УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
основы
ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
Под редакцией
члена-корреспондента РАМН
профессора С. А. СИМБИРЦЕВА
Рекомендовано Департаментом образовательных
медицинских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской Федерации
в качестве учебного пособия для системы
послевузовской подготовки врачей
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ИЗДАТЕЛЬСТВО «ГИППОКРАТ», 2002
УДК 616-089.11
ББК 54.54
С75
Издание выпущено при поддержке
Комитета по печати и связям с общественностью Санкт-Петербурга
С75 Основы оперативной хирургии / Под ред. С.А.Симбирце-
ва.— СПб.: Издательство «Гиппократ», 2002.— 632 с.
ISBN 5-8232-0238-5
В учебнике приведены краткие анатомические сведения. Оперативная техника базируется
на рассмотрении технических приемов владения инструментами, изложены способы рассече-
ния и соединения тканей, сведения о шовных материалах, особенностях нх применения и
вязания узлов. Подробно освещены правила ассистирования во время хирургических опера-
ций. Приведены описания как классических хирургических вмешательств, так и современных
микрохирургических, эндовидео хирургических, мнни-лапаротомнческнх способов и т. д. Рас-
сматриваются возможные ошибки и опасности. Приведен перечень вопросов для самоконтроля.
Для начинающих хирургов системы последипломного обучения, интернов, клинических
ординаторов, аспирантов, а также для студентов медицинских вузов.
УДК 616-089.11
ББК 54.54
ISBN 5-8232-0238-5
© Коллектив авторов, 2002 г.
© ФГУП «Издательство „Гиппократ*4», 2002 г., оформление
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие............................................................... 9
Введение..................................................................11
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Топографическая анатомия (С.А.Симбирцев)..................................15
Оперативная хирургия (С.А.Симбирцев) .....................................16
Общехирургические инструменты (А.А.Лойт, А.В.Каюков)......................18
Особенности пользования хирургическими инструментами (Г.А.Хай, С.А.Сим-
бирцев) ..................................................................25
Стерилизация и химическая обработка инструментов, аппаратов, материала, об-
работка рук (А.В.Конычев) ................................................32
Шовные хирургические материалы и формирование узлов (А.В.Каюков, И.В.Слеп-
цов, Р. А.Черников).......................................................33
Хирургические иглы...................................................38
Техника формирования узлов...........................................41
Инструментальные методы формирования узлов ..........................47
Разрезы и зашивание ран кожи (А.В.Каюков).................................51
Хирургическая обработка рай (С.А.Симбирцев)...............................57
Ассистирование при хирургических операциях (Г.А.Хай) .....................63
Пункция и катетеризация вен (С.А.Симбирцев, В.Л.Разоренов)................83
Освоение микрохирургии (А.В.Каюков).......................................92
Тестовые вопросы..........................................................96
Правильные ответы.........................................................99
ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
Хирургическая анатомия головы (А.Н.Бубнов)................................100
Операции на голове (А.Н.Бубнов)...........................................114
Оперативные вмешательства при повреждениях черепа и головного мозга . 114
Оперативные вмешательства на лице ...................................122
Ошибки и осложнения при оперативных вмешательствах на голове........127
Тестовые вопросы..........................................................129
Правильные ответы.........................................................133
5
СОДЕРЖАНИЕ
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
Хирургическая анатомия шеи (А.В.Каюков)..................................134
Передняя часть шеи..................................................134
Задняя часть шеи ...................................................143
Органы шеи..........................................................146
Лимфатическая система...............................................149
Операции на шее (Е.М.Трунин) ............................................149
Оперативные вмешательства при гнойных заболеваниях шеи..............151
Ранения шеи ........................................................154
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы...............160
Деструкция узловых образований щитовидной железы этанолом ..........161
Трахеостомия........................................................163
Чрескожная катетеризация трахеи ....................................166
Лимфангиома шеи (кистозная гигрома).................................166
Операции на щитовидной железе.......................................167
Доступ к шейной части пищевода......................................172
Тестовые вопросы.........................................................174
Правильные ответы........................................................176
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ
Хирургическая анатомия груди (С.А.Симбирцев).............................177
Строение грудной стенки.............................................177
Органы груди (С.А.Симбирцев,	А.А.Лойт) ..........................179
Оперативные вмешательства на груди	(С.А.Симбирцев).......................204
Операции на молочной железе.........................................204
Пункция плевральной полости	...............................207
Дренирование плевральной полости....................................209
Блокада межреберных нервов..........................................211
Паравертебральная блокада...........................................212
Резекция ребра......................................................212
Торакотомия ........................................................214
Операции при травмах груди..........................................220
Операции на средостении.............................................227
Операции на перикарде и сердце......................................232
Операции при ранениях сердца........................................233
Тестовые вопросы.........................................................235
Правильные ответы........................................................237
ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ
Операции на брюшной стенке и органах брюшной полости.....................238
Переднебоковая брюшная стенка (А.А.Лойт)............................238
Брюшная полость (А.В.Каюков) .......................................243
Оперативные вмешательства на животе......................................250
Общие принципы лапаротомий (С.А.Симбирцев) .........................250
Проколы брюшной стенки (Т.П.Лебедева)...............................251
Лапаротомия (Т.П.Лебедева) .........................................252
Эндовидеохирургические операции на органах брюшной полости (А.А.Пан-
шин, Т.П.Лебедева)..................................................257
6
СОДЕРЖАНИЕ
Техника лапароскопических операций.................................260
Операции из малых разрезов (С.А.Симбирцев) ........................263
Операции при грыжах живота (А.Н.Бубнов)............................263
Паховые грыжи.................................................265
Операции при паховых грыжах...................................267
Бедренная грыжа...............................................277
Операции при бедренной грыже..................................278
Пупочная грыжа................................................281
Операции при пупочной грыже...................................281
Грыжа белой линии и диастаз прямых мышц живота................281
Операция при грыже белой линии живота.........................283
Ошибки и осложнения при оперативном лечении	грыж.............284
Абсцессы брюшной полости (А.Н.Бубнов)..............................285
Тестовые вопросы........................................................291
Правильные ответы....................................................  .	294
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА И ТАЗА
Принципы и способы наложения кишечного шва (А.А.Лойт)...................295
Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке (Т.П.Лебедева) ..........304
Строение и функциональные особенности желудка......................304
Оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке .... 311
Операции на кишечнике...................................................340
Строение тонкой кишки (А.А.Лойт) ..................................340
Строение толстой кишки (С.В.Смирнов) ..............................342
Строение прямой кишки (С.В.Смирнов)................................348
Оперативные вмешательства на тонкой кишке (А.А.Лойт) ...................352
Оперативные вмешательства на толстой кишке (О.Б.Бегишев, С.А.Симбирцев) . . . 362
Хирургическая обработка при повреждениях полых органов живота (С.А.Сим-
бирцев) ................................................................373
Тестовые вопросы........................................................376
Правильные ответы.......................................................380
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНАХ ЖИВОТА
Печень и желчевыводящие пути (А.А.Лойт) ................................381
Поджелудочная железа (А.А.Лойт) ........................................389
Селезенка (А.А.Лойт) ...................................................390
Операции на печени и желчевыводящих путях ( Е.М .Трунин, А.А.Лойт, А.А.Пан-
шин) ...................................................................392
Оперативные вмешательства на поджелудочной	железе	(Е.М.Трунин, А.А.Лойт) . 401
Принципы операций при раке	поджелудочной	железы...................407
Операции на селезенке (Е.М.Трунин,	А.А.Лойт)	..........................409
Операции при ранениях и разрывах паренхиматозных органов (Е.М.Трунин,
А.А.Лойт)...............................................................411
Тестовые вопросы........................................................413
Правильные ответы.......................................................416
7
СОДЕРЖАНИЕ
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
И ТАЗА
Поясничная область и забрюшинное пространство (С. А. Симбирцев)..........417
Таз (С.А.Симбирцев) .....................................................428
Область промежности (С.А.Симбирцев)......................................439
Операции иа мочеполовых органах (С.А.Симбирцев)	.......................443
Операции на женских половых органах.................................458
Операции на промежностной части прямой кишки (О.Б.Бегишев, С.А.Симбирцев) 472
Тестовые вопросы.........................................................478
Правильные ответы........................................................481
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
Особенности строения позвоночной области (С.А.Симбирцев).................482
Спинной мозг и корешки спинномозговых нервов (С.А.Симбирцев).............485
Оперативные вмешательства и манипуляции (С.А.Симбирцев)..................486
Тестовые вопросы.........................................................495
Правильные ответы........................................................496
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Хирургическая анатомия конечностей.......................................497
Верхняя конечность (А.В.Конычев, А.В.Каюков)........................497
Нижняя конечность (В.Л.Разоренов)...................................521
Оперативные вмешательства на конечностях.................................546
Ампутации и экзартикуляции (В.Л.Разоренов)..........................546
Обнажение сосудисто-нервных пучков на конечностях (В.Л.Разоренов) .... 556
Операции на сосудах, нервах и сухожилиях (А.В.Каюков. В.Л.Разоренов) . . 565
Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей (В.Л.Разо-
ренов) .............................................................575
Операции при повреждении сухожилий (А.В.Каюков,	В.Л.Разоренов)......578
Операции при переломах костей (В.Л.Разоренов).......................584
Операции на суставах конечностей (А.В.Каюков, В.Л.Разоренов) .......588
Операции при гнойных заболеваниях конечностей (А.В.Конычев, А.В.Каю-
ков, В.Л.Разоренов).................................................596
Тестовые вопросы.........................................................613
Правильные ответы........................................................621
Предметный указатель.....................................................622
Библиографический список рекомендуемой литературы........................630
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Основы оперативной хирургии» подготовлен сотрудниками
кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анато-
мией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного обра-
зования. Коллектив авторов обладает значительным опытом первичной
специализации молодых хирургов в системе последипломного обучения.
Учебник построен по анатомо-хирургическому принципу—в начале
излагаются краткие анатомические сведения, а затем приводится
описание наиболее часто применяемых оперативных вмешательств.
В общей части изложены сведения о технических приемах владения
инструментами, шовных материалах, особенностях их применения и
вязания узлов. Приведены способы рассечения и соединения тканей.
Подробно рассмотрены правила ассистирования во время хирургических
операций, основы микрохирургии и принципы хирургической обработки ран.
В специальной части описаны основные и наиболее распространенные
операции на голове, шее, груди, органах живота, таза, на позвоночнике
и конечностях. Представлены классические варианты хирургических
вмешательств, а также современные способы эндовидеохирургии, мини-
лапаротомии и т. д.
При описании хирургических операций приводятся показания и цель
вмешательства. Каждая операция рассматривается с трех позиций:
доступ, оперативный прием и завершение операции. Применительно к
оперативным вмешательствам рассмотрены возможные ошибки и опас-
ности. Приведен перечень вопросов для самоконтроля.
Учебник предназначен для начинающих хирургов системы последип-
ломного образования, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, а
также для студентов медицинских вузов.
В учебнике описаны наиболее часто используемые простейшие
процедуры и вмешательства. Однако на циклы последипломного обучения
приходят не только начинающие хирурги, но и врачи, имеющие
определенный хирургический опыт. Для слушателей этой категории
9
ПРЕДИСЛОВИЕ
в книге приведены описания и более сложных оперативнх вмешательств,
соответствующих программам усовершенствования врачей-хирургов.
Помимо изложения различных аспектов так называемой плановой
хирургии, в учебнике освещены и срочные вмешательства, производимые
при острых патологических состояниях, особенно при травмах.
В процессе работы в любом хирургическом стационаре хирургу в
современных условиях часто приходится встречаться с последствиями
огнестрельного ранения, взрыва или транспортной аварии. В связи с
этим начинающему хирургу необходимо знать правила оказания полно-
ценной хирургической помощи при ранениях и повреждениях.
В подготовке учебника авторы широко использовали материалы,
ранее опубликованные как сотрудниками кафедры, так и другими
отечественными и зарубежными творческими коллективами. Мы выражаем
им всем глубочайшую благодарность и признательность.
В учебнике использованы высокоинформативные иллюстрации, заи-
мствованные из других изданий.
От имени авторского коллектива учебника я заранее выражаю
благодарность всем, кто сочтет возможным отметить допущенные
ошибки и искажения и даст предложения по дальнейшему совершенство-
ванию учебника.
Чл.-корр. РАМН засл. деят. науки РФ
проф. С.А.СИМБИРЦЕВ
ВВЕДЕНИЕ
В конце 80-х годов XX в. в нашей стране разработана концепция о
непрерывном обучении врача. В концепции предусмотрена двухуровневая
(додипломная и последипломная) подготовка специалистов. В процесс
додипломного образования введено двухступенчатое обучение в виде базовой
4-годичной и квалификационной 2-годичной ступеней подготовки. Введен
выпускной мультидисциплинарный квалификационный экзамен.
В соответствии с принятыми в 1993 г. Основами законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан внесены значительные
коррективы в последипломное обучение специалистов здравоохранения.
В указанном документе сделан акцент на сертификацию специалистов и
лицензирование профессиональной деятельности.
Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладате-
лем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков
и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной деятель-
ности.
В последипломном обучении сделан акцент на расширение и углубление
первичной специализации. В эту форму обучения включены интернатура
(по базовым специальностям), клиническая ординатура и аспирантура.
В процессе последипломного обучения выделяют два основных подхода:
1) подготовка врача-специалиста через интернатуру, ординатуру, аспи-
рантуру по основным специальностям (эквивалент прежней формы —
первичной специализации) с последующей сдачей экзамена и получением
сертификата специалиста;
2) поддержание, повышение и совершенствование профессионального
мастерства через различные формы усовершенствования, включая профес-
сиональную переподготовку, ординатуру и аспирантуру.
Этапы последнего направления реализуются следующим образом:
1)	обучение по специальностям, требующим углубленной подготовки
для получения второго сертификата по утвержденному Министерством
здравоохранения РФ перечню специальностей;
2)	прохождение циклов повышения квалификации (усовершенствования)
с подтверждением сертификата специалиста через каждые 5 лет (этапы
последипломного обучения);
3)	прохождение аттестации для получения соответствующей категории
и лицензирования, дающего право на занятие определенным видом
деятельности.
11
ВВЕДЕНИЕ
Таким образом, последипломное обучение врача включает в себя
дифференцированную систему квалификационной подготовки с использова-
нием различных видов, форм и сроков обучения.
Для сохранения преемственности в преподавании топографической
анатомии и оперативной хирургии на додипломном и последипломном
уровнях изучение предмета строится по принципу «от простого к
сложному» с элементами повторения наиболее важных разделов клини-
ческой анатомии.
На 6—7-м семестрах вузовской программы студенты изучают основы
топографической анатомии начиная с конечностей, постепенно осваивая и
другие, более сложные области. В программу включено и освоение техники
выполнения операций на анатомическом и экспериментальном материалах.
При этом вузовская программа рассчитана прежде всего на освоение
студентами базовых знаний по топографической (клинической) анатомии,
необходимых врачу любой специальности, и основных способов оказания
экстренной хирургической помощи, техники оперативных вмешательств,
выполняемых по неотложным показаниям и в экстремальных ситуациях.
Соответствующая программа курса топографической анатомии и оператив-
ной хирургии утверждена Минздравом РФ в 1995 г. Она широко исполь-
зуется в медицинских вузах.
Главной целью последипломного обучения является подготовка врача-
хирурга к самостоятельной хирургической деятельности. В основу курса
топографической анатомии и оперативной хирургии закладываются более
глубокое изучение клинической анатомии и освоение техники хирургических
вмешательств соответственно требованиям государственного стандарта.
Исходя из требований государственного образовательного стандарта, в
программе подготовки хирурга указано, «что должен знать и что должен
уметь» претендент на получение сертификата специалиста-хирурга. Про-
грамма последипломного обучения основывается на знаниях, полученных
в процессе обучения в медицинском вузе.
Учитывая многообразие форм первичной специализации, принятых в
нашей стране и различающихся главным образом по срокам обучения
(3-годичная аспирантура, 2-годичная клиническая ординатура, 1-годичная
интернатура и более короткие циклы специализации), Всероссийская
Проблемная учебно-методическая комиссия по оперативной хирургии и
топографической анатомии обсудила и утвердила на заседании 12.10.2001 г.
в Санкт-Петербурге два вида программ:
1) программа по топографической анатомии и оперативной хирургии
для подготовки хирургов в клинической ординатуре и аспирантуре (учебный
план рассчитан на 216 учебных часов);
2) программа по топографической анатомии и оперативной хирургии
для подготовки хирургов в интернатуре и на циклах специализации (учебный
план рассчитан на 144 учебных часа).
Обе программы являются важными компонентами клинической подго-
товки хирургов с последующей сдачей экзамена на сертификат специалиста.
Программа рассчитана на подготовку специалиста по общей хирургии.
В учебном плане допускается коррекция основной программы с учетом
профиля подготовки хирурга в пределах требований образовательного
стандарта по основной специальности. При освоении специальности,
требующей углубленной подготовки (2-й сертификат), обучение ведется по
специальным программам.
12
t
ВВЕДЕНИЕ
В результате изучения курса топографической анатомии и оперативной
хирургии хирург должен знать:
1)	строение тела и топографическую анатомию головы, шеи, груди,
живота, позвоночника, таза и конечностей;
2)	хирургическую анатомию и особенности топографии внутренних
органов, варианты их строения, эктопии, аномалии развития;
3)	особенности топографии сосудисто-нервных пучков, фасциально-мы-
шечных футляров, структуру полостей и мышечно-апоневротических обра-
зований;
4)	хирургический инструментарий и шовный материал;
5)	технику выполнения операций — доступы, оперативные приемы,
осуществляемые различными способами, принципы завершения операций;
6)	возрастные и индивидуальные особенности пациента при выполнении
операций;
7)	возможные ошибки, опасности и осложнения хирургических вмеша-
тельств.
По завершении обучения хирург должен уметь:
1)	провести планирование оперативного вмешательства, выбрать опти-
мальный доступ и способ оперативного вмешательства;
2)	выполнять на экспериментальном и биологических материале приемы
и способы операций, демонстрирующие владение хирургической техникой;
3)	свободно владеть хирургическим инструментарием;
4)	умело завязывать хирургические узлы;
5)	ориентироваться в тканях с учетом их кровоснабжения, иннервации
и лимфооттока
6)	выполнять паранефральную, вагосимпатическую и другие виды
блокад, пункции мочевого пузыря, суставов, брюшной и плевральной
полостей, перикарда;
7)	владеть лапароскопией и эндовидеоскопией;
8)	выполнять катетеризацию магистральных сосудов;
9)	выполнять остановку кровотечения из сосудов конечностей, шеи,
полости груди, живота и таза;
10)	владеть техникой наложения сосудистого шва и знать основы
наложения микрохирургического шва;
11)	накладывать кишечные швы, зашивать раны желудка, тонкой и
толстой кишки;
12)	выполнять пластику грыжевых ворот при паховой, бедренной и
пупочной грыжах, резекцию тонкой кишки, пилоропластику;
13)	выполнять аппендэктомию, иссечение и зашивание перфоративной
язвы желудка;
14)	выполнять холецистостомию и холецистэктомию;
15)	накладывать гастростому и колостому;
16)	выполнять разрезы при панариции и других гнойных процессах на
конечностях;
17)	ассистировать при различных операциях;
Приведенный перечень основных требований к специалисту-хирургу
не является официально утвержденным документом, но он отражает
взгляды авторов учебника, многие годы занимающихся последипломным
обучением врачей.
Коллектив авторов считает, что приведенный перечень знаний и умений
является необходимым минимумом, которым обучающийся хирург должен
13
ВВЕДЕНИЕ
овладеть, прежде чем претендовать на сдачу экзамена на сертификат
специалиста.
Естественно, в приведенный выше перечень не вошли многие другие,
весьма важные в практической работе, навыки. Тем не менее освоение
перечисленных даст необходимую уверенность для начала самостоятельной
работы в качестве хирурга. Но это только первый этап профессионального
становления хирурга. Впереди — длинный путь изучения и освоения
профессионального хирургического мастерства.
Следует напомнить уважаемым коллегам, что для профессиональной
хирургической деятельности при наличии достаточных теоретических знаний
и практических умений необходимо иметь три основных документа,
формально подтверждающих эти качества. К ним относятся:
1)	диплом о высшем медицинском образовании (врачебный диплом);
2)	сертификат специалиста, свидетельствующий об определенном уровне
теоретических знаний, практических навыков и умений;
3)	лицензия на право осуществления определенного вида профессиональ-
ной деятельности в конкретной должности.
Коллектив авторов учебника понимает, что приведенный перечень знаний
и умений далеко не исчерпан, он нуждается в дополнении и более четком
формулировании. Любые замечания мы примем с благодарностью.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Нормальная анатомия объединяет сведения о строении тела человека
по описательному принципу по системам (костная, мышечная, кровеносная,
лимфатическая, внутренности, органы чувств).
В последние 2—3 десятилетия в нашей стране, а в европейских странах
намного раньше стали широко использовать термин «клиническая анато-
мия». Понятие «клиническая анатомия» охватывает представления о
строении человека с клинических позиций разных специалистов.
Клиническая анатомия включает в себя топографическую и хирургиче-
скую анатомию. Клинические анатомы трактуют и данные приборно-гра-
фической анатомии. Имеются в виду сведения о строении органов или
областей человеческого тела, полученные в результате рентгенографии,
компьютерно-томографических, ультразвуковых и магнитно-резонансных
исследований.
Топографическая анатомия рассматривает строение тела в пределах
условно выделенных границ. Иногда ее называют областной, или регио-
нарной, анатомией.
Свое название топографическая анатомия получила от греческих слов
холод (место) и уроаро (писать). В пределах выделенных границ описы-
ваются послойно все ткани (кожа, подкожная клетчатка, фасции,
кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, органы). Кроме послойной
топографии, указывают на проекцию органа на кожу (голотопия), на
кости скелета (скелетотопия) и на взаимоотношения органов и тканей
(синтопия).
Хирургическая анатомия — преломление сведений по топографической
анатомии с позиций хирурга. Нередко названия «топографическая» и
«хирургическая» анатомия используют как синонимы. Хирургическая ана-
томия включает в себя описание топографии конкретного органа, сосуда,
сустава, т. е. объекта оперативного вмешательства. При этом учитываются
все атрибуты топографической анатомии с особым выделением синтопии,
скелетотопии, кровоснабжения и иннервации.
Термин «хирургическая анатомия» часто используют при описании
отдельных органов и тканей: хирургическая анатомия пищевода, почки,
брюшной аорты, прямой кишки и т. д. Для хирурга, производящего
операции в различных областях, сегментах и на разных органах тела
человека, очень важны знания по топографической и хирургической
анатомии. Они необходимы для постановки диагноза, интерпретации данных
15
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
приборно-графических исследований, локализации патологического процесса
и выбора рационального способа лечения.
В теле человека выделяют семь частей тела: голова, шея, грудь, живот,
таз, верхняя конечность, нижняя конечность. Названные части тела нередко
обозначают как области тела, что не совсем верно. Части тела, в свою
очередь, согласно Международной анатомической номенклатуре, делятся на
области. Деление частей тела на области приведено в соответствующих
разделах.
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Оперативная хирургия — учение о хирургических операциях, включаю-
щее в себя технику, способы и правила производства оперативных
вмешательств. Современные подходы к планированию хирургического
вмешательства основываются на квалификации хирурга, техническом осна-
щении и методологических подходах к производству операции.
Хирургическая операция включает в себя три основных этапа: доступ,
оперативный прием и завершение операции.
Любая операция начинается с доступа. В последние 20—30 лет отношение
к доступу кардинально изменилось. В 50-х годах прошлого столетия
проф. А.М.Заблудовский, преподавая общую хирургию, произносил афоризм:
«Большой хирург — большой разрез». В настоящее время высококвалифици-
рованный хирург чаще использует малоинвазивную хирургию.
При характеристике хирургического доступа применяют термины «мак-
ротомия», «меди-мини-томия» и «микротомия». С точки зрения методологии
хирургической операции, перспективным направлением является разработка
принципов малоинвазивной бескровной хирургии.
Макротомия — традиционный доступ «классической» хирургии, обеспе-
чивающий широкий обзор и достаточный угол операционного действия
хирурга.
Меди- или мини-томия (мини-лапаротомия, микроторакотомия) — ограни-
ченный доступ, при котором хирургические действия осуществляют при помощи
специальных удлиненных инструментов. Это новое направление в оперативной
хирургии, основанное на принципах малоинвазивной хирургии. Для обеспе-
чения оперативного действия используют специальные глубинные ранорасши-
рители, осветители и удлиненные инструменты — манипуляторы. Хирургиче-
ское вмешательство при этом производится под непосредственным контролем
глаза или при помощи оптических приборов.
Микротомия — точечные разрезы и проколы, через которые в полости
или в глубь тканей вводят эндохирургические инструменты (порты,
осветители, степлеры, манипуляторы).
Вмешательство осуществляется в искусственной газовой среде под
контролем видеосистемы при помощи специальных инструментов — мани-
пуляторов.
Оперативный прием — основная часть операции, включающая в себя
манипуляции на пораженном органе или ткани (зашивание ран, резекция
или удаление органа, наложение анастомоза и т. д.).
Завершение операции (выход из операции) — этап операции, включающий
в себя восстановление целости тканей и кожи, нарушенной оперативным
доступом или ранящим снарядом.
76
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
По цели вмешательства операции разделяют на радикальные, паллиа-
тивные, операции выбора, лечебные, диагностические и профилакти-
ческие.
При радикальной операции производят одномоментное удаление пора-
женного органа.
Паллиативные операции — ограниченные вмешательства, облегчающие
состояние больного, например наложение гастростомы при запущенном
раке и непроходимости пищевода.
Среди различных, нередко альтернативных вмешательств выделяют
операцию выбора — вмешательство, которое, по существующим научным
представлениям, наилучшим образом обеспечивает достижение цели опера-
ции в интересах больного.
В результате лечебной операции достигается лечебный эффект.
Диагностическая операция направлена на уточнение диагноза. К этой
категории относят так называемые пробные операции (пробная лапаротомия)
и пункционные биопсии.
Профилактические операции направлены на предупреждение осложнений
(колостома — для профилактики кишечной непроходимости) или нежела-
тельных явлений (операции стерилизации).
По количеству этапов различают одноэтапные, двухэтапные, многоэтапные
и повторные операции.
При одноэтапной (одномоментной) операции удаление пораженного
органа производят в один этап.
Двухэтапные (двухмоментные) операции обусловлены тяжелым состоя-
нием больного. При этом операцию разделяют на два этапа, например
операцию при кишечной непроходимости, вызванной опухолью толстой
кишки. В этом случае накладывают разгрузочную колостому, а через
несколько дней осуществляют радикальную операцию по поводу
опухоли.
Многоэтапные операции. Хирургическое вмешательство разделяют на
несколько этапов.
Многоэтапные операции чаще производят в пластической и восстано-
вительной хирургии при формировании и перемещении кожных лоскутов
на ножке.
Повторные операции обусловлены, как правило, возникшими осложне-
ниями, например рецидивирующая грыжа, рецидив опухоли кишечника,
спаечная болезнь.
