Текст
                    И.В. ЛУКОМСКИЙ
И.С. СИКОРСКАЯ
В.С. УЛАЩИК
ФИЗИОТЕРАПИЯ
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
МАССАЖ
Утверждено
Министерством образования Республики Беларусь
в качестве учебника
для учащихся специальности «Лечебное дело»
учреждений, обеспечивающих получение
среднего специального образования
Под редакцией профессора В.С. Улащика
3-е издание
Минск
«Вышэйшая школа»

УДК 615.81/.83(075.32) ББК53.54я723 Л 84 Рецензенты: предметно-методическая комиссия общепрофессиональных дисциплин Белорусского государственного медицинского колледжа; заведующий кафедрой медицинской реабилитации и физиотерапии Белорусского государственного медицинского университета доктор медицинских наук В. Г. Крючок Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения изда- тельства. Лукомский, И. В. Л84 Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж : учеб- ник/ И. В. Лукомский, И. С. Сикорская, В. С. Улащик; под ред. В. С. Улащика. — 3-е изд. — Минск : Выш. шк., 2010. — 384 с.: ил. ISBN 978-985-06-1886-3. Дана характеристика основных природных и преформированных ле- чебных физических факторов; рассмотрены механизм действия, показа- ния и противопоказания, методика процедур, аппаратура, организация работы физиотерапевтического кабинета с указанием обязанностей ме- дицинской сестры и правил техники безопасности; изложены основы лечебной физкультуры, массажа и медицинского контроля. Предыдущее издание вышло в 2008 г. Для учащихся медицинских училищ и колледжей, практикующих медицинских работников среднего звена. УДК615.81/.83(075.32) ББК53.54я723 Учебное издание Лукомский Игорь Вячеславович, Сикорская Ирина Сергеевна, Улащик Владимир Сергеевич ФИЗИОТЕРАПИЯ. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА. МАССАЖ Учебник Редактор В.В. Такушевич. Художественный редактор В.А. Ярошевич. Технический редактор Н.А. Лебедевич. Корректор В.П. Шкредова. Компьютерная верстка С.В. Шнейдер Подписано в печать 05.07.2010. Формат 84x108/32. Бумага офсетная. Гарнитура «Литературная». Офсетная печать. Усл. печ. л. 20,16. Уч.-изд. л. 21,95. Тираж 2000 экз. Заказ 2017. Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая школа”» ЛИ № 02330/0494062 от 03.02.2009. Пр. Победителей, 11, 220048, Минск. E-mail:info@vshph.by Http://vshph.by Филиал № 1 открытого акционерного общества «Красная звезда». ЛП № 02330/0494160 от 03.04.2009. Ул. Советская, 80,225409, Барановичи. ISBN 978-985-06-1886-3 © Лукомский И.В., Сикорская И.С., Улащик В.С., 2006 ©Лукомский И.В., Сикорская И.С., Улащик В.С., 2008, с изменениями ©Издательство «Вышэйшая школа»,2010
Предисловие Научно-технический прогресс не только способствовал рождению новых, весьма эффективных методов физической терапии, но и инициировал развитие соответствующих служб в практическом здравоохранении. Достижения в этой облас- ти здравоохранения во многом определяются теоретической подготовкой и практическими навыками персонала со сред- ним медицинским образованием. Совершенно справедливо их называют центральной фигурой этих служб. Настоящей книгой делается попытка предложить учащимся медицинских училищ (колледжей) учебник, который отражает современ- ные достижения физиотерапии и родственных дисциплин (лечебная физкультура, массаж) и соответствует требовани- ям программы. Вопросам физиотерапии посвящена обшир- ная и ставшая уже труднообозримой литература. Мы попы- тались отобрать наиболее важные сведения, систематизиро- вать их в доступной форме, изложить все необходимое и наи- более важное. При этом старались максимально использо- вать и свой собственный, как научно-педагогический, так и клинический опыт. Глубокое освоение физических методов лечения, масса- жа, лечебной физкультуры является необходимым фундамен- том для эффективного лечения и успешной реабилитации больных, что и Послужило основным ориентиром при изло- жении материала. При подготовке книги к изданию использован опыт ра- боты авторов над аналогичным учебным пособием, выдер- жавшим несколько изданий. '• 3
В учебнике содержатся основополагающие сведения по физиотерапии, лечебному массажу и физкультуре. Они от- ражают современный уровень развития физической медици- ны и накопленный опыт использования физических методов и упражнений в лечении и реабилитации больных, профи- лактике заболеваний. По каждому из рассматриваемых фи- зиотерапевтических методов приводятся необходимые физи- ческие данные и сведения о механизмах их действия, аппара- туре, излагаются техника и методика проведения процедур, вопросы безопасности, показания и противопоказания к применению. В учебнике нашли отражение теоретические и организационные основы этой области здравоохранения и клинической медицины. Для облегчения восприятия мате- риала издание иллюстрировано рисунками, схемами и таб- лицами. Авторы надеются, что учебник поможет овладеть знания- ми по физическим методам лечения, явится новым шагом к повышению эффективности оздоровительных мероприятий, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Естественно, книга не лишена некоторых недостатков и не свободна от погрешностей. Авторы рассчитывают на дру- жескую критику и с благодарностью примут полезные реко- мендации и конструктивные пожелания. Профессор В.С. Улащик, заслуженный деятель науки БССР, член-корреспон- дент Национальной академии наук Беларуси
Часть 1 ФИЗИОТЕРАПИЯ Глава! ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИОТЕРАПИИ Физиотерапия (от греч. — природа; ^ераттЕш — терапия) — область медицины, изучающая действие на орга- низм человека природных или искусственно получаемых (преформированных) физических факторов и использующая их с лечебно-профилактическими и реабилитационно-вос- становительными целями. Применять физические факторы в борьбе с болезнями и недугами человек начал очень давно. Уже несколько тысяче- летий люди используют целебные свойства климата, мине- ральных вод и лечебных грязей, а жители средиземноморских стран с глубокой древности — электрические разряды мор- ских скатов для лечения заболеваний суставов, параличей и лихорадки. В Древнем Риме активно пользовались лечебным и профилактическим действием солнечных лучей. Следова- тельно, физиотерапия возникла как способ и результат об- щения человека с окружающей его природой. С развитием естествознания, физики и техники (XVIII — XIX вв.) посте- пенно в лечебную практику стали внедряться искусственно получаемые физические факторы, начали разрабатываться специальные физиотерапевтические аппараты. Так, уже в 1783 г. в московской (Старо-Екатерининской) больнице с лечебной целью применяли «электрическую машину», а в других — стали широко использовать водолечебные про- цедуры. К этому времени относится и появление первых тру- дов по физиотерапии. Однако в самостоятельную дисциплину физиотерапия вы- делилась лишь в XX в. При этом необходимо отметить роль выдающихся физиологов И.М. Сеченова, И.П. Павлова, а также основоположников отечественной клинической ме- дицины Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, Н.И. Пирогова, А.А. Остроумова, А.Я. Кожевникова, В.Ф. Снегирева и дру- гих в развитии физиотерапии. Их труды явились теоретиче- 5
ской основой этого раздела медицины. Становление физио- терапии связано с именами таких ученых и практиков, как А.Е. Щербак, С.А. Бруштейн, С.Б. Вермель, А.П. Парфенов, А.Р. Киричинский, А.Н. Обросов, Е.И. Пасынков, П.Г. Ме- зерницкий, А.А. Лозинский, И.А. Абрикосов, А.Л. Чижев- ский и др. В Беларуси первый электролечебный кабинет открылся в начале XX в., а уже в 1924 г. в Минске был создан Государ- ственный институт физиотерапии и ортопедии, который в последнее время носил название Белорусского научно-иссле- довательского института неврологии, нейрохирургии и физио- терапии. Благодаря деятельности таких известных ученых и клиницистов, как Д.А. Марков, И.П. Антонов, Е.Ф. Калитов- ский, В.С. Улащик, Г.Е. Багель, Л.А. Пирогова и других, в Республике Беларусь созданы физиотерапевтическая и ку- рортная службы, а также научно-практическая школа физио- терапевтов, получившая широкое международное признание. Особый интерес к физическим факторам обусловлен не только их широкими лечебно-профилактическими и реаби- литационными возможностями, но и многими преимущества- ми перед другими лечебными средствами. Одним из важнейших достоинств является универсальность действия, благодаря чему один и тот же фактор может применяться при самых различных заболеваниях и состояниях организма. Не менее важны физиологичность и нормализующий (гомеоста- тический) характер действия методов физиотерапии. Фи- зические факторы, являясь элементами внешней среды, представляют собой привычные для организма раздражите- ли, вызывающие нерезкие, мягкие компенсаторно-приспосо- бительные реакции, направленные на восстановление фи- зиологического равновесия. Они, как правило, не облада- ют токсичностью, не вызывают побочных эффектов и аллергизации организма. Вместе с тем с их помощью мож- но получить практически все физиологические и лечебные эффекты, присущие лекарственным средствам. Достоинством физиотерапии является ее длительное последействие, суть которого состоит в том, что сдвиги в организме и терапевти- ческий эффект не только сохраняются в течение довольно значительного промежутка времени, но нередко даже нараста- ют после окончания курса лечения. Поэтому отдаленные ре- зультаты после физиотерапии зачастую лучше непосредст- венных. К положительным сторонам физической терапии 6
можно отнести ее хорошую совместимость с другими ле- чебными средствами, доступность и сравнительную де- шевизну физических методов лечения. Однако следует пом- нить о том, что физические факторы являются весьма актив- ными, а подчас и сильнодействующими лечебными средства- ми, и при неправильном применении могут оказать и повреж- дающее действие. Поэтому фельдшер и медицинская сестра должны иметь четкое представление о механизме их действия, показаниях и противопоказаниях к применению, в совер- шенстве владеть техникой и методикой проведения физиоте- рапевтических процедур. В практической медицине используют естественные (природные) и искусственно получаемые (преформи- рованные) лечебные физические факторы. К первым отно- сят солнце, воду, воздух, климат, ландшафт, минеральные воды, лечебные грязи (пелоиды); ко вторым — преобразо- ванные с помощью специальных физиотерапевтических ап- паратов различные формы электрической, световой, тепло- вой и механической энергии, приемлемые для воздействия на человека. При всем многообразии лечебных физических факторов в их действии на организм много общего, поскольку все они являются сложными физико-химическими раздражителями внешней среды. Как известно, универсальным законом жиз- ни является приспособление (адаптация) организма к окру- жающей среде с целью поддержания гомеостаза. Этот про- цесс обеспечивается сложной системой приспособительных реакций, основу которых составляет рефлекс. Структура, особенности и выраженность их зависят как от физической природы, локализации воздействия и дозировки фактора, так и от исходного функционального состояния и индивидуаль- ных качеств организма, характера патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний и др. Спектр реакций и изменений, происходящих в организме после применения физического фактора, условно можно раз- делить на три основные стадии: физическую, физико-химиче- скую и биологическую. Во время физической стадии энергия действующего фактора передается биологической системе, тканям, клеткам и окружающей их среде, частично поглощается ими. Погло- щение энергии сопровождается возникновением физико-хи- мических (первичных) сдвигов в молекулах, субклеточных
структурах, клетках и тканях. Они составляют физико-хи- мическую стадию действия физических факторов на орга- низм. Наиболее изученными первичными физико-химическими эффектами являются теплообразование, изменение концен- трации, состояния и соотношения ионов в клетках и тканях, образование свободных форм веществ, генерация свободных радикалов, изменение пространственной структуры (конфор- мации) биополимеров (прежде всего белков), физико-хими- ческих свойств воды, образование активных форм кислорода и др. В общем, в результате действия физиотерапевтических факторов либо образуются различные физико-химические формы, способные вступать в метаболические реакции, либо возникают физико-химические сдвиги, которые сказываются на течении как физиологических, так и патологических про- цессов в организме. Одному физическому фактору могут быть присущи не- сколько физико-химических эффектов, а применение различ- ных физиотерапевтических методов способно вызвать каче- ственно схожие первичные сдвиги. Этим во многом опреде- ляются универсальный механизм действия лечебных физиче- ских факторов, единство общего и специфического в их влиянии на организм, совпадение некоторых показаний к применению различных факторов. Третья стадия — биологическая. Она представляет собой совокупность непосредственных и рефлекторно возникаю- щих изменений в органах и тканях как следствие поглощения энергии физического фактора биологическими системами организма. Условно выделяют местную, сегментарную и об- щую реакции организма с их многочисленными компонентами. Местные реакции (локальные) происходят в тканях, по- глотивших энергию физического фактора. Они выражаются в изменениях местного метаболизма, регионального крово- обращения и микроциркуляции, местных иммунобиологи- ческих процессов, образовании биологически активных ве- ществ и т.д. Местные сдвиги, вызываемые физическими фак- торами, обусловливают их противовоспалительный, проти- воотечный, рассасывающий, трофикостимулирующий, обез- боливающий и бактерицидный эффекты. Вследствие местных сдвигов, являющихся источником длительного раздражения рецепторов, а также благодаря не- посредственным физико-химическим изменениям в нервных рецепторах и других нервных образованиях в ответ на физио- 8
терапевтическое воздействие формируется общая (систем- ная) ответная реакция организма. Схематично она может быть представлена следующим образом. Наступающее под влиянием физических факторов возбуждение экстеро- и ин- терорецепторов по афферентным путям достигает преимуще- ственно тех отделов центральной нервной системы, которые обеспечивают нейроэндокринную регуляцию (гипоталамус, гипофиз и др.), управляют адаптационными механизмами ор- ганизма (лимбико-ретикулярный комплекс). Нервная аффе- рентация и гуморальные сдвиги, характер которых зависит от природы и параметров физических факторов, вызывают из- менения функционального состояния нервных центров. Это проявляется в формировании потока эфферентных импуль- сов, запускающих специфические гомеостатические реакции. Основная их особенность состоит в том, что они развиваются по ранее сложившимся физиологическим механизмам и на- правлены на восстановление нарушенного физическим фак- тором равновесия, а в условиях патологии — на восстановле- ние нарушенных болезнью функций и имеющихся сдвигов, повышение реактивности и иммунной защиты организма, стимуляцию компенсаторно-приспособительных процессов. Эфферентная импульсация, исходящая из нервных цент- ров, достигает внутренних органов, в том числе и желез внут- ренней секреции, и вовлекает их в общую приспособитель- ную реакцию организма. Это сопровождается динамически- ми гомеостатическими сдвигами в деятельности различных внутренних органов, обменно-трофическими нарушениями, изменениями иммунного статуса и реактивности организма, развитием саногенетических реакций. Участие в приспособительной реакции всех органов и систем наблюдается в основном после обширных или интен- сивных физиотерапевтических процедур, а также после воз- действия на особые зоны (точки акупунктуры, воротниковую зону, зоны Захарьина - Геда и др.). Ограниченные и неин- тенсивные физиотерапевтические воздействия сопровожда- ются, как правило, динамическими изменениями лишь в ор- ганах и тканях, принадлежащих к тому же сегменту (метаме- ру), что и раздражаемая кожная поверхность. Реализуются эти сдвиги по типу сегментарных (метамерных) реакций, направленных на восстановление нарушенных болезнью функций. 1а Зак. 2017 9
Наряду с дозировкой фактора большое значение для от- ветной реакции организма имеют локализация и площадь воздействия. В современной физиотерапии применяют весь- ма различные воздействия физическими факторами: общие, на патологический очаг или его кожную проекцию, рефлек- согенные зоны, головной мозг и эндокринные органы, проек- цию сосудов, иммунокомпетентных органов, кровь (гемофи- зиотерапия), точки акупунктуры (пунктурная физиотерапия), на сегменты спинного мозга и др. Изменение места воздей- ствия может существенно влиять на лечебное действие фи- зического фактора. Реакция организма при физиотерапевтических процеду- рах зависит от пола и особенно от возраста пациента, в связи с чем применение физических факторов у детей, женщин и стариков имеет ряд особенностей. Прежде всего необходимо помнить об особенностях реа- гирования детского организма на лечебные физические факторы. Установлено, что их действие наступает быстрее и при меньшей дозировке вследствие анатомо-физиологиче- ских особенностей нервной и эндокринной систем, кожи, об- менных процессов ребенка. Поэтому начинать лечение необ- ходимо с небольшой интенсивности физического фактора, не вызывающей резких сдвигов, постепенно и очень осторожно увеличивая ее. Продолжительность процедур, общее число их на курс лечения у детей меньше, чем у взрослых, и прово- дятся они обычно через день. При этом следует .отдавать предпочтение портативным аппаратам и воздействиям в им- пульсном режиме. При лечении детей, особенно раннего воз- раста, нужно следить как за местными, так и общими (сон, аппетит, прибавление в весе, подвижность и др.) реакциями, которые являются надежным индикатором адекватности фи- зиотерапевтических воздействий. У детей имеются некото- рые ограничения в выборе места проведения физиопроцедур. Как правило, ребенку не назначают физиотерапевтические процедуры на ростковые зоны костей, область сердца, па- ренхиматозные и эндокринные органы, места с нарушенным или плохо развитым кровообращением. В детском возрасте несколько шире противопоказания для физической терапии. В частности, от применения физических факторов следует воздержаться, если у ребенка резко снижены адаптационные возможности, изменена реактивность организма. 10
Некоторых особенностей придерживаются при проведе- нии физиотерапии лицам пожилого возраста. У них физио- терапевтические процедуры проводятся по щадящим методи- кам, шире пользуются циклическими методиками, уменьша- ются дозировки физических факторов, удлиняется время отдыха после лечения физическими факторами, чаще одно- временно назначается витаминотерапия и др. Имеются свои особенности и при использовании физиоте- рапии в гинекологической практике. Они касаются прежде всего методики лечения, которая может быть внеполостной, с локализацией воздействия на определенные участки кож- ного покрова больной, и внутриполостной. В последнем слу- чае источник физической энергии, ее проводник или локали- затор вводят в полость органа, создавая непосредственный контакт со слизистой оболочкой. Вместе с тем возможно и одновременное вне- и внутриполостное воздействие. Основ- ные виды внутриполостных процедур, используемых в гине- кологии, — вагинальные, эндоцервикальные, ректальные. Внутриполостные процедуры не назначаются во время мен- струаций. Физиотерапия как специализированная область медици- ны является неотъемлемой частью комплексного лечения больных. С наибольшим эффектом физические методы ис- пользуются при подострых и хронических воспалительных процессах в органах и тканях, последствиях травм и заболе- ваниях опорно-двигательного аппарата и позвоночника, мно- гих болезнях внутренних органов, функциональных расстрой- ствах в различных органах и системах, заболеваниях цент- ральной и периферической нервной системы различного про- исхождения, облитерирующих поражениях периферических сосудов и др. Существует множество заболеваний, при кото- рых эффективное лечение вообще невозможно без физиоте- рапии. Более того, круг показаний для физических методов лечения постоянно расширяется благодаря внедрению в практику новых физических факторов и методов. В послед- ние годы физиотерапия все шире используется в острой фазе патологического процесса, а также в областях медицины, считавшихся ранее противопоказанными (онкология, гемато- логия, эндокринология и др). Следующее направление использования лечебных физи- ческих факторов — реабилитационное. Оно тесно связано с 1а* 11
предыдущим. В наиболее полном представлении реабили- тация рассматривается как система государственных, соци- ально-экономических, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приво- дящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду. Стержнем этой многоплановой работы является медицинская реаби- литация. На всех ее этапах самым активным образом ис- пользуются физические методы — электротерапия, массаж, ЛФК, механотерапия, бальнеотерапия и др. У больных нев- рологического и ортопедического профиля физиотерапия во- обще считается основным средством медицинской реабили- тации. Наибольшими возможностями в этом плане обладают санаторно-курортные учреждения с их широким арсеналом естественных и преформированных факторов, а также созда- ваемые в последние годы специализированные реабилитаци- онные центры. Физиотерапевтические факторы активно применяются и с целью оздоровления и предупреждения заболеваний челове- ка. Физиопрофилактика основывается на хорошо известном положении о том, что путем изменения средовых условий можно целенаправленно влиять на организм, его реактив- ность, сопротивляемость и приспособляемость. Наиболее активными и доступными средствами физиопрофилактики являются воздух, вода, ультрафиолетовые лучи, солнечная радиация, климат и др. Сегодня лечебные физические факторы активно исполь- зуются также для диагностики (например, ультрафиолетовые лучи или различные виды электрических токов) в восстано- вительной и спортивной медицине, а также рефлексотерапии (пунктурная физиотерапия). Вместе с тем имеется ряд патологических процессов и со- стояний организма, при которых применение физиотерапии, как правило, не рекомендуется. К ним относятся: злокаче- ственные новообразования, системные заболевания крови, кровотечение или подозрение на него, активная форма тубер- кулеза, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная не- достаточность, выраженные нарушения функции печени и по- чек, острые и инфекционные заболевания, лихорадка, кахек- сия, индивидуальная непереносимость физического фактора. 12
Названные общие показания и противопоказания могут служить лишь ориентиром для того, чтобы определить воз- можность использования физических факторов. Более де- тально эти вопросы применительно к тем или иным методам физиотерапии будут рассмотрены в соответствующих разде- лах книги. Современная физиотерапия располагает большим коли- чеством используемых физических факторов и лечебных ме- тодов. Наиболее часто сегодня пользуются классификацией, основанной на учете вида используемой энергии и физиче- ской природы действующего фактора. В соответствии с эти- ми признаками можно выделить тринадцать групп физиче- ских методов лечения. Первая группа — методы, основанные на использовании постоянного тока низкого напряжения. К ним относятся гальванизация и лекарственный электрофорез. Вторая группа — методы, которые основаны на ис- пользовании импульсных или близких к ним токов. В эту группу входят: электросон, центральная электроанальгезия, диадинамотерапия, амплипульстерапия, интерференцтера- пия, флюктуоризация и короткоимпульсная электроанальге- зия. В нее включают также электродиагностику и электро- стимуляцию. Третья группа — методы, в основе которых лежит ис- пользование токов высокого напряжения: местная дарсонва- лизация, ультратонотерапия. Четвертая группа — методы, базирующиеся на ис- пользовании электрических полей: франклинизация, ультра- высокочастотная терапия. Пятая группа — методы, основанные на применении электромагнитных полей различной частоты. К этой группе относят: дециметроволновую, сантиметроволновую и милли- метроволновую (или крайневысокочастотную) терапию. Шестая группа — методы, основанные на использова- нии магнитных полей различных параметров. К этой группе обычно относят индуктотермию, магнитостимуляцию и маг- нитотерапию постоянным (ПМП), переменным (ПеМП) и импульсным (ИМП) магнитными полями. Седьмая группа - методы, при которых используются воздействия электромагнитными излучениями оптического 13
диапазона. Они составляют такой раздел физиотерапии, как светолечение (фототерапия). В этой группе обычно рассмат- ривают следующие методы: лазертерапию, светолечение ультрафиолетовыми, видимыми и инфракрасными лучами, биоптронтерапию, люмиртерапию. Восьмая группа — методы, основанные на применении факторов механической природы (механотерапия). К механо- терапии могут быть отнесены лечебный массаж, вибротера- пия, ультразвуковая терапия и лекарственный ультрафоно- форез. Девятая группа — методы, базирующиеся на использо- вании факторов термической природы (термотерапия или теплолечение). К методам этой группы относят: парафиноле- чение, озокеритолечение, глинолечение, псаммотерапию, криотерапию. Десятая группа — методы, основанные на применении измененной или особой воздушной среды. Эта группа весьма неоднородна по своему составу, и различные авторы вклю- чают в нее не всегда одни и те же методы. С некоторыми ого- ворками в эту группу могут быть отнесены: аэрозоль- и элект- роаэрозольтерапия, галотерапия, баротерапия, аэроионоте- рапия, аэрофитотерапия. Одиннадцатая группа — методы, основанные на ис- пользовании пресной воды или искусственных аналогов при- родных минеральных вод: лечебные души, ароматические, минеральные и газовые ванны, простейшие водные процеду- ры. Все эти методы могут быть объединены под названием «водолечение» (гидротерапия). Двенадцатая группа — методы, в основе которых ле- жит использование естественных факторов внешней среды. Они составляют основу курортной терапии. К этим методам относят: грязелечение (пелоидотерапия), бальнеотерапию, аэротерапию, гелиотерапию, талассотерапию, спелеоте- рапию. Тринадцатая группа —сочетанные методы — одновре- менное использование двух или более физических факторов на один и тот же участок тела больного. К наиболее распро- страненным сочетанным методам относятся индуктотермо- электрофорез, гальваногрязелечение, электрофонофорез, магнитолазерная терапия, подводный душ-массаж и др. 14
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ Физические методы лечения активно используются на всех этапах оказания медицинской помощи населению в го- сударственной системе здравоохранения. В зависимости от мощности лечебно-профилактического или санаторно-ку- рортного учреждения в нем могут использоваться либо от- дельные физиотерапевтические методы, либо весь спектр современных методов физиотерапии. Основной структурной единицей в системе оказания физиотерапевтической помощи является физиотерапевтический кабинет. Физиотерапевти- ческий кабинет может функционировать самостоятельно (на ФАПах, здравпунктах, во врачебных амбулаториях и др.), входить в состав отделений восстановительного лечения, реабилитационных или физиотерапевтических отделений. Современное физиотерапевтическое отделение состоит из целого ряда кабинетов (электро- и светолечебных, озокери- те- и парафинотерапии, водолечебницы с ваннами и душами, ингалятория, кабинета лечебного массажа и др.). Кроме то- го, в физиотерапевтических отделениях имеются врачебные кабинеты, подсобные помещения, комнаты отдыха для боль- ных, а в крупных больницах и санаториях в их состав могут входить кабинеты для бальнеотерапии и грязелечения. Организация физиотерапевтических кабинетов и требо- вания к их устройству. Физиотерапевтические кабинеты всех лечебно-профилактических учреждений должны быть оборудованы в соответствии с действующими правилами устройства, эксплуатации и техники безопасности, регламен- тированными отраслевым стандартом (ОСТ), который утверждается Министерством здравоохранения страны. Стандарт устанавливает общие требования безопасности проведения физиотерапевтических процедур больным, безо- пасности труда медицинского персонала в отделениях (каби- нетах) физиотерапии. Выполнение требований стандарта обязательно при проектировании, реконструкции, строи- тельстве новых и эксплуатации действующих отделений и кабинетов физиотерапии. Согласно требованиям стандарта, площадь кабинетов электро- и светолечения должна быть не менее 6 м на одну кушетку, при наличии одной кушетки — не менее 12 м. Ка- 15
бинет для проведения полостных процедур выделяется от- дельно, площадь на одно гинекологическое кресло —18м. Пол должен быть деревянным или покрытым специальным линолеумом, не образующим статического электричества. Стены помещений окрашиваются масляной краской светлых тонов на высоту 2 м, для остальной части стен и потолка ис- пользуют клеевую краску. Облицовка стен керамической плиткой запрещается. Батареи центрального отопления, во- допроводные и канализационные трубы должны быть закры- ты деревянным кожухом, окрашенным масляной краской. Помещения кабинетов должны быть сухими и хорошо осве- щенными. Для оснащения кабинетов следует использовать оборудо- вание и аппаратуру, разрешенную к применению Министер- ством здравоохранения и соответствующую нормативно-тех- нической документации на данные изделия медицинской тех- ники. Для каждого вида лечения по возможности оборудуется отдельный кабинет. Допускается размещение в одном поме- щении электро- и светолечения; при этом стационарные ап- параты для УВЧ- и СВЧ-терапии располагаются в экраниро- ванных кабинах (или экранированных комнатах). Для каждого кабинета физиотерпии должны быть разра- ботаны и утверждены инструкции по технике безопасности, вывешиваемые на видном месте для персонала (см. прил. 1). На каждый кабинет должен быть оформлен технический пас- порт, содержащий перечень помещений, их оснащение и за- щитные устройства. В кабинете находится рабочее место ме- дицинской сестры. Для проведения лечебных процедур оборудуются отдель- ные кабины, каркасы которых выполняются из пластмассо- вых или хорошо отполированных деревянных стоек либо из металлических (никелированных или покрытых масляной краской) труб. В последнем случае металлические конструк- ции должны быть изолированы. Размеры кабин: высота 2 м, длина 2,3 м, ширина 1,8—2,0 м. В каждой кабине должен устанавливаться только один стационарный физиотерапевти- ческий аппарат; переносных небольших аппаратов может быть несколько. В кабинах устанавливаются деревянные ку- шетки и стулья для проведения процедур. Кабины не обору- дуются в кабинетах детских и психиатрических лечебных уч- реждений. 16
В электролечебном кабинете должен быть выделен спе- циальный изолированный бокс площадью не менее 8 м2 для подготовительных работ, хранения и обработки прокладок, приготовления лекарственных растворов и тому подобного, оборудованный сушильно-вытяжным шкафом, моечной ра- ковиной, рабочим столом, медицинским шкафом, дезинфек- ционными кипятильниками, стиральной машиной. В каждом помещении для электросветолечения в легко доступном месте устанавливают групповой щит с общим ру- бильником или пускателем, имеющим обозначенное положе- ние «включено — выключено». В каждой процедурной каби- не для подключения аппаратов на высоте 1,6 м от уровня по- ла устанавливается пусковой щиток. Провода, служащие для подключения аппаратов к сети, должны быть изготовлены из гибкого кабеля. Провода, отходящие от аппарата к больному, должны иметь высококачественную изоляцию, а ее целост- ность необходимо проверять перед каждой эксплуатацией. Электрическая проводка и пусковые устройства в помещени- ях, предназначенных для проведения водных процедур, долж- ны быть сделаны из специальных материалов, обеспечиваю- щих герметичность. Для подогрева парафина, озокерита и других теплолечеб- ных сред также выделяется специальная комната (кухня — не менее 8 м2), оборудованная вытяжным шкафом. Подогрев сред производится только в специальных нагревателях или на водяной бане. Отраслевым стандартом предусматривают- ся специальные требования к размещению и эксплуатации кабинетов (отделений) радонотерапии, грязелечения, баль- неотерапии и др. Обязательным элементом при рациональной организации физиотерапевтических отделений (кабинетов) является со- блюдение соответствующих гигиенических требований, ка- сающихся освещенности, влажности, температуры, чистоты воздуха и др. Кабинеты по возможности должны освещаться есте- ственным светом. Для искусственного освещения лучше пользоваться люминесцентными лампами. Кушетку в каби- не, особенно при проведении электродиагностики и электро- стимуляции, целесообразно располагать так, чтобы свет па- дал на больного. Уровень шума в кабинетах физиотерапии не должен пре- вышать 50 дБ. 17
Температура воздуха в электро- и светолечебных кабине- тах поддерживается на уровне 20—22 °C при относительной влажности до 70%, в водогрязелечебнице — 25 °C при влаж- ности не более 75%. В большинстве случаев создание воз- душной среды, отвечающей санитарно-гигиеническим нор- мам, достигается за счет приточно-вытяжной вентиляции. С этой целью помещения для электро- и светолечения долж- ны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией с подачей подогретого воздуха, обеспечивающей 3—4-кратный обмен воздуха в час, и оконными фрамугами. Приточно- вытяжная вентиляция в ингаляториях должна обеспечивать 8—10-кратный, а в водолечебницах — 3—5-кратный обмен воздуха в час. В кабинетах теплолечения требуется обеспе- чить 4—5-кратный, а в кабинетах грязелечения — 6— 10-кратный обмен воздуха в час. Для создания нормальной воздушной среды в физиотерапевтических кабинетах можно пользоваться и кондиционированием. Работой физиотерапевтического отделения (кабинета) руководит заведующий отделением (кабинетом) или назна- ченный врач, имеющий подготовку по физиотерапии. Они осуществляют контроль за лечебной и профилактической работой персонала, обеспечивают организацию работы от- деления (кабинета), оснащение его аппаратурой, отвечают за правильность назначений и выполнение лечебных процедур, контролируют надлежащее ведение медицинской документа- ции, несут ответственность за всю работу кабинета (отделе- ния). Работа физиотерапевтического отделения (кабинета) характеризуется двумя основными показателями. Один из них отражает охват больных физиолечением и определяется процентным соотношением количества больных, лечившихся в отделении (кабинете), к общему количеству больных, ле- чившихся в стационаре, или количеству первичных посеще- ний поликлиники. Средние цифры составляют: для боль- ниц — не менее 60%, в том числе в гастроэнтерологическом отделении — 90—95%, в неврологическом — 85—90%, гине- кологическом — 55—60%, педиатрическом — 90% и т.д.; для поликлиник - 25%, в санаториях — 70%; в специализиро- ванных больницах и реабилитационных центрах — до 100%. Второй показатель — количество процедур на одного лечив- шегося в физиотерапевтическом отделении больного. Для стационаров этот показатель в среднем составляет 13—14, для поликлиник — 10—12. 18
Физиотерапевтическое отделение (кабинет) должно иметь следующую документацию: процедурную карту (форма № 44у); журнал для регистрации первичных больных; днев- ник ежедневного учета работы медицинской сестры; журнал регистрации вводного инструктажа при приеме на работу; журнал инструктажа на рабочем месте; контрольно- технический журнал технического обслуживания; паспорт физиотерапевтического отделения (кабинета). Обязанности медицинской сестры физиотерапев- тического кабинета. Деятельность медицинской сестры физиотерапевтического кабинета должна регулироваться положением о специалисте со средним медицинским образо- ванием по специальности «Физиотерапия». К профессио- нальной деятельности в качестве специалиста в области фи- зиотерапии допускаются лица, получившие высшее медицин- ское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее медицинское образование и прошедшие специаль- ную подготовку по физиотерапии. Основными обязанностями медсестры являются: • выполнение физиотерапевтических процедур, назначен- ных врачом физиотерапевтического отделения или от- деления восстановительного лечения; • подготовка физиотерапевтической аппаратуры к работе, контроль исправности и правильная ее эксплуатация; • текущий контроль за сохранностью и исправностью ап- паратуры, своевременным ее ремонтом и списанием; • подготовка пациентов к физиотерапевтическим проце- дурам, наблюдение за состоянием их во время проведе- ния процедур; • соблюдение требований охраны труда, техники безопас- ности, гигиены труда, противопожарной безопасности при эксплуатации помещений, оборудования и аппара- туры физиотерапевтического кабинета; • своевременное и качественное ведение медицинской документации; • обеспечение правильного хранения, учета использова- ния и списания лекарственных средств; • проведение санитарно-просветительной работы; • регулярное (в соответствии с действующими нормами) повышение квалификации; 19
• соблюдение правил медицинской этики и деонтологии, выполнение требований трудовой дисциплины; • оказание доврачебной помощи при неотложных состоя- ниях. Официальным документом, которым руководствуется ме- дицинская сестра при выполнении врачебного назначения, является процедурная карта (форма № 44у). В ней указыва- ется методика и параметры воздействия, а на схеме-силуэте человека графически отмечается локализация воздействия (см. прил. 2). Внимательно изучив назначение врача, медицинская се- стра готовит больного к процедуре: кратко знакомит с ее сутью, сообщает о возможных ощущениях в процессе лечения и по- сле него, инструктирует о правилах поведения во время про- цедуры, помогает принять необходимое положение тела, обеспечивает при необходимости защиту глаз или других уча- стков тела, не подлежащих воздействию. После этого она на- кладывает электроды или устанавливает аппарат в рабочее положение, запускает процедурные часы и включает аппарат. Во время проведения процедуры медицинская сестра должна находиться в физиотерапевтическом кабинете, вести наблюдение за состоянием больного, а в случае его ухудше- ния — прекратить воздействие и вызвать врача-физиотера- певта, а при необходимости — оказать неотложную медицин- скую помощь. После окончания процедуры медицинская сестра отклю- чает аппарат, снимает электроды, направляет больного в комнату отдыха и делает отметку в процедурной карте. По окончании работы кабинета медицинская сестра должна от- ключать все аппараты, выключать общий сетевой рубильник, закрывать окна и все водопроводные краны. Медицинская сестра обязана регулярно контролировать работу приборов и аппаратов, при их неисправности делать соответствующие отметки в журнале технического учета и сообщать врачу-физиотерапевту. Она должна следить за со- хранностью медицинского оборудования, после окончания работы проверять выключение электросистем и водоснаб- жения. Медицинская сестра организует работу младшего медицинского персонала по подготовке и проведению проце- дур, поддержанию санитарно-гигиенического состояния ка- бинета (отделения). В обязанности медицинской сестры вхо- 20
дит также ведение учета и представление отчета о проделан- ной работе. Одна из наиболее опытных медицинских сестер отделе- ния назначается на должность старшей медицинской сестры. В круг ее обязанностей помимо выполнения работы меди- цинской сестры входит руководство всем средним и младшим персоналом, составление графика работы, выписка в аптеке необходимых лекарственных средств и материалов, контроль за исправностью аппаратуры. Поскольку на выполнение различных процедур затрачи- вается неодинаковое время, то для учета работы медицин- ской сестры по физиотерапии введены так называемые условные единицы (у.е.). По существующему положению за 1 у.е. принята работа, на подготовку и выполнение которой требуется 8 мин. Так, например, проведение гальванизации, УВЧ-терапии, дециметрововолновой терапии, магнитотера- пии оценивается 1 у.е., ультразвуковой терапии, лечение диадинамическими токами — 2 у.е., электросна — 3 у.е., под- водного душа — 4 у.е. (см. прил. 3). Норма нагрузки меди- цинской сестры составляет 15000 у.е. в год или 60—65 у.е. за рабочий день (6,5 ч). Правила техники безопасности. Известно, что при несоблюдении определенных правил эксплуатации физиоте- рапевтической аппаратуры и техники безопасности такие физические факторы, как электрический ток, электромагнит- ные поля большой мощности, ультрафиолетовые лучи, хими- ческие соединения, выделяющиеся или использующиеся при проведении бальнеотерапии (сероводород, радон) и другие, могут оказывать повреждающее воздействие, опасное для здоровья и жизни больного и медицинского персонала. В связи с этим вопросам техники безопасности уделяется особое внимание как на этапе конструирования и выпуска аппаратуры, проектирования, строительства и оснащения физиотерапевтических отделений и кабинетов, когда должны быть учтены все нормы размещения аппаратуры, вентиля- ция, заземление, освещение, так и в процессе работы. Лица, вновь принимаемые на работу в отделения физиотерапии, должны проходить вводный и первичный инструктаж на ра- бочем месте. Медицинский персонал должен хорошо знать основные опасные ситуации, возникающие при проведении физиопро- цедур (поражение электрическим током (электротравма), 21
ожоги, анафилактический шок), и быть подготовленным для оказания неотложной помощи при необходимости. Электротравма представляет наибольшую опас- ность как для больного, так и для медработника. Под элект- ротравмой обычно понимают непредвиденное действие элек- трического тока на организм, вызвавшее более или менее значительное нарушение его функций. Ее причиной может стать нечаянное прикосновение к токонесущим деталям ап- парата, неисправность или нарушение изоляции сетевого шнура, несоблюдение правил защитного заземления. Поражения электрическим током можно избежать, вы- полняя следующие мероприятия. Во-первых, необходима за- щита от прикосновения к частям аппарата, находящимся под напряжением. Она достигается конструированием аппарата, исключающим случайный доступ к ним. Так, например, при попытке открыть корпус работающего аппарата для гальва- низации «Поток-1», он автоматически отключается от сети. Во-вторых, используются различные способы защитной изоляции физиотерапевтических аппаратов, обеспечиваю- щие защиту от напряжения прикосновения. В зависимости от способа защиты все аппараты делятся на 4 класса: аппараты классов 01 и I имеют защитное заземление (зануление), класса II — защитную изоляцию, класса III — питание от изолированного источника тока низкого напряжения (ниже 24 В). В приборах I класса на вилке предусмотрен зазем- ляющий контакт и поэтому они не могут быть включены в обычную розетку без заземления (зануления). В приборах II класса используется двойная изоляция, исключающая воз- можность возникновения напряжения прикосновения на до- ступных контакту металлических частях, либо весь корпус аппарата изготавливается из изолирующего материала. При- боры II и III класса наиболее безопасны, что особенно важно для переносной аппаратуры, используемой вне физиотера- певтического отделения. В зависимости от степени защиты от поражения электри- ческим током изделия медицинской техники подразделяются на следующие типы: Н — с нормальной степенью защиты (например, стерили- заторы, лабораторное оборудование), не находящиеся в пре- делах досягаемости пациента; В — с повышенной степенью защиты (электрокардиогра- фы, ультразвуковые аппараты и приборы и др.); 22
BF — с повышенной степенью защиты и изолированной рабочей частью (низкочастотная электротерапевтическая аппаратура, стимуляторы и др.); CF — с наивысшей степенью защиты и изолированной рабочей частью (внешние электрокардиостимуляторы и др.). Металлические заземленные корпуса аппаратов при про- ведении процедур с контактным расположением электродов следует устанавливать вне досягаемости для больного. За- прещается использовать в качестве заземлителей батареи отопления, водопроводные и канализационные трубы, кото- рые в свою очередь должны быть закрыты деревянными ко- жухами. Для предупреждения возможных электротравм медицин- ская сестра перед началом работы должна проверить исправность всех физиотерапевтических аппаратов, кон- тактных и заземляющих проводов. При обнаружении де- фектов необходимо сообщить об этом врачу и сделать соот- ветствующую запись в контрольно-техническом журнале. Работа на данном аппарате до устранения неисправности запрещается. В физиотерапевтических аппаратах предусматриваются также различные меры, направленные на защиту пациента (как зависящие, так и не зависящие от соблюдения персона- лом правил техники безопасности). К числу таких защитных мер относятся: • разделение сетевой цепи и цепи пациента; • наличие автоматической системы отключения цепи па- циента, если ток в ней превышает номинальное зна- чение: • включение в схему аппаратов автоматических проце- дурных часов; • введение в аппараты элементов сигнализации; • применение средств контроля за правильным положе- нием электродов и др. При поражении электрическим током появляются непро- извольные сокращения мышц и сильные боли, резкое по- бледнение кожных покровов. В силу преобладания тонуса мышц-сгибателей пострадавшему трудно или невозможно самому оторваться от источника тока, поэтому действие по- следнего продолжается. При большой силе тока может на- ступить потеря сознания, остановка дыхания и прекращение 23
сердечной деятельности, расширение зрачков, т. е. наблюда- ются признаки клинической смерти. Первая помощь при электротравме заключается в следующем. В любой ситуации необходимо немедленно прекратить действие тока. Для этого надо разомкнуть электрическую цепь (выключить рубильник, пересечь провода, по которым поступает ток, кусачками с изолированными рукоятками) или оттащить пострадавшего от источника тока. При этом спасающий должен надеть ре- зиновые перчатки или обернуть руки сухой тканью и встать на резиновый коврик. Реанимационные мероприятия начинают немедленно. Медицинская сестра должна уметь проводить закрытый мас- саж сердца в сочетании с искусственным дыханием по методу «рот в рот», сделать инъекции кордиамина, адреналина, атропина. По прибытии врача следует действовать соглас- но его указаниям. При проведении физиопроцедур существует опасность получения ожогов, которые могут быть электрическими, термическими и химическими. Для предупреждения электри- ческих ожогов следует строго выполнять указания врача по расположению электродов, дозированию силы тока и про- должительности воздействия при электропроцедурах, а так- же тщательно соблюдать методику наложения электродов. Запрещается проведение процедур УВЧ-терапии без тща- тельной настройки терапевтического контура в резонанс с техническим контуром аппарата и при суммарном зазоре под обеими конденсаторными пластинами свыше 6 см. При про- ведении светолечения ртутно-кварцевые облучатели и лампу «Соллюкс» не устанавливают непосредственно над больным во избежание попадания на него раскаленных осколков стек- ла или деталей лампы при их аварийном разрушении. Выход- ные отверстия рефлекторов ламп «Соллюкс» следует закры- вать предохранительными проволочными сетками. При облу- чении инфракрасными лучами области лица на глаза больно- го надевают очки из плотного картона или кожи. При ис- пользовании ртутно-кварцевых облучателей глаза больного и медсестры должны быть защищены специальными очками с темными стеклами. Во избежание термических ожогов при разогревании па- рафина и озокерита необходимо исключить попадание в них воды. Перед проведением процедур водо- и теплолечения следует строго контролировать температуру лечебной среды, 24
которая не должна превышать критического предела (для воды - 38-40 °C, для парафина - 55-60 °C). Первая помощь при возникновении ожога состоит преж- де всего в прекращении действия фактора, его вызывающе- го. Затем при термических ожогах необходимо немедленно смочить обожженную часть тела холодной водой, обработать спиртом (можно 10% спиртовым раствором танина или 5% раствором калия перманганата), затем покрыть об- ласть ожога стерильной повязкой и направить больного к врачу. Если сестра обнаружила передозировку ультрафиолето- вых лучей во время лечения, она может предотвратить ожо- говую реакцию, облучая зону поражения инфракрасными лучами в слаботепловой дозе в течение 45—60 мин. При воз- никновении ожога его поверхность рекомендуется обрабо- тать масляно-бальзамической эмульсией Вишневского или маслом шиповника, рыбьим жиром и т.д., после чего по- страдавший направляется к хирургу для получения квалифи- цированной помощи в зависимости от степени ожога и его причины. Анафилактический шок развивается при контак- те больного с лекарственными средствами, к которым он имеет повышенную индивидуальную чувствительность (не- переносимость). В ряде случаев тяжелая анафилактическая реакция может наступить даже при проведении лекарствен- ного электрофореза или ингаляций. Профилактика анафилактического шока состоит в обяза- тельном выяснении у каждого больного переносимости ле- карственных препаратов, особенно антибиотиков. Во всех сомнительных случаях проведение физиопроцедур возможно только после проведения соответствующих аллергологиче- ских проб. Симптомами анафилактического шока являются удушье, кожный зуд, беспокойство, снижение артериального давле- ния (вплоть до коллапса), резкое побледнение кожных по- кровов, расширение зрачков, и, наконец, потеря сознания. Смертельный исход при отсутствии адекватной помощи мо- жет наступить в течение нескольких минут. Первая помощь при анафилактической реакции: медицинская сестра должна сразу прекратить процедуру, уложить больного, ввести под- кожно 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида и 25
вызвать врача. Затем меры по оказанию неотложной помощи проводятся по указаниям врача. Они включают повторные внутривенные инъекции глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона и др.), 10—20 мл 2,4% раствора эуфиллина на изотоническом растворе натрия хлорида, подкожно — 2 мл кордиамина. В дальнейшем при сохранении симптоматики лечение проводят в реанимацион- ном отделении. Комплектация аптечки первой медицинской помощи для физиотерапевтического отделения приведена в при- ложении 4. Для нормальной и длительной эксплуатации физиотера- певтической аппаратуры она должна находиться под посто- янным техническим надзором. Специалист-электромеханик должен по графику, но не реже одного раза в 2 недели прово- дить профилактический осмотр всех аппаратов, после чего обязан сдать их медицинской сестре. Исправность аппарату- ры должна удостоверяться в журнале технического обслужи- вания. При поступлении в отделение (кабинет) нового аппа- рата медицинская сестра должна пройти инструктаж по ме- тодике и технике его эксплуатации. Большое внимание должно уделяться вопросам охраны труда в физиотерапевтическом отделении. При поступлении на работу и затем периодически, не реже одного раза в год, весь персонал должен проходить обязательный медицинский осмотр. Лица моложе 18 лет к работе с аппаратурой для УВЧ- и СВЧ-терапии, а также в радоновых лабораториях и радонолечебницах не допускаются. Женщинам в течение всего периода беременности и кормления ребенка также за- прещено проводить радонолечение. Законодательством предусмотрены определенные льготы для медицинских сестер, работающих с генераторами УВЧ и СВЧ, лазерными установками, в помещениях для приема сероводородных ванн и грязей, занятых приготовлением ра- доновых ванн и выполняющих процедуры подводного душа- массажа. Они включают сокращенный рабочий день, допол- нительный отпуск, более высокий должностной оклад, бес- платную выдачу молока и др. Персонал физиотерапевтиче- ских отделений обеспечивается защитной спецодеждой, для него выделяется отдельное помещение для отдыха и приема пищи. 26
Глава 3. ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ И МАГНИТОТЕРАПИЯ К электролечению (электротерапии) относятся методы, в которых с лечебно-профилактическими целями используется действие на организм электрических токов, электрических, магнитных и электромагнитных полей различных характери- стик. Электролечение является одним из наиболее обширных разделов физиотерапии как по количеству применяемых фак- торов, так и по числу методик проведения процедур. В организме человека, ткани которого являются провод- никами второго рода, ток представляет собой направленное движение электрически заряженных частиц — ионов. Ток называется постоянным, когда электрические заряды пере- мещаются только в одном направлении. Если при этом ток не меняет своей величины (силы), он называется гальваниче- ским (рис. 1, а), если же он периодически меняет ее — пуль- сирующим (рис. 1, б). Электрический ток, который периоди- чески прерывается, называется импульсным. При этом вы- деляют несколько форм импульсов: треугольные, при которых Рис. I. Различные формы токов, применяющихся в электролечении. Объяснения в тексте 27
ток достигает максимума и убывает до нулевого значения за одинаковый промежуток времени (рис. 1, в); прямоугольные, при которых ток, мгновенно достигнув максимума, удержива- ется некоторое время на нем и затем также мгновенно обры- вается (рис. 1, г); экспоненциальные, характеризующиеся плавным нарастанием тока до максимума и плавным, осо- бенно к концу импульса, уменьшением его (рис. 1, д); полу- синусоидальные, характеризующиеся изменением силы тока по закону «синуса» (рис. 1, ж). Электрический ток, периоди- чески меняющий свое направление на обратное, называется переменным. В качестве примера (рис. 1, е) приведен ток осветительной сети частотой 50 Гц. Особенности действия на организм указанных разновидностей токов, а также мето- дов, использующих их, рассматриваются в соответствующих разделах данной главы. 3.1. Гальванизация и лекарственный электрофорез Гальванизация — воздействие на организм с лечебно- профилактическими целями постоянным непрерывным элек- трическим током малой силы (до 50 мА) и низкого напряже- ния (30 — 80 В) через контактно наложенные на тело боль- ного электроды. Неповрежденная кожа человека обладает высоким сопро- тивлением. Поэтому в организм ток проникает в основном через выводные протоки потовых и сальных желез, волося- ные фолликулы, межклеточные щели. Из-за их малой сум- марной площади (не более 1/200 части поверхности кожи), на преодоление эпидермиса тратится большая часть энергии тока. Именно поэтому при гальванизации в первую очередь происходит раздражение рецепторов кожи и в ней наблюда- ются наиболее выраженные первичные (физико-химические) изменения. Преодолев сопротивление эпидермиса и подкож- ной жировой клетчатки, ток дальше распространяется по пути наименьшего омического сопротивления, преимуще- ственно по кровеносным и лимфатическим сосудам, межкле- точным пространствам, оболочкам нервов и мышцам, значи- тельно отклоняясь от прямой, которой можно условно соеди- нить два электрода. Прохождение тока через ткани сопровождается рядом фи- зико-химических сдвигов, которые и определяют действие 28
гальванизации на организм. Наиболее существенным физи- ко-химическим процессом, играющим важную роль в меха- низме действия постоянного тока, считается изменение ионной конъюнктуры, количественного и качественного соотношения ионов в тканях. Под действием приложенного извне электрического поля положительно заряженные ионы (катионы) двигаются к катоду (отрицательному электроду), а отрицательно заряженные ионы (анионы) — к аноду (поло- жительному электроду). В связи с различиями физико- химических свойств (заряд, радиус, гидратация и др.) ионов скорость их перемещения в тканях будет неодинакова. В ре- зультате этого после гальванизации в тканях организма воз- никает ионная асимметрия, сказывающаяся на жизнедея- тельности клеток, скорости протекания в них биофизических, биохимических и электрофизиологических процессов. Наи- более характерным проявлением ионной асимметрии при гальванизации является относительное преобладание у като- да одновалентных катионов (К+, Na+) , а у анода — двухва- лентных катионов (Са2+, Mg2+). Именно с этим явлением связывают общеизвестное раздражающее (возбуждающее) действие катода и, наоборот, успокаивающее (тормозное) — анода. При гальванизации наблюдается увеличение активно- сти ионов в тканях. Это обусловлено переходом части ионов из связанного с полиэлектролитами состояния в свободное. Данный процесс способствует повышению физиологической активности тканей и рассматривается как один из механиз- мов стимулирующего действия гальванизации. Существенную роль среди первичных механизмов дей- ствия постоянного тока играет явление электрической по- ляризации — скопление у мембран противоположно заря- женных ионов с образованием электродвижущей силы, имеющей направление, обратное приложенному напряже- нию. Поляризация приводит к изменению дисперсности кол- лоидов протоплазмы, гидратации клеток, проницаемости мембран, влияет на процессы диффузии и осмоса. Поляриза- ция затухает в течение нескольких часов и определяет дли- тельное последействие фактора. Одним из физико-химических эффектов при гальваниза- ции считается изменение кислотно-основного состояния тканей вследствие перемещения положительных ионов водо- рода к катоду, а отрицательных гидроксильных ионов к аноду. 29
Одновременно происходит направленное перемещение ио- нов Na+ и СГ, восстановление их в атомы, а взаимодействие с водой может привести к образованию под анодом кислоты (НС1), а под катодом — щелочи (NaOH или КОН). Продукты электролиза являются химически активными веществами и при их избыточном образовании могут быть причиной элект- рохимического ожога подлежащих тканей. Изменение же pH тканей отражается на деятельности ферментов и тканевом дыхании, состоянии биоколлоидов, служит источником раз- дражения кожных рецепторов. Наряду с движением ионов, при гальванизации происхо- дит движение жидкости (воды) в направлении катода (элект- роосмос). Вследствие этого под катодом наблюдается отек и разрыхление, а в области анода — сморщивание и уплотне- ние тканей, что следует учитывать, особенно при лечении воспалительных процессов. Названные и другие физико- химические эффекты гальванического тока определяют его физиологическое и терапевтическое действие. Возникающие в тканях организма под действием постоян- ного тока физико-химические сдвиги приводят к формирова- нию сложного комплекса как местных, так и общих реакций, развивающихся по нервно-гуморальному механизму. Он проявляется в виде изменения функционального состояния нервной системы и других органов, улучшения крово- и лим- фообращения, трофических, обменных и регенеративных процессов, повышения иммунологической реактивности. Противовоспалительное действие постоянного тока выража- ется в увеличении фагоцитарной активности лейкоцитов, стимуляции ретикулоэндотелиальной системы, повышении активности факторов неспецифического иммунитета. Местные изменения характеризуются улучшением ло- кального кровотока, увеличением содержания биологически активных веществ и вазоактивных медиаторов, повышением сосудистой и эпителиальной проницаемости, стимуляцией клеточной активности. В развитии ответных реакций существенную роль играют параметры тока, а также исходное функциональное состояние организма. Нормализующее и стимулирующее влияние галь- ванизации наиболее отчетливо проявляется при функциональ- ных расстройствах нервной и других систем организма. Лекарственный электрофорез — лечебный метод, со- четающий действие на организм постоянного тока и вводи- 30
мых с его помощью лекарственных веществ. Чаще других для электрофореза используют гальванический ток. В последние годы для электрофореза применяют наряду с гальваническим различные виды постоянных импульсных и выпрямленных переменных (флюктуирующий, диадинамические синусоидаль- ные модулированные и др.) токов. Метод основывается на теории электролитической диссо- циации, согласно которой молекулы лекарственных веществ, являющихся электролитами, при растворении в большей или меньшей степени распадаются на положительные и отрица- тельные ионы, способные направленно двигаться в поле по- стоянного тока. В соответствии с ионной теорией лекар- ственные вещества при электрофорезе вводятся в организм соответственно их полярности: катионы — с анода, анионы — с катода. Основными путями проникновения лекарств в организм являются выводные протоки потовых желез, а также меж- клеточные щели, в меньшей степени они проникают чрез- клеточно. Количество вводимого лекарственного вещества невелико и колеблется от 2 до 10% от нанесенного на про- кладку. Проникают лекарства на небольшую глубину и в ос- новном накапливаются в эпидермисе и дерме, образуя так называемое кожное «депо» ионов, где могут находиться от 1—2 до 15—20 сут. Затем лекарственное вещество посте- пенно диффундирует в лимфатические и кровеносные сосуды и разносится по всему организму. Лекарственные вещества, вводимые методом электрофо- реза, действуют несколькими путями. Во-первых, они вызы- вают непрерывное и длительное раздражение нервных ре- цепторов кожи, приводящее к формированию рефлекторных реакций метамерного или генерализованного характера. Во-вторых, лекарственные вещества могут вступать в мест- ные обменные процессы и влиять на течение физиологиче- ских и патологических реакций в тканях области воздей- ствия. В-третьих, поступая из «депо» в кровь и лимфу, ле- карственные вещества оказывают в тканях специфическое фармакологическое действие. При электрофорезе постоянный ток является не только переносчиком ионов лекарственного вещества, но и актив- ным биологическим стимулятором, создающим благоприят- ный фон для их специфического действия. В связи с этим ле- карственный электрофорез имеет ряд особенностей и пре- 31
имуществ перед другими способами фармакотерапии. Наи- большее клиническое значение из них имеют следующие: • с помощью метода электрофореза в патологическом очаге, особенно расположенном поверхностно, можно создать высокую концентрацию лекарственных ве- ществ, не насыщая ими весь организм; • метод электрофореза обеспечивает подведение лекар- ственного вещества к патологическому очагу, в районе которого имеются нарушения кровообращения в виде капиллярного стаза, тромбоза сосудов, некроза и ин- фильтрации; • вводимые в организм с помощью постоянного тока ле- карства практически не вызывают побочных реакций, что обусловлено рядом причин: поступлением их в чис- том, лишенном примесей виде и минуя желудочно- кишечный тракт, невысокой концентрацией их в кро- ви, десенсибилизирующим действием самого тока и его активным влиянием на общую и иммунную реак- тивность; • метод электрофореза обеспечивает пролонгированное действие лекарства, что обусловлено его медленным по- ступлением из кожного депо (от 1—3 до 15—20 дней); • введение препаратов с помощью электрофореза безбо- лезненно, не сопровождается повреждением кожи и слизистых; • действие лекарств может заметно усиливаться вслед- ствие введения их в ионизированном состоянии и на фо- не гальванизации. Далеко не все лекарственные вещества могут быть ис- пользованы для электрофореза. Некоторые из них под действием тока изменяют структуру и фармакологические свойства, другие очень плохо проникают через кожу и т.д. В табл. 1 содержатся необходимые сведения о лекарст- венных препаратах, наиболее часто применяемых для электрофореза. Помимо классической (чрескожной) методики электро- фореза в последние годы разработаны и используются мето- дики внутриполостного, пролонгированного и внутриткане- вого электрофореза, микроэлектрофореза и другие, позво- ляющие повысить эффективность этого одного из наиболее распространенных видов электролечения. 32
Таблица 1 Лекарственные вещества, наиболее часто используемые для электрофореза Вводимый ион или частица Используемое вещество Концентрация раствора или количество вещества Поляр- ность 1 2 3 4 Адебит Адебит 2-5%в25%ДМСО -I-1! Адреналин Адреналина гидрохлорид 0,1 %, 0,5-1,0 мл + Алоэ Экстракт алоэ жидкий, сок 1:3 /— алоэ Амизил Амизил 1 %, 1-2 мл 4- Аминазин Аминазин 1 О/ 1 /о 4- Аминокапроно- е-аминокапро- 1 4- ВОЙ кислоты новая кислота радикал Анальгин Анальгин 2—5% (водный) или 5— 10%в25%ДМСО — Анаприлин Анаприлин 0,5% 4- Апрофен Апрофен 0,5-1,0% 4- Аскорбиновой Аскорбиновая 2-5% — кислоты радикал кислота Аспарагиновой а) Аспарагино- а) 1-2% (в дистиллиро- кислоты ради- вая кислота ванной воде, подщелочен- кал ной до pH = 8,9) — б) Панангин б) 1-2% — Атропин Атропина суль- фат 0,1%, 1 мл + Ацетилсалици- Ацетилсалици- 5-10% в 50% ДМСО — ловой кислоты ловая кислота радикал Ацетилхолин Ацетилхолина гидрохлорид 0,1-0,5% 4- Баралгин Баралгин 2% — Бензогексоний Бензогексоний 1-2% 4- Бром Натрия(калия) бромид 2-5% — Витамин В, Тиамина бромид 2% 4- Витамин В|2 Цианокобаламин 100-200 мкг 4- 2 Зак. 2017 33
Продолжение табл. 1 2 3 4 Витамин Е Токоферола ацетат 2% в 5% ДМСО(0,5 мл на процедуру) 4- Витамин U Метилметио- нин-сульфония хлорид 1% + Галантамин Галантамина гидрохлорид 0,25-0,5% + Галоперидол Галоперидол 0,5% 4- Оксимасляной кислоты радикал Натрия оксибу- тират 2—5% (0,5— 1,0 мл на процедуру) 4- Ганглерон Ганглерон 0,25-0,5% 4- Гексоний Гексоний 2,5% 4- Гепарин Гепарина нат- риевая соль 5000—10 000 ЕД на проце- дуру — Гиалуронидаза Гиалуронидаза 0,1 -0,2 г на 30 мл подкис- ленной до pH = 5,0-5,2 дистиллированной воды 4- Г идрокортизон Гидрокортизона гемисукцинат (водораствори- мый) 1 ампулу растворяют в 0,2% растворе натрия гидрокар- боната или подщелоченной воде (до pH = = 9,0) Гистамин Гистамина ди- гидрохлорид 0,1% (до 1 мл) 4- Гистидин Гистидина гид- рохлорид 1-4% 4- Глутаминовой кислоты радикал Глутаминовая кислота 0,5-2% (в подщелоченной до pH = 7,8—8,0 дистилли- рованной воде) — Гордокс Гордокс !4 или 1 ампула (50 000— 100 000) — Даларгин Даларгина диацетат 1 мг ампульного порошка растворяют в 3 мл подкис- ленной воды (pH = 5,5) 4- Диазепам Диазепам 0,5% 4- Дибазол Дибазол 0,5-2% 4- Дикаин Дикаин 0,5-1,0% 4- Димедрол Димедрол 0,25-1,0% 4- Дипразин Дипразин(пи- польфен) 1% 4- 34
Продолжение табл. 1 1 2 3 4 Дифацил Дифацил (спазмолитин) 0,5% + Доп ан Допан 0,006% в 25-50% ДМСО + Изониазид Изониазид 1-3% 4- Интал Интал 1 капсулу растворить в 3 мл дистиллированной воды — Йод Калия(натрия) йодид 2-5% — Кавинтон Кавинтон 1 мл (5 мг) ампульного (0,5%) раствора разбав- ляют в 1 мл ДМСО 4- Калий Калия хлорид 2-5% 4- Кальций Кальция хлорид 2-5% + Карбахолин Карбахолин 0,1% + Кватерон Кватерон 0,5% + Кобальт Кобальта хлорид 1% + Коллализин (коллагеназа) Коллализин 50КЕ в 10 мл воды + Ксикаин Ксикаин(лидо- каин) 2-5% + Кофеин Кофеин-бензо- ат натрия 1-2% 4- Курантил Курантил (ди- пиридамол) 0,5%, 2 мл 4- Левомицетин Левомицетина сукцинат водо- растворимый Разовая доза 0,5-1 г (гото- вят 20% раствор; на проце- дуру- 2-5 мл) 4- Литий Лития бензоат (хлорид) 2-5% 4- Магний Магния сульфат 2-5% 4- Марганец Марганца суль- фат 2-5% 4- Медь Меди сульфат 2-5% 4- Мезатон Мезатон 1-2% 4- Метионин Метионин 0,5—2,0% на подкисленной воде (до pH — 3,5—3,6) 4- Мономицин 2* Мономицин 5000-10 000 ЕД/мл 4- 35
1 2 3 4_ Натрий Натрия хлорид 2-5% + Неомицин Неомицина сульфат (мице- рин) 5000-10 000 ЕД/мл + Никотиновой Никотиновая 0,5-1% — кислоты ради- кал кислота Нитроглицерин Нитроглицерин 0,5 мл 1 % спиртового раствора плюс 99,5 мл дистиллированной воды (разовая доза - 5-10 мл) + Новокаин Новокаина гидрохлорид 0,25-5% + Новокаинамид Новокаинамид 2-5% + Норсульфазол Норсульфазол- натрий 1-2% — Но-шпа Но-шпа 1-2% + Обзидан Обзидан 0,1% + Окситетрацик- а) Окситетра- а) 0,5-1,0 г на процедуру + лин циклина гидро- хлорид б) Окситетра- циклина дигид- рат (террами- цин) б) 0,25-0,5 г на процедуру + Папаверин Папаверина гидрохлорид 0,1-0,5% 4- Папаин(леко- Лекозим Содержимое флакона (35 ЕД) + зим) растворить в 2 мл воды Парааминоса- Натрия пара- 1-2% — лициловой аминосалици- кислоты радикал лат Па рм идин Пармидин 2,5%в50%ДМСО + Пахикарпин Пахикарпина гидрохлорид 1% + Пенициллин Пенициллина натриевая соль 5000-10 000 ЕД/мл — Пентамин Пентамин 5% + 36
Продолжение табл. 1 1 2 3 4 Пилокарпин Пилокарпина гидрохлорид 0,1-0,5% + Пирацетам Пирацетам 5% + Пирилен Пирилен 0,1-0,5% 4- Платифиллин Платифиллина гидротартрат 0,05-0,1% 4- Преднизолон Преднизолон растворимый 0,5% + Прозерин Прозерин 0,1% + Салициловой кислоты радикал Натрия сали- цилат 1-5% — Салюзид Салюзид рас- творимый 1-3% — Сера а) Ихтиол а) 10-30% — б) Натрия тио- сульфат 6)2-5% — в)Унитиол в)2—5% — Серебро Серебра нитрат 0,5-1,0% + Серотонин Серотонина адипинат 1% + Солофур Солофур (рас- творимый фу- рагин) 0,1% — Стрептомицин Стрептомицина сульфат 5000-10 000 ЕД/мл + Сульфадимезин Сульфадимезин 1 -2% (на разбавленной соляной кислоте) + Сульфапирида- зин Сульфапирида- зин-натрий 1-2% — Теоникол (ксантинола никотинат) Ксантинола никотинат (теоникол, ком- пламин) 5% (разовая доза - 5 мл) 4- Теофиллин Теофиллин 2—5% на подщелоченной воде (pH - 8,5-8,7) — Тетрациклин Тетрациклина гидрохлорид 5000-10 000 ЕД/мл 4- Теофиллин Эуфиллин 2-5% — 37
1 2 3 Тиосерной кис- Натрия (магния) 2-5% лоты радикал тиосульфат Трентал Трентал (пен- токсифиллин ) 2% Тримекаин Тримекаин 0,5-2,0% Трипсин Трипсин 5-10 мг на процедуру; под- кисленная вода Триседил Триседил 0,25%, 2—4 мл d-Тубокурарин d-Тубокурарин 1-2%, 1-2 мл Фенибут Фенибут 2-5% Фенкарол Фенкарол 0,5% в 25% растворе ДМСО Фосфорной кислоты радикал Натрия фосфат 2-5% Фтор Натрия фторид 2% Фторафур Фторафур 1-2% 5-Фторурацил 5-Фторурацил 1-2% Фу радон ин Фу радон ин 1 —2% на дистиллирован- ной воде, подщелоченной до pH = 8,4-8,8 Хинин Хинина гидро- хлорид 1% Хлор Натрия хлорид 2-5% Цинк Цинка сульфат 0,5-1,0% Цистеин Цистеин 2-5% Элениум Элениум 1 %, 1-2 мл Эритромицин Эритромицин 0,1 -0,25 г (разводить в 70% этаноле) Этилморфин Этилморфина гидрохлорид (дионин) 0,1-0,2% Этимизол Этимизол 1,5% Эфедрин Эфедрина гид- рохлорид 0,1-1,0% Яд змеиный Випраксин для 1 мл (компоненты) инъекций Наяксин 38
Окончание табл. 1 1 2 3 4 Яд пчелиный (компоненты) а) Апифор б)Мелливенон а) 1 таблетку растворить в 20 мл дистиллированной воды б) 1 ампула на 10 мл бу- ферного раствора (pH = 4,6) /— Дозирование процедур гальванизации и лекарственного электрофореза основывается на учете силы (или плотности) тока и продолжительности воздействия. Максимально до- пустимой величиной плотности тока (тока, приходящегося на 1 см площади гидрофильной прокладки электрода) считается 0,1 мА/см2. При общих и сегментарно-рефлекторных воздей- ствиях она обычно меньше (0,01—0,05 мА/см2), чем при мест- ных (0,03—0,1 мА/см2); для детей дошкольного возраста — до 0,03 мА/см2, школьного — до 0,05—0,08 мА/см2. Чтобы ' определить максимально допустимую силу тока, следует зна- чение его плотности умножить на площадь электрода. Одна- ко главным критерием нормальной или оптимальной интен- сивности воздействия являются ощущения больного: чувство J «ползания мурашек», легкое покалывание или очень слабое жжение на месте наложения электродов. В случае же понижен- ной чувствительности больного к току и в детской практике при - 5 веденные выше плотности тока могут служить критерием i рекомендуемой и допустимой величины данного параметра. * Продолжительность процедуры может колебаться от 10— 15 мин (при общих и сегментарно-рефлекторных воздей- ствиях) до 30-40 мин (при местных процедурах). На курс i лечения назначают обычно от 10—12 до 20 процедур, выпол- няемых ежедневно или через день. Повторные курсы прово- дятся не ранее чем через 1 мес. Аппаратура, техника и методика гальванизации и лекарственного электрофореза. Для проведения галь- ванизации и лекарственного электрофореза используют пор- тативные аппараты АГН-32, АГП-33, «Поток-1», ГР-1М, ГР-2 и другие, представляющие собой электронные выпря- мители переменного тока осветительной сети. Источником гальванического тока являются многие полифункциональные электротерапевтические аппараты («Радиус-01», КЭМ-1, «Рефтон» и др.). 39
Правила их эксплуатации одинаковы, поэтому приводим в качестве примера описание самого распространенного аппа- рата «Поток-1» (рис. 2). Это портативный прибор, рабо- тающий от сети переменного тока частотой 50 Гц при напряже- нии 127 или 220 В. Он изготовлен по II классу защиты и не тре- бует заземления. К аппарату «Поток-1» может прилагаться приставка, позволяющая его использовать для гальванизации и электрофореза конечностей по методике камерных ванн. Процедуру проводит медицинская сестра в соответствии с назначением врача. В процедурной карточке должна быть Рис. 2. Общий вид аппарата «Поток-1»: I — миллиамперметр; 2 — сигнальная лампочка; 3 — ручка регулятора силы тока в цепи; 4 — переключатель шунта миллиамперметра на 5 и 50 мА; 5 — выключатель сети; 6 — выходные клеммы с отметкой полярности (красная « + », белая « — »). На задней стенке аппарата находится переключатель напряжения (127 и 220 В) 40
указана методика процедуры, локализация и размеры элект- родов, их полярность, сила (или плотность) тока, длитель- ность и порядок проведения процедур (ежедневно или через день) и число процедур до последующего осмотра врачом. При назначении лекарственного электрофореза в карточке дополнительно должны быть указаны название препарата, концентрация раствора, полярность введения, растворитель. Гальванизацию и лекарственный электрофорез проводят в положении больного лежа или сидя в зависимости от лока- лизации воздействия. На участок тела накладывают электро- ды, которые соединяют с различными полюсами аппарата для гальванизации. Электрод для гальванизации пред- ставляет собой электропроводящую пластинку из листового свинца или углеродистой ткани и большую по площади про- кладку из гидрофильного материала (марля, фланель, байка) толщиной не менее 1 см. Свинцовый электрод должен быть ровным, без заусениц и налета, с закругленными углами. В качестве электродов могут применяться стержни из прес- сованного угля, обернутые марлей (в гинекологии), специ- альные электроды-ванночки (в офтальмологии), марлевые тампоны, концы которых соединены с токонесущими элект- родами (при гальванизации носа или наружного слухового прохода). Гидрофильные прокладки предназначены для пре- дупреждения повреждения кожи продуктами электролиза и уменьшения начального кожного сопротивления. Перед про- цедурой их смачивают теплой водой, отжимают, вкладывают в них свинцовые электроды и помещают на указанные в про- цедурной карточке участки тела. Электрод для лекарственного электрофореза состоит из токонесущего (чаще свинцового) электрода, гидрофиль- ной прокладки и дополнительной, так называемой лекар- ственной прокладки. Последняя представляет собой 1—2 слоя фильтровальной бумаги или 2—4 слоя марли, смоченные раствором лекарственного вещества. По площади она долж- на полностью соответствовать гидрофильной прокладке. Ле- карственную прокладку помещают под активный электрод или под оба (при одновременном введении двух лекарств, имеющих различную полярность). Электрофорез может проводиться также из растворов, которыми заполняют электродные сосуды различной конст- рукции (четырехкамерные ванны, глазные ванночки и др.). Лекарственный электрофорез возможен из растворов, вво- 2а Зак. 2017
димых в некоторые полостные органы человека (желудок, прямая кишка, мочевой пузырь и т.д.). При этом полость ор- гана заполняется раствором лекарственного вещества, затем в нее вводится электрод (обернутый марлей графитовый стержень), который подсоединяют к одноименному с поляр- ностью вводимого иона полюсу аппарата для гальванизации. Второй обычный электрод противоположного знака распола- гают накожно, как правило, поперечно по отношению к ак- тивному. Сегодня получает все большее распространение так на- зываемый внутритканевой электрофорез. Суть метода состо- ит в том, что одним из общепринятых (внутривенно, подкож- но, ингаляционным путем) способов вводится лекарственное вещество, а затем, когда концентрация его в крови будет максимальной, проводят поперечную гальванизацию на об- ласть патологического очага или вовлеченного в патологиче- ский процесс органа. Важным достоинством этого варианта электрофореза является использование всей терапевтиче- ской дозы лекарственного вещества, возможность примене- ния смеси лекарственных веществ. Существуют и иные модификации лекарственного элект- рофореза, предложенные с целью повышения его эффектив- ности (пролонгированный и лабильный электрофорез, мик- роэлектрофорез и др.), однако они требуют специального оснащения. За рубежом, преимущественно для домашнего употребления, выпускают трансдермальные электротерапев- тические системы. В качестве растворителя при приготовле- нии рабочих растворов для электрофореза используют дис- тиллированную воду, этиловый спирт, ДМСО, реже — бу- ферные растворы. Наложив электроды, их обязательно фиксируют эласти- ческими бинтами, телом пациента или мешочками с песком. Участки кожи, контактирующие с электродами, должны быть предварительно осмотрены. Здесь не должно быть ссадин, царапин и других повреждений; если же они имеются, то это место с целью изоляции покрывают кусочком резины, клеен- ки или пропитанной вазелином ваты. Неповрежденная кожа должна быть тщательно обезжирена. После наложения электродов больного, лежащего на кушетке, накрывают про- стыней или легким одеялом. После фиксации электродов провода, идущие от них, подсоединяют к аппарату в соответ- ствии с указанной во врачебном назначении полярностью. 42
Перед началом работы переключатель напряжения аппа- рата устанавливается в положение, соответствующее на- пряжению в сети (127 или 220 В), ручка регулятора силы тока — в положение «0», переключатель шунта миллиам- перметра — в положение «5» или «50» в соответствии с си- лой тока, указанной в назначении врача. Для включения ап- парата вставляют штепсельную вилку в сетевую розетку, вы- ключатель переводят в положение «Вкл.», после чего на пе- редней панели аппарата загорается сигнальная лампочка. Затем, медленно и плавно поворачивая ручку регулятора си- лы тока, наблюдая за показаниями миллиамперметра и ори- ентируясь на ощущения больного, устанавливают необходи- мую для процедуры силу тока. Во время воздействия больной должен ощущать в месте наложения электродов легкое по- калывание, не переходящее в жжение, о чем он должен быть предупрежден. При появлении сильного жжения или боли под электродами силу тока уменьшают, а если это не помога- ет, то следует прервать процедуру и вызвать врача или на- править к нему больного. Медицинская сестра должна пе- риодически во время процедуры проверять силу тока и инте- ресоваться ощущениями пациента. После окончания процедуры плавным и медленным вра- щением потенциометра против часовой стрелки выключают ток, переводят переключатель в положение «Выкл.», сни- мают электроды и осматривают кожу. На месте расположе- ния электродов должно быть сплошное равномерное легкое покраснение. Выраженное покраснение кожи, да еще с си- нюшным оттенком, указывает на применение слишком большой силы тока либо на наличие повышенной чувстви- тельности больного к току. Если на коже появляются симп- томы раздражения в виде покраснения и мелких пузырьков (фликтены), то необходимо на 2—3 дня прервать лечение, а затем применять меньшую силу тока. Если в результате со- прикосновения металлической части электрода с кожей поя- вился ожог, то место ожога смазывают 10% спиртовым раствором танина или 5% раствором калия перманга- ната. У детей в особенности под влиянием тока на месте рас- положения электродов кожа грубеет, становится сухой и могут образовываться трещины. Поэтому после каждой процедуры ее необходимо смазывать питательным кремом или глицери- ном, разведенным наполовину водой. Перед следующей про- цедурой этот участок кожи следует промыть теплой водой с мылом. 2а* 43
После каждой процедуры гальванизации и лекарственно- го электрофореза гидрофильные прокладки необходимо тща- тельно промыть под струей воды, а в конце дня простерили- зовать кипячением или в сухожаровом шкафу. При этом про- кладки для катода и анода должны быть соответственно про- маркированы и обрабатываться раздельно. Лекарственные (матерчатые) прокладки маркируются для каждого лекар- ственного вещества и обрабатываются также, как и гидро- фильные. Лекарственные прокладки из фильтровальной бу- маги — разового употребления. Расположение электродов на теле больного определяется локализацией, остротой и характером патологического про- цесса. В основном пользуются продольным и поперечным расположением электродов (рис. 3). Первое применяется при необходимости поверхностного или протяженного воз- действия, второе — для воздействия на глубоко расположен- ные ткани. Реже используется поперечно-диагональная ме- тодика расположения электродов. В зависимости от площади воздействия (может варьировать от нескольких до несколь- ких сотен квадратных сантиметров) и расположения элек- тродов различают местные, общие и сегментарно-рефлек- торные процедуры. При местном воздействии электроды размещают так, чтобы силовые линии электрического поля проходили через патологический очаг. При общих методиках воздействию подвергается большая часть организма. При сегментарно-рефлекторных методиках электроды распо- лагают на участках кожи, рефлекторно связанных с опреде- ленными органами и тканями. Схема расположения электро- дов при отдельных методиках гальванизации приведена на рис. 4. Рис. 3. Схема поперечного (а) и продольного (б) расположения элект- тродов при гальванизации 44
1 4 Рис. 4. Расположение электродов при гальванизации и лекарственном электрофорезе: / — области позвоночника (а) и плечевого сплетения (б); 2 — области суставов (а — плечевого, б — локтевого, в — лучезапястного, г — кисти, д — тазобедрен- ного, е — коленного, ж — голеностопного); 3 — области сердца (а и б — вариан- ты); 4 — области миндалин; 5 — области кишечника; 6 — области селезенки; 7 — области желудка; 8 — области почек; 9 — области мочевого пузыря 45
Рис. 5. Расположение электродов при воздействии на воротниковую область (по Щербаку) Приводим описание некоторых наиболее часто приме- няющихся методик гальванизации и лекарственного элект- рофореза. Гальванизация и электрофорез воротниковой зоны (по Щербаку) (рис. 5). Положение больного — лежа. Один электрод в форме шалевого воротника площадью 400—600 см2 или 800—1200 см2 помещают на верхнюю часть спины так, чтобы его концы покрывали надплечья и ключицы до второго межреберного промежутка спереди. Второй электрод площадью 300 см2 помещают на пояс- нично-крестцовую область. Воротниковый электрод чаще всего соединяют с положительным полюсом аппарата для гальванизации. Через каждую процедуру длительность воздействия увеличивают на 2 мин, а силу тока — на 2 мА, начиная с 6 мин и 6 мА и доводя их до 16 мин и 16 мА. Общая гальванизация и электрофорез (по Верме- лю) (рис. 6). При этой методике в положении больного лежа электрод размером 15 * 20 см располагают в межлопаточной области и соединяют его с одной из клемм аппарата, два других электрода размерами 10 х 15 см каждый располагают 46
Рис. 6. Расположение электродов при общем воздействии (по Вермелю) Рис. 7. Четырехкамерная гальваническая ванна на икроножных мышцах и соединяют со второй клеммой аппа- рата. Сила тока — до 15—20 мА; продолжительность воздей- ствия — 10—15 мин; на курс лечения — 12-15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Четырехкамерная гальваническая ванна и элект- рофорез (рис. 7). Больной, сидя на специальном стуле, по- гружает руки (до середины плеча) и ноги (до середины голе- ни) в наполненные водой температурой 36—37 С ванночки, в каждой из которых имеются закрытые от прямого контакта угольные электроды. Провода от каждого из электродов под- ключают через коммутатор к аппарату для гальванизации. Коммутатор позволяет каждую ванночку подключить к поло- жительному или отрицательному полюсу аппарата. Во время воздействия больной должен сидеть спокойно и не вынимать рук и ног из ванночек. Сила тока — до 15— 20 мА; продолжи- тельность воздействия - 10-15 мин; на курс - 10-15 про- цедур. 47
Рис. 8. Расположение электродов при глазнично-затылочном воздей- ствии (по Бургиньону) Гальванизация по глазнично-затылочной методи- ке (по Бургиньону) (рис. 8). Положение больного — сидя или лежа с закрытыми глазами. Два электрода диаметром 30—40 мм помещают на коже век и соединяют раздвоенным проводом с одной из клемм аппарата. Второй электрод раз- мером 5 х 12 см располагают на задней поверхности шеи и соединяют с другой клеммой аппарата. Сила тока — 1—5 мА; продолжительность процедур, проводимых ежедневно или через день — 10—15 мин; на курс лечения — 10—15 про- цедур. Гальванизация и электрофорез в области глаз (рис. 9). Их проводят в положении больного сидя со слегка наклоненным вперед туловищем с помощью специальной ванночки-электрода вместимостью 10—15 мл. Через отвер- стие в ванночку вводят угольный электрод. Ее заполняют кипяченой водой температурой 28—32 °C или лекарствен- ным раствором и плотно прижимают к глазнице. Открытый глаз больной погружает в воду. Электрод-ванночку соединяют с одной из клемм аппарата, второй электрод размером 5 х 12 см располагают в области шеи сзади и соединяют с другой клеммой аппарата. Сила тока — 0,5—2 мА; продолжитель- ность процедуры — 8—15 мин; на курс лечения — 5—10—15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Интраназальная гальванизация (рис. 10). Положе- ние больного — сидя или лежа. Ватные или марлевые турун- ды, смоченные водой, вводят либо в оба нижних носовых хода 48
Рис. 9. Воздействие на область глаз: а — электрод-ванночка для воздействия током на глаз: / — корпус ванночки; 2 — угольный электрод: 3 — металлический наконечник электрода; 4 — канал в металлическом наконечнике для соединения электрода с источником тока; 5 — контрольная трубочка из прозрачного стекла; б — расположение электродов при воздействии током на глаза: I — с применением электрода-ванночки; 2 — с при- менением обычных электродов Рис. 10. Расположение электродов при интраназальном воздействии на глубину 1—2 см, либо в преддверие полости носа. На сво- бодные концы турунд, находящиеся на коже верхней губы, накладывают металлический электрод размером 1 * 3 см и соединяют с одной из клемм аппарата. Второй электрод раз- мером 8 х 10 см располагают на задней поверхности шеи и соединяют с другой клеммой аппарата. Сила тока — 0,5—2 мА; 49
продолжительность воздействия — 10—20 мин; на курс лече- ния — 10—15 процедур, назначаемых ежедневно или через день. Гальванизация и лекарственный электрофорез ор- ганов малого таза у женщин (рис. 11). Положение больной лежа. Расположение электродов может быть различным. Рис. //. Расположение электродов при воздействии током на органы малого таза у женщин: / — внешний вид; 2 — в разрезе: а — брюшно-крестцовое; б — крестцово- влагалищное; в — брюшно-влагалищное; г — брюшно-крестцово-влагалищное 50
При брюшно-крестцовом расположении электродов один из них размером 10 х 20 см помещают над лонным сочлене- нием, второй такого же размера — в области крестца. Лекар- ственное вещество при электрофорезе вводят с электрода, находящегося над лоном. При крестцово-влагалищном расположении электродов один из них размером 20 х 20 см помещают в области крест- ца (при гальванизации обычно анод), второй — специальный (угольный или графитизированный) — вводят во влагалище. Лекарственное вещество вводят с влагалищного электрода. При брюшно-влагалищном расположении электродов один из них размером 20 х 20 см помещают над лонным со- членением (чаще анод), второй (катод) — специальный — вводят во влагалище. При брюшно-крестцово-влагалищном расположении электродов один из них размером 10 х 20 см помещают над лонным сочленением, второй такого же размера — на об- ласть крестца, оба электрода присоединяют к одной клемме аппарата; третий электрод — специальный — вводят во вла- галище. Сила тока — 10—15 мА; продолжительность проце- дур, проводимых ежедневно или через день — 20—30 мин; на курс лечения - 10—15 процедур. Особенности развития нервной системы ребенка и строе- ния кожи, а также высокая чувствительность детского орга- низма к внешним воздействиям требуют соблюдения некото- рых дополнительных предосторожностей при проведении гальванизации (и электрофореза) у детей. Они могут быть сформулированы следующим образом: • гальванизацию детям можно начинать проводить с 4—6-й недели после рождения; • до процедуры надо тщательно проверять, нет ли на коже ребенка проявлений диатеза, пиодермии, царапин, ссадин; • электроды на теле ребенка обязательно фиксируют эласти- ческими бинтами; • необходимо внимательно следить за поведением ребенка во время процедуры и за общими реакциями (сон, аппетит, вес, беспокойство) в процессе курсового лечения; • у детей используют электроды меньшего размера, чем у взрослых; • плотность тока при лечении детей в возрасте до 4-5 ме- сяцев должна составлять не более 0,02 мА/см , с 5 до 12 51
месяцев — 0,03 мА/см2, а в дальнейшем она может с воз- растом постепенно увеличиваться до 0,07—0,08 мА/см ; • продолжительность процедуры у детей по сравнению со взрослыми уменьшают на 1/3 — 1/4; на курс лечения детям назначают от 8—10 до 16—20 процедур. Лечебное применение гальванизации и лекарственного электрофореза. Показаниями для гальванизации являют- ся: травмы и заболевания периферической нервной системы (плекситы, радикулиты, моно- и полинейропатии, невралгии и др.); травмы и заболевания центральной нервной системы (черепно-мозговые и спинномозговые травмы, расстройства мозгового и спинального кровообращения, менингиты, эн- цефалиты и др.); вегетативная дистония, неврастения и дру- гие невротические состояния; заболевания органов пищева- рения, протекающие с нарушением моторной и секреторной функций (хронические гастриты, колиты, холециститы, дис- кинезии желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки); артериальная гипертензия и гипотензия, стенокардия, атеросклероз в начальных стадиях; хронические воспалительные процессы в различных органах и тканях; некоторые стоматологические заболевания (паро- донтоз, глоссалгия и др.); заболевания глаз (кератиты, увеи- ты, глаукома и др.); хронические артриты и периартриты травматического, ревматического и обменного происхожде- ния, переломы костей, хронический остеомиелит и др. Показания для лекарственного электрофореза опре- деляются фармакотерапевтическими свойствами вводимого препарата с обязательным учетом показаний к использова- нию постоянного тока. Противопоказаниями для проведения гальванизации служат новообразования или подозрения на них, острые вос- палительные и гнойные процессы, системные заболевания крови, резко выраженный атеросклероз, декомпенсация сер- дечной деятельности, лихорадка, экзема, дерматит, обшир- ные нарушения целостности кожного покрова и расстройства кожной чувствительности в местах наложения электродов, беременность, кахексия, индивидуальная непереносимость гальванического тока. Противопоказаниями для лекарственного электро- фореза являются индивидуальная непереносимость лекар- ственных веществ (противопоказания к их применению), противопоказания для гальванизации (или других токов, ис- пользуемых для электрофореза). 52
