуют лишь волокна, идущие от внут- ренних (носовых) половин сетчатки. До перекреста участок фительных волокон называется зри- тельным нервом, а после перекреста — зрительным трактом. *В каждом зрительном тракте идут волокна от одноименных поло- вин сетчатки обоих глаз (рис. 85). Так как свет, проходя через' хрусталик, преломляется и на сетчатке проецируется обратное изображение видимого, то предметы правой половины поля зре- ния воспринимаются левыми половинами сетчатки и наоборот. В связи с этим при поражении правого зрительного тракта вы- падают левые половины поля зрения, а при поражении левого зрительного тракта выпадают правые половины поля зрения. Поле зрения — участок пространства, который видит непод- вижный глаз. Для клинической практики большое значение имеет исследование наружной, или височной, половины поля зрения, внутренней, или носовой, половины поля зрения и центрального поля зрения. Волокна зрительного тракта оканчиваются в нескольких струк- турах: большинство—в наружном коленчатом теле, являющемся первичным зрительным-центром, меньшее количество волокон — в подушке таламуса и верхних холмиках крыши среднего мозга. Волокна, направляющиеся к верхним холмикам, представляют собой афферентную часть зрачковой рефлекторной дуги. Волокна от верхних холмиков идут к расположенному в глубине добавоч- ному ядру глазодвигательного нерва, где и оканчиваются. Из до- бавочного ядра начинается новый нейрон, волокна которого в стволе глазодвигательного нерва направляются к ресничному .узлу (gangl. ciliare), а отсюда — к сфинктеру зрачка (m. sphinc- ter pupillae). Таким образом, световая реакция зрачка, т. е. су- жение зрачка при его освещении, представляет рефлекс, рецеп- торную часть дуги которого составляют зрительные проводники, рефлекторный центр — верхние холмики крыши среднего мозга, эфферентную часть дуги — добавочное ядро и волокна глазрдви- гательного нерва, заканчивающиеся в сфинктере зрачка. При на- личии перерыва в области этой дуги реакция 'зрачка на свет утрачивается. Следующий нейрон зрительного пути берет начало от наруж- ного коленчатого тела. Аксоны этих нейронов составляют цент- 145 Юл — 1460 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ральный зрительный пучок, который называется зрительной лу- чистостью (radiatio optica), пучком Грациоле, оканчивающимся в коре внутренней поверхности затылочной доли в области шпор- ной борозды в цитоархитектоническом поле 17. Эта область коры является проекционной зоной зрительных световых импульсов, где оканчиваются волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Методика исследования. Выясняют, имеются ли жалобы на снижение остроты^ зрения,„выпадение нолей зрения, появле- ние перед глазами искр, темных_пятен, мушек и др. Основные приемы состоят в определении остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, исследовании глазного дна. '—^стцота зрения исследуется с помощью специальных таблиц, на которых изображены ряды букв. Каждый последующий ряд состоит из букв меньшей величины, чем в предыдущем. Сбоку от этих рядов стоит цифра, показывающая, с какого расстоя- ния (в метрах) каждый штрих буквы виден под углом в 1 ми- нуту, т. е. цифра указывает наибольшее расстояние, с которого / буквы этого ряда должны прочитываться при нормальной остроте зрения. Больному, находящемуся на определенном расстоянии (обычно 5 м) от хорошо освещенной таблицы, предлагают на- зывать показываемые ему буквы. Острота его зрения выражается дробью, в которой числителем служит расстояние, с которого производится исследование, а знаменателем — цифра ряда, раз- личаемого исследуемым. Исследование полей зрения проводится при помощи периметра (см. специальные руководства по офтальмологии). Результат ис- следования изображается на специальных картах. Нередко при- ходится прибегать к ориентировочному определению полей зре- ния. Проводящий обследование садится перед больным (если есть возможность, больного также усаживают^ но_ обязательно спиной к источнику светаj и просит его закрыть глаз ладонью, НЕ~йажимая при этом на глазное яблоко. Второй глаз больного должен быть открыт, а взор фиксирован на какой-нибудь точке, например переносице обследующего. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек или палец руки обследующего, ко- торую тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой является глаз больного. При исследовании на- ружного поля зрения движение руки обследующего начинается с уровня уха больного. Обычно больной при исследовании на- ружного поля ^зрения видит палец обследующего под углом 90рТ~ПрДД0Лжая вести пальцы по периметру окружности, иссле- дующий направляет руку к внутреннему полю зрения и спрашивает больного, все ли время он ее видит отчетливо. Возможны выпа- дения частей „поля зрения, которые обозначают как скотомы. Внутреннее поле зрения исследуется аналогичным способом^но с помощью другой руки обследующего. Внутреннее цоде_ зрения составляет 60°. Для исследования верхней границы поля зрения руку устанавливают над волосистой частью головы и ведут по 146 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
периметру сверху вниз. Эта граница также составляет 60°, Нако- нец, нижнюю границу определяют, двигая руку снизу вперед и вверх. Эта Траница составляет 70°. Однако это исследование лишь в двух плоскостях: горизонтальной и вертикальной. Для пол- ного исследования используют несколько плоскостей, что позво- ляет изображать поле зрения таким, каким оно представлено на специальных картах. Для ориентировочного выявления гемианопсии больному пред- лагают пальцем указать середину полотенца, веревки или палки. Если нарушения полей зрения нет, то больной правильно делит примерно пополам всю длину предмета. При наличии гемианоп- сии больной делит пополам примерно 3/< предмета, в связи с тем что около 1 /« его длины выпадает из поля зрения со стороны гемианопсии. Помогает выявить гемианопсию исследование мигательного рефлекса. Если неожиданно поднести руку к глазу обследуемого со стороны гемианопсии, моргания не возникнет. Исследование цветоощущения проводится при помощи спе- циальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пя- ? тен разного цвета изображены цифры, фигуры и т. д. Известно, скЛ'*'?Л что примерно 8% мужчин не различают красного и зеленого*"" цветов. Явление это получило название «дальтонизм» от имени английского ученого Дальтона, страдавшего этим недостатком зре- ния. Дальтонизм передается по наследству и является частичной цветовой слепотой. Полная слепота на все цвета называется ахроматопсией. Она может быть врожденной и может возникать при атрофии зрительных нервов, распознать которую помогает исследование глазного дна. Исследование глазного дна проводится при помощи офталь- москопа и фотоофтальмоскопа, позволяющего получать как черно- белые, так и цветные снимки глазного дна. При исследовании глазного дна могут быть выявлены спазм сосудов сетчатки, различная степень атеросклероза сосудов, симптомы Гунна — Салюса, «феномен перекреста», возникаю- щий за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расши- ренной веной. Этот признак характерен для склеротической стадии артериальной гипертонии. Выявление гиперемии дисков зрительных нервов, стушеванность их границ с расширением ар- терий характерны для неврита зрительного нерва, если имеется снижение остроты зрения, или для воспалительных поражений нервной системы. Если отмечаются отек, нечеткость границ диска с расширением вен и явлениями кровоизлияния, говорят о застойных дисках. Они развиваются чаще всего при наличии опухоли мозга (гидроцефалии). Побледнение диска зрительного нерва с сужением артерий наблюдается при спинной сухотке, побледнение височных поло- вин — при рассеянном склерозе. Исследование глазного дна является необходимым условием при подозрении на наличие патологического процесса головного мозга. 147 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Симптомы поражения. Если страдает зрительный нерв, наступает слепота соответствующего глаза (амавпоз) при сох- ранности содружественной {рачковой реакции на свет. Пониже- ние зрения называется амблиопией. Если поражаются клетки сетчатки или в зрительном нерве поражается только часть воло- кон, выпадают участки поля зрения и возникает так называемая скотома. Скотома имеется в поле {рения любого нормального глаза. Участок, на котором из глаза выходит зрительный нерв, лишен светочувствительных нейроэпителиальных элементов и является слепым. Дефект поля зрения в области слепого пятна соответствует форме диска зрительного нерва и несколько вытя- нут в вертикальном диаметре овала. Эта скотома субъективно не воспринимается и может быть выявлена лишь при специаль- ном обследовании. При поражении хиазмы возникает двусторон- няя слепота. Но иногда, "например при опухоли гипофиза, увели- чении П1 желудочка мозга с расширенной воронкой (infundibu- lum), страдают лишь внутренние волокна, которые совершают полный перекрест; в этом случае нарушается проведение импуль- сов от внутренних частей сетчатки. Клинически это будет про- являться выпадением наружных, или височных, половин полей зрения. Наступает так называемая битемпоральная гемианопсия. Так как в одном глазу выпадает правая, а во втором — левая половина, такая гемианопсия называется гетеронимней, т. е. разноименной. Если страдают наружные половины волокна хиаз- мы с двух сторон, что бывает редко, например при двусторонних аневризмах сонных артерий, которые располагаются по сторонам турецкого седла, нарушается проведение импульсов от наружных частей сетчатки, выпадают внутренние половины полей зрения, возникает биназальная гемианопс^я. х]- Чаще встречаются Еешшнопсии -гомонцмные, т. е. одноимен- ные право-^^дьяи-дщвосторонние. Они возникают-В~ с.'|у^газТхГ~кТУГда пора>|{^1ечх1я<зри^елънъщ^1ракт, наружное коленчатое тело, задняя ножка внутренней капеулы, зрительная лучистость или область шпорной борозды. Если эти структуры страдают справа, то геми- анопсия левосторонняя, если слева — правосторонняя. z? Если поражается зрительный тракт до зрительной лучистости, больные осознают свой дефект в поле зрения. Это так называ- емая положительная скотома. При поражении зрительной лучис- тости и друтх структур до области коры мозга больные своего дефекта в поле зрения не замечают (отрицательная скотома). Однако признаки эти относительные, так как иногда и при трак- тусовой гемианопсии больные могут не замечать дефекта своего зрения. В случае, если страдают небольшие участки зрительной лу- чистости или поражаются участки коры, что может быть при опухолях или абсцессах височной и затылочной долей, то выпа- дают не половины полей зрения, а квадранты (т. е. четвертые части поля зрения), поэтому такая 1емианопсия называется квадрантной. 148 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
При повреждении передней части поля 17 с двух сторон сохра- няются центральные участки полей зрения и остается лишь теле- скопическое, или трубчатое, поле зрения. Цри раздражении кор- ковых зрительных областей возникают ощущения светящихся точек, искр, блеска молний, светящихся колец, огненных по- верхностей, появление изломанных линий и т. п., получивших название фотопсий. Они могут возникать при нарушении крово- обращения мозговой коры, при мигрени, опухолях, воспалитель- ных процессах. Нередко они являются аурой эпилептического при- падка. При поражении более обширных участков коры полушарий большого мозга могут возникать зрительные галлюцинации в виде зрительных ощущений и (или) образов, а также метаморфопсии (искажение зрения), когда предметы воспринимаются' как имею- щие неправильную форму. III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Иннер- вирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной пря- мойи верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levator palpebrae-superiofis)” мышцу, суживающую зрачок (т. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (т. cilians), которая ре- гулирует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), что позво- ляет глазу приспосабливаться к близкому и дальнему видению (рис. 86). Система III пары состоит из двух нейронов. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят, к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной сто- роны. Большое разнообразие выполняемых функций III пары осу- ществляется с помощью 5 ядер для иннервации правого и левого глаза. Они расположены в ножках мозга на уровне верхних холмиков крыши, среднего мозга и являются периферическими нейронами глазодвигательного нерва. От двух крупноклеточных ядер волокна идут к наружным мышцам глаза на свою и час- " тично противоположную сторону. Волокна, иннервирующие мыш- цу, поднимающую верхнее веко, идут от ядра одноименной (гомолатеральной) и противоположной (контралатеральной) ( стороны. От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпа- тические волокна направляются к мышце, суживающей зрачок, своей и .