По количеству одномоментно выполненных операций выделяют одну
операцию или более двух операций — симультанные операции. Например,
устранение грыжи белой линии живота, паховой грыжи и удаление липомы
боковой стенки живота, осуществляемые одномоментно.
По срокам выполнения выделяют экстренные, срочные и плановые
операции.
Экстренные операции — вмешательства, осуществляемые немедленно (при
кровотечениях) или в течение нескольких часов (перфорация язвы желудка,
странгуляционная кишечная непроходимость).
Срочные операции — выполнение операции может быть отложено на
небольшой срок (в пределах суток) для уточнения диагноза и подготовки
больного.
Плановые операции выполняют в разные сроки после уточнения диагноза
и готовности больного.
2 Заказ № 178
77
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные.
Общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешатель-
ствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические
инструменты, как правило, являются инструментами такого же предназна-
чения, что и общехирургические, но разработаны для выполнения операций
в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии,
нейрохирургии, гинекологии, урологии, ЛОР- и челюстно-лицевой хирургии,
а также для эндоскопии и эндовидеохирургии.
Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие
группы:
1)	разъединяющие;
2)	захватывающие;
3)	прокалывающие;
4)	расширяющие и оттесняющие;
5)	зондирующие;
6)	вспомогательные;
7)	механизированные.
Подавляющее большинство инструментов носят имя их создателей. В
официальной документации (российских каталогах) фамилии авторов
инструментов, как правило, не упоминаются. Однако во многих странах
инструменты называют по именам их создателей. И в нашей стране
большинство хирургов называют инструменты по именам их авторов.
Инструменты, разъединяющие ткани (рис. 1)? Основные инструменты для
разъединения тканей — режущие. К ним относятся скальпели, ножи,
ножницы, кусачки.
Кроме того, к инструментам этой группы относят пилы, сверла, фрезы,
распаторы, долота, стамески, боры и острые ложки.
Скальпели бывают двух основных видов: брюшистые (1) и остро-
конечные (2). Широко используют скальпели со съемным лезвием (3).
Хирургические ножи, как правило, применяют при ампутациях.
Выделяют несколько разновидностей ножей: резекционный нож (5), ампу-
тационный нож Листона (6).
Хирургические ножницы. В общей хирургии применяют не менее
40 видов ножниц. Хирургические ножницы отличаются тем, что имеют
длинные тонкие бранши, прямые или изогнутые бранши, острые или
закругленные окончания (7—9). Чаще используют тупоконечные (7) или
остроконечные ножницы (8), изогнутые по плоскости (Купера, 10) и по
профилю (Рихтера, 12), а также тонкие остроконечные ножницы Мейо,
Брофи (11) и другие образцы, различающиеся по длине, форме и заточке
режущей части.
Пилы. В хирургии применяют пилы трех основных видов: листовая
пила Шарьера (13), дуговая пила Шарьера (14) и пила Джильи (15),
выполненная в виде «острой» проволоки, скрученной в спираль.
Кроме того, в травматологии используют различные виды электропил.
Хирургические кусачки применяют для перекусывания костей.
К инструментам этой категории относят костные щипцы Люэра (16), Листона
(17) и Дальгрена (18), реберные ножницы Дуайена (23). К разъединяющим
инструментам относят распаторы (19), долота (20), остеотомы (21), костные
ложки (Фолькманна) (22), трепаны с набором фрез (24).
18
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
1. Разъединяющие инструменты.
1 — скальпель брюшистый; 2 — скальпель остроконечный; 3 — скальпель со съемным лезвием; 4 — съемные
лезвия; 5 — нож резекционный; 6 — нож ампутационный Листона; 1 — тупоконечные ножницы; 8 —
остроконечные ножницы; 9 — ножницы Дивера; 10 — ножницы Купера; 11 — ножницы Брофи; 12— ножницы
Рихтера; 13 — листовая пила Шарьера; 14 — дуговая пила Шарьера; 15—пила Джильи; 16—костные
щипцы Люэра; 17—костные щипцы Листона; 18— костные щипцы Дальгрена; 19 — распатор Фарабефа
прямой и изогнутый; 20 — долота; 21 — остеотом; 22 — костные пожки Фолькманна; 23 — реберные
ножницы Дуайена: 24 — трепан ручной с набором фрез.
19
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Инструменты, захватывающие ткани (рис. 2). К ним относятся кровооста-
навливающие зажимы и клеммы, иглодержатели, пинцеты, тканевые зажимы
и щипцы, жомы желудочные и кишечные, корнцанги.
Кровоостанавливающие зажимы (1—6) применяют для пере-
жатия тканей (сосудов). Между кольцами зажима у них имеется зубчатая
кремальера. Предложено большое разнообразие (более 35) кровоостанавли-
вающих зажимов для использования в различных тканях и на разной
глубине. Все кровоостанавливающие зажимы бывают прямыми и изогну-
тыми. У большинства зажимов зубцы отсутствуют.
Зажимы Кохера прямой и изогнутый (1, 2) — зубчатые зажимы.
Классический зажим без зубца с поперечной насечкой — зажим Бильрота
(3, 4; в каталоге фирмы «Medicon» — зажим Пеана). Они могут быть
массивными и тонкими, короткими и длинными, без зубцов, с различной
насечкой. Зажим «москит» (5, 6) отличается короткими тонкими прямыми
и изогнутыми рабочими браншами, с зубцом или без него.
Кровоостанавливающие сосудистые клеммы. Имеется
множество конструкций сосудистых клемм, наиболее распространены клемма
«бульдог» (21) (это ее международное название — bulldog), сосудистая клемма
Карреля, имеющая специальную спираль для более прочной компрессии
браншей.
Тканевые зажимы и щипцы. Тканевые зажимы служат для
удержания органа в ране в определенном положении при его мобилизации
или удалении. Широко применяются лапчатые щипцы Аллиса (7), зубчатый
зажим Федорова (8), окончатый зажим Люэра (9).
Желудочные и кишечные жомы. Жом Пайра (13) — специаль-
ный особо мощный зажим для раздавливания стенки желудка, является лучшим
зажимом для желудка. Кишечные жомы (Кохера) бывают эластичные (10) и
раздавливающие (И), их применяют для удержания стенки кишки.
Зажим Микулича (12) служит для фиксации белья к брюшине.
Иглодержатели. В большом хирургическом наборе содержатся
традиционные иглодержатели Гегара (14), Матье (15). Однако в настоящее
время существует большое количество иглодержателей (более 30 моделей),
обеспечивающих сшивание тканей в различных условиях. Иглодержатель
Мейо — Гегара представляет собой классический прямой иглодержатель; он
может иметь разную длину и ширину ручек и разную насечку на браншах.
Иглодержатель Матье оснащен специальной кремальерой и ручками без
колец.
Бельевые цапки Бакхауза (16), Джонса (17) служат для фиксации
операционного белья.
Пинцеты. Анатомические пинцеты (19) имеют бранши с поперечной
насечкой. Хирургические пинцеты (18) отличаются наличием зубца на конце
пинцета. Бранши их гладкие или с насечкой. Разделение пинцетов на
хирургические, анатомические и лапчатые (20) не является международным,
а учитывая большое количество (не менее 20) видов различных пинцетов,
можно считать его условным. Анатомические пинцеты бывают прямые и
изогутые, с браншами различной длины, с тонкими или широкими браншами.
Обычный хирургический пинцет без поперечной насечки может иметь разное
число зубцов на конце — от 1/2 до 3/4. Применяются и другие хирургические
пинцеты, имеющие поперечную насечку и разное число зубцов.
К специальным зажимам относится корнцанг (22). Зажим
предназначен для подачи инструментов, введения тампонов и дренажей.
20
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
с-э
2. Захватывающие инструменты.
1, 2 — зажим Кохера прямой и изогнутый; 3, 4—
зажим Бильрота прямой и изогнутый; 5, 6 — зажим
«москит» прямой и изогнутый, с зубцами и без
них; 7—зажим Аллиса; 8 — зажим Федорова; 9—
окончатый зажим Люэра; 10—жом кишечный эла-
стический; 11 — жом кишечный раздавливающий;
12 — зажим Микуличе; 13—жом Пайра; 14 — игло-
держатель Гегара; 15 — иглодержатель Матьа;
16—бельевая цапка Бакхауза; 17 — бельевая цапка
Джонса; 18—пинцет хирургический; 19—пинцет
анатомический; 20 — пинцет лапчатый; 21 — клем-
ма сосудистая («бульдог»); 22 — корнцанг.
21
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
3. Инструменты, прокалывающие ткани (1—3), раздвигающие и оттесняющие ткани (4—18).
1 — троакар Нельсона; 2 — биопсийные иглы Франклина — Сильвермана; 3 — пункционные иглы; 4 —
ранорасширитель О'Салливана — О'Коннора; 5—ранорасширитель Кули; 6 — ранорасширитель Киршнера;
7—ранорасширитель Коллина; 8—ранорасширитель Мейо — Адвмса; 9, 10—острый и тупой зубчатые
крючки Фолькманна; 11 — пластинчатый крючок Фарабефа; 12 — острый однозубый крючок; 13 — лопаточка
Буяльского; 14 — зеркало угловое; 15—зеркало Морриса (С-образное); 16—зеркало печеночное Дюбалп —
Локка; 17—заркало пузырное Дивера; 18— зеркало почечное.
22
ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
4. Зондирующие инструменты (1—5) и вспомогвтельные инструменты (6—11).
1—желобоватый зонд Нелатона; 2 — пуговчатый зонд Дуайена; 3 — пуговчатый зонд Стейка; 4 —
пуговчатый зонд Мойнихана; 5 — зонд Кохера; 6 — лигатурная игла Дешана; 7—лигатурная игла Ревердена;
8 — аспирационная игла; 9 — интрамедуллярные фиксаторы; 10—молоток; 11 — уретральные катетеры
(мужской и женский).
Инструменты, прокалывающие ткани (рис. 3). К прокалывающим инстру-
ментам относят троакары Нельсона (1), биопсийные (2), пункционые (3)
иглы.
Сшивающие хирургические иглы бывают колющие, режущие, колюще-
режущие, шпателевидные, ромбовидные и др. (см. раздел «Шовные
хирургические материалы и формирование узлов»).
Инструменты, раздвигающие и оттесняющие ткани (см. рис. 3). К этим
инструментам относят ранорасширители, зеркала, лопатки, элеваторы,
шпатели, диссекторы.
Ранорасширители (4—8) имеют вид крючков или зеркал на
линейном или кольцевом основании, некоторые из них фиксируются
кремальерой. Кольцевые и рамочные ранорасширители (4, 6) используют
для фиксации крючков по окружности раны. Стержневые и реечные (5)
23
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
5. Механизированные инструменты.
1 — аппарат ПКС-25 для сшивания пищевода с кишкой; 2—аппарат УКЛ-60 для наложения скобочного
шва на корень легкого; 3 — цистоуретроскопы; 4— аппарат НЖК для наложения желудочно-кишечного
анастомоза; 5—ректороманоскоп; 6 — биполярные пинцеты для коагуляции просвета мелких сосудов; 7—
фиброэзофагогастродуоденоскоп.
24
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ
ранорасширители раздвигают ткани с большей силой и надежно их
удерживают.
Ретракторы служат для раздвигания краев раны или отодвигания
органов в ране. Множество ретракторов являются пластинчатыми или
зубчатыми (9—12). К широко используемым пластинчатым крючкам относят
крючки Фарабефа (11). Зубчатые крючки менее разнообразны, наиболее
часто применяются крючки Фолькманна (9, 10). Для удержания тканей при
их рассечении, например при трахеотомии, применяют однозубый острый
крючок (12). Ткани отодвигают лопаточкой Буяльского (13).
Зеркала. Широкие и плоские пластинчатые крючки носят название
зеркал: зеркало угловое (14), Морриса (С-образное—15), Дюбалл и Локка
(печеночное—16), Дивера (пузырное—17), почечное (18). За рубежом их
называют ретракторами, так же как и крючки.
Диссекторы — инструменты для раздвигания тканей. Это основные
инструменты для выделения анатомических элементов в области корня
легких. Диссекторы имеют разные форму и размеры.
Инструменты для зондирования (рис. 4). К зондирующим инструментам
относят бужи, проводники, катетеры, канюли. Самый распространенный
зонд — желобоватый зонд Нелатона (1), который служит для рассечения
тканей по желобу. Широко применяют также пуговчатый зонд (2—4) и
зонд Кохера (5).
Вспомогательные инструменты (см. рис. 4). Лигатурные иглы имеют
специальную конструкцию с ручкой и ушком на окончании иглы. Лигатурные
иглы предназначены для проведения нитей в труднодоступных местах.
Наиболее распространенные лигатурные иглы — игла Дешана (6) и игла
Ревердена (7).
К инструментам этой группы можно отнести аспирационные иглы (8),
фиксаторы (9), молотки (10), направители, лигатурные вилки, уретральные
катетеры (11), мягкие средства (шарики, салфетки, шовный материал).
Инструменты механизированные (рис. 5). К механизированным инстру-
ментам относят автоматические сшиватели тканей (1, 2, 4), цистоуретроскопы
(3), ректороманоскоп (5), биполярные пинцеты (6) для коагуляции мелких
сосудов, фиброэзофагогастродуоденоскоп (7).
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ
ИНСТРУМЕНТАМИ
Советы начинающему хирургу. Все хирургические инструменты являются
орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны
быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продол-
жение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении
инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых
хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех
пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают 1, II и
III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят
бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них);
II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и
направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (рис. 6).
При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь. Отступление
25
ОБЩАЯ ЧАСТЬ -
6. Положение ин-
струмента в руке
(«правило трех
пальцев»).
от этого правила, например удержание инструмента I и
IV пальцами, утомляет кисть; а взятие инструмента только
I и II пальцами делает его плохо управляемым. Грубой
ошибкой является держание инструмента в кулаке. Только
при наличии большого сопротивления замыканию бран-
шей можно временно использовать усилие всей кисти, но
при этом фиксацию и управление инструментом осущест-
вляют другой рукой, например при наложении жесткого
кишечного жома, жома Пайра, некоторых механических
сшивателей.
Применяя инструменты, не следует наносить тканям
неоправданную травму. Хирург должен соразмерять свои
усилия с механической прочностью тканей при различных
патологических процессах и у пациентов разного возраста.
Не следует забывать и о собственной массе инструмента,
оставленного в ране либо фиксированного к тканям. Зона
повреждающего воздействия инструментов должна быть
минимально необходимой, в том числе и на удаляемых
тканях и органах. При перевязке сосудов, связок, жировой клетчатки не
следует оставлять излишне большую культю, так как она после затягивания
узла лишается питания и некротизируется.
Степень затягивания нити соразмеряют с прочностью перевязываемой
ткани, исключая как выскальзывание ее из узла, так и прорезывание, а
также с прочностью самой нити. Разрыв нити может привести к опасному
осложнению.
При отрезании концов нитей после завязывания узла руководствуются
следующими правилами:
1)	для съемных швов концы должны иметь достаточную длину,
позволяющую впоследствии легко захватить их пинцетом;
2)	для неудаляемых швов и лигатур концы должны быть такими, чтобы
они обеспечивали целость узла при механической нагрузке на него после
операции и при набухании и ослизнении нити, так как при этом узел может
самопроизвольно развязаться; наибольшей степенью набухания и ослизнения
характеризуется рассасывающийся материал, особенно кетгут;
3)	чем толще нить, тем длиннее должны быть оставляемые концы, чем
тоньше — тем короче; стандартная длина концов неудаляемых швов —
2—3 мм, удаляемых — 7—10 мм. Оставлять излишки нитей неудаляемых
швов не следует, так как они являются инородными телами.
При рассечении тканей основным режущим инструментом является
скальпель. Для проведения разреза, требующего определенного усилия, нажима
и четкого управления инструментом, скальпель держат, как писчее перо. Для
этого лучше пользоваться брюшистым скальпелем и разрез производить его
«брюшком». При разрезах, не требующих нажима, в основном при острой
препаровке тканей, скальпель держат, как смычок, что позволяет изменять
направление разреза и прилагать минимальное усилие, послойно и неглубоко
рассекая тончайшие ткани. Такой прием практически исключает непреднаме-
ренное повреждение подлежащих тканей и органов.
Чем острее нож, тем меньше он травмирует ткани и тем легче
осуществляется их препаровка, тем проще произвести разрез необходимой
глубины. После рассечения кожи скальпель повторно не используют, он
подлежит обработке и стерилизации.
26
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ
Остроконечный скальпель применяют в основном	Л
для прокола с последующим рассечением тканей для	vi
расширения отверстия.
При использовании любых ножниц для пересечения
тканей надо быть уверенным, что под режущую	/
браншу, расположенную под рассекаемой тканью, не /
попало то, что рассекать не следует. Рассечение тканей J
ножницами является «слепой» и потому опасной
процедурой. Наиболее надежно рассекать ткани нож-
ницами, введенными в заранее подготовленное отвер- .г
стие, т. е. пересекать хорошо видимый «мостик» ткани.
Ножницы Купера используют для рассечения тканей
и нередко для тупого разъединения рыхлых сращений, 7- Положение пинцета
что достигается раздвиганием браншей инструмента,	в руке'
введенного строго в нужный слой. Обычно эту
манипуляцию выполняет оперирующий хирург. Не следует использовать
ножницы в качестве импровизированного зажима для марлевого шарика и
т. п.
Пинцет. К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми
держат его, как писчее перо (рис. 7). Металлические предметы (например,
иглу), твердые ткани (конкременты, отломки) и концы нитей следует брать
анатомическим пинцетом. Хирургический пинцет предпочтительнее исполь-
зовать для взятия и удержания мягких и плотных тканей. При этом надо
учитывать возможность их травматизации зубцами пинцета. Твердые ткани
и предметы из зубцов выскальзывают, а плотные ткани (например, рубцовые
или кожа) плохо удерживаются анатомическим пинцетом. Для удержания
мягких тканей, которые не следует травмировать (например, стенка желудка,
кишка), лучше пользоваться анатомическим пинцетом. В известной мере
универсальным и удобным инструментом является лапчатый пинцет. Сила
сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не
чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а
твердые — раскрошить.
Чем тоньше ткань, чем меньше предмет, который предстоит взять
пинцетом, тем меньше должна быть ширина его рабочей части, и наоборот.
Короткие пинцеты следует сжимать с меньшей силой. Пользуясь длинными
пинцетами (для работы в глубине раны), усилие сжатия увеличивают. Это
усилие зависит также от упругости самого пинцета.
Кровоостанавливающие зажимы. Размеры и формы их различны. Выбор
зажима определяется калибром сосуда и характером ткани, толщиной и
состоянием сосудистой стенки. Все сказанное относительно выбора пинцета в
известной мере относится к выбору кровоостанавливающего зажима. Следует
помнить, что стенка вены очень легко рвется, а стенка склерозированной
артерии чрезвычайно хрупка, хотя и имеет нередко каменистую плотность.
Особенностью кровоостанавливающего зажима является жесткая некон-
тролируемая фиксация захваченной ткани при замыкании пружинящего
замка. Замок имеет обычно несколько зубцов, поэтому степень сжатия
можно дозировать. Для снятия зажима зубцы замка выводят из зацепления.
Это делают I и III пальцами, находящимися в кольцах ручной части
браншей. Манипуляцию надо научиться делать при любом положении
рукоятки зажима (как «к себе», так и «от себя»; как правой, так и левой
рукой).
27
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
8. Наложение кровоостанавливающих
зажимов.
а — наложение зажима на свободный конец
сосуда: б—наложение зажима на сосуд а
тканях; в, г — наложение прямых и изо-
гнутых зажимов на протяжении сосуда.
На выступающий или обнаженный на
некотором протяжении сосуд, а также на
связки, подлежащие пересечению, зажимы
накладывают поперек их оси — параллель-
но линии пересечения или разрыва. На
кровоточащий сосуд, располагающийся на
уровне пересеченной ткани или даже ушед-
ший в ее глубину (например, в подкожной
жировой клетчатке), зажим накладывают
вдоль по оси сосуда, захватывая его с
некоторой порцией окружающих тканей
(рис. 8). Для этого конец зажима с тем или
иным усилием внедряют в толщу тканей.
При этом не надо захватывать излишнее
количество тканей вокруг сосуда. Надо
также предусмотреть удобства для после-
дующей перевязки зажатого сосуда. Поэто-
му при наложении изогнутого зажима
следует ориентировать его так, чтобы конец
был обращен в сторону будущего узла либо
был повернут на 90° к узлу, завязываемому
оперирующим хирургом. В таком случае
узел располагается сбоку от зажима. При
этом учитывают также направление обра-
зованных концов нитей завязанного узла.
Так, например, не следует ориентировать
эти концы в сторону кожи, если сосуд
расположен близко от ее поверхности. Для
надежности последующей перевязки тканей,
чтобы они не выскальзывали из узла, длина
пучка тканей вблизи конца зажима должна быть немного больше, чем
обращенного к основанию браншей. Поэтому, накладывая два прямых
зажима рядом для последующего пересечения и перевязки тканей между
ними (например, на связку, в которой проходит сосуд), следует накладывать
их не строго параллельно, а несколько сблизив их концы. Изогнутые зажимы
в таком случае располагают концами («носиками») друг к другу. Если
изогнутый зажим накладывают на выстоящий из подлежащей ткани сосуд,
то он должен быть обращен вогнутой стороной браншей к хирургу.
За наложенные на сосуды зажимы не следует тянуть. Если зажимы
наложены на орган или ткань специально для их подтягивания, то оно
должно быть дозированным.
Не следует поднимать брюшную стенку, подтягивая зажимы Микулича,
наложенные на рассеченную брюшину. Для этого существуют другие
инструменты.
Зажим Микулича предназначен для прикрепления операционного белья
к брюшине. Использовать этот инструмент для достижения других целей
не следует. Для надежной изоляции предбрюшинной клетчатки от содер-
жимого брюшной полости при фиксации операционного белья к брюшине
ассистенту следует подавать заглаженную кромку простыни или край
марлевой салфетки к брюшине, расправляя их вдоль по оси разреза.
Подтягивать брюшину к ограничивающему материалу нельзя. Провисание
28
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ
брюшины или складки на ограничивающем
материале препятствует изоляции предбрюшин-
ной клетчатки.
Зажим Микулича можно использовать так-
же для удержания удаляемых тканей.
Иглодержатель. Из разных видов иглодер-
жателей в абдоминальной хирургии обычно
используют иглодержатели Гегара или их раз-
новидности. Эти универсальные инструменты,
имеющие различные размеры, позволяют на-
кладывать швы практически в любых отделах
брюшной полости. Рабочая часть инструмента
(губки) имеет различную ширину и насечку,
что дает возможность использовать иглы раз-
ного размера и сечения. Иглу по размеру
выбирают в зависимости от массива сшиваемых
тканей. Иглу захватывают иглодержателем, как
правило, на границе средней и наружной третей
ее длины (рис. 9, а). В зависимости от направ-
ления прокола сшиваемых тканей иглу фикси-
руют в иглодержателе острием к себе или от
себя либо влево или вправо. Замыкая замок
иглодержателя, надо учитывать его жесткость и
калибр иглы, чтобы не сломать ее. При переломе
иглы отломки необходимо найти и возвратить
операционной сестре. Заметив, что игла сломана,
не следует смещать ткани и органы, а надо
внимательно осмотреть всю их поверхность.
Если игла плохо фиксируется в иглодержа-
теле, то его надо заменить. При наложении
швов следует соразмерять толщину нити и
иглы. Слишком тонкая нить выскальзывает из
ушка, не заполняет собой канал, проделывае-
мый иглой в тканях, и такой шов является
негерметичным. Слишком толстая нить может
не пройти в этот канал и выскользнуть из
ушка. При насильном протаскивании она раз-
рывает окружающие ткани. Этих недостатков
лишены атравматические иглы. Введение нити
в ушко иглы показано на рис. 9, б. Нить
должна быть введена во вторую прорезь
(рис. 9, в), что обеспечивает достаточную
прочность ее фиксации в игле. Исключением
являются толстые нити, которые оставляют в
первой прорези ушка иглы.
При прошивании ткани делают ротацион-
9. Захват иглы иглодержателем
(а), введение нити в ушко иглы
(6, в) и проведение иглы через
ткани (г, д).
г — первый этап наложения шва за-
вершается супинацией предплечья и
кисти; д— для извлечения иглы и
протягивания нити предплечье и
кисть надо перевести в положение
пронации.
ные движения предплечьем в направлении
острия иглы. При этом следует заранее нацелить иглу, определив место
как ее вкола, так и выкола. Нельзя допускать, чтобы игла «блуждала» в
тканях и сама находила себе дорогу. Для обеспечения выкола иглы в
намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с
29
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по
обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен
при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только
конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить
иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует
брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем.
Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести
пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении
супинации (рис. 9, г, д). При наложении шва «от себя» в момент"выкола
предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо
предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при
извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание
тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными
движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержа-
тель.
Хирургу надо приучить себя одинаково уверенно работать любыми
инструментами как правой, так и левой рукой.
Инструменты для смещения тканей разнообразны по формам и размерам.
Острые крючки предназначены для отведения подкожной клетчатки. Ими
можно смещать и удерживать и другие мягкие и плотные ткани, но при
условии, что это надежно исключает прокол внутренних органов. С помощью
многозубых острых крючков удобно приподнимать брюшную стенку, чтобы
обеспечить хороший обзор париетальной брюшины и подпаянных к ней
органов. Вводить под брюшину острый крючок следует осторожно.
Устанавливать его должен член бригады, находящийся со стороны,
противоположной приподнимаемому краю. Ассистент, которому поручено
удержание такого острого крючка, не вправе сам менять его положение,
извлекать, а также уменьшать силу отведения брюшной стенки, так как
при этом можно повредить внутренние органы. Перед введением и
извлечением такого крючка под него подкладывают руку ладонью к
брюшине, оттесняя внутренние органы тыльной поверхностью кисти.
Тупые многозубые крючки предназначены для отведения мышц, апоневро-
зов, плотных фасций. Их преимущество перед плоскими крючками и
зеркалами заключается в том, что смещаемая ткань остается видимой между
зубцами крючка. При неаккуратном использовании эти крючки также могут
травмировать внутренние органы.
Плоские зеркала, или пластинчатые крючки, различной формы, кривизны
и размеров предназначены для отодвигания края рассеченной брюшной
стенки или внутренних органов. Они значительно менее опасны, однако
могут серьезно травмировать ткани и органы. Выбор такого крючка или
зеркала определяется характером смещаемой ткани, длиной разреза, глуби-
ной раны и т. п. Не следует использовать два малых крючка, если можно
применить один большего размера. Не следует использовать слишком
глубокие крючки или зеркала, если можно обойтись менее глубокими.
В таком случае глубокий крючок будет выступать над уровнем кожи и
мешать работе.
Не следует накладывать крючки один на другой. Пользуясь этими
инструментами, надо помнить о возможности ущемления подвижных петель
кишечника. Краем зеркала можно повредить паренхиматозные органы.
