Автор: Большаков О.П. Семенов Г.М.
Теги: лечение хирургия медицина учебник
ISBN: 5-94723-085-2
Год: 2004
Текст
О. П. Большаков
Г. М. Семенов
ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
УЧЕБНИК
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебника для студентов, обучающихся
по специальности 040100 - Лечебное дело
300.piter.com
Издательская программа
300 лучших учебников для высшей школы
в честь 300-летия Санкт-Петербурга
осуществляется при поддержке Министерства образования РФ
[^ППТЕР
Москва • Санкт-Петербург • Нижннй Новгород • Воронеж
Ростов-на-Дону • Екатеринбург • Самара
Киев • Харьков • Минск
2004
О. П. Большаков. Г. М. Семенов
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
П ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
УЧЕБНИК
Главный редактор
Заведу ющип редакцией
Редакторы
Художсствен и ы й редактор
Корректор
Дизайн и верстка
Е. В. Строганова
11. В. Алесов
Н 11. Иезуитова. Г 11 Ульянова
К. Ф Радзевич
Г В. Дубрав о
Е 10 Паллей
q V Симбирцев, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских паук,
заслуженный деятель пауки РФ. профессор кафедры клинической и оперативной хирургии с
топографической анатомией Санкт-Петерб>ргской медицинской академии последипломного
Ф. В. Бяллюзск, профессор, доктор медицинских наук, руководитель Центра та ирной
хирургии и фототерапии Центральной клинической больницы 1 АН,
А, К. Коппрон, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедуой аназ мин
человека Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика
И. П Павлова
ББК 54.54 УДК 616-089 11(075)
Большаков О. IL, Семенов Г. М.
Б79 Оперативная хирургия и топографическая анатомия Учебник —СПб Нигер 2004 — 1184 с
(Серия «Национальная медицинская библиотека»)
ISBN 5-94723-085-2
В настоящем издании нашли отражение современные тенденции развития топографической
(клинической) анатомии и хирургии Книга нацелена на улучшение подготовки студентов к
будущей работе в качестве врача-лечебника и включает обучение практическим действиям
неотложным оперативным вмешательствам в экстренных ситуациях, маюинвазггвпой хирурги-
ческой помощи, несложным стандартным операциям Основные юпографо-апагомичсские
положения и этапы выполнения операции проиллюстрированы оригинальными рисунками и
демонстративными схемами Содержание учебника соответствует Программе но топографической
анатомии и оперативной хирургии для студентов высших медицинских учебных заведений
Книга предназначена для студентов медицинских вузов и начинающих хирургов
Авторы
Большаков Олег Петрович доктор медицинских наук профессор кафедры оперативной
хирургии и клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета имени академика И П Павлова Семенов Геннадии Михай иншч цжюр меди-
цинских наук, профессор, зав кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Санкз-
Петероургского государственного медицинского университета имени академика И [1 Павлова
©О. П. Большаков. Г М Семенов, 2004
© Издательский дом «Пизер», 2004
Все права защищены Никакая часть данной книги не может быть
разрешения владельцев авторских прав
воспроизведена в какой бы то ни было форме без ины.минного
ISBN 5-94723-085-2
ООО «Питер Принт». 196105, Санкт-Петербург, ул Благодатная.., 67в
Лицензия ИД № 05784 от 07.09.2001
Налоговая льгота — общероссийский классификатор продукции ОК 005-93.
том 2; 953005 — литература учебная
Подаисановпечать27.05.04.Формат70X100'/,,.Уст п. л 95.46. Тираж 7000 эка Заказ*. 2684
Отпечатаносготовыхднапоз>.тивоввФГУП«Печатныйдвор»нм А М Горького
министерства РФ по датам печати, телерадиовещания и ермств массовых коммуникации
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр, 15
ОГЛАВЛЕНИЕ
ЧАСТЬ 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ... 23
ГЛАВА 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ............................... 25
1.1. Области и части тела..........................25
1.2. Определение пространственного положения
и взаимоотношения органов .........................31
1.2.1. Характеристика рельефа — рельефная анатомия и
определение положения объекта на поверхности тела ...31
1.2.2. Методы описания формы поверхности.......34
1.3. Использование осей для определения
координат органов..................................36
1.4. Комплексная характеристика топографии органов .37
1.5. Определение координат органов в одной из плоскостей
(планиметрический метод) ..........................38
1.6. Определение положения органов в системе
пространственных координат.........................39
ГЛАВА 2
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.......................... 43
2.1. Учение о крайних формах индивидуальной изменчивости
органов и систем тела человека...................44
2.2. Клиническая (прикладная) анатомия..............52
ГЛАВА 3
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ................... 55
3.1. Виды хирургических операций....................55
6 Ослабление
3.2. Элементы операции......................................
>.2.1. Общие правила разъединения тканей.............58
3.3. Хирургические инструменты и приборы д я
разъединения тканей.........................................
3.3.1. Механический способ разъединения тканей
(режущие инструменты).................................59
3.3-2, Хирургические ножи.............................60
3.3'3. Хирургические ножницы..........................63
3'3'4. Метод плазменных потоков (плазменный
скальпель)............................................65
3.3 5. Криохирургический метод........................65
3.3'6. Электрохирургический метод (электронож).........66
3'3.7. Ультразвуковой способ разъединения тканей
(ультразвуковые режущие инструменты)..................68
3.3.8. Лазерный скальпель............................................... 69
3.4. Общие правила соединения тканей.......................72
3.5. Хирургический шов.....................................72
3.5.1. Хирургические иглы.............................73
3.5.2. Рекомендуемые конструктивные особенности
хирургических игл, используемых для соединения
тканей................................................
3.5.3. Иглодержатели..................................gQ
3.5.4. Инструменты для фиксации тканей..............84
3.6. Шовный материал...................................... g$
3.6.1. Виды шовного мапгериа ria..................... gQ
3'6.2. Традиционные шовные материалы..................88
3'6.3. Нерассасывающиеся шовные материалы
и возможности их применения.......................... gy
3.6.4. Рассасывающиеся шовные материалы и их
использование........
.................................91
3.7. Виды хирургических швов .... m
Оглавление 7
3.7.1. Преимущества и недостатки узловых швов...................93
3.7.2. Виды узловых швов .............................................. 93
3.7.3. Преимущества и недостатки непрерывных швов.... 97
3.7.4. Виды непрерывных швов.......................................97
3.8. Петли, применяемые в хирургии................................... 100
3.8.1. Требования к узлам, применяемым в хирургии............... 100
3.8.2. Способы образования петель................................ 100
3.8.3. Петли простого (женского) узла .......................... 102
3.8.4. Петли морского узла ........................................... ЮЗ
3.8.5. Петли комбинированных узлов ............................ 104
3.9. Способы образования узлов....................................... 106
3.9.1. Образование узлов ручным способом.................... 106
3.9.2. Инструментальные способы завязывания узлов.... 107
3.10. Способы временной фиксации узлов............................... 109
3.11. Методика снятия швов .......................................... ///
3.11.1. Методика снятия узловых швов ......................... 111
3.11.2. Удаление адаптирующих узловых швов .................... 111
3.12. Оперативный доступ и оперативный прием......................... 112
3.12.1. Оперативный доступ и требования, предъявляемые к
нему........................................................................ 112
3.12.2. Выбор оперативного доступа.............................. 118
3.12.3» Оперативный прием .......................................... 120
ГЛАВА 4
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ И
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ........................................ 123
4.1. Оборудование для видеоэндохирургического метода ... 124
4.2. Инсуффляция газа ............................................... 126
4.3. Введение «первого» (оптического) троакара ...................... 128
4.4. Введение дополнительных троакаров для
инструментов и манипуляторов......................................... 130
6’ ()главзi'ни.
4.4.1. Особенности гемостаза при выполнении оперативных
вмешательств с помощью видеоэндохирургического
131
метода...............................................
1,4,2. Требования, предъявляемые к дистанционным
манипуляторам........................................... Ш
4.4.3. Гидродиссекция..................................
4.4.4. Аквапурация.....................................
4.4.5. Основные этапы оперативного приема,
выполняемого с помощью эндовидеохирургического
метода.................................................
4.5. Противопоказания к применению
видеоэндохирургичсского метода.............................. 135
ГЛАВА 5
СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ............................... 137
5.1. Способы временной остановки кровотечения.............. 138
5.1.1. Пальцевое прижатие общей сонной артерии.......... 139
5.1.2. Пальцевое прижатие лицевой артерии.................. Г39
5.1.3. Пальцевое прижатие поверхностной височной
артерии................................................ 139
5.1.4. Пальцевое прижатие подключичной артерии ......... 110
5.1.5. Пальцевое прижатие подмышечной артерии........... 110
5.1.6. Пальцевое прижаты плечевой артерии................. ///
5.1. 1. Пальцевое прижатие бедренной артерии .............. 141
5.1.8. Наложение жгута................................. р/2
5.2. Способы окончательной остановки кровотечения........... 113
5.2.1. Перевязка концов сосуда в ране ....................... 113
5.2.2. Перевязка артерии на протяжении ...................... 115
5.2.3. Коллатеральное кровообращение и способы
улучш ния периферического кровотока................... 148
5.2.4. Временное протезирование артерий J35
5.2.5 Основные принципы сосудистого шва .................... 156
5.2.6. Основные этапы наложения швов на артерию......... 158
Оглавление 9
5.2.7. Виды шва сосудов.............................................. 159
5.2.8. Механический шов сосудов................................... 161
ГЛАВА 6
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ ........ 163
6.1. Операции на артериях: виды, общие принципы
оперативной техники......................................................... 163
6.1.1. Стентирование артерий ..................................... 168
6.1.2. Сосудистые трансплантаты ............................... 175
6.1.3. Оперативное лечение аневризм ............................. 179
6.2. Общие принципы выполнения оперативных
вмешательств на венах....................................................... 184
6.2.1. Венепункция....................................................... 184
6.2.2. Венесекция ......................................................... 185
6.2.3. Флеботомия....................................................... 186
6.2.4. Шов вены........................................................... 186
6.2.5. Общие принципы реконструктивных операций
на венах.................................................................. 187
6.3. Восстановление целости лимфатических сосудов ......................... 189
ГЛАВА 7
ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ И
МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ
ПРОСТРАНСТВ......................................................... 191
7.1. Первичные пути распространения гнойных процессов ... 196
7.1.1. Особенности развития гнойного процесса
в фасциальных футлярах для групп мышц ................. 196
7.1.2. Особенности развития гнойного процесса
в фасциальных футлярах для отдельных мышц.......... 197
7.1.3. Особенности распространения гнойных процессов по
фасциям, являющимся непосредственным продолжением
сухожилий или образующимся в результате редукции
мышц...................................................................... 197
10 Оглавление
;.1 4. Особенности паспространения гнойного
процесса в параангиальных футлярах................. 198
7.1.5- Особенности распространения гнойных процессов по
фасциям первичного целомического происхождения ...... 199
7.1.6. Особенности распространения гнойных процессов
по фасциям вторичного целомического происхождения... 199
7.2. Вторичные пути распространения гнойных процессов ... 200
7.3. Общие принципы оперативного лечения гнойных
процессов ...............................................201
ГЛАВА 8
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
НА СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ.....203
8.1. Миотомия ..................................204
8.2. Основные способы соединения краев скелетных
мышц....................................205
8.3. Рассечение сухожилия (тенотомия)..................209
8.4. Швы на сухожилия ...........................210
8.4.1. Основное требовани к доступу —необходимость
хорошего обзора концов поврежденного сухожилия и
сохранение питающих его сосудов................. 211
ГЛАВА 9
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ....................................
9.1. Остеотомия...............
9.2. Резекция кости..............
9.3. Остеосинтез............
9.3.1. Шов кости............
9.3.2. Накостный остеосинтез.......
9.3.3. Интрамедуллярный остеосинтез
9.3.4. Чрескостныи компрессионно дистракционный
остеосинтез......
219
221
223
225
226
230
232
233
Оглавление 11
ГЛАВА 10
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ............................................235
10.1. Внесуставные операции..................................235
10.1.1. Закрытая остеотомия............................ 236
10.1.2. Открытая остеотомия.............................236
10.2. Внутрисуставные операции...............................236
10.2.1. Пункция сустава............................................... 236
10.2.2. Артротомия ..................................................... 238
10.2.3. Синовэктомия....................................240
10.2.4. Артроксезис.....................................240
10.2.5. Хейлоэктомия....................................241
10.2.6. Артролиз....................................... 241
10.2.7. Артродез........................................241
10.2.8. Артрориз........................................243
10.2.9. Артропластика...................................243
10.2.10. Резекция сустава............................................. 244
10.2.11. Эндопротезирование.............................245
ГЛАВА 11
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ......................................247
11.1. Оперативные доступы к нервам...........................250
11.1.1. Невролиз .......................................................... 251
11.1.2. Этапы невролиза.................................252
11.2. Принципы шва периферических нервов ....................252
11.2.1. Методика наложения швов на нервы................254
11.2.2. Этапы наложения швов на нерв....................256
ГЛАВА 12
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН.....................................257
12.1. Распределение огнестрельных ранений по
. виду повреждений тканей.....................................261
12 Оглавление
12..’. Первичная хирургическая обработка раны
12.3. Вторичная хирургическая обработка раны
12.1. Повторная хирургическая обработка раны
262
267
268
ГЛАВА 13
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ
КОНЕЧНОСТЕЙ...............................................271
13.1. Круговые ампутации..................................273
13. /. /. Одномоментная круговая ампутация............273
13.1.2. Двухмоментпая круговая ампутация..............273
13.1.3. Трехмоментная круговая ампутация ................... 274
13.2. Лоскутные ампутации.................................275
13.2.1. Фасциалъно пластические ампутации ........... 277
13.2.2. Миопластические ампутации ............................. 277
13.2.3. Периосто-пластические ампутации.............. 277
13.2.4. Костно-пластическая ампутация................ 278
13.3. Методика обработки надкостницы
и перепиливания кости при ампутации.......................280
13.4. Туалет культи.......................................282
1 .4.1. Лигирование сосудов крупного и среднего
калибра .................................
1 3.4.2. Лигирование мелких сосудов...............
13-4.3. Правила обработки нервов................
ЧАСТЬ 2
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
ГЛАВА 14
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ........ . .
14.1. Верхние конечности..
282
283
283
287
287
Оглавление 13
1 •/. /. /. Подмышечная область........................................ 287
14.1.2. Плечевой сустав................................................ 297
14.1.3. Плечо...........................................................298
14.1.4. Локоть..........................................................304
14.1.5. Предплечье..................................................... 311
14.1.6. Запястье...................................................... 318
14.1.7. Кисть ........................................ 324
14.2. Нижние конечности.......................................................337
14.2.1. Бедро ............................................................... 337
14.2.2. Тазобедренный сустав ....................................... 351
14.2.3. Колено.............................................................. 352
14.2.4. Голень .............................................................. 359
14.2.5. Области голеностопного сустава и стопы......................... 366
14.3. Оперативные вмешательства на верхних и нижних
конечностях....................................................................375
14.3.1. Оперативные доступы к артериям верхней
конечности.............................................................. 375
14.3.2. Основные этапы оперативно-хирургического
лечения варикозной болезни вен нижних
конечностей ............................................................ 377
14.3.3. Коррекция недостаточности клапанов ................ 385
14.3.4. Оперативные вмешательства при слоновости....................... 386
14.3.5. Оперативные доступы к периферическим
нервам .................................................................... 392
14.3.6. Пункции и операции на суставах конечностей...... 394
14.3.7. Ампутации и вычленения на верхней конечности.. 397
14.3.8. Ампутация предплечья в нижней трети с
манжеткой.............................................................. 397
14.3.9. Двухлоскутная ампутация предплечья в средней
трети..................................................................... 399
14.3.10. Кожно-фасциальная ампутация плеча в средней
трети..................................................................... 399
14 Оглавление
143 It Ампипинши и экзсц тикуляцни на нижней
....................... ч00
конечности..........................
ГЛАВА 15
ТОПОГР. [ФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ........................405
15.1. Топографическая анатомия свода черепа ...........405
15.1.1. Топографо-анатомические особенности областей
свода черепа......................................
15.1.2. Оболочки мозга............................417
15.1.3. Схема черепно-мозговой топографии........ 425
15.2. Операции на своде черепа.........................426
15.2.1. Первичная хирургическая обработка ран
свода черепа................................... 426
15.2.2. Костно-пластическая трепанация черепа.... 434
15.3. Топографическая анатомия лица....................439
15-3.1. Передняя область лица.....................440
15.3.2. Боковая область лица......................451
15.3.3. Глубокий отдел лица...................... 457
15.4. Операции на лице.................................461
15.4.1. Правила проведения разрезов в области лица....... 161
15.4.2. Особенности первичной хирургической обработки
ран мягких тканей лица.......................... -462
15.4.3. Разрезы при абсцессах и флегмонах ища..... 464
ГЛАВА 16
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ И
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЭТОЙ
ОБЛАСТИ............................................... 467
16.1. Топографическая анатомия переднего отдела шеи 467
16.1.1. Треугольники шеи..............
16.1.2. Фасции шеи.............
Оглавление 15
16.1.3- Особенности топографии фасций в разных
треугольниках шеи................................................... 477
16.2. Хирургическая анатомия органов шеи в лопаточно-
трахеальном треугольнике........................................................478
16.2.1. Хирургическая анатомия гортани..................................478
16.2.2. Хирургическая анатомия трахеи ........................ 479
16.2.3. Хирургическая анатомия щитовидной железы....................... 480
16.2.4. Околощитовидные железы .................................. 482
16.2.3. Хирургическая анатомия глотки......................... 483
16.2.6. Хирургическая анатомия шейного отдела
пищевода ................................................................. 483
16.2.7. Особенности смещения органов шеи при поворотах
головы..................................................................... 485
16.2.8. Хирургическая анатомия сонного
треугольника........................................................... 485
16.2.9. Хирургическая анатомия сосудов и нервов
грудино-ключично-сосцевидной области ...................... 487
16.2.10. Хирургическая анатомия сосудов и нервов
в латеральном треугольнике шеи............................... 491
16.3. Оперативные вмешательства в переднем
отделе шеи.....................................................................497
16.3- 1- Трахеостомия ................................................... 497
16.3. 2. Доступ к наружной сонной артерии (в сонном
треугольнике) и ее перевязка .................................... 504
16.3- 3- Доступ к язычной артерии и ее перевязка....................... 506
16.3- 4. Основные этапы струмэктомии ......................... 507
16.3. 5. Дренирование шейной части грудного протока..................... 510
16.3. 6. Доступ к шейной части пищевода ....................... 512
16.3. 7. Клетчаточные пространства шеи.
Разрезы при флегмонах шеи...................................... 513
16.3-8 . Особенности первичной хирургической обработки
ран шеи.................................................................517
16 Оглашение
ГЛАВА 17
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ
СТЕНКЕ...............................................519
17.1. Грудная стенка и грудная полость...............519
17.1.1. Границы грудной стенки...................520
17.1.2. Области груди............................522
17.1.3. Формы груди..............................523
17.2. Поверхностный слой грудной стенки .............525
17.2. /. Кровоснабжение молочной железы....... 528
17.3. Средний слой грудной стенки ...................532
17.4. Глубокий слой грудной стенки (грудная клетка)..537
17.5. Операции на грудной стенке.....................545
17.5.1. Разрезы при маститах.................... 545
17.5.2. Пункция полости плевры...................550
17.5.3. Поднадкостничная резекция ребра..........551
17.5.4. Блокада межреберных нервов ............................. 552
17.5.5. Доступ к внутренней грудной артерии................ 553
ГЛАВА 18
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОРГАНАХ
ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ......................................555
18.1. Топографическая анатомия плевры.................555
18.2. Топографическая анатомия легких.................5G1
18.2.1. Корни легких............................ 5^5
18.2.2. Бронхолегочные сегменты..................555
18.2.3. Легочные артерии.................
18.2.4. Легочные вены................
18.2.5. Топографическая анатомия средостения.....571
18.3. Топографическая анатомия переднего средостения..571
Оглавлени 17
18.3.1. Перикард....................................... 573
18.3.2. Сердце........................................ г>76
18.3.3. Магистральные сосуды переднего средостения........ 583
18.3.4. Диафрагмальные нервы............................586
18.3.5. Грудная часть трахеи и главные бронхи...........586
18.4. Топографическая анатомия заднего средостения...........587
18.4.1. Грудная часть нисходящей аорты..................588
18.4.2. Блуждающие нервы ........................................... 589
18.4.3. Грудная часть пищевода..........................590
18.4.4. Грудная часть грудного протока......................... 592
18.4.5. Симпатические стволы............................593
18.5. Оперативные доступы к органам грудной полости..........593
18.5.1. Переднебоковая «типичная» торакотомия...........594
18.5.2. Боковая торакотомия.............................596
18.5.3. Заднебоковая торакотомия........................596
18.5.4. Продольная стернотомия......................... 597
18.5.5. Поперечный комбинированный чрездвуплевралъныи
доступ................................................. 598
18.6. Оперативные вмешательства на органах
грудной полости..............................................599
18.6.1. Пневмоторакс................................... 599
18.6.2. Гемоторакс..................................... 601
18.6.3. Неотложная помощь при открытом
пневмотораксе.......................................... 602
18.6.4. Неотложная помощь при клапанном
пневмотораксе.......................................... 605
18.6.5. Дренирование полости плевры................... 606
18.6.6. Операции при повреждениях легких.............. 608
18.6.7. Операции на сердце и перикарде ......................... 614
18.6.8. Техника ушивания раны сердца................... 616
18.6.9. Ушивание дефектов грудной части пищевода........ 618
18 Оглашение
18.6.10. Операции при хилотораксе.............
18.7 Разрезы при гнойных медиастинитах............
18.7.1. Дренирование медиастинитов............
18 7.2. Шейная (супрастерналъная, передневер няя)
медиастинотомия..............................
619
620
621
621
ГЛАВА 19
СТЕНКИ ЖИВОТА. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ
ЖИВОТА............................................623
19.1. Топографическая анатомия переднебоковой стенки
живота............................................624
19.1.1. Слои переднебоковой брюшной стенки... 626
19.1.2. Паховый канал........................ 638
19.2. Задняя стенка живота (поясничная область)...642
19.2.1. Слои поясничной области.............. 643
19.3. Верхняя стенка живота (диафрагма)...........646
19.4. Доступы к органам брюшной полости...........652
19.5. Операции при грыжах живота..................658
19.5.1. Операции при пупочных грыжах и грыжах
белой линии.................................. 661
19.5.2. Операции при паховых грыжах.......... 662
9.5.3. Многослойная герниопластика по методу
Постемпского.................................
19.5.4. Пластические способы закрытия грыжевых
ворот....................................... 669
19.5.5. Операции при бедренных грыжах.......... 670
ГЛАВА 20
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АН А 'ОМ И Я ПОЛОСТИ ЖИВОТА
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА....................... 673
20.1. Забрюшинное пространство.................... ^73
20.1.1. Фасции и слои клетчатки забрюшинного
пространства..................
Оглавление 19
20,1.2. Брюшная часть аорты....................................... 678
20.1.3. Нижняя полая вена........................................ 683
20.1.4. Брюшная часть грудного протока........................... 684
20.1.5. Нервы забрюшинного пространства .................... 685
20.1.6. Топографическая анатомия почек........................... 688
20.1.7. Мочеточники 689
20.1.8. Надпочечники.................................................... 691
20.1.9. Поджелудочная железа ....................................... 692
20.2. Топографическая анатомия брюшной полости .........................697
20.2.1. Верхний этаж брюшной полости ........................ 698
20.2.2. Нижний этаж брюшной полости.............................. 700
20.2.3. Органы верхнего этажа брюшной полости.................... 702
20.2.4. Органы нижнего этажа брюшной полости..................... 723
20.3. Операции на органах забрюшинного пространства................... 744
20.3.1. Методика выполнения паранефральной
блокады........................................................... 744
20.3.2. Удаление почки (нефрэктомии) .......................... 746
20.4. Методика неотложных хирургических манипуляций
при закрытых повреждениях живота....................................... 750
20.4.1. Пункция брюшной полости................................. 751
20.4.2. Лапароцентез с использованием метода
«шарящего катетера»............................................. 751
20.5. Выбор доступа и техника ревизии брюшной
полости.................................................................753
20.5.1. Методика выявления источников кровотечения и
гемостаз
при повреждении паренхиматозных органов....................... 753
20.5.2. Способы остановки кровотечения из краевых ран
печени............................................................ 756
20.5.3. Особенности остановки кровотечения при
повреждениях селезенки............................................ 758
20.6. Методика ревизии полых органов.................................. 760
20 Оаювзение
20.7. Операции при повреждениях и заболеваниях
полых органов брюшной полости..................... 764
20,7. /. Общие правила выполнения операций на полых
ор анах брюшной полости........................... 7^4
20.7.2. Кишечный шов............................... 765
20.8. Операции на желудке.............................. 776
20.8.1. У шивание перфоративных язв желудка........ 776
20.8.2. Гастротомия................................ 777
20.8.3. Гастростомия............................... 778
20.8.4. Гастроэнтеростомия (гастроэнтероанастомоз).. 81
20.8.5. Резекция желудка 786
20.8.6. Ваготомия.................................. 792
20.9. Операции на тонкой кишке ........................ 793
20.9.1. Ушивание раны тонкой кишки................. 793
20.9.2. Резекция тонкой кишки ..................................... 794
20.10. Операции на толстой кишке....................... 799
20.10.1. Ушивание раны толстой кишки......................... 799
20.10.2. Аппендэктомия............................. 800
20.10.3. Наложение противоестественного заднего
прохода по Маидлю................................. 805
20.10.4. Колостомия................................ 807
20.10.5. Этапы цекостомии.......................... 807
20.11. Операции на внепеченочных желчных путях.......... 808
20.11.1. Холецистотомия............................ ggo
20.11.2. Холецистостомия........
20.11.3. Холецистэктомия....................
ГЛАВА 21
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА / /
ПРОМЕЖНОСТИ............................................... 81
21.1. Костно-связочно-мышечная основа таза
Оглавление 21
(стенки таза)......................................815
21.2. Ягодичная область..............................819
21.3. Мышцы тазового дна («нижняя стенка» полости
таза)................................................826
21.3.1. Промежность.............................829
21.4. Полость таза..................................832
21.4.1. Брюшинный этаж таза.....................834
21.4.2. Подбрюшинный этаж таза..................836
21.4.3. Нижний (подкожный) этаж таза ...................... 870
21.5. Операции на органах таза.......................873
21.5.1. Операции при парапроктитах............. 873
21.5.2. Пункция задней части свода влагалища... 874
21.5.3. Перевязка внутренней подвздошной
артерии......................................... 876
21.5.4. Методика внутритазовой анестезии
по Школьникову — Селиванову — Цодыксу............878
21.5.5. Неотложные оперативные вмешательства на
мочевом пузыре.................................. 878
21.5.6. Операции при повреждениях мочеточника...881
21.5.7. Методика удаления маточной трубы....... 882
21.5.8. Дренирование клетчаточных пространств
таза.............................................883
ГЛ. \ВА 22
ОБЛАСТИ СПИНЫ И ПОЗВОНОЧНИКА...........................885
22.1. Задняя область шеи (выйная область)............886
22.2. Позвоночная и крестцовая области...............888
22.3. Позвоночный канал и его содержимое.............890
22.4. Операции на позвоночнике.......................892
22.4.1. Поясничный прокол (люмбальная пункция)..892
22.4.2. Методика ламинэктомии.................. 894
22 Оглавление
22.4.3. Оперативная фиксация позвоночника при
переломах позвонков.............. 897
ЧАСТЬ 3
ПРИЛОЖЕНИЯ
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ...................901
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ......................Ю83
Список литературы......................./
ЧАСТЬ 1
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
ГЛАВА 1
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
Топографическая (topos — место, graphio — описание) анатомия —
наука, изучающая и описывающая пространственное положение и взаимо-
отношения органов в различных областях тела применительно к запросам
медицины, особенно хирургии.
Основным в топографической анатомии является региональный под-
ход, заключающийся в послойном изучении конкретных областей, различа-
ющихся друг от друга, с характерными анатомическими особенностями и
пространственными взаимоотношениями органов и тканей. Кроме того, не-
обходимо подчеркнуть прикладной характер топографической анатомии.
1.1. ОБЛАСТИ И ЧАСТИ ТЕЛА
Согласно Международной анатомической номенклатуре, частями тела
являются:
— I олова;
— шея;
грудь;
— живот;
— верхняя конечность;
— нижняя конечность.
Границами топографо-анатомических областей обычно служат линии,
проводимые по костным ориентирам (рис. 1).
2b ГЪава I
6
a
Рис. 1. Ориентирные линии, разграничивающие топографо-анатомические области:
а) вид спереди; б) вид сзади.
1 —передняя срединная линия; 2 — грудинная линия; 3 — окологрудинная линия;
4 —среднеключичная (сосковая) линия; 5 — передняя подмышечная линия; 6 —
средняя подмышечная линия; 7 —лопаточная линия; 8 — околопозвоночная линия;
9— позвоночная линия; 10 — задняя срединная линия; 11 — мсжостистая шипя;
12 — параректальная линия.
Спереди и сзади выделяют несколько топографо-анатомических зон,
имеющих преимущественно прямоугольную форму. Отметим наиболее
важные из них (рис. 2, 3).
Топографическая анатомия 27
Рис. 2. Некоторые топографо-анатомические области (вид спереди) (по: Лубоцкий Д. Н.,
1953 [34]):
1 лобно-теменно-затылочная область; 3 — височная область; 5 — передняя область
лица; 4 боковая область лица; 8 — грудино-ключично-сосцевидная область; 9 — лате-
ральная область шеи; 15 — область грудины; 16 — передняя верхняя область груди;
О передняя нижняя область груди; 19 — надчревье; 21 — чревье; 23 — подчревье;
27 дельтовидная область; 28 — подмышечная область; 30 — передняя область плеча;
33 передняя локтевая область; 38 — передняя область предплечья; 41 — передняя
область запястья; 42 — область ладони; 43 — ладонные области пальцев; 48 — передняя
область бедра; 51 — передняя область колена; 53 — передняя область голени; 56 —
передняя область голеностопного сустава; 57 — область тыла стопы; 58 — тыльные
области пальцев.
28 Гчааа I
Рис. 3. Некоторые топографо-анатомические области (вид сзади) (по: Лубоцкии Л. 11.,
1953 [34]):
1 — лобно-теменно-затылочная обчасть; 4 — сосцевидная область; 6 — задняя об-
ласть шеи, 12 — задняя срединная об часть груди; 14 — задняя верхняя область
груди; 15 — задняя нижняя область груди; 16 — медиальная поясничная область;
9 — латеральная поясничная область, 17 — крестцовая область; 28 — задняя область
плеча; 26 — задняя локтевая область 33 — область тыла кисти; 34 — тыльные обла-
сти пальцев; 36 — ягодичная область 38 — задняя область бедра; 41 — задняя об-
ласть колена; 45 — задняя область голеностопного сустава; 48 — область подошвы
стопы; 47 — пяточная область.
Топографическая анатомия 29
Региональный подход к изучению топографической анатомии опреде-
ляется прежде всего ее прикладной направленностью. Целостное представ-
ление о послойном строении каждой области, положении и взаимоотноше-
ниях находящихся в се пределах органов и возможных патологических
образований облегчает установление диагноза, прогнозирование некоторых
осложнений (гнойных затеков, гематогенных и лимфогенных метастазов,
болевых симптомов и т. д.). Точное знание расположения слоев, сосудов и
нервов способствует рациональному планированию хирургических вмеша-
тельств, выбору оптимального доступа и оперативного приема. Топографо-
анатомические особенности, характерные для каждой конкретной области,
позволяют правильно понять и объяснить выявленные симптомы. В каче-
стве примера можно привести диагностические признаки видов гематом,
образующихся в лобно-теменно-затылочной области при непроникающих
ранениях головы.
Известно, что при локализации гематомы в подкожной жировой клет-
чатке лобно-теменно-затылочной области образующееся выбухание имеет
характерный вид «шишки» за счет ограничения распространения кровоиз-
лияния по плоскости фиброзными перемычками, связывающими кожу и
сухожильный шлем (рис. 4).
Рис. 4. Гематома, имеющая форму «шишки», в подкожной жировой клетчатке лобио-
гемеиио-затылочной области.
30 Гчаеа 1
В подапоневротической рыхлой клетчатке гематома имеет уплощен-
ный вид и может свободно распространяться (растекаться) по всей повер-
хности свода черепа, поскольку апоневротический шлем отслаивается от
подлежащих костей излившейся кровью (рис. 5).
Рис. 5. Уплощенная, «разлитая» гематома в подапоневротической клетчатке лобно-
теменно-затылочной области.
Гематома, локализующаяся в поднадкостничной клетчатке, за счет сра-
стания надкостницы с линией швов повторяет форму соответствх ющей ко-
сти (лобной, теменной, затылочной), имитируя ее «выпадение» (рис. 6 ).
повторяющая форму ^^КОСТ||ИЧ"ОН клетчатке лобпо-темеипо-затылочной области,
Топографическая анатомия 31
1.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОСТРАНСТВЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ
И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОРГАНОВ
В задачи топографической анатомии входит:
— качественная и количественная оценка рельефа области тела (рель-
ефная анатомия);
— определение последовательности и взаимоотношения слоев в различ-
ных областях, их сравнительная характеристика (стратиграфия);
— расчет координат органов в двухмерном пространстве (планимет-
рия);
— описание взаимоотношения органов по направляющим осям в трех-
мерной системе координат (синтопия, скелетотопия, голотопия);
целостное представление о положении органов и особенностях их
взаимоотношений в трехмерном пространстве по интракорпораль-
ным ориентирам (стереометрия).
Современные методы определения топографии органов в определенной
степени аналогичны способам, применяемым в геодезии, картографии, гео-
графии, геологии и т. д.
1.2.1. Характеристика рельефа — рельефная анатомия
И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБЪЕКТА НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА
Описание внешних форм тела человека, рельефа отдельных его облас-
тей (рельефная анатомия) имеет важное значение для изобразительного
искусства —живописи, ваяния. Вместе с тем хорошо известно, что измене-
ния поверхности тела (припухлость, деформация, локальные выбухания,
деформация отдельных участков и т. д.) могут играть существенную роль
в диагностике заболеваний как поверхностных тканей, так и внутренних
органов.
Клинический аспект пластической (рельефной) анатомии также пред-
ставляет интерес для врачей многих специальностей. Выявляемые при ос-
мотре человека особенности рельефа тела можно условно подразделить на
две группы:
I) динамические;
2) статические.
Динамические особенности в большинстве случаев характеризуют из-
менения рельефа при сокращении мышц. Выбухания, обусловленные скоп-
лениями жировой клетчатки, могут менять параметры при отеке тканей, об-
разовании гематом. Аналогичные причины определяют также изменения
углублений, ямок и борозд. Рельеф поверхности тела искажается при раз-
32 Euieci 1
BIIT1III патологических процессов как в поверхностных тканях (флегмоны,
опухоли П др.), так и при заболеваниях внутренних органов (асцит, увели-
чение печени, селезенки и др.) „
Из-за большой вероятности изменения рельефа мягких тканей исполь-
ованпе в качестве ориентиров кожных складок, ямок, борозд, контуров
мышц, сухожилий для расчета направления, формы, длины оперативных
доступов, точек пункций может привести к грубым ошибкам.
Стабильные, четко определяемые при осмотре и пальпации, статичные
особенности рельефа обычно свойственны костным выступам и впадинам
(рукоятка грудины, реберная дуга, ключица, гребень большеберцовой кости
Др.).
Способ построения координат на поверхности тела человека аналоги-
чен геодезическим методам, используемым при изучении земной поверхно-
сти и отображении ее на планах и картах (топографическая съемка). Коор-
динатными линиями обычно являются меридианы и параллели,
проводимые через условные фиксированные точки и образующие на мест-
ности соответствующую координатную сетку Эта сетка служит канвой для
составления карты местности.
Построение координатной сетки по костным ориентирам позволяет
четко определить проекцию на кожу относительно глубоко располагаю-
щихся органов (рис. 7).
п wii «шт. артс-pnii
горизонталь; 3 - передняя веотикзлк- А верхняя горизонталь; 2 - нижняя
6 -проекция основного ствола гпп •• сРеДняя вертикаль, 5 — задняя вертикаль;
евой борозды. Р ДИСН мснп,,геаль11°и артерии; 7 — проекция сильви-
Топографическая анатомия 33
Такая координатная сетка может быть применена для расчета формы и
длины разреза при костнопластической трепанации черепа.
Сочетание легко определяемых костных выступов и видимых конту-
ров мышц также может быть использовано для построения координатной
сетки в пределах области, характеризующейся значительной площадью.
С помощью координатной сетки переднюю стенку области живота подраз-
деляют на ряд отделов, используемых для уточнения локализации болей,
патологических образований, операционных разрезов и др. (рис. 8).
Рис. 8 Координатная сетка на поверхности области живота (по: Давыдов С. Н.,
Хромов Б. М., Шейке В. 3., 1983 [14]): 1 — правая подреберная область; 2 — над-
чревная область: 3 — левая подреберная область; 4 — правая боковая область; 5 —
1\ночная область; 6 — левая боковая область; 7 — правая паховая область; 8 — лобко-
вая об темь; 9 — левая паховая область.
111Ю1 да для построения аналога координатной сетки, необходимой для
уточнения проекции органов на кожу и для интраоперационного ориенти-
рования в ране, используют пальпируемые или видимые контуры мышц.
Хорошо видимые на поверхности тела выступы и углубления могут
бьиь также использованы для определения исходной точки разреза, его
направления и формы.
Использование «опорных» точек и ориентирных линий позволяет вы-
полнять стандартизированные измерения, определять антропометрические
характеристики, вычислять коэффициенты (индекс В. Н. Шевкуненко, ин-
декс формы таза и др.), необходимые для объективизации данных при кли-
нико-анатомических сопоставлениях.
34 Гкма 1
1.2.2. Методы описания формы поверхности
В геодезии для проведения точных измерении на местности при строи-
тельстве инженерных сооружений применяют метод отсчета от точки с из-
вестными астрономическими или географическими координатами. Для оп.
ределения расстояния при этом обычно используют метод триангуляции
построения на местности рядов или сетей треугольников, последовательно
связанных общими сторонами (рис. 9).
Рис. 9 Тршономстрп-
чсское определение ха-
рактсристик треуголь-
ников, имеющих общую
сторону с известной
длиной (базисом).
Геодезические центры измерения расстояний
(пункты триангуляции) обычно помещают па триан-
гуляционных вышках или их аналогах.
Результатами геодезических работ являются не
только определение расстоянии между объектами,
но и количественная характеристика рельефа (оп-
ределение высот и впадин). Данные топографичес-
ких съемок используют для составления карт в раз-
личных масштабах.
При изучении анатомических объектов в боль-
шинстве случаев используется сканирование по-
верхности механическим щупом Уменьшению тру-
доемкости и повышению точности исследований
способствовала количественная оценка изменений
рельефа тела человека и поверхности органов с по-
мощью бесконтактного метода — голографической
интерферометрии.
Полученная при двойной экспозиции интерфе-
ренционная картина представляет собой совокуп-
ность контуров эквидистантных (равноудаленных)
сечении по аналогии с изометрическими линиями на
топографических кар гах
Получаемые данные могут быть использованы
для повышения конгруэнтности искусственных сус-
тавов, контроля качества обработки поверхности
клапанов серд щ, динамического наблюдения за про-
цессом ортодонтического лечения дефектов зубного
ряда и др.
Mown riматематп 1ес1 оп 0 Pai гкс интерференционной голограммы воз-
н 0СТР°ение контора поверхности в произвольной плоскости сече-
НИМ.
позволяет*'0 повеРхпостп с помощью оптического (лазерного) щупа
°\щТс^к кожи^ К0МПЬЮТС^г К0ППЮ м”кРЧ™ьефа поверхности лю-
иою участка кожи или органа (рис. 10).
Топографическая анатомия 35
Рис. 10. Микрорельеф поверхности кожи лица.
Стратиграфия (от латинского stratum — слой) — это область знаний,
изучающая пространственные взаимоотношения слоев и их характеристи-
ки. В геологии от степени детальности сопоставления между собой слоев
различных районов зависит правильность представления об их геологичес-
ком строении. Изучение порядка культурных слоев и их соотношения с
геологическими напластованиями чрезвычайно важно для обоснования
хронологических и исторических выводов в археологии.
Определение последовательности расположения слоев, их характерис-
тик в разных областях тела человека имеет чрезвычайно важное значение
для топографической анатомии.
Применяемое в топографической анатомии «окончатое препарирова-
ние» (формирование прямоугольного лоскута на небольшом участке то-
пографо-анатомической области) позволяет послойно рассматривать все
анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчат-
ки; мышцы, расположенные под собственной фасцией; лежащие под мыш-
цами сосудисто-нервные пучки и т. д.
Стратиграфия важна для грамотного выполнения всех оперативно-хи-
рургических действий (например, выбора оптимального доступа к объекту
оперативного вмешательства, определения направления и траектории дви-
жения иглы при пункции полостей, катетеризации сосудов, проводниковой
анестезии т. д.)
Стратиграфия является одним из основных подходов к программиро-
ванному изучению хирургической анатомии. Возможность последователь-
ного представления анатомических слоев в различных областях, их харак-
теристик (например, выраженности подкожной жировой клетчатки,
толщины собственной фасции, направления мышечных волокон и т.д.),
объемных соотношений, степени васкуляризации, особенностей хода сосу-
дов и нервов позволяет, используя метод компьютерного интегрирования,
производить первоначальное обучение хирургов на виртуальных моделях.
36 Eiaea I______________________________________________________
1.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСЕЙ
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КООРДИНАТ ОРГАНОВ
При определении пространственного положения органов должны быть
соблюдены следующие основные условия:
1) «стандартное» расположение тела человека;
2) рациональный выбор трехмерной системы координат с фиксирован-
ной «точкой отсчета».
За исходное положение человека в анатомии принята так называемая
«греческая» поза. Рассматривают стоящего человека с сомкнутыми пятка-
ми и слегка разведенными ступнями, руки опущены вдоль туловища и обра-
щены ладонями кпере in.
Основными направлениями рассмотрения взаимоотношений органов
(осями координат) при данном исходном положении человека являются
следующие:
— «сверху вниз» — от макушки к стопам;
— «спереди назад» — от грудины к позвоночнику;
— «снаружи (латерально) — в сагиттальной плоскости — кнутри (ме-
диально) (рис. 11).
Рис. 11. Основные направления,
At -сверху вниз, В-В)
-cnepcnTiZT" г ДЛЯ °""Са""Я ТО,,°'раф,,и ор, а|,ои (л
крсди назад, С-С, —снаружи кнутри).
Топографическая анатомия 37
Изменение положения человека в пространстве происходит сочетанно
с применяемой системой координат, без изменения названия выбранных
направлений («сверху вниз» при горизонтальном положении человека на
операционном столе соответствует направлению «от головы к стопам»),
1.4. КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ
Комплексная характеристика топографии слоев в указанной системе
координат содержит три основных понятия:
1) голотопия;
2) скелетотопия;
3) синтопия.
Применение указанных направлений позволяет качественно и количе-
ственно характеризовать топографию органов.
Голотопия — определение положения объекта по отношению к телу
человека как целому.
При описании голотопии органа должно быть указано, в какой части
гола и в какой области (областях) он расположен, как относится к основ-
ным плоскостям тела. Анатомически это достигается методом препариро-
вания и описания.
Достижение этой цели в клиническом аспекте возможно с помощью
рентгеновского и ультразвукового исследований, применения метода ком-
пьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса и др. Современное
программное обеспечение позволяет, изменяя положение полученного
изображения на экране монитора, производить его всестороннюю клинико-
диагностическую и оперативно-хирургическую оценки.
Использование для определения топографии органа указанных на-
правлений позволяет при применении ультразвукового метода определять
расстояние от поверхности кожи в зоне приложения излучателя до изуча-
емого объекта.
Скелетотопия —определение положения объекта относительно кост-
ных ориентиров как наиболее постоянных и сравнительно доступных для
визуализации, пальпаторного или приборного обследования [ультразвуко-
вое исследование, рентгенография (-скопия), компьютерная томография
сердца и др.]. Перкуторное определение границ сердца относительно меж-
реберий, ребер и вертикальных линий (lin. parasternalis, lin. mediaclavi-
cu laris) позволяет судить о размерах и положении сердца. Рентгеновское
исследование, особенно с введением в полости сердца и просвет его сосудов
рентгеноконтрастных веществ (коронарография), дает возможность точно
проецировать камеры, клапаны сердца, а также сосуды миокарда на груд-
ную стенку (рис. 12).
Рис. 12. Особенности скелстотопии сердил при разной форме грудной клетки (по. Ва-
силенко В. X.» Гребнева А. Л., 1983 [6]): А -особенности скелстотопии сердца при
коротком и широкой грудной клетке (относительно поперечное положение сердца);
Б —особенности скелстотопии сердца при длинной и узкой iрудном клетке (относи-
тельно продольное положение сердца).
Синтопия — определение положения объекта по отношению к сосед-
ним анатомическим элементам (сосудам, нервам, мышцам, фасциям). При
этом изучаемый объект является базовым в системе координат относитель-
но ближайших органов (например, при описании снятойии общей сонной
артерии внутренняя яремная вена располагается латерально и кпереди, а
симпатический ствол — кзади).
Качественная характеристика с учетом пространственных взаимоотно-
шений позволяет последовательно выполнять интраоперационную иденти-
фикацию анатомических элементов.
Количественные данные о величине расстояния между объектами, уг-
лах наклона соединяющей или разделяющей их плоскости позволяют рас-
считывать направление и траекторию движения рабочих частей инструмен-
тов (например, иглы при пункции и катетеризации подключичной вены).
В изучение синтопии органов неоценимый вклад был внесен II. 11. Пи-
роговым, разработавшим метод «ледяной» анатомии (распилы тела в раз-
личных плоскостях). Детализировать сиятопию органов в клиническом ас-
пекте на живом организме позволяет метод компьютерной рент! сися рафии
и ядерно-магиитного резонанса.
1.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КООРДИНАТ ОРГАНОВ
В ОДНОЙ ИЗ ПЛОСКОСТЕЙ (ПЛАНИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД)
Прототипом этого направления в топографической анатомии является
метод поперечных распилов замороженных трупов (« чедяная» анатомия),
предложенный Н.П. Пироговым. Этот способ позволил выявить законе-
Топографическая анатомия 39
мерности взаимоотношений фасции, клетчатой ных пространств и сосудис-
то-нервных пучков в различных областях
В «Полном курсе прикладной анатомии человеческого тела» (1843-
1845), в «Атласе тонографической анатомии»(1851-1859) и в «Началах об-
щей военно-полевой хирургии» (1854) II. И. Пирогов показал значение
фасциально-клетчаточных образований в развитии различных патологи-
ческих процессов, при осложнении ран гнойной инфекцией и т. д.
В настоящее время широкое применение интегральных методов (рент-
геновской томографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резо-
нанса, ультразвукового исследования и др.) позволяет получить изображе-
ние «сечения» топографо-анатомической области бесконтактным способом.
С помощью ультразвукового метода возможно получение планиметри-
ческого изображения «среза» исследуемого органа. При изменении на-
правления излучения можно увеличить угол обзора.
Томография дает возможность наблюдать последовательные эквидис-
тантные изображения серийных срезов исследуемого органа под заданным
углом (в зависимости от варианта укладки больного).
1.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОРГАНОВ
В СИСТЕМЕ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ КООРДИНАТ
Для определения положения органов в системе пространственных ко-
ординат (стереометрия) применяют методику, сходную с географической
системой координат Земли с параллелями и меридианами.
Отдельные области тела человека условно принимают за эллипсоид
вращения, на который наносят взаимно
перекрещивающиеся вертикальные и
горизонтальные линии. Для головы,
шеи и туловища вертикальной осью
можно считать линию, проведенную от
верхней точки головы до центра про-
межности. Срединная сагиттальная
плоскость образует начальный (пуле-
вой) меридиан, аналогичный меридиа-
ну Гринвича. Сочетание фронтальной
плоскости с сагиттальной позволяет
выделить передние и задние симмет-
ричные квадранты, дополненные мери-
дианами, проведенными через каждые
30 0 (рис. 13).
Горизонтальную плоскость, прове-
денную через условный центр каждой
топографо-анатомической области, счи-
Рис. 13. Исходные плоскости, ис-
пользуемые при определении коор-
динат анатомических элементов в об-
ласти головы (по: Бурых М. П.» 1993
[4]): 1 — сагиттальная плоскость;
2 — фронтальная плоскость; 3 — го-
ризонтальная плоскость.
40 Eiasa I
тают основной (экваториальной). В частности, в области головы такую
плоскость можно провести через нижний край глазницы и верхний край
наружного слухового прохода (рис. 14).
В других топографо-анатомических областях можно использовать сле-
дующие плоскости; в области шеи горизонтальное сечение на ровне
верхнего края перстневидного хряща*, в области груди горизонтальную
плоскость, соответствующую уровню четвертого межреберья (на уровне со-
сков), в области живота — на уровне пупка.
Рис. 14. Меридианы и параллели головы, шеи и ту ювища (вид спереди и сзади) (по
Бурых М.П., 1993 [4]). 1 —орбито-меатальная параллель; 2 —перстневидная параллель;
3 сосковая параллель; 4— пупочная параллель.
Совокупность параллелей (горизонтальных плоскостей) и меридианов
(вертикальных плоскостей) позволяет не только качественно описать по-
ложение искомого анатомического элемента или патологического образо-
вания, но и количественно определить их топографию в системе прямоу-
гольных координат по следующим осям:
Топографическая анатомия 41
ось X — полярная ось;
ось Z — сечение начального меридиана;
ось Y — экваториальное сечение.
При относительно поверхностном расположении объекта оперативно-
го вмешательства, рентгеновского воздействия могут быть использованы
координаты, аналогичные указанию географической широты и долготы.
При глубоком залегании искомой точки (совокупности точек) в простран-
стве ее координаты определяются расстоянием от всех трех координатных
плоскостей, то есть длиной перпендикуляров, опущенных из данной точки
на указанные плоскости (рис. 15).
Аналогичный способ определения координат можно применить на ко-
нечностях.
Точное определение положения анатомического объекта в системе ко-
ординат, его соотношений с соседними элементами и глубины залегания
лежит в основе стереотаксического
метода (stereos — объемный, taxis —
построение), позволяющего вводить
хирургический манипулятор с помо-
щью специальных аппаратов, снаб-
женных координатной системой —
опорной рамой (полурамой) с на-
правляющим устройством.
«Рамные» способы определения
координат объекта оперативного
вмешательства подразделяются на
две группы:
— с закреплением рамы (полура-
мы) в непосредственной близо-
сти к месту операции;
с установкой рамы на удалении
от места оперативного вмеша-
тельства.
«Рама» с набором относительно
громоздких дополнительных при-
способлений, установленная непос-
редственно над зоной оперативного
вмешательства, ограничивает обзор
и уменьшает возможности маневра.
Стереотаксический метод с зак-
реплением рамы (полурамы) на не-
котором удалении от места операции
верхняя половина зоны
нижняя половина
зоны
Рис. 15. Определение топографии анато-
мического элемента в системе прямоу-
гольных координат (но: Бурых М.П.,
1993 [4]): X —ось абсцисс ;Y —ось ор-
динат; О — исходная точка отсчета ко-
ординат; Xj —абсцисса анатомического
элемента; Y, —ордината анатомического
элемента. S —анатомический элемент;
1-4 — части анатомического элемента.
42 Гтва 1
позволяет из основе компьютерной навигационной базы данных «привязы-
вать* координаты объекта оперативного вмешательства к произвольно
выбранной точке, находящейся на определенном ра < то нии от места опе-
рации.
Последовательность действий при этом заключается в следующем:
1) совокупность сканированных изображении компьютериы томог-
рамм служит базой данных о зоне оперативного вмешательства;
2) полученные сведения обрабатывают с помощью специальной компь-
ютерной программы, позволяющей построить трехмерное изображе-
ние зоны предстоящего оперативного вмешательства;
3) выбирают доступные для визуализации идентичные «реперные» точ-
ки на полученной графической модели, а также вблизи зоны опера-
тивного вмешательства (например, при внутричерепных операци-
ях — кончик носа, один из зубов, козелок наружного уха);
4) на некотором удалении от зоны оперативного вмешательства жестко
укрепляют специальную навигационную раму (полуду! у), которая не
закрывает операционное поле;
5) подключают к навигационной раме указку-излучатель. Антенна-при-
емник, закрепленная па полудуге, интегрирует все элементы навигаци-
онной системы. Разработанный компьютерный алгоритм позволяет
ранее полученное трехмерное графическое изображение автомати-
чески ориентировать в соответствии с реальным положением опери-
руемой области (например, головы пациента) и с высокой точностью
корректировать траекторию и глубину введения рабочей части инст-
румента;
6) рил не такого способа навигации с учетом постоянно пол чае-
мои графической информации позволяет постоянно контролировать
траекторию подхода рабочей час и инструмента к объекту оператив-
ного вмешательства.
постоянно совер-
Методы, используемые в топографической анатомии
шенствуются в двух направлениях:
1) повышается точность определения координат органа или его части у
живого человека вместе с возможностью компьютерного анализа
труднодоступных зон при их ротации в виртуальном пространстве;
2) автоматизируются методики постоянною интраоперационного конт-
роля пространственного положения органов и применяемых хирур-
гических инструментов (дистанционных манипуляторов, хирургичес-
ких роботов и т. д.). '
ГЛАВА 2
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
К началу XX столетия наряду с описанием так называемого «нормаль-
ного» строения и положения органов были накоплены сведения о много-
численных и многообразных отклонениях от «классической нормы».
В литературе появилось огромное количество работ, в которых описы-
вались различные варианты, аномалии строения и топографии органов.
Само понятие «норма» оказалось неопределенным и пользоваться им в
практической работе стало почти невозможно. Появилось даже новое по-
нятие — «вариантная анатомия», подразумевающее накопление информа-
ции о многообразии наблюдаемых анатомических форм, подробное их опи-
сание. Вариантная анатомия сыграла большую роль не только в
расширении представления о многообразии строения тела человека, но и
способствовала успехам практической медицины. В этом аспекте вариант-
ная анатомия не потеряла своего значения вплоть до настоящего времени.
Обилие накопленной информации требовало ее систематизации и необ-
ходимости выявления закономерностей индивидуальной изменчивости
строения и топографии органов и систем тела человека.
Побудительными мотивами к поиску закономерностей индивидуаль-
ной изменчивости явились:
1) часто отмечаемое хирургами несоответствие положения органов, об-
наруживаемое во время операции, с «нормой», описываемой в руко-
водствах;
44 Fiaea 2
2) несовершенство многих оперативных доступов, при выполнении ко-
торых не учитывались индивидуальные особенности больного. Это
нередко создавало трудности и являлось причиной неудач при вы-
полнении операции;
3) непостоянство клинических симптомов при одной и топ же патологии
у разных больных;
4) неудовлетворенность большинства хирургов сведениями, содержащи-
мися в анатомических руководствах.
Наиболее полное научное теоретическое обоснование и решение про-
блема индивидуальной анатомической изменчивости нашла в учении о
крайних формах индивидуальной изменчивости органов и систем тела
человека, созданного академиком В. Н. Шевкуненко (1872-1952).
2.1. УЧЕНИЕ О КРАЙНИХ ФОРМАХ
ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ОРГАНОВ
И СИСТЕМ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА
Учение В Н. Шевкуненко базируется на ряде принципов.
1 Индивидуальные анатомические различия — не сумма случайностей.
В своей основе они детерминированы законами онто- и филогенеза и
формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося
организма с факторами окружающей среды.
2 . Основываясь на наиболее важных морфологических признаках, изме-
нения которых наиболее четко прослеживаются в процессе фило- и
онтогенеза какого-либо органа или системы можно все многообразие
их формы и топографии
представить в виде вариа-
ционного ряда. Одним из
примеров выявления ве-
дущей о морфологическо-
го признака па основании
данных фило- и онтогене-
за является анализ про-
цесса развития поверхно-
стных вен головного
мозга (рис. 16-21).
Рис. 16. Поверхностные вены
головного мозга \ рыб (по:
Семенов Г М., 1974 [521):
1 — V. cerebri anterior; 2
v cerebri posterior.
Основные направления развития топографической анатомии 45
Рис. 18. Поверхностные вены головного
мозга у черепахи (по: Семенов Г. М.,
1974 [52]): 1 — v. sagittalis superior; 2 —
v. basil laris cerebri.
Рис. 17. Поверхностные вены мозга у ля-
гушки (по: Семенов Г. М., 1974 [52]):
1 — V. cerebri lateralis.
Рис. 19 Поверхностные вены кролика
(по: Семенов Г. М., 1974 [52]):
а) вид сверху; б) вид снизу.
1 — v. sagittalis superior; 2 — v. cerebri
lateralis; 3 — v. basalis cerebri; 4 — v. n.
trigemini.
Рис. 20. Поверхностные вены головно-
го мозга кошки (по: Семенов Г. М ,
1974 [52]): а) вид сверху; б) вид снизу.
1 — cerebri anterior; 2 — s. sagittal is
superior; 3 — vv. cerebri lateralis; 4
vv. cerebri basillaris; 5 — s. parieto-
occi pitalis.
Рис 21. Поверхностные вены головного
моиа собаки (по Семенов Г. М , 1974
[521). а) вид сверху; б) вид снизу.
1 — s. sagittal is superior; 2 — v. basal is;
3 — s. paricto-occipitalis.
1. В процессе филогенеза происходит постепенное ус чожнение систе-
мы поверхностных вен головного мозга. При этом можно выделить три
последовательных этапа.
— На первом этапе, соответствующем «нижней ступени филогенеза» у
рыб и амфибии, в отведении крови от каждого полушария принимают
Основные направления развития топографической анатомии 47
участие по одной крупной вене, вливающейся в яремную вену непос-
редственно через синусы глазницы.
— На втором этапе (рептилии, птицы, кролики) на поверхности мозга
наблюдается от 2 до 5 крупных венозных стволов, впадающих в сину-
сы основания черепа.
— На третьем этапе появляются два основных коллектора поверхност-
ных вен головного мозга — верхний сагиттальный синус и синусы
основания черепа. У собак и обезьян можно отметить постепенное
увеличение роли притоков верхнего сагиттального синуса в дрениро-
вании полушарий мозга при соответствующем уменьшении роли при-
токов синусов основания черепа.
В процессе пренатального онтогенеза на ранних стадиях развития пре-
обладают нисходящие поверхностные вены головного мозга. Затем проис-
ходит магистралпзация восходящих вен, играющих все большую роль в
дренировании полушарий мозга при одновременной редукции нисходящих
вен.
Таким образом, основным направлением преобразования поверхност-
ных вен головного мозга является постепенное увеличение роли восходя-
щих вен в дренировании полушарий при сочетанном уменьшении дрениру-
ющей роли нисходящих вен. Этот признак может быть положен в
построение вариационного ряда.
2. Выявление крайних и приближающихся к ним форм индивидуаль-
ной изменчивости следует производить, математически оценивая рас-
пределения анатомических признаков.
«Нормальный закон распределения» (закон Гаусса) часто используют
для анализа различных явлений в биологии и медицине. Он является пре-
дельным законом, к которому приближаются другие законы распределе-
ния. Нормальному закону распределения подчиняются только непрерыв-
ные случайные величины. Нормальный закон распределения можно
выразить в виде функции распределения:
F( v) = j f (x)dx =1 /(<7 • у/2л) j exp[-(.v - a)2 /(2 <72)]dx.
Проведем замену переменной : t = (x - a) I (7, dx = a • dt.
! ___ I
Г(л) = 1/(а-л/2л-) f ехр(-г2/2)стЛ = 1/л/2л- J exp(-/212)dt =
Ф(О —это функция распределения для нормального распределения
(нормальная функция распределения).
4S fiutfi ?
График плотности нормального распределения называют нормальной
кривой или кривой Гаусса (рис. 22).
Рис. 22. Кривая распределения Гаусса.
В соответствии с формулой биномиального закона Ньютона при анали-
зе полученного вариационного ряда можно выделить «крайние» и «при-
ближающиеся к ним» формы индивидуальной изменчивости.
Например, математическая обработка полученного вариационного ряда
индивидуальной изменчивости поверхностных вен головного мозга позво-
ляет выявить следующие крайние формы индивидуальной изменчивости
поверхностных вен головного мозга
3. Вариационно-статистический метод позволяет выявлять соотно-
шения (корреляции) между изменчивостью двух или нескольких призна
ков. Для практики особое значение имеет выявление корреляций между
особенностями топографии внутренних органов и внешней формой тела.
В частности, одна крайняя форма индивидуальной изменчивости поверхно-
стных вен головного мозга, отражающая более ранние стадии развития,
чаще наблюдается у брахицефалов. Другая крайняя форма индивидуаль-
ной изменчивости поверхностных вен головного мозга, отражающая более
поздние стадии развития, обычно наблюдается у долихоцефалов.
При проведении такого анализа необходимо соблюдать ряд условий:
1) количество наблюдений не должно быть менее 100;
2) все исследуемые люди должны относиться только к одной возрастной
группе;
3) проводить исследование необходимо только при отсутствии патоло-
гических процессов или повреждений в анализируемой области.
В результате работ В.И. Шевкуненко и его школы значительно расши-
рилось и изменилось понятие об анатомической норме. Все варианты, нахо-
дящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы
развития данного органа или системы, следует рассматривать как нормаль-
ные. орма варьирующая совокупность морфологических призна-
ков, границами которых являются крайние формы изменчивости.
Основные направления развития тонографической анатомии 49
Пользуясь вариационно-статист ическими методами, можно установить
соотношения (корреляции) между изменчивостью шух и более признаков.
1. Например, между числом боковых артерий какой-либо области и пло-
щадью герри горни их распределения. Математически эти соотноше-
ния выражаются так называемым коэффициентом корреляции:
изменение прямой (положительной) корреляции от + 1,0;
изме1 1 не отрицательной (обратной) зависимости до —1,0.
2. Определение корреляций между особенностями топографии внутрен-
них органов с внешней формой тела. Например: продольное (верти-
кальное) положение сердца при узкой и длинной грудной клетке или
поперечное (горизонтальное) направление оси сердца при короткой
и широкой грудной клетке.
Учение В. 11. Шевкуненко о крайних формах индивидуальной измен-
чивости позволило уточнить значение терминов «аномалия» и «порок раз-
вития».
Аномалия развития — результат нарушенного, «извращенного» про-
цесса развития при сохранении функции (например, situs viscerum
inversus).
Порок развития — врожденные нарушения анатомической структуры
или положения органов, которые влекут за собой выраженные в разной
степени нарушения функции (незаращение артериального протока между
аортой и легочной артерией, незаращение межжелудочковой перегородки
сердца и т. д.).
На современном этапе учение о крайних формах индивидуальной из-
менчивости развивается в нескольких направлениях.
1. Производится разработка рациональных хирургических доступов
и оперативных приемов с учетов закономерностей индивидуальной
изменчивости органов и систем тела человека. В связи с необходимо-
стью клинико-анатомического обоснования новых методов реконст-
руктивно-восстановительной хирургии кровеносных и лимфатичес-
ких сосудов, внедрения в практику микрохирургических способов,
использования видеоэндохирургического метода выполнения опера-
ций это направление имеет особую важность.
2. Приоритетным для клинико-морфологического направления являет-
ся углубленное изучение морфологических основ клинической
симптоматики, патогенеза и особенностей течения различных за-
болеваний. Одним из примеров служит значение анатомических
форм венозной сети лица для распространения тромбофлебита этой
области и развития внутричерепных осложнении.
3. Медико-биологическое направление заслужива т внимания в вя и
с выявлением роли отдельных органов и топографо-анатомических
50 Гчава2
комплексов в регуляции процессов жизнедеятельности организма,
поддержания гомеостаза, адаптации к экстремальным факторам.
В частности, установленные при изучении индивидуальной изменчи-
вости синусов твердой мозговой оболочки индивидуальные особенно-
сти взаимоотношений внутричерепного отдела внутренней сонной ар-
терии и пещеристого синуса привели к важному заключению о
ведущей роли артерии в регуляции внутричерепной гемодинамики.
Пульсация сонной артерии является одним из важных факторов,
обеспечивающих отток крови из полости черепа
Изменения гемодинамических показателей внутричерепной циркуля-
ции при нарушении кровотока в пещеристой пазухе позволяют считать ее
важным регулятором мозгового кровообращения. Пазуха является не
только внутричерепной рефлексогенной зоной, но и своеобразным «веноз-
ным сердцем», активно способствующим венозному оттоку из полости че-
репа. Нарушение функции пещеристой пазухи может иметь определенное
значение в патогенезе расстройств мозговой циркуляции при изменении
эластичности внутренней сонной артерии или топическом се перенапряже-
нии (рис. 23).
Скорость кровотока
Наложение лигатуры
Снятие лигатуры
1 см
J t синпин артерии (.по. Большаков О Ц 1967 (3 ])
вая блокада сонных аптр* ?dKOHOMePl,OCTCH '^"артериальная новокаине-
улучшению артериального'пр'ХТк'^^
РОМ внутр,шерепноп, иноз„„го ,1ровоо6рХн» 4 ФеКТ‘"'"“,‘1
________________Основные направления развития топографической анатомии 51
4. Изучение особенностей изменения топографии органов при пора-
жении их патологическим процессом. Учет этих закономерностей
чрезвычайно важен при выполнении операции, при анализе рентгено-
грамм, компьютерных томограмм, эхограмм и т.д.
5. Исследование возрастной изменчивости органов и систем тела че-
ловека имеет значение для выявления характерных особенностей то-
пографии органов в определенные возрастные периоды. Сравнитель-
ный анализ изменений, происходящих в каждом возрастном периоде,
позволяет определить периоды «относительной нестабильности» в
развитии. Определение соотношения относительно «спокойных» пе-
риодов развития и периодов «относительной нестабильности» имеет
важное значение для выбора способа оперативного лечения одной и
той же патологии у лиц молодого, зрелого, пожилого и старческого
возраста.
Возрастные изменения анатомических соотношений могут быть проил-
люстрированы на примере возрастных изменений пропорций тела человека:
— вертикальный размер головы ребенка составляет 1 4 длины тела;
— у взрослого человека этот показатель не превышает 1/8;
— отношение длины нижних конечностей к общей длине тела у ново-
рожденного — 3/8;
— аналогичный показатель у взрослого человека — 1/2.
Возрастные изменения также касаются и топографических особенно-
стей:
— у новорожденного нижний край печени значительно выступает из-
под края реберной дуги, доходя в некоторых случаях до уровня
crista ilei;
— у человека среднего возраста нижний край печени не доходит до
уровня реберной дуги;
— у пожилого человека нижний край печени может на несколько
сантиметров выступать из-под края реберной дуги в связи с висце-
роптозом.
Поскольку указанные изменения происходят постепенно, то можно для
каждой возрастной группы выявить характерные особенности топографии:
— в каждой возрастной группе проявляется определенный диапазон
индивидуальной изменчивости;
— имеются различия в индивидуальной изменчивости органов и сис-
тем тела человека в разных возрастных группах;
— по мере старения организма возрастная изменчивость подчиняется
определенным законам.
52 Глава 2
Классификация возрастных периолов, принятая в 1972 г. на Конфе-
ренции по возрастной морфологии, физиологии и йюхимии, представлена в
табл. 1.
Таблица 1
Возрастные периоды в посгпнаталъном онтогенезе
№ Период Bo3j аст
1. 1———. Новорожденные 1 -10 дней
9 i Грудной возраст До 1 года
3. U г * Раннее детство До 3 лет
4. Первое детство 4-7 лет
5. Второе детство 8—12 лет (м). 8-11 (д)
6. Подростковый возраст 13-16 лет (м), 12-15 лет (д)
7. Юношеский возраст 17-21 год (м), 16-20 лет (д)
8. Зрелый возраст 1-й период 22-35 лет (м), 21-35 лет (ж) 2-й период 36-60 лет (м), 36-55 лет (ж)
9. Пожилой возраст 61-74 (м), 56-74 (ж)
10. Старческий возраст 75-90 лет
И. Долгожители Старше 90 лет
Изучение индивидуальной изменчивости в каждой возрастной группе
имеет следующие перспективы:
— способствует совершенствованию техники хирур] ических операций
для лечения сходной патологии у больных разного возраста;
— закладывает морфологические основы для углубленного изучения
физиологии в разных возрастных группах;
- способствует развитию геронтологии и гериатрии.
Учение об индивидуальной изменчивости органов и систем тела чело-
века продолжает динамично развиваться и открывает широкие перспекти-
вы перед современной топографической (клинической) анатомией и хирур-
гией.
2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ (ПРИКЛАДНАЯ) АНАТОМИЯ
Основным в изучении голографической анатомии является ее направ-
ленность на решение прикладных задач применительно к различным об-
ластям медицины.
ня н прпт/ИЧеСКИ сложилось так, что топографическая анатомия направле-
первую очередь на решение задач, связанных с применением оператив
Основные направления развития топографической анатомии 53
но-хирургнческого метода лечения. В связи с этим термин <топографичес-
кая анатомия» часто заменяется понятием об анатомии «хирургической»,
подчеркивая ее значение для хирургической клиники. Однако роль топог-
рафической анатомии не ограничивается рамками только хирургии. Зна-
ние топографии органов необходимо врачу любого профиля: терапевту,
рентгенологу, невропатологу, оториноларингологу и т. д.
1. Прежде всего эго связано с умением врача любой специальности при
необходимости выполнить неотложную операцию для спасения жиз-
ни пострадавшего (выполнить трахеостомию, остановить кровотече-
ние из крупной артерии, произвести венесекцию, ушить рапу сердца и
т. д.).
2. Кроме того, для всех врачей крайне важно иметь четкие представле-
ния о топографо-анатомических предпосылках к развитию многих
симптомов и синдромов.
3. Широкое применение таких методов исследования, как рентгенологи-
ческие, ультразвуковые, ЯМР и др., делает связь топографической
анатомии с клиникой прочной, органичной и неразрывной. Прямые
клинико-анатомические сопоставления и параллели существенно по-
вышают точность диагностики и позволяют выбрать наиболее рацио-
нальный метод лечения.
4. Применение как классических, так и современных методов диагности-
ки способствует обогащению клинической анатомии за счет более
четкого представления о возможности изменения топографо-анато-
мических соотношений при развитии патологических процессов.
5. Использование новых технологий при диагностике (артроскопия,
краниоскопия, лапароскопия, торакоскопия) дает новые, ранее не из-
вестные представления о пространственных взаимоотношениях орга-
нов у живого человека. В частности, применение видеоэндохирурги-
ческого метода выполнения операций требует новых подходов к
оценке соотношения двухмерного изображения органов па экране
монитора и действий хирурга в трехмерном пространстве.
6. Для практикующих врачей важным направлением в клинической
анатомии является установление достоверных корреляций между
антропометрическими характеристиками (общими: форма телосло-
жения, масса тела и др., оценочными данными: форма черепа, груд-
ной клетки, живота, локальными ориентирами: форма аорто-каваль-
ного промежутка, треугольника Кало и т. д.) и особенностями
пространственного положения органов. Установление соотношений
между антропометрическими (соматотиппческими) характеристика-
ми и анатомическими особенностями, составляющими морфологичес-
кую основу функциональных возможностей внутренних органов,
54 Глава 2
имеет важное прогностическое значение для интерпретации резуль-
татов обследования больного, при выборе метода лечения и способов
коррекции в процессе реабилитации.
7. Наконец, в связи с развитием прецизионной хирургической техники
чрезвычайно перспективным является изучение закономерностей ин-
дивидуальной изменчивости не только на макроскопическом, ио и на
микроскопическом уровне.
ГЛАВА 3
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
3. 1. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Хирургическая операция — это механическое (инструментальное) воз-
действие на ткани больного, выполняемое с лечебной или диагностической
целью и заключающееся в ликвидации патологического очага, удалении по-
раженного органа или его реконструкции с целью восстановления функции
Различают следующие виды хирургических операций:
1) экстренные (ургентные, неотложные) операции производят немед-
ленно по жизненным показаниям (трахеостомия при асфиксии, уши-
вание раны сердца и др.);
2) плановые операции выполняют в заранее установленный срок после
детального обследования больного и установления точного диагноза;
3) радикальные операции полностью устраняют причину болезни (пато-
логический очаг);
4) паллиативные операции не устраняют причину болезни, а облегчают
страдания больного;
5) операция выбора — лучшая операция на современном этапе развития
хирургии, обеспечивающая оптимальные результаты при лечении
данного заболевания;
56 Глава 3
6) операция необходимости - выполнение сравнительно простого
оперативного вмешательства, адекватного состоянию больного и ква-
лпфнкации хирурга.
Операции могут быть одноэтапными, двухэтапными, многоэтапными.
Большинство операций, представляющих совокупность всех действий
по устранению причин заболевания, выполняют в один операционный день
(одноэтапно).
Некоторые операции из-за состояния больного или опасности ослож-
нений выполняют последовательно за два операционных дня (двухэтап-
но). В частности, при аденоме предстательной железы, сопровождаемой ци-
ститом, на первом этапе накладывают надлобковый свищ для отведения
мочи. На втором этапе после улучшения состояния больного производят
удаление аденомы предстательной железы.
Многоэтапное выполнение операций путем последовательного переме-
щения кожных лоскутов из одной области в другую применяют в пласти-
ческой хирургии (рис. 24).
Расширенная операция
Рис. 24. Многоэтапное перемещение фплатовско-
го стебля при лечении гсмиатрофпп лица (по.
Мухин М. В., 1974 [38]): а) больной до операции;
б) основные этапы формирования острого сте-
бельчатого лоскута; в) перемещение стебельчаго-
ю лоскута, г~ж) вид больного после операции
характеризуется увеличе-
нием объема оперативного
вмешате тьства по поводу
заболевания одного органа
в соответствии с особенно-
стями или стадией процесса
(например, расширенная
мастэктомия, заключающа-
яся не только в удалении
опухоли молочной железы в
пределах здоровых тканей
с подмышечными лимфа-
тическими узлами, но и в
удалении парастернальных
лимфатических узлов).
Комбинированная опе-
рация характера дуется не-
обходимостью увеличения
объема оперативного при-
ема при заболевании одно-
го органа, распространяю-
щегося на соседние органы.
Например, при распростра-
нении метастазов при раке
Общие вопросы оперативной хирургии 57
желудка на левую долю печени удаляют нс только желудок с регионар-
ными лимфатическими узлами, но и левую долю печени.
Сочетанные (симультанные) операции выполняют во время одного хи-
рургического вмешательства на двух или более органах по поводу различ-
ных заболевании.
Симультанные операции производят чаще па близкорасположенных
объектах (например, желудке и внепеченочных желчных путях), реже —
па анатомически удаленных органах (например, на терминальном отделе
аорты и желчном пузыре).
Для проведения симультанной операции необходимо сочетание следу-
ющих условий:
1) высокая квалификация хирургов и анестезиологов;
2) использование унифицированных, хорошо отработанных оператив-
ных приемов.
Симультанные операции обладают рядом преимуществ:
1) исключают стрессовое воздействие повторной операции;
2) предотвращают развитие осложнений, связанных с прогрессировани-
ем сопутствующей патологии.
3. 2. ЭЛЕМЕНТЫ ОПЕРАЦИИ
Каждая операция может быть представлена в виде элементарных дей-
ствий.
Первый элемент операции — разъединение тканей, которое может со-
вершаться двумя способами:
1) разрез, рассечение тканей «острым» способом с помощью скальпеля,
электроножа, плазменного скальпеля и т. д.;
2) расслоение, разволокнение тканей «тупым» способом с помощью зон-
да, лопаточки для разъединения тканей и др.
Второй элемент операции — соединение тканей, восстановление не-
прерывности их структур, нарушенных в процессе операции, при разъеди-
нении тканей или в результате патологического процесса, травмы и т. д.
Третий элемент операции — остановка кровотечения из поврежден-
ных сосудов.
Для выполнения каждого действия в процессе операции необходимо
использовать соответствующие инструменты.
Хирургические инструменты можно разделить на следующие основ-
ные группы.
1. Инструменты для разъединения тканей.
58 Глава 3
К ним относятся разного вида скальпели, ампутационные ножи, ножни-
цы, пилы, долота и др.
2. Инструменты для соединения тканей.
К этим инструментам принадлежат иглы, иглодержатели, различные
сшивающие аппараты (НЖКА, УТЛ, УКЖ, степплеры, клипперы и др.).
3. Инструменты для остановки кровотечения.
В их число входят кровоостанавливающие зажимы разных типов (Ко*
хера, Бильрота, Пеана, Холстеда и др.), лигатурные иглы (Дешана, Купера
и др.), электрокоагуляторы и др.
4. Вспомогательные инструменты: пинцеты анатомические, хирургичес-
кие, лапчатые; крючки зубчатые (Фолькмана) острые и тупые, плас-
тинчатые крючки (Фарабефа); зонды и др.
5. Инструменты специального назначения, применяемые для выполне-
ния каких-либо отдельных действий (трахеостомические канюли,
фрезы для трепанации черепа, мягкие и раздавливающие жомы, при-
меняемые для резекции желудка и др.).
К хирургическим инструментам предъявляют определенные требова-
ния.
1. Простота конструкции.
Это обеспечивает надежность инструмента, облегчает освоение выпол-
нения с его помощью оперативных действий.
2. Возможность легкой очистки и стери шзации после выполнения
работы.
Для этого поверхность хирургических инструментов делают гладкой.
У разборных инструментов углубления должны быть доступны для чистки.
3. Прочность.
Хирургические инструменты должны противостоять механическим уси-
лиям без поломок. Кроме того, они должны выдерживать при работе много-
кратные нагрузки, а также термические и химические воздействия при сте-
рилизации.
4. Соответствие требованиям эргономики.
Инструмент является непосредственным продолжением руки хирурга
и в процессе работы должен образовывать с пей комфортное единое целое.
5. Небольшая масса.
Легкий инструмент не утомляет руки хирурга. Для облегчения конст-
рукции нередко рукоятки хирургических инструментов делают полыми.
3.2.1. Общие правила разъединения тканей
К общим правилам (требованиям) разъединения тканей относятся еле
дующие.
1. Послойность разъединения тканей.
Общие вопросы оперативной хирургии 59
Эго правило диктуется необходимостью в каждый момент операции
четко ориентироваться, па какой глубине находится инструмент хирурга,
отчетливо видеть все анатомические образования (в первую очередь крове-
носные сосуды), расположенные в пределах разъединения тканей.
2. Разъединение всех слоев на одинаковом протяжении.
Протяженность разъединения каждого следующего слоя должна быть
не меньше предыдущего.
3. Направление разъединения каждого слоя, как правило, диктуется
расположением и направлением основных сосудов и нервов данной облас-
ти.
4. Величина (протяженность) разъединения тканей должна соответ-
ствовать принципу «необходимой достаточности».
Разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и
настолько малым, насколько это возможно. Неоправданное увеличение
протяженности разъединения тканей ведет к повышению травматичности
операции. Слишком малая протяженность разъединения тканей затрудня-
ет выполнение манипуляций на глубоколежащих тканях и анатомических
элементах.
5. Форма проведенного разреза должна быть максимально простой.
Наиболее часто применяют разрезы линейной формы.
В ряде случаев форма разъединения тканей может быть изогнутой по
дуге разного радиуса или иметь вид широкого лоскута.
Иногда разъединение тканей на протяжении операционной раны вы-
полняют под углом относительно соседних участков (угловые разрезы).
При выполнении некоторых операций каждый слой тканей разъединя-
ют в ином по отношению к предыдущему слою направлении («перемен-
ный» разрез).
3. 3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И ПРИБОРЫ
ДЛЯ РАЗЪЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ
З.ЗЛ. Механический способ разъединения тканей (режущие инструменты)
Этот способ базируется на использовании клина (режущей кромки
лезвия), механически разъединяющего ткани при механическом давлении
руки оператора.
Соединяясь, стороны клина образуют режущую кромку с многочислен-
ными микронеровностями (зубчиками). При протягивании лезвия эти мик-
ронеровиости (высотой до 5 мкм) обеспечивают развитие «эффекта пилы»,
облегчающего рассечение тканей. Ширина режущей кромки и высота мик-
ронеровностей по техническим условиям не должна превышать 2“5 мкм.
Даже незначительное превышение этих величин приводит при рассечении
оО Гiaea 3
тканей к образованию на краях раны многочисленных микроразрывов, мик-
ротрещин и микролоскутов. Таким образом, при использовании тупых ин-
струментов повышается риск нагноения
операционной раны и замедляется процесс
’ се заживления.
Рис. 25. Инструменты с различ-
ной величиной угла заточки лез-
вия (Medicon Instruments, 1986
[68J): а) минимальный угол за-
точки лезвия бритвы; б) большая
величина угла заточки остсотома
(долога)
В зависимости от величины угла клина
лезвия хирургические инструменты под-
разделяются на следующие группы.
1. С небольшой величиной угла заточ-
ки — от 12 до 25
Эти инструменты (скальпели, ножни-
цы) используют для рассечения мягких
тканей.
2. С величиной угла заточки от 30 до
35°.
Такие ннструмсн гы применяют для
рассечения хрящей.
3 С большой величиной угла заточки
(40-45°).
Остеотомы, долота, стамески использу-
ют для рассечения костей (рис. 25).
3.3.2. Хирургические ножи
При выполнении операции часто ис-
пользуют хирургические ножи разных ви-
дов.
Хирургические ножи имеют следую-
щие части
1) режущую кромку лезвия;
2) обушок;
3) шейку;
4) рукоятку (рис. 26).
Для предупреждения коррозии режу-
щие инструменты изготавливают из высо-
коуглеродистой стали и покрывают слоем
хрома, никеля. Режущая кромка инстру-
мента не защищена от коррозии и нужда-
ется в постоянном уходе.
Современные скальпели имеют съем-
ное лезвие, фиксируемое с помощью спе-
циального замка (рис. 27).
Общие вопросы оперативной хирургии 61
Рис. 27. Скальпели со
съемным лезвием (Medicon
Instruments, 1986 [68]).
Рис. 26. Части хирургического
ножа: 1 — лезвие; 2 — обу-
шок; 3 — шейка; 4 — рукоятка
(Medicon Instruments, 1986
[68]).
62 Гтва 3
Если режущая кромка лезвия и обушок изогнуты по одинаковой дуге,
то такой скальпель называют остроконечным. Кончик этого инструмента
используют для прокола тканей (при торакоцентезе, лапароцентезе, вскры-
тии гнойника).
У брюшистого скальпеля, предназначенного для рассечения мягких
тканей в различных областях на значительную глубину, криволинейная
режущая кромка сочетается с относительно прямым обушком.
Для выполнения глубоких протяженных разрезов мягких тканей ко-
нечностей по всей длине окружности используют ампутационные ножи,
имеющие прямолинейное лезвие.
У глазного трепана лезвие имеет вид замкнутой окружности.
Типичные позиции скальпеля в руке хирурга показаны на рис. 28.
........ небольших
Общие вопросы оперативной хирургии 63
3.3.3. Хирургические ножницы
Угол заточки лезвий у хирургических ножниц соответствует 70—85°.
При xnpypiических вмешательствах обычно используют тупоконечные
ножницы. При необходимости прокола тканей в начальный момент опера-
ции могут быть применены ножницы с острым концом (рис. 29).
Рис. 29. Ножницы с разной формой концов (Medicon Instruments, 1986 [68]): а) тупоко-
нечные; 6) остроконечные; в) комбинированные.
Хирургические ножницы бывают двух видов:
1) шарнирные;
2) гильотинные.
Используемый в конструкции шарнирных и гильотинных ножниц
принцип рычага позволяет при удлинении рукояток существенно умень-
шить усилие, необходимое для рассечения тканей.
Шарнирные ножницы действуют по принципу двух встречных клиньев,
которые соприкасаются остриями в точке резания. «Точка резания» долж-
на находиться при максимальном разведении лезвий на расстоянии s от
концов ножниц. Режущие кромки несколько вогнуты по плоскости внутрь
п упруго пружинят. Между ними не должно быть зазора. Сочетание этих
факторов исключает сминание тканей, затягивание их в зазор между лез-
виями, образование неровных краев разреза. Шарнирные ножницы обычно
применяют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высо-
кую репаративную способность (париетальной плевры, брюшины и т. д.).
. 1ля удобства работы в глубоких ранах рабочая часть ножниц может быть
изогнута под углом к рукояткам в различных плоскостях:
1) ножницы вертикально изогнутые (Рихтера);
b4 Гчава 3
2) ножницы с изгибом по плоскости (Купера) (рис. 30).
Рис. 30. Шарнирные ножницы (Medicon Instruments, 1986 [68]): а) ножницы верти-
кально изогнутые (Рихтера); 6) ножницы с изгибом но плоскости (Купера).
Гильотинные ножницы имеют лезвия, надвигающиеся одно на другое в
специальных направляющих. Использование «принципа гильотины» ис-
ключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лез-
вий. Ножницы такого типа обычно применяют для рассечения ребер, клю-
чиц, реберных хрящей (рис. 31).
Рис. 31. Гильотинные ножницы (Medicon Instruments, 1986 [68]): а) реберные ножни-
цы; б) ножницы для рассечения ключицы.
К преимуществам механического способа разьединения тканей отно-
сятся:
1) универсальность, позволяющая использовать этот принцип для по-
слойного разъединения тканей во всех тонографо-анатомических об-
ластях;
2) прецизионность (хирургический нож является непосредственным
продолжением руки хирурга);
Общие вопросы оперативной хирургии 65
3) экономическая целесообразность вследствие возможности мною-
кратного применения и невысокой себестоимости инструментов.
еханическии способ разъединения тканей имеет ряд недостатков:
1) повреждение наряду с тканями кровеносных и лимфатических сосу-
дов с развитием кровотечения и лимфорси;
2) отсутствие санирующего эффекта при вскрытии гнойных полостей;
3) вероятность инфицирования стенки при рассечении полого органа,
ухудшающая заживление тканей;
4) отсутствие абластического эффекта (при рассечении тканей с помощью
указанных инструментов возможно попадание жизнеспособных опу-
холевых клеток на стенки раны, в кровеносные и лимфатические сосу-
ды).
3.3.4. Метод плазменных потоков (плазменный скальпель)
Для разъединения тканей в этом случае используется плазменный по-
ток, образующийся при пропускании через высокоскоростную струю инер-
тного газа электрического тока большой силы.
Рабочая часть «плазменного» скальпеля представляет собой металли-
ческий цилиндр с заостренной частью и соплом:
1) диаметр сопла 2 мм для коагуляции;
2) диаметр сопла 0,6 мм для рассечения тканей.
Преимущества метода плазменного потока:
1) высокая скорость резания тканей за счет значительной мощности по-
тока;
2) выраженное анальгезирующее действие плазменного потока;
3) стерилизация раны за счет ультрафиолетового излучения и выделе-
ния атомарного кислорода (озона);
4) достижение гемостатического эффекта при величине диаметра крове-
носных сосудов не более 1,5 мм (сосуды большего диаметра необхо-
димо прошивать или лигировать);
5) отсутствие повреждающего действия на глаза хирурга;
6) возможность достижения эффекта «биологической сварки».
3.3.5. Криохирургический метод
Способ основан на возможности удаления патологического образова-
ния после его быстрого локального замораживания криагентом либо в ре-
жиме распыления, либо в контактном режиме.
6b Гмша 3
Рабочей частью аппаратов для криохирургии являются быстро охлаж-
даемые наконечники.
Криагентами служат жидкий азот, фреон, двуокись углерода в виде су-
хого льда и т. д.
Локальное замораживание тканей является одним из основных мето-
дов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.
Криохирургический метод нашел применение в онкологии, офтальмо-
логии (криодеструкция хрусталика, удаление внутриглазных инородных
тел и т. д.), проктологии (при удалении злокачественной опухоли прямой
кишки), урологии и т. д.
К преимуществам метода криодеструкции относятся'.
1) относительная простота метода;
2) безболезненность;
3) отсутствие кровотечения при воздействии низких температур;
4) высокая точность метода (своеобразная «физиологическая экстирпа-
ция»);
5) полная (органотипическая) регенерация тканей после криодеструкции.
Относительные недостатки метода'.
1) безуспешность локального замораживания больших массивов пато-
логических тканей;
2) ограниченная возможность метода, предназначенного для удаления
лишь небольших по объему патологических образований.
3.3. б. Электрохирургический метод (электронож)
Разъединение тканей этим способом происходит за счет преобразова-
ния электрической энергии в тепловую.
Для рассечения тканей используют немодулироваиный электрический
ток высокой частоты. Под действием тока высокой частоты непрерывное
движение ионов в тканях приводит к выделению значительного количества
тепла, вызывающее испарение клеточных элементов (переход жидкости в
газ) с разрушением межклеточных связей (разъединением тканей). Воз-
никновение «молнии» между электродом и тканями является основным
критерием правильности выполнения электрохирур! ичсского резания.
Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край,
обеспечивая максимальную плотность энергии.
В зависимости от способа применения тока высокой частоты различают
следующие методики.
1-jnpii монополярпой методике рабочим инструментом является «ак-
тивный» электрод. «Пассивный» электрод обеспечивает электрический
контакт с телом пациента за пределами операционного ноля
Общие вопросы оперативной хирургии 67
Наибольшее распространение мопиполярный метод получил в видео-
эндохирургии при удалении желчного пузыря, червеобразного отростка,
рассечении спаек и др. (рис. 32).
Рис. 32. Монополярные электроды для малоинвазивных вмешательств (по: Седов В. М.,
Стрижелецкий В. В., Рутенбург Г. М., Гуслев А. Б., Чуйко И. В., 1994 [49]): а — элект-
род-шарик; б — электрод-нож; в — электрод-игла; г — электрод-петля; д — электрод-
петля.
2. При биполярной методике оба выхода генератора электрической
энергии соединены с активными электродами. В этом случае тепловое воз-
действие осуществляется на ограниченном пространстве при прохождении
тока между двумя электродами.
Основные достоинства электрохирургического метода следующие:
1) коагуляционный эффект, обеспечивающий полноценную остановку
кровотечения во время операции;
2) анальгезирующий эффект за счет коагуляции электроножом нервных
окончаний;
3) абластический эффект при термическом уничтожении опухолевых
клеток в ране и снижение риска лимфогенного и гематогенного рас-
пространения опухолевых клеток при коагуляции сосудов.
Применение электрохирургических аппаратов для рассечения тканей
moi ут сопровождать некоторые нежелательные эффекты:
1) образование зоны коагуляционного некроза, создающего условия для
формирования грубых послеоперационных рубцов;
2) возможность ожога тканей вне операционного поля, в том числе и в
зоне неплотного прилегания пассивного электрода;
3) возможность ятрогенного повреждения сосудов и нервов при нали-
чии инородного металлического тела в зоне действия монополярного
электрода.
OS Глава 3__________________________________________________
3,3,7. Ультразвуковой способ разъединения тканей
(ультразвуковые режущие инструменты)
В ультразвуковой хирургии применяют инструменты (ножи, пилы,
сверла), режущий край которых непрерывно колеблется с частотой 10 —
100 кГц и амплитудой 5-50 мкм. Для достижения этих параметров обычно
используют магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление. Высо-
кочастотная вибрация обеспечивает разъединение тканей за счет следую-
щих факторов:
1) механического разрушения межклеточных связей;
2) развития кавитационного эффекта (образующееся в тканях за счет
развития кавитации отрицательное давление приводит к закипанию
внутри- и межклеточной жидкости при температуре 38 °C. Образую-
щийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь
по межклеточным пространствам, разделяет ткани).
Пр>пт>1лс>|>1ын
край кольца
Острая кромки
помощью ультпаз1В¥копот13Ме11еПН°11 В1,утрс,,,1е‘* оболочки артерии (эндартерэктомии) с
АзовЦевРУА.,РМайорЛг/Х‘,"СТРУМС“Га ("СТ^в)
Общие вопросы оперативной хирургии 69
Сильное надавливание рабочей кромкой ультразвукового инструмента
на ткани может привести к их термическому повреждению или к механи-
ческой поломке.
К достоинствам ультразвуковых инструментов относятся следую-
щие.
1. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при вы-
делении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспали-
тельных очагов. Ультразвуковой нож позволяет выполнять своеоб-
разное «мягкое» препарирование — расслоения тканей и отделение
патологически измененных структур от нормальных (рис. 33).
2. Рассечение костей (стернотомию, ламинэктомию, клавикулотомию и
др.) производят ультразвуковой пилой, на режущей кромке которой
располагаются зубья с шагом и высотой 1 мм. Ультразвуковую пилу
применяют в труднодоступных местах, в которых движению обыч-
ных механических или электрических пил мешают мягкие ткани и
опасная близость сосудисто-нервных пучков.
3. Отверстия в костях можно выполнить ультразвуковыми сверлами. С
помощью ультразвукового сверла возможно просверливание дугооб-
разных каналов, проделывание отверстий под острым углом.
4. Ультразвуковые инструменты могут быть использованы в качестве
щупа для нахождения в тканях инородных металлических тел (пуль,
осколков, игл и др. ). При приближении ультразвукового инструмента
к инородному металлическому телу раздается своеобразный «писк».
3.3.8. Лазерный скальпель
Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на
тепловом воздействии на ограниченный участок тела энергии монохрома-
тического когерентного светового пучка. В «облучаемом» месте температу-
ра может подняться до 400 °C, обеспечивая мгновенное сгорание и испаре-
ние патологически измененного участка. Тепловое воздействие на
окружающие ткани распространяется на очень небольшое расстояние, так
как диаметр сфокусированного пучка не превышает 0,01 мм. Под влияни-
ем лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой
ткани, но и «взрывное» ее разрушение при мгновенном переходе тканевой
жидкости в газообразное состояние
Особенности биологического действия лазерного излучения зависят от
следующих факторов:
1) длины волны;
2) длительности импульсов;
3) физических свойств облучаемых тканей (пигментации, толщины, сте-
пени наполнения кровью).
70 Глава 3
В настоящее время различают несколько механизмов взаимодействия
лазерного излучения с биологическими тканями.
1 Разрушение ткани путем формирования в ходе лазерной операции
кратера, отверстия пли разреза называется абляцией, а условия, при
которых она происходит, - абляционным режимом работы лазера
Рис. 34. Механизм 1. По мере увеличения объема коагулированной, а затем карбонизиро-
ванной ткани интенсивность распространения тепловой энергии из-за уве шчения коэф-
фициента поглощения прогрессивно падает (а-г) (по: Псворогин А. II., 2000 [40]).
Абляционный режим применяют для про-
ведения операций на обильно кровоснабжае-
мых паренхиматозных органах (печень, поч-
ка), при иссечении злокачественных опухолей
и т. д.
2. Под действием импульсного излучения
происходит очень быстрый разогрев
воды в тканях, ее стремительное (взрыв-
ное) испарение с выбросом водяных па-
ров вместе с фрагментами тканевых
структур за пределы абляционного кра-
тера (рис. 35).
Именно эти лазеры применяют для вы-
полнения косметических операций.
3. Под действием большой тепловой энер-
гии инфракрасных лазеров на твердые
ткани (кость, хрящ) также происходит
извержение облучаемого материала
(рис. 36).
Рис. 35. Механизм 2. Удале-
ние геи. твой энергии из абля-
ционного кратера (ио: Поворо-
ши А. II., 2000 [40]).
Общие вопросы оперативной хирургии 71
4. Под действием импульсного лазерного излучения ультрафиолетовой ча-
сти спектра с живыми тканями происходит распад молекул на отдель-
ные фрагменты с их взрывообразным извержением. При этом теплоот-
вод оказывается более интенсивным, а зона термического поражения —
более узкой (рис. 37). Эти лазеры очень полезны для тонкой, прецизион-
ной работы на оболочках глазного яблока, на стенке сосудов и др.
Рис. 37. Механизм 4. Отведение теп-
ловой энергии вместе с продуктами
абляции при незначительном терми-
ческом повреждении тканей (по: Не-
воротин А. И., 2000 [40]).
Рис. 36. Механизм 3. Неглубокие тер-
мические повреждения при облучении
твердых тканей (но: Неворотин Л. И.,
2000 [40]).
Различают методы бесконтактного
ного скальпеля» (рис. 38).
и контактного применения «лазер-
Рис. 38. Способы подведения лазерного излучения к тканям (по: Неворотин А. И., 2000
[40]): 1 - лазерный луч может быть нацелен на объект через систему диафрагм и
линз; 2 — подведение луча через подвижную систему зеркал и линз; 3 — подведение
луча по гибкому пустотелому световоду; 4 — использование гибкого кварцевого свето-
вода; 5 — применение линзовой системы фокусировки; 6 — непосредственный контакт
световода с облучаемой тканью.
72 Гмча 3
Преи.нущества лазерного скальпеля:
1) возможность бескровного рассечения тканей
2) небольшая степень повреждения краев рапы;
3) санирование краев раны;
4) достижение абластическо) о эффекта.
Относительные недостатки лазерного скальпеля.
!) небольшая скорость резания по сравнению с обычным скальпелем
ил1г электроножом;
2) отсутствие универсальности (для рассечения тканей с разными свой-
ствами необходимо применение лазерного излучения с соответствую-
щеп дайной волны).
3.4. ОБЩИЕ ПРАВИЛА СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ
Аналогично разъединению тканей, необходимо соблюдать соответству-
ющие требования и при их соединении.
К общим требованиям (правилам) соединения тканей относятся'.
1. Послойное соединение тканей.
Каждый рассеченный в процессе операции слой должен быть восста-
новлен в своей целости (непрерывности).
2. Соединять друг с другом следует только однородные ткани (фасцию
с фасцией, мышцу с мышцей и т. д.).
3. Соединение должно быть прочным и падежным.
Все слои должны прилегать друг к другу па всей соприкасающейся
поверхности.
Под соединяющими швами нельзя оставлять свободных полостей, в
которых могут скапливаться кровь, лимфа, экссудат, нередко становящийся
почвой для развития микроорганизмов и последующего нагноения.
3. 5. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВ
Основой для соединения тканей в хирургии является наложение швов.
Хирургические швы могут быть наложены двумя способами;
1) ручным;
2) механическим с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Механические швы сое являют специальный раздел хирургии. Техни-
ка их наложения определяе ся конструкцией аппаратов и подробно описы-
вается в соответствующих руководствах.
Для наложения швов ручным способом наряду с хирургической иглой
нитью нео ходим иглодержатель и пинцет (анатомический, хирургичес-
Общие вопросы оперативной хирургии 73
кий или лапчатый). Рука хирурга вместе с иглодержателем, заряженным
иглой, образует сложную динамическую конструкцию для выполнения вы-
сокоточных действии. Пинцет относится к вспомогательным инструментам
для фиксации тканей. Однако только взаимодополняющие синхронные
движения иглодержателем и пинцетом обеспечивают качественное наложе-
ние хирургических швов.
3.5.1. Хирургические иглы
Хирургическая игла является обязательным инструментом при нало-
жении швов. Для выполнения высокоточных действий по проведению ни-
тей через ткани к хирургическим иглам предъявляются многочисленные
требования.
1. Максимальная прочность при минимальной толщине.
2. Противодействие деформации.
3. Длительное сохранение механических свойств без развития «устало-
сти» металла.
4. Отсутствие тенденции к излому.
5. Стабильность положения в иглодержателе.
6. Исключение разрушения шовного материала (перетирания нити, ее
расслоения, разрыва).
7. Незначительное повреждение тканей при проведении иглы.
Хирургическая игла состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (ос-
трия) (рис. 39).
Рис. 39. Составляющие хирургической иглы (ио: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ков-
шова М. В., 2001 [53]): 1 - копчик (острие); 2 - тело; 3 - ушко.
74 Piaeii 3
По форме различают.
— прямые иглы;
— лыжеобразные иглы с изгибом вблизи кончика,
— дугообразно изогнутые иглы.
В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бы-
вают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольны-
ми, трапециевидными (рис. 40).
Рис. 40. Особенности формы поперечного сечения тела иглы (по: Семенов Г. М., Пстри-
шин В. Л., Ковшова М В., 2001 [531): 1 — круглое; 2 — овальное; 3 — трехгранное;
4 — квадратное; 5 — прямоугольное; 6 — трапециевидное
Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения раз-
лично.
К Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они
применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка,
тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть
использованы для наложения швов на сосуды и нервы.
2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных
органов и т аней — грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна
из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи
(выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла)
(рис. 41).
Общие вопросы оперативной хирургии 75
Выгнуто-режущая игла
применяется для наложения
швов на особо прочные ткани
(апоневроз, сухожилие, рубцы
и др.). При этом варианте
поперечного сечения тела
иглы исключается разруше-
ние внутреннего края канала,
создаваемого иглой, и пре-
дупреждается прорезывание
нити. Вогнуто-режущая игла
используется во многих об-
ластях хирургии вследствие
универсальности ее свойств.
3. Иглы с квадратным,
Рис. 41. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режу-
щая (2) иглы (по: Семенов Г. М., Петривши В. Л.,
Ковшовп М. В., 2000 [53]).
прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сши-
вания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии.
Широкое основание тела иглы трапециевидной формы может быть
обращено как к выпуклой, так и к вогнутой ее поверхности. Упло-
щенное тело иглы позволяет прочнее удерживать ее в иглодержателе.
Подобная форма способствует расслаиванию тканей, что особенно
важно при выполнении оперативных вмешательств с использованием
микрохирургической техники.
4. Дугообразно изогнутая игла характеризуется следующими параметра-
ми: величиной радиуса изгиба; частью длины окружности, занимаемой
иглой (выделяют иглы, составляющие ’/ 4 3/ 8,
1 2, 5 8 от длины окружности); длиной иглы в
выпрямленном состоянии.
Использование игл разной формы в зависимости
от уровня действий в ране подчиняется определен-
ным закономерностям.
1. Ткани, расположенные поверхностно, или орга-
ны, выведенные на поверхность тела, могут быть
сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами,
например, возможно наложение швов на кожу,
выведенную из брюшной полости кишку, выде-
ленное сухожилие (рис. 42).
2. Чем ближе к дну узкой раны производится
сшивание тканей, тем большую часть длины ок-
ружности должна составлять игла. В частно-
сти, для наложения швов на кожу, собственную
фасцию или края апоневроза, находящиеся
Рис. 42. Наложение
швов с помощью пря-
мой иглы па ахиллово
(пяточное) сухожилие
(по: Семенов Г. М.,
Петришин В. Л., Ков-
шова М. В., 2001 [53]).
7 б Г1ааа 3
Рис. 43. Особенности положе-
ния изогнутой иглы, составляю-
щей 5 8 длины окружности,
вблизи магистральных сосудов
в полости малого таза (по: Сс-
менов Г. М., Петрпшин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]).
Рис. 44. Применение укоро-
ченных хирургических игл
(по: Семенов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В
2001 [53]).
поверхностно, применяют иглы, изогнутые на
3 длины окружности. Для соединения отно-
сительно глубоко расположенных мышц мо-
жет быть использована игла 1 2 длины окруж-
ности. Для соединения тканей в глубокой ране
со сложными топографо-анатомическими вза-
имоотношениями, например в полости таза,
лучше использовать иглу в 5 '8 окружности
(рис. 43).
3. При работе в условиях ограниченного об-
зора и необходимости постоянного контроля
в поле зрения положения кончика иглы у
важнейших анатомических элементов (сосу-
дов и нервов) применяют укороченные хи-
рургические иглы — 1 4 и длины окруж-
ности (рис. 44).
Ушко хирургической иглы может быть
закрытым или открытым.
Закрытое ушко соответствует таковому у
обычной швейной иглы и имеет овальный,
круглый, прямоуго 1ьный или квадратный
просвет (рис. 45). Иглы с таким ушком ис-
пользуются для шва сухожилия.
К преимуществам закрытого ушка от-
носятся'.
— постоянство диаметра иглы на протяже-
нии тела и ушка, облегчающее ее проведение
через мягкие ткани;
предотвращение разволокнения и перети-
рания нити, особенно полифиламентной;
технологическая простота изготовления
игл.
Относительными недостатками закры-
того ушка являются:
небольшая механическая прочность: для
продевания даже тонкого шовного материала
ушко должно иметь максимально широкий
просвет, что достигается за счет истончения
стенок ушка;
— трудоемкость вдевания нити.
Открытое, или «французское», ушко име-
ет прорезь в виде «ласточкиного хвоста»,
Общие вопросы оперативной хирургии 77
обращенную в сторону тупого конца иглы.
Пружинящие зубцы на внутренней поверхно-
сти прорези удерживают пить после се введе-
ния. В зависимости от количества зубцов от-
крытое ушко может быть одиночным или
двойным. Подобный вариант конструкции
ушка чаще всего используется в хирургии
(рис. 46).
Конструктивные особенности двойного
ушка позволяют вдевать в одну и ту же иглу
нити различной толщины. Кроме тою, возмож-
на «зарядка» иглы одновременно двумя нитя-
ми разной толщины или цвета.
Преимуществами открытого ушка явля-
ются:
— минимальная трудоемкость введения
нити;
— универсальность применения.
Открытое ушко типа «ласточкин хвост»
имеет следующие недостатки:
— расстояние между расходящимися кон-
цами ушка значительно превышает диа-
метр тела иглы, увеличивая поврежде-
ние тканей;
— поперечное сечение расширенного ушка
«суммируется» с толщиной двойной нити,
заряженной в него, усугубляя наносимую
иглой травму;
— упругие свойства зубцов ушка быстро
утрачиваются. Это может привести к
неожиданному выпадению нити из иглы
при приближении ушка к поверхности
ткани или органа;
— зубцы ушка могут разволокнять или пе-
ретирать нити, особенно полифиламент-
ные.
Рис 45. Закрытое ушко хирур-
гической иглы с круглым, квад-
ратным, прямоугольным и
овальным просветами (по: Се-
менов Г. М., Петришин В, Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]).
Рис. 46. Игла с открытым двой-
ным ушком типа «ласточкин
хвост» (по: Семенов Г. М., Пет-
рпшпп В. Л., Ковшова М. В.,
2001 [53])
В современных конструкциях нить и хи-
рургическая игла соединены в единое целое
(атравматическая игла, рис. 47), что дает ряд
существенных преимуществ'.
7S Ааьм 3
Рис. 47. Атравмати-
ческая игла (по: Се-
менов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшо-
ва М. В., 2001 [53]).
- диаметр тела атравматической иглы и толщина нити
совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых
тканей;
— за атравматической иглой следует ординарная нить
в отличие от проведения двойной нити иглой с откры-
тым пли закрытым ушком;
— исключается разволокнение шовного материала.
Недостатками атравматических игл являются'.
— вероятность отрыва нити в месте крепления к игле;
— возможность деформации и перелома иглы вблизи
места соединения с нитью;
— ограниченность количества швов, определяемая за-
данной длиной нити;
невозможность повторного применения иглы после
использования всей нити;
— высокая себестоимость, которая существенно снижа-
ется при массовом производстве.
Типичными формами копчика иглы являются ост-
роконечная и тупоконечная.
1. Игла с острым концом служит для прокалывания тканей. Так как
острие является непосредственным продолжением тела иглы, то края
его могут быть режущими (трехгранными), плоскими и закругленны-
ми.
2. Тупоконечная игла раздвигает ткани. Это особенно важно для нало-
жения швов на паренхиматозные органы. В этих случаях закруглен-
ный конец иглы отодвигает трубчатые элементы (сосуды, желчные
протоки), не повреждая их.
3.5.2. Рекомендуемые конструктивные особенности хирургических игл,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ
Кожа
1. Кончик: острый с режущими трехгранными кромками.
2. Тело, изогнуто по пологой дуге или прямое; поперечное сечение
трехгранное с режущей кромкой, обращенной кнутри (выгнуто-ре-
3. Ушко, открытой формы или атравматическая игла.
Подкожная жировая клетчатка
1. Кончик: острый,желательно без режущих кромок.
Общие «опросы оперативной хирургии 79
2. Тело: изогнуто на 1/2 длины окружности, поперечное сечение круг-
лой или овальной формы.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Собственная фасция (например, широкая фасция)
1. Кончик: острый с режущими трехгранными кромками.
2. Тело: изогнуто па 3 g или 1 2 длины окружности, поперечное сечение
трехгранное с режущими кромками.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая и/ла.
Апоневроз (например, апоневроз наружной косой мышцы
живота)
1. Кончик: острый с режущими трехгранными кромками или уплощен-
ной формы с режущими кромками.
2. Тело: изогнуто на 1 2 длины окружности, поперечное сечение трех-
гранное, вогнуто-режущее или выгнуто-режущая игла.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Скелетные мышцы
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 1 или ! 8длины окружности, поперечное сечение
круглое или овальное.
3 Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Плевра, брюшина
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 5 8 длины окружности, поперечное сечение круг-
лое или овальное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Стенки полых органов (например, тонкой или толстой
кишки)
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 5/8 длины окружности, поперечное сечение круг-
лое или овальное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Сосуды
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 1 7 длины окружности, поперечное сечение круг-
лое или овальное.
3. Ушко: атравматическая игла.
80 Глава 3
Периферические нервы
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на ' 4 длины окружности, поперечное сечение круг-
лое, овальное, прямоугольное или трапециевидное.
3. Ушко: атравматическая игла.
Паренхиматозные органы
1. Кончик: закругленный, а также изогнутый в виде <<лыжи», как, на-
пример, игла для шва Кузынецова и Пенского (рис. 48).
Рис. 48. Игла для шва печени но способу Кузнецова и Пенского (по: Семенов Г. М.,
Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53])
2. Тело: прямая или полого изогну тая игла, поперечное сечение круглое,
овальное или прямоугольное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Сухожилия
1. Кончик: острый трехгранный.
2. Тело: изогнуто на 3 8 длины окружности, поперечное сечение трех-
гранное, предпочтительнее выгнуто-режущее. На поверхностно ле-
жащие сухожилия швы накладывают с помощью прямой иглы
овального или круглого сечения.
3. Ушко: открытое или закрытое (овальной формы), или атравмати-
ческая игла.
3.5.3. Иглодержатели
Иглодержатель — хирургический инструмент, предназначенный для
проведения хирургической иглы через ткани при наложении швов. Различ-
ные виды иглодержателей представлены па рис. 49.
Рабочие концы иглодержателя обычно короткие, массивные, тупоконеч-
ные.
Нарезки на них могут выполняться в следующих вариантах:
продольные борозды (одна центральная борозда или несколько па-
раллельных углублений);
Общие вопросы оперативной хирургии 81
Рис. 49. Виды иглодержателей (по: Семенов Г. М.» Петришин В. Л., Ковшова М. В.,
2001 [53]): 1 — Гегара; 2 — Ольсена-Гегара; 3 — Матье; 4 — Троянова (Цвайфеля);
5 — Край ля; 6 — Кальта.
поперечные насечки — мелкие или глубокие;
крестообразные насечки (рис. 50).
Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его на-
носят в виде монослоя.
Конструкция браншей иглодержателей может быть цельной. Однако в
ряде случаев их рабочие поверхности изготавливаются в виде съемных
(заменяемых) деталей из мягких сплавов. Рукоятки иглодержателей могут
фиксироваться в заданном положении замком (кремальерой). В некото-
рых случаях замок у иглодержателя от-
сутствует — рукоятки иглодержателя
удерживаются в заданном положении сом-
кнутыми пальцами руки. Подобные игло-
держатели без замка обычно используют
при работе с атравматическими иглами.
Это обеспечивает легкость прилагаемых
усилий, прецизионность действий, устойчи-
вое положение иглы без ее деформации.
Для выполнения необходимых манипуля-
ций обе рукоятки иглодержателя обычно
заканчиваются кольцами.
Правильное положение стандартного
иглодержателя в руке хирурга должно
быть следующим:
Рис. 50. Варианты насечек на
рабочих поверхностях иглодер-
жателей (по: Семенов Г. М.,
Петришин В. Л., Ковшова М. В.,
2001 [53]): 1 — продольная бо-
розда; 2 — поперечные насечки;
3 — крестообразные насечки.
82 Глава 3
- в кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные фаланги
1 и IV пальцев;
— место вблизи оси перекрещивающихся рукояток фиксируют кончи-
ком II пальца.
Таким образом, пальцы руки образуют фигуру в виде треугольника,
обеспечивающую устойчивое положение инструмента в руке (рис. 51).
Не рекомендуется продевать в кольца иглодержателя дистальные фа-
ланги 1 и II пальцев. В этом случае через концы пальцев будет проходить
ось вращения, придающая иглодержателю неустойчивое колеблющееся по-
ложение.
Фиксация рукояток иглодержателя в ладони сжатыми пальцами при-
водит к тому, что приходится несколько раз менять позицию руки и инст-
румента в ходе выполнения шва. В один из моментов бесконтрольное по-
ложение иглы, фиксированной в иглодержателе, может привести к
ятрогенному повреждению ее острым концом одного из элементов сосуди-
сто-нервного пучка.
Конструкция рукояток иглодержателя Матье и Троянова такова, что
их фиксация осуществляется сжатием пальцев кисти. Замок инструмента
упирается в ладонь, что служит предпосылкой к возможному поврежде-
нию хирургических перчаток и ладо-
ни хирурга. Указанные недостатки
затрудняют использование в совре-
менной хирургии данных иглодержа-
телей.
На практике наиболее часто при-
меняют иглодержатели Гегара с руко-
ятками различной длины. Выполнение
действий в полости малого таза с по-
мощью так называемых «гинекологи-
ческих» иглодержателей Гегара значи-
тельной длины требует специальной
подготовки. Такая необходимость свя-
зана с образованием рычажной конст-
рукции и выраженной девиацией бран-
шей инструмента при небольшой
амплитуде движений рукояток. Дли-
тельные специальные тренировки по-
зволяют скорректировать этот недо-
статок.
Микрохирургический иглодер-
жатель без замка удерживают в по-
Рис. 51. Правильное положение иг-
лодержателя в руке хирурга (по: Се-
менов Г. М., Петришин В. Л., Ковшо-
ва М. В., 2000 (531).
Общие вопросы оперативной хирургии 83
зиции «писчего пера». Это значительно повышает точность проведения
иглы.
ри выполнении особо точных движений микрохирургическим игло-
держателем предплечья хирурга должны опираться на подлокотники.
Обязательным условием правильной фиксации иглы является ее поло-
жение вблизи кончика иглодержателя (на границе дистальной и средней
третей рабочих концов).
Помещение иглы между рабочими поверхностями вблизи перекрестья
концов иглодержателя неминуемо приведет к ее разрушению из-за развития
«рубящего» эффекта. Кроме того, возможно повреждение одного из концов
иглодержателя, так как сила, прикладываемая созданным рычагом, может
превысить запас прочности конструкции инструмента. Закрепление иглы в
другой крайней позиции — непосредственно в кончике иглодержателя —
неминуемо сопровождается ее неустойчивым положением — выскальзыва-
нием (рис. 52).
Рис. 52. Положение иглы в копчике иглодержателя (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 - правильное - вблизи кончика иглодержателя; 2 -
неправильное — вблизи оси с возможной поломкой иглодержателя, 3 неправильное
с возможностью развития «рубящего» эффекта; 4 неустойчивое положение иглы в
непосредственной близости к кончику иглодержателя (иглодержатель заряжен для ле
вой руки.
84 Глава 5
При прокалывании тканей иглой иглодержатель должен фиксировать-
ся рукой совершающей последовательный переход из пронации в супина-
цию При выведении иглы из тканей иглодержатель захватывают рукой в
положении пронации. Это позволяет проводить ушко иглы через конечную
часть сформированного ею раневого канала в точном соответствии с фор-
мой изгиба иглы, минимально травмируя ткани.
3.5.4. Инструменты для фиксации тканей
Для фиксации тканей при наложении швов применяют пинцеты.
В зависимости от конструкции рабочих концов различают несколько их
видов.
1. Анатомические пинцеты с гладкими рабочими поверхностями пли
мелкими насечками на их концах. Эти инструменты предназначены для
фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина,
стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.).
Для уменьшения удельного давления на ткани необходимо по воз-
можности использовать всю площадь рабочей поверхности пинцета. Не-
допустимо применять щипковые движения, сопровождающиеся повреж-
дением краев раны, кровотечением и образованием зон точечного некроза
(рис. 53).
2. Хирургические пинцеты предназначены для падежного удержи-
вания тканей. Их особенность — сходящиеся зубцы па концах инструмента.
Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать соб-
ственную фасцию, апоневроз, кожу.
Хирургические пинцеты должны ис-
пользоваться с учетом свойств фик-
сируемых тканей. Недопустимо при-
менение этих пинцетов для захвата
стенок полых органов, мышц, сосудов,
нервов.
3. Зубчато-лапчатый пинцет От-
та находит ограниченное применение
для сопоставления плотных участ-
ков кожи, фасции, апоневрозов, кон-
цов сухожилий.
Анатомические и хирургические
пинцеты удерживают пальцами в по-
зиции «писчего пера». Это позволя-
ет ис развивать чрезмерного усилия
при сопоставлении браншей пинцета
и обеспечивает движения в большом
Рис. 53. Правильная позиция пинцета
(по. Семенов Г. М., Петришин В. Л
Ковшова М. В., 2000 [53])
Общие вопросы оперативной хирургии 85
объеме за счет свободы лучезапя-
стного, локтевого и плечевого су-
ставов. Грубой ошибкой будет
попытка захвата пинцета всей ки-
стью (в кулаке). Это неизбежно
приведет к чрезмерному удельно-
му давлению на ткани, а также на-
рушит координацию движений
вслед за относительной непод-
вижностью лучезапястного и отча-
сти локтевого суставов (рис. 54).
Микрохирургические («глаз-
ные») пинцеты фиксируются
только в положении «писчего пе-
ра» для повышения точности ма-
нипуляций.
Рис. 54. Утрата точности движений при захва-
тывании пинцета всей кистью (в кулаке) (по:
Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В.,
2000 [531).
3.6. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хи-
рургических игл шовный материал находится в контакте с тканями про-
должительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только
к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.
Требования к шовному материалу:
1) биосовместимость — отсутствие токсического, аллергенного, канцеро-
генного и тератогенного воздействий на организм;
2) хорошее скольжение в тканях без «пилящего» эффекта;
3) отсутствие «фитильных» свойств;
4) эластичность, гибкость нитей;
5) прочность, сохраняющаяся до формирования рубца;
6) надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фик-
сации в узле);
7) возможность постепенной биодеградации;
8) универсальность применения.
Универсального шовного материала, в полной мере отвечающего всем
этим требованиям, не существует. Поэтому в зависимости от целей опера-
ции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно
применяют нити разных видов.
8(? I лава 3
3.6.1. Виды ШОВНОГО МАТЕРИАЛА
Шовные материалы могут быть изготовлены из натурального (лен,
шелк, кетгут и др.) п синтетического ма ериала.
Основой для синтетических нитей могут быть:
— полигликолиды (викрил, дексон, полисорб),
— полидиоксанон (ПДС, ПДС II);
— полиуретан;
полиамиды (капрон);
— полиэфиры (лавсан, дакрон, этибонд);
— полиолефины (пролен, суржилен);
— фторполимеры (гор-текс);
— поливинилиден (корален).
В ряде случаев для соединения тканей применяется металлическая
проволока.
По структуре нитей и их конструктивным особенностям шовные мате-
риалы делятся на следующие виды:
монофиламентные нити;
полифиламентиые нити;
— комбинированные нити.
В зависимости от скорости биодеструкции нити могут быть рассасыва-
ющимися и нерассасывающимися.
Все хирургические нити различаются по толщине. В соответствии с
Европейской фармакопеей (ЕР), метрический размер нити соответствует
минимальному значению диаметра, умноженному на 10. В табл 2 приведен
также условный номер в соответствии с Американской фармакопеей (USP).
Нити различной структуры различаются по своим физическим харак-
теристикам.
Монофиламентпые нити (пролен, максой, этилон и др.) в основе имеют
однородное волокно с гладкой поверхностью.
Положительные качества монофила ментных нитей:
отсутствие «фитильных» и «пилящих» свойств;
— выраженная эластичность и прочность.
Недостатки монофиламеитных нитей:
как правило, эти нити ненадежны в узле из-за выраженного скольже-
ния поверхности. Для закрепления швов из монофиламеитных нитей
рекомендуется использовать многоярусные узлы;
Общие вопросы оперативной хирургии ЯП
полифиламентные нити (дексон, викрил, суржилен и др. ) состоят из
множества волокон, переплетенных между собой или скрученных по
оси.
Положительные свойства, полифиламентных нитей:
— хорошие манипуляционные качества;
— надежность в узле.
Недостатки полифиламентных нитей*.
им присущи «пилящие» и «фитильные» свойства, которые могут
привести к развитию гнойных осложнений в ране;
— часто встречающиеся разволокнение нити и разрывы отдельных
волокон.
Таблица 2
Классификация шовного материала по толщине
Условный номер, USP Метрический размер, ЕР Диаметр, мм
6/0 0,7 0,07-0,099
5/0 1 0,10-0,149
4/0 1,5 0,15-0,199
3/0 2 0,20-0,249
2/0 3 0,30-0,339
0 3,5 0,35-0,399
1 4 0,40-0,499
2 5 0,50-0,599
3,4 6 0,60-0,699
5 7 0,70-0,799
6 8 0,80-0,899
7 9 0,90-0,999
8 10 1,00-1,099
Одним из направлений совершенствования этих шовных материалов
является покрытие мультифиламентной основы наружной полимерной
оболочкой. Полученные таким образом нити относятся к разряду комби-
нированных (эти бонд, перма-хэнд, викрил с покрытием полиглактином
и др.).
Положительные свойства комбинированных нитей:
превосходные манипуляционные качества;
минимальное травмирование тканей;
— прогнозируемые сроки рассасывания в тканях (биодеструкция)
88 Гчава 3
Недостатки комбинированных нитей:
— относительно высокая себестоимость;
— утрата положительных свойств при длительном хранении,
— высокая вероятность рассасывания наружной оболочки с утратой
скрепляющих свойств.
3.6.2. Традиционные шовные материалы
К традиционным материалам относятся шелк, кетгут и их производ-
ные. Манипуляционные свойства шелка издавна считаются «золотым
стандартом» в хирургии. Шелковая нить пре (сг авляет собой комплекс
гибких прочных полифиламентных волокон различной толщины. Эти нити
легко стерилизуются непосредственно перед операцией и могут длительно
храниться в 96°о спирте в ампулах или специальных упаковках.
Шелк представляет собой нерассасывающийся шовный материал, в тка-
нях он сохраняется до 6 мес. К относительным недостаткам относятся
выраженные «фитильные» и «пилящие» свойства, ограничивающие приме-
нение шелка в современной хирургии. Наиболее известным и широко рас-
пространенным рассасывающимся естественным шовным материалом яв-
ляется кетгут — полифиламентная нить из подслизистой оболочки кишки
млекопитающих.
Положительные свойства кетгута:
— хорошие манипуляционные свойства;
— способность выдерживать значительную нагрузку;
— формирование прочных узлов.
Недостатки кетгута:
— высокая реактогспность и аллергенность*
— выраженная абсорбционная способность;
— сроки рассасывания кетгута могут варьировать в широких преде-
лах (от 3 до 15 дней), что может оказаться либо недостаточным, либо
избыточным для формирования рубца.
Современные технологии позволяю! улучшить хирургические харак-
теристики кетгута. В частности, хромирование кетгута увеличивает срок
рассасывания и несколько уменьшает выраженность тканевой реакции.
Разработана технология изготовления кетгута с уменьшенным стандарт-
ным сроком рассасывания до 3 дней. Некоторые характеристики шелка и
кетгута приведены в табл. 3.
Общие вопросы оперативной хирургии
89
Таблица 3
Некоторые характеристики традиционных
шовных материалов
Название шовного материала Сырьевой материал Рассасыва- ющийся Нерассасы - вающийся Монофила- ментный Полифила- ментный Комбиниро- ванный Соединяемые ткани
Шелк Софсилк Мерсилк NC-силк Вирджин- силк Натураль- ный или искусст- венный (синтетиче- ский) 4* ДО 6 мес + круче- ный, плете- ный Кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышца, апоневроз, сухожилие, серо- серозные швы на полые органы
Кетгут Коллаген Мышечный слой и под- слизистая основа кишки овец + 5-7 дней + Мышцы, фасции, подкожная клетчат- ка, сквозной шов полых органов, паренхиматозные органы, брюшина
3.6.3. Нерассасывающиеся шовные материалы
И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ
К этой категории относится ряд полимерных и металлических нитей.
Их положительные свойства:
— высокая прочность, сохраняющаяся в течение длительного времени;
— хорошие манипуляционные свойства;
— технологичность изготовления;
— относительная дешевизна.
Полиамидные шовные материалы (нуролон, этилон, фторлин, супра-
мид) обладают высокой прочностью и гибкостью, относительно быстро раз-
рушаются (в сроки до 2 лет). Эти нити вызывают местные воспалительные
изменения, что ограничивает их применение для швов на внутренних орга-
нах.
Использование полиэфирных нитей (лавсан, терилен, дакрон, мерсилен,
полиэстер, сурджидак) приводит к развитию менее выраженной тканевой
реакции. Для уменьшения «фитильности» и «пилящих» свойств их приме-
няют в виде комбинированных нитей (этибонд, гикрон, м-дек, синтофил,
фторэкс).
Наиболее инертными являются шовные материалы на основе полиоле-
финов, обладающие прочностью, эластичностью, надежностью в узле и уни-
Q0 Гшва 3
версальностью свойств. К ним относятся монофиламентные нити на основе
полипропилена (пролен, суржилен, суржипро).
Отличными манипуляционными свойствами, прочностью и биологичес-
кой инертностью характеризуются также нити на основе фторполимерных
материалов. Примером может служить успешно применяющийся в сосуди-
стой хирургии гор-текс (политетрафторэтилен), обладающий к тому же
высокой тромборезистентностью.
Хирургические нити на металлической основе (нер ав ющая с аль,
нихромовая проволока) применяются для повышения над жно ти швов
(соединение краев грудины, наложение швов на сухожилия, иногда ушива-
ние брюшной стенки). Они вызывают минимальную воспалительную реак-
цию, но могут провоцировать токсические или аллер ически о пожнения.
Свойства некоторых нерассасывающихся шовных материалов приве-
дены в табл. 4.
Таблица 4
Виды нерассасывающихся шовных материалов
Название шовного материала Сырьевом материал Монофила- ментныи Полифила- ментный Комбини- рованный Соединяемые ткани
Этилон, дермалон, маридерм, дафилон Нейлон 4- Кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз, мышца, сосуды, нервы
Нуролон, суржилен, бралон Капрон 4- — Кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз, мышца, сосуды, нервы.
Супрамид, фторлин Капрон со фтор- полимерным покрытием — — 4- Универсальный шовный материал
Мерсилен, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, суржидак, астрален Полиэтилентере- фталат 4- Кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз, мышца, сосуды, нервы, сухожилия
Этибонд,тикрон, м-дек, синтофил, фторэкс Полиэтилентере- фталат с покры- тием полибути- латом — — 4- Универсальный шовный материал
Пролен, суржилен, с фжипро Полипропилен 4- — • —— Универсальный шовный мате нал
Общие вопросы оперативной хирургии 91
()коичанц табл. I
Название шовною материала Сырьевой материал Монофила - ментный Полифила- ментный Комбини- рованный- Соединяемые ткани
фторлон Фторсополимер + — — Универсальный шовный материал
Корален Поливинилиден + — Сердце, сосуды
Гортекс Политетра- торэтилен + — — Сердце, сосуды
Хирурическая стальная проволока Нержавеющая сталь с добавка- ми Сг и Ni + — — Передняя брюшная стенка, пластика при грыжах, шов грудины, сухожилия
3.6.4. Рассасывающиеся шовные материалы и их использование
К рассасывающимся шовным материалам относятся нити как из есте-
ственных, так и из синтетических волокон В течение длительного времени
в хирургии используются нити на основе полигликолевой кислоты (дек-
сон) и сополимеров лактида и гликолида (викрил) со сроками рассасыва-
ния до 90 сут. Они прочнее кетгута, вызывают незначительную воспали-
тельную реакцию. Однако дексон и викрил менее эластичны по сравнению
с нерассасывающимися материалами.
Для увеличения прочности и уменьшения «пилящего» эффекта выпус-
каются комбинированные нити из викрила с полиглактином. Однако нане-
сение покрытия уменьшает надежность этих нитей в узле.
Значительный срок биодеградации (до 180-200 сут) и большую проч-
ность имеют такие монофиламентные материалы, как полидиоксанон
(НДС, ПДС II) и политриметиленкарбонат (максон). Для них характерна
минимальная тканевая реакция и значительная эластичность. Максон име-
ет лучшие манипуляционные свойства и большую, чем ПДС, прочность в
узле. Это способствует его широкому применению.
Одним из шовных материалов нового поколения является полисорб.
Это плетеные комбинированные нити на основе полигликолевой кислоты с
полимерным покрытием.
Высокой прочностью, атравматичностью и длительными сроками рас-
сасывания обладает монофиламентная нить «биоксин» на основе гликоли-
да, диоксапона и триметилена карбоната.
К монофиламентным шовным материалам с длительными сроками рас-
сасывания (90-120 дней) относится также монокрил - сополимер глико-
лида и эпсилон-капролактона.
92 Глава 3
Таким образом, современные рассасывающиеся шовные материалы мо-
гут применяться во всех областях хирургии, особенно для соединения
мышц, апоневрозов, стенок полых органов, желчных протоков, мочевыводя-
щих путей. Сравнительная характеристика некоторых наиболее часто ис-
пользуемых рассасывающихся шовных материалов представлена в табл. 5.
Таблица 5
Характеристика некоторых рассасывающихся
материалов
Название шовного материала Сырьевой материал Монофила- ментный Поли- филамент- ный Комбини- рованный Соединяемые ткани
Викрил Полигликолевая кислота 4- плете- ный, круче- ный Мышцы, фасции, подкожная клетчатка, шов полых органов, паренхиматозные органы, брюшина
Викрил с покрытием Полисорб Марлин Дарвин Сополимер лакти- да и гл и кол и да с покрытием из пол игл актина и стеарата кальция 4- Мышцы, фасции, подкожная клетчатка, шов полых органов, паренхиматозные органы, брюшина
Монокрил Гликолид и эпсилон- капролактон + — Кожа, подкожная клез- чатка, мышца, брюши- на, полые и паренхима- тозные органы
ПДС, ПДС II Полидиоксанон 4- Мышцы, фасции, подкожная клетчатка, шов полых органов, паренхиматозные органы, брюшина
Перма-Хэнд Фиброин —— 4- Кожа, подкожная клет- чатка, фасции, апонев- роз, мышца, сосуды, нервы, полые органы
3.7. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ
Ручные швы подразделяют на два вида:
— узловые швы;
— непрерывные швы.
Общие вопросы оперативной хирургии 93
3.7.1. Преимущества и недостатки узловых швов
Преимущества узловых швов:
прецизионность сопоставления соединяемых тканей, возможность
моделирования параметров стежков в зависимости от формы раны;
возможность качественного соединения краев ран сложной формы
(дугообразной, угловой, многоугольной и т. д. );
— обеспечение прочной фиксации краев раны при необходимости сня-
тия одного или нескольких швов ряда по соответствующим показа-
ниям;
сохранение адекватного кровоснабжения краев раны;
гемостатические свойства.
Недостатки узловых швов:
относительная трудоемкость наложения (необходимость отдельно-
го проведения нити и ее завязывания для каждого шва). Этот недо-
статок определяется самим названием швов — «узловые»;
необходимость точного дополнительного сопоставления краев раны
перед наложением каждого последующего шва;
продолжительность манипуляции — на образование петель каждо-
го шва тратится много времени. На фиксацию отдельного шва из
современных синтетических нитей необходимо 5-6 узлов. Суммиро-
вание этого времени при выполнении сложной полостной операции
(например, резекции желудка) может существенно увеличить время
оперативного вмешательства.
3.7.2. Виды узловых швов
В зависимости от плоскости проведения нити (перпендикулярно или
параллельно краям раны) узловые швы подразделяются на две группы:
1) вертикальные узловые швы;
2) горизонтальные узловые швы.
Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и 11-
образными.
Вертикальный круговой шов образуется при проведении нити перпен-
дикулярно к длиннику раны по окружности разного радиуса в зависим юти
от толщины и свойств соединяемых тканег (рис. 55).
Преимущества вертикального кругового узлового шва:
относительная простота исполнения.
Недостатки вертикального кругового излового шва.
Q4 [Уава 3
— значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденци-
ей к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу
— возможность деформации краев раны из-за отклонения плоскости
шва от нормали к длиннику раны. Плоскость узлового кругового
шва должна быть строго перпендикулярна силовым линиям раны;
— возможность развития послеоперационного рубца в виде «железно-
дорожного полотна» вследствие несовпадения стабильной жесткой
конструкции кругового шва и объемных динамических свойств краев
раны;
— при значительном отеке краев раны после наложения шва неподвиж-
ной кольцевидной конструкции возможно прорезывание нити через
ткани, а при быстром спадении отека возможно расхождение краев
раны и ее заживление вторичным натяжением из-за невозможности
изменения параметров кругового шва. Указанные недостатки ограни-
чивают применение кругового шва на отечных разрыхленных краях
ран и могут быть скорректированы при использовании так называемо-
го «пластиночного» шва (рис. 56).
Рис. 55 Вертикальный круговой узловой шов (по: Семенов Г. М., Петришин В Л
Ковшова М. В., 2001 [53]).
Рис. 56. Пластиночный шов, наложенный на рану мяг-
ких тканей бокового отдела лица (по: Семенов Г. М.,
Петришин В. Л., Ковшова М В., 2001 [53])
Общие вопросы оперативной хирургии 95
Особенностью этого шва является возможность регулирования длины
участ! а нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для этого ис-
пользуются дробинки, надетые на концы нити. Фиксацию изменений длины
нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания
дробинок. Это позволяет сохранять точное постоянное сопоставление кра-
ев раны. Пластинки, наложенные на края раны, уменьшают удельное дав-
ление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца.
Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопостав-
ляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого про-
странства» (рис. 57).
Рис. 57. Вертикальный П-образный шов (по: Семенов Г. М., Пстришин В. Л., Ковшо-
ва М. В., 2001 [53]).
Относительный недостаток вертикального П образного шва заклю-
чается в несоответствии напряжения тканей в месте прохождения нитей! и в
прилегающих участках.
Одной из разновидностей узлового вертикального П-образного шва яв-
ляется шов Мак Миллана —Донати. Для полного исключения образования
закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов
накладывают таким образом, что наряду с краями
раны захватывают ее дно. Особенность этого шва
состоит в том, что поверхностная нить проходит
непосредственно через толщу дермы, чем достига-
ется точное сопоставление краев раны и рубец
оказывается более косметичным (рис. 58).
Рис. 58. Шов Мак Миллана - Допати (по: Семенов Г. М.,
Петрпшин В. Л., Ковшова М. В , 2001 [53J).
9b Глава 3
в косметических целях при наложении вертикального П-образного
шва концы нити проводят через дерму и подкожную жировую клетчатку
без выкола на поверхность кожи с одной стороны - шов Альговера
(рис. 59).
Рис. 59. Шов Альговера (по: Семенов Г М., Петришин В. Л , Ковшова М. В., 2001
153])
Горизонтальный узловой шов обычно накладывают 11-образно (рис. 60).
Рис 60. Горизонтальный П-образный шов (ио: Семенов Г И., Петришин В Л., Ковшо-
ва М В., 2001 [53]).
Преимущества горизонтального П образного уз юного шва:
— повышенное качество соединения средней ча< ги глубокой раны;
— небольшая трудоемкость.
Недостатки горизонтально о П-образного уз юного шва:
— недостаточные гемостатические свойства;
неполное смыкание краев раны ио всей глубине, что создаст предпо-
сылки к формированию замкнутой полости с возможностью нагное-
ния между линией швов и дном раны.
Общие вопросы оперативной хирургии 97
3.7.3. Преимущества и недостатки непрерывных швов
Непрерывные швы представляют собой серию стежков, последователь-
но накладываемых с помощью одной и той же нити.
Преимущества непрерывных швов:
— относительная быстрота выполнения. Фиксация нити необходима
только в начале и конце шва;
— простота манипуляции на основе однотипных движений;
— легкость освоения алгоритма действий.
Недостатки непрерывных швов:
— гофрирование тканей при изменении натяжения нити, что может
привести к формированию грубого нелинейного послеоперационного
рубца или стеноза трубчатого просвета;
— при повреждении нити на любом участке нарушаются скрепляю-
щие свойства шва на всем протяжении раны;
— возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей
линии шва.
Применение непрерывного шва исключается:
— при соединении краев раны сложной формы;
при воспалительных изменениях или отечности соединяемых тка-
ней.
3.7.4. Виды непрерывных швов
В зависимости от количества захваченных слоев непрерывный шов
может быть наложен в двух вариантах:
1) плоскостной непрерывный шов;
2) объемный непрерывный шов.
Плоскостной непрерывный шов накладывают строго в пределах од-
ного слоя и предназначают для соединения эластичных тканей, обладаю-
щих выраженными пластическими свойствами (плевра, брюшина). При
этом нить проводят в плоскости, параллельной поверхности сшиваемого
слоя.
Разновидностями плоскостного непрерывного шва являются:
— кисетный шов;
— полу кисетный шов по А. А. Русанову;
— Z-образный шов.
Варианты плоскостного непрерывного шва представлены на рис. 61.
98 Глава 3
Рис. 61. Плоскостные непрерывные швы: 1 — кисетный; 2 — полукисетныи; 3 —
Z-образный (по: Семенов Г. М., Пстришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
Плоскостной непрерывный многостежко-
вый шов может быть наложен перпендикулярно
длиннику раны (рис. 62).
Рис. 62. Непрерывный мпогостежковый шов Стручко-
ва (по: Семенов Г. М., Пстришин В. Л., Ковшова М. В.,
2001 [53]).
Объемный непрерывный шов имеет несколько видов. Основными из
них являются:
1) непрерывный обвивной шов (его разновидность — шов с «захлес-
том»);
2) матрацный шов (разновидность — рантовидный шов);
3) вворачивающий («скорняжный» шов).
Некоторые разновидности непрерывного объемного швг1 представлены
на рис. 63.
Рис. 63. Разновидности непрерывного объемного шва (по: Семенов Г. М , Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 - рантовидный шов; 2 - матрацный шов; 3 —
крестообразный встречный шов.
Общие вопросы оперативной хирургии 99
Рис. 63 (продолжение). 4 — непрерывный
шов с захлестом; 5 — непрерывный вывора-
чивающий шов; 6 — непрерывный полиспа-
стный шов.
При наложении объемных непрерывных швов нить должна быть хоро-
шо закреплена в начале шва (1-й вкол) и в конце шва (на последнем стеж-
ке Варианты закрепления нити показаны на рис. 64.
Рис. 64. Варианты закрепления нити при наложении объемного непрерывного шва (по:
Семенов Г. М.» Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 - завязывание узлов по
краям раны; 2 — связывание начала и конца нити в одной крайней точке; 3 скрепле-
ние нити посередине линии шва.
100 Глава 3
При выполнении непрерывного шва нить следует все время держать
натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки. В последнем стежке
удерживают двойную нить, которую после выколи иглы связывают со сво-
бодным концом нити.
3.8. ПЕТЛИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ХИРУРГИИ
Одним из условий, обеспечивающих прочность шва, является завязыва-
ние узлов, закрепляющих нити. Завязывание узлов является важным эле-
ментом любой хирургической операции. Хирургический узел — это ре-
зультат последовательного выполнения двух действий:
— образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;
тугого затягивания петли для сближения и прочного удержания
соединяемых краев раны (собственно образование узла).
Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает дос-
тижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляют-
ся многочисленные требования.
3.8,1. Требования к узлам, применяемым в хирургии
1. Простота выполнения.
2. Максимальная прочность при минимальном количестве петель.
3. Минимальный объем узла.
При образовании петель и затягивании узла необходимо использовать
приемы, позволяющие избежать:
1) перетирания нити и повреждения тканей при затягивании узла;
2) ослабления предыдущего узла при выполнении каждого последую-
щего.
На практике приходится использовать разные способы образования
петель и затягивания узлов.
3.8.2. Способы образования петель
Способы образования нетель (узлов), применяемых в хирургии, под-
разделяются на две группы:
- ручные;
—- инструментальные (аподактильные).
Основным способом образования петель и узлов является ручной.
Аподактильные способы используют в следующих случаях:
Общие вопросы оперативной хирургии 101
для затягивания узла в глубине раны сложной формы;
— в микрохирургии;
— в эндовидеохирургии.
В последнем случае петли могут формироваться как экстракорпораль-
но, так и интракорпорально.
Инструментальный способ образования и затягивания узлов по срав-
нению с ручным способом позволяет существенно сократить расход шовно-
го материала.
Петли, применяемые в хирургии, подразделя-
ют на однообвивные (простые) и многообвивные
(сложные) (рис. 65).
Рис. 65. Простая петля, образованная однократным об-
виванием нити (левая часть нити — темная, правая
часть — светлая) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]).
Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверх-
ности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвива-
ний, число которых варьирует от 2 до 4 (рис. 66).
Рис. 66. Сложная петля, образованная многократ-
ным обвиванием нити (левая часть нити темная,
правая часть — светлая) (по: Семенов Г. М., Пет-
ришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53])
Узел при затягивании петли с двукратным обвиванием нити называет-
ся хирургическим (рис. 67).
Рис. 67. Двухоборотная петля хирургического
узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ков-
шова М. В., 2001 [53]).
10? Глава S
Существенное повышение прочности а ичени поверхности
соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эф-
фекта и ее перетиранию.
В зависимости от количества петель, используемых для скрепления
концов нити, узлы подразделяют на три группы:
— однопетлевые;
— двухпетлевые;
— многопетлевые.
Однопетлевые узлы обычно используют для временной фиксации нити
(например, при наложении так называемых швов-держалок) (рис. 68). Пос-
ле выполнения соответствующего этапа операции нить, закрепленная одно-
петлевым узлом, может быть легко удалена.
Рис. 68. Использование однопетлевых швов-держалок для операции на кишке (по:
Семенов Г. М , Пстришин В. Л., Ковшова М. В , 2001 [53])
Двухпетлевой узел применяют наиболее часто. Вторая петля, как пра-
вило, надежно закрепляет нить, не позволяя узлу развязываться или со-
скальзывать.
В хирургической практике используют двойные петли для образова-
ния простого (женского), морского и комплексного узлов.
3.8.3. Петли простого (женского) узла
Простой (женский) узел имеет следующие особенности (рис. 69):
1) узел образуется при последовательном завязывании двух петель с
однократным обвиванием концов нити;
2) обвивание нити в каждой петле производят однотипно и однонаправ-
ленно (соответственно ведущей является только правая или только
левая рука).
Общие вопросы оперативной хирургии 103
Преимущества простого (женского) узла:
— простота освоения;
— быстрота выполнения.
Недостатки простого (женского) узла:
— склонность к саморазвязываншо;
— быстрая потеря скрепляющих свойств («скольжение» узла).
Рис. 69. Простой (женский) узел, образованный двумя однотипными однонаправлен-
ными однообвивными петлями (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова И. В.,
2001 [53]).
3.8.4. Петли морского узла
Морской узел завязывают таким образом, что образуются две встреч-
ные однообвивные взаимоскрепляющие петли (рис. 70).
Рис. 70. Морской узел (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
Принцип образования морского узла представлен на рис. 71.
Преимущества морского узла:
относительная надежность и прочность;
— простота выполнения.
Недостатки морского узла:
— возможность саморазвязывания при использовании упругих синте-
тических монофиламентных шовных материалов.
104 Гяава 3
Рис. 71. Принцип образования морского узла (по: Семенов Г. И., Петришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 — левая (темная) часть нити перекрещивает правую (свет-
лую) часть нити вначале сзади, а затем спереди, однократное обвивание левой части
нити производят правой рукой; 2 — затягивают первую петлю; 3 —при формировании
второй петли левая часть нити перекрещивает вначале правую часть сзади, а затем
спереди (обвивание нити производят левой рукой); 4 — выполняют затягивание второй
петли.
3.8.5. Петли комбинированных узлов
Комбинированный узел может применяться в нескольких вариантах.
I. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной
и однообвивной петель (рис. 72). При этом возможно образование вариан-
та как женского, так и морского узлов с присущими им положительными
качествами и недостатками.
Преимущества комбинированного узла:
— относительно хорошая фиксация узла;
— повышенная прочность;
Общие вопросы оперативной хирурги и 105
— высокая степень надежности.
Недостатки комбинированного узла:
— возможность перетирания нити при затягивании первой петли;
— сравнительно большой объем узла, замедляющий его рассасывание;
— трудоемкость образования петель;
— возможность к развязыванию при использовании синтетических ни-
тей с выраженной скользящей поверхностью;
— недостаточные скрепляющие свойства второй петли.
Рис. 72. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и одиооб-
вивной петель (правая часть нити светлая, левая — темная) (по: Семенов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 — с образованием женского узла; 2 — с
формированием морского узла.
II. Комбинация из двух многообвивных петель позволяет образовать
так называемый «академический» узел (рис. 73).
Рис. 73. Схема «академического» узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшо-
ва М. В., 2001 [53]): 1 - вариант женского узла; 2 - вариант морского узла.
Преимущества «академического» узла:
— высокая надежность;
— значительная прочность;
— отсутствие тенденции к саморазвязыванию.
Недостатки «академического» узла:
— относительная трудоемкость образования петель,
1 Об Гаава 3
— большой объем узла;
— невозможность полного смыкания просвета внутренней петли, что де-
лает его ненадежным для остановки кровотечения из мелких сосу-
дов.
3.9. СПОСОБЫ ОБРАЗОВАНИЯ УЗЛОВ
3.9.1. Образование узлов ручным способом
Среди многочисленных вариантов завязывания узлов ручным спосо-
бом наиболее распространенными являются представленные на рис. 74 и
75.
Общие вопросы оперативной хирургии 107
Рис. 75. Способ завязывания узла одной рукой.
3.9.2. Инструментальные способы завязывания узлов
Инструментальные (аподактильные) способы завязывания узлов
(рис. 76) используют:
— в микрохирургии;
— в эндовидеохирургии;
— для сохранения абсолютной асептичности раны;
при необходимости надежного завязывания узлов на дне узкой глу-
бокой раны.
108 Пива 3
Рис. 76. Аподактильное завязывание морского узла (по: Семенов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В , 2001 [53]): 1 - перекрещивание нитей; 2 — образование
второй петли; 3 — затягивание морского узла.
Завязывание узлов инструментальным способом возможно в следую-
щих вариантах:
— одним инструментом (с помощью руки) (рис. 77);
— двумя инструментами (пинцетом и зажимом) (рис. 78);
— двумя инструментами (пинцетами);
— двумя инструментами (зажимами).
Рис. 77. Использование одного ин-
струмента для образования петли
(по: Семенов Г. М., Петришнн В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]).
Рис. 78. Образование петли двумя инстру-
ментами (по: Семенов Г. М., Пстришин В. Л.,
Ковшова М. В , 2001 [531).
Наиболее распространенный аподактильный способ завязывания уз~
лов состоит из ряда этапов (рис. 79).
Последовательные действия при завязывании узлов аподактильным мето юм
Общие вопросы оперативной хирургии 109
3.10. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ФИКСАЦИИ УЗЛОВ
При затягивании узла, образованного как руками, так и аподактильным
способом, необходимо соблюдать следующие правила:
— при затягивании петли концы пальцев или инструментов должны
быть максимально приближены к узлу;
— большое расстояние между узлом и кончиками пальцев сопровожда-
ется оттягиванием тканей вместе с узлом. Это может привести к по-
вреждению тканей, соскальзыванию узла или разрыву нити.
При затягивании узла концы нити, растягиваемые в разные стороны,
должны составлять прямую линию (рис. 80).
При соединении краев раны сложной формы, при натяжении тканей, а
также при использовании упругих нитей с низким коэффициентом трения
возникает необходимость временной фиксации сформированных петель
(узлов). Для этого могут быть использованы следующие приемы:
1) прижатие узла к подлежащим тканям кончиком пальца (рис. 81);
Рис. 80. Затягивание узла: а) неправильное (кончики пальцев находятся от узла на
большом расстоянии); б) правильное (кончики пальцев расположены вблизи узла) (по:
Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
Рис. 81. Фиксация узла кончиком пальца
(по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшо-
ва И. В., 2001 [53]).
110 Eiaea 3
2) фиксация узла кончиком инструмента (сложенными браншами пин-
цета, кровоостанавливающего зажима) (рис. 82).
Недопустима фиксация узла между сомкнутыми кончиками инстру-
ментов (особенно кровоостанавливающего зажима), так как это приведет к
повреждению концов нити (рис. 83);
Рис. 82. Фиксация узла с помо-
щью кончика инструмента (по:
Семенов Г. М., Петришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]).
Рис. 83. Неправильная фиксация узла
кончиками кровоостанавливающего
зажима (но: Семенов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
3) «стопорящий» эффект завязывания кругового узлового шва может
быть достигнут поворотом концов нити перпендикулярно плоскости узла
(рис. 84);
ной Г8м п™ "’"в °Ри«1тиР°ванные перпендикулярно плоскости узла (по: Семе-
плоскости уз^-И2ШИНклн ’ овшова 2001 [53]): 1 — концы инти, ориснгированые в
лоскости узла, 2 - концы нити, повернутые перпендикулярно узлу; 3 - затягивание узла.
Общие вопросы оперативной хирургии 111
4) сочетание натяжения одного конца
нити с обвиванием вокруг него другого ее кон-
ца (рис. 85).
3.11. МЕТОДИКА СНЯТИЯ ШВОВ
Швы из нерассасывающихся материалов,
наложенные на поверхностные ткани (кожу),
снимают сразу после заживления раны.
Для снятия швов следует использовать
хирургические пинцеты и остроконечные
ножницы. Применение скальпеля для этой
цели недопустимо.
3.11.1. Методика снятия
УЗЛОВЫХ швов
Рис. 85. Фиксация узла на-
тяжением одного из концов
нити (по: Семенов Г. М., Пет-
ришин В. Л., Ковшова М. В.,
2001 1531).
1. После предварительной обработки кожи в
зоне шва раствором антисептика хирур-
гическим пинцетом фиксируют узел.
2. Шов подтягивают на 2-3 мм так, чтобы
появилась та часть нити, которая находи-
лась под кожей. При этом видно ее характерное беловатое окрашива-
ние.
3. Остроконечными ножницами пересекают нить в области характерно-
го окрашивания под узлом.
4. Нить извлекают и укладывают на салфетку или марлевый шарик.
Для максимальной атравматичности этого действия руки хирурга дол-
жны иметь опору.
После пересечения нити приоткрытыми кончиками ножниц можно
придержать кожу во время вытягивания нити.
3.11.2. Удаление адаптирующих узловых швов
1. Пинцетом подтягивают ту часть нити, которая находится на поверхно-
сти кожи на стороне, противоположной узлу.
2. Пересекают у поверхности кожи часть нити, которая проходит внут-
рикожно.
3. Разрезают нить, проходящую в подкожной жировой клетчатке.
4. Захватив узел, нити вытягивают.
112 Пава 3
При снятии непрерывных двухрядных швов длиной свыше 10 см
подтягивают и перерезают обе нити под одним из узлов. Подтягивая остав-
шийся узел, отдельно захватывают подкожную нить, вытягивают ее и пере-
секают непосредственно у узла. Оставшуюся интрадермальную нить вытя-
гпвают в более поздние сроки, придерживая марлевым шариком кожу и
осторожно оттягивая ее рукой в противоположном направлении.
3.12. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП И ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
3.12.1. Оперативный доступ и требования, предъявляемые к нему
Оперативный доступ — действия хирурга по обнажению поврежденно-
го или пораженного патологическим процессом органа.
Требования, предъявляемые к оперативному доступу, подразделяют на
качественные и количественные.
КРИТЕРИИ КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
Качественная характеристика доступа может быть дана по следующим
показателям.
1. Широта доступа должна обеспечивать свободу и комфортность
действий хирурга в ране. Она определяется рядом факторов:
— выраженностью у больного подкожной и межмышечной жировой
клетчатки, развитием мускулатуры, подвижностью (смещаемостыо)
тканей, их эластичностью;
— глубиной расположения органа, необходимостью подвергнуть реви-
зии другие органы;
— характером и степенью сложности выполняемой операции.
Для того, чтобы получить хороший обзор из сравнительно небольшого
доступа, необходимо соблюдать следующие правила:
— важно обеспечить оптимальное положение больного на операцион-
ном столе. Изменяя угол наклона столешницы и ее составляющих,
используя выдвижные валики, можно придать соответствующее по-
ложение телу больного, приблизив оперируемый орган к поверхности
тела. Перед зашиванием раны необходимо придать телу больного
исходное положение на операционном столе. Несоблюдение этого
правила может не только вызвать серьезные технические трудности,
но и способствовать прорезыванию швов;
— выполнять операцию под наркозом с хорошей релаксацией;
— рассекать апоневроз (собственную фасцию) на большую длину, чем
кожу. Поверхностные слои (кожа, подкожная жировая клетчатка и
мышцы) могут быть растянуты инструментами за счет эластичности.
Малоэластичныи апоневроз (собственная фасция) практически пера-
стяжим, что препятствует разведению краев раны;
Общие вопросы оперативной хирургии 113
рационально использовать крючки, раиорасширители, зеркала. Если
объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, при-
менение механических устройств для разведения краев раны целесо-
образно. При смещении объекта операции к углу раны, раскрывать ее
следует с помощью крючков или зеркал (рис. 86);
2
4
3
Рис. 86. Инструменты для разведения краев раны (Medicon Instrumente, 1986 [68]): 1 —
зубчатые крючки Фолькмана; 2 — пластинчатые крючки Фарабефа; 3 — брюшные
зеркала Фритча-Дуайена; 4 — рамочный ранорасширитель.
— предварительное опорожнение тонкой и толстой кишки, мочевого
пузыря служит методом расширения оперативного доступа. Спав-
шиеся полые органы могут быть смещены в сторону марлевыми сал-
фетками. Переполненные содержимым петли кишки или мочевой
пузырь, закрывая операционное поле, нередко затрудняют ход опе-
рации.
2. Кратчайшее расстояние до объекта операции.
Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по крат-
чайшему расстоянию до органа. Проведение такого доступа обеспечивает
его простоту и быстроту. Для достижения этой цели необходимо, чтобы
разрез располагался в зоне проекции органа.
114 Гиша S
3. Соответствие направлению основных сосудов и нервов.
Весьма важно, чтобы при выполнении доступа не повреждались круп-
ные сосуды и нервы. Это достигается проведением разреза параллельно
ходу сосудисто-нервных пучков. Кроме того, необходимо стремиться, по
возможности, выбирать место выполнения доступа в относительно бессо-
судистой (малососудистои) зоне.
4. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее
быстрое зажив 1ение.
Ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны
хорошо срастаться за счет хорошего (с хирургической точки зрения) кро-
воснабжения.
5. Удаленность от инфицированных очагов.
Доступ не должен располагаться вблизи анального отверстия или гной-
ных очагов. Несоблюдение этого требования может привести к развитию
гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, доступ
должен обеспечивать хорошую эвакуацию раневого отделяемого. Затруд-
ненный отток из раны также способствует развитию гнойных осложнений в
послеоперационном периоде.
6. В послеоперационном периоде должны быть обеспечены предпосыл-
ки для хорошего дренирования раны, свободной эвакуации раневого
отделяемого.
КРИТЕРИИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
В основу количественной оценки хирургических доступов положены
критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем.
1. Направление оси операционного действия
Под осью операционного действия следует понимать линию, соединяю-
щую глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наи-
более важным объектом хирургического вмешательства. Аналогами этого
термина являются понятия «ось раны», «направление движения ножа»,
«направление подхода». Если рана имеет коническую форму, то ось опера-
ционного действия проходит по оси конуса. В райе призматической формы
ось операционного действия является биссектрисой угла между боковыми
стенками раневой полости (рис. 87).
Обязательным условием для использования этого критерия является
фиксированное положение головы и глаз хирурга.
Направление оси операционного действия определяют по отношению
к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Анализ
направления оси операционного действия может быть проведен как каче-
ственно с использованием соответствующих терминов, принятых в топог-
рафической анатомии (сверху-вниз, спереди-назад, латерально—мсдиаль-
f >ощи<‘ допросы оперативной хирургии 1 15
но), так и количественно — в градусах относительно плоскости раневой
апертуры.
Рис. 87. а) направление осей операционного действия при обнажении гипофиза; б) фор-
ма рапы с несколькими осями операционного действия (по: Созон-Ярошевич А. Ю., 1954
[55]).
Значение направления оси операционного действия:
1) определение ракурса, под которым хирург будет видеть объект опера-
ции;
2) знание слоев, которые необходимо последовательно рассечь, открывая
объект операции.
2. Угол наклонения оси операционного действия
Под этим термином понимают угол, образованный осью операционного
действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны
(плоскости раневой апертуры). Этот критерий определяет угол зрения, под
которым хирург рассматривает объект операции.
При величине угла наклонения оси операционного действия, равного
90°, создаются наилучшие условия для выполнения операции.
Если этот угол менее 25°, выполнение операции затруднительно. Прак-
тика показывает, что в этом случае лучше сделать новый доступ, совмещаю-
щий проекцию объекта операции с раневой апертурой (рис. 88).
116 Piaea 3
Рис. 88. Схема определения угла
наклонения оси операционного дей-
ствия (по: Созон-Ярошевич А. Ю.,
1954 [55]).
3. Угол операционного действия
Этот угол образован стенками ко-
нуса операционной раны. Его величина
определяет свободу перемещения в
ране пальцев хирурга и инструментов.
— При величине угла операционного
действия более 90° операцию можно
выполнить без затруднений.
— При величине угла от 89 до 26° ма-
нипуляции в ране не вызывают особых
сложностей.
— При величине угла 15-26° действия
в ране ограничены.
— При величине угла мене 15° выпол-
нение операции практически невоз-
можно (рис. 89).
Края операционной раны могут быть образованы мягкими эластичными
тканями. Их растягивание с помощью крючков, ранорасширителей способ-
ствует существенному улучшению геометрических характеристик операци-
онного доступа.
Аналогичные приемы улучшения параметров угла операционного дей-
ствия не могут дать желаемого результата, если края раны образованы же-
сткими элементами (ребрами, грудиной и т. д).
Рис. 89. а) угол операционного действия при правильной конической форме раны; б)
схема измерения угла операционного действия при разных формах раневой полости
действия (по: Созон-Ярошевич А. Ю., 1954 [55]).
Общие вопросы оперативной хирургии 117
Хирургические доступы мечут иметь простую форму, напомни.потчую
одну геометрическую фигуру (конус или цилиндр). В ранах такой формы
достаточно применения обычных хирургических инструментов
Края операционной раны могут быть образованы комплексом тканей с
разными характеристиками. В этих случаях хирургические доступы могут
иметь сложную (мпогоэлементную) форму. Эго обстоятельство предопре-
деляет необходимость применения зеркал и световодов для лучшего осве-
щения раны, а также многозвенных изогнутых инструментов или дистанци-
онных манипуляторов.
4. Глубина раны
Глубина раны — расстояние между плоскостями верхней и нижней
апертуры раны. Это понятие пе идентично высоте раны, определяемой по
перпендикуляру, опущенному от плоскости верхней апертуры до уровня
нижней апертуры (дна раны). Обычно глубину раны измеряют по оси ко-
нуса, которая также является осью операционного действия, или по биссек-
трисе угла операционного действия (рис. 90).
Рис. 90. Схема измерения глубины раны (пег Созон-Ярошевич А. Ю., 1954 [55]).
При работе обычными инструментами глубина рапы не должна превы-
шать 150-200 мм. В этих случаях достижение объекта оперативного вме-
шательства и выполнение на нем необходимых действии не вызывает зат-
руднений.
В глубокой ране манипуляции па оперируемом органе затруднитель-
ны. Вынужденное использование инструментов с длинными рукоятками
для манипуляции на дне глубоких ран значительно уменьшает точность
действий и требует особой тренировки.
Для комплексной характеристики глубины раны можно применять
«индекс глубины раны» (ИГР), рассчитываемый как соотношение глубины
раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.
11 is Глава 3
5. Зона доступности
Зона доступности в классическом понимании это площадь дна опе-
рационной раны. Измеренный в абсолютных величинах, этот показатель
м а лопнформ атп вен.
Более показательно соотношение площадей верхней и нижней аперту-
ры раны. Соотношение приблизительно 1 : 1 характерно для цилиндричес-
кой формы раны, свидетельствуя о рациональности доступа. Указанное со-
отношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны, так как
чересчур глубокая и узкая рана не позволяет производить хирургические
действия с помощью обычных инструментов. Такие условия требуют осо-
бого технологического оснащения (оптики, световодов, источников высокой
энергии и т. д.).
Многократное превышение площадью верхней апертуры площади ниж-
ней апертуры (рана в виде уплощенного конуса) свидетельствует о нео-
правданно большой величине разреза при относительно поверхностном
расположении объекта оперативного вмешательства.
Современная технология (видеоэндохирургическая аппаратура) по-
зволяет после минимального разреза брюшной стенки (лапароцентез),
грудной стенки (торакоцентез) или пункции троакаром ввести миниатюр-
ный телевизионный объектив и мощный источник «холодного» света для
осмотра (ревизии) практически всех органов брюшной и грудной полос-
тей. В этих случаях площадь обзора многократно превышает площадь ра-
невой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетель-
ствует как о малой травматичности хирургического доступа, так и о
необходимости применения специальных методов оперативных действий в
брюшной полости, грудной полости, полости сустава. Выполнение операций
с помощью видеоэндохирургического (ВЭХ) метода относится к одному из
перспективных направлений
3.12.2. Выбор оперативного доступа
Выполняя оперативный доступ, хирург должен в разумных пределах
стремиться добиться наименьшей величины индекса глубины операцион-
ной раны, большого угла операционного действия, угла наклонения оси
операционного действия, близкого к 90°, большой зоны доступности.
При выборе адекватного оперативного доступа необходимо учитывать
ряд условии.
1 Особенности телосложения пациента, коррелирующи ? с особеннос-
тями изменчивости топографии органов.
Например, поперечная верхняя лапаротомия позволяет у субъекта с
брахиморфным телосложением достичь желудка, желчного пузыря, подже-
____________ Общие вопросы оперативной хирургии 119
дудочной железы, поперечной ободом ной кишки вследствие их высокого
положения. При долихоморфном телосложении вследствие относительно
низкого распо о шя тих органов поперечная верхняя лапаротомия дол-
жна быть дополнена пересечением реберных дуг.
2 Степень развития жировой клетчатки.
Толщина подкожной и межмышечной жировой клетчатки существенно
влияет на глубину операционной раны и величину угла операционного дей-
ствия. Стандартная длина разреза должна соответствовать небольшой тол-
щине подкожной жировой и межмышечной клетчатки (н более 1,0 см).
При толщине подкожной жировой клетчатки на переднебоковой стенке
живота более 2-3 см следует суммировать при выполнении доступа стан-
дартную длину разреза и толщину подкожной жировой клетчатки.
3. Риск оперативного вмешательства.
Для уменьшения риска оперативного вмешательства используются
следующие возможности:
— безусловное обеспечение первоочередного достижения «ключевой»
части органа, манипуляции на которой определяют безопасность и
успех выполнения операции. В частности, при артериовенозной анев-
ризме для временного выключения кровотока за счет пережатия при-
водящих и отводящих сосудов целесообразно применять широкий
окольный доступ;
— при отсутствии точного топического диагноза целесообразно исполь-
зовать общий доступ (при неясной клинической картине острой пато-
логии брюшной полости производят тотальную срединную лапарото-
мию для ревизии органов).
4. Возможности инфицирования раны.
Наличие у больного инфицированной раны пли опасение, что колосто-
мия, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить причиной после-
операционного осложнения, заставляет производить хирургический доступ
как можно дальше от воспалительных очагов или инфицированных облас-
тей.
5. Косметические соображения.
Косметичность послеоперационного рубца во многом связана с распо-
ложением, ориентацией и особенностями техники проведения разрезов.
В связи с этим при планировании разреза следует учитывать:
а) амплитуду и направление мышечных движении. Проводить разрез
следует так, чтобы он был на всем протяжении перпендикулярен к
линии этих движений;
б) направление линий Лангера, соответствующих ходу коллагеновых и
эластических волокон кожи Разрез должен проходить в соответ-
120 Глава 3
ствпи с направлением этих линии, что уменьшает расхождение краев
раны и натяжение швов;
в) направление и глубину кожных складок и морщин. Для того, чтобы
послеоперационный рубец в последующем был малозаметен, особенно
в области лица и шеи, разрез должен проводиться по ходу этих скла-
док и морщин;
г) топографо-анатомические особенности. Для достижения косметическо-
го эффекта желательно сместить линию разреза от видимой поверхно-
сти в ямки и участки тела, закрытые для непосредственного обзора
(например, провести разрез позади в зачелюстной ямке, при доступе к
абсцессам околоушной железы, позади ушной раковины для доступа
к височно-нижнечелюстному суставу). Особенно важным условием
при выполнении доступа является сохранение сосудисто-нервных
пучков, что позволяет исключить развитие в послеоперационном пе-
риоде парезов и атрофий мышц, выпадения кожной чувствительнос-
ти и т. п.
6. Соблюдение правил абластики.
Для соблюдения абластики при оперативном доступе используют
принцип подхода к опухоли с периферии, а также тщательную изоляцию
рассекаемых здоровых тканей марлевыми салфетками или полиэтиленовой
пленкой. При осуществлении доступа целесообразно применять электро-
нож, лазерный скальпель или плазменный скальпель. Также не рекоменду-
ется «протаскивание» опухоли через узкий доступ со стенками из здоро-
вых тканей во избежание распространения опухолевых клеток.
7. Наличие беременности.
При выполнении оперативного доступа у беременной следует учиты-
вать следующие обстоятельства:
а) матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во
избежание ее преждевременной стимуляции;
б) доступ необходимо производить с учетом смещения маткой органов в
зависимости от сроков беременности.
3.12.3. Оперативный прием
Под этим термином подразумеваются непосредственные действия на
объект оперативного вмешательства, направленные на устранение патоло-
гического очага, удаление или реконструкцию измененного органа.
К оперативному приему предъявляются следующие требования:
1) радикальность;
2) минимальная травматичность;
Общие вопросы оперативной хирургии 121
3) бескровность (по возможности);
4) минимальное нарушение жизнедеятельности организма при обеспе-
чении эффективного устранения причины заболевания.
Под радикальностью оперативного приема понимают максимально
полное удаление очага заболевания, нередко нс только вместе с поражен-
ным органом, но при злокачественной опухоли и с региональными лимфа-
тическими узлами. Стремление к радикальности почти всегда влечет за
собой увеличение травматичности операции, поскольку требует расширен-
ного доступа, мобилизации не только пораженного органа, но и соседних с
ним анатомических образований, выделения сосудов в пределах здоровых
тканей и т. д. Вместе с тем при любых операциях необходимо стремиться
к аккуратному, щадящему обращению с тканями, не производить излиш-
него растяжения краев раны и смещения органов, обеспечивать хорошую
анестезию рефлексогенных зон, сохранять кровеносные и лимфатические
сосуды и т. д. Чем менее травматично выполняется операция, тем лучше в
последующем происходит заживление раны и восстановление функции.
Бескровность оперативного приема обеспечивается планомерной и пос-
ледовательной остановкой кровотечения по мере осуществления хирурги-
ческой манипуляции. В некоторых случаях, когда возможно обильное кро-
вотечение в глубине раны, остановка которого может потребовать много
времени в силу технических трудностей, возможно предварительное лиги-
рование крупных артерий и вен, участвующих в кровоснабжении данной
области.
Особенно важным является требование сохранения (или восстанов-
ления) функции органа после выполнения операции. Соблюдение этого
требования невозможно без глубоких знаний анатомии и физиологии, по-
зволяющих для восстановления нарушенной системы использовать анато-
мические ресурсы и компенсаторные механизмы.
Требования, предъявляемые к операционному доступу, противоречивы.
Абсолютное соблюдение всех из них практически невозможно Поэтому
при выборе рационального оперативного доступа и эффективного опера-
тивного приема приходится на основе компромисса выделять наиболее
важные требования, определяющие успех операции.
Наиболее типичными оперативными приемами являются:
— ампутация — удаление периферической части органа (ампутация
носа, ампутация уха, ампутация матки и т. д. );
— резекция — удаление части органа (резекция желудка, резекция то-
щей и подвздошной кишки и т. д. );
— эктомия — удаление всего органа (холецистэктомия — удаление
желчного пузыря, аппендэктомия — удаление червеобразного отрос-
тка и т. д. );
122 Гчаса 3
томим — вскрытие просвета органа (гастротомия — вскрытие про-
света желудка п т. д. );
стомия — создание свища за счет соединения слизистой оболочки
органа с внешней средой ( колостомия — наложение свища на обо-
дочную кишку, трахеостомия — соединение просвета трахеи с атмос-
ферой и т. д.).
ГЛАВА 4
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
И ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ
ПРИЕМЫ
С начала 80-х годов XX века наряду с традиционными способами вы-
полнения оперативных вмешательств все большее распространение начали
приобретать операции, выполняемые с использованием новых технологий,
аппаратов и приспособлений, позволяющих свести к минимуму операцион-
ную травму и значительно сократить сроки лечения. Появилось новое поня-
тие «малоинвазивная хирургия», подразумевающее выполнение оператив-
ных приемов на сравнительно глубоко расположенных органах (в частности,
в грудной и брюшной полостях, в полости суставов) из минимального разре-
за (прокола) с помощью дистанционных манипуляторов под контролем спе-
циальной видеокамеры, передающей изображение на экран монитора.
Появление этой методики стало возможным благодаря созданию фиб-
роволоконной оптики, мощных источников «холодного» света, миниатюр-
ных телевизионных камер, прецизионных хирургических инструментов и
манипуляторов различной конструкции:
1) использование видеокомплекса обеспечивает полноценный осмотр
операционного поля всеми членами хирургической бригады, умень-
шая вероятность хирургических ошибок;
2) конструкция современных видеокомплексов предусматривает воз-
можность панорамного обзора брюшной или грудной полости, а так-
124 Riaea J
же многократного увеличения изображения органов па экране мони-
тора. Это способствует повышению качества выполнения оператив-
ных вмешательств с помощью прецизионных инструментов;
3) высокая разрешающая способность телевизионного комплекса позво-
ляет осуществлять микрохирургические операции.
Видеоэндохирургический метод имеет и другие преимущества по срав-
нению с традиционными способами выполнения оперативных вмеша-
тельств:
1) уменьшается операционная травма;
2) сокращается время операции;
3) уменьшается хирургическая кровопотеря;
4) улучшаются экономические показатели за счет сокращения продол-
жительности пребывания больных в стационаре.
Для успешного проведения операций с помощью видеоэндохирурги-
ческого метода необходимо:
а) создание контролируемого пневмоперитонеума или пневмоторакса
(инсуффляция);
б) наличие регулируемой системы аспирации и ирригации с высоким
запасом мощности;
в) обеспечение адекватного гемостаза в процессе операции;
г) применение сшивающих аппаратов (степлеров, клипперов и др.).
4.1. ОБОРУДОВАНИЕ
ДЛЯ ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума:
а) электронный лапарофлатор (инсуффлятор);
б) игла Вереша;
в) шприц 10 мл.
2. Телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артросконы) различных кон-
струкций (рис. 91, 92).
3. Троакары различного диаметра и конструкций (рис. 93).
4. Оптимальным состав операционной бригады включает:
1) хирурга;
2) двух ассистентов;
3) операционную сестру;
4) младшую операционную сестру (рис. 94)
Эндовидеохирургически< доступы и эндовидеохирургические приемы 125
Рис. 91. Направление «оси зрения» лапароскопа (по' Седов В. М., Стрижелецкий В. В ,
Рутенбург Г. М., Гуслев А. Б., Чуйко И. В., 1994 [49]).
о
Взгляд
сверху вниз
Рис. 92. Преимущества «косой» оптики: а —угол зрения прямого лапароскопа; б —
возможности обзора с помощью «косого» лапароскопа.
......... I..wMgxii
Рис. 93. Троакар 10-миллиметровый клапанный со стилетом лапароскопа (по: Се-
дов В. М., Стрижелецкий В. В , Рутенбург Г. М., Гуслеву А. Б., Чуйко И. В., 1994
[49]).
12о Гк1<н1 4
Рис. 94. Варианты расположения
операционной стойки и членов
хирургической бригады при вы-
полнении различных оператив-
ных вмешательств: А) располо-
жение членов хирургической
бригады при выполнении лапа-
роскопической аппендэктомии; В)
расположение членов хирурги-
ческой бригады при выполнении
лапароскопической холени стэкто-
мип (по: Седов В. М., 2000 151]).
4.2. ИНСУФФЛЯЦИЯ ГАЗА
Наложение пневмоиеритонеума (пневмоторакса) является одним из
важных этапов выполнения операции с помощью видеоэндохпрургическо-
го метода.
При этом от точности выполнения этой манипуляции зависит безопас-
ность введения первого («с юного») троакара. При пункции брюшной или
грудной стенки возможно повреждение тонкой и толстой кишки, магист-
ральных кровеносных и лимфатических сосудов.
Тлавное требование, предъявляемое к характерце гикам газа, инсуффли-
руемого в брюшную или грудную полость, — безопасность для пациента:
1) абсолютная нетоксичность газа;
2) активная поглощаемость газа биологическими тканями;
3) отсутствие раздражающего воздействия па плевру или брюшину;
4) неспособность к эмболизации.
Всем перечисленным требованиям соответствует углекислый газ и за-
кись азота. 5 глекислыи газ, воздействуя на дыхательный центр, увсличива-
Эндовидеохирургические доступы и эндовидеохирургические приемы 127
ет жизненную емкость легких и, таким образом, уменьшает риск возникно-
вения вторичных осложнении со стороны системы дыхания. При выборе
оп имальной точки прокола брюшной пли грудной стенки следует учиты-
вать следующие факторы:
1) топографо-анатомические особенности брюшной и грудной стенки;
2) расположение магистральных сосудов — аорты, верхней и нижней
полой вены и т.д.;
3) величину и локализацию новообразований брюшной или грудной по-
лости;
4) локализацию рубцов после предшествующих хирургических опера-
ций.
В типичных случаях (при отсутствии объемных патологических обра-
зований брюшной полости, а также послеоперационных рубцов на передней
брюшной стенке) оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную
полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии
живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца.
Инсуффляцию газа в грудную полость производят во втором-третьем
межреберье по среднеключичной линии справа или слева.
Игла Вереша (Veress) для инсуффляции газа имеет длину 10 см.
Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружи-
нящего ман дрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии
сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюш-
ной полости от повреждений острием иглы:
— в проксимальном отделе просвет иглы заканчивается соединением
типа Luer с запорным краном, позволяющим регулировать поток
газа;
— в дистальном отделе стенка иглы имеет боковое отверстие для нагне-
тания газа.
При пункции брюшной стенки иглой Вереша необходимо предприни-
мать следующие меры предосторожности:
1) непосредственно перед введением следует убедиться в исправности
пружинного защитного механизма иглы Вереша и проходимости про-
света иглы;
2) при пункции необходимо удерживать указательным и большим паль-
цами руки только канюлю иглы, не фиксируя подвижный «безопас-
ный» мандрен;
3) брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукой,
4) пункцию производят осторожно с постоянным усилием, не прерыва-
ясь до ощущения эффекта «проваливания», сопровождающегося
щелчком пружинного механизма;
128 Глава 4
Рис. 95. Маятникообразные движения после пункции брюшной полости недопустимы
(по: Седов В. М., 2000 [51]).
5) маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости
недопустимы (рис. 95).
Игла Вереша соединена с электронным аппаратом хля создания пнев-
моперитонеума — лапароф затором.
Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим
информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине
создаваемого давления в брюшной полости.
Профилактика осложнении, обусловленных инсуффляцией газа в
брюшную полость:
1) тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемо-
го газа;
2) постоянный мониторинг деятельное!и сердечно сосудистой системы.
4.3. ВВЕДЕНИЕ «ПЕРВОГО»
(ОПТИЧЕСКОГО) ТРОАКАРА
Введение «первого» (оптического) троакара — наиболее ответствен-
ный этап в технике лапароскопии. Его осложнениями могу г быть обшир-
ные ранения паренхиматозных органов, тонкой и толстой кишки, крупных
сосудов. Поэтому при выполнения данного этапа требуется соблюдение
особой осторожности.
Эндовидеохирургичсские doctnynbi и^ндовидеохирургические прш мы 129
П ред введением первого троакара первоначально исследуют высоту
свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью нневмо-
перитонеума. Для этого обычно применяют «тест Palmer»:
иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллплптровым шприцем, с порш-
ня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо;
— шприц заполняют 5-10 мл физиологического раствора;
и шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже
пупка на 1 см;
под воздействием созданного пневмоиеритонеума жидкость вытал-
кивает поршень шприца. Расстояние при постепенном продвижении
иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует вы-
соте «свободного пространства» брюшной полости.
Троакар обычно состоит из двух частей:
1) непосредственно троакара — стилета (конец стилета, рукоятка стилета);
2) канюли с внутренним диаметром 5, 11 мм и длиной 10,5 см (канюля
троакара, запорный клапан).
Конец стилета имеет пирамидальную форму с заостренными гранями,
что существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней
брюшной (грудной) стенки.
Основание троакара гладкое, выпуклое, выполненное по форме ладони.
Канюля троакара снабжена съемным полифункциональным клапанным
устройством, выполняющим ряд функций:
а) «запорную» функцию для уменьшения потерь газа из полости брю-
шины при замене оптики и инструментов по ходу операции;
б) «изолирующую» функцию для предотвращения нежелательного со-
прикосновения электрохирургических инструментов с канюлей троа-
кара.
Оптимальным местом введения первого троакара в лапароскопической
хирургии является околопупочная (параумбиликальная) точка.
После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины
вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптичес-
кого» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и
задней поверхности передней стенки живота (органов грудной полости и
задней поверхности грудной стенки). Убедившись в отсутствии каких-либо
осложнений, приступают к введению последующих «рабочих» троакаров
для инструментов и манипуляторов (рис. 96).
Рис. 96. Введение троакаров для различных оперативных вмешательств (по. Седов В. М.,
2000 [51 ]): а) типичные точки введения троакаров для лапароскопической холецистэкто-
мии; 6) введение троакаров для лапароскопической аппендэктомии, в) введение троака-
130 rideii 4
ров для операции на передненижней зоне средостения и холецистэктомии; г) введение
троакаров в полость коленного сустава для удаления медиального мениска.
4.4. ВВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТРОАКАРОВ
ДЛЯ ИНСТРУМЕНТОВ И МАНИПУЛЯТОРОВ
При введении дополнительных троакаров должны соблюдаться следу-
ющие условия:
1 . Прокол передней брюшной стенки или грудной стенки должен осуще-
ствляться вне зоны расположения крупных сосудов и крупных вет-
вей .
Во избежание ранения надчревных сосудов введение дополнительных
троакаров предваряют диафаноскопией зон предполагаемых проколов.
2 . Для обеспечения свободного манипулирования инструментами троа-
кары необходимо вводить через переднебоковую брюшную или груд-
Эндовидеохирургические доступы и шдовидеохирургичсские приемы 131
ную стенку па удалении друг от друга нс менее 12-15 см. Инструмен-
ты должны образовывать угол операционного действия более 90°,
исключающий «перехлест» рабочих концов.
3 Расстояние от поверхности брюшной стенки до зоны операционного
действия должно соответствовать приблизительно половине длины
дистанционного манипулятора. Это обеспечивает точность движений
рабочих концов инструмента, адекватных амплитуде движений руко-
ятей. Нарушение баланса между «экстракорпоральной» и «интра-
корпоральнои» частью введенного инструмента способствует возник-
новению «рычажного» эффекта, нарушающего точность движений
рабочих концов инструментов.
4 Угол наклонения оси операционного действия между основным рабо-
чим инструментом и поверхностью оперируемого органа должен со-
ответствовать 65-75°.
4.4.1. Особенности гемостаза при выполнении оперативных вмешательств
С ПОМОЩЬЮ ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
В видеоэндохиругии применяют следующие методы остановки крово-
течения.
1. [нгирование кровеносных сосудов.
2. Высокоэнергетическое тепловое воздействие на биоткани.
3. Медикаментозный гемостаз.
Способы лигирования сосудов:
а) применение кровоостанавливающих клипс (скобок) (рис.97);
б) наложение швов на кровоточащие участки тканей с помощью дистан-
ционных манипуляторов.
Петли перед затягиванием узлов могут формироваться как экстракор-
рально, так и иитракорпорально (рис. 98).
Рис. 97. Применение кровоостанавливаю-
щей клипсы (по: Седов В. М.» 2000 [51])
Рис. 98. Предварительное образование
треугольника в процессе формирования
132 ГУтва 4
интракорпоральпого узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001
[53]): а, 6 — левая и правая части; А, Б — зажимы.
На рис. 99 представлены различные варианты низведения скользящих
петель, сформированных экстракорпорально:
— с помощью палочки Виноградова (1);
с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ об-
разования петли с последующим низведением (2);
— с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпораль-
ных петель Редера (3) и Мелза (4);
с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстра-
корпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли
(6) в брюшную или грудную полость.
5 6
Рис. 99. Способы низведения скользящих петель (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л.»
Ковшова М. В., 2001 [53]).
Наложение клипс обеспечивает эффективный и падежный гемостаз.
Эндовидеохирургические доступы и эндовидеохирургические приемы 133
Использование швов для этой цели менее целесообразно:
1) наложение швов во время лапароскопии — сравнительно трудоемкий
процесс;
2) использование даже полимерных хирургических нитей не исключает
возможности развития перифокального воспаления.
Высокоэнергстическое воздействие на биологические ткани для оста-
новки кровотечения включает:
1) каутеризацию;
2) высокочастотную электрокоагуляцию (рис. 100);
3) лазерную коагуляцию;
4) медикаментозный гемостаз используют в качестве дополнения к основ-
ному методу остановки кровотечения. Для этого в область хирурги-
ческого вмешательства с помощью иглы для пункции вводят препараты,
обладающие сосудосуживающим или гемостатическим действием —ва-
зопрессин, терлипрессин, аминокапроновую кислоту, аминометилбен-
зойную кислоту, этамзилат и др.
Рис. 100. Двухмоментный принцип коагуляции сосудов (по: Седов В. М. 2000, [51]):
1 выделение сосуда; 2 — коагуляция проксимального участка; 3 коагуляция дисталь-
ного участка; 4 —пересечение в дистальном отделе —опасно.
4.4.2. Требования, предъявляемые к дистанционным манипуляторам
В эндовидеохирургии используются одноразовые или многоразовые
инструменты — дистанционные манипуляторы (зажимы, ножницы, крючки
н т. д.) (рис. 101).
134 Глава 4
Рис. 101. Дистанционные манипуляторы, используемые в видеоэндохирургии (по: Се-
дов В. М., Стрижелецкий В. В , Рутенбург Г М , Густев А Б., Чуйко II. В., 1991 [49]):
1— лопаточки для отодвигания тканей (ретракторы); 2 —прямые и изогнутые ножни-
цы; 3 —прямые и изогнутые зажимы; 4— щипцы и т. д.
К многоразовым дистанционным манипуляторам предъявляются сле-
дующие требования:
1) общая для всех хирургических инструментов возможность полной
разборки на составные части —рукоятку, тубус и стержень. Это не
только создает возможность полной дезинфицирующей обработки, но
и значительно продлевает срок службы инструмента;
2) вращение рабочей части на 360' существенно облегчает действия в
брюшной или грудной полости.
4.4.3. Гидродиссекция
Наряду с рассечением тканей с помощью ножниц или электрокаутера в
видеоэндохирургии возможно применение гидродиссекции — жидкостной
сепарации. Показаниями для проведения гидродиссекции являются спаеч-
ная болезнь, а также необходимость создания дополнительного простран-
ства между патологической тканью и неизмененной поверхностью органа.
и ^uptp (чс кие доступы и эндовис)со\ирургическис приемы 135
Гидродиссекцию осуществляют тонкой струей физиологического раствора,
направленной локально в область хирургического вмешательства с высо-
кой скоростью и давлением нс менее 400 мм рт. ст. Иглу для гидродиссек-
ции вводят между разделяемыми тканями па глубину 3-5 мм через один из
дополнительных троакаров иод визуальным контролем.
4.4.4. Аквапурация
Аквапурация (промывание) брюшной или (рудной полости является
неотъемлемым этапом всех видеоэндохирургических операций для дости-
жения следующих целей:
1) уменьшение вероятности развития спаечного процесса;
) обличение аспирации объемных формирований, имеющих густое,
вязкое содержимое (при гнойно-воспалительных заболеваниях),
3) улучшение визуализации оперируемых органов и структур;
4) устранение токсического воздействия на организм излившейся крови
и поврежденных тканей;
5) обеспечение санации брюшной (грудной) полости.
В качестве ирригируемой жидкости применяют физиологический и
антисептические растворы.
4.4.5. Основные этапы оперативного приема, выполняемого с помощью
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
1. Фиксация — захватывание и удержание органа зажимами.
2 Выделение органа из окружающих спаек.
3. Тракция, обеспечивающая осмотр органа и его доступность для рабо-
ты манипуляторами.
1. Мобилизация органа — отделение от брыжепки, связок, лигирование
сосудов.
5. Удаление органа или его части.
6. Изв (ечение удаленного объекта через один из троакаров.
4.5. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА
Противопоказания к использованию видеоэндохирургического метода
подразделяются на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относя с .
13b Глава 4
1) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
2) шоковые и коматозные состояния;
3) кахексия;
4) нарушение свертываемости крови;
5) острая и хроническая почечная недостаточность;
6) острая и хроническая печеночная недостаточность;
7) грыжа передней брюшной стенки или диафрагмы (создание пневмо-
перитонеума может привести к ущемлению грыжевого содержимо-
го);
8) выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
К относительным противопоказаниям относятся:
1) неполное проведение дооперациопного обследования;
2) острые и хронические инфекционные заболевания;
3) значительные отклонения в показателях клинико-лабораторного ис-
следования
Видеоэндохирургический метод выполнения оперативных вмеша-
тельств при достаточной технической оснащенности позволяет существен-
но уменьшить травматичность наиболее распространенных оперативных
вмешательств.
ГЛАВА 5
СПОСОБЫ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Различают следующие виды кровотечений:
1) по источнику кровотечения — артериальное, венозное, артериовеноз-
ное и капиллярное (паренхиматозное);
2) по направлению вытекания крови — наружное и внутреннее;
3) по времени возникновения — первичное и вторичное.
Любое кровотечение требует принятия срочных мер для его останов-
ки.
Артериальное кровотечение составляет подавляющее большинство
кровотечений и представляет следующие опасности для пострадавших:
1) угрозу смертельного исхода в связи с кровопотерей;
2) возможность омертвения дистальной части конечности при повреж-
дении питающей ее артерии.
Методы остановки кровотечения могут быть подразделены на две груп-
пы:
— способы временной остановки кровотечения;
— способы окончательной остановки кровотечения.
138 Глава 5
5.1. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Простейшим способом временной остановки кровотечения является
пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Возмож-
ность экстренного прижатия артерии пальцем к кости определяется следу-
ющими топографо-анатомическими условиями:
— поверхностным прохождением артерии (между пальцем и артерией
не должно быть мощных мышц);
— кость должна располагаться непосредственно под артерией.
Сочетание таких топографо-анатомических особенностей имеется лишь
в некоторых областях (рис. 102).
Рис. 102. Места прижатия артерий: а точки пальцевою прижатия Mai исгральных
артерии, б — места пальцевого прижатия артерии. Заштрихованы об lacin кровоснаб-
жения (по: Беркутов A. II., 1973 [2]).
Для надежной остановки кровотечения необходима следующая после-
довательность действий:
1) определение точки пальцевою прижатия при перекрещивании про
екционной линии артерии с подлежащим участком кости;
Способы остановки кровотечения 139
2) рациональное уклады! ание пальцев для эффективного прижатия
артерии с наименьшим усилием;
3) адекватное применение вектора пальцевого давления.