3.2. Импульсная электротерапия В современной электротерапии используются два вида воздействий — непрерывные и прерывистые, или импульс- ные. При импульсных воздействиях подача энергии фактора (раздражение) чередуется с паузами, т. е. осуществляется в определенном ритме. Важнейшими физическими характери- стиками импульсных токов являются: форма, длительность и частота повторения, модуляция импульсов и др. Импульсная электротерапия перед непрерывными воз- действиями имеет ряд особенностей и преимуществ, среди которых прежде всего следует упомянуть такие: • более медленное развитие адаптации организма; • широкие возможности варьирования параметров проце- дуры; • возможность воздействия на более глубоко располо- женные ткани; • более выраженная специфичность действия; • физиологичность действия. К импульсной терапии относят следующие методы: элект- росон, диадинамотерапию, амплипульстерапию, интерфе- ренцтерапию, флюктуоризацию, транскраниальную электро- стимуляцию, короткоимпульсную электроанальгезию и мезо- диэнцефальную модуляцию. Несколько особое место в их ря- ду занимают электродиагностика и электростимуляция. 3.2.1. Электросонтерапия Электросон — метод нейротропной терапии, основой которого служит воздействие на центральную нервную сис- тему пациента постоянным импульсным током (преимуще- ственно прямоугольной формы) низкой частоты (1 — 160 Гц) и малой силы (до 10 мА) с короткой длительностью импуль- сов (0,2 — 0,5 мс). В основе механизма действия электросна лежит прежде всего непосредственное, прямое влияние тока на образова- ния мозга. Ток, проникая через отверстия глазниц в мозг, распространяется по ходу сосудов и достигает подкорковых образований (рис. 12). Важным является и нервно-рефлек- торный механизм действия электросна, связанный с раздра- жением такой важной рефлексогенной зоны, как глазницы и кожа верхнего века, которое затем по рефлекторной дуге пе- 53
Рис. 12. «Мишени» приложения импульсных токов при электросон- терапии: а — бодрствование, б — электросонтерапия; / — дорсальные ядра шва, 2 — голубое пятно, 3 — ретикулярная формация, 4 — таламус, 5 — гипофиз, 6 — гипоталамус, 7 — голубое пятно; « + » и « —» —электроды (по В.М. Боголюбову, Г.Н. Пономаренко, 1999) редается в подкорковые образования и кору головного мозга. Сочетание рефлекторного влияния с непосредственным дей- ствием тока на мозг обеспечивает подавление активирующе- го влияния ретикулярной формации среднего мозга на кору и активацию лимбических образований, в частности гиппокам- па. В результате развивается особое психофизиологическое состояние организма, при котором восстанавливаются нару- шения эмоционального, вегетативного и гуморального рав- новесия. Это обеспечивает положительное действие элект- росна при таких заболеваниях, как неврозы, артериальная гипертензия, гипотензия, язвенная болезнь, бронхиальная астма, гормональные дисфункции. Он оказывает регулирую- щее, нормализующее действие на функции вегетативных и соматических систем, причем независимо от того, были ли эти функции патологически усилены или ослаблены до лече- ния. Под влиянием прямоугольного импульсного тока в мозге происходит стимуляция выработки особых веществ — эндор- финов, что может объяснить седативное и болеутоляющее действие электросна. Электросон стимулирует защитно- приспособительные системы организма, улучшает трофиче- ские и регенераторные процессы. В лечебном действии электросна выделяют две фазы: тор- можения и растормаживания. Фаза торможения клиниче- ски характеризуется дремотным состоянием, сонливостью, 54
иногда сном, урежением пульса, дыхания, снижением арте- риального давления и биоэлектрической активности мозга (по данным электроэнцефалограммы). Фаза растормажи- вания проявляется сразу после окончания процедуры и вы- ражается в появлении бодрости, энергичности, повышении работоспособности. Таким образом, следует отметить два ос- новных направления в действии электросна: противострессо- вое, седативное (1-я фаза) и стимулирующее, повышающее общий жизненный тонус (2-я фаза). Электросон, приближаясь по своему характеру к нор- мальному, физиологическому сну, имеет перед ним ряд отличий: • оказывает антиспастическое и антигипоксическое действие; • не вызывает преобладания вагусных влияний; • в отличие от медикаментозного сна не дает осложнений и интоксикаций; • оказывает регулирующее и нормализующее влияние почти на все функциональные системы организма, вос- станавливает состояние гомеостаза. Последний вывод, обобщающий многолетний опыт при- менения электросна, свидетельствует о том, что электросон- терапия показана практически при всех заболеваниях, так как любая болезнь или патологический процесс в организме нарушают функциональное состояние ЦНС, адаптационно- приспособительные механизмы, кортико-висцеральные взаи- моотношения. Помимо классической электросонтерапии в физиотера- пии используются и другие методы, основанные на транскра- ниальном воздействии импульсными токами прямоугольной формы. Наибольшую известность среди них получили транс- краниальная электроанальгезия (150 — 2000 Гц, длитель- ность импульсов - 0,1 - 0,5 мс), мезодиэнцефальная моду- ляция (20 - 10000 Гц) и транскраниальная электростимуля- ция (77+1 Гц, длительность импульсов — 3,0 — 4,0 мс). Аппаратура, техника и методика электросонте- рапии, Для электросонтерапии используются переносные, портативные аппараты для одного больного: «Электросон- 2» (ЭС-2), «Электросон-4Т» (ЭС-4Т), «Электросон-5» (ЭС-5) и стационарный аппарат «Электросон-3» для одно- временного воздействия на четырех больных. Эти аппараты генерируют импульсный ток прямоугольной формы малой 55
силы, постоянной полярности, низкой частоты (1 — 160 Гц) с регулируемой длительностью импульсов. Аппараты работают от сети переменного тока 220 и 127 В, позволяют на импульсный ток «накладывать» постоянный (ДПС). Перед проведением процедуры электросна медицинская сестра должна ознакомиться с процедурной картой, где вра- чом должны быть указаны разновидность применяемой мето- дики, частота тока (Гц), продолжительность процедуры, ин- тервалы между процедурами, длительность курса лечения. Электросонтерапию проводят в обстановке, способствую- щей наступлению сна: в полузатемненной комнате, в услови- ях тишины, комфортной температуры и кислородного режи- ма. Больной должен раздеться и лечь в постель в спокойной непринужденной позе, после чего медицинская сестра накла- дывает и укрепляет электроды. Два из них, вмонтированных Рис. 13. Фиксация элек- тродов при лечении элек- тросном в резиновую манжетку в виде металлических чашек, заполняют ватными тампонами, смоченными водой или раствором лекар- ства, и накладывают на сомкнутые веки (рис. 13). Два других электрода после заполнения их ватными тампонами накладыва- ют на область сосцевидных отростков височных костей. Медицинская сестра обязана предупредить больного, что во время процедуры он будет чувствовать под электродами легкое покалывание и приятную безболезненную вибрацию. Во время лечения больному не рекомендуется менять поло- жение тела. В случае плохой переносимости описанной мето- дики по согласованию с врачом можно использовать лобно-сос- цевидную или лобно-затылочную методику, а также внецеребраль- ные воздействия (в области пле- ча, голени). Перед включением аппарата следует установить переключа- тель на нижней стенке корпуса соответственно напряжению сети (127 или 220 В) или проконтро- лировать его положение. Затем проверить работу аппарата. Для этого включить его в сеть, вы- ключатель сети поставить в по- ложение «Вкл.», при этом на пе- 56
редней панели аппарата загорится зеленая сигнальная лам- почка. После этого регулятор миллиамперметра поставить в крайнее левое положение. Через 2—3 мин, вращая регуля- тор, установить стрелку миллиамперметра в нулевое поло- жение. Затем, медленно поворачивая по часовой стрелке ручку «Ток пациента», нажать кнопку «Контроль». При этом стрелка миллиамперметра должна отклониться вправо, что свидетельствует о повышении силы тока в электрической цепи и, следовательно, об исправности аппарата. Затем вы- ключатель сети следует перевести в положение «Выкл.», токонесущие провода от электродов укрепить в гнезде на ле- вой боковой стенке аппарата, установить заданную врачом частоту импульсов, поставить выключатель сети в положе- ние «Вкл.», включить процедурные часы и начать медленно и плавно вращать ручку «Ток пациента» по часовой стрелке, ориентируясь на ощущения больного. Во время электросна больной может находиться в состоя- нии засыпания, дремоты или сна. В течение процедуры мед- сестра должна постоянно наблюдать за больным. Длительность процедуры может колебаться от 30—40 до 60—90 мин, ее проводят ежедневно или через день, на курс назначают 10—15 воздействий. У детей электросон обычно используют с 4—5 лет, при- меняя низкие частоты тока, меньшую его силу и меньшую продолжительность (до 40—60 мин) процедур. После окончания лечения медицинская сестра должна выключить аппарат, и если больной проснулся, — снять элект- роды. Ватные прокладки необходимо выбросить, маску и ме- таллические чашки протереть спиртом. В последнее время для получения электросна стали использовать синусоидаль- ные модулированные или интерференционные токи от соот- ветствующих аппаратов. Лечебное применение электросонтерапии. Показания- ми для лечения электросном являются: неврозы, вегетатив- ная дистония, черепно-мозговая травма и ее последствия, мигрень, начальные стадии атеросклероза мозговых сосудов, фантомные боли, последствия воспалительных поражений головного мозга, энурез, артериальная гипертензия 1-П сте- пеней, первичная артериальная гипотензия, ишемическая болезнь сердца, в том числе в период реабилитации после инфаркта миокарда, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (неосложненные фор- 57
мы), дискинезии, экзема, нейродермит, вибрационная бо- лезнь, токсикозы второй половины беременности, подготов- ка беременных к родам и др. Электросон противопоказан при индивидуальной непере- носимости тока, воспалительных заболеваниях глаз, высокой степени близорукости, отслойке сетчатки, экземе и дерматите на коже лица, истерическом неврозе, арахноидите, эпилепсии, наличии металлических предметов в тканях мозга и глазного яб- лока, а также при общих противопоказаниях для физиотерапии. 3.2.2. Диадинамотерапия Диадинамотерапия— метод электролечения, при кото- ром на организм больного воздействуют низкочастотными импульсными токами (частотой 50 и 100 Гц) полусинусоидаль- ной формы, подводимыми к организму раздельно, в различных комбинациях, модулированными и в прерывистом режиме. Диадинамические токи (ДДТ, токи Бернара) внедрены в лечебную практику французским врачом П. Бернаром. Им же проведены исследования биологического действия ДДТ, предложены различные их комбинации. Для уменьшения адаптации к воздействиям и повышения эффективности лечения предложен ряд разновидностей тока, представляющих собой последовательное чередование токов частотой 50 и 100 Гц или чередование последних с паузами. Современные аппараты генерируют следующие основные виды ДДТ (рис. 14): • од но полу периодный непрерывный (ОН) — ток часто- той 50 Гц, длительностью импульсов 20 мс; • двухполупериодный непрерывный (ДН) — ток часто- той 100 Гц, длительностью импульсов 10 мс; в связи с затянутым задним фронтом он имеет постоянную галь- ваническую составляющую, на которую как бы наслаи- вается импульсный ток; • однополупериодный ритмический (ОР) — чередова- ние тока частотой 50 Гц длительностью 1,5 с с паузами такой же продолжительности; • короткий период (КП) — последовательное чередова- ние токов ОН и ДН с длительностью серий по 1,5 с; • длинный период (ДП) — чередование тока ОН с дли- тельностью посылки 4 с и плавно нарастающего и убы- вающего тока ДН продолжительностью 8 с; 58
• од но полу периодный волновой (ОВ) — плавно нарас- тающий и убывающий ток ОН длительностью 8 с, чере- дующийся с паузами длительностью 4 с; • двухполупериодный волновой (ДВ) — посылки плавно нарастающего и убывающего тока частотой ДН дли- тельностью 8 с, чередующегося с паузами продолжи- тельностью 4 с. В некоторых аппаратах предусмотрены дополнительно: • однополупериодный волновой ток. укороченный (OB') — плавно нарастающий и убывающий ток ОН длительностью 4 с, чередующийся с паузами длительно- стью 2 с; • двухполупериодный волновой ток укороченный (ДВ1) — плавно нарастающий и убывающий ток ДН дли- тельностью 4 с, чередующийся с паузами продолжи- тельностью 2 с. В аппаратах, производимых различными фирмами, име- ются небольшие, не оказывающие существенного влияния варианты длительности периодов и полупериодов, отличные от приведенных выше. Наиболее характерным клиническим эффектом ДДТ яв- ляется обезболивающий. Он обусловлен действием ряда факторов. По мнению самого Бернара, наступает адаптация (привыкание) периферических рецепторов, в том числе бо- левых, к ДДТ, что приводит к повышению порога болевого восприятия и, следовательно, к уменьшению болей. Анальге- зирующий эффект ДДТ обусловлен также процессами, про- исходящими на уровне спинного и головного мозга. В настоя- щее время полагают, что раздражение ритмическим им- пульсным током большого количества рецепторов приводит к блокаде болевых импульсов на уровне желатинозной суб- станции спинного мозга. Длительное обезболивающее дей- ствие ДДТ обеспечивается также выработкой структурами мозга эндогенных морфинов. Анальгезирующий эффект в значительной степени связан и с противоотечным действием ДДТ, уменьшением сдавления нервных стволов, нормализа- цией трофических процессов и кровообращения, устранени- ем гипоксии в тканях. Наиболее выраженным обезболиваю- щим действием обладают токи КП и ДП. Влияние диадинамических токов на тонус мышц зависит от исходного функционального состояния нервно-мышечного 59
a б Рис. 14. Графическое изображение диадинамических токов, генерируе- мых аппаратами отечественного производства: а - однополупериодный непрерывный, б — двухполупериодный непрерывный, в — однополупериодный ритмический, г — однополупериодный волновой, д — двухполупериодный волновой, е — токи, модулированные короткими периодами. ж — токи, модулированные длинными периодами аппарата, локализации электродов и параметров тока. При продольном расположении электродов происходит повыше- ние тонуса и сократительной способности мышц, уменьше- ние выраженности двигательных расстройств. При попереч- ном воздействии — снижение тонуса гладкой и поперечно- 60
полосатой мускулатуры. Для этих целей в основном приме- няют токи ОВ, ДВ, ОВ7, ДВ7, реже - ОР. ДДТ активно влияют на кровоснабжение тканей (ОВ и ДВ). При поперечном расположении электродов снижается тонус спазмированных сосудов, улучшается капиллярный кровоток, при продольном — скорость кровотока увеличива- ется в 2—3 раза. Установлено положительное влияние ДДТ на процессы репаративной регенерации тканей, заживление ран, язв, пролежней. С помощью диадинамических токов (особенно ДН) в ор- ганизм можно вводить лекарственные вещества (электрофо- рез диадинамическими токами, диадинамофорез), что актив- но используется при лечении болевых синдромов и вегета- тивно-сосудистых нарушений. Дозирование процедур ДДТ-терапии основывается на ин- дивидуальном подборе силы тока с ориентацией на ощуще- ния больного до возникновения легкой или выраженной, но безболезненной вибрации. Длительность воздействия на од- ну зону может составлять от 3 до 5—7 мин, при общей про- должительности процедуры 15—30 мин. Курс лечения — от 6 до 10 ежедневных процедур. При лечении выраженного болевого синдрома диадинамические токи можно применять 2—3 раза вдень с интервалом 4—5 ч. Аппаратура, техника и методика диадинамо- терапии. Для диадинамотерапии используют аппараты «СНИМ-1», «Модель-717», «Тонус-1», «Тонус-2», «Диади- намик ДД-5А», ДТГЭ-70-01, «Рефтон ФС», «Рддиус-01» и др. В качестве примера рассмотрим устройство аппарата «Тонус-2» и познакомимся с правилами его использования (рис. 15). «Тонус-2» является переносным аппаратом, рабо- тающим от сети переменного тока частотой 50 Гц и напря- жением 127-220 В. Прибор генерирует 7 разновидностей диадинамических токов. Он выполнен по II классу защиты. На передней стенке аппарата находится панель управления. На задней стенке аппарата имеются вилка для включения сетевого шнура в розетку и переключатель напряжения тока. В углублении верхней стенки есть разъем для подключения электродного шнура, состоящего из проводов красного (анод) и синего (катод) цвета, прикрепленных к электродам. К аппарату прилагается комплект электродов. 61
Рис. 15. Внешний вид портативного аппарата «Тонус-2» для лечения диадинамическими токами: / — кнопка включения сетевого напряжения; 2 — зеленая лампочка, сигнализи- рующая о включении сетевого напряжения; 3 — кнопка выключения сетевого напряжения; 4 — кнопка включения прямой полярности на клеммах пациента; 5 — кнопка включения обратной полярности; 6—12 — семь кнопок включения следующих форм токов: двухполупериодного непрерывного; однополупериодного непрерывного; однополупериодного ритмического; токов, модулированных ко- роткими периодами; токов, модулированных длинными периодами; однополупе- риодного волнового; двухполупериодного волнового; 13 — ручка потенциометра для регулирования силы тока; 14 — миллиамперметр; 15 — красная лампочка, включающаяся при неисправности аппарата Перед началом процедуры медицинская сестра должна внимательно ознакомиться с назначением врача, в котором должны быть указаны область воздействия, виды и последо- вательность применения токов, направление тока (поляр- ность), продолжительность процедуры, общее количество процедур на курс лечения. Пример назначения. Диадинамотерапия пояс- ничной области и левой ноги. Воздействие двухпо- лупериодным непрерывным (ДН) током в течение 2 мин, затем током КП — 4 мин (2 мин в прямом на- правлении и 2 мин — в обратном), затем током ДП — 2 мин. Сила тока — до ощущения выраженной без- болезненной вибрации. Курс лечения — 8 процедур, ежедневно. Процедуры ДДТ-терапии в зависимости от зоны воздей- ствия проводятся в положении больного сидя или лежа. 62
Электроды помещают на смоченные теплой водой и отжатые гидрофильные прокладки и фиксируют в требуемом месте с помощью резиновых бинтов, мешочков с песком или тяжести тела больного. Больного предупреждают об ощущениях, которые он бу- дет испытывать во время процедуры. При появлении болез- ненности медицинская сестра должна уменьшить силу тока, а при ее сохранении — прекратить процедуру и сообщить об этом врачу-физиотерапевту. При подготовке аппарата к работе устанавливают выклю- чатель сети в положение «Выкл.», а регулятор силы тока — в крайнее левое положение. После включения вилки в сетевую розетку выключатель сети переводят в положение «Вкл.», при этом загорается зеленая сигнальная лампочка. Затем следует установить вид тока с помощью кнопочных переклю- чателей и полярность электродов. После этого начинают медленно и плавно поворачивать регулятор силы тока в пра- вую сторону, наблюдая за отклонением стрелки миллиам- перметра и ориентируясь на ощущения больного. Форма, размеры и расположение электродов зависят от локализации патологического процесса. Можно использо- вать специальные точечные электроды на ручном держателе. Активный электрод (чаще — катод) располагают в наиболее болезненной точке, а второй — по ходу распространения бо- лей. Обычно во время процедуры используют 2 или 3 вида токов, а также изменяют полярность электродов. Продолжи- тельность процедуры обычно составляет 8—10 мин, на курс лечения назначают от единичных до 8—12 процедур. Курс лечения можно повторить через 12— 14 дней. По окончании процедуры медицинская сестра должна плавно вывести ручку регулятора силы тока в крайнее левое положение, выключатель сети перевести в положение «Выкл.». Затем следует снять электроды. После окончания процедуры больной должен 5-10 мин отдохнуть лежа на ку- шетке. Гидрофильные прокладки необходимо промыть про- точной водой, прокипятить и высушить. Лечебное применение диадинамотерапии. Показания для применения ДДТ весьма многочисленны. К ним относят: острые болевые синдромы при поражении периферического отдела нервной системы (неврологические проявления ос- теохондроза позвоночника, невралгии, моно- и полинейропа- тии, ганглиониты, плекситы); заболевания и повреждения 63
опорно-двигательного аппарата (миозиты, периартриты, эпикондилиты, артрозы, тугоподвижность в суставах после травм и оперативных вмешательств и др.); заболевания ор- ганов пищеварения (гастриты, язвенная болезнь, колиты, дискинезия желчных путей, панкреатит и др.) и дыхания (затяжная пневмония, бронхиальная астма); хронические воспалительные заболевания придатков матки, альгодисме- норея; задержка и недержание мочи, энурез; импотенция; простатит; начальные стадии артериальной гипертензии и облитерирующих заболеваний сосудов конечностей; миг- рень, отек Квинке; заболевания лор-органов (ларингиты, отиты, синуситы, риниты, парез голосовых связок); паро- донтоз и др. Противопоказаниями к назначению диадинамотерапии являются: индивидуальная непереносимость тока, острые воспалительные процессы, наклонность к кровотечению, частые сосудистые кризы, высокое артериальное давление, наличие нефиксированных костных отломков при переломах, острые внутрисуставные повреждения, разрывы связок, тромбофлебит, моче- и желчно-каменная болезнь, а также общие противопоказания для физиотерапии. 3.2.3. Амплипульстерапия Амплипульстерапия — метод электролечения, при котором на больного воздействуют переменными синусои- дальными модулированными токами (СМТ) малой силы. Они сочетают в себе достоинства токов высокой и низкой частот. С лечебной целью чаще применяют переменный сину- соидальный ток частотой 5000 Гц, модулированный низкими частотами от 10 до 150 Гц. В результате модуляции обра- зуются как бы «пачки», или серии, импульсов тока, отделен- ные друг от друга промежутками с нулевой амплитудой. Воз- действие таких серий на ткани, носящее прерывистый харак- тер, значительно повышает их возбуждающее действие и уменьшает привыкание к ним организма. В современных аппаратах типа «Амплипульс» несущая частота 5000 Гц, модулированная низкой частотой, применя- ется в различных комбинациях, что обеспечивает набор то- ков для пяти родов работы (РР)(рис. 16). 64
и <а1ММП1М^^ । »р J6 ф4|Н|Н^ 11 ₽'’ ф^Н!1-fHHI^------ ,v',,, V ₽₽ -------------------------- Рис. 16. Графическое изображение синусоидальных модулированных токов, генерируемых аппаратами типа «Амплипульс»: НК — немодулированные колебания частотой 5000 Гц: I РР (род работы) — колебания частотой 5000 Гц, модулированные какой-либо одной частотой (в пределах 10—150 Гц); а — неполная (около 50%) глубина модуляции, б — пол- ная (100%), в — глубина модуляции, превышающая 100%; II РР — чередова- ние посылок модулированного тока с паузами: П1 РР — чередование посылок тока, модулированного избранной частотой, с посылками немодулированного тока; IV РР — чередование посылок тока с разными частотами модуляции, одна из которых 150 Гц, а другая выбирается: V РР — чередование посылок тока, вхо- дящих в IV РР, с паузами (последний РР только на аппарате «Амплипульс-5») • При I РР несущая частота переменного синусоидально- го тока 5000 Гц модулируется одной из частот, выбирае- мых из диапазона 10—150 Гц. • При II РР чередуются посылки синусоидального тока, модулированного определенной частотой в пределах 10—150 Гц, и пауз. При этом длительность посылок то- ка и пауз может регулироваться раздельно в пределах от I до 6 с. 3 Зак. 2017 65
• При III РР чередуются посылки модулированного тока с произвольно выбранной частотой с посылками немоду- лированного тока частотой 5000 Гц. Длительность по- сылок также может регулироваться дискретно в преде- лах от 1 до 6 с. • При IV РР осуществляется чередование посылок тока с разными частотами модуляции. В одной из посылок час- тота модуляции выбирается из диапазона 10—150 Гц, во второй частота модуляции остается постоянной — 150 Гц. • V РР отличается от IV РР тем, что произвольно модули- рованный ток чередуется с током, модулированным час- тотой 150 Гц и последующей паузой. Во всех перечисленных родах работы возможно измене- ние глубины модуляции от 0 до 100% и более. Раздражаю- щий эффект тока возрастает при уменьшении частоты и уве- личении глубины модуляции, а также при переключении на выпрямленный режим. Возбуждающее действие может изме- ниться и в зависимости от длительности посылок и пауз. Действие амплипульстерапии многообразно. Прежде все- го СМТ оказывают выраженный обезболивающий эффект, похожий по механизму на анальгезирующее действие диади- намических токов. Для этой цели обычно используют пере- менный режим, III и IV род работы, частоту модуляций 100 Гц, глубину модуляций 75 %, длительность посылок се- рии модулированных колебаний и пауз —2—3 с, силу тока — до ощущения выраженной вибрации, продолжительность воздействия 3—5 мин для каждого рода работы. Процедуры назначают ежедневно. Курс лечения — 8—10 процедур. При сильных болях процедуры можно проводить 2 раза в день с интервалом 5—6 ч. Под влиянием СМТ наблюдается улучшение кровообра- щения, трофики тканей и функционального состояния цент- ральной нервной системы, активизация обменных процессов, нормализация эндокринной, гормональной и медиаторной систем. В зависимости от локализации воздействия активи- зация кровообращения может быть достигнута в любых орга- нах и тканях. Так, например, при воздействии СМТ на об- ласть воротниковой зоны или шейные симпатические узлы отмечается нормализация кровенаполнения сосудов мозга. Синусоидальные модулированные токи в зависимости от способа и параметров применяемых воздействий могут ока- 66
зывать разнонаправленное влияние на тонус и сократитель- ную способность мышц. Это используется как при патоло- гии нервно-мышечной системы, когда производится элект- ростимуляция нервов и мышц, так и для восстановления функции многих органов и систем. Такие воздействия, на- пример, применяются для повышения тонуса атоничного желчного пузыря при холециститах, атонии желудка и ки- шечника, для изгнания камней из мочеточников, восста- новления двигательной активности маточных труб при трубном бесплодии и др. Для электростимуляции исполь- зуют II род работы, а параметры воздействия (частота, глубина и амплитуда модуляции, длительность посылок и пауз) и места локализации электродов определяются ти- пом пареза или паралича. СМТ в выпрямленном режиме обладают электрофорети- ческой способностью. Для электрофореза СМТ (ампли- пульсфореза) используют I род работы, частоту модуляции 150 Гц, глубину модуляции 75—100%. Процедуры проводят в течение 10—15 мин. Аппаратура, техника и методика амплипульсте- рапии. Воздействие СМТ проводят на аппаратах «Амп- липульс-3», «Амплипульс-4», «Амплипульс-5», «Ампли- пульс-6», «Амплимпульс-7», «Стимул», «Рефтон ФЛС» и др. На рис. 17 показана панель управления аппарата «Ам- плипульс-5». Он представляет собой переносную модель, выполненную по II классу защиты и работающую от сети пе- ременного тока напряжением 127—220 В. Во врачебном назначении указывается область воздей- ствия, режим работы, последовательность применения токов (родов работы) и их продолжительность, частота и глубина модуляции, длительность посылок и пауз, общее количество процедур. Пример назначения. Воздействие на пояснично- крестцовый отдел позвоночника. Режим работы — переменный, род работы - III, частота - 100 Гц, глубина модуляции — 75%, длительность посы- лок - 2-3 с, 3-5 мин; род работы - IV, частота - 70 Гц, глубина модуляции - 75-100%, длитель- ность посылок - 2-3 с, 3-5 мин. Курс лечения - 8-10 процедур ежедневно. з* 67
Рис. 17. Панель управления аппарата «Амплипульс-5». Клавиша включения и выключения сетевого напряжения находится на зад- ней стенке аппарата в ее верхней левой части. Там же расположены два сетевых предохранителя по 0,5 А. На передней панели: / — кнопка пере- ключения родов работы (РР) и 5 светоизлучающих индикаторов с цифро- выми обозначениями у каждого из них РР: цифра светящегося индикатора указывает на включенный род работы (для включения нужного РР следует нажать кнопку и ждать, пока не засветится индикатор нужного РР, после этого сразу же следует отпустить кнопку. Если кнопка не была отпущена своевременно и включился другой РР, нужно снова нажать кнопку и ждать, пока не засветится индикатор желаемого РР. Так же поступают при выборе последующих параметров); 2 — кнопка переключения глубины модуляции в процентах и 6 индикаторов, на каждом из которых имеется цифровое обозна- чение глубины модуляции; <3 — кнопка переключения частоты модуляции и 7 индикаторов с цифровым обозначением у каждого частоты модуляции в Гц; 4 — кнопка переключения соотношений длительности посылок тока в периоде с индикаторами, цифры над которыми указывают на одно из трех возможных соотношений; 5 — кнопка переключения предельных значений тока, которые обозначены цифрами на каждом из трех индикаторов; 6 — кнопка включения режима переменного тока; 7 — кнопка включения режима постоянного тока с полярностью, обозначенной на проводах пациента; 8 — кнопка включения режима постоянного тока обратной полярности на электродах; 9,10 — кнопка установки продолжительности процедуры (мин); II — цифровое табло, на котором высвечивается устанавливаемое время процедуры и вре- мя, прошедшее от ее начала; 12 — кнопка переключения выходного напря- жения аппарата на «контроль» (кнопка приподнята) или на «электроды» (кнопка утоплена), при этом светится индикатор /3; 14 — ручка регулиров- ки силы тока в цепи пациента; 15 — цифровое табло, на котором высвечи- вается значение устанавливаемого тока; 16 — кнопка, нажатием которой запускаются процедурные часы и ведется отсчет времени процедуры или сбрасывается неправильно установленное время; по истечении времени раздается звуковой сигнал и включается ток; 17 — разъем для подключения проводов пациента 68
Больного готовят так же, как и для проведения диадина- мотерапии. Перед началом процедуры включают сетевой шнур в разъем соответственно напряжению (127 или 220 В), а вилку сетевого шнура — в розетку сети. Затем нажимают клавишу включения в сеть, после чего должна загореться одна из индикаторных зеленых лампочек диапазонов «10», «20» или «100». На панели следует установить необходимый диапазон частот, вывести ручку миллиамперметра в крайнее левое положение. Затем, в соответствии с назначением вра- ча, устанавливают режим работы, род работы, частоту и глу- бину модуляций, длительность воздействия. После этого включают штекер электродного шнура в выходное гнездо и нажимают клавишу подключения электродов. Далее нажи- мают кнопку «Пуск», которая запускает процедурное часы и, медленно поворачивая ручку по часовой стрелке, подают ток, ориентируясь на показатели цифрового миллиампермет- ра и ощущения больного. При переключении на аппарате кнопок родов работ, глубины модуляций или других нельзя забывать о необходимости выведения ручки миллиампермет- ра в крайнее левое положение. По окончании процедуры раздается звуковой сигнал и ток, идущий к пациенту автоматически выключается. Меди- цинская сестра должна вывести ручку регулятора тока в крайнее левое положение, отключить аппарат от сети и снять электроды с тела больного. Гидрофильные прокладки необходимо промыть, прокипятить и высушить. Лечебное применение амплипульстерапии. Используя различные виды модуляций и их сочетания, синусоидальные модулированные токи применяют при следующих патологи- ческих состояниях: травмы и заболевания периферической нервной системы с рефлекторно-тоническими и болевым синдромами; заболевания вегетативного отдела нервной сис- темы с нейротрофическими и сосудистыми расстройствами; заболевания нервной системы с двигательными нарушения- ми в виде центральных, периферических и смешанных паре- зов и параличей; артериальная гипертензия I—II степени; ишемическая болезнь сердца I—II ФК; атеросклеротическая облитерация сосудов конечностей, хронический лимфостаз; заболевания органов пищеварения (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения и неполной ремисссии, рефлюкс-эзофагит, гипотонические и гипокине- 69
тические расстройства желчевыводящих путей и желчного пузыря в отсутствие камней и др.); нарушения жирового об- мена экзогенно-конституционного характера; сахарный диа- бет; заболевания органов дыхания (затяжные обострения хронической пневмонии, хронический бронхит и бронхоэкта- зы вне стадии обострения, бронхиальная астма легкой и среднетяжелой степени); ревматоидный артрит с минималь- ной и средней степенью активности процесса, артрозы, пе- риартриты; хронические воспалительные заболевания орга- нов женской половой сферы; импотенция мужчин функцио- нального характера; хронические простатиты, цисталгия, ночное недержание мочи у детей, мочекаменная болезнь (с целью изгнания камней мочеточника); воспалительные и дистрофические заболевания переднего и заднего отделов глаз. Учитывая способность СМТ глубоко проникать в ткани, не вызывая при этом неприятных ощущений и ожогов, ам- плипульстерапии отдается предпочтение (перед диадинамо- терапией) в педиатрической практике, при воздействиях на слизистые оболочки. Противопоказания к назначению СМТ в основном те же, что и к диадинамотерапии. 3.2.4. Интерференцтерапия Интерференцтерапия — метод электролечения, при котором воздействуют двумя (или более) переменными тока- ми средних частот, подводимыми к телу пациента с помощью двух (или более) пар электродов таким образом, чтобы они могли между собой взаимодействовать (интерферировать). Он был разработан и впервые практически реализован авст- рийским ученым Гансом Немеком в 1949 г. Суть метода состоит в том, что в месте перекрещивания силовых линий двух токов (один переменный ток с частотой 4000 Гц, другой с частотой, способной изменяться в пределах от 4000 до 4100 или 3900 Гц) внутри тканей возникает один активно действующий ток с частотой колебаний, равной раз- ности исходных токов (от 0 до 100 Гц) (рис. 18). Этот ток, возникающий в результате интерференции, определяет в ос- новном лечебный эффект интерференцтерапии. Частота ин- терференционного тока может быть постоянной или периоди- 70
2 Y’ vwwwwwwwvv y2 vvvvxaaAaa/ha^vv a 6 Puc. 18. Интерференционные токи: A — схема интерференции электрических токов от двух (1 и 2) пар электродов; Б — графическое изображение образования интерференционных токов (б) в глубине тканей из подводимых к организму исходных токов (а) чески изменяться по заданной программе. Интерференцион- ные токи легко проникают в глубину тканей, не вызывая раз- дражения рецепторов кожи. В результате их действия улуч- шается кровообращение, повышается электровозбудимость нервов и мышц, активируется обмен веществ, стимулируют- ся трофические процессы. Болеутоляющий эффект связан с улучшением процессов микроциркуляции и кровообращения в тканях и уменьшением их отечности. Интерференционные токи оказывают выраженное влияние на вегетативную нерв- ную систему. Для интерференцтерапии чаще всего используют следую- щие аппараты: «Интердин» (Польша), «Немектродин», «Стереодинатор-728» (Германия), «Интерференцпульс» (Болгария), АИТ-50 (Россия) и др. Две пары электродов с гидрофильными прокладками располагают поперечно с уче- том силовых линий токов так, чтобы они пересекались в об- ласти патологического очага. Силу тока подбирают индиви- дуально, до ощущения больными приятной вибрации. Часто- ту тока выбирают в зависимости от цели и локализации воз- 71
действия. Длительность воздействия — от 10—15 до 30 мин, ежедневно или через день. Курс лечения — до 20 процедур. Лечебное применение интерференцтерапии. Интерфе- ренционные токи показаны при лечении детей, пожилых пациентов и ослабленных больных с вегетативными дисто- ниями, артериальной гипертензией в начальных стадиях, атеросклерозом сосудов конечностей, варикозным расшире- нием вен, травмами опорно-двигательного аппарата, артро- зами, артритами, остеохондропатиями, неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, невритами, нев- ралгиями, воспалительными заболеваниями придатков мат- ки, кожными болезнями и др. Интерференцтерапия противопоказана при злокаче- ственных новообразованиях, острых воспалительных процес- сах, свежих гемартрозах, наклонности к кровотечению, лихо- радке, активном туберкулезе, болезни Паркинсона, рассеян- ном склерозе, беременности. 3.2.5. Флюктуоризация Флюктуоризация — это воздействие с лечебной целью синусоидальным переменным током малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющимся по амплитуде и час- тоте в пределах 100—2000 Гц. Использование этого тока бы- ло предложено в 1964 г. А.Р. Рубиным. Применяют три формы тока: биполярный симметричный флюктуирующий ток с одинаковой величиной импульсов обе- их полярностей; биполярный несимметричный флюктуирую- щий ток, в котором преобладают импульсы какой-либо (ча- ще отрицательной) полярности; однополярный (выпрямлен- ный) флюктуирующий ток, в котором полностью отсутствуют импульсы одной из полярностей (рис. 19). Последний можно применять для введения в организм ионов лекарственного вещества — электрофорез флюктуирующими токами (флюк- туофорез). Особенностью действия флюктуирующих токов на орга- низм является то, что благодаря беспорядочному изменению их параметров на протяжении всего времени воздействия в тканях не развиваются явления адаптации. Флюктуирующие токи прежде всего обладают анальгезирующим действием. В месте их воздействия улучшается кровоснабжение, что в 72
лЛЛАЛ Рис. / 9. Фдюктуирующие.токи: а — двухполярный симметричный; б — двухполярный несимметричный; в — одно- полярный свою очередь активизирует трофику тканей, фагоцитоз, фер- ментативную деятельность и процессы рассасывания токси- ческих веществ из очага воспаления. При воздействии на гнойный воспалительный очаг флюктуоризация вызывает ог- раничение распространения процесса и его обратное разви- тие. Таким образом, флюктуирующие токи могут использо- ваться при лечении острых, в том числе и гнойных воспали- тельных процессов. Они обладают также нейротрофическим действием. Для флюктуоризации применяются аппараты ФС-100-4, АСБ-2 и АСБ-3. При проведении процедуры используют электроды для контактной электротерапии, которые распо- лагают поперечно или продольно пЪ отношению к патологи- ческому очагу. В стоматологической практике применяют на- ряду с пластинчатыми наружными и специальные полостные (внутриротовые) электроды. В зависимости от тяжести и характера заболевания плот- ность тока варьирует от 1 до 3 мА/см2, а время процедуры — от 5 до 20 мин. Курс лечения включает от 3-5 до 12-15 процедур. Лечебное применение флюктуоризации. Флюктуориза- ция применяется преимущественно в стоматологии для ку- пирования болей. Кроме того, эти токи могут быть использо- ваны для лечения болевых синдромов, обусловленных пора- За Зак. 2017 73
жением периферической нервной системы (невриты, неврал- гии, радикулиты, ганглиониты и др.), а также в комплексном лечении некоторых заболеваний воспалительного генеза. Противопоказаниями для использования флюктуирую- щих токов являются новообразования, заболевания сердеч- но-сосудистой системы в стадии декомпенсации, наклонность к кровотечению, синдром Меньера, индивидуальная непере- носимость тока. 3.2.6. Короткоимпульсная электроанальгезия Короткоимпульсная электроанальгезия, называе- мая иногда чрескожной электронейростимуляцией (ЧЭНС, или transcutaneous electroneurostimulation — TENS), — это воздействие на болевой участок тела очень короткими (20— 500 мкс) импульсами тока частотой от 2 до 400 Гц. Для короткоимпульсной электроанальгезии используют моно- и биполярные импульсы прямоугольной и треугольной формы (рис. 20), обычно подаваемые сериями по 20—100 импульсов. Для таких воздействий применяют и более слож- ные, в том числе и биорегулируемые импульсные токи (аппа- раты серии «Пролог»). Импульсы тока, используемого при ЧЭНС, соизмеримы по длительности и частоте с таковыми следования импульсов в толстых миелинизированных Ар-волокнах. Поток ритмиче- ской упорядоченной афферентной импульсации, создаваемый в ходе процедуры, способен возбуждать нейроны желатиноз- ной субстанции задних рогов спинного мозга и блокировать на их уровне проведение болевых импульсов, поступающих по тонким немиелинизированным волокнам А5- и С-типа. Определенную роль играет и активация при ЧЭНС серото- W > а б в г Рис. 20. Токи, используемые для короткоимпульсной электроанальгезии: а — несимметричный двухфазный импульсный, б — симметричный двухфазный импульсный, в — прямоугольный импульсный, г — треугольный импульсный 74
нин- и пептидергической систем мозга. Кроме того, возни- кающая в ответ на ритмическую стимуляцию фибрилляция мышц кожи и гладких мышц артериол активирует процессы разрушения в болевом очаге алгогенных веществ (брадики- нин) и медиаторов (ацетилхолин, гистамин). Болеутоляющий эффект ЧЭНС обусловлен также и ее способностью усили- вать локальный кровоток, активировать трофику и защитные свойства тканей, уменьшать периневральный отек. Эти же процессы лежат в основе восстановления нарушенной так- тильной чувствительности в зоне болей. В формировании лечебного эффекта ЧЭНС важное значение имеет и суггес- тивный фактор. Для проведения ЧЭНС выпускают различные портатив- ные аппараты: «Электроника ЧЭНС», «Дельта-101», «Дельта-102», «Дельта-301», «Элиман-401», «Элиман- 206», «Аксон-1», «Аксон-2», «Анестим-ПФ», «Биотонус», «Мирабель», «Бион-01», «Нейрон-01», «Пролог» и др. Большинство из них имеют автономные источники питания и могут быть использованы в домашних условиях. Техника проведения лечебных процедур на них имеет некоторые осо- бенности и отличия, излагающиеся в соответствующих инст- рукциях по применению. Среди общих методических приемов можно выделить следующие. Ток к пациенту от аппарата по- дается с помощью обычных токонесущих электродов и гид- рофильных прокладок, смачиваемых теплой водой. Располо- жение электродов определяется характером патологии. Обычно электроды различных конфигураций и размеров рас- полагают либо по обе стороны от болевого участка, либо по ходу нервного ствола, либо в акупунктурных точках (зонах). Применяют и сегментарную методику воздействия. Чаще всего используют два вида короткоимпульсной электро- анальгезии. В первом из них применяют импульсы тока си- лой до 5—10 мА, следующие — с частотой 40-400 Гц. При воздействии на биологически активные точки используют импульсы тока силой до 15—30 мА, подаваемые с частотой 2-12 Гц. Рабочая сила тока устанавливается в зависимости от ин- дивидуальной чувствительности больного (он должен ощу- щать вибрацию, поглаживание или легкое давление). Дли- тельность процедуры, как правило, варьирует от 20 до 50 мин. На курс лечения назначают от 10 до 15-20 проце- дур, ежедневно или даже 2-4 раза в день, так как обезболи- За* 75
вающий эффект однократного воздействия обычно не пре- вышает 2 ч. При необходимости повторный курс короткоим- пульсной терапии может быть проведен через 15—30 дней. Лечебное применение чрескожной электростимуляции. Показана для лечения болевых синдромов различного проис- хождения, особенно острых. Наиболее показана больным с патологией нервной системы (радикулит, неврит, невралгия, фантомная боль, каузалгия) и опорно-двигательного аппара- та (эпикондилит, артрит, бурсит, растяжение связок, спор- тивная травма, переломы костей). Противопоказаниями служат: острый, гнойный воспа- лительный процесс, тромбофлебит, острые дерматозы, кро- вотечение или подозрение на него, наличие металлических осколков в зоне воздействия, злокачественные новообразо- вания, лихорадка, активный туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации. 3.2.7. Электростимуляция Электростимуляция — применение электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности опре- деленных органов и систем. Наиболее часто применяется и успешно развивается электростимуляция двигательных нервов и мышц, в несколь- ко меньшей степени — внутренних органов. Для электрости- муляции используют экспоненциальные или прямоугольные токи в виде одиночных импульсов или серии импульсов с пау- зами между ними, диадинамические, синусоидальные моду- лированные токи, ритмический постоянный ток, а также то- ки, приближающиеся к параметрам биопотенциалов стиму- лируемых мышц или органов. При прохождении через ткани импульсного тока в момен- ты его быстрого включения и прерывания у полупроницае- мых клеточных мембран происходит внезапное скопление большого количества одноименно заряженных ионов. Это приводит клетку в состояние возбуждения, сопровождаю- щееся двигательной реакцией, если воздействие проводится на двигательный нерв или мышцу. Ритмический постоянный ток и различной длительности одиночные импульсы экспо- ненциальной или прямоугольной формы при пороговой силе тока вызывают одиночное сокращение мышц в момент его 76
замыкания. Стимуляция нервно-мышечного аппарата серией импульсов с частотой от 5—15 до 150 Гц ведет к тетаниче- скому сокращению мышц, близкому по форме к произволь- ным движениям. Импульсные электрические токи, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлектор- но усиливают крово- и лимфообращение, а также весь ком- плекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое обеспечение работающих мышц. У больных с периферическими парезами электростимуляция способству- ет предотвращению мышечной атрофии, повышению сокра- тительной способности, тонуса мышц, улучшению проводи- мости нервных стволов и электровозбудимости нервно- мышечного аппарата. У больных с центральными парезами вследствие поражения головного или спинного мозга она способствует снижению повышенного мышечного тонуса, увеличению объема движений и улучшению координации. Электростимуляция широко применяется при атониче- ских состояниях гладкой мускулатуры внутренних органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря и др.). Стимулирова- ние функции мышечных элементов внутренних органов ведет к улучшению не только их деятельности, но и взаимодей- ствующих с ними и регулирующих их систем. Электростиму- ляция также способствует улучшению ослабленной функции сфинктеров. Электростимуляция проводится после исследования воз- будимости нервно-мышечного аппарата с помощью различ- ных видов электрического тока, т.е. после электродиагностики. Аппаратура, методика и техника проведения элект- ростимуляции. Для электростимуляции используют ап- параты УЭИ-1, «Нейропульс», «ЭСМА», «ЭТЕР», «Мио- ритм-040», «Миоритм-100», а также аппараты, генерирующие диадинамические («Тонус-1», «Тонус-2» и др.) и синусои- дальные модулированные токи («Амплипульс-4», «Ампли- пульс-5», «Стимул-1», «Стимул-2» и др.). Для активации мо- торной деятельности желудочно-кишечного тракта наряду с вы- шеупомянутыми аппаратами применяют гастроэнтеростимуля- тор ЭГЭС-35-01, «Эцдотон-1» и др. Для электростимуляции дыхания выпускаются аппараты ЭСД-2П, ЭСД-2П-НЧ и др. Форма и параметры тока, а также локализация электро- дов при проведении электростимуляции определяются степе- нью и характером поражения нервно-мышечного аппарата. 77
У больных во время процедуры должны наступать интенсив- ные, видимые, но безболезненные сокращения мышц. Их отсутствие или болезненные ощущения свидетельствуют или о неправильном расположении электродов или неадекватно- сти применяемого тока. Продолжительность процедуры так- же индивидуальна. Воздействие на одну зону может продол- жаться от 1 до 4—6 мин. Общая продолжительность проце- дуры не должна превышать 30 мин. Процедуры можно про- водить ежедневно или через день, в отдельных случаях — по 2 раза вдень. Курс лечения — 15—30 процедур. Во врачебном назначении должны быть указаны область воздействия, места расположения и полярность активного и индифферентного электродов, вид и частота тока, длитель- ность импульсов, частота модуляции, сила тока, продолжи- тельность процедуры, общее количество процедур. S Пример назначения. Электростимуляция при атонии мочевого пузыря. Один электрод (катод) размером 8 х 5 см располагают в надлобковой области, второй (анод) размером 10 х 15 см — на крестце. Воздействуют синусоидальным модулиро- ванным током с параметрами: режим — перемен- ный, род работы — II, частота модуляции — 30 Гц, глубина модуляции — 100%, сила тока — до сокра- щения мышц передней брюшной стенки, продолжи- тельность — 10—15 мин, ежедневно. Курс лече- ния — 15—20 процедур. Воздействия проводить при опорожненном мочевом пузыре. Подвергаемый электростимуляции участок тела должен быть освобожден от одежды, достаточно освещен, чтобы со- кращения мышц были хорошо видны. Медицинская сестра должна предупредить больного о характере ощущений во время процедуры. Независимо от вида аппарата, используемого для элект- ростимуляции, порядок ее проведения должен быть следую- щим. После проверки исправности аппарата, правильности его включения и наложения электродов приступают к уста- новке параметров воздействия в соответствии с врачебным назначением. Затем, предупредив больного о начале проце- дуры, начинают плавное вращение ручки, регулирующей си- 78
лу тока, до появления у него безболезненного четкого мы- шечного сокращения. Для электростимуляции используют пластинчатые элект- роды различных размеров (от 2—3 до 300 см2), электроды с кнопочным прерывателем, а также специальные полостные электроды для стимуляции внутренних органов (дуоденаль- ные, ректальные, вагинальные и др.). Выбор электрода зави- сит от области воздействия и массы мышцы. Стимуляцию мышц конечностей, туловища, внутренних органов осущест- вляют пластинчатыми электродами, а мимических мышц — кнопочными или игольчатыми. При стимуляции нервов и мышц электроды располагают в их так называемых электро- двигательных точках, указанных в таблицах Эрба (рис. 21 —25). При проведении электростимуляции ослабленных мышц необходимо, чтобы больной в течение процедуры сочетал действие тока со своими волевыми усилиями, направленны- ми на выполнение сокращения мышц — активно-пассивная электростимуляция. Рис. 21. Двигательные точки Эрба (задняя поверхность туловища): / — РР. supraspinatus; 2 — m. deltoideus; 3 ~ гл. infraspinatus, 4 m. rhom- boideus major; 5 — m. latissimus dorsi; 6 — m. obliquus abdominis externus; / — m eluteus medius; 8 - m. gluteus maximus; 9 - n. ischiadicus; 10 - m. latissimus ’ dorsi; 11 - m. trapezius; 12 - m. rhomboideus minor; 13 - m. trapezius 79
Рис. 22. Двигательные точки Эрба (передняя поверхность туловища): I — m. stemocleidomastoideus; 2 — m. omohyoideus; 3 — m. deltoideus; 4 — m. pectoralis maior (pars stemocostalis); 5 — m. obliquus abdominis; 6 — m. cruralis; 7 — m. rectus abdominis; 8 — m. pectoralis major (pars clavicularis); 9 — m. trapezius; 10 — plexus brachialis; 11— platysma По окончании процедуры ручку регулировки силы тока поворачивают влево до отказа, кнопку включения аппарата ставят в положение «Выкл.», снимают с пациента электроды и отключают аппарат от сети. Лечебное применение электростимуляции. Показа- ниями к электростимуляции являются: двигательные на- рушения (парезы, параличи) вследствие заболеваний и травм центральной и периферической нервной систем; на- рушения двигательной или замыкательной функции желуд- ка, кишечника, желчевыводящих путей, мочевого пузыря, мочеточников, матки и ее придатков; стимуляция мышц с целью улучшения периферического артериального и веноз- ного кровообращения, лимфооттока; стимуляция диафраг- мы и мышц передней брюшной стенки для улучшения дыха- ния; увеличение и укрепление мышечной массы у спорт- сменов. 80
Рис. 23. Двигательные точки Эрба (рука): а — передняя поверхность: / - m. coracobrachillis; 2 - т. medianus; 3 - т. biceps; 4 — n. medianus; 5 — т. pronator teres; 6 — т. flexor carpi ulnaris; 7 — m. pal- maris brevis; 8 — m. flexor digitorum sublimis; 9 — n. ulnaris; 10 — n. medianus; 11 — m. abductor digiti V; 12 - m. flexor brevis digiti V; 13 — mm. lumbricoides; 14 — m. abductor pollicis; 15 — n. flexor pollicis brevis; 16 — m. abductor pollicis brevis; 17 — m. flexor pollicis; 18 — m. flexor digitorum profundis; 19 — m. palmaris longus; 20 — n. flexor carpi radialis; 21 — m. brachialis; 22 — m. triceps; 23 - m. deltoideus; 6 - задняя поверхность; 1 - m. deltoideus; 2 — m. triceps (caput laterale); 3 — n. radialis; 4 — m. supinator; 5 - m. extensor carpi radialis longus; 6 — m. extensor carpi radialis brevis; 7 — m. extensor digitorum communis; 8 — m. extensor digiti V; 9 - m. extensor pollicis brevis; 10 — m. extensor pollicis longus; II— mm. interossei dorsales; 12 - m. extensor digiti П; 13 - m. flexor carpi ulnaris; 14 — m. extensor carpi ulnaris; 15 - n. ulnaris; 16 — m. triceps (caput mediale; /7 — m. triceps (caput longum) Противопоказаниями служат: мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия, высокая артериальная гипер- тензия, частые сосудистые кризы, наклонность к кровотече- нию и кровоточивость, острые воспалительные процессы, лихорадка, переломы костей до их консолидации, а также общие противопоказания для проведения физиотерапевтиче- ских процедур. б 81
a б Рис. 24. Двигательные точки Эрба (нога): а — передняя поверхность: / — п. cruralis; 2 — т. sartorius; 3 — m. pectineus; 4 — m. adductor longus; 5 — m. adductor magnus; 6 — m. quadriceps femoris; 7 — m. vastus intermedius; 8 — m. tibialis antererior; 9 — m. extensor hallucis longus; 10 — mm. Interossei dorsales; 11 — m. extensor digitorum brevis; 12 — m. peroneus brevis; 13 — m. extensor digitorum communis; 14 — m. peroneus longus; 15— m. soleus; 16 — n. pensoneus; /7 — m. vastus externus; 18 — m. tensor fasciae latae; б — задняя поверхность: I — m. gluteus minimus; 2 — m. tensor fasciae latae; 3 — m. biceps femoris (caput longum); 4 — m. biceps femo- ris (caput breve); 5 — n. tibialis; 6 — m. gastrocnemius (caput laterale); 7 — m. soleus; 8 — m. peroneus longus; 9 — m. peroneus brevis; 10 — m. flexor hallu- cis; 11 — m. extensor digitorum communis brevis; 12 — m. abductor digiti V; 13 — n. tibialis posterior; 14 — m. flexor digitorum communis; 15— m. gastrocnemius (caput mediale); 16 — m. semitendinosus;/7 — m. semimembranosus; 18— n. ischiadicus; 19 — m. gluteus rnaximus 82
Рис. 25. Двигательные точ- ки Эрба (голова и шея): / — m. corrudator supercilii; 2 — т. orbicularis oculi; 3 — т. nasalis (pars transverse); 4 — m. orbicularis oris; 5 — m. quadratus labii interioris; 6 — m. mentalis; 7 — точка Эрба (plexus brachialis); 8 - m. scallenus; 9 - platysma; 10 - m. stemocleidomastoideus; II — n. facialis (нижняя ветвь); 12 — n. facialis (ствол); 13 — m. nasalis (pars alaris); 14 - n. facialis (средняя ветвь); 15 - n. facialis (верхняя ветвь); 16 — m. tempo- ralis; /7 — m. frontalis 3.3. Высокочастотная электротерапия Под высокочастотной электротерапией понимают применение с лечебно-профилактическими целями переменных электрических токов, электрических, магнитных и электромаг- нитных полей с частотой от десятков килогерц до тысяч мега- герц, т. е. находящихся в диапазоне радиоволн. В табл. 2 пред- ставлено соотношение методов высокочастотной электротера- пии с радиоволнами по важнейшим характеристикам элект- ромагнитных колебаний (длина волны и частота колебаний). Таблица 2 Соотношение диапазонов электромагнитных колебаний и методов высокочастотной электротерапии Радио- волны Длина волны Частота колебаний Диапазон частот Лечебный метод Длинные Средние Короткие Метро- вые Децимет- ровые Санти- метровые Милли- метровые 3000 м и более 3000- 100 м 100-Юм 10-1 м 1 м— 10 см 10—1 см 1 см — 1 мм 100 кГц и менее 100 кГц-3 МГц 3-30 МГц 30-300 МГц 300-3000 МГц 3000- 30000 МГц 30000- 300000 МГц Высокая Высокая Высокая Ультра- высокая Сверхвы- сокая Сверхвы- сокая Крайне высокая Ультратонотерапия Дарсонвализация Индуктотермия УВЧ-терапия, УВЧ- ицдуктотермия ДМВ-терапия СМВ-терапия ММВ-терапия (КВЧ-терапия) 83
Биофизическую основу действия на организм методов вы- сокочастотной электротерапии составляют колебательные движения и смещения ионов, заряженных частиц и диполь- ных молекул. Механическая энергия этих колебаний перехо- дит в тепловую, что приводит к образованию эндогенного тепла в тканях. В этом заключается неспецифический эф- фект переменных токов высокой частоты. Кроме теплового действия им присущ и специфический, осцилляторный эф- фект, суть которого состоит в следующем. В результате про- странственной переориентации (поляризации) диполей в со- ответствии с частотой изменения напряженности электро- магнитного поля, а также благодаря явлениям биологическо- го резонанса, когда частота колебаний физического фактора совпадает с частотой колебания биоструктур, происходят структурные изменения и изменения физико-химических свойств тканей. В свою очередь, это вызывает различные биологические эффекты. Необходимо подчеркнуть, что ос- цилляторный эффект проявляется преимущественно при так называемых олиготермических или атермических дозировках, когда больной в области воздействия ощущает легкое тепло или не чувствует ничего. С увеличением частоты переменно- го тока роль теплового эффекта снижается, а осцилляторно- го, наоборот, возрастает. 3.3.1. Улыпратонотерапия Улыпратонотерапия — физиотерапевтический метод, основанный на применении высокочастотного переменного синусоидального тока высокого напряжения (3—5 кВ) и не- большой силы. Основными действующими факторами ультратонотера- пии являются синусоидальный высокочастотный ток, «ти- хий» искровой разряд, а также образующиеся во время про- цедуры эндогенное тепло, незначительное количество озона и окислов азота. Электрический разряд, а также сам ток раздражают ре- цепторы кожи и слизистой оболочки, рефлекторно влияя на различные системы организма и прежде всего на вегетатив- ный отдел нервной системы. Результатом этого является расширение капилляров и артериол, повышение тонуса вен, незначительное увеличение местной температуры, улучше- 84
ние крово- и лимфообращения. Вазотропный эффект ультра- тонотерапии носит преимущественно местный характер. То- ки надтональной частоты стимулируют функцию ретикулоэн- дотелиальной системы и повышают эпителиальную и сосуди- стую проницаемость, что также благоприятно влияет на об- мен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы регенерации. Ультратонотерапии присуще антиспастическое действие как в отношении спазмированных сосудов и мышц, так и ги- пертонуса сфинктеров. Вместе с улучшением микроциркуля- ции и понижением чувствительности рецепторов указанный эффект определяет достаточно выраженное обезболивающее действие фактора. Токи надтональной частоты ускоряют рас- сасывание инфильтратов, оказывают местный бактериоста- тический эффект, что определяет их высокую эффективность при лечении воспалительных заболеваний различной лока- лизации. При внутривагинальной методике воздействия током над- тональной частоты увеличивается образование яичниками эстрогенов, повышается функциональная активность матки, наблюдается нормализация гемодинамики в сосудах малого таза. Ректальная ультратонотерапия при хронических забо- леваниях мочевыводящих путей благоприятно влияет на те- чение воспалительного процесса, функциональное состояние мочевых путей, регионарное кровообращение. Несмотря на значительное сходство в механизме действия местной дарсонвализации и ультратонотерапии, последней присущи существенные особенности во влиянии на орга- низм. По сравнению с дарсонвализацией ультратонотерапия обладает более выраженным противовоспалительным, теп- лообразующим и болеутоляющим действием, вызывает бо- лее активную и продолжительную гиперемию, но сопровож- дается меньшим антиспастическим и раздражающим дей- ствием. Именно в связи с последним обстоятельством ульт- ратонотерапия шире применяется в детской и геронтологи- ческой практике. Процедуры ультратонотерапии дозируют по мощности воздействия и продолжительности. Различают малые — до 3 Вт (1-4-е деление шкалы), средние - 4-6 Вт (5-7-е де- ление шкалы) и большие - 7-10 Вт (8-11-е деление шка- лы) дозировки. Критерием их служат яркость свечения газа в электроде и самое важное - ощущения больного. Продол- 85
жительность процедуры обычно пропорциональна площади воздействия и колеблется от 5 до 20 мин. В начале лечения обычно применяют меньшие дозировки воздействия, посте- пенно их увеличивая. На курс лечения назначают от 8—10 до 16—20 процедур. Аппаратура, техника и методика ультратоно- терапии. Для лечения током надтональной частоты исполь- зуются аппараты серии «Ультратон»: «Ультратон-1» (рис. 26), «Ультратон-2», «Ультратон-2ИНТ», «Ультратон-АПМ». Они выполнены по 01 и 1-му классу защиты и требуют зазем- ления. Ток к телу пациента подводится с помощью спе- циальных стеклянных вакуумных электродов, заполненных разряженным газом (неоном). В комплект входят 6 электро- дов: четыре — для полостных процедур (три ректальных и один вагинальный) и два грибовидных, что позволяет прово- дить накожные и внутриполостные процедуры по лабильной и стабильной методике. Перед процедурой электроды обра- батывают антисептическим средством. В зависимости от области воздействия процедуру прово- дят в положении больного лежа или сидя на деревянной ку- шетке (стуле). При этом обнажают соответствующий участок тела и осушивают его. Тальком, как правило, не пользуются. Благодаря этому поры кожи остаются открытыми и озон, об- ладающий сильным бактерицидным действием, может про- никать в глубину кожного покрова. Воздействовать можно и через тонкую тканевую прокладку (салфетку). Рис. 26. Общий вид панели управления аппарата «Ультратон ТНЧ-10-1»: а — ручка аппарата регулировки выходной мощности; б — выключатель; в — сигнальная лампочка. На боковой стенке справа расположено гнездо для под- соединения штеккера электродержателя. На задней стенке аппарата имеются приспособление для подсоединения сетевого провода и гнездо предохранителя 86
Перед проведением процедуры медицинская сестра долж- на проверить работу аппарата и электрода на своей руке. Исправный электрод светится красновато-оранжевым све- том, и в области воздействия должно ощущаться слабое по- калывание и легкое тепло. После проверки электрод поме- щают на нужный участок тела больного, устанавливают за- данную врачом мощность воздействия и круговыми движе- ниями перемещают его по поверхности тела. При внутриполостных процедурах электрод смазывают вазелином и вводят в задний свод влагалища или в прямую кишку на глубину до 6 см, а ручку электрода фиксируют ме- шочками с песком. После этого включают аппарат и посте- пенно увеличивают мощность воздействия до ощущения у пациента слабого тепла. После окончания процедуры ручку мощности выводят в нулевое положение и удаляют электрод. Снятие или замена электрода производится только при вы- ключенном аппарате. После использования вакуумные электроды для накожно- го воздействия промывают водой с мылом, полостные элект- роды — обрабатывают по вирулицидному режиму методом погружения в емкость с дезраствором («Полидез», «Гекса- декон» и др.) согласно инструкции по его применению, вы- мывают щеткой с мылом, ополаскивают проточной водой. Лечебное применение ультратонотерапии. Ток над- тональной частоты наиболее широко и успешно применяет- ся при лечении: кожных болезней (эксудативный диатез, эк- зема, нейродермит, кожные аллергические реакции, угревая сыпь, бляшечная склеродермия, гнездная алопеция, фурун- кулез и др.); гинекологических заболеваний (хронические воспалительные заболевания матки, придатков и околома- точной клетчатки (в период ремиссии), генитальный инфан- тилизм, нарушения менструальной функции различного генеза); хирургической патологии (инфицированные раны, трофиче- ские язвы, инфильтраты, лимфаденит, начальные стадии облитерирующих заболеваний сосудов конечностей, спаеч- ные процессы в малом тазу, циститы и хронические заболе- вания мочевыводящих путей, особенно у детей); стоматоло- гических заболеваний (периостит, альвеолит, абсцесс и флегмона в стадии разрешения, послеоперационные ин- фильтраты, артрит височно-нижнечелюстного сустава, гин- гивит, пародонтоз и др.); заболеваний периферической нервной 87
системы (невралгии, нейропатии и полинейропатии, невроло- гические проявления остеохондроза позвоночника) и др. Противопоказания к назначению ультратонотерапии: злокачественные и доброкачественные новообразования, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, систем- ные заболевания крови, кровотечения, активный туберкулез, индивидуальная непереносимость тока. 3.3.2. Дарсонвализация Дарсонвализация — электролечебный метод, в основе которого лежит воздействие на организм человека перемен- ным высокочастотным импульсным током высокого напря- жения и малой силы. Предложен в 1892 г. французским фи- зиологом и физиком Ж.-А. Д’Арсонвалем, в честь которого он и назван. В лечебной практике в настоящее время исполь- зуется местная дарсонвализация, которая представляет со- бой локальное воздействие переменными высокочастотными токами высокого напряжения и малой силы, осуществляемое с помощью стеклянных вакуумных электродов различного типа. В используемых в республике аппаратах основным действующим фактором является переменный электрический ток высокой частоты (50—110 кГц), высокого напряжения (до 25 кВ) и малой силы (до 0,02 мА), модулируемый корот- кими импульсами (50—100 мкс) колоколообразной формы с частотой модуляции 50 Гц. Дарсонвализация — одноэлектродный способ электроле- чения. При проведении процедуры между электродом и кожей образуется разряд, который может изменяться по ин- тенсивности от «тихого», почти не вызывающего особых ощущений, до слабого искрового, оказывающего даже при- жигающее действие. Интенсивность разряда зависит от на- пряжения тока, подаваемого на электрод, величины воздуш- ного зазора между телом пациента и электродом, а также от площади его активной поверхности. Определенное значение в механизме действия дарсонвализации имеют озон и окислы азота, образующиеся в небольшом количестве во время про- цедуры. Из-за малой силы тока и импульсного характера воздействия тепловой эффект при дарсонвализации (в отли- чие от ультратонотерапии) почти отсутствует. Лишь при внутриполостных процедурах пациенты могут ощущать лег- кое тепло. 88
Токи Д’Арсонваля, раздражая и перераздражая рецепто- ры кожи и слизистых оболочек, оказывают обезболивающее и противозудное действия. Одним из наиболее характерных эффектов для местной дарсонвализации считают вегетососу- дистую реакцию, которая характеризуется улучшением мик- роциркуляции, снижением тонуса мелких и средних артерий при одновременном повышении тонуса вен, снижением арте- риального давления, изменением сосудистой проницаемости. Это, а также стимуляция клеток ретикулоэндотелиальной системы определяют противовоспалительное и противоотеч- ное действия метода. Искровой разряд приводит к возникно- вению на коже участков микронекроза, что сопровождается накоплением продуктов белкового распада, стимулирующих обменные и трофико-регенераторные процессы. Кроме того, искровой разряд, а также образующиеся в околоэлектродном пространстве озон и оксиды азота способны оказывать бак- териостатический и бактерицидный эффекты. Методу при- суще антиспастическое действие, которое проявляется не только в прекращении спазма сосудов и сфинктеров, но и в уменьшении обусловленных ими болей. Дозируют дарсонвализацию по величине выходного на- пряжения и ее длительности. Воздействия могут быть сла- быми (соответствует 1—4-е положение регулятора мощности аппарата «Искра»), средними (5—7-е положение) или силь- ными (выше 7-го положения). При этом обязательно ориен- тируются и на ощущения больного. Продолжительность про- цедуры определяется из расчета 3—5 мин на 200—300 см площади воздействия, но не превышает 15 мин. Курс лече- ния — 10—15 процедур ежедневно или через день. Аппаратура, техника и методика дарсонвализа- ции. Для местной дарсонвализации преимущественно ис- пользуются аппараты серии «Искра»: «Искра-1», «Искра- 2» (ДАР-1-02), «Искра-3» (ДАР-25-3). Они представляют собой генератор высокочастотных импульсно-модулирован- ных колебаний, близких по форме к колоколообразным. Ра- бочая частота — 110 кГц (длина волны 1727 м). По защите от поражения электрическим током аппарат выполнен по классу 01. Он снабжен набором вакуумных стеклянных элект- родов: 2 грибовидных, ректальный, 2 вагинальных, гребеш- ковый, ушной и десневой (рис. 27). Электроды для местной дарсонвализации (стеклянные баллоны различной формы) содержат остаточное количество воздуха (0,1 -0,5 мм рт.ст.). 89
a б Рис. 27. Электроды (а) и токи (б), используемые для местной дарсонва- лизации Под действием импульсного тока высокого напряжения про- исходит ионизация разреженного воздуха, сопровождающая- ся характерным л иловато-голубым или фиолетовым свече- нием, интенсивность которого растет с увеличением напря- жения тока. Для местной дарсонвализации могут использоваться и портативные аппараты «Импульс-1», АМД «Блик « и «Ко- рона-М», выполненные по более высокому 2-му классу электробезопасности. Рабочая частота — 50—60 кГц. Аппа- раты комплектуются сменными электродами: грибовидным, гребешковым, внутриушным, а при необходимости — десне- вым, вагинальным и ректальным. Эти аппараты можно ис- пользовать в домашних условиях. 90
Медицинская сестра, внимательно изучив назначение врача, выбирает соответствующий электрод, обрабатывает его антисептическим средством, вставляет в держатель (ре- зонатор) и включает последний в разъем аппарата. Затем включает аппарат в сеть и через 2—3 мин после его прогрева устанавливает переключатель мощности в указанное в на- значении положение. При этом в электроде возникает розо- во-фиолетовое свечение, а при поднесении его к телу боль- ного образуется искровой разряд. Местную дарсонвализацию проводят в удобном для боль- ного положении на деревянной кушетке или деревянном сту- ле. Применяют две методики местной дарсонвализации: кон- тактную и дистанционную. При контактной методике элект- род накладывают непосредственно на кожу или слизистую оболочку, что приводит к образованию тихого разряда, не вызывающего у больного субъективных ощущений. Вакуум- ный электрод без давления легкими круговыми или линей- ными движениями, не отрывая от поверхности, перемещают по зоне воздействия или оставляют неподвижным (при не- больших очагах). Для улучшения скольжения кожу слегка припудривают тальком, а влажную — высушивают. При дис- танционной методике электрод помещают над патологиче- ским очагом на расстоянии 0,5—2 см. Это обеспечивает об- разование искры, длина которой будет зависеть от величины зазора. Чем длиннее искра, тем более будет выражен прижи- гающий эффект. При ректальных и вагинальных процедурах электроды смазывают стерильным вазелиновым маслом и вводят в пря- мую кишку на глубину 4—6 см, во влагалище — на 8—10 см. При воздействии на слизистую оболочку носа и ротовой по- лости и кожу наружного слухового прохода электроды вазе- лином не смазывают. При полостных воздействиях электрод должен удерживаться медицинской сестрой или больным в одном определенном положении. Дарсонвализацию следует проводить на свободные от металлических предметов участки тела больного. Местные (локальные) воздействия иногда дополняют применением дарсонвализации на соответствую- щие отделы позвоночника. После окончания процедуры переключатель мощности аппарата выводят в нулевое положение и только после этого электрод убирают с тела пациента. Затем выключают аппа- рат из сети и извлекают электрод из резонатора. Электроды 91
после процедуры обрабатывают так же, как электроды для ультратонотерапии. Лечебное применение дарсонвализации. Местная дар- сонвализация показана при сердечно-сосудистых заболева- ниях (варикозное расширение вен, хроническая венозная недостаточность, облитерирующий атеросклероз и эндарте- риит сосудов, синдром Рейно, кардиалгии экстракардиально- го генеза, стенокардия напряжения и др.), заболеваниях пе- риферической (невралгии, нейропатии, вегетативные поли- нейропатии, остеохондроз позвоночника с неврологическими проявлениями) и центральной (неврастения, ночное недер- жание мочи, мигрень) нервной системы, некоторых хирурги- ческих болезнях (геморрой, трещина заднего прохода, трофические язвы, последствия ожогов и отморожений, вялозаживающие раны), стоматологических (пародонтоз, гингивиты, глоссалгия, периодонтит, афтозный стоматит) и кожных (зудящие дерматозы, себорея, алопеция, угревая сыпь, хроническая экзема) болезнях, воспалительных заболевани- ях женских половых органов, простатите, импотенции и др. К противопоказаниям относят злокачественные ново- образования, декомпенсированные состояния сердечно- сосудистой системы, гипотоническую болезнь, наклонность к кровотечению, расстройства кожной чувствительности, ис- терию, а также индивидуальную непереносимость тока. Не рекомендуется назначение местной дарсонвализации детям до 5 лет. 3.3.3. Индуктотермия Индуктотермия — метод лечебного применения пере- менного магнитного поля высокой частоты (13,56 МГц). Суть метода заключается в том, что по расположенному на теле больного кабелю или специальной спирали, назы- ваемыми индуктором, протекает высокочастотный ток, в ре- зультате чего вокруг них образуется действующее на орга- низм переменное магнитное поле высокой частоты, и в теле пациента на глубине 6—8 см появляются наведенные (индук- ционные) вихревые токи, которые вызывают тепловой и ос- цилляторный эффекты. Тепловой эффект индуктотермии проявляется главным образом в тканях с хорошей электро- проводностью (кровь, лимфа, мышцы, ткани паренхиматоз- 92
ных органов). Осцилляторный эффект выражен меньше, од- нако его роль в биологическом действии индуктотермии весьма значительна, особенно при использовании малых до- зировок. Результатами интеграции и взаимодействия этих эффек- тов являются наблюдавшиеся при индуктотермии в месте воздействия гиперемия, расширение сосудов, ускорение кро- вотока в них, снижение артериального давления, понижение мышечного тонуса, особенно при спазме гладкой мускулату- ры. Индуктотермия усиливает тормозные процессы в нерв- ной системе, понижает возбудимость нервных рецепторов. Под ее влиянием улучшаются ферментативные и обменно- трофические процессы в тканях, иммунологическая реактив- ность организма. При воздействии на область надпочечников стимулируется их глюкокортикоидная функция. Индуктотер- мия также стимулирует синтез гормонов в поджелудочной и щитовидной железах. В больших дозировках она может ока- зывать бактериостатическое действие, особенно на термола- бильные микроорганизмы. Весьма благоприятно индукто- термия влияет на вентиляционно-дренажную функцию брон- хов, улучшает отделение мокроты, снижает ее вязкость, сни- мает бронхоспазм и ликвидирует воспалительные изменения в бронхолегочной системе. Таким образом, для лечебного применения индуктотермии наибольшее значение имеет ее противовоспалительное, рас- сасывающее, бактериостатическое, болеутоляющее, седа- тивное, антиспастическое, сосудорасширяющее и гипотен- зивное действие. Для повышения эффективности индуктотермию сочетают с гальванизацией (гальваноиндуктотермией), лекарственным электрофорезом (индуктотермоэлектрофорезом), грязелече- нием (индуктотермогрязелечением). Индуктотермию дозируют по интенсивности теплового ощущения у больного. При этом условно выделяют нетепло- вые, слаботепловые и тепловые дозы. Нетепловой дозе соот- ветствует 1-3-е положение переключателя выходной мощ- ности аппарата для индуктотермии, слаботепловой — 4—5-е, тепловой — 6—8-е. В лечебной практике преимущественно используют нетепловые или слаботепловые дозировки. Про- должительность воздействия составляет 15-30 мин. Курс лечения - 10-15 процедур ежедневно. Детям индуктотер- мия назначается с 5 лет. 93
Аппаратура, техника и методика индуктотер- мии. Для индуктотермии применяется стационарный аппа- рат ИКВ-4 (рис. 28). Он выполнен по 1-му классу защиты и требует заземления. К аппарату прилагаются индуктор-ка- бель, два резонансных индуктора-диска диаметром 22 и 12 см и специальные гинекологические индукторы, подключаемые через согласующее устройство, снабженное приспособлени- ем для настройки в резонанс. Рис. 28. Внешний вид аппарата для индуктотермии ИКВ-4: 1 — кнопка включения сетевого напряжения; 2 — сигнальная лампочка сетевого напряжения; 3 — кнопка выключения сетевого напряжения; 4 — неоновая лам- почка, сигнализирующая о включении высокой частоты; 5 — ручка реле време- ни; 6 — ручка переключателя интенсивности воздействия; 7 — согласующее устройство для подключения кабельного индуктора и гинекологических апплика- торов; 8 — индуктор с настроенным контуром; 9 — гнезда для включения согла- сующего устройства или индуктора с настроенным контуром 94
В зависимости от локализации патологического очага применяют индуктор-диск, индуктор-кабель или полостные индукторы. Индуктор-диск устанавливают контактно на тело больного, обычно в области спины, живота. Индуктор- кабель используют для наложения на участки тела с неров- ной поверхностью, поскольку из него с помощью специаль- ных разделительных гребенок можно выполнить различные по форме удобные спирали. Так, для продольного воздей- ствия на конечности и позвоночник применяют спираль из одного витка (петлю); на грудную клетку, эпигастрий, проек- цию почек и низ живота воздействуют с помощью плоской спирали в два—три витка; на поясницу, плечевые и тазобед- ренные суставы применяют плоскую спираль в три витка; для воздействия на другие суставы конечностей используют ци- линдрическую спираль в три витка (рис. 29). При изготовле- нии указанных видов спиралей свободные концы кабеля должны быть одинаковыми по длине (не менее 1 м). Между витками кабеля, а также между кабелем и поверхностью тела больного должен быть зазор 1 —2 см. Перед проведением процедуры медицинская сестра долж- на внимательно изучить назначение врача, в котором указы- вается область воздействия, вид индуктора, дозировка, дли- тельность одной процедуры и их общее число. Пример назначения. Индуктотермия области печени, индуктор-кабель, два витка, дозировка нетепловая (1—3-е положение переключателя мощности), 20 мин. Курс лечения - 10 процедур, ежедневно. Процедуры проводят в удобном положении больного на деревянной кушетке или стуле. Металлические предметы, в том числе и часы, из зоны воздействия удаляют. Воздействия можно осуществлять через легкую одежду, а также сухую гипсовую повязку. Медицинская сестра должна предупредить больного об ощущениях во время воздействия (обычно - очень слабое тепло). При появлении сильного тепла следует уменьшить интенсивность воздействия, а в случае если это ощущение не исчезает - прервать процедуру и сообщить врачу-физиотерапевту. Лечебное применение индуктотермии. Основными показаниями для индуктотермии являются подострые и хро- 95
в Рис. 29. Различные варианты использования индуктора-кабеля: а — в виде плоской продольной спирали едва витка; б — в виде плоской круглой спирали в три витка; в — в виде цилиндрической спирали в три витка нические воспалительные процессы в различных органах и тканях, посттравматические состояния и заболевания опор- но-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, травмы и воспалительные заболевания перифери- ческой нервной системы, спастические состояния, бронхи- альная астма, язвенная болезнь, мочекаменная болезнь, зу- дящие дерматозы, склеродермия, хроническая экзема и др. Противопоказано назначение индуктотермии при ост- рых гнойных воспалительных процессах, новообразованиях, 96
декомпенсированных состояниях органов и систем, склонно- сти к кровотечению, выраженной гипотензии, нарушениях температурной чувствительности, беременности, наличии металлических инородных тел и кардиостимуляторов в зоне воздействия. 3.3.4. Ультравысокочастотная терапия Ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия) — воздействие на организм электромагнитными колебаниями ультравысокой частоты (40,68 и 27,12 МГц). Основным действующим фактором при УВЧ-терапии яв- ляется электрическая составляющая электромагнитных ко- лебаний или электрическое поле (э.п.) ультравысокой часто- ты (выше 30 МГц). Оно возникает в результате преобразо- вания энергии электромагнитных волн конденсаторными пластинами-электродами аппарата УВЧ: Поэтому для прове- дения воздействия э.п. УВЧ участок тела помещают между двумя конденсаторными пластинами. Важную роль в распре- делении энергии электрического поля в организме больного играет величина воздушного зазора между телом и электро- дами. Общий суммарный зазор для портативных аппаратов не должен превышать 6 см, для стационарных — 10 см и не должен меняться в процессе процедуры. Энергия э.п. УВЧ поглощается как тканями-проводни- ками (кровь, лимфа, межклеточная жидкость, мышцы, па- ренхиматозные органы), так и преимущественно тканями- диэлектриками (жировая, костная, нервная, хрящевая, плот- ная соединительная и др.). В результате преодоления их электрического сопротивления возникают два основных эф- фекта: тепловой и осцилляторный. Изолировать их друг от друга практически невозможно и поэтому ответные реакции организма следует рассматривать как их суммарное действие. Вместе с тем в последние годы четко проявилась тенденция использования малых (или нетепловых) дозировок э.п. УВЧ, при которых доминирующим является осцилляторный эффект. Э.п. УВЧ оказывает выраженное противовоспалительное действие в острой и подострой стадиях как серозного, так и гнойного воспаления. Оно обладает бактериостатическим действием, усиливает иммунологические процессы, стимули- рует функцию ретикулоэндотелиальной системы, повышает 4 Зак. 2017 ду
активность фагоцитов. В очаге воспаления усиливается кро- во- и лимфообращение, наблюдается дегидратация, обуслов- ленная увеличением онкотического давления плазмы и уве- личением проницаемости сосудистых стенок для мелкодис- персных веществ. Для грубодисперсных веществ (токсинов, микробов) проницаемость понижается, что способствует дез- интоксикации. Вокруг очага воспаления образуется защит- ный барьер из элементов соединительной ткани. Э.п. УВЧ обладает обезболивающим эффектом, понижает чувстви- тельность периферических рецепторов, оказывает антиспас- тическое и гипотензивное действие, уменьшает секрецию бронхиальных желез, стимулирует желчеотделение и диурез. Под его действием улучшаются трофические процессы, уско- ряется эпителизация поврежденных тканей и регенерация нервных стволов. При трансцеребральном (битемпоральном) воздействии наблюдается нормализация нейроэндокринных функций, стимулируется гемопоэз и иммуногенез. Наряду с непрерывным используется и импульсное э.п. УВЧ. При этом на организм действуют посылками электрического поля УВЧ в виде импульсов по 2 или 8 мкс. Паузы примерно в 1000 раз больше, чем длительность импульса. Мощность воздействия регулируется ступенчато от 4 до 15—18 кВт. От- личительной особенностью импульсного э.п. УВЧ является отсутствие теплового эффекта при сохранении осциллятор- ного. В связи с этим ему присуще более выраженное проти- вовоспалительное, болеутоляющее и спазмолитическое дей- ствие, а также более мягкое влияние на сердечно-сосудистую систему. С помощью зарубежных аппаратов УВЧ-терапия может проводиться как в непрерывном, так и в импульсном режимах. В настоящее время в физиотерапии используют также УВЧ-индуктотермию, действующим фактором которой является магнитная составляющая электромагнитных волн УВЧ-диапазона. Магнитное поле наводит в теле больного вихревые токи, что сопровождается образованием эндоген- ного тепла. Теплообразование способствует ускорению об- менных процессов, улучшению кровоснабжения и микроцир- куляции тканей, рассасыванию воспалительных очагов, ос- лаблению спазма гладкой и поперечно-полосатой мускулату- ры. Для проведения УВЧ-индуктотермии используют специ- альные электроды вихревых токов (ЭВТ), представляющие собой индукторы с настроенным контуром диаметром 60, 90 98
и 160 мм. Первые два подключаются к портативным аппара- там УВЧ-терапии. Индукторы диаметром 160 мм рассчитаны на работу со стационарными аппаратами. По своему дей- ствию на организм это воздействие соответствует индукто- термии, но обладает более выраженным противовоспали- тельным и противоотечным действием. Дозируют э.п. УВЧ по теплоошущению больного и про- должительности воздействия. Различают нетепловые, слабо- тепловые, тепловые и сильнотепловые дозировки. Нетепло- вая доза примерно соответствует выходной мощности пере- носных аппаратов в 15—20 Вт, стационарных — 40 Вт, сла- ботепловая — выходная мощность примерно равна соответ- ственно 20—30 Вт и 50—70 Вт, тепловая — 30—40 и 70— 100 Вт, сильнотепловая — ориентировочно соответствует выходной мощности на переносных аппаратах в 40—70 Вт и на передвижных — 100—150 Вт. Продолжительность воздей- ствия у взрослых 10—15 мин. Если процедуру проводят по- следовательно на двух участках, то это время разбивают на равные части. Курс лечения — 8—10 ежедневных процедур. Дозирование процедур импульсной УВЧ-терапии осуще- ствляется не по ощущениям больного, а по показаниям при- боров. При проведении УВЧ-индуктотермии больной должен ощущать легкое, приятное тепло. Для этого малые электро- ды вихревых токов присоединяют к переносным аппаратам при выходной мощности 15—30 Вт, а большой — к стацио- нарным — при 55-125 Вт. Продолжительность воздействия - 8-12 мин. Курс лечения - 8-10 процедур. Метод может применяться у детей с 6 месяцев. Аппаратура, техника и методика УВЧ-терапии. Аппараты для УВЧ-терапии делятся на стационарные с вы- ходной мощностью 300-400 Вт и переносные мощностью 5-80 Вт. К стационарным аппаратам относят «Экран-1», «Экран-2», УВЧ-300. Они выполнены по 1-му классу за- щиты и должны быть установлены в экранированной зазем- ленной кабине. К ним прилагаются четыре пары конденса- торных пластин диаметром 50, 100, 150 и 180 мм, три пары гибких конденсаторных пластин размером 80 х 130, НО х х 180 и 180 х 270 мм и резонансный индуктор диаметром 160 мм. Стационарными являются и аппараты для импульс- ной УВЧ-терапии типа «Импульс», а также зарубежные их 4* 99
аналоги, которые могут быть установлены в кабине из ткани с микропроводом. Переносные аппараты (УВЧ-30, УВЧ-66, УВЧ-80-3 «Ундатерм», УВЧ-50-01 «Устье», УВЧ-5-1 «Минитерм» и др.) отличаются друг от друга используемой частотой коле- баний (40,68 или 27,12 МГц), выходной мощностью, набо- ром конденсаторных пластин. Наиболее современным переносным аппаратом для УВЧ-терапии является УВЧ-80-3 «Ундатерм» (рис. 30), ко- торый работает на частоте 27,12 МГц и имеет автоматиче- скую настройку терапевтического контура в резонанс. Его выходная мощность — 80 Вт, регулируемая дискретно 7 сту- пенями. В комплект аппарата входят три пары конденсатор- ных пластин размером 42, 80 и ИЗ мм, электрод вихревых токов и кабельный индуктор. С электродом вихревых токов работают на 3-й ступени мощности (20 Вт). Рис. 30. Внешний вид аппарата для УВЧ-терапии УВЧ-80-3 «Унда- терм»: / — клавиша включения сетевого напряжения: 2 — сигнальная лампочка вклю- чения сетевого напряжения; 3 — кнопка включения высокочастотного напряже- ния; 4 — клавиши переключения выходной мощности (дискретно от 3 до 80 Вт); 5 — сигнальная лампочка автоматической настройки; 6 — процедурные часы; 7 — конденсаторные пластины; 8 — индуктор резонансный; 9 — индуктор- кабель 100
Аппарат УВЧ-5-1 «Минитерм» работает на частоте 40,68 МГц и предназначен для контактных воздействий э.п. УВЧ малой мощности (до 5 Вт). Он используется в оф- тальмологической, стоматологической, оториноларингологи- ческой, гинекологической практике, в педиатрии, для воз- действия на небольшие участки тела. Комплектуется аппарат четырьмя наборами конденсаторных пластин различных раз- меров и формы для наружного и внутриполостного воздействия. Перед проведением процедуры медицинская сестра долж- на внимательно изучить назначение врача. «Пример назначения. Э.п. УВЧ на область мин- далин от аппарата «Уцдатерм»: мощность — 4-е по- ложение переключателя, конденсаторные пласти- ны диаметром 42 мм, зазор 1-1,5 см, время воз- действия 10 мин. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно. Любая процедура УВЧ-терапии должна проводиться сидя или лежа на деревянной кушетке с приподнятым изголовьем. Поза больного должна быть удобной, чтобы он мог без на- пряжения сохранять ее в течение всей процедуры. Из облас- ти воздействия удаляются металлические предметы, и нуж- ный участок тела больного располагается между двумя кон- денсаторными пластинами. Процедуры лучше проводить на свободные от одежды поверхности, но при необходимости их можно осуществлять через одежду, сухую марлевую и гипсо- вую повязки. Влажные и мазевые повязки, мокрое белье и мокрые пеленки лучше удалять из зоны воздействия. Для эффективности УВЧ-терапии большое значение име- ет правильное расположение конденсаторных электродов. Перед процедурой их проверяют на целостность изоляции. В лечебной практике, как правило, используют двухэлект- родную методику. При ней различают продольное и попереч- ное расположение пластин, расстояние между которыми должно быть не менее половины диаметра электрода. Конденсаторные пластины следует располагать парал- лельно телу пациента и с воздушным зазором. При поверхност- ных процессах воздушный зазор равен 0,5— 1 см, а при глу- боких - 2—4 см. Общий суммарный зазор под обоими элек- тродами не должен превышать 6 см при использовании пере- носных аппаратов и 8-10 см - стационарных. Воздушный 101
зазор необходимо сохранять постоянным в течение всей про- цедуры. С этой целью у детей используют прокладки из пер- форированного войлока, фетра или пенопласта. При прове- дении процедур от аппарата «Минитерм» для фиксации электродов используют специальные держатели, которые входят в его комплект. При УВЧ-терапии важно соблюдать следующие методи- ческие условия и правила техники безопасности. 1. При проведении процедур технический и терапевтиче- ский колебательные контуры должны обязательно настраи- ваться в резонанс, который периодически проверяют. На- стройку в резонанс контролируют по максимальному свече- нию неоновой лампочки или по максимальному отклонению стрелки измерительного прибора. В некоторых современных аппаратах предусмотрена автоматическая настройка конту- ров в резонанс. 2. Важно следить за тем, чтобы провода (фидера), идущие от аппарата к пластинам, не касались больного, каких-либо предметов или друг друга. 3. Провода и конденсаторные пластины не должны иметь дефектов изоляции, так как прикосновение телом к этим местам может вызвать ожог. 4. Стационарные аппараты для УВЧ-терапии должны эксплуатироваться в экранированной кабине. Запрещается проводить процедуры УВЧ-терапии на аппаратах без защит- ного заземления. Предварительно проверив целостность изоляции конден- саторных пластин и установив их согласно назначению вра- ча, медицинская сестра предупреждает больного об ощуще- ниях, которые он будет испытывать во время процедуры. Пе- ред включением аппарата надо проверить его заземление; ручка регулятора мощности должна быть в крайнем левом положении. Затем действия медицинской сестры будут зави- сеть от того, на каком аппарате она работает. При проведе- нии процедуры от аппарата УВЧ-80-3 «Ундатерм», после включения его в сеть, следует перевести регулятор мощности в положение, указанное в назначении врача и запустить про- цедурные часы. Настройка терапевтического контура в резо- нанс при этом производится автоматически. При работе с аппаратами типа УВЧ-66 необходимо по- вернуть регулятор напряжения в первое положение, при этом должна загореться индикаторная лампочка, после чего 102