Чрезмерное отведение органа ведет к повреждению его связочного аппарата
либо паренхимы при плотных связках или сращениях. Под зеркало следует
30
ОСОБЕННОСТИ ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ
подкладывать расправленную марлевую салфетку. Крючки Фарабефа имеют
небольшое закругление на концах. При введении глубокой их части в
брюшную полость для приподнимания брюшной стенки, например при
аппендэктомии, между крючком и париетальной брюшиной может легко
ущемиться петля кишки или прядь большого сальника. Эти крючки должны
быть всегда видны до самого конца инструмента. Использовать их для
смещения органов внутри брюшной полости не следует. Использование
любых изогнутых под прямым углом крючков и зеркал для поднимания
брюшной стенки ошибочно, так как, помимо указанных опасностей, они
при увеличении усилия часто выскальзывают.
Удерживая крючок или зеркало, недопустимо делать это с помощью
одного пальца, как бы «вешая» на него рукоятку крючка. Крючок надо
держать как минимум первыми тремя пальцами, а при необходимости —
всей кистью.
При пользовании автоматическими ранорасширителями с фиксирующим
замком необходимо следить, чтобы в замок и иные подвижные части
инструмента не попадали сальник и петли тонкой кишки.
Расширитель вводят в разрез в сомкнутом состоянии, адаптируют его
зеркала к краям разреза, и после этого плавно их разводят. Следует
предусмотреть возможность вывихивания расширителя из живота, его
смещения и перекоса в нежелательном направлении, а также угрозу разрыва
тканей брюшной стенки по углам разреза при чрезмерном разведении зеркал.
При необходимости расширитель можно прикрепить к операционному белью
с помощью марлевой тесьмы. При пользовании расширителями ассистент
должен следить за тем, чтобы они не ускользнули в полость тела.
При использовании шариков, зажатых в зажим с замком (тупфер),
следует фиксировать в зажиме только один предмет, так как замок может
ослабнуть и один из шариков незаметно ускользнет в брюшную полость.
Пропитанные кровью салфетки — хорошее средство для остановки
кровотечения из мелких сосудов подкожной жировой клетчатки, что
избавляет от необходимости наложения множества лигатур.
При использовании электроаспираторов надо обезопасить ткани от
присасывания к наконечнику, а также следить за тем, чтобы вся система
не закупоривалась плотными частицами (желчные камни, пищевые массы,
свертки крови и т. п.). Для этого надо держать наконечник аспиратора у
верхнего уровня жидкости, не опуская его в глубину. При наличии множества
плотных частиц аспирацию следует производить через марлевую салфетку,
играющую роль фильтра.
Подвижные органы (кишечник, придатки матки и др.) надо отстранять
тыльной поверхностью кисти, а наконечник аспиратора помещать в ладонь,
придав ей форму ковша. Устранить и предупредить присасывание стенки
кишки или желудка при расположении аспиратора в просвете органа
позволяет специальная конструкция наконечника, имеющего кожух с
отверстиями, а также дополнительное отверстие на рукоятке аспиратора,
позволяющее регулировать перепады давления в нем путем перекрытия
этого отверстия пальцем. Интенсивное присасывание стенки органа может
привести к ее повреждению. В таком случае для ликвидации присасывания
аспиратор временно отключают. Если мотор работает, а эвакуация жидкости
не обеспечивается, то надо проверить герметичность системы и убедиться
в отсутствии перегибов гибкого шланга аспиратора. Количество эвакуиро-
ванной жидкости измеряют и запоминают для записи в протоколе операции,
31
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
но главным образом — для оценки характера и степени выраженности
патологического процесса.
При использовании электрокоагулятора для гемостаза через инструмент
вначале следует приложить наконечник аппарата к кровоостанавливающему
зажиму, соприкасающемуся с тканью, а затем нажать на педаль, включаю-
щую подачу тока. Преждевременное включение тока, как и запоздалое его
отключение (после отодвигания наконечника коагулятора от кровоостанав-
ливающего зажима), приводит к образованию искры и порче инструментов,
не говоря уже об опасности пожара.
Завершая данный раздел, уместно привести высказывание А.В.Гуляева:
«Хирург — это человек, вооруженный ножом, и как всякое вооруженное
лицо, он представляет опасность для окружающих, если применяет свое
оружие не там, где это требуется, и не так, как это дозволено».
СТЕРИЛИЗАЦИЯ И ХИМИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ИНСТРУМЕНТОВ, АППАРАТОВ, МАТЕРИАЛА,
ОБРАБОТКА РУК
Стерилизации необходимо подвергать все изделия, соприкасающиеся с
раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными
препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которые в
процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут
вызвать ее повреждения.
Предстерилизационной очистке необходимо подвергать все изделия перед
их стерилизацией для удаления белковых, жировых и механических
загрязнений, а также лекарственных препаратов. Инструменты обрабатывают
ручным или механическим способом в такой последовательности:
—	предварительное ополаскивание проточной водой в течение !/г мин;
—	замачивание в моющем растворе при полном погружении изделия на
15 мин при температуре 50°С;
—	мойка в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого
тампона — '/2 мин;
—	ополаскивание проточной, а затем дистиллированной водой — 'Л мин;
при использовании моющих средств («Лотос», «Биолот») время ополаски-
вания равно 1 мин;
—	сушка в суховоздушных стерилизаторах горячим воздухом при
температуре 8О...85°С до полного исчезновения влаги.
Качество мойки хирургических инструментов определяют путем поста-
новки бензидиновой, ортолидиновой или амидопириновой проб.
Стерилизацию производят различными методами: паром, сухим горячим
воздухом, растворами химических веществ и газами. Выбор того или иного
способа стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого объекта.
Белье, перевязочный материал, хирургические инструменты, детали приборов
и аппаратов, изготовленных из коррозионно-стойких металлов и сплавов,
стерилизуют в паровых стерилизаторах, автоклавах.
Резиновые перчатки перед стерилизацией внутри и снаружи пересыпают
тальком для предохранения их от склеивания. Между перчатками прокла-
дывают марлю; каждую пару перчаток завертывают отдельно в марлю и
в таком виде помещают в биксы. Хирургическое белье, перевязочный
32
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
материал, резиновые перчатки, хирургические интрументы стерилизуют в
стандартных биксах, рыхло закладывая их для свободного доступа пара.
Для обработки рук хирурга используется 0,5% спиртовой раствор
хлоргексидина биглюконата. После предварительного мытья рук с мылом
и последующего протирания стерильной марлевой салфеткой производят
обработку рук ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором
хлоргексидина биглюконата в течение 2—3 мин.
Режущие инструменты (скальпель и др.) стерилизуют путем погружения в
70% этиловый спирт на срок не менее 2—3 ч. Для «холодной» стерилизации
инструментов можно применять также тройной раствор, раствор хлорамина и др.
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
Во время хирургических вмешательств, какими бы разнообразными они
ни были, хирурги накладывают швы, которые закрепляют узлами. Наложение
швов остается основным методом обеспечения длительного сопоставления
тканей, поэтому результат оперативного вмешательства нередко зависит от
того, насколько ответственно хирург прошил, сопоставил, а затем и закрепил
узлами сближаемые ткани. Качество наложения швов зависит от нескольких
факторов, из которых главными являются вид применяемого шовного
материала, методика прошивания тканей и способ формирования узла.
В настоящее время в хирургии применяется более ста хирургических
шовных материалов, причем количество их постоянно увеличивается. Долгое
время хирурги использовали в основном шовные материалы животного
происхождения, такие как кетгут и шелк. Многочисленные недостатки этих
материалов, состоящих из чужеродного для человеческого организма белка
и вызывающих выраженную реакцию отторжения, побудили исследователей
к разработке новых, синтетических шовных материалов. В середине XX в.
хирурги стали широко использовать синтетические нерассасывающиеся нити:
поликапроамидные (капрон, нейлон) и полиэфирные (лавсан). Настоящая
революция в разработке шовных материалов началась с 1968 г., когда
впервые был получен синтетический рассасывающийся шовный материал
на основе полигликолевой кислоты. В последующие годы были синтезиро-
ваны новые высококачественные шовные материалы с «удобными» сроками
рассасывания и вызывающие минимальную реакцию тканей организма
человека.
Все существующие в настоящее время шовные материалы можно
классифицировать по нескольким параметрам (табл. 1). По строению
шовные материалы (рис. 10) подразделяются на мононити, состоящие из
одного монолитного волокна (а), и комплексные нити (б), в основе которых
лежит множество тонких волокон, соединенных между собой. Волокна
комплексных нитей могут быть скручены в единую, крученую, нить (в) или
сплетены, в этом случае получаемая нить называется плетеной (г). И
мононити, и комплексные нити обладают рядом специфических преимуществ
и недостатков. Мононити имеют гладкую поверхность, легко проводятся
сквозь сшиваемые ткани, однако отличаются довольно большой жесткостью
и малой гибкостью, что затрудняет обращение с ними и формирование
узлов. Комплексные нити, наоборот, обычно удобнее в использовании
3 Заказ № 178
33
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ТАБЛИЦА 1. Классификация современных шовных материалов
Параметр	Группа материалов	Названия материалов
Строение нити	Мононить Комплексная нить: крученая плетеная нить с покрытием	Пролен, ПДС II, этилон, дермалон, максон, ней- лон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, кора- лен, стальная проволока* Крученые капрон, лен, шелк Лавсан, мерсилен, мерсилк, нуролон* Дексон II, викрнл, полисорб, тикрон, суржидак, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин*
Способность к рассасыванию	Рассасывающиеся Условно рассасывающиеся Нерассасывающиеся	Кетгут, коллагеновые нити, дексон, викрил, ПДС II, максон, монокрнл* Шелк, капрон и другие полнкапроамндные нити Полиэфиры (мерсилен, этнбонд, лавсан, суржи- дак), полиолефины (пролен, суржипро, полипропи- лен), металлическая проволока*
Источник полу-	Природные органические	Кетгут, шелк, конский волос, нити из фасций,
чения	(биологические) Природные неорганические Полимерные синтетические	сухожилий, артерий, нервов, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины человека* Металлическая проволока (стальная, нихромо- вая, платиновая)* Пролен, лавсан, дексон, викрил, ПДС II, моно- крил*
Химическое строение	Поликапроамидные Полиэфирные Материалы на основе поли- пропилена Фторполимерные Производные полигликоле- во й кислоты: гомополимеры гликоле- вой кислоты сополимер гликолевой и молочной кислот сополимер гликолевой кислоты и е-капролакта- ма сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната	Капрон, нейлон, суржилон, этилон* Лавсан, мерсилен, этибонд, суржидак, этифлекс* Полипропилен, пролен, суржипро* Фторэкс, фторлин, фторлон, фторэст* Дексон, ПГК, ПГЛ* Викрил Монокрил Максон
Нити из других материалов или с иными названиями.
34
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
10. Строение нитей (а — г) и эффект «распиливания» тканей нитью (д).
а — мононить; б — комплексная нить; в — крученая нить; г — плетеная нить.
благодаря хорошей эластичности и гибкости, однако обладают важными
недостатками, ограничивающими их использование в хирургии,— фитиль-
ным и «распиливающим» свойствами.
Фитильный эффект комплексной нити связан с проникновением воды между
ее волокнами и последующим распространением ее по щелям между волокнами
в силу закона капиллярности. При использовании крученых и плетеных нитей
для сшивания стенок полых органов содержимое органа вследствие фитильного
эффекта может проникать вдоль нити в другие полости и органы, что приводит
к их инфицированию или к другим осложнениям.
Под эффектом «распиливания» крученых и плетеных шовных материалов
подразумевается травматизация стенок сшиваемых органов при проведении
через них нити с неровной поверхностью (рис. 10, д). При этом диаметр
отверстия в сшиваемом органе превышает диаметр нити, что также может
привести к проникновению содержимого органа по нитевому каналу и
развитию осложнений. Для уменьшения фитильного и «распиливающего»
эффекта крученых и плетеных нитей их покрывают полимерами, что в
значительной мере предотвращает проникновение воды между волокнами
нити и сглаживает неровности ее поверхности, облегчая прошивание тканей.
Нити с покрытием в настоящее время являются альтернативой крученым
и плетеным нитям и находят все более широкое применение. Полное
отсутствие фитильного и «распиливающего» эффектов у мононитей и почти
полное их отсутствие у нитей с покрытием, безусловно, уменьшает
травматичность и улучшает качество наложения швов, однако низкий
коэффициент трения таких нитей, связанный с наличием гладкой поверх-
ности, приводит к повышенному риску развязывания сформированных узлов.
Тщательное завязывание узлов на мононитях и нитях с покрытием является
одним из базовых правил современной хирургии.
Вторым параметром, по которому классифицируют современные шовные
материалы, является способность к рассасыванию (биодеградации). Расса-
сывающиеся шовные материалы после истечения определенного срока
полностью выводятся из организма, в отличие от нерассасывающихся
материалов, которые остаются в тканях навсегда. Промежуточное положение
занимают так называемые условно рассасывающиеся материалы, срок
биодеграции которых настолько велик- (2—6 лет), что им зачастую можно
пренебречь. Рассасывающиеся шовные материалы широко применяются
35
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
в хирургии для наложения анастомозов и сшивания тканей, причем срок
рассасывания шовного материала должен быть достаточным для формиро-
вания прочного рубца, соединяющего сшиваемые поверхности.
Специфическим показанием для использования нерассасывающихся
шовных материалов является длительная фиксация внутренних искусствен-
ных протезов, однако они находят применение и при многих других
оперативных вмешательствах.
По химической структуре шовные материалы подразделяют на несколько
групп. Большинство современных шовных материалов имеют полимерное
строение, и именно химический состав полимера, из которого состоит
шовная нить, определяет реакцию тканей на ее имплантацию, а также
другие качества нити, такие как, например, способность к рассасыванию.
Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время химическое строение
является главной характеристикой шовного материала, определяющей его
ценность для практической хирургии. Источник получения шовного мате-
риала лишь определяет его химическое строение, однако классификация
шовных материалов на основе их происхождения также возможна.
Шовные материалы на основе животного белка (кетгут, шелк, конский
волос, нити из фасций, сухожилий, нервов, артерий, брюшины животных)
обладают антигенными свойствами и при имплантации могут вызывать
выраженную реакцию окружающих тканей с развитием асептического
воспаления вокруг нити. Все эти шовные материалы являются рассасываю-
щимися, однако, в отличие от синтетических рассасывающихся шовных
материалов, которые распадаются путем гидролиза, рассасывание белковых
нитей происходит путем фагоцитоза с участием макрофагов и нейтрофилов.
Выделяемые этими клетками лизосомальные ферменты не только фрагмен-
тируют волокна нити, но и повреждают окружающие ткани, что негативно
сказывается на процессе заживления операционной раны. В настоящее время
в хирургии происходит постепенный переход от использования белковых
шовных материалов к использованию полностью синтетических материалов,
вызывающих минимальную реакцию тканей при имплантации.
Природные неорганические шовные материалы, основным представите-
лем которых является металлическая проволока (стальная, нихромовая,
платиновая), долго применялись в хирургии и до сих пор находят широкое
применение в хирургии костно-суставного аппарата, для фиксации искус-
ственных протезов. Преимуществами материалов этого вида являются почти
полное отсутствие реакции окружающих тканей на введение шовного
материала, очень гладкая поверхность, прекрасное «удержание» узла. Однако
в настоящее время многие хирурги считают металлическую проволоку
«опасным» материалом в связи с возможностью прорезывания или
прокалывания кожи хирурга острыми концами нити, что может привести
к заражению сывороточным гепатитом или вирусом иммунодефицита
человека. Тем не менее металлическая проволока во многих ситуациях
остается незаменимым шовным материалом при условии осторожного и
внимательного с ней обращения.
Наиболее распространенными среди синтетических нерассасывающихся
шовных материалов в настоящее время являются нити из полимеров, в
которых мономеры соединены капроамидной (пептидной) связью. К поли-
капроамидным материалам относятся капрон, нейлон, нуролон, суржилон
и др. Широкое распространение получили не только крученые и плетеные
нити, но и поликапроамидные мононити, применяемые в микрохирургии.
36
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
Нити этой группы обладают рядом преимуществ: высокой прочностью и
гибкостью, хорошо удерживают узел. Вместе с тем среди всех нерассасы-
вающихся синтетических нитей капрон вызывает наибольшую реакцию
тканей, длительно текущее воспаление. По сути, поликапроамидная нить
не является строго нерассасывающимся материалом, она подвержена
действию протеолитических ферментов и через 2 года полностью выводится
из организма.
Полиэфирные шовные материалы (лавсан, мерсилен, этибонд) вызывают
меньшую реакцию тканей и выводятся медленнее, чем поликапроамидные
нити. Процесс их фрагментации и рассасывания занимает 2—6 лет. Эти
шовные материалы обладают сходными с капроном механическими свой-
ствами, однако большая их инертность в тканях организма позволяет шире
использовать эти нити при имплантации сосудистых протезов и в
сердечно-сосудистой хирургии.
Наиболее удобными для применения являются нерассасывающиеся
мононити на основе полипропилена (полипропилен, пролен, суржипро). Их
используют при необходимости обеспечить минимальную травматизацию
тканей. Нити практически не подвержены действию ферментов организма
и вызывают очень незначительную реакцию тканей.
Широко применяются в хирургии и фторполимерные нити (фторлон,
фторэкс, фторлин, фторэст). Чаще всего они представляют собой полика-
проамидные или полиэфирные комплексные нити с фторполимерным
покрытием, уменьшающим их фитильные и «распиливающие» свойства.
Первым среди синтетических рассасывающихся материалов был полимер
на основе полигликолевой кислоты — дексон. Нить их этого материала
рассасывается путем гидролиза с образованием гликолевой кислоты, которая
включается в биологические циклы организма и разлагается до углекислого
газа и воды. Реакция тканей на эти нити выражена очень незначительно.
По прочности дексон превосходит шелк и кетгут. Срок сохранения прочности
— около 4 нед, полностью выводится нить из организма через 90 дней.
В настоящее время выпускаются плетеные нити из полигликолида с
полимерным покрытием, улучшающим их свойства.
Плетеные нити с покрытием на основе сополимера гликолевой и
молочной кислот (викрил, полисорб) рассасываются дольше, чем полигли-
колидные нити, при сходной реакции тканей на их имплантацию. Срок
рассасывания полигликолактидных нитей около 5 нед, выведения — 70 дней.
Мононити на основе полидиоксанона (ПДС II) лишены недостатков,
присущих комплексным нитям, и обеспечивают длительное (до 6 нед)
сопоставление сшитых тканей при сроке рассасывания 90—180 дней.
Мононить на основе сополимера полигликолевой кислоты и триметилен-
карбоната (максон) имеет меньший срок рассасывания, чем ПДС II,—
растрескивание нити начинается с 35-х суток (5 нед), а лизис волокна
наступает через 75 дней после имплантации. Наименьшим сроком рассасы-
вания среди синтетических мононитей обладает монокрил (сополимер
полигликолевой кислоты и е-капролактама). Эта нить почти полностью
теряет свою прочность через 14 дней, рассасывается через 90—120 дней.
В России производятся антибактериальные шовные материалы на основе
капрона и лавсана, импрегнированных антибиотиками (капрогент, капромед,
абактолат и др). Сохраняя свойства исходного шовного материала,
антибактериальные нити оказывают выраженное местное действие в ране,
предупреждающее развитие гнойных осложнений. Антибактериальный эф-
37
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
фект нити зависит от используемого антибиотика и метода его соединения
с полимерной основой. Разработки в этом направлении продолжаются.
Еще одной важной характеристикой шовного материала является его
толщина. В соответствии с Европейской фармакопеей (ЕР) для обозначения
толщины нити используют метрическую систему.
Для определения истинного размера нити необходимо обозначенную
величину разделить на 10. В США используют обозначения в условных
единицах (U SP — табл. 2).
ТАБЛИЦА 2. Классификация шовного материала по толщине
Условный но- мер, USP	Метрический размер, ЕР	Диаметр, мм	Условный но- мер, USP	Метрический размер, ЕР	Диаметр, мм
12/0	0,01	0,001—0,009	2/0	3	0,30—0,339
11/0	0,1	0,010—0,019	0	3,5	0,35—0,399
10/0	0,2	0,020—0,029	1	4	0,40—0,499
9/0	0,3	0,030—0,039	2	5	0.50—0,599
8/0	0,4	0,040—0,049	3,4	6	0,60—0,699
7/0	0,5	0,050—0,069	5	7	0,70—0,799
6/0	0,7	0,07—0,099	6	8	0,80—0,899
5/0	1	0,10—0,149	7	9	0,90—0,999
4/0	1,5	0,15—0,199	8	10	1,00—1,099
3/0	2	0,20—0,249			
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ
Хирургические иглы подразделяют на два основных вида: иглы с
пружинящим ушком (как правило, двойным — рис. 11, а) и атравматические
иглы (нить впаяна в иглу и является непосредственным ее продолжением —
рис. 11, б).
Наиболее выгодно использовать атравматические иглы.
В игле выделяют несколько частей (рис. И, в). Первая часть — острие
иглы, которым непосредственно прокалывают ткани. В зависимости от
свойств прошиваемых тканей острие может быть различной формы.
Следующая часть — тело иглы. Различия тела иглы определяются формой
его поперечника, а также формой и степенью изгиба (табл. 3). Кроме того,
иглы имеют разные размеры (рис. И, г), рассчитанные на разную толщину
прошиваемых тканей.
Конечная часть—ушко иглы, или, у атравматических игл,— обжимка
нити. Свойства этой части определены двумя главными требованиями —
надежная фиксация нити в игле и максимальное соответствие диаметра
создаваемого иглой канала диаметру нити после прохождения иглы.
Наиболее часто применяемые в хирургии разновидности игл и области
их использования в хирургии приведены в табл. 4.
38
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
Форма иглы
Прямая
Полуизогиутая
*/д окружности
3/в окружности
’/2 окружности
5/в окружности
Сложно изогнутая
Тип иглы
Обычная режущая
ТАБЛИЦА 3. Формы наиболее часто применяемых игл
Общий вид
Типичное применение
Желудок, кишечник, полость носа, нервы, полость рта,
глотка, кожа, сухожилия, сосуды
Только кожа
М икрохирургия глаза
Апоневрозы, желчевыводящие пути, твердая мозговая
оболочка, глаз, фасции, желудочно-кишечный тракт,
мышцы, миокард, нервы, надкостница, брюшина, плевра,
сухожилия, мочевыводящие пути, сосуды
Желчевыводящиепути, глаз, желудок, кишечник, мыш-
цы, полость носа, полость рта, брюшина, глотка, плевра,
трахея, бронхи, кожа, подкожная клетчатка, мочевыводя-
щие пути
Сердечно-сосудистая система, полость носа, полость
рта
Передние отделы глаза
ТАБЛИЦА 4. Типы наиболее часто применяемых игл
Острие иглы
Тело иглы
Общий вид
Области применения
Обратиая режущая
Боковая режущая шпа-
телевидиая
Обычная круглая
Связки, полость носа,
полость рта, глотка, ко-
жа, сухожилия
Фасции, связки, по-
лость носа, слизистая
оболочка полости рта,
кожа, сухожильные вла-
галища
Глаз (первичный шов,
микрохирургический
шов, реконструктивные
вмешательства)
Желчевыводящие пу-
ти, твердая мозговая обо-
лочка, фасции, желудок,
кишечник, мышцы, мио-
кард, иервы, брюшина,
плевра, подкожная клет-
чатка, мочевыводящие
пути, сосуды
39
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Тип иглы
Острие иглы
Тело иглы
Общий вид
Продолжение таблицы 4
Области применения
Режущая конусовидная
Тупая
Бронхи, фасции, связки,
полость носа, полость рта,
янчники, надкостница,
глотка, сухожилия, трахея,
мочеточники, склерозиро-
ванные сосуды
Паренхиматозные орга-
ны
% окружности % окружности V? окружности
11. Игла с ушком (а); атравматическая игла (б); части иглы (в); размеры игл (г).
40
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ
От вида шовного материала зависит не только процесс заживления
послеоперационной раны, но и выбор узла для закрепления сшитых тканей
в сопоставленном состоянии. Изменения, произошедшие за последние
полвека в производстве шовных материалов, привели к изменению правил
завязывания узлов.
Качество любого хирургического шва всецело зависит от надежности
формирования узлов. Во многих случаях от качества и скорости выполнения
этой манипуляции зависит исход оперативного вмешательства. В связи с
этим очевидно, что завязывание узлов является одним из основных элементов
любого оперативного вмешательства. Указанные обстоятельства требуют
от хирурга и его ассистента хорошего владения техникой формирования
узлов.
При формировании узлов необходимо учитывать ряд требований.
Наиболее предпочтительным является такое количество петель, которое
обеспечивает надежную фиксацию нити. Обычно шелковые и хлопчатобу-
мажные нити завязывают двумя петлями, кетгутовые и синтетические —
тремя.
Натяжение сшиваемых тканей при завязывании узла должно обеспечивать
плотное соприкосновение их краев, но не должно быть чрезмерным,
поскольку это может привести к формированию краевого некроза сшиваемых
тканей. Степень затягивания каждой петли узла зависит от риска прорезы-
вания сшиваемых или перевязываемых тканей, а также от возможного
разрыва нити, поэтому затягивание каждой петли необходимо производить
с равным усилием. Нельзя стремиться «дотянуть» с помощью второй петли
слабо затянутую первую — это не приводит к достижению цели, но может
вызвать разрыв нити. Для того чтобы первая петля не развязалась во время
формирования второй, необходимо все время удерживать первую петлю
под натяжением. Для этого одна из нитей при формировании второй петли
должна быть постоянно подтянута. При некоторых способах завязывания
узлов удерживают натянутыми оба конца нити. Если сопротивление тканей
велико, а нить скользит, то во время формирования второй петли ассистент
удерживает затянутую первую с помощью анатомического пинцета и убирает
его только в момент затягивания второй петли. Удерживать узел с помощью
кровоостанавливающего зажима с замком не следует, так как при этом
невозможно дозировать усилие и нить может разволокниться или порваться
на месте сжатия ее браншами инструмента. Если разрыв нити при
формировании первой петли узла можно иногда объяснить качеством
шовного материала (обычно это следствие неправильно выбранной нити),
то разрыв нити на второй петле — результат чрезмерного усилия (неосво-
енной техники вязания узлов). Для контроля за натяжением нити при
завязывании узла целесообразно использовать II палец кисти.
Все узлы, применяемые в хирургии, состоят из петель (рис. 12). В составе
петли выделяют кольцо, переплетение с тем или иным количеством витков,
и свободные концы (рис. 12, б). На пространственном строении петель
основано их разделение на левые и правые (рис. 12, в, г). Число витков в
переплетении определяет тип петли — простая (с одинарным витком нити)
или сложная (с двумя витками нити в переплетении или более — рис. 12,
д, е). Среди сложных петель наиболее часто используют двойные (с двумя
витками, синоним — хирургический узел).
41
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
12.	Строение узлов.
а — строение узла; б — строение петли; в — левая петля; г — правая петля; д — простая петля
(с одинарным витком нити в переплетении); е — сложная петля (с двойным витком нити в переплетении);
ж — к — узлы из двух петель (ж—параллельный, «морской», узел; з — женский узел; и — хирургический
узел; к — академический узел); л — о—узлы из трех петель, рекомендуемые к применению во время
операций (л — морской узел с третьей петлей — двойной морской узел; м — хирургический узел с третьей
петлей; н — академический узел с третьей петлей; о — морской узел с двумя дополнительными петлями —
тройной морской узел); 1 — первая петля; 2—вторая петля; 3 — третья петля; 4—оставляемые концы
нитей; 5 — переплетение; 6 — кольцо.