5.1.1. Пальцевое прижатие общей сонной артерии
I.Точка пальцевого прижатия артерии находится на пересечении про-
екционной линии артерии, проводимой от середины расстояния
между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного грудино-
ключичного сустава, с сонным бугорком VI шейного позвонка.
2. Врач располагается лицом к пострадавшему. Первый палец размеща-
ют на передней поверхности шеи в точке прижатия, остальные пальцы
— на задней поверхности шеи.
3. Для прижатия артерии к сонному бугорку нужно приближать паль-
цы друг к другу в строго сагиттальном направлении;
— если направление давления будет отклоняться кнаружи, то общая
сонная артерия соскользнет с поперечного отростка, и попытка
остановить кровотечение будет неэффективной;
— при давлении в медиальном направлении можно сдавить трахею и
вызвать асфиксию.
5.1.2. Пальцевое прижатие лицевой артерии
1. Проекционную линию артерии проводят от середины длины тела ниж-
ней челюсти (передний край жевательной мышцы) до медиального
угла глаза. Точка пальцевого прижатия находится на середине
нижнего края тела нижней челюсти у самого начала проекцион-
ной линии.
2. Врач располагается лицом к пострадавшему. Сложенные II-V паль-
цы накладывают на тело нижней челюсти противоположной стороны,
а дистальную фалангу большого пальца помещают в точку прижа-
тия. Сводя пальцы, производят компрессию лицевой артерии.
3. Для эффективного прижатия артерии вектор давления должен быть
ориентирован в горизонтальной плоское' и. Давление сверху вниз
или снизу вверх может привести к соскальзыванию пальца с края
нижней челюсти.
5.1.3. Пальцевое прижатие поверхностной височной артерии
I. Проекционная линия поверхностной височной артерии проходит от
середины скуловой дуги по направлению к макушке Точка пальце-
140 Riaea 5
вого прижатия находится на 1“2 см выше середины длины скуло-
вой дуги.
2. Врач должен находиться сбоку от пострадавшего. Сложенные II—V
пальцы укладывают на затылок, а дистальную фалангу большого
пальца —чуть выше середины скуловой дуги.
3. Давление должно производиться в направлении снаружи внутрь. Ар-
терию прижимают к наружной поверхности височной кости. Резкое
изменение компрессии в переднезаднем направлении может сопро-
вождаться повреждением ушно-височного нерва.
Прижатие как поверхностной височной, так и лицевой артерии малоэф-
фективно, так как обе эти артерии образуют большое число анастомозов с
соседними ветвями.
5.1.4. Пальцевое прижатие подключичной артерии
1. Пальцевое прижатие подключичной артерии производят на уровне
середины верхнего края ключицы к бугорку передней лестничной
мышцы на I ребре.
2. Голова пострадавшего должна быть повернута в противоположную
сторону.
Сложенные II-V пальцы укладывают на заднюю поверхность трапеци-
евидной мышцы. Дистальную фалангу первого пальца направляют
сверху вниз позади середины длины ключицы к I ребру. Изменение
вектора в латеральном направлении можег привести к сдавлению плечево-
го сплетения вместо подключичной артерии. Давление в медиальном на-
правлении неэффективно.
5.1.5. Пальцевое прижатие подмышечной артерии
1 Проекционные линии подмышечной артерии:
— по переднему краю роста волос;
на границе передней и средней третей ширины подмышечной впа-
дины;
продолжение вверх sulcus bicipitalis medialis до наиболее глубо-
кой точки подмышечной впадины.
Точка пальцевого прижатия артерии соответствует перекресту про-
екционной линии с головкой плечевой кости в глубине подмышечной
впадины.
2. Врач занимает положение лицом к пострадавшему. Сложенные II-
V пальцы помещают па дельтовидную мышцу. Дистальную фалангу
Способы остановки кровотечения 141
первого пальца укла/ызают в точку прижатия (глубокая точка под-
мышечной впадины). < водя пальцы, прижимают артерию к головке
плечевой кости.
3. Вектор должен быть ориентирован вертикально вверх. Изменение
давления кпереди или кзади ведет к соскальзыванию пальца с го-
ловки плечевой кости.
5.1,6. Пальцевое прижатие плечевой артерии
1. Проекционную линию плечевой артерии проводят от самой глубокой
точки подмышечной впадины к середине расстояния между медиаль-
ным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы
плеча (соответствует sulcus bicipitalis medialis).
2. Пальцевое прижатие артерии можно выполнить в верхней, сред-
ней и нижней третях плеча. Врач занимает положение лицом к по-
страдавшему, располагаясь справа или слева от него. Рукой охваты-
вают плечо в соответствующем отделе так, чтобы дистальная фаланга
большого пальца находилась по латеральному краю двуглавой мыш-
цы, а сложенные остальные пальцы располагались на медиальной по-
верхности плеча. Сводя пальцы, производят прижатие артерии к ме-
диальной поверхности плечевой кости.
Поверхностное щипковое движение пальцев может привести к сдавле-
нию только двуглавой мышцы плеча.
Круговой охват кистью всей толщи мышц плеча не обеспечивает эф-
фективной остановки кровотечения из плечевой артерии.
5.1.7. Пальцевое прижатие бедренной артерии
1. Проекционную линию бедренной артерии проводят через две точки:
верхняя— середина паховой связки; нижняя —tuberculum adducto-
rium медиального надмыщелка бедренной кости. Точка пальцевого
прижатия находится на пересечении проекционной линии с верх-
ней ветвью лобковой кости.
2. Врач находится лицом к пострадавшему. Сложенными в кулак паль-
цами производят давление в направлении спереди назад и сверх
вниз. Компрессию можно также производить I пальцем, при н обхо
димости помогая другой рукой.
3. Применение только переднезаднего вектора через паховую связку
или давления в направлении сверху вниз неэффективно. Резкое из-
менение компрессии в латеральном направлении может привести к
повреждению бедренного нерва
142 Гiaea 5
Пальцевое прижатие артерии позволяет без применения шетрументов
быстро остановить кровотечение. Однако этот меюд имеет существенные
недостатки:
— ограниченность во времени из-за усталостною уменьшения силы
давления;
— невозможность транспортировки пострадав и
5.1.8. Наложение жгута
Пальцевое прижатие является первым этапом экстренной остановки
кровотечения. В качестве второго этапа обычно используют наложение
жгута. Стандартный жгут представ пяет собой эластичную резиновую по-
лоску или трубку с устройством для закрепления. В качестве импровизи-
рованного жгута можно использовать поясной ремень, косынку, полотенце
и т. д. (рис. ЮЗ).
Рис. ЮЗ. Наложение стандартного (а) и импровизированного (б) жгу га (по: Берку-
тов А И , 1973 [2]).
Правила наложения жгута:
1) жгут накладывают на конечное 1ь проксимальнее рапы и как можно
ближе к пей для выключения из кровообращения минимальною от-
дела конечности;
2) обязательна мягкая прок кадка под жгут тля исключения поврежде-
ния поверхностных нервов;
3) жгутом в растянутом состоянии накла тывают несколько гуров для
увеличения зоны компрессии;
4) оптимальным является наложение жгута на отделы конечности с од-
ной костью (плечо, бедро):
— равномерно сдавливая ткани, жгут обеспечивает надежную оста-
новку кровотечения;
Способы остановки кровотечения 143
ци ин рич ci ая форма исключает возможность соскальзывания
жгута.
Мене эфф ктивно наложение жгута на отделы конечности с двумя
костями (предплечье, голень):
в нижних отделах этих областей сосуды находятся между костями,
затрудняющими компрессию;
-верхние отделы предплечья и голени имеют коническую форму,
обусловливающую возможность соскальзывания жгута;
5) обязательна тщательная проверка фиксации концов жгута.
Преимущества использования жгута:
1) быстрота и простота применения;
2) эффективность временной остановки кровотечения.
Существенным недостатком является ограничение времени использо-
вания жгута — не более 2 ч. Превышение этого времени наложения жгута
может привести к развитию следующих осложнений:
некрозу дистального отдела конечности в результате длительной
ишемии;
— параличу поверхностных нервов в результате сдавления жгутом, на-
ложенного непосредственно на кожу без мягкой прокладки;
турникетному шоку, развивающемуся после снятия жгута вследствие
острой интоксикации организма продуктами метаболизма, накаплива-
ющимися в тканях ниже жгута.
5.2.СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Наиболее распространенными и надежными способами окончательной
остановки кровотечения являются:
— перевязка артерии в ране;
перевязка артерии на протяжении;
— шов сосуда.
5.2.1. Перевязка концов сосуда в ране
Нередко для окончательной остановки кр! в ечени на а тваю
лигатуры на концы поврежденных сосудов непосредственно в ране. При
этом для лигирования мелких сосудов (в подкожной клетчатке, мышцах)
используют, в основном, кетгут. Для перевязки сосудов среднего и крупно-
го калибров применяют шелк или синтетические нити.
144 ГЪава 5
В большинстве случаев на конец сосуда накладывают одну лигатуру.
На конец крупной артерии для надежности может быть наложено две лига-
туры.
Для эффективной и надежной перевязки артерии в ране необходимо
соблюдение следующих условий:
— обеспечение хорошего доступа;
— тщательное выделение концов сосуда из окружающих тканей.
Перед перевязкой сосуда выполняют широкое рассечение раны по
ходу сосудисто-нервного пучка. Рассечение раны в поперечном направ-
лении может усугубить кровотечение и осложниться повреждением ос-
тальных элементов сосудисто-нервного пучка. Рассечение тканей произ-
водят после временной остановки кровотечения с помощью пальцевого
прижатия или наложения жгута
После обнаружения в ране концов кровоточащего сосуда на них на-
кладывают кровоостанавливающие зажимы (рис. 104).
Рис. 104.Кровоостанавливающие зажимы (Medicon Instruments, 1986 [68]): 1-крово-
останавливающие зажимы Кохера (прямой и изогнутый); 2 —кровоостанавливающие
зажимы Холстеда (прямой и изогнутый); 3-кровоостанавливающие зажимы Пеана
(прямые).
Кровоостанавливающий зажим должен являться продолжением оси
сосуда. Неправильно накладывать кровоостанавливающий зажим попе-
рек сосуда, захватывая вместе с его стенкой прилегающую жировую и
Способы остановки кровотечения 145
соединительную ткани. Такая техническая ошибка затрудняет последую-
щее выделение концов сосуда
После наложения кровоостанавливающего зажима конец артерии на
участке длиной 1-2 см необходимо тщательно выделить с помощью пинце-
та из окружающей жировой и соединительной ткани.
Критерием правильности выделения артерии является появление
матовости ее наружной поверхности.
Важность освобождения стенки артерии от окружающей соединитель-
ной ткани объясняется двумя обстоятельствами:
1) соединительная ткань обладает свойством рассасываться под давле-
нием лигатуры. Вследствие рассасывания соединительной ткани, ос-
лабление давления лигатуры может привести к ее соскальзыванию с
конца сосуда и появлению вторичного кровотечения;
2) лигатура, наложенная на плохо выделенную артерию, оказывается
фиксированной к окружающим тканям. Выскальзывание пульсиру-
ющего конца сосуда из-под неподвижной лигатуры неизбежно ослож-
няется вторичным кровотечением.
Критерием правильного наложения лигатуры является пульсация
конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой.
Важным условием надежности остановки кровотечения с помощью
перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур как
на центральный, так и на периферический конец артерии. Лигировать
периферический конец артерии необходимо даже при отсутствии призна-
ков кровотечения из него (спустя некоторое время кровотечение из пери-
ферического конца может возобновиться, особенно при транспортировке
пострадавшего).
После перевязки сосудов в ране конечность должна быть иммобилизо-
вана. В ряде случаев произвести лигирование сосуда непосредственно в
ране не представляется возможным. Для остановки кровотечения в таких
ситуациях применяют перевязку артерии на протяжении.
5.2.2. Перевязка артерии на протяжении
Перевязка артерии на протяжении — лигирование сосуда вне раны
(проксимальнее ее) в пределах неизмененных тканей.
Показаниями к перевязке артерии на протяжении являются:
1) кровотечение из раны, локализованной в топографо-анатомичес-
ких областях с особо сложной синтопиеи (ягодичная область, лопа-
точная область, глубокий отдел лица). Концы сосудов при ранении
этих областей труднодоступны в глубине раны пли могут скрыться в
костных отверстиях;
146 Глава 5
2) кровотечение из гнойной раны. Гнои оказывает разрушающее дей-
ствие на стенку сосуда и тромбы. Кровотечение неизбежно возобно-
вится при отторжении лигатур и расплавлении тромбов,
3) кровотечение из размозженной раны найти концы сосудов в та-
кой ране среди разрушенных тканей затруднительно;
4) кровотечение из раны, расположенной в области с рассыпной
формой строения артерий (ранение языка и др.).
Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как
способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод
его предупреждения перед выполнением некоторых сложных опера-
ций:
при высоких ампутациях или вычленении (экзартикуляции) конеч-
ности в тазобедренном или плечевом суставе при невозможности на-
ложения жгута;
— при лечении артериальных аневризм;
— при необходимости резекции верхней челюсти.
Перевязка на протяжении по сравнению с перевязкой сосудов в ране
применяется значительно реже.
Для перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного
доступа на основе проекционных линий артерий.
В качестве ориентиров для определения проекционной линии артерии
предпочтительнее использовать наиболее просто выявляемые и нс смещае-
мые костные выступы. Использование в качестве ориентиров для проведе-
ния проекционной линии контуров мягких тканей может привести к ошиб-
ке, так как при отеке, гематоме, флегмоне форма соответствующего отдела
конечности может измениться и проекционная линия будет неверна.
Обычно для обнажения артерии производят прямой доступ (строго но
проекционной линии), послойно рассекая ткани Использование прямого
доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшая опера-
ционную травму и трудоемкость операции.
Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привес-
ти к осложнениям:
1) кровотечению или воздушной эмболии при повреждении поверхно-
стно расположенной крупной вены (например, подмышечной вены,
прикрывающей одноименную артерию спереди и медиально);
2) повреждению нерва при выполнении доступа пли его вовлечению в
послеоперационный рубец (например, срединного нерва при обнаже-
нии плечевой артерии в средней трети плеча) (рис. 106).
Во избежание указанных осложнений следует применять окольный
доступ несколько в стороне от проекционной линии (рис. 107).
Способы останов! и кровотечв ния 1 <
а
Рис 105 Возможность повреждения прилежащих элементов сосудисто-нервного пучка
при обнажении с использованием прямого доступа подмышечной (а) и плечевой (6)
ар горни.
Рис. 106. Окольные доступы к подмышечной артерии (а) через влагалище ш согасо-
)rachialis и плечевой артерии (6) через влагалище двуглавой мышцы плеча.
Схема разрезов для пе-
ревязки артерий на протя-
жении представлена на рис.
107.
Рис. 107 Схема разрезов для
перевязки артерий на протяже-
нии (по: Беркутов А.II , 1973,
[2]): 1—наружной сонной; 2, 3 —
подключичной; 4 — подмышеч-
ной , 5 — плечевой; 6 — лучевой;
7 локтевой; 8—подвздошной; 9,
10 — бедренной; 11,12 —задней и
передней большеберцовых.
148 Глава 5
Оперативный прием заключается в выделении артерии из влагалища
сосудисто-нервного пучка и ее перевязке.
-Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка
предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидрав-
лического разделения тканей».
-Вскрытие влагалища производят с помощью желобоватого зонда.
Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружа-
ющей ее соединительной ткани.
Для подведения лигатур применяют лигатурные иглы Дешана или
Купера (рис. 108).
Рис. 108. Лигатурные иглы Дешана (а) и Купера (6) (Medicon Instruments, 1986 [681).
Лигатурную иглу Дешана удобно использовать при относительно по-
верхностном расположении артерии Лигатурная игла Купера эффективна
для перевязки артерий на дне глубоких рай.
Лигатурную иглу подводят под артерию всегда с наиболее «опасной»
стороны:
— со стороны крупной вены, прилежащей к артерии;
— со стороны прилежащего к артерии нерва и г.д.
Нарушение этого правила может осложниться ятрогенным поврежде-
нием прилежащих к артерии элементов при выведении иглы или ошибоч-
ном наложении лигатуры на все элементы сосудисто-нервного пучка.
5.2.3. Коллатеральное кровообращение
и способы улучшения периферического кровотока
Перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает
кровотечение из раны, ио и резко сокращает поступление крови к перифери-
ческому отделу конечности. Однако в одних случаях жизнеспособность и
функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, в
Способы остановки кровотечения 149
других — вследствие ишемии развивается некроз (гангрена) дистальной
части конечности. Частота развития гангрены варьирует в широких преде-
лах в зависимости от уровня перевязки артерии и анатомических условий
для развития коллатерального кровообращения.
«Коллатеральное кровообращением — поступление крови в перифе-
рические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после
закрытия просвета основного (магистрального) ствола артерии (рис. 109).
A iiluen ciimiininl*
4 IlioliililUilU
A llbn'.i cxleriui___
Л ilhiut inU-riM
A glnicu Mijicrlor
A clrrun fli'ku ilium profunda
A piidrii in interim
A glutes inferior
1. f< iiiornhn
A j r iltiu In finiHirl»
Kun ns Ursccildius
rircui ill xne fi'iuuris lutcrnlls
ulouuiian pruftilidne fi'inurl.f _
cl к |< inortdh
ouo.li a prtiliiinluc fetmirfs
el я гГ<>ги iitln (I (11
Л рсгГогнпя (I II)
Л. ___
A. |н>рИ1еа
A. lilacs ox Lerna
A. clrcunrlkxa IrmorU lateralia
(ramus ucendens
el ramus dcacendena)
Anastomosis я. prvfuudae femorla
et a. femornlls
Anastomosis a. profuudae femorla
et a. circumflexes femorla lateralia
A. perform* (lit)
A. femoralli
A. profunda femorla
Рис 109. Артерии нижних конечностей после перевязки правой наружной подвздошной
и левой бедренной артерий (по препарату И Ф. Лссгафга) (по. Долго Сабуров Б. А.,
1951 [15]).
Наиболее крупные ветви, принимающие на себя функцию выключенной
сразу после лигирования или закупорки магистральной артерии, относят к
так называемым «анатомическим» или «предсуществующим» коллатера-
лям.
150 Глава 5
Рис. 110. Схема внутрисистемных (ко-
ротких) артериальных коллатералей на
голени и бедре (по: Долго-Сабуров Б. А ,
1951 [15])
Предсуществующпе коллатерали
по локализации межсосудистых анас-
томозов можно разделить на несколь-
ко групп.
1. Внутрпсистемште (короткие) колла-
терали, соединяющие между собой сосу-
ды в пределах бассейна какой-либо од-
ной крупной артерии (рис. 110).
2. Межсистемные (длинные) колла-
терали, соединяющие друг с другом
бассейны разных сосудов, располо-
женных в соседних областях.
3. Внутриорганные коллатерали-
соединения между сосудами внутри
органа (рис. 111).
4. Внеорганпыс коллатерали, соеди-
няющие друг с другом ветви до их
погружения в орган (рис. 112).
«Анатомические (предсуществу-
ющие)» коллатерали после перевяз-
ки (или закупорки тромбом) магис-
трального артериального ствола
принимают на себя функцию достав-
ки крови в периферические отделы
конечности (области, органа). При
этом в зависимости от анатомическо-
го развития и функциональной дос-
таточности коллатералей создаются
следующие возможности для околь-
ного кро вооб р а ще и и я.
1. Коллатерали способны полностью
обеспечть кровоснабжение гканей,
несмотря на выключение магист-
ральной артерии («функциональная
достаточность» коллатералей).
2. Относительно слабо развитые ана-
стомозы не обеспечивают полноцен-
ного кровоснабжения (относитель-
ная «функциональная недостаточ-
ность» коллатералей).
3. Коллатерали нс обеспечивают до-
статочного пи гания периферических
Способы остановки кровотечения 151
отделов (возникает ишемия, а затем некроз) — абсолютна «функцио-
нальная недостаточность» коллатералей.
Поэтому наряду с предсуществующимп коллатералями особое значе-
ние для восстановления кровотока в условиях относительной и абсолютной
«функциональной недостаточности» приобретают гак называемые «вновь
образующиеся» коллатерали. Формирование таких коллатералей происхо-
дит за счет преобразования мелких (в нормальных условиях не функцио-
нирующих) внутримышечных артериальных ветвей, vasa vasorum, vasa
ncivorum. Эти сравнительно мелкие сосуды в новых условиях кровотока
претерпевают сложную перестройку и достигают оптимального развития
только к концу второго месяца после прекращения кровотока по основно-
му стволу.
Таким образом, при функциональной недостаточности предсущсствую-
щпх коллатералей возникающая ишемия дистального отдела конечности
(области, органа) может постепенно компенсироваться новообразованными
коллатеральными сосудами. За счет усиленного функционирования «пред-
существующих» коллатералей до момента полного раскрытия «новообра-
зованных» коллатералей можно избежать развития гангрены дистального
отдела конечности.
Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда фак-
торов.
Рис. 111. Внутрппаренхиматозные анасто-
мозы между артериальными ветвями основ
пой и добавочной артерий печени (по: Кры-
лов Л. А., 1984 [27]).
Рис. 112. Внеоргапные соединения меж-
ду основной (а) и добавочной (6) почеч-
ными артериями (по: Крылов А. А , 1984
[27]).
152 Глава 5
1 От анатомических особенностей предсущсствующих боковых ветвей:
— от величины их диаметра;
— угла отхождения от основного ствола;
— количества боковых ветвей;
— типа ветвления;
— количества анастомозов с соседними сосудами.
Все эти параметры оказывают большое влияние на региональную гемо-
динамику, в частности, на величину периферического сопротивления крово-
току.
2. От функционального состояния сосудов, прежде всего от тонуса
их стенок, в значительной степени определяющего:
величину объемного кровотока;
величину регионального периферического сопротивления.
Кроме того, при оценке достаточности коллатерального кровообра-
щения необходимо учитывать интенсивность обменных процессов в тка-
нях:
при физической активности потребность тканей в поступлении
крови повышается;
в покое и при гипотермии обменные процессы замедляются и
объемный кровоток понижен.
Учитывая перечисленные факторы и воздействуя на них с помощью
хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддер-
живать жизнеспособность конечности или какого-либо органа при функци-
ональной недостаточности «предсущсствующих» коллатералей и способ-
ствовать развитию «новообразующихся» путей кровотока. Этого можно
добиться либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо умень-
шая потребление тканями поступающею с кровью кислорода.
При наложении лигатуры на магистральную артерию необходимо ру-
ководствоваться следующими соображениями.
1 . Значение уровня наложения лигатур для функционирования колла-
тералей .
Как правило, лигатуру выгодно накладывать ниже уровня наиболее
крупных ветвей, участвующих в поддержании и восстановлении колла-
терального кровотока (a. brachial is — ниже уровня отхождения a. pro-
funda brachii; a. femoralis— ниже отхождения a. profunda femoris и т. д.).
Исключением из этого правила является лигирование подмышечной
артерии несколько выше уровня отхождения подлопаточной артерии.
В этом случае анастомозы в области лопатки между ветвями подлопаточ-
ной и надлопаточной артерий оказываются более эффективными, чем со-
Способы остановки кровотечения 153
единения между подлопаточной ар-
терией и глубокой артерией плеча
(рис. ИЗ).
2 Значение величины углов от-
хождения боковых ветвей для функ-
ционирования коллатералей.
Лучшие условия для кровотока
создаются при остром угле отхожде-
ния боковых ветвей, так как тупой
угол отхождения боковых сосудов
от основного ствола способствует
увеличению гемодинамического со-
противления.
Примером может служить архи-
тектоника артериальных ветвей, об-
разующих rete articularis genu. Аа.
genus infcriores отходят от основного
ствола под углом, открытым книзу, а
от аа. genus superiores направляются
под тупым углом вверх. Частота ган-
грен при наложении лигатур на под-
коленную артерию вследствие небла-
гоприятных условий для окольного
кровотока очень велика и достигает
30-40 % (рис. 114).
3. Значение степени выражен-
ности анастомозов для функциони-
рования коллатералей. Наиболее
благоприятные условия для коллате-
рального кровотока и новообразова-
ния коллатералей существуют в обла-
стях с развитыми мышцами.
В верхнем отделе бедра мышеч-
ный слои (и соответственно коллате-
ральная сосудистая сеть) значитель-
но более выражен по сравнению с
нижним отделом. Поэтому при пере-
вязке бедренной артерии в верхней
трети гангрена развивается относи-
тельно редко (до 5 %). При лигиро-
вании той же артерии в нижней
трети бедра гангрена наблюдается
значительно чаще (до 30 %).
Рис. ИЗ. Схема коллатерального кровото-
ка при перевязке подмышечной артерии
ниже (а) пли выше (б) уровня отхождения
подлопаточной артерии. 1 — плечевая арте-
рия; 2 — глубокая артерия плеча; 3 — под-
лопаточная артерия; 4 — подмышечная ар-
терия; 5— надлопаточная артерия; 6 —
густая анастомотическая сеть в лопаточной
области; 7— слабо развитые анастомозы
между лопаточной областью и задней обла-
стью плеча
Рис. 114. Подколенная артерия и се вет-
ви (по' Кованов В. В., Травин А. А , 1983
[26]).
154 Г.iава 5
Степень разр) ше.ння мышечной массы ранящим снарядом также сказы-
вается па частоте развития некроза дистальной части конечности. При пол-
ностью сохранившихся мышцах плечевого пояса перевязка подключичной
артерии вообще может не приводить к образованию гангрены. В то же
время даже при пулевом ранении мышц этой области частота развития
гангрены достигает 8 %. Прп разрушении более 1 3 объема мышц в данной
области частота гангрены увеличивается до 24 %.
4 Значение тонуса артериол для функционирования коллатералей.
При контузии артерии, при ее выделении, а также при наложении лигату-
ры происходит раздражение симпатических нервных волокон, находящих-
ся в артериальной стенке и являющихся вазоконстрикторами. Это сопро-
вождается рефлекторным спазмом коллатералей, причем из кровотока
выключается артериолярное звено сосудистого русла.
Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке арте-
рий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимально-
го раскрытия артериол одним из способов является пересечение между
двумя лигатурами стенки артерии вместе с симпатическими нервными во-
локнами.
Пересечение артерии между лигатурами является наиболее простым и
эффективным способом улучшения коллатсрально! о кровообращения
(рис. 115).
Положительный эффект пересечения артерий обусловлен не только де-
симпатизацисй. При пересечении артерии вследствие расхождения се кон-
Рис. 115. Развитие коллатералей после перевязки (а)
и пересечения (б) плечевой артерии (по: Долго-Сабу-
ров Б. X , 1951 [15]).
цов происходит измене-
ние углов отхождения
боковых ветвей на более
острый Это снижает ге-
модинамическое сопро-
тивление и способствует
у. учшению коллатераль-
ного кровообращения.
Метод окончательной
остановки кровотечения с
помощью наложения лига-
тур в ране или на протя-
жении, хотя и является
сравнительно простым и
вполне надежным, имеет и
существенные недостатки:
возможность развития
гангрены конечности в
ближайшем периоде пос-
ле операции;
Способы остановки кровотечения 155
0 1 111 в отдаленные сроки при сохранении жизнеспособнос-
ш конечности 1ак называемой «болезни перевязанного сосудам, кото-
рая проявляется вследствие относительной недостаточности крово-
снабжения тканей быстрой утомляемостью конечности, периодически
возникающими болями, атрофией мышц и т.д.
Поэтому одним из перспективных способов остановки кровотечения
является восстановление целости стенки сосуда
5.2.4. Временное протезирование артерий
Остановка кровотечения и восстановление кровотока по крупным
артериям (с внутренним диаметром не менее 6 мм) на относительно корот-
кий промежуток времени возможна с помощью метода временного протези-
рования. В качестве временного протеза можно использовать прозрачную
трубку из синтетических материалов (полихлорвинил, силикон, полиэтилен
и др.) или специальную Т-образную канюлю (рис. 116).
Рис. 116. Использование синтети-
ческой трубки в виде кольца (а)
или Т-образной канюли (б) для
временного протезирования ар-
терии (по: Лебедев Л. В., Плот-
кин Л. А., Смирнов А. Д.,
1981[29]).
Промытую раствором гепарина трубку вводят в дистальный и прокси-
мальный концы поврежденной артерии и закрепляют ее турникетом:
отрог стандартной Т-образной канюли используют для введения в
артерию раствора гепарина, дезагрегантов и др.;
полуокружность временного прозрачного протеза в виде кольце! дол-
жна быть видна на поверхности раны для контроля кровотока.
Пострадавшего с временным протезом можно транспортировать в ле-
чебное учреждение для оказания ему специализированной медицинской
помощи.
Временный протез артерии позволяет восстановить и в течение некото-
рого времени поддерживать кровоток в кон шности.
Недостатки способа временного протезирования.
— ограниченность применения по времени (как правило, не более 72 ч),
— возможность повреждения интимы при введении концов протеза в
просвет сосуда и тромбирование его в последующем.
15 0 Пава 5
5.2.5 Основные принципы сосудистого шва
Для остановки кровотечения из крупных магистральных артерии опти-
мальной является методика восстановления непрерывности стенки повреж-
денного сосуда с помощью специальных швов:
шов сосуда, накладываемый при полном разрыве или нарушении бо-
лее 2 длины окружности, называется циркулярным;
шов сосуда, накладываемый на края раны сосуда, не превышающей
1 длины окружности, называется боковым.
Способы наложения сосудистого шва делятся на две группы:
— ручной шов сосуда;
— механический шов сосуда.
Для успешного выполнения шва сосуда необходимо соблюдение ряда
условий.
1. Швы па сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2. Необходим широкий доступ к месту повреждения сосуда.
3. Края сосуда должны быть жизнеспособными; их кровоснабжение и
иннервацию следует сохранить:
— при наложении сосудистого шва следует сохранить соединитель-
ную ткань вокруг концов сосуда;
необходимо бережно обращаться с боковыми ветвями, отходящи-
ми от сосуда вблизи места повреждения.
4. Следует бережно обращаться со стенкой сосуда вблизи линии шва:
— для временного прекращения кровотока и фиксации сосуда на его
концы накладывают только специальные мягкие шжимы, изготов-
ленные из упругого металла;
— можно использовать зажимы с регулируемым зазором между
браншами Для того чтобы эти зажимы меньше травмировали стен-
ку сосуда, обычно па их концы надевают мягкую резину;
— в ряде случаев концы сосуда пережимают резиновыми турникета-
ми (манжеты от хирургических перчаток) (рис. 117).
5. Необходимо производить экономное иссечение («освежение») кон-
цов поврежденного сосуда. При хирургической обработке краев
раны сосуда следует иссечь размозженные концы, поврежденную ин-
тиму, а также избыток наружной оболочки (адвеитиции). Иссечение
должно производиться безупречно острым скальпелем или бритвой.
6. Для уменьшения натяжения в зоне шва сосуда производят мобилиза-
цию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения (без
Способы остановки кровотечения 157
повр ждения боковых в> твеи). Используют также сгибание конечно-
сти в ближайших суставах с иммобилизацией в заданном положении.
7. Для увеличения диаметра просвета в зоне шва концы сосуда можно
пересечь под углом 45°.
8. Нельзя допускать высыхания раны и сгонки сосуда, так как это повы-
шает риск их травматизации. Смачивают концы сосудов и стенок раны
физиологическим раствором с добавлением новокаина и гепарина.
9. Для наложения швов следует применять сосудистые (при необходи-
мости микрохирургические) иглодержатели и пинцеты.
10. Для наложения швов на артерию следует использовать круглые ат-
равматические иглы с монофиламентнымн нерассасывающимися ни-
тями.
11. Шовный материал должен обладать тромборезистентными свойства-
ми.
Накладывая шов на сосуд, необходимо исключить возникновение усло-
вий. способствующих образованию кровяных вихрей (турбулизации кро-
ви) и замедлению скорости кровотока в месте шва. Вместе с тем линия шва
должна быть полностью герметичной.
Рис. 117. Различные конструкции сосудистых кровоостанавливающих зажимов
(Medicon Instruments, 1986 [68]): 1 - сосудистые зажимы Диффеибаха, 2 сосудис-
тые зажимы Гловера; 3 - сосудистый зажим Де Беки, 4 - сосудистым зажим Джойса-
Гопкинса.
158 Глава 5
Решение этих задач достигается с помощью специальных приемов.
1. Для восстановления непрерывности интимы края сосуда при сши-
вании выворачивают. Недопустимо попадание адвептицпи между
концами сшиваемого сосуда, приводящее к тромбированию сосуда в
зоне шва. Поэтому перед выполнением сосудистого шва адвентицию,
которая обычно свисает с концов поврежденного сосуда, иссекают.
2. Шовный материал, по возможности, не должен выступать в про-
свет сосуда, замедляя кровоток. Антиагрегационные свойства со-
временных шовных материалов (супрамида, полиамида, супралена
и т. д ) позволяют в ряде случаев пренебречь этим правилом.
3. Перед затягиванием швов необходимо удалить все кровяные сгу-
стки из просвета соединяемых концов сосуда, промывая их раство-
ром гепарина.
4. Для предотвращения сужения сосуда швы накладывают, отступя от
его края не далее 1 мм.
5. Для достижения герметичности расстояние между отдельными шва-
ми не должно быть более 1 мм.
5.2.6. Основные этапы наложения швов на артерию
1. Участок артерии широко обнажают доступом непосредственно через
рану или после рассечения мягких тканей в проекции сосуда.
2. Сосуд выключают из кровотока с помощью сосудистых зажимов или
эластичных турникетов.
3. Сгустки крови удаляют из просвета сосуда поочередным приоткрыва-
нием зажимов па центра швом и периферическом концах артерии.
Просвет сосуда промывают (физиологическим раствором с гепари-
ном.
4. Края поврежденною сосуда жономио иссекают
В основе большинства современных способов ручного циркулярного
шва лежит классическая техника шва сосуда по А. Каррелю:
— концы артерии прошивают тремя узловыми швами-держалками на
равном расстоянии друг от друга;
растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку
линейную форму;
накладывают между сосе {ними держалками непрерывный обвив-
ной шов через все слои сосуда;
— после прошивания каждой 1 л длины окружности нить обвивного
шва связывают с держал кой (рис. 118).
Способы остановки кровотечения 159
6. Места вкола и выкола иглы должны
находиться на одном и том же уров-
не во избежание деформации линии
шва или перфорации задней стенки
артерии.
7. Поочередно снимают зажимы или
турникеты сначала с периферическо-
го, а затем и с центрального конца
артерии. Кровотечение через линию
шва останавливают прикладыванием
марлевых шариков, смоченных теп-
лым физиологическим раствором.
При необходимости накладывают
дополнительные узловые швы.
8. Зону сосудистого шва по возможнос-
ти прикрывают мышцами.
9. Боковой сосудистый шов накладыва-
ют в продольном или поперечном на-
правлении, соблюдая те же правила.
Рис. 118. Круговой шов сосуда ио
А. Каррелю (по: Семенов Г. М.»
Петришин В. Л., Ковшова М. В.,
2001 [53]).
5.2.7, Виды шва сосудов
Ручной непрерывный шов.
Ручной узловой шов.
Пнвагинационный шов.
1. Непрерывные ручные швы сосудов:
Шов А II. Морозовой — ис-
по шзование двух швов-держалок
вместо трех упрощает методику
Карреля Роль третьей держалки
выполняет нить непрерывного шва
(рис. 119).
Шов А. А. Блелока-Полянцева —
обвивной шов с захлестом наклады-
вают между П-образными держалка-
ми. Этот прием улучшает адапта-
цию интимы. Для наложения шва
по способу Блелока концы сосуда
должны быть значительной длины
(рис. 120).
Рис. 119. Круговой сосудистый шов А.П.
Морозовой (по: Семенов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53])
1 оО Глава 5
Рис. 120. Круговой сосудистый шов
А. А. Поля и цена.
2. Узловые ручные швы артерий:
Шов Литтмана — используют П-об-
разные швы с узлами, расположенными
с одной стороны.
Шов Жабулея —Бриана'-после на-
ложения двух швов-держалок узлы 11-
образных швов направлены поочередно
в разные стороны (рис. 121).
Для укрепления линии шва при-
меняют рантовидный шов Е.И. Са-
пожниковой (рис. 122).
Преимущества узловых сосудис-
тых швов:
1 .Прецизионное сопоставление инти-
мы.
Рис. 121. П-образный шов Жабу-
1ся —Бриана (по: Семенов Г. М.,
Пстришин В. Л., Ковшова М. В., 2001
[53]).
ется технической простотой. От
2 . Небольшая вероятность сужения
просвета.
Недостатки:
1. Значительная кровопотеря через ли-
нию швов, требующая дополнительных
приемов для остановки.
2. Трудоемкость.
3. Инвагинациоиные швы сосу-
дов (в один конец сосуда вводят дру-
гой и фиксируют отдельными шва-
ми)—шов Г.М. Соловьева.
Соединение концов сосуда с помо-
щью инвагинапионного метода отлича-
штельными недостатками этого метода
являются:
— значительное сужение просвета сосуда в зоне шва;
большая кровопотеря по линии соединения крупных сосудов;
сложность качественного восстановления непрерывности интимы.
Ручной шов сосуда позволяет за счет восстановления непрерывности
стенки магистральной артерии не только остановить кровотечение, но и
сохранить жизнеспособность тканей.
1 рудности и недостатки ручного шва сосудов:
в процессе операции трудно контролировать точность сопоставления
интимы с интимой при каждом стежке. Накапливающиеся мелкие
Способы остановки кровотечения 161
технические погрешности могут
привести в последующем к обра-
зованию тромба в месте шва;
- время, затраченное на наложение
швов, может быть значительным;
— имеются технические трудности
при сшивании сосудов малого
калибра, требующие для их пре-
одоления операционной оптики,
специальных прецизионных инст-
рументов и шовного материала, а
также соответствующей подготов-
ки хирурга.
5.2.8. Механический шов сосудов
Для наложения механического
шва сосудов применяют специальные
аппараты, состоящие из следующих ос-
новных частей:
— скрепочного «магазина» (двух
полувтулок с набором П-образ-
ных титановых или танталовых
скрепок в подающих щелях).
Под действием толкателя П-об-
разные скрепки выходят из пода-
ющих щелей, прошивая стенки
сосуда;
— упорной части (двух полувтулок,
имеющих принимающие щели ;
скрепок);
— двух плоских раздвижных Г-образных зажимов для фиксации раз-
бортованных (развальцованных) концов сосуда соответственно на
скрепочной и упорной втулках;
— двух Г-образных зажимов для временного пережатия концов сосуда;
— фиксатора для соединения обеих частей аппарата;
— рычажного привода для приведения аппарата в действие (рис. 123).
Принцип механического шва заключается в том, что концы сосуда про-
водятся через специальные втулки, внутренний диаметр которых соответ-
ствует наружному диаметру сосуда. Затем концы сосуда выворачивают
(развальцовывают) на этих втулках. Концы сосуда сближают и фиксиру
б
Рис. 122. Рантовидный шов сосудов
по Е.И. Сапожниковой (по- Семе-
нов Г. М., Петришин В. Л., Ковшо-
ва М. В., 2001 [531): а) начальный
этап; б) завершающий этап.
загибания концов П-образиых
162 Гзава 5
ют обе части аппарата в исходном положении. Нажатием на рычаг аппара-
та развальцованные участки сосуда
ками аналогично соединению листов
бождают сосуд от зажимов и втулок.
Рис. 123. Принципиальная схема сосудосши-
вающего аппарата:(но: Островерхой Г. Е.,
Бомиш Ю. М., Лубоцкий Д. Н., 1998 112]).
прошиваются металлическими скреп-
бумаги степлером. После этого осво-
Существснными преимуще-
ствами механического сосудис-
того шва являются:
— обеспечение прецизионности
прилегания интимы к интиме;
— достижение полной гермети-
зация линии швов;
— быстрота сшивания сосуда.
Однако механический шов
сосудов обладает и рядом недо-
статков'.
— преимущества механического
шва могут быть реализованы
только па эластичных сосудах,
концы которых можно легко
вы вернуть. А тероскл еротические
изменения сосудистой стенки и ее
кальциноз затрудняют исиользо-
ванне механического шва;
работа аппарата требует срав-
нительно большою операцион-
ного доступа и выделения сосуда
на значительном протяжении.
ГЛАВА 6
Общие принципы операций на сосудах
6.1. ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ:
ВИДЫ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ
Оперативному лечению подлежат экстра- и интравазальные стенозы,
окклюзионные поражения магистральных артерий (тромбозы, эмболии) и
аневризмы.
Наиболее частой причиной су-
жения артериального русла явля-
ется атеросклероз. Образующиеся
в стенке артерии атероматозные
бляшки вызывают локальное су-
жение просвета, образование при-
стеночного тромба и снижение
периферического кровотока. Важ-
ное значение в нарушении артери-
ального кровотока имеет нейроген-
ный фактор, токсические воздей-
ствия (никотин) и др. (рис. 124).
Причиной экстравазальных
стенозов могут быть сдавление
сосудов опухолью, рубцами, фиб-
розными связками.
Рис. 124. Этапы сужения просвета артерии
при атеросклерозе, (по: Седов В. М., Азов-
цсв Р. А., Маоир Л., Гуличи И., 2003 [50]).
164 Глава 6___________________________
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОККЛЮЗИЯХ И СТЕНОЗАХ АРТЕРИЙ
Целью оперативных вмешательств при этих видах поражений артерий
является улучшение или восстановление кровотока при опосредованном
или прямом воздействии на сосудистую стенку.
1. Экзоваскулярные операции направлены на улучшение региональной
гемодинамики воздействием на вегетативную нервную систему или
на удаление причины, сдавливающей артерию извне.
2. Эндоваскулярные оперативные вмешательства — комплекс действий
в просвете сосуда, обеспечивающих восстановление адекватного кро-
вотока.
3. Реконструктивно-восстановительные операции — замена пораженно-
го участка сосуда протезом или трансплантатом.
Экзоваскулярные операции
Операции при экзоваскулярном стенозе артерии направлены на удале-
ние анатомического субстрата, сдавливающего магистральный сосуд или
вызывающего его перегиб. Одним из примеров является операция декомп-
рессии чревного ствола при сдавлении его низко расположенной дугооб-
разной связкой диафрагмы (круротомия) или фиброзно-измененными пе-
риартериальными нейрогапглионарными тканями (рис. 125).
Рис. 125. Сдавление чревного ствола низко расположенной дугообразной связкой (по:
Власова М. И., 2000 [9]): а — вид слева: б — чревный ствол после рассечения дугооб-
разной связки диафрагмы; 1 — чревный сгвол; 2 — дугообразная связка; 3 — левая
медиальная ножка диафрагмы.
Симпатэктомия
Резекция симпатического ствола для устранения спазма артериол и
улучшения коллатерального кровообращения при атеросклерозе и облите-
Общие принципы операций на сосудах 165
рирующем эндартериите может быть выполнена «открытым» и «закры-
тым» способами.
1. Для «открытого» подхода к участку симпатического ствола приме-
няют торакотомию (верхпегрудная симпатэктомия), люмбо- или лапарото-
мию (поясничная симпатэктомия).
Периартериальная симпатэктомия (операция Лериша) предложена
для лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей и рас-
считана на расшир ние сосудов периферического русла после непосред-
ственной десимпатизации магистральной (бедренной) артерии. После об-
нажения магистральной артерии в верхней части бедра на протяжении
8-10 см продольно рассекают наружную оболочку артерии и осторожно
иссекают ее циркулярно на всем выделенном участке.
2. Для подхода к симпатическому стволу используют следующие
«закрытые» методы:
а) эндовидеохирургический (лапароскопическая симпатэктомия, тора-
коскопическая симпатэктомия);
б) пункционный:
— под контролем компьютерной томографии на уровне LIII-LIV оп-
ределяют место, направление и глубину введения иглы до места
расположения поясничного симпатического ствола. Под инфильт-
рационной анестезией иглу подводят к намеченной точке и произ-
водят химическую десимпатизацию 85% раствором этилового
спирта или фенола;
в) микроволновый:
— точное стереометрическое определение зоны и наведение рабочей
части микроволнового излучателя для термического воздействия
осуществляют с помощью компьютерной томографии.
Симпатэктомия позволяет улучшить результаты лечения больных с
окклюзионно-стенотическими поражениям магистральных артерии в ста-
дии субкомпенсации.
Эндоваскулярные методы
Эндоваскулярные манипуляции могут быть выполнены после опера-
тивного доступа (открытым способом) к соответствующему участку сосуда
или после его чрескожной пункции и катетеризации. Для пункции и кате-
теризации трудно пальпируемой артерии используют открытый доступ.
В большинстве случаев для эндоваскулярных действий применяют чрес-
кожную пункцию и введение сосудистого катетера через бедренную арте-
рию по Сельдипгеру. Эта манипуляция состоит из следующих этапов.
1) определения и маркировки пульсовой точки бедренной артерии ниже
уровня паховой связки на 3-5 см;
10b Глава 6
2) инфильтрационной анестезии мягких тканей в зоне пункции и катете-
ризации артерии 0,25 % раствором новокаина;
3) введения пункционной иглы, соединенной эластичным проводником
со шприцем, в просвет бедренной артерии;
4) проведения через иглу в просвет артериального русла жестко-элас-
тичного многопросветного сосудистого катетера, состоящего из следу-
ющих элементов:
1-жестко-эластичной наружной оболочки с антитромбогенпым по-
крытием;
2 —внутреннего канала для дозированного введения рентгеноконтра-
стного вещества;
3 —дистального многофункционального наконечника с набором
сменных приспособлений (баллонный наконечник, рамочный нако-
нечник, стентирующий наконечник);
4 — многоходового крана для подключения катетера к дозирующему
инъектору (рис. 126).
Рис. 126. Схема пункции передней стенки бедренной артерии (по: Седов В. М., Азов-
цев Р, А., Маойр J1., Гулами И., 2003 [501).
Последующее антеградное или ретроградное продвижение катетера в
просвет аорты и ее ветвей позволяет выполнять следующие действия:
— аорто- и артериографию при введении рентгеноконтрастного веще-
ства для уточнения топографо-анатомических особенностей артерий,
локализации и протяженности патологического процесса, путей
окольного кровотока и т. д. (рис. 127);
ангиоскопию прижизненный осмотр внутренней поверхности со-
суда с помощью специального эндоскопа
06it{uejiptiHtfunbi операций на сосудах 167
Ангиоскопия возможна при со-
блюдении следующих условий:
— полного прекращения кровотока
по исследуемому участку артерии;
— замещении крови в изучаемом
участке артерии прозрачной сре-
дой (физиологическим раство-
ром).
Эндоскопический контроль каче-
ства наложения сосудистого шва позво-
ляет существенно повысить качество
реконструктивно-восстановительных
операций на артериальном русле.
Конструктивные особенности на-
конечника при катетеризации по Сель-
дингеру позволяют также производить
разрушение атеросклеротических бля-
шек с помощью лазерного излучения,
выполнять баллонную ангиопластику,
стентирование артерий и др.
Рис. 127. Артериограмма стеноза пра-
вой глубокой артерии бедра (но: Се-
дов В. М., Азовцев Р. А., Майор Л.,
Гуличи И., 2003 [50]).
Рис. 128. Этапы баллонной ангиопластики (объяснение в тексте) (по: Седов В. М.,
Азовцев Р. А., Маойр Л„ Гуличи И., 2003 [50]): 1 - катетер для баллонной ангиоплас-
тики, 2 эндоваскулярное подведение катетера к участку сужения просвета артерии;
Q счет раздувания баллончика на конце катетера,
3 расширение просвета артерии за пет раздан"
4 —восстановленный просвет артерии.
168 Глава б
Баллонная ангиопластика
Баллонная ангиопластика способствует увеличению просвета артерии
за счет дозированного давления под контролем манометра на ее стенку
изнутри. Действия выполняют в следующем порядке (рис. 128):
1) в просвет суженной артерии вводят рентгеноконтрастный катетер с
баллончиком на конце;
2) под рентгеновским контролем устанавливают конец катетера на уча-
стке сужения просвета сосуда;
3) раздувание баллончика под контролем манометра приводит к сплю-
щиванию препятствующей кровотоку атеросклеротической бляшки;
4) одновременно растягивается сосудистая стенка, расширяя просвет ар-
терии.
Эта процедура восстанавливает нормальный кровоток в артерии. При
использовании баллонной ангиопластики наибольшая эффективность дос-
тигнута при восстановлении проходимости коронарных артерий. Осложне-
ния при баллонной ангиопластике наблюдаются в 2“5°о случаев. Наиболее
серьезное из них — внезапное закрытие просвета артерии оторвавшейся
атеросклеротической бляшкой.
Для контроля восстановления просвета артерии применяют ангиогра-
фию.
6.1,1. Стентирование артерий
Для предотвращения повторного сужения после ангиопластики в про-
свете артерии может быть установлен стент с антикоагулянтным покрыти-
ем. Стент (stent) — это проволочный пружинный трубчатый каркас с
ячейками ромбовидной или овальной формы, препятствующий сужению
просвета сосуда после ангиопластики (рис. 129).
Особенности конструкции стентов:
— проволочный стент с мелкими ячейками ромбовидной формы;
— проволочный стент с крупными ячейками ромбовидной формы;
— металлический стент с круглыми ячейками;
— металлический стент с овальными ячейками.
Перевод стента из исходного в заданное состояние происходит при
раздувании баллончика эндоваскулярного катетера.
Основные этапы имплантации стента представлены на рис. 130.
Стентировать можно коронарные артерии, а также брюшную аорту,
подвздошные и бедренные артерии. Стенты имеют различные размеры в
зависимости от диаметра пораженной артерии. При необходимости у одно-
го больного можно установить несколько стентов.
OGuiuejipinajiinbi операций на сосудах 169
Рис. 129. Механизм действия стентов: Аб —атеросклеротическая бляшка; П —просвет
артерии; СС —сосудистая стенка (по: Седов В. М , Азовцев Р. A., Maoiip Л., Гулами И.,
2003 1501).
Рис. 130.Основные этапы установки стента в просвете артерии (объяснение в тексте)
(но Седов В. М.) Азовцев Р. А., Майор Л., Гулами И., 2003 [50]). 1 стент в сложен-
ном состоянии и покрытый оболочкой па конце эндоваскулярного катетера, 2 удале
ние оболочки стента после его установки в дилатированном участке артерии, эндовас-
кулярная фиксация стента после раздувания баллончика, 3 — восстановленный с
помощью стента просвет артерии.
170 Глава 6
ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Эндартерэктомию (удаление измененной интимы и атеросклеротичес-
ких бляшек) при локальном или протяженном процессе можно выполнять
следующими способами.
1. Кюретажная эндартерэктомия
Нередко сочетается с тромбэктомией:
— выключенный из кровотока участок артерии вскрывают продольным
или поперечным разрезом;
—- измененную интиму вместе с атеросклеротической бляшкой отслаива-
ют от мышечной оболочки артерии специальной кюретажиой ложеч-
кой или проволочной петлей (рис. 131).
Рис. 131. Удаление измененной интимы кюретажиой ложечкой после продольной арте-
риотомии (по: Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д., 1981 [29]) а — артерио-
томия; б — отслаивание атеросклеротической бляшки с эндотелием до мышечного
слоя; в — удаление атеросклеротической бляшки специальной ложечкой; г — фиксиро-
вание отслоенного эндотелия периферического конца артерии отдельными швами; д,
е — бужирование дистально! о русла — стенку артерии восстанавливают швом Карре-
ля.
2. Роторная эндартер-атеромэктомия
Для устранения стеноза артерии используют роторное устройство, со-
стоящее из нескольких частей (рис. 132):
1) многопросветного катетера с металлической капсулой цилиндричес-
кой формы на конце;
2) баллончика, при раздувании прижимающего капсулу к атеросклеро-
тической бляшке;
3) резервуара для резецированного атеросклеротического материала;
4) короткого проволочного проводника для проведения накопительного
резервуара через зону стеноза;
5) роторного ножа, совершающего вращательно-поступательные движе-
ния с высокой скоростью;
Общие принципы операций на сосудах 171
6) электропривода, обеспечивающего скорость вращения роторною
ножа до 2000 об/мин.
Рис.132 Роторное устройство для атерэктомии (по: Седов В. М., Азовцев Р. А., Май-
op J , Гулачи II., 2003 [50]): 1—цилиндрическая капсула; 2 —продольное окно; 3 —
нож, 4 — приводящий кабель; 5 —наполнительный резервуар; 6 —прижимающий бал-
7011; 7 проволочный проводник; 8 —электромотор; 9—движущая ручка; 10 —входной
вентиль для раздувания баллона; 11—ввод для промывания; 12 —кнопка включения
мотора.
Этапы роторной эндартер-атеромэкпюмии:
—для выполнения эндартер-атеромэктомии применяют ретроградную
и антеградную катетеризацию. При поражении подвздошных артерий ис-
пользуют ретроградную катетеризацию, при поражениях бедренной арте-
рии — антеградную;
роторное атерэктомическое устройство под контролем рентгеноско-
пической установки устанавливают в зоне поражения артерии;
окно капсулы располагают напротив атеросклеротической бляшки и
производят раздувание баллона;
восстановление просвета стенозированного сосуда осуществляется
при поступательно-вращательном движении ножа;
срезанный материал накапливается в приемной камере;
после заполнения капсулы нож фиксируют в дистальной части капсу-
лы, баллон опорожняют и катетер извлекают из просвета артерии
(рис. 133).
172 Глава 6
Рис. 133. Схема этапов атерэктомической процедуры (по: Седов В. М., Азовцев Р. А.,
Майор Л., Гулами II.» 2003 [50]): 1 — пораженный участок сосуда; 2 —катетер установ-
лен в зоне стеноза; 3 —прижимающий баллон раздут; 4 —бляшка срезана; 5 —после
опорожнения баллона катетер извлечен.
3. Эверсионная эндартерэктомия
Эверсионную эндартерэктомию применяют при значительной протя-
женности стенотического процесса. Этот способ восстановления кровотока
по артерии состоит из нескольких этапов:
1) выделения пораженного участка сосуда;
2) выключения кровотока после наложения эластичных зажимов;
3) резекции патологически измененного участка артерии;
4) удаления интимы и атеросклеротических бляшек после выворачива-
ния извлеченного из раны участка артерии (эверсионной эндартерэк-
томии);
5) восстановления обычных соотношений оболочек при вворачивании
артерии — адвентиция кнаружи, а медиа — внутри;
6) имплантации резецированного участка артерии сосудистыми швами.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ АРТЕРИЙ
ромбоз — закрытие просвета сосуда тромбом.
Тромбоэмболия (embole) —патологический процесс, обусловленный пе-
реносом током крови различных субстратов (эмболов), нс встречающихся
в норме и способных вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кро-
воснабжения ткани или органа.
Острая артериальная непроходимость в свя ш с тромбоэмболией требу-
ет оперативного лечения. По способу выполнения эмболэктомия может
быть прямой или непрямой.
Общие принципы операции на сосудах 173
ПРЯМАЯ ТРОМБ-ЭМБОЛЭКТОМИЯ
Прямая эмболэктомия состоит из следующих этапов:
1) обнажения участка сосуда в месте его закупорки;
2) наложения турникетов выше и ниже окклюзии;
3) вскрытия просвета сосуда продольным или поперечным разрезом
(артериотомии);
4) осторожного удаления тромба, которое производят с помощью пин-
цета или кюретажиой ложечки. Об эффективности эмболэктомии
свидетельствует появление пульсирующей струи крови из прокси-
мального отдела сосуда. После ослабления турникета должен так-
же наблюдаться хороший ретроградный кровоток;
5) наложения швов на стенку сосуда (рис. 134).
Прямая эмболэктомия характери-
зуется относительной простотой вы-
полнения. Применение этого способа
может быть ограничено сложными то-
пографо-анатомическими особеннос-
тями области.
НЕПРЯМАЯ ЭМБОЛЭКТОМИЯ
Непрямую эмболэктомию произ-
водят после обнажения сосуда выше
и. in ниже места закупорки в наиболее
доступной топографо-анатомической
области. Эмбол в этом случае удаля-
ют с помощью специальных гибких
инструментов (проволочной петли,
баллонного или рамочного катетера
Фогарти и др.) антеградно или рет-
роградно. Основные конструктивные
элементы баллонного зонда представ-
лены на рис. 135.
Непрямая эмболэктомия состоит
из следующих этапов:
1) определения зоны тромбирова-
ния артерии;
2) выделения участка артерии в
доступной в топографо-анато-
мическом отношении зоне;
3) антеградном или ретроградном
введении в просвет артерии ка-
Рис. 134. Удаление тромба из просвета
сосуда кюретажиой ложечкой (по: Ша-
банов А. И., Кушхабиев В. И., Вели-
Заде Б. К., 1977 [59]): а — вскрытие
просвета артерии; б — извлечение
тромба.
Рис. 135. Баллонный зонд в исходном
и рабочем положениях (по: Лебе-
дев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д.,
1981 [29]).
174 Глава б
гетера с баллонным или рамочным наконечником в исходном поло-
жении;
4) осторожной перфорации тромба с выходом рабочей части катетера
на противоположной стороне;
5) извлечения тромба из просвета артерии после раздувания баллона
или раскрытия рамки катетера (рис. 136).
Рис. 136. Извлечение тромба из артерии баллопчпковым катетером Фогарти (по: Лебе-
дев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д., 1981 [29]).
Тромбэктомия с помощью баллонного катетера нередко бывает неэф-
фективной вследствие высокой частоты ретромбозов. При непрямой эмбо-
лэктомии возможно удаление продолженного тромба из дистального отде-
ла артерии с помощью вакуум-экстракции (для этого применяют
полиэтиленовый катетер с наружным диаметром, соответствующим про-
свету сосуда).
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ
Для восстановления кровотока но артерии используют трансплантаты
(заменители артерий биологического происхождения) и протезы (эксплан-
таты) — синтетические полые трубки фабричного производства.
Протезы и трансплантаты сосудов должны удовлетворять следующим
требованиям:
1) обладать биологической (иммунологической) инертностью;
2) соответствовать по биомеханическим свойствам восстанавливаемому
участку сосуда;
Общие принципы операции на сосудах 175
3) обладать низким гемодинамическим сопротивлением и атромбогенно-
стыо;
I ш Л1 ю время не подвергаться механическим разрушениям и хи-
мическим изменениям;
5) сохранять проходимость при физиологической компрессии окружаю-
щими тканями;
6) иметь минимальную хирургическую порозность, обеспечивающую не-
значительную кровопотерю через стенку протеза при его включении
в кровоток;
7) обладать фибробластической (имплантационной) проницаемостью,
обеспечивающей хорошее «вживление» и прочную фиксацию неоин-
тимы к стенке протеза;
8) противостоять раневой инфекции (обладать антимикробными свой-
ствами).
6.1.2. Сосудистые трансплантаты
По виду использованных тканей трансплантаты можно разделить на
следующие группы:
1) аутотрансплантаты — фрагменты артерии, вены, фасции, перикарда
самого больного;
2) изотрансплантаты — фрагменты тканей (сосудов), полученных от
родственных доноров (например, у однояйцевых близнецов);
3) аллотрансплантаты — консервированные сосуды, взятые от трупов
людей;
4) ксенотрансплантаты — фрагменты полых органов животных (трахея
птиц, свиные и бычьи сонные артерии и др.), прошедшие специаль-
ную обработку.
В качестве материала для аутопластики артерии (например, при аорто-
коронарном шунтировании) наиболее часто используют лучевую артерию
больного или аутовенозный трансплантат (v. saphena magna, v. cephalica).
Проходимость этих сосудов в отдаленные сроки сохраняется в 70—90 %
Этапы пластики артерии аутовеной:
— доступ к участку аутовены;
— резекция аутовены, превышающая замещаемый дефект артерии на 2—
3 см;
тщательное лигирование притоков резецированной вены,
извлечение трансплантата из раны;
— промывание аутовены физиологическим раствором п гепарином,
176 Глава 6
исключение влияния клапанов на кровоток (реверсия участка вены
на 180° или вальвулотомия);
— эндоскопический контроль внутренней поверхности трансплантата;
— имплантация аутовены с помощью анастомоза «конец в бок» или «ко-
нец в конец» (рис. 137).
Рис. 137. Пластика артерия аутовеиозным трансплантатом (по: Лебедев Л. В., Плот-
кин Л. Л., Смирнов А. Д., 1981 [29]): а — с помощью анастомоза «конец в конец»; б
с помощью анастомоза «конец в бок».
В процессе функционирования аутовенозного трансплантата наблюда-
ется его постепенная «артериализация» — утолщение интимы, фиброз и
склерозирование стенки и др. 'Фрагмент аутовены из-за небольшого диа-
метра (3-4 мм) при рассыпном строении невозможно применить для плас-
тики крупных артерий.
Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты артерий относительно редко
используют для восстановления кровотока. Нод действием консервантов
происходит снижение их механических свойств. Повышение прочности
стенки алло- или ксенотрансплантата возможно с помощью наружной син-
тетической оплетки.
ПРОТЕЗЫ СОСУДОВ
Протезы сосудов различаются по виду использованною синтетическо-
го материала. Наиболее распространенными являются следующие виды
протезов:
1) протезы из полиэфирных волокон — дакроновые протезы De Bakey,
велюровые протезы Meadox-Cooley и др.;
2) протезы из политетрафторэтиленовых волокон тефлоновые протезы
Edwards, протезы из микропористого расширенного политетрафтор-
этилена (гор-текс, имнра и др.);
3) протезы из лавсановых и фтор-лавсановых нитей;
4) комбинированные биосинтетические протезы (биопротез Dardik из
консервированной вены пупочного канатика с наружной трикотажной
дакроновой сеткой).
Среди протезов отечественного производства наиболее известны фтор-
лонлавсановые и политетрафторэтиленовые протезы фирмы «Север».
Общие принципы операции на сосудах 177
В соответствии с технологическими особенностями производства про-
тезы подразделяют на следующие виды:
— тканые протезы;
— плетеные протезы;
— вязаные протезы;
— пористые протезы (рис. 138).
Рис. 138. Технологические особенности протезов сосудов (но: Лебедев Л. В., Плот-
кин Л. Л., Смирнов А. Д., 1981 [29]): 1—схема трикотажного переплетения нитей в
стенке вязаного протеза сосудов; 2 —схема переплетения нитей в стенке тканого про-
теза; 3 —схема плетеного сосудистого протеза.
Для соответствия заменяемому участку сосудистого русла протезы мо-
делируют следующим образом:
— линейные (трубчатые) протезы;
— бифуркационные протезы;
— протезы сложной формы.
Протезы также различают по наличию или отсутствию гофрировки,
длине и диаметру.
В зависимости от конструкции стенки выделяют:
— однослойные протезы;
— двухслойные протезы;
— многослойные протезы.
После резекции пораженного участка сосудистого русла восстановле-
ние кровотока с помощью протеза возможно следующими способами:
1) наложением анастомоза «конец в конец», обладающего оптимальны-
ми гемодинамическими свойствами;
178 Глава б
Рис. 139. Пластика артерии протезом
кровеносного сосуда (по: Лебедев Л. В ,
Плоткин Л. Л , Смирнов А. Д., 1981
[29]): а — с анастомозом «конец в бок»;
б — с анастомозом «конец в конец»
2) использованием анастомоза
«конец в бок» для шунтирования:
— «анатомического» (с укладывани-
ем протеза по ходу сосудисто-нервно-
го пучка),
— «внеанатомического» (с проведе-
нием протеза обходным путем) (рис.
139).
Порядок действий при протези-
ровании артерии',
1. Подбор протеза по диаметру— диа-
метр протеза с учетом выпадения
фибрина на внутренней поверхности
должен быть в 1,5 раза больше диа-
метра артерии. Использование проте-
за с меиыпим, чем у артерии, диамет-
ром приводит к его тромбированию.
2. Определение необходимой длины
протеза: гофрированный протез дол-
жен находиться в состоянии умерен-
ного натяжения.
3. Для соединения протеза с сосудом используют непрерывный обвив-
ной шов но Каррелю, соблюдая следующие правила:
— в протезе проколы делают отступая 2 мм от края;
иглу следует направлять от протеза к интиме во избежание ее
отслаивания;
проколы стенок артерии и протеза для увеличения прочности ли-
нии шва следует производить в шахматном порядке;
— для увеличения прочности анастомоза при замещении участка
крупного сосуда можно накладывать «крестообразный шов».
4. Одним из способов уменьшения интраоперационной кровопотери при
включении протеза в кровоток является «прсклоттинг»— превентив-
ное пропитывание протеза кровью больного.
5. Во избежание разрыва линии сосудистых швов вначале включают в
кровоток дистальный анастомоз, а только потом — проксимальный.
На ранних сроках, как правило, протезы сосудов обеспечивают хоро-
шую проходимость. В отдаленном периоде возможно развитие следующих
осложнений:
— тромбоз протеза из-за повышенного гемодинамического сопротивле-
ния;
Общие принципы операций на сосудах 179
разрыв протеза вследствие снижения прочностных свойств;
— гнойное перипротезиое воспаление.
Применение различных вариантов протезирования и пластики артерий
определяется диаметром пораженного сосуда и характером патологи-
ческого процесса:
для восстановления относительно мелких сосудов диаметром 3—4 мм
целесообразно применение аутовен;
— при сегментарной закупорке артерий среднего и большого диаметра
наиболее эффективно использование синтетических протезов;
— у больных с тяжелой сопутствующей патологией, ограничивающей
продолжительность жизни, для восстановления артериального кро-
вотока следует использовать алло- и ксенотрансплантаты.
6.1.3. Оперативное лечение аневризм
Аневризма (aneurysma, апеигупо — расширение) — локальное расши-
рение просвета кровеносного сосуда, ограниченное выпячиванием или рав-
номерным растяжением его стенки. Выделяют следующие виды аневризм:
1. Истинная аневризма — диффузное или мешковидное растяжение
стенки сосуда без нарушения целости интимы. Эта разновидность
аневризмы обычно развивается за счет развития патологических про-
цессов в самой стенке сосуда.
2. Ложная (травматическая) аневризма—образование полости, * осумко-
ванной в прилежащих тканях, и сообщающейся с просветом сосуда за
счет прерывания интимы. Ложная аневризма, как правило, является
следствием механического повреждения стенки сосуда. Для образова-
ния ложной аневризмы необходимо сочетание следующих факторов:
— образование в мягких тканях длинного узкого раневого канала
сложной формы;
— расположение сосуда в зоне повреждения под слоем хорошо раз-
витых мышц (рис. 140, 141).
После огнестрельных ранении наиболее часты аневризмы бедренной
артерии (1 2 всех аневризм), подколенной и плечевой артерии (рис. 142).
Основные виды травматических аневризм:
— артериальные аневризмы;
1 — ладьевидной формы;
2 перстневидной формы;
3 —воронкообразная аневризма;
4 —шаровидной формы;
— артериовенозные аневризмы (рис. 143);
180 Глава б
артериовенозные аневризмы различают по форме свищевого хода:
1—с коротким и широким свищевым ходом;
2 —с длинным и узким свищевым ходом.
— комбинированные аневризмы.
Рис. 140. Образование ложной артериальной аневризмы (а) из пульсирующей гематомы
(б): 1—свежие сгустки крови; 2 — уплотненные сгустки крови (аневризматическая
чаша); 3 —стенка аневризмы; 4 —артерия (направление тока крови указано стрелкой).
Рис. 141. Ангиограмма ложной
аневризмы инфраренального от-
дела аорты (по: Лебедев Л. В.,
Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д.,
1981 [29]).
Рис. 142. Аневризма бедренной
артерии после огнестрельного ра-
нения (ио: Лыткин М. И., Коло-
миец В. П., 1973 [33]).
Общие принципы операций на сосудах 181
Рис 143. Направление тока кро-
ви при артериовенозных аневриз-
мах (по: Лебедев Л. В., Плот-
кин Л. Л , Смирнов А. Д., 1981
[29]): 1 —по нормальному руслу
артерии к капиллярам; 2 —из
центрального конца артерии в пе-
риферический конец вены; 3 —из
цен трального конца артерии в
центральный конец вены; 4 — из
периферического конца вены в
центральный конец артерии (А —
артерия, В — вена)
Рис. 144. Схема лигатурных
методов операций по повоДу
травматических аневризм (по:
Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л.,
Смирнов А. Д., 1981 [29]): а —‘
по Гунтеру; б — по Анслю; в,
г — по Вредсву; д — по Горе-
лею.
Расслаивающаяся аневризма расположена между слоями стенки сосу-
да. Этот вид аневризмы образуется при разрушении внутренних слоев со-
судистой стенки с нагнетанием крови через дефект в ее толщу.
Возможные осложнения артериальной аневризмы:
— разрыв стенки аневризматического мешка с развитием наружного
или внутреннего кровотечения (нередко смертельного);
тромбоэмболия периферического сосудистого русла с развитием
ишемической гангрены;
— парестезии и парез конечности вследствие сдавления нервов, приле-
жащих к аневризматическому мешку;
психическое расстройство вследствие постоянного систолического
шума над аневризмой.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ
1. Лигатурные методы—создание условий для тромбоза аневризма-
тического мешка (рис. 144, 145).
1S2 Глава О
Способ Филагриуса —иссечение аневризмы после перевязки всех свя-
занных с пен сосудов.
Выключение магистрального сосуда при применении лигатурного ме-
тода лечения аневризмы может осложниться развитием гангрены перифе-
рического отдела конечности.
2. Облитерирующие методы (создание условий для сращения сте-
нок аневризматического мешка с возможностью реканализации):
способ Антиллуса (перевязка всех приводящих и отводящих сосудов,
вскрытие и тампонада аневризматического метка);
- способ «Матас 1» (Короткова) — перевязка всех сосудов из полости
аневризматического мешка;
способ «Матас 2» —ушивание устий сосудов из полости аневризма-
тического мешка.
3. Реконструктивно-восстановительные способы, сохраняющие или
восстанавливающие проходимость сосуда при исключении аневризмы
из кровотока. Для восстановления проходимости артериального русла
используют сосудистые протезы и трансплантаты.
Варианты использования сосудистых протезов и трансплантатов:
1) восстановление целости стенки артерии синтетической заплатой пос-
ле иссечения небольшой аневризмы;
Рве. 145. Схема операций при аневриз-
мах: а — по Короткову (лигирование
устий сосудов из полости аневризмати-
ческого мешка); 6 — по Матасу (уши-
вание устий сосудов из полости анев-
ризматического мешка).
Рис. 116. Обходное шунтирова-
ние аневризматического мешка.
Общие принципы операции на сосудах 183
2) операция о входного шунтирования артерии с ос-
тавлением выключенного из кровообращения
аневризматического мешка (рис. 146);
3) протезирование артерии после иссечения анев-
ризматического мешка (рис. 147).
Артериовенозные аневризмы могут привести к раз-
витию следующих осложнений:
— развитию левожелудочковой сердечной недоста-
точности вследствие преждевременного сброса
крови в артерию;
— образованию трофических язв в дистальном отде-
ле конечности из-за развития хронической веноз-
ной недостаточности;
— острой тромбоэмболии периферических сосудов;
— кровотечению из разрыва истонченной стенки со-
суда.
Основные методы оперативного лечения артериове-
нозных аневризм направлены на разобщение сосудов.
1. Лигатурные способы (одно- и двух лигатурные).
Перевязка артериовенозного свища — простое и
радикальное оперативное вмешательство. Однако лиги-
рование тонкостенного соустья и свища диаметром бо-
Рис. 147. Укрепление
сосудистого протеза и
линии швов стенкой
аневризматического
мешка.
лее 1 мм опасно из-за возможности прорезывания лига-
туры.
2. Использование сосудистого шва.
Рис. 148. Разъединение артериовенозного свища с последующим закрытием дефекта
в сосудах с помощью швов (по: Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д., 1981
[29]). А — артерия; В — вена.
184 Глава 6
Эндоваскулярное наложение бокового сосудистого шва для разоб-
щения просвета артерии и вены.
- Ликвидация артериовенозной аневризмы после экзоваскулярного на-
ложения боковых сосудистых швов (рис. 148).
Наибольшую эффективность при лечении патологии магистральных
артерии обеспечивают реконструктивно-восстановительные операции с ис-
пользованием сосудистого шва, тромборезистентпых материалов, прецизи-
онных инструментов, рептгено- и эндоскопического контроля состояния
внутренней стенки сосуда.
6.2.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВЕНАХ
6.2.1. Венепункция
Венепункция (vena — вена + punctio — прокол) — чрескожное введе-
ние в просвет вены иглы для взятия крови или вливания лекарственных
препаратов, крови, кровезаменителей, рентгеноконтрастных веществ и др.
Для венепункции обычно используют поверхностные вены кисти, пред-
плечья, локтевого сгиба, вены тыла с гопы и г. д. Чаще пунктируют v. сер-
halica или v. basilica:
— эти вены имеют сравнительно большой диаметр;
— проходят поверхностно;
— сравнительно мало смещаются.
Для длительной инфузионной терапии применяют пункционную кате-
теризацию магистральных вен (подключичной, бедренной, наружной ярем-
ной, внутренней яремной).
Выполнению венепункции должны предшествовать следующие дей-
ствия:
1) подбор иглы для инфузии:
— для медленного вливания жидкости низкой плотности (солевых
растворов или глюкозы) применяют топкие иглы;
— для введения вязких жидкоеiей (крови, полиглюкина, белковых
гидролизатов) используют иглы большого диаметра;
2) проверка проходимости иглы и ее острия, на котором не должно быть
зазубрин;
3) местная анестезия кожи в зоне пункции 0,25% раствором новокаина
при использовании толстой иглы;
4) наложение жгута па конечность проксимальнее места пункции, пере-
жимающего только поверхностные венозные сосуды. При этом арте-
Общие принципы операций на сосудах 185
риальный кровоток должен сохраниться, а наполнение вен увели-
читься;
5) фиксация вены за счет растягивания кожи по бокам вены ниже места
пункции.
Венепункцию проводят в три приема:
1) под углом 15-30° прокалывают кожу;
2) производят пункцию передней стенки вены;
3) конец иглы осторожно продвигают в просвет вены.
Поступление крови из иглы свидетельствует о правильном положении
иглы в вене, после чего к ней подсоединяют систему для внутривенной ин-
фузии.
При венепункции иглой со шприцем для контроля правильности поло-
жения иглы следует потянуть поршень шприца «на себя».
Венепункцию следует выполнять с учетом синтопии прилежащих
органов. Возможные осложнения при венепункции:
1) прокалывание двух стенок вены с образованием гематомы;
2) ошибочная пункция артерии;
3) повреждение рядом лежащего нерва.
6.2.2. Венесекция
Венесекция (vena — вена + sectio — рассечение, вскрытие) — вскры-
тие вены с целью введения в нее иглы, канюли пли катетера для инфузион-
ной терапии или диагностических исследований.
Венесекцию применяют:
при спадении подкожных вен вследствие гиповолемии;
при малом диаметре вен, характерном для сетевпдной формы индиви-
дуальной изменчивости.
Обычно выполняют венесекцию на тыле стопы, в переднем отделе
локтевой области (vv. cephalica et basilica), в переднемедиальном отделе
бедра (v. saphena magna) и т. д.
Венесекции должны предшествовать следующие действия:
1) определение проекционной линии вены:
- при плохой выраженности вены для визуализации ее контуров
накладывают жгут;
2) местная инфильтрационная анестезия поверхностных тканей в зоны
венесекции.
Глава 6
Этапы венесекции:
1) проведение по проекционной линии вены разреза кожи и подкожной
жировой клетчатки длиной 2-3 см;
2) выделение вены из подкожной жировой клетчатки на протяжении
1,5—2 см продольными движениями желобоватого зонда;
3) подведение с помощью лигатурной иглы Дешана или изогнутого кро-
воостанавливающего зажима двух шелковых или кетгутовых тонких
лигатур;
4) завязывание дистальной лигатуры и ее натяжение для фиксации
вены;
5) выполнение венесекции остроконечным скальпелем или сосудистыми
ножницами.
Для облегчения введения в просвет вены катетера можно использовать
следующие приемы:
вазодилатацию с помощью разведения концов кровоостанавливаю-
щего зажима;
— расширение просвета вены гонким крючком.
Иглу или катетер в просвете вены фиксируют, затягивая над ними
проксимальную лигатуру.
• Венесекцию необходимо выполнять с учетом сиитопии:
— случайная артериосскция может привести к серьезному кровотече-
нию;
— ятрогенное повреждение рядом расположенного нерва ведет к чув-
ствительным или двигательным нарушениям.
6.2.3. Флеботомия
Флеботомия — рассечение стенки вены с целью удаления из се просве-
та тромба (тромбэктомии). После мобилизации участка магистральной
вены производят рассечение ее стенки в продольном направлении. Ушива-
ние стенки вены после тромбэктомии производят в поперечном направле-
нии для предотвращения сужения просвета.
6.2.4. Шов вены
Общие принципы техники шва сосудов относятся и ко шву вен. Одна-
ко технические погрешности, не оказывающие существенного влияния на
благоприятный исход шва артерий, приводят к неудачам при операциях на
венах.
Общие принципы операций ни сосудах 187
При наложении швов на вены необходимо руководствоваться следую-
щими правилами.
1. Допустимо использование непрерывного обвивного шва. Вена может
сохранять проходимость, несмотря на образование пристеночного
тромба в области шва. Пристеночный тромб способствует началу ре-
генерации эндотелия, сглаживая неровности и изолируя линию шва
от протекающей крови.
2. Ручной шов для соединения вен более доступен и применяется чаще.
С его помощью возможно соединение вен любых диаметров, незави-
симо от состояния стенок.
3. При соединении сосудов с разной толщиной стенок вначале прошива-
ют снаружи внутрь вену, имеющую утолщенную стенку, а затем из-
нутри кнаружи — тонкостенную вену.
4. Выбор параметров атравматической иглы при соединении разных вен
производят с учетом наименьшей толщины стенки.
5. По сравнению с артериями венозный шов выполняют с меньшим
натяжением нити.
6. На вену можно накладывать более редкие стежки — примерно около
2 мм.
7. Для повышения прочности линии шва возможно удвоение тонко-
стенной вены в виде «манжета» — manchette.
8. Перед наложением швов па вену следует убедиться в отсутствии в
зоне действия клапанов. Прошивание створки клапана может приве-
сти к сужению просвета вены с последующим тромбозом.
6.2.5- Общие принципы реконструктивных операций на венах
Реконструктивные операции позволяют улучшить отток крови следу-
ющими способами:
«выключая» пораженные вены и направляя поток крови по неизме-
ненным венам;
— заменяя патологически измененные участки вены аутотрансплантатом
с полноценными клапанами.
При выполнении реконструктивных операции на венах следует соблю-
дать следующие условия:
1) реконструктивные операции целесообразно применять при сегмен-
тарной облитерации магистральных вен с сохранением градиента
давления;
2) новые пути оттока крови должны начинаться в области повышенного
венозного давления и оканчиваться в венах с нормальным давлением,
188 Глава 6
Рис. 1 19 Соедине-
ние концов сосудов,
предварительно об-
резанных под уг-
лом 45° (по: Веден-
ский А. II., 1979[7]).
3) приступать к созданию нового пути венозного отто-
ка можно при градиенте давления в 200-250 мм
вод. ст.
ВЕНОЗНЫЙ АНАСТОМОЗ ПО ТИПУ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
Наложение анастомоза по типу «конец в конец»
должно производиться при отсутствии существенных
различий в диаметрах соединяемых вен. Соединение
рассеченных поперечно концов вен ручным или меха-
ническим швом обычно сопровождается сужением
просвета анастомоза на 1 3-1 4 исходного диаметра,
(ля образования вено-венозного анастомоза «конец в
конец» с целью предотвращения сужения просвета
применяют следующие технические приемы:
1) концы сосудов срезают под углом 45° или допол-
нительно рассекают продольно с таким расчетом,
чтобы просвет анастомоза в 2-3 раза превышал
исходный диаметр соединяемых вен (рис. 149);
2) применяют гидравлическое расширение концов
соединяемых вен;
3) механическая вазодилатация может быть обеспе-
чена за счет разведения концов зажима (рис. 150);
4) для предотвращения сужения просвета вены целесообразно приме-
нять «опорные» синтетические кольца (фрагменты протезов сосу-
дов);
5) для обеспечения каркасности в зоне анастомоза пригодна акзоваску-
лярная синтетическая спираль.
Рис. 150. Механическая вазодилатация (но’ Веденский A II 1979 [7]).
ВЕНОЗНЫЙ АНАСТОМОЗ ПО ТИПУ «КОНЕЦ В БОК»
При формировании анастомозов по типу «конец в бок» необходимо
учитывать строение стенки вены, а также особенности венозного кровото-
ка.
Общие принципы операций на сосудах 189
1 Боковую флеботомию необходимо прово-
дить так, чтобы длина разреза в 2-3 раза
превосходила диаметр присоединяемой
вены, а ширина соответствовала половине
ее диаметра.
2 . Благоприятные условия для последующе-
го кровотока обеспечиваются соединением
вен под острым углом (рис. 151).
Рис 151 Соединение вен под острым углом при созда-
нии анастомоза «конец в бок» (по: Веденский А. Н.,
1979 [7]).
6.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТИ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Лимфагические сосуды слишком нежны и хрупки, чтобы сшивать их
по общепринятой методике для кровеносных сосудов. Ряд факторов об-
легчают восстановление непрерывности лимфатического сосудистого
русла.
1. Значительная способность к регенерации позволяет не сопоставлять
слишком близко концы пересеченного сосуда.
2. Нет необходимости достижения абсолютной эндоваскулярной герме-
тичности, чему способствуют:
— низкое содержание коагулирующих белков в периферической
лимфе и малая вероятность свертывания лимфы внутри сосуда;
— небольшая скорость лимфотока;
— низкое давление в просвете лимфатического сосуда;
— прорезывание стенки лимфатического сосуда частыми швами.
Требования к швам, накладываемым на лимфатические сосуды:
1. Швы па лимфатические сосуды выполняют только с использованием
прецизионной техники:
— применяют увеличение в 8~ 10 раз;
— используют микрохирургические инструменты;
— рекомендуются монофпламентные шовные материалы 8 0
10/0.
190 Глава 6
2. Концы поврежденного сосуда необходимо экономно иссечь под углом
45° для сохранения неизменного просвета по линии швов.
3. Для предупреждения высыхания лимфатических сосудов операци-
онное поле следует постоянно орошать физиологическим раство-
ром.
4. Следует применять редкие узловые швы, завязывая их аподактиль-
но.
5. Обязательно применение гепарина для сохранения проходимости со-
суда.
ГЛАВА 7
ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ
И МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ
ПРОСТРАНСТВ
По своему строению все фасции представляют собой более или менее
плотные, иногда фиброзные, соединительнотканные пластинки. По проис-
хождению они делятся на три группы.
1. Фасции мышечного происхождения:
— фасциальные влагалища мышц и сухожилий;
— фасции, являющиеся непосредственным продолжением сухожилий
(ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз и т. д.);
— фасции, являющиеся редуцированными мышцами (фасция мыш-
цы, поднимающей задний проход, глубокий листок собственной
фасции шеи, поверхностная фасция тела и т. д.).
2. Фасции целомического происхождения, возникающие при формиро-
вании и преобразовании первичной зародышевой полости:
— первичные целомические фасции, возникающие на ранних стадиях
эмбриогенеза;
— вторичные целомические фасции, образующиеся в поздних стади-
ях эмбриогенеза из первичных целомических листков.
192 Гчава 7
3. Параангиалъные фасции, образующиеся вокруг сосудисто-нервных
пучков.
На протяжении фасций выделяют:
— листки, отграничивающие группы мышц;
пластинки — более рыхлые участки, отграничивающие отдельные
мышцы и органы друг от друга или от прилежащей кости;
- отроги — различной плотности отделы фасций, проходящие в межмы-
шечных промежутках между слоями рыхлой или жировой клетчатки.
На протяжении отрогов фасций выделяют участки, прикрепляющие-
ся к костям (межмышечные перегородки, предпозвоночпая фасция), а
также отделы, свободно теряющиеся в соответствующих слоях жиро-
вой клетчатках.
Основополагающая роль в изучении хирургической анатомии фасций
принадлежит II. II. Пирогову. В 1837 г. он описал фасциальные футляры
сосудов в классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных
стволов и фасций», в котором «ясно и чрезвычайно наставительно» осве-
щен ход операций перевязки сосудов па наиболее выгодных с точки зрения
окольного кровообращения уровнях. Позже, в «Полном курсе прикладной
анатомии человеческого тела» (1983—1845), в «Атласе топографической
анатомии» (1851-1859) и в «Началах общей военно-полевой хирургии»
(1954) Н. II. Пирогов не только уточнил строение фасциальных футляров
Рис. 152. Поперечное сечение треуголь-
ной формы фасциального футляра сосу-
дисто-нервного пучка бедра (по: Остро-
всрховГ. Е., Бомаш IO. М., Лубоц-
кий Д. М, 1995 [42]): 1 - фасциальный
футляр, имеющий треугольную форму
на поперечном сечении; 2 —бедренная
артерия и бедренная вепа в фасциаль-
ном футляре.
сосудов и мышц на различных
уровнях конечностей, но и показал
их практическое значение.
Закономерности построения
фасциальных влагалищ сосудов
сформулированы II. И. Пирого-
вым.
1. Сосудистые влагалища образова-
ны «волокнистой» соединительной
тканью и характеризуются значи-
тельной прочностью.
2. На конечностях сосудистые вла-
галища образованы за счет удвое-
ния задних или глубоких листков
мышечного фасциального ложа.
3. Сосудистые влагалища имеют
треугольное поперечное сечение.
Основание этого треугольника об-
ращено к поверхности тела, а вер-
шина опосредованно или непосред-
Прикладное значение фасции и межфасциальных клетчаточных пространств 193
ственно соединена с близлежащей костью или капсулой сустава (рис.
Фасции выполняют в организме человека разнообразные функции.
1. Опорная функция:
— фасции являются продолжением костного скелета и составляют
гибкую опору для мышц и органов (например, ослабление мышц подошвы
всегда сочетается с утратой упруго-эластических свойств подошвенного
апоневроза и приводит к развитию «плоской» стопы).
П. Ф. Лесгафт сформулировал несколько законов о зависимости стро-
ения фасций (апоневрозов) и их функции:
1) апоневрозы непосредственно или посредством сухожилий начинают-
ся или оканчиваются на надкостнице данной области;
2) апоневрозы служат для укрепления костных сводов, при этом они
будут тем сильнее, чем сложнее и больше свод, укреплению которого
они содействуют;
3) апоневрозы, образуя влагалища для мышечных групп или отдельных
мышц, оказывают сокращенным мышцам боковое сопротивление, уве-
личивая этим их опору; они сливаются с сухожильным растяжением
мышц.
Многочисленные связи у влагалищ сосудисто-нервных пучков с фут-
лярами других органов имеются в области фасциальных узлов (рис. 153).
В зависимости от степени развития в узлах плотной соединительной
ткани различают следующие виды узлов:
— апоневротические узлы (например, подъязычный фасциальный узел и
ДР-);
— фасциально-клетчаточные узлы (например, околоушно-жевательный
узел и др.);
— смешанные узлы (например,
глоточно-позвоночный, подниж-
нечелюстной, жевателыю-щеч-
ный узлы и др.).
Указанные узлы служат опорой
для приложения сил, действующих
в противоположных направлениях.
Опорная функция фасциальных фут-
ляров и образуемых ими узлов соче-
тается с разграничительной функци-
ей.
Рис. 153. Фасциальный узет кисти
(схема) (по: Кованов В. В., Аники-
на Т. II., 1967 [25]).
2. Лимфо- и гемодинамическая
функция:
194 Глава 7
— общие для разных сосудов стенки фасциальных футляров за счет
упруго-эластических свойств способствуют передаче энергии пульсовых
расширений одного сосуда на стенку другого сосуда, активизируя движе-
ния крови или лимфы (например, грудная часть грудного протока и груд-
ной отдел аорты находятся в общем фасциальном футляре).
Передача энергии пульсации грудной части нисходящей аорты на стен-
ку грудного протока стимулирует отток лимфы по главному лимфатическо-
му коллектору:
— в определенных местах (подмышечная, локтевая и подколенная
ямки) сокращение мышц и напряжение покрывающих их фасций
способствует периодическому расширению крупных вен и «присасы-
ванию» крови;
— прочное соединение наружной поверхности магистральных вен с
фасциальными листками имеет патогенетическое значение в разви-
тии воздушной эмболии при повреждении вен шеи, подмышечной впа-
дины и т.д.
3. Функция маркера:
Н. И. Пирогов указывал, что быстро и точно отыскать артерию можно
только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудис-
того влагалища с окружающими тканями. Важной деталью, значительно
помогающей ориентировке при отыскании сосудов, является наличие «бе-
ловатых полосок» на фасциях в местах, соответствующих расположению
сосудисто-нервных пучков в межмышечных промежуткам. Эти «беловатые
полоски» на собственной фасции соответствуют слиянию обеих стенок
влагалища. Рассечение фасций в пределах «беловатых полосок», как
указывал Н.И. Пирогов, обеспечивает уверенный доступ к сосудисто-
нервному пучку.
Влагалище сосудисто-нервного пучка образовано, как правило, за
счет прилежащей стенки мышечного футляра. Поэтому оперативный
подход к сосудисто-нервному пучку после вскрытия стенки мышечно-
го футляра обеспечивается отведением в сторону соответствующего
края мышцы.
4. Отграничивающая функция:
— стенки фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков способ-
ствуют произвольной остановке кровотечения за счет образования
гематом или аневризм;
— фасциальные футляры определяют особенности развития гнойного
процесса. «В учении о ранах я рассматриваю фасцию как весьма
знаменательную линию. Она определяет и степень повреждения, и
прогноз. Где фасция не повреждена, там можно уберечься от остро-
гнойного отека. Но плохо, если при большой кожной ране есть не-
большая ранка в фасции, и именно небольшая в глубоких ее плас-
riptiK- ladnoc на tcnue фасции и межфасцтпьных клетчаточных пространств 195
1 инках» — писал И. И. Пирогов в «Началах общей военно-полевой
хирургии, взятых из наблюдений военно-госпитальной практики
и воспоминаниях о крымской войне и кавказской экспедиции»
(1841);
знание топографо-анатомических особенностей фасций способству-
ет при субфасциальной методике выделения анатомических элемен-
тов или их частей предупреждению ятрогенных повреждений
прилежащих органов (например, сохранению при выполнении суб-
фасциальиои субтотальной резекции щитовидной железы по методи-
ке О. В. Николаева (1964) стволов нижних щитовидных артерий,
ветвей возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез)
(рис. 154);
— четкое представление о конструктивных особенностях влагалищ для
мышц и сосудисто-нервных пучков предопределяет возможность
применения футлярной анестезии как простого и эффективного мето-
да местного обезболивания. Знание топографии фасций важно также
для понимания путей распространения анестетика при использова-
нии обычной послойной инфильтрации тканей по методу ползучего
инфильтрата;
— методически правильное и эффективное выполнение новокаиновых
блокад возможно только с учетом строения фасциальных пластин, ог-
раничивающих слои рыхлой клетчатки и прилежащих нервных спле-
тений (паранефральной блокады, вагоспмпатической блокады и т. д.);
представление о механических
свойствах и ориентации фасци-
альных пластин способствует
реализации принципа абластики
оперативных действий при лече-
нии злокачественных опухолей
и удалении опухоли с соблюде-
нием «анатомической футлярно-
сти хирургического вмешатель-
ства». Соблюдая этот принцип,
оперировать нужно в пределах
соответствующих фасциальных
футляров, ограничивающих рас-
пространение опухоли (напри-
мер, удаление в пределах груди-
но-ключичной фасции единым
блоком молочной железы вместе
с опухолью и большой грудной
мышей и т.д.);
Рис 154. Субфасциальная субто-
тальная резекция правой доли щито-
видной железы (по: Гуревич Г М.,
Мастбаум Е. И., 1968 [13]).
196 Гзава 7
— объем, направление, форма фасциальных футляров топографо-анато-
мически обусловливают особенности развития в них гнойных про-
цессов.
Пути распространения гнойного процесса из основного очага в сосед-
ние области по фасциальным футлярам разделяют па следующие груп-
пы:
1) первичные пути, по которым распространение гноя происходит без
разрушения фасций (нередко под действием силы тяжести);
2) вторичные пути, обеспечивающие продвижение гноя за счет разруше-
ния фасциальных структур;
3) гемато- и лимфогенный путь распространения (генерализации) мест-
ного гнойно-инфекционного процесса.
7.1. ПЕРВИЧНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
Распространение затеков по первичным путям различно в зависимости
от характера строения фасциальных футляров.
7.1.1. Особенности развития гнойного процесса
В ФАСЦИАЛЬНЫХ ФУТЛЯРАХ ДЛЯ ГРУПП МЫШЦ
1. Имеется несоответствие между большим внутренним объемом всего
футляра, включающего группу мышц, и сравнительно небольшой вме-
стимостью щелевидных пространств между мышцами, находящимися
в общем футляре. Скопление незначительного количества гноя в глу-
бине такого футляра обусловливает слабую выраженность местных
симптомов воспаления (боль, отек, покраснение, нарушение функции)
и затрудняет диагностику.
2. Мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, имеют хорошо разви-
тое микроциркуляторнос русло. Его большая резорбтивная поверх-
ность определяет активное всасывание гоксинов и преобладание
общих симптомов воспаления (слабость, интермиттирующая темпера-
тура, головная боль и т. д.).
3. Значительная толщина стенок фасциальных футляров затрудняет
переход гнойного процесса из одного футляра в другой и способству-
ет его локализации только в пределах одной области.
4. При отсутствии своевременной помощи гной, распространяясь между
мышцами, может заполнить весь футляр.
Прикладное значение^расций и межфасциальных клетчаточных пространств 197
7.1.1. i ОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНОГО ПРОЦЕССА
В ФАСЦИАЛЬНЫХ ФУТЛЯРАХ ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ МЫШЦ
1. Сравнительно поверхностное расположение отдельных мышц спо-
собствует появлению при гнойном воспалении четко определяемой
инфильтрации, полностью соответствующей форме соединительнот-
ф яра (видимая припухлость по ходу грудино-ключич-
но-сосцевиднои мышцы, портняжной мышцы и т. д.). Контуры
инфильтрации могут иметь различия в соответствии с индивидуаль-
ной изменчивостью формы футляров.
2. Вследствие замкнутости при накоплении гноя в таком футляре быст-
ро нарастает сильный болевой симптом вследствие компрессии пита-
ющих мышцу сосудов и нервов. В тяжелых случаях ишемия мышцы
может перейти в некротическую фазу.
3. Воспалительная инфильтрация и отек тканей приводят за счет блоки-
ровки нервных окончаний к ригидности соответствующей мышцы (раз-
витие «кривошеи» при флегмоне грудшю-ключично-сосцевиднои
мышцы, приведение бедра при флегмоне портняжной мышцы и т. д.).
4. Значительная длина поверхностных мышц, имеющих удаленные точ-
ки прикрепления в разных областях, способствует так называемому
«прыгающему» характеру распространения гнойного процесса в их
футлярах (например, переход гнойного процесса по фасциальному
футляру грудино-ключично-сосцевидной мышцы с сосцевидного от-
ростка на грудину).
7.1.3. Особенности распространения гнойных процессов по фасциям,
являющимся непосредственным продолжением сухожилий
или образующимся в результате редукции мышц
Некоторыми характерными особенностями отличаются проявления
гнойных процессов, проходящих через фасциальные (апоневротические)
листки и растяжения, «замещающие» редуцированные мышцы
I. Развитие эффекта «растекания» гнойного процесса по поверхности
фасциальных пластинок, не имеющих выраженных сквозных отвер-
стий. При этом такой гнойник отграничен костными выступами в
местах фиксации фасции (например, при фрон альнои ориентации
флегмоны надгрудинного клетчаточного пространства четко проявля-
ется пограничная линия, соответствующая яремной вырезке грудины
и отделяющая зону отека от неизмененных тканей).
2. Быстрый переход (развитие эффекта «проваливания») гнойного про-
цесса из одного слоя в другой через ще и (например, комиссураль
198 Гчабп 7
ные отверстия в ладонном и подошвенном апоневрозах) с распрост-
ранением гнойного процесса из подкожной жировой клетчатки в по-
дапоневротический и подсухожильный слои.
3. Формирование абсцессов в виде «запонки» или «песочных часов»
при переходе гнойного процесса через мелкие отверстия в фасции
или апоневрозе (ладонном или подошвенном).
7.1.4. Особенности распространения гнойного процесса
в параангиальных футлярах
Замкнутость параангиальных футляров, прочность их стенок и тесное
прилегание к элементам сосудисто-нервных пучков обусловливают воз-
можность быстрого перехода гнойного процесса па стенки артерии, вены и
поражение нерва.
1. Клинические симптомы при поражении гнойным процессом стенки ар-
терии являются следствием местных нарушений кровообращения (не-
редко явления начинаются быстро, как при «артериальной эмболии»):
— уменьшается или прекращается пульсация соответствующего со-
суда на периферии;
определяется бледность кожи и понижение температуры дисталь-
ного отдела конечности;
— в тяжелых случаях возможен тромбоз артерии, гнойное расплавление
ее стенки и, как следствие, некроз дистального отдела конечности.
2. При вовлечении в процесс стенки вены развиваются гнойный флебит
и тромбофлебит. Инфицированные тромбы Moryi стать причиной эм-
болизации сосудов различных органов с развитием новых гнойных
очагов (метастатических абсцессов).
3. Воспалительное поражение нерва (неврит) сопровождается соответ-
ствующей неврологической симптоматикой (мышечными болями, вы-
падением зон чувствительности, двигательными нарушениями и т. д.).
При сочетанном поражении сосудов и нервов, проходящих в пора-
женном гнойным процессом параангиальпом футляре, может наблю-
даться комплексная симптоматика
4. Рыхлость клетчатки в параангиальной щели обусловливает возмож-
ность стремительного распространения гнойного процесса по ходу
околососудистого влагалища па значительном протяжении и нередко
образование гнойных затеков в соседние области.
5. Распространение гнойного процесса в параангиальпом футляре воз-
можно как от периферии к центру, так и от центра к периферии.
Этому способствует развитие своеобразного «капиллярного» эффек-
та в щели тесного футляра за счет пульсации артерии.
11 а/ели фасции и межфасциал1->ных юи тчипючных пространств 199
7.1.5. Особенности распространения гнойных процессов
ПО ФАСЦИЯМ ПЕРВИЧНОГО ЦЕЛОМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
К фасциям первичного целомического про-
исхождения относятся фасции, выстилающие
полости тела, — fasciae endocervicalis, endotho-
racica, endoabdominalis, endopelvina. При генети-
ческом тождестве указанных фасций, сходными
чертами обладают и примыкающие слои рых-
лой жировой или соединительной ткани.
Это предопределяет возможность широко-
го распространения («растекания») гнойного
процесса по плоскости фасциальных листков,
выстилающих полость, с возможностью пере-
хода из одной плоскости в другую (например,
при флегмоне ретровпецералыюго простран-
ства шеи гной по ходу внутришейной фасции
может распространиться на клетчатку заднего
средостения) (рис. 155).
Кроме того, наряду с затеками гноя сверху
вниз под действием силы тяжести возможно
распространение гнойного процесса снизу
вверх. Этому способствует присасывающее дей-
ствие дыхательных движений диафрагмы.
Рис. 155. Особенности взаи-
моотношений фасций шеи и
грудной полости (схема) (но:
Кованов В. В., АникинаТ. И.,
7.1.6. Особенности распространения гнойных
процессов ПО фасциям вторичного
целомического происхождения
К фасциям вторичного целомического про-
исхождения относятся соединительнотканные
1967 [251): 1 - трахея; 2
прстрахеальная фасция; 3 —
пищевод; 4 — предиищеводная
фасция; 5 — позади пищевод-
ная фасция; 6 — предпозво-
ночная фасция; 7 — позадипи-
щеводпая клетчатка.
пластинки, образовавшиеся вследствие редукции и преобразования в процес-
се онтогенеза эмбриональных брыжеек внутренних органов (рис. 156):
нозадиободочная фасция (фасция Тольдта);
забрюшинная фасция (с пред- и позадипочечными листками),
lig. pulmonale в грудной полости.
Распространение гнойного процесса по указанным фасциям и приле-
жащим слоям клетчатки отличается определенными особенностями.
1. Возможность распространения гнойных затеков из жировой капсулы
одного органа по ходу фасциальных листков в параорганную к чет
чатку другого органа, относящегося к той же анатомической системе
(например, при паранефрите возможно последовательное распрост
200 Глава
Рис. 156. Схема горизонтальною среза живота на уровне XI поясничного позвонка (по:
Конанов В. В., Аникина Т. II., 1967 [25J): 1 париетальная брюшина; 2 — прсдпочечная
фасция; 3 — позадипочечная фасция; 4 — глубокий листок грудино-поясничной фасции;
5 — диафрагмальная фасция; 6 — внутрибрюшная фасция. 7 фасциальная капсула
поджелудочной железы; 8 — фасция двенадцатиперстной кишки; 9 прсдпозвоночная
фасция.
ранение гнойного процесса на околомочеточниковую и околопузыр-
ную клетчатку; при параколите — «растекание> процесса вдоль обо-
дочной кишки в виде буквы <П» и г. д.).
2. Обособленный гнойный процесс пе выходит ia пределы соответствую-
щего слоя, ограниченного фасциальными листками (например, проис-
ходит изолированное поражение только одного из слоев клетчатки:
забрюшинной, околопочечной, околоободочной и др.).
3. Распространение гноя возможно как в нисходящем, гак и в восходя-
щем направлении.
7.2. ВТОРИЧНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
Процесс разрушения (расплавления) фасций во многом связан с про-
теолитической активностью микроорганизмов. Топографо-анатомические
особенности вторичных путей распространения гнойных процессов опреде-
ляются принципом «где тонко, там и рвется».
«Слабые» места обычно соответствуют задней стенке фасциальных
футляров мышц. В соответствии с одним из законов Н.П. Пирогова этот
отдел мышечного влагалища принимает участие в формировании параан-
гиального футляра:
Прикладное^ значение фасций и межфасциальных клетчапючных пространств 201
в месте соединения влагалища сосудисто-нервного пучка с задней стен-
кой мышечного футляра происходит разрыхление фасциальной плас-
инки, сопровождающееся уменьшением се механическом прочности;
ветви сос} ов и нервов, как правило, подходят к мышце через отвер-
с ня в задней стенке футляра (со стороны основного сосудисто-нервно-
го пучка). При соответствующих условиях именно через эти «слабые»
зоны возможен прорыв гноя.
Истончение фасций происходит в местах непосредственного соприкос-
новения стенок синовиальных влагалищ сухожилий:
— в области запястья на участке соприкосновения общего синовиаль-
ного влагалища сгибателей пальцев и влагалища сухожилия длинного сги-
бателя большого пальца перегородка выражена слабо. При развитии гной-
ного тендовагинита в одном из синовиальных вместилищ (лучевом или
локтевом) может произойти ее разрушение с формированием U-образной
фле! моны.
Прогнозирование возможных вторичных путей распространения гной-
ных процессов весьма затруднительно. Нередко описание развившегося
осложнения носит констатирующий характер.
7.3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
Лечение гнойных заболеваний основано на комплексном подходе. Кон-
сервативное и оперативное лечение являются взаимодополняющими мето-
дами. Широкое вскрытие гнойного очага и его эффективное дренирование
относятся к главным оперативно-хирургическим действиям в соответствии
с классическим правилом: «Ubi pus, ibi evacu».
Цели операции при лечении гнойного процесса:
1) устранение гнойно-некротического очага (вскрытие и опорожнение);
) ограничение гнойного процесса;
3) предотвращение осложнений;
1) борьба с интоксикацией.
Выполнение даже небольшого разреза для эвакуации гноя является
ответственным оперативным вмешательством, требующим соблюдения в
полном объеме всех правил деонтологии, анестезиологии, асептики и т.д.
Разрезы следует проводить с учетом топографе анатомического поло
жения гнойного очага. При этом должны быть соблюдены следующие тре-
бования.
1 Анатомическая целесообразность оперативного доступа.
202 Глава 7
- выполнение доступа в зоне наибольшей флюктуации, соответству-
ющей расположению гнойного очага;
сохранение целости магистральных сосудисто-нервных пучков
при соответствующей ориентации разрезов;
— обеспечение зияния раны при проведении разреза поперек хода
линий напряжения кожи (линий Лангера);
— по возможности достижение в перспективе косметического эффекта.
2. Достаточная величина разреза, обеспечивающая возможность ревизии
раны и эффективность удаления гноя:
— для оптимального оттока раневого отделяемого длина разреза
должна превышать глубину не менее чем в два раза.
3. Щадящее отношение к краям раны:
— для разведения краев раны следует применять только пластинча-
тые крючки с небольшой величиной удельного давления на ткани;
~ недопустимо грубое надавливание пальцами на края рапы, способ-
ствующее лимфогенной и гематогенной генерализации процесса;
— следует сохранять целость соединительнотканных перегородок,
отграничивающих гнойную полость от здоровых тканей.
— при поражении соединительнотканных перегородок необходимо
широко вскрыть гнойные затеки и примыкающие карманы.
4. Обеспечение свободного и полного оттока гноя из раны:
— если основной разрез, использованный для вскрытия гнойного оча-
га, не обеспечивает эффективного оттока гнойного отделяемого,
необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток из
наиболее глубокой части раны под действием силы тяжести сквозь
неизмененные ткани. При необходимости могут быть применены
несколько контрапертур. Для постоянного оттока из гнойной
раны применяют различные способы дренирования. Дренирование
осуществляют с помощью резиновых или пластмассовых трубок,
специально изготовленных резиновых или пластмассовых полос,
марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость.
К дренажам предъявляется ряд требований:
1) дренаж не должен являться причиной пролежней мягких тканей;
2) дренаж должен располагаться в ране таким образом, чтобы не вызы-
вать повреждений нервов и крупных сосудов;
3) дренаж должен обеспечивать эффективный от го к гноя на протяже-
нии всего срока лечения;
4) дренаж должен быть тщательно зафиксирован к наружным покровам
бинтом, лейкопластырем или шелковым швом, проведенным за рези-
новую муфту.
ГЛАВА 8
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
НА СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦАХ
И СУХОЖИЛИЯХ
Оперативные вмешательства па мышцах обычно являются комбина-
цией следующих действий:
— отодвигания края мышцы
или раздвигания приле-
жащих мышц для рас-
ширения оперативного
доступа (рис. 157);
Рис. 157. Отодвигание широчай-
шей мышцы спины для расшире-
ния доступа (по: Литтман II , 1970
[ЗЦ).
204 Riaea д'
m obliquus
extemus
abdonunis
peritoneum
pan el ale
fascia
transversals
m. obliquus inlemus m iransversus abdominis
Рис. 158. Раздвигание мышцы по ходу во-
локон (по: Литгман И., 1970 [31])
Рис. 159. Пересечение ipyдино-ключично-
сосцсвидноп мышцы при мышечной криво-
шее (по: Мовшович И. А., 1983 137]).
— раздвигания мышцы по ходу воло-
кон для уменьшения травматичности
доступа (рис. 158);
— рассечения мышцы (миотомии);
— соединения краев мышцы (миора-
фии).
8.1. МИОТОМИЯ
Пересечение мышцы может быть
самостоятельным оперативным вме-
шательством, направленным на ликви-
дацию определенной патологии пли
вспомогательным оперативным дей-
ствием при выполнении хирургичес-
кого доступа.
Миотомия используется, напри-
мер, как метод оперативного лечения
мышечной кривошеи при контрактуре
грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы (рис. 159).
Миотомию передней лестничной
мышцы выполняют при синдроме пе-
редней лестничной мышцы, проявляю-
щемся сдавлением подключичной ар-
терии, вены, плечевого сплетения и
диафрагмального нерва — «скалепус-
синдром» (рис. 160).
Рис. 160. Миотомия передней лестничной мышцы и резекция шейного ребра при «ска-
ленус-синдроме» (по; Мовшович И. А., 1983 [37]).
Основные принципы выполнения^опс'рации на скелетных мышцах и сухом алиях 205
Аналогичным образом пересекают грушевидную мышцу при компрес-
сии седалищного нерва («синдром грушевидной мышцы»).
Миотомию следует производить чрезвычайно осторожно, так как поза-
ди задней стенки фасциального футляра мышцы, как правило, проходит
магистральный сосудисто-нервный пучок соответствующей области
8.2. ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ СОЕДИНЕНИЯ
КРАЕВ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ
Скелетные мышцы подразделяют на две группы:
1) мышцы объемные (двуглавые, трехглавые и четырехглавые);
2) мышцы плоские (широкие)—наружная косая мышца живота, широ-
чайшая мышца спины и т. д.
Брюшко (брюшки) объемных мышц переходит в узкое ленточное су-
хожилие или сухожилия овального (круглого) сечения. На туловище ши-
рокие мышцы имеют плоские широкие сухожилия (сухожильное растяже-
ние или апоневроз).
Основной принцип техники наложения швов на скелетные мышцы —
бережное отношение к мышечной ткани.
При наложении швов необходимо учитывать ход внутриорганных со-
судов и нервов.
Возможны следующие варианты прохождения внутримышечной час-
ти двигательного нерва:
1) ход двигательной ветви в виде одного ствола в середине толщи мыш-
цы;
2) деление двигательного нерва в середине толщи мышцы на две круп-
ные ветви;
3) разветвление двигательного нерва на несколько мелких ветвей в тол-
ще мышцы;
4) последовательное отхождение нескольких ветвей от верхней части
основного ствола двигательного нерва;
5) последовательное отхождение нескольких ветвей от нижней части
основного ствола двигательного нерва.
Выделены следующие типы кровоснабжения скелетных мышц:
— первый тип отличается осевым кровоснабжением мышцы за счет
крупной сосудистой ножки при незначп гельном калибре перифери-
ческих источников питания;
- второй тип характеризуется преимущественно осевым питанием при
наличии двух крупных сосудистых ножек, которые располагаются
20b Глава 8
как в разных концах длинной мышцы, так и в соседних участках
широкой мышцы;
— третий тип включает мышцы, основная часть которых снабжается
осевой артерией. Питание периферических отделов осуществляется
через сегментарные сосуды, являющиеся ветвями расположенного
вблизи магистрального сосуда;
четвертый тип кровоснабжения характерен для мышц, большая
часть которых снабжается одним крупным сосудом, в то время как
периферическая часть питается за счет нескольких сегментарных со-
судов, исходящих из артерий соседних мышц;
пятый тип определяется кровоснабжением мышцы за счет сегмен-
тарных артерий, исходящих из прилегающего к мышце магистраль-
ного сосудистого пучка;
— тестой тип представлен мышцами, кровоснабжаемыми осевыми ар-
териями — ветвями мышечных или межмышечных артерий.
Для наложения швов на скелетную мышцу необходимо соблюдение
ряда условий:
1) швы должны накладываться только после установления способности
мышцы к сокращению;
2) обе соединяемых поверхности мышцы должны быть тщательно осво-
бождены от некротических тканей;
3) для уменьшения натяжения по линии швов мышца должна нахо-
диться в состоянии наибольшего расслабления:
— при наложении швов па мышцы-сгибатели ближайшие суставы
должны находиться в положении флексии;
на мышцы-разгибатели швы должны накладываться при макси-
мальной экстензии конечности;
— по окончании операции заданное положение мышцы сохраняют за
счет внешней иммобилизации.
Для соединения краев мышцы обычно используют рассасывающийся
шовный материал.
Требования, предъявляемые к швам на скелетные мышцы.
1) методика шва должна способствовать образованию эластичного пос-
леоперационного рубца;
2) необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев
мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;
3) наложенные швы не должны нарушать регенераторные способности
мышечных волокон;
4) при сокращении мышцы наложенные швы не должны препятствовать
скольжению ее поверхности;
Основные пр11}1ципы выполнения операций на скелетных мышцах и сухожилиях 207
5) швы должны обладать гемостати-
ческими свойствами;
6) обязательному восстановлению под-
лежит фасциальный футляр мыш-
цы во избежание образования мы-
шечных грыж;
7) по возможности необходимо вос-
становить основной ствол двига-
тельного нерва, проходящего в
толще мышцы;
8) после наложения швов нити не
должны прорезывать ткани.
Основные варианты швов, наклады-
ваемых на скелетные мышцы:
1) круговой узловой шов перпендику-
лярно ходу мышечных волокон;
2) круговой узловой шов по ходу мы-
шечных волокон (рис. 161);
3) горизонтальный П-образный шов
перпендикулярно ходу мышечных
волокон (рис. 162);
4) горизонтальный П-образный шов
по ходу мышечных волокон (рис.
163);
5) вертикальный П-образиый шов
перпендикулярно ходу мышечных
волокон;
6) вертикальный П-образиый шов по
ходу мышечных волокон;
7) крестообразный шов.
Методика наложения швов на мыш-
цу зависит от направления повреждения
или разрыва ее волокон и должна обес-
печить:
— соединение раздвинутых в про-
дольном направлении волокон;
— соединение рассеченных или ра-
зорванных в косом направлении
волокон;
— соединение поперечных разрывов
или разрезов волокон.
Рис. 161. Круговой узловой шов
по ходу мышечных волокон (по*
Семенов Г М ., Пстришин В Л ,
Ковшова М. В , 2001 [53]).
Рис. 162. Горизонтальный П-образ-
ный шов перпендикулярно ходу мы-
шечных волокон, (по: Семенов Г. М.,
Петришин В Л , Ковшова М. В., 2001
Рис. 163. Горизонтальный П-образ-
ный плов по ходу мышечных волокон
(по: Семенов Г. М., Петришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]).
208 Глава 8
В тех случаях, когда мышца раздвинута по ходу волокон или рассечена
под небольшим углом, для соединения ее краев применяют несколько вари-
антов швов.
1. Редкие круговые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и
выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обяза-
тельным захватыванием перимизия:
— необходимо прошивать всю толщу мышцы — наложение поверхно-
стных швов может привести к образованию внутримышечной ге-
матомы;
— если соединительнотканный футляр не сращен с поверхностью
мышцы, то на края собственной фасции для предупреждения обра-
зования мышечных грыж накладывают отдельный ряд швов.
2. Редкие горизонтальные или вертикальные П-образные швы.
3. Крестообразный шов может быть наложен при величине дефекта
мышцы, не превышающем 5-6 см.
При поперечном разрыве или пересечении мышцы для соединения ее
краев применяют следующие разновидности швов:
1. П-образные горизонтальные швы:
— при затягивании таких швов нужно проявлять максимальную ос-
торожность во избежание их соскальзывания с краев раны;
превентивное использование фиброзно-мышечных швов-держа-
лок облегчает наложение швов (рис. 164).
2 Во избежание прорезывания узловые швы по ходу мышечных воло-
кон обычно сочетают с опорными швами по Гейденгайну или Гейден-
гайну-Гаккеру.
3. При внутримышечном повреждении двигательного нерва для ис-
ключения атрофии и рубцовой трансформации дистальной части
Рис. 164. П-образный горизонтальный шов
на мышцу в комплексе с превентивными
швами-держалками, (по: Семенов Г. М.,
Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
мышцы комплексно соединяют не
только пересеченные поперечно края
мышцы, но и концы поврежденных
нервов.
Таким образом, соединение краев
пересеченной мышцы является слож-
ной адачей. Основой для ее решения
служит отношение к мышце, как к
сложному органу. В частности, при
выполнении операции наряду с соеди-
нением краев мышцы, по возможности,
необходимо восстановление целости
внутримышечных двигательных не-
рвов.
QcHoeHbtejipuHijiin^ выпынеии^^ и сухожилиях 209
8.3. РАССЕЧЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ (ТЕНОТОМИЯ)
Рассе leinic сухожилия (tenotomia) обычно выполняют при деформа-
циях конечности вследствие травм или заболеваний центральной нервной
системы. Тенотомия может являться самостоятельным оперативным при-
емом или вводной частью оперативного вмешательства, связанного с необ-
ходимостью удлинения или укорочения сухожилия (рис. 165).
Рис. 165 Операции удлинения пяточного (ахиллова) сухожилия (по: Мовшович И.А.,
1983 137J).
Тенотомию можно выполнить закрытым или откры-
тым способом с помощью специального инструмента — те-
нотома (рис. 166).
Закрытая тенотомия состоит из нескольких этапов:
1) подведение после прокола кожи сбоку к сухожилию
лезвия тенотома, ориентированного во фронтальной
плоскости;
2) продвижение тенотома под сухожилие;
3) поворот лезвия тенотома перпендикулярно сухожи-
лию;
4) пересечение сухожилия под небольшим углом к про-
дольной оси пилящим движением тенотома.
Рис. 166. Лез-
Bi ге тенотома
(Medicon Inst-
ruments, 1986
[68]).
Тенотомия открытым способом:
1) выполнение окольного продольного или дугообраз
ного доступа к сухожилию;
2) вскрытие синовиального футляра сухожилия;
3) косое пли Z-образное рассечение сухожилия.
210 Глава 8
8.4. ШВЫ НА СУХОЖИЛИЯ
Повреждения сухожилий бывают двух видов — закрытые и открытые.
Закрытые повреждения
1. Подкожные разрывы:
— на протяжении сухожилия;
— в зоне прикрепления к кости;
— на участке перехода сухожилия в мышцу.
2. Вывихи сухожилия (вывих сухожилия малоберцовой мышцы за лате-
ральной лодыжкой и др.)
Открытые повреждения
1) резаные раны;
2) рваные раны;
3) огнестрельные раны.
Чаще повреждаются сухожилия кисти и пальцев. При ранении в обла-
сти запястья нередко одновременно повреждаются несколько сухожилий.
Лечение вывиха сухожилия, как правило, заключается в его вправле-
нии с иммобилизацией конечности. При застарелых вывихах показано опе-
ративное лечение.
Для восстановления целости сухожилия при поперечном разрыве (пе-
ресечении) необходимо удерживать его концы с помощью швов в заданном
положении длительное время. Это связано с рядом биологических, анато-
мических и топографо-анатомических факторов.
Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и
сухожилий мышц-разгибателей различны.
Сухожилия мышц-разгибателей имеют следующие особенности:
— располагаются сравнительно поверхностно;
— не имеют на значительном протяжении синовиальных влагалищ;
— форма их поперечного сечения уплощенная;
— после пересечения их концы не расходятся на значительное расстоя-
ние.
Сухожилия мышц-сгибателей:
— располагаются относительно глубоко;
на значительном протяжении проходят в костно-фиброзных каналах
и покрыты синовиальной оболочкой;
— после разрыва или пересечения их концы расходятся на большое
расстояние;
— форма их поперечного сечения круглая или овальная.
Основные принципы выполнения операций на скелетных мышцах и сухожилиях 211
С учетом указанных морфологических особенностей швы на сухожи-
лия мышц-разгибателей отличаются технической простотой. В то же время
швы на сухожилия мышц-сгибателей значительно сложнее в исполнении.
Их наложение возможно только при использовании прецизионных инстру-
ментов и оборудования
Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением Арте-
риальные сосуды идут к сухожилиям следующими путями:
1) из мышечного брюшка в сухожилие;
2) непосредственно из крупных артерий, проходящих рядом с сухожи-
лием;
3) из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопет-
листая артериальная сеть;
4) из околосухожильной клетчатки;
5) через брыжейку сухожилия;
6) из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.
Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в
глубоких слоях. При манипуляциях на сухожилиях необходимо бережно
обращаться с подходящими к нему сосудами. В первую очередь это отно-
сится к брыжейке сухожилия, сосуды которой наиболее уязвимы
8.4.1. Основное требование к доступу — необходимость хорошего обзора
КОНЦОВ ПОВРЕЖДЕННОГО СУХОЖИЛИЯ И СОХРАНЕНИЕ ПИТАЮЩИХ ЕГО СОСУДОВ
— При открытых повреждениях доступ к поврежденному сухожилию
производят через рану, удлиняя ее
по ходу сухожилия в дистальном и,
особенно, в проксимальном направ-
лении (рис. 167);
— при недостаточности обзора выпол-
няют дополнительные разрезы с
учетом топографо-анатомических
особенностей области (поперечно-
ориентированные раны следует рас-
ширять разрезами, проведенными
от углов раны соответственно квер-
ху и книзу) (рис. 168);
при закрытых повреждениях следу-
ет использовать окольный доступ.
Для исключения повреждения сино-
виально-апоневротического аппара-
Рис. 167. Длинные разрезы для обна-
жения сухожилий (по: Розов В. II.,
1952 [46]).
212 Глава S
та разрез следует производить под углом
к ходу сухожилия. Следует бережно от-
носиться к кольцевидным, крестообраз-
ным и поперечным связкам, которые
удерживают сухожилия в соответствую-
щих каналах;
— при затруднениях с идентификацией су-
хожилия в ране выполняют дополни-
тельные разрезы в выше- и нижележа-
щих сегментах конечности.
Непрерывность сухожилия восстанавли-
вается за счет образования соединительно-
тканного рубца. Сухожильные клетки как
высокодифференцированные элементы счита-
ются не способными к регенерации.
Процесс восстановления сухожилия на-
чинается сразу же после наложения швов и
продолжается в течение нескольких недель:
— на первой неделе в месте соединения кон-
цов сухожилия образуется непрочная
фибробластическая спайка, не способная
выдержать даже малейшее натяжение;
Рис. 168. Штыкообразный
разрез для обнажения сухо-
жилия (по: Розов В. II., 1952
MGJ).
— в течение второй педели происходит бурная соединительнотканная
пролиферация и васкуляризация области шва;
— на третьей неделе просвет между концами сухожилий заполняется
новообразованной тканью. Соединительнотканные структуры приоб-
ретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создают-
ся условия для начала активных движений;
— к концу четвертой недели регенерация заканчивается, прочность со-
единения соответствует исходному уровню.
Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной
ткани —2-4 мес.
Швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять следую-
щим требованиям:
1) отличаться простотой выполнения;
2) в минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в его
узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков;
3) сохранять скользящие свойства поверхности сухожилия. На поверх-
ности сухожилия должно выступать минимальное количество стеж-
ков;
Основные принципы выполнения операций на ске четных мышцах и сухоок и шях 213
п i р I ива: ь концы и не допускать разволокнения сухожилия;
11 0 становление синовиального и фасциального футля-
ров.
I ы ая болонка сухожилий является сложной конструкцией,
при восстановлении которон необходимо соблюдать ряд требований:
1. Строгая асептичность действий, поскольку синовиальная оболочка
мало резистентна по отношению к инфекции.
2. Бережное обращение с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее со-
хранение адеква ного кровоснабжения. Все действия на синовиаль-
ной оболочке сухожилия необходимо выполнять с помощью прецизи-
онных инструментов.
3. Предупреждение высыхания синовиальной оболочки сухожилия, при-
водящего к утрате ею регенераторных свойств.
Шовный материал, используемый для соединения концов сухожилии,
должен удовлетворять следующим требованиям:
1) иметь небольшой диаметр;
2) отличаться высокой прочностью;
3) не вызывать воспалительной реакции тканей.
Тонкая металлическая проволока в минимальной степени вызывает
раздражение тканей при обеспечении максимальной фиксации концов су-
хожилия. С успехом могут применяться тонкие синтетические нити, кото-
рые обладают тонкостью, прочностью и не оказывают капиллярного всасы-
вающего действия.
По срокам наложения различают следующие виды швов сухожилии:
1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов — применяют после заживле-
ния кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов выполняют в период от 6 до 8 пед после
повреждения.
1. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следу-
ющие группы,
1. Швы со стежками и узлами на поверхности сухожилия (рис. 169).
2. Внутриствольные швы с узлами и стежками на поверхности сухожи-
лия.
3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между кон-
цами сухожилий (рис. 170).
4. Прочие швы.
214 Eiaea 8
Рис. 169. Швы с узлами на поверхности сухожилия (по: Семенов Г. М., Пстришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [531): а) расположение узлов на одной поверхности сухожилия; б)
расположение узлов на разных сторонах сухожилия.
Рис. 170. Внутриствольныс швы (по: Семенов Г. М., Пстришин В. Л., Ковшова М. В.,
2001 [53]): а) шов Дройсра; б) шов Кюнео.
«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочис-
ленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостат-
ки. В зависимости от методики проведения нити швы сухожилий могут
быть разделены на 5 групп:
1. Узловые циркулярные швы (рис. 171).
Рис. 171. Узловой циркулярный шов
Роттсра (по: Семенов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В., 2001
153]).
2. Лигатурные швы, используемые в
качестве опоры (рис. 172).
3. П-образные швы (с прямым ходом
нити, одпостежковые, многостсжко-
вые) (рис. 173).
4. Крестообразные швы (с однократ-
ным и многократным перекрещивани-
ем нитей) (рис. 174).
5. Петлевидные швы (с малым коли-
чеством петель и с многочисленными
петлями) (рис. 175).
Основные принципы выполнения операций на скелетных мышцах и сухо.жи шях 215
Рис. 173. П образный шов Лаше с пря-
мым ходом нити (по: Семенов Г М , Пст-
ришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]):
а) многостежковый; б) простой с выведе-
нием нити па поверхность сухожилия.
Рис. 172. Лигатурные швы, используемые в
качестве опоры (по: Семенов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
Рис. 174. Варианты швов с крестообразным ходом нити (по: Семенов Г. М., Петришин
В Л., Ковшова М. В., 2001 [53]): а) шов Блоха; 6) шов Масона.
216 Глава 8
Для соединения уплощенных концов сухожилий мышц-разгибателей
предпочтение следует отдавать шву Розова. Этот шов обладает следующи-
ми преимуществами'.
— отличается простотой наложения;
обеспечивает прочность соединения концов сухожилия;
— имеет незначительный разволокняющий эффект.
Относительные недостатки шва Розова'.
— возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— вероятность соскальзывания шва с конца сухожилия.
Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или
овального сечения целесообразно использовать шов Кюнео. Этот вариант
сухожильного шва обладает следующими достоинствами'.
— не имеет тенденции соскальзывания с конца сухожилия;
— обеспечивает надежность соединения концов сухожилия.
Относительными недостатками шва Кюнео являются:
тенденция к разволокнению концов сухожилия;
высокая степень вероятности сдавления кровеносных сосудов в тол-
ще сухожилия.
Для восстановления целости сухожилия могут применяться аутотранс-
плантаты из сухожилия длинной ладонной или подошвенной мышцы или
лавсановые ленты (лавсаиопластика).
Основным способом восстановления длины сухожилия является алло-
тендопластика.
При трансплантации сухожилий доступы дотжпы удовлетворять сле-
дующим требованиям:
1. Доступ должен соответствовать идее и методике выполнения опера-
ции.
2. Следует избегать выполнения разрезов через рубцово-измененные
ткани.
3. Небольшие рубцы следует иссечь, нс создавая при этом дефицита
кожи (натяжение кожи вследствие отека может привести к прорезы-
ванию швов и расхождению краев раны, особенно в нижней трети
голени и на стопе).
4. Не следует широко отслаивать кожно-жировой слой, чго может при-
вести к некрозу кожи в послеоперационном периоде.
5. Дчя уменьшения травматичности операции допустимо выполнение
несколько разрезов.
6. Канал в толще мышц и подкожной жировой клетчатки для проведе-
ния аллогенных сухожилий должен быть сформирован с одной но-
Основные принципы выпо тения операций на скелетных мышцах и сухожилиях 217
пытки (неоднократные попытки формирования канала могут выз-
вать обширные кровоизлияния в толще мягких гканей).
7. Для предупрежде шя кровоизлияний необходимо выполнять по ходу
операции тщательный гемосгаз.
Аллотрансплантаты, применяемые для замещения сухожилий, должны
удовлетворять следующим требованиям:
— быть эластичными;
— их толидина должна обеспечивать свободное скольжение в сухожиль-
ном влагалище.
Аллосухожилия мышц-разгибателей в наибольшей степени удовлетворя-
ют этим требованиям. Они используются не только для аллотсидопластики
на кисти, но и для восстановления связок ключицы, фиксации отрывных
переломов и т. д. Более массивный и очень прочный сгибатель первого паль-
ца стопы используется для восстановления сухожилия надостной мышцы,
большой грудной мышцы, дистального прикрепления двуглавой мышцы пле-
ча. Наиболее мощные и длинные трансплантаты и сухожилия длинной мало-
берцовой! мышцы необходимы для восстановления крестообразных связок
коленного сустава. Аллотрансплантатами широкой фасции бедра окутывают
разрывы мышц на границе мышечной и сухожильной частей, закрывают де-
фекты фасциальных футляров и широких связок.
При выполнении аллотендопластики добавлением к классическим тре-
бованиям к сухожильному шву является необходимость плотного контакта
между собственным сухожилием и аллотранс-
плантатом для их сращения прочным рубцом.
При аллотендопластике в основном приме-
няют погружные швы по методу Казакова, Ро-
зова, Кюнео.
Определенным своеобразием отличаются
способы прикрепления аллосухожилия к кости:
— часто используется аллосухожилие с ко-
стным фрагментом на конце. Костный
фрагмент после проведения сухожилия
через отверстие в кости заклинивается и
становится точкой фиксации, выдержива-
ющей большие нагрузки (рис. 176);
— из тонких аллогенных сухожилий можно
вязать узлы, обеспечивающие фиксацию
на конце костного канала (вследствие
скольжения сухожильной ткани такие
узлы могут без дополнительной фикса-
ции развязываться)
Рис. 176. Формирование но-
вой точки прикрепления сухо-
жилия за счет заклинивания
костного фрагмента (по: Ни-
китин Г. Д., Корнилов Н. В ,
Линник С. А., Ефимов В. Н ,
1994 [41]).
218 Глава 8
Фиксация аллогенного сухожилия в мышце осуществляется способами
представленными на рис. 177.
Рис 177. Соединение аллогенного сухожилия с мышцей (по: Никитин Г. Д , Корни-
лов Н. В., Линник А. А., Ефимов В. Н , 1991 |11]):а — прикрепление аллогенного
сухожилия длиной 1-5 см к сухожилию мышцы и к выходу из канала; 6 — проведение
сухожилия через массив мышцы и наложение крестообразных швов у «входа» сухо-
жилия в мышцу, у «выхода» па поверхность мышцы, в — формирование «крючка» на
конце сухожилия после выведения из мышечною канала; г — вшивание аллогенного
сухожилия в расщеп мышцы.
Аллотрансплантаты широкой фасции могут использоваться в виде
заплат и футляров при восстановлении толстых сухожилий:
— на участке трения при движении сухожилия трансплантат должен
быть обращен внутрь блестящей поверхностью;
— направление волокон аллотрансплантата широкой фасции должно
соответствовать направлению сухожильных волокон.
При закрытии рапы над пересаженным сухожилием должен быть вы-
полнен ряд условий:
— швы на прилегающие к месту пластики мышцы, апоневроз, поверхно-
стную фасцию и подкожную жировую клетчатку должны быть нало-
жены без натяжения;
— специальное дренирование раны нежелательно
ГЛАВА 9
ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ
На костях конечностей производят
различные оперативные вмеша-
тельства:
1) остеотомию;
2) резекцию;
3) остеосинтез;
4) пластику.
Для проведения операций на кос-
тях применяют следующие специаль-
ные инструменты.
1. Остеотомы, имеющие двухсторон-
нюю заточку лезвия, различной
величины и формы (рис. 178).
2. Долота с односторонней заточкой
лезвия (прямые, желобоватые, уг-
лообразные) (рис. 179).
3. Нилы (ручные — листовые, дуго-
вые и проволочные; электричес-
кие циркулярные, вибрационные
или осциллирующие, ультразву-
ковые) (рис. 180).
Рис. 178. Остеотомы: а — пря-
мой и б — желобоватый (Me-
dicon Instruments, 1986 [68]).
220 Глава 9
Рис. 179 Долото: а — прямое, б — желобоватое, в — изогнутое (Mcdicon Instruments,
1986 [68J).
Рис. 1(80. Пилы: а — листовые. 6 — дуговые (Mcdicon Instruments, 1986 [68]).
Рис. 181. Острые костные ложки: а — Фолькмаиа: 6 — Брунса.
Операции пи костях 221
Рис. 182 Костодержатели: а — Лан-
генбска; б — Фарабефа.
Рис. 183. Молотки хирургические
(Medicon Instruments, 1986 [68]).
4. Острые костные ложки (рис. 181).
5. Костодержатели (рис. 182).
6. Молотки хирургические (рис. 183).
7. Кусачки различной величины и формы.
9.1. ОСТЕОТОМИЯ
Остеотомию (osteon — кость, tomia — разрез, рассечение) обычно вы-
по шяют с помощью остеотома или долота.
Участок кости под режущей кромкой остеотома в момент удара молот-
ком испытывает значительную нагрузку. Поэтому для предупреждения
ятрогенного перелома кости перед остеотомией под соответствующий сег-
меш конечности нужно обязательно подкладывать валик (рис. 184).
Для пересечения диафиза кости можно использовать ручную листовую
или дуговую пилу, а также проволочную пилу Джильи.
Применение электрической или ультразвуковой пилы для остеотомии
требует дополнительных мер защиты мягких тканей от вибрационного по-
вреждения.
Остеотомию часто применяют для устранения деформаций:
диафиза костей (угловых, ротационных, по ширине и длине);
метафизарных отделов костей (вследствие неправильно сросшихся
эпиметафизарных переломов).
222 Глава 9
Рис. 184. Особенности остеотомии: а — возможность разрушения кости при непра-
вильной установке валиков; б — выполнение прецизионной остеотомии при установке
валика под рассекаемым участком кости.
Остеотомию используют также для ликвидации артрогениых контрак-
тур.
Остеотомия является основным этапом операции при необходимости
удлинения или укорочения конечности.
Выполнять оперативный доступ к кости необходимо только после тща-
тельного анализа топографо-анатомических особенности оперативной
зоны:
— рассечение мягких тканей следует производить вне проекционных
зон сосудисто-нервных пучков;
— прохождение мышечного слоя незначительной толщины способству-
ет исключению перерастяжения мягких тканей для расширения об-
зора.
Характеристики доступа к кости должны соответствовать объему опе-
ративного вмешательства:
— при остеотомии на небольшом протяжении не следует выполнять
длинный разрез мягких тканей. «Скелетирование» диафиза на зна-
чительном протяжении увеличивает риск повреждения надкостницы
с нарушением репаративной регенерации кости;
— при необходимости выделения протяженного участка кости, недоста-
точная длина разреза мягких тканей значительно суживает зону опе-
ративного действия, снижает точность манипуляций и повышает риск
ятрогенных осложнений.
(Операции на костях 223
Рис. 185. Формы остеотомии (по: Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельников В. М, 1985
[24]): а — поперечная; б — косая; в — Z-образная; г — сегментарная (по Богоразу);
Д — дугообразная (шарнирная); с — клиновидная; ж — фигурная (по Бойчеву).
Форма остеотомии может быть различной (рис. 185):
1) линейной (продольной);
2) поперечной;
3) косой (в различных плоскостях и под разным углом);
4) угловой;
5) дугообразной;
6) Z-образной;
7) фигурной.
При выборе формы остеотомии для достижении цели оперативного
вмешательства нужно соблюдать следующие условия:
1) площадь соприкосновения поверхностей костных срезов должна
быть максимальной (это важно для улучшения репаративной регене-
рации кости);
2) по окончании операции должна быть обеспечена абсолютная ста-
бильность фиксации фрагментов кости в заданном положении.
9.2. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ
Резекция (resectio — иссечение части) — удаление части кости. Этот
вид операции применяют для взятия костного аутотрансплантата, при не-
обходимости укорочения конечности, для ликвидации деформации кости,
при удалении опухоли и т. д.).
Различают следующие виды резекции кости.
В зависимости от величины удаляемого фрагмента выделяют:
1) краевую или «окончатую» резекцию (без нарушения непрерывности
кости) (рис. 186);
2) сегментарную резекцию (с нарушением непрерывности кости).
224 Г1ава 9
Рис. 186. Окончатая
резекция кости (по:
Каплан А. В., Мах-
сон Н. Е., Мельни-
ков В. М, 1985 [24]).
В зависимости от способа обработки надкостни-
цы различают:
1) поднадкостничную резекцию;
2) чрезнадкостничную резекцию.
С учетом временного фактора выделяют:
1) окончательную резекцию (с безвозвратным уда-
лением фрагмента кости);
2) временную резекцию (то есть с установкой резе-
цированного фрагмента в исходное положение пос-
ле соответствующей обработки).
Краевую резекцию делают обычно в двух вари-
антах:
— окончательную резекцию используют при крае-
вой локализации патологического процесса;
— временную резекцию применяют для доступа к
внутрикостно расположенному объекту (например,
инородному телу) с последующей реплантацией из-
влеченного участка кости.
Сегментарную резекцию выполняют, как правило, поднадкостничным
способом.
Рис. 187. Остеосинтез диафиза
бедренной кости массивным
стержнем (по: Каплан А.В.,
1967 [23]).
Рис. 188. Восстановление длины диафиза
большеберцовой кости с помощью аппа-
рата Г. А. Илизарова (по: Каплан А. В.,
Махсон II. Е.» Мельников В. М, 1985
[24]).
()перации на костях 225
В этом случае возможны два варианта окончания операции:
а) без сохранения длины диафиза (с укорочением кости на величину
резецированного сегмента). Для фиксации сопоставленных фраг-
ментов кости применяют один из вариантов остеосинтеза (рис.
187);
6) с восстановлением длины диафиза (рис. 188), которое может быть
осуществлено замещением дефекта пластическим способом или «уд-
линением» с помощью аппарата Г. А. Илизарова.
С помощью одного из вариантов костной
ние удаленного фрагмента кости (рис. 189).
пластики возможно замеще-
ние. 189. Методы костной пластики (по: Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельников В. М,
1985 [24]): 1 — декортикация; 2 — экстрамедуллярный; 3 — интрамедуллярный, 4 —
интра-зкетрамедуллярный; 5 — «вязанка хвороста».
Чрезнадкостничную сегментарную резекцию кости используют для за-
бора трансплантата при костной пластике (например, для замещения фраг-
ментом малоберцовой кости дефекта нижней челюсти).
9.3. ОСТЕОСИНТЕЗ
Остеосинтез — соединение и скрепление костных фрагментов друг с
другом различными способами. Для выполнения остеосинтеза применяют
следующие методы:
22б Глава 9
1) шов кости;
2) н костный остеосинтез;
3) внутрикостный остеосинтез;
4) остеосинтез с помощью внешних конструкций (компрессионно-дист-
ракционный остеосинтез).
9.3.1. Шов кости
При свежих переломах кости в условиях полной асептики раны отлом-
ки кости можно скрепить с помощью швов. Для наложения швов на кость
должны быть соблюдены следующие условия:
I) широкий оперативный доступ к месту наложения швов;
2) высвобождение концов кости из мягких тканей;
3) выведение (по возможности) концов кости из раны;
4) обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы;
5) тщательный гемостаз в ране.
Требования к швам на кости:
1) точное соприкосновение костных отломков;
2) плотное соприкосновение отломков;
3) прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период, необ-
ходимый для полного сращения;
4) сохранение надкостницы в зоне швов;
5) наружная иммобилизация конечности до полной консолидации кос-
тной мозоли.
Противопоказания к использованию костного шва:
1) следует избегать наложения швов на кость при поперечном переломе
из-за невозможности сохранения стабильности;
2) дефект кости также исключает возможность применения костного
шва из-за неизбежной в последующем деформации конечности.
В качестве шовного материала используют проволоку из специальных
немагнитных нержавеющих сортов стали (марки 1X18119Т, ЭИ-400, ЭК-2,
ЭЯТ-1, нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм).Возможно также
применение хромированного кетгута и синтетических нитей (капрон, лети-
лен, лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм.
При наложении швов на кости следует соблюдать следующие прави-
ла:
1) для прочного соединения отломков шов кости должен пересекать
линию перелома посередине;
Операции на костях Т2.1
2) прочное срастание отломков
возможно только в том случае,
если направление шва строго
перпендикулярно линии пере-
лома;
Рис. 190. Конец проволоки, отогнутым
под углом 90 к плоскости шва (по:
Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ков-
шова М. В., 2001 [53]).
3) при закручивании проволоки
нужно сделать не менее 3-4 обо-
ротов. Оставляемый конец дол-
жен быть в пределах 3-4 мм
Его
следует подравнять напильником;
4) во избежание излома, загибать конец проволочного шва следует под
углом не более 90° (рис. 190).
При проведении шовного материала шилом, тонким сверлом или шаро-
видным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы).
Существуют следующие варианты шва кости:
1) круговой узловой шов;
2) П-образный шов;
3) восьмиобразный (крестообразный) шов;
4) трапециевидный шов;
5) комбинированный шов.
Круговой узловой шов на кости
Отступя от линии перелома на 1-1,5 см, проделывают сквозные отвер-
стия перпендикулярно толщине кости. После проведения шовного матери-
ала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити (про-
волоку). К преимуществам кругового узлового шва относятся простота и
надежность. Однако при отклонении плоскости шва от перепендикуляра к
липин перелома возможна девиация костных отломков (рис. 191).
Рис. 191. Схема кругового узлового
шва, скрепляющего отломки кости
(по: Семенов Г. М., Петришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]).
Рис. 192. Схема П-образного шва на ко-
сти (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]).
228 Глава 9
П-образный шов на кости
Тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости па рассто-
янии 2~2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не дол-
жна превышать половину поперечного сечения кости. От края кости сле-
дует отступать не более 2,5 см. Проволоку или пить проводят через оба
костных канала в виде буквы «П» (рис. 192).
Проведение нити через костномозговой канал трубчатых костей не вы-
зывает технических трудностей. Через губчатое вещество плоских костей
швы накладывают с помощью толстой режущей иглы большого радиуса.
П-образный шов обеспечивает прочность скрепления костных отломков.
Однако в зоне поперечного хода нити возможен скол края кости. Кроме
того, при неправильном распределении усилия высока вероятность «скла-
дывания» костных отломков.
Крестообразный (восьмиобразный) шов на кости
Сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаровидного
бора. Парные отверстия находятся друг от друга на расстоянии 1,5-2 см,
затем через них проводят шовную нить (проволоку), образующую фигуру
в виде «8» (креста) (рис. 193).
Рис 193. Этапы наложения восьмиобразного (крестообразного) шва па кость (но: Се-
менов Г. М., ПеГришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [531): 1 — крестообразный шов с
проведением нити через 4 отверстия; 2 — краевой восьмиобразный шов (а — до затяги-
вания узла, б — после затягивания узла).
За счет равномерного распределения стягивающего усилия крестооб-
разный шов обеспечивает значительную прочность соединения кости.
Трапециевидный шов
В зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2~
2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия только в наружной
костной пластинке. В зоне меньшей толщины кости отверстия должны
находиться от края перелома на расстоянии 1-1,8 см. После этого прово-
(Уперсщии на костях 229
Рис. 194. Схема наложения трапециевидного шва на кость (по: Семенов Г. М., Петри-
шин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
лок} изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и
губчатое вещество кости с образованием трапеции (рис. 194).
Комбинированные швы на кости
Комбинированные швы на кости накладывают в следующих вариан-
тах:
1) в сочетании кругового и крестообразного швов для повышения
прочности соединения концов кости;
2) при комбинации круговых швов со спицей (скобой) (рис. 195).
Для соединения краев надколенника может быть применен круговой
(кисетный) шов через его собственную связку (рис. 196).
Рис. 195. Схема комбинации тонкой
стальной спицы (скобы) и костных швов,
(но: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ков-
шова М В., 2001 [53]).
Рис. 196 Схема фиксации отломков над-
коленника (по’ Семенов Г. М., Петришин
В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 — с
помощью кисетного шва; 2 — с помощью
кисетного шва, дополненного узловыми
швами.
230 Глава 9
После сопоставления отломков надколенника толстую шелковую нить
проводят через сухожилия, окружающие надколенник, и крепко завязывают.
Ткани, прилежащие к передней поверхности надколенника, соединяют от-
дельными узловыми швами с помощью нерассасывающегося материала.
9.3.2. Накостный остеосинтез
Современные конструкции позволяют получить надежное скрепление
костных отломков с помощью аппаратов внешней фиксации или непосред-
ственного накостного остеосинтеза (рис. 197).
Для накостного остеосинтеза применяют как прямые, так и фигурные
пластинки различной величины (рис. 198).
Скрепление костных фрагментов металлическими пластинами может
быть произведено как с помощью проволочных лигатур, так и с помощью
шурупов. Эксцентричная форма зенкеровки отверстий в металлических
пластинах позволяет выполнять последовательную компрессию места пе-
релома по мере завинчивания шурупов (рис. 199).
Этапы операции:
1) доступ к фрагментам кости, соответствующий размерам металличес-
кой скрепляющей конструкции;
2) точное установление костных фрагментов в заданном положении;
3) моделирование скрепляющей пластинки для фиксации костных от-
ломков в заданном положении;
4) фиксация пластинки винтами, проходящими через оба кортикальных
слоя, к одному фрагменту кости;
Рис. 197. Остеосинтез бедренной кости (но: Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельников В. М,
1985 [24]): а — накостный; б — с помощью аппарата внешней фиксации
Операции на костях 231
Рис. 198. Металлические пласти-
ны для накостного остеосинтеза
(по: Каплан А. В., Махсон Н. Е.,
Мельников В. М, 1985, [24]): 1 —
ригидная пластинка; 2 — фигур-
ные пластинки; 3 — пластинка
Каплана-Антонова; 4 — Г-образ-
ная пластинка; 5 — гвоздь с на-
кладкой; 6 —кольцевидныйй фик-
сатор; 7 —пластинка Нуждина.
Рис. 199 Скрепление костных фрагментов металлической
пластиной (по: Шабанов А. Н., Кушхабиев В. П., Вели
Заде Б К 1977 [59]): 1 — с помощью проволочных лиг 1-
тур; 2 — с помощью шурупов (схема проведения шурупа
через кость); 3 - металлическая пластина с шурупами, ис-
пользуемая для скрепления костных отломков.
232 Глава 9
5) прикрепление пластинки к другому фрагменту косги после компрес-
сии зоны сопоставления отломков специальным устройством;
6) удаление из раны дополнительных приспособлений
9.3.3. Интрамедуллярный остеосинтез
Интрамедуллярный внутрикостный остеосинтез основан на скрепле-
нии отломков кости за счет введения фиксирующего устройства в костно-
мозговой канал.
Интрамедуллярные фиксаторы подразделяют на три группы в зависи-
мости от назначения:
1) фиксаторы в виде штифта или винта;
2) компрессионные фиксаторы;
3) некомпрессионные фиксаторы.
По форме поперечного сечения
ров (рис. 200):
1) трехлопастные;
2) круглые;
3) трехгранные полые;
4) штыковидные;
различают следующие виды фиксато-
Рис. 200. Различные формы поперечного
сечения металлических интрамедулляр-
ных фиксаторов (объяснение в тексте)
(по: Каплан A. В., Махсоп II. Е., Мельни-
ков В М, 1985 [24]).
5) уплощенные;
6) винтовидные штифты.
Наряду с металлическими ис-
пользуются металлополимерные и по-
лимерные фиксаторы. В настоящее
время разрабо ганы конструкции
шрифтов, рассасывающиеся со време-
нем.
После выполнения операционно-
го доступа чаще всего интрамедул-
лярное введение ригидного штифта
производят ретроградным способом:
1) забивают штифт в проксимальны!!
конец отломка в направлении снизу
вверх;
2) после сопоставления отломков
ш гифт направляют в дистальный
фрагмент в направлении сверху вниз.
Операции на костях 233
Таким образом производят остеосинтез бедренной кости (с предвари-
тельным выведением шрифта через большой вертел), а также локтевой
кости (с выведением штифта через локтевой отросток). На других костях
приходится делать в кости боковую перфорацию, а затем через это отвер-
стие вводить в костномозговой канал упругоэластичные фиксаторы
9.3.4. Чрескостный
КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Чрескостный компрессионно-дистракционный остссинтез производят с
помощью специальных аппаратов типа Г. А. Илизарова, О. Гудушаури
и др.
Монтаж компрессионно-дистракционного устройства состоит из следу-
ющих этапов:
1) чрескостного проведения спиц;
2) закрепления спиц в кольцах или дугах;
3) установки соединительных стержней (при использовании кольцевых
аппаратов).
Перекрещивающиеся спицы проводят в любых местах длинных труб-
чатых костей с учетом топографии сосудов и нервов.
Монтаж колец производят таким образом, чтобы сегмент конечнос-
ти располагался в них центрально. Эксцентричное расположение колец
может привести к деформации конечности.
В дальнейшем производят динамическое управление положением ко-
стных отломков с помощью специальных направляющих. В течение 2-3
недель производят компрессию, затем дистракцию костных отломков, до-
биваясь образования костной мозоли и уравнивания длины конечности.
Основные преимущества метода:
1) стабильная фиксация костных отломков;
2) динамическая возможность управлять их положением
При проведении спиц через кость необходимо соблюдать определенные
правила:
1) во избежание ятрогенных повреждений вводить спицы нужно со сто-
роны прохождения сосудисто-нервных пучков;
2) конец каждой спицы должен быть хорошо заточен для легкости пер-
форации кортикального слоя кости;
3) число оборотов спицы при сверлении кости должно быть небольшим
для предупреждения кольцевого некроза кости;
234 Гчава 9
4) при проведении спицы через мышцы-сгибатели конечность должна
быть разогнута. При прохождении спицы через разгибательную по-
верхность, конечность, наоборот, должна быть согнута;
5) перед проколом спицей кожи ее следует максимально сдвинуть в
направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца
аппарата (рис. 201).
Рис. 201. Аппарат Г. Л. Илизарова, наложенный при переломе костей в средней трети
голени (по: Мовшович И. А., 1983 [37]).
ГЛАВА 10
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Оперативные вмешательства на суставах показаны при воспалитель-
ных процессах, дистрофических и травматических поражениях, при поро-
ках развития. Операции на суставах производят только при невозможнос-
ти или безуспешности консервативного лечения.
Единой классификации операций на суставах не существует. Одним из
вариантов такой классификации является подразделение всех оператив-
ных вмешательств на суставах по анатомическому принципу на две груп-
пы:
1) внссуставные операции;
2) внутрисуставные операции.
10.1. ВНЕСУСТАВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
В качестве внесуставных оперативных действий чаще используют раз-
личные варианты остеотомии. Целями остеотомии в этом случае являются:
1) оптимизация биомеханики сустава;
2) уменьшение нагрузки на сустав;
3) нормализация микроциркуляции в суставных концах костей.
Остеотомия может быть закрытой и открытой.
23о Глава 10
10.1.1. Закрытая остеотомия
При закрытой остеотомии производят разрез мягких тканей длиной 2-
3 см Затем через рану остеотом проводят до кости и надсекают се па 2/
диаметра. Оставшийся участок кости надламывают.
К преимуществам операции относится малая травматичность.
Недостатками этого варианта оперативного вмешательства являют-
1) риск повреждения крупных кровеносных сосудов;
2) возможность повреждения нервов.
10.1.2. Открытая остеотомия
При открытой остеотомии рассечение мягких тканей длиной 10-12 см
производят в проекции кости. Затем рассекают надкостницу в зоне опера-
тивного вмешательства и осторожно отделяют распатором ее края в сто-
роны от линии пересечения кости. Под пересекаемый участок косги подво-
дят элеваторы и производят остеотомию. Нередко для повышения
точности пересечения в плоскости будущей остеотомии сверлом проделы-
вают несколько сквозных отверстий.
10.2. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Внутрисуставными являются операции в пределах синовиальной обо-
лочки сустава. Для проникновения в полость сустава применяют пункцию
или артротомию.
К внутрисуставных операциям относятся:
1) удаление патологического выпота;
2) артролиз;
3) артрориз;
4) артропластика;
5) резекция сустава;
6) хейлэктомия;
7) артрэктомия;
8) эндопротезирование.
10.2.1. Пункция сустава
Артропункцию применяют с диагностической целью для исследования
полученной жидкости или непосредственного осмотра суставных поверх-
ностей и связочного аппарата (артроскопия). Лечебная цель пункции су с-
( )перации на суставах 237
тава заключается в удалении выпота и введении
в полос in сустава лекарственных препаратов,
удалении мелких тел, измененных участков хря-
ща (при использовании эндовидеохирургическо-
го метода), получения материала для гистологи-
ческого исследования (биопсии).
При выполнении пункции сустава нужно
обязательно соблюдать ряд условий:
1) конечность должна быть уложена в опреде-
ленном положении (рис. 202);
2) точку вкола иглы определяют по костным
ориентирам (рис. 203, 204);
3) направление движения иглы должно соот-
ветствовать плоскости суставной щели.
4) глубина погружения иглы определяется
ощущением «провала» при проколе капсу-
лы сустава.
Рис. 202. Приведенное поло-
жение верхней конечности при
пункции плечевого сустава
(по: Стручков В. И., 1967
[56]).
Рис. 203. Определение точки вкола иглы
в непосредственной близости к лодыжке
при пункции голеностопного сустава (по:
Стручков В. И., 1967 [56]).
Рис. 204. Опосредованное определе-
ние передней точки вкола иглы при
пункции тазобедренного сустава на
середине длины линии, проведенной
между верхним краем большого вер-
тела и серединой паховой связки
(по: Стручков В. И., 1967 [56]).
Пункция сустава может являться составной частью артроскопии, то
есть возможности непосредственного осмотра полос' и сустава через опти-
ку артроскопа или анализа изображения на экране монитора. Значитель-
ному уменьшению травматичности операции на суставах способствует при-
менение эндовидеохирургического метода. Введенная в полость сустава
миниатюрная телевизионная камера позволяет контролировать оператив-
ные действия дистанционными манипуляторами.
238 Глава 10
10.2.2. Артротомия
Артротомия — вскрытие сустава, рассечение его капсулы (arthron —
сустав и tome — разрез, рассечение). В зависимости от цели артротомия
может быть самостоятельной операцией или начальным этапом комплекс-
ного оперативного вмешательства на открытом суставе, например, резекции
сустава (полного или частичного удаления суставных поверхностей).
Как самостоятельная операция артротомия существует в двух видах.
1. Истинная, или «асептическая» артротомия
В этих случаях операция внутри сустава производится по следующим
показаниям:
1) с целью устранения напряжения перерожденной сумки сустава при
врожденной косолапости, контрактурах и т.д.;
2) для вправления врожденных и застарелых вывихов;
3) для выполнения артропластики или артролиза при анкилозах;
4) для резекции сустава по поводу опухоли, туберкулеза;
5) для удаления инородных тел, так называемых «суставных мышей»,
поврежденных менисков.
2. Дренажная артротомия
Целью этой операции является:
1) удаление из полости сустава гнойного экссудата;
2) удаление кровяных сгустков;
3) удаление жидкости;
4) удаление патологически измененных фрагментов хряща и костей
(секвестров).
При истинной артротомии основным требованием к доступу является
максимально бережное отношений к связочному аппарату того или иного
сустава. Выбор доступа к полости сустава определятся следующими тре-
бованиями:
1) необходимостью сохранения связочного аппарата сустава;
2) обеспечением максимально широкого доступа к объекту оперативно-
го вмешательства;
3) сохранением сосудисто-нервных пучков (разрез вне их проекции).
Форма разреза при артротомии может быть различно]!:
1) прямолинейной (при продольной, косой или поперечной ориентации
доступа);
2) «5»-образной;
3) дугообразной;
4) комбинированной (рис. 205).
Операции на суставах 239
Рис. 205. Различные формы разреза
при артротомии (по; Каплан А.В.,
Махсон II Е , Мельников В.М., 1985
[24]); 1 — доступы различной формы
к тазобедренному суставу; 2 — раз-
личные формы доступов к локтевому
суставу.
Безошибочное выполнение доступа обеспечивается соблюдением сле-
дующих правил:
1) укладыванием конечности в определенном положении;
2) проведением разреза вне зоны расположения сосудисто-нервных пуч-
ков;
3) использованием интраоперационных
анатомических ориентиров — сухо-
жилий, межмышечных борозд и т. д.
(рис 206).
Рис. 206. Вскрытие капсулы локтевого сустава в
борозде между плечелучевой и трехглавой мышцей
на плече, и в борозде между локтевой мышцей и
локтевым разгибателем запястья на предплечье
(по: Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельников В.М.,
1985 [241).
240 Гчава 10
При дренажной артротомии доступ должен
обеспечить достижение следующих результатов:
1) вскрытие всех заворотов сустава и сообщаю-
щихся с ними сумок для удаления гноя и созда-
ния условий для его постоянного оттока;
2) для достижения этой цели при необходимости
производятся дополнительные разрезы (контра-
пертуры), улучшающие отток из полости сустава
(рис. 207).
Рис. 207. Контрапертура для постоянного промывания и
активного удаления гноя из коленного сустава (по: Поп-
киров С., 1964 [45]).
10.2.3. Синовэктомия
Синовэктомия заключается в иссечении патологически измененной
части синовиальной оболочки сустава. Операция обычно сочетается с арт-
ротомией при вовлечении капсулы
сустава в воспалительный или опу-
холевый процесс (рис. 208).
Рис. 208. Артротомия коленного сустава с
иссечением синовиальной оболочки сустава
(по: Каплан А. В., Махсон И. Е., Мельни-
ков В.М., 1985 [24]): 1 — широкая фасция
бедра; 2 — капсула сутава, 3 — икронож-
ная мышца; 4 — и. pcroncus communis; 5
двуглавая мышца бедра; 6 — периост
10.2.4. Артроксезис
Артроксезис - это удаление патологических тканей с поверхности сус-
тавного хряща. Обычно это один из этапов других хирургических вмеша-
тельств на суставных поверхностях.
Операции на суставах 241
10.2.5. Хейлоэктомия
Хейлоэктомия (c/ieilos — губа, ektome — иссечение, удаление) — это
удаление губовидиых костно-хрящевых разрастаний по краям суставных
поверхностей. Операция обычно производится при деформирующем арт-
розе. Целью этой операции является восстановление формы суставных по-
верхностей и функции сустава. Обычно хейлоэктомия является о (.ним из
элементов артроксезиса.
10.2.6. Артролиз
Артролиз (arthrolysis; arthron — сустав, fj/sis —разъединение) — это
оперативные вмешательства, направленные на восстановление достаточной
ширины суставной щели Операция заключается в удалении после артрото-
мии с помощью долота внутрисуставных сращении с последующим восста-
новлением подвижности сустава. Для достижения этой цели используются
шарнирно-дистракционные или компрессионно-дистракционные аппара-
ты. Сохранение увеличенного интервала между суставными поверхностя-
ми обеспечивается эластичными прокладками из синтетических материа-
лов
10.2.7. Артродез
Артродез {arthron — сустав, desis — связывание, закрепление) — опе-
рация закрепления сустава в постоянном фиксированном положении
Различают четыре вида артродеза:
1) внутрисуставной;
2) внесуставной;
3) вне-внутрисуставной;
1) комбинированный.
Рис 209. Артродез плечевого сустава: а
242 Глава 10
При внутрисуставном артродезе после удаления хрящевого покрова
суставные поверхности плотно сближают и жестко фиксируют в заданном
статическом положении штифтами или различными компрессионными ап-
паратами (рис. 209).
При внесуставном артродезе замыкание сустава достигается при помо-
щи аллосухожилия, лавсановых лент или костных трансплантатов по сто-
ронам сочленения (рис. 210, 211).
Рис. 210. Внесуставной артродез голеностопного сустава (по: Мовпювич II. Л., 1983
[37]): а — тенодез стопы; б — лавсанодез стопы.
Рис. 211. Внесуставной панартродез стопы (по: Мовшович II. 1983 [37]).
При вне-впутрисуставном артродезе внутрисуставное удаление хряща
сочетается с дополнительной внесуставной фиксацией ауто- и гомотранс-
плантатом. Использованный фиксатор подвергается постепенному расса-
сыванию и замещению вновь образованной костной тканью из прилегаю-
щих к трансплантату «материнских» участков.
При комбинированном артродезе кроме внутрисуставного артродеза
производится внесуставная сухожильно-мышечная пластика.
Операции на сустанах 243
10.2.8. Артрориз
Артрориз {arthrorisis, arthron — сустав, ereido — подпирать, укреп-
лять) создание своеобразного искусственного «тормоза» для ограниче-
ния подвижности су-
става. Для ограни-
чения движений в су-
ставе могут быть ис-
пользованы костные
фрагменты, транс-
плантаты из мягких
тканей, полимерного
материала.
Артрориз может
быть следующих ви-
дов (рис. 212):
1) задний;
2) передний;
3) боковой.
Рис. 212. Артрориз стопы (по: Мовшович И. А., 1983 [37]):
а — задний; б — передний.
10.2.9. Артропластика
Артропластика (arthron - сустав, plastike - ваяние) — восстановле-
ние подвижности анкилозированного сустава с помощью приемов пласти-
ческой хирургии.
В простейшем варианте для формирования ложного сустава после ос-
теотомии, в основном, применялось насильственное его сгибание или разги-
бание.
Следующим шагом в совершенствовании артропластических операций
явилось применение различных биологических тканей в качестве проклад-
ки чежду резецированными концами костей:
1) фасциального и жиро-фасциального лоскута на ножке;
2) свободного лоскута из широкой фасции бедра;
3) лоскута из кожи;
4) фибриновой пленки;
5) синтетических материалов - капрона, лавсана, тефлона;
6) пчелиного воска для смазывания опилов костей.
Артропластика анкилозированного сустава требует индивидуального
подхода. Необходимо учитывать ряд факторов:
244 Глава 10
— этиологию анкилоза и его давность;
— особенности ранее проведенного лечения;
— возраст больного и его профессию;
— готовность пациента перенести все трудности послеоперационного
периода.
Выполнение артропластики слагается обычно из следующих моментов:
1) создания широкого доступа к суставу;
2) разъединения сращенных суставных концов;
3) формирования новых суставных поверхностей и укладки интерпози-
ционной ткани.
К ранним осложнениям артропластики относятся внутрисуставные
гематомы, развитие нагноения сустава, смещение концов опила костей (под-
вывих, вывих).
Поздние осложнения — деформирующий артроз, постепенно нарастаю-
щее ограничение движения.
10.2.10. Резекция сустава
Резекция сустава — это удаление суставных поверхностей. В зависи-
мости от объема удаляемых тканей можно выделить два вида лого опера-
тивного вмешательства:
1) экономная резекция с минимальным удалением иодхрящевых кост-
ных тканей;
2) расширенная (атипичная, реконструктивная) резекция с иссечением
значительных фрагментов суставных поверхностей (рис. 213).
Рис. 213. Резекция плечевого сустава (по: Мовпювич П. /V 1983 137]).
Операции на суставах 245
Эта операция может закончиться формированием анкилоза или заме-
щением суставного конца кости алло-аутотрансплантатом или эндопроте-
зом.
10.2.11. Эндопротезирование
Эндопротезирование — это замена всего сустава или отдельных его
элементов изделиями из искусственных материалов. В зависимости от
вида материала, используемого при изготовлении, различают следующие
варианты эндопротезов'.
— металлические эндопротезы;
— металлополимерные;
— полимерные;
— керамические;
— углепластиковые.
Показанием к эндопротезированию является техническая невозмож-
ность или неэффективность других восстановительных операций, в том
числе с использованием аутопластики или аллопластики. Основными тре-
бованиями к эндопротезам суставов являются:
1) механическая прочность;
2) биоинертность;
3) технологичность интраоперационной сборки;
О надежность крепления эндопротеза к тканям воспринимающего
ложа.
Эндопротезы суставов могут быть од-
нополюсными, замещающими один из сус-
тавных концов, и тотальными, предназна-
ченными для замещения полного сустава.
Недостатком однополюсного эндоп-
ротеза являются развивающиеся со вре-
менем дистрофические изменения хря-
ща.
Тотальные эндопротезы крепя г к ко-
стям двумя способами:
1) механически;
2) с помощью специального полиме-
ра — акрилцемента, представляю-
щего собой самополимеризующинся
состав на основе метилметакрилата
(рис. 214).
Рис. 214. Крепление эндопротеза ак-
рилисментом и механически (по:
Мовшовпч И. А., 1983 [37]).
246 Глава 10
Тотальные эндопротезы бывают разъемные и неразъемные
Основные этапы эндопротезирования сустава'.
1) выполнение широкого оперативного доступа;
2) артрэктомпя пораженного сустава;
3) закрепление концов эндопротеза на костях;
4) интраоперационная окончательная сборка эндопротеза;
5) ушивание раны.
ГЛАВА 11
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ
Изолированные повреждения нервов встречаются сравнительно редко.
Как правило, они сопутствуют разрушениям мягких тканей, переломам ко-
стей, повреждениям кровеносных сосудов. Нередко наблюдаются наруше-
ния нескольких нервных стволов. Нервы верхних конечностей поврежда-
ются в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.
Основной структурной единицей нерва является периферический от-
росток нервной клетки — аксон, осевой цилиндр нервного волокна. Аксон
не следует рассматривать в качестве самостоятельного образования: струк-
турно и функционально он теснейшим образом связан с телом нервной
клетки. Все нервные стволы конечностей, кроме кожных ветвей, являются
смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:
1) отростки двигательных клеток, расположенных в передних рогах
спинного мозга (эфферентные волокна);
2) отростки чувствительных клеток, залегающих в межпозвоночных уз-
лах (афферентные волокна);
3) отростки вегетативных клеток, находящихся в узлах пограничного
симпатического ствола.
Количественные соотношения аксонов функционально различных кле-
ток неодинаковы, что позволяет говорить о преимущественно двигатель-
ных, чувствительных и трофических нервах.
248 Глава П
Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток — шванновс-
кой оболочкой. Шванновские клетки являются морфологически само-
стоятельными образованиями и могут сохранять свою жизнеспособность и
размножаться путем деления при гибели осевого цилиндра. В функцио-
нальном отношении они тесным образом связаны с аксонами: с их помощью
совершается обмен веществ, в протоплазме отлагаются продукты обмена в
виде различных внутриклеточных включений. Без шванновской оболочки
аксоны нежизнеспособны.
Во многих нервных волокнах осевые цилиндры покрыты миелиновой
(мякотной) оболочкой, состоящей главным образом из липидов и белков.
Волокна, имеющие эту оболочку, выполняющую роль изолятора, называют-
ся мякотными.
Волокна, осевые цилиндры которых не имеют миелиновой оболочки,
называются безмякотными. Это, как правило, постганглионарные симпати-
ческие проводники. Аксоны безмякотиых волокон обычно несколько тонь-
ше мякотных, но одна шванновская клетка своей протоплазмой может ок-
ружать не один, а несколько аксонов. Каждое нервное волокно окутано
тонкой соединительнотканной прослойкой — эндоневрием. Нервные во-
локна образуют пучки. Каждый пучок нервных волокон окружен плотной
эластичной соединительнотканной оболочкой — периневрием. В нервном
стволе имеется комплекс нервных пучков, имеющих общую соединитель-
нотканную оболочку — эпиневрий. Под эииневрисм проходят кровенос-
ные и лимфатические сосуды. Мелкие кровеносные сосуды и капилляры
располагаются под эндоневрием.
Нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные
внутриствольные переплетения, особенно на уровнях, предшествующих от-
хождению ветвей. Благодаря этому даже при значительных повреждениях
нервного ствола (пересечение до 1 3 диаметра) через некоторое время на-
ступает восстановление проводимости за счет неповрежденных волокон,
которые компенсируют выпадение функции.
В зависимости от состояния наружной оболочки (эпинсврия) повреж-
дения нервов делятся па открытые и закрытые.
К закрытым повреждениям относятся:
— сотрясение (commotio) — происходит в результате воздействия
силы бокового удара ранящего снаряда, проходящего по тканям в
стороне от нерва. При этом морфологических изменений в стволе
нерва обнаружить не удается, но наблюдается кратковременное (на
несколько часов или дней) нарушение проводимости, обусловленное
явлениями парабиоза на уровне травмы;
— ушиб (contusio) — возникает при более тяжелых воздействиях ра-
нящего снаряда с морфологическими изменениями внутри ствола
(кровоизлияния, растяжение аксонов, разрыв отдельных волокон пли
Общие принципы операции на периферических нервах 249
п hi ов) При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность
(видимого глазом перерыва нет). При легком ушибе мелкие кровоиз-
лияния рассасываются, отек исчезает и относительно быстро проис-
ходит полное восстановление проводимости. При тяжелом ушибе
про ол ительность и характер нарушения проводимости зависят от
степени повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изме-
нений в стволе нерва;
— сдавление {compression)— вызывают инородные тела, осколки ко-
стей, параневральпые гематомы, чрезмерное и длительное сдавление
жгутом В случае сдавления нерва в течение длительного времени в
нем развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем обра-
зуется плотный соединительтнотканный рубец, приводящий к стойко-
му нарушению проводимости. Сдавление нерва может наступать спу-
стя значительное время после ранения при вовлечении его в
расположенные по соседству рубцы или костную мозоль. Нарушение
проводимости при этом появляется не сразу после травмы, через ка-
кой-то срок, и с течением времени нарастает;
— вывих (luxatio) —возникает в результате повреждения фасциаль-
ной перемычки, фиксирующей его к костной борозде. Особенно это
касается локтевого нерва, который при сгибании в локтевом суставе
натягивается и, не испытывая сопротивления, вывихивается из задней
медиальной локтевой борозды в области внутреннего надмыщелка
плечевой кости, перемещаясь на переднюю поверхность. В результате
повторных вывихов развивается травматический неврит с местным
утолщением нерва за счет разрастания и рубцового изменения соеди-
нительной ткани (фиброзный периневрит);
— растяжения (distorsio) нерва — относятся к тяжелым формам зак-
рытых повреждений. Развиваются они обычно в результате вывихов
и переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конеч-
ности и стволов нервов за пределы их эластичности и растяжимости.
Например, растяжения плечевого сплетения нередко наблюдаются
при вывихе плеча, сопровождающегося его резким вытяжением
(удар бревном по плечу при рубке леса и т. д.). Резкое сгибание в
тазобедренном суставе при разогнутом коленном может вызвать рас-
тяжение седалищного нерва и т.д.
Открытые повреждения (ранения) сопровождаются не только по-
вреждением эгшневрия, но и нарушением непрерывности аксонов. Ранения
нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. Разрыв (juptuia) или
анатомический перерыв нерва может быть частичным или полным.
1. Частичный перерыв нерва в большинстве случаев бывает при каса-
тельном ранении («боковая зарубка»), реже при «дырчатом» ра-
250 Г1аба 11
нении, когда мелкий ранящий снаряд проходит через толщу ствола
нерва.
2. При полном разрыве концы нервы расходятся (диастаз), нередко сме-
щаются со своих обычных мест. Такие повреждения приводят к пол-
ному выпадению функции нерва.
При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные,
вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.
— Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами
мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных
и периостальных рефлексов.
— Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений
(гиностезия, анестезия) и раздражений (гиперестезия, боль).
— Нередко при частичном повреждении некоторых нервов (срединного,
большеберцового) развивается каузалгический синдром — синдром
жгучих болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении
конечности в холодную воду. Раненые обычно обертывают конеч-
ность влажной повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.
— Вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспаз-
мом, сменяющимся иногда расширением сосудов, усиленным местным
потоотделением (гипергидроз), повышенным полиморфным рефлек-
сом («гусиная» кожа).
— Трофические расстройства — наиболее тяжелые. Они выражаются в
виде помутнения, исчерченности и ломкости ногтей, шелушения эпи-
дермиса, гиперкератоза, появления на кончиках пальцев «фликтен» с
серозно-кровянистым выпотом и длительно не заживающих трофи-
ческих язв конечности (чаще в местах опоры).
11.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К НЕРВАМ
Оперативные доступы к нервам должны отвечать следующим требова-
ниям:
— иметь достаточную длину для обнажения нерва выше и ниже места
повреждения в пределах здоровых тканей;
— предпочтение должно отдаваться окольным (вненроекционным) дос-
тупам, при которых линии разреза кожи и фасции не совпадают с
проекцией нерва. Это позволяет избежать образования общего рубца
между оболочками нерва и кожными покровами. Окольные доступы
особенно показаны при операциях на медиальной поверхности плеча,
в нижней трети предплечья, на ладони и пальцах, — то есть в облас-
тях, где нервы лежат близко к поверхности (рис. 215).
Оощие принципы операции на периферических нервах 251
Рис. 215. Окольный (внепроекционный)
доступ к срединному нерпу па плече (рас-
сечена собственная фасция, медиальный
край двуглавой мышцы плеча отведен в
сторону, обнажены срединный нерв и пле-
чевая артерия) (но: Иргер И. М., 1967
[22]): 1 — собственная фасция; 2 — меди-
альный край двуглавой мышцы плеча; 3 —
влагалище сосудисто-нервного пучка; 4 —
срединный нерв; 5 — плечевая артерия.
Рис. 216. Особенности доступов
к нервам вблизи суставов (по:
Григорович В. А., 1969 [12]):
а — форма доступа к срединно-
му нерву без пересечения сгиба-
тельных складок под прямым
углом; б — направление разре-
за при обнажении седалищного
и большеберцового нервов.
При прохождении нерва между мощными мышцами (седалищного не-
рва в ягодичной области и в средней трети бедра или лучевого нерва на
плече) окольные доступы не имеют преимуществ перед прямыми доступами
(по проекционной линии)
При доступах к нервам в области суставов разрезы должны иметь угло-
вою форму с тем, чтобы не пересекать сгибательные складки под прямым
углом. Продольный разрез, пересекающий сгибательную складку под пря-
мым углом, дает в последующем рубец, натягивающийся при разгибании,
чго может привести к контрактуре (рис. 216).
11.1.1. Невролиз
Невролиз (jieurolis) — освобождение нерва из рубцовой ткани, вызыва-
ющей его сдавление и функциональные расстройства. Для невролиза
обычно используют окольный (внепроекционный) доступ, исключающий
повторное врастание нерва в рубец. Параметры доступа должны обеспечить
комфортные условия в рапе. Кроме того, доступ должен создавать свободу
маневра и возможность расширения раны.
252 Глава 11
11.1.2. Этапы невролиза
1 Осторожное выделение тупым способом продольными движениями
сомкнутого анатомического пинцета проксимального участка нерва в
пределах неизмененных тканей (выше зоны ущемления).
2. Выделение аналогичным способом дистального участка нерва (ниже
зоны ущемления).
3, Подведение под проксимальный и дистальный участки нерва эластич-
ных держалок (полосок).
4. Осторожное рассечение под операционным микроскопом микрохи-
рургическими ножницами рубцовой ткани над нервом.
5. Мобилизация аналогичным способом боковых поверхностей нерва.
6. Осторожное отделение за счет натяжения эластичных держалок сдав-
ленного участка нерва от подлежащих тканей.
7. Отделение задней поверхности эпиневрия изогнутыми микрохирур-
гическими ножницами.
8. Перемещение мобилизованного участка во вновь образованнное мы-
шечное ложе (мышечный лоскут на ножке) или жировую клетчатку
для исключения рецидива.
9. Ушивание ложа нерва редкими швами из рассасывающегося материала.
11.2. ПРИНЦИПЫ ШВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных
волокон, в нерве одновременно развиваются взаимосвязанные процессы
дегенерации и регенерации.
Г. Па уровне ранения и на небольшом расстоянии от места травмы про-
исходит разрушение аксонов и их оболочек — травматическая или
первичная дегенерация.
2. На протяжении всего периферического отрезка нерва наблюдается
дегенерация аксонов — вторичное, или валлеровское, перерождение
[Waller, 1852].
3. В центральном отрезке нерва на некотором протяжении также проис-
ходит дегенеративный процесс — ретроградное перерождение.
Выраженность изменений на уровне травмы зависит от ее тяжести.
— При тяжелых огнестрельных ранениях нервные волокна и оболочки
нерва подвергаются разрушению и некрозу.
— При резаных ранах нерва зона первичных разрушений и травмати-
ческой дегенерации минимальная.
Аксоны в периферическом отделе нерва, отделенные от своих клеточ-
ных тел, подвергаются перерождению (дегенерации) на всем протяжении.
Оно заключается в распаде осевого цилиндра на мелкие зерна, а его ми-
Общие принципы операции на периферических нервах 253
елиновой оболочки на жировые капли, постепенно рассасывающиеся на
всем протяжении. В периферическом отрезке нерва сохраняется лишь за-
пустевшая шванновская оболочка.
Процесс распада и дегенерации периферических аксонов начинается
сразу после перерыва нерва (в первые 24 ч) и завершается в течение месяца
Почти одновременно с дегенерацией в периферическом отрезке нерва, в
центральном конце происходит «центрогенная регенерация нерва».
— Через несколько суток после травмы на центральном конце осевого
цилиндра появляются булавовидные утолщения (колбы роста), кото-
рые прорастают в соединительную ткань по направлению к перифе-
рическому отрезку нерва.
— «Молодые» осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновс-
кие оболочки и продолжают расти до своих периферических оконча-
ний в мышечном волокие или в чувствительном тельце.
Если в процессе этой регенерации аксоны «не найдут» соответствую-
щих пустых шванновских оболочек периферического отрезка нерва, то в
результате этой нецелесообразной регенерации на центральном конце по-
врежденного нерва образуется колбовидное утолщение — центральная не-
врома (рис. 217).
Восстановление анатомической целостности и функциональной прово-
димости поврежденного нерва — это не результат простого сращения двух
отрезков, а сложный динамический процесс регенераторного характера,
требующий для своего нормального развития определенных условий и про-
текающий с определенной закономерностью и скоростью. Скорость прорас-
тания центрального отрезка нерва в
периферический конец соответствует
1 — 1,5 мм в сутки.
Оптимальные условия для полно-
ценной регенерации могут быть созданы
при сшивании отрезков нерва. Шов не-
рва обеспечивает возможность «прорас-
тания» нервных волокон из центрально-
го отрезка в периферический (рис. 218).
Различают первичный (после первич-
ной хирургической обработки раны) и от-
сроченный (ранний и поздний) швы — от
2-3 нед до 3 мес.
Условия, необходимые для нервич
по?о шва на нервы:
1) отсутствие нагноения раны, кото-
рая после первичной хирургичес-
кой обработки может быть >шита
наглухо;
Рис. 217. Различные виды невром (по:
Григорович В. А., 1969 [12]): а — пол-
ная поперечная неврома центрального
конца разрушенного нерва; 6 — частич-
ный перерыв нерва с образованием бо-
ковой невромы; в — внутриствольиая
неврома, не захватывающая всего попе-
речника нерва; г — внутриствольное
повреждение без образования невромы.
254 Глава 11
2) соответствующая квалификация хирурга;
3) запас времени для неторопливой работы;
4) возможность проведения до операции
комплексного неврологического обсле-
дования больного:
5) хорошая техническая оснащенность
операционной.
Праймущества отсроченного шва на не-
рвы:
выполнение шва врачом, имеющим
опыт в хирургии периферических не-
рвов,
— выполнение шва в специализирован-
ном учреждении после квалифициро-
ванного всестороннего обследования
больного;
— меньшая опасность инфекционных ос-
ложнений после операции;
точность определения границ необхо-
димой резекции нерва.
Ранний отсроченный шов нерва является
операцией выбора.
11.2.1. Методика наложения швов на нервы
Основным оперативным приемом в вос-
становительной хирургии нервных стволов
4
Рис. 218. Схема изменений нерв-
ного волокна в процессе дегене-
рации после повреждения нерва
и при регенерации после шва не-
рва (по: Григорович В. А., 1969
[12]): 1 — неповрежденное
нервное волокно; 2 — вторичная
дегенерация нервного волокна в
периферическом отрезке нерва и
ретроградные изменения в во-
локне проксимальнее места по-
вреждения; 3 — регенерация, ак-
сон пророс через зону рубца и
продвигается в периферическом
отрезке нерва; 4 — стадия созре-
вания регенерированного не-
рвного волокна.
является шов перва.
Оперативный прием состоит из следующих элементов:
1) выделение нерва;
2) мобилизация нерва для устранения его натяжения,
3) резекция поврежденных участков или концевых невром («освеже-
ние» концов нерва);
4) наложение эпиневральных швов.
Выделение нерва при первичной хирургической обработке раны не
представляет больших трудностей, но при выделении из рубцов необходи-
мо сохранить питающие сосуды Выделив нерв, под него подводят мягкие
резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины), с помощью кото-
рых можно его перемещать.
Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необ-
ходима для устранения натяжения линии швов и предупреждения прорезыва-
Общие принципы операции цд периферических нервах 255
ния швов. В некоторых случаях для устране-
ния диастаза и натяжения приходится прибе-
гать к сгибанию (разгибанию) конечности или
перемешать нерв в повое ложе, «выпрямляя»
его ход.
Резекция поврежденных участков является
обязательным этапом операции. Она проводится
в строго поперечном направлении идеально ост-
рым инструментом (скальпелем, лезвием безопас-
ной бритвы) после введения 2 мл 1 % раствора
новокшша под эпиневрий. Концы нерва «освежа-
ют» как при чистых резаных ранах, так и при на-
ложении отсроченных швов (иссекают неврому
на центральном конце и шванному — на перифе-
рическом) (рис. 219).
Показателями правильного выполнения
иссечения концов нерва являются:
— хорошая кровоточивость сосудов эпинев-
рия и периневрия (остановку кровотече-
ния производят прикладыванием шарика
с теплым физиологическим раствором);
— зернистый вид и своеобразный блеск
пучков нерва на поперечном срезе.
II ан лучший способ контроля — исполь-
зование операционного микроскопа, позволя-
ющего дифференцировать отдельные пучки
аксонов.
Соединение концов поврежденного пери-
ферического нерва обычно производят с помо-
щью узловых эииневральных швов (рис. 220).
Современная микрохирургическая техни-
ка позволяет накладывать эндоневральные и
периневральные швы.
— Наложение эпиневральпых швов долж-
но производиться так, чтобы исключить
скручивание нерва и несовпадение внут-
риствольных структур.
— Нужно стремиться к сохранению мини-
мального диастаза между концами не-
рва (около 1 мм).
— При затягивании швов пучки нерва не
должны сдавливаться, искривляться и
изгибаться.
Рис. 219. Иссечение невромы по-
врежденного ствола нерва (от
центральных отделов невромы
лезвием бритвы производят в
центральном и периферическом
направлениях насечки до тех
пор, пока не будут видны пучки
жизнеспособных аксонов) (по:
Пргср И.М. 1967(22]).
Рис. 220. Шов нерва (по: Ир-
гер И.М. 1967[22]): а) нало-
жение эпиневральпых швов;
6) завязывание эииневральных
швов.
256 Глава 11
— Лучше пользоваться атравматическими иглами с синтетическими ни-
тями (10,0), так как шелк обладает раздражающими свойствами.
Сшивание нервов небольшого диаметра желательно выполнять под
операционным микроскопом.
11.2.2. Этапы наложения швов на нерв
I. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без
перекручивания по оси.
2. Количество швов зависит от толщины нервного ствола. Первые швы
накладываются па эпиневрий (даже если он очень тонок) по наруж-
ному и внутреннему краям нерва строго в симметричных точках.
Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края
(П-образные швы прочнее, но могут сдавливать пучки аксонов).
3. Используя наложенные швы как держалки, нерв осторожно поворачи-
вают по оси на 180 и для наложения дополнительных швов (сначала
заднего, затем переднего эпиневральных швов).
4. Сближение концов нерва осуществляют до легкого их соприкоснове-
ния. Если между концами остается диастаз, то он не должен превы-
шать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва неизбежно
заполнит гематома, па основе которой образуется рубец. Чем тоньше
будет этот рубец, тем меньше будет препятствий для регенерирующих
аксонов и успешнее результаты операции. Соединение концов нерва
возможно механическими (аппаратными) швами с помощью метал-
лических скрепок, накладываемых на эпиневрий. Этот способ обеспе-
чивает хорошее скрепление эниневрия и исключает перекрут нерва
за счет равномерного распределения швов по окружности.
5. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из
окружающих тканей. При этом основной задачей является предотв-
ращение образования грубых рубцовых сращений, сдавлений и де-
формаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый
нерв размещается в ране таким образом, чтобы он не соприкасался
непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами,
окружая его футляром мышц.
Иммобилизация конечности производится на 2-3 нед с помощью гип-
совой шипы в положении, при котором нервный сгвол испытывает наи-
меньшее натяжение. При нарушении иммобилизации пли начале движений
ранее этих сроков возможно прорезывание швов и расхождение концов
нерва.
Таким образом, оперативные вмешательства на периферических нервах
относятся к специализированным операциям, требующим нс только безуко-
ризненного знания топографической анатомии, по и совершенного владе-
ния микрохирургической техникой.
ГЛАВА 12
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
Хирургическая обработка огнестрельных ран — сложное, ответствен-
ное оперативное вмешательство, требующее от врача хорошей подготовки.
Для огнестрельной раны характерны определенные признаки.
1. Дефект кожи и подлежащих тканей вследствие непосредственного
воздействия ранящего снаряда (пули, осколка, вторичного разрушаю-
щего агента) с образованием первичного раневого канала.
2. Зона посттравматического первичного некроза тканей.
3. Зона вторичного некроза (зона сотрясения, коммоции), возникающая
при прохождении огнестрельного снаряда с нарушением жизнеспо-
собности тканей в стороне от раневого канала. Зона вторичного не-
кроза имеет мозаичный характер, затрудняющий определение истин-
ной границы повреждения при хирургической обработке.
4. Микробное загрязнение раны (нередко анаэробными бактериями).
5. Наличие в ране инородных тел.
6. Образование внутритканевых «карманов».
Огнестрельные рапы могут быть одиночными и множественными.
При сочетанных ранах один ранящий снаряд повреждает несколько
opi анов.
При повреждении разными агентами возникают комбинированные по-
вреждения:
258 Глава 12
сочетание огнестрельной и ушибленной
ран;
— пулевое ранение, сопровождающееся ожо-
гом тканей и т. д.
Ранения бывают слепыми и сквозными, про-
никающими в полости тела и не проникающими.
Средняя длина раневого канала при при-
менении современного огнестрельного оружия
составляет 130-140 мм.
Характер повреждений тканей обусловлен
особенностями движения ранящего снаряда, за-
висящего от следующих факторов:
1) баллистических характеристик ранящего
снаряда;
2) топографо-анатомических особенностей
области ранения (рис. 221, 222).
Огнестрельные ранения, нанесенные совре-
менным оружием с многофакторным действи-
ем, имеют следующие особенности:
образование значительных дефектов тка-
ней в области раневого канала;
— сложность строения раневого капала;
неравномерность повреждения тканей
как непосредственно по ходу раневси о
капала, так и по периферии;
— часто встречающееся сочетанное повреж-
дение различных органов и тканей;
общее угнетающее воздействие на орга-
низм пострадавшего.
Ранения высокоскоростными пулями со-
провождаются полиморфной трансформацией
энергии пуль в тканях и органах. Импульсный
характер передачи энергии за короткий проме-
жуток времени («внутритканевый взрыв») при-
водит к увеличению объема повреждений тканей
по периферии раневого канала:
— размеры выходного отверстия преоблада-
ют над размерами входного отверстия;
— вокруг раневого канала образуется выра-
женная зона вторичного некроза;
Рис. 221. Схема движения
пули, выпущенной из совре-
менною оружия, при неус-
тойчивом полете (по: Ша-
пошников Ю. Д. , 1984 [61]).
Рис. 222 Различная конфи-
гурация раневых каналов
(по: Шапошников Ю. Д.,
1984 [61]): 1 — при относи-
тельно устойчивом полете
пули калибра 5,65; 2 — при
относительно неустойчивом
полете тех же пуль; 3 — при
абсолютно неустойчивом по-
лете тех же нуль; 4 — при
полете пули калибра 5,65 с
низкой скоростью и общей
энергией; 5 — при неустой-
чивом полете пули калибра
7,62.
Хирургическая обработка ран 259
значительные кровоизлияния распространяются далеко за пределы
раны по межфасциальным и межмышечным пространствам.
При ранениях пулями с низкой скоростью полета повреждения тканей
имеют следующие особенности:
— образуется относительно прямолинейный «сигарообразный» раневой
канал;
— размеры входного и выходного отверстий приблизительно одинаковы;
— дефект тканей незначителен;
— тяжесть ранения определяется повреждением сосудов, нервов, жиз-
ненно важных органов.