нажать контрольную клавишу и поворотом регулятора на- пряжения установить стрелку индикатора в зоне цветного сектора. Через 2—3 мин после прогрева аппарата следует установить с помощью регулятора назначенную врачом мощ- ность воздействия. Для настройки терапевтического контура в резонанс с генератором вращают ручку настройки вправо и влево до тех пор, пока не появится яркое свечение неоновой лампочки, помещаемой возле одной из конденсаторных плас- тин, а стрелка измерительного прибора максимально откло- нится вправо. Больной при этом ощущает тепло в области конденсаторных пластин. После окончания воздействия ручку регулятора мощности переводят в крайнее левое положение, ручку напряжения — в положение «Выкл.», после чего отводят от больного кон- денсаторные пластины. До и после каждой процедуры конденсаторные пластины УВЧ протирают антисептическим средством («Полидез», «Гексадекон» и др.), в конце смены обрабатывают рабочим раствором дезинфектанта (концентрация и время экспозиции по бактерицидному режиму согласно инструкции по приме- нению используемого дезинфектанта). Техника проведения процедур импульсной УВЧ-терапии такая же, как и при использовании непрерывного э.п. УВЧ. Проведение УВЧ-терапии детям имеет ряд методических особенностей: 1) конденсаторные электроды лучше прибинтовывать, а воздушный зазор создавать с помощью прокладок нужной толщины; 2) следует использовать только аппараты малой мощно- сти (до 40 Вт); 3) УВЧ-терапию можно назначать практически с первых дней жизни; 4) процедуры проводят при нетепловых и слаботепловых дозировках. Продолжительность процедур зависит от возрас- та ребенка: до 6 месяцев — до 5 мин; 6-12 месяцев — 7 мин; 1 -7 лет — до 8 мин; старше 7 лет - до 10 мин. На курс де- тям назначают от единичных до 10-12 процедур. При воз- действии на область легких детям желательно назначать не более 6-8 процедур. Лечение э.п. УВЧ можно повторить через 8-10 недель, но в течение года на одну и ту же область не рекомендуется назначать более двух курсов УВЧ-терапии. 103
Лечебное применение УВЧ-терапии. Основными пока- заниями для э.п. УВЧ являются: воспалительные, в том числе и острые гнойные, процессы в различных органах и тканях, воспалительные заболевания матки и ее придатков, острые и подострые воспалительные заболевания уха, глаз, зубов, миндалин и др.; травматические повреждения и заболевания нервной системы (невралгии, каузалгии, плекситы, фантом- ные боли, вибрационная болезнь, травмы спинного мозга, полиомиелит и др.); сосудистые заболевания (облитерирую- щий эндартериит, острые и подострые тромбофлебиты, ар- териальная гипертензия 1-й степени). Э.п. УВЧ применяют также при трофических язвах, пролежнях, длительно неза- живающих ранах, отморожениях и их последствиях, бронхи- альной астме, ревматоидном артрите, климактерическом и постклимактерическом синдромах, бесплодии, импотенции и других заболеваниях. Импульсное э.п. УВЧ применяют для лечения артериаль- ной гипертензии, остеохондроза позвоночника с неврологи- ческими проявлениями, язвенной болезни, хронических ге- патитов, обменных поражений суставов, аллергических дер- матозов, токсидермий, экземы, ревматоидного артрита, вос- палительных инфильтратов, воспалительных заболеваниях женских половых органов и др. Противопоказаниями для э.п. УВЧ служат: ограничен- ные осумкованные гнойные процессы, сепсис, лихорадка, активные формы туберкулеза, злокачественные новообразо- вания, системные заболевания крови, кровотечения и на- клонность к ним, выраженная гипотония, спаечная болезнь, беременность, декомпенсированные состояния органов и сис- тем, наличие металлических инородных тел размером 2 х 2 см и более и кардиостимуляторов в зоне воздействия. УВЧ-индуктотермия используется в лечении острых и под- острых воспалительных заболеваний кожи, подкожной клет- чатки, лор-органов, периферической нервной системы и дру- гих органов и тканей, главным образом у детей. Противопо- казания те же, что и для индуктотермии. 3.3.5. Дециметроволновая и сантиметровалновая терапия Микроволновая терапия, или сверхвысокочастот- ная терапия (СВЧ-терапия) — электролечебный метод, при котором на организм больного воздействуют электро- магнитными колебаниями сверхвысокой частоты. 104
В физиотерапии используются микроволны дециметрово- го (частота 460 МГц, длина волны 65 см) и сантиметрового (частота 2375 МГц, длина волны 12,6 см) диапазонов. В со- ответствии с этим различают два вида СВЧ-терапии — де- циметроволновую (ДМВ) и сантиметроволновую (СМВ) терапию. Микроволны приближаются по своим физическим пара- метрам к световым лучам инфракрасного диапазона. Они способны, как свет, отражаться, преломляться, рассеивать- ся, их можно концентрировать в узкий пучок и использовать для локального воздействия и т.д. До 60—75% микроволн отражается на границе воздух — кожа человека. Сантимет- ровые волны способны отражаться, кроме того, и от границ раздела глубоко лежащих тканей. В связи с этим внутри ор- ганизма падающая и отраженная энергия могут суммиро- ваться и образовывать «стоячие волны», что создает опас- ность местного перегрева тканей и возникновения внутрен- них ожогов при СМВ-терапии. Поглощение микроволн сопровождается выделением теп- ла, а также физико-химическими и электрохимическими процессами в биоколлоидах, резонансными явлениями в белковых молекулах, липидах и мембранах (осцилляторный эффект). Наиболее интенсивно микроволны поглощаются тканями с большим содержанием воды (кровью, лимфой, па- ренхиматозными органами, мышцами и др.). Микроволны в терапевтических дозировках обладают бо- леутоляющим, противовоспалительным, бактериостатиче- ским, спазмолитическим и десенсибилизирующим действием, стимулируют микроциркуляцию и регионарное кровообра- щение, обмен веществ и процессы регенерации, оказывают иммунодепрессивный эффект. Общеизвестна высокая чув- ствительность нервной и эндокринной систем к микровол- нам. Они влияют нормализующе на функциональное состоя- ние других органов и систем организма. Существуют определенные различия в действии на орга- низм микроволн дециметрового и сантиметрового диапазо- нов. Дециметровые волны в меньшей степени отражаются поверхностью кожи, проникают на глубину до 10-12 см, бо- лее равномерно поглощаются тканями. Энергия СМВ про- никает в ткани на глубину 5-6 см и их действие более выра- жено в поверхностных слоях тканей. 4а Зак. 2017 105
Характерной особенностью ДМВ является «мягкое», не вызывающее резких гемодинамических сдвигов действие на сердечно-сосудистую систему. Они улучшают обменные про- цессы в миокарде и его сократительную функцию, снижают периферическое сопротивление сосудов, нормализуют мик- роциркуляцию. ДМВ присуще более выраженное влияние на иммунобиологические процессы, особенно при воздействии на область надпочечников. В свою очередь сантиметровые волны обладают более заметными противовоспалительным и болеутоляющим эффектами, что позволяет их шире исполь- зовать при острых воспалительных процессах. Аппаратура, техника и методика СВЧ-терапии. Для микроволновой терапии выпускаются стационарные (передвижные) и портативные аппараты. Для проведения ДМВ-терапии используют стационарный аппарат «Волна-2» и портативные аппараты ДМВ-15 «Ро- машка» и ДМВ-20 «Ранет». Выходная мощность аппарата «Волна-2» —100 Вт регулируется ступенчато. К нему прила- гаются два излучателя: цилиндрический диаметром 150 мм и продолговатый (в форме эллипса) размером 35 х 16 см. Ста- ционарные аппараты устанавливают в кабинах, экраниро- ванных тканью с микропроводом. Портативные аппараты «Ромашка» и «Ранет» (рис. 31) имеют максимальную выходную Рис. 31. Внешний вид аппарата для дециметровой терапии ДМВ-20 «Ранет»: / — кнопка включения сетевого напряжения; 2 — сигнальная лампочка включе- ния сетевого напряжения; 3 — ручка регулировки выходной мощности; 4 — реле времени; 5 — излучатель 106
мощность соответственно 12 и 15 Вт, регулируемую ступенчато. В комплектах аппарата четыре излучателя: два цилиндрических диаметром 40 и 100 мм, внутри полостной (ректальный, ваги- нальный) и прямоугольный размером 160 х 120 мм. Для ДМВ-терапии выпускается также аппарат «Электрони- ка-Терма», работающий на частоте 915 МГц(Х = 32,5 см). Для СМВ-терапии используются стационарные («Луч- 58», «Луч-11») и портативые («Луч-2», «Луч-3», «Луч-4») аппараты (рис. 32). К стационарным аппаратам прилагаются три цилиндрических излучателя диаметрами 90, 140 и 180 мм, прямоугольные размерами 300 х 90 х 90 или 205 х 95 х 95 мм и облегающий — для воздействия на выпуклые поверхности для аппарата «Луч-11». Максимальная выходная мощность этих аппаратов — 150 Вт, регулируется ступенчато. К порта- тивным аппаратам прилагаются цилиндрические излучатели диаметрами 15 мм (№ 1), 20 мм (№ 2) и 35 мм (№ 3), а так- же ректальный и вагинальный излучатели для полостных воздействий. В комплект к аппарату «Луч-4» входит специ- альный интраназальный излучатель. Максимальная выход- ная мощность портативных аппаратов для СМВ-те- рапии — 20 Вт. Известен также специализированный аппа- рат для СМВ-терапии «Мирта-02», который предназначен для воздействия на акупунктурные точки. Микроволновая терапия дозируется по выходной мощно- сти аппарата и по ощущению тепла больным. Различают слаботепловую, тепловую и сильнотепловую дозировки. В табл. 3 приведены показатели выходной мощности некото- рых аппаратов для ДМВ- и СМВ-терапии, ориентировочно соответствующие той или иной дозировке. Рис. 32. Внешний вид аппарата для сантиметровой терапии СМВ-20-3 «Луч-3»: / — ваттметр и индикатор сетевого напряжения; 2 — реле времени; 3 — вклю- чение сетевого напряжения и компенсатор; 4 — сигнальная лампочка сетевого напряжения; 5 - переключатель прибора на контроль сетевого напряжения; g — переключатель мощности; 7 — сигнальная лампочка включения высокочастот- ного напряжения 4а* 107
Таблица 3 Дозировка микроволновой терапии, Вт Аппараты Дозировка слаботепловая тепловая сильнотепловая «Волна-2» «Ранет» «Луч-11» «Луч-3» 20-35 4-5 1—3-е поло- жения пере- ключателя 1-3 61-65 6-8 4-6-е поло- жения пере- ключателя 4-6 выше 65 9-12 7—9-е положения переключателя 7-10 Продолжительность воздействия микроволнами состав- ляет от 4—5 до 10—15 мин на поле. Общая длительность СМВ-терапии не должна превышать 30 мин, а ДМВ-те- рапии — 35 мин. Воздействие проводят ежедневно или через день. На курс лечения назначают от 3—5 до 12—16 процедур, реже 16—20. Микроволновую терапию детям проводят с 2 лет и только с помощью портативных аппаратов. Маленьким детям облу- чение проводят при выходной мощности 2—3 Вт в течение 5—8 мин, а у более взрослых детей продолжительность проце- дуры увеличивают до 8—12 мин. У детей с осторожностью сле- дует проводить процедуры в местах патологического скопления жидкостей, а также в области различных костных выступов. Перед проведением процедуры микроволновой терапии ме- дицинская сестра должна внимательно изучить назначение вра- ча, в котором указаны область воздействия, тип аппарата, виц излучателя, величина зазора между ним и поверхностью тела, мощность воздействия, продолжительность и число процедур. Пример назначения. ДМВ-терапия на эпигаст- ральную область от аппарата «Волна-2», излуча- тель цилиндрический диаметром 15 см, зазор 3—5 см, мощность воздействия — 30—40 Вт, продолжитель- ность процедуры — 10—15 мин. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно. Пример назначения. СМВ-терапия на область гайморовых пазух от аппарата «Луч-3», излучатель цилиндрический № 3, контактно, мощность воздей- ствия — 3—4 Вт, по 7 мин на каждую пазуху. Курс лечения — 10 процедур, ежедневно. 108
Процедуры микроволновой терапии проводят в положе- нии больного лежа или сидя. Участок, подлежащий воздей- ствию, предварительно обнажают, во избежание ожогов с него удаляют все металлические предметы. Излучатели от стационарных ДМВ-аппаратов и прямоугольный излучатель от аппарата «Ромашка» располагают на расстоянии 3—4 см, а излучатели от стационарных СМВ-аппаратов — на рас- стоянии 5—6 см от поверхности кожи (дистанционная мето- дика). Цилиндрические излучатели от портативных ДМВ- и СМВ-аппаратов помещают непосредственно на поверхности тела больного (контактная методика). Полостные излучатели с одетыми на них защитными колпачками вводят ректально или вагинально, при этом свободный конец излучателя при- вязывают к бедру. Медицинская сестра должна предупредить больного о том, что во время процедуры он будет ощущать в области воздействия слабое тепло. При появлении боли, жжения, чувства распирания необходимо уменьшить дозировку либо прекратить процедуру и сообщить об этом врачу. При прове- дении процедур от стационарных СМВ-аппаратов глаза больного и медперсонала защищают специальными очками типа ОРЗ-5. Включение аппаратов производят в следующей последо- вательности: проверяют заземление, подключают сетевой шнур в разъем аппарата и включают вилку в сеть. Ручку ре- гулятора мощности выводят в крайнее левое положение, за- тем нажимают клавишу включения в сеть, при этом загора- ется сигнальная лампочка. Следует помнить, что до проведе- ния воздействия на больного аппараты для ДМВ-терапии должны работать не менее 5 мин. Затем на процедурных ча- сах устанавливают время процедуры, а ручку регулятора мощности переводят в положение, указанное в назначении, ориентируясь при этом на ощущения больного. После проведения процедуры ДМВ- и СМВ-терапии больному необходимо отдохнуть 20—25 мин. Контактные и дистанционные излучатели аппаратов ДМВ- и СМВ-терапии до и после каждой процедуры следует протирать антисептическим средством, а в конце смены об- рабатывать рабочим раствором дезинфектанта (концентра- ция и время экспозиции по бактерицидному режиму согласно инструкции по применению используемого дезинфектанта). 109
Очки светозащитные рекомендуется двукратно с интервалом 15 мин протереть 3% раствором водорода пероксида. Лечебное применение СВЧ-терапии. Показания к на- значению ДМВ-терапии: дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания опорно-двигательного аппара- та; заболевания с выраженным аллергическим компонентом в патогенезе (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.); заболевания сердечно-сосудистой системы (артериаль- ная гипертензия, ИБС, атеросклероз мозговых сосудов и др.); черепно-мозговая травма; затяжные и хронические пневмонии, бронхиты; язвенная болезнь, хронический гаст- рит; подострые и хронические воспалительные заболевания половых органов; облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и др. СМВ-терапия показана при острых, подострых и хрони- ческих воспалительных заболеваниях органов дыхания; сто- матологических заболеваниях воспалительного генеза; под- острых и хронических воспалительных, травматических и дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппара- та; подострых и хронических заболеваниях женских и муж- ских половых органов; облитерирующих заболеваниях сосу- дов конечностей; послеоперационных инфильтратах; фурун- кулах; гидраденитах; трофических язвах; хроническом гаст- рите и гепатите; язвенной болезни и др. Противопоказания для ДМВ- и СМВ-терапии те же, что и для других видов высокочастотной терапии: злока- чественные и доброкачественные новообразования, систем- ные заболевания крови, тяжело протекающие сердечно- сосудистые заболевания, лихорадочные состояния больного, эпилепсия, осложненная язвенная болезнь, беременность (для воздействия на низ живота). 3.3.6. Миллиметроволновая терапия Миллиметроволновая (ММВ-терапия), или крайне- высокочастотная (КВЧ-терапия) терапия представ- ляет собой воздействие на организм электромагнитными волнами миллиметрового диапазона (частота — от 30 000 до 300 000 МГц или от 30 до 300 ГГц, длина волны — от 10 до 1 мм) с лечебно-профилактическими целями. Указанные час- тоты называют крайне высокими, что и определило одно из названий метода (КВЧ-терапия). НО
Миллиметровые волны обладают низкой проникающей способностью в организм (до 1 мм). Вместе с тем, удельное поглощение энергии ММВ заметно выше, чем у микроволн. Они способны вызывать конформационные перестройки в различных структурных элементах кожи и прежде всего в рецепторах и нервных проводниках, тучных клетках. В силу этого при КВЧ-терапии предпочтение отдается воздействиям на рефлексогенные зоны и точки акупунктуры. Предполага- ется, что поглощение ММВ осуществляется преимуще- ственно за счет механизма биологического резонанса и в ос- новном тканями, богатыми водой. Кроме того, существует и другая гипотеза, согласно которой электромагнитное излуче- ние миллиметрового диапазона, попадающее в организм, имитирует сигналы управления, вырабатываемые клетками при нарушении их нормального функционирования, и стиму- лирующие процессы, направленные на восстановление или поддержание гомеостаза. За счет различных механизмов, далеко еще не расшифро- ванных, миллиметровые волны оказывают разностороннее влияние на организм. Под их действием изменяется деятель- ность вегетативной и нейроэндокринной систем, что способ- ствует улучшению трофики тканей, ускорению репаративных процессов и повышению неспецифической резистентности организма, восстановлению гомеостаза. ММВ избирательно влияют на мембраны клеток крови, вследствие чего улучша- ются реологические показатели крови, увеличивается со- держание в ней гуморальных факторов иммунитета, антиок- сидантов и биологически активных веществ. ММВ-терапия стимулирует кроветворение, чем в значительной степени оп- ределяется ее использование у онкологических больных. Кроме того, электромагнитному излучению миллиметрового диапазона присуще иммуностимулирующее действие. Одним из возможных механизмов действия данного фи- зического фактора является активация системы опиоидных рецепторов и прежде всего энкефалинов, что может положи- тельно сказываться на болевом синдроме, репаративной ре- генерации, сосудистом тонусе и микроциркуляции, опреде- лять его адаптогенное, антистрессорное действие. Возни- кающая при КВЧ-терапии активация антиоксидантной сис- темы организма блокирует процессы перекисного окисления липидов, играющего важную роль в патогенезе ряда заболе- ваний и их обострений. 111
Аппаратура, методика и дозиметрия процедур КВЧ-терапии. Для КВЧ-терапии наиболее часто используют: • аппараты «Явь-1» («Явь-1-5,6», «Явь-1-7,1» и «Явь-1- Универсал»), являющиеся источником миллиметровых волн частотой 53534±10 МГц (5,6 мм) и 42194±100 МГц (7,1 мм) с полосой модуляции до ±100 МГц (г. Фрязино, Россия); • аппараты «Электроника-КВЧ» (« Электроника-КВЧ - 01/02/03/04/101 и 102), обеспечивающие воздействие миллиметровыми волнами в различных режимах и при различных параметрах (г. Киев, Украина); •аппараты КВЧ-терапии «Прамень» (модели Г114Т, П14Т-1 и др.), являющиеся усовершенствованным ана- логом аппаратов серии «Явь» (г. Гомель, Беларусь). Менее распространены такие аппараты, как «Шлем 01-05», «Шлем-01-07», «КВОТЕР», «МАВИ», «Инициация», «По- рог- 1», «Ярмарка» и др. Для КВЧ-терапии обычно используют электромагнитные колебания частотой 42—65 ГГц (длина волн 4—8 мм). В большинстве случаев применяют фиксированные частоты КВЧ-излучений, плотность потока энергии которых не пре- вышает 10 мВт/см2, а при воздействиях на точки акупункту- ры — до 5 мВт/см2. Процедуры можно проводить как в не- прерывном, так и в импульсном режимах, а также с частот- ной модуляцией. Процедуры проводят в удобном для больного положении на обнаженные участки тела. Чаще всего воздействуют на рефлексогенные зоны, точки акупунктуры, кожные проекции вегетативных ганглиев, реже — на патологический очаг. Ис- пользуют также воздействия на область грудины и крупных суставов, которые известны как места скопления телец Руф- фини. При проведении процедуры рупор излучателя- волновода устанавливают контактно или с воздушным зазо- ром, равным удвоенной длине волны. При выборе частоты воздействия используют три принципиально разных подхода. Первый, наиболее доступный и распространенный, предпо- лагающий проведение воздействия на фиксированной часто- те, является наименее эффективным. Второй подход основан на индивидуальном подборе часто- ты воздействия по субъективным ощущениям больного (пер- вый вариант) или с учетом некоторых объективных данных, а 112
именно по изменению ЭЭГ, ЭКГ, ЭМГ и т.п. (второй вари- ант). В первом варианте критерием выбора терапевтической частоты служит наличие достаточно четко выраженной реак- ции в виде ощущения тепла, перистальтики, «легкого мас- сажа», «вибрации», исчезновения болевого синдрома и т.д. Если не удается вызвать местной сенсорной реакции, то вы- бор частоты осуществляют по общей реакции организма, проявляющейся чувством расслабления, сонливости, легкой эйфории и др. В тех случаях, когда не удается получить сен- сорный ответ ни на одной из частот, лечение проводят на частоте 61,5 ГГц, на которой, согласно обобщенным данным, наиболее часто встречается сенсорная реакция с положи- тельным терапевтическим эффектом. При втором варианте критерием выбора рабочей частоты являются наиболее бла- гоприятные сдвиги используемого объективного показателя. Третий подход к выбору частоты воздействия реализуется при проведении КВЧ-терапии в режиме свипирования, т.е. ручного или автоматического плавного изменения частот в заданном интервале. Считается достаточным ограничиться подбором частоты в диапазоне от 53,57 до 78,33 ГГц с шагом свипирования в несколько ГГц. Если при проведении процедуры у больного появилась местная или общая патологическая реакция, то медицинская сестра должна сообщить об этом врачу-физиотерапевту. Ес- ли же и после рекомендуемой в таких ситуациях смены час- тоты и области воздействия неадекватная реакция сохраня- ется или усиливается, то лечение прекращают — КВЧ-тера- пия данному больному не показана. Процедуры продолжительностью от 20 до 60 мин прово- дят ежедневно или через день. Курс лечения — от 10—12 до 20-30 процедур. Повторные курсы КВЧ-терапии могут быть рекомендованы через 8—12 недель. Лечебное применение КВЧ-терапии. Наибольший по- ложительный опыт накоплен в использовании КВЧ-терапии при следующих заболеваниях: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; хронический гастрит; длительно незаживающие раны, пролежни, трофические язвы; артери- альная гипертензия и ишемическая болезнь сердца; заболе- вания опорно-двигательного аппарата (переломы, остеомие- лит, деформирующий остеоартроз, асептический некроз го- ловки бедренной кости); облитерирующие заболевания сосу- дов конечностей; нейропатии; аллергодерматозы; эрозии 113
шейки матки. КВЧ-терапию с успехом применяют в ком- плексном лечении онкологических больных. Абсолютных противопоказаний для КВЧ-терапии не выявлено. Следует воздержаться от воздействий миллимет- ровыми волнами: у беременных и в период менструации; при некоторых онкозаболеваниях (меланома); при грубых нару- шениях чувствительности; при общем тяжелом состоянии больных; при индивидуальной непереносимости микроволн миллиметрового диапазона. 3.4. Франклинизация. Инфитотерапия Франклинизация — метод лечебного воздействия на ор- ганизм или его отдельные области постоянным электриче- ским полем высокого напряжения. Различают общую («электрический душ») и местную франклинизацию. Процедуру франклинизации проводят та- ким образом, что голова больного (при общем воздействии) либо другой участок тела (при местных процедурах) стано- вятся как бы одной из пластин конденсатора, в то время как второй пластиной является электрод, размещенный на рас- стоянии не менее 15 см над головой или 6— 10 см — над иной областью воздействия. Роль диэлектрика выполняет воздух между ними. Ввиду того что сопротивление тела по сравне- нию с сопротивлением воздуха невелико, почти все генери- руемое аппаратом напряжение падает на воздушный проме- жуток между телом больного и электродом. При процедурах общего воздействия напряжение электрического поля может достигать 30 кВ и более, а при местных воздействиях — 15— 20 кВ. Естественно, что внутри тела человека напряжен- ность электрического поля будет значительно меньше и со- ставит около 10 мВ-м”1, но и оно способно приводить к воз- никновению слабых токов проводимости, оказывающих определенное биологические влияние. Вторым действующим фактором является «тихий» электрический разряд, возни- кающий вблизи электрода. Это приводит к перемещению свободных молекул воздуха, ионизация которых формирует поток аэроионов. Знак заряда ионов зависит от знака заряда, подаваемого на электрод. Поскольку при франклинизации на головной электрод подается отрицательный заряд, то во вре- мя процедуры положительно заряженные аэроионы на нем 114
нейтрализуются, а отрицательные, отталкиваясь от электро- да, направляются к телу больного, вызывают раздражение рецепторов кожи и слизистых оболочек, а проникая в орга- низм, участвуют в электрообмене. Наряду с аэроионами в околоэлектродном пространстве образуются и другие продукты ионизации воздуха - озон, оксиды азота. Они также могут оказывать на организм раз- нообразное действие. Таким образом, при проведении франклинизации на чело- века действуют электрическое поле высокого напряжения, аэроионы и химические вещества. Они оказывают как непо- средственное, так и сложное нервно-рефлекторное действие. Их непосредственный контакт с кожей, слизистой оболочкой дыхательных путей приводит к появлению в тканях слабого постоянного тока, образованию в них активных продуктов. В свою очередь, это сопровождается раздражением рецепто- ров кожи и слизистой оболочки. В ответную реакцию вклю- чается капиллярная сосудистая сеть с характерной двухфаз- ностью изменений. Кратковременный спазм капилляров и понижение местной кожной температуры через 1—2 мин сменяется расширением капилляров и повышением темпера- туры кожи на 0,5—1 °C. Местные изменения капиллярного кровообращения и теплорегуляции способствуют повыше- нию обмена в тканях, увеличению поглощения кислорода, стимуляции процессов заживления и кроветворения, регене- рации клеток. Влияние электростатического поля и всех сла- гаемых его действия изменяет чувствительность рецепторов, что приводит к уменьшению кожного зуда, восстановлению поверхностных видов чувствительности. Общие реакции на действие франклинизации развивают- ся вследствие кожно-висцеральных рефлексов и проявляют- ся в улучшении кровообращения мозга и его оболочек, нор- мализации процессов возбуждения и торможения с тенден- цией к формированию седативного эффекта, улучшении сна. Наблюдается также нормализация показателей гемодинами- ки, снижение повышенного АД, улучшение дыхания, умень- шение физической и умственной утомляемости, повышение работоспособности. При франклинизации понижается свер- тываемость крови, уменьшается СОЭ, наблюдается бакте- рицидный эффект. Аппаратура, техника и методика франклинизации. Франклинизацию проводят на аппаратах «АФ-3», «АФ-3-1», 115
«ФА-5-3», «ФА-50-3». Для получения постоянного поля высокого напряжения используют преобразование сетевого переменного тока в постоянный с помощью выпрямителя и высоковольтного трансформатора. Ток высокого напряжения порядка нескольких киловольт и малой силы (не более 1 мА) подается на электрод с остриями, с которых стекает электри- ческий заряд по принципу коронного разряда между электро- дом и поверхностью тела больного. К аппаратам прилагают- ся электрод для общего воздействия (головной) и два элект- рода для местного воздействия (круглой и продолговатой формы). В комплект к аппарату «АФ-3» входит дополни- тельно электрод сферической формы для проведения проце- дур групповой аэроионотерапии. Процедуры франклинизации проводят на деревянном сту- ле или кушетке. Перед воздействием рекомендуется удалить все металлические предметы из волос, ушей, карманов одеж- ды, поскольку они могут вызвать деформацию электрическо- го поля и нежелательное усиление воздействия в непредви- денных местах. При общем воздействии больной в легкой одежде садится на стул. Головной электрод-«паук» размещают на расстоя- нии 15 см от поверхности головы. Напряженность поля уста- навливают на уровне 20—30 кВ. Продолжительность проце- дур, проводимых ежедневно или через день, составляет 10— 15 мин, на курс лечения 10—15 воздействий. Для проведения местной франклинизации применяют ло- кальные электроды. Процедуру проводят при обнаженной поверхности тела больного. Раневая или язвенная поверх- ность кожи должна быть очищена от корок, гноя, отторгших- ся масс, обработана дезинфицирующим раствором, просу- шена стерильной салфеткой. Электроды закрепляют на рас- стоянии 5—7 см от поверхности кожи. Воздействие осуще- ствляют при напряжении 10—20 кВ. Процедуры выполняют обычно во время перевязок (через 2—3 дня), продолжитель- ность их составляет 1 — 15 мин, на курс лечения 10—15 воз- действий. Воздействия постоянным электрическим полем на раны, язвы, ожоговые поверхности могут осуществляться совмест- но с применением лекарственного вещества, наносимого на марлевую стерильную прокладку. Этот метод называют аэроионофорезом. Для нанесения применяют лекарственные 116
вещества того же знака заряда, какой подается на электрод, установленный над патологическим очагом. Лечебное применение франклинизации. Показаниями являются функциональные расстройства центральной нерв- ной системы, начальные формы атеросклероза, артериаль- ная гипертензия 1-й и 2-й степени, бессонница, мигрень, физическое и умственное переутомление, трофические язвы, инфицированные раны с вялым течением, ожоги, местный кожный зуд, парестезия, гиперестезия. Противопоказания’, злокачественные новообразования, системные заболевания крови, органические заболевания центральной нервной системы, выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, туберкулез легких, бере- менность, депрессивные состояния. Под инфитотерапией понимают использование с ле- чебно-профилактическими целями импульсных низкочастот- ных электрических полей невысокого напряжения. Оказывает седативное действие, снижает артериальное давление, улучшает мозговой кровоток, повышает кислород- ную емкость крови и стимулирует обмен веществ. Процедуры проводят с помощью аппарата «ИНФИТА» при варьировании частоты импульсного поля (20—80 Гц) в течение 3—9 мин. Лечебное применение инфитотерапии. Показания', ве- гетативная дистония, артериальная гипертензия, неврасте- ния, стрессовые реакции, зудящие дерматозы, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, хронические бронхиты, переутомление. Противопоказания’, стенокардия покоя, острое наруше- ние мозгового кровообращения, острые воспалительные процессы, бронхиальная астма. По особой методике импульсное электрическое поле вы- сокой напряженности используется для электростатиче- ского массажа (аппарат «Hivamat» и др.). Его применяют при заболеваниях кожи, опорно-двигательного аппарата, утомлении и др. 3.5. Магнитотерапия Магнитотерапия - это применение в лечебных целях постоянных, низкочастотных переменных и импульсных маг- нитных полей. 117
Магнитное поле (МП) — особый вид материи, посред- ством которой осуществляется связь и взаимодействие меж- ду движущимися электрическими зарядами. Везде, где суще- ствует движущийся электрический заряд или ток, возникает МП. Различают постоянное, переменное и импульсное (пульсирующее) МП. Постоянное магнитное поле (ПМП) в данной точке пространства не изменяется во времени ни по величине, ни по направлению. Его получают с помощью ин- дукторов-электромагнитов, питаемых постоянным электри- ческим током, или неподвижных постоянных магнитов. Пе- ременное синусоидальное магнитное поле (ПеМП) — это магнитное поле, изменяющееся во времени по величине и направлению. Его получают с помощью индукторов, питае- мых переменным электрическим током, или вращающихся магнитов. Пульсирующее магнитное поле (ПуМП) изме- няется во времени по величине, но постоянно по направле- нию. Его получают с помощью индукторов, питаемых пуль- сирующим током, или перемещающихся постоянных магни- тов. В физиотерапии используются ПМП, ПеМП и ПуМП в непрерывном или прерывистом режимах. Понятие прерывис- тое МП приближается к понятию импульсное МП (ИМП). Последнее может иметь различную форму (синусоидальную, прямоугольную, экспоненциальную и др.). В организме МП взаимодействуют с молекулами и струк- турами, обладающими диа- и парамагнитными свойствами. В результате этого взаимодействия возникают первичные физико-химические сдвиги, определяющие биологические эффекты МП. Среди них следует назвать наведение электро- движущей силы в токе крови и лимфы, изменение простран- ственной ориентации макромолекул и скорости свободно- радикальных реакций, изменение свойств и структуры воды, увеличение ионной активности в тканях. ПеМП индуцирует в тканях организма электрический ток, обладающий, как из- вестно, многообразным биологическим действием. Реакции организма на воздействие МП зависят от исход- ного состояния организма и его важнейших функциональных систем. Воздействие на фоне повышенной функции приводит к ее снижению, а применение фактора в условиях угнетения функции сопровождается ее повышением. С этих позиций действие МП может рассматриваться как нормализующее. Особенностью действия МП является их следовой характер: после однократных воздействий реакции организма или от- 118
дельных систем сохраняются в течение 1 —6 суток, а после курса процедур — 30—45 дней. Переменное и прерывистое МП приводят обычно к более стойким и выраженным изме- нениям, действуют возбуждающе, катализируют обмен веществ в тканях. Непрерывное ПМП в большей мере уси- ливает тормозные процессы. Обобщая механизмы физиологического и лечебного дей- ствия магнитных полей, можно сделать вывод, что в неболь- ших (терапевтических) дозировках они обладают седативным, гипотензивным, противовоспалительным, противоотечным, антиспастическим и трофико-регенераторным эффектами. При определенных условиях магнитотерапия оказывает дезагрегационное и гипокоагуляционное действие, улучшает микроциркуляцию и регионарное кровообращение, благо- приятно влияет на иммунореактивные и нейровегетативные процессы. В плане дифференцированного использования магнитных полей можно ориентироваться на некоторые различия в их ле- чебных эффектах (В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко, 1999): • ПМП — коагулокорригирующий, седативный, местный трофический, местный сосудорасширяющий, иммуномо- дулирующий; • ИМП — нейромиостимулирующий, вазоактивный, тро- фический, анальгетический, противовоспалительный; • ПеМП — вазоактивный, противовоспалительный, про- тивоотечный, трофический, гипокоагулирующий, акто- протекторный, местный анальгетический. Процедуры магнитотерапии дозируют по напряженности создаваемого МП и продолжительности воздействия. В ле- чебной практике наиболее часто используют напряженности от 10 до 30 миллитесл (мТл). Продолжительность процедур постепенно увеличивают от 10 до 20 мин. Воздействие осуществляют обычно ежедневно, на курс назначают до 15— 20 процедур. При необходимости повторный курс магнитоте- рапии проводят через 1 -2 месяца. Все большее распространение сегодня получают высоко- частотная импульсная магнитотерапия (магнитная индукция 1 Тл и выше), общая магнитотерапия и трансцеребральная магнитостимуляция. Аппаратура, техника и методика магнитотера- пии, Для воздействия постоянным магнитным полем исполь- 119
зуют ферритовые кольцевые (МКМ-2-1), пластинчатые (МПМ-2-1, АМЭГС-01) и дисковые (МДМ-2-1, МДМ-2-2) магниты, а также эластичные магниты (магнитофоры — АДМ). Последние представляют собой композиционные ма- териалы на основе смеси органических или минеральных вя- жущих веществ с порошкообразными (ферромагнитными) наполнителями, намагниченными в определенном режиме с величиной магнитной индукции, обычно равной 10—50 мТл. Для магнитотерапии используются магнитные таблетки «ТМ», магнитные клипсы «КМ-1», магнитотроны. Кольцевые магниты используют главным образом при по- вреждениях опорно-двигательного аппарата. Их накладыва- ют на зону повреждения (максимальное расстояние до 30 мм) рабочей стороной через марлевую прокладку поверх повязки (в том числе и гипсовой) и фиксируют эластичным бинтом или повязкой. При этом стрелка, расположенная у южного полюса магнита, должна указывать на периферию конечно- сти и быть параллельной оси конечности. Длительность воз- действия может колебаться от 10 до 60 мин; процедуры про- водят ежедневно в течение 10—30 дней. Магнитофоры накладывают на зону поражения через марлевую (2—3 слоя) прокладку рабочей (немаркированной) стороной таким образом, чтобы края его на 1—2 см выступа- ли за пределы патологического очага. На теле больного его крепят с помощью бинта, марлевой повязки или лейкоплас- тыря. Длительность процедуры в зависимости от тяжести и вида заболевания может колебаться от 20—30 мин до суток и более. На курс лечения назначают до 20—30 процедур. Для проведения аппаратной магнитотерапии применяются серийно выпускаемые аппараты АМТ-01, «Магнитер», «Ин- дуктор», «Полемиг», «Полюс-2», «Полюс-3», «Полюс-4», «Полюс-101», АМИТ, АЛИМП-1, АВИМП-1, «Интрамаг», «Атос», «Аврора-МК-01», «Градиент-1», «Градиент-2», «Маг-30-4», ПДМТ, аппараты серии «СПОК» и др. Аппа- раты снабжены индукторами-электромагнитами или индук- торами-соленоидами, служащими для преобразования элект- рического поля в магнитное. На рис. 33 показан внешний вад аппарата «Полюс-101» для воздействия ПеМП низкой частоты. Это переносной прибор, выполненный по 2-му классу защиты. Он состоит из двух индук- торов-соленоидов, питаемых переменным синусоидальным то- ком частотой 1000 и 700 Гц. Аппарат предназначен для воздей- ствия низкочастотным МП, в основном на конечности больного. 120
Рис. 33. Внешний вид аппарата «Полюс-101»: I — выключатель сетевого напряжения; 2 — выключатель индукторов; 3 — две сигнальные лампочки включения индукторов; 4 — переключатель режимов «не- прерывный-прерывистый»; 5 — переключатель выходной мощности (индукто- ра); 6 - процедурные часы; 7,8- индукторы Техника и параметры процедур аппаратной магнитотера- пии будут зависеть от типа прибора, его технических харак- теристик, комплектации, а также от вида патологического процесса и локализации воздействия. Для наружных воздей- ствий можно пользоваться одно- или двухиндукторной мето- дикой. При проведении процедур двумя индукторами их рас- полагают продольно (для поверхностных воздействий) или поперечно (для воздействия на более глубоко расположен- ные ткани) с направлением друг к другу одноименных или разноименных полюсов. При использовании индукторов- соленоидов в них вводят пораженную конечность или туловище. Наличие в комплекте аппарата соответствующего индуктора (например, вагинального) позволяет проводить полостные процедуры. При этом полостной индуктор обрабатывают 96 % спиртом, помещают в обработанный спиртом резиновый мешочек (презерватив), после чего вводят в полость и закре- пляют с помощью ремня. Получают распространение и об- щие воздействия на организм магнитным полем, для чего обычно используют индукторы в виде матраса (мата). Магнитотерапию можно проводить не снимая одежды, мазевых, гипсовых, других повязок, так как МП почти бес- препятственно проникает через них. Однако при этом следу- ет помнить, что наибольшая интенсивность МП имеет место непосредственно у полюсов индуктора, а затем быстро убы- вает по мере удаления от них. 121
Действия медицинской сестры при проведении магнито- терапии заключаются в следующем. Внимательно изучив на- значение врача-физиотерапевта, в котором должны быть указаны область воздействия, вид индуктора, тока, режим воздействия (непрерывный или прерывистый), интенсив- ность, продолжительность процедур и их число на курс, ме- дицинская сестра помогает принять больному удобное для проведения процедуры положение. Затем устанавливает ука- занные в назначении врача индукторы на небольшом рас- стоянии от тела пациента (не более 10 мм) или непосред- ственно на него. При включении аппарата необходимо на- жать клавишу включения в сеть (загорается сигнальная лам- почка), установить параметры тока и режим работы, поворо- том ручки процедурных часов установить время процедуры, а затем зафиксировать на заданной ступени переключатель напряженности магнитного поля. По звуковому сигналу окончания времени процедуры медицинская сестра должна перевести переключатель напряженности магнитного поля в крайнее левое положение или, если он кнопочный, отжать его, а клавишу включения в сеть — в положение «Выкл.», после чего отвести индукторы от больного. В последние годы достаточно широкое распространение получили сочетанные методы магнитотерапии. Среди них наибольший интерес представляют магнитолазеротерапия, магнитофонотерапия и магнитофорез. Последний чаще всего применяется в офтальмологии и имеет некоторые особенно- сти перед электро- и фонофорезом. Так, магнитофорез мож- но назначать в самые ранние сроки после операции или про- никающей глазной травмы. Кроме того, при магнитофорезе не требуется непосредственного контакта электрода (индук- тора) с раневой поверхностью глаза, а при необходимости процедуру можно проводить через повязку. Для сочетанных воздействий, одним из компонентов которых является маг- нитное поле, выпускаются следующие аппараты: АМЛТ-01, МИО-1, ЛАМА, МАДП, МИЛТА, МИТ-1.2, «Азор-2 К», «Родник-1», «Снаг» и др. «Лечебное применение магнитотерапии. Основные по- казания для использования ПМП следующие: вегетатив- ные полинейропатии, вегеталгии, вибрационнная болезнь, заболевания и травмы периферической нервной системы, облитерирующие заболевания периферических сосудов, воспалительные заболевания внутренних органов, перело- 122
мы костей, артрозы и артриты, посттравматические и по- слеоперационные отеки, трофические язвы, вялозаживаю- щие раны. Низкочастотная магнитотерапия, основанная на использовании неинтенсивных переменных и импульсных магнитных полей, показана при последствиях закрытых травм головного мозга и ишемического инсульта, заболева- ний и травм периферической нервной системы, мигрени, фантомной боли, каузалгии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии 1-й и 2-й степени, облитерирую- щих заболеваниях периферических сосудов, воспалительных заболеваниях внутренних органов, переломах костей, остео- миелите, артритах и артрозах, периартритах, повреждениях окулосуставных тканей, вазомоторных ринитах, ларингитах, парадонтозе, трофических язвах и ранах, зудящих дермато- зах, склеродермии и др. Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия показа- на при последствиях травм опорно-двигательного аппарата, дегенеративно-дистрофических заболеваниях костей и суста- вов, заболеваниях и повреждениях периферической нервной системы, последствиях черепно-мозговой травмы с двига- тельными растройствами, вялых парезах, детском цереб- ральном параличе, гипотрофии и атрофии мышц вследствие гиподинамии, воспалительных хирургических, урологических и гинекологических заболеваниях, а также для тренировки нервно-мышечного аппарата у спортсменов. Низкоинтенсивная общая магнитотерапия показана при артериальной гипертензии, остеопорозе, травматических поражениях костно-суставной системы, последствиях череп- но-мозговой травмы, ревматоидном артрите, стрессах, трав- матических повреждениях мягких тканей и др. Противопоказания: наклонность к кровотечению, систем- ные заболевания крови, гипоталамический синдром, выраженная гипотония, повышенная температура тела, тяжелое течение ише- мической болезни сердца, ранний постинфарктный период, вы- раженный тиреотоксикоз, беременность, наличие искусственных кардиостимуляторов, индивидуальная повышенная чувствитель- ность, острый психоз, острое нарушение мозгового кровообра- щения. Кроме того, она не рекомендуется для лечения лиц, про- фессионально контактирующих с магнитными полями. 123
Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОМ 4.1. Ультразвуковая терапия Ультразвуковая терапия — это применение с лечеб- но-профилактической целью механических колебаний ультра- высокой частоты. В физиотерапевтической практике ультра- звук используется на фиксированных частотах, преимущест- венно в диапазоне от 800 до 3000 кГц. В последние годы начали применять ультразвук более низкой частоты — 22/44 кГц (реже 100 кГц). Этот метод воздействия стали на- зывать низкочастотной ультразвуковой терапией. Терапевтический ультразвук получают с помощью обрат- ного пьезоэлектрического эффекта, физическая сущность которого состоит в том, что при действии переменным элект- рическим током высокого напряжения и высокой частоты на некоторые кристаллы (кварц, титанат бария и др.), называе- мые пьезокристаллами, они начинают периодически изме- нять свою толщину. В результате в прилегающих к ним слоях окружающей среды возникает то разрежение, то сгущение частиц среды, т. е. образуются механические колебания ультра- звуковой частоты (рис. 34). Ультразвуковые волны способны отражаться от границ разнородных сред. Они обладают свой- ствами фокусирования, дифракции и интерференции. Если акустическое сопротивление сред отличается резко, то отра- жение ультразвука сильно возрастает. Так происходит на гра- Ткань оооооооо >-► оооооооо оооооооо о оооооооо о оооооооо О ОООООООО Пьезокристалл оооооооо оооооооо PQQOOOOQ Еймшшюваад Переменный ток Рис. 34. Схема, иллюстрирующая получение и распространение в среде ультразвука 124
нице биологических тканей и воздуха. К тому же воздух силь- но поглощает ультразвук. Отсюда вытекает важнейшее тре- бование к методике ультразвуковой терапии — обеспечение безвоздушного контакта ультразвукового излучателя с под- вергающимся воздействию участком тела. Для этих целей используют так называемые контактные среды: вазелин, глицерин, ланолин, дегазированную воду. Кроме того, для максимальной передачи энергии ультразвука тканям излуча- тель должен прикасаться к коже всей своей поверхностью. Глубина проникновения ультразвука зависит его частоты и от особенностей самих тканей. Принято считать, что в условиях целостного организма ультразвук частотой 800— 1000 кГц распространяется на глубину 5—6 см, а при частоте 2500—3000 кГц — на 1,5—2 см. Ультразвук поглощается тканями неравномерно: чем выше акустическая плотность, тем меньше поглощение. На организм человека при проведении ультразвуковой те- рапии действуют три фактора: механический, тепловой и фи- зико-химический. Механический фактор, обусловленный переменным акустическим давлением вследствие чередования зон сжатия и разряжения вещества, проявляется в вибрационном «мик- ромассаже» тканей на клеточном и субклеточном уровнях. При этом происходит повышение проницаемости клеточных мембран и гистогематических барьеров, изменение микро- циркуляции и коллагеновой структуры тканей. Ультразвук вызывает акустические микропотоки в протоплазме, пере- мещение внутриклеточных включений, что сопровождается стимуляцией функций клеточных элементов и клетки в целом. Тепловой эффект обусловлен переходом поглощенной механической энергии ультразвуковых волн в тепло. В на- стоящее время ему придается второстепенная роль. Повы- шение температуры приводит к изменению скорости биохи- мических реакций и диффузионных процессов, улучшению микроциркуляции. Физико-химический фактор проявляется в изменении физико-химических, биохимических и биофизических про- цессов. Ультразвук становится их своеобразным катализато- ром. Под его влиянием увеличивается количество биологиче- ски активных веществ и свободных радикалов, стимулируют- ся окислительно-восстановительные процессы, изменяется pH и ферментативная активность и т.д. 125
Действие всех трех факторов тесно взаимосвязано. В фор- мировании ответных реакций организма участвуют как мест- ные, так и общие гуморально-рефлекторные механизмы. Биологическое действие ультразвука зависит от его дозы, которая может быть для тканей стимулирующей, угнетающей или даже разрушающей. Наиболее адекватными для лечеб- но-профилактических воздействий являются небольшие до- зировки ультразвука (до 1,2 Вт/см2), особенно в непрерыв- ном режиме. Они способны вызывать болеутоляющее, рас- сасывающее, трофико-регенераторное, противовоспалитель- ное, десенсибилизирующее действия. При их применении в зоне воздействия активируется крово- и лимфообращение, повышается фагоцитоз, активируются механизмы общей и иммунологической реактивности организма. Отмечаются гипотензивный эффект, нормализация функции внешнего дыхания, улучшение моторной, эвакуаторной и всасыватель- ной функций желудка и кишечника, увеличение диуреза. Наиболее чувствительна к ультразвуку нервная система. Малоинтенсивные воздействия вызывают оживление энер- гетических процессов в нейронах, улучшают проводимость по нервному волокну, ускоряют регенерацию поврежденного периферического нерва. В целом можно подчеркнуть, что происходящие под влия- нием ультразвука многообразные изменения со стороны раз- личных органов и систем носят компенсаторно-адаптивный характер и обусловливают повышение неспецифической ре- зистентности организма и его устойчивости к неблагоприят- ным факторам среды. Интенсивность ультразвукового воздействия — ко- личество ультразвуковой энергии (в ваттах), проходящее че- рез 1 см2 площади излучателя в течение 1 с — варьирует от 0,05—0,1 до 1 — 1,2 Вт/см2. Малые дозы — 0,05—0,4 Вт/см2, средние — 0,5—0,7 Вт/см2, большие — 0,8—1,2 Вт/см2. Ча- ще используют малые или средние интенсивности. При ста- бильном озвучивании доза не превышает 0,3 Вт/см2, при озвучивании через воду интенсивность увеличивается в 1,5— 2 раза по сравнению с чрезкожным воздействием. Режим генерации может быть непрерывным и импульс- ным. Импульсный режим как более щадящий используется для воздействия на сегментарные зоны, в педиатрической и гериатрической практике, при сильных болях. Из-за воз- можных чрезмерных реакций не следует применять ультра- 126
звук на область сердца (спереди), мозга, шейных симпатиче- ских узлов, костных выступов, эпифизов растущих костей, тканей с выраженным нарушением кровообращения, зон с нарушением чувствительности, живота при беременности, мошонки. Воздействие ультразвуком проводят на ограничен- ную часть тела, либо паравертебрально на соответствующие рефлексогенные зоны, либо на область поражения (вокруг сустава, на накожную проекцию органа, по ходу нервных стволов, на болевые точки и т.д.). Площадь воздействия не превышает 250 см2 у взрослых и 100—150 см2 у детей. При сравнительно большой зоне воздействия ее делят на отдель- ные поля и при первых процедурах озвучивают 1—2 поля. Затем, при хорошей переносимости процедур, можно увели- чить объем озвучивания до 3—4 полей. Продолжительность воздействия на 1 поле — от 1 до 3—5 мин. Общее время воз- действия за одну процедуру составляет 10—15 мин. Курс ле- чения состоит из 10—15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Аппаратура, техника и методика ультразвуковой терапии. В физиотерапевтической практике для ультразву- ковой терапии используются в основном отечественные уни- фицированные ультразвуковые терапевтические аппараты трех серий: • УЗТ-1 (например, «УЗТ-1.01», «УЗТ-1.02», «УЗТ-1.ОЗ» и др.) — аппараты работают на частоте 880 кГц; • УЗТ-З (например, «УЗТ-З.О1», «УЗТ-З.О2», «УЗТ-ЗиОЗ», «УЗТ-З.О6» и др.) — рабочая частота 2640 кГц; • УЗТ-13 или «Гамма» (например, «УЗТ-13.01», «УЗТ-13.02» и др.) — они генерируют ультразвук на двух частотах — 880 и 2640 кГц (в Беларуси — УЗТ-13.01 Ф). Аппараты работают в непрерывном и импульсном (2,4 и 10 мс) режимах и могут комплектоваться различным набором специализированных ультразвуковых излучателей (тип ИУТ), что отражается в его названии соответствующей бук- вой. Так, например, наличие в аббревиатуре «УЗТ-1.01 Ф» буквы Ф указывает на широкую область применения аппара- та — физиотерапия, буква С — стоматология, буква У — уро- логия, буква Г — гинекология, буква Л — отоларингология и т.д. Для низкочастотной ультразвуковой терапии серийно вы- пускаются аппараты типа «Барвинок»: «Барвинок-Г» УЗТН-22/44.02Г (предназначен для лечения гинекологиче- ских заболеваний), «Барвинок-У» УЗТН-22/44.01У (реко- 127
мендуется для лечения урологических заболеваний) и другие, а также «Гинетон-1» и «Гинетон-2» (гинекологические), «Проктон-1» (проктологический), «Тонзиллор» (отоларин- гологический), «Стоматон-1» (стоматологический). Для реф- лексотерапии выпускается аппарат МИТ-1.2. В качестве примера рассмотрим аппарат УЗТ-101 (рис. 35). Это портативный прибор, работающий от сети переменного тока с напряжением 220 В, выполненный по 2-му классу за- щиты и не требующий заземления. Он генерирует ультразву- ковые колебания с частотой 880 кГц в непрерывном и им- пульсном режимах (длительность импульсов 2, 4 и 10 мс). В комплект к аппарату прилагаются два излучателя площа- дью 1 и 4 см2 и футляр с гнездами для излучателей, шпателя и стаканов для медикаментов. Перед проведением воздействия медицинская сестра зна- комится с назначением врача, который в процедурной карте должен отметить локализацию воздействия, номер излучате- ля, режим генерации ультразвука, его интенсивность, мето- дику воздействия (лабильная или стабильная), продолжи- тельность процедуры, их число на курс. Пример назначения. Ультразвук на область левого коленного сустава, методика лабильная, ре- жим непрерывный, интенсивность — 0,4—0,6 Вт/см2, 5—8 мин, ежедневно. Курс лечения — 10 процедур. Рис. 35. Схема панели управления аппарата УЗТ-101: а — гнездо для подключения кабеля излучателя; б — индикаторная лампочка высокого напряжения; в — индикаторная лампочка напряжения сети; г — кла- виша включения в сеть; д — клавишные переключатели излучателей; е — кла- вишные переключатели интенсивности ультразвуковых колебаний (всего пять клавиш, соответствующих интенсивности 0,05; 0,2; 0,4; 0,7; 1,0 Вт/см2); ж — переключатель режима работы непрерывный, импульсный); з — процедурные часы (мин) 128
По указанию медсестры больной принимает позу, удоб- ную для воздействия. Следует предупредить его о том, что во время процедуры возможно ощущение приятного тепла. При появлении сильного жжения или боли, указывающих на на- рушение правил проведения процедуры или плохую перено- симость ультразвука, медсестра должна сообщить об этом врачу-физиотерапевту. Воздействие ультразвуком чаще всего проводят контакт- ным способом, т. е. непосредственно на кожу с нанесенной на нее контактной средой. При проведении процедуры на неровной поверхности (например, озвучивание мелких суста- вов) или при невозможности прямого контакта излучателя с поверхностью кожи или слизистой (трофическая язва, про- лежень и др.) в качестве контактной среды используют воду (субаквальное озвучивание) температурой 32—36 °C, пред- варительно дегазированную кипячением. В этом случае в ванночку с водой погружают участки тела больного, подле- жащие воздействию, и ультразвуковой излучатель, который должен находиться на расстоянии 1—2 см от поверхности кожи. В офтальмологии контактные среды (вода, масло) по- мещают в специальные глазные ванночки. Перед включением аппарата в сеть один из ультразвуко- вых излучателей подсоединяют к кабелю и включают его в гнездо на панели аппарата. Затем нажимают клавишу вклю- чения в сеть, при этом должна загореться зеленая сигналь- ная лампочка. После установки заданных врачом параметров воздействия поворотом ручки процедурных часов задают время процедуры, при этом загорается индикаторная лам- почка высокого напряжения. Методика воздействия чаще лабильная, когда излучатель со скоростью 1—2 см/с передвигают по поверхности или над поверхностью тела (при озвучивании через воду), совершая одновременно продольные и круговые движения. При ста- бильном озвучивании излучатель устанавливают неподвижно над очагом поражения. При проведении ультразвуковых процедур медицинская сестра должна соблюдать индивидуальные меры профилак- тики: применять перчатки из хлопчатобумажной ткани, а при проведении процедур под водой — поверх хлопчатобумажных надеть резиновые перчатки. По окончании процедуры раздается звуковой сигнал и гаснет индикаторная лампочка. Аппарат выключают сначала 5 Зак. 2017 ioq
последовательным нажатием клавиш-переключателей, а за- тем и выключателя сети. С кожи больного и поверхности из- лучателя удаляют ватным тампоном контактную среду, затем обрабатывают спиртом. Медицинская сестра 1 раз в день перед работой должна проверять работоспособность ультразвукового излучателя. Для этого существует два способа. При первом способе ус- танавливают непрерывный режим работы аппарата и интен- сивность ультразвука 0,4—0,6 Вт/см2, а излучатель помеща- ют в стакан с водой. Если аппарат исправен, то в воде долж- ны появиться пузырьки воздуха, оседающие на поверхности излучателя. При втором способе проверки на рабочую по- верхность излучателя наносят несколько капель воды или вазелинового масла. Если аппарат исправен, то после его включения наблюдается подпрыгивание, «кипение» этих ка- пель. Помимо описанного текущего контроля один раз в ме- сяц каждый аппарат должен быть проверен техником с по- мощью специального прибора ИМУ-3 (измеритель мощно- сти ультразвукового излучения). Лечебное применение ультразвуковой терапии. Основ- ными показаниями являются: неврологические проявления остеохондроза позвоночника (корешковые и рефлекторно- тонические синдромы, миелопатия и др.), последствия забо- леваний и травм периферической нервной системы, нейропа- тии, невралгии, ганглиониты, травмы позвоночника и спинно- го мозга, рассеянный склероз, заболевания и последствия травм суставов, мышц, сухожилий, сумочно-связочного аппа- рата, хронические неспецифические воспалительные заболе- вания бронхов и легких (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма), профессиональные заболе- вания легких, туберкулез легких и внелегочных локализаций (за исключением активного прогрессирующего туберкулезно- го процесса), заболевания органов пищеварения (хрониче- ский гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст- ной кишки, хронический холецистит, дискинезия кишечника, хронический гепатит), заболевания кожи, лор-органов, забо- левания и последствия операций и травм глаза, хронические воспалительные заболевания женских и мужских половых органов, стоматологические заболевания, послеоперацион- ные и постинъекционные инфильтраты, мастит, гидраденит, келоидные рубцы, начальные стадии облитерирующих забо- леваний сосудов конечностей, синдром Рейно и др. 130
Противопоказаниями служат: артериальная гипертен- зия 3-й степени, артериальная гипотензия, ишемическая бо- лезнь сердца с частыми приступами стенокардии и наруше- ниями сердечного ритма, демпинг-синдром, осложненная язвенная болезнь, острые и хронические гнойные воспали- тельные процессы, выраженные эндокринные расстройства, остеопороз, тромбофлебит, а также общие противопоказа- ния для применения физических факторов. Основными показаниями для низкочастотной ультра- звуковой терапии являются: а) гинекологические заболева- ния — хронические воспалительные процессы женских поло- вых органов, эпителиальные дисплазии шейки матки, истинные доброкачественные эрозии шейки матки, трубное бесплодие, крауроз наружных половых органов; б) урологические забо- левания — простатит, везикулиты, циститы, уретриты, дис- функции мочевого пузыря, стриктуры и рубцовые изменения уретры. Наш опыт свидетельствует о высокой эффективности низкочастотной ультразвуковой терапии и при многих внут- ренних заболеваниях (язвенная болезнь желудка и двенадца- типерстной кишки, бронхиальная астма), а также при ранах и трофических язвах, деформирующем остеоартрозе, болезни Бехтерева, хроническом тонзиллите, облитерирующем ате- росклерозе сосудов нижних конечностей, пяточных шпорах, контрактуре Дюпюитрена и др. Противопоказаниями для низкочастотной ультразвуко- вой терапии являются общие противопоказания для ультра- звуковой терапии, а также острые воспалительные заболе- вания и туберкулез половых органов, киста и кистома яични- ков, маточное кровотечение, индивидуальная непереноси- мость фактора. 4.2. Ультрафонофорез лекарственных веществ Ультрафонофорез лекарственных веществ — соче- танное воздействие на определенные участки тела больного ультразвуком и нанесенным на кожу или слизистые оболочки лекарственным веществом. Основанием для клинического применения метода явля- ется способность ультразвука разрыхлять соединительную ткань, повышать проницаемость кожи и гистогематических 5* 131
барьеров, увеличивать диффузию и действие лекарств, уси- ливать транскапиллярный транспорт жидкостей. При прове- дении процедуры лекарственное вещество включают в состав контактной среды. Оно должно сохранять свою структуру и фармакотерапевтическую активность, а действие его должно быть однонаправленным с действием ультразвука для обес- печения синергизма их влияния на организм. Для ультрафо- нофореза (табл. 4) используют, в основном, глюкокортико- идные гормоны, анальгетики, спазмолитики, препараты фибринолитического и сосудорегулирующего действия, кото- рые способны вызывать характерные и для ультразвука кли- нические эффекты. Введение лекарственных веществ в орга- низм осуществляется в основном через выводные протоки потовых и сальных желез. Таблица 4 Лекарства, наиболее часто используемые для фонофореза Лекарство Лекарственная форма, используемая для ультрафонофореза 1 2 Анальгин а) смесь из равных частей анальгина, вазели- на, ланолина и воды; б) 10% мазь Анестезин Апрессин Баралгин Гепарин Гидрокортизон 5—10% мазь 2% мазь Ампульный раствор Официнальная гепариновая мазь а) 1% (глазная) мазь; б) эмульсия, состоящая из 5 мл суспензии гидрокортизона, вазелина и ланолина по 25 г Дибунол Интерферон 10% раствор в масле а) мазь (1000 ЕД интерферона на 1 г основы); б) раствор (1 ампула сухого вещества на 2 мл воды) Кетопрофен Компламин «Фастум-гель» Эмульсия, состоящая из 5 мл ампульного раствора компламина, ланолина и вазелина в равных количествах до 100 г Лидаза 64 УЕ лидазы растворяют в 1 мл 1 % раствора новокаина Обзидан 0,1 % раствор 132
Окончание табл. 4 1 2 Оксипрогестерона капронат Преднизолон Солкосерил Трибенол Трилон Б Фторированные глю- кокортикостероиды Хлорофиллипт 12,5% ампульный раствор препарата в масле 0,5% мазь 20% гель или мазь 2% ампульный раствор Эмульсия, состоящая из 5 г трилона Б, вазе- лина и ланолина по 25 г Мази: «Фторокорт», «Локакортен», «Сина- лар» 2% раствор в масле Методика фонофореза существенно не отличается от таковой при ультразвуковой терапии. Лекарственное веще- ство, входящее в состав контактной среды, может быть при- готовлено в виде эмульсии, мази или лекарственного раство- ра. При ультрафонофорезе воздействуют на кожу чаще всего по стабильной или лабильной методике при интенсивности ультразвука 0,4—0,6 Вт/см2 в непрерывном режиме. В гине- кологической или проктологической практике для фонофоре- за применяют влагалищные или ректальные заливки препа- ратов и специальные полостные излучатели, которые входят в комплект аппаратов УЗТ-1.03, УЗТ-З.О1. Продолжитель- ность процедуры — 5—15 мин, курс лечения — 10—15 проце- дур, проводимых ежедневно или через день. Показания к ультрафонофорезу определяются фармако- терапевтическими свойствами лекарственного вещества и показаниями к использованию ультразвука. Наиболее часто его применяют при заболеваниях и травмах суставов, остео- хондрозе позвоночника с неврологическими проявлениями, заболеваниях и травмах периферической нервной системы, спортивных травмах, травмах глаза, зудящих дерматозах, облитерирующих заболеваниях сосудов и др. Противопоказаниями являются индивидуальная непе- реносимость лекарственного вещества, а также противопо- казания для применения ультразвука и лекарства. 133
Глава 5. СВЕТОЛЕЧЕНИЕ Светолечение (фототерапия) — применение с ле- чебными и профилактическими целями электромагнитных колебаний оптического диапазона (света), включающих три вида излучения: инфракрасное, видимое и ультрафиолетовое (УФ). Их спектр представлен на рис. 36. Особое место в фо- тотерапии занимает лазертерапия. Свет — одна из форм материи, обладающая одновременно свойствами частиц (фотонов) и волн. Волновые свойства света преимущественно проявляются при его распростране- нии и с ними связывают явления отражения, преломления, дифракции, интерференции, поляризации. Поглощение света в основном определяется его свойством частицы и зависит от ее энергии, длины волны, а также от среды, через которую проходит свет. Излучение и поглощение света происходят отдельными порциями или квантами. Квант — это минимальная порция электромагнитного излучения. Квант энергии света прямо пропорционально зависит от частоты колебаний электромаг- нитной волны и обратно — от ее длины. Поскольку частота и длина волны являются постоянными величинами, то квант энергии возрастает от длинноволнового к коротковолновому излучению, т. е. от инфракрасного к ультрафиолетовому. Рис. 36. Спектр электромагнитных колебаний, используемых в све- толечении 134
Биологическое действие оказывает только поглощенная энергия. Известно, что при попадании на кожу до 60% инфракрасных лучей отражается. Для видимого и ультра- фиолетового излучения эта цифра составляет соответственно 40% и 10%. Глубина же проникновения того или иного вида излучения в организм с уменьшением длины волны уменьша- ется и ориентировочно составляет 3—4 см для инфракрасных лучей, 1—3 мм для видимых и 0,1—0,6 мм для ультрафиоле- товых. 5.1. Лечение инфракрасными и видимыми лучами Инфракрасное излучение — это спектр электромагнит- ных колебаний с длиной волны от 400 мкм до 760 нм. В фи- зиотерапии используют ближнюю область инфракрасного излучения с длиной волны от 2 мкм до 760 нм, получаемую с помощью искусственных источников света. Эти лучи погло- щаются на глубине до 1 см. Более длинные инфракрасные лучи проникают на 2—3 см глубже. Максимум проникнове- ния их через кожу лежит в области 1 мкм (окно прозрач- ности). Поскольку энергия инфракрасных лучей относительно не- велика, то при их поглощении наблюдается в основном уси- ление колебательных и вращательных движений молекул и атомов, броуновского движения, электролитической диссо- циации и движения ионов, ускоренное движение электронов по орбитам. Все это в первую очередь приводит к образова- нию тепла, поэтому инфракрасные лучи еще называют кало- рическими или тепловыми. Видимое излучение — это спектр электромагнитных коле- баний с длиной волны от 760 до 400 нм. Оно имеет сигналь- ный характер и через орган зрения определяет суточный биоритм активности человека, служит источником рефлек- торной и условно-рефлекторной деятельности. Будучи весь- ма близкими по энергетическим параметрам к инфракрас- ным, видимые лучи при поглощении приводят к сходным фи- зико-химическим сдвигам в тканях организма. Поэтому ин- фракрасные и видимые лучи обычно применяют одновремен- но, а физиотерапевтическая аппаратура чаще генерирует оба этих вида излучения. Лечебно-профилактическое примене- ние видимого излучения носит название «хромотерапия». 135
Инфракрасные и видимые лучи являются постоянно дей- ствующими факторами внешней среды, определяющими те- чение процессов жизнедеятельности в организме. Они обла- дают общими эффектами, главный из которых — тепловой. Повышение температуры тканей в зоне воздействия приво- дит к усилению обменных процессов, улучшению перифери- ческого кровообращения, рассасыванию инфильтратов и де- гидратации тканей, повышению фагоцитоза, стимуляции ре- паративных и регенеративных процессов, ослаблению болей. Возникающая во время облучения эритема связана с расши- рением поверхностной сосудистой сети, она имеет неравно- мерную пятнистую окраску, исчезает через 30—60 мин после процедуры и не оставляет заметной пигментации. При воз- действии тепловыми лучами на рефлексогенные зоны отме- чается уменьшение спазма гладкой мускулатуры внутренних органов, улучшение в них кровообращения. Инфракрасные и видимые лучи при достаточной интенсивности вызывают усиленное потоотделение, оказывая тем самым дезинтокси- кационное действие. При воздействии на раны они вызывают уменьшение экссудации и ускоряют процессы заживления. Видимые лучи определенной части спектра (голубые и си- ние, X « 450—460 нм) обладают способностью разрушать молекулу билирубина, что используется при лечении ново- рожденных с неонатальной желтухой. Под влиянием этих лучей образуются продукты распада билирубина, которые хорошо растворяются в воде и выводятся из организма с мо- чой и желчью. В медицине используется опосредованное влияние види- мого света и составляющих его компонентов на функцио- нальное состояние ЦНС и психоэмоциональный статус орга- низма. Известно повышение возбудительных процессов в коре головного мозга под влиянием красного и оранжевого света, усиление тормозных — при действии лучей синего цве- та. Установлено, что освещение ярким белым светом замет- но повышает работоспособность человека. Эти свойства света учитываются при цветовом оформлении интерьеров лечебных учреждений. В последние годы лечебная практика пополнилась новым видом светолечения — фототерапией полихроматиче- ским поляризованным светом. Аппараты «Биоптрон»и «Витастим» являются источником света с длиной волны от 450 до 2000 нм, т. е. генерируют видимое и коротковолновое 136
инфракрасное излучение без ультрафиолетовой компоненты. В основу поляризации света положен метод отражения в оригинальном многослойном зеркале (поляризатор Брюсте- ра). По этому физическому параметру аппарат «Биоптрон» приближается к лазерам, но лишен других свойств, харак- терных для лазерного излучения (монохроматичность, коге- рентность, изотропность). Линейно поляризованный поли- хромный свет проникает на глубину 2—3 см. Биологические эффекты биоптронтерапии определяются как прямым влиянием поляризованного полихромного света на светочувствительные структуры тканей (прежде всего ко- жи), так и рефлекторно формирующимися реакциями. В свя- зи с этим они напоминают действие других светолечебных факторов, одновременно и отличаясь от них. Биоптронтерапия обладает противовоспалительным и противоотечным эффектами, стимулирует иммунные ракции организма, оказывает болеутоляющее действие. В целом, облучение аппаратом «Биоптрон» повышает защитные силы организма, улучшает настроение, снимает усталость и стиму- лирует работоспособность. Получают распространение и такие методы, как люмир- терапия, искусственная гелиотерапия, узкополосная фототе- рапия и др. Аппаратура, техника и методика проведения процедур. В светолечебных аппаратах в качестве источника инфракрасного и видимого излучения используют либо лам- пы накаливания, либо раскаленную металлическую спираль. К аппаратам первого типа относят лампу ОТ-1 «Соллюкс», которая выпускается в трех модификациях (стационарная — ЛСС-6М, передвижная — ПЛС-6М и настольные — ЛСН-1М, ОСН-70, ОСНТ-1); рефлектор медицинский (Минина), имеющий лампу накаливания с колбой синего цвета из ко- бальтового стекла; ванны светотепловые для туловища (ВТ-13) и конечностей (ВК-44). Второй тип излучателей представлен лампами ЛИК-5 и ЛИК-5М (стационарные на штативе и портативные). Для облучения новорожденных с гипербили- рубинемией выпускают облучатели видимой части спектра ОФТН-420/470, ВОД-11, содержащие четыре лампы ЛГ-20 и две лампы ДБ-20, а также облучатель КЛА-21. Кроме то- го, в последние годы появились облучатели, дающие два вида физической энергии. К ним относят аппарат «МИО-1» (маг- нитоинфракрасный облучатель), а также приборы, генери- 5а Зак. 2017 137
рующие видимые, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи («УВИР», «ЗАР-6», «УФО-150М», «Иволга», УФО-ИК-250 и др.). За рубежом выпускаются источники узкополосно- го низкочастотного излучения (например, «Био-Бим-660», «Био-Бим-940 и др.). В качестве источника полихроматического поляризован- ного света с длиной волны от 400 до 2000 нм используются аппараты «Биоптрон» («Бионик», «Биоптрон-компакт», «Биоптрон-2»), разработанные и выпускаемые компанией «Bioptron AG» (Швейцария). Источником излучения в них служит галогеновая лампа мощностью 20 Вт (портативная модель) или 100 Вт («Биоптрон-2»). Особенностью света, генерируемого этими лампами, является его высокая (до 95%) степень поляризации. Аналогичные параметры имеет и аппарат «Витастим» (Россия). Приводим описание некоторых аппаратов, применяемых для инфракрасного облучения. Лампа Минина (рис. 37) состоит из рефлектора парабо- лической формы с пластмассовой или деревянной ручкой, в котором помещается лампа накаливания мощностью 25 и 40 Вт. Обычно используется лампа синего цвета. Расстояние при облучении 15—30 см, оно регулируется по ощущению прият- ного тепла. Продолжительность процедуры 15—20 мин еже- дневно или два раза в день. Курс лечения 10—15 процедур. Лампа «Соллюкс» (рис. 38) является более мощным источ- ником излучения (200—500 Вт). Она расположена в парабо- Рис. 37. Лампа Минина Рис. 38. Лампа «Соллюкс» стационарная 138
лическом рефлекторе со съемным тубусом, смонтированном на стационарном или переносном штативе. Облучатель уста- навливают на расстоянии 40—80 см от поверхности тела больного. Продолжительность процедуры 15—30 мин, еже- дневно или через день. Курс лечения 10—15 процедур. Ванна светотепловая (рис. 39) представляет собой каркас, на внутренней поверхности которого в несколько радов расположены лампы накаливания мощностью 25—40 Вт. В ванне для туловища их двенадцать, в ванне для конеч- ностей — восемь. Во время процедуры больной, частично или полностью обнаженный, находится в положении лежа на кушетке, каркас ванны устанавливают над соответ- ствующей частью тела, накрывают простыней и шерстя- ным одеялом. Во время процедуры на больного действует видимое и инфракрасное излучение и нагретый до 60— 70 °C воздух. Продолжительность процедуры 20—30 мин, ежедневно или два раза в день. Курс лечения — 12— 15 процедур. При лечении гипербилирубинемии новорожденных при- меняют продолжительное непрерывное облучение аппаратом ВОД-11 от 12—24 ч до 48-96 ч (ориентируясь на содержа- ние билирубина в сыворотке крови). Фототерапию новорож- денных осуществляют на расстоянии 50—70 см от поверхно- сти тела. Перед проведением процедуры медицинская сестра долж- на изучить назначение врача, в котором указывается вид ап- парата, область облучения (отмечается графически на схе- ме), его интенсивность и продолжительность, число проце- дур на курс лечения. Рис. 39. Ванна светотепловая 5а* 139
Пример назначения. Облучение лампой «Сол- люкс» области трахеи. Интенсивность — до ощу- щения приятного тепла. Продолжительность — 15—20 мин, ежедневно. Курс — 10 процедур. Подготовка больного к процедуре состоит в обнажении области облучения, придании ему нужной позы, предупреж- дении его об ощущениях, которые возникнут во время воз- действия. При распространении облучения на область лица глаза больного защищают специальными очками. Во время работы облучатель не должен находиться непосредственно над облучаемой поверхностью во избежание попадания его раскаленных частей на тело больного в случае повреждения аппарата. После окончания процедуры необходимо выклю- чить аппарат и обтереть насухо облученный участок тела. Больной должен отдохнуть после воздействия в течение 20— 30 мин. Правила техники безопасности: 1) светотепловой облучатель должен быть заземлен; 2) рефлектор облучателя необходимо устанавливать наклонно, несколько сбоку от больного; 3) при облучении области лица и шеи необходимо защищать глаза больного защитными очками; 4) медицин- ский персонал во время процедуры должен надевать свето- защитные очки; 5) ежедневно перед началом работы следует протирать сухой тряпкой рефлектор и тубус облучателя, про- верять крепление патрона в цоколе, надежность контактов, изоляцию проводов; при этом аппарат должен быть отключен от сети. Лечебное применение инфракрасных и видимых лучей. Инфракрасные и видимые лучи применяются для лечения подострых и хронических воспалительных процессов негной- ного характера в различных тканях (органы дыхания, почки, органы брюшной полости), вяло заживающих ран и язв, про- лежней, ожогов и отморожений, зудящих дерматозов, кон- трактур, спаек, травм суставов и связочно-мышечного ап- парата, заболеваний преимущественно периферического от- дела нервной системы (невропатии, невралгии, радикулиты, плекситы и др.), а также спастических парезов и параличей. Хромотерапия также эффективна при переутомлении, невро- зах, расстройствах сна, ранах, желтухе новорожденных. 140
Полихроматический поляризованный свет используется для лечения: кожных болезней (угревая сыпь, экзема, атопи- ческий дерматит, аллергическая кожная сыпь, герпес, псо- риаз, алопеция, целлюлит), хирургических заболеваний (трофические язвы, длительно незаживающие раны, про- лежни, ожоги), болезней опорно-двигательного аппарата (бурсит, растяжение связок, пяточная шпора, ушибы и трав- мы суставов, вывихи, артрозы и артриты, миозиты, спортив- ные травмы), патологии лор-органов (ринит, фронтит, тон- зиллит, отит, ларингит), стоматологических заболеваний (гингивит, альвеолит, пародонтоз). К противопоказаниям относят злокачественные и доб- рокачественные новообразования, острые гнойные воспали- тельные процессы, наклонность к кровотечению, активный туберкулез, беременность, артериальную гипертензию 3-й степени, легочно-сердечную и сердечно-сосудистую недоста- точность 3-й степени, вегетативные дисфункции, фотооф- тальмию. Биоптронтерапию также не рекомендуется исполь- зовать на фоне приема больными гормональных, иммуномо- дулирующих и цитостатических препаратов. 5.2. Лечение ультрафиолетовыми лучами Ультрафиолетовое излучение — это спектр электро- магнитных колебаний в диапазоне от 180 до 400 нм. По биологическому действию на организм и в зависимо- сти от длины волны УФ-спектр делят на три зоны: • А (400—320 нм) — длинноволновое (ДУФ); • В (320—280 нм) — средневолновое (СУФ); • С (280—180 нм) — коротковолновое (КУФ) излучение. Наибольшей проникающей способностью обладает ДУФ-из- лучение (до 1 мм). В то же время КУФ-лучи превосходят дру- гие виды излучений в энергетическом отношении. Механизм действия УФ-лучей связан со способностью атомов и молекул избирательно поглощать энергию света, что приводит их в активное (возбужденное) состояние. В ука- занном состоянии молекула может находиться очень недолго (около 10"8 с), после чего она переходит в исходное (невоз- бужденное) состояние. Выделяющийся при этом избыток энергии вызывает разнообразные фотофизические и фото- химические процессы. Наиболее чувствительны к УФ-излу- 141
чению ДНК и РНК белковых молекул. Наблюдается разрыв слабых связей в молекуле белка, образование свободных ра- дикалов, происходит распад сложных молекул на более прос- тые (фотолиз белка). В результате этого высвобождаются биологически активные вещества (ацетилхолин, гистамин, простагландины и др.), повышается активность ряда фермен- тов (пероксидазы, гистаминазы, тирозиназы и др.). Происхо- дит как бы неспецифическая протеинотерапия, проявляю- щаяся изменением жизнедеятельности органов и систем ор- ганизма, стимуляцией его защитных механизмов и функции эндокринных желез. Исход взаимодействия белковой молекулы с УФ-излу- чением во многом зависит от вида последнего. Облучение УФ-лучами из зоны В вызывает преимущественно фотолиз белка, тогда как воздействие КУФ-лучами (зона С) чаще приводит к коагуляции и денатурации белковых молекул. УФ-лучи диапазонов В и С в больших дозировках могут вы- звать изменения в нуклеиновых кислотах и привести к кле- точным мутациям. В то же время УФ-лучи зоны А способ- ствуют восстановлению нуклеиновых кислот. Под действием УФ-лучей в тканях активируются окисли- тельно-восстановительные процессы, появляются и усили- ваются процессы фотоизомеризации, что в частности прояв- ляется образованием витамина D, стимуляцией процессов пигментообразования. Все вышеуказанные фотохимические процессы вызывают ответные реакции со стороны организма человека, которые и составляют основу физиологического и лечебного действия УФ-лучей. Одним из ведущих компонентов этого действия являются эффекты, связанные с формированием ультрафио- летовой (или фотохимической) эритемы. УФ-эритема четко очерчена, образуется только в зоне об- лучения спустя 4—12 ч (латентный период). Она представля- ет собой участок асептического воспаления, сопровождаю- щийся расширением и переполнением кровью капилляров, фибриноидным набуханием и изменением проницаемости сосудистой стенки, отечностью и болезненностью кожи. Максимальная яркость эритемы отмечается на 2-е сутки, когда наступает некроз и некробиоз клеток эпителия. К 3—4-му дню эритема постепенно исчезает и на ее месте появляется пигментация и шелушение кожи. 142
УФ-эритема сопровождается разнообразными лечебными эффектами. Она оказывает выраженное противовоспали- тельное и десенсибилизирующее действие за счет повышения фагоцитоза, увеличения содержания противовоспалительных гормонов и серотонина, роста активности гиалуронидазы. Обезболивающий эффект эритемы наступает в момент ее угасания. Он объясняется созданием новой доминанты в ко- ре головного мозга, способной на какое-то время «подавить» существовавший в организме очаг болей, а также возникно- вением явлений парабиоза в периферических болевых ре- цепторах. УФ-эритема оказывает выраженное трофико- регенераторное действие, ускоряет эпителизацию, улучшает обменные процессы в зоне воздействия. Благодаря способ- ности УФ-лучей в эритемной дозе вызывать коагуляцию и денатурацию белков микроорганизмов, можно говорить и о бактерицидном действии эритемы. На месте образования эритемы усиливается фотосинтез и из тирозина образуется пигмент меланин. Он обладает опре- деленными лечебными эффектами: поглощая инфракрасные лучи, защищает организм от перегревания; усиливает пото- отделение; задерживает и обезвреживает продукты фотолиза белковых молекул, предохраняя тем самым от их проникно- вения во внутренние среды организма. Десенсибилизирующим и иммуностимулирующим эффек- тами обладает не только УФ-эритема. Они также возникают и после курса общих (т. е. всего организма) УФ-облучений. При этом следует помнить, что при неправильном дозирова- нии УФ-лучей возможен и обратный эффект — сенсибилиза- ция организма, который проявляется либо обострением па- тологического процесса, либо ухудшением общего самочув- ствия пациента. УФ-лучи активно влияют на все виды обмена. Под их влиянием в коже синтезируется витамин D, контролирующий фосфорно-кальциевый обмен. Они усиливают белковый и углеводный обмены, нормализуют метаболизм липидов. УФ-излучение оказывает действие на функционирование различных органов и систем организма. ДУФ-лучи в малых дозах улучшают процессы высшей нервной деятельности, активизируют мозговое кровообращение и тонус мозговых сосудов. Большие дозы УФ-лучей снижают тонус симпатиче- ской части вегетативной нервной системы, а малые стимули- 143
руют симпатоадреналовую систему, гипофиз, функцию коры надпочечников, щитовидной и половых желез. Под влиянием УФ-излучения улучшается функция внешнего дыхания, по- вышается сократительная способность миокарда. Благодаря своему многообразному действию УФ-облучение нашло ши- рокое применение в лечении и профилактике различных за- болеваний. В настоящее время лечебное применение УФ-лучей еще более расширилось благодаря методике аутотрансфузии об- лученной ультрафиолетом крови (АУФОК). Установлено, что ультрафиолетовое облучение крови оказывает бактерицид- ное и иммуностимулирующее действие, способствует улуч- шению реологических свойств крови и микроциркуляции, повышает усвоение тканями кислорода, активирует систему антиоксидантной защиты организма. Для УФ-облучения кро- ви предпочтительнее использовать КУФ-лучи. Дозируют УФ-излучение с учетом индивидуальной биодо- зы. Биодоза — это минимальное время облучения с опреде- ленного расстояния определенным источником УФ-лучей для получения слабой, однако четко очерченной эритемы. Ее из- меряют в секундах или минутах. Для определения биодозы используют чаще всего биодо- зиметр Горбачева БД-2, который представляет собой метал- лическую пластинку с шестью прямоугольными отверстиями (каждое размером 7 х 25 мм), закрывающимися свободно передвигающейся заслонкой (рис. 40). Медицинская сестра помещает биодозиметр с предварительно закрытыми отвер- стиями на обнаженном животе сбоку от средней линии на уровне пупка или в области, предназначенной для облучения. Не подлежащие облучению участки кожи закрывают про- стыней. Больной надевает светозащитные очки. Ультрафио- летовый источник, работавший до момента определения био- дозы не менее 10 мин, устанавливают строго над дозиметром на определенном расстоянии (чаще 50 см). Затем постепен- но, с интервалом в 60 с (у детей — в 30 с), открывая отвер- стия в дозиметре, облучают кожу. Таким образом, участок кожи под первым отверстием будет облучаться в течение 6 мин, а под последним - 60 с. Через 6-8-24 ч после облу- чения при осмотре кожи находят наиболее слабое, но четко очерченное покраснение. Оно и определяет наименьшую продолжительность облучения, т. е. биодозу. Так, например, если появилось 5 полосок, то последняя из них облучалась 2 мин, следовательно, биодоза равна 2 мин. 144
Рис. 40. Биодозиметр для ультрафиолетового излу- чения типа БД-2 (по И.Ф. Горбачеву) Для определения чувствительности слизистых оболочек к УФ-облучению используют биодозиметр БУФ-1. Облучение можно производить с различного расстояния, но при этом следует учитывать так называемое правило квадрата расстояния, согласно которому при увеличении расстояния между пациентом и источником излучения вдвое биодозу необходимо увеличить в четыре раза. И, соответ- ственно, с уменьшением расстояния в два раза, биодоза уменьшается в четыре. При выборе дозы для групповых облучений можно ориен- тироваться на средние результаты определения биодозы от данной лампы, полученные не менее чем у 10 человек (сред- няя биодоза горелки). Следует помнить, что чувствительность кожи к УФ-лучам зависит от многих причин, среди которых наиболее важны локализация воздействия, цвет кожи, время года, возраст и исходное функциональное состояние пациента. Максималь- ной чувствительностью отличается кожа верхней части спи- ны, пояснично-крестцовой области и нижней половины жи- вота, а наименьшей — кожа кистей и стоп. Чувствительность к УФ-лучам повышена у детей, особенно в раннем возрасте, и понижена у стариков. Существенную роль играют и забо- левания, которыми страдает человек. Некоторые из них (фо- тодерматозы, экзема, подагра, заболевания печени, гиперти- реоз, болезнь Рейно и др.) способны повышать чувствитель- ность кожи к ультрафиолетовым лучам, другие же (пролеж- ни, отморожения, трофические раны, газовая гангрена, рожистое воспаление, заболевания периферических нервов и спинного мозга ниже уровня поражения и др.), наоборот, ее снижают. На чувствительность также влияют и медикамен- ты. Повышают ее салицилаты, препараты ртути и висмута, сульфаниламиды, хинин, акрихин, снижают - препараты кальция, инсулин, различные мази. Некоторые препараты фурокумаринового ряда (псора- лен, псоберан, бероксан, амминофурин, пувален и др.) 145
способны сенсибилизировать кожу больных к ДУФ-излу- чению и стимулировать образование меланина. Под действи- ем УФ-лучей из зоны А они образуют в коже соединения, способные подавлять митозы быстроделящихся клеток дермы и дифференцировку базальных слоев эпидермиса. В результате на пораженных участках кожи исчезают псо- риатические бляшки и появляется пигментация. Данный ме- ханизм действия лежит в основе PUVA-терапии (PUVA: Р — псорален, UVA — ультрафиолетовое излучение зоны А), ис- пользуемой при лечении некоторых кожных болезней (псо- риаз, витилиго и др.). Аппаратура, техника и методика УФ-терапии. Для получения УФ-лучей пользуются не нагретыми телами, а другими источниками — люминисцентными, состав излуче- ния которых обусловлен химическими или другими процес- сами. Источники для УФ-облучений подразделяются на две группы: • интегральные, излучающие весь спектр УФ-лучей; • селективные, излучающие лучи какой-либо части УФ- спектра (коротковолновые, средневолновые или длин- новолновые УФ-лучи). Источником интегрального потока УФ-лучей является дуго- вая ртутно-кварцевая трубчатая горелка типа ДРТ мощностью 100-125 Вт (ДРТ-100, ДРТ-100-2, ДРТ-125), 230-250 Вт (ДРТ-230, ДРТ-250П), 400 Вт (ДРТ-400) и 1000 Вт (ДРТ- 1000). Горелки являются важнейшей составной частью об- лучателей различных типов: для групповых облучений (УГД-2 и УГД-3); индивидуальных общих и местных облучений (ОРК-21М, ОУН 250, ОУН 500); индивидуальных местных облучений (ОКН-11М, ОПУФ, OH-80, ОН-82, УГН-1); общих групповых и индивидуальных облучений (ОМУ, УФО- 1500). Во внутриполостных излучателях ОУП-1 (гинеколо- гический) и ОУП-2 (применяемый для лечения офтальмоло- гических, стоматологических и лор-болезней) в качестве ин- тегрального источника используют газоразрядные лампы ДРК-120. Селективным источником ДУФ-лучей служит газоразряд- ная лампа ЛУФ-153. Ее применяют в качестве источника излучения в аппаратах и установках, использующихся для PUVA-терапии: ОУК-1, ОУГ-1, ОУН-1, УУД-1, УФО-1500, УФО-2000. За рубежом производятся установки для общих и локальных облучений PUVA-22, Psorylux и др. 146
Кроме того, для ДУФ-облучения в лечебно-профилак- тических учреждениях используются солярии типа «Ergoline», «Ketler», «Napro», «Tanzi Opal», «Soltron», UWE и др. Для получения селективного средневолнового УФ-излу- чения используются люминисцентная лампа J13-153, кото- рая применяется в облучателе ультрафиолетовом настольном ОУН-2 и облучателе ультрафиолетовом на штативе ОУШ-1. Кроме нее, в настенных, подвесных и передвижных облуча- телях применяют эритемные увиолевые горелки типа ЛЭ (ЛЭ-15, ЛЭ-30, ЛЭ-60). В отличие от бактерицидных ламп внутренняя поверхность их покрыта люминофором, что обеспечивает излучение в пределах 310—320 нм. Лампы это- го типа используют для профилактики УФ-недостаточности и для лечения. В первом случае их подключают к аппаратуре дневного света и размещают в помещениях с большим скоп- лением людей во время работы, во втором — применяют ап- параты для групповых общих облучений (ЭГД-5) и для индиви- дуальных общих облучений (ЭОД-Ю). Помимо эритемных лю- минисцентных ламп в облучателе маячного типа ЭОКс-2000 применяют дуговые ксеноновые лампы ДКсТБ-2000. Селективным источником коротких УФ-лучей являются дуговые бактерицидные лампы трех типов: ДБ-15, ДБ-30, ДБ-60, мощность которых составляет соответственно 15, 30, 60 Вт. С этими лампами выпускают аппараты, использую- щиеся для обеззараживания помещений в отсутствие людей: настенные (ОБН, ОБРН), настенно-потолочные (ОБРНП), на штативе (ОБШ), передвижные (ОБП, ОБОВ, ОББР, ОББН). Для облучения ограниченных участков кожи или слизистой коротковолновыми лучами используют аппараты ОКУФ-5М, БОП-4 и БОД-9, в которых источником излуче- ния являются соответственно лампы ДРТ-230 и ДРБ-8. В аппаратах для АУФОК (ЭУФОК, ЛК-5И, МД-73М «Изольда», «Надежда», «Ольга») в качестве источника ис- пользуется лампа низкого давления ЛБ-8, излучающая ультрафиолетовые лучи в диапазоне 200—280 нм. Существуют три методики УФ-облучения: 1) общие УФ-облучения; 2) местные УФ-облучения; 3) облучение крови УФ-лучами. Общие УФ-облучения проводят интегральным потоком УФ-лучей или длинноволновыми УФ-лучами с расстояния 70-100 см. Облучают последовательно переднюю и заднюю 147
поверхности тела. Во время процедуры на глаза надевают защитные очки. Различают основную, ускоренную и замед- ленную схемы облучения (табл. 5). Таблица 5 Схемы общих облучений ультрафиолетовыми лучами Но- мер про- це- дуры Основная Ускоренная Замедленная доза облуче- ния, бнодоза расстояние от лампы до поверхности тела, см доза облуче- ния, биодоза расстояние отлампы до поверхности тела, см доза облуче- ния, биодоза расстояние от лампы до поверхности тела, см 1 % 100 !4 100 100 2 *4 100 ‘4 100 ‘/4 100 3 Уз 100 1 100 100 4 Уз 100 1 100 *4 100 5 3/4 100 1'4 100 ®/8 100 6 % 100 2 100 % 100 7 1 100 2!4 100 7/« 100 8 1 100 3 70 1 100 9 1'/4 100 3*4 70 1'4 100 10 1'4 100 4 70 1*/4 100 11 1% 100 4 70 1’4 100 12 2 100 4 70 1*4 100 13 2'/4 100 4 70 15/S 100 14 2*4 100 4 70 13/4 100 15 2% 100 4 70 17/. 100 16 3 70 2 100 17 3 70 217® 100 18 3 70 2'4 100 19 3 70 23/в 100 20 3 70 2*4 100 21 26/в 100 22 234 100 23 27/8 100 24 3 70 25 3 70 По основной схеме воздействие начинают с 1/4 биодозы. Через день время процедуры увеличивают на 1/4 биодозы и доводят его постепенно до 3 биодоз. Курс лечения состоит из 20—24 процедур, проводимых ежедневно. По ускоренной схеме облучение начинают с 1/2 биодозы и, увеличивая интенсивность ежедневно на такую же величи- 148