Узлы формируют путем последовательного завязывания нескольких
петель на одной и той же нити. Минимальное число петель, образующих
узел,— две. После того как первая петля узла закреплена второй и
последующими петлями, узел приобретает способность надежно фиксировать
нити, даже в условиях их натяжения. Свойства узла напрямую зависят от
42
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
того, какие петли и в какой последовательности его составляют. Если при
формировании узла соблюдается правило чередования петель (правая —
левая — правая или левая — правая — левая), получившийся узел называется
параллельным (синоним — морской узел — рис. 12, ж). Если же чередования
петель не производилось и узел состоит только из правых или левых петель,
то он называется перекрещенным (рис. 12, з). У перекрещенных узлов концы
нити одного цвета проходят по разные стороны от полукольца, что вызывает
уменьшение надежности узла. Простейшим представителем перекрещенных
узлов является женский узел (синонимы — простой, бабий, бабушкин),
обладающий низкой надежностью. Это обстоятельство делает использование
перекрещенных узлов в хирургии нецелесообразным.
Использование дополнительных витков нити в петлях позволяет повысить
прочность формируемого узла. В последние годы сложные петли с
дополнительными витками в переплетении хирурги применяют чаще в связи
с необходимостью компенсации повышенного риска развязывания узлов
при использовании современных шовных материалов (особенно мононитей).
В настоящее время в хирургии используют только узлы, состоящие из
трех или более петель. Параллельные узлы из двух петель (рис. 12, ж, и,
к), ранее широко применявшиеся во время операций с наложением швов
из шелка или капрона, сейчас уже не обладают 100% надежностью. Для
повышения надежности таких узлов (морского, хирургического) они
подкрепляются дополнительной, третьей, петлей, завязанной с соблюдением
правил чередования петель (рис. 12, л—о). Двойной трехпетельный узел
иногда называют академическим. Получившийся узел из трех петель почти
во всех случаях имеет достаточную надежность. Исключением является лишь
узел, завязанный на мононитях, особенно поликапроамидных; в данном
случае для предотвращения развязывания узла следует формировать его из
четырех петель. Доказано, что завязывание более четырех петель в узле не
приводит к существенному увеличению его надежности, поэтому следует не
стремиться к излишнему увеличению числа петель в узле, а применять петли
с дополнительными витками в переплетении — это увеличивает надежность
узла.
Существует два принципиально различных метода завязывания узлов —
с помощью пальцев и с помощью инструментов. Формирование узлов
пальцами может происходить по-разному, каждая петля может быть
сформирована несколькими, порой весьма непохожими способами. Разумное
сочетание способов формирования петель в узле позволяет ускорить работу
хирурга и избежать появления ошибок.
Ниже приведены наиболее широко используемые способы формирования
узлов пальцами.
Формирование хирургического узла в два приема. Формирование
первой петли с двойным переплетением нитей. Основное
преимущество способа заключается в том, что он позволяет завязать полный
хирургический узел в два приема вместо трех (рис. 13).
Техника формирования узла:
1)	верхнюю нить фиксируют I и II пальцами правой кисти так, чтобы
конец нити выходил на тыл кисти; удерживая аналогичным образом нижнюю
нить пальцами левой кисти, поместив свободные три пальца над нитью,
поворачивают кисть от себя на 90° (рис. 13, а);
2)	верхнюю нить проводят под левым II пальцем во второй межпальцевый
промежуток до пересечения с нижней нитью; III и IV пальцы правой кисти
43
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
13. Формирование хирургического узла в два приема (объяснение в тексте).
помещают над нижней нитью впереди трех пальцев левой кисти, ближе к
пересечению нитей (рис. 13, б);
3)	сгибая III и IV пальцы правой кисти, приближая нижнюю нить к
ладонной поверхности кисти, проводят ногтевую фалангу III пальца между
двумя нитями; сгибая левый III палец и приближая верхнюю нить к ладонной
поверхности кисти, проводят его ногтевую фалангу между нитями (рис. 13, в);
4)	удерживая нижнюю нить между III и IV пальцами левой кисти, а
верхнюю — между одноименными пальцами правой кисти, обратными движе-
ниями рабочих пальцев выводят концы нитей в противоположные стороны —
нижнюю — влево и вниз, верхнюю — вправо и вверх (рис. 13, г);
5)	фиксируя нижнюю нить ногтевыми фалангами I и II пальцев левой
кисти, а верхнюю нить между подушечкой I и боковой поверхностью III
пальца правой кисти, надавливая II пальцем правой кисти на верхнюю
нить, заканчивают формирование первой петли с двойным переплетением
нитей (рис. 13, д).
44
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
Формирование второй петли:
1)	верхнюю нить удерживают I и II пальцами правой кисти так, чтобы
конец нити выходил на тыл кисти; кисть поворачивают от себя на 90°,
поместив свободные три пальца под нитью (рис. 13, е);
2)	нижнюю нить, фиксируя I и II пальцами левой кисти, проводят над
правым III пальцем до пересечения с верхней нитью (рис. 13, ж);
3)	сгибая III палец правой кисти и приводя нижнюю нить к ладони,
ногтевую фалангу пальца проводят между двумя нитями; палец разгибают,
удерживая верхнюю нить между III и IV пальцами правой кисти (рис. 13, з);
4)	верхнюю нить проводят через вновь сформированную петлю вправо
(рис. 13, и);
5)	удерживая верхнюю нить I и II пальцами правой кисти и фиксируя
нижнюю нить между ногтевой фалангой I и боковой поверхностью III
пальца левой кисти, надавливая кончиком левого II пальца на нижнюю
нить у места их пересечения, заканчивают формирование хирургического
узла (рис. 13, к).
Недостатком данного узла можно считать то, что формирование первой
петли необходимо выполнять функционально менее активными III пальцами.
Метод выполнения хирургического узла функционально более активными
II пальцами был предложен Е.Е.Григорьевым в 1985 г.
Формирование хирургического узла II пальцами в два приема. Формиро-
вание первой петли с двойным переплетением нитей:
1)	нижнюю нить фиксируют между III и II пальцами левой кисти так,
чтобы конец ее выходил на тыльную поверхность кисти; под нить подводят
I палец, а II удерживают над нитью, поперек нее; верхнюю нить фиксируют
аналогично правой рукой, а первые два пальца помещают под ней в
поперечном направлении (рис. 14, а);
2)	кисти сближают так, чтобы II палец правой кисти расположился
сверху и поперек нижней нити, но впереди и параллельно II пальцу левой
кисти (рис. 14, б);
3)	надавливая II пальцем правой кисти на нижнюю нить сверху, а левым
одноименным пальцем на верхнюю нить, согнув оба пальца, смещают нити
к ладонным поверхностям (рис. 14, в);
4)	поворачивая правую кисть на себя, а левую — в обратном направлении
проводят ногтевую фалангу II пальца правой кисти между нитями справа,
а левой — между нитями слева (рис. 14, г);
5)	разгибая II палец правой кисти, выводят конец верхней нити вправо
и вниз, фиксируя ее между II и III пальцами этой же кисти; нижнюю нить,
разгибая палец левой кисти, выводят через петлю влево и вверх, удерживая
аналогичным способом, но пальцами левой кисти (рис. 14, д);
6)	фиксируя нижнюю нить I и II пальцами левой кисти, а верхнюю —
между подушечкой I и боковой поверхностью III пальца правой кисти и
надавливая II пальцем на нить у места пересечения, натягивают нити в
разные стороны и заканчивают формирование основной петли хирургиче-
ского узла с двойным переплетением нитей (рис. 14, е).
Формирование второй петли:
1)	удерживая нижнюю нить между III и IV пальцами левой кисти, I и
II пальцы проводят под нитью в поперечном направлении (рис. 14, ж);
2)	зафиксировав верхнюю нить ногтевыми фалангами I и II пальцев
правой кисти, ее проводят в первый межпальцевый промежуток левой кисти
до пересечения с нижней нитью (рис. 14, з);
45
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
14. Формирование хирургического узла указательными пальцами в два приема (объяснение
в тексте).
3)	продвигая правую руку с нитью вперед и вверх, синхронно сгибая
П палец левой кисти и приводя верхнюю нить к ладони, проводят ногтевую
фалангу этого пальца между нитями (рис. 14, и);
4)	разгибая II палец, смещают нижнюю нить через петлю влево и вниз,
удерживая ее между II и III пальцами левой кисти (рис. 14, к);
5)	фиксируя верхнюю нить I и II пальцами правой кисти и удерживая
нижнюю нить между подушечкой I и боковой поверхностью III пальца
левой кисти, надавливают II пальцем на нижнюю нить в области пересечения
и заканчивают формирование хирургического узла (рис. 14, л).
46
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ
Инструментальный метод формирования узлов (рис. 15) применяют очень
широко при формировании узлов с использованием атравматических шовных
материалов с иглой, жестко скрепленной с нитью. В данном случае
применение инструмента позволяет не только сделать более удобным процесс
завязывания узла, но и экономнее расходовать дорогостоящие шовные
материалы.
Во время микрохирургических операций инструментальный метод
формирования узлов является единственно возможным из-за малого диаметра
нитей. Точный захват таких нитей пальцами просто невозможен, не говоря
уже о формировании узла, для этого необходимо применять микрохирур-
гические инструменты.
Формирование хирургического узла с помощью инструментов при проведении
открытых хирургических вмешательств. Формирование первой петли
с двойным переплетением нитей:
1)	нижнюю нить фиксируют браншами иглодержателя; поверх фикси-
рованной в иглодержателе нити помещают кровоостанавливающий зажим
(«москит»), удерживаемый левой рукой (рис. 15, а);
2)	обернув нить дважды вокруг «москита» по ходу часовой стрелки,
формируют петлю (рис. 15, б);
3)	захватывают браншами «москита» конец верхней нити (рис. 15, в);
4)	обратным движением, проведя нить через петлю влево и вниз и
натягивая концы нитей в противоположные стороны, заканчивают форми-
рование первой петли хирургического узла с двойным переплетением нитей
(рис. 15, г).
Формирование второй петли:
1)	верхнюю нить фиксируют иглодержателем; кровоостанавливающий
зажим помещают над ней (рис. 15, д);
2)	однократно обернув нить вокруг инструмента против хода часовой
стрелки, формируют петлю (рис. 15, е);
3)	после этого браншами «москита» фиксируют нижнюю нить (рис. 15, ж);
4)	проведя нижнюю нить через петлю вправо и вниз и натягивая нити
в противоположные стороны, заканчивают выполнение хирургического узла.
При эндовидеохирургических операциях применяют специальные узлы,
наиболее распространенными из которых являются петли Рёдера и Мельзе.
Название «петля» в данном случае является лишь данью традиции, ведь на
самом деле «петли» Рёдера и Мельзе являются полноценными узлами,
обладающими способностью скользить по нити в одну сторону при почти
полной невозможности обратного движения петли под действием силы
натяжения сопоставленных тканей. Эти узлы формируют вне полости тела
пациента, а затем спускают к поверхности органа с помощью специального
инструмента — толкателя, или узлопереместителя.
Формирование петли Рёдера с помощью эндоскопа при лапароскопических
вмешательствах [Roder Н., 1992]:
1)	прошив ткани в глубине раны атравматической иглой, ее возвращают
в исходное положение; однократно обернув конец левой нити позади правой
против хода часовой стрелки, проводят иглу через вновь образовавшуюся
петлю на себя и влево; иглу удаляют (рис. 16, а);
2)	конец левой нити вновь проводят позади правой против хода часовой
стрелки, а затем впереди нее в обратном направлении; такое круговое
47
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
15.	Формирование хирургического узла с помощью инструментов (объяснение в тексте).
16. Формирование петли Рёдера с помощью эндоскопа (объяснение в тексте).
48
ШОВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И ФОРМИРОВАНИЕ УЗЛОВ
движение нити повторяют еще раз; после
этого, проведя нить позади правой нити и
восходящей части левой, конец ее направ-	_____
ляют влево (рис. 16, б);	---1
3)	сделав дополнительный оборот во-
круг левой и правой нитей, конец ее
проводят на себя между двумя нитями	17- Скользящий узел.
справа (рис. 16, в);
4)	образовавшуюся петлю гофрируют, опуская тубус эндоскопа; избыток
левой нити отсекают (рис. 16, г);
5)	опустив петлю по внутреннему тубусу в глубину операционной раны
и натягивая правую нить, затягивают петлю (рис. 16, д).
При выборе нити следует учитывать в первую очередь химические и
биологические свойства этой нити (способность к рассасыванию, сроки
рассасывания, выраженность реакции тканей на имплантацию нити, строение
нити). Общим правилом должно быть стремление к минимальной травма-
тизации тканей пациента, что объясняет широкое использование мононитей
в современной хирургии. Вместе с тем применение новых шовных материалов
зачастую приводит к появлению различных ошибок, связанных в основном
с несоблюдением правил формирования узлов и неаккуратным их завязы-
ванием. Низкий коэффициент трения современных нитей приводит к тому,
что ошибки, которые раньше оставались незамеченными, в настоящее время
очень часто приводят к развязыванию узла и к послеоперационным
осложнениям.
Появление ошибок возможно на всех этапах формирования узла, от
захвата нитей до срезания их концов. Наиболее частыми ошибками являются
неверный захват нити и перекрещивание нитей при затягивании узла, что
приводит к формированию скользящих узлов (рис. 17). Скользящие узлы
обладают очень низкой надежностью и развязываются при минимальных
нагрузках, что зачастую приводит к распусканию швов. Несоблюдение
правила чередования правых и левых петель приводит к формированию
перекрещенных узлов (см. рис. 12, з), обладающих невысокой надежностью
по сравнению с параллельными узлами. Чрезмерное увлечение завязыванием
дополнительных «страховочных» петель приводит к оставлению в тканях
большого количества шовного материала и как следствие — к повышенному
риску развития гнойных осложнений. Следует еще раз напомнить, что
максимальное число петель, из которых может состоять имплантируемый
узел,— это четыре, последующие петли уже не увеличивают надежности
узла. Следующей по частоте возникновения ошибкой является неправильное
удаление излишков нити после формирования узла. Оставление слишком
коротких концов нитей приводит к развязыванию последних петель узла
уже во время операции, а оставление длинных концов нитей увеличивает
риск возникновения лигатурного свища. Рекомендуемая длина оставляемых
концов нитей приведена в табл. 5.
При перевязке мелких сосудов не следует применять узлы, содержащие
двойные петли, так как это может привести к неполному пережатию сосуда
и возникновению кровотечения. Особенно часто подобное осложнение
возникает, если двойные петли завязывают на излишне толстой нити,
высокая прочность которой в данном случае не нужна. Следует помнить,
что перевязка мелких сосудов требует использования тонких нитей и узлов
из простых петель (с одинарным витком в переплетении).
4 Заказ № 178
49
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ТАБЛИЦА 5. Длина оставляемых концов нити при использовании различных шовных
материалов
Вид нити	Неудаляемый шов	Удаляемый после операции шов
Крученые и плетеные шовные материалы без покрытия	3 мм	1 см
Мононити и нити с покрытием	5—6 мм	1 см
Металлическая проволока	1—2 мм	1 см
Шовный материал — это инородное тело, и чем меньшее его количество
будет оставлено в тканях организма после операции, тем ниже будет риск
возникновения осложнений. Именно поэтому хирурги обычно стремятся к
тому, чтобы нити были удалены из организма после того, как шов выполнил
свою задачу и сшитые ткани срослись.
Рассасывающиеся шовные материалы удаляются из организма либо путем
фагоцитоза, либо путем гидролиза.
Нерассасывающиеся материалы, находящиеся на коже или легко дос-
тупной для манипуляций слизистой оболочке, обычно удаляет хирург.
Многие материалы с длительным сроком рассасывания (несколько лет)
при контакте с жидкостями организма, содержащими соли (моча или желчь),
способны вызывать образование камней в просвете сшитых органов. Нить
в данном случае становится основой, на которой откладываются соли и
возникает камень. Особенно часто такое осложнение возникает при
наложении на желчные протоки или мочевыводящие пути швов из длительно
рассасывающихся крученых или плетеных материалов, таких как капрон и
лавсан.
Для предупреждения камнеобразования следует прибегать к использо-
ванию современных рассасывающихся шовных материалов, преимущественно
мононитей (максон, ПДС II, монокрил).
Часть шовных материалов остается в тканях организма пациента
навсегда, не подвергаясь рассасыванию. Классическим примером абсолютно
нерассасывающейся нити является металлическая проволока. Со временем
нить обрастает соединительной тканью и инкапсулируется, не вызывая
каких-либо патологических изменений в окружающих тканях.
* * *
В современной хирургии применяется большое количество шовных
материалов с разнообразными, порой весьма необычными, свойствами. Этот
факт делает проблему выбора соответствующего шовного материала для
конкретной операции весьма актуальной и одновременно предъявляет
повышенные требования к надежности формируемых узлов. Только твердое
знание свойств шовных нитей и правил завязывания узлов может обеспечить
гарантированную надежность накладываемых во время операции швов и
предупредить возникновение послеоперационных осложнений.
РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ
РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ
На размеры рубца и на исход процесса рубцевания решающее воздействие
оказывает направление линии разреза, а следовательно, и шва. С другой
стороны, исход любого оперативного приема и качество его выполнения
зависят от адекватности выполнения доступа, а значит, объема, места
проведения и формы разреза кожи.
В подавляющем большинстве случаев кожу рассекают скальпелем.
Наиболее часто для выполнения разрезов кожи используют брюшистые
скальпели различной формы. Для проколов кожи, выполнения небольших
разрезов целесообразно использовать остроконечные скальпели. При этом
выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга
различных способов удержания скальпеля.
Наиболее удобное положение скальпеля в руке обеспечивается при
удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это
положение позволяет производить точные и тонкие движения. При
необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с
высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с
использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на
две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что
позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем (рис. 18, а).
Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выпол-
нении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется
определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной
лапаротомии — рис. 18, б).
Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при
производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на
инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций
и т. п.— рис. 18, в).
Один из главных принципов выполнения разреза кожи — одинаковая
глубина на всем его протяжении. Для достижения этой цели скальпель в
начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи
и вкалывают его наподобие копья на глубину планируемого разреза. Затем,
наклонив инструмент примерно на 45—60°, продолжают разрез одним
ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова
приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием
позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех
рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к
объему операционной раны.
При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя начиная
с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель ведут от себя
(например, при рассечении фасции по желобоватому зонду).
Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпенди-
кулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна
хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно
сначала наметить красителем. Проецирование линии планируемого разреза
кончиком скальпеля или инъекционной иглой нежелательно, поскольку
дополнительно травмируется кожа и повышается риск нагноения послеопе-
рационной раны.
После рассечения кожи необходимо соблюдать ряд требований, заклю-
чающихся в атравматичном отношении к краям раны. Ассистенту для
51
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
18. Положение скальпеля в руке.
а — по типу писчего пера; б—по типу стопового ножа; в — по типу скрипичного смычка.
удержания краев раны при ее расширении необходимо использовать острые
крючки.
Захватывать края раны хирургическим пинцетом целесообразно за
подкожную жировую клетчатку. Этот прием позволяет избежать лишней
травматизации кожи, что создает благоприятные условия для заживления
раны первичным натяжением и формирования эстетически выгодного рубца.
Значение этого обстоятельства возрастает при оперативных вмешательствах
на открытых участках тела, а также в эстетической хирургии.
При рассечении фасций также необходимо соблюдать некоторые общие
правила. Как правило, фасцию рассекают по ходу волокон, что не всегда
совпадает с линией рассечения кожи. Перед разрезом фасции ее приподни-
мают двумя анатомическими пинцетами по типу купола и производят
насечку на его вершине или прокалывают остроконечным скальпелем
(рис. 19). После этого в образованное отверстие вводят желобоватый зонд
и по зонду продолжают разрез фасции, обратив скальпель режущей частью
кверху.
Многие хирурги используют для рассечения фасций и апоневрозов
тупоконечные ножницы, но также перед рассечением отслаивают фасциаль-
ный листок от подлежащих структур на всем протяжении планируемого
разреза. Данный прием позволяет визуально контролировать рассекаемый
листок фасции без повреждения лежащих под ним или спаянных с ним
нервных и сосудистых структур или органов. Особое значение такая техника
приобретает при операциях в некоторых анатомических областях (например,
на шее), где имеется несколько фасциальных листков и необходим их счет
для точного определения положения в том или ином фасциальном
пространстве на каждом из этапов операции.
Принципы зашивания ран кожи. Соединение краев операционной раны
представляет собой ответственную часть операции, играющую существенную
роль в заживлении раны.
Перед наложением любого шва необходимо правильно выбрать шовный
материал и иглу. Иглы и нити подбирают строго дифференцированно. При
этом учитывают, на какую ткань накладывается шов, какой вид шва
применяется и какие задачи он решает. Размер и диаметр иглы должен всегда
соответствовать толщине шовной нити. Нити имеют международную класси-
фикацию, которая учитывает следующие характеристики: номер нити, диаметр,
прочность на разрыв. Иглы также делятся на отдельные типы (колющие,
режущие, колюще-режущие и пр.). Для каждой иглы подбирается определенный
номер нити. Удобно использовать атравматические иглы, которые выпускаются
52
РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ
вместе с нитью. Игла и нить в ней	/">_О
представляют собой единое целое, а
максимальный диаметр иглы всегда
равен диаметру нити.
При закрытии операционных и	——
посттравматических ран следует
стремиться к тому, чтобы инстру-	'	'
менты и шовный материал как мож-
но меньше травмировали ткани.	1Э- Расселение фасций.
Для зашивания ран кожи чаще
всего применяют режущие иглы и синтетический нерассасывающийся
шовный материал № 1—4.
Если рана кожи имеет неровные или каллезные края (при наложении
вторичных швов), то их следует экономно иссечь так, чтобы край был
ровным и имел «свежий», перпендикулярный плоскости кожи срез, а также
адекватно снабжался кровью. Об удовлетворительной васкуляризации можно
судить по степени кровоточивости краев раны. Перед зашиванием раны по
возможности ей необходимо придать такую форму, чтобы после наложения
швов не образовывалось избытков кожи с одного края по отношению к
другому. Если форма раны или дефицит кожи этого сделать не позволяют,
то применяют так называемые ситуационные швы, которыми равномерно
«разбивают» длинную рану на несколько более коротких участков. При
наложении ситуационных швов иглу вкалывают и выкалывают довольно
далеко от краев раны, особенно при значительном натяжении тканей (швы,
ослабляющие натяжение). Оставшиеся после наложения ситуационных швов
участки раны зашивают обыкновенными узловыми швами (рис. 20, а).
Иногда при планировании доступа намечают разрез проведением линии
каким-либо красителем и в месте наложения планируемых швов намечают
перпендикуляры к оси будущего разреза, служащие ориентирами для вкола
и выкола иглы, что дает возможность точно сопоставить края раны.
При зашивании раны соблюдают принцип послойного наложения швов
и исключают возможность образования замкнутых полостей в глубине раны,
где может скапливаться раневое отделяемое (рис. 20, б).
При наложении швов важное значение имеет соединение углов кожных
лоскутов. В этих местах шов не должен нарушать внутрикожное кровооб-
ращение, проходя параллельно субпапиллярному кровеносному сплетению
(рис. 20, в, г). Если в таком лоскуте иглу вкалывать перпендикулярно
поверхности кожи, то может возникнуть локальное нарушение кровоснаб-
жения с последующим ишемическим некрозом верхушки лоскута.
Одиночные швы. Наиболее простым и часто применяемым кожным швом
является простой узловой шов. Техника его наложения заключается в
следующем.
Хирург захватывает край раны хирургическим пинцетом и делает вкол
иглы на расстоянии 8—15 мм от края кожи (в зависимости от величины
зашиваемой раны и натяжения краев кожи). Вкол осуществляют посредством
насаживания пинцетом ткани на иглу с одновременным проведением иглы
соответственно ее кривизне через всю толщу кожи. Иглу проводят так,
чтобы нить прошла перпендикулярно плоскости кожи, а выкол на
противоположном краю оказался в точке, симметричной точке вкола на
том же расстоянии от края раны. Выкол делают из глубины кнаружи тем
же приемом, что и вкол.
53
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
20. Наложение швов на кожу.
а — ситуационные швы; б—остаточная полость в глубине зашитой раны; в, г — соединение углов кожных
лоскутов.
Если косметичность шва выходит на первый план (эстетическая
хирургия), то для фиксации краев кожи вместо хирургического пинцета
используют острые однозубые крючки.
Шов накладывают на кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой,
чтобы не оставлять под швами свободных пространств (остаточных
полостей), где может скапливаться раневой экссудат и развиваться инфекция.
При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают
швы на глубокий слой клетчатки, предпочтительно рассасывающимся
материалом, а затем нерассасывающимся — на кожу. Швы накладывают на
кожу на расстоянии 10—15 мм друг от друга. Нити при завязывании
затягивают до соприкосновения краев раны. Чрезмерное затягивание узлов
приводит к ишемии краев кожи и может повлечь за собой ее краевой
некроз.
Узлы завязывают так, чтобы они находились в стороне от линии зашитой
раны. Ассистент проверяет и при необходимости пинцетом выворачивает
подвернутые края, добиваясь идеального сопоставления однородных тканей.
Невыполнение этого требования увеличивает сроки сращения, повышает
риск инфицирования и способствует образованию грубого рубца. Избыток
нитей срезают так, чтобы оставалось 7—10 мм (в зависимости от толщины
нити).
После завершения зашивания раны швы обрабатывают 70% спиртом и
5% спиртовым раствором йода, а затем накладывают влажновысыхающую
спирт-гипертоническую повязку.
При широких раневых дефектах, когда наложение швов вызовет большое
натяжение тканей, грозящее прорезыванием швов, накладывают шов с
пластинками или валиками.
Для удаления швов после их обработки 70% спиртом или 5% спиртовым
раствором йода анатомическим пинцетом захватывают узел и тянут за него,
пока не покажется часть шва, бывшая внутри шовного канала. В этой
части нить пересекают ножницами и затем извлекают ее. Таким образом
избегают протягивания через шовный канал наружно расположенной
инфицированной части нити. При этом соблюдается основной принцип
удаления швов: через лигатурный канал проходит только та часть нити,
которая в нем лежала (см. раздел «Ассистирование при хирургических
операциях»).
54
РАЗРЕЗЫ И ЗАШИВАНИЕ РАН КОЖИ
В тех местах, где простой узловой шов не обеспечивает хорошей
адаптации краев раны, накладывают специальные адаптационные (матрац-
ные) швы. Эти швы позволяют решить три задачи: соединение краев раны
в ее глубине без образования остаточных полостей, поднятие линии швов,
точная адаптация краев раны.
Шов по Донати является наиболее часто используемым из этой
группы швов. Помимо названных преимуществ, он довольно надежно
удерживает края кожи при их натяжении (рис. 21, а).