противоположной стороны. Этим обеспечивается содру- жественная реакция зрачков на свет, а также реакция на кон- вергенцию: сужение зрачка при одновременном сокращении пря- мых внутренних мышц обоих глаз. От заднего центрального непарного ядра, также являющегося парасимпатическим, во- локна направляются к ресничной_мышце, регулирующей сте- пень выпуклости хрусталика. При взгляде на предметы, распо- ложенные вблизи глаза, выпуклость хрусталика увеличивается и одновременно суживается зрачок, что обеспечивает четкость изображения на сетчатке глаза. Если аккомодация нарушается, 149 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 86. Глазодвигательные нервы. I — добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича — Эдингера — Вестфаля); 2 — крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва; 3 — заднее центральное ядро глазо- двигательного нерва; 4 — ядро блокового нерва; 5 — ядро отводящего нерва; 6 — глазо- двигательный нерв; 7 — блоковый нерв; 8 — отводящий нерв; 9 — глазной нерв (из тройничного нерва) и его связи с глазодвигательными нервами; 10 — верхняя косая мыш- ца; 11 — мышца, поднимающая верхнее веко; 12 — верхняя прямая мышца; 13 — медиаль- ная прямая мышца; 14 — короткие ресничные нервы; 15 — ресничный узел; 16 — латераль- ная прямая мышца; 17 — нижняя прямая мышца; 18 — ннжняя косая мышца. Красным цветом обозначены двигательные волокна, зеленым — парасимпатические, синим — чувст- вительные. человек теряет возможность видеть четкие контуры предметов на разных расстояниях от глаза. Волокна периферического двигательного нейрона глазодви- гательного нерва начинаются из клеток указанных выше ядер и выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности, затем прободают твердую мозговую о'болочку и далее следуют в наруж- ной стенке пещеристого синуса. Из черепа глазодвигательный нерв выходит через верхнюю глазничную щель и входит в ор- биту. Симптомы поражения. Нар шение иннервации отдель- ных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным~клиническим признаком,помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от ко- 150 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 87. Поражение правого глазодвигательного нерва, а — птоз правого века; б — расходящееся косоглазие, экзофтальм. торых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, рас- положены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверх- ностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю_прямую мышцу глаза,_идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поража- ются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает (рис. 87). При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. При поражении ядра «драма заканчивается опусканием зана- веса». В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней пря- мой, которая изолированно выключается на противоположной стороне. В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышцы глаза — расходящееся косоглазие ^strabismus divergens). Если стра- дает трльксГкруп ной легочное шпп, поражаются наружные мышцы глаза,— наружная офтальмоплегия. Так как при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в па- тологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдром 151 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Вебера, т. е. поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне. В тех случаях, когда поражается ствол глазодвигательного нерва, картина наружной офтальмоплегии дополняется симпто- мами внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория). Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга распо- лагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлека- ется в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко,— развиваетея__птоз. IV пара — блоковый нерв (n. trochlearis). Система включает два нейрона. Центральный нейрон представлен клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон, расположенному в ножке мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга (периферический нейрон). Волокна периферического нейрона блокового нерва начи- наются в клетках ядра. Выйдя из этого ядра, волокна проходят через центральное серое вещество, затем резко поворачивают кзади и, приняв нисходящее направление, спускаются в мозго- вой парус, где корешки обоих блоковых нервов перекрещиваются/^. После перекреста волокна выходят из вещества мозга позади л-т нижних холмиков, огибая боковую поверхность верхней части моста. Достигнув основания мозга, блоковый нерв проходит по наруж- ной стенке пещеристого синуса, вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи. Симптомы поражения. При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно по- вернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двое- ние в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону. VI пара — отводящий нерв (n. abducens). Система состоит из двух нейронов. Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны его в составе ко| ково- ядерного пути направляются к .ядру своей и противоположной стороны. Оно расположено в мозговом мосту, в его задних отделах. Волокна периферического нейро: шбтводящего нерва начинаются в ядре, идут в вентральном направлении и дщхрдят из мозга на заднем крае моста в борозде между мостом и пира- мидой. По выходе из мозга отводящий нерв проходит в лате- ральном направлении вперед и позади спинки турецкого седла вступает в пещеристый синус, который он оставляет вблизи верх- ней глазничной щели, через которую и входит в орбиту и иннер- 152 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
вирует наружную прямую мышцу глаза (поворот глазного яблока кнаружи). Симптомы поражения. Нерв часто вовлекается в патологи- ческие процессы, происходящие на основании мозга: арахноидит, опу- холи, трещины основания черепа, интоксикация и др. При поражении отводящего нерва возникает сходя- щееся косоглазие (strabismus con- vergens) (рис. 88). Больные жа- луются на двоение в глазах в го- ризонтальной плоскости. Пораже- ние нерва в_ области моста обычно сопровождается также пораже- нием пирамидного пути,— возни- кает альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противо- положной стороне — гемиплегия). Иннервация взора. Изолирован- ные движения одного глаза незави- Рис. 88. Поражение левого от- водящего нерва (сходящееся ко- соглазие) . симо от другого у здорового чело- века невозможны, оба глаза всегда двигаются одновременно, т. е. всег- да сокращается пара глазных мышц. Так, например, при взгляде вправо участвуют наружная прямая мышца правого глаза (отво- дящий нерв) и внутренняя прямая мышца левого глаза (глазодви- гательный нерв). Сочетанные произвольные движения глаз в раз- личных направлениях — функция взора — обеспечиваются систе- мой медиального продольного цучка (fasciculus longitudinalis medialis s. posterior) (рис. 89). Волокна медиального продоль- ного пучка начинаются в ядре Даркщевича и в промежуточном ядре, расположенных в покрышке среднего мозга выше ядер глазо- двигательного нерва. От этих ядер медиальный продольный пучок может быть прослежен через средний мозг, мост мозга, продол- говатый мозг, далее в сбсТавё'Тгередних канатиков спинного мозга подходит к клеткам передних jporoB спинного^ мозга. Медиальный продольный пучок связывает друг с другом ядра нервов глазных мышц. Кроме того, в состав медиального продольного пучка входят волокна от клеток вестибулярных ядер. Из этих соединений главную роль играет связь ядра отводящего нерва с ядром глазодвигатель- ного нерва той же стороны, чем и объясняется та согласованная функция наружной прямой мышцы одного глаза и внутренней прямой мышцы второго глаза при сочетанном повороте глаз в сторону. При этом важно помнить, что часть волокон, иннервирую- щих внутреннюю прямую мышцу глаза, отходит от клеток ядра 153 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 89. Глазодвигательные нервы и медиальный продольный пучок. I — ядро глазодвигательного нерва; 2 — добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича — Эдингера— Вестфаля); 3 — заднее центральное ядро глазодвигательного нерва (ядро Перлиа); 4 — ресничный узел; 5 — ядро блокового нерва; 6 — ядро отводя- щего нерва; 7 — собственное ядро медиального продольного пучка (ядро Даркшевича); 8 — медиальный продольный пучок; 0 — адверсивный центр премоторной зоны коры боль- шого мозга; 10 — латеральное вестибулярное ядро. Синдромы поражения: 1а и 1б — крупно- клеточного ядра глазодвигательного нерва; II — добавочного ядра глазодвигательного нер- ва; III — ядра IV нерва; IV — ядра VI нерва; V — правого адверсивного поля; VI — левого мостового центра взора. Красным цветом обозначены пути, обеспечивающие содружест- венные движения глазных яблок. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
глазодвигательного нерва другой стороны. В заднем отделе второй лоб- ной извилины находится корко- вый центр взора, имеющий отно- шение к ассоциированным дви- жениям глаз. Аксоны его ней- ронов проходят в составе перед- ней ножки внутренней капсулы, затем в ножке мозга, а в мосту мозга основная их часть перехо- дит на противоположную сторо- ну к ядру отводящего нерва (мостовой центр взора). При повреждении лобного глазодвигательного пути нару- шаются содружественные дви- жения глазных яблок, возникает паралич взора (рис. 90). Глаз- ные яблоки невозможно произ- Рис. 90. Паралич взора влево (ус- тановка глазных яблок в крайнем правом положении). вольно отвести в противополож- ную сторону, при этом они рефлекторно оказываются повернутыми в сторону пораженного полушария («больной смотрит на очаг»). Если же страдает одна половина моста мозга, то глазные яблоки рефлекторно отводятся в противоположную очагу сторону («боль- ной отворачивается от очага», «больной смотрит на парализован- ные конечности»). При раздражении коры второй лобной изви- лины возникают судорожные подергивания глаз в сторону, проти- воположную очагу. При поражении области крыши среднего мозга возникает паралич взора вверх, реже вниз, нередко сочетающийся с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами (синдром Парино). Частичное поражение медиального продольного пучка может привести к тому, что глазные яблоки находятся в различном положении по отношению к горизонтальной линии — расходящееся косоглазие по вертикали: глазное яблоко на стороне очага откло- няется книзу и кнутри, а другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига — Мажанди). При полном перерыве медиального продоль- ного пучка возникают интернуклеарные (межъядерные) офталь- моплегии. Поражение системы медиального продольного пучка обычно сопровождается нистагмом- ’ Методика исследования. Исследование всех трех пар глазодвигательных нервов ведется одновременно. У больного спря"ц-|па1пт, пгт пи пг™»™я Определяется .равномерность глаз- ных щелей, величина зрачков, реакция их на свет (прямая и содружественная). Ьольногб просят на несколько секунд закрыть глаза, а затем открыть их и смотрят, как реагирует зрачок на свет. Реакцию зрачка на свет можно определять, закрывая ладонью глаз и открывая его или освещая при помощи фона- 155 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
рика. Реакция освещаемого глаза — прямая реакция зрачка на свет, реакция неосвещаемого зрачка называется содружест- венной. Неравномерность зрачков (анизокория) может быть резуль- татом поражения глазодвигательного_ нерва (паралитический мидриаз) или нарушения симпатической иннервации глаза (пара- литический миоз). Анизокория может быть также следствием местного заболевания и травмы глаза. Отсутствие реакции зрач- ка на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвер- генцию (синдром Аргайла Робертсона) встречается при нейроси- филисе и, в частности, при спинной сухотке и прогрессивном пара- личе одновременно с анизокорией. Для исследования реакции зрачка на конвергенцию фикси- руют взгляд больного на неврологическом молоточке и медленно приближают его к переносице больного: оба глазных яблока по- ворачиваются внутрь и при этом в норме зрачки суживаются. Исследование реакции зрачка на аккомодацию производится сле- дующим образом: один глаз больного закрывают, а другим про- сят посмотреть вдаль (зрачок расширяется) и затем на предмет, расположенный вблизи,— при этом изменяется кривизна хрус- талика, увеличивается его переднезадний размер и зрачок сужи- вается. Эта реакция зрачка называется реакцией на аккомодацию. Она может отсутствовать при ряде заболеваний, например при паркинсонизме, при котором отсутствует также сужение зрачков при конвергенции, а реакция зрачков на свет остается сохран- ной (синдром, обратный синдрому Робертсона). Исследуют объем активных движений глазных яблок: больному предлагают следить глазами за движущимся в горизонтальной или вертикальной плоскости неврологическим молоточком или пальцем врача. Отсутствие подвижности или недоведение глазного яблока в ту или иную сторону свидетельствует о параличе или парезе .какой- либо из наружных мышц глаза и позволяет определить поражен- ный нерв. При парезах или параличах глазных мышц возникает двоение (диплопия), которое появляется лишь в том случае, если больной смотрит двумя глазами. Иногда распознать парез мышц глаза, особенно в начальных стадиях, бывает нелегко. Двоение появляется только при макси- мальной нагрузке на ту или иную мышцу, т. е. при крайних отведениях глазных яблок. С целью выявления скрытой дипло- пии один глаз больного закрывают стеклом красного цвета и на расстоянии 1,5—2 м от него ставят зажженную свечу. В нор- ме больной видит одно цветное изображение. В случае диплопии больной видит два изображения: одно цветное, а другое натураль- ного цвета. При перемещении источника света в сторону двое- ние может уменьшаться, изображения сливаются в одно цветное, и наоборот, если предмет передвигается в ту сторону, когда двое- ние усиливается, два изображения расходятся. Если больной жалуется на двоение при взгляде одним глазом, в этом случае можно думать о психическом заболевании или о симуляции. 156 = vwwv.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