ну, к концу курса лечения из 16—18 процедур доводят до 4 биодоз. Эта схема применяется для физиопрофилактики, а также практически здоровым людям. По замедленной схеме лечение начинают с 1/8 биодозы и, ежедневно прибавляя по 1/8 биодозе, интенсивность уве- личивают до 2—2,5 биодоз. Курс лечения в этом случае со- стоит из 20—28 процедур, проводимых ежедневно или через день. Схема щадящая, применяется для лечения ослаблен- ных больных с пониженной реактивностью. Из -за большей чувствительности детского организма и кожи к ультрафиолету общее УФ-облучение у детей прово- дят с 1—3 месяцев и только по основной или замедленной схемам (табл. 6). При этом у детей первого года жизни, ос- лабленных, недоношенных, страдающих хроническими забо- леваниями, используют щадящую методику. Таблица 6 Дозировка общих ультрафиолетовых облучений у детей Основная схема Щадящая схема Номер Количество Номер Количество облучения биодоз облучения биодоз 1—2 *4 1-2 3-4 3-4 5-6 % 5-6 3/» 7-8 1,0 7-8 9-10 l'/д 9-10 11-12 12/< 11 13-14 Р/4 12 ’4 15-16 2,0 13 1,0 Далее по 2,0 биодозы до 18-20 14 Г7» облучений 15 127« 16 I37» 17 1<7« 18 1‘7« 19 1'7« 20 1’7« 21 2,0 22 2,0 Перед проведением процедуры общего УФ-облучения ме- дицинская сестра изучает назначение врача, в котором долж- на быть указана схема лечения больного. Сам облучатель 149
включается заблаговременно, не менее чем за 15—20 мин до проведения воздействия. Перед включением лампа протира- ется ватой, смоченной спиртом. При проведении общего индивидуального облучения больной раздевается, ложится на кушетку на спину или на живот. На глаза надевают светозащитные очки. Медицин- ская сестра устанавливает облучатель на указанном в назна- чении расстоянии: обычно над верхней третью бедер, откуда достигается равномерное облучение всей поверхности тела. Далее производится поочередное облучение передней и зад- ней поверхности тела в течение времени, указанного в схеме. Закончив процедуру, медсестра отводит в сторону облучатель и, не выключая лампу, закрывает ее светозащитным покры- валом. При общем групповом УФ-облучении пациенты (4 чело- века) в плавках, очках и тапочках встают вокруг облучателя на расстоянии 1 м от ламп сначала лицом к ним, а затем спиной. Перед следующими процедурами медицинская сестра ос- матривает кожные покровы больного для оценки выражен- ности эритемной реакции. При ее чрезмерной выраженности она сообщает об этом врачу для корректировки схемы даль- нейшего облучения. Местные УФ-облучения проводят интегральным пото- ком, короткими и длинными УФ-лучами с расстояния 10— 50 см. Облучают участки тела площадью 200—600 см2 у взрослых и 50—200 см2 у детей. Местные УФ-облучения поч- ти всегда проводят в эритемных дозах. Повторные облучения одного и того же участка проводят по мере угасания эрите- мы — через 1—3 дня. Доза последующих облучений превы- шает предыдущую на 0,5—1 биодозы (или на 25—50%). Один и тот же участок облучают 3-5 раз (кроме ран, про- лежней и слизистых, на которые допускается до 10—12 воздей- ствий). Повторный курс лечения возможен через 6—8 недель. Различают несколько вариантов местных УФ-облучений. Облучение очага поражения применяется для непосред- ственного воздействия на патологический очаг. Например, при рожистом воспалении облучают очаг поражения с обяза- тельным захватом 4—8 см окружающей непораженной кожи. Начальная доза облучения — 4—8 биодоз. Воздействия про- водят через день, увеличивая его на 1—3 биодозы для полу- чения выраженной эритемной реакции. На курс лечения 5— 6 процедур. 150
Внеочаговое воздействие применяют при патологиче- ских процессах, непосредственно воздействовать на которые невозможно, например из-за гипсовой повязки. В этом слу- чае облучается симметричный очагу поражения участок тела. Облучение рефлексогенных зон проводят для опосредо- ванного воздействия при заболеваниях с использованием кожно-висцеральных рефлексов внутренних органов. Так, с целью улучшения мозгового кровообращения и метаболизма и для воздействия на высшие вегетативные центры облучают кожу воротниковой области. Для нормализации кровообра- щения, трофики тканей, обменных и регенеративных процес- сов в органах малого таза воздействуют на кожу зоны трусов. Облучение по полям проводят в том случае, если пло- щадь патологического процесса (очага) превышает допусти- мую для одномоментного воздействия (т. е. 600 см2). Так, при бронхиальной астме облучают пять полей площадью 400— 600 см , ежедневно по одному полю. Первое и второе поля — половины задней поверхности спины (верхней и нижней или правой и левой); облучают в положении больного лежа на животе 4 биодозами. Третье и четвертое поля — боковые по- верхности грудной клетки, исключая подмышечные впадины; облучают 3 биодозами в положении больного лежа на боку с руками, заведенными за голову. Пятое поле — передняя по- верхность грудной клетки справа; применяют 3 биодозы и воздействие проводят в положении больного на спине. Каж- дое поле облучают 2—3 раза с постепенным увеличением дозы. Фракционное облучение применяют для одномоментного воздействия на большую поверхность тела, площадь которой превышает допустимую для разового облучения. Для этого облучаемый участок закрывают клеенкой площадью 30 х 30 см, в которой на равных расстояниях друг от друга выбиты 150— 300 перфорационных отверстий диаметром по 1 см. При по- следующих процедурах клеенку-локализатор располагают так, чтобы воздействовать на необлученные участки. Перед проведением местного УФ-облучения медицинская сестра знакомится с назначением врача, в котором должна быть указана его методика, локализация воздействия. Подго- товка больного к процедуре состоит в надевании светозащит- ных очков, принятия необходимого положения (лежа или си- дя), ограничении зоны облучения салфетками или простыня- ми,’ фиксации (в случае необходимости) локализатора для 151
фракционного облучения. Облучатель устанавливают на рас- стоянии 50 см перпендикулярно к облучаемому участку и производят воздействие. После его окончания отводят облу- чатель в сторону и прикрывают светозащитной тканью. Ме- дицинская сестра должна перед каждой последующей проце- дурой оценивать степень выраженности эритемной реакции у больного и сообщать врачу для возможного уточнения дозы облучения. УФ-облучение крови проводится либо по закры- той методике, когда на кровь оказывается воздействие непо- средственно в вене или при прохождении ее через специаль- ную кварцевую кювету, изолированную от внешней среды, либо по открытой методике, предусматривающей облучение крови, предварительно собранной в сосуд. Правила техники безопасности: 1) облучатель должен быть заземлен; 2) во время разгорания лампы и между про- цедурами рефлектор облучателя следует опускать вниз, на- правляя излучение на пол; на край рефлектора — надевать «юбку» из светонепроницаемой ткани длиной до 50 см; 3) глаза больных и медицинского персонала необходимо за- щищать очками с дымчатыми стеклами; в ряде случаев глаза больного можно закрывать простыней или салфеткой; 4) не подлежащие облучению участки кожи следует закрывать простыней; 5) не трогать горелку руками, периодически про- тирать ее марлевой салфеткой, смоченной спиртом при от- ключенном от сети аппарате. Ежедневно перед началом ра- боты необходимо протирать сухой тряпкой рефлектор, а так- же проверять крепление лампы, изоляцию проводов. Лечебное применение УФ-лучей. Общее УФ-облучение применяется для: • повышения сопротивляемости организма к различным инфекциям (в том числе гриппозной), закаливания; • профилактики и лечения рахита у детей, беременных и кормящих женщин; • лечения распространенных гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки; • нормализации иммунного статуса при хронических вя- лотекущих воспалительных процессах; • стимуляции гемопоэза; для компенсации ультрафиоле- товой (солнечной) недостаточности. 152
Местное УФ-облучение имеет более широкий круг пока- заний и применяется в: • терапии — для лечения артритов различной этиологии, воспалительных заболеваний органов дыхания, бронхи- альной астмы; • хирургии — для лечения гнойных ран и язв, пролежней, ожогов и отморожений, инфильтратов, гнойных воспа- лительных поражений кожи и подкожной клетчатки, маститов, остеомиелитов, рожистого воспаления, на- чальных стадий облитерирующих поражений сосудов конечностей; • неврологии — для лечения острых болевых синдромов при патологии периферического отдела нервной систе- мы, последствий черепно-мозговых и спинномозговых травм, полирадикулоневритов, рассеянного склероза, паркинсонизма, гипертензионного синдрома, каузалги- ческих и фантомных болей; • стоматологии — для лечения афтозных стоматитов, па- родонтоза, гингивитов, инфильтратов после удаления зубов; • лор-практике — для лечения ринитов, тонзиллитов, гайморитов, паратонзиллярных абсцессов; • гинекологии — в комплексном лечении острых и под- острых воспалительных процессов, при трещинах сосков; • педиатрии — для лечения маститов новорожденных, мокнутия пупка, ограниченных формах стафилодермии и экссудативного диатеза, пневмоний, ревматизма; • дерматологии — при лечении псориаза, экземы, пио- дермии и др. УФ-облучение крови применяется для лечения гнойно- воспалительных процессов (перитонит, сепсис, остеомиелит, флегмоны мягких тканей, острый панкреатит), хронических неспецифических заболеваний легких, женских и мужских половых органов, бактериального эндокардита, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии 1—2-й степени, тромбофлефита, эндартериита, сахарного диабета, язвенной болезни, диффузного токсического зоба, гипотиреоза, эндо- кринных форм бесплодия у мужчин и женщин, дисфункции яичников, патологического климакса, импотенции, нейро- дермита, псориаза, гнойничковых заболеваний кожи. Противопоказаниями для местных и общих УФ-облу- чений являются злокачественные и доброкачественные но- 153
вообразования, системная красная волчанка, активная фор- ма туберкулеза легких, лихорадочные состояния, наклон- ность к кровотечению, недостаточность кровообращения 2— 3-й степени, артериальная гипертензия 3-й степени, выра- женный атеросклероз, гипертиреоз, заболевания почек и печени с недостаточностью функции, кахексия, малярия, по- вышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам. АУФОК противопоказана при порфирии, фотодермато- зах, тромбоцитопении, гепато- и нефропатии, наклонности к кровотечению, инфаркте миокарда (первые 2—3 недели), остром нарушении мозгового кровообращения, злокаче- ственных новообразованиях. 5.3. Лазертерапия Лазертерапия — это использование с лечебно-профи- лактическими целями низкоэнергетического лазерного излу- чения. Лазерное излучение — электромагнитное излучение оп- тического диапазона, не имеющее аналога в природе. Оно способно нести высокую энергию, является монохроматич- нум (одноцветным), когерентным (т. е. характеризуется упо- рядоченностью в пространстве и времени) и поляризован- ным, хорошо фокусируется. В медицине лазеры применяют в двух основных направлениях: высокоэнергетическое лазер- ное излучение используется для разрушения или рассечения тканей (хирургическое направление)', низкоэнергетическое лазерное излучение — для вызывания биостимуляционных эффектов (физиотерапевтическое направление). Низкоэнергетическое лазерное излучение является не- специфическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях. Оно ускоряет заживление ран, оказывая при этом бактериостатический эффект в отно- шении возбудителей раневой инфекции, улучшает регенера- цию нервной и костной ткани, оказывает обезболивающее действие. Лазерное излучение обладает выраженным проти- вовоспалительным эффектом, который обусловлен улучше- нием кровообращения и нормализацией нарушенной микро- циркуляции, активацией трофических процессов в очаге вос- паления, уменьшением отека тканей, непосредственным влиянием на микробный фактор, а также стимулирующим 154
действием на клеточный и гуморальный иммунитет, иммуно- компетентные органы, эритропоэз. Следует отметить, что при бактериальном загрязнении раневой поверхности и при обострении хронического воспалительного процесса более целесообразно применение лазера ультрафиолетового диа- пазона. При вялотекущих воспалительных и дегенеративно- дистрофических процессах необходимо воздействовать излу- чением только красного или инфракрасного спектра. Одним из вариантов лазертерапии является лазерное облучение крови, которое в настоящее время нашло весьма широкое практическое применение. Лазерная гемотерапия вызывает дезинтоксикационный, противовоспалительный, иммунокорригирующий, тромболитический, метаболический и трофико-регенерационный эффекты, повышает резистент- ность и функциональную активность различных систем орга- низма, нормализует микроциркуляцию, перекисное окисле- ние липидов и кислотно-основной баланс, улучшает утили- зацию кислорода в тканях, стимулирует общий жизненный тонус. Аппаратура, техника и методика лазертерапии. В настоящее время серийно производятся три вида лазерной терапевтической аппаратуры: 1) на базе гелий-неоновых лазеров, работающих в непре- рывном режиме генерации излучения с длиной волны 0,63 мкм и выходной мощностью 1—200 мВт (аппараты УЛФ-01 «Ягода», АФЛ-1, АФЛ-2, «ШАТЛ-1», «Пла- тан-М1», «Раскос», аппарат лазерного облучения крови АЛОК-1 и др.); 2) на базе полупроводниковых лазеров, работающих в непрерывном режиме генерации излучения с длиной волны 0,67—1,3 мкм и выходной мощностью 1—50 мВт (АЛТП-1, АЛТП-2, «Изель», «Мазик», «Вита», «Колокольчик» идр.); 3) на базе полупроводниковых лазеров, работающих в импульсном режиме генерации излучения с длиной волны 0,8-0,9 мкм, мощностью импульса 2-15 Вт и длитель- ностью импульса 10'7 - 10~9с( «Узор», «Узор-2К», «Лазу- рит-ЗМ», «Люзар-МП», «Нега», «Азор-2К», «Родник-1», ЛИТА-1, «Эффект» и др.). Кроме того, выпускаются аппараты для магнитолазерной те- рапии («Млада», АМЛТ-01, «Лазурь», «Эрга», «Светоч-1»), а также магнитоинфракрасные лазерные терапевтические аппараты МИЛТА и РИКТА. 155
Процедуры лазертерапии проводят в удобном для больно- го положении — лежа или сидя. Участок тела, подлежащий облучению, обязательно обнажают. Глаза больного защи- щают специальными очками. Во время процедуры в месте воздействия может появиться ощущение слабого тепла. При лазертерапии облучают непосредственно очаг пора- жения, кожную проекцию пораженного органа, рефлексо- генные зоны или точки акупунктуры (лазеропунктура). Про- цедуры проводят расфокусированным или сфокусированным лазерным лучом. При большом участке облучения его разде- ляют на несколько полей площадью не более 80 см2 каждый, воздействие на которые осуществляют расфокусированным лучом поочередно. Время воздействия на одно поле не долж- но превышать 5 мин, а общая площадь облучения за одну процедуру не более 400 см2. Общая продолжительность про- цедуры не превышает 25—30 мин. Облучение чаще прово- дят с расстояния 50 см от поверхности тела или контактно через световод. Дозируют процедуры по плотности потока мощности от 0,5 до 200 мВт/см2, чаще — от 1 до 10 мВт/см2. Курс лечения составляет обычно до 10—15 процедур, проводимых еже- дневно. Воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением на кровь пациента проводится в трех вариантах: 1) внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК), при котором воздействуют через световод, прове- денный через иглу, помещенную в локтевую вену на глубину 2—7 см, или через катетер в подключичной вене. В настоя- щее время разработаны также способы внутрисердечного и внутриартериального лазерного облучения крови; 2) экстракорпоральное лазерное облучение крови (ЭЛОК) проводят путем воздействия лазерным излучением на кровь, депонированную в какой-либо емкости или проте- кающую по проточной системе типа искусственной почки или аппарата для АУФОК «Изольда» со скоростью прокачки 20 мл/мин, с последующим ее введением в сосудистое русло пациента; 3) надвенное лазерное облучение крови (НЛОК) осу- ществляют с помощью световода или излучателя, направ- ленного перпендикулярно к облучаемому крупному крове- носному сосуду (наиболее часто лучевой артерии или каро- тидному синусу). Облучение лучше проводить инфракрасным 156
лазером, характеризующимся более глубоким проникнове- нием в биологические ткани. Весьма перспективными являются методики внутриор- ганных (внутриполостных) лазерных воздействий, ког- да излучение подводят к очагу поражения посредством эндо- скопической аппаратуры с помощью световода либо оптиче- ских насадок в полостные органы, а также внутриткане- вой (внутрикостной, периостальной, миофасциальной) лазертерапии, при которой доставка излучения осуществ- ляется через полую иглу с использованием световода. Правила техники безопасности: 1) лазерная установ- ка должна быть заземлена и максимально экранирована; 2) лазер должен быть установлен в отдельном помещении, на дверях которого должен быть указатель, предупреждающий о работе лазерной аппаратуры; 3) запрещается иметь в одной комнате с лазерной установкой огнеопасные жидкости и га- зы; 4) в помещение, где функционирует лазерная установка, должен быть ограничен доступ лиц, не имеющих отношения к работе с лазером; 5) глаза медицинского персонала и паци- ентов должны защищаться специальными очками; 6) к рабо- те с лазерами допускаются лица, достигшие 18-летнего воз- раста. Лечебное применение лазерного излучения. Лазертера- пия наиболее часто и успешно применяется в физиотерапии при лечении: хирургических болезней (трофические язвы, длительно незаживающие и инфицированные раны, гнойные воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, проктит, парапроктит, трещины заднего прохода, геморрой, простатит, облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия артерий нижних конечностей, флебиты, тромбофлебиты, варикозное расши- рение вен, ожоги, остеомиелиты, переломы костей с замед- ленной консолидацией, деформирующий остеоартроз, арт- рит, периартрит, пяточная шпора, эпикондилит), кожных болезней (зудящие дерматозы, экзема, токсидермия, крас- ный плоский лишай, рецидивирующий герпес, фурункулез, липоидный некробиоз, келоидные рубцы), стоматологиче- ских заболеваний (пародонтоз, пульпиты, альвеолиты, пе- риодонтиты, гингивиты, стоматиты, глоссалгия, травматиче- ские повреждения слизистой оболочки полости рта, много- формная экссудативная эритема), заболеваний внутренних органов (бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, ишеми- 157
ческая болезнь сердца, миокардиты, артериальная гипертен- зия 1—2-й степени, язвенная болезнь желудка и двенадцати- перстной кишки, дискинезии желчевыводящих путей, холе- циститы, колиты, ревматоидный артрит), болезней нервной системы (неврологические проявления остеохондроза позво- ночника, нейропатия лицевого нерва, невралгия тройничного нерва, герпетические симпатоганглиониты, травматические повреждения периферических нервов, вегетативная дистония с симпатоадреналовыми кризами, мигрень, детский цереб- ральный паралич, рассеянный склероз, сирингомиелия), ги- некологических заболеваний (хронические и острые воспа- лительные заболевания, эрозии шейки матки, дисфункцио- нальные маточные кровотечения, маститы, трещины и отек сосков молочных желез), заболеваний лор-органов воспали- тельного характера. Лазерное облучение крови показано при: гнойно-воспа- лительных заболеваниях в хирургии, ожоговой болезни, об- литерирующих заболеваниях сосудов, воспалительных забо- леваниях внутренних органов, ишемической болезни сердца, бронхиальной астме, экземе, атопическом дерматите, фурун- кулезе и др. Противопоказаниями к применению низкоэнергетиче- ского лазерного излучения являются: острые воспалитель- ные заболевания, активный туберкулез, злокачественные и доброкачественные новообразования, системные заболева- ния крови, инфекционные болезни, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоз, индивидуаль- ная непереносимость фактора. Глава 6. ВОДО- И ТЕПЛОЛЕЧЕНИЕ Общие сведения. Рассмотрение в одной главе лечебно- профилактического использования таких физических факто- ров, как вода, лечебные грязи, озокерит и парафин, приме- няющихся в качестве теплоносителей, является не случай- ным. Объясняется это определенной общностью механизмов их действия на организм, основу которого составляет слож- ное и взаимосвязанное влияние температурного, химическо- го и механического факторов. Ведущая роль принадлежит температурному фактору, поэтому целесообразно вначале напомнить основные моменты физиологического действия различных температур. 158
Основным местом приложения теплового действия водо- и теплолечебных процедур является кожа. Она, с одной сто- роны, препятствует распространению тепла внутрь организма, а с другой — способствует сохранению постоянной темпера- туры внутренними органами. В результате непосредственно- го действия температурного фактора в коже и прилежащих к ней слоях изменяется кровоток, проницаемость гистогемати- ческих барьеров, активность ферментативных и диффузион- ных процессов. Известно, что прогревание тканей приводит к уменьшению или исчезновению болей, ослаблению напря- женности мышц, размягчению рубцов, увеличению объема движений в суставах. Понижение температуры, как правило, уменьшает проницаемость клеток, повышает барьерные свойства тканей. Кроме того, наблюдается раздражение тер- морецепторов, которыми богата кожа. В зависимости от ин- тенсивности и характера раздражения, а также площади воз- действия ответные реакции организма могут быть местными, сегментарными (метамерными) или общими, захватываю- щими почти все органы и системы. Рефлекторная реакция на температурное раздражение характеризуется прежде всего мобилизацией системы термо- регуляции в организме. Это проявляется в изменении дея- тельности сердечно-сосудистой, нервной и дыхательной сис- тем, обмена веществ и др. Направленность и выраженность этих сдвигов зависят прежде всего от температурного режима. Наиболее ярко на действие тепла и холода реагирует сер- дечно-сосудистая система. Установлено, что кровоток в сосу- дах кожи при температурном раздражении может изменяться (ускоряться) в 100 раз и более. В результате перераспреде- ления крови в них может помещаться до 1/3 всего объема циркулирующей крови в организме. Холодные и горячие процедуры вызывают фазовую сосудистую реакцию: кратко- временный спазм сосудов кожи сменяется рефлекторным их расширением. При весьма высоких температурах ток крови замедляется, появляется стаз, наступает пассивное расши- рение капилляров. При продолжительном и сильном охлаж- дении также может наступить третья фаза - выраженный сосудистый спазм. Со стороны сердца можно получить сле- дующие реакции: холодные и прохладные воздействия - по- вышение артериального давления и усиление работы сердца; теплые — снижение артериального давления и улучшение 159
сердечной деятельности; горячие — учащение пульса и за- труднение работы сердца. Местное действие тепла или холода не ограничивается влиянием на сосуды кожи в зоне воздействия, а выявляется во всех частях тела, относящихся к тому же метамеру. На- пример, если действовать холодом на кожу одной руки, то одновременно спазмируются сосуды обеих рук. При обшир- ных воздействиях наблюдается противоположная реакция со стороны кожных сосудов и сосудов внутренних органов, преимущественно брюшной полости (правило Дастра — Мора — Никитина). Исключение из правила составляют сосуды почек, селезенки и головного мозга, которые реаги- руют однонаправленно с сосудами кожи. Так, например, горячие ножные ванны приводят к расширению сосудов головного мозга. Кратковременное воздействие теплом и холодом повыша- ет возбудимость нервной системы, длительное применение — угнетает. В целом, курс водо- и теплолечебных процедур способствует нормализации процессов возбуждения и тор- можения в нервной системе, сна. Под влиянием холодных процедур отмечается урежение и углубление дыхания с по- степенным переходом к норме. Тепловые процедуры, наобо- рот, делают дыхание более поверхностным и учащают его. Короткие холодные и горячие процедуры вызывают повыше- ние мышечного тонуса, а продолжительные воздействия при- водят к расслаблению мышц. Таким образом, правильно подобрав температурный раз- дражитель, можно обеспечить тренировку приспособитель- ных механизмов организма, способствовать восстановлению гомеостаза и выздоровлению. Механический и химический эффекты водо-, грязе- или теплолечебных процедур в значительно большей степени, чем тепловой, определяются природой физического фактора. В связи с этим они будут рассмотрены в соответствующих разделах главы. 6.1. Водолечение Водолечение — использование воды в целях лечения, профилактики и реабилитации больных. Оно включает два самостоятельных раздела: гидротерапию и бальнеоте- рапию. 160
6.1.1. Гидротерапия Гидротерапия — наружное использование пресной во- ды в чистом виде либо с добавлением различных веществ (хвойный экстракт, валериана, горчица и др.) в целях лече- ния, профилактики и медицинской реабилитации. Основу действия гидротерапевтических процедур на ор- ганизм составляет сочетание различных по силе температур- ного и механического раздражителей, взаимообусловливаю- щих и взаимодополняющих друг друга. Они издавна приме- няются человеком и являются испытанным методом лечения и профилактики многих заболеваний, а также средством тре- нировки и закаливания организма. О показаниях к тем или иным гидропроцедурам будет сказано при их конкретном рас- смотрении, а ниже имеет смысл указать общие противопо- казания к водолечению: воспалительные процессы в ста- дии обострения, заболевания сердечно-сосудистой системы при нарушении кровообращения выше-1-й степени, злокаче- ственные новообразования, доброкачественные опухоли с наклонностью к росту, туберкулез легких в активной фазе, все болезни крови в острой стадии или стадии обострения, склонность к кровотечению, инфекционные заболевания, почечная недостаточность, кахексия, вторая половина бере- менности, некоторые заболевания кожи, глаукома (при про- грессировании процесса). Среди гидротерапевтических методов выделяют облива- ние, обтирание, укутывание, души, ванны, кишечные промы- вания, бани и др. Обливания. Различают общее и местное обливание. При общем обливании обнаженного человека, стоящего на ков- рике, обливают 2—3 ведрами воды с последующим энергич- ным растиранием согретой грубой простыней до легкого по- краснения кожи. Обливать больного следует медленно, дер- жа ведро на уровне его плеч, ближе к телу так, чтобы вода равномерно стекала по его задней и передней поверхности. Процедуру проводят ежедневно или через день, постепенно понижая температуру воды с 34—33 °C при каждом после- дующем обливании на 1 -2 °C и доводя ее до 22-20 °C к кон- цу курса лечения. Общее обливание оказывает возбуждаю- щее и тонизирующее действие и применяется как самостоя- тельный метод лечения и закаливания, а также как вводная или заключительная процедура при других водолечебных воздействиях. 6 Зак. 2017 161
Местное обливание проводят из резинового шланга или кувшина чаще холодной (16—20 °C) водой. При этом обли- вают не все тело, а лишь какую-нибудь его часть, в частности руки или ноги при вазомоторных расстройствах, расширении вен, повышенной потливости, а также как отвлекающее средство при приступах бронхиальной астмы и др. Обтирания. При общем обтирании обнаженного больно- го укутывают простыней, смоченной холодной водой и тща- тельно отжатой, и тут же поверх нее энергично растирают тело до появления ощущения тепла. Затем простыню снима- ют, больного обливают водой и растирают сухой грубой простыней. Обтирание начинают водой температурой 32— 30 °C, постепенно понижая ее до 20—18 °C и ниже. Иногда при хорошей переносимости процедуры и для уси- ления ответной реакции организма больного после общего обтирания, не снимая влажной простыни, его обливают 1 — 2 ведрами воды температурой на 1—2 °C ниже той, которой смачивали простыню при обтирании. С этой же целью к воде можно добавлять уксус, соль, одеколон и пр. Затем больного насухо вытирают, тепло укутывают и оставляют отдыхать на кушетке в течение 20—30 мин. Процедуры действуют на пациента тонизирующе. Их применяют при лечении больных с переутомлением, невра- стенией, пониженным обменом, для закаливания, а также как вводные к курсу водолечения. Процедуры длительностью 3—5 мин проводят ежедневно, реже — через день. Всего на курс лечения назначают 20—30 процедур. Ослабленным больным, находящимся в постели под одеялом, поочередно обтирают руки, ноги и так далее все тело по частям смоченным и хорошо отжатым полотенцем, а затем растирают сухим полотенцем и опять накрывают одея- лом. Температура воды вначале — 30—32 °C, затем ее по- степенно снижают до 18—20 °C; длительность процедуры — 3—5 мин. Укутывания. При общем укутывании (рис. 41) обнажен- ного больного укладывают спиной (руки должны быть отве- дены за голову) на кушетку, покрытую суконным одеялом и сверху холщовой простыней, смоченной водой температурой 25—30 °C и хорошо отжатой. Затем его заворачивают во влажную простыню, при этом одним из ее краев покрывают переднюю поверхность тела, проводя простыню подмышками. 162
Рис. 41. Общее влажное укутывание: а—г — этапы выполнения процедуры После этого больной протягивает руки вдоль туловища и его покрывают поверх рук второй половиной простыни. Между ногами оба слоя простыни закладывают глубокой складкой. Нижний конец подворачивают под ноги. Поверх простыни больного укутывают одеялами, шею спереди обкладывают сухим полотенцем, на лоб накладывают холодный компресс. После процедуры больного тщательно обтирают и оставляют лежать, покрытым сухой простыней и одеялом. Продолжи- тельность процедуры зависит от ее цели: для возбуждающего и жаропонижающего действия — 10—15 мин; для успокаи- вающего эффекта при гиперстенической форме неврастении, при бессоннице, при начальной степени артериальной гипер- тензии — 30—40 мин; для потогонного действия при наруше- ниях обмена веществ и с целью дезинтоксикации — 50— 60 мин и более. На курс лечения - 15-20 процедур. При непереносимости больным влажных укутываний применяют сухие. Методика их проведения та же, что и влажных. Продолжительность процедуры составляет 30— 60 мин. Она оказывает успокаивающее и потогонное действие. В детской практике применяют горчичные укутывания, методика проведения которых состоит в следующем: 100 г 6* 163
сухой горчицы заливают кипятком, затем выливают в таз с теплой водой, замачивают в нем пеленку или салфетки, на- кладывают их на тело ребенка, поверх обертывают сухой простыней и одеялом. Местное укутывание (компресс) может быть охлаждаю- щим и согревающим. При охлаждающем компрессе (при травме, ушибе) на соответствующий участок тела наклады- вают сложенную в несколько слоев, смоченную холодной водой со льдом и отжатую салфетку. Обычно пользуются двумя салфетками, последовательно сменяемыми. При согревающем компрессе на соответствующий учас- ток тела накладывают последовательно смоченный в воде (20—15 °C) и отжатый кусок мягкой ткани, вощеную бумагу или компрессную клеенку несколько большего размера, слой ваты и все фиксируют бинтом. Компресс должен плотно при- легать к коже, не пропуская воздуха. Через 5—6 ч компресс высыхает и его снимают. Души. Представляют собой водолечебные процедуры, при которых на тело человека воздействуют струями воды раз- личной формы, температуры и давления. Существуют следующие разновидности душей: дождевой, игольчатый, пылевой, промежностный (восходящий), струе- вой (душ Шарко и шотландский), веерный, циркулярный. По температуре души делятся на холодные (ниже 20 °C), про- хладные (20—33 °C), индифферентной температуры (34— 36 °C), теплые (37—39 °C), горячие (свыше 40 °C) и пере- менной температуры (с чередованием воды температурой от 15 до 45 °C). В зависимости от давления струи воды различа- ют души с низким (30—100 кПа, или 0,3—1 атм), средним (150—200 кПа, или 1,5—2 атм) и высоким (300—400 кПа, или 3—4 атм) давлением. Выделяют также общие и местные души. Основными действующими факторами душей являются температурный и механический. Их физиологическое дей- ствие на организм зависит от силы механического раздраже- ния, степени отклонения температуры воды от так называе- мой индифферентной температуры, а также от продолжи- тельности процедуры. Температуру воды подбирают с учетом особенностей заболевания и преследуемой цели. Кратковре- менные холодные и горячие души оказывают тренирующее действие на сердечно-сосудистую и мышечную системы орга- 164
низма. Продолжитель- ные холодные и горя- чие души понижают возбудимость нервных стволов, повышают об- мен веществ, теплые души оказывают седа- тивное действие. Для проведения ду- шей пользуются специ- альным устройством — душевой кафедрой (ВК-3, КВД, УГН-3 и др.) (рис. 42), состоящей из системы труб, пода- ющих и ОТВОДЯЩИХ воду, рис ^2. Водолечебная душевая кафедра и смесителей для сме- ВК-3 (модель ВИ) шивания холодной и го- рячей воды. Температура и давление воды контролируются встроенными термометрами и манометрами. На верхней па- нели кафедры имеются вентили, при помощи которых осу- ществляется управление тем или иным видом душа. Дождевой, игольчатый и пылевой души являются ду- шами низкого давления. При дождевом душе вода проходит через специальную сетку и, разбиваясь на отдельные струй- ки, падает на тело больного в виде дождя. Для получения игольчатого душа используют сетку с меньшим количеством отверстий со вставленными в них металлическими трубками малого диаметра (выходной диаметр 0,5— 1 мм), пройдя через которые вода падает на тело в виде отдельных струек. Пыле- вой душ получают с помощью специального наконечника в виде шара, от которого под углом 90°отходят 4 изогнутые трубки, несколько расширенные на конце. В этих расшире- ниях расположены мельчайшие отверстия, из которых вода выходит в виде мелкой водяной пыли. Все эти души приме- няют при разной температуре воды: теплой, индифферент- ной, прохладной и холодной. Продолжительность их колеб- лется от 1 до 5 мин. Курс лечения состоит из 15-25 еже- дневных процедур. Циркулярный душ относится к душам среднего давления. Для получения циркулярного душа используют специальную 165
установку, состоящую из системы вертикальных труб, распо- ложенных по кругу и замыкающихся вверху и внизу непол- ным кольцом (рис. 43). На внутренней поверхности труб имеются мелкие отверстия, через которые подают воду на больного. Принимая циркулярный душ, больной подвергает- ся воздействию большого количества тонких горизонтальных струек, направленных на его тело под повышенным давлени- ем. Они оказывают выраженное возбуждающее действие на периферические рецепторы и тонизируют ЦНС. В процессе лечения улучшается вегетативная регуляция функций, акти- визируются компенсаторно-приспособительные механизмы. Основными показаниями для циркулярного душа являются нейроциркуляторная дистония, начальная степень артери- альной гипертензии, переутомление. Циркулярный душ на- чинают с температуры воды 34—36 °C, которую затем посте- пенно снижают к концу лечения до 25 °C. Курс лечения со- стоит из 15—20 процедур продолжительностью 2—5 мин каж- дая, проводимых ежедневно или через день. Душ, Шарко (струевой) — это душ высокого давления. При проведении процедуры больной стоит у стены, держась за поручень, на расстоянии 3,5—4 м от душевой кафедры. Струю воды поочередно направляют на ноги, заднюю, перед- нюю и боковые поверхности те- ла снизу вверх, воздействуя сначала веерной, затем ком- пактной струей. Для получения необходимого эффекта указан- ные манипуляции в таком же порядке проводят несколько раз. Заканчивают процедуру ве- ерной струей оптимальной тем- пературы. При специальных по- казаниях живот массируют кру- говыми движениями по ходу толстого кишечника (по часо- вой стрелке) компактной стру- ей. Избегают ее попадания на голову, позвоночник, область сердца, молочные железы, по- ловые органы. Температура воды в начале курса лечения — Рис. 43. Циркулярный душ 166
32-35 °C (при необходимости - 42-45 °C), в конце - 20- 15 °C; давление от 150-200 кПа до 250-300 кПа (от 1,5 -2 до 2,5—3 атм). Продолжительность процедуры — от 1—2 до 3—5 мин; на курс лечения — 15—20 процедур. Душ Шарко применяют для повышения тонуса мускула- туры и уменьшения толщины жирового слоя, при остеохонд- розе позвоночника и первичных остеоартрозах (особенно крупных суставов), в комплексной терапии неврозов, нейро- циркуляторной дистонии, артериальной гипертензии 1 -й и 2-й степени, нейрогенных формах импотенции, бессоннице, при запорах, а также как метод физиопрофилактики. Шотландский душ, — это струевой душ высокого давле- ния, при котором на тело больного поочередно воздействуют двумя струями воды: горячей (37-45 °C) и холодной (25- 10 °C). Продолжительность воздействия горячей струи — 30—60 с, холодной — 20—40 с. Такую смену воды выполняют 4—6 раз в течение 3—5 мин. Первые процедуры проводят при меньшей разнице температур воды, далее ее постепенно увеличивают, доводя к концу курса лечения до 35 °C. Всего на курс лечения — 15—20 общих и до 30 местных процедур, проводимых ежедневно или через день. Веерный душ также является разновидностью струевого душа. Веерный душ получают, разбрызгивая струю воды с помощью специальной лопатки или пальца руки. В результа- те он оказывает менее раздражающее действие, чем душ Шарко, и его применяют обычно в виде общей процедуры. Больной, стоя перед душевой кафедрой на расстоянии 2,5— 3 м, делает 2—3 медленных поворота, на что требуется 2— 3 мин. Давление воды во время курса лечения повышают от 150 до 300 кПа (от 1,5 до 3 атм), температуру воды понижа- ют от 35 до 25 °C. На курс лечения —15—20 ежедневных процедур. При промежностном (восходящем) душе обнаженный больной садится на треногий стул с вырезом в сиденье, под которым находится сетчатый наконечник (подобный тому, который используется для дождевого душа, но обращенный отверстиями вверх). Поступающая через сетку вода попадает на промежность. Прохладный и холодный восходящий душ повышает тонус мускулатуры промежности, тонизирует эро- генные зоны; теплый душ улучшает кровоснабжение тазовой области и ускоряет рассасывание воспалительных процес- 167
сов. Холодные души кратковременны, теплые — более про- должительны. Курс лечения состоит из 15—20 ежедневных процедур длительностью 2—5 мин каждая. Показаниями для восходящего душа являются простатит, трещины прямой кишки, слабость мышц промежности с выпадением прямой кишки, геморрой, слабость анального сфинктера и др. Подводный душ-массаж — это особый вид водолечеб- ных процедур, при котором тело больного, находящегося в ванне, массируют струей воды, подаваемой под давлением через шланг от специального аппарата (TUR UWM-50WS, ETH Universal, VOD-56, ВБМ-М или др.) (рис. 44). Основ- ной частью аппарата является центробежный насос, обеспе- чивающий кругооборот воды, — всасывание ее из ванны и подачу под соответствующим давлением по эластическому шлангу к больному. Шланг снабжен набором наконечников различной формы и диаметра с одним или несколькими от- верстиями, позволяющими направлять на тело больного одну или несколько струй воды под различным давлением. Пребывание больного в теплой ванне вызывает расслаб- ление мышц и уменьшение болей, что позволяет энергичнее проводить механическое и температурное воздействия и влиять на более глубокие ткани. Массаж водяной струей вызывает Рис. 44. Проведение процедуры общего подводного душа-массажа в специальной ванне 168
выраженное покраснение кожи, улучшает крово- и лимфо- обращение, стимулирует обмен веществ в тканях, способст- вует быстрейшему рассасыванию в них воспалительных оча- гов, нормализует реципрокные отношения мышц-антаго- нистов. Душ-массаж считается одной из лучших сочетанных процедур. Общий или местный подводный душ-массаж проводят в ванне емкостью 400—600 л или в специально приспособлен- ном бассейне, наполненном водой температурой 35-37 °C. Массаж начинают после пятиминутной адаптации больного к воде и проводят его по методике, которую избирают в зави- симости от характера заболевания и индивидуальных осо- бенностей пациента. При этом всегда строго соблюдают об- щие правила массажа. Температура массирующей струи во- ды обычно такая же, как и температура воды в ванне. Однако для усиления эффекта процедуры больного можно массиро- вать более холодной (25-28 °C) и более горячей (38-39 °C) струей или чередовать ту и другую. Это осуществляется с по- мощью специальных приспособлений, позволяющих одно- временно поддерживать и постоянную температуру воды в ванне. Давление воды массирующей струи может быть от 100 до 300—400 кПа (от 1 до 3—4 атм). Струей с наиболь- шим давлением в основном массируют конечности. Массаж остальных частей тела выполняют более осторожно, удержи- вая наконечник на расстоянии 12—15 см от тела больного. Нельзя направлять струю на область сердца, молочных же- лез и мошонки. Средняя продолжительность процедуры - 10-20 мин, максимальная - до 45 мин. Курс лечения - 10- 15 процедур ежедневно или через день. Подводный душ-массаж применяется для лечения по- следствий заболеваний и травм опорно-двигательного аппа- рата, периферической нервной системы, болезни Бехтерева, детского церебрального паралича, нарушений жирового об- мена и др. Кишечные промывания. Различают несколько видов ки- шечных промываний. Подводное кишечное промывание проводят с помощью аппаратов типа АПКП (АПКА-760, АПКА-706 и др.) (рис. 45) в ванне емкостью 400—600 л или в специальном бассейне, которые должны находиться в от- дельном помещении площадью не менее 16 м с душевой ус- тановкой и унитазом. Воду с добавлением медикаментов, от- 6а Зак. 2017 169
Рис. 45. Общий вид аппарата для подводного кишечного промывания (АПКП) в смонтированном виде вара ромашки, поваренной, английской, карловарской соли и других средств в количествах, указанных врачом, вводят в кишечник порциями от 0,5 до 1,5 л. Температура воды — 38—39 °C, длительность процедуры — 30—40 мин. За это время через толстую кишку пропускают до 8—10 л воды в на- чале лечения и до 12—15 л — к концу его. Обычно проводят не более 6—10 процедур по 1—2 раза в неделю. Промывание ки- шечника следует делать натощак или не раньше, чем через 3— 5 ч после еды. После процедуры больной должен принять душ и отдыхать лежа на кушетке с теплой грелкой на животе. Подводные промывания-орошения применяются при хронических колитах, хронических запорах, заболеваниях печени и желчевыводящих путей, болезнях обмена веществ 170
(подагра, ожирение и др.). К противопоказаниям относят- ся все формы колитов в стадии обострения, спаечная бо- лезнь брюшной полости, беременность, заболевания сердеч- но-сосудистой системы. Промывание кишечника в сидячем положении прово- дят в отдельной кабине, оборудованной унитазом и специ- альным баком для промывной жидкости емкостью 20 л. Бак укрепляют на высоте 120—150 см над унитазом и соединяют его с помощью шланга с закрепленной на стенке унитаза изогнутой дугообразной металлической трубкой, на конец которой надевают простерилизованный резиновый наконеч- ник. Больной сидя на унитазе самостоятельно, после соот- ветствующего инструктажа, вводит смазанный вазелином наконечник в прямую кишку на глубину 10-20 см. Промыв- ная жидкость (минеральная или пресная вода с добавлением солей, лекарственных веществ) поступает из бака самоте- ком. При заполнении прямой кишки больной ощущает позыв к дефекации. При этом он при помощи зажима перекрывает ток воды из бака и, не извлекая наконечника, опорожняет кишечник. Продолжительность процедуры — 10—15 мин. В течение этого времени больной наполняет и опорожняет кишечник 5—6 раз. На первое промывание расходуют 8—10 л жидкости, затем ее количество постепенно увеличивают до 12—15 л на процедуру. Температура промывной жидкости — 38—39 °C. В неделю проводят 2—3 процедуры, на курс — 6— 10 процедур. Показания и противопоказания те же, что и при подводном промывании-орошении. Получила распространение колоногидротерапия — пе- риодическое орошение стенок толстого кишечника жидко- стью, осуществляемое в течение 20—30 мин с помощью спе- циальных мониторных систем: АМОК (Россия), Colon- Hydromat (Германия) и др. Влагалищные орошения проводятся на гинекологиче- ском кресле с помощью специального устройства, работаю- щего по принципу местного душа. Ванны. Представляют собой наиболее распространенные гидротерапевтические процедуры. Они делятся на общие ванны (когда в воду погружают все тело за исключением об- ласти сердца) (рис. 46), поясные или полуванны (когда в воду погружают только нижнюю часть тела) и местные (ручные, ножные, тазовые). По используемой температуре воды раз- личают холодные (ниже 20 °C), прохладные (20-30 °C), ба* 171
Рис. 46. Правильное положение больного при приеме общей ванны индифферентные (34—37 °C), теплые (38—39 °C) и горячие (40 °C и выше) ванны. По составу они бывают пресные, ароматические, лекарственные, а также минеральные, газо- вые и др. Обычные пресные ванны оказывают на организм в ос- новном термическое воздействие, тогда как механический фактор имеет меньшее значение. В зависимости от характера заболевания применяют общие и местные пресные ванны различной температуры и продолжительности. Общие холодные и прохладные ванны, назначаемые в ви- де коротких (1—5 мин) процедур с одновременным или по- следующим растиранием тела, при систематическом приме- нении оказывают тонизирующее действие на организм, акти- вируют обмен веществ, тренируют адаптационно-при- способительные механизмы, понижают чувствительность к холоду. Ванны индифферентной температуры обладают седа- тивным и противозудным эффектами. Теплые ванны также уменьшают раздражительность, нормализуют сон, оказыва- ют болеутоляющее, спазмолитическое и сосудорасширяю- щее действие. Продолжительность как индифферентных, так и теплых ванн обычно составляет 10—20 мин. Горячие ванны, являясь более интенсивным раздражителем, проводятся в течение 2—5 мин. Они улучшают капиллярное кровообраще- ние, повышают скорость обменных процессов, действуют анальгезирующе и антиспастически. Общие ванны с постепенно повышаемой (от 37 °C до 42 °C) температурой и продолжительностью до 20 мин вызы- вают выраженную кожную гиперемию, обильное потоотде- ление, ускоряют обменные процессы. Контрастные ванны проводят в двух ваннах большой ем- кости или в небольших бассейнах (писцинах) (рис. 47). В них 172
Рис. 47. Контрастные ванны больной должен иметь возможность свободно передвигаться, особенно в бассейне с холодной водой. Температура воды в одном из бассейнов может достигать 38—42 °C, во втором — 10—24 °C, причем разница температур в начале курса лече- ния не должна превышать 5—10 °C. Продолжительность пребывания в горячей воде — 2—3 мин, в холодной — до 1 мин. Так повторяют 3—6 раз, заканчивая процедуру холод- ной ванной, если нужно оказать тонизирующее действие, или горячей, если эффект должен быть успокаивающим. Контраст- ные ванны существенно повышают метаболизм, тренируют механизмы регуляции кровообращения, являются активным закаливающим фактором. Местные ванны различных температур применяют более продолжительно: холодные и прохладные — 5—6 мин, теплые и горячие — 20—30 мин. При проведении местных ручных или ножных ванн постепенно повышаемой температуры (ванны по Гауффе) больной, сидящий на стуле, помещает руки (или одну руку), ноги или все конечности в ванночки, используемые обычно для камерных ванн, в которые налита вода температурой 37 °C. При этом всего пациента, за ис- ключением головы, вместе с ванночками укутывают одеялом. Постепенно добавляя в ванночки горячую воду в течение 10-15 мин, доводят температуру воды в них до 42 °C. До- бавление горячей воды прекращают при появлении пота на лице больного. После этого процедуру проводят еще 10- 15 мин. По окончании процедуры больного насухо вытирают, 173
укутывают простыней или одеялом и в положении лежа он отдыхает 30—40 мин. Общие и местные холодные, прохладные и контрастные ванны применяют для профилактики заболеваний и закали- вания организма, при неврастении, гипотонии. Ванны ин- дифферентной температуры назначают при неврозах, кож- ном зуде, бессоннице. Теплые ванны используют при нейроциркуляторной дистонии, артериальной гипертензии в начальной стадии, заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Горячие ванны и ванны с постепенно повышаемой температурой назначают при заболеваниях нервной системы, болезни Бехтерева, мочекислом диатезе, ожирении, заболева- ниях верхних дыхательных путей. Ванны по Гауффе применяют при атеросклерозе, артериальной гипертензии, бессоннице. Противопоказаниями для пресных ванн являются ост- рые воспалительные процессы, лихорадочные состояния, артериальная гипертензия 2—3-й степени, сердечно-сосу- дистая недостаточность, нарушения мозгового и коронарного кровообращения. Холодные и прохладные ванны противопо- казаны больным с патологией органов дыхания, почек и сус- тавов, при холодовой аллергии. Не рекомендуется применять горячие ванны при наклонности к кровотечению, беременно- сти, сахарном диабете. Терапевтический эффект пресных ванн может быть уси- лен действием химического фактора при добавлении в воду ароматических и лекарственных веществ. Раздражая рецепторы кожи, они оказывают рефлекторное действие, а некоторые из них, проникая через кожу, могут оказывать и специфическое действие. Ряд веществ положительно воздей- ствует также на зрительный и обонятельный анализаторы, обусловливая благоприятный психотерапевтический эффект. Хвойные ванны готовят путем добавления порошкооб- разного или жидкого хвойного экстракта. Они оказывают седативное, болеутоляющее, антиспастическое и сосудорас- ширяющее действие и применяются при неврозах, нейроцир- куляторной дистонии, артериальной гипертензии 1-й степе- ни, гипоталамическом синдроме, последствиях черепно-моз- говой травмы, язвенной болезни и др. Температура воды ин- дифферентная — 34—36 °C, продолжительность — 10—15 мин. Курс лечения — 10—15 процедур ежедневно или через день. 174
Шалфейные ванны получают, растворяя в воде жидкий 1) или сгущенный (№ 2) конденсат мускатного шалфея. Эти ванны оказывают обезболивающее и успокаивающее действие, поэтому применяются при заболеваниях и послед- ствиях травм нервной системы и опорно-двигательного ап- парата, при хронических воспалительных заболеваниях жен- ских половых органов, кожных заболеваниях и др. Их темпе- ратура должна составлять 35—37 °C, продолжительность — 8—15 мин. Курс лечения состоит из 12—15 процедур, прово- димых с частотой 2—3 раза в неделю. Горчичные ванны могут быть местными и общими. Для приготовления горчичной ванны сухую горчицу (из расчета от 100 до 200 г на общую (200 л пресной воды) ил и от 10 до 15 г на местную (10—15 л пресной воды) ванну) предварительно разводят в теплой (38—40 °C) воде до консистенции жидкой сметаны. Затем необходимую порцию горчицы вливают в предварительно налитую ванну, производя дальнейшее раз- мешивание. Температура общих горчичных ванн — 36— 38 °C, местных — до 39—40 °C, а продолжительность соот- ветственно 5—10 и 10—15 мин. Для усиления лечебного эф- фекта ванну во время процедуры следует покрывать плотной простыней или одеялом. После ванны больного обмывают теплой водой и укутывают на 30—60 мин. Общие горчичные ванны применяются при хронической пневмонии, хрониче- ском бронхите. Местные ванны показаны при острых респи- раторных заболеваниях, особенно у детей, бронхиальной аст- ме, ИБС, неврозах. Скипидарные ванны готовят путем разбавления в прес- ной воде чистого (живичного) скипидара, скипидарной «бе- лой эмульсии» или «желтого раствора», приготовленных по рецептам А.С. Залманова. Процедуру проводят при темпера- туре воды 36—39 °C. Продолжительность ванны 5—10 мин, на курс лечения -10-20 процедур через день. Скипидарные ванны обладают выраженным раздражаю- щим и обезболивающим эффектом, активно влияют на пе- риферическое кровообращение, оказывают противовоспали- тельное и рассасывающее действие. Их применяют при за- болеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата и пе- риферической нервной системы, болезни и синдроме Рейно, артериальной гипертензии 1-й степени. Необходимо помнить, что наряду с учетом противопоказа- ний, которые существуют к применению пресных ванн, аро- 175
матические и лекарственные ванны нельзя назначать при повышенной чувствительности (аллергии) больного к рас- творенному в воде веществу. Ванны из лекарственных трав и растений считаются одними из наиболее доступных и безвредных процедур, дей- ствие которых направлено на повышение защитных сил ор- ганизма, его устойчивости к неблагоприятным факторам. Их можно использовать как лечебно-профилактические, так и гигиенические. Температура воды ванны — 36—37 °C, продолжительность -10—20 мин, на курс лечения — 10- 15 процедур. Валериановые ванны используют преимущественно по общей методике и применяют для лечения неврозов, нару- шений сна, при эпилепсии у детей, при патологическом кли- максе и др. Для их приготовления необходимо 2—4 столовых ложки экстракта валерианы. Ромашку чаще используют для местных, реже — для об- щих ванн. Ванну готовят следующим образом: 0,5—1,0 кг цветков ромашки заливают 5 л кипящей воды, дают постоять 30 мин, процеживают и добавляют в ванну. Для приготовле- ния ванны можно использовать выпускаемый ромашковый экстракт. Показаниями для ванн из ромашки являются тро- фические язвы, мокнущая экзема, простудные заболевания, переутомление. Для приготовления таких ванн используют также траву череды, экстракт лаванды, листья розмарина лекарственно- го, экстракт арники горной и др. Бани. Баня — лечебно-профилактическая и гигиениче- ская процедура, основанная на использовании горячего воз- духа в комплексе с различными водолечебными воздействиями. Процедуры проводят в специально оборудованных помеще- ниях, в состав которых входят термальная камера (парилка), температура и влажность воздуха которой могут регулиро- ваться, раздевалка, комнаты для приема водолечебных, мас- сажных и других процедур. Из огромного разнообразия бань наибольшее распро- странение получили: 1) паровые бани, типичным представителем которой яв- ляется русская баня, отличающаяся сравнительно низкой температурой воздуха (45 — 60° С) и высокой влажностью (до 90 - 100%); 176
2) суховоздушные бани, представителем которой являет- ся финская баня (сауна), характеризующаяся высокой тем- пературой воздуха (до 90 - 100° С) и низкой относительной влажностью (10 - 15%). С лечебными целями обычно используют сауну, а как ги- гиеническую и профилактическую процедуру — чаще паро- вую баню. Банная процедура прежде всего оказывает влияние на терморегуляционные механизмы. Она активирует терморегу- ляцию, что проявляется в расширении периферических сосу- дов и стимуляции потоотделения. С потом выделяются элект- ролиты, продукты метаболизма. Происходит очищение кожи, возрастает ее тонус и эластичность. Систематический прием банной процедуры тренирует сердечно-сосудистую систему, улучшает кардиогемодинамику, способствует нормализации артериального давления. Пребывание в сауне вызывает уг- лубление дыхания, расслабление дыхательной мускулатуры, бронхоспастический эффект. Прием сауны несколько повы- шает жизненную емкость легких и улучшает газообмен. Бан- ная процедура, особенно сауна, повышает эластичность мышц и подвижность суставов, уменьшает отеки, вызывает перераспределение жидкости в организме, тормозит мочеот- деление, влияет на вязкость крови. Пребывание в сауне уси- ливает тормозные процессы в центральной нервной системе, что определяет ее седативный эффект, ведет к психическому расслаблению, повышает приспособительные возможности организма. Одновременно происходит стимуляция деятель- ности ряда эндокринных желез. Курсовой прием банных про- цедур способствует повышению общей и иммунологической реактивности организма, развитию компенсаторно- приспособительных процессов, ослаблению или исчезнове- нию воспалительных реакций, улучшению трофики тканей, повышению умственной и физической работоспособности. Действие паровой бани весьма сходно с таковым сауны. Вместе с тем следует подчеркнуть, что первая вызывает большую нагрузку на организм человека, прежде всего на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную систему. Именно поэтому сауна более пригодна для использования с лечебными целями. Полезное действие бани возможно только при строгом соблюдении методики проведения банных процедур, которые должны строиться с учетом температурного режима и влаж- 177
ности парилки. Чтобы создать оптимальные условия для по- тоотделения, терморегуляции и оздоровления, перед входом в горячее помещение сауны необходимо вымыться под душем и вытереть тело досуха. Принимать сауну следует так: нахо- диться в горячем помещении нужно 5—12 мин (5—6 мин — для больных, 8—12 мин — для здоровых), затем охлаждать все тело (3—10 мин) и отдыхать в течение 15—20 мин. Всего необходимо сделать 2—3 таких цикла. Во время пребывания в парилке желательно добиться максимального мышечного расслабления и психического успокоения. После сауны ре- комендуется отдых в течение 20—30 мин. При использовании сауны с закаливающими целями большое значение приобретает выбор холодового раздражи- теля. Наиболее мягкой формой такого воздействия считается пребывание в прохладном помещении. Для усиления контраста можно обтираться холодной водой, обливать ею конечности, принимать холодный душ, купаться в бассейне с холодной водой. Можно полежать в мягком снегу. Хороши и спе- циальные контрастные процедуры. При этом разность тем- ператур увеличивают постепенно — с 10—20 °C до 30—35 °C. Методика банной процедуры в паровой бане, применяе- мой с оздоровительными целями, имеет свои особенности. Прежде чем войти в парилку, рекомендуется немного (2— 4 мин) постоять под душем (35 — 38 °C), чтобы разогреться. Особенно важно таким образом подготовить организм к вы- сокой температуре пожилым людям и больным. Очень по- лезна для них и горячая ножная ванна. Для снижения нагруз- ки на головной мозг и для предупреждения пересушивания волос на голову надевают шляпу с полями или чалму из поло- тенца. Головной убор необходимо постоянно поддерживать влажным. Мыться с мылом перед заходом в парилку не еле- дует, потому что мыло удаляет с кожи жир, который предо- храняет ее от высушивания. При первом посещении бани в парилку рекомендуется заходить 1 раз на 5—7 мин и не поль- зоваться веником. Продолжительность посещения парилки можно увеличивать каждый раз на 1 мин и постепенно пере- ходить к 2—3 заходам, доводя общее время нахождения в па- рилке до 15—35 мин (для больных — 12—15 мин) — в зави- симости от возраста и самочувствия. Более подробно сведе- ния о дозировании паровой бани при различных режимах да- ны в табл. 7. 178
Таблица? Режимы пользования паровой баней для детей, женщин, мужчин Режимы Контингент парящихся Возраст, лет Пребыва- 1 1 ние в парилке (мин X ко личество Раз) 1 Температура 1 1 в парилке, 1 °C Щадящий Дети 6-12 2x2 1 70-80 13-16 3x2 70- 80 Женщины 17-30 5x2 80-90 3-50 5x2 80-90 Старше 50 3x2 70-80 Мужчины 17-30 5x2 90-100 31-60 5x2 100-110 Старше 60 3x2 80-90 Нормаль- Дети 6-12 3x2 80 ный 13-16 3x2 80-90 Женщины 17-30 5x3 90 31-50 5x3 100 Старше 51 3x3 90 Мужчины 17-30 5x4 100-110 31-60 7x3 1 110 Старше 60 7x1 90-100 Трениру- Дети 6-12 5x2 90 ющий 13-16 7x3 100-110 Женщины 17-30 7x3 100 31-50 10x4 I 100-110 Старше 50 5x3 90 Мужчины 7-30 10x3 110-120 31-60 10x5 120 Старше 60 7x2 100-110 В парилке лучше всего сначала полежать, чтобы голова и ноги были на одном уровне или ноги — даже чуть-чуть ниже. Прогревшись, не следует резко вставать: за 1—2 мин до вы- хода из парилки лучше присесть. Перед каждым заходом в парилку надо отдыхать 15—20 мин. При повторном заходе в парилку можно попариться веником, выбрав его по своему вкусу. Однако не следует сразу нахлестывать веником тело. Подняв веник вверх, сначала несколько раз встряхните его, чтобы разогреть до температуры верхнего слоя воздуха. Да- лее при каждом взмахе веника горячий пар как бы переме- 179
щают к телу, прижимая затем веник к отдельным его участ- кам. После этого можно им растереться: надавливая на лист- венную часть веника рукой, растирают спину, поясницу, об- ласть таза, конечности. Растирание и припаривание действуют как своеобразный компресс: улучшают теплообмен, уменьшают болевые ощу- щения, стимулируют потоотделение, хорошо согревают кожу. Дышать в парилке надо стараться носом, что способству- ет некоторому охлаждению вдыхаемого горячего воздуха. Между заходами в парилку принимают контрастные проце- дуры. Очень полезен в бане массаж (или самомассаж). Де- лают его сразу после выхода из парного отделения. Перед массажем ни в коем случае не следует охлаждаться, даже выходить в прохладное помещение. Каждый прием массажа повторяют 3—4 раза, общее время самомассажа в бане — 10—15 мин. Его можно прерывать посещениями парилки. После массажа следует принять теплый душ. Принимая банные процедуры с лечебно-профилакти- ческими целями, необходимо особенно строго соблюдать температурный режим. В банях с высокой относительной влажностью (до 90%) температура не должна превышать 60 °C (для пожилых людей и больных — до 55 °C); при влажности 30—35% температура может подниматься до 70— 75 °C; при 10—20% — до 90 °C; при 5—15% — до 100— НО °C. Вся банная процедура не должна занимать более 2—3 ч с пребыванием в парилке в зависимости от вида бани в тече- ние 10—35 мин. Водить в сауну детей рекомендуется с трех лет. Методика щадящая: 2 захода по 5 мин при температуре 60—70 °C. Де- тям не назначают контрастные процедуры. Общие показания для сауны в профилактических це- лях: восстановление нарушенных функций; релаксационный (расслабляющий) эффект; тренировка терморегуляционных механизмов, усиление иммунитета и защитных способностей; закаливание, метеолабильность, ожирение. Общие показания для сауны в лечебных целях: склон- ность к хроническим простудным заболеваниям; хронические неспецифические заболевания дыхательных путей; вегета- тивные и психосоматические дисфункции; нарушения пери- ферического кровообращения; гипотония и начальная стадия 180
артериальной гипертензии; хронические расстройства дея- тельности желудочно-кишечного тракта; нарушения жирово- го обмена; хронические заболевания кожи; хронические за- болевания опорно-двигательного аппарата; хронические воспалительные заболевания мочеполовых органов; экссуда- тивный диатез. Относительные противопоказания для сауны', возраст свыше 60 лет (если пациент раньше не посещал сауны); хрони- ческие заболевания в стадии декомпенсации; артериальная гипертензия с артериальным давлением 220/120 мм рт. ст. и выше: мочекаменная болезнь и мочекаменный диатез, кли- макс, гипертиреоз. Абсолютные противопоказания для сауны: страх и негативное отношение к посещению сауны; все острые и со- провождающиеся повышением температуры заболевания; декомпенсация хронических заболеваний; инфекционные заболевания; бациллоносительство и паразитарные заболе- вания; активный туберкулез; артериальная гипертензия 3-й степени с органическими поражениями внутренних органов; посттромбофлебитический синдром в течение 3 месяцев; ка- хексия; декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности; лабильная форма сахарного диабета с ацидозом; эпилепсия; хронические заболевания почек; злокачественные новообра- зования; психозы и психопатии; тяжелые вегетативные рас- стройства с частой декомпенсацией. Показания для назначения паровой бани: хронический бронхит в фазе ремиссии; бронхиальная астма инфекционно- аллергической формы с редкими приступами или в межпри- ступном периоде; хроническая пневмония в фазе ремиссии или минимальной активности воспалительного процесса; пояснично-крестцовые радикулиты; полиартриты обменного и дистрофического характера; дискинезии желчного пузыря и желчных путей; неврозы; начальная стадия артериальной гипертензии. Паровая баня противопоказана при: активном воспа- лительном процессе внутренних органов; эпилепсии; онколо- гических заболеваниях; недостаточности кровообращения выше II А степени; инфаркте миокарда (в течение 6 меся- цев); реноваскулярной гипертензии; митральном стенозе; бронхиальной астме с частыми приступами (3-4 в день и более); инфекционных заболеваниях в остром периоде. 181
6.1.2. Бальнеотерапия Бальнеотерапия — применение в лечении, профилак- тике и реабилитации больных методов, основанных на ис- пользовании естественных (природных) минеральных вод или их искусственно приготовленных аналогов. Основу бальнеотерапии составляет наружное применение минеральных вод: общие и местные ванны, вытяжение по- звоночника в воде, купание и плавание в бассейне и т. д. Для наружного применения используются природные минераль- ные воды и искусственно изготовленные минеральные и га- зовые их аналоги. Неотъемлемой частью бальнеотерапии являются проце- дуры внутреннего применения минеральной воды (питье, промывание желудка, дуоденальный дренаж, различные ме- тодики промывания-орошения кишечника, капельные клиз- мы, ингаляции и др.). Для их проведения применяются при- родные минеральные воды. Лечебные минеральные воды характеризуются либо по- вышенным содержанием минеральных или органических компонентов и газов, либо какими-то особыми физическими свойствами (радиоактивность, показатель pH и др.), оказы- вающими определенное влияние на организм и отличающи- ми их от действия пресной воды. Показатель общей минерализации, выражаемый в граммах на литр, отражает сумму всех ионов, растворенных в воде. В природных минеральных водах он может составлять от 2 до 500 г/л и более. Воды с минерализацией 2—15 г/л используют обычно для приема внутрь, при минерализации 15 г/л и выше — в основном для наружного воздействия в виде ванн, купания в бассейнах и др. В минеральных водах может содержаться до 50 различных элементов, однако чаще встречаются анионы: хлор, сульфат, гидрокарбонат и катионы: натрий, кальций и магний. По преобладающим в воде ионам она обычно и называется: хло- ридная натриевая, гидрокарбонатная натриевая и т. д. Осо- бую группу составляют минеральные воды, содержащие га- зы (углекислый газ, сероводород, азот, радон). Из микроэле- ментов в минеральных водах наиболее часто присутствуют железо, йод, бром, мышьяк, кремний. Органические соеди- нения в минеральных водах представлены веществами типа гуминов, битумов, нафтеновых кислот, фенолсодержащих 182
соединений и др. Полагают, что органические вещества и микрофлора воды определяют ее бактерицидные и биостиму- лирующие свойства. По величине pH минеральные воды подразделяются на кислые (pH 3,5—6,8), нейтральные (6,8— 7,2) и щелочные (7,2-8,5 и выше). С учетом перечисленных показателей и их бальнеологи- ческой значимости все минеральные воды делятся на 7 основных групп: 1) без специфических компонентов и свойств (хлоридные натриевые); 2) углекислые; 3) сероводо- родные; 4) железистые, мышьяковистые и с высоким содер- жанием марганца, меди, цинка, алюминия; 5) бромные, йод- ные и с высоким содержанием органических веществ; 6) радоновые; 7) кремнистые термы. Более подробные клас- сификации минеральных вод описаны в соответствующей литературе. Наружное применение минеральных вод. На курортах и во внекурортных условиях широко распространено примене- ние минеральных ванн. Для них используют природные или искусственно приготовленные воды с минерализацией не менее 2 г/л. В отличие от пресных ванн они оказывают на организм не только температурное и механическое, но и хи- мическое воздействие. Содержащиеся в минеральных водах газы, микроэлементы, биологически активные вещества дей- ствуют на экстерорецепторы кожи и слизистых оболочек, интерорецепторы сосудов и внутренних органов, а также не- посредственно включаются в метаболические процессы пос- ле проникновения в организм. К минеральным ваннам относят сероводородные, хлоридные натриевые, йодобромные и др. Сероводородные ванны. К сероводородным относят во- ды, которые содержат более 10 мг/дм3 общего сероводорода в молекулярной форме (H2S) или гидросульфидном ионе (HS ). В зависимости от содержания сульфидов природные воды делятся на: 1) слабосульфидные - 10-50 мг/дм3, или 0,3-1,5 ммоль/л; 2) средние - 50-100 мг/дм3 или 1,5- 3 ммоль/л; 3) крепкие - 100-250 мг/дм, или 3- 7,5 ммоль/л; 4) особо крепкие - 250-400 мг/дм , или 7,5- 12 ммоль/л. Эталоном для искусственной сульфидной воды служит мацестинская природная вода. Расчет ингредиентов, необходимых для приготовления сероводородных ванн раз- личной концентрации, производится по специально разрабо- танным таблицам (В.Т. Олиференко, 1986). 183
Сероводород, являющийся основным действующим фак- тором сероводородных ванн, активно проникает в организм через кожу (до 90%), слизистые и верхние дыхательные пу- ти. В организм за одну процедуру поступает до 70 мг серово- дорода, который в последующем диссоциирует с образовани- ем сульфидов. Циркулируя некоторое время в крови, серово- дород преодолевает естественные биологические барьеры (печень, гематоэнцефалический барьер) и обнаруживается в цереброспинальной жидкости в свободном и связанном виде. Будучи активным химическим агентом (природным антиокси- дантом), сероводород превращает дисульфидные группы белков и ферментов в сульфгидрильные. Вследствие этого активизируются окислительно-восстановительные и фермен- тативные процессы, повышаются энергетические ресурсы в клетках тканей, в том числе и в миокарде. Под влиянием проникшего в кровь сероводорода снижается синтез атеро- генных липопротеидов низкой плотности, уменьшается агре- гационная способность тромбоцитов и вязкость крови, акти- вируется гликолиз. Сульфиды принимают участие в синтезе аминокислот, стимулируют пролиферативные и репаратив- ные процессы в коже. Кроме того, сульфиды повышают ми- тотическую активность гепатоцитов и через активацию цито- хрома усиливают синтез белков и гликопротеидов. В крови и коже повышается содержание биологических и вазоактивных веществ (медиаторов), что приводит к улучшению микроцир- куляции и гиперемии кожи. Особенно чувствительны к сероводороду структуры нерв- ной системы. Установлено его нормализующее влияние на функциональное состояние корковых отделов ЦНС, высших вегетативных центров, а также изменение порогов возбуди- мости рецепторов кожи и чувствительных нервов. Через ка- ротидные хеморецепторы и центральные хемосенсорные структуры головного мозга сульфиды оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему: скорость кровотока и объем циркулирующей крови увеличиваются, возрастает сила сер- дечных сокращений на фоне урежения их частоты; улучшает- ся кровоснабжение мозга, сердца и почек; дыхание замедля- ется и становится более глубоким. Рефлексы с хеморецепто- ров стимулируют функцию селезенки и приводят к увеличе- нию содержания эритроцитов в крови, активируют глюко- кортикоидную функцию надпочечников. 184
В целом сероводородные ванны повышают уровень адап- тационно-приспособительных процессов в организме, уско- ряют рассасывание воспалительных очагов, стимулируют метаболизм, оказывают общее десенсибилизирующее дей- ствие, вызывают иммунобиологическую перестройку в орга- низме, активизируют гемопоэз и регенераторные процессы. Методика лечения сероводородными ваннами: темпера- тура воды — 35—37 °C, продолжительность процедуры — от 8 до 12 мин, концентрация сульфидов - 50-100-150 мг/дм3, ван- ны проводят через день или 2 дня подряде перерывом на 3-й день. Курс лечения — 10—15 процедур. Местные двух- и че- тырехкамерные ванны проводят при температуре воды 36- 38 °C продолжительностью 10—20 мин ежедневно или через день; на курс лечения — 12—20 ванн. После приема суль- фидной ванны больной промакивает тело полотенцем (без растирания) и обязательно отдыхает (желательно лежа) не менее 20—30 мин, продолжая затем отдых в палате в течение 1-1,5 ч. Сероводородные ванны показаны для лечения: заболева- ний сердечно-сосудистой системы (неосложненные формы инфаркта миокарда в период реабилитации через 1,5-2 ме- сяца при использовании методики двух- или четырехкамер- ных ванн, ишемическая болезнь сердца I-II функционально- го класса, артериальная гипертензия 1-й степени, ревма- тизм, спустя 6—8 месяцев после активной фазы, облитери- рующие заболевания сосудов конечностей, сифилитическое поражение сердца и сосудов и др.); хронических вялотекущих заболеваний печени и желче вы водящих путей в стадии ре- миссии; заболеваний и травм периферической и центральной нервной системы; заболеваний опорно-двигательного аппа- рата воспалительного и обменно-дистрофического характе- ра; воспалительных заболеваний половой сферы у женщин и мужчин; хронических отравлений солями тяжелых металов (свинец, ртуть); кожных заболеваний (экземы, псориаз, ней- родермиты, профессиональные дерматозы и др.). Хлоридные натриевые ванны. Хлоридные натриевые воды являются наиболее распространенными минеральными водами. Они встречаются повсеместно и на территории Бе- ларуси. По химическому составу и содержанию солей они подразделяются на следующие типы: 1) хлоридные натрие- 185
вые, реже кальциево-натриевые воды с минерализацией 2— 35 г/дм3; 2) хлоридные натриевые и кальциево-натриевые рассолы с минерализацией 35—350 г/дм3; 3) хлоридные на- триевые и кальциево-натриевые, реже кальциево-магниевые ультракрепкие рассолы с минерализацией 350—600 г/дм3. Хлоридные натриевые ванны оказывают на организм мно- гостороннее специфическое действие, которое зависит от концентрации солей и температуры воды в ванне. С лечеб- ной целью чаще используют хлоридные натриевые воды сла- бой (10-20 г/дм3) или средней (20-40 г/дм3) концентрации, реже — высокой (40—80 г/дм3), так как при применении по- следней нередко проявляются отрицательные реакции со стороны кожи, а также сердечно-сосудистой, нервной и дру- гих систем организма. Образующийся на коже во время принятия ванны «соле- вой плащ» сохраняется и после процедуры, являясь источни- ком длительного воздействия на нервные рецепторы и на многие системы организма (рефлекторно). Кроме того, он уменьшает испарение воды с кожи, что приводит к измене- нию функции системы терморегуляции, и поэтому хлоридные натриевые ванны оказывают более значительный тепло- вой эффект, чем пресные или газовые ванны той же тем- пературы. Термическое и химическое раздражение кожи при дей- ствии ванны приводит к выделению биологически активных веществ и медиаторов и последующей активизации пролифе- ративных и обменных процессов, улучшению кровоснабже- ния кожи и внутренних органов. Повышенное осмотическое давление хлоридной натриевой воды приводит к дегидратации поверхностных тканей. Следствием этого будет снижение возбудимости и проводимости нервных проводников, умень- шение болевой и тактильной чувствительности. Дегидрата- ция также способствует улучшению микроциркуляции и ка- пиллярного кровотока, ускорению рассасывания воспали- тельных очагов, активации противосвертывающей системы. Важным клиническим эффектом хлоридных натриевых ванн является их способность нормализовать сосудистый тонус, в особенности повышать тонус периферических вен. Для приготовления искусственной хлоридно-натриевой ванны поваренную (озерную или морскую) соль в количе- стве, необходимом для получения нужной концентрации (ча- ще всего 10—40 г/дм3) насыпают в холщовый мешок или 186
специальное сито, которое помещают в ванну под струю го- рячей воды. По мере растворения соли в ванну доливают хо- лодную воду до требуемой температуры. Методика лечения: назначают хлоридные натриевые ванны с водой температурой 36—38 °C, продолжительностью 10—20 мин. Курс лечения состоит из 12—15 процедур, про- водимых ежедневно или два дня подряд с последующим днем отдыха. После принятия ванны больной должен промокнуть тело полотенцем (без растирания) и отдыхать в течение 15— 20 мин. Показаниями для хлорцдно-натриевых ванн являются: заболевания сердечно-сосудистой системы (начальные про- явления атеросклероза, миокардиосклероз и миокардио- дистрофия, ревматические пороки сердца у детей и взрослых при 1-й степени активности процесса и недостаточности кро- вообращения 1—2-й степени, артериальная гипертензия 1-й степени, артериальная гипотензия, облитерирующие заболе- вания сосудов конечностей, варикозное расширение вен, посттромбофлебитический синдром); заболевания позвоноч- ника и опорно-двигательного аппарата (спондилез, болезнь Бехтерева, артриты и полиартриты нетуберкулезной этиоло- гии); заболевания и последствия травм центральной и пери- ферической нервной системы; хронические воспалительные заболевания половых органов; некоторые кожные болезни (псориаз, экземы, нейродермиты и др.). Иодобромные ванны. В природе «чистых» йодобром- ных вод не существует. Ионы брома и йода чаще всего встре- чаются в хлоридных натриевых водах. В связи с этим к ле- чебным йодобромным водам относят хлоридные натриевые воды, которые наряду с другими микроэлементами содержат не менее 10 мг/дм3 йода и 25 мг/дм3 брома. Йод и бром являются биологически активными веще- ствами. Они входят в состав различных органов и тканей, при этом наибольшее количество йода находится в щитовидной железе, где он входит в состав гормона тироксина, а брома — в гипофизе и гипоталамусе. Способность йода и брома из ванны проникать через неповрежденную кожу и влиять на функционирование ведущих физиологических систем орга- низма (прежде всего, нервную и эндокринную) придает йодобромным ваннам специфические черты и усиливает эф- фект хлоридных натриевых ванн. 187
Наиболее характерным свойством йодобромных ванн яв- ляется их способность оказывать действие на нервную сис- тему, выражающееся повышением порога болевой чувстви- тельности, усилением тормозных процессов в ЦНС, а также обезболивающим, противозудным и седативным эффектами. Они нормализуют повышенную функцию щитовидной желе- зы, ускоряют синтез рилизинг-факторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза (бром), способствуют устране- нию овариального дисгормоноза, стимулируют выработку гормонов коры надпочечников и сниженную андрогенную функцию, уменьшают выраженность вегетативно-трофических расстройств, стимулируют компенсаторно-приспособитель- ные и восстановительные процессы в организме. Ванны бла- гоприятно влияют на общую и регионарную гемодинамику, понижают тонус артериальных и повышают тонус венозных сосудов, увеличивают сердечный выброс, улучшают микро- циркуляцию. Йодобромным ваннам присуще противовоспа- лительное, десенсибилизирующее, бактериостатическое и бактерицидное действие. Следует подчеркнуть, что йодоб- ромные ванны являются «мягким» раздражителем, поэтому при соответствующих показаниях их можно назначать даже пожилым людям. Специфичность действия этих ванн обеспе- чивает их преимущество перед другими видами ванн при ле- чении заболеваний, в особенности сердечно-сосудистой сис- темы, сочетающихся с эндокринными расстройствами и вос- палительными процессами. Для приготовления искусственной йодобромной ванны вместимостью 200 л в пресную воду необходимо добавить 2 кг морской или поваренной соли, 25 г калия бромида и 10 г натрия йодида. Методика лечения: ванны с водой температурой 35—37 °C, продолжительностью 10—15 мин проводят через день или два дня подряд с отдыхом на третий день. Курс лечения — 10—15 ванн. Показания для йодобромных ванн во многом совпадают с таковыми для хлоридных натриевых ванн. Особенностью их является более широкое использование при лечении заболе- ваний и травм центральной и периферической нервной сис- темы, а также то, что они служат методом патогенетического лечения тиреотоксикоза легкой степени тяжести и климакте- рического синдрома. 188
Газовые ванны. Ванны из воды, перенасыщенной газом, выделяющимся в виде пузырьков и оседающим на коже, на- зываются газовыми. Они могут быть приготовлены из при- родных (газированных) минеральных вод, а также искус- ственно путем насыщения пресной воды различными газами под давлением. Кроме температурного и механического фак- торов в газовых ваннах большую роль играет своеобразное влияние самого газа. Оно складывается из физического и химического воздействия. Первое объясняется действием на кожу двухфазной среды «вода—газ». В момент оседания и отры- ва с поверхности кожи пузырьки газа раздражают заложенные в ней рецепторы, производя своеобразный тактильный микро- массаж. Кроме того, на кожу больного в газовой ванне одно- временно действуют два температурных раздражителя, что обусловлено разницей между температурой воды и раство- ренного в ней газа, способной достигать 20—25 °C. Химиче- ское действие газовой ванны проявляется при проникновении газа в кровь и при вдыхании выделяющегося из воды газа лег- кими. Это действие у каждого газа различно и по-разному сказывается на состоянии органов и систем организма. Углекислые ванны. К лечебным углекислым водам от- носят такие, которые содержат в 1 л не менее 0,75 г углекис- лого газа (17,8 ммоль/л). В естественных или искусственно приготовленных углекислых ваннах его концентрация обыч- но составляет 1,2—1,4 г/л (27,6—32,2 ммоль/л). Искус- ственные ванны чаще готовят путем физического насыщения воды углекислотой из баллона с помощью специальных ап- паратов АН-8, АНУ-9, ЕНТ (рис. 48) и др. Воздействие на организм каждого из трех действующих факторов (температурного, механического и химического) в углекислой ванне отличается своей спецификой. Выражен- ное раздражение тепловых рецепторов пузырьками углеки- слого газа, имеющими температуру 12-13 °C, приводит к тому, что в углекислой ванне создаются комфортные условия для организма при более низкой температуре воды (до 32- 33 °C), чем в любой другой. Это особенно важно для больных с сердечно-сосудистой патологией, поскольку обеспечивает более щадящую нагрузку на систему кровообращения. Осо- бенность механического действия углекислых ванн состоит в своеобразном тактильном раздражении (микромассаже) ко- жи пузырьками углекислого газа, то садящимися на кожу, то отрывающимися от нее. 189
Рис. 48. Аппарат для насыщения воды углекислым газом (АНУ-9) Углекислота проникает в организм через неповрежден- ную кожу и ингаляционным путем. Одним из наиболее из- вестных эффектов углекислых ванн является сосудорасши- ряющий, который в свою очередь способствует перераспре- делению крови в организме (отток из депо) и увеличению количества циркулирующей крови (в среднем на 30%). На- ряду со снижением тонуса симпатического отдела вегетатив- ной нервной системы это приводит к увеличению силы сер- дечных сокращений, урежению их частоты, создает благо- приятные условия для улучшения коронарного кровотока, а следовательно, и метаболизма миокарда. Артериальное дав- ление имеет четкую тенденцию к нормализации. Действие ванн на дыхательную систему проявляется углублением ды- хания, усилением вентиляционной функции и повышением использования кислорода в легких. После приема углекислой ванны у пациентов появляется чувство бодрости, повышает- ся настроение и работоспособность. Влияние ванн на нейро- 190
эндокринную систему, а также различные виды обменов в организме в целом можно охарактеризовать как нормали- зующее. Углекислые ванны успешно применяются при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии компен- сации, болезней органов дыхания вне обострения, неврозов, последствий черепно-мозговой травмы, при длительно неза- живающих трофических ранах и язвах, ожирении, гипофунк- ции половых желез, гипер- и гипотиреозе легкой степени, а также являются эффективным средством закаливания орга- низма. У больных кардиологического профиля со сниженной сократительной способностью миокарда целесообразно ис- пользовать полуванны или местные углекислые ванны либо применять так называемые «сухие» углекислые ванны. Для проведения последних используются специальные герметич- ные устройства-ванны, например «Реабокс», в которые по- мещают обнаженного пациента, с последующей точно дози- руемой подачей в них подогретого до определенной темпера- туры и увлажненного углекислого газа. Углекислые ванны начинают применять обычно при тем- пературе воды 36—35 °C, а затем в процессе лечения ее по- степенно снижают до 32 °C (реже 28 °C). По мере пониже- ния температуры воды продолжительность ванны увеличи- вают, начиная с 5—7 мин и доводя ее к концу лечения до 12— 15 мин. Процедуры проводят через день или два дня подряд с перерывом на 3-й день; на курс лечения — до 12—15 ванн. Кислородные ванны. Их готовят только искусственным путем. Чаще используют метод физического насыщения прес- ной воды кислородом под давлением 1,5—2,5 атм, который обеспечивает концентрацию газа в ванне в пределах 40— 50 мг/л (1,2-1,5 ммоль/л). Кислород подается в ванну через систему трубок, вмонтированных в решетку, помещаемую на дно ванны. Процедуры продолжительностью 10—20 мин проводят ежедневно или через день при температуре 34— 37 °C, на курс — 10—15 ванн. Кислородные ванны оказывают нормализующее влияние на состояние процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, обеспечивая тем самым седативный и веге- тостабилизирующий эффекты, нормализуют сосудистый то- нус и гемодинамику в целом, улучшают обменные и окисли- тельные процессы в организме. 191
Они показаны при нейроциркуляторной дистонии, арте- риальной гипертензии 1—2-й степеней, атеросклерозе, не- осложненном инфаркте миокарда в фазе выздоровления, по- следствиях перенесенных ишемических инсультов и черепно- мозговых травм, заболеваниях периферических нервов и со- судов, неврозах, тиреотоксикозе легкой степени. Жемчужные ванны. Они бывают только искусственны- ми, их получают путем насыщения пресной воды атмосфер- ным воздухом под давлением 0,5—1,5 атм. Воздух с помощью компрессора поступает в ванну через отверстия в системе металлических трубок, вмонтированных в деревянную раму, помещенную на дно ванны. В результате, во время процеду- ры больной находится в ванне, вода в которой бурлит огром- ным количеством движущихся пузырьков различного размера. Жемчужные ванны нормализуют возбудимость нервной системы, тонус мышц, оказывают тренирующее действие на механизмы регуляции гемодинамики. Они применяются при неврастении, астенических синдромах различного происхож- дения, нейроциркуляторной дистонии, артериальной гипер- тензии, детском церебральном параличе, общем утомлении и др. Жемчужные ванны продолжительностью 10—15 мин при температуре 36—34 С проводят ежедневно или через день. Курс лечения — 10—15 процедур. Радоновые ванны. Рассматривают как вариант альфа- терапии, так как основным действующим фактором в них яв- ляется энергия альфа-излучения, образующегося при распа- де радиоактивного инертного газа радона. В основе действия радоновых ванн лежит ионизация воды и других молекул, что приводит к изменению биохимических процессов в тканях, активации окислительно-восстановительных реакций, сти- муляции механизмов адаптации организма. Радоновым ван- нам присуще седативное и анальгезирующее действие, нор- мализация обменных процессов и функций эндокринных ор- ганов, улучшение коронарного кровообращения и сократи- тельной способности миокарда, гипотензивное действие, а также четко выраженный противовоспалительный, кровоос- танавливающий и десенсибилизирующий эффекты, стимуля- ция иммунитета. Они показаны при лечении заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, заболеваниях внутренних органов (артериальная гипертензия, коллагенозы, полиарт- риты, гастриты, язвенная болезнь и др.), хронических воспа- 192
лительных процессах женских и мужских половых органов, эндокринной патологии (гипертиреоз, сахарный диабет, ожирение), кожных болезней (нейродермит, экзема, псориаз и др.). К противопоказаниям относятся острые воспали- тельные процессы, беременность, частые сосудистые кризы, недостаточность кровообращения, все формы болезней кро- ви, злокачественные и доброкачественные новообразования (за исключением мелких фибром) и подозрения на эти забо- левания, активный туберкулез, лучевая болезнь, гипофунк- ция яичников и щитовидной железы, эпилепсия, тяжелые формы неврозов. Для получения искусственной радоновой ванны исполь- зуют концентрированный раствор радона, который в свою очередь готовят в специальных кустовых или ординарных лабораториях из раствора солей радия. Отдозированный и разлитый в порционные склянки раствор выпускают через сифон на дно наполненной водой ванны и тщательно пере- мешивают. Применяются чаще всего общие радоновые ван- ны с концентрацией 1,5 — 3,0 — 4,5 кБк/л (40—80— 120 нКи/л) при температуре воды 36—37 °C, продолжитель- ностью 10—15 мин, 4—5 раз в неделю; на курс лечения - 12—15 процедур. Детям радоновые ванны назначают не раньше, чем с 5-летнего возраста; при этом используют ван- ны с концентрацией радона не выше 1,5 кБк/л (40 нКи/л). При гинекологических заболеваниях применяются вагиналь- ные орошения продолжительностью 15—20 мин (температу- ра — 35—40 °C) и микроклизмы (температура 37—40 °C), по схеме — 2—3 дня подряд, один день перерыва, на курс - 18- 20 процедур. Эти процедуры рекомендуется проводить перед ванной. Концентрация радона должна быть такой же, что и в ванне. В лечебно-профилактических и реабилитационных целях используются также «сухие» радоновые ванны, воздушно- радоновые ванны, радоновые ингаляции и др. Использование минеральных вод для питьевого лече- ния. Минерал ьные питьевые воды у природные воды с общей минерализацией не менее 1 г/дм или воды с минерализацией менее 1 г/дм3, но содержащие биологически активные микроэлементы, органические вещества в количе- ствах не ниже бальнеологических норм (углекислота — не менее 0,5 г/дм3, железо 20 мг/дм , йод 5 мг/дм и т.д.). 7 Зак. 2017 193
В зависимости от общей минерализации бутылочные питьевые минеральные воды подразделяют на столовые (менее 1 г/дм3), лечебно-столовые (от 1 до 10 г/дм3) и ле- чебные (10—15 г/дм3). К лечебным относятся также воды с минерализацией меньше 10 г/дм3, но содержащие биологи- чески активные микрокомпоненты в терапевтически значи- мых количествах. Лечебные и лечебно-столовые воды при- нимают в основном по назначению врача и не систематиче- ски в качестве столовых. К числу наиболее известных буты- лочных минеральных вод относятся следующие: «Арзни», «Боржоми», «Вярска», «Джермук», «Ессентуки № 4 и № 17», «Нарзан», «Полюстрово», «Славяновская», «Смирнов- ская» и др. В Беларуси осуществляется разлив минеральных вод: «Минская № Зи № 4», «Бобруйская», «Березинская», «Ильдинка», «Лесная», «Любанская», «Летцы — 1, 2, 3, 4» и др. (прил. 5). Минеральные питьевые воды по анионному составу делят на: гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфатные, гидро- карбонатно-хлоридные, гидрокарбонатно-сульфатно-хлорид- ные, сульфатные, сульфатно-хлоридные, хлоридные. Выде- ляют также железистые и воды, содержащие органические вещества. Физиологическое действие минеральной воды на орга- низм начинается уже с момента попадания ее в ротовую по- лость. Раздражая рецепторы слизистой полости рта, мине- ральные воды повышают количество слюны, рефлекторно влияют на функции желудочно-кишечного тракта. При этом, продолжительная задержка минеральной воды в полости рта усиливает раздражение рецепторов и поэтому для увеличе- ния секреторной и моторной функции пищеварительного тракта минеральные воды следует пить медленно, неболь- шими глотками. В случае же гиперсекреции желудочного сока и повышения моторики желудка минеральную воду ре- комендуется пить залпом, большими глотками. Существенное значение имеет температура воды. Холод- ные минеральные воды усиливают двигательную активность желудка и кишечника, стимулируют секрецию. Горячие и теп- лые минеральные воды обладают противоположным дей- ствием. В связи с этим, холодные минеральные воды назначают при склонности к запору, а горячие и теплые — при поносах. Наибольшая роль в действии минеральной воды на функ- цию органов пищеварения принадлежит непосредственному 194