Шов по Мак-Миллану является разновидностью шва по Донати,
но отличается только тем, что, накладывая этот шов, дополнительно
захватывают часть тканей, расположенных глубже подкожной жировой
клетчатки (рис. 21, б).
Шов по Алговеру применяют при затруднениях в адаптации
краев раны. Его преимущество — прокол кожи только с одной стороны
раны, а противоположный край фиксируется за подкожную клетчатку
(рис. 21, в).
Горизонтальный матрацный П-образный шов накладывают, когда имеется
необходимость приподнятия линии шва (например, при выраженной толщине
подкожного жирового слоя — рис. 21, г).
Особого внимания заслуживают вторичные швы. Наиболее часто их
используют для закрытия очистившейся от гнойно-воспалительного
процесса раны. Преимущество этих швов заключается в отсутствии
контакта нитей со «свежей» грануляционной тканью, что исключает
возможность вторичного нагноения зашитой раны. Из этой группы швов
можно назвать шов Спасокукоцкого и двухрядный непрерывный шов по
Холстеду.
Шов Спасокукоцкого (рис. 21, д) применим в глубоких ранах,
когда наложение других видов шва не позволяет добиться полного отсутствия
остаточных полостей.
Общий недостаток одиночных швов заключается в том, что места
проколов кожи иглой остаются видимыми на всю жизнь. Поэтому иногда
(особенно в пластической и эстетической хирургии) применяют швы,
позволяющие избежать этого недостатка.
Двухрядный непрерывный шов по Холстеду. Оба ряда
этого шва полностью соединяют и адаптируют края раны. В физиологи-
ческом отношении они более выгодны, так как идут параллельно сосудам
и не нарушают кровообращение (рис. 21, е). Первый ряд шва накладывают
в подкожной жировой клетчатке, примерно в середине жирового слоя.
Второй ряд — внутрикожный.
Для облегчения и ускорения процесса зашивания ран кожи иногда
применяют скрепочный (аппаратный) шов. Для этого необходимы специ-
альные сшивающие аппараты (рис. 21, ж).
Методика наложения шва заключается в следующем. Одним или двумя
пинцетами ассистент сближает и сопоставляет противоположные края раны,
приподнимая и слегка выворачивая их. Хирург подводит к сопоставленным
краям раны рабочий паз аппарата, совмещая метку паза с линией разреза, и
накладывает скрепку, сжимая спусковой механизм (рис. 21, з). В результате
получается ровная, слегка приподнятая линия шва. Удаление скрепок
производят специальным экстрактором (рис. 21, и). Противопоказанием к
наложению аппаратного шва служит близость (минимум — 0,5 см) к зашивае-
мой ране магистральных сосудов, нервов, внутренних органов или костей.
55
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
21. Виды швов накладываемых на кожу.
а — шов по Донати; б — шов по Мак-Миллану;
в — шов по Алговеру; г — горизонтальный мат-
рацный П-образный шов; д — шов Спасокукоцкого;
в — двухрядный непрерывный шов по Холстеду;
ж—кожные сшивающие аппараты одноразового
применения; з — наложение скрепочного (аппа-
ратного) шва; и — удаление скрепок.
56
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
В зависимости от характера повреждения раны классифицируют сле-
дующим образом.
По виду раны:
1)	резаные (в том числе операционные);
2)	рубленые;
3)	колотые;
4)	рваные (ушибленные, размозженные, укушенные);
5)	огнестрельные (пулевые, осколочные).
6)	взрывные.
По количеству н локализации повреждений:
1)	изолированные;
2)	множественные (в пределах одной части тела);
3)	сочетанные (разные части тела, например, грудь + живот, конечность + голова и т. д.);
4)	комбннированныеранения (механическоеранениес химическим или термическим поражением,
воздействием ядов или радиоактивных компонентов).
Для всех ран характерны определенные признаки. К ним относят боль,
зияние (нарушение целости кожи), кровотечение, нарушение функции.
Большинство ран опасны развитием осложнений. Среди осложнений
выделяют развитие раневой инфекции, вплоть до анаэробной, повторные
кровотечения, нарушение функции органа.
Наиболее опасными и сложными являются огнестрельные ранения и
минно-взрывные повреждения. В современной войне большинство ран являются
осколочными; по локализации повреждений — множественными и сочетанными.
По характеру повреждения тканей огнестрельные раны делят на сквозные
и слепые, проникающие и непроникающие. При сквозном ранении имеются
два отверстия — входное и выходное, при слепом ранении — одно входное
отверстие (рис. 22, а—г). В конце раневого канала, как правило, находится
ранящий снаряд.
Размеры, направление и форма раневого канала зависят от скорости
движения, формы и размеров ранящего снаряда (рис. 22, д—з), силы прямого
и бокового удара, сопротивления тканей и угла, образованного осью снаряда
и его траекторией. На рис. 23 представлена форма раневого канала при
устойчивом и неустойчивом полете пули [Суровикин Д.М., Беляев А.М., 1996].
В образовании огнестрельной раны при пулевых и осколочных ранениях
основную роль играют четыре фактора:
—	воздействие головной ударной волны;
—	действие ранящего снаряда;
—	воздействие энергии бокового удара, образующего временную пуль-
сирующую полость;
—	воздействие вихревого следа.
В результате действия указанных факторов образуется рана с входным
и выходным (если ранение сквозное) отверстиями и раневой канал.
В раневом канале выделяют три основных зоны повреждений:
—	зона раневого дефекта;
—	зона первичного некроза;
—	зона вторичного некроза (формируется на 3—5-е сутки).
В некоторых классификациях выделяют еще IV зону — контузии (моле-
кулярного сотрясения, реактивно-дегенеративных изменений) прилежащих к
ране тканей (рис. 24).
57
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
22. Огнестрельные раны.
а, б—слепые; в, г — сквозные; д — з — зависимость размеров и формы раневого канала от формы и
скорости полета ранящего снаряда (д — пуля калибра 7,62 мм; е — металлический шарик; ж—пупя ка-
либра 5.6 мм; з — стреловидный осколочный элемент).
Из группы боевых ранений следует особо выделить минно-взрывные
повреждения. При этом на организм воздействуют следующие факторы:
—	ударная волна;
—	ранящие снаряды;
—	высокая температура и пламя;
—	токсичные продукты взрыва и горения.
58
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
в
23.	Формы раневого канала.
а — при устойчивом полете пули; б—при неустойчивом полете пупи; в — при «кувыркании» пупи.
Морфология ран, возникающих при взрывах противопехотных мин и
других взрывных устройств, эквивалентных им по мощности, существенно
отличается от таковой типичных ран, нанесенных пулями и осколками.
Специфика формирования взрывной раны при контактном механизме взрыва
определяется тем, что существующая неодинаковая биомеханическая проч-
ность тканей конечности создает разные возможности поглощения энергии
взрыва и степени их разрушения как в продольном, так и в поперечном
направлении сегмента. В хирургической анатомии весьма протяженных
обратимых и необратимых поврежде-
ний решающее значение приобретают
особенности футлярного строения ко-
нечности.
По преобладающему механизму
повреждения и характеру нарушений
Н.Ф.Фомин (1994) считает целесооб-
разным выделять следующие уровни
(рис. 25):
1)	взрывного отрыва и полного
распыления тканей (полного анато-
мического дефекта);
2)	взрывного размозжения и не-
полного распыления тканей (непол-
ного анатомического дефекта);
3)	ударно-волнового ушиба тка-
ней;
4)	ударно-волнового сотрясения
сегментов.
Любая рана, исключая операци-
онную, в разной степени имеет мик-
робное загрязнение.
В зависимости от вида раны, ее
объема и степени загрязнения раны
подвергают неоперативному лечению
или хирургической обработке. В во-
24. Зоны огнестрельной раны.
I — зона раневого канале; II — зона первичного
некроза; III — зона вторичного некроза; IV—зона
контузии (молекулярного сотрясения тканей).
59
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
III уровень
II уровень
I уровень
IV уровень
Взрывного РАСПЫЛЕНИЯ тканей
(полного анатомического дефекта)
ОТРЫВА,
размозжения и распрепаровки тканей
(неполного анатомического дефекта)
СОТРЯСЕНИЯ
органов и тканвй смежных сегментов
УШИБА
тканей сохраняющейся части
поврежденного сегмента
25. Уровни повреждений при минно-взрывном ранении.
енных условиях объем помощи определяется характером обстановки и
этапом медицинской эвакуации.
Неоперативному лечению подлежат следующие раны:
1)	небольшие поверхностные раны;
2)	колотые раны небольшого объема (например, укол шилом);
3)	сквозные пулевые ранения мягких тканей без признаков повреждения
сосудов, нервов и внутренних органов;
4)	множественные слепые осколочные ранения;
5)	поверхностные раны лица, кисти и пальцев.
Элементы неоперативного лечения раны включают в себя:
—	обработку кожи вокруг раны;
—	местное введение антибиотиков;
—	промывание раневого канала раствором антисептиков;
60
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
—	дренирование полихлорвиниловой трубкой;
—	наложение асептической повязки;
—	иммобилизацию;
—	назначение антибиотиков (по показаниям).
На резаные и рубленые раны при отсутствии воспалительных изменений
в зоне повреждения допустимо наложение швов.
Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие зоны
первичного и вторичного некроза.
Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешатель-
ство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей,
предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание
благоприятных условий для заживления раны.
В соответствии с задачами хирургическая обработка раны может быть
первичной или вторичной.
Первичная хирургическая обработка решает задачи по
удалению нежизнеспособных тканей, предупреждению осложнений и созда-
нию благоприятных условий для заживления раны. Если имеются показания,
то первичную хирургическую обработку выполняют во всех случаях,
независимо от сроков ранения.
Первичная хирургическая обработка по срокам ее проведения подраз-
деляется на три вида.
1)	ранняя (в течение первых суток);
2)	отсроченная (в течение 2-х суток);
3)	поздняя (на 3-и сутки и позднее).
Следует помнить, что ранняя первичная хирургическая обработка
огнестрельной раны не всегда может быть радикальной, поскольку в ранний
срок определить зону вторичного некроза практически невозможно. Вслед-
ствие этого рана должна оставаться открытой и хорошо дренируемой.
Некоторые авторы [Попов В.А., 1986] рекомендуют на 4—5-е сутки
производить тщательную ревизию раны и при выявлении вторичного некроза
выполнять повторную хирургическую обработку.
Первичная хирургическая обработка включает в себя шесть основных этапов.
Первый этап — рассечение раны, которое производят скальпелем в зоне
входного и выходного отверстий в виде линейных разрезов. Размеры разрезов
определяются предстоящим объемом вмешательств в поврежденной зоне.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции на конечностях рассекают
Z-образно подкожно для декомпрессии тканей в фасциальных футлярах.
Мышцы рассекают по ходу волокон. Целью рассечения тканей является
обеспечение доступа для полноценной ревизии раны. Кроме того, рассечение
тканей преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние
травматического отека на окружающие рану ткани и возможность развития
вторичного некроза.
Второй этап — удаление инородных тел из зоны повреждений. Удалению
подлежат инородные тела, обрывки одежды, осколки костей, свертки крови,
мертвые ткани. Используют промывание раны раствором антисептиков
пульсирующей струей.
Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного
и вторичного некроза. При определении жизнеспособности тканей пользу-
ются правилом четырех «К»:
—	кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при
повреждении);
61
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
—	консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизирован-
ных, обладают характерной консистенцией «живой» ткани);
—	контрактильная способность (при механическом раздражении жизне-
способная мышечная ткань сокращается);
—	цвет (kolor) — жизнеспособные ткани имеют характерный яркий цвет.
При минно-взрывных ранениях чаще всего выполняют ампутацию
конечности, которая наиболее обоснованна в пределах III уровня повреж-
дений (см. рис. 24). Хирургическая тактика должна исходить из протяжен-
ности и неравномерности местных и сегментарных повреждений, что делает
совершенно необходимой пофутлярную ревизию тканей.
Следует также учитывать наличие сопутствующих нарушений реактив-
ности организма и высокого операционного риска вследствие контузион-
но-коммоционного синдрома, а также склонности к осложненному течению
раневого процесса.
Необходимо помнить о мозаичности расположения поврежденных тканей и
наличии боковых каналов!
Четвертый этап — операции на поврежденных органах и тканях (костях,
сосудах, нервах, сухожилиях, головном и спинном мозге, внутренних органах
и т. д.). При этом производят окончательную остановку кровотечения,
восстановление целости и функции органов и тканей. Особенности
хирургической обработки ран отдельных органов приведены в соответст-
вующих разделах.
Пятый этап—-дренирование раны, установка толстых (10 мм) трубок
во все карманы раны для оттока раневого содержимого. Установка трубок
для приточно-отливного промывания полости раны. Использование ваку-
умных дренажей, сорбентов.
Шестой этап — закрытие раны.
Первичный шов на огнестрельную рану после хирургической обработки не
накладывают! Исключение составляют раны волосистой части головы,
лица, кожи рук, мошонки, полового члена. Зашиванию подлежат раны
грудной стенки (пневмоторакс), раны брюшины. Раны брюшной стенки
не зашивают.
На раны накладывают стерильные повязки с использованием антисеп-
тических растворов, водорастворимых мазей, угольных сорбентов.
Необходимо помнить о необходимости хорошего дренирования раны.
По завершении обработки проводят местную антибиотикопрофилактику,
накладывают иммобилизацию.
Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное
вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений.
Наиболее частое из них — прогрессирующий некроз тканей и раневая
инфекция. Объем вмешательства зависит от характера возникших осложне-
ний. Вмешательство может быть ограничено вскрытием нагноившихся
гематом или иссечением омертвевших тканей (некрэктомия). Обширные
вмешательства производят при развитии анаэробной инфекции.
По мере стихания воспалительного процесса и очищения раны накла-
дывают вторичные швы.
По срокам наложения швов на рану их подразделяют следующим
образом:
1)	первичный шов (в первые сутки);
2)	первично-отсроченный шов (на 4—6-е сутки); по мере очищения раны,
но до развития грануляций;
62
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
3)	ранний вторичный шов (накладывают на фоне развития грануляци-
онной ткани; при этом частично иссекают грануляции и мобилизуют края
раны);
4)	поздний вторичный шов (накладывают при развитии рубцовой ткани;
при этом иссекают рубцы и мобилизуют края раны).
Особенности хирургической обработки ран отдельных органов, полостей
и тканей приведены в соответствующих разделах.
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Общие основы техники ассистирования. Как и любое мастерство, хирургия
имеет свои технические приемы. Техника ассистирования является составной
частью общей хирургической техники, но имеет свои особенности, зависящие
от вспомогательного характера задач ассистента. В то же время ассистент
может действовать в определенной мере самостоятельно.
Роль ассистента при выполнении операции. Ассистент является членом
хирургической бригады, разделяющим с хирургом ответственность за
качество выполнения операции. Такой статус ассистента предполагает
безусловное знание им особенностей планируемой операции.
Производство операции бригадой требует достаточной ее слаженности,
сработанности и доведенного до автоматизма совместного выполнения всей
последовательности оперативных приемов. В идеале ассистент должен не
только знать ход операции и выполнять предназначенные ему приемы, но
и уметь делать данную операцию в качестве хирурга. Именно тогда он
сможет мысленно поставить себя на место оператора и наилучшим образом
помочь ему, особенно в критических ситуациях.
В хорошо слаженной бригаде хирург не дает указаний ассистенту,
который предвидит последовательность действий оператора в любой
ситуации и все необходимое своевременно делает сам.
Совместное выполнение трудной ответственной работы выдвигает как
оптимальное условие психологическую и техническую совместимость членов
бригады. Отсюда следует, что в интересах дела ассистент должен приспо-
сабливаться к стилю работы, характеру и темпераменту каждого хирурга.
Сказанное определяет ряд правил общего поведения ассистента.
О хирургической культуре и дисциплине. Каждому хирургу свойствен
собственный индивидуальный и часто неповторимый стиль работы. Настоя-
щее мастерство, независимо от стиля, характеризуется простотой выполнения
хирургических приемов, что создает впечатление красоты и изящества
операции. Это приходит не сразу и не ко всем. В то же время существует
ряд правил, выполнение которых необходимо для достижения такой цели.
Это своего рода «правила хорошего тона» или элементы общехирургической
культуры.
Эти правила носят эмпирический характер, но в их основе лежит
глубокий смысл целесообразности, соблюдения асептики и мер безопасности
при выполнении операции.
Ассистент должен вести себя следующим образом. Ему необходимо
приходить в операционную первым и уходить последним. Хирург не должен
ждать ассистентов, поэтому они моют руки и надевают стерильные халаты
и перчатки в первую очередь, а хирург — в последнюю.
63
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Если ассистент обрабатывает операционное поле, не надевая перчаток,
то он не должен передавать хирургу свой корнцанг, так как степень чистоты
рук у них может быть неодинаковой.
Ассистент следит за дооперационной подготовкой операционного поля.
Независимо от предполагаемой области оперативного вмешательства долж-
ны быть сбриты волосы со всей брюшной стенки, лобка и нижней части
грудной стенки до сосков. Этим обеспечивается равное расстояние от края
любого разреза до края обработанной и обеззараженной кожи. Никогда
нельзя быть уверенным, что типичный разрез для аппендэктомии не придется
расширять вниз или вверх или дополнять, например, верхним срединным
разрезом при обнаружении перфоративной язвы, симулирующей аппендицит.
Возможно также, что обнаружится гинекологическое заболевание и
придется произвести нижнюю срединную лапаротомию. Изредка червеоб-
разный отросток оказывается слева. Может выявиться перитонит, что
потребует срединной лапаротомии и левосторонних разрезов для дрениро-
вания, и т. д. Этот перечень легко продолжить, поэтому данное правило
необходимо выполнять неукоснительно.
Укрывая обработанное операционное поле бельем, следует укладывать
его так, чтобы не пришлось потом подтягивать белье с периферии поля к
центру — к области разреза, это нарушает асептику. Лучше иметь избыток
белья и затем отвернуть его к периферии.
Если хирург отошел от операционного стола вымыть руки в ходе
операции, то ассистент не должен отходить от раскрытого живота, так как
даже за этот непродолжительный промежуток времени может возникнуть
что угодно (кровотечение и т. п.). Один из членов бригады все время
должен быть при больном до завершения операции, в том числе и во время
выполнения интраоперационного рентгенологического исследования (холан-
гиография и др.).
Ассистент не должен поворачиваться спиной ни к другому ассистенту,
ни к операционной сестре, ни к больному, так как это нарушает асептику.
Не следует прикасаться руками в перчатках к обработанной коже
операционного поля, она может быть недостаточно обеззараженной.
Не следует стремиться прятать зажимы для операционного белья (цапки)
под простыни и полотенца — все инструменты должны быть на виду; в
этом — наиболее полная гарантия того, что они не останутся в брюшной
полости. Тем более не следует фиксировать ими белье к коже больного —
это ненужная травма.
Не следует опускать обработанные руки ниже пояса — их можно
расстерилизовать.
Во время операции не следует расставлять локти — они должны быть
прижаты к туловищу. Ассистент должен стремиться не занимать много
места. Работать надо в основном кистью, а не плечом. Свои руки ассистент
должен располагать под руками хирурга, а не над ними (рис. 26). Не
следует также перекрещивать свои руки — это нерационально и заслоняет
хирургу операционное поле (рис. 27).
Лучше всего избегать какой-либо передачи инструментов из рук
операционной сестры в руки хирурга. Однако если это приходится делать,
то подавать инструмент хирургу надо его ручкой (рукояткой, кольцами),
а не рабочей частью и в таком положении, чтобы хирургу не пришлось
изменять позицию инструмента в своей руке для работы. Передавая
иглодержатель, надо следить, чтобы нить была откинута в сторону, а не
64
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
26. Положение рук ассистента относительно рук хирурга,
а — неправильно; б — правильно.
27. Удерживание зеркал ассистентом,
а — неправильно; б — правильно.
перекрещивала бранши, игла же должна быть уже зафиксирована в нужном
для предстоящего шва направлении — «к себе» или «от себя» (рис. 28, а).
Поддерживая нить при наложении шва, надо держать ее за конец и
следить, чтобы она не «волочилась» по чему бы то ни было, а висела в
воздухе (рис. 28, б). При этом ассистент должен поспевать за движениями
хирурга, не препятствуя перемещению нити и не выдергивая ее из иглы.
В любом случае нить следует держать только за концы. Надо избегать
фиксации нити пинцетом, так как это нарушает ее прочность. Подавать
нить надо натянутой, а не провисшей.
Если ассистент подает хирургу шприц с раствором, то следует шприц
«Рекорд» передавать заполненным до конца и держать его за толкатель
поршня, опустить цилиндром вниз, что предупредит выталкивание раствора
и попадание воздуха.
Фиксируя операционное белье к краям разреза париетальной брюшины,
следует подводить белье к брюшине, а не наоборот. Для плотной фиксации
и надежной защиты предбрюшинной клетчатки белье надо натягивать
параллельно краю рассеченной брюшины.
Ткани брюшной стенки надо отодвигать крючками или зеркалами (всю
толщу), а органы лучше отодвигать рукой, рука — наиболее нежный
5 Заказ № 178
65
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
28. Передача иглодержателя хи-
рургу.
а — неправильно; б — правильно; в —
поддерживание нити во время передачи
иглодержателя с иглой.
«инструмент». Вводя брюшное зеркало для
отодвигания брюшной стенки, надо рукой
отстранить от нее подлежащие внутренние
органы, чтобы они не ущемились, попав под
зеркало (рис. 29).
При удержании органов руками можно
использовать влажные марлевые салфетки.
При отодвигании органов плоскими ши-
рокими зеркалами под них также следует
положить распластанную влажную марлевую
салфетку.
Применяя салфетки, их надо развертывать
по плоскости, используя всю поверхность. Не
следует комкать салфетки и свертывать их
жгутом, а также класть одну салфетку поверх
другой. Промокшую салфетку надо заменить.
Скомканную и пропитанную кровью салфетку
можно незаметно для себя оставить в брюшной
полости. Один продольный край салфетки
имеет больше слоев, чем другой. Край с
большим числом слоев марли следует исполь-
зовать при обкладывании раны брюшной
стенки, так как он лучше защищает рану и
впитывает больше жидкости.
Для осушения брюшной полости от крови
или экссудата салфетками следует заводить их
в глубокие отделы живота только рукой, так
как, пользуясь металлическим инструментом,
можно повредить внутренние органы. Для
лучшего доступа к глубоким отделам органы
следует развести, а брюшную стенку или
реберную дугу приподнять, что уменьшает травматичность этой манипуляции.
Всегда следует помнить о том, что металл жестче живой ткани. Извлекать
загрязненную или пропитанную кровью салфетку целесообразнее с помощью
инструмента — пинцета или корнцанга.
Загрязненные перчатки следует мыть или менять. Порванные или
проколотые, что определяется по влажному пятну под резиной, заменяют
незамедлительно. Ассистент должен следить за целостью перчаток хирурга.
Не следует использовать свободные концы салфеток, которыми обложены
раны или органы, для высушивания и вытирания чего бы то ни было. Для
этого надо брать отдельные салфетки.
При открытой брюшной полости все малые салфетки и шарики должны
быть изъяты. Ими можно пользоваться, только если они зажаты в
инструмент, имеющий замок. Использование марлевых шариков, которые
держат пинцетом, допускается в необходимых случаях, но при этом шарики
операционная сестра выдает строго по счету.
Нельзя оставлять в брюшной полости тупфер — замок инструмента
может расстегнуться и шарик или малая салфетка останутся в животе.
Использованный тупфер должен быть немедленно удален.
Не следует использовать для отстранения органов в брюшной полости
вафельные полотенца — они очень грубы и напрасно травмируют брюшину.
66
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
29. Отстранение внутренних органов рукой при введении зеркала в брюшную полость.
30. Расположение зеркал при отодвигании брюшной стенки,
а — неправильно; б. в — правильно.
Эвентрированные петли кишки следует укрыть большими влажными
марлевыми салфетками или мягким бельем.
Не следует «щипать» внутренние органы, особенно стенку кишки,
пинцетом и накладывать зажим на оставляемые участки стенки органов,
если они затем не войдут в шов.
Не следует без необходимости тянуть за брыжейку и связки.
Пользуясь зеркалами, не следует накладывать их друг на друга —
во-первых, это бесполезно, а во-вторых, между ними может ущемиться
петля кишки. Каждое зеркало должно использоваться по всей своей ширине.
Выбирая зеркало, это обстоятельство необходимо учитывать (рис. 30).
Не следует постукивать инструментом по зеркалу, инструментом по
инструменту, без нужды щелкать замками инструментов, «стричь воздух»
ножницами и вообще производить лишний шум и ненужные манипуляции.
При подтягивании органа за наложенные на него швы-держалки следует
учитывать распределение давления нитей на ткани — чем больше нитей,
тем меньше вероятность прорезывания швов, и наоборот.
Одной из главных задач ассистента является обеспечение хирургу
хорошей экспозиции органов и хорошего обзора. Без необходимости руки
ассистента находиться в ране не должны.
Не следует устраивать на больном «склад» инструментов. Использован-
ные салфетки, обрезки нитей и ненужные инструменты надо сбросить.
Перекидывать что-либо через больного или через плечо не следует.
Не следует передавать что-либо через плечо или за спиной хирурга или
другого ассистента.
Не следует поднимать руки выше уровня собственной груди и опускать
ниже уровня пояса.
Не надо облокачиваться на больного, особенно на его грудную клетку.
Это нарушает вентиляцию легких.
Если ассистент очень устал от неподвижности, то ему следует, не изменяя
положения тела, проделать статическую гимнастику, сокращая отдельные группы
мышц. В крайнем случае можно осторожно переминаться с ноги на ногу.
Все, что взято в руки, не следует ронять ни на пол, ни в рану.
Не надо пытаться ловить падающий инструмент.
Не следует оставлять в ране свободно лежащие крючки и зеркала —
они только будут занимать лишнее место. Взявшись за крючок, его надо
67
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
оттягивать. В ране не должно быть неуправ-
ляемых инструментов (рис. 31). Выбирая зер-
кало или крючок, надо выбрать инструмент
с подходящей кривизной.
При любом перерыве в операции рану
закрывают полотенцем или салфеткой.
Не следует толкать хирурга или другого
ассистента ни рукой, ни локтем, ни боком.
Не следует заслонять от хирурга объект
операции ни руками, ни инструментами, ни
салфетками.
Надо держать в памяти все инструменты
и салфетки, находящиеся в ране.
Не следует изменять топографию опера-
ционного поля перемещением органов, сал-
феток и инструментов.
Не следует класть инструменты, салфетки
и тем более шарики в карман халата, чтобы
они были «под рукой». Для этого лучше
сделать специальный карман в виде конверта
на простыне, перекинутой через дугу, отго-
раживающую анестезиолога и голову боль-
ного от операционного поля. Все, что нахо-
дится в этом конверте, должно выдаваться
операционной сестрой по счету, а расход —
контролироваться ассистентом.
Ассистент должен следить за чистотой и
аккуратным видом операционного поля и его
окружения. Надо своевременно заменять за-
грязненное операционное белье и салфетки,
не расстерилизовывая при этом рану, убирать все ненужное для выполнения
текущего этапа операции. При этом недопустимо инфицирование инстру-
ментального стола операционной сестры. Те инструменты, которые нельзя
совсем изъять из работы и сбросить (если они инфицированы), складывают
на отдельное полотенце. Ассистент не должен касаться перчаток операци-
онной сестры.