Осколочные повреждения характеризуются множественностью вход-
ных отверстий и различной их площадью:
наибольший объем поврежденных тканей концентрируется в месте
входа осколка (рана имеет вид конуса, обращенного вершиной в глуби-
ну);
— быстрая утрата энергии осколками в тканях обусловливает преобла-
дание слепых ранений;
увеличение риска гнойных осложнений определяется значительной
частотой попадания в рану инородных тел, земли.
Значение минно-взрывных поражений возросло в локальных войнах
последних лет в связи с появлением боеприпасов объемного взрыва и уве-
личения мощности других взрывных устройств.
Повреждающие факторы при минно-взрывной травме:
— сильное травмирующее воздействие воздушной ударной волны, при-
водящее к отрывам сегментов или тяжелым повреждениям конечнос-
тей, повреждению магистральных сосудов и нервов;
— сочетание повреждающего действия первичных ранящих элементов
(осколки корпуса боеприпасов) и вторичных ранящих снарядов
(камни, песок, детали машин и т. д.);
— ожог пламенем, возникающим в момент взрыва;
— отравление угарным газом и токсическими продуктами взрыва и горе-
ния.
Многофакторность повреждающего действия при взрывной травме
приводит к следующим патоморфологическим изменениям:
— чередованию зон некроза с участками его очагового распространения,
связанному с действием ударной волны;
— выраженности травматического отека;
— контузии всего организма;
появлению очагов вторичного некроза в отдаленных областях тела —
дистанционные повреждения (рис. 223).
260 Глава 12
Рис. 223. Синдром образования полостей при
минно-взрывной травме (по: Шапошников Ю. Д.,
1984 [61]): 1 — образование полости в ближай-
ших мышечных тканях при повреждении ступни;
2 — механизм образования полости с сохранени-
ем кожных покровов и икроножной мышцы при
травматической ампутации нижней трети голени;
3 — маскировка истинного объема повреждений в
проксимальном отделе конечности кожными лос-
кутами.
В настоящее время от-
мечена тенденция к повы-
шению роли поражающего
фактора ударной волны
вследствие постоянного уве-
личения мощности нсполь-
зуемых взрывных боепри-
пасов.
Огнестрельные ранения
все чаще встречаются в
практике гражданских вра-
чей. Огнестрельные повреж-
дения «мирного» времени
имеют отличия от «боевых»
ранений. Связано это со сле-
дующими обстоятельствами.
1. В гражданские стационары
обычно поступают постра-
давшие, получившие ранения
из ручного неавтоматическо-
го оружия с низкоскоростны-
ми ранящими снарядами.
Поэтому основную проблему составляют не ранения мягких тканей, а
повреждения крупных кровеносных сосудов с угрожающим жизни
кровотечением.
2. Зона некроза мягких тканей при ранениях пистолетными пулями от-
носительно невелика па фоне минимального загрязнения кожи и со-
хранения адекватного уровня защитных сил организма.
3. В результате возможности быс грой транспортировки раненых в бли-
жайшие больничные учреждения доставляются пострадавшие с край-
не тяжелыми повреждениями, обычно погибающие в военное время на
поле боя.
4. Участились случаи использования различных взрывных устройств,
требующих от врачей особых знаний:
— при неконтактном механизме воздействия взрывного устройства
преобладают осколочные ранения разной степени тяжести;
— при контактном механизме взрыва выраженные внешние дефекты
тканей (отрывы конечностей, размозжение тканей) маскируют се-
рьезные повреждения внутренних органов: баротравму легких,
ушибы сердца и головного мозга, разрывы печени и селезенки.
Хирургическая обработка ран 261
12.1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
ПО ВИДУ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТКАНЕЙ
Верхние конечности 26% Нижние конечности
Мягкие ткани 51,9%
Кости 3,4%
Суставы 8,7%
Голова 15%
Мягкие ткани 34,6%
Кости 66,4%
Шея чо/ ° /О
Мягкие ткани 87,9%
Кости 12,1%
Грудь 8-12 %
— непроникающие ранения без повреждения костей
— проникающие ранения с повреждением костей
Живот 6%
— пепроникающие повреждения брюшной стенки
44%
56,0%
36,1%
7,9%
57,5-59,6%
42,5-41,4%
— проникающие ранения живота
Таз, поясница 5%
повреждения мягких тканей
3,8%
96,2%
75,5%
— сочетанные повреждения мягких тканей и костей таза 24,5%
Позвоночник 1,5%
— повреждения мягких тканей 2,3%
— повреждения позвоночника 97,7%
В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирур-
гическую обработку ран.
Первичную хирургическую обработку раны выполняют по первичным
показаниям, то есть по поводу прямых и непосредственных последствий
огнестрельной травмы.
Вторичную хирургическую обработку производят всегда по вторич-
ным показаниям для ликвидации возникших осложнений (в абсолютном
большинстве — инфекционных).
Первичная хирургическая обработка ран в зависимости от сроков
проведения может быть:
1) ранней;
2) отсроченной;
3) поздней.
Раннюю хирургическую обработку осуществляют в течение пер-
вых 24 ч после ранения.
Отсроченной называется хирургическая обработка, выполненная
через 24-48 ч после ранения.
— Позднюю обработку производят после истечения 48 ч.
262 Глава 12
Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка раны мо
ж ст быть повторной.
— Основанием для проведения повторной первичной хирургической
обработки раны является «недостаточная радикальность» первого
вмешательства.
— Показания к повторным вторичным обработкам при тяжелых
формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.
12.2. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ
Первичную хирургическую обработку раны при любых обстоятель-
ствах следует производить в максимально короткий срок.
Первичная хирургическая обработка раны базируется на следующих
принципах:
1. Все огнестрельные ранения считаются инфицированными.
2. Чем больше объем питательной среды для развития инфекции, тем
более важной является оперативно-хирургическая обработка раны.
Лучший антибиотик — качественное проведение иссечения нежиз-
неспособных краев раны.
3. Все омертвевшие и сильно загрязненные ткани, а также свободно ле-
жащие инородные тела должны быть удалены.
Первичной хирургической обработке раны должны предшествовать
следующие действия:
1. После обезболивания с раненого снимают всю одежду, удаляют по-
вязку и шины.
2. Необходимо удобно уложить пострадавшего на операционный стол.
3. Должен быть обеспечен всесторонний доступ к поврежденному сег-
менту для исключения дополнительных повреждений.
4. При переломе кости, сопровождающемся значительным укорочением
конечности, необходимо осторожно выполнить закрытую репозицию
для восстановления нормального взаимоотношения между костными
отломками, мышцами, сосудами и нервами.
5. При ранении конечности подготавливают и освобождают всю ее повер-
хность для возможного обнаружения рапы на противоположной сторо-
не.
6. Производят тщательную широкую предоперационную обработку кожи
вокруг рапы, избегая контакта дезинфицирующего вещества с рапой.
7. Рану во время обработки кожи прикрывают стерильной салфеткой.
При хирургической обработке раны следует неукоснительно соблюдать
следующие правила:
Хирурги ч и ск а я обработки ран 263
операционное поле, дно и стенки раны должно быть хорошо освещены;
вся площадь хирургического поля должна быть доступна для обзора;
— хирургу необходимо занять удобное положение, позволяющее осмот-
реть соседние топографо-анатомические области;
— обязательно участие в операции ассистента. При этом «...главная
забота помощника — делать свое дело так, чтобы не мешать опе-
ратору нецелесообразными движениями производить разрезы и
видеть поле операции...» (Эсмарх Ф., 1894);
— до начала хирургической обработки выше и ниже раны под конечность
подводят жгуты, которые при необходимости можно легко затянуть;
— до начала операции необходимо четко представить ход основных
сосудов и нервов вблизи раны и произвести маркировку их проекци-
онных линий;
— все хирургические действия следует выполнять в условиях асептики,
бережно обращаясь с тканями.
При хирургической обработке рапы следующие факторы определяют
благоприятный исход лечения:
1) безукоризненное знание топографической анатомии оперируемой об-
ласти;
2) тщательно выполненная анестезия;
3) бережное отношение к тканям;
4) полное отсутствие грубых манипуляций;
5) немедленная остановка даже самого незначительного кровотечения;
6) использование предварительно проверенных хороших хирургичес-
ких инструментов;
7) применение высококачественного шовного материала.
Первичную хирургическую обработку раны всегда производят с наи-
меньшим риском для жизни раненого. Пострадавшим в состоянии травма-
тического шока перед операцией обязательно проводят комплексную про-
тивошоковую терапию до стабилизации артериального давления, пульса и
дыхания.
Только при массивном продолжающемся кровотечении допустимо вы-
полнять хирургическую обработку раны безотлагательно. При этом одно-
временно должна проводиться интенсивная противошоковая терапия.
Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер
раны для выяснения направления раневого канала, состояния поврежден-
ных мягких тканей, костей, суставов, магистральных сосудов. Обязательно
проведение рентгенографии области проведения операции.
Не у всех раненых нужно выполнять все основные элементы первичной
хирургической обработки раны:
264 Гтава 12
— рассечение;
— иссечение;
— восстановление анатомических взаимоотношений.
При обширных ранах нужно производить лишь иссечение тканей, то-
чечные раны необходимо только рассечь для остановки кровотечения.
Около 30 % огнестрельных ран не подлежат первичной хирургической
обработке. После выполнения туалета раны необходимо последующее на-
блюдение. Так следует поступать в следующих ситуациях:
— при сквозном ранении конечности без кровотечения с точечным
входным и выходным отверстиями;
при поверхностном осколочном ранении любой локализации.
При первичной хирургической обработке раны необходимо решить сле-
дующие задачи:
1) превратить рану в своеобразный зияющий кратер, обеспечивающий
доступ к глубоким очагам повреждения и создающий наилучшие ус-
ловия для процесса биологического самоочищения;
2) удалить все мертвые и явно нежизнеспособные ткани, являющиеся
базой развития гнойного воспаления, формирования и распростране-
ния очагов вторичного некроза в окружности раневого канала;
3) обеспечить тщательный гемостаз с удалением обширных межмышеч-
ных, внутритканевых и субфасциальных гематом;
4) извлечь из раны крупные инфицированные инородные тела и свобод-
ные костные отломки, лишенные питания и способные причинить до-
полнительную травму;
5) создать оптимальные условия для дренирования всех ответвлений
раневого канала и межтканевых «карманов».
Техника первичной хирургической обработки раны заключается в сле-
дующем:
— рассечение раны обычно производя!* по ходу основных сосудисто-
нервных пучков (продольной оси конечности). Рассечение раны по
продольной оси конечности способствует декомпрессии мышц и обес-
печивает доступ к глубоким частям раневого канала. В области сус-
тавов разрезы проводят в косом или поперечном направлении во
избежание развития контрактуры;
— при сквозных огнестрельных ранах рассечение кожи и подкожной
жировой клетчатки производят со стороны входного и выходного от-
верстий;
— неглубокие, множественные, близко расположенные раны следует со-
единить одним разрезом;
Хирургическая обработка ран 265
при нескольких глубоких ранах, расположенных на значительном
расстоянии, каждую из них следует рассекать отдельно;
множественные мелкие раны, ограничивающиеся повреждением толь-
ко кожи и подкожной жировой клетчатки, рассекать нет необходимос-
ти;
— рассечение тканей над поверхностно расположенными костями
(гребнем большеберцовой кости) не производят во избежание фор-
мирования грубого неподвижного рубца. Опасность возникновения
осложнений при недостаточном рассечении раны значительно
выше, чем при выполнении излишне длинного разреза;
— одновременно с рассечением раны экономно иссекают некротизиро-
ванные участки кожи. Поскольку кожа обладает высокой антибакте-
риальной стойкостью, вокруг раневого канала следует иссекать лишь
узкую се полоску (шириной не более 2-3 мм). Наоборот, склонную к
гнойному воспалению подкожную жировую клетчатку при загрязне-
нии следует иссекать широко (особенно в ягодичной области и в зад-
нем отделе бедра);
— собственную фасцию рассекают линейным продольным разрезом или
комбинированным «7»-образным разрезом. Длина разреза собствен-
ной фасции должна превышать длину разреза кожи на 1—2 см. Рас-
сечение фасции не только позволяет производить полноценную реви-
зию раны, но и является средством декомпрессии;
— после рассечения собственной фасции края раны разводят пластинча-
тыми крючками Фарабефа и послойно иссекают нежизнеспособные
мышцы с очагами некроза.
О жизнеспособности мышц судят но сохранению следующих признаков:
1) кровоточивости;
1) сократительной функции в ответ на механическое раздражение;
3) характерного красноватого цвета и эластичности.
Нежизнеспособные мышцы имеют серовато-бурый цвет, не крово-
точат, аморфны, их сократительная функция утрачена.
По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют ино-
родные тела, свободно лежащие мелкие костные отломки. Не удаля-
ют костные осколки при сохранении непрерывности надкостницы;
во избежание дополнительной травматизации тканей, не следует пы-
таться вести поиск с помощью зонда мелких костных фрагментов
или ранящих снарядов, расположенных вдали от раневого канала;
для снижения микробного обсеменения тканей, удаления детрита и
инородных тел, первичная хирургическая обработка должна непре-
менно включать струйное промывание раны большим количеством
антисептических растворов с антибиотиками. Для наибольшей эф-
2Об Глава 12
фективности эта манипуляция должна приводиться неоднократно на
всех этапах вмешательства;
встречающиеся при иссечении нежизнеспособных тканей крупные
неповрежденные сосуды или нервные стволы осторожно пластинча-
тыми крючками Фарабефа временно оттесняют в стороны;
— в ране проводят тщательный гемостаз.
1. Мелкие ветви кровеносных сосудов должны быть тщательно лиги-
рованы в ране.
2. При необходимости следует использовать перевязку артерий на
протяжении.
3. Проходимость крупных кровеносных сосудов может быть восста-
новлена с помощью временного протезирования или сосудистого
шва.
— При незначительных повреждениях рекомендуется производить тан-
генциальное иссечение краев поврежденных сухожилий. При пер-
вичной хирургической обработке не следует восстанавливать целость
сухожилия после полного разрыва;
— фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исключением
острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию мяг-
ких тканей;
краями мышц следует закрыть участки обнаженной кости с целые
профилактики раневого остеомиелита;
— мышцами также прикрывают обнаженные сосуды и нервы во избежа-
ние тромбоза сосудов и гибели нервов.
Операцию завершают инфильтрацией тканей из нескольких точек
вокруг обработанной раны растворами антибиотиков.
Для оттока раневого отделяемого эффективно применение трубчатых
полихлорвиниловых или силиконовых дренажей. Для этого используют
одно- или двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множествен-
ными отверстиями на конце. Двухпросветные дренажные трубки позволя-
ют периодически промывать рану антисептическими растворами или вво-
дить в нее растворы антибиотиков без снятия повязки. Рану сложной
конфигурации дополнительно дренируют через контрапертуру.
Перспективны для дренирования ран гидрофильные волокнистые или
плетеные дренажи («хирургический шнур»):
1) они сорбируют экссудат, сгустки фибрина и тканевый детрит, способ-
ствуя очищению раны;
2) сокращают период гидратации в течение раневого процесса.
Порошкообразные сорбенты (гелевин, целосорб и др.) засыпают в рану
перед установкой марлевых тампонов, а угольные сорбенты обертывают
марлей и подводят ко дну раны.
Хирургическая обработка ран 267
К наиболее существенным ошибкам при первичной хирургической об-
работке раны относятся следующие:
1) излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны;
2) пренебрежение необходимостью рассечения раны по длине;
3) недостаточное рассечение ио длине собственной фасции, препятству-
ющее полной ревизии раны и радикальному иссечению нежизнеспо-
собных тканей;
4) тугая тампонада раны с целью гемостаза;
5) некачественное дренирование.
Имеется отчетливая зависимость динамики патологических и репара-
тивных процессов от тех условий, которые созданы в ране после ее хирур-
гической обработки:
— восстановления кровотока по магистральным сосудам;
— жесткой фиксации переломов костей;
— декомпрессии костно-фасциальных футляров;
эффективного проточно-отливного дренирования.
12.3. ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ
Сложные условия медико-тактической обстановки иногда вынуждают
проводить заведомо нерадикальную обработку, ограниченную рассечением
тканей и созданием условий для дренирования раневого канала. Такой
прием может быть охарактеризован лишь как вынужденный, нередко при-
водящий к развитию раневой инфекции.
Вторичная хирургическая обработка ран — оперативное вмешатель-
ство, предпринимаемое по поводу последующих (вторичных) изменений в
ране, вызываемых чаще всего распространением вторичного некроза тканей
и развитием раневой инфекции. Показаниями к ней служат:
1) развитие раневой инфекции — анаэробной, гнойной, гнилостной;
2) гнойно-резорбтивная лихорадка;
3) раневой сепсис.
В зависимое ги от характера осложнений объем вторичной хирургичес-
кой обработки раны может быть различным. При локализации воспали-
тельного процесса по ходу раневого канала вторичная хирургическая обра-
ботка отличается от первичной прежде всего масштабами.
1. Рану рассекают на большую длину.
2. Иссечению подлежат большие массивы подкожной жировой клетчат-
ки и мышц.
3. Особое внимание уделяется диагностике и вскрытию всех гнойных
затеков и отдаленных участков некроза, широкому Z-образному рас-
сечению фасциальных футляров.
268 Глава 12
Рис. 224. Вторичная хирурги-
ческая обработка инфициро-
ванной раны бедра (но: Ша-
пошников Ю. Д., 1984 161]):
1 — рассечение раны и иссече-
ние се краев; 2 — иссечение
краев собственной фасции;
3 — воронкообразное иссече-
ние размозженных и инфици-
рованных мышц, удаление
свободно лежащих костных
отломков; 4 — гемостаз и про-
мывание раны.
4. Лучшим способом является проточно-от-
ливное дренирование, позволяющее обеспе-
чить постоянное орошение раны растворами
антибиотиков и антисептиков, аэрацию, а так-
же активное отведение продуктов некроза с
промывными водами (рис. 224).
При развитии анаэробной инфекции
объем вторичной хирургической обработки
раны еще более расширяется:
а) производят широкие разрезы вплоть
до удаления отдельных мышечных групп, по-
раженных анаэробной инфекцией;
б) при необходимости конечность ампу-
тируют;
в) широко используются физические ме-
тоды санации - промывание пульсирующей
струей антисептика, обработка ультразвуком,
проточно-аспирационное дренирование.
12.4. ПОВТОРНАЯ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ
Повторную хирургическую обработку
приходится проводить у 30°о раненых. Это
действие носит плановый, программированный
характер и позволяет активно воздействовать
на течение раневого процесса. Формирование
вторичного некроза тканей после ранения сле-
дует рассматривать как закономерное явление,
а повторная хирургическая обработка должна
быть правилом.
Задачами повторной хирургической обработки раны являются:
— устранение ранее допущенных оперативно-хирургических ошибок,
удаление некротических тканей, проведение фасциотомии и т. д.;
— закрытие костной раны различными пластическими способами (пере-
мещение мышечных, мышечно-фасциальных, кожно-фасциальных
лоскутов при отсутствии натяжения тканей);
— создание условий для восстановления микроциркуляции в тканях с
помощью послабляющих разрезов;
— фиксация костных отломков (применение различных вариантов
чрескосгного остеосинтеза с помощью спицевых и стержневых аппа-
ратов).
Хирургическая обработка ран 269
Проведение повторной хирургической обработки с учетом морфологи-
ческих изменений в ране при сложных огнестрельных переломах способ-
ствует активному воздействию на течение раневого процесса.
Непосредственно после первичной хирургической обработки лечение
огнестрельных ран производят открытым способом без наложения швов.
Такой подход обеспечивает следующие преимущества:
1) способствует декомпрессии тканей и предотвращению их ишемии;
2) обеспечивает хороший отток отделяемого из раны;
3) предотвращает развитие анаэробной инфекции.
Первичный шов огнестрельной рапы остается запрещенным нс только
па войне. Сразу после хирургической обработки ушивать рану — озна-
чает брать на себя высокую ответственность и рисковать жизнью ране-
ного.
Показания к наложению первичного шва на раны резко ограничены и
рассматриваются как исключение из общего правила, запрещающего его
использование. Таким исключением является наложение первичных швов
па раны, локализованные в следующих отделах:
в области лица;
в лобно-теменно-затылочной области;
в области груди (для устранения открытого пневмоторакса).
В остальных случаях наиболее целесообразно использовать первичные
отсроченные швы, которые накладываются через 4~5 дней после операции
(то появления в ране грануляционной ткани и при отсутствии в ней инфек-
ционных осложнений).
Нередко закрытие раны швами оказывается возможным с помощью
вторичных швов в более поздние сроки — 14-16 дней. Перед наложением
швов в эти сроки грануляционную и рубцовую ткань приходится иссекать
(вторичный ранний шов). Вторичный поздний шов накладывают на руб-
цующуюся рану без клинических признаков инфекционного воспаления.
Рубцы и грануляции иссекают, края раны мобилизуют (срок наложения
швов — 20-30-е сутки).
Негативно влияют на ход последующего лечения и судьбу пострадав-
шего следующие ошибки при выполнении хирургической обработки раны.
1. Излишний радикализм. Иссечение значительных массивов «постра-
давших» тканей приводит к образованию обширных костных и мяг-
котканных дефектов, создающих трудности для последующего лече-
ния.
2. Выполнение оперативного вмешательства на фоне выраженных
циркуляторных и метаболических нарушений. Невосполнекие кро-
вопотери, неадекватная анестезия и пренебрежение мероприятиями,
270 Глава 12
направленными на борьбу с посттравматическим шоком, значительно
ухудшают прогноз.
3. Пренебрежение фасциотомией или неправильное ее выполнение
Выраженный посттравматический отек поврежденных тканей, отчет-
ливые микроциркуляторпыс и метаболические нарушения способ-
ствуют значительному увеличению частоты инфекционных осложне-
ний в ране.
4. Отказ от восстановления магистральных сосудов и нервов во время
первого хирургического вмешательства на этапе специализирован-
ной помощи. Эта ошибка приводит к необоснованному удлинению
сроков лечения и отрицательно сказывается на его функциональном
результате.
5. Нестабильная фиксация костных отломков в послеоперационный
период. Отсутствие надежной иммобилизации значительно увеличи-
вает сроки консолидации и способствует образованию ложных суста-
вов.
В современных условиях в практику активно внедряются ранние
первично-реконструктивные восстановительные методики лечения ог-
нестрельных ранений. Основными принципами первично-реконструктив-
ного восстановительного лечения боевых повреждений являются:
1) максимально полное восстановление всех поврежденных структур (в
первую очередь кровеносных сосудов и нервов) после радикальной
хирургической обработки раны;
2) активное дренирование раны;
3) адекватная иммобилизация поврежденного сегмента.
Наряду с первичной и вторичной хирургической обработкой лечение ран
должно проводиться комплексно с использованием следующих средств:
1) инфузионно-трансфузионной терапии;
2) общеукрепляющих средств гормональной и ферментативной терапии;
3) иммунотерапии;
4) использования методов гипербарической оксигенации;
5) применения методов экстракорпоральной детоксикации.
ГЛАВА 13
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ
АМПУТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ампутация конечности — это удаление ее периферической части на
протяжении кости. Периферический отдел конечности можно удалить, пе-
ресекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называет-
ся экзартикуляцией.
Уровень ампутации — это место перепила кости. Соответственно уро-
вень ампутации определяет длину культи и ее функциональные возможно-
сти. При выполнении ампутации по экстренным показаниям следует руко-
водствоваться принципом максимального сохранения длины конечности и
ампутировать как можно ниже.
Этапы ампутации'.
I) первый этап — рассечение мягких тканей;
2) второй этап — обработка надкостницы и перепиливание кости;
3) третий этап — так называемый «туалет культи», включающий пере-
вязку сосудов на конце культи конечности и усечение нервов для
предотвращения возникновения «фантомных болей».
Операцию, как правило, заканчивают наложением швов на раневую
поверхность.
Наряду с общим набором для выполнения ампутации конечности необ-
ходимы следующие специальные инструменты:
272 Глава 13
Рис. 225. Специальные инструменты для ам-
путаций конечностей (по: Годунов С.Ф., 1967
111]).
Рис. 226. Приспособления, используемые при
ампутации (по: Годунов С.Ф., 1967 [И]): 1 —
подставка под конечность в виде «рельсы»;
2 — подставка под конечность в виде желоба;
3 — подставка под конечность в виде валика.
- ампутационные ножи (боль-
шой, средний и малый);
- пилы (дуговая, листовая, про-
волочная);
- распаторы Фарабефа (прямой
и изогнутый);
— костные фиксаторы (Фарабе-
фа и Олье);
— костные кусачки (Люэра и
Листона);
долото;
— молоток;
рашпиль (рис. 225).
При ампутации также ис-
пользуют простейшие приспособ-
лебия для укладывания и фикса-
ции конечности (рис. 226).
Ампутации обычно произво-
дят при наложенном жгуте для
предотвращения кровотечения.
Жгут не накладывают в следую-
щих случаях:
— при газовой гангрене:
а) вызванная ишемия тканей спо-
собствует активации анаэробных
бактерий;
б) после снятия жгута возможно
быстрое поступление токсинов в
кровеносное русло);
при склеротическом пораже-
нии сосудов. (Под действием
жгута происходит механическое
повреждение артерий и их тром-
боз с развитием ишемии дис-
тальиого отдела культи.)
При противопоказаниях или невозможности наложения жгута (ампута-
ции в верхней трети бедра или плеча) для уменьшения кровопотери произ-
водят перевязку артерии на протяжении или пальцевое прижатие артерии.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей различают круго-
вые и лоскутные ампутации.
Общие правила выполнения ампутаций конечностей 273
При круговой ампутации мягкие ткали рассекают ампутационным но-
жом перпендикулярно длишшку конечности (в результате поперечное сече-
ние конечности напоминает круг). Предпочтительнее выполнять эти ампута-
ции в областях с одной костью (плечо, бедро). В некоторых случаях
плоскость сечения мягких тканей направлена под небольшим углом относи-
тельно продольной оси конечности. При этом срез конечности напоминает
эллипс (эллипсоидная ампутация).
При лоскутных ампутациях из мягких тканей! выкраиваются языкооб-
разные лоскуты, которые в последующем закрывают раневую поверхность.
13.1. КРУГОВЫЕ АМПУТАЦИИ
В зависимости от способа рассечения мягких тканей конечности круго-
вые ампутации делятся на следующие подгруппы:
— одномоментные;
— двухмоментные;
— трехмоментные.
13.1.1. Одномоментная круговая ампутация
При выполнении этой ампутации мягкие ткани конечности одним цир-
кулярным движением рассекают до кости. Если кость перепиливают на
том же уровне, то такая ампутация называется гильотинной.
Сократительная способность кожи, подкожной клетчатки, собственной
фасции, поверхностных и глубоких мышц неодинакова. Поэтому после их
циркулярного пересечения образуется конус с вершиной, обращенной к
периферии (дистально). Нередко вершиной конуса служит выступающий
опил кости. Образование культи резко конической формы, непригодной
для протезирования, является основным недостатком одномоментной ампу-
тации. К преимуществам одномоментной ампутации относятся:
— простота и быстрота выполнения, поэтому такую ампутацию целесооб-
разно производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоя-
нии;
— зияние поперечного среза конечности, что обеспечивает хорошую
аэрацию тканей при газовой гангрене.
13.1.2. Двухмоментная круговая ампутация
Первый момент — рассечение круговым движением ампутационного
ножа кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной
фасций. Край сократившейся и сместившейся в проксимальном направле-
нии кожи служит ориентиром для последующих действии.
274 Глава 13
Второй момент — рассечение круговым движением ножа по краю со-
кратившейся кожи всех мышц до кости. Преимуществом двухмоментной
ампутации перед одномоментной является возможность рассечения мышц
и выполнения распила кости на относительно высоком уровне, позволяю-
щем за счет эластичности кожи и фасции произвести укрытие конца кости
Рис. 227. Формирование «манжетки»
при двухмоментной ампутации (объяс-
нение в тексте) (по: Годунов С.Ф.,
1967 [11]).
Это более полно удается в дистальных
отделах конечностей со сравнительно
небольшим мышечным массивом. Об-
разование резко конусовидной культи
при двухмоментной ампутации исклю-
чает формирование так называемой
«манжетки» (рис. 227).
С этой целью после выполнения пер-
вого момента кожу и собственную фас-
цию отделяют одним блоком от мышц и
отворачивают кверху в виде «манжет-
ки». Второй момент — пересечение
мышц — производят на уровне основа-
ния «манжетки». В результате после
расправления «манжетки» поперечный
срез мышц и опил кости могут быть без
натяжения закрыты кожей с подкожной
клетчаткой и собственной фасцией.
13.1.3. Трехмоментная
КРУГОВАЯ АМПУТАЦИЯ
Трехмоментная конусо-круговая ам-
путация предложена выдающимся рус-
ским хирургом II. II. Пироговым в
XIX в. Целью ее является создание мас-
сива мягких тканей, достаточного для на-
дежного укрытия культи (рис. 228).
Выполнение трехмоментной ампу-
тации заключается в следующем.
Рис. 228.Трехмоментная (конусо-круго- Первый момент — циркулярное
вая) ампутация по Н.И. Пирогову (по. рассечение кожи, подкожной клетчатки
Годунов С. Ф., 1967 (111): а) циркуляр- и собствепнйГ1 фасц)П1. Сократившийся
нос рассечение кожи, подкожной жиро- 1
вой клетчатки и собственной фасции; за счет эластичности край кожи являет-
6) разрез мышц до кости; в) повторное ся ориентиром для выполнения после
рассечение мышц до кости по краю оття- дующих действий.
нутых в проксимальном направлении Второй момент — циркулярное
кожи и мышц. пересечение по краю сократившейся
Общие правила выполнения ампутации конечностей 275
кожи всех мышц до кости. На этом выполнение второго этапа не закапчи-
вается. Ассистент хирурга обязан максимально сдвинуть кожу и поверхно-
стные мышцы в проксимальном направлении. В результате образовавший-
ся после рассечения мышц конус с вершиной, обращенной дистально, еще
более заостряется. При сдвигании поверхностных тканей проксимально
они сжимаются, напоминая напряженную пружину.
Третий момент — повторное циркулярное рассечение мышц до кости
по краю смещенной проксимально кожи. При этом пересекают главным
образом мышцы глубокого слоя, прилегающие к кости и образующие выс-
тупающую вершину мышечного конуса. Если после перепила кости па
уровне рассеченных мышц помощник хирурга перестанет сдвигать поверх-
ностные мягкие ткани проксимально, то они будут стремиться занять ис-
ходное положение («напряженная пружина разожмется») и мягкие ткани
образуют полый конус с вершиной, обращенной проксимально.
Изменение направления вершины конуса при выполнении трех по-
следовательных круговых сечений является основой для названия данной
ампутации «трехмоментпая конусо-круговая».
К преимуществам этой ампутации относится возможность закрытия
опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для
протезирования. При этом не утрачиваются и основные достоинства круго-
вых ампутаций — простота и быстрота выполнения.
Однако эта ампутация имеет и недостатки'.
формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности
культи, затрудняющей протезирование нижней конечности;
— ампутация неэкономна, так как для формировании конуса, обращен-
ного вершиной проксимально, необходимо укорочение культи за счет
более высокого уровня ампутации).
Техническая простота и быстрота выполнения круговых ампутаций
позволяют считать, что применение технически простых и быстро выполня-
емых круговых ампутаций наиболее целесообразно в военно-полевых усло-
виях и в «хирургии катастроф».
13.2. ЛОСКУТНЫЕ АМПУТАЦИИ
Лоскутные ампутации подразделяются на однолоскутные и двухлос-
кутные.
Двухлоскутные ампутации в свою очередь делятся на ампутации с рав-
ной или неравной длиной лоскутов (равно- и неравиолоскутные ампута-
ции). При любом виде лоскутных ампутаций длина лоскутов должна быть
достаточной для укрытия поперечного сечения конечности на уровне ампу-
тации. Для расчета длины лоскутов используют формулу длины окружно-
сти:
° 76 fiaea 13
Q = 2nR
Измерив длину окружности на уровне ампутации, в зависимости от
количества лоскутов и их соотношений определяется исходная длина каж-
дого из них. В частности, как следует из формулы, длина лоскута при одно-
лоскутной ампутации должна быть равна одной трети длины окружности
при двухлоскутвой ампутации с равной длиной каждою из лоскутов —
одной шестой части. При выполнении двухлоскутной ампутации с лоскута-
ми разной длины их соотношения могут быть различными, но суммарная
длина должна соответствовать диаметру поперечного сечения на уровне
ампутации.
Приблизительные величины сократимости кожи представлены в
табл. 6. Для определения необходимой длины лоскута расчетные парамет-
ры следует суммировать с поправкой на сократимость кожи.
Лоскуты можно выкроить из любом поверхности конечности. При про-
чих равных условиях при выкраивании лоскутов необходимо учитывать
следующие обстоятельства:
1) послеоперационный рубец не должен располагаться на рабочей по-
верхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются
передняя и медиальная, для нижней конечности — нижняя и задняя;
2) кожа должна быть способна выносить повышенную нагрузку, кото-
рая будет на нее воздействовать при пользовании протезом. Поэтому
целесообразно выкраивать лоскуты из поверхностей конечности с
прочной и эластичной кожей (для голени и бедра — на передней
поверхности, для плеча — на задненаружной поверхности).
Таблица 6
Сократимость кожи (в см) в различных
областях конечностей
Область конечности Предплечье 111ечо
Нижняя половина Верхняя половина Нижняя половина Верхняя половина
Передняя поверхность 2 4 6 8
Задняя поверхность 1 2 3 4
Голень Бедро
Нижняя половина Верхняя половина Нижняя половина Верхняя половина
Передняя поверхность 2 3 4 5
Задняя поверхность 4 6 8 10
В зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскутов, ам-
путации подразделяются на несколько групп.
Общие правила выполнения ампутаций конечностей 277
13.2.1. Фасциально-пластические ампутации
При такой ампутации в состав
лоскута входят кожа, подкожная
клетчатка и поверхностная, а также
собственная фасции (рис. 229).
К преимуществам фасциально-
пластической ампутации относятся:
1) возможность точного модели-
рования формы культи;
2) получение подвижного после-
операционного рубца;
3) относительная простота вы-
полнения.
Рис. 229. Ампутация плеча с двумя кож-
но-фасциальными лоскутами (по: Году-
нов С. Ф., 1967 [11]).
13.2.2. МИОПЛАСТИЧЕСКИЕ АМПУТАЦИИ
В этих случаях в состав лоскутов, наряду с кожей, подкожной клет-
чаткой, собственной фасцией, включают и мышцы. Включение в состав лос-
кута мышц обеспечивает возможность «экспресс-протезирования», когда по-
страдавшему временный протез надевают на культю сразу же после
окончания ампутации. Включенные в состав лоскутов мышцы играют роль
своеобразных «амортизаторов» между спилом кости и поверхностью гильзы
протеза.
В некоторых случаях на ранних этапах реабилитации избыток мышц
на конце культи способствует венозному застою и отеку культи, препят-
ствующему протезированию. В позднем периоде включение в состав лос-
кутов мышц иногда приводит к их перерождению в грубую соединитель-
ную ткань с формированием резко конической, порочной культи.
13.2.3. Периосто-пластические ампутации
Способ заключается в том, что в состав лос-
кута (как правило, кожно-фасциального)
включается также и надкостница (рис. 230).
У детей и подростков такая ампутация
обеспечивает сращение концов костей голени в
единый блок (синостоз), препятствует их сме-
щению и неравномерному росту.
Периосто-пластическая ампутация реко-
мендуется также пожилым людям, так как
включение в состав лоскута надкостницы повы-
шает опороспособность культи
Рис. 230. Периосто-пластичес-
кая ампутация голени (в пере-
дний кожно-фасциальный лос-
кут включена и полоса над-
костницы) (по: Годунов С. Ф.,
1967 [И]).
278 Г1ача 13
13.2.4. Костно-пластическая ампутация
При этом виде ампутации в состав лоскута входит фрагмент кости
покрытый надкостницей. Это позволяет создать на нижних конечностях
опороспособную культю с сохранением «чувства земли».
После любой другой ампутации культя нижней конечности длительное
время неопороспособна. Это определяется следующими причинами:
I) болезненностью пересеченных нервных окончаний вследствие отека,
инфильтрации и начинающегося рубцевания конца культи;
2) утратой «концевой опорности» костного опила, лишенного надкостни-
цы и не имеющего свойственной эпифизам (опорным частям трубча-
той кости) структуры костных балок;
3) нарушением проприоцептивной чувствительности, играющей важную
роль в регуляции движений конечностей, обеспечении их «автоматиз-
ма» при ходьбе, беге, прыжках и т. д. Включение в состав лоскута
фрагмента кости, покрытого надкостницей, повышает опороснособ-
ность культи и способствует сохранению «чувства земли».
Костно-пластическая ампутация голени в нижней трети предложена
II. II. Пироговым в 1852 г. Для выполнения ампутации указанным спосо-
бом делают два разреза: 1-й — «стрсмяобразный» разрез всех мягких тка-
ней от медиальной до латеральной лодыжки через подошву; 2-й — дугооб-
разный разрез кожи и поверхностной фасции по тыльной поверхности
стопы. Из этого разреза на уровне сократившейся кожи вскрывают голено-
Рис. 231. Схема костно-пластической ампу-
тации голени по Н.И. Пирогову (по: Году-
нов С.Ф., 1967 [11]): а) перепиливание
пяточной кости после вскрытия голеностоп-
ного сустава; б) фиксация пяточного бугра,
покрытого надкостницей, к опилам кос гей
голени.
стопный сустав, затем пересека-
ют его боковые связки и выви-
хивают таранную кость.
Установив пилу позади нее, пе-
репиливают пяточную кость в
плоскости подошвенного разре-
за. Удаляют весь передний от-
дел с гопы вместе с таранной и
частью пяточной кости, после
чего над лодыжками перепили-
вают кости голени. Поперечный
срез костей голени закрывают
лоскутом, который включает пя-
точный бугор, покрытый надко-
стницей (рис. 231).
К достоинствам операции
ио II. II. Пирогову относятся:
— создание прочной естествен-
ной опоры (пяточный бугор);
Общие правила выполнения ампутаций конечностей 279
— сохранение «чувства земли»;
— удлинение культи, а при некоторых модифи-
кациях («низкая ампутация») сохранение
длины конечности;
— возможность использования пострадавшим
облегченного протеза в виде ботинка, или
полноценного протеза с искусственным го-
леностопным суставом.
Костно-пластическая ампутация голени по •
НИ. Пирогову технически сложна. При ее вы-
полнении и в послеоперационном периоде воз-
можны ошибки и осложнения:
— повреждение ветвей задней большеберцовой
артерии при пересечении медиальной связки
голеностопного сустава и омертвение пяточ-
ной кости;
— смещение пяточного бугра с опила больше-
берцовой кости из-за возросшей тяги пяточ-
ного (ахиллова) сухожилия; это требует со-
единения пяточного трансплантата с костями
голени специальными швами;
— возможность развития травматического бур-
сита под ахилловым сухожилием после из-
менения ориентации пяточного бугра (от от-
носительно горизонтального к относительно
Рис. 232. Схема ампута-
ции бедра по Гритти —
Шимановскому (по: Го-
дунов С. Ф., 1967 [11]):
а) фиксация опила над-
коленника к опилу бед-
ренной кости; б) форми-
рование культи.
вертикальному).
В дальнейшем принципы костно-пластической ампутации Н. И. Пирого-
ва использовали Гритти (1857) и Ю. К. Шимановский (1861) при надмы-
щелковой ампутации бедра. При этом опил бедренной кости, включающий в
качестве опорной кости надколенник, закрывается лоскутом (рис. 232).
Для голени также предложена костно-пластическая ампутация [Бир,
1891], при которой в состав переднего кожно-фасциального лоскута вклю-
чается надкостнично-костный фрагмент большеберцовой кости (рис. 233).
Рис. 233. Схема костно-пластической ампутации по Биру (по: Годунов С.Ф., 1967
[11 ]): а) выкраивание переднего кожно-фасциально-надкостничного лоскута, б) выпи-
ливание костной пластинки; в) фиксация кос гнои пластинки к поперечному опилу
большеберцовой и малоберцовой костей.
13.3. МЕТОДИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ
И ПЕРЕПИЛИВАНИЯ КОСТИ ПРИ АМПУТАЦИИ
Этот этап операции, независимо от вида ампутации, выполняют одина-
ково. Он производится после защиты и смещения в проксимальном на-
правлении мягких тканей с помощью ретрактора и состоит из двух взаимо-
связанных моментов:
1) обработки надкостницы;
2) перепиливания кости.
Грубое повреждение надкостницы, состоящей из соединительной ткани
и содержащей камбиальные костные клетки, провоцирует ее бурное разра-
стание с последующим окостенением. При этом на конце опила кости могут
формироваться выступы причудливой формы — остеофиты.
Остеофиты нередко предопределяют непригодность культи для проте-
зирования вследствие повреждения мягких тканей на конце культи, оказав-
шихся между острыми костными выступами и внутренней поверхностью
гильзы протеза.
Минимальная травматизация надкостницы достигается определенными
техническими приемами.
1. На уровне ампутации острым скальпелем циркулярно рассекают над-
костницу, что обеспечивает сохранение се ровного края и минималь-
ную травматизацию.
2. С помощью специального инструмента (распатора Фарабефа) надко-
стницу смещают от уровня рассечения дистально. При этом край
рассеченной надкостницы на уровне ампутации становится хорошо
видим ым.
3. Отступя от видимого края надкостницы дистально па 2-3 мм, уста-
навливают лезвие пилы и кость перепиливают. Зубья пилы не каса-
ются надкостницы и не травмируют ее, поэтому вероятность форми-
рования остеофитов уменьшается.
Описанный способ, при котором кость перепиливают на одном уровне с
краем надкостницы, называется транспериостальным.
После обработки надкостницы приступают к перепиливанию кости или
костей. При этом соблюдаются также определенные правила.
1. Перед началом основного действия нужно произвести ла уровне
ампутации так называемый «запил», то есть образовать па кости
начальную борозду. Формирование этой борозды обеспечивают дви-
жением лезвия пилы «на себя». Соблюдение такого простейшего
приема предотвращает скольжение зубьев пилы по поверхности ко-
Общие правила выполнения ампутаций конечностей 281
ст и, а также исключает образование неровностей и повреждений
мягких тканей.
2 Перепиливание кости (если это не определяется техникой специаль-
ных ампутации) нужно производить строго перпендикулярно
продольной оси. Перепиливание кости в косом направлении приво-
дит к образованию клиновидного выступа, повреждающего впослед-
ствии мягкие ткани культи и затрудняющего протезирование.
3 . При перепиливании кости ассистент хирурга должен обязательно
производить тягу конечности по продольной ее оси, чтобы не допус-
тить не только затруднений хода лезвия пилы между двумя поверх-
ностями, но и предотвратить возможность перелома кости с формиро-
ванием острых отломков. Для удержания удаляемого сегмента кости
с этой же целью можно применять костные фиксаторы Олье и Фара-
бефа.
4 По окончании распила костные выступы удаляют кусачками Люэра
или Листона. Острый край кости нужно обработать (сгладить) раш-
пилем во избежание последующего повреждения мягких тканей
культи. При этом движения рашпилем производят в направлении от
«периферии к центру» поперечного среза кости. Движение в обрат-
ном направлении может привести к отслойке и повреждению надкос-
тницы.
5 Особое внимание следует обратить на перепиливание большеберцо-
вой кости. Ее передний край обычно образует острый выступ Для его
ликвидации передний край большеберцовой кости, отступив кверху
на 10 мм, следует спилить под углом 45°.
При перепиливании костей голени и предплечья применяют особые
приемы:
малоберцовую кость перепиливают на 3-4 см выше уровня распила
большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее под-
вижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи;
при «высоких ампутациях» голени (в верхней трети) по этим причи-
нам иногда производят полное удаление малоберцовой кости;
после распила костей голени рекомендуется дополнительно спилить
выступающий передний край большеберцовой кости, который вызы-
вает сильное натяжение переднего лоскута мягких тканей;
на предплечье распил костей следует производить обязательно в по-
ложении супинации, так как при этом кости параллельны друг дру-
гу и распил происходит па одном уровне;
перепиливают лучевую и локтевую кости одновременно, избегая воз-
можного «надлома» одной из них при завершении распила.
282 Глава 13
13.4. ТУАЛЕТ КУЛЬТИ
Этот этап ампутации включает остановку кровотечения и обработку
нервных стволов. Его выполняют в следующей последовательности:
1) перевязка сосудов на конце культи;
2) усечение нервов с целью предотвращения «фантомных болей».
Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гема-
том, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, гру-
бых соединительнотканных рубцов.
Перевязка сосудов состоит в свою очередь из двух этапов.
13.4.1. Лигирование сосудов крупного и среднего калибра
Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута (эластично-
го бинта), находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечно-
сти, используя знания топографо-анатомических особенностей и соблюдая
правила перевязки сосудов в ране (рис. 234).
Рис. 234. Схема поперечного сечения бедра в средней трети (но: Годунов С. Ф., 1967
[И]): I — бедренная артерия и вена; 2 — n. saphenus; 3 — седалищный нерв.
На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) рекомендует-
ся накладывать две лигатуры для большей надежности. На артерии мень-
шего калибра достаточно одной лигатуры. Недопустимо использовать об-
щую лигатуру для лежащих рядом артерии и вены. Такая лигатура из-за
Общие правила выполнения ампутаций конечностей 283
разной эластичности стенок сосудов может соскользнуть, что повлечет вто-
ричное кровотечение. Каждый сосуд должен быть перевязан раздельно.
Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом, то есть рас-
сасывающимся шовным материалом. Использование шелка (иерассасыва-
ющегося материала) при наложении множества лигатур может привести к
инфильтрации тканей; формированию лигатурных свищей; грубых рубцов,
затрудняющих реабилитацию пострадавших и протезирование конечности.
Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспорти-
ровка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного
контроля.
13.4.2. Лигирование мелких сосудов
После наложения лигатур на крупные сосуды следует ослабить давле-
ние жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и
«маркировке» мелких сосудов. Лигатуры в этих случаях следует наклады-
вать методом обкалывания.
13.4.3. Правила обработки нервов
Важное значение для нормального функционирования культи имеет
соблюдение правил обработки нервов. Для предупреждения врастания не-
вромы в послеоперационный рубец каждый из нервов при выполнении туа-
лета культи усекают выше уровня ампутации на 2-3 см. Для уменьшения
травматичности усечение нерва производят одним движением лезвия безо-
пасной бритвы. Перед пересечением под эпиневрий обязательно вводят I %
раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздви-
нуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в
коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима,
так как это приводит к разрывам его волокон, внутриствольным крово-
излияниям и спайкам с окружающими тканями. Усечение нервов на рас-
стоянии от уровня ампутации менее 1,5—2 см неэффективно. Нежелатель-
но также и слишком высокое (более 5-6 см) пересечение нервов, так как
эго может привести к денервации культи с образованием в последующем
на ее конце трофических язв.
/Ампутацию заканчивают ушиванием операционной раны. Лишь в неко-
торых случаях (при газовой гангрене, при ампутации, выполненной по типу
первичной хирургической обработки раны и др.) культю не ушивают. На-
ложение швов должно производиться по следующим правилам:
1) обязательно накладывают швы на собственную и поверхностную фас-
ции, обеспечивая образование подвижного послеоперационного руб-
ца;
284 Глава 13
2) для соединения тканей (за исключением кожи) используют кетгут.
Применение рассасывающегося шовного материала уменьшает раз-
витие рубца и в конечном итоге способствует формированию подвиж-
ного послеоперационного рубца;
3) ушивание раны желательно производить так, чтобы рубец по возмож-
ности не располагался на рабочей поверхности;
4) необходимо тщательное дренирование послеоперационной раны.
Таким образом, ампутация конечности относится к тяжелым и слож-
ным операциям, успех которых в значительной мере определяется каче-
ством методики выполнения. В ряде случаев эта операция является спосо-
бом спасения жизни пострадавшего, особенно в военно-полевой хирургии и
ситуациях, входящих в понятие «хирургия катастроф».
ЧАСТЬ 2
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
ГЛАВА 14
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
КОНЕЧНОСТЕЙ
14.1. ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ
14.1.1. Подмышечная область
Границы области:
спереди нижний край большой грудной мышцы;
сзади нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой
мышцы;
медиально — линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края ука-
занных мышц на грудной клетке;
латсралыю — условная линия, соединяющая края большой грудной
мышцы и широчайшей мышцы спины на медиальной поверхности пле-
ча.
При отведенной конечности между этими границами определяется
ямка, или впадина (fossa axillaris). После удаления кожи, подкожной жиро-
вой клетчатки, фасций, сосудов и нервов эта ямка превращается в полость
(cavum axillaris).
2S8 Гт аса 14
Внешние ориентиры. При осмотре подмышечной ямки хорошо видны
и пальпируются: спереди — передний край большой грудной мышцы, сза-
ди — край широчайшей мышцы спины. На медиальной стороне у худоща-
вых людей определяются з}7бцы передней зубчатой мышцы II, III, IV ребер.
С латеральной стороны можно видеть валик клювовидно- плечевой мышцы
(эту мышцу можно пальпировать под краем большой грудной мышцы).
Под выпуклостью клювовидно-плечевой мышцы виден и может быть паль-
пирован узкий тяж сосудисто-нервного пучка. Здесь же можно определить
пульсацию подмышечной артерии. В глубине подмышечной впадины в ее
верхнелатеральном участке можно прощупать головку плечевой кости.
При обследовании лимфатических узлов следует иметь в виду, что их ос-
новная группа определяется в положении приведения плеча (для расслаб-
ления подмышечной фасции). Только лимфатический узел, находящийся
под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса),
может быть прощупан при отведенной руке.
Проекция сосудисто-нервного пучка подмышечной впадины (подмы-
шечная артерия, подмышечная вена и плечевое сплетение с образующимися
из него нервами) соответствует при отведенной до угла в 90° верхней ко-
нечности:
1) линии переднего края роста волос;
2) линии, проведенной на границе между передней и средней третями
ширины подмышечной впадины;
3) линии, являющейся продолжением вверх медиальной борозды плеча.
Кожа подмышечной впадины тонкая, подвижная, при приведенной
руке берется в складку, покрыта волосами, содержит большое количество
апокриновых потовых и сальных желез. Воспаление потовых желез (гид-
роаденит) в народе носит название «сучье вымя» по аналогии с увеличен-
ными по длине молочными железами старых, много рожавших собак. Та-
кой характерный вид воспаленные потовые железы приобретают за счет
соединительнотканных тяжей между кожей и собственной фасцией, ограни-
чивающих распространение процесса в ширину.
Подкожная клетчатка подмышечной впадины развита слабо, распола-
гается слоями и прилежит непосредственно к собственной! фасции (fascia
axillaris).
Поверхностная фасция слабо развита (отдельными отрогами фикси-
рована к собственной фасции и к коже).
Собственная фасция (fascia axillaris) имеет вид плотной соедини-
тельнотканной пластинки с тяжами эластических волокон. При растягива-
нии ее в средней части заметны многочисленные щели, через которые про-
ходят к коже сосуды и нервы. У краев впадины собственная фасция
становится более плотной (подкреплена фиброзными волокнами) и пере-
ходит в фасции, покрывающие большую грудную мышцу, широчайшую
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 289
мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу. Уплотненные участки фасции
имеют форму дуг (дуги Лангера, О. Langer). Латеральная дуга Лангера
служит продолжением поверхностного листка собственной фасции груди.
На плече она срастается со стенками фасциального футляра m. coracobra-
chialis и т. biceps brachii. Медиальная дуга Лангера служит продолжени-
ем наружного края медиальной части поверхностного листка собственной
фасции груди на поверхность передней зубчатой мышцы.
После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничива-
ющие подмышечную впадину. Подмышечная впадина имеет форму усечен-
ной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.
СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ
передняя — большая и малая грудные мышцы;
задняя — подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая
круглая мышца;
медиальная — наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с
передней зубчатой мышцей;
латеральная — медиальная поверхность плечевой кости с короткой го-
ловкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.
Содержимым подмышечной впадины являются:
1) рыхлая жировая клетчатка;
2) a. axillaris с ветвями;
3) v. axillaris с притоками;
1) плечевое сплетение с отходящими о г пего нервами;
5) лимфатические узлы и сосуды;
6) кожные ветви II и III межреберных нервов, формирующие n. inter-
costobrachialis. Этот нерв соединяется с медиальным кожным нервом
плеча, чем определяется возможность иррадиации болей в медиаль-
ный отдел верхней конечности при заболеваниях плевры и органов
средос гения.
ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ
Внешние ориентиры. При осмотре и пальпации выявляются следую-
щие ориентиры:
1) между краями большой грудной и дельтовидной мышц sulcus
deltoideopcctoralis (содержит латеральную подкожную вену руки),
которая наверху заканчивается углублением треугольной формы, ог-
раниченным указанными мышцами и ключицей;
2) отступя на один поперечник пальца ниже края ключицы, можно про-
щупать клювовидный отросток лопатки, который при ротации плеча
(при согнутом локтевом суставе) остается неподвижным;
290 Гяави 14
3) проводя пальцем передней поверхности ключицы кнаружи, можно
нащупать углубление, которое соответствует акромиально-ключично-
му суставу (при надакромиальных вывихах конец ключицы выдается
над акромионом).
При переломах ключицы латеральный отломок из-за тяги дельтовид-
ной мышцы смещается книзу, что может сопровождаться сдавлением ветвей
плечевого сплетения. Костная мозоль при неправильно сросшихся перело-
мах ключицы также может сдавить плечевое сплетение.
Медиальный отломок ключицы обычно смещается кверху за счет тяги
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Сосудисто-нервный пучок (подмышечная артерия, вена и плечевое
сплетение) проецируется по середине ключицы и располагается тотчас кза-
ди от нее Этот ориентир используют для определения точки пальцевого
прижатия артерии, пункции и катетеризации подмышечной вены, введения
иглы при проводниковой анестезии плечевого сплетения.
Кожа передней стенки подмышечной впадины тонкая, подвижная. На
переднюю стенку подмышечной впадины проецируется плечевой сустав,
поэтому иссечение кожи при первичной хирургической обработке раны в
этой зоне следует производить максимально экономно во избежание рубцо-
вой контрактуры.
Подкожная клетчатка развита хорошо, имеет ячеистое строение. Сте-
пень се выраженности зависит от возраста, пола и упитанности человека.
Поверхностная фасция имеет вид тонкой пластинки и при сильно раз-
витой клетчатке выявляется с трудом. 13 толщу поверхностной фасции
вплетаются волокна подкожно]’! мышцы шеи. У женщин поверхностная
фасция книзу от ключицы уплотнена, гак как образует связку, поддержива-
ющую молочную железу. Эта связка па уровне 11—Г11 ребра плотно сраста-
ется с фасциальной капсулой молочной железы Собственная фасция по-
крывает большую грудную мышцу Поверх фасции располагаются кожные
нервы (nn. supraclaviculares) из шейного сплетения, а также передние и
латеральные ветви межреберных нервов. Нод собственной фасцией в бо-
розде между большой грудной и дельтовидной мышцами проходит лате-
ральная подкожная вена руки (v. ccphalica).
От собственной фасции отходят перегородки между пучками большой
грудной мышцы. Такое строение собственной фасции обусловливает изо-
лированный характер гнойных процессов в толще большой грудной мыш-
цы. Кроме того, соединительнотканные ячейки в голще большой грудной
мышцы могут являться коллекторами метастазов при злокачественной опу-
холи молочной железы. Возможность скопления опухолевых клеток в фут-
ляре большой грудной мышцы предопределяет необходимость ее удаления
при радикальной мастэктомии.
При выполнении оперативного доступа большую грудную мышцу
можно определить ио следующим признакам:
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 291
1) мышца образует переднюю стенку подмышечной впадины;
2) имеет косой ход волокон — сверху вниз и снаружи кнутри;
3) на ее поверхности видны белесоватые полоски отходящих в толщу
мышцы соединительнотканных перегородок.
Фасциальное влагалище большой грудной мышцы вверху срастается с
надкостницей ключицы и футляром подключичной мышцы, в латеральном
направлении продолжается под дельтовидную мышцу, медиально прикреп-
ляется к надкостнице грудины, книзу переходит в фасцию передней зубча-
той мышцы.
Fascia clavipectoralis прикрепляется к ключице, клювовидному отрост-
ку и к ребрам. Она образует влагалища для подключичной и малой грудной
мышц и у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной
фасцией подмышечной ямки (fascia axillaris), образуя lig. suspensorium
axillae. В рыхлой клетчатке субпекторалыюго пространства выявляются
сосуды и нервы, входящие в заднюю поверхность большой грудной мышцы
(мышечные ворота): rami pectorales (из a. thoracoacromialis), nn. thoracales
anteriorcs (из плечевого сплетения).
Кроме ветвей к большой грудной мышце, в этой клетчатке можно найти
ramus acromialis a. thoracoacromialis, которая направляется вверх и лате-
рально под ключицу.
Третья ветвь этой артерии — ramus dcltoideus — перекрещивает груд-
ную мышцу и затем направляется вниз по краю дельтовидной мышцы.
Между задним листком фасции большой грудной мышцы и глубокой
фасцией груди (fascia clavipectoralis) находится субпекторальное клетча-
точное пространство.
В субпекторальной клетчатке могут локализоваться так называемые
субпекторальные флегмоны. Причиной их возникновения могут служить
гнойные поражения апикальных лимфатических узлов и чаще — nodi
lymphatici pectorales. Гной проникает под большую грудную мышцу либо
по ходу сосудов и нервов, прободающих собственную фасцию, либо рас-
плавляя фасцию у нижнего края мышцы.
Субискторальная клетчатка непосредственно переходит в клетчатку
между краями большой грудной и дельтовидной мышц — sulcus deltoideo-
pectoralis. Поэтому при субпекторальной флегмоне патогмонпчным при-
знаком является припухлость в подключичной ямке.
В запущенных случаях гной из субпекторапьной клетчатки, расплавляя
окружающие ткани, может проникнуть:
между большой и малой грудными мышцами в подфасциальную и
подкожную клетчатку грудной стенки;
через межреберные промежутки в плевральную полость;
между волокнами большой грудной мышцы в подкожную жировую
клетчатку передней стенки подмышечной впадины
292 Глаеа 14
Fascia clavipectoralis образует замкнутый футляр для малой грудной
мышцы. Поэтому флегмоны влагалища малой грудной мышцы имеют треу-
гольную форму, соответствующую контурам этой мышцы. В нижнем отделе
fascia clavipectoralis срастается с подмышечной фасцией (подвешивающая
связка — lig. buspensorium axillae).
При выполнении доступов малую грудную мышцу можно определить
по следующим признакам:
— мышца образует глубокий слой передней стенки подмышечной впа-
дины;
— имеет продольный ход волокон;
— с ее поверхности можно легко отделить фасцию.
ЗАДНЯЯ СТЕНКА ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ
Заднюю стенку образуют подлопаточная мышца, расположенная кпе-
реди, и латеральнее от нее — широчайшая мышца спины п большая круг-
лая мышца. Между указанными мышцами в задней стенке впадины нахо-
дятся два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из
подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Медиально располо-
женное трехстороннее отверстие (for. trilaterum) образовано:
сверху — m. subscapularis;
снизу — m. teres major;
латерально — длинной головкой m. triceps brachii.
Через это отверстие клетчатка подмышечной впадины сообщается с
клетчаткой лопаточной области (на задней поверхности грудной клетки).
Второе отверстие расположено латеральнее первого и имеет название
четырехстороннего (for. quadri latcrum). Его ограничивают:
сверху — m. subscapularis;
снизу — m. teres major;
медиально — длинная головка т. triceps;
латерально — хирургическая шейка плечевой кости.
Через это отверстие клетчатка подмышечной впадины сособщается с
задним отделом плеча и с дельтовидной областью (по ходу n. axillaris и а.
circumflexa humeri posterior).
В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огиба-
ющая плечевую кость. При переломах хирургической шейки плечевой кос-
ти возможно развитие гематомы подмышечной впадины, повреждение под-
мышечного нерва отломком кости, врастание этого нерва в костную мозоль.
Гак как подмышечный нерв иннервирует дельтовидную мышцу, то наруше-
ние проводимости при врастании n. axillaris в костную мозоль проявляется
нарушением отведения плеча (рис. 235).
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 293
Ориентиром для идентификации
n. axillaris при оперативном доступе
служит наружный край сухожилия
длинной головки трехглавой мышцы.
Подмышечный нерв пересекает
косо сверху вниз и назад неукреплен-
ный участок капсулы плечевого суста-
ва. Этот участок находится между
сухожилием трехглавой мышцы (с ме-
диальной стороны) и подлопаточной
мышцей (сверху). Такая синтопия
обусловливает возможность компрес-
сии или псрерастяжения подмышечно-
го нерва при нижнем вывихе плеча.
МЕДИАЛЬНАЯ СТЕНКА ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ
Медиальная стенка подмышечной
впадины образована боковой поверх-
ностью грудной стенки (до уровня IV
ребра) с покрывающей ее передней
зубчатой мышцей. На поверхности
мышцы можно выделить длинный
грудной нерв, а кзади от него — лате-
ральную грудную артерию. N. thora-
cicus longus может быть поврежден
при удалении клетчатки и грудных
лимфатических узлов во время ради-
кальной мастэктомии. Его поврежде-
ние влечет за собой паралич передней
зубчатой мышцы и частичное наруше-
ние движений верхней конечности
(плечевого иояса).
Рис. 235. Типичные переломы хирурги-
ческой шейки плеча (по: Каплан А. В.,
1967 [И]): а — аддукциониып пере-
лом; б — абдукциоиный перелом;
перелом хирургической шейки плече-
вой кости с полным разъединением от-
ломков.
ЛАТЕРАЛЬНАЯ СТЕНКА ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЫ
Латеральная стенка подмышчснои впадины — это медиальная поверх-
ность плечевой кости с покрывающей ее m. coracobrachial is и короткой
головкой m. biceps brachii.
Содержимым подмышечной впадины является жировая клетчатка и
проходящие в ней сосуды, нервы и лимфатические узлы.
Топография сосудисто-нервного пучка, образованного а. и v. axillaris и
плечевым сплетением, различна в зависимости от уровня его прохождения.
На передней стенке подмышечной впадины можно определить три тре-
угольника:
294 Глава N
1) trig, clavipectorale — основание этого треугольника обращено к гру-
дине, а сторонами служат ключица и верхний край малой грудной
мышцы;
2) trig, pectorale — его стороны соответствуют контурам малой грудной
мышцы;
3) trig, subpectorale — ограничен нижними краями малой и большой
грудных мышц. Основание треугольника обращено к дельтовидной
мышце.
Соответственно треугольникам выделяют 3 отдела a. axillaris.
В пределах trig, clavipectorale влагалище сосудисто-нервного пучка
образовано фасциями подключичной и передней зубчатой мышц.
В trig, pectorale футляр сосудисто-нервного пучка сформирован много-
численными отрогами, идущими от фасций подлопаточной и малой грудной
мышц.
В trig, subpectorale сосудисто-нервный пучок лежит во влагалище, об-
разованном глубокой грудной фасцией и фасцией клювовидно-плечевой
мышцы.
СИНТОПИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ В TRIG. CLAVIPECTORALE
Спереди и медиально от артерии проходит подмышечная вена.
— Сзади и несколько кнаружи от артерии находится плечевое сплетение.
В пределах trig, clavipectorale от подмышечной артерии оiходят а.
thoracica suprema, a. thoracoacromialis. Ветви наивысшей межреберной ар-
терпи распределяются в пределах двух верхних межреберных промежут-
ков. Ветви грудо-акромиальной артерии снабжают дельтовидную мышцу,
плечевой сустав и обе грудные мышцы.
СИНТОПИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ В TRIG. PECTORALE
В trig, pectorale подмышечная вена по-нрежнему занимает переднеме-
диальное положение, а из плечевого сплетения формируются три пучка
латеральный, медиальный и задний, занимающие соответствующее положе-
ние относительно артерии.
В этом отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica lateralis,
снабжающая ветвями малую грудную, переднюю зубчатую мышцы и молоч-
ную железу.
СИНТОПИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ В TRIG. SUBPECTORALE
В trig, subpectorale взаимоотношения подмышечной вены и артерии нс
изменяются. Из пучков плечевого сплетения образуются нервы для верх-
ней конечности, которые окружают артерию — срединный, лучевой, локте-
вой, мышечно-кожный, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кож-
ный нерв предплечья, подмышечный нерв.
— Непосредственно спереди к артерии прилежит срединный нерв, фор-
мирующийся из двух корешков, отходящих от латерального и меди-
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 295
алыюго пучков плечевого сплетения. Опознавательным признаком
средшпюг нерва у места его формирования является фигура в виде
«вилки».
Соединение ножек (корешков), образующих срединный нерв, возмож-
но также н па других уровнях:
— очень высоком, па шее, вне пределов подмышечной впадины;
очень низком, в верхнем отделе плеча, вис подмышечной впадины
При этом латеральная ножка обычно отходит от мышечно-кожного
нерва. Дополнительное соединение срединного нерва в дистальном
отделе подмышечной впадины с мышечно-кожным нервом объясняет
случаи относительно быстрого восстановления функции срединного
нерва при его повреждениях.
— Сзади от артерии проходят лучевой и подмышечный нервы, образу-
ющиеся из заднего пучка плечевого сплетения. Отличительным при-
знаком лучевого нерва является его значительная толщина. Кроме
того, сзади от артерии лежат подлопаточная мышца, широчайшая
мышца спины и большая круглая мышца. На этом уровне лучевой
нерв может сдавливаться плотными сухожилиями широчайшей мыш-
цы спины и длинной головки трехглавой мышцы плеча. Компрессия
может происходить из-за неправильного пользования костылем («ко-
стыльный» синдром), неудачного положения больного на операцион-
ном столе (рука свешивается через край операционного стола) и др.
— Снаружи от артерии находится мышечно-кожный нерв (образую-
щийся из латерального пучка плечевого сплетения), короткая голов-
ка двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая мышца. Опозна-
вательным признаком мышечно-кожного нерва является его
внедрение в клювовидно-плечевую мышцу.
— С медиальной стороны к артерии последовательно прилежат: локте-
вой нерв, медиальный кожный нерв предплечья, медиальный кожный
нерв плеча (из медиального пучка плечевого сплетения) и подмы-
шечная вена.
От подмышечной артерии в пределах этого треугольника отходят:
a. subscapularis — самая крупная боковая ветвь, отходящая под прямым
углом;
a. circumflexa humeri anterior;
a. circumflexa humeri posterior (проходит через for. quadrilaterum вмес-
те c n. axillaris).
A. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum и крово-
спабжаст подлопаточную мышцу, большую круглую, малую круглую мыш-
цы, широчайшую мышцу спины.
296 Глава 14
A. thoracodorsal is представляет прямое продолжение основного ствола
подлопаточной артерии. Идет вдоль латерального края лопатки вниз и
назад, между широкой мышцей спины и передней зубчатой, которым отдает
ветви. Значительная длина артерии позволяет использовать ее для переме-
щения многослойных мышечно-надкостнично-реберных лоскутов для за-
мещения дефектов нижнего отдела лица и верхнего отдела шеи.
Отхождение аа. circumflexa humeri anterior и posterior обычно соответ-
ствует уровню хирургической шейки плеча пли нижнему краю подлопаточ-
ной мышцы.
Конечные ветви подлопаточной артерии участвуют в образовании кол-
латеральных путей, анастомозируя с надлопаточной артерией и поперечной
артерией шеи. Это главный межсистемный окольный путь кровообращения
при перевязке a. axillaris. Поэтому лигирование a. axillaris целесообразно
производить выше уровня отхождения подлопаточной артерии, а также
артерий, огибающих плечо.
Подмышечная вена образуется при слиянии медиальной подкожной
вены руки (v. basilica), латеральной и медиальной плечевых вен, сопровож-
дающих плечевую артерию, передней и задней вен, окружающих плечевую
кость, и подлопаточной вены. Формирование v. axillaris происходит на
расстоянии от 1 до 4 см выше нижнего края широчайшей мышцы спины. У
нижнего края малой грудной мышцы ее притоками служат 2 ветви — меди-
альная и латеральная вены, сопровождающие плечевую артерию. Медиаль-
ная вена проходит между ножками срединного нерва, наружная идет под
наружным стволом плечевого сплетения и впадает в v. axillaris (реже в
подключичную вену) на уровне нижнего края ключицы. Подлопаточная
вена проходит между задней поверхностью подмышечной артерии и луче-
вым нервом, имеет короткий ствол (до 1 см), образуется из слияния vv.
thoracodorsalis, circumflexae humeri anterior и posterior. В tri^. perforate в
нее впадают 2-3 ствола v. thoracica lateralis и v. thoracoacromialis. Подмы-
шечная вена непосредственно прилежит к fascia axillaris и связана с ней
соединительнотканными перемычками. Поэтому при повреждении вена нс
спадается, просвет ее зияет, что может привести к воздушной эмболии.
Клетчатка подмышечной области находится между следующими анато-
мическими элементами:
— между мышцами, образующими стенки подмышечной впадины;
— под собственной фасцией подмышечной впадины (в подфасциальном
пространстве);
— во влагалище сосудисто-нервного пучка.
Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальпом пространстве,
могут распространяться в следующих направлениях:
— на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехсто-
роннее отверстие;
__ _______Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 297
в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие;
по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном на-
правлении на шею и в переднее средостение, в дистальном — на пле-
чо, предплечье, кисть;
— через отверстия в fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекто-
ральное пространство;
— в предлопаточную щель между m. subscapularis (на передней повер-
хности лопатки) и стенкой грудной клетки.
В подмышечной впадине лимфатические узлы сконцентрированы в
виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.
1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины (nodi lymphatici
axillares laterales) по ходу сосудисто-нервного пучка собирают лим-
фу от мышц, костей, суставов конечности и молочной келезы.
2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу а.
thoracica lateralis (nodi lymphatici axillares pectorales) принимают
лимфу от мягких тканей переднебоковой поверхности груди и живота
(выше пупка), от молочной железы.
3. Узлы на задней стенке впадины по ходу подлопаточных сосудов (nodi
lymphatici axillares subscapulares) дренируют кожу и мышцы верхней
части спины, лопаточной области и плечевого сустава.
1. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией (nodi
lymphatici axillares centrales) являются коллектором лимфы от повер-
хностных слоев конечности, груди, спины и частично от молочной желе-
зы.
5. Узлы в trigonum clavipectorale,вдоль подмышечной вены (nodi lympha-
tici axillares apicales), собирают лимфу от других групп подмышечных
узлов, а также от париетальной плевры и молочной железы. Они свя-
зывают лимфатические узлы подмышечной области с надключичными
узлами шеи.
Все 5 rpvnn лимфатических узлов связаны друг с другом лимфатичес-
кими сосудами, в результате чего образуется подмышечное лимфатическое
сплетение.
Инфицирование подмышечных лимфатических узлов при панарициях
и гнойных тепдовагинитах пальцев и кисти может привести к развитию
гнойников (аденофлегмон) подмышечной области.
14.1.2'Плечевой сустав
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впа-
диной лопатки.
298 Глава 14
СИНТОПИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Спереди сустав прикрывают: m. pectoral is major, m. coracobrachial is, ко-
роткая головка m. biceps, m. supraspinatus (прикрепляется к малому
бугорку плечевой кости);
сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor;
сверху — акромион лопатки и акромиальный конец ключицы с lig.
coracoacrom i al е;
снаружи — дельтовидная мышца и сухожилие длинной головки т.
biceps, проходящее внутрикапсулярно.
Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой
кости (большой и малый бугорки остаются вне полости сустава). Укрепля-
ющей суставную капсулу связкой является lig coracohumerale.
Более плотные отделы суставной сумки имеют вид связок:
lig. glenohumerale superiQs;
lig. glenohumerale inferius;
lig. glenohumerale medium.
Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов:
1) подмышечный заворот (recessus axillaris) расположен в щели между
подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мыш-
цы. Медиально от подмышечного заворота проходит и. axillaris, ко-
торый может быть поврежден при вывихе сустава
2) подлопаточный заворот (recessus subsc»apularis) находится на уров-
не передиеверхнего отдела шейки лопатки;
3) межбугорковый заворот образован за счет выпячивания синовиаль-
ной оболочки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в меж-
бугорковой борозде.
14.1.3. Плечо
ГРАНИЦЫ ПЛЕЧА
Верхняя граница плеча — круговая линия, проведенная па уровне ниж-
него края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины;
нижняя граница — круговая линия, проведенная па 2 поперечника паль-
ца выше надмыщелков плечевой кости.
Линиями, проведенными вертикально кверху от надмыщелков плече-
вой кости, и 1ечо подразделяется па переднюю и заднюю области (эти ли-
нии соответствуют проекции межмышечных перегородок и борозд плеча).
Внешние ориентиры. Основным ориентиром служит брюшко двуглавой
мышцы,а по краям от нес борозды: sulcus bicipitalis medialis и lateralis. Над
Топографическая анатомия и оперативная хирургия кон чностей 29 J
выпуклостью двуглавой мышцы, ближе к латеральному краю, у худощавых
людей определяется латеральная подкожная вена руки (v. cephalica). В вер-
хней трети плеча виден контур клювовидно-плечевой мышцы, а вдоль ее
медиального края — тяж основного сосудисто-нервного пучка плеча. В глу-
бине медиальной борозды можно определить пульсацию плечевой артерии и
прощупать плечевую кость, к которой с целью временной остановки кровоте-
чения можно прижать артерию. Кзади ог медиальной борозды видны конту-
ры длинной (вверху) и медиальной (внизу) головок трехглавой мышцы.
В нижней трети плеча с медиальной стороны видна v. basilica до погружения
ее под собственную фасцию плеча. На латеральной поверхности можно ви-
деть наружную борозду, а в ее глубине, в нижней трети, прощупать плечевую
кость.
Проекции сосудисто-нервных образований. Главный сосудисто-не-
рвный пучок плеча, состоящий из плечевой артерии с сопровождающими
венами и срединного нерва, проецируется по линии, проведенной из верши-
ны подмышечной впадины к точке на границе наружной и средней третей
расстояния между надмыщелками плеча. Эта проекционная линия соответ-
ствует медиальной борозде плеча.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Кожа в передней области плеча сравнительно тонкая и подвижная,
легко берется в складку. Кожные нервы являются ветвями nn. cutaneus
brachii medialis и intercostobrachialis (рис. 236). Подкожная жировая клет-
чатка выражена хорошо, имеет двухслойное строение и пронизана соедини-
тельнотканными тяжами, придающими
клетчатке ячеистое строение.
Рис. 23G. Иннервация кожи верхней конечности
(но: Герман Д. Г., Скоромен А. А., Ирепкая М. В.,
1989 1101): а — передняя поверхность: 1 — n. cuta-
neus brachii medialis; 2 — и. cutaneus antcbiachn me-
dial is; 3 r. palmaris n. med am; 4 r. cutaneus
palmaris n. ulnaris; 5 — n. medianus; 6 — r. supcrfici-
alis n. radialis; 7 — n. cutaneus antcbracii lateralis (от
a. musculocutaneus); 8 — n. cutaneus brachii
posterior ( от n radialis); 9 — nn. pcctorales lanera-
les; 10 nn. supraclavicularis (plexus cervicahs);
11 — n. cutaneus brachii lateralis superior (n axilla-
ris); б — задняя поверхность: 1 — n. cutaneus
brachii lateralis superior (n. axillaris); 2 — n. cuta-
neus brachii posterior ct lateralis inferior; 3 — n. cuta-
neus antcbracii lateralis 1 — n. cutaneus antcbrachii
posterior (n. radialis) 5 — r. surerficiaiis n. radialis;
6 — n. medianus; 7 — r. cutaneus palmaris n. ulnaris;
8 — r. dorsalis n. ulnaris; 9 — n. cutaneus antcbrachii
mediahs; 10 — n. cutaneus brachii medialis; 11 —
iг cutaneus lateralis nn. intercost ahum; 12 —
nn. supraclavicularis (plexus cervical is).
300 Глава 14
Рис. 237. Введение новока-
ина в фасциальные футля-
ры плеча (по: Островер-
хое Г. Е., Бомаш Ю. М.,
Поверхностная фасция имеет вид тонкой пла-
стинки, рыхло связанной с подлежащей собствен-
ной фасцией. Латеральная подкожная вена руки
(v. cephalica) почти на всем протяжении области
лежит в подкожной жировой клетчатке кнаружи от
двуглавой мышцы. Кроме того, в нижнем отделе
плеча из-под собственной фасции (в промежутке
между сухожилиями двуглавой п плечевой мышц)
выходит латеральный кожный нерв предплечья, со-
провождающий v. cephalica в дистальных отделах
конечности. В подкожной клетчатке нижнего отде-
ла плеча (на границе с локтевой областью) поверх-
ностная фасция образует футляры для подкожных
вен и кожных нервов.
Собственная фасция (fascia brachii) пред-
ставлена плотной пластинкой, подкрепленной цир-
кулярными волокнами, особенно выраженными на
переднемедиальной поверхности плеча. Отроги
фасции к плечевой кости образуют межмышечные
перегородки: латеральную и медиальную (иерего-
Ллбопкий Д. II , 1998 [42]). редки 1 порядка). Эти перегородки участвуют в
образовании 2 плотных фасциальных футляров
(переднею и заднего) для мышц. Это позволяет выполнить футлярную ане-
стезию верхней конечности по методу А. В. Вишневского. Футлярную анес-
тезию производят под жгутом, наложенным выше уровня введения новокаи-
на. Цель — ввести раствор в достаточном количестве в переднее и заднее
мышечные ложа. Предварительно верхнюю конечность отводят под прямым
углом по отношению к туловищу и укладывают па подставку. На 1-2 см
кпереди (или кзади) от основного сосудисто-нервного пучка плеча произво-
дят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,25 % раствором новокаина.
Через эти точки длинной иглой, предпосылая новокаин, достигают плечевой
кости. После некоторого отведения конца иглы от плечевой кости следует
плавно, без толчков, ввести 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина. Раствор
новокаина под все возрастающим давлением проникает в рыхлую ткань фас-
циальных перегородок и блокирует главные нервные стволы. Аналогичным
способом вводят новокаин в заднее мышечное ложе (рис. 237).
Распространение гнойных затеков на плече также определяется осо-
бенностями строения фасциальных футляров:
1) в нижних 2/ 3 области медиальная и латеральная межмышечные пере-
городки обеспечивают практически полную изоляцию переднего фас-
циального футляра от заднего;
2) в верхней трети области по ходу лучевого и локтевого нервов пере-
дний и задний футляры сообщаются между собой;
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 301
3) в верхнем отделе передний футляр но ходу главного сосудисто-не-
рвного пучка и двуглавой мышцы сообщается с клетчаткой подмы-
шечной впадины;
4) в нижнем отделе плеча передний фасциальный футляр сообщается с
подфасциалыюи клетчаткой локтевой ямки и далее с пространствами
переднего отдела предплечья.
Кроме того, указанные перегородки принимают участие в формирова-
нии влагалищ для сосудов и нервов (лучевого, мышечно-кожного, средин-
ного, локтевого).
В средней трети плеча расщепившаяся собственная фасция и часть пе-
регородки фасциального футляра основного сосудисто-нервного пучка об-
разуют особый канал (Н. И Пирогова), в котором располагаются медиаль-
ная подкожная вена руки (v. basilica) и медиальный кожный нерв
предплечья. Этот капал располагается на 1-1,5 см кзади от внутреннего
края двуглавой мышцы плеча. Нерв в этом месте обычно делится на 2-3
ветви, лежащие соответственно кнаружи, кнутри и впереди от вены. При
сетевидной форме строения вен верхней конечности v. basilica в средней
трети плеча прободает перегородку влагалища основного пучка и впадает в
медиальную плечевую вену. При магистральной форме строения основных
вен конечности v. basilica проходит самостоятельным стволом в отдельном
фасциальном канале до границы с подмышечной областью. На этом уровне
в нее впадают плечевые вены. В этих случаях v. basilica играет роль основ-
ного венозного коллектора верхней конечности, переходящего непосред-
ственно в подмышечную вену.
Медиальная межмышечная перегородка хорошо выражена на всем
протяжении плеча. В нижней трети плеча эта перегородка отклоняется
несколько кзади, к задневнутреннему краю медиального надмыщелка, и
служит местом прикрепления волокон двуглавой и трехглавой мышц. Ла-
теральная межмышечная перегородка в средней трети расщепляется и об-
разует своими 2 листками вместе с плечевой костью канал лучевого нерва
примерно в 2 см длиной.
В передней области плеча за счет собственной фасции образуются фут-
ляры для следующих мышц: 1) короткой головки двуглавон мышцы плеча;
2) плечевой мышцы; 3) клювовидно-плечевой мышцы; 4) плечелучевоп
мышцы.
Мышцы передней области плеча относятся к группе сгибателей:
клювовидно-плечевая мышца обеспечивает сгибание в плечевом суста-
ве;
двуглавая и плечевая мышцы выполняют сгибание в локтевом суставе.
Указанные мышцы иннервирует п. musculocutaneus.
Медиальная борозда плеча образована в его верхнем отделе двуглавой
и трехглавой мышцами плеча, в нижнем отделе области — медиальными
302 Глава 14
Рис. 238. Добавочный над-
мыщелковый апофиз пле-
чевой кости (1), сдавлива-
ющий срединный нерв (2)
(по: Герман Д. Г., Скоро-
мен А. А., Прецкая М. В.,
1989(10]).
Рис. 239. Нервы плеча
(по: Годунов С. Ф, 1967
111 J): 1 — мышечно-кож-
ный нерв; 2 — лучевой нерв;
3 — плечевая артерия; 4 —
срединный нерв; 5 — локте-
вой нерв; 6 — локтевая арте-
рия; 7 — лучевая артерия.
краями двуглавой и плечевой мышц. В этой бороз-
де в фасциальном влагалище проходит основной
сосудисто-нервный пучок плеча, состоящий из сле-
дующих элементов: плечевой артерии; срединного
нерва; vv. brachialis (плечевых вен).
В верхней трети плеча срединный нерв обыч-
но лежит кнаружи от плечевой артерии. В средней
трети плеча он перекрещивает артерию спереди (в
редких случаях — сзади). В нижней трети плеча
п. medianus проходит, как правило, медиальнее
артерии.
Однако положение срединного нерва относи-
тельно плечевой артерии отличается выраженной
индивидуальной изменчивостью:
- в верхней половине плеча срединный нерв мо-
жет располагаться кпереди от a. brachialis в 16,6%,
сзади — в 16,6 %, кнутри от нее — в 6,8% случаев;
в нижней половине он может занимать поло-
жение: спереди — в 56,8%, сзади — в 16,6 %, кнут-
ри — в 21,5 % и в 5 % случаев — кнаружи о г
артерии.
В нижней трети плеча над медиальным надмы-
щелком срединный нерв прилежит к плечевой кос-
ти. На этом уровне иногда образуется костный
выступ (так называемый добавочный «надмыщел-
ковый апофиз»), который вместе с уплотненным
глубоким листком фасции плеча образует сравни-
тельно узкий канал. Здесь может произойти сдав-
ление («ущемление») срединного нерва, сопровож-
дающееся болевым синдромом и двигательными
нарушениями (рис 238).
Приблизительно па 1 см кзади и медиальнее
от сосудисто-нервного пучка плеча в верхнем от-
деле плеча проходит локтевой нерв. В нижнем от-
деле плеча, прободая межмышечную перегородку,
локтевой нерв переходит в заднее мышечное
ложе. Этот нерв располагается на медиальной по-
верхности трехглавой мышцы в сопровождении а.
col lateral is ulnaris superior (ветвь плечевой арте-
рии) (рис. 239).
Латеральпо от плечевой артерии в промежутке
между двуглавой и плечевой мышцами проходит
Топографическая анатомия // оперативная .хирургия конечностей 303
мышечно-кожный нерв. Он может быть сдавлен гематомой при разрыве дву-
главой мышцы плеча, что проявляется слабостью мышц при сгибании конеч-
ности в локтевом суставе (у больного все «валится из рук»)
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Кожа задней поверхности плеча несколько толще, чем в переднем отде-
ле. В задней области плеча крупных поверхностных вен нет. Кожные не-
рвы представлены ветвями подмышечного и лучевого нервов. Из подмы-
шечного нерва возникает n. cutaneus brachii lateralis, выходящий из-под
собственной фасции на уровне заднего края дельтовидной мышцы.
Из лучевого нерва образуются два нерва:
п. cutaneus brachii posterior, прободающий собственную фасцию при-
мерно на середине задней поверхности плеча;
п. cutaneus antebrachii posterior, выходящий из-под собственной фас-
ции в нижней трети задней поверхности плеча.
Подкожная жировая клетчатка имеет несколько большую толщину,
чем в переднем отделе области.
Поверхностная фасция представлена истонченной пластинкой.
Собственная фасция и обе межмышечные перегородки (медиальная и
латеральная) вместе с плечевой костью образуют заднее костно-фиброзное
влагалище, содержащее трехглавую мышцу плеча и задний сосудисто-не-
рвный пучок. Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, раз-
гибающая предплечье. М. triceps иннервируется лучевым нервом. Глубже
трехглавой мышцы находится сосудисто-нервный пучок задней области
плеча, состоящий из двух элементов:
1) n. radiaiis;
2) a. profunda brachii (из плечевой артерии в сопровождении двух тон-
ких вен).
Лучевой нерв лежит в верхнем отделе позади подмышечной артерии, а
затем располагается между длинной и медиальной головками трехглавой
мышцы и бороздой лучевого нерва.
Таким образом, между бороздой лучевого нерва и трехглавой мышцей
образуется canal is humeromuscularis, содержащий задний сосудисто-
нервный пучок плеча. Перелом плечевой кости на протяжении этого ка-
нала может сопровождаться не только кровотечением при разрыве внут-
ренней плечевой артерии, но и повреждением лучевого нерва, проявляю-
щимся симптомом «отвисшей кисти (тюленьей лапой)». Позднее нерв
страдает при его сдавлении рубцовыми тканями или костной мозолью
(рис. 210).
В нижнем отделе плеча лучевой нерв прободает наружную межмышеч-
ную перегородку и на границе с локтевой! областью находится между пле-
чевой и плечелучевой мышцами. На этом уровне лучевой нерв сопровожда-
304 Гном 14
Рис. 240. Поражение лучевого нерва (по: Юма-
шев Г.С., 1977 [66]): а — положение кисти; б —
зона нарушения чувствительности.
ет a. col lateralis radialis
(одна из конечных ветвей
глубокой плечевой арте-
рии).
В зависимости от уров-
ня повреждения лучевого
нерва клинические проявле-
ния симптома «свисания ки-
сти» (тюленьей лапы) раз-
личпы:
при повреждении на
уровне верхней трети пред-
плечья наряду со «свисани-
ем кисти» невозможно разгибание в локтевом суставе, отсутствует
кожная чувствительность задней области плеча, предплечья и тыла
кист и;
при повреждении нерва в средней трети плеча безжизненное «свиса-
ние кисти» также наблюдается, но разгибательные движения в локте-
вом суставе сохранены;
в нижней трети предплечья «свисание кисти» сочетается с сохране-
нием движения в локтевом суставе и супинацией предплечья.
14.1.4. Локоть
Границы области
Вверху — круговая линия, проведенная на 2 поперечника пальца выше
линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости;
внизу — круговая линия, проведенная на 2 поперечника пальца ниже ли-
нии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости.
Вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки, локоть де-
лится на переднюю локтевую область (локтевая ямка) и заднюю локтевую
область.
Внешние ориентиры. Посередине передней локтевой области видна
поперечная кожная складка. В верхнем отделе определяются брюшко и
сухожилие двуглавой мышцы плеча, с латеральной стороны — брюшко пле-
че-лучевоп мышцы, с медиальной стороны — возвышение мышц-сгибателей
предплечья. По сторонам брюшка двуч лавой мышцы прощупываются 2 бо-
розды. Эти углубления являются продолжением наружной и внутренней
борозд плеча. На внутренней границе области виден и пальпируется меди-
альный надмыщелок плечевой кости, на наружной — латеральный надмы-
щелок. Под латеральным надмыщелком прощупывается головка лучевой
кости, а при пронации и супинации определяется ее вращение. При неболь-
Топографическая анатомия и оперативная .хирургия конечностей 305
шом сгибании лок евого сустава в локтевой ямке натягивается плотный
тяж сухожилия двуглавой мышцы Медиальнее от сухожилия двуглавой
мышцы пл ча иногда можно прощупать плотный край ее аноневроза
(aponeurosis m. bi zipitis brachii). Выше апоневроза двуглавой мышцы пле-
ча и кнаружи от медиального надмыщелка определяется пульсация плече-
вой артерии. Подкожные вены: v. basilica, v. cephalica, v. mediana cubiti
просвечивают через кожу. Вдоль v. basilica располагаются поверхностные
локтевые лимфатические узлы, которые можно пальпировать при их уве-
личении.
Проекции сосудисто-нервных образований. Плечевая артерия и сре-
динный нерв проецируются в точке на середине расстояния между надмы-
щелками плечевой кости вдоль медиального края сухожилия двуглавой
мышцы плеча. Подкожные вены расположены по сторонам выпуклости
двуглавой мышцы, a v. mediana cubiti перекрещивает локтевую ямку косо
снизу вверх и медиально.
Латеральный кожный нерв предплечья проецируется у наружного
края сухожилия двуглавой мышцы, а медиальный — рядом с v. basilica.
Лучевой нерв проецируется под медиальным краем плече-лучевой мышцы.
ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ
Кожа передней локтевой области тонкая и подвижная, легко собирает-
ся в складку.
Степень выраженности подкожной жировой клетчатки различна и
зависит от индивидуальных и половых особенностей, характера питания
и т. д.
Поверхностная фасция образует футляры для подкожных вен и делит
подкожную жировую клетчатку на 2 слоя — поверхностный и глубокий.
В глубоком слое (на собственной фасции) находятся подкожные нервы:
и. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus antebrachii lateralis.
В подкожной жировой клетчатке на собственной фасции лежат также
поверхностные вены локтевой области — vv. cephalica, basilica, mediana
cubiti.
Подкожные вены локтевой области используют для пункции и катете-
ризации с диагностической и лечебной целями. Основными венами для этого
служат: v.v. basilica, cephalica и mediana cubiti. Эти вены, соединяясь между
собой, образуют различные геометрические фигуры. В 42 % случаев отмече-
на N-образиая форма ( чаще на левой руке); в 33 % — И-образная (чаще на
правой руке); в 12% — М-образная; в Го — Н-образная форма; в 2% —
соединение vv. cephalica и basilica происходит не в локтевой ямке, а на пред-
плечье.
Вблизи v. mediana cubiti, как правило, кожные нервы не проходят.
V cephalica также не сопровождается нервами, так как n. cutaneus ante-
brachii lateralis на значительном протяжении локтевой области располага-
ется под сухожилием двуглавой мышцы и под собственной фасциеи.
30с» Глава 14
Рядом с v. basilica обычно проходят ветви и. cutaneus antcbrachii
medialis. Это может стать причиной болей во время венепункции при попа-
дании лекарственного препарата в клетчатку, прилежащую к вене.
Собственная фасция (fascia cubiti) в локтевой ямке покрывает 3 груп-
пы мышц: наружную, среднюю и медиальную. Кроме того, за счет собствен-
ной фасции образованы две межмышечные перегородки:
медиальная (прикрепляется к плечевой кости и внутреннему над-
мыщелку);
— латеральная (фиксирована к сумке локтевого сустава и фасции т.
supinator).
В латеральном отделе области и над сухожилием двуглавой мышцы
собственная фасция истончена. Над медиальной группой мышц собствен-
ная фасция утолщена за счет продольных и косых волокон апоневроза
двуглавой мышцы плеча (aponeurosis m. bicipitis brachii). Сзади к апонев-
розу двуглавой мышцы плеча (особенно при разогнутом локтевом суставе)
тесно прилежит плечевая артерия. При установке фонендоскопа медиаль-
нее сухожилия двуглавой мышцы при измерении артериального давления
над этой артерией определяют тоны Короткова.
Под собственной фасцией в передне!] локтевой области находятся мыш-
цы, образующие 3 группы.
К латеральной группе относят следующие мышцы: ш. brachioradialis;
m. supinator.
К медиальной группе принадлежат следующие мышцы (в направлении
снаружи кнутри): m. pronator teres; т. flexor carpi radialis; m. palmaris
longus; m. flexor carpi ulnaris; m. flexor digitorum superficial is.
К средней группе относятся: двуглавая мышца и се сухожилие; конеч-
ные пучки (иногда сухожилие) плечевой мышцы.
Между медиальной и средней группами мышц локтевой ямки хорошо
видна sulcus cubitalis anterior medialis, а меж xy средней и латеральной —
sulcus cubitalis anterior lateralis.
В медиальной борозде медиальное сухожилия двуглавой мышцы плеча
на плечевой мышце располагается плечевая артерия с двумя сопровождаю-
щими венами и срединный нерв.
Срединный нерв проходит на 1-1,5 см медпальпес артерии. Относи-
тельно удаленное расположение этого нерва от плечевой артерии позволя-
ет выполнить проводниковую анестезию n. medianus без риска поврежде-
ния артерии.
В нижнем отделе передней локтевой об хасти обычно происходит деле-
ние плечевой артерии на лучевую и локтевую артерии.
Место деления плечевой артерии соответствует: проекции лучевой] кос-
ти — 57,6 %; локтевой кости — 19,6 %; промежутку между костями —
__________Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечное meii 307
22,8 о. Ниже бифуркации плечевой артерии можно видеть стволик луче-
вой возвратной артерии (a. recurrens radiaiis). Эта ветвь сразу поворачива-
ет круто вверх и латерально, прободая фасциальную перегородку между
плечелучевон и плечевой мышцами. Лучевая артерия затем проходит в бо-
розде между круглым пронатором и плечелучевон мышцей. Локтевая арте-
рия направляется в щель между поверхностным и глубоким сгибателями
пальцев.
Срединный нерв выходит из локтевой области, располагаясь между
двумя головками круглого пронатора.
Между латеральной группой мышц и сухожилием двуглавой мышцы
плеча определяется sulcus cubitalis anterior lateralis. У латерального края
сухожилия m. biceps brachii выходит из межмышечного промежутка лате-
ральный кожный! нерв предплечья — n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот
нерв является продолжением мышечно-кожного нерва. При резком пере-
разгибании конечности при падении на вытянутую руку возможен ушиб
мышечно-кожного нерва о край сухожилия двуглавой мышцы.
На дне передней латеральной борозды в промежутке между ш.
brachialis и brachiradialis проходят лучевой нерв и a. collaterals radiaiis.
Положение нерва между мышцами защищает его от повреждений при суп-
ракондплярных (надмыщелковых) переломах плечевой кости.
Обычно деление лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви
происходит на уровне выше суставной щели. Опознавательными точками
места деления лучевого нерва являются:
1) головка лучевой кости (ее вращение легко определить при пронации
и супинации предплечья);
2) выпуклость головчатого возвышения плечевой кости (capitulum
humeri);
3) суставная щель, соответствующая линии между бугристостями луче-
вой и локтевой костей.
Рядом с лучевым нервом проходит лучевая коллатеральная артерия
(конечная ветвь глубокой артерии плеча).
Поверхностная ветвь лучевого нерва направляется вниз к лучевой бо-
розде предп лечья по промежутку между плечелучевон и плечевой мышцами.
Глубокая ветвь лучевого нерва направляется спереди назад через сухо-
жильное кольцо в брюшке m. supinator. На этом уровне возможно развитие
«туннельной невропатии» глубокой ветви лучевого нерва. При многолетней
работе, сопровождающейся постоянными вращательными движениями кисти
и предплечья («отверточная» сборка), возможно развитие гипертрофии
in. supinator с компрессией глубокой ветви лучевого нерва, проявляющейся
симптомом «отвисшей кисти» вследствие нарушения функции мышц-разги-
бателей.
308 Глава 14
ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ
Кожа задней локтевой области толстая, по относительно подвижная.
При разогнутом локтевом суставе образуются кожные складки. Иннерва-
ция кожи осуществляется конечными ветвями nn. cutanei brachii и
antcbrachii posteriores.
В подкожной жировой клетчатке на уровне локтевого сустава нахо-
дится слизистая сумка — bursa subcutanea olecrani. Подкожная клетчатка
в задней локтевой области выражена в различной степени, по наиболее раз-
вита над локтевыми бороздами. По медиальной стороне задней локтевой
области проходят притоки v. basilica и ветви nn. cutanei brachii и
antebrachii mediates.
Собственная фасция утолщена, имеет вид апоневроза, тесно прилежит
к мышцам (кроме m. anconeus) и участвует в образовании заднего фасци-
ального ложа предплечья. Плотная собственная фасция сращена с мыщел-
ками плечевой кости и задним краем локтевой кости.
Ориентирами в задней локтевой области являются: локтевой отросток
(olecranon), латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости, го-
ловка лучевой кости. По сторонам от локтевого отростка расположены зад-
ние медиальная и латеральная локтевые борозды (sulci cubitales posteriores
medialis и lateralis).
Медиальная борозда между локтевым отростком и медиальным над-
мыщелком плечевой кости хорошо выражена. В ней располагаются локте-
вой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия. N. ulnaris имеет
разную синтопию на протяжении борозды:
— выше уровня надмыщелка плечевой кости проходит но медиальной
поверхности трехглавой мышцы;
— на уровне надмыщелка примыкает к капсуле локтевого сустава;
— ниже уровня надмыщелка огибает капсулу сустава и входит в узкий
щелевидный промежуток между локтевой и плечевой головками т.
flexor carpi ulnaris.
Поверхностное положение локтевого нерва, прикрыюго только кожей
и фасцией, и непосредственное прилегание его к кости являются причиной
частых травм (ушибов, сдавлений, вывихов и т. д.). При операциях на
локтевом суставе требуется особая осторожность при рассечении капсулы
сустава с медиальной стороны в зоне прилегания локтевого нерва.
Локтевой нерв в заднем отделе локтевой области может сдавливаться,
если локоть опирается на твердую поверхность (в частности, у лиц, прово-
дящих много часов за письменным столом). Повреждение локтевого нерва
сопровождается развитием симптома «когтсобразной» кисти:
— отсутствует сгибание фаланг II—V пальцев, дистальных фаланг III,
IV, V пальцев и приведение V пальца;
. -----Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 309
наблюдается атрофия межкостных, червеобразных мышц и мышц
возвышения V пальца (hypothenar);
утрачивается чувствительность на ладонной поверхности V пальца и
локтевой поверхности IV пальца (рис. 241, 242).
Рис. 241. Поражение локтевого нерва (по: Юмашев Г С.,
1977 [66]): а — «когтистая» кисть; б — зона нарушения
чу ветвительнос ги.
Рис. 242. При сгибании
кисти в кулак IV и V
пальцы не сгибаются
(по: Юмашев Г.С., 1977
[66]).
Латеральная борозда (широкая и плоская) находится между локтевым
отростком и латеральным надмыщелком. Отсутствие в ней крупных сосу-
дов и нервов предопределяет возможность выполнения в этой зоне пунк-
ции локтевого сустава и артротомии.
Локтевую сосудистую суставную сеть обычно подразделяют на пере-
дний и задний отделы. Эти артериальные сети образованы ветвями плече-
вой артерии (аа. collateralis ulnaris superior и inferior), глубокой артерии
плеча (аа. collateralis radialis и media), лучевой артерии (a. recurrens
radialis), локтевой артерии (rami anterior и posterior a. recurrentis ulnaiis)
и задней межкостной артерии (a. interossea recurrens).
Передняя артериальная сеть представлена ветвями, анастомозирую-
щими у внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. В области
медиального надмыщелка соединяются a. collateralis ulnaris inferior с
передней! ветвью a. recurrentis ulnaris, а в области наружного надмыщелка
анастомозируют a. collateralis radialis и a. recurrens radialis. A. collateralis
ulnaris inferior отходит от плечевой артерии в нижней трети плеча, идет
вниз и медиально но плечевой мышце между срединным нервом и внутрен-
ней межмышечной перегородкой. Ramus anterior a. recurrentis ulnaris отхо-
дит or возвратной локтевой артерии под m. pronator teres, направляется
вверх и медиально по двуглавой мышце. Обе артерии соединяются вблизи
медиального надмыщелка.
A. collateralis radialis, сопровождая лучевой нерв, прободает наружную
межмышечную перегородку, выходит в переднее ложе плеча у наружного
310 Глава 14
надмыщелка. A. recurrens radiaiis поднимается по m. supinator и проходит
между поверхностной и глубокой ветвями лучевого нерва. Обе артерии
анастомозируют над плсчелучсвым суставом.
Заднюю артериальную сеть (rete olecrani) составляют: с латераль-
ной стороны — анастомозы между a. collateralis media и a. interossea re-
currens,а с медиальной стороны — соединения между a. collateralis ulna-
ris superior и ramus posterior a. recurrentis ulnaris. A. collateralis media
отходит в средней трети плеча от глубокой артерии в спиральном канале
(canalis humero-muscularis, canalis n. radiaiis). Эта ветвь идет вниз под
наружную головку трехглавой мышцы, прободает ее и ложится в sulcus
cubitalis posterior lateralis. A. interossea recurrens является ветвью a.
interossea posterior, идет вверх под m. extensor carpi ulnaris и анастомози-
рует c a. collateralis media.
A. collateralis ulnaris superior отходит от плечевой артерии в верхней
трети плеча, идет вниз вместе с локтевым первом, прободает медиальную
межмышечную перегородку и позади внутреннего надмыщелка направля-
ется к rete olecrani. Ramus posterior a. recurrentis ulnaris — ветвь локте-
вой артерии — проходит между головками m. pronator teres в промежуток
между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев и по ходу локтевого
нерва поднимается вверх. В sulcus cubitalis posterior medialis обе артерии
соединяются друг с другом. Ramus posterior a. recurrentis ulnaris анастомо-
зирует с передней артериальной сетью за счет ветвей, расположенных меж-
ду головками т. pronator teres. Ветви от a. collateralis radiaiis, проходя в
заднем ложе плеча, также направляются к наружному надмыщелку и
olecranon.
Артериальную сеть локтевого сустава надо рассматривать как единое
целое благодаря многочисленным связям между передней и задней сетями.
При лигировании плечевой артерии, лучевой и локтевой артерий в локтевой
области эта артериальная сеть принимает участие в коллатеральном крово-
обращении.
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Локтевой сустав образован тремя костями плечевой, лучевой и лок-
тевой. Их суставные поверхности образуют:
— articulatio humcroulnaris;
— articulatio humeroradial is;
— articulatio radioul naris proximal is.
На плечевой кости имеются:
1) с медиальной стороны — блок (trochlea), которому соответствует по-
лулунная вырезка на локтевой кости;
2) с латеральной стороны — головка (capitulum humeri), которой соот-
ветствует ямка на головке лучевой кости.
___________'^222_сРаФ11 ноская анатомия и оперативная хирургия конечностей 311
На локтевой кости имеется incisura radialis,которая сочленяется с бо-
копой поверхностью головки лучевой кости.
Связки, укрепляющие капсулу сустава:
1) lig. annulaie iadii кольцевидно охватывающая головку и шейку
лучевой кости;
2) lig. collaterale ulnare — от медиального надмыщелка к локтевой
кости;
3) lig. collaterale radiale — от наружного надмыщелка к лучевой кости.
Синтопия локтевого сустава
Спереди капсулу локтевого сустава прикрывают m. brachial is, на уровне
головки плечевой кости примыкает глубокая ветвь лучевого нерва.
Сзади находится сухожилие m. triceps et т. anconeus. Между olecranon
и epicondylis medialis humeri находится локтевой нерв.
Снаружи прилежит m. supinator.
В зоне луче-локтевого сустава имеется мешковидное выпячивание кап-
еллы (rcccssus sacciformis), являющееся «слабым местом» сустава.
14.1.5. Предплечье
Границы предплечья
Верхняя граница области — круговая линия, проводимая на два попе-
речника пальцев ниже уровня надмыщелков плечевой кости; нижняя гра-
ница — круговая линия на один поперечник пальца выше уровня шило-
видных оiростков.
Внешние ориентиры. На предплечье различают два участка: верх-
ний - мышечный и нижний — сухожильный. Плечелучевая мышца в верх-
нем отделе видна в виде выпуклости овальной формы. Медиально от нее
определяется лучевой сгибатель запястья как выпуклость треугольной фор-
мы, суживающаяся книзу; еще медиальное — длинная ладонная мышца.
Кон гур поверхностного сгибателя пальцев напоминает продолговатую вы-
пуклость. постепенно сглаживающуюся квер су и книзу. Локтевой сгибатель
запястья может быть определен только при напряжении мышцы у локтевого
края в виде узкой!, продолговатой формы выпуклости. В нижнем отделе
г ре шлечья последовательность расположения мышц сохраняется. Сухожи-
лие нлечелучевой мышцы может быть пропалышровано, сухожилие длинной
ла (онной мышцы всегда хорошо видно под кожей, реже заметно сухожилие
поверхностного сгибателя пальцев, а при пальпации нащупывается сухожи-
лие локтевого сгибателя запястья в виде широкого тяжа. Глубокий сгибатель
пальцев можно определить пальпацией при последовательном напряжении и
расслаблении мышцы. На протяжении передней области предплечья видны
лучевая и локтевая борозды. Лучевая борозда (sulcus radialis) в верхней
312 Глава 14
половине определяется между очертаниями плечелучевой мышцы и лучевым
сгибателем запястья, в нижней половине — в виде ложбинки шириной 1-
1,5 см между сухожилиями тех же мышц. Лучевая борозда служит ориенти-
ром для доступа к лучевой артерии. Локтевая борозда (sulcus ulnaris) в
верхней половине при осмотре не выявляется, в нижней прослеживается в
виде углубления шириной до 2 см между локтевым сгибателем запястья и
сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.
Проекции сосудисто-нервных пучков:
- Линия, соединяющая основание медиального надмыщелка с внутрен-
ним краем гороховидной кости, служит проекцией локтевого нерва, а
в нижней и средней третях также проекцией локтевой артерии.
— В верхней трети предплечья проекция локтевой артерии начинается
от середины локтевой ямки и заканчивается на границе верхней и
средней трети линии, соединяющей медиальный надмыщелок плече-
вой кости и гороховидную кость.
— Место выхода тыльной ветви локтевого нерва под кожу кисти про-
ецируется над основанием шиловидного отростка.
— Проекция лучевой артерии соответствует линии, проводимой от
внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы (середина локтевого
сгиба) до пульсовой точки (0,5 см медиальнее шиловидного отрост-
ка лучевой кости).
— Срединный нерв проецируется по линии, соединяющей середину рас-
стояния между сухожилием двуглавой мышцы и медиальным надмы-
щелком плеча с серединой расстояния между шиловидными отростка-
ми (этой липин соответствует также проекций передней межкостной
артерии).
— Проекция медиального и латерального кожных нервов предплечья
совпадает с ходом локтевой и лучевой борозд.
— Место перехода поверхностной ветви лучевого нерва на заднюю
поверхность предплечья находится на границе средней и нижней тре-
тей латерального края предплечья.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переднюю и заднюю области предплечья разграничивают друг от дру-
га линиями, проведенными по медиальному и латеральному краям (соот-
ветственно линиям, проведенным от шиловидных отростков к надмыщел-
кам).
Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко собирается в
складки.
Подкожная клетчатка развита слабо, имеет слоистое, рыхлое строение.
Поверхностная фасция тонкая, рыхло связана с собственной фасцией
и образует вместилища для поверхностных сосудов и нервов. 2—3 наруж-
—-------^опогРаФическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 313
ные вены располагаются над плечелучевон мышцей. Наиболее выражен-
ный ствол v. сер ia ica antebrachii может быть использован для внутривен-
ных инъекций. 2 3 ствола медиальных вей лежат над поверхностным сги-
бателем пальцев и локтевым сгибателем запястья (самый крупный ствол —
v. basilica antebiachii). Срединная вена предплечья лежит над лучевым
сгибателем кисти. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает на-
ружные вены. 3 4 ветви внутреннего кожного нерва предплечья проходят
рядом с v. basilica antebrachii.
Собственная фасция (fascia antebrachii) представлена плотным, тон-
ким, прозрачным листком, сквозь который хорошо видны мышцы и сухожи-
лия. Фасция дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной
перепонкой образует 2 мышечных футляра: наружный и передний.
Наружное фасциальное ложе содержит: плечелучевую мышцу, длин-
ный и короткий разгибатели запястья (мышцы располагаются черепицеоб-
разно в направлении спереди назад). Все мышцы отделены друг от друга
тонкими фасциальными перегородками.
Переднее фасциальное ложе образовано спереди собственной фасцией,
сзади — костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышеч-
ную и мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова
(в нижней трети). Передний футляр глубоким фасциальным листком раз-
делен на поверхностный и глубокий отделы.
В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя.
Мышцы располагаются последовательно в направлении снаружи кнутри:
— 1-й слой — плечелучевая мышца, лучевой сгибатель запястья, длин-
ная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья.
Плечелучевая мышца среди мышц первого слоя занимает самое ла-
теральное положение.
Лучевой сгибатель запястья отличается толстым широким сухожи-
лием.
Длинная ладонная мышца имеет узкое плоское сухожилие.
Локтевой сгибатель запястья можно идентифицировать по «перис-
тому» строению — основное сухожилие имеет мышечное «оперение».
2 -й слой — поверхностный сгибатель пальцев. Поверхностный
шибатель пальцев характеризуется широкой мышечной частью значи-
тельной толщины. Сухожилия видны только на уровне запястья.
Мышцы 1-го и 2-го слоя отделены глубокой пластинкой фасции от
глубжел ежащих слоев.
- З-ii слой — длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгиба-
тель пальцев.
Глубокий сгибатель пальцев имеет аналогичную внешнюю характе-
ристику с поверхностным сгибателем.
Длинный сгибатель большого пальца занимает латеральное положе-
ние в 3-м слое.
314 Глава 14
— 4-й слой наблюдается только в нижней трети предплечья — квадрат-
ный пронатор. Эта плоская мышца может быть опознана по поперечно-
му ходу волокон.
Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: латеральным, ме-
диальным, срединным п передним межкостным.
Наружный сосудисто-нервный пучок расположен между плечелучевой
мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде
находятся лучевая артерия и сопровождающие се парные вены. Под
брюшком плечелучевой мышцы, кнаружи от артерии на 0,5-1 см, проходит
поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая в отдельном фасциальном
влагалище. Поверхностная ветвь лучевого нерва на границе средней и
нижней третей предплечья переходит на заднюю поверхность области. Та-
ким образом, в нижней трети предплечья в sulcus radialis проходит
только лучевая артерия. Это позволяет без помех производить опреде-
ление характеристик пульса в нижней трети предплечья.
Медиальный сосудисто-нервный пучок расположен между локтевым
сгибателем запястья (медиально) и поверхностным сгибателем пальцев
(латералыю) в sulcus ulnaris. В этой борозде проходят локтевая артерия и
локтевой нерв, прикрытые наружным краем локтевого сгибателя запястья.
Локтевая артерия и одноименный нерв имеют общий фасциальный футляр,
яв ляющийся частью влагалища поверхностного сгибателя пальцев. Поэто-
му для обнажения элементов медиального сосудисто-нервного пучка
необходимо рассечь как общий фасциальный футляр предплечья, так и
стенку влагалища поверхностного сгибателя пальцев.
Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.
Медиальный сосудисто-нервный пучок лежит на переднемедиальной по-
верхности глубокого сгибателя пальцев, отделенный от него тонкой фасци-
альной пластинкой.
Для определения взаимоотношений элементов латерального и меди-
ального сосудисто-нервных пучков можно воспользоваться мнемони-
ческим правилом: «Дамы в середине, кавалеры — по бокам».
«Дамы» — лучевая и локтевая артерии, «кавалеры» — соответственно
лучевой и локтевой нервы.
Посередине передней области предплечья проходит срединный нерв и
сопровождающая его артерия (a. mediana, отходи г от общей межкостной
или от передней межкостной артерии).
— В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между го-
ловками круглого пронатора.
— В средней трети этот нерв вместе с сопровождающей артерией нахо-
дится в межмышечном пространстве между поверхностным и глубо-
ким сгибателями пальцев.
— В нижней трети предплечья и. medianus проходит более поверхнос-
тно между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверх пост-
Топографическая анато мия и оперативная хирургия кон чностей 315
лого сгибателя пальцев, прикрытый сухожилием длинной ладонной
мышцы.
Повреждение срединною нерва сопровождается развитием симптома
«обезьяньей кисти»:
утрачивается сгибание кисти, сгибание 1, II и частично III пальцев в
проксимальных и дистальных фалангах;
невозможно противопоставление I пальца;
чувствительность выпадает на ладонной поверхности I, II, III и при-
легающей половине IV пальцев;
— появляются трофические расстройства: сухость и похолодание
кожи, шелушение, синюшность;
атрофируются мышцы переднего отдела предплечья и мышцы возвы-
шения большого пальца;
— невозможно согнуть руку в кулак — большой и указательный паль-
цы остаются разогнутыми (рис. 243, 244).
Рис 243 Поражение срединного нерва (по:
Юмашев Г.С., 1977 I6J): а — «обезьянья
кисть»; б — зона нарушения чувствительнос-
ти.
Рис. 244. При попытке сги-
бания кисти в кулак 1 п II
пальцы не сгибаются (по:
Юмашев Г С., 1977 [6]).
Пере шпй межкостный сосудисто-нервный пучок представлен передне!]
межкостной артерие! с 2 венами и одноименным нервом. Передняя межкос-
тная артерия (одна из ветвей общей межкостной артерии) отхо шт на уровне
нижнего края круглого пронатора. Па своем протяжении артерия отдает
многочисленные ветви к мышцам предплечья п участвует в формировании
артериальной сети запястья. Передний межкостный пучок прилежит к меж-
костной мембране и прикрыт спереди сходящимися краями ra}6oi ого сгиба
геля пальцев и длинного сгибателя большого пальца (мышечно костная
щель). Нерв чаще располагается вдоль наружного края артерии.
Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья распола-
Iается глубокое клетчаточное пространство предплечья (Н.П. Пирогова).
Это пространство доходит вверху по межкос нои перепопк л о ровня на
316 Глава 14
чала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в canalis
carpi. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из
среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, а также из лучево-
го и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендоваги-
нптах.
Для вскрытия флегмон этого пространства обычно производят два
разреза. Разрез с латеральной стороны выполняют по проекции лучевой
кости. Дренаж вводят через промежуток между лучевой костью и наруж-
ным краем плечелучевой мышцы, с одной стороны, и длинным сгибателем
большого пальца — с другой.
С медиальной стороны разрез проходит вдоль локтевой кости через
промежуток между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья.
Сравнивая топографо-анатомические соотношения средней и нижней
третей предплечья, можно выделить следующие особенности:
— в нижней трети предплечья сухожилия располагаются в 3 слоя, а 4-м
слоем является мышца — квадратный пронатор;
— в средней и в верхней третях предтечья мышцы лежат в 3 слоя;
— в верхней и в средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки
прикрыты мышцами, а в нижней трети лежат более поверхностно под
собственной фасцией;
— в лучевой борозде в нижней трети предплечья проходит только луче-
вая артерия. В верхней и средней третях предплечья рядом с лучевой
артерией (кнаружи oi нее) находится поверхностная ветвь лучевого
нерва;
— в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответству-
ющего нерва только в средней и нижней третях.
В верхней трети артерия лежит латеральнес борозды под круглым про-
натором и поверхностным сгибателем пальцев.
Особенности прикрепления мышц необходимо учитывать при оценке
смещения отломков при переломе лучевой кости. Ротационные смещения
лучевой кости наблюдаются как при переломе обеих костей предплечья, так
и при переломе одной лучевой кости. Ротационные смещения проксималь-
ного и дистального отломков при переломах зависят от места прикрепле-
ния супинаторов и пронаторов и от уровня перелома лучевой кости:
— сильные супинаторы — щ. biceps brachii и m. supinator — прикреп-
ляются к проксимальной трети лучевой кости;
— ш. pronator teres — к средней трети лучевой кости;
— m. pronator quadratus — к дистальной части лучевой кости.
— При переломе в проксимальной трети лучевой кости выше прикреп-
ления круглого пронатора проксимальная часть лучевой кости огкло-
Tonotрафическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 317
няется кпереди в положении супинации. Дистальная часть лучевой
I ос и е.гцается медиально по направлению к локтевой кости в поло-
жении пронации. Поэтому ротационное смещение устраняется при
о билизации кисти в положении полной супинации.
При переломе лучевой кости ниже уровня прикрепления m. pronator
teres проксимальный фрагмент устанавливается в среднем положе-
нии между пронацией и супинацией и смещается кпереди под дей-
ствием m. fejiceps brachii. Под влиянием m. pronator quadratics проис-
ходит девиация дистального фрагмента в медиальном направлении.
Для парирования ротационного смещения необходима иммобили-
зация кисти в положении, среднем между пронацией и супинаци-
ей.
При форсированном переразгибании кисти может возникнуть тыльный
краевой перелом нижнего конца лучевой кости. В линию перелома обычно
вовлекается бороздка, в которой залегает сухожилие m. extensor pollicis
longus.
Форсированное сгибание может вызвать ладонный краевой перелом
нижнего конца лучевой кости. Этот перелом, как правило, захватывает
часть суставной поверхности лучевой кости.
При падении на кисть, отклоненную в лучевую сторону, может произой-
ти изолированный перелом или отрыв шиловидного отростка.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Кожа па задней поверхности предплечья более толстая и менее эпас-
тичная, чем на передней поверхности.
Поверхностная фасция слабо выражена.
В подкожной жировой клетчатке проходят тыльные притоки vv.
cephalica и basilica. В иннервации кожи участвуют ветви латерального и
медиального кожных нервов — nn. cutaneus antebrachii dorsalis (из луче-
вого нерва).
Собственная фасция плотная, прочная, от нее начинаются волокна
мышц. Многочисленными отрогами фасция связана с костями предплечья.
Мышцы задней области предплечья расположены в два слоя.
Поверхностный слой мышц: латерально лежит длинный лучевой раз-
гибатель запястья.
Далее в медиальном направлении последовательно расположены: ко-
роткий лучевой разгибатель запястья; разгибатель пальцев — extensor
digitorum; разгибатель мизинца; локтевой разгибатель запястья.
Глубокий слой мышц (в направлении снаружи кнутри): супинатор;
длинная мышца, отводящая большой палец кисти; короткий разгибатель
большого пальца кисти; длинный разгибатель большого пальца кисти, раз-
гибатель указательного пальца.
318 Глава J 4
Между поверхностным и глубоким слоями мышц имеется клстчаточ-
ное пространство, ограниченное с боков фасциальными перегородками. В
этом пространстве проходит сосудисто-нервный пучок задней области
предплечья — a. interossea posterior (ветвь общей межкостной артерии) с
сопровождающими венами, а также глубокая ветвь лучевого нерва и.
intcrosseus posterior (рис. 245). Межкостный сосудисто-нервный пучок
располагается на межкостной мембране. Названные артерия и нерв снаб-
жают ветвями все мышцы тыльной поверхности предплечья. Поэтому по-
вреждение глубокой ветви лучевого нерва проявляется симптомом «отвис-
шей кисти» (симптом «тюленьей лапы»). По ходу a. interossea posterior,
Рис. 245. Изменения положе-
ния глубокой ветви тучевого
нерва при супинации (а) и про
нации (б) (ио: Герман Д. Г.,
Скоромен А. А., Крепкая М В ,
1969 [10]): 1 - глубокий пучок
супинатора; 2 - поверхностный
пучок супинатора; 3 - глубокая
ветвь лучевого нерва; 4 - лучевая
кость; 5 - фиброзная сумка дву-
главой мышцы плеча; 6 - сухо-
жилие двуглавой мышцы плеча.
прободающей в дистальном отделе предпле-
чья межкостную перегородку, клстчаточное
пространство заднего отдела предплечья со-
общается с пространством Пирогова.
При переломе лучевой кости в типичном
месте костные отломки образуют угол от-
крытый кнутри. При этом возможно по-
вреждение или постоянное раздражение и.
inerosseus antcbrachii posterior с развитием
сгибательной контрактуры кисти (контрак-
туры Бонне, синдрома Турпера).
14.1.6. Запястье
Границы области
Верхняя граница — горизонтальная ли-
ния, проведенная на один поперечник пальца
выше основания шиловидных отростков;
нижняя граница — горизонтальная пи-
ния, проведенная дистальнее гороховидной
кости;
вертикальными .питиями, проведенными
через шиловидные отростки, запястье делит-
ся на переднюю и заднюю области.
Внешние ориентиры. На передней повер-
хности четко видны три поперечные кожные
складки: проксимальная, средняя и дисталь-
ная. На боковых сторонах заметны (особенно
при пронации) шиловидные отростки. При
этом шиловидный отросток лучевой кости на-
ходится ниже уровня отростка локтевой кос
ти. Костную основу запястья составляют 8 ко-
стей, расположенных в два ряда.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 319
Верхний ряд (в направлении снаружи кнутри) составляют: ладьевид-
ная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости.
Нижний ряд занимают кость-трапеция, трапециевидная» головчатая и
крючковидная кости.
Часть из этих костей может быть пальпирована. На медиальной стороне
прощупывается гороховидная кость (соответствует линии, проведенной
вдоль сухожилия локтевого сгибателя запястья). Ниже гороховидной кости
можно прощупать крючок крючковидной кости. На лучевой стороне, по ли-
нии лучевого сгибателя кисти, определяется бугорок ладьевидной кости.
Проекция лучезапястного сустава представляет собой дугообразную линию,
проходящую через верхушки шиловидных отростков с высотой хорды
приблизительно 1 см. При сильно сжатой кисти и руке, согнутой в луче-
запястном суставе, хорошо видны сухожилия сгибателей (в направлении сна-
ружи кнутри): лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, повер-
хностный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья. Видны также
борозды для лучевой артерии, срединного нерва и локтевого сосудисто-не-
рвного пучка.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ
Кожа передней области запястья тонкая, подвижная, собирается в
складки. Линии натяжения кожи ориентированы поперечно.
В тонком слое подкожной жировой клетчатки расположены истоки v.
ccphalica, v. basilica, v. mediana antebrachii, конечные ветви медиального и
татерального кожных нервов предплечья, ладонные ветви срединного и
локтевого нервов.
Поверхностная фасция выражена слабо, рыхло соединена с собствен-
ной фасцией.
Собственная фасция предплечья в этой области утолщена и представ-
лена ладонной связкой запястья (lig. carpi palmare). С пей срастается сухо-
жилие длинной ладонной мышцы. Внизу собственная связка запястья пере-
ходит в удерживатель сгибателя — retinaculum flexorum. У наружного края
шнястья на lig. carpi palmare в подкожной жировой клетчатке проходит
поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии, которая направляется к ос-
нованию thenar. Вдоль лучевого края сухожилия длинной ладонной мышцы
проходит ладонная ветвь срединного нерва, а над выпуклостью гороховид-
ной кости кожная ладонная ветвь локтевого нерва. Вдоль наружного
края thenar располагается поверхностная ветвь лучевого нерва. У основания
hypothenar, на 1-1,5 см дистальнее гороховидной кости, в подкожной клет-
чатке прослеживаются поперечно идущие пучки волокон короткой ладонной
мышцы (m. palmaris brevis).
В передней области запястья имеются 3 капала:
320 Глава 14
1) локтевой канал запястья;
2) лучевой канал запястья;
3) канал запястья.
ЛОКТЕВОЙ КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ
В передней области запястья локтевой сосудисто-нервный пучок про-
ходит в локтевом канале запястья — canal is carpi ulnaris. Этот канал явля-
ется продолжением локтевой борозды предплечья и находится между lig.
carpi palmare (передняя стенка), retinaculum flexorum (задняя стенка), го-
роховидной костью (медиальная стенка). В canalis carpi ulnaris локтевой
нерв проходит медиальнее и кзади от локтевой артерии. Глубокая ветвь
локтевого нерва отделяется от основного ствола сразу же по выходе из
канала. На этом же уровне отходит короткая глубокая ветвь локтевой ар-
терии.
Проходящий в локтевом канале запястья сосудисто-нервный пучок ок-
ружен рыхлой жировой клетчаткой, определяющей возможность распрост-
ранения гнойного процесса из срединного ложа ла тони в клетчаточное
пространство Пирогова.
КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ
Через canalis carpi (канал запястья) проходит срединный нерв и 9 су-
хожилий сгибателей пальцев (4 сухожилия поверхностного сгибателя
пальцев, 4 сухожилия глубокого сгибателя пальцев и 1 сухожилие длинно-
го сгибателя большого пальца) (рис. 246).
Canalis carpi образован ладонной поверхностью костей запястья, распо-
ложенных в виде желоба (sulcus carpi) и retinaculum flexorum, натянутым
между os scaphoideum и os trapezium, с одной стороны, и os pisiforme и os
hamatum — с другой.
— Retinaculum flexorum имеет поверхностный листок (образует пере-
днюю стенку канала) и глубокий листок, выстилающий костный же-
лоб канала — заднюю стейку.
— Латеральная стенка канала запястья образована os trapezium и дис-
тальным отделом lig.collateralc radiale.
Рис. 246. Капал запястья (по:
Усольцева Е.В., Машкара К 11.,
1975 [67]): 1 — сухожилия по-
верхностного и глубокого сги-
бателей пальцев; 2 — retinacu-
lum flexorum; 3 — срединный
нерв; 4 - сухожилие длинного
сгибателя большого пальца.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 321
— В состав медиальной стенки
входят hamulus ossis hamati,
lig. pisohamatum, os pisiforme
и дистальный отдел lig. colla-
terale carpi ulnare.
Канал имеет протяженность
около 2,5 см и форму уплощенно-
го спереди назад усеченного кону-
са. Ширина входа в канал около
2-2,2 см, ширина выхода из кана-
ла — 1,8-2 см; высота канала —
1,3-1,5 см (рис. 247).
В канале сухожилия мышц-
сгибателей окружены двумя сино-
виальными влагалищами:
— для одного сухожилия
длинного сгибателя большо-
го пальца (1);
Рис. 247. Стенки канала запястья (по:
Усольцева Е. В., Машкара К И., 1975
[67]): 1 — retinaculum flexorum; 2 — lig.
metacarpahs volaris; 3 — os multagnulum
majus; 4 — os multagnulum minus; 5 — os
capitatum; 6 — os hamatum; 7 — n. ulnaris;
8 — os pisiforme; 9 — hamulus ossis hamati.
— для восьми сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей паль-
цев (4+4).
Поверхностно расположенный срединный нерв в canalis carpi приле-
жит к синовиальному влагалищу сухожилия длинного сгибателя большого
пальца и общему влагалищу сухожилий сгибателей пальцев. У нижнего
края retinaculum flexorum этот нерв делится на латеральный и медиальный
стволы. Место отхождения от срединного нерва ветвей к мышцам возвы-
шении^ большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона»
кисти, или зона Канавела. Топографически она соответствует проксималь-
ной половине области thenar. Проекция строится в форме квадрата со сто-
ронами размером в два поперечника пальца, отложенных книзу от дисталь-
ной складки запястья и кнаружи от осевой линии ладони. Разрезы па кисти
в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения
двигательных ветвей срединного нерва, идущих поперечно, с последующим
нарушением основной функции кисти человека — противопоставления
большого пальца и мизинца. Развивается симптом «обезьяньей кисти», как
правило, приводящий к инвалидности.
Через canalis carpi сухожилия сгибателей пальцев проходят в двух си-
новиальных футлярах (рис. 248).
Лучевой синовиальный мешок содержит сухожилие длинного сгибате-
ля большого пальца:
— вверху этот футляр заходит в нижнюю треть предплечья (на 1-1,5 см
выше верхнего края удерживателя пальца), заканчиваясь слепо;
322 Глава 14
Рис. 248. Синовиальные влагали-
ща сухожилий (правая кисть, ла-
донная поверхность) (по: Си-
нельников Р. Д., 1952, [51]).
— внизу синовиальный футляр длин-
ного сгибателя большого пальца достигает
основания ногтевой фаланги, также слепо
заканчиваясь.
Локтевой синовиальный мешок содер-
жит сухожилия поверхностного и глубокого
сгибателей пальцев (8 сухожилий). Общая
полость локтевого мешка, окутывающая су-
хожилия, увеличивается за счет трех наруж-
ных выворотов:
1) поверх сухожилий поверхностного сгиба-
теля пальцев;
2) между сухожилиями поверхностного и
глубокого сгибателя пальцев;
3) под сухожилиями длинного сгибателя
пальцев.
— Вверху локтевой синовиальный мешок
заходит в нижнюю треть предплечья на 3-
4 см выше верхнею края удерживателя сги-
бателя (retinaculum flexorum).
— В срединном ложе ладони этот мешок
закапчивается на уровне середины пястных
костей.
— Вдоль сухожилий V пальца локтевой синовиальный мешок продол-
жается в дистальном направлении и слепо заканчивается у основа-
ния ногтевой фаланги мизинца. Различиями в строении и расположе-
нии синовиальных вместилищ объясняются локализации зон болевой
чувствительности при развитии их воспаления (тендовагшшта)
В 10 % случаев лучевой и локтевой синовиальные мешки на уровне
запястного канала сообщаются друг с другом. Поэтому при тендовагини-
тах возможен переход нагноительного процесса из одного мешка в другой,
сопровождающийся развитием «перекрестной» или V-образной флегмоны.
Гнойный процесс из локтевого мешка (особенно, если он локализуется в
подсухожильном кармане) может прорываться в глубокое клстчаточное
пространство предплечья Пирогова (Паропа).
В строении синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей! пальцев
наблюдается индивидуальная изменчивость:
— при одной крайней и приближающихся к ней формах индивидуаль-
ной изменчивости синовиальных влагалищ выявляется третья сумка,
расположенная кзади и содержащая сухожилие сгибателя указатель-
ного пальца (40 % случаев);
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 32.3
— при другои крайней (и приближающихся к ней) формах индивиду-
альной изменчивости имеется один общий синовиальный мешок, со-
держащий сухожилия всех сгибателей, включая сухожилие длинного
сгибателя I пальца.
Набухание влагалищ сухожилий сгибателей пальцев при тендовагини-
тс или утолщение удерживателя сгибателей при коллагенозе может приве-
сти к компрессии срединного нерва и питающих его сосудов — синдрому
запястного капала (стенозирующему лигамеититу удерживателя сгибате-
лей). Это может происходить также при профессиональном хроническом
перенапряжении пальцев и кисти (гимнасты, садоводы, строители и др.),
артрозах запястья, опухолях запястного канала и др.
ЛУЧЕВОЙ КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ
Лучевой канал запястья (canalis carpi radiaiis) в верхнем отделе обра-
зован расщеплением lig. carpi palmare. В нижнем отделе запястья в форми-
ровании канала участвует расщепление поверхностного листка retinaculum
flexorum. Канал короткий, содержит сухожилие лучевого сгибателя запяс-
тья до места прикрепления его к II и III пястным костям, окруженное сино-
виальным влагалищем.
При развитии стенозирующего лигаментита движения лучевого сгиба-
теля запястья в описанном канале ограничены и сопровождаются резкой
болью. Эта профессиональная болезнь характерна для сапожников, плот-
ников, водителей тяжелых грузовиков и т.д.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ
Утолщенная фасция в этой области выделяется под названием lig.
carpi dorsale.
Под lig. carpi dorsale образуется 6 каналов благодаря перегородкам, со-
единяющим связку с костями запястья. В каналах проходят сухожилия раз-
гибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность
расположения сухожилий от латеральной стороны запястья к медиальной
стороне следующая:
— m. abductor pollicis longus и extensor
pollicis brevis (1-й канал);
Рис. 249. Тыльная связка запястья (retinaculum
extensorum) с проходящими иод нею сухожилиями
(по: Синельников Р. Д., 1952 [54]): 1 - сухожилие
длинной мышцы, отводящей большой палец кисти и
его короткого разгиба юля; 2 — сухожилия длинно-
го и короткою лучевых разгибателей запястья; 3 —
сухожи ше д тинного разгибателя большого пальца
кист; 4 — сухожилие разгибателя пальцев; 5 — су-
хожилие разгибателя мизинца; 6 — сухожилие лок-
тевою разгибателя запястья.
324 Глава 14
— m. extensor carpi radialis longus и brevis (2-й канал);
— m. extensor pollicis longus (3-й канал);
— m. extensor digitorum и m. extensor indicis (4-й канал);
— m. extensor digiti minimi (5-й канал);
— m. etxtensor carpi ulnaris (6-й канал) (рис. 249).
Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых
разгибателей запястья и отводящей мышцы I пальца через «анатомическую
табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, ко-
торая участвует в образовании rete carpi dorsalis.
ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ
В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, кото-
рая сочленяется с ладьевидной и полулунной костями. Головка локтевой
кости не доходит до костей запястья и этот недостаток восполняется хря-
щом fibrocartilago triangularis, являющимся суставной поверхностью для
трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от нижнего
лучелоктевого сустава. В 40 % случаев оба сустава сообщаются через щеле-
видное отверстие в хряще.
Тонкая капсула лучезапястного сустава укреплена связками со всех
сторон. Капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной
поверхностях. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может
сообщаться с синовиальными сумками, расположенными рядом с суставом.
Синтопия лучезапястного сустава
Спереди его прикрывает квадратный пронатор;
сзади — сухожилия разгибателей пальцев.
14.1.7. Кисть
Границы области. К кисти относят дистальную часть конечности, огра-
ниченную: вверху — поперечной линией, проведенной на уровне горохо-
видной кости; внизу — ладонно-пальцевой складкой.
Различают ладонь кисти и тыл кисти. Границей между ними с меди-
альной стороны является линия, проведенная вдоль боковой поверхности \
пястной кости. Латерально граница проходит вдоль 1 пястной кости до 1-го
пястно-фалангового сустава.
ладонь кисти
Внешние ориентиры ладони кисти. Но форме различают:
1) узкие ладони, когда их длина превышает ширину на 2 см и более;
2) широкие ладони, когда длина превышает ширину не более чем на 1 см.
На ладони хорошо видно возвышение большого пальца (thenar) и воз-
вышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечност ей 325
треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответ-
ствует форме и расположению ладонного апоневроза). Возвышение боль-
шого пальца отграничено от центрального углубления кожной складкой
(plica thenaris). Между основаниями пальцев и ладонью видна ладонно-
пальцевая складка, а проксимальнее — поперечная складка ладони (может
состоять из двух складок — лучевой и локтевой). Между этими складками
при выпрямленных пальцах видны три возвышения — подушечки
(monticuli) и разделяющие их продольные бороздки. Подушечкам соот-
ветствуют места выхода общих пальцевых сосудов и нервов через комиссу-
ральные отверстия ладонного апоневроза, которые являются местами обра-
зования мозолей. Борозды между ладонными подушечками против II, III и
IV пальцев соответствуют проксимальным концам синовиальных влага-
лищ сухожилий этих пальцев. Головки пястных костей хорошо прощупы-
ваются с тыльной и ладонной поверхностей. Выпуклость поверхностной
ладонной дуги проецируется на середине 3-й пястной кости.
Проекции:
— линия, проведенная от локтевого края гороховидной кости к лучево-
му концу ладошю-пальцевой складки указательного пальца, в 60 %
случаев пересекает поверхностную ладонную дугу в двух точках;
— проекция глубокой ладонной дуги определяется у вершины треу-
гольного ладонного углубления, а несколько дистальнее проецируют-
ся срединный нерв и зона формирования его двигательных ветвей.
Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как
связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа бога-
та потовыми железами, лишена волос и сальных желез. На ладони могут
наблюдаться утолщения эпидермиса и развитие гиперкератоза. Кожа ла-
донной поверхности кисти и пальцев постоянно соприкасается с разнооб-
разными предметами при работе и часто подвергается разного рода произ-
водственным и бытовым травмам. В связи с этим гнойники ладонной
поверхности кисти (чаще в области подушечек) формируются в виде двух
абсцессов: подкожного и субэпидермального. Они соединяются между со-
бой узким каналом, проходящим через соединительнотканный слой кожи, и
образуют форму «запонки».
Подкожная жировая клетчатка ладони развита умеренно, количество
ее увеличивается в дистальном отделе. С возрастом толщина слоя подкож-
ной жировой клетчатки на ладони уменьшается, утрачивается ее эластич-
ность и упругость. Клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброз-
ными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу.
Указанная особенность имеет важное практическое значение:
— подкожные абсцессы на ладони сопровождаются сильной болью
вследствие компрессии нервных окончаний в фиброзных тяжах при
отеке;
32б Глава 14
Рис. 250. Путь распространения инфек-
ции от мозольного абсцесса в виде за-
понки до флегмоны тыла кисти (схема)
(по: Усольцева Е.В., Матпкара К.И.,
Рис. 251. Особенности строения ладонно-
го апоневроза (по: Усольцева Е.В. Маш-
кара К.И., 1975 [59]): 1 — сухожилие
длинной ладонной мышцы; 2
retinaculum flexorum; 3 — отверстие для
локтевых артерии и нерва; 4 — короткая
ладонная мышца; 5 — ладонный апонев-
роз; 6 — предсухожильные ленты ладон-
ного апоневроза; 7 — кольцевидная связ-
ка фиброзного влагалища пальца; 8 —
комиссуральные отверстия; 9 — попереч-
ные пучки ладонного апоневроза; 10
проксимальные завороты синовиальных
влагалищ сухожилий; 11 — короткая от-
водящая большой палец мышца; 12 —
зона иссечения ладонного апонероза при
оперативно-хирургическом лечении кон-
трактуры Дюпюитрена.
воспалительные процессы имеют
тенденцию к распространению в глу-
бину» а не в ширину (рис. 250);
— фиброзные перегородки между ко-
жей ладони и ладонным апоневрозом
ограничивают применение инфильтра-
ционной анестезии;
— при дефектах кожи края раны ла-
дони зияют, и их бывает трудно стя-
нуть швами;
своеобразное строение подкожной
клетчатки способствует срастанию
кожного рубца с ладонным апоневро-
зом, что может нарушить функцию ки-
сти.
Собственная фасция возвышений
большого пальца и мизинца имеет вид
тонких пластинок, через которые про-
свечивают мышцы.
В средней части ладони она соеди-
нена плотной сухожильной пластин-
кой треугольной формы — aponeurosis
palmaris. Вершина ладонного апонев-
роза обращена к запястью и сращена с
retinaculum flexorum. Основание
aponeurosis palmaris обращено в сто-
рону пальцев. Ладонный апоневроз
состоит из четырех поверхностных
продольных пучков (лучей), идущих к
основаниям II, III, IV и V пальцев, и
глубоких поперечных волокон (рис.
251).
При перекрещивании продоль-
ных и поперечных пучков образуются
два вида отверстий.
Сравнительно крупные комиссу-
ральные отверстия напротив II, Ill, IV
межпальцевых промежутков и соот-
ветствуют ладонным подушечкам на
коже. Через эти отверстия подкожная
клетчатка ладони сообщается с ладон-
ным подапоневротическим простран-
Топ игра фи чес кая анатомия и оперативная хирургия конечно теи 327
ством Поэтому в результате нагноения мозолей («наминов») через комис-
суральные отверстия происходит быстрое распространение гнойного про-
цесса в подапопевротическое пространство («эффект проваливания»).
Мелкие ячеистые промежутки ладонного апоневроза могут являться
средней частью флегмоны в виде «запонки». При этом объем подкожной
части флегмоны значительно меньше объема подапоневротичсскои части
гнойного процесса.
Крайние формы индивидуальной изменчивости ладонного апоневроза
характеризуются следующими особенностями:
— одна крайняя и приближающиеся к ней формы — тяжистая, про-
дольные волокна концентрируются в четко выраженные отдельные
тяжи, идущие к пальцам;
— другая крайняя и приближающиеся к ней формы — пластинчатая,
концентрация продольных волокон не выражена, хорошо прослежи-
ваются поперечные волокна, апоневроз имеет сетчатое строение.
Дюпюитрен [G. Dupuytren, 1831] описал заболевание ладонного апо-
невроза, характеризующееся его уплотнением и рубцовым перерождением,
что сопровождается «скрючиванием» и нарушением подвижности пальцев
(сгибательная контрактура Дюпюитрена). Сухожилия сгибателей остают-
ся при этом неизмененными. Это заболевание чаще наблюдается при «пер-
вой» крайней и приближающихся к ней формах индивидуальной изменчи-
вости.
От ладонного апоневроза к III и V пястным костям отходят две верти-
кальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В ре-
зультате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа: два
боковых — для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее — для
сухожилии сгибателей пальцев
(рис. 252).
Латеральная перегородка
представляет собой тонкую плас-
тинку, через которую просвечива-
ет брюшко червеобразной мыш-
цы, прилежащей к сухожилию
глубокого сгибателя II пальца.
В латеральном ложе распо-
лагаются главным образом мыш-
цы thenar.
Наиболее поверхностно и ла-
тсралыю находится короткая
мышца, отводящая большой па-
лец кисти (m. abductor pollicis
brevis); под ней — ш. opponens
Рис. 252. Поперечный распил кисти на уровне
диафизов пястных костей (схема). Фасциаль-
ные пространства ладони (по: Усольцева Е.В.,
Машкара К.II , 1975 [671): 1 — латеральное
пространство, 2 — срединное пространство;
3 — медиальное пространство.
328 Глава 14
pollicis, а медиальное от нее — короткий сгибатель большого пальца кисти
(m. flexor pollicis brevis). Между поверхностной и глубокой головками т.
flexor pollicis brevis проходит сухожилие длинного сгибателя большого
пальца кисти. Еще медиальнее лежит плоская мышца in. adductor pollicis
(состоит из поперечной и косой головок).
Латеральное клетчаточное пространство (щель тенара) тянется от III
пястной кости до сухожилия длинного сгибателя большого пальца.
— Латеральной подапоиевротичсской перегородкой это клетчаточное
пространство отграничено от срединного пространства ладони;
— сзади оно ограничено поверхностью m. adductor pollicis;
— в дистальном направлении продолжается до 1-й межпальцевой склад-
ки, сообщаясь с подкожной клетчаткой тыла кисти.
В проксимальном направлении пространство thenar продолжается в
виде узкой щели вдоль сухожилия длинного сгибателя I пальца и его сино-
виального влагалища в канал запястья. В этом пространстве могут разви-
ваться затеки при прорыве гноя из синовиального влагалища длинного
сгибателя большого пальца (лучевой синовиальной сумки). Гной может
распространиться сюда и из сухожильного влагалища II пальца, прилежа-
щего непосредственно к латеральной перегородке спереди. Флегмона лате-
рального клстчаточпого пространства проявляется сильной болью и туго-
эластичной припухлостью thenar шаровидно]”! формы и затруднением
приведения большого пальца.
Ложе возвышения мизинца (медиальное ложе) — hypothenar — отде-
лено от среднего ложа ладони медиальной перегородкой, которая от ладон-
ного апоневроза по поверхности мышц V пальца направляется к V пястной
кости. В проксимальном и дистальном направлениях это ложе замкнуто.
В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis
(идет в поперечном направлении в подкожном слое); поверхностно и меди-
ально лежит мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi); кзади
от нее находится мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponens
digiti minimi), и короткий сгибатель мизинца (in. flexor digiti minimi
brevis). Мышцы возвышения V пальца, 3-4 червеобразные мышцы, все
межкостные мышцы иннервируются глубокой ветвью локтевого нерва. При
повреждении этого нерва в нижней трети предплечья или его глубокой
ветви на ладони развивается симптом «когтеобразной кисти»:
— отсутствует сгибание проксимальных фаланг 1I-V пальцев, дисталь-
ных фаланг III и IV пальцев, приведение V пальца;
— атрофированы межкостные, червеобразные мышцы и мышцы возвы-
шения V пальца;
— отсутствует чувствительность ладонной поверхности V пальца и
локтевой поверхности IV пальца;
Топографическая анато мия и оперативная хирургия конечностей 329
8
Рис. 253. Схема гороховидно-крючко-
видного отверстия (по: Герман Д. Г.,
Скоромен А. А., Крепкая М. В., 1989
[10]): 1 — локтевой сгибатель запястья;
2 — мышца, отводящая мизинец; 3 —
короткий сгибатель мизинца; 4 — мыш-
ца, противопоставляющая мизинец; 5 —
сухожильная дуга; 6 — гороховидно-
крючковидная связка; 7 — локтевая ар-
терия; 8 — локтевой нерв.
— сухость кожи и цианоз IV и V
пальцев.
Уровнем возможной компрессии
глубокой ветви локтевого нерва явля-
ется короткий гороховидно-крючко-
видный канал:
— спереди канал ограничен соеди-
нительнотканной лентой, натяну-
той между гороховидной костью
и крючком крючковидной кости;
— сзади в образовании канала
участвует гороховидно-крючко-
видная связка (рис. 253).
Через гороховидно-крючковид-
ный канал глубокие ветви локтевого
нерва и локтевой артерии переходят
из локтевого канала запястья в глубо-
кое пространство ладони.
Клетчаточное пространство hypo-
thenar отграничено от срединного про-
странства ладони медиальной перего-
родкой. Клетчатка заполняет щели
между мышцами. Флегмона медиаль-
ного клетчаточного пространства
обычно является осложнением остео-
миелита \ пястной кости. Клинически она проявляется припухлостью
hypothenar и фиксацией мизинца в отведенном положении.
Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апоневрозом, по
бокам — медиальной и латеральной перегородками, сзади — глубокой фас-
цией ладони. В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточные щели:
поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную).
Поверхностная щель находится между ладонным апоневрозом и слоем
сухожилий сгибателей; глубокая щель располагается под всеми сухожили-
ями сгибателей.
В подапоневротической клетчатке могут распространяться гнойные
процессы вторичного происхождения, проникающие в него спереди через
комиссуральные отверстия и выходящие сзади из межпястных каналов. В
этой клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, кото-
рая в 85,2 % случаев формируется за счет соединения локтевой артерии с
поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. Эта ветвь отходит на
уровне шиловидного отростка лучевой кости, проходит над мышцами воз-
вышения большого пальца (пли прободает m. abductor pollicis). Направ-
330 Глава 14
ление хода конечного отдела локтевой артерии в 60 % случаев дугообраз-
ное, в 22 % — косое и в 18 % — продольное. От поверхностной ладонной
дуги отходят 3-4 общие ладонные пальцевые артерии, которые на уровне
головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через ко-
миссуральные отверстия. Они соединяются с возникающими из arcus
palinaris profundus ладонными пястными артериями, образуя собственные
пальцевые артерии II, III, IV и V пальцев. Отмечены следующие варианты
строения поверхностной ладонной дуги:
a) arcus ulnaris — дуга образуется только за счет локтевой артерии, от
нее отходят 4 общих ладонных пальцевых артерий;
б) arcus radioulnaris — дуга образуется за счет лучевой и локтевой арте-
рий равного диаметра, число общих ладонных пальцевых артерий до-
стигает 5;
в) поверхностная ладонная дуга отсутствует, а общие пальцевые арте-
рии отходят:
— к I пальцу — от лучевой артерии;
— ко II пальцу и лучевой стороне III пальца — от a. comitans и
n. mediana;
к локтевой стороне III пальца, IV и V пальцам — от локтевой
артерии.
Непосредственно под поверхностной ладонной дугой проходят
4 общих ладонных пальцевых нерва (ветви срединного церва). У медиаль-
ной границы среднего ладонного ложа находится ветвь локтевого нерва,
направляющаяся к четвертому межпальцевому промежутку. В верхней ча-
сти пространства определяются соединения между ветвями срединного и
локтевого нервов (г. communicantes и n. ulnaris), участвующие в восстанов-
лении чувствительности кожи пальцев при повреждениях этих нервов.
В клетчатке подсухожильной щели лежит глубокая ладонная дуга, в
основном образованная за счет ветвей лучевой артерии.
Гнойные процессы из подапоневротического и нодсухожильного клет-
чаточных пространств среднего ложа ладони могут распространяться в
клетчаточное пространство Пирогова в нижней трети предплечья. Возмож-
но также и нисходящее распространение гноя из очага в нижней трети
предплечья в клетчаточные пространства среднего ложа ладони. Флегмона
срединного ложа ладони проявляется «симптомом граблей» — выражен-
ным углублением посередине ладони и полусогнутыми разведенными
пальцами.
тыл кисти
Кожа этого отдела тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция выражены
слабо. В подкожной жировой клетчатке расположены многочисленные
Топографическая анато мия и оперативная хирургия конечностей 331
вены, образующие rete venosus manus posterior. Здесь же имеется множе-
ство лимфатических сосудов. Характерно, что истоки вен и лимфатических
сосудов находятся не только на тыле кисти, но и на ее ладонной поверхно-
сти. В связи с тем, что кожа ладони весьма плотная и прочно фиксирована
к ладонному апоневрозу, а венозный и лимфатический отток имеет направ-
ление на тыльную сторону кисти, для воспалительных процессов характер-
но образование припухлости (отека) не столько на ладонной, сколько на
тыльной поверхности.
Поверхностные нервы тыла кисти представлены разветвлениями луче-
вого и локтевого нервов, каждый из который иннервирует 2,5 пальца соот-
ветствующей стороны.
Под фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев, а несколько
глубже — тыльные межкостные мышцы.
Таким образом, на тыле кисти можно выделить еще одно фасциальное
ложе — межкостное. Оно ограничено с тыльной поверхности глубоким
листком фасции тыла кисти, с ладонной — глубоким листком фасции ладо-
ни. В этом ложе находятся межкостные и червеобразные мышцы. По ходу
последних межкостное пространство соединяется с клетчаткой срединного
ложа ладони.
ПАЛЬЦЫ
Границы пальцев: между пальцами и кистью на ладони соответствуют
дистальной поперечной складке, а на тыле кисти — головкам пястных кос-
тей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной повер-
хности условными линиями по середине боковых поверхностей пальцев.
Внешние ориентиры. При операциях па пальцах внешними ориенти-
рами на ладонной поверхности служат: дистальная поперечная кожная
складка ладони, пальце-ладонные и межфаланговые кожные складки. Ди-
стальная поперечная складка начинается от внутреннего края ладони и
заканчивается па уровне 2-го межпальцевого промежутка. Пальце-ладон-
ныс складки II—V пальцев имеют поперечное направление, прерываются в
межпальцевых промежутках и совпадают с серединой первых фаланг.
Проекции. Проекция щелей межфаланговых и пястно-фаланговых су-
ставов кисти определяется дистальнее головок костей:
щель пястно-фалангового сустава находится па 8-10 мм дистальнее
головки пястной кости;
— суставная щель между проксимальной и средней фалангами проеци-
руется на 4—6 мм ниже головки основной фаланги;
щель между средней и дистальной фалангами можно определить, от-
ступя на 2 мм дистальнее средней фаланги.
Более точно можно определить проекцию суставных щелей при сгиба-
нии фаланг под углом 90°. В этом положении боковую сторону вышележа-
332 Глава 14
щеп фаланги следует разделить пополам. Продолжение этой линии на ди-
стальную фалангу указывает на суставную щель. Такой прием используют
при вычленении пальцев.
Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных
особенностей:
1) линии натяжения кожи ориентированы продольно;
2) хорошо развиты все слои кожи, особенно роговой слой:
а) эпителиальные клетки располагаются в несколько десятков рядов.
Например, на ногтевой фаланге находятся более 100 рядов (обыч-
но таких рядов на коже других областей не больше 4);
б) также выражены мальпигиев и сосочковый слои, что имеет боль-
шое значение для регенерации поврежденного рогового слоя;
в) клетки рогового слоя располагаются в виде полуовала, определяя
строго индивидуальный рисунок кожи дистальных фаланг;
3) кожа содержит большое количество потовых желез, сальных желез
нет;
4) вследствие большого числа нервных окончаний и осязательных телец
чувствительность кожи пальцев уступает только слизистой оболочке
губ и языка.
Подкожная жировая клетчатка хорошо развита па всей ладонной по-
верхности пальцев и имеет зернистый характер. Особенностью клетчатки
является наличие большого числа пронизывающих ее фиброзных гяжей.
Эти тяжи соединяют:
1) кожу с надкостницей па дистальных фалангах;
2) кожу с фиброзными влагалищами пальцев кисти на проксимальных
и средних фалангах.
Особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки опреде-
ляют различный характер течения и расположения гнойных очагов. На-
гноительные процессы на пальцах носят общее название «панариций».
Различают следующие виды панарициев:
1) кожный;
2) подкожный;
3) подкожный в виде «песочных часов»;
4) околоногтевой (паронихия) (рис. 254).
Собственные ладонные пальцевые сосудисто-нервные пучки распола-
гаются на боковых поверхностях пальцев по линии, отделяющей переднюю
поверхность пальцев от задней. Медиальное положение занимают нервы,
латеральное - сосуды.
Топографическая анатомия и оперативная хиру ргия конечност ей 333
Рис. 254. Виды панариция (схема) (по: Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1975 [67]): а -
кожный; б — подкожный; в — подкожный в виде «песочных часов»; г — схема разреза
ногтя: 1 свободный край ногтя; 2 — корень ногтя; 3 — эпоннхия; 4 — паронихия
субэпидермальная; 5 — паронихия в толще ногтевого валика.
Пальцевые ладонные артерии начинаются из поверхностной ладонной
дуги. На дистальных фалангах они образуют дугу, из которой формирует-
ся сосудистая сеть в мякоти пальца.
Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной
поверхности пальцев и развиты слабее (до дистальных фаланг они не дохо-
дят).
Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, образуя венозные
сети.
На протяжении проксимальной, средней и дистальной фаланг клетчат-
ка вместе с сосудами сравнительно легко может быть отделена от фиброз-
ного влагалища сухожилий пальцев. Это предопределяет возможность
скальпированных ран пальцев при производственных и бытовых травмах.
Кожу V пальца и прилежащей к нему локтевой поверхности IV пальца
иннервируют ветви локтевого нерва. Срединный нерв снабжает ветвями
кожу ладонной поверхности большого пальца, II, III пальцев и лучевой сто-
роны IV пальца.
Кожу тыльной поверхности кисти и пальцев снабжают поверхностны-
ми ветвями лучевой и локтевой нервы. При этом I, II и лучевая сторона ( S)
III пальца иннервированы ветвями лучевого нерва, а локтевая сторона (S)
III пальца, а также IV и V пальцы — ветвями локтевого нерва. Особенно-
сти иннервации кожи пальцев соответствуют мнемоническому правилу
«UMRU» — начиная с медиального края ладонной поверхности V паль-
ца — Ulnaris, Medianus, Radialis, Ulnaris.
Важно отметить, что между соседними нервами наблюдаются соедини-
тельные ветви, а также образуется «зона перекрытия» кожной иннервации.
334 Глава 14
Этим объясняются различия в локализации выпадения чувствительности
при повреждении нервов и возможности восстановления чувствительности,
опережающей морфологическую регенерацию.
Поверхностная фасция на пальцах рук не выражена.
Фиброзные влагалища сухожилий (vagina fibrosa digitorum manus)
образованы за счет утолщенной ладонной фасции, приобретающей фиброз-
ный характер. Она прикрепляется к костным гребешкам на боковых по-
верхностях фаланг и вместе с надкостницей н капсулами межфаланговых
суставов формирует костно-фиброзное влагалище с плотными стенками.
Соединительнотканные волокна на отдельных участках фиброзных кана-
лов имеют однонаправленную ориентацию, приобретая характер связок:
1) кольцевая часть фиброзного влагалища в виде широких поясков на
уровне диафизов фаланг (pars, annularia vaginae fibrosae);
2) крестообразная часть фиброзного влагалища (pars, cruciaformis
vaginae fibrosae) — на уровне межфаланговых суставов.
На уровне кольцевой части фиброзные каналы сужены, стенка их утол-
щена и сухожилия через нее не просвечивают.
В области крестообразной части фиброзные каналы более широки; в
промежутках между связками влагалище состоит из одной тонкой пластин-
ки.
В результате коллагеноза, приводящего к утолщению крестообразной и
кольцевой частей фиброзного канала, возможно блокирование движения
Рис. 255. Механизм защелки-
вания пальца при стенозе коль-
цевидной связки (схема) (по:
Элькин М.А., 1971 [65]).
сухожилий сгибателей, проявляющееся сим-
птомом «защелкивающегося пальца» («сте-
нозирующего лпгаментита кольцевидных
связок»). Симптом имеет три фазы:
1) боли в области межфаланговых суставов
при быстрых и напряженных движениях
пальца;
2) защелкивание при сгибании и разгибании
пальца сопровождается утолщением кольце-
вых и крестообразных частей фиброзного
канала;
3) палец не сгибается и нс разгибается, «за-
щелкнувшись» в определенном положении
(рис. 255,256).
На протяжении всего фиброзного капа-
ла сухожилия сгибателей окружены синови-
альным влагалищем.
Образующая его синовиальная оболочка
сухожилия имеет 2 листка. Наружный! назы-
вается пернтенон (peritenon) п прилежит к
стенке костно-фиброзного канала. Внутрен-
Топографическая анато мия и оперативная хирургия конечностей 335
инн прилежит непосредственно к сухо-
жилию (срастается с ним) и называется
эпитепон (cpitcnon).
Брыжеечкой сухожилия (mesote-
non) называется место перехода cpite-
non в peritenon в виде тонких относи-
тельно широких прозрачных пленок,
соединяющих сухожилие с задней стен-
кой его влагалища в местах прикрепле-
ния сухожилия к фалангам. В других
местах они становятся узкими и имеют
вид связочек (vincula tendineum). Ме-
зотенон содержит сосуды, питающие су-
хожилия, что при операциях требует ща-
дящего отношения, так как повреждение
mesotenon приводит к некрозу сухожи-
лий.
Оба листка синовиальной оболочки
вместе образуют замкнутую полость, со-
держащую синовиальную жидкость.
Внутри этой щелевидной полости сухожилие легко и свободно скользит
при движении пальцев. Каждое плоское сухожилие поверхностного сгиба-
теля пальцев па уровне 1-й (основной) фаланги разделяется на две ножки,
прикрепляющиеся на середине 2-й фаланги. Сухожилие глубокого сгибате-
ля (более округлое) проходит между этими ножками и прикрепляется к
основанию ногтевой фаланги.
В области межфаланговых суставов крестообразная и кольцевая части
фиброзного влагалища (pars, cruciaformis и annul laris) действуют при сги-
бании фаланг, как блок. Разрушение этих частей фиброзного влагалища
приводит к перемещению сухожилий сгибателей пальцев в подкожную
жировую клетчатку, нарушая движение пальца.
Узость фиброзных влагалищ сухожилий-сгибателей обусловливает
при скоплении в них гноя, экссудата выраженную компрессию брыжеечкп
сухожилия. Вследствие этого быстро развивающееся нарушение крово-
снабжения сухожилия может привести к его некрозу. Поэтому при тендо-
вагините необходимо раннее вскрытие и дренирование фиброзного и сино-
виального влагалища пальцев.
Разрезы при гнойном тендовагините выполняются по следующим пра-
вилам:
1) разрезы должны быть расположены на переднебоковых поверхностях
пальца во избежание повреждения сосудисто-нервных пучков;
ЗЗо Глава 14
2) разрезы должны быть небольшой длины, их нужно производить на
протяжении основной и средней фаланг, а также в области головки
метакарпальных костей;
3) разрезы не должны повреждать крестообразной и кольцевой частей
фиброзной оболочки.
При V-образной флегмоне рекомендуются следующие разрезы:
1) на I и V пальцах их проводят не только с обеих сторон каждой
фаланги, но и по ходу длинных сухожилий-сгибателей этих пальцев
па ладони (с учетом «запретной зоны» кисти);
2) если гной распространился в локтевой мешок, то дренирование про-
изводится из двух разрезов на предплечье тотчас выше лучезапяст-
ного сустава по краям сухожилий поверхностного сгибателя паль-
цев;
3) если гной прорвался в пространство Пирогова, то дренажи проводят
Рис. 257. Разрезы на пальцах и ладо-
ни для вскрытия гнойных процессов:
1 — «запретная зона» кисти; 2 — раз-
рез при тендовагините большого
пальца; 3 — разрезы на переднебоко-
вых поверхностях пальцев при тендо-
вагините; 4 — разрез при флегмоне в
области комиссуральных отверстий;
5 — разрезы при тендовагините ми-
зинца.
с двух сторон между глубоким сгиба-
телем пальцев и квадратным пронато-
ром. Для этого после рассечения
кожи, подкожной жировой клетчатки
и собственной фасции крючком оття-
гивают кпереди поверхностный и глу-
бокий сгибатели пальцев по всей ши-
рине, чтобы достичь наиболее полной
эвакуации гноя.
Локализация разрезов на пальцах
и ладони для вскрытия гнойных про-
цессов показана на рис. 257.
Внесуставные переломы прокси-
мальных фаланг пальцев встречаются
относительно часто. Угловое смеще-
ние отломков при этом выражено
сильнее:
— проксимальный отломок фиксиру-
ется межкостными мышцами в поло-
жении сгибания в пястно-фаланговом
суставе;
— дистальный отломок под влиянием
тонуса червеобразных мышц отклоня-
ется кзади, образуя угол, открытый к
тыльной поверхности;
оно рафичсская анато мня и оперативная хир)ргия кон тниспи й Г 'П
14.2. НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ
14.2.7. Бедро
Границы области
Верхняя граница — паховая связка и соответствующая ей паховая
складка;
нижняя граница линия, проведенная на 2 поперечника пальца выше
надколенника;
латеральная граница — линия, соединяющая передний крап большого
вертела с латеральным надмыщелком бедра (соответствует заднему
краю напрягателя широкой фасции);
медиальная граница — вертикальная линия, идущая от лобкового сим-
физа к медиальному надмыщелку бедра (соответствует положению
тонкой мышцы).
Бедро делят на переднюю и заднюю области в соответствии с латераль-
ной и медиальной границами.
Внешние ориентиры
Костные ориентиры. Вверху пальпируются spina iliaca anterior
superior, лобковый бугорок (tuberculum pubicum), кнаружи от лобкового
бугорка можно прощупать лобковый гребень (это одно из возможных мест
перелома тазового кольца при травмах, где определяется локализованная
болезненность).
На наружной поверхности бедра в верхней трети можно прощупать
передний край большого вертела, а внизу — верхний край латерального
надмыщелка. На медиальной поверхности определяется медиальный мы-
щелок бедра, на верхнем крае которого имеется надмыщелок; у нижней
границы передней поверхности бедра виден надколенник.
Мышечные ориентиры. На переднемедиальной поверхности опреде-
ляются выпуклости двух групп мышц — передней (занимает середину бед-
ра) и приводящей (лежит медиально). Если конечность согнуть в колен-
ном суставе, ротировать и отвести кнаружи, то контурируются следующие
мышцы:
— на середине передней поверхности — прямая мышца бедра (т.
rectus femoris);
— с медиальной стороны — тяж портняжной мышцы, имеющий косое
направление сверху (от spina iliaca anterior superior) вниз к медиаль-
ному мыщелку бедра (внутренний край этой мышцы служит ориенти-
ром для нахождения бедренной артерии),
— с медиальной стороны определяются также большая приводящая,
длинная приводящая и топкая мышцы
В глубине паховой складки между spina iliaca anterior superior и
tuberculum pubicum может быть пропальпирован плотный тяж паховой
связки. В этом положении достаточно четко можно определить границы
бедре!Iного треугольника:
- с латеральной стороны — медиальный край портняжной мышцы;
сверху — паховая связка;
— с медиальной стороны — латеральный край m. adductor longus.
Проекции. Проекционную линию бедренной артерии проводят через
следующие точки:
1) верхняя точка — медиальпее от середины паховой связки, нижняя —
позади внутреннего мыщелка (проекционная линия, предложенная
П. II. Дьяконовым);
2) верхняя точка — на одни поперечник пальца медиальное от середины
линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с лобко-
вым бугорком, нижняя — внутренний мыщелок бедра (проекционная
линия, предложеннная Н. II. Пироговым);
3) верхняя точка — граница между 2 5 внутренними и 3 5 наружны-
ми частями паховой связки, нижняя — середина подколенной ямки
(проекционная линия, предложенная А. А. Бобровым);
4) верхняя точка — середина между spina iliaca anterior superior и лоб-
ковым симфизом, нижняя — tuberculum adductorium медиального
надмыщелка бедра (проекционная линия Кэна, J.Quain). Конеч-
ность при этом должна быть согнута в тазобедренном и коленном
суставах и ротирована кнаружи.
Пульсацию бедренной артерии определяют тотчас ниже паховой связ-
ки в fossa iliopectinea. Эту точку можно использовать для пункции и кате-
теризации бедренной артерии.
Проекционную линию большой подкожной вены ноги (v. saphena
magna) проводят через две точки:
нижняя точка — задний край медиального мыщелка бедра;
верхняя точка — па границе медиальной и средней третей паховой связ-
ки.
С учетом проекционной линии выполняют пункцию и катетеризацию
большой подкожной вены ноги для инфузионной терапии.
Место впадения большой подкожной вены ноги в бедренную вену
(hiatus saphenus) расположено по ее проекции на 3-4 см ниже паховой
связки. Проекция hiatus saphenus заслуживает особого внимания, так как
это место является наружным отверстием бедренного канала, через которое
выходит бедренная грыжа. При дифференциальной диагностике следует
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 339
учитывать, что крупные варикозные узлы большой подкожной вены ноги в
этой зоне ошпбо шо могут быть приняты за бедренную грыжу.
Мышечная лакуна проецируется на наружные 2 паховой связки.
Опухолевидные выпячивания в этом месте могут быть связаны как с натеч-
ным абсцессом, спускающимся сюда ио ходу подвздошно-поясничной мыш-
цы, так и с грыжами мышечной лакуны.
Сосудистая лакуна своим наружным краем прикрывает мышечную
часть и проецируется на медиальную половину паховой связки.
Латеральный кожный нерв бедра проецируется по линии, проведенной
от верхней передней подвздошной ости (кнутри от нее на 1-2 см) к задне-
му краю латерального мыщелка бедренной кости.
Проекционная линия переднего кожного нерва бедра соответствует
медиальному краю портняжной мышцы.
Передняя область бедра
Кожа, На переднемедиальной поверхности бедра она тонкая, подвиж-
ная, берется в складки, богата сальными и потовыми железами. На лате-
ральной поверхности бедра кожа утолщена (до 2-3 мм) и менее подвиж-
на. Линии натяжения кожи (Лангера) на переднемедиальной поверхности
имеют косое направление — сверху вниз и снаружи внутрь, на переднела-
тералыюй поверхности — в виде овала соответственно положению ш.
tensor fasciae latae. Кровоснабжение кожи происходит за счет артерий,
расположенных в подкожно-жировой клетчатке, на границе с сетчатым
слоем развивается густая артериальная сеть.
Кожные нервы формируются из следующих источников:
— n. genitofemoralis отдает ветвь (n. lumboingunalis), приходящую на
бедро вместе с бедренной артерией, и иннервирует кожу непосред-
ственно под паховой связкой;
n. cutaneus femoris lateralis снабжает наружную поверхность бедра и
выходит из-под собственной фасции бедра книзу и медиально от вер-
хней передней подвздошной ости. Указанный нерв может быть сдав-
лен у верхней передней подвздошной ости сухожильным краем порт-
няжной мышцы или ее сухожильными волокнами при прохождении
нерва сквозь толщу мышцы. Компрессия нерва может происходить в
туннеле, образованном расщепленной широкой фасцией. Сдавление
наружного кожного нерва бедра (синдром Рота) проявляется пара-
стезией, ощущением «ползания мурашек», онемением, покалыванием
на наружной поверхности бедра (рис. 258, 259).
Nn. cutanei femoris antcriores, отходящие от бедренного нерва, снабжа-
ют кожу передней и внутренней частей бедра; кожная ветвь запирательного
нерва выходит в клетчатку па середине бедра и иннервирует его медиаль-
ную поверхность до надколенника.
340 Глава 14
Рис. 258. Зона выхода наружного кожного нерва
бедра (по: Герман Д. Г., Скоромец А.А., Прецкая
М.В., 1989 [10]): 1 — наружный кожный нерв бед-
ра; 2 — раздвоенный листок паховой связки; 3 —
паховая связка.
Кнаружи от v. saphena
magna проходят кожные вет-
ви бедренного нерва, а меди-
ально от нее — кожные вет-
ви запирательного нерва.
Подкожная клетчатка
на бедре развита хорошо
(особенно у женщин). В наи-
большей степени подкожная
жировая клетчатка выра-
жена в области бедренного
треугольника и на внутрен-
ней поверхности бедра. Под-
кожная жировая клетчатка
имеет двухслойное строение.
Поверхностный и глубокий
Рис. 259. Зона иннервации наруж-
ного кожного нерва бедра (по:
Герман Д. Г., Скоромец А.А., И ред-
кая М.В., 1989 [10]).
слои разделены поверхност-
ной фасцией.
Поверхностная фасция на бедре пред-
ставлена двумя листками. В расщеплении
глубокого листка залегают поверхностные
нервы, кровеносные и лимфатические сосуды
и узлы. В области hiatus saphenus глубокий
листок вертикальными перемычками соеди-
нен с решетчатой фасцией (fascia cribrosa).
В глубоком слое подкожной клетчатки нахо-
дятся подпаховые лимфатические узлы, ко-
торые расположены вдоль паховой связки и
a. circumflexa ilium superficialis.
Ниже и медиальнее проекции hiatus
saphenus располагается ствол v. saphena
magna. Диаметр большой подкожной вены
ноги на бедре в восходящем направлении
постепенно увеличивается и вблизи устья
может достигать 7-8 мм.
В нижней трети бедра ход большой
подкожной вены ноги соответствует порт-
няжной мышце; в средней трети бедра вена
лежит в промежутке между портняжной и
тонкой мышцами; в верхней трети — вена
прилежит к собственной фасции длинной
приводящей мышцы.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 311
Сиптопию большой ПОДКОЖНОЙ вены
ноги следует учитывать при се пункции
и катетеризации, используемой для ин-
фузионной терапии (рис. 260).
Кнаружи от большой подкожной
вены ноги в 24-34 °о случаев проходит
добавочная подкожная вена (v. saphena
accessoria). Добавочная вена может ока-
заться причиной рецидива варикозной
болезни вен нижней конечности при низ-
кой перевязке v. saphena magna, а пе у
самого места ее впадения в бедренную
вену.
На уровне впадения большой под-
кожной вены ноги в бедренную вену
также впадают:
— поверхностные надчревные вены
(vv. epigastricae superficiales), ко-
торые сопровождают одноимен-
ную артерию;
— наружные половые вены (парал-
лельно с ними проходят аа.
pudendae externae);
— v. circumflexa ilium superficial
(рядом с ней также лежит одно-
именная артерия).
Рис. 260. Поверхностные вены ниж-
ней конечности (но: Синельни-
ков Р. Д., 1952 [54]).
Одноименные артерии, сопровожда-
ющие указанные вены, являются повер-
хностными ветвями бедренной артерии.
Широкая фасция (fascia lata) —
плотный фасциальный листок, неоднородный по структуре, охватывающий
в виде футляра все мышцы бедра. Собственная фасция служит для них
местом прикрепления и может быть названа «мягким скелетом» этих
мышц.
Мышцы бедра представлены 3 группами:
1) передней — разгибатели;
2) медиальной — приводящие мышцы;
3) задней — сгибатели.
Эти группы мышц отделены друг от друга межмышечными фасциаль-
ными перегородками:
342 Глава 14
латеральная и медиальная межмышечные перегородки развиты от-
носительно хорошо;
• задняя выражена слабее.
Рис. 261. Фасциальные вместили-
ща бедра (по: Вишневский В. Л.
[42]): 1,6, 15 — влагалище длинной
приводящей мышцы, 2, 17 — влага-
лище полусухожильиоп мышцы; 3,
10 — влага шщс полупсрепончатой
мышцы; 4 — влагалище большой и
короткой приводящих мышц бедра;
5, 12 — влагалище нежной мышцы;
7, 13, 20 — влагалище портняжной
мышцы; 8 — седалищный нерв; 9
n. saphenus; 11 — влагалище боль-
шой приводящей мышцы; 14, 18
влагалище четырехглавой мышцы
бедра; 16, 19 — влагалище двугла-
вой мышцы бедра; 21 — влагалище
мышцы, напрягающей широкую
фасцию бодра.
Латеральная межмышечная перего-
родка прикрепляется к латеральной губе
шероховатой липин. Медиальная межмы-
шечная перегородка фиксируется к меди-
альной губе шероховатой линии, а задняя
в верхней трети к латеральной губе, а в
нижней трети — к медиальной губе. Опи-
санные особенности строения широкой
фасции и межмышечных перегородок яв-
ляются тонографо-анатомической основой
для выполнения футлярной анестезии па
бедре.
Кроме того, некоторые мышцы имеют
собственные хорошо выраженные фасци-
альные футляры: m. tensor fasciae latae,
in. sartorius, прямая мышца бедра, длинная
приводящая и тонкая мышцы (рис. 261).
Между фасциальными футлярами
мышц расположены межфасциальпые
клетчаточные щели, а между широкими
мышцами и бедренной костью — костно-
мышечные щели. Они связаны друг с
другом и с клетчаточными пространст-
вами соседних областей. При хорошо
развитых мышцах чаще наблюдаются
замкнутые фасциальные футляры с изо-
лированными межфасциальными проме-
жутками. При слабо развитых мышцах
эти ложа не замкнуты, а межфасциаль-
ные промежутки и щели не изолированы.
Наибольшее количество сообщений меж-
ду футлярами отмечается в ucpxneii тре-
ти бедра, здесь же наиболее часто наблю-
даются и гнойные затеки при осложнен-
ных ранах и переломах верхнего участка
бедренной кости.
Гнойные затеки практически свобод-
но распространяются но следующим сло-
ям клетчатки:
Топографычсская анапю.мия и оперативная хирургия конечностей 343
по околососудистои (паравазальной) клетчатке*,
— по параиевралыюй клетчатке;
по околокостпой (параоссалыюй) клетчатке.
Типичная локализация флегмон на бедре:
1) под ма той приводящей мышцей,-на поверхности наружной запира-
тельной мышцы (возможен затек в ягодичную область);
2) между длинной и короткой приводящими мышцами (более редкий
вариант).
Из этой области возможно распространение гноя в заднее мышечное
ложе бедра вдоль прободающих ветвей глубокой артерии бедра.
Наружные флегмоны бедра локализуются в подфасциальном про-
странстве по ходу m. tensor fasciae latae (напрягателя широкой фасции):
1) между передненаружным подфасциальным пространством и клетча-
точным пространством под большой ягодичной мышцей имеется сооб-
щение в виде щели, расположенной над большим вертелом;
2) возможен переход гноя на область большого вертела;
3) гнойное воспаление вертельной слизистой сумки может осложниться
флегмоной подфасциального пространства.
Флегмоны в области четырехглавой мышцы могут быть следствием сле-
дующих процессов:
1) затека со стороны коленного сустава;
2) остеомиелита бедренной кости.
Флегмона передней области бедра может привести к развитию флегмо-
ны сосудистого влагалища с последующим расплавлением сосудистой стен-
ки с тяжелым вторичным кровотечением.
Мышечная и сосудистая лакуны
У верхней границы бедра находится пространство, ограниченное: спе-
реди — паховой связкой; сзади и снаружи — лобковой и подвздошной
костями.
Подвздошно-гребенчатая дуга (arcus iliopectineum) разделяет его на
две части — мышечную и сосудистую лакуны.
Под паховой связкой с латеральной стороны находится мышечная ла-
куна — lacuna musculorum и ее содержимое: подвздошно-поясничная мыш-
ца; бедренный нерв; n. cutaneus femoris lateralis (если он располагается
вблизи бедренного нерва или является его ветвью). Спереди стенка мы-
шечной лакуны образована паховой связкой; с медиальной стороны
ной соединительнотканной перегородкой, идущей от паховой связки к греб-
ню подвздошной кости (arcus iliopectineus) подвздошно-гребенчатой дугой;
сзади и латсрально — подвздошной костью
344 Глава 14
По ходу фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы в про-
ксимальном направлении можно достичь подфасциалыюй клетчатки под-
вздошной ямки, из которой па бедро могут спускаться натечные абсцессы,
вплоть до места прикрепления мышцы к малому вертелу.
Под паховой связкой с медиальной стороны находится сосудистая ла-
куна — lacuna vasorum.
Стенкамп ее являются:
спереди — паховая связка и сращенный с ней поверхностный листок
fasciae latae;
сзади — лобковая кость с подвздошно-лонной связкой (lig. iliopubicum)
и началом идущей от нее гребенчатой фасции;
с латеральной стороны — lig. (arcus) iliopectineum;
с медиальной стороны — lig. lacunare.
Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия и бедренная
вена. При этом бедренная вена занимает медиальное положение, а бедрен-
ная артерия проходит латералыю от нее (рис. 262).
Бедренные артерия и вена занимают 2 3сосудистой лакуны с латераль-
ной стороны. Медиальная треть сосудистой лакуны обычно занята круп-
ным лимфатическим узлом Розенмюллера —Пирогова и рыхлой клетчат-
кой. После удаления узла становится видна соединительнотканная
перегородка, состоящая из отдельных плотных тяжей — septum femorale,
закрывающая так называемое бедренное кольцо. Со стороны брюшной по-
лости кольцо закрыто впутрибрюшной фасцией, которая на этом участке
Рис. 262. Lacuna vasorum (а) и lacu-
na musculorum (б) (по: Синельни-
ков Р. Д., 1952 [54]).
фиксируется к связкам и к футляру
бедренной вены. Таким образом, меди-
альный отдел сосудистой лакуны явля-
ется относительно слабым местом,
через которое может выходить бедрен-
ная грыжа.
Бедренный канал в норме не суще-
ствует. Он образуется в тех случаях,
когда грыжевой мешок выходит через
медиальный отдел сосудистой лакуны
(бедренное кольцо), проходит вниз че-
рез медиальный отдел влагалища широ-
кой фасции для бедренных кровенос-
ных сосудов и выходи т под кожу через
подкожную щель (hiatus saphenus).
Таким образом, при бедренной
грыже формируется канал, ведущий из
полости живота на переднюю поверх-
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечно ст ей 345
ность бедра. Этот канал имеет дна отверстия и ограничен тремя стенками.
Бедренное кольцо (внутреннее отверстие канала) является медиальной
частью сосудистой лакуны и ограничено: спереди — паховой связкой; с
латеральной стороны — влагалищем бедренной вены; с медиальной сторо-
ны — лакунарной! связкой (lig. Gimbernati); сзади — утолщенной частью
надкостницы лобковой кости (гребенчатой связкой, lig. pcctincale, lig.
pubicum Cooperi).
Предпосылкой для образования бедренных грыж является проникно-
вение в бедренное кольцо предбрюшинной липомы, которая тянет за собой
вниз париетальную брюшину. Нередко вместе с брюшиной в отверстие
проникает жировая клетчатка, окружающая мочевой пузырь, и сама стенка
пузыря. В этом случае формируется так называемая «скользящая» грыжа.
По отношению к бедренным сосудам грыжевой мешок чаще всего распола-
гается медиально от бедренной вены. В редких случаях грыжевой мешок
может находиться латерально, спереди или сзади от сосудов.
Одним из ранних признаков грыжи может быть отек нижней конечно-
сти из-за сдавления грыжевым мешком бедренной вены. При операциях по
поводу бедренных грыж следует помнить о том, что бедренное кольцо ок-
ружено сосудами: латерально лежит бодренная вена, спереди — а.
epigastrica inferior, медиально может располагаться a. obturatoria при ее
атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1 3 случаев).
Такое расположение сосудов дало повод называть его «венцом смерти»
(corona mortis), так как повреждение запирательной артерии при попытке
расширения кольца путем рассечения лакунарной связки (в случае ущем-
ления грыжи) сопровождается тяжелым внутренним кровотечением.
Три стенки бедренного канала образованы:
1) поверхностным листком широкой фасции;
2) глубоким листком широкой фасции;
3) влагалищем бедренной вены.
Бедренный капал на поперечном сечении имеет треугольную форму.
Передняя стенка бедренного канала, образованная поверхностным лис-
тком широкой фасции, вверху переходит в паховую связку, а внизу ограни-
чена верхним рогом серповидного края (cornu superior margo falciformis).
Латеральная стенка бедренного капала образована бедренной веной,
покрыто!! соединительнотканным влагалищем.
Задняя стейка бедренного капала представлена плотным глубоким ли-
стком широкой фасции, под которой проходит гребешковая мышца (fascia
pectinea).
Длина бедренного канала небольшая (в пределах 0,5-“ 1 см).
Наружное отверстие бедренного канала — hiatus saphenus представ-
ляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бед-
ра, закрытую решетчатой пластинкой (lamina cribrosa).
346 Глава 14
Края hiatus saphenus образованы уплотненными участками широкой
фасции:
- нижним рогом (cornu inferius), который сливается с гребенчатой фас-
цией и через который перегибается большая подкожная вена ноги;
снаружи серповидным краем широкой фасции бедра (margo
falciformis) — самый плотный участок фасции;
верхним рогом (cornu superius), вплетающимся медиально в пахо-
вую связку.
Размеры и форма hiatus saphenus различны. Чаще всего длина подкож-
ной щели равна 3~4 см, ширина — 2-2,5 см.
При овальной форме подкожной щели ее наружный край проецируется
Рис. 263. Схема образования бедрен-
ного канала: 1 — lig. lacunare; 2 —
паховая связка; 3 — бедренная вена;
4 — бедренная артерия; 5 — гребен-
чатая связка; lig. pectineale; lig.
pubicum Cooperi; 6 — поверхностный
листок широкой фасции; 7 — глубо-
кий листок широкой фасции; 8 — v.
saphena magna; 9 — hiatus saphenus;
10 — путь грыжевого мешка при об-
разовании бедренного канала.
на наружный край бедренной артерии,
устье большой подкожной вены ноги
располагается несколько выше се ниж-
него рога.
При круглой форме подкожной
щели ее наружный край соответствует
ходу бедренного нерва, а устье большой
подкожной вены расположено непосред-
ственно у края нижнег о рога.
При формировании бедренною ка-
нала hiatus saphenus является местом
выхода грыжевого мешка в подкожную
жировую клетчатку. При этом возмож-
но ущемление грыжевого содержимого
в одной из щелей решетчатой фасции.
Схема строения бедренного канала
показана на рис. 263.
Бедренный треугольник
Выходящие из-под паховой связки
бедренная артерия, вена и нерв на пере-
дней поверхности бедра расположены в
бедренном трсугольн и ко.
Стороны бедренного треугольника
образованы: сверху — паховой связкой
(основание бедренного треугольника);
латералыю — портняжной мышцей; ме-
диально — длинной приводящей мыш-
цей (рис. 264).
Топографическая анатомия
и оперативная хирургия конечностей 3 i7
Под поверхностным листком широкой
фасции в бедренном треугольнике проходят,
окруженные общим влагалищем, бедренная
артерия и бедренная вена.
— У основания бедренного треугольника
бедренная вена лежит медиально от бед-
ренной артерии. Кнаружи от артерии на
расстоянии примерно 1 см под глубоким
листком широкой фасции проходит бед-
ренный нерв.
По направлению к вершине бедренного
треугольника вена постепенно отклоня-
ется кзади и у вершины бедренного треу-
гольника расположена позади бедрен-
ной артерии.
Бедренный нерв на расстоянии 3-4 см
книзу от уровня паховой связки делится на
большое количество мышечных и кожных вет-
вей. Самой крупной кожной ветвью бедренно-
го нерва является n. saphenus. Именно этот
нерв сопровождает на большом протяжении
бедренную артерию. В средней трети бедрен-
ного треугольника n. saphenus располагается
латеральпо от бедренной артерии, а в нижнем
отделе бедренного треугольника проходит
кпереди от нее. Повреждение бедренного не-
рва ведет к отсутствию разгибания голени в
коленном суставе, ослаблению сгибания бедра,
атрофии четырехглавоп мышцы бедра с выпа-
дением коленного рефлекса. Происходит ут-
рата чувствительности на передней поверхно-
сти бедра и переднемедиальной поверхности
голени (рис. 265).
Бедренная артерия (диаметром 0,8-1 см)
является продолжением наружной подвздош-
ной артерии. Выходя из сосудистой лакуны,
она прилежит к верхней ветви лобковой кости
медиально от подвздошно-лобкового возвы-
шения. На этом участке может быть произве-
дено пальцевое прижатие артерии к кости для
временной остановки кровотечения из раны
нижней конечности.
Рис. 264. Мышцы в сосуды пе-
реднего отдела бедра. Хорошо
очерчен бедренный треугольник
(по: Синельников Р. Д., 1952
[54]).
Рис. 265. Зона нарушения
чувствительности при пора-
жении бедренного нерва
(по: Юмашев Г. С., 1986
[67]).
348 Глава 14
Рис. 266. Топография
бедренной артерии, за-
пирательного нерва,
бедренного нерва и
его ветви n. saphen us
Спо: Годунов С. Ф.,
1967 [11]): 1 - бед-
ренный нерв; 2 — за-
пирательный нерв;
3 — бедренная арте-
рия; 4 — n. saphenus.
От задней полуокружности бедренной артерии
в пределах бедренного треугольника отходит круп-
ный ствол (диаметром 0,5—0,7 см) глубокой арте-
рии бедра.
Обычно глубокая артерия бедра отходит от а.
femoralis на расстоянии 5-6 см от паховой связки.
Однако может наблюдаться как высокое отхожде-
ние внутренней артерии бедра — на уровне паховой
связки, так и низкое отхождение — у вершины бед-
ренного треугольника. Ниже уровня глубокой арте-
рии бедра начинается идущая латерально и вниз а.
circumflexa femoris lateralis — латеральная арте-
рия, огибающая бедренную кость, и a. circumflexa
femoris medialis — медиальная артерия, огибающая
бедренную кость.
Дном бедренного треугольника являются по-
крытые глубоким листком широкой фасции под-
вздошно-поясничная и гребенчатая мышцы. При-
лежащие друг к другу края этих мышц образуют
sulcus iliopectineus, которая по направлению к вер-
шине треугольника переходит в sulcus femoris
anterior. В этой борозде расположены бедренные
сосуды (артерия и вена) и n. saphenus. Этот сосуди-
сто-нервный пучок далее направляется в приводя-
щий канал (рис. 266).
ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ (CANALIS ADDUCTORIUS)
Проекция приводящего канала соответствует
углублению между m. vastus medialis п m adductor
longus. Верхнее (входное) отверстие канала нахо-
дится выше tubcrculum adductorium на 12-15 см.
Приводящий канал, расположенный в нижнем отделе бедра, имеет три
стенки и три отверстия.
Переднемедиальная стенка приводящего канала. Под портняжной
мышцей в нижнем отделе бедра находится апоневротическая пластинка,
состоящая из поперечных дугообразно расположенных волокон — lamina
\astoadductoria. Эта пластинка натянута между m. vastus medialis и т.
adductor magnus. Lamina vastoadductoria является переднемедиальной
стенкой приводящего канала (canalis adductorius).
Латеральная стенка канала. Латеральную стенку образует сухожиль-
ная часть m. vastus medialis.
Заднемедиальная стенка приводящего канала. Заднемедиальная
стенка представлена сухожильно-мышечным участком m adductor
magnus.
_________Топографическая анатомия и оперативная хирургия кон с чно ст ей 349
Верхнее (входное) отверстие приводящего канала. Верхняя дугооб-
разная часть lamina vastoadductoria ограничивает спереди верхнее (вход-
ное) отверстие канала. С медиальной стороны верхнее (входное) отверстие
канала образовано m. adductor longus, с латеральной стороны — m. vastus
medialis. Через входное отверстие канала проходят бедренная артерия, бед-
ренная вена и n. saphenus.
Переднее отверстие приводящего канала. В нижней части пластинки
lamina vastoadductoria находится переднее отверстие, через которое из ка-
нала выходит n. saphenus. Несколько ниже (иногда вместе с нервом) через
пластинку выходит a. genus descendens (важная коллатераль при наруше-
нии проходимости подколенной артерии). Кроме того, через lamina
vastoadductoria выходят короткие поперечные ветви бедренной артерии,
идущие к прилежащим мышцам
Нижнее (выходное) отверстие приводящего канала. Бедренные
сосуды уходят из приводящего капала в подколенную ямку через сухо-
жильную щель (большой приводящей мышцы) — hiatus tendineus (adduc-
torius). Сухожильная щель (большой приводящей мышцы) является ниж-
ним (выходным) отверстием приводящего канала.