При вовлечении в патологический процесс III пары очень важно определить, имеется ли поражение самого нерва или его ядра. При поражении ствола глазодвигательного нерва возникает полный паралич глазных мышц, почти всегда страдают волокна, иннервирующие зрачок.” ри этом часто вовлекаются в процесс и другие черепные нервы. При ядерном поражении возникают * параличи отдельных глазодвигательных мышц и зрачковые ре- акции обычно сохраняются. V тгара' — тройничный нерв (n. trigeminus). Главный чувстви- тельный нерв лица и ротовой полости, но в его составе имеются двигательные волокна, инн^вирующие жевательные мышцы (рис. 91). Чувствительная ча^ть системы тройничного нерва образована цепью’ состоящей из трех нейронов. Клетки п.ервых цейроновх находятся в полулунном' у^лё^туьйтти^ногр нерва,^рас- положёГтпом на передней—поверхности пирамцщ>г~В11ц>чнщ7Кдсти., между-листками. твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток узл‘а'"йаправляются к коже лица, а “также слизистой оболочке полости рта в области, -’инервируемые ветвями" тройничного нерва, ^аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клеткам, образующим ядро спинномедгодогрщутиедр.ойцшшодо нерва, относящееся к поверхностной чувствительности. Это ядро проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинщдч’...мозга. В ядре имеется со- матотопическое представительство. В оральной части ядра пред- ставлена область лица, наиболее близко расположенная к сред- ней его линии, и наоборот, в каудальной части — наиболее уда- ленные области. Поэтому при ^поражении ядра на различных уреднях моста, продолговатого—мозга и шейного отдела ~~зрны расстройства чувствительности не_соотвётствуют распределению вг коже ветвей' тройничного нерва. Они цосят сегментарный, «лумдшздый» характер (^оны а). Если поражаются ка- ^&Льныб ч^с’тй'^ядра, возникает анестезия в форме полосы на боковой поверхности лица, проходящей от лба к уху и подбо- родку, а если поражается его оральная часть, то полоса анесте- зии захватывает участок лица, расположенный вблизи средней линии (лоб, нос, губы). Нейроны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувст- вительности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к стволу~мозга“й заканчиваются в~~ядре средне- мо^гового_пути тройничного нерва (nucl. sensibilis n. trigemini), расположенном в покрышке" моста мозга. Каждая область лица обеспечивается иннервацией за счет перехода" за среднюю-линию волокон противоположной стороны, а также за счет соседних нервов (VII, IX, X пар). Волокна вторых нейронов от обоих чувствительных ядер в ос —переходят ца~~ЙриТивоположную сторону и в составе медиальной петли (lemniscus medialis) ншфаш1яю1Д^и_тадаяуС7~ ; , _ где и заканчиваются. От клеток таламуса начинаются Третьи I н нейрон&| системы тройничного нерва, аксоны которых направл?Р~" 157 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru = ,
A Рис. 91. Система тройничного нерва. А — тройиичиый нерв: I — ядро (нижнее) спинномозгового пути тройничного нерва; 2— двигательное ядро тройничного нерва; 3 — мостовое ядро тройничного нерва; 4 — ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 5 — тройничный узел;Г 6 X глазной нерв; 7 — лобный нерв; 8 — носоресничный нерв; 9 — задний решетчатый нерв^тО — передний решет- чатый нерв; 11—слезная железа; 12 — надглазничный нерв (латеральная ветвь); 13 — надглазничный нерв (медиальная ветвь); 14— надблоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — в нутрен нир-носовые ветви; 17 — наружная носовая ветвь; 18 — ресничный узел; 19 — слезный нерв; 20J— верхнечелюстной нерв; 21 — подглазничный нерв; 22— носо- вые и верхние губные-^ветви подглазничного нерва; 23 — передние верхние альвеолярные ветви; 24 — крылонебный узел; \25)— нижнечелюстной нерв; 26 — шечный нерв; 27 — язычиый нерв; 28 — поднижнечелюстной узел; 29 — подчелюстная и подъязычная железы; 30 — нижний альвеолярный нерв; 31 — подбородочный иерв; 32 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 33—челюстно-подъязычная мышца; 34 — челюстно-подъязычный нерв; 35 — жевательная мышца; 36 — медиальная крыловидная мышца; 37 — ветви барабанной струны; 38 — латеральная крыловидная мышца; 39 -— ушно-височный нерв; 40 — ушной узел; 41 —глубокие височные нервы; 42 — височная мышца; 43 — мышца, напрягающая небную занавеску; 44 — мышца, напрягающая барабанную перепонку; 45 — околоушная железа. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным — двигательные, зеленым — парасимпатическиеДр — чувствительная часть тройничного нер- ва: 1 — чувствительные зоны лица; 2 — чувствительные волокна из области наружного слухового прохода (проникают в мозговой ствол в составе VII, IX и X пар черепных нер- вов, входят в ядро спинномозгового пути V нерва); 3 — ядро спинномозгового пути трой- ничного нерва; 4 — ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 5 — тройничная пет- ля (тройнично-таламический путь)^В — чувствительные пути лица: I — сегментарный тип иннервации; II — периферический тип иннервации; I — волокна V пары черепных нер- вов — поверхностная чувствительность; 2 — волокна спинальных нервов (С|П); 3 — волокна IX и X пар черепных нервов; 4 — волокна V пары — глубокая чувствительность; 5 — кора мозга; 6 — III нейрон; 7 — II нейрон; 8 — таламус. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
в = www.RzGMU.Narod.Rii = www.RzGMU.3BB.Ru =
ются к клеткам коры мозга и оканчиваются в нижних отделах постцентральной и прецентральной извилин. Все чувствительные волокна V пары группируются в три вет- ви. / ветвь— глазной нерв (п. ophthalmicus). Входит в глазницу, перегибаясь ' надглазничную вырезку (incisura supraorbita- lis) у медиального края глазницы по верхней части. Нащупав эту вырезку, определяют место выхода I ветви. При поражении этой ветви, возникают нарушения чувствительности в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верх- ней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы. Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы. II ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (п. maxil- laris). Его ветви: 1) скуловой нерв, иннервирующий кожу височ- ной и скуловой областей; 2) крылонебные нервы, идущие к кры- лонебному узлу, количество их весьма изменчиво (от 1 до 7), они отдают нервам,""начинающимся от узла, чувствительные во- локна; часть волокон присоединяется к ветвям узла, не заходя в узел. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и основной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого неба, миндалин. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва, выходит на лицо через подглазничное отверстие (for. infraorbitale) под квадратную мышцу верхней губы, разделяясь на конечные ветви. Подглазничный нерв отдает верхние луночковые нервы, которые иннервируют зубы и верхнюю ч_елюсть и делятся на задние, средние и передние ветви. Кожа нижнего вёка иннервируется ветвями подглазничного нерва. Кожу в области наружного крыла носа иннервируют на- ружные носовыё“йетви, слизистую оболочку преддверия носа — внутренние носовые ветви, кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта — верхние губные ветви. Все наружные вет- ви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нер- ва. III ветвь — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Смешан- ная ветвь тройничного нерва, формируемая ветвями чувствитель- ного и двигательного корешков. Нижнечелюстной нерв осуществля- ет чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной пере- понки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка и зубов нижней челюсти, твердую мозговую оболочку, а также двигательную иннервацию жевательных мышц: mm. masse- ter, temporalis, pterygoidei medialis et lateralis, mylohyoideus, пере- днее брюшко m. digastricus, m. tensor tympani и m. tensor veli pa- latini. 160 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 92. Вызывание корне- ального рефлекса. С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетатив- ной нервной системы: ушщщ —(gangl. oticum) — с” внутренним крыловидным нервом, педнижнечелюст " (gangl. submandibula- re) — с язычным нервом, подъязычный (gangl. sublinguale) — с подъязычным нервом. От ухтойидугоПбстганглионарные парасим- патические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Методика исследования. Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. Прощупывают точки выхода ветвей тройничного нерва, определяя, не являются ли они бо- лезненными. Исследуют в симметричных точках лица в зоне ин- нервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера с помощью иглы болевую чувствительность, с помощью ватки — тактильную. Для исследования^ двигательной функции определяют, не происходит ли смещение нижнеи челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жеватель- ные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и ее равномерность. Для оценки функционального состояния V пары нервов имеет значение исследование^конъюнктивального, корнеального и ниж^ нЬчелюстного рефлексов.’ Исследование дсгнъюнктивальног<>у и корнеального 'рефлексов производится путем легкого^ прикосно- вения полоской бумаги ил л кусочком ваты к конъюнктиве или роговице (рис. 92). При этом возникает смыкание век (дуга рефлекса проходит через V и VII нервы). Конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать и у здоровых. Нижнечелюстной рефлекс исследуется путем постукивания молоточком по подбо- родку при слегка приоткрытом рте: происходит смыкание чедюс- >= www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