раздражению рецепторов слизистой оболочки желудка. Че- рез 15—30 мин после употребления воды внутрь наблюдает- ся стимуляция желудочной секреции, рефлекторно активиру- ется функция печени и поджелудочной железы. Поступление воды из желудка в двенадцатиперстную кишку, происходящее через 1 — 1,5 ч после приема, сопровождается противопо- ложным эффектом. В связи с этим, при гипосекреторных состояниях минеральные воды необходимо назначать непо- средственно перед едой или за 20-30 мин до приема пищи, при гиперсекреции — за 1 —1,5 ч до еды. При нормацидных состояниях минеральную воду рекомендуют пить за 30- 45 мин до приема пищи. Существенное значение имеет количество минеральной воды, потребляемой на прием. Обычно его определяют из расчета 3—5 мл/кг массы тела. Суточная доза при 3—4-ра- зовом приеме воды будет составлять 500-1000 мл. Мень- шее количество назначают при атонии желудка, замедленной эвакуации его содержимого, при сопутствующих заболевани- ях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся за- держкой жидкости в организме. Больным с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, почек, мочевыводящих пу- тей, при нарушениях обмена, наоборот, увеличивают объем принимаемой минеральной воды с целью промывающего действия. Продолжительность курса лечения составляет от 3—4 до 5—6 недель. Ответная реакция организма на действие минеральных вод во многом зависит от их физико-химического состава. Так, гцдрокарбонатные воды типа «Боржоми» отличаются универсальным действием. Они нормализуют двигательную и секреторную функции пищеварительного тракта, уменьшают явления диспепсии, разжижают и способствуют удалению патологической слизи со слизистой оболочки желудка, дыха- тельных и мочевыводящих путей. В зависимости от методики питья минеральные гцдрокарбонатные воды могут и повы- шать, и уменьшать секреторную и двигательную функцию желудка и кишечника. Хлоридные натриевые воды повыша- ют обменные процессы, оказывают заметный желчегонный эффект, повышают кислотность желудочного сока, стимули- руют функцию поджелудочной железы, секрецию кишечных ферментов. Хлоридные кальциевые воды оказывают проти- вовоспалительное и десенсибилизирующее действие, сни- жают проницаемость клеточных мембран, уменьшают крово- 7* 195
точивость, оказывают благоприятное действие на рост кост- ной ткани и зубов. Минеральные воды, содержащие соли магния сульфата и натрия сульфата (типа «Джермук», «Славяновская» и др.) действуют преимущественно на двигательную функцию же- лудка и кишечника, дают послабляющий эффект. Ионы маг- ния (вода «Ессентуки № 17») активно влияют на желчевы- делительную функцию, усиливают пузырный рефлекс, изме- няют физико-химические свойства желчи, увеличивают со- держание желчных кислот. Специфичность действию минеральных вод придают нахо- дящиеся в них микроэлементы. Так, железистые минераль- ные воды способствуют образованию эритроцитов и увели- чивают количество гемоглобина, стимулируют образование витамина D. Ионы йода и брома нормализуют функциональ- ное состояние центральной нервной системы и щитовидной железы. Минеральные воды, содержащие кремний, оказы- вают седативное, противовоспалительное, болеутоляющее и антитоксическое действие. Минеральные воды с наличием фтора применяются в основном при лечении кариеса. Радо- новые воды, принимаемые внутрь в небольших дозах, оказы- вают болеутоляющее действие, улучшают обменные процес- сы, двигательную и секреторную функцию желудка, кишеч- ника, желчных путей. Их применяют также для лечения хро- нического пиелонефрита. Минеральная вода повышает мочеотделение, способству- ет растворению и выделению слизи из мочевыводящих путей, нормализует состав мочи, приводит к уменьшению воспали- тельных явлений, интоксикации и болевого синдрома, спо- собствует выведению так называемого мочевого песка, а иногда и отхождению мочевых камней. Таким образом, питьевые минеральные воды оказывают на организм многостороннее влияние. Наряду с местным действием на процессы пищеварения, они изменяют состоя- ние внутренней среды, функцию выделительных органов, взаимоотношения физиологических систем организма. Питье минеральных вод показано при лечении: •хронических гастритов с повышенной и нормальной сек- рецией, хронических энтеритов и колитов с нарушения- ми секреторной и моторной функции; хронических забо- леваний печени и желчевыводящих путей; хронического панкреатита (гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные, натрий-магниевые воды); 196
• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических заболеваний верхних дыхательных путей — ларингиты, трахеиты, бронхиты (гидрокарбонатно-суль- фатные воды); •заболеваний (кроме туберкулезной этиологии) почек и мочевыводящих путей (гидрокарбонатно-сульфатные, минерально-органические воды); •заболеваниях обмена веществ - сахарный диабет, ожи- рение, подагра (хлоридно-сульфатные, натрий-кальций- магниевые воды); •анемий, кроме гемолитической (железистые воды); •тиреотоксикоза (гидрокарбонатно-йодные воды); • пародонтоза, остеопороза (кальциевые воды). Противопоказаниями для назначения питьевых мине- ральных вод являются: обострения воспалительного процес- са в желудке или кишечнике, сопровождающиеся рвотой, поносом, кровотечением, резким болевым синдромом; желч- нокаменная болезнь и острый холецистит, требующие хирур- гического лечения; стеноз пищевода и привратника, резкое опущение желудка; недостаточность кровообращения ПБ- III степени, нефротический синдром, почечная недостаточ- ность, цирроз печени. 6.2. Теплолечение Теплолечение — применение с лечебными целями нагре- тых сред, обладающих высокой теплоемкостью, низкой теп- лопроводностью и высокой теплоудерживающей способно- стью. Такие качества присущи лечебным грязям (пелоидам) и пелоидоподобным веществам, среди которых наибольшее распространение получили парафин и озокерит. 6.2.1. Гразвлечение Лечебные грязи (пелоиды)- это природная однородная пластическая масса, образовавшаяся под влиянием геохими- ческих, климатических и биологических процессов и пригод- ная в силу ее особых теплофизических свойств для лечебного использования. В структуре лечебной грязи выделяют три компонента, кристаллический «скелет» (остов), коллоидный комплекс и 197
грязевой раствор. Кристаллический «скелет» состоит из не- органических частиц размером более 0,01 мм, грубых орга- нических остатков растительного и животного происхожде- ния (гипс, кальцит, доломит, фосфаты, силикатные и карбо- натные частицы и др.). Коллоидный комплекс — тонкодис- персная часть грязи, представленная частицами размером менее 0,01 мм (органические вещества, органоминеральные соединения, сера, гидроксиды железа, алюминия и др.). Гря- зевой раствор — жидкая фаза грязи, являющаяся наиболее активной в терапевтическом отношении частью пелоида и состоящая из воды и растворенных в ней минеральных солей, органических веществ и газов. Именно содержащиеся в рас- творе вещества способны в первую очередь оказывать дей- ствие на кожу и проникать через нее в организм. По своему происхождению лечебные грязи делятся на че- тыре основных типа: торфяные, сапропелевые, иловые суль- фидные, сопочные. Торфяные грязи образуются в болотистых местах в ре- зультате частичного бактериального разложения простейших растений в условиях обильного увлажнения и слабого досту- па кислорода. Сапропелевые грязи — илы пресных водоемов с высоким содержанием (28—70 %) органических веществ и воды, об- разовавшиеся в результате многократной макро- и микро- биологической переработки водных растений и животных. Иловые сульфидные грязи — илы соленых водоемов, от- носительно бедные органическим веществом (менее 10%) и, как правило, богатые сульфидами железа и водораствори- мыми солями. Сопочные грязи — измельченные полужидкие глинистые образования серого цвета, содержащие мало органических веществ и много микроэлементов. Они образуются в районах с активной вулканической деятельностью. В основе действия применяемых наружно лечебных гря- зей лежит сложное и взаимосвязанное влияние на организм температурного, механического и химического факторов. Вы- сокая теплоемкость, низкая теплопроводность, незначитель- ная конвекционная способность, присущие грязям, обеспечи- вают значительное сохранение тепла, постепенную отдачу его организму, глубокое проникновение в ткани. В свою оче- редь это приводит к ускорению обменных и окислительно- восстановительных процессов. Грязь вызывает активную 198
гиперемию не только кожи, но и глубоко расположенных ор- ганов, улучшение кровообращения, изменение проницаемо- сти мембран. Механический фактор проявляется главным образом при назначении общих грязевых процедур. Вызы- ваемое грязевой массой сдавление венозных сосудов, оказы- вает влияние на микроциркуляцию и гемодинамику, перерас- пределение крови в организме, работу сердца и лимфообра- щение. Химический фактор в действии грязей обусловлен наличием в них биологически активных веществ, которые могут действовать на организм различными путями: а) непо- средственно на кожу и ее структуры; б) рефлекторно вслед- ствие химического раздражения экстерорецепторов кожи или некоторых дистантных рецепторов; в) гуморальным пу- тем при проникновении через кожу и циркуляции их в крови. Как лечебный фактор пелоиды оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние нервной системы, нейрогуморальные процессы, стимулируют иммунные и адаптационные реакции, уменьшают степень сенсибилиза- ции организма. Лечебным грязям присущи выраженные про- тивовоспалительный, рассасывающий, трофико-регенера- торный эффекты, активное влияние на кровообращение и микроциркуляцию, биоэнергетику тканей. Они обладают анальгезирующим действием, а также, благодаря сорбцион- ным свойствам, инактивируют патогенные микроорганизмы на поверхности кожи. Вместе с тем, следует помнить, что грязелечение является высоконагрузочной процедурой, спо- собной при передозировке или недоучете противопоказаний к нему вызвать обострение основного заболевания и нега- тивные проявления, прежде всего со стороны сердечно- сосудистой системы. Техника и методики грязелечения. Процедуры грязе- лечения проводят в специально оборудованных грязелечеб- ницах, в которых предусмотрены процедурный зал с грязе- выми кабинами, комнаты отдыха, административно-хо- зяйственные и производственные помещения. К последним относятся хранилища для свежей грязи, бассейны для ее ре- генерации (восстановления), грязевая «кухня», где происхо- дит подготовка лечебной грязи для процедуры, и другие по- мещения. В грязевой кабине, предназначенной для лечения, имеются одна или две кушетки для приема процедур, разде- валка и душ. 199
Различают общие и местные грязевые аппликации и гря- зевые разводные ванны. Техника проведения общей аппликации выглядит сле- дующим образом. На процедурной кушетке расстилают бай- ковое одеяло, поверх него кладут клеенку, а на нее — про- стыню (рис. 49). На простыню накладывают слой грязи, на- гретой на водяной бане или в аппаратах для нагрева тепло- носителей до заданной температуры. Больного укладывают на эту грязь и дальше покрывают слоем грязи толщиной 4—6 см почти все тело, за исключением головы, шеи и области серд- ца. Затем его последовательно укутывают простыней, клеен- кой и одеялом. При местных процедурах, применяемых значительно чаще, грязь помещают на область проекции патологического процесса или (и) сегментарную зону. По локализации воз- действий на организм различают грязевые «брюки», «тру- сы», «перчатки», «сапоги», «куртку» и др. Толщина местной грязевой аппликации — 4—8 см. Температура грязи может колебаться от 37° до 46 °C. Грязи более высокой температу- ры (42—46 °C) назначают при подостром и хроническом те- чении заболевания с умеренно или слабовыраженным болевым синдромом. Грязи температурой 37—40 °C (митигированное грязелечение) используют при выраженном или умеренном болевом синдроме, рецидивирующем течении процесса, на- личии сопутствующих заболеваний, в педиатрии и др. Про- должительность процедуры — 15—20 мин. Курс лечения — 10—15 процедур через день или 2—3 дня подрядсднем Рис. 49. Приготовление грязевой аппликации 200
отдыха. По окончании процедуры больного освобождают от укутывания, снимают грязь, затем он обмывается под теплым душем (36—37 °C), одевается и лежит на кушетке 30—40 мин в комнате отдыха. К местным грязевым процедурам относят также грязевые компрессы и тампоны (вагинальный, ректальный), часто применяющиеся в гинекологии. Для проведения влагалищ- ного грязелечения обязательно предварительное тщательное очищение грязи от посторонних примесей путем протирания ее через мелкое металлическое сито. Кроме того, следует пользоваться только свежей (нерегенерированной) грязью, прошедшей строжайший бактериологический контроль. Грязь температурой 38—44 °C вводится во влагалище через тонкостенную (диаметром 3—4 см) резиновую трубку или специально изготовленные из синтетической ткани мешочки, открытые с двух сторон. Процедуры продолжительностью 30—40 мин проводят через день или 2 дня подряд с переры- вом на 3—й день. На курс лечения —12—18 воздействий. По окончании процедуры грязь удаляют из влагалища пальцами с последующим спринцеванием минеральной водой или каким-нибудь дезинфицирующим раствором температурой 38-40 °C. Грязевые разводные ванны готовят, добавляя в ванну с пресной или минеральной водой 2—3 ведра грязи. Темпера- тура ванн — 40—42 °C, продолжительность процедуры — 10 мин. Наряду с грязевыми аппликациями и ваннами применяют «грязевой отжим» (грязевой раствор) и препараты из грязи. Грязевой раствор используют для электрофореза. Приготов- ленные из пелоидов лекарственные препараты (гумизолъ, ФиБС, пелоидин, торфот и др.) вводят в организм паренте- рально, используют для наружного применения или в качестве фармакологического средства в методиках современной физио- терапии (электрофорез, фонофорез, аэрозольтерапия и др.). Для потенцирования действия лечебных грязей использу- ют их в сочетании с постоянным и импульсными токами (гальваногрязь, ДДТ- и СМТ-грязелечение), индуктотермией (грязьицдуктотермия), ультразвуком (пелофонотерапия). Лечебное применение грязей. Основную группу заболе- ваний, при которых показано грязелечение, составляют бо- лезни воспалительного характера, преимущественно в хро- 7а Зак. 2017 201
нической стадии. Грязелечение более эффективно при ис- пользовании на грани перехода подострого процесса в хрони- ческий. Грязелечение применяется при воспалительных и травматических заболеваниях опорно-двигательного аппара- та, ревматоидном артрите, заболеваниях и последствиях травм центральной и периферической нервной системы, за- болеваниях женской и мужской половой сферы, органов ды- хания и пищеварения, лор-органов, кожных заболеваниях, остаточных явлений ожогов и отморожений и др. Грязелечение противопоказано при острых воспали- тельных процессах, злокачественных новообразованиях, миомах, фибромиомах, кистах яичников, болезнях крови, кровотечениях и наклонности к ним, туберкулезе, заболева- ниях сердечно-сосудистой системы, выраженных формах атеросклероза и эндокринных заболеваний, во все сроки бе- ременности, при психических заболеваниях, эпилепсии, ка- хексии, индивидуальной непереносимости. У детей грязелечение применяют с 2 лет, а общие грязе- вые аппликации — с 14—15 лет, используя щадящие режимы воздействия. 6.2.2. Парафине- и озокеритолечение Парафин — смесь высокомолекулярных углеводородов, получаемых при перегонке нефти, с температурой плавления 50—55 °C. Это химически и электрически нейтральное ве- щество, обладающее высокой теплоемкостью, низкой тепло- проводностью, с практически полным отсутствием конвек- ции. Благодаря этому парафин даже при высокой температу- ре (60 °C и выше) не вызывает ожогов. Озокерит (горный воск) — порода из группы нефтяных битумов с температурой плавления 52—70 °C. В его состав входят церезин, парафин, минеральные масла, нафтеновые смолы, механические примеси, газы. Он обладает большей по сравнению с парафином и лечебными грязями теплоудер- живающей способностью. Для лечебных целей используют высокоочищенные и обезвоженные озокерит и парафин. В механизме действия парафина и озокерита ведущее мес- то занимает термический фактор. Они вызывают повышение местной температуры и активную гиперемию кожи, оживля- ют капиллярный кровоток, улучшают регионарную гемоди- 202
намику и метаболические процессы, оказывают спазмолити- ческое действие, усиливают потоотделение. Парафин и озо- керит способствуют рассасыванию воспалительных ин- оильтратов, рубцов и спаек, обладают болеутоляющим эф- фектом, стимулируют регенераторные процессы. Парафин и в меньшей степени озокерит при остываниии уменьшаются в объеме (до 15%), следовательно, при круговых аппликациях развивается нежное компрессионное действие. Благодаря этому достигается более глубокое прогревание тканей и из- менение сосудистого тонуса, что приводит к уменьшению яв- лений кровоточивости и экссудации. Озокерит также облада- ет и некоторым химическим действием, обусловленным вхо- дящими в его состав соединениями. Это обеспечивает его более выраженные (по сравнению с парафином) противо- воспалительный, противозудный, фибринолитический и дру- гие эффекты. Вместе с тем, наличие в составе озокерита ал- лергизирующих веществ ограничивает его применение у больных с инфекционно-аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой. Методики парафино- и озокеритолечения. Парафин и озокерит применяют только по местным методикам. Их пред- варительно нагревают на электрическом парафинонагрева- теле в вытяжном шкафу до температуры 65—100 °C, а затем дают остыть до нужной температуры. Существует несколько способов нанесения парафина на кожу. При методике наслаивания кистью наносят на кожу не- сколько слоев парафина температурой 55—60 °C до толщи- ны не более 1,5-2,0 см, затем закрывают компрессной бу- магой и укутывают одеялом. При салфетно—аппликационном способе подлежащий воздействию участок тела смазывают парафином температу- рой 50—55 °C, а затем на него накладывают 2—3 салфетки (их шьют из 5—7 слоев марли и ваты), смоченные парафином температурой 60-65 °C и слегка отжатые, закрывают кле- енкой и укутывают одеялом. По кюветно-аппликационной методике расплавлен- ный парафин разливают в металлические кюветы глубиной 5 см, выложенные медицинской клеенкой, выступающей из кюветы по краям на 5 см, и оставляют для охлаждения. Остывший в кювете парафин температурой 48—52 °C вместе 7а 203
с клеенкой вынимают из кюветы, накладывают на тело боль- ного и затем накрывают одеялом. Методика парафиновой ванночки состоит в том, что первоначально кисть или стопу больного обмазывают пара- фином температурой 50—55 °C, а затем погружают в дере- вянную ванночку или клеенчатый мешок, заполненные рас- плавленным парафином температурой 60—65 °C. Продолжительность парафиновой процедуры — 30— 60 мин, проводят ее ежедневно или через день. На курс ле- чения - от 12-14 до 18-20 процедур. После окончания про- цедуры желательно отдохнуть в течение 30—40 мин. Для лечения ран и ожогов может использоваться метод парафиновых компрессов. Для этого из пульверизатора рас- пыляют парафин температурой 60—80 °C, затем накладыва- ют парафиновую салфетку. Эта повязка может сохраняться до следующей перевязки. Парафин применяют также в виде тампонов, парафиновых масок и сапожек. Снятый с тела парафин можно применять повторно, од- нако предварительно его следует хорошо очистить: разогреть до 100—120 °C в течение 30—40 мин и процедить через 2— 3 слоя марли. Для восстановления его эластических свойств при каждом повторном нагревании добавляют 10—15% све- жего парафина. Парафин, применявшийся для лечения от- крытых ран, ожоговых поверхностей и язв, повторно не ис- пользуется. При озокеритолечении также используют кюветно- аппликационный, салфеточно-аппликационный способы, местные озокеритовые ванны и метод наслаивания. Непо- средственно соприкасающийся с кожей слой озокерита дол- жен иметь температуру 46—50 °C, последующие слои — до 60—70 °C, продолжительность процедур — 20—40 мин. Курс лечения — 10—15 процедур ежедневно или через день. По- сле озокеритовой процедуры тело не обмывают, а остатки озокерита удаляют с кожи ватными тампонами с вазелином или резиновой губкой. Озокерит может быть применен и в виде вагинальных тампонов. Для этого, пользуясь корнцангом, ватный тампон смачивают в простерилизованном жидком озокерите, охлаж- денном до 45—55 °C, и через эбонитовое зеркало вводят во влагалище, оставляя там на несколько часов. По окончании 204
процедуры тампон извлекают. Последующее спринцевание не проводят. Влагалищные тампоны применяют либо само- стоятельно, либо в сочетании с аппликациями озокерита на область малого таза. В целях стерилизации озокерит нагревают до 100 °C в течение 10-15 мин. Перед повторным использованием добавляют 25% озокерита, не бывшего в употреблении. Иногда озокерит и парафин смешивают и применяют совместно. Правила техники безопасности при работе с па- рафином и озокеритом. Парафин и озокерит нельзя по- догревать на открытом огне, поскольку они горючи и легко воспламеняются. В помещении, где с ними работают, дол- жен быть огнетушитель. Парафинонагреватель, предназна- ченный для разогревания парафина и озокерита, должен быть заземлен. Вода в его водяной рубашке должна быть залита до необходимого уровня, указанного на трубке с во- домерным стеклом. Отверстие для заливки воды не должно быть закрыто пробкой. Сам парафинонагреватель во время работы должен быть покрыт крышкой для предупреждения попадания в расплавленный парафин и озокерит влаги. Стол, на котором разливают парафин и озокерит, должен быть покрыт огнеупорным материалом. Наносить озокерит и парафин можно только на сухую кожу во избежание ожогов. Лечебное применение парафина и озокерита. Основны- ми показаниями для их использования являются воспали- тельные, обменные и травматические поражения опорно- двигательного аппарата (в подострой и хронической стадии болезни), острый и хронический бронхит, трахеит, пневмо- ния, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения, хронический колит, холецистит, последствия заболеваний и травм центральной и периферической нерв- ной системы, детский церебральный паралич, воспалитель- ные заболевания половой сферы, кожные заболевания, кос- метологическая практика. Противопоказания', острые воспалительные и гной- ные процессы, лихорадочное состояние, наклонность к кровотечению, злокачественные и доброкачественные но- вообразования, декомпенсация сердечно-сосудистой дея- тельности. 205
Глава 7. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 7.1. Аэрозольтерапия Аэрозольтерапия — применение с лечебной и профи- лактической целями лекарственных веществ в виде аэрозо- лей или электроаэрозолей. Аэрозоль — двухфазная система, состоящая из газовой (воздушной) дисперсионной среды и взвешенных в ней жид- ких или твердых частиц. В виде аэрозолей в физиотерапии могут использоваться растворы лекарственных веществ, ми- неральные воды, фитопрепараты, масла, иногда порошкооб- разные лекарства. Измельчение лекарственных веществ приводит к появлению у них новых свойств, повышающих их фармакологическую активность. К ним относится увеличение общего объема лекарственной взвеси и поверхности контак- та лекарственного вещества, быстрая всасываемость и по- ступление к тканям, абсолютная безболезненность введения лекарств, исключение их разрушения в желудочно-кишечном тракте, уменьшение частоты и выраженности побочных эф- фектов лекарственных препаратов. По степени дисперсности выделяют пять групп аэрозолей: высокодисперсные (0,5—5 мкм); среднедисперсные (5— 25 мкм); низкодисперсные (25—100 мкм); мелкокапельные (100—250 мкм); крупнокапельные (250—400 мкм). От дис- персности зависит глубина проникновения аэрозолей в дыха- тельные пути, а следовательно, уровень их действия (рис. 50). Аэрозоли величиной 0,5— 1 мкм практически не оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Высокодисперсные частицы величиной 2—4 мкм свободно вдыхаются и оседают преимущественно на стенках альвеол и бронхиол. Средне- дисперсные частицы — главным образом в бронхах I—II по- рядка, крупных бронхах, трахее. Частицы же размером более 100 мкм практически полностью оседают в носу и полости рта. Для увеличения устойчивости аэрозолей в воздушной сре- де, повышения их биологического действия разработан метод их принудительной электрической подзарядки. Такие аэрозо- ли именуются электроаэрозолями, а их применение с лечеб- но-профилактическими целями — электроаэрозольтерапией. 206
01 Рис. 50. Проникновение аэрозолей в различные отделы дыхательной системы в зависимости от размеров частиц В механизме действия аэрозоль- и электроаэрозольтера- пии наибольшее значение имеют три фактора: фармакотера- певтические свойства лекарственного вещества, электриче- ский заряд и температура ингаляции. Действие на организм преимущественно определяется применяемым лекарствен- ным веществом, выбор которого диктуется характером пато- логического процесса и целью воздействия. При этом проис- ходит как местное действие аэрозоля на слизистую оболочку дыхательных путей, так и общее, связанное с поступлением препарата в кровь. Электроаэрозоли обладают более выра- женными эффектами, так как электрический заряд усиливает фармакологическую активность веществ и изменяет элек- трический потенциал тканей. Наиболее адекватные реакции в организме вызывают отрицательно заряженные аэрозоли. Важное значение имеет температура аэрозоля. Горячие рас- творы (выше 40 °C) подавляют функцию мерцательного эпи- телия. Холодные же растворы (25-28 °C и ниже) вызывают охлаждение слизистой оболочки дыхательных путей, что мо- жет вызвать приступ удушья у больных бронхиальной аст- мой. Оптимальная температура аэрозолей и электроаэрозо- 207
лей чаще всего равна 37—38 °C. Концентрация лекарства в аэрозолях не превышает 4%. Аппаратура, виды ингаляций, техника и методи- ка аэрозольтерапии. Для приготовления аэрозолей ис- пользуют два принципа — диспергирование и конденсацию. Для клинических целей обычно прибегают к диспергирова- нию, т. е. измельчению лекарственного препарата, используя механические и пневматические методы. Наиболее перспек- тивным является способ приготовления аэрозолей с помо- щью ультразвука. Аппараты для аэрозольной терапии под- разделяются на портативные и стационарные. Первые явля- ются аэрозольными генераторами закрытого (индивидуально- го) типа. К ним относятся ультразвуковые ингаляторы («Ту- ман», «Бриз», «Муссон», «Альбедо ИН», «Тайга», УП-3,5, «Thomex», «Nebutur», «UltraNeb-2000), паровые («Боре- ал», ИП-1, ИП-2, ИП-211 Т) и пневматические (ИС-101, ИС-101П, «Инга», «Рап», «Pulmo-Aide», «Thomex-L2»). Стационарные аппараты (УИ-2, «Аэрозоль У-2», «Аэрозоль К-1», TUR USI-70, «Vapozone») предназначены для группо- вой аэрозольтерапии и являются генераторами открытого типа. Для генерации электроаэрозолей используются порта- тивные аппараты «Электроэрозоль-1» и ГЭИ-1, а также стационарные аппараты для групповых ингаляций ГЭК-1 и ГЭГ-2. Групповые ингаляции основаны на создании равномерно- го тумана в воздухе ограниченного помещения и предназна- чены для одновременного воздействия на группу больных; индивидуальные — для непосредственного введения аэрозоля в дыхательные пути одного больного. Ингаляционную терапию проводят в специально выде- ленном помещении (ингалятории), площадью не менее 12 м , отдельно для групповых и индивидуальных воздействий. Оно должно быть оборудовано эффективной системой приточно- вытяжной вентиляции, обеспечивающей 4—10-кратный об- мен воздуха. Медицинская сестра ингалятория должна строго следить за чистотой, систематически проветривать и дезин- фицировать помещения. Индивидуальные маски и наконеч- ники ингаляторов необходимо стерилизовать. Различают 5 основных видов ингаляций: паровые, тепло- влажные, влажные (аэрозоли комнатной температуры), мас- ляные и ингаляции порошков. Особое место занимают фар- мацевтические аэрозоли. 208
Паровые ингаляции проводят с помощью парового инга- лятора (типа «ИП-2»). Пар получают из смеси легкоиспа- ряющихся медикаментов (ментола, эвкалипта, тимола и др.) с водой. Температура пара — 57—63 °C, но при вдыхании она снижается на 5—8 °C. Применяются паровые ингаляции при заболеваниях верхних дыхательных путей. Тепловлажные ингаляции проводят при температуре вдыхаемого воздуха 32—42 °C. Они вызывают гиперемию слизистой оболочки дыхательных путей, разжижают вязкую слизь, улучшают функцию мерцательного эпителия, ускоря- ют эвакуацию слизи, подавляют упорный кашель, приводят к свободному отделению мокроты. Для этого вида ингаляций используют аэрозоли солей и щелочей (натрия хлорид и гид- рокарбонат), минеральных вод, анестетиков, антисептиков, гормонов и др. При влажных ингаляциях лекарственное вещество с помощью портативного ингалятора распыляется и вводится в дыхательные пути без предварительного подогрева, его концентрация в растворе больше, а объем меньше, чем при тепловлажных ингаляциях. Для этого вида ингаляций ис- пользуют анестезирующие и антигистаминные препараты, антибиотики, гормоны, фитонциды. Эти ингаляции перено- сятся легче и их можно назначать даже тем больным, кото- рым противопоказаны паровые и тепловлажные ингаляции. Масляные ингаляции основаны на распылении с профи- лактической (защитной) или лечебной целью масляных рас- творов. Используют чаще масла растительного происхожде- ния (эвкалиптовое, персиковое, миндальное и др.), реже животного происхождения (рыбий жир). Запрещается при- менение минеральных масел (вазелиновое). Масляные инга- ляции благоприятно действуют при воспалительных процес- сах гипертрофического характера, снижают ощущение сухости, способствуют отторжению корок в носу и в глотке, оказыва- ют благоприятное действие при остром воспалении слизи- стой оболочки дыхательных путей, особенно в комбинации с антибиотиками. С профилактической целью масляные инга- ляции применяют на производстве, где в воздухе имеются частицы ртути, свинца, соединения хрома, аммиака и др. Ингаляции порошков (сухие ингаляции) применяют преимущественно при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей. Для распыления лекарственных веществ используют порошковдуватель (инсуфлятор) или 209
порошковый ингалятор (ротахалер, спинхалер, изихалер и др.). Распыляют порошкообразно измельченные антибиотики, сульфаниламиды, сосудосуживающие, антиаллергические, противогриппозные средства. В последние годы все большее распространение получают воздушные ингаляции. Их проводят при помощи распыле- ния находящегося в баллончике лекарственного вещества легко испаряющимся газом (пропеллентом) или при помощи сжатого воздуха. Для воздушных ингаляций используют ле- карственные вещества, обладающие муколитическим и бронхолитическим действием. Ультразвуковые ингаляции основаны на разделении (диспергировании) лекарственных растворов при помощи ультразвука. Ультразвуковые аэрозоли отличаются узким спектром частиц, высокой плотностью и устойчивостью, ма- лой концентрацией кислорода, глубоким проникновением в дыхательные пути. Для распыления ультразвуком могут при- меняться самые различные лекарственные вещества (кроме вязких и неустойчивых к действию ультразвука), чаще всего обладающие бронхолитическим, секретолитическим и мета- болическим эффектами. Все виды аппаратных ингаляций проводят ежедневно или через день. Продолжительность процедуры составляет от 5 до 15 мин. На курс лечения назначают от 5 до 20 процедур. Детям можно назначать ингаляции с первых дней жизни с целью профилактики и лечения заболеваний органов дыха- ния. При этом ингаляции проводят, используя специальные приспособления («домик», колпак или бокс) для одного ре- бенка или группы детей. Действия медицинской сестры при проведении ингаляци- онной процедуры заключаются в следующем. Прежде всего, она должна внимательно ознакомиться с назначением врача, в котором указывается вид ингаляции, состав ингаляционной смеси, ее количество на одну процедуру, температура вды- хаемой смеси, продолжительность процедуры и их число на курс лечения. Следует рассказать больному о возможных ощущениях во время воздействия, правильном дыхании при ингаляции, предупредить о необходимости прервать ингаля- цию в случае неприятных ощущений или признаков аллерги- ческой реакции (удушье, слезотечение, приступ кашля). Медицинская сестра должна знать и научить больного следующим правилам приема ингаляций. 210
• Ингаляции следует проводить в спокойном состоянии, без сильного наклона туловища вперед, не отвлекаясь разговором или чтением. Одежда не должна стеснять шею и затруднять дыхание. • Ингаляции принимают не ранее чем через 1-1,5 ч по- сле приема пищи или физического напряжения. • После ингаляций необходим отдых в течение 10-15 мин, а в холодное время года — 30—40 мин. Непосредствен- но после ингаляций не следует разговаривать, петь, ку- рить, принимать пишу в течение часа. • При болезнях носа, околоносовых пазух вдох и выдох следует производить через нос, без напряжения. При заболеваниях глотки, гортани, трахеи, крупных бронхов после вдоха необходимо произвести задержку дыхания на 1—2 с, а затем выполнить максимальный выдох. Вы- дох лучше производить носом, особенно пациентам с за- болеваниями околоносовых пазух, поскольку во время выдоха часть воздуха с лекарственным веществом в силу отрицательного давления в носу попадает в пазухи. • Во время курса ингаляционной терапии ограничивают прием жидкости, не рекомендуют курить, принимать со- ли тяжелых металлов, отхаркивающие средства, полос- кать перед ингаляцией рот растворами водорода перок- сида, калия перманганата и борной кислоты. • Важным условием успешной ингаляции является хоро- шая проходимость дыхательных путей. Для ее улучше- ния применяют предварительные ингаляции бронхоли- тиков, дыхательную гимнастику, другие физиотерапев- тические методы. • При комплексном применении физиотерапевтических процедур ингаляции проводятся после светолечения, электротерапии. После паровых, тепловых и масляных ингаляций не следует делать местные и общие охлаж- дающие процедуры. Затем медсестра заполняет емкость ингалятора раство- ром лекарственного вещества и включает аппарат. При ин- дивидуальной ингаляции больной должен крепко держать наконечник ингалятора, плотно охватив его губами. Его рука при этом должна находиться на кнопке управления аппара- том для включения подачи аэрозоля во время вдоха и выклю- чения при выдохе. При проведении групповых ингаляций ме- 211
дицинская сестра усаживает больных вокруг ингалятора на расстоянии 75—100 см. По окончании процедуры аппарат выключается, наконеч- ники после индивидуальной ингаляции стерилизуются. Лечебное применение аэрозолей. Аэрозольтерапия по- казана при острых, подострых и хронических воспалитель- ных заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и легких; профессиональных заболеваниях органов дыхания (для лечения и профилактики); туберкулезе верхних дыха- тельных путей и легких; бронхиальной астме; острых и хро- нических заболеваниях среднего уха и околоносовых пазух; гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях; острых и хронических заболеваниях полости рта; артериаль- ной гипертензии 1-й и 2-й степени; некоторых кожных забо- леваниях, ожогах, трофических язвах. Противопоказаниями являются: спонтанный пневмото- ракс, гигантские каверны в легких, распространенная и бул- лезная форма эмфиземы, бронхиальная астма с частыми приступами, легочно-сердечная недостаточность 3-й степе- ни, легочное кровотечение, артериальная гипертензия 3-й степени, выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, вестибулярные расстройства, эпилепсия, индивиду- альная непереносимость ингалируемого лекарственного ве- щества. 7.2. Галотерапия Галотерапия — применение с лечебно-профилакти- ческими целями сухого аэрозоля поваренной соли (натрия хлорида). Этот вид аэрозоля относится к высокодисперсным, поскольку более 80% его частиц имеют размеры менее 5 мкм. Аэрозоли натрия хлорида способны максимально глубоко проникать по дыхательным путям и стимулировать двига- тельную активность ресничек мерцательного эпителия, из- менять его проницаемость до уровня бронхиол. Одновремен- но за счет восстановления нормальной осмолярности снижа- ется продукция секрета слизистой бронхов, улучшаются его реологические свойства. Происходящее на этом фоне вос- становление внутриклеточного pH стимулирует репаратив- ные процессы в бронхиолах. Ионы натрия, проникающие по 212
межметочным щелям в подслизистую оболочку дыхательных путей, способны деполяризовать мембрану расположенных там рецепторов и вызвать снижение повышенного тонуса бронхов. Все эти саногенетические процессы лежат в основе муколитического и противовоспалительного эффектов гало- терапии. На фоне ее проведения у больных уменьшается одышка и количество хрипов в легких, улучшаются показате- ли газообмена и функции внешнего дыхания, общее состоя- ние больных. Галотерапии также присуще выраженное иммуносупрес- сивное действие, которое определяет ее широкое использо- вание при заболеваниях с выраженной аллергической ком- понентой (бронхиальная астма, атопический дерматит и др.). Аппаратура, техника и методика галотерапии. Галотерапию проводят по групповой или индивидуальной методике. В первом случае процедуры осуществляют одно- моментно для 4—10 больных в специально оборудованных помещениях — галокамерах, потолки и стены которых по- крыты плитами натрия хлорида. Воздух в такую камеру по- ступает через галогенератор (АСА-01.3 и др.), внутри кото- рого создается хаотичное движение кристаллов натрия хло- рида в воздушном потоке (так называемый «кипящий слой»). Во время процедуры в галокамерах больные находятся в удобных креслах, их одежда должна быть свободной и не за- труднять вдох и выдох. Используют 4 режима галотерапии с концентрацией аэрозоля соответственно 0,5—1, 1—3, 3—5 и 7—9 мг/м3. Их выбор определяется степенью нарушения бронхиальной проходимости. Первый режим используют у больных эмфиземой и бронхиальной астмой, второй — при хронических неспецифических заболеваниях легких со сни- женным объемом форсированного выдоха до 60% от долж- ного, третий — свыше 60% от должного, четвертый - при бронхоэктатической болезни и муковисцидозе. Индивидуальную галотерапию осуществляют при помо- щи галоингаляторов ГИСА-01 и аппаратов для галотерапии АГТ-01. Оптимальным является проведение процедуры в индивидуальном галобоксе. Галотерапию дозируют по счетной концентрации аэрозо- ля, производительности галогенератора и времени воздей- ствия. Процедуры продолжительностью 15-30 мин проводят ежедневно. Курс лечения состоит из 12 25 воздействий. 213
Показаниями для галотерапии являются хронические не- специфические заболевания легких, пневмония в фазе ре- конвалесценции, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, патология лор-органов, кожные болезни (экзема, ато- пический и аллергический дерматиты, гнездная алопеция). В качестве профилактических мероприятий галотерапия на- значается лицам, наиболее угрожаемым по развитию хрони- ческой бронхолегочной патологии, а также при поллинозах. К противопоказаниям для галотерапии относят: острые воспалительные заболевания бронхов и легких, тяжелая бронхиальная астма с частыми приступами, выраженная эм- физема легких, легочно-сердечная недостаточность 3-й сте- пени, заболевания почек в стадии декомпенсации. 7.3. Аэрофитотерапия Под аэрофитотерапией понимают лечебно-профилак- тическое использование воздуха, насыщенного ароматиче- скими веществами (эфирными маслами) растений. Интерес к этому направлению ингаляционной терапии прежде всего обусловлен огромным спектром биологической активности эфирных масел. Они обладают антибактериальным, проти- вовоспалительным, анальгетическим, седативным, спазмо- литическим, десенсибилизирующим действием (табл. 8). Кроме того, ароматические вещества, возбуждая обонятель- ные рецепторы, ведут к возникновению афферентной им- пульсации, которая модулирует высшую нервную деятель- ность и вегетативную регуляцию висцеральных функций. В результате вдыхания летучих ароматических веществ из- меняется тонус подкорковых центров головного мозга, реак- тивность организма и психо-эмоциональное состояние чело- века, снимается усталость, повышается работоспособность, улучшается сон. Для проведения процедур используют фитогенераторы (АФ-01, АГЭД-01 и др.), которые позволяют в фитоаэрариях создавать природные концентрации летучих ароматических веществ (от 0,1 до 1,5 мг/м3). В этих аппаратах происходит принудительное испарение летучих компонентов эфирных масел без их нагрева. Процедуры обычно проводят через 1 — 2 ч после приема пищи. Продолжительность процедур 30— 40 мин, на курс 15—20 процедур. 214
Таблица 8 Спектр биологической активности эфирных масел Направ- ленность действия Эфирное масло Мят- ное Лавандо- вое Шал- фейное Ани- совое Фен- хеле- вое Пих- то- вое Эвка- липто- вое Цит- раль Противо- 4- 4- + + воспали- тельное Противо - микробное + + 4- + Антисеп- 4- + + 4- + + тическое Бронхо- 4- 4- + спазмоли- тическое Отхарки- + 4- вающее Общести- мулирую- щее + + + + + Седатив- + + + ное Болеуто- ляющее + Для процедур можно использовать одно эфирное масло или композиции. Композиции эфирных масел можно созда- вать как путем последовательного насыщения ими воздуха, так и одновременным использованием нескольких эфирных масел. В летнее время аэрофитотерапия может проводиться в естественных условиях — в парковых зонах, засаженных эфирно-масляничными растениями. Лечебное применение аэрофитотерапии. Показания: острые и хронические заболевания органов дыхания — брон- хит, пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь. Она показана при первичной профилактике хрони- ческих неспецифических заболеваний легких лицам, стра- дающим частыми острыми респираторными заболеваниями, гриппом, повторными острыми бронхитами или пневмония- ми, хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. 215
Противопоказаниями для аэрофитотерапии являются повышенная индивидуальная чувствительность к запахам; выраженная дыхательная или сердечная недостаточность. 7.4. Аэроионотерапия Аэроионотерапия — метод лечебно-профилактического воздействия на организм ионизированным воздухом (аэро- ионами). Аэроионы — это частицы атмосферного воздуха, несущие на себе положительный или отрицательный заряд и получае- мые с помощью ионизаторов. В обычных природных услови- ях также имеется небольшое количество аэроионов, обра- зующихся под влиянием космических или ультрафиолетовых лучей, атмосферных разрядов, радиоактивности почвы и др. При этом отношение числа положительных ионов к числу отрицательных в 1 см3 воздуха (коэффициент униполярности) составляет 1,1 —1,2. В лечебной практике используют пре- имущественно отрицательно заряженные аэроионы, при этом коэффициент униполярности равняется 0,1 —0,2. С этой же целью применяют и заряженные гидроаэроионы, обра- зующиеся при распылении воды (гидроаэроионотерапия). Под действием аэроионов в тканях образуется постоян- ный, слабой силы ток, а тело пациента приобретает положи- тельный или отрицательный потенциал по отношению к зем- ле. Это вызывает раздражение рецепторов кожи и интероре- цепторов бронхолегочного аппарата, что в свою очередь при- водит к ряду нервно-рефлекторных и гуморальных реакций. Большое значение придается образующимся химически ак- тивным аэроионам озона и диоксида азота. Лечебное дей- ствие оказывают отрицательные аэроионы: повышают ак- тивность мерцательного эпителия трахеи и легочную венти- ляцию, увеличивают потребление кислорода и выделение углекислоты, усиливают окислительно-восстановительные процессы в тканях. Под их влиянием происходит увеличение гемоглобина и числа эритроцитов, замедляется СОЭ; арте- риальное давление понижается, а частота сердечных сокра- щений замедляется. Терапия отрицательными аэроионами улучшает общее самочувствие, нормализует сон, повышает умственную и физическую работоспособность. В процессе лечения повышается устойчивость к различным неблагопри- 216
ятным факторам внешней среды, стимулируются защитные силы организма. Положительные аэроионы вызывают в организме в ос- новном противоположные сдвиги. Так, под их влиянием по- нижается активность окислительно-восстановительных про- цессов, ускоряется СОЭ, повышается свертываемость кро- ви, подавляется активность мерцательного эпителия легких, повышается возбудимость ЦНС, снижается работоспособ- ность и т.д. Аппаратура, техника и методика аэроионотера- пии. Для получения аэроионов искусственным путем приме- няют несколько способов ионизации воздуха. Наиболее ши- роко для этих целей используют аэроионизируюшую способ- ность электростатического поля высокой напряженности. Ионизаторы такого типа называют электроэффлювиальны- ми. К ним относятся аппараты «АИР-2», электроэффлюви- альная люстра «ЭЭФ-01», «Ионотрон», «Озотрон», «Эли- он-132», аппараты для франклинизации «АФ-3», «ФА-5-3», «ФА-50-3» и др. Для получения гидроаэроионов применяют гидроаэроионизаторы «ГАИ-4» и «ГАИ-4У». Аэроионотерапия может осуществляться путем вдыхания аэроионов (общая процедура) или воздействия ими на пато- логический очаг, рефлексогенную зону (местная процедура). Она бывает индивидуальной или групповой. В первом случае расстояние между пациентом и аппаратом должно составлять 15—20 см, во втором — больных размещают вокруг аппара- та. Медицинская сестра должна предупредить больного об ощущениях, возникающих во время процедуры (ощущение дуновения легкого ветерка). По ее указанию перед воздейст- вием больной должен удалить металлические предметы из ушей, волос, снять металлические цепочки. Одежда должна быть легкой; лицо, шея, руки открыты. Во время процедуры больной должен спокойно дышать через нос и рот, время от времени делать глубокие вдохи. Аэроионотерапию проводят в хорошо проветриваемом помещении, без запыленности и высокой влажности воздуха. Глава 8. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В комплексе лечебно-оздоровительных, реабилитацион- ных и профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья человека, особое место занимает сана- 217
торно-курортное лечение. Оно основано на широком исполь- зовании природных целебных факторов, давно и заслуженно пользуется большой популярностью. Курорт — это особо охраняемая природная территория, в пределах которой имеются естественные или выведенные на поверхность искусственным путем минеральные воды, запасы лечебных грязей, целебный климат, водоемы с удоб- ными пляжами, благоприятный ландшафт, а также необхо- димые для санаторно-курортного лечения учреждения и со- оружения. К последним относятся санатории, дома отдыха, курортные поликлиники, галереи и бюветы минеральных вод, водо- и грязелечебницы, солярии, аэрарии, бассейны для лечебного плавания и другие объекты инфраструктуры (культурно-бытовые учреждения, магазины). Обязательным условием нормального функционирования курорта является наличие специально обученного медицинского и обслужи- вающего персонала. Все курорты в зависимости от ведущего природного ле- чебного фактора делятся на три основные группы: • климатические, где в лечении основной акцент делает- ся на использование различных климатических факто- ров; • бальнеологические, основу лечения на которых состав- ляет наружное и внутреннее применение природных ми- неральных вод различных типов; • грязевые, основным лечебным фактором которых яв- ляются различные типы грязей. Нередко на курортах имеется несколько природных ле- чебных факторов и поэтому выделяют еще смешанные ку- рорты: бальнео-грязевые, бальнео-климатические, клима- то-грязевые, климато-бальнео-грязевые. Санаторий — ведущее лечебно-профилактическое учреж- дение на курорте. Каждый санаторий имеет определенный медицинский профиль в зависимости от природных лечебных факторов курорта и утвержденных для него медицинских по- казаний. Лечение больных в санатории осуществляется пре- имущественно природными физическими факторами (кли- мат, минеральные воды, лечебные грязи) в сочетании с фи- зиотерапией, лечебной физкультурой, массажем, лечебным питанием и психотерапией при условии соблюдения установ- ленного режима, обеспечивающего полноценное лечение и отдых больного. Для этого они должны располагать необхо- 218
димыми сооружениями, в которых пациенты могут получить физио-, климато-, бальнео- и грязелечебные процедуры, а также обеспечивать комфортабельные условия их проживания. Наряду с санаториями, находящимися на курортах, суще- ствует сеть местных санаториев, организуемых преимуще- ственно неподалеку от крупных городов в благоприятных ландшафтных, микроклиматических условиях. Эти санатории предназначены для больных, которым поездка на курорты по медицинским показаниям может быть вредна, а также для более тяжелых больных, в том числе и после пребывания в стационаре. Сегодня они активно используются для реабили- тации больных. С учетом структуры заболеваемости населения созданы специализированные санатории для лечения больных с забо- леваниями органов кровообращения, пищеварения, болезнями органов дыхания неспецифического характера, опорно-дви- гательного аппарата, нервной системы, гинекологическими, дерматологическими, урологическими заболеваниями, нару- шениями обмена веществ. Кроме того, функционируют спе- циализированные санатории (санаторные отделения) более узкого профиля: для лечения больных туберкулезом, бронхи- альной астмой, сахарным диабетом, глаукомой, заболева- ниями и последствиями травм спинного мозга, некоторыми профессиональными заболеваниями, болезнями перифери- ческих сосудов конечностей. Санатории могут быть однопрофильными (для лечения больных с однородными заболеваниями) и многопрофильны- ми (с двумя и более специализированными отделениями). В зависимости от возрастного состава обслуживаемых боль- ных различают санатории для взрослых, детей, подростков, родителей с детьми. Имеются санатории для беременных. Первый санаторий в Беларуси образован в 1919 г. в уро- чище Барковщина Ушачского района Витебской области. В качестве лечебного средства использовали минеральные воды из местных источников. Кстати, эти воды более 150 лет назад врач Немировский применял в основанной им лечеб- нице для терапии самых различных заболеваний и они были хорошо известны в Европе. В 1930 г. здесь же был открыт нервно-соматический санаторий для лечения заболеваний органов кровообращения и нервной системы. К началу 40-х годов XX в. в республике насчитывалось уже 36 санаториев на 4,4 тысячи коек и 32 дома отдыха на 5,5 тысяч мест. 219
В годы Великой Отечественной войны здравницы респуб- лики были почти полностью разрушены. Только к 60-м годам благодаря самоотверженному труду белорусского народа удалось их восстановить. В настоящее время в Республике Беларусь насчитывается 220 санаторно-курортных и оздоро- вительных учреждений различной подчиненности на 37,5 тыс. мест. Среди них 70 санаториев, 124 санатория-профилакто- рия, 9 детских оздоровительных центров, 17 домов отдыха. И это не случайно. Беларусь располагает благоприятными условиями для организации санаторно-курортного лечения и отдыха. Огромные лесные массивы в сочетании с полновод- ными реками и озерами, равнинно-холмистым рельефом соз- дают исключительно красивые пейзажи. Климат умеренно теплый, сочетающий мягкий приморский и континентальный Восточно-Европейской равнины. Почти на всей территории республики имеются значительные запасы целебных мине- ральных вод различного химического состава, торфогрязей и сапропелей. Наиболее известными в Беларуси являются расположен- ные на курорте Ждановичи санатории «Криница» (для лече- ния заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, инфаркта миокарда) и «Белорусочка» (для лечения родителей с детьми с заболеваниями органов пищеварения и дыхания), санаторий «Нарочь» (для лечения болезней сер- дечно-сосудистой системы и органов пищеварения), санато- рий «Летцы» (сердечно-сосудистого профиля), санаторий им. В.И. Ленина (для лечения заболеваний опорно-двига- тельного аппарата, нервной системы и органов пищеваре- ния), санаторий «Приднепровский» (для лечения заболева- ний костно-мышечной системы и женской половой сферы), санаторий «Буг» (для лечения заболеваний органов крово- обращения и дыхания) и др. Собственностью Республики Беларусь являются санатории, расположенные в Крыму, на Черноморском побережье Кавказа, в Латвии и Литве. В на- стоящее время Минздравом Республики Беларусь проводит- ся уточнение перечня, структуры и профиля необходимых республике санаторно-курортных учреждений. Санаторно-курортное лечение рассматривается как один из этапов в комплексной терапии больного, имеющий преем- ственный характер и тесно связанный с предшествующими и последующими лечебно-профилактическими и ребилитаци- онными мероприятиями. Санаторное лечение должно решать 220
свои задачи, не подменяя при этом стационар. Основной це- лью санаторного лечения является восстановление и ком- пенсация нарушенных функций на основе нормализации и повышения собственных защитно-приспособительных меха- низмов организма. Целесообразность направления на сана- торно-курортное лечение определяют лечащий врач и заве- дующий отделением (либо главный врач) лечебно-профи- лактического учреждения, в котором наблюдается больной. Этому должно предшествовать его тщательное обследова- ние, подробное изучение истории болезни и результатов предшествующего лечения. При решении вопроса о реко- мендации курорта (санатория) помимо основного учитывают- ся сопутствующие заболевания, принимаются во внимание тяжесть поездки, дальность расстояния, пересадки, время года и др. Медицинский отбор больных на санаторно- курортное лечение осуществляется врачебно-консультатив- ной комиссией лечебно-профилактического учреждения по месту жительства больного. Показания и противопоказания к направлению больных на санаторно-курортное лечение постоянно уточняются и детализируются в соответствии с современными научными представлениями о патогенезе заболеваний, механизме дей- ствия курортных факторов и клинического опыта сочетанно- го и комплексного их применения. Постановлением Министерства здравоохранения Респуб- лики Беларусь определены общие противопоказания к направлению больных на курорты и в местные санатории: • все заболевания в острой стадии, хронические заболе- вания в стадии обострения или осложненные остро- гнойными процессами; • острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; • венерические болезни в острой или заразной форме; • все формы наркомании, токсикомании, хронический ал- коголизм; • судорожные припадки и их эквиваленты; • злокачественные новообразования (после радикального лечения при удовлетворительном состоянии больные могут через 6-12 месяцев направляться только в мест- ные санатории); • все болезни крови в острой стадии и стадии обострения; 221
• кахексия любого происхождения; амилоидоз внутренних органов; • все больные, требующие стационарного лечения или хирургического вмешательства, а также неспособные к самостоятельному передвижению, нуждающиеся в по- стоянном уходе (кроме лиц, подлежащих лечению в спе- циализированных санаториях для спинальных больных); • эхинококк любой локализации; • бактерионосительство дифтерии и кишечных инфекций; • умственная отсталость, патологическое развитие лично- сти с выраженными расстройствами поведения и соци- альной адаптации; • олигофрения в степени выраженной имбецильности и идиотии; • часто повторяющиеся или обильные кровотечения раз- личного происхождения; • нормальная беременность во все сроки на бальнеологи- ческие и грязевые курорты, а на климатические курорты — начиная с 26-й недели; • все формы туберкулеза в активной стадии (кроме спе- циализированных санаториев). Сроки лечения больных в санаториях и на курортах диф- ференцированы в зависимости от характера заболевания и природных факторов того или иного курорта. В большинстве случаев они составляют для взрослых 21 день, для детей и подростков — 24—30 суток. Для некоторых категорий боль- ных (заболевания и последствия травм спинного мозга, дет- ский церебральный паралич) они составляют 30 дней, а в туберкулезных санаториях сроки лечения индивидуальны. Климатотерапия— это использование специфических свойств различных типов климата (лесной, степной, пустыни, средиземноморского типа и др.), а также отдельных метеоро- логических комплексов и различных физических свойств воз- душной среды в лечебно-профилактических целях. Под климатом понимают многолетний режим погоды, свойственный данной местности. К климатотерапии относят: кратковременную смену климата; пребывание в условиях загородной местности различных городов, расположенных в различных климатогеографических зонах; различные виды климатопроцедур: аэро-, гелио-, талассотерапия, спелеоте- рапия. 222
Климатические воздействия являются во всех случаях элементом правильно организованного санаторного лечения. Всегда можно подобрать для больного такое воздействие климатических факторов, которое соответствует его общему состоянию, характеру заболевания, степени тренированно- сти и т. д. Для профилактики различных заболеваний, оздо- ровления организма рекомендуют кратковременную смену привычных климатических условий на более контрастные. Для лечения хронических заболеваний (дыхательной, сер- дечно-сосудистой, нервной систем, болезней почек, суставов и др.) используют специфические особенности различных типов климата (приморский, степной, горный, пустынный и др.). В процессе акклиматизации в организме человека под влия- нием сложного комплекса воздействий (климатического, ги- гиенического, психоэмоционального) развивается ряд фи- зиологических, биохимических, морфологических изменений, положительно влияющих на патогенетические звенья того или иного заболевания. По своему общефизиологическому влиянию на организм человека климатические курорты условно подразделяют на три категории: климатические курорты щадящего, щадяще- тренирующего и тренирующего воздействия. К первым мож- но отнести курорты Южного берега Крыма, курорты Кавказ- ского побережья, Краснодарского края и юга Украины и др. К щадяще-тренирующим относятся курорты Республики Бе- ларусь, стран Балтии, средней полосы России и др. К трени- рующим курортам — курорты северо-запада России, Урала, Сибири, пустынь Средней Азии и др. Виды климатотерапии. Основными видами климатотера- пии, используемыми в лечебно-профилактических и реаби- литационных целях, являются аэротерапия, гелиотерапия и талассотерапия. В последние годы климатотерапия обогати- лась новым методом - спелеотерапией. Аэротерапия - использование воздействия открытого свежего воздуха в лечебных и профилактических целях. К аэротерапии относят: 1) длительное пребывание (включая сон) на открытых верандах, балконах, в специальных клима- топавильонах (рис. 51); 2) пребывание (сон) на берегу моря, во время которого на организм человека воздействуют мор- ской воздух, насыщенный морскими солями, озоном, фитон- цидами морских водорослей; 3) воздушные ванны — дозиро- 223
Рис. 51. Климатопавильон ванное действие свежего воздуха на организм полностью или частично обнаженного человека. Физиологическое действие аэротерапии связано с повы- шенным обеспечением организма кислородом и эффектом охлаждения. В процессе аэротерапии тренируются и совер- шенствуются механизмы терморегуляции, повышается ус- тойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды. Первые два вида аэротерапии в теплое время года практически не имеют ограничений. В холодное время года (при температуре до О °C) круглосуточная аэротерапия и ночной сон у моря противопоказаны больным с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточностью 2—3-й степени, при острых заболеваниях (грипп, ангина и др.), а также в тех слу- чаях, когда холодовой фактор может вызвать обострение заболевания (ревматизм, болезни почек, бронхиальная астма и т.д.). Воздушные ванны разделяют на холодные (1-8 °C), уме- ренно холодные (9—16 °C), прохладные (17—20 °C), индиф- ферентные (21 —22 °C) и теплые (23 °C и выше). Холодные и прохладные воздушные ванны обладают раздражающим дей- ствием, повышая все жизненно важные функции организма. Для предотвращения перохлаждения организма их сочетают 224
с физическими упражнениями. Дифференцированное приме- нение воздушных ванн с различной холодовой нагрузкой ока- зывает лечебный эффект при широком круге заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем. Гелиотерапия — применение солнечных лучей с лечеб- ными и профилактическими целями. В зависимости от усло- вий освещения лучами солнечные ванны делятся на ванны суммарной, рассеянной и ослабленной радиации. Кроме того, различают общие и местные солнечные ванны. При общих солнечных ваннах суммарной радиации человек облучается прямым светом всех участков солнечного спектра. Разновид- ностью общих солнечных облучений являются интермитти- рующие (прерывистые) ванны. Во время приема этой проце- дуры облучение намеченной продолжительности 2-3 раза прерывается на 10—20 мин и более. Прерывистые облуче- ния по сравнению с непрерывными оказывают более щадя- щее действие на организм. Общие солнечные ванны ослаб- ленной радиации проводятся под тентами и экранами, сни- жающими интенсивность падающего на пациента солнечного излучения. При общих солнечных ваннах рассеянной радиа- ции исключается воздействие прямыми солнечными лучами и больной подвергается действию солнечной радиации, идущей от небосвода. Действие солнечных ванн рассеянной радиа- ции более мягкое и щадящее, так как тепловой эффект пря- мых солнечных лучей исключен или значительно ослаблен, а биологическое действие ультрафиолетовых лучей, получае- мое от рассеянной радиации, сравнимо с действием прямой солнечной радиации. При местных солнечных ваннах облу- чаются отдельные участки тела (солнечный «воротник», «пояс» и т. п.). Для солнечных ванн концентрированной ра- диации применяются рефлекторы с зеркалами различных конструкций. Показания и противопоказания для общих солнечных ванн практически аналогичны описанным для процедур об- щего ультрафиолетового облучения. Местные солнечные облучения назначаются больным с остаточными явлениями перенесенного острого гломерулонефрита, хроническим гло- мерулонефритом в стадии неустойчивой ремиссии без ар- териальной гипертензии (зона облучения — поясничная область), корешковыми и рефлекторно-тоническими син- дромами при остеохондрозе позвоночника в стадии ремиссии, последствиями заболеваний и травм опорно-двигательного 8 Зак. 2017 225
аппарата, вяло заживающими ранами и язвами и др. Им- пульсные облучения концентрированным солнечным светом показаны преимущественно при заболеваниях перифериче- ской нервной системы (невралгии, невриты, радикулиты) в стадии хронического и подострого течения. Талассотерапия как один из методов климатотерапии имеет различное толкование. В широком понимании талас- сотерапия включает использование с целью лечения и зака- ливания различных климатических, бальнеологических и гидротерапевтических факторов, связанных с пребыванием у моря. В этом случае талассотерапия по сути смыкается с климатотерапией, так как в нее включаются и аэротерапия, и гелиотерапия. В более узком понимании талассотерапия за- ключается в морских купаниях. Физиологическое действие морских купаний на организм связано с термическими, механическими и химическими фак- торами. Купания ведут к тренировке нервно-гуморальных, сердечно-сосудистых и других терморегуляционных механиз- мов, обмена веществ, функции дыхания, повышают жизнен- ный тонус организма, его адаптационные возможности, ока- зывают выраженное закаливающее действие. Показания для морских купаний определяются в зависи- мости от характера заболевания и с учетом микроклиматиче- ских условий внешней среды. К ним относятся: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I и II функциональ- ного класса, постинфарктный кардиосклероз (не ранее чем через 1 год после инфаркта), артериальная гипертензия 1-й и 2-й степени, нейроциркуляторная дистония, последствия за- болеваний и травм костно-мышечной и периферической нервной систем, хронические неспецифические заболевания легких в фазе ремиссии, заболевания органов пищеварения вне обострения, неврозы. Противопоказаниями являются: лихорадочные состояния, заболевания в острой стадии, эпи- лепсия, бронхиальная астма с частыми приступами, а также декомпенсированные состояния органов и систем. Спелеотерапия — использование с лечебной целью микроклимата карстовых пещер и (или) соляных копей (шахт). К особенностям микроклимата карстовых пещер относит- ся умеренно холодная температура воздуха, низкая относи- тельная влажность, высокая степень ионизации со значи- тельной концентрацией легких аэроионов, несколько повы- 226
шенный уровень радиоактивности воздуха и увеличение в нем доли углекислого газа. При лечении в соляных шахтах ведущим является ком- плекс природных факторов, включающий повышенное со- держание высокодисперсных аэрозолей солей (натрия хлори- да), постоянная температура воздуха, отсутствие в нем вред- ных примесей и микроорганизмов, малая скорость движения воздуха, определенные соотношения содержания газов, влажности, атмосферного давления, отсутствие шума. В Бе- ларуси этот вид климатотерапии применяется в Республи- канской больнице спелеолечения, расположенной в г. Соли- горске. Лечебные эффекты, связанные с пребыванием в карсто- вых пещерах и соляных шахтах, обусловлены комплексным действием указанных выше спелеофакторов. При вдыхании воздуха карстовых пещер просходит активация терморегуля- ционных механизмов, сопровождающаяся ускорением мета- болических процессов, увеличением потребления кислорода тканями, улучшением функции внешнего дыхания и кровооб- ращения. Благодаря содержащемуся в воздухе радону и про- дуктам его распада в терапевтических дозировках происходит нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, снижается интенсивность воспалительного процесса, наблю- даются положительные сдвиги в иммунологической реактив- ности организма. Вдыхание воздуха соляных шахт с высоким содержанием паров натрия хлорида восстанавливает бронхиальную прохо- димость, стимулирует деятельность мерцательного эпителия дыхательных путей, улучшает вентиляционно-перфузионную функцию легких. Усиление функции внешнего дыхания со- провождается повышением сократительной способности миокарда, снижением повышенного артериального давления. В процессе курсового лечения стимулируются адаптационно- приспособительные механизмы организма, усиливается вы- работка гормонов эндокринными железами. Существенную роль в механизме гипосенсибилизирующе- го эффекта спелеотерапии играет низкое содержание пато- генных микроорганизмов и аллергенов в воздухе карстовых пещер и соляных копей. Повышенная концентрация отрица- тельных аэроионов в воздухе карстовых пещер и соляных шахт благоприятно влияет на функциональное состояние нервной и сердечно-сосудистой системы, различные виды 8* 227
обмена. Наряду с тишиной и необычными условиями прове- дения процедур спелеотерапии они способствуют восстанов- лению процессов торможения в коре головного мозга, соз- дают ощущение психоэмоционального комфорта. Методики проведения двух основных видов спелеотера- пии различны. Время нахождения больного в карстовой пе- щере постепенно увеличивают с 1 ч до 3 ч. Процедуры про- водят ежедневно, лучше в утренние часы с 10 ч до 13 ч, а их общее число составляет 20—25. Лечение в соляных шахтах продолжается 25—30 дней. Его началу предшествует адаптационный период на поверх- ности, продолжающийся 3—5 дней. В последующие 10— 15 дней продолжительность пребывания в шахте увеличива- ют от 2 ч до 12 ч. В помещении спелеолечебницы больные принимают удобную позу (лежа или сидя), выполняют дыхательную гим- настику или терренкур с медленными и глубокими вдохами и выдохами, засыпают. Дозируют процедуры спелеотерапии по продолжительности воздействия и параметрам микроклимата спелеолечебницы. Кроме природных видов спелеотерапии в последние годы используется так называемая искусственная спелеотерапия. Основу лечебного искусственного микроклимата составляет высокодисперсный сухой аэрозоль натрия хлорида, распы- ляемый специальным аппаратом в помещении с постоянной температурой (20—23 °C) и влажностью (40—60 об %) воз- духа. В первый день больной находится в камере искусствен- ной спелеотерапии 10 мин, во второй — 30 мин, в третий — 40 мин и в четвертый — 60 мин. В дальнейшем, если отсут- ствуют неблагоприятные реакции, больной пребывает в ка- мере ежедневно по 60 мин. Продолжительность процедуры зависит от концентрации аэрозоля в камере и характера па- тологии. Курс лечения составляет 20—25 процедур. Показаниями к спелеотерапии являются: бронхиальная астма вне фазы резкого обострения с недостаточностью функции внешнего дыхания не выше 1—2-й степени, хрони- ческий бронхит с астматическим компонентом в фазе ремис- сии, поллинозы, респираторные аллергозы, вегетативная дистония, артериальная гипертензия 1-й степени, рецидиви- рующая экзема, атопический дерматит. К противопоказаниям относятся: тяжелые формы брон- хиальной астмы с частыми приступами, наличие эмфиземы 228
легких, диффузный пневмосклероз, бронхоэктатическая бо- лезнь, легочно-сердечная недостаточность 2—3-й степени, заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточно- стью кровообращения 2—3-й степени, хронические заболе- вания почек с явлениями почечной недостаточности выше 2-й степени, эпилепсия, истерия, невроз, клаустрофобия. Бальнеологические и грязевые курорты. Физиологи- ческие и лечебные аспекты действия на организм таких при- родных курортных факторов, как минеральные воды и лечеб- ные грязи (пелоиды), техника и методика их применения, по- казания и противопоказания к использованию подробно рас- смотрены в гл. 5. Поэтому мы даем краткую характеристику минеральных вод и лечебных грязей, имеющихся на террито- рии Республики Беларусь, а также приводим сведения о наи- более известных и крупных в странах СНГ и Балтии баль- неологических и грязевых курортах. Первые печатные сообщения об использовании в Бело- руссии минеральных вод для лечения больных относятся к XVIII в. Имеются описания серно-железистого источника в Шклове (1778 г.). Михеевский источник, находившийся в трех верстах от Кричева, описан в 1786 г. Из архивных мате- риалов известно об использовании в лечебных целях суль- фидных вод около местечка Видзы. Логойскими железисты- ми источниками пользовались для лечения ревматизма, нервных болезней. В настоящее время на территории Республики Беларусь установлено наличие вод разного химического состава и ми- нерализации, которые условно могут быть отнесены к четы- рем бальнеологическим группам. Первая группа — это минеральные воды без специфиче- ских компонентов и свойств. Лечебное значение этих вод определяется ионным составом и общей минерализацией. Газовая составляющая представлена азотом атмосферного происхождения и метаном, которые содержатся в небольших количествах в растворенном виде. К ним относятся мине- ральные воды сульфатно-кальциево-магниевого состава с минерализацией 2-5 г/л; сульфатно-хлоридного, натриево- кальциевого состава с минерализацией до 8-12 г/л и хло- ридные натриевые с минерализацией от 3 до 35 г/л и выше. Эти воды обнаружены в центральных и северо-восточных районах республики в пределах Витебской, Могилевской и частично Минской областей, а также в крайних северо- западных районах на территории Витебской и Минской об- 229
ластей. По степени минерализации и химическому составу некоторые из них являются близкими аналогами вод, приме- няющихся на таких известных курортах, как Трускавец, Ста- рая Русса, Друскенинкай, Миргород и др. Вторая группа — сульфидные воды (рассолы) хлоридно- натриевого состава с минерализацией до 300—320 г/л и со- держанием сероводорода от 200 до 390 мг/л воды. Они от- крыты во многих районах республики и широко применяются при лечении патологии сердечно-сосудистой и нервной сис- тем, опорно-двигательного аппарата, гинекологических за- болеваний. Третья группа — бромные, йодобромные воды с высокой общей минерализацией до 300—360 г/л воды, преимуще- ственно за счет хлорида натрия. Они в основном обнаружены на севере республики. В санатории «Летцы» под Витебском их используют для ванн при лечении сердечно--сосудистых заболеваний, нервной системы и органов движения. Четвертая группа — радоновые воды с невысокой ра- диоактивностью (до 20—30 нКи/л). Они выявлены в Мос- товском и Новогрудском районах Гродненской области, а также вблизи г.п. Глуск Могилевской области и др. По сво- ему составу и радиоактивности они близки к известным Ми- роновскому и Хмельниковскому источникам (Украина), где успешно используются для лечения заболеваний сердечно- сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. На базе радоновых вод в Беларуси функционирует санаторий «Радон». На бальнеологических курортах минеральные воды ис- пользуются для питьевого лечения, промываний и орошений, тюбажей, клизм, ванн, купаний, а также при вытяжении по- звоночника. Лечебные грязи на территории Республики Беларусь представлены торфами и сапропелями. Существует около 40 разведанных месторождений торфа и более чем 100 водо- емов, на дне которых имеются сапропели, удовлетворяющие требованиям, предъявляемым к лечебным грязевым источ- никам. Наиболее изученные и ценные лечебные грязи ис- пользуются практически всеми санаториями Беларуси. В санаторно-курортных учреждениях лечебные грязи приме- няются для местных и общих грязевых аппликаций, внутри- полостного грязелечения, грязеразводных ванн, электрогря- зелечения и др. 230
Среди наиболее известных в странах СНГ и Балтии баль- неологических и грязевых курортов выделяют следующие: курорты с углекислыми водами (Арзни, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Кисловодск, Пятигорск); курорты с серово- дородными водами (Балдоне, Горячий Ключ, Ейск, Кемери, Краинка, Мацеста, Нальчик, Пятигорск, Сергиевские Ми- неральные Воды, Сочи, Сухуми); курорты с радоновыми во- дами (Белокуриха, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо); курор- ты с мышьяковистыми водами (Горная Тиса, Дарыдагские Минеральные Воды, Кармадон); курорты с йодобромными водами (Ейск, Кагул, Кудепста, Нальчик, Чартак); курорты с железистыми водами (Гай, Марциальные Воды, Озеро Мед- вежье); курорты с минеральными водами для внутреннего применения (Арзни, Боржоми, Верховина, Горынь, Горячий Ключ, Джермук, Друскенинкай, Ессентуки, Ждановичи, Же- лезноводск, Кашин, Кемери, Кисловодск, Краинка, Ликенай, Миргород, Моршин, Нальчик, Трускавец и др); грязевые курорты (Анапа, Ахтала, Друскенинкай, Евпатория, Ейск, Ждановичи, Кемери, Одесская группа курортов, Пярну, Сла- вянск, Юрмала и др.). Глава 9. ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА Весь многовековой опыт медицины свидетельствуют о том, что только предупреждение или профилактика болезней существенно уменьшает их частоту и улучшает здоровье на- селения. Вместе с тем, одного признания этого очевидного факта недостаточно. Профилактика является сложной ком- плексной проблемой, требующей решения как медицинских, так и социальных вопросов (улучшение экологической об- становки, создание благоприятных условий для труда, быта и отдыха человека и др.). Она будет эффективной лишь при стремлении каждого человека и общества в целом к здоро- вому образу жизни, который предполагает правильное пита- ние, отказ от вредных привычек, регулярные занятия физ- культурой, рациональное сочетание труда и отдыха и т. д. Важную роль в предупреждении болезней должна играть физиопрофилактика - оздоровление и предупреждение заболеваний человека путем использования естественных и искусственно создаваемых физических факторов. Она осно- вывается, с одной стороны, на хорошо известной способности 231
физических факторов повышать общую сопротивляемость и реактивность организма, а с другой — на возможности с их помощью устранять тот или иной фактор риска возникнове- ния заболевания (например, дефицит ультрафиолетового излучения или гиперхолестеринемию). Различают первичную и вторичную физиопрофилактику. Первичная физиопрофилактика используется для по- вышения сопротивляемости организма к острым респира- торным заболеваниям, совершенствования адаптационных возможностей организма и его устойчивости к неблагопри- ятным внешним факторам, в том числе и радиационному, повышения работоспособности и закаленности здоровых лиц, компенсации ультрафиолетовой недостаточности и др. Вторичная физ ио профилактика применяется у боль- ных и имеет целью предупреждение обострений или даль- нейшего прогрессирования заболевания, укрепление организма, более быстрое восстановление его нормальной жизнедея- тельности и трудоспособности. Этот вид физиопрофилактики вполне можно рассматривать как один из компонентов меди- цинской реабилитации. Наибольшими возможностями для вторичной физиопрофилактики располагают санаторно- курортные учреждения. Промежуточное положение между первичной и вторичной физиопрофилактикой занимает предупреждение с помощью методов физиотерапии осложнений при острых заболеваниях и травмах. При таком широком понимании физиопрофилактики к ар- сеналу ее постоянно расширяющихся средств относятся мно- гие преформированные физические факторы. Несомненно, важнейшую роль в медицинской профилактике все же долж- ны играть факторы самой природы: воздух, солнце, вода. Они составляют основу наиболее доступных и распространенных методов физиопрофилактики, которые рассматриваются ниже. Закаливание. Представляет собой целенаправленное по- вышение функциональных резервов организма и его устой- чивости к неблагоприятному действию факторов окружаю- щей среды путем систематического тренирующего дозиро- ванного воздействия ими. Основные факторы закаливания — воздух, солнце и вода. В основе закаливания лежит тренировка термоадаптацион- ных механизмов организма. Для того чтобы с наибольшей эффективностью использовать природные факторы для оздо- 232
ровления и закаливания, необходимо придерживаться опре- деленных правил и принципов: • первый и основной принцип закаливания — постепен- ность увеличения интенсивности закаливающих воздей- ствий; • регулярность (или непрерывность) использования зака- ливающих процедур, обязывающая систематически по- вторять их на протяжении всей жизни; короткие, но час- тые применения фактора более эффективны, чем дли- тельные, но редкие; • необходимость обязательного учета индивидуальных особенностей организма, восприимчивости и переноси- мости закаливающих процедур; • принцип адекватности дозировки закаливающих факто- ров функциональным возможностям организма; в связи с этим закаливание должно проводиться под системати- ческим руководством и контролем врача; • принцип многофакторности, заключающийся в одно- временном использовании нескольких закаливающих факторов; • принцип прерывистости, согласно которому следует де- лать перерывы между несколькими закаливающими воздействиями, применяющимися в течение одного дня; • принцип комбинирования общего и местного закаливания. Несоблюдение указанных принципов закаливания может привести к напрасной трате времени, а в ряде случаев вы- звать даже патологические реакции организма. Закаливание требует от человека не только систематического применения закаливающих процедур, но и ведения здорового образа жиз- ни в целом, сознательного отношения ко всем оздоровитель- ным мероприятиям. Абсолютных противопоказаний к закаливанию нет. Каж- дый человек должен закаляться всю жизнь. Важно только правильно дозировать закаливающие процедуры. Времен- ными противопоказаниями для закаливания считаются: лихорадка, острые психические расстройства, декомпенсиро- ваное состояние сердечно-сосудистой системы, гипертониче- ский криз, приступ бронхиальной астмы, кровотечение, тя- желая травма, обширные ожоги, пищевая токсикоинфекция. После выздоровления или в состоянии стойкой ремиссии можно приступить к закаливанию, используя вначале мест- ные, а затем общие воздействия. 8а Зак. 2017 233
Закаливание воздухом — это наиболее доступ- ная и легко выполнимая форма закаливания. Для закалива- ния воздухом используют пребывание на открытом воздухе: прогулки, спортивные занятия и игры, сон на веранде или в климатопавильоне, в том числе у моря. Основным методом этого вида закаливания являются воздушные ванны. Воздушные ванны с целью закаливания надо принимать обнаженными или в одежде, хорошо пропускающей воздух. Лучшее время для их приема — утренние часы, когда воздух наиболее чист и насыщен ультрафиолетовыми солнечными лучами. Не следует принимать воздушные ванны натощак или сразу после еды. Продолжительность и нагрузочность про- цедур должна нарастать постепенно. Закаливание лучше на- чинать в теплое время года. В табл. 9 приведены данные о рекомендуемой продолжительности воздушных ванн для начинающих закаливание в зависимости от температуры воздуха. Таблица 9 Продолжительность летних воздушных ванн при различной температуре воздуха Температу- ра воздуха, °C Продолжитель- ность первых процедур, мин Ежедневное увеличе- ние времени воздушной ванны, мин Продолжитель- ность процедур к концу месяца, мин 16-18 2-4 2 20-40 19-21 3-6 3 30-60 22-24 5-10 5 60-120 25-27 20-30 10 120-240 Воздушные ванны хорошо дополняются хождением боси- ком. При этом следует учитывать, что горячий песок, острые камни, снег, лед, хвойные иголки возбуждают нервную сис- тему, а мягкая трава, теплый песок, дорожная пыль действу- ют наоборот успокаивающе. После воздушной ванны жела- телен теплый душ. К наиболее простым формам закаливания водой относятся обтирания, обливания, ножные ванны. Их прово- дят с понижением температуры воды и увеличением времени процедур. Обтирание заключается в том, что махровым полотен- цем, губкой или специальной рукавицей, смоченной водой индифферентной температуры (34—36 °C) и хорошо отжа- той, последовательно обтирают руки, спину, грудь, ноги. После этого сухим полотенцем тело растирают до легкого покрас- 234
нения. Через каждые 3—5 дней температуру воды снижают на 1 —2 °C, доводя ее в течение 2—3 месяцев до 10—12 °C. Иногда рекомендуют температуру воды довести до 24-25 °C, а дальше обтираться такой водой в течение 2—3 месяцев. При благоприятном течении закаливания можно перейти к даль- нейшему снижению температуры воды до 10-12 °C (на 1 °C через каждые 8-10 дней). В профилактике простудных заболеваний хороший эф- фект дает закаливание стоп. Для этого их обмывают водой ежедневно перед сном в течение года. Начинают с воды тем- пературой 28—25 °C, а заканчивают — 15—14 °C. После об- мывания стопы надо тщательно растереть полотенцем. Обливание водой — более сильнодействующая процеду- ра по сравнению с обтиранием. Ее обычно начинают после 1—2 месяцев закаливания обтиранием. Начинать обливание желательно с температуры воды 36—34 °C. Последовательно обливают верхние конечности, грудь, спину, голову и далее остальные части тела. Можно делать обливание водой конт- растной температуры (разность 5—7 °C). Постепенно темпе- ратура воды понижается до 12—14 °C. После обливания не- обходимо сделать растирание и самомассаж. Для закалива- ния используют также различные виды душей, в том числе дождевой, пылевой, игольчатый, циркулярный, веерный, Шарко, а также контрастный со сменой температуры воды каждые 15—30 с от 37—45 °C до 10—25 °C. Можно пользоваться для закаливания и водными ванна- ми. Начинают с ванн индифферентной температуры, а затем переходят к прохладным ваннам с медленно возрастающей холодовой нагрузкой. Нижний предел температуры воды ванн — 12—14 °C. Хорошим закаливающим эффектом обла- дают прохладные ножные ванны. В бак или большое ведро наливают воду температурой 18—20 °C, а затем в нее опус- кают обе ноги (до колен). Длительность первых ванн - 1- 2 мин, а затем ее к 5-6-й процедуре увеличивают до 3 мин. В дальнейшем, не удлиняя процедуры, снижают температуру воды на 1 °C через каждые 2-3 дня и доводят ее до 13-14 °C. Как закаливающие и тренирующие процедуры высоко це- нятся купания в бассейне, различные виды бань. Весьма эффективны купания в открытых водоемах. Их следует начинать при температуре воды не ниже 18—19 °C и температуре воздуха 20-22 °C и продолжать систематически не реже 2-3 раз в неделю. Во время купания необходимо 8а* 235
плавать или энергично двигаться. Продолжительность купа- ния зависит от температуры воды, состояния здоровья и тре- нированности человека. Лучшее время для купания в Бела- руси - 10-12 ч и 15-18 ч. Систематические купания в открытом водоеме позволяют перейти к высшей форме закаливания — зимнему плаванию или так называемому моржеванию. Заниматься им нужно организованно, в составе групп закаливания и под постоян- ным врачебным контролем. Выраженным закалива- ющим действием обладает также и обтирание снегом и крио- массаж. При закаливании солнцем (гелио профи- лактике) в профилактических целях чаще всего исполь- зуют солнечные ванны суммарной радиации. Пожилым и ос- лабленным людям, детям вначале назначают солнечные ван- ны рассеянной или прямой ослабленной радиации. Требуется особая осторожность при проведении солнечных облучений лицам с явлениями иммунодефицита, заболеваниями кожи, щитовидной железы и др. При проведении гелиопрофилактики используют тот же принцип дозирования, что и при проведении лечебных ультра- фиолетовых облучений, т. е. принцип постепенного увеличе- ния нагрузки. После каждой солнечной ванны необходимо отдохнуть лежа в тени на протяжении 10—20 мин. Завер- шить солнечную ванну целесообразно водной процедурой — купанием, душем, обливанием или обтиранием. Процедуры закаливания у детей, а также у лиц пожилого возраста следует проводить, руководствуясь приведенными выше принципами. Вместе с тем, необходимо учитывать не- совершенство у них приспособительных механизмов. Особое значение приобретает индивидуальный подбор интенсивно- сти и продолжительности действия закаливающих факторов, большая постепенность увеличения силы раздражителя. Эффективность закаливания повышается при использовании массажа (самомассажа) и лечебной физической культуры. Профилактическое использование ультрафиолетовых лучей. Одним из наиболее эффективных и распространенных методов физиопрофилактики является дозированное искус- ственное общее ультрафиолетовое облучение. Его проводят для предотвращения авитаминоза и гиповитаминоза D у де- тей, беременных и кормящих матерей, профилактики «сол- 236
немного голодания» у лиц, испытывающих дефицит солнеч- ной радиации в силу производственных условий (работа в шахтах, на Крайнем Севере и др.). Общее УФО используется для повышения сопротивляемости организма к различным инфекциям (в том числе и гриппозной), а также как обще- укрепляющее средство у больных, страдающих хроническими вялотекущими воспалительными заболеваниями. Профилактические общие УФО проводятся как по инди- видуальной, так и групповой методике. Для групповых облу- чений (рис. 52) оборудуют так называемые фотарии, пред- ставляющие собой комнату площадью 40—50 м2, в центре которой установлен облучатель маячного типа (УГД-2 или УГД-3). Вокруг облучателя на расстоянии 2,5-3 м расстав- ляют 20—25 человек. Пропускная способность такого фота- рия - 75-120 человек в 1 ч, и он должен быть оборудован приточно-вытяжной вентиляцией. При проведении облуче- ний небольшой группы людей (10—12) можно использовать облучатель ультрафиолетовый длинноволновой типа ЭГД-5. В этом случае площадь фотария должна быть 15—18 м , а облучение проводиться с расстояния 70—100 см. Профилакти- ческое УФО можно проводить в физкультурных залах и плава- тельных бассейнах детских садов и школ, в климатолечебном Рис. 52. Групповое облучение в фотарии 237
павильоне и других приспособленных помещениях. Сегодня ультрафиолетовое облучение активно используется также для искусственного загара и с косметическими целями в со- ляриях (салонах загара). Наиболее целесообразно массовое ультрафиолетовое облучение в зимне-весенний период, а также перед или во время эпидемий респираторных инфек- ций. Вопросы дозирования и рекомендации по дифференци- рованному применению различных схем облучений рассмот- рены ранее. Уместно подчеркнуть, что УФО — весьма актив- ное воздействие, передозировка которого или использование не по показаниям может оказать повреждающий эффект. Местное УФО с профилактической целью применяют в период неблагоприятной эпидемиологической обстановки, вспышки острых респираторных заболеваний, особенно в детских коллективах. Для этого проводят УФО слизистой оболочки носа и зева. Локальные облучения используют также для профилактики гнойных осложнений при ранах, ожогах, отморожениях. Важным профилактическим мероприятием, направлен- ным на борьбу с воздушно-капельными инфекциями в дет- ских и лечебных учреждениях, на производстве, в обще- ственных местах является обеззараживание воздуха с помо- щью коротких УФ-лучей. Для этого используют бактерицид- ные лампы типа ДБ, которые обычно монтируются на стенах или потолке на высоте 2—2,5 м от пола. С этой же целью можно применять и передвижные облучатели типа ОРК-21. Достаточный бактерицидный эффект наступает в течение 40—60 мин облучения. Профилактическое применение ингаляций. Имеющие глубокие корни в народной медицине ингаляции фитонци- дов (лук, чеснок, сок коланхоэ и др.), а также различных лекарственных препаратов являются важным звеном в профилактике острых респираторных заболеваний. С этой же целью полезны ингаляции отваров из лекарственных трав. Можно применять ингаляции и для профилактики различных аллергических заболеваний, например полли- нозов. Ингаляции весьма эффективны и для предупреждения бронхолегочных заболеваний у людей, занятых на производ- стве с высокой запыленностью и загазованностью, наличием 238
в воздухе вредных химических веществ. В таких случаях ин- галятории оборудуют в здравпунктах на территории предпри- ятий или даже непосредственно в цехах. С профилактической (как и с лечебной) целью использу- ются различные виды ингаляторов и устройств — от индиви- дуальных до камерных генераторов электроаэрозолей типа ГЭК-1, ГЭК-2. Правила и методика ингаляционной терапии рассмотрены ранее. Вид ингаляций выбирается индивидуально в зависимости от действующего патогенного фактора. Масляные ингаляции применяются там, где в воздухе рассеяны частицы свинца, ртути, аммиака, хрома и др. Растительные масла покрывают слизистую оболочку дыхательных путей тонким защитным слоем, препятствующим ее раздражению и всасыванию че- рез нее вредных веществ в организм. В том случае, если в воздухе содержится много сухой пыли (мучной, асбестовой, табачной и др.), применение масляных ингаляций противо- показано, поскольку масла, смешиваясь с пылью, образуют плотные пробки, закупоривающие просвет бронхов и спо- собствующие возникновению воспалительных заболеваний. На таком производстве следует применять тепловлажные щелочные ингаляции.