В приводящем канале бедренная артерия располагается спереди от
вены. Подкожный нерв (n. saphenus) до выхода из канала через переднее
отверстие лежит непосредственно на передней стенке артерии.
Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процес-
сов с передней на заднюю область бедра, подколенную ямку и обратно.
Сухожильное кольцо hiatus adductorius иногда может создавать препят-
ствие для кровотока в бедренной артерии (компрессионный стеноз). Кроме
того, при переломе диафиза бедренной кости на уровне hiatus adductorius
острый край костного отломка может перфорировать бедренную артерию с
развитием массивного кровотечения.
ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК
Под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей
мышцей на бедро выходят из запирательного канала сосуды и нерв.
Выходное отверстие запирательного канала располагается позади гре-
бенчатой мышцы. Запирательный нерв после выхода из запирательного ка-
нала занимает положение спереди и латеральпо от одноименной артерии.
Медиально от артерии проходит запирательная вена. Запирательный нерв
формируется из поясничного сплетения и иннервирует приводящие мышцы
бедра. Несколько ниже места выхода из запирательного канала этот нерв
(елится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь, прикрытая длинной
приводящей мышцей и гребенчатой мышцей, лежит на передней поверхности
короткой приводящей мышцы. Задняя ветвь запирательного нерва проходит
кзади от короткой приводящей мышцы. Запирательная артерия уже в самом
канале делится на две ветви — переднюю и заднюю. За счет этих ветвей
происходит кровоснабжение приводящих мышц бедра.
350 Глава 14
Мышцы бедра определяют форму, положение конечности, а также ха-
рактер смещения отломков бедренной кости при переломах.
1. При всех переломах бедренной кости возникает укорочение конечно-
сти. Это происходит вследствие того, что длинные мышцы, начинаю-
щиеся на костях таза и прикрепляющиеся на голени, тянут нижний
конец бедра кверху вместе с голенью.
— Длину бедра измеряют от большого вертела до медиального края
суставной щели коленного сустава;
длину скелета свободной части нижней конечности определяют от
верхушки большого вертела до нижнего края медиальной лодыж-
ки.
Рис. 267. Смещение отломков при пе-
реломах бедренной кости (по: Каплан
А. В., 1967 [23]): а — в верхней трети;
б — в средней трети; в — надмыщел-
ковый перелом, угрожающий повреж-
дением подколенной артерии; г — в
нижней трети.
2. При переломе бедренной кости в верхней трети центральный отломок
смещается кпереди и кнаружи, а периферический — кнутри и кзади
(деформация бедра в виде «галифе»). Смещение центрального отлом-
ка обусловлено тракцией подвздошнов-поясничной, средней и малой
ягодичных мышц. Смещение перифери-
ческого отломка определено действием
приводящих мышц (смещение кнутри) и
икроножной мышцы (смещение кзади).
3. При переломе в средней трети бедрен-
ной кости проксимальный отломок сме-
щается кпереди и несколько кнаружи, а
дистальный отломок смещается кверху и
медиально под действием приводящих
мышц.
4. При переломе бедренной кости в ниж-
ней трети центральный отломок смещает-
ся кпереди и кнутри под действием при-
водящих мышц, а периферический
отломок — кзади под действием икро-
ножной мышцы. При надмыщелковых
переломах возникает опасность повреж-
дения подколенных сосудов и большебер-
цового нерва вследствие непосредствен-
ного прилегания к кости (рис. 267).
Задняя область бедра
Кожа заднего отдела бедра плотная,
толстая. В иннервации кожи принимают
участие следующие нервы:
- с латеральной стороны — n. cutaneus
femoris lateralis;
Топографическая анатомия и опсрапштая .хирургия конечностей 351
с медиальной стороны n. cutaneus femoris medial is;
— сзади — n. cutaneus femoris posterior.
Подкожная жировая клетчатка в задней области бедра обычно хоро-
шо выражена.
Широкая фасция имеет значительную плотность. По средие)1 линии
она расщеплена и образует канал для заднего кожного нерва бедра.
Мышцы заднего отдела бедра:
1) гл. semitendinosus;
2) m. semimembranosus;
3) m. biceps femoris.
Все эти мышцы начинаются от седалищного бугра.
По направлению к подколенной ямке мышцы расходятся, образуя сто-
роны верхнего угла fossa poplitea.
Сухожилие двуглавой мышцы расположено в нижнем отделе бедра ла-
терально, а сухожилия полусухожильной и полупсрепончатой мышц —
медиально. В промежутке между мышцами задней области бедра проходит
седалищный нерв. В верхнем отделе бедра у края большой ягодичной мыш-
цы этот нерв лежит непосредственно под широкой фасцией, кнаружи от
длинной головки двуглавой мышцы бедра. В средней трети бедра сзади
седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра.
В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки дву-
главой мышцы бедра.
Таким образом, проходящий посередине задней области бедра седалищ-
ный нерв перекрещивается с длинной головкой двуглавой мышцы бедра
сверху вниз и изнутри кнаружи. Ствол нерва сопровождается седалищной
артерией (ветвь нижней ягодичной артерии).
Клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается
со следующими пространствами:
1) вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мыш-
цей;
2) внизу с клетчаткой подколенной ямки;
3) через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными про-
странствами переднемедиального отдела бедра.
14.2.2. Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum)
тазовой кости и головкой бедренной кости.
Капсула сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям так, что
большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бед-
352 Глава 14
репной кости находятся в полости сустава (латеральная часть шейки оста-
ется вне полости сустава).
Капсула сустава укреплена тремя связками:
— lig. iliofemorale (спереди);
lig. pubofemorale (с медиальной стороны);
— lig. ischiofemorale (сзади).
Сннтопия тазобедренного сустава
Спереди находится m. ilipsoas с m. rectus femoris; сзади — mm.
piriformis, obturatorius internus, gemelli; снаружи — m. gluteus minimus;
снизу — m. obturatorius externus.
«Слабые» участки капсулы сустава имеются сзади и снизу в зоне lig.
ischiofemorale с прилежащим сухожилием наружной запирательной мыш-
цы.
14.2.3. Колено
Границы. Область колена имеет следующие границы: вверху — круго-
вая линия, проведенная на два поперечника пальца выше надколенника;
внизу — круговая линия, проведенная через бугристость большеберцовой
кости. Вертикальными линиями, проведенными через задние края мыщел-
ков бедренной кости, колено делится па две области: переднюю область
колена; заднюю область колена.
Наружные ориентиры изменяют свое положение при повреждениях
области колена:
при наружном вывихе надколенника выпуклость, образованная им,
пальпируется не спереди, а па наружной поверхности. На обычном
Рис. 268. Переломы мыщелков большебер-
цовой кости (по: Матюшечпик И. Ф., 1978
136|).
месте надколенника определяется
углубление;
— при переднем вывихе голени мы-
щелки бедренной кости определяют-
ся под кожей задней области колена
(задний нависающий выступ), а мы-
щелок большеберцовой кости обра-
зует переднюю выпуклость (пере-
дний ступенчатый выступ);
— при переломе медиального мы-
щелка большеберцовой кости обра-
зуемая им выпуклость опускается
книзу и кнутри. При этом колено
устанавливается в варусном поло-
жении;
Топографическая анато мия и оперативная хирургия конечностей 353
при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости смешает-
ся книзу и кнаружи выпуклость, образуемая головкой малоберцовой
кости. При этом хорошо пальпируется наружный мыщелок больше-
берцовой кости. Колено устанавливается в вальгусном положении
(рис. 268).
Наибольший практическим интерес представляет задняя область колена.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА
Внешние ориентиры. При несколько согнутом коленном суставе на
коже видны 1—3 поперечные складки. Они могут быть ориентирами, опреде-
ляющими линию сустава (на 1-2 см книзу от нижней складки) или уро-
вень начала подколенных сосудов (бедренная артерия входит в подколен-
ную ямку на 11-12 см выше нижней складки). В положении полного
разгибания по середине области виден продольный валик, соответствую-
щий жировому комку подколенной ямки. Ямка хорошо определяется при
слегка согнутой в коленном суставе конечности. При напряжении мышц
отчетливо видны и хорошо пальпируются ее мышечно-сухожильные края,
образующие форму ромба: в нижнем отделе — головка икроножной мыш-
цы в виде выпуклости треугольной формы, а с боковых сторон — головка
этой мышцы в виде выпуклости овальной формы; в верхнем отделе с лате-
ральной стороны хорошо видно сухожилие двуглавой мышцы, с медиальной
стороны определяется сухожилие полусухожилыюй мышцы (в виде шну-
ра), кпереди от него — сухожилие полуперспончатой мышцы и еще более
медиально — сухожилие тонкой мышцы.
Проекции. Проекция основного сосудисто-нервного пучка области
(подколенной артерии, подколенной вены и большеберцового нерва), а так-
же малой подкожной вены и n. cutaneus surae medialis соответствует верти-
кальной линии, идущей посередине задней области колена. Этой линии со-
ответствует болезненность п. tibialis при ишиалгии.
— При согнутой в коленном суставе конечности в глубине верхней ча-
сти подколенной ямки, ориентируясь на проекционную линию, можно
определить пульсацию подколенной артерии;
проекция места деления a. poplitea на переднюю и заднюю больше-
берцовые артерии соответствует уровню нижнего угла ромба;
проекция общего малоберцового нерва соответствует заднемедиаль-
ному краю сухожилия двуглавой мышцы, а также заднему краю го-
ловки малоберцовой кости;
проекция v. saphena magna и n. saphenus приблизительно соответ-
ствует продольной линии позади медиального мыщелка бедра;
— n. cutaneus surae lateralis проецируется по вертикальной линии,про-
веденной через границу между наружной и средней третями лате-
ральной головки икроножной мышцы.
354 Глава Ы
Кожа задней области колена тонкая, малоподвижная, богата сальны-
ми и потовыми железами, с трудом берется в складку. Линии натяжения
кожи в верхнем отделе имеют косое направление сверху вниз и снаружи
внутрь, в нижнем отделе — ориентированы поперечно.
Подкожная жировая клетчатка однослойная, имеет ячеистое строе-
ние. В подкожной клетчатке проходят конечные ветви n. cutaneus femoris
posterior.
Поверхностная фасция хорошо выражена, отрогами связана с кожей.
Отступя на 1-1,5 см от заднего края медиального мыщелка бедра в толще
фасции проходит ствол v. saphena magna и n. saphenus.
Собственная фасция (fascia poplitea) является продолжением fascia
lata. Через отверстия в плотной фасции проходят сосуды, а также могут
распространяться воспалительные процессы.
В расщеплении собственной фасции (канале Пирогова) по середине
проходит V. saphena parva. Перед впадением в подколенную вену v.
saphena parva прободает глубокий листок фасции.
Под собственной фасцией в задней области колена находятся мышцы,
образующие подколенную ямку ромбовидной формы:
— вверху и латерально располагается m. biceps femoris;
— вверху и медиально — т. semitendinosus и под ней — т. semi-
membranosus;
— внизу с латеральной стороны — головка m. gastrocnemius;
— внизу с медиальной стороны — головка m. gastrocnemius.
В расщеплении собственной! фасции, покрывающей латеральную голов-
ку m. gastrocnemius, ближе к краю сухожилия т. biceps femoris проходит
n. cutaneus surae lateralis. В глубине промежутка между головками т.
gastrocnemius под собственной фасцией располагается n. cutaneus surae
medialis.
Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) проходит под краем
сухожилия двуглавой мышцы. Нерв имеет собственное влагалище, образо-
ванное наружной перегородкой и собственной фасцией латеральной головки
икроножной мышцы. Далее нерв пересекает заднюю поверхность наружной
головки икроножной мышцы, ложится в углубление между двуглавой мыш-
цей и наружным краем сухожильной части икроножной мышцы. На этом
уровне он непосредственно примыкает к капсуле коленного сустава. Отсюда
нерв идет по задней поверхности головки малоберцовой кости, а затем огиба-
ет ее шейку. Далее нерв вступает в canalis musculopcroneus superior, разделя-
ясь на поверхностную и глубокую ветви (рис. 269).
Поражение общего малоберцового нерва в подколенной ямке или в
верхнем малоберцовом канале может сопровождаться развитием симптома
«петушиной походки». При этом больной высоко поднимает ногу и внача-
ле ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой. Не-
Топографическая анато мия и оперативная хирургия конечностей 355
Рис. 269. Нервы подколенной ямки (по: Годунов С. Ф., 1967 [11 ]).
возможны тыльная флексия и поворот стопы кнаружи, разгибание пальцев.
Кроме того, невозможно стояние и ходьба на пятках.
— Прилегание нерва к сухожилию двуглавой мышцы создает опасность
его повреждения при операции тенотомии по поводу контрактур ко-
ленного сустава. Чтобы избежать этого осложнения, нерв следует
предварительно выделить и изолировать.
— Поверхностное расположение общего малоберцового нерва на уров-
не головки малоберцовой кости делает его легкодоступным для опе-
ративного вмешательства.
По той же причине нерв легко подвергается ушибам, может быть
поврежден при переломах головки малоберцовой кости, сдавлен гип-
совой повязкой. Поэтому «гипсовый сапожок» не доводят до уровня
головки малоберцовой кости. При наложении повязки на всю конеч-
ность уровень головки малоберцовой кости либо защищают мягкой
прокладкой, либо делают в гипсе «окно».
Сверлить бугристость большеберцовой кости для проведения спицы
для скелетного вытяжения необходимо начинать с латеральной сто-
роны во избежание повреждения общего малоберцового нерва.
Верхний отдел подколенной ямки. По средней линии подколенной
ямки в слое жировой клетчатки тотчас под собственной фасцией проходит
большеберцовый нерв, окруженный собственным фасциальным футляром.
Фасциальный футляр n. tibialis является продолжением такого же
футляра седалищного нерва и может служить путем для распространения
гнойных затеков со стороны задней поверхности бедра, ягодичной области и
таза вниз на голень.
356 Глава 14
\. и a. poplitea расположены кпереди и медиально от большеберцового
нерва в собственном фасциальном футляре* па planum popliteum бедренной
кости. Сосудистый пучок окружен общей плотной соединительнотканной
оболочкой, связанной с собственной фасцией икроножной мышцы. Подко-
ленная вена и артерия плотно прилегают друг к другу (вена расположена
кзади и латеральное, артерия — кпереди и медиальное). Такое положение
сосудов в общем фасциальном футляре служит одним из факторов, способ-
ствующих образованию артериовенозных аневризм при огнестрельных ра-
нениях. Кроме того, рассечение сумки коленного сустава и мягких тканей
на этом уровне при резекции коленного сустава представляет гораздо
меньшую опасность, чем на уровне мыщелков большеберцовой кости, где
артерия непосредственно прилежит к капсуле.
Нижний отдел подколенной ямки. Топографо-анатомические соотно-
шения основного сосудисто-нервного пучка подколенной ямки в нижнем
отделе отличается от верхнего отдела:
— большеберцовый нерв и подколенные вена и артерия не разделены
фасцией, а лежат под общим глубоким листком фасции икроножной
мышцы;
— кзади и кнаружи проходит большеберцовый нерв (Не);
— кпереди и медиально расположена подколенная вена (В);
— еще кпереди и медиальное находится подколенная артерия (А).
(Мнемоническая схема топографии элементов сосудисто-нервного
пучка подколенной ямки в направлении сзади наперед — «НсВА».)
Сосудисто-нервный пучок лежит непосредственно н;^плоской подко-
ленной мышце (m. popliteus) и в нижнем углу fossa poplitae входит в щель
под сухожильную дугу камбаловидной мышцы (arcus tendineus m. solei).
Через эту щель клетчатка подколенной ямки сообщается с глубоким клет-
чаточным пространством голени.
Дно подколенной ямки образовано:
— planum popliteum — треугольной площадкой па бедренной кости, ог-
раниченной расходящимися по направлению к мыщелкам губами ше-
роховатой линии;
— задней частью капсулы коленного сустава, подкрепленного lig. popli-
teum obliquum, lig. popliteum arcuatum;
— m. popliteus;
— проксимальным межберцовым сочленением и внутренним участком
большеберцовой кости.
В клетчатке подколенной ямки находятся подколенные лимфатические
узлы, куда впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды голе-
ни, идущие от глубоких слоев стопы и голени и сопровождающие переднюю
и заднюю большеберцовые артерии.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 357
Рис. 270. Особенное™ отхож-
дения верхних (1) и нижних
(3) коленных артерий от под-
коленной артерии (2): а —
отхождение аа. genus inferior
lateralis и medialis под острым
углом, Р — отхождение аа. ge-
nus superior lateralis и me-
dialis под тупым углом.
Из подколенной ямки гнойные затоки могут распространяться в следу-
ющих направлениях:
1) в заднюю область бедра (по клетчатке вдоль седалищного нерва);
2) в приводящий канал (вдоль влагалища бедренной артерии и вены);
3) из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную сторону ко-
ленного сустава и нижнюю треть бедра;
4) по ходу подколенной мышцы в промежуток между камбаловидной и
икроножной мышцами;
5) по ходу задней большеберцовой артерии под сухожильную дугу кам-
баловпднои мышцы в глубокое фасциальное ложе голени, а оттуда
(редко) на подошву;
6) между глубокой фасцией голени и камбаловидной мышцей;
7) по ходу передней большеберцовой арте-
рии в передний отдел голени;
8) под поверхностным листком собственной
фасции голени, являющейся продолжени-
ем подколенной фасции.
Ветви подколенной артерии принимают
участие в образовании коленной суставной сети
(rete articularis genus)
— Верхние коленные артерии (латеральная
и медиальная) отходят от подколенной
артерии на уровне верхнего края мыщел-
ков бедра.
— Нижние коленные артерии (латеральная
и медиальная) находятся у нижнего края
подколенной мышцы.
— Средняя коленная артерия отходит от
подколенной артерии па уровне суставной
щели коленного сустава.
Коленная суставная сеть играет важную
роль в восстановлении окольного кровотока при
лигировании подколенной артерии. Нижние ко-
ленные артерии отходят от основного ствола под
острым углом, а верхние коленные — под тупым
углом. Поэтому на уровне отхождения верхних
коленных артерий при лигировании подколен-
ной артерии образуется участок повышенного ге-
модинамического сопротивления, ухудшающий
условия для окольного кровотока (рис. 270).
358 Глава 14
Кроме этих артерий, в формировании коленной суставной сети участву-
ют: a. genus descendens (ветвь бедренной артерии) и a. recurrens tibialis
anterior (из a. tibialis anterior).
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обо-
ими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелка-
ми и надколенником.
Суставные поверхности костей, образующие коленный сустав, почти на
всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами на мы-
щелках большеберцовой кости расположены мениски (menisci), соединен-
ные наружной поверхностью с капсулой сустава. Наружный мениск имеет
форму буквы О, медиальный мениск — форму буквы С. Между передними
выпуклыми краями менисков натянут пучок фиброзных волокон — lig.
transversum genus.
Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек.
Спереди в полость сустава вдаются крыловидные складки синовиальной
оболочки (plicae akares), которые тянутся по сторонам надколенника к
передним краям менисков.
Связочный аппарат коленного сустава:
1) lig. collateral tibialae и fibulare натянуты по соответствующим бо-
ковым поверхностям сустава;
2) lig. popliteum oblif|uum и lig. poplitcum arcuatum укрепляют капсулу
сустава сзади;
3) lig. cruciatum anteriuis и posterius являются основным внутренним
связочным аппаратом сустава, прочно соединяя большеберцовую и
бедренную кости. Задняя крестообразная связка и медиальный мы-
щелок бедренной кости соединены с латеральным мениском с помо-
щью lig. meniscofemorale.
Синтопия коленного сустава
Спереди сустав прикрыт элементами, составляющими удерживающий
аппарат надколенника (сухожильные элементы четырехглавой мышцы бед-
ра). По срединной линии кпереди от надколенника тянется lig. patellae.
С боков от надколенника и его связки находятся удерживающие связки
надколенника (retinacula). Поверх этих образований расположена соб-
ственная фасция области колена, утолщающаяся в латеральном отделе за
счет сухожилия подвздошно-берцового тракта, а в медиальном отделе — за
счет сухожильных волокон портняжной мышцы.
Сзади к суставу прилежат мышцы, сухожилия и сосудисто-нервный
пучок подколенной ямки.
Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболоч-
ка образует ряд выпячиваний (заворотов):
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 359
1) верхний заворот при переходе синовиальной оболочки с задней по-
верхности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость;
2) передний верхний латеральный заворот;
3) передний верхний медиальный заворот;
4) передний нижний медиальный заворот;
5) передний нижний латеральный заворот;
6) задний верхний латеральный заворот;
7) задний верхний медиальный заворот;
8) задний нижний латеральный заворот;
9) задний нижний медиальный заворот.
Указанные завороты могут быть местами скопления патологических
жидкостей (гноя, крови и др.).
14.2.4. Голень
Передняя область голени
Границы области. Вверху — поперечная линия, проходящая через
бугристость большеберцовой кости; внизу — поперечная линия, проведен-
ная через основания лодыжек; медиальная граница соответствует внутрен-
нему краю большеберцовой кости; латеральная граница проводится по же-
лобку между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей.
Внешние ориентиры. Передний край большеберцовой кости (margo
anterior) обращен кпереди и может быть прощупан на всем протяжении
голени. Отчетливо видна и пальпируется медиальная поверхность кости,
которая лишена мышечного слоя и внизу переходит в поверхность меди-
альной лодыжки. Такое положение большеберцовой кости является причи-
ной се частых повреждений: открытых переломов, поднадкостничных гема-
том, периостита, остеомиелита. Кнаружи от бугристости большеберцовой
кости можно без труда прощупать головку малоберцовой кости. В передне-
наружном отделе голени пальпируется желобок, отделяющий группу на-
ружных (малоберцовых) мышц от группы передних мышц (разгибателей
стоны).
Проекции. При выпрямленной конечности проекция a. tibialis anterior
и глубокого малоберцового нерва соответствует линии, проведенной от се-
редины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас-
стояния между лодыжками.
При ротированной кнутри стопе и голени проекционную линию про-
водят от точки на границе наружной и средней третей расстояния между
бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости к точ-
ке на границе внутренней и средней третей межлодыжковои линии. Эти
360 Глава 14
особенности проекционной линии следует учитывать при доступах к пере-
днему сосудисто-нервному пучку голени.
Поверхностный малоберцовый нерв проецируется по линии, проведен-
ной от заднего края головки малоберцовой кости к переднему краю наруж-
ной лодыжки. Место его выхода из-под собственной фасции в подкожную
клетчатку определяется на границе средней и нижней трети голени в же-
лобке между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.
При неврите здесь может ощущаться резкая боль.
V. saphena magna и n. saphenus проецируются по линии, идущей от
заднего края медиального мыщелка бедренной кости к переднему краю
медиальной лодыжки.
Кожа передней поверхности голени сравнительно тонкая. Линии на-
тяжения кожи (линии Лангера) ориентированы продольно с легким изги-
бом кнаружи.
Подкожная клетчатка развита слабо, однослойная.
Поверхностная фасция выражена хорошо, образует фасциальные
футляры для поверхностных сосудов и нервов: большой подкожной вены
ноги, ветвей n. saphenus.
Собственная фасция (fascia cruris) толстая и плотная, подлежащие
мышцы через нее не просвечивают. На фасции можно видеть 2 продольные
беловато-желтые полоски. Одна соответствует промежутку между ш.
tibialis anterior и m. extensor digitorum longus и располагается на 3,5-4 см
кнаружи от margo anterior tibiae. Эта полоска является ориентиром при
оперативном подходе к a. tibialis anterior.
Другая полоска расположена на 1-1,5 см кнаружи от первой и соот-
ветствует промежутку между т. extensor digitorum longus и т. peroneus
longus.
В передней области голени имеются два костно-фасциальных (фиб-
розных) ложа: переднее и латеральное.
— Латеральную сторону переднего костно-фиброзного ложа образует
передняя фасциальная межмышечная перегородка (septum
intermusculare anterius cruris),расположенная между разгибателями
пальцев и малоберцовыми мышцами.
— Медиальная сторона ложа образована наружной поверхностью пере-
днего края большеберцовой кости.
— Задняя сторона ложа образована межкостной перепонкой.
Собственная фасция, образующая переднюю стенку переднего ложа,
плотно сращена с надкостницей большеберцовой кости. Эту особен-
ность следует учитывать при выполнении следующих оперативных
действий:
1) при формировании переднего кожно-фасциалыю-надкостничного
лоскута при ампутации голени;
Топосрафи /еская анатомия императивная хирургия конечностей 361
2) при выполнении продольных разрезов для аэрации переднего ложа
при анаэробной инфекции.
В передне i ложе ю icini непосредственно у большеберцовой кости оп-
ределяется широкое брюшко ш. tibialis anterior, а латеральное него ~ узкое
брюшко m. extensor digitorum longus. В средней и нижней третях голени
между ними лежит д шитый разгибатель большого пальца. Между этими
мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя
сопровождающими венами и n. peroneus profundus:
— в верхней! трети голени n. peroneus profundus находится латерально
от передней большеберцовой артерии;
в средней трети голени этот нерв перекрещивает артерию спереди
(редко сзади);
— в нижней трети голени п. peroneus profundus проходит медиально от
артерии.
Передняя большеберцовая артерия прочно фиксирована к межкостной
перепонке сухожильными волокнами. Это затрудняет выделение артерии
для последующих манипуляций и обусловливает возможность продолжи-
тельного кровотечения из зияющего просвета.
Глубокий малоберцовый нерв проходит в непосредственной близости к
передней большеберцовой артерии. Поэтому при перевязке артерии суще-
ствует опасность захвата нерва в лигатуру с развитием в последующем
паралича разгибателей пальцев.
В верхнелатеральном отделе переднего ложа голени от a. tibialis
anterior отходит a. recurrens tibialis anterior,анастомозирующая с a. genus
descendens.
В переднем отделе голени также имеется замкнутое, ограниченное меж-
мышечными перегородками и наружной поверхностью малоберцовой кости,
штеральное костно-фиброзное ложе.
Передняя стенка латерального ложа — передняя межмышечная пере-
городка голени.
Задняя стенка латерального ложа — задняя межмышечная перегород-
ка голени, направляющаяся к margo posterior fibulae.
В латеральном отделе голени проходят m. peroneus longus и m.
peroneus brevis, а также поверхностный малоберцовый нерв (рис. 271).
На уровне шейки малоберцовой кости п. peroneus superficialis пробо-
дает заднюю межмышечную перегородку между малоберцовой костью и
длинной малоберцовой мышцей в canalis musculoperoneus superior.
На границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцо-
вый нерв выходит из канала в промежутке между длинной малоберцовой
мышцей и передней межмышечной перегородкой, прободает собственную
фасцию и далее в подкожной жировой клетчатке направляется к тыльной
поверхности стопы.
362 Гчааа 14
Рис. 271. Фасциальные вместилища
голени (по: А. В. Вишневский
[42]): 1 — большеберцовый нерв; 2 —
влагалище икроножной мышцы; 3 —
влагалище камбаловидной мышцы;
4 — влагалище задней большеберцо-
вой мышцы и длинного сгибателя
пальцев; 5 — влагалище мышц пере-
дней группы; 6 — влагалище малобер-
цовых мышц; 7 — поверхностный
малоберцовый нерв; 8 — глубокий ма-
лоберцовый нерв.
Рис. 272. Зона нарушения чувствительно-
сти и отвисающая сгона при поражении
малоберцового нерва (по: Юмашев Г. С. ,
1977 [67]).
При повреждении общего малоберцового нерва наблюдается симптом
«петушиной походки» (конская стопа).
Двигательные расстройства связаны с потерей функции разгибания
стопы и пальцев (mm. tibialis anterior, extensores digitorum, hallucis longus)
(рис. 272).
Задняя область голени
Границы. Верхней границей области является круговая линия, прове-
денная через бугристость большеберцовой кости; нижняя граница — кру-
говая линия на уровне основания лодыжек; медиальная граница — внут-
ренний край большеберцовой кости; латеральная граница — желобок
между малоберцовыми мышцами спереди и камбаловидной сзади.
Топографическая анатомия
и оперативная хирургия конечностей 363
Внешние ориентиры
При осмотре и пальпации области в верхней половине голени можно
определить икроножные мышцы (в виде двух выпуклостей овальной
формы) и промежуток между ними.
— В нижпеи половине четко контурируется плоский суживающийся в
дистальном направлении тяж пяточного (ахиллова) сухожилия.
— С наружной стороны области обычно хороню видна латеральная
головка икроножной мышцы и реже — продольная выпуклость кам-
бал обидной мышцы.
— С медиальной стороны пальпируется край большеберцовой кости и
выпуклость медиальной головки икроножной мышцы.
— В нижнеи половине области к медиальному краю большеберцовой
кости примыкает выпуклость камбаловидпой мышцы. Иногда вдоль
медиального края кости просвечивает большая подкожная вена ноги.
Проекции
На заднюю поверхность голени задние большеберцовые сосуды и
нерв (а. и v. tibiales posteriores и n. tibialis) проецируются по линии,
проходящей от подколенной ямки к середине расстояния между ме-
диальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.
На медиальной поверхности голени проекционную линию артерии
проводят от точки, отстоящей на один поперечник пальца кзади от
медиального края большеберцовой кости, к середине расстояния меж-
ду медиальной лодыжкой и пяточным (ахилловым) сухожилием.
— Проекция а. регопеа соответствует линии, проведенной от нижнего
угла подколенного ромба (или от точки, находящейся на 2 см меди-
альное головки fibula) к латеральной лодыжке.
Ход v. saphena magna и n. saphenus определяется по линии, отстоя-
щей на один поперечный палец кзади от медиального края больше-
берцовой кости.
— Проекция малой подкожной вены (v. saphena parva) в верхней поло-
вине голени соответствует бороздке между головками икроножной
мышцы, а в нижней половине области проводится от указанной бо-
роздки к наружному краю пяточного (ахиллова) сухожилия.
— Проекция медиального кожного нерва икры (n. cutaneus surae
medialis) совпадает с проекционной линией малой подкожной вены.
— Проекция латерального кожного нерва икры(п. cutaneus surae late-
ralis) соответствует середине наружной головки икроножной мышцы.
— Проекция икроножного нерва (n. suralis),формирующегося из со-
единения латерального и медиального кожных нервов на различной
высоте, совпадает с проекционной линией малой подкожной вены.
364 Г1ава 14________________________________________________
Кожа задней поверхности голени тонкая, подвижная (собирается в
ск 1алки). Линии натяжения кожи (Лангера) расположены в косом направ-
лении.
Подкожная жировая клетчатка имеет двухслойное строение. В под-
кожной клетчатке проходят выходящие из-под собственной фасции ветви
латерального и медиального кожных нервов икры. Кзади от медиального
края большеберцовой кости находится большая подкожная вена. Позади
вены под поверхностной фасцией лежит ствол п. saphenus.
Поверхностная фасция имеет один листок. V. saphena parva и п.
cutaneus surae medialis в нижнем отделе области расположены в футляре
поверхностной фасции, а в верхней половине — в расщеплении собствен-
ной фасции. В нижней трети голени поверхностная фасция образует фут-
ляр для n. sural is.
Собственная фасция (fascia cruris) является продолжением подко-
ленной фасции и формирует заднее фасциальное ложе. Стенки заднего
фасциального ложа:
спереди — межкостная перепонка и берцовые кости;
латерально — задняя межмышечная перегородка и малоберцовая
кость;
медиально — собственная фасция и большеберцовая кость;
сзади — собственная фасция голени.
Заднее ложе разделяется глубоким листком фасции голени на 2 отде-
ла: поверхностный и глубокий. Поверхностное фасциальное ложе содер-
жит икроножную, камбаловидную и подошвенную мышцы. Сухожилие по-
дошвенной мышцы проходит между камбаловидной и икроножной
мышцами в собственном фасциальном футляре. Передняя поверхность
икроножной мышцы и задняя поверхность камбаловидной представлены
сухожильными волокнами. В верхней трети голени медиальный участок ш.
soleus сращен с большеберцовой костью. Поэтому при оперативном досту-
пе к a. tibialis posterior на этом уровне необходимо рассечь медиальный
участок камбаловидной мышцы, а при доступе к артерии в средней трети
голени край этой мышцы можно отодвинуть.
В заднем фасциальном футляре проходит сосудисто-нервный пучок,
состоящий из задней большеберцовой артерии с сопровождающими венами
и большеберцового нерва. N. tibialis расположен латерально от a. tibialis
posterior. Задний сосудисто-нервный пучок голени проходит между глубо-
ким и поверхностным слоями мышц в canalis cruropopliteus.
Голенно-подколенный канал имеет четыре стенки и четыре отверстия
Стенками канала являются:
— спереди — m. tibialis posterior;
— сзади — m. soleus с покрывающим его переднюю поверхность глубо-
ким листком фасции;
Топосрафическая анашо мня и оперативная хирургия конечностей 365
— с медиальной стороны — щ. flexor digitorum longus;
с латеральной стороны m. flexor hallucis longus.
Входное отверстие канала расположено у нижней границы подколен-
ной ямки и представляет собой щель между arcus ttndineus m. solei и m.
popliteus. Через ату щель в капал вступают подколенная артерия с одно-
именной веной и большеберцовый нерв. Почти сразу же после вхождения в
канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю больше-
берцовые артерии.
Переднее (верхнее) выходное отверстие представляет собой тре-
угольной формы отверстие в межкостной перепонке между шейкой мало-
берцовой кости (снаружи), m. popliteus (сверху) и т. tibialis posterior
(снутри и снизу). Через отверстие из канала в переднее ложе голени выхо-
дит передняя большеберцовая артерия.
Боковое отверстие соответствует в средней трети голени уровню от-
хождения от задней большеберцовой артерии малоберцовой артерии (а. ре-
гопеа). Щель между m. flexor hallucis longus и fibula, в которой проходит
малоберцовая артерия, называется canalis musculoperoneus inferior. Поло-
жение малоберцовой артерии рядом с костью может быть причиной ее по-
вреждения при переломах. А. регопеа в 79 % случаев является ветвью
задней большеберцовой артерии, а в 21 % — подколенной артерии.
Заднее (нижнее) выходное отверстие — это узкая щель между повер-
хностным и глубоким слоями мышц задней области голени. Она располага-
ется на границе средней и нижней третей голени у нижнемедиального края
камбаловидной мышцы. Здесь из канала под собственную фасцию выходит
задний сосудисто-нервный пучок.
Повреждение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгиба-
ющих стопу и пальцы (подошвенное сгибание) и поворачивающих стопу
внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс. Снижается чувствительность на зад-
ней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях паль-
цев. Наблюдается атрофия задней группы мышц голени. Стопа из-за пара-
лича межкостных мышц приобретает «когтистый» вид, а вследствие
контрактуры разгибателей принимает форму «полой стопы» («пяточной»
стопы). Ходьба на пальцах невозможна (рис. 273).
Задняя большеберцовая артерия в 64 % случаев имеет магистральную
форму ствола; в 16 % — рассыпную форму строения с коротким стволом и
большим количеством ветвей; в 20 % случаев отмечена промежуточная
форма ветвления.
Фасциальные футляры заднего отдела голени содержат значительное
количество клетчатки. Флегмоны задней области голени по локализации
могут быть:
1) поверхностными — подкожными и субфасциальными;
2) глубокими, локализующимися в следующих межмышечных проме-
жутках:
366 Гмва 14
а) между икроножной и камбаловидной мышцами,
6) между камбаловидной мышцей и глубокой фасцией голени,
в) в глубоком фасциальном ложе, где лежат задняя большеберцовая
мышца, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель
пальцев.
Флегмоны глубокого
фасциального ложа обычно
не сопровождаются значи-
тельным увеличением объема
голени, но могут распростра-
няться в соседние области
(подколенную ямку, пере-
днюю область голени, стопу).
Особенности распреде-
ления точек прикрепления
мышц на протяжении костей
голени определяют направ-
ление смещения костных от-
ломков:
— при переломе в верхней
Рис. 273 Поражение большеберцового нерва (по: и голепи обепх костей
Юмашев Г. С., 1977 167I): а — зона нарушения чув-
, / ч - проксимальные отломки
ствительности; о — «полая» («пяточная») стона. 1
смещаются резко кпереди за
счет сокращения четырех-
главой мышцы бедра, а дистальные отломки — незначительно кпере-
ди в связи с тягой пяточного (ахиллова) сухожилия;
— в средней и нижней третях голени переломы обеих костей сопровож-
даются девиацией проксимальных отломков кпереди и медиально
(тяга четырехглавой мышцы бедра и сухожилий мышц, образующих
pes anserinus иа большеберцовой кости). Дистальные отломки смеща-
ются кзади и кнаружи (под действием трехглавой мышцы голени че-
рез пяточное, ахиллово, сухожилие и силы тяжести). Стопа при этих
переломах опущена и ротирована кнаружи.
Смещения отломков при изолированных переломах малоберцовой кос-
ти бывают незначительными. Неповрежденная большеберцовая кость яв-
ляется своеобразной «шиной» для сломанной малоберцовой кости.
14.2.5. Области голеностопного сустава и стопы
Границы области голеностопного сустава. Верхняя граница — гори-
зонтальная плоскость, проведенная над основаниями лодыжек; нижняя
граница — линия, проведенная от верхушки одной лодыжки через подошву
к верхушке другой, а затем горизонтально — через тыл стопы.
Топографическая анато иия и оперативная хирургия конечностей 367
Внешние ориентиры и проекции. Четкими костными ориентирами
являются контуры лодыжек.
У переднего края медиальном лодыжки проходит v. saphena magna.
Проекция голеностопного сустава соответствует линии, проведенной
поперечно на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки.
На задней поверхности между лодыжками коитурируст тяж пяточ-
ного (ахиллова) сухожилия.
По середине расстояния между ахилловым сухожилием и медиаль-
ной лодыжкой можно прощупать пульсацию задней большеберцовой
артерии (пульсация отсутствует или резко ослаблена при облитери-
рующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях подколенной арте-
рии).
Положение наружных ориентиров в области голеностопного сустава
может изменяться при вывихах и переломах.
При абдукционных переломах лодыжек с наружной стороны опреде-
ляется хорошо выраженная выпуклость, образованная сместившимся
кнаружи отломком малоберцовой кости. С медиальной стороны в
этих случаях определяется нависающий выступ, образованный боль-
шеберцовой костью за счет смещения стопы кнаружи.
— При аддукционных переломах выпуклость образуется с внутренней
стороны голеностопного сустава за счет медиальной лодыжки. Сна-
ружи при этих переломах образуется нависающий валик из-за сме-
шения стопы кнутри (рис. 274).
Кожа области сравнительно тон-
кая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка
выражена умеренно. Отсутствие пере-
мычек, отграничивающих клетчатку от
собственной фасции, объясняет свобод-
ное распространение отека в области
тыла голеностопного сустава. На пере-
дней поверхности в клетчатке прохо-
дят притоки v. saphena magna, ветви п.
saphenus, n. peroneus superficialis, поза-
ди латеральной лодыжки — v. saphena
parva, n. suralis. Большая подкожная
вена ноги у переднего края медиальной
лодыжки хорошо коитурируст, поэто-
му ее используют для введения лекар-
ственных препаратов. В подкожной
жировой клетчатке над обеими лодыж-
Рис. 274. Перелом латеральной (а) и ме-
диальной (б) лодыжек со смещением сто-
пы (по: Матюшечник П.Ф., 1978 [36]).
368 Глава 14
Рис. 275. Формирование canalis malleolaris
(по: Герман Д.Г., Скоромец А.А., Креп-
кая М.В., 1989 [10]): 1 — глубокий апонев-
роз голени; 2 — поверхностный апоневроз;
3 — ахиллово сухожилие; 4 — медиальная
лодыжка; 5 — соединение апоневроза; 6 —
таранная кость; 7 — медиальная кольцеоб-
разная связка; 8 — приводящая мышца
большого пальца; 9 — пяточная кость;
10 — короткий сгибатель пальцев.
ками, пяточным бугром, а также I и II клиновидными костями имеются сино-
виальные сумки. Подсухожильная сумка передней большеберцовой мышцы
и сумка пяточного (ахиллова) сухожилия могут воспаляться и служить ис-
точником распространения гнойных процессов.
Собственная фасция уплотнена, отдает отроги между сухожилиями,
образуя для них фиброзные каналы.
Уплотненная фасция на передней поверхности области образует
retinacullum musculorum extensorum superius и inferius. Под этой связкой
образуется 3 канала, в которых лежат сухожилия разгибателей, окружен-
ные синовиальными влагалищами, а также передняя большеберцовая арте-
рия вместе с глубоким малоберцовым нервом.
Особого внимания заслуживает канат, расположенный позади меди-
альной лодыжки. Канал (canalis malleolaris) образуется уплотненными во-
локнами собственной фасции. В канале проходят сухожилия сгибателей и
пальцев, а также задняя большеберцовая артерия с венами и большеберцо-
вый нерв. Сухожилия отделены друг от друга фиброзными перегородками
и окружены синовиальными влагалищами. Сосудисто-нервный пучок нахо-
дится между каналами общего сги-
бателя пальцев и длинного сгиба-
теля большого пальца (рис. 275).
В лодыжковом канале больше-
берцовый нерв расположен лате-
рально и кзади от задней боль-
шеберцовой артерии. На середине
между пяточным (ахилловым)
сухожилием и задним краем меди-
альной лодыжки можно прощу-
пать пульсацию задней большебер-
цовой артерии.
Костно-фиброзный лодыжко-
вый канал идет косо вниз и вперед,
соединяя область голеностопного
сустава с подошвой. Лодыжковый
канал делится на два этажа:
1) верхний — залодыжковый;
2) нижний — подлодыжковый.
Снаружи верхний этаж огра-
ничен костносуставной стенкой,
имеющей следующие части:
— задний край медиальной лодыж-
ки;
Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 369
I I ая поверхность таранной кости;
н вина а н й большеберцово-таранной части lig. mediale
(deltoideum).
F т нала ос дисто-нервный пучок прилежит к заднена-
ружнои поверхности сухожи ия длинного сгибателя большого пальца.
Здесь большеберцовый нерв делится на конечные ветви: медиальный и ла-
теральный подошвенные нервы.
Сдавление большеберцового нерва на уровне лодыжкового канала
обычно проявляется болями в заднем отделе голени. Нередко боли локали-
зуются в подошвенной области и пальцах, иногда иррадиируют на бедро
(синдром «тарзального канала»).
Позади латеральной лодыжки в области голеностопного сустава также
образуется костно-фиброзный канал, в котором проходят на стопу сухожи-
лия длинной и короткой малоберцовых мышц. Эти сухожилия отделены
друг от друга фиброзной перегородкой и окружены синовиальным влагали-
щем.
Каналы, образованные собственной фасцией в области голеностопного
сустава, играют большую роль в распространении нагноительных процес-
сов.
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
Голеностопный сустав образован нижними концами берцовых костей,
охватывающими таранную кость. Тело таранной кости находится в углуб-
лении, ограниченном лодыжками.
Передняя и нижняя поверхности таранной кости, сочленяясь с ладье-
видной и пяточной костями, образуют подтаранный сустав.
Связочный аппарат голеностопного сустава состоит из медиальной
связки (lig. deltoideum) и трех наружных связок:
— lig. Deltoideum, начинаясь на медиальной лодыжке и веерообразно
расширяясь, прикрепляется к таранной, пяточной и ладьевидной кости;
— наружные связки начинаются на малоберцовой кос и и прикрепля-
ются к таранной и пяточной костям.
Границы области стопы. Верхняя граница — линия, проведенная от
верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой, а затем —
через тыл стопы. Нижняя граница соответствует подошвенно-пальцевой
складке.
Внешние ориентиры. По медиальному краю :топы на расстоянии 4 см
книзу и кпереди от лодыжки можно прощупать ладьевидную кость и ее
бугристость. Кзади от ладьевидной кости, между нею и лодыжкой, можно
определить головку таранной кости, отделенную от ладьевидной попереч-
ной щелью.
370 Гмви 14
Рис. 276. Изменение формы нижней конечности
при заднем (а) и переднем (6) вывихах стопы (по:
Каплан А. В., 1967 [23]).
Положение наружных
ориентиров существенно
изменяется при поврежде-
ниях:
— при заднем вывихе стопы
пяточная и таранная кости
выпячиваются кзади от кос-
тей голени. При этом укора-
чивается передний отдел
стопы, а задний — удлиня-
ется;
— при переднем вывихе
стопы таранная кость паль-
пируется спереди от костей голени. Кроме того, отмечается укорочение
заднего отдела голени и удлинение переднего отдела (рис. 276).
Проекционные линии
Линия, проведенная от середины расстояния между латеральной
лодыжкой и пяточным (ахилловым) сухожилием к бугристости
V плюсневой кости, является проекцией v. saphena parva и n. su-
ralis;
передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв
проецируются на линии, соединяющей середину межлодыжкового
расстояния к первому межпальцевому промежутку;
сустав Лисфранка (articulations tarsometatarsea) проецируется на
линии, соединяющей основание II плюсневой кости и бугристость
V плюсневой кости;
проекционная линия сустава Шопара (таранно-пяточно-ладьевидно-
го сустава) соединяет бугорок ладьевидной кости с точкой, находя-
щейся на один поперечник пальца кзади от бугорка V плюсневой
кости;
— ход подошвенной латеральной артерии соответствует линии, прове-
денной вдоль заднего края медиальной лодыжки к наружному краю
основания V пальца;
— проекционную линию медиальной подошвенной артерии проводят от
заднего края медиальной лодыжки к первому межпальцевому проме-
жутку.
На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности.
Тыл стопы
Кожа тонкая, эластичная.
Топ<>графическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 371
Подкожная жировая клетчатка слабо
выражена.
11а тыле стопы в подкожной клетчатке
находится венозная сеть, от которой начи-
наются истоки vv. saphena magna и parva.
В дистальной части стопы расположена
связанная с названной сетью венозная
дуга, в которую впадают вены пальцев.
Кожу иннервируют ветви nn. peroneus
superf icialis, suralis, saphenus, peroneus pro-
fundus (рис. 277).
Под плотной собственной фасцией про-
ходят сухожилия длинных разгибателей
пальцев, короткие разгибатели пальцев, а
также ствол a. dorsalis pedis, являющейся
продолжением передней большеберцовой
артерии.
Собственная фасция является про-
должением фасции голени. Вместе с глу-
бокой фасцией, расположенной на плюсне-
вых костях и тыльных межкостных
мышцах, она образует футляр для сухо-
жилий длинных разгибателей, мышечной
части и сухожилия коротких разгибателей,
п. peroneus profundus и a. dorsalis pedis.
Каждое сухожилие длинных разгиба-
Рис. 277. Нервы латеральной и
тыльной поверхностен стоны
(по: Годунов С. Ф., 1967 [11]):
1 — поверхностный малобер-
цовый нерв; 2 — n. cutaneus
dorsalis medialis; 3 — n. cuta-
neus dorsalis intermedins; 4 —
n. cutaneus dorsalis lateralis;
5 — rr. calcanei lateralis.
телей пальцев проходит в своем влагали-
ще под нижним удерживателем сухожилий-разгибателей (retinaculum
musculorum extensorum inferius):
сухожилие передней большеберцовой мышцы прикрепляется к меди-
альной клиновидной и I плюсневой костям;
остальные сухожилия идут к фалангам пальцев.
Во втором слое проходят m. extensorum digitorum brevis и т. extensor
hallucis brevis (рис. 278).
Сосудисто-нервный пучок тыла стопы состоит из a. dorsalis pedis и п.
peroneus profundus.
Артерия проходит кнаружи от сухожилия длинного разгибателя боль-
шого пальца. Особенности пульсации тыльной артерии стопы позволяют
составить предварительное впечатление о проходимости артерий нижнем
конечности.
372 Глава N
Рис. 278. Влагалища сухожилий пра-
вой стопы (по: Синельников Р. Д.,
1952 [54]): а) тыльно-латеральная
поверхность; 6) медиальная поверх-
ность.
N. peroneus profundus обычно лежит
медиально от артерии, реже может распо-
лагаться и кнаружи от псе.
A. dorsalis pedis отдает проходящую
под коротким разгибателем пальцев ду-
гообразную артерию (a. arcuata), из кото-
рой формируются тыльные плюсневые
артерии и тыльные пальцевые артерии.
ПОДОШВА
Кожа на подошвенной поверхности
стопы плотная, толстая.
Подкожная жировая клетчатка раз-
вита хороню, пронизана фиброзными
пучками, соединяющими кожу с подо-
швенным апоневрозом.
Подошвенный апоневроз натянут
между пяточным бугром и основаниями
пальцев. Апоневроз играет существенную
роль в формировании и удержании свода
стопы. На уровне головок плюсневых ко-
стей поперечные и продольные волокна
подошвенного апоневроза образуют ко-
миссуральные отверстия, аналогичные ла-
донным.
Подапоневротическое пространство разделено фасциальными перего-
родками на 4 вместилища для мышц. Одно, глубокое*, вмещает межкостные
мышцы. Три более поверхностных отделены друг от друга двумя продоль-
ными перегородками.
— Медиальное подапоневротическое ложе содержит m. flexor hallucis
brevis, т. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большо-
го пальца.
— В латеральном ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor,
flexor, opponens digiti quinti.
— В срединном подапоневротическом ложе находятся (с поверхности
в глубину): m. flexor digitorum brevis, т. quadratus plantae, сухожи-
лия m. flexor digitorum longus с примыкающими к ним червеобраз-
ными мышцами и т. adductor hallucis.
Латеральное и медиальное ложа подошвы обычно бывают изолирован-
ными. Среднее ложе ладони сообщается с глубоким ложем голени через
три канала:
____________Топо.г1}иФтеска» анатомия и оперативная хирургия конечностей 373
непосредственно со средним ложем соединяется подошвенный канал;
подошвенный канал переходит в лодыжковый капал;
лодыжковый канал сообщается с глубоким ложем задней области
голени.
Подошвенный канал находится в глубоких слоях предплюсны под сво-
дом стопы.
Стенки подошвенного канала:
боковые — латеральная и медиальная фасциальные перегородки;
верхняя — длинная связка подошвы;
нижняя — глубокая фасция подошвы.
Содержимое подошвенного канала:
1) m. quadratus plantae;
2) сухожилия длинных сгибателей (пальцев и большого пальца);
3) сосудисто-нервные пучки подошвы.
Сосуды подошвенной области представлены медиальной и латеральной
подошвенными артериями (ветви задней большеберцовой артерии). Эти
артерии сопровождаются одноименными нервами (ветви большеберцового
нерва). На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии
образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые и подошвенные
артерии.
Анастомозы между тыльными и подошвенными артериями хорошо раз-
виты. Поэтому перевязка сосудов на стопе не сопровождается тяжелыми
осложнениями.
11а стопе флегмоны чаще развиваются в срединном клетчаточном про-
странстве. Клетчатка этого пространства соединяется с клетчаткой других
областей:
1) с клетчаткой глубокого фасциального ложа голени по ходу наружно-
го подошвенного сосудисто-нервного пучка через лодыжковый ка-
нал;
2) с клетчаткой тыльного подфасциального пространства стопы вдоль
глубокой ветви наружной подошвенной артерии, анастомозирующей с
тыльной артерией стопы в промежутке между основаниями I и II
плюсневых костей;
3) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной стороны пальцев
по ходу червеобразных мышц, связанных с сухожилиями длинного
сгибателя пальцев;
Ос клетчаткой боковых фасциальных лож стопы по ходу сухожилия
длинного сгибателя большого пальца и четвертой ветви сухожилия
длинного сгибателя пальцев.
374 Глава 14
Эти связи обусловливают возможные на-
правления распространения гноя при флегмоне
срединного ложа стопы (рис. 279).
Рис. 279. Пути распространения тоя из срединного фас-
циального ложа подошвы (ио: В. Ф. Войно-Ясснецкнй с
изменениями Д.Н. Лубоцкого [34]): А — через первый
межилюсневый промежуток; В — вдоль сосудисто-нервно-
го пучка; С — вдоль сухожилия сгибателей; Д — вдоль
сухожилия косой головки, приводящей мышцы большого
пальца стоны. 1,6 — короткий сгибатель пальцев; 2 —
мышца, приводящая большой палец стопы; 3 — квадратная
мышца подошвы; 4 — сухожилие длинной малоберцовой
мышцы; 5 — мышца, отводящая мизинец стопы; 7 — подо-
швенные межкостные мышцы; 8 — поперечная головка
мышцы, приводящей большой палец стопы; 9 — косая го-
ловка мышцы, приводящей большой палец стопы; 10 —
короткий сгибатель большого пальца стопы; 11 — мышца,
отводящая большой палец стопы; 12 — сухожилие задней
большеберцовой мышцы; 13 — сухожилие длинного сгиба-
теля пальцев; 14 — задние большеберцовые сосуды; 15 —
сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
ПАЛЬЦЫ
Кожа на тыльной поверхности пальцев тонкая, на подошвенной —
плотная, имеющая вид подушек.
Дорсальный апоневроз, в который переходят сухожилия разгибателей,
прикрепляется латеральными частями к основаниям концевых фаланг,
средними — к основанию средних фаланг.
Сухожилия длинного сгибателя прикрепляются к основаниям конце-
вых фаланг. Сухожилия короткого сгибателя прободаются сухожилиями
длинного сгибателя и прикрепляются к основанию средних фаланг.
На каждом пальце сухожилия сгибателей заключены в синовиальное
влагалище.
На всех пальцах стопы синовиальные влагалища сухожилий сгибате-
лей заканчиваются слепо на уровне головок плюсневых костей.
Сосуды и нервы проходят по тыльной и подошвенной поверхности
пальцев. Подошвенные сосуды имеют больший диаметр по сравнению с
тыльными артериями.
Тыльные артерии являются ветвями тыльных плюсневых, а подошвен-
ные пальцевые артерии являются продолжением подошвенных плюсневых
сосудов.
Тыльные нервы для медиальных 3 1 2 пальцев возникают из n. pero-
neus supcrficialis.a для латеральных I1 2 пальцев — из n. suralis.
_Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 375
Подошвенные нервы для медиальных 3 /, пальцев возникают из
n. plantans medialis, а для латеральных 1' 2 пальцев - из и. plantaris lateralis.
14.3. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
14.3.1. Опера ивные доступы к артериям верхней конечности
Доступ к лучевой артерии в нижней трети предплечья
Положение больного: на спине с отведенной под прямым углом по
отношению к туловищу верхней конечностью.
Проекционная линия: от медиального края сухожилия двуглавой
мышцы плеча (середина локтевой ямки) к точке, расположенной на 0,5 см
медиальное от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).
Оперативный доступ. По проекционной линии производят разрез дли-
ной 5-6 см в нижней трети предплечья. Рассекают кожу, подкожную жиро-
вую клетчатку с поверхностной фасцией. Собственную фасцию рассекают
по желобоватому зонду. Края рапы разводят крючками. Определяется лу-
чевая борозда и мышцы, ее образующие. Обращают внимание па внешние
особенности каждой мышцы, видимой в ране Лучевая артерия расположе-
на между гн. brach ioradial is, занимающей самое латеральное положение в
переднем отделе предплечья, и m. flexor carpi radiaiis, отличающейся широ-
ким толстым сухожилием. Лучевую артерию продольными движениями
желобоватого зонда выделяют из окружающих тканей. После выполнения
соответствующего оперативного приема (пункции, лигирования артерии
и др.) накладывают послойные швы на рану.
Доступ к локтевой артерии в нижней трети предплечья
Положение больного: на спине с отведенной под прямым углом по
отношению к туловищу верхней конечностью.
Проскционая линия: от медиального надмыщелка плечевой кости к
гороховидной кости.
Оперативный доступ. По проекционной линии локтевой артерии в
нижней трети предплечья производят разрез длиной 5-6 см. Рассекают
кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Собствен-
ную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Края раны разводят крюч-
ками. Определяют мышцы, образующие локтевую борозду. Медиально
расположенный m. flexor carpi ulnaris распознают по характерному «пери-
стому» строению. Расположенный кнаружи поверхностный сгибатель
пальцев на этом уровне не имеет выраженной сухожильной части. Мышцы
раздвигают пластинчатыми крючками Фарабефа. Затем по желобоватому
зонду рассекают глубокий листок собственной фасции и обнажают локт
вой сосудисто-нервный пучок. Артерию изолируют от расположенного ме-
диально локтевого нерва.
376 Г lathi 14
Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча
Положение больного: на спине с отведенной под прямым углом по
отношению к туловищу верхней конечностью.
Проекционная линия: от самой глубокой точки подмышечной впадины
к середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и
сухожилием двуглавой мышцы плеча.
Оперативный доступ. Артерию обнажают окольным доступом. Отсту-
пя на 1 см кпереди от проекционной линии, рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию плеча.
Двуглавую мышцу плеча оттягивают кнаружи. По желобоватому зонду
рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы. Выделяют элементы со-
судисто-нервного пучка. Определяют положение срединного нерва относи-
тельно артерии. Артерию выделяют из окружающих тканей. После выпол-
нения оперативного приема (пункции, лигирования, пересечения артерии
и др.) рану послойно зашивают.
Доступ к подмышечной артерии
Положение больного: на спине с отведенной под прямым углом по
отношению к туловищу верхней конечностью.
Проекционная линия: па границе между средней я передней третью
ширины подмышечной впадины (по переднему краю роста волос).
Оперативный доступ. Доступ осуществляют окольным путем по вы-
пуклости брюшка клюво-плечевой мышцы, отступя на 1 см кпереди от про-
екционной линии артерии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчат-
ку с поверхностной фасцией. Собственную фасцию рассекают по
желобоватому зонду. Клюво-плечевую мышцу оттягивают кнаружи. Рассе-
кают заднюю стенку влагалища мышцы. Обнажают сосудисто-нервный
пучок. Определяют уровень отхождения подлопаточной артерии, как ори-
ентир для наложения лигатур. Послойные швы на рану после выполнения
соответствующего оперативного приема.
Оперативные доступы к артериям нижней конечности
Доступ к передней большеберцовой артерии в средней трети голени
Положение больного: па спине. Конечность согнута в коленном и та-
зобедренном суставах и опирается подошвой на стол.
Проекционная линия: от середины расстояния между головкой мало-
берцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстоя-
ния между латеральной и медиальной лодыжками.
Оперативный доступ. По проекционной линии артерии в средней тре-
ти голени разрезом длиной 8 см рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку с поверхностной фасцией. Обращают внимание па просвечиваю-
щие сквозь собственную фасцию голени прослойки жировой клетчатки, со-
ответствующие межмышечным промежуткам. Рассекают собственную фас-
цию голени. В промежутке между передней большеберцовой мышцей и
длинным разгибателем пальцев па межкостной перегородке выделяют и
___Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 377
изолируют от окружающих тканей переднюю большеберцовую артерию.
После выполнения оперативного приема (лигирования, наложения сосуди-
стого шва) накладывают швы на фасцию и кожу.
Доступ к задней большеберцовой артерии в средней трети голени
Положение больного: на спине. Нижняя конечность слегка согнута в
тазобедренном, коленном суставах и ротирована кнаружи.
Проекционная линия: от точки, отстоя щей кзади на 1 см от медиаль-
ного края большеберцовой кости, к середине расстояния между лодыжка-
ми.
Оперативный доступ. По проекционной линии разрезом 10 см в сред-
ней трети голени рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной
фасцией. По желобоватому зонду рассекают поверхностный листок соб-
ственной фасции. Выделяют край икроножной мышцы и оттягивают его
кзади. Затем рассекают камбаловидную мышцу, направляя лезвие скальпе-
ля на большеберцовую кость. При подходе к задней стенке голенно-подко-
ленного канала обращают внимание на сухожильные волокна на передней
поверхности камбаловидной мышцы. По зонду рассекают глубокий листок
фасции голени. Выделяют заднюю большеберцовую артерию и изолируют
от окружающих тканей.
После выполнения оперативного приема накладывают послойные швы
на рану.
Доступ к бедренной артерии у вершины бедренного треугольника
Положение больного: на спине, нижняя конечность слегка согнута в
тазобедренном, коленном суставах и ротирована кнаружи.
Проекционная линия: от середины расстояния между передней верхней
подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium при согнутой в
коленном и тазобедренном суставах и ротированной кнаружи конечности.
Оперативный доступ. В средней трети бедра по проекционной линии
артерии производят разрез длиной 10 см. По желобоватому зонду рассека-
ют собственную фасцию бедра и обнажают портняжную мышцу, медиаль-
ный край которой выделяют и отводят кнаружи.
По желобоватому зонду рассекают задний листок влагалища портняж-
ной мышцы, обнажают сосудисто-нервный пучок бедра. Артерию изолиру-
ют от окружающих тканей.
После выполнения оперативного приема (временного протезирования,
лигирования, наложения сосудистого шва) накладывают швы на собствен-
ную фасцию и кожу.
14.3.2. Основные этапы оперативно-хирургического лечения варикозной
БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Заболевания вен нижних конечностей широко распространены. Вари-
козная болезнь и ее осложнения — трофические язвы, хронический дерма-
378 Пшва 14
Рис. 280. Схема ярус-
ного строения вен
нижних конечностей
(по: Веденский A. 1L,
1979 [71): 1 — v. femo-
ral is; 2 — v. femoralis
profunda; 3 — v. pop-
liteal 4 — v. saphena
parva; 5 — v. fibularis;
6 — v. tibialis pos-
terior; 7 — v. tib alls
anterior; 8 — vv. com-
municantes; 9 — v. sap-
hena magna.
тит, тромбофлебит, кровотечение из расширенных вен — снижают трудо-
способность, а иногда служат причиной инвалидности.
Для лечения этого заболевания применяют различные методы. Пре-
имущества хирургического метода лечения, сочетающегося с консерватив-
ной терапией, неоспоримы. Для выбора способа оперативно-хирургическо-
го лечения варикозной болезни имеет значение выделение следующих
ярусов вен нижних конечностей:
1) поверхностные вены нижней конечности — большая и малая подкож-
ные вены ноги и их притоки;
2) глубокие вены нижней конечности;
3) перфорантные вены (клинические синонимы — поперечные вены,
комм}пикантные вены, «суральные» вены), соединяющие поверхнос-
тные и глубокие вены (рис. 280).
Выделяют следующие крайние (и приближающи-
еся к ним) формы индивидуальной изменчивости под-
кожных вен нижних конечностей:
1) магистральная форма индивидуальной изменчиво-
сти, представленная одиночными крупными стволами
большой и малой подкожных вен ноги с незначитель-
ным количеством анастомозов как между собой, так и
с глубокими венами;
2) при сотовидной форме индивидуальной изменчиво-
сти многочисленные стволы малого калибра большой
и малой подкожных вен ноги связаны густой сетью
анастомозов между собой и с глубокими венами.
На нижних конечностях насчитывают от 30 до
100 перфорантных вен. Различают следующие их
виды:
1) прямые анастомозы, непосредственно связываю-
щие основные стволы поверхностных и глубоких вен;
2) непрямые анастомозы, соединяющие лишь ветви
поверхностных и глубоких вен (рис. 281).
Большая часть перфорантных вей, связывающих
поверхностные и глубокие сосуды, проходит через
мышечный массив по соединительнотканным про-
слойкам (трапсмускулярпыи перфорантные вены).
Экстрамускулярпые перфорантные вены располага-
ются в межмышечных промежутках:
1) в «бедренном клстчаточпом окне»;
2) в «подколенном клетчаточном окне»;
3) в «ахилловом клетчаточном окне».
Топографическая анатомия и оперативная хирургия котт^пей 379
а) «Бедренное клетчаточное ок-
но» — место впадения большой
подкожной вены ноги в бедренн ю
вену;
б) «подколенное клетчаточное ок-
но» — место впадения малой под-
кожной вены ноги в подколенную
вену;
в) «ахиллово клетчаточное окно» —
место соединения истоков малой
подкожной вены ноги и задней
большеберцовой вены.
Рис. 281. Схема прямых и непря-
мых вен-коммуникантов между
поверхностными и глубокими ве-
нами нижних конечностей (по:
Веденский А. Н., 1979 [7]): 1 —
простые прямые; 2 — раздвоен-
ный прямой; 3 — сложный пря-
мой; 4 — простой непрямой; 5 —
раздвоенный непрямой; 6 —
сложный непрямой; 7 — атипич-
ный коммуникант.
Самыми мощными перфорантными ве-
нами являются устья большой подкожной
вены ноги (диаметром от 0,3 до 1,2 см) и
малой подкожной вены ноги (диаметром от
0,2 до 0,6 см). На тыльной поверхности сто-
пы проходят 12 постоянных перфорантных
вен.
Местом постоянной локализации пер-
форантных вен является медиальный от-
дел нижней трети голени (рис. 282, 283).
Рис 282. Схема перфорантных вен (белые кружки
перфорантная вена, черные кружки — несостоятельная
перфорантная вена) (по: Веденский А. II., 1979 [7]).
Рис. 283. Локализация
коммуникаитных вен сто-
пы (по: Веденский А. Н.,
1979 17]).
380 Глава 14
Абсолютное большинство перфорантных вен имеют клапаны, располо-
женные преимущественно в надфасциалыюй части сосудов. Ориентированы
клапаны для обеспечения кровотока из поверхностных вен в глубокие. Бес-
клапанные перфорантные вены беспрепятственно пропускают кровь в обоих
направлениях:
из поверхностных — в глубокие вены;
из глубоких — в поверхностные вены.
Вены нижней конечности имеют около 90 клапанов. Схема строения
венозного клапана представлена на рис. 284.
1. Венозный клапан состоит из створок и сосудистой стенки, вместе об-
разующих клапанные карманы — синусы.
2. Клапанная створка имеет два края — свободный и прикрепленный к
стенке.
3. На стенке вены находятся клапанный валик и стенка клапанного сину-
са:
клапанный валик представляет собой линейное выпячивание в
просвет сосуда, к которому прикреплена створка;
Рис. 284. Схема веноз-
ного клапана (по: Си-
нельников Р. Д., 1952
[5]): 1 — основание;
2 — прикрепленный
край створки; 3 — сво-
бодный край створки;
4 — рожок створки; 5 —
комиссуральное возвы-
шение; 6 — клапанный
синус; 7 — клапанный
валик.
стенка клапанного синуса — это венозная стенка,
отграничивающая снаружи клапанный карман;
— основание клапана — самая дистальная его точ-
ка.
В венах нижних конечностей клапаны располо-
жены неравномерно.
Примерно 70% клапанов бедренной вены нахо-
дятся в ее верхней трети. Местами преимущественной
локализации клапанов в большой подкожной вене
ноги являются ее сегменты в верхней трети бедра и в
верхней трети голени
— В подколенной вене большое число клапанов про-
слеживаются в дистальном отделе.
— В глубоких венах голени клапаны преимуществен-
но расположены в нижнем отделе.
— Большинство клапанов малой подкожной вены
ноги сконцентрированы в ее верхней и средней третях.
— Постоянно встречаются клапаны в большой и
малой подкожных венах ноги на уровне лодыжек.
— Часто присутствуют клапаны в устьях крупных
притоков бедренной и подколенной вен
Наиболее совершенными являются двустворча-
тые клапаны. Атипичные формы венозных клапанов
То к срафическая^анато мня и оперативная хирургия конечностей 3b 1
(одноствор шгые, трех и четырехегворчатые) чаще бывают неполноценны-
ми.
Для обеспечения нормального оттока крови по венам большое значе-
ние имеет динамическая работа мышц нижних конечностей (так называе-
мый «мышечный насос»).
Фазы действия «мышечного насоса»
1. При сокращении мышц нижних конечностей, плотно охваченных фас-
циальными футлярами, кровь выталкивается из глубоких вен в вос-
ходящем направлении.
2. Расслабление мышц сопровождается перетоком крови из подкожных
вен в глубокие вены нижней конечности.
Длительное вертикальное положение тела способствует застою крови
в венах нижних конечностей вследствие статического напряжения мышц.
При несостоятельности клапанов основных венозных магистралей и пер-
форантных вен возникает патологический ретроградный кровоток, приво-
дящий к расширениям поверхностных вен. Врожденная неполноценность
клапанов создает предпосылки для нарушения венозного оттока и уско-
ряет развитие варикозной болезни. Нарушение соотношения коллагена и
эластина в стенках вен обусловливает их недостаточную сопротивляе-
мость повышению внутрисосудистого давления с развитием варикозных
узлов.
Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей
должно быть индивидуализировано в зависимости от степени и локализа-
ции поражения. Целью оперативно-хирургического вмешательства при ва-
рикозной болезни является:
прекращение патологического ретроградного тока крови из глубо-
ких в поверхностные сосуды по перфорантным венам;
устранение функциональной недостаточности клапанов;
выключение из кровотока варикозных подкожных вен.
К операции по поводу этого заболевания предъявляются следующие
требования (Правило 4 «М»):
1. Максимальная эффективность (надежность выключения измененных
поверхностных и перфорантных вен, восстановление функции кла-
панного аппарата магистральных вен).
2. Минимальная травматичность (незначительное количество пересе-
ченных сосудов, небольшая длина разрезов кожи, исключение оста-
точных гематом).
3. Минимальная техническая сложность (возможность выполнения опе-
ративного вмешательства в амбулаторных условиях).
1. Минимальные негативные косметические последствия.
382 Глава 14
Выключение из кровотока варикозно измененных поверхностных вен
нижней конечности может быть произведено следующими способами:
1) пнъекционно-склерозируюшим;
2) с использованием венэктомии.
ИНЪЕКЦИОННО-СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
Инъекционно-склерозирующие методы лечения варикозной болезни
вен нижних конечностей используют в начальных стадиях заболевания и
при сетевидной форме индивидуальной изменчивости вен, затрудняющей
применение оперативного лечения. Этапы манипуляции:
1) пункция одного из выраженных дистальных варикозных узлов; иглу
без шприца направляют почти параллельно коже сверху вниз;
2) введение шприцем в просвет вены флебосклерозирующего препара-
та;
3) тугое бинтование конечности для полноценного склерозирования по-
верхностных вен.
Склерозирование просвета вен используют не только как самостоя-
тельный метод, но и как дополнение к оперативному лечению варикозной
болезни.
Венэктомия
Венэктомию патологически измененных поверхностных вен можно
выполнить следующими способами:
1) иссекая вену по частям из маленьких разрезов (способ
Парата);
2) удаляя участок вены на значительном протяжении из
широкого доступа (способ Маделунга);
3) удаляя подкожные вены с помощью зонда — способ
Бэбкока (рис. 285).
Методики этих операций стандартизированы.
— При удалении большой и малой подкожной вен необ-
ходимо сделать три разреза независимо от варианта ана-
томического строения вен и характера их патологических
изменений;
1) в месте впадения большой подкожной вены в бедрен-
ную;
2) в верхней трети голени у коленного сустава;
3) на стопе по проекции внутренней краевой вины.
— Для удаления магистральных подкожных вен исполь-
зуют зонды с небольшими оливами на конце диаметром
от 2 до 5 мм. Зонд вводят эндоваскулярно ретроградно
или антеградно.
Рис. 285. Зонд
Бэбкока с оливой
на конце для
удаления под-
кожных вен (по:
Веденский А. II.,
1979 17]).
п рафическая анатомия и оперативная хирургия кош чш к шей 383
По н оваск лярпого продвижения зонда на максимальное рас-
стояние производят фиксацию оливы в просвете вены с помощью
прочной лигатуры.
Извлечение зонда из раны сопровождается вепэктомией.
Разобщение поверхностных и глубоких вен нижней конечности
Для прекращения патологического сброса крови из глубоких в повер-
хностные вены производят обязательное выключение экстрамускулярных
и интрамускулярпых перфорантных сосудов.
Экстрамускулярные перфорантные вены на протяжении бедренного
треугольника, в подколенной ямке и на уровне медиальной лодыжки в наи-
большей степени способствуют ретроградному сбросу венозной крови
вследствие сочетания в этих зонах следующих неблагоприятных факторов:
1) максимальной величины ортостатического венозного давления;
2) большого систолического давления мышечно-венозной помпы;
3) отсутствия вокруг них поддерживающего мышечного массива)
Выключение этих вен способствует эффективному лечению варикоз-
ной болезни вен нижних конечностей. Для достижения этой цели применя-
ют следующие способы:
1) закрытое лигирование экстрамускулярных перфорантных вен по
Клаппу — Соколову;
2) открытый способ перевязки и пересечения между лигатурами устий
большой подкожной и малой подкожной вен ноги (рис. 286, 287).
Рис 286. Перевязка и пересечение между лигатура-
ми устья большой подкожной вены ноги ио способх
Кохера-Шсде (по: Веденский А И., 1979 [7]).
Рис. 287. Правильная пере-
вязка ма лой подкожной вены
непосредственно у места ее
впадения в подколенную
вену (по Веденский А. II.,
1979 [7J).
384 Глава 14
Перевязка интрамускулярпых перфорантных вен обязательна во избе-
жание раннего рецидива заболевания.
Эти оперативные вмешательства подразделяются следующим образом
По протяженности оперативной зоны:
1) тотальная перевязка интрамускулярпых перфорантных вен;
2) ограниченное лигирование интрамускулярпых перфорантных вен
только в нижнемедиальном отделе голени.
По глубине уровня лигирования перфорантных вен:
1) надфасциальная перевязка перфорантных вен (способ Кокетта);
2) субфасциальная перевязка перфорантных вен (способ Линтона).
По методике выполнения доступа к перфорантным венам существуют:
1) открытый способ;
2) закрытый способ;
3) эндоваскулярный способ.
Все разрезы для перевязки перфорантных вен на стопе, голени и бедре
открытым способом выполняют в продольном направлении для уменьше-
ния вероятности повреждения путей лимфооттока (рис. 288).
Субфасциальный способ позволяет перевязать большое число перфо-
рантных вен не только на медиальной, но и на задней поверхности голени.
С целью снижения травматичности и предупреждения раневых ослож-
нений применяют эндоскопическое субфасциальное наложение танталовых
скрепок или коагуляцию перфорангых вен из небольшого доступа вне зоны
трофических расстройств.
При выраженном липодермосклсрозе проведение эндоскопа затрудне-
но и может привести к перфорации кожи или разрыву перфорантных вен.
Рис. 288. Различные формы продольных доступен к перфорантным йенам на голени
(по: Веденский А. Н., 1979 [7]).
_ -------Т,,,и>гРпФ,1',еск(^ анатомия и (м/ттивтт хирургия конечностей 385
14.3.3. Коррекция недостаточности клапанов
Для коррекции функциональной недостаточности клапанов исиользу-
ют три группы оперативных вмешательств:
1) экстравазальная коррекция клапанов;
2) пнтравазальная коррекция клапанов;
3) пластические способы замещения пораженных участков вен.
ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛАПАНОВ
Экстравазальное сужение просвета вены с помощью лавсановой кар-
касной спирали обеспечивает восстановление полного смыкания створок
клапана. Методика этой операции проста и состоит из следующих этапов:
1) мобилизация фрагмента и выключение его из кровотока с помощью
турникетов;
2) накручивание спирали на мобилизованный фрагмент вены;
3) установление зазоров между витками 1-1,5 мм для обеспечения быс-
трой реваскуляризации венозной стенки;
4) фиксация крайних витков спирали к периадвентициальной ткани по
сторонам от зоны клапана узловыми швами (рис. 289).
Рис. 289. Эганы установления экстравазалыюй каркасной спирали (объяснение в тек-
сте) (по: Веденский А. Н., 1979 |7]): а - накручивание спирали на мобилизованный
участок вены; б - расправление спирали и установление требуемого зазора между
Шиками; в - фиксация крайних витков спирали к периадвеитицпальноп ткани; г -
общий вид установленной спирали.
3S6 Глава 14
Для снижения вероятности неполной экстравазальной коррекции кла-
панов рекомендуется интраоперационный ультразвуковой контроль. Экст-
равазальная коррекция клапанов характеризуется малой травматичностью
и технической доступностью. Каркасные экстравазальпые спирали нельзя
использовать в области суставов и на участках со сложными взаимоотно-
шениями элементов сосудисто-нервного пучка.
ИНТРАВАЗАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛАПАНОВ
Для моделирования функционально пригодных клапанов обычно ис-
пользуют дубликатуру стенки вены с помощью различных вариантов «П»-
образных швов (рис. 290). Интравазальная коррекция клапанов из-за тех-
нической сложности и недостаточной эффективности в большинстве
случаев не вышла из рамки клинического эксперимента.
Рис. 290. Различные варианты «П»-образпого шва для моделирования внутривенозно-
го клапана (но: Веденский А. II., 1979 [7]): а — применение восходящего косого «П»-
образного шва для создания дублпкатуры венозной стоики; б — использование попе-
речного «П»-образного шва для реконструкции клапана; в — моделирование клапана с
помощью «II»-образного нисходящего шва; г — гофрирование стенки вены
ПЛАСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КЛАПАНОВ
Для восстановления клапанной функции вен нижней конечности также
используют пластические методы на основе сосудистого шва:
1) свободную пересадку с плеча или из подмышечной области участка
аутовены с полноценными клапанами;
2) аутотрансплантацию сегмента большой подкожной вены ноги со здо-
ровой конечности.
Способ имеет ограниченное применение из-за возможного несовпаде-
ния диаметров соединяемых вен. Пластические операции на варикозно из-
мененных венах обычно сочетают с флебэктомией и тщательной перевязкой
перфорантных вен.
14.3.4. Оперативные вмешательства при слоновости
Слоновость (elephantiasis) — стойкое диффузное увеличение объема
той или иной части тела, обусловленное нарушением лимфооттока. Началь-
______----Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 387
нал стадия заболевания характеризуется выраженным хроническим лим-
фатическим отеком «лимфостаз» и «лимфедема». Затем возникают нео-
братимые фиброзные изменения кожи, подкожной жировой клетчатки,
поверхностной и собственной фасции — «фибредсма», слоновость конечно-
сти. В далеко зашедших случаях фнбрсдема проявляется выраженным уп-
лотнением и деформацией тканей. Число больных, страдающих проявлени-
ями слоновости, велико и не имеет тенденции к снижению. Чаще всего
встречается слоновость нижних конечностей (по данным ВОЗ, около 10%
населения Земли страдают этим заболеванием). Лимфатический отек на-
ружных половых органов, верхних конечностей, лица наблюдается значи-
тельно реже. Неконтролируемое нарастание лимфатического отека посте-
пенно приводит к нарушению функции органа и инвалидизации пациента.
Кроме того, велика вероятность злокачественной трансформации лимфеде-
матозной ткани.
В зависимости от этиологии различают первичную и вторичную слоно-
вость.
К первичной относится врожденная идиопатическая (эссенциальная)
слоновость, которая развивается у молодых людей. Вторичная лимфедема
является осложнением следующих заболеваний:
1) рожистого воспаления;
2) туберкулеза костей, суставов, лимфатических узлов и кожи;
3) фурункулеза;
4) хронического воспаления влагалища;
5) хронического воспаления прямой кишки.
Лимфедема может явиться следствием нарушения проходимости реги-
ональных лимфатических сосудов после травмы. Пересечение всех лимфа-
тических сосудов подмышечной впадины при радикальной мастэктомии
может осложниться развитием слоновости верхней конечности.
Транспортная функция — отведение лимфы от соответствующих суб-
сегментов и сегментов в региональные лимфатические узлы — обеспечива-
ется лимфатическими сосудами различного диаметра.
Структурной единицей лимфатических сосудов является так называе-
мый лимфангион. Лимфангион представляет собой участок лимфатическо-
го сосуда между двумя клапанами: периферический клапан принадлежит
одному лимфангиону, а центральный — следующему. В лпмфангионе раз-
личают клапан и стейку. Клапан лимфангиона, как правило, один, двух-
створчатый. Одностворчатые и трехстворчатые клапаны встречаются ред-
ко. Клапан состоит из истонченной безмышечнои створки и клапанного
валика (место перехода створки в стенку лимфангиона).
В стенке лимфангиона выделяют три части:
1) мышечную манжетку;
388 Глава 14
2) стенку клапанного синуса;
3) область прикрепления клапана.
От мышечной манжетки в направлении клапанного синуса стенка ис-
тончается.
Важная роль в функционировании лимфангиома принадлежит соеди-
нительнотканному каркасу его стенки: коллагеновым и эластическим во-
локнам. В мышечной манжетке крупных лимфатических стволов выделя-
ют три слоя миоцитов:
1) внутренний слой (обращенный к эндотелию);
2) средний слой;
3) наружный слой.
Миоциты внутреннего и наружного слоев ориентированы обычно по
пологой, а среднего слоя — по крутой спирали.
«Моторные» лимфангиомы характеризуются значительным развити-
ем миоцитов манжетки (моторная функции лимфангиома преобладает
над емкостной). «Моторные» лимфангионы за счет фазной сократитель-
ной активности обеспечивают однонаправленное поступательное движе-
ние лимфы.
«Емкостные» лимфангионы отличаются незначительным количеством
миоцитов в манжетке лимфангиома (накопительная — «емкостная» —
функция лимфангиона является доминирующей). «Емкостные» лимфан-
гионы выполняют насосную функцию.
В «моторных» лимфангиомах хорошо выражена мышца-напрягатель
лимфатического клапана. В «емкостных» лимфангиомах эта мышца разви-
та слабо или отсутствует.
Транспорт лимфы обеспечивается сократительной деятельностью лим-
фангионов. Возникновение лимфатического стаза, стадия развития слоно-
вости в значительной степени определяется поражением миоцитов стенки
лимфангиона. Развитие лимфедемы происходит в виде трех последова-
тельных этапов, соответствующих клиническим стадиям компенсации, суб-
компенсации и декомпенсации.
— Первый этап характеризуется снижением насосной функции лимфа-
тических сосудов; лимфангионы имеют форму «веретен» или «бус»;
проявляются признаки гипертензии — происходит увеличение диа-
метра сосудов, расширение клапанных отверстий.
—- Второй этап определяют значительные функциональные и структур-
ные изменения сократительного аппарата, происходит утрата фазной
сократительной активности лимфангиона и его насосной функции.
Анатомически выявляется снижение числа миоцитов и их разруше-
ние. Преобладают лимфангионы в виде «бус», в некоторых случаях
форма лимфангиона напоминает «трубу».
- п крафи ie кая анатомия и оперативная хирургия конечностей 389
Третий этап сопровождается полным нарушением структуры и фун-
I I пт льпого аппарата лимфатических сосудов. Лимфан-
гиомы преимущественно имеют форму «труб». Выраженный лимфа-
I и фибредема являются благоприятным фоном для
рожистого воспаления.
Операции при слоновости условно можно разделить на две группы:
1) операции на лимфатических сосудах, направленные на восстановле-
ние или улучшение их лимфодренажной функции;
2) эксцизионные операции — уменьшение объема пораженного лимфа-
тического русла за счет частичного иссечения мягких тканей.
Абсолютными показаниями к операции при слоновости являются:
1) полная проксимальная блокада лимфатических сосудов и узлов;
2) выраженная сегментарная окклюзия лимфатических сосудов.
Восстановление лимфодренажной функции возможно при наложении
соустья между ближайшими веной и лимфатическим сосудом (лимфове-
нозный анастомоз) или соединения просветов вены и лимфатического узла
(лимфонодуловеностомия).
Выбор уровня наложения лимфовенозных анастомозов определяется
уровнем максимального отека. Обычно лимфовенозные анастомозы при
лимфедеме нижней конечности накладывают на следующих уровнях:
1) в области бедренного треугольника;
2) по переднемедиальной поверхности голени;
3) на тыле стопы.
При лимфедеме верхней конечности обычным местом формирования
лимфовенозных анастомозов является верхний отдел плеча и подмышечная
область. Наложение лимфовенозных анастомозов на нескольких уровнях
позволяет в значительной степени улучшить лимфодренажную функцию.
Операция наложения лимфовенозных анастомозов состоит из несколь-
ких этапов:
1) выделение лимфатических сосудов и венозных ветвей, пригодных
1ля наложения лимфовенозных анастомозов;
2) сопоставление этих сосудов в максимально выгодном анатомическом
положении;
3) наложение соустья между лимфатическим сосудом и веной.
Просветы лимфатического сосуда и вены соединяют двумя основными
способами:
1) с помощью анастомоза «конец в бок»;
2) накладывая анастомоз «конец в конец».
390 Eiaea 14
Анастомоз «конец в бок» накладывают при диаметре лимфатического
сосуда менее 1 мм* Последовательность действий при наложении соустья
следующая:
— выделяют рядом расположенные лимфатический сосуд и вену с под-
ходящим диаметром;
— для увеличения просвета лимфатический сосуд пересекают под углом
45-
— проделывают боковое отверстие в стенке вены;
— конец лимфатического сосуда фиксируют отдельными узловыми
швами в боковое отверстие в вене.
В тех случаях, когда диаметр лимфатического сосуда меньше 1 мм,
предпочтение отдается инвагинациошюму методу создания лимфовенозно-
го анастомоза «конец в бок» (рис. 291).
Рис. 291. Наложение лимфовспозного анастомоза но И. Д. Кирпатовскому, 1974, см
[7]): а — соединение лимфатическою сосуда с веной конец в конец; 6 — соединение
лимфатического сосуда с веной конец в бок. JI. С. — лимфатический сосуд; В — вена.
Преимуществами анастомоза «конец в бок» являются:
— относительная техническая простота;
— эффективное восстановление лимфотока за счет «присасывающего»
действия при движении венозной крови.
Для наложения лимфовенозного анастомоза «конец в конец» применя-
ют следующую последовательность действий:
1) выделяют 1-2 лимфатических сосуда непосредственно у места их
впадения в лимфатический узел;
2) отсекают участок капсулы узла с устьями выделенных лимфатичес-
ких сосудов;
3) накладывают на сформированную площадку капсулы лимфатическо-
го узла несколько швов-держалок;
4) пересекают поперек ближайшую вену;
Топо. рафичсскал анатомия и оперативная хирургия конечное пи й 391
1 1 агннируюг фрагм и капсулы лимфатического узла вместе < усть-
ями лимфатических сосудов в просвет вены, создавая лимфовенозное
соустье по типу «конец в конец».
Существует несколько вариантов наложения анастомозов лимфатичес-
кого узла с веной (лимфоподуловеностомии):
1 Наложение анастомоза по типу «конец в бок» после пересечения по
экватору лимфатического узла и фиксирования его половины с при-
водящими лимфатическими сосудами к вепс. Для этой цели чаще
используют подколенные, паховые лимфатические узлы и рядом рас-
положенные вены.
2. Соустье лимфатического узла с веной по типу «конец в конец» созда-
ют следующим образом:
— пересекают большую и добавочную подкожные вены ноги;
— дистальные концы вен лигируют;
— паховый лимфатический узел пересекают по экватору и резециру-
ют 40% его объема;
— формируют анастомоз по типу «конец в конец» между оставшим-
ся участком лимфатического узла и проксимальным отрезком
вены.
Для формирования этого вида соустья требуется выключение из кро-
вотока вены большого диаметра. Это может негативно сказываться на ре-
зультатах лечения.
3. Наложение капсуло-венозного анастомоза «бок в бок».
Методика операции:
— между зажимами рассекают стенку вены;
надсекают капсулу узла, вскрывая синусы;
— редкими узловыми швами соединяют капсулу лимфатического узла и
стенку вены.
Капсуло-венозный анастомоз имеет следующие преимущества:
— технически прост;
— не имеет склонности к тромбированию;
сохраняет проходимость длительное время;
— не происходит разобщения естественных лимфатических путей (пос-
ле рассечения капсулы узла полностью сохраняется транспортная
функция приносящих и выносящих лимфатических сосудов).
При невозможности оперативно-хирургического восстановления про-
ходимости лимфатического русла применяют эксцизионные методы лече
392 Глава 14
Рис. 292. Соединение лимфа-
тического узла с веной (по:
Кирпатовский И. Д., 1974
(7|): а — конец в бок; б —
бок в бок.
ния слоновости. Максимальное удаление изме-
ненных тканей пораженной конечности направ-
лено на достижение следующих целей:
1) уменьшения общей лимфатической нагрузки
на организм;
2) сокращения дистанции прохождения лимфы
от глубоких к поверхностным лимфатическим
сосудам;
3) исключения выраженного застоя лимфы в
коже, способствующего развитию обострения
рожистого воспаления.
После экецпзии измененного участка под-
кожной жировой клетчатки для закрытия ране-
вой поверхности в одних случаях используют
расщепленные свободные кожные лоскуты по-
раженной поверхности, а в других — раневую
поверхность покрывают свободными кожными
трансплантатами, взятыми на здоровой области
(рис. 292).
Для уменьшения травматичности оперативного лечения лимфедемы
применяют метод липосакции, то есть аспирационное удаление поражен-
ных тканей. Липосакция состоит из следующих этапов:
1) предоперационной разметки поверхности конечности с определением
зон аспирации и выбора наиболее адекватных зон ее выполнения;
2) инфильтрации аспирируемых тканей гипотоническим 0,25% раство-
ром новокаина, 0,2% раствором лидокаина;
3) выполнения разрезов кожи длиной 8-10 мм для введения липодис-
сектора;
4) прокладывания веерообразных подкожных туннелей длиной 200-
350 мм с учетом топографо-анатомических особенностей поверхност-
ных сосудов и нервов;
5) выполнения аспирации при создании разрежения 0,5-1 атм в ранее
проложенных туннелях. «Рабочее окно» липодиссектора должно
быть направлено в сторону собственной фасции;
6) санирования образующихся полостей антисептическим раствором.
14.3.5. Оперативные доступы к периферическим нервам
ДОСТУП К ЛУЧЕВОМУ НЕРВУ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ПЛЕЧА
Положение больного: на животе с отведенной в сторону и слегка опу-
щенной конечностью.
_Топографическая анатомия и оперативная хирургия конечностей 393
Проекционная линия: от середины заднего края дельтовидной мышцы
к наружному желобку двуглавой мышцы плеча.
Оперативный доступ. По проекционной линии в верхней половине
плеча разрезом длиной в 12 см рассекают кожу, подкожную жировую клет-
чатку с поверхностной фасцией. Собственную фасцию рассекают по жело-
боватому зонду. В верхнем углу раны обнажают край дельтовидной мышцы
и смещают его пластинча: ым крючком Фарабефа кверху. Находят проме-
жуток между длинной и наружной головками трехглавой мышцы плеча.
Раздвигая головки мышцы, на плечевой кости, в глубине раны, находят лу-
чевой нерв и сопровождающую его глубокую артерию плеча. После выпол-
нения невролиза или шва нерва рану послойно ушивают.
ДОСТУП К СРЕДИННОМУ НЕРВУ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ
Положение больного: на спине, с рукой, отведенной под прямым углом
по отношению к туловищу.
Проекционная линия: от середины локтевой ямки до центральной час-
ти углубления между thenar и hypothenar.
Оперативный доступ в верхней трети предплечья. Разрез кожи, под-
кожной жировой клетчатки длиной 8-10 см начинают от середины локтевой
ямки и проводят вниз по проекционной линии. Собственную фасцию пред-
плечья рассекают между лучевым сгибателем запястья и круглым пронато-
ром. Раздвигая мышечные волокна, проникают между головками круглого
пронатора и отыскивают нерв.
Оперативный доступ в средней трети предплечья. По проекционной
линии проводят разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхност-
ной фасции. Собственную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Раз-
двигая волокна поверхностного сгибателя пальцев, на небольшой глубине
обнаруживают срединный нерв на передней поверхности глубокого сгиба-
теля пальцев.
Оперативный доступ в нижней трети предплечья. Разрез кожи, под-
кожной жировой клетчатки и поверхностной фасции проводят по проекци-
онной линии, что соответствует медиальному краю сухожилия лучевого
сгибателя запястья. После рассечения по желобоватому зонду собственной
фасции в ране идентифицируют сухожилие лучевого сгибателя запяс-
тья — латерально, сухожилия m. palmaris longus и поверхностного сгибате-
ля пальцев — медиально, Между ними на небольшой глубине обнаружива-
ют ствол срединного нерва.
ДОСТУП К СЕДАЛИЩНОМУ НЕРВУ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА
Положение больного: на животе.
Проекционная линия: от середины расстс яния между седалищным
бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.
Оперативный доступ. Разрез ведут по проекционной линии от ягодич-
ной складки на 10-15 см книзу. Рассекают кожу, подкожную жировую
3Q4 Глава 14
клетчатку с поверхностной фасцией. При рассечении собственной фасции
по желобоватому зонду обращают внимание на задний кожный нерв бедра
который отводят кнаружи. Освобождают нижний край ягодичной мышцы и
отводят его кверху. Выделяют наружный край длинной головки двуглавой
мышцы бедра и отводят медиально. В клетчатке выделяют седалищный
нерв. После выполнения соответствующего оперативного приема (невро-
лиза, шва нерва и др.) накладывают швы на собственную фасцию и кожу.
14.3.6. Пункции и операции на суставах конечностей
Показания: необходимость определения характера содержимого сус-
тава (выпот, кровь), удаления этого содержимого, а также введения анти-
септических растворов или антибиотиков.
ПУНКЦИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Положение больного: на спине, конечность приведена к туловищу.
Точки вкола: находят клювовидный отросток, являющийся ориенти-
ром для пункции сустава спереди.
— После выполнения местной анестезии смещают кожу пальцем и не-
посредственно ниже клювовидного отростка вкалывают иглу, кото-
рую затем продвигают в направлении спереди назад, между клюво-
видным отростком и головкой плечевой кости;
— определяют точку, расположенную ниже заднего края верхушки ак-
ромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовид-
ной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят сзади
наперед до ощущения проваливания.
ПУНКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Положение больного: на спине, верхняя конечность слегка отведена и
согнута под прямым углом в локтевом суставе.
Точка вкола: пункцию выполняют со стороны заднелатеральной повер-
хности локтевого сустава после смещения кожи, прокалывая ее в углу между
латеральным краем локтевого отростка и нижним краем наружного надмы-
щелка плеча (проколы сустава по медиальному краю локтевого отростка
менее целесообразны из-за опасности повреждения локтевого нерва).
ПУНКЦИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
Положение больного: на спине, рука отведена и уложена на подставку
в положении пронации.
Точка вкола: намечают точку вкола иглы, которая находится в месте
пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки с линией, являю-
щейся продолжением второй метакарпальной кости. Иглу продвигают пер-
пендикулярно до появления ощущения, свидетельствующего о проколе
капсулы сустава.
___________Топосрафимекая анатомия и оперативная хирургия конечностей 395
ПУНКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Положение больного: на спине.
Точка вкола. находят середину липни, соединяющей большой вертел с
серединой паховой связки, что соответствует положению головки бедра.
В установленной точке, после смещения кожи пальцем, делают вкол иглы,
которую проводят спереди назад до шейки бедра. После этого иглу повора-
чивают несколько медиально и, продвигая ее вглубь, проникают в полость
сустава.
Прокол тазобедренного сустава возможен с латеральной стороны, над
верхушкой большого вертела. При этом иглу проводят во фронтальной
плоскости.
ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Положение больного: на спине, конечность согнута в коленном суста-
ве и уложена на валик.
Точка вкола: прокол сустава осуществляют через точку, расположен-
ную с наружной стороны на уровне середины задней поверхности надколен-
ника, причем иглу проводят горизонтально.
Пункция может быть произведена также через точку, расположенную
симметрично указанной выше, но с медиальной стороны.
ПУНКЦИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Положение больного: на спине, конечность слегка отведена и согнута
под прямым углом в голеностопном суставе.
Точка вкола: намечают место вкола, которое располагается на середи-
не расстояния между точкой, находящейся на 1 см выше верхушки лате-
ральной лодыжки и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.
Иглу проводят в полость сустава в промежутке между блоком таранной
кости и обращенной к нему поверхностью лодыжки.
ВСКРЫТИЕ СУСТАВА (ARTROTOMIA)
Показания:
1) выполнение асептических операций внутри сустава;
2) удаление инородных тел;
3) тренирование сустава при гнойном поражении;
4) необходимость первичной хирургической обработки поврежденного
сустава.
АРТРОТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА ПО ЛАНГЕНБЕКУ (В МОДИФИКАЦИИ ГЮТЕРА)
Положение больного: на спине с конечностью, приведенной к тулови-
щу и согнутой в локтевом суставе.
Оперативный доступ. Разрез длиной около 10 см проводят медиально
от верхушки клювовидного отростка, затем вертикально вниз по переднему
краю дельтовидной мышцы. Последовательно рассекают кожу, подкожную
396 Глава 14
жировую клетчатку, собственную фасцию. Дельтовидную мышцу оттягива-
ют кнаружи. В промежутке между большим и малым бугорками плечевой
кости обнажают и вскрывают по зонду синовиальное влагалище длинной
головки двуглавой мышцы. Сухожилие вывихивают кнутри, а плечо роти-
руется кнаружи. Суставную сумку рассекают в области ее прикрепления к
анатомической шейке. Головку плечевой кости выводят в рапу. С целью
наложения контрапертуры в полость сустава вводят корнцанг и над его
концом рассекают мягкие ткани и капсулу сустава на задней поверхности.
АРТРОТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПО КОХЕРУ
Положение больного: на спине. Верхняя конечность приведена к ту-
ловищу, согнута в локтевом суставе до 150°, предплечье ротировано кнутри.
Оперативный доступ: разрез начинают па 4 см выше уровня локтевого
сгиба, проводят по наружному гребню плечевой кости к латеральному над-
мыщелку и головке лучевой кости и далее до гребня локтевой кости. По-
слойно рассекают кожу, собственную фасцию. Отыскивают межмышечные
промежутки:
между трехглавой и плечелучевой мышцами;
— между локтевой мышцей (m.anconeus) и локтевым разгибателем кисти.
Мышцы раздвигают и распатором отделяют от кости. При таком досту-
пе сохраняются ветви лучевого нерва, иннервирующие мышцы. Рассекают
капсулу сустава, круговую связку лучевой кости и коллатеральную связку.
Отделив мягкие ткани от кости, определяют локтевой! отросток. При необ-
ходимости в сустав вводят дренаж.
АРТРОТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПО ТЕКСТОРУ
Положение больного: на спине. Нижняя конечноеib полусогнута в
коленном суставе.
Оперативный доступ: разрез производят слева-направо от одного
мыщелка бедра до другого через точку, находящуюся на 1 см ниже бугри-
стости большеберцовой кости. Послойно рассекают кожу, подкожную клет-
чатку. Лоскут отпрепаровывают кверху и рассекают над бугристостью
большеберцовой кости собственную связку надколенника, вскрывая по-
лость сустава. После этого лоскут отпрепаровывают далее кверху, причем в
его состав включают переднюю часть суставной капсулы и надколенник.
Пересекают боковые связки и сильно сгибают сустав Рассматривают сус-
тавные поверхности бедренной и большеберцовой костей, мениски, кресто-
видные связки, изучают завороты синовиальной оболочки. С помощью кор-
нцанга определяют пространство, расположенное позади от крестовидных
связок (задние завороты). Обращают внимание на то, что подколенная ар-
терия проходит на расстоянии 0,5 см от суставной капсулы. На основании
топографо-анатомических особенностей сустава анализируют преимуще-
ства и недостатки различных способов артротомии. Накладывают послой-
ные швы на капсулу и кожу.
^'опРгРаФиче(‘кая анатомия и оперативная хирургия конечностей 397
14.3.7. Ампутации и вычленения на верхней конечности
Экзартикуляция III или IV пальца по способу Люппи
Положение больного: на спине с отведенной и уложенной на подстав-
ку конечностью. Следует согнуть и отграничить салфетками все пальцы,
кроме удаляемого.
Удерживая удаляемый палец в разогнутом положении, производят раз-
рез по ладонно-пальцевой складке до кости и продолжают его вокруг паль-
ца. На тыле пальца рассекают только кожу и подкожную клетчатку с по-
верхностной фасциеи. Затем палец сгибают и на тыльной стороне его
проводят продольный разрез от головки пястной кости до пересечения с
круговым разрезом. Края разреза препарируют в стороны. Определяют
положение суставной щели, отступя 8 мм от головки пястной кости. На
уровне суставной щели пересекают сухожилие разгибателя пальца, вскры-
вают тыльную часть капсулы сустава и пересекают боковые связки. Не
извлекая ножа из раны, палец вращают вокруг оси и продолжают рассече-
ние тканей до его полного удаления. Иссекают остатки суставной капсулы,
ложечкой Фолькмана удаляют синовиальную поверхность хряща. Отыс-
кивают и перевязывают артерии пальца. Накладывают швы на кожу в про-
дольном направлении.
Экзартикуляция II или V пальца по способу Фарабефа
Положение больного и конечности то же. Кисть фиксируют в поло-
жении пронации и сгибают все пальцы за исключением удаляемого.
Лоскут выкраивают на ладонно-локтевой стороне V пальца или ладон-
но-лучевой стороне II пальца, чтобы рубец был расположен на нерабочей
поверхности. С этой целью разрез ведут от уровня головки у пястной кости
кнутри от сухожилия разгибателя, доходя до середины основной фаланги.
Отсюда разрез продолжают на ладонную поверхность по направлению к
радиальному краю ладонно-пальцевой складки. Начальную и конечную
точки соединяют прямолинейным разрезом. Кожный лоскут препарируют
до головки 5-й (2-й) метакарпальной кости. Дальнейшие манипуляции
выполняют в той же последовательности, как и при вычленении III пальца.
14.3.8. Ампутация предплечья в нижней трети с манжеткой
Положение больного: на спине с отведенной конечностью, уложенной
на подставку.
Определяют уровень ампутации. Производят расчет длины манжетки с
учетом сократимости кожи по ранее изложенным правилам. По намеченно-
му уровню ампутационным ножом делают круговой разрез кожи, подкож-
ной жировой клетчатки, поверхностной фасции. По краю сократившемся
кожи рассекают собственную фасцию. Кожу, подкожную клетчатку и фас-
цию препарируют и заворачивают кверху в виде манжетки. У основания
398 Глава 14
манжетки на передней поверхности предплечья вкалывают ампутационный
нож между сухожилиями мышц и костями. Лезвие ножа обращено дис-
тально. Согнув кисть, нож устанавливают лезвием к мышцам. При макси-
мальном разгибании кисти рассекают сухожилия мышц и нож выводят
наружу (рассечение per transfiction). Па тыле предплечья мышцы рассека-
ют с поверхности в глубину. Затем рассекают межкостную перегородку. С
помощью марлевого ретрактора оттягивают кверху все мягкие ткани. На
уровне оттянутых мышц круговым разрезом рассекают надкостницу обеих
костей и отслаивают распатором в дистальном направлении. На 1-2 мм
дистальнее края надкостницы перепиливают обе кости одновременно. При
проведении распила конечность должна быть установлена в положение
супинации. Костными щипцами и рашпилем подравниваются края распила
костей. В межмышечных промежутках передней поверхности предплечья
отыскивают и перевязывают:
1) лучевую,
2) локтевую,
3) межкостные артерии и вены.
Срединный и локтевой нервы, ветви лучевого нерва и крупные кожные
нервы усекают острой бритвой па 2-3 см выше уровня прилегающих к не-
рву мягких тканей. Накладывают швы на собственную фасцию, поверхнос-
тную фасцию и кожу.
Одним из удачных вариантов кинематизацип культи предплечья явля-
ется операция ее расщепления по Крукенбергу. Основные этапы операции:
Рис. 293. Линии разрезов при расщепле-
нии предплечья (по: Годунов С. Ф.,
1967 [И]).
М biceps
Radius
M braebio-
radialis
M pronator
teres "
Ulna
М. flexor
carpi ulnaris
M flexor carpo
radialis
M palmarus
longus
M m flexor
digilorum
profundus et
sublimis
Рис. 294. Ладонная поверхность рас-
щепленной культи предплечья (но: Го-
дунов С. Ф.. 1987 [11р.
I афи i кая она то мия и (итеративная хирургия конечностей 399
1) выкраивание двух лоскутов (лучевого и локтевого) из поверхност-
ных тканей (рис. 293);
2) разделение мышц предплечья на две группы — сгибатели и разгибате-
ли;
3) иссечение ненужных мышц (для хорошей функции будущих «паль-
цев» необходимо оставить по крайней мере три мышцы: m. pronator
teres; m. supinator; m. brachioradialis (рис. 294).
4) сохранение сосудисто-нервных пучков предплечья;
5) рассечение по длине межкостной мембраны;
6) формирование «пальцев» с помощью кожно-фасциальных лоскутов.
14.3.9. Двухлоскутная ампутация предплечья в средней трети
Положение больного: на спине с отведенной и уложенной на подстав-
ке конечностью.
Определяют уровень ампутации. На передней и задней поверхностях
предплечья намечают начальные и конечные точки разрезов. Вершина пе-
редненаружпого лоскута располагается на плечелучевой мышце. Длина
лоскута составляет ’ 6 окружности плюс 3 см на сократимость кожи. Язы-
кообразный разрез ведут от намеченной начальной точки до конечной; та-
ким же образом выкраивают заднемедиальный лоскут. Рассекают кожу,
подкожную жировую клетчатку с поверхностной фасцией. Собственную
фасцию рассекают но краю сократившейся кожи. Кожно-фасциальные
лоскуты препарируют кверху. Мышцы рассекают циркулярно на уровне
основания лоскутов. Рассекают межкостную перегородку. Мягкие ткани
оттягивают кверху с помощью марлевого ретрактора. Круговым разрезом
рассекают надкостницу и отслаивают к периферии. Отступя на 2 мм дис-
тальнее края надкостницы, перепиливают лучевую и локтевую кости одно-
временно. Отыскивают и перевязывают лучевую, локтевую, межкостные
артерии. В межмышечных промежутках находят срединный и локтевой
нервы, ветви лучевого нерва и усекают их острой бритвой. Накладывают
редкие швы на собственную фасцию и кожу.
14.3.10. Кожно-фасциальная ампутация плеча в средней трети
Положние больного: на спине, конечность отведена и уложена на под-
ставку.
Определяют уровень ампутации. Производят расчет длины лоскутов с
учетом диаметра плеча на уровне ампутации и сократимости кожи. Наме-
чают линии разрезов для выкраивания лоскутов. Скальпелем по намечен-
ным линиям выкраивают передний и задний кожно-фасциальные лоскуты.
Отпрепаровывают лоскуты и у их основания циркулярно пересекают мыш-
400 Глава 14
цы. Мягкие ткани оттягивают проксимально с помощью марлевого ретрак-
тора. На уровне оттянутых мышц рассекают надкостницу, сдвигают ее рас-
патором дистально, перепиливают кость. Производят перевязку плечевой
артерии и глубокой артерии плеча, v. basilica, v. cephalica, усекают бритвой
срединный, локтевой, мышечно-кожный и лучевой нервы. Сшивают редки-
ми узловыми швами собственную фасцию и кожу.
14.3.11. Ампутации и экзартикуляции на нижней конечности
ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ СТОПЫ В ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВОМ СУСТАВЕ
Положение больного: на спине. Хирург стоит у ножного конца стола.
Определяют опознавательные точки сустава: латеральная — прокси-
мальнее бугристости основания V плюсневой кости и медиальная — у ос-
нования I плюсневой кости (соответственно середине длины медиального
края стопы). Производят тыльный дугообразный разрез, начинающийся
проксимальнее опознавательной точки сустава на левом от хирурга крае
стопы и заканчивающийся тотчас кзади от опознавательной точки противо-
положного края. Подошвенный разрез ведут по боковому краю стопы (до
кости), заворачивают вправо, не доходя 2 см до подошвенно-пальцевой
складки, продолжают по противоположному краю стопы, находящемуся
справа от хирурга, и заканчивают у второй опознавательной точки сустава.
Далее по краю сократившейся кожи тыльного разреза рассекают мягкие
ткани до кости. После этого слева направо последовательно вскрывают
суставы у I, III, IV и V плюсневых костей. Затем рассекают капсулу сустава
II плюсневой кости.
Для полного вскрытия сустава в 1-й межплюсневый промежуток вво-
дят нож, лезвием обращенный проксимально, и рассекают межкостную кли-
но-плюсневую связку («ключ Лисфраика»), после чего сустав раскрывает-
ся. Пересекают подошвенную часть капсулы вместе с подошвенными
предплюсне-плюсневыми связками и по линии ранее очерченного подо-
швенного разреза изнутри кнаружи, начиная с основания, выкраивают по-
дошвенный лоскут. Спиливают выступающую часть 1-й клиновидной кос-
ти. Выделяют и перевязывают тыльную артерию стопы, обе подошвенные
артерии, усекают нервы. Ложечкой Фолькмана удаляет синовиальную по-
верхность хряща клиновидных и кубовидной костей. Следует помнить о
необходимости фиксации конечности после ушивания раны гипсовой по-
вязкой в положении гиперэкстензии во избежание образования «конской
стопы».
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ
Положение больного: на спине.
Установив стопу под прямым углом к голени, производят подошвенный
разрез мягких тканей сразу до кости от вершины одной лодыжки до другой,
Топ о графическая анатомия и опер ипивная хирург ия конечностей 101
подобно стремени. 1 опцы первого разреза соединяются тыльным, дугооб-
разным разрезом, выпуклостью обращенным к пальцам. По краю сократив-
шейся кожи на тыле стопы рассекают сухожилия мышц и капсулу сустава.
Пересекают оковые связки п широко раскрывают полость сустава до об-
нажения шейки пяточной кости. Таранную кость захватывают фиксацион-
ными щипцами и перепиливают пяточную кость по линии подошвенною
разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Мягкие ткани голени отпрепаро-
вывают вверх на 3—5 см выше суставной поверхности костей, стараясь не
повреди ь ветви задней большеберцовой артерии, питающие пяточную
кость. После расе чеш я надкостницы кости голени перепиливают на 2,5~
3 см выше суставной поверхности Перевязывают тыльную артерию стопы
и подошвенные артерии. Усекают нервы. Образовавшийся кожно-костный
лоскут, содержащий часть пяточной кости, устанавливают так, чтобы транс-
плантат прилегал к распилу большеберцовой кости, и фиксируют швами за
надкостницу.
ОДНОЛОСКУТНАЯ ФАСЦИАЛЬНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
Положение больного: на спине, под голень положен валик.
Наметив уровень ампутации, рассчитывают длину переднего лоскута,
который должен быть равен 1 3 окружности голени с добавлением 4 см на
сократимость кожи Разрез начинают на уровне ампутации, ведут вниз,
вдоль малоберцовой кости, затем у вершины лоскута поворачивают кнутри
и доводят до точки, отстоящей на 3 см кзади от медиального края больше-
берцовой кости. Отсюда разрез продолжают вверх до уровня ампутации.
По краю сократившейся кожи рассекают фасцию голени. По переднему и
медиальному краям большеберцовой кости надсекают надкостницу. Кож-
но-фасциально-надкостничный лоскут отпрепаровывают до основания.
Кожу и подкожную клетчатку задней поверхности голени пересекают по-
перечным разрезом на уровне середины длины переднего лоскута. Мышцы
голени рассекают на 3 см ниже предполагаемого уровня распила костей.
После этого пересекают межкостную перегородку. Мягкие ткани оттягива-
ют марлевым ретрактором в проксимальном направлении Обрабатывают
надкостницу. Кости голени перепиливают так, чтобы малоберцовая кость
была на 2 см короче большеберцовой. Острый кран большеберцовой кости
в области гребня спиливают. Производят перевязку передней и задней
большеберцовых, а также малоберцовой артерии. Большеберцовый, мало-
берцовые и кожные нервы усекают бритвой. Кожно-фасциально-надкост-
ничный лоскут прикладывают к распилу костей. Накладыва ь а
фасцию и кожу.
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИГГИ — ШИМАНОВСКОМУ — АЛЬБРЕХТУ
Положение больного: на спине.
Намечают линии разрезов. Для выкраивания переднего лоскута разрез
начинают от одного из мыщелков бедренной кости, ведут вертикально вниз
402 Глава 14
до уровня на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости, затем продол-
жают горизонтально и заканчивают у противоположного мыщелка бедра
Отпрепаровывают кожу с подкожной клетчаткой до появления собствен-
ной связки надколенника. Последнюю пересекают. Широко рассекают
капсулу сустава в направлении кожного разреза. Передний лоскут вместе с
надколенником отводят кверху. Надколенник фиксируют костодержате-
лем, а на задней поверхности его выпиливается шип размером 1x1 см. На
задней поверхности бедра производят разрез мягких тканей, рассекают и
отслаивают надкостницу. Бедренную кость перепиливают непосредственно
выше надмыщелков. Выделяют и перевязывают подколенные сосуды. Усе-
кают седалищный нерв или его ветви, n. saphenus. Острой костной ложкой
делают углубление в спиле бедренной кости, в которое вставляют шип над-
коленника. Собственную связку надколенника фиксируют швами к сухо-
жилиям сгибателей.
ТРЕХМОМЕНТНАЯ КОНУСО-КРУГОВАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ПИРОГОВУ
Положение больного: на спине.
Производится циркулярный разрез кожи и подкожной клетчатки (1-й
момент ампутации). По краю сократившейся кожи циркулярно рассекают
собственную фасцию и мышцы бедра (2-й момент). При этом па передней
поверхности разрез ведут сразу до кости, а сзади — на глубину ампутацион-
ного ножа, с тем чтобы не рассечь седалищный нерв (модификация II. А. Куп-
риянова). Кожа и мышцы оттягиваются ассистентом проксимально и по
краю оттянутой кожи производят рассечение мышц до кости (3-й момент).
Мягкие ткани оттягивают ретрактором. Обрабатывают надкостницу, произ-
водят распил кости. Выделяют и перевязывают бедренные артерии и вены;
v. saphena magna; усекают седалищный нерв или его ветви, n. saphenus.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Разрезы при теидовагиннтах и флегмонах кисти описаны ранее при
изложении топографической анатомии соответствующих областей.
Дренирование клетчаточного пространства Пирогова
Положение больного: на спине, с отведенной конечностью.
Два разреза длиной 8—10 см производят в боковых частях нижнего
отдела предплечья соответственно над лучевой и локтевой костями.
С латеральной стороны после рассечения кожи и подкожной клетчатки
для проникновения в клетчаточное пространство Пирогова следует оття-
нуть кпереди ш. brachoradialis. При проведении разреза следует избегать
повреждения поверхностной ветви лучевого нерва, переходящей в средней
трети предплечья с передней на заднюю поверхность.
С медиальной стороны после рассечения кожи, подкожной жировой
клтчатки, поверхностной и собственной фасций следует оттянуть кпереди
m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum profundus. Затем с помощью
корнцанга выводят дренажи на лучевую и локтевую стороны (рис. 295).
кая анатомия и оперативная хирургия конечностей 103
Рис. 295. Дренирование клетчаточиого пространства Пирогова (по: Усольцева Е. В.,
Машкара В. II., 1975 [59]): 1 — m. flexor pollicis longus; 2 — т. digitorum profundus;
3 — ulna; 4 — m. pronator quadrat us; 5 — radius.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ПЛЕЧА
Положение больного: на спине с отведенной конечностью.
Флегмоны переднего мышечного ложа вскрывают двумя параллельны-
ми разрезами длиной 10-12 см по сторонам двуглавой мышцы плеча.
Флегмоны заднего мышечного ложа также вскрывают двумя парал-
лельными разрезами по задней поверхности плеча. При этом к гнойному
очагу можно подойти, отодвигая соответствующие края трехглавой мышцы
или расслаивая ее по ходу волокон.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ СТОПЫ
Положение больного: на животе.
Разрезы проводят соответственно медиальной и латеральной апоневро-
тическим перегородкам. После рассечения подошвенного апоневроза оття-
гивают в сторону ш. flexor digitorum brevis и дренируют полость абсцесса.
При медиальном разрезе необходимо щадить n. plantaris medialis.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ГОЛЕНИ
Положение больного: на спине, нога слегка согнута в коленном и тазо-
бедренном суставах.
Разрез для вскрытия флегмоны переднего ложа голени аналогичен до-
ступу к передней большеберцовой артерии.
Разрез для вскрытия флегмоны заднего ложа голени соответствует до-
ступу к задней большеберцовой артерии.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ БЕДРА
Положение больного: па спине.
При парааигиальной флегмоне разрезы аналогичны доступу к бедрен-
ной артерии. Для предупреждения ятрогенного повреждения бедренной
артерии и вены рекомендуется использование окольного доступа.
404 Глава J4
Для дренирования флегмоны переднего ложа бедра используют разре-
зы по переднебоковой поверхности бедра. После рассечения широкой фас-
ции тупым способом проникают в щель между прямой мышцей бедра и m
vastus lateralis.
Фасциальное ложе приводящих мышц вскрывают продольными разре-
зами по переднемедиальной поверхности бедра, отступя на 2-3 см медиаль-
но от проекционной линии бедренной артерии. После рассечения широкой
фасции тупым способом расслаивают приводящие мышцы бедра и по меди-
альному краю m. adductor longus проникают в гнойный очаг.
Для вскрытия флегмоны заднего ложа бедра проводят продольные
разрезы по латеральному краю m. biceps femoris или т. semitendinosus вне
проекционной линии седалищного нерва
ГЛАВА 15
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ
15.1. Топографическая анатомия
свода черепа
Граница головы проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке
сосцевидного отростка и верхней выйной линии.
Голова имеет два отдела, имеющих существенные топографо-анатоми-
ческие отличия:
— область свода черепа;
область лица.
Кроме того, с практической точки зрения выделяют основание черепа,
имеющее внутреннюю и наружную поверхности.
Область свода черепа отграничивают от лицевых областей линией, про-
веденной от надпереносья по верхпечглазничному краю, по скуловой дуге к
наружному слуховому проходу.
Лобно-теменно-затылочная область на своде черепа включает лобную
область, теменную область, затылочную область. Кроме того, в области сво-
да черепа находятся парные височные и сосцевидные области.
В лицевом отделе можно выделить непарную переднюю и парные бо-
ковые области. Передняя область лица содержит:
40b Глава 15
— область глазницы
(парная);
— область носа,
— область рта;
— подбородочную об-
ласть.
Боковые области ли-
ца составляют парные
околоушно-жевательные
и щечные области.
Существенные топог-
рафо-анатомические отли-
чия областей свода черепа
и области лица определя-
ют особенности техники
выполнения хирургичес-
ких операций в каждой из
них (рис. 296).
Regio parietalis
Рис. 296. Области головы и границы между
ними (по: Золотко Ю.Л. 1964 [191).
15.1.1. ТОПОГРАФО-АН АТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОБЛАСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА
Границы лобно-теменно-затылочной области:
спереди — надглазничный край (margo supraorbitalis);
сзади — верхняя выйная линия (linea nuchae superior);
по бокам — верхние височные линии (linea temporalis superior).
Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значительной
толщиной и малой эластичностью (в затылочном отделе кожа толще, чем в
лобном). С учетом малой эластичности кожи, ее иссечение при первичной
хирургической обработке раны в рассматриваемой области свода черепа
следует производить чрезвычайно экономно.
Подкожная жировая клетчатка ячеистая за счет соединительно-
тканных перегородок, соединяющих кожу с сухожильным шлемом. Толщи-
на слоя этой клетчатки может доходить до 2 см. Подкожная жировая клет-
чатка служит своеобразным амортизатором, защищающим расположенные
глубже ткани. Ячеистое строение подкожной жировой клетчатки обуслов-
ливает ограниченность воспалительных процессов.
В лобном отделе области распределяются конечные ветви глазной ар-
терии (из внутренней сонной) — надблоковая и надглазничная. Обе арте-
рии в сопровождении одноименных вен и нервов выходят из глазницы,
перегибаясь через верхний ее край, на котором имеются соответствующие
им вырезки или отверстия. Артерии анастомозируют друг с другом, а так-
Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы 407
же с ветвями поверхностей височной н лицевой артерий. Лобный и над-
глазничный нервы являются ветвями первой ветви тройничного нерва.
В теменном отделе области распределяются ветви поверхностной ви-
сочной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. Эту артерию и
вену сопровождает чувствительный утино-височный нерв — из третьей
ветви тройничного нерва.
В затылочном отделе проходят ветви двух артерий: задней ушной и
затылочной — обе из наружной сонной артерии. Эти артерии также сопро-
вождаются венами и нервами.
Топография нервов затылочной области отличается некоторыми осо-
бенностями. В частности, задняя ушная артерия сопровождается одноимен-
ным (двигательным) нервом — ветвью лицевого нерва.
Большой затылочный нерв (чувствительный) прободает сухожилие
трапециевидной мышцы и становится поверхностным на уровне верхней
выйной линии на расстоянии примерно 2 см кнаружи от срединной линии.
Малый затылочный нерв является одной из кожных ветвей шейного
сплетения. Он распространяется в латеральной части затылочной области.
При разрезах в заднем отделе области целесообразно учитывать закономер-
ности индивидуальной изменчивости большого и малого затылочных не-
рвов.
При относительно широкой затылочной области и короткой шее чаще
преобладает зона ветвления большого затылочного нерва. Доминирующая
зона малого затылочного нерва более характерна для субъектов с относи-
тельно узкой затылочной областью и длинной шеей. Различия в строении
указанных нервов следует учитывать при операциях
теменно-затылочной области (например, при досту-
пах к задней черепной ямке).
Кровеносные сосуды и нервы, проходящие в
подкожной клетчатке лобно-теменно-затылочной
области, имеют следующие особенности:
1) радиальность хода в соответствии с линиями,
проведенными от самой! верхней точки головы
(макушки). Ход сосудов и нервов в таком на-
правлении предопределяет необходимость
аналогичного (радиального) рассечения раны
как при первичной хирургической обработке,
так и при оперативных доступах к тем или
иным отделам головного мозга.
2) восходящий ход артерий, с учетом которого
основание лоскута из мягких тканей при
выполнении костно-пластическои трепана-
ции обязательно должно быть обращено
книзу (рис. 297);
в заднем отделе лобно-
Рис. 297. Выкраивание
лоскута из мягких тканей,
основанием обращенным
книзу, при костно-пласти-
ческой трепанации в лоб-
но-теменно-затылочной
области (по: Иргер И. М.,
1971 [22]).
408 Ечава15
3) поверхностное расположение основных артерий лобно-теменно-заты-
лочной и височной областей с возможностью определения их пульса-
ции. Вместе с тем поверхностные сосуды легко повреждаются при
травмах;
4) соединение стенок сосудов с соединительнотканными перемычками
натянутыми между кожей и сухожильным шлемом. Поэтому при по-
вреждении стенки сосудов они не спадаются, просвет их зияет;
5) наличие богатой сети анастомозов. Этот факт имеет физиологическое
значение для поддержания нормального уровня кровоснабжения.
Однако сеть анастомозов, особенно множественных, создает предпо-
сылки для распространения гнойного процесса на значительные рас-
стояния;
6) участие в кровоснабжении анастомозирующих друг с другом ветвей
наружной и внутренней сонных артерий.
Эти перечисленные особенности строения сосудов прежде всего опре-
деляют чрезвычайно сильное кровотечение из мягких тканей лобно-темен-
но-затылочной области, даже при незначительных их повреждениях.
С другой стороны, обилие кровеносных сосудов обеспечивает хорошее кро-
воснабжение мягких тканей на своде черепа, создает благоприятные усло-
вия для заживления ран и выполнения пластических операций.
Апоневротический шлем, лежащий под подкожной клетчаткой, пред-
ставляет собой сухожильное растяжение лобной и затылочной мышц. Бо-
лее толстый в затылочной и теменной областях, он истончается в лобной и
отсутствует в височной области. Таким образом, защитные свойства сухо-
жильного шлема на всей площади не одинаковы.
Под сухожильным шлемом в лобно-теменно-затылочной области на-
ходится слой рыхлой жировой клетчатки (подапоневротическая клетчат-
ка).
Надкостница лобно-теменно-затылочной области рыхло связана с по-
верхностью плоских костей черепа (лобной, теменной и затылочной), но
прочно приращена к межкостным швам. Между наружной костной плас-
тинкой и надкостницей названных костей располагается поднадкостничный
слой клетчатки.
Важной особенностью лобно-теменно-затылочной области является на-
личие трех слоев клетчатки:
1) подкожной;
2) подапоневротической;
3) поднадкостничной.
Клетчатка каждого слоя имеет особенности, определяющие характер
гематом, развивающихся в случаях травмы:
Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы 409
1) в подкожной клетчатке гематома имеет вид «шишки» из-за ограниче-
ния распространения крови по плоскости соединительнотканными
перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем!
2) в рыхлог подапоневротической клетчатке гематома имеет разлитой
характер. 1акои гематоме свойственна возможность перемещаться по
поверхности свода черепа;
3) в поднадкостничной клетчатке гематома повторяет форму кости, ими-
тируя ее «выпадение», поскольку надкостница плотно приращена к
линии костных швов.
Зот факт, что кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем в лоб-
но-теменно-затылочной области прочно «связаны» друг с другом соедини-
тельнотканными перемычками в единый слой, отделенный от подлежащих
тканей, является предпосылкой к образованию скальпированных повреж-
дений (ран). При этом от подлежащих тканей под действием внешних сил
отделяется единым блоком фрагмент кожи, подкожной клетчатки и сухо-
жильного шлема.
Кроме того, ранее описанная особенность предопределяет возможность
отслаивания поверхностных слоев для обнажения свода черепа после вы-
полнения следующих разрезов: сагиттального; битемпорального; биаури-
кулярного.
Кости свода черепа (лобная, височные, теменные и затылочная)
имеют разную толщину. Височная кость тоньше всего в области чешуи.
Это предопределяет наибольшую вероятность ее механического поврежде-
ния при прочих равных условиях.
В затылочной области кость у взрослых людей достигает толщины 2-
2,5 см.
К особенностям строения костей свода черепа относятся перечислен-
ные ниже.
1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую прочность
и предопределяющая возможность касательных ранений без повреж-
дения вещества мозга.
2. Трехе дойность строения. Кости черепа состоят из наружной (тол-
щиной до 1 мм) и внутренней (толщиной около 0,5 мм) пластинок,
между которыми находится губчатое вещество (диплоэ). Внутрен-
нюю костную пластинку часто называют стекловидной (lamina
vitrea) так как при травмах черепа она повреждается чаще и на боль-
шем протяжении, чем наружная пластинка. Нередко наблюдаются
случаи, когда внутренняя пластинка ломается при внешнем воздеи
ствии, в то время как наружная костная пластинка остается непов-
режденной. Хотя по прочности внутренняя костная пластинка не ус-
тупает наружной, при воздействии механической силы в направлен 11
снаружи внутрь наружная костная пластинка в большей степени под
410 Глава 15
вержена сжатию, а внутренняя — растяжению. Поскольку ткани
вообще более устойчивы к сжатию, чем к растяжению, внутренняя
костная пластинка ломается в первую очередь. Такие механические
особенности костей черепа определяют необходимость проведения
рентгенологического исследования черепа при его повреждении.
3. Неравномерность расположения участков плотной костной ткани.
Эти участки образуют вертикально ориентированные уплотнения
(контрфорсы). Передняя и задняя зоны уплотнения вдоль средней
линии проходят через лобную, теменную и затылочную кости. Пере-
днебоковые зоны контрфорсов ориентированы от бокового края че-
шуи височной кости к скуловому отростку в передней части височной
ямки. Заднебоковые зоны контрфорсов направлены от теменных буг-
ров к задненижнему углу теменных костей и к основанию сосцевид-
ных отростков. Чередование зон повышенной и меньшей прочности
костей свода черепа предопределяет возможность образования при
повреждении чешуйчатой части височной кости крупных осколков с
острыми краями. Эти осколки могут травмировать как вещество моз-
га, так и ветви средней менингеальной артерии.
4. «Сотовость» строения диплоэ (губчатого вещества) придает всей
конструкции свода черепа дополнительную прочность. Кроме того, в
губчатом веществе находятся диплоические вены.
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы височной области соответствуют линии прикрепления височ-
ного апоневроза:
спереди — лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лоб-
ной кости;
сзади и сверху — верхняя височная линия;
снизу — скуловая дуга.
Кожа в заднем отделе височной области имеет то же строение, что и
кожа лобно-теменно-затылочной области. Этот участок может быть ис-
пользован для пластики бровей (при их отсутствии) лоскутом на сосудис-
той ножке. В переднем отделе кожа тонкая, может быть захвачена в склад-
ку и похожа по своей структуре на кожу бокового отдела лица.
Подкожная жировая клетчатка выражена незначительно, рыхлая, под-
вижная. В этом слое лежит рудиментарная мышца ушной раковины — т.
temporalis anterior, а также поверхностные сосуды и нервы. A. temporalis
superficialis — одна из ветвей наружной сонной артерии — направляется
вертикально вверх и может быть пропалышрована кпереди от козелка уха.
Выше скуловой дуги артерия делится на лобную и теменную ветви. Кзади
от артерии проходит ушно-височный нерв (из третьей ветви тройничного
нерва). В заднем отделе разветвляются ветви большого ушного нерва (из
CIII шейного сплетения). В подкожной жировой клетчатке также
Топографическая^ анатомия и оперативная^ хирургия головы^ ill
распространяются ветви лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, кру-
говую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины.
Hai ноительныс процессы подкожной жировой клетчатки из височной
области мшут распространяться на соседние анатомические области;
— околоушно-жевательную;
— область глазницы;
— щечную.
Височная фасция начинается от надкостницы в области верхней височ-
ной линии. Она состоит из двух листков: поверхностного и глубокого,
расходящихся вблизи скуловой дуги. При этом поверхностный листок при-
крепляется к скуловой дуге снаружи, а глубокий — к той же дуге изнутри.
Между листками этой фасции находится замкнутое (надскуловое) межа-
поневротическое клетчаточное пространство, флегмоны которого имеют
четкую нижнюю границу — верхний край скуловой дуги. Поверхностный
листок собственной фасции прободает средняя височная артерия (ветвь
поверхностной височной артерии), которая снабжает кровью межапоневро-
тическую клетчатку и височную мышцу.
Подапоневротическая клетчатка расположена между глубоким лист-
ком собственной фасции и височной мышцей. Эта клетчатка непосред-
ственно переходит в жировой комок щеки, а также сообщается с подмассе-
териальным пространством.
Височная мышца начинается от большого крыла основной кости и че-
шуйчатой части височной кости. Сухожилие ее проходит кнутри от скуло-
вой дуги и прикрепляется к венечному отростку ветви нижней челюсти. Со
стороны внутренней поверхности мышцы в нее входят глубокие височные
нервы (из третьей ветви тройничного нерва) и глубокие височные артерии
(ветви верхнечелюстной артерии), одновременно снабжающие надкостницу
височной кости. Это обстоятельство необходимо учитывать при отслаива-
нии мышцы при некоторых операциях (мышечная пластика, трепанация
черепа и др.) во избежание некроза чешуи височной кости. Сухожилие
височной мышцы очень прочно прикрепляется к венечному отростку ветви
нижней челюсти, охватывая его со всех сторон. Поэтому при резекции ниж-
ней челюсти хирурги предпочитают скусывать венечный отросток, нежели
отделять от него сухожилие. В переднем отделе области кнутри от височ-
ной мышцы находится еще один слой клетчатки, который сообщается с
клетчаткой подвисочной и крылонебной ямок, крыловидно-нижнечелюст-
ного пространства.
В височной области выделяется четыре слоя клетчатки:
1) подкожная жировая клетчатка;
2) межапоневротическая клетчатка;
3) подапоневротическая клетчатка;
412 Глава 15
4) подмышечная клетчатка, расположенная между височной мышцей и
надкостницей.
Флегмоны височной области возникают, как правило, вторично при рас-
пространении инфекции из щечной или околоушно-жевательной области
крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств и подвисоч-
ной ямки. Глубокие флегмоны этой области (подапоневротическая, подмы-
шечная) вызывают воспалительную контрактуру височной мышцы, что
приводит к затруднению открывания рта.
Поверхностно расположенные флегмоны височной области вскрыва-
ют продольным разрезом, идущим параллельно ходу ветвей поверх-
ностной височной артерии.
Также применяют восходящие радиальные разрезы в направлении от
козелка уха.
При глубоких флегмонах проводится дугообразный разрез по линии
прикрепления височной мышцы.
Надкостница в нижнем отделе области (по подвисочному гребню)
прочно связана с подлежащей костью. В остальных же отделах взаимоот-
ношение се с костью аналогично лобно-теменно-затылочной области.
Кости. Медиальная стенка височной ямки образована нижним краем
теменной кости, височной поверхностью чешуйчатой части височной кости и
наружной поверхностью большого крыла основной кости.
По внутренней поверхности этих костей проходит средняя менингеаль-
ная артерия — ветвь верхнечелюстной артерии. Она проходит внутрь че-
репа через остистое отверстие и разветвляется в твердой мозговой оболоч-
ке. В 25-30 % случаев ствол средней менингеальной артерии проходит в
глубокой костной борозде височной кости и может повреждаться при зак-
рытых переломах черепа. Этому способствуют почти полное отсутствие
губчатого вещества и хрупкость чешуйчатой части височной кости. Проек-
ция средней менингеальной артерии на кожу области находится тотчас над
серединой скуловой дуги.
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Границы области: сверху — условная линия, являющаяся продолже-
нием скулового отростка височной кости сзади; спереди, снизу, сзади
граница соответствует очертаниям сосцевидного отростка.
Кожа подвижная, сзади более толстая, чем спереди.
В подкожной жировой клетчатке расположены:
— задние ушные артерия и вена;
— задняя ветвь большого ушного нерва;
— ветви малого затылочного нерва и задняя ушная мышца.
Сосцевидный отросток по форме напоминает конус с основанием вверх:
Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы 413
— при одном крайней и приближающихся к ней формах отросток имеет
широкое основание и небольшую высоту;
— при другой крайней и приближающихся к пей формах — узкое осно-
вание и значительную высоту.
В передневерхнеи части отростка, соответствующей расположенной в
глубине сосцевидной пещере, выделяют треугольник Шипо (трепанацион-
ный треугольник), в пределах которого выполняют трепанацию сосцевидной
части височном кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении
среднего уха:
— спереди треугольник ограничен задним краем наружного слухового
прохода и костным выступом (spina supra meatum);
— сзади— сосцевидным гребешком;
— в задневерхней части на границе с затылочной костью имеется сосце-
видное отверстие, пропускающее v. emissaria mastoidea перед впаде-
нием в поперечный или сигмовидный синус.
После удаления наружной стенки отростка открываются различные по
величине и форме ячейки (клетки). В зависимости от выраженности этих
клеток сосцевидный отросток может быть:
— пневматическим (крупные клетки заполняют весь отросток);
— склеротическим (клеток почти нет);
— диплоэтическим (мелкие клетки, содержащие костный мозг).
В глубине кости в пределах треугольника Шипо располагается самая
большая ячейка (antrum mastoideum):
— наружной стенкой полости является кость толщиной от 4 до 18 мм;
— внутренняя стенка отделяет полость от задней черепной ямки и от
сигмовидного синуса, который может подходить вплотную. С правой
стороны сигмовидный синус расположен ближе к задней стенке на-
ружного слухового прохода и к поверхности сосцевидного отростка,
чем слева. Близость сигмовидного синуса к сосцевидной пещере нуж-
но учитывать при трепанации сосцевидного отростка;
— сверху полость отграничена от средней черепной ямки костной плас-
тинкой, являющейся продолжением togmen tympani;
снизу и сзади antrum mastoideum сообщается с клетками сосцевид-
ного отростка;
— в верхней части передней стенки полости располагается отверстие adi-
tus ad antrum, ведущее в recessus epitympanicum барабанной полости.
Тотчас кпереди от треугольника Шипо в толще сосцевидной части ви-
сочной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва. Во избежа-
ние повреждения лицевого нерва трепанацию сосцевидного отростка в пре-
414 Глава 15
делах треугольника Шипо следует выполнять строго параллельно задней
стенке наружного слухового прохода.
Основание черепа имеет наружную и внутреннюю поверхности («на-
ружное» и «внутреннее» основание).
ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Внутреннее основание черепа состоит из трех ямок:
— передней;
— средней;
— задней.
Передняя ямка расположена выше средней, а средняя — выше задней
черепной ямки.
Передняя черепная ямка
Передняя черепная ямка отграничена от средней черепной ямки края-
ми малых крыльев клиновидной кости и костным выступом, расположен-
ным между зрительными каналами.
В передней черепной ямке расположены лобные доли мозга, извилины
которых образуют на поверхности impressions digitatae.
Спереди к ямке прилегают лобные пазухи; снизу— глазницы, ячейки
решетчатой кости, полость носа и клиновидная пазуха.
Спереди от петушиного гребня имеется foramen coecum, пропускающее
вены, соединяющие верхний сагиттальный синус с венами носа.
По бокам от crista galli располагаются обонятельные луковицы. К ним
подходят nn. olfactorii, проникающие из полости носа.
Через lamina cribrosa к твердой мозговой оболочке проходят решетча-
тые артерии, вены и нервы.
Переломы в области передней черепной ямки сопровождаются следую-
щими клиническими проявлениями:
— кровоизлияниями под конъюнктиву глаза и под кожу век при по-
вреждении лобной или решетчатой кости;
— выпячиванием глазных яблок при кровоизлиянии в клетчатку глаз-
ницы;
— кровотечением из носа и носоглотки;
— истечением ликвора при разрыве отрогов мозговых оболочек, со-
провождающих обонятельные нервы;
— расстройством обоняния при повреждении nn. olfactorii;
— подкожной эмфиземой при переломе стенок лобной пазухи и клеток
решетчатого лабиринта.
Средняя черепная ямка
Средняя черепная ямка отграничена от задней:
Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы Л15
— спинкой турецкого седла;
— верхними краями пирамид височных костей.
По бокам от турецкого седла в средней черепной ямке располагаются
височные доли мозга.
К передней поверхности пирамиды височной кости прилегают:
— барабанная полость;
- сосцевидная пещера;
— полость внутреннего уха.
Среднюю часть ямки занимает турецкое седло, покрытое diaphragma
sellae. Через отверстие в ней проходит воронка, заканчивающаяся придат-
ком мозга.
— Спереди от воронки на диафрагме лежит перекрест зрительных не-
рвов, латерально от которого располагаются изгибы («сифоны»)
внутренних сонных артерий.
— Рядом с турецким седлом находится пещеристый синус. К нему при-
легают внутренние сонные артерии и n. abducens. К латеральной и
верхней стенке пещеристого синуса примыкают также nn. oculo-
motorius, trochlearis, ophtalmicus. Здесь же, располагаясь латерально
от нервов, проходит v. ophtalmicus superior и inferior.
— Сзади и латерально от турецкого седла на impressio trigemini пира-
миды височной кости между листками твердой мозговой оболочки
расположен ganglion semilunarc тройничного нерва. Вторая ветвь
этого нерва выходит из средней черепной ямки через круглое, а тре-
тья — через овальное отверстие. Средняя менингеальная артерия
входит в среднюю черепную ямку через остистое отверстие, располо-
женное позади и латеральнее овального отверстия.
Переломы в области нередаен черепной ямки могут сопровождаться
следующими симптомами:
— косоглазием, параличом мимических мышц, потерей слуха вследствие
повреждения VI, VII, VIII черепно-мозговых нервов;
— кровотечением из уха при переломе пирамиды височной кости и раз-
рыве барабанной перепонки;
— вытеканием ликвора из уха при повреждении отрогов мозговых обо-
лочек;
— пульсирующим пучеглазием при повреждении внутренней сонной
артерии внутри пещеристого синуса;
кровотечением из носа при повреждении пещеристого синуса вслед-
ствие раздробления клиновидной кости.
416 Глава 15
Задняя черепная ямка
Заднюю черепную ямку заполняет мозжечок, мост и продолговатый
мозг. Сверху и с боков в пей проходят поперечные и сигмовидные сину-
сы.
В переднем отделе задней черепной ямки на задней поверхности пира-
миды височной кости расположено внутреннее слуховое отверстие, через
которое в направлении сверху вниз проходят:
— пп. fascialis;
— nn. stato-acusticus;
— аа. labirinti.
Ниже, через рваное отверстие, проходят:
— nn. glossopharyngeus;
— nn. vagus;
— nn, accessorius;
— sinus petrosus inferior.
Сзади и ниже проходит v. jugularis interna.
Еще ниже, через canalis hypoglossi, идут:
— nn. hypoglossus;
— plexus venosus canalis hypoglossi.
В середине задней черепной ямки расположено foramen magnum, содер-
жащее продолговатый мозг, позвоночные артерии и radicis spinalcs доба-
вочного нерва.
Переломы в области задней черепной ямки обычно сопровождаются
подкожным кровоизлиянием позади уха, связанным с повреждениями
sutura mastoideooccipitalis.
НАРУЖНОЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
Наружное основание черепа подразделяют линией, проходящей через
сосцевидные отростки и передний край большою затылочного отверстия,
па передний и задний отделы. К недоступному для осмотра наружному
основанию черепа прикрепляются глубокие мышцы шеи, фасции, фиксиру-
ющие органы. Здесь же расположены выходные отверстия для сосудов и
нервов.
Передний отдел наружного основания черепа
К середине переднего отдела наружного основания черепа прилегает
свод носоглотки, отграниченный fascia pharyngobasilaris. Линия прикреп-
ления этой фасции направляется от tuberculum pharyngeum затылочной
кости латерально, затем — спереди от canalis carotis пирамиды височной
кости до spina angularis основной кости. Затем эта фасция проходит кпе-
реди вдоль медиальной части хряща слуховой трубы, а после псрекрещива-
фонографическая анатомия и оперативная хирургия головы 117
пня снизу слуховой трубы доходит до внутренней пластинки крыловидного
отростка основной кости.
Позади и по бокам глотки на наружном основании черепа начинаются
важные в практическом отношении ме ккрыловидная, шилоглоточная и
преднозвоночная фасции. По линии, соединяющей наружную пластинку
крыловидного отростка с сосцевидными отростками, прикрепляется так
называемый aponeurosis pterygostylomastoidca. Кнаружи or апоневрозов
справа и слева находятся шилососцевидные отверстия, через которые вы-
ходят лицевые нервы.
В переднем отделе наружного основания черепа foramen lacerum,
canalis caroticus, foramen spinosum и ovale расположены по одной линии,
соединяющей резцовое и шилососцевидное отверстия.
Задний отдел наружного основания черепа
В заднем отделе наружного основания черепа расположено большое за-
тылочное отверстие, а латеральнее от него и vv. emissariao condyloidea,
occipitalis, plexus venosus canalis hypoglossi. Указанные венозные сосуды
связывают синусы твердой мозговой оболочки с plexus venosus suboccipitalis,
vv vertebral is, cervicalis profunda.
15.1.2. Оболочки мозга
Твердая мозговая оболочка, паутинная и сосудистая оболочки выпол-
няют следующие функции:
1) фиксирующую (стабилизирующую);
2) барьерную (отграничение внутренней среды мозга от внешней);
3) кровоснабжающую и дренажную (содержат артерии головного моз-
га, а также вены и венозные синусы);
4) регуляторную (поддерживают постоянство внутреннего давления и
оптимальный кровоток).
ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
Твердая мозговая оболочка тесно прилегает к внутренней поверхности
костей и плогнО сращена с ней на основании черепа и по линии межкост-
ных швов. Она состоит из двух листков плотной соединительной ткани,
между которыми имеется разрыхленная прослойка, позволяющая при не-
обходимости (например, при пластических операциях) производить разде-
ление листков скальпелем. Рыхлое соединение оболочки с костями свода
черепа явилось основанием для выделения так называемого эпидурального
пространства, в котором могут развиваться эпидуральные гематомы при
травмах черепа (рис. 298).
Под твердой мозговой оболочкой находится заполненное ликвором
субдуральное пространство, в котором возможно образование субдураль-
ных гематом (рис. 299).
418 Глава 15
Рис. 298. Эпидуральная гематома (по:
Пргср И.М., 1971 [22])
Твердая мозговая оболочка обра-
зует отроги, вдающиеся между от-
дельными частями головного мозга-
falx cerebri, falx cerebelli, tentorium
cercbclli, diaphragma sella. Эти отроги
обеспечивают пространственную фик-
сацию головного мозга, выполняя
роль соединительнотканного скелета.
Твердая мозговая оболочка
обильно снабжена кровеносными со-
судами. Главными артериями явля-
ются :
1) передняя менингеальная (ветвь
глазной артерии);
2) среднияя менингеальная (ветвь а.
maxi Haris, проникающая в череп через
остистое отверстие);
3) задняя менингеальная (ветвь вос-
ходящей глоточной, проникает в череп
через яремное отверстие).
В иннервации твердой мозговой
оболочки принимают участие:
1) менингеальная ветвь нижнечелюс-
тного нерва (и. trigeminus) сопро-
вождает a. mcningea media;
2) менингеальная ветвь верхнечелюс-
тного нерва возвращается в черен че-
рез круглое отверстие, разветвляется
в области передней и средней череп-
ных ямок;
Рис. 299. Субдуральная гематома (по:3) тенториальная ветвь глазного не-
Пргср И.М., 1971 [22]). рва начинается вблизи тройничного
узла и направляется назад к намету
мозжечка;
4) менингеальная ветвь блуждающего нерва входит в черен через ярсм-
пое отверстие, разветвляется в пределах задней черепной ямки.
Важнейшее функциональное и клиническое значение имеют венозные
синусы твердой мозговой оболочки. Топографически их разделяют на сину-
сы свода и основания черепа.
Среди синусов свода наиболее крупным является верхний сагитталь-
ный синус. Оп находится в расщеплении твердой мозговой оболочки в ос-
Т'опогрифича кая анатомия и опсратианая хирургия го юны 4 19
новации серпа большого мозга и имеет протяженность т слепого отвер-
стия До внутренней бугристости затылочной кости. На поперечном сечении,
как правило, имеет треугольную форму. Просвет синуса расширяется ио
направлению спереди назад по мере впадения в него мозговых вен. Шири-
на верхней (прилежащей к кости) стенки синуса варьируем в среднем отде-
ле от 4 до 10 мм. Ширина зоны «хирургического риска» определяется не
столько размер амн верхней стенки синуса, сколько величиной гак называе-
мой парасагиттальной области. Выделение последней определяется тем, что
по бХркам от верхнего сагиттального синуса в твердой мозговой оболочке
нередко проходят дополнительные синусы (парасинусы), соединенные с
основным просветом многочисленными анастомозами. Кроме того, наблю-
даются лакунообразные расширения интрадурального участка мозговых
вен перед их выпадением в синус. Границами парасагиттальной области
следует считать две линии, проводимые по наружным (латеральным) точ-
кам фиксации к твердой мозговой оболочке мозговых вей и латеральным
границам боковых лакун. Ширина этой зоны достигает 80-85 мм. Практи-
чески это означает, что на расстоянии 40-45 мм вправо и влево от средней
линии при ранении или во время операции могут быть повреждены круп-
ные интрадуральные венозные сосуды, следствием чего являются тяжелые
кровотечения.
Вдоль нижнего (свободного) края серпа мозговой оболочки проходит
нижний сагиттальный синус, который в заднем отделе образует ампуловид-
ное расширение и соединяется с прямым синусом. Последний расположен
по линии соединения серпа большого мозга с наметом мозжечка. В рас-
щеплении заднего края мозжечкового намета соответственно борозде па
внутренней поверхности затылочной кости проходят правый и левый попе-
речные синусы, которые продолжаются в сигмовидные синусы, открываю-
щиеся во внутренние яремные вены.
Место соединения поперечных синусов с верхним сагиттальным и пря-
мым получило название синусного стока. Проекция его соответствует буг-
ристости затылочной кости.
Среди синусов основания черепа важнейшим является пещеристый.
В образовании этого синуса, как и других, принимает участие твердая моз-
говая оболочка, образующая по бокам от турецкого седла плотную кавер-
нозную капсулу Внутри этой капсулы на эластичных соединительноткан-
ных «стропах» подвешен сифон внутренней сонной артерии, вокруг
которой находится собственно венозный синус, представленный либо гус-
тым сплетением многочисленных тонкостенных вен, либо крупной венозной
капсулой, стенка которой прилежит к адвептиции самой артерии. В соеди-
нительнотканной прослойке между венозной лакуной (сплетением вен) и
наружной стенкой кавернозной капсулы проходят нервы: одна ветвь трой-
ничного, отводящий, блоковый, глазодвигательный. Чем тоньше прослойка
соединительной ткани, тем ближе примыкают нервы к венозной полости.
420 Глава /5
Э го обусловливает появление неврологических симптомов, например при
тромбозе пещеристого синуса. Положение сифона сонной артерии внутри
кавернозной капсулы в окружении венозного сплетения или венозной лаку-
ны обеспечивает условия для передачи энергии пульсового расширения
артерии венозному кровотоку в синусе. Наличие клапанов, переплетаю-
щихся соединительнотканных трабекул и выступов в местах соединения
пещеристого синуса с глазничными венами, каменистыми синусами, боль-
шой анастомотической вены мозга и др. обусловливает направление посту-
пательного движения венозной крови и позволяет считать синус своеобраз-
ным органом, регулирующим кровоток во всей системе синусов твердой
мозговой оболочки. Эта регуляторная функция обеспечивается и поддер-
живается многочисленными хемо- и барорецепторами, находящимися в пе-
щеристом синусе.
В передний конец синуса впадают глазничные вены, кзади направляют-
ся верхний и нижний каменистые синусы, расположенные, соответственно,
по верхнему и нижнему краям пирамиды височной кости (открываются в
сигмовидныйй синус или луковицу яремной вены), а также сплетение вен,
лежащих на скате клиновидной кости (соединяются с венозными сплетени-
ями спинного мозга через большое затылочное отверстие).
Помимо указанных, к синусам основания черепа относятся также заты-
лочный, краевой и клиновидно-теменной синусы. Затылочный синус нахо-
дится в основании серпа мозжечка, проходит вдоль внутреннего затылоч-
ного гребня. Он соединяет синусный сток с краевым синусом,
расположенным по краю большого (затылочного) отверстия. Клиновидно-
теменной синус является одним из притоков пещеристого синуса. Нередко
он представляет собой непосредственное продолжение средней мозговой
вены. Впадает клиновидно-теменной синус в боковую (латеральную) стен-
ку пещеристого синуса.
В клиническом плане значительный интерес представляют эмиссарные
вены, соединяющие систему синусов твердой мозговой оболочки с внече-
репными венозными коллекторами. Связывая внутричерепные сосуды с
внечерепными венами, эмиссарные вены создают возможность оттока и пе-
рераспределения потоков крови как при изменении положения тела чело-
века в пространстве, так и в случаях патологической окклюзии тех или
иных внутричерепных сосудов.
Различают прямые и косвенные связи синусов твердой мозговой обо-
лочки с внечерепными (в частности, лицевыми) венами. «Прямые» выпус-
кники представлены венами, которые проходят через специальные отвер-
стия в черепе и осуществляют непосредственное соединение какого-либо
синуса с одной из внечерепных вен. «Непрямые» (косвенные) соединения
какого-либо синуса связывают синусы с диплоическими венами, а через их
посредство — с поверхностными (внечерепными) сосудами.
В области свода черепа прямыми выпускниками являются:
Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы 421
1) сосцевидный (соединяет сигмовидные синусы с истоками задней уш-
лой или затылочной вены);
2) теменной (соединяет верхний сагиттальный синус с поверхностными
венами лобно-теменно-затылочной области);
3) лобный (встречается относительно редко);
4) затьи очный (связывает область синусного стока с затылочным ве-
нозным сплетением);
5) височные эмиссарпи (встречаются редко).
Косвенные связи синусов твердой мозговой оболочки с внечерепными
венами изменчивы по своему строению и топографии. Однако постоянно
имеется сеть анастомозов, соединяющих диплоические вены костей основа-
ния черепа, с одной стороны, с plexus basilaris и нижними каменистыми
синусами, с другой — с венами придаточных пазух носа и глубокими око-
логлоточными сплетениями. Эти ана-
стомозы играют большую роль в рас-
пространении эмболов п тромбов из
экстракраниальных гнойных очагов в
синусы твердой мозговой оболочки.
ПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА
Паутинная оболочка (arachnoidca
encephali) окутывает мозг и па изви-
линах срастается с сосудистой оболоч-
кой. lie проникая в борозды и отвер-
стия, паутинная оболочка переки-
дывается через них, образуя с подле-
жащей сосудистой оболочкой сообща-
ющиеся друг с другом щели и про-
странства (cavum subarachnoidale).
Наиболее крупные из них находятся
па основании мозга и названы цистер-
нами:
cisterna cerebellomedullaris (моз-
жечкого-мозговая цистерна) рас-
положена между мозжечком л
11 родолговатым мозгом;
— ci stern a chiasmaticus (цистерна
перекрестка) находится кпере-
ди от chiasma opticum;
cisterna interpeduncularis (меж-
ножковая цистерна) — между
ножками;
Рис. 300. Цистерны голотюго мозга
(схема) (по: Иргир II.М.., 1971 [22]):
1 — dura mater encephali; 2 — sinus sa-
gitta J is superior; 3 — cavum subdurale;
4, 10 — arachnoidca encephali; 5 —
cavum subarachnoidale; 6 — plechus cho-
rioideus ventriculi; 7 — v. cerebri magna;
8— cistcrna ambiens; 9 — sinus rectus;
11 — apertura mediana ventriculi quarti;
12 — cisterna ctrebellomedullaris; 13 —
pia mater spinalis; 14 — cisterna pontis;
15 — cistcrna interpeduncularis; 16 —
cisterna chismaticus; 17 — cisterna lavi-
nac terminal is; 18 — cistcrna corporis
callosi.
422 Пгам 15
- cisterna venae cerebri magnac — в области поперечной щели мозга (рис
300).
Субарахноидальное пространство над полушариями мозга многочис-
ленными перегородками разделено на систему ячей и ликвороносиых кана-
лов, наиболее крупные из которых соответствуют положению мозговых
борозд. Внутри просвета каналов могут проходить кровеносные сосуды.
Субарахноидальные кровоизлияния часто наблюдаются при закрытой
черепно-мозговой травме. Решающим для диагноза субарахноидального
кровоизлияния является наличие крови в спинномозговой жидкости. Ме-
ханическое раздражение коры головного мозга при этом виде кровоизлия-
ний определяет доминирование психомоторного возбуждения различной
интенсивности.
Все части подпаутинного пространства сообщаются между собой, с од-
ноименным пространством спинного мозга, а также с желудочками мозга
через apertura mediana ventriculi quarti и aperturae lateralis ventriculi
quarti (рис. 301).
Третий желудочек расположен по средней линии между медиальными
поверхностями таламуса и имеет вид узкой щели. Передняя часть третьего
Рис 301 Топография желудочков моз-
га (схема) (по: Пргер II.М.., 1971
[22]): 1 — центральные отделы боко-
вых желудочков мозга; 2 — задние ро-
га боковых желудочков мозга; 3
сильвинов водопровод; i — IV желудо-
чек; 5 — нижний рог левого бокового
желудочка; 6 — III желудочек; 7 — пе-
редние рога боковых желудочков моз-
га.
желудочка посредством межжелу-
дочковых отверстий соединяется с
полостями правого и левого боковых
желудочков. Вентральная часть тре-
тьего желудочка воронкообразно су-
живается и продолжается в водопро-
вод мозга, сообщающий его с
передневерхним углом четвертого
желудочка. Последний расположен
над задней поверхностью продолго-
ватого мозга и моста (дно IV желу-
дочка составляет ромбовидная
ямка). Под мозжечком заднейпжиий
угон IV желудочка имеет сообщение
с центральным каналом спинного
мозга. Помимо названных соедине-
ний, IV желудочек имеет три отвер-
стия (срединная и две боковых апер-
туры), через которое он сообщается с
подпаутинным пространством. Таким
образом, желудочки мозга представ-
ляют собой систему сообщающихся
заполненных ликвором внутримозго-
вых полостей, связанных с ликворо-
посными каналами и цистернами су-
Топо, рафичсская анатомия и оперативная хирургия головы 423
барахнопдальпого пространства. При сужении или
закрытии межжелудочковых и желудочково-субарах-
ноидальных соединении (например, на почве менин-
гита) нарушается циркуляция спинномозговой
жидкости. Роль желудочков не ограничивается лик-
вороносноп функцией. Благодаря находящимся в их
полостях сосудистым сплетениям они обладают и
ликворопродуцирующей функцией. Варианты строе-
ния сосудистых сплетений боковых желудочков
представлены па рис. 302.
IV желудочек сообщается с одной стороны с под-
паутинным пространством, а с другой переходит в
центральный канал спинного мозга.
В желудочках мозга, помимо спинномозговой жид-
кости, находятся сосудистые сплетения (рис. 302).
Для понижения внутричерепного давления, а так-
же с диагностическими целями выполняют пункцию
субарахноидальных цистерн, в частности, cisterna
cerebellomedullaris, а при нарушении оттока ликвора
из желудочков мозга — пункцию переднего рога бо-
Рис. 302. Крайние фор-
мы индивидуальной из-
менчивости сосудистых
сплетений желудочков
мозга (по: Амбарджа-
няп Р. В., 1972 (11):
а) одна крайняя форма
сосудистых сплетений;
б) другая крайняя фор-
ма сосудистых сплете-
нии.
кового желудочка.
СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА
Сосудистая оболочка (pia mater enccphali) тесно
прилегает к поверхности мозга и заходит во все
щели п борозды, окутывая многочисленные артерии
и вены. Периваскулярные каналы, образованные
мягкой оболочкой вокруг мозговых сосудов, сообща-
ются с субарахноидальным пространством.
Кровоснабжение головного мозга осуществляет-
ся ветвями внутренней сонной и позвоночной арте-
рий. При соединении указанных артерий возникает
артерна 1Ы1ый круг — circulus arteriosus cerebri, pac-
по ложенный в субарахноидальном пространстве па
основании мозга.
В полости черепа обе позвоночные артерии, сливаясь, образуют а.
basilaiis. От этой артерии отходят две аа. cerebri posterior.
От каждой внутренней сонной артерии отходят a. cerebri media, а.
ceiebri anterior и a. communicans posterior. Между передними артериями
(аа. cerebri anteriores) имеется анастомоз (a. communicans anterior). Полу-
шария большого мозга человека кровоспабжаются передней, средней и зад-
ней мозговыми артериями. Различия в строении артериального круга, фор-
мах ветвления мозговых артерий п развития анастомозов между ними
424 Глава 15
имеют существенное значение для коллатерального кровотока и восстанов-
ления кровообращения в головном мозге при возникновении ишемических
или геморрагических инсультов.
Особенности вен головного мозга:
1) вены головного мозга не сопровождают артерии;
2) топографически вены подразделяются на две группы:
— поверхностные вены головного мозга,
— глубокие вены головного мозга;
3) верхние поверхностные вены головного мозга являются притоками
верхнего сагиттального синуса;
4) нижние поверхностные вены головного мозга впадают в синусы осно-
вания черепа;
5) между поверхностными венами анастомозы развиты слабо;
6) между верхним сагиттальным и пещеристым синусами иногда суще-
ствует непостоянный вертикальный поверхностный анастомоз (вена
Тролара);
7) поперечный синус и анастомотическая вена Тролара в части случаев
соединены широким горизонтальным поверхностным анастомозом
(веной Лаббэ);
8) глубокие вены, собирающие основную массу крови от хориоидаль-
ных сплетений, собираются в v. cerebri magna (приток прямого си-
нуса).
Вследствие отсутствия или слабой выраженности анастомозов между
венами головного мозга, нарушение дренирующей функции даже одной из
них может сопровождаться развитием венозной энцефалопатии.
Головной мозг повторяет очертания полости черепа и состоит из боль-
шого мозга, мозжечка и мозгового ствола.
Полушария занимают большую часть полости черепа и своей выпуклой
поверхностью прилегают к костям свода. Они занимают так называемую
супратенториальную камеру полости черепа. Мозжечок располагается в
области задней черепной ямки в субтенториальной камере.
Самое скрытое и труднодоступное положение занимает ствол мозга.
Он довольно глубоко вдается (углубляется) снизу в полушария мозга, за-
тем проникает через вырезку мозжечкового намета в субтенториальную
камеру, где оказывается прижатым сверху полушариями мозжечка.
При выборе доступов для операций на головном мозге па основании
данных топической диагностики необходимо иметь представление о проек-
ции долей, борозд, извилин и сосудов на поверхность черепа. Это позволяет
рационально располагать лоскутные разрезы и выбирать участки для
вскрытия полости черепа.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы 425
15.1.3. Схема черепно-мозговой топографии
Поскольку целью оперативного вмешательства наиболее часто являет-
ся удаление опухолей различной локализации, остановка кровотечения из
внутричерепных сосудов, вскрытие внутримозговых абсцессов и др., распо-
ложение лоскутов должно соответствовать проекции внутричерепных об-
разовании на поверхность свода черепа. Это достигается с наибольшей
точностью при помощи современных рентгенологических методов, компью-
терной томографии и стереотаксической аппаратуры. В сравнительно
простых случаях эта цель может быть достигнута при использовании спе-
циальных схем, позволяющих определять проекции некоторых внутриче-
репных объектов на покровы черепа. Одной из наиболее простых и распро-
страненных является схема костно-мозговой топографии по Кроплейиу —
Брюсовой.
Схема состоит из двух горизонталей:
— нижняя горизонталь проходит через нижний край глазницы и верх-
ний край наружного слухового прохода;
— верхняя горизонталь проходит параллельно нижней через верхний
край глазницы;
третья горизонталь сагиттальная— от nasion к inion.
Кроме того, проводят три вертикали:
— через середину скуловой дуги;
— через височно-нижнечелюстной сустав;
— через задний край основания сосцевидного отростка.
С помощью указанных координат возможно предоперационное про-
гнозирование топографии сосудов и борозд мозга.
— Перекрещивание нижней горизонтали и передней вертикали соответ-
ствует проекции основного ствола средней менингеальной артерии.
— В точке пересечения верхней горизонтали и передней вертикали про-
ецируется передняя ветвь этой артерии, в точке пересечения верхней
горизонтали и задней вертикали — задняя ветвь этой артерии.
— Положение центральной (роландовой) борозды мозга определяется
линией, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагит-
тальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней
горизонталью. Центральная борозда расположена вдоль этой линии,
между средней и задней вертикалями.
Проекция латеральной (сильвиевой) борозды соответствует биссек-
трисе угла между проекционной линией центральной борозды и вер-
хной горизонталью на участке между передней и задней вертикаля-
ми.
426 Г шва 15
Рис 303 Схема локализации эпиду-
ральных гематом (объяснение в тек-
сте) (ио: II prep И.М.., 1971 [221).
— Для определения проекции арте-
рий мозга С. С. Брюсова к схеме
Кроилейна добавила третью горизон-
тальную линию, которая проводится
параллельно второй горизонтали че-
рез место пересечения задней вертика-
ли с проекцией сильвиевой (латераль-
ной) борозды. С ходом добавочной
горизонтальной линии совпадает на-
правление передней мозговой артерии.
Место деления средней мозговой
артерии на ее основные ветви проеци-
руется в точке пересечения передней
вертикали и верхней горизонтали.
Положение начального ствола сред-
ней мозговой артерии совпадает с ла-
теральной бороздой и ее проекцией.
Задняя мозговая артерия проециру-
ется над задним отрезком верхней го-
ризонтальной липни.
Использование схемы черепно-мозговой топографии для определения
локализации лобно-теменной (I), теменно-височной (П) и теменно-затылоч-
ной (III) эпидуральных гематом при повреждении средней менингеальной
артерии представлено на рис. 303.
15.2. ( ПЕРАЦИИ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА
15.2.1. Первичная хирургическая обработка ран свода черепа
Рис. 30 I. Огнестрельные ранения чере-
па (по: Беркутов А. II., 1973 [2]): а —
касательное; б — сквозное; в — слепое;
г — рикошетирующее.
Среди повреждений головы наибо-
лее опасными являются огнестрель-
ные ранения. Час юта их колеблется
от 6 до 7% всех ранений.
Различные виды ранений свода че-
репа могут быть представлены в виде
следующей схемы (рис. 304).
Различают следующие виды ране-
ний.
Непроникающие ранения (с со-
хранением целости твердой мозго-
вой оболочки) с повреждением толь-
ко мягких тканей; с повреждением
мягких тканей и костей свода черепа.
Гопогрифичсская анатомия и оперативная хирургия головы 427
Проникающие ранения, сопро-
вождающиеся нарушением целости
твердой мозговой оболочки:
сквозные — касательные; сегмен-
тарные (но хорде дуги изгиба
крыши черепа); диаметральные;
слепые — простые; радиальные;
сегментарные; диаметральные
(рис. 305).
Как при одетом, гак и при другом
виде повреждений оказанию опера-
тивно-хирургической помощи должна
предшествовать рентгенография го-
ловы, а по возможности — компью-
терная томография для уточнения ха-
рактера повреждении, обоснования
выбора рациональной тактики лече-
ния ее способа оперативного вмеша-
Рпс. 305. Схема слепых проникающих
ранений черепа (по: Берку юн А. П .,
1973 [2]): а — простое; 6 — радиаль-
ное; в — сегментарное; г — дпамст-
ральпое.
Рис. 306. Экономное иссечен не краев
раны лобно-теменно-затылочной обла-
сти. Ране придана веретенообразная
форма (по: Пргср П.М., 1971 [221).
тельства.
Первичная хирургическая обра-
бопса начинается с рассечения раны,
которое производится в радиальном
направлении ио отношению к верхней
точке головы (макушке) в соответ-
ствии с ходом сосудов и нервов.
С учетом малой эластичности
кожи, сухожильного шлема и надкосг-
ницы, окаймляющим разрезом эконом-
но иссекаются некротизированные и
нежизнеспособные участки этих слоев,
отступя не более 5 мм от краев раны и
стараясь не повредить надкостницу.
Рана после завершения иссечения
краев должна приобрести овальную
(веретенообразную) форму. Недопустимо придание райе формы круга,
прямоугольника, треугольника и т. д., так как из-за недостаточных регене-
раторных особенностей тканей рана такой формы нс может самостоятельно
закрыться (рис. 306).
В подкожной жировой клетчатке лобно-теменно-затылочной области
находится большое количество кровеносных сосудов, связанных между со-
бой густой сетью анастомозов. Соединительнотканные перемычки между
кожей и сухожильным шлемом вплетаются в наружную стенку артерий и
вен, обусловливая значительное кровотечение. Для временной остановки
428 Л7(7б’а/5
Рис. 307. Массивный ко-
ловорот Дуайена с набо-
ром фрез (копьевидной,
шаровидной) (по: I Ip-
rep И.М., 1971 [22]).
кровотечения из мягких тканей лобно-теменно-затылочной области приме-
няют следующие приемы:
1) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа. Для этого
большие и указательные пальцы рук накладывают «кольцом» вокруг
раны;
2) последовательное прошивание вокруг раны мягких тканей вместе с
проходящими сосудами толстым шелком до кости (способ Гейденгай-
на пли Гейденгайна— Гаккера).
Способы окончательной остановки кровотечения из раны мягких тка-
ней лобно-тсменно-затылочной и височной областей:
1) наложение кровоостанавливающих зажимов и лигирование сосудов.
Данный технический прием имеет следующие особенности:
а) одни из концов зажима накладывается на край сухожильного шле-
ма, а другой — на стенку сосуда, чтобы при укладывании зажима
на край раны поперечный срез сосуда был закрыт соединительно-
тканной «заглушкой»;
б) применяют специальные нейрохирургические зажимы с заострен-
ными концами, прорезывающие соединительнотканные перемычки
и плотно фиксируемые на концах сосудов.
При первичной хирургической обработке рапы
наличие под сухожильным шлемом рыхлой соеди-
нительной ткани позволяет также легко выворачи-
вать края раны для выявления возможных повреж-
дений сухожильного шлема и их ликвидации.
После остановки кровотечения из сосудов мяг-
ких тканей также экономно иссекают « тежизнсспо-
собные» лоскуты надкостницы. Затем в направле-
нии разреза кожи рассекают надкостницу и
распатором Фарабефа отслаивают ее в стороны от
зоны повреждения кости.
При повреждении костей черепа производят
обработку костной раны, состоящую из следующих
элементов:
— удаления свободно лежащих (не связанных с
надкостнице]}) фрагментов костей свода черепа;
— наложения при необходимости фрезевых отвер-
стий (краниотомия) (рис. 307);
— скусывапия костных выступов краев раны и рас-
ширения раневого канала (резекция краев костной
Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы 429
Рис. 308. Щипцы-кусачки различных конструкций (по: Иргср И.М., 1971 [22]): 1 —
«пистолетные»; 2 — прямые Люэра; 3 — с изогнутым носиком Борхарда; 4 — с двой-
ной передачей; 5 — Дальгрена; 6 — ложкообразные; 7 — Янсена.
— скусывания краев для придания ране правильной формы (рис. 308).
Таким образом, выполняют резекционную трепанацию черепа.
При этом используют определенные технические приемы.
— Удаление отломка внутренней костной пластинки производят после
наложения фрезевого отверстия (рис. 309).
Рис 309. Удаление отломка внутренней
пластинки (по: Беркутов А. Н., 1973 [2]).
Pirc. 310. Методика поднимания вдавлен-
ных отломков кости (по: Пргер И. М.,
1971 [22]).
430 Глава 15
— При раздроблении кости из раны удаляются свободно лежащие кос
тные отломки.
Крупные, связанные с надкостницей отломки нс удаляют. При вдав-
лснии костные отломки приподнимают (рис. 310).
Рис. 311. Извлечение мелких костных
осколков из-под свода черепа (но: Бер-
кутов А. 11., 1973 [2]).
Рпс. 312. Обработка костной раны чере-
па (по: Иргср И.М., 1971 [22]): а — раз-
рез мягких тканей и скелетирование кос-
ти; б — наложение фрезевого отверстия;
в — отделение надкостницы; г — расши-
рение фрезевого отверстия д — «раску-
сывание» места перелома; е — общин вид
обработанной раны черепа.
Трепанационному отверстию при-
дают правильную форму с помощью
кусачек Борхарда пли Янсена. Рана
расширяется до пределов, достаточ-
пых для осмотра твердой мозговой
оболочки. С помощью проволочной
петли извлевают мелкие костные ос-
колки из-под свода черепа (рис. 311).
В более сложных случаях после
наложения фрезевого отверстия необ-
ходимо «раскусывание» места пере-
лома (рис. 312).
В процессе трепанации свода че-
репа необходимо тщательно остано-
вить кровотечение из вен губчатого
вещества костей свода черепа — так
называемых диплоических вен. Для
остановки кровотечения из диплои-
ческих вен используют следующие
способы:
1) прикладывание к поперечному сре-
зу кости марлевых тампонов, смочен-
ных горячим физиолог ичсским ра-
створом для ускорения свертывания
крови в просвете диплоических вен;
2) шпатлевание поперечного среза ко-
сти смесью костных опилок с кровя-
ными сгустками, а также гемостати-
ческой губкой;
3) разрушение балок диплоического
слоя концом кровоостанавливающего
зажима или желобоватого зонда для
тромбирования внутрикостных вен;
4) биологическая тампонада дпплои
чсских вен кусочком мышцы или не-
большим фрагментом большого саль-
ника, богатых тромбокиназой;
1 опографичсския анатомия it ониратнвнця хирургия головы 431
5) biпрайме носковых паст в поперечный срез кости для закрытия про-
света диплоических вей или использование для этой цели пластмас-
совых пли деревянных штифтов.
При выборе того пли иного способа остановки кровотечения необходи-
мо учитывать закономерности индивидуальной изменчивости строения вен
губчатого вещества:
— при одной крайней и приближающихся к ней формах индивидуаль-
ной изменчивости диплоические вены представлены множеством со-
судов небольшого калибра, ориентированных в разных направлени-
ях. Эта форма индивидуальной изменчивости чаще встречается у
брахицефалов;
— при другой крайней и приближающихся к ней формах индивидуаль-
ной изменчивости крупные, немногочисленные, преимущественно
ориентированные продольно диплоические вены практически не
имеют связей друг с другом. Эта форма индивидуальной изменчи-
вости в основном присуща лицам с долихоморфным строением че-
репа.
Следовательно, у лиц с рассыпным строением диплоических вен диф-
фузное кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено путем
ускоренного тромбообразованпя в концах сосудов при применении горяче-
го физиологического раствора, гемостатической губки и т. д.
В то же время при магистральном строении данных вен наиболее на-
дежным способом является перекрытие просвета своеобразными «пробка-
ми» — штифтами и т. д.
Как в клиническом, так и в функциональном плане значительный инте-
рес представляют так называемые сосуды-эмиссарип, проходящие внутри-
костно и соединяющие систему синусов твердой мозговой оболочки с внут-
ричерепными венозными коллекторами.
В области свода черепа наиболее крупными эмиссариями являются:
теменной;
лобный;
затылочный;
мыщелковый.
Связывая внутричерепные сосуды с внечерепными венозными коллекто-
рами, эмиссарпи создают возможность оттока и перераспределения потоков
крови при окклюзии тех или иных внутричерепных сосудов. В хирургичес-
ком плане при повреждении костей свода черепа они служат источником
кровотечения и создают предпосылки для проникновения инфицированных
эмболов в синусы твердой мозговой оболочки.
432 Глава 15
После выполнения трепанации черепа и остановки кровотечения из
диплоических вен следует тщательно осмотреть в пределах раны твердую
мозговую оболочку. Выявление непрошткающего повреждения свода чере-
па (с сохранением целости твердой мозговой оболочки) позволяет закон-
чить первичную хирургическую обработку раны.
Проникающие ранения в так называемой парасагиттальной зоне лобно-
теменно-затылочной области особенно опасны, так как здесь проходит вер-
хний сагиттальный синус с его многочисленными притоками. Для останов-
ки кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки применяют
следующие способы (рис. 313):
1) сосудистый шов по обычной методике на линейную рану небольших
размеров;
2) пластику дефектов лоскутом из наружного листка твердой мозговой
оболочки, фиксируемого с помощью сосудистого шва (пластика по
Бурденко—Брюнипгу). Для этой цели можно также использовать
аутотрансплантаты из широкой фасции;
3) тампонаду просвета синуса мотком кетгута, введенного через дефект
стенки. При этом обеспечивается быстрая остановка кровотечения за
счет формирования тромба на поверхности нитей, а в последующем
происходит реканализация тромба с восстановлением кровотока;
4) лигирование концов синуса при полном его разрыве. Этот метод опа-
сен из-за большой вероятности развития венозной энцефалопатии и
смерти пострадавших вследствие отсутствия развитых анастомозов
между поверхностными венами мозга. Использовать его можно лишь
при ранениях в передней половине синуса. При перевязке верхнего
сагиттального синуса в передней трети смерть
от отека мозга наступает в 25% случаев. При
перевязке этого синуса в средний трети вероят-
ность смертельного исхода 50%. При лигирова-
нии верхнего сагиттального синуса в задней тре-
ти вблизи синусного стока смертность достигает
100%.
5) при соответствующих условиях возможна
пластика верхнего сагиттального синуса фраг-
ментом большой подкожной вены ноги.
Рис. 313. Различные способы остановки кровотечения
при повреждении синусов твердой мозговой оболочки:
1 — наложение сосудистого шва на тинейную рану;
2 — пластика дефекта стенки синуса лоскуто.м из твер-
дой мозговой оболочки по Бурденко — Брюнипгу; 3 —
тампонада просвета синуса мотком кетгута; 4 — лигиро-
вание концов поврежденного верхнего сагиттального
синуса.
Топографическая
анатомия и оперативная хир v/л 'ия головы i 3 3
Для осмотра повреждения вещества мозга твердую мозговую оболочку
вскрывают с использованием линейного, крестообразного и подковообраз-
ного (лоскутного) разрезов.
и П| и выполнении оперативных вмешательств на
головном мозге имеют два момента:
1) бережное (щадящее) отношение к ткани мозга При выполнении опе-
рации необходимо пользоваться данными компьютерной томографии,
«картами» расположения нервных центров;
2) тщательная остановка кровотечения из вещества мозга. При недоста-
точно хорошем гемостазе мелкие кровоизлияния в веществе мозга
могут превратиться в множественные кисты, расположенные вблизи
жизненно важных центров, а иногда и на месте разрушенного крово-
излиянием центра.
Нецелесообразно из-за опасности повреждения жизненно важных цен-
тров при выполнении хирургической обработки раны мозга применять сле-
дующие приемы: иссечение краев раны; зондирование раны; поиск ино-
родных тел в раневом канале пальцем.
Пассивным способом санирования раневого канала является повыше-
ние внутричерепного давления за счет пережатия наружных яремных вен
на шее или при натуживании больного. Использование указанных спосо-
бов дополняется смыванием мозгового детрита и мелких инородных тел из
раневого канала струей теплого физиологического раствора. Возможно
применение штифт-магнпта для извлечения металлических инородных
тел. Хорошие результаты дает методика тугого заполнения раневого кана-
ла смесью фибриногена и тромбина. Вовлечение в сформированный сгус-
ток мелких инородных тел и поврежденного вещества мозга способствует
санации раневого канала после аспирации сгустка. Промывное дренирова-
ние раны мозга позволяет осуществить удаление продуктов вторичного не-
кроза из рапы мозга.
Восстановление герметичности твердой мозговой оболочки является
наиболее эффективной и радикальной мерой предупреждения распростра-
нения инфекции в глубину раны. Ушивание твердой мозговой оболочки
допустимо только после радикальной хирургической обработки раны моз-
га. При необходимости закрытие дефекта твердой мозговой оболочки мо-
жет быть произведено фасциальным аутотрансплантатом либо консерви-
рованной трупной твердой мозговой оболочкой.
II роптво показания к глухому ушиванию твердой мозговой оболочки.
— отсутствие уверенности в радикальном хирургической обработке
(обычно после огнестрельных ранений);
— сохраняющееся выбухание мозга после хирургической обработки.
1 тех случаях, когда рана не ушивается, на нее накладывается повязка
Микулича — Гойхмана, представляющая комбинацию марлевой прокладки
434 Гчаыг 15
и множества мелких марлевых шариков /тля впитывания раневого отделя-
емого. Марлевые шарики после проптывавпя могут быть заменены ч
фильтрующая марлевая прокладка предохраняет вещество мозга от трав-,
мы при многократных сменах марлевых шариков.
После резекционной трепанации черепа в последующем производится
краниопластика, то есть закрытие дефекта костей свода черепа либо быстро
твердеющей пластмассой, либо консервированной гомокостыо.
15.2.2. Костно-пластическая трепанация черепа
Показания. Для выполнения плановых оперативных вмешательств
(удаления опухоли, внутричерепной гематомы п др.) выполняют хирурги-
ческий доступ с временной резекцией! кости. В отличие от резекционной
трепанации вскрытие черепной коробки может быть произведено путем
формирования костного лоскута на ножке, в состав которой входит надко-
стница. Это позволяет в конце операции закрыть дефект после укладыва-
ния костного лоскута на первоначальное место. Сохранение кровоснабже-
ния данного лоскута обеспечивается за счет сосудов надкостницы.
Положение больного: па спине, под затылок подложен валик (подго-
ловник).
Оперативный доступ. В зависимости от количества слоев, входящих в
состав лоскутов, выделяют два способа костно-пластической трепанации.
I. Однолоскутвая костно-пластическая трепанация (но Вагнеру и Воль-
фу), заключающаяся в одномоментном выкраивании подковообраз-
ного комплексного лоскута, состоящею из кожи, подкожной клетчат-
ки, сухожильного шлема, надкостницы и кости. Преимущество
данного способа — относительная быстрота формирования лоскута.
Недостатки метода:
а) перегиб толстой ножки лоскута может привес in к сдавлению сосу-
дов с последующей ишемией тканей;
б) ограничение свободы маневра при совпадении контуров разреза
мягких тканей и кости.
2. Двухлоскутная костпо-пластпческая трепанация по Зуттеру —Оли-
векрону, заключающаяся в последовательном раздельном выкраива-
нии первого лоскута из кожи, подкожной клетчатки и сухожильного
шлема и второго лоскута из надкостницы п кости (в височной области
в состав этою лоскута также входит височная мышца).
Преимуществами этого способа являются:
а) предотвращение возможного сдавления сосудов в основании лоскута;
б) большая свобода маневра при возможности несовпадения контуров в
ориентации костно-надкостничного п кожного лоскутов.
Тонографическая анатомия и оперативная хирургия головы 435
Относительный недостаток
способа — большая трудоемкость.
Основные этаны костно-пласти-
ческой трепанации вне зависимости от
количества выкраиваемых лоскутов:
1) формирование лоскутов;
2) обработка надкостницы (се рас-
сечение и формирование «до-
рожки» для наложения фрезе-
вых отверстий и перепиливания
кости);
3) наложение фрезевых отверстий,
перепиливание костных перемы-
чек и образование костно-надко-
стничного лоскута;
4) вскрытие твердой мозговой обо-
лочки;
5) закрытие дефекта черепа при
укладывании костио-надкост-
ипчиого лоскута па место.
В зависимости от количества вык-
раиваемых лоскутов возможны следу-
ющие варианты костно-пластической
трепанации:
1) односторонняя трепанация чере-
па (рис. 314);
2) комбинированная костно-плас-
тическая трепанация, заключаю-
щаяся в образовании дополни-
тельного костно-пластического
лоскута (рис. 315);
3) двусторонняя трепанация чере-
па (рис. 316)
Формирование лоскутов произво-
дится с учетом основной цели опера-
ции и топографии сосудисто-нервных
пучков, обеспечивающих жизнеспо-
собность лоскутов.
Направление основных сосудов и
нервов свода черепа определяет ори-
ентацию основания лоскута книзу для
Рис, 314. Односторонняя кости о-плас-
тическая трепанация в лобно-темен но-
впеочноп области (по: Пргер П.М.,
1971 [22]).
Рис. 315. Образование дополнитель-
ного костно-пластического лоскута
(но: Пргер И.М., 1971 L22J).
Рис. 316. Образование двустороннего
костно-пластического лоскута (но: Пр-
гер И. И., 1971 122|).
436 Глава 15
Рис 317. Отслаивание надкост-
ницы к периферии от линии
разреза перед наложением фре-
зевых отверстий: 1 — край раз-
реза кожи; 2 — намеченные
точки фрезеных отверстий; 3 —
надкостница, входящая в состав
надкостнично-косгного лоску-
та; 4 — край надкостницы, сдви-
нутый к периферии; 5 — отвер-
нутый лоскут из мягких тканей.
сохранения его кровоснабжения. Отступя
10-15 мм кнутри от линии пересечения мяг-
ких тканей надкостницу рассекают скальпе-
лем и отслаивают с помощью распатора Фа-
рабефа обязательно к периферии лоскута, во
избежание нарушения кровоснабжения кос-
ти (рис. 317).
При этом ширина костной «дорожки»
освобожденной от надкостницы (10-15 мм),
должна соответствовать диаметру фрез, ис-
пользуемых для трепанации черепа. Коли-
чество фрезевых отверстий должно быть нс
менее 5, так как иначе размер лоскута из
мягких тканей будет существенно больше
костного лоскута, что ухудшит параметры
операционного доступа.
Фрезевые отверстия последовательно
накладывают с помощью либо массивного
коловорота Дуайена, либо электрического
(пневматического) трепана.
Наружную костную пластинку обычно
просверливают с помощью копьевидной
фрезы для обозначения отверстий и предотв-
ращения соскальзывания в последующем
шаровидной или овальной фрез. Копьевидная фреза играет роль своеоб-
разного керна для нанесения меток перед сверлением металлических изде-
лии. Губчатое вещество и внутреннюю костную пластинку просверливают
шаровидной или овальной фрезой. Универсальными свойствами, позволя-
ющими без смены наконечника одной фрезой просверливать все слои кос-
тей свода черепа, обладает лопастная фреза Гребенюка— Танич.
Для предотвращения «проваливания» фрезы и повреждения оболочек
и вещества мозга следует руководствоваться следующими критериями:
1) при просверливании наружной костной пластинки цвет опилок обыч-
но белый или желтый;
2) при прохождении фрезой губчатого вещества кости цвет опилок кро-
ваво-красный;
3) при достижении рабочей кромкой фрезы внутренней костной пластин-
ки цвет стружек снова становится белым или желтым.
После наложения фрезевых отверстий попарно через них между внут-
ренней костной пластинкой и твердой мозговой оболочкой последовательно
продвигается проводник Поленова. С его помощью через парные отвер-
стия проводится проволочная пила Джигли (Джильи) и костные перемыч-
ки между отверстиями перепиливают (рис. 318, 319).
инстюмия и оперативная хирургия головы 437
Рис. 318. Проволочная пила Джигли
(по: Иргер II. М., 1971 [22]).
Рис. 319. Через отверстия проведен про-
водник Поленова и проволочная пила
Джигли (по: Иргер II. М., 1971 [22]).
Для этого на крючок проводника Поленовых надевают петлю проволоч-
ной пилы Джигли, причем для облегчения выведения проводника Полено-
ва применен узкий элеватор. Введенный проводник Поленова защищает
вещество мозга от повреждения проволочной пилой.
Перепиливать кость следует с наклоном пилы в направлении изнутри
кнаружи, чтобы получился косой опил, при котором наружная поверхность
костного лоскута несколько больше, чем внутренняя. Такой лоскут, уло-
женный в конце операции в трепанационный дефект, не будет проваливать-
ся внутрь.
Кроме пилы Джигли, костные перемычки между отверстиями могут
быть рассечены с помощью кусачек Дальгрена.
Применение кусачек Дальгрена сокращает время выкраивания кост-
ного лоскута.
— Образование широкой щели в перспективе может сопровождаться
«проваливанием» костного лоскута.
После выпиливания костный лоскут с помощью двух элеваторов Лан-
генбека слегка приподнимают, чтобы переломить его основание (рис. 320,
321).
При этом действии нельзя применять большое усилие. Если основа-
ние не ломается сразу, его нужно надпилить изнутри пилой Джигли, либо
надкусить с боков щипцами Дальгрена.
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЛОСКУТА В РАЗНЫХ ОТДЕЛАХ СВОДА ЧЕРЕПА
При откидывании костного лоскута в височной области необходимо
учитывать топографию средней менингеальной артерии. Нередко в своем
начальном отделе артерия располагается на протяжении нескольких сан-
тиметров в костном канале, выходя затем на поверхность в борозды височ-
/ iaaa 15
1 нс. 321. Откидывание костно-пластического
лоску га для осмотра твердой мозговой оболочки
(ио: Иргср И М., 1971 122]).
Рис. 320. Элеватор Лап
генбска (по: Иргср И. М.,
1971 122])
ной кости. Поэтому при откидывании костною лоскута в нижних отделах
чешуйчатой части височной кости крупная ветвь артерии иногда поврежда-
ется в месте выхода из костного канала.
Кровотечение из центрального конца артерии останавливают коагуля-
цнеи внутрикостно! о отрезка сосуда
Рис. 322. Наложение клипс на повреж-
денную среднюю менингеальную артерию
(по: Иргср И. М., 1971 [22)).
или «замазыванием» костного канала
воском, а кровотечение из перифери-
ческого конца — коагуляцией, кли-
пированием или прошивной лигату-
рой (рис. 322).
При формировании костно-плас-
тического лоскута в парасагитталь-
ной об части следует отступить от
проекции верхнего caiитгальиого си-
нуса на 1-1,5 см. Но бокам ог этого
синуса нередко встречаю гея пахионо-
вы грануляции, которые начинают
кровоточить при отодвигании твер-
дой мозговой оболочки от кости с по-
мощью проводника Поленова.
Необходимость выделения «зоны
риска», Соответствующей парасагит-
тальной области, инстуется также тем,
что но бокам от верхнего сагитталь-
ного синуса в твердой мозговой обо-
Т°1Н)гРаФич_еека» анипюмня и оперативная хирургия < гол(ни>1 139
личке нередко проходят параллельно
ему дополни тельные синусы (параси-
нусы).
Доступ в полость черепа при кос-
тно-пластической трепанации завер-
шаю г рассечением твердой мозговой
оболочки линейным, крестообразным
пли подковообразным разрезом (рис.
323).
Оперативный прием. Оператив-
ный прием, выполняемый па содержи-
мом черепа, обусловлен характером
патологии, вызвавшей необходимость
оперативного вмешательства. Оп мо-
жет заключаться в удалении опухоли,
искры пш мозгового абсцесса, удале-
нии кисты мозга, удалении субдураль-
ной гемаюмы и т.п.
После выполнения необходимых
хирургических действий на сосудах
пли веществе головного мозга рапу
послойно ушивают. Для предупреж-
дения возможного сдавления веще-
Рис. 323. Вскрытие твердой мозговой
оболочки подковообразным разрезом
для обнажения поверхности головного
мозга (но: Пргер И. М., 1971 [22J).