тей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва). Симптомы поражения. Поражение ядра спинномозго- вого пути тройничного нерва проявляется расстройством чувст- вительности по сегментарному типу. Возможно диссоциированное расстройство чувствительности, когда утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.). Порджение^двигательных волокон_1Д ветви или двигательного >ядр.а ведет к развитию пареза или Паралича в основном жева- тельных мыши на сторонё~~очага. Вбзнйкают~атрофиЯ женатбль- ных и височной.мышц, их хлабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. -При двустороннем поражении возникает отвисание нижней че- люсти. При раздражении двигательных^ нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (так называемый тризм)." Жевательные мышцы~~напряжены и тверды на ощупь, зУбй настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также, при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре ^головного мозга и идущих от них^путей. Тризм развивается при столбняке, ме- нингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. Он может возникать рефлекторно вследствие раз- дражения области нижней челюсти, при воспалительных про- цессах в жевательных мышцах, невралгии V нерва, невротических реакциях при истерии. При этом нарушается или совсем невоз- можен прием иищих нарушена речь, имеютс'Й расстройства дыха- ния. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного. Ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языко- глоточным и блуждающим нервами и содержат симпатические волокна. При воспалительных процессах в лицевом нерве возни- кают боли в соответствующей половине лица, чаще всего в об- ласти уха, за сосцевидным отростком, реже в области лба, в верх- ней и нижней губах, нижней челюсти. При раздражении языко- глоточного нерва боль распространяется от корня языка до его кончика. Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстрой- ством чувствительности в зоне их иннервации. Поражение III вет- ци ведет также к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях_дзыка соответствующей стороны. Если страдает ! ветвь, выпадаетдтадбровный рефлекс (он вы- зывается ударом молоточка по переносице'йли надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также рогрдичный (корне- альный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к рого- вице — обычно происходит смыкание век). При пораженищ»Ш_ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс (его вызывают нанесением удара молоточкомпо нижней че- 162 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 93. Лицевой нерв. 1 — ядро одиночного пути; 2 — верхнее слюноотделительное ядро; 3 — ядро лицевого нерва; 4 — колено (внутреннее) лицевого нерва; 5 — промежуточный нерв; 6 — узел коленца; 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — внутренняя сонная артерия; 9 — крылонебный узел; 10 — ушной узел; 11 — язычный нерв; 12 — барабанная струна; 13 — стремянный нерв и стремянная мышца; 14 — барабанное сплетение; 15 — коленцебарабанный нерв; 16 — колено (наружное) лицевого нерва; 17 — височные ветви; 18 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 19 — мышца, сморщивающая бровь; 20 — круговая мышца глаз;/2Т)— мышца гордецов; 22 — большая скуловая мышца; 23 — малая скуловая мыш- 't[S; 24 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 25 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 26, 27 — носовая мышца; 28 — мышца, поднимающая угол рта; 29 — мышца, опускающая перегородку носа; 30 — верхняя резцовая мышца; 31 — круговая мышца рта; 32 — нижняя резцовая мышца; 33 — щечная мышца; 34 — мышца, опускаю- щая нижнюю губу; 35 — подбородочная мышца; 36 — мышца, опускающая угол рта; 37 — мышца смеха; 38 — подкожная мышца шеи; 39 — скуловые ветви; 40 — подъязыч- ная железа; 41 — шейная ветвь; 42 — поднижнечелюстной узел; 43 — задний ушной нерв; 44 — шилоподъязычная мышца; 45 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 46 — шило- сосцевидное отверстие; 47 — затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы; 48 — верхняя и задняя ушные мышцы. Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим — чув- ствительные, зеленым — парасимпатические. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
люсти при слегка открытом рте,— происходит закрывание рта). В тех случаях, когдапорджается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех вет- вей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Распознавание этих пораже- ний представляет большие трудности. Оно облегчается, когда появляются герцетическиетясыпания, характерные для пораже- ния полулунного узла. Так как двигательные ядра тройничного нерва имеют двусто- роннюю корковую иннервацию, то при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жеванйя не возникает. Оно "возможнопри двусторонним поражений" корково-ядерных путей. 1 ' VII пара — лицевой нерв (n. facialis). Является смешан- ным нервом (рис. 93). В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв. Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мыши ушной раковины, черепа, заднего брюшка ’ДВубр^Дшной ~ мыщиы. стременной МВДЦЦЫ. и под- кожной -мышщя шеи. Эта'система состоит ^здвух нейроне^. (Центральный нейроД представлен клетками коры" НИЖНеЙ~~Трёти прецентральной извилины, ^аксоны которых в составе корково- ящерного пути направляются в мост мозга к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Часть аксОПЪв идет к ядру своей стороны, где оканчивается лишь на периферических нейронах, _ иннервирующих мьцдцц части типа • X ^Периферические двигательные нейроны)представлены клетками ядра~лиЦеа0ГД'НёРВЭ, рзгпплпженногр в дне IV желудочка мозга. Аксоны периферических нейронов формируют коре ок лицевого нерва, который выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва уступают во внутреннее у.-ихоноертнерстие и входят в липовой канал пирамиды височной кости-В лицевом канале нервы образуют общий ствол, дела- ющий два поворота соответственно изгибам каналЗГ ^Соответст- венно коленцу лицевого канала образуется коленце лицевого нерда, где располагает^. узел коленца — gangl. geniculi. После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, встудая в околоущную слюнную,желазу..Д^ ней он делится на 2— 5-дервичных ветвей, которые в свою очередь"деля1ся На вгорич- ные, образуя окодоушное нервное сплетение. Существуют ^две формы внешнего строения околоушного сплетения: сетевидная и магистральная. При сетевидной форме сплетения имеются множественные связи с ветвями тройничного нерва. В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей- 164 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
1. Большой каменистый нерв от узла коленца на наружном основанйИ черепа соединяется с „глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидцого канала, который вступает в крыло- нёбный канал' и достигает крылонебного узла^ Соединение боль- шого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый^шдиев нёрвЛВ, составе нерва имеются преганг- лйонарные парасимпатические волокна к крылонебному узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца. При его - поражении возникает своеобразный симптомокомплекс, ^извест- ный под названием невралгии видиева нерва (синдром Фацлд)') Большой каменистый ~нёрв иннервирует слезную железу. После перерыва в крылонебном узле волокна идут в составе верхнече- люстного и далее скулового нервов, анастомозируют со слезным нервом, который подходит к слезной железе. При поражении , ?Ч‘ТЬИ1ПГП миоммгтат неона возникает сухость гдазд вследствие ь нарушения секреции слезной железы, при раздражении — слезо- течение. 2.^Стремянный нерв проникает в барабанную полость и ин-_ н^рви^ует—ртпемиичуд мщишу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости. При нарушении иннервации возникает паралич стремянной мыщць), в результате чего восприятие ъсех звуков становится резким, вызывающим тягостнйе, непрРГЯТные ощущения Дгиперакузия}. *Эг-Барабэ1шая струна отделяется от лицевого нерва в ниж- ней части лицевого'канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на наружное основание черепа и сливается с „язычным нервом. В месте перекреста с нижним луночковым нервом "барабанная струна отдает соедини- тельную ветвь к ушному узлу, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерваТГ мышце, поднимающей мягкое небо. Барабанная струна передает вкусовые раздражения с перед- них двух третей языка к узлу коленца, а затем к ядру одиночного путй, 1Г "Которому- 1тедхидЯ'Г"вкусовые UUJIURHU языкоглоточного нерва. В составе барабанной струны,—црохадят—также секретор- ные слюноотделительные волокну из верхнего слюноот елитель- ного^ЯДр'а' к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, 'йредварител’ь’щГ прерываясь в подчелюстном и подъязычном пара- симпатических узлах. Методика исследования. В основном определяется состояние иннервации мимических мышц, лица. Начинают ис- следование с осмотра области лица. При поражении лицевого нерва сразу обращает на себя внимание асимметрия лица. Обыч- но мимические мышцы исследуются при двигательной~~нагрузке. Обследуемому предлагают поднять брови, нахмурить их, зажму- рить глаза."'Обращают внимание на выражённ|ВсТь носогубных складок и'Тюложение углов рта. ^Трроят показать j?y6bi (или десны), -надуть щеки- задуть свечу,- посвистеть. Для выявления незначительно выраженных парезов мышц* используют ряд тестов. 165 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 94. Поражение левого лицевого нерва по перифери- ческому типу. Трет мигания: глаза мигают асинхронно вследствие замедле- 2<ия мигания на стороне пареза. ” Тест вибрации век: при закрытых глазах вибрация век либо снижена ~лй'6о отсутствует на стороне пареза, что определяется легким прикосновением пальцев рук к закрытым векам у наруж- ных углов глаза (особенно при оттягивании век кзади). Тест исследования круговой мышцы рта: на стороне пораже- Ния полоска ^умзгТГугллм губ удержииартс^, слабее. Срмптом ресниц: на пораженной стороне п, и м пимально зажмуренных глазах ресницы видны лучше, чем на здоровой, из-за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза. Для дифференциации центрального и периферического па- реза имеет значение исследование электровозбудимости, а также электромиография. Исследуют вкус на _ передних двух третях языка, обычно на сладкое и кислое._ Каплю раствора сахара или лимонного сока с помощью стеклянной палочки или пипетки наносят на каждую половину языка. Можно накладывать на язык кусочки бумаги,’ смоченной соответствующими растворами. После каждой пробы больной должен хорошо прополоскать__ррт водой. Утрата вкусо- вой —Чрмадшс. ЬЦрсти называется ^агевзией^ понижение ее — ТТогевзией, )ювыщрч№> чувствительности —^Лшергевзйет^ извпап1ецц^_ее -Дцзарагевзией?^ ' ----—S С и м п т омы по раже ни я. При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лице- вой мускулатуры — так называемая {фозоплёги?Гу (рис. 94). Воз- никает асимметрия лица. Вся пораженная 'ПО^бвина лица непод- вижна, маскообразна, ^сглаживаются складки лб_ и носогубная складка, глазная щель пасц1иряется, глаз не закрывается (Тлаггп- 166 ~ = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
фтальм заячий глаз), опускается угол рта. При наморщивании ' лба'~Складки не образуются- Ппипцпыт^1закрыть~ТпаТ~ глазное яблоко поворачивается кверху ^феномен~ Велла)» Наблюдается ’Ф’ усиленнее слезотечение? В основе паралйТЙЧЕСКого слезотечения лежит постоянное раздражение слизистой оболочки глаза пото- ком воздуха и пылью. Кроме того, в результате паралича круго- вой мышцы глаза и недостаточного прилегания нижнего века к глазному~яблоку’ не образуется капиллярная щель между ниж- 'ним веком и слизистой оболочкой глаза, что затрудняет продви- жение слезы к слезному каналу. Вследствие смещения отверстия слезного канала нарушается всасывание слезы через слезный канал. Этому способствуют паралич круговой мышцы глаза и утрата мигательного рефлекса. Постоянное раздражение конъ- юнктивы и роговицы потоком воздуха и пыли ведет к развитию воспалительных явлений — конъюнктивиту и кератиту., Для врачебной практики имеет значение определение места поражения лицевого нерва. В том случае, |если_ поражается двц- I гательное ядро лицевого нерва (например, припонТинной форме полиомиелита}?" возникает Только па алич мимических мышц. * .Цели же страдают его корешковые волокна, нередко в процесс вовлекается рядом расположенный “ Пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает центрдд^-_ . ныД1_паралич (парез)\йшд£чностеи противоположной стороны у3 Цсиндром ХПийяра —ГюблераД 11ри однбчреМёйКВЙ ПлртжеДИи- а отводящего не[ ва возникает и сходящееся косог сто а^поражения или паралич вЗбра В СТбрбИу*7Гчага Ц^индром Фовиля^ "ели же при этом страдают чувствительные пуТВГ на ' ~с я VгемианеТТеЗйя на стГ ^овнг^ядра, то развивается и~гемйййёСТеЗй~я на стброне;- проти- воположной очагу. Если лицевой нерв поражается у' места вы- ЗГбда ^еГб и5 мозгового ствбла в мостомозжечковом углу, что часто ’^бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомам ц попажени" "гпухйвлгл (снижение слуха или глухота) и тиойдич- ного—(отсутствие, корнеального рефлекса) НЕРВОВ- Так как нару- шается проведение импульсов пл влпг^-чям^пплмежуточного нер- ва, возникает сухость глаза ксерофтальмия^) утрачивается вкус на передних двух третях языка на стбрбне поражения. При этом должна развиватЬёЯ КСёристимия, но в связи с тем, что функцио- нируют другие слюнные железы, сухости в полости рта не от- мечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически имеет- ся, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется. Поражение нерва в лицевом канале до его, коленца выше отхождения бояьтого- каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза- расстплйству вкуса iTгиперакузии. Если нерв поражается после отхождения—боль- шого каменистого И стремянного неРВОВ- НО РЫцк отхождения барабанной струны, то определяются мимический паоалич. слезо- 167 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