Протирая рану, не следует размазывать кровь, экссудат, содержимое
пищеварительного тракта и т. п. по окружающим тканям или белью.
Осушивание и вытирание при загрязнении осуществляют по спирали — от
чистой периферии к инфицированному центру (источнику загрязнения). При
обработке чистого операционного поля следует двигаться наоборот — от
места предполагаемого разреза к периферии (рис. 32).
Ассистент должен соразмерять силу своих движений с прочностью живых
тканей, нитей и инструментов, а скорость своих движений — с темпом
работы хирурга.
Не следует ни опережать хирурга, ни отставать от него. Одним из
важных принципов работы ассистента является предупредительность по
отношению к хирургу.
Не надо давать хирургу непрошеные советы.
Ассистент должен обеспечить хирургу обзор, удобство манипулирования
и сухое операционное поле.
68
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
При завершении одного этапа операции ассистент должен быть готов
к следующему. После окончания операции ассистент обязан:
—	сопровождать и осмотреть больного после транспортировки в палату;
—	навещать больного вплоть до выписки;
—	при совместной записи протокола операции напомнить хирургу все
подробности;
—	спросить хирурга, доволен ли он ассистированием;
—	проанализировать свои ошибки и запомнить их;
—	присутствовать на обсуждении операции;
—	присутствовать и на вскрытии — в этом может быть и его «заслуга».
Кроме того, не следует информировать об операции кого бы то ни
было больше, чем это сделает хирург; не следует рассказывать об операции
в общественных местах.
О хирургической дисциплине. Хирургическая дисциплина основывается на
принципе единоначалия. Таким единоначальником во время операции
является оперирующий хирург.
Все указания и распоряжения хирурга ассистент должен немедленно,
неукоснительно и безоговорочно выполнять, они имеют силу приказа. При
невозможности по каким-либо причинам выполнить указание хирурга
ассистент обязан немедленно сообщить ему об этом.
Совершенно недопустимы какие бы то ни было пререкания с хирургом.
Если ассистент считает целесообразным высказать свою точку зрения или
дать хирургу совет, то он должен спросить на это у него разрешения.
Хирург может иметь собственный план выполнения того или иного
оперативного действия и не всегда заранее сообщает об этом ассистенту.
Прежде чем задать вопрос хирургу, ассистент должен получить на это
разрешение. Такое же разрешение должно быть получено для обращения
к анестезиологу или операционной сестре, если оно выходит за рамки
сиюминутной рабочей необходимости.
Ассистент не имеет права открыто критиковать действия хирурга, но
должен поставить его в известность обо всех замеченных им опасностях.
За нарушение хирургической дисциплины ассистент может быть на тот
или иной срок отстранен от любых видов участия в операциях, а в ряде
случаев — подвергнут наказанию в административном порядке.
Позиции ассистентов. Если в состав бригады включены два помощника,
то один из них обозначается первым, а другой — вторым. Задача первого
ассистента — активная помощь хирургу, поэтому ему принадлежит большая
доля самостоятельности. Задачами второго, как правило, являются удержа-
ние крючков и зеркал, расширение раны, осушивание операционного поля,
срезание нитей. При продолжительных операциях такая в известной мере
пассивная роль обрекает второго ассистента на относительную неподвиж-
ность, что влечет за собой статические перегрузки и более раннее утомление,
чем у первого ассистента. При проявлении признаков чрезмерного пере-
утомления у ассистента он ставит об этом в известность хирурга.
Место второго ассистента зависит от места первого ассистента и от
привычек хирурга.
Положение корпуса ассистентов должно быть таким, чтобы они могли
хорошо видеть операционное поле, работать, не мешая друг другу и тем
более хирургу и операционной сестре, а также не расстерилизовывали своей
спиной остальных членов бригады. Положение корпуса ассистентов должно
в доступных пределах уменьшать статическую нагрузку.
69
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
жПоложение рук ассистента имеет первостепенное
значение.
I	Наиболее выгодно придерживаться следующих
правил:
\	—если для удержания крючка или зеркала ассистент
\ \ 	не должен перекинуть свою руку через корпус больного,
V.	\	то локти надо держать прижатыми к туловищу;
L	— руки должны быть в поле зрения, а не находиться
ус' \ за спиной у соседнего члена бригады;
Г	—руки ассистента не должны пересекать операци-
онное поле;
33. Наиболее выгод- —РУКИ ассистента младшего ранга не должны
ное положение кисти.	находиться поверх рук ассистента старшего ранга;
—	руки должны быть постоянно заняты;
—	не следует ротировать свое плечо;
—	ассистент должен видеть свою ладонь или иметь возможность ее
увидеть;
—	наиболее выгодное положение кисти — промежуточное между прона-
цией и супинацией (рис. 33);
—	без особой необходимости не следует растопыривать или выпрямлять
пальцы либо сжимать их в кулак. Кисть должна быть в положении небольшой
экстензии, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставлен II, физиоло-
гическое положение кисти является предпочтительным.
Естественно, что при выполнении отдельных хирургических приемов от
некоторых правил вынужденно приходится отступать, однако лучше этого
не делать и выработать у себя с самого начала правильное положение рук,
тогда отступление от правил окажется редким и оправданным исключением.
Инструментарий ассистента и его применение. Для выполнения своих задач
ассистент использует ограниченный набор из широкого арсенала хирурги-
ческих инструментов, которыми пользуется оперирующий хирург.
Технические задачи ассистента в основном сводятся к обеспечению
экспозиции и удержанию в заданном положении органов и тканей, осушению
операционного поля, а также к помощи хирургу при осуществлении
гемостаза, завязыванию узлов и отсечению избыточных концов нити.
Основные задачи ассистента определяют и традиционный «ассистентский»
набор инструментов. К ним относятся:
—	инструменты для смещения тканей и органов (ранорасширители,
крючки, зеркала);
—	инструменты для удержания тканей (пинцеты);
—	инструменты для фиксации ткани (зажимы);
—	кровоостанавливающие зажимы;
—	инструменты и приспособления для осушения операционного поля
(электроаспираторы, марлевые тупферы);
—	инструменты для отсечения концов нити (ножницы);
—	вспомогательные мягкие хирургические средства (марлевые шарики,
салфетки, лигатурный материал).
Ассистирование при типовых хирургических приемах. Каждая операция
складывается из множества последовательных этапов.
Каждый из них выполняют с помощью типичных хирургических приемов.
Квалифицированное ассистирование в немалой мере обеспечивает успех всей
операции.
70
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Все элементарные хирургические приемы можно разделить на следующие
основные виды:
—	рассечение и разъединение тканей;
—	перевязка тканей и органов;
—	перемещение (дислокация) тканей и органов;
—	соединение тканей;
—	извлечение из организма инородных тел и патологических образований;
—	имплантация (временная или постоянная) инородных тел;
—	химическая и физическая деструкция тканей;
—	инфильтрация тканей жидкостями;
—	прокол тканей и органов;
—	операционные диагностические приемы;
Хирургические приемы описаны ниже в порядке возрастания их
сложности.
Инфильтрация тканей жидкостями. Этот прием производят
с помощью шприца или автоматического инъектора. Наиболее частый вид
инфильтрации — местная или проводниковая анестезия раствором ново-
каина.
Ассистент фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца на
полный, если через один ее вкол вводят больше жидкости, чем вмещает
шприц. Фиксация должна быть надежной, так как перемещение иглы может
привести к повреждению органов и сосудов. Ассистент удерживает иглу за
павильон, препятствуя ее вращению и осевому смещению, когда хирург
заменяет шприц.
Удерживать иглу лучше рукой либо анатомическим пинцетом или
кровоостанавливающим зажимом без зубчиков. Если из иглы по снятии
шприца возникает обратный ток жидкости, то его приостанавливают
прикладыванием марлевого шарика на зажиме. Прикрывать отверстие иглы
пальцем не следует.
Ассистент должен осушать операционное поле при подтекании жидкости
из места инъекции. При инъекции красящих веществ осушение производят
особенно тщательно. При инъекции рентгеноконтрастирующих веществ
попадание раствора на поверхность ткани или органа может существенно
исказить рентгенологическую картину.
Если местную анестезию производят одновременно хирург и ассистент,
то осушение операционного поля осуществляет также ассистент.
При вкалывании иглы ее срез должен быть обращен в глубь ткани.
Продвижение иглы должно быть плавным. Продвижение иглы толчком
нежелательно и допустимо только для преодоления упругого сопротивления
тканей (например, стенки сосуда), и такой толчок должен быть дозирован-
ным. При выполнении инфильтрационной анестезии продвижению иглы
должна предпосылаться струя новокаина. При извлечении иглы также
продолжают вводить раствор новокаина, оставляющий своего рода «шлейф»,
что способствует лучшей инфильтрации тканей и лучшему гемостазу при
повреждении сосудов. При извлечении иглы нажимать на поршень прекращают
в тот момент, когда ее конец приближается к поверхности ткани. Если по
ходу выполнения инфильтрации следует изменить направление иглы в толще
тканей, то ее предварительно подтягивают почти до самой поверхности и
только затем изменяют ее направление. Иглу не извлекают только тогда,
когда окончательное положение ее должно определяться на ощупь ее концом
по костным ориентирам. Иглу не следует вращать в тканях. Если из места
71
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
вкола после извлечения иглы подтекает кровь, то ассистент плотно
прижимает это место марлевой салфеткой на 1—2 мин.
Прокол тканей и органов. Прокол производят с диагностической
целью (получение пунктата, биопсия), для эвакуации патологических
скоплений жидкости, газа, а также для инъекции различных веществ. Если
прокол производят для введения газа (наложение пневмоперитонеума,
ретропневмоперитонеума и т. п.), для эвакуации патологических скоплений
жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и
т. п.), то его техника имеет некоторые отличия, так как при этом обычно
используется переходная резиновая трубка с канюлями, помещаемая между
шприцем и иглой. При наличии переходной трубки во время замены шприцев
(полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении)
ассистент пережимает трубку с помощью кровоостанавливающего зажима
средней величины без зубчиков. Действия ассистента должны синхронизи-
роваться с действиями хирурга. Под канюлю, в которую вставляют шприц,
ассистент подкладывает марлевую салфетку. При отсутствии напора
жидкости и спадении переходной трубки (эвакуация из полости, имеющей
мягкие стенки, например из желчного пузыря) во время замены шприца
ассистент, удерживая иглу, осторожно поддавливает стенки спавшейся трубки
и восстанавливает непрерывность потока жидкости. При свободном токе
эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Эту струю ассистент отводит в
отдельную емкость. Используя зажим для пережатия трубки, не следует до
конца замыкать его замок, так как это может привести к разрыву трубки.
При извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент прижимает
марлевым тупфером пункционное отверстие. Если пунктируемый орган
подлежит удалению, то на этот участок накладывают окончатый зажим
Люэра.
В зависимости от степени подвижности пунктируемой ткани или органа
ассистент фиксирует их перед пункцией различным образом.
Если производится прокол всей толщи брюшной стенки с помощью
троакара, то для предотвращения травмы внутренних органов ассистент
приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой
разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую нить.
При пункции мягких подвижных образований или органов ассистент
обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двумя ладонями.
Такой прием увеличивает давление внутри этого образования и как бы
«подает» плотноэластический его участок, за счет чего он не ускользает от
иглы и его легко пунктировать.
Иногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный
шов. Если иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент затягивает
шов. Вокруг места пункции полых органов следует класть салфетку. Перед
извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы
может стекать инфицированное содержимое. Необходимо обезопасить от
него брюшную полость, после чего обкладывающую салфетку удаляют.
Прокол ткани или паренхиматозного органа для пункционной биопсии
производится без помощи ассистента. Его же задача — прижатие пункци-
онного отверстия для остановки кровотечения после извлечения иглы.
Рассечение и разъединение тканей. Нарушение целости ткани
является основным отличием хирургического вмешательства (за исключением
зашивания нехирургических ран) от других методов лечения. Эта манипу-
ляция осуществляется острым путем (рассечение), тупым путем (разъедине-
72
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
34. Рациональное удерживание ор-
ганов при их разъединении.
ние), а также с помощью электроножа или
лазерного скальпеля (термическая деструк-
ция ткани).
Рассечение в большей мере, а термическая
деструкция в меньшей сопровождаются кро-
вотечением. Разъединение тканей тупым пу-
тем может происходить бескровно.
Ассистирование при рассечении тканей
сводится к следующему:
—	разведение раны с помощью крючков
при поэтапном рассечении;
—	осушивание раны;
—	участие и помощь при выполнении
гемостаза;
—	защита окружающих тканей от режу-
щих инструментов.
При поэтапном (обычно послойном) рас-
сечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа)
осуществляется поэтапный же гемостаз путем прижатия марлевыми салфет-
ками мелких сосудов, накладывания кровоостанавливающих зажимов на
пересеченные более крупные ветви и предварительного наложения этих
зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечения. Гемостаз и осушение
с помощью салфеток осуществляют одновременно. Если рана большой
длины, то целесообразно по мере рассечения тканей последовательно
вкладывать в нее салфетки и оставлять их в ране до возвращения к этому
участку для гемостаза. По завершении гемостаза на протяжении всей раны
салфетки удаляют и переходят к рассечению подлежащего слоя ткани. Для
окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перевязывают или
коагулируют.
Разъединение тканей тупым путем производят рукой, с помощью
марлевых салфеток или с помощью металлических инструментов (зонд
Кохера, диссектор, ножницы — путем разведения их браншей и т. п.). Этому
может предшествовать гидравлическая препаровка тканей раствором ново-
каина. При тупом разъединении тканей ассистент последовательно отводит
их в стороны, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований
и работал в нужном слое. Если на пути появляются расположенные поперек
сосуды или тяжи, то, прежде чем наложить на них зажим, убеждаются в
том, что их можно пересечь. Отведение разъединяемых тканей ассистент
производит руками либо с помощью салфеток или инструментов. При этом
он должен стремиться сохранять нормальную форму поверхности разъеди-
няемых органов, чтобы не дезориентировать хирурга и избежать их
повреждения. Удобнее всего удерживать разъединяемые органы руками,
захватывая их между концами II—V пальцев и лучевым краем I пальца и
кисти, и разводить руки в стороны так, чтобы уже разъединенные
поверхности органов лежали в одной плоскости (рис. 34). Разъединение
тканей тупым путем может быть бескровным или может сопровождаться
значительным капиллярным кровотечением. Постоянное осушивание поверх-
ности с помощью марли или электроотсасывателя — одна из задач
ассистента.
По мере рассечения тканей с помощью электроножа или лазерного скальпеля
ассистент укрывает коагулированные поверхности влажными салфетками.
73
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Перевязка тканей и частей ор-
ганов. Наиболее часто перевязывают крове-
носные сосуды, в том числе с окружающими
их тканями. Из органов в абдоминальной
хирургии чаще всего перевязывают культю
червеобразного отростка, маточной трубы, пу-
зырного желчного протока, мочеточника. Пе-
ревязывают и непересеченные протоки и даже
кишку. Ассистирование при лигировании зави-
сит от следующих условий.
Перевязка без предварительного наложения
кровоостанавливающего зажима. Хирург подво-
дит нить под перевязываемое образование,
после чего формирует узел. Нить подводят с
помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла Дешана,
изогнутый кровоостанавливающий зажим и т. п.). Конец нити подводят
под перевязываемое образование, и, как только он показался с другой
стороны, ассистент захватывает его пинцетом, а хирург, опустив нить,
выводит инструмент обратно. Ассистент подтягивает захваченный конец
нити и подает его хирургу, который и формирует узел. Протягивание нити
под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием
требует большой осторожности, чтобы не повредить, не прорезать нитью
сам сосуд и прилежащие к нему ткани. Для этого нить следует подтягивать
не строго вверх, а лучше под тупым углом. При узкой ране протягивание
нити лучше осуществлять малыми порциями с помощью пинцета. Быстрое
протягивание нити, которая плохо скользит, приводит к ротации перевя-
зываемого образования вокруг оси (рис. 35).
Перевязка пересеченного сосуда с окружающими тканями без наложения
кровоостанавливающего зажима производится путем прошивания паравазаль-
ных тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный
гемостаз. Ассистент помогает хирургу, временно придерживая кровоточащий
участок пинцетом, что облегчает ориентировку при наложении шва.
Перевязка непересеченного органа с предварительным его передавливанием.
Подведение нити производят так, как описано выше. После снятия зажима
нить помещают в образовавшуюся борозду и ассистент удерживает ее в
этом месте, пока хирург не закончит формирование первого узла.
Перевязка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавли-
вающим зажимом. Приподнимая рукоятку зажима, ассистент дает возмож-
ность хирургу свободно подвести под нее нить. Перед началом формирования
узла рукоятку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными
в нем тканями (рис. 36). Зажим располагают и поворачивают к хирургу
так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима.
После затягивания первого узла ассистент раскрывает бранши зажима,
освобождает ткани. Если культя тканей большая, то после затягивания
первого узла ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный
конец и отклоняет на себя так, чтобы во второй виток узла не попали
ткани и чтобы нить второго узла легла на первый. В противном случае
узел может развязаться. Если конец зажима не свободен, а погружен в
ткани, то после подведения нити при формировании первого узла надо как
бы выскользнуть едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они
не попадут в узел, а, в свою очередь, «выскользнут» из него (рис. 37).
74
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
36. Манипуляции зажимом (а — д) при перевязке различных образований.
37. Удаление зажима при перевязке тканей.
Перевязка пересеченного органа с предварительным передавливанием произ-
водится так же, но при формировании первого узла ассистент не снимает
зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи
и фиксирует ее, пока хирург затягивает нить по странгуляционной борозде.
Перевязка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена — нить не
удается завести за конец инструмента, она соскальзывает при завязывании
узла, ткани рвутся и т. д. В таком случае ассистент должен захватить нить
пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести
вокруг него и удерживать в натянутом состоянии до надежного формиро-
вания первого узла, осторожно снимая при этом другой рукой сам зажим.
Если первый узел все же соскользнул из-под конца зажима на поверхность
его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом,
либо инструментом, специально предложенным для этого,— палочкой
Виноградова.
При необходимости подать конец нити в глубине раны в конец браншей
диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в тканях
под перевязываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом
или зажимом, натягивает ее, опускает свой пинцет ниже разведенных браншей
инструмента хирурга и заводит натянутую нить между ними (рис. 38). Когда
хирург захватит нить, ассистент своим инструментом отпускает ее. Попытка
подвести к инструменту хирурга свободно висящий конец ненатянутой нити,
который хирург должен ловить, является технической ошибкой.
75
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
38. Передача нити в инструмент хирурга в глубине раны,
а — неправильно; б — правильно.
39. Приподнимание сшиваемых органов при использовании сшивающих аппаратов типа НЖКА.
а — неправильно; б — правильно.
Соединение тканей. Соединение тканей механическими способами
обеспечивает последующее их срастание (биологическое соединение) и
потому часто является ключевым моментом многих операций. Соединение
тканей, как правило, производят с помощью швов, и именно на этих этапах
операции требуется хорошее ассистирование. Задача ассистента при нало-
жении швов сводится к следующему:
—	показ и подача хирургу сшиваемых тканей;
—	подтягивание и при необходимости затягивание нити;
—	участие в формировании шва нужной конфигурации;
—	удаление излишнего шовного материала.
При наложении механического шва с помощью сшивающих аппаратов
основная задача ассистента сводится к правильной адаптации сшиваемых
тканей. Так, например, при наложении механического шва на желудок
необходимо следить за тем, чтобы не образовался избыток его задней
стенки. При использовании аппаратов типа НЖКА ассистент должен
приподнимать сшиваемые органы, чтобы они не оказались поврежденными
76
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
изнутри концами рабочих браншей аппарата (рис. 39). При использовании
аппаратов типа УКЛ или УО необходимо следить за тем, чтобы
прошиваемый орган при сжатии рабочих поверхностей не вышел за их
пределы, так как эти участки окажутся непрошитыми. При использовании
аппарата типа ПКС, СПТУ или КЦ необходимо обеспечить надежное
вворачивание краев сшиваемых органов внутрь тубуса аппарата между
скобочным краем тубуса и упорной головкой («грибком»), иначе анастомоз
окажется негерметичным. Ассистент должен поддерживать эти аппараты на
весу в то время, когда хирург производит сближение рабочих частей и
само прошивание. Натягивая кишку на введенный в ее просвет аппарат
для круговых анастомозов, следует подавать аппарат к органу и более
подвижный орган к менее подвижному. Кроме того, при этой манипуляции
необходимо соблюдать меру, чтобы не повредить стенку кишки изнутри.
Простой узловой шов. Ассистент удерживает на весу конец нити, следит,
чтобы вблизи ушка иглы не образовались петли и «бантики», подает хирургу
нужные ткани, после прошивания всех тканей передает ему свой конец
нити, при необходимости придерживает нить хирурга во время снятия с
нее иглы (тянуть нить через все ткани, чтобы выдернуть ее из ушка иглы,
нельзя) и сопоставляет края сшиваемых тканей во время завязывания узла.
Погружной узловой шов. При наложении таких швов узлы погружаются
под край сшиваемых тканей или в просвет полых органов (шов Тупэ,
Пирогова — Матешука). Задача ассистента заключается в подтягивании по
линии шва в сторону незашитых тканей концов завязанного узла. Как
только хирург завяжет следующий узел, ассистент срезает избыток нити
предыдущего, которую он держит в руках, берет у хирурга концы вновь
сформированного узла и подтягивает их в том же направлении. При
наложении последнего шва, как только хирург, закончив проведение нити
через сшиваемые края тканей, снимает иглу и берет оба конца нити в руку,
ассистент срезает избыток нити предпоследнего узла.
Если погружной шов накладывают на края разреза кожи с косметической
целью, то ассистент тщательно сопоставляет края, предупреждая их вворачивание.
Непрерывный шов. Существует множество видов непрерывного шва. В
любом случае ассистент обеспечивает необходимое натяжение нити, которой
уже прошита какая-то часть соединяемых тканей, вплоть до завершения
всей линии шва и до завязывания узла.
При наложении прямого непрерывного шва, захватывающего попере-
менно порциями то одну, то другую сторону соединяемых тканей, ассистент
натягивает начальный конец нити вдоль линии шва и подает или показывает
хирургу тот участок ткани, который надо прошить последующим стежком.
После завершения стежка ассистент захватывает и удерживает натянутую
нить в месте ее появления из последнего выкола иглы. Если при наложении
такого шва производится обратное прошивание, заключающееся в том, что,
продолжая шов по той же линии, хирург идет в обратном направлении и
при этом попеременно захватывает порциями непрошитые ранее участки
ткани, вкалывая и выкалывая иглу в уже существующие каналы, то ассистент
должен показывать ему попеременно то одну, то другую сторону сшиваемых
тканей. Такой шов достаточно герметичен. При наложении прямого
непрерывного шва очередной вкол производят с той стороны, на которую
пришелся последний выкол иглы, и шов ложится параллельно краям
сшиваемых тканей — под ними, не перекидываясь через край. Подобную
конфигурацию имеет механический скобочный шов.
77
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
При завершении любого непрерывного шва или одного его направления
перед переходом к шву обратного направления обычно делают «захлест» нити,
фиксирующий ее в затянутом состоянии. Для этого ассистент не протягивает
нить сразу после проведения через ткани последнего шва в данном направлении,
а накидывает оставшуюся в его руках петлю на иглу и хирург протягивает
свою нить с иглой в эту петлю, тем самым, затягивая ее, образует «захлест».
При наложении прямого непрерывного шва иногда пользуются прямой
иглой.
Непрерывный обвивной шов имеет вид спирали и отличается от прямого
тем, что каждый последующий вкол иглы производится в слой ткани,
противоположный тому, на котором был произведен выкол. Таким образом,
нить ложится поверх сшиваемых тканей, а если сшиваются их края, то
перекидывается через них с каждым стежком. При этом ассистент плотно
затягивает каждый стежок и помогает хирургу формировать «захлест» по
концам линии шва.
Обвивной шов Ревердена. В отличие от простого обвивного «захлест» нити
формируют с каждым витком спирали, а не только по краям линии шва.
Это уменьшает скольжение нити и угрозу ослабления шва. Ассистент
накладывает петлю на иглу при каждом стежке, как он это делает по
концам простого обвивного шва. При этом он фиксирует и подтягивает
основание петли вплоть до момента ее затягивания.
Многорядный шов. Многорядный шов может быть послойным с учетом
анатомии соединяемых тканей. В этом случае каждый сшитый глубжеле-
жащий слой сам погружается под линию швов, накладываемых на
вышележащий слой. Многорядный шов может быть и погружным при
необходимости усилить прочность или герметичность шва одноименных
слоев соединяемых тканей. В этом случае ассистент активно погружает
завершенную нижележащую линию шва под формируемую вышележащую
по мере затягивания узлов одиночного или стежков непрерывного шва.
Методика формирования погружаемого и погружающего швов может быть
различной. Погружение осуществляют при необходимости с помощью
любого узкого инструмента.
При наложении погружающего шва хирург должен хорошо видеть края
и прилежащие к нему поверхности сшиваемых тканей, которые ассистент
для этого отодвигает, не давая им преждевременно сомкнуться над
погружаемым швом. При наложении механического погружного шва
(аппаратами типа УКЖ, УТЛ) используют специальные металлические
погружатели, входящие в комплект к аппаратам. Ассистент должен
обеспечить полную инвагинацию погружаемого шва при замыкании рабочих
частей аппарата, следить, чтобы погружатель не попадал между ними, и
движением вдоль линии шва своевременно извлечь его из-под сформиро-
ванного погружающего шва, не повредив скобки и ткани.
Вариантами погружного шва являются кисетные, полукисетные и
Z-образные швы. Шов по А.А.Русанову объединяет в себе преимущества
кисетного и Z-образного швов. При их затягивании ассистент пользуется
одним или двумя анатомическими пинцетами, погружая ими глубжележащий
шов или его участок, например угол культи желудка в полукисетный
серозно-мышечный шов. Инструмент плавно, без рывков извлекают при
плотно стянутом, но незавязанном погружающем шве. При использовании
для этого кровоостанавливающего зажима не следует, захватывая погру-
жаемые ткани его концами, замыкать замок инструмента.
78
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
40. Извлечение инородных
тел из раны.
Довольно редко применяемым способом соеди-
нения краев кожной раны является наложение скобок
Мишеля. Они обеспечивают формирование тонкого
линейного рубца. Помощь ассистента заключается
в точной адаптации и удержании краев кожи в то
время, когда хирург накладывает на них скобки
пинцетом Мишеля.
Удаление излишнего шовного материала — завер-
шающая обязанность ассистента при соединении
тканей. Важно не оставить слишком короткими
концы непрерывного шва. В случае развязывания
узла весь шов оказывается под угрозой. Не следует
стремиться срезать каждый конец узлового шва по
мере наложения.
Во-первых, за них иногда надо приподнимать
всю линию шва, во-вторых, короткие отрезанные
концы могут попадать в соседний завязываемый
узел, и, в-третьих, это не экономит время, а отвлекает
ассистента от помощи хирургу. Наложение швов
является одним этапом, срезание избыточных нитей —
другим.