сгва мо31 а при развитии его отека иа
надкостницу накладывают редкие
кетгутовые швы, сохраняющие относительную подвижность костпо-надкос-
гппчного лоскута («декомпрессивный клапан»).
15.3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦА
Основными областями лица являются:
— передняя область лица;
боковые области лица.
Внешние ориентиры и проекционные линии. Наиболее заметны на
лице скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади
ску ювая кость переходит в скуловую дугу, которую можно пропалышро-
вать до наружного слухового прохода.
Кпереди от козелка ушной раковины пальпируется впеочно-иижнече-
люсгной сустав и суставной отросток нижней челюсти (хорошо заметный
при (вижеипях челюсти). При плотно сжатых зубах коигурируегся жева-
гсльпая мышца, кпереди от нее располагается щечная мышца и жировое
|ело щеки (Бшпа).
Выводной проток околоушной железы определяется в виде плотного
гяжа, идущего на 1-2 см ниже и параллельно скуловой дуге по линии,
440 Глава 15
проведенной от наружного слухового прохода к середине расстояния меж-
ду крылом носа и углом рта.
По вертикальной линии, проведенной через угол рта, проецируют кост-
ные отверстия — места выхода под кожу лица конечных ветвей тройнич-
ного нерва:
— на уровне верхнеглазнпчного края — надглазничный нерв;
— на 1 см ниже нижнего края глазницы — подглазничный нерв;
— подбородочный нерв выходит из одноименного отверстия на нижней
челюсти (на середине расстояния между альвеолярным и нижним
краем тела нижней челюсти).
Точки выхода ветвей тройничного нерва из костных отверстий необхо-
димо учитывать при выполнении местного обезболивания, а также при раз-
личных видах массажа лица.
Степень развития верхней и нижней челюстей, мышц, выраженности
подкожной жировой клетчатки, соотношений вертикального и поперечного
размеров определяют индивидуальные особенности лица. Лицо почти все-
гда асимметрично (97%).
Окончательное формирование лица завершается к 20-23 годам у муж-
чин, к 16-18 годам у женщин. В дальнейшем до 40 лет форма ища меняет-
ся незначительно. Половые различия форм лица характеризуются более
мощным костным остовом, выраженными мышцами у мужчин (сильнее
развиты зубы, надбровные дуги, мужское лицо более профилировано).
Формы лица весьма разнообразны, знание основных закономерностей ин-
дивидуальной изменчивости лица имеет значение в первою очередь в кли-
нике при применении методов проводникового обезболивания, при опера-
циях в челюстно-лицевой области.
Выделяют следующие крайние формы изменчивости формы лица:
1) одна крайняя и приближающиеся к ней формы лица — широкое и
низкое лицо (хемопрозопическая форма) — в большинстве случаев
совпадает с брахиморфным телосложением. Эту форму характеризу-
ют большие, четырехугольной формы глазницы, выдающиеся в сторо-
ны скуловые кости и скуловые дуги, высота лица невелика;
2) другая крайняя и приближающиеся к ней формы — лептопрозопи-
ческая — чаще совпадают с долихоморфным телосложением и ха-
рактеризуются следующими признаками: глазницы округлые; скуло-
вые кости и дуги не выражены; лицо удлиненно.
15.3.1. Передняя область лица
ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ
Границы области проходят по margo supra- и infraorbitalis.
______________Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы i 11
Область глазницы состоит из двух отделов:
1) переднего (поверхностного), представленного веками;
2) заднего (глубокого), состоящего из глазницы и се содержимого:
— глазного яблока;
— вспомогательного аппарата.
Кожа век тонкая, подвижная. По переднему краю век расположены
ресницы, в основании которых находятся скопления сальных желез. Гной-
ное воспаление этих желез известно как ячмень.
В рыхлой подкожной жировой клетчатке при сердечной недостаточ-
ности в первую очередь скапливается отечная жидкость.
Мышечный слой век образован круговой мышцей глаза, а также гл.
levator palpebrae superioris.
При переходе конъюнктивы с век на склеру образуются верхний и
нижний своды конъюнктивы.
Для удаления инородного тела из нижнего свода необходимо оттянуть
соответствующее веко книзу.
Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее
веко.
Полость глазницы имеет четыре стенки:
— верхняя стенка образована глазничной частью лобной кости и малым
крылом клиновидной кости;
— нижняя стенка сформирована глазничными поверхностями верхней
челюсти и скуловой кости, а также глазничным отростком небной ко-
сти;
— латеральная стенка спереди состоит из глазничной поверхности ску-
ловой, лобной кости, а также большого крыла клиновидной кости;
— медиальная стенка образована слезной костью, глазничной пластин-
кой решетчатой кости и телом клиновидной кости. Медиальная стен-
ка глазницы граничит с клиновидной пазухой и клетчаткой решетча-
того лабиринта, чем объясняется воспаление клетчатки глазницы,
иногда осложняющее заболевание придаточных пазух носа.
В переднем отделе глазницы расположено окруженное с боков глазное
яблоко, слезная железа, точки прикрепления глазных мышц, часть сосудов
и нервов глазницы.
Глазные мышцы делятся на две группы:
1) прямые мышцы— верхняя, нижняя, наружная и внутренняя;
2) косые мышцы— верхняя и нижняя.
Мышцы глазного яблока, за исключением нижней косой, начинаются у
вершины глазницы вокруг зрительного канала. Нижняя косая мышца начи-
442 Стива 15
Рис. 324. Различные формы строения
глазничных вен: 1— верхняя глазнич-
ная вена; 2 — нижняя глазничная вена.
пается в пижнемедиалыюм углу глаз-
ницы тотчас позади пижнеглазиичного
края у латерального входа в слезноно-
совой канал. Мышца прикрепляется к
латеральной поверхности склеры поза-
ди экватора.
В заднем (ретробульбарном) от-
деле глазницы расположено ретро-
бульбарное жировое тело глазницы,
окутанное тонкой фасцией — corpus
adiposum orbitae. Поверх фасции на-
ходятся надглазничные и лобные со-
суды: a. supraorbitalis et a. frontalis,
надглазничный и надблоковый нервы.
Зрительный нерв направляется назад
к вершине глазницы и вступает в
canalis opticus.
На нижней стенке глазницы под-
глазничные сосуды и нерв (a.,v., n. inf-
raorbitalis) входяI в одноименный ка-
нал. Глазничная артерия (a. ophtal-
mica) располагается вдоль нижней или
нижнелатеральной поверхности зри-
тельного нерва. Основными венозными коллекторами глазницы являются
верхняя и нижняя глазничные вены, соединяющие вены лица с пещеристым
синусом (рис. 324).
ОБЛАСТЬ НОСА
Область носа состоит из наружного носа, полосiи носа и связанных с
ней придаточных пазух.
Наружный нос
Границы: сверху — горизонтальная линия, соединяющая медиальные
концы бровей; снизу — горизонтальная линия, проходящая через соедине-
ние кожной перегородки носа с верхней губой; с боков — носощечные и
носогубные складки.
Кожа тонкая, с большим количеством сальных желез.
Относительная рыхлая подкожная жировая клетчатка постепенно уп-
лотняется в направлении к кончику носа. В жировой клетчатке проходят
mm. nasalis и depressor septi nasis, иннервируемые лицевым первом.
Ткани наружного носа кровоснабжают ветви лицевых артерий и тыль-
ных артерий носа ( из глазничных артерий).
Вены носа впадают в лицевые вены.
Корень носа иннервирует n. intratrochlearis;
Топографиисы>1 анатомия и оперативная хирургия головы 443
} ia ти спинки, крыльев и коп-
чика носа разветвляются чувствитель-
ные ветви из и. cthmoidalis anterior и
n. infraorbitalis.
Костный скелет наружного носа
образован носовыми отростками лоб-
ной КОС! и, носовыми костями и лоб-
ными отростками верхней челюсти
Подвижная часть носа образова-
на латеральными хрящами носа,
большими хрящами крыльев и хря-
щом перегородки носа (рис. 325).
При повреждении хрящевой час-
ти наружного носа возможна репози-
ция хрящей с восстановлением фор-
мы. В то же время перелом костного
скелета наружного носа нередко ос-
/южняеюя.
Полость коса
Полость носа — пространство,
разделенное перегородкой па две по-
ловины:
Рис. 325. Костно-хрящевой скелет носа
(но: Золотко 10.Л., 1964, [19]). Па а:
1— лобная кость; 2 — носовая кость; 3
лобный отросток верхней челюсти; 4 —
треугольныи хрящ; 5— передний кран
четырехугольного хряща; 5— сесамо-
видные хрящи; 7— крыльный хрящ; на
б. 1 — лобная кость; 2 — носовая кость;
3 — слезный канал; 4 — лобный отрос-
ток верхней челюсти; 5 — треугольный
хрящ; 6 — сесамовидный хрящ; 7 —
крыльный хрящ
спереди ноздри обеспечивают
сообщение полос ш носа с атмосферой;
сза in хоаны соединяют полость носа с носовой частью глотки
По юс гь носа граничит:
сверху — с передней черепной ямкой;
с боков с глазницами.
Каждая половинка полости носа имеет четыре стенки:
верхнюю стенку образуют носовая кость, pais nasalis лобной кости,
lamina cribrosa решетчатой кости и тело клиновидной кости;
нижнюю стенку составляет небный отросток верхней челюсти и гори-
зонта 1ьная пластинка небной кости;
медиальная стенка (перегородка носа) образована перпендикуляр-
ной пластинкой решетчатой кости, сошником, а также хрящом перего-
родки носа, продолжающимся в кожную часть перегородки носа,
латеральная стенка образована носовой костью, носовой иоверхнос-
гыо и лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчаюи кос
мао, перпендикулярной пластинкой неб нои кос in и ме uia ь юн а<
гипкой крыловидного отростка.
444 Гчави J 5
Па латеральной стенке располагаются три раковины, разграничиваю-
щие три носовых хода: нижний, средний и верхний.
— Нижний носовой ход расположен между нижней раковиной и нижней
стенкой полости носа. В нижний носовой ход открывается носослез-
ный канал. Через нижний носовой ход вводят риноскоп и инструмен-
ты (трубку Блэлока, мягкий катетер) при тампонаде полости носа.
— Средний носовой ход соответствует промежутку между нижней ц
средней раковинами В передневерхнюю часть этого носового хода
открывается отверстие, ведущее в лобную пазуху. В задпеиижпей ча-
сти располагается отверстие, ведущее в верхнечелюстную пазуху.
Верхний носовой ход находится между средней и верхней раковина-
ми.
Кровоснабжение стенок полости носа происходит за счет ветви верхне-
челюстной артерии (a. sphenopalatina).
Вены стенок полости носа образуют сплетения, напоминающие пещери-
стые образования, на нижней и средней носовых раковинах. Отгок крови
происходит от заднего отдел;! полости носа в крыловидное сплетение, от
верхнего отдела — в вены глазницы и пещеристый синус, от переднего
отдела— в притоки лицевой вены.
С учетом направления оттока крови фурункул носа опасен возможно-
стью перехода гнойного процесса по венам в пещеристый синус и на обо-
лочки мозга. Кроме того, незначительная толщина стенок венозных сплете-
ний, расположенных непосредственно под слизистой носа, обусловливает в
ряде случаев возможность развития носового кровотечения, не останавли-
вающегося после применения обычных гемостатических средств. В этих
Рис. 326. Передняя тампонада полости
носа (по: Беркутов А. В., 1973 [2J)
случаях в полость носа вводят марле-
вые тампоны, пропитанные вазелино-
вым маслом и гемостатическими препа-
ратами, то есть производят переднюю
тампонаду носа (рис 32G). При неэф-
фективности передней тампонады про-
изводят заднюю тампонаду полости
носа. Эта манипуляция состоит из
трех этапов:
1) проведение чср( j носоглотку рези-
нового катетера и выведение его через
ротоглотку;
2) установление марлевого тампона у
хоан (задняя тампонада);
3) дополнение задней тампонады носа
передней тампона доп
Топографическая анатомия и оперативна хирургия головы 445
Придаточные пазухи носа
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха по форме близка к четырех-
сторонней пирамиде:
1) передняя стенка образована участком верхней челюсти между ее под-
глазничным краем и альвеолярным отростком. Эга стенка сравни-
тельно тонкая. При пункции передней стенки (клыковой ямки) из
верхнечелюстной пазухи может быть удалено содержимое, выполие-
но промывание и введены антибиотики. После трепанации передней
стенки верхнечелюстной пазухи ее санация может быть произведена
механическим способом. При выполнении этих действий нужно по-
мнить, что в верхнем отделе передней стенки через подглазничное
отверстие выходят ветви п. infraorbitalis из II ветви тройничного
нерва;
2) задненаружная стенка представлена бугром верхней челюсти;
3) верхняя стенка является нижней стенкой глазницы. Поэтому при вос-
палении верхнечелюстной пазухи (гайморите) процесс может рас-
пространяться на область глазницы;
О нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюс-
ти. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней
больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной
пластинкой, толщиной от 0,2 до 2 мм. Иногда костная пластинка от-
сутствует, и корень зуба непосредственно примыкает к слизистой обо-
лочке верхнечелюстной пазухи. При удалении такого зуба слизистая
оболочка пазухи разрывается, образуя сообщение ее с полостью рта
через лунку удаленного зуба. Это осложнение проявляется выделе-
нием крови или гноя с пузырьками воздуха из альвеолы удаленного
з\ ба верхней челюсти. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами,
воздух со свистом выходит из зубной альвеолы;
5) к медиальной стенке прилежит носослезный канал ( в переднем отде-
ле) и решетчатые ячейки (в задневерхней части).
Лобная пазуха. Объем лобной пазухи отличается выраженной инди-
видуальной изменчивостью. Ее контуры могут быть определены с помо-
щью диафаиоскопии. Лобная пазуха находится в толще лобной кости, про-
ецируется па медиальную треть надбровной дуги.
Передняя стенка — лобная кость. Для вскрытия лобной пазухи нужно
произвести трепанацию ее передней стенки;
медиальная стенка — малое крыло и канал зрительного нерва клино
видной кости. При воспалении лобной пазухи (фронтит), процесс может
распространяться в переднюю черепную ямку и в глазницу,
латеральная стенка — скуловой отросток лобной кости.
Апертура лобной пазухи открывается в средний носовой ход полости
носа.
446 Гчава 15
Клиновидная пазуха. Клиновидная пазуха располагается в теле к ni
новидной кости;
через отверстие (apertura sinus sphenoidalis) в передней стейке (в
медиальной се части) пазуха сообщается с верхним носовым ходом
полости носа;
нижняя стенка образует свод полости носа;
средний отдел верхней стенки соответствует турецкому седлу с гипо-
физом, а передний отдел перекресту зрительных первов;
к верхнему отделу латеральной стенки прилежит пещеристый синус;
septum sinuum sphenoidalium (медиальная стенка) разделяет клино-
видную пазуху на правую и левую половины.
Через клиновидную пазуху возможно выполнение оперативных досту-
пов к гипофизу, пещеристому синусу, перекресту зрительных нервов с по-
мощью зндовпдеохирургпчсского метода или открытым способом. 5чпз-
ким контактом клиновидной пазухи с пещеристым синусом и перекрестом
зрительных первов объясняется появление неврологических симптомов
или возникновение синус-тромбоза при воспалении придаточных пазух
носа.
Решетчатый лабиринт. Решетчатый лабиринт расположен кпереди от
тела клиновидной кости и участвует в образовании латеральной стенки
полости носа.
Сверху решетчатый лабпрпш ограничен глазничной частью лобной
костц;
— снизу — телом верхней челюсти;
— с латеральной стороны— глазничной и частников решетчатой кости и
слезной костью.
При истончении стенок решетчатого лабиринта гнойный процесс мо-
жет распространяться либо в полос ть черепа, либо в полость глазницы.
Передние и средние ячейки решетчатого лабиринта открываются в
средний носовой ход, а задние ячейки— в верхний носовой ход.
ГУБЫ
Губы ограничены: сверху— линией, проведенной через месте? соедине-
ния кожной перегородки носа с верхней губой; снизу — подбородочно-
губной складкой; с боков— носогубными складками.
Кожа — тонкая, содержит большое количество сальных желез, но крас-
ной кайме переходит в слизистую оболочку губ.
Подкожная жировая клетчатка. Мышцы по направлению волокон
могут быть разделены на две группы:
— цикрулярные (m. orbicularis oris);
Топограф,^ская alllm,hl „ Л)та,/л.)щ м
косоноперечпые (поднимающие угол p
zygomaticus major и minor, levator labii
m. risorius, опускающие нижнюю губу n угол рта-
inferior, m. depressor anguli oris).
i‘l JI верхнюю губу -- ПНТ).
И superioris, levatoi ingulis oris,
m. depressor labii
Мышцы шшер„„рУ,тся rr. bliccahs „ rr mii ,„alK|ibu|M
.„„пегого перво. Чувствктелгоо» |ш„ервш„1я кожи в слизистой оболочки
обеспечивается ветвями тройничного нерва:
- для верхней губы or rr. labials superiors из и. infraorbitais,
для нижней губы от г. labials inferiors из n mentalis.
Кровоснабжение губ осуществлчюг ветви лицевой артерии и вены
К реконструкции i уб после повреждений предъявляются очень высо-
кис функциональные и косметические требования:
вновь созданная губа должна по своему внешнему виду соответство-
вать нормальной;
реконструированная губа должна быть подвижной;
обязательно должна быть восстановлена непрерывность правильной
шипи красной каймы (рис. 327).
Рис 327. Схема п iac'i ики красной каймы верхней губы (по; Мухин М. В., 1974 [38)):
а формирование лоскутов; б — линия швов после I этапа операции; в — формпро-
ВН1ИС красной каймы.
ПОЛОСТЬ РТА
Полость рга при сомкнутых челюстях делится на преддверие и соо-
ciBCHiio полость рга.
Преддверие рта ограничено:
снаружи — 1убамп и щеками;
изнутри — деснами и зубами;
снизу и сверху — слизисто1Й о )олочко!ц переходящей со щек н губ на
десны.
В преддверии полости рта на уровне верхнего 1-2 моляра располагает-
ся отверстие околоушного протока (ductus parotidcus).
Собственно полость рта ограничена:
сверху — твердым и мягким небом;
спереди и с боков— зубами и деснами;
448 Глава 15
— снизу — слизистой оболочкой дна полости рта и корил языка.
Сзади полость рта через зев (isthmus faucium) сообщается с pars oralis
глотки.
Слизистая оболочка твердого неба прочно связана с надкостницей и с
трудом отслаивается при инъекциях (исключение составляет задненаруж-
ная часть).
На надкостнице твердого неба расположены сосуды и нервы:
a. palatina major и minor (ветвь a. palatina desccndcns), выйдя из
одноименного канала, направляется к резцовому отверстию;
— резцовая артерия (ветвь a. nasalis posterior septi) после выхода из
резцового канала анастомозирует с большой небной артерией.
Иннервирует твердое небо вторая ветвь тройничного нерва через
ganglion pterygopalatinum, or которого отходит n. palatinus anterior.
Костную основу твердого неба составляют соединенные швами неб-
ные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки небных кос-
тей:
— Спереди на поверхность твердого неба открываются резцовые отвер-
стия.
— Сзади с латеральной стороны через большие небные каналы выходят
большие и малые небные артерии, а также средние и задние небные
нервы.
Мягкое небо — дубликатура слизистой оболочки, внутри которой рас-
полагаются небные железы, мышцы, сосуды и нервы,-- отделяет полость
рта от носовой части глотки.
Кровоснабжение мягкого неба осуществляется:
— восходящими небными артериями, отходящими от лицевой или на-
ружной сонной артерии;
— малыми небными артериями из нисходящей небной артерии.
Вены мягкого неба сопровождают восходящую небную артерию, анас-
томозируют с венами глотки и вливаются в лицевую или внутреннюю
яремную вену.
Вторая ветвь тройничного нерва через ganglion pterygopalatinum отда-
ет к слизистой оболочке мягкого неба nn. palatini meditis и posterior.
Дно полости рта, или нижняя его стейка, образовано диафрагмой, ос-
новой которой является челюстно-подъязычная мышца — m. mylohy-
oideus— натянутая между подъзычной костью и нижней челюстью. Эти
мышцы дополняются со стороны полости рта mm. geniohyoidei, со сторо-
ны шеи — mm. digastrici. Между слизистой оболочкой и диафрагмой по-
лости рта, прилегая к альвеолярному краю нижней челюсти, расположены
подчелюстные железы.
Топографическая д11атолП1Я и оперативная хирургия головы 449
На нижнеи стенке дна полости пт*, vrr™™ ,т
мт полости рта укреплен своим корнем язык. На
дне полости рта под языком открываются пыпплш ш г,гч^
.. 1хршв<ио1СЯ выводные протоки подъязычной
и подчелюстной слюнных желез
язык
Язык образуют мышцы, покрытые слизистой оболочкой
В языке различают следующие отделы:
— копчик;
— тело;
— корень;
— спинку;
— нижнюю поверхность.
Под слизистой оболочкой языка расположе-
ны:
— плотный подслизистый слой;
мышцы, разделенные septuni linguae на две
половинки.
Мышцы языка расположены в следующих
плоскостях:
в сагиттальной — m. genioglossus, продолжа-
ющаяся in. vertical is linguae;
в горизонтальной — т. styloglossus, mm. lon-
gitudinal is superior;
во фронтальной — т. hyoglossus, т. trans-
verses linguae.
При наложении швов рапа языка должна быть
ориентирована продольно. Наложение швов на
рапу языка, ориентированную поперечно, может
осложниться развитием шепелявости (рис. 328).
Сосуды и нервы языка
Язычная артерия подходит к корню языка
между ш. genioglossus и m. longitudinalis inferior,
а затем направляется сквозь толщу мышц к его кон-
чику, располагаясь ближе к нижней поверхности.
Язычная вена сопровождает артерию и распо-
лагается ниже нее. Многочисленность мелких
сосудов в толще языка при невозможности оста-
новки кровотечения в ране предопределяет необ-
ходимость перевязки язычной или наружной сон-
ной артерии. Язык допустимо ушивать без
иссечения краев.
Рис. 328. Схема наложе-
ния швов на ранку языка
(по: Мухин М. В., 1974
[38]): 1 - правильное на-
ложение швов на рану,
ориентированную про-
дольно; 2 - неправильное
наложение швов на рану,
ориентированную попе-
речно.
450 Глава 15
Язычный нерв снабжает передние две трети спинки языка» миновав
передний край медиальной крыловидной мышцы и пройдя ниже raphe
pten gomandibularis.
Языкоглоточный нерв, обогнув нижнюю латеральную часть гл. stylo-
pharyngeus, иннервирует заднюю треть слизистой оболочки языка. Ветви
блуждающего нерва, идущие в составе внутренней ветви верхнего гортан-
ного нерва, иннервируют слизистую оболочку корня языка, расположенную
напротив надгортанника (их раздражение вызывает рвотный рефлекс).
Мышцы языка иннервирует n. hypoglossus. Этот нерв располагается
ниже и медиальнее язычного нерва на латеральной поверхности подъязыч-
но-язычной мышцы.
Смещение языка назад и вниз может осложниться затруднением дыха-
ния (дислокационной асфиксией) при двустороннем переломе нижней че-
люсти в боковом отделе. При двустороннем переломе нижней челюсти па
указанном уровне формируется три отломка. Средний отломок является
местом прикрепления мышц, опускающих нижнюю челюсть:
1) m. mylohyoideus начинается от linea mylohyoidea нижней челюсти и
заканчивается на сухожильном шве, который тянется от внутренней
поверхности подбородка к телу подъязычной кости;
2) переднее брюшко двубрюшной мышцы начинается в fossa digastrica
нижней челюсти. Заднее брюшко начинается в incisura mastoidea
височной кости. Их общее сухожилие присоединяется к телу и боль-
шому рожку подъязычной кости;
3) m. geniohyoideus. Начинается от spina mental is нижней челюсти, при-
крепляется к телу подъязычной кости.
Антагонисты этих мышц (жевательные мышцы) прикрепляются к бо-
ковым отломкам в области угла и ветвей нижней челюсти, обеспечивая тягу
вверх.
При двустороннем боковом переломе средний отломок под действием
мышц, опускающих челюсть, смещается книзу и кзади. Вследствие этого
значительно уменьшается тяга m. Gcnioglossus — мышцы, которая начина-
ется от spina mentalis нижней челюсти и вплетается в тело и кончик языка.
При сокращении этой мышцы язык движется вперед. При переломе стано-
вится превалирующим действие m. styloglossus, которая начинается от
processus styloideus, а заканчивается па боковой и нижней поверхностях
языка. Эта мышца тянет язык назад и вверх. М. hyoglossus, тянущая язык
назад и вниз, начинается от большого рожка подъязычной кости и части
тела этой кости, вплетаясь в боковую часть языка. За счет действия этих
мышц при данном виде перелома язык смещается кзади и придавливает
своим корнем надгортанник, который при западении языка может частично
или полностью прикрыть вход в гортань, вызывая асфиксию. При этом
осложнении шелковой нитью прошивают поперечно, отступя па 1,5-2 см от
-----Т°?10гРа(1)и ^слая анатомия и операпиншая хирургия головы 4 51
кончика. Подтягивая лигатуру кпереди, чтобы
кончик языка пе выступал за линию ротовой
щели, обеспечивают доступ воздуха в гортань и
трахею (рис. 329).
Подбородочная область
Подбородочная область ограничена!
сверху подбородочно-губной складкой;
снизу нижним краем тела нижней челюсти;
с боков — линиями, опущенными от углов
рта.
Кожа тонкая, непосредственно связана с под-
кожной жировой клетчаткой и мышцами (с тру-
дом берется в складку).
В подкожной жировой клетчатке располо-
жены т. mentalis, пт. depressor labii inferiors и
anguli oris, ветви лицевой артерии и притоки ли-
цевой вены. Nn. mentalis (ветвь п. alveolaris in-
Рис. 329. Прошивание язы-
ка для ликвидации дисло-
кационной асфиксии (но:
Беркутов А. 11. , 1973 [2]).
ferior) выходят через одноименные отверстия из передней части тела ниж-
ней челюсти. У места выхода может быть выполнена новокаиновая
блокада n. mentalis. Отверстие проецируется на середине вертикальной
линии, соединяющей угол рта и нижний край челюсти.
15.3.2. Боковая область лица
Границы бокового отдела лица:
сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы;
снизу нижний край нижней челюсти;
спереди — носо-щечная и носо-губная складки, угол рта;
сзади — линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней
челюсти.
Боковая область лица разделяется на поверхностный и глубокий отде-
лы.
Поверхностный боковой отдел лица делится на расположенную кпе-
реди от жевательной мышцы щечную и околоушно-жевательную области.
Околоушно-жевательная область
Границы околоушно-жевательной области:
верхняя граница — скуловая дуга;
нижняя граница — нижний крап нижней челюсти;
передняя граница — передний крап жевательной мышцы,
задняя граница — линия, проведенная от сосцевидного отростка к
углу нижней челюсти.
452 Глава 75
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, пронизана соеди-
нительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной и по-
верхностной фасциями. В подкожной жировой клетчатке располагаются
ветви лицевой артерии и притоки лицевой вены.
В заднем отделе проходят:
ветви большого ушного нерва;
ветви ушно-височного нерва.
В переднем отделе располагаются ветви лицевого нерва, выходящие из
верхней и передней частей околоушной железы.
Fascia parotidea и fascia inasseterica покрывают соответственно около-
ушную железу и жевательную мышцу, образуя единую околоушно-жева-
тельную фасцию. Эта фасция образует соединительнотканную фасцию
околоушной железы.
Жевательная мышца занимает передний отдел области. Fascia masse-
terica образует замкнутое влагалище для этой мышцы. Клинически флегмо-
на влагалища жевательной мышцы проявляется следующими симптомами:
припухлостью и инфильтрацией, повторяющей форму мышцы;
— ригидностью мышцы с затруднением открывания рта.
Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится же-
вательно-челюстное клетчаточное пространство (субмассетсриалыюе), в
которое из глубокой области лица проникают жевательные артерия и вена.
Это клетчаточное пространство продолжается вверх под скуловой дугой на
наружную поверхность височной мышцы, соединяясь, таким образом, с по-
дапоневротической клетчаткой височной области.
Околоушная железа занимает задний отдел области.
Форма околоушной железы может быть различной:
— полулунной;
треугольной;
— овальной;
— трапециевидной.
Синтопия околоушной железы:
— спереди железа прилежит к задней и наружной поверхностям жева-
тельной мышцы;
— сзади находится грудино-ключично-сосцевидная мышца, сосцевид-
ный отросток и заднее брюшко двубрюшной мышцы;
— сверху — наружный слуховой проход;
— снизу — утолщенный листок фасции, отделяющем'! околоушную желе-
зу от поднижнечелюстной.
г< / орс1фичсскаяанапюл1ия и оперативная хирурги , головы 453
Fa ia paiotidca плотным листком не только окружает железу, по и
дает отро1 и, пропикающие в толщу железы между ее дольками. Вследствие
г(Того гнойный воспалительный процесс в толще железы (гнойный паротит)
обычно имеет oi раничсппып характер. Фасция железы утолщена, как пра-
вило, спереди (снаружи), на поверхностях, примыкающих к нижней челюс-
и и к жевательной мышце, а акже в заднем отделе и внизу. Слабее выра-
на га фасция на верхней поверхности железы, прилегающей к
наружному слуховому проходу; самый тонкий се участок выявляется с ме-
диальной стороны в области глоточного отростка, где ложе железы сообща-
ется с окологлоточным пространством.
г трос I околоушной железы располагается здесь между
шиловидным отростком височной кости и медиальной крыловидной мыш-
цей и може быть лишен в этом месте фасциального покрова. Поэтому
возможен прорыв гноя из железы в окологлоточное пространство или в
наружный слуховой проход.
Возможно также ретроградное распространение гнойного процесса из
наружного и среднего уха на железу.
Околоушная железа, самая большая из слюнных желез, расположена
большей частью в зачслюстной ямке, которая и является ее ложем.
Зачелюстная ямка имеет следующие границы:
спереди — ветвь нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца;
— сзади — сосцевидный отросток и начало грудино-ключично-сосце-
видпои мышцы;
сверху — наружный слуховой проход;
— снизу — двубрюшная мышца.
В этой ямке, кроме железы, располагаются сосуды и нервы, а также
окружающая их клетчатка (наружная сонная артерия, занижнечелюстная
вена, ушно-височный и лицевой нервы). По направлению кпереди около-
ушная железа выходит за пределы зачелюстной ямки. Передний ее край
проходит поверх заднего края жевательной мышцы и иногда образует до-
бавочную железу (ее поверхностная часть, расположенная на наружной
стороне жевательной мышцы, имеет вид треугольника, обращенного осно а-
нием к скуловой дуге). Железа нередко продолжается по ходу своею вы-
водного протока. При плотно сомкнутых зубах па наружной поверхности
жевательной мышцы иногда пальпируется выводной проток околоушной
железы, идущий поперечно на расстоянии 1,5_2 см ниже скуловой дуги в
сопровождении а. и v. transversa faciei и г. buccalis n. facialis. В ложе
околоушной железы позади ветви нижнеи челюсти лежит v. letromandi-
bularis, расположенная кнаружи от пт. stylohyoideus.
Глубже венозного ствола, в зачелюстной ямке, позади ветви нижней
челюсти находится наружная сонная артерия, которая проходит между пт.
stylohyoideus и пт. styloglossus. На уровне шейки суставного отростка ниж
454 Глава 15
ней челюсти эта артерия делится на верхнечелюстную артерию и поверхно-
стную височную артерию. От начального отдела поверхностной височной
артерии отходит a. transversa faciei.
Ушно-височный нерв отходит от n. mandibularis n. trigemini у овально-
го отверстия, расщепляясь, охватывает среднюю менингеальную артерию и
над верхнечелюстной артерией у шейки суставного отростка входит в око-
лоушную железу. Далее нерв направляется кверху в височную область.
Околоушный проток огибает передний край жевательной мышцы, про-
ходит сквозь щечную мышцу и открывается в полости рта на уровне 1-2
моляров.
В простейшем варианте проекционную линию околоушного протока
проводят через две точки:
— козелок уха;
— угол рта.
Ход выводного протока околоушной железы отличается выраженной
индивидуальной изменчивостью. Поэтому проекционная зона околоушно-
го протока ограничена линиями, проведенными через следующие точки:
Рис. 330. Проекции околоушной, подче-
люстной и подъязычной желез и их
проток (по: Золотко Ю.Л., 1964 [19]):
1— околоушная железа; 2— околоуш-
ный проток; 3— околоушный сосочек;
4— поднижнечелюстная железа; 5 —
поднижнечелюстной проток; 6— подъя-
зычная железа; 7— большой подъязыч-
ный проток.
— от нижнего края верхнего меди-
ального резца до наружного слухово-
го прохода;
— от передней ости носа до верхушки
сосцевидного отростка;
— от угла нижней челюсти перпенди-
кулярно к скуловой дуге (рис. 330).
Наиболее важным в практическом
отношении элементом околоушно-же-
вательной области является лицевой
нерв, осуществляющий иннервацию
всех мимических мышц. Лицевой нерв
выходит из полости черепа через ши-
ло-сосцевидное отверстие, отдает зад-
ние (глубокие) ветви, затем вступает в
ложе околоушной железы, образуя
сплетение (plexus parotideus). Из
сплетения образуются ветви, которые
образуют так называемую «большую
гусиную лапку».
Большая гусиная лайка состоит
из радиально идущих височных, ску-
ловых, щечных, краевых и шейных
групп ветвей. Крайние и приближаю-
----------------Т° 1еская анатомия и оперативная хирургия головы 455
щпеся 1 ним формы индивидуальной изменчивости лицевого нерва имеют
определенные особенности.
Одна их них отличается магистральным характером ветвления лицево-
го нерва и малым количеством периферических ветвей (встречается в 25%),
количество соединении между ветвями нерва мало. При этом наблюдается
преобладание зоны иннервации нижней ветви лицевого нерва, верхняя
ветвь лицевою нерва располагается у нижнего края скуловой дуги. Другая
форма изменчивости характеризуется рассыпной формой ветвления лице-
вого нерва (наблюдается большое количество вторичных ветвей, образую-
щих отчетливо выраженное сплетение). При этом преобладает зона иннер-
вации верхней ветви лицевого нерва.
Выходя из вещества околоушной железы, ветви лицевого нерва пробо-
дают собственную фасцию (fascia parotidcomasscterica) и направляются к
мимическим мышцам. Проекции ветвей лицевого нерва соответствуют ра-
диусам, проведенным от козелка уха.
Щечная область
Границы щечной области:
вверху — нижний край глазницы;
внизу — нижний край нижней челюсти;
сзади — передний край жевательной мышцы;
спереди — носогубная и носо-щечная складки.
Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез.
Подкожная жировая клетчатка по сравнению с другими отделами
ища в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает
ограниченное тонкой фасциальной пластинкой жировое тело (corpus
adiposus buccae), которое лежит поверх щечной мышцы,между нею и же-
вательной мышцей и продолжается в соседние области (имеет височный,
глазничный и крыло-небный отростки).
Височный отросток жирового тела поднимается над скуловой костью
вдоль наружной стенки глазницы.
Глазничный отросток жирового тела, распространяясь в подвисочную
ямк\, щетигает нижней глазничной щели.
Крылонебный отросток проникает в соответствующую ямку. Иногда
он проходит через медиальную часть нижпеглазничнои щели в полость
черепа к латеральной стенке кавернозного синуса, что может привести к
синус тромбозу при глубоких флегмонах лица.
Воспалительные процессы в жировом теле в начальной фазе носят ог-
раниченный характер, а в последующем при гнойном расплавлении капсу-
лы образуют затеки в соседние области.
Поверхностная фасция щечной области образует футляры для мими-
ческих мышц, прикрепляющихся к коже лица.
45 о Глава 15
Мимические мышцы, начинаясь на костях лицевого черепа в щечной
области, разделены слоями подкожной клетчатки и располагаются в несколь-
ко слоев.
Поверхностный слой — круговая мышца глаза; под пей малая и
большая скуловые мышцы; глубже других располагается щечная мыш-
ца, Щечная мышца находится под жировым телом. Она начинается от
уплотненной части щечно-глоточной фасции, которая натянута между
крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией (lin.
mylohyoideus) нижней челюсти. Спереди щечная мышца вплетается в во-
локна мышц, окружающих ротовое отверстие. Наружная поверхность
мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией. К внутренней поверх-
ности мышцы прилежит слизне гая оболочка преддверия полости рта. Тол-
щу щечной мышцы прободает проток околоушной железы, открывающийся
в преддверие полости рта на уровне первых верхних моляров.
По наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из п.
mandibularis — тройничного нерва), щечные сосуды, а также располагаются
небольшие лимфатические узлы. В щечной области выделяют поверхност-
ное клетчаточное пространство — над щечной мышцей (подкожная клетчат-
ка, клетчатка, разделяющая мимические мышцы, и клетчатка жирового тела)
и глубокое — между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.
Основным источником инфицирования клетчатки щечной области яв-
ляются очаги одонтогенной инфекции верхних и нижних премоляров, ин-
фицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Кроме того, возмож-
но вторичное поражение клетчатки щечной области в результате
распространения инфекции из околоушной, жевательной, скуловой и под-
височной областей.
Под нижним краем глазницы, па дне fossa canina, выходит из подглазнич-
ного отверстия сосудисто-нервный пучок (n. infraorbitalis — ветвь n. maxil-
laris, a. infraorbitalis — ветвь верхнечелюстной артерии и v. infraorbitalis,
впадающая в нижнеглазничную вену, приток пещеристою синуса) Лицевые
артерия и вена проецируются но линии, проведенной о г точки пересечения
переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти до
внутреннего угла глаза. Лицевая артерия образует многочисленные изгибы,
особенно выраженные на уровне ротовой щели.
Начальный отдел лицевой артерии лежит в подкожной клетчатке щеч-
ной области. Ее конечная ветвь — угловая артерия — проходит в проме-
жутке между мимическими мышцами у внутреннего угла глаза.
Лицевая вена у медиального угла глаза анастомозирует с глазничными
венами, а на уровне крыла носа соединяется с крыловидным (венозным)
сплетением.
При тромбозе лицевой вены кровоток по ней возможен в ретроградном
направлении — по указанным анастомозам в пещеристый синус твердой
мозговой оболочки.
_Т°погРафическая анатомии и оперативная хирургия головы 457
Наибольшее значение имеют cjie/fvioimip nv™ i
1 следующие пути распространения инфек-
ции по венам лица в систему внутричерепных синусов:
- подглазничная в па — нижняя глазничная вена — пещеристый си-
нус;
лицевая вена угловая вена — носо-лобная вена — верхняя глаз-
ничная вена — пещеристый синус;
лицевая вена поперечная вена лица — крыловидное венозное
сплетение вены овального и круглого отверстий — пещеристый
синус.
С целью прерывания ретроградного пути инфицированного тромба
иногда прибегают к перевязке и иссечению угловой вены. В ряде случаев
эта операция не дает надлежащего эффекта, что связано с различными ва-
риантами вен лица и глазницы.
15.3.3. ГПУБОКИЙ ОТДЕЛ ЛИЦА
Область ограничена:
с латеральной стороны — скуловой дугой, ветвью нижней челюсти, ниж-
ней частью височной мышцы;
с медиальной стороны — крыловидным отростком, межкрыловидной
фасцией и фасцией, покрывающей медиальную крыловидную мышцу;
сверху — большим крылом крыловидной кост;
снизу — линией схождения медиальной и латеральной стороны;
спереди — facies infratemporalis верхней челюсти;
сзади — околоушной железой.
В глубоком отделе лица находятся:
1) жировая клетчатка;
2) крыловидные мышцы;
3) крыловидное венозное сплетение;
4) верхнечелюстная артерия и ее ветви;
5) третья ветвь тройничного нерва.
Жировая клетчатка области распространяется до боковой поверхнос-
ти глотки и пиши небной миндалины.
В глубокой области лица выделяют два клет1 а очных промежутка.
1) височно-крыловидный промежуток между конечным отделом височ-
ной мышцы и латеральной крыловидной мышцей;
2) межкрыловидный промежуток между обеими кры ювидными мышца
ми.
Клетчатка височно-крыловидного и межвисочного промежутков на-
правляется:
458 Гчава 15
кверху — к отверстиям основания черепа;
книзу — ко дну полости рта;
медиально — к крылонебной ямке и к глазнице.
Верхнечелюстная артерия отходит от внутренней сонной артерии в
ложе околоушной железы и направляется к foramen sphenopalatinum.
В пределах области выделяют три отдела артерии:
1) нижнечелюстной отдел — за суставным отростком нижней челюсти;
2) крыловидный — между m. pterygoideus lateralis и m. temporalis;
3) крылонебный — в пределах крылонебной ямки.
На протяжении первого отдела от верхнечелюстной артерии отходят:
— a. auricularis profunda;
— - a. tympanica anterior;
— a. alveolaris inferior;
— a, meningea media.
Ветвями второго отдела являются:
— a. alveolaris superior posterior;
— a. masseterica;
— a. temporalis profunda anterior и posterior;
— a. buccalis.
На протяжении третьего отдела ответв ляются:
— a. infraorbitalis;
— a. palatina descendens;
— a. sphenopalatina.
Наиболее поверхностно в крыловидно-челюстном пространстве нахо-
дится крыловидное венозное сплетение, сопровождающее верхнечелюст-
ную артерию и ее ветви. С одной стороны крыловп июе венозное сплетение
соединяется с венами глазничной впадины, с другой — с пещеристым сину-
сом через v. meningea media. Таким образом, крыловп mor сплетение явля-
ется транзитным путем распространения гнойною процесса из переднего
отдела лица на синусы твердой мозговой оболочки.
N. mandibularis (нижнечелюстной нерв) после выхода из овальною
отверстия делится на передние и задние ветви.
От передней ветви этого нерва отходят:
— жевательный нерв;
— глубокие височные нервы;
— латеральный крыловидный нерв;
— щечный нерв.
Топос-рафическая анатомия и оперативная хирургия головы 459
От задней ветви отходят:
— медиальный крыловидный нерв;
— ушно-височный нерв;
— нижний альвеолярный нерв;
— язычный нерв (рис. 331).
Наиболее крупными являются
ушно-височный и нижний альвеоляр-
ный нервы.
Ушно-височный нерв расщепляет-
ся и охватывает петлей среднюю ме-
нингеальную артерию у входа в остис-
тое отверстие. Далее нерв идет по
медиальной поверхности шейки сус-
тавного отростка нижней челюсти, про-
никает в верхнюю часть околоушной
слюнной железы, затем уходит в височ-
ную область. Он отдает секреторные
ветви к слюнной железе, а также чув-
ствительные ветви к нижнечелюстному
суставу, к коже ушной раковины,
наружному слуховому проходу, коже
виска. Нерв может быть травмирован
при переломе шейки суставного
отростка. При этом возникают жгучие,
ноющие, пульсирующие боли в височ-
ной области, наружном слуховом
проходе, височно-нижнечелюстном сус-
таве. Приступ сопровождается гипере-
мией кожи в околоушно-жевательной и
височной областях, гипергидрозом, уси-
ленным слюноотделением.
Нижний альвеолярный нерв (и. al-
veolaris inferior) — наиболее крупная
Рис. 331. Топографическая анатомия
глубокой области лица (по: Елизаровс-
кий С. И., Калашников Р. Н., 1979 [18]):
1 — височная мышца; 2 — глубокие ви-
сочные артерии и вены; 3 — a. sphe-
nopalatina; 4 — crista infratemporalis
ossis sphenoidalis; 6 — верхняя челюсть;
7 — щечная артерия и нерв; 8 — nodi
lymphatic! buccalis; 9 — околоушный
проток; 10 — щечная мышца; И — ме-
диальная крылонебная мышца; 12
язычный нерв; 13 — жевательная мыш-
ца; 15 — а. и п. alveolans inferior; 16 —
v. rctromandibularis; 17 — лицевой нерв;
18 — верхнечелюстная артерия и вена;
19 — а. и v. temporalis superficialis,
n. auriculotemporalis; 20 — n. mandibu-
laris; 21 — n. maxillaris; 22 — наруж-
ная пластинка крыловидного отростка
клиновидной кости; 23 — chorda tym-
pani; 24 — m. platysma; 25 — n. mylohy-
oidcus; 26 — заднее брюшко двубрюш-
ной мышцы; 27 — грудино-ключично-
сосцевидная мышца; 28 — m. stylohyoi-
deus; 29 — соединительная ветвь между
лицевым и ушно-височным нервом;
30 — средняя менингеальная артерия.
вегвь нижнечелюстного нерва. Через
нижнечелюстное отверстие (foramen
mandibulae) входит в нижнечелюстной
канал (canalis mandibularis). В нем
иижиий альвеолярный нерв отдает вет-
ви, которые, соединяясь между собой, образуют нижнее зубное сплетение или
непосредственно зубные и десневые ветви, которые иннервируют слизистую
обо ючку альвеолярного отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной
стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва
4Ь0 Г1с26(2 15
отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который выхо-
дит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу, слизистую оболоч-
ку нижней губы, кожу подбородка.
Появление анестезии в зоне распространения ветвей нижнего луночно-
го нерва при переломе тела нижней челюсти свидетельствует о его повреж-
дении.
Глубже латеральной крыловидной мышцы и нижнечелюстного нерва
располагается межкрыловидная фасция, а кпереди от нее латеральная пла-
стинка крыловидного отростка.
Медиальное от межкрыловидной фасции располагается медиальная
крыловидная мышца, покрытая с внутренней стороны тонким фасциальным
листком. Воспалительная контрактура этой мышцы при глубоких флегмо-
нах лица сопровождается затруднением открывания рга.
В верхнепередней части глубокой области лица расположена fossa
pterygopalatina, которая ограничена:
Спереди— бугром верхней челюсти;
Сзади — крыловидным отростком;
С медиальной стороны— перпендикулярной пластинкой небной кости;
С латеральной стороны свободно сообщается с подвисочной ямкой.
Книзу ямка суживается и постепенно переходит в canalis palatinus
major. Ямка заполнена жировой клетчаткой, через которую проходит конеч-
ный отдел a. maxillaris. Верхнечелюстная артерия на атом уровне образует:
— a. canalis pterygoidci;
— a. sphenopalatina;
— a. palatina descendens.
Через круглое отверстие в крылонебную ямку входит n. maxillaris.
От этого нерва последовательно отходят:
— nn. zygomaticus;
— nn. pterygopalatinum;
— nn. alveolaris superior;
— nn. infraorbitalis.
В самом глубоком отделе крылонебной ямки располагается ganglion
pterygopalatinum.
Через круглое, овальное и остистое отверстия по ходу соответствующих
сосудов и нервов гнойный процесс из височно-крыловидного, межкрыловид-
ного промежутков и крылонебной ямки может перейти на оболочки мозга.
Крыловидный отросток и его наружная пластинка могут быть исполь-
зованы в качестве ориентиров для проводниковой анестезии п. maxillaris и
n. mandibularis:
— круглое отверстие и вход в крылонебную ямку находятся на одной
сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка;
---веская анатомия и оперативная хирургия гоюеы 4(> 1
овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка;
крылонебная ямка определяется впереди крыловидного отростка.
Середина линии, проведенной от козелка уха до наружного края глаз-
Шщы, соответствует проекции наружной пластинки крыловидного отрост-
ка. Направляя иглу от проекционной точки у нижнего края скуловой дуги
перпендикулярно к наружной пластинке крыловидного отростка, опреде-
ляют исходную толщину мягких тканей. Затем, последовательно изменяя
направление введения иглы от исходного па 10—15 “ кпереди и кзади, можно
подводить раствор новокаина к круглому или овальному отверстию.
15.4. ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ
15.4.1. Правила проведения разрезов в области лица
При выполнении операций на лице следует учитывать ряд анатомичес-
ких особенностей:
1) поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и
нервов;
2) сложный рельеф костей лицевого скелета;
3) наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей —
ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами.
Необходимо также соблюдать косметические требования.
Особое значение имеет наружный покров лица — кожа, которая, являясь
защитным покровом, определяет и эстетическую характеристику лица, необ-
ходимость ее максимального сохранения (или восстановления) при выпол-
нении операций. Вторая особенность кожи лица — наличие в ней большого
количества кровеносных сосудов, сальных и потовых желез, нервных окон-
чаний. Кожа лица обладает очень высокой способностью к заживлению и
сопротивлению к инфекции. Поэтому при ранениях после первичной хирур-
гической обработки раны лица допустимо ушивание, сшивание ее краев для
Юстпжепия лучшего косметического эффекта. Следующей особенностью
кожи лица является прикрепление к ней мимических мышц, сокращение ко-
торых вызывает мимические движения при смехе, огорчении, внимании, гневе
и др) 1 их эмоциях. Это обусловливает широкое расхождение краев при ра-
нениях.
Для получения качественных, хороших косметических результатов
разрезы па лице должны быть ориентированы по ходу естественных мор-
щин с учетом направления «силовых» линии кожи.
1. При выполнении разрезов на лице необходимо учитывать направле-
нно ветвей лицевого нерва, повреждение которых влечет паралич ми
мических мышц, деформацию (обезображивание) лица, развитие тя
желых функциональных нарушении.
462 Глава 15
2. На верхнем и нижнем веках разрезы следует проводить параллельно
их краям. Если необходимо продолжить разрез верхнего века, го ли-
ния разреза загибается кверху. В продолжении же нижнего века раз-
рез изгибается книзу под углом 70-80°.
3. На боковой поверхности лица правильными следует считать разрезы,
проведенные параллельно носогубной складке или в ее углублении.
Кроме того, разрезы должны совпадать с радиальными линиями, про-
веденными от основания мочки уха.
4. Разрезы на коже губ проводятся перпендикулярно границе красной
каймы.
5. В подбородочно-губной борозде разрез проводится параллельно этой
борозде, а на самом подбородке — перпендикулярно ей.
6. На носу может быть проведен продольный разрез кожи в области
подвижной части носовой перегородки или же поперечный разрез над
носовыми отверстиями.
15.4.2. Особенности первичной хирургической обработки
РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица следует
проводить по следующим правилам:
— в наиболее ранние сроки;
— одномоментно и исчерпывающе;
— выполнять сразу же в объеме первично-восстановительной операции
для улучшения эстетических и функциональных результатов.
Особенности техники:
1) расширение (рассечение) раневого капала следует производить по
ходу ветвей лицевого нерва и крупных сосудов;
2) иссечение тканей необходимо производить чрезвычайно жопомно и
удалять безусловно нежизнеспособные ткани;
3) важно обеспечить тщательную остановку кровотечения;
4) при ранениях, проникающих в ротовую или носовую полости, а также
в придаточные пазухи носа, необходима «изоляция» рапы от инфици-
рованных полостей (ротовой, носовой) путем подшивания слизистой
оболочки к коже по всему периметру раны;
5) в средней зоне лица допустимо глухое зашивание рапы после первич-
ной хирургической обработки. В боковой зоне, а также при проника-
ющих ранах лица может быть использован пластиночный шов для
сопоставления и сочетанного сближения массивных многослойных
краев рапы (рис. 332), с последующим наложением вторичных швов
Топографическая анатомия и оперативная хирургия гол.ты 163
пли поэтапною выполнения пластпчгги!^ «лг
.. , 1 ш неких восстановительных опера-
ции (рис. 333). 1
Рис. 333. Схема закрытия ран лица первич-
ными направляющими пластиночными шва-
ми и обшивание краев обширной раны щеки
(по: Мухин М.В., 1974 [38]).
Рис. 332. Пластиночный шов
(по: Мухин М.В., 1974 [38]).
Первичный шов может применяться после тщательной первичной обра-
ботки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков прирото-
вои области, носа, век и бровей.
Необходимость применения первичных швов при ранениях этой зоны
обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и выраженными защитными
свойствами. Кроме того, незашитые раны после заживления оставляют гру-
бые рубцы. Это, в последующем, приводит к вывороту век, губ, способству-
ет деформации крыльев носа и ротовой щели.
В других отделах лица (щечная, околоушно-жевательная области) пос-
ле обработки следует произвести лишь сближение краев раны обычными
или, еще лучше, пластиночными швами с одновременным дренированием.
Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах:
— первичных разгружающих;
— первичных направляющих;
сближающих;
ранних вторичных швов для закрытия гранулирующих ран.
При больших сквозных дефектах мягких тканей лица, проникающих в
полость рта или носа, целесообразно проводить так называемое обшивание
раны, соединяя швами края кожи и слизистой оболочки. «Обшивание»
обеспечивает беспрепятственный отток отделяемого и надежную изоляцию
тканей от вторичной инфекции со стороны ротовой полости. Это имеет важ-
ное значение для заживления раны, а также исключения в последующем
рубцовых деформаций и контрактур. Это правило соблюдается и при по-
вреждении наряду с мягкими тканями лица стенок придаточных пазух
(верхнечелюстной, лобной).
464 Глава 75
Соблюдение описанных правил необходимо для предупреждения рас-
пространения воспалительных процессов на многочисленные и сложноуст-
роенные клетчаточные пространства лица. По этим клетчаточным про-
странствам возможно распространение гнойного процесса в другие области
(вплоть до развития медиастинита), значительно ухудшающее прогноз ис-
хода лечения.
15,4.3. Разрезы при абсцессах и флегмонах лица
РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНОМ ПАРОТИТЕ
Этапы операции:
1) при вскрытии гнойного паротита разрезы делают вад очагом флюк-
туации;
2) разрезы рекомендуется ориентировать радиально в соответствии с ходом
ветвей лицевого нерва от козелка уха (наружный слуховой проход);
3) двумя радиальными разрезами (основной разрез и контрапертура)
рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасциальную кап-
сулу железы;
4) к гнойнику проникают тупым способом, раздвигая ткани. Ветви лице-
вого нерва, образующие сплетение в толще околоушной железы, при
этом не повреждаются;
5) для улучшения оттока используют ленточные дренажи.
При гнойном поражении позадичелюстной части околоушной железы
проводят разрез, окаймляющий задний край ветви нижней челюсти и ее
угол. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы околоушной
железы паренхиматозную ткань разделяют тупым способом. Пиния после-
операционного рубца при этом практически незаметна.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
При оперативном лечении поверхностных флегмон щечной области
наряду с топографо-анатомическими особенностями лицевого нерва необ-
ходимо учитывать особенности хода околоушного потока. Разрезы должны
располагаться в треугольнике между линиями, проведенными от козелка
уха к наружному слуховому проходу, крылу носа, углу рта. При вскрытии
подкожного абсцесса разрез проводят ио носогубной складке кожи. При
глубокой флегмоне используют разрез в поднижнечелюстной области
вдоль нижнего края челюсти.
Вскрытие субмассетериальной флегмоны
Этапы операции:
1) проводят дугообразный разрез длиной 5~7 см, окаймляющий угол
нижней челюсти;
о Ос.рафи мекая анатомия и оперативная хирургия головы 1' .
2) послойно рассекают мягкие ткани до кости;
3) п р екают дние волокна жевательной мышцы в зоне прикреп ie
пня к нижней челюсти;
гнойника, отслаивая жевательную мышцу oi наружной
поверхности ветви нижней челюсти (при необходимости мышцу рас-
слаивают по ходу волокон).
Вскрытие флегмоны крыловидно-челюстпого пространства наруж-
ным (внеротовым) доступом
Этапы операции*
1) разрез начинают позади угла нижней челюсти, а затем, огибая угол
челюсти, доводят его до переднею края гл. masseter. Разрез отстоит
от края челюсти на 1,5-2 см, что позволяет избежать повреждения
краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва;
2) после рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции тупым
способом проходят за ветвь нижней челюсти;
3) отслаивая m. pterygoideus medialis от внутренней поверхности ветви
челюсти, проникают в крыловидно-челюстное пространство.
Для обеспечения оттока вставляют дренажи.
Вскрытие флегмоны окологлоточного пространства
Флегмона окологлоточного пространства располагается между глоткой
и медиальной крыловидной мышцей с фасциальными листками.
Этапы операции:
1) огибая угол нижней челюсти, рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку и фасцию;
2) по ходу медиальной крыловидной мышцы тупым способом проника-
ют в глубину до гнойного очага (рис. 334).
Вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи
Показания:
1) хронические гаймориты, не подда-
ющиеся консервативной терапии;
2) инородные тела (в том числе
корни зубов);
3) механические повреждения сте-
нок пазухи;
4) доброкачественные опухоли.
Рис. 334. Направление разрезов при
флегмонах (а) и абсцессах (6) лица,
(по: Мухин М В., 197 i [38]).
Верхнечелюстная пазуха может
быть вскрыта двумя способами:
— через нижний носовой ход;
4 оо Глава 15
— через клыковую ямку (внутриротовом доступе).
Выполняемая с помощью внутрпротового дос тупа трепанация верхне-
челюстной пазухи Caldwell —Luc состоит из нескольких этапов.
1. Рассечение мягких тканей (слизистой оболочки, подслизистого слоя
и надкостницы) по переходной складке от уровня первого моляра до
уровня бокового резца.
2. Отделение распатором Фарабефа от поверхности клыковой ямки над-
костницы вместе с мягкими тканями кверху не доходя до уровня под-
глазничного отверстия (это позволяет избежать повреждения п.
infraorbitalis).
3. Вскрытие (трепанации) с помощью стамески В.И. Воячека или шаро-
видного бора передней стенки верхнечелюстной пазухи:
вскрытие всегда следует начинать у места отхождения скулового
отростка верхней челюсти, что позволяет попасть в пазуху во всех
случаях;
проделанное отверстие расширяют до размеров, достаточных для
хорошего обзора пазухи (обычно до диаметра 1,5 см).
4. Через проделанное отверстие производят необходимые манипуляции
внутри пазухи:
— с помощью пинцета извлекают инородные тела;
— острой костной ложечкой удаляют полипы, патологически изменен-
ную слизистую оболочку (следует избегать обнажения корней зу-
бов);
— гнойное содержимое и кровь извлекают с помощью отсасывающе-
го аппарата.
5. Санация верхнечелюстной пазухи раствором антисептика.
6. Для лучшего оттока отделяемого соединяют просвет верхнечелюст-
ной пазухи с нижним носовым ходом:
прямым долотом вырубают участок кости 2,Ох 1,5 см медиальной
стенки верхнечелюстной пазухи в проекции переднего отдела
нижнего носового хода. Основание отверстия обязательно должно
быть на уровне дна пазухи;
— со стороны нижнего носового хода скальпелем в проекции проде-
ланного отверстия выкраивают П-образный лоскут с нижней пита-
ющей ножкой. Лоскут укладывают на дно пазухи.
7. Конец марлевого тампона, уложенного в виде «гармошки» в верхнече-
люстную пазуху, выводят наружу через сформированное отверстие и
нижний носовой ход.
8. Рану слизистой оболочки ушивают рассасывающимся материалом.
ГЛАВА 16
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
И ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ЭТОЙ ОБЛАСТИ
16.1 .Топографическая анатомия
переднего отдела шеи
Границы шеи:
— верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти,
верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии;
— нижняя граница — по яремной вырезке грудины, верхним краям
ключиц и по линии, соединяющей акромион с остистым отростком
VII шейного позвонка.
Фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки
шейных позвонков, шея условно делится на два отдела:
1) передний отдел шеи (собственно шея), в котором находится подавля-
ющее большинство важных в практическом отношении элементов —
грахея, пищевод, сосудисто-нервные пучки, грудной проток и т.д.;
2) задний (выйный) отдел, в котором располагаются преимущественно
мышцы, топографию которых, в основном, необходимо учитывать при
ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга при переломах шей-
ных позвонков.
4 b 8 Гчава 16
Деление шеи на передний и задний отделы имеет практическое значе-
ние, поскольку к поперечным отросткам шейных позвонков прикрепляются
листки собственно]'} фасции шеи. Поэтому гнойные процессы развиваются
либо только в переднем отделе шеи, либо только в заднем ее отделе.
Через верхнюю апертуру грудной клетки в область шеи вдаются купо-
ла плевры, покрывающие верхушки легких. Поэтому при ранениях, лока-
лизующихся над ключицей, возможно сочетанное повреждение как органов
и сосудов шеи, так и органов грудной полости, сопровождающееся пневмо-
тораксом (попаданием воздуха в полость плевры) и гемотораксом (скопле-
нием крови в плевральной полости).
Для лиц брахиморфного телосложения характерна короткая и широ-
кая шея. Длинная и узкая шея присуща, в основном, субъектам с долихо-
морфной конституцией. Различия во внешнем строении шеи связаны кор-
релятивными зависимостями с особенностями топографии органов и
сосудов шеи, которые необходимо учитывать при выполнении оперативных
доступов и приемов.
Кожа в переднем отделе шеи подвижная и легко растяжимая. В зад-
нем отделе шеи кожа значительно толще и менее подвижная. Силовые
линии кожи, кожные складки и борозды на шее ориентированы в попереч-
ном направлении.
Толщина подкожной жировой клетчатки в переднем и заднем отделах
шеи варьирует в широких пределах.
Доступы к органам и сосудам шеи должны быть не только широкими и
малотравматичными, но и, по возможности, скрыты в кожных складках и
бороздах для получения хорошего косметического эффекта. При плано-
вых операциях целесообразны поперечные доступы, совпадающие с направ-
лением эластических волокон и кожными складками.
При вскрытиях гнойников для лучшего зияния раны и оттока содержи-
мого используют преимущественно продольные разрезы по срединной линии
(малососудистая зона) или вдоль краев грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (по ходу фасциального футляра). Продольно ориентированный до-
ступ также целесообразно использовать при трахеостомии (вскрытия трахеи
с последующим введением в ее просвет канюли для доступа воздуха).
Основные оперативные вмешательства выполняются преимущественно
в переднем отделе шеи. Приходится учитывать высокую степень концент-
рации здесь «зон хирургического риска». Одним из факторов, облегчаю-
щих ориентирование при выборе места рассечения тканей и подхода к
объекту оперативного вмешательства, являются прощупываемые костные
ориентиры (подъязычная кость, нижняя челюсть, яремная вырезка грудины,
верхние края ключиц и т. д.). Другим фактором является возможность
интраоперационного определения при перекрещивании мышц переднего
отдела шеи треугольников различной величины, являющихся своеобразной
координатной сеткой для выбора хирургического доступа.
шеи и операпи^^ в )той оЛлас1ПЦ 4б9
16.1.1. Треугольники шеи
Переднип отдел шеи по линии, проходящей через подъязычную кость и
venter posterior двубрюшной мышцы (от шиловидного отростка к большо-
му рогу подъязычной кости), делят на две области:
1) падподъязычную;
2) подподъязычную.
Мышцы, расположенные в надподъязычноп области, участвуют в обра-
зовании дна ротовой полости. Таким образом, эта область является «погра-
ничной» между областями головы и шеи.
В надподъязычноп области выделяют три треугольника:
— непарный подподбородочный, стороны которого образованы подъя-
зычной костью и передними брюшками обеих двубрюшных мышц;
— парные правый и левый поднижнечелюстные треугольники, сформи-
рованные нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками (пере-
дним и задним) двубрюшных мышц.
Обе двубрюшные мышцы и подъязычная кость образуют в надподъя-
зычной области три треугольника в виде буквы «W» (рис. 335).
В подподъязычной области на каждой половине выделяют два боль-
ших треугольника и один прямоугольник.
Медиальный треугольник шеи образован следующими элементами:
медиально — срединной линией; сверху — задним брюшком двубрюшной
мышцы; сзади — передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Латеральный треугольник шеи имеет следующие стороны: спереди —
задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; сзади — край трапе-
циевидной мышцы; снизу — верхний край ключицы.
Прямоугольник (грудино-ключично-сосцевидная область) соответ-
ствует контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ограничен про-
екцией се переднего и заднего краев (рис. 336). / к
Рис. 335. Треугольники надподъя- зычной области: 1 — подподборо- дочный треугольник; 2 — правый и левый поднижнечелюстные треу- гольники. ’с— Ж Та\ • 2 1 1 2 ь х P1IC. 336. Медиальный (1), латеральный (2) треугольники шеи и грудино-ключично-сос- цевидная область (3).
470 Глава 16
В подподъязычной области m. omohyoideus, проходящая от акромиона
до тела подъязычной кости, подразделяет правый и левый медиальные
треугольники шеи па trigonum caroticum и trigonum omotracheale.
Границы trigonum omotracheale:
с медиальной стороны — срединная линия (глубже проходит трахея)-
с латеральной стороны — передний край грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы;
сверху — верхнее брюшко m. omohyoidcus.
Границами trigonum caroticum являются:
сверху — venter posterior m. digastric!;
снизу — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
снаружи — передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Рис. 337. Треугольники шеи (схема)
1 — трапециевидные мышцы; 2 —
грудино-ключично-сосцевидные мыш-
цы; 3 —край нижней челюсти;
4 — двубрюшные мышцы; 5 — лопа-
точно-трапециевидные треугольники;
6 — лопаточно-ключичные треуголь-
ники; 7 —ключицы; 8 — лопаточно-
трахеальные треугольники; 9 —сон-
ные треугольники; 10 — грудина,
11 — лопаточно-подъязычные мыш-
цы; 12 — подподбородочный треу-
гольник; 13 — поднижнечелюстные
треугольники; 14 — срединная ли-
ния.
Латеральный треугольник m. omohy-
oideus подразделяет па trigonum ошо-
trapezoideum и trigonum omoclaviculare.
Trigonum omoclaviculare ограни-
чен следующими элементами:
сверху — нижним брюшком m omo-
hyoideus;
снизу — верхним краем ключицы;
медиально — задним краем груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы.
Trigonum omotrapezoideum ограни-
чен:
медиально — задним краем груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы;
латерально — краем трапециевид-
ной мышцы;
снизу — нижним брюшком лопа-
точно-подъязычной мышцы.
Между медиальным и латеральным
треугольниками в переднем отделе шеи
находится прямоугольник — грудипо-
ключичио-сосцеви спая область. М.
omohyoidcus делит грудино-ключично-
сосцевидную область па два отдела:
верхний и нижний (рис. 337).
Алгоритм наименования всех пере-
численных выше треугольников:
из наименования треугольников ис-
ключается грудино-ключично-сосце-
видная мышца, ограничивающая одно-
именную область;
Ропо.рафичсския анатомия иии и оперативные вмешательства в той области Ш
- лопаточно-подъязычная мышца является «опорной», так как входит в
состав сторон всех треугольников подподъязычной области. С назва-
ния этон мышцы начинается наименование треугольников с последу-
ющим указанием второй стороны (лопаточно-ключичный треуголь-
пик, лопаточпо-трахеальный треугольник и т. д,).
В каждом из треугольников проецируются те или иные важные в хи-
рургическом отношении элементы. Например, в лопаточно-ключичном тре-
угольнике подключичная артерия и плечевое сплетение, в нижнем отде-
ле грудино ключично-сосцевидвои области — общая сонная артерия,
блуждающий нерв и внутренняя яремная вена. Здесь же находится шейная
часть грудного протока. Однако названные треугольники позволяют ори-
ентироваться только в двухмерном (планиметрическом) пространстве. В
то же время хирургу необходимо четко знать «глубину залегания» органа
или сосуда в трехмерном пространстве. Для этого необходимо представ-
лять соотношения треугольников и фасций шеи.
16.1.2. Фасции шеи
В основе наиболее четкой классификации фасций шеи и определения
количества их листков лежит генетический подход [Шевкуненко В.Н.,
1945].
Как уже было указано ранее, по своему происхождению все фасции
делятся на три группы.
1 Фасции соединительнотканного происхождения, образовавшиеся в
результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки
вокруг мышц, сосудов (параангиальпые фасции) и нервов. Параанги-
альныс фасциальные влагалища развиваются вокруг пульсирующих
сосудов, лежащих в межмышечных промежутках.
2. Фасции мышечного происхождения:
а) сухожильные растяжения мышц (апоневрозы);
б) фасции, являющиеся непосредственным продолжением сухожи-
лий;
в) фасции, являющиеся редуцированными мышцами.
3. Фасции целомического происхождения, которые формируются из
внутренней выстилки первичной зародышевой брюшины. Фасции це-
юмпчсского происхождения подразделяются на первичные, образо-
вавшиеся на ранних стадиях эмбриогенеза, и вторичные, сформиро-
вавшиеся на более поздних стадиях развития.
С учетом развития на шее по классификации В.Н. Шевкуненко наечн
гь1вается 5 фасций (в скобках приведены соответствующие нм термины,
используемые в большинстве анатомических руководств).
472 Глава 10
t) первая фасция шеи — поверхностная (подкожная) фасция;
2) вторая фасция шеп — собственная фасция;
3) третья фасция шеи — лопаточно-ключичная фасция;
4) четвертая (внутришейиая) фасция шеи, имеющая пристеночную и
висцеральную пластинки;
5) фасция шеп — предпозвоночпая фасция (рис. 338).
Следует иметь в виду, что в Международной анатомической номенкла-
туре приведены следующие термины:
Fascia cervicalis, в которой различают lamina superficialis (соответству-
ет второй фасции по классификации В. Н. Шевкуненко); lamina
pretrachealis (соответствует третьей фасции по классификации В. Н. Шев-
куненко); lamina prevertebralis (соответствует пятой фасции по классифи-
кации В. Н. Шевкуненко). Кроме того, имеется сосудистое влагалище, по
классификации В. Н. Шевкуненко образованное париетальным листком
четвертой фасции.
Рис. 338. Фасции шеи иа проведенном срезе на уровне VII шейного позвонка (по:
Кованой В. В., Аникина Т. И., 19G7 [25]): 1 — поверхностная фасция; 2 собственная
фасция; 3 —• лопаточно-ключичная фасции; 4 париетальной лис гок внутришейной
фасции; 5 — висцеральный листок внутришейной фасции; 6 - внутренняя яремная
вена и общая сонная артерия; 7 — блуждающий нерв; 8 шейный отдел симпатическо-
го ствола; 9 — предпозвоночпая фасция; 10 — позвоночные сосуды; 11 — шейная
связка; 12 — трапециевидные мышцы; 13 — остистый отросток; 1 1 средняя и задняя
лестничные мышцы; 15 — передняя лестничная мышца; 1G длинная мышца шеп;
17 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 18 — пищевод; 19 лопаточно-подъя-
зычная мышца; 20 — подкожная мышца шеи; 21 — щитовидная железа; 22 — трахея;
23 — грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы; 24 вены непарного щито-
видного сплетения в прсдтрахсальном пространстве шеи; 25 — вены в падгрудпнном
межапоневротическом пространстве.
Топографи^^ ~олшя шеи ujmepanu^ ыешательс^ в этой облас ти £7
Первая фасция шеи поверхностная — имеет мышечное происхожде-
ние (редуцированная подкожная мышца). Эта фасция имеется под кожей
па всем протяжении шеи. Fascia superficial в различных отделах шеи
имеет неодинаковое строение. На передней поверхности шеи эта фасция
может расслаиваться скоплением жировой ткани на несколько пластинок,
особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородков у
тучных людей.
В 11 Ь1 отделах поверхностная фасция образует футляр
для гл. platysma и вмсс с ее волокнами переходит на лицо, а внизу — в
подключичную область.
В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся много-
численные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную
жировую клетчатку на многочисленные ячейки. Развитие в этой зоне кар-
бункулов сопровождается обширным некрозом клетчатки, проникающим
до фасциальных футляров мышц.
Первая 4 асция обнаруживается во всех треугольниках шеи.
Вторая 4засНия шеи “ собственная фасция — также покрывает всю
поверхность шеи. Для поднижнечелюстной железы, грудино-ключично-со-
сцевидной и трапециевидной мышц эта фасция образует влагалища. Ввер-
ху она прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, внизу — к пере-
дней поверхности ключиц и грудины. Собственная фасция шеи
развивается за счет уплотнения рыхлой соединительной ткани и является
фасцией соединительнотканного происхождения. Отходящие от данной
фасции отроги к поперечным отросткам шейных позвонков вместе с пред-
позвоночноп фасцией подразделяют шею на два отдела — передний и зад-
ний. Поэтому гнойные процессы развиваются изолированно либо только в
переднем, либо только в заднем отделе шеи.
Для грудино-ключично-сосцевидной мышцы вторая фасция образует
влагалище, что обусловливает существование клетчаточного пространства
по ходу мышцы — spatium sternocleidomastoideum. Эго пространство зам-
кнутое и поэтому гнойные процессы в нем ограничены.
В надподъязычной области между поверхностным и глубоким листка-
ми собственной фасции также образуется замкнутое пространство для под-
пижнече люстной железы — saccus hyomandibularis. По ходу выводного
протока желозы между m. hyoglossus и т. mylohyoideus однижнечелюст-
пая клетчатка сообщается с клетчаткой дна полости рта, предопределяя
возможность взаимного перехода гнойных процес ов. Так же а и повер
хностная 4)зсцпя шеи, вторая фасция покрывает всю область и присутству-
ет во всех треугольниках.
Поверхностную и собственную фасции шеи в заднем отделе шеи пробо
дают малый затылочный нерв, большой ушной нерв, n. tiansversus colli, гапп
supraclavicularis. Малый затылочный нерв выходит на поверхность позади
сосцевидного отростка и направляется в затылочную область.
474 Eiiieu lf>
N. transvcrsus colli выходит из-под середины заднего края грудпно-
ключично-сосцевидной мышцы, прикрытый m. platysma и наружной ярем-
ной веной. Далее нерв идет кпереди и медиально, снабжая средние и час-
тично боковые отделы шеи.
N. auricularis magnus выходит несколько выше предыдущего и раз-
ветвляется в области околоушной железы, сосцевидных отростков и в вер-
хних отделах боковой поверхности шеи. Нижние боковые отделы шеи
иннервируются nn. supraclavicularis, которые выходят ниже уровня и
transvcrsus colli. Для проводниковой анестезии нервов (ветвей шейного
сплетения), снабжающих покровы шеи, обычно вводят новокаин на уровне
середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под вто-
рую фасцию.
Третья фасция шеи — лопаточно-ключичная — мышечного происхож-
дения (частичная редукция эмбриональной m. cleidohyoideus). Фасция
имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью и задней
поверхностью ключиц и грудины.
Ниже подъязычной кости по срединной линии вторая и третья фасции
срастаются друг с другом, образуя белую линию шеи. По краям эта фасция
ограничена лопаточно-подъязычными мышцами, а вблизи средней линии
образует влагалища для так называемых длинных мышц шеи (грудино-
подъязычной, грудино-щитовидной, подъязычно-щитовидной).
В отличие от первой и второй фасций, покрывающих всю поверхность
шеи, третья фасция имеет ограниченную протяженность и прикрывает
только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и
нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области.
Между второй и третьей фасциями шеи, выше яремной вырезки грудины,
образуется надгрудинное клетчаточное пространство — spatium inter-
aponeuroticum suprasternale. Это пространство образовано за счет го го, что у
рукоятки грудины пластины второй и третьей фасций расходятся: одна — к
переднему, а другая — к заднему краю manubrium sterni. В результате обра-
зуется пирамидальное пространство размером приблизительно 2,5 х 3 см,
заполненное жировой клетчаткой. По бокам надгрудинное пространство со-
общается с клетчаткой, расположенной позади грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы, — saccus coecus retrosternocleidomastoideus (так называемый
«слепой» карман Грубера). Этот карман ограничен спереди задней стенкой
влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (листок второй фасции),
сзади — третьей фасцией.
Через fenestra ovalis карман Грубера сообщается со spatium sterno-
cleidomastoideum.
Кроме жировой клетчатки, в spatium intcraponeu roticum suprastcrnale
находятся поперечно расположенные анастомозы между правыми и левы-
ми яремными венами — arcus venosus juguli
Топографическая анатомия шеи и о,шра11щв11Ые Mlmmwnut(t „ .„Ш)й j7;,
Четвертая фасция (впу грищейпая) - первичного целомического
происхождения - имеет два листка: ............й (пристеночная плас-
тинка) и висцеральный (висцеральная пластинка). Висцеральный листок
покрывает внутренние органы шеи - трахею, пищевод, щитови тую желе-
зу, париетальный - окружает весь комплекс органов шеи и сосудисто
нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной
вены и блуждающего нерва.
В фасциальном футляре a. carotis communis занимает медиальное
положение, v. jugula i > interna располагается латерально a n. vagus
находится между ними и кзади. Вдоль этого сосудисто-нервного пучка
проходит узкий канал spatium vasonervorum, ограниченный сосудистым
влагалищем четвертой фасции и распространяющийся от основания черепа
вверху до клетчатки переднего средостения внизу.
Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции
находится клетчаточное пространство — spatium previscerale (предвис-
цералыюе пространство), распространяющееся на шее от уровня подъя-
зычной кости до уровня яремной вырезки грудины. Часть его, соответ-
ствующая уровню трахеи, называется spatium praetracheale. В нем
расположено plexus venosus thyreoideus impar, которое формирует ниж-
ние щитовидные вены. В 6,9% в этом пространстве проходит a. thyreoidea
ima, начинающаяся от дуги аорты или плече-головного ствола.
В нижнем отделе предтрахеального промежутка справа находится пле-
че-го lOBiioii ствол с отходящей от него правой общей сонной артерией. Вни-
зу предтрахсальная клетчатка сообщается с клетчаткой переднего средос-
тения по ходу кровеносных и лимфатических сосудов.
Позади четвертой фасции шеи также располагается слой клетчатки —
поза (ивисцсралыюе пространство (spatium retroviscerale), ограниченное
сза in пятой (предпозвоночной) фасцией и ведущее в заднее средостение.
Клетчатка в нем очень рыхлая и распространяется от основания черепа до
диафрагмы спереди от позвоночника.
Особенности внутришейной фасции
Ограниченная протяженность: четвертая фасция находится только в
пределах лопаточно-подъязычного и сонного треугольников, а также в
нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области; в вертикальном
направлении она продолжается вверху до основания черепа (по стенкам
глотки), а внизу вдоль трахеи и пищевода доходит до грудной полости, гд
ее аналогом является внутригрудная фасция. Таким образом, возможен
непосредственный переход гнойного процесса из клетчаточных про-
странств шеи на клетчатку переднего и заднего средостении с развитием
переднего пли заднего медиастинитов.
Пятая фасция —предпозвоночпая (fascia praevertebialis) — распола-
гается па in. longus colli и longus capitis, покрывает симпатический ствол, а
476 /б
также образует влагалища для лестничных мышц. Фасция имеет соедини-
тельнотканное происхождение. Нредпозвоночная фасция образует футляр
для плечевого сплетения и подключичного сосудистого пучка. Зона рас-
пространения этой фасции ограничена передними краями трапециевидных
мышц. Таким образом, эта фасция присутствует во всех треугольниках
подподъязычной области.
Truncus sympaticus лежит в иредиозвоночной клетчатке, позади пятой
фасции, в spatium praevertebrale. На шее симпатический ствол приблизи-
тельно у 2 3 людей состоит из 4 узлов: верхнего, среднего, промежуточного
и нижнего. У ’ 3 людей симпатический ствол представлен 3 узлами (непо-
стоянны средний и промежуточный). Нижний шейный узел обычно слива-
ется с первым грудным, образуя шейно-грудной (звездчатый) узел —
ganglion stellatum.
С учетом близости расположения симпатического ствола и блуждаю-
щего нерва друг к другу, а также проницаемости фасций шеи для жидко-
сти, принципиально возможно одновременно блокировать симпатический
и блуждающий нервы. При вагосимпатической блокаде по способу
А. В. Вишневского новокаин вводят у заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, чуть выше места пересечения с наружной яремной
веной, направляя конец иглы на поперечные отростки тел позвонков. При
этом наступает анестезия вначале n. vagus во влагалище сосудисто-не-
рвного пучка, образованного виутришейной фасцией. Затем, после упора
иглы в позвоночник, иглу оттягивают кнаружи и смещают ее кончик кпе-
реди, что позволяет блокировать tr. sympaticus и n. vagus. Строение чет-
вертой и пятой фасций не препятствует распространению новокаина в
spatium vasonervorum и spatium preveitebrale (рис. 339).
Рис. 339. Вагосимпатичсская блокада (по: Юмашев Г. С., 1977 (67]).
Критерием правильности выполнения блокады является симптом Кло-
да Бернара —Горнера:
Топографическая анатомия шеи и операпшв^ (шешатет^ в этой области М
1) расширение сосудов на соответствующей половине лица;
2) миоз (сужение зрачка);
3) энофтальм (западение глазного яблока).
16.1.3. Особенности топографии фасций в разных треугольниках шеи
Использование треугольников и фасций шеи в качестве интраопераци-
онных ориентиров позволяет в той или иной зоне переднего отдела шеи
четко представлять объемные соотношения анатомических структур и эле-
ментов, я также определять слой, в котором в данным момент производятся
хирургические действия. При этом необходимо знать особенности фасций
в каждом конкретном треугольнике.
Медиальный треугольник шеи
1. Сонный треугольник (tr. caroticum).
В этом треугольнике представлены только четыре фасции шеи из
пяти — 1, 2, 4, 5. Поскольку нижнемедиальную сторону этого треугольника
составляет лопаточно-подъязычная мышца, являющаяся наружным краем
лопаточно-ключичной фасции, то третья фасция в рассматриваемом треу-
гольнике отсутствует.
2. Лопаточно-трахеальный треугольник (tr. omotracheale).
В рассматриваемом треугольнике выражены все фасции шеи — от
первой до пятой.
Грудино-ключично-сосцевидная область
В нижнем отделе этой области, ограниченном сверху промежуточным
сухожилием лопаточно-подъязычной мышцы, представлены все фасции
шеи 1, 2, 3, 4 (латеральный край пристеночной пластинки) и 5.
В верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, выше про-
межуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, присутствуют
только фасции первая, вторая и пятая.
Латеральный треугольник шеи
1. Лопаточно-ключичный треугольник (tr. omoclaviculare).
Фасций в лопаточно-ключичном треугольнике четыре — первая, вто-
рая, третья, пятая. Отсутствие четвертой фасции связано с расположением
этого треугольника кнаружи от пристеночного листка четвертой фасции,
покрывающего комплекс органов шеи.
2 Лопаточно-трапециевидный треугольник^. omotrapezoideum).
В лом треугольнике насчитывается три фасции — первая, вторая и
пятая.
Минимальное количество фасциальных слоев в рассматриваемом тре-
угольнике определяется отсутствием в этой зоне фасций третьей и четвер-
той.
478 Глава 16
16.2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ
В ЛОПАТОЧНО-ТРАХЕАЛЬНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ
Органы шеи проецируются и медиальном треугольнике.
Под висцеральным листком четвертой фасции расположены: гортань-
трахея; щитовидная и паращитовидные железы; глотка; пищевод.
16.2.1. Хирургическая анатомия гортани
Основанием скелета гортани является перстневидный хрящ, располо-
женный на уровне VI шейного позвонка. Над перстневидным хрящом на-
ходится щитовидный хрящ. Перстневидный и щитовидный хрящи соединя-
ют шт. cricothyrcoidei и lig. cricothyreoidci (lig. conicum).
Скелетотопия гортани. Гортань занимает положение от верхнего края
V до нижнего края VI шейных позвонков.
Синтопия гортани. Спереди гортань прикрывают мышцы (mm.
sternohyoidei, sternothyreoidei, thyrcohyoidei), сзади расположена глотка, с
боков — доли щитовидной железы и сонные артерии, вверху надгортанник
достигает корня языка, внизу гортань переходит в трахею.
Сосуды и нервы. Гортань получает кровоснабжение из верхних и
нижних щитовидных артерий. Сопровождающие их вены впадают либо в
щитовидные, либо во внутренние яремные вены. Иннервация этого органа
осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов. От блуж-
дающего нерва к гортани направляются nn. laryngei superior и inferior.
Положение гортани меняется в зависимости от по южеиия головы бла-
годаря наличию ретровисцералыюй клетчатки.
N. laryngeus superior проходит по боковой стенке i лотки позади наруж-
ной и внутренней сонных артерий и отдает наружную ветвь, иннервирую-
щую верхний констриктор глотки и перстпе-щитовидпую мышцу. Внут-
ренняя ветвь нерва направляется кпереди и кнутри, прободает вместе с
верхней гортанной артерией membrana hyothyreoidea и распределяется в
слизистой оболочке верхнего и среднего отделов гортани.
N. laryngeus inferior — продолжение возвратной гортанной ветви блуж-
дающего нерва (n. laryngeus reccurens).. Возвратная ветвь на шее проходит
справа позади трахеи, слева — в желобке между трахеей и пищеводом. Этот
нерв перекрещивает нижнюю щитовидную артерию либо спереди, либо сза-
ди. Дальнейшим продолжением возвратного нерва является нижний гортан-
ный нерв (n. laryngeus inferior), располагающийся на задней поверхности
доли щитовидной железы и достигающий гортани. Он иннервирует слизис-
тую оболочку нижнего отдела гортани и ее мышцы. Особо следует подчерк-
нуть, что n.laryngeus inferior иннервирует m. vucalis и другие мышцы, управ-
ляющие функцией голосообразован ия. Повреждение этого нерва приводит к
появлению осиплости, а при двустороннем поражении — к афонии (рис. 310,
341).
Топ^рафичсская анатомия шеи и оперативные вмешательства в этой опусти 479
Рис. 340. Особенности взаимоогношении n. laryngcus inferior и нижней щитовидной арте-
рии (по: Драчинская Е. С., Брендо И. С., 1963 [16]): а - нерв позади артерии; б - нерв
впереди артерии, в нерв перекрещивается с артерией; г — нерв образует кольцо вокруг
артерии, д нерв спирально охватывает артерию; е — нерв разветвляется пиж» артерии.
фонация
ицг»\ фонация
Рис 311. Схема ларингоскопической картины нормальной гортани и различных типов
паралича юлосовых связок (по: Драчинская Е.С., Брейдо II.С., 1963 [171): а) нор-
ма тьный вид голосовой щели; 6) полный двусторонний паралич — голосовые связки
неподвижны (сиплый голос, легкая одышка), в) односторонний аддукциоппып паралич
(голос нормальный, одышки нет); г) односторонний абдукцпопный паралич (афония,
возможна ю 1ько шепотная речь, одышки пет).
16.2.2. Хирургическая анатомия трахеи
В пределах шеи трахея состоит из 6-8 хрящей.
Скелетотопия трахеи. Ее начало соответствует верхнему краю VII
шейного позвонка; нижний уровень шейной части спереди соответствует
плоскоеIи, проведенной по яремной вырезке грудины, а сзади — по II или
BI I рудным позвонкам.
Синтопия трахеи. Спереди начальный отдел трахеи прикрыт перешей-
ком щитовидной железы. Ниже железы кпереди от трахеи расположены
клетчатка spatium praetracheale,spatium interaponeuroticum supiasternale c
соответствующими фасциями, а также мышцы (mm. sterno- и thyieohyoidei).
480 Глава 16
Позади трахеи находится пищевод, выступающий влево и образующий
здесь вместе с трахеей sulcus tracheooesophageus. В этой борозде, прилегая
к передней поверхности пищевода, проходит левый возвратный гортанный
нерв. Правый возвратный гортанный нерв проходит позади трахеи, по бо-
новой поверхности пищевода. Сдавление возвратного нерва в борозде меж-
ду трахеей и пищеводом, а также боковыми долями щитовидной железы при
их опухолевом перерождении или патологическом увеличении паратрахе-
альных лимфатических узлов может привести к парезу и нарушению под-
вижности голосовых связок с развитием симптома осиплости.
По обеим сторонам от трахеи проходят общие сонные артерии, которые
по направлению кверху отклоняются латерально.
В верхнем отделе шеи трахея лежит относительно поверхностно — на
глубине 1-2 см от кожи, а на уровне яремной вырезки грудины располага-
ется значительно глубже (в среднем на расстоянии 4 см от поверхности
кожи).
Кровоснабжается трахея преимущественно нижними щитовидными
артериями, а иннервируется возвратными гортанными нервами.
Лимфоотток происходит в nodi lymphatici paratracheale^.
В клинической практике травмы трахеи встречаются относительно ред-
ко. Особенности топографии и строения трахеи обусловливают ее подвиж-
ность, упругость и эластичность.
16.2.3. Хирургическая анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа состоит Из 2 долей и перешейка: у 1 3 людей на-
блюдается отходящая от перешейка пирамидальная доля (lobus руга-
midalis). Она может отходить от боковой доли железы, распространяясь до
подъязычной кости. Размеры перешейка вариа-
бельны, иногда он может отсутствовать (рис.
342).
Щитовидная железа имеет фиброзную капсу-
лу и фасциальное влагалище, образованное вис-
церальным листом четвертой фасции. Между
капсулой железы и ее влагалищем находится
рыхлая клетчатка, в которой расположены сосуды,
нервы и паращитовидные железы. От фасциаль-
ной капсулы щитовидной железы отходят более
плотные волокна, переходящие на соседние орга-
ны и имеющие характер связок (рис. 343).
Рис. 342. Тоны рафия щитовидной железы (ио; Драчипс-
кая Е.С., Брсйдо И.С., 1963 116]).
д^афическаяунатомия шеи и оперативные нмешателы в „пои области 181
Срединная связка натянута попе-
речно между перешейком щитовидной
железы и перстневидным хрящом, а
также I хрящом трахеи. Боковые
связки натянуты от железы к перстне-
видному и щитовидному хрящам. Эти
связки необходимо рассекать при не-
обходимости смещения перешейка,
например при верхней трахеостомии.
Синтопия щитовидной железы.
Перешеек щитовидной железы лежит
спереди от трахеи (на уровне I—III
или II-IV ее хрящей), нередко он по-
крывает и перстневидный хрящ.
Доли железы прилегают к трахее,
гортани, глотке, пищеводу и частично
прикрывают общую сонную артерию.
При увеличении размеров долей щи-
товидной железы при опухоли воз-
можно вовлечение в процесс стенки
общей сонной артерии. Изменение то-
пографии или степени пульсации ар-
терии может свидетельствовать о ха-
рактере опухоли.
Доброкачественная опухоль
при своем росте смещает арте-
рию, вследствие чего пульсация
артерии хорошо определяется
за опухолью.
Злокачественная опухоль врас-
тает в стенку артерии, обтури-
руя ее просвет. Поэтому пульса-
ция артерии не прощупывается
пли прощупывается слабо (сим-
птом Берри, симптом общей сон-
ной артерии).
К задней поверхности железы при-
лежит n. laryngeus reccurens n. vagi.
Спереди щитовидная железа прикры-
та длинными мышцами гортани (гру-
дино-щитовидными и грудино-подъя-
зычными).
Рис. 343. Поперечный разрез шеи на
уровне щитовидной железы (схема)
(по: Драчинская Е. С., Брейдо II. С.,
1963 [16]): 1—подкожная мышца шеи;
2 — mm. sternohyoideus, sternohyoideus;
3 ~ грудино-ключично-сосцевидная
мышца; 4 — висцеральный листок чет-
вертой фасции шеи; 5 — собственная
(внутренняя) капсула щитовидной же-
лезы; 6 — m. omohyoideus; 7 — вены
щитовидной железы; 8 — паращитовид-
ные железы; 9 — сосудисто-нервный
пучок; 10 — возвратные гортанные не-
рвы.
Рис. 344. Артерия щитовидной железы
(по: Драчинская Е.С., Брейдо И.С.,
1963 [17]).
482 Глава 16
Кровоснабжается щитовидная железа парными верхними и нижними
щитовидными артериями, а в ряде случаев и a. thyreoidea ima, отходящей от
плече-головного ствола или от дуги аорты и направляющейся к перешейку
(рис. 344).
Повреждение a. thyreoidea ima при операциях (трахеостомии) может
привести к тяжелому кровотечению.
Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии (в
61,5 %), реже от бифуркации (31,3 %) или чуть ниже бифуркации от общей
сонной артерии (7,2 %).
Нижняя щитовидная артерия чаще отходит от щито-шейного ствола, но
может начинаться от подключичной, внутренней грудной артерий, а также
от плече-головного ствола.
Артерии щитовидной железы образуют две сети анастомозов: внутри-
органную (между ветвями щитовидной артерии) и внеорганную (с сосуда-
ми прилежащих органов).
Количество внеорганных вен щитовидной железы варьирует от 3 до 12.
В 85 % наблюдаются 5 и более щитовидных вен. Различают верхние, сред-
ние и нижние щитовидные вены. Вены щитовидной железы образуют спле-
тения в области долей и перешейка — plexus venosus thyreoideus impar.
Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную
вену. Эти вены имеют восходящее направление. Нижние щитовидные вены
впадают в плечеголовные и «тимусные» вены. Нередко одна из нижних
щитовидных вен вливается в луковицу правой внутренней яремной вены.
Верхние щитовидные вены подходят к стенке внутренней яремной вены
под острым углом. Как правило, они не имеют клапанов, которые могли бы
препятствовать обратному току крови. Устья нижних щитовидных вен во
всех случаях имеют ампулообразные расширения, содержащие двустворча-
тый клапан. Диаметр входа в ампулу и устья этих вен в 2 раза превышает
диаметр вены на протяжении.
Указанные топографо-анатомические особенности щитовидных вен
следует учитывать при выполнении их селективной катетеризации для
проб крови от различных отделов щитовидной железы у больных.
Иннервация щитовидной железы обеспечивается ветвями пограничного
ствола симпатического нерва и обоих гортанных нервов.
Лимфоотток от щитовидной железы осуществляется в претрахеальные
и паратрахеальные лимфоузлы, частично в глубокие шейные лимфатичес-
кие узлы
16.2.4. Околощитовидные железы
Околощитовидные железы располагаются чаще всего в собственной кап-
суле щитовидной железы между задней поверхностью се долей и фасциаль-
ным влагалищем, по две с каждой стороны. Верхние железы лежат на уровне
Топографическая анатомия ш^о^рап»,^ „мешатемст^ g
верхнею края перстневидного хряща или на границе между верхней и сред-
ней третями высоты боковой доли железы Нижние железы находятся на
уровне отхождения первых вет вей нижней щитовидной артерии или на один
поперечник пальца 1ыше нижнего полюса железы. Идентификация этих
желез при операциях представляет значительные трудности, поскольку суще-
ствуют различия как в количестве, так и в размерах околощитовидных желез,
к тому Ж1 р ом располагаются трудноотличимые от них образования —
лимфатические узлы, жировые комки, добавочные щитовидные железы.
ни паращитовидных желез происходит из ветвей верх-
ней щитовидной артерии. Венозный отток направлен главным образом в
нижние щитовидные вены.
16.2.5. Хирургическая анатомия глотки
Глотка имеет протяженность от основания черепа до VI шейного по-
звонка, на уровне которого переходит в пищевод. На шее располагается
гортанная часть глотки — hypopharynx.
Синтопия глотки. Спереди находится гортань; позади глотки распола-
гаются mm. longi colli и тела позвонков, покрытые предпозвоночнои фас-
цией; с боков к ней примыкают верхние полюса долей щитовидной железы
и общие сонные артерии.
В гортанном отделе глотки с двух сторон имеются вертикальные углуб-
ления — recessus piriformis — между боковой стенкой глотки и вдающимися
в ее полость хрящами гортани. Под слизистой оболочкой этих углублений в
plica n. laryngei проходит правый и левый верхние гортанные нервы.
Сосуды и нервы. Кровоснабжается глотка в основном ветвями наруж-
ной сонной артерии (a. pharyngea ascendens), аа. palatina descendens (из а.
maxillaris).
Гортанная часть глотки получает ветви также от верхней и нижней
пищеводных артерий.
Вены глотки образуют сплетения в подслизистом слое и на наружной
поверхности мышечного слоя. Из сплетений в дальнейшем формируются
глоточные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену
Нервы (блуждающий, языкоглоточный, шейный симпатический) обра-
з\ют сплетение, расположенное на задней и боковых стенках глотки.
Лимфоотток осуществляется в позадиглоточные, лицевые и глубокие
шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены
76.2.6. Хирургическая анатомия шейного отдела пищевода
Пищевод имеет три отдела: шейный, грудной, брюшной.
Скелетотопия. Начало шейного отдела пищевода соответствует
шейному позвонку. Длина его (от уровня перстневидного хряща до яремной
4S4 Гчива 10
вырезки грудины) равна 4-4 5 см. Нижняя граница доходит до уровня
яремной вырезки грудины. Шейный от дел пищевода смещен относительно
срединной линии влево и выступает из-под края находящейся кпереди тра-
хеи.
Частой и опасной по возможным последствиям патологией являются
инородные тела пищевода. Преимущественной локализацией инородных
тел в пищеводе могут быть места его физиологических сужений. Наиболее
часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вы-
резки грудины (в 50 % случаев). Этом}' способствует правый боковой из-
гиб пищевода.
К осложнениям, вызванным инородными телами пищевода, относятся:
перфорация стенки пищевода, местные воспалительные процессы у места
перфорации. Чаще флегмона возникает в задней стенке шейного отдела пи-
щевода.
Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе, на остальном протяже-
нии он обладает значительной подвижностью.
Синтопмя пищевода. Спереди от пищевода находится трахея.
Сзади пищевод прилежит к позвоночнику и расположенным па нем
длинным мышцам шеи. Их разделяют пятая фасция и рыхлая клетчатка,
заполняющая пространство между четвертой и пятой фасциями и продол-
жающаяся вверх в позадигл о точную клетчатку, а вниз — в клетчатку зад-
него средостения.
К шейному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы долей
щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхно-
сти пищевода. В этом месте, на 1,5-2 см от перстневи цюго хряща, к боко-
вой стенке пищевода прилегает нижняя щитовидная артерия, направляю-
щаяся к нижнему полюсу доли щитовидной железы. Кнаружи от пищевода
проходят общие сонные артерии, причем расстояние между сосудами и пи-
щеводом варьирует от нескольких миллиметров до 1 см. Характерно, что
чем больше пищевод отклоняется влево, тем ближе к нему прилегают дуга
аорты, левая подключичная и левая общая сонная артерии, левый возврат-
ный нерв. Напротив, при отклонении вправо расстояние между нижнешей-
ным отделом пищевода и этими элементами увеличивается.
Сосуды и нервы. Кровоснабжается шейный отдел пищевода ветвями
нижних щитовидных артерий. Венозный отток происходит в нижние щито-
видные вены.
Нервы шейной части пищевода — ветви гортанных возвратных нервов.
Воспаление околопищеводной клетчатки при прободении пищевода приво-
дит к парезу нижнего возвратного гортанного нерва, проявляющемся осип-
лостью. Кроме того, прободение пищевода проявляется:
— болью в области шеи, усиливающейся при глотании и поворотах голо-
вы;
Тоио^Р(1Фцчсская Цнатолшя шеи и оперативные
вмешательства в иной области 185
— защитным сокращением мышц (Ьнкгипитшпу ™ п
и> цлжсирующих голову склоненной
сторону перфорации; J
в
- возможностью подкожной эмфиземы;
_ у некоторых больных наблюдается симптом Горнера (птоз миоз
энофтальм).
Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.
16.. 2.7. Особенности смещения органов шеи при поворотах головы
ри движ пии головы органы шеи могут смещаться, что следует учиты-
вать при выполнении оперативных доступов и в каждом конкретном слу-
чае правильно укладывать больного.
поворотах головы гортань, глотка и трахея смещаются в сторону
поворота, а пищевод - в противоположную сторону. В связи с этим при
левостороннем доступе к шейному отделу пищевода голова должна быть
повернута вправо. При наклоне головы в сторону поворота трахея на сере-
дине длины Ис гибается в сторону, противоположную наклону. При запроки-
нутой голове трахея выпрямляется и, смещаясь кпереди, приближается к
коже. При наклоне головы вперед и вниз трахея становился извилистой, сме-
щаясь несколько кзади. При этом перешеек щитовидной железы поднимает-
ся почти до середины расстояния между яремной вырезкой грудины и верх-
ним краем щитовидного хряща. Кроме того, плечеголовной ствол примыкает
к трахее, а место его деления поднимается па 1,5 см выше обычного уровня.
Поэтому при операциях на трахее и щитовидной железе при укладке боль-
ного под лопатки подкладывают валик и голову слегка запрокидывают на-
зад.
Очень подвижна общая сонная артерия. При поворотах головы артерия
смещается в ту же сторону, а внутренняя яремная вена частично заходит за
ее переднюю поверхность На стороне поворота грудино-ключично-сосце-
вп шая мышца прикрывает артерию, а на противоположной — отходит от
нее кпереди. При запрокинутой голове грудино-ключично-сосцевидные
мышцы не закрывают сосуды, и сонные артерии располагаются почти у их
перед шх краев. Соответствующим положением при доступе к артериям яв-
ляет :я поворот головы в сторону, противоположную операции, и запрокиды-
вание головы (валик под лопатки).
16.2.8. Хирургическая анатомия сонного треугольника
В сонном треугольнике между первой и второй фасциями у переднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагается начальная
часть наружной яремной вены.
Под второй фасцией расположен слой жировой клетчатки, покрываю
Щий сосуды и нервы, окутанные четвертой фасциеп.
4 8о Гчава 16
Направление сосудисто-нервного пучка совпадает с биссектрисой
нижнего угла сонного треугольника, образованного верхним брюшком m
omohyoideus и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Сосудисто-нервный пучок состоит из общей сонной артерии (занимает в
пучке медиальное положение), внутренней яремной вены (лежит латераль-
но от артерии, ближе к краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и
находящегося между ними блуждающего нерва. Тотчас позади артерии
под пятой фасцией лежит симпатический ствол, который обычно просвечи-
вает под листком фасции.
Спереди сосудисто-нервный пучок прикрыт впадающими во внутрен-
нюю яремную вену лицевой, язычной, верхней щитовидной и глоточной ве-
нами, которые нередко перед впадением сливаются в короткий и широкий
общий ствол. Глубже названных вен в верхней части сонного треугольника
(у верхнего угла, образованного задним брюшком двубрюшной мышцы и
краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы) в наружном направлении
проходит верхняя часть шейной петли — ansa cervicales — и подъязычный
нерв. Вертикально спускается по передней стенке артерии нисходящая
ветвь подъязычного нерва.
Уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю
сонные артерии располагается в 48 % случаев на уровне верхнего края
щитовидного хряща, в 40 % — на уровне подъязычной кости ив 12 % слу-
чаев — на уровне середины щитовидного хряща.
Угол деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю варь-
ирует в широких пределах — от 2 до 74°.
При длинной и узкой шее внутренняя и наружная сонные артерии на
значительном протяжении прилегают друг к другу. При относительно ко-
роткой и широкой шее бифуркация нередко имеет U-образную форму.
Кроме того, при относительно длинной и узкой шее бифуркация общей сон-
ной артерии ориентирована преимущественно в сагиттальной плоскости,
при короткой и широкой шее — во фронтальной плоскости. Положение
внутренней сонной артерии относительно наружной вариабельно: внутрен-
няя сонная артерия находится сзади и латерально от наружной сонной в
68%, сзади — в 24,2 %, сзади и медиально — в 5,78 %, медиально —в 5,8 %,
латерально — в 0,52 % случаев.
Уровень отхождения верхней щитовидной артерии отличается вариа-
бельностью: в 33 % — от наружной сонной артерии вблизи бифуркации; в
24% — на уровне бифуркации от общей сонной артерии; в 43 % — от общей
сонной артерии ниже бифуркации. Уровень деления общей сонной артерии
на наружную и внутреннюю сонные артерии располагается в 48 % случаев на
уровне верхнего края щитовидного хряща, в 40 % — на уровне подъязычной
кости и в 12 % случаев —на уровне середины щитовидного хряща.
В пределах сонного треугольника от наружной сонной артерии отходят
верхняя щитовидная артерия, язычная и лицевая артерии. Положение на-
ТЪпыраФ^^ анатомия шеи и оператщ^ амешат^ в этой области 487
ружной сонной артерии кнутри и кзади от внутренней, особенно наличие
отходящих от нес вегвен, позволяет верифицировать ствол наружной сон-
ной ар рии при выполнении операции в пределах сонного треугольника.
В зоне бифуркации общей сонной артерии находится каротидная реф-
лексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового
кровообращения. Она состоит из сонного клубка (glomus caroticum), выбу-
хающего начального отдела внутренней сонной артерии (sinus caroticum) и
подходящих к этим образованиям нервов, образующих сплетение (в его со-
став ^входяг ветви языкоглоточного, блуждающего и симпатического не-
Hoi аротидная она содержит хемо- и барорецепторы, возбуждение
ко оры приводит к понижению артериального давления. Иногда наблю-
дается повышенная возбудимость рефлексогенной зоны, что чаще является
резуль атом ее атеросклеротических изменений. Вызванное раздражением
рецепторов снижение общего артериального давления может привести к
гипоксии мозга и, как следствие, к потере сознания.
76.2.9. Хирургическая анатомия сосудов и нервов
ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ ОБЛАСТИ
В нижнем отделе этой зоны проецируется нижний отдел основного сосу-
дисто нервного пучка шеи, состоящего из общей сонной артерии (занимаю-
щей медиальное положение), внутренней яремной вены (проходящей лате-
рально) и блуждающего нерва (располагающегося между сосудами и кзади
от них)
Внутреннюю яремную вену, располагающуюся в этой зоне, можно ис-
пользовать для пункции и катетеризации. Нижняя часть этой вены находит-
ся позади прикрепления грудинной и ключичной порций грудино-ключично-
сосцевидной мышцы и плотно прилежит к фасции ее задней поверхности.
Позади сосудистого влагалища находится предпозвоночпая фасция, длин-
ные мышцы шеи и поперечные отростки шейных позвонков. На уровне
ключицы позади вены находятся a. subclavia и ее ветви, n. phrenicus и vagus,
купол плевры. В место слияния внутренней яремной и подключичной вен
(венозный угол) впадает грудной проток слева и ductus lymphaticu de
ter — справа.
Доступы для пункции внутренней яремной вены можно разделить на
высокие и низкие в зависимости от располож ния уровня пункции, а также
па латеральные, медиальные и центральные по отношению к грудино клю
чично-сосцевидной мышце. Центральный высокий доступ для пункции
внутренней яремной вены выполняется в пределах треугольника, о разо^
ванного грудинной и ключичной порциями грудино-ключично-сосцевиднои
мышцы и ключицей (на уровне его верхнего угла). Центральный низкии
доступ осуществляется также в пределах описанного треугольника, в ниж
4S8 Гчава 7л
ней его половине (над ключицей). Латеральный и медиальный доступы
производятся на указанных уровнях соответственно латеральное или меди-
альное грудинной или ключичной порций m. sternocleidomastoideus.
Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в нижнем отделе обла-
сти, находится предлестиичиый и лестнично-позвоночный треугольник.
Лестнично-позвоночный треугольник расположен глубже и медиально
Сторонами этого треугольника являются m, scalenus anterior латерально
m. longus colli — медиально, купол плевры — снизу и вершина треугольни-
ка — сонный бугорок VII шейного позвонка. В этом треугольнике находят-
ся: начальный отдел подключичной артерии с отходящими ветвями; дуга
грудного протока; нижний, промежуточный и средний узлы n. sympatici.
Синтопия начального отдела подключичной артерии. Спереди арте-
рию прикрывают тш. sternocleidomastoideus, sternohyoideus, sterno-
thyreoidcus. Сзади артерия примыкает к позвоночнику, снизу прилежит к
куполу плевры. Взаимоотношения правой и левой подключичной артерий с
близлежащими сосудами и нервами различны.
Правая сторона. Спереди от правой подключичной артерии находится
венозный угол. Между ним и артерией в вертикальном направлении про-
ходят блуждающий и диафрагмальный нервы. При этом блуждающий нерв
перекрещивает артерию ближе к срединной линии, а диафрагмальный
нерв — кнаружи от блуждающего. Позади артерии находится гортанный
возвратный нерв, огибающий артерию спереди назад и снизу. Медиально от
начала подключичной артерии проходит правая общая сонная артерия.
Левая сторона. Спереди от левой подключичной артерии расположена
внутренняя яремная вена или начало левой плечеголовной вены. Между
веной и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, пере-
крещивающие переднюю стенку подключичной артерии. Левый возврат-
ный нерв расположен кнутри и кзади ог начала подключичной артерии, а
дуга грудного протока перекрещивает ее спереди.
От начального отдела подключичной артерии в лестнично-позвоноч-
ном треугольнике отходят следующие ветви. Ближе к срединной линии —
позвоночная артерия; далее — щитошейный ствол (его ветви — аа. thyreo-
idea inferior, cervicalis ascendens, ccrvicalis supcrficialis, transversa scapulae).
Позвоночные артерии участвуют в образовании артериального круга
мозга, анастомозируя друг с другом и ветвями внутренних сонных артерий.
Как правило, позвоночная артерия начинается от подк починной артерии
на 1-1,5 см медиальное переднего края передней лестничной мышцы.
Иногда эта артерия может отходить от дуги аорты, от общих сонных арте-
рий или от щитошейного ствола. Далее артерия поднимается вдоль наруж-
ного края длинных мышц шеи до foramen processus transversus VI шейного
позвонка, через которое входит в костный капал (canalis transversal is).
Выйдя из поперечного отверстия II шейного позвонка, позвоночная арте-
рия поворачивает кнаружи и, подойдя к поперечному отверстию атланта,
Топографическая анатомия шеи и онераптт^ ви.шатс .ьства * этой области 4К9
направляется кверху и проходит через исто. Далее опа следует по sulcus а.
vertebrahs па верхней поверхности атланта и вступает через затылочное
отверстие в поло ть черепа. Позвоночная артерия снабжает каудальные
отделы головною мозга Соединяясь с позвоночной артерией противопо-
ложной стороны, опа образует основную артерию (a. b.isilaris), проходя-
щую по вентральной поверхности ствола мозга. Она отдает артерию лаби-
ринта. кровоснабжающую внутреннее ухо, переднюю нижнюю
мозжечковую артерию, питающую мозжечок, заднюю мозговую артерию и
ветви к стволовым структурам. При шейном остеохондрозе артерия может
сдавливаться остеофитами, которые при резких поворотах шеи могут пол-
ностыо прекращать кровоток по артерии. Ишемия мозжечка приводит к
потере тонуса мышц, ретикулярной формации ствола мозга - к потере
сознания, внутреннего уха — к шуму в ушах (синдром Унтерхарншейд-
та —синдром позвоночной артерии).
I правой и левой позвоночных артерий наблюдается асим-
метрия. Обычно левая позвоночная артерия отходит на 1-2 см медиальное
правой артерии. Поэтому левая артерия длиннее, лежит глубже и дальше
от щитошейпого ствола.
Проекционная линия позвоночной артерии проводится от сонного бу-
горка до точки, расположенной на 2 см кнаружи от грудино-ключичного
сустава. Слева проекционная линия проводится от сонного бугорка до точ-
ки, отстоящей на 1 см латеральное грудино-ключичного сустава.
В глубоких клетчаточных пространствах шеи проходит грудной про-
ток. Главный лимфатический коллектор поднимается на левую половину
шеи из заднего средостения, проходя между пищеводом и начальным отде-
лом левой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка груд-
ной проток меняет направление и образует дугу, направленную сначала
кпереди, затем кверху и кнаружи и, наконец, книзу. Эта часть протока при-
мыкает к левому куполу плевры и проходит кпереди от начальной части
подключичной артерии, ganglion stellatum, а. и v. vertebralis.
Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи остается
кпереди от грудного протока, а диафрагмальный нерв — позади дуги про-
тока или его устья.
Конечный отдел грудного протока открывается в левую внутреннюю
яремную вену либо в левый венозный угол в пределах предлестничного
промежутка, либо в левую подключичную вену.
С троение и топография грудного протока при левостороннем впадении
па шее связаны с его ориентацией, то есть степ пью наклона шейной части
грудного протока относительно продольной оси. В тех случаях, когда на-
блюдаются множественные стволы шейной ысти гру ц-юго протока (55,5 о),
ею iyra занимает относительно продольное пли близкое к нему положение
и распила! ается медиально. При мономагистралыюм строении шейной ча-
сти грудною протока (44,5 %) его дуга преимущественно ориентирована в
490 Dwa 16
направлении, близком к поперечному, и занимает относительно латеральное
положение. При медиальном положении грудного протока место его впаде-
ния связано с медиальным отделом «венозного угла», левой плечеголовной
веной или нижним отделом внутренней яремной вены. При латеральном
положении грудного протока местом его впадения обычно является под-
ключичная вена или латеральный отдел «венозного угла».
Такие особенности определяют и детали взаимоотношения грудного
протока с левой позвоночной веной, что имеет важное практическое значе-
ние для выполнения оперативных доступов и приемов.
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) возникает главным образом из
IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на
передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозво-
ночной фасцией в проекции нижнего отдела грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы. После прохождения грудной полости ветви правого диафраг-
мального нерва либо непосредственно подходят к печени со стороны ее
заднего края, либо в области ворот печени вступают в связь с печеночным
сплетением. По современным данным, печеночное сплетение связано с обо-
ими диафрагмальными нервами. Участие диафрагмального нерва в иннер-
вации печени и желчных путей обусловливает при их патологии появление
болезненности при прижатии диафрагмального нерва между ножками гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы к плотной передней лестничной мыш-
це (симптом Мюсси —френикус-симптом).
В средней трети грудино-ключично-сосцевидной области кожа тонкая,
подвижная, связанная соединительнотканными перемычками с поверхност-
ной фасцией. Между глубоким листком влагалища m. platysma и второй
фасцией лежат поверхностные вены, нервы и лимфатические узлы.
Наружная яремная вена перекрещивает грудино-ключично-сосцевид-
ную мышцу и следует вдоль ее заднего края до надключичной ямки. Здесь
наружная яремная вена прободает вторую и третью фасции шеи и впадает
либо во внутреннюю яремную, либо в подключичные вены, либо в место их
слияния, принимая перед впадением переднюю яремную вену. При напряже-
нии мышц шеи наружная яремная вена хорошо видна и может быть исполь-
зована как один из ориентиров, например при анестезии нервов шейного
сплетения. Кроме того, крупная, хорошо видимая вена в средней трети обла-
сти может быть использована для пункции и катетеризации при инфузион-
ной терапии.
Кожные нервы: nn. occipitalis minoris, auricularcs magnus, transversus
colli и rami supraclaviculares формируются из шейного сплетения и стано-
вятся поверхностными у середины заднего края мышцы.
Двигательные нервы направляются к нижнему концу грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы (основную иннервацию мышца получает из наруж-
ной ветви п. accessorius).
Лимфатические узлы собирают лимфу с покровов шеи и располагаются
вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Топографическая анатомия шеи и оперативные вмешательства в „пой области 491
Собственная фасция образует влагалище для груднно-ключично-со-
сцевиднои мышцы.
в среднем отделе области позади медиального края грудино-ключич-
но-сосцевидном мышцы располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий
ИЗ общей сонной артерии, вну1ренней яремной вены и блуждающего нерва.
Положение элементов сосудисто-нервного пучка: медиально распола-
гается общая сонная артерия; латерально - внутренняя яремная вена;
между ними и кзади — блуждающий нерв.
Общая сонная артерия окружена футляром, образованным парие-
тальным листком четвертой фасции. Она располагается на предпозвоноч-
нои фасции соответственно проекции передних бугорков поперечных от-
ростков шейных позвонков. Наиболее выступающим является бугорок на
поперечном отростке VI шейного позвонка — tuberculum caroticum, к
которому можно прижать общую сонную артерию при кровотечении.
Глубже артерии и параллельно ей под пятой фасцией располагается
truncus sympathicus. На этом участке артерии можно выполнять ее чрес-
кожную пункцию для введения лекарственных препаратов или ангиогра-
Одним из осложнений чрескожной пункции может быть спазм сонных
артерий из-за раздражения многочисленных проходящих здесь нервов.
По передней стенке влагалища сонной артерии проходит нисходящая
ветвь подъязычного нерва, рыхло связанная с влагалищем сосуда, сердеч-
ные ветви блуждающего нерва и симпатического ствола. К г. descendens
n. hypoglossus ниже сонного треугольника присоединяется нервный ствол,
образованный ветвями П-Ш шейных нервов, в результате формируется
ansa cervical is nervi hypoglossi. Она лежит кпереди от внутренней яремной
вены и общей сонной артерии.
16.2.10. Хирургическая анатомия сосудов и нервов
В ЛАТЕРАЛЬНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ ШЕИ
В лг1тералыюм отделе шеи выделяют два треугольника:
tr. omoclaviculare, ограниченный mm. omohyoideum, задним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;
tr. omotrapezoideum, образованный шгп. omohyoideurn, грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцей и трапециевидной мышцей.
Фасции лопаточно-ключичного треугольника — 1, 2, 3, 5, фасции лопа
точно-трапециевидного треугольника — 1, 2, 5. Четвертая (внутришейная)
фасция в наружном треугольнике отсутствует. Латеральнее т.
omohyoideus отсутствует и третья фасция.
Кожа в этом отделе тонкая, подвижная. В подкожной жировой клетчат-
ке находятся поверхностная фасция и m. platysma.
492 Глава 1 б
В промежутке между первой и второй фасциями проходят кожные
нервы п вены — наружная яремная вена н ветви шейного сплетения
Вдоль вены и кзади от нее располагаются поверхностные шейные лимфа-
тические узлы. Вторая фасция в пределах латерального треугольника
представлена одним листком. Внизу фасция прикрепляется к передней
поверхности ключицы и далее продолжается вниз как собственная фас-
ция груди.
Третья фасция заканчивается по наружному краю m. omohyoideus
нижнее брюшко которой делит область на два треугольника. В лопаточно-
ключичном треугольнике следующим слоем является пятая фасция, под
которой проходят подключичные сосуды и плечевое сплетение.
В лопаточно-трапециевидном треугольнике третьей фасции нет, а за
второй фасцией следует рыхлая клетчатка, в которой находится добавоч-
ный нерв. Этот нерв выходит из-под заднего края грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы, несколько выше ее середины, и отдает ветви в названной
мышце, а также к m. trapezius. Глубже располагается пятая фасция, покры-
вающая длинные мышцы шеи.
Сосудисто-нервный пучок — подключичная артерия, подключичная
вена и плечевое сплетение — проецируется в tr. omoclaviculare. Подключич-
ная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через про-
межуток между передней и средней лестничными мышцами (spatium inter-
scalenum).
Подключичная вена лежит в spatium antescalcnum.
Передняя лестничная мышца идет от поперечных отростков шейных
позвонков к лестничному бугорку на I ребре. Средняя лестничная мышца
прикрепляется к I ребру кнаружи от предыдущей, а задняя лестничная
мышца прикрепляется ко II ребру. Кпереди от передней лестничной мыш-
цы расположен межмышечный промежуток — spatium ante-scalcnum, при-
крытый спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
Правая подключичная артерия начинается от плечеголовного ствола,
левая — от дуги аорты. Проекция правой подключичной артерии соответ-
ствует правому грудино-ключичному суставу. Левая подключичная арте-
рия выходит из грудной полости примерно на 0,5 см влево от сочленения
грудины с ключицей.
В области шеи выделяют три отдела подключичной артерии:
1-й отдел — в trigonum scalenovertcbrale (описан ранее в разделе о
топографии грудино-ключично-сосцевидной области);
2-й отдел — в промежутке между передней и средней лестничными
мышцами — spatium interscalenum;
3-й отдел — за пределами межлестничного промежутка, над I ребром,
между наружным краем передней лестничной мышцы и 1 ребром.
Т0П,>графи^^ая анатомия шеи императивные „атеп.еп.ва в ,тои 493
В spatium interscalenum артерия занимает пижнюю часть промежутка
Выше артерии на передней поверхности средней лестничной мышцы нахо-
дится плечевое сплетение.
Ветвями подключичной артерии в данном отделе является truncus
costocervicahs, разделяющийся на a. cervicalis profunda и intercostalis
suprema.
Подключичная вена, расположенная в spatium antescalenum, на этом
участке отделена от артерии передней лестничной мышцей. Она скрыта
здесь за ключицей, над верхним краем которой иногда выступает лишь
верхняя стенка вены.
Третий ( штеральнып) отдел подключичной артерии, находящийся за
пределами межлестничного промежутка, расположен наиболее поверхност-
но и поэтому наиболее доступен для выполнения хирургических операций
и манипуляций (наложения лигатур, пункций).
Стволы плечевого сплетения проходят не только снаружи от артерии,
но частично и позади нее. Подключичная вена примыкает к артерии спере-
ди и снизу, она по-прежнему скрыта за ключицей. От данного отдела арте-
рии начинается a. transversa colli, уходящая в глубину между стволами
плечевого сплетения.
Одной из наиболее частых причин компрессионно-ишемического пора-
жения структур плечевого сплетения и магистральных сосудов верхней
конечности являются спондилогенные мышечно-тонические и нейродист-
рофическое изменения передней и средней лестничных мышц (скаленус-
синдром, синдром передней лестничной мышцы). Этом синдром проявляет-
ся болями в шее, надплечье, плече и в медиальном отделе предплечья.
Вначале боль появляется в ночное время, но вскоре и днем. Она усиливает-
ся при глубоком вдохе, при поворотах головы в сторону поражения и при
наклоне головы в здоровую сторону. Данный синдром является следствием
развития туннельной невропатии сосудисто-нервного пучка латерального
треугольника шеи. Аналогичные клинические проявления могут наблю-
даться и при сдавлении элементов сосудисто-нервного пучка латерального
треугольника шеи добавочным шейным ребром (синдром добавочного
шейного ребра). Рудиментарное шейное ребро CV1I встречается в 5-6 %
случаев. Чаще (в 57-75% случаев) шейные ребра наблюдаются с обеих
сторон. Шейные ребра могут сопутствовать другим аномалиям позвоноч-
ного столба (добавочные позвонки, клиновидные позвонки, отсутствие ос-
тистых отростков).
Подключичная вена нередко используется для пункции и катетериза
ции. Выполнение этой манипуляции облегчается следующими топографо-
анатомическими особенностями:
подключичная вена имеет значительный калибр (особенно в месте
слияния с внутренней яремной веной);
494 Глава 16
— вена прочно фиксирована к окружающим образованиям и поэтому не
спадается;
— подключичная вена имеет относительно поверхностное расположе-
ние и четкие ориентиры, что облегчает доступ к ней
Подключичная вена является непосредственным продолжением
V. axillaris и тянется от передненижнего края I ребра до места слияния с
внутренней яремной веной. Длина ее колеблется от 2 до 5 см, а диаметр —
от 0,8 до 2,3 см. Глубина залегания варьирует от 2 до 5 см.
По отношению подключичной вены к ключице выделяют подключич-
ный, заключичный и надключичный отделы. Проекционная линия подклю-
чичной вены у большинства людей соответствует границе между внутрен-
ней и средней третями длины ключицы, проходя косо снаружи внутрь и
снизу вверх.
V. subclavia является непосредственным продолжением подмышечной
вены. Она ложится на верхнюю поверхность I ребра, располагаясь в предле-
стничном промежутке и, минуя его, достигает задней поверхности грудино-
ключичного сочленения. Здесь подключичная вена имеет двойной клапан и
соединяется с внутренней яремной веной. При форсированных движениях
руки подключичная вена может сдавливаться между I ребром и подключич-
ной мышцей, что ведет к ее тромбозу и тромбозу подмышечной вены Нару-
шение оттока вызывает отек верхней конечности и компенсированное рас-
ширение поверхностных (подкожных) вен — коллатералей (синдром
Педжета-Шретер а).
При короткой и широкой грудной клетке оказывается более выражен-
ным по длине подключичный отдел v. subclavia. Проекция вены смещена
кнаружи от границы внутренней и средней третей ключицы. При длинной и
узкой грудной клетке вена имеет круто изогнутую форму. Проекционная
линия в этих случаях расположена несколько кнутри от границы между
средней и медиальной третями ключицы. На середину ключицы проециру-
ется подключичная артерия. Одноименная вена расположена медиально и
кпереди от артерии. Пунктируют вену либо под ключицей, либо выше
нее — на шее.
Надключичная зона ограничена:
медиально — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
латерально — линией, проведенной по границе внутренней и средней
третей ключицы.
Высота зоны — 1,5-2 см от верхнего края ключицы.
Точка вкола иглы при пункции подключичной вены находится на 0,5-
0,8 см выше ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45°
по отношению к ключице. Направление иглы примерно соответствует
биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной
мышцей. При продолжительных операциях на верхних конечностях в
Тонографа кая анатомия шеи и оперативные вмешательства в этой области 495
-
некоторых случаях показано выполнение проводниковой анестезии пле-
чевого сплетения, одним из вариантов которого является способ Кулеи-
кампфа.
бр овано передними ветвями 4 нижних шей-
ных и первого грудного нервов. Из этих нервов формируются три пер-
вичны с вола в о плетения, составляющих его надключичную
часть. Каждый из первичных стволов далее делится на передние и задние
ветви, за счет которых образуются вторичные стволы. Латеральный ствол
формируется из передних ветвей верхнего и среднего первичных стволов.
Медиальный пучок образован задними ветвями всех трех первичных
стволов. В дальнейшем из пучков формируются длинные нервы верхней
конечности.
Синтопия плечевого сплетения. Передние ветви шейных нервов и
сформированные первичные стволы располагаются в spatium inter-
scalenum. Здесь элементы плечевого сплетения примыкают сзади к сред-
ней лестничной мышце. Книзу, кнутри и кпереди от них проходит под-
ключичная артерия. Спереди между стволами в поперечном направлении
идет a. trans versa colli. Ниже и впереди стволов плечевого сплетения
проходит a. transversa scapulae, направляющаяся затем позади ключицы к
лопатке.
С целью выполнения проводниковом анестезии плечевого сплетения
может быть использована методика Куленкампфа. Над серединой ключи-
цы следует определить пульсацию плечевой артерии, кнаружи и кзади от
которой расположено плечевое сплетение.
Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы кнаружи от
пульсации артерии перпендикулярно коже в направлении остистых отро-
стков I и II грудных позвонков. Иглу продвигают до упора в I ребро,
затем, отодвинув ее несколько назад, направляют кверху и, скользя по
верхнему краю I ребра, доходят до плечевого сплетения. При попадании
конца иглы в один из нервных стволов больной испытывает «стреляющую
боль» по ходу руки, достигающую кончиков пальцев. Убедившись, что из
павильона (муфты) иглы не вытекает кровь, шприцем вводят 20- 50 мл 1%
раствора новокаина. Анестезия наступает через 10—15 мин и сопровожда-
ется временным двигательным параличом верхней конечности.
НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (ПОДПОДБОРОДОЧНЫЙ
И ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ТРЕУГОЛЬНИКИ)
Кожа —тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка обычно хорошо выражена.
Важным поверхностным образованием надподъязычнои, области явля
егся проходящая в тесной связи с поверхностной фасцией шеи краевая
ветвь нижней челюсти лицевого нерва, повреждение которой при операци
ях может привести к нарушению иннервации мышц нижнеи губы и пере
дне! о брюшка двубрюшной мышцы.
4% Глава 16
Вторая фасция шеи образует в надподъязычноп области фасциальный
мешок (saccus hyomandibularis), в котором располагаются поднижнечелюс-
тная железа, подчелюстные лимфатические узлы, а также сосуды и нервы
области. Мешок этот находится выше места прикрепления второй фасции
к телу и большим рогам подъязычной кости за счет разделения фасции на
два листка. Поверхностный листок фасции прикрепляется на нижней че-
люсти. Глубокий листок покрывает мышцы, образующие дно полости рта, и
прикрепляется к linea mylohyoidea.
Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы относительно замкну-
то и ограничено от подподъязычпой области шеи прикрепляющейся к
подъязычной кости фасцией, а от ложа околоушной железы — плотной
соединительнотканной перемычкой, которая препятствует распростране-
нию крови и гноя. Глубокая пластинка фасциального ложа железы очень
тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингеаль-
ной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в кото-
ром фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена
рыхлой волокнистой тканью. Возможно также распространение в подче-
люстной мешок гнойных затеков из глубокого отдела лица (крыловидно-
височного, межкрыловидного и крыловидно-жевательного пространств) и
подапоневротической клетчатки височной области как но ходу сосудов (v.
retromandibularis, a. pharyngea ascendens), так и на протяжении переднего
парафарингеалъного пространства.
Под глубоким листком фасции в пределах поднижнечелюстного треу-
гольника проходят стволы подъязычного нерва и n. lingualis, а также вы-
водной проток поднижнечелюстной железы.
По ходу ductus submandibularis возможно распространение затеков из
клетчагочных пространств корпя языка и дна полости рта.
В saccus hyomandibularis сосредоточены лимфатические узлы, прини-
мающие лимфу от верхней и нижней губ, нижней челюсти и передних
отделов верхней челюсти, а также от передних 2 3 языка. В соответствии
с их расположением относительно поднижнечелюстной железы различа-
ют переднюю, заднюю и среднюю (в толще железы) группы лимфатичес-
ких узлов.
Сосуды, проходящие в поднижнечелюстном треугольнике, являются
ветвями наружной сонной артерии и притоками внутренней яремной
вены.
Лицевая артерия в пределах нижнечелюстного треугольника проходит
между листками второй фасции шеи но задней поверхности или в толще
паренхимы поднижнечелюстной железы и направляется в поверхностную
боковую область лица, перегибаясь через нижний край нижней челюсти па
уровне его середины.
Лицевая вена расположена под поверхностным листком второй фасции
па нпжней поверхности поднижнечелюстной железы.
Топографическая анатомия шеи и оптативны, 9 Упоц &
16.3. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ШЕИ
16.3.1. Трахеостомия
Трахеостомия - операция вскрытия трахеи с введением в ее просвет
канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации
верхних дыхательных путей.
Показания
1. Инородные т ла дыхательных путей (современные методы анестезии
1 RJ ,ь инородные тела при прямой ларингоскопии и
трахеобронхоскопии).
2. Нарушение дыхания при открытых и закрытых травмах (ранениях)
гортани и трахеи.
3. Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия,
грипп, коклюш, корь, сыпной и возвратный тиф, рожа).
4. Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (ту-
беркулез, сифилис, склерома, болезнь Венегера).
5. Острые стенозы гортани при ее неспецифических воспалительных
заболеваниях (абсцедирующие ларингиты, гортанная ангина, ложный
круп).
6. Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественны-
ми опухолями.
7. Сдавление колец трахеи извне увеличенной щитовидной железой,
аневризмой, воспалительными инфильтратами.
8. Стенозы, вызванные ожогом слизистой оболочки уксусной эссенцией,
каустической содой, парами серной и азотной кислот и т. д.
9. Аллергические отеки гортани.
Кроме того, трахеостомию выполняют с целью подключения на дли-
юльпый срок аппарата искусственной вентиляции легких:
1) при тяжелой черепно-мозговой травме;
2) при тяжелых операциях на сердце, легких и брюшн >г полости,
3) при отравлении барбитуратами;
4) при отеке гортани при ожоговой болезни.
Дчя проведения трахеостомии необходим общий набор инструмен
юв — скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д.
Кроме того, существует ряд традиционных специальных инструментов, ко
торые составляют набор для трахеостомии
В набор специальных инструментов обычно входят.
498 Глава 16
Рис. 345. Специальные инструменты
для трахеостомии (по: Чазов Е. И.,
1989 [61]): а — крючок Кохера; б —
крючок Шассеньяка; в — трахеорас-
ширитель (Труссо) Trousseau; г, д,
е — канюли Люэра.
Рис. 346. Трахеорасширитель Трус-
со (по: Чазов Е. И., 1989 [63]).
1) трахеостомические канюли, состоя-
щие из 2-3 трубок разного диаметра
В нашей стране получили распростране-
ние канюли Люэра и Кенига. Канюля
Люэра применяется при верхней трахео-
стомии. Канюля Кенига — эластичная
более длинная, применяется при нижней
трахеостомии;
2) острый однозубый трахеостомический
крючок Шассеньяка. Служит для захва-
тывания колец трахеи и подтягивания ее
кпереди;
3) тупой крючок Кохера для отодвигания
перешейка щитовидной железы;
4) трахеорасширитель для расширения
отверстия перед введением канюли.
Наибольшее распространение получили
трахеорасширители Труссо (1830) и
С. И. Вульфсона (1964) (рис. 345, 346,
347).
В зависимости от уровня вскрытия
трахеи и по отношению к перешейку щи-
товидной железы различают 3 вида трахе-
остомий: верхнюю, среднюю и нижнюю.
При верхней трахеостомии рассека-
ют 2-е и 3-е кольца трахеи — выше пере-
шейка щитовидной железы. Пересечение
1-го кольца (а тем более перстневидного
хряща) недопустимо, так как приводит к
стенозу и деформации трахеи или хонд-
ро-перихондриту с последующим стено-
зом гортани.
При средней трахеостомии перешеек
щитовидной железы рассекают и вскры-
вают З е и 4-е кольца трахеи, что обеспе-
чивает свободное дыхание даже после
выпадения канюли.
При нижней трахеостомии вскрыва-
ют 4-е и 5-е кольца трахеи. Этот вид
трахеостомии имеет следующие преиму-
щества перед верхней и средней трахеос-
томиями:
Топо?рвФическая анатомия шеи и оперативные
вмешательства в иной области 499
1) трахеостома значительно удале-
на от патологического очага, рас-
положенного в гортани или в
верхней части трахеи;
2) вследствие этого сравнительно
редко развивается послеопераци-
онный стеноз трахеи, вызванный
распространением отека слизис-
той оболочки;
3) исключается возможность травмы
голосового аппарата (рис. 348).
Относительным недостатком ниж-
ней трахеостомии является техническая
сложность.
Положение больного (пострадав-
шего). Больной во время операции мо-
жет находиться в одном из следующих
положений:
— лежа на спине с подложенным
под лопатки валиком;
— сидя со слегка запрокинутой го-
ловой.
Оперирующий становится справа
от больного (при верхней и средней
трахеостомиях) или слева (при ниж-
ней).
Разрез ведется строго по сред-
ней линии шеи. При укладке больного
хирург обязан следить за тем, чтобы
середина подбородка, середина верх-
ней вырезки щитовидного хряща и се-
редина яремной вырезки грудины рас-
полагались на одной линии.
Верхняя трахеостомия
Оперативный доступ. Хирург за-
нимает положение справа от больного.
Разрез кожи, подкожной жировой
клетчатки и поверхностной фас-
ции проводят от середины щито-
видного хряща вниз на 6-7 см.
Рис. 347. Основные модели трахеосто-
мических канюль (по: Чазов Е. И.,
1989 [63]): а — канюля Люэра с внут-
ренней трубкой и подвижным щитком;
б — эластичная канюля с надувной
манжеткой; в — длинные гибкие каню-
ли Кенига (слева) и Брунса (справа):
г — пластмассовая армированная ка-
нюля с надувной манжеткой.
а
Рис. 348. Виды трахеостомий (ло: Ча-
зов Е. II., 1989 [63]): а) верхняя тра-
хеостомия; б) нижняя трахеостомия.
500 E1i76<1 16
— Белую линию шеи вскрывают по желобоватому зонду.
Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы разводят в
стороны пластиночными крючками Фарабефа.
— Вскрывают париетальную пластинку четвертой фасции шеи.
Обнажается перешеек щитовидной железы. По нижнему краю перст-
невидного хряща рассекают связки, фиксирующие перешеек щито-
видной железы.
— Перешеек щитовидной железы с помощью крючка Кохера смещают
книзу.
— Обнажают переднюю поверхность трахеи.
Нижняя трахеостомия
Оперативный доступ. Хирург становится слева от больного.
Разрез строго по срединной линии длиной 6-8 см проводят вверх от
яремной вырезки грудины.
— Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверх-
ностную фасцию.
— По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию.
— В надгрудинном межапоневротическом пространстве выделяют arcus
venosus juguli и ее притоки. Эти вены для расширения доступа ото-
двигаются вверх или вниз, а при необходимости перевязываются и
пересекаются.
— Вскрывают лопаточно-ключичную фасцию. Длинные мышцы, распо-
ложенные кпереди от трахеи, пластинчатыми крючками Фарабефа
разводят в стороны.
— Рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции.
— В предвисцералыюм (предтрахеальном) пространстве находят ветви
непарного венозного сплетения щитовидной железы. Для расширения
доступа вены его составляющие отодвигаются или при необходимости
перевязываются и пересекаются. При манипуляциях в предвисцераль-
ном пространстве следует проявлять особую осторожность во избежа-
ние повреждения крупных артерий, атипично отходящих от дуги аор-
ты — плечеголовного ствола, левой общей сонной артерии и др. (рис.
349).
— Перешеек щитовидной железы смещают крючком Кохера кверху.
Обнажается передняя поверхность трахеи.
Вскрытие трахеи — ответственный этап операции, требующий точно-
го соблюдения всех технических приемов. Для подавления кашлевого
рефлекса во время вскрытия трахеи и введения канюли рекомендуется
шприцем ввести в трахею 1-1,5 мл 2 % раствора дикаина или 5 % раствора
кокаина.
Топографиче кая шштомия tueuuonepumue,^ „тельстЫ1 в ,т,.й 501
Рис 349. Различные взаимоотношения шейной части трахеи с крупными артериями
(по Зологко Ю. Л. , 1964 [19]): 1 — крупные артерии расположены по краям трахеи;
плечсто ювной ствол частично закрывает шейную часть трахеи; 3 — плечеголовной
сгво I расположен спереди трахеи; 4 — левая общая сонная артерия частично закрыва-
ет icniiyio часть трахеи; 5 — над яремной вырезкой грудины выступает дуга аорты; 6 —
i э и грахси проходит самая нижняя щитовидная артерия.
Вскрытие трахеи (трахеотомию) можно произвести следующими спо-
бами: продольным разрезом; поперечным разрезом; с выкраиванием лос-
10 та из передней стенки трахеи по Бъерку; окончатым способом (фенест-
рацией). В этом случае возможно непосредственное сообщение слизистой
обо почки грахси с кожей и создание трахеостомии в истинном смысле это-
ю слова.
При рассечении трахеи, во избежание рассечения ее задней стенки,
ci а (ьпель ходжей быть зафиксирован таким образом, чтобы его режущая
часть была длиной не более 1 см. Это делается пальцем, лейкопластырем,
ватой, марлей и т. д. Скальпель обычно держат под острым углом к длин-
нику шеи (не вертикально!!!) брюшком кверху и спинкой к перешейку
502 Глава 16
Рис. 350. Варианты вскрытия
трахеи (трахеотомии): 1 — про-
дольная трахеотомия; 2 — попе-
речная трахеотомия; 3 — трахео-
томия по Бъерку; 4 — фенест-
рация трахеи.
щитовидной железы. Этот прием позволяет
пересекать кольца трахеи «на себя», то есть
сзади наперед, что наиболее безопасно. Бо-
язнь ранения задней стенки трахеи приводит
к чисто психологической «задержке» руки
хирурга в момент вскрытия, следствием чего
является неполное вскрытие просвета трахеи
без рассечения слизистой оболочки. При
чрезмерном усилии происходит «провалива-
ние» скальпеля, в результате чего поврежда-
ется задняя стенка трахеи и даже пищевода.
Осложнением может быть формирование
трахеопищеводного свища. Продольное рас-
сечение трахеи в дальнейшем может привести
к развитию стеноза трахеи (рис. 350).
Более щадящим является поперечное
рассечение трахеи между кольцами. Этот
способ обеспечивает поступление воздуха в
легкие даже без введения канюли. Кроме
того, при рассечении между кольцами рана
трахеи зияет, трахеорасширитель не нужен,
меньше опасность введения канюли в подсли-
зистый слой.
При необходимости наложения трахеостомы на длительное время в
настоящее время лучшим считается способ Бъерка. При этом способе из
передней стенки трахеи выкраивается лоскут, основанием обращенный кни-
зу, с таким расчетом, чтобы получившееся отверстие соответствовало бы
диаметру канюли. Способ позволяет избежать пролежней хрящей и умень-
шает возможность развития эмфиземы тканей.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТРАХЕОСТОМИИ
1. Кровотечение. Кровотечение может быть первичным при поврежде-
нии шейных вен, сонных артерий, вен щитовидного сплетения, безы-
мянной артерии, дуги аорты, ранении перешейка щитовидной железы
и т. д. Вторичное кровотечение может быть ранним (в ближайшие
часы) и поздним (через несколько дней, недель и позже). Раннее
кровотечение возникает при соскальзывании лигатур или «вымыва-
нии» тромбов из не перевязанных во время операции сосудов. По-
здние кровотечения возникают из крупных сосудов в результате про-
лежня от давления канюли. Кровотечение чаще возникает при смене
наружной трубки.
2. Асфиксия вследствие неполного рассечения слизистой оболочки пере-
дней стенки трахеи, ее отслаивания канюлей и «закупорки» трахеи.
Топографическая анатомия шеи и ошрапшт^ вмеиштечьетм в этой т,части 503
3. Ранение задней стенки трахеи и пищевода при грубом и поспешном
вскрытии трахеи.
4. Повреждение возвратных нервов мри рассечении трахеи в попереч-
ном направлении (нельзя рассекать трахею более чем па 1 д типы
окружности).
5 Рассечение боковой стенки трахеи в результате ее смещения (па-
пример, перетягивание раны крючками). Введенная канюля может
вызвать аррозивное кровотечение от лежащих сбоку от трахеи сосу-
дов шеи (сонные артерии, яремные вены).
6. Некроз хрящей при несоответствии разреза трахеи размеру канюли.
7. Развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. Эго ос-
ложнение появляется в первые часы после операции также при несо-
ответствии размеров канюли и трахеи (разрез больше, чем диаметр
канюли). Подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не
требует лечения. Если повреждается перегородка, отграничивающая
предтрахеальную клетчатку от переднего средостения, возникает эм-
физема средостения, иногда с летальным
исходом.
8. Остановка дыхания и коллапс после
вскрытия трахеи могут быть связаны со
спазмами бронхов или резким изменением
баланса газов крови. Остановка дыхания
быстро ликвидируется кратковременным
искусственным дыханием через трахеосто-
му.
Трахеостомия таит много неожиданностей в
связи с тем, что ее приходится производить в эк-
стренном порядке у больных, находящихся в со-
стоянии асфиксии, в сложной (в топографичес-
ком отношении) области, иногда в атипичной
обстановке. Для выполнения экстренной опера-
ции может быть применен трахеотом Шелдона.
Минимальное количество слоев в зоне перст-
невидно-щитовидной мембраны, отсутствие спе-
реди о г гортани крупных сосудов и нервов опре-
деляет возможность выполнения в экстренных
случаях так называемой конпкотомии, заключаю-
щейся в рассечении (проколе) тканей между пер-
стневидным и щитовидным хрящами для досту-
па воздуха к верхнему отделу трахеи при
механической асфиксии (рис. 351).
Рис. 351. Схема конпкого-
мии (по: Чазов Е. II., 1989
163]).
504 Гпава 16
16.3.2. Доступ к наружной сонной артерии (в сонном треугольнике)
И ЕЕ ПЕРЕВЯЗКА
Показания: кровотечение в челюстно-лицевом отделе при невозмож-
ности наложения лигатур в ране (размозжение тканей, вторичное кровоте-
чение в нагноившейся ране и др.); предупреждение обильного кровотече-
ния при расширенных онкологических операциях в челюстно-лицевой
области (например, перед резекцией верхней челюсти).
Положение больного: на спине, голова повернута в противоположную
операции сторону. Под лопатки необходимо подложить валик. При этом
общая сонная артерия смещается кпереди и выходит из-под медиального
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Оперативный доступ. Доступ проводится по проекционной линии об-
щей сонной артерии (вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы) в пределах сонного треугольника (такой подход к артерии
обусловлен меньшим количеством слоев, так как в этом треугольнике от-
сутствует третья фасция и имеются хорошие интраоперационные ориен-
тиры).
Проекционную линию проводят: справа — от середины расстояния
между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-клю-
чичному суставу; слева — от аналогичной точки вверху к середине рассто-
яния между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Разрез выполняют от уровня угла нижней челюсти до нижнего края
щитовидного хряща. Последовательно рассекают кожу, подкожную жиро-
вую клетчатку, первую фасцию с in. platysma, переднюю стенку влагалища
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышца отводится кнаружи. В
ряде случаев проекционная линии артерии проходит кнутри от медиально-
го края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этих случаях ист необ-
ходимости вскрывать ее влагалище.
Рассекают заднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и париетальный листок четвертой фасции, образующий влагалище
сосудисто-нервного пучка. Внутреннюю яремную вену следует отодвинуть
в латеральном направлении. При выделении артерии необходимо помнить,
что между внутренней яремной веной и общей сонной артерией находится
блуждающий нерв.
У верхнего угла раны кпереди от сосудисто-нервного пучка в горизон-
тальном направлении проходит подъязычный нерв и расположенная ниже
на передней поверхности общей сонной артерии нисходящая часть шейной
петли. Начальный отдел наружной сонной артерии часто прикрыт веноз-
ным сплетением. Бифуркация общей сонной артерии, как правило, находит-
ся на уровне верхнего края щитовидного хряща.
Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть диффе-
ренцирована по следующим признакам:
Т^офафическая анатомия шеи и оперативные вмешательства в этой области 505
по положению: топография артерий «обратна» названию; наружная
сонная артерия располагается кнутри, а внутренняя сонная арте-
рия — кнаружи; 1
- по наличию отходящих от наружной сонной артерии ветвей (верхняя
щитовидная, язычная, лицевая, аа. occipitalis, auricularis posterior
pharyngea ascenclens). Внутренняя сонная артерия на шее ветвей не
отдает;
— по определению пульсации поверхностной височной или лицевой ар-
терии после временного пережатия одной из сонных артерий выше
бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация
указанных артерий исчезнет, если пережата внутренняя сонная арте-
рия, то пульсация сохранится. Этим приемом следует пользоваться,
когда у хирурга остаются сомнения в идентификации наружной сон-
ной артерии.
Участок наружной сонной артерии
в границах trigonum caroticum спереди
прикрыт лицевой веной, впадающей на
этом уровне во внутреннюю яремную
вену. Длина наружной сонной артерии
и расположение отходящих от нее вет-
вей зависят от уровня расположения
бифуркации a. carotis communis.
При низком положении бифурка-
ции у людей с длинной и узкой шеей
длинная наружная сонная артерия от-
дает ветви последовательно. При высо-
ком уровне бифуркации у лиц с корот-
кой и широкой шеей наружная сонная
артерия короткая, и ее ветви отходят
близко друг к другу, нередко одним
стволом.
Оперативный прием. С учетом при-
веденных факторов, перед перевязкой
следует соблюдать осторожность при
выделении начального отдела наружной
сонной артерии. На расстоянии не менее
1,5-2 см выше уровня бифуркации про-
изводится ио общим правилам наложе-
ние лигатур и пересечение артерии.
Нс всегда следует использовать в
качестве ориентира для наложения ли-
гатур рекомендованный в ряде руко-
Рис 352. Вероятность тромбоэмбо-
лии внутренней сонной артерии при
низком уровне наложения лигатуры
на наружную сонную артерию (а).
Исключение тромбоэмболии внут-
ренней сонной артерии при высо-
ком уровне (б) перевязки наружной
сонной артерии. 1 —верхняя щито-
видная артерия; 2-наружная сон-
ная артерия; 3 —высокий уровень
формирования тромба в просвете
наружной сонной артерии; 4 —внут-
ренняя сонная артерия; 5 —возмож-
ность тромбоэмболии внутренней
сонной артерии при низком уровне
перевязки наружной сонной арте-
рии; 6 —общая сонная артерия.
506 Глава 1б
водств уровень отхождения верхней щитовидной артерии. Иногда, как
указывалось ранее, эта артерия может отходить непосредственно от би-
фуркации или от общей сонной артерии. В этих случаях чрезмерно низ-
кое расположение лигатуры может привести к формированию внутри-
сосудистого тромба у бифуркации общей сонной артерии и развитию
тяжелых осложнений, связанных с нарушением мозгового кровообраще-
ния (рис. 352).
Внутренняя сонная артерия в шейном отделе проходит до наружного
отверстия ее канала в основании черепа в заднем отделе парафарингеаль-
ного пространства. Это пространство отделено от позадиглоточной клет-
чатки глоточно-позвоночным боковым фасциальным узлом, а от переднего
отдела окологлоточного пространства — мышцами, начинающимися от ши-
ловидного отростка (mm. styloglossus, venter posterior m. digastrici) и свя-
зывающей! их фасции.
16.3.3. Доступ к язычной артерии и ее перевязка
Показания. Перевязку язычной артерии выполняют для остановки
кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при ради-
кальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лице-
вой области.
Положение больного: на спине, под лопатки подложен валик, голова
повернута в противоположную сторону.
Оперативный доступ. Разрез длиной 6 см, начиная от уровня угла
нижней челюсти, производится на середине расстояния между нижним кра-
ем нижней челюсти и большим рогом подъязычной кости. После рассече-
ния кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции и ш.
platysma по желобоватому зонду вскрывают листок второй фасции шеи,
который образует футляр поднижнечелюстной железы.
Поднижнечелюстную железу пластиночным крючком Фарабефа отво-
дят кверху и кпереди При этом следует соблюдать осторожность, чтобы
избежать повреждения выводного протока железы и проходящих вблизи
заднего полюса железы лицевых артерий и вены.
После отведения поднижнечелюстной железы в качестве ориентира для
последующих действий используется треугольник Пирогова.
Треугольник Пирогова образован: подъязычным нервом; промежуточ-
ным сухожилием двубрюшной мышцы; задним краем челюстно-подъязыч-
ной мышцы (рис. 353).
Треугольник Пирогова находят после разьединения тупым способом
за, щей стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. В ряде
случаев (при низком расположении подъязычного нерва) площадь указан-
ного треугольника приходится искусственно увеличивать, оттягивая дву-
брюшную мышцу книзу, а подъязычный нерв кверху.
Топографическая анатомия шеи и оперативные вмешательства в той ,н-)Пасти 507
Рис 353. Различия в строении треугольника Н. II. Пирогова (по: Золотко Ю. Л., 1964
[19]). 1 стороны треугольника хорошо выражены: 2 — сторона треугольника отсут-
ствует вследствие низкого положения подъязычного нерва; 3 — сторона треугольника
отсутствует вследствие длинной сухожильной петли двубрюшной мышцы; 4 - язычная
артерия расположена в пределах треугольника; 5 - язычная артерия находится выше и
латеральнее треугольника; 6 — язычная артерия проходит ниже и медиальнее треуголь-
ника.
Оперативный прием Тупым способом, разъединив в пределах треу-
гольника Пирогова волокна m. hyoglossus, выделяют и перевязывают языч-
ную артерию. При этом лигатурную иглу Купера подводят сверху вниз со
стороны подъязычного нерва во избежание его попадания в лигатуру.
Необходимо помнить, что m. hyoglossus и m. genioglossus тонки и при
недостаточной осторожности возможно повреждение стенки глотки.
76.3.4. Основные этапы струмэктомии
Показания: токсический зоб; опухоли щитовидной железы.
Одним из наиболее распространенных способов струмэктомии при диф-
фузном токсическом зобе является операция, разработанная О. В. Николае-
вым (1964). Она получила название субтотальной внутрикапсулярной ре-
зекции щитовидной железы. В методике струмэктомии по О. В. Николаеву
предусмотрены следующие особенности:
операцию производят одномоментно;
перевязка щитовидных артерий на протяжении не допускается, так
как это ведет к распаду ткани железы, всасыванию токсинов и резко-
му обострению тиреотоксикоза;
оставляют минимальное количество ткани щитовидной железы (по 1
3 г в каждой доле), лишь физиологически необходимой организму,
- сохраняется, как непременное условие, нормальная иннервация куль-
ти и кровоснабжение паращитовидных желез;
- кровопотеря минимальна, что достигается последовательным субфас-
циальным субкапсулярным захватом ветвей артерий и вен железы
Поэтому операция сопровождается использованием большого коли-
чества кровоостанавливающих зажимов Бильрота — до 50 шт;
проводится профилактика усиления послеоперационного тиреоток-
сикоза, заключающаяся не только в минимальном оставлении ткани
железы, но и в «вымывании» токсинов из операционной раны ее ир-
ригацией раствором новокаина.
Основные этапы операции
Положение больного: на спине, с запрокинутой головой, с подложен-
ным под лопатки валиком.
Оперативный доступ. Дугообразный, в виде воротника, разрез на 1-2
см выше грудины длиной 8-12 см (рис. 354).
— Тщательное лигирование сосудов.
— Лоскуты разводят тупым путем.
— Грудино-подъязычные мышцы поперечно пересекают.
— После введения новокаина под грудино-щитовидные мышцы и в фас-
циальный футляр щитовидной железы мышцы растягивают и рассе-
кают париетальный листок четвертой фасции шеи.
Оперативный прием
Рис. 354. Воротникообраз-
ный разрез (по: Драчинс-
кая Е.С., Брейдо И.С., 1963
[16]).
— Вывихивание железы, начинают с правой доли
(верхнего или нижнего полюса).
— Производят пересечение по зонду (или под
контролем пальца) перешейка щитовидной желе-
зы и тщательный гемостаз.
— Выполняют «ладьевидное» иссечение железы
под контролем пальца. Этот момент сопровожда-
ется наложением большого количества зажимов
на сосуды. Такая техника позволяет оставить не
удаленной только узкую пластинку ткани железы
в той области, к которой прилежит гортанный воз
вратный нерв и паращитовидные железы.
— Перевязывают сосуды за счет наложения лига-
туры одновременно на несколько сосудов. В ре-
зультате снимают сразу по 2-4 зажима, а завязан-
ная нить часто вновь используется для перевязки
соседних сосудов. Таким образом, всего нередко
используется только 2-4 нити кетгута.
^графическая анатомия шеи итеративные вмешательства в wwit обл ти ,10у
- Сшивают медиальную и латеральную части
железы в виде 2 створок.
оставленной паренхимы
' Производят высвобождение, обычно начиная с нижнего полюса, левой
доли, ее резекцию и формирование культи аналогично праной стороне.
" Удаляют валик из-под лопаток больного и прикрывают культю желе-
зы грудино-щитовидными мышцами.
Сшивают матрацными швами пересеченные грудино-подъязычные
мышцы.
- Подводят к культям железы 2 турунды сроком на одни сутки
— Швы на кожу (рис. 355).
фавая дспя щитовидной железы выдвинута в рану, ее наружная капсула рассечена и
двии ia к 1ННИИ отсечения боковой доли, сосуды захвачены зажимами; 1, 2, 5, 7 —
онцы рассеченных грудино-подъязычных мышц; 3,6 — края рассеченного париеталь-
ного лк ц<а внутришейно i (четвертой) фасции; 4,8 — грудино-ключично-сосцевидные
мышцы; 9 наружная фасциальная капсула щитовидной железы; б отсечение пра-
вой до in щитовидной железы; в — начато наложение кетгутовых швов на края фасци-
альной капсулы правой доли, г — наложение швов на капсулу.
510 Г1аеа 16
16.3.5. Дренирование шейной части грудного протока
Показания. Целью наружного дренирования грудного протока на шее
является удаление токсинов из организма вместе с лимфой (накопление
токсических веществ в центральной лимфе значительно выше, чем в кро-
ви). Эффективность дренирования правого лимфатического и грудного
протоков подтверждается значительным сокращением сроков лечения
больных с гнойно-деструктивными заболеваниями по сравнению с продол-
жительностью лечения традиционными методами.
Положение больного: на спине, под лопатки подложен валик, голова
запрокинута и повернута в правую сторону.
Оперативный доступ. При выполнении доступа к шейной части груд-
ного протока необходимо учитывать индивидуальные особенности его то-
пографии (рис. 356):
при продольной ориентации дуги грудного протока, чаще встречаю-
щейся у людей с длинной и узкой шеей, целесообразно применять
разрезы вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы;
- у лиц с короткой и толстой шеей дуга грудного протока ориентирова-
на преимущественно поперечно. Доступ при таких особенностях то-
пографии целесообразно выполнять по наружному краю грудино-
Рис. 356. Варианты доступов к шейной
части грудного протока (по: Перель-
ман М. Й., Юсупов И. А., СедоваТ. Г.,
1984 [43]): 1 — передний косовертп-
кальпыи доступ; 2 — задний косоверти-
кальный разрез; 3 — разрез Цанга; 4 —
разрез Жданова; 5 — горизонтальный
разрез; 6 — углообразный разрез Шев-
куненко.
ключично-сосцевиднои мышцы.
Выделение шейной части грудного
протока необходимо производить с
максимальной осторожностью, учиты-
вая его сложные взаимоотношения с
элементами сосудисто-нервного пучка
медиального и латерального треуголь-
ников шеи, куполом плевры, симпати-
ческим символом, диафрагмальным
нервом и т.д.
Оперативный прием: при выпол-
нении пункции и катетеризации шей-
ной части грудного протока необхо-
димо учитывать различные варианты
Kpj гизны дуги главного лимфатичес-
кого коллектора и особенности ее
ориентации.
Различные варианты пункции, ка-
тетеризации грудного протока на шее,
а также фиксации дренажа в просве-
та главного лимфатического коллек-
тора представлены на рис. 357, 358
^графическая анатомия шс и ^еративншвмеиштельства в зтой 511
Рис. 357 Пункция шейной части грудно-
го протока (по: Перельман М. И., Юсу-
пов И. А., Седова Т. Г., 1984 [43]): 1 —
грудной проток; 2 — мандрен; 3 - игла;
4 — лигатура; 5 — вена.
Рис. 358. Различные способы фикса-
ции дренажа в просвете грудного про-
тока на шее. (по: Перельман М. И.,
Юсупов И. А., СедоваТ. Г., 1984 [43]):
1 — лигатурный способ фиксации с
манжеткой; 2 — использование специ-
ального замка для фиксации катетера.
носи ельным недостаткам наружного дренирования грудного про-
тока относится уменьшение в крови концентрации белка и его фракций,
снижение уровня сво^ одних аминокислот, электролитов и лимфоцитов
вследствие их потери с лимфой.
Лимфосорбция, сочетающая экстракорпоральное очищение лимфы от
токсинов с последующим возвращением ее в вену, позволяет избежать не-
достатков наружного дренирования грудного протока. Лимфосорбция со-
стоит из следующих этапов:
1) катетеризации грудного протока;
2) экстракорпорального очищения лимфы;
3) реинфузии очищенной лимфы внутривенно с одновременным введе-
нием веществ, поглощенных адсорбентами.
Используют следующие методы экстракорпорального очищения лим-
[:
1) пропускание ее через колонку с адсорбентом с последующим введе-
нием в вену (грудной проток — флакон— колонка с адсорбентом —
флакон — вена);
2) перфузию лимфы через налаженную внутривенно капельную систему
с вмонтированной в нее колонкой, наполненной адсорбентом (грудной
проток — флакон — колонка с адсорбентом— вена);
3) подключение колонки с одной стороны к дренажной трубке, находя-
щейся в грудном протоке, а с другой стороны — к катетеру, установ
ленному в подключичной вене (грудной проток — колонка с адсор-
бентом — вена).
Экстракорпоральную перфузию проводят через колонки, заполненные
либо активированными углями, либо ионное змеиными смолами. Как пра
вило, колонка для экстракорпоральной перфузии — это цилиндр из орга-
нического стекла, по торцам которого имеется резьба для крышек.
512 /мм lb
Проведение лимфосорбции может вызвать осложнения и реакции, ко-
торые делятся на три группы.
1. Ятрогенное повреждение прилежащих к грудному протоку органов
может осложниться кровотечением, послеоперационным пневмото-
раксом, парезом блуждающего и диафрагмального нервов, а также
выпадением дренажной трубки с развитием лимфореи.
2. При нарушении условий адсорбции очищение лимфы может ослож-
ниться ее частичным или полным свертыванием, снижением поглоти-
тельной способности адсорбентов изменением состава.
3. В процессе переливания очищенной лимфы может развиться венозная
эмболия, пирогенная реакция, возможно также инфицирование лим-
фы.
Избежать разрушения форменных элементов лимфы при лимфосорб-
ции позволяет метод плазмосорбцип — «очищения» плазмы лимфы. При
этом детоксицирующий эффект полностью сохраняется. Сорбционные ме-
тоды очищения лимфы применяются для устранения антител при лечении
аутоиммунной агрессии.
Способы ликвидации хилореи при повреждении шейной части груд-
ного протока. Повреждения шейной части грудного протока возможны во
время симпатэктомии, струмэктомии, при удалении лимфатических узлов
надключичной области, эндартинтимэктомии из общей сонной артерии.
Основным клиническим проявлением нарушения целости грудного прото-
ка является появление хилореи — то есть истечения лимфы. Консерватив-
ным мероприятием для ликвидации хилореи является марлевая тампонада
Рис. 359. Наложение лимфо-
венозного анастомоза «конец в
конец» между грудным прото-
ком и внутренней яремной ве-
ной (по: Перельман М. И.,
Юсупов И. А., Седова Т. Г.,
1984 [43]).
раны. Оперативное лечение может заключать-
ся либо в наложении лимфовенозного анасто-
моза между концом поврежденного грудного
протока и внутренней яремной или позвоноч-
ной венами, либо в лигировании концов по-
врежденного грудною протока (рис. 359).
16.3.6. Доступ к шейной части пищевода
Показания: инородные тела, стриктуры,
ранения.
Положение больного: па спине, под лопат-
ки подложен валик, голова повернута вправо.
Оперативный доступ. Доступ к шейному
отделу пищевода осуществляют слева вдоль
переднего края грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы от яремной вырезки грудины до
верхнего края щитовидною хряща.
рафическая анапюмия Шси 11 оперативные вмешательства в тюй области 513
рассекают кожу, поверхностную фасцию,
’ После рассечения задней стенки влагалищ,
—.....— ”------ -J ^...ммшин цыеции, сосудисто нервный пучок
(обшУ10 сонную аРтеРИ1°» внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв)
тодвигают кнаружи. В медиальном направлении смещают края грудино-
подвзычной и грудинощитовидной мышц. В клетчатке позади трахеи пахо-
_______— ” —ж---------»о топографии левой нижней
,,тт^пннпппй яптрппн тлпхп.тоВг -- J стенке ни-
вертпкалъно в
сохра-
персвя-
чатку, переднюю стенку влагалища гпудтш У "°ДКо>К1,У'0 жировую клет-
цы После рассечения задней стенки влаг ключи'|"°-™сце1шд1и>й мыш-
парнетального листка внутри шейной cbacin'?1 МЫШЦЫ’ TpCTbeii фасции и
л Т Т 1 У1ГЧ гч w-ч. m л А 1А **-•* I )
идагают кнаружи. В мед„алыю„ ,и
дат пищевод. При доступе следует .
щитовидном артерии, идущей горизонта пт н« п
щевода, и о гортанном возвратном непве п- Персднсбоко,’°''
пищеводно-трахеальной борозде Henn п’ ра положе,1ном кеН1ПИ.с
нить, а нижнюю щптовиднукХерюо юТ °ПеРаЦИИ пеобход1^
зать и пересечь. У Р Р"Ю М0ЖН0- ПРИ необходимости,
В нижнем углу раны следует избргятк о™
который поднимается дугой из-под задней стеши n^"”1 ГРУДНОГО пР0Т0Ка-
подключичную артерию Ппи зямрит Х иЩсвода, огибая левую
иодонио-белой „ли „Мрачной <П0ЯВЛеЖ1е "
ца поврежденного протока Д °""’ нео6™"™ "нревяаатв оба коп-
76.3.7. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ.
Разрезы при флегмонах шеи
1 фасциальными листками и футлярами, охватывающими органы
и сосудисто-нервные пучки шеи, а также комплексом органов в целом и
предпозвоиочнои фасцией образуются клетчаточные пространства, богатые
чимфатическими образованиями.
Межфасциальные клетчаточные пространства нередко служат путями
рас пространения гематом при ранениях кровеносных сосудов и развития
флегмой в результате проникновения инфекции вместе с лимфой в регио-
нальные лимфатические узлы и рыхлую жировую клетчатку.
Различают:
1) замкнутые клетчаточные пространства;
2) незамкнутые клетчаточные пространства.
К замкнутым клетчаточным пространствам относят перечислен-
ные ниже.
1. Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство меж-
ду второй и третьей фасциями шеи, один из листков которых соответ-
ственно прикрепляется к передней поверхности яремной вырезки
грудины и ключиц, другой — к их задней поверхности. Вверху обе
фасции сближаются и на 2~3 поперечника пальца выше рукоятки
грудины срастаются. В латеральном направлении надгрудипное
клстчаточное пространство образует слепо заканчивающиеся выпя-
514 /лава 16
чиванпя позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы (карманы
Грубера). В этой клетчатке воспали тельный процесс протекает бур.
но^ Клинически это проявляется так называемым «воспалительным
воротником^, то есть наличием демаркационной линии воспаления на
уровне рукоятки грудины. Выше этой линии наблюдается покрасне-
ние и отек кожи, инфильтрация тканей, ниже нормальная окраска
кожи, признаков воспаления не обнаруживается.
2. Футляр поднижнечелюстной железы, образованный расщеплением
второй фасции шеи. Один листок этой фасции прикрепляется к ниж-
нему краю нижней челюсти, другой — к linea mylohyoidea.
В поднижнечелюстном фасциальном мешке нередко развиваются
гнойные процессы (лимфадениты). Они обычно не распространяются в
смежные области из-за плотности стенок фасциального футляра. Однако
наиболее слабое место футляра находится в его заднем отделе. Вследствие
этого при задержке оперативного вмешательства прорыв гноя возможен в
глубокое парафарингеальное клетчаточное пространство.
3. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет
расщепления второй фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пре-
делах этого футляра, имеют следующие особенности:
а) образовавшаяся припухлость в точности повторяет форму влага-
лища грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
б) развитие флегмоны сопровождается ригидностью мышцы, прояв-
ляющейся кривошеей;
в) вследствие сдавления питающих мышцу сосудистых ножек возмо-
жен быстрый переход процесса в некротическую фазу;
г) чаще всего проникновение инфекции в этот футляр происходит из
конечной клетки сосцевидного отростка (при так называемой бе-
цельдовской форме гнойного мастоидита).
К незамкнутым клетчаточным пространствам могут быть отнесены
следующие.
1. Предвисцеральное пространство, расположенное между париетальным
и висцеральным листками четвертой фасции кпереди от трахеи от
уровня подъязычной кости до яремной вырезки грудины. При перехо-
де париетального листка четвертой фасции с задней поверхности гру-
дины на трахею образуется сравнительно непрочная и часто неполная
поперечная перегородка, отделяющая претрахсальное пространство от
переднего средостения. В условиях диффузного воспалительного про-
цесса эта перегородка разрушается гноем, который затем беспрепят-
ственно распространяется на клетчатку переднего средостения.
2. Позадивисцеральное пространство находится между висцеральным
листком четвертой фасции, окружающей глотку и пищевод, и пятой
Топографии^ анатомия шеи и оперотитщ в_ решети 515
фасцией. Это пространство по ходу пищевода продолжается в заднее
средостение. Клетчатка этого пространства разделена на слои много-
численными, по слаборазвитыми фасциальными пластинками. Эти
пр obi и мог т на некоторое время задержать развитие гнойного
процесса, возникающего, например, при ранениях пищевода, трахеопи-
щеводных свищах и т. д. При ретровисцеральпых флегмонах, загло-
точных абсцессах имеется угроза развития заднего медиастинита.
3. фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи. В средин-
ном треугольнике шеи паравазальное влагалище образовано парне-
а I ч вер' ой фасции и содержит общую сонную арте-
рию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Вверху этот
футляр доходит до основания черепа, а внизу вецет в переднее средо-
стение. Развивающиеся в этом футляре гематомы при ранениях сон-
ной артерии или же флегмонах паравазальной клетчатки имеют тен-
денцию проникать в верхний отдел переднего средостения. Кроме
того, может возникнуть угроза расплавления стенки артерии с после-
дующим вторичным кровотечением.
В боковом треугольнике шеи во влагалище, образованном пятой фасци-
ей, находятся подключичная артерия и вена с плечевым сплетением. Они
также окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько
лимфоузлов. Гнойные затеки при флегмоне паравазальной клетчатки, сле-
дуя ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения, могут достигать
подмышечной впадины.
Плотный фасциальный футляр вокруг сосудистого пучка создает ус-
ловия к формированию при ранении сосудов интерстициальной гематомы,
а затем ложной (травматической) аневризмы.
Основным принципом лечения абсцессов и флегмон шеи является сво-
евременный разрез, который обеспечивает широкое раскрытие всех карма-
нов, в которых может скопиться гной:
1) разрез должен выполняться строго послойно, быть атравматичным и,
по возможности, удовлетворять косметическим требованиям;
2) при выборе направления разреза необходимо учитывать расположе-
ние крупных сосудов, ход фасциальных листков, кожных складок,
3) после рассечения поверхностных тканей ед е , по возможности,
применять для вскрытия карманов тупоконечные инструменты (же-
лобоватый зонд, кровоостанавливающие зажимы и т. д.) во избежа-
ние повреждения кровеносных сосудов,
4) следует помнить о возможности воздушной эмболии при перфорации
сюпки крупных вен.
В зависимости от локализации гнойного очага для его дренирования
используются различные виды разрезов.
51с» Eiiwa 16
1. При флегмонах надгрудинного межапоневротического клетчаточного
пространства:
— вскрытие производят продольным разрезом по средней линии от
яремной вырезки грудины снизу вверх. Если процесс затрагивает
и надключичное межапоневротическое пространство, то проводят
поперечный разрез над ключицей с введением дренажа в слепой
мешок Грубера позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
2. При флегмонах мешка поднижнечелюстной железы:
— разрез ведут параллельно краю нижней челюсти на 3—4 см ниже
него. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и первой фас-
ции шеи следует проникнуть вглубь футляра железы тупым спосо-
бом. Причиной развития такой флегмоны может служить переход
инфекции из кариозных зубов и пораженных поднижнечелюст-
ных лимфатических узлов. При подподбородочной флегмоне про-
водят срединный разрез между двумя передними брюшками дву-
брюшной мышцы.
3. При флегмонах сосудистой щели:
а) в пределах медиального треугольника разрез проводят вдоль пе-
реднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При этом
разъединение тканей глубже мышцы выполняют с большой осто-
рожностью и только тупым способом. Отодвигая мышцу кнаружи,
находят сосудисто-нервный пучок, осторожно вскрывают его вла-
галище и вводят дренажи;
б) в пределах латерального треугольника разрез делают над ключи-
цей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы. Вскрыва-
ют пятую фасцию, образующую сосудистое влагалище.
4. При флегмонах футляра грудино-к почично-сосцевидной мышцы:
— флегмоны вскрывают разрезами ио переднему или заднему краю
мышцы с последующим дренированием. При необходимости на-
кладывают контрапертуру.
5. Разрезы при флегмонах предвисцералыюго клетчаточного простран-
ства:
— такие флегмоны чаще развиваются как осложнение ранения горта-
ни или гнойного воспаления щитовидной железы. Вскрытие про-
изводят поперечным разрезом над яремной вырезкой грудины.
При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую, вторую,
третью фасции, пересекают длинные мышцы гортани и париеталь-
ный листок четвертой фасции шеи. Дренируют предвисцеральное
пространство. При необходимости производят и трахеостомию.
Может потребоваться введение дренажа в переднее средостение.
Топографии матомм шеи и oj^ann^ „ уной 517
6. Разрезы при флегмонах ретровисцерального пространства-
- подобные флегмоны развиваются как осложнения при инородных
телах и ранениях пищевода или при затеках из гнойного очага в
заглоточном пространстве. Вскрытие производят разрезом по внут-
реннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева от вы-
резки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Вторую фас-
цию рассекают кпереди от края мышцы, чтобы не вскрывай, ее
фасциальное влагалище. Третью фасцию и париетальный листок
четвертой фасции рассекают кнутри от сосудов, лопаточно-подъя-
14 мышц пересекают, щитовидную железу с трахеей оттягива-
ют кнутри, сосудисто-нервны и пучок — кнаружи. Над предпозво-
ночнои фасцией перевязывают нижнюю щитовидную артерию.
После этого по направлению к заднему средостению вводят дре-
нажную трубку, с боков которой размещают турунды. Больною ук-
алывают на кровать с поднятым ножным концом, чтобы отток гноя
был направлен от средостения к раневой апертуре. Заглоточный
абсцесс вскрывают через рот скальпелем в зоне наибольшей флюк-
туации. Положение больного — сидя. Лезвие скальпеля необходи-
мо предварительно обернуть липким пластырем, чтобы не поранить
соседние ткани. После разреза голову больного быстро наклоняют
кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути.
16.3.8. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи
Раны шеи имеют следующие особенности:
1) раневой канал вследствие большой смещаемости тканей нередко ста-
новится извилистым, отток раневого содержимого затруднен;
2) часто наблюдаются одновременные повреждения крупных сосудов и
органов шеи;
3) раны шеи инфицируются не только извне, но и при повреждении
гортани, трахеи и пищевода за счет их содержимого;
4) возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия;
5) магистральные вены не спадаются, что обусловливает возможность
воздушной эмболии.
Хирургическая обработка ран мягких каней шеи проводится по об
щим правилам первичной хирургической обработки уч том топографо
анатомических особенностей области.
Широко раскрывается раневой канал, причем направление разреза вы^
бпракл в зависимости от локализации раны с учетом направления крупных
сосудисто-нервных пучков и расположения фасций.
В медиальном отделе шеи можно использовать поперечные разрезы, в
грудино-ключично-сосцевидной области продольные, соответствующие
51S Eiata 10
направлению мышечных волокон и основного сосудисто-нервного пучка
шеи.
В латеральном отделе шеи производятся поперечные пли косопопереч-
ные разрезы но ходу ключицы, подключичных сосудов и плечевого сплете-
ния.
Мягкие ткани иссекают экономно, так как в процессе рубцевания могут
сформироваться контрактуры. Не следует рассекать неповрежденную фас-
цию во избежание вскрытия соседних клетчаточпых пространств. Крайне
осторожно иссекают ткани в глубине раны ввиду опасности повреждения
крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предва-
рительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Все
вскрытые клетчаточные пространства обязательно дренируют.
Хирургическая обработка ран гортани п трахеи заключается в эконом-
ном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахео-
стомы. Поврежденную глотку и пищевод обнажают разрезом по переднему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и накладывают двухрядные
швы синтетическими нитями. После этого следует дренировать не только
околопищеводную и заглоточную клетчатку, но и заднее средостение.
ГЛАВА 17
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГРУДНОЙ СТЕНКИ.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ
17.1. ГРУДНАЯ СТЕНКА И ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
Грудь как часть тела включает понятия «грудная стенка» и «грудная
полость».
Грудная стенка имеет сложное анатомическое строение. В ее образова-
нии принимают участие мышцы плечевого пояса, позвоночник с разгибаю-
щей туловище мускулатурой, часть мышц брюшного пресса, а также груд-
ная клетка с дыхательными мышцами — межребернымп и задними
зубчатыми. Кроме того, мышцы шеи, прикрепляющиеся на костях грудной
клетки, способствуют усилению ее подвижности (особенно при затруднени-
ях дыхания).
При рассмотрении топографо-анатомических особенностей груди необ-
ходимо различать следующие два понятия: грудная стенка и грудная по-
лость.
Грудная клетка входит в состав грудной стенки. Скелет грудной клет-
ки состоит из грудного отдела позвоночника, двенадцати лар ребер и гру-
дины.
520 Z><7b*d 17
Пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой и выстлан-
ное внутригрудной фасцией (f. endotoracica), называется грудной полос-
тью.
В грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и
перикардиальный. Кроме того, в грудной полости находится средостение,
содержащее важнейшие органы, в том числе и сердце с перикардом.
Между внешними очертаниями поверхности груди, грудной клеткой и
заключенными в ней органами существует анатомическая и функциональ-
ная взаимосвязь. Заболевания органов в той или иной степени отражаются
на стенке грудной полости. Нередко внешний вид груди, незначительные
изменения ее формы, рельефа могут помочь при постановке правильного
диагноза. Например, бочкообразная грудь характерна для больных с эмфи-
земой легких, выбухание межреберных промежутков свидетельствует о на-
личии жидкости в плевральной полости или о повышении в ней давления
воздуха. Втяжение межреберных промежутков служит признаком внутри-
плевральных шварт и спаек.
17.1.1. ГРАНИЦЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
1. Вверху грудь отделяется от шеи линией, проходящей по верхнему
краю рукоятки грудины, верхнему краю ключиц до соединения их с
акромионами. Отсюда проводится кзади линия до остистого отрост-
ка VII шейного позвонка.
2. Нижнюю границу груди очерчивают линией, идущей от мечевидного
отростка грудины по краю реберной дуги, затем по передним концам
последних двух ребер и далее по XII ребру к остистому отростку XII
грудного позвонка.
3. От областей верхних конечностей слева и справа грудь отделяют ли-
нией, совпадающей спереди с sulcus deltoideopectoralis, а сзади с ме-
диальным краем m. deltoideus.
НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ
В области груди определяются следующие ориентиры.
1. Ключица лежит на верхней границе области и пальпируется на всем
протяжении.
2. Первое ребро может быть прощупано на небольшом протяжении
ниже ключицы вблизи прикрепления его к грудине. Книзу от середи-
ны ключицы хорошо пальпируется 11 ребро. Поэтому удобнее отсчет
ребер начинать со II ребра но среднеключичной линии.
3. Контуры грудины определяются на всем протяжении:
верхний край рукоятки грудины соответствует нижнему краю II груд-
ного позвонка;
-------------------анатомия грудной опенки 521
угол грудины проецируется па межпозвоночный хрящ IV-V грудных
позвонков; 1J
уровень нижнего края тела грудины совпадает с уровнем X грудного
позвонка а верхушка мечевидного отростка находится па одном
уровне с Л1 грудным позвонком.
4. Клювовидный отросток лопатки определяется на один поперечник
пальц; ниже ключицы в ямке, образованной ключицей и двумя мыш-
цами — большой грудной и дельтовидной.
Для 1 пр де ения проекции органов грудной и брюшной полостей на
поверхность гр^ ди используются следующие продольные линии.
1) переднюю срединную линию проводят от середины рукоятки груди-
ны вниз к лобковому симфизу;
2) грудинные линии (правая и левая) соответствуют краям грудины;
3) окологрудинные линии (правая и левая) определяют на середине
расстояния между грудинной и среднеключичными линиями;
4) среднеключичные линии (правая и левая) проводят через середины
ключиц;
5) передние подмышечные линия (правая и левая) прочерчивают книзу
ог переднего края подмышечной ямки;
6) средние подмышечные линия (правая и левая) опускают от наиболее
глубокой точки подмышечной ямки;
7) задние подмышечные линия (правая и левая) низводят от заднего
края подмышечной ямки;
8) лопаточные линии (правая и левая) пересекают сверху вниз угол
лопатки при опущенной руке;
9) околопозвопочные линии (правая и левая) определяются между по-
звоночной и лопаточной линиями;
10) позвоночные линии (правая и левая) соответствуют краям попереч-
ных отростков позвонков;
II) задняя срединная линия проходит по остистым отросткам позвон
ков (рис. 360, 361).
Поперечные линии на груди не проводят, а для горизонтальных ориен-
тиров используют ребра. Применяя в качестве координатной сетки пересече-
ния указанных продольных линий с соответствующими ребрами, можно точ
но ука шть проекцию того или иного органа, патологическою очага или места
повреждения (ранения) на поверхность 1руди. Это касается не только не
пользования классических методов исследования (перкуссии, аускультации
и т.д.), но и современных способов диагностики — ультразвукового метода,
метода ядерпо-магнптного резонанса, томографии (в том числе и компьютер
пой).
522 Глави 1"
Ряс. 360. Ориентирные линия в
области груди (вид спереди)
(по: Петровский Б. В., 1967
1441): 1 — передняя средин-
ная линия; 2 — грудинная ли-
ния; 3 — среднеключичная ли-
ния; 4 —передняя подмышечная
линия; 5 — средняя подмышеч-
ная линия; 6 — задняя подмы-
шечная линия; 7 —область гру-
дины (передняя срединная
область); 8—передняя верхняя
область груди; 9 —передняя
нижняя область груди.
Рис. 361. Ориентирные линии
в области груди (вид сзади)
(по: Петровский Б. В., 1967
[44]): 1 — задняя срединная
линия; 2 — околопозвоночная
линия, 3 — лопаточная ли-
ния; 4 — задняя подмышечная
линия; 5 — задняя нижняя об-
ласть груди; 6 — задняя верх-
няя область груди; 7 — позво-
ночная область (задняя
срединная область); 8 — дель-
товидная область.
17.1.2. Области груди
На передней и задней поверхностях груди выделяют несколько облас-
тей.
1. Передняя срединная область груди (область грудины) —- непарная,
соответствующая границам грудины.
2. Передняя верхняя область груди (правая и левая) — верхней грани-
цей имеет ключицу, а нижней — нижний край большой грудной мыш-
ТопогРаФт,'< коя анатомия грудной стенки 523
пы Медиально она граничит с облпгткю т... .
‘ , , L иоластью грудины, а латерально се
границей является sulcus deltoidcopectoralis.
3. Передняя нижняя область груди (правая и левая) внизу ограничена
реберной дугой, вверху нижним краем большой грудной мышцы
медиально — грудинной линией, латерально - средней подмышеч-
нои линией. Эта область еще называется подгрудной
4. Задняя срединная область груди (позвоночная область) расположена
между правой и левой позвоночными линиями (непарная)
5. Задняя верхняя область груди (правая и левая), верхняя ее граница
проходит по липни, соединяющей остистый отросток VII шейного по-
звонка с акромионом, нижняя граница проводится горизонтально по
нижнему углу лопатки; медиально — по позвоночной линии; лате-
рально по заднему краю дельтовидной мышцы.
6. Задняя нижняя область груди (правая и левая), верхняя ее граница
проходит по горизонтальной линии на уровне нижнего угла лопатки,
нижняя — по XII ребру, медиальная — по позвоночной линии, лате-
ральная — по средней подмышечной линии.
17.1,3. Формы груди
Форма груди изменчива. Различают крайние и приближающиеся к
ним формы груди, а именно: широкая — короткая грудь и узкая — длин-
ная.
Первую из них отличают:
I) относительно большая величина подгрудинного (эпигастрального)
угла, образованного реберными дугами и достигающего иногда 120’;
2) близкое к горизонтальному расположение ребер;
3) широкая грудина и слабо выраженная надгрудинная ямка.
Кроме того, для этой формы характерны широкие межреберные проме-
жутки, полное прилежание лопаток к задней поверхности грудной клетки и
большая окружность груди. Широкие межреберные промежутки при
этой крайней и приближающихся к ней формах груди могут способство-
вать проникновению ранящего оружия в грудную полость, но облегча-
ют выполнение оперативных доступов через грудную стенку без резек-
ции ребер.
Другую крайнюю и приближающиеся к ней формы груди характеризу-
ют:
1) сравнительно малый подгрудипныи угол (менее 90 100 ),
2) наклонное положение ребер;
3) относительно узкие межреберные промежутки,
524 Diaea 1
4) небольшая ширина грудины и четко определяемые контуры надгру-
динной ямки, неполное прилежание лопаток к грудной клетке (позво-
ночные края и нижние углы их отстоят кзади) и малая длина окруж-
ности груди.
При этой крайней и приближающихся к ней формах груди относитель-
но узкие межреберные промежутки лучше защищают внутренние органы от
повреждений, ио ухудшают геометрические характеристики оперативных
доступов при рассечении грудной стенки (торакотомии). Это нередко вы-
нуждает при торакотомии прибегать к резекции ребер.
Верхняя апертура грудной клетки (apertura thoracicus superior) огра-
ничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями пер-
вых ребер и передней поверхностью I грудного позвонка. Плоскость апер-
туры по отношению к горизонтальной плоскости расположена наклонно
вперед и вниз (вецэудш край передней стенки apertura thoracicus superior
определяется ниже^заднект). Различают крайние и приближающиеся к
ним формы верхней апертуры груди: широкую и узкую. Верхнее отверстие
грудной стенки выполнено органами и тканями. Плевра и верхушка легко-
го поднимаются здесь над верхней границей грудной клетки и выходят в
область шеи. Таким образом, при ранах, локализующихся над рукоят-
кой грудины и ключицами, возможно повреждение как органов и сосу-
дов шеи, так и органов и сосудов грудной полости.
Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracicus inferior) ограни-
чена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем
реберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Форма ниж-
него отверстия грудной клетки соответствует углу наклонения реберных
дуг: чем больше угол наклона реберных дуг, тем меньше площадь попереч-
ного сечения нижнего отверстия груди. Через нижнее отверстие груди в
эту область вдаются органы брюшной полости — печень, селезенка, желу-
док и др. Такие топографо-анатомические соотношения предопределя-
ют возможность сочетанных повреждений как органов грудной, так и
органов брюшной полости при ранениях нижних отделов груди.
Между особенностями телосложения и указанными формами груди
имеется коррелятивная зависимость:
— широкая и короткая грудь часто сочетается с брахиморфным телос-
ложением, характеризующимся относительно длинным туловищем;
— узкггя и длинная грудь в свою очередь, как правило, в большинстве
случаев совпадает с долихоморфным телосложением, отличающимся
относительно коротким торсом.
Костно-мышечная основа грудной стенки защищает органы, располо-
женные в грудной полости, и принимает участие во внешнем дыхании, а
также в кроветворении (костный мозг). Грудная стенка обладает высокой
упругостью и способна выдерживать довольно значительное сжатие, а так-
________Топографическая анатомия грудной стенки 525
же обладает высокой пластичностью. Однако нужно иметь в виду, что сами
костные элементы iрудной стенки в некоторых случаях могут служить сво-
еобразными ранящими снарядами, повреждающими внутренние органы. В
частности, при переломах ребер их острые концы могут повредить ткань
легкого и т. д. Кроме того, большой размер верхней апертуры грудной клет-
ки у ЛИЦ с долихоморфной конституцией увеличивает вероятность повреж-
дения трахеи и проходящих через эту апертуру крупных сосудов, а отно< и-
тельио неболь п р 1 тры верхней апертуры грудной клетки у людей с
брахиморфным телосложением в некоторой степени уменьшают опасность
таких ранении.
Описанные формы груди в известной степени совпадают с особенностя-
ми формы и топографии внутренних органов, и поэтому знание их помогает
хирургу лучше индивидуализировать оперативные доступы. Кроме того,
строение скелета грудной клетки определяет в значительной степени ха-
рактеристики хирургических доступов, ограничивая возможность разведе-
ния краев раны во время операции. Кроме того, известно, что при патологи-
ческих изменениях формы груди наблюдаются значительные изменения
топографии внутренних органов. Например, при сколиозе (изгиб в сторону
и поворот по оси), при кифозе (изгиб кзади) внутренние органы оказыва-
ются смещенными в выпуклую сторону изгиба вследствие значительного
уменьшения объема грудной полости на противоположной (вогнутой) сто-
роне.
В грудной стенке различают три слоя:
1) поверхностный слой (кожа, подкожная клетчатка и поверхностная
фасция, молочная железа);
2) средний слой (мышечно-фасциальные образования плечевого пояса и
брюшного пресса);
3) глубокий слой (грудная клетка с ее мышечно-фасциальными образо-
ваниями).
17.2. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Кожа гр^ди имеет неодинаковую толщину в различных отделах. Эту
особенное ть нужно учитывать при взятии ее лоскутов с целью свободной
пересадки. Кожа па передней и боковых стенках груди тоньше, чем на
задней поверхности. Кожа содержит сальные и потовые железы, особенно
многочисленные в области грудины, лопаток, на боковых поверхностях гру
ди. На этих участках при закупорке выводных про ков сальных е ез
сгустившимся секретом могут образовываться ретенционные кисты ате
ромы иногда достигающие больших размеров.
Степень выраженности подкожно-жировой клетчатки зависит от воз-
раста, пола и упитанности. Обычно подкожная жировая клетчатка в о ла
сти груди больше развита у женщин. Кроме того, у женщин клетчатка в
переднем отделе груди расслаивается на два пласта, которые спереди и
сзади окружают молочную железу.
В подкожно-жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и не-
рвы.
Артерии являются ветвями:
1) задних межреберных артерии (от аорты);
2) передних межреберных ветвей (от внутренней грудной артерии);
3) латеральных грудных артерий (от подмышечной артерии).
Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в обла-
сти молочных желез. Подкожные вены посредством многочисленных анас-
томозов и перфорирующих ветвей связаны с подмышечной, подключичной,
межреберными, внутренними грудными венами, венами передней брюшной
стенки. Благодаря этим анастомозам (например, при затруднении оттока
по нижней полой вене), отток венозной крови может проходить частично в
притоки верхней полой вены по поверхностным венам грудной и брюшной
стенок. Эти сосуды в свою очередь значительно расширяются, становятся
извилистыми и просвечивают через кожные покровы. Аналогичная карти-
на наблюдается при затруднении оттока ио верхней полой и воротной ве-
нам (система кава-кавальных и порто-кавальных анастомозов).
В подкожной клетчатке разветвляются кожные ветви передних и зад-
них ветвей I—-IX грудных спинномозговых нервов.
Поверхностная фасция на передней и боковых стенках груди имеет
вид тонкой соединительнотканной пластинки. Под ключицей в листках
поверхностной фасции могут быть расположены гонкие мышечные пучки
подкожной мышцы шеи. Поверхностная фасция образует соединительнот-
канную капсулу молочной железы. Утолщенные пучки фасции, протягива-
ющиеся от верхнего края фасциальной капсулы железы к ключице, носят
название подвешивающей связки молочной железы, lig. suspensorium
mammae.
На задней стенке груди поверхностная фасция значительно толще, чем
на передней. По линии остистых отростков грудных позвонков она сраще-
на с собственной фасцией груди.
Молочная железа (glandula mammaria) представляет собой самую
крупную, сложную альвеолярно-трубчатую железу, состоящую из 15—20
долек. Этот орган расположен на передней грудной стенке между краем
грудины и передней подмышечной линией на уровне III-VI (VII) ребер.
Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующи-
ми ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового
кружка) окружена жировой клетчаткой. От фасциальной капсулы молоч-
ной железы в ее толщу отходят отроги, которые окружают отдельные доль-
ки, располагаясь по ходу млечных протоков и ограничивая клетчатку, в
--------------------грудной стенки .527
которой проходят кровеносные и лимфати-
ческие сосуды и нервы. Соединительнот-
канные отроги способствуют отграничению
затеков при гнойно-воспалительных про-
цессах в железе. Радиальную ориентацию
соединительнотканных перегородок следу-
ет учитывать при проведении соответству-
ющих разрезов для оттока гноя при гной-
ном мастите (рис. 362).
Передний листок поверхностной фас-
ции соединительнотканными волокнами
тесно связан с кожей над молочной желе-
зой, а внутрь железы отдает соединитель-
нотканные перегородки. Этим объясняется
возможность развития так называемого
«симптома площадки» при злокачествен-
ной опухоли молочной железы.
Кроме того, рост злокачественной опу-
холи молочной железы сопровождается
диффузным прорастанием соседних тканей,
в частности, поверхностной фасции и кожи.
Сдавление опухоли пальцами одной руки
с одновременным оттягиванием в медиальном направлении сопровождает-
ся втяжением соска, сдавливаемого пальцами другой руки (симптом втяже-
ния соска молочной железы — симптом Бензадона)
Между фасциальной капсулой и собственной фасцией груди находятся
ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие
чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Под молоч-
ной железой иногда образуется синовиальная сумка.
Величина молочной железы и, отчасти, ее форма определяются количе-
ством жировой клетчатки.
За счет фасциальной капсулы молочной железы жировая клетчатка пе-
редневерхней области груди разделяется на три слоя:
1) первый слой — между кожей и передним (поверхностным) листком
Рис. 362. Сегментарное строение
молочной железы (по: Надь И.,
1959 [39]).
капсулы железы;
2) второй слой — между листками поверхностной фасции, вокруг же-
лезистых долей;
3) третий слой — под задним (глубоким) листком фасциальной капсулы
железы (между капсулой железы и собственной фасциеи большой
1 рудной мышцы).
Воспаление молочной железы и окружающей ее клетчатки, называе-
мое маститом, может иметь различную локализацию. В зависимости от
52S Г;<ыа/7
расположения гнойного процесса можно вы-
делить следующие формы масти гон:
1) антемаммарный — локализуется в первом
слое клетчатки;
2) интрамаммарныи — находится во втором
слое клетчатки;
3) ретромаммарная флегмона — обнаружива-
ется в третьем слое клетчатки (рис. 363).
Рис. 363. Локализация гнойников и флегмон при мас-
тите (по: Стручков В.И., 1967 [56]): 1 — антемаммар-
ный мастит; 2 — интрамаммарныи мастит; 3 — ретро-
маммарная флегмона.
17.2.1. Кровоснабжение молочной железы
Основными источниками кровоснабжения молочной железы являются
прободающие ветви внутренней грудной артерии. Шесть-восемь ее ветвей
через третий, четвертый и пятый межреберные промежутки подходят к тка-
ни молочной железы. Кроме того, к железе подходят ветви a. thoracica
lateralis, а также веточки аа. intercostalis, a. thoracica suprema, a. thoraco-
acromialis.
Венозный отток от ткани молочной железы происходит по глубоким и
поверхностным венам. Первые, проходя параллельно выше перечисленным
артериям, являются притоками vv. thoracica interna, thoracica lateralis,
intercostalis и thoracicus suprema. Вторые составляют подкожную сеть,
кровь из которой оттекает преимущественно в подмышечные и наружные
яремные вены. Вблизи околососкового кружка подкожные вены часто об-
разуют выраженное кольцо (circulus venosus areola).
При развитии доброкачественного опухолевого процесса дренирую-
щая функция венозного и лимфатического компонентов молочной железы
не нарушается. Поэтому щипковое захватывание уплотнения молочной
железы между большим и указательным пальцами приводит к улучшению
оттока крови и лимфы, сопровождающемуся потерей тканями ригидности.
При злокачественной опухоли молочной железы вовлечение в процесс ве-
нозных и лимфатических сосудов служит причиной выраженной ригидно-
сти тканей, которая не изменяется от способа пальпирования тканей (симп-
том Кернига).
Топографическая анатомия грудной стенки 529
НЕРВЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Различают нервы собственно молочной железы и нервы кожи железы.
Иннервация молочной железы осуществляется передними ветвями
межреберных нервов от 2-го до 7-го (чаще 4-5-м). Эти нервы на задней
поверхности железы образуют сплетение (глубокое сплетение железы), ко-
торое отдает в ткань железы нервы, составляющие «собственное сплетение
молочной железы». Оно располагается в соединительнотканных прослой-
ках железы и отдает тонкие веточки к кровеносным сосудам, отдельным
железистым долькам и выводным протокам.
Кожа молочной железы иннервируется ветвями надключичных, а также
боковыми кожными ветвями межреберных (2-6-го) нервов.
Ареола и сосок снабжаются от боковых ветвей 4-го, реже 5-го и 6-го
межреберных нервов.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лимфатические сосуды молочной железы непосредственно соединяют-
ся с лимфатическими сосудами грудной стенки. Лимфатические сосуды
кожи и паренхимы молочной железы образуют две изолированные сети —
внутрикожную и паренхиматозную.
Лимфатические сосуды кожи идут в радиальном направлении от соска
и вливаются в окружающие молочную железу лимфатические узлы. От
кожи наружного отдела молочной железы эти сосуды направляются глав-
ным образом в подмышечные, из верхнего отдела — в надключичные, из
внутреннего отдела — в окологрудинные (расположенные по ходу внут-
ренней грудной артерии) лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды паренхимы молочной железы вливаются в лим-
фатическое сплетение, располагающееся субареолярно, и далее направля-
ются транспекторально в подмышечные лимфатические узлы. Это сплете-
ние собирает лимфу из соска и из areola mammae, а также из большой части
паренхимы молочной железы. Афферентные сосуды данного сплетения
располагаются в железистом веществе между дольками и затем между вы-
водящими канальцами железы, то есть проходят в радиальном направле-
нии. Эфферентные лимфатические сосуды обычно формируют два ствола,
находящиеся с медиальной и с латеральной сторон сплетения. Объединя-
ясь на латеральной стороне молочной железы, они вливаются в передние
подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов стромы
и паренхимы железы вливаются в лимфатическое сплетение, расположен-
ное между веществом молочной железы и фасцией большой грудной мышцы
(plexus lymphaticus retromammaris). Эфферентные сосуды ретромаммар-
ного сплетения, отчасти прободая большую грудную мышцу и fascia сога-
cla\ i pectoralis или обходя нижний край большой грудной мышцы,направ-
ляются к подмышечным лимфатическим узлам. Часть транспекторальных
лимфатических сосудов проходит через межпекторальные лимфатические
530 Г1аь\11 ?
Рис. 364. Направления оттока лимфы от
молочной железы (по: Надь II., 1959 [39]):
I — направление к лимфатическому узлу
Зоргиуса; II — направление к подмышеч-
ным лимфатическим узлам; III — направ-
ление к лимфатическим узлам брюшной
полости; 1 — субарсолярное сплетение;
2 — межпекторальные лимфатические со-
суды; 3 — транспекторальные лимфати-
ческие узлы; 4 — ретромаммарное сплете-
ние; 5 — подключичные лимфатические
узлы; 6 — надключичные лимфатические
узлы; 7 — парастернальные лимфатичес-
кие УЗЛЫ.
узлы. Лимфатические сосуды пробо-
дают также и малую грудную мыш-
цу и вливаются в подключичные
и надключичные лимфатические
узлы. Наличие траиспекторальных
и субпекторальпых лимфатических
сосудов обусловливает необходи-
мость удаления грудных мышц при
радикальных операциях по поводу
злокачественных опухолей молоч-
ной железы.
Нижнемедиалъный квадрант мо-
лочной железы расположен на рас-
стоянии 2,5~3 см от мечевидного
отростка. Отсюда несколько лимфа-
тических сосудов проникают через
верхний, более тонкий, участок белой
линии и сообщаются с предбрюшин-
ным лимфатическим сплетением, а
через lig. teres hepatis направляются
к печени. Этим путем опухолевые
клетки могут попадать в предбрю-
шинное сплетение, а затем метаста-
зировать в печень и в малый таз
Региональные лимфатические
узлы молочной железы
Отток лимфы от молочной желе-
зы происходит в различные регио-
нальные лимфатические узлы.
1. Передние подмышечные лимфатические узлы принимают лимфу от
латерального отдела молочной железы. Па пути лимфатических со-
судов под латеральным краем большой грудной мышцы (на уровне
III ребра) находится относящийся к этой группе лимфатический узел
Зоргиуса. При раке молочной железы он поражается раньше, чем цен-
тральные подмышечные лимфатические узлы. Нередко бывает, что
процесс обходит узел Зоргиуса, и опухолевые клетки непосредствен-
но инфильтрируют более глубокие подмышечные узлы.
2. Центральные подмышечные узлы располагаются вдоль подмышеч-
ной вены под местом прикрепления малой грудной мышцы. Они соби-
рают лимфу от верхнелатерального отдела молочной железы. Между
этими узлами проходит межреберпо-плечевой нерв. При увеличении
(рис. 364).
_____—----------------------Топографическая анатомия грудной стенки 531
описываемых лимфатических узлов, например в случае инфильтра-
ции злокачественными клетками, этот нерв может подвергаться сдав-
лению, что вызывает интенсивную боль, отдающую на внутреннюю
сторону плеча. J
3. Задние подмышечные узлы дренируют заднелатеральный отдел мо-
лочной железы. Эти узлы располагаются возле задней подмышечной
складки и вдоль подлопаточной артерии.
4. Латеральные подмышечные узлы располагаются вдоль нижнего
участка подмышечной вены и плечевой вены. Они принимают лимфу
от центральной зоны молочной железы.
5. Подключичные узлы находятся в углу, ограниченном сзади подмы-
шечной веной, снизу первым межреберпым пространством, спере-
ди fascia clavipectoralis. В эту группу лимфатических узлов могут
непосредственно впадать лимфатические сосуды из верхней части
молочной железы, обойдя узлы подмышечной впадины. Эфферентные
сосуды этих узлов образуют правый или левый подключичный лим-
фатический ствол, который на правой стороне вливается у места сли-
яния подключичной и внутренней яремной вен, а на левой стороне —
в грудной проток.
6. Нижние грудные узлы собирают лимфу от соска молочной железы.
В части случаев лимфа от этой зоны вливается в узлы, расположен-
ные между латеральным краем большой грудной мышцы и латераль-
ной грудной веной в пятом межреберье (так называемое дорсальное
межреберное направление оттока). Эфферентные сосуды этих узлов
вливаются вместе с межреберными лимфатическими сосудами в зад-
ние межреберные узлы, в вертебральные узлы или в задние узлы сре-
достения.
7. Передние грудные узлы располагаются вдоль внутренней грудной
артерии. Они собирают лимфатические сосуды главным образом из
медиального и верхнемедиального квадрантов молочной железы.
Эфферентные сосуды идут в передние, а иногда непосредственно в
задние медиастинальные и надключичные лимфатические узлы.
8. Nodi lymphatici interpectoralis располагаются между большой и
малой грудными мышцами. В эти узлы поступает лимфа от верхнего
наружною квадранта железы. Эфферентные сосуды вливаются в
подмышечные или в подключичные узлы.
9. Nodi lymphatici subpectoralis расположены под малой грудной мыш-
цей и связаны с подмышечными узлами. Иногда из них лимфа пост
пает непосредственно в надключичные узлы. В подгрудные лимфа-
тические узлы вливаются сосуды из верхних медиального и
латерального квадрантов молочной железы.
532 Глава 17
Рис. 365. Особенности оттока лимфы от
молочйой железы, (но: Надь И., 1959
[39]): 1 — субареолярное сплетение; 2 —
лимфатический узел Бартельса; 3 — лим-
фатический узел Зоргиуса; 4 — передние
подмышечные лимфатические узлы; 5 —
центральные и задние подмышечные
лимфатические узлы; 6 — межпектораль-
ные лимфатические узлы; 7 — субпекто-
ральные лимфатические узлы; 8 — под-
ключичные лимфатические узлы; 9 —
надключичные лимфатические узлы;
10 — грудные лимфатические узлы;
11 — подлопаточные лимфатические
узлы; 12 —нижние грудные лимфатичес-
кие узлы.
10. Забрюшинные лимфатические
узлы могу г принимать лимфу от
нижних (в особенности от медиаль-
ною) квадрантов молочной железы.
Этот путь может способствовать рас-
пространению метастазов в брюш-
ную полость н в малый таз.
11. Паховые лимфатические уз-
лы — метастазы из брюшной полости
пли брюшной стенки могут распрост-
раняться и на паховые лимфатичес-
кие сосуды.
Таким образом, не все лимфати-
ческие сосуды молочной железы
проходят через подмышечные лим-
фатические узлы. Путями метаста-
зирования при раке молочной желе-
зы могут являться лимфатические
сосуды и узлы отдаленных от молоч-
ной железы регионов (рис. 365).
17.3. СРЕДНИЙ СЛОЙ
ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Средний слой грудной стенки в
разных отделах выражен неодинако-
во и включает различные мышцы, что
требует отдельного описания каждой
области.
ПЕРЕДНЕВЕРХНЯЯ ОБЛАСТЬ ГРУДИ
В передневерхней области груди
в среднем слое имеются несколько фасций и мышц.
Собственная фасция груди имеет поверхностною и глубокую плас-
тинки.
Поверхностная пластинка собственной фасции образует влагалище
для большой грудной и передней зубчатой мышц. Большая грудная мышца
состоит из 3 частей: верхняя начинается от медиальной половины ключицы,
средняя — от передней поверхности грудины и прикрепляющихся к ней
реберных хрящей, нижняя — от верхних участков передней стенки влага-
лища прямой мышцы живота. Названные мышечные порции отделены друг
от друга хорошо выраженными отрогами собственной фасции. В латераль-
Топографическая анатомия грудной стенки 533
ном направлении пучки мышечных волокон сближаются друг с другом и
образуют сухожилие, прикрепляющееся к tub. major humeri. Большую
грудную мышку снабжают rr. pectoralis из a. thoracoacromialis и a. axilla-
ris, а также ветвь наружной грудной артерии и перфорантные ветви межре-
берных артерий. Иннервация осуществляется ветвями передних грудных
(межреберных) первов (С5-С6).
Богатая васкуляризация большой грудной мышцы позволяет исиользо-
рать ее в качестве пластического материала (мышечный лоскут на ножке
для закрытия бронхиальных свищей, тампонада остаточных полостей при
хронической эмпиеме плевры, миопластика для закрытия дефекта грудной
стенки при открытом пневмотораксе и т. д.).
Поскольку поверхностный листок собственной фасции отдает в толщу
m pectoralis major межмышечные перегородки, воспалительные процессы в
толще этой мышцы имеют, как правило, ограниченный характер.
Глубокая пластинка собственной фасции (ключично-грудная фас-
ция) лежит позади большой грудной мышцы и отделена от нее слоем жиро-
вой клетчатки, в котором иногда развиваются субпекторальные флегмоны.
Ключично-грудная фасция образует влагалище для малой грудной мыш-
цы. Между поверхностью мышцы и ее фасциальным футляром имеется
тонкий слой жировой клетчатки. Поэтому развивающаяся флегмона соот-
ветствует форме этого влагалища.
Подключичная мышца находится в одном слое с малой грудной и вы-
полняет промежуток между ключицей и I ребром. Между поверхностью
мышцы и ее фасциальным ложем, образованном ключично-грудной фасци-
ей, есть тонкий слой жировой клетчатки. Иногда эта мышца может отсут-
ствовать.
Ключица. К ее поверхности прикрепляются пять мышц:
1) дельтовидная (к передненижней поверхности);
2) трапециевидная (к передневерхней поверхности у акромиального
конца);
3) большая Iрудная (к нижнепереднему краю);
4) грудино-ключично-сосцевидная (к верхнепереднему краю);
5) подключичная (к задней поверхности средней трети длины).
У казанные места фиксации мышц определяют смещения отломков
ключицы при се переломах, которые чаще всего происходят в наиболее
узкой части, па границе наружной и средней третей длины.
Ключично грудной треугольник (tr. claviculopectorale) представляет
собой важное в практическом отношении образование передневерхнего от-
дела груди, в котором находится сосудисто-нервный пучок верхней конеч-
ности. Этот треугольник ограничен:
сверху — нижним краем ключицы и подключичной мышцей;
534 Глава 1
снизу — верхним краем малой грудной мышцы;
медиально — краем грудины.
Спереди треугольник прикрыт листком ключично-грудной фасции.
В ключично-грудном треугольнике кпереди и медиально находится под-
ключичная вена, кзади и кнаружи от нес — подключичная артерия, еще
более кзади и латеральное — плечевое сплетение.
Пучки плечевого сплетения в этом треугольнике проецируются на се-
редину ключицы. Подключичная артерия проецируется приблизительно
на 1 см медиальное плечевого сплетения, а еще медиальное — подключич-
ная вена. Подключичная мышца с плотной соединительнотканной оболоч-
кой, находящаяся между сосудисто-нервным пучком и ключицей, предохра-
няет указанные сосуды и нервы от повреждения при закрытых переломах
ключицы. Однако нередко при смещении костных отломков происходит
разрыв надкостницы вместе с ключично-грудной фасцией, провоцирующий
кровоизлияние вокруг плечевого сплетения с его возможной компрессией.
Важное практическое значение имеет еще одна анатомическая де-
таль — наружная оболочка подключичной вены тесно связана с влагали-
щем подключичной мышцы. Это обусловливает зияние просвета подклю-
чичной вены при ее повреждении и возможность воздушной эмболии.
Кроме грудино-ключичного треугольника в передневерхней области
груди выделяются еще два треугольника:
1) грудной треугольник, соответствующий контурам малой грудной
мышцы;
2) подгрудной треугольник, сторонами которого являются нижние края
малой и большой грудных мышц, а также край дельтовидной мышцы.
Эти треугольники входят в состав передней стенки подмышечной впа-
дины.
ПЕРЕДНЕНИЖНЯЯ ОБЛАСТЬ ГРУДИ
Собственная фасция груди в медиальном участке области входит в
состав передней стенки плотного апоневротического влагалища прямой
мышцы живота. Внизу от реберной дуги собственная фасция груди продол-
жается в собственную фасцию переднебоковой брюшной стенки.
Мышцы передне нижней области груди. Наружная косая мышца жи-
вота только верхней третью занимает нижнебоковую часть рассматривае-
мой области.
Передняя зубчатая мышца лежит в одном слое с наружной косой мыш-
цей живота и своими зубцами занимает верхиебоковую часть области. Зна-
чительное число источников васкуляризации (от латеральной грудной
артерии, грудо-спинной артерии и мсжрсбсрных артерий), которые
связаны между собой развитой внутримышечной артериальной сетью,
позволяет использовать переднюю зубчатую мышцу для формирования
лоскутов при пластических операциях на грудной стенке.
анатомия грудной стенки 535
Передняя зубчатая мышца смешает лопатку кнаружи и вперед, прижи-
мая се к Ребрам- Растяжение n. thoracicus longus, иннервирующего эту
мышцу» ПРИ Резком повороте шеи в сторону и вперед, при неудачном подтя-
гивании на pyi ах может вызвать оттопыривание медиального края лопат-
ки от реберной стенки (симптом «травматической крыловидной лопатки»).
Прямая мышца живота занимает медиальный участок передненижней
области груди, так как начинается от передней поверхности хрящевой части
трех последних ребер. Фиксация мышц брюшной стенки в нижних, наибо-
лее подвижных, отделах грудной клетки является одной из причин ограни-
чения дыхательных движений при напряжении брюшного пресса во время
болевого приступа («острый живот»),я
Слои клетчатки данной области. Первый слой клетчатки находится
между фасциеи, выстилающей внутреннюю поверхность передней зубчатой
мышцы, и фасциеи, непосредственно покрывающей собственно стенку груд-
ной клетки (межреберные мышцы). В латеральном направлении этот слой
утолщается и продолжается в клетчатку передней предлопаточной щели.
Таким образом, гнойники из указанного предлопаточного пространства
могут по этому пути давать затеки в нижнепереднюю область груди.
Второй слой рыхлой клетчатки нижнепереднего отдела груди лежит
позади верхних пучков прямой мышцы живота. Поэтому при гнойных хон-
ритах и перихондритах медиального участка реберной дуги возможно
проникновение гноя в этот клетчаточный слой и образование глубокой
флегмоны влагалища прямой мышцы живота.
ПЕРЕДНЯЯ СРЕДИННАЯ ОБЛАСТЬ ГРУДИ
Границы рассматриваемой области соответствуют краям грудины. У
мускулистых мужчин область грудины имеет вид желоба, у узкогрудых и
худых может несколько выдаваться вперед. У молодых женщин передняя
срединная область груди имеет форму глубокой борозды.
Собственная фасция является продолжением фасциальных листков,
образующих влагалище обеих больших грудных мышц. Мышечного слоя в
этой области по существу нет, за исключением начальных пучков больших
грудных мышц.
В области грудины проецируются органы переднего средостения, досту-
пы к которым во многих случаях связаны с необходимостью рассечения
грудины (стернотомии).
ЗАДНЕВЕРХНЯЯ ОБЛАСТЬ ГРУДИ
Задневерхняя область груди является наибольшей по территории и
толщине тканей. Кроме того, она отличается сложностью строения имею
щихся здесь костно-фасциальных и клетчаточных образовании.
Поверхностная пластинка собственной фасции в задневерхнеи о ла
сти груди образует влагалище для наружного или первого слоя мышц, к
которому относятся трапециевидная и широчайшая мышцы спины.
536 Гзава 17
Глубокая пластинка собственной фасции образует футляр для боль-
шой и малой ромбовидных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, и боль-
шой круглой мышцы. Важное практическое значение имеют вместилища,
образованные лопаткой и прикрепляющимися к ней мышцами.
— Надостное костно-фиброзное вмести пище образовано надостной ям-
кой лопатки и прикрепляющейся к се краям надостной фасцией. Оно
представляет собой замкнутое пространство, лежащее выше гребня
лопатки и имеющее на сагиттальном срезе треугольную форму. Рых-
лая клетчатка надостного вместилища связана с поддельтовидным
пространством и глубокой клетчаткой бокового треугольника шеи.
Подостное костно-фиброзное вместилище образовано подостной ямкой
лопатки и прикрепляющейся к ее краям подостной фасцией. В под-
остном костно-фиброзном вместилище проходит артерия, окружающая
лопатку (a. circumflexa scapulae), являющаяся ветвью подлопаточной
артерии (a. subscapularis). Анастомозы в этом костно-фиброзном вме-
стилище между ветвями надлопаточной и подлопаточной артерий об-
разуют окольный путь кровообращения при перевязке подмышечной
артерии.
— Подлопаточное костно-фиброзное вместилище в отличие от надост-
ного и подостного расположено па передней поверхности лопатки и
образовано подлопаточной ямкой и подлопаточной фасцией. Подло-
паточное костно-фиброзное вместилище выполнено подлопаточной
мышцей и клетчаткой.
Предлопаточные щели находятся между реберной поверхностью под-
лопаточной мышцы с покрывающей ее фасцией и грудной клеткой, по
которой она скользит. При этом образуется узкое пространство, разде-
ляемое плоской передней зубчатой мышцей на две изолированные
щели:
1) переднюю (между подлопаточной мышцей и передней зубчатой
мышцей);
2) заднюю (между передней зубчатой мышцей и стенкой грудной
клетки).
Передним предлопаточныи межфасциальпый промежуток отличается
легкой растяжимостью и иногда служит местом появления глубоко распо-
ложенных осумкованных гнойников (например, при остеомиелите лопат-
ки).
В задней предлоиаточной межфасциальпой щели иногда располагают-
ся слизистые сумки (приблизительно в 5 % случаев), которые могут явить-
ся источником образования кист значительных размеров и причиной «ло-
паточного треска» при движениях лопатки.
Топографическая
онатоАшя грудной спюнки 537
ЗАДНЕНИЖНЯЯ ОБЛАСТЬ ГРУДИ
Границей задненижней области груди являются: вверху горизон-
тальная линия, проходящая на уровне угла лопатки; внизу — уровень XII
ребра; медиально- позвоночная линия; латерально - средняя подмышеч1
пая линия.
Поверхностная пластинка собственной фасции груди образует влага-
лище широчайшей мышцы спины. Постоянство источников кровоснабже-
ния этой мышцы, а также возможность легкого се отделения от грудной
клетки делает ее удобным аутопластическим материалом для формирова-
ния мышечно-реберного торакодорсального лоскута для пластики
17.4. ГЛУБОКИЙ СЛОЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
(ГРУДНАЯ КЛЕТКА)
Основу грудной клетки составляют: спереди — грудина, сзади — по-
звоночник (I-XII грудные позвонки). Большая часть грудной клетки обра-
зована ребрами, промежутки между которыми заполнены межреберными
мышцами.
Грудина (os sternum) — плоская кость, занимающая среднюю часть
передней стенки грудной клетки. Она состоит из рукоятки (manubrium
sterni), тела грудины (corpus sterni) и мечевидного отростка (processus
xiphoideus). Рукоятка грудины может иметь вид шестигранника (>50 %
случаев), трехгранника (<20%) и редко четырехгранника (4%). Рукоятка
грудины обычно соединяется с телом под углом (angulus Ludovici) от 145
до 175 ° и лишь в 2,5°о случаев угол отсутствует. Таким образом, у 97,5%
лиц угол грудины может служить местом для начала отсчета ребер на пере-
дней грудной стенке от II ребра.
Тело грудины делится более или менее выраженными поперечными
линиями (следы эмбрионального деления на сегменты). Чаще всего встре-
чается грудина с четырьмя сегментами, реже наблюдается три или пять
сегментов. Иногда в теле грудины можно найти одно или несколько отвер-
стий (foramen Riolani) и даже сплошную щель, проходящую через всю дли-
ну. Наличие отверстий в грудине имеет важное практическое значение, по-
скольку через них гной из переднего средостения может распространиться
на подкожную клетчатку в области грудины. Кроме того, из этой области
через отверстия в грудине гнойный процесс может распространиться в
клетчатку переднего средостения.
Мечевидный отросток — наиболее изменчивая часть грудины. Выде
ля ют следующие его формы: мечевидная, вилообразная, лопатообразная,
прямоугольная, остроконечная. Относительно редко встречается раздвоен
ный мечевидный отросток.
538 Пал//
Рис. 366. Крайние формы индивиду-
альной изменчивости внешнего строе-
ния грудины (объяснение в тексте)
(по: Лебедев В. А., 1969 [30]): а — от-
носительно короткая и широкая груди-
на; 6 — относительно длинная и узкая
грудина.
Различают следующие крайние и
приближающиеся к ним формы инди-
видуальной изменчивости внешнего
строения грудины.
Одна крайняя и приближающие-
ся к ней формы изменчивости характе-
ризуются относительно небольшой
длиной и шириной грудины, составля-
ющих соответственно 10 и 3 см. Эта и
приближающиеся к ней формы инди-
видуальной изменчивости, как прави-
ло, совпадают с брахиморфным телос-
ложением.
Другая крайняя и приближающи-
еся к ней формы индивидуальной из-
менчивости характеризуются длинной
(более 22 см) и узкой (до 2 см) гру-
диной. Эта в приближающиеся к ней
формы индивидуальной изменчивости
грудины обычно совпадают с долихо-
морфным телосложением (рис. 366).
Тело грудины и ее рукоятка состоят из передней и задней компактных
пластинок, между которыми имеется губчатое вещество, содержащее крас-
ный костный мозг. Для диагностики гематологических заболеваний широ-
ко используется пункционная биопсия костного мозга.
При выполнении ряда манипуляций необходимо учитывать особеннос-
ти строения грудины.
— Пункцию грудины с целью взятия костного моз! а рекомендуется про-
водить в точке, расположенной на пересечении вертикальной линии,
проведенной через середину яремной вырезки, и горизонтальной ли-
нии, соединяющей нижние концы первых ребер. Костный мозг наибо-
лее выражен в верхней части грудины (максимально в области руко-
ятки); в нижних двух третях грудины его мало.
— У детей и подростков грудину следует пунктировать в области руко-
ятки, по ее середине, так как имеющиеся в этом возрасте хрящевые
прослойки между частями и сегментами грудины мешают успешному
проведению пункции. В рукоятке грудины точка окостенения появля-
ется раньше, чем в других ее участках (на 5~6-м месяце эмбриональ-
ного развития) и к моменту рождения в рукоятке наблюдается выра-
женное развитие костной ткани (рукоятка грудины является у детей
наиболее толстой частью и всегда заполнена красным костным моз-
гом).
_______----------------—----^'Графическая анатомия грудной стенки 539
- Для введения в кровеносное русло лекарственных веществ и /тем
чрезгрудиннои пункции рекомендуется при первой крайней форме
изменчивости грудины (короткой и широкой, совпадающей с брахи-
морфным телосложением) производить пункцию в третий сегмент
тела I рудины (на этом уровне имеется наибольшее количество круп-
ных анастомозов между внутригрудинными венами и венами надкос-
тницы). При «второй» крайней форме, чаще наблюдаемой при доли-
хоморфном телосложении, эта манипуляция должна проводиться в
области четвертого сегмента.
— Пункцию грудины и введение контрастных веществ в нее для оценки
ян вн ригр ных вен при раке молочных желез следует
проводить в нижний сегмент тела по его середине, так как только в
этом случае внутригрудные вены заполняются на всем протяжении.
Ребра, образующие каркас грудной клетки, расположены наклонно к
горизонтальной плоскости, и, таким образом, передние их концы оказыва-
ются ниже задних Непосредственно с грудиной соединяются обычно
только верхние семь пар ребер — costae verae; VIII-X ребра, соединяясь
последовательно своими хрящевыми частями друг с другом и с хрящами
VII ребра, образуют arcus costarum и носят название ложных — costae
spuriae.
Ребра у молодых людей отличаются большой эластичностью, причем
особенно эластичны реберные хрящи. Повреждения хрящей наблюдаются
почти исключительно у пожилых людей и притом в результате прямого
действия силы. У молодых людей, даже при выраженном сдавлении груд-
ной клетки в переднезаднем направлении, переломы ребер встречаются
сравнительно редко. Таким образом, в молодом возрасте возможны тяже-
лые закрытые повреждения органов грудной и брюшной полостей без нару-
шения целости ребер. Вследствие значительной эластичности ребер попе-
речное рассечение их сопровождается всегда некоторым выпрямлением их
по продольной оси, сопровождающимся расхождением концов ребер, кото-
рое создает известную трудность при обратном соединении. Надкостница
ребер плотна у молодых лиц и истончается к старости. На месте перехода
костной части ребра в хрящ, а также у верхнего и нижнего краев ребра
надкостница отделяется от поверхности ребра с трудом. По нижнему краю
каждою ребра проходит подреберная бороздка, sulcus subcostalis, в которой
располагаются межреберные сосуды и одноименный нерв, а ак прикр п-
чяюгся межреберные мышцы.
Возрастные особенности ребер существенно сказываются на форме
гр\ той клетки.
У детей ребра располагаются почти горизонтально. Поэтому грудная
клетка относительно короткая, а грудина удалена своим нижним концом от
позвоночника.
540 Е1<ию 17
С увеличением возраста происходит опускание передних концов
ребер и удлинение грудной клетки. Эти изменения не прекращаются
вплоть до глубокой старости. Опускание ребер связано с одновременным
уменьшением их кривизны, вследствие чего грудина смещается вперед и
вниз. Поэтому у стариков увеличивается переднезадний размер грудной
клетки.
Межреберныс промежутки. Наиболее широкими являются межре-
берные промежутки в верхнем отделе грудной клетки (I—II—III), самые уз-
кие межреберныс промежутки — в нижнем отделе (Х~Х1). Спереди они
несколько шири, чем сзади. Расстояние между ребрами увеличивается при
эмфиземе, при скоплении жидкости в плевральных полостях. При плев-
ральных выпотах часто отмечается выпячивание в соответствующих меж-
реберных промежутках. Межреберные промежутки выполняют глубокие
или собственные мышцы груди.
Mm. intercostales externi (наружные межреберныс мышцы) распо-
лагаются в межреберных промежутках на протяжении от бугорков ребер
до наружных концов реберных хрящей. Их волокна имеют направление
сверху вниз, снаружи внутрь. На протяжении реберных хрящей мышцы
заменены фиброзными волокнами апоневротической перепонки (memb.
intercostales externa), которые развиты особенно сильно в III-V1I межре-
берных промежутках. М. intcrcostales externa начинаются от нижнего края
вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего
ребра. Наружные межреберные мышцы относятся к «вдыхательным»
мышцам, так как при своем сокращении поднимают ребра.
Mm. intercostales interni (внутренние межреберные мышцы) зани-
мают межреберные промежутки на участке от anguli costae до грудины.
От. угла ребер и до позвоночника их заменяют тонкие фиброзные плас-
тинки (memb.intercostales interni). Направление волокон этих мышц
обратное наружным межреберным мышцам — снизу вверх и изнутри
кнаружи. М. intercostales interni начинаются от верхнего края нижеле-
жащего ребра и прикрепляются к нижнему краю вышележащего ребра.
Эти мышцы являются «выдыхательными», так как при сокращении опус-
каются ребра.
М. transvcrsus thoracis (поперечная мышца груди) располагается на
внутренней поверхности грудины и ребер. Начинаясь зубцами от внутрен-
ней поверхности тела и мечевидного отростка грудины и, расходясь вееро-
образно, m. transversus thoracis прикрепляется к внутренней поверхности
ребер от II до VI. Эта мышца относится к «выдыхательным», так как опус-
кает ребра. Пространство между наружными и внутренними межреберны-
мп мышцами выполнено слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят меж-
реберные сосуды и нервы.
Задние межреберные артерии отходят от aortae descendentis, за ис-
ключением первых двух, берущих начало от truncus costocervicalis
_______________________________Т( п(>‘Рифичесм/я анатомия грудной стенки 541
a. subclaviac. Гак как нисходящая часть аорты располагается у левой сто-
роны позвоночника, то правые межреберные артерии на пути к соответ-
ствующим промежуткам пересекаю г спереди позвоночный столб, прохо тя
кзади от пищевода, грудного протока и v. azigos. Далее, спускаясь ио
нравов боковой пов р «гости тел позвонков, артерии направляются к соот-
ветствующему межреберному промежутку позади париетальной плевры и
симпатического ствола. Левые межреберные артерии подходят непосред-
ственно к межреберным промежуткам, пересекая сзади v. hemiazigos и tr.
syrnpathicus. Каждая a. intercostalis в начале межреберпого промежутка
(до angulus costae) располагается приблизительно по середине сто, посте-
пенно приближаясь в восходящем направлении к нижнему краю вышеле-
жащего ребра. Артерия достигает ею вблизи реберного угла, располага-
ясь вначале между плеврой и заднем межреберной мембраной, а затем,
прободая последнюю, — между ней и m. intercostal is internus, а еще более
кпереди — ме кд наружном и внутренней межреберными мышцами. До-
стигнув вышележащего ребра, межреберная артерия помещается в sulcus
costalis.
Кверху от артерии находится одноименная вена, а книзу - п. inter-
costalis.
Кпереди от lineae axillaris mediae межреберная артерия выходит из-
под нижнего края ребра и отдает г. lateralis, которые прободают наружную
межреберпую мышцу на уровне средней подмышечной линии и разделяют-
ся на переднюю и заднюю ветви.
Передние ветви участвуют в кровоснабжении молочной железы, а зад-
ние анастомозируют с ветвями a. thoracica lateralis и a. thoracodorsalis.
Большое значение имеют анастомозы, которые образует межреберная
артерия с близлежащими сосудами. Они играют важную роль при разви-
тии коллатерального кровообращения, например, при сужении аорты (ко-
арктации). Верхние 4-5 межреберных артерий в части случаев могут со-
единяться с латеральной артерией грудной стенки. Повреждение при
торакотомии этого анастомоза может давать сильное кровотечение.
Руководствуясь положением межреберных артерий по отношению к реб-
рам, пункцию плевральной полости целесообразно производить в VII
\ III межреберном промежутке между средней подмышечной и лопаточ-
ной пшиями непосредственно у верхнего края нижележащего ребра,
чтобы избежать повреждения межреберной артерии. Следует избегать
выполнения пункции плевральной полости кзади от угла ребер из за ко
сото направления межреберных артерии, не прикрытых нижним краем
вышележащего ребра. Опасность представляет выполнение проколо
грудной стенки кпереди от передней подмышечной линии вследствие во
можного повреждения ветвей аа. intercostalis, которые не защищены р
см ребра.
542 Ehiaa 1'
Непосредственное отхождение задних межреберных артерий (за ис-
ключением двух первых) от грудной аорты, ригидность их стенки и анасто-
мозирование с ветвями внутренней грудной артерии обусловливает опас-
ность oi ильного кровотечения при нарушении целости этих сосудов.
В межреберных промежутках образуется замкнутое артериальное кольцо,
при разрыве которого из каждого конца артерии под бо ыиим давлением
изливается кровь. Поэтому для остановки кровотечения из межреберной
артерии необходимо выделить и перевязать оба конца поврежденного сосу-
да. При этом нужно иметь в виду, что для выделения артерии в sulcus
cost al is может потребоваться резекция ребра.
У казанные топографо-анатомические особенности межреберных арте-
рий необходимо учитывать также при выполнении разрезов по межребе-
рью. В частности, кпереди от средней подмышечной линии ветви этих сосу-
быть легко повреждены при приближении разреза к верхнему
или нижнему краю ребра. Для сохранения цело-
дов могут
Рис. 367. Топографо-анато-
мические особенности межре-
берного промежутка (стрел-
ка указывает на место вве-
дения иглы при пункции
полости плевры вне зоны
межреберного сосудисто-
нервного пучка. Вверху рас-
полагается вена, ниже ее —
артерия, а самое нижнее по-
ложение занимает межребер-
нын нерв) (по: Надь И , 1959
139]).
сти межреберных артерии разрез на участке кпе-
реди от передней подмышечной линии следует
проводить строго по середине ширины межребе-
рья. При таком разрезе, даже при повреждении
артерии, кровотечение из нее технически проще
остановить по сравнению с выполнением этой ма-
нипуляции вблизи края ребра. Следует помнить,
что участок межреберья между лопаточной и по-
звоночной линиями представляет определенную
зону «хирургического риска», на протяжении ко-
торой! велика опасность повреждения межребер-
ной артерии с развитием сильного труднооста-
навливаемого кровотечения.
Vv. intercostalcs следуют выше соответству-
ющих артерии на всем протяжении межреберных
промежутков. Правые межреберные вены впада-
ют или непосредственно в v. azygos, или в верх-
них промежутках сливаются предварительно в
общий ствол. Левые межреберные вены вливают-
ся в v. hemiazygos или, при ее отсутствии, в не-
парную вену, предварительно сливаясь в 3-4 об-
щих ствола. Вблизи грудины правые и левые
межреберные вены анастомозируют с v. thoracica
interna. Самыми крупными являются нижние
межреберные вены, получающие притоки также
и от вен диафрагмы.
Nn. in tercost a les по ши ходе из межпозвоноч-
ного отверстия проходят в соответствующие
______------------------------То1юграфичес1^ андтшищ грудной стенки 543
меЖрсберпые промежутки, в области межреберных мышц нервы располага-
ются вместе с vasa intercostahs ниже артерий. Верхние пять межреберных
нервов иннервируют главным образом грудную стенку, а нижние дают так-
же ветви к мышцам и коже живота. Таким образом, в направлении сверху
вниз элементы межреберного сосудисто-нервного пучка располагаются в
следующем порядке: межреберная вена, межреберная артерия и межребер-
ный нерв. Начальные буквы этих элементов образуют мнемоническую схе-
му «ВАН».
Указанные особенности расположения элементов сосудисто-нервного
пучка следует учитывать при пункции полости плевры и блокаде межре-
берных нервов (рис. 367).
Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) начинается от
первого отдела подключичной артерии в лестнично-позвоночном треу-
гольнике, напротив места начала позвоночной артерии. Начальный отре-
зок прилегает к задней поверхности хряща I ребра. Внутренняя грудная
артерия достигает грудины на уровне грудино-ключичного сустава Далее
на внутренней поверхности передней грудной стенки артерия проходит
вдоль края грудины сверху вниз. Расстояние между артерией и краем
грудины увеличивается в кранио-каудальном направлении. Уровень де-
ления артерий на конечные ветви обычно соответствует шестому межре-
берью.
Топографо-анатомические особенности внутренней грудной артерии
необходимо учитывать при мобилизации этой артерии перед наложением
маммарио (тарацико)-венечного анастомоза, направленного на улучшение
кровоснабжения миокарда.
Главные ветви внутренней грудной артерии охарактеризованы ниже.
— A. pericardiacophrenica — артерия околосердечной сумки и диаф-
рагмы начинается на уровне I ребра (87 °о), а в 13 % случаев — во
втором межреберье. Она проходит рядом с диафрагмальным нервом
и отдаст ветви к перикарду, средостению, к бронхам, к диафрагме, к
миокарду. Поэтому при соответствующих показаниях перевязка с
последующим пересечением внутренней грудной артерии может про-
изводиться как операция реваскуляризации миокарда (операция
Фиески, 1943). Исходящие от центрального конца, перевязанного в
третьем межреберье ствола внутренней грудной артерии, ветви к око-
лосердечной сумке и диафрагме, а также медиастинальные ветви рас-
ширяются, что может способствовать улучшению кровоснабжения
сердечной мышцы. Однако в настоящее время д я лечения коронар
пой недостаточности операцией выбора является аорто коронарное
шунтирование или наложение маммаро-венечного (торацико коро
парного) анастомоза. Перевязка внутренней грудной артерии с цс
лью улучшения коронарного кровообращения в зна штельнои степе
ни утратила свое значение. К перевязке внутренней грудной артерии
приходится прибегать при необходимости остановки кровотечения в
случаях ее повреждений.
— Аа. intercostales anterior - передние межреберные артерии - отхо-
дят от ствола a. thoracica interna (первое-пятос межреберье), отчасти
от мышечно-диафрагмальной артерии (в шестом—одиннадцатом меж-
реберье). У средне-ключичной линии они анастомозируют с задними
межреберными артериями. За хрящами ребер артерии разделяются
на две ветви: верхние ветви прохо 1ят в sulcus costae, нижние ветви
называются также надреберными артериями и располагаются на вер-
хнем краю ребер.
— Rr. perforantes anteriores — передние перфорирующие ветви —
кровоснабжают кожу и мышцы грудной стенки. Перфорирующие ар-
терии второго-четвертого межреберьев участвуют также в крово-
снабжении молочной железы.
— Rr. sternalis — грудинные ветви — анастомозируют с одноименны-
ми ветвями другой стороны на внутренней поверхности грудины под
membrana sterni posterior. Конечные ветви внутренней грудной арте-
рии (a. epigastrica superioi) в углу, образованном VII ребром и мече-
видным отростком, через щель Ларрея направляются во влагалище
прямой мышцы живота. При пункции полости перикарда се повреж-
дение может вызвать сильное кровотечение. Во влагалище прямой
мышцы живота a. epigastrica superior располагается за мышцей и ана-
стомозирует с нижней надчревной артерией (ветвь наружной под-
вздошной артерии).
— A. musculophrenica — мышечно-диафрагмальная артерия — берет
начало от внутренней грудной артерии в шестом межреберье и прохо-
дит вдоль реберной дуги вниз и латерально. Далее артерия отдает
соответственно шести нижним межреберьям межреберные ветви, до-
полняющие межреберную артериальную сеть. Эти добавочные межре-
берные ветви могут играть большую роль в развитии коллатерального
кровообращения при сужении (коарктации) аорты. При уменьшении
кровотока по аорте пять нижних межреберных артерий, включая вто-
рую межреберную артерию, почучают кровь через мышечно-диафраг-
мальную артерию, снабжающую через спинальные ветви спинной мозг.
12-я межреберная артерия — подреберная — обычно уже не имеет ана-
стомоза с мышечно-диафрагмальной артерией.
Внутренняя поверхность грудной клетки выстлана внутригрудной фас-
циеи — fascia endothoracica, которая переходит также на диафрагму в виде
тонкого соединительнотканного листка.
—------------------------
В зависимости от состояния в»
подразделяют на две группы: у,|)игРУДной фасЦИИ ранения груди
1) непроникающие - с сохранением целости и
2) проникающие, сопровождающиеся i.™ УТр,"руд,,ой фасции;
дением) внутригрудной фасции а₽уШение* Целости (повреж-
17.5. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ
17.5.1. Разрезы при маститах
Оперативное лечение при антемаммариом и нитрат,аммарио,, „аетитач
заключается во вскрытии гнойной волости радиальные, разряом „ад тйой
ным очагом, не затрагивая ореолу и сосок.
Разрезы должны удовлетворять следующим требованиям.
- Обеспечивать хороший отток гнойного отделяемого:
I) длина должна быть в два раза больше глубины;
2) при расположении гнойника в верхнем отделе железы необходимо
олни ельныи разрез — контрапертуру
- Необходимо тщательно произвести ревизию раны:
р д i ые соединительнотканные перегородки целы, их
обязательно нужно сохранить;
2) при расплавлении перегородок гноем важно полностью вскрыть
карманы и затеки в толще железы.
Ретромаммарные флегмоны вскрывают и дренируют с помощью дуго-
образного разреза по переходной складке молочной железы (разрез
Бапдергейера). При этом необходимо произвести рассечение поверх-
ностной фасции книзу от молочной железы. Если это требование
будет нарушено, то вскрытие футляра молочной железы будет способ-
ствовать переходу гнойного процесса с ретромаммарной клетчатки
на интрамаммарную
(рис. 368).
Рис. 368. Разрезы при мастите
(ио: Стручков В. И., 1967 [56]):
1 — разрез с контрапертурой
при интрамаммарном гнойнике;
2 — дугообразный разрез под
молочной железой при ретро-
маммарной флегмоне.
546 Гзиоа 11
Основные этапы радикальной мастэктомии
Рост опухоли молочной железы сопровождается двумя процессами:
1) вовлечением в опухолевый процесс соседних тканей при их диффуз-
ном прорастании. При этом возможно как прорастание и изъязвле-
ние кожи, так и вовлечение в опухолевый процесс собственной фас-
ции, мышц, вплоть до грудной клетки;
2) инфильтративный рост в стороны от опухоли приводит рано или по-
здно к проникновению опухолевых клеток в лимфатические сосуды и
переносу их в лимфатические узлы.
Главным путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток
является так называемый подмышечный путь.
Отток лимфы и распространение опухолевых клеток в лимфатические
узлы подмышечной области происходит по трем направлениям:
1) через передние грудные узлы (узлы Зоргиуса);
2) через интрапекторальные узлы (узлы Роттера);
3) через транспекторальные лимфатические сосуды и узлы, лежащие в
толще большой и малой грудных мышц.
Лечение рака молочной железы проводится комплексно. Лечебные ме-
роприятия при этом заболевании включают следующее:
— местно-региональные воздействия, направленные на удаление или
разрушение первичной опухоли и метастазов в региональные лимфа-
тические узлы (операция, лучевая терапия, региональная перфузия);
— общие воздействия: гормонотерапия, моно- и полихимиотерапия, им-
мунотерапия и т. д.
Современное оперативное лечение рака молочной железы основывает-
ся на ряде принципов:
1) соблюдение правил абластики, осуществляемых методически пра-
вильными приемами оперирования;
2) проведение антибластических мероприятий, препятствующих остав-
лению в ране жизнеспособных опухолевых клеток.
Соблюдение этих двух принципов обеспечивает радикализм оператив-
ного вмешательства.
Операция радикальной мастэктомии состоит из четырех этапов:
1) доступ (разрез мягких тканей);
2) удаление опухоли вместе с молочной железой и блоком подлежащих
тканей;
3) удаление региональных лимфатических узлов;
4) ушивание раны.
Топографической анатомия . рудной стенки 547
|.й этан (доступ). Выпож.е.ше доступа (рассечения кож.....
ио» клетчатки) должно нро1тод1(гкя соблюдением определи,,Ых нра
ВИЛ.
- Разрез кожи должен обязательно выполняться в пределах здоровых
тканей, отступя от краев пальпируемой опухоли не менее чем па 5-
6 см.
_ Разрез должен быть такой величины и формы, которые обеспечивали
бы хороший доступ к региональным (подмышечным) лимфатическим
узлам.
— Форма н направление разреза должны позволять в конце операции
сведение краев рапы.
Чаще применяют вертикальный овальный (веретенообразный) разрез,
верхний угол которого проецируется на латеральную треть ключицы, а
нижний — на латеральный отдел надчревья. Этот разрез удобен практи-
чески при любой локализации опухоли (рис. 369).
После рассечения кожи производят се препарирование:
в медиальную сторону до середины грудины;
- латерально — до края широчайшей мышцы спины;
— вверх — до ключицы;
— вниз — до надчревья.
Слой клетчатки на отпрепарированной коже не должен превышать 5-
7 мм. Оставление большего слоя может привести к распространению опу-
холевых клеток по подкож-
ным лимфатическим сосудам
на другую молочную железу.
Оставление слоя меньшей дЙд
толщины может нарушить
кровоснабжение кожи.
2 й этап (удаление опу- X.
холи молочной железы в \
пределах здоровой ткани).
нов этого этапа лежит
ичсскии принцип аб- г*
с hi и «анатомическая
фхтлярноегь хирургического ХУ*
вмешательства». Опериро-
вать нужно в пределах фас-
циальных футляров в виде
барьеров, отграничивающих рис 359. Овальный вертикальный разрез при мае
V Г%. Г\ 1 \
распространение опухоли, тэктомии (по: Надь И., 1959 [39])
548 Г7П6Л 1?_______________________________________________
С учетом анатомического строения молочной железы, ее взаимоотношения
с окружающими тканями, путей распространения опухолевых клеток вы-
полнение этого принципа заключается в одноблочном удалении молочной
железы вместе с опухолью и грудными мышцами в пределах fascia
clavipectoralae.
Для этого по краям отпрепарированного лоскута рассекают подкож-
ную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. В верхнем углу
раны обнажают большую грудную мышцу и пересекают вблизи места ее
прикрепления к плечевой кости. Мышцу отодвигают книзу. Далее пересе-
кают глубокую фасцию груди. Под свободный крап малой грудной мышцы
у места ее прикрепления подводят палец или зонд. После этого мышцу
пересекают.
Вдоль ключицы отделяют ключичную порцию большой грудной мыш-
цы. У края грудины пересекают реберную часть мышцы. Производят отде-
ление ее от грудной стенки.
Второй этап можно закончить «одноблочным» удалением всего препа-
рата. Однако нередко, не удаляя одним блоком молочную железу с грудны-
ми мышцами, приступают к выполнению третьего этапа.
3-й этап (удаление региональных лимфатических узлов). В его ос-
нове лежит соблюдение еще одного методического правила абластики —
«зональность хирургического вмешательства». Под этим правилом подра-
зумевается учет при выполнении операции особенностей метастазирования
опухоли в региональные, в основном подмышечные, лимфатические узлы.
Подмышечные лимфатические узлы лежат по ходу подмышечной вены.
Для радикальности операции необходимо удалять не только увеличенные
лимфатические узлы, пораженные метастазами, но и все неизмененные
узлы, расположенные в клетчатке по ходу вены. Поэтому от вены отделя-
ются единым блоком вся клетчатка вместе с лимфатическими узлами по
направлению сверху вниз — от верхнего отдела подмышечной области к
молочной железе.
При выполнении этой манипуляции следует максимально осторожно
обращаться с подмышечной веной, так как ее повреждение может привести
не только к кровотечению, но и развитию воздушной эмболии. Кроме того,
отделяя клетчатку вместе с лимфатическими узлами от вены, не следует
«скелетировать» остальные элементы сосудисто-нервного пучка, так как по
ходу подмышечной артерии и плечевого сплетения проходят лимфатичес-
кие сосуды, обеспечивающие отток лимфы от верхней конечности. Повреж-
дение этих сосудов может привести в последующем к лимфостазу и раз-
витию слоновости верхней конечности.
Отделяя клетчатку вместе с лимфатическими узлами от подмышечной
вены сверху вниз, следует обязательно найти и удалить передние грудные
узлы Зоргиуса, так как они являются первым барьером на пути распростра-
нения опухолевых клеток. Третий этап может выполняться самостоятельно
----------------Топо>рафическая анатомия грудной стенки 549
иди же совмещаться со вторым этапом. При выполнении всех этапов опе-
рации обязательно соблюдают правила абластики и аптибластики, препят-
ствуй оставлению жизнеспособных опухолевых клеток в ране. Это дости-
гается использованием электрохирургическои методики оперирования.
Электронож при рассечении тканей позволяет тут же «заваривать» концы
сосудов, препятствуя «выпадению» опухолевых клеток в рану. По ходу
операции кровоостанавливающие зажимы, салфетки, шарики нужно ис-
пользовать однократно. В число аитибластических мероприятий входит
промывание раны во время операции 96% спиртом или химически чистым
ацетоном для уничтожения опухолевых клеток и их комплексов, попавших
в рану из пересеченных лимфатических сосудов. В конце операции, удалив
весь блок тканей вместе с лимфатическими узлами, производится тщатель-
ный гемостаз. Для оттока раневого отделяемого кнаружи от нижнего угла
лопатки делают разрез кожи и проводят дренажную трубку вглубь подмы-
шечной ямки.
4-й этап (ушивание раны). При небольшом натяжении краев раны
перед ушиванием ее по периферии проводят на коже послабляющие разре-
зы в «шахматном порядке». При невозможности стянуть края раны ее зак-
рывают с помощью кожной пластики. Существуют и другие варианты мас-
тэктомии по поводу злокачественной опухоли молочной железы. Реже
распространение опухолевых клеток может происходить не только в лим-
фатические узлы подмышечной впадины, но и по другим лимфатическим
путям. В таких случаях применяется иногда «сверхрадикальная» мастэк-
томия с удалением подмышечных, парастернальных, подключичных и ме-
диастинальных лимфатических узлов. При подозрении на перекрестное
метастазирование выполняют двухстороннюю мастэктомию
Радикальная, а тем более расширенная мастэктомия является травма-
тичной операцией. В послеоперационном периоде возможны нарушения
функции, лимфедема, нарушение венозной циркуляции, контрактуры и т.п.
Использование комбинированных способов лечения с применением
лучевой и химиотерапии позволяет применять в начальной стадии рака
молочной железы щадящие операции:
1) мастэктомию с сохранением большой грудной мышцы.
Преимущества этой операции:
— меньшая травматичность по сравнению с радикальной мастэктомией,
— сохранение в полном объеме движений верхней конечности.
Недостаток - возможность сохранения транспекторального пути ме-
тастазирования;
2) расширенная секторальная резекция —удаление сектора молоч °
железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-под
мышечной зоны.
550 Глава I"
17.5.2. Пункция полости плевры
Показания: необходимость удаления из полости плевры гноя, возду-
ха, крови, лимфы, серозной жидкости при пио-, пневмо-, гемо- и хилоторак-
се.
Положение больного: сидя с наклоном туловища вперед; руку на сто-
роне пункции поднимают и кладут на голову; в положении лежа или на
боку (у тяжелых больных).
Предварительно по результатам рентгенологического исследования
уточняют топографию содержимого плевральной полости (жидкости или
воздуха). Для аспирации воздуха из плевральной полости пункцию лучше
производить во втором межреберье по средней ключичной линии.
Жидкость из плевральной полости, как правило, удаляют через прокол
шестого-седьмого межреберья по задней подмышечной или лопаточной
линии.
Оптимальное место для пункции: на одно ребро ниже уровня жидко-
сти, определенного рентгенологически или перкуторпо.
Мягкие ткани межреберья предварительно тонкой иглой инфильтриру-
ют 0,25 % раствором новокаина. Заполняют новокаином систему для пун-
кции. Эта система обычно состоит из короткой резиновой (15-20 см) труб-
ки для гемоперфузии, снабженной двумя канюлями (одна — для
соединения с иглой, другая — для соединения со шприцем). Резиновая
трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасыва-
ния воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Труб-
ку пережимают зажимом. Для предупреждения повреждения межрсберно-
го сосудисто-нервного пучка иглу при пункции проводят вблизи верхнего
края ребра. Большим и указательным пальцами левой руки поверхностные
ткани слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала
после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупы-
вают верхний край ребра или середину межреберья и, не спеша, прокалыва-
ют грудную стенку на глубину 3-4 см. О попадании иглы в полость плевры
судят по характерному ощущению «проваливания», го есть внезапному
уменьшению противодействия игле. В плевральной полости допустимы
только поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу
в сторону, ее сначала подтягивают к грудной стенке, а затем уже продвига-
ют в нужном направлении. Иглу не следует извлекать из плевральной по-
лости без веских причин, так как проколы париетальной плевры весьма
болезненны. Если при пункции жидкость не получена, повторный прокол
делают в другой точке. Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше
шприцем объемом 10-15 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидно-
го состояния. Из полости плевры можно медленно удалить до 1,5 л жидко-
сти. В случае закупорки иглы через нее нужно пропустить 1—2 мл новока-
ина.
Топографическая aHa„0MW .руд)юй
Ошибки и осложнения при пункции
церильной полости.
1) ранения мсжрсберпых сосудов воз-
можны при неправильном выборе точ-
ки вкола иглы;
2) ранения легкого, диафрагмы и других
органов встречаются при неосторож-
ных движениях иглой;
3) коллаптоидное состояние может раз-
виться при быстром удалении экссу-
дата;
4) флегмона грудной стенки в результа-
те инфицирования мягких тканей
обусловливает необходимость введе-
ния антибиотиков в раневой канал по
окончании манипуляции;
5) рефлекторная остановка сердца и
симптомы воздушной эмболии могут
явиться следствием грубых поступа-
тельных движений иглы, поврежде-
ния перикарда и крупных вен;
6) развитие подкожной эмфиземы после
извлечения иглы из полости плевры у
больных с пневмотораксом.
Рис. 370 Пункция полости
плевры (по. Надь И., 1959 [39]):
а — игла в ткани легкого; б —
игла в газовом «пузыре»; в —
игла в экссудате; г — игла в от-
ложениях фибрина; д — игла в
брюшной полости.
Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный
прокол мягких тканей можно делать только после смены иглы (рис. 370).
17.5.3. Поднадкостничная резекция ребра
При острой эмпиеме плевры основным способом лечения является ран-
нее эффективное дренирование плевральной полости. При использовании
метода закрытого дренирования и необходимости введения дренажной
трубки максимально большого диаметра предварительно делают поднадко-
стничную резекцию ребра.
Разрез мягких тканей необходимой длины (в зависимости от показа-
нии) произво 1ят по ходу ребра, посередине его наружной поверхности.
Разрезают скальпелем надкостницу ребра продольно, посередине его ши-
рины. По краям разреза надкостницы с одной и другой сторон делают две
•оперенные насечки. Таким образом, форма разреза надкостницы напоми-
нает букву «II». Изогнутым распатором Фарабефа на небольшом участке
отделяют надкостницу до уровня верхнего, а затем нижнего края ребра.
552 Гчава 17
Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра, переходят к от-
слоению реберным распатором надкостницы по внутренней его поверхнос-
ти. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок. Затем через обра-
зовавшийся туннель подводят под ребро распатор Дуайена и
равномерными движениями этого инструмента вдоль ребра отделяют над-
костницу от его внутренней поверхности (рис. 371).
Рис. 371. Отделение надкостницы от внутренней поверхности ребра (по: Петровский
Б.В ,1967 [44]).
Не извлекая распатор, проводят снизу изогнутую браншу реберных
ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны. Через ложе
резецированного ребра пунктируют полость плевры, а затем скальпелем
рассекают внутренний листок надкостницы и париетальную плевру.
17.5.4. Блокада межреберных нервов
Показания:
— межреберная невралгия;
— переломы ребер.
Положение больного: сидя.
Анестезию межреберных нервов осуществляют со стороны спины по
вертикальной линии, проведенной на середине расстояния от остистых отро-
стков грудных позвонков до медиального края лопатки. Предварительную
анестезию кожи и введение 0,25% раствора новокаина в поверхностные тка-
ни производят в области наружной поверхности ребра, у нижнего его края.
Топографическая анатомия грудной стенки 553
Д„я анестезии межреберии,х иерим выполнят „„ф1,ль 1юш
«ОН ™ела «J«nofen™ro,npoMo»yTKa. который „p,‘OT0 LL™ “to
но-плевральным треугольником.
При блокаде 1 3-го межреберных нервов е ,
игла доводится до нижнего края соответствующего z°M ИХ топогРафии
край. Затем, отодвигая иглу несколько назад в рСбра> нащУш>'вая его
под ребро и, углубившись на 0,5 см, вводят 2-Ч°лТоВВерх’ П0^0Дятее
МЛ 0,5 °о раствора новока-
ина.
При блокаде 4-8-го межреберных нервов хирург иглой доходит до
нижнего края вышележащего ребра, затем отклоняет се книзу и, пройдя
О 5 см, вводит новокаин. Иглу нужно проводить в постоянном контакте с
ребром, так как это обеспечивает попадание раствора новокаина в ребер-
но-плевральный треугольник, внутри которого находится межреберный
нерв.
С самого начала манипуляции игла должна быть соединена со шпри-
цем Иначе при насаживании шприца на иглу после вкола она может сдви-
нуться с места. В зависимости от целей вмешательства блокируют все
межреберные нервы или их часть.
17.5.5. Доступ к внутренней грудной артерии
Показания: повреждение внутренней грудной артерии и ее ветвей.
Положение больного: на спине.
Хирургический доступ к внутренней грудной артерии производят в
III—IV межхрящевых пространствах косым разрезом сверху вниз и изнут-
ри кнаружи.
При этом рассекают следующие слои:
- кожу;
— подкожную жировую клетчатку;
— собственную фасцию;
— большую грудную мышцу;
— наружную межреберную мембрану.
Внутреннюю межреберную мышцу раздвигают по ходу волокон.
Артерия находится на расстоянии 12-14 мм от края грудины в сопро
вождении двух одноименных вен. Артерия проходит впереди париеталь
ной плевры и располагается под fascia endothoracica, которая покрывает
заднюю поверхность грудины и m. transversus thoracicus. ри выполне
нии доступа к внутренней грудной артерии необходимо учитывать,
она удаляется от края грудины в нисходящем направлении.
расстоянии от края грудины до внутренней грудной артерии в
межреберье но сравнению с первым составляет мм
21 мм справа.
554 Глава I
Внутренпю грудную артерию перевязывают с помощью лигатурной
иглы Купера.
К сильным кровотечениям могут привести и случайные ранения внут-
ригр} дных вен, диаметр которых достигает 3-4 мм. При лигировании этих
вен следует учитывать, что при брахиморфном телосложения чаще наблю-
дается два ствола v. thoracica internae, сливающихся в один на уровне I
ребра, а при долихоморфном — только один ствол, расположенный меди-
альнее артерии.
ГЛАВА 18
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
В грудной полости, ограниченной от грудной стенки внутригрудной
фасцией (fascia endothoracica), находится средостение с полостью перикар-
да, а также две плевральные полости и легкие.
18.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕВРЫ
Плевра состоит из двух листков — париетального и висцерального
(легочного). С правой и левой сторон грудной полости между париеталь-
ным листком плевры, выстилающим изнутри грудную стенку и покрываю-
щим средостение, а также висцеральным листком, облегающим легкое, име-
ется щелевидпое пространство, называемое плевральной полостью.
Различают три отдела париетальной плевры:
I) реберная плевра (pleura costahs);
2) диафрагмальная плевра (pleura diaphragmatica);
3) медиастинальная плевра (pleura mediastinahs).
В висцеральной плевре можно выделить:
— наружную часть, покрывающую выпуклую поверхность легкого,
556 Глава J 8
- внутреннюю ( медиастинальную) часть, обращенную со стороны лег-
кого к средостению;
- междолевую, выстилающую примыкающие друг к другу поверхности
долей легкого.
Следующим слоем грудной стенки является реберная плевра, являю-
щаяся наряду с диафрагмальной и медиастинальной частью париетальной
плевры. Реберная плевра прилежит непосредственно к внутригрудной
фасции, степень сращения с которой различна. Прочность фиксации ребер-
ной плевры постепенно возрастает по направлению сверху вниз и сзади
наперед. В зависимости от степени сращения плевры и внутригрудной фас-
ции выделяют несколько зон.
1. Область от I до IV ребра. В этом отделе плевра слабо прикреплена
к внутригрудной фасции, между ними имеется слой клетчатки значи-
тельной толщины.
2. Околопозвоночная область. На протяжении этой области в выражен-
ный слой клетчатки между плеврой и внутригрудной фасцией полно-
стью погружены межреберные сосудисто-нервные пучки. Плевра лег-
ко отслаивается при гидравлическом препарировании.
3. Область реберных хрящей. В нижнем отделе этой области парие-
тальная плевра плотно сращена с внутригрудной фасцией и с мышеч-
но-диафрагмальной артерией. Поэтому отслаивание листка плевры в
этой зоне нередко сопровождается значительным кровотечением.
4. Область от IV до VII ребра и от углов ребер до соединения с
реберными хрящами характеризуется прочным сращением плевры с
внутригрудной фасцией. Отделение плевры на участке кпереди от
передней подмышечной линии связано со значительными техничес-
кими трудностями.
5. В области VII ребра до диафрагмы сращения плевры и внутригруд-
ной фасции выражены в наибольшей степени. Слой клетчатки между
ними отсутствует.
Указанные особенности необходимо учитывать при выполнении хи-
рургических доступов через грудную клетку (торакотомия), а также при
удалении реберной плевры во время оперативного приема (плеврэктомия).
Границы париетальной плевры. Границы париетальной плевры опре-
деляются по проекции на грудную стенку-линий перехода одного ее от-
дела в другой. Передняя и задняя границы проводятся по контуру перехо-
да реберной плевры в медиастинальную, а нижняя граница соответствует
переходу реберной плевры в диафрагмальную.
Передние границы правой и левой париетальной плевры несимметрич-
ны. Это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит в левой
/опогрдфичесюя анатомия грхдной полости 557
половине груднои полости, оттесняя латерально соответствующую пере-
днюю границу плевры.
Правая передняя граница плевры о г ру дино-ключичного сустава спус-
кается к срединной линии на уровне XI ребра, потом вблизи этой линии
доходит до уровня прикрепления к грудине хряща VI ребра, а затем пере-
ходит в нижнюю границу на уровне шестого межреберного промежутка.
Левая передняя граница плевры вверху проецируется на соответствую-
щий грудино-ключичный сустав, а затем направляется вниз по левому краю
грудины до прикр! плепия к ней хряща IV ребра. Далее она отклоняется по
контуру сердца вниз и латерально, последовательно пересекая четвертый
межреберныи промежуток, хрящ V ребра, пятый межреберный промежуток.
Левая передняя граница плевры продолжается в нижнюю границу на уров-
не VI ребра.
Сочетание передних границ правой и левой париетальной плевры обра-
зует фигуру в виде «песочных часов» с верхним и нижним расширениями
межплеврального промежутка. На уровне III-IV реберных хрящей пере-
дние париетальные листки плевры подходят близко друг к другу (нередко
вплотную), но не срастаются. Верхний межплевральный промежуток (area
interpleurica superior) содержит жировую клетчатку, лимфатические узлы
и остатки glandula thymus. Геометрические характеристики этого расшире-
ния сочетаются с формой грудной клетки. При широкой грудной клетке
верхний межплевральный промежуток имеет форму треугольника с широ-
ким основанием и малой высотой. При узкой грудной клетке наблюдаются
обратные соотношения: треугольник верхнего межплеврального проме-
жутка отличается узким основанием и большой высотой.
В нижнем межплевралъном промежутке (area interpleurica inferior) к
грудной стенке прилежит передняя поверхность перикарда. Чаще форма
этого промежутка также напоминает треугольник. Причем, чем уже груд-
ная клетка, тем дальше влево смещается правая граница переднего нижнего
расширения.
Варианты взаимоотношении правой и левой передних границ плевры
служат предпосылкой для выполнения описанных ранее внеплевральных
доступов к сердцу и сосудам переднего средостения.
Нижние границы правой и левой париетальной плевры поворачивают о
хряща VI ребра вниз и кнаружи, пересекая по среднеключичной линии VII
ребро, по средней подмышечной линии — X ребро, по лопаточной линии —
XI ребро, по позвоночной линии — XII ребро. Возможность проекции ниж-
ней границы плевры ниже уровня XII ребра следует учитывать при выполне-
нии оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника. Неосто-
рожное вскры гие плевральной полости при рассечении тканей латеральной
поясничной области может привести к развитию пневмоторакса.
Правая задняя граница плевры, начинаясь от купола плевры на уров
нс I ребра, резко отклоняется медиально и достигает позвоно шои линии
5 58 /лики JS
Рис. 372. Задние границы плевры по Ю.М.
Лопухину (по: Вагнер Е. А., 1981 [5])
ла уровне TI1I-TV. Далее по
этой линии, с девиацией в пре-
делах 0,5-0,6 см, задняя грани*
ца доходит до уровня TVIII,
TIX. Затем задняя граница
плевры переходит в нижнезад-
ний контур на уровне верхней
трети высоты тела ТХП.
Левая задняя граница плев-
ры идет вниз и медиально от
уровня I ребра (купол плевры)
и подходит к левому краю по-
звоночного столба на уровне
ТШ. Спускаясь от этой точки но
линии реберно-позвоночных су-
ставов до TIX, ТХ, эта линия
продолжается в нижнезаднюю
границу на уровне середины вы-
соты тела ТХП. Таким образом,
задние границы плевры находят-
ся на некотором расстоянии
друг от друга, разделенные по-
звоночным столбом. Соотноше-
ние задних правой и левой границ плевры является предпосылкой для воз-
можности выполнения внеплеврального паравертебрального доступа к
клетчатке, органам и сосудам заднего средостения (рис. 372).
Куполом плевры называется участок париетальной плевры, вы-
ступающий над верхней апертурой грудной клетки. Поднимаясь по бокам
верхней апертуры грудной клетки на шею, эта часть плевры прилежит:
латерально и сверху — к лестничным мышцам;
медиально и сзади — к трахее и пищеводу;
спереди — к подключичным артерии и вене;
сверху— к плечевому сплетению.
Указанные взаимоотношения нужно учитывать как при выполнении
оперативных действий в нижнем отделе шеи, так и при мобилизации вер-
хушки легкого в верхнем отделе груди. Купол плевры имеет жесткую кон-
струкцию и фиксирован соединительнотканными тяжами — реберно-плев-
ральной и позвоночно-плевральной связками, — направляющимися к
куполу плевры соответственно от позвоночного конца 1 ребра и от передней
поверхности тела I грудного позвонка (рис. 373).
Топографическая анатомия грудной полости 559
Обычно верхняя точка купила илевп
ВЫШС ключицы. При узкой и длинной гпу;1'^ХОД"ТСЯ С,1Средп •»* ^-3 СМ
мается над ключицей значительно вышеL л чКу"0Л плснРь> ««Дми-
короткой трудно!! клетке (не более 1 5 см) т * чем при широкой и
верхушка легкого Moiyr быть повреждены с гТ™ °бра30м- КУ»™ члевры и
моторакса при ранениях нижнего отдела шы ЗШ“"ем П1,евмоторакса и гс-
Плевральные синусы являются част, ю . „
ходится в местах перехода одного отдела пап Вральиой полости и Ж1.
К наиболее крупным относятся три синуса пте0™^"01' Плеврь' п ДРУГОЙ.
1) реберно-диафрагмальный; • евРЫ-
2) реберно-медиастинальный;
3) диафрагмо-медиастинальный.
Реберно-диафраг-
мальный синус представ-
ляет собой переход ребер-
ной плевры в диафраг-
мальную. Реберно-диаф-
рагмальный синус самой
большой и наиболее глу-
бокий из синусов плев-
ры. Высота его меняется
в зависимости от фазы
дыхания. При сильном
выдохе она становится
значительной (до 6-8 см
по средней подмышечной
линии) — от VII до X
ребра включительно. В
нижнем отделе этой пазу-
хи реберная и диафраг-
мальная плевра соприка-
саются. Сюда легкое не
проникает даже при мак-
симальном вдохе. Поэто-
му ранение реберно-ди-
афрагмального синуса не-
обязательно сопровожда-
ется повреждением легко-
го. Форма нижней грани-
цы реберно-диафраг-
мальной пазухи представ-
ляется в виде изогнутой
Рис. 373. Связки, фиксирующие купол плевры (по:
Надь II., 1959 [39]): 1 — lig. vertcbropleurale; 2 —
lig. costopleu rale; 3 — lig. costopleu rovcrtebrale;
4 — Jig. tracheopleurale; 5 — lig. oesophagopleurale;
6 — lig. vasopleurale; 7 — fascia scaleni.
560 Глава /S
линии, имеющей разную конфигурацию в зависимости от ракурса. Так, в сагит-
тальной плоскости она имеет вид выпуклой книзу кривой, в горизонтальной
плоскости — полукруга, во фронтальной плоскости изогнута по нерезко
выраженной спирали.
Реберно-диафрагмальный синус как самый нижний отдел плевральной
полости является местом скопления экссудативной и транссудативной жид-
костей, крови, лимфы, гноя при свободном («разлитом») процессе. Это пре-
допределяет возможность использования пункции плевральной полости
или торакоцентеза в зоне реберно-диафрагмального синуса для лечения
экссудативного плеврита, гемоторакса, хилоторакса, острой эмпиемы плев-
ры.
Реберно-медиастинальные синусы образуются по линии перехода
реберной плевры в медиастинальную. Поскольку реберная плевра перехо-
дит в медиастинальную как спереди, так и сзади, то различают с каждой из
сторон два реберно-медиастинальных синуса — передний и задний.
Топография передних реберно-медиастинальных синусов отличается
выраженной индивидуальной изменчивостью. На левой стороне встречают-
ся следующие варианты положения этой пазухи:
— синус проецируется вблизи левого края грудины — 35,6%;
— синус находится ближе к срединной линии слева — 27,4%;
— синус ориентирован строго по срединной линии — 18,0%;
— синус проходит ближе к срединной линии справа — 9,6%;
— синус располагается рядом с правым краем грудины — 9,4%.
На правой стороне положение реберно-медиастинального синуса ха-
рактеризуется следующими особенностями:
— синус может располагаться вблизи срединной линии слева —
— синус тянется вдоль левого края грудины— 16,2%;
— синус приближается к правому краю грудины — 46,1%;
— синус смещен ближе к срединной линии справа — 7,4%;
— положение синуса соответствует срединной линии— 2,0%.
Сочетание различных форм изменчивости топографии передних ре-
берно-медиастинальных пазух возможно в нескольких вариантах:
~ узкий передний межплевральный промежуток, смещенный к левому
краю грудины;
узкий межплевральный промежуток с девиацией к правому краю гру-
дины;
узкий межплевральный промежуток, проецирующийся вблизи сре-
динной линии;
Топографическая анатомия грудной полости 561
широкий межплевральный про-
межуток.
Глубина заднего реберно-медиа-
стинального синуса справа и слева
мала. К участку позвоночного столба
между двумя задними реберно-меди-
астинальными синусами прилежат
аорта и пищевод. Такая топографо-
анатомическая особенность является
предпосылкой для выполнения вне-
плевральных доступов к органам
заднего средостения.
Диафрагмо-медиастинальный
синус находится в месте перехода
медиастинальной плевры в диафраг-
мальную и обычно целиком выпол-
няется легким при вдохе. Этот синус
может быть смещен кверху и лате-
ра. ьно при трансдиафрагмальном
внеп евральном подходе к нижнему
отделу средостения (грудному про-
току, пищеводу, аорте, блуждающим
нервам) через брюшную полость
(рис. 374).
Рис. 374. Синусы плевры (по: Надь И.,
1959 [39]). 1, 2 реберно-диафраг-
мальные синусы; 3 — реберно-медиас-
тинальный синус (передний, правый).
18. 2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ
В каждом легком (puhno) различают три поверхности:
— реберную, примыкающую к ребрам и межреберным промежуткам;
диафрагмальную, покрывающую диафрагму;
— медиальную, состоящую из позвоночной, медиастинальной частей и
сердечного вдавления.
Кроме того, отдельно выделяют верхушку и основание легкого. На меди-
альной поверхности легкого имеется участок, называемый воротами лег-
ких, — место, в котором в легкое входят и выходят из него элементы, состав-
ляющие корень легкого (бронх, легочные артерия и вены, бронхиальные
сосуды, нервы, лимфатические сосуды, корневые лимфатические узлы).
У нижней границы легочных ворот висцеральная плевра образует lig.
pulmonale, направляющуюся к диафрагме и к медиастинальной плевре
(рис. 375).
562 AuKtf 78
Рис. 375. Образование легочной связки
(по: Надь И., 1959 [39]).
Рис. 376. Соотношение передних границ
плевры и легких (пунктиром обозначены гра-
ницы легких, сплошной линией —границы
плевры) (по: Петровский Б.В., 1967 [44]):
1 — area thymica; 2 — area pericfrdica; 3
реберно-диафрагмальный синус; 4 — нижняя
доля; 5 — средняя доля; 6 — верхняя доля
Скелетотопия легких. Пере-
дние, а также задние границы па-
риетальной плевры и легких в
значительной степени совпадают,
а нижние границы их отличаются
за счет перемещения в реберно-
диафрагмальном синусе нижнего
края легкого при дыхательных
движениях. Между нижними
границами правого и левого лег-
ких имеется некоторое различие.
Это объясняется неодинаковыми
размерами обоих легких.
Нижняя граница правого лег-
кого соответствует по грудин-
ной линии верхнему краю хряща
VI ребра, по среднеключичной ли-
нии — верхнему краю VII ребра,
по передней подмышечной ли-
нии — нижнему краю VII ребра,
по средней подмышечной ли-
нии — VIII ребру, по лопаточной
линии — XI ребру, по околопозво-
ночной линии — уровню остисто-
го отростка XI грудного позвонка
(рис. 376).
Нижняя граница левого лег-
кого нередко находится ниже на
поперечник одного пальца по
сравнению с границами правого
легкого.
Приведенные данные отно-
сятся к границам легкого в так
называемом «среднем» положе-
нии. При глубоком вдохе нижняя
граница легких опускается по
грудинной линии до уровня ниж-
него края VII ребра, по позвоноч-
ной линии — до верхнего края
XII ребра. При выдохе она на
столько же поднимается кверху
от «среднего» положения.
__------------------------------грудной попости 563
Верхняя граница легкого определяется при перкуссии на 2-3 см выше
верхнего края ключицы. J v ишше
Синтопия легких. Кпереди и кзади от легочных ворот на поверхности
легких о( разуются вдавления от расположенных рядом органов. После-
дние отделены от ткани легких париетальной и висцеральной плеврой а
сердце еще и перикардом. К медиальной поверхности правого легкого при-
легает спереди от ворот правое предсердие, образуя impressio cardiaca
dextra. Кверху эта ямка переходит в борозду от вдавления нижней полой
вены. Вблизи верхушки ^легкого на этой же поверхности имеется борозда
от прилегающей правой подключичной артерии. Позади ворот легких
вдоль медиастинальной части тянется углубление, образованное пищево-
дом и телами грудных позвонков.
На м щ 1альн и пов рхности левого легкого спереди от ворот левый
желудочек сердца образует impressio cardiaca sinistra. Кверху эта ямка
переходит в дугообразную борозду, начальный отдел которой соответствует
дуге аорты, а конечный — грудной части аорты (этот отдел борозды прохо-
дит кзади от легочных ворот). Вблизи верхушки легкого на медиальной
поверхности имеются борозды, соответствующие положению левой под-
ключичной и общей сонной артерии.
18.2.1. Корни легких
Корень легкого соединяет средостение и легкое, располагаясь во фрон-
тальной плоскости. Элементами, составляющими корень легкого, являются:
главный бронх; легочная артерия; две и более легочные вены; бронхиаль-
ные артерии и вены; многочисленные ветви нервов (блуждающих, диаф-
рагмальных, симпатических); лимфатические узлы и отводящие лимфати-
ческие сосуды.
Рыхлая жировая клетчатка вокруг элементов корня легкого может
быть использована для местной инфильтрационной анестезии этой чув-
ствитс 1ьной рефлексогенной зоны.
Скелетотопия корней легких. Корни легких проецируются на V, VI и
\ II грудные позвонки сзади и на III-V ребра спереди.
В зависимости от положения сердца, уровня деления трахеи на глав-
ные бронхи, скелетотопия корней легких варьирует в широких пределах. В
соответствии с направлением смещения уровней проекции корнеи легких
различают две формы: «апикальную» и «базальную». При «апикальной»
форме (10—15 о) корпи легких проецируются на уровне от IV до VI груд
пых позвонков. При «базальной» форме смещения (10-15 %) зона проек-
ции корней легких находится на уровне от VI грудного позвонка до меж
позвоночного диска между VIII и IX грудными позвонками.
Синтопия корней легких. Спереди к корню правого легкого прилежит
верхняя полая вена, отделенная от легочной артерии и верхней легошо
564 Глава 18______________________________________________________
вены заворотом перикарда. Частично к корню легкого примыкает так-
же правое предсердие. В непосредственной близости к корню легкого
проходит правый диафрагмальный нерв. Сдавление диафрагмально-
го нерва увеличенными лимфатическими узлами при раке или тубер-
кулезе легкого может привести к параличу соответствующего купола
диафрагмы.
Позади корня правого легкого расположена непарная вена, которая
идет снизу вверх. Правый блуждающий нерв спускается позади корня лег-
кого в клетчатке у начала правого главного бронха, а затем между ним и
непарной веной.
Сверху корень легкого сзади наперед пересекает дуга непарной вены.
При раке или туберкулезе легкого дуга непарной вены может быть
сдавлена увеличенными лимфатическими узлами. Прекращение кровотока
по ней проявляется при азигографии симптомом «ампутационной культи»
дуги непарной вены. Кроме того, при неосторожных манипуляциях вблизи
верхнего края корня легкого непарная вена может быть повреждена у ме-
ста впадения ее в заднюю стенку верхней полой вены.
Спереди корень левого легкого свободен от прилежащих к нему орга-
нов. Левый диафрагмальный нерв проходит на некотором удалении от него
по поверхности перикарда.
Сзади к начальному отделу левого главного бронха примыкает пище-
вод и ветви блуждающего нерва.
Сверху через корень легкого перекидывается дуга аорты.
Левый блуждающий нерв располагается по переднебоковой поверхнос-
ти дуги аорты. На этом уровне от него отходит левый возвратный гортан-
ный нерв, уходящий назад между верхней поверхностью корня легкого и
нижней поверхностью дуги аорты. Поэтому увеличение объема левого кор-
ня легкого при туберкулезе или раке может привести к сдавлению левого
возвратного нерва с развитием осиплости.
Взаимоотношение компонентов корня легкого во фронтальной плос-
кости обычно таково, что верхнюю часть легочных ворот занимают главный
бронх и легочная артерия (или ее ветви), а также лимфатические узлы.
Главный бронх сопровождают бронхиальные сосуды и значительная часть
ветвей легочного сплетения. В нижней части ворот доминируют верхняя и
нижняя легочные вены. Однако топография легочной артерии и главного
бронха в правом и левом корнях легкого различна.
В воротах правого легкого наиболее часто выше располагается глав-
ный бронх (или его разветвления), а книзу от него — ветви легочной арте-
рии.
В воротах левого легкого обычно выше лежит легочная артерия, а кни-
зу от нее — главный бронх.
Топография элементов корня легкого в горизонтальной плоскости
справа и слева одинакова:
Топ, - p. ,фич ския allamo иия грудн01- по юсти 505
кпереди находятся легочные вены;
позади них — ветви легочной артерии;
наиболее кзади — главный бронх и его разветвпения.
Ветви блуждающего нерва и симпатического ствола окружают главный
бронх в корне каждого легкого, участвуя в формировании легочного спле-
тения. Корень легкого представ, яет собой специфическую «шокогенн ю»
зону, реагирующую особенно на растяжение. Поэтому инфильтрационная
анестезия ветвей легочного сплетения является непременным условием
выполнения оперативных вмешательств на легком. После заднебоковой
торакотомии блокада легочного спле гения производится значительно про-
ще, чем после переднебокового доступа по межреберью
Корень правого легкого располагается несколько кзади от уровня кор-
ня левого легкого, и поэтому оперативный доступ к нему с этой стороны
имеет лучшие геометрические характеристики.
Правый rj авный бронх делится на верхний долевой (длиной 0 6—
1,5 см) и промежуточный (длиной 0,5-3 см). От промежуточного бронха
отходят среднедолевой (длиной 0,8 - 2,5 см) и нижний долевой бронхи.
Нижнедолевои бронх отдает бронх VI сегмента и базальные сегментарные
бронхи (длиной 0,5-1,6 см).
Из левого главного бронха формируются верхний долевой и нижний
долевой бронхи. Бронх верхней доли распадается на верхушечный задний
сегментарный и передний сегментарный бронхи, представленные в I и III
сегментах, а также на бронхи язычковых сегментов, являющиеся гомологом
средней доли справа. Левый нижний долевой бронх образует бронх
VI сегмента и базальные сегментарные бронхи.
По общепринятой схеме легких насчитывается 23 генерации бронхи-
ального дерева. Воздухоносные пути составляют кондуктивную, транзи-
торную и респираторную зоны:
— кондуктивная зона представлена бронхами и бронхиолами;
— транзиторная зона включает респираторные бронхиолы, а ьвеоляр-
ные ходы и альвеолярные мешочки (воздухопроводящи ементы),
— воздухоносные пути кондуктивноп и транзиторнои зон служат рас-
пределителями воздуха в 300 млн альвеол респираторной зоны.
Доли легких и их скелетотопия. Принято деление правого легкого на
три доли, левого легкого — на две доли. Косая щ ь (меж евчя боро
да) борозда левого легкого - соответствует линии, соединяющей остис-
тый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой
частью VI ребра. Косая щель правого легкого ориентирована ак же ка в
левом. В месте ее пересечения с подмы ной иниеи отходит вторая
розда, направляющаяся почти горизонтально (горизонтальная Щель *
сту прикрепления к грудине IV реберного хряща. О е щели де
5с?6 7 bi М’
легкое на три доли. Справа, сверху от корня легкого, располагается v.
azygos, которая в 0,8 % находится в толще легочной ткани. В таких случаях
выделяют долю непарной вены (доля Врисберга).
18.2.2. Бронхолегочные сегменты
Бронхолегочные сегменты — участки легочной ткани с бронхом 3-го
порядка, ветвью легочной артерии и межсегментарными венами, более или
менее полно отделенные от соседних отделов соединительнотканными пе-
регородками (рис. 377, 378).
В правом легком выделяют 10 сегментов.
Верхняя доля'.
I — верхушечный сегмент (CI);
II — задний сегмент (СП);
III — передний сегмент (СШ).
Средняя доля:
IV — латеральный сегмент (CIV);
V — медиальный сегмент (CV).
Нижняя доля:
\ I — верхушечный (верхний) сегмент (CVI);
VII —медиальный (сердечный) базальный сегмент (CVII);
VIII — передний базальный сегмент (CVIII);
IX — латеральный базальный сегмент (С1Х);
X — задний базальный сегмент (СХ).
В левом легком насчитывают 9 сегментов.
Верхняя доля:
I — верхушечно-задний сегмент (CI-II);
III — передний сегмент (СШ);
IV — верхний язычковый сегмент (CIV);
V — нижний язычковый сегмент (CV).
Нижняя доля:
VI — верхушечный (верхний) сегмент (CV1);
VII -медиальный (сердечный) базальный сегмент (CVII);
VIII — передний базальный сегмент (CVIII),
IX-латеральный базальный сегмент (CIX);
X — задний базальный сегмент (СХ).
По мнению ряда авторов, в левом легком отсутствуют II и VII сегменты.
Сосуды легких. В кро-
воснабжении легкого уча-
ствуют системы легочных
и бронхиальных сосудов.
Первые осуществляют в ос-
новном дыхательную функ-
цию, вторые — функцию пи-
тания легочной ткани.
Бронхиальные артерии
в количестве от 2-4 являются
ветвями грудной части аорты
и образуют сеть, вытянутую
по поверхности бронхов. Раз-
личают левую переднюю, ле-
вую заднюю, правую перед
пюю и правую заднюю
бронхиальные артерии. Все
четыре артерии, принимаю-
щие участие в кровоснабже-
нии ткани легкого и стенок
/mil 5Г17
Рис. 377. Сегменты правого легкого (реберная поверх-
ность): CI (верхушечный сегмент); СП (задний сег-
мент); CIII (передний сегмент), ( IV (латеральный сег-
мент); CV (медиальный сегмент); CVI (верхушечный
сегмент); CVII (медиальный базальный сегмент);
CVIII (передний базальный сегмент); CIX (латераль-
ный базальный сегмент); СХ (задний сегмент).
бронхов, одновременно встре-
чаются редко (8,5 %).
Правая передняя брон-
хиальная артерия длиной
2-5 см и диаметром 0,3-
0,6 мм идет от аорты вперед,
слева направо и несколько
вверх или слева направо, сверху вниз. Пересекая заднюю поверхность лево-
го главного бронха в его верхнем отделе, эта артерия проходит по бифурка-
ции трахеи, а затем располагается вдоль медиального края правого главного
бронха.
Правая задняя бронхиальная артерия чаще имеет длину 2-7 см, диа-
метр 0,4- 0,8 мм. Она берет начало от 1-й, 2-й, или 3-й задней межреберной
артерии па участке их пересечения с правым краем позвоночника. Описы-
ваемая артерия направляется к задней поверхности пищевода и, огибая его
правый край, делится па 2—3 ветви, подходящие к заднему краю правого
главного бронха.
Левая передняя бронхиальная артерия с диаметром в пределах от 0,5
до 0 8 мм и длиной от 2 до 7 см отходит от начального отдела грудной части
аорты и сопровождает левый главный бронх.
Левая задняя бронхиальная артерия (длиной 2-5 см, диаметром ,
0,5 мм) делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые прилежат к верхне
му п задпенижнему краям левого главного бронха.
56S Главе 18
Рис. 378. Сегменты правого легкого (медиальная
поверхность): СVII (медиальный базальный сег-
мент); СХ (задний сегмент). Детальные обозначе-
ния как на рис. 377.
Указанные особенности
топографии бронхиальных
артерий следует учитывать
при выполнении манипу-
ляций на корнях легких.
Кроме того, тесная связь
бронхиальных артерий с по-
верхностью воздухоносных
трубок предопределяет воз-
можность развития крово-
харканья при разрывах
крупных бронхов.
Сеть бронхиальных со-
судов, как правило, дости-
гает только до уровня
герминальных бронхиол.
Конечные респираторные
бронхиолы получают кро-
воснабжение от ветвей ле-
гочной артерии. Между
ветвями легочной артерии и
бронхиальных артерий хо-
рошо развиты анастомозы.
Бронхиальные вены
впадают справа в v. azygos,
слева — в v. hemiazygos
или одну из межреберных
вен.
18.2.3. Легочные артерии
Легочный ствол (truncus pulrnonalis), обеспечивающий транспорт ве-
нозной крови для последующей оксигенации, начинается от артериального
конуса правого желудочка на уровне второго межреберья или III ребра
слева от грудины и проходит косо вверх, несколько влево и кзади под дугу
аорты. Здесь он делится на правую и левую легочные артерии, направ-
ляющиеся к воротам соответствующих легких.
Правая легочная артерия по своему ходу и величине является непосред-
ственным продолжением легочного ствола. Этим объясняется высокая сте-
пень вероятности заноса в нее эмболов. Правая ле! очная артерия имеет длину
в среднем 4 см и диаметр 2 см. В составе корня легкого она лежит впереди
правого главного бронха. Правая легочная артерия делится на следующие
ветви к верхушечному и переднему сегментам верхней доли:
^пографическая^анатомш грудной полости 569
- верхушечную ветвь;
— нисходящую переднюю ветвь;
- восходящую переднюю ветвь;
— восходящую заднюю ветвь.
Правая легочная артерия во всех случаях прилежит сзади к брош
средней доли. Ветвями правой легочной артерии средней доли являются
— латеральная ветвь;
— медиальная ветвь;
- верхушечная (верхняя) часть нижней доли (отходит на этом уровне
в 70 % случаев).
Ниже места отхождения артерии VI сегмента легочная артерия носит
название артерии базальной части и имеет длину 0,5-1,5 см. В кровоснаб-
жении всех базальных сегментов нижнеи доли принимают участие следую-
щие ветви этой артерии:
- медиальная базальная (сердечная) ветвь;
— передняя базальная ветвь;
— латеральная базальная ветвь;
— задняя базальная ветвь.
Левая легочная артерия в полости перикарда имеет очень малую длину
(0,1-1 см). В корне легкого она проходит над левым главным бронхом. От
высшей точки полуокружности левой неточной артерии отходят ветви, кро-
восиабжающие сегменты верхней доли:
— верхушечная ветвь;
— нисходящая передняя ветвь;
— задняя ветвь;
— восходящая передняя ветвь
Артерия язычковых сегментов, начинаясь от передней поверхности
легочной артерии позади нижнедолевого бронха на расстоянии 1,4-2,1 см
от верхнего ствола, отдает:
— верхнюю язычковую ветвь;
— нижнюю язычковую ветвь.
От задней поверхности легочной артерии в 904 случаев ниже места
отхождения язычковой артерии берет начало верхушечная (верхняя) ветвь
нижней доли. Ниже места ее отхождения образуются.
— медиальная базальная ветвь;
передняя базальная ветвь;
латеральная базальная ветвь;
задняя базальная ветвь.
570 Глава 18
18.2.4. Легочные вены
По характеру ветвления легочные вены сходны с артериями. Совокуп-
ность легочных вен представляет собой огромное депо артериальной кро-
ви. С каждой стороны в соответствующую легочную вену собирается кровь
от паренхимы легкого.
В правую верхнюю легочную вену оттекает кровь из верхней и средней
долей правого легкого с помощью:
— верхушечной ветви;
— передней ветви;
— задней ветви;
— ветви средней доли.
Правая нижняя легочная вена дренирует нижнюю долю соответствую-
щего легкого через следующие сосуды:
верхушечную (верхнюю) ветвь;
— общую базальную вену;
— нижнюю базальную вену.
В левую верхнюю легочную вену собирается кровь из верхней доли
левого легкого по нижеперечисленным ветвям:
— задневерхушечной ветви;
— передней ветви;
— язычковой ветви.
В левой нижней легочной вене концентрируется кровь из нижней доли,
предварительно пройдя через определенные коллекторы:
— верхушечную (верхнюю) ветвь;
— общую базальную вену;
— верхнюю базальную вену;
— нижнюю базальную вену.
В 4 % случаев количество легочных вен возрастает до 4 с одной сторо-
ны, а в 1 °о наблюдений лишь один ствол дренирует зону верхней и нижней
легочных вен.
В корне правого легкого верхняя легочная вена располагается спереди
и снизу от легочной артерии и правого главного бронха. Она имеет длину
1,6—2,5 см. Нижняя легочная вена находится книзу и кзади от верхней
легочной вены. Эта вена длиной 0,9-1,5 см лежит в одной вертикальной
плоскости с промежуточным бронхом. В корне левого легкого верхняя
легочная вена располагается снизу от легочной артерии и спереди от лево-
го главного бронха (длина ее 1,6-2,3 см). Нижняя легочная вена длиной
1,0_ 1,5 см находится снизу и сзади от верхней легочной вены в одной
вертикальной плоскости с нижним долевым бронхом.
по,р '(рическая анатомия грудной полости 571
Иннервация легкого осуществляется ветвями симпатического ствола
(из И - IV шейных и I-V грудных узлов) и блуждающего нерва, которые
образуют переднее и заднее легочные сплетения. Переднее сплетение рас-
полагается на передней поверхности бронхов и легочных сосудов, заднее —
на задней поверхности бронхов. Ветви этих сплетений внедряются в ткань
легкого по стенкам сосудов и разветвлениям бронхов. По количеству вет-
вей, иннервирующих легкое, элементы блуждающего нерва, как правило,
преобладают над ветвями симпатического ствола.
Иннервацию легких следует рассмат] ивать в едином комплексе с ин-
нервацией сердца, поскольку имеются две основных зоны концентрации
ветвей правое и левое сердечно-легочные сплетения. Ветви от каждого
из них к сердцу и легким образуют между собой многочисленные связи.
В иннервации корней легких принимают участие также ветви диафраг-
мальных нервов.
Таким образом, инфильтрационное введение раствора новокаина в
рыхлую клетчатку по окружности корня легкого является необходимым
элементом оперативных вмешательств на этом органе.
18.2.5. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АН А ТОМ ИЯ СРЕДОСТЕНИЯ
Под средостением понимают комплекс органов, ограниченный спереди
грудиной и частично реберными хрящами, сзади — позвоночником, с
боков — правой и левой медиастинальными плеврами. Снизу оно ограни-
чено диафрагмой, а вверху переходит непосредственно в область шеи.
С практической точки зрения фронтальной плоскостью, проводимой
через заднюю границу корней легких, средостение разделяется на два от-
дела: передний и задний.
К переднему средостению относятся: сердце (с перикардом), крупные
сосуды (восходящая часть аорты, дуга аорты с отходящими от нее сосудами,
легочный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее плечеголовные
вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), остатки вилоч-
ковой железы, окруженные клетчаткой, лимфатические узлы, диафрагмаль-
ные и блуждающие нервы, трахея и начальные отделы главных бронхов.
В заднем средостении находятся: нисходящая часть аорты, непарная и
полунепарная вены, симпатический ствол, пищевод, ветви блуждающих нер
ВОВ.
18.3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
В верхнем отделе переднего средостения у взрослого человека впе
реди располагаются окруженные жировой или волокнистой клетчаткой ос
татки вилочковой железы (thymus).
572 TWv/S
Спереди от этой клетчатки находится рукоятка грудины, позади нее
проходят плечеголовные вены и дуга аорты, с боков эту зону ограничивают
медиастинальные части плевры, снизу и сзади — перикард.
Снизу и сзади к левой плечеголовной вене прилежит дуга аорты с отхо-
дящими сосудами: справа — плечеголовным стволом, слева — a. carotis
communis sinistra и a. subclavia sinistra.
Место деления плечеголовного ствола на правую общую сонную и пра-
вую подключичную артерии прикрыто спереди нижним отделом правой
внутренней яремной вены.
Справа и спереди от плечеголовного ствола короткий ствол правой
плечеголовной вены на уровне выпуклой части дуги аорты сливается с ле-
вой плечеголовной веной, образуя верхнюю полую вену.
Аневризма восходящей части дуги аорты и отходящих от нее ветвей
может сопровождаться сдавлением верхней полой вены с нарушением отто-
ка крови из вен шеи и верхних конечностей (симптом Стокса).
Кпереди от начального отдела правой подключичной артерии контури-
рует правый блуждающий нерв, проходящий затем кзади от правой плече-
головной вены.
Позади и между плечеголовным стволом и левой общей сонной артери-
ей определяется трахея. Задняя стенка трахеи на всем протяжении сопри-
касается с пищеводом. По бокам в трахеопищеводных бороздах поднима-
ются на шею возвратные гортанные нервы.
Книзу от места слияния плечеголовных вен сзади в верхнюю полую
вену впадает непарная вена, огибающая сверху правый главный бронх.
К верхней полой вене справа примыкает правый диафрагмальный нерв,
который на своем пути между медиастинальной плеврой и перикардом при-
ближается к передней поверхности корня легкого.
Кзади от верхней полой вены расположена часть правого главного
бронха, правая ветвь легочной артерии и книзу от нее — правые легочные
вены.
Сдавление верхней полой вены опухолью верхней доли легкого, тимо-
мой, гематомой может привести к нарушению кровотока в се истоках и
притоках (синдром верхней полой вены):
— внутренней яремной вены с развитием цианоза лица и шеи;
— подключичной вены с отеком верхней конечности;
— полунепарной вены с возможным кровотечением из варикозных вен.
Кпереди дугу аорты пересекает левый блуждающий нерв, проходящий
затем кзади от левой ветви легочного ствола.
Дуга аорты огибает сверху корень левого легкого, направляясь спереди
назад и влево.
Книзу и кнаружи от дуги аорты находится легочный ствол и его ветви.
S73
Между левой медиастинальной плеврой и пеоикап,.™
легкого, тянется n. phrenlcus sinister, огибающий «рхушку'Дрдщ “
Нижнки отдел переднего средостения занимает пеоикапп ™
шлВ сердце .. крупные сосуды, в полости перикарда сверху „сира™"’”'
„магается верхняя полая, снизу и справа - пола, ,,е„а Слева от
юрх„еГ, поло., вены верхний отдел полост,, „ер|,карда аа„„мает ” "
шая часть аорты, а также располагающийся ниже „ слева от пес легочный
ствол.
18.3.1. Перикард
Перикард (pericardium) является оболочкой, окружающей сердце, на-
чальный отдел аорты, легочного ствола, устья полых и легочных вен. Пери-
кард состоит и следующих элементов: фиброзного перикарда (pericardium
fibrosum) и серозного перикарда (pericardium serosum), представленного
париетальной пластинкой, выс илающен изнутри фиброзный перикард, и
висцеральной nJ астинкои, покрывающей сердце (эпикард).
У людей с брахиморфным телосложением фиброзный перикард имеет
вид конуса с широким основанием. У лиц с долихоморфной конституцией
околосердечная сумка обычно напоминает вытянутый, длинный конус с
узким основанием. Неизмененный фиброзный перикард мало растяжим,
вследствие чего быстрое скопление жидкости в его полости клинически
проявляется сдавлением сердца («тампонада сердца»).
Перикард (с сердцем) занимает нижнюю часть переднего средостения.
Различают передний, задний, нижний и боковые участки фиброзного
перикарда.
СИНТОПИЯ ПЕРИКАРДА
Спереди перикард примыкает к грудине и реберным хрящам. От гру-
дины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи (связки), образо-
ванные внутригрудной фасцией.
Частично передняя поверхность перикарда прикрыта плеврой. Непок-
рытая плеврой часть перикарда чаще всего соответствует VI и VII левым
реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине, а также левой
половине мечевидного отростка. Следовательно, вскрытие перикарда вне
плевральным доступом с целью обнажения сердца или освобождения поло-
сти перикарда должно производиться в пределах \ I VII левых реберных
хрящей. Ориентиром для определения свободной части перикарда может
служить вентральный конец последнего левого истинного ре ра, независи
мо от того, какое ребро у данного человека является последним истинны
ребром —VII, VIII или VI. Последнее истинное ребро всегда лежит в пре
Делах проекционного поля свободной части перикарда. ПроекциейД
свободной части перикарда примерно в одной половине случаев
помимо VI —VII реберных хрящей, и левый реберно-мечевидный угол
(между реберной дугой и мечевидным отростком), а в других 50% случа-
ев — область правого реберно-мечевидного угла. Наличие таких «внегруд-
ных* отделов перикарда обусловливает возможность повреждения сердца
при ранениях надчревья, то есть через верхний отдел переднебоковой
брюшной стенки.
Сзади перикард отделен ог пищевода и грудной части аорты слоем
рыхлой клетчатки и фасциальной пластинкой. Верхняя часть задней по-
верхности перикарда соприкасается с трахеей и бронхами, с правой легоч-
ной артерией и блуждающими нервами. При скоплении экссудата в задних
отделах полости перикарда может затрудняться пассаж по пищеводу. Уве-
личение объема жидкости в верхних отделах полости перикарда иногда
осложняется афонией в результате компрессии левого возвратного гортан-
ного нерва (рис. 379).
Сверху к перикарду прилежат остатки вилочковой железы, окружен-
ные клетчаткой.
Нижний участок перикарда спаян с сухожильным центром диафраг-
мы, через который проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое
предсердие. Так как участок внебрюшпнного поля печени граничит с ди-
Рис. 379. Задняя стенка перикарда после удаления сердца (по: Золотко Ю. Л., 1967
[20]): 1 — грудина; 2 — восходящая аорта; 3 — левый возвратный нерв; 4 — левый
блуждающий нерв; 5 — легочный ствол; 6 — левое легкое; 7, 9 — легочные вены; 8 —
задняя стейка перикарда; 10 — нижняя полая вена; 11 — правое легкое; 12 — правая
легочная артерия; 13 верхняя полая вена; 14 — медиастинальная плевра; 15 — ключица.
Топографическая анатолны грудной полости 575
афрагмалыюй поверхностью перикапл
афрагмальных абсцессов в полост/1 ’ ВОЗМоя<ны проник,.,»
С боков фиброзный перикард ЛерИК* иодди-
,„г, клетчатки от правой левой медХ™" "сбш,ы"™ кол,,,,,„
перикардом и мед„ает„„аль,1м1 , """Х“ "**“• McW б о?
диафрагмальный нерв с спп™„ 'леврои с каждой («,„ у Ч’иороз-
J Jphrenica). ₽ “’"’““«лающим,, „
При резких растяжениях перикарда может наблюдаться парез диаф-
рагмы в результате нарушения проводимости по диафрагмальным нервам.
Вскрытие полости перикарда необходимо производить продольным
разрезом вне хода стволов этих нервов.
Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцераль-
ную пластинку возле устьев крупных вен, впадающих в предсердия, и у
начала крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки
р ца полностью покрыты висцеральным листком перикарда (эпикардом),
а предсердия лишь частично. Почти вся задняя поверхность левого пред-
сердия, в области впадения в него легочных вен, остается вне полости пери-
карда. Часть задней поверхности правого предсердия, заключенная между
устьями полых вен, также лишена серозного покрова. Аорта окружена вис-
церальным листком до места перехода ее восходящей части в дугу, а легоч-
ный ствол — до места его деления. Находящиеся в полости перикарда
участки нижней полой и легочных вен покрыты эпикардом спереди и с
боков.
В перикардиальной полости обычно находится небольшое количество
прозрачной жидкости (20-30 мл). Образования спаек между париетальной
и висцеральной пластинками серозного перикарда (слипчивый перикар-
дит) нередко сопровождаются пропитыванием их известью («панцирное
сердце»). Обызвествление может происходить и в виде островков («мра-
морное сердце»).
Экссудативный перикардит проявляется расширением границ сердеч-
ной тупости главным образом влево во втором-третьем межреберьях (сим-
птом Санссма).
Синусы перикарда. В местах перехода одной пластинки серозного
рикарда в другую образуются небольшие углубления -
Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pet tear_ “
ограничена «артериальной» складкой — частью околосердечн _ >
ружающей начальные отделы дуги аорты и легочного ствс^а’ складкой
ным и левым предсердиями, сердечными ушками, соедп™ утерпи и енп-
И верхней пол!>й веной; сверху - правой ветвью легочной
ЗУ - щелевидным желобом, выявляется, если
ире шердиями. Поперечная пазуха перикард I _ кзади,
аорту и ле! очный ствол сместить кпереди, а Iвер*™ ‘ стороны восхо-
Она имеет два входа - правый и левый, соответственно
576 Гпма 18
Рис .380. Синусы перикарда (ординар-
ная стрелка указывает на поперечную
пазуху, а двойная — на косой синус) (по:
Надь И., 1959 (39J).
дящей части аорты и легочного ство-
ла, Введя указательный палец в попе-
речную пазуху перикарда, можно им и
первым пальцем обхватить началь-
ный отдел дуги аорты и легочного
ствола, что бывает необходимо при
операциях на этих сосудах и сердце.
Кроме того, через попер<чную пазуху
можно провести аналогичным обра-
зом эластичную трубку-турникет.
Косая пазуха перикарда (sinus
obliquus pericardii) спереди ограниче-
на задней поверхностью левого пред-
сердия, покрытой висцеральным лист-
ком перикарда; сзади — задней
стенкой перикарда; слева и сверху —
конечными отделами легочных вен с
покрывающим их устья висцеральным
листком перикарда; справа —нижней
полой веной.
Этот глубокий карман, труднодос-
тупный для дренирования, является
местом скопления патологических выпотов при перикардитах.
Помимо этих синусов, справа от верхней и нижней полых вен, а также
от предсердий имеется прямая пазуха перикарда (sinus rectus pericardii),
имеющая важное клиническое значение. При поражении слипчивым пери-
кардитом этой пазухи возможна деформация устьев верхней и нижней по-
лых вен с развитием характерных застойных явлений (отеки верхних и
нижних конечностей, пульсация наружных яремных вен на шее и др.).
На уровне перехода передней части париетального листка серозного пе-
рикарда в нижнюю его часть находится крупная передненижняя пазуха
перикарда. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе могут скап-
ливаться кровь, экссудат. Пункция перикардиальной полости для их уда-
ления производится в зоне этою синуса, поскольку он прилежит к пере-
дней грудной стенке и диафрагме, а при наличии жидкости позволяет ввести
иглу, не повреждая верхушку сер тиа (рис. 380)
18.3.2. Сердце
Сердце (сог) большей своей частью (две трети) лежит в левой поло-
вине грудной полости, меньшей частью (одна треть) — в правой. Про-
дольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади
наперед.
-------— Куфическая ана1помш Лояаепт 577
в сердце различают следующие поверхности- nenp,m.„lf (
берную); нижнюю (диафрагмальную); боковые (легочные) <1РУД'"И"Р<"
Скелетотопия сердца
Правая граница сердца проводится от мсста
фяша к грудине к точке отстоящей „а 1,0-1,5 см к \
верхнему «раю Ш ребра. Or III до V ребра правая граи.ща сердцаПредстав
ИИ пологой дугой, хорда которой удала,а „а 1-2 „, ‘ ‘
края грудины на уровне первого межреберья. '
Левая граница сердца направляется сверху вниз и влево от нижнего
края I грудино-реберного сустава к точке, определяемой на 2 см влево от
края грудины.
- На уровень второго межреберного промежутка контур сердца про-
ецируется на 2 2,5 см кнаружи от левого края грудины.
- В третьем-пятом межреберьях эта граница соответствует выпук-
лой кнаружи дуге, не доходящей на 1,5~2 см до среднеключичной
линии.
Нижняя граница сердца имеет форму пологой дуги, обращенной вы
пуклостыо книзу. От точки на пересечении хряща V правого ребра и око
логрудинной линии эта дуга направляется косо, влево и вниз до перекре
щивания шестого левого межреберья со среднеключичной линией (рис
381).
При клинической оценке границ
сердца нужно учитывать их особенно-
сти, сочетающиеся с формой грудной
клетки. У людей с короткой и широ-
кой грудной клеткой при часто встре-
чающемся поперечном положении
сердца левая его граница может про-
ходить кнаружи от среднеключичной
линии. Для лиц с узкой и длинной
грудной клеткой и продольной ориен-
тацией сердца характерно сужение
границ проекционного поля сердца по
всем направлениям.
Синтопия сердца
Передняя поверхность сердца
выпуклая и только частично прилега-
ет к грудине и хрящам III—V ребер,
отделяясь от них перикардом. С бо-
ков опа отделена от передней грудной
стенки (помимо перикарда) реберно-
Рис. 381 Проекция сердца на груд-
ную стенку (по: Василенко В.Х., Гре
бенева А. Л , 1982 [6]).
578 /?7<7Л<7 /Л
медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя гго-
верхноегь сердца образована еле кующими отделами:
справа — небольшой частью правого предсердия с правым ушком и
конечным отделом верхней полой вены;
слева — правым желудочком с отходящим ог него легочным ство-
лом;
снизу — венечной бороздой сердца с проходящими в пей сосудами, а
также небольшой частью левого жепудочка;
сзади сердце (левое предсердие, часть правого предсердия и большая
часть левого желудочка) находится в тесных взаимоотношениях с
органами заднего средостения — главными бронхами, пищеводом,
грудной частью аорты и блуждающими нервами.
Нижняя поверхность сердца лежит на диафрагме, которая отделяет ее
от левой доли печени и желудка. Эта поверхность сформирована в основ-
ном левым желудочком, в меньшей степени — правым желудочком и не-
большой частью правого предсердия.
Боковые поверхности сердца соприкасаются с медиастинальной плев-
рой и легкими.
АРТЕРИИ СЕРДЦА
Артерии сердца, снабжающие миокард, можно подразделить на две со-
ставляющие:
1) основные внеорганные магистрали, кровоснабжающие сердце;
2) внутриорганные сосуды.
Внеорганные артерии сердца
Обычно две венечные артерии (правая и левая) отходя! oj луковицы
восходящей части аорты. В крайне редких случаях сердце1 кровоспабжаст
лишь одна венечная артерия
Правая венечная артерия вначале прилежит к правой полуокружнос-
ти аорты соответственно иолулуиномх клапану. Далее она залегает в венеч-
ной борозде между артериальным конусом и правым ушком, огибая кнару-
жи от пего правый край и переходя па заднюю поверхность сердца. Здесь
она также находится в венечной борозде вплоть до задней межжелудочко-
вой борозды, в которой разде шегся на две ветви — правую краевую ветвь
и правую заднюю межжелудочковую ветвь. Веши правой венечной артерии
кровоснабжают правое предсердие, часть передней и всю заднюю слепку
правого желудочка, небольшой участок задней с гонки левого желудочка,
межпредсердную перегородку, заднюю греть межжелудичковой перегород-
ки, сосочковые мышцы правого и заднюю сосочков) ю мышцу левого желу-
дочков.
Л Cl 04
пер»
*- • r , , r tr кнаружи от левой иолуокружнос
ui уходящей части аорты и кпереди от девон, предсердия Меж v
НЫМ ство юм и левым ушком опа отдает две 6J„„„„ ,
Д1ПО1О межжелудочковую ветвь и более крупную - огибаюнг ю ы в.
Вегв11 .свои венечной артерии снабжают кровью левое пре 1Сеп 2 „ ’ ?
юю и большую часть задней стенок левого желудочка, в к ь пере. ей
стенки правого желудочка, передние ' , межжелудочковой перегори ,< ,
переднюю сосочковую мышцу левого желудочка
Относительно равномерное кровоснабжение’сердца за счет правой и
девой венечных артерии встречается приблизительно в 24-5(1% случаев
девовенечпое (с преобладанием зоны кровоснабжения левой венечной арте-
рии) в 9-33 о, правовенечнос (с доминирующей зоной кровоснабжения
правой венечной артерии) в 17—68% случаев.
в 14-55% случаев особенностью венечных артерий является их <....
ющий» ход, что необходимо учитывать при планировании и выполнении
рекош т рук i ивно-восс гановптельных операций на этих сосудах.
Внутриорганные артерии сердца
От венечных артерий отходят следующие внутриорганные ветви:
1) apiepnii предсердия;
2) артерии сердечных ушек;
3) передние и задние артерии нерегоро юк;
О артерии желудочков;
5) ар арии сосочковых мышц.
Вш триорганные артерии в толще миокарда располагаются соотвст-
ciB ино сто слоям. Сначала они разветвляются в наружном, затем в сред-
нем (в то ице желудочков) и, наконец, во внутреннем слоях.
Ианравтеине внутриорганных ветвей соответствует направлению воло-
кон миокарда.
Вну гриорганпые сосуды сердца имеют 6 видов анастомозов:
1) нодэнпкардиальныс анастомозы;
?) анастомозы в толще миокарда; наибольшее их количество сосредото-
чено в грех зонах сердца:
вдоль передней продольной борозды в передней стенке правого
желудочка,
по ш uieii продольной борозде в задне'й стенке левою же рудочка,
в межжелудочковой перегородке;
) анастомозы между правой и левой венечными артериями,
О анастомозы между основными ветвями сердца и ветвям! дополни
ie 1ьных артерий в пределах задних стенок предсердий и же.1удо
ков;
580 Глава /д’
5) подэпикардпальные анастомозы по ходу легочных вен, легочной арте-
рии, аорты п крупных вен сердца;
6) артериовенозные анастомозы для «короткого» кровотока из артерий
в вены.
Внутриорганныс артерии сердца являются коллатеральными путями
при затруднении кровотока по основным венечным магистралям.
ВЕНЫ СЕРДЦА
Внеорганные вены сердца имеют две особенности: их ход не всегда
совпадает с направлением хода артерий; они, как правило, представлены
крупными одиночными стволами.
Внутриорганныс венозные образования представлены под- и эндокар-
диальной, внутримышечной, внутриэпикардиальной, подэпикардиальной се-
тями.
Внеорганные вены сердца
Передние вены сердца формируются из выносящих сосудов передней
стенки правого желудочка.
Средняя вена сердца является путем оттока крови из задних стенок
левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, от верхушки
сердца и иногда от передней стенки желудочков.
Косая вена левого предсердия в 1 • части случаев отсутствует или
слабо выражена.
Задняя вена левого желудочка образуется из вен задней стенки лево-
го желудочка и верхушки сердца.
Большая вена сердца начинается с верхушки сердца, ствол вены вна-
чале располагается в передней продольной борозде.
На сердцах узкой капельной формы соответственно вертикально восхо-
дящему вектору сокращения формируются вены магистрального типа. На
широких круглых сердцах превалируют вены рассыпной или смешанной
формы.
Венечный синус находится па задней поверхности сердца в левой
венечной борозде. В пего впадают: большая вена сердца, косая вена лево-
го предсердия, малая вена и средняя вена сердца. В свою очередь венеч-
ный синус впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой
вены и перегородкой предсердий. Следует различать две формы главного
коллектора венозной крови, оттекающей от сердца: короткую и длинную.
При «короткой» форме длина венечного синуса не превышает 2,5 см, и он
принимает не более 5 вен. При «длинной» форме венозного синуса его
аналогичный размер доходит до 5,8 см, а количество впадающих вен —
до 10-11.
Взаимоотношениями венечных артерий и суб эпикардиальных вен
сердца определяется локализация опасных и относительно безопасных зон
для пункции зон сердца.
Топографическая анат^ HMawa ж
К абсолютно запретным зонам следует othww п .
(нижнюю) межжелудочковые борозды, область венеч.^Х** Хп'и
начаЛа восходящей части дуги аорты и легочного ствола, а также верх 0..".
сердца.
К малососудистым и, следовательно, относительно безопасным зонам
можно отнести средние трети передней и задней поверхностей правого же
дудочка.
Для выделения венечного синуса удобными являются его средняя и
проксимальная части, где имеется открытый промежуток между стенкой
пазухи и отстоящими от нее нисходящими коленами левой и правой венеч-
ных артерий.
Клапаны сердца
Клапаны сердца являются производными эндокарда.
Атриовентрикулярные парусные клапаны состоят из трех частей:
1) собственно клапана;
2) сухожильных струн;
3) папиллярных мышц.
Двустворчатый клапан представлен иа рис. 382.
На рис. 383 показаны элементы правого предсердия и правого желу-
дочка. Пунктирная линия соответствует проекции проводящей системы
сердца.
Рис. 382. Двойная стрелка ука-
зывает на отверстие двустворча-
того клапана, ординарная стрелка
указывает на аортальное отвер-
СТПС (по. Надь И., 1959 [39]).
Рис. 383. Трехстворчатый клапан (по: Падь II.,
1959 [39]): 1 — верхняя полая вена; 2 — нижняя
полая вена; 3 - torus intervenosus; 4 - valvula
venae cava inferiors; 5 — fossa ovalis; 6 — valvula
sinus coronarii; 7 - voramina venarium nunima-
rium- 8 - crista terminalis; 9 - conus pulmonalis,
10 - crista supraventricularis; 11 - trabecula
septomarginalis; 12 - cuspis anterior; 13 - cuspis
seotalis- 14 - cuspis posterior valvulae tncus
pidalis; 15 valvula semilunaris arteriae pulmona is.
Euifid /<У
ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА
Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих не-
рвов и симпатических стволов, диафрагмального и подъязычного нервов.
Ветви эти образуют сердечное сплетение на некотором расстоянии от серд-
ца (преимущественно в области дуги аорты). Сердечное сплетение облада-
ет так называемыми узловыми полями, то есть скоплениями нервных узел-
ков, с помощью которых они связаны с подходящими к сердцу нервами.
Значительная часть рецепторов миокарда и мелких коронарных сосудов
образована афферентными волокнами верхних грудных спинномозговых
узлов, проходящих в составе соединительных ветвей в звездчатый (шейног-
рудной) узел или грудные узлы симпатического ствола. Эфферентные во-
локна направляются в составе сердечных нервов к сердцу. Этим можно
объяснить иррадиацию болей в левое плечо пли левую половину шеи, на-
блюдаемую при стенокардии.
Проводящая система сердца
В и од дерм ншп адекватного сердечного ритма и координирования ра-
боты предсердий и желудочков важную роль играет проводящая система
сердца, состоящая из волокон особого строения (ненромпофибриллы, во-
локна Пуркинье) и нескольких узлов, считающихся «водителями ритма».
Наиболее важные элементы проводящей системы сердца представлены
ниже. 1
I. Синусный (сипусоатрикулярный)
узел и отходящий от него пучок
мионейрофибрилл (узел и пучок
Киса-Флякка). Узел лежит в
стенке правого предсердия между
устьем верхней полой вены и ос
новаиием правого ушка, связан с
атрповентрику тярным уз юм.
При нарушении функции синус-
но-предсердного узла развивают
ся наджелудочковые ари 1 мни
различных типов.
2. Атриовентрикулярный (предсерд-
но-желудочковый) узел Ашофа -
Товара. Узел лежит в стенке пра-
вого предсердия вблизи cuspis
septalis двустворчатого клапана.
Пучками атриовентрикулярно! о
соединения (пучок Гиса) продол-
жается в межжелудочковую пере-
Рис. 384. Схема проводящей системы
сердил (ио. Надь И., 1959 |39]): 1
синусный узел; 2 — атриовептрпкуляр
ими узел; 3 — пучок Гиса; 4 — ножка
пучка Гиса; 5 сеть волокон Пурки-
нье; 6 — венечный синус; 7 — клапаны
сердил.
mii Wi
городку, где делится нп 2 ножки к миокар (у ц,,,
ков. При нарушении функции этою узла и а *
единения возникает так называемый с
цые сокращения желудочков и предсердий)
О и левого ЖС |у (оч-
iTpnoHen ерику лирного co
сердечны)! блок (несогласован
Особенности топографии элементов проводящей системы сердца необ
Х()ДПМО учитывать для исключения ее ятрогенною повреждения нон вы
полпенни реконструктивных операций на сердце, а также при л. чеши
аритмий опера гпвно-хирургическим способом (рис. 384)
18.3-v . /Их РАЛЬНЫЕ СОСУДЫ ПЕРЕДНЕГО СРРДОСТРНИЯ
Правая и левая плечеголовные вены из всех крупных сосудов пере-
днего средостения лежа наиболее кпереди и становятся видными после
удаления остатков вилочковой ел зы с окружающей их жировой клетчат-
кой. Каждая из нлечеголов! ых вен образуется путем слияния внутренней
яремной и подключичной вен. Место их соединения находится па уровне
соответствующего грудино-ключичного сустава. Левая плечеголовная вена
идет слева направо г озади верхнего участка рукоятки грудины почти гори-
зонтально и покрывает спереди сосуды, отходящие от дуги аорты. Правая
плечеголовная вена короче левой и идет вертикально. Обе плечеголовные
вены, на уровне I правого грудино-реберного сустава, сливаясь, образуют
верхнюю полую вену.
Верхняя полая вена направляется книзу вдоль правого края груди-
ны Не доходя до перикарда, на уровне верхнего края пересекающею ее
ела ш правого главного бронха, верхняя полая вена принимает непарную
вену (v. azygos). V. cava superior вступает в полость перикарда, покрытая
ci шецеральпым листком лишь спереди и с боков. На уровне III ребер-
ного хряща справа она впадает в правое предсердие. Таким образом, вер-
Л1яя полая вена имеет ща отдела внеперикардиадьнып и виугрипери-
кардиальпый.
Синтопия внеперикарднального отдела верхней полон вены
Справа от верхней полой вены, между нею и медиастинальной п 1ев
рои, проходит правый диафрагмальный нерв
С шва к этому магистральному коллектору примыкает дуга аорты.
Спереди верхняя полая вена отделена от передней грудной стенки
ipaBoii реберно-медиастииальпоп пазухой плевры.
Позади о г верхней полой вены распо шгается правая легошая арге
рня, отделяющая v. cava superior от правою главного )ронха.
Синтопия внутриперикардиального отдела верхней полой вены
В полости перикарда верхняя полая вена прилежт к восхо
и аорпя. Сдавление верхней полой вены опухолями верхней д
5S4 Глава 18
тимомами, гематомами может привести к нарушению венозного кровотока в
ее истоках и притоках с развитием синдрома верхней полой вены.
— При перикардите за счет компрессии экссудатом внутриперикарди-
ального отдела верхней полой вены может наблюдаться набухание
яремных вен на вдохе (симптом Куссмауля).
— Нарушение тока крови по внутренней яремной вене проявляется оте-
ком, цианозом шеи и лица, нарушением сознания, в подключичной
вене — отеком, цианозом верхней конечности.
— Затрудненный отток по непарной и полунепарной вене может ос-
ложниться пищеводным кровотечением из варикозных вен.
АОРТА
В грудной полости различают три части аорты:
1) восходящую часть аорты;
2) дугу аорты;
3) грудную часть нисходящей аорты.
В переднем средостении находится восходящая часть и дуга аорты.
Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) лежит целиком в
перикардиальном мешке, начинаясь от левого желудочка.
Скелетотопия. Этот отдел аорты проецируется на грудину:
— начальный участок восходящей части — па уровне третьего межре-
берного промежутка слева;
— место перехода в дугу аорты — на уровне II грудино-реберного суста-
ва.
Синтопия. Длина восходящей части аорты равна 5 — 6 см. Ес начало
прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — правым
ушком сердца. От задней поверхности грудины восходящую часть аорты
отделяет, помимо перикарда, правый передний recessus costo-mediastinalis.
Позади восходящей части аорты лежит правая ветвь легочной артерии и
выше — правый главный бронх.
Дуга аорты (arcus aortae) имеет косое направление: справа налево и
спереди назад.
Скелетотопия дуги аорты. Начальная часть дуги аорты проецируется
справа на уровень II грудино-реберного сустава. Место перехода дуги в
грудную часть аорты проецируется слева на уровень тела IV грудною по-
звонка. Высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки iрудипы.
У людей с короткой и широкой грудной клеткой чаще встречается относи-
тельно высокое положение дуги аорты, ориентированной преимущественно
во фронтальной плоскости. У лиц с длинной и узкой грудной клеткой дуга
аорты расположена относительно низко и се ориентация приближается к
сагиттальной плоскости.
Топографическая
анатомия грудной полости 585
Синтопия дуги аорты. Средним отдел дуги аорты свободен от плевры и
лпшь прикрыт спереди жировой клетчаткой с остатками вилочковой Хе
зы и верхними передними средостенными лимфатическими узлами
Сзади yr дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной проток и левый,
возвратный гортанный нерв. При аневризме дуги аорты колебания стенки
аневризматического мешка, вызванные турбулентным током крови могут
непосредственно передаваться трахее и гортани (симптом сотрясения гор-
кни, симптом Хелла). 1
Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена
а снизу бифуркация легочного ствола н левый главный бронх
Медиастинальная плевра отделяет аорту от медиастинальной поверх-
ности верхней доли левого легкого, оставляя на ней желобок. Переднюю
поверхность дуги аор ы пере ка вьп блуждающий нерв (его ветвь ____
левый возвратный гортанный нерв — огибает дугу аорты снизу и сзади).
При аневризме дуги аорты возможна компрессия возвратного гортанного
нерва между нижней поверхн стьто дуги аорты и верхней поверхностью
корня левого легкого с развитием афонии.
Кнаружи от левого блуждающего нерва по передней поверхности дуги
аорты тянется ствол левого диафрагмального нерва.
Справа от дуги аорты располагается начальный участок верхней полой
вены.
Со всех сторон дугу аорты окружают ветви симпатических стволов и
6.1}ждающих нервов, а также правого диафрагмального нерва, образующие
сердечное сплетение. С целью блокады этого сплетения при стенокардии
раствор новокаина может быть подведен к среднему отделу дуги аорты,
лишенному плевры, через трепанационное отверстие в грудине (способ
IO. IO. Джанелидзе), либо в ретростернальную клетчатку при проведения
иглы позади яремной вырезки грудины.
От дуги аорты справа налево последовательно отходят плечеголовной
ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. Однако
количество ветвей, отходящих от дуги аорты, может варьировать в широких
пределах — от 1 до 17. Существует около 120 вариантов отхождения вет
вей от Д}ги аорты. При этом у людей с узкой и длинной грудной клеткой
ветви обычно отходят от дуги аорты концентрированно. У лиц с широкой и
короткой грудной клеткой чаще наблюдае ся дисперсная форма отхожде
ния вегвей. <
Варианты отхождения ветвей от дуги аорты имеют важное практи iec_
кос значение, так как изменяют синтопию сосудов и органов верхнего тд
а переднего средостения. Эти сведения необходимо учитывать при'
’с ан, иограмм, эхограмм, а также при выборе метода оперативно ноГО
синдрома «брахиоцефальных артерий» (синдрома акаясi ,
агеросклсротическим поражением дуги аорты и отходящих от нее ветвей.
58о /7<S_____________________________________________________
ЛЕГОЧНЫЙ ствол
Легочный ствол (tr. puimoiuilis) выходит из правого желудочка, рас-
полагаясь в перикардиальном мешке спереди и слева от восходящей части
аорты, окруженный общим с ней висцеральным листком перикарда. Под
дугой аорты он делится па две ветви к правому и левому легким. Начало
легочного ствола соответствует уровню прикрепления Ш левого реберного
хряща к грудине, место деления — уровню верхнего края II левого ребер-
ного хряща. О1 бифуркации легочного ствола пли от левой легочной арте-
рии к дуге аорты тянется связка — lig. arteriosum (заращенный боталлов
проток).
18.3.4. Диафрагмальные нервы
Диафрагмальные нервы (nn. phrenic!) проникают в средостение, распо-
лагаясь между подключичной артерией и веной, кнаружи от блуждающих
нервов. В переднем средостении правый диафрагмальный нерв проходит
между верхней полой веной и медиастинальной плеврой. Затем он в сопро-
вождении сосудов (vasa pericardiacophrenica) направляется к диафрагме
между перикардом л правой медиастинальной плеврой. Левый диафраг-
мальный нерв пересекает спереди дугу аорты кнаружи от блуждающего
нерва. По пути к диафрагме этот нерв огибает верхушку сердца, располага-
ясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.
Диафрагмальные нервы примыкают к передней поверхности корней
легких. Поэтому одним из симптомов рака легкого может быть паралич
купола диафрагмы, вызванный сдавлением (пафрагмалыюго нерва увели-
ченными лимфатическими узлами корня легкого соответствующей сторо-
ны. Аналогичный симптом может сопровождать губеркулез легких.
Оба диафрагмальных нерва участвуют в иннервации сердца и в ин-
нервации легких. Кроме того, на поверхности щафрагмы они образуют
сплетения, иннервирующие органы верхнею этажа брюшной полости либо
непосредственно, либо через связи с чревным сп нтснном
18.3.5. ГРУДНАЯ ЧАСТЬ ТРАХЕИ И ГЛАВНЫЕ БРОНХИ
Грудная часть трахеи (trachea) занимает центра.плюс положение сре-
ди органов средостения. На уровне TI\ -TVI трахея де штся на правый и
левый главные бронхи.
Скелетотопия грудной части трахеи. У лю ieii с узкой и длинной
грудной клеткой бифуркация трахеи обычно соответствует уровню тела
TIV. У лиц с короткой и широкой (рудной клеткой бифуркация трахеи
чаще проецируется на тело TVL
Синтопия грудной части трахеи. Спереди трахею на уровне I ребра
косо сверху вниз и слева направо перссекае! левая плечеголовная вена.
______ - ----------------Топо.рафпчесгц.! анатомии .руОнои полости 587
Эга вена обычно прикрывает прилежащие но бокам к трахее течеголов
„ой ствол и левую общую сонную артерию. Между и нечего ювным < гво юм
„ Левоп общей сонной артерией образуется си носите тьио свободный проме-
жуток, через который можно осуществить подход спереди к верхнему <л к
I|V jрудной часта трахеи.
Спереди и снизу к трахее приближается душ аорты < отходящими <н
пес ветвями. Непосредственно к трахее направляются верхняя, средняя и
нижняя трудны сердечные веши блуя дающею нерва и одноименные в<ч
вп симпатического ствола, образующие в клетчатке спереди от бифуркации
трахеи сердечное глубокое (трахеобронхиальное) сплетение, тесно г вязан
нос с легочным сплетением.
Позади трахеи проходит пищевод, отделенный от нее тонким слоем
клетчатки
Справа вверху, рядом с грудным отделом трахеи, находится конечный
отдел правой плечеголовной вены. Несколько ниже дыхательная трубка
непосредственно граничит с медиастинальной плеврой. Еще ниже справа к
трахее примыкает верхняя полая вена, в которую вливается дуга непарной
вены.
Слева от грудного отдела трахеи в верхнем отделе находится левая
общая сонная и левая подключичная артерии. Внизу слева к грудной части
трахеи прилежит дуга аорты. В паратрахеалыюн клетчатке в борозде меж-
ду пищеводом и трахеей проходит левый возвратный гортанный нерв
Из двух главных бронхов (bronchi), образующихся при делении тра-
хеи, правый короче и шире левого, кроме того, имеет четкое вертикальное
направление. Этим можно объяснить относительно частое по сравнению с
тевым бронхом попадание в него инородных тел из трахеи.
Спереди от правого главного бронха проходит верхняя полая вена. На
этом участке в нее впадает непарная вена, которая перешбается через
бронх сзади наперед. Спереди левый главный бронх прикрывает дуга аор
ТЫ.
18.4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
К органам заднего средостения относятся:
1р\дпая часть нисходящей аорты с отходящими от нес задними меж
реберными артериями;
пищевод с проходящими вдоль него ветвями блуждающих нервы ,
грудной проток;
непарная п полунепарная вены с впадающими в них межреб р
венами;
грудной отдел симпатического ствола,
588 /лака /6’
— большой и малый внутренностные нервы;
— лимфатические узлы.
18.4.1. Грудная часть нисходящей аорты
Скелетотопия грудной части нисходящей аорты. Грудная часть аор-
ты (pars thoracica aortae) располагается непосредственно впереди позво-
ночника. Она начинается от дуги аорты обычно на уровне IV грудного
позвонка. Грудной отдел ее переходит в брюшной на уровне тела Х-ХП
грудного иозвонка через hiatus aorticus диафрагмы. Вверху грудная часть
аорты лежит на левой стороне тел позвонков, затем постепенно приближа-
ется к срединной линии
Синтопия грудной части аорты. Спереди от грудной части аорты в
верхнем отделе располагается корень левого легкого, а на уровне VIII или
IX грудного позвонка спереди от аорты пищевод отделяет ее от перикар-
да.
Слева и несколько сзади от аорты в нижнем отделе средостения выяв-
ляется v. hemiazygos, в верхнем отделе средостения слева ей соответствует
не всегда развитая v. hemiazygos superior. Слева грудная часть аорты по-
крыта медиастинальной плеврой, отделенной от нее выраженным в различ-
ной степени слоем клетчатки. На уровне диафрагмы слева от аорты перехо-
дит в полость живота конечный отдел пищевода.
Справа грудная часть аорты в верхнем отделе граничит с пищеводом
(до уровня VIII или IX грудного позвонка). В нижнем отделе грудной
полости справа от аорты наблюдается грудной проток и непарная вена.
Таким образом, пищевод пересекает грудную часть аорты спереди
сверху вниз и справа налево. Площадь соприкосновения поверхностей пи-
щевода и грудной части аорты значительна. При аневризме грудной части
аорты одним из симптомов является затруднение пассажа по пищеводу.
Экзофитный рост опухоли пищевода вследствие компрессионного некроза
участка стенки грудной части аорты может осложниться массивным крово-
течением.
Вокруг грудной части аорты располагается грудное аорта шное сплете-
ние, образованное преимущественно ветвями пяти верхних узлов 1евого
симпатического ствола. Ниже этого сплетения к аорте подходят редкие
тонкие ветви от нижележащих узлов симпатического ствола обычно не
образующие сплетения.
Непарная и полунепарная вены (vv. azygos и hemiazygos) являются
продолжением восходящих поясничных вен и связывают, таким образом,
нижнюю полую вену с верхней полой веной (кава-кавальпые анастомо-
зы). Непарная вена лежит на правой стороне тел позвонков, непосред-
ственно медиально от нее проходит грудной проток, позади расположены
задние межреберные артерии, а спереди — пищевод. Обычно на уровне IV
589
или IX груд-
позади аорты и
гпудного позвонка ве п рекидывается через п Г|ч «
.падает в верхнюю полую ве,,у. Полунепарная вена „„ " ™ ,‘с™,"
позвоночника, между грудной частью аорты „ лсвь,„ снмоат,,™,, Z
Кроме того различают еще верхнюю непостоянную добавочную поХ
непарную вену. Слияние полунепарных вен на уровне VIII
ного позвонка образует поперечный ствол, проходящий
впадающий в непарную вену.
Непарная и полунепарная вены имеют
веной (порто-кавальные анастомозы).
также анастомозы с воротной
18.4.2. Блуждающие нервы
Правый блуждающий нерв Пф ходит в заднее средостение приблизи-
тельно на уровне 1\ грудного позвонка, направляясь в дальнейшем по зад-
ней поверхности пищевода в брюшную полость.
Левый блуждающий . ragus sinister) располагается по наруж-
ной стороне л вот общей сонной артерии кзади от левой плечеголовной
вены. У нижнего края дуги аорты он отдает левый возвратный гортанный
нерв.
Левый блуждающий нерв на уровне нижнего края корня легкого сбли-
жается с пищеводом и по передней его поверхности устремляется в брюш-
ную полость.
Ветви обоих блуждающих нервов, обмениваясь многочисленными свя-
зями с ветвями III —VIII узлов симпатических стволов, образуют вокруг
пищевода обширное крупнопетлистое сплетение (самое мощное нервное
сплетение заднего средостения). От него отходят ветви не только к пище-
воду, но и к нижним долям легких.
Важное практическое значение имеют закономерности индивидуаль-
ной изменчивости строения и топографии блуждающих нервов.
При одной крайней и приближающихся к ней формах индивидуальной
изменчивости стволы блуждающих нервов в грудной полости имеют срав-
нительно малую толщину и небольшую протяженность от места отхожде-
ния возвратного гортанного нерва до деления на длинные пищеводные вет-
ви. Общее число ветвей к трахее, бронхам, пищеводу невелико, связи между
ство 1ами левого и правого нервов немногочисленны или отсутствуют.
Стволы блуждающих нервов в наддиафрагмальном отделе формируются
сравнительно высоко и имеют значительную длину. Правый и левый нервы
находятся относительно близко к бифуркации трахеи. Длинные ветви рас
полагаются вблизи пищевода и подходят к нему высоко к верхней тре
нижнегрудного отдела. о , „„ппихгопк.
При другой крайней и приближающихся к ней формах ™ гтпвни.
ной изменчивости стволы блуждающих нервов b i рудной по я
тельно толстые и длинные. Общее число ветвей к opranai
590 Гикш /S
большое; между стволами левого и правого блуждающих нервов, а также
между их ветвями наблюдаются множественные связи. Пищеводные спле-
тения выражены хорошо. Стволы блуждающих нервов в наддиафрагмаль-
ном отделе формируются сравнительно низко и имеют небольшую длину.
Нервы находятся относительно далеко от бифуркации трахеи; длинные
ветви располагаются на некотором расстояния от пищевода и подходят к
нему низко — в средней трети его нижнегрудного отдела.
Для предупреждения захватывания в лигатуру стволов блуждающих
нервов при пульмоиэктомии целесообразно учитывать вышеуказанные
различия в их топографии. Для обнаружения всех длинных пищеводных
ветвей с целью их пересечения при резекции пищевода необходимо обсле-
довать околопищеводпую клетчатку па расстоянии до 3 см влево и вправо
от пищевода. При выполнении наддиафрагмальной ваготомии рекоменду-
ется пересекать стволы нервов выше диафрагмы на 4 см по передней стенке
пищевода и на 2,5 см — по задней.
78.4.3. ГРУДНАЯ часть пищевода
Скелетотопия грудной части пищевода. Грудная часть пищевода
(oesophagus) начинается на уровне II грудного позвонка и проходит через
диафрагму на уровне V111-X грудного позвонка По мере приближения к
диафрагме пищевод отходит от позвоночника кпереди и уклоняется влево
от срединной линии, оставляя позади себя аорту. Примерно в трети случаев
заметной девиации пищевода от срединного положения не отмечается.
Синтопия грудной части пищевода. Различают верхие-, средне- и
нижнегрудную части пищевода.
Верхняя часть грудною отдела пищевода тянется от уровня II iрудно-
го позвонка до бифуркации трахеи (уровень TI1-TIII). Спереди эта часть
пищевода закрыта трахеей. Пищеводная и дыхаiединая трубки соединены
друг с другом в эластично-жесткую конструкцию большим количеством
соединительнотканных перемычек.
На большем протяжения задняя поверхность пищевода отделена от
позвоночника слоем рыхлой клетчатки, в которой заключены лимфатичес-
кие узлы. Поэтому прободение пищевода инородными юлами может ос-
ложниться задним медиастинитом
На уровне 111 грудного позвонка пищевод распила!ается ближе к зевой
стороне позвоночника, выходя за контур трахеи. Ширина участка пищево-
да, не прикрытая трахеей, колеблется в пределах 0,2—1 см. К выступающей
влево части пищевода спереди прилежит возвратный гортанный нерв и
левая общая сонная артерия. В косом направленин сзади наперед и снизу
вверх ее пересекают грудной проток и левая подключичная артерия.
Справа верхнегрудной отдел пищевода прикрыт медиастинальной
плеврой. Обычно ширина полосы соприкосновения пищевода и медиасти-
---Гопографит>1 „пшщ груОн,,,, 59
палыюй плевры колеблется в пределах от 0,2 до | см а Д||11|... ()|. .
Ш» „езиа.штелы.ш огклоиеппях п„„„1)да ... 1 ' "
Ч>... “° с™"^ " ......... «и.... "
.«ачптслъпси ....... шш,свода „а™,, см ...... 1
правой стенки с медиастинальной плеврой мппимальн i
В средней трети грудной полости (TIV-TVJ) сингония пищевом жч.
ЧИТСЛЫЮ сложнее.
Спереди и слева на уровне IV грудною позвонка доступ к пищеводу
закрыт дугой аорты, несколько ниже (TV) - бифуркацией трахеи ,, левым
главным бронхом, еще ниже - группой бифуркационных лимфатических
узлов, с которыми он тесно спаян.
Сзади к пищеводу прил жиг грудной проток и предпозвоночная клет-
чатка.
Задняя поверхность пищевода на уровне TIV-TVI является зоной
«хирургическо!о риска», вследствие возможности повреждения гру того
протока при мобилизации пищевода Слева и сзади пщцево i граничит с
нисходящей частью аорты, справа — с правым блуждающим нервом и не-
сколько кзади — с непарной вспои.
В этом отделе пищевод со всех сторон окружен клетчаткой, в которой
проходят бронхиальные артерии и вены как к пищеводу, так и к другим
органам средостения. Их повреждения могут сопровождаться значитель-
ным кровотечением. Наличие хороню развитого связочного аппарата (ни-
тевидно бронхиальной, пищеводно-аортальной, а также ювой плевро-пи-
щево цюй связок) затрудняет выделение среднего отдела пищевода при
оперативных вмешательствах.
Нижняя греть пищевода от TVII до ТХ характеризуется вариабельно-
стью положения по отношению к аорте. Иногда пищевод и аорта идут
параллельно, и только у самой диафрагмы пищевод делает резкий изгиб и
переходи г влево. В других случаях пищевод пересекает аорту справа нале-
во на середине описываемого участка.
Кпереди от пищевода находится перикард и передненижнее сплетение
пищевода, образованное ветвями левого блуждающего нерва. Звук продви-
кевия нищи обычно хорошо выслушивается в проекционной зоне сердца
вследствие развития эффекта резонирования. При непроходимости пиж
пей трети пищевода это явление исчезает (сим г ом Мельцера).
Сза ш и справа пищевод сопровождают ветви правого блуждающего
нерва и непарная вина. Правая медиастпна гьиая плевра па всем протяжс
пин нижнего отдела покрывает стенку пищ вода п нередко заходш на его
мдшою поверхность. ,
Ширина участка соприкосновения левой медиастинальиоп пл 1
пищевода в самом нижнем отделе достигает 1 см. пртпаМц
Кровоснабжение грудного отдела пищевода осуществился
бронхиальных и задних межребериых артерий, а также niu
592 Пюва IS
вями, возникающими непосредственно из грудной части аорты. Крупные
ветви к пищеводу отходят от дуги аорты. При оперативных вмешатель-
ствах на грудном отделе пищевода эти ветви в случае их повреждения
могут обусловить сильное кровотечение. Ниже бифуркации трахеи пище-
вод получает ветви относительно крупного калибра от аа.
oesophagobronchiales anterior и posterior, распределяющиеся вдоль пищево-
да. Ветви левой желудочной артерии, идущие к брюшному отделу пищево-
да, распространяются и на нижнюю часть его грудного отдела.
Вены пищевода, отводящие кровь от верхней части его грудного отдела,
впадают в непарную и полунепарную вены и относятся, таким образом, к
притокам верхней полой вены. Вены нижней части грудного отдела пище-
вода являются частью истоков воротной вены — отток происходит через
вены желудка. При нарушениях оттока в системе воротной вены венозная
сеть пищевода может стать одним из путей «порто-кавального сброса». В
таких случаях варикозные вены пищевода могут являться источником зна-
чительного кровотечения.
В иннервации пищевода участвуют ветви блуждающих нервов и сим-
патических стволов, образующие па наружной поверхности пищевода спле-
тение (plexus oesophageus). За счет этого сплетения происходит иннерва-
ция не только пищевода, но и обоих корней легких.
18.4.4. ГРУДНАЯ ЧАСТЬ ГРУДНОГО протока
Грудная часть грудного протока у 60% людей представлена основным
стволом, пересекающим снизу вверх и справа налево переднюю поверх-
ность позвоночника. У 40 % людей, кроме основного протока, встречается
дополнительный ствол (правый лимфатический проток) — более короткий,
впадающий в правую подключичную или внутреннюю яремную вену. Не-
сколько поперечных анастомозов связывают его с основным стволом груд-
ного протока.
В нижнем отделе грудной полости грудной проток проецируется на
правую половину ширины TVII-TX, между непарной веной и аортой.
На этом уровне кзади от грудного протока расположены задние межре-
берные артерии, а также анастомозы между непарной и полунепарной вена-
ми. Кнаружи от непарной вены проходит правый симпатический ствол с
отходящим от него малым внутренностным нервом. Наддиафрагмальный
отдел грудного протока окружен значительным количеством жировой
клетчатки. Задний листок правого заднего реберно-медиастинального си-
нуса почти всегда заходит кпереди от непарной вены и нередко прикрывает
главный лимфатический коллектор.
В среднем отделе на протяжении тел TIV—TVI i рудной проток прибли-
жается к средней линии позвоночника, являясь продольной диагональю
-------грудной n<mil 593
ромба, образованного справа вверху нижним краем правого гл ,
L спрпп» внизу - дугой ,«парной м„ы, „И1а MJp _
пищевода, слева внизу - правым краем аорты Р
в верхнем отделе (не уровне ТП-Т1П) грудной пр„ток ,
лсвую поверхность пищевода „л,, сопровождает его на „сноторо , ш
н„„. Медиастинальная плевра прилежт обычно ,«посредственно к прото-
ку- При широко,, верхней апертуре грудной клетки левая ,,е „.астиналь.но,
„левра соприкасается с трудным протоком чаще „ „а большем протяжен,,,,
чем при узком верхнем отверстии костной основы груди.
18.4.5. Симпатические стволы
Грудной отдел симпатического ствола (truncus sympathies) образуют
Ц-12 узлов, соединенных межганглионарными ветвями
Симпа 1 ическии ствол лежит на поверхности головок ребер и впереди
межреберных сосудов, справа кнаружи от v. azygos, слева — кнаружи от
v. hemiazygos. Спереди симпатический ствол прикрывают внутригрудная
фасция, подплевральная клетчатка и реберная плевра. От симпатического
ствола отходят соединительные ветви к межреберным нервам (rami
communicantes). Указанные соединительные ветви необходимо блокиро-
вать, вводя 0,5 °о раствор новокаина в подплевральную клетчатку при вы-
полнении оперативных вмешательств на сосудах и органах заднего средо-
стения. Это определяется участием симпатических стволов вместе с
ветвями блуждающих нервов в формировании грудного аортального спле-
тения, состоящего из сердечного, пищеводного и легочного компонентов.
Симпатические стволы в грудной полости образуют два внутренност-
ных нерва — nn. splanchnicus major и minor, направляющиеся к органам
брюшной полости. Большой внутренностный нерв (п splanchnicus major)
формируется из ветвей, отходящих от V~IX грудных узлов, малый внутрен-
ностный нерв (n. splanchnicus minor) — из ветвей от Х~Х1 грудных узлов.
Оба внутренностных нерва располагаются на боковой поверхности позвон-
ков. Переходя через межмышечные щели диафрагмы в полость живота,
внутренностные нервы входят в состав чревного пл
18.5. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
Доступы к органам грудной полости разделяют на две группы.
1. Внеплевральные доступы, при которых обнажение крупных
дов и органов средостения производят без раз ермегизации
полостей. Возможность выполнения этих доступов определи _
описанным соотношением передних границ плевры. аздвп^ задне-
скпадки плевры в стороны, можно подойти к органам перед
го средостения, не вскрывая плевральной полости.
594 /'.wa /S
Нрп вненлевра whom доступе нет неооходпмости в использовании ап-
парата для искусственной вентиляции легких.
К относительным недостаткам относится относительное ограничение
возможности для оперативных действий в узкой! щели между плевральны-
ми метками.
2. Чресплевральные доступы, при выполнении которых рассечении
грудной стенки сочетается с нарушением герметичности плевральной поло-
сти (при одностороннем доступе) или плевральных полостей (при двусто-
роннем доступе). Чресплевральные доступы обеспечиваю г широту маневра
при операциях на органах и сосудах грудной полости. Однако для их вы-
полнения необходим с целью предупреждения развития дыхательной недо-
статочности перевод больного на управляемое дыхание.
По направлению доступы к органам и сосудам грудной полости разде-
ляют на:
1) продольные;
2) поперечные;
3) комбинированные.
В зависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается
разрез, различают следующие доступы:
1) переднебоковые;
2) боковые;
3) заднебоковые.
Кроме того, в соответствии с необходимостью рассечения тех или иных
элементов грудной клетки, различают:
1) доступы по межреберьям (односторонние и двусторонние);
2) доступы с пересечением или резекцией ребер;
3) доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная и комбини-
рованная стернотомии);
4) сочетанные доступы, при которых пересечение мягких тканей ио меж-
реберью дополняется стернотомией и пересечением ребер.
18,5.1. Переднебоковая «типичная» торакотомия
До известной степени универсальным, открывающим хороший доступ к
передним и задним отделам легких, к корню ле! кого, сердцу и диафрагме,
является переднебоковой доступ по четвертому-шестому межреберьям
(рис. 385).
Положение больного: па спине.
Переднебоковой разрез по четвертому пли пятому межреберью начина-
ют от окологрудинной линии (у женщин он окаймляет снизу молочную
SSgUSS»’ — J-
железу) n доводят по заднем подмы-
шечной линии. Последовательно рассе-
кают: кожу, подкожную жировую клет-
чатку, собственную фасцию над
фудинной и реберной порциями боль-
шой грудной мышцы; отсекают при-
крепление передней зубчатой мышцы.
Выступающий край широчайшей мыш-
цы спины выделяют и оттягивают кза-
ди Тупым способом обнажают межре-
берные мышцы до уровня задней
подмышечной линии.
Обнажив ребра, приступают к рас-
сечению межреберпых мышц и плевры в
соответствующем межреберье. Во избе-
жание повреждений межреберных со-
судов и нерва разрез следует вести
ближе к верхнему краю нижележаще-
го ребра. Такая же осмотрительность
требуется и при подходе к грудине.
Чтобы не повредить внутреннюю
грудную артерию, разрез заканчива-
ют под контролем пальца на 1,5-2 см
не доходя до края грудины.
После вскрытия плевральной по-
лости в рану вводят мощный ранорас-
пшригель (рис. 386).
Для меньшей травматизации тка-
ней по I бравши его подкладывают ув-
тажненные марлевые салфетки. Пере-
сечения ребер, как правило, не
требуется. Если же из-за ригидности
реберно-позвоночных сочленений не-
возможно достаточно широко развести края раны, приходится пересекать
ч 2 перевязки межреберных сосудов хрящи соседних ребер.
При с 1учайном повреждении внутренней грудной артерии может воз
ткнуть сильное кровотечение. В этих случаях пальце прижик ают арте
рию к I рудине, а затем прошивают и перевязывают оба конца повреж
щнного сосуда. •
Интенсивное кровотечение может быть вызвано также и повреждение>
i ^реберных сосудов. Чтобы его остановить, также прошивают и пер
бывают оба конца сосуда, не захватывая в лигат р 1ежре ерныи р
ачс впоследствии может возникнуть мучительная невралгия.
Рис. 385. Переднебоковой межребер-
ньш доступ без пересечения ребер-
ных хрящей (по: Петровским Б В
1971 [44]).
Рис. 386 Реечный ранорасш ири-
те ль с винтовым приводом (Mudi-
con Instruments, 1986 [68]).
596 Пиъ’и /S
Рис. 387. Линия разреза при боковом
межреберном доступе (по: Петровс-
кий Б. В., 1971 [44 |).
78.5.2. Боковая торакотомия
Положение больного: на здоро-
вом боку.
При боковом доступе грудную
полость вскрывают по ходу V-VI ре-
бер от околопозвоночной ЛИНИИ до
среднеключичной (рис. 387), в зави-
симости от показаний с правой или
левой стороны.
Боковой межреберный доступ со-
здает хорошие условия для манипу-
ляций во всех отделах грудной полос-
ти — от купола плевры до диафрагмы,
от позвоночника до грудины. Недо-
статки бокового доступа связаны с не-
обходимостью положения больного
на здоровом боку, предрасполагающе-
го к затеканию гнойного содержимого
бронхов оперируемой стороны в брон-
хи здоровой стороны.
78.5.3. Заднебоковая торакотомия
Положение больного: больного укладывают на живот или придают
ему «полубоковое» положение с наклоном в сторон) , противоположную
оперируемой.
Рис. 388. Линия разреза при заднебоко-
вом доступе (по: Петровский Б. В., 1971
[44])
Разрез мягких тканей начинают
на уровне остистого отростка III—V
грудных позвонков и продолжают по
паравертебральной линии до уровня
угла лопатки. Обогнув угол лопатки
снизу, продолжают разрез по ходу VI
ребра до передней подмышечной ли-
нии (рис. 388).
Последовательно рассекают все
слои мягких тканей до ребер:
— в вертикальной части — нижние
волокна трапециевидной мышцы и
под ней — нижние волокна большой
ромбовидной мышцы;
inn ii частично
________________________Топографическая анатомия г/ >удн< ш пи юсти 597
п горизонтальной части — широчайшую мышцу спи
переднюю зубчатую мышцу;
плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе ре-
зецированного ребра.
Для расширения оперативного aocTvnn ,
„„„ И.™ реэекшш шейк,, дсух емИ|„1Ь1х „ "РП&гаю, к „С|>есИе.
ем межреберных кровеносных сосудов "^вязкой и перессчени
Задний доступ относительно травматичен так „
толстого слоя мышц и пересечением ребер ’ СВЯЗап с Р^ссчением
18.5.4. Продольная стернотомия
Положение больного: на спине.
Срединный разрез кожи начинают
на 2-3 см выше рукоятки грудины и
продолжают на 3-4 см ниже мечевид-
ного отростка (рис. 389).
Рассекают фасцию, а затем надко-
стниц) грудины. Надкостницу отде-
ляют в сторону от линии разреза рас-
патором Фарабефа. В нижнем отделе
раны на протяжении нескольких сан-
тиметров рассекают белую линию жи-
вота. Формируется туннель между
задней поверхностью грудины и стер-
нальной частью диафрагмы. С помо-
щью стернотома выполняют продоль-
ное рассечение грудины (рис. 390,
391).
Рис 389. Линия разреза нри про-
дольной стернотомии (по: Петровс-
кий Б.В., 1971 [44])
Pirc. 391. Применение рычажного стер-
нотома (по: Петровский Б.В., 1967 [44]).
Рис. 390. Стернотом (по: Петровский Б.В.,
1967 (44)).
598 Глава IS
После рассечения грудины производится тщательный гемостаз с помо-
щью втирания стерильного воска, прикладывания гемостатической губки и
г. д. Продольную стернотомию можно также производить пилой (Джигли),
которую предварительно с помощью корнцанга проводят по задней повер-
хности грудины. После окончания операции сопоставляют края грудины ц
скрепляют их специальными скобками или прочными швами. Для этого
через межреберье или через кость проводят 5~6 лавсановых нитей (рис.
392).
Рис. 392 Разные способы соединения краев грудины (но: Петровский Б В , 1967 [441).
18.5.5. Поперечный комбинированный чрездвуплевральный доступ
Положение больного: на спине.
Разрез кожи производится но четвертом} межреберью справа, начиная
от средней подмышечной линии, и продолжается через грудину по соответ-
ствующему межреберью противоположной стороны (рис 393)
Выполняется двусторонняя торакотомия ио шестому межреберью. Пе-
ревязывают с двух сторон вну грснппс грудные сосуды и пересекают их
между лигатурами. Рассекают надкостницу грудины и после се отодвига-
ния кверху и книзу производят пересечение грудины с помощью стерното-
ма в поперечном направлении (рис. 391).
Кровотечение из краев грудины останавливают втиранием восковой
пасты. Ранорасшпрителем кверху и книзу разводят края грудины с ребра-
ми. Выполняют необходимые действия на органах и сосудах грудной поло-
сти. Грудную стенку после операции ушивают с помощью обвивных кетгу-
товых швов, проведенных через межреберья с обеих сторон. Тонкими
швами сшивают надкостницу грудины. Чрездвуплевральный доступ дает
возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако
он имеет ограниченное применение из-за большой травматичности.
12!^Ф'^а±аца!^ ?руд1„>й ,Ullloelllll w
Рис. 393. Линия разреза при поперечном ком-
бинированном доступе (по: Петровский Б.В.,
1967 14 1]).
Рис. 394. Поперечная стернотомия
при комбинированном доступе
(по: Петровский Б.В., 1967 144])
18.6.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
18.6.1. Пневмоторакс
Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмогорак-
сом Воздух в полость плевры может попасть либо через дефект трахеи и
крупного бронха, либо через рану грудной стенки. В зависимости от путей
проникновения воздуха в плевральную полость можно выделить:
наружный пневмоторакс, при котором воздух в плевральную по-
лость проникает через дефект грудной стенки;
внутренний пневмоторакс, являющийся следствием нагнетания воз-
духа в полость плевры через рану трахеи или крупного бронха.
Принято различать три вида пневмоторакса:
I) открытый;
2) закрытый;
3) клапанный.
Наиболее опасными являются два вида пневмоторакса — открытый и
а и а н и ы й ____
Открытый пневмоторакс чаще возникает при повреждении грудной
стенки При этом происходит свободное сообщение между плевральной
к тыо и атмосферным воздухом (рис. 395).
Реже причиной этого вида пневмоторакса является ранение ронха.
Открытый пневмоторакс — это очень тяжелое состояние, нередко закан
600 /8
Рис. 395. Ранение груди с откры-
тым пневмотораксом (по: Берку-
тов А.Н.. 1973 [2]).
чивающееся смертью пострадавших. Рас-
стройства дыхания, сердечно-сосудистой
и нервно-регуляторной деятельности де-
терминировано развитием при открытом
пневмотораксе плевропульмонального
(кардиопульмонального) шока. Основ-
ными факторами плевропульмонального
шока являются следующие.
1. Ателектаз легкого вследствие разгерме-
тизации плевральной полости. Быстрое
коллабирование легкого на стороне по-
вреждения обусловливает выраженную
дыхательную недостаточность. Альвеолы
при этом не расправляются, газообмен в
легком прекращается при сохранении кро-
вотока.
2. «Парадоксальное» дыхание, внешним
признаком которого является противо-
фазное изменение объема легких при вдохе и выдохе. При вдохе
наряду с расширением легкого на «здоровой» стороне происходит
дальнейшее уменьшение размеров спавшегося легкого на поражен-
ной стороне. Это явление основано на «подсасывании» воздуха в
трахею из главного бронха на пораженной стороне. При выдохе про-
исходит уменьшение объема легкого на здоровой стороне и, наоборот,
увеличение внешних параметров этого органа на стороне поврежде-
ния. При таком феномене («парадоксальное» дыхание) часть возду-
ха, насыщенного углекислотой, не выходит наружу и постоянно «ма-
ятникообразно» циркулирует между легкими. Вследствие этого
резко нарушается механизм оксигенации крови и усугубляется дыха-
тельная недостаточность.
3. «Флотирование» (баллотирование) средостения, то есть возраста-
ющие по частоте колебательные движения средостения за счет разно-
сти давления в плевральных полостях на «здоровой» и пораженной
сторонах. При этом за счет механических воздействий нарушается
ритм сокращений сердца, ухудшаются гемодинамические показатели
при перегибе верхней и нижней полых вен, происходит раздражение
«шокогенных» зон вокруг корней легких, трахеи, пищевода и т. д.
4. Нарушение «присасывающего» действия грудной полости вслед-
ствие ее разгерметизации, дестабилизирующее гемодинамику в боль-
шом и малом кругах кровообращения.
5. Раздражение париетальной плевры атмосферным воздухом. Ох-
лаждение, высушивание плевры воздухом оказывает отрицательное
------------------анатомия груд„ОЙ nono,.mu 601
действие на механо- и барорецепторы,
рвно-рефлекторных процессов.
нарушает коор шпацию не
Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из мягких тка-
ней вентиля, через который воздух проникает в плевральную полость в мо-
мент вдоха. При выдохе клапан закрывается и препятствует выходу вощуха
из полости плевры. Клапанный пневмоторакс чаще развивается при ранении
бронха, реже - при повреждении грудной стенки. Характерными симптома-
ми клапанного пневмоторакса являются «выпячивание» межреберных про-
межутков, а также эмфизема средостения и подкожная эмфизема
Клапанный пневмоторакс также сопровождается развитием плевро-
пульмонального шока. При данном виде пневмоторакса с каждым вдохом
давление в плевральном полости нарастает, усугубляя клиническую карти-
ну. Например, при клапанном пневмотораксе батдотирование средостения
осло ня т я сдав пением легкого даже на «здоровой» стороне вследствие
большого градиента давления в плевральных полостях.
18.6.2. ГЕМОТОРАКС
Гемоторакс — результат внутреннего кровотечения, приводящего к
скоплению крови в плевральной полости. Источником кровотечения в по-
лость плевры могут быть повреждения сосудов легкого, рана сердца, ране-
ния сосудов грудной стенки. Массивный гемоторакс нередко возникает
после повреждений задних межреберных артерии и внутренней грудной
артерии. В этих сосудах сохраняется высокое давление, а ригидность их
стенок не способствует спонтанной остановке кровотечения. Гемоторакс
может быть «свободным» или, при наличии спаек, осумкованным. В зави-
симости от скелет отопим верхнего уровня скопившейся в плевральной по-
лости крови можно выделить три степени «свободного» гемоторакса:
малый — в пределах реберно-диафрагмального синуса;
средний — до уровня IV ребра спереди;
тотальный — от диафрагмы до купола плевры.
Массивное непрекращающееся кровотечение в плевральной полост i
служит показанием к торакотомии, ревизии грудной полости, выявлению
источника кровотечения и его остановке.
В остальных случаях лечение гемоторакса после полной самостоятель
ной остановки кровотечения заключается в ранней аст ирации всей скопив
шейся в плевральной полости крови с последующим введением внутриплев
рально антибиотиков широкого спектра действия. Кровь, излившаяся
попость плевры, подвергается своеобразному воздействию двух факторов
фибринолизу и дефибринолизированию. В результате при массивного
тораксе в плевральной полости обнаруживается как жидкая не свернувш
602 Глава 18
ся кровь. так и крупные желатиноиодобные сгустки. Консервативное лече-
вис гемоторакса может привести или к образованию грубых спаек (фпброто-
раксу), или к его нагноению (пиотораксу). Поэтому для ликвидации гемото-
ракса по уже изложенным ранее правилам производится раннее
дренирование полости плевры с активным полным удалением содержимого.
Скопление лимфы в плевральной полости называется х протораксом.
18.6.3. Неотложная помощь при открытом пневмотораксе
Указанные нарушения при открытом пневмотораксе могут быть лик-
видированы только за счет восстановления герметичности плевральной по-
лости. Поэтому первая помощь при открытом пневмотораксе, связанном с
повреждением грудной стенки, заключается в раннем наложении на рану
асептической окклюзионной повязки (в экстремальных условиях рапа мо-
жет быть закрыта полиэтиленом, липким пластырем, повязкой из марли,
смоченной водой или пропитанной маслом, и т. д.).
Оперативное лечение открытого пневмоторакса при огнестрельном ра-
нении заключается в первичной хирургической обработке рапы грудной
стенки и ее зашивании с герметизацией плевральной полости. Рекомендует-
ся предварительное выполнение вагосимнатической блокады по А. В. Виш-
невскому для облегчения состояния пострадавшего.
Все способы оперативного закрытия дефекта грудной стенки с гермети-
зацией плевральной полости подразделяют па две группы:
1) способы ушивания рапы;
2) пластические способы
Способы ушивания раны грудной стенки при открытом пневмотораксе
1. «Простое» ушивание рапы при небольших размерах дефекта груд-
ной стенки. Предварительно производился первичная хирургичес-
кая обработка раны грудной стенки по общим правилам с экономным
иссечением краев.
При отсутствии признаков ^прекращающегося кровотечения гермети-
зация плевральной полости достигается после наложения двухрядных
швов на края рапы. Первый ряд, гак называемый «плсвромышечпый» шов,
накладывают на края раны с прошиванием париетальной плевры, внутри-
грудной фасции и межреберных мышц. Наложение швов па изолирован-
ную париетальную плевру невозможно из- за се плотного сращения с внут-
ригрудпой фасцией, межреберными мышцами и на цюстиицсй Прочность
герметизирующих швов повышается после соединения в единый блок кра-
ев париетальной плевры, внутри!рудной фасции и межреберных мышц
(плевромышечные швы). Для достижения герметичности необходимо
плотное соприкосновение краев париетальной плевры. При этом исполь-
зуются круглые иглы и рассасывающийся материал — кеч гут.
Tono. pg<l)U4ccKiM анатомия грудшт iioiormu 603
Вторым рядом ninon соеди-
няют поверхностные мышцы
груди»" стенки с обязательным
прошиванием собственной фас-
ции. Желательно, чтобы швы
второго ряда проецировались па
промежутки между швами пер-
вою ряда для достижения луч-
шей герметичности. Для швов
второго ряда следует применять
синтетические нити и хирурги-
ческие иглы.
Рис. 396. Ушивание раны rpy/inoii стенки при
открытом пневмотораксе (наложение плевро-
мышечных швов) (по Петровский Б В., 1971
1441).
При нескольких слоях по-
верхностных мышц грудной
ненки количество рядов швов
также может быть увеличено до
трех (рис. 396).
После герметизации плевральной полости швы на края кожи огне-
стре шной раны груди обычно не накладывают. Однако, как показал опыт
окальиых военных конфликтов последних лет, при полной уверенности в
радикальности первичной хирургической обработки рапы после наложения
х мышечных швов и швов на поверхностные мышцы допустимо соеди-
I с краев кожи 1 рудп Опасностью наложения швов на кожу при закры-
тии пневмо торакса является возможность в последующем прорыва гноя из
подкожной клетчатки в плевраль-
ную полость.
2. Наложение интеркостальных
швов на края раны грудной
стенки. При «дефиците»
межреберных мышц произво-
1Я1 сближение краев рапы
кетгутовыми швами, захваты-
вающими соседние ребра (пп-
теркостальныс швы). Для
уменьшения усилий, псобхо-
шмых для сближения краев
раны, эти швы накладываются
в виде цифры «8» (полиспаст-
ные швы) (рис. 397).
Расстояние между «витками»
ни гп при этом равно 1-2 см. После
стягивания соседних ребер полная
Рис. 397. Полиспастный шов.
о04 Гчави 18
герметизация плевральной полости достигается за счет дополнительных
плевромышечных швов. Накладывают также второй ряд швов на поверх*
постные мышцы грудной стенки.
3. Мобилизация краев раны грудной стенки с последующим ее уши*
ванием. При сравнительно больших размерах дефекта грудной стен*
ки непосредственное соединение краев раны затруднительно. Увели*
чение подвижности и эластичности краев раны может быть
достигнуто за счет поднадкостничной резекции расположенных ря-
дом ребер на 1-2 см выше и ниже от раны. После мобилизации краев
раны последующее ее ушивание с достижением герметичности плев-
ральной полости производят по ранее сформулированным правилам.
Пластические способы закрытия рапы грудной стенки
1. Пластика дефекта грудной стенки мышечным лоскутом на ножке
(миопексия), Обычно для этой цели применяется мышечный лоскут
на ножке с сохранением кровоснабжения, выкроенный из прилежа-
щих к ране большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины
и т. д. Мышечная пластика (миопексия) чаще используется в верх-
них отделах груди, характеризующихся большим объемом мышц пле-
чевого пояса, покрывающих грудную клетку. Мышечный лоскут, вык-
роенный точно по размерам дефекта, присоединяют к краям раны
узловыми кетгутовыми швами. Особенностью техники мпопексии яв-
ляется первоначальное подшивание к краям дефекта основания мы-
шечного лоскута с последующим прикреплением остального его
периметра. Прочность и герметичность обеспечиваются также за счет
применения круглых игл и небольшого шага швов (2-4 мм).
2. Диафрагмопексия (подтягивание и подшивание к краям раны груд-
ной стенки диафрагмы). Данный способ применяют при локализа-
ции раны в нижних отделах грудной стенки с относительной недоста-
точностью поверхностных мышц. Для его реализации срединная
часть участка диафрагмы, прилежащего изнутри к ране грудной стен-
ки, фиксируют прочным шелковым швом-держалкой. С помощью
этого шва часть диафрагмы подтягивают к рапе изнутри и подшивают
к краю дефекта грудной стенки с помощью частых узловых кетгуто-
вых швов.
3. Пневмопексия — подтягивание и подшивание к краям раны ткани
легкого. Герметизация плевральной полости с помощью пиевмопек-
сии достигается за счет соединения висцеральной плевры, покрываю-
щей легкое, с париетальной плеврой по периметру рапы грудной стен-
ки. Для этого необходимо часть легкого ириб шзить к рапс грудной
стенки. Подтягивание к краям рапы спавшегося легкого неизбежно
сопровождается раздражением нервных окончаний «шокогенной»
зоны вокруг корня легкого. Поэтому возможно усугубление у постра-
.. . —--------------------- 7Ъ,)огРа0»,'ес^я анапюмин .vy,)ll(nt пошепт 605
давшего плевропульмомальпого шока. Для сближения поверхности
славшего я легкого с краем раны используют шов-держалку Ткань
легкого подшивают к краям париетальной плевры но всему перимет-
ру раны грудной стенки частыми узловыми кетгутовыми швами.
4 Применение заплат из синтетических материалов. Этот способ при-
меняется в благоприятных условиях при больших размерах дефекта
грудной стенки. Тканые синтетические протезы грудной стенки ио
своим механическим свойствам за счет чередования жестких и элас-
тичных участков, напоминающих ребра и межреберные промежутки,
приближаются к свойствам грудной стенки Пористое строение «про-
теза» грудной стенки способствует его быстрому пропитыванию кро-
вью с выпадением фи рина. Последующее разрастание соединитель-
пой ткани на синтетической основе протеза обеспечивает падежное
закрытие дефекта грудной стенки.
18.6.4. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе
Основным способом оказания первой врачебной помощи при клапан-
ном пневмотораксе является удаление избытка воздуха из плевральной
полости на стороне повреждения. Декомпрессия достигается с помощью
пункции плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) во втором
межреберье по среднеключичной линии. На муфте иглы при этом должен
быть укреплен простейший резиновый клапан, сделанный из надрезанного
пальца резиновой перчатки (дренаж по Н. Н. Петрову). Такой клапан
выпускает воздух из полости плевры, предотвращая его обратное поступле-
ние (рис. 398). f F. 1V
При клапанном пневмотораксе, развившемся вследствие повреждения
бронха, после декомпрессии плевральной полости простейшим способом в
более благоприятных больничных ус-
ловиях полость плевры дренируют сза-
ци в седьмом-восьмом межреберье ре-
зиновой трубкой, подключенной к
аппарату активной аспирации воздуха
(например, водоструйному насосу).
Восстановление объема легкого при
удалении большего количества воздуха
из плевральной полости по сравнению
с поступающим в нее обычно способ-
ствует самостоятельному заживлению
дефекта бронха. Если через 3_4 дня
после начала активной аспирации воз-
духа из полости плевры самостоятель-
Рис. 398. Временный клапанный
дренаж (по: Беркутов А.Н., 1973
[2]).
б О С Глам /Л’
ного заживления дефекта бронха не происходит, после торакотомии произ-
водится его поиск и ушивание.
Быстрое накопление воздуха в клетчатке средостения при клапанном
пневмотораксе может осложниться экстраперикардиальной тампонадой
сердца. В этих случаях неотложная помощь заключается во введении дре-
нажа по задней поверхности грудины через поперечный разрез кожи, под-
кожной клетчатки, первой, второй и третьей фасции шеи над яремной вырез-
кой грудины.
При клапанном пневмотораксе, возникшем после повреждения грудной
стенки, первоначальная помощь сводится к механическому разрушению
(иссечению) вентиля из мягких тканей с превращением клапанного пнев-
моторакса в открытый пневмоторакс. Дальнейшее оперативное лечение
открытого пневмоторакса производится с использованием одного из ранее
описанных способов.
18.6.5. Дренирование полости плевры
Показания:
— гемоторакс;
пиоторакс;
хплоторакс.
Рис. 399. Конструктив-
ные особенности троа-
кара (Medicon Inst-
ruments, 1986 [68]):
1 — гильза; 2 — сти-
лет; 3 — рукоятка.
Положение больного: больного укла цивают на
здоровый бок, подложив на уровне сосков валик.
При выраженной дыхательной! недостаточности опе-
рацию можно выполнить в полусидя чем положении.
Дренажную трубку можно ввести в плевральную
полость троакаром, зажимом, стилетом через межре-
берный промежуток и через надкостницу резециро-
ванного ребра (рис. 399).
Предварительно делают пробную плевральную
пункцию. Убедившие!) в том, что в полости плевр!)!
есть экссудат, разрезают кожу в седьмом межреберье
между средней и задней подмышечными линиями не
более чем на 1 см. Указательным пальцем лево!! руки
кожу смещают несколько кверху. Троакар со стиле-
том с некоторым усилием вводят в полость плевры,
располагая его ближе к верхнему краю нижележаще-
го ребра. Правильное положение троакара — остри-
ем стилета вверх. Удаляют стилет и через гильзу
троакара проводят заранее выбранную резиновую
трубку с боковыми отверстиями и концом, вырезан-
Топографии кия llllailll>yllM ^ой т пт G07
ПЬ1М "° П”’У <<3Убцон стены». Трубку
соединяют с подводной системой пли
системой для активной аспирации
(рис. 400).
Через гильзу троакара можно вве-
сти сравнительно узкую трубку. Ее
ширина для удаления вязкого содер-
жимого плевральной полости иногда
бывает недостаточна. Тогда дренаж-
ную трубку нужного диаметра вводят
в полость плевры с помощью зажима.
Разрез кожи, подкожной клетчат-
ки при этом способе соответствует
толщине дренажа. Сомкнутыми брав-
шими изогнутого зажима Бильрота
проникают через ткани межреберья в
полость плевры и, максимально повер-
нув инструмент под острым углом к Рис. 400 Подводный дренаж (по: Перку
рудной стейке, чтобы конец зажима т°в АН., 1973 12]).
сколь пи по внутренней поверхности
грудной стенки, продвигают его дальше. Этим приемом предупреждается
повреждение фиксированного легкого. Бранши зажима разводят для рас-
ширения канала в тканях межреберья. Зажим извлекают, захватывают им
конец подготовленной трубки и вращательным движением проталкивают
ее через подготовленный канал в волость плевры. Бранши зажима умерен-
но разводят и осторожно вытягивают инструмент, чтобы не извлечь его
вместе с грубкой. После этого трубку можно продвинуть еще глубже и
фиксировать к коже шелковой лигатурой.
Дренировать полость плевры можно острым стилетом с надетой на него
грубкой через небольшой разрез кожи. Стилет извлекают, а трубку фикси-
руют к коже. В этом случае мягкие ткани плотно облегают дренажную
груб К) .
Функция дренажа во многом зависит от качества дренажной трубки,
лишком твердые трубки, особенно синтетические, травмируют легкое, а
с пинком мягкие легко спадаются. Хорошими считаются трубки из латекса
и и си пикона с внутренним диаметром 0,5~0,7 см.
ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДРЕНИРОВАНИИ ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ
Ф юг ноны грудной стенки, периостит, остеомиелит близлежащих
ребер, формирование нлевроторакального свища вследствие длите дь
ииго тренирования грудной полости. При признаках развития этих
ос южиений дренажную трубку следует удалить, на рану шрез все сс
с юн наложить 2—3 шва. Дренаж вводится в друюм месте.
60S Глава i 8
2. Развитие подкожной эмфиземы. Отмечается при непроходимости
дренажа или его смещении, когда одно из боковых отверстий оказы-
вается в мягких тканях грудной стенки. При признаках этого ослож-
нения восстанавливают проходимость дренажной трубки, продвигая
ее глубже или дренируя полость плевры в другом месте.
3. Ранение ткани легкого и кровотечение во время дренирования. Для
профилактики этого осложнения не рекомендуется полностью аспи-
рировать содержимое полости плевры перед введением дренажа и
глубоко проникать зажимом или троакаром в плевральную полость.
4. Дренажная трубка может упираться в средостение и нарушать де-
ятельность сердца. При признаках этого осложнения трубку следу-
ет слегка вытянуть из грудной полости.
5. Слишком широкий разрез кожи. В результате этой ошибки может
нарушиться герметичность полости плевры.
6. Неправильный выбор места дренирования'
а) через дренаж, введенный в грудную полость по передней подмы-
шечной линии, плохо оттекает гной;
6) не следует дренировать полость плевры в области реберных хря-
щей вследствие возможности развития хондрита или перихондри-
та;
в) дренаж, введенный по лопаточной линии, часто перегибается;
г) из дренажа, поставленного слишком высоко, плохо выделяется
жидкость;
д) при слишком низком выборе точки вкола можно ранить диафраг-
му.
18.6.6. Операции при повреждениях легких
ТЕХНИКА УШИВАНИЯ РАН ЛЕГКОГО
Доступ: переднебоковая пли боковая торакототомия по четвертому-
пятому межреберью.
Поверхностные рапы легкого ушивать пет необходимости. Захватив
поврежденный участок зажимом и слегка подтянув его, накладывают под
кончиками зажима на ткань легкого обычную лигатуру.
По периметру колото-резаных ран легкого, как правило, не бывает
массивных кровоизлияний. Края такой раны чаще ровные, при вдохе рас-
ходятся и пропускают воздух. В этих случаях достаточно наложить на
края раны несколько узловых швов, используя гонкий шелк, капроновые
или лавсановые нити. Их нельзя сильно затягивать, так как легочная
ткань легко прорезается. Необходимо пользоваться тонкими круглыми
иглами.
Топографическая анатомия грудной полости 609
рнс. 401. Шов Тигеля.
При линейных ранах значительной длины лучшие результаты обеспе-
чивает шов Тигеля. Его составляющими являются две тонкие нити, прове-
денные вдоль сквозь толщу краев раны. Затем накладывают обычные по-
перечные узловые швы, проходящие под дном раны снаружи от продольно
ориентированных нитеи. Нити по бокам раны в этом случае выполняют
опорную функцию, предотвращая прорезывание поперечных швов сквозь
ткань легкого (рис. 401).
Поврежденные бронхи небольшого калибра прошивают и перевязыва-
ют шелковой нитью. На щелевые раны более крупных бронхов накладыва-
ют узловые швы. Сохранение проходимости при сшивании краев пересе-
ченных бронхов является залогом успеха операции. Края раны бронха
тщательно сшивают атравматическими иглами, заряженными капроном,
лавсаном, хромированным кетгутом или супрамидом. Сужение просвета
бронха приводит к гиповентиляции или ателектазу соответствующего уча-
стка легкого.
При обработке огнестрельной раны легкого следует в зависимости от
степени разрушения выполнить клиновидную резекцию, удаление сегмента
(сегментэктомию), доли легкого (лобэктомию) или всего легкого (пневмо-
нэктомию).
При поражении относительно небольшого объема ткани легкого по его
краю обычно выполняется клиновидная резекция.
К чиновидиая резекция легкого состоит из следующих моментов.
1. Наложения кнаружи от краев раны легочных зажимов так, чтобы их
концы сходились и образовывали угол (клин), открытый к перифе-
рии (рис. 402, а).
2. Отсечения части ткани легкого вместе с поврежденными участками к
периферии от зажимов.
3. Разведения зажимов таким образом, чтобы их концы образовывали
угол приблизительно 180°.
610 Глава 18
Piic. 402. Краевая резекция легкого (объяснение в тексте).
4. Наложения на ткань легкого через зажимы кетгутового обвивного
(рантовидного) непрерывного шва (рис. 402, б).
5. Раскрытия и извлечения концов зажимов по мере плавного затягива-
ния шва.
6. Гофрирования осторожными сходящимися движениями кончиков
пальцев (марлевым шариком) ткани легкою к центру нити (рис.
402, в).
7. Перекрещивания концов кетгутовой нити и завязывания узлов (рис.
402, г).
РЕЗЕКЦИЯ СЕГМЕНТА ЛЕГКОГО (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ)
Доступы: для удаления одного из передних или верхушечного сегмен-
та легкого целесообразно использовать переднебоковую торакотомию по
четвертому-пятому межреберью; для резекции одного из задних сегментов
применяют заднебоковую торакотомию.
Основные этапы сегментэктомии
1) освобождение легкого от спаек и сю фиксация:
— эту манипуляцию облегчает i идравлическое препарирование с по-
мощью 0,25% раствора новокаина;
2) анестезия корня легкого 0,25 % раствором новокаина (блокада око-
локорневой рефлексогенной зоны);
3) выделение бронхолегочного пучка соответствующего сегмента вы-
полняют в следующей последовательности:
— рассечение складки плевры у ворот легкого;
— обнажение корня легкого;
Топографическая анатомия грудной полости 611
выделение сосудов и бронха удаляемого
долевой щели;
сегмента со стороны мсж-
наложение лигатур на сосуды и бронхи сегмента легкою-
- выделение тупым способом сегмента в пределах границ в’направ-
лении от корня к периферии;
— тщательный гемостаз в ране легкого;
— пересечение сосудов и бронха между лигатурами;
— удаление сегмента (рис. 403).
При выполнении сегментэктомии следует поинятт ™
направление вены, как правило, не совпадает с yI внимание, что
располагаются по границам сегмептХжХХ,, Г*”” *”»
которой степе,,,, облегчает определен,,е границ се,„е,,ТОп”в«ст° Ттём
повреждение разветвлен™ может,ептарпых вен требует про" Х.в „ “
бенпо тщательного гемостаза после удаления сегмента во нзбежХ о6п
зования гематом. изоежание обра-
УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО (ЛОБЭКТОМИЯ)
Пораженную долю удаляют в
пределах анатомических границ с
пересечением долевых сосудов и
бронхов.
Доступы: переднебоковая
или заднебоковая торакотомия
по четвертому-пятому межребе-
рью.
Техника удаления долей лег-
кого примерно одинакова и со-
стоит из следующих основных
этапов,
1. Обнажение корня соответ-
ствующего легкого.
2. Рассечение над корнем
легкого медиастинальной
плевры.
3. Выделение основного ство-
ла легочной артерии и под-
ведение под него прови-
зорной лигатуры.
1. Выделение места деления
легочной артерии на доле-
вые ветви.
Рис. 403. Легочные ножницы (а), оконча-
гый зажим для фиксации легкого (6)
(Medicon Instruncnts, 1986 [68]).
612 Гчаеа 18
5. Пересечение долевых легочных артерий между лигатурами.
6. Перевязка и пересечение долевых легочных вен.
7. Выделение долевых бронхов.
8. Пересечение долевых бронхов между зажимами Кохера.
9. Ушивание культи бронха двухрядным швом ситетичсскими ареактив-
ными нитями (первый ряд — через все слои, второй — перибронхи-
альные швы). Для этой цели может быть применен аппарат для нало-
жения механического шва.
10. Лигирование бронхиальной артерии.
11. Закрытие культи бронха лоскутом плевры (плеврнзация культи).
УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО (ПНЕВМОНЭКТОМИЯ)
Показания: рак легкого, множественные абсцессы, бронхоэктатическая
болезнь, туберкулез легкого.
Доступы: переднебоковая или заднебоковая торакотомия.
Основные этапы пневмонэктомии:
1) выделение легкого (спайки разделяют тупым способом или пересека-
ют ножницами между лигатурами);
2) рассечение медиастинальной плевры в области корня легкого и выде-
ление тупым способом элементов корня легкого с использованием
метода гидравлического препарирования;
3) раздельная перевязка и пересечение главных стволов легочной арте-
рии и вены (при необходимости этот этан может быть выполнен внут-
риперикардиально);
4) мобилизация главного бронха как можно ближе к бифуркации тра-
хеи;
5) пересечение главного бронха между зажимами;
6) ушивание культи главного бронха двухрядным швом синтетически-
ми нитями. Для этой цели может быть использован один из аппара-
тов для наложения механических швов;
7) проверка герметичности культи главного бронха после повышения
интратрахеального давления;
8) выделение и лигирование культи бронхиальной артерии;
9) плеврнзация культи главного бронха лоскутом медиастинальной
плевры;
10) пересечение оставшихся спаек, фиксирующих легкое;
И) удаление легкого.
_______-------------------Т^ографт^ анатомия грудной полости 613
ШИВАНИЕ РАНЫ ГЛАВНЫХ БРОНХОВ
При травме крупных бронхов необходимо стремиться к нотному во. -
становлению их проходимости. Разд,™,от следующие видь, опера"™ ° у
вмешательств при повреждениях бронхов: Р х
1) наложение швов па раневой дефект;
2) клиновидное иссечение краев дефекта с последующим восстановле-
нием проходимости (рис. 404);
3) формирование анастомоза «конец в конец» при полном разрыве
бронха (рис. 405).