течение и расстройства вкуса. При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения бараЬанной'Т’груны или при выходе и^_ шилососцевидного отверстия возникает лишь КОШйчеТкйй паралич со слезотечением. Наиболее часто встречается пораже- ние лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, причем даже рецидивирующее. В тех случаях, когда поражается корково-ядерный путь, паралич лицевых мышц^озникает лишь в~нижтт^и~тТбЛбВййеГлица на сторрне, противоположной очагу поражения. Нередко на этой стороне возникает й гемитртегия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, кото- рая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины ли- ца, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная — одностороннюю. При центральном мимическом параличе не выявляются каче- ственные изменения электровозбудимости и нарушения при электромиографическом исследовании мышц. VIII пара — преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlea- ris). Состоит из двух корешков: нижнего — улиткового и верх- него— преддвернога_(рис. 95). Объединяет две функционально различные части. Улитковая часть (pars cochlearis). Как чисто чувствительная, слуховая, берёт начало от спирального узла (gangl. spirale coch- leae), лежащего в улйтке лабиринта (рис. 96). Дендриты клеток этого узла идут к волоскбВъгм клеркам кортиеваоргана, которые являются слуховыми рецепторами. Аксоны клеток узла идут во внутреннем слуховом .проходе вместе с преддвёрнслТ^частькг нерва и на небольшом' протяжении от porus acusticus internus рядом с ли- цевым нервом. Выйдя из пирамиды височной кости, нерв вступает в мозговой стврД в верхнем отделе продолговатого мозга и нижнем отдёле Мбста. Волокна .улитковой части заканчиваются в перед- нем и зддне^ улитковых ядрах. Большая часть-аксСПШГ нейронов переднего ядра переходит на противоположную сторону моста и заканчивается в верхней оливе и трапециевидном теле, меньшая часть_подходит к таким же образованиям своей стороны. Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют латеральную петлю, которая поднимается вверх и оканчивается в нйжнем холмике крыши среднего мозга и в медиальном коленча- том теле. Заднее ядро посылает волокна .в составе так.называемых слуховых полосок, которые идут по дну IV желудочка к срединной линии, где погружаются вглубь и переходят на противоположную сторону, присоединяются к латеральной петле, вместе с которой поднимаются вверх и оканчиваются в нижнем холмике крыши среднего мозга. Часть волокон из заднего ядра направляется в латеральную петлю своей стороны. От клеток медиального коленчатого тела аксоны проходят в составе задней ножки внут- ренней капсулы и оканчиваются, в дсдра—птушарий большого мозга" в средней части верхней височной извилины. 168 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.ru =
14 15 16 Рис. 95. Преддверно-улитковый нерв. 1 — олива; 2 — трапециевидное тело; 3 — вестибулярные ядра; 4 — заднее улитковое ядро; 5 — переднее улитковое ядро; 6 — преддверный корешок; 7 — улитковый корешок; 8 — внутреннее слуховое отверстие; 9 — промежуточный нерв; 10 — лицевой нерв; 11 —узел коленца; 12 — улитковая часть; 13 — преддверная часть; 14 — преддверный узел; 15 — передняя перепончатая ампула; 16 — латеральная перепончатая ампула; 17 — эллипти- ческий мешочек; 18 — задняя перепончатая ампула; 19 — сферический мешочек; 20 — улитковый проток. Методика исследования. Путем опроса выясняют, нет ли у больного снижения слуха _или- наоборот. повышения восприя- тия звуков, звона, иг ма в /шах, слуховых галлюцинаций. После этого определяют остроту слуха для каждого уха в отдельности. Для этого больной закрывает пальцем слуховой проход, поворачи- вается к проводящему исследование другим ухом и повторяет за ним слова, произносимые шепотом. Обследующий должен нахо- диться на расстоянии 6 м. В норме шепотная речь воспринимается на расстоянии 6—12 м. На практике можно исследовать слух при помощи прослушивания тиканья часов, которые подносят к наружному слуховому проходу больного при закрытых глазах и закрытом одном ухе. Определяют расстояние от ушной раковины до часов, на котором больной перестает слышать тиканье часов с одной и с другой стороны. Обычно эта дистанция оказывается одинаковой для каждого ухд^ ____ Цри снижении (гипакузия)) или утрате Ханакузияу слуха не- обходимо определить, завйсит лй~ э i и и Г “поражения звукопро- водящего (наружный слуховой проход, среднее ухо) или звуко- воспринимающего (кортиев орган, улитковая часть VIII нерва и ее ядра) аппарата. Для отличия поражения среднего уха от пораже- ния улитковой части VIII нерва используют камертоны (прием Ринне и Вебера) или аудиометрию. Симптомы поражения. Так как по вступлении в мост мозга слуховые проводники, помимо того, что они направляются в свое полушарие, подвергаются еще перекресту и таким обра- зом каждый данный периферический слуховой аппарат оказы- 169 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 96. Улитковая часть преддверно-улиткового нерва. Пути слухового анализатора. 1 — волокна, идущие от рецепторов улитки; 2 — улитковый (спиральный) узел; 3 — зад- нее улитковое ядро; 4 — переднее улитковое ядро; 5 — верхнее оливное ядро; 6 — тра- пециевидное тело; 7 — мозговые полоски; 8 — нижняя мозжечковая ножка; 9 — верхняя мозжечковая ножка; 10 — средняя мозжечковая ножка; 11 — ветви к червю мозжечка; 12 — ретикулярная формация; 13 — латеральная петля; 14 — нижний холмик; 15 — шиш- ковидное тело; 16 — верхний холмик; 17 — медиальное коленчатое тело; 18 — кора боль- шого мозга (верхняя височная извилина). вается сообщающимся с обоими полушариями мозга, то поражение слуховых проводников выше переднего и заднего слуховых ядер не вызывает выпадений слуховых функций. Одцнлстлрлпиж» снижение слуха или глухота возможны только при поражении рецепторного слухового аппарата, улитковой части нерва й~ ее-ядер. При этом могут быть симптомы раздражения (ощущение шума, свиста, гу- дения, треску, и др.). При раздражении коры височной доли мозга (например, при опухолях) "могут вбТйПК’а гь Слуховые галлюцина- ции^— Преддверная часть (pars vestibularis)t Первые нейроны (рис. 97) находятся в Преддверном узле, расположенном в глу- бине внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток узла окан- 170 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
20----- Рис. 97. Преддверная часть преддверно-улиткового нерва. Пути вестибу- лярного анализатора. 1 — преддверно-спинномозговой путь; 2 — полукружные протоки; 3 — преддверный узел; 4 — преддверный корешок; 5 — нижнее вестибулярное ядро; 6 — медиальное вестибуляр- ное ядро; 7 — латеральное вестибулярное ядро; 8 — верхнее вестибулярное ядро; 9 — ядро шатра мозжечка; 10 — зубчатое ядро мозжечка; 11 — медиальный продольный пучок; 12 — ядро отводящего нерва, 13 — ретикулярная формация; 14 — верхняя моэжечковая ножка; 15 — красное ядро; 16 — ядро глазодвигательного нерва; 17 — ядро Даркшевича; 18 — чечевицеобразное ядро; 19 — таламус; 20—кора большого мозга (теменная доля); 21 — кора большого мозга (височная доля). = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
чиваются рецепторами в лабиринте: в ампулах полукружных каналов и в двух перепончатых мешочках. Аксоны клеток пред- дверного узла образуют преддверную часть нерва, которая поки- дает височную кость через внутреннее слуховое отверстие, всту- пает в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается, в 4 вестибулярных ядрах ("(вторые нейроны}^ Вестибулярные ядра расположены в боковой части ^на "IV желудочка — от нижнего отдела моста до середины продолговатого мозга. Это латеральное, медиальное, верхнее и нижнее вестибулярные ядра. Существуют многочисленные связи вестибулярных ядер. 1. От еток лате ального вестибулярного ядра начинается преддверно- спинномозговой "путь, который на своей стороне в составе перед- него канатика спинного мозга подходит к клеткам передних ро- г$ци Импульсы, приносимые вестибулярной частью VIII нерва из полукружных каналов в латеральное вестибулярное ядро, оказы- вают влияние на спинномозговые двигательные центры, в особен- ности на центры шейных мышц. 2. Латеральное вестибулярное ядро посылает волокна в меди- альный продольный пучэд своей и противоположной сторон, где эти волокна принимают нисходящее и восходящее направление. Нисходящие волокна спускаются к спинному мозгу, где образуют часть переднего канатика. Ёосходящие волокна прослеживаются до ядра глазодвигательного нерва7"На своем пути медиальный про- дольный пучок отдает коллатерали к ядрам двигательных глаз- ных нервов; благодаря этим связям импульсы, приносимые из полукружных каналов в латеральное вестибулярное ядро, влияют на глазные мышцы. Для осуществления функции равновесия тела это ядро имеет связи с проприоцептивными проводниками спинно- го мозга. 3. Двусторонние связи, осуществляемые между вестибулярны- Niyi ядрами и мозжечком, вестибулярными ядрами и ретикулярной формацией ствола мозга.. Та также с задним ядром блуждающего нерва. 4. Аксоны нейронов вестибулярных ядер передают импульсы в таламус, экстрапирамидную"систему и оканчиваются в коре височ- ных долей большого мозга, очевидно, вблизи слуховой проекцион- ной зоны. Методика исследования. При исследовании вестибу- лярного аппарата сначала выясняют, нет ли у больного голово- кружения; ложных ощущенйй~~смещенйя в""Какую-либо сторону окружающих предметов или его тела, усиливающегося при пере- мене положения головы, вставании. Чтобы выявить у больного нистагм (непроизвольные быстро следующие друг за другом дви- жения глаз из стороны в сторону), взор его фиксируют на моло- точке или пальце и передвигают их в стороны или вверх и вниз. Различают горизонтальный, ротаторный и вертикальный нистагм. Для исследования вестибулярного аппарата применяют враща- тельную пробу на специальном кресле, калорическую и другие пробы. Следует помнить, что под головокружением больные неред- 172 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ко описывают различные ощущения, поэтому необходимо выяс- нить, имеется ли системное или несистемное головокружение. Симптомы поражения. Поражение вестибулярного ап- парата — лабиринта, вестибулярной части VIII нерва и ее ядер — приводит к трем характерным симптомам: головокружению ни- стагму и расстройству координации движений. Нарушается соз- нательная и автоматическая ориентация в пространстве: у боль- ного появляются ложные ощущения смещения его собственного тела и окружающих ппелметов.Это ощущение и составляет сущ- ность головокружения. Оно нередко возникает приступами, дости- гает очень сильной степени, может сопровождатьсятошнотой, рвотой. Во время сильного головокружения больной лежит с зак- рытыми глазами, боясь пошевелиться, так как даже легкое дви- жение головы усиливает головокружение. Редко нистагм бывает выражен при взгляде прямо; обычно он лучше выявляется при взгляде в сторону. У здорового человека нистагм можно наблюдать при крайних положениях глазных яблок, когда предмет рассмат- ривается на очень близком расстоянии (фиксационный нистагм), и во время езды на транспорте, когда рассматриваются мелька- ющие за окном предметы. Раздражение вестибулярной^ части VIII нерва и ее здер вызываетндстагм в ту же сторону, Выключение вестибулярного аппарата ведет к нистагму в противоположную сторону. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается непра- вильными реактивными движениями, нарушением нормального тонуса мышц и их антагонистов. Движения лишаются надлежа- щих регуляторные влияний,— отсюда дискоординация вижений .(вестибулярная^атаксия). Появляется шаткая походка, больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта, и в эту сторону он часто падает. Головокружение, нистагм и атаксия могут наблюдаться при . поражении не только вестибулярного аппарата, но и мозжечка, I поэтому представляется важным дифференциация лабиринтных поражений от сходных мозжечковых симптомов. Диагностика основывается на следующих данных: 1) головокружение при лаби- ринтите чрезвычайно интенсивное^!) в пробе Ромберга тедавакдо- няется в сторону при закрытых глазах, причем существует зависи- . мость от положения головы и пораженного лабиринта; 3) атаксия всегда бывает общей, т. е. не ограничивается только одной конеч- ностью илй конечностями одной, стороны, не сопровождается'ин- тенционным дрожанием, как это наблюдается при мозжечковой атаксии; 4) нистагм при лабиринтном поражении характеризуется ясно выражённбй быстрой и медленной фазой и имеет горизон- тальное или ротаторное направление, но не вертикальное; 5) ла- биринтные поражения обычно сочетаются с симптомами пораже- ния^слухового аппарата {например, шум в ухе, ослабление слуха). Языкоглоточный и блуждающий нервы (n. glossopharyngeus et n. vagus). Имеют общие ядра, которые заложены в продолговатом мозге в одном месте, поэтому исследуются одновременно. 173 = www.RzGMU.Aarod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