Часть 2 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ Глава 1. ВВЕДЕНИЕ. ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ Физическая культура — специфическая часть общей культуры, одна из сфер социальной деятельности, направ- ленной на удовлетворение потребности общества в создании физической готовности людей к различным формам их жиз- недеятельности. Двигательная активность оказывает опреде- ляющее влияние на развитие и формирование человека как личности, его здоровье, общественное производство и труд. Необходимость общества в физической культуре в общих чертах сводится к потребности: 1) в физической подготовке людей к трудовой деятельности; 2) в средствах всестороннего гармоничного развития людей; 3) средствах оптимизации физи- ческого состояния, поддержания здоровья, профилактики забо- леваний, восстановления и повышения работоспособности. Лечебная физическая культура (ЛФК) — метод про- филактики, лечения и реабилитации больных средствами физкультуры и спорта. ЛФК является основным методом комплексной патогенетической и функциональной терапии, средством сохранения организма больного в деятельном состоя- нии, стимуляции его внутренних резервов и повышении фи- зической работоспособности. В современных условиях жизнь 240
человека сопряжена с недостаточной двигательной активно* стыо, нервно-психическим перенапряжением, неблагопри- ятной экологией. Это — основные факторы риска развития хронических заболеваний. Поэтому применение лечебной физкультуры в комплексном лечении является необходимым средством для быстрого и полного восстановления здоровья и трудоспособности человека. Как бы ни происходила эво- люционно-экологическая адаптация, большинству больных для достижения восстановительного эффекта и физиологиче- ского приспособления к различным влияниям внешней среды необходима дозированная физическая тренировка. В связи с этим ЛФК - обязательный компонент системы медицин- ской, социальной и профессиональной реабилитации боль- ных и инвалидов. Являясь естественным и биологичным методом, ЛФК обладает широким спектром влияния на весь организм. Эф- фективность лечебной физкультуры обусловлена неограни- ченным выбором адекватных средств и форм физической тренировки, методик тренирующего и патогенетического ха- рактера, способных реализовать регулирующий, биоэнерге- тический, стимулирующий и компенсаторный механизм влияния на пораженные системы и функциональные резервы организма. В настоящее время ЛФК успешно сочетается с медика- ментозным лечением, хирургическими вмешательствами, методами физиотерапии, массажем и применяется во всех лечебно-профилактических учреждениях (больницах, поли- клиниках, диспансерах, женских консультациях, родильных домах, реабилитационных центрах, санаториях и профилак- ториях). Физическое воспитание представляется неотъемлемой частью общего комплекса профилактических и оздорови- тельных мероприятий, а также рационального отдыха. Цель физического воспитания достигается путем решения оздоро- вительных, образовательных и воспитательных задач. Отли- чительной чертой организационных основ национальной сис- темы физического воспитания является единство государ- ственного и общественного подхода. Такая система привела к активному использованию физкультуры в государственных и негосударственных дошкольных и школьных учреждениях, средних специальных и высших учебных заведениях, Воору- женных Силах. Физическое воспитание в детских дошколь- 241
ных учреждениях является обязательным и строится по спе- циальным программам с учетом возрастных особенностей ребенка. Оно способствует нормальному физическому раз- витию и укреплению здоровья детей, профилактике заболе ваний, снижает дефицит двигательной активности. В учебных заведениях всех типов физическая культура — обязательная учебная дисциплина. Она предусматривает кроме общего оздоровления формирование профессионально-прикладных знаний и навыков, что достигается проведением обязатель- ных и внеурочных занятий с учетом состояния здоровья и фи- зического развития учащихся. Повышение физкультурной грамотности населения по- зволяет широко внедрять физкультуру и спорт в быт и на производстве, для чего используются физкультурно-оздоро- вительные комплексы и центры по месту работы и житель- ства. Их цель — способствовать поддержанию высокой рабо- тоспособности и более быстрому ее восстановлению во вре- мя отдыха. Кроме государственных учреждений физкультур- но-оздоровительную работу проводят общественные органи- зации (спортивные клубы, добровольные спортивные обще- ства), а также коммерческие структуры (фитнес-центры и др.). На систему органов здравоохранения также возложены обязанности по организации и проведению регулярного ме- дицинского наблюдения за здоровьем людей, занимающихся физкультурой и спортом, контролю за санитарно-гигиени- ческим содержанием мест занятий физическими упражне- ниями, медицинскому обеспечению спортивных соревнова- ний и массовых физкультурно-оздоровительных мероприя- тий, профилактике спортивного травматизма, санитарно- просветительной работе по пропаганде здорового образа жизни среди населения. В связи с этим знание основных положений лечебной фи- зической культуры составляет профессиональную обязан- ность всех медицинских работников. Основы лечебной физической культуры. Лечебная фи- зическая культура — метод лечения, использующий физи- ческие упражнения и другие средства физической культуры с лечебно-профилактической целью, для восстановления здо- ровья и трудоспособности больного, предупреждения ослож- нений патологического процесса. 242
Основа ЛФК ~ дозированная физическая нагрузка или мышечная работа. Выполнение физических упражнений вы- зывает ответные реакции всего организма, оказывает обще- укрепляющее действие. Поэтому лечебную физкультуру справедливо считают методом активной функциональной те- рапии. Для подавляющего большинства больных физические упражнения являются средством патогенетической терапии, способным положительно влиять на развитие и исход пато- логического процесса. Вместе с тем, занятия лечебной физ- культурой служат и физическому воспитанию, развивают у больных активность, настойчивость, координацию, выносли- вость и другие физические качества и двигательные навыки, способствуют соблюдению гигиенических правил. Краткий, исторический очерк развития лечебной физкультуры. С глубокой древности врачи постоянно уде- ляли большое внимание физической культуре. Так, в Китае еще в III тысячелетии до н.э. лечебная гимнастика с акцен- том на дыхательные упражнения применялась для лечения больных. В Индии за 1800 лет до н.э. были созданы священ- ные книги «Веды» («Книги жизни»), в которых подробно описывали дыхательные упражнения, составлявшие часть религиозных церемоний. Древнеиндусская философия йогов насчитывает более 840 разновидностей дыхания и до на- стоящего времени в Дели существует научный медицинский институт, занимающийся изучением влияния дыхательной гимнастики на организм. Особенно высокого развития лечебная гимнастика до- стигла в Древней Греции. Платон, Асклепиад, Геродик смот- рели на лечебную гимнастику как на обязательный и важный компонент эллинской медицины. Основоположнику клинической медицины Гиппократу (460—377 до н.э.) принадлежит знаменитое изречение: «Гармония функций является результатом правильного от- ношения суммы упражнений к здоровью данного субъекта». В Древнем Риме в сборнике Орибаза (360 н.э.) были со- браны все материалы о медицине того времени, при этом лечебной гимнастике посвящена целая книга. Особая роль в развитии лечебной гимнастики принадлежит Клавдию Галену (131-200 н.э.) - знаменитому врачу школы гладиаторов. Гален дал описание гимнастики при заболеваниях костно- мышечной системы, обмена веществ, половой слабости. Он применял с лечебной целью не только гимнастические, но и 243
спортивные упражнения: греблю, верховую езду, охоту, мас- саж, а также труд (косьбу, сбор плодов) и экскурсии. В своей книге «Искусство возвращать здоровье» Гален писал: «Ты- сячи и тысячи раз возвращал я здоровье своим больным по- средством упражнений». Значительный вклад в историю лечебной физкультуры был сделан великим таджикским врачом и философом Абу Али Ибн-Синой, известным в Европе под именем Авиценна (980-1037). В его трудах, посвященных теории и практике медицины, большое внимание уделяется вопросам лечебной гимнастики, закаливанию, рациональному режиму. Развитие естествознания в эпоху Возрождения способ- ствовало усилению внимания и к лечебной гимнастике. В 1573 г. появляется первый учебник гимнастики Меркуриа- лиса «De arte gymnastica» («Искусство гимнастики»). Оста- навливаясь на более позднем периоде, следует упомянуть немецкого терапевта Ф. Хофмана (1660—1742) — автора знаменитого афоризма «Движения — лучшая медицина те- ла», а также известного французского клинициста Ж. Тиссо, написавшего в 1781 г. руководство «Врачебная гимнастика, или упражнения человеческих органов по законам физиоло- гии, гигиены и терапевтики». Наиболее активно лечебная физкультура начала разви- ваться в XIX в. Большую роль в этом сыграла шведская сис- тема врачебной гимнастики, разработанная П. Лингом (1776—1839), который организовал в Стокгольме гимнасти- ческий институт. Элементы шведской гимнастики и отдель- ные снаряды (шведская стенка, бум и др.) используются до настоящего времени. Вторая половина XIX в. ознаменова- лась появлением ряда оригинальных систем лечебной гимна- стики. В 1864 г. Бранд (Швеция) предложил систему гимна- стики и массажа для лечения гинекологических заболеваний, мюнхенский профессор Ортель (1881) разработал терренкур как метод лечения болезней сердечно-сосудистой системы, а в 1884 г. появилась гимнастика для больных с заболевания- ми сердца (Шотт). В 1889 г. швейцарский врач Френкель предложил ком- пенсаторную гимнастику для лечения заболеваний нервной системы. Несколько позже Зингер и Хофбауэр (1910) разра- ботали лечебную гимнастику при бронхиальной астме, брон- хите и эмфиземе легких, а Клапп — лечебную гимнастику при 244
искривлениях позвоночника (1927). В то же время широкое распространение получила механотерапия (системы Цанде- ра, Крукенберга, Каро и др.), которая на некоторое время даже вытеснила другие методы лечебной гимнастики. Первая и Вторая мировые войны вызвали так называе- мые травматические эпидемии. В странах Западной Европы и Америке начали создавать «восстановительные центры», в которых лечебная гимнастика и спортивные упражнения ста- ли основными методами лечения инвалидов. Накопление знаний в области лечебной физкультуры и нейрофизиологии, с одной стороны, и появление новых данных в отношении этиологии, патогенеза и клиники ряда патологических со- стояний, с другой, сделало возможным создание в 40—50-х годах XX в. принципиально новых специализированных мето- дик лечебной физкультуры — Бобат-терапии, терапии Войта, методики проприоцептивного проторения, методов Брюнст- ром, Аффольтер и др. Применять физические упражнения с лечебной целью в России стали в XVI—XVII вв., часто в комплексе с физиоте- рапевтическими процедурами, водолечением и закаливани- ем. В разработке теоретических и практических аспектов ЛФК значительную роль сыграли такие известные ученые и клиницисты, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Н.И. Пирогов, С.Г. Забелин, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов, П.Ф. Лесгафт и др. Большая роль в организации и пропаганде современной лечебной физкультуры принадлежит В.В. Гориневскому, И.М. Саркизову-Серазини, И.А. Богашеву, которые издали в 1923 и 1926 гг. первые в СССР пособия по лечебной физ- культуре. В это же время в Москве и Петрограде были орга- низованы государственные институты физкультуры с кафед- рами лечебной физкультуры. В последующие годы в стране развивалась сеть кабинетов и отделений ЛФК в санаториях, больницах, поликлиниках, создавались кафедры ЛФК и вра- чебного контроля в медицинских вузах и институтах усовер- шенствования врачей, подразделения в научно-исследова- тельских институтах. В последние десятилетия в разработку научно- практических вопросов ЛФК большой вклад внесли профес- сора В.Н. Мошков, А.Ф. Каптелин, С.М. Иванов, С.В. Хру- щев, А.И. Журавлева, В.А. Епифанов, Е.И. Янкелевич, В.Л. Найдин, А.В. Чоговадзе и многие другие. В Беларуси вопросам лечебной физкультуры посвящены труды профес- 245
соров И.С. Гулько, Г.Е. Багель, В.С. Улащика, Л.А. Пирого- вой. Благодаря их усилиям лечебная физкультура в нашей стране сформировалась в самостоятельную дисциплину и стала неотъемлемой частью комплексного лечения и реаби- литации больных и инвалидов. Особенности лечебной физкультуры. Наиболее харак- терная особенность лечебной физкультуры — использование с лечебной целью одной из основных биологических функций организма — движения, которое является важным стимуля- тором роста, развития и формирования организма. В связи с этим ЛФК считается наиболее адекватным и физиологичным методом естественно-биологического содержания. Функция движения имеет для человека не только биологическое, но и социальное значение, обеспечивая большинство категорий жизнедеятельности (мобильность, самообслуживание, об- щение, способность к игровой деятельности и труду). В лечебной физкультуре основным фактором является не движение вообще, а физические упражнения как организо- ванная форма движения. Движение становится лечебным фактором только в том случае, если оно организовано в виде физического упражнения, применяется в соответствии с по- казаниями и терапевтическими задачами по обоснованной методике и правильно дозировано. Использование преимущественно активных физических упражнений отличает лечебную физкультуру от других методов лечения и реабилитации. ЛФК ставит больного в условия ак- тивного психического и физического участия в лечебном про- цессе. Подобного лечебного метода, в котором больной при- нимал бы такое большое сознательное и волевое активное участие и при котором почти все функциональное восстанов- ление зависело бы от степени этой активности, не существует. ЛФК является методом неспецифической терапии, а фи- зические упражнения — неспецифическими раздражителями, вызывающими системную приспособительную реакцию ор- ганизма. В ее формировании активное участие принимают все звенья нервной и эндокринной систем. Целенаправлен- ный выбор физических упражнений позволяет на фоне сис- темной реакции организма изменять как общую реакцию больного, так и местное ее проявление. При этом в реакцию организма вовлекаются, как правило, те физиологические 246
механизмы, которые определяли развитие патологического процесса. ЛФК — метод патогенетической терапии. Систематиче- ское применение физических упражнений способно оказы- вать влияние на патогенез заболевания, т. е. на те физиоло- гические механизмы, которые участвовали в развитии и про- явлениях заболевания. ЛФК следует рассматривать как метод функциональной терапии. Регулярное и дозированное применение физических упражнений стимулирует, тренирует и приспосабливает от- дельные системы и весь организм к возрастающим нагруз- кам, приводит к функциональной адаптации больного. ЛФК — метод восстановительной терапии. В процессе применения обоснованной, соответствующей медицинским показаниям физической дозированной тренировки последо- вательно происходит двигательная реактивация, затем ре- компенсация и реадаптация, благодаря чему и достигается восстановительный эффект. ЛФК принято считать методом поддерживающей терапии. При наличии стойкого патологического фона физические упражнения способны поддерживать и развивать компенса- торные и приспособительные процессы в организме, что оп- ределяет ее использование на завершающих этапах лечения и реабилитации, а в ряде случаев и на протяжении всей жиз- ни (постоянно или в виде курсов). В лечебной физкультуре используется принцип упраж- няемости — дозированной тренировки физическими упраж- нениями. Физическая тренировка — систематическое воз- действие на организм физическими упражнениями с целью повышения или сохранения на высоком уровне физической работоспособности и адаптационно-приспособительных воз- можностей человека. Конечный результат воздействия физи- ческих упражнений состоит в выработке новых сложных условных рефлексов с образованием в коре головного мозга двигательного динамического стереотипа. В процессе трени- ровки движения становятся более экономными, координиро- ванными, а двигательные акты — автоматизированными. Од- новременно совершенствуются функции дыхательной, сер- дечно-сосудистой, вегетативной систем, обменные процессы. Улучшается кровоснабжение и обмен веществ в мышцах, раз- вивается их рабочая гипертрофия, возрастает сила и вынос- ливость. Важным результатом тренировки является более 247
быстрое восстановление работоспособности мышц до уров- ня, превышающего исходный. В ЛФК различают общую и специальную тренировку. Общая тренировка — общеукрепляющее и оздоровитель- ное воздействие физических упражнений на весь организм. Специальная тренировка призвана развивать функции, нарушенные в связи с заболеванием или травмой. Дозированная физическая тренировка приводит к наи- лучшим результатам при соблюдении некоторых общих принципов. • Сознательность и активное участие больного в выпол- нении физических упражнений. Единство психических и соматических функций является характерной чертой ле- чебной физкультуры. • Системность воздействия, основанная на определенном подборе физических упражнений и последовательности их применения (выбор исходного положения, вид уп- ражнений и их чередование, методика применения, до- зировка и др.). • Индивидуализация физических упражнений в зависимо- сти от стадии, особенностей течения заболевания, воз- раста, пола и состояния больного, наличия сопутствую- щих заболеваний. • Систематичность воздействия, так как только регуляр- ное применение физических упражнений обеспечивает развитие и совершенствование функциональных воз- можностей организма. • Постепенность увеличения физической нагрузки по всем показателям (объему, интенсивности, количеству упражнений, числу повторений, сложности и др.) как в течение одной процедуры, так и всего курса. • Разнообразие и новизна в подборе и применении физи- ческих упражнений (рекомендуется каждый раз обнов- лять 10—15% упражнений, а для закрепления достигну- тых результатов оставлять 85—90%). • Адекватность воздействия (умеренная, но более продолжи- тельная или дробная физическая нагрузка полезнее и эф- фективнее, чем усиленная и концентрированная). • Соблюдение цикличности при выполнении физической нагрузки (физические упражнения чередуют с отдыхом и соблюдением оптимального интервала в зависимости от состояния больного). 248
• Использование физических упражнений в комплексе с другими лечебными воздействиями (массаж, климатоте- рапия, водные процедуры, физиотерапия и др.). Важными особенностями ЛФК являются также отсут- ствие отрицательных эффектов и побочного действия при правильной дозировке физической нагрузки и рациональной методике занятий; возможность длительного применения физических упражнений как в лечебно-оздоровительных уч- реждениях, так и на дому. Лечебная физкультура преследует не только лечебные цели, она воспитывает координацию, силу, ловкость, вынос- ливость и др. В связи с этим ее считают не только лечебным, но и лечебно-воспитательным процессом. Механизмы физиологического и лечебного дей- ствия физических упражнений. Физиологическое и ле- чебное действие физических упражнений базируется на тео- рии моторно-висцеральных рефлексов и реализуется через единый нервно-гуморальный механизм. Мышечная деятельность прежде всего повышает тонус центральной нервной системы, адаптирует вегетативную сис- тему к потребностям скелетной мускулатуры. Под влиянием физических упражнений выравнивается течение основных нервных процессов (повышается возбудимость при возрос- ших тормозных процессах, развиваются тормозные влияния при выраженном патологическом раздражении), улучшается подвижность физиологических процессов. Влияние физиче- ских упражнений на гемодинамику характеризуется активи- зацией всех основных и вспомогательных гемодинамических факторов, улучшением функции кровообращения. Система- тическое применение физических упражнений ведет к повы- шению функционального состояния сердечно-сосудистой систе- мы у здорового человека и нормализует различные отклонения функций аппарата кровообращения при патологии. Одновре- менно улучшаются процессы тканевого обмена, активируются окислительно-восстановительные процессы в мышцах. Физические упражнения улучшают легочную вентиля- цию, влияют на газообмен, усиливают адаптацию органов дыхания к нарастающим физическим нагрузкам, повышают их функциональную способность. Физическая тренировка оказывает стимулирующее влия- ние на обмен веществ. Тренировка ведет к уменьшению рас- 249
хода энергетических веществ в период мышечной деятельно- сти. Физические упражнения стимулируют деятельность эн- докринной и ретикулоэндотелиальной систем. Регулярные физические упражнения повышают иммунобиологические свойства организма и устойчивость его к заболеваниям. Таким образом, ЛФК — это прежде всего терапия регуля- торных механизмов, использующая наиболее адекватные биологические пути мобилизации собственных приспособи- тельных, защитных и компенсаторных свойств организма для ликвидации патологического процесса и поддержания здоро- вья. Высокая пластичность ЦНС позволяет в результате сис- тематических занятий выработать новые функциональные системы, обеспечивающие значительную экономизацию, точность и координацию реакций организма. В лечебном действии физических упражнений выделяют четыре основных механизма: тонизирующий, трофический, формирования компенсации и нормализации функции. Тонизирующее действие считается основным, наиболее характерным для всех физических упражнений и заключается в усилении интенсивности физиологических и биохимических процессов под действием дозированной мышечной нагрузки. Физические упражнения оказывают общеразвивающее, об- щетонизирующее влияние на организм. Систематическое применение физических упражнений ведет к повышению устойчивости организма к действию экстремальных факторов и повышает адаптацию к изменяющимся условиям внешней среды. Наряду с общетонизирущим действием физические упражнения оказывают и направленный тонизирующий эф- фект, стимулируя преимущественно функции определенных органов и систем. Следует особо подчеркнуть важность по- ложительных эмоций (бодрость, радость, удовлетворенность и др.), вызываемых физическими упражнениями. Трофическое действие физических упражнений прояв- ляется прежде всего в усилении обмена веществ и регенера- ции поврежденных тканей. Активизация и нормализация об- щего обмена веществ как проявление общего трофического действия ЛФК создает оптимальные условия для протекания местных трофических процессов. При этом активируются обменные и пластические процессы не только в мышечной ткани, но и во внутренних органах. Трофические процессы содействуют повышению функциональной способности мышцы сердца, ее тренировке. Физические упражнения, благодаря 250
улучшению крово- и лимфообращения, ускоряют рассасыва- ние погибших тканевых элементов, а за счет повышенной доставки пластических веществ способствуют более быстро- му заживлению ран. Важным проявлением трофического эффекта физических упражнений является стимуляция рабо- чей гипертрофии сохранившейся части органа или парного органа, а также обратное развитие атрофических и дистро- фических процессов в организме. Формирование компенсаций представляет собой биоло- гическую закономерность. Компенсация - временное или постоянное замещение нарушенных функций. Если наруше- ние функции значимо для организма, самопроизвольно фор- мируется срочная компенсация как мера защиты организма. Однако срочная компенсация чаще всего несовершенна и нуждается в корректировке. Применяемые регулярно и дли- тельно физические упражнения ускоряют формирование компенсаций, делают их более совершенными, способствуют появлению новых моторно-висцеральных связей, которые совершенствуют компенсацию и придают ей долговременный характер, что особенно важно в реабилитации больных с хроническими заболеваниями и инвалидов. Наиболее эффек- тивными являются компенсации, сформированные при ак- тивном и сознательном участии больного. Нормализация функций заключается в восстановлении функций отдельных органов и систем или организма в целом под воздействием физических упражнений. Важнейшим пу- тем нормализации функциональных нарушений является воздействие через проприорецепторы, импульсация от кото- рых оказывает как общетонизирующее влияние на ЦНС, так и специфическое действие — на нервные центры регуляции физиологических функций. В ряде случаев физические уп- ражнения оказывают и симптоматическое нормализующее действие на нарушенные функции. Лечебное действие физических упражнений может прояв- ляться комплексно, либо в зависимости от патологии и по- строения лечебного комплекса проявляется преимуществен- ное действие одного из механизмов. Средства лечебной физической культуры. Основ- ными средствами лечебной физической культуры являются физические упражнения и естественные природные факторы, дополнительными - механотерапия, массаж и трудотерапия. 251
Физические упражнения делятся на три основ- ные группы: гимнастические, спортивно-прикладные и иг- ры. Классификация физических упражнений разработана В.Н. Мошковым (1954). Гимнастические упражнения представляют собой спе- циальные, искусственно сочетанные движения, с помощью которых достигается избирательное воздействие на отдель- ные органы и на весь организм в целом. В соответствии с этим их подразделяют на общеукрепляющие (общеразви- вающие), применяемые для оздоровления всего организма, и специальные, восстанавливающие функцию пораженного органа или системы. Кроме того, гимнастические упражне- ния классифицируются по четырем признакам: анатомиче- скому, активности выполнения, видовому или характеру уп- ражнений, использованию предметов и снарядов. В зависимости от анатомического признака выделяют уп- ражнения для мышц головы, шеи, туловища, брюшного пресса и тазового дна, верхних и нижних конечностей, а так- же упражнения для мелких, средних и крупных мышечных групп. Такое деление вызвано тем, что величина физической нагрузки зависит от количества мышечной массы. По признаку активности упражнения делятся на актив- ные, выполняемые самим больным, и пассивные, которые выполняются с помощью другого лица при отсутствии или резком ограничении движений у больного. Активные упраж- нения в целях последовательного увеличения нагрузки под- разделяются на облегченные (в воде, на скользящей поверх- ности и др.), свободные (без силового компонента), с усили- ем (волевым, отягощением, сопротивлением), на расслабле- ние и растяжение мышц. По характеру мышечного сокращения выделяют: 1) дина- мические (изотонические) упражнения, во время выполнения которых совершается движение, при этом изменяется длина мышцы, а ее напряжение остается неизменным; 2) статиче- ские (изометрические) упражнения, при выполнении кото- рых повышается напряжение, но не изменяется длина мыш- цы и не происходит движение упражняемой части тела; 3) идиомоторные упражнения (выполняемые мысленно). Их по возможности осуществляют одновременно с пассивным выполнением тех же упражнений. По видовому признаку упражнения бывают: дыхательные, порядковые и подготовительные, корригирующие, на коор- 252
динацию движений, равновесие, упражнения в метании и ловле, с сопротивлением, висы и упоры, подскоки и прыжки, ритмопластические упражнения. Дыхательные упражнения можно разделить на статические, выполняющиеся без дви- жения рук и корпуса, динамические, сочетающиеся с различ- ными движениями, и специальные, способствующие, напри- мер, улучшению оттока мокроты, растяжению плевральных спаек и т.п. В зависимости от использования гимнастических предме- тов и снарядов упражнения бывают: без предметов и снаря- дов, с предметами и снарядами, на снарядах. В качестве гим- настических предметов используют гимнастические палки, гантели, булавы, мячи надувные и набивные, скакалки, эс- пандеры и т. п. Из снарядов в лечебной гимнастике исполь- зуют гимнастические стенку и скамейку, канат, наклонную плоскость, бревно и др. Упражнения на снарядах включают упражнения на механотерапевтических аппаратах и трена- жерах. Спортивно-прикладные упражнения применяют в ЛФК с целью восстановления целостных движений или их элементов. К этим упражнениям относятся захватывание и перемещение предметов, бросание и ловля мячей, ползание и лазание, ходьба, бег, прыжки, плавание, гребля, метание, катание на лыжах, коньках, велосипеде и др. Игры в ЛФК подразделяются в порядке возрастания на- грузки на четыре группы: на месте, малоподвижные, под- вижные и спортивные. Из спортивных игр наиболее часто применяют настольный теннис, волейбол, бадминтон, а так- же элементы других игр, проводимых по общим или облег- ченным правилам. Естественные природные факторы (солнечная радиация, воздух, вода) используются в следующих видах: а) солнечное облучение в процессе лечебной физической культуры и сол- нечные ванны как метод закаливания; б) аэрация в процессе лечебной физической культуры и воздушные ванны как метод закаливания; в) частичные или общие обтирания, обливания, души, купание в пресных водоемах и море. Формы лечебной физической культуры. К основным формам ЛФК относятся гигиеническая и лечебная гимнасти- ка, дозированная ходьба, оздоровительный бег, терренкур, прогулки, ближний туризм, экскурсии, игровые занятия, спортивные упражнения. 253
Наиболее важной формой применения ЛФК является процедура лечебной гимнастики (ЛГ). Располагая большим выбором физических упражнений, она может использоваться в любом возрасте, практически при каждом заболевании и в любых условиях: в палате, постели больного, кабинете ЛФК, на воздухе, в воде. Терапевтические цели ЛГ достигаются в основном путем правильной, регулярной и длительной дозированной физиче- ской тренировки. Определяющим критерием в выборе харак- тера физических упражнений, их дозировки и исходных положений является состояние больного. При этом учиты- ваются как клинические особенности течения заболевания, выраженность и глубина морфологических нарушений в ор- ганах и тканях больного, так и его возраст, пол, физическое развитие и навыки, предшествующая физическая подготов- ленность, умение правильно дышать. Методически правильное проведение процедур ЛГ воз- можно лишь при соблюдении следующих принципов: • физические упражнения должны воздействовать на весь организм больного; • должны сочетаться как общеукрепляющие, так и специ- альные упражнения; • соблюдение постепенности и последовательности по- вышения и снижения физической нагрузки; • чередование мышечных групп, вовлекаемых в физиче- ские упражнения; • ритмичное выполнение каждого упражнения с посте- пенным возрастанием амплитуды движений; • введение дыхательных упражнений в промежутках меж- ду гимнастическими упражнениями для снижения физи- ческой нагрузки; • ежедневное частичное обновление и усложнение уп- ражнения, введение 10—15% новых упражнений в про- цессе лечебного курса; • обучение больных упражнениям, рекомендованным для последующих занятий в домашних условиях в последние 3—4 дня курса; • соблюдение основных дидактические принципов (созна- тельность, активность, наглядность, доступность, сис- тематичность и последовательность) при обучении больных физическим упражнениям; 254
• характер упражнений, физиологическая нагрузка, дози- ровка и исходные положения должны соответствовать режиму движений больного. Правильное применение физических упражнений преду- сматривает распределение физической нагрузки в соответ- ствии с оптимальной физиологической кривой. Под послед- ней понимают динамику реакций организма на физические упражнения в течение всей процедуры. Распределение физи- ческой нагрузки имеет вид многовершинной кривой, для по- строения которой обычно используется частота пульса (рис. 53). Как правило, каждая процедура ЛГ состоит из трех разде- лов: вводного, основного и заключительного. Вводный раз- дел, длительностью 10—20% от общего времени занятий, Рис. 53. Кривые физиологической нагрузки процедуры лечебной гимнастики: а _ в начале; б - в конце лечебного курса; Р - изменение частоты пульса; 0 - исходная частота пульса; t - время процедуры лечебной гимнастики 255
состоит преимущественно из элементарных упражнений; его задача — постепенно подготовить организм больного к воз- растающей нагрузке. В основном разделе, составляющем 60—80% времени занятий, осуществляется общее и специ- альное тренирующее воздействие на организм. Соотношение общеразвивающих и специальных упражнений определяется индивидуально, в зависимости от стадии патологического процесса и режима двигательной активности. На данном этапе физиологическая нагрузка должна быть максималь- ной. В заключительном разделе (10—20% общего времени) путем простейших гимнастических и дыхательных упражне- ний нагрузка постепенно снижается. В ЛГ различают три основных исходных положения - лежа (на спине, животе, боку), сидя (в постели, на стуле, кушетке, полу и др.) и стоя (на четвереньках, с опорой, без опоры и т.п.). При проведении ЛГ следует уделять особое внимание по- ложительным эмоциям, способствующим установлению и закреплению условно-рефлекторных связей. Для их создания используют игровой метод проведения занятий (особенно у детей), музыкальное сопровождение, применяют упражнения с предметами и снарядами, которые наглядно подтверждают совершенствование качества и объема двигательных навы- ков занимающихся. Гигиеническая гимнастика — это комплекс упражне- ний, применяемых для повышения общего тонуса, укрепле- ния здоровья и физического развития. Она может проводить- ся в разное время дня. Применяемая после пробуждения, она носит название зарядки или утренней гигиенической гимна- стики (УГГ). Обычно УГГ, являющаяся самой распростра- ненной формой занятий физкультурой как в лечебных учреж- дениях, так и в домашних условиях, состоит из 10—15 упражнений, выполняемых в течение 10—15 мин. Дозированная ходьба как форма ЛФК применяется на всех этапах лечения. Ходьбу по скорости подразделяют: про- гулочным шагом с темпом до 40 шагов в 1 мин, медленную — 50—70 шагов в 1 мин, среднюю — 80—100 шагов в 1 мин, быструю — до 120 шагов в 1 мин и очень быструю — 120— 140 шагов в 1 мин. Оздоровительный бег (бег трусцой) используется в че- редовании с ходьбой и дыхательными упражнениями, а также в виде непрерывного и продолжительного бега. 256
Терренкур (дозированное восхождение) сочетает в се- бе ходьбу по горизонтальной плоскости с восхождениями и спусками в пределах 3-20° на расстояние 500-5000 м. Его применяют преимущественно в санаториях для укрепления сердечно-сосудистой системы больных. При этом физическая нагрузка регулируется длиной маршрута, углом подъема и количеством остановок для отдыха. Спортивно-прикладные упражнения (плавание, греб- ля, езда на велосипеде, лыжи, коньки и др.) используют в лечебной физической культуре дозированно, без решения спортивных задач. Их оздоровительное и гигиеническое зна- чение определяется умеренной тренировкой, закаливанием организма больного и положительным влиянием на его нервно-психическую сферу. Такие формы ЛФК, как прогулки, экскурсии, ближний туризм, позволяют сочетать активное восприятие окру- жающей среды с дозированной физической нагрузкой (пре- имущественно ходьбой). Эффективность их лечебно-профи- лактического действия значительно повышается в сочетании с курортно-ландшафтными факторами. Методы проведения лечебной процедуры в ЛФК. Метод проведения лечебной процедуры выбирают соответ- ственно состоянию больного, его функциональным возмож- ностям и различным видам ЛФК. ЛФК проводится индивиду- альным, групповым и самостоятельным методами. Инди- видуальные занятия применяются у тяжелобольных с ограниченной способностью к движению. Преимущество ин- дивидуального метода заключается в точности дозировки и выполнения упражнений, более надежном контроле за состоя- нием больного. Наиболее распространен групповой метод, при котором занятия проводят с группой больных. В группы подбирают лиц с одинаковыми заболеваниями (по возможности в одной стадии) и тренированностью. Групповой метод обладает большей эмоциональностью, однако дозировка и качество выполнения упражнений не очень точны. Оптимальное коли- чество человек в группе - 10-15. Различают также мало- групповые занятия — 3—5 человек в группе. Самостоятельный (консультативный) метод при- меняется, если больной не может регулярно посещать ле- чебное учреждение или он, закончив лечение в стационаре или поликлинике, продолжает реабилитацию на дому. Само- 9 Зак. 2017 257
стоятельные занятия являются незаменимыми при травмах, парезах и параличах, хронических заболеваниях органов ды- хания, когда только многократное повторение упражнений в течение дня может привести к восстановлению функции или развитию компенсации. Прежде чем приступить к самостоя- тельным занятиям, больной должен освоить необходимый комплекс упражнений под руководством специалиста. При проведении ЛФК дома больному необходимо периодически приходить к врачу или методисту лечебной физкультуры для получения указаний к дальнейшим занятиям. Дозирование физической нагрузки в лечебной физ- культуре. Лечебная физкультура, как и любой другой метод лечения, может быть эффективной, если ее дозировка будет соответствовать особенностям течения заболевания, задачам и периоду лечения, а также функциональным возможностям больного и его тренированности. Под дозировкой в ЛФК по- нимают суммарную величину физической нагрузки при вы- полнении как отдельных упражнений, так и их сочетания в пределах занятия или курса. Физическая нагрузка не должна превышать функциональных возможностей больного, но в то же время обладать тренирующим эффектом. Величину физи- ческой нагрузки при проведении Л Г можно изменить различ- ными методическими приемами: выбором исходного положе- ния для занятий (лежа, сидя или стоя); объемом мышечных групп, участвующих в упражнениях; амплитудой движений; числом повторений отдельных упражнений; темпом их вы- полнения; степенью их сложности и силового напряжения мышц; ритмом движений; точностью выполнения заданных движений; чередованием мышечных групп; использованием статических дыхательных упражнений и упражнений на рас- слабление; использованием предметов и снарядов; продол- жительностью занятий, эмоциональной окраской. Дозирование других форм ЛФК (бег, ходьба, терренкур и др.) осуществля- ется в основном расстоянием, темпом, продолжительностью, рельефом местности, количеством остановок и дыхательных упражнений. Общая нагрузка на занятиях физическими упражнения- ми определяется ее интенсивностью, длительностью, плот- ностью и объемом. В ходе занятий ЛФК нагрузка лимитиру- ется физической работоспособностью больного, определяе- мой при помощи велоэргометрии (или другим методом). По- роговая нагрузка и соответствующая ей частота сердечных 258
сокращений (ЧСС) определяется при выполнении возрастаю- щей нагрузки на велоэргометре до появления критериев ее не- переносимости. Разница между ЧСС при пороговой (макси- мальной) нагрузке и ЧСС в покое составляет резерв сердца (PC). Так, тренировочная нагрузка в 75% от максимальной рас- считывается по формуле: ЧСС в покое 4- (ЧСС макс. - ЧСС в покое) х 75%. Предельно допустимая ЧСС у здоровых лиц может быть определена по формуле: 220 минус возраст (в годах), а у больных: 190 минус возраст (в годах). Установ- лено, что общеукрепляющий и лечебный эффект от занятий физическими упражнениями будет оптимальным, если ин- тенсивность нагрузки соответствует 30-40% от максималь- но переносимой (пороговой) величины в начале и 80—90% — в конце курса лечения. Длительность нагрузки определяется общим временем физкультурных занятий. Плотность нагрузки выражает процентное отношение времени фактического выполнения упражнений к общему времени занятий. В ЛФК плотность нагрузки может варьировать в зависимости от состояния больного и динамики заболевания и составляет 20—25% в начале стационарного периода лечения и 50—75% при его завершении. В лечебно-оздоровительной физкультуре плот- ность нагрузки значительно повышается — до 80—90%. В основном она зависит от длительности перерывов между отдельными упражнениями. Объем нагрузки представляет общую работу, выполненную на физкультурном занятии. Она измеряется в килокалориях или килоджоулях. Общая физи- ческая нагрузка, помимо этого, делится на: большую — без ограничения выбора средств ЛФК; умеренную (среднюю) - исключающую бег, прыжки и другие сложные упражнения; малую (слабую) — допускающую применение элементарных гимнастических упражнений в сочетании с дыхательными. Местная нагрузка оказывает в основном локальное воздействие. К местным нагрузкам можно отнести упражне- ния для мимических мышц, нормализации тонуса мышц, рас- тяжения контрактур и др. В зависимости от задач и периодов лечения выделяют ле- чебные, тонизирующие (поддерживающие) и тренирующие дозировки нагрузок. Лечебная дозировка предназначена для оказания терапев- тического воздействия на орган или систему, формирования компенсации или предупреждения осложнений. При этом об- 9* 259
щая нагрузка небольшая и от занятия к занятию увеличивается незначительно. Местная нагрузка складывается из специальных упражнений и может быть малой или умеренной. Признаки об- щего утомления, как правило, отсутствуют, может наблюдаться утомление отдельных мышечных групп. Сдвиги со стороны сер- дечно-сосудистой и дыхательной систем не выражены. Тонизирующая (поддерживающая) дозировка ис- пользуется при удовлетворительном состоянии больного. Общие и местные нагрузки направлены на стимуляцию функции основных систем организма, оказание тонизирую- щего действия, поддержку достигнутых результатов. Приме- няются физические нагрузки умеренной и большой интен- сивности, не увеличивающиеся в течение курса ЛФК. Тренирующая дозировка назначается при необходимо- сти высокой компенсации функции или повышения физиче- ской работоспособности. Физические нагрузки (общеразви- вающие и специальные) повышаются от занятия к занятию до достижения утомления. Для определения объема физиче- ских нагрузок, оказывающих тренирующее воздействие, про- водят различные нагрузочные тесты. Тренировка физическими упражнениями должна прово- диться с учетом функциональных возможностей человека и чередоваться с отдыхом. При несоблюдении этого важного условия могут возникнуть разнообразные отклонения, вплоть до болезненных состояний. Утомление проявляется ощуще- нием усталости, снижением работоспособности, ухудшением координации движений, одышкой, сердцебиением и др. Это временная физиологическая (нормальная) реакция организ- ма на выполненную работу. После непродолжительного от- дыха или при снижении интенсивности нагрузки указанные изменения постепенно проходят и работоспособность вос- станавливается, причем на некоторое время даже может превысить исходную (фаза суперкомпенсации). Занятия ле- чебной физкультурой с больными должны проводиться с та- ким расчетом, чтобы физические нагрузки не вызывали у них выраженных признаков утомления. В случае если новые нагрузки назначаются в период не- полного восстановления работоспособности, признаки утом- ления накапливаются и наступает переутомление. Это по- граничное состояние между физиологическим явлением и па- тологией. В его основе лежит нарушение функционального со- стояния ЦНС, которое проявляется помимо признаков, ха- 260
рактерных для утомления, ухудшением самочувствия, вяло- стью, апатией, расстройством сна, неустойчивостью артери- ального давления и сердечного ритма и т. д. Для устранения переутомления достаточно снизить величину нагрузки и/или удлинить время отдыха. При применении однократной физической нагрузки, пре- вышающей функциональные возможности человека, особен- но при его недостаточной физической подготовленности или болезни, может возникнуть острое перенапряжение. Это состояние проявляется чаще всего сердечной или сосудистой недостаточностью: резкой слабостью, головокружением, по- темнением в глазах, в тяжелых случаях — тошнотой, рвотой, одышкой, падением артериального давления. Возможно так- же острое перенапряжение ЦНС, органов дыхания, почек и др. В таких ситуациях больному должна быть оказана необ- ходимая медицинская помощь, обеспечен полный покой. При длительном использовании неадекватных тренировочных на- грузок, превышающих возможности их выполнения, посте- пенно развивается состояние хронического перенапряже- ния. Оно характеризуется избирательным поражением от- дельных органов или систем (ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, опорно-двигательного аппарата) и требует врачебной диагностики и лечения. Перетренированность — патологическое состояние, развивающееся вследствие хронического физического пере- напряжения и проявляющееся нарушением регуляторных функций центральной нервной системы с развитием невро- тических реакций организма. Она характеризуется функцио- нальными нарушениями в различных органах и системах, снижением иммунитета, обострением скрыто протекавших заболеваний. Наблюдается, в основном, у спортсменов как результат неправильного дозирования тренировочных нагру- зок. Такие больные нуждаются во врачебной помощи и дли- тельном отдыхе. Двигательные режимы. Для дозирования физических нагрузок и составления лечебно-реабилитационных ком- плексов разработаны и используются двигательные режимы. Двигательный режим подразумевает назначение и рацио- нальное распределение различных видов двигательной ак- тивности больного на протяжении дня и курса лечения в определенном сочетании и последовательности с другими средствами комплексной терапии. Эффективность лечебно- 261
увеличение максимального давления на 30—35 мм рт. ст. Плот- ность занятий может достигать 70—75%, а их длительность — до 45 мин. Широко используется дозированная ходьба в среднем и быстром темпе на расстояние до 4 км за 1 ч и тер- ренкур. Допускается использование упражнений с предмета- ми массой до 3 кг, спортивных игр (волейбол, теннис, бад- минтон), плавания, прогулок на лыжах, катания на лодках. Спортивные игры проводят по облегченным и обычным пра- вилам. Тренирующий режим (режим больших нагрузок, № 3) назначают лицам без выраженных отклонений в состоянии здоровья и физического развития, с умеренными возраст- ными изменениями и при минимальных отклонениях со сто- роны функций отдельных органов и систем. Рекомендуются ЛГ, дозированная ходьба, бег, спортивные игры. У этой группы пациентов допускается учащение пульса до 120— 150 ударов в 1 мин, подъем максимального артериального давления до 150 мм рт. ст., снижение минимального арте- риального давления до 55 мм рт. ст. У лиц пожилого воз- раста учащение пульса не должно превышать 100—120 ударов в 1 мин. В последнее время при назначении больным двигательных режимов с целью медицинской реабилитации более точно физическую подготовленность оценивают, определяя физи- ческую работоспособность и толерантность к физической нагрузке. Весь курс лечебной физкультуры подразделяют на три пе- риода: 1) подготовительный, или вводный (3—6 дней), харак- теризующийся применением щадящих физических нагрузок; 2) основной, или тренировочный, когда используют все фор- мы ЛФК в соответствии с двигательным режимом для реше- ния задач общей или специальной тренировки; 3) заключи- тельный (3—5 дней), предусматривающий обучение больных правильному выполнению упражнений в домашних условиях. Правила составления комплексов лечебной гимнас- тики. При составлении примерного комплекса занятий ле- чебной гимнастикой необходимо учитывать диагноз заболе- вания, физическое развитие и степень подготовленности больного, его пол, возраст, профессию. Определяются зада- чи ЛФК, с учетом которых выбираются исходные положения (ИП), систематизируются специальные и общеукрепляющие упражнения, их соотношение с дыхательными упражнения- 264
ми.^ Указывается темп, число повторений, амплитуда движе- ний, длительность комплекса. Предусматривается посте- пенное увеличение нагрузки во вводной части, многовер- шинный характер кривой нагрузки в основной части и по- степенное ее снижение в заключительной части. Учитыва- ется необходимость чередования мышечных групп, участ- вующих в упражнениях. Объем методического материа- ла ЛГ должен соответствовать двигательному режиму больных. Выбранные средства систематизируются в схеме занятия, на основании которой составляется комплекс лечебной гим- настики для данного больного. В табл. 10 приведена пример- ная схема процедуры Л Г при инфаркте миокарда (постель- ный режим, 16 и На ступени активности) и примерный ком- плекс ЛГ к ней. Таблица 10 Схема занятий лечебной гимнастикой при инфаркте миокарда (постельный режим, 16 ступень активности) Наименование раздела Содержание раздела Дозировка (мин) Задачи раздела и методические рекомендации Вводный ИП — лежа на спине. Упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей в сочетании с дыхатель- ными 2-3 Стимулирование периферическо- го кровообра- щения. Обуче- ние правильному дыханию. Темп медленный Основной ИП — лежа на спине. Элементарные и ком- бинированные упраж- нения для верхних и нижних конечностей. Элементарные упраж- нения для корпуса в чередовании с дыха- тельными и на расслаб- ление 5-6 Стимуляция вспо- могательных фак- торов кровообра- щения. Подготов- ка к переходу в положение сидя Темп медленный, дыхание не фор- сировать Заключи- ИП — лежа на спине. 2-3 Снижение общей тельный Элементарные гимна- стические упражнения для конечностей в соче- тании с дыхательными нагрузки 9а Зак. 2017 265
увеличение максимального давления на 30—35 мм рт. ст. Плот- ность занятий может достигать 70—75%, а их длительность — до 45 мин. Широко используется дозированная ходьба в среднем и быстром темпе на расстояние до 4 км за 1 ч и тер- ренкур. Допускается использование упражнений с предмета- ми массой до 3 кг, спортивных игр (волейбол, теннис, бад- минтон), плавания, прогулок на лыжах, катания на лодках. Спортивные игры проводят по облегченным и обычным пра- вилам. Тренирующий режим (режим больших нагрузок, № 3) назначают лицам без выраженных отклонений в состоянии здоровья и физического развития, с умеренными возраст- ными изменениями и при минимальных отклонениях со сто- роны функций отдельных органов и систем. Рекомендуются ЛГ, дозированная ходьба, бег, спортивные игры. У этой группы пациентов допускается учащение пульса до 120— 150 ударов в 1 мин, подъем максимального артериального давления до 150 мм рт. ст., снижение минимального арте- риального давления до 55 мм рт. ст. У лиц пожилого воз- раста учащение пульса не должно превышать 100—120 ударов в 1 мин. В последнее время при назначении больным двигательных режимов с целью медицинской реабилитации более точно физическую подготовленность оценивают, определяя физи- ческую работоспособность и толерантность к физической нагрузке. Весь курс лечебной физкультуры подразделяют на три пе- риода: 1) подготовительный, или вводный (3—6 дней), харак- теризующийся применением щадящих физических нагрузок; 2) основной, или тренировочный, когда используют все фор- мы ЛФК в соответствии с двигательным режимом для реше- ния задач общей или специальной тренировки; 3) заключи- тельный (3—5 дней), предусматривающий обучение больных правильному выполнению упражнений в домашних условиях. Правила составления комплексов лечебной гимнас- тики. При составлении примерного комплекса занятий ле- чебной гимнастикой необходимо учитывать диагноз заболе- вания, физическое развитие и степень подготовленности больного, его пол, возраст, профессию. Определяются зада- чи ЛФК, с учетом которых выбираются исходные положения (ИП), систематизируются специальные и общеукрепляющие упражнения, их соотношение с дыхательными упражнения- 264
ми Указывается темп, число повторений, амплитуда движе- ний, длительность комплекса. Предусматривается посте- пенное увеличение нагрузки во вводной части, многовер- шинный характер кривой нагрузки в основной части и по- степенное ее снижение в заключительной части. Учитыва- ется необходимость чередования мышечных групп, участ- вующих в упражнениях. Объем методического материа- ла ЛГ должен соответствовать двигательному режиму больных. Выбранные средства систематизируются в схеме занятия, на основании которой составляется комплекс лечебной гим- настики для данного больного. В табл. 10 приведена пример- ная схема процедуры Л Г при инфаркте миокарда (постель- ный режим, 16 и На ступени активности) и примерный ком- плекс ЛГ к ней. Таблица 10 Схема занятий лечебной гимнастикой при инфаркте миокарда (постельный режим, 16 ступень активности) Наименование раздела Содержание раздела Дозировка (мин) Задачи раздела и методические рекомендации Вводный ИП - лежа на спине. Упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей в сочетании с дыхатель- ными 2-3 Стимулирование периферическо- го кровообра- щения. Обуче- ние правильному дыханию. Темп медленный Основной ИП - лежа на спине. Элементарные и ком- бинированные упраж- нения для верхних и нижних конечностей. Элементарные упраж- нения для корпуса в чередовании с дыха- тельными и на расслаб- ление 5-6 Стимуляция вспо- могательных фак- торов кровообра- щения. Подготов- ка к переходу в положение сидя Темп медленный, дыхание не фор- сировать Заключи- тельный ИП — лежа на спине. Элементарные гимна- стические упражнения для конечностей в соче- тании с дыхательными 2-3 Снижение общей нагрузки 9а Зак. 2017 265
Пример. Комплекс лечебной гимнастики при инфаркте миокарда (постельный режим, 16 и Па ступени активности) Исходное положение при выполнении всех упражнений — лежа на спине, темп медленный. 1. Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах (6—8 раз). Дыхание произвольное. 2. Сгибание и разгибание пальцев кисти (6—8 раз). Дыхание произ- вольное. 3. Согнуть руки к плечам, локти в стороны — вдох, опустить руки вдоль туловища - выдох (2-3 раза). 4. Руки вдоль туловища, развернуть ладонями вверх - вдох. При- поднимая руки вперед - вверх, ладони — вниз, потянуться ими к коленям, приподнимая голову, напрягая мышцы туловища, ног — выдох (2-3 раза). При первом занятии ЛГ в этом упражнении голову приподнимать не следует. 5. Сделать 2—3 спокойных вдоха и расслабиться. 6. Поочередное сгибание ног со скольжением по постели (4—6 раз), дыхание произвольное. Со 2-го занятия сгибание ног произво- дить подобно тому, как при езде на велосипеде (одна нога сгиба- ется, другая выпрямляется), но не отрывая стоп от постели. 7. Руки вдоль туловища, ноги выпрямлены и немного разведены. Повернуть руки ладонями вверх, немного отвести их, одновре- менно стопы ног повернуть кнаружи — вдох. Руки повернуть ла- донями вниз, стопы ног внутрь — выдох (4—6 раз). На 3—4-м за- нятии движения руками следует делать так, чтобы чувствовать напряжение в плечевых суставах. 8. Ноги, согнутые в коленных суставах,опустить на постель в пра- вую, затем в левую сторону (покачивание колен, 4—6 раз). Дыха- ние произвольное. 9. Ноги согнуты в коленях. Поднять правую руку вверх — вдох, под- тянуться правой рукой к левому колену — выдох. Сделать то же левой рукой (4—5 раз). Упражнение можно усложнить, сочетая касание с выпрямлением ноги вверх. 10. Ноги выпрямить. Отвести правую руку в сторону, повернуть голо- ву в ту же сторону, одновременно отвести левую ногу в сторону на постели — вдох, вернуть их в прежнее положение — выдох. То же сделать левой рукой и ногой (3-5 раз). Упражнение можно ус- ложнить, сочетая отведение ноги с ее подъемом. 11. Спокойное дыхание 30—40 с. Расслабиться. 12. Согнуть руки в локтевых суставах, пальцы сжать в кулаки, произ- вести вращение кистей в лучезапястных суставах с одновремен- ным вращением стоп (8—10 раз). Дыхание произвольное. 13. Ноги согнуть в коленях. Поднять правую ногу вверх, согнуть ее, вернуться в исходное положение. То же сделать левой ногой (4— 6 раз). 14. Ноги выпрямлены и немного разведены, руки вдоль туловища. Правую руку на голову — вдох, коснуться правой рукой противо- 266
положного края постели - выдох. То же левой рукой (3-4 раза). Это упражнение можно усложнить поворотом туловища. 15. Руки вдоль туловища. Свести ягодицы, одновременно напрягая мышцы ног (2-2,5 с). Расслабить их (4-5 раз). Дыхание произ- вольное. 16. На вдохе поднять руки вверх, на выдохе - опустить их (2-3 раза). Подсчет пульса для построения кривой физиологической нагрузки при выполнении указанного комплекса надо прово- дить перед занятием, сразу после него, после 4, 6, 10, 14-го упражнения и через 3 мин после окончания занятия. Показания и противопоказания к назначению ле- чебной физкультуры. Лечебная физкультура применяется практически при всех заболеваниях и травмах и не имеет возрастных ограничений. Основными показаниями для нее являются отсутствие, ослабление или извращение функции, наступившее вследствие заболевания, травмы или их ослож- нения при условии положительной динамики в состоянии больного. Следует подчеркнуть, что эффективность лечебной физкультуры значительно повышается при возможно более раннем и регулярном ее использовании в комплексном лече- нии и реабилитации. Противопоказаний для лечебной физкультуры немного и они в большинстве случаев носят временный и относитель- ный характер. К общим противопоказаниям относятся: отсутствие контакта с больным вследствие нарушения пси- хики; острые инфекционные и воспалительные заболевания; интоксикация; выраженный болевой синдром; кровотечение или его угроза; тромбозы; эмболии; высокая температура тела; повышенная СОЭ неизвестного происхождения; арте- риальная гипертензия (200/120 мм рт. ст. и выше); злокаче- ственные новообразования до радикального лечения; мета- стазы; необратимые прогрессирующие заболевания; наличие инородного тела вблизи крупных сосудов и нервных стволов. При назначении ЛФК необходимо учитывать лимитирую- щие (ограничивающие) факторы и факторы риска. Их кон- статация позволяет уточнить методику и дозировку физиче- ской нагрузки при проведении занятий лечебной физкульту- рой. К ограничивающим факторам относятся отклонения в физическом развитии и психическом состоянии, сопут- ствующие заболевания и осложнения, которые влияют на выбор физических упражнений при основном заболевании. Факторами риска считаются такие состояния, при которых 9а* 267
больной может получить повреждение во время выполнения физических упражнений (остеопороз, неокрепшая костная мозоль, аневризма сердца или аорты и др.). Организация занятий по лечебной физкультуре. Организация работы по лечебной физкультуре осуществля- ется на основе инструктивно-методических рекомендаций и возлагается на врача по лечебной физкультуре, инструктора- методиста или инструктора по лечебной физкультуре со средним образованием. В зависимости от профиля и мощно- сти лечебно-профилактического учреждения (больница, по- ликлиника, реабилитационный центр, санаторий) создаются отделения или кабинеты ЛФК. Врач ЛФК осуществляет не- посредственное руководство и контроль за применением ЛФК в данном учреждении, проводит специальные обследо- вания больных, уточняет показания и противопоказания к назначению ЛФК, определяет форму, методику и дозировку физической нагрузки, оценивает эффективность процедур, контролирует работу инструкторов ЛФК и непосредственно проводит ЛГ с отдельными больными. Назначенное лечение фиксируется врачом в карте пациента в кабинете лечебной физкультуры (форма № 042-у, см. прил. 6). Инструктор лечебной физкультуры, руководствуясь вра- чебным назначением или самостоятельно, составляет комп- лексы упражнений, проводит индивидуальные и групповые занятия, осуществляет подготовку спортинвентаря, совмест- но с врачом осуществляет контроль за санитарно-гигие- ническим состоянием мест проведения ЛФК, проводит санитар- но-просветительную работу. Им же заносятся в карту данные антропометрических измерений и функциональных проб, ведет- ся учет отпущенных процедур, регистрируются реакции больных на проведенное воздействие. Медицинская сестра помогает ин- структору в подготовке помещения (проветривание, размеще- ние инвентаря), регистрирует посещаемость больными кабине- та или зала лечебной физкультуры, проводит занятия по гигие- нической гимнастике. Вся проведенная работа в отделении (ка- бинете) ЛФК ежедневно регистрируется в дневниках работы врача и инструктора, а также составляются ежемесячные, ежеквартальные и годовые отчеты о проделанной работе. Выбор места проведения занятия зависит прежде всего от состояния больного. Занятия по лечебной физкультуре могут проводиться в палатах, специально оборудованных кабинетах и залах, а также на свежем воздухе. Кабинет ЛФК предна- 268
знамен для проведения занятий с небольшими группами (5— 6 человек) и индивидуальных. Площадь его определяется из расчета не менее 4 м на каждого занимающегося, но не ме- нее 20 м . В кабинете должна быть достаточная освещен- ность и вентиляция; температура воздуха - 18-20° С. Зал лечебной физкультуры используется как для индивидуаль- ных, так и для^групповых занятий. Он должен быть площа- дью 60—100 м и иметь вспомогательные помещения: разде- валки, душевую, комнату отдыха для больных, кабинеты для врача и инструкторов. В состав отделения ЛФК входят также кабинеты (залы) механотерапии, эрготерапии (при отсут- ствии специализированного отделения), тренажерный зал, бассейн для лечебного плавания. Кабинеты и залы ЛФК оснащаются соответствующим инвентарем: зеркалами, гим- настическими скамейками, шведскими стенками, гимнасти- ческими палками, кольцами, булавами, медицинболами, во- лейбольными и баскетбольными мячами, эспандерами, аппа- ратами для механотерапии, велоэргометрами и различными тренажерами. В отделениях (кабинетах) ЛФК должны быть весы, ростомер, спирометр, динамометр, сантиметровая лента, угломер, секундомеры, магнитофон, аппарат для измерения артериального давления и другие принадлежности, а также аптечка для оказания первой медицинской помощи. Для проведения занятий на свежем воздухе оборудуются площадки для игр, дорожки для дозированной ходьбы и бега с наличием скамеек для отдыха, трассы терренкура, водные и лыжные станции и др. Этот вариант проведения занятий наиболее распространен в условиях санатория. Особые гигиенические требования предъявляются к эки- пировке пациента во время проведения занятия по ЛФК. Его одежда должна быть свободной, не стеснять движений, обла- дать хорошей гигроскопичностью, воздухопроницаемостью, соответствовать сезону и метеоусловиям. Обувь должна быть легкой, удобной, хорошо амортизирующей. Глава 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ Исследование физического развития. Под физическим развитием понимают совокупность морфологических и функциональных признаков организма, позволяющих опре- 269
делить запас его физических сил, выносливости и работоспо- собности. Физическое развитие во многом обусловлено на- следственными факторами, но также в значительной степени зависит от условий жизни, воспитания и др. Исследование физического развития дает представление об уровне возраст- ного биологического развития человека и реабилитационном потенциале больного. Хорошее физическое развитие обу- словливает более высокие реабилитационные возможности. Физическое развитие служит одним из важных показателей здоровья населения. Наружный осмотр (соматоскопия) и измерение парамет- ров человеческого тела (антропометрия) являются основны- ми методами исследования и оценки физического развития. При проведении исследований следует использовать стан- дартные приборы, прошедшие метрологический контроль, и тщательно соблюдать унифицированную методику, что обес- печит точность измерений и сопоставимость результатов. Исследования проводят в одно и то же время (лучше утром натощак или через 1-1,5 ч после еды) в помещении с доста- точным естественным освещением при температуре 18—22 °C. Участки тела, на которых проводятся исследования, должны быть полностью обнажены. Весь период обследования боль- ной сохраняет определенную позу. Соматоскопия позволяет определить особенности телосложения, его конституциональный тип, оценить осан- ку, форму грудной клетки, ног и стоп, развитие мышечной системы, степень упитанности. Обследуемый осматрива- ется спереди, сбоку и сзади, обращают внимание на со- стояние кожных покровов и состояние грыжевых ворот (у мужчин). Под телосложением понимают размеры, формы, пропорции и особенности взаимного расположения частей тела, а также особенности развития костной, жировой и мы- шечной тканей. Выделяют три конституциональных типа те- лосложения: нормостенический, астенический и гиперстени- ческий. Нормостенический тип характеризуется пропор- циональными размерами тела и гармоничным развитием костно-мышечной системы; астенический — отличается преобладанием продольных размеров, длины конечностей над длиной туловища и слабыми мышцами; гиперстениче- ский — характеризуется хорошей упитанностью, длинным туловищем и короткими конечностями (рис. 54). 270
а б в Рис. 54. Типы телосложения: а — астеник; б — нормостеник; в — гиперстеник Осанка — это привычная поза человека в покое или в движении, манера держаться без особого напряжения. При нормальной осанке голова и туловище находятся на одной вертикали, надплечья на одном уровне, развернуты и слегка опущены. Лопатки прилегают к грудной клетке, изгибы по- звоночника умеренно выражены, все части тела расположе- ны симметрично, грудная клетка слегка выпуклая, живот втянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах и перпендикулярны полу, стопы параллельны или слегка разведены в стороны. Формирование осанки начинается в детском возрасте и заканчивается к моменту окончания рос- та. Нарушения осанки чаще всего проявляются изменением физиологических изгибов позвоночника, отклонениями в по- ложении плечевого пояса, головы, туловища, что связано как с состоянием костно-мышечной системы, так и с вынужден- ной позой при выполнении различных видов деятельности. Развитие костной системы определяется по форме костей и суставов с выделением узкого (тонкого), широкого (мас- сивного) и среднего скелета. При необходимости получения более полной информации используется метод рентгенографии. 271
Рис. 55. Формы спины: а — нормальная; б — круглая; в — плоская; г — кругловогнутая Форма спины определяется формой позвоночника. Спина может быть нормальной, плоской, круглой, сутулой, а также кругловогнутой и плосковогнутой (рис. 55). Нормальный по- звоночник имеет физиологические изгибы глубиной 3—4 см в шейном и поясничном отделах в переднем направлении (лор- доз) и в грудном и крестцовом отделах — в заднем (кифоз). Плоская спина формируется при сглаживании естественных изгибов позвоночника. При резко выраженном грудном ки- фозе и сглаженном поясничном лордозе определяется круг- лая (сутулая) спина. Кругловогнутая (седлообразная) форма спины характеризуется резко выраженным грудным кифозом и поясничным лордозом. Круглая и кругловогнутая спина, помимо косметического изъяна, отрицательно влияет на функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и пищевари- тельной систем, а при плоской спине отмечается снижение рессорной функции позвоночника. Боковое искривление позвоночника называется сколио- зом. В зависимости от направления дуги искривления позво- ночника различают левосторонние, правосторонние и S-образ- ные сколиозы, по локализации — грудные, поясничные и то- тальные. Одновременное искривление назад и в сторону на- зывается кифосколиозом (рис. 56). О форме грудной клетки судят по расположению ребер, надчревному углу и соотношению передне-заднего и попе- речного размеров. Грудную клетку считают нормальной, если она симметрична и не имеет видимых отклонений от нормы. Форма грудной клетки может быть цилиндрической, кониче- 272
Рис. 56. Виды сколиоза: а — правосторонний; б — левосторонний; в, г — S-образные ской или плоской (рис. 57). Цилиндрическая форма характе- ризуется горизонтальным расположением ребер, прямым надчревным углом и отношением передне-заднего диаметра к поперечному более 0,7 (чаще определяется у физкультурни- ков и спортсменов). Коническая форма отличается большим надчревным углом и соотношением диаметров 0,7—0,71. При плоской форме грудной клетки ребра опущены, надчревный угол меньше прямого, соотношение диаметров менее 0,7. Основной причиной плоской груди является слабость мышц. в Рис. 57. Формы грудной клетки: а — плоская; б — цилиндрическая; в - коническая 273
Рис. 58. Формы ног: / — нормальная; 2 — Х-образная; 3 — О-образная К нарушениям формы грудной клетки относится куриная грудь (сплющенная с боков с выпячиванием грудины), во- ронкообразная грудь (характеризуется западением грудины и мечевидного отростка), паралитическая, эмфизематозная и др. Форма живота зависит от развития мышц и подкожно- жирового слоя брюшной стенки. Живот нормальной формы симметричный, слегка втянут или слегка выпячивается, хо- рошо виден мышечный рельеф. Слабость мышц брюшного пресса приводит к образованию отвислого живота. Форма ног (рис. 58) определяется направлением про- дольных осей бедра и голени. Прямые (нормальные) ноги характеризуются почти полным совпадением осей. В позе «основной стойки» ноги соприкасаются в области пяток, внутренних лодыжек и мыщелков бедер, внутренних поверх- ностей голеней и бедер. X-образные ноги соприкасаются в области бедер и внутренних мыщелков бедра и расходятся в области икр и пяток. Ноги 0-образной формы соприкаса- ются только в верхней части бедер и в области пяток. Рас- стояние между мыщелками бедра или пятками больше 5 см указывает на значительную степень отклонения от нормы. Стопа по форме может быть нормальной, уплощенной, плоской, полой (конской) (рис. 59). При нормальной стопе ее внутренние части не касаются пола, а при осмотре подош- венной области — пигментированная часть составляет не более 1/2 ее ширины. При уплощении стопы эта часть быва- ет более 1/3, а при полном плоскостопии — вся подошва пигментирована. Стопа полой формы не соприкасается с по- верхностью пола средней своей частью. 274
о в г Рис. 59. Формы стопы: а — полая; б — нормальная; в— уплощенная; г — плоская Мышечная система оценивается по степени и равномер- ности развития, выраженности рельефа и тонусу (упругости) мускулатуры. Она может быть слабой (малой) при понижен- ном объеме, упругости и рельефе мышц, средней — при средней упругости и объеме и сильной (хорошей) — при хо- рошо развитом рельефе, упругости и объеме. Степень упитанности оценивается по выраженности (сглаженности) костно-мышечного рельефа и толщине кож- ной складки. Степень упитанности может быть слабой (ма- лой) при резко выраженном рельефе костей и толщине складки менее 1 см, средней (нормальной) при толщине складки 1-3 см, большей (повышенной) при сглаженном костном рельефе и толщине складки более 3 см. Антропометрия — объективный количественный метод исследования физического развития. Основными антропо- метрическими показателями считаются рост стоя, вес (масса тела), окружность грудной клетки, жизненная емкость лег- ких, а также сила кисти и «становая» сила. К дополнитель- ным антропометрическим показателям относят рост сидя, окружность шеи, плеча, голени, бедра, диаметр груди, плече- вого и тазового поясов, длину туловища и конечностей. Из функциональных показателей определяют экскурсию грудной клетки, силу мышц, толщину кожно-жировых складок, со- стояние мышечного тонуса, объем движений в суставах и позвоночнике, опорную функцию стопы и др. Оценка показа- телей физического развития проводится путем сравнения полученных данных со средней или должной величиной с ис- 275
пользованием методов индексов, стандартов и корреляции. Техника проведения антропометрических исследований до- статочно простая. Обычно их проводят медицинские сестры. Для обеспечения точности измерений в качестве ориентиров используются антропометрические точки, имеющие опреде- ленную локализацию (костные выступы, постоянные кожные складки, костные отростки и др.). Определение веса (массы тела) взрослых и детей старше 2 лет проводят на медицинских весах с точностью взвешива- ния до 50 г, а детей младшего возраста — на чашечных дет- ских весах с точностью взвешивания до 10 г. Перед использова- нием весы должны быть откалиброваны и отрегулированы. Рост измеряют обычным станковым деревянным ростоме- ром или металлическим антропометром (системы Мартина). Измерение роста стоя: обследуемый становится к стойке ростомера спиной, касаясь ее пятками, крестцом и спиной, голова держится прямо так, чтобы нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находились на одной горизонтальной линии. Измерение роста сидя: обследуе- мый садится на откидную скамейку, расположенную на высоте Рис. 60. Положение пациента при измерении роста стоя и сидя 40 см спиной к стойке росто- мера, касаясь ее крестцом и межлопаточным простран- ством, бедра должны быть параллельны полу (рис. 60). Длину тела ребенка в воз- расте до 2 лет измеряют в положении лежа и сидя. Ре- бенка укладывают на спину таким образом, чтобы голова плотно прикасалась верху- шечной точкой к вертикаль- ной неподвижной доске ан- тропометра. Измерения про- водятся с точностью до 0,5 см. Измерение длины тулови- ща производят в положении лежа сантиметровой лентой от яремной вырезки до дис- тального края лобкового сим- физа, а в положении стоя — антропометром с расположе- нием в тех же точках. 276
Рис. 61. Измерение ширины плеч Рис. 62. Измерение передне- заднего диаметра Длина руки определяется от латерального края акромиона лопатки до кончика среднего пальца вытянутой вдоль тела руки с ладонью, повернутой к туловищу. Длина ноги опреде- ляется от паховой точки до пола. Измерение поперечных размеров характеризует развитие плечевого и тазового пояса. Измерение производят с помо- щью штангового циркуля. Ширина плеч (плечевой диаметр) представляет собой расстояние между акромиальными отрост- ками лопаток (рис. 61). Передне-задний (сагиттальный) диа- метр грудной клетки измеряется от среднегрудной точки (уровень прикрепления четвертых ребер к грудине) до остис- того отростка соответствующего позвонка при горизонталь- ном положении циркуля (рис. 62). Поперечный (фронталь- ный) диаметр грудной клетки определяется по среднеподмы- шечным линиям на уровне среднегрудной точки (рис. 63). При измерении ширины таза ножки циркуля устанавливают- ся на наиболее выступающие сбоку точки гребней подвздош- ных костей (рис. 64). Измерение окружностей (обхватные размеры) производят сантиметровой лентой. Окружность грудной клетки определя- ют в трех положениях: в состоянии покоя, при полном вдохе и максимальном выдохе. Сантиметровую ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток и спереди — по нижнему сегменту сосков у мужчин и детей, а у женщин — над грудной железой на уровне прикрепления четвертого ребра к гру- дине. Все три измерения выполняют за один дыхательный 277
Рис. 63. Измерение поперечного диаметра грудной клетки Рис. 64. Измерение ширины таза цикл при свободно опущенных руках (рис. 65). Разница меж- ду окружностями грудной клетки на вдохе и на выдохе харак- теризует экскурсию (размах) грудной клетки. Она составляет в среднем 6—8 см у мужчин и 3—6 см у женщин. Окружность головы измеряют путем наложения ленты сзади на затылочный наружный выступ, а спереди — по над- бровным дугам (точность измерения 0,3 см). Для измерения окружности шеи ленту накладывают сзади на уровне VII шейного позвонка, а спереди — на щитовидный хрящ (точ- ность измерения 0,5 см). Окружность живота измеряют в положении лежа на боку на уровне наибольшей его окружности, а талии — в положе- нии стоя в самом узком месте над гребнями подвздошных костей. Рис. 65. Положение сантиметровой ленты при измерении окружности грудной клетки 278
Окружность плеча измеряют в положениях максимально- го сокращения и максимального расслабления. В напряжен- ном состоянии измерение производят на самом выпуклом месте двухглавой мышцы плеча при поднятой до горизон- тального уровня и согнутой в локтевом суставе руке со сжа- тым кулаком. В том же месте проводят измерение при опу- щенной в расслабленном состоянии руке. Разница измерений составляет 2-4 см у мужчин и 1,5-2,5 см у женщин. Для измерения окружности бедра лента накладывается горизонтально под ягодичной складкой, а на голени — в мес- те наибольшего развития мышц. В некоторых случаях произ- водят измерение окружности конечностей в двух местах — в дистальном и проксимальном отделах. Определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и ее со- ставляющих проводится с помощью спирометров (спиромет- рия) или спирографов (спирография) в положении стоя. После 1 —2 предварительных вдохов и выдохов пациент делает мак- симально глубокий вдох, берет мундштук (наконечник) спи- рометра в рот и, зажав нос, делает в него выдох до отказа. Измерения проводят 3 раза подряд; фиксируется наибольшая величина с точностью до 50 мл. Каждый исследуемый должен пользоваться индивидуальным мундштуком, который после использования подвергается обработке. Средние показатели ЖЕЛ для мужчин составляют 3500—4000 см, для женщин — 2500—3000 см. В ЖЕЛ выделяют: дыхательный объем (ДО) — количе- ство воздуха, вдыхаемое или выдыхаемое при одном дыха- тельном цикле в состоянии покоя; резервный объем вдоха (РО ) — максимальное количество воздуха, которое человек может вдохнуть после обычного вдоха; резервный объем вы- доха (РОВ ) - максимальное количество воздуха, которое человек может выдохнуть после обычного выдоха. Процент- ное соотношение этих объемов ЖЕЛ обычно колеблется в следующих пределах: РОВД — 50—60%, РОВВД — 25—30%, ДО - 10-15%. Остаточный объем (ОО) - количество воз- духа, остающегося в легких после максимального выдоха (равен примерно 1,0 -1,5 литра). Минутный объем дыхания (МОД) равен произведению ДО на ЧД в минуту. Минутная вентиляция легких (МВЛ) - количество вентилируемого воз- духа за 1 мин при максимальной частоте и глубине дыхания. Измерение силы мышц проводят динамометрами. С их помощью определяют силу мышц-сгибателей кисти и паль- 279
цев (кистевая динамометрия) и силу мышц-разгибателей спины (становая динамометрия). Силу кисти (правой, левой) определяют при отведенной прямой руке во время макси- мального сжатия ручного динамометра. Силу мышц- разгибателей спины измеряют становым динамометром. Ис- пытуемый становится на опорную площадку таким образом, чтобы крюк, укрепленный посередине площадки, находился между стопами, берется за рукоятку, соединенную с динамо- метром, и энергично равномерно тянет ее вверх до отказа. Рукоятка устанавливается на уровне колен, во время изме- рения ноги и руки должны быть выпрямлены. Измерение силы проводят 3 раза и фиксируют наибольшую величину. Сила мышц определяется также противодействием их со- кращению (дозированное сопротивление рукой исследовате- ля). Противодействие осуществляется в изометрическом ре- жиме, при котором напряжение мышцы нарастает без ее укорочения. Необходимо сравнивать мышечную силу и объ- ем движений с противоположной стороной. Сила мышц оценивается по 6-балльной шкале: • 5 баллов — движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодейст- вием; • 4 балла — движение в полном объеме при действии си- лы тяжести и при небольшом внешнем противодейст- вии; • 3 балла — движение в полном объеме при действии си- лы тяжести; • 2 балла — движение в полном объеме в условиях раз- грузки; • 1 балл — ощущение напряжения при попытке произ- вольного движения; • 0 — отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения. Измерение кожно-жировых складок производят методом калиперометрии. При осмотре необходимо исследовать 9 кожно-жировых складок. Исследователь захватывает паль- цами левой руки кожу в складку и оттягивает ее насколько возможно. Правой рукой на складку накладывается калипер так, чтобы ножки циркуля были параллельны направлению складки. Складки должны быть ориентированы по ходу воло- кон мышц или по оси сегмента тела. Для определения истин- ной толщины жирового слоя результат делят на 2. 280
Измерение объема движений в суставах конечностей вы- полняют с помощью угломера (гониометра). Чаще исполь- зуют 180-градусную систему оценки объема движений, при этом анатомическая позиция сустава принимается за 0. Уг- ломер прикладывают к суставу таким образом, чтобы его ось соответствовала оси движения исследуемого сустава. При измерении неподвижная бранша располагается вдоль про- дольной оси проксимальной (неподвижной) части конечно- сти, а подвижная - соответственно продольной оси дисталь- ной части, выполняющей движение (рис. 66). Важным явля- Рис. 66. Положение угломера при определении функции суставов 281
ется точное соблюдение обследуемым определенного поло- жения (тестовой позиции), обеспечивающего достаточную фиксацию проксимального сегмента. Исследуются два вида объема движений в суставах — активный и пассивный. Фи- зиологические параметры движений в суставах представлены в табл. 10 и на рис. 67. Таблица 10 Физиологические параметры движений в суставах Сустав Вид движения Величина отклонения (градус) Плечевой Локтевой Лучезапястный Тазобедренный Коленный Голеностопный Отведение Приведение Сгибание Разгибание Ротация кнаружи Ротация кнутри Сгибание Разгибание Супинация Пронация Сгибание Разгибание Отведение Отведение Отведение Приведение Сгибание Разгибание Ротация кнаружи Ротация кнутри Сгибание Разгибание Сгибание Разгибание 180 180 180 40 65 70 150-160 180(0-10) 90 90 80-90 70 50-60 30-40 40-45 10-15 90-120 180(0-15) 60 45 135-150 180(0-15) 45 20 Измерение объема движений в различных отделах позво- ночника проводится с помощью комбинированого угломера. Нормальный объем движений в шейном отделе позвоночни- ка: сгибание — 50—60° (до соприкосновения подбородка с грудиной), разгибание 70—80° (лицо смотрит вверх), пово- роты в стороны на 70—80° (лицо смотрит в направлении плеча), наклоны в стороны до 50° (ухо немного не достает до плеча). Подвижность грудных позвонков не превышает 10° при наклонах вперед и назад; ротация составляете—10°. В пояс- 282
Рис. 67. Подвижность в суставах конечностей ничном отделе сгибание составляет 30—40°, разгибание — 20—30°, наклоны в стороны — 20°, ротация — 15° в каждую сторону. Суммарное движение всего позвоночного столба возможно в пределах: сгибание — до 160° (пальцы рук каса- ются пола), разгибание — до 145°. Общая амплитуда движе- ния при наклонах в стороны — до 165° (пальцы рук касаются коленных суставов, скользя по наружной поверхности бед- ра), а поворотов в каждую сторону — до 120°. При исследовании стопы самыми распространенными ме- тодами являются йодометрия (измерение с помощью при- бора стопометра длины и высоты стопы) и плантография (получение и анализ отпечатков стоп — плантограмм). Для обобщенной оценки уровня физического развития чаще всего пользуются тремя методами: методом индексов, методом антропометрических стандартов и методом корре- ляции. 283
Метод стандартов заключается в сравнении антропо- метрических признаков обследуемого со стандартными (средними), полученными путем статистической обработки большого числа измерений однородного (по полу, возрасту, профессии и т. д.) контингента людей. Физическое развитие принято считать средним, если индивидуальные данные сов- падают со стандартными или отличаются от них на величину ± 0,67 ст, при разнице в пределах ± 0,67 — ± 2 а — выше или ниже среднего, а более ± 2 о — высоким или низким. Резуль- таты оценки могут быть представлены графически в виде антропометрического профиля. Общая оценка физического развития дается по большинству признаков, получивших одинаковую оценку Метод корреляции (шкал регрессии) основан на соот- ношениях отдельных антропометрических показателей, кото- рые вычисляют математически с помощью коэффициента корреляции. Зная его, определяют коэффициент регрессии, который показывает, на какую величину изменяется один признак при изменении другого на единицу. В качестве базо- вого показателя используется длина тела. На основании дан- ных регрессивного анализа строят шкалы регрессии, номо- граммы, с помощью которых производится индивидуальная оценка физического развития. Метод индексов (показателей) представляет собой на- бор особых формул, при помощи которых можно проводить оценку отдельных антропометрических показателей. Так, для оценки веса используется массо-ростовой показатель (ин- декс Кетле), который получается путем деления общей мас- сы тела в граммах на рост в сантиметрах. Этот индекс для мужчин в среднем должен быть в пределах 370—400 г/см, для женщин — 325—375 г/см. Индекс более 500 г/см свиде- тельствует об ожирении, менее 300 г/см — об истощении. При оценке результата указывают причину, вызвавшую от- клонение от средних показателей (например, избыточное питание, массивный костный скелет или др.). Жизненный индекс получают путем деления величины жизненной емкости легких (ЖЕЛ) в миллилитрах на массу тела в килограммах. Для мужчин средний показатель равня- ется 65—70 мл, а для женщин — 55—60 мл. Более точное представление о функции внешнего дыхания можно получить при сравнении индивидуальной ЖЕЛ с должной жизненной 284
емкостью легких (ДЖЕД), отражающей зависимость ЖЕЛ от пола, возраста и роста. ДЖЕЛ (мужчины) = (27,63 - 0,112 х В) х Р; ДЖЕЛ (женщины) = (21,78 - 0,101 хВ)хР, где В - возраст (годы), Р - рост (см). У здоровых людей соотношение ЖЕЛ и ДЖЕЛ не бывает менее 90%, у больных оно меньше 90%, а у спортсменов этот показатель больше 100%. Индекс силы мышц кисти получают делением данных кистевой динамометрии на массу тела (в килограммах), ум- ноженных на 100. Этот индекс для мужчин в среднем должен быть более 70%, у женщин — 50% и более. Недостаточная достоверность оценки по индексам связана с тем, что в них не учитываются многие важные показатели, такие как возраст, профессия и др. Функциональные пробы. Обследование, проведенное в состоянии покоя, не полностью отражает функциональное состояние и резервные возможности организма. Для реше- ния вопроса о величине допустимой нагрузки при занятиях различными видами физической культуры и спорта необхо- димо объективно оценить степень адаптации различных сис- тем организма к физической нагрузке. С этой целью предло- жено более 200 функциональных проб, позволяющих все- сторонне оценивать параметры организма в состоянии покоя и под влиянием дозированной физической нагрузки. Важным требованием при функциональном обследовании является подбор такой физической нагрузки, которая соответствовала бы двигательным возможностям испытуемого. Физическая работоспособность (PWC — от англ. Physical Working Capacity) является ведущим показателем функционального состояния организма и одним из объектив- ных критериев здоровья человека. Под физической работо- способностью понимают потенциальную способность чело- века выполнить в течение заданного времени максимально возможное количество физической работы без утомления. На физическую работоспособность оказывают влияние воз- раст, пол, физическое развитие, перенесенные заболевания, а также мотивация и психический статус. Функциональные пробы, используемые при обследовании пациентов, подразделяются на пробы с физической нагруз- кой (степ-тест, велоэргометрия, проба с приседаниями), 285
пробы с изменением внешней среды (пробы с задержкой ды- хания, тепловые и холодовые пробы и др.) и вегетативно- сосудистые (ортостатическая, клиностатическая и т. д.). Те из них, которые используются при массовых медицинских осмотрах, должна выполнять и медицинская сестра. Самыми доступными пробами, позволяющими оценить состояние кардиореспираторной системы, являются пробы с физической нагрузкой, переменой положения тела и задерж- кой дыхания. Пробы с физической нагрузкой — для оценки физиче- ской работоспособности используют пробы со стандартной и строго дозированной физической нагрузкой. Все тесты могут быть разделены на две группы — тесты на восстановление и тесты на усилие. Тесты на восстановление предусматривают учет изме- нений и определение сроков восстановления частоты пульса, дыхания, АД и ЭКГ после стандартной физической нагрузки. В эту группу входят различные динамические пробы: проба Мартине (20 приседаний за 30 с), проба с подскоками (60 подскоков за 30 с), проба Котова (3-минутный бег на месте в темпе 180 шагов в 1 мин). Проба Мартине — в положении сидя в покое производят подсчет пульса непрерывно по 10-секундным отрезкам до трехкратного повторения одной и той же частоты. После это- го измеряется артериальное давление. Затем испытуемому предлагают в течение 30 с выполнить 20 приседаний с вы- брасыванием рук вперед. Сразу после приседаний (на первой минуте) и в течение 3 мин восстановительного периода под- считывают пульс и измеряют АД. У здоровых людей время восстановления исследуемых показателей не превышает 3 мин. Субмаксимальные нагрузочные тесты более информа- тивны для определения толерантности (устойчивости) к фи- зическим нагрузкам. В нагрузочном тестировании обычно используется один из четырех видов эргометрии: велоэрго- метрия, степэргометрия, бегущая дорожка (тредмил), ручной эргометр. Среди субмаксимальных нагрузочных тестов наиболее распространено определение физической работоспособности по достижении частоты сердечных сокращений 170 ударов в 1 мин, так называемый тест PWCl7Q.B основе выбора этого теста лежит прямопропорциональная зависимость между 286
ЧСС и мощностью выполняемой физической нагрузки до уровня 170 уд/мин. Испытуемому предлагают выполнить на велоэргометре две нагрузки возрастающей мощности (И^ и U^2) продолжительностью по 5 мин каждая с 3-минутным ин- тервалом отдыха. В последние 30 с каждой нагрузки опреде- ляют частоту пульса и^). В качестве контрольной величи- ны используется частота пульса, равная 170 ударов в 1 мин, которая характеризует оптимальный режим работы сердца при нагрузке. Расчет PWCI70 производят по формуле Карпмана: PWClra-lF,+(^-r,)xlZ®zi. /2 "Л Степ-тест (проба Мастера) является наиболее фи- зиологичным, простым и доступным для лиц любого возрас- та. Он не требует специального оборудования и навыков. Физическая нагрузка представляет собой восхождение на ступеньку. Время восхождения 5 мин, частота подъемов — 30 раз в 1 мин. Выполненная работа при степ-тесте опреде- ляется по формуле: W . = РхНхТх 1,33, где Р — масса тела (кг), Н — высота ступеньки (м), Т — коли- чество подъемов, 1,33 — поправочный коэффициент, учиты- вающий физические затраты на спуск с лестницы. Пробы с переменой положения тела позволяют оценить как функциональное состояние сердечно-сосудистой, так и вегетативной нервной системы. Ортостатическую пробу проводят следующим образом: в положении лежа после трехминутного отдыха измеряется пульс за 15 с с пересчетом в 1 мин и артериальное давление. После этого испытуемый медленно и спокойно встает. У него повторно измеряется пульс за 15 с и артериальное давление, что повторяется на 2-й и 3-й мин. При разнице в частоте пульса до 12 ударов за 1 мин реакция считается нормальной, 18 ударов и более - неблагоприятной. Разница менее 6 указывает на понижен- ную возбудимость симпатического отдела вегетативной нерв- ной системы. О недостаточной адаптации системы кровооб- ращения свидетельствуют и значительные колебания АД. Клиностатическую пробу проводят в обратной после- довательности по сравнению с ортостатической. Частоту пульса и величину АД определяют сначала в вертикальном, а 287