Необходимыми условиями успешного ушивания раны бронха и форми-
рования анастомоза «конец в конец» являются:
1) герметичность линии шва;
2) прочность стенки бронха в местах проведения швов;
3) сохранение эластичности линии шва;
4) предотвращение стеноза просвета;
5) сохранение непрерывности эпителия.
Оптимальным является проведение швов через все слои стенки бронха
с обязательным завязыванием узлов снаружи его просвета. Швы наклады-
ваются атравматическими иглами с ареактивными синтетическими нитями.
Расстояние между отдельными швами должно быть не более 1,5-2 мм для
создания герметичности. Линию швов желательно прикрыть близлежащи-
ми тканями — листком плевры, парааортальной клетчаткой и т. д.
S -JIS 'x ^===3®> _. - Рис. 404. Клиновидная резекция бронха (по: Петровский аиа?.’/4 § W г. st ~ Y * Б. В., 1967 [44])
614 Глава 18
Рис. 405. Межбронхиальный анастомоз «конец в конец» (по: Петровский Б.В., 1967
144]).
18.6.7. Операции на сердце и перикарде
СПОСОБЫ ПУНКЦИИ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА
Одним из осложнений ранения сердца является его тампонада Клини-
ческие наблюдения свидетельствуют, что быстрое накопление даже незна-
чительного количества крови (до 200 мл) в полости перикарда может при-
вести к механической блокаде сократительной способности миокарда.
Пункция полости перикарда является эффективным способом оказания
первой врачебной помощи при развитии тампонады сердца. Удаление кро-
ви из перикардиальной полости позволяет, хотя бы на время, необходимое
для транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное уч-
реждение, стабилизировать сердечную деятельность.
Предложено несколько способов прокола перикарда.
1. Способ Шапошникова — под местной анестезией 0,25% раствором
новокаина пострадавшему делают прокол перикарда справа у края
грудины в третьем межреберье.
2. Способ Роберта — иглу в полость перикарда для удаления крови
вводят справа у края грудины в четвертое межреберье.
3. Способ Войнич — Сяноженцкого — точка вкола иглы находится спра-
ва у края грудины в пятом или шестом межреберье.
При описанных способах игла проникает в прямой синус перикарда.
Топографическая анатомия грудной полости 615
4. Спосоо марфана - в положении полусидя дсла1от пп
видным отростком строго по срединной линии ИР°К0Л ,1ОД МеЧе’
снизу вверх на глубину около 4 см а затем У Продвигают
несколько кзади и проникают в полость пепикап^'%НаПР<1,ЗЛЯЮТ
дненижнего синуса). область пере-
5. Способ Ларрея в положении постпалашпот «
вают в углу под VII межреберным хрящом v м°ЛуСИДЯ иглу ВКалы’
слева на глубину 1,5-2 см Затем ее нчпп У ече°идного отростка
.. 7 ’ оатем ее направляют кверху паоаплепкнл
грудной стенке и проводят еще на 2-3 см попалая в г2?
да (в передненижний синус). остьперикар-
6. Способ Куршмана - делают прокол слева по среднеключичной ли-
нии в пятом или шестом межреберье. Иглу продвигают косо внутрь
параллельно внутренней поверхности грудной клетки.
7. Способ Делорма и Миньона - иглу вводят в полость перикарда в
шестое межреберье слева у грудины.
8. Способ Лотеисена и Ридера - прокол тканей грудной стенки и фиб-
розного перикарда выполняется слева в
грудины.
9. Способ Делафуа — пункцию передней
водят слева
пятом межреберье у края
стенки перикарда произ-
в пятом межреберье.
по среднеключичной линии
Рис. 406. Места пункции полости пе-
рикарда по Марфану (1), Пирогову"
Делорму (2), Ларрею (3), Куршману
(4) (по: Вагнер Е. А., 1981 15]).
Рис. 407. Введение иглы в полость
перикарда (по: Надь И., 1959 [39]).
616 Fiaeti 18
10. Способ Пирогова и Караваева — мягкие ткани прокалывают в чет-
вертом межреберье слева у края грудины. Затем игла направляется
медиально кзади от грудины на глубину 1,5-2 см.
Наиболее распространенными и безопасными являются способы пунк-
ции перикардиальной полости по Ларрею и Марфану (рис. 406, 407).
18.6.8. Техника ушивания раны сердца
На мысль о возможном ранении сердца должны наводить следующие
обстоятельства:
1) расположение раны в зоне проекции сердца на грудную стенку
(сверху — II ребро с левой стороны, снизу — левая реберная дуга,
слева — средняя подмышечная линия, справа — грудинная линия)
(рис. 408);
2) крайне тяжелое общее состояние пострадавшего;
3) признаки сильного наружного или внутреннего кровотечения. Из
наружной раны кровь обычно вытекает тонкой непрерывной струй-
кой, внутриплевральное кровотечение может достигать 2-3 л;
4) тампонада сердца.
Доступ: в связи с необходимостью произвести быстрое ушивание
раны сердца следует применять наиболее простые оперативные доступы,
позволяющие обнажить сердце в кратчайший срок. Поэтому в зависимос-
Рис. 408. Расположение входных от-
верстий при ранениях сердца (по: Ваг-
нер Е.А., 1981 [5]).
ти от локализации раны применяют
право- или левостороннюю горизон-
тальную торакотомию (по четвертому
межреберью, иногда с пересечением у
грудины IV и V реберных хрящей) от
края грудины до задней подмышечной
линии. Может быть применено про-
грессивное расширение раны.
Рану перикарда расширяют нож-
ницами до 8-10 см. Края разреза пе-
рикарда захватывают кровоостанав-
ливающими зажимами и осторожно
подтягивают их кпереди. Этим дости-
гается фиксация сердца, необходимая
для наложения швов.
Рану сердца на передней пли боко-
вой поверхности закрывают указатель-
ным пальцем ( гем самым временно ос-
_________ ^«^ическая анатомия грудной полости 617
танавливая опасное кровотечение). Для ревизии задней поверхности сердце
осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда (слишком энер-
гичное выведение сердца угрожает его остановкой из-за перегиба сосудов)
Осмотр задней стенки сердца является обязательным элементом опера!
цИи, исключающим возможность непоправимой ошибки. Это связано с
вероятностью сквозного ранения сердца.
Иссечение краев раны, обычно применяемое при обработке ран в дру-
гих областях, при ранении сердца неприемлемо.
При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при более
значительных размерах раны применяют матрацные швы. При ушивании
раны желудочка вкол делают так, чтобы вторым движением иглы сразу же
захватить другой край раны. Рану ушивают атравматическими круглыми
иглами с использованием синтетического шовного материала с промежут-
ками в 0,5 см так, чтобы нити не проникали в полость сердца через эндо-
кард. Использовать рассасывающийся материал (например, кетгут) для
ушивания раны сердца нельзя. При наложении швов необходимо обращать
внимание на проходящие вблизи раны ветви венечных сосудов. Захватыва-
ние их в шов недопустимо.
На тонкостенном предсердии нити проводят через все слои. Швы затя-
гивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания миокарда.
В качестве подкрепляющего материала применяют лоскуты перикарда,
фрагменты большой грудной мышцы, прокладки из синтетического матери-
ала.
При повреждении коронарных артерий идеальным методом восстанов-
ления кровоснабжения миокарда является сосудистый шов.
После 1 шмвания раны сердца полость перикарда освобождают от сгус-
тков крови. На края разреза перикарда накладывают редкие кетгутовые
швы. Края раны грудной стенки соединяют послойно.
ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ИЛИ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Пластику вторичных дефектов межпредсердной или межжелудочковой
перегородки производят в условиях искусственной умеренной гипотермии
или при использовании искусственного кровообращения.
Операция состоит из следующих этапов.
- правостороння или левосторонняя переднебоковая торакотомия в
четвертом межреберье;
продольная стернотомия;
- двустороняя торакотомия по четвертому межреберью с поперечной
стернотомией.
Вскрытие полости предсердия или желудка.
3. Пластика дефекта синтетической заплатой.
018 Глава IS____________________________________________
18.6.9. Ушивание дефектов грудной части пищевода
Показания: ранения пищевода, инородные тела, опухоли.
Повреждения грудной части пищевода встречаются относительно ред-
ко — в 0,3-0,8 % случаев. Раздражение выходящей из раны пищевода
гиперхлорпстой кислотой обширных рецепторных полей средостения слу-
жит причиной жесточайших болей, локализация которых зависит от места
повреждения. Постоянное поступление в средостение и плевральную
полость содержимого пищевода может осложниться гнойным медиасти-
нитом и плевритом. Поэтому проникающие раны пищевода подлежат
раннему ушиванию.
Доступ: для обнажения пищевода применяют заднюю экстраплевраль-
ную медиастинотомию по II. И. Насилову (1926). На соответствующей
стороне по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, выпол-
няют П-образный разрез длиной 15-20 см, обращенный основанием к по-
звоночнику. После отведения мышцы, выпрямляющей позвоночник, в меди-
альном направлении резецируют с Ш по VI ребро слева для доступа к
верхнему отделу пищевода. При обнажении нижней его половины резеци-
руют VII-X ребра справа. Это действие обязательно сопровождается пе-
ревязкой и пересечением задних межреберных артерий. Подход к пищево-
ду происходит за счет отслаивания кпереди и медиально плевры,
образующей задний реберно-медиастинальный синус.
Для доступа к нижнему грудному отделу пищевода используется чрез-
брюшинная медиастинотомия. Первым этапом доступа к пищеводу являет-
ся верхнесрединная лапаротомия, а затем производится рассечение пище-
водного отверстия диафрагмы в направлении кпереди и вправо. Такое
направление диафрагмотомии позволяет избежать повреждения нижних
диафрагмальных артерий. После обнажения пищевода дефект его стенки
ушивается и дренируется прилежащей клетчаткой.
При ранении пищевода или после его рассечения для извлечения ино-
родного тела на его стенку накладывают два ряда узловых швов поли-
мерными нитями. В первый ряд швов захватывают все оболочки пи-
щевода, вторым рядом ушивают мышечную и адвентициальную
оболочки. Желательно прикрыть линию швов лоскутом из плевры или
перикарда. Для достижения благоприятного результата после ушивания
раны пищевода должны быть выполнены следующие дополнительные ме-
роприятия:
— полость плевры (или клетчатку средостения) обязательно дренирует-
ся;
— пассаж пищи через пищевод исключается на время заживления раны
за счет использования назогастрального зонда.
Топографическая анатомия грудной полости 619
18.6.10. Операции при хилотораксе
Повреждение стенки груд,ого „
„овпая при..а развития хилоторакса <г„„„ М"““ разрыв _ ос.
В 45-72 % случаев хилотор’кс 1Тезе° ГрУЛ"°й
врежлений. значительно реже - слепгт=,.„ Т“Т ""^“'«рационных по-
дай. СЖДСТИК 3а«РЬ™>1 » открытой травм
Лимфа также может скапливаться в плевпапь^й
разрыва кисты при пороках развития грудного ппптп ™ * резУльтате
его стенки в воспалительные и опухолевые процессы ’ П°СЛе ВОВлеченпя
грудного позвонка хилотораксвадникаег Тж правил^с 7°™^ Н"Же ™
при повреждениях на более высоком vdobhp Р г ’ „ равои стороиы- а
ческие симптомы хилоторакса определяются ma Стороны' Клин«-
нием средостения, вызывающим нарушения гемолн!”"6” Легкого и смеще'
z^» гемодинамики и лыуйтрпкшил
недостаточность. Симптоматика правостороннего хилоторакса более"ы
ражена. чем левостороннего. Это обусловлено большей подат™Ст“„
левого купола диафрагмы менее вь,раженным смешением оргапоХре
достен,,я при скоплен,,,, хилезной жидкоетн в левой плевральной нол«-
ти.
Диагноз обычно устанавливается на основании рентгенологического
подтверждения наличия свободной жидкости в плевральной полости и сме-
щения средостения в противоположную сторону. Кроме того, характерный
молочно-белесоватый вид имеет хилезная жидкость, полученная при плев-
ральной пункции. Для уточнения диагноза может быть применена прямая
лимфография (дуктография).
Радикальное оперативное вмешательство при повреждении грудного
протока заключается в торакотомии, выявлении и перевязке концов по-
врежденного протока.
Доступы к грудной части грудного протока:
1) правосторонняя торакотомия в четвертом межреберье. Параллельно
медиальному краю непарной вены рассекают медиастинальную плев-
ру от X до VII грудного позвонка. В промежутке между непарной
веной и правой полуокружностью аорты выделяют и перевязывают
грудной проток;
2) для выявления грудного протока рекомендуется использовать досту-
пы в четвертом-пятом межреберьях. Место лимфоистечения опреде-
ляют визуально;
3) грудной проток можно обнаружить по правой полуокружности дуги
аорты в заднем средостении после боковой торакотомии в седьмом-
восьмом межреберьях.
Оперативный прием. После визуализации дефекта грудного протока
приступают к ликвидации хилореи оперативным способом. Наиболее про-
стым действием является перевязка концов поврежденного грудного про-
тока. Лигатуры под концы поврежденного грудного протока подводятся с
помощью лигатурной иглы Дешана или Купера. Для перевязки желательно
использовать шелк или синтетические ареактивные нити.
18.7. РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ МЕДИАСТИНИТАХ
Клетчатка средостения представляет собой одно целое с клетчаткой,
окружающей органы шеи, с клетчаткой забрюшинного пространства и ме-
жуточной тканью органов, в частности легких. Наибольшее количество
клетчатки имеется в заднем средостении у позвоночника, наименьшее —
между медиастинальной плеврой и органами.
Выраженность фасциальных пластинок предопределяет разделение
клетчатки средостения на два слоя: клетчатку переднего средостения и
клетчатку заднего средостения.
Клетчатка переднего средостения развита относительно хорошо. Тол-
щина ее колеблется в пределах от 0,75 до 1,5 см. Существуют два ее слоя,
разделенные позади грудины фасцией, описанной В. Рудневым. Передний
слой клетчатки тонкий, располагается непосредственно позади грудины
(позадигрудинное пространство). Задний слой клетчатки (позади фасции
В. Руднева) отчетливо выражен только в верхней трети. Он отделен от
клетчатки заднего средостения листком фасции, покрывающим переднюю
поверхность главных бронхов и переходящим на заднюю поверхность пе-
рикарда.
В переднем средостении, кроме описанных двух слоев клетчатки, раз-
личают претрахеальное, а также правое и левое околотрахеальныс клстча-
точные пространства. Претрахеальное пространство ограничено: спере-
ди — дугой аорты, верхней полой веной; сзади — передней поверхностью
трахеи. Правое околотрахеальное пространство образовано; спереди —
верхней полой веной; с медиальной стороны — трахеей; с латеральной сто-
роны — медиастинальной плеврой.
Сторонами левого околотрахеальпого к л етч атомного пространства
являются: с медиальной стороны — трахея и пищевод; латерально —
дуга аорты, общая сонная и подключичная артерии.
В заднем средостении следует различать два клетчаточных простран-
ства:
1) предпищеводное (в верхнем отделе выражено слабо, в нижнем име-
ет значительный объем);
2) позадипищеводное — особенно хорошо развито в зоне корней лег-
ких.
------- Т°п°графическая анатома , 4
-----------—j грудной полости 621
Гнойный медиастинит - воспаление клетчатки г
жет быть первичным и вторичным. гР(,Достения - Мо-
Первичные медиастиниты развиваются в пезултт
которых инфекция проникает в средостение неиоспРп7?ОВРеЖЛеН1'Й' Пр"
вой канал, например вместе с пулей, осколком снапяла 7пп “° W<'3 ра"е’
Вторичные медиастиниты наблюдаю™ or. Д ’ чком °Дежды.
„ распространяются опосредованно либо мепстатиче° ЧЗЩе ПерВИЧНЫХ
(чаше) per continuitatem. Переход гноя per continuitatem "У™’ Л“б°
xzrz:-ф~ -
spatium retroviscerale сообща™ с клетчаткой
6ОЛСШ.Я пищевода „породным,, теаам,, часто лрвди, " " Z
ль.х задних медиастинитов. Возможны прорывы гноя в клетчатку ре;X
„„„ при эмпиеме плевры „ гпойпоп „ерикард„1е На У
яы"аст’..... являстся бедствием перехода воспалительного .роцосса с
позвоночника, грудины, ребер, лимфатических узлов.
При переднем гнойном медиастините гной может проложить путь на-
ружу после расплавления межреберных промежутков (чаще рядом с гру-
диной). В других случаях гной разрушает плевру или перикард, в резуль-
тате чего развивается эмпиема или гнойный перикардит.
При заднем медиастините распространение гноя возможно в направле-
11 о адиплевральнои клетчатки. Отсюда гной может перейти на забрю-
е чатк / через щелевидные пространства между мышечными пуч-
ками диафрагмы над XII ребром (trigonum lumbocostale diaphragmatis).
П д гноя на забрюшинную клетчатку иногда возможен через пищевод-
ное или аортальное отверстие диафрагмы.
юиныи медиастинит является показанием к оперативному вмеша-
тельству.
18.7.1. Дренирование медиастинитов
При локализации гнойника в верхних отделах средостения для медиа-
стиногомии чаще применяются шейный и паравертебральный доступь
Реже производится парастернальная медиастинотомия.
18.7.2. Шейная (супрастернальная, передневерхняя) медиастинотомия
Положение больного: на спине.
Поперечный разрез длиной 5“6 см выполняют
послойно над рукояткой
грудины. пппклжную жировую клетчатку, пер-
Последовательно рассекают кожу, Д \пнРНПОТическое простран-
ю „ вторую фасцп.. шеи, надгрудштое „ежапоневротпческо Р
622 Глава 18
етво, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции. Трахею отво
дят медиально, сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи —
латерально. Нижнюю щитовидную артерию смещают кверху или (после
перевязки) пересекают. После этого вдоль пищевода тупым способом
(пальцем) проникают в клетчатку заднего средостения. В сформирован-
ный канал к гнойному очагу подводят дренажную трубку. Вокруг дренажа
кожу ушивают. Дренаж фиксируют к коже. Для обеспечения лучшего от-
тока больному необходимо придать такое положение, чтобы шея находи-
лась ниже груди.
ГЛАВА 19
СТЕНКИ ЖИВОТА.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ЖИВОТА
Следует различать понятия «брюшная полость» и «полость живота».
Полость живота выстлана fascia endoabdominalis.
Спереди и латерально эта полость ограничена мышцами брюшного
пресса (переднебоковой брюшной стенкой);
— задняя брюшная стенка образована позвоночником и мышцами пояс-
ничной области;
вверху полость живота ограничена диафрагмой;
— условной границей между полостью живота и полостью малого таза
считается пограничная линия (linea terminalis), проходящая через
мыс, боковую поверхность крестца, дугообразную линию подвздош-
ной кости, лобковый гребень и верхний край лобкового симфиза.
Форма переднебоковой брюшной стенки зависит от соотношения рас-
стояний между нижними краями реберных дуг (distantia costarum) и верх-
ними передними подвздошными остями (distantia spinarum). При различ-
ных типах телосложения форма передней брюшной стенки может быть
овальной —* у мезоморфных субъектов с равными distantiae costarum и
spinarum. При брахиморфной и приближающихся к ней формах телосло-
жения чаще наблюдается широкая нижняя грудная апертура и узкий таз.
При этом расстояние между нижними краями реберных дуг превышает
distantia spinarum и переднебоковая брюшная стенка имеет форму груши,
обращенную основанием вверх (рис. 409).
б24 Гчава 19
Рис. 409. Параметры переднебо-
ковой брюшной стенки (по: Лав-
рова Т. Ф., 1979 [28]): А —А,
distantia costarum; Б —Б! —
distantia spinarum; В —Bt —- ши-
рина лобка; а — подгрудинный
угол; р —надчревный угол.
При долихоморфном и приближаю-
щемся к нему телосложении, характеризу-
ющемся узкой нижней апертурой грудной
клетки и широким тазом, переднебоковая
брюшная стенка имеет форму груши, обра-
щенную основанием вниз. Отношение рас-
стояния между нижними краями реберных
дуг к расстоянию между верхними пере-
дними подвздошными Гостями, выражен-
ное в процентах, называется поперечным
индексом живота. Величина этого индекса
больше 100 характеризует брахиморфную
гиперстеническую (мужскую) форму жи-
вота. Индекс меньше 100 соответствует
астенической долихоморфной (женской)
форме живота, индекс, равный 100, оваль-
ной форме переднебоковой брюшной стен-
ки.
19.1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
— Верхняя граница переднебоковой брюш-
ной стенки начинается от мечевидного от-
ростка грудины и проводится далее по ре-
берным дугам;
— нижняя граница проходит по линии, со-
единяющей лобковый бугорок и spina iliaca
anterior superior;
— латерально брюшною стенку ограничивает линия Лесгафта, отвесно
спускающаяся от свободного края XI ребра (она является продолже-
нием вниз linea axillaris posterior). Эта линия делит брюшную стенку
на переднебоковой и задний отделы.
При обследовании больного и выборе хирургических доступов имеет
значение проекция органов на переднебоковую стенку живота.
Линиями, проводимыми через нижние точки X ребер (linea bicostalis)
и через верхние передние подвздошные ости (linea bispinalis), переднебо-
ковая брюшная стенка делится на три части:
1) надчревье (epigastrium);
2) чревье (mesogastrium);
3) подчревье (hypogastrium).
Стенки живота. Операции при грыжах исилота 625
Вертикальные1 линии, проводимые по гг
живота, делят каждую из них на три ччстиТ™^ кРаю прямых мышц
брюшная стенка оказывается разделенной на ТпаКИМАобР^ом, передняя
ных и три непарных. а Девять областей - три пар.
Надчревье делится на левую и прав
ственно надчревную (эпигастральную) обл^Т'^66^""'6 области ” соб-
В чревье выделяют правую и левую боковые пб
ласть. Ь1е области и пупочную об-
В подчревье различают правую и левую паховые пбп
область. у аховые области и лобковую
В правой подреберной области проецируют^-
желчный пузырь, правый надпочечник правая доля печени,
ной кишки, верхний полюс правой почки ЧЭСТЬдвенадДатиперст-
кишки. 1 П0ЧКН и печеночный изгиб ободочной
В regio epigastrica проецируются: тело и пилорический отдел желудка
абдоминальный отдел пищевода, левая и часть правой долей печени Зев-
ный ствол и его ветви, верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной
кишки,поджелудочная железа, flexuга duodenojejunalis.
В левой подреберной области про-
ецируются: дно и часть большой кри-
визны желудка, часть тела и хвоста
поджелудочной железы, селезенка,
верхний отдел левой почки, а также
селезеночный изгиб ободочной киш-
ки.
В правой боковой области проеци-
руются: восходящая ободочная киш-
ка, часть петель тонкой кишки, правая
почка с мочеточником.
В левой боковой области проеци-
руются: нисходящая ободочная киш-
ка, часть петель тонкой кишки, левая
почка с мочеточником.
В пупочной области проецируют-
ся: нижняя горизонтальная и восходя-
щая части двенадцатиперстной кишки,
большая кривизна желудка, головка и
часть тела поджелудочной железы, по-
перечная ободочная кишка, большой
сальник, петли тощей и подвздошной
кишки, аорта и нижняя полая вена.
В паховых областях проециру-
ются: справа — конечный отдел под-
Рис. 410. Области переднебоковой
брюшной стенки и проекция некото-
рых органов брюшной полости на них
(объяснение в тексте) (по: Максимеи-
ков А. Н., 1972 [35]).
026 Гчава 19
вздошной кишки, илеоцекальный угол, слепая кишка и червеобразный от
росток; слева — сигмовидная кишка и петли тонкой кишки.
В лобковой области проецируются: петли тонкой кишки, мочевой пу
зырь, матка (рис. 410).
19.1.1. СЛОИ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Кожа переднебоковой брюшной стенки тонкая, подвижная, легко растя-
гивается и берется в складку. Линии натяжения кожи (линии Лангера)
идут сверху и снаружи, вниз и медиально. Кожа переднебоковой стенки
живота часто используется для формирования стебельчатых лоскутов для
пластики в различных отдаленных областях.
Кровоснабжение кожи переднебоковой брюшной стенки осуществляет-
ся ветвями из 5-6 нижних задних межреберных артерий, верхней и нижней
надчревных артерий, а также поясничными артериями. Кроме того, от бед-
ренной артерии по направлению к пупку в подкожной жировой клетчатке
проходит ствол a. epigastrica superficial is, по направлению к верхней пере-
дней подвздошной ости — a. circumflexa ileum superficialis. В лобковой
области распространяются ветви a. pudenda externa. Ветвью подмышечной
артерии, принимающей участие в кровоснабжении верхнего отдела пере-
дней брюшной стенки, является a. thoracica lateralis. При выкраивании сте-
бельчатых лоскутов необходимо учитывать индивидуальные особенности
распределения этих сосудов.
Вены, дренирующие кожу переднебоковой брюшной стенки, сопровож-
дают поверхностные артерии и широко анастомозируют между собой. Ве-
нозный отток происходит в различных направлениях. Вены верхней поло-
вины брюшной стенки отводят кровь через боковые грудные вены и vv.
thoracoepigastricae в подмышечную и подключичную вены и, таким обра-
зом, являются притоками верхней полой вены. Вены пупочной области че-
рез vv. paraumbilicales анастомозируют с воротной веной. Вены нижних
отделов передней брюшной стенки осуществляют отток через поясничные
вены, нижние надчревные, поверхностные и глубокие, окружающие под-
вздошную кость, в подвздошную и нижнюю полую вены. Таким образом,
через вены брюшной стенки формируются анастомозы между верхней и
нижней полыми венами, а также между полыми венами с воротной веной
(кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы). При затруднении оттока
крови из нижней полой или воротной вены (например, при циррозах печени
или при опухолях) расширяются вены передней брюшной стенки, и по ним
осуществляется окольное кровообращение. В этих случаях сеть расширен-
ных подкожных вен вокруг пупка напоминает своим видом змеевидный
клубок («Голова Медузы»).
Иннервация кожи осуществляется из 6-7 нижних межреберных, 2-3
поясничных нервов, а также за счет подвздошно-пахового, подвздошно-под-
чревного нервов и г. genitalis n. genitofemoral is.
Стенки живота. Операции при грыжах живота 627
Подкожная жировая клетчатка переднебоковой стенки живота оых-
лая, может достигать значительной толщины, за исключением пупка где
жировой клетчатки совсем нет, и белой линии, где ее сравнительно мало.
Небольшое количество слоев в пупке и их малая толщина предопределяют
возможность их желтушного имбибирования при желчном перитоните
(симптом желтушности пупка — симптом Рансогофа).
Толщину слоя жировой клетчатки переднебоковой брюшной стенки
необходимо учитывать при выполнении доступов к органам живота. При
незначительной толщине слоя подкожной жировой клетчатки (до 2-3 см)
используется «стандартная» длина разреза. При выраженном слое под-
кожной жировой клетчатки рекомендуется длину «стандартного» разреза
увеличить на олщину слоя клетчатки. Выполнение этого несложного пра-
вила позволяет обеспечить хороший обзор внутренних органов живота.
У лиц с избыточными жировыми отложениями глубокий слой жировой
клетчатки разделяется на несколько слоев за счет появления добавочных
фасциальных прослоек. Для поверхностного слоя жировой клетчатки ха-
рактерно ячеистое строение; более глубокие участки имеют слоистую
структуру. В области белой линии, особенно ниже пупка, клетчатка пред-
ставляется более плотной, поэтому кровоизлияния в этой области редко
распространяются с одной половины передней брюшной стенки на другую.
Поэтому подкожные гематомы и флегмоны в боковых и, особенно, в нижних
отделах брюшной стенки легко распространяются также вниз на бедро.
Поверхностная фасция переднебоковой брюшной стенки имеет два
листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок является час-
тью общей поверхностной фасции туловища и с живота переходит на бедро
в виде отдельных соединительнотканных волокон, теряющихся в подкож-
ной жировой клетчатке. Глубокий листок — так называемая фасция Томп-
сона — в отличие от поверхностного хорошо выражен в виде плотной пла-
стинки без четкой ориентации волокон. Этот листок особенно хорошо
виден в клетчатке ниже уровня пупка. Он прикрепляется к паховой связке
и далее переходит в поверхностную фасцию мошонки и полового члена у
мужчин и больших половых губ у женщин. Это определяет возможность
распространения гематом и гнойных затеков из поверхностного слоя под
кожной клетчатки па переднюю поверхность бедра. Гематомы и флегмоны,
локализующиеся в глубоком слое подкожного жира, никогда не переход
на бедро. Однако возможно их распространение в подкожную жирову
клетчатку больших половых губ у женщин, а у мужчин в клетча у
мошонки и полового члена.
Собственная фасция переднебоковой стенки живота пРед ЖИВОта
бой гонкую пластинку, покрывающую косые и поперечную ж7ТЛяры
Каждая из названных мышц имеет собственные фасциальные футдяры,
которые неодинаково выражены на различных уровнях. дта фас.
ражена фасция, покрывающая наружную косую мыш у
62 S Dtaeta 19
цня в верхних отделах переднебоковой брюшной стенки рыхло прилежит к
мышце, а внизу соединяется с апоневрозом мышцы и прикрепляется к
паховой связке, срастаясь с краями поверхностного кольца пахового кана-
ла и оболочками семенного канатика. Часть волокон собственной фасции
продолжается на бедро и вплетается в lamina cribrosa fasciae latae.
Более тонкими и менее плотными являются фасции, покрывающие
внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, отделенные друг от друга
хорошо выраженными слоями клетчатки.
Все фасции широких мышц живота отдают фиброзные перемычки в
толщу мышц, а при переходе мышц в апоневрозы сливаются с ними так, что
отделить от апоневроза фасциальные пластинки почти невозможно.
Мышцы переднебоковой брюшной стенки в соответствии с их поло-
жением и направлением волокон образуют две группы:
1) мышцы латерального отдела с косо-поперечным ходом волокон (на-
ружная косая, внутренняя косая, поперечная мышцы живота);
2) мышцы медиального отдела (справа и слева от срединной линии) с
продольным ходом волокон (прямая и пирамидальная мышцы).
Косые и поперечная мышцы переднебоковой брюшной стенки распола-
гаются в три слоя и по своему происхождению являются аналогами межре-
берных мышц.
Наружная косая мышца живота начинается зубцами от восьми ниж-
них ребер и поверхностного листка fascia thoracolumbalis. Ее волокна на-
правлены снаружи внутрь и сверху вниз. Мышечные волокна не доходят
до средней линии живота. Медиальнее и ниже линии, соединяющей верх-
нюю переднюю подвздошную ость с пупком, мышечные пучки наружной
косой мышцы переходят в апоневроз. Это следует учитывать при проведе-
нии разрезов брюшной стенки в данной области. Натягиваясь между верх-
ней передней подвздошной остью и лобковым бугорком, апоневроз подвора-
чивается, утолщается и образует паховую связку. У лобкового бугорка
волокна апоневроза наружной косой мышцы живота расходятся на две
ножки — латеральную и медиальную, которые ограничивают поверхност-
ное паховое кольцо.
Crus medialis и lateralis, соединяясь внизу у паховой связки, образуют
загнутую связку — lig. reflexum. Сверху annulus inguinalis superficialis
ограничено сухожильными волокнами апоневроза наружной косой мышцы
живота противоположной стороны — fibrae intercruralis. Направляясь ме-
диально, апоневроз m. obliquus externus abdominis принимает участие в
образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. По
срединной линии он соединяется с апоневрозом одноименной мышцы про-
тивоположной стороны и срастается с апоневрозами глубже лежащих
мышц (внутренней косой и поперечной), образуя белую линию.
Внутренняя косая мышца живота располагается под наружной косой
мышцей. Ход волокон m. obliquus internus abdominis соответствует ходу
Стенки живота. Операции при грыжах живота 629
волокон внутренних межреберных мыши __
„ «руж.. внутрь. Н„ж„„е „учк„ яо
IhoracoJumbaHs, а „а™, _ от под”“* «
третей паховой связки. Волокна, отходящие от пеп “ ” ,[аруж'^ -<«yx
то гребня, „дут поперечно, а нижние вХ *" ЧаСТН ''^здошно-
связки, имеют нисходящее направление Пеоелй. 'а'"",аЮ1Д11^я от паховой
в апоневроз, который на уровне выше иупкз о ПУЧК" МЫШЦМ "уходят
переднюю и заднюю пластинки влагалища 2 "'ЛЯеТСЯ ,,адвос- обРазуя
Ниже пупка расщепления апоневХ не Mb™-
целиком входят в переднюю пластинку влагай,, аблюдается> » его листки
Линия перехода внутренней косой мышпы» пРямой мышцы живота,
часть в отличие от наружной косой мыцшы НР „ “В°Та В апоневРотическую
е Прямая- а выпуклая медиаль-
НО.
М. obliquus internus abdominis является наиболее толстой из всех ши-
роких мышц живота. По средней линии апоневроз внутренней косой мыш-
цы щ инимает участие в формировании белой линии. Нижние пучки мыш-
цы прикрепляются к лобковой кости вместе с поперечной мышцей, образуя
паховый серп (соединительное сухожилие) — falx inguinalis (tendo
conjunctivus) — lig. Henle. От пучков внутренней косой мышцы, связан-
ных с паховой связкой, отходит m. cremaster (мышца, поднимающая яичко),
которая переходит на семенной канатик и доходит до яичка (рис. 411).
Рис. 411. Объединение сухожильных волокон внутрС'1Ве“^°Йия)" - "falx inguinalis
с образованием пахового серпа (соединительною [35]); а — хорошо
(tendo conjunctivus) - lig. Henle (no: MaK“"''e”ag°BBbipaM<’eHHoe соединительное су-
выраженное соединительное сухожилие,
хожилие.
630 Iлава IV
В клетчатке между наружной и внутренней косыми мышцами живота в
паховой области проходят подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный
нервы. Оба нерва на задней брюшной стенке проходят кпереди от квадрат-
ной мышцы поясницы, затем прободают поперечную мышцу живота и рас-
полагаются между нею и внутренней косой мышцей живота. Примерно на
2,5 см медиальное от верхней передней подвздошной ости подвздошно-под-
чревный нерв прободает внутреннюю косую мышцу и ложится между нею
и наружной косой мышцей живота.
N. iliohypogastricus прободает апоневроз наружной косой мышцы на
расстоянии примерно 2,5 см латеральное от поверхностного пахового коль-
ца и становится поверхностным нервом.
Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) выходит из пахового ка-
нала в подкожную жировую клетчатку через поверхностное отверстие па-
хового канала.
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, берет начало от-
дельными зубцами от внутренней поверхности шести нижних ребер, попе-
Рис. 412. Глубокие мышечно-апонсвротичсские
слои переднебоковой брюшной стенки живота
(по: Максименков А. 11., 1972 [35j): 1 — верх-
няя надчревная артерия; 2 — нижняя надчрев-
ная артерия; 3 — внутренняя косая мышца жи-
вота; 4 — линия Дугласа; 5 — прямая мышца
живота; 6 — пирамидальная мышца; 7 —попе-
речная мышца живота.
речных отростков тел пояснич-
ных позвонков, внутренней губы
подвздошного гребня и наруж-
ных двух третей паховой связ-
ки. Линия перехода мышечной
части m. transversus abdominis в
апоневроз имеет полулунную
форму с выпуклостью кнаружи
и называется linea semilunaris
(Spigelii). Апоневроз попереч-
ной мышцы живота выше пупка
участвует в образовании задней
пластинки влагалища прямой
мышцы, а ниже пупка перехо-
дит кпереди от этой мышцы,
срастаясь с апоневрозами внут-
ренней и наружной косых
мышц. Место перехода апонев-
роза поперечной мышцы живота
на переднюю поверхность пря-
мой мышцы имеет вид дугооб-
разной линии— linea aicuata
(линия Дугласа).
На протяжении спигелие-
вой линии имеются выражен-
ные щели и промежутки в апо-
неврозе поперечной мышцы, что
Стенки живота. Операции при грыжах живота 631
способствует образованию грыжи спигелм
ной мышцы живота участвует в формппХ “ Апо^вРоз попепеч
неврозами косых мышц (рис. 412) Р белой линии вместе сТ
Между внутренней косой и попепеч “
„ гонкий слой жировой клепв „\0®" "™ца™ «№ Располагает-
„,„е сосудисто-нервные пучки. в зав„аш°ро" нижние иежрйюр-
личесгво этих пучков может колебатьсяот к Ф°Р™ ’““«««„и ко-
брах, ,морфного <„ приближающегося к нему) тел” ' Прн э™ У
дующие особенности: 1у' телосложения имеются сле-
1) количество межреберных сосудисто на™
участие в ,,„нервации мьшщ „еред„с6”Р“““ "W.. принимающих
невелико; р ДНСОО1<овои брюшной стенки, обычно
2) верхним является VIII межреберный нерв, а нижним - n iliohvoo-
gastricus;
3) ход межреберных сосудисто-нервных пучков почти горизонтальный
количество связей между нервами мало, а зоны иннервации сохрани-
ют выраженную сегментарность.
У люден долихоморфном и приближающейся к ней конституции верх-
ним (обычно) является VI межреберный, а нижним — подвздошно-пахо-
вый нервы. Ход нервов, как правило, наклонный, а количество соединений
между ними значительно. Эти соединения преобладают в нижних отделах
брюшной стенки между XI-XII межреберными нервами, а также между XII
межреберным и подвздошно-паховым нервами (рис. 413).
Рис. 413. Различия иннервации
переднебоковой стенки живота
(по: Максименков А. Н., 1972
[35]): а — немногочисленные
соединения между нервами’
1 — п. subcostales; 2 — n. ilio-
hypogastneus; 3 — n. ilioingui-
nal is; 6— многочисленные со-
единения между нервами. 1 —
n. subcosta les; 2 — n. iliohypo-
gastricus; 3 — апоневроз наруж-
ной косой мышцы живота; 4 —
апоневроз внутренней косой
мышцы живота; 5 — n. ilioin-
guinalis.
632 Глава 19
Межреберные нервы обеспечивают иннервацию мышц как латерально-
го, так и медиального отделов переднебоковой брюшной стенки. Они под-
ходят к латеральным краям прямых мышц живота, прободая их влагали-
ща. Выход ветвей межреберных нервов в подкожную клетчатку брюшной
стенки находится вблизи белой линии (передние кожные ветви), а также по
подмышечной линии (латеральные кожные ветви).
Рядом с межреберными нервами между поперечной и внутренней косой
мышцами живота проходят межреберные артерии с венами (от 7 до 12) и 4
поясничных артерии. В наружном отделе паховой области проходит также
a. circumflexa ilium profunda (ветвь наружной подвздошной артерии).
Для сохранения кровоснабжения и иннервации мышц брюшного прес-
са рекомендуется производить расслоение широких мышц живота и рассе-
чение их апоневрозов параллельно ходу сосудисто-нервных межреберных
пучков (в косопоперечном направлении, ориентируясь на ход волокон на-
ружной косой мышцы живота). При проведении разрезов в ином направле-
нии не следует пересекать более двух рядом лежащих межреберных сосу-
дисто-нервных пучков, так как это может привести к атрофии мышечного
сегмента.
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней
поверхности V-VII реберных хрящей и мечевидного отростка грудины и
прикрепляется к верхней поверхности pecten ossis pubis между лобковым
симфизом и лобковым бугорком. В отличие от косых мышц, которые лишь
у плодов и новорожденных имеют остаточную сегментарность, эта мышца
сохраняет признаки метамерного деления туловища и у взрослых людей.
Мышечные сегменты отделены друг от друга сухожильными перемычками,
плотно сращенными с передней пластинкой влагалища прямой мышцы жи-
вота и не проникающими через всю се толщу. Число сухожильных перемы-
чек колеблется от 2 до 5, в среднем составляя 3~4. При этом постоянное
положение занимает лишь перемычка, находящаяся на уровне пупка, а про-
чие сухожильные перемычки наиболее часто находятся в промежутке меж-
ду пупком и мечевидным отростком. Наибольшее количество перемычек
обычно наблюдается у субъектов с брахиморфным телосложением, наи-
меньшее количество сухожильных перемычек выявляется у людей с доли-
хоморфной конституцией. Эти сухожильные перемычки, являясь точками
приложения силы при напряжении широких мышц живота, препятствуют
растяжению белой линии. При одновременном сокращении косых и пря-
мых мышц концентрация усилия в зонах сухожильных перемычек сопро-
вождается втяжением и уплощением живота. Пересечение сухожильных
перемычек приводит к ослаблению прямой мышцы живота. Также возмож-
но образование грыжи белой линии в связи с появлением на уровне рассе-
ченной перемычки локальной зовы псрерастяжсния. Мсжребсрвые сосуди-
сто-нервные пучки, кровоспабжающие и иннервирующие прямые мышцы
живота, входят с латеральной стороны во влагалище этой мышцы. Места
Стенки лсииота Опспттн
операции при грыжах живота 633
подхода сосудов к мышце, как правило, находятся на уровне intersectiones
tendincae. В кровоснабжении прямой мышцы живота, помимо межребсриьх
сосудов, принимают участие верхняя и нижняя эпигастральные артерии А
epigastrica superior является продолжением внутренней грудной артерии
(из a- subclavia), a. epigastnca inferior - ветвью наружной подвздошной
артерии. Анастомоз между этими двумя сосудами находится приблизи-
тельно на уровне п пка. Артерии проходят в клетчатке между прямой
мышцей и задней стенкой ее влагалища.
Влагалище прямой мышцы живота образуется апоневрозами попереч-
ной и косы ышц гво а. При этом выше уровня пупка апоневроз наруж-
ной косой и часть апоневроза внутренней косой мышц образуют переднюю
пластинку влагалища прямой мышцы, а другая часть апоневроза внутрен-
ней косой и апоневроз поперечной мышцы принимают участие в формиро-
вании задней пластинки влагалища этой мышцы. Ниже уровня пупка апо-
неврозы наружной, внутренней и поперечной мышц живота проходят
спереди от прямой мышцы живота.
На уровне перехода апоневрозов всех широких мышц переднебоковой
брюшной стенки образуется дугообразная линия (linea arcuata). Сзади
ниже уровня пупка к прямой мышце живота прилежит выстилающая
брюшную стенку изнутри fascia endoabdominalis.
При повреждении сосудов прямой мышцы живота контуры формирую-
щейся гематомы совпадают с контурами влагалища этой мышцы (симптом
Романцева).
Белая линия, linea alba, — это анатомическое образование, формиру-
ющееся по средней линии за счет переплетения волокон апоневрозов всех
широких мышц живота Белая линия простирается от мечевидного отро-
стка до лобкового симфиза. Ширина белой линии на разных уровнях
колеблется у мужчин от 1,5 до 2,5 см У женщин ширина белой линии
находится в пределах от 2 до 5 см. У женщин белая линия имеет макси-
мальную ширину на уровне пупочного кольца, у мужчин — на середине
расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка бе-
лая линия резко суживается (0,2-0,3 см) и утолщается в переднезаднем
направлении.
Различают четыре формы белой линии:
1) с расширением на уровне пупка;
2) с расширением выше пупка;
3) с расширением ниже пупка;
4) белая линия имеет равномерную ширину на всех уровнях.
Первая форма белой линии встречается у половины мужчин и _ з
вторая - у 1 3 мужчин и крайне редко у женщин, третья р д
исключительно у мужчин, четвертая У 6 как •
женщин,
и почти
женщин
С34 Глава 19
Рис. 414. Формы белой линии (объяс-
нение в тексте) (по: Лаврова Т. Ф.,
1979 [28]).
Кровоснабжение и иннервация
белой линии осуществляются сравни-
тельно мелкими конечными ветвями
межреберных артерий и нервов. Это
с одной стороны, приводит к малому
кровотечению при разрезе, а с дру-
гой — бедное кровоснабжение и ин-
нервация ухудшают условия зажив-
ления послеоперационной раны.
Как и всякие псфеплетения, белая
линия живота может иметь различ-
ной формы дефекты и щели, не укреп-
ленные плотными волокнами и за-
полненные жиром. Таким образом,
linea alba является относительно сла-
бым местом брюшной стенки, через
которое могут выходить внутреннос-
ти, покрытые брюшиной (грыжи бе-
лой линии).
Грыжи белой линии чаще локали-
зуются выше пупка, где ширина ее
больше, а сухожильные волокна рас-
полагаются наименее плотно.
Наиболее слабым местом белой линии является пупочное кольцо,
annulus umbilicalis, которое находится почти посередине linea alba.
В пренатальном периоде через отверстие в белой линии проходит пу-
почный канатик. Через него у плода проходят пупочные артерии и мочевой
проток, подходящие снизу, и пупочная вена. После рождения ребенка от-
верстие в белой линии закрывается соединительнотканным рубцом. Края
отверстия, образованные апоневротическими волокнами, уплотняются, и
формируется пупочное кольцо.
Следует отметить, что в области пупка у человека отсутствует подкож-
ная жировая клетчатка, а сам рубец обладает неравномерной плотностью.
Спереди пупочное кольцо прикрыто тонкой кожей, сращенной с руб-
цовой тканью пупка и поверхностной фасцией.
Сзади к пупочному кольцу прилежит fascia endoabdominalis (f. umbi-
licalis) и париетальная брюшина. Предбрюншппая клетчатка в этом месте
отсутствует.
Брюшина, заходя под верхний или нижний край фасции, может образо-
вывать различные дивертикулы:
1) верхний дивертикул;
2) нижний дивертикул;
3) комбинированный (верхний и нижний) дивертикул.
в
Рис. 415. Дивертикулы брюшины в области пупочного кольца (по: Максименков А. Н
1972 [35]). а дивертикул брюшины сверху; б — дивертикул брюшины снизу; в -
дивертикул брюшины сверху и снизу.
Дивертикулы пупочного кольца чаще встречаются у мужчин (рис.
415).
В тех случаях, когда имеется хорошо выраженная пупочная фасция
(часть внутрибрюшной фасции), возможно образование так называемого
пупочного канала.
Пупочный канал имеет четыре стенки:
передняя стенка — задняя поверхность белой линии;
задняя стенка — пупочная фасция;
боковые стенки — медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.
В пупочный канал углубляется брюшина, образуя воронку, что способ-
ствует образованию грыжи.
Верхняя часть пупочного кольца, которая образуется при облитерации
папочной вены, менее прочная, чем нижняя его часть, формирующаяся на
месте артерий и мочевого хода. Этим объясняется тот факт, что местом
выхода грыжевого мешка чаще является верхняя часть пупочного кольца.
У большинства людей пупочное кольцо располагается на 2 3 см ниже
середины расстояния между основанием мечевидного отростка и лобковым
симфизом. У половины людей (чаще у женщин) пупок на 0,5 3, см сме
Щен вправо от срединной линии. Форма пупочного кольца обычно ова^ь
ная. Диаметр его у мужчин колеблется от 0,5 до 1,8 см, у женщин
До 3,2 см.
б36 Глава 19
Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию
пупочных грыж, являются:
1) увеличение диаметра пупочного кольца;
2) слабое развитие пупочной фасции;
3) дивертикулы (углубления) брюшины в области пупочного кольца.
Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis, поперечная фасция —
fascia transversa) представляет собой соединительнотканную пластинку, ко-
торая покрывает заднюю поверхность поперечной мышцы и срастается с па-
ховой связкой. В верхних отделах живота fascia endoabdominalis тонкая, по
мере приближения к паховой связке постепенно уплотняется и переплетает-
ся с сухожильным растяжением внутренней косой и поперечной мышц. При
выходе внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция либо
разрывается, либо входит в состав оболочек грыжевого мешка.
В нижнем отделе переднебоковой брюшной стенки вблизи латерально-
го края прямой мышцы живота поперечная фасция укрепляется сухожиль-
но-апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц
живота, участвуя в образовании пахового серпа (связки Генле)
Предбрюшинная клетчатка (textus cellulolus praeperitonealis) отделя-
ет париетальную брюшину от внутрибрюшной фасции. Поэтому при необ-
ходимости брюшинный мешок может быть легко отодвинут тупым спосо-
бом от предлежащих слоев на значительном протяжении. Предбрюшинная
клетчатка лучше выражена в нижней половине живота. Особого развития
она достигает в надлобковой и паховой областях. Кнаружи и кзади пред-
брюшинная клетчатка переходит в забрюшинную клетчатку — textus
cellulosus retroperitonealis.
Рис. 41G. Этапы образования надчревных и околопупочных грыж (по: Лаврова Т. Ф.,
1979 [28]): а — предбрюшинная липома; б — образование грыжевого мешка; в —
втяжение края большого сальника в грыжевой мешок. 1 — белая линия; 2 — внутри-
брюшная фасция; 3 — брюшина; 4 — предбрюшинная клетчатка: 5 — ветвь нерва; 6 —
края большого сальника.
Стенки живота. Операции при грыжах живота 637
стенки, образуя предбрюшинныс жировики (липомы).
Рыхлая л подвижная предбрюшипная клетчатка иногда выпячивается
внедряется в фасциальные щели и отверстия переднебоковой брюшной
Увеличение в объеме предбрюшиниых липом является одним из «пус-
ковых факторов» развития грыж, способствуя постеленному расширению
отверстий (рис. 416).
Париетальная брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку,
представляет собой серозную оболочку, которая вверху прилежит к диаф-
рагме, а внизу примерно на 1 см не доходит до паховой связки. Внизу, у
места перехода брюшины на мочевой пузырь, образуется поперечная пу-
зырная складка, которая хорошо выражена при пустом мочевом пузыре.
При наполнении пузыря происходит оттеснение брюшинного мешка квер-
ху, складка поднимается и расправляется. Это имеет важное практическое
значение, так как дает возможность производить внебрюшинные доступы к
мочевому пузырю.
Поскольку брюшина не доходит до паховой связки, то в паховой обла-
сти образуется клетчаточное пространство между внутрибрюшной фасцией
и брюшиной, в котором лежат наружные подвздошные сосуды и п.
genitofemoralis. При операциях следует учитывать, что внутрибрюшная
асция имеет желтоватый цвет и напряжена, тогда как париетальная брю-
шина голубоватого цвета и выпячивается здесь в виде свода, а также на-
столько прозрачна, что через нее просвечивают внутренности.
С внутрибрюшной фасцией париетальная брюшина связана рыхло.
Однако имеются участки, на которых париетальная брюшина сравнительно
прочно соединена с внутрибрюшной фасцией. Такие особенности чаще
наблюдаются в области диафрагмы, пупка и в окружности внутреннего
отверстия пахового канала.
Ниже уровня пупка брюшина образует несколько складок и ямок.
От вершины мочевого пузыря по направлению к пупку тянется plica
umbilicalis mediana — медиальная пупочная складка брюшины, покрываю-
щая облитерированный мочевой проток (urachus ).
Несколько латеральнее к пупку направляются еще два тяжа — за счет
облитерированных аа. umbilicales формируются парные plicae umbilicales
mediales.
Еще латеральнее, также с обеих сторон, расположены латеральные па-
ховые складки (plicae umbilicales laterales), находящиеся над нижними
надчревными сосудами.
Между складками образуются три парные углубления или ямки:
1. Между срединной пупочной и медиальной паховой складкой находят-
ся надпузырные паховые ямки (место выхода надпузырных грыж).
2. Между медиальными и латеральными паховыми складками располо-
жены fossa inguinales mediales (место выхода прямых паховых
грыж).
о38 Гт а на 19
3. Кнаружи от plicae inguinales laterales находятся латеральные пахо
вые ямки, соответствующие глубокому паховому кольцу и являющи
еся местом выхода косых паховых грыж (рис. 417).
Рис. 417. Задняя поверхность передней стенки живота (по: Синельников Р. Д. [54]):
1 — прямая мышца живота; 2 — задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 —
lig. Umbilicale laterale; 4 — a. et v. epigastrica inferior; 5 — глубокое паховое кольцо;
6 — a. et v. testicularis; 7 — наружная подвздошная артерия; 8 — наружная подвздош-
ная вена; 9 — ductus deferens; 10 — мочеточник; 11 — мочевой пузырь; 12 — m. levator
ani; 13 — fossa supravesicalis; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — m. iliopsoas; 16 —
fossa inguinalis lateralis; 17 — паховая связка; 18 — plica umbilical is lateralis; 19 —
plica umbilicalis media; 20 — plica umbilicalis mediana; 21 — lig. Umbilicalis medianum
19.1.2. Паховый канал
Паховый канал располагается над медиальной половиной паховой
связки и имеет направление сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед.
Длина его у мужчин 4-5 см, у женщин он несколько длиннее, но уже.
Паховый канал проецируется в паховой области переднебоковой
брюшной стенки. Для определения проекции поверхностного и глубокого
паховых колец используется паховый треугольник. Сторонами пахового
треугольника являются:
1) снизу — паховая связка;
2) сверху — горизонтальная линия, проведенная из точки, находящейся
на границе наружной и средней третей паховой связки к наружному
краю прямой мышцы живота;
С“‘™ 639
соответствует
3) медиально - наружный край прямой мышцы живота.
Положение поверхностного кольца „ахового канала соответствует
ниЖнемедиальному углу пахового треугольника и располагается в6л.п„
tuberculum pubicum. Внутреннее кольцо пахового канала проецируется в
верхнелатеральном углу пахового треугольника - в точке, расположений
ближе к spina iliaca anterior superior.
Таким образом, разрез, проведенный для вскрытия пахового канала пои
паховой грыже, должен проходить через медиальный и верхнелатеральный
углы пахового треугольника (параллельно паховой связке и на о/ пн попе-
речник пальца выше нее в пределах пахового треугольника).
Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом нар /жной
косой мышцы живота. При этом в одних случаях апоневроз наружной ко-
сой мышцы живота состоит из одного слоя толстых прочных сухожильных
волокон, в других он истончен, прозрачен, легко разволокняется. Истончен*
ность апоневроза наружной косой мышцы живота часто встречается при
паховых грыжах. В 74 /о случаев апоневроз наружной косой мышцы живо-
та в зоне передней стенки пахового канала подкрепляется волокнами внут-
ренней косой мышцы живота.
Задняя стенка пахового канала представлена поперечной фасцией,
являющейся частью внутрибрюшной фасции. Эта стенка является самой
важной и сложно устроенной из всех стенок пахового канала. В верхнеме-
диальном отделе поперечная фасция укрепляется волокнами внутренней
косой и поперечной мышц, а также их объединенным сухожилием (паховый
серп — соединительное сухожилие — s. lig. Henle).
Внизу поперечная фасция утолщается за счет соединительнотканных
волокон, идущих параллельно паховой связке и известных как tractus
iliopubicus (связка Томсона).
. 1атеральный отдел задней стенки пахового канала укрепляется пучка-
ми сухожильных волокон, ограничивающих медиальный край глубокого
пахового кольца. Эти волокна в толще поперечной фасции расположены
между латеральной и медиальной паховыми ямками и носят название
межъямковой связки (lig. interfoveolaris — связка Гессельбаха).
Верхняя стенка пахового канала образована свободными краями
внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижние края этих мышц
1 ногда сращены между собой и не разделяются.
Нижняя стенка пахового канала представляет собой подвернутый
апоневроз наружной косой мышцы живота — паховую связку, аховая
связка обычно имеет вид плотного, блестящего, хорошо натянутого жело
1. ишь в некоторых случаях она тонкая, слабо натянутая, дря лая
Пространство между верхней и ннжнеи стенками пахового из™
зывается паховым промежутком. Его форма и размеры МОГУТ
варьировать. Выделяют следующие крайн i и Р 1 л 1 а
формы пахового промежутка: щелевидно-овальную и треуг
ь40 Гча&г 19
Рис. 418. Формы пахового промежутка (по: Лавро-
ва Т. Ф., 1979 [28]): а — овально-щелевидная; б —
овально-переходная; в — треугольная; 1 — апонев-
роз наружной косой мышцы живота; 2 — внутрен-
няя косая мышца живота; 3 — проекция глубокого
пахового кольца; 4 — нижний край поперечной
мышцы живота.
При щелевидно-овальной
форме высота пахового про-
межутка составляет 1-2 см
(узкий паховый канал), при
треугольной (третьей сторо-
ной является наружный край
прямой мышцы живота) — 2-
3 см (широкий паховый ка-
нал). У женщин паховый про-
межуток меньше, чем у
мужчин (рис. 418).
На задней стенке канала в
пределах пахового проме-
жутка обычно проецируется
медиальная паховая ямка.
Чем больше размеры пахового
промежутка, тем слабее укреп-
лена задняя стенка пахового
канала и тем больше анатоми-
ческих предпосылок для об-
разования паховой грыжи.
Щель в апоневрозе m. ob-
liquus extcrnus abdominis, про-
пускающая элементы семенно-
го канатика или круглую
связку матки, представляет со-
бой наружное отверстие пахо-
вого канала (поверхностное
паховое кольцо).
Поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis) огра-
ничено волокнами расщепленного апоневроза наружной косой мышцы жи-
вота, образующими две ножки.
1. Латеральная ножка (crus lateralis) прикрепляется к лобковому бу-
горку.
2. Медиальная ножка (crus medialis) направляется к лобковому симфи-
зу.
Верхний край поверхностного пахового кольца укрепляется дугообраз-
ными и поперечными сухожильными волокнами апоневроза наружной ко-
сой мышцы живота противоположной стороны (fibrae intercrurales).
Нижний край поверхностного пахового кольца представлен пучками
волокон, образующимися в результате вплетения волокон паховой связки в
апоневроз наружной косой мышцы живота — lig. reflexum (загнутая связ-
ка).
Стенки живота. Опепчтн. ...
------------------псрации при грыжах живота 64 1
11 a f ку по ре ди ебо ково й
Через щель в crus mediate в подкожную клетчатку гк-nonn т
стенки живота может выходить ствол n. iliohypogastric/ 6°К0В0"
Размеры кольца таковы: ширина у мужчин — пт 1 / с
_ от 0.4 до !,8 см. Высота kU
см, У женщин - от 0,4 до 1,8 см. ’ д л,и
Размеры кольца у мужчин, как правило, больше, чем у женщин Нару к
ное отверстие охватывает семенной канатик или круглую связку мат
К11 не плотно. Кольцо в норме пропускает кончик указательного пать
ца.
У лиц с узким тазом поверхностное паховое кольцо имеет форму вер-
тикально ориентированного овала. У людей с широким тазом овал поверх-
постного пахового кольца чаще расположен горизонтально.
Глубокое паховое кольцо (внутреннее отверстие пахового канала)
представляет собой воронкообразное отверстие в поперечной фасции, через
которое проходит семенной канатик или круглая связка матки. Семенной
канатик и круглая связка матки не прободают фасцию, а инвагиинруют ее.
Внутрибрюшная фасция покрывает у мужчин как семенной канатик, так и
яичко, образуя их общую влагалищную оболочку. Глубокое паховое кольцо
соответствует латеральной паховой ямке. У мужчин высота глубокого от-
верстия пахового канала составляет 0,8 см, ширина — 1,2 см; оно пропус-
кает кончик указательного пальца. У женщин глубокое паховое кольцо
несколько уже, но выше, чем у мужчин (0,6 - 1,4 см). На форму глубокого
пахового кольца у женщин влияет функция круглой связки матки, которая,
удерживая матку, растягивает паховое кольцо Размеры глубокого пахово-
о кольца у мужчин с возрастом увеличиваются.
Латерально и снизу глубокое паховое кольцо ограничивает паховая
связка, с медиальной стороны — межъямковая связка (lig. interfoveolare s.
Ilesselbachii).
Содержимым пахового канала являются семенной канатик у мужчин и
круглая связка матки у женщин. С латеральной стороны вдоль семенного
канатика и круглой связки матки проходят нервы: сверху — под-
вздошно-паховый и ramus genitalis бедренно-полового нерва, снизу — и.
spermaticus externus.
Выход внутренностей, покрытых париетальной брюшинои, через а
бые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной
стенки под кожу называется грыжей. Выходящие за пределы брюшной
стенки внутренности при этом обязательно i ыпячивают париетальную
брюшину, образующую грыжевой мешок.
К слабым участкам на передней брюшной стенке, кроме пахового ка
ла, можно отнести щели в белой линии, пупочное i ольцо, наружную ч<с
linea arcuata, строение которых описано выше.
М2 Глава 19
Если грыжевое выпячивание выходит из брюшной полости через глубо-
кое паховое кольцо, проходит далее в паховом канале и выходит под кожу
через поверхностное паховое кольцо, то такая грыжа называется косой.
При истончении межъямковой связки внутреннее кольцо расширяется
в медиальную сторону, и его медиальный край совпадает с проекцией по-
верхностного кольца. При таких изменениях формируется так называемая
косая паховая грыжа с выпрямленным каналом.
Если грыжа выходит через медиальную паховую ямку, разрушая зад-
нюю стенку пахового канала (fascia endoabdominalis), а затем появляется в
подкожной жировой клетчатке через поверхностное паховое кольцо, то та-
кая грыжа называется прямой.
Возникновение косых паховых грыж связано с изменениями задней
стенки пахового канала, в частности, с расширением его внутреннего отвер-
стия. При небольшой величине глубокого пахового кольца, стенки которого
укреплены волокнами поперечной мышцы живота сверху и латерально п
связкой Гессельбаха снизу и медиально, косая паховая грыжа образуется
редко. Этому также способствуют волокна внутренней косой мышцы живо-
та, которые спереди прикрывают глубокое паховое кольцо.
При образовании прямых паховых грыжцв решающим фактором явля-
ется высота пахового промежутка. При щелевидно-овальной форме его па-
ховые грыжи образуются редко, в то время как треугольная форма пахового
промежутка предрасполагает к развитию грыжи. При прямой паховой гры-
же пульсация нижней надчревной артерии прощупывается латерально от
шейки грыжевого мешка. При косой грыже кончиком пальца, введенным в
грыжевой канал, артерия нащупывается медиально от шейки грыжевого
мешка.
19.2. ЗАДНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА (ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ)
Границами области являются: сверху XII ребро; снизу — подвздош-
ный гребень; медиально — линия остистых отростков (срединная линия);
латерально — вертикальная линия, являющаяся продолжением задней
подмышечной линии (линия Лесгафта).
Строение задней брюшной стенки но направлению мышечных волокон
во многом совпадает со строением передней брюшной стенки.
1. В обеих областях выделяют по два отдела — медиальный и латераль-
ный.
2. В медиальных отделах обеих областей мышцы имеют продольный ход
волокон: спереди — прямая мышца живота, в медиальной пояснич-
ной области - мышца, выпрямляющая позвоночник.
3. Прямые мышцы живота и мышцы, выпрямляющие позвоночник, име-
ют плотное фиброзное влагалище (для мышцы, выпрямляющей по-
звоночник, его образует пояснично-грудная фасция).
при грыжах живота 643
в латеральном отделе пч елиебохово,! врюш.шй . „ „ л
"°" от;'“с ......."°" °бла™ "Р»“Л»т широкие .„„вщ, . У,' 1
„дружная косая мышца ж,шот,...... "
поперечная мышца живота. UId и
5. в латеральном отделе „ояс.... област., „рохояят ш .......
мышца спины „ задняя „пжпяя зубчата» „ышца J"
ют также и медиальный отдел поясничной области.
Граница между латеральной и медиальной поясничными областями
проходит по наружному краю ш. erector spinae.
19.2.1. Слои поясничной области
Кожа плотная, толстая, малоподвижная, содержит большое количество
потовых и сальных желез.
Подкожная жировая клетчатка в нижнем отделе дополняется глубо-
КИМ слоем клетчатки, расположенным между поверхностной и собственной
фасциями massa adiposa umbogluteahs (пояснично-ягодичная жировая
подушка).
Собственная фасция поясничной области (fascia thoracolumbalis)
имеет два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок фас-
ции в медиальном отделе в виде плотного апоневроза, укрепленного сухо-
жи 1Ы1ЫМИ волокнами мышц, доходит до остистых отростков позвонков. В
латеральном отделе поверхностный листок фасции покрывает широчайшую
мышцу спины и наружную косую мышцу живота в виде тонкой пластинки.
Мышцы латерального отдела поясничной области располагаются в три
слоя.
К первому слою относятся широчайшая мышца спины и наружная ко-
сая мышца живота. М. latissimus dorsi начинается от остистых отростков
нижних 6 грудных и всех поясничных позвонков, задней поверхности крест-
ца и подвздошного гребня отдельными пучками от 3~4 нижних ребер и
прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Направлен!! ее волокон
низу вверх и кнаружи (латерально).
Ход волокон наружной косой мышцы живота — сверху вниз и сзади
наперед. У подвздошного гребня края широчайшей мышцы спины и наруж
ной косой мышцы живота расходятся, образуя поясничный треугольник.
Границами trigonum lumbale являются:
снизу — подвздошный гребень;
лшералыю — край наружной косой мышцы живота,
медиально свободный край широчайшей мышцы спины.
Дно поясничного треугольника образовано внутренней косой
кивота, относящейся к следующему слою.
044 Глава 1V
Через поясничный треугольник в подкожную жировую клетчатку по-
ясничной области могут прорываться гнойники из забрюшинного про-
странства. Иногда поясничный треугольник служит воротами для пояс-
ничных грыж.
В поясничных треугольниках проецируются мочеточники и червеоб-
разный отросток с правой стороны. Поэтому болезненность в зоне пояснич-
ного треугольника может быть связана с воспалением червеобразного от-
ростка при его ретроцекальном ретроперитонеальном положении, а также
наблюдается при почечной колике. Надавливание на мышцы латерального
отдела правой поясничной области при воспалении червеобразного отрост-
ка сопровождается болезненностью (симптом Барона).
Второй слой латерального отдела поясничной области представлен
внутренней косой и задней нижней зубчатой мышцами. Ход волокон обеих
мышц почти совпадает: снизу вверх и изнутри кнаружи. М. serratus
posterior inferior начинается от остистых отростков 2 нижних грудных и 2
верхних поясничных позвонков и тянется к 4 нижним ребрам. Верхние
края этих мышц не доходят до XII ребра, в связи с чем здесь образуется
многоугольное пространство — spatium lumbale, или ромб Лесгафта. Этот
многоугольник образован: сверху — нижней зубчатой мышцей; сверху и
медиально — XII ребром; снизу — внутренней косой мышцей; с медиаль-
ной стороны — наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник.
Дно этого промежутка образовано апоневрозом поперечной мышцы
живота, через который проходит нижний межреберный (подреберный) со-
судисто-нервный пучок. По ходу сопровождающая этот сосудисто-нервный
пучок забрюшинная клетчатка сообщается с межмышечной и даже подкож-
ной жировой клетчаткой. С поверхности ромб Лесгафта прикрыт только
широчайшей мышцей спины, и поэтому он является наиболее податливым
(слабым) участком задней брюшной стенки, через который могут образовы-
ваться затеки забрюшинных гнойников. Кроме того, при остром панкреати-
те надавливание в зоне описанного межмышечного промежутка вызывает
резкую болезненность (симптом Мэйо—Робсона).
К третьему слою латерального отдела поясничной области относит-
ся поперечная мышца живота. Начальный отдел этой! мышцы имеет вид
плотного апоневроза, натянутого от XII ребра до подвздошного гребня
(продолжение глубокого листка пояснично-грудной фасции). За счет сухо-
жильных волокон апоневроза образуется прочная lig. lumbocostale, кото-
рую иногда приходится пересекать для расширения доступа к почке.
Глубже лежит поперечная фасция, которая является частью общей фас-
ции живота (fascia endoabdominaiis), и отделяет мышечные слои задней
брюшной стенки (поясничной области) от полос!и живота (забрюшинного
пространства).
В медиальном отделе поясничной области под поверхностным листком
fascia thoracolumbalis видна m. erector spinae. Эта мышца лежит в желобе,
Стенки живота. Опсиашт »»,
---- --------— срации при грыжах живота М5
образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и име.ч
нрочпое влагалище из поверхностного и глубокого листков гни . ,ч 0
груЯноп фасции (fascia thoracolumbalis). Мышца, выпрямляющая позво-
ночник, тянется от крестца, остистых отростков поясничных нозвонков и
подвздошного гребня к ребрам, поперечным и остистым отросткам грудных
и щепных позвонков. Таким образом, in. erector spinae находи гея в костно-
фиброзном влагалище, образованном латеральным краем позвоночника и
пояснично-грудной фасции. При туберкулезе позвоночника, поражающего
его грудной отдел, возможно распространение «холодного натечвика» п
нисходящем направлении по ходу костно-фиброзною влагалища вплоть к>
крестцово-подвздошного сустава.
Кпереди от глубокого листка пояснично-грудной фасции лежит ква д-
ратная мышца поясницы, влагалище которой образовано глубоким лист-
ком fascia thoracolumbalis как сзади, так и спереди. Квадратная мышца
поясницы натянута от подвздошного гребня до XII ребра, часть пучков се
прикрепляется к поперечным отросткам поясничных позвонков. Так же
как и мышца, выпрямляющая позвоночник, квадратная мышца поясницы
находится во влагалище, образованном латеральным краем позвоночника и
листками пояснично-грудной фасции.
Между квадратной мышцей поясницы и покрывающей ее сзади иояс-
нично-грудной фасцией проходят вверху в косом направлении n. subcos-
talis, а внизу — nn. ilioinguinalis и iliohypogastricus. Кпереди от квадрат-
ной мышцы поясницы, ближе к позвоночнику, лежит большая поясничная
мышца, которая начинается от тел и поперечных отростков поясничных
позвонков. Покрывающая ату мышцу спереди фасция называется fascia
psoatis (она является частью f. endoabdominalis).
Передняя пластинка пояснично-грудной фасции, принимающая участие
в образовании костно-фиброзного влагалища квадратной мышцы поясницы,
сращена с листком внутрибрюшной фасции и называется fascia quadrata.
I ascia quadrata и fascia psoatis уплотняются на костных выступах и
образуют две связки, переходящие одна в другую, — arcus lumbocostalis
mcdialis и lateralis. Первая из них тянется от тела I (или II) поясничного
позвонка к поперечному отростку того же поясничного позвонка, вторая —
от I (или II) поясничного позвонка к XII ребру. Выше этих сухожильных
дуг в щафрагме наблюдается щелевидный промежуток, где мышечные пуч
ки выражены слабо или совсем отсутствуют, а внутрибрюшная фасция раз
рыхлена. Это самое слабое место в диафрагме — hiatus lum ocos a is. но
cooi ветствует промежутку между мышечной и реберной частями диафраг
мы. Здесь забрюшинная клетчатка вплотную подходит к плевре и запле
ралыюй клетчатке, поэтому гнойный воспалительный процесс м
хо (игь с забрюшинной клетчатки на плевру. аП1лшн-
Кпереди от fascia endoabdominalis, между ней и пар”е™ частью
ной, располагается забрюшинное пространство, которо - фасции
пологт,, живота „ содержит аабрюшииные органы, клетчатку .. фаецш,.
о4о Глава 19
F. quadrat а в некоторых руководствах рассматривается как третий
(глубокий) листок пояснично-грудной фасции. При этом квадратная
мышца лежит во влагалище, образованном двумя листками фасции по-
звоночника.
19. 3. ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА (ДИАФРАГМА)
Уровень начала диафрагмы (m. phrcnicus) проецируется на грудную
клетку по линии, идущей от нижнего края мечевидного отростка на 1-2 см
выше и параллельно нижнему краю реберной дуги, и по XII ребру к телу
LIII-LIV.
Высота стояния купола диафрагмы различна и зависит не только от
телосложения, но и от фазы дыхания, а также изменяется при различных
патологических процессах в грудной (гидроторакс, гидроперикард) и брюш-
ной (асцит, хилопсритонеум) полостях. Правый купол диафрагмы обычно
располагается на один межреберный промежуток выше, чем левый.
В диафрагме различают мышечную часть (pars muscularis) и сухо-
жильную часть (pars tendinea), расположенную относительно горизонталь-
но (рис. 419).
С увеличением возраста соотношение частей изменяется в сторону
преобладания сухожильной части. При узкой и длинной грудной клетке
наблюдается относительно высокое стояние купола диафрагмы, узкое сухо-
жильное поле и вертикальное положение мышечных волокон. У людей с
короткой и широкой грудной клеткой, наоборот, отмечается более низкое
Рис. 419. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости (ио: Максименков А. II., 1972
[35]): 1 — мышечная часть диафрагмы; 2 — сухожильная часть диафрагмы; 3 — ниж-
няя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта; G — грудинно-реберный треугольник; 7
пояснично-реберный треугольник.
647
стояние купола диафрагмы, относительно широкий cvxnw..n.
ботее горизонтальный ход мышечных волокон У Це"Тр "
твстсттСа С0СТ0,1Т "3 ГРУПП МЬ,и’еч,шх во«- образующих со-
1) реберную часть диафрагмы;
2) грудинную часть диафрагмы;
3) поясничную часть диафрагмы.
Реберная часть (pars costalis) начинается на внутренней поверхности
хрящей VII-XII ребер в виде отдельных мышечных зубцов, которые чере-
дуются с пучками волокон поперечной мышцы живота. Эти волокна явля-
ются самыми широкими и составляют боковые отделы диафрагмы.
Грудинная часть (pars sternalis) наиболее узкая и короткая. Она берет
свое начало от задней поверхности мечевидного отростка и частично от
аноневро: а поперечной мышцы живота. Мышечные волокна, поднимаясь
вверх, переходят в переднюю часть сухожильного центра диафрагмы. В 5-
10 °о случаев эти мышечные волокна могут отсутствовать, и на месте гру-
динной части диафрагмы располагается треугольная щель с основанием на
мечевидном отростке. Дно этой щели образовано диафрагмальными фас-
циями, сросшимися с брюшиной. Малая толщина и прочность тканей в этой
зоне обусловливают возможность формирования внутренних диафраг-
мальных грыж:
левосторонняя парастернальная грыжа — Ларрея;
правосторонняя парастернальная грыжа — Морганьи
Поясничная часть (pars lumbalis), имеющая наиболее длинные мышеч-
ные волокна, образована правой и левой ножками диафрагмы. Каждая из
ножек диафрагмы имеет три части: латеральную, медиальную и непостоян-
ную срединную.
Медиальная часть каждой ножки диафрагмы начинается плоским су-
хожилием на передней поверхности тел LIII-LIV и lig. longitudinale
anterius. Медиальная часть левой ножки диафрагмы короче правой, может
начинаться на один иозвонок выше правой, и развита слабее.
Латеральная часть правой и левой ножек диафрагмы начинается от
пару киой и внутренней пояснично-реберных сухожильных дуг — утолще
ния верхней части фасции, покрывающей m. psoas majoi и т. qua га ит
lumborum. Поднимаясь вверх, латеральная часть ножки сливается с меди
альной и переходит в сухожильный центр диафрагмы.
Средняя ножка диафрагмы начинается на передней поверхности тел
LII-J 11], направляется кнаружи и кверху между медиальной и лат
вой ножками, соединяясь с мышечными волокнами латеральн otcvt-
Прп узкой и длинной грудной клетке средняя ножка, как пра
пвует.
64 S Глава 79
Артериальное кровоснабжение диафрагмы осуществляется нескольки-
ми артериями:
— аа. musculophrenica dextra и sinistra, являющихся ветвями аа. thoracica
internae. Начинаясь на уровне VI-VII ребер, они проходят по задней
поверхности реберных хрящей и участвуют в кровоснабжении грудин-
ной и реберной частей диафрагмы, а также нижних межреберных про-
межутков;
аа. pericardiacophrenica dextra и sinistra, также являющихся ветвями
аа. thoracica internae. Они отходят от верхнего отдела внутренней
грудной артерии и подх )дят к диафрагме в области латеральных гра-
ниц перикарда вместе с n. phrenicus;
— аа. phrenicae superiores dextra и sinistra отходят непосредственно от
грудной части аорты и кровоснабжают поясничные отделы диафрагмы;
— аа. phrenicae inferiores dextra и sinistra начинаются от брюшного
отдела аорты сразу ниже аортального отверстия диафрагмы либо са-
мостоятельно, либо от общего ствола. Правая и левая нижние диаф-
рагмальные артерии проходят позади нижней полой вены и пищевода
соответственно. Разделяясь на передние и задние ветви, эти сосуды
кровоснабжают соответствующие отделы диафрагмы. Анастомозируя
друг с другом, артерии образуют сосудистое кольцо вокруг отверстий
диафрагмы (аортального, пищеводного отверстия, отверстия нижней
полой вены). Важное практическое значение при рассечении средин-
ной дугообразной связки аортального отверстия диафрагмы (при
компрессионном стенозе чревного ствола) имеет изменчивость ниж-
них диафрагмальных артерий. Область слева о г чревного ствола
можно рассматривать как «зону хирургического риска» при рассече-
нии срединной дугообразной связки.
аа. intercostales posteriores (последние 6 пар) отходят от грудной
части аорты и отдают короткие ветви к реберной части диафрагмы.
Вены хорошо развиты и образуют сплетения па верхней поверхности, в
толще и па нижней поверхности диафрагмы. Отток крови осуществляется
как в систему верхней полой вены (по верхним диафрагмальным венам),
так и в нижнюю полую вену по нижним диафрагмальным венам. Между
этими сосудами имеются многочисленные анастомозы (кава кавальные).
Кроме того, между широко анастомозирующими друг с другом бесклапан-
ными венами диафрагмы и подслизистыми венозными сплетениями нижней
части пищевода образуются многочисленные порто-кавальные анастомозы
(часть вен пищевода впадает в притоки воротной вены). Поэтому при зат-
руднении оттока в системе воротной вены наступает компенсаторное рас-
ширение вен диафрагмы и, особенно, вен пищевода. Разрывы этих вен при-
водят к тяжелым пищеводным кровотечениям.
пРи грыжах живота 649
Диафрагма содержит от 3 до 5 собственных «е
сосудов и прободающие лимфатические сосуды 'и 'иев" шмФ'‘тическиу
дающие лимфатические сосуды направляются споапмп^ Кру""ые пР°б°-
ной поверхности диафрагмы. Это обусловливает огнХе™ °'' К ГРУД'
никповеиие правосторонних плевритов при лепитеЛЬН0 частое H03'
Эфферентные лимфатические сосуды от диафрагмы следуют по Гб°РТ
рагмального нерва к шейной части грудного поотока п?У? ДУ Д11аф’
ды от заднего отдела диафрагмы через аортальные и чреш^™^14*^
лютея к поясничным корням „ цистерне Груд„ого ' 1 уз “"Р"'
Итервация диафрагмы происходит из трех псто'|ткоп
1. №. phrenicus dexter sinister формируются „з шейного со™,„я
(plexus cervical») „ содержат волокна от СШ-CV. Пройдя чер™ “
реднее средостение, „а уровне куполов д„афр.1г„„ вдь]„ „
плптгтга ин >—К рт 1, Г.-Г, , „ ГГ~_••
делится на 2-6 стволов. Правый
нерв вступает в сухожильную
часть диафрагмы, левый - в мы-
шечную часть. Территория их
распространения в диафрагме
индивидуально различна. Нару-
шение проводимости по диаф-
рагмальному нерву приводит к
релаксации диафрагмы на соот-
ветствующей стороне, что прояв-
ляется рентгенологически высо-
ким стоянием соответствующего
купола.
2. Plexus diaphragmaticus — пар-
ные нервные сплетения, обра-
зованные ветвями чревного
сплетения. Их ветви концентри-
руются вокруг нижних диаф-
рагмальных артерий со стороны
Рис. 420. Правое диафрагмальное
сплетение и его связи с правым диаф-
рагмальным нервом (по: Максимен-
ков А. Н., 1972 [35]): 1 - правый
диафрагмальный нерв; 2 — левый ди-
афрагмальный нерв; 3 - перикарди-
альное поле диафрагмы; 4 — нижняя
полая вена; 5 - пищевод, 6 - аорта;
7 — правые ножки диафрагмы; 8 —
правая часть чревного сплетения, 9
правое диафрагмальное сплетение.
брюшной поверхности диафраг-
мы. Левое plexus diaphragmati-
cus встречается реже и имеет
меньшие размеры. Раздражение
plexus diaphragmaticus при вос-
палении органов верхнего этажа
брюшной полости сопровожда-
ется появлением положительно-
го френикус-симптома (рис.
420).
о50 Глава 19
3. Nn. intercostales (с V11 по XII) представлены в основном чувствитель-
ными волокнами и иннервируют небольшую часть диафрагмы у края
реберной дуги шириной 1,5-2 см.
Межмышечные щели, располагаясь между отдельными мышечными
частями диафрагмы, имеют треугольную форму и обращены вершиной к
сухожильному центру, а основанием к периферии. Являясь наиболее сла-
быми местами, они могут стать грыжевыми воротами при формировании
диафрагмальных грыж.
Пояснично-реберный треугольник (trigonum lumbocostalis) находится
между pars costalis и pars lumbalis. Этот треугольник встречается слева
чуть чаще, чем справа (87 и 74 % соответственно) и имеет стороны величи-
ной от 2 до 10 см. Основание треугольника представлено верхним краем
XII ребра, а дно выстлано со стороны грудной полости плеврой, сращенной
с тонкими фасциальными листками. Со стороны живота к этой области
прилежат задняя поверхность почки и надпочечника, окруженные жиро-
вым телом почки. Эта топографо-анатомическая особенность обусловлива-
ет возможность распространения гнойных процессов как в нисходящем
направлении из грудной полости в забрюшинную и паранефральную клет-
чатку, так и в противоположном восходящем направлении — из забрюшин-
ной клетчатки в клетчатку заднего средостения.
Пояснично-реберный треугольник является слабым местом диафрагмы,
через которое в редких случаях могут выходить грыжи — грыжи Богдале-
ка.
Грудино-реберный треугольник, располагаясь между pars sternalis и
pars costalis диафрагмы, также встречается чаше с левой стороны и имеет
стороны величиной от 1,8 до 3 см (рис. 421).
Правая и левая ножки диафрагмы, приближаясь друг к другу, образу-
ют впереди тел позвонков промежуток, через который проходит нисходя-
щая часть аорты.
Рис. 421. Места наиболее частой локализации диафрагмальных грыж (по: Максимен-
ков А. Н., 1972 [35]): а — в области пищеводного отверстия при недоразвитии septum
transversum; б — в области пояснично-реберного треугольника при недоразвитии плев-
ро-перитонеальной складки; в — в области грудино-реберного ipey голышка.
_____-------------------„„ . „............................,S1
А»Р™ы.ое отверстие диафрагмы „ах„д,|га| ,|С„Ш11|КО
и ограничено еухожнньншн, краям,,
которые сперади
Эта дуга состоит из медиальной дугообразной связки, латеральной ду-
гообразной связки и срединной дугообразной связки. Сзади аортальное
отверстие диафрагмы ограниченно телами соответствующих позвонков
При брахиморфном телосложении это отверстие длиннее и шире чем пои
долихоморфной конституции. У мужчин в процессе старения проявляется
тенденция к расширению аортального отверстия. У женщин это отверстие
относительно шире и с возрастом существенно не изменяется. Спереди и с
боков аорта более прочно фиксирована к диафрагмальным ножкам чем
сзади к телам позвонков. Тотчас ниже срединной дугообразной связки оз
аорты отходит чревный ствол.
р вного ствола (компрессионный стеноз чр< вно-
го ствола) нередко вызывается нарушением анатомических взаимоотноше-
ний между ним и поясничной частью диафрагмы (относительно низкое по-
ложение дугообразной связки).
При изолированном компрессионном стенозе чревного ствола его де-
компрессия может быть достигнута за счет рассечения срединной связки
диафрагмы.
Рядом с аортой через аортальное отверстие проходит грудной проток.
В пределах аортального отверстия он чаще располагается справа от аорты
и прочно сращен с медиальной частью правой ножки диафрагмы Для об-
нажения Iрудного протока на этом участке обычно производят правосто-
роннюю круротомию (рассечение ножки диафрагмы) из чрезбрюшинного
доступа.
Пищеводное отверстие диафрагмы располагается впереди аортального
и, как правило, левее от срединной линии. Оно в 90 % случаев образовано
мышечными пучками правой медиальной ножки диафрагмы. Эти пучки,
окружая пищевод, играют роль сфинктера, регулирующего движение
пищи. Стенка пищевода рыхло соединена с краями отверстия и можег
быть легко мобилизована при выполнении на нем хирургических вмеша-
Морозова-Саввина, которая образована собственной
прочно фиксирован к внутригрудиой и виутрибрюш-
те 1ьсгв. Связкой
фасцией пищевода, он
ной фасциям, покрывающим диафрагму сверху и снизу.
При рассечении этой связки в 25-30 °о случаев обнаруживается около
пищеводная серозная сумка Сакса. Эта сумка расположена сзади справа и
обращена к медиальной диафрагмальной связке, с которой рыхло со<^^ ‘
Левой же своей стенкой сумка прочно сращена с пищеводом, то о
ство необходимо учитывать при выделении пищевода, когда при плев.
стенки сумки имитируется нарушение целостности медиастина.
ры.
b>2 Глава J 9
При наличии трех частей ножек диафрагмы nn. splanchnic! проникаютв
полость живота между медиальной и средней! частями ножек. Реже внутрен-
ностные нервы проходят между мышечными пучками медиальной ножки. V
azygos и v. hemyazygos проходят в грудную полость также между медиаль-
ной и средней ножками или через аортальное отверстие диафрагмы.
Отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae) находится в сухо-
жильном центре диафрагмы несколько кзади и справа от срединной линии
Через щели и отверстия диафрагмы подплевральная клетчатка сообща-
ется с пред- и забрюшинной клетчаткой.
Сухожильный край отверстия прочно соединен со стенкой нижней по-
лой вены, что способствует венозному кровотоку (при вдохе опускающийся
купол диафрагмы вызывает расширение просвета вены, синхронно совпада-
ющее с присасывающим действием грудной полости).
19. 4. ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Большинство доступов к органам брюшной полости выполняются че-
рез переднебоковую стенку живота.
Все доступы делятся на две группы:
— общие (универсальные) доступы, обеспечивающие осмотр практичес-
ки всех органов живота;
— специальные доступы для операций на одном органе или на группе
расположенных близко друг к другу органов.
Разрезы брюшной стенки ио направлению разделяются на:
1) продольные;
2) поперечные (косопоперечные);
3) косые;
4) комбинированные (рис. 422-425).
боковая транс-
мускулярная
нижняя
срединная
верхняя
срединная
парамедиальная
траверектальная
параректальная
по полулунной
линии (Спигели^
Рис. 422. Продольные
лапаротомии (но: Лпт-
тмапн 11., 1970 [31 ]).
при рыжих >к шота (;, j
Рис. 423. Поперечные и косые
разрезы брюшной стенки (по:
Лпттманн И., 1970 [31]).
паракостальная
(подреберная)
верхний боко-
вой переменный
разрез
срединно-нижний
боковой пере-
менный разрез
верхняя
поперечная
нижняя
поперечная
нижний срезик-
ный переменный
разрез
Рис. 124. Косая задняя лапаротомия
(по: Лпттманн И., 1970 [31]).
Рис. 425. Продольная задняя лапарото-
мия (по: Лпттманн И., 1970 [31]).
Продольные разрезы общего назначения выполняют преимуществен-
но по средней линии живота и вблизи от нее параллельно направлению
волокон прямой мышцы живота. Наиболее часто применяемым среди об-
щих продольных доступов является срединная лапаротомия.
В зависимости от длины и локализации разреза различают следующие
виды срединной лапаротомии:
О верхняя срединная лапаротомия (выше пупка);
) нижняя срединная лапаротомия (ниже пупка);
3) тотальная (полная) срединная лапаротомия (от мечевидного отрост-
ка грудины до лобкового симфиза) (рис. 426).
654 Глава 19
Рис. 426. Верхняя срединная лапарото-
мия (закрытие раны трехрядным
швом) (по: Литтманн II., 1970 131]).
При срединной лапаротомии це-
лесообразно обходить пупок слева
чтобы манипуляции в брюшной поло-
сти не мешала круглая связка печени
содержащая пупочную вену. Эта
связка направляется от пупка косо
снизу вверх и вправо (к печени). При
выполнении срединной лапаротомии
последовательно рассекают:
1) кожу с подкожной клетчаткой и
поверхностной фасцией;
2) белую линию с прилежащей к ней
внутрибрюшной фасцией и предбрю-
шинной клетчаткой;
3) парно сальную брюшину.
Преимуществами срединной лапаротомии можно считать:
1) хороший обзор большинства органов;
2) малая травматичность:
— при рассечении тканей не рассекаются мышцы;
— при выполнении срединной лапаротомии сохраняются крупные
сосуды и нервы брюшной стенки;
3) доступ технически прост — необходимо рассечь небольшое количе-
ство слоев;
4) в случае необходимости возможно быстрое расширение доступа по
направлению вверх и вниз.
К недостаткам этого способа относится сравнительно медленное за-
живление послеоперационной раны из-за недостаточного кровоснабжения
тканей в области разреза. Возможно также образование послеоперацион-
ных вентральных грыж у тучных пли истощенных' пациентов из-за значи-
тельной тяги краев раны в поперечном направлении и относительной не-
прочности рубца.
Продольные разрезы, выполняемые параллельно срединной линии
справа или слева от нее, проходят через влагалище прямой мышцы живота.
Различают парамедианные, траисректальные и параректальные доступы.
При параректальном доступе разрез проводят параллельно латераль-
ному краю прямой мышцы живота, отступя от него кнутри на один попереч-
ник пальца. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхност-
ную и собственную фасции, переднюю пластинку влагалища прямой
мышцы живота. Мышцу отодвигают медиально, а затем рассекают заднюю
пластинку влагалища, внутрибрюшную фасцию, предбрюшиппую клетчат-
ку и париетальную брюшину.
Рис. 427. Параректальный доступ (зак-
рытие раны трехрядным швом) (по;
Литтмаии И., 1970 [311).
Рис. 428. Трапсректальный доступ (зак-
рытие раны трсхрядным швом) (по:
Литтмаии И., 1970 [31]).
Стенки живота Опт™,,.,.
----------'^Р^шпри грыжах живота 655
Разрез может выполняться толь-
ко на ограниченном протяжении.
При попытке расширения доступа по-
вреждаются межреберные сосуды и
нерпы, подходящие к мышце с лате-
ральной стороны. Атрофия прямой
мышцы живота в последующем может
осложниться формированием после-
операционной грыжи. В связи С этим,
проводя разрез, необходимо следить
за тем, чтобы повреждение не сопро-
вождалось пересечением более одно-
го сегментарного пучка (рис. 427).
Трансректальный разрез прово-
дится через толщу прямой мышцы
живота над серединой ее ширины.
При выполнении этого доступа
рассекают переднюю пластинку вла-
галища прямой мышцы живота посе-
редине ее ширины. Мышцу расслаивают по ходу волокон. Разведя края
мышцы в стороны, вскрывают заднюю пластинку влагалища. Затем рассе-
кают fascia endoabdominalis, предбрюшипную клетчатку и брюшину.
После завершения операции хорошо кровоснабжаемая мышца, распо-
лагаясь между двумя рядами швов (на задней и передней пластинках вла-
галища), препятствует образованию послеоперационных грыж (служит
«активным затвором»). Однако при расширении разреза могут быть по-
вреждены ветви межреберных артерий и сосудов, проходящие в сухожиль-
ных перемычках. В связи с этим возможна атрофия медиального отдела
мышцы. Таким образом, протяженность доступа ограничена двумя смеж-
ными сухожильными перемычками, пересечение которых приводит к ос-
лаблению мышцы и образованию гры-
жи (рис. 428).
При выполнении парамедианно-
го доступа разрез проводят над ме-
диальным краем влагалища прямой
мышцы живота па один поперечник
пальца от срединной линии. Рассека-
ют кожу, подкожную клетчатку, по-
верхностную и собственную фасции,
переднюю пластинку влагалища пря-
мой мышцы. Прямую мышцу отодви-
гают кнаружи. После этого разрезают
заднюю стенку влагалища m. rectus
656 Тлаба 1V
Рис 429. Парамедианный доступ (зак-
рытие раны трехрядным швом) (но:
Лпттманн II., 1970 [31]).
abdominis, внутрибрюшную фасцию
предбрюшинную клетчатку и брюши-
ну. Доступ может быть выполнен как
в верхней, так и в нижней части
брюшной стенки.
Преимуществом парамедианного
разреза является образование проч-
ного послеоперационного рубца за
счет «кулисного» смещения прямой
мышцы живота. При этом линии
швов на передней и задней пластин-
ках влагалища прямой мышцы разде-
лены друг от друга прямой мышцей.
Недостатком доступа является
относительная техническая слож-
ность, а также ограничение длины
разреза из-за сращений прямой мыш-
цы живота с задней стенкой ее вла-
галища. Это не позволяет сместить мышцу па бо пьшом протяжении
(рис. 429).
Поперечные разрезы брюшпой стопки, как и продольные, могут исполь-
зоваться либо для ревизии органов и выполнения расширенных операций,
либо для проведения сравнительно ограниченных (локальных) вмеша-
тельств. В зависимости от назначения, уровня расположения его протя-
женность может быть различной. Для осмотра органов верхнего этажа
брюшной полости используют верхнюю поперечную лапаротомию, при опе-
Рис. 430. Верхняя поперечная лапаротомия
(ио: Лпттманн И., 1970 [31]).
рациях в нижнем этаже — ниж-
нюю лапаротомию. Разрез при
верхней поперечной лапарото-
мии проводят на середине рас-
стояния между мечевидным от-
ростком и пупком. При
необходимости возможно рас-
ширение доступа вправо и вле-
во по ходу межреберья. При
этом используют специальные
приемы ушивания плеврального
синуса, предупреждающие раз-
витие пневмоторакса. После
рассечения кожи и подкожной
клетчатки косые и поперечная
мышцы живота расслаиваются
Стенки живота. Операции
f[pu грыжах кивота 657
по ходу волокон, пластинка влагалища прямой мыипш w
ца пересекаются поперечно (доступ Черни) Ппи . ога п с;,ма МЬ)'"-
органах верхнего этажа, раоподоже,х "»
•штьея расточением прямой мьивдь, с одной стороны („„с’ ат"’
А,юя,г..... Обра““ поперечный разрез для доступа ,<
органам нижнего этажа брюшной „олостп. Разрез „рн'э,,, „р““Х ,
еерешше расстояния между „у„то, „ ло6|ОТЬ|„ с„мф|13о(| A '
„атке может быть иснолкзовап поперечный надлобковый доступ „„ П, ан
„енштнлю. При этом доступе прямые мышцы после вскрытия влагал,„п
Преимущества поперечных доступов:
1) сохранение межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку раз-
рез выполняется параллельно их ходу;
2) возможность расширения доступов в латеральную сторону вплоть до
средней подмышечной линии;
3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная тяга
мышц сравнительно невелика.
Недостатки поперечных доступов:
1) относительная ограниченность обзора — доступ позволяет осмотреть
органы только одного этажа брюшной полости (верхнего или нижне-
го);
2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении пря-
мых мышц живота;
3) сравнительно высокая травматичность
и техническая сложность, обусловлен-
ная рассечением большого числа сло-
ев.
Наряду с продольными и поперечными в
брюшной хирургии применяют косые разре-
зы.
Эти разрезы используют, как правило,
тля доступов к органам, расположенным в
боковых отделах живота, при их проекции в
подреберные, латеральные и паховые облас-
ти.
Косые разрезы, в основном, ориентиро-
ваны в направлении межреберных сосудис-
то-нервных пучков. Их производят над ши-
рокими мышцами живота (наружной,
вн\1реннсй косой и поперечной). При вы-
Рис 431. Нижний боковой пере-
менный доступ (по: Лнттманн II.,
1970 [31]).
658 Глава 19
полпенни доступа в зависимости от цели и объема оперативного вмеша-
тельства производят либо послойное рассечение мышц в направлении ли-
нии разреза, либо тупым способом раздвигают волокна мышц по их ходу
Этот способ («переменный» разрез) позволяет избежать рассечения
мышц и обеспечивает надежное закрытие брюшной полости взаимно пе-
рекрещивающимися волокнами, что препятствует образованию послеопе-
рационной грыжи. Типичный косой переменный разрез используется, на-
пример, для аппендэктомии по Мак-Бурнею —Волковичу — Дьяконову
(рис. 431).
Комбинированные доступы применяются при необходимости расшире-
ния операционной раны, удаления большого объема тканей, разделения спа-
ек и т. д. Комбинированные доступы представляют собой сочетание двух
типов разрезов: например, продольного и поперечного (угловые и Т-образ-
ные разрезы), продольного и косого (лоскутные разрезы). Комбинирован-
ные разрезы всегда отличаются значительной технической сложностью и
применяются по особым показаниям.
19. 5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ЖИВОТА
Различают следующие понятия:
1) грыжевые ворота — дефект стенки живота или естественное отвер-
стие, через которое выходит грыжа;
2) грыжевой мешок — часть париетальной брюшины, вышедшая за пре-
делы грыжевых ворот. В нем различают шейку, расположенную в
грыжевых воротах, тело и дно;
3) содержимое грыжевого мешка, в составе которого могут быть край
большого сальника, петли тонкой кишки и другие органы (рис.
432).
Основным принципом оперативного лечения грыж живота является
индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода ради-
кальной операции. Современная операция при грыже переднебоковой
брюшной стенки, направленная на радикальное ее устранение, состоит из
трех этапов:
1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;
2) обработка и удаление грыжевого мешка;
3) устранение дефекта в области грыжевых ворот ио ходу грыжевого
канала (закрытие грыжевых ворот).
Первый этап — оперативный доступ. К доступам при радикальных
операциях по поводу грыжи предъявляются следующие требования:
1) доступ должен быть простым и безопасным;
ClIlCHKU 3KU(iom,i
2) доступ должен широко открывать
грыжевой капал пли грыжевое отер-
cine (грыжевые ворота);
3) доступ должен осуществляться с уче-
том состояния тканей в области гры
жсвых ворот (воспалительные очаги
рубцы).
Помимо прямых доступов, связанных с
непосредственным вскрытием тканей в об-
ласти грыжевых ворот, в хирургической
практике находят применение и окольные
доступы, в частности внебрюшинный (пре-
перитонеальный) доступ при лечении пря-
мых паховых грыж Окольные доступы
выгодны при операциях по поводу рецидив-
грыжахxiwm G .9
Рис. 432. Составные части гры-
жи (по: Тоскин К. Д., Жебровс-
кий В В , 1983 [58]): 1 - 1Рыже-
выс ворота; 2 — грыжевое
содержимое; 3 — грыжевой ме-
шок.
ных грыж, так как позволяют «обходить»
рубцовые сращения. Кроме того, к преиму-
ществу окольных доступов к грыжевым во-
ротам относится сохранение мягких тканей
над слабым участком брюшной стенки, что
уменьшает вероятность рецидива
Второй этап операции — обработка и удаление грыжевого мешка.
Этот этап слагается из нескольких последовательных приемов.
1 Обязательное тщательное выделение париетальной брюшины, состав-
ляющей грыжевой мешок, из окружающих тканей. Это особенно важ-
но в тех областях, где грыжевой мешок находится в тесном контакте
с важными анатомическими элементами (семенной канатик при пахо-
вой грыже, бедренная вена при бедренной грыже и т. д.). Важным
моментом является использование так называемого метода «гидрав-
шческого препарирования», то есть введение в клетчатку, окружаю-
щей стейку грыжевого мешка, 0,25% раствора новокаина для облег-
чения отделения тупым способом париетальной брюшины от
прилежащих тканей; внутрибрюшной фасции, предбрюшинной клет-
чатки, пупочного кольца, семенного канатика или круглой связки мат-
ки.
2 Выделение париетальной брюшины в области шейки грыжевого меш-
ка. При неполном удалении шейки грыжевого мешка остается кар
май из париетальной брюшины, что приведет йтоследствии к рециди
ву грыжи. Поэтому в каждых грыжевых воротах существуют
анатомические ориентиры, позволяющие дифференцировать шейку
грыжевого мешка. Так, например, в паховом канале для дифферент!
ровки шейки грыжевого мешка на ее уровне обязательно нужно }ви
660 Qaea 19
деть пульсирующую нижнюю надчревную артерию. Кроме того, при
натяжении грыжевого мешка его шейка может быть определена при
появлении в грыжевых воротах неизмененной предбрюшинной клет-
чатки. Этот признак можно использовать при операциях и в других
областях (при пупочной, бедренной грыжах, а также при грыжах бе-
лой липин).
3. Ревизия содержимого грыжевого мешка с целью рассечения спаек
диагностики патологических изменений элементов, составляющих
грыжевое содержимое, и ликвидация этой патологии (вплоть до ре-
зекции ущемленных элементов, например, тонкой кишки)
4. Прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка для герметизации
брюшной полости, отсечение мешка над лигатурами. Перевязывать
шейку грыжевого мешка следует в натянутом состоянии для предот-
вращения формирования карманов, углублений из брюшины, способ-
ствующих рецидивам (рис. 433).
5 После отсечения грыжевого мешка удаляют предбрюшинную клет-
чатку из грыжевых ворот с целью предотвращения рецидивов гры-
жи. Предбрюшинная клетчатка, внедряясь при повышенном впутри-
брюшном давлении в грыжевые ворота, расширяет их. Это в
дальнейшем создает предпосылки к рецидиву.
Третий (наиболее сложный) этап операции — закрытие грыжевых во-
рот. Способы укрепления грыжевых ворог подразделяются на три группы.
1. Простые, заключающиеся в сближении краев дефекта брюшной стен-
ки с помощью узловых или кисетных швов.
Рис. 433. Шейка грыжевого мешка
прошита под визуальным контролем
(по: Иоффе II. Л., 1968 [21]).
2. Реконструктивные, при которых
производится закрытие грыжевых во-
рог путем неремещния местных тка-
ней.
3. Пластические применяются, глав-
ным образом, при очень больших или
рецидивных грыжах. При этих спосо-
бах грыжевые ворота закрываются
мышечно-фасциальными лоскутами
на питающей ножке или синтетичес-
кими эксплантатами.
Выбор того или иного способа за-
висит от вида грыжи (пупочная, пахо-
вая, бедренная и т. д.), структуры гры-
жевых ворот, степени изменения
гканей и др.
...грации при рыжах ЖШЮШЧ G6I
19.5.1. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии
К наиболее простым относится способ Лексера
Оперативный доступ:
поперечный, слегка дугообразный
продольный разрез по срединной
возможен (при больших грыжах)
пупка.
разрез, огибающий пупок снизу;
линии;
окаймляющий разрез с иссечением
Оперативный прием. После выделения и
по общим правилам под контролем пальца введениогГ ГрЫЖевого мешка
накладывают вокруг него кисетный шов Подтягивая В ПуПОЧНОе кольцо>
жают культю грыжевого мешка и затягиваю? ™ ЦЫ НИТей’ "°гру-
пупочного кольца. Накладывав « ™ кожу
Реконструктивные способы
Оперативные доступы: аналогичны вышеописанным.
Оперативный прием. При способе Мейо пупочное кольцо расширяют
двумя поперечными разрезами вправо и влево на всю ширину белой линии
живота до медиальных краев влагалища прямых мышц живота. Затем на-
кладывают II-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний край лоскута
ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут при-
крепляется к нижнему. Относительным недостатком этого способа является
то, что белая линия живота не суживается, а наоборот, расширяется (рис.
43 0.
Этот способ может быть использован при грыжах белой линии.
Способ К. И. Сапежко заключается в том, что грыжевые ворота (пу-
почное кольцо или дефект белой линии) рассекают вверх и вниз до места,
где белая линия суживается и выг-
лядит малоизмененной. После этого
накладывают швы, прочно захваты-
вающие край апоневроза с одной сто-
роны и заднемедиальную часть вла-
галища прямой мышцы — с другой,
чтобы создать дубликатуру в про-
дольном направлении. Второй ряд
швов соединяет оставшийся свобод-
ным край разреза белой линии с
передней стенкой влагалища проти-
воположной стороны.
Метод К. М. Сапежко более вы-
юдсн, чем метод Мейо, так как при его
использовании уменьшается ширина
Рис. 434. Создание дубликатуры по
способу Моно (по: Тоскин К. Д., Жеб-
ровский В. В., 1983 [58]).
Глава 19
Рис. 435. Способ Сапежко (по: Тос-
кин К. Д., Жебровский В. В., 1983
[58]).
Рис. 436. Способ Напалкова (по: Лопу-
хин Ю. М., Молоденков М. II., 1986
[32]): 1 — первый ряд швов; 2 — второй
ряд швов; 3 — третий ряд швов.
белой линии живота и сближаются
внутренние края прямых мышц живо-
та (рис. 435).
Способ П. Н. Напалкова при
грыжах белой линии и диастазе пря-
мых мышц живота состоит в следую-
щем.
Оперативный доступ: разрез про-
изводят по средней линии, как прави-
ло, в эпигастральной области.
Оперативный прием. Раздвигая
края кожи и подкожной жировой
клетчатки, обнажают передние плас-
тинки влагалищ прямых мышц
живота. На 0,5 см кнаружи от меди-
альных краев мышц по зонду рассе-
кают передние пластинки влагалищ
мышц и сшивают медиальные края
разрезанных пластинок друг с дру-
гом. Эти швы укрепляют белую ли-
нию живота и сближают прямые
мышцы. После этого накладывают
второй ряд швов, соединяющих друг
с другом наружные края рассечен-
ной передней стенки влагалища
мышц. Накладывают швы на кожу
(рис. 436).
19.5.2. Операции при паховых грыжах
ПРОСТЫЕ СПОСОБЫ
Эти способы при паховых грыжах используют сравнительно редко.
Они применимы лишь у детей (хорошая эластичность тканей) и только в
начальной стадии образования грыжи.
СПОСОБ РУ
Оперативный доступ: разрез в паховой области но биссектрисе угла
между паховой связкой и наружным краем прямой мышцы живота.
Оперативный прием. Наложение узловых (иногда 11-образных) швов
с целью сужения расширенного поверхностного пахового кольца.
“Чччпригрымт жн^та 663
СПОСОБ РУ-КРАСНОБАЕВД (РУ-ГЕРЦЕНА)
Оперативныи прием. Наложение ряда
узловых или П образных швов на апонев-
роз наружной косой мышцы живота (пере-
днюю стенку пахового канала), начиная от
поверхностного кольца.
Первым швом сближают наружи ю и
внутреннюю ножки апоневроза, следя за
тем. чтобы не вызвать сдавление семенного
канатика. Последующими швами образуют
складку (дубликатуру), способствуя наруж-
ной косой мышце по всей длине канала. Эти
швы суживают канал и укрепляют пере-
днюю стенку (рис. 437).
Рис. 437 Способ Ру-Краспобае-
ва (по: Тоскин К. Д„ Жебровс-
кий В. В., 1983(581).
Рис. 438. Способ Бассини
(по: Тоскин К. Д., Жебровс-
кий В. В., 1983 [58]).
Способы укрепления задней стенки пахового канала
1. Способ Бассини
Оперативный доступ: разрез в паховой
области параллельно паховой связке на по-
перечник пальца выше нее.
Оперативный прием. После вскрытия
пахового канала и иссечения грыжевого
мешка накладываются глубокие швы позади
семенного канатика: между внутренней ко-
сой, поперечной мышцами, а также внутри-
брюшной фасцией — с одной стороны и па-
ховой связкой —• с другой. Эти швы
полностью ликвидируют паховый промежу-
ток.
Переднюю стенку канала восстанавли-
вают, сшивая края рассеченного апоневроза
наружной косой мышцы живота (рис. 438).
2. Способ Н. И. Кукуджанова
Оперативный доступ: разрез параллельно паховой связке и на поп
речник пальца выше нее.
Оперативный прием. После удаления грыжевого мешка производится
чпнванис глубокого пахового кольца узловыми швами. При этом нужно
следить за тем, чтобы не вызвать сдавления семенного канатика в кольце.
Края внутренней косой и поперечной мышц сшивают с паховой связкой.
Затем накладывают швы (3~4) между краем влагалища прямой мышцы
живота и гребенчатой связкой (лобковой связкой Купера) на протяжен!
О64 Глава 19
Рис. 439, Способ Кукуджанова.
Укреплена задняя стенка пахо-
вого канала. Часть швов нало-
жена на апоневроз наружной
косой мышцы живота (по: Тос-
кин К. Д., Жебровский В. В.»
19КЗ [58]).
Рис. 440. Низведение объеди-
ненного сухожилия к куперо-
вой (лобковой) связке (по:
Иоффе И.Л., 1968 [58]).
от лобкового бугорка до бедренных сосу-
дов, защищая последние лопаточкой от зах-
вата в шов. При появлении натяжения тка-
ней в медиальном отделе влагалища
прямой мышцы выполняют послабляющий
разрез длиной 2-2,5 см.
Соединенное сухожилие внутренней
косой и поперечной мышц живота (паховый
серп) и поперечную фасцию подшивают к
паховой связке, располагая швы под семен-
ным канатиком. Апоневроз наружной ко-
сой мышцы живота сшивают с образовани-
ем дубликатуры.
С этой целью верхний край апоневроза
пришивают к паховой связке, нижний край
накладывают на образовавшийся шов и
фиксируют к верхней части апоневроза
(рис. 439).
Основным противопоказанием к вы-
полнению этого способа является отсут-
ствие полноценных тканей.
3. Способ Мак Вея
После выполнения оперативного дос-
тупа и удаления грыжевого мешка внутри-
брюшную фасцию вместе с объединенным
сухожилием внутренней косой и попереч-
ной мышцы пришивают к куперовой (лоб-
ковой) связке, а не к паховой связке, как
при способе Вассини. Но мнению автора, в
этом случае удается не только укрепить
заднюю стенку паховою канала, но и при-
крыть внутреннее бедренное кольцо, что
исключает возможность образования бед-
ренной грыжи (рис. 140).
СПОСОБЫ УКРЕПЛЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
ПАХОВОГО КАНАЛА
1. Способ А.В. Мартынова
К классическим вариантам использо-
вания дубликатуры относится способ
А. В. Мартынова для укрепления передней
стенки пахового канала.
Cmm‘ (Ж
Оперативный доступ: разрез парал-
лельно паховой связке на один поперечник
пальца выше нее
Оперативный прием. При этой методи-
ке созда ся б и Ура а чет подшива-
ния верхнего края рассеченного по ходу
пахового канала апоневроза наружной ко-
пой мышцы ивота к паховой связке и пос-
ледующего наложения на него нижнего
края апоневроза той же мышцы (рис, 441).
2. Способ Боброва
Оперативный доступ: разрез кожи и
подкожной клетчатки над паховой связкой
по проекции пахового канала.
Оперативный прием. После вскрытия
пахового канала свободные края внутрен-
ней косой и поперечной мышц подшивают к
Рис. 441. Способ С. В Марты-
нова укрепления пахового кана-
ла (по: Тоскин К. Д., Жебровс-
кий В В , 1983 [58]).
паховой связке кпереди от семенного кана-
тика или круглой связки матки.
1 ° промежутка сочетается с восстановлением апо-
невроза наружной косой мышцы живота.
3. Способ Боброва—Жирара
Оперативный доступ: аналогичен ранее описанному
Оперативный прием. После удаления грыжевого мешка и ушивания
глубокого отверстия пахового канала внутреннюю косую и поперечную
мышцы на всем протяжении пахового канала впереди семенного канатика
пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между
верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и
паховой связкой. После этого из апоневроза наружной косой мышцы живо-
та формируется дубликатура. Недостатком способа Жирара является мно-
горятность швов на паховую связку, которые сильно ее травмируют и раз-
волокняют.
4. Способ Боброва—Жирара—Спасокукоцкого
Оперативный доступ: разрез над паховой связкой, как и при вышеопи-
санных способах.
Оперативный прием. После вскрытия пахового канала и обработки
грыжевого мешка свободные края внутренней косой и поперечной мышц
вместе с верхним краем апоневроза наружной косой мышцы пришивают к
паховой связке объединенным швом. Затем формируют дубликатуру из апо
невроза наружной косой мышцы живота, подшивая его нижний лоскут к вер
хисму. При этом способе паховая связка травмируется в меньшей степени по
сравнению со способом Жирара. Использование при реконструкции грыже
вых ворот способа соединения внутренней косой и поперечной мышц ж
ьЬб Глава 19
с паховой связкой обеспечивает ради-
кальность оперативного вмешатель-
ства, устраняя первопричину форми-
рования паховой грыжи — наличие
большого пахового промежутка. К
недостаткам этого способа реконст-
рукции относится длительность фор-
мирования полноценного послеопера-
ционного рубца и его относительная
непрочность вследствие соединения
разнородных тканей (рис. 442).
При прошивании свободного
края внутренней косой и поперечной
мышц при всех описанных способах
следует избегать захватывания в шов
подвздошно-пахового нерва. Этот
нерв, проходящий вблизи нижнего
край внутренней косой мышцы, дол-
жен быть обязательно идентифицирован, что исключает возможность его
повреждения или попадания в лигатуру. Следует иметь в виду, что повреж-
дения подвздошно-пахового нерва при радикальной операции по поводу
паховой грыжи приводят к развитию сильных болей, отдающих в яичко и
медиальный отдел бедра.
Низведение внутренней косой и поперечной мышц живота облегчается
предварительным проведением послабляющих разрезов передней стенки
влагалища прямой мышцы живота (рис. 443).
Большое значение имеет также использование для уменьшения пахо-
вого промежутка илиопубического тяжа (связки Томсона). Это — посто-
янное анатомическое образование в виде довольно прочной ленты, состав-
ленной пучками сухожильноподобных волокон. Этот тяж, расположенный
на внутрибрюшной фасции, идет позади (глубже) паховой связки и парал-
лельно ей. Между задним краем паховой связки и краем этого тяжа опре-
деляется узкая полоска подвздошной фасции, соединяющая таким образом
оба этих обращенных друг к другу края. Там, где подвздошно-лобковый
(илиопубический) тяж проходит над наружными подвздошными сосудами,
он наиболее узок (от 0,4 до 0,7 см). Латерально волокна сто веерообразно
расходятся. Одни, спускаясь под паховую связку, переплетаются с волок-
нами широкой фасции бедра и участвуют в образовании верхнего рога.
Другие идут вдоль паховой связки, достигая верхней передней подвздош-
ной ости. Третьи дугообразно поднимаются и тесно переплетаются с волок-
нами внутрибрюшной фасции.
В механическом отношении некоторую особенность швам, наложенным
на нижний край внутренней косой и поперечной мышц и паховую связку,
Рис. 143. Послабляющие разрезы апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц
живота (по: Иоффе И.Л., 1968 [21]): А - по Р. II, Венгловскому; Б - по Мак Вею;
В — по М М. Гинзбургу.
придает то, что сшиваются ткани, имеющие волокнистое строение. Одиноч-
ный узловой шов, расположенный поперечно по отношению к направлению
мышечных или апоневротических волокон, может при его затягивании при-
вести к разволокнению, надрыву и даже отрыву. Поэтому наложение на
паховую связку П-образных швов является наиболее рациональным, так
как ими захватывается участок тканей большой площади. В результате
увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и
соответственно уменьшается давление на каждую единицу этой площади.
Следует подчеркнуть два обстоятельства, имеющих важное значение
для повышения прочности П-образных швов:
1) швы должны быть ориентированы под некоторым углом по отноше-
нию к ходу волокон паховой связки;
2) недопустимо упорядоченно-линейное расположение швов с за-
хватыванием одних и тех же волокон паховой связки. Для предотв
ращения возможности разволокнения этой связки швы на нее накла
дываются не по одной линии, а беспорядочно (хаотично).
oo8 Гл а па 19
Рис. 444. Правильное проведение
иглы через паховую связку (по: Лит-
тманн II., 1970 [31]).
При прошивании иглой паховой
связки необходимо также учитывать
что иод нею па границе медиальной и
средней третей длины проходят бедрен-
ные сосуды — артерия и вена. Грубое
прошивание паховой связки может
привести к повреждению иглой стенки
этих сосудов с развитием опасного
кровотечения. Поэтому при прошива-
нии паховой связки необходимо соблю-
дать следующее правило: проведенная
игла должна просвечивать через во-
локна паховой связки. Это свидетель-
нптей и служит критерием правильно-
ствует о поверхностном проведения
сти наложения швов (рис. 444).
Рис. 445. Выведение семейного канатика
под кожу и создание нового направления
пахового канала по методу Постемпского
(по: Иоффе И.Л., 1968 [21]).
19.5.3. Многослойная герниопластика
по методу Постемпского
Этот способ предусматривает пол-
ную ликвидацию пахового промежут-
ка и создание паховою канала с со-
вершенно новым направлением (рис.
445).
Оперативный доступ: на попе-
речник пальца выше паховой связки;
Оперативный прием. Основные
этапы укрепления пахового канала по
способу Постемпского перечислены
ниже.
1. Семенной канатик смещают в латеральном направлении, и внутреннее
кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некото-
рых случаях для придания семенному канатку более латерального
положения рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы и се-
менной канатик перемещают в образовавшийся разрез в верхнелате-
ральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плот-
но, но без сдавления, охватывали семенной канатик.
2. С медиальной стороны пахового капала соединенное сухожилие внут-
ренней косой и поперечной мышц (паховый серп) подшивают к лоб-
ковому бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), кото-
рая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута
между лобковыми бугорками.
__—-------------------£Wcw» животу Операции ппи яшл*
/ i ' при < pi.i нет .utuaoma (;G9
3. Внутрибрюпшую фасцию, внутреннюю косую и попев,..
также верхний край апоневроза иаоужнпН „п 1 1е мь,шцы, а
».,» подшивают к »Д»»пу6,,ЧСеХ™
помощью П-образных швов. паховой связке с
4 Нижний лоскут апоневроза наружной ююг,н
верхнему лоскуту (рис. 446). Ь|шцы фиксируют к
Рис 446. Схема топографо-анатомических соотношений после укрепления пахового
канала ио способу Постемпского (по: Поффе И.Л., 1968 [21]): 1 - внутрибрюшная
фасция; 2 вну гренпяя косая и поперечные мышцы; 3 медиальный лоскут апоиев-
р за наружной косой мышцы живота; 3, а — латеральный лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота; 4 — поверхностная фасция.
19.5.4. Пластические способы закрытия грыжевых ворот
Пластические способы используют только в тех случаях, когда грыжи
отличаются сложностью и собственных тканей недостаточно для каче-
ственного закрытия грыжевых ворот («застарелые», «рецидивные» гры-
жи).
Апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из
близлежащих областей обычно применяют в виде заплаты для подкрепле-
ния швов, наложенных па края дефекта брюшной стенки спереди или для
закрытия дефекта, края которого не удается свести швами.
Основным условием для применения апоневротического или мышеч-
ного лоскута на питающей ножке является отсутствие какого-либо натяже
ния тканей, что наблюдается только при небольших грыжах, расположен
ных по средней линии живота в нижнем отделе и в паховой области, то те
локализации, которые позволяют использовать лоскуты апоневроза пере
дней стенки влагалища прямой мышцы живота и апоневроза наруж
670 Глава 19
сой мышцы живота. Для пластики при рецидивных грыжах брюшной стен-
ки рекомендуется использовать также лоскут широкой фасции бедра, пор-
тняжной или гребенчатой мышц, проведенные в зону пахового канала под
п 1ХОВОЙ связкой.
Реже для пластики используют аутодермальные трансплантаты, а так-
же консервированные аллотрансплантаты. В последние годы для пластики
грыжевых ворот нередко используют синтетическую ткань (лавсан, фтор-
лон) с соответствующими характеристикам: размер ячеек — 1,5-2 мм, тол-
щина перегородок 0,1-0,15 мм, разрывная прочность по длине 9-11 кг, по
ширине 20-25 кг.
79.5.5. Операции при бедренных грыжах
Типичная бедренная грыжа проходит через бедренное кольцо (внут-
реннее отверстие бедренного канала), затем спускается на бедро между
поверхностным и глубоким листками широкой фасции медиально от бед-
ренной вены и, наконец, выходит под кожу через hiatus saphenus (наружное
отверстие бедренного канала). Реже встречаются другие варианты распо-
ложения грыжевого мешка: кнаружи от бедренной артерии, спереди пли
позади бедренных сосудов, между волокнами лакунарной связки, под гре-
бешковой фасцией (грыжа Cloquet а). Встречается и мышечно-лакунарная
грыжа (грыжа Гессельбаха), которая располагается под паховой связкой в
пределах мышечной лакуны.
Общим для всех видов бедренных грыж является их расположение
ниже паховой связки. Эта особенность является одним из дифференциаль-
но-диагностических признаков, отличающих бедренную грыжу от паховой.
Для оперативного лечения бедренных грыж применяются два типа
доступов (способов): бедренный и паховый.
При бедренных способах подход к бедренному каналу и грыжевому
мешку осуществляется со стороны его наружного отверстия и передней
стенки канала.
Способ Бассини
Оперативный доступ: разрез длиной 8-10 см проводят параллельно и
ниже паховой связки либо вертикально вниз на 10-12 см о г уровня пахо-
вой связки, медиально от проекционной линии бедренной артерии. Рассека-
ют кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, выполняют гемос-
таз. Обнажают паховую связку и апоневроз наружной косой мышцы
живота. Отыскивают грыжевой мешок, тупым способом раздвигая жиро-
вую клетчатку, и выделяют его до шейки. Для этого следует по желобова-
тому зонду, введенному под cornu superior медиально от бедренной вены,
рассечь переднюю стенку бедренного капала (поверхностный листок ши-
рокой фасции бедра) до уровня паховой связки Грыжевой мешок вскрыва-
ют, содержимое осматривают и вправляют его в брюшную полость. Шейку
грыжевого мешка прошивают и перевязы-
вают- Затем производят удаление грыжево-
г0 мешка. Тщательно выделяют стенки бед-
ренного кольца (паховую, гребенчатую и
лакунарную связки) с помощью тупфсра.
Оперативный прием. Для закрытия
грыжевых ворот подшивают паховую связ-
ку к гребенчатой связке при помощи круто
изогнутой небольшой иглы с синтетической
штью. Накладывается 2~4 шва в медиаль-
ном направлении на расстоянии 0,5 см друг
от друга. С помощью этих швов закрывают
внутреннее отверстие бедренного канала
(бедренное кольцо). При этом бедренную
цРи грыжах живота 671
Рис. 447. Способ Бассини (по:
Iockihi К. Д„ Жебровский В В
1983 [58])
вену крючком отводят кнаружи. Швы последовательно завязывают с лате-
ральной стороны в медиальную, стремясь не сдавить бедренную вену. Сле-
дует избегать ахвата в шов Гребенча гои мышцы, уменьшающей за счет
значительной подвижности прочность швов. После этого ушивают широ-
кую фасцию (cornu superior), слои подкожной жировой клетчатки и кожу
(рис. 447).
Бедренный способ укрепления бедренного кольца по Бассини относи-
тельно прост и малотравматичен. Однако после выполнения операции бед-
ренным способом расширяется паховый промежуток из-за смещения вниз
паховой связки. Это может привести в последующем к развитию паховой
грыжи и необходимости ее оперативного лечения.
При паховых способах операции бедренной грыжи доступ к шейке
грыжевого мешка производят через паховую область и паховый канал
Способ Руджи
Оперативный доступ: для доступа выполняют разрез выше паховой
связки на один поперечник пальца и параллельно ей (в проекционной зоне
паховою канала).
1. Последовательно вскрывают переднюю и заднюю стенки пахового
канала.
2 Тупым способом раздвигают предбрюшпнную клетчатку, обеспечивая
хороший доступ к шейке грыжевого мешка и бедренному кольцу со
стороны пахового канала.
3. Выделив шейку грыжевого мешка, под нее подводят палец и «вывихи
вают» мешок в рану, извлекая его из бедренного канала.
4. По общим принципам вскрывают мешок, исследуют и вправляю,
брюшную полость содержимое. Мешок прошивают на уровне mei
и удаляют.
о72 Глава 19
Оперативный прием. Паховую связку подшивают к гребенчатой (лоб-
ковой) связке, накладывая швы со стороны пахового канала. Производят
ушивание задней и передней стенок пахового канала.
Недостатком этого способа является ослабление пахового канала, так
как не производится уменьшения пахового промежутка.
Более выгоден этот способ в модификации Парлавеччио (Parlavecchio
1983) и Рейха (Reich, 1911).
Рис. 448. Способ Руджи-Пар-
лавеччио. Наложены швы меж-
ду паховой и куперовой связка-
ми (по: Тоскин К. Д., Жеб-
ровский В. В., 1983 [58])
Способ Руджи—Рейха— Парлавеччио
После пахового доступа к внутреннему бедренному кольцу реконст-
рукцию и закрытие грыжевых ворот производят с помощью швов, соединя-
ющих край внутренней косой и поперечной мышц с гребенчатой и паховой
связками комплексно одним рядом швов или с помощью двух рядов швов
(соединяющих край мышц с паховой связкой и гребенчатую связку с пахо-
вой связкой). Соединяя края мышц с паховой и гребенчатой связками, не-
обходимо захватить край рассеченной при
доступе внутрибрюшной фасции, что зна-
чительно повышает прочность швов. На
внутреннюю косую мышцу укладывают се-
менной канатик и над ним соединяют апо-
невроз наружной косой мышцы живота. На-
кладывают швы на подкожную жировую
клетчатку и кожу (рис. 448).
Противопоказанием к использованию
данного метода является атрофия и рубцо-
вое перерождение внутренней! косой и попе-
речной мышц.
Относительным недостатком этого спо-
соба является возможность деформации се-
менного канатика при реконструкции па-
хового канала.
ГЛАВА 20
Топографическая анатомия
полости живота.
Операции на органах живота
Cavitas (regio) abdominalis — это полость, выстланная fascia endo-
abdominalis. Спереди она ограничена мышцами брюшного пресса; сзади
от нее находится позвоночник и мышцы поясничной области; сверху по-
лость живота отделена от грудной полости диафрагмой; снизу этот отдел
переходит в полость таза.
В полости живота различают три отдела:
1) брюшную полость, ограниченную париетальной брюшиной;
2) полость брюшины (брюшинную полость) — щель между париеталь-
ной и висцеральной брюшиной;
3) забрюшинное пространство, находящееся сзади между брюшной по-
лостью и внутрибрюшной фасцией.
Внизу брюшная полость сообщается с полостью таза. Поэтому под
действием силы тяжести скапливающееся в полости брюшины содержимое
полых органов (при перфорации их стенки): кровь, экссудат или транс-
с\ шт, хил могут переходить в полость таза.
20.1. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
Забрюшинное пространство — часть полости живота, расположи
кзади от брюшной полости между задним листком париетальной рю
674 Глава 20
и задним отделом впутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и
мышцы области поясницы.
20.1.1. Фасции и слои клетчатки забрюшинного пространства
При рассмотрении забрюшинного пространства в направлении сзади
наперед его слои располагаются в следующем порядке:
1) внутрибрюшная фасция;
2) забрюшинная клетчатка;
3) забрюшинная фасция, разделяющаяся на пред- и позадипочечный
листки;
4) слой околопочечной клетчатки (между листками забрюшинной фас-
ции);
5) фасция Тольдта;
6) позадитолстокишечная клетчатка (paracolon) (рис. 449).
Рис. 449. Поперечный срез забрюшинного пространства по Г. Г. Стрембергу (по: Лу-
боцкий Д. Н., 1953 [34]): 1 — брюшина; 2 — забрюшинная клетчатка; 3 — внутрибрюш-
ная фасция; 4 — поперечная мышца живота; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6-
наружная косая мышца живота; 7 — поверхностная фасция; 8 — предпочечпая фасция;
9 — позадипочечная фасция; 10 — фасция квадратной мышцы; 11 — квадратная мыш-
ца; 12 — широчайшая мышца спины; 13 — поясничная мышца; И — фасция пояснич-
ной мышцы; 15 — пояснично-грудная фасция; 16 — почка; 17 — paranephron; 18 -
восходящая ободочная кишка; 19 — paracolon; 20 — textus cellulosus rctropcritonealis;
21 — аорта; 22 — нижняя почая вена.
1. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) в зависимости от
прилегающего участка стенки живота состоит из следующих отделов:
а) поперечная фасция, располагающаяся па поперечной мышце
живота;
------------------ Г,ст -----
б) подвздошная фасция, покрывающая ,-потпа •
в) fascia psoatis, проходящая по поверхности aiia^'^'0 МЫШЦу;
г) предпозвоночная фасция, лежащая m / * °ГИ'"10" МЬ1Ш,1ы;
дела позвоночного столба; 1Оверхиостп брюшного от
Д) fascia quadrata, соответствующая квадратной мышце поясинцы
2. Слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneal is)
Спереди от внутрибрюшной фасщп, „иод11тся сл0|1 3^6
клетчатки, являющийся ..епосредсгвеииым продолжен,,е„₽”р=
шиннои клетчатки. "рсдирю
Вверху textus cellulosus retroperitonealis через аортальное отверстие
диафрагмы сообщается с клетчаткой заднего средостения. Внизу этот слой
непосредственно пер ходит в пристеночную клетчатку таза
3. Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis) у латерального края
почки делится на два листка:
а) позадипочечную фасцию (fascia retrorenalis), располагающуюся
позади почки;
/] >ч ю фасцию (fascia prerenalis), проходящую кпереди от
почки.
Снаружи, сливаясь, позадипочечная и предпочечная фасции образуют
фасциальную капсулу почки, покрывающую рыхлый слой околопочечного
жирового тела.
С медиальной стороны почки в области ее ворот оба листка фасции
окружают почечные артерии и вены вместе с прилежащими нервными
сплетениями.
Вверху предпочечная фасция, расщепляясь на два листка, участвует в
формировании капсулы надпочечника. Внизу описываемые позадипочеч-
ные и предночечные листки переходят соответственно в позадимочеточни-
ковую и предмочеточниковую фасции.
Предмочеточниковая и позадимочеточниковая фасции образуют ана-
логичную фасциальную оболочку мочеточника, покрывающую околомоче-
точниковую клетчатку.
4 Жировое околопочечное тело (capsula adiposa renis) охватывает
почку со всех сторон. Толщина его варьирует в широких пределах
(от 0,5 до 4,9 см). В наибольшей степени этот слой жировой клетчат-
ки выражен в воротах почки, вокруг ее сосудов. На и i во <р п )ч
ки слоя клетчатки с большим количеством нервных окончании явля
елся топографо-анатомическои предпосылкой для возможности
инфильтрации ее раствором новокаина (выполнения паране р
ной блокады).
676 Eiaea 20
5. Небольшой слой жировой клетчатки (paracolon), который распола-
гается между позадипочечной фасцией и позадиободочпой фасцией
(fascia Toldti) с примыкающими к ней правым и левым отделами
ободочной кишки.
6.Фасция Тольдта (Toldti) — тонкая фиброзная пластинка, образо-
вавшаяся в процессе развития при сращении висцерального листка
брюшины восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки с
Рис. 450. Сращение (а~в) брюшины
брыжейки толстой кишки с париеталь-
ной брюшиной задней стенки брюшной!
полости (объяснение в тексте) (по: Мак-
сименков А. Н., 1972 [35]): 1 — толстая
кишка; 2 — париетальный листок; 3 —
листок брюшины.
париетальной брюшиной задней
брюшной стенки.
Сзади от фасции Тольдта, между
нею и поза дибрюшиной фасцией, как
указано выше, находится слой клет-
чатки — paracolon. Спереди от фас-
ции Тольдта, между нею и париеталь-
ной брюшиной, проходят нервы и
лимфатические сосуды восходящего и
нисходящего отделов ободочной киш-
ки. Позадиободочпая фасция (фас-
ция Тольдта), забрюшинная фасция
(с се пред- и позадипочечными лист-
ками) относятся к фасциям вторично-
целомического происхождения.
На ранней стадии развития при-
митивная толстая кишка имеет длин-
ную дорсальную брыжейку, которая
непосредственно связана с париеталь-
ной брюшиной на задней стенке брюш-
ной полости (а). В дальнейшем проис-
ходит смещение толстой кишки и ее
первичной брыжейки в направлении
латерально и кзади. В результате это-
го смещения спереди от почек оказы-
ваются лежащими три листка первич-
ной брюшины (париетальный листок и
два листка брюшины, образующих
брыжейку) (б). На заключительной
стадии происходит процесс «склеива-
ния» примыкающих друг к другу лис-
тков брюшины (в). Редукция мезоте-
лиального покрова приводит к
образованию фасциальной пластинки,
располагающейся кпереди от почек и
сохранившего мезо-
ia,
ш процесс на-
------------------------.
---живота И??
от ободочной кишки (позади,,
(да prerenahs, fast,a relrocolica). Из листка ot '"’- .|ад„»
даальныи покрои, образуется «жит^ТТ'.........................
„розодяшаи кпереди от ,„ за6 ™.« б
блюдается и при формировании иоэд„ю""Схожий apj
Воспалительные процессы могут лок?™ ФаС,,,П1 ([Ж' «0)
листками в разных слоях забрюшинной фаСц,,аль11'>-ми
пографии они имеют соответствующие назвав зависимости от то-
„ др. Этиологически эти процессы могут быть н ПаранеФР"г. -араколит
вреждение тканей при операции и до ) и ° пеРвичными (травма, но-
„з другого очага гематогенным или контакти^Р',ЧНЫч" (инФ»ВДРованне
Распространение гнойного процесса по ПуТем)-
странствам имеет ряд особенностей. Утиным клетчаточным про-
1 Поражается не только клетчатка, окружающая соответствующий орган
(жировую капсулу), но и сохраняется возможность затеков по ходу
фасциальных листков в клетчаточные пространства других органов,
относящихся к этой же анатомической системе. Так, при паранефрите
возможно нисходящее распространение гнойного процесса последо-
вательно на околомочеточнпковую и околопузырную клетчатку; при
параколите возможно П-образное растекание процесса по ходу всей
околоободочной кишки.
2. Гнойный процесс в забрюшинном пространстве, как правило, не выхо-
дит за пределы соответствующего слоя, ограниченного фасциальными
листками (забрюшинной, околопочечной или околоободочной клетчат-
ки).
3. Распространение гноя возможно как в нисходящем направлении под
действием силы тяжести, так и в восходящем направлении в результа-
те присасывающего действия диафрагмы.
В клетчатке забрюшинного пространства, расслоенного фасциями, на-
ходятся следующие анатомические элементы:
1) брюшная часть нисходящей аорты с ее ветвями,
2) нижняя полая вена с ее притоками;
3) начальные отделы непарной и полунепарной вен,
4) лимфатические узлы и брюшная часть грудного протока, поясн
стволы;
5) почки с мочеточниками;
6) надпочечники;
7) поджелудочная железа;
8) поясничный отдел симпатического ствола,
9) нервные сплетения.
С>78 Глава 20
20.1.2. Брюшная часть аорты
Брюшная часть нисходящей аорты является непосредственным про-
должением ее грудного отдела.
Скелетотопия брюшной части аорты: верхний ее отдел проецирует-
ся на л ровне TX1-L1; нижний отдел располагается обычно на уровне Lb
LV.
На большом протяжении брюшная часть аорты примыкает к левой
половине ширины позвоночника. Длина этого участка аорты у взрослых
людей находится в пределах от 10 до 14 см, диаметр варьирует от 3 до
6 см.
Синтопия брюшной части аорты. Верхний отдел брюшной аорты на-
ходится у нижнего края hiatus aorticus между медиальными ножками
диафрагмы. Вверху и спереди это отверстие ограничено срединной дуго-
образной связкой, вплотную прилежащей к передней поверхности аорты.
Нижний отдел аорты делится на две общие подвздошные артерии ле-
вее срединной линии, несколько выше мыса (promontorium). При одной
крайней форме индивидуальной изменчивости (и приближающихся к
ней) бифуркация аорты располагается на некотором расстоянии ниже
мыса. При другой крайней форме индивидуальной изменчивости (и при-
ближающихся к пей) бифуркация находится выше мыса на уровне ЫН—
LIV. Окклюзия бифуркации брюшного отдела аорты атеросклероти-
ческой природы чаще наблюдается у мужчин в возрасте 30-50 лет.
Клинически заболевание характеризуется атрофией мышц нижних конеч-
ностей, перемежающейся хромотой, болью, спазмами икроножных мышц
(синдром Лериша).
Спереди в верхнем отделе, в непосредственной близости к брюшной
части нисходящей аорты, находится тело поджелудочной железы. При этом
на уровне верхнего края этой железы от аорты отходит чревный ствол, а на
уровне нижнего края поджелудочной железы — верхняя брыжеечная арте-
рия.
Спереди в нижнем отделе к аорте прилежат отделенные париетальной
брюшиной нижняя часть двенадцатиперстной кишки, а также петли тощей и
подвздошной кишки. Кроме того, сверху вниз и слева направо переднюю
поверхность брюшной аорты пересекает корень брыжейки тощей и под-
вздошной кишки.
Наряду с клетчаткой между передней поверхностью аорты и задней
поверхностью поджелудочной железы расположены элементы чревного и
верхнего брыжеечного сплетений.
Сзади брюшную часть аорты отделяет от позвоночника fascia ргае
vertebralis. Справа брюшная часть аорты почти на всем протяжении грани-
чит с левой стенкой верхней полой вены.
Топографическая анатомия полости живота 679
Ветви, отходящие ог брюшной част и нисходящей аорты, делятся на две
группы*
— пристеночные;
- висцеральные.
К пристеночным ве' вям брюшной части нисходящей аорты относится
ряд артерий.
[. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии начинаются от
передней поверхности верхнего отдела брюшной аорты на уровне
TXII и направляются кпереди и в стороны к брюшной поверхности
диафрагмы. Правая артерия проходит позади нижней полой вены,
левая — позади брюшного отдела пищевода. Исходя из особенностей
хода диафрагмальных артерии, рекомендуется для доступа к нижне-
му отделу заднего средостения производить диафрагмотомию пище-
водного или аортального отверстий в косом направлении вправо и
несколько кпереди (диафрагмотомия по Савиных) (рис. 451).
Рис 451. Особенности хода нижних диафрагмальных артерии (по: Максименков А.Н.,
1972 135]): 1 — грудинная часть диафрагмы; 2 — реберная часть диафрагмы; 3
поясничная часть диафрагмы; 4 — нояснично-реберныи треугольник; 5 — in. iliopsoas,
6 XII ребро; 7 — промежуточная ножка диафрагмы; 8 — аорта; 9 — нижние диаф-
paiMdibnbie артерии; 10 — нижняя полая вена; 11 — нижние диафрагмальные вены;
12 пищевод; 13 — симпатический ствол; 14 — квадратная мышца поясницы, 1
«стоки непарной вены; 16 — латеральная ножка диафрагмы.
680 Глава 20
2. Четыре парные поясничные артерии последовательно отходят от
задней поверхности брюшной аорты на протяжении первых четырех
поясничных позвонков. В И ,6 % случаев па уровне TX1I-LI пояс-
ничные артерии служат источником формирования так называемой
артерии Адамкевича — главного артериального сосуда нижней поло-
вины спинного мозга. Поэтому при мобилизации задней стенки аорты
на уровне Т X1I-LI следует использовать щадящие оперативные при-
емы на участке длиной 50 мм и шириной 10 мм. Если при протезиро-
вании брюшной части аорты не удается избежать лигирования распо-
ложенных в зоне «хирургического риска» поясничных артерий, то
для исключения развития параплегии они должны быть включены в
кровоток путем реимплантации их устьев.
3. Срединная крестцовая артерия является непосредственным продол-
жением аорты и участвует в кровоснабжении стенок и органов таза.
Ход этой артерии соответствует биссектрисе угла, образованного об-
щими подвздошными артериями.
К висцеральным ветвям брюшной части аорты относятся несколько
сосудов.
1 Чревный ствол — короткий сосуд длиной 1-2 см, отходящий от пере-
дней поверхности аорты на уровне нижней трети теза XI грудного
позвонка или верхней трети тела LI (рис. 452).
Рис. 452. Различное положение места отхождения чревного ствола от аорты: 1 —
брюшная аорта; 2 - место отхождения чревною ствола; 3 - позвонок.
Забрюшинно этот с вол делится обычно на три ветви:
а) левую желудочную артерию, направляющуюся вверх к месту пере-
хода пищевода в кардиальную часть желудка;
6) общую печеночную артерию, идущую сверху вниз по малой кривиз-
не желудка к печени. Общей печеночной артерией является ствол,
который (независимо от места формирования) делится па артерию,
направляющуюся к печени, и a. gastroduodenalis. Общая печеночная
артерия может формироваться ог чревного ствола (90%), верхней
Топографическая анатомии полости живота 681
брыжеечной артерии (4%), печеночно-желудочного ствола (6%),
брюшной аорты;
в) селезено н ю артерию самую крупную ветвь, после девиации
влево примыкающую к верхнему краю поджелудочной железы.
Ветви чревного ствола вариабельны по месту отхождения, количеству и
распределению по органам. Отсутс вие чревного ствола наблюдается в
0,9 °о случаев. Бифуркационное деление чревного ствола с отхождением
третьей ветви из другого источника встречается в 16,2-34 % наблюдений.
Объединение чревного ствола с вер? ней брыжеечной артерией отмечено в
3-5,5 °о случаев.
Непосредственное формирование на передней поверхности аорты же-
лудочно-селезеночного и брыжеечно-печеночного стволов происходит в
1 8-4 % (рис. 453).
Рис. 153 Индивидуальная изменчивость (a-и) чревного ствола и его ветвей: 1 —
брюшная аорта; 2 общая печеночная артерия; 3 — левая желудочная артерия; 4 —
селезеночная артерия; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — чревный ствол; 7 —
правая добавочная артерия печени; 8 — правая добавочная артери; 9 — правая доба-
вочная артерия от брюшной аорты; 10 — левая добавочная артерия печени; 11 — до-
полните тьпыс артерии к поджелудочной железе; 12 — нижние диафрагмальные арте-
рии.
Вокруг чревного ствола на передней и боковых поверхностях аорты
находятся нервные узлы и комиссуральные ветви чревного сплетения При
низком расположении дугообразной связки (или при относительно высо-
ком формировании чревного ствола), а также при фиброзном перерожде-
нии нейроганглионарной ткани чревного сплетения возможен компресси-
онный стеноз чревного ствола, требующий оперативного лечения.
682 rhdftd 20
«Сверхкомплектные» ветви чревного ствола — нижние диафрагмаль-
ные артерии, удвоение левой желудочной и селезеночной артерий, добавоч-
ные артерии печени и др. — выявлены в 5,9 % случаев.
2. Верхняя брыжеечная артерия начинается от передней поверхности
аорты на 5~43 мм ниже чревного ствола позади нижнего края подже-
лудочной железы. Место ее отхождения от брюшной аорты варьирует
в*пределах от ТХП до LII. Угол отхождения верхней брыжеечной
артерии от аорты изменяется в пределах от 40 до 80°. Диаметр этой
артерии у места отхождения находится в пределах от 4 до 12 мм.
Расстояние между устьями чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии колеблется в пределах от 0,2 до 4 см.
3. Средняя надпочечниковая артерия — парный сосуд, направляющий-
ся кнаружи от боковой стенки аорты на уровне ниже устья верхней
брыжеечной артерии.
4. Почечные артерии — их количество с каждой стороны варьирует в
пределах от 1 (63,8%) до 4 (1,8%), что является проявлением индиви-
дуальной изменчивости, отражающим эмбриогенез почки и ее сосудов
(рис. 454).
Рис. 454. Крайние формы индивидуальной изменчивости артерий почек (схема) (по:
Крылов А. А., 1984 [27]).
5. Артерии яичка (или яичника) — парные сосуды, направляющиеся от
переднебоковой поверхности аорты ниже почечных артерий вниз по
передней поверхности поясничной мышцы. Непосредственно от
брюшной части аорты они отходят в 90 % случаев, а в остальных
наблюдениях — от почечных или надпочечных артерий. Уровень
формирования этих артерий соответствует LI-LIII. Угол отхождения
артерии яичка (или яичника) обычно соответствует 45—90°.
Топографическая анатомия полости живота 68 '>
Практически важны взаимоотношения этой артерии с мочеточником:
а) справа артерия яичка (яичника) перекрещивает мочеточник на
уровне нижнего конца почки в 19 % случаев, в 52% перекрест нахо-
дится ниже нижнего конца почки, в 11% — на передней поверхности
лоханки, в 18 о в пределах участка от лоханки до нижнего конца
почки;
6) слева эта артерия пересекает мочеточник на протяжении участка
от лоханки до нижнего конца почки в 63% случаев, на уровне ниж-
него полюса почки — в 24%, в остальных случаях (13%) артерия
находится на передней поверхности лоханки.
Интерес представляют особенности взаимоотношений яичковых (арте-
рий яичка) артерии с другими сосудами забрюшинного пространства:
а) артерия яичка (яичника) не соприкасается с почечной веной в
51 % случаев;
б) эта артерия отходит от аорты выше почечной вены и перекрещива-
ет се спереди в 34 % случаев;
в) устье описываемой артерии находится ниже почечной вены, затем
яичниковая артерия огибает эту вену снизу и пересекает спереди
(12 %).
6 Нижняя брыжеечная артерия начинается обычно от левой полуок-
ружности аорты на уровне LII-LIV. Расстояние между устьями вер-
хней и нижней брыжеечных артерий составляет от 4 до 9,5 см. Длина
забрюшинного отдела нижней брыжеечной артерии варьирует от 5 до
13 см. Конечный отдел этой артерии входит в брыжейку сигмовидной
ободочной кишки.
20.1.3. Нижняя полая вена
Скелетотопия. Нижняя полая вена образуется, как правило, на уровне
LIV-LV при слиянии двух общих подвздошных вен. От места своего нача-
ла нижняя полая вена поднимается вверх, постепенно уклоняясь вправо.
Примыкая к соответствующей вырезке заднего края печени (борозде ниж-
ней полой вены), нижняя полая вена направляется к foramen venae cavae
диафрагмы. Уровень прохождения нижней полой вены через диафрагму
соответствует обычно TXI-TX.
Синтопия. Спереди верхний отдел нижней полой вены прилежит к
задней поверхности печени в соответствующей борозде, охватывающей этот
сосуд спереди, справа и слева. Ниже печени передняя поверхность вены
соприкасается с головкой поджелудочной железы, а также с огибающей ее
справа нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. Кроме того, на этом
oS4 Глава 20
уровне кпереди от нижней полой вены находится восходящая часть двенад-
цатиперстной кишки и корень брыжейки поперечной ободочной кишки.
Еще ниже спереди нижнюю полую вен) пересекает корень брыжейки тон-
кой кишки. Внизу нижняя полая вена непосредственно покрыта спереди
париетальной брюшиной.
Вверху, сзади от этого венозного коллектора, находятся поясничные
корни и брюшная часть грудного протока, а также правая медиальная нож-
ка диафрагмы. Несколько ниже п кзади от ствола нижней полой вены опре-
деляются правые поясничные артерии, небольшая часть правого надпочеч-
ника, а затем правая почечная артерия. В нижнем отделе сзади нижняя
полая вена лежит на fascia praevertebralis и psoatis справа от позвоночни-
ка.
Левая стенка нижней полой вены на большом протяжении сопровож
дает правую стенку аорты.
20.1.4. Брюшная часть грудного протока
В строении и топографии брюшной части грудного протока наблюдает-
ся выраженная индивидуальная изменчивость. Количество стволов глав-
ного лимфатического коллектора в поддиафрагмальном отделе варьирует
от 1 до 4. Мономагистральное строение грудного протока встречается в
66 % случаев, бимагистральное — в 27 %, 3-4 ствола — в 7 °0. Брюшная
часть грудного протока формируется из трех источников:
1) крупнопетлистой сети лимфатических сосудов;
2) поясничных стволов;
3) цистерны грудного протока.
Кроме того, в формировании брюшной части грудного протока прини-
мает также участие кишечный ствол.
Имеются определенные сочетания между особенностями формирова-
ния и уровнем начальной части грудного протока. В 60,8 °ь случаев форми-
рование протока происходит из цистерны на уровне верхнего отдела L1V
или на протяжении тела LII1. В 39,2 % случаев образование основного
лимфатического сосуда из крупнопетлистой сети или поясничных корней
происходит относительно высоко — в пределах тела LI или верхнего отде-
ла LII (рис. 455).
Практическое значение имеет обратная зависимость между уровнем
формирования грудного протока и, следовательно, длиной его брюшной ча-
сти, а также величиной расстояния между уровнем отхождения верхней
брыжеечной артерии и уровнем отхождения почечных артерий (верхнего
края левой почечной артерии). При относительно большой величине этого
расстояния (от 38 до 70 мм) уровень формирования грудного протока от-
I опографическая анатомия полости живота 68г>
НОСИТСЛЫЮ ВЫСОКИ!! и соот-
ветствует телу LI. Длина
брюшной части основного
лимфатического сосуда при
этом мала 4 6 мм.
При небольшом рас-
стоянии между указанны-
ми ветвями брюшной аор-
ты (3_6 мм) формирование
главного лимфатического
коллектора происходит от-
посительно низко — на
уровне LIII. Длина ствола
брюшной части d. toraci-
cus значительна и достига-
ет 79 мм.
Повреждение брюшной
части грудного протока и
его истоков приводит к ис-
течению лимфы в полость
брюшины (хилоперитоне-
ум). Наиболее распростра-
ненным методом оператив-
ного лечения этого ослож-
Рис. 455. Варианты скелстотопии брюшной части
грудного протока.
нения является лигирова-
ние концов поврежденного
грудного протока или его
стволов.
20.1.5. Нервы забрюшинного пространства
Нервы забрюшинного пространства представлены симпатическими
стволами и многочисленными вегетативными нервными сплетениями, уча-
ствующими в иннервации органов.
Топография симпатических стволов. Правый и левый симпатические
стволы из грудной полости в полость живота проникают в щель между
медиальной и латеральной ножками диафрагмы. Поясничный отдел симпа-
тического ствола состоит из 2—5 ганглиев, соединенных межузловыми вет-
вями.
Симпатические стволы правой и левой стороны лежат на передней,
переднелатеральной или латеральной поверхности поясничных позвон-
ков
6S6 Глава 20
Синтопия симпатического ствола. В дубликатуре внутрибрюшной
фасции симпатические стволы располагаются с правой и левой сторон
вблизи медиального края ni. psoas major. Спереди or правого симпатичес-
кого ствола располагается нижняя полая вена; спереди от левого симпати-
ческого ствола находится аорта.
Ганглии поясничной части симпатического ствола имеют многочислен-
ные связи не только с узлами противоположной стороны, но и с симпати-
ческими сплетениями, расположенными на брюшной аорте и ее ветвях
Рис. 456. Индивидуальные различия в строении поясничного отдела trunci sympathies
(по: Максименков А. Н., 1972 [35]): а — много узлов и множественные связи с pl.
lumbalis; 6 — мало узлов и единичные связи с пучками поясничного сплетения; 1 —
нижняя полая вена; 2 — висцеральные ветви симпатического ствола; 3 — брюшная
аорта; 4 — pl. lumbalis; 5 — гг. communicantcs; 6 ганглии симпатического ствола;
7 — гг. communicans.
Наиболее мощным вегетативным сплетением является брюшное аор-
тальное сплетение, расположенное главным образом вдоль передней повер-
хности аорты.
Это сплетение представлено следующими частями:
О чревным сплетением;
2) печеночным сплетением;
3) селезеночным сплетением;
4) желудочным сплетением;
5) межбрыжеечным сплетением;
6) почечным сплетением.
Топографыческая анатомия полости живота 687
Кроме того, выделяются верхнее1 л нижнее брыжеечные сплетения.
Новокаиновые блокады нервных сплетении забрюшинного простран-
ства (например, парапефральная блокада) применяются при ряде по-
вреждении и патологических состоянии органов забрюшинного простран-
ства.
Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрю-
шинном пространстве, является чревное сплетение, которое располагается
обычно на уровне XII грудного позвонка.
Синтопия чревного сплетения. Спереди чревное сплетение покрыто
париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки; сзади чревное
сплетение прилежит к передней поверхности аорты, по бокам от чревного
ствола. Нижпеи границей его является уровень отхождения от аорты по-
чечных артерии.
Выявлены следующие крайние формы индивидуальной изменчивости
чревного сплетения.
При одной крайней и приближающихся к пей формах индивидуальной
изменчивости, отражающих более ранние стадии развития, сплетение пред-
ставлено многочисленными мелкими узлами, расположенными вдоль пере-
дней поверхности аорты, и сетью тонких межганглионарных связей. Сосу-
ды, снабжающие сплетения, тонкие, многочисленные, а места их
формирования непостоянные (на разных уровнях). Наблюдается дольча-
тое строение ганглия с небольшим количеством рыхлой соединительной
ткани (29~50°о). Эти формы сплетения сочетаются с высоким уровнем сре-
динной дугообразной связки диафрагмы (па 23 мм выше нижнего края
ТХ1), незначительным расстоянием между чревным стволом и верхней
брыжеечной артерией (4—9 мм).
При другой крайней и приближающихся к ней формах индивидуаль-
ной изменчивости, отражающих более поздние стадии развития, отмечается
1- 2 крупных конгломерата узлов, соединенных толстыми комиссурами и
охватывающих плотным кольцом чревный ствол. С конгломератами связа-
но несколько мелких узлов, располагающихся в парааортальной клетчатке.
Артерии, снабжающие сплетение, крупные, малочисленные и формируются
на уровне чревного ствола и почечных артерий. Дольчатое строение не
выражено, наблюдаются одиночные нервные клетки, окруженные грубово-
локнистой соединительной тканью (42~94 %). Эти формы сплетения соче-
таются с относительно низким уровнем срединной дугообразной связки
Диафрагмы (на 8 мм выше нижнего края ТХП).
Фиброзно-измененная нейроганглиопарная ткань в сочетании со сре-
динной дугообразной связкой диафрагмы может участвовать в формирова-
нии эксгравазалыюго стеноза чревного ствола, сопровождающегося разви-
тием ишемии органов верхнего этажа брюшной полости («брюшная
ангина»).
68S Глава 20
20.1.6. Топографическая анатомия почек
Скелетотопия. Почки лежат в верхнем отделе забрюшинного про-
странства и находятся по бокам от позвоночника.
Правая почка» как правило, располагается ниже левой. Обычно верх-
ний конец этой почки соответствует уровню двенадцатого межреберья, во-
рота проецируются ниже XII ребра. Верхний конец левой почки обычно не
поднимается выше верхнего KpaJJXI ребра, а ее ворота — выше аналогич-
ного края XII ребра. При относительно высоком положении почки середи-
на ее высоты находится на уровне XI ребра.
При относительно низком положении почки эта точка определяется
ниже XII ребра.
Синтопия почек. Каждая почка со своей фиброзной капсулой заклю-
чена в околопочечное жировое тело (capsula adiposa), а затем в фасциаль-
ную капсулу (fascia renalis), образованную ff. praerenalis и retrorenalis.
Спереди от правой почки с ее жировой и фасциальной капсулами нахо-
дятся:
у верхнего конца — печень;
у латерального края — правый изгиб ободочной кишки;
у ворот почки — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки.
Спереди к левой почке и ее капсулам прилежат:
1) к верхнему концу — дно желудка (через сальниковую сумку);
2) к латеральному краю — селезенка (через сальниковую сумку);
3) к середине высоты тела и в области почечной ножки — хвост подже-
лудочной железы;
4) к нижнему концу почки — левый изгиб ободочной кишки.
Сзади почки и их околопочечные жировые тела за fascia endoabdo-
minalis выше XII ребра граничат с поясничной частью диафрагмы, прини-
мающей участие в образовании реберно-диафрагмального синуса. Кроме
того, задняя поверхность почек соприкасается с медиальными ножками
диафрагмы и передней поверхностью m. psoas major, покрытыми внутри-
брюшной фасцией.
Сверху с переднемедиальной стороны к капсуле почки, образованной
fascia praerenalis, примыкает надпочечник.
Медиальные края обеих почек и их ворота подходят близко к телам
позвонков (ТХП, LI и LII).
Почечная ножка
Почечные ножки по направлению от аорты и нижней полой вены к
воротам почек ориентированы косо в направлении сверху вниз. В воротах
почки элементы почечной ножки располагаются следующим образом:
1) сзади лоханка и начало мочеточника;
Топографическая анатомия полости живота 0^9
2) кпереди и выше о г лоханки — почечная артерия;
3) еще более кпереди и выше артерии — почечная вена.
Таким образом, самым нижним элементом почечной ножки является
мочеточник, а самым верхним — почечная вена.
Помимо этих элементов, в воротах ночки находятся также и внеорган-
ные лимфатические сосуды.
В правой почечной ножке длиннее артерия, проходящая от аорты поза-
ди нижней полой вены. В левой почечной ножке, наоборот, длиннее вина,
проходящая к нижней полой вене кпереди от аорты.
Количество почечных артерий варьирует от 1 до 4. В 19,9 % случаев
встречаются 2 артерии, в 3,6 % — 3.
При 2 или большем количестве почечных артерий разного диаметра,
каждая из которых формируется от аорты или подвздошных артерий и
погружается в почку через ворота или прободает один из ее концов, наибо-
лее крупную артерию следует рассматривать как основную, остальные —
как добавочные. Ветви почечной артерии, погружающиеся в один из кон-
цов почки, целесообразно именовать «прободающими».
Следует подчеркнуть, что наличие добавочных артерий отражает за-
держку развития артериального русла почек. Наличие добавочных арте-
рий сопровождается уменьшением относительной массы коркового веще-
ства и числа почечных клубочков, а также изменением углов отхождения
приносящих артериол, их изгибами, а также другими морфологическими
особенностями, способствующими повышению периферического сосудисто-
го сопротивления кровотоку. Последнее является одним из признаков от-
носительного понижения резервных возможностей почек, что, в частности,
необходимо учитывать при трансплантации почки.
Вены почек, в основном, соответствуют артериям, хотя иногда превыша-
ют их но количеству ветвей.
Многочисленные внеорганные лимфатические сосуды почек образуют
сплетения в паранефральной клетчатке, формируют выносящие сосуды в
области ворот и отводят лимфу в параортальные и ретрокавальные узлы.
20.1.7. Мочеточники
У мочеточников различают брюшную и тазовую части. Однако с прак-
тической точки зрения целесообразно на протяжении мочеточника выде-
лить четыре отдела:
1) первый отдел — от начала мочеточника до уровня нижнего конца
почки;
2) второй отдел — от уровня нижнего конца почки до пограничной
линии;
3) третий отдел — от пограничной линии до пересечения мочеточника
с маточной артерией (семявыносящим протоком у мужчин);
690 Глава 20
4) четвертый отдел — от вышеуказанного уровня до стенки мочевого
пузыря.
Скелетотопия. В забрюшинном пространстве мочеточники расположе-
ны на расстоянии 2()—30 мм от боковых поверхностей тел поясничных по-
звонков. На заднюю стенку живота мочеточники проецируются по линии,
соединяющей концы поперечных отростков позвонков. Место перехода
брюшной части мочеточников в тазовую проецируется на переднюю стен-
ку живота на пересечении lin. bispinalis с вертикальной линией, проведен-
ной от лобкового бугорка.
Синтопия. Мочеточники окружены рыхлой жировой клетчаткой —
paraureteron,являющейся непосредственным продолжением околопочечно-
го жирового тела. Предпочечная и нозадипочечная фасции переходят по
ходу мочеточника соответственно в ff. praeuraeterica и retrouraeterica.
Синтопия правого и левого мочеточников различна.
Синтопия правого мочеточника. Спереди от него находится
нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки под-
вздошной кишки с ее сосудами, позади — ободочная фасция (fascia Toldti);
сзади в нижнем отделе забрюшинного пространства его перекрещивают
сверху вниз и снутри кнаружи vasa testicularis (ovarica). Еще более кзади
за внутрибрюшной фасцией находится бедренно-половой нерв.
Медиально расположена нижняя полая вена; латерально — слепая и
восходящая ободочная кишки.
Синтопия левого мочеточника. Спереди к нему примыкает ко-
рень брыжейки сигмовидной кишки с ее сосудами и fascia Toldti; сзади в
нижнем отделе забрюшинного пространства мочеточник перекрещивается
сверху вниз и снутри кнаружи vasa testicularis (ovarica). Еще кзади за
внутрибрюшной фасцией находится бедренно-половой нерв.
Медиально в непосредственной близости находится брюшная часть
нисходящей аорты, латерально — восходящая ободочная кишка.
Источники кровоснабжения мочеточника — ветви отходящих от аорты
почечной артерии, яичниковой (яичковой) артерии, внутренней подвздош-
ной артерии, маточной артерии (артерии семявыносящего протока), нижне-
пузырной артерии, нижней прямокишечной артерии. Множественные вены
мочеточников образуют большое количество соединений как друг с другом,
так и с венами соседних органов.
Наиболее постоянными местами подхода мочеточниковых артерий к
первому отделу мочеточника является уровень LI1. К нижнему концу вто-
рого отдела, как правило, подходит ветвь от одной из подвздошных артерий
(общей или внутренней подвздошной). Мочеточник сравнительно прочно
спаян соединительнотканными волокнами с адвентициеп гонадных сосудов
и подвздошных артерии в местах перекреста с ними. В результате образу-
ются своеобразные точки фиксации мочеточников. При относительно сла-
бо выраженном нефроптозе (до уровня LIII—LIV) особую роль в возник-
Топографическая анатомия полости живота 691
новенпи перегиба мочеточника играет
(.„ерхяяя. точка ф„ксац„„) „ ф„кс„ »Р"Ч>„Й „<,|>„ого 01жла
„«те его перекреста с го„адюй ар гер , ™ п !'оло«™е »ючетоп„„ , р
„тете (ДО уро„„„ LV) „горая то„' Р <№« выражИ1нр„
„четочакко»,. Как следствие, происходив "“е “'"Шасте,, с
»"в «ад «ход», в „алый таз ( дартерий „торого ог
мочеточника в месте перск^ "Р» “„6 ,ль,™
(четвертая точка фиксации). Спайк, ра, ™ С '«“М'жпп.п.,,,
„,6а мочеточника, вовлекают питающие ”0 “““'“ ЧаСТО “ ”«тах "
вается ,,а трофике сто,,,,,, мочеточника ,Z " т№ Эт° '™™„о сказы-
,„|МЦ„„ мочеточников при корреКТЙру о пер СТ°Р°»«™ «Р« моб -
20.1.8. Надпочечники
Скелетотопия. Правый и левый inmc,™,,,,.,
TX1-TXI1. Правый «адпоче,,, » обы , о о™ ™ "° СТОрР"ам ™
В)]1) '1,10 Расположен несколько выше ле-
С,,„то„„я Оба надпочечника, расположенные над верхними концам,,
почек, заключены в фасциальные капсулы, образованные fascia р аегёпа |“
серел,, к правому „адпочеч,,,,,,, „р„ЛИИ1т в„сбрюШ„„„ая по .ео' „ ть
печени, а к левому надпочечнику — иинерхиисгь
париетальная брюшина задней стенки
сальниковой сумки. Сзади от надпо-
чечников находится поясничный отдел
диафрагмы. Медиально правый над-
почечник граничит с нижней полой ве-
ной, а левый надпочечник — с брюш-
ной частью аорты и узлами чревного
сплетения.
Участие в кровоснабжении надпо-
чечников принимают:
1) верхние надпочечниковые арте-
рии — ветви нижних диафраг-
мальных артерий;
2) средние надпочечниковые арте-
рии, отходящие непосредствен-
но о г аорты;
) нижние надпочечниковые арте-
рии — восходящие ветви почеч-
ной артерии.
Артерии надпочечников форми-
руются, как правило, на уровне ГХ1 —
L1 (рис. 457).
Рис. 457. Внеорганные сосуды надпочеч-
ника (по: Максименков А. Н., 1972 [35]):
1 — нижняя диафрагмальная артерия,
2 — средняя надпочечная артерия; 3 —
верхние надпочечные артерии; 4 — над
почечник; 5 — надпочечная вена; 6 —
нижняя надпочечная вена; 7 — почечная
артерия; 8 — почка; 9 — звездчатые вены;
10 — V. testicularis (ovarica); И — верх-
няя брыжеечная артерия; 12 — почечная
вена; 13 — аа. testicularis; 14 — v. testi-
cularis dextra; 15 — нижняя полая вена;
16 — аорта; 17 — чревный ствол.
692 Глава 20
При проведении операции на надпочечнике следует учитывать, что сле-
ва к нему подходит большее количество артерий, чем справа. Кроме того,
хирургический доступ к левому надпочечнику могут затруднить прилегаю-
щие в нему органы: желудок, поджелудочная железа, селезенка.
Левая надпочечная вена обычно впадает в левую почечную, а пра-
вая — в правую почечную или нижнюю полую вены.
20.1.9. Поджелудочная железа
Поджелудочная железа находится в верхнем отделе забрюшинного
пространства.
Этот орган имеет изгиб дугообразной формы соответственно поверхно-
сти тел подлежащих позвонков. Во фронтальной плоскости форма железы
может быть различной:
I) прямолинейной;
2) угловой;
3) Л-образной.
Поджелудочная железа имеет три отдела:
а) головку;
б) тело;
в) хвост.
Головка поджелудочной железы располагается в изгибе двенадцати-
перстной кишки. Эта часть железы вместе с общим желчным протоком и
протоком поджелудочной железы тесно прилежит к нисходящей части две-
надцатиперстной кишки. От тела железы головка отделена бороздой, в ко-
торой проходит воротная вена.
Тело поджелудочной железы имеет верхний, нижний и передний края.
Кроме того, выделяют переднюю, заднюю и нижнюю его поверхности. На
задней поверхности тела железы выявляются борозды от примыкающих
селезеночных сосудов.
Хвост поджелудочной железы имеет конусовидна ю или грушевидную
форму.
Скелетотопия. Скелетотопия поджелудочной железы отличается вы-
раженной вариабельностью. Головка ее проецируется на позвоночник в
диапазоне от тела ТХП до LIV.
Положение тела этого органа изменяется в пределах от ТХП до L1II.
Проекция хвоста поджелудочной железы варьирует от TXI до LII.
Проекция хвоста поджелудочной железы в углу между XII ребром и на-
ружным краем левой мышцы, выпрямляющей позвоночник, объясняет воз-
можность болезненности в этой точке при панкреатите (Симптом Мэйо-
Робсона).
Топографическая анатомия полости живота 693
При грушевидной форме живота с основанием, обращенным книзу, нод-
желуДочнаЯ желсза занимает относительно низкое положение, а при оваль-
ной форме живота — относительно высокое положение
Синтопия головки поджелудочной железы. Кпереди от головки под-
желуД0411011 железы находится корень брыжейки поперечной ободочной
кишки и часть поджелудочно-ободочной связки. Кпереди от крючковидно-
го отростка проходит верхняя брыжеечная вена.
Сзади от головки поджелудочной железы в верхнем отделе определя-
ются общий желчный проток, воротная вена. Снизу к задней поверхности
головки поджелудочной железы прилежат нижняя полая вена, правая по-
чечная вена и артерия.
Верхний, правый и нижнии края головки поджелудочной железы тесно
связаны с внутренним изгибом двенадцатиперстной кишки.
Увеличение головки поджелудочной железы при ее злокачественной
опухоли неизбежно сопровождается развитием клиники механической
желтухи вследствие сдавления общего желчного протока (рис. 458).
Рис 458 Особенности взаимоотношений головки поджелудочной железы с общим жел-
чным протоком (но: Максимснков Л. Н., 1972 [35]): А — паренхима железы окружает
общий желчный проток; Б — паренхима железы лишь прилежит к общему желчному
притоку.
Синтопия тела поджелудочной железы. Спереди тело этого органа
покрывает брюшина, являющаяся задней стенкой сальниковой сумки.
Сзади тело поджелудочной железы тесно связано с селезеночными со-
плами и алиментами чревного сплетения. При этом селезеночная артерия
располагается выше селезеночной вены. Кроме того, сзади поджелудочной
железы находится брюшная часть аорты и отходящие от нее чревный ствол
() верхнего края железы), а также верхняя брыжеечная артерия (у нпжне-
с края железы). Значительное увеличение объема поджелудочной железы
09-1 /?7<7ъ\; 20
при панкреатите, отеке, забрюшинной гематоме может проявляться ослабле-
нием п\ льсацпп брюшной аорты при пальпации живота в падчревье (симп-
том Воскресенского).
Нал верхним краем железы расположен чревный ствол и место его
деления на ветви.
Вдоль верхнего края поджелудочной железы может проходить селе
зеночная артер) 1Я.
Из-под нижнего края железы выходит верхняя брыжеечная артерия.
К нижнему краю поджелудочной железы обычно примыкает корень
брыжейки поперечной ободочной кишки.
Синтопия хвоста поджелудочной железы. Хвост поджелудочной же-
лезы достает ворот селезенки или отстоит от них на 2-3 см.
— Вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы расположены
селезеночные сосуды.
Вблизи нижнего края этой части органа проходит корень брыжейки
поперечной ободочной кишки.
— Спереди от хвоста поджелудочной железы находится желудок, отде-
ленный сальниковой сумкой.
— Сзади определяются левые почечные артерия и вена, а также пере-
дняя поверхность левой почки (рис. 459).
Рис. 459. Топографо-анатомические особенное!и поджелудочной железы (объяснение в
тексте) (по: Литтманн И., 1970 [311)
Поджелудочная железа в забрюшинном пространстве окружена плот-
ной фасциалыюи капсулой, фиксирующей ее к соседним органам (аорте,
двенадцатиперстной кишке). Наличие сравнительно плотной капсулы обус-
Топографическая анатомия полости н< икота 695
довеивает сдавление ее паренхимы при травмах и воспалении (ианкреати-
те) Сдавление железистой ткани и ее сосудов может привести к некрозу
железы, в связи с чем одним из основных оперативных приемов при лече-
нии панкреатита является рассечение капсулы железы. Для этого исполь-
зуют следующие подходы к поджелудочной железе:
1) после рассечения в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки;
2) отводя желудок книзу и вскрывая печеночно-желудочную связку;
3) через сформированную апертуру в брыжейке поперечной ободочной
кишки.
Рис. 460. Подходы к под-
желудочной железе: 1 —
через желудочно-ободоч-
ную связку; 2 — через
брыжейку поперечной
ободочной кишки; 3 —
после отделения сальника
от поперечной ободочной
кишки.
Самым удобным является подход к поджелудочной железе через саль-
никовую сумку после рассечения желудочно-ободочной связки. Доступ че-
рез желудочно-печеночную связку неудобен из-за возможного давления
тампонов и дренажей па малую кривизну желудка, вызывающего неприят-
ные ощущения у больных. Кроме того, этот подход опасен из-за вероятно-
сти повреждения сосудов, проходящих в толще этой связки. Доступ через
брыжейку поперечной ободочной кишки не обеспечивает хороших условии
для осмотра поджелудочной железы. Кроме того, после его выполнения
создается непосредственная угроза распространения перитонита на ниж-
ний этаж брюшной полости (рис. 460).
В ряде случаев для вскрытия массивных затеков, особенно при флег-
моне забрюшинного пространства, может быть применен поясничный вне-
брюшинный! доступ. Он используется в качестве
дополнения к разрезу передней брюшной стенки
для дренирования парапанкреатической клетчат-
ки.
Протоки поджелудочной железы
Проток поджелудочной железы собирает сек-
рет из большей части органа. В головке поджелу-
дочной железы он находится ближе к задней по-
верхности органа; в теле поджелудочной железы
проток обычно располагается ближе к ее перед-
ней поверхности; в хвосте поджелудочной железы
проток проходит центрально или несколько сме-
щается кпереди. Проток открывается на про-
дольной скла ;ке слизистой оболочки нисходящей
части двенадцатиперстной кишки самостоятельно
или вместе с общим желчным протоком.
(обивочный проток поджелудочной железы
проходит в верхнепереднем отделе головки под-
желудочной железы и открывается малым сосоч-
ком на 3-4 мм в сторону от большого сосочка
Двенадцатиперстной кишки.
Jjaea 20
Скелетотопия основного и добавочного протоков поджелудочной
железы. Оба протока поджелудочной железы чаще всего проецируются на
уровне 1 поясничного позвонка.
Устье основного протока поджелудочной железы определяется на
уровне II поясничного позвонка. Может наблюдаться относительно высо-
кое положение устья основного протока поджелудочной железы, соответ-
ствующее уровню верхней трети LI. Относительно низкая проекция устья
протока поджелудочной железы наблюдается на уровне нижней трети IV
поясничного позвонка.
Артерии и вены поджелудочной железы
Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями сле-
дующих артерий:
1) селезеночной артерии, последовательно дающей начало следующим
сосудам:
панкреатические ветви:
дорсальная панкреатическая артерия,
нижняя панкреатическая артерия,
большая панкреатическая артерия,
хвостовая панкреатическая артерия;
2) общей печеночной артерии, трансформирующейся в следующие ство-
лы:
— собственная печеночная артерия,
— - гастродуоденальная артерия.
— задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия,
— передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия;
3) верхней брыжеечной артерии, дающей начало нижним панкреатодуо-
денальным артериям.
Головка поджелудочной железы снабжается ветвями верхней и нижней
панкреатодуоденальных артерий.
Тело и хвост поджелудочной железы обеспечиваю гея кровью за счет
вышеперечисленных ветвей селезеночной артерии.
Количество панкреатодуоденальных артерий колеблется от 2 до 5.
При этом количество верхних артерий варьирует от 1 до 4, а нижних — от
1 до 2.
Верхние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии возника-
ют не только из гастродуоденальной артерии, но и из общей (собственной)
артерии печени, а иногда и из селезеночной артерии.
Нижние панкреатодуоденальные артерии могут отходить не только от
верхней брыжеечной артерии, но и непосредственно от аорты. При высоком
уровне отхождения они формируются от правой стороны верхней брыжееч-
Топографическая анатомия поюсти нсикота Ь97
пой артерии, а ПРП япзком от левой стороны, что связано с «поворотом*
ствола верхней брыжеечной артерии в процессе онтогенеза.
Иннервация поджелудочной железы
Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей симпа-
тических и блуждающих нервов.
Симпатический компонент представлен ветвями больших и малых
внутренностных нервов, берущими начало от V-IX и X—XI дорсальных
ганглиев спинного мозга. Ветви обоих нервов вступают в чревное сплете-
ние, принимающее участие в иннервации поджелудочной железы. Вместе с
чревным сплетением в иннервации поджелудочной железы участвуют:
1) печеночное сплетение;
2) межбрыжеечное сплетение;
3) селезеночное сплетение;
4) почечное сплетение.
Эти сплетения вблизи железы образуют сложный комплекс, разделить
волокна в котором практически невозможно.
Панкреатическое сплетение, являющееся частью брюшного аортально-
го сплетения, располагается на передней и задней поверхностях железы и
является мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой может выз-
вать шок.
Ветви блуждающих нервов вступают в поджелудочную железу непос-
редственно или опосредованно через узлы чревного сплетения. Преимуще-
ственную роль в иннервации железы играет левый блуждающий нерв.
Правый блуждающий нерв отдает к pancreas лишь отдельные ветви.
Повреждение ветвей блуждающих нервов при резекции поджелудоч-
ной железы приводит к снижению тонуса желудочно-кишечного тракта с
развитием рвоты, метеоризма, задержки стула и газов.
20. 2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Брыжейка поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на
два этажа — верхний и нижний.
1. Верхний этаж ограничен диафрагмой и брыжейкой поперечной обо-
дочной кишки. В нем располагаются: желудок, селезенка, печень, жел-
чный пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной кишки.
В этом этаже находятся следующие пространства, образованные орга-
нами, связками и складками брюшины:
а) правое поддиафрагма лыюе пространство;
б) левое поддиафрагмальное пространство;
в) преджелудочная щель;
г) подпеченочное пространство;
69S Глава 20
д) сальниковая сумка.
2. Нижний этаж находится между брыжейкой поперечной ободочной
кишки и плоскостью входа в малый таз. К нижнему этажу относятся
конечная часть двенадцатиперстной кишки, тощая, подвздошная, слепая
кишка и червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка,
поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная и сигмовидная
кишка.
Ободочная кишка образует фигуру в виде буквы «П». Внутреннее про-
странство этой фигуры косо сверху вниз и слева направо пересекает бры-
жейка тощей и подвздошной кишки. С учетом взаимоотношений контуров
ободочной кишки и проекции корня брыжейки тощей и подвздошной киш-
ки нижний этаж брюшной полости делится на четыре отдела, имеющие
важное практическое значение:
1) правый боковой канал (canalis lateralis dexter);
2) левый боковой канал (canalis lateralis sinister);
3) правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter);
4) левый брыжеечный ciiHyc(sinus mesentericus sinister).
20.2.1. Верхний этаж брюшной полости
Правое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica dextra) огра-
ничено следующими анатомическими элементами:
сверху — диафрагмой;
снизу — диафрагмальной поверхностью печени;
сза и — правой частью венечной связки печени;
слева — серповидной связкой (печени).
Правый боковой отдел поддиафрагмального пространства переходит в
правый боковой канал. Таким образом, при повреждении печени кровь или
гнои при разрыве нагноившейся кисты под действием силы тяжести может
сравнительно свободно перемещаться из правого по (диафрагмального
пространства в правый боковой канал.
Левое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica sinistra) ог-
раничено:
сверху —диафрагмой;
снизу — левой долей печени;
сзади левой частью венечной связки печени;
справа — серповидной связкой;
слева — селезенкой (внизу замыкается диафрагмально-ободочной связ-
кой, включая в себя, таким образом, так называемый saccus coccus
lienalis).
Топографическая анатомия полости жиаота 699
Таким о азом, левое под шафрагмальное пространство отделено от
свого боковою канала диафрагмально ободочной связкой. При повреж
еннн селезенки эта связка может играть роль своеобразной «плотины»,
задерживающей поступление крови в левый боковой канал. Поэтому при
ревизии брюшной полости для выявления источника кровотечения необхо-
имо обязательно осмотреть пространство выше диафрагмально-ободоч-
ной связки.
Подпеченочное пространс зо находится тотчас кинзу от висцеральной
юверхности правой доли печени, которая является, таким образом, его вер-
хней границей (стенкой).
Спереди подпеченочное пространство прикрыто нависающим пере-
шм краем правой доли печени (особенно при вентропетальном ее поло-
жении). Из-под края печени, как правило, выступает дно желчного пузыря.
Цо направлению вправо подпеченочное пространство сообщается с
правым поддиафрагмальным пространством (bursa hepatica dextra) и пра-
вым боковым каналом брюшной полости.
Заднюю стенку (границу) подпеченочного пространства составляют:
печеночно-почечная, печеночно-дуоденальная и частично печеночно-желу-
дочная связки по линии прикрепления к висцеральной поверхности пече-
ни.
По направлению книзу подпеченочное пространс!во продолжается в
предса л ьн i т к о ву ю ще л ь.
В пс реднем отделе подпеченочного пространства хорошо просматрива-
ется дно желчного пузыря, задний отдел этого пространства менее доступен,
тля его осмотра необходимо приподнять правую долю печени.
Поступление газа из просвета желудка при перфорации язвы в подди-
афрагма плюс пространство приводит к исчезновению тупого перкуторно-
го звука над печенью (симптом Кларка, симптом исчезновения «печеночной
тупости»). При бимануальной пальпации в надчревье может ощущаться
толчок газа (симптом Юдина-Якушева).
Преджелудочпая щель находится книзу от левой доли печени и имеет
следующие границы:
спереди — брюшина, покрывающая переднюю брюшную стенку;
сза in передняя стенка желудка и малый сальник;
сверху — печень и частично диафрагма;
справа круглая и серповидная связки печени;
слева — выраженной границы нет (но поверхности желудка щель дохо-
дит до ворот селезенки);
внизу граница соответствует уровню большой кривизны желудка.
Из и ре джелу доч ной щели при перфорации передней стенки желудка
его содержимое скатывается, как «с горы на санках», по передней поверхно-
700 /?7U6'U 20
сти желудочно-ободочной связки и большому сальнику в нижний этаж
брюшной полости.
Сальниковая сумка расположена позади желудка.
Стенки сальниковой сумки (bursa omentalis) образованы:
спереди — малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-обо-
дочной связкой;
сзади — брюшиной задней стенки брюшной полости, покрывающей под-
желудочную железу;
сверху — висцеральной повер юностью печени;
внизу — брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Рассекая в бессосудистой зоне малый сальник, желудочно-ободочную
связку и брыжейку поперечной ободочной кишки, можно выполнить через
сальниковую сумку ревизию задней стенки желудка, поджелудочной желе-
зы и задней части висцеральной поверхности печени.
В сальниковую сумку ведет сальниковое отверстие (for. epiploicum),
ограниченное:
спереди — печеночно-дуоденальной связкой, содержащей общий желч-
ный проток, воротную вену и собственную печеночную артерию;
сзади — печеночно-почечной связкой, покрывающей спереди нижнюю
полую вену;
сверху — хвостатой долей печени;
снизу — двенадцатиперстной кишкой.
Сальниковое отверстие может быть использовано после введения ука-
зательного нальца хирурга для пережатия печеночно-двенадцатиперстной
связки с целью временной остановки кровотечения из раны печени. Кроме
того, через это отверстие может быть проведена гибкая оптико-волоконная
система для осмотра стенок сальниковой сумки. В некоторых случаях
сальниковая сумка может быть полностью изолирована от других отделов
брюшной полости, поскольку сальниковое отверстие заращено.
20.2.2. Нижний этаж брюшной полости
Правый боковой канал ограничен:
— латерально — боковой стенкой живота;
медиально — правым отделом толстой кишки;
— вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального
пространства;
— внизу он продолжается в правую подвздошную ямку и сообщается с
малым тазом.
Топографическая анатомия полости живота 701
При горизонтальном положении гела человека наиболее глубокая
часть правого бокового канала — его верхний отдел. При вертикальном
положении человека жидкость (кишечное содержимое, кровь, экссудат) из
канала может распространяться в малый таз.
Таким образом, после выполнения оперативного вмешательства в ниж-
нем этаже брюшной полости необходимо с целью предупреждения восхо-
дящего распространения воспалительного процесса придать больному «по-
лусидячее» положение. При возникновении гнойного процесса в верхнем
этаже брюшной полости или перфорации стенки желудка или желчного
пузыря необходимо учитывать возможность распространения гнойного
процесса или содержимого полого органа по правому боковому каналу на
органы нижнего этажа с возможностью развития вторичного воспалитель-
ного процесса.
Левый боковой канал ограничен: латерально — левой боковой стенкой
живота; медиально — левым отделом толстой кишки.
Вверху левая диафрагмально-ободочная связка отделяет канал от
ложа селезенки, внизу канал свободно переходит в левую подвздошную
ямку.
При горизонтальном положении туловища жидкость из левого боко-
вого канала может свободно распространяться в малый таз, а вверху пере-
ход жидкости в левое подпеченочное пространство затруднен диафраг-
мально-ободочной связкой. При вертикальном положении туловища
тояько большое количество гноя, кровь из ложа селезенки могут пере-
литься через край диафрагмально-ободочной связки в левый боковой ка-
нал.
Правый брыжеечный синус образован:
сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки;
снизу — брыжейкой тощей и подвздошной кишки;
справа — восходящей ободочной кишкой;
слева — брыжейкой тощей и подвздошной кишки.
Правый брыжеечный синус относительно изолирован от остальных
отделов брюшной полости. Жидкость в него может попасть только спере-
ди. Наличие крови в правом синусе чаще наблюдается при ранении ветвей
верхней брыжеечной артерии.
Левый брыжеечный синус образован:
сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки;
снизу — не ограничен и сообщается с полостью малого таза;
с 1ева — нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной
кишки;
справа брыжейкой тощей и подвздошной кишки.
702 Пшвл 20
Только вверху правый и левый брыжеечные синусы сообщаются друг с
другом через узкую щель между начальной частью тощей кишки и корнем
брыжейки поперечной ободочной кишки. Скопление крови в этом синусе
чаще обусловлено повреждением ветвей нпжнеи брыжеечной артерии. Осо-
бенности скопления и распространения патологического содержимого в
брыжеечных синусах и каналах брюшной полости определяют направле-
ние введения * шарящего катетера» при ревизии и места введения отграни-
чивающих тампонов.
20.2.3. Органы верхнего этажа брюшной полости
Печень
Печень располагается в правом верхнем отделе полости живота и име-
ет две поверхности:
— диафрагмальную;
— висцеральную.
На диафрагмальной поверхности печени различают следующие части:
а) верхнюю;
6) переднюю;
в) правую;
г) заднюю.
Па висцеральной поверхности можно определить:
а) ямку желчного пузыря;
б) щель круглой связки;
в) ворота печени;
г) сальниковый бугор;
д) пищеводное вдавление.
Нижний край печени заостренный, а задний край (виебрюшиниое по-
ле) — закругленный.
На висцеральной поверхности печени имеются две продольные бороз-
ды н одна поперечная, которые в сочетании образуют фигуру, напоминаю-
щую букву «Н». Поперечная борозда соответствует ворогам печени. Пра-
вая продольная борозда в переднем отделе содержит вдавление от тела
желчного пузыря, а в заднем отделе— борозду нижней полой вены.
Печень разделена па 2 доли, границами между которыми является на
диафрагмальной поверхности lig. falcifonne, на висцеральной поверхнос-
ти—левая продольная борозда.
Левая продольная борозда отделяет левую долю печени от правой. В
нее входит круглая связка печени.
Топографическая анатомия полости живота 703
Скелетотопия печени. Проекция печени па переднюю поверхность
а. верхняя точка правой доли печени при максимальном выдохе распола-
тСЯ на уровне четвертого межреберного промежутка но среднеключичной
пшш. Аналогичная точка левой доли печени соответствует уровню пятою
межреберного промежутка по левой окологрудинной линии. Нижний край
печени справа по правой передней подмышечной линии находится на уровне
десятого межреберья, по правой средне-ключичной линии его проекция со-
впадаст с краем реберной дуги, по срединной линии этот край проецируется
на середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Цо левой окологрудинной линии на уровне V реберного хряща проек-
ция нижнего края печени переходит в проекцию верхнего края.
Проекция печени на заднюю поверхность тела: верхняя граница пече-
ни проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка; нижняя
гранш а печени соответствует середине тела XI грудного позвонка.
Па пересечении реберной дуги и правой парастернальной линии, в углу
между дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота, проециру-
ется дно желчного пузыря (болевая точка при холецистите).
Индивидуальные различия положения печени по отношению
к фронтальной и сагиттальной плоскостям
По отношению к фронтальной плоскости различают следующие край-
ние формы положения печени:
1) дорсопетальное, при котором диафрагмальная поверхность печени
запрокинута назад, а нижний край может проецироваться выше ре-
берной дуги;
2) веитропеталыюе, характеризующееся наклоном диафрагмальной повер-
хности кпереди, а висцеральной поверхности — кзади (рис. 461).
пр. 7 дорсопетальное; на 6: 1 - правостороннее;
1972 13511). на а: 1 вептропстальпое, 2 - дорс
2 левостороннее.
704 Z??(W 20
Дорсопетальиое положение и приближающиеся к нему варианты чаще
наблюдаются у лиц с брахиморфным телосложением.
Вентропетальное положение и приближающиеся к нему варианты
обычно встречаются у людей долихоморфной конституции.
При дорсопетальном положении даже увеличенная печень может не
выступать из-под края реберной дуги. Наоборот, при вентропетальном по-
ложении печень неизмененных размеров может на некотором расстоянии
пальпироваться ниже края реберной дуги. Дорсопетальное положение пе-
чени более благоприятно для подхода к внепеченочным желчным путям.
По отношению к сагиттальной плоскости положение печени отличается
вариабельностью. Можно выделить следующие крайние варианты положе-
ния печени:
— правостороннее положение, при котором она ориентирована практи-
чески вертикально за счет большего развития правой доли печени по
сравнению с левой;
левостороннее, с преимущественно горизонтальной ориентацией этого
органа за счет хорошего развития левой доли.
Отношение печени к брюшине
Печень покрыта брюшиной мезоперитонеальио (брюшинный покров
отсутствует в воротах печени и в задней части диафрагмальной поверхнос-
ти). Внебрюшинный участок печени имеет разную площадь.
У людей брахиморфной конституции внебрюшшшое поле печени имеет
большую величину, чем у лиц долихоморфного телосложения.
Границы внебрюшииного ноля печени проецируются: вверху — по
уровню девятого межреберья; внизу — по нижнему краю XI ребра; лате-
рально — по лопаточной линии.