-18 Рис. 98. Языкоглоточный нерв. 1 — ядро одиночного пути; 2 — двойное ядро; 3 — нижнее слюноотделительное ядро; 4 — яремное отверстие; 5 — верхний узел языкоглоточного нерва; 6 — нижний узел этого нерва; 7 — соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва; 8 — нижний узел блуждающего нерва; 9— верхний шейный симпатический узел; 10— тельца каротидного синуса; 11 —каротидный синус и сплетение; 12 — общая сонная артерия; 13 — сину- совая ветвь; 14 — барабанный нерв; 15 — лицевой нерв; 16 — коленцебарабанный нерв; 17 — большой каменистый нерв; 18 — крылонебный узел; 19 — ушной узел; 20 — околоушная железа; 21 — малый каменистый нерв; 22 — слуховая труба; 23 — глу- бокий каменистый нерв; 24 — внутренняя сонная артерия; 25 — сонно-барабанные нервы; 26 — шилоязычная мышца; 27 — соединительная ветвь с лицевым нервом; 28 — шилогло- точная мышца; 29 — симпатические сосудодвигательные ветви; 30 — двигательные ветви блуждающего нерва; 31 — глоточное сплетение; 32 — волокна к мышцам и слизистым обо- лочкам глотки и мягкого неба; 33 — чувствительные веточки к мягкому небу и миндалинам; 34 — вкусовые и чувствительные волокна к задней трети языка; Vll, IX, X — черепные нервы. Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим — чувствительные, зеленым — парасимпатические, фиолетовым — симпатические. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
IX пара — языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus). Содер- жит 4 вида волокон: чув.ствительные^_двигательные, вкусовые—и секреторные (рис. 98). Чувствительная час языкоглоточного нерва включает цепь из трехД^Йрин<Ж~~Клетки первых нейронов расположены в_ верхнем и нижнем /злах языкоглоточного нерва. Они находятся в области., яремного отверстия. Дендриты этих клеток напрадпаттг« да_ периферию, где заканчиваются у рецеп- торов задней трети языка, мягкого неба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника, слуховой трубы и арабднной поло- сти, а аксоны входят в продолговатый мозг, в заднебоковой бороз- де, позади оливы, где и заканчиваются в ядре одиночного пути (второй нейрон). Аксоны вторых нейронов переходят на проти- воположную сторону, принимают восходящее направление, при- соединяются к волокнам второго нейрона общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются В таламусе. Аксоны^третьих нейррнов^ачинаются в клетках таламуса, проходят через зЗдйКЛо треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре ни^ддцю от ела постцентральной извилины. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва, проводящие (вкубовыё) ощущения от задней трети языка и мягкого неба, пред- гтавтгйют собой дендриты клеток нижнего узла> этого нерва, аксо- ны которого также вступают-»-ядро одиночного пути. От (ядра Одиночного путП^цачинается второй нейрон, аксон которогд оЬрз— зует'терекреетг™ходясь в составе медиальной петли, и оканчива- ется в вентральных и медиальных ядрах таламуса. От Хщер тала- мус соберут начало волокна третьего нейрона, передающие ЙКу- сбйУю’информацию в кору полушарий большого мозга (operculum temporale--gyTtparalnppocampaIis). ^/^Двигательный путч) IX пары состоит из двух нейронов. Цент- ральный йейрсщ~прёдсзавлен клетками нижнеи 4ЙСТИ прецейтраль- нои извилины, аксоны которых проходят в составе корково=?ядер>- нЫх путей и заканчиваются "У^йЬбйнбго ядра своей и противопо- ложной сторон. От (Двойного ядр (второй нейрон) отходягУОЛЪк- на, которые- иннервиру HJ1 шилбглоточную мышцу, поднимающую вЕркйюю-щасть глотки при глотаний. ( Парасимпатический волокна начинаются от переднего отдела гипоталамуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра, от которого волокна в составе языкоглоточного нерва пере- ходят_в одну из его крупных ветвей — барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпатическими ветвями ба >абан- нбе нервное сплетение. Далее волокна вступают в ушной узел; где и прерываются. Постганглионарные волокна идут в^составе соеди- нительной ветви к ушно-височному нёрву"*и проникают в около- ушную железу, которую иннервируют. Симптомы поражения. При поражении языкоглоточно- го нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней по- ловине глотки; нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилогло- 175 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
VII Рис. 99. Блуждающий нерв. 1 — ядро одиночного пути; 2— ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 3 —двой- ное ядро; 4 — заднее ядро блуждающего нерва; 5 — спинномозговые корешки добавоч- ного нерва; 6 — менингеальная ветвь (к задней черепной ямке); 7 — ушная ветвь (к задней поверхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу): 8 — верхний шейный симпатический узел; 9 — глоточное сплетение; 10 — мышца, поднимающая небную зана- веску; 11 — мышца язычка; 12—небно-глоточная мышца; 13— небно-язычная мышца; 14 — трубно-глоточная мышца; 15 — верхний констриктор глотки; 16 — чувствительные ветви к слизистой оболочке нижней части глотки; 17 — верхний гортанный нерв; 18 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 19 — трапециевидная мышца; 20—нижний гор- = vvww.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
точной мышцы. Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах вигичной^долй Приводит к появлению лож- ных вкусовых ощущений (парагевзия)^ Иногда они могут быть предвестниками (аура) эпилептического припадка. Раздражение IX нерва вызывает боли в корне языка или мин ал и не, распро- страняющиеся на небную занавеску гордо, ухо. X пара — блуждающий нерв (n. vagus). Содержит чувстви- т%дыц>1е^вщ?атеяьны£ н вегетативные волокна (рис. 99)^Первые неироньГ) /уувстъздельноЗй^щредставлены псевдоуниполярными клетками, сталтления—кшщрыэг образуют верхний и нижний узлы блуждающего нерва, расположенные в области яремного отвер- стия. Дендриты этих псевдоуниполярных клеток направляются на периферию и заканчиваются у рецепторов твердой мозговой обо- дочки задней черепной ямки, задней стенки наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины, слизистой оболочки глот- ки, гортани, верхн£р части трахеи и внутренних органов. Цент- ральные отростки псевдоуниполярных клеток направляютсЯ”~в продолговатый мозг к чувствительному ядру одиночного пути и в , нем прерываются ((второй нейронК-ЗСксоны второго нейрона за- канчиваются в таламусе (^(третий нейрон)?». От таламуса через . — внутреннюю капсулу волокна направляются в кору постцентраль- ной извилины/Двигательный волокна идут от коры прецентральной извилины к двойному ядру обеих сторон. В ядре находятся клетки вторых нейронов, аксоны которых направляются к поперечно- полосатой мускулатуре глотки,_мягкого неба, гортани, надгортан- ника и верхней части пищевода. Вегетативные-» (парасимпатические) волокна начинаются от ядер'пёреднето-бтдела гипоталамуса и направляются к вегетатив- ному дорсальному ядру, а от него — к мышце сердца, гладкой мышечной ткани сосудов и внутренних органов. Импульсы, иду- щие по этим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику кищечникд. В блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпа- тические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к серд- цу, сосудам и внутренним органам. Методика исследования. IX и X пары исследуются одновременно. Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или совсем отсутствовать (афония); одновременно тайный нерв; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — перстнещитовидная мышца; 23 — черпаловидные мышцы; 24 — щиточерпаловидная мышца; 25 — латеральная перстнечерпа- ловидная мышца; 26 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 27 — пищевод; 28 — правая подключичная артерия; 29 — возвратный гортанный нерв; 30 — грудные сердечные нервы; 31 — сердечное сплетение; 32 — левый блуждающий нерв; 33 — дуга аорты; 34 — диафрагма; 35 — пищеводное сплетение; 36 — чревное сплетение; 37 — печень; 38 — желчный пузырь; 39—правая почка; 40 — тонкий кишечник; 41 —левая почка; 42 — поджелудочная железа; 43 — селезенка; 44 — желудок; VII. IX, X, XI, ХП — черепные нервы. Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим — чувствительные, зеленым — парасимпатические. 12л — 1460 177 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
проверяется чистота произношения ЗВУКОВ, Больному предлагают произнести звук «а», сказать несколько слов, а после этого от- крыть рот. Осматривают небо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен язычок. Для выяснения характера сокращения мягкого неба обсле- дуемого просят произнести звук «э» при широко открытом рте. В случае поражения блуждающего нерва небная зацавеска от- стает на стороне паралича. Исследуют небный и .глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что дву- стороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба может встречаться и в норме. Снижение или-отсутствие их с одной стороны_является показателем поражения IX и X пар. Функция глотания ,проперяЬт<5^ С’помЬшью глотка воды или чая. При ИЭЛЙчии^дисфагии больной поперхивается уже одним глотком воды. Исследуют вкус на задней трети языка. При пора- жении IX пары утрачивается ВКУС на горькое и соледое на зад- ней трети языка, а также чувствительность слизистой, оболочки верхней части глотки. Для выяснения состояния голосовых свя- зок пр'ОКГйИД|(Тс»Гларингоскопия. Симптомы поражения. При поражении перифериче- ского иеЙРОна блуждающего нерва нарушается глотание^ Вследст- вие паралича мышц глотки и пищевода. “Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, глав- ное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Осмотр глотки позволяет устано- вить свисание мягкого неба на пораженной стороне, что обуслов- ливает носовой оттенок голоса. Не менее частым симптомом сле- дует считать” паралич голосовых связок, вызывающий изменение фонации — голос становится-хриплым- При двустороннем пора- жении могут наступить полная афония й_удущье^ К симптомам поражения блуждающего нерва относится расстройство деятель- ности сердца: ускорение, пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении ЭТОГО нерва — замедпе.цце пульса (брадикардия). Следует отметить, что при одностороннем поражении блуждаю- щего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно. Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к выражен- ным расстройствам глотания, фонации, дыхания и сердечной деятельности. Если в процесс вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и боль в ней, а также боль-в ухе. XI пара — добавочный нерв (n. accessorius). Являетс^. двига- тельным (рис. 100), слагается-гК^Зд^йвЗющей и спинномозговой частей. Двигательный путь для нерва состоит из двух нейронод,— центрального и периферического. Клетки центрального нейронЬ располагаются в нижней части прецентральной извилины. Их аксоны проходят через внутреннюю капсулу вблизи колена, всту- пают в ножку мозга, мост, продолговатый мозг, _где меньшая часть волокон заканчивается в каудальной ч_асти двигательного двойного ядра блуждающего нерва. Большинство волокон спус- 178 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 100. Добавочный нерв. 1 — спинномозговые кореш- ки (спинномозговая часть); 2 — черепные корешки (блу- ждающая часть); 3 — ствол добавочного нерва; 4— яремное отверстие; 5 — вну- тренняя часть; 6 — нижний узел блуждающего нерва; 7 — наружная ветвь; 8 — груди но кл юч ично-сосце вид- ная мышца; 9 — трапецие- видная мышца. кается в спинной мшг оканчивается в дорсолатеральной части передних рогов на уровне С( — Cv своей и противоположной ста- рой, т. е. ядра—добавочного нерва имеют двойную корковую ин- нервацию. Периферический нейроц состоит из спинномозговой ' части, выходйщей из спинного" мозга, и блуждающей чадщ.— из продолговатого мозга. Волокна спинномозговой части ввдхо- дят из клеток передних рошй_на уровне С( — Cv, слагаются в общий ствол, который через большое затыппчнае, отверстие прл- никает в полость черепа, 1>де соединяется £ „черепными кореш- ками от каудальной часта двойного ядра блуждающего нерва, вместе составляя ствол добавочного нерва. После выхода из полости черепа^ через иремное отверстие добавочный нерв делит- сяйа две ветви: внутреннюю, которая переходит в ствол блужда- ющего нерва, а затем в нижний гортанный нерв, и наружную, иннервирующую грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Методика исследования. После осмотра и пальпации мышц, иннервируемых XI нервом, больному предлагают повер- нуть голову сначала в одну, а затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтального уровня, сблизить лопатки. Для выявления парезов мышц обследующий оказывает сопротив- ление в выполнении этих движений. С этой целью голову боль- ного удерживают за подбородок, а на плечи укладывают руки обследующего. Во время поднимания плеч проводящий обследо- вание удерживает их с помощью усилия. 179 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