затем в горизонтальном положении исследуемого. В норме пульс замедляется на 4—12 ударов в 1 мин, большее замед- ление указывает на преобладание возбудимости парасимпа- тического отдела вегетативной нервной системы. Колебания АД не должны превышать 10 мм рт. ст. Пробы с задержкой дыхания. Различают пробу с за- держкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и пробу с задерж- кой дыхания на выдохе (проба Генчи). При проведении про- бы Штанге исследуемый в положении сидя делает глубокий, но не максимальный вдох и задерживает дыхание. Время за- держки дыхания регистрируется по секундомеру. У здорового нетренированного человека оно составляет не менее 50— 60 с (у спортсменов — до 2—2,5 мин). При пробе Генчи вре- мя задержки дыхания в положении сидя после обычного вы- доха у здорового человека составляет не менее 20—25 с. Пробы с задержкой дыхания в значительной степени зависят от волевых качеств исследуемого. Тип реакции на физическую нагрузку. При оценке реакции на физическую нагрузку важным является не только величина сдвигов пульса и АД, но и скорость их восстанов- ления. Даже при значительных сдвигах быстрое восстанов- ление оценивается как благоприятный показатель. Поэтому для оценки адаптивных возможностей организма определя- ется тип реакции сердечно-сосудистой системы на физиче- скую нагрузку. Нормотонический тип реакции характеризуется учаще- нием пульса, повышением систолического артериального давления, снижением диастолического давления и повыше- нием пульсового давления. Полное восстановление ЧСС и АД происходит через 3 мин. Гипертонический тип реакции характеризуется значи- тельным повышением как систолического, так и диастоличе- ского АД и учащением пульса. Замедлено время восстанов- ления ЧСС и АД. Подобная реакция обусловлена повышен- ным периферическим сопротивлением артериол и может от- мечаться у лиц пожилого возраста, при физическом перена- пряжении, у больных артериальной гипертензией или склон- ных к ней. Гипотонический (астенический) тип реакции харак- теризуется более значительным учащением пульса; систоли- ческое давление незначительно повышается или остается неизменным, диастолическое давление не меняется или слег- 288
ка повышается, пульсовое давление понижается. Период восстановления ЧСС значительно удлиняется. Реакция от- ражает неэкономный тип адаптации к физической нагрузке и наблюдается при общей астенизации, после перенесенных заболеваний, при перенапряжении, после потери массы те- ла. Часто такая реакция обусловлена снижением сократи- тельной способности миокарда. Дистонический тип реакции характеризуется резким учащением пульса, повышением систолического АД с одно- временным значительным снижением диастолического; по- следнее иногда падает до 0 (феномен бесконечного тона). Время восстановления диастолического АД замедлено. Этот тип реакции отражает чрезмерную лабильность системы кровообращения, обусловленную нарушением нервной регу- ляции. Такой тип реакции наблюдается при нарушениях со стороны вегетативной нервной системы, после перенесенных инфекционных заболеваний, при утомлении, в отягощенных условиях среды, а также иногда является индивидуальной осо- бенностью человека, в том числе в подростковом возрасте. Ступенчатый тип реакции характеризуется продол- жающимся ростом систолического АД на 2-й и даже 3-й мин восстановительного периода. Соответственно замедляется его восстановление. Данная реакция является неблагопри- ятной, так как отражает неадекватную адаптацию к физиче- ской нагрузке и может быть показателем инерционности сис- тем, регулирующих кровообращение. Оценка уровня функциональных возможностей и социально-бытовой активности. В основе методов из- мерения нарушений жизнедеятельности чаще всего лежит оценка независимости пациента в повседневной жизни. Для оценки изменения двигательной активности, навыков само- обслуживания и самостоятельного перемещения предложен ряд тестов, среди которых наибольшее распространение по- лучили индекс Бартела (Barthel Index), шкала функциональ- ной независимости FIM, а также оценка самообслуживания в баллах (Т.Д. Демиденко). В качестве примера приводим индекс Бартела'. Контроль тазовых функций'. О — грубое нарушение; 10 - периодически нуждается в помощи; 20 — самостоятельно. 10 Зак. 2017 289
Уход за собой: О — нуждается в помощи; 5 — самостоятельно. Пользование туалетом: О — полностью зависим; 5 — нуждается в помощи; 10 — самостоятельно. Прием пищи: 0 — не может есть самостоятельно; 5 — нуждается в помощи; 10 — самостоятельно. Вставание с постели: 0 — не удерживает равновесие сидя; 5 — может сесть в постели со значительной помощью; 10 — нуждается в незначительной помощи; 15 — самостоятельно. Передвижение: 0 — отсутствие возможности перемещаться; 5 — самостоятельно в кресле-коляске; 10 — ходит с помощью одного человека; 15 — самостоятельно. Одевание: 0 — полностью зависим; 5 — нуждается в помощи; 10 — самостоятельно. Ходьба по ступеням: 0 — не может; 5 — нуждается в помощи; 10 — самостоятельно вверх и вниз. Прием ванны: 0 — с помощью одного человека; 5 — самостоятельно. Самостоятельно — означает отсутствие какой-либо по- мощи со стороны других людей, но предполагает использова- ние приспособлений. Максимальное количество баллов, со- ответствующее полной независимости в повседневной жиз- ни - 100. 290
Глава 3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ 3.1. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Лечебное действие регулярных физических упражнений проявляется в первую очередь в улучшении деятельности сердечно-сосудистой системы. ЛФК активизирует все основ- ные и вспомогательные гемодинамические факторы: карди- альные, экстракардиальные, сосудистые и др. Во время заня- тий расширяются коронарные сосуды, увеличивается объем циркулирующей крови, возрастает число функционирующих капилляров и коллатералей в скелетных мышцах и миокарде, за счет чего в них усиливаются окислительно-восстано- вительные процессы и обмен веществ. В свою очередь это сопровождается увеличением сократительной способности миокарда. Тренировка физическими упражнениями положи- тельно сказывается и на вспомогательных факторах крово- обращения: повышается эластичность артерий, расширяют- ся капилляры, что приводит к увеличению притока крови к органам и тканям, ускоряется циркуляция крови и лимфы. При физических нагрузках улучшается работа таких важ- ных внесердечных факторов кровообращения, как дыхатель- ные движения грудной клетки и диафрагмы. Дыхательные упражнения способствуют притоку венозной крови к сердцу за счет ритмического изменения внутрибрюшного и внутри- грудного давления. В результате тренировок повышается общий тонус организма, возрастает толерантность к физиче- ской нагрузке, наблюдается положительная динамика пока- зателей липидного обмена и свертывающей системы крови. Физические упражнения повышают общие адаптацион- ные возможности организма, его сопротивляемость к раз- личным стрессовым воздействиям, давая психическую раз- рядку и улучшая эмоциональное состояние больного. Все это предопределяет широкое использование ЛФК при большинстве заболеваний сердечно-сосудистой системы с целью лечения, реабилитации и вторичной профилактики. Противопоказания для лечебной физкультуры при сер- дечно-сосудистых заболеваниях носят временный характер. Она не применяется в острой стадии ревматической болезни 10* 291
сердца, эндокардита и миокардита, при тяжелых нарушениях ритма сердца, наличии аневризмы сердца, аорты и других сосудов, при высоком артериальном давлении (свыше 220/120 мм рт. ст.), в период частых и интенсивных присту- пов болей в области сердца, при нарастании недостаточности кровообращения, температуре тела выше 38 °C, присоедине- нии тяжелых осложнений со стороны других органов. Инфаркт миокарда (ИМ). Реабилитация после ин- фаркта миокарда включает двигательный режим, лечебную физкультуру и массаж. Физическая тренировка больных строится на принципе постоянно возрастающих нагрузок. Физические упражнения способствуют уменьшению или ис- чезновению приступов стенокардии, улучшению переносимо- сти нагрузок, уменьшению числа обострений ишемической болезни, предупреждению рецидивов инфаркта миокарда, улучшению психологического состояния больных. Механизм действия физических тренировок больных с инфарктом мио- карда (и вообще с ИБС) связан с положительным влиянием на гемодинамику (уменьшение ЧСС, артериального давле- ния, повышение ударного и минутного объемов, сократимо- сти миокарда), липидный обмен, а также с улучшением транспорта кислорода и кислородного обеспечения тканей, повышением толерантности миокарда к ишемии, экономиза- цией работы сердца. В реабилитации больных ИМ выделяют три периода: ста- ционарный, выздоровления и поддерживающий. После купи- рования болевого синдрома и при отсутствии тяжелых осложнений на 2—3-й день пребывания больного в стацио- наре для него определяют один из четырех функциональных классов и назначают соответствующую программу физиче- ской реабилитации, которая на стационарном этапе ориен- тировочно подразделяется на 4 ступени нарастающей физи- ческой активности. Для каждой ступени двигательной актив- ности разработаны соответствующие комплексы лечебной гимнастики. Сложность упражнений, темп выполнения, за- трачиваемая мощность и работа увеличиваются в соответст- вии со ступенью активности пациента. На первой ступени (в условиях постельного режима) проводят комплекс Л Г лежа на спине, включающий статиче- ские дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних групп мышц, обучение активному повороту на пра- вый бок. Длительность процедуры ЛГ— 10—12 мин; занятия 292
проводят индивидуально. Рекомендуется присаживание больного с помощью медицинской сестры 2—3 раза вдень по 5—10 мин. Вторая ступень (период палатного режима) включает сидение на кровати со спущенными ногами по 20 мин 2— 3 раза в день, пересаживание на стул, ходьбу по палате. ЛГ (включая гигиеническую гимнастику) проводится индивиду- ально или малогрупповым методом, в положении сидя, про- должительностью 10—15 мин. Третья ступень двигательной активности включает пе- риод от первого выхода в коридор до первой прогулки на ули- це. Больные ходят по коридору от 50 до 200 м в медленном темпе, сначала в 2—3 приема, а затем без ограничений, под- нимаются на один пролет и позднее на один этаж лестницы. Назначают комплекс ЛГ, предусматривающий малогруппо- вые занятия в исходном положении сидя и стоя продолжи- тельностью до 20 мин. Четвертая ступень (свободный режим) включает вы- ход на прогулку, ходьбу в темпе 70—80 шагов в 1 мин на рас- стояние 500—900 м в 1—2 приема, затем темп ходьбы увели- чивается до 80—90 шагов в 1 мин, а расстояние — до 1 — 1,5 км. Прогулки на улице до 2—3 км в 2—3 приема в темпе 80— 100 шагов (или оптимальном для больного темпе). Оптимальный темп ходьбы рассчитывается по формуле: X = 0,042 х М+0,15 х 4+65,5, где X — искомый темп ходьбы, М — пороговая мощность на- грузки (кг-м/мин), Ч - частота сердечных сокращений при нагрузке пороговой мощности. Пороговая мощность нагрузки определяется с помощью велоэргометра, бегущей дорожки (тредмила), восхождения на ступеньку (степ-тест). Занятия ЛГпроводят групповым методом в положении си- дя и стоя, расширяется интенсивность и плотность лечебной гимнастики. При правильной активизации больных учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не должно быть более чем на 20 ударов в 1 мин, дыхания — на 10 дыха- тельных движений в 1 мин. Подъем систолического артери- ального давления не должен превышать 20—40 мм рт. ст., диастолического — 10 мм рт. ст. Если при расширении двига- 293
тельного режима развиваются какие-либо осложнения и состояние больного ухудшается, временно уменьшают объем физической нагрузки и снижают темп активизации. Данная программа должна подготовить больных для перевода в отде- ление реабилитации или к выписке на амбулаторное лечение. На стационарном этапе реабилитации физическая актив- ность больных инфарктом миокарда включает утреннюю ги- гиеническую гимнастику, ЛГ, тренировки малых мышечных групп, дозированную ходьбу, ходьбу по лестнице, велотрени- ровки, физические упражнения в воде, игры и др. Преду- сматривается 4 ступени активности с постепенным увеличе- нием нагрузки. В процессе ЛГ выполняют упражнения для всех мышечных групп в сочетании с правильным дыханием, упражнения на равновесие, внимание, координацию движе- ний и расслабление. Рационально использовать упражнения со снарядами и предметами. Длительность ЛГ увеличивается с 20 до 40 мин. Продолжительность тренировочной ходьбы возрастает с 300 м при темпе 70 шагов и ЧСС — 90—100 ударов в 1 мин до 2—3 км при темпе 100—120 шагов. Пико- вые нагрузки (ЧСС — 100—120 ударов в 1 мин) рекоменду- ются 4—6 раз в день продолжительностью до 3—6 мин. Уве- личивается расстояние прогулок с 2—4 км до 7—10 км общей продолжительностью от 1 —1,5 ч до 2,5 ч. Темп прогулочной ходьбы должен быть меньше, чем тренировочной примерно на 10—20 шагов в 1 мин. Тренировочная ходьба по лестнице проводится через 2 ч после приема пищи от 1 до 3—4 раз в день. Темп подъема по лестнице может быть медленным, средним и быстрым. По возвращении домой больные должны уметь подниматься по лестнице на 4—5-й этаж. Тренировки на велоэргометре проводятся через день, а при хорошей пе- реносимости и высокой толерантности к физической нагруз- ке — ежедневно. Подвижные и спортивные игры без элемен- тов соревнования проводят под контролем инструктора ЛФК. Они обладают выраженным тонизирующим действием и соз- дают благоприятный психоэмоциональный фон. Физическая тренировка не ограничивается только опи- санными видами ЛФК и может включать и другие мероприя- тия: лечебное плавание, специальные гимнастические сис- темы и др. Диспансерно-поликлинический этап реабилитации для большинства больных, перенесших ИМ, является наиболее продолжительным. На этом этапе физическая активность 294
больных включает ЛГ, дозированную ходьбу, спортивные игры, интенсивные физические тренировки (по показаниям). Объем физической активности определяется в зависимо- сти от функционального класса. По результатам проб с дози- рованной нагрузкой больные подразделяются на 4 функцио- нальных класса (ФК), деление на которые основано на пре- делах максимального потребления кислорода. При I ФК ЛГ выполняется в тренирующем режиме до 30-40 мин (ЧСС - до 140 ударов в 1 мин). Широко используются спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон и др.), дози- рованная ходьба, пробежки, ходьба на лыжах, плавание. При II ФК Л Г проводится в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС до 130 ударов в 1 мин. Рекомендуется кратко- временное (до 10 мин) участие в несостязательных спортив- ных играх, дозированная ходьба, пробежки в умеренном тем- пе, езда на велосипеде, плавание под контролем медперсона- ла. При III ФК ЛГ длится до 20 мин с ЧСС до 110 ударов в 1 мин. Рекомендуется ходьба в среднем темпе без ускорения. Больным противопоказаны бег, спортивные игры, плавание, езда на велосипеде. С больными IV ФК проводятся только индивидуальные занятия ЛГ в щадящем режиме по 15— 20 мин с ЧСС до 90—100 ударов в 1 мин, рекомендуются про- гулки в темпе 60—70 шагов в 1 мин без элементов ускорений. Больным, перенесшим ИМ давностью не менее 4 месяцев и имеющим ФК II—III, показаны длительные физические тренировки в течение года по 30—60 мин 3 раза в неделю с использованием гимнастических упражнений, бега, трениро- вок на велоэргометре, спортивных игр. Нагрузки должны составлять от 50-60% пороговой в начале и до 80-90% — к концу года. Для больных IV ФК тренировки проводятся в стационаре до 8 недель с нагрузкой 50% от индивидуальной пороговой мощности (обычно 50—100 кг- м/мин) 5 раз в не- делю, начиная с 3 мин и до 30 мин. Противопоказания к длительным физическим трени- ровкам: аневризма сердца и аорты, стенокардия малых на- пряжений, покоя и нестабильная стенокардия, выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости, недостаточ- ность кровообращения 2-й степени и выше, повышение диа- столического давления выше 110 мм рт.ст., нарушение функции опорно-двигательного аппарата, сопутствующие заболевания, препятствующие проведению тренировок. Артериальная гипертензия. Задачами ЛФК при арте- риальной гипертензии являются: нормализация равновесия 295
процессов возбуждения и торможения в коре головного моз- га, повышение реактивности сосудистой системы, стимуля- ция периферического кровообращения и функции внешнего дыхания, тренировка вестибулярного аппарата, снижение повышенного мышечного тонуса, улучшение крово- и лим- фообращения в брюшной и тазовой областях, стимуляция обмена веществ, снижение психоэмоциональных нагрузок, адаптация организма к возрастающей физической нагрузке. В комплекс ЛФК рекомендуется включать Л Г, упражне- ния циклического характера (дозированную ходьбу, бег, пла- вание, ходьбу на лыжах и т. д.), велотренировки, пешеходные и велосипедные прогулки, ближний туризм, а также массаж и самомассаж. Особенностями ЛГ при артериальной гипертензии явля- ются сочетания общеукрепляющих упражнений для всех мышечных групп и специальных упражнений (волевого рас- слабления мышц, дыхательных упражнений с удлинением выдоха, упражнений для вестибулярного аппарата и др.). Наиболее благоприятно влияют на организм упражнения в изотоническом режиме малой интенсивности, средней и большой продолжительности. Изотонические упражнения выполняются с полной амплитудой, без задержек дыхания и натуживания, с чередованием мышечных групп, участвующих в движении. С осторожностью выполняются упражнения, включающие наклоны, повороты туловища и головы. Мето- дика ЛГ для больных артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени аналогична. Для больных артериальной гипертензи- ей 2-й степени малая нагрузка в процедуре Л Г соответствует началу курса, а средняя — второй ее половине; для больных артериальной гипертензией 1-й степени средняя нагрузка применяется в начале курса, а большая — в конце. В первые дни процедуры ЛГ проводится в исходном положении лежа, затем сидя и стоя. В период постельного или палатного ре- жима Л Г проводится индивидуально или малогрупповым ме- тодом, а по мере улучшения состояния и в амбулаторных ус- ловиях — групповым методом. В зависимости от функционального класса физической работоспособности больному артериальной гипертензией назначают дозированную ходьбу, тренировки на велоэрго- метре, упражнения в воде. Интенсивность аэробных нагру- зок составляет 50—60% от максимальной, длительность тренировок - по 15-30 мин не реже 3 раз в неделю. Нагруз- 296
ку следует увеличивать постепенно, постоянно контролируя реакцию сердечно-сосудистой системы во время занятий. Противопоказания к назначению ЛФК при артериаль- ной гипертензии: тяжелая форма гипертензии, состояние после гипертонического криза или резкого снижения АД с ухудшением общего состояния больного, тяжелая форма сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности; аэроб- ные нагрузки противопоказаны при АД выше 180/110 мм рт. ст. Абсолютными противопоказаниями к проведению вело- тренировок у больных артериальной гипертензией служат: частые приступы стенокардии напряжения, тяжелые нару- шения сердечного ритма, аневризмы сердца, аорты и других сосудов, почечная недостаточность, тяжелая ретинопатия, глаукома, сахарный диабет, сердечная недостаточность 2-й степени и выше, тромбофлебит. Хроническая сердечная недостаточность. Задачи ЛФК на ранних стадиях - поддержание и увеличение функ- циональных возможностей больных, на поздних — профилак- тика осложнений, связанных с гиподинамией и тяжестью со- стояния. В занятиях лечебной физкультурой при начальной стадии хронической сердечной недостаточности основное внимание в первой половине курса уделяется стимуляции экстракарди- альных факторов кровообращения с последующими трени- ровками сердечной мышцы нарастающими физическими на- грузками. Величину нагрузки начинают с 50% пороговой мощности и доводят до 75—80% к концу курса. Постепенно увеличивается и плотность занятий с 40 до 70%. Длитель- ность процедур составляет 25—30 мин. В комплекс ЛФК включают непродолжительный бег в медленном темпе, дози- рованную ходьбу, плавание, прогулки на лыжах, подвижные игры, закаливание. Противопоказаны бег и спортивные игры с элементами соревнования. На поздних стадиях сердечной недостаточности основной формой ЛФК является ЛГ, при этом исходное положение во время занятий определяется двигательным режимом боль- ных. При недостаточности кровообращения IIA степени ис- пользуют упражнения для всех мышечных групп в чередова- нии со статическими дыхательными упражнениями продол- жительностью 10-15 мин. При недостаточности кровооб- ращения ПБ степени нагрузка снижается за счет меньшего числа повторений упражнений и неполной амплитуды движе- 10а Зак. 2017 297
ний. Процедуры длительностью 8—12 мин повторяют 2— 3 раза в день. При недостаточности кровообращения III сте- пени возможно применение упражнений для мелких и сред- них мышечных групп в чередовании со статическими дыха- тельными упражнениями (с удлиненным выдохом) в течение 7—10 мин (только при обратном развитии клинических при- знаков заболевания). 3.2. Лечебная физкультура при заболеваниях дыхательной системы Лечебное действие физических упражнений при заболе- ваниях дыхательного аппарата базируется на возможности человека произвольно регулировать глубину и частоту дыха- ния, длительность фаз дыхания и дыхательных пауз, восста- навливать наиболее физиологичный полный тип дыхания в покое и при мышечной деятельности. Рациональное сочета- ние общеукрепляющих физических упражнений со специ- альными дыхательными упражнениями и разными фазами дыхания усиливает крово- и лимфообращение в легких, спо- собствует более быстрому и полному рассасыванию ин- фильтративных и экссудативных процессов, предупреждению спаечного процесса и других осложнений. При хронических заболеваниях легких физическими тре- нировками можно добиться улучшения нарушенной дыха- тельной функции. Специальные упражнения позволяют укре- пить дыхательную мускулатуру, увеличить экскурсию грудной клетки и диафрагмы, способствуют растяжению плевраль- ных спаек. Выполнение дыхательных упражнений в опреде- ленных исходных положениях (дренажная гимнастика) позволяет усилить отток патологического секрета при гной- ных процессах в легких. Так называемая экспираторная гимнастика, заключающаяся в использовании дыхательных упражнений с затрудненным выдохом, применяется для пре- дотвращения коллапса бронхов, увеличения силы и выносли- вости дыхательных мышц. При заболеваниях легких с астма- тическим компонентом и при бронхиальной астме эффектив- на релаксационно-респираторная гимнастика, пред- ставляющая собой сочетание статических и динамических дыхательных упражнений с упражнениями на расслабление мышц туловища и конечностей, дополняемых элементами аутогенного тренинга (самовнушения). 298
Противопоказаниями для занятий ЛФК при заболева- ниях легких являются: дыхательная недостаточность 3-й сте-' пени, абсцесс легкого до прорыва его в бронх или осумкова- ния, кровотечение (кровохарканье) и его угроза, астматиче- ский статус, большое количество экссудата в плевральной полости или его быстрое накопление, полный ателектаз лег- кого, высокая температура тела. Пневмония. При острых пневмониях ЛФК назначается с учетом двигательного режима больного после установления нормальной или стойкой субфебрильной температуры и на- личии клинико-рентгенологических и лабораторных данных, указывающих на обратное развитие воспалительного про- цесса. Больным, находящимся на постельном режиме, назнача- ют статические и динамические дыхательные упражнения, а также элементарные гимнастические упражнения малой ин- тенсивности для конечностей в исходном положении лежа и сидя. Упражнения для туловища выполняются с ограничен- ной амплитудой движения в медленном темпе. Длительность занятий ЛГ — 10—15 мин. У больных, находящихся на па- латном режиме, лечебную гимнастику проводят в течение 20—25 мин в исходном положении лежа, сидя и стоя. Кроме специальных дыхательных упражнений применяют общераз- вивающие в соотношении 1:1 —1:2. С больными, находящи- мися на свободном режиме, занятия ЛГ проводят по обще- укрепляющей методике с использованием упражнений со снарядами, на гимнастической стенке, игровых, дозирован- ной ходьбы. Общее время занятий различными формами ЛФК у данной группы больных может достигать 1,5—2,5 ч в день. При этом, соотношение дыхательных и общеукреп- ляющих упражнений составляет 1:3 — 1:4, а ЧСС — до 100 ударов в 1 мин. После выписки из стационара рекомендуются аэробные нагрузки (бег, плавание, занятия на тренажерах), закаливающие процедуры. Плеврит. При плеврите ЛФК назначают на 2-3-й день после снижения температуры, при значительном уменьше- нии количества экссудата, общем удовлетворительном со- стоянии пациента. Методика ЛГ при плевритах строится с учетом локализации процесса и двигательного режима боль- ных. Специальными упражнениями при плеврите являются дыхательные упражнения с максимальным наклоном в здо- ровую сторону на выдохе. Амплитуда движений может быть 10а* 299
увеличена за счет поднятия руки, использования предметов и снарядов (мячи, гантели и др.). Для профилактики спаечного процесса необходимо периодически менять положение тела. При формировании спаек в реберно-диафрагмальном синусе рекомендуется специальное упражнение — полный глубокий вдох во время максимально возможного приседания при фик- сированном поясе верхних конечностей с помощью захвата руками рейки гимнастической стенки на уровне груди. При- меняются также дыхательные упражнения для здорового легкого и общеукрепляющие упражнения для различных мышечных групп. Длительность ЛГ — 5—10 мин с ежечас- ным ее повторением в начале курса лечения и до 20 мин 3— 4 раза вдень при палатном режиме. Формы ЛФК у больных, находящихся на общем режиме, аналогичны таковым при острой пневмонии. Хронические обструктивные болезни легких. При хронических обструктивных болезнях легких лечебная физ- культура применяется дифференцированно в зависимости от клинической формы заболевания. При преобладании проли- феративных процессов с возможным исходом в пневмоскле- роз используются сочетания различных дыхательных упраж- нений с общеукрепляющими упражнениями для средних и больших мышечных групп. При абсцедировании в качестве эффективного средства удаления гнойной мокроты и умень- шения интоксикации организма больного систематически (2—3 раза в день) применяют дренаж положением (посту- ральный). Для его выполнения необходимо, чтобы гнойный очаг находился выше путей оттока. Так, например, при лока- лизации очага в средних или нижних долях легких больного укладывают на кушетку с приподнятым ножным концом на 40—45° или на специальную дренажную кушетку. Время проведения постурального дренажа — 10—30 мин. Для уси- ления дренажного эффекта показано применение дренажной гимнастики, представляющей собой сочетание дренажных положений с различными упражнениями для туловища и ко- нечностей при обязательном выполнении кашлевых толчков, способствующих удалению мокроты. Для усиление потока выдыхаемого воздуха и лучшего отделения мокроты широко используют удлиненный нефорсированный выдох, частую смену исходных положений, вибрационный массаж грудной клетки над местом поражения. Упражнения повторяют 6— 8 раз вдень по 10—15 мин. 300
Эмфизема легких. При эмфиземе легких применяют экспираторную гимнастику, в которой наряду с общеукреп- ляющими упражнениями для больших мышечных групп мак- симально используют статические и динамические дыхатель- ные упражнения с выдохом через сжатые губы. Для контроля за плавностью и длительностью выдоха используют произ- ношение при выдохе звонких согласных и некоторых гласных букв («з», «ж», «р», «е», «и» и др.). Упражнения проводят в медленном и среднем темпе с максимально возможной ам- плитудой движений. Плотность занятий - 60-70%. Дыха- тельные упражнения следует выполнять 2-3 раза в день по 20—40 мин. При ремиссии показаны аэробные упражнения мощностью 60—75% от пороговой нагрузки. Бронхиальная астма. Задачами ЛФК при бронхиаль- ной астме являются: обучение больного правильному дыха- нию, увеличение подвижности грудной клетки, укрепление и развитие дыхательной мускулатуры, профилактика эмфизе- мы легких, повышение адаптации к воздействиям внешней среды, психологической устойчивости и толерантности к фи- зической нагрузке. Курс лечебной физкультуры при бронхиальной астме на- значается максимально рано (в отделении интенсивной тера- пии) и состоит из подготовительного и тренировочного пе- риодов. Подготовительный период продолжается около 2 недель и направлен на обучение методике управления дыха- нием, правильному поведению во время приступа, умению предотвратить, облегчить или купировать приступ без ле- карств. Продолжительность занятий ЛФК в этот период — от 10 до 30 мин; обязательными являются самостоятельные занятия 2—3 раза в день с интервалом 4-5 ч. Тренировоч- ный период продолжается практически всю жизнь больного, так как специальные дыхательные упражнения не обладают длительным действием. Продолжительность занятий ЛФК в течение дня - до 1,5 ч, включая самостоятельные занятия и физические тренировки. Основными средствами ЛФК при бронхиальной астме являются: ЛГ (диафрагмально-релаксационная дыхатель- ная гимнастика, статические и динамические дыхательные упражнения с продленной фазой выдоха, упражнения для всех мышц туловища и конечностей, упражнения со снаря- дами), постизометрическая релаксация (ПИР) для мышц шеи, плечевого пояса, ротаторов туловища, дозированная 301
ходьба (30—60 мин со скоростью 100—120 шагов в 1 мин), прогулки (до 2 ч вдень), велотренировки (15—20 мин), заня- тия на тренажерах, плавание, лыжные прогулки и др. Зака- ливание воздушными ваннами и водными процедурами про- водят во время занятий ЛГ и после них. Значительное рас- пространение получили также специальные системы дыха- тельных упражнений — метод К.П. Бутейко (методика волевой ликвидации глубокого дыхания), метод А.Н. Стрельниковой (ме- тодика противодействия вдоху), метод В.В. Гнеушева (методика произвольного снижения МОД), звуковая гимнастика и др. Для улучшения легочной вентиляции применяют и специальные приспособления — мундштуки для пассивного выдоха, дыха- тельные тренажеры, дыхание через тонкую трубочку, дыхание в сосуд, наполненный водой, надувание резиновых игрушек. Используются исходные положения лежа на спине с при- поднятой головой, сидя на стуле, стоя. Метод проведения занятий — индивидуальный, малогрупповой и групповой. Специальные дыхательные упражнения занимают не более 45% времени занятий. Темп упражнений — медленный. Плотность занятий — 50—60%. Аэробные нагрузки приме- няются через 2—3 недели лечения при ЧСС 100—120 ударов в 1 мин. Используют аутогенную тренировку, сегментарный и баночный массаж, самомассаж. Противопоказания к ЛФК: легочно-сердечная недоста- точность III степени, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, обострение воспалительного процесса в легких, фебрилитет, глаукома, эпилепсия, туберкулезный и опухолевый процесс в легких, сахарный диабет тяжелой формы. Противопоказаны упражнения с гипервентиляцией, резким повышением внутригрудного давления (натужива- ние), задержкой дыхания более 5—7 с. 3.3. Лечебная физкультура при заболеваниях нервной системы Физические упражнения усиливают функциональную пе- рестройку всех звеньев нервной системы, оказывая стимули- рующее влияние как на эфферентные, так и на афферентные системы. В основе механизма действия физических упражне- ний лежит процесс упражнения, поэтому динамическая пере- стройка нервной системы затрагивает и клетки коры голов- ного мозга, и периферические нервные волокна. При выпол- 302
нении физических упражнений усиливаются различные реф- лекторные связи (кортико-мышечные, кортико-висцераль- ные, а также мышечно-кортикальные), что способствует бо- лее согласованному функционированию основных систем организма. Активное вовлечение больного в процесс созна- тельного и дозированного упражнения служит мощным сти- мулятором формирования субординационных влияний. Высо- кая пластичность центральной нервной системы позволяет путем систематических занятий ЛФК выработать новый ди- намический стереотип, обусловливающий точность, коорди- нацию и значительную экономизацию реакций. ЛФК оказы- вает нормализующее влияние на нарушенное соотношение торможения и возбуждения в нервной системе. Важную роль в нейрогуморальной регуляции при физических упражнениях играет вегетативная нервная система, которая иннервирует мышечную ткань, регулирует в ней обмен веществ, приспо- сабливает ее к функциональной деятельности. Стимулирует- ся также функция сердечно-сосудистой, дыхательной и дру- гих систем организма, что улучшает питание работающих мышц, ликвидирует застойные явления, ускоряет рассасыва- ние очагов воспаления. Положительные эмоции при выпол- нении физических упражнений развиваются у больного на фоне безусловных и условных связей. Они способствуют мо- билизации различных физиологических механизмов и отвле- кают пациента от болезненных переживаний. Инсульт. В реабилитации больных, перенесших инсульт, выделяют 3 этапа: ранний (3 месяца), поздний (до 1 года) и этап компенсации остаточных нарушений двигательной функции. Лечебная физкультура при инсультах направлена на снижение патологического тонуса, уменьшение степени пареза (увеличение мышечной силы), устранение синкине- зий, воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков. Лечебную гимнастику и массаж назначают при ста- билизации состояния больного (отсутствие нарастания симп- томатики нарушения сердечной деятельности и дыхания). Лечение положением начинают с первого дня болезни, пас- сивно поворачивая больного через каждые 1,5—2 ч днем и 2,5-3 ч ночью со здорового бока на спину и на пораженную сторону. При позиционировании пациента в положении лежа следует следить, чтобы кисть пораженной руки всегда нахо- дилась в среднефизиологическом положении, нога ни во что не упиралась. Верхнюю конечность отводят на 90 , разгиба- ют во всех суставах и ротируют кнаружи. При повышении 303
тонуса мышц-сгибателей кисти на кисть с разогнутыми и разведенными пальцами накладывают лонгету. Стимуляция давлением поверхности ладони и подошвы приводит к повы- шению тонуса мышц и формированию порочных установок. Пациент может быть уложен на приподнятое (не более 30°) изголовье (при легком и средней тяжести ишемическом инсульте) на 15—30 мин 3 раза в день уже в первые сутки заболевания. Необходимо стремиться к максимально ранней активиза- ции больного — переводу его в положение сидя. Пациент может быть посажен на кровати со спущенными ногами на 3—5-е сутки от начала заболевания. Перевод в положение сидя производится пассивно, больному обеспечивается до- статочная опора. Длительность пребывания в положении сидя — от 15 мин до 30—60 мин и более при хорошей пере- носимости. Вопрос о сроках расширения двигательного ре- жима при геморрагическом инсульте решается индивидуально. Двигательная реабилитация при инсультах включает ряд последовательных этапов. Предпочтение отдается упражне- ниям функционального характера. • Восстановление отдельных компонентов двига- тельного акта — приемы активного расслабления мышц, обучение дозированным и дифференцированным напряжениям мышечных групп, дифференцировка ам- плитуды движений, обучение минимальному и изолиро- ванному мышечному напряжению, тренировка и овла- дение оптимальной скоростью движений, увеличение мышечной силы. • Усиление проприоцепции — преодоление дозированно- го сопротивления совершаемому движению, использо- вание рефлекторных механизмов движения (рефлектор- ные упражнения). • Восстановление простых содружественных движе- ний — тренировка различных вариантов межсуставного взаимодействия с визуальным и кинематическим конт- ролем. • Восстановление двигательных навыков — восста- новление отдельных звеньев двигательного акта (навы- ка), обучение переходам (связкам) от одного двигатель- ного звена к другому, восстановление двигательного ак- та в целом, автоматизация восстановленного двигатель- ного акта. 304
Восстановление нарушенных двигательных функций при центральных парезах происходит в определенной последова- тельности: вначале восстанавливаются рефлекторные дви- жения и мышечный тонус, а затем появляются содруже- ственные и произвольные движения, которые восстанавли- ваются от проксимальных отделов к дистальным (от центра к периферии); восстановление двигательной функции сгибате- лей опережает восстановление движений в разгибателях; движения руки появляются позже, чем ноги, особенно мед- ленно восстанавливаются специализированные движения кисти (тонкая моторика). В процессе занятий Л Г с больным поэтапно отрабатывают навыки двигательной активности в положении лежа (подъем головы, таза и корпуса, движения в конечностях, повороты) и самостоятельный переход в поло- жение сидя. При возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя пациент обучается переходу в положение стоя (в среднем на 7-е сутки при неосложнен- ном ишемическом инсульте). Обучение самостоятельной ходьбе требует от больного способности самостоятельно вставать и садиться, поддерживать позу стоя, переносить вес тела и правильно ставить опорную ногу. Обучение начинают с ходьбы с поддержкой, однако длительное использование вспомогательных средств при ходьбе тормозит защитные ре- акции и развивает у больного страх перед падением. Трени- ровка ходьбы включает отработку направления движения (вперед, назад, в стороны и т. д.), длину шага, ритм и ско- рость ходьбы, а также ходьбу по лестнице. Активные и пас- сивные движения не должны вызывать повышения мышеч- ного тонуса и болевых ощущений. Занятия ЛГ с больными инсультом проводят индивиду- ально в связи со значительной вариабельностью двигатель- ных и сенсорных нарушений. Длительность процедуры ЛГ — 20—25 мин при постельном режиме и 30—40 мин — при сво- бодном. В комплекс ЛФК при инсультах необходимо вклю- чать кроме специальных упражнений дыхательную гимнасти- ку (статическую и динамическую), общеукрепляющие упражнения, упражнения с предметами, занятия на тренаже- рах, малоподвижные и подвижные игры. Как правило, про- водят дополнительное малогрупповое или групповое занятие продолжительностью 15—20 мин. Достигнутые двигательные возможности должны приме- няться в действиях по самообслуживанию. Тренируются ма- 305
нипуляции с бытовыми предметами, одеждой, навыки приема пищи, личной гигиены, ведения домашнего хозяйства, пове- дения в городе. Для развития навыков повседневной актив- ности должны проводиться отдельные дополнительные заня- тия с эрготерапевтом продолжительностью 30—40 мин. Выбор упражнений и составление индивидуальных комп- лексов зависят от тяжести и распространенности нарушений движений, наличия сопутствующих симптомов (спастика, синкинезии, афазия) и заболеваний, поведения больного, его общего развития и переносимости физических нагрузок. Массаж проводится дифференцированно: на мышцах, то- нус которых повышен, используются только нежные приемы поглаживания и растирания, а на растянутых (ослабленных) мышцах допускаются все массажные приемы. Длительность массажа — 20—25 мин, 30—40 сеансов на курс, с перерыва- ми между курсами 2 недели. Противопоказаниями для активизации больных явля- ются признаки отека мозга, угнетение сознания; темп рас- ширения режима и интенсивность занятий могут быть огра- ничены у больных с сердечно-легочной недостаточностью и мерцательной аритмией. Травмы и заболевания спинного мозга. Основная за- дача ЛФК при поражениях спинного мозга сводится к норма- лизации двигательной активности больного или выработке приспособительных возможностей. В комплекс лечебных мероприятий включают упражнения, стимулирующие произ- вольные движения, упражнения, направленные на укрепле- ние мышечного корсета, ослабление повышенного тонуса мышц, обучение навыкам самостоятельного передвижения и самообслуживания. При травмах и заболеваниях спинного мозга характер двигательных нарушений зависит от локали- зации поражения. Спастические парезы и параличи сопро- вождаются повышенным мышечным тонусом и гиперрефлек- сией. Для вялых парезов и параличей характерны гипотония и атрофия мышц, гипо- или арефлексия. В связи с этим при разных формах нарушения движений комплексы физических упражнений существенно различаются. Основная задача ЛГ при вялых параличах — укрепление мышц, а при спастиче- ских — отработка навыков управления ими. Занятия ЛФК начинают со 2—3-го дня после поступления в стационар, до этого проводят только лечение положением. Исходное положение больного — лежа на спине. ЛГ прово- 306
Дят 2—3 раза в день от 6—8 мин до 15—20 мин. Формы и средства ЛФК подбираются с учетом двигательных режимов и в зависимости от задач лечения, используются как общеук- репляющие, так и специальные методики ЛГ. • Выработка произвольных движений в сегментах, увеличение силы мыищ — активные движения для по- раженных конечностей с облегчением (на подвесах, в горизонтальной плоскости, в воде, после сопротивления антагонистов), упражнения с преодолением сопротив- ления, изометрические упражнения с малой экспозици- ей, рефлекторные упражнения с использованием есте- ственных синкинезий, специальные методики ЛГ (метод проприоцептивного облегчения, метод нейромоторного переобучения и др.). При невозможности произвести активные движения используют идеомоторные упраж- нения и изометрические упражнения для здоровых ко- нечностей. • Предупреждение и лечение мышечных атрофий, контрактур, деформаций — обучение приемам ак- тивного расслабления мышц, пассивные движения в суставах с вовлечением паретичной мускулатуры, про- тивосодружественные и идеомоторные упражнения, коррекция положением паретичных конечностей, орто- педическая профилактика. • Восстановление и компенсация координации дви- жений — вестибулярная гимнастика, упражнения на точность и меткость движений, обучение тонкой диффе- ренцировке и дозировке усилий, скорости и амплитуде движений, упражнения на равновесие в различных ис- ходных положениях, сочетание изолированных движе- ний в нескольких суставах. • Восстановление и компенсация навыков передви- жения - выработка опороспособности нижних конеч- ностей, упражнения на укрепление связочно-мышечно- го аппарата стоп, восстановление рессорной функции стоп; упражнения, восстанавливающие направленность движений в пространстве; поэтапное восстановление кинематики ходьбы, динамическая координаторная гим- настика; упражнения в различных исходных положениях (лежа, на четвереньках, на коленях, стоя), обучение са- мостоятельной ходьбе с опорой и без нее. 307
• Улучшение деятельности дыхательной и сердеч- но-сосудистой систем — статические дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением, динами- ческие дыхательные упражнения, пассивные упражне- ния для конечностей, повороты туловища (пассивно и активно), упражнения для сохранных мышечных групп. • Выработка навыков самообслуживания — восста- новление навыков личной гигиены, питания, одевания, перемещения и ведения домашнего хозяйства, рукопис- ного и машинописного письма, занятия в кабинетах эго- терапии, тренировка навыков поведения в городе. • Обучение трудовым навыкам — занятия в кабинетах трудотерапии и мастерских. Все перечисленные методы ЛФК тесно связаны между собой и применяются в разных сочетаниях в зависимости от индивидуального плана лечения больного. При спастических параличах противопоказаны упраж- нения, ведущие к сближению точек прикрепления спастиче- ских мышц или сопровождающиеся силовым напряжением, а также приемы массажа, повышающие тонус мускулатуры. При вялых параличах противопоказаны упражнения, связан- ные с растягиванием паретичных мышц. Поражения периферической нервной системы. За- дачами ЛФК при поражении периферической нервной сис- темы являются: улучшение кровообращения и трофических процессов в пораженной конечности, укрепление паретич- ных мышц и связочного аппарата, предупреждение развития контрактур и тугоподвижности суставов, содействие регене- рации поврежденного нерва, развитие и совершенствование заместительных движений и координации движений, обще- укрепляющее действие на организм больного. Методика применения ЛФК определяется объемом дви- гательных расстройств (парез, паралич), их локализацией и стадией заболевания. Используют лечение положением, массаж, ЛГ. Лечение положением назначается для преду- преждения перерастяжения ослабленных мышц с помощью шин, специальных укладок, корригирующих положений за исключением времени занятий гимнастикой. В ЛГ использу- ются активные движения в суставах здоровой конечности, пассивные и идеомоторные движения пораженной конечно- сти (при параличах), содружественные активные упражне- ния, активные упражнения для ослабленных мышц. Трени- 308
ровка мышц проводится в облегченных условиях их функ- ционирования (опора на гладкую поверхность, использова- ние блоков, лямок), а также в теплой воде. Во время занятий необходимо следить за появлением произвольных движений, подбирая оптимальные исходные положения, и стремиться поддерживать развитие активных движений. При удовлетво- рительной функции мышц применяются активные упражне- ния с дополнительной нагрузкой (сопротивление движению, отягощение конечности), направленные на восстановление силы мышц, упражнения с гимнастическими предметами и снарядами, спортивно-прикладные упражнения, механотера- пию. ЛГ проводится по 10—20 мин дробными нагрузками в течение дня в связи с быстрым истощением поврежденного нервно-мышечного аппарата. Профилактика и лечение конт- рактур включает выполнение физических упражнений, спо- собствующих увеличению объема движений в суставах и уравновешиванию тонуса мышц-сгибателей и разгибателей. 3.4. Лечебная физкультура при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата Повреждения опорно-двигательного аппарата сопровож- даются функциональными нарушениями, в основе которых лежат двигательные расстройства. Причиной их возникнове- ния помимо анатомических нарушений является длительная гипокинезия, связанная с иммобилизацией конечности, дли- тельным постельным режимом, развитием вторичных изме- нений. К ним относятся мышечные гипо- и атрофии, смор- щивание и утолщение суставной сумки, утрата ее эластично- сти, фиброзные изменения суставного хряща и др. Снижают- ся также основные показатели гемодинамики, функции внешнего дыхания, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Это в свою очередь может приводить к различным осложнениям и замедлению процессов регенерации. Лечебная физкультура, оказывающая местное и общее лечебное воздействие на организм больного, является важ- ным, а иногда и решающим методом в комплексном лечении и реабилитации травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Физические упражнения улучшают трофику, кро- воснабжение и сократительную способность мышц, способ- ствуют развитию их рабочей гипертрофии, улучшают питание 309
хрящевой ткани и эластичность связочно-капсульного аппа- рата. По механизму моторно-висцеральных связей ЛФК ока- зывает тренирующее действие на вегетативные функции, способствуя регенерации органов и тканей. ЛФК состоит из ЛГ, физических упражнений в воде, тре- нировки ходьбы, механотерапии, занятий на тренажерах, игр, элементов спорта, восстановления социально-бытовых на- выков. В занятия ЛГ включают как общеукрепляющие, так и специальные упражнения. Эти две группы упражнений сле- дует сочетать, отдавая в одних случаях предпочтение упраж- нениям общего действия, в других — специального. Большое значение имеет и правильный выбор исходного положения. Дозировка физических упражнений должна быть адекватна функциональному состоянию опорно-двигательного аппарата и процессам репарации. Наиболее рационально многократ- ное (3—4 раза) повторение ЛГ в течение дня. Продолжи- тельность каждой процедуры не более 15—20 мин. Чрезмер- но длительная процедура (более 30—40 мин) может привести к перегрузке, а кратковременная — оказаться недостаточно эффективной. При выполнении физических упражнений не- обходимо исключить появление или усиление болей. Физиче- ские упражнения должны быть направлены на выработку и закрепление комплексных целенаправленных движений. В результате систематической тренировки у больного посте- пенно восстанавливается умение обслужить себя без посто- ронней помощи. Переломы костей. Курс ЛФК при лечении травматоло- гических больных условно делится на три периода: иммоби- лизации, послеиммобилизационный и восстановительный. В периоде иммобилизации ЛФК назначается с первых дней поступления больного в стационар для повышения об- щего тонуса организма, профилактики осложнений, улучше- ния трофики иммобилизированной конечности, предупреж- дения развития гипотрофии мышц и ригидности суставов. В комплекс ЛГ включаются статические и динамические ды- хательные упражнения, общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп, свободных от иммобилизации. Из спе- циальных — применяются упражнения для симметричной ко- нечности, упражнения в свободных от иммобилизации суста- вах травмированной конечности, изометрические напряжения мышц поврежденных сегментов, идеомоторные движения. Изотонические упражнения назначают через 10-12 дней от 310
начала вытяжения и на 2—3-й день после операции остео- синтеза; по 5—15 напряжений продолжительностью 5—7 с с паузами для расслабления многократно на протяжении дня. Продолжительность процедуры ЛГ 20—30 мин с повторени- ем ее 2—3 раза в день. Параллельно производится массаж симметричной конечности, рефлексогенных зон и непора- женных сегментов травмированной конечности. В постиммобилизационном периоде, совпадающем по времени с консолидацией в области перелома, ЛФК направ- лена на подготовку больного к вставанию, тренировку вести- булярного аппарата, обучение передвижению на костылях, тренировку опорной функции конечности (при повреждении нижней конечности), нормализацию осанки. Частными зада- чами ЛФК являются восстановление функции поврежденных конечностей, нормализация трофических процессов, улучше- ние крово- и лимфообращения в зоне повреждения, укреп- ление мышц, улучшение подвижности в суставах, тренировка бытовых навыков. Физическая нагрузка постепенно возрас- тает за счет увеличения числа упражнений, их повторения, применения отягощений. Специальные упражнения для всех суставов конечности выполняют сначала в облегченных ис- ходных положениях. Применяются изометрические напря- жения, тренировка осевой нагрузки при травмах нижних ко- нечностей и выработка функции захвата при травмах верхних конечностей, упражнения с предметами. Проводятся занятия по восстановлению бытовых навыков, трудотерапия. В восстановительном периоде воздействие средствами ЛФК направлено на содействие завершению процесса репа- рации и максимально возможное восстановление нарушен- ных функций поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата, восстановление двигательных навыков или созда- ние новых. С этой целью используют УГГ, ЛГ, физические упражнения в воде, механотерапию, трудотерапию, массаж, спортивно-прикладные упражнения, игры. Общая физиче- ская нагрузка увеличивается путем повышения продолжи- тельности и плотности процедур, числа упражнений и их по- второв, использования различных исходных положений. Противопоказаниями к назначению ЛФК являются: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопо- терей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; опасность кровотечения или возобновления кровотечения в связи с движениями; стойкий болевой синдром, высокая 311
температура; наличие инородных тел, расположенных вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов. Переломы позвоночника. При переломах позвоночника физические упражнения применяют с учетом локализации перелома (шейный, грудной, поясничный отделы), времени с момента перелома, применяемого метода лечения, характера осложнений, возраста и состояния больного. При консервативном лечении переломов тел грудных и поясничных позвонков без нарушений функций спинного мозга задачами ЛФК являются общетонизирующее воздей- ствие на организм больного, профилактика осложнений, свя- занных с длительным постельным режимом и иммобилизаци- ей, постепенное формирование мышечного корсета. Занятия ЛФК проводятся в 4 этапа. На первом этапе (10—12 дней) используются статиче- ские и динамические дыхательные упражнения, общеразви- вающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов. Активные движения ногами выполняют в облег- ченных условиях (скольжение стопой по постели) и только попеременно. Рекомендуется кратковременное напряжение мышц брюшного пресса и изотоническое напряжение мышц спины, разгибание грудного отдела и поднимание таза с опо- рой на локти и согнутые в коленях ноги. ЛГ проводится инди- видуально по 10—15 мин 2—3 раза в день в исходном поло- жении лежа на спине. Не выполняются упражнения, вызы- вающие боль в области перелома. На втором этапе (до 30-го дня) основной целью являет- ся создание мышечного корсета, нормализация деятельности внутренних органов, подготовка больного к расширению дви- гательного режима. Общая нагрузка возрастает за счет под- бора упражнений, увеличения числа их повторений, продол- жительности занятий. Длительность занятий увеличивается до 20—30 мин. Желательно повторить процедуру ЛГ само- стоятельно во второй половине дня. Через 2—2,5 недели по- сле травмы разрешается поворот на живот в положении раз- гибания. В процедуру ЛГ к предыдущим упражнениям добав- ляют упражнения для укрепления мышечного корсета, раз- гибание позвоночника с опорой на предплечья и кисти, изо- метрические упражнения для мышц спины и ягодиц (начиная с 2—3 с до 7 с); упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и мышц голеней. Экстензионные упражнения для мышц туловища облегчаются наклонным положением крова- 312
ти. Активные движения ногами выполняют попеременно с отрывом от плоскости постели. На третьем этапе (до 45—60-го дня после травмы) за- нятия удлиняются до 40—45 мин и проводятся 2 раза в день. Предусматривается возрастание нагрузки за счет изометри- ческих напряжений, упражнений с сопротивлением и отяго- щением, введения исходного положения стоя на четверень- ках и коленях, из которых совершают наклоны в стороны, назад, одновременные подъемы ног, ходьбу по кровати. При выполнении упражнений необходимо следить за правильным положением позвоночника, не допуская его сгибания. Для оценки силовой выносливости мышц спины определяют вре- мя удержания туловища в разогнутом положении лежа на животе с отведенными назад руками и разогнутыми ногами. Силовая выносливость мышц брюшного пресса оценивается по времени удержания согнутых под углом 45° прямых ног в положении лежа на спине. Пробы считаются удовлетвори- тельными при времени удержания 2—3 мин. При положительных результатах проб можно переходить к четвертому этапу лечения (с 45—60 дней до 5—6 меся- цев после перелома). Больному разрешается вставать с пос- тели, минуя положение сидя. Подниматься нужно из поло- жения лежа на животе или стоя на коленях без наклона впе- ред. ЛФК в этот период направлена на дальнейшее укрепле- ние мышц туловища, увеличение подвижности позвоночника, восстановление правильной осанки и навыков ходьбы. Про- должают занятия ЛГ по методике третьего периода, к кото- рым добавляют упражнения в исходном положении стоя: ди- намические упражнения для верхних конечностей, полупри- седания с опорой, наклоны туловища, ходьба на месте и по палате. Длительность ходьбы к концу 3-го месяца лечения может быть увеличена до 1,5-2 ч. Сидеть разрешается при хорошей адаптации к ходьбе по 5—10 мин несколько раз в день с валиком под поясницей не ранее 3-4 месяцев после травмы. На амбулаторном этапе добавляют занятия плава- нием и ходьбу на лыжах по ровной местности. Больного обу- чают навыкам рационального поведения в быту. Противопоказаны наклоны вперед, ротационные дви- жения, упражнения на мобилизацию позвоночника, бег, прыжки, подъем и ношение тяжестей, длительные наклоны туловища. 313
При переломах поперечных и остистых отростков позвонков больных укладывают в постель со щитом на 2— 4 недели. ЛФК назначают с первых дней и проводят по мето- дике лечения компрессионных переломов, но сроки перехода к возрастающим нагрузкам сокращают. Поворот на живот разрешают через 4—6 дней, исходное положение — стоя на коленях — включают через 8—12 дней, исходное положение — стоя и ходьбу — через 2—3 недели. Остеохондроз позвоночника. При остеохондрозе шей- ного отдела позвоночника ЛФК назначается уже в остром периоде заболевания (на 1 —2-й день) в условиях осевой раз- грузки (исходное положение — лежа, использование ворот- ника типа Шанца). Лечебный комплекс включает физиче- ские упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов верхних конечностей, упражнения на расслабление мышц плечевого пояса и верхних конечностей, статические дыхательные упражнения. По мере стихания боли комплекс расширяется за счет упражнений, укрепляющих мышцы пле- чевого пояса, верхних конечностей, шеи (статические на- пряжения по 5—7 с); аналитической гимнастики, упражне- ний на объем движений в плечевых суставах, координатор- ной гимнастики. Постепенно в занятия включаются упраж- нения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки, на специальном столе, упражнения в лечебном бас- сейне. Динамические упражнения для шейного отдела позво- ночника противопоказаны в остром и подостром периодах, но становятся возможными в период ремиссии. Абсолютными противопоказаниями к назначению ЛГ служат общее тяжелое состояние больного, обусловленное высокой температурой тела, нарастание симптоматики на- рушения мозгового кровообращения, стойкий выраженный болевой синдром, компрессионный синдром, требующий хи- рургического вмешательства. При остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника в период обострения рекомендуют постель- ный режим (5—7 дней), коррекцию положением (укладка больного), дыхательные упражнения, упражнения на рас- слабление мышц, упражнения для мелких и средних мышц и суставов, вытяжение позвоночника. Больным рекомендуется лежать на полужесткой постели с валиком под коленями для лучшего расслабления мышц. Для стабилизации пораженно- го отдела позвоночника, укрепления мышц туловища и ниж- 314
них конечностей используют физические упражнения стати- ческого характера с экспозицией от 2-3 с до 5-7 с. По мере стихания болей подключаются упражнения изотонического характера, упражнения, направленные на увеличение под- вижности позвоночника, упражнения с сопротивлением и отягощением. ЛГ выполняется при разгрузке позвоночника в исходном положении лежа на спине, животе, боку, стоя на четвереньках. В восстановительном периоде в занятия ЛФК включают активные упражнения с гимнастическими предме- тами, гимнастическими снарядами и на снарядах, ходьбу, подвижные игры, занятия в лечебном бассейне, занятия на тренажерах. ЛФК дополняется курсом массажа из 12- 15 процедур, который носит расслабляющий характер при болевом синдроме и укрепляющий - по мере стихания бо- лей. На протяжении всего периода используются различные средства ЛФК, восстанавливающие динамический стереотип. Противопоказаны упражнения на разгибание пояснич- ного отдела позвоночника и наклоны туловища более чем на 15—20°, упражнения, усиливающие боль и напряжение па- равертебральных мышц. Противопоказанием служит также непереносимость процедуры больным. Сколиотическая болезнь. В комплексном лечении ско- лиозов ЛФК принадлежит ведущее место. Задачи лечебной физкультуры состоят в воспитании и сохранении правильной осанки, создании уравновешенного мышечного корсета туло- вища, увеличении силы и выносливости мышц туловища и конечностей, улучшении функции кардиореспираторной сис- темы, закаливании организма, профилактике психоэмоцио- нальной нагрузки. В процедурах ЛГ используют в основном корригирующие, асимметричные и симметричные деторси- онные упражнения, которые проводятся в условиях осевой разгрузки и вытяжения (исходное положение — лежа, в висе, на наклонной плоскости и т. п.). Специальные упражнения назначают на фоне общеукрепляющих и дыхательных упражнений. Занятия должны проводиться не менее 2 раз в день по 30—45 мин и сочетаться с массажем. Спать необхо- димо на жесткой постели. Широко используют специально подобранные игры, плавание, катание на лыжах. Для повы- шения эффективности терапии сколиотической болезни мак- симально используется включение при упражнениях различ- ных анализаторов (зрительного, тактильного, слухового и др.), в связи с чем проводятся занятия перед зеркалом, у стены и 315
гимнастической стенки. В двигательном режиме противо- показаны прыжки, упражнения со значительными наклона- ми туловища вперед, акробатика, ношение больших грузов; плавание противопоказано в случаях нестабильности позво- ночника. 3.5. Лечебная физкультура при заболеваниях эндокринной системы Применение ЛФК в комплексной терапии больных с на- рушениями обмена веществ основано на стимулирующем и трофическом действии физических упражнений. ЛФК повы- шает регулирующее влияние нервной системы и желез внут- ренней секреции на трофику тканей, стимулирует обмен ве- ществ, улучшает функциональное состояние основных сис- тем организма и увеличивает его адаптацию к физическим нагрузкам в условиях нарушенного обмена веществ. Сахарный диабет. Лечебная физкультура используется для стимуляции кишечного и тканевого обмена, что способ- ствует повышению утилизации глюкозы, снижению массы тела, улучшению функции сердечно-сосудистой и дыхатель- ной систем, повышению общей физической работоспособно- сти, нормализации эмоционально-психической сферы боль- ного. Необходимо помнить, что физическая нагрузка усили- вает действие инсулина. Физические упражнения показаны при всех формах са- харного диабета (СД) преимущественно легкой и средней степени тяжести. ЛФК назначается индивидуально для каж- дого больного с учетом типа, тяжести и давности заболева- ния, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста и пола пациента. Занятия ЛФК проводят с первых дней лечения не раньше, чем через 1 — 1,5 ч после инъекции инсулина и приема пищи. Больные должны иметь при себе сахар для профилактики возможной гипогликемии. Жажду лучше утолять щелочной минеральной водой. В период стро- гого постельного режима в стадии декомпенсации лечебная физкультура не проводится. Основными формами ЛФК при СД считаются утренняя гигиеническая гимнастика, процедуры лечебной гимнастики, дозированная ходьба, тренировки на велоэргометре (при СД 316
1-го типа), спортивно-прикладные упражнения (плавание, гребля, лыжи, коньки), подвижные игры, трудотерапия. Процедуры лечебной физкультуры для больных СД должны занимать продолжительное время (40-80 мин), но интен- сивность нагрузки должна быть средней и слабой. Физиче- ские нагрузки равномерно распределяются в течение дня. Процедуры ЛГ включают общеукрепляющие упражнения (ОУУ), дыхательную гимнастику, координаторную гимнасти- ку, упражнения на расслабление, упражнения для укрепле- ния мышечного корсета, упражнения со снарядами и на снарядах, упражнения для стоп. Конкретный подбор упраж- нений и форм ЛФК определяется двигательным режимом больного. При СД легкой степени применяются все средства ЛФК. Плотность занятий может составлять 60-70%, уровень на- грузки средний, длительность процедуры ЛГ - 35-45 мин; прирост ЧСС на высоте нагрузки составляет 50—60%. При средней степени тяжести СД лечебная гимнастика проводит- ся в течение 25—30 мин при плотности занятий 30—40% и приросте ЧСС — 30—40%. При тяжелой форме СД лечеб- ная физкультура применяется в соответствии с двигательным режимом с учетом развившихся осложнений. Непосредственно после процедуры ЛФК проводят водные процедуры, общий и местный массаж. Противопоказаниями к назначению лечебной физкуль- туры служат диабет в стадии клинико-метаболической де- компенсации, обострение соматических заболеваний, сопут- ствующих диабету. Ожирение. ЛФК назначают с целью усиления обмена веществ, снижения массы тела, укрепления мышц туловища (особенно мышц брюшного пресса), повышения устойчиво- сти организма к физическим нагрузкам. Она показана при всех формах и степенях ожирения, однако наиболее эффек- тивна при 1—2-й степени экзогенно-конституционального ожирения, при отсутствии выраженных расстройств сердеч- но-сосудистой и дыхательной систем. Применяют ОУУ (30 мин), лечебную гимнастику (35—60 мин), занятия на тренажерах (20-90 мин), специальные физические упраж- нения в бассейне (30—60 мин), ходьбу (от 4 км до 10 км в темпе 4 км/ч), бег в умеренном темпе (15 мин), плавание, греблю, лыжные прогулки, езду на велосипеде, подвижные и спортивные игры (120 мин), пешеходный туризм. Для боль- 317
шей эффективности различные формы ЛФК чередуют в те- чение дня и сочетают с ограничивающей диетой. Особенностью ЛФК при ожирении является использо- вание достаточно больших физических нагрузок (с учетом возраста, состояния сердечно-сосудистой системы и толе- рантности к физической нагрузке). В комплекс лечебной гимнастики включают упражнения для крупных мышечных групп. Движения с большой амплитудой выполняются в медленном и среднем темпе с использованием снарядов при плотности занятия 70—75%. Интенсивность нагрузки мо- жет доводиться до субмаксимальной (прирост ЧСС на 75%, а при 3-й степени ожирения — на 50% от исходной величи- ны). После занятий рекомендуется принимать холодный душ. У больных с 4-й степенью ожирения используют толь- ко УГГ и ЛГ с учетом сопутствующих заболеваний и ослож- нений. При эндокринных и церебральных формах ожирения ре- комендуются умеренные нагрузки: ЛГ — 20—30 мин, исполь- зование упражнений для средних мышечных групп, ограни- чение упражнений на выносливость, исключение силовых упражнений. Общий массаж применяют при ожирении через день или 1—2 раза в неделю, чередуя его с процедурами местного воз- действия. Рекомендуется также самомассаж, увеличиваю- щий энергозатраты. При лечении ожирения не следует стремиться к быстрому снижению массы тела, так как оно, как правило, не стойкое. Эффективно лишь постепенное снижение веса, сопровож- дающееся адаптацией всех систем организма. Результат ле- чения считается хорошим, если потеря веса составляет более 15% от исходного, удовлетворительным — при потере от 5 до 15% и плохим — при потере менее 5% веса. В последующем физические упражнения должны быть направлены на под- держание достигнутых результатов. Противопоказаниями для ЛФК при ожирении являются обострения сопутствующих заболеваний. Занятия на трена- жерах противопоказаны при ожирении 4-й степени, недоста- точности кровообращения 2—3-й степени, обострении каль- кулезного холецистита, АД выше 200/120 мм рт. ст., ЧСС бОуд/мин и менее. 318
3.6. Особенности лечебной физкультуры в детском возрасте Применение физической культуры в детском возрасте, в период усиленного роста организма, когда все органы и тка- ни наиболее способны к развитию, и если необходимо, к регенерации, является особенно ценным и эффективным (Г.Н. Сперанский). Показания к назначению ЛФК в педиат- рии особенно широки, а противопоказания носят относи- тельный характер. У детей нет заболеваний, при которых ЛФК противопоказана; речь идет только о том, в каком объ- еме, дозировке, по какой методике и на каком этапе лечения она может быть назначена. Широкое использование ЛФК связано с особенностями растущего организма, для которого двигательная активность является важным биологическим фактором развития. У детей быстро развиваются новые условно-рефлекторные связи, подавляются патологические рефлексы, восстанавливается нервная регуляция, нарушен- ная патологическим процессом. Характер влияния физических упражнений на организм больного ребенка лишь в общих чертах напоминает таковой у взрослых. Стимулирующее действие физических упражне- ний связано с повышением уровня жизнедеятельности орга- низма ребенка и его важнейших функциональных систем, что проявляется не только в количественных сдвигах сердечно- сосудистой, дыхательной и других систем, зависящих от ин- тенсивности мышечной работы, но и в создании необходимых условий для избыточного анаболизма. Стимулирующее действие ЛФК прежде всего исполь- зуется для предупреждения отставания в росте и развитии. При заболеваниях и травмах сохраняется прямая зависи- мость физиологических сдвигов от количества физической нагрузки, что позволяет достичь лечебного эффекта с помо- щью подбора определенных физических упражнений. Широ- ко используется стимулирующий эффект занятий ЛФК для повышения неспецифической сопротивляемости детского организма и эмоционального состояния возбуждения и тор- можения. Положительные эмоции значительно усиливают эффект физических упражнений. Нормализующее действие лечебной физкультуры про- является также ликвидацией извращенных функций, вызван- 319
них патологическим процессом. Таким образом, происходит восстановление движений конечностей после переломов и травм. Лечебная физкультура является единственным сред- ством, позволяющим добиться нормализации двигательной функции больного ребенка. Трофическое действие мышечной деятельности выража- ется в ускорении процессов регенерации и репарации, лик- видации патологических изменений во внутренних органах, развитии физиологической гипертрофии и т. д. В его основе лежат сложные биохимические и физиологические сдвиги, направленные на восстановление энергетического потен- циала мышц. Трофическое действие средств лечебной физ- культуры проявляется предупреждением атрофических и де- генеративных процессов, обратным развитием воспаления, ускорением местных и общих морфологических процессов саногенеза. В детском возрасте большое значение имеет также меха- низм формирования долговременной устойчивой компенса- ции под влиянием средств ЛФК. Компенсаторное действие физических упражнений связано с возникшим в процессе эволюции генетически закрепленным приспособлением фи- зиологических функций к потребностям мышечной работы. Так, проведение гимнастических упражнений в медленном темпе сопровождается углублением и урежением дыхания, увеличением альвеолярной вентиляции, возрастанием коэф- фициента использования кислорода, увеличением объема и скорости кровотока. При заболевании ребенка и поврежде- нии любой из указанных систем физические упражнения обеспечивают быстрое включение закрепившихся приспосо- бительных механизмов и тем самым способствуют компенса- ции нарушенной функции. Специфика подбора средств ЛФК при заболеваниях у де- тей заключается в том, что они должны соответствовать не только лечебным задачам, но также возрасту больного ре- бенка и особенностям его психомоторного развития. Лечеб- ную физкультуру можно применять в самых разнообразных ее формах и методиках. При этом предпочтение следует отда- вать игровому методу. Наиболее распространенной формой ЛФК у детей раннего возраста являются индивидуальные занятия, которые во многих случаях проводятся подготовлен- ной медицинской сестрой. В детском возрасте ЛФК следует рассматривать прежде всего как широкий комплекс разнооб- 320
разных средств физкультуры. К ним относятся не только фи- зические упражнения, но и организация двигательного и ги- гиенического режима, использование методов закаливания, трудовые и педагогические процессы, а также массаж. По- следний в детском возрасте (особенно грудном) является ор- ганической частью профилактической и лечебной гимнасти- ки. Повышенная реактивность детского организма требует внимательного отношения к дозировке физических упражне- ний и умению регулировать эмоциональный фактор, так как утомление может наступить незаметно для больного ребенка. Только при правильном учете этих положений лечебная гим- настика в состоянии предупредить возможную задержку в психомоторном развитии ребенка, повысить сопротивляе- мость детского организма и оптимально адаптировать его к условиям жизни. 3.7. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии Лечебную физкультуру в акушерско-гинекологической практике применяют при беременности, в родах, послеродо- вом периоде и при лечении гинекологических заболеваний. Целями ЛФК являются влияние на центральные механизмы нейроэндокринной регуляции, улучшение общесоматическо- го состояния организма, укрепление мускулатуры, нормали- зация крово- и лимфообращения, профилактика послеопе- рационных осложнений, коррекция дефектов в положении матки, создание позитивного психоэмоционального состояния. Беременность. При беременности лечебная физкульту- ра, наряду с психопрофилактическими мероприятиями, явля- ется важнейшим компонентом комплексной подготовки женщины к родам. Занятия ЛГ способствуют улучшению общего обмена, укреплению мышц, участвующих в родовой деятельности, устранению застойных явлений в малом тазу и нижних конечностях, увеличению оксигенации крови. Физи- ческие упражнения активизируют плацентарное кровообра- щение, нормализуют двигательную активность плода, в опре- деленной мере предупреждая неправильные положения и тазовое предлежание. При помощи специальных упражнений возможно добиться коррекции положения плода. 11 Зак. 2017 321
ЛФК назначается всем женщинам с нормально проте- кающей беременностью после консультации врача с момента взятия на учет и до момента родов. Занятия проводят мало- групповым методом (6—8 человек) 3 раза в неделю (через день). Продолжительность занятий — от 20—30 до 45 мин. Группы формируют по принципу однородности, включая в них женщин с приблизительно одинаковым сроком беремен- ности и уровнем физической подготовки. В случае наличия осложняющих факторов, не относящихся к противопоказа- ниям, проводят индивидуальные контролируемые занятия. Процедуры ЛГ лучше проводить утром, не ранее чем через 1 ч после еды. Важным является создание благоприятного эмоционального фона, поэтому целесообразно групповые занятия ЛГ проводить с музыкальным сопровождением. Ос- новными формами ЛФК при беременности являются утрен- няя гигиеническая гимнастика, ЛГ, дозированная ходьба, аэробика, занятия с «Fit ball», физические упражнения в во- де. Широко используются подвижные игры, спортивно- прикладные упражнения, элементы закаливания. В течение всей беременности предпочтение следует отдавать динамиче- ским упражнениям, а не статическим напряжениям. В каж- дый комплекс упражнений ЛГ включают общеукрепляющие, дыхательные и специальные упражнения для укрепления брюшного пресса, длинных мышц спины и мышечно- связочного аппарата стоп, повышения эластичности про- межности. Большое внимание должно уделяться обучению правильной постановке дыхания, умению расслаблять от- дельные мышечные группы и достигать полного расслабле- ния. Подбирают простые по форме и легко выполняемые упражнения в медленном темпе, совпадающем с ритмом ды- хания. Все упражнения, особенно для нижних конечностей, выполняются с большой амплитудой. Нагрузка должна быть такой, чтобы пульс учащался не более чем на 10—15 уд/мин. При выполнении упражнений используют разнообразные исходные положения — стоя, сидя, стоя на четвереньках, ле- жа. В последние месяцы беременности основную часть упражнений выполняют в положении лежа. Лежачее поло- жение лицом вниз противопоказано в течение всей беремен- ности. После физических упражнений рекомендуется душ или обтирание. Кроме того, желательны ежедневные 20— 25-минутные занятия физическими упражнениями дома, 1 - 2-часовые пешеходные прогулки и плавание 2—3 раза в неделю. 322
При составлении комплекса ЛГ следует принимать во внимание срок беременности. Весь период беременности для занятий физкультурой можно разделить на три временных отрезка: I триместр — 1 — 16 недель, II триместр — 17— 32 недели, III триместр - 33-40 недель. В I триместре у женщин необходимо сформировать навык регулярных занятий ЛФК. В комплекс ЛГ включают динами- ческие упражнения для мыщц верхних и нижних конечно- стей, спины, упражнения на расслабление. Женщин обучают брюшному и полному дыханию, сочетанию движений с дыха- нием. Из занятия исключают все упражнения, вызывающие резкие колебания внутрибрюшного давления и значительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Упражнения проводят в медленном и среднем темпе, дыхание должно быть спокойным и ритмичным. Во II триместре назначают упражнения, увеличивающие подвижность в суставах (особенно в крестцово-подвздошных и тазобедренных), упражнения на развития силы и выносли- вости мышц с акцентом на мышцы туловища и нижних ко- нечностей, упражнения на растяжение и расслабление мышц, упражнения для улучшения крово- и лимфообраще- ния в органах малого таза, дыхательные упражнения. Не сле- дует назначать упражнения с задержкой дыхания, статиче- ской нагрузкой, резким растяжением мышц. К концу триме- стра физическую нагрузку снижают, большую часть упраж- нений проводят в исходном положении лежа на спине, а часть из них — с приподнятыми ногами с опорой пятками на 3—4-ю рейку гимнастической стенки. В III триместре физическую нагрузку значительно снижа- ют. Используют простые легкие упражнения в медленном темпе из исходного положения лежа на боку или сидя. Ос- новное внимание уделяют обучению и закреплению навыков, важных для нормального течения родов: произвольного рас- слабления одних мышечных групп при одновременном на- пряжении других, непрерывного дыхания с одновременным напряжением мышц туловища. Для коррекции ходьбы реко- мендуются пешеходные прогулки. Процедуры ЛФК проводят с осторожностью, избегают упражнений, повышающих внут- рибрюшное давление. Противопоказаниями для ЛФК при беременности яв- ляются состояния, требующие неотложной хирургической и акушерской помощи, тяжелые токсикозы беременности, 11 * 323
внематочная беременность, привычные аборты, мертворож- дения в анамнезе у матерей с резус-отрицательным факто- ром, угрожающее прерывание беременности, расхождение лонного сочленения, острые инфекционные и воспалитель- ные заболевания, субфебрильная температура невыясненной этиологии, острый и подострый тромбофлебит, активная фа- за ревматизма, острые заболевания почек и мочевого пузы- ря, остаточные явления воспаления в малом тазу, декомпен- сированные заболевания сердечно-сосудистой системы, бо- лезни крови, аневризма брюшной аорты, активно текущие заболевания печени, эпилепсия, глаукома, угроза отслойки сетчатки, выраженное опущение внутренних органов, схват- кообразные боли в животе. Лечебная физкультура в послеродовом периоде направ- лена на укрепление мышц и связочного аппарата брюшного пресса и тазового дна, восстановление нормальных топогра- фических взаимоотношений органов малого таза и брюшной полости. Физические упражнения ускоряют инволюцию мат- ки, улучшают лактацию, устраняют застойные явления в ор- ганах малого таза и конечностях, восстанавливают функцию кардиореспираторной системы и опорно-двигательного ап- парата. ЛГ при отсутствии противопоказаний после относи- тельно легких родов назначается в 1-й день (через 12— 16 ч), а после тяжелых — на 2-й день после родов. Основны- ми формами ЛФК в послеродовом периоде являются УГГ, ЛГ, самостоятельные занятия. Особенностями методики яв- ляется постепенное увеличение нагрузки с использованием общеукрепляющих, специальных и дыхательных упражне- ний. Первые занятия проводят только в положении лежа с акцентом на дыхательные упражнения и упражнения для рук; со 2—3-го дня используют упражнения для ног, мышц тазо- вого дна и живота. С 1-го дня рекомендуется неоднократно в течение дня сжимать сфинктер прямой кишки. С 4-го дня нагрузка постепенно нарастает, исходное положение — лежа на животе, стоя на четвереньках, стоя. При швах на промеж- ности в течение 5—6 дней исключаются упражнения с отве- дением ног, а при разрывах III степени ЛГ проводится по ме- тодике для послеоперационных больных. Продолжительность занятий в первые дни 15—20 мин, за- тем — до 30—35 мин. В комплекс ЛГ включают 8-12 упраж- 324
нений. Занятия проводятся не менее 2 раз вдень групповым методом, а при анличии осложнений — индивидуально, через 30 мин после кормления грудью. При выписке роженице дают указания для проведения комплекса лечебной гимнастики в домашних условиях. Для восстановления функции мышц живота, спины и тазового дна достаточно 2—3 месяцев ежедневных занятий ЛГ. Реко- мендуются также пешеходные прогулки. ЛФК в послеродовом периоде противопоказана при остром тромбофлебите, мастите, эндометрите, лихорадочном состоянии, послеродовом кровотечении, нефропатии и эк- лампсии в родах, разрыве промежности III степени, прогрес- сирующей недостаточности различных систем, послеродовом психозе, выраженной подкожной эмфиземе, тяжелых, про- должительных и истощающих родах, выраженной анемии из- за кровопотери в родах. Хронические воспалительные заболевания. Приме- нение лечебной физкультуры при хронических воспалитель- ных заболеваниях женских половых органов основано на ее способности улучшать крово- и лимфообращение в органах малого таза, растягивать спайки и предупреждать их образо- вание, ускорять рассасывание воспалительных образований, тонизировать мышечно-связочный аппарат брюшного пресса и тазового дна. ЛФК проводится в формах УГГ и ЛГ. Исход- ные положения должны предусматривать разгрузку от давле- ния по вертикальной оси: сидя на полу, лежа на спине, боку, животе, стоя на четвереньках. Рекомендуются грудное и диафрагмальное дыхание, упражнения для дистальных и про- ксимальных отделов конечностей, для тазобедренных и ко- ленных суставов, упражнения для укрепления отводящих и приводящих мышц бедер, разнообразные формы ходьбы (с высоким подниманием колен, в приседе, полуприседе, с махами прямой ногой и др.). В случае необходимости фикси- ровать матку в правильном положении используют лечение положением (лежа на животе, коленно-локтевое, коленно- кистевое). Занятия проводятся ежедневно, вначале индиви- дуально (10-15 мин), затем групповым методом (20- 25 мин) под контролем болевых ощущений, не допуская обост- рения боли после занятий ЛГ. При возникновения болевых ощущений занятие необходимо прекратить. Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспа- лительный процесс или обострение хронического, осумко- 325
ванные гнойные процессы, кровотечения, флебиты и тром- бофлебиты в сосудах малого таза и нижних конечностях, ост- рая боль, усиливающаяся после движений. К занятиям при- ступают в подострой стадии заболевания при нормальной или субфебрильной температуре, отсутствии нарастания в картине крови и резкой болезненности в области инфильтрата. Аномалии положения женских половых органов. Лечебная физкультура при аномалиях положения женских половых органов в комплексе с гинекологическим массажем и физиотерапией наиболее широко применяется при приоб- ретенных формах ретродевиации матки, опущении матки и влагалища. Основными задачами лечебной физкультуры при неправильных положениях матки являются обеспечение полноценного кровообращения в малом тазу, укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна, связочного аппарата, увеличение подвижности матки, перевод ее в нормальное положение, улучшение функции желудочно-кишечного трак- та. Физические упражнения показаны как при подвижной, так и при фиксированной матке, но более эффективны при подвижной матке. Специальные исходные положения и фи- зические упражнения корригируют положение матки в ан- тефлексии; используются коленно-кистевое, коленно-локте- вое, коленно-грудное, лежа на животе и др. Эти положения способствуют перемещению внутренних органов кверху, рас- слаблению брюшной стенки, изменению внутрибрюшного давления и выведению матки в нормальное положение, рас- тяжению спаек при фиксированных ретрофлексиях. Из этих исходных положений выполняются различные упражнения с движениями туловища и нижних конечностей. Противопока- зано исходное положение лежа на спине. В занятия лечебной физкультурой включают упражнения с отягощением, с ис- пользованием «Fit ball», плавание, элементы спортивных игр, дозированную ходьбу. ЛФК при опущении внутренних органов служит основным средством лечения. Особенно эффективна ЛГ при 1-й и 2-й степенях опущения, а при остальных рассматривается как обязательная составная часть пред- и послеоперационных периодов лечения. Используются исходные положения, спо- собствующие нормализации положения матки: лежа на спи- не, боку, животе. Из специальных упражнений для укрепле- ния мышц тазового дна применяются: втягивание заднего прохода по 3—7 с с одновременным изотоническим напряже- 326
нием ягодичных и приводящих мышц бедра, втягивание зад- него прохода в комбинации с различными гимнастическими упражнениями. Общеукрепляющие упражнения не должны вызывать усиление опущения внутренних органов, в связи с чем исключаются прыжки, подскоки, бег. ЛГ проводят через 1,5-2 ч после физиотерапевтических процедур и гинеколо- гического массажа при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. Длительность процедур составляет 40- 50 мин. Лечение опущений должно быть длительным, так как его эффект наступает часто лишь через 5-6 месяцев регулярных тренировок. Функциональное недержание мочи. Занятия лечебной гимнастикой стимулируют компенсаторные реакции замыка- тельного аппарата мочевого пузыря и уретры, улучшают трофику органов малого таза, укрепляют мышечно-свя- зочный аппарат, оказывают общеукрепляющее действие на организм, способствуют разрушению патологической доми- нанты в коре головного мозга. В занятиях ЛГ особое внима- ние уделяют специальным динамическим упражнениям и изометрическим напряжениям для мышц промежности, таза, спины, живота, ягодичной области. Изометрические напря- жения выполняются с максимальной интенсивностью 6— 7 раз по 2—7 с, чередуются с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Для развития силы приводящих мышц бедер используют ходьбу скрестным ша- гом, ходьбу с удержанием медицинбола между коленями, упражнения с сопротивлением и др. На занятиях исключают- ся бег, прыжки, натуживания, задержки дыхания, исходное положение лежа на животе. Занятия проводят вначале 3 раза в неделю, а затем ежедневно длительностью от 20 до 50 мин при плотности 60-80%, желательно с музыкальным сопро- вождением. Курс лечения составляет не менее 4-6 месяцев регулярных занятий. Глава 4. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО КОНТРОЛЯ Медицинский контроль — обязательное условие ра- ционального использования средств и методов физической культуры для гармоничного развития человека, сохранения и 327
укрепления его здоровья, повышения работоспособности и продления творческого долголетия. Его основными задачами являются организация и проведение лечебно-профилакти- ческих и санитарно-гигиенических мероприятий с целью: • оценки состояния здоровья и функциональных возмож- ностей лиц, занимающихся или приступающих к заняти- ям физкультурой и спортом; • обоснования оптимального режима занятий и трениро- вок для лиц различного уровня физической подготовки, конституции, возраста и пола; • создания наиболее благоприятных санитарно-гигие- нических условий для занятий физическими упражне- ниями и осуществления системы мер, направленных на устранение факторов неблагоприятного воздействия на человека в процессе занятий физической культурой и спортом. Работа по медицинскому контролю проводится специали- зированной врачебно-физкультурной службой, представлен- ной кабинетами врачебного контроля и диспансерами спор- тивной медицины, а также общей сетью лечебно- профилактических учреждений. Кабинеты врачебного контроля проводят учет и обследование лиц, занимающихся физической культурой и спортом, распределяют их на меди- цинские группы, допускают к участию в тренировках и со- ревнованиях, осуществляют санитарно-гигиенический и вра- чебно-педагогический контроль и др. Диспансер спортив- ной медицины осуществляет диспансерное наблюдение ве- дущих спортсменов (имеющих первый разряд и выше), а также их реабилитацию после перенесенных травм и заболе- ваний, обеспечивает медицинское обслуживание спортивно- массовых мероприятий и соревнований. Кроме того, на дис- пансер возложено организационно-методическое руковод- ство медицинским контролем в учреждениях, которые несут основную нагрузку по обследованию и наблюдению за лица- ми, занимающимися массовой физической культурой (в учеб- ных заведениях, на производстве и т. п.). Во всех разделах работы по медицинскому контролю самое активное участие принимает медицинская сестра, причем большинство из них она может выполнять самостоятельно. Медицинское обследование лиц, занимающихся физи- ческой культурой и спортом. Медицинское обследование призвано решить вопрос о состоянии здоровья, допуске к 328
занятиям физической культурой и спортом, тренировкам и соревнованиям, определить противопоказания к занятиям и степень физической подготовленности человека, а для стар- ших возрастных групп — дать заключение о степени развития процессов старения. Объем медицинского обследования за- висит от конкретных задач и условий его проведения. Выде- ляют первичное, повторное и дополнительное медицинское обследование. При первичном обследовании решается во- прос о допуске к физкультурным и спортивным занятиям, определяется объем физической нагрузки. Цель повторно- го обследования — определить адекватность и эффектив- ность влияния регулярных занятий физкультурой и спортом на организм. Дополнительное обследование необходимо в случае допуска к занятиям после перенесенного заболевания или длительного перерыва, а также перед соревнованиями. Допуск к занятиям массовой физической культурой осу- ществляется на основании первичного обследования, вклю- чающего сбор медицинского и спортивного анамнеза; иссле- дование физического развития; общее терапевтическое обследование с проведением простейших проб; осмотры спе- циалистов: окулиста, невролога, хирурга, ларинголога, гине- колога (у женщин); ЭКГ-исследование в покое и после физи- ческой нагрузки; флюорографию грудной клетки; клиниче- ские анализы крови и мочи. При медицинском обследовании спортсменов высокой квалификации, тренирующихся с мак- симально допустимыми физическими нагрузками, дополни- тельно проводят биохимические анализы крови и мочи, сложные аппаратные исследования и функциональные про- бы с большой физической нагрузкой. На основании данных, полученных при медицинском об- следовании, делается заключение о возможности занятий тем или иным видом физических упражнений. К занятиям физ- культурой может быть допущен любой человек, но рекомен- дуемая нагрузка будет зависеть от состояния здоровья и фи- зической подготовки и может варьировать в значительных пределах. К занятиям спортом, сопряженным с большими физическими нагрузками, допускаются только полностью здоровые люди. В зависимости от состояния здоровья и физической подго- товленности взрослое население делят на 3 группы: I) здо- ровые и хорошо подготовленные лица; 2) лица с небольшими отклонениями в состоянии здоровья возрастного или другого Па Зак. 2017 329
характера с невысоким уровнем физической подготовленно- сти; 3) лица с выраженными отклонениями в состоянии здо- ровья (с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии) и слабой физической подготовленностью. Контроль за физическим воспитанием детей дошкольного возраста, учащихся и студентов включает: 1) распределение на медицинские группы по результатам медицинского обсле- дования; 2) определение влияния нагрузок на организм в процессе учебных и внеучебных занятий по физическому воспитанию; 3) санитарно-гигиенический контроль за места- ми и условиями проведения занятий; 4) врачебно-педагоги- ческие наблюдения в процессе занятий; профилактику травм и заболеваний, связанных с нерациональной методикой про- ведения занятий; 6) медицинское обслуживание массовых оздоровительных и спортивных мероприятий; 7) санитарно- просветительную работу по вопросам физического воспита- ния; 8) пропаганду оздоровительного влияния физической культуры и спорта. По результатам ежегодных обследований учащихся и сту- дентов в зависимости от состояния здоровья и физического развития распределяют на три группы: основную, подготови- тельную и специальную. К основной медицинской группе относятся учащихся без отклонений в состоянии здоровья и физическом развитии, а также лица, имеющие незначительные отклонения в состоя- нии здоровья при достаточном физическом развитии и подго- товленности. Они занимаются по учебным программам фи- зического воспитания в полном объеме, могут посещать спортивные секции и участвовать в соревнованиях. К подготовительной группе относятся учащиеся с низ- ким физическим развитием и недостаточной физической под- готовленностью без отклонений или с незначительными от- клонениями в состоянии здоровья. Они посещают занятия по физической культуре вместе с учащимися и студентами ос- новной группы, но нагрузка при выполнении интенсивных физических упражнений (бег, прыжки и др.) для них снижа- ется, а при сдаче контрольных испытаний предусматривается отсрочка. С ними также должны проводиться дополнитель- ные физкультурные занятия по общеукрепляющей методике. При улучшении общего состояния и физической подготовлен- ности учащихся и студентов этой группы после дополнительно- го медицинского обследования переводят в основную группу. 330