После наложения аппаратного скобочного шва ассистент должен
внимательно осмотреть операционное поле и удалить свободно лежащие
скобки. Если какие-либо из них краем соединены с прошитыми тканями,
то лучше эту ткань отрезать вместе со скобкой и при необходимости
наложить один ручной шов.
После завершения процедуры соединения тканей ассистент вместе с
хирургом проверяет его качество, герметичность, гемостаз, проходимость
анастомозов, механическую прочность.
Извлечение инородных тел или патологических об-
разований. При извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент
следит за тем, чтобы они не были утеряны. Для этого на всем пути под
удаляемым инородным телом он должен перемещать салфетку, особенно
при извлечении металлическим инструментом хрупких инородных тел,
которые могут раскрошиться (рис. 40). При удалении фиксированных
инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента,
когда хирург захватит это тело зажимом.
При удалении инкапсулированных инородных тел ассистент прикрывает
окружающие ткани салфетками перед вскрытием капсулы, которая может
содержать гной, а после H3Bne4teHHH тела осушает и дезинфицирует полость
капсулы, а затем удаляет салфетки.
При удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических
образований (например, конкрементов) ассистент поступает, как и при
удалении инородных тел.
При удалении патологических образований, связанных с тканями
(полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает
и гемостаз.
Удаление свободно лежащих мягких, в том числе желеобразных,
патологических образований (распавшиеся ткани, свертки крови, псевдому-
цин, экссудат) производят рукой, салфеткой или столовой ложкой. Ассистент
обеспечивает полноту их удаления организацией хорошего доступа и обзора,
79
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость
удаляемого субстрата, подкладывая салфетку.
Удаление жидких патологических образований производят путем их
аспирации.
Имплантация инородных тел. К инородным телам, импланти-
руемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии в основном относят
некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные
пластины для закрытия дефекта брюшной стенки, протезы для брюшной аорты
и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. Ассистирование при
фиксации вшиваемых инородных тел такое же, как и при соединении тканей.
При введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент,
когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает
свободный конец на весу и затем подает его хирургу. Пока хирург вводит
второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа и отпускает дренаж,
как только он выпрямился и принял нужное положение.
При временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные
трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или инструментом,
пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивания брюшной
стенки до тампонов, либо путем подшивания или подвязывания самих
дренажей.
Перемещение органов и тканей. Хирургическая дислокация
тканей и органов как этап или конечная цель операции имеет разнообразные
показания и выполняется различными способами, в том числе с мобилизацией
или без мобилизации перемещаемых тканей. Задача ассистента заключается
в удержании перемещаемых тканей в нужном положении до завершения их
фиксации. Удержание производят рукой, с помощью инструментов или за
специально наложенные швы-держалки. При натяжении следует дозировать
усилия, чтобы не порвать ткани. К чем большей поверхности прикладывается
усилие натяжения, тем равномернее оно распределяется и тем меньше
удельное натяжение в каждой точке. В таких случаях надо перемещать всю
массу ткани, весь орган, подтягивать за все держалки или фиксирующие
инструменты. При этом необходимо выпятить хирургу тот край ткани или
ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.
Химическая и физическая деструкция тканей. Такая
манипуляция производится путем инъекции соответствующих жидкостей,
термического, механического воздействия (раздавливания), электрокоагуля-
ции и нанесения агрессивных жидкостей на поверхность ткани. Задача
ассистента заключается в защите окружающих тканей от воздействия
разрушающего агента. Для этого хирургу должна быть обеспечена хорошая
экспозиция окружающих тканей. При случайном попадании агрессивных
веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно
удалить.
Операционные диагностические приемы. Основными мето-
дами операционной диагностики являются осмотр и ощупывание органов
вскрытой брюшной полости и обнаруживаемых патологических изменений.
Для обзора труднодоступных отделов могут быть использованы светящиеся
зеркала. Ассистент не только удерживает эти инструменты, но и следит за
тем, чтобы их поверхность оставалась сухой, так как попадание экссудата
и крови на поверхность зеркала значительно снижает яркость его свечения.
Лапароскопия является самостоятельным хирургическим вмешательством.
Ассистирование при лапароскопии сводится к поддерживанию самого
80
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
инструмента и при необходимости к приподниманию брюшной стенки за
наложенный шов или инструмент.
Операционная эндоскопия. Наиболее распространенным ее видом является
холедохоскопия. Ассистент обеспечивает эвакуацию промывной жидкости,
вытекающей между стенками желчного протока и введенным в него через
разрез аппаратом, а также поддерживает стенки протока за швы-держалки.
При взятии различного рода пунктатов и биоптапов ассистент прижимает
кровоточащий участок ткани или органа после изъятия материала и при
необходимости помогает в наложении на этот участок шва. Если взятие
материала для исследования планируется до операции, то ассистент заранее
оформляет направление в лабораторию. Иссеченную для биопсии ткань
помещают на марлевую салфетку и передают операционной сестре.
Частым вспомогательным операционным диагностическим приемом
является рентгенография. Ассистент удаляет из пределов операционного поля
и с поверхности операционного белья рентгеноконтрастные предметы
(инструменты, резиновые трубки и т. д.). При заранее планируемой
операционной рентгенографии лучше не применять зажимы Микулича, а
белье подшивать к брюшине. Если зажимы наложены, то при снятии их
на время рентгенологического исследования не следует отделять брюшину
от белья. Обычно они в месте наложения зажимов плотно слипаются друг
с другом, что позволяет сохранить защиту предбрюшинной клетчатки. По
завершении процедуры зажимы вновь накладывают на те же участки.
До получения рентгенограмм желательно не изменять положения тканей
и органов. Если на этот период операция прекращается, то ассистент
укрывает брюшную полость полотенцем.
При выполнении пункционной рентгенографии с контрастированием
заботой ассистента является предотвращение попадания контрастирующего
вещества на поверхность органов и тканей и в свободную брюшную полость,
что может существенно исказить рентгенограмму. Место пункции органа
или протока (сосуда) при извлечении иглы ассистент придавливает марлевым
тупфером.
При выполнении операционной фистулографии или вульнерографии
ассистент следит за возможным местом появления контрастирующего
вещества и также осушает его салфеткой.
При контрастировании тканей, свищевых ходов или раневых каналов с
помощью красящих веществ ассистент заботится о том, чтобы эти вещества
не попадали на окружающие ткани, что может крайне затруднить
дальнейшую ориентировку.
Таковы общие основы техники ассистирования в наиболее типичных
ситуациях.
Переход от ассистирования к самостоятельным операциям. Целесообразно
остановиться на некоторых существенных психологических и технических
аспектах, составляющих саму проблему такого перехода.
Все начинающие хирурги, имеющие некоторый опыт ассистирования и
активно стремящиеся к самостоятельной работе, в большей или меньшей
степени испытывают сходные трудности и совершают ошибки, проходя этот
путь. Следует выделить два крайних варианта, зависящих в основном от
особенностей характера,— излишняя самоуверенность и крайняя неуверен-
ность в себе.
В первом случае врач, ассистируя опытному хирургу, приходит к мысли,
что он сам мог бы сделать все то же самое, пожалуй, не хуже. При этом
6 Заказ № 178
8/
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
он забывает, что кажущаяся простота оперативной техники в чужих руках
достигается не только личными способностями хирурга, но в первую очередь
большим и систематически подкрепляемым практическим опытом, которым
начинающий не располагает.
При первых относительно удачно выполненных несложных операциях
преувеличенная самооценка у такого врача возрастает и он стремится
расширить круг вмешательств, а иногда и показания к ним, пока жизнь
не расставит все по своим местам. Обычно это бывает, когда такой хирург
рано приступает к самостоятельной работе, оставаясь без должного
руководства и надзора. Известно, что при восхождении по профессиональной
лестнице, особенно в хирургии, перепрыгивать через ступеньки не удавалось
никому, однако скорость этого продвижения у каждого своя, и она зависит
не только от мануальных способностей, но в первую очередь от
приобретаемых знаний, практического опыта и интенсивного труда.
Во втором случае не уверенный в себе хирург испытывает при первых
самостоятельных шагах обыкновенный страх, даже если он их делает под
руководством (и при подстраховке) старшего коллеги. Этот страх вызван
не опасением причинить вред пациенту, а ощущением несовершенства
собственной техники по сравнению с техникой опытного хирурга, опасением
плохо выглядеть в глазах окружающих, по сути дела,— комплексом
неполноценности. Этот комплекс и страх можно преодолеть, осознав, что
никто и не ждет от начинающего оператора необыкновенных успехов и
что постепенное, методичное упорное совершенствование хирургического
мастерства со временем приведет к желаемым результатам.
Значительная часть начинающих хирургов не относятся к крайним типам.
По-видимому, каждый из них испытывает определенное волнение, приступая
к самостоятельным операциям. Хорошо, если это волнение способствует
концентрации внимания, воли, собранности, готовности к неожиданностям,
мобилизации физических, эмоциональных и интеллектуальных ресурсов
личности врача. Причинами такого естественного волнения, помимо
перечисленных выше, как правило, являются особенности новой ситуации,
возникающей при переходе от привычного ассистирования к роли оператора.
Здесь можно выделить следующие обстоятельства.
При перемене привычного для ассистента места у операционного стола
изменяется и его привычное зрительное восприятие операционного поля, и
место расположения столика операционной сестры. Изменяется и привычный
набор инструментов, которыми надо работать, и привычные для ассистента
хирургические приемы. В какой-то мере меняются даже функции правой и
левой его руки. Все это требует времени и определенных усилий для
адаптации к новым условиям.
Самым же важным обстоятельством является переход от роли помощника
к роли первого лица — инициатора и главного исполнителя плана операции
и ее этапов. Для того чтобы такой переход происходил наиболее гладко,
можно дать несколько советов:
—	к каждой самостоятельной операции, несмотря на неоднократное
предшествующее ассистирование, надо тщательно готовиться, не пренебрегая
ни руководством, ни атласом, ни компьютером, ни мысленным «проигры-
ванием» ее этапов, возможных атипичных анатомических и клинических
вариантов обнаруженных при операции изменений и осложнений;
—	готовясь к простой операции, надо стремиться быть подготовленным
к более сложной;
82
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
—	несмотря на присутствие старших коллег, настроить себя на необхо-
димость принятия самостоятельных решений и самостоятельного выхода из
сложных ситуаций; при этом в необходимых случаях не стесняться обратиться
за советом и помощью;
—	не терять чувства меры и не впадать в панику при возникновении
осложнений; при необходимости приостановить операцию и подумать, что
делать дальше, оценив свои возможности и ориентируясь на них;
—	по возможности избегать «слепых» манипуляций на ощупь; стремиться
увидеть все объекты операции, в принципе, доступные обзору;
—	иметь в виду, что простые хирургические приемы и операции малого
объема могут быть предпочтительнее больших и сложных оперативных
вмешательств.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
Способы введения катетера в вену, показания, инструментарий. Показа-
ния для катетеризации периферических вен:
1)	наркоз;
2)	взятие крови на анализы;
3)	инфузионно-трансфузионная терапия.
Показания для катетеризации центральных вен:
1)	инфузионно-трансфузионная терапия;
2)	взятие крови на анализы из центральных вен, камер правого сердца,
легочного ствола;
3)	измерение давления крови в центральных венах, полостях сердца,
легочном стволе и легочных артериях;
4)	введение лекарственных средств, антибиотиков, химиопрепаратов при
опухолях;
5)	парентеральное питание;
6)	проведение гемодиализа и гемосорбции;
7)	внутрисердечное введение электродов, водителей ритма сердца для
эндокардиальной стимуляции, термисторов и т. д.;
8)	осуществление рентгенологического исследования сердца и сосудов
малого круга кровообращения с контрастированием.
Противопоказаний практически нет. Ограничениями являются
геморрагический синдром (опасность внутритканевой геморрагии по ходу
пункционного канала), наличие поражений кожи в месте предполагаемой
пункции.
Требования к и н стр ум ента р и ю. Для пункции используют иглы
длиной от 40 до 100 мм с внутренним диаметром 0,9—1 мм. При пункции
яремной вены можно использовать короткую иглу (40—60 мм). Для
подключичной вены игла должна быть длиннее (не менее 50 мм).
Рекомендуется пользоваться иглой с круто (до 45°) срезанным и остро
заточенным концом. В качестве проводника используют монолитные нити
из полиэтилена, поливинилхлорида (рыболовная леска) или специальные
витые металлические проводники с мягким эластичным концом. Проводник
должен быть длиннее катетера как минимум на 100 мм. Диаметр проводника —
0,5—0,8 мм с учетом соответствия его просвету используемой для пункции
иглы. Для катетеризации центральных вен чаще используют катетеры из
фторопласта, полиэфира, полиэтилена, полипропилена. Длина катетера для
83
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
центральных вен, особенно подключичной, при отсутствии фиксированного
павильона должна быть не менее 300 мм. При наличии павильона допустимо
использовать катетеры длиной 200 мм. Короткий катетер увеличивает риск
ускальзывания его в сосуд и миграции в полость сердца. Для периферических
вен могут быть использованы и более короткие катетеры. Необходимый
инструментарий подбирают в зависимости от способа введения катетера. Для
местного обезболивания предусматривают набор игл, шприцев, обезболивающих
средств. Перед пункцией производят обработку и защиту от загрязнений
операционного поля, рук хирурга и катетеров, вводимых в сосуды. Для
производства пункции должны быть в наличии пункционные иглы, 2—3 шприца,
раствор гепарина, катетер с проводником, канюли или игла с катетером.
Основные способы введения катетера в вену путем
чрескожной пункции:
1)	введение катетера на игле;
2)	введение катетера по проводнику (способ Сельдингера);
3)	введение катетера через просвет иглы;
4)	введение катетера с баллоном через просвет предварительно введенной
канюли.
Катетеризация сосуда введением катетера на игле. Используют специальные
иглы с катетерами (коммерческие названия — Браунюля, Венфлон, Вазофикс
и их различные модификации).
Техника пункции состоит в том, что после введения иглы с катетером
иглу удаляют, а катетер оставляют в просвете сосуда. При введении катетера
в вену на игле необходимо помнить, что при пункции сосуда появление
крови из иглы еще не является доказательством нахождения катетера в
вене, так как кончик катетера находится позади конца иглы, поэтому после
попадания иглы в вену для большей уверенности катетер сдвигают с иглы
на 3—4 мм или более, если это необходимо, после чего иглу удаляют.
Катетер фиксируют к коже.
Введение катетера по проводнику (способ Сельдингера). Вначале чрескожно
вводят иглу в вену. Через просвет иглы вводят проводник, затем иглу
удаляют, а на проводник насаживают и продвигают по нему в просвет
вены катетер. Проводник удаляют. Катетер фиксируют к коже
Введение катетера через просвет иглы. Такой способ катетеризации
используют чаще на периферических венах. Однако он приемлем и для
введения катетеров в центральные вены. При этом наружный диаметр
катетера и внутреннее проходное отверстие иглы должны быть соразмерны.
Введение катетера с баллоном через канюлю (катетер через катетер). Этот
способ введения катетера в настоящее время используют в двух вариантах:
1) канюлю на игле вводят непосредственно в вену (I этап, при этом
канюля должна быть достаточно широкой); затем иглу удаляют, а через
просвет канюли вводят катетер с баллоном (II этап); после установления
катетера в вене канюлю удаляют или оставляют ее в подкожной клетчатке
для предупреждения перегиба катетера; катетер вводят или через торцевой
просвет канюли после удаления иглы, или через боковой отвод канюли
после перемещения иглы;
2) катетер вводят через канюлю с использованием проводника; в основе
способа лежит описанный выше прием введения в вену проводника по
Сельдингеру; затем на проводник насаживают канюлю; после удаления
проводника через просвет канюли в вену вводят катетер с резиновым
баллоном.
84
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
41. Пункционные доступы к внутренней яремной и подключичной венам.
3—5 — пункция внутренней яремной вены из латеральной зоны; 7—8 — пункция внутренней яремной вены
из медиальной зоны; 9—11 — пункция внутренней яремной вены из центральной зоны; 14 — пункция
подключичной вены из надключичной зоны; 15 — пункция подключичной вены из подключичной зоны. 1 —
ключица; 2 — наружная яремная вена; 3 — доступ Джонигена и соавт.; 4 — высокий доступ Холла и соавт.;
5 — доступ Бринкмана и Костли; 6 — внутренняя яремная вена 7—доступ Боланджера и соавт.; 8—
доступ Мостерта и соавт.; 9 — доступ Инглиша и соавт., 10 — низкий доступ Холла и соавт.; 11 —
доступ Рао и соавт.; 12 — общая сонная артерия; 13 — грудиноключично-сосцевидная мышца; 14 — доступ
Йоуффа и соавт.; 15 — доступы Обаньяка и соавт.; 16 — подключичная вена.
Пункция подключичной вены. Подключичная вена проециру-
ется на ключицу по границе между внутренней и средней третями длины
ключицы, проходя косо снаружи внутрь и снизу вверх. У детей эта линия
проходит тем ближе к середине длины ключицы, чем меньше возраст
ребенка. Положение больного горизонтальное с подложенным под плечи
валиком и повернутой в другую сторону головой. Для лучшего наполнения
вены головной конец стола опускают на 25°. При тяжелом состоянии
больного допустимо производить пункцию в положении пациента полусидя
и без подкладывания валика (опасность воздушной эмболии!).
Виды пункционных доступов (рис. 41): 1) подключичные по Обаньяку
[Aubaniac R., 1952]; 2) надключичные по Д.Иоуффу (1965).
По месту возможного вкола иглы выделяют надключичную и подклю-
чичную зоны.
Пункция вены из подключичной зоны предполагает направление иглы к
верхнему краю грудиноключичного сочленения той же стороны. Иглу
направляют косо кверху, кнутри и кзади. Так, при пункции из наружной
части зоны точка вкола иглы располагается на 1,5—2 см книзу от границы
между внутренней и средней третями ключицы (точка Обаньяка). Иглу
направляют под углом 30° к поверхности тела и ключицы (рис. 42).
Точка вкола иглы в надключичной зоне располагается на 0,5—1 см кзади
от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом
40—45° к ключице и 10—20° к передней поверхности бокового треугольника
шеи. Направление иглы соответствует примерно биссектрисе угла, образо-
ванного ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей.
85
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
42. Направление иглы и положение рук
хирурга при пункции левой подключичной
вены по Обаньяку.
Техника проведения катетера в вену
зависит от избранного способа: посред-
ством проводника, через иглу или через
канюлю.
При введении катетера в вену по
Сельдингеру выполняют ряд последова-
тельных этапов. Во время пункции из
подключичного доступа срез иглы на-
правлен кверху. В момент попадания в
вену иглу поворачивают на 90° кнутри
для того, чтобы проводник направлялся
в сторону полой вены. Через иглу вводят
проводник. По проводнику продвигают
катетер. Основание катетера фиксируют
полосками лейкопластыря.
Пункцию производят иглой, наса-
женной на шприц с раствором новокаи-
на. При пункции в подключичной зоне
игла проходит кожу, подкожную жиро-
вую клетчатку, поверхностную фасцию
с подкожной мышцей, большую грудную мышцу. При проколе реберно-
ключичной связки возникает ощутимое сопротивление, после чего поршень
необходимо потянуть на себя — в шприце должна появиться кровь. Иглу
обычно вводят на глубину 3—5 см. Глубже ее продвигать не следует из-за
опасности повреждения купола плевры, подключичной артерии или других
образований, расположенных в области верхней апертуры грудной клетки.
В процессе продвижения иглы целесообразно из шприца предпосылать
раствор новокаина.
При установке катетера в центральных венах необходимо соблюдать
ряд общих положений. Прежде чем что-либо вводить через катетер,
необходимо убедиться в том, что он находится в вене и из него свободно
поступает кровь. Для этого к катетеру подсоединяют шприц с раствором
новокаина или 0,9% раствором натрия хлорида с гепарином и производят
попытку отсасывания крови. Свободный ток крови свидетельствует о том,
что катетер находится в вене. Во избежание воздушной эмболии в момент
вдоха при всех манипуляциях просвет иглы и катетера необходимо
прикрывать. Больному следует избегать глубокого вдоха.
Глубину введения и положение катетера определяют в соответствии с
задачами катетеризации. Для инфузионно-трансфузионной терапии катетер
проводят до истоков верхней полой вены (примерно 8—15 см). Независимо
от места введения катетера конец его не должен быть ниже уровня II ребра.
Пункция внутренней яремной вены. Проекционная линия
внутренней яремной вены проходит вдоль грудиноключично-сосцевидной
мышцы, начинаясь от верхневнутреннего ее края и спускаясь косо вниз по
наружной ножке этой мышцы.
Доступы к яремной вене определяют по отношению к грудиноключич-
но-сосцевидной мышце и подразделяют на три основных вида; медиальный
(внутренний), латеральный (наружный) и центральный (срединный). Кроме
того, выделяют еще высокие и низкие доступы, разделяемые уровнем купола
плевры. Условным уровнем раздела высоких и низких доступов является
линия, проходящая по вершине треугольника, образованного ножками
86
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
грудиноключично-сосцевидной мышцы. Основанием этого треугольника
является ключица. Низкие доступы увеличивают риск прокола плевры и
легкого. При выборе точки пункции учитывают и другие ориентиры —
щитовидный хрящ, сонную артерию, ключицу.
Одним из важных условий попадания иглы в яремную вену является
хорошая наполненность кровью сосуда. Достигается это опусканием
головного конца стола на 20—30°, раздуванием легкого, задержкой дыхания
на вдохе, прижатием вены у основания шеи. При пункции из нижнего
доступа раздувание легкого должно быть умеренным из-за опасности его
повреждения иглой при пункции.
Доступы из медиальной зоны. Положение больного — на спине. Головной
конец стола опущен на 20—25°. Под шею подкладывают валик. Голова повернута
в противоположную сторону, руки больного расположены вдоль туловища.
Точка вкола располагается на уровне щитовидного хряща. Если удается
нащупать сонную артерию, то ее пальцами левой кисти отодвигают кнутри.
Иглу, насаженную на шприц, устанавливают у внутреннего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы в каудальном направлении. Иглу распола-
гают под углом 40—45° к грудиноключично-сосцевидной мышце и 10° к
фронтальной плоскости шеи. Целесообразно в указанном направлении
произвести предварительно пробную пункцию вены тонкой иглой, а затем
по ее ходу направить основную иглу. Иглу вводят под грудиноключично-
сосцевидную мышцу примерно на глубину 2—3 см. Затем угол наклона
иглы по отношению к фронтальной плоскости уменьшают. Глубина введения
иглы от поверхности кожи — примерно 2—4 см. Пункцию производят под
постоянным умеренным разрежением в шприце. После появления в нем
венозной крови иглу продвигают на 1—2 см вглубь, но уже по оси вены
(по средней линии).
Высокий медиальный доступ. Точка пункции располагается на уровне
щитовидного хряща, кнаружи от сонной артерии, на середине грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы. Иглу устанавливают у внутреннего края этой
мышцы под углом 10°, а относительно фронтальной плоскости — под углом
45° кнаружи от пульсирующей под пальцами сонной артерии. Острие иглы
направляют на границу внутренней и средней третей ключицы с соответ-
ствующей стороны. Пункцию осуществляют с небольшим разрежением в
шприце. Иногда вена прокалывается насквозь и кровь в шприце появляется
при обратном ходе иглы. Пункцию завершают одним из указанных выше
способов введения катетера. Конец катетера после введения в вену
располагают обычно не ниже II ребра.
Латеральные доступы. Наружные доступы по отношению к уровню купола
плевры подразделяют на высокие и низкие. При высоких доступах
уменьшается риск повреждения плевры и опасность пневмоторакса.
Наружная зона включает в себя латеральный край грудиноключично-
сосцевидной мышцы, на 1 см выше уровня пересечения мышцы наружной
яремной веной, и вниз до линии, проведенной на 2—3 см выше верхнего
края ключицы. В этой зоне, протяженностью 3—5 см, возможна пункция
внутренней яремной вены.
Латеральный доступ (см. рис. 41). Положение больного — на спине, под
шею подкладывают валик, голова повернута в противоположную сторону.
Место пункции — у наружного края грудиноключично-сосцевидной
мышцы выше проекции наружной яремной вены (доступ Бринкмана и
соавт., Костли). Иглу устанавливают под углом 10° к фронтальной плоскости
87
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
и грудиноключично-сосцевидной мышце. Направление — на яремную вы-
резку. Глубина введения иглы в некоторых случаях достигает 5—7 см. Это
обусловлено «скользящим» ходом иглы вдоль вены. Указанным способом
часто вводят катетер на игле.
Другие точки пункции из латерального доступа расположены вдоль
латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы (Холл и соавт.).
Точка вкола иглы может располагаться над местом отхождения ключичной
головки грудиноключично-сосцевидной мышцы. Направление иглы такое
же, как описано выше.
Низкий латеральный доступ. Пункцию осуществляют по наружному краю
наружной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы в пределах 1—2 см
ее проксимальной части (доступ Джонигена и соавт.). Направление иглы
при нижних доступах — каудально на яремную вырезку. Наклон иглы по
отношению к фронтальной плоскости составляет 10—15°, а к сагиттальной —
20—30°. Пункцию производят с легким разрежением в шприце. После
завершения процедуры введения катетер фиксируют позади ушной раковины
или на лбу.
Центральные доступы. Выделяют высокие и низкие центральные доступы
(см. рис. 41). Наибольшее число точек пункции как у взрослых, так и у
детей приходится на зону треугольника, образованного ножками грудинок-
лючично-сосцевидной мышцы и ключицей у основания.
Положение больного — на спине с опущенным на 25° головным концом.
Под шею подкладывают валик. Голова больного повернута в противопо-
ложную сторону, руки — вдоль туловища.
В большинстве предложенных способов место пункции намечают у
вершины треугольника, образованного головками грудиноключично-сосце-
видной мышцы и ключицей. Иглу направляют каудально. Угол наклона
иглы к фронтальной плоскости шеи составляет 30 -40°. Глубина введения
иглы — 1—3 см от поверхности кожи.
Разновидностью высокого центрального доступа является способ, пред-
ложенный J.English и соавт. (1969) для детей и больных при релаксации
мышц под наркозом. Точка пункции располагается выше вершины
треугольника, образованного ножками грудиноключично-сосцевидной мыш-
цы, на 1—2 см по внутреннему ее краю. На фоне релаксации мышц
пальпируют сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Пункцию
производят над пальпируемой веной. По этому способу нередко игла
проходит через грудиноключично-сосцевидную мышцу. Угол наклона иглы
к фронтальной плоскости шеи составляет 30—40°, а к длинной оси
грудиноключично-сосцевидной мышцы—10—15°. Направление иглы — из-
нутри кнаружи, каудально. После прохождения иглой мышцы с фасцией и
попадания в вену можно получить ощущение «податливости».
Часть низких центральных доступов объединяется точками пункции,
расположенными по внутреннему краю наружной ножки грудиноключич-
но-сосцевидной мышцы в пределах верхней ее половины. При этих доступах
направление иглы соответствует расположению наружной ножки. Угол
наклона к фронтальной плоскости шеи составляет 30—40°.