1 Рис. 101. Подъязычный нерв. 1 — ядро подъязычного нерва; 2 — подъязычный канал; 3 — чувствительные волокна к мозговым оболочкам; 4 — соединительные волокна к верхнему шейному симпатическому узлу; 5 — соединительные волокна к нижнему узлу блуждающего нерва; 6 — верхний шейный симпатический узел; 7 — нижний узел блуждающего нерва; 8 — соединительные волокна к двум первым спинномозговым узлам; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя яремная вена; 11 — шилоязычная мышца; 12 — вертикальная мышца языка; 13 — верхняя продольная мышца языка; 14 — поперечная мышца языка; 15 — нижняя продольная мышца языка; 16 — подбородочно-язычная мышца; 17 — подбородочно-подъя- зычная мышца; 18 — подъязычно-язычная мышца; 19—шитоподъязычная мышца; 20 — грудиноподъязычная мышца; 21 — грудинощитовидная мышца; 22 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 23 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 24 — шейная петля; 25 — нижний корешок; 26 — верхний корешок. Красным цветом обозначены волокна от бульбарного отдела, фиолетовым — от шейного. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Симптомы поражения. При одностороннем поражении добавочного нерва голова отклонена в пораженную сторону. Поворот головы в здоровую сторону резко ограничен, поднима- ние' плеч (пожимание ими) затруднено. Кроме того, наблюдается атрофия грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. При двустороннем поражений добавочного нерва голова отклонена назад: при этом поворот головы вправо или влево невозможен. В случае раздражения XI пары возникает тоническая судорога мышц, иннервируемых этим нервом. Развиваетсяц^пастическая кри- вошеяг'тговорот голоры в сторону пораженной мышцы. Г1ри~дву- ^•тпроНнеи клонической судороге грудиноключично-сосцевидной мышцы появляется гиперкинез с кивательными движениями го- ловы. “XII пара — подъязычный нерв (n. hypoglossus). Нерв преиму- щественно двигательный (рис. 101). В его составе идут веточки от язычного нерва, которые имеют чувствительные волокна. Двигательный путь состоит из двух нейронов. ^Центральный ней- рон начинается в клетках 'нижней трети'ТТр^ЦвПтральной' извилины. Отводящие от этих клеток волокна проходят через дсолено^рнут- ренней капсулы, мост и продолговатый мозг, где заканчиваются в~'ядрё“прЬтйвдположной стороны. Периферический нейрой берет начало от“ядра подъязычного нерва, которое находится в продол- говатом мозге дорсально по обеим сторонам от средней линии, на дне ромбовидной ямки. Волокна из клеток этого ядра на- правляются в трлщу продолговатого мозга в вентральном направ- лении и выходят из продолговатого мозга между пирамидой и оливой. Функция подъязычного нерва — иннервация мышц самого языка\и_мышц, двигающих язык вперед и""впиз, вверх и назад. Из всех этих мышц для клинической практики особое значение имеет подбородочно-язычная, выдвигающая язык вперед и вниз. XII нерв имеет связь с верхним симпатическим узлом и нижним узлом блуждающего нерва. Методика исследования. Больному предлагают высу- нуть язык и при этом следят, не отклоняется ли' он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подергиваний, тремо- ра. У ядра XII пары располагаются клетки, от которых идут волокна, иннервирующие круговую мышцу рта. Поэтому при_ядер- ном поражении XXL-иары возникают истонченй£г~~ Складчатость губ, невозможен свист. Симптомы поражения. При поражении ядра или во- локон, из него исходящих, возникает периферический паралич или парез соответствующей половины языка (рис. 102). Тонус мышц падает, поверхность языка становится неровной, морщинив--- той. Если страдают клетки ядра, появляются фибриллярное по-| дергивания.2В связи с тем что мышечные волокна обеих половин языка в значительной мере переплетаются, при одностороннем поражении нерва функция языка страдает незначительно. При высовывании язык отклоняется в сторону пораженной мышцы вследствие того, что подбородочно-язычная мышца здоровой'Тто- 181 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 102. Поражение левого подъя- зычного нерва по периферическому типу. Рис. 103. Поражение левого подъя- зычного нерва по центральному типу. и медиально. При двустороннем ----------------- ------/(глос- роны выталкивает язык вперед поражении подъязычного нерва развивается паралич дзыка^(глос- соплегия)\ При Э16М язык' не11идЦйжен, речь| неотчетливая "Гди'- ли становится, невозможной {анартрия^. Затрудняется ование и передвижение пищевоРР^комка, что нарушает процесс еды. Очень важно дифференцировать центральный паралич мыщц языка от периферического. Центральный паралич мышц языка возникает при поражении корково-ядерноголути, При централь- ном параличе язык отклоняется в сторону, противоположную очагу поражения (рис. 103). Обычно при этом имеется парез (паралич) мышц конечностей, также противоположных очагу поражения. При периферическом параличе язык отклоняется в сторону очага поражения, имеются атрофия половины языка и фибриллярные подергивания в случае ядерного поражения. БУЛЬБАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМЫ Бульбарный синдром. Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу приводит к развитию так называемого бульбарного паралича. Он возникает при поражении ядер IX, X и XII пар черепных 182 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 104. Назолабиальный реф- лекс. Рис. 105. Губной рефлекс. Рис. 106. Хоботковый рефлекс. Рис. 107. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску — Радовичи. Рис. 108. Насильственные плач (а) и смех (б). = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
нервов в области продолговатого мозга или их корешков на осно- вании мозга, или самих нервов. Это может быть как односторон- нее, так и двустороннее поражение. Последнее несовместимо с жизнью. Наблюдается при боковом амиотрофическом склеро- зе, нарушении кровообращения в области продолговатого мозга, опухолях ствола, стволовых энцефалитах, сирингобульбии, полио- энцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе основания черепа и др. Возникает паралич мягкого неба, надгортанника, гортани. Голос становится гнусавым, глухим и хриплым (афония), речь — невнятной (дизартрия) или невозможной (анартрия), наруша- ется акт глотания: жидкая пища попадает в нос, гортань (дис- фагия), отсутствуют глоточный и небный рефлексы. При осмотре выявляются неподвижность небных дужек и голосовых связок, фибриллярные подергивания мышц языка, их атрофия, подвиж- ность языка ограничена вплоть до глоссоплегии. Наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма (дыхания и сердечной деятельности). Подобные расстройства глотания, фонации и артикуляции речи могут возникать в тех случаях, когда поражаются не сами IX, X и XII пары черепных нервов, а корково-ядерные пути, соединяющие кору головного мозга с соответствующими ядрами черепных нервов. Так как в данном случае продолговатый мозг не поражается, этот синдром получил название «ложного» буль- барного паралича (псевдобульбарный синдром). Псевдобульбарный синдром. Основным отличием псевдобуль- барного синдрома является то, что, будучи параличом централь- ным, он не ведет к выпадению безусловных стволовых рефлек- сов, связанных с продолговатым мозгом. При одностороннем поражении надъядерных путей никаких расстройств со стороны языкоглоточного и блуждающего нервов не наступает вследствие двусторонней корковой иннервации их ядер. Возникающее при этом нарушение функции подъязычного нерва проявляется лишь отклонением языка при высовывании в сторону, противоположную очагу поражения (т. е. в сторону слабой мышцы языка). Расстройства речи При этом обычно от- сутствуют. Таким образом, псевдобульбарный синдром возникает только при лвустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, X и XII пар черепных нервов. Как и при любом центральном параличе, атрофии мышц и изменения электровоз- будимости при этом не бывает. Кроме дисфагии, дизартрии, выражены рефлексы орального автоматизма: назолабиальный (рис. 104), губной (рис. 105), хоботковый (рис. 106), ладонно- подбородочный Маринеску — Радовичи (рис. 107) и др., а также насильственные плач и смех (рис. 108). Поражение корково- ядерных путей может произойти при различных церебральных процессах: сосудистых заболеваниях, опухолях, инфекциях, ин- токсикациях и травмах головного мозга. 184 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА Для альтернирующего синдрома характерно поражение че- репных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия, нередко в сочетании с гемианестезией противополож- ных очагу конечностей вследствие поражения пирамидного пути или чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в моз- говом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на: (а) педункулярные (при поражении ножки мозга);(Б) понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга); (Р) бульбарные (при поражении продолговатого мозга). Педункулярные альтернирующие синдромы (рис. 109). Син- дром Вебера характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка (поражение корково-ядерного пути) на про- тивоположной стороне. Синдром Бенедикта возникает при лока- лизации в медиально-дорсальном, отделе среднего мозга, прояв- Д/ ляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хореоатетозом и интенционным дрожанием противоположных конечностей. Синдром Клода характеризуется поражением гла- зодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симп- томами (атаксия, адиадохокинез, дисметрия) на противополож- ной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстрой- ство глотания. Синдром Фуа развивается при изолированном поражении переднего отдела красного ядра без вовлечения в процесс глазодвигательного нерва (верхний синдром красного ядра); складывается из мозжечковых симптомов, интенционного гемитремора, хореоатетоза, расстройств чувствительности, изме- нений полей зрения. Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы (рис. НО). Синдром Мийяра — Гюблерд возникаем при поражении нижнего от- дела” моста, характеризуется периферическим поражением лице- вого нерва на стороне очага, центральным параличом противо-^ положных конечностей. Синдром Бриссо — Сикара выявляется при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде сокращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии противоположных конечностей. Синдром Фовиля характеризуется поражением лицевого и отводящего нервов (в со- четании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (вследствие поражения медиальной петли) противоположных конечностей. Синдром Раймона — Сестацр ха- рактеризуется сочетанием пареза взора в сторону патологического очага, атаксии и хореоатетоза на той же стороне с гемипарезом и гемианестезией на противоположной Стороне. Бульбарные альтернирующие синдромы (рис. 111). Синдром Джексона характеризуется периферическим поражением подъ- 185 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 109. Взаимоотношения основных клеточных образо- ваний на поперечном срезе среднего мозга на уровне верх- них холмиков четверохолмия (схема). I — верхний холмик; 2 — ядро глазодвигательного иерва; 3 — меди- альная петля; 4 — красное ядро; 5 — черное вещество; 6 — ножка мозга; 7 — глазодвигательный иерв; 8 — синдром Вебера; 9 — синдром Бе- недикта; 10 — синдром Парнно. Рис. ПО. Взаимоотношения ядер черепных нервов на попе- речном срезе в нижнем отделе моста мозга (схема). 1 — медиальный продольиый пучок; 2 — верхнее вестибулярное ядро: 3 — ядро отводящего нерва; 4 — спинномозговой путь тройничного нер- ва; 5 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 6 — ядро ли- цевого нерва; 7 — корково-спинномозговой и корково-ядерный пути; 8 — синдром Раймона — Сестана; 9 — синдром мостомозжечкового угла; VI, VII, VIII — черепные нервы. = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Рис. 111. Взаимоотношения ядер черепных нервов на поперечном срезе продолговатого мозга (схема). I — тонкое ядро; 2 — заднее ядро блуждающего нерва; 3 — ннжнее вестибулярное ядро; 4 — клиновидное ядро; 5 — ядро одиночного пути; 6 — ядро подъязычного нерва; 7 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 8 — спиноталамический путь; 9 — двойное ядро; 10 — пирамида; 11 — олнва; 12 — медиальная петля; 13 — синдром Джексона; 14 — синдром Валленберга—Захарченко; 15 — синдром Тапиа; IX, X, XII— черепные нервы. язычного нерва на стороне очага и гемиплегией или гемипарезом конечностей противоположной стороны. Синдром Авеллиса включа- ет поражение языкоглоточного и блуждающего нервов (паралич мягкого неба и голосовой связки на стороне очага с поперхиванием при еде, попаданием жидкой пищи в нос, дизартрией и дисфонией) и гемиплегию на противоположной стороне. Синдром Бабинского — Нажотта _ проявляется мозжечковыми симптомами в виде геми- атаксии, гемиасинергии, латеропульсии (в результате поражения нижней мозжечковой ножки, оливоцеребеллярных волокон), мио- зом или синдромом Бернара — Горнера на стороне очага и геми- плегией и гемианестезией на противоположной стороне. Синдром Шмидта включает паралич голосовых связок, мягкого неба, трапе- циевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц на стороне пора- жения (IX, X и XI нервы), гемипарез противоположных конечнос- тей. Синдром Валленберга — Захарченко характеризуется симп- томами на стороне очага: паралич мягкого неба и голосовой связки, анестезия зева и гортани, расстройство чувствительности на лице, риндром Бернара —Хорнера, гемиатаксия при поражении мозжеч- ковых путей и расстройство дыхания (при обширном очаге в продол- говатом мозге) и на противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия и термоанестезия. 