Внебрюшинное поле печени может быть использовано для пункцион-
ной биопсии. Кроме того, к виебрюшинной поверхности печени может быть
выполнен внебрюшинный доступ на протяжении угла XI ребра.
Синтопия печени. Спереди диафрагмальная поверхность печени
прилежит к реберной части диафрагмы и передней брюшной стенке в углу,
образованном реберными дугами; сзади диафрагмальная поверхность пе-
чени соприкасается с поясничной и реберной частями диафрагмы, а так-
же с нижней полой веной, образующей па печени соответствующее вдавле-
ние; сверху печень прилежит к диафрагме, отделяющей ее от правой
плевральной полости и фиброзного перикарда; снизу висцеральная повер-
хность печени обращена к верхнем} концу правой почки и надпочечнику,
малой кривизне желудка, двенадцатиперстной кишке, поперечной ободоч-
ной кишке, брюшной части пищевода.
Синтопия печени имеет значение для прогнозирования направлений
прорыва абсцессов печени и путей распространения гноя. Перфорация
гнойного абсцесса печени может произойти в следующих направлениях:
Ton^графическая анатомия полости живота 705
1) в свободную брюшную полос 1ь возникает перитонит, образуются
межкишечныс абсцессы;
2) в поддиафрагмальное пространство с формированием поддиафраг-
мальных абсцессов;
3) в просвет полых органов желудка, тонкой пли толстой кишки;
4) внутригрудные прорывы в плевральную полость (с развитием тоталь-
ной эмпиемы или осумкованного гнойного плеврита), в легкое (с об-
разованием абсцесса легкого или печеночно-бронхиального свища), в
полость перикарда (с возможной тампонадой сердца);
5) в клетчатку забрюшинного пространства.
фиксирующую роль выполняют связки печени.
1. Серповидная связка определяется между диафрагмой и выпуклой
поверхностью печени. Серповидная связка, ориентированная в са-
гиттальной плоскости, делит печень на две доли — правую и левую.
2. Круглая связка печени тянется от пупка до переднего конца серпо-
видной связки. В ее толще проходит пупочная вена, которую можно
использовать не только для контрастирования воротной вены
(трансумбиликальная портогепатография), но и для перманентной
артериализации портальной крови за счет создания экстракорпо-
рального анастомоза между лучевой артерией и пупочной веной.
3 Венечная связка печени образована одним листком брюшины, пере-
ходящим с диафрагмальной поверхности печени на диафрагму. Пра-
вый и левый края этой связки переходят в правую и левую треуголь-
ные связки печени, состоящие из двух листков брюшины. Рассечение
треугольных связок печени может быть использовано для мобилиза-
ции как левой доли печени, так и правой ее доли.
4. Печеночно-дуоденальная связка содержит общий желчный проток
(холедох), воротную вену и собственную печеночную артерию
(«ДВА» — дуктус, вена, артерия справа налево). Кровотечение из па-
ренхимы печени можно временно остановить, сдавливая пальцами пе-
ченочно-двенадцатиперстную связку с проходящими в ней сосудами.
Фиброзная капсула печени
Кроме брюшинного (серозного) покрова печень имеет хорошо выра-
женную соединительнотканную (фиброзную) капсулу.
Фиброзная капсула покрывает печень, образуя влагалище для сосудов
и желчных протоков этого органа п формируя остов для печеночных до-
лек. Эта капсула имеет следующие особенности:
О проникает в паренхиму печени в области ворот;
2) образует портальные каналы для сосудов и протоков. Находящиеся в
портальных каналах сосуды легко выделяются тупым способом после
рассечения стенки канала;
706 Глаь'и 20
3) образует внутри печени «воротную» соединительнотканную пластин-
ку;
4) продолжается в хороню выраженную пластинку ложа желчного пу-
зыря;
5) обладает повышенной прочностью, что обеспечивает опорную функ-
цию швов, наложенных на ткань печени;
6) за счет прочности создает благоприятные условия для перехода вос-
палительных процессов при холангитах на кровеносные сосуды с
развитием тромбофлебита.
Ворота печени
Ворота печени находятся в поперечной борозде висцеральной поверх-
ности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят из нее
желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и
протоки относительно легко доступны для хирургических действий, так как
находятся вне паренхимы печени.
Передняя граница ворот печени образована задним краем квадратной
доли печени; задняя граница проходит по хвостатой и по правой! долям
печени.
Правая граница проводится по правой доле печени; левая граница со-
ответствует правому краю левой доли печени.
Различают следующие формы ворот печени:
1) открытую,
2) закрытую;
3) промежуточную.
Рас. 462. Правые (а) и левые (б) ворота печени (по Гоп Гхат Тунг, 1967 (571): 1
желчный проток, 2 — печеночная артерия; 3 — воротная вена.
Топографическая анатомия Полости живот О
При огкрыюи форме ворот печени поперечная борозда свободно сооб-
щается с левой продольной и добавочной бороздами. Это создает благопри-
ятные условия д in дос 1 па к долевым, сегментарным сосудам и протокам,
реющим хорошо выраженные внеорганные участки. Приподнимая печень
л раздвигая продольную борозду, можно видеть деление собственной арте-
рии печени и место погружения ее правой и левой ветвей в соответствую-
щие доли рядом с ветвями воротной вены («правые» и «левые» ворота
печени) (рис. 462).
При закрытой форме ворот печени сообщение с левой продольно! бо-
роздой отсутствует, нет добавочных борозд, размеры ворот уменьшены. При
этой форме ворог выполнение оперативных вмешательств на сегментарных
сосудах и протоках невозможно без рассечения паренхимы печени.
Кровеносные сосуды печени
1. Собственная печеночная артерия и ее ветви
Собственная печеночная артерия печени проходит в печеночно-двенад-
цатиперстной связке, являясь обычно продолжением общей печеночной ар-
терии. Перед воротами или в воротах печени собственная артерия делится
па правую и левую ветви.
Собственная печеночная артерия может отходить в 25 °о случаев от
тевой желудочной артерии, в 12 % — от верхней брыжеечной артерии.
В 20 % случаев собственная печеночная артерия отсутствует, а правая и
левая печеночные артерии образуются непосредственно от общей печеноч-
ной артерии.
Левая печеночная артерия кровоснабжает левую, квадратную и хвоста-
тую доли. Эта артерия в начале своего пути находится на 1-1,5 см кнутри
от печеночных протоков и кпереди от левой воротной вены.
Правая печеночная артерия обеспечивает кровью в основном правую
долю печени и дает ветвь к желчному пузырю. Перед воротами печени она
перекрещивает общий желчный проток сзади, лотом идет спереди и сверху
от правой воротной вены, залегая между нею и правым печеночным прото-
ком.
В 2й,5 °о случаев печень может кровоснабжаться также за счет «доба-
вочных» артерии, отходящих от правой и левой желудочных артерий, от
верхней брыжеечной артерии или от чревного ствола. Добавочные артерии
представляют собой самостоятельно формирующиеся долевые или сегмен-
тарные ветви, снабжающие соответствующие участка печени. Обнаружение
добавочных артерий требует от хирурга особой настороженности, евнде-
тельствуя о наличии множественных ветвей, проникающих в печень вне
основных ворот.
1свая добавочная артерия, как правило, формируется от левой желу-
дочной артерии на расстоянии 15-30 мм от малой кривизны.
Источниками формирования правой добавочной артерии являются
верхняя брыжеечная, желудочно-двенадцатиперстная, чревный ствол, пра-
"OS I iiisa 20
рая печеночная, нижняя диафрагмальная артерии или брюшная часть нис-
ходящей аорты.
В 9,5% случаев левая и в 1% правы добавочная артерии обеспе-
чивают кровоснабжение соответственно левой или правой доли печени.
Ошибочная перевязка добавочных артерий печени (например, при ре-
зекции желудка) может привести к развитию некроза соответствующей
части печени.
Можно выделить две системы артериальных анастомозов печени: внут-
риорганную и внеорганную.
Желудочно-двенадцатиперстная и правая желудочная артерии созда-
ют внеорганные анастомозы. Вследствие этого, если общую печеночную
артерию лигировать до отхождения желудочно-двенадцатиперстной арте-
рии и правой желудочной артерии, то коллатеральное кровообращение в
печени может восстановиться.
Анастомозы между правой и левой ветвями собственной печеночной
артерии образуют внутриорганные анастомозы, диаметр их невелик. По-
этому при перевязке одной из этих ветвей коллатеральное кровообращение
печени не восстанавливается.
Б. Воротная вена
Венозная кровь в печень поступает по воротной вепс и оттекает в ниж-
нюю полую вену по печеночным венам.
Воротная вена принимает кровь из всех непарных органов брюшной
полости. Формирование воротной вены происходит в результате слияния
следующих вен:
1) верхней брыжеечной вены;
2) селезеночной вены;
3) vv. pancreaticoduodenalis superior;
4) v. prepilorica;
5) v. gastrica sinistra;
6) v. gastrica dextra;
7) v. mesenterica inferior;
8) v. colica media.
Из основного ствола воротной вены образуются правая и левая доле*
вые вены. Правая долевая воротная вена делится на вену правого параме*
дианного сектора и вену правого латерального сектора.
Воротная вена правого парамедианного сектора идет в восходящем
направлении к заднему краю печени справа от средней печеночной вены.
Воротная вена правого латерального сектора распределяется в VI и VII
сегментах и дает ветви к 1 сегменту.
Левая долевая воротная вена делится па вену левою парамедианного,
вену латерального секторов, а также отдает несколько небольших веточек к
Топографическая анатомия полости .мсивота / 09
I п 1V сегментам. Воротная вена левого парамедианного сектора расиреде-
пяется в Ш и IV сегментах.
5. Печеночные вены
Печеночные вены обеспечивают отток венозной крови из паренхимы
печени в нижнюю полую вену. Если внутриорганные разветвления пече-
ночной артерии и воротной вены в основном соотвс тствуют друг другу но
архитектонике, то внутриорганные ветви печеночных вен располагаются но
отношению к разветвлениям воротной вены в интерпозиции, наподобие «пе-
реплетения пальцев сомкнутых рук». Вблизи задней поверхности печени
внутриорганные печеночные вены собираются в несколько (от 3 до до 8)
выносящих стволов, которые имеют короткие (длиной несколько милли-
метров) внеорганные участки и впадают в нижнюю полую вену в пределах
sulcus v. cavae печени.
Важная роль при нарушении оттока крови в системе полой вены при-
надлежит многочисленным соустьям воротной вены с полыми венами —
так называемым порто-кавальным анастомозам. По этим анастомозам ве-
нозная кровь из системы воротной вены при портальной гипертензии отте-
кает в систему полых вен. Особенно хорошо развиты порто-кавальные ана-
стомозы в следующих органах и отделах:
1) в подслизистом слое прямой кишки;
2) на протяжении пищевода;
3) па переднебоковой брюшной стенке.
Давление в этих анастомозах при портальной гипертензии может зна-
чительно повышаться, в результате чего появляются варикозно изменен-
ные пшцеводно-желудочные и прямокишечные вены. Эрозия таких вен
может сопровождаться тяжелым кровотечением в просветы соответствую-
щих органов. Прямое вмешательство на варикозных венах нецелесообраз-
но. Поэтому для непосредственной остановки кровотечения в просветы пи-
щевода, желудка, прямой кишки вводят раздуваемые зонды, баллон
которых сдавливает источник кровотечения. Профилактикой описывае-
мых осложнений являются создание спленоренального, мезентерико-ка-
вального и других порто-кавальных анастомозов.
Желчные протоки
Желчные протоки правой и левой долей в воротах печени сливаются в
общий печеночный проток. Расположение основных внутрипеченочных
протоков совпадает в целом с разветвлением воротной вены и печеночной
артерии. Эта триада (воротная вена, печеночная артерия, желчный проток)
заключена в общий соединительнотканный футляр, облегчающий выделе-
ние при резекции печени сосудистой ножки.
Внутрипеченочные желчные протоки правой доли формируют правый
печеночный проток. Желчные протоки левой доли образуют левый пече-
710 /Ума 20
ночный проток. В результате слияния этих двух протоков образуется об-
щин печеночный проток впереди бифуркации воротной вены. Начало об-
щего печеночного протока находится на удалении от середины квадратной
доли печени: ниже на 1-1,5 см; правее на 1 см.
Печеночный проток соединяется с пузырным на 2-3 см от уровня сли-
яния правого и левого печеночных протоков (на 3-5 см ниже висцеральной
поверхности печени), пузырный проток обеспечивает поступление желчи в
общий желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку при рефлек-
торном сокращении желчного пузыря.
Топография желчного пузыря и его протока отличается индивидуаль-
ной изменчивостью. Пузырь располагается на нижней поверхности печени
в fossa vesica fellca. У желчного пузыря различают дно, тело и шейку.
Шейка воронкообразно суживается и продолжается в пузырный проток.
Желчный пузырь с нижней и боковых поверхностей покрыт брюшиной.
Верхняя, прилежащая к печени, стенка пузыря не покрыта брюшиной, она
отделена от поверхности печени рыхл oil клетчаткой. Снаружи стенка пу-
зыря покрыта сравнительно плотной фасциальной оболочкой, которая от
брюшины отделена прослойкой клетчатки, что облегчает субсерозное выде-
ление пузыря при операциях. Дно пузыря выступает из-под края печени и
проецируется на переднюю брюшную стенку в углу между реберной дугой
и наружным краем правой прямой мышцы живота (болевая точка, опреде-
ляемая пальпаторно при холецистите).
Соединение пузырного протока с печеночным происходит по-разно-
му — под тупым или острым углом различной величины. Иногда пузыр-
ный и печеночный протоки перед слиянием на некотором протяжении идут
паралельно друг другу, образуя перекресты спиралевидной формы.
Общий желчный проток, образовавшийся после слияния пузырного и
печеночного, занимает положение в печеночно дуоденальной связке справа
от воротной вены, вблизи правого края связки. Оп открывается в нисходя-
щую часть двенадцатиперстной кишки, нередко вместе с протоком подже-
лудочной железы, па верхушке большого дуоденального сосочка. Топогра-
фически общий желчный проток делится па 1 части:
1) супрадуоденальную;
2) ретродуоденальную (позади горизонта плюй части двенадцатиперст-
ной кишки);
3) панкреатическую — позади или в толще головки поджелудочной
железы;
4) интрамуральную — в стенке нисходящей части двенадцатиперстной
кишки.
При операциях на желчных путях, особенно при удалении желчного
пузыря, имеет значение определение локализации пузырной артерии. Ее
формирование чаще наблюдается ог правой ветви печеночной артерии.
Топографическая анатомия полости живота 71 1
При этом ствол направляющейся к пузырю артерии составляет верхнюю
сторону треугольника, левой и правой сторонами которого соответственно
служат печеночный и пузырный протоки (треугольник Кало). Особо сле-
дует обратить внимание на возможность «атипичного» формирования ар-
терии от верхней брыжеечной. В этих случаях пузырная артерия подхо-
дит не к левой, как обычно, стенке шеики желчного пузыря, а к правой, что
вынуждает рассматривать этой участок шейки как «зону риска».
Иннервация печени
В иннервации печени принимают участие следующие нервы:
1) блуждающие;
2) правый диафрагмальный;
3) ветви чревного сплетения;
4) вегви нижнего диафрагмального сплетения.
Ветви этих нервов вблизи ворот печени образуют печеночное сплете-
ние.
Переднее печеночное сплетение располагается между листками малого
сальника рядом с печеночной артерией. Заднее печеночное сплетение нахо-
дится между воротной веной и общим желчным протоком.
Оба печеночных сплетения имеют связи друг с другом, что дает воз-
можность рассматривать их как единое печеночное сплетение.
Особенности долевого и сегментарного строения печени
Печень делится на две доли — правую и левую. На диафрагмальной
поверхности печени границей между ее долями служит основание серпо-
видной связки. На висцеральной поверхности этого органа правую и левую
доли разделяет левая продольная борозда.
К правой доле печени относятся также квадратная и хвостатая доли.
Квадратная доля определяется между передними отделами продольных
борозд. Между задними отделами продольных борозд находится хвоста-
тая доля.
Деление печени на доли является топографо-анатомической предпо-
?ыл ой для возможности выполнения «анатомической резекции» левой
io. и по соединительнотканной перегородке, отделяющей ее от правой доли
печени.
Сегменты и секторы печени выделяются по принципу относительно
обособленною кровоснабжения, иннервации и лимфообращения.
В паренхиме печени разветвляется воротная вена, а дренирующую
функцию выполняют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.
Ход ветвей элементов портальной системы, печеночной артерии и пече-
ночных протоков внутри печени в значительной степени совпадает. Такой
подход к дифференцировке печени на сегменты и сектора называется
«портальной системой».
712 Гъзаи 20
Подразделение печени на отделы в соответствии с ходом стволов пече-
ночных вен именуется «кавальной системой».
Ход сосудов и желчных протоков «портальной системы» не совпадает
с направлением элементов «кавальной системы».
Важное значение для практической хирургии имеет деление печени по
«портальной системе». Это связано с тем, что с выделения и перевязки
сосудисто-секреторных элементов в воротах печени часто начинаются опе-
ративные вмешательства на этом органе. Деление печени по портальной
системе позволяет производить предварительный гемостаз и наиболее чет-
ко определить границы долей или сегментов. Каждая доля, сектор и сег-
мент печени в большинстве случаев имеют доступную для хирургической
обработки так называемую «глиссонову ножку». В се составе, тесно приле-
гая друг к другу, находятся ветви воротной вены, печеночной артерии и
печеночного протока. Границы сегментов, секторов и долей во время опера-
ции на печени уточняются пережатием «глиссоповой ножки» или введени-
ем в ее сосуды или желчные протоки биологических красящих веществ
(например, метиленового синего). При пережатии сосудистой ножки разви-
вается обескровливание с изменением цвета соответствующего участка пе-
чени. При инъекции биологических красящих средств соответствующий
сегмент, сектор или доля приобретают заданный цвет.
Согласно схеме сегментарного деления по Куино, печень подразделяет-
ся на следующие отделы: 2 доли; 5 секторов; 8 сегментов (рис. 463).
Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот печени. Сегмент I
образует дорсальный сектор (моноссгментарпый); сегмент II формирует
левый латеральный сектор (моноссгментарпый); сегменты III и IV — ле-
вый парамедианный сектор; сегменты V и VIII участвуют в образовании
правого парамедианного сектора; сегменты VI, VII составляют правый лате-
ральный сектор.
Рис. 463. Классификация сегментарно-
го строения печени по Куино (по: Мак-
сименков А.Н., 1972 [35]).
Правая доля печени включает:
1) правый парамедиальный сектор;
2) правый латеральный сектор;
3) V сегмент;
4) VI сегмент;
5) VII сегмент;
6) VIII сегмент.
Правая портальная щель делит
правую долю печени на два сектора:
парамедианный правый и латеральный
правый. Рекомендуется для проециро-
вания правой щели на диафрагмаль-
ную поверхность печени разделить
Топографическая анатомия полости жив<>та 713
расстояние между междолевой бороздой и правым краем печени на три час-
ти. Правая борозда при этом будет соответствовать границе наружной и
средней третей этого расстояния.
Правая портальная щель располагается кнутри органа косо и пред-
ставляет собой плоскость, образующую с висцеральной поверхностью пече-
ни угол 30-45°, открытый вправо.
Левая доля печени состоит из следующих элементов:
1) левого парамедианного сектора;
2) левого латерального сектора;
3) II сегмента;
4) III сегмента;
5) IV сегмента.
Большое значение для хирургической практики имеет залегание
«глиссоновой ножки» на глубине не более 1,5 см от висцеральной поверх-
ности и на расстоянии 2,5-5 см от диафрагмальной поверхности. В связи с
этим так называемый «воротный» доступ к глиссоновой ножке (со стороны
висцеральной поверхности печени) более прост и менее травматичен.
«Фиссуральный доступ» (со стороны диафрагмальной поверхности пече-
ни) через ее паренхиму технически сложен и сопровождается значитель-
ной травмой печени.
При выполнении оперативных вмешательств на печени следует в ряде
случаев учитывать и возможность ее деления по кавальной системе. В со-
ответствии с ходом трех крупных печеночных вен — правой, средней и
левой — ткань печени разделяется на три доли.
Левая кавальная борозда отделяет среднюю кавальную долю от левой
(соответствующей «классической» доле печени). На диафрагмальной повер-
хности печени левая кавальная щель соответствует ходу серповидной связ-
ки. На висцеральной поверхности ей соответствует щель круглой связки.
Правая кавальная щель отделяет правую кавальную долю от средней.
Плоскость этой щели проходит по правой стороне нижней полой вены и
пересекает нижний край правой! доли печени на границе между ее внутрен-
ней третью и двумя наружными третями.
Селезенка
Селезенка расположена в левом подреберье. В этом органе различают
Диафрагмальную и висцеральную поверхности.
Диафрагмальная поверхность селезенки гладкая, повторяющая конту-
ры 1иафра1мы. В соответствии с прилеганием органов на висцеральной
поверхности селезенки различают в свою очередь следующие отделы:
1) желудочную поверхность;
2) почечную поверхность;
3) ободочную поверхность.
714 Глава 20
Желудочная поверхность определяется от верхнего края селезенки до
ворот пли желудочно-селезеночной связки.
Почечная поверхность находятся книзу и кзади от ворот селезенки.
Кишечная поверхность определяется у переднего конца селезенки.
Форма селезенки варьирует в диапазоне от овальной до призматичес-
кой.
Различают два конца селезенки:
1) передний, направленный к реберной дуге;
2) задний, обращенный к позвоночнику.
Можно выделить следующие крайние и приближающиеся к ним фор-
мы селезенки:
1) короткая и широкая селезенка с округлой диафрагмальной поверхно-
стью;
2) узкая и длинная селезенка с щелевидной вытянутой в длину диафраг-
мальной поверхностью.
Скелетотопия селезенки. Селезенка обычно проецируется на уровне
IX-XI ребер по задненаружной поверхности левой половины грудной стен-
ки, однако наблюдаются значительные вариации.
А
ис. 464. Различия проекционных полей селезенки при высоком и низком ее положе-
нии по. Верхотурова Т. М., 1983 [8]): а — на переднюю поверхность грудной клетки;
на заднюю поверхность грудной клетки; в — на боковую поверхность грудной
клетки. АВ парастернальная линия; ВС, СД, ДЕ — передняя, средняя и задняя под-
мышечные линии; EF - паравертебральная линия.
_____________________Топ°ерафнческая анатомия полости живота 715
Проекция ее заднего конца (наиболее фиксированного и трудно дос-
тупного отдела) в 12,86% случаев находится на уровне Т1Х, в 65,17% слу-
„зев соответствует уровню TX-TXI, в 21,97% - уровню ТХП.
При шпрот ой 1 I ой гр нои клетке с большой величиной подгру-
динного угла чатце наблюдается относительно высокое и горизонтальное
положение селезенки, проецирующейся от VIII ребра до верхнего края XI
ребра. м
При узкой и длинной грудной клетке с острым подгрудинным углом
нередко вст р нас я относительно низкое вертикальное положение селе-
зенки (от X до XII ребер) (рис. 464).
Синтопия селезенки. К верхней части висцеральной поверхности се-
лезенки прилежит желудок;
— к средней части висцеральной поверхности селезенки примыкает
хвост поджелудочной железы;
— вблизи нижней части висцеральной поверхности располагается левый
надпочечник и ночка;
рядом с передним концом селезенки находится поперечная ободоч-
ная кишка;
— задний конец селезенки направлен в сторону поясничной части диаф-
рагмы.
Диафрагма отделяет селезенку от реберно-диафрагмального синуса,
предопределяя возможность комбинированных ранений селезенки со
вскрытием плевральной полости и пневмотораксом.
Связки селезенки различны по своему происхождению. Первичные
связки являются производными дорсальной брыжейки, вторичные — обра-
зуются в результате сращения серозных оболочек в процессе поворота ки-
шечника.
Следует различать следующие первичные связки селезенки:
1) диафра! мальпо-сслезеночную;
2) желудочно-селезеночную.
3) подвешивающую.
1 вторичным связкам селезенки относятся:
1) селезеночно-ободочная;
2) диафра! мально-ободочная.
Наиболее сложное строение имеет диафрагмально-селезеночная связ-
ка, в толще которой проходят селезеночные сосуды и их ветви. Особеннос-
ти распределения сосудов в этой связке позволяют выделить верхнюю и
нижнюю ее трети в качестве зон «хирургического риска», в которых распо
знаются сосудистые ветви к соседним органам желудку, хвосту подже
гудочной железы. Кроме того, при относительно длинной диафрагмально
716 I ллка 20
селезеночной связке внебрюшинное ноле селезенки узкое, соответствует
области ворот. При относительно небольшой длине этой связки внебрю-
шинное поле равно всей висцеральной поверхности селезенки, находящей-
ся кзади от ворот. Это обусловливает возможность образования обширных
забрюшинных гематом при повреждении селезенки в этом отделе.
Кровоснабжение селезенки. Основным источником кровоснабжения
селезенки является селезеночная артерия, возникающая из чревного ство-
ла. От чревного ствола эта артерия направляется к селезенке горизонталь-
но, несколько косо и влево. В большинстве случаев селезеночная артерия
проходит позади верхнего края поджелудочной железы, реже — непосред-
ственно прилежит к ее верхнему краю, очень редко (6 %) располагается на
некотором удалении от верхнего края этого органа.
Основной ствол селезеночной артерии в большинстве случаев перед
вхождением в орган делится на две ветви — верхнюю и нижнюю. Можно
выделить следующие крайние формы селезеночной артерии:
1) при одной крайней и приближающихся к ней формах индивидуаль-
ной изменчивости магистральный ствол селезеночной артерии идет
до ворот селезенки, нс делясь на первичные селезеночные ветви;
2) при другой крайней и приближающихся к ней формах индивидуаль-
ной изменчивости короткий ствол селезеночной артерии вдали от во-
рот селезенки делится на конечные селезеночные ветви.
Ствол селезеночной вены обычно формируется из верхней и нижней
вен 1-го порядка на расстоянии 3-5 см от ворот селезенки. В большинстве
случаев сформировавшийся ствол селезеночной вены проходит слева на-
право между брюшинными листками lig. phrenicolienalis, прилегая к пере-
дней поверхности хвоста поджелудочной железы. Затем эта вена перехо-
дит через верхний край поджелудочной железы и располагается в
желобоватом углублении за щей ее поверхности. Вблизи головки поджелу-
дочной железы селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной веной,
составляя один из корней воротной вены.
По аналогии с другими органами в селезенке различают ножку, кото-
рая тянется от ее ворот вправо к задней стенке живота. В состав селезеноч-
ной ножки входят кровеносные сосуды, нервы, лимфатические пути. Все
эти элементы, окруженные жировой клетчаткой, находятся между листками
брюшины диафрагмально-селезеночной связки. При необходимости экст-
ренной остановки кровотечения на ножку' селезенки со стороны lig.
phrenicolicum может быть наложен зажим или она может быть пережата
между пальцами вместе с желудочно-ободочной связкой.
При относительно высоком положении селезенки, сочетающимся с
ограничением подвижности и короткой диафрагмально-селезеночной
связкой, для ее обнажения следует использовать торакоабдоминальный
доступ.
Тонографическая анатомия полости живота 717
При достаточно низком положении селезенки относительно большая
длина диафрагма гьно-селезеночнои связки облег чает выведение органа в
рану. Это позволяет использовать для выполнения операции преимуще-
ственно простые доступы, в частности косой разрез, параллельный левой
реберной дуге, на расстоянии 2-3 см от нее.
Иннервация селезенки. Можно выделить следующие основные источ-
ники иннервации селезенки:
1) левая половина чревного сплетения;
2) nn. splanchnic!;
3) правый блуждающий нерв;
4) левое диафрагмальное сплетение.
Раздражением этих ветвей можно объяснить появление опоясывающих
болей в верхнем отделе живота, а также развитие левостороннего френи-
кус-симптома при патологии селезенки.
Желудок
Желудок имеет две стенки: переднюю и заднюю. При переходе одной в
другую они образуют два края:
малую кривизну желудка (верхний край);
большую кривизну желудка (нижний край).
Различают следующие отделы желудка:
кардиальную часть (кардиа), примыкающую к входу;
дно (свод) желудка — это самая верхняя часть желудка, находящая
ся влево и кверху от кардии;
тело желудка — средняя его
часть, имеющая наибольшие
размеры; привратниковая (пи-
лорическая) часть — ближай-
шая к выходу из желудка.
Скелетотопия желудка сильно
варьирует и зависит как от его на-
полнения и тонуса мышечной обо-
лочки, так и от индивидуальных
анатомических особенностей формы
(рис. 465).
При рентгенологическом иссле-
довании необходимо учитывать ин-
дивидуальные различия формы же-
лудка:
1. «Желудок в форме чулка» на-
блюдается чаще у лиц долихо-
Рис. 465. Скелетотопия желудка (по:
Максимснков А.Н., 1972 [35]).
71S Diaea 20
морфного телосложения. Желудок занимает относительно верти-
кальное положение. Его нижний край опускается до уровня LIV.
2. «Желудок в форме рога» лежит поперечно по отношению к позвоноч-
нику. Нижний край желудка доходит лишь до уровня LIL Эта форма
желудка чаще встречается у людей брахиморфного телосложения.
3. «Желудок в форме крючка» характерен для людей с формами телос-
ложения, приближающимися к долихоморфной. Тело и пилоричес-
кий отдел желудка образуют угол, близкий к прямохму. Нижний край
желудка достигает уровня L1II.
Синтопия желудка. Передняя поверхность желудка соприкасается с
задней поверхностью передней брюшной стенки;
— сверху к левой кривизне прилежит левая доля печени;
— большая кривизна граничит с поперечной ободочной кишкой;
задняя стенка желудка обращена в сальниковую сумку, за задней
стенкой которой находится поджелудочная железа.
Фиксация желудка происходит за счет поверхностных и глубоких
связок.
1. Поверхностные связки, состоящие из двух листков брюшины, пре-
имущественно ориентированы во фронтальной плоскости и веерообразно
расходятся от верхнего и нижнего краев желудка. К этим связкам относят-
ся следующие.
Желудочно-ободочная связка, содержащая между листками брюши-
ны небольшое количество жировой! клетчатки и ветви желудочно-сальнико-
вых сосудов.
Желудочно-селезеночная связка — в ней проходят короткие желу-
дочные сосуды, которые необходимо лигировать при мобилизации желудка
для его резекции.
Левая желудочно-диафрагмальная связка не имеет крупных сосудов,
ее пересечение при мобилизации желудка не требует их лигирования. В
правой желудочно-диафрагмальной связке проходи! пищеводная ветвь ле-
вой желудочной артерии.
Печеночно-желудочная связка переходит соответственно на пере-
днюю и заднюю стенку малой кривизны желудка. В клетчатке по малой
кривизне желудка между указанными листками брюшины лежат левая и
правая желудочные артерии.
Печеночно-привратниковая связка представлена узкой полосой, натя-
нутой между печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связками.
Ее, как правило, не разделяют с печеночно-дуоденальной связкой.
Связки, прикрепляющиеся к малой кривизне желудка (неченочно-ди-
афрагмальная, печеночно-желудочная, нечсночно-привратниковая, или дуо-
денальная) не имеют между собой четких границ. Все эти три связки объе-
диняются под названием малого сальника.
Топографическая анатомия полости живота 719
2. Глубокие связки желудка нс всегда одинаково хорошо выражены.
Они представляют собой складки брюшины (plica gastropancreatica), натя-
нутые между задней стенкой желудка и передней поверхностью тела под-
желудочной железы.
Верхняя (или левая) желудочно-поджелудочная связка соединяет
верхний край поджелудочной железы и заднюю поверхность тела желудка.
В связке проходят левые желудочные сосуды.
Нижняя (или правая) привратниково-поджелудочная связка распо-
ложена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела под-
желудочной железы.
В одних случаях желудочно-поджелудочная и привратниково-подже-
лудочная связки образуют одно целое (8—23 %), в других — между ними
имеется промежуток различной величины и формы (рис. 466).
Рис 4G6 Раз тпчпя в длине и ширине желудочно-поджелудочных связок по В.Х Фра-
учи (по Максимснков А Н , 1972 [35]): а — короткие связки; 6 — длинные связки;
1 li gastropankreatK um; 2 — hg.pyloropacreaticuni
Боковые диафрагмально-пищеводные связки натянуты между боко-
выми с гонками пищевода и ножками диафрагмы.
Артерии желудка
Желудок снабжается за счет артерий, проходящих по малой и большой
его кривизне.
Артерии малой кривизны — это левая желудочная артерия и правая
желудочная артерии.
Артерии большой кривизны — левая желудочно-сальниковая артерия;
правая желудочно-сальниковая артерия; короткие артерии желудка.
Левая желудочная артерия в большинстве случаев начинается от чрев-
ного ствола (75 %). Реже она возникает общим стволом с другими артерия-
720 Глава 20
ми — общей печеночной, селезеночной, нпжнеи диафрагмальной (3 %), £ще
реже — отходит непосредственно от аорты (2 %). В 2,7 °о левая желудочная
артерия отходит вместе с левой печеночной артерией (дополнительной левой
печеночной артерией). В таких случаях перевязка левой желудочной арте-
рии проксимальнее уровня отхождения левой печеночной артерии может
осложниться некрозом левой доли печени.
Обычно желудочная артерия отходит одним стволом, очень редко
встречается от 2 до 7 ее стволов.
На протяжении левой желудочной артерии можно выделить три отде-
ла:
1) пристеночный забрюшинный отдел;
2) внутрисвязочный отдел;
3) сальниковый отдел.
Длина пристеночного забрюшинного отдела левой желудочной арте-
рии от места формирования до выхода из-за верхнего края поджелудочной
железы равна 1,5—4 см. Этот участок располагается между левой медиаль-
ной ножкой диафрагмы и париетальной брюшиной задней стенки сальнико-
вой сумки.
Следующий отдел левой желудочной артерии (внутрисвязочный) дли-
ной 1—3,5 см находится в толще желудочно-поджелудочной связки. Левая
желудочная артерия достигает малой кривизны в области кардии. Затем
левая желудочная артерия переходит во внутрисальниковый отдел. Этот
отдел левой желудочной артерии находится между листками малого саль-
ника на расстоянии 0,3-2 см от малой кривизны желудка. Его длина равна
2—14 см. При подходе к желудку левая желудочная артерия разделяется
на восходящую и нисходящие ветви.
Правая желудочная артерия начинается чаще от собственной печеноч-
ной артерии (70 %), реже — от общей печеночной артерии (15~20°о), со-
всем редко — от желудочно-двенадцатиперстной артерии (4-8 %). Длина
артерии равна 2-5 см, диаметр — 1-2 мм.
В составе желудочно-двенадцатиперстной или печеночно-привратнико-
вой связки правая желудочная артерия подходит к пилорической части
желудка. Правая желудочная артерия в области antrum piloricum анасто-
мозирует с нисходящей ветвью левой желудочной артерии.
Левая желудочно-сальниковая артерия является, как правило, ветвью
селезеночной артерии. Ствол этой артерии (длиной 30-250 мм, диаметром
0,5-1,5 мм) между листками желудочно-селезеночной связки подходит к
желудку и далее вдоль большой его кривизны образует анастомотическую
дугу с правой желудочно-сальниковой артерией.
Правая желудочно-сальниковая артерия обычно начинается от желу-
дочно-двенадцатиперстной артерии и очень редко (3 %) — от селезеночно-
Топографическая анатомия полости живота 721
двенадцатиперстного ство-
ла Длина этой артерии ва-
ьирует в пределах от 90
до 380 мм, а диаметр — от
। 5 до 3 мм. Она подходит
к большой кривизне же-
лудка в области приврат-
ника и направляется вдоль
него влево между листка-
ми lig- gastrocolicum, ана-
стомозируя с левой арте-
рией.
Короткие артерии же-
лудка (3-4 ствола) возни-
кают из селезеночной ар-
терии. За счет этих ветвей
длиной 20-50 мм и диамет-
ром 0,2-0,4 мм осуще-
ствляется кровоснабжение
тела и дна желудка (рис.
467).
Можно выделить опре-
деленные индивидуальные
особенности кровоснабже-
ния желудка.
Рис. 467. Внеорганные артерии желудка (схема) (по:
Максименков А Н , 1972 [35]): 1 — левая желудоч-
ная артерия; 2 — правая желудочная артерия; 3 —
правая желудочно-сальниковая артерия; 4 — левая
желудочно-сальниковая артерия; 5 — короткие же-
лудочные артерии; 6 — возвратная ветвь к желудку
(от нижней левой диафрагмальной артерии).
1 В одних случаях (67,3 %) преобладает зона кровоснабжения левых
желудочной и желудочно-сальниковой артерий. При этом зона васку-
ляризации желудка за счет правых желудочной и желудочно-сальни-
ковой артерий невелика.
2 . В других случаях (33,7 %), наоборот, превалирует зона притока арте-
риальной крови за счет правых желудочной и желудочно-сальнико-
вой артерий при уменьшении зоны распространения левых желудоч-
ных артерий.
Вены желудка
Крупная левая желудочная вена дренирует брюшной отдел пищевода,
кардиальный отдел, большую часть дна и тела желудка. Сформировавший-
ся ствол этой вены диаметром 3-5 мм в толще желудочно-поджелудочной
складки проходит ниже левой желудочной артерии. Позади головки под-
желудочной железы эта вена впадает в воротную вену.
Правая желудочная вена собирает кровь из пилорического отдела
желудка, привратника и начального отдела двенадцатиперстной кишки.
722 Гмва 20__________________..______________________________
Ствол V. gastrica dextra диаметром 1-2 мм проходит рядом с одноименной
артерией по малой кривизне желудка до начальной части двенадцатиперст-
ной кишки и вблизи ворот печени впадает в воротную вену.
Правая желудочно-сальниковая вена обеспечивает отведение крови
от правой части тела желудка, нижней половины привратника и луковицы
двенадцатиперстной кишки, а также от большого сальника. Отступя 0,5—
3 см от большой кривизны, ствол этой вены направляется к привратнику и
впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования ворот-
ной вены.
Левая желудочно-сальниковая вена принимает кровь от дна желудка
и большого сальника. Основной ее ствол, расположенный между листками
большого сальника по большой кривизне желудка, направляется к воротам
селезенки и впадает в селезеночную вену.
В поперечном направлении по передней поверхности привратника (на
границе с двенадцатиперстной кишкой) проходит v. pylorica (Мейо). Она
впадает в правую v. gastrica и является ориентиром при определении гра-
ницы желудка во время резекции.
Короткие вены желудка (от 4 до 12) осуществляют отток крови от
нижней части дна и тела желудка в селезеночную вену.
Иннервация желудка
Желудок иннервируется блуждающими нервами и чревным сплетени-
ем.
Передний ствол блуждающего нерва, состоящий из 1-4 ветвей, распола-
гается на передней поверхности пищевода и кардии, а также по малой кри-
визне желудка. В области кардии наряду с 3-10 короткими стволиками к
кардиальному отделу желудка, его дну и малой кривизне от переднего
блуждающего нерва отходят крупные передние желудочные ветви.
Задний ствол блуждающею нерва обычно располагается по задней по-
верхности брюшной части пищевода. Достигнув кардии, этот ствол отдает
ветви к чревному сплетению и продолжается по малой кривизне в виде
желудочных ветвей.
Пересечение стволов блуждающих первов или их ветвей (ваготомия)
для снижения пищеварительной активности желудка является одним из
методов хирургического лечения язвенной болезни.
В формировании чревного сплетения, принимающего участие в иннер-
вации желудка, участвуют ряд нервов:
1) ветви большого и малого внутренностных первов;
2) ветви диафрагмальных нервов.
Постганглиопарные симпатические волокна, которые* начинаются от
клеток узлов чревного сплетения, образуют желудочное сплетение. Волок-
на от этого сплетения идут к кардии и прилегающим к малой кривизне
Топографическая анатомия полости живота 723
участкам передней и задней стенок желудка по ветвям левой желудочной
артерии. По ходу желудочно-двенадцатиперстной и правой желудочно-
сальниковой артерии ветви чревного сплетения достигают большой кривиз-
ны желудка.
20.2.4. Органы нижнего этажа брюшной полости
Тонкая кишка
Топкая кишка состоит из трех отделов:
1) двенадцатиперстной кишки;
2) тощей кишки;
3) подвздошной кишки.
Двенадцатиперстная кишка по своему строению и функции значитель-
но отличается от остальных отделов тонкой кишки и поэтому обычно опи-
сывается отдельно.
Двенадцатиперстная кишка
Форма двенадцатиперстной кишки определяется следующими факто-
— взаимоотношениями начального и конечного ее отделов, фиксирован-
ных связками;
— степенью прикрепления задней стенки двенадцатиперстной кишки к
задней стенке брюшной полости;
— рельефом задней стенки брюшной полости.
У людей брахиморфного телосложения чаще встречается двенадцати-
перстная кишка кольцевидной или U-образноп формы. У лиц долихомор-
фного телосложения, как правило, наблюдается двенадцатиперстная киш-
ка \-образной или С-образиой формы.
В двенадцатиперстной кишке различают следующие части:
1) верхнюю часть — pars superior. Начало ее расширено — луковица
двенадцатиперстной кишки;
2) нисходящую часть — pars descendens;
3) горизонтальную часть (нижнюю) — pars horisontalis (inferior);
О восходящую часть — pars ascendens.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки начинается от привратника
и направляется вправо и назад к правой поверхности позвоночника. Со-
вершив поворот вниз — flexura duodenum superior — двенадцатиперстная
пика переходит в следующую часть — нисходящую (рис. 468).
Границы верхней части:
724 Гита 2()
1) в качестве ориентира, определяющего границу между желудком и
верхней частью двенадцатиперстной кишки, может быть использова-
на расположенная поперечно vena pilorica (Мейо);
2) переход верхней части двенадцатиперстной кишки в нисходящий от-
дел определяется по выраженному перегибу кишки вниз и плотной ее
фиксации к задней стенке брюшной полости.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки почти на 3 4 длины окруж-
ности покрыта брюшиной и наиболее подвижна из всех частей этого отдела
тонкой кишки. Лишены брюшины лишь следующие участки верхней части:
— в зоне прикрепления к кишке печеночно-двенадцатиперстной связки;
— на протяжении правой части желудочно-ободочной связки;
— у места соприкосновения с головкой поджелудочной железы.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura
duodeni superior и в виде дуги, выгнутой вправо, опускается вниз, после
резкого поворота влево (flexura duodeni inferior) переходит в горизонталь-
ную часть.
Рис. 468. Части двенадцатиперстной
кишки (по: Максименков А.Н., 1972
[35]): I — верхняя часть; II — нисходя-
щая часть; III — нижняя часть; Ша —
горизонтальная часть; Шб — восходя-
щая часть, а — зона прикрепления Jig.
Hepatoduodenalis; б — зона, располо-
женная за корнем mesocolon; в — зона,
прикрытая брыжейкой восходящей обо-
дочной кишки. 1 — флексура duodeni
superior; 2 — флексура duodeni inferior;
3 — флексура duodeno-jejunalis.
Граница между верхней и нисходя-
щей частями двенадцатиперстной киш-
ки четко определяется по flexura
duodenum superior.
Граница между нисходящей и го-
ризонтальной частями двенадцатипер-
стной кишки отчетливо выражена при
ее \’-образной форме, менее четко про-
слеживается при изгибе в виде прямо-
го угла и определяется с трудом при
U-образной форме двенадцатиперст-
ной кишки.
Верхний отдел нисходящего отде-
ла двенадцатиперстной кишки лежит
выше корня брыжейки поперечной
ободочной кишки, т. е. в верхнем этаже
брюшной полости.
Средний участок располагается за
корнем брыжейки поперечной ободоч-
ной кишки, т. е. на границе верхнего и
нижнего этажей брюшной полости.
Нижний отдел нисходящей части
двенадцатиперстной кишки находится
ниже корня брыжейки поперечной обо-
дочной кишки, т. е. в нижнем этаже
брюшной полости.
Топографическая анатомия полости живота 725
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки малоподвижна и ю-
крыта висцеральной брюшиной па небольшом участке переднелатсральной
поверхности выше корня брыжеики поперечной ободочной кишки. Осталь-
ные участки этого отдела двенадцатиперстной кишки лишены брюшинного
покрова.
В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий
желчный и панкреатический протоки.
Терминальный отдел двенадцатиперстной кишки в горизонтальном, а в
дальнейшем в восходящем направлении проходит от flexura duodeni
inferior до двенадцатиперстно-тощего изгиба. На этом участке у двенадца-
типерстной кишки выделяют горизонтальную (нижнюю) и восходящую
части.
Вся горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки находится ниже
корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Лишены брюшинного по-
крова задняя стенка этого отдела, верхнемедиальная стенка, сращенная с
головкой поджелудочной железы, и участок за корнем брыжейки тощей
кишки.
Граница между восходящей частью двенадцатиперстной кишки и то-
щей кишкой отчетливо выражена — это переход неподвижной части две-
надцатиперстной кишки, не имеющей брыжейки, в подвижную часть тощей
кишки,покрытую брюшиной со всех сторон (flexura duodenojejunalis).
Синтопия двенадцатиперстной кишки. К верхней части (луковице)
двенадцатиперстной кишки прилежат: сверху — квадратная доля печени;
снизу — головка поджелудочной железы; спереди — желчный пузырь;
сзади — воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий
желчный проток.
Вблизи нисходящей части двенадцатиперстной кишки находятся: спе-
реди правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки;
сзади правая почка и нижняя полая вена; латерально — восходящая
часть и правый изгиб ободочной кишки; медиально — головка поджелу-
дочной железы.
К I оризонталыюй (нижней) и восходящей частям двенадцатиперстной
кишки примыкают: спереди — корень брыжейки поперечной ободочной
кишки; сзади — нижняя полая вена, брюшная часть нисходящей аорты,
левая почечная вина; сверху — головка и тело поджелудочной железы.
Взаимоотношения двенадцатиперстной кишки с соседними органами
объясняют возможное направление пенетрации язвы, перфорации диверти-
кула, дуоденальных свищей, прорастания опухолей и распространение
флегмоны при забрюшинном разрыве этого органа.
Особенно важное практическое значение имеют особенности синтопии
двенадцатиперстной кишки и верхней брыжеечной артерии. В частности,
переднее расположение по отношению к малоподвижной нижней (горизон-
тальной) части двенадцатиперстной кишки основного ствола верхней
726 Гчава 20
брыжеечной артерии относится к предрасполагающим факторам развития
мезентериально-дуоденальной непроходимости.
При магистральной форме деления верхней брыжеечной артерии воз-
пикает возможность полного пережатия просвета двенадцатиперстной
кишки. При рассыпной форме деления верхней брыжеечной артерии веро-
ятность пережатия просвета кишки значительно меньше.
К дополнительным факторам, способствующим возникновению мезен-
териально-дуоденальной непроходимости, относятся:
1) лордоз поясничного отдела позвоночника;
2) плотное сращение основного ствола верхней брыжеечной артерии с
передней стенкой-горизонтальной части двенадцатиперстной кишки;
3) висцероптоз.
Связки двенадцатиперстной кишки
Связки прикрепляются к верхней части и конечному изгибу двенадца-
типерстной кишки.
Верхнюю часть, верхний изгиб двенадцатиперстной кишки и ее нисхо-
дящую часть поддерживает печеночно-двенадцатиперстная связка. Что-
бы обследовать эту связку во время операции, необходимо отвести попереч-
ную ободочную кишку и желудок вниз и влево.
Двенадцатиперстно-почечная связка фиксирует конечный отдел две-
надцатиперстной кишки. Эта связка ограничивает снизу сальниковое от-
верстие. Рассекать эту связку для расширения сальникового отверстия или
мобилизации двенадцатиперстной кишки нельзя из-за близости нижней
полой вены.
К flexura duodenojejunalis от фасции, покрывающей левую ножку ди-
афрагмы, подходят плотные соединительнотканные тяжи (связка Трейт-
Ца).
Кроме того, к задней стенке нисходящей части иду! волокна ог капсулы
головки поджелудочной железы (диафрагмальпо-поджелудочно-двенад-
цатиперстная связка).
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки
Большой дуоденальный сосочек открывается на заднемедиальной стен-
ке нисходящей части двенадцатиперстной кишки ниже середины ее. Значи-
тельно реже он располагается выше середины нисходящей части двенадца-
типерстной кишки. Расстояние от большого сосочка двенадцатиперстной
кишки до привратника у большинства людей составляет в среднем 8 см.
Для определения места впадения большого дуоденального сосочка может
быть использована в качестве внешнего ориентира выемка треугольной
формы, заполненная жировой клетчаткой, на головке поджелудочной желе-
зы в месте сращения ее со стенкой двенадцатиперстной кишки.
Топографическая анатомия полости живота 727
Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки
Источники артериального кровоснабжения двенадцатиперстной кишки
представляют собой ветви двух непарных ветвей брюшной части нисходя-
щей аорты.
j) чревного ствола;
2) верхней брыжеечной артерии.
Ветви, отходящие от чревного ствола, снабжают кровью верхний отдел
венадцатиперстнои кишки, а ветви верхней брыжеечной артерии — ниж-
ний отдел этой кишки.
Почти вся двенадцатиперстная кишка, за исключением начальной и
конечной ее частей, кровоснабжается из двух артериальных дуг: передней и
задней.
Передняя артериальная дуга образуется за счет анастомозов верхней и
нижней передних панкреатодуоденальных артерий. Эта дуга располагает-
ся параллельно вогнутому краю петли двенадцатиперстной кишки в пере-
дней поджелудочно-двенадцатиперстной борозде или на передней поверх-
ности головки поджелудочной железы. От передней дуги отходят прямые
короткие ветви к передней стенке двенадцатиперстной кишки.
Задняя артериальная дуга, образованная за счет анастомозов верхней и
нижней задней панкреатодуоденальных артерий, проходит параллельно
вогнутому краю двенадцатиперстной кишки по задней поверхности голов-
ки поджелудочной железы. От нее отходят в основном короткие сосуды,
кровоснабжающие заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.
Передние и задние артериальные дуги образованы 4 артериями, кото-
рые анастомозируют между собой.
Ih 4 артерий 2 верхние отходят от гастродуоденальной артерии обыч-
но общим стволом. Это панкреатодуоденальная верхняя передняя артерия
и панкреатодуоденальная верхняя задняя артерия. Таким образом, эти вет-
ви являются производными чревного ствола.
Две нижние артерии — панкреатодуоденальная нижняя передняя и
панкреатодуоденальная нижняя задняя — отходят от верхней брыжеечной
артерии.
Выделены следующие крайние формы индивидуальной изменчивости
строения внеорганных артерий двенадцатиперстной кишки.
1. Особенностью одной крайней (и приближающихся к ней форм) инди-
видуальной изменчивости являются многоаркадные анастомозы между
верхними и нижними a. pancreaticoduodenalis со слабо выраженной
артериальной дугой по передней поверхности поджелудочной железы;
При другой крайней (и приближающихся к ней формах) индивиду-
альной изменчивости имеются мощные передняя и задняя артериаль-
ные дуги без выраженных анастомозов между ними.
728 Пчава 20_________________________________________
Венозная кровь от двенадцатиперстной кишки оттекает в воротную
вену. Основными путями дренирования двенадцатиперстной кишки явля-
ются две венозные дуги:
1) передняя венозная дуга, проходящая параллельно аналогичной арте-
риальной дуге;
2) задняя венозная дуга, находящаяся рядом с соответствующей нижней
артериальной дугой.
Иногда все нижние вены, отводящие кровь от небольшого участка две-
надцатиперстной кишки, впадают одним стволом в правую желудочно-
сальниковую вену. Перевязка этого ствола во время операций на желудке
может нарушить отток крови от культи двенадцатиперстной кишки.
Иннервация двенадцатиперстной кишки
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из следую-
щих источников:
1) ветвей обоих блуждающих нервов;
2) чревного сплетения;
3) желудочного сплетения;
4) печеночного сплетения;
5) панкреатического сплетения.
Тощая и подвздошная кишки
Началом тощей кишки является двенадцатиперстно-тощий изгиб. Под-
вздошная кишка заканчивается илеоцекальной заслонкой.
40% длины топкой кишки относится к тощей кишке, а остальные 60% —
к подвздошной кишке.
Можно выделить следующие отличительные признаки отделов тонкой
кишки:
1) диаметр подвздошной кишки несколько меньше, чем диаметр тощей
кишки;
2) толщина стенки тощей кишки больше толщины стенки подвздошной
кишки;
3) из-за богатой сосудистой сети цвет тощей кишки красный, а под-
вздошной кишки — розовый;
4) тощая кишка лежит в пупочной области и левой подвздошной ямке,
подвздошная кишка преимущественно располагается в правой под-
вздошной ямке.
Брыжейка тощей и подвздошной кишки образована дубликатурой брю-
шины и имеет следующие части:
1) корень брыжейки — место прикрепления к задней брюшной стенке;
Топографическая анатомия полости живота 729
2) брьпкееч,,™ край - по п....... гФ,„фМ|те|1ш,т„щсй ц „одиади1люй
К111-111\ С ,
3) свобо цняй край при переходе брюшины с одной поверхности
кишки на другую поверхность.
Начальный отдел корня брыжеики тощей кишки чаще находиюя с ле-
вой стороны тела LII.
Конечный отдел корпя брыжейки пштоип
„а правый крестцово-подвздошный сустав Брыжейкат"ШКИ -ПрОецируется
секает заднюю брюшную стенку косо сверху Р °НКО" кишки нере-
впиз и слева направо. Поэтому можно выде-
лить две ее поверхности:
1) верхнюю поверхность - правую;
2} нижнюю поверхность — левую
Между двумя листками брыжейки тон-
кой кишки находятся верхняя брыжеечная
артерии и се ветви, одноименные вены, лим-
фатические сосуды и узлы, а также нервы.
Крайние формы индивидуальной измен-
чивости топографии корня брыжейки тощей
и подвздошной кишки:
1) одна крайняя и приближающиеся к ней
формы индивидуальной изменчивости
характеризуются преимущественно го-
ризонтальной ориентацией корня бры-
жейки тонкой кишки. Эта и приближа-
ющиеся к ней формы чаще встречаются
при брахиморфном телосложении;
2) при другой крайней и приближающих-
ся к ней формах индивидуальной из-
менчивости корень брыжейки тонкой
кишки занимает положение близкое к
Рис. 469. Особенности взаимо-
отношения с брюшиной тощей
и подвздошной кишки: 1 —ко-
рень брыжейки тощей и под-
вздошной кишки; 2 —брыжей-
ка; 3 — свободная от брюшины
полоса (pars nuda); 4 —про-
свет кишки; 5 —брюшина, по-
крывающая стейку тощей и
подвздошной кишки
вертикальному. Эти формы индивиду-
альной изменчивости присущи в боль-
шей степени субъектам с долихоморф-
ной конституцией.
Тощая и подвздошная кишка на всем
протяжении покрыта брюшиной со всех сто-
рон — интраперитонеально.
Однако там, где серозные листки бры-
жеики переходят в серозную оболочку киш-
ки, образуется полоса, свободная от брюшины
730 Emiea 20
(pars nuda). Ширина этой полосы определяется толщиной брыжейки. pars
nuda имеет важное значение для техники выполнения швов при наложении
анастомоза после резекции тонкой кишки. Швы, проведенные через эту
часть стенки тонкой кишки, имеют пониженную прочность и нередко расхо-
дятся (рис. 469).
Скелетотопия корня брыжейки тощей и подвздошной кишки. Две-
надцатиперстно-тощий изгиб проецируется обычно на левую сторону тела
LII; ниже этого уровня корень брыжейки пересекает слева тело LII; еще
ниже — перекрещивает спереди тело LIV; корень брыжейки подвздошной
кишки проецируется с правой стороны на промежуток между LIV-LV;
корень брыжейки терминального отдела подвздошной кишки проецирует-
ся на правое подвздошно-крестцовое сочленение.
Синтопия корня брыжейки тощей и подвздошной кишки. Сзади от
корня брыжейки тонкой кишки в верхнем отделе находится аорта и ниж-
няя полая вена, а в нижнем отделе — общие подвздошные артерия и вена, а
также поясничная мышца и правый мочеточник.
Синтопия тощей и подвздошной кишки. Двенадцатиперстно-тощий
изгиб граничит со следующими анатомическими элементами:
сверху — с корнем брыжейки поперечной ободочной кишки;
спереди — с поперечной ободочной кишкой (или ее брыжейкой);
сзади — с левой поясничной частью диафрагмы;
справа — с верхними брыжеечными сосудами;
слева — с верхней и нижней двенадцатиперстно-тощекишечными склад-
ками.
Осмотр этого изгиба возможен только после смещения большого саль-
ника и поперечной ободочной кишки кверху, а нетель тощей и подвздошной
кишки — вправо и вниз.
В области двенадцатиперстно-тощего изгиба иногда наблюдаются внут-
ренние грыжи (грыжи Трейтца). Они проникают в клетчатку забрюшин-
ного пространства через recessus duodenal is с превращением его в грыжевой
мешок.
Для отыскания начального отдела тощей кишки применяют техничес-
кие приемы в следующей последовательности:
1) после лапаротомии в брюшную полость вводят правую руку и в глу-
бине раны нащупывают позвоночник;
2) скользя по левой стороне позвоночника кверху, в углу' между натяну-
той брыжейкой поперечной ободочной кишки и позвоночником опре-
деляют бугристо-дольчатое вещество поджелудочной железы;
3) тотчас ниже этой бугристости находят начальный отдел тощей кишки;
4) начальный отдел тощей кишки захватывают пальцами и кишку натя
гивают;
Топографическая анатомия полости живота 731
5) если она оказывается фиксированной у корня брыжейки поперечной
ободочной кишки и не вытягивается дальше, то это и есть начальная
часть тощей кишки.
Можно использовать и другой способ (Губарева) отыскания начально-
го участка тощей кишки:
1) большой сальник захватывают и оттягивают кверху вместе с попереч-
ной ободочной кишкой;
2) натягивают брыжейку поперечной ободочной кишки в горизонталь-
ной плоскости;
3) петли тонкой кишки отводят книзу и вправо для натяжения двенад-
цатиперстно тощего изгиба;
4) в результате произведенных манипуляций на левой поверхности по-
звоночника отыскивают начальную часть тощей кишки.
В некоторых случаях для определения двенадцатиперстно-тощего из-
гиба используются следующие ориентиры:
1) справа от двенадцатиперстно-тощего изгиба вниз направляется верх-
няя брыжеечная артерия и вена;
2) слева и снизу при натяжении начальной части тощей кишки контури-
руются дуоденально-еюнальные складки и углубления.
Петли тощей и подвздошной кишки соприкасаются со следующими
органами:
— спереди — с большим сальником;
сзади с органами забрюшинного пространства через заднюю стен-
ку брюшной полости;
— сверху — с поперечной ободочной кишкой;
снизу — с органами малого таза;
справа — со слепой и восходящей ободочной кишкой;
— слева — с нисходящей ободочной кишкой.
В правом брыжеечном синусе тощая и подвздошная кишка соприкаса-
ются:
с нисходящей и горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки;
с правым мочеточником;
— с яичковыми или яичниковыми сосудами;
— с правыми ободочными сосудами;
с правой подвздошно-поясничной мышцей
Петли топкой кишки, располагающиеся в левом брыжеечного синусе,
примыкают:
732 Г1ма20_______________
— к левой почке;
— к левому мочеточнику;
— к брюшной аорте;
— к нижней полой вене;
— к яичковым или яичниковым сосудам;
к нижним брыжеечным сосудам;
— к левой подвздошно-поясничной мышце.
Артерии и вены тощей и подвздошной кишки
Верхняя брыжеечная артерия снабжает всю гощую и подвздошную
кишку за счет следующих ветвей:
1) нижней панкреатодуоденальной артерии;
2) кишечных (тощекишечных и подвздошнокишечпых) ветвей;
3) подвздошно-ободочной артерии.
Ветви нижней панкреатодуоденальной артерии обеспечивают кровью
начальный участок тощей кишки длиной 6-7 см.
Кишечные ветви верхней брыжеечной артерии подходят к основной
части тощей и подвздошной кишки. Их диаметр колеблется от 0,5 до
5,1 мм.
В хирургическом отношении важно учитывать различные формы стро-
ения верхней брыжеечной артерии:
1) магистральную;
2) рассыпную;
3) промежуточную.
Магистральная форма строения верхней брыжеечной артерии характе-
ризуется хорошо выраженным крупным длинным основным стволом, рас-
сыпная — коротким основным стволом, делящимся на значительное коли-
чество ветвей.
Выделены 4 последовательные зоны брыжейки тощей и подвздошной
кишки в зависимости от особенностей строения и распределения артерий:
1) зона одноаркадпости длиной 1-2 м от дуоденоеюнального изгиба;
2) зона двухаркадности в средних отделах тонкой кишки;
3) зона радиального распределения сосудов находится на 60~120 см от
илеоцекального угла и характеризуется радиальной ориентацией со-
судов, многократно делящихся под острым углом;
4) зона одно- и двухарка тост соответствует конечному отделу под-
вздошной кишки длиной 50-100 см.
Подвздошно-ободочная артерия отходи! от верхней брыжеечной ар-
терии на расстоянии 5,5-12 см от ее устья.
Топографическая анатомия полости живота 733
Па расстоянии 7—8 см от своего начала артерия делится на вторичные
тВ1Ь питающие терминальный отдел подвздошной кишки.
Впсорганиыс вены тощей и подвздошной кишки начинаются прямыми
венами, образующими венозные аркады. Вены тощей и подвздошной кишки
сливаются в верхнюю брыжеечную вену — один из истоков воротной
вены. Количество внеорганных кишечных артерий и вен не совпадает. При
выполнении пластических операций с использованием фрагмента тонкой
кишки необходимо обязательно учитывать особенности строения венозно-
го компонента ее сосудистого русла
Иннервация тощей и подвздошной кишки
Источником иннервации тощей и подвздошной кишки является непар-
ное межбрыжеечное сплетение. В его состав входят волокна парасимпати-
ческой (ветви блуждающих нервов) и симпатической (nn. splanchnic]
major и minor) вегетативной нервной системы.
Илеоцекальный отдел
Илеоцекальный отдел состоит из следующих компонентов:
1) конечного участка тонкой кишки;
2) слепой кишки с червеобразным отростком;
3) илеоцекальной заслонки.
Терминальный (конечный) участок подвздошой кишки располагается
в правой подвздошной ямке. Он имеет короткую брыжейку, чем определя-
ется его малая подвижность. Подходя к слепой кишке, подвздошная кишка
соединяется с нею под различными углами.
Формы соединения тонкой кишки с толстой кишкой
1. Терминальный участок подвздошной кишки имеет восходящее на-
правление и впадает в медиальную стенку толстой кишки.
2 По [вздошная кишка расположена горизонтально и соединяется с
толстой кишкой под прямым углом.
3. Подвздошная кишка имеет нисходящее направление. Впадение под-
вздошный кишки чаще происходит с медиальной стороны толстой,
однако наблюдается также и впадение в переднюю или заднюю стен-
ку толстой кишки.
ТОЛСТАЯ КИШКА
Слепая кишка
Скелетотопия слепой кишки. Наблюдаются следующие варианты ске-
-тотонии слепой кишки.
1 Относительно высокая ее проекция соответствует уровню II пояснич-
ного позвонка. Слепая кишка при этом находится под печенью
734 Глава 20
(«подпеченочное» положение наиболее часто встречается у лиц
лодого возраста).
2. На уровне III крестцового позвонка слепая кишка обычно встречает-
ся у людей пожилого и старческого возраста. Такая позиция слепой
кишки называется «тазовой».
3. Наиболее часто скелетотопия слепой кишки соответствует уровню 1
крестцового позвонка.
У людей с широкой грудью и узким тазом слепая кишка чаще распола-
гается сравнительно высоко, а у лиц с узкой грудной клеткой и широким
тазом — относительно низко (рис. 470).
Рис. 470. Различия и положении слепой кишки (по: Максимснков Л. И., 1972 [35]): а —
высокое положение; б — низкое положение.
Синтопия слепой кишки. Спереди от слепой кишки находятся петли
тощей и подвздошной кишки;
— сзади вверху слепая кишка прилежит к m iliopsoas, покрытой тонким
слоем забрюшинной клетчатки;
— сзади внизу она примыкает к забрюшинно лежащему правому моче-
точнику, подвздошным сосудам и частично к прямой кишке;
— внизу дно слепой кишки может соприкасаться с мочевым пузырем и
маткой с ее придатками;
— справа слепая кишка граничит с париетальной брюшиной, образую-
щей правый боковой канал;
— слева слепая кишка контактирует с петлями гощей и подвздошной
кишки.
С практической точки зрения важно помнить, что иногда слепая кишка
может занимать левостороннее положение или располагаться вблизи сре-
динной линии. Обычно такое положение наблюдается при длинной бры-
жейке слепой кишки или при situs visceruni inversus.
Топографическая анатомия полости живота 735
Положение и синтопия червеобразного отростка
Обычно счи ается, что червеобразный отросток проецируется в точках
у1ак-Буриея 11 Ланца. Точка Мак-Бурнея соответствует границе наружной
и средней третей линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную
ость и пупок. Точка Ланца определяется на границе наружной и средней
ретеп линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости. Однако,
как показывает практика, очки Мак-Бурнея и Ланца совпадают с положе-
нием червеобразного о' ро тка лишь в 20 % случаев Как правило, червеоб-
разный отросток находится несколько ниже точки Мак-Бурнея.
Синтопия червеобразного отростка весьма вариабельна. Можно выле-
пить следующие характерные его положения.
1 Нисходящее, или «каудальное», положение встречается наиболее
часто (40—50%). Близость червеобразного отростка в этих случаях к
органам малого таза может явиться причиной перехода на них воспа-
лительного процесса.
2. Латеральное положение отростка (направление его кнаружи в сто-
рону паховой связки) наблюдается в 25 °0 случаев. При данном поло-
жении червеобразного отростка возможно развитие так называемых
«боковых абсцессов».
3. Медиальное положение (17-20%) характеризуется расположением
червеобразного отростка среди петель тонкой кишки. Такая позиция
червеобразного отростка может стать причиной развития «межки-
шечных абсцессов».
4. Переднее положение (червеобразный отросток расположен кпереди
слепой кишки) встречается весьма редко.
5. Заднее (ретроцекальное) положение выявляется в 9-13%. В этих
случаях червеобразный отросток может забрюшинно достигать пра-
вой почки, симулируя ее патологию. При таком положении осложне-
нием аппендицита нередко является воспаление забрюшинной клет-
чатки (паратифлит) или тромбофлебит забрюшинных вен.
Практическое значение имеют следующие варианты ретроцекального
положения червеобразного отростка:
1) внутрибрюшинное положение, при котором червеобразный отросток
располагается между задней стенкой слепой кишки и париетальной
брюшиной;
2) пристеночное положение червеобразного отростка. В этих случаях он
интимно спаян с задней стенкой слепой кишки;
3) внебрюшиипое (истинное ретроцекальное) расположение червеоб-
разного отростка, при котором он отходит от участка задней стенки
слепой кишки, не покрытого брюшиной (в этих случаях возможно
736 Гмм 2О
распространение воспалительного процесса с червеобразного отрост-
ка на забрюшинную клетчатку).
Слепая кишка может относиться к брюшине либо интраперитонеаль-
но. либо мезоперитонеально. Интраперитонеальное расположение слепой
кишки встречается от 44 до 92% случаев. Мезоперитонеальное положение
отмечено в диапазоне от 8 до 56%.
Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (интрапе-
ритонеально) и имеет брыжейку длиной 8-18 см, в которой проходят сосу-
ды и нервы. Выраженность брыжейки слепой кишки нередко сочетается с
длинной брыжейкой у конечного отдела тонкой кишки и восходящего отде-
ла ободочной кишки. В этих случаях слепая кишка может приобрести вы-
сокую степень подвижности (caecum mobile) с возможностью перекручи-
вания (заворот слепой кишки).
Если слепая кишка относится к брюшине мезоперитонеально, то на
задней ее стенке образуется безбрюшинное поле. Этот фактор определяет
малоподвижность слепой кишки, затрудняющую ее выведение в рану.
Кровоснабжение илеоцекального угла
Слепая кишка кровоснабжается передней и задней слепокишечными
артериями, являющимися ветвями подвздошно-ободочной артерии. Пере-
дняя слепокишечная артерия идет в борозде между подвздошной и слепой
кишкой. Задняя слепокишечная артерия располагается в борозде на задней
поверхности слепой кишки. Обе слепокишечные артерии имеют большое
количество анастомозов.
Характерно, что терминальный отдел подвздошной кишки (10~12 см)
от илеоцекальной заслонки получает артериальные ветви главным образом
от слепокишечных артерий, анастомозы которых с артериями соседних уча-
стков подвздошной кишки выражены слабо. Это определяет принципы ис-
сечения кишки при резекции илеоцекального угла.
Червеобразный отросток кровоснабжается за счет артерии червеобраз-
ного отростка, являющейся ветвью подвздошно-ободочной артерии. «Низ-
кое» положение червеобразного отростка коррелирует с магистральной
формой артерии червеобразного отростка. «Высокое» положение червеоб-
разного отростка обычно сочетается с рассыпной формой строения его ар-
терии.
Кровь от слепой кишки по передней и задней слепокишечным венам
оттекает в подвздошно-ободочную вену, а затем в верхнюю брыжеечную
вену.
Подвздошно-ободочная вена образуется в углу между слепой и под-
вздошной кишкой. Она может иметь магистральную (и приближающиеся к
ней) и сетевидную (и приближающиеся к ней) формы строения
С практической точки зрения важными являются соединения вен сле-
пой кишки, червеобразного отростка и восходящей ободочной кишки с кап-
Топографическая анатомия полости жинота 737
сулярными ветвями правой почечной вены. При остром аппендиците воз-
можно развитие гематурии. В этом случае восходящий тромбоз аппендику-
лярных вен по анастомозам вен червеобразного отростка и слепой кишки
распространяется на капсулярные вены правой почки.
Ободочная кишка
Участок толстой кишки между слепой и прямой называется ободочной
кишкой. В последней различают следующие отделы:
1) восходящую ободочную кишку;
2) поперечную ободочную кишку;
3) нисходящую ободочную кишку;
4) сигмовидную ободочную кишку.
Границей между восходящей ободочной и слепой кишкой считается го-
ризонтальная линия, проведенная над верхним краем терминального учас-
тка подвздошной кишки.
Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную ободоч-
ную описывается как правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra,
или flexura hepatica).
Левый изгиб ободочной кишки соответствует переходу поперечной обо-
дочной кишки в нисходящую ободочную кишку (flexura coli sinistra, или
flexura lienalis).
Появление брыжейки в левой подвздошной области определяет начало
сигмовидной кишки.
Форма ободочной кишки и ее составляющих отличается выраженной
индивидуальной изменчивостью:
1) «подковообразная» форма ободочной кишки с дугой, обращенной
выпуклостью кверху, свойственна молодому возрасту;
2) U-образная форма определяется углами перегиба у печеночной и се-
лезеночной кривизны менее 45°. Поперечная ободочная кишка при
этом образует угол, обращенный вершиной к лобковому симфизу. Эта
форма нередко встречается при брахиморфной конституции;
3) «косая» форма ободочной кишки отличается тупым углом правого
изгиба и острым углом левого изгиба. Этот вариант характерен для
долихоморфного телосложения.
Топографическая анатомия восходящей ободочной кишки
Скелетотопия восходящей ободочной кишки. Место перехода слепой
кишки в восходящую ободочную, как правило, соответствует уровню LV.
Относительно низкое расположение этого участка определяется на высоте
тела 1 крестцового позвонка, а высокое положение — на высоте тела II
поясничного позвонка.
738 Глава 20
Синтопия восходящей ободочной кишки. Спереди от псе находятся
петли тощей, подвздошной кишки и большой сальник; сзади — фасция
Тольдта между восходящей ободочной кишкой и нижним концом почки с
ее капсулой. Затем следует околопочечная клетчатка, забрюшинная клет-
чатка, забрюшинная фасция, покрывающая мышцы задней брюшной стен-
ки — квадратную мышцу поясницы, поперечную мышцу живота. Близкое
расположение восходящей ободочной кишки и почки способствует в неко-
торых случаях прорыву почечного абсцесса в просвет этого отдела ободоч-
ной кишки.
Латеральная стенка кишки принимает участие в формировании право-
го бокового канала; медиальная стоика является одной из составляющих
правого брыжеечного синуса.
Восходящая ободочная кишка располагается обычно мезопсритонеаль-
но (покрыта брюшиной с трех сторон). Относительно редко этот отдел
ободочной кишки имеет брыжейку на части протяженности. В этих случа-
ях восходящая ободочная кишка приобретает большую подвижность, кото-
рая может осложниться развитием непроходимости слепой и восходящей
ободочной кишки в результате их перекручивания.
Кровоснабжение восходящей ободочной кишки
Восходящая ободочная кишка кровоснабжается следующими ветвями
верхней брыжеечной артерии:
— правой ободочной артерией;
— подвздошно-ободочной apTcpneii;
— средней ободочной артерией.
Между ободочными ветвями подвздошно-ободочной артерии, крово-
снабжающими начальный отдел восходящей ободочной кишки, могут отсут-
ствовать анастомозы. В этих случаях перевязка одной из этих ветвей ос-
ложняется нарушением кровоснабжения начального отдела восходящей
ободочной кишки. Это предопределяет необходимость проверки сосудис-
тых связей перед лигированием одной из восходящих ветвей подвздошно-
ободочной артерии.
Правый изгиб ободочной кишки
Скелетотопия правого изгиба ободочной кишки. Этот участок обо-
дочной кишки в большинстве случаев соответствует уровню II—LI11 до
TVI1.
Синтопия правого изгиба ободочной кишки. Спереди находится ниж-
нии край правой доли печени; сзади — верхний конец правой ночки; спере-
ди и медиально — желчный пузырь. Такое взаиморасположение объясняет
возможность попадания желчных камней при воспалительных процессах в
просвет поперечной ободочной или нисходящей ободочной кишки (перфо-
рация желчного пузыря); сзади и медиально определяется нисходящая
часть двенадцатиперстной кишки.
Топографическая анатомия полости живота 739
Правый изгиб ободочной кишки приблизительно в половине (лугаев
асполагастся мезопсритонеальпо, а в другой
половине — интраперитоне-
ально.
Связки, фиксирующие правый изгиб ободочной кишки, делятся на посто
янные и непостоянные. Наиболее постоянной является правая диафрагмаль-
но-ободочная связка. Непостоянные связки: пузырно-ободочная, желудоч-
но-двенадцатиперстио-ободочная, печеночно-ободочная представляют собой
складки брюшины.
Правый изгиб ободочной кишки относится к фиксированным отделам
толстой кишки. Таким образом, кишечные швы на протяжении печеночного
изгиба ободочной кишки оказываются в зоне повышенного напряжения
что может обусловить развитие их несостоятельности.
Поперечная ободочная кишка
Скелетотопия корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Ко-
рень брыжейки поперечной ободочной кишки наиболее постоянно проеци-
руется на уровне L1I.
Синтопия поперечной ободочной кишки. Синтопия этого отдела обо-
дочной кишки отличается крайней вариабельностью К отделам со стабиль-
ной синтопией относятся соответственно начальный и конечный отделы по-
перечной ободочной кишки:
правый изгиб примыкает к нижней поверхности правой доли печени
и к желчному пузырю;
— левый изгиб тесно связан с большой кривизной желудка и передним
концом селезенки и фиксирован диафрагмально-ободочной связкой;
корень брыжейки поперечной! ободочной кишки пересекает нисходя-
щую часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу и ле-
вую почку.
При низком положении поперечная ободочная кишка снизу может гра-
ничить с сигмовидной кишкой и органами малого таза.
Тесные взаимоотношения поперечной ободочной кишки с другими по-
лыми органами брюшной полости объясняют механизм образования внут-
ренних свищей (с желчным пузырем, желудком, двенадцатиперстной киш-
кой, сигмовидной ободочной кишкой).
Поперечная ободочная кишка в подавляющем большинстве случаев
расположена интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку.
Лишь в отдельных случаях эта кишка может относиться к брюшине мезо-
перитонеально.
Связки поперечной ободочной кишки:
желудочно-ободочная, селезеночно-ободочная, диафрагмально-обо-
дочная.
’40 А<76с/ 20________________________________________
С поперечной ободочной кишки свешивается большой сальник. Поэто-
му 1ля обнажения задней поверхности поперечной ободочной кишки и се
брыжейки необходимо большой сальник отвести кверху.
Кровоснабжение поперечной ободочной кишки
Поперечная ободочная кишка кровосвабжается ветвями средней обо-
дочной артерии (из верхней брыжеечной артерии) и левой ободочной арте
рии (из нижней брыжеечной артерии). Принято считать, что средняя арте-
рия снабжает кровью 2 3 поперечной кишки, а левая — ее С и левый
изгиб. Иногда средняя ободочная артерия отходит не от верхней брыжееч-
ной артерии, а является ветвью чревного ствола, селезеночной артерии, под-
вздошно-ободочной артерии или нижней панкреатодуоденальной артерии
Средняя обо точная артерия может проходить сквозь толщу поджелудоч-
ной железы. Редко средняя ободочная артерия отсутствует. В этих случаях
кровоснабжение всей поперечной ободочной кишки осуществляется за счет
левой ободочной артерии. Анастомозы между средней и левой ободочными
артериями называются дугой Риолана. Описанные анатомические вариан-
ты необходимо учитывать при выполнении оперативных вмешательств на
поперечной ободочной кишке.
Поперечную ободочную кишку дренируют средняя и левая ободочные
вены, впадающие в верхнюю брыжеечную вену. Эги сосуды могут иметь
сетевидную и приближающиеся к ней, а также магистральную и приближа-
ющиеся к ней формы строения.
Левый изгиб ободочной кишки
Скелетотопия левого изгиба ободочной кишки. Чаще селезеночный
изгиб располагается па уровне V1II-IX реберных хрящей. Крайние уров-
ни отклонений — TXII-LI1I.
Синтопия левого изгиба ободочной кишки. Спереди находится тело
желудка, левая доля печени брюшная стенка; сзади чаще располагается
левая почка, левые ножки диафрагмы, хвост поджслудочпой железы;
сверху и слева — селезенка.
Селезеночная кривизна, как правило, покрыта брюшиной со всех сто-
рон (интраперитонеально) и имеет хорошо развитую брыжейку.
Фиксируют левый изгиб ободочной кишки следующие связки:
— левая диафрагмально-ободочная;
— левая диафрагмально-толстокишечная;
— се лезеночно-диафрагмальиая;
— селезеночно-ободочная.
Часто левая диафрагмально-ободочная и селезеночно-ободочная связ-
ки представляют собой одно целое.
Левый изгиб ободочной кишки фиксирован лучше, чем печеночный из-
гиб. Кроме того, селезеночная кривизна выражена во всех случаях, а пра-
вый изгиб определяется непостоянно.
Топографическая анатомия полости живота 74 1
Нисходящая ободочная кишка
Скелетотопия нисходящей ободочной кишки. Верхняя граница
уровень LI-LII; нижняя граница - уровень L1V-LV.
Синтопия нисходящей ободочной кишки. Спереди находятся петли
тонкой кишки и большой сальник; сзади — фасция Тольдта, левая почка с
околопочечным жировым телом, забрюшинная клетчатка, внутрибрюшная
фасция и мышцы задней брюшной стенки; кнаружи определяется левый
боковой канал; кнутри — левый брыжеечный синус.
Нисходящая ободочная кишка приблизительно в половине случаев
располагается мезоперитонеально, в 1 случаев имеет выраженную бры-
жейку (то есть располагается интраперитонеально), в 1 3 — брыжейка вы-
ражена лишь па части се протяжения.
Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки
Нисходящая ободочная кишка кровоснабжается ветвями левой ободоч-
ной и восходящей ветви первой сигмовидной артерии (обе отходят о г ниж-
ней брыжеечной артерии). Левая ободочная артерия проходит забрюшин-
но впереди левого мочеточника в проекции левого брыжеечного синуса,
восходящая ветвь ее анастомозирует со средней ободочной артерией (обра-
зуя дугу Риолана), нисходящая х с сигмовидной артерией
Кровь от нисходящей ободочной артерии оттекает в нижнюю брыжееч-
ную вену по двум или трем левым ободочным венам. Благодаря анастомо-
зу левой ободочной вены со средней ободочной и сигмовидной венами, кровь
от нпсхо 1ящей ободочной кишки может оттекать в верхнюю брыжеечную
вену.
СИГМОВИДНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Различают следующие формы сигмовидной ободочной кишки:
1) «короткая трубка» сигмовидной кишки занимает относительно вер-
тикальное положение;
2) длинная сигмовидная кишка образует петлю, лежащую слева от по-
звоночника;
3) сигмовидная кишка имеет вид длинной петли, перемещающейся в
правую сторону;
4) форма кишки соответствует своему названию. При этом кишка не
выходит за пределы малого таза.
Скелетотопия сигмовидной ободочной кишки. Линия прикрепления
корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки ориентирована сверху
вниз и слева направо, приближаясь на уровне II—III крестцового позвонка
к срединной линии.
Границы сигмовидной ободочной кишки находятся вверху на уровне
гребня подвздошной кости, внизу — на уровне II—III крестцового позвон-
ка.
742 Глава 20
Синтопия сигмовидной ободочной кишки. Спереди сигмовидную
кишку прикрывают петли тонкой кишки и большой сальник. Растянутая
сигмовидная кишка может непосредственно соприкасаться с париетальной
брюшиной задней поверхности переднебоковой! брюшной стенки.
Сзади синтопия сигмовидной кишки более сложная:
— начальная часть сигмовидной кишки (подвздошная часть) прилежит
к подвздошной мышце и наружным подвздошным сосудам;
— поясничная часть сигмовидной кишки граничит с квадратной мышцей
поясницы;
— в дальнейшем задняя поверхность сигмовидной кишки пересекает
терминальную линию и переходит в полость малого таза (тазовая
часть сигмовидной ободочной кишки);
— конечный отдел сигмовидной кишки (крестцовая часть) переходит в
прямую кишку.
Сигмовидная ободочная кишка располагается интраперитонеально и
имеет хорошо выраженную брыжейку с двумя участками: восходящим и
нисходящим.
Восходящий участок корпя брыжейки сигмовидной ободочной кишки
направлен под небольшим углом вверх к срединной линии, а нисходящий
соответственно круто вниз и к срединной линии. Восходящий участок кор-
ня брыжейки сигмовидной кишки часто пересекает левый мочеточник на
уровне V поясничного позвонка.
Нисходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки, как прави-
ло, проецируется на 1,5-2,5 см медиально от мочеточника.
Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки
Сигмовидная кишка снабжается сигмовидными ветвями нижней бры-
жеечной артерии. В кровоснабжении конечного отдела сигмовидной обо-
дочной кишки принимает участие верхняя прямокишечная артерия (также
ветвь нижней брыжеечной артерии) Первая сигмовидная артерия анасто-
мозирует с левой ободочной артерией, а безымянная артерия сигмовидной
кишки — с верхней прямокишечной артерией. Место соединения двух пос-
ледних артерий выделяется в качестве своеобразной «критической точки
Зюдека». Эта точка располагается, как правило, па уровне promontorium.
Экспериментально и клинически доказано, что при лигировании верхней
прямокишечной артерии выше «критической точки» кровоснабжение пря-
мой кишки не ухудшается из-за притока крови к ней через безымянную
сигмовидную артерию через ее соустье с верхней прямокишечной артерией.
При перевязке верхней прямокишечной артерии ниже «критической
точки» кровоснабжение прямой кишки нарушается вследствие неэффек-
тивности анастомоза между безымянной артерией и верхней прямокишеч-
ной артерией. В последние годы значение «критической точки» не абсолю-
Топографическая анатомия полости живота 743
тизируется, так как в кровоснабжение вепхирт
включаются многочисленные артериальные 0Тдела прямой кишки
малого таза. ’ ветви, питающие мягкие ткани
Венозная кровь от сигмовидной кишки оттекает пн
в нижнюю брыжеечную вену по С11гм°видным венам
Иннервация ободочной кишки
Выделяют следующие источники симпатической >
ной кишки: ескои иннервации ободоч-
нее прямокишечна™ шХнооспл™'"^ СПЛетЯ,,,е' ”ерх-
3) верхнее подчревное сплетение (тазовое сплетение).'
Источниками парасимпатической иннервации служат парасимпатичес-
ис волокна блуждающего нерва, а также nn. splanchnic! sacrales.
Внешние отличия тонкой кишки от толстой
При операциях на органах живота возникает необходимость точно оп-
ределить, какой отдел кишки обнаружен в операционной ране.
Толстая кишка от тонкой кишки может дифференцироваться по ряду
признаков:
1. По диаметру: толстая кишка превосходит тонкую кишку по диамет-
РУ-
2. По толщине: толщина стенки толстой кишки меньше, чем толщина
тонкой кишки (для запоминания этого признака можно использовать
каламбур «толстая кишка тонкая, а тонкая кишка толстая»).
3. По цвету: толстая кишка имеет сероватый оттенок, а тонкая кишка —
ярко-розовый цвет (в тонкой кишке хорошо развита внутрпорганная
сосудистая сеть).
4, По наличию мышечных лент ободочной кишки: в толстой кишке мы-
шечные элементы сосредоточены в виде трех мышечных лент, а в тон-
кой кишке относительно равномерно распределены по длине окруж-
ности:
одна лента называется «свободной»;
другая лента именуется «брыжеечной»;
третья лента определяется как «сальниковая».
Лен гы ободочной кишки имеют характерное расположение:
а) «свободная» лента на слепой, восходящей и нисходящей кишке про
ходит на передней поверхности, а на поперечной ободочной кишке
по задней поверхности;
n44 Глава 20
б) « брыжеечная» лента видна на заднемедиальной поверхности вое
ходящей и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободоч-
ной кишке — но верхнему краю;
в) «сальниковая» лепта идентифицируется на задней латеральной
поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки, а на по-
перечной ободочной кишке — на передней поверхности.
5. Гаустры ободочной кишки отличают ее от относительно гладкой по-
верхности тонкой кишки.
6. Сальниковые отростки на толстой кишке являются характерным
дифференциальным признаком. Для восходящей, нисходящей и сиг-
мовидной ободочной кишки характерно расположение их в два ряда
а на поперечной ободочной — в один ряд. На слепой кишке са ьни-
ковые отростки обычно мало выражены. На сигмовидной кишке их
очень много.
Практическое значение сальниковых отростков заключается в следую-
щем. В них может вворачиваться слизистая оболочка толстой кишки, обра-
зуя дивертикул. Воспаление такого дивертикула соответствует симптомо-
комплексу «острого живота». При большой величине и тонкой ножке
сальниковый отросток может перекручиваться с последующим некрозом и
развитием перитонита. Некроз сальникового отростка может также раз-
виться в результате его воспаления. Некротизированные сальниковые от-
ростки могут кальцифицироваться.
Таким образом, указанные признаки позволяют во время оперативного
вмешательства отличить тонкую кишку от толстой, а также дифференциро-
вать различные отделы толстой кишки.
20.3. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
20.3.1. Методика выполнения паранефральнои блокады
Механизм действия паранефральной блокады заключается в блокиро-
вании нервных сплетений вблизи почек, по ходу аорты и мочеточников в
результате инфильтрации новокаином околопочечной клетчатки.
Показания:
1) почечная и печеночная колики;
2) дискинезия желчных путей;
3) холецистит;
4) панкреатит;
5) перитонит;
6) динамическая кишечная непроходимость;
7) облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей.
Топографическая анатомия полости живота 7 15
Положение больного. Больной лежит на здоровом боку с валиком,
уложенным П°Д боковой отДсл живота. Нога па стороне блокады вытяну-
та, на противоположной стороне — согнута в тазобедренном и ко генном
суставах.
Точка вкола иглы. Вкол иглы производят в углу, образованном нижней
поверхностью XII ребра и наружным краем мышцы, выпрямляющей позво-
ночник.
Направление движения иглы. Предварительно в месте пункции с по-
мощью топкой иглы вводят в толщу кожи 0,25 °о раствор новокаина, а
затем производят с помощью иглы большего калибра инфильтрацию 0,25 %
раствором новокаина подкожной жировой клетчатки.
Длинную иглу для пункции вводят перпендикулярно поверхности
тела в ранее определенную точку и затем постепенно продвигают по на-
правлению к пупку. Продвижение иглы предваряют непрерывным нагнета-
нием в мягкие ткани 0,25 % раствора новокаина. По мере продвижения
иглы, удерживая канюлю в левой руке между большим и указательным
пальцами, часто снимают шприц с иглы, чтобы уловить момент, когда из нее
перестанет вытекать новокаин. Критерием попадания конца иглы в па-
раиефральную клетчатку является прекращение вытекания из канюли
раствора новокаина. Обязательно должен образоваться «отрицательный
мениск» (симптом «втяжения») жидкости в открытой части канюли иглы.
Следует руководствоваться правилом, сформулированным А. А. Вишневс-
ким: «Ни капли жидкости, ни капли крови из канюли иглы при пара-
нефралыюй блокаде».
Кроме того, дополнительным критерием прохождения иглы через
fascia retrorenalis является колебание ее канюли в такт дыхательным дви-
жениям диафрагмы.
Для выполнения иаранефральной блокады в околопочечную клетчат-
ку вводят 60-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Раствор новокаина при
этом омывает почечное, надпочечниковое, околомочеточииковое и чревное
нервные сплетения, блокируя их.
Паранефральпую блокаду производят с обеих сторон (рис. 471).
Рис. 471. Наранефральная бло-
када (по: Лопухин Ю.М., Мо-
лоденков М.Н., 1968 132]): А —
направление движения иглы;
Ь — схема введения раствора
новокаина на парасагиттальном
распиле.
74о Глеба 20
Поскольку объем парапефральпого пространства у различных людей
отличается, при появлении распирающей боли в поясничной области введе-
ние новокаина следует прекратить.
Возможные осложнения
1. Прокол паренхимы почки и введение новокаина под ее собственную
капсулу (характеризуется резко возросшим сопротивлением при
продвижении иглы и появлением крови в шприце).
2. Повреждение сосудов почки (сопровождается обильным поступлени-
ем крови в шприц).
3. Проникновение конца иглы в просвет восходящей или нисходящей
ободочной кишки (определяется по свободному вытеканию новокаи-
на после снятия шприца и поступлению газа с кишечным запахом).
К поздним осложнениям паранефральной блокады относится склероз
околопочечной клетчатки. Поэтому выполнение этой манипуляции должно
проводиться только по строгим показаниям.
20.3.2. Удаление почки (нефрэктомии)
Показания:
1) злокачественные опухоли почки;
2) повреждения почки при невозможности выполнения органосохраня-
ющей операции;
3) туберкулез почки;
4) гидронефроз;
5) пиелонефроз.
Перед срочной операцией по поводу повреждения почки необходимо
убедиться в наличии второй почки и се функциональных возможностях.
Для этого существуют следующие способы.
1. Пальпация второй почки через переднебоковую брюшную стенку
(возможна только у худощавых субъектов).
2. Обзорная рентгенография (-скопия) полости живота (может дать
положительный результат только после предварительного опорожне-
ния желудка, тонкой и толстой кишки).
3. Пальпация второй! почки за счет трансформации оперативного досту-
па из внебрюшинного в чрезбрюшинпый (опасна инфицированием
полости брюшины).
4. Хромоцистоскопия, позволяющая убедиться в наличии второй почки
и ее функционировании по появлению окрашенной жидкости в про-
свете мочевого пузыря через устье мочеточника па соответствующей
стороне.
Топографы чес кая анатомия полости живот
5. ультразвуковое сканирование органов забрюшинного пространства.
6. Компьютерная рентгенография и т. д.
Оперативные доступы к почке делятся на две группы: чрезбрюшинные
л впебрюшинные.
Црезбрюшинный доступ — лапаротомия с последующим рассечением
париетальной брюшины задней стенки живота над почкой.
Преимущества чрезбрюшинного доступа к почке:
— хороший обзор органов забрюшинного пространства;
- возможность осмотра обеих почек.
Недостаток:
— вероятность инфицирования полости брюшины с последующим раз-
витием перитонита.
Чрезбрюшинный доступ чаще используют при сочетанных поврежде-
ниях почки и органов брюшной полости.
Внебрюшинные доступы
Эти доступы выполняют без вскрытия полости брюшины через лате-
ральную часть поясничной области с последовательным рассечением кожи,
подкожной клетчатки, поверхностной фасции, широчайшей мышцы спины,
наружной косой, внутренней косой мышц живота, поперечной мышцы живо-
та и забрюшинной клетчатки В ряде случаев может быть использован
переменный доступ с последовательным раздвиганием по ходу волокон
наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота.
Начало практически всех внебрюшинных доступов к почке соответ-
ствует вершине угла, образованного пересечением нижнего края XII ребра
и наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Дальнейшее на-
правление разреза зависит от цели операции.
1 Если предполагается оперативное вмешательство только на почке
или ее лоханке, то разрез ведется по направлению к пупку (доступ
С ГТ. Федорова) и заканчивается у наружного края прямой мышцы
живота
2 При необходимости обнажения наряду с почкой также и большей
части мочеточника разрез направляется вниз и кпереди к точке, нахо-
(ящсйся на 3“4 см выше верхней передней ости подвздошной кости
(доступ Бергманна —Израэля). Доступ может быть продлен кпереди
до уровня середины паховой связки.
Перед рассечением поперечной мышцы живота необходимо идентифи-
цировать и отвести в сторону (во избежание повреждения) подреберный и
иодвздошно подчревный нервы.
748 Глава 20
При выполнении доступа, связанного с рассечением мягких тканей ла-
терального отдела поясничной области, нужно быть внимательным к верх-
немедиальному углу раны для предупреждения возможного вскрытия ре-
берно-диафрагмального синуса, дно которого в ряде случаев находится
ниже XII ребра.
Преимущества внебрюшинного доступа:
выполнение доступа без вскрытия полости брюшины;
— обнажение ночки кратчайшим путем.
Недостатки внебрюшинных доступов
1. Затрудненный обзор органа при высоком положении почки. Для
корректировки этого недостатка с целью расширения доступа произ-
водится поднадкостничная резекция XII ребра.
2. Относительная травматичность, обусловленная необходимостью рас-
сечения мышц латерального отдела поясничной области.
При выполнении доступа к почке вслед за мышцами рассекается внут-
рибрюшная (поперечная) фасция и обнажается забрюшинная клетчатка.
После осторожного рассечения забрюшинной клетчатки тупфером отодви-
гают вперед и кверху париетальную брюшину во избежание вскрытия
брюшной полости. Появление на дне раны плотной блестящей пластинки
свидетельствует о подходе к позадипочечной фасции. Эту фасцию надсека-
ют и тупым способом раздвигают в стороны для расширения образовав-
шейся апертуры.
Обнажают задний отдел околопочечного жирового тела. Выделение
почки из жировой капсулы и мобилизация элементов почечной ножки про-
изводят тупым способом. Последовательно отделяют нальнем или тупфе-
ром жировую клетчатку от следующих поверхностей почки:
1) от задней поверхности;
2) от нижнего конца;
3) от передней поверхности;
4) от верхнего конца.
При выделении концов почки нужно помни гь о возможности подхода
к ним добавочных сосудов, которые обязательно должны быть изолированы
и перевязаны. Следует также щадить надпочечник.
Тупфером осторожно удаляют жировую ткань с передней и задней по-
верхностей почечной ножки. Последовательно обнажают мочеточник, по-
чечную артерию и вену. Мочеточник является обычно самым нижним эле-
ментом почечной ножки. На почечную ножку накладывается зажим для
почечной ножки, изогнутый иод углом (Федорова или Израэля). Отличи-
тельной особенностью этих инструментов являются глубокие насечки на
концах зажима, способствующие раздавливанию интимы сосудов, что спо-
Топографическая анатомия по части живота 7 )
собствует ускоренному тромбообразовапшо в их
просветах за сче активизации тромбокиназы
(рис. 472, 473).
Необходимо выделять почечные сосуды та-
ким образом, чтобы концы наложенного зажима
свободно сходились. В противном случае (при
недостаточной мобилизации почечной ножки) в
последующем возможно соскальзывание лигату-
ры с сосудов.
После наложения зажима для почечной нож-
ки Федорова или Израэля па лигатурной игле
Купера под почечные сосуды на участке медиаль-
нее зажима подводят общую крепкую кетгутовую
лигатуру. Лшатуру крепко завязывают.
При удалении правой почки следует помнить
о непосредственной близости к ней нижней полой
вены.
После принятия вышеописанных мер предос-
торожности между почкой и зажимом тупым спо-
собом тщательно выделяют из жировой клетчатки
и соединительной ткани почечные сосуды. Крите-
Рнс. 472 Зажим для по-
чечной ножки (Medicon
Instruments, 1986 [68]).
рием правильности их обработки служит появле-
ние матовости наружной стенки сосудов. На каждый из почечных сосудов
в отдельности накладывают кетгутовые лигатуры. После этого почечные
сосуды пересекают между периферическими лигатурами и почкой.
Рис. 473. Пересечение почечных
сосудов (по: Чухриенко Д. П.,
Люлько А. В., 1972 [64]).
750 Гыва 20
Таким образом, после нефрэктомии на культе сосудов почки должно
остаться два ряда лигатур:
1) общая лигатура, наложенная на все сосуды почечной ножки, медиаль-
ное зажима Федорова —Израэля;
2) ряд лигатур, наложенных на каждый почечный сосуд в отдельности
латеральнее зажимов.
Для обработки почечной ножки можно использовать аппарат для нало-
жения механического шва.
Как можно ниже (ближе к мочевому пузырю) на мочеточник наклады-
вают кровоостанавливающий зажим Кохера и на 2 см ниже него мочеточ-
ник перевязывают шелком. Мочеточник пересекают ножницами между
лигатурой и зажимом Кохера. Культю мочеточника смазывают спиртовым
раствором йода. После отсечения концов лигатуры мочеточник опускают в
рану. Необходимо культю мочеточника укрыть прилежащими тканями.
Медленно раздвигают концы зажима для почечной ножки, изогнутого
под углом (Федорова или Израэля), и при отсутствии кровотечения зажим
извлекают из раны.
Срезают концы лигатур, ранее наложенных на почечные сосуды.
После тщательного гемостаза к ложу почки подводится дренаж.
Перед зашиванием раны из-под больного убирают валик.
Рану послойно ушивают.
В ряде случаев применяется иная последовательность обработки по-
чечной ножки:
1) первым этапом оперативного приема является выделение, перевязка и
пересечение мочеточника;
2) вторым этапом — обработка сосудов почечной ножки
20.4. МЕТОДИКА НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ
ПРИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА
Закрытые повреждения органов живота вызывают значительные труд-
ности для диагностики. Основу клинической картины составляют проявле-
ния шока, внутреннего кровотечения и перитонита.
Геморрагический синдром развивается при разрывах печени, селезен-
ки, поджелудочной железы, сосудов брыжейки толстой и топкой кишки.
К его основным проявлениям относятся: умеренные боли в животе; блед-
ность кожных покровов; тахикардия; гипотония.
Важное практическое значение имеют симптом Кулеикампфа (пальпа-
торная болезненность, мягкий живот) и симптом Хсдри — при надавлива-
нии на грудину боль в правом (печень) или левом (селезенка) подреберье.
Перитонеальный синдром проявляется следующими признаками:
Топографическая анатомия полости живота 751
— - разлитые боли в живот , силивающиеся при кашле;
_ болезненность живота при пальпации;
- напряжение мышц брюшной стенки;
— симптомы раздражения брюшины.
Эффективными методами распознавания повреждений внутренних ор-
ганов при закрытой травме живота являются следующие:
1) пункции брюшной полости;
2) лапароцентез с использованием метода «шарящего катетера»;
3) неотложная лапароскопия
20.4.1. Пункция брюшной полости
Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот, кровь. Дан-
ный мето i достоверен, если объем жидкости в брюшной полости превышает
300-500 мл. Типичная пункция брюшной полости выполняется:
I) на середине расстояния между пупком и верхним краем лобкового
симфиза строго по средней линии (предварительным условием явля-
ется опорожнение мочевого пузыря, кроме того, пострадавший дол-
жен находиться в положении сидя);
) через задний свод влагалища у женщин или через прямую кишку у
мужчин.
Более широкими диагностическими возможностями обладает лапаро-
цы з с последующим использованием метода «шарящего катетера».
20.4.2. Лапароцентез с использованием метода «шарящего катетера»
«Классическое» место лапароцентеза находится на 2-3 см ниже пуп-
ка по срединной линии. Под местной анестезией в данной зоне делают по-
перечный или продольный разрез кожи длиной 1-2 см и обнажают белую
линию живота. После наложения двух шелковых держалок на белую ли-
нию производят оттягивание кпереди брюшной стенки. Троакаром между
фжалками прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Если по
(илпндру троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или
ипечное содержимое, то диагноз можно считать установленным. Если по
рубке троакара поступления жидкости пет, то исследование полости про-
изводится с помощью «шарящего катетера». Суть этого метода заключает-
с во введении в брюшную полость полихлорвиниловой трубки диаметром
б мм и длиной 50-60 см. На участке катетера, вводимого в брюшную
полость, проделывают 8-10 боковых отверстий. К внешнему концу катете-
ра присоединяют шприц. Через троакар вводят катетер в брюшную по-
лость в следующей последовательности:
752 Глава 20
Рис. 474. Лапароцентез (по:
Чазов Е. И., 1989 [63]): а -
пункция брюшной стенки троа-
каром; б — введение катетера
в полость брюшины; в — полу-
чение патологического содер-
жимого.
1) в правое поддиафрагмальное простран-
ство;
2) в правый боковой канал;
3) в левое поддиафрагмальное пространство-
4) в левый боковой канал;
5) в правый п левый брыжеечные синусы;
6) в малый таз.
После направления катетера в соответ-
ствующую зону по нему в брюшную полость
вводится около 20 мл новокаина или изото-
нического раствора хлорида натрия. Затем
производят аспирацию содержимого с после-
дующей визуальной оценкой.
Заметная примесь крови, кишечного со-
держимого, мочи или экссудата свидетель-
ствуют о повреждении внутренних органов
(рис. 474).
Эффективность метода «шарящего ка-
тетера» — 80-90 %. В 5-7 °о случаев, осо-
бенно при забрюшинной гематоме, возможно
получение ложноположительного результа-
та.
Применение диагностического лапаро-
центеза, дополненного введением «шарящего
катетера», позволяет уверенно поставить ди-
агноз повреждения внутренних органов при
закрытой травме живота и решить вопрос о
необходимости срочной операции.
Лапароцентез в неотложной хирургии
обычно сочетают с лапароскопией. Этот ме-
тод показан не только при закрытой травме
живота, но и при неясной клинической карти-
не «острого живота», а также при проникаю-
щих ранениях с целью определения локали-
зации и характера повреждений органов.
Для детального осмотра органов брюш-
ной полости положение больного на опера-
ционном столе последовательно изменяют.
При положении на левом боку осматри-
вают правый боковой канал, слепую, восходя-
щую ободочную, правую половину попереч-
ной ободочной кишки и печень.
Топографическая анатомия полости живота 753
После поворота пострадавшего па правый бок обзору становится дос-
тупным правый боковой канал, левая половина поперечной ободочной киш-
ки, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка. Непосредственно осмот-
реть селезенку, как правило, не удается. О се повреждении судят по
скоплению крови в левом боковом канале.
При установлении диагноза повреждения внутренних органов и про-
должающегося профузного кровотечения при закрытой травме живота по-
казана срочная операция. Операция необходима также при проникающих
ранениях живота.
20.5. ВЫБОР ДОСТУПА И ТЕХНИКА
РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Проникающее ранение брюшной полости является абсолютным пока-
занием к срединной лапаротомии, выполняемой под общим обезболивани-
ем. Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной поло-
сти. Он прост по выполнению, обеспечивает быстрое проникновение в
брюшную полость. По окончании операции ушить рану достаточно просто.
Кроме того, весьма важной является возможность легко расширить разрез
вверх или вниз, а также, при необходимости, вправо или влево путем попе-
речного пересечения прямых мышц.
Выполнив лапаротомию, в большинстве случаев обнаруживают в
брюшной полости большее или меньшее количество крови, нередко с при-
месью кишечного содержимого. Цель дальнейших действий — установле-
ние локализации, характера и тяжести патологических изменений. Дости-
жение этой цели осуществляют путем тщательного и планомерного осмотра
всей брюшной полости и находящихся в ней органов, то есть ревизии. Толь-
ко при строгом соблюдении последовательности и планомерности может
быть обеспечена быстрота, эффективность и безопасность операции. Зада-
чами ревизии органов брюшной полости являются:
1) скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемос-
таз;
2) выявление дефектов полых органов с последующим восстановлением
целости их стенок.
20.5.1. Методика выявления источников кровотечения и гемостаз
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Обнаруженную в брюшной полости кровь удаляют с помощью элект-
роотсоса или больших марлевых салфеток. Основными местами скопления
жидкости в брюшной полости являются:
I) правый боковой канал, куда кровь поступает прежде всего при ране-
ниях печени;
754 Глава 20
2) левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кро-
вью при разрывах селезенки;
3) наличие крови в брыжеечных синусах или обнаружение забрюшинных
гематом при осмотре их задних стенок свидетельствует о повреждени-
ях почек, а также о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных
артерий.
Таким образом, алгоритм выявления источников кровотечения в брюш-
ной полости заключается в следующей последовательности действий:
1) ревизия правого бокового канала;
2) осмотр левого бокового канала;
3) исследование левого брыжеечного синуса;
4) изучение состояния правого брыжеечного синуса.
Заполнение кровью правого бокового канала после его осушения явля-
ется достоверным признаком повреждения печени. Для остановки кровоте-
чения при повреждении печени прежде всего используют способы времен-
ной остановки кровотечения.
1. Тампонирование раны с помощью салфетки, смоченной горячим физи-
ологическим раствором.
2. При значительном кровотечении производят пережатие пальцами пече-
ночной артерии и воротной вены, проходящих в составе печеночно-
двенадцатиперстной связки вместе с общим желчным протоком. Для
этого указательный палец левой руки вводят в сальниковое отверстие,
передней стенкой которого является печеиочно-двена щатиперстная
связка. Связку вместе с находящимися в ней печеночной артерией и
воротной веной сдавливают между первым и вторым пальцами. Это
обеспечивает временное прекращение кровотечения из раны печени и
позволяет хорошо осмотреть се поверхность. Для лучшей ревизии
выпуклой (диафрагмальной) поверхности печени пересекают круглую
и частично серповидную связки. Плохо доступную для осмотра зад-
нюю полуокружность диафрагмальной поверхности обследуют рукой,
введенной в поддиафрагмальное пространство до расположенной во
фронтальной плоскости венечной связки. Временная остановка крово-
течения из раны печени путем пережатия печеночно-двенадцатиперст-
ной связки не должна продолжаться более 5-7 мин (максимум —
10 мин в условиях гипотермии). Сдавление воротной вены чревато де-
понированием значительной массы крови в се бассейне, появлением
множественных интерстициальных кровоизлияний в стопках полых
органов (желудок, кишка), серьезными общими гемодинамическими
нарушениями.
Ближайшей задачей хирурга является обработка рапы печени и оконча-
тельная остановка кровотечения.
Топографическая анатомия полости живота 755
Способы ос ан bi и кровотечения из ран, локализующихся на диафраг-
мальной и висцеральной поверхностях печени, а также из краевых ран пе-
чени различны.
Способы остановки кровотечения из ран печени, локализующихся на ее
поверхностях, перечислены ниже.
1. Кровотечение из небольших pan глубиной 1—2 см останавливается
электрокоагуляцией. Такие раны, как правило, не требуют ушивания.
2. Неглубокие (до 1 2 поперечного сечения) линейные раны печени тща-
тельно обрабатывают, нежизнеспособные участки ткани печени эко-
номно иссекают ножницами, детрит удаляют тупфером. Лигируют
кровоточавхие сосуды Края раны соединяют круглой иглой, заряжен-
ной кетгутом. Накладывая узловые швы на ткань печени, необходимо
кетгутовую нить проводить на расстоянии не менее 1 см от краев
раны и ее дна. «Шаг» шва обычно равен 2-3 см. Проведение нитей
обязательно под дном раны предотвращает формирование полости
между ее краями, заполненной кровяными сгустками, с вероятностью
развития в последующем абсцесса печени. Сближать края раны нуж-
но крайне осторожно. Рыхлая ткань печени под давлением нитей
может прорезываться, усугубляя кровотечение.
Для эффективной остановки кровотечения желательна тампонада раны
как изолированным участком сальника, отсеченным после лигирования со-
судов, так и его лоскутом на питающей ножке. Для остановки кровотечения
подготовленный участок сальника вводится в рану и фиксируется к ее кра-
ям кетгутовыми швами (рис. 475).
В качестве биологического тампо-
на могут быть использованы также
серповидная и круглая связки. Эф-
фективно применение гемостатичес-
кой губки, пропитанной раствором ан-
тибиотиков .
3. Обширные размозженные раны
печени глубиной более 2 3 попе-
речного сечения после хирурги-
ческой обработки и лигирова-
ния концов поврежденных
сосудов необходимо дрениро-
вать. Для этого дренажную
трубку укладывают на дно
раны. Поверх трубки фиксиру-
ют несколькими швами введен-
ный в рану печени лоскут саль-
ника. Если рана расположена
Рис. 475. Тампонада сальником на нож-
ке раны печени (по: Беркутов А.Н., 1973
[21).
756 Глава 20
на выпуклой поверхности, можно произвести гсиатонексию по Клари
С этой целью свободный передний кран печени кетгутовыми швами
фиксируют к париетальной брюшине и мышцам ио краю реберной
дуги, прижимая печень к диафрагме. Поврежденный желчный пу-
зырь, как правило, удаляют (холецистэктомия).
20.5.2. Способы остановки кровотечения из краевых ран печени
Прототипом методов прошивания края раны печени для остановки
кровотечения является способ Кузнецова—Пснского с определенной пос-
ледовательностью действий (рис. 476).
1. Применяют печеночную иглу с закругленным концом. Такая игла не
прокалывает ткани, а раздвигает их без повреждения трубчатых
элементов: сосудов и печеночных протоков.
2. Печеночную иглу заряжают двумя разноцветными кетгутовыми нитя-
ми длиной 40-60 см. Полихромность нитей позволяет четко их диф-
ференцировать при наложении встречных П-образных швов на край
печени.
3. Края печени укрывают краем большого сальника или его фрагментом
на сосудистой ножке.
4. Через паренхиму печени, отступя от ее края на 10-15 мм, с помощью
печеночной иглы проводят разноцветные кетгутовые нити в виде «си-
нусоиды». Ширина волны «синусоиды» равна 2-3 см, ее высота дол-
жна быть достаточна для завязывания узлов. Нити нужно обязатель-
но проводить сквозь толщу большого сальника, прилежащего
соответственно к диафрагмальной и висцеральной поверхностям пе-
чени (рис. 476).
5. Под висцеральной поверхностью печени производят последователь-
ное пересечение одноцветных нитей в верхних точках «синусоиды».
6. Одноцветные концы нитей связывают так, чтобы образовались П-об-
разные швы с узлами на висцеральной поверхности печени.
7. Над диафрагмальной поверхностью печени нити другого цвета пос-
ледовательно рассекают также в верхних точках «синусоиды».
8. Концы этих нитей связывают между собой так, чтобы узлы находились
на диафрагмальной поверхности печени.
9. Таким образом, крап печени оказывается прошитым встречными П-
образными швами, сдавливающими вместе с паренхимой концы кро-
веносных сосудов.
На этом принципе основаны и другие методики наложения гемостати-
ческих швов иа краевую рану печени (рис. 477).
То по, рдфи ческая анатомия полости живота 757
Рис. 476. Этапы наложения шва Кузнецова — Пенского (объяснения в тексте).
Рис. 477. Швы печени (по: Ча-
зов Е. И., 1989 [63]): 1 - шов
Джордано; 2 — шов Овре; 3 —
шов Оппеля; 4 — шов Лабокка;
5 — шов Смирнова; 6 — шов
Ботанелли; 7 — шов Варламова;
8 — шов Телкова; 9 — шов Гри-
цишина; 10 — шов печени со
страхующими от прорезывания
дополнительными стежками;
11 — П-образный шов; 12 —
шов Кузнецова-Пенского; 13 —
гирляндный шов Брегадзе, 14 —
шов А А. Бабура (этапы наложе-
ния: а~г).
758 Eiugu 20
20.5.3. Особенности остановки кровотечения при повреждениях селезенки
Методика осмотра, остановки кровотечения и (в случае необходимое
ти) удаления селезенки заключается в следующем.
1. Широко разводя в стороны края срединного разреза передней брюш
ной стенки, удаляют кровь из левого бокового канала и слепого кар
мана селезенки (saccus coecus lienalis).
2. Осматривают передний конец и видимую в ране часть поверхности
селезенки. Диафрагмальную поверхность и задний конец селезенки
обследуют рукой, введенной в левое поддиафрагмальное простран-
ство.
3. При обнаружении повреждений, особенно в области верхнего края и
заднего конца селезенки, следует расширить операционный доступ,
поперечно пересекая левую прямую мышцу живота и, при необходи-
мости, расслаивая поперечную и косые мышцы живота в латеральном
направлении.
4. При значительном кровотечении из паренхимы селезенки следует пе-
режать ее сосудистую ножку пальцами или наложить на нее эластич-
ный сосудистый зажим.
5. Для полной ревизии органа необходима мобилизация селезенки и
выведение се в операционную рану.
При незначительных повреждениях селезенки применяют способы ос-
тановки кровотечения, аналогичные швам, накладываемым на раны печени.
Спленэктомию выполняют в следующих случаях:
1) при отрыве селезенки от сосудистой ножки;
2) при размозжении или множественной фрагментация селезенки;
3) при повреждениях селезенки, сочетающихся с множественной трав-
мой других внутренних органов;
4) при кровотечении из разрыва селезенки, не прекращающемся после
тампонады сальником и наложения швов па паренхиму.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия, при необходимости до-
полненная поперечным разрезом.
Основные приемы при спленэктомии
1. Края разреза передней брюшной стенки расширяют крючками. Же-
лудок оттягивают вправо, а поперечную ободочную кишку — книзу.
Эти действия обеспечивают возможность хорошего обзора селезен-
ки.
2. Для мобилизации заднего конца селезенки на диафрагмально-селезе-
ночную связку накладывают изогнутые кровоостанавливающие за-
жимы Кохера. Производят рассечение диафрагмально-селезеночной
Топографическая анатомия полости живота 759
связки между зажимами. Соответственно кверху и книзу от зажимов
края этих связок прошивают и лигируют кетгутом. При выполнении
этого оперативного действия следует соблюдать осторожность во из-
бежание повреждения левых нижних диафрагмальных артерии и
вены, а также ветвей левого диафрагмального нерва.
3. Диафрагмально-ободочную связку рассекают между кетгутовыми ли-
гатурами. Важно избегать вскрытия просвета желудка и поперечной
ободочной кишки, а также повреждения коротких желудочных арте-
рий.
4. Через желудочно-селезеночную связку осуществляют подход к воро-
там селезенки (рис. 478).
5. В области ворот селезенки выделяют артерию и вену. На эти сосуды
накладывают прочные лигатуры. При этом необходимо учесть следу-
ющие важные технические детали:
а) с воротами селезенки, как пра-
вило, соприкасается хвост
поджелудочной железы. По-
вреждение его во время выде-
ления и лигирования сосудов
приводит к некрозу части
хвоста, истечению панкреати-
ческого секрета в брюшную
полость, развитию панкреати-
та и перитонита. Поэтому на-
ложение лигатуры на селезе-
ночные сосуды рекомендуется
производить возможно ближе
к воротам селезенки для пре-
дупреждения выключения из
кровотока артериальных вет-
вей к хвосту поджелудочной
железы и некроза последней;
б) перевязывать артерию и
вену необходимо раздельно,
причем первую лигатуру ре-
комендуют наложить на ар-
терию, чтобы исключить из-
быточное скопление крови в
селезенке;
Рис. 478. Пересечение желудочно-селе-
зеночной связки (по: Лопухин Ю. М.,
Молоденков М.Н, 1968 [32]).
Рис. 479. Выделение и перевязка сосу
диетой ножки (по: Лопухин Ю. М., Мо
лоденков М.Н, 1968 [32]).
в) после пересечения сосудов
между лигатурами произво-
дят удаление селезенки (рис.
479).
760 EiaeaJO
6. На заключительном этапе спленэктомии ложе селезенки рекоменду-
ется дренировать.
Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо внимательно ос-
мотреть правое и левое поддиафрагмальные пространсгва с целью выявле-
ния возможных повреждений (разрывов) диафрагмы (вследствие отрица-
тельного давления в плевральных полостях, возможно втягивание
подвижных органов живота в грудную полость). После извлечения орга-
нов рану диафрагмы необходимо ушить двумя рядами швов. Плевральную
полость по окончании операции дренируют с помощью торакоцентсза. *
После остановки кровотечения из паренхиматозных органов верхнего
этажа следует произвести ревизию правого и левого брыжеечных синусов.
Источниками кровотечения в эти отделы могут быть ветви верхней и ниж-
ней брыжеечных артерий. Выявленные поврежденные сосуды должны быть
тщательно перевязаны. При этом следует накладывать предпочтительно
прошивные лигатуры во избежание их соскальзывания с кровоточащего
сосуда. После наложения лигатур петли тонкой кишки опускают в брюш-
ную полость на 10-15 мин для определения их жизнеспособности.
Через дно синусов прощупывают и осматривают почки. Объем даль-
нейшего оперативного вмешательства определяется характером их по-
вреждения:
в подавляющем большинстве случаев производится чрезбрюшинное
удаление поврежденной почки (69 %) по ранее описанной методике;
в 25 °о удастся ограничиться ушиванием раны почки. При проникаю-
щем ранении почки слсдуеп ушить лоханку тонким кетгутом. Затем
кетгутовые швы накладывают на паренхиму почки. Реже выполняют
пиелостомию. Повреждения верхнего и, особенно, нижнего концов
почки следует обрабатывать по типу клиновидной резекции с после-
дующим ушиванием. Париетальная брюшина после окончания опе-
рации на почке должна быть ушита. Забрюшинное пространство дре-
нируют через разрез в поясничной области.
Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на
паренхиматозных органах, приступаю! к ревизии полых органов живота.
20.6. МЕТОДИКА РЕВИЗИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
Ревизию полых органов живота (пищеварительного тракта) выполня-
ют в строгой последовательности, начиная от брюшного отдела пищевода и
кардиального отдела желудка до прямой кишки. Перед началом осмотра
рекомендуется дополнительное обезболивание путем введения 0,25% ра-
створа новокаина в корень брыжейки тонкой кишки, в брыжейку ободоч-
ной кишки и в малый сальник даже при операции под наркозом. Введение
новокаина в рефлексогенные зоны направлено на борьбу с шоком.
Топографическая анато иия полости живота 761
После ревизии брюшной части ппшррп
стенки желудка, начиная с кардиального от‘ie п "обпТ °СМ°ТР Псраднсй
проходящие вдоль большой и мяппй ™ иоращают внимание на
gastroepiploicae, а. и v. gastricae) п РПВП311Ы сосУДы желудка (а. и v.
субсерозные гематомы и т д Обао^ЦеПНПа1°3 ИХ пУльса11Ию, выявляю!
желудка, которая обращена в сальниковую сумкуТне'1’”16 3аДПеЙ СТеИКИ
мотру недоступна. Для ревизии задней стенки Z непосР''Дственному о<-
большои кривизны желудка рассечь мр»п елудка необходимо вдоль
мами желудочно-ободочную связку (lig gastroco^cJm’r? "’аЮЩ"М” Зажи’
ляет после отведения кпереди и квел™ - С т'‘ Этот пР»ем позво-
рсть не только его зал.шю "Z ’ желудка осмот-
частности, особое внимание следует обратит,. С‘° с!‘лтктУт В
железы, находящейся под париетальной бп ° остоянпе поджелудочной
стенку сальниковой сумки При вскпыт РЮШ”11011’ Устилающей заднюю
«олноть, что желудочио odoai , Zb" ZZ"0”*' СУ"К“
связка, особенно в правой своей части,
нередко соприкасается с верхней по-
верхностью брыжейки поперечной
ободочной кишки. Поэтому рассече-
ние связки и наложение лигатур на
ее сосуды рекомендуется начинать в
средней части связки. Дальнейшие
манипуляции производят под контро-
лем подведенного под связку пальца
во избежание случайного захватыва-
ния в лигатуру сосудов, питающих
поперечную ободочную кишку. Обна-
руженные на стенке желудка повреж-
дения изолируют марлевыми салфет-
ками.
Изолированные ранения желудка
наблюдаются сравнительно редко (от
0,68 до 1,8%). Значительно чаще его
повреждения сочетаются с одновре-
менными ранениями других органов
(до 15,9 %).
После осмотра желудка присту-
пают к ревизии других отделов пище-
варительного тракта (рис. 480).
Состояние двенадцатиперстной
кишки, расположенной в основном
забрюшиино, изучают визуально, ос-
матривая покрывающую се брюшину
и забрюшинную клетчатку. Наличие
Рис. 480. Варианты подходов к задней
поверхности желудка (обозначены
стрелками): 1 —поперечная ободочная
кишка; 2 — lig. gastrocolicum, 3 — же-
лудок; 4 — lig. Hepatogastricum; 5
печень; 6 — сальниковая сумка; 7
поджелудочная железа, 8 — двенадца-
типерстная кишка.
762 Piaea 20
вокруг кишки гематом или окрашенных желчью тканей является показани-
ем к рассечению брюшины вдоль правого края кишки и отслаивания ее в
левую сторону для осмотра внебрюшинной части по Кохеру (со стороны
верхнего этажа брюшной полости) пли по Клермону (ниже брыжейки
поперечной ободочной кишки).
Мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполняют сле-
дующим образом:
1) правую долю печени приподнимают широким тупым крючком;
2) пилорический отдел желудка смещают книзу и влево;
3) натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку;
4) вдоль правого контура двенадцатиперстной кишки по переходной
складке рассекают листок париетальной брюшины, начиная от ниж-
него края for. epiploicum;
5) тупым способом расслаивают забрюшинную клетчатку, смещая две-
надцатиперстную кишку влево, чтобы сделать доступной для осмотра
ее заднюю поверхность;
6) одновременно этот прием позволяет осмотреть ретродуоденальную
часть общего желчного протока.
Мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Клермону производят
со стороны нижнего этажа брюшной полости. Алгоритм этого оперативного
действия состоит из следующих этапов:
1) поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником отводят
кверху;
2) петли тощей и подвздошной кишки смещают вниз и вправо;
3) натягивают plica duodenalis superior и plica duodenalis inferior;
4) ножницами рассекают дуоденально-еюнальпую складку. Данный
прием требует осторожности, так как близко к этой складке распола-
гается первая кишечная ветвь верхней брыжеечной артерии;
5) рассекают париетальную брюшину вдоль правого контура восходя-
щей части двенадцатиперстной кишки, частично переходя на бессосу-
дистые поля mesocolon;
6) нижний отдел двенадцатиперстной кишки отслаивают от забрюшин-
ной клетчатки и смещают кверху вместе с головкой поджелудочной
железы.
При мобилизации по Клермону возможна ревизия только нижних от-
делов двенадцатиперстной кишки. Манипуляции на задней стенке двенад-
цатиперстной кишки приходится выполнять вблизи головки поджелудоч-
ной железы, а также стенок нижней полой вены и аорты.
Оценку состояния тощей кишки начинают от двенадцатиперстно-тоще-
го изгиба. Для его обнаружения в рану следует вывести поперечную обо-
Топографическая анатомия полости живота 763
дОчную кишку вмес с с большим сальником. Топография flexura
duodenojcjunalis такова, что она находится у корня брыжейки поперечной
ободочпоп кишки слева oi позвоночника. Визуально при этом обнаружива-
ется складка брюшины (plica duodenojejunalis). Начиная с двенадцатипер-
стно-тощего изгиба, осматривают все петли тощей и подвздошной кишки,
последовательно выводя их из брюшной полости. Особое внимание обра-
щают на брыжеечный край кишки, так как именно в этом участке легче
всего пропустить небольшие повреждения стенки кишки, иногда прикры-
тые субсерозными или внутрибрыжеечными гематомами. Крупные субсе-
розные гематомы подлежат вскрытию и опорожнению. Сдавливая тонко-
стенные сосуды, они могут явиться причиной возможного некроза кишки.
Если при вскрытии гематомы выявляется продолжающееся кровотечение,
необходимо лигировать поврежденный сосуд. Осмотренные петли тощей и
подвздошной кишки, не имеющие признаков повреждения, вправляют в
брюшную полость.
Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы
полых органов — двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий
отделы ободочной кишки.
Ревизия толстой кишки представляет некоторые технические сложности,
обусловленные следующими топографо-анатомическими особенностями:
восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки малоподвижны,
располагаются па значительном удалении от используемого при ре-
визии срединного доступа и, наконец, имеют широкие внебрюшинные
участки, недоступные для непосредственного осмотра;
сальниковые отростки (appendices epiploici), рассредоточенные по
всей толстой кишке, также затрудняют выявление имеющихся по-
вреждений, иногда прикрывая их.
Поэтому в некоторых случаях приходится дополнять срединный раз-
рез пересечением одной или даже обеих прямых мышц живота, а также
производить доступ к виебрюшинным (задним) поверхностям восходящей
и нисходя щей кишки.
Грязно серое пропитывание с пузырьками газа забрюшинной околоки-
шечной клетчатки указывает на вероятность повреждения задней стенки
кишки.
Для обследования задней стенки восходящей или нисходящей толстой
кишки необходимо произвести разрез париетальной брюшины по пере-
ходной складке вдоль латеральной стенки кишки. Отслаивая кишку от
клетчатки, смещают ее в медиальном направлении и осматривают заднюю
стенку. При этом необходимо помнить, что ветви брыжеечной артерии,
снабжающие кишку, подходят к ней с медиальной стороны и pa по arai
ся непосредственно под париетальной брюшиной, выстилающей брыжееч-
ные синусы. Кроме того, позади кишки, отделяясь от нее забрюшинными
7Ы Глава 20
фасциями и клетчаткой, расположены правая и левая почки с их сосуда-
ми.
Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов малого таза
где, помимо прямой кишки, находится мочевой пузырь, а у женщин — мат_
ка. Косвенными признаками внебрюшинных (подбрюшинных) разрывов
мочевого пузыря или прямой кишки являются отечность тазовой клетчатки
подбрюшинные гематомы.
Выявленные дефекты полых органов необходимо устранить. Основой
разнообразных оперативных приемов, направленных на восстановление
целости стенки желудка, тонкой и толстой кишки, является кишечный шов.
20.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
20.7.1. Общие правила выполнения операций
НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Оперируя на органах брюшной полости, необходимо соблюдать некото-
рые обязательные правила, имеющие важное значение для исхода операции.
1. Первое правило сформулировано известным хирургом Лежаром:
«Нужно быстро войти в брюшную полость и быстро выйти из нее».
Это правило не следует относить только к скоростям лапаротомии и
зашивания раны брюшной стенки. Это правило подчеркивает необхо-
димость быстроты и четкости всей работы хирурга па органах живота.
Следует иметь в виду, что чем дольше брюшная полость остается
открытой, чем больше времени затрачивается на выделение органа и
выполнение различных манипуляций на нем, тем травматичнее ока-
зывается оперативное вмешательство, тем сильнее ее шокогенное вли-
яние на организм больного и вероятнее инфицирование брюшной
полости. Кроме того, нужно помнить, что длительная разгерметиза-
ция полости брюшины приводит к нарушению регионального крово-
тока и лимфотока, затрудняющему восстановление функций органов.
2. Второе правило — предупреждение интраоперационного инфициро-
вания полости брюшины, особенно содержимым полых органов, по-
скольку это может привести к развитию перитонита. Выполнение
этого правила достигается двумя способами:
а) выведением пораженного органа из брюшной полости и выполне-
нием оперативного приема вне се;
б) если такое выведение органа вследствие анатомических особенно-
стей или иных причин невозможно, зону операции тщательно изо-
лируют салфетками в глубине раны от остальной полости брюши-
ны и соседних органов.
Топографическая анатомия полости живота 765
3 Третье правило предохранение брюшины от переохлаждения и
высыхания, что позволяет сохранить ее биологические (в частности,
защитные) свойства и уменьшить отрицательное нейрогенное влия-
ние (брюшина — рефлексогенная зона). Для этого брюшину перио-
дически смачивают теплым физиологическим раствором. Недопусти-
мо использование холодного раствора. Блокировать не! рогенпые
влияния можно введением новокаина под париетальную брюшину и
в брыжейки органов.
4 . Четвертое правило — сохранение целостности серозного покрова
органов. Для выполнения этого правила необходимо щадящее обра-
щение с тканями, нельзя грубо захватывать оперируемый орган инст-
рументами. Исключается использование сухих салфеток, которые, со-
прикасаясь с органом, производят эффект «наждачной бумаги». Все
без исключения дефекты брюшины должны быть выявлены и ушиты.
Десерозированная поверхность органа быстро спаивается с соседни-
ми органами или с брюшной стенкой в любом месте. Образующиеся
«спайки» могут привести к изменению топографии (например, нару-
шениям кровоснабжения и перекручиванию), развитию спаечной бо-
лезни — тяжелого осложнения, сопровождающегося не только боле-
вым синдромом, но и серьезными нарушениями функций органов.
5 Пятое правило — профилактика развития послеоперационных ин-
фекционных осложнений. Для этого, помимо строжайшего соблюде-
ния асептики, необходимо удаление крови и любых жидкостей из
брюшной полости, использование антибиотиков. Следует иметь в
виду, что брюшина сравнительно хорошо противостоит инфекции
при условии сохранения герметичности полости. Поэтому «откры-
тое» ведение послеоперационной раны допустимо только в исключи-
тельных случаях (тяжелые формы гнойного перитонита).
6 . Шестое правило — тщательный гемостаз и восстановление непре-
рывности и герметичности желудочно-кишечного тракта. Нарушение
этого правила влечет за собой угрозу расхождения швов, наложенных
на полые органы, и развития послеоперационного перитонита. Техни-
ка наложения швов на полые органы живота отличается существен-
ными особенностями, требует приобретения и хорошего усвоения ма-
нуальных навыков, без которых невозможна ни одна современная
полостная операция.
20.7.2. Кишечный шов
Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание
рай и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой киш
ки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью тех-
766 Г1ава 20
нических приемов на основе биологических законов заживления ран По,
лых органов желудочно-кишечного тракта.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных
оболочки:
1) слизистую;
2) подслизистую;
3) мышечную;
4) серозную, что следует учитывать при наложении кишечного шва.
Оболочки объединены в два футляра:
— наружный, включающий наружную и серозную оболочки;
— внутренний, состоящий из подслизистой основы и слизистой оболоч-
ки.
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву
1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей
сшиваемых участков.
2. Гемостатические свойства.
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.
4. Прочность по линии соединения за счет включения в шов подслизис-
той оболочки.
5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натя-
жением.
6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечно-
го тракта:
— отказ от сквозных обвивных швов;
— применение атравматических игл;
— ограничение использования зажимов и пинцетов при формирова-
нии соустья.
7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых орга-
нов.
8. Четкая адаптация одноименных слоев.
9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета.
10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся мате-
риал независимо от того, в качестве наружного пли внутреннего ряда
он накладывается.
Свойства серозной оболочки
1. Соединенные поверхности серозной оболочки через 12—14 ч прочно
склеиваются между собой.
Iono< рафическая анатомия полости живота 767
2. Через 24-48 ч серозные слои прочно срастаются.
Таким образом, наложение швов на серозную оболочку обеспечи-
вает герметичность кишечного шва.
Для обеспечения i рметичности частота таких швов должна быть не
реже 4 стежков на 1 см длины (шаг шва 2,5 мм);
В целях уменьшения травматического воздействия на серозную обо-
лочку обязательно применение нитей небольшой толщины и постоянною
диаметра (шелк, синтетические нити).
Гладкие мышцы придают эластичность линии швов, и поэтому захваты-
вание мышечной оболочки является непременным атрибутом практически
любого вида кишечного шва.
Соединение подслизистой о эолочки обеспечивает механическую проч-
ность шва, а также его хорошую васкуляризацию.
Скрепление краев слизистой оболочки важно для достижения следую-
щих эффектов:
— надежного гемостаза;
— хорошей адаптации краев раны.
Подвижность внутреннего и наружного футляров пищеварительно-
го канала
Для практической хирургии важен футлярный принцип строения сте-
нок пищеварительного канала:
наружный футляр состоит из серозной и мышечной оболочек;
— внутренний футляр образован слизистой и подслизистой оболочками.
Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.
1. При рассеченной стенке пищевода в наибольшей степени сокращается
внутренний футляр — подслизистая и слизистая оболочки.
2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от
разреза смещается наружный футляр — серозная и мышечная обо-
лочки.
3. При ранении тонкой и толстой кишки оба футляра сочетанно расхо-
дятся приблизительно в равной степени.
С учетом футлярного строения стенку пищевода следует прокалывать
косо-латсралыю от серозной оболочки к слизистой.
Сквозь сгеику желудка игла также должна проводиться в косом на-
правлении, но косо-медиалыю от серозной к слизистой оболочке (если при
обработке раны желудка избыток слизистой оболочки удаляют, то иглу
проводят сквозь его стенку перпендикулярно).
Толщу стенки тонкой и толстой кишки следует прошивать строго пер-
пендикулярно.
7о8 Глава 20
При наложении сквозного шва расстояние между стежками должно
быть не менее 3-4 мм (у пожилых людей до 5-7 мм). Уменьшение этого
расстояния может вызвать ишемию краев рапы. Увеличение шага шва свы-
ше указанных пределов уменьшает прочностные и гемостатические свой-
ства.
виды кишечных швов
Кишечные швы подразделяют на ручные и механические. Ручной ки
шечный шов может быть:
— краевым, то есть проходить через края раны полого органа;
«прикраевым», то есть располагаться на некотором расстоянии от
каждого края раны,
— комбинированным (многоэтапным).
Швы могут выполняться в виде круговых узловых (одиночных) или
непрерывных (обвивных, матрацных и др.)
Краевые швы
Краевые швы, в зависимости от числа оболочек стенки полого органа,
захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными.
К однофутлярным швам относятся:
— серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа (по Биру);
серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просве-
та органа, — шов Матешука.
К двухфут гярным швам относятся:
— серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову;
— сквозной шов Жели.
Сквозные швы, в свою очередь, можно выполнять как в виде кругового
узлового, так и непрерывного шва.
Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих
вариантов:
— обвивной шов;
— матрацный шов:
— обвивной шов с захлестом (Ревердепа);
— вворачивающий шов Шмидена.
«Прикраевые»швы («погружающие»)
К «прикраевым» швам относятся:
— двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов
Ламбера;
— непрерывный объемный серозно-мышечный шов;
Топографическая анатомия полости живота 769
__ плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, 11-
образный, Z-образный.
Комбинированные (многорядные, многоэтажные)швы
Комбинированные швы, как следует из названия, включают в свой со-
став различные сочетания элементов краевого и «прикраевого» швов:
— шов Черни: краевой серозно-мышечно —подслизистый + «прикрае-
вой» серозно-мышечный;
шов И. Д. Кирнатовского: краевой шов на подслизистую основу +
краевой серозно-мышечный;
шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов
Ламбера;
шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет
кишки, + «прикраевой» шов Ламбера.
Миогорядиые швы в брюшной хирургии используют наиболее часто.
При этом двухрядный шов, как правило, накладывают на брюшную часть
пищевода, желудок, тонкую кишку, трехрядный шов — на двенадцатиперст-
ную и толстую кишку.
Кишечные швы подразделяют на две группы в зависимости от положе-
ния краев раны:
- инвертированные — занимают ведущее положение в технике нало-
жения кишечного шва.
- эвертированные — мало разработаны и используются редко.
После затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные
поверхности. Особенностью эвертированных швов является соприкоснове-
ние поверхности слизистой.
1. Серо-серозный (серозно-мышечный) шов Ламбера
Рис 481. Соро-серозный двухстежковый шов Ламбера (по. Семенов Г. М., Петри
шин В Л., Ковшова М. В., 2001(53]).
770 Глава 20
В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны ки-
шечной стенки, захватывая только серозную оболочку двумя стежками
(рис. 481).
Для наложения прикраевого двухстежкового шва Ламбера необходимо
вводить иглу на расстоянии 5~8 мм и выводить ее на 1 мм от края раны
кишки; с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязы-
вание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхно-
сти серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу.
Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с сероз-
ной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили на-
звание «серозно-мышечные».
Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостат-
ки:
— не обладает гемостатическими свойствами;
— на первых порах не прочен;
- не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболо-
чек.
Прикраевой шов Ламбера используется только в комбинации с други-
ми швами.
2. Краевые серозно-мышечные швы
А. Серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращен-
ными в сторону слизистой оболочки (по: В. П. Матешук, 1945)
(рис. 482), имеет следующие преимущества:
Рис. 482. Краевой серозно-мышечный шов Матешука (по: Семенов I. М., Пстришин В. Л.,
Ковшова М. В., 2001(53]).
— обладает хорошей механической прочностью;
— обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки;
— соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки;
— создает оптимальные условия для регенерации тканей;
— предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»;
препятствует сужению просвета полого органа;
Тс / ографнческая анатомия полости живота 771
— исключает возможность образования обширного рубца после нало-
жения соустья.
К иеЭосшапи ам этого вида кишечного шва относятся*.
— высокая проницаемость для микрофлоры;
— выраженное инфицирование тканей вокруг раневых «ходов» в зоне
шва из-за «фитильности» нитей. Это обусловливает возможность по-
лучения неудовлетворительных результатов при наложении таких
швов на стенку толстой кишки;
— высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением
зоны отторжения нитей.
Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с уз-
лами на поверхности серозной оболочки (рис. 483) имеет те же
преимущества, что и предыдущий вариант шва. Механические свойства
анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне
шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше
подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки, чем шов В. П. Ма-
тешука
Рис. 483, Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира (по: Семенов Г. М., Пег-
ршпин В. Л., Ковшова М. В., 200Ц53]).
Этот вариант кишечного шва имеет следующие недостатки:
слабо выраженные гемостатические свойства;
— относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения
частых стежков;
сложность обеспечения полной адаптации слоев.
В. Двухрядный комбинированный узловой шов Черни [Czei-
ny V., 1880], который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов (рис.
484), обладает теми же достоинствами и недостатками.
Рис. 484. Двухрядный комбинированный серозно-мышечный узловой шов Черни (по:
Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В ,2001 153])
3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы
При наложении этих швов вместе с серозной и мышечной оболочками
захватывают подслизистый слой.
К преимуществам однорядного серозно-мышечпо-подслизистого шва
по способу Н.И, Пирогова (рис. 485) относятся:
Рис. 485. Кишечный шов Пирогова (по: Семенов Г. М , Петришин В. Л., Ковшова М. В.,
2001 [53]).
— большая механическая прочность;
— хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и
полным соприкосновением слизистого слоя;
— полный гемостаз;
— предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соусгья;
— отсутствие ригидности линии анастомоза;
— отсутствие инфицирования вдоль линии шва;
— быстрое заживление раны кишечной стенки первичным натяжением.
Топографическая анатомия полости живота 773
Однако выявлены и недостатки этого вида шва:
— - возможность образования спаек в зоне анастомоза;
— вероятность распространения воспалительного процесса на другие
слои органа при наличии умеренно выраженной «фитильности» нитей;
— из-за частичного отторжения швов возможно замедление заживле-
ния;
— при наложении однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва
частота несостоятельное и варьирует в очень широких пределах (от 1 до
19%).
При наложении двухрядного краевого шва И.Д. Кирпатовс-
кого (1964) (рис. 486) вначале сшивают края подслизистой оболочки.
Вторым рядом швов соединяют наружный серозно-мышечный футляр.
Рис 186. Кишечный шов Кирпаговского (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшо-
ва М В , 2001 [53]).
Двухрядному серозно-мышечно-подслизистому шву в значительной
мере присущи все положительные качества однорядного кишечного шва
Н. II. Пирогова: хорошая адаптация слоев кишечной стенки, предотвраще-
ние ишемии краев раны кишки, формирование эластичного послеопераци-
онного рубца. Однако его недостатки по сравнению с однорядным сероз-
но-мышечно-подслизистым швов более выражены. К ним относятся:
образование умеренно выраженного «тканевого вала» в зоне анасто-
моза, суживающего его просвет;
повышенная ригидность линии швов;
проявление в полной мере «фитильных» свойств шовного материала;
увеличение размеров послеоперационного рубца.
При наложении двухрядного серозно-мышечно-подслизистого шва не-
состоятельность анастомоза развивается в 6*-8% случаев.
Выполнение всех манипуляций, связанных с необходимостью захваты-
вания в шов подслизистого слоя, необходимо производить с использованием
микрохирургической техники. Наиболее распространенным является ком-
774 Глава 20
бинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инверти-
рованный краевой шов через все слои + прикраевой серозно-мышечный
шов), который имеет следующие преимущества (рис. 487):
Рис. 487. Кишечный шов Альберта (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В
2001[53]).
— надежность;
— относительную техническую простоту наложения;
— хороший гемостаз;
— удовлетворительную механическую прочность;
— герметичность;
— асептичиость.
Однако у этого шва есть недостатки*.
— возможность выраженного воспаления ио липни шва;
— замедление процесса регенерации тканей с образованием массивного
вала в зоне шва;
— вторичное заживление раны с формированием глубоких некрозов;
— пролабирование слизистой оболочки;
— вероятность развития спаечного процесса;
— большая степень инфицирования нитей при наложении сквозных
швов.
Комбинированный двухрядный шов по способу Тупе (сквоз-
ной краевой шов через все оболочки с узлами, обращенными в просвет
органа, + прикраевой серозно-мышечный шов, рис. 188). Для выполнения
вворачивающего шва через все оболочки по Тупе первый вкол иглы выпол-
няют со стороны слизистой оболочки, выкол — на серозной оболочке; далее
в обратном порядке: вкол через серозную, а выкол — через слизистую
оболочку, и завязывают узел.
Топографическая анатомия полости живота 775
Рис 488. Шов Тупи (по: Семенов Г. М.. Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001(53])
Порядок действий при наложении шва Тупе:
— концы нити после завязывания узла не срезают, ее используют в каче-
стве тяги-держалки;
— следующий шов накладывают, прошивая ткани обязательно над дер-
жалкой, иначе края кишки выворачиваются на поверхность;
шов-держалку срезают и завязывают следующий шов, который играет
роль очередного шва-держалки.
Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквоз-
ной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мы-
шечный шов, рис. 489 ) имеет все положительные свойства шва Альберта.
Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения
этого шва.
Рис 489. Шов Шмидена (но: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001
[53|).
Алгоритм этого шва следующий: каждый вкол иглы начинают по на-
правлению от слизистой к серозной оболочке. При затягивании шва слизи-
стая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных
обо ючек плотно соприкасаются друг с другом.
Недостатки шва Шмидена связаны с плохой адаптацией слоев кишеч-
ной стенки за счет гофрирования тканей.
Варианты трехрядного шва
1. Первый ряд — краевой шов через все слои; второй ряд — серозно-
мышечный шов; третий ряд — также серозно-мышечный шов.
77b Глава 20
2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, пос-
ледующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком
К преимуществам многорядного кишечного шва относятся:
хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая
уменьшение инфицирования тканей в зоне шва;
— достижение необходимой механической прочности анастомоза;
— незначительная воспалительная реакция в зоне шва.
Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков'.
— значительная инфицированность нитей вследствие сообщения на-
ружного и внутреннего футляров;
замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей;
— высокая степень вероятности развития спаечного процесса;
выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.
В целях уменьшения травматичности при наложении кишечного шва
следует исключить применение:
— кишечных жомов с грубыми насечками;
— хирургических пинцетов;
— шипковых захватов стенки полого органа анатомическим пинцетом.
Механический кишечный шов накладывают с помощью специальных
аппаратов, прошивающих стенку кишки металлическими П-образными
скрепками. Аппараты различаются по конструкции и предназначены для
наложения одно- или двухрядных швов (аппараты НЖКА и др.) Конст-
рукция аппаратов предусматривает не только ушивание раны, но и форми-
рование межкишечного или желудочно-кишечного анастомоза. Имеются
односкрепочные аппараты для наложения отдельных швов.
20.8. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ
20.8.7. Ушивание перфора тивных язв желудка
Доступ. Чаще — верхняя срединная лапаротомия; реже — верхняя
поперечная лапаротомия.
Оперативный прием
1. На края перфоративного отверстия продольно оси желудка наклады-
вают узловые кетгутовые швы через все слои и затягивают их до
соприкосновения краев перфоративного отверстия.
2. Вторым рядом узловых серо-серозных швов усиливают герметизм
раны, образуя складку поперечно оси желудка.
Топографическая анапюмия полости живота 777
3. Проходимость желудка над отверстием проверяют, инвагинируя стен-
ку желудка пальцами, концы которых должны сойтись над складкой
стенки с ушитым отверстием.
4. Для укрепления линии шва, особенно при значительной инфильтра-
ции стенки желудка вокруг язвы, подводят край большого сальника и
прикрепляют серо-серозными швами вокруг ушитого отверстия.
20.8.2. Гастротомия
Гастротомия — операция вскрытия просвета желудка с последующим
ушиванием раны этого органа.
Показания к этой операции могут быть разделены на две группы:
1) необходимость выполнения оперативного приема в просвете желудка;
2) проведение визуальной диагностики состояния слизистой оболочки
желудка.
К первой группе показаний относятся:
1) наличие в просвете желудка одиночного полипа на тонкой ножке;
2) ущемление в привратнике пролабирующей слизистой оболочки же-
лудка;
3) необходимость удаления проглоченных инородных тел. Часто это
бывает в детском возрасте либо у душевнобольных;
4) гастротомия с целью остановки кровотечения;
5) гастротомия с целью биопсии;
6) при обнаружении неоперабельной опухоли, сужающей кардию, разрез
желудка используется для введения эндопротеза в пищевод.
Ко второй группе показаний относятся:
1) необходимость проведения тщательной ревизии всей внутренней по-
верхности желудка, если лапаротомия, предпринятая по поводу язвы
или рака желудка, не позволяет найти патологию;
2) возможность введения через небольшой разрез стенки желудка в кар-
диальную часть пищевода или в пилорический отдел двенадцатипер-
стной кишки жесткой оптической системы.
Имеющаяся в настоящее время в распоряжении хирурга волоконная
оптика и лазерное излучение резко суживают показания к гастротомии.
Доступ. Верхняя срединная лапаротомия; левосторонний трансрек-
та 1ьный доступ от края реберной дуги.
Оперативный прием. После обнажения передней стенки желудка на
нее накладывают два шва-держалки и переднюю стенку приподнимают,
чтобы исключить возможность повреждения задней стенки желудка.
778 Глава 20
Исходя из особенностей кровоснабжения желудка, гастротомию нуж-
но производить в продольном направлении.
После гастротомии делают ревизию внутренней поверхности желудка
и в зависимости от показаний выполняют необходимые действия:
— перевязывают ножку полипа и далее производят его удаление;
— при кровотечении перевязывают кровоточащие сосуды;
— извлекают из просвета желудка инородные тела и т. д.
Рану желудка закрывают двухрядным швом в поперечном направле-
нии во избежание сужения просвета.
20.8.3. Гастростомия
Гастростомия — наложение наружного искусственного свища на же-
лудок.
Целью операции является необходимость введения пищи непосред-
ственно в желудок при непроходимости пищевода или его функциональ-
ном выключении.
Показания:
1) ранения грудного отдела пищевода;
2) наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального
свища;
3) рубцовые структуры пищевода после химического ожога;
4) злокачественная опухоль пищевода, обтурирующая его просвет.
Методы гастростомии могут быть разделены на две группы:
1) создание временной гастростомы (формирование трубчатого или ка-
наловидного свища);
2) формирование постоянной гастростомы (формирование губовидного
свища).
Гастростомы 1-го типа после извлечения трубки закрываются самосто-
ятельно, для закрытия гастростомы 2-го типа требуется специальная опера-
ция.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия; левосторонний парамедиан-
ный, транспектальный доступ от края реберной дуги.
Гастростомия по Витцелю
Временная гастростомия по Витцелю заключается в формировании из
передней стенки желудка косого канала.
Оперативный прием. Операция состоит из трех этапов.
1. Формирование канала. На переднюю стенку желудка вдоль про-
дольной оси укладывают резиновую трубку, свободным концом об-
ращенную в сторону кардиального отдела. После погружения в
Топографическая анатомия полости живота 779
просвет желудка в этом случае конец трубки оказывается в воз-
душном пузыре, что исключает вытекание из трубки желудочного
содержимого.
Над трубкой стенку желудка соединяют серозно-мышечными швами,
формируют канал. В месте предполагаемого погружения трубки наклады-
вают кисетный шов. В центре кисетного шва вскрывают стенку желудка и
погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают
Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов над трубкой.
2. Гастропексия. Для предотвращения инфицирования полости брю-
шины соединяют швами висцеральную брюшину, покрывающую же-
лудок и париетальную брюшину передней брюшной стенки в углах
раны. Для этого обычно достаточно четырех швов — по бокам от
трубки, а также выше и ниже нее.
3. Выведение трубки наружу. Конец трубки выводят наружу или через
основной разрез или чуть в стороне от него через специальное отвер-
стие в брюшной стенке. Рану брюшной стенки послойно зашивают
(рис. 490).
Рис. 490. Этапы гастростомии по Витцслю (по: Лопухин Ю.М., Молоденков М. Н.,
1968 [32]): а — формирование канала для трубки из передней стенки желудка; б, в —
ведение трубки в просвет желудка; г — гастропексия; д — схема операции.
7SO Глава ?0
Гастростомия no Штамму—Кадеру
Гастростомия по Кадеру заключается в формировании прямого кана-
ла. Наложение свища, как и при способе Витцеля, заключается в создании
канала для трубки из передней стенки желудка. Однако направление кана-
ла перпендикулярно стенке желудка. Канал создается путем последова-
тельной инвагинации в просвет желудка передней его стенки 2-3 кисетны-
ми швами.
Оперативный прием. На вытянутый и выведенный в операционную
рану конус из передней стенки желудка накладывают один над другим 2-
3 кисетных шва, которые остаются незатянутыми. В верхушке конуса про-
свет желудка вскрывают и в образованное отверстие вводят резиновую
трубку. После этого пнвагинируют в просвет переднюю стенку желудка,
последовательно затягивая кисетные швы. В результате образуется прямой
канал из стенки желудка. Операцию завершают гастропексией и послой-
ным ушиванием брюшной стенки (рис. 491).
а
б
в
Рис. 491. Гастростомия по Штамму-Кадеру (по: Лопухин Ю.М Молодснков М.Н.,
1968 [32]): а — в просвет желудка введена трубка. Наложен, но не затянут первый
кисетный шов; б — первый кисетный шов .затянут. Отступя на 1 см от первого, наложен
второй кисетный шов; в — кисетные швы завязаны вокруг трубки
Преимущество описанных способов — самостоятельное закрытие сви-
ща.
Недостаток — трубка постоянно должна находиться в просвете, со-
здавая неудобства больному.
Гастростомия по Тапроверу (наложение губовидного свища)
Оперативный прием. В рану выводят переднюю стенку желудка в
виде конуса, обращенного вершиной к брюшной сгенке. На конус наклады-
вают три параллельных серозно-мышечных кисетных шва, которые затяги-
вают и завязывают после вскрытия верхушки конуса и введения в желудок
резиновой трубки. Трубку вынимают, а края вскрытой верхушки конуса
Топографическая анатомия полости живота 781
подшивают к коже- РанУ брюшной стенки ушивают послойно. После уда-
ления трубки складки слизистон оболочки гофрированного конуса запол-
няют просвет образованного канала и препятствуют вытеканию желудоч-
ного содержимого наружу, не затрудняя в то же время введение трубки при
кормлении больного.
После завязывания швов образуется губовидный свищ, через который
во время кормления больного вводят в желудок резиновую трубку.
Преимущество постоянной гастростомии — отсутствие трубки.
Недостатки — закрытие только оперативным путем, а также частое
прорезывание кисетных швов и возможность инфицирования полости
брюшины.
При гастростомии, производимой с целью дренирования желудка при
остром расширении, а также при парезе желудочно-кишечного тракта, при-
меняют так называемую минимальную гастростомию. Для этого обычно
пользуются катетером небольшого диаметра с раздуваемой манжеткой на
конце. Катетер вводят в желудок через прокол брюшной стенки и стенки
желудка. Манжету раздувают. При подтягивании катетера передняя стен-
ка желудка прижимается раздутой манжеткой к внутренней поверхности
брюшной стенки. Ошибкой при выполнении гастростомии может быть вве-
дение трубки между слизистой оболочкой и наружной стенкой желудка.
Профилактика этого осложнения — строгий визуальный контроль введе-
ния трубки в просвет желудка.
20.8.4. Гастроэнтеростомия (гастроэнтероанастомоз)
Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и тонкой
(тощей) кишкой.
Показаниями к этой операции являются стеноз пилорического отдела
желудка при язвенной болезни, а также стенозирующий рак выходного от-
дела желудка.
Анастомоз между тонкой кишкой и желудком можно наложить или на
его переднюю стенку, или на его заднюю стенку. Кроме того, для наложе-
ния таких анастомозов тонкую кишку проводят или впереди, или позади
поперечноободочной кишки. Поэтому в принципе возможны четыре основ-
ных варианта гастроэнтеростомии:
1) передняя впередиободочная;
2) задняя впередиободочная;
3) передняя позадиободочная;
4) задняя позадиободочная (рис. 492).
Как правило, используют гастроэнтеростомию переднюю впередиобо-
дочную; наиболее технически сложной является гастроэнтеростомия зад-
няя позадиободочная.
7h2 Глава 20
Рис. 492. Схема различных вариантов гастроэнтсростомии.
Доступ:
— верхняя срединная лапаротомия;
— левосторонний парамедианный или трансректальный доступ длиной
10-15 см от реберной дуги.
Оперативный прием:
1. Выводят в рану и осматривают переднюю стенку желудка. Выбирают
место наложения соустья: при злокачественной опухоли от ее края
необходимо отступить не менее 7 см.
2. Отыскивают двенадцатиперстно-тощий изгиб по ранее описанной ме-
тодике.
3. От двенадцатиперстно-тощего изгиба отступают 40-60 см и выбирают
подходящий участок тощей кишки.
4. На участок тощей кишки накладывают мягкие кишечные жомы руко-
ятками, обращенными к отводящему отделу кишки (рис. 493).
5. Участок кишки, предназначенный для наложения анастомоза, подво-
дят к передней стенке желудка и также накладывают на него мягкие
жомы рукоятками, обращенными к отводящему отделу.
Наложение гастроэнтероанастомоза может быть выполнено без наложе-
ния кишечных жомов. В этом случае на стенку желудка и тонкой кишки у
концов будущего анастомоза накладывают швы-держалки. С их помощью
желудок и кишку приводят в соприкосновение и удерживают при наложе-
нии швов.
6. Накладывают между желудком и тощей кишкой анастомоз «бок в
бок»:
— подшивают кишку к желудку серо-серозным непрерывным об-
вивным швом (рис. 494);
Топографическая анато мия полости живота 783
Рис. 493. Кишечные жомы Дуайена (а) и Кохера (б) (Medicon Instruments, 1986 [68])
— вскрывают двумя параллельными разрезами одинаковой длины
стенки желудка и тощей кишки отступя приблизительно 7 мм от
линии серо-серозного шва;
— задние губы анастомоза соединяют обвивным непрерывным швом
через все слои, используя рассасывающийся шовный материал
(рис. 495);
— на передние губы анастомоза накладывают шов Шмидена.
— заканчивают формирование
желудочно-тонкокишечного со-
устья наложением серо-сероз-
ных швов на передние губы ана-
стомоза.
Снимают мягкие кишечные жомы.
Прощупывая размер наложенного со-
устья, проверяют проходимость анасто-
моза.
Для правильного функционирова-
ния анастомоз должен быть наложен
изоперистальтически. Одним из ос-
ложнений после операции наложения
Рис. 494. Подшивание кишки к желуд
ку (по: Шалимов А. А., Полупан В. Н.
1975 [60]).
переднего желудочно-кишечного соус-
тья является возникновение так назы-
ваемого порочного круга, обусловленно-
84 Гпава 20
Рис. 495. Формирование задней губы анастомоза (по: Шалимов А. А., Полупан В. Н
1975 [60]).
Рис. 497. Наложение энтероэнтероа-
настомоза для предотвращения обра-
зования «порочного круга» (по: Ло-
Рис. 496. Схема образования порочного пухни К) М., Молоденков М.Н., 1986
круга. [32]).
го забросом желудочного содержимого в длинную «приводящую» петлю
кишки в антиперистальтическом направлении (рис. 496).
Для предупреждения образования «порочного круга» должно быть
наложено межкишечное соустье по типу «бок в бок» («брауновский ана-
стомоз»), отступя 10~ 12 см от желудочного-кишечного анастомоза (рис.
497,498).
Топографическая анатомия полости живота 78 .>
Рис. 498.Переднее желудочно-кишечное соустье (по: Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н.,
1986 [32]): А—схема операции; Б —вид законченной операции; 1—желудок; 2 —желу-
дочно-кишечный анастомоз; 3 —брауновскии анастомоз.
Техника задней гастроэнтеростомии
Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. В рану выводят большой сальник и поперечную
ободочную кишку. Для наложения соустья находят петлю тонкой кишки
на расстоянии 10-12 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.
Участок кишки фиксируют жомом или швами-держалками. В бессосудис-
той зоне в переднезаднем направлении рассекают брыжейку поперечно-
ободочной кишки. При этом необходимо следить за сохранением средней
ободочной артерии и ее анастомоза с левой артерией (дуга Риолана). Левой
рукой, надавливая на переднюю стенку желудка, выпячивают его заднюю
стенку в «окно» брыжейки поперечной ободочной кишки. Накладывают
жом или держалки на область будущего анастомоза. Кишку подводят к
задней стенке желудка таким образом, чтобы ее приводящий конец распола-
гался выше отводящего, а линия анастомоза проходила бы вертикально в
направлении от малой кривизны к большой. Такое расположение позволя-
ет избежать забрасывания содержимого в приводящий конец с образовани-
ем порочного круга.
Методика формирования соустья не отличается от вышеописанной для
переднего анастомоза. Наложения дополнительного межкишечного соус-
тья не требуется. После завершения анастомоза края разреза брыжейки
поперечной ободочной кишки фиксируют к стенке желудка вокруг соустья.
Операцию завершают наложением швов на брюшную стенку.
7 8 0 Глава 20
20.8.5. Резекция желудка
Резекция желудка — удаление его части.
Показания:
1) язвенная болезнь желудка и ее осложнения;
2) доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.
Оперативный доступ:
— верхняя срединная лапаротомия;
— верхняя поперечная лапаротомия;
— поперечная тораколапаротомия.
Оперативный прием. Этапы резекции желудка:
1) мобилизация желудка;
2) резекция желудка;
3) наложение анастомоза.
Детали техники резекции при язвенной болезни и при злокачественной
опухоли несколько отличаются, поэтому целесообразно эти две операции
рассмотреть отдельно.
Резекция желудка при язвенной болезни желудка
1-й этап: мобилизация желудка
Определения границ резекции. При язвенной болезни желудка с целью
удаления активной секреторной зоны обычно удаляют 2 3 желудка.
Маркировка границ резекции. Все способы определения границ резек-
ции можно разделить на 2 группы:
1) геометрические способы;
2) по уровню отхождения пристеночных артерий.
Геометрические способы:
1) деление большой и малой кривизны на трети;
2) от найденной точки на малой кривизне проводят вертикаль, опреде-
ляя границу резекции на большой кривизне;
3) от найденной точки на малой кривизне проводят вертикальную ли-
нию, от которой по большой кривизне отступают влево на 4 попереч-
ника пальца;
4) от найденной точки на малой кривизне проводят влево линию под
углом 45°;
5) по большой кривизне границу резекции определяют, отступя 5"6 см
ниже уровня, проведенного через нижний полюс селезенки (рис.
499).
Топографыческая анатомия полости живота 7М7
Недостатком всех указанных
способов является возможность Прове-
дения резекции в зоне недостаточного
кровообращения, так как не учитыва-
ются особенности ветвления сосудов.
Определение границ резекции по
уровню отхождения пристеночных
ветвей:
1) по малой кривизне — точка на
уровне 1-й поперечной ветви ле-
вой желудочной артерии;
2) по большой кривизне — в точке,
находящейся на 1-2 см выше от-
хождения нижней ветви желу-
дочно-сальниковой артерии.
2-й этап: отсечение желудка
Этот этап состоит из двух элемен-
тов:
1) пересечение связок желудка;
2) перевязка и пересечение основ-
ных сосудов желудка на уровне
резекции.
Пересечение связок желудка
По большой кривизне пересекают
желудочно-ободочную связку, а по ма-
лой кривизне — печеночно-желудоч-
ную связку. Перевязку этих связок
следует производить по возможности
в бессосудистой зоне, накладывая ми-
нимальное количество лигатур (рис.
500).
При лигировании сосудов, прохо-
дящих в толще связок, следует при-
держиваться следующего правила.
Пе следует захватывать большие
по протяжению участки в кровооста-
навливающие зажимы, так как это мо-
жет привести к двум осложнениям:
О некрозу культи с возможностью
развития в последующем пери-
тонита;
Рис. 499. Схема определения границ ре-
зекции желудка с учетом особенностей
кровоснабжения (по: Шалимов А. А.,
Полупан В. Н., 1975 [60]).
Рис. 500. Пересечение связок для моби-
лизации желудка (по: Шалимов А. А.,
Полупан В. Н., 1975 [60]).
788 Глава 20
2) оставлению десерозироваиных участков, что может служить пусковым
механизмом развития спаечной болезни.
По малой кривизне пересекать вправо печеночно-желудочную связку
следует с большой осторожностью, так как здесь к ней прилегает печеноч-
но-двенадцатиперстная связка с находящимся в ней общим желчным про-
током, печеночной артерией и воротной веной. Кроме того, в этой зоне в 2-
7% случаев проходит правая добавочная артерия печени, перевязка
которой может привести к некрозу части печени.
Пересекать влево печеночно-желудочную связку следует под строгим
визуальным контролем, так как в 19% случаев от левой желудочной арте-
рии отходит левая добавочная артерия печени, перевязка которой может
привести к серьезным осложнениям.
По большой кривизне желудка с левой стороны нужно беречь сосуды
питающие толстую кишку; с правой стороны нужно быть осторожным, что-
бы не повредить головку поджелудочной железы.
Перевязка и пересечение основных сосудов желудка на уровне
резекции
По малой кривизне перевязывают и пересекают правую и левую желу-
дочные артерии с сопровождающими их венами, по большой кривизне —
правую и левую желудочно-сальниковые артерии с сопровождающими их
венами.
Правила перевязки сосудов
1. Необходимо использовать проверенные кровоостанавливающие за-
жимы: выскальзывание пересеченного сосуда из зажима может при-
вести к сильному кровотечению.
Рис. 501. Жомы Пайра (Medicon
Instruments, 1986 [68]): а — ки-
шечный; б — желудочный.
2. Важно тщательно выделять сосуды из
рыхлой соединительной ткани и жировой
клетчатки перед лигированием.
Опасность при перевязке этих сосудов
такая же, как и при пересечении связок.
Резекция желудка
По границам резекции на двенадцати-
перстную кишку накладывают кишечный
жом Пайра, а на желудок — желудочный
жом Пайра (рис. 501).
Па пилорический отдел желудка и на
место будущего анастомоза на желудок
накладывают кровоостанавливающие за-
жимы Кохера. С помощью скальпеля про-
изводят резекцию желудка.
Топографическая анатомия полости живота 789
3-й этап: наложение анастомоза
Существуют два способа (с модификациями) восстановления просвета
желудка после резекции:
1) операция Бильрот I;
2) операция Бильрот II.
Наложение анастомоза по способу Бильрот I начинают с того, что
ушивают культю желудка со стороны малой кривизны, оставляя у большой
кривизны отверстие, равное просвету двенадцатиперстной кишки. Затем
между двенадцатиперстной кишкой и оставшимся просветом желудка на-
кладывают анастомоз «конец в конец» (рис. 502).
Рис. 502. Схема наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной
кишкой но способу Бильрот I (по: Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1986 [32]).
Недостатки операции Бильрот I:
1) возможность расхождения швов анастомоза, обусловленная сравни-
тельно бедным кровоснабжением начальной части двенадцатиперст-
ной кишки (нельзя мобилизовывать двенадцатиперстную кишку на
значительном протяжении);
2) возможность расхождения швов анастомоза, обусловленная отсут-
ствием серозного покрова на задней стенке двенадцатиперстной киш-
ки.
3) несостоятельность швов из-за того, что анастомоз наложен с натяже-
нием. Для предотвращения этого осложнения производить эконом-
ную резекцию желудка, а также применять способы удлинения куль-
ти желудка после резекции (рис. 503).
790 Гчава 20
Рис. 503. Некоторые варианты резекции желудка по Бильрот I (по: Шалимов А. А.
Полу паи В. Н., 1975 [64]): 1 - по Бильроту; 2 - по Ри дигеру; 3 - по Кохеру; 4 - по
Шумакеру; 5 — по Габереру.
Наложение анастомоза по способу Бильрот II имеет следующие осо-
бенности:
1) культю двенадцатиперстной кишки после резекции желудка ушива-
ют наглухо;
2) после полного или частичного ушивания культи желудка наклады-
вают гастроеюнальный анастомоз в различных вариантах (рис 504).
Рис. 504. Схема законченной операции по Бильрот II (по: Лопухин ЮМ., Молоден-
ков М.Н., 1986 [32]): 1 — желудок (оставшаяся после резекции часть); 2 — двенад-
цатиперстная кишка с ушитой культей; 3 — начальная часть тощей кишки; 4 — желу-
дочно-кишечный анастомоз.
Способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки:
1. Культю закрывают двухрядным швом
Топографическая анатомия полости живота 791
Первый ряд — непрерывный кет-
гутовый шов (рис. 505).
Второй ряд — кисетный серо-се-
розный шов.
2. Если культя двенадцатиперст-
ной кишки коротка и после сня-
тия с нее зажима и затягивания
1-го наложенного через края
кетгутового шва выясняется, что
для выполнения кисетного шва
недостаточно места, то культю
закрывают узловыми шелковы-
ми швами.
3. Если культя двенадцатиперстной
кишки очень коротка, то ее зак-
рывают рядами узловых швов.
4. Для закрытия культи может ис-
пользоваться лоскут из неизме-
ненных тканей двенадцатипер-
стной кишки.
Рис. 505. Ушивание культи двенадца-
типерстной кишки непрерывным кетгу-
товым швом.
Далее производят отсечение желудка, наложение гемостатических
швов и погружение культи желудка серозно-мышечными швами.
Способ Бильрот II заключается в наложении гастроеюнального анас-
томоза.
Множество существующих модификаций отличаются друг от друга
различной комбинацией нескольких основных особенностей «конструиро-
вания» гастроеюнального анастомоза.
Основные элементы операции следующие:
1) тип гастроеюнального анастомоза — конец желудка в бок кишки, бок
желудка в бок кишки, бок желудка в конец кишки;
2) расположение анастомоза на передней стенке желудка, на задней
стенке желудка, на культе вблизи большой кривизны;
3) расположение анастомозирующей с желудком петли по отношению к
поперечной ободочной кишке;
О направление перистальтики анастомозирующей с желудком петли
то]цей кишки (изоперистальтическое или антиперистальтическое).
Совершенствование способа Бильрот II во многом связано с работами
австрийского хирурга Фиистерера. Особенности операции по Финстереру
следующие:
792 Г?^<7?0
1) 2/3 культи желудка ушивают, а анастомоз «конец в бок» накладывают
на оставшийся просвет у большой кривизны;
2) гастроеюпальный анастомоз создают с очень короткой петлей тощей
кишки на расстоянии 4-6 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба
для чего петлю тощей кишки проводят позади поперечной ободочной
кишки;
3) приводящую петлю тощей кишки пришивают к ушитой части желуд
ка и малой кривизне. Цель этого приема:
а) увеличение изгиба приводящего отдела петли;
б) создание своего рода «шпоры», образованной избыточно сшитыми
стенками желудка и кишки, которая действует как клапан, препят-
ствует вытеканию содержимого из желудка в приводящую петлю.
Особенности резекции желудка при злокачественной опухоли
желудка
Эта операция имеет следующие особенности:
1) границы резекции определяют на расстоянии не менее 7 см от края
опухоли. Как правило, удаляют 4 , (субтотальпая резекция) или
полностью весь желудок (экстирпация);
2) удаляют большой сальник, чтобы вместе с желудком удалить лимфа-
тические узлы;
3) удаляют малый сальник. Кроме того, удаляют парааортальные, под-
диафрагмальные лимфатические узлы, лимфатические узлы в воро-
тах печени и по ходу селезеночнойй артерии;
4) наложение анастомоза производят по одной из наиболее простых
модификаций способа Бильрот II.
20.8.6. Ваготомия
Ваготомия {vagus — блуждающитй + tome — разрез) — операция
пересечения стволов блуждающих первов или их ветвей.
Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цель операции — значительное снижении желудочной секреции и создание
условий для излечения язвы при минимальном операционном риске.
Оперативнй доступ:
— срединная лапаротомия;
— левосторонний парамедианный или трансректальный доступ;
— верхняя поперечная лапаротомия.
Ваготомию выполняют также с помощью лапароскопического метода.
Оперативный прием. В клинической практике распространены следу-
ющие виды ваготомии:
Топографическая анатомия полости живота 793
а) двусторонняя над или поддиафрагмальная ваготомия, заключающая-
ся в выделении и пересечении стволов блуждающих нервов, проходя-
щих по поверхности пищевода;
б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия (изолированное
пересечение желудочных ветвей блуждающих нервов при сохране-
нии основных стволов, идущих к печеночному и чревному сплетени-
ям);
в) проксимальная желудочная ваготомия с сохранением ветвей блужда-
ющего нерва, идущих к телу и дну желудка. При этой операции со-
храняют нервные стволы, проходящие вдоль малой кривизны желуд-
ка к углу желудка вместе с нисходящими ветвями сосудов.
Дистальную границу скелетирования малой кривизны намечают на
расстоянии 4-6,5 см от привратника, что обычно соответствует грани-
це между кислотопродуцирующей и антральной зонами.
В зависимости от уровня пересечения блуждающих нервов можно
получить разные результаты.
— При полном пересечении обоих основных стволов блуждающего нер-
ва наблюдается парасимпатическая денервация всего желудочно-
кишечного тракта.
— Пересечение обоих блуждающих нервов влечет за собой выпадение
рефлекторной фазы желудочной секреции и резкое снижение мотор-
ной функции желудка: повышается тонус пилорического жома, за-
медляется или полностью прекращается эвакуация желудочного со-
держимого и расширяются кровеносные сосуды желудка. Также
нарушается внутриклеточный обмен, ритм сокращения артериовеноз-
ных анастомозов и экскреторная функция желудка.
— Вагусная денервация антрального отдела желудка полностью пре-
кращает выделение гастрина, вызываемое раздражением блуждаю-
щего нерва, и исчезает ингибиторное действие пилорического жома
на кислотопродукцию фундальных желез.
Стволовая или селективная ваготомия обязательно дополняются одной
из дренирующих операций.
Вариант дренирующих операций: пи л ороп ластика.
20.9. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ
20.9.1. Ушивание раны тонкой кишки
Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия.
После вскрытия брюшной полости и отграничения раны брюшной стен-
ки салфетками извлекают поврежденную петлю тонкой кишки. На приво-
704 Гзава 20
дящии и отводящий концы кишки накладывают мягкие кишечные
-ЯШМЫ
[уайена.
Оперативный прием:
1. «Точечную» (колотую) рану закрывают кисетным швом, погружая
место повреждения внутрь шва.
2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1 2 диаметра
кишки) используют двухрядный шов Альберта.
При повреждении менее 2 3 длины окружности полого органа воз-
можно ушивание раны. При превышении этого показателя следует вы-
полнить резекцию тонкой кишки.
Па кишку накладывают два серозно-мышечных шва-держалки с таким
расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие распола-
галось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во избежание суже-
ния просвета кишки после наложения швов.
Первый ряд краевых узловых швов накладывают через все слои кет-
гутом, отступя от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между швами.
Основными задачами этого ряда швов являются: сближение краев раны,
гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому перед
наложением второго ряда серо-серозных швов членам хирургической
бригады необходимо обработать руки, сменить инструменты и салфетки.
Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд серо-серозных
узловых швов. Расстояние между швами 2,5 мм.
Ушивание раны тонкой кишки заканчивают проверкой проходимости
просвета кишки.
Рану брюшной стенки ушивают послойно.
20.9,2. Резекция тонкой кишки
Показания:
1) некроз участка тонкой кишки (например, при тромбоэмболии сосудов
брыжейки);
2) размозженная рана тонкой кишки иди множественные повреждения
ограниченного участка кишки;
3) опухоль или воспалительный процесс, обтурирующие просвет тонкой
кишки
Оперативный доступ:
— нижняя срединная лапаротомия;
— нижний парамедианный или трансрексальный доступ.
Оперативный прием. Резекция тонкой кишки состоит из следующих
этапов:
Топографическая анатомия полости а/ ивота 795
1 — мобилизация участка тонкой кишки;
2 — резекция тонкой кишки;
3 — наложение анастомоза;
4 ~ устранение дефекта брыжейки.
Вначале выполняют^ 1-й этап операции — мобилизацию резецируемо-
го участка кишки. С этой целью с помощью иглы Дешана накладывают два
ряда лигатур иа сосуды брыжеики тонкой кишки на всем протяжении резе-
цируемого участка непосредственно у брыжеечного края кишки. Брыжей-
ку пересекают между двумя рядами этих лигатур (рис. 506).
Рис. 506 Мобилизация участка тонкой кишки: 1—тонкая кишка; 2 —зона проведения
шгатурном иглы; 3— участок брыжейки между лигатурами.
После мобилизации кишки у приводящего и отводящего концов ее дву-
мя серозно-мышечными швами ушивают pars nuda.
2-й этап — иссечение участка кишки (собственно резекция) — начи-
нают с наложения швов-держалок на свободный и брыжеечный края при-
водите! о и отводящего отделов кишки с учетом последующего смещения
pars nuda. Держалки на свободный край накладывают несколько отступя в
сторону остающейся кишки с тем, чтобы разрез произвести в косом направ-
снии (но Маделунгу), что обеспечивает увеличение диаметра анастомоза.
После это! о на удаляемую часть, отступя от держалок на 1 см, накладывают
кишечные жомы. Жомы накладывают под углом, открытым в сторону сво-
бодного края кишки. Наложение кишечных жомов перпендикулярно
Глава 20
длиннику кишки или под углом, обращенным к брыжейке тонкой кишки
может привести к недостаточности кровоснабжения в зоне анастомоза
(рис. 507).
Рис. 507. Наложение жомов на кишку: 1 — перпендикулярно длиннику кишки; 2-
косо под углом, открытым в сторону брыжеечного края кишки; 3 — косо под углом,
открытым в сторону свободного края кишки; 4 — косопараллельное наложение жо-
мов.
Перед отсечением кишки концы приводящего и отводящего колен сле-
дует отграничить салфетками. По латеральному краю жомов участок киш-
ки вместе с жомами отсекается скальпелем. Ассистент удерживает оба от-
резка кишки «на весу», не давая изливаться содержимому.
3-й этап — наложение анастомоза «конец в конец». После связыва-
ния держалок сшивают краевыми кетгутовыми узловыми швами задние
губы анастомоза. На передние губы накладывают узловой вворачивающий
шов по Tyne (Tupet) — узловой краевой шов через все слои. При этом
свободные концы нитей обращены в сторону просвета кишки. Шов имеет
две особенности:
1) первый вкол иглы производят ио направлению от слизистой оболочки
кишки к ее серозной оболочке. Второй вкол выполняют по направле-
нию от серозной оболочки к слизистой. Оба конца нити в результате
оказываются обращенными в сторону просвета кишки;
2) для облегчения проведения нити описанным способом перед затяги-
ванием каждого последующего шва ассистент производит натяжение
предыдущего шва для вворачивания краев рапы.
Затем поверх краевых швов по всей окружности анастомоза на кишку
накладывают узловые серо-серозные швы (рис. 508).
Топографическая анатомия полости живота 797
4-й этап — устранение дефекта
брыжейки тонкой кишки. Не захва-
тывая в шов сосуды, с двух сторон
ушивают дефект брыжейки П-образ-
ными швами. Это обязательный этап
операции, предотвращающий следую-
щие осложнения:
1) возможность ущемления петли
тонкой кишки, проникнувшей в
это отверстие;
2) вероятность срастания десерози-
рованной поверхности с любым
близлежащим участком брюш-
ной стенки или органом;
3) оставление десерозированной по-
верхности может служить «пус-
ковым механизмом» спаечной
болезни (рис. 509). Операцию
заканчивают ушиванием раны
брюшной стенки.
Наложение анастомоза «бок в
бок»
При наложении анастомоза «бок
в бок» мобилизацию выполняют по
ранее описанной методике. Затем на
мобилизованную петлю кишки накла-
дывают с обеих сторон по два жома,
между которыми ее пересекают попе-
рек скальпелем. Культю кишки про-
шивают иод жомом обвивным швом,
стежки которого не затягивают. По-
степенно снимая с культи зажим, затя-
гивают обвивной шов и связывают его
концы. Поверх обвивного шва накла-
дывают кисетный шов или ряд узло-
вых серозно-мышечных швов (рис.
510).
Рис. 508. Наложение серозно-мышеч-
ного шва по линии анастомоза (по:
Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., 1986
1321).
Рис. 509. Ушивание дефекта в бры-
жейке и проверка проходимости анас-
томоза (по: Лопухин Ю.М., Молоден-
ков М.Н., 1986 [32]).
Затем на проксимальный и дис-
альный участки кишки в непосредственной близости к культям наклады-
вают два мягких кишечных жома. Жомы следует накладывать близко к
79S Пава 20
Рис. 510. Резекция кишки, ушивание
культей кишки (по: Лопухин Ю.М.,
Молоденков М.Н., 1986 [32]): А
брыжейка кишки рассечена, производят
пересечение кишки между жомами;
Б — наложение обвивного шва на
культю кишки; В — затягивание обвив-
ного шва; Г — наложение серозно-мы-
шечных швов.
брыжеечному краю кишки так, чтобы
выступающая над жомом часть кишки
имела длину в 2,5 раза превышающую
диаметр кишки.
Приводящую и отводящие петли
прикладывают друг к другу так, чтобы
культи были направлены в противопо-
ложные стороны. В месте соприкос-
новения кишечных петель накладыва-
ют непрерывный серозно-мышечный
шов и завязывают его концы. Отступя
0,7 см от линии серозно-мышечных
швов скальпелем рассекают серозную
и мышечную оболочки анастомозиру-
емых участков кишки. Длина разреза
должна быть несколько меньше длины
серозно-мышечных швов. Ножницами
вскрывают слизистую оболочку при-
лежащих участков кишки.
На задние губы анастомоза накла-
дывают непрерывный шов рассасыва-
ющимся материалом через все слои.
Передние губы сшивают той же нитью
швом Шмидспа.
Кишечные жомы снимают, поверх
шва Шмидена накладывают ряд не-
прерывного серозно-мышечного шва.
Проверяют проходимость анастомоза
и устраняют дефект брыжеики по ра-
нее описанной методике.
Поскольку накладываемые жомы
могут травмировать стенку кишки,
соединить брыжеечные края кишки
можно с помощью двух шелковых
швов-держалок, накладываемых на
расстоянии равном 2,5 диаметрам
кишки. Далее все этапы операции вы-
полняют по вышеописанной схеме.
Наложение кишечного свища (подвесная энтеростомия)
Показание: необходимость отведения кишечного содержимого и га-
зов, например при паралитической кишечной непроходимости.
Топографическая анатомия полости живота 799
Оперативный доступ. Нижняя сре-
динная лапаротомия; правосторонний
или левосторонний трансректальный или
парамедианный доступ.
Оперативный прием. В рану брюш-
ной стенки выводят намеченный для энте-
ростомии участок подвздошной кишки на
расстоянии 40-60 см от илеоцекального
угла.
На свободный край участка кишки
накладывают шелковый кисетный шов, в
центре которого делают небольшой (0,5
см) разрез. Через разрез в просвет кишки
в проксимальном направлении на протя-
жении 120-150 см вводят длинную рези-
новую трубку диаметром 0,7—0,8 см с 6-8
боковыми отверстиями. После погруже-
ния трубки на необходимое расстояние ее
фиксируют к стенке кишки за счет затя-
гивания ранее наложенного кишечного
шва. В правой или левой половине пахо-
вой области делают небольшой сквозной
разрез или прокол троакаром, через кото-
рый выводят наружный конец трубки.
Необходимо, чтобы в области кисетного
шва стенка кишки была подтянута до со-
прикосновения с париетальной брюшиной
(производят энтеропексию). На выведен-
ный конец трубки надевают резиновую
манжетку (резиновое кольцо) и укрепля-
ют ее на коже (рис. 511).
Рис. 511. Этапы подвесной энтерос-
томии (по: Лопухин Ю.М., Моло-
денковМ.Н., 1986 [32]): 1 — рассе-
чение стенки кишки; 2 — введение
трубки в просвет кишки.
20.10. ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
20.10.1. Ушивание раны толстой кишки
Оперативнй доступ. Срединная (средняя или нижняя) лапаротомия.
В рану выводят поврежденный участок поперечной ободочной или сигмо-
видной кишки. По обеим сторонам от раны кишки накладывают швы-
держалки для удержания кишки в положении, при котором не происхо-
дит вытекание из раны кишечного содержимого, и придания ране
направления, поперечного к длинной оси кишки. Рану ушивают трехряд-
800 Глава 20
ным швом, руководствуясь общими правилами наложения кишечного
шва:
1) первый ряд — сквозной краевой шов;
2) второй ряд — серозно-мышечный шов, обеспечивающий соприкосно-
вение серозных поверхностей и погружение краевого шва;
3) третий ряд — серозно-мышечный шов для дополнительной перитони-
зации предыдущих швов.
20.10.2. Аппендэктомия
Показания: острый или хронический аппендицит.
Оперативный доступ (рис. 512):
в г
Рис. 512. Оперативные доступы при аппендэктомии (по: Седов В. М.. 2002 [48]): а —
Мак-Бурнея —Волковича — Дьяконова; б — Шпренгеля; в — Лсннандсра; г — средин-
ная лапаротомия.
— нижняя срединная лапаротомия (у женщин при тазовом положении
отростка). Этот доступ при необходимости может быть расширен
кверху;
— поперечный доступ Шпрегеля от верхней передней подвздошной ости
(при медиальном положении червеобразного отростка);
— правосторонний параректальный доступ по Лениандеру (при тазовом
положении червеобразного отростка);
Топографическая анатомия полости живота 801
— доступ Волковича — Мак-Бурнея — Дьяконова
Доступ Волковича—Мак-Бурнея—Дьяконова
Для расчета этого доступа наносят линию, соединяющую правую верх-
нюю переднюю подвздошную ость и пупок. Делят ее на 3 равные части и
восстанавливают перпендикуляр к точке, находящейся на границе наруж-
ной и средней третей этой линии так, чтобы одна треть будущего разреза
находилась выше этой линии и две трети ниже. По намеченной линии
проводят разрез длиной 8 см.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, два листка поверхно-
стной фасции, апоневроз наружной косой мышцы живота (по зонду). Ту-
пым способом по ходу волокон разъединяют внутреннюю косую и попереч-
ные мышцы. Между двумя пинцетами скальпелем рассекают поперечную
фасцию и пристеночную брюшину, которую затем разрезают ножницами
Купера в направлении кожного разреза. Брюшина фиксируется зажимами
Микулича. Рана отграничивается салфетками и широко разводится крюч-
ками.
В рапе находят слепую кишку, которую определяют по внешним при-
знакам (отсутствие брыжейки и жировых подвесок, наличие teniae). Для
отыскания кишки можно применить следующий прием: хирург вводит
указательный палец в правый боковой канал и ощупывает латеральную
стенку канала и дно, а затем медиальную стенку — слепую кишку. Сле-
пую кишку захватывают пальцами и с помощью салфетки выводят в
рану.
По tenia libere находят основание отростка и выводят его в рану.
Антеградная аппендэктомия
На брыжейку у вершины отростка накладывают зажим Бильрота, за
который ассистент удерживает отросток в приподнятом положении. Про-
изводят мобилизацию отростка. С этой целью на его брыжейку накладыва-
ют зажим Кохера, брыжейку рассекают между зажимом и отростком. Если
брыжейка длинная, для мобилизации отростка накладывают несколько за-
жимов Кохера. Затем брыжейку отростка прошивают под зажимами и пе-
ревязывают. Мобилизацию червеобразного отростка можно выполнить с
помощью лигатурной иглы Дешана так же как и мобилизацию участка тон-
кой кишки перед резекцией. Отступя на 1,5 см от основания отростка, па
слепую кишку накладывают кисетный серо-серозный шов. Основание от-
ростка пережимают зажимом Кохера, зажим тотчас снимают и на пережа-
тое место накладывают кетгутовую лигатуру. На расстоянии 0,5 см от кет-
гутовой лигатуры па отросток накладывают зажим, отросток пересекают
между зажимом и лигатурой. Культю отростка погружают внутрь кисетно-
ю шва в стенку слепой кишки. Поверх кисетного шва накладывают Z-
образпый серо-серозный шов (рис. 513).
802 Глава 20
Рис. 513. Этапы антеградной аппендэктомии (по: Седов В М., 2002 [48]): 1 — зажимом
зафиксирована брыжейка червеобразного отростка у его верхушки; 2 пересечение и
перевязка брыжейки червеобразного отростка; 3 — брыжейка перевязана и пересечена;
4 — наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка; 5 — отсече-
ние червеобразного отростка; 6 — погружение культи червеобразною отростка кисет-
ным швом.
Ретроградная аппендэктомия
При выраженном спаечном процессе с вовлечением червеобразного
отростка при условии обнаружения его основания может быть выполнена
ретроградная аппендэктомия. Ретроградная аппендэктомия может быть
Топографическая анатомия полости живота 803
выполнена при рстроцекальном расположении червеобразного отростка,
когда он зафиксирован в задней брюшной стенке.
Этапы ретроградной аппендэктомии показаны на рис. 514-517 (по: Се-
дов В. М., 2002 [48]).
Рис. 514. Фенестрация брыжейки черве-
образного отростка у его основания с по-
мощью зажима.
Рис. 515. Основание червеобразного
отростка перевязано кетгутовыми ли-
гатурами.
Рис. 516. Отсечение червеобразного от-
ростка.
Рис. 517. Погружение культи черве-
образного отростка.
Лапароскопическая аппендэктомия
Точки введения троакаров при лапароскопической аппендэктомии по-
казаны на рис. 518.
Так же как и при традиционной аппендэктомии при выполнении этой
операции с помощью лапароскопического метода возможно применение
антеградного или ретроградного способов. Чаще используют антеградную
методику лапароскопической аппендэктомии (рис. 519-524) (по: Се-
дов В И., 2002 [18]).
<S04 Глава 20
Рис. 518. Точки введения троакаров
(по: Седов В. М.» 2002 [48]).
Рис. 519. Верхушка червеобразного
отростка захвачена щипцами.
Рис. 520. Клипирование брыжейки
червеобразного отростка с помощью
клиис-аппликатора.
Рис. 521. Рассечение брыжейки между
клипсами.
Рис. 522 Электрокоагуляция брыжейки
червеобра шого отростка.
Рис. 523. Подведение эпдолигатуры к
основанию отростка.
Рис. 524. Пересечение отроч'тка между эн
до лигатурам и.
Топографическая анатомия полости живота 805
20.10.3. Наложение противоестественного
ЗАДНЕГО ПРОХОДА ПО МАЙДЛЮ