Самый низкий центральный доступ описан T.Rao и соавт. (1977). Способ
применяется у взрослых и у детей, в том числе у новорожденных. Ориентиром
является верхняя вырезка медиального конца ключицы между ножками
грудиноключично-сосцевидной мышцы. Условия пункции аналогичны опи-
санным выше. Место пункции—непосредственно над вырезкой ключицы.
88
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
Направление иглы — каудально и на 5—10° латерально к сагиттальной
плоскости. Угол наклона к фронтальной плоскости шеи — 30—40°. В момент
прокола шейной фасции на глубине 2—3 см ощущается характерной щелчок.
По завершении пункции вводят катетер избранным приемом. Вследствие
высокой подвижности шеи некоторые авторы фиксируют катетер к коже
около его основания швом.
Катетеризация наружной яремной вены. Катетеризация
вены по своей значимости близка к катетеризации подкожных вен верхней
конечности и с успехом ее заменяет. В то же время при ее использовании
реже развиваются флебиты.
Пункцию осуществляют при хорошей видимости вены. Для лучшего
наполнения ее кровью используют описанные выше приемы: опускание
головного конца стола на 20—25°, раздувание легких, пробу Вальсальвы,
прижатие вены над ключицей.
Пункцию выполняют в зоне хорошей видимости вены. Из-за наличия
клапанов над местом ее впадения проведение проводника или катетера в
центральные вены затруднено. Для преодоления этого препятствия исполь-
зуют прием вращения проводника вокруг оси, введение через катетер
жидкости, прижатие вены у основания. Препятствие преодолевают, используя
специальный J-образный проводник, которым удается легко обойти клапаны.
По нему затем вводят катетер. Если клапаны обойти не удается, то катетер
оставляют над клапанами и проводят инфузионную терапию.
Катетер обычно фиксируют полосками липкого пластыря, накладывае-
мыми крестообразно у основной наружной части катетера. Для того чтобы
катетер не смещался и его можно было прочнее фиксировать, на него
следует надеть колечко от ниппельной трубки. Дополнительная фиксирую-
щая полоска в области плечевого сустава или головы за ушной раковиной
еще надежнее фиксирует катетер. Обычно трех-четырех наклеенных полосок
липкого пластыря достаточно, чтобы надежно фиксировать катетер к коже.
Никаких дополнительных прошиваний кожи и фиксации посредством швов
не требуется. Однако при ожогах или каких-либо других повреждениях
кожи в зоне пункции подключичной вены приходится прибегать к
прошиванию кожи для фиксации катетера; эта мера должна быть
вынужденным исключением, а не правилом. В условиях жаркого климата
при потной коже также допустимо подшивание катетера к коже. Для лучшей
фиксации катетера можно использовать специальный резиновый фиксатор.
Контроль за катетером:
1) каждые 1—2 дня производят туалет кожи и смену полосок
лейкопластыря; при появлении признаков воспаления вокруг катетера
необходима ежедневная смена повязок с местной противовоспалительной
терапией;
2) для предотвращения тромбирования катетера в процессе вливания
через него растворов добавлять гепарин необходимости нет; после окончания
вливания жидкостей или взятия проб крови в просвет катетера вводят 2 мл
изотонического раствора натрия хлорида с 500—1000 ЕД гепарина (гепа-
риновый затвор) и его закрывают герметично краником, заглушкой или
пробкой; раствор гепарина лучше вводить через прокол резиновой заглушки
тонкой иглой; при неиспользовании катетера для инфузий гепариновый
затвор создают 2 раза в сутки. При тромбозе катетер удаляют; проталки-
вание тромба в вену может повлечь за собой опасную для жизни эмболию
легочной артерии.
89
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Катетер фиксируют в положении, исключающем возможность его резкого
перегиба или скручивания.
Катетер может находиться в вене от нескольких часов до нескольких
недель. При необходимости длительной катетеризации катетер рекомендуется
менять через 8—10 дней.
Ошибки, неудачи, опасности и осложнения при пункции и катетеризации
центральных вен и уходе за катетером. Ошибки, неудачи и ослож-
нения, возникающие при пункции вены. Гематомы области
пункции возникают:
—	при многократных неудачных попытках найти вену или в результате
прокола артериального ствола; во избежание образования гематом реко-
мендуется после 2—3-кратной неудачной попытки попасть в вену восполь-
зоваться пункцией другой центральной вены или избрать другой доступ;
—	при наличии у больного геморрагического синдрома или как следствие
общей гепаринизации (контроль за свертывающей системой крови).
Ошибочная пункция артерии возникает:
—	при неправильном выборе направления движения иглы или при
слишком глубоком ее погружении;
—	при анатомических особенностях строения этой зоны (встречается
крайне редко).
Клинические проявления: пульсирующая струя алой крови, поступающая
во время пункции в шприц. Иглу необходимо извлечь, область пункции
прижать марлевым шариком на несколько минут.
Прокол купола плевры возможен при выполнении низких доступов к
яремной вене и при пункции подключичной вены из надключичной зоны.
Клинические проявления: появление кашля в период пункции и особенно
при введении жидкости; возможно появление болезненности в грудной
клетке на стороне пункции и одышки.
Пневмоторакс диагностируют по клиническим и рентгенологическим
признакам.
При пункции центральных вен необходимо контролировать состояние
плевральной полости на стороне пункции в течение 2—3 сут после пункции.
Повреждение лимфатического протока. Осложнение встречается редко и
чаще возникает при левосторонней пункции. Лимфорея обычно заканчива-
ется самостоятельно на 2—5-е сутки.
Воздушная эмболия возможна в момент снятия шприца с иглы, как
результат засасывания воздуха в вену. Опасность возрастает при форсиро-
ванном дыхании, одышке, кашле и низком венозном давлении.
Во избежание подобного осложнения канюлю при отсоединении шприца
необходимо сразу же прикрывать пальцем. Проводник вводить в иглу предпочти-
тельнее на выдохе или при задержанном дыхании после глубокого вдоха.
Редкие осложнения — повреждение плечевого нервного сплетения с наруше-
нием функции верхней конечности на стороне пункции, прокол трахеи, вилочковой
или щитовидной железы, синдром Горнера, наджелудочковая тахикардия.
Осложнения, связанные с катетеризацией вены. Воздуш-
ная эмболия — возникает в процессе введения катетера или при нарушении
герметичности соединений катетера; способствующими факторами являются
гиповолемия, низкое венозное давление, глубокий вдох.
Тромбирование катетера — возникает каждый раз, если катетер заполнен
кровью и она находится там без движения свыше 4—5 мин при отсутствии
гепарина; крайне опасны попытки промывания тромбированного катетера;
90
ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН
тромб при этом выталкивается в вену, и происходит эмболия сосудов:
тромбированный катетер подлежит удалению(1).
Для предупреждения образования тромба применяют гепариновой затвор
(см. выше).
Тромбофлебит и тромбоз вены. Способствующие факторы: неправильное
положение катетера; применение катетеров из химически активных мате-
риалов; длительное (свыше 10—12 дней) пребывание катетера в просвете
подключичной или яремной вены.
Клинические проявления: припухлость, отек на соответствующей стороне,
боли по ходу вен, повышение температуры тела. При появлении указанных
признаков необходимо удалить катетер и начать антикоагулянтную и
фибринолитическую терапию.
Местные воспалительные осложнения вокруг катетера. Способствующие
факторы: нахождение катетера в одной вене более 10 сут, нарушения правил
асептики.
Клинические проявления: покраснение и припухлость кожи вокруг
катетера. Иногда возможно развитие флегмоны.
Профилактика: соблюдение требований асептики и антисептики, тща-
тельный уход за кожей, применение бактерицидных клеевых материалов,
смена катетера через 10-—12 дней.
Бактериальное загрязнение катетера. Способствующие факторы: длитель-
ное пребывание катетера в вене и образование тромба в вене или на кончике
катетера; недостаточный уход за областью пункции; наличие инфекционного
очага в организме пациента.
Клинические проявления: лихорадка 3-го дня (Стиллман Р., 1995).
Необходимо удаление катетера.
Редкие осложнения: извлечение и ускальзывание в сосуд слабо фиксиро-
ванных и коротких катетеров без павильонов; неправильное расположение
катетеров (ретроградное или слишком глубокое — в полостях сердца);
отрывы проводника при попытке его обратного извлечения из иглы. Следует
заметить, что из известных в настоящее время способов катетеризации
сосудов длительное пребывание катетера в вене возможно только при
введении его через центральные вены.
Введение катетера через периферические вены на 3—5 сут завершается,
как правило, тромбофлебитом. Длительная катетеризация бедренной вены,
особенно у пожилых людей, очень часто сопровождается образованием
тромбов и тромбоэмболией легочной артерии. В то же время кратковре-
менная катетеризация в течение 3—5 ч вполне допустима. Поэтому
чрескожная длительная катетеризация подключичной и внутренней ярем-
ной вен из всех известных сосудистых доступов является менее опасной,
так как при ней редко развиваются осложнения при соблюдении
определенных технических условий и правил ухода, а также применении
средств контроля.
Венесекция. Показания: необходимость длительной инфузии при
невозможности венепункции.
Обезболивание: местная анестезия.
Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3—4 см
производят над проекцией вены. Тупым путем при помощи кровоостанав-
ливающего зажима вену выделяют из окружающей клетчатки. Под
выделенный сосуд подводят иглу Дешана с двойной нитью. Периферическую
нить завязывают. На передней стенке вены ножницами производят надрез,
91
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
через который в просвет сосуда вводят иглу Дюфо (или катетер), и на ней
провизорно (одним узлом) завязывают центральную нить. На рану
накладывают 2—3 узловых шва. Под иглу подкладывают стерильную
марлевую салфетку.
К игле Дюфо (катетеру) присоединяют систему для переливания крови
или кровезамещающей жидкости.
По окончании переливания иглу Дюфо или катетер извлекают, а нить
завязывают, не распуская швов на коже.
ОСВОЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ
На сегодняшний день в мире накоплен большой опыт использования
элементов микрохирургической техники при операциях на различных системах
и органах, в связи с чем микрохирургия не только обусловила радикальное
усовершенствование многих классических операций, но и привела к созданию
совершенно новых. Особенностью нынешнего этапа развития микрохирургии
является то, что она нашла применение у хирургов различных специальностей
при операциях практически на всех областях и органах.
Таким образом, микрохирургия — это не отдельная хирургическая
специальность, а особое направление современной хирургии, обладающее
спецификой, касающейся прежде всего оснащения микрохирургических
операций и особенностей оперативной техники. Более полно понятия
«оснащение микрохирургических операций» и «особенности оперативной
техники» раскрываются следующим образом.
Качественная и удобная в работе увеличительная оптика. Операционный
микроскоп должен быть оснащен источником холодного освещения и давать
увеличение от 6 до 40—50 раз. Основные регулировочные механизмы
(регулировка кратности увеличения, фокусного расстояния, степени осве-
щенности операционного поля и т. д.) должны быть оснащены электропри-
водом с педальной регулировкой. Собственно оптический узел должен иметь
бинокулярные системы для хирурга и ассистента, а также дополнительный
тубус для подсоединения фото- или видеотехники.
Недостатками операционных микроскопов являются их громоздкость,
маленькое поле зрения, небольшое фокусное расстояние. Эти недостатки
отходят на второй план, когда имеется необходимость работы при больших
увеличениях. Если нет необходимости использовать большие увеличения,
то применяют лупы. Чаще всего их используют при необходимости
увеличения в 4—6 раз.
Необходимо помнить, что чем больше степень увеличения, тем более
совершенными должны быть мануальные навыки хирурга.
Комфортность положения хирурга за операционным столом достигается
благодаря специальным креслам с регулируемым положением подлокотни-
ков, высоты сиденья и опорной части спинки (рис. 43).
Использование качественного микрохирургического инструментария и шовного
материала соответственно их назначению для каждого конкретного этапа
операции. Наиболее необходимыми и постоянно используемыми микроинст-
рументами являются микропинцеты (рис. 44, а), микроножницы (рис. 44,
б), иглодержатели и микроклипсы (рис. 44, в). Недопустимо использование
пинцета в качестве иглодержателя, применение для рассечения тканей
«жующих» ножниц и т. д.
92
ОСВОЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ
43. Общий вид микрохирургиче-
ского кресла.
Деликатное и особенно аккуратное обращение
с тканями. Сюда входят тщательность гемоста-
за, минимальное травмирование тканей, рав-
номерность стежков при наложении шва, не-
допустимость грубого захвата тканей инстру-
ментом (особенно сосудов и нервов).
Поскольку чаще всего объектами микрохи-
рургических манипуляций являются ткани, край-
не чувствительные к воздействиям внешней среды
(сосуды малого калибра, нервная ткань и т. д.),
необходимо предохранять их от воздействия
окружающих факторов (высыхание, воздействие
агрессивных жидкостей и т. д.).
Адекватная хирургическая обработка. Любая
сшиваемая поверхность должна быть «свежей»,
освобожденной от малейших участков некроза,
размозжения, налета фибрина и т. д. Доступ не
должен приводить к выраженному рубцеванию.
Правильное затягивание швов и сопоставление
межшовных промежутков.
Таким образом, общие принципы микрохи-
рургической техники тесно связаны с принципа-
ми общей хирургии, но требуют специальных
мануальных навыков. Наиболее важным усло-
вием успешного выполнения микрохирургиче-
ских операций является освоение и закрепление навыков наложения
микрохирургического шва. Отсутствие уверенности и устойчивых навыков в
этом неизбежно приводит к неудовлетворительным результатам всей операции.
Этапы освоения микрохирургического шва. Отработка навыков по исполь-
зованию микрохирургической техники осуществляется в условиях экспери-
мента сначала на специальных планшетах, а затем на мелких кровеносных
сосудах, нервах и других анатомических структурах лабораторных животных
(крысы, кролики, собаки).
Планшет представляет собой деревянную или пластмассовую пластинку
с хорошо натянутой на ней перчаточной резиной. Для работы на планшете
необходимо наличие операционного микроскопа или для начала — биноку-
лярной лупы, микрошовного материала (желательно 8/0) и набора инстру-
ментария, включающего скальпель, микроножницы, микропинцеты, микро-
иглодержатель, микроклипсы.
Сначала на планшете скальпелем осуществляют два параллельных разреза
перчаточной резины длиной 5—6 см на расстоянии 4—5 мм друг от друга.
Затем приступают к отработке навыков наложения шва. Для этого сшивают
один край получившейся полоски с другим ее краем. Следующий шов
накладывают на расстоянии 1—1,5 мм от предыдущего и т. д., пока не
сформируется трубка. После этого на получившуюся трубку накладывают
две микрососудистые клипсы на расстоянии 10—15 мм друг от дуга и
рассекают ее поперечно между наложенными клипсами. Следующим этапом
приступают к отработке наложения микрососудистого анастомоза «конец
в конец» узловым швом. Для отработки техники наложения микрохирур-
гического шва и достаточного закрепления мануальных навыков необходимо
20—25 учебных часов (по 4—5 ч в день) занятий на планшете.
93
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
44. Инструменты для микрохирургических операций.
а — микропинцеты; б — микроножницы; в — иглодержатели и сосудистые микроклипсы.
94
ОСВОЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ
Далее приступают к экспериментальным операциям с использованием
лабораторных животных. Для этого, помимо указанных выше оборудования и
инструментов, необходимы биполярный электрокоагулятор и ранорасширители.
Освоение техники наложения микрососудистого шва (содержание и методика
операций на крысах). Объектом учебных микрохирургических манипуляций
на крысах являются брюшная аорта (диаметр 1 мм ± 0,2 мм), каудальная
вена (аналог нижней полой вены у людей) и др.
Обезболивание осуществляют внутрибрюшинным введением 0,2—0,3 мл
10% раствора гексенала с последующим добавлением препарата в ходе
операции по каплям непосредственно в открытую брюшную полость в
случае выхода животного из наркоза до завершения эксперимента.
После введения в наркоз крысу фиксируют четырьмя тесемками за лапки
к деревянной подставке и ножницами выстригают шерсть в зоне операции.
Доступ к брюшной аорте и каудальной вене осуществляют посредством
срединной лапаротомии. При этом разрез не следует доводить до
мечевидного отростка (в верхней части), чтобы не повредить печень и не
вскрыть плевральную полость. После разреза и установки ранорасширителя
кишечник эвентрируют вправо и укрывают его салфеткой, смоченной 0,9%
раствором натрия хлорида.
При 4—6-кратном увеличении операционного микроскопа тупым путем
двумя микропинцетами расслаивают задний листок париетальной брюшины над
аортой, пульсация которой хорошо видна под микроскопом. Выделение и
мобилизацию аорты осуществляют также двумя микропинцетами, тупо отслаивая
ее от вены вместе с окружающими аорту периадвентициальными тканями.
На этом этапе необходимо соблюдать особую осторожность, помня о
крайне тонких стенках каудальной вены и возможности ее повреждения.
Аорту выделяют на протяжении от уровня почечных артерий до зоны
бифуркации. Отходящие от нее поясничные ветви коагулируют и пересекают.
При отсутствии электрокоагулятора их перед рассечением перевязывают.
После мобилизации аорты в ней блокируют кровоток двумя микроклип-
сами, накладываемыми на максимально возможном расстоянии друг от
друга, и переходят на большее (10—16 раз) увеличение. Для отработки
наложения. анастомоза «конец в конец» аорту пересекают поперечно
микроножницами между клипсами. При наложении анастомоза используют
более тонкий, чем при работе на планшетах, шовный материал (9/0—10/0).
Для отработки техники наложения микрососудистого анастомоза «конец
в бок» мобилизуют зону бифуркации аорты с подвздошными артериями и
блокируют кровоток тремя микроклипсами. Хвостовую артерию коагули-
руют и пересекают. Одну из подвздошных артерий отсекают у устья с
частью стенки аорты.
Для наложения анастомоза «бок в бок» выделяют дополнительно участок
каудальной вены. Кровоток в ней, как и в аорте, блокируют микроклипсами.
С помощью микроножниц в обращенных друг к другу стенках аорты и вены
на симметричных участках формируют продольные отверстия длиной 1,5—2 мм.
Освоение техники наложения микрохирургического шва на периферические
нервы (содержание и методика операций на животных). Наиболее удобной
моделью для отработки техники наложения микрохирургического шва на
периферические нервы является собака. По структуре ее нервы больше всего
приближаются к человеческим. Кроме собак, в качестве экспериментальных
животных можно использовать кроликов, кошек, морских свинок. В любом
случае объектом манипуляций является седалищный нерв.
95
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Животных оперируют под наркозом. У собак наиболее выгодно
использование эндотрахеального наркоза, у более мелких животных (кошка,
морская свинка) — внутривенного наркоза.
Проекционная линия седалищного нерва у указанных животных проходит
от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром
к середине подколенной ямки. Так как у собаки седалищный нерв делится
на большеберцовый и малоберцовый нервы на границе средней и нижней
третей бедра, разрез для его обнажения следует начинать на 2—3 см
краниальнее линии, соединяющей указанные ориентиры. Рассекают кожу и
подкожную клетчатку. По заднему краю двуглавой мышцы бедра вскрывают
широкую фасцию, используя желобоватый зонд. Отведя кпереди мышцу,
обнажают нерв. Во время выполнения доступа в верхнем углу раны при
рассечении ягодичных мышц следует соблюдать осторожность, чтобы не
повредить расположенную дорсальнее седалищного нерва ягодичную хво-
стовую артерию (аналог нижней ягодичной артерии у человека). После
обнажения нерва перед его мобилизацией инфильтрируют параневральную
клетчатку 0,5% раствором новокаина. Пересечение (иссечение участка) нерва
производят по общеизвестным правилам.
Для полного освоения техники наложения микрохирургического шва и
качественного закрепления мануальных навыков необходимо 100—150 ч
ежедневных занятий (по 4—5 ч в день).
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1.	Для самостоятельной профессиональной деятельности хирургу надо иметь:
1)	диплом о высшем медицинском образовании;
2)	свидетельство об усовершенствовании врача;
3)	диплом о врачебном образовании и сертификат специалиста;
4)	лицензию на вид профессиональной деятельности в определенной должности;
5)	диплом о врачебном образовании, сертификат специалиста-хирурга и лицензию
на выполнение определенного вида деятельности на конкретной должности;
6)	удостоверение о присвоении квалификационной категории.
2.	Понятие «топографическая анатомия» включает в себя:
1)	нормальное строение органов;
2)	изменение строения органов при патологических процессах;
3)	возрастные особенности анатомических структур;
4)	различия в строении, форме и расположении органов;
5)	послойное расположение анатомических структур в определенной области.
3.	Понятие «хирургическая анатомия» включает в себя:
1)	строение органов;
2)	расположение патологических образований;
3)	строение органа и окружающих образований;
4)	изменение органа при патологических процессах;
5)	строение анатомических областей.
4.	Знания по топографической и хирургической анатомии хирургу необходимы:
1)	для постановки анатомически обоснованного диагноза;
2)	для планирования объема хирургического вмешательства;
3)	для выбора доступа;
4)	для интерпретации данных приборно-графических исследований;
5)	для оценки исходов операции;
6)	все ответы правильные.
96
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
5.	Назовите основные этапы хирургической операции:
1)	подготовка больного к операции;
2)	обезболивание;
3)	доступ;
4)	оперативный прием;
5)	завершение операции;
6)	снятие швов;
7)	реабилитация.
6.	Оперативный прием включает в себя:
1)	разрез кожи и других структур;
2)	расширение раны;
3)	обнажение пораженного органа или тканей;
4)	оперативное вмешательство на пораженном органе или тканях;
5)	завершение оперативного вмешательства.
7.	Хирургические инструменты (пинцет, зажимы) рациональнее захватывать:
1)	I и II пальцами;
2)	I и III пальцами;
3)	1 и IV пальцами;
4)	I, II и III пальцами;
5)	всей кистью.
8.	Для остановки кровотечения или удаления излившейся крови из брюшной
полости безопаснее использовать марлевые шарики или салфетки:
1)	захватив их пальцами кистей;
2)	зажав браншами ножниц;
3)	зажав инструментом с замком;
4)	зажав любым инструментом.
9.	Скальпель после разреза кожи:
1)	продолжают использовать в процессе операции;
2)	не используют в текущей операции;
3)	протирают спиртом и вновь используют;
4)	подвергают обработке и стерилизации.
10.	Фитильным и «распиливающим» свойствами обладают нити:
1)	рассасывающиеся;
2)	нерассасывающиеся;
3)	мононити;
4)	крученые;
5)	плетеные.
11.	Двойной узел недостаточно надежен при использовании нитей:
1)	из природных органических материалов — шелк;
2)	из природных органических материалов — кетгут;
3)	из природных неорганических материалов — металлическая проволока;
4)	из полимерных синтетических материалов — пролен, лавсан, дексон, викрил и др.
12.	Для зашивания ран кожи используют шовные материалы:
1)	рассасывающиеся;
2)	условно рассасывающиеся;
3)	нерассасывающиеся.
13.	Для зашивания ран желудка и кишечника используют иглы:
1)	режущие;
2)	обратно режущие;
3)	шпателевидные;
4)	круглые колющие;
5)	тупые.
7 Заказ № 178
97
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
14.	Для зашивания ран паренхиматозных органов используют иглы:
1)	режущие;
2)	обратно режущие;
3)	шпателевидные;
4)	круглые колющие;
5)	тупые.
15.	Для зашивания ран кожи, апоневрозов, сухожилий используют иглы:
1)	режущие;
2)	обратно режущие;
3)	шпателевидные;
4)	круглые колющие;
5)	тупые.
16.	При сшивании краев раны кожи для устранения остаточной полости в
подкожной клетчатке используют швы:
1)	одиночные узловые;
2)	по Донати;
3)	по Мак-Миллану;
4)	по Алговеру;
5)	вертикальный петлеобразный по Донати —Ларину;
6)	по Спасокукоцкому.
17.	При наложении вторичных швов необходимо произвести:
1)	простое сближение краев кожи;
2)	послабляющие разрезы;
3)	перемещение кожного лоскута;
4)	предварительное иссечение грануляций или рубцов и мобилизацию краев кожи.
18.	К категории множественных повреждений относят ранения в пределах:
1)	одной части тела;
2)	двух частей тела;
3)	в пределах трех частей тела;
4)	в пределах четырех и более частей тела.
19.	К категории сочетанных повреждений относят ранения:
1)	два ранения и более в одной части тела;
2)	двух и более разных частей тела;
3)	трех частей тела;
4)	механическое и термическое повреждения;
5)	механическое повреждение и отравление ядами.
20.	К категории комбинированных ранений относят повреждения:
1)	двух разных частей тела;
2)	трех и более частей тела;
3)	пулевое и осколочное ранение;
4)	механическое повреждение и воздействие любым другим поражающим фактором
(термическое, химическое, радиоактивное и др.).
21.	Хирургическая обработка раны может быть:
1)	начальной;
2)	первичной;
3)	вторичной;
4)	третичной.
22.	Первичную хирургическую обработку по срокам проведения подразделяют
на следующие виды:
1)	экстренная;
2)	ранняя;
3)	отсроченная;
4)	поздняя;
5)	запоздалая.
98
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
23.	По срокам наложения хирургический шов бывает:
1)	экстренный;
2)	ранний;
3)	первичный;
4)	первично-отсроченный;
5)	ранний вторичный;
6)	поздний вторичный;
7)	отложенный.
24.	Перед операцией обязанности между хирургом и ассистентом распределяются
следующим образом:
1)	первым обрабатывает руки хирург;
2)	первым обрабатывает руки ассистент;
3)	первым надевает стерильный халат и перчатки хирург;
4)	первым надевает стерильный халат и перчатки ассистент;
5)	операционное поле обрабатывает хирург;
6)	операционное поле обрабатывает ассистент.
25.	Хирургическая дисциплина во время операции строится:
1)	на принципе партнерства хирурга и ассистента;
2)	на принципе единоначалия хирурга;
3)	на возможности дачи советов хирургу;
4)	на возможности обсуждения хода операции между ассистентами,
5)	на возможности обсуждения операции с присутствующими в операционной
независимо от согласия хирурга.
26.	При тромбировании катетера, находящегося в сосуде, следует:
I)	ввести гепарин;
2)	ввести тромболитические средства;
3)	ввести проводник;
4)	произвести отсасывание тромба;
5)	удалить катетер.
27.	При пункции внутренней яремной вены для усиления ее кровенаполнения
целесообразно:
1)	опустить головной конец стола (положение Тренделенбурга);
2)	приподнять головной конец стола;
3)	сделать задержку дыхания на вдохе;
4)	сделать задержку дыхания на выдохе;
5)	прижать сосуд у основания шеи.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1—5	10 — 4,5	19 — 2,3
2 — 5	11 — 2, 4	20 — 4
3 — 3	12 — 2,3	21—2,3
4 — 6	13 — 3,4	22 — 2, 3, 4
5 —3,4,5	14 — 5	23 — 3,4, 5,6
6 — 4	15 — 1,2	24 — 2,4,6
7 — 4	16 — 2, 3, 5,6	25 — 2
8 — 3	17 — 4	26 — 5
9 — 2,4	18—1	27—1,3,5