187 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Глава 5 ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ И ИХ НАРУШЕНИЯ Уникальная способность человека к речи и мышлению, пред- метному восприятию (гнозис) и действиям с предметами (прак- сис), а также их расстройства при очаговых поражениях мозга всегда были в поле зрения врачей. По мере совершенствования структурно-функциональных представлений о мозге, законах нервной деятельности, биолого-социальной природе человека, законах человеческой психики, строении языка представления о гнозисе, праксисе, речи и мышлении усложнялись, перестраива- лись и получали освещение в смежных научных дисциплинах, в первую очередь физиологии, психологии и лингвистике. Соот- ветственно клиническая семиотика агнозий, апраксий и афазий расширялась, а представления о классификационных принципах этих расстройств, значении соответствующих синдромов для топической и нозологической диагностики, целесообразных ме- тодах исследования больных изменялись. Иерархический принцип в строении высших мозговых функций. Способности человека к речи и мыш- лению обеспечиваются в первую очередь особо развитой у него корой головного мозга. Поэтому еще сравнительно недавно в неврологии употреблялся термин «высшие корковые функции», хотя уже тогда было ясно, что активность коры мозга и, следо- вательно, функции речи и мышления невозможны без активности стволово-подкорковых структур. Затем стали предпочитать термин «высшие мозговые функции». Однако как кора не функциониру- ет без стволово-подкорковых структур, так и высшие мозговые функции не существуют без низших мозговых функций. Высшие мозговые функции надстраиваются над низшими в фило- и онто- генезе, реализуясь через посредство низших психических функ- ций в поведенческих актах. Следовательно, высшие мозговые функции имеют такое же иерархическое строение, как и другие функции ЦНС (чувствительные, двигательные, вегетативные и др.). Условнорефлекторный механизм высших моз- говых функций. Большой вклад в учение о высших мозго- вых функциях внесла отечественная физиология. В трудах И. М. Сеченова, И. П. Павлова и их последователей о высшей нервной деятельности человека освещен условнорефлекторный механизм высших мозговых функций. Такой механизм, форми- рующийся на основе врожденных безусловных рефлексов, объ- ясняет индивидуальную вариабельность высших мозговых функ- ций. Необходимо учитывать индивидуальные особенности функций гнозиса, праксиса, речи и мышления в диагностической прак- тике. Так, аграмматизм в устной и письменной речи может быть проявлением не очаговой патологии (афазии), а функцио- нального недоразвития некоторых мозговых структур. 188 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
Социальные факторы в происхождении выс- ших мозговых функций. По своему происхождению эти функции являются общественно-историческими, а в индивидуаль- ном развитии ребенка формируются после его рождения и только под воздействием социальной среды: общекультурной и языко- вой, приобретая при этом национально-специфические черты. Специальными исследованиями установлено, что среди 6-месяч- ных детей, т. е. задолго до начала языкового развития, уже можно узнать соотечественников по характеру звуков гуления. Национальную специфику высших мозговых функций тоже нельзя недоучитывать в диагностической практике. Значение возраста больного для оценки сос- тояния высших мозговых функций. Так как лич- ность овладевает языком и культурой на протяжении многих лет, вступая в усложняющиеся виды деятельности (эмоциональ- ное общение со взрослыми, игра с предметами, социально-роле- вая игра, школьное обучение, производственно-профессиональ- ная активность, эстетическое творчество и др.), то нормальная для современного взрослого человека структура высших мозго- вых функций формируется не сразу. Поэтому то, что является отклонением от нормы или патологией у взрослого человека, у ребенка часто следует расценивать как этап развития высших мозговых функций. Так, у дошкольников можно наблюдать такую возрастную недостаточность пространственных ориентировок или фонематического анализа слов, которые у школьников и тем более у взрослых указывают на очаговую патологию коры мозга. Функциональная система высших мозговых функций. Постепенно формируясь в разных видах деятель- ности, эти функции образуют одну из сложнейших функциональ- ных систем, общие закономерности которых были изложены в трудах П. К. Анохина и Н. А. Бернштейна. Психологически содержательными элементами системы высших мозговых функ- ций служат различные целевые действия и адекватные условиям их выполнения операции. Диагностируя расстройства высших мозговых функций, необ- ходимо определить топику очагового поражения мозга, привед- шего к той или иной патологии, применяя системный анализ патологических синдромов высших мозговых функций. Метод системного анализа высших мозговых функций был введен в неврологию А. Р. Лурия. Этот метод предполагает, во-первых, отказ от идей как узкого локализационизма, так и равнозначности корковых полей. Во-вторых, системный анализ высших мозговых функций требует использования специальных методик: нейропсихологических и нейролингвистических. Соглас- но современным представлениям, высшие мозговые функции являются функциональной системой со сложным иерархическим строением: они условнорефлекторны по своему механизму, имеют общественно-историческое происхождение и развиваются у каж- дого индивидуума после рождения и только в социальной среде 189 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
под воздействием культуры данного общества, в том числе язы- ковой. Для клинического исследования высших мозговых функ- ций необходимо применять специальные нейропсихолингвистиче- ские методики. Задачи неврологической практики конца XX века требуют более высокой точности топической диагностики и более глубо- кого понимания патогенеза расстройств высших мозговых функ- ций при очаговых поражениях мозга. Эти требования времени делают необходимым дальнейшее изучение структурно-функцио- нальной организации высших мозговых функций и разработки такой классификационной системы, в которой были бы представ- лены как иерархический, так и анализаторный принципы. Если принять следующую систему топически значимых корре- ляций (табл. 2), то можно осуществлять нейропсихолингвисти- ческую дифференциацию очаговых поражений коры левого полу- шария большого мозга различного функционального уровня. Таблица 2. Корковые структурно-функциональные корреляции Очаг поражения мозга Клинический синдром Проекционные поля коры (специфические ядер- ные зоны анализаторов) Центральные расстройства зре- ния, слуха, кожной чувстви- тельности; центральные спас- тические параличи Вторичные ассоциативные поля коры (специ- фическая периферия анализаторов) Третичные ассоциативные поля коры (зоны пе- рекрытия анализаторов) Агнозии, апраксии и афазии « » Расстройства речи. Афазия — нарушение речи, характеризую- щееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, “"обусловленное поражением коры доминантного (левбти~у~тгравшей) полушария большого мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Речь как пси- хический процесс — самая сложная форма психической деятель- ности, выступающая в двух формах: как самостоятельная функ- ция и как функция связывания всех психических процессов. Речь тесно связана с мышлением, памятью и даже восприятием. Речь регулирует поведение человека. Различают области доминантного полушария большого мозга, при повреждении которых возникает афазия: премоторная — зад- няя часть нижней лобной извилины — корковые поля 44 и 45; постцентральная — нижняя часть корковых полей 1,2,5,7 и час- тично 40; верхняя височная извилина — корковое поле 22; нижняя теменная долька — корковые поля 39 и 40; задние отделы ви- сочной доли — корковое поле 37; префронтальная — передние отделы лобной доли — корковые поля 9,10, 11 и 46. Перечислен- 190 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
ные поля являются вторичными полями анализаторов, а префрон^ тальные отделы и поля 39,40 — третичными полями. В отличие от первичных полей корковых анализаторов эти области непос- редственно не связаны с периферическими рецепторами; наиболее развиты у них ассоциативные слои; эти зоны коры имеют много- численные связи с окружающими их областями. Таким образом, функциональная система речи соединяет различные отделы полу- шарий большого мозга. Роль звеньев этой сложной функциональ- ной системы, включающей речедвигательный и слуховой анали- заторы, неодинакова, что проявляется при органическом •повреж- дении какой-либо из речевых зон. В этих случаях нарушается один из'факторов (предпосылка), необходимых для нормального процесса речи. С учетом подобного фактора как основы наруше- ний речи и создана классификация афазии А. Р. Лурия, которую можно применять для топической диагностики и восстановитель- ного обучения. Структура речи прежде всего складывается из двух процес- сов: говорения и восприятия речи. Нарушениешроцесса говорения называётся~моторной, экспрессивной афазией, нарушение восприя- тия речи — импрессивной афазией. Различают три формы нару- шении экспрессивной речи: афферентная, _эфферентная и дина- мическая моторная афазия Афферентная моторная афазия возникает при повреждении постцентральных отделов доминантного иолущария .большого мозга, обеспечивающих кинестетическую основу движе- ний артикуляторного аппарата. Кинестетические афферентации обеспечивают необходимую силу, размах и направление движе- ний мышц, участвующих в артикуляции, а нарушение речевых кинестезий приводит к центральному дефекту — нарушению произнесения отдельных звуков. Больной затрулняетс?~ТГ~?Гртй- куляции, особенно так называемых гоморгадных звуков, сходных по месту (например, переднеязычные: «т», «д», «л», «н») либо по способу (щелевые: «ш», «з», «щ», «х«) образования. Нарушают- ся вс$ виды устной речи (автоматизированная, спонтанная, по- вторная, называние), а также письменная речь (чтение й пись- мо). Нередко афферентная моторная афазия сочетается с ораль- ной апраксией. Эфферентная моторная афазия возникает при повреждении нижних отделов премоторной зоны, области БрокаУ поля 44 и 45. В ОТличие"от афферентной моторной афазии артику- ляция отдельных звуков не нарушена. Дефект касается процессов переключения с одной речевой единицы (звук, Слово) на другую. Нарушается кинетика речевого процесса вследствие трудностей переключения, расстройств механизмов речи — персеверации (пов- торения слов и фраз). Произнося хорошо отдельные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фразы. Продуктивная речь заменяется персеверациями и в тяже- лых случаях представлена речевым эмболом. Другой особенностью речи является так называемый теле- 191 = www.RzGMU.Narod.Ru = www.RzGMU.3BB.Ru =
графный стиль,— она состоит в основном из существительных, содержит очень мало глаголов. Возможна сохранность непроиз- вольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изменена повторная речь. Так же как при этом виде афазии, нарушаются номинативная функ- ция речи (называние), чтение и письмо. Динамическая моторная афазия возникает при поражениях префронтальных отделов, области, которая находит- ся~~кгтереди~ от зоны Брока. Центральный дефект этой формы афазии j— нарушение активной, продуктивной речи. При этом репродуктивная речь (повторная, автоматизированная) сохранена. Больной не может активно высказать мысль, задать вопрос. При этом он хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдель- ные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. В осно- ве-этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, ос- новной функцией которой является программирование и струк- турирование предложения. Нарушения импрессивной речи проявляются двумя основными формами: сенсорной: и семантической афазией. Сенсорная афазия возникает при повреждении области Вернике — поле 22. В основе нарушения понимания речи лежит расстройство фонематического слуха. Фонема — смыслоразличительный при- знак языка, к которому в русском языке относятся звонкость и глухость («б»=«п», «д»=«т», «с»=«з»), ударность и безудар- ность («замок» и «замок»), твердость и мягкость («пыл», «пыль»). Больной с сенсорной афазией не может _повторить такие слоги, как «ба-па», «та-да», «са-за», не воспринимая разницИ” между коррелирук5йХИМИ-фонемами; не может сосчитать количество зву- ков в слове. Не понимая речи окружающих, больной все время стремится гово