В специальную группу включают лиц со значительными отклонениями постоянного или временного характера в со- стоянии здоровья или физическом развитии, являющимися противопоказанием к занятиям физической культурой по учебной программе, но допущенных к посещению учебного заведения и выполнению общеобразовательной программы. Занятия с такими учащимися и студентами проводят во вне- урочное время по особому расписанию в соответствии со специальными программами, учитывающими характер забо- левания и степень отклонений в состоянии здоровья и физи- ческом развитии, или они посещают занятия лечебной гим- настики в медицинских учреждениях. При этом они обследу- ются не реже двух раз в течение учебного года и по мере улучшения здоровья и физической подготовленности могут переводиться в подготовительную, а затем и основную группу. После перенесенных острых заболеваний и травм необхо- димо временное полное освобождение от занятий физиче- ской культурой, которые следует заменить лечебной гимна- стикой. Сроки возобновления занятий зависят от тяжести заболевания, решаются строго индивидуально и колеблются от одной недели до нескольких месяцев. Для решения вопроса о величине допустимой нагрузки при занятиях различными видами физической культуры и спорта необходимо иметь объективную информацию о ре- зервных и компенсаторных возможностях занимающегося, показателях работоспособности и степени приспособляемо- сти различных систем его организма к физическим нагруз- кам. Современная спортивная медицина для этих целей использует широкий арсенал функциональных проб, позво- ляющих всесторонне оценивать параметры организма в состоянии покоя и при предъявлении ему дозированной фи- зической нагрузки. Работа медицинского персонала на спортивных базах и соревнованиях. Значительное место в системе медицинского контроля занимают санитарный надзор за местами и усло- виями занятий физической культурой и медицинское обеспе- чение спортивных соревнований. Врач, фельдшер и меди- цинская сестра при каждом посещении спортивных баз должны проверить их санитарное состояние: температуру воздуха, вентиляцию, освещение, чистоту в спортивном зале и подсобных помещениях, состояние спортивных снарядов и оборудования, одежды и обуви у спортсменов, соблюдение На* 331
правил внутреннего распорядка, ведения санитарного жур- нала, комплектацию аптечки и ее содержание. На открытых спортивных базах необходимо учитывать состояние метеоро- логических факторов и эпидемиологическое состояние рай- она. При выявлении каких-либо нарушений следует доби- ваться их устранения. Важным разделом работы по медицинскому контролю яв- ляются врачебно-педагогические наблюдения, которые проводятся совместно с тренерами и преподавателями. Цель наблюдений — оценка правильности построения занятий, соответствия условий их проведения гигиеническим и физио- логическим нормам, влияния физических нагрузок на орга- низм занимающихся и определения качества приспособи- тельных реакций. Медицинская сестра может проводить их самостоятельно доступными для нее средствами на занятиях в группах здоровья, лечебной и производственной гимнасти- ки, на уроках физкультуры. Визуальным наблюдением и опросом устанавливается соответствие применяемых физи- ческих нагрузок состоянию здоровья и подготовленности за- нимающихся. Хронометраж занятий и подсчет пульса за 10-секундные отрезки времени (перед началом, в процессе и конце занятий) позволяют определить плотность и построить так называемую физиологическую кривую занятий. При пра- вильном построении занятий частота пульса постепенно воз- растает и максимально допустимая его величина должна при- ходиться на середину занятий, затем пульс должен снижаться и приближаться к исходной величине. Следует также обра- щать внимание на окраску кожи, выражение лица, потли- вость, характер дыхания, координацию движений и внимание занимающихся для выявления признаков возможного пере- утомления. При появлении даже одного из этих признаков занятие необходимо прекратить. При медицинском обеспечении спортивных соревно- ваний врач, фельдшер или медицинская сестра прежде всего должны проверить санитарно-техническое состояние мест соревнований, исправность инвентаря и оборудования, обес- печенность спортсменов и зрителей питьевой водой, туале- тами и раздевалками. Необходимо проверить медицинскую документацию, обратив внимание на правильность оформле- ния заявок, в которых обязательно должны указываться воз- раст и квалификация спортсменов, вид соревнований, за- ключение о допуске, подписанные врачом (фельдшером) для 332
каждого участника и всей команды. Непосредственно перед соревнованиями должны пройти медицинское обследование спортсмены по спортивной ходьбе и бегу на дистанцию более 20 км, лыжным гонкам на 50 км и более, многодневным ав- то-, мото-, велогонкам, подводному плаванию, а по боксу и борьбе — во время соревнований ежедневно перед взвеши- ванием. Во время соревнований медицинский персонал должен вместе с тренером следить за здоровьем и самочувствием спортсменов и принимать меры по предупреждению травм и заболеваний, а при необходимости — оказать первую меди- цинскую помощь, имея для этого необходимые медикаменты, перевязочный материал и инструментарий. Травмы делятся на легкие, не вызывающие потерю спортивной работоспо- собности; средней тяжести — сопровождающиеся потерей общей и спортивной работоспособности; тяжелые — тре- бующие госпитализации или длительного амбулаторного лече- ния. Все виды травм регистрируются медицинским работником, а сведения о них направляются в спортивный диспансер. Важная роль отводится среднему медицинскому персона- лу в проведении санитарно-просветительной работы среди физкультурников и спортсменов, обучение их методам само- контроля. Ведение дневников самоконтроля позволяет зани- мающемуся оценивать влияние тренировок на такие показа- тели, как самочувствие, сон, аппетит, масса тела, пульс в различные периоды суток, и тем самым следить за своим здо- ровьем и физическим развитием. Тренеру дневник самоконт- роля дает возможность более гибко планировать трениро- вочный процесс, а медицинскому персоналу — помогает в оценке уровня функциональной подготовки спортсмена. Глава 5. МАССАЖ Массаж — это комплекс приемов дозированного механи- ческого воздействия на организм человека, проводимых ру- ками или с помощью специальных аппаратов с целью разви- тия, укрепления и восстановления его функций, лечения и профилактики заболеваний. Установить точно, где и когда человек начал осознанно применять массаж, невозможно — истоки этого теряются в 333
глубине веков. По-видимому, самым первым приемом мас- сажа был инстинктивный жест для облегчения боли в ушиб- ленном месте. Известно, например, что массаж применялся даже у первобытных народов. Имеются многочисленные сви- детельства использования массажа в странах Древнего Вос- тока, Египте, Вавилоне, Индии, Китае и др. Многое для раз- вития и пропаганды массажа сделали греческие и римские врачи, которые применяли его в быту, медицине, спорте и военном воспитании. Массаж использовали и древние сла- вяне, особенно в банях, где он сочетался с похлопыванием и стеганием тела вениками. Основы классического массажа начали формироваться в конце XVIII — начале XIX вв. в благодаря работам шведского врача Петра Генриха Линга и его учеников. Выдающаяся роль в научном обосновании массажа, а также разработке новых его видов и приемов (рефлекторно-сегментарный, то- чечный, периостальный, аппаратный и др.) принадлежит оте- чественным ученым И.В. Заблудовскому, А.Е. Щербаку, А.Ф. Вербову, И.М. Саркизову-Серазини, А.Р. Киричинско- му, В.Н. Мошкову, Н.А. Белой, Л.А. Куничеву и др. Совместные усилия ученых и практиков способствовали тому, что в настоящее время массаж во всем мире признан универсальным методом функционального лечения и широко применяется при абсолютном большинстве заболеваний и травм. В сочетании с лечебной физической культурой и фи- зиотерапией массаж является неотъемлемой составной ча- стью медицинской реабилитации на всех ее этапах. Кроме того, массаж — важнейший компонент физического воспита- ния, прекрасное средство гигиены тела в широком смысле и профилактики заболеваний. Виды массажа. По исполнению массаж подразделяется на ручной и аппаратный, проводимые массажистом, или в виде самомассажа. Комбинирование ручных видов массажа с аппаратным создает многочисленные варианты комбиниро- ванного массажа. Массаж бывает общим, когда массируют все тело, и местным, когда массируют какую-либо его часть (спина, воротниковая зона, рука, нога, сустав). По назначению выделяют следующие виды массажа: ле- чебный, гигиенический, спортивный, косметический. Лечебный массаж применяют для ускорения восстанов- ления функций органов и систем при заболеваниях и трав- мах. Его основу составляет так называемый классический 334
массаж, при котором приемы массажа проводятся вблизи поврежденного органа или непосредственно на нем. Гигиенический массаж — активное средство укрепления здоровья, поднятия общего уровня функционального состоя- ния организма, предупреждения болезней и сохранения ра- ботоспособности. Обычно его сочетают с зарядкой (утренней гигиенической гимнастикой). Спортивный массаж представляет собой комплекс спе- циальных приемов, применяющихся в период тренировок спортсменов для повышения их работоспособности, подго- товки к нагрузкам, ускорения восстановительных процессов и лечения травм. Косметический массаж имеет целью улучшить состоя- ние кожи, предупредить ее старение и исправить различные косметические недостатки. Разновидностью массажа является рефлекторный, кото- рый выполняют чаще всего в виде сегментарного массажа. В сегментарном массаже воздействуют на органы и ткани, рефлекторно связанные с патологическим очагом и прему- щественно иннервируемые теми же сегментами спинного мозга (зоны Захарьина—Геда). Заслуга создания метода сег- ментарно-рефлекторного массажа принадлежит А.Е. Щербаку. Согласно предложенной им гипотезе, воздействуя массажем на соответствующие участки кожи, можно рефлекторно, че- рез связанные с ними образования вегетативного отдела нервной системы получать разнообразные физиологические реакции со стороны внутренних органов и тканей. Так, на- пример, массаж воротниковой области, для которой харак- терно большое количество вегетативных образований (узлов, сплетений вокруг крупных сосудов шеи и др.), проводят при дисциркуляции в мозговых сосудах, мигрени, артериальной гипертензии. Чтобы оказать влияние на функциональное со- стояние центральной нервной системы, органов грудной клетки и сосудов верхних конечностей, массируют паравер- тебральные области шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга, ткани головы, шеи и воротниковой зоны. Для воздействия на органы брюшной полости и малого таза, сосуды нижних конечностей массируют паравертебральные области нижнегрудных, поясничных и крестцовых^ спинно- мозговых сегментов, ткани области таза и грудной клетки. Для проведения сегментарно-рефлекторных воздействий ис- пользуют основные приемы классического массажа. 335
Точечный массаж — разновидность метода народной ме- дицины Китая — чжэнь-цзю-терапии (акупунктуры). Это ме- тод рефлексотерапии, область воздействия которого — точки акупунктуры, а способ воздействия — массаж. При проведе- нии точечного массажа применяют различные способы дав- ления. Одним-двумя пальцами производят растирание, пунк- тацию, вибрацию (поверхностную и глубокую). Эффективны так называемые тормозной и возбуждающий приемы. При тормозном приеме производят непрерывное медленное вра- щение подушечками И и III пальцев с постепенным увеличе- нием силы давления «ввинчиванием» и задержкой на глуби- не давления. Прием повторяют 3—4 раза без отрыва пальца от пунктируемой точки, длительность — 2—4 мин. Для воз- буждающего приема характерны короткие, сильные надав- ливания в сочетании с прерывистым глубоким растиранием, пунктацией и быстрым отниманием пальца. Время воздейст- вия — 0,5—1 мин, назначают этот массаж индивидуально с учетом клинического течения заболевания. Кроме ручного широко применяется аппаратный мас- саж, который осуществляют с помощью специальных аппа- ратов и устройств. Он имеет следующие разновидности: виб- рационный, водный (гидромассаж), вакуумный (пневмомас- саж), баромассаж и др. Вибрационный массаж использует механические коле- бания (вибрацию) всего тела или его участков, получаемые с помощью различных аппаратов-вибраторов. В сочетании с механотерапией он с успехом применяется при лечении за- болеваний и травм периферического отдела нервной систе- мы, суставов, органов дыхания, желудочно-кишечного трак- та, обмена веществ и др. Водный массаж заключается в комбинированном воздей- ствии на организм воды и массирующих манипуляций руками или с помощью аппарата. К нему относятся: подводный душ- массаж, подводный ручной массаж, подводный массаж щет- ками и др. Механизм действия наиболее распространенного сейчас подводного душа-массажа, методика его проведения, показания и противопоказания подробно рассмотрены в пер- вой части книги. Вакуумный массаж выполняется путем чередования по- вышения и понижения давления воздуха на тело больного с помощью специальных аппаратов (пневмомассаж) или ба- рокамеры В.А. Кравченко (баромассаж). Разновидность 336
пневмомассажа — баночный массаж, при котором масси- рующие движения совершаются с помощью обычной меди- цинской банки, поставленной на кожу традиционным спосо- бом. Баночный массаж делают на участках тела с выражен- ным мышечно-жировым слоем (поясничная область, шейно- воротниковая зона, область плеча, бедра и верхней трети голени). При аппаратном массаже используют два варианта воз- действия: неподвижный (стабильный) и подвижный (лабиль- ный). При неподвижном методе насадка от аппарата нахо- дится на одном участке несколько секунд, а затем перемеща- ется на новое место. При подвижной методике насадка по- стоянно передвигается. Длительность процедур — до 12— 15 мин. Число процедур на курс составляет от 10 до 15. Ап- паратный массаж хорошо комбинируется с ручным и широко применяется в спортивной медицине, косметологической практике, с гигиеническими целями. Самомассаж — выполнение массажных воздействий на самом себе. Его применяют в рамках спортивного, гигиени- ческого и лечебного массажа. Анатомо-физиологические основы массажа. Для пра- вильного проведения массажа необходимо знать анатомиче- ские пути, по которым следует тот или иной массажный при- ем. При массаже непосредственному воздействию подверга- ется кожа, а энергию механического раздражения, наноси- мого массажными приемами, воспринимают прежде всего кожные механорецепторы. В связи с этим следует помнить, что разные участки кожи имеют неодинаковую чувствитель- ность. Наименьшая — по средней линии в области спины, живота, груди, значительно больше — по задней поверхности плеча, тыльной поверхности стопы, в области лучезапястно- го сустава и наиболее высокая — на лбу. Роль кожи при мас- саже нельзя свести только к восприятию раздражения. Как известно, кожа, являясь самостоятельным органом, находит- ся в тесной динамической связи не только с внешней средой, но и с основными системами организма. Наряду с барьерно- защитной и рецепторной функциями, она играет важную роль в терморегуляции, дыхании, кровообращении, обмене веществ, иммунитете, участвует в секреции ряда биологиче- ски активных веществ и очищении организма от продуктов метаболизма. Поэтому происходящие в коже изменения во многом определяют механизм действия массажа. 337
Рис. 68. Поверхностные мышцы шеи, груди, живота: I — большая грудная мышца: 2 — передняя зубчатая мышца; 3 — прямая мышца живо- та; 4 — белая линия живота; 5 — наруж- ная косая мышца живота; 6 — паховая связка; 7 — грудино-ключично-сосцевидная мышца Помимо рецепторов кожи информацию о механическом раз- дражении воспринимают проприорецепторы, расположенные в сухожилиях мышц и суставных сумках, интерорецепторы внут- ренних органов и сосудов; они передают ее в вице нервных им- пульсов в ЦНС. Оттуда по эфферентным (центробежным) пу- тям управляющие сигналы распространяются к различным органам и тканям, тормозя или активизируя их деятельность. Эффективное проведение массажа невозможно без зна- ний топографии, строения и функций мышц. Скелетные, или поперечнополосатые, мышцы (их более 400) составляют око- ло 40% массы тела, а 80% их расположено на конечностях. Мышца в основном имеет верете- нообразную удлиненную форму. Один из ее кон- цов называется головкой, второй (более длинный) — хвостом, а средняя часть — брюшком. Оба конца переходят в плотную во- локнистую соединитель- ную ткань — сухожилия, которые чаще всего при- крепляются к костям. По функции мышцы делятся на сгибатели и разгиба- тели, отводящие и приво- дящие, супинаторы и про- наторы. Мышцы, осуще- ствляющие одинаковые функции, называются си- нергистами. Мышцы, вы- полняющие движения в противоположном на- правлении, — антагони- стами. Различают мыш- цы туловища, головы, ко- нечностей. Топография по- верхностно расположен- ных мышц представлена на рис. 68,69,70, 71. 338
Мышцы сокращаются под влиянием нервных импульсов, поступающих к ним от мотонейронов спинного мозга по эффе- рентным двигательным пу- тям. Мышца иннервиру- ется также афферентны- ми чувствительными нер- вами, окончаниями кото- рых являются проприоре- цепторы. В за-висимости от функционального со- стояния мышечных воло- кон (сокращение, рас- слабление, растяжение) возбуждение проприоре- цепторов изменяется, что рефлекторно (моторно- висцеральный рефлекс) влияет на все органы и системы организма. Со- кращение мышц не толь- ко обеспечивает движе- ние, но и способствует крово- и лимфообраще- нию. Известно, что в со- стоянии покоя, когда мыш- ца расслаблена, боль- шинство из капилляров, составляющих в ее толще Рис. 69. Поверхностные мышцы шеи, спины, ягодичной области: / — трапециевидная мышца; 2 - широчай- шая мышца спины; 3 — большая ромбовид- ная мышца; 4 — средняя ягодичная мышца; 5 — большая ягодичная мышца; 6 — груди- но-ключично-сосцевидная мышца разветвленную сеть, не функцио- нирует. Как только мышца начинает работать, кровоснабже- ние в ней может увеличиться в 30 раз. Овладение основами массажа предполагает изучение лимфатической системы, поскольку в абсолютном большин- стве методик направление массирующих движений опреде- ляется топографией составляющих ее сосудов и располо- женных по их ходу узлов. Лимфа — это жидкая ткань орга- низма, образующаяся в результате резорбции тканевой жид- кости в лимфатических капиллярах. Она является промежу- точной средой межау кровью и тканями и по своему составу 339
Рис. 70. Поверхностные мышцы нижней конечности: / — двуглавая мышца бедра; 2 — полусухожильная мышца; 3 — полуперепонча- тая мышца; 4 — икроножная мышца; 5 — пяточное сухожилие; 6 — четырехгла- вая мышца бедра; 7 — собственная связка надколенника; 8 — передняя больше- берцовая мышца; 9 — длинный разгибатель пальцев; 10 — длинная малоберцо- цовая мышца; 11 — портняжная мышца совпадает с плазмой крови. Лимфатическая система начина- ется с лимфатических капилляров, из которых лимфа посту- пает в лимфатические сосуды. Лимфа движется по сосудам очень медленно, со скоростью 4—5 мм/с и всегда в одном направлении — от тканей к сердцу. При образовании новых количеств лимфы последняя механически вытесняет ту, ко- торая ранее заполняла лимфатические сосуды. Движение лимфы обеспечивается благодаря существующей разнице давления в сосудах лимфатической системы, постепенно на- растающей при приближении к грудной полости и присасы- вающему действию грудной клетки. Продвижению лимфы также способствуют сокращения мышц и работа клапанов, располагающихся на внутренней поверхности стенок сосу- дов. Расположенные на пути движения лимфы узлы играют 340
Рис. 71. Поверхностные мышцы верхней конечности: / — малая круглая мышца; 2 — большая круглая мышца; 3 — двуглавая мышца плеча; 4 — трехглавая мышца плеча; 5 ~ плечевая мышца; 6 — плечелучевая мышца; 7 — сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 8 — поверхностный сгибатель пальцев; 9 — лучевой сгибатель кисти; 10 — поверхностный сгиба- тель пальцев; 11— лучевой сгибатель запястья; 12 — сухожилие лучевого сги- бателя кисти; 13 — локтевая мышца; 14 — короткий разгибатель большого пальца кисти; 15 — дельтовидная мышца роль барьеров и выполняют фагоцитарную функцию по от- ношению к микробам и токсинам; лимфатические узлы мас- сажу подвергаться не должны. Механизм действия массажа на организм. В основе дей- ствия массажа на организм лежит сложная реакция, обу- словленная тремя факторами: нервно-рефлекторным, гумо- ральным и механическим воздействием. Сущность нервно-рефлекторного механизма состоит в том, что при массаже раздражаются многочисленные и раз- нообразные нервные рецепторы, находящиеся в коже, сухо- жилиях, связках и мышцах, сосудах и внутренних органах. Поток афферентной импульсации от них достигает централь- ной нервной системы (спинной мозг, вегетативные центры, 341
подкорковые образования, кора головного мозга) и изменяет ее деятельность, что проявляется в виде различных функцио- нальных сдвигов в органах и системах. Гуморальный механизм реализуется следующим обра- зом. Под влиянием массажа в тканях активируются и высво- бождаются биологически активные вещества, которые вса- сываются в кровь и, разносясь по всему организму, оказы- вают на него свое влияние. Гуморальный механизм находится под контролем ЦНС. Во влиянии массажа на организм важное значение имеет и непосредственное механическое воздействие на ткани, выражающееся в передвижении всех жидкостей организма (кровь, лимфа, межтканевая жидкость), растяжении и сме- щении тканей и др. Механический фактор способствует уси- лению обменных процессов, тканевого дыхания и кровооб- ращения, устранению застойных явлений и повышению тем- пературы массируемого участка. Соотношение указанных механизмов, структура и харак- тер ответных реакций при массаже зависят от функциональ- ного состояния организма, прежде всего от состояния выс- ших отделов ЦНС и подвергаемого воздействию рецепторно- го поля, клинических проявлений и особенностей течения заболевания, а также от используемых приемов. Сочетание различных приемов и варьирование характера массажа (си- ла, темп и длительность) позволяют разнообразить и индиви- дуализировать воздействие, целенаправленно изменять от- ветную реакцию организма и эффективность массажа. Нор- мальная или адекватная реакция организма на воздействие массажа проявляется приятным ощущением согревания тка- ней, снятием их напряжения, уменьшением болей, улучше- нием общего самочувствия. Важнейшую роль в формировании ответных реакций ор- ганизма на массаж играет локализация воздействия. Извест- но, что патологические процессы, возникающие во внутрен- них органах, и болевые ощущения, исходящие из них, часто проецируются (отражаются) на различные участки кожи — зоны Захарьина-Геда (рис. 72). Для таких зон характерны кожная гиперестезия (повышенная чувствительность) и ги- пералгезия (выраженные болевые ощущения), иногда в виде одной болевой точки, определяемой при надавливании. В основе их формирования лежит висцерокутанный рефлекс, отражающий связи внутренних органов с определенными 342
Рис. 72. Зоны Захарьина—Геда, их соотношение с сегментами спинного мозга и висцеросенсорные рефлексы при заболеваниях внутренних органов: С — шейные сегменты; D — грудные; L — поясничные; S — крестцовые: / — легкие; 2 — печень (капсула); 3 — желудок (поджелудочная железа); 4 — пе- чень; 5 — почки; 6 — тонкий кишечник; 7 — мочевой пузырь; 8 — мочеточники; 9 — сердце; 10 — легкие, бронхи; I / — кишечник; 12 — мочеполовые органы; 13 — матка сегментами спинного мозга. Таким образом, при массаже рефлексогенных зон Захарьина—Геда имеется возможность активно и избирательно влиять на функциональное состоя- ние органов и тканей, зачастую недоступных прямому воз- действию, изменять течение патологических процессов в них. Помимо разностороннего влияния на нервную систему массаж активно воздействует и на другие органы и системы. Он улучшает кровообращение и трофические процессы в коже, способствует повышению ее эластичности и упруго- сти, стимулирует функции кожных желез. 343
Массаж оказывает общеукрепляющее влияние на мы- шечную систему. Под его воздействием нормализуется тонус и эластические свойства мышц, улучшается их сократитель- ная функция и возрастает работоспособность. Активация кровоснабжения массируемых мышц приводит к улучшению их питания и препятствует развитию в них атрофических про- цессов, что имеет важное значение при параличах и парезах. Благотворно массажные воздействия сказываются на сус- тавно-сумочном аппарате. Под их влиянием увеличивается эластичность и подвижность связочного аппарата, активиру- ется секреция синовиальной жидкости, рассасываются оте- ки, выпоты и патологические отложения в суставах, активи- руется местное кровообращение и уменьшается болевой синдром. Массаж, сопровождаемый пассивной гимнастикой, способствует увеличению объема движений в поврежденном суставе. Массаж положительно влияет на сердечно-сосудистую систему. Он вызывает умеренное расширение перифериче- ских сосудов и перераспределение крови в органах и тканях, что облегчает работу сердца, улучшает кровоснабжение и сократительную способность сердечной мышцы, устраняет застойные явления в большом и малом кругах кровообраще- ния, усиливает обмен веществ и поглощение тканями кисло- рода. Массаж стимулирует кроветворение и транспортную функцию эритроцитов. Воздействие массажа на дыхательный аппарат проявляет- ся в улучшении функции внешнего дыхания за счет усиления работы дыхательной мускулатуры, подвижности грудной клетки, уменьшения бронхоспазма и воспалительных явле- ний в бронхах и легких, стимуляции отхождения мокроты. Массаж активно влияет на обмен веществ: увеличивает выделение из организма минеральных солей и азотистых ве- ществ (мочевина, мочевая кислота), недоокисленных продук- тов обмена (молочная кислота), усиливает поглощение тка- нями кислорода и других метаболитов. Улучшается функция эндокринных желез, что сопровождается повышением кон- центрации в крови гормонов надпочечников, щитовидной железы и яичников. Это, несомненно, сказывается на функ- циях внутренних органов и жизнедеятельности всего орга- низма. Физиологическое действие массажа прежде всего прояв- ляется в ускорении циркуляции лимфы. Это увеличивает 344
приток питательных веществ к тканям и ускоряет освобож- дение их от продуктов обмена и распада. Массирующие дви- жения проводят по ходу тока лимфы в сторону ближайших лимфатических узлов. Такие направления называют массаж- ными направлениями или линиями. На нижних конечностях направление массажных движений идет от кончиков пальцев к подколенным, паховым, на голове и шее — к затылочным, околоушным, подчелюстным и шейным, на туловище выше поясной линии — к подмышечным, ниже поясной линии - к паховым, на руках — к локтевым и подмышечным лимфати- ческим узлам (рис. 73). Таким образом, благодаря многообразному влиянию мас- сажа на организм с его помощью можно улучшать сложные нейрорефлекторные, регуляторные физиологические меха- низмы, гуморальные процессы, защитно-приспособительные реакции, активно вмешиваться в течение различных заболе- ваний и патологических процессов. Техника массажа. В практике ручного лечебного (клас- сического) массажа выделяют четыре основных массажных приема: поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Помимо основных приемов имеются различные их вариан- ты — вспомогательные приемы. При этом одна рука может выполнять один прием, вторая — другой. Это комбинирован- ные приемы массажа. Для достижения желаемого лечебного результата массажист должен в совершенстве владеть тех- никой массажа, а также четко представлять механизм воз- действия массажа на организм. Поглаживание — прием, заключающийся в том, что рука массажиста скользит по коже, не сдвигая ее и не образуя кожных валиков и складок. Оно может быть плоскостным (поверхностным и глубоким) и обхватывающим (непрерыви- стым и прерывистым). Поглаживание проводят ладонными или тыльными поверхностями одного или нескольких паль- цев, опорной поверхностью кисти (всей ладонью или частью ее) продольно, поперечно, зигзаго- и кругообразно, спирале- видно. При плоскостном поглаживании кисть массажиста вы- прямлена, пальцы сомкнуты и находятся в одной плоскости. При обхватывающем поглаживании кисть и пальцы расслаб- лены, большой палец отведен; при этом массируемая по- верхность плотно обхватывается кистью. 345
Рис. 73. Лимфатические сосуды, узлы и направление массажных движений: а, в — поверхностные лимфатические сосуды и направление массажных движе- ний; б — лимфатические сосуды, узлы: / — подчелюстные лимфатические узлы; 2 — шейные лимфатические узлы; 3 — левый венозный угол; 4 — правый веноз- ный угол; 5 — подмышечные лимфатические узлы; 6 —грудной лимфатический проток; 7 — лимфатические сосуды предплечья и плеча; 8 — подвздошные лим- фатические узлы; 9 — паховые лимфатические узлы; 10 — лимфатические сосу- ды голени и бедра 346
Плоскостное поверхностное поглаживание — мягкий, щадящий прием, его выполнение требует максимального расслабления мышц у массажиста. Оно проводится с легким прикосновением ладони массажиста к коже и не должно вы- зывать ее выраженного покраснения. Поверхностное погла- живание применяется для снижения повышенного мышечно- го тонуса, снятия повышенной возбудимости нервной систе- мы, улучшения крово- и лимфообращения. Плоскостное глубокое поглаживание предполагает воздействие на ре- цепторы глубоко расположенных тканей. Его всегда прово- дят по ходу лимфатических сосудов с целью усиления оттока венозной крови и лимфы, удаления из тканей продуктов об- мена, устранения застоя и отеков. Поглаживание проводят одной или двумя руками; движения кистей могут быть парал- лельными, последовательными (когда одна кисть следует за другой) или совместными (если одну руку накладывают на другую). Обхватывающее непрерывистое поглаживание — прием глубокого воздействия. Он проводится по ходу крове- носных и лимфатических сосудов и применяется при отеках, лимфостазе. Прерывистое поглаживание — энергичный прием раздражающего воздействия на тактильные рецепто- ры для усиления кровообращения, сократительной функции мышц. При его выполнении рука массажиста движется ко- роткими рывками, скачкообразно, ритмично. К вспомогательным приемам относят гребнеобразное, граблеобразное, крестообразное, щипцеобразное поглажи- вание, а также глажение. При выполнении гребнеобразного приема пальцы скла- дываются в кулак и массаж производят костными выступами основных фаланг. Этот прием показан в областях с массив- ными мышцами, при значительной жировой прослойке. Граблеобразное поглаживание осуществляется ладонной поверхностью концевых фаланг выпрямленных и расстав- ленных пальцев. Крестообразное поглаживание произво- дят обеими ладонями при сцепленных «в замке» пальцах массажиста. Щипцеобразный прием поглаживания осуще- ствляют, захватив брюшко мышцы между указательным и большим пальцами или большим и остальными пальцами наподобие щипцов и проводя движение по длине мышцы. Глажением называют прием, при котором поглаживание выполняют тыльными поверхностями средней и концевой 347
фаланг II, III и IV пальцев или пальцами, согнутыми под пря- мым углом к ладони. Поглаживанием начинают и заканчивают массаж, а также чередуют с выполнением каждого массажного приема. Темп поглаживающих приемов медленный и составляет 24 — 26 движений в 1 мин. Длительность приема — 5 — 10 % от общего времени процедуры. Растирание — прием, заключающийся в смещении или растяжении кожи вместе с подлежащими тканями в различ- ных направлениях. Он характеризуется тем, что рука не скользит по коже, как при поглаживании, а кожа сдвигается в складку, обеспечивая растяжение тканей. Растирание мож- но проводить как по направлению тока лимфы и крови, так и в противоположном направлении. Оно значительно усилива- ет кровообращение, обменные и трофические процессы в тканях, способствует растяжению спаек, рубцов, удалению отложений из суставов и сухожильных влагалищ. Растирание повышает тонус и сократительную способность мышц, сни- жает возбудимость периферических нервов, уменьшает боли. Эффективно растирание при заболеваниях суставов, остео- хондрозе позвоночника, спондилезе. В зависимости от анатомических особенностей массируе- мой области растирание производят подушечками пальцев, основанием ладони, локтевым краем кисти, предплечья или кулаком, тыльной поверхностью пальцев. Направление мас- сирующего движения может быть прямолинейным, продоль- ным, поперечным, кругообразным, спиралевидным или зиг- загообразным. Оно определяется не ходом отводящих лим- фатических сосудов, а формой суставов, анатомическим строением связок, сухожилий и мышц, расположением пато- логически измененных тканей (рубцы, спайки и др.). При растирании работают одной или двумя руками. Прием вы- полняют медленнее, чем поглаживание, — 3—10 с на одном месте. Вспомогательными приемами растирания являются: гребнеобразный, щипцеобразный, граблеобразный, пиле- ние, строгание, штрихование, пересекание. Гребнеобразное растирание производят на больших по- верхностях костными выступами фаланг при пальцах, сжатых в кулак. Щипцеобразный прием выполняют двумя или тремя пальцами, сложенными в виде щипцов, и используют при растирании сухожилий, небольших групп мышц, рубцовых 348
сращений и др. Граблеобразное растирание производят подушечками выпрямленных и широко расставленных паль- цев, этот прием применяют при массаже спины, межребе- рий, головы. Пиление осуществляют локтевым краем кистей, которые движутся параллельно друг другу, но в противопо- ложных направлениях, на расстоянии 1 —3 см; прием исполь- зуется на крупных мышцах спины, бедрах, голенях. Штри- хование напоминает пиление, выполняется подушечками концевых фаланг пальцев, максимально разогнутых и нахо- дящихся под углом 30° к массируемой поверхности или всей кистью. Пересекание проводят лучевым краем кистей при максимально отведенном большом пальце, глубоко смещая подлежащие ткани короткими движениями от себя и к себе. При этом кисти находятся на расстоянии 2-3 см и обращены тыльными поверхностями друг к другу. Строгание выполня- ется сомкнутыми и максимально разогнутыми в суставах пальцами кисти одной или двух рук. Кисть продвигается впе- ред короткими поступательными движениями и, образуя впе- реди себя валик, растягивает и смещает ткани (напоминает строгание). Используют строгание при лечении кожных руб- цов, спаек, для повышения тонуса мышц. Растирание можно заменить выжиманием, которое от- личается от поглаживания более сильным надавливанием на массируемый участок. Давление при движении производят основанием ладони и бугром большого пальца, прижатого при выполнении этого приема к указательному пальцу. Вы- жимание опорожняет сосуды, способствует быстрому пере- движению крови и лимфы, возбуждает нервную систему. Прием осуществляют одной или двумя руками. Разминание как прием массажа состоит в захватывании, приподнимании, оттягивании, сдвигании, растяжении, сжа- тии, перетирании подлежащих тканей, преимущественно мышц. Прием повышает тонус мышц, усиливает их сократи- тельную способность, значительно улучшает работоспособ- ность. Разминание выполняют ладонной поверхностью кон- цевой фаланги I пальца или I и И пальцев на небольших по- верхностях; I пальцем и всеми остальными — на спине, бедрах. * Разминание проводят в различных направлениях одной или двумя руками, продольно или поперечно. Прием может выполняться непрерывисто и прерывисто. Непрерывистое разминание в продольном направлении осуществляют одной или двумя руками. В последнем случае 349
кисти кладут параллельно на расстоянии 5—6 см друг от дру- га, пальцы обеих рук направлены в одну сторону. Массажист четырьмя пальцами приподнимает мышцу и давит на нее в сторону большого пальца, а затем одновременно сдавлением четырех пальцев им навстречу давит большой. Таким обра- зом мышца сдавливается между пальцами и не дает им со- единиться. Продольное разминание проводят по ходу мы- шечных волокон, от дистального отдела к проксимальному, в темпе 50—60 разминаний в 1 мин. Такие же движения про- изводят при массаже одной рукой. Продольное разминание используют при массаже конечностей. При непрерывистом разминании в поперечном направле- нии руки массажиста занимают поперечное положение по отношению к массируемой мышце, причем первые пальцы находятся по одну, а остальные — по другую сторону масси- руемого участка. Мышцу оттягивают кверху, сдавливают, сжимают, раскатывают одной рукой по направлению к себе, а другой — от себя, а затем наоборот (разнонаправленное разминание), или обе руки выполняют движения в одном на- правлении (однонаправленное разминание). Прием исполь- зуют при массаже спины, живота, конечностей. Прерывистое разминание выполняют так же, как и не- прерывистое, но руки продвигают рывками, скачкообразно, ритмично. Вспомогательными приемами разминания являются: ва- ляние, накатывание, сдвигание, растяжение, надавливание, гребнеобразное и щипцеобразное разминание, подергива- ние, сжатие. Валяние — это щадящий, нежный прием разминания, при котором ткани перетирают, сжимают ладонями рук, поло- женными параллельно; руки движутся в противоположных направлениях. Накатывание — прием, при котором одна рука фиксиру- ет массируемую область, а вторая производит накатывающие движения на нее, разминая ткани. Применяют при массаже мышц живота, кишок, желудка. Сдвигание мышц осуществляют большими пальцами обеих рук или всеми пальцами. Захватив мышцу, короткими движениями сдвигают ее с костного ложа в продольном или поперечном направлениях. Этот прием используют при мас- саже мышц конечностей, парезах, параличах, а также для 350
воздействия на плоские мышцы спины, межкостные мышцы, при рубцовых изменениях. Растяжение, как и сдвигание, выполняют путем захва- тывания мышцы или надавливания на ткани и растягивания их в противоположные стороны. Прием оказывает возбуж- дающее действие и применяется для лечения рубцов, стиму- ляции при парезах и параличах. Надавливание — попеременное давление на ткани кон- чиками I и II пальцев или ладонными поверхностями II— V пальцев, всей ладонью или опорной частью кисти. Его про- изводят в темпе 25 (позвоночник) — 60 движений (голова) в 1 мин. Применяется при лечении заболеваний и поврежде- ний опорно-двигательного аппарата, позвоночника, дискине- зии пищеварительного тракта. Гребнеобразное разминание выполняют тыльной по- верхностью пальцев кисти, согнутых в суставах и слегка раз- веденных (большой палец касается средней фаланги указа- тельного пальца). Производят легкий нажим и захватывание тканей между пальцами. Прием используют при массаже шеи, лица, живота, гипотонии и атрофии мышц. Щипцеобразное разминание выполняют пальцами, сложенными в форме щипцов. При продольном разминании мышцу или сухожилие захватывают пальцами и циркулярно разминают. При поперечном — мышцу захватывают двумя руками (расстояние между ними 1—2 см), оттягивают кверху и движениями кистей от себя и к себе разминают. Прием ис- пользуют при массаже небольших мышц, мышечных голо- вок, сухожилий. Подергивание выполняют большим и указательным пальцами. Мышцы захватывают, оттягивают и опускают од- ной или двумя руками ритмично, в темпе 100—120 движений в 1 мин. Используют при массаже лица, глубоких рубцах. Сжатие производят быстрыми движениями кончиками пальцев, погруженных вглубь тканей, наподобие выжимания косточки из ягод. Темп движений составляет 30—40 движе- ний на конечностях и 40—60 движений в 1 мин — на лице. Приемы разминания следует проводить при полном рас- слаблении мышц, начиная с мест их перехода в сухожилия и не вызывая болевых ощущений. Синергисты и антагонисты массируют отдельно. Разминание занимает до 50 /о времени всей процедуры. 351
Вибрация - это приемы массажа, с помощью которых массируемые ткани совершают колебательные движения с различной скоростью и амплитудой. Вибрация оказывает разностороннее действие на организм и особенно на нервную систему. Слабая вибрация повышает тонус мышц, а силь- ная — снижает повышенный тонус мышц и возбудимость нервов. Вибрация активизирует кровообращение, регенера- тивные процессы в тканях, стимулирует обмен веществ, ока- зывает болеутоляющее действие. Различают непрерывистую и прерывистую вибрацию. Не- прерывистая вибрация состоит в том, что рука массажиста не отрывается от массируемой области и выполняет ритмич- ные колебательные (дрожательные) движения. При стабиль- ной вибрации рука массажиста не передвигается, при ла- бильной — передвигается по массируемой поверхности. Вы- полняется прием одним (точечный), двумя или всеми паль- цами, подушечками пальцев, ладонной или тыльной по- верхностями выпрямленных пальцев, ладонью, опорной частью кисти, кулаком, захватом одной или двумя кистями мышц конечностей. Технические особенности проведения вибрации зависят от локализации воздействия. Так, на- пример, точечный массаж применяют для воздействия на точки выхода нервов, на место костного перелома, по ходу нервов; непрерывную вибрацию ладонью используют для воздействия на внутренние органы и т. д. Скорость вибра- ции в начале приема — 100—120 движений, в середине - 200—300 движений в 1 мин, к концу снижают до полного затухания вибраций. Через каждые 5—15 сделается пауза на 3—5 с для поглаживания. Во время вибраций произво- дят давление: в начале поверхностное, в середине — более глубокое и в конце оно должно постепенно ослабевать. Вибрацию выполняют одной или двумя руками — про- дольно или поперечно, зигзагообразно или спиралевидно. В области болевых точек вибрация фактически переходит в надавливание. Вспомогательными приемами непрерывистой вибрации являются: потряхивание, сотрясение, встряхивание, подтал- кивание. Потряхивание заключается в смещении мышц из сторо- ны в сторону с постепенно возрастающей и затухающей ско- ростью. Потряхивание применяют на ослабленных мышцах 352
после снятия гипса при переломах костей, контрактурах, па- резах и параличах. Сотрясение — прием, при котором движения рук, фик- сирующих сотрясаемую область, напоминают движения при просеивании муки через сито. Применяют для расслабления спастических мышц, при массаже гортани, органов грудной клетки, брюшной полости, таза. Встряхивание применяют на конечностях для улучшения кровообращения, снижения мышечного напряжения, увели- чения подвижности суставов. Для его выполнения массажист берет двумя руками кисть или стопу пациента, слегка потя- гивает руку или ногу и производит ритмичные, с небольшой амплитудой встряхивающие движения. Подталкивание выполняется аналогично встряхиванию, но амплитуда дрожательного движения больше. Применяют при массаже желудка, кишечника. Прерывистая вибрация (поколачивание) состоит в том, что рука массажиста после каждого соприкосновения отрывается от массируемой области. Прием заключается в нанесении коротких быстрых ударов кончиками полусогнутых пальцев, локтевым краем кисти, тыльной поверхностью слегка разведенных пальцев, всей ладонью или сжатой в ку- лак кистью. Прерывистая вибрация используется в тех же случаях, что и непрерывистая. К приемам прерывистой вибрации относят: пунктирова- ние, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание. Пунктирование выполняется подушечками указательно- го и среднего пальцев, раздельно одним или двумя и четырь- мя пальцами, воздействуя одновременно на несколько близ- ко расположенных точек. Удары пальцев производятся по- добно выбиванию дроби барабанными палочками, печатанию на машинке и т. п.; скорость — 100—120 ударов в 1 мин. Применяют в местах, где ткани плотно прилегают к кости. Поколачивание производится одним или несколькими пальцами, кистью, кулаком, чаще двумя руками. При выпол- нении приема массажист наносит поочередно удары, вызы- вающие ритмические сокращения мышц. Поколачивание применяется не чаще 2-3 раз в течение процедуры (не более 1 — 1,5 мин). Используется для повышения тонуса мышц, улучшения их кровоснабжения. 12 Зак. 2017 353
Похлопывание — прием, выполняемый ладонной поверх- ностью одной или двух кистей при слегка согнутых пальцах. Легкое похлопывание вызывает сужение, а более сильное — расширение сосудов. Применяют при массаже мышц спины, груди, живота, ягодиц, бедер, голеней. Рубление производится локтевым краем кисти при рас- слабленных и слегка разведенных в стороны пальцах, обеими руками, ладони обращены друг к другу. Скорость движения кисти — 250—300 ударов в 1 мин. Применяют при массаже мышц спины, конечностей. Стегание осуществляется касательными ударами не- скольких пальцев или всей ладонью. Прием вызывает прилив крови к коже, повышает ее упругость, усиливает трофику. Применяют при парезах мышц, ожирении, рубцах кожи, в косметологии. При проведении массажа обычно придерживаются опре- деленной последовательности в использовании основных массажных приемов. Воздействие начинают с поглаживания, благодаря которому пациент адаптируется к прикосновению рук массажиста, происходит расслабление мускулатуры. Пос- ле поглаживания переходят к растиранию, а затем — к раз- минанию и вибрации. Между всеми приемами выполняют поглаживание, им же и завершают массаж. При массаже суставов больше времени отводят растиранию, при массаже других областей — разминанию как основному приему воз- действия на мышцы. Следует подчеркнуть, что техника массажа в значитель- ной степени зависит от анатомических особенностей тех час- тей тела, где он проводится. Наиболее существенными из них являются толщина и подвижность кожи и подкожной жи- ровой клетчатки, расположение основных сосудов и нервов, направление путей лимфооттока, топография мышц. Поэто- му для успешного проведения процедуры необходимо не только владеть основными и вспомогательными приемами массажа, но и уметь их правильно использовать в зависимо- сти от места воздействия. Одно из наиболее важных и обяза- тельных условий грамотного массажа отдельных частей те- ла — учет направления массажных движений. Массаж волосистой части головы может проводиться по- верх волос и с обнажением кожи. В первом случае массаж- ные линии идут от лба к затылку, от темени к ушным ракови- нам, от макушки вниз радиально во все стороны. Направле- 354
ние массажных движений должно соответствовать направле- нию роста волос и выводных протоков желез. Массаж воло- систой части головы с обнажением кожи проводится по про- борам: 16—18 проборов в сагиттальном направлении (через 2—3 см) и 10—12 проборов в поперечном направлении. Массажные приемы на лице необходимо выполнять в соот- ветствии с направлением отводящих сосудов и мышечных волокон (рис. 74). Массаж шеи проводится раздельно (зад- няя, боковая и передняя части), начиная с боковой поверхно- сти. При массаже спины, поясничной области и таза направ- ление массажных движений идет от крестца и гребней под- вздошных костей до подключичных ямок и подмышечных впадин. При массаже таза проводят поглаживание и расти- рание снизу вверх (рис. 75). Массаж груди выполняют снизу вверх и кнаружи: большие грудные, передние зубчатые, на- ружные межреберные мышцы массируют в направлении от ключицы и грудины к подмышечным впадинам (рис. 76). Массаж верхних конечностей осуществляют в направлении мышечных волокон, от периферии к центру; по ходу крупных лимфатических и кровеносных сосудов — по направлению к подключичным и подмышечным лимфатическим узлам Рис. 75. Направление массажных дви- жений в области туловища и таза Рис. 74. Направление мас- сажных линий на лице 12* 355
Рис. 76. Направление массаж- ных движений в области шеи, груди и живота (рис. 77). Массаж руки прово- дят поэтапно — пальцы, кисть, лучезапястный сустав, пред- плечье, локтевой сустав, пле- чо и плечевой сустав. Массаж нижних конечностей выполня- ется по направлению к подко- ленным и паховым лимфати- ческим узлам. Последова- тельно массируют стопу, го- леностопный сустав, голень, коленный сустав, бедро, яго- дичные мышцы, тазобедрен- ный сустав (рис. 78). Общие правила и методика массажа. Эффективность мас- сажа существенным образом зависит от соблюдения ряда ме- тодических подходов и правил. Основные из них приведены ниже. Рис. 77. Направление массажных движений на верхней конечности Рис. 78. Направление массажных движений на нижней конечности 356
Все приемы массажа выполняют по ходу лимфатических путей, по направлению к ближайшим лимфатическим узлам. Лимфатические узлы массажу не подвергаются. Он до- пустим лишь в исключительных случаях, когда есть уве- ренность в том, что в узлах отсутствует инфекция. Для достижения наибольшего эффекта массаж следует проводить при максимальном расслаблении мышц. Установлено, что мышцы лучше расслабляются при сгибании всех суставов конечностей под определенным углом. Такое положение называют средним физиологи- ческим положением (положение покоя). Так, для рас- слабления мышц спины рекомендуется поза лежа на животе с вытянутыми вдоль туловища и несколько по- вернутыми внутрь руками ладонями кверху. Средним физиологическим положением для мышц нижней ко- нечности является слегка согнутое (35°) в тазобедренном суставе и отведенное на 35° бедро и согнутое под углом 145° колено. Чистота кожи — главное гигиеническое требование для проведения массажа. Поэтому перед массажем жела- тельно принять теплый душ или обтереться влажным полотенцем, затем насухо вытереться. При обильном волосяном покрове рекомендуют проводить массирова- ние через чистое белье (лучше шелковое) или простыню. Массируемый участок должен быть максимально обнажен. Есть нужно за 2 ч до массажа и немного, мочевой пу- зырь и кишечник должны быть опорожнены. Массаж необходимо проводить в сухом, светлом, осна- щенным приточно-вытяжной вентиляцией помещении, оборудованном из расчета 8 м2 на одну массажную ку- шетку. Температура воздуха в нем должна составлять 20-22 °C, относительная влажность - не выше 60%. Для того чтобы кожа во время массажа была достаточно скользкой и для предохранения ее от излишнего раз- дражения и усиления массажного воздействия, приме- няют различные присыпки и смазывающие вещества (тальк, рисовая пудра, детская присыпка, борный вазе- лин). При лечебном и спортивном массаже можно ис- пользовать различные лекарственные мази: «Капот», «Вирапин», «Випратокс», «Камфоцин», «Апизар- трон» и др. 357
• Одежда массажиста должна быть свободной, на руках не должно быть предметов, которые могут травмировать кожу массируемого. • После массажа желательно принять душ и отдохнуть в течение 15—30 мин. • Если под действием массажа самочувствие пациента ухудшилось или возникли другие неприятные ощуще- ния, время и интенсивность массажа уменьшают или массаж временно прекращают. Процедура массажа состоит из трех этапов: 1) ввод- ный — в течение 1—3 мин щадящими приемами подготавли- вают больного к основной части процедуры; 2) основной — в течение 5—20 мин и более применяют дифференцированный целенаправленный массаж, соответствующий клиническим особенностям заболевания; 3) заключительный — в течение 1 —3 мин снижают интенсивность специального воздействия, проводят дыхательные упражнения, пассивные движения, артикулярную гимнастику. Длительность сеанса в зависимо- сти от показаний может быть от 3 до 60 мин. Массаж назна- чают ежедневно или через день в зависимости от возраста и состояния пациента, а также области тела, подвергаемой массажу. Курс массажа условно делится на три периода: 1) ввод- ный — 1—3 процедуры, необходимые для выяснения ответ- ной реакции организма на массаж (уменьшение боли, сонли- вость и т. п.), переносимости отдельных приемов; в этот пе- риод стремятся воздействовать на весь организм, не выделяя рефлексогенные области; 2) основной — с 3—4-й до 20—23-й процедуры применяют строго дифференцированную методи- ку массажа с учетом клинических особенностей заболевания и соответственно функциональному состоянию больного; интенсивность воздействия постепенно повышают; 3) заклю- чительный — состоит из 1—2 процедур, в котором при необ- ходимости обучают больного самомассажу и продолжают методику основного периода. Курс массажа включает от 5 до 25 процедур в зависимости от тяжести заболевания и со- стояния массируемого. Перерывы между курсами могут длиться от 10 дней до 2—3 месяцев. В каждом случае это ре- шается индивидуально. Число процедур после перерыва в зависимости от состояния пациента может быть увеличено или уменьшено. 358
Лечебное применение массажа. Массаж является мощ- ным средством лечения, реабилитации и профилактики при различных заболеваниях и травмах человека. Его назначение должно быть обоснованным, а методики массажа — строго дифференцированными в зависимости от характера и стадии патологического процесса в организме. Следует помнить о том, что при несоблюдении этих важнейших условий массаж может вызвать неблагоприятные ответные реакции, вплоть до обострения заболевания. Основными показаниями для назначения массажа явля- ются: 1) заболевания и последствия травм центральной и пери- ферической нервной системы (последствия нарушений моз- гового и спинального кровообращения, дисциркуляторная энцефало- и миелопатия 1—2-й стадии, последствия травма- тических и воспалительных поражений головного и спинного мозга, детские церебральные параличи, наследственные нервно-мышечные заболевания, моно- и полинейропатии различного генеза, плекситы, радикулиты и другие невроло- гические проявления остеохондроза позвоночника и др); 2) заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата (моно- и полиартриты различной этиологии, анкилозирую- щий спондилоартрит, искривления позвоночника, плоско- стопие, ушибы, растяжения связок, мышц, переломы, кон- трактуры суставов и др.); 3) заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемиче- ская болезнь сердца, в том числе после хирургического лече- ния, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, ар- териальная гипертензия и гипотензия, миокардиты и миокар- диодистрофии, пороки сердца, заболевания периферических сосудов); 4) заболевания органов дыхания (хронические неспеци- фические заболевания легких, пневмония и бронхит, плев- рит, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма); 5) хронические заболевания органов пищеварения вне фазы обострения (гастриты, колиты, дискинезия кишечника, опущение желудка, язвенная болезнь, заболевания печени и желчного пузыря, состояния после операции по поводу яз- венной болезни и холецистэктомии и др.); 6) заболевания органов малого таза у женщин и мужчин (хронический аднексит, неправильное положение матки, 359
бесплодие, нарушения менструального цикла, хронический уретрит, простатит, везикулит и др.); 7) заболевания кожи (себорея волосистой части головы, выпадение волос, угревая сыпь лица и туловища и др.); 8) болезни обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, подагра и др.). Общими противопоказаниями к назначению массажа являются: острые воспалительные процессы, лихорадка, кровотечения и наклонность к ним, гнойные процессы любой локализации, различные заболевания кожи, ногтей, волоси- стой части головы инфекционной, грибковой и невыясненной этиологии, бородавки, различные кожные (в том числе ал- лергические) высыпания, повреждения, раздражения кожи, ссадины и трещины, трофические язвы, острый тромбофле- бит, значительное варикозное расширение вен, атеросклероз периферических сосудов с нарушением кровообращения в выраженной степени, воспаление лимфатических узлов и сосудов, доброкачественные и злокачественные опухоли до их хирургического лечения, системные болезни крови, ак- тивная форма туберкулеза, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, выраженные нарушения функции печени и почек, острые респираторные и инфекци- онные заболевания, острые венерические заболевания, чрез- мерное физическое и психическое утомление, кахексия. Следует отметить, что некоторые из перечисленных про- тивопоказаний к массажу имеют временный характер и при положительной динамике того или иного патологического процесса его можно будет применять (в соответствии с пока- заниями). В ряде случаев, особенно при таких заболеваниях кожи, как нейродермит, экзема, псориаз, противопоказан ручной массаж. Таким больным целесообразно назначать аппаратный массаж вне области поражения кожи. Имеются противопоказания к массажу определенных об- ластей. Так, живот нельзя массировать при грыже, беремен- ности, менструации, при камнях в желчном пузыре и почках. Нельзя делать массаж поясничной области, бедер при миомах. У детей показания и противопоказания к массажу в ос- новном те же, что и у взрослых. Частные методики массажа. В данной (заключительной) части описаны методики массажа при некоторых наиболее распространенных заболеваниях и травмах. Более детально и 360
полно этот вопрос рассматривается в специальных руковод- ствах по массажу. Массаж при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Цель массажа, применяющегося в комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, состоит в норма- лизации функционального состояния нервной, сосудистой систем, устранении застойных явлений в большом и малом кругах кровообращения, стимуляции адаптационно-приспо- собительных механизмов. Массаж при инфаркте миокарда. Сроки нача- ла массажа определяют индивидуально и делает это врач на основании оценки самочувствия больного, показателей гемо- динамики и лабораторных данных. Массаж назначают в три этапа: в больнице, после выписки из больницы, в период са- наторного лечения и дома. Методика. В больнице проводят массаж конечностей, используют приемы поверхностного поглаживания стоп и голеней, циркулярные растирания подушечками пальцев тыльной поверхности стоп, голеностопных и коленных суста- вов. Неглубокое разминание мышц голеней. Поверхностное поглаживание и растирание кистей, предплечий, локтевых суставов. Все приемы осуществляют в положении больного лежа на спине. Если больному разрешены повороты на пра- вый бок — проводят массаж спины и ягодиц, нежные погла- живания чередуют с поверхностным растиранием. Время процедуры — 3—10 мин. После выписки из больницы массаж делают в положении больного сидя с опорой головы и лежа. При массаже исполь- зуются приемы поглаживания и растирания паравертебраль- ных зон, мышц спины, шеи, области сердца, грудины, граб- леобразное растирание II—VIII межреберных промежутков в направлении от грудины к позвоночнику, растирание, пиле- ние трапецевидной и большой грудной мышцы, массаж ниж- них конечностей, разминание грудных мышц. Массаж соче- тают с дыхательными упражнениями. Продолжи1ельность процедуры — 10—20 мин. Массаж при стенокардии. Рекомендуется делать в паравертебральной зоне спинномозговых сегментов С6 - С , Th6 - Th2, Th12 — L,, в области грудины, сердца и левого плеча. Положение больного - лежа или сидя, с опорой голо- вы на руки, валик. Продолжительность воздействия - 15— 20 мин, курс -10—12 процедур через день. 12а Зак. 2017 361
Массаж при артериальной гипертензии. Проводят массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов Th5 — Th,, С7 — С2— глубокое поглаживание, рас- тирание, разминание трапециевидных мышц. Рекомендуется массаж головы. Время процедуры — 10—15 мин. Курс —до 20 процедур через день. Массаж при пороках сердца. Воздействовать начинают на паравертебральные зоны спинномозговых сег- ментов L, — Th12, Th5 — Th2, С7 — С3, массаж спины, межре- берий, области сердца, грудины. Методика. Массаж спины: плоскостное поглаживание снизу вверх, растирание паравертебральной области и меж- реберий. Продольное и поперечное разминание мышц спи- ны, левого плеча. Массаж области сердца — поглаживание круговое, плоскостное и глубокое. Массаж грудных мышц — вибрация подушечками пальцев; сочетают с дыхательными движениями. Время процедуры — 15—20 мин. Курс — до 12 процедур. Массаж при заболеваниях сосудов верх- них и нижних конечностей. Применяют сегментар- но-рефлекторный массаж. При заболеваниях артерий верхних конечностей проводят массаж в области сегментов Th7 — Th,, С7 — С3, трапециевидных и широчайших мышц спины. По- ложение больного — сидя с опорой на подушку. При заболе- ваниях артерий нижних конечностей — массаж в паравертеб- ральных зонах спинномозговых сегментов S5 — S,, L5 — L,, Th,2 — Th,0. При заболевании вен нижних конечностей масси- руют паравертебральные зоны сегментов S2 — S,, L5 — L,, Th,2 — Th,0, а также в области ягодиц, гребней подвздошных костей. При заболеваниях сосудов конечностей используют все приемы массажа в сочетании с дыхательными упражнения- ми, пассивными движениями. Время воздействия — 12— 15 мин. Курс — 12—15 процедур через день. Массаж при заболеваниях органов дыхания. Массаж применяют в комплексном лечении пневмонии, хронических неспецифических заболеваниях легких, эмфиземы легких, пневмосклероза, плеврита, бронхиальной астмы. Массажными приемами воздействуют на паравертебральные и рефлексоген- ные зоны грудной клетки. Положение больного — сидя или лежа. Методика. Массаж паравертебральных зон спинномоз- говых сегментов L5 — L,, Th9 — Th3, С4 — С3. Плоскостное 362
поглаживание: поверхностное и глубокое растирание; раз- минание - продольное; сдвигание, надавливание, растяже- ние; вибрация — непрерывистая, пунктирование. Массаж мышц спины. Пунктирование и поколачивание в области VII шейного позвонка, массаж межлопаточной области, над- и подключичных зон. Массаж больших грудных мышц, межребе- рий. Сдавливание ладонями грудной клетки на уровне V - VI ре- бер, сотрясение. Сочетают с дыхательными упражнениями. Курс -10-12 процедур через день длительностью 12—18 мин. Массаж при заболеваниях нервной системы. Мас- саж при последствиях нарушения мозгово- го кровообращения. В ранние сроки после инсульта массаж паретичных конечностей проводится дифференциро- ванно. Мышцы, тонус которых повышен, массируют мягки- ми, нежными приемами поглаживания и растирания в мед- ленном темпе. Растянутые, гипотоничные мышцы массируют более интенсивно, добавляя к поглаживанию и растиранию нежные приемы разминания (валяние, продольное размина- ние, надавливание). С 6—8-й процедуры добавляют массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов S5 — L5 — Lp Th12— ТЬ10(ддя воздействия на нижние конечности) и Th2 — Th,, С7 — С3 (для воздействия на верхние конечности). Длительность первых массажных процедур 5—10 мин, в даль- нейшем — 15—20 мин. Спустя два и более месяцев после ин- сульта массируют паретичные конечности, начиная с дисталь- ных отделов, большую грудную мышцу на стороне поражения, спину. Спастически сокращенные мышцы массируют нежными приемами поглаживания, растирания и разминания. На их анта- гонисты воздействуют такими же, но более интенсивными приемами. Массаж применяется длительными курсами по 25- 30 процедур с перерывами не менее 10—12 дней. Классический массаж при нейропатии лицевого нерва. Включает: 1) массаж воротниковой области: поглаживание - плоскостное, обхватывающее, гребнеобразное, щипцеобразное; растирание - прямоли- нейное, круговое, щипцеобразное, пиление, пересекание, штрихование; разминание - поперечное, продольное, щип- цеобразное, надавливание, растяжение, сдвигание; вибрация - лабильная непрерывистая, точечная, прерывистая лабиль- ная; 2) массаж боковых поверхностей шеи, особенно груди- но-ключично-сосцевидных мышц с акцентом на сторону по- ражения (в два раза больше пассов, чем на больную сторо- 12а* 363
ну); 3) массаж лица, начиная с лобной области, с акцентом на здоровую сторону. Процедуры длительностью 5-15 мин проводят ежедневно в течение 2—3 недель. Массаж при невралгии тройничного нер- ва. Выполняют массаж лица, паравертебральных зон всех шейных сегментов и рефлексогенных зон головы и шеи. Вна- чале массируют волосистую часть головы (поглаживание, растирание), заднюю и боковую поверхность шеи, лицо. Че- рез 4—5 дней проводят массаж точек выхода отдельных вето- чек тройничного нерва (над- и подглазничных, подбородоч- ных) приемами поглаживания, растирания, непрерывистой вибрации, пунктирования. Массаж назначают ежедневно по 6—7 мин в течение 15—20 дней. Массаж при поражении седалищного нерва. Массируют паравертебральные зоны от S5 - Th10 всеми приемами, ягодичные мышцы — приемами поглажива- ния, растирания, вибрации (сотрясения). При резко выра- женном болевом синдроме массируют здоровую конечность, затем пораженную, щадя нерв на ней (поглаживание перед- ней группы мышц, растирание суставов, разминание мышц голени и бедра). При уменьшении болей интенсивность мас- сажных приемов увеличивают. Продолжительность сеанса — 10—20 мин, курс — 12—15 процедур. Массаж при заболеваниях аппарата движения. Массаж при заболеваниях суставов. При забо- леваниях суставов рук массируют паравертебральные зоны сегментов Th7 — Th,, С7 — С3, мышцы спины, дельтовидные, большие грудные. Применяют все классические приемы мас- сажа, массируют также мышцы рук. При массаже больного сус- тава используют поглаживание, растирание поверхности суста- ва, циркулярное растирание, вибрацию. Тщательно массируют места прикрепления сухожилий. Массаж сочетают с пассивны- ми и активными движениями больной конечности. При заболеваниях суставов ног применяют массаж в зо- нах иннервации S5 — S,, L5 — L,, Th12 — Thu. Применяют все приемы массажа мышц, расположенных рядом с суставом, и суставов. Курс — 10—12 процедур. Массаж при остеохондрозе позвоночника. Проводится с учетом преимущественной локализации про- цесса (шейный, грудной или пояснично-крестцовый отделы). Массажными приемами воздействуют на паравертебральные зоны, мышцы спины, межреберья, остистые отростки по- звонков, тазобедренные и плечевые суставы, болевые точки. 364
Методика. Производят плоскостное поглаживание, кру- гообразное растирание, строгание, пиление, продольное разминание, непрерывистую вибрацию. Массаж широчай- ших мышц спины, ягодиц, межреберий, тазобедренных и плечевых суставов, мест перегрузки поясничного отдела по- звоночника (IV—V позвонки). Избирательный массаж боле- вых зон (остистых отростков, межреберий, суставов, крест- ца, гребней подвздошных костей). Массаж сочетают с пас- сивными и активными движениями, встряхиваниями конеч- ностей. Курс - 10-12 процедур по 15-20 мин. Массаж при переломах костей конечно- стей. При закрытых переломах массаж назначают с первых дней травмы. Вначале массируют здоровую конечность и рефлексогенные зоны. На больной ноге массаж проводят выше и ниже места перелома, местах, свободных от гипса. После снятия гипса массаж и лечебную физкультуру выпол- няют более интенсивно и продолжительно. Массаж также применяют и при осложненных переломах костей, медленном образовании костной мозоли, отеке стопы, голени, контрак- турах. Рефлекторное воздействие на верхние конечности дос- тигается массажем паравертебральных зон сегментов Th6 — Th,, С7 — С3, на нижние конечности — S5 — S,, L5 — L,, ThI2 — Th,,. Используют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации, отсасывающий массаж (массируют мышцы выше места перелома), пассивные и активные движения. При переломах костей предплечья проводят массаж пояса верхних конечностей (основные и вспомогательные приемы), после снятия гипса — массаж плеча, локтевого сустава, предплечья, кисти. При переломах костей стопы для устра- нения отеков назначают отсасывающий массаж голени и бедра, упражнения для улучшения функции опоры, сочетают массаж с активными и пассивными движениями. При пере- ломах бедра массируют стопу, грудную клетку, мышцы живо- та. После снятия гипса массируют всю конечность. Массаж места перелома — циркулярное поглаживание, растирание, вибрации. Продолжительность процедуры — 10—15 мин, ежедневно, курс — до 20 процедур. Массаж при травмах позвоночника с по- вреждением спинного м о з г а. С целью профилак- тики пролежней таким больным назначают массажные прие- мы поглаживания и растирания кожи камфорным спиртом области крестца, ягодиц, спины. Спустя 5-6 недель после 365
травмы применяют сегментарно-рефлекторный массаж па- рализованных конечностей вместе с пассивными движения- ми. Используют нежные поглаживания, растирания, разми- нания, вибрации вне очага поражения. При спастической форме параличей конечностей для снятия высокого тонуса мышц используют плоскостное и круговое поглаживание, поверхностное обхватывающее поглаживание, продольное разминание и валяние. Для антагонистов — поглаживание, растирание, поперечное разминание, поколачивание. Прие- мы массажа должны быть строго дозированными, чтобы не допускать возбуждения мышц. При периферических параличах применяют приемы глу- бокого поглаживания, разминания, подергивания и ритмиче- ские сдвигания мышц, растирания сухожилий и суставов. Массаж сочетают с пассивными движениями. Продолжи- тельность процедуры 10—20 мин ежедневно. Массаж при заболеваниях пищеварительного ап- парата. Массаж при хроническом гастрите. Проводят массаж паравертебральных зон спинномозговых сегментов Th9 — Th5, С5 — С4, используют все приемы мас- сажа. Массаж рефлексогенных зон живота (поглаживание, циркулярное растирание) концами пальцев и ладонной по- верхностью кисти в направлении от грудины до пупка. Мас- саж желудка — круговые поглаживания по часовой стрелке, непрерывистая вибрация желудка ладонью: сотрясение, под- талкивание. Поверхностная непрерывистая вибрация облас- ти слепой кишки, массаж мышц брюшного пресса, сотрясе- ние, встряхивание живота. Время процедуры — 10—15 мин. Курс — 12—15 процедур через день. Массаж при хронических колитах. При спас- тических и атонических колитах массаж производят на пара- вертебральные зоны спинномозговых сегментов L2 — L,, Th12 — Th5, С4 — С3. Используют все виды массажа, особое внима- ние обращают на массаж кишечника в области пупка. При- меняют приемы вибрации: пунктирование, нежное похлопы- вание ладонью, стегание и вибрационное поглаживание, со- трясение живота в продольном и поперечном направлениях, сотрясения таза. Сочетают с дыхательными упражнениями и упражнениями для укрепления мышц брюшного пресса. Время — 12—15 мин. Курс — 10—12 процедур через день. Массаж при хронических заболеваниях печени и желчных путей. Массаж паравертебраль- 366
ных зон сегментов С4 — С3, Th10 — Th6. Применяют все прие- мы массажа. Массаж области солнечного сплетения — кру- гообразное поглаживание, растирание и прерывистая вибра- ция в направлении от мечевидного отростка к пупку; массаж живота вокруг пупка по часовой стрелке. Массаж печени: кон- чиками пальцев и ладонью нежное поглаживание в области пе- чени снизу, слева и направо вверх, растирание пальцами под реберным краем, там же — нежная вибрация, подталкивание, сотрясение печени. Массаж области желчного пузыря — цирку- лярное поглаживание, растирание, непрерывистая вибрация пальцами. Заканчивают массаж поглаживанием живота и груд- ной клетки, дыхательными упражнениями. Время процедуры — 12—15 мин. Курс — 10— 12 процедур через день. Массаж при гинекологических заболеваниях. В практике лечения женских болезней применяют гинеколо- гический (вагинальный), сегментарно-рефлекторный и виб- рационный массажи. Гинекологический массаж. Проводится опыт- ным, знающим массаж врачом или специально подготовлен- ной в акушерско-гинекологическом учреждении медицинской сестрой. Его назначают при хроническом воспалении труб, тазовой брюшины и клетчатки, спаечной болезни, непра- вильных положениях матки, бесплодии, дисменорее и др. Методика. Массаж проводят на гинекологическом крес- ле или столе. На руки массажист надевает резиновые пер- чатки. Больную укладывают так, чтобы ягодичная область несколько выходила за край стола. Поза должна быть удоб- на, мышцы живота и ног максимально расслаблены, ноги согнуты в коленях, слегка притянуты к животу, опираются на подножки. Массажист размещается так же, как при гинеко- логическом исследовании. Правый локоть его упирается на колено поставленной на подножку ноги, что позволяет ему в такой позе хорошо удерживать матку, не вызывая утомление руки. Указательный и средний пальцы правой руки вводятся в задний свод влагалища больной. Левой (наружной) рукой, положенной на живот, начинают подготовительный массаж для максимального расслабления мышц передней брюшной стенки: производят круговое поглаживание вокруг пупка и плоскостное по ходу толстой кишки, нежное продольное раз- минание мышц в течение 1 1,5 мин. Правой (внутренней) рукой приподнимают матку за тело и поддерживают ее. 367
В то же время левой рукой полукружными поглаживаниями подушечками пальцев, постепенно погружаясь (надавливая) в брюшные покровы, проникая вглубь малого таза, производят массаж матки, связочного аппарата и окружающих ее тканей. Выбор массажных приемов определяется показаниями. Наибо- лее часто используются приемы поглаживания, растирания, пересекания, разминания, растяжения, сдвигания и др. Сегментарно-рефлекторный массаж. При- меняют при нарушениях менструального цикла, гипоплазии половых органов, климактерических неврозах, болях в пояс- нично-крестцовой области, обусловленных гинекологиче- ской патологией и др. Воздействие проводят на паравертеб- ральные зоны сегментов S5 — Sp L5 — Lp Th12 — Th10, в об- ласти таза, ягодичных мышц, грудной клетки и живота, а также на болевые точки и зоны гипералгезии в пояснично- крестцовой области. При климактерическом неврозе к вы- шеуказанным зонам воздействия присоединяют массаж бо- ковых поверхностей шеи и лица. Используют все приемы массажа. Время процедуры — 10—15—20 мин. Курс лечения — 10—12 процедур через день. Массаж при некоторых нарушениях обмена ве- ществ. Массаж при ожирении. Применяют общий массаж. Начинают его при положении больного лежа на жи- воте: массируют спину, далее шейный отдел позвоночника сзади, таз. Все приемы проводят с акцентом на разминание, особенно боковых поверхностей спины. Затем проводят мас- саж конечностей по отсасывающей методике (начиная с про- ксимальных отделов). Далее больной переворачивается на спину и ему массируют левую ногу по передней поверхности, левую руку от плеча до пальцев кисти. Затем также масси- руются правые конечности. Завершают процедуру массажем груди и живота, находясь справа от больного. Курс лече- ния — 15—20 процедур по 15—60 мин 1—2 раза в неделю. Массаж при сахарном диабете. Массаж начи- нают с области спины. Используют все основные массажные приемы, но проводят их с незначительной силой и интенсив- ностью. Далее массируют надплечья, воротниковую зону, поясничный отдел, таз и нижние конечности по задней по- верхности (бедра, голени, стопы). Продолжают массаж на передней поверхности ног. Завершают сеанс массажем груди и живота. Длительность процедуры — 30—40 мин, на курс — 12—15 сеансов, лучше через день. 368
Приложения Приложение 1 Инструкция по технике безопасности и охране труда для физиотерапевтического отделения (кабинета) 1. Перед началом работы медицинская сестра обязана проверить исправность всех терапевтических аппаратов и заземляющих проводов. При обнаружении дефектов она должна сообщить об этом врачу и сде- лать запись о выявленных неисправностях в контрольно-техническом журнале. До устранения дефекта проводить процедуры на неисправном аппарате запрещается. 2. Металлические заземленные корпуса аппаратов при проведении процедур с контактным наложением электродов следует устанавливать вне досягаемости для больного. 3. Запрещается использовать в качестве заземления батареи отопи- тельной системы, водопроводные и канализационные трубы. Они долж- ны быть закрыты деревянными кожухами, окрашенными масляной краской. 4. Перед включением аппарата проверяют установку всех переклю- чателей в исходное положение. Изменение параметров воздействия или выключение аппарата допустимо только при нулевом положении ручек амплитуды или интенсивности. 5. Категорически запрещается устранять неисправности, менять предохранители и протирать панели аппаратов, включенных в сеть. Нерабочие аппараты нельзя оставлять подсоединенными к сети. 6. При проведении ультрафиолетовых и лазерных облучений необ- ходимо защищать глаза больных и медицинского персонала очками с темной окраской стекол и боковой защитной (кожаной или резиновой) оправой. Нельзя смотреть навстречу первичному и отраженному лазер- ному лучу. 369
7. Ртутно-кварцевый облучатель и лампу «Соллюкс» необходимо устанавливать сбоку от больного во избежание опасного падения горя- чих стеклянных осколков или деталей лампы (облучателя) при случай- ных поломках. Лампу «соллюкс» необходимо снабжать предохрани- тельными проволочными сетками с окном диаметром 4—5 мм в выход- ном отверстии рефлекторов. 8. Запрещается проводить УВЧ-терапию при суммарном зазоре между тканями и конденсаторными пластинами свыше 6 см. 9. Перед проведением ванны (душа) необходимо обязательно изме- рить ее (его) температуру при помощи термометра. 10. При разогревании парафина (озокерита) и проведении процедур термотерапии необходимо исключить попадание в них воды во избежа- ние ожогов у больных. 11. При проведении газовых ванн необходимо оберегать газовые баллоны от ударов и падений. Запрещается прикасаться к кислородным баллонам предметами, содержащими жир и масло. 12. Сероводородные ванны необходимо проводить в изолированных отсеках с приточно-вытяжной вентиляцией. 13. Запрещается проводить ингаляции в электро- и светолечебных кабинетах. 14. Во время проведения процедур медицинская сестра не имеет права отлучаться из физиотерапевтического кабинета. Она обязана постоянно следить за работой аппаратов и состоянием больных. 15. По окончании рабочего дня все рубильники, выключатели аппа- ратов, а также вилки штепсельных розеток должны быть отключены от сети. 16. Средний медицинский персонал, не имеющий специализации по физиотерапии, к проведению процедур не допускается. 17. Ремонт физиотерапевтической аппаратуры случайными лицами категорических запрещен. Заведующий физиотерапевтическим отделением 370
Приложение 2 Министерство Учетная медицинская документация здравоохранения форма № 044/у наименование организации КАРТА больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) Карта стационарного (амбулаторного) больного №_____лечащий врач________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ________________________________ _______ _________________________возраст____________________ Пол (м/ж) (подчеркнуть). Из какого отделения (кабинета) направлен больной Диа гн оз___________________________________________________ подчеркнуть заболевание, по поводу которого больной направлен на физиотерапию Жалобы______________________________________________________ Назначение процеду- ры лечащим врачом или врачом-физиоте- рапевтом (подчеркнуть) Дата Наименование процедуры Кол- во Продолжи- тельность I Дози- ровка Место проведения процедуры (каби- нет, перевязочная). Виды лечения, назначения помимо физиотерапии (в том числе и меди- каментозное) Эпикриз_____________________________ Врач-физиотерапевт 371
(Оборотная сторона карты) | № I Наименова- нии Дата ние ПР°" цедуры Дози- ровка Продол- жительность процедуры Подпись медсестры Про- чие отмет- ки 372
Приложение 3 Нормы времени на выполнение физиотерапевтических процедур медицинскими сестрами по физиотерапии организаций здравоохранения Физиотерапевтическая процедура Количество условных физиотерапевтиче- ских единиц при выполнении процедуры 1 взрослым детям | 1 . 2 3 Электролечение Гальванизация 1,0 1,5 Электрофорез постоянным, диадинамическим, синусои- дальными модулированными токами 1,5 2,0 Гальванизация, электрофо- рез полостные 2,0 Вакуум-электрофорез 1,5 Гидрогальванические камер- ные ванны 2,0 Электростимуляция мышц 2,0 3,0 1 Электросон 3,0 4Д 1 Электротерапия трансцереб- ральная 3,0 4,0 Диадинамотерапия 2,0 2,5 1 Амплипульстерапия 2,0 2,5 Интерференцтерапия 2,0 2,5 Флюктуоризация 1,5 2,0 1 Ультратонотерапия 2,0 2,5 Дарсонвализация местная 2,0 2,5 Дарсонвализация полостная 2,0 Франклинизация местная 1,0 1~5 1 Франклинизация общая 0,5 1,0 1 Индуктотермия 1,5 2,0 | УВЧ-терапия 1,0 1,5 1 ММВ-терапия 1,5 2,0 1 Сантиметроволновая терапия 1.0 L5 Дециметроволновая терапия 1.0 Ь5 Баротерапия локальная 2,0 Светолечение Определение биодозы 1.0 1,0 УФ-облучение общее, инди- видуальное и местное 1,0 1,5 373
Продолжение прил. 3 1 2 3 УФ-облучение групповое 2,0 2,5 1 Облучение другими источни- ками света 1,0 1,5 I Лазертерапия 1,0 1,5 | Электросветовая ванна 1,0 1,5 1 Ультразвук (Ультразвуковая терапия 2,0 2,5 | Ультрафонофорез 2,0 2,5 1 Магнитотерапия | Магнитотерапия местная 1,0 1,5 | Магнитотерапия общая 2,0 — | Ингаляции Фитотерапия 0,5 0,5 Ингаляции лекарственные 1,0 1,0 | Ингаляции ультразвуковые 1,0 1,5 | Коктейли кислородные 0,5 1,0 (Галотерапия 2,0 2,5 | Аэроионотерапия индивиду- | альная или местная 1,0 1,5 | Аэроионотерапия групповая 0,5 1,0 | Электроаэрозольтерапия |индивидуальная 1,5 2,0 | Электроаэрозольтерапия | камерная 1,0 1,5 | Гидротермобальнеотерапия | Ванны пресные 1,0 1,5 | Ванны минеральные 1,5 2,0 | Ванны минерально-газовые, |радоновые 2,0 2,5 | Ванны суховоздушные (угле- | кислые, радоновые) 2,0 2,5 | Ванны вихревые 1,5 2,0 | Ванны контрастные 1,5 2,5 | Ванны субаквальные 5,0 — 1 Кишечное промывание 3,0 — Души 1,0 2,0 | Подводный душ-массаж 4,0 4,5 | Укутывания влажные 3,0 4,0 | Обтирания, обливания 3,0 4,0 374
Окончание прил. 3 1 2 3 Вытяжение горизонтальное в воде 3,0 — Вытяжение вертикальное в воде 3,0 — Аппликации парафиновые и озокеритовые 2,0 2,5 Аппликации грязи, торфа, глины 2,5 3,0 Грязелечение внутриполост- ное 2,0 — Грязелечение внутриполост- ное с аппликацией 3,0 — Электрогрязелечение 2,0 2,5 Местная нафталановая про- цедура 2,0 2,5 Сауна 4,0 5,0 Приложение 4 Аптечка первой помощи для физиотерапевтического кабинета (по В.М. Боголюбову, Г.Н. Пономаренко, 1999) Изделия и медикаменты Количество Перчатки резиновые технические 1 пара Кусачки технические с изолированными ручками 1 шт. Трубка резиновая для проведения искусственного дыхания «рот в рот» с клапаном 1 шт. Роторасширитель 1 шт. Языкодержатель 1 шт. Одноразовые шприцы емкостью 2 мл 10 шт. Раствор аммиака 10% (нашатырный спирт) 30 мл Адреналина гидрохлорид 0,1 %, 1 мл 10 амп. Кордиамин 2 мл 10 амп. Камфора, 20% раствор в масле, 2 мл 10 амп. Кофеин-бензоат натрия 20%, 1 мл 10 амп. Лобелина гидрохлорид 1 %, 1 мл 10 амп. Нитроглицерин 0,0005 г 40 табл. Валидол 0,06 г 10 табл. Спирт этиловый 70% 50 мл Раствор йода спиртовой 50% 20 мл Раствор калия перманганата водный 2—5% 30 мл Раствор танина водный 5—10% 30 мл Бинты салфетки, вата гигроскопическая, палочки 375
Приложение 5 Бутылочные минеральные воды Республики Беларусь 1 Название Минерализация, г/дм3 Тип воды 1 2 3 Аквасельтерская 1,7 Хлоридно-сульфатная магниево- кальциевая I Белыничская 3,5 Сульфатно-хлоридная кальцие- во-натриевая 1 Березинская 5,7 Сульфатно-хлоридная натриевая |Берестовицкая-1 3,6 Хлоридная кальциево-натриевая |Берестовицкая-2 2,0 То же |Берестовицкая-3 6,4 » I Берестье 1,3 Хлоридная натриевая 1 Бобруйская 3,0 Сульфатная магниево-натриево- кальциевая 1 Борисовская-1 5,0 Сульфатно-хлоридная кальцие- во-натриевая I Борисовская-2 3,3 То же 1 Боровая 1,9 Сульфатная кальциевая 1 Брестская 2,5 Хлоридная кальциево-натриевая 1 Брестская-5 3,5 То же | Ведреньская 5,0 Сульфатно-хлоридная натриевая 1 Вечелье 3,2 Сульфатная натриево- кальциевая борная 1 Витебская 3,5 Сульфатно-хлоридная натриевая 1 Ганцевчанка 3,7 Хлоридная натриевая 1 Беленовская 2,1 Сульфатно-хлоридная натриевая 1 Гомельская-1 3,6 Хлоридно-сульфатная натриевая Дарила 3,7 Сульфатно-хлоридная натриевая Дарила-1 2,0 То же (Дворцовая 3,4 Г идрокарбонатно-хлоридная натриевая (Дубайская -1 5,0 Хлоридная натриевая (Ждановичская 3,3 То же 1 Закозельская 2,5 Хлоридная натриевая | Ил ьдинка 5,1 Хлоридная кальциево-натриевая 1 Ислочь 5,5 Хлоридная натриевая I Криница 3,3 Тоже I Криничка 3,1 » (Лесная 1,8 Сульфатно-хлоридная кальцие- во-натриевая 376
Окончание прил. 5 1 2 3 1 Любания 3,0 Сульфатно-хлоридная натриевая 1 Марыля 1,2 Гидрокарбонатно-хлоридная натриевая | Минская-3 5,0 Хлоридная натриевая | Минская-4 3,2 Тоже Мироновская 1,1 Сульфатно-гцдрокарбонатно- 1 хлоридная натриевая | Молодечненская 2,8 Хлоридная натриевая 1 Нарочанская 5,0 » 1 Новополоцкая 1,3 Хлоридная магниево-кальциево- 1 натриевая | Подгорновская 0,4 Сульфатно-гидрокарбонатная 1 магниево-кальциевая Полесская 5,8 Хлоридная натриевая 1 Полоцкая-1 3,2 Сульфатно-хлоридная натриевая 1 Пралеска 3,0 Хлоридная натриевая 1 Пуща 7,8 Тоже Рассветовская 4,0 Сульфатная магниево- 1 кальциевая Рассветовская-1 6,0 Хлоридно-сульфатная магниево-1 кальциево-натриевая Речицкая-1 5,6 Хлоридная натриевая 1 Речицкая-2 7,0 Тоже ' 1 Рогачевская 6,0 Сульфатно-хлоридная магние- во-кальциево-натриевая Светличная 2,9 Сульфатная натриево-магниево- 1 кальциевая Светлогорская 5,0 Хлоридная натриевая 1 Случанская 2,4 Тоже Сож 3,3 Сульфатная магниево- 1 кальциевая Стародорожская 1,4 Хлоридная натриевая 1 Узденская 5,2 То же Улыбка 4,0 Сульфатно-хлоридная натриевая 1 Хомская (Фрост) 1,8 Гидрокарбонатно-хлоридная I натриевая | 377
Приложение 6 Наименование организации Учетная медицинская документация здравоохранения форма № 042/у Карта №_______ лечащегося в кабинете лечебной физкультуры 1. Фамилия, имя, отчество 2. Адрес Отделение (палата) № Медицинская карта стацио- нарного (амб.) больного №_ 3. Дата рождения 4. Профессия 5. Занимался ли ФК и спортом (систе- матически, длительно) 6. Диагноз при поступлении в больни- цу Дата заболевания, получения травмы Поступление в больницу Назначен в ЛФК дата Всего дней лечения в боль- нице 7. Диагноз при поступлении в кабинет ЛФК Дней лечения в ЛФК 8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК________________________ 9. Краткий анамнез, проведенное лечение 10. Жалобы больного__________________________________________ 11. Основные клинические данные______________________________ 12. Течение болезни__________________________________________ 378
13. Функциональные пробы Дата До нагрузки После нагрузки пульс А/Д дыхание Пульс А/Д дыхание реституция 14. Антропометрические данные________________________________ 1 !Да- та Рост Вес Окружность грудной клетки Спи- ро- мет- рия Динамо- метрия СТОЯ сидя ВДОХ вы* дох пау- за экскур- сия ручная правая левая правая левая 15. Измерение объема движения по суставам Дата Сустав Объем движений Дата Сустав Объем движений 379
16. Назначения врача ЛФК 17. Отметки инструктора ЛФК 380
Учет результатов процедур ЛФК Да- та Пульс Субъек- тивные данные Да- та Пульс _ Субъек- тивные 1 данные 1 до занятий после занятий до занятий после занятий 1 Подпись врача_______________________ 381
Литература Основная литература Готовцев, П.И. Лечебная физическая культура и массаж / П.И. Го- товцев, А.Д. Субботин, В.П. Селиванов. М., 1987. Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура и массаж / В.А. Епифанов. М., 2004. Клячкин, Л.М. Физиотерапия / Л.М. Клячкин, М.Н. Виноградова. М„ 1995. Лукомский, И.В. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж / И.В. Лукомский, Э.Э. Стэх, В.С. Улащик. Минск, 1999. Пирогова, Л.А. Кинезотерапия и массаж в системе медицинской реабилитации / Л.А. Пирогова, В.С. Улащик. Гродно, 1999. Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник)/ под ред. В.М. Боголюбова. М., 2004. Улащик, В.С. Общая физиотерапия / В.С. Улащик, И.В. Луком- ский. Минск, 2003. Штеренгерц, А.Е. Массаж для взрослых и детей / А.Е. Штерен- герц, Н.А. Белая. Киев, 1994. Дополнительная литература Белая, Н.А. Руководство по лечебному массажу / Н. А. Белая. М., 1983. Васичкин, В.И. Большой справочник по массажу / В.И. Васичкин. СПб, 2004. Дубровский, В.И. Лечебный массаж / В.И Дубровский, А.В. Дуб- ровский. М., 2004. Епифанов, В.А. Лечебная физкультура и спортивная медицина / В.А. Епифанов. М., 1999. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. М., 1995. Медицинская реабилитация: в 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. Мо- сква; Пермь, 1998. Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике детских забо- леваний / под ред. А.Н. Обросова, Т.В. Караченцевой. М., 1987. Спортивная медицина / под ред. В.Л. Карпмана. М., 1987. Улащик, В.С. Домашняя физиотерапия / В.С. Улащик. Минск, 1993. 382
Оглавление Предисловие...............................................3 Часть 1. ФИЗИОТЕРАПИЯ.....................................5 Глава I. Введение. Общие сведения о физиотерапии..........5 Глава 2. Организация работы физиотерапевтических кабинетов i 5 Глава 3. Электролечение и магнитотерапия.................27 3.1. Гальванизация и лекарственный электрофорез..........28 3.2. Импульсная электротерапия...........................53 3.2.1. Электросонтерапия..............................53 3.2.2. Диадинамотерапия...............................58 3.2.3. Амплипульстерапия..............................64 3.2.4. Интерференцтерапия.............................70 3.2.5. Флюктуоризация.................................72 3.2.6. Короткоимпульсная электроанальгезия............74 3.2.7. Электростимуляция..............................76 3.3. Высокочастотная электротерапия......................83 3.3.1. Ультратонотерапия..............................84 3.3.2. Дарсонвализация................................88 3.3.3. Индуктотермия..................................92 3.3.4. Ультравысокочастотная терапия..................97 3.3.5. Дециметроволновая и сантиметроволновая терапия..............................................104 3.3.6. Миллиметроволновая терапия....................110 3.4. Франклинизация. Инфитотерапия......................114 3.5. Магнитотерапия.....................................117 Глава 4. «Лечение ультразвуком..........................124 4.1. Ультразвуковая терапия.............................124 4.2. Ультрафонофорез лекарственных веществ..............131 Глава 5. Светолечение...................................134 5.1. Лечение инфракрасными и видимыми лучами............135 5.2. Лечение ультрафиолетовыми лучами...................141 5.3. Лазертерапия.......................................^54 Глава 6. Водо- и теплолечение...........................158 6.1. Водолечение........................................J 60 6.1.1. Гидротерапия.................................. 6.1.2. Бальнеотерапия................................[82 6.2. Теплолечение.......................................Jj' 6.2.1. Грязелечение.................................. 6.2.2. Парафино- и озокеритолеченне.................. 383
Глава 7. Ингаляционная терапия..........................206 7.1. Аэрозольтерапия.......................................206 7.2. Галотерапии...........................................212 7.3. Аэрофитотерапия.......................................214 7.4. Аэроионотерапия.......................................216 Глава 8. Санаторно-курортное лечение....................217 Глава 9. Физиопрофилактика..............................231 Часть 2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА И МАССАЖ.....................240 Глава 1. Введение. Основы лечебной физической культуры.....240 Глава 2. Методы исследования, применяемые в лечебной физической культуре............................269 Глава 3. Лечебная физкультура при заболеваниях органов и систем.........................................291 3.1. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы..................................................291 3.2. Лечебная физкультура при заболеваниях дыхательной системы..................................................298 3.3. Лечебная физкультура при заболеваниях нервной системы.302 3.4. Лечебная физкультура при травмах и заболеваниях опорно- двигательного аппарата..................................309 3.5. Лечебная физкультура при заболеваниях эндокринной системы.................................................316 3.6. Особенности лечебной физкультуры в детском возрасте...319 3.7. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии.......321 Глава 4. Основы медицинского контроля......................327 Глава 5. Массаж............................................333 Приложения ................................................369 Приложение /. Инструкция по технике безопасности и охране труда для физиотерапевтического отделения (кабинета).......369 Приложение 2. Карта больного, лечащегося в физиотерапевти- ческом отделении (кабинете)................................371 Приложение 3. Нормы времени на выполнение физиотерапевти- ческих процедур медицинскими сестрами по физиотерапии органи- заций здравоохранения....................................373 Приложение 4. Аптечка первой помощи для физиотерапевтическо- го кабинета (по В.М. Боголюбову, Г.Н. Пономаренко, 1999).375 Приложение 5. Бутылочные минеральные воды Республики Бела- русь.....................................................378 Приложение 6. Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры..............................................378 Литература ..............................................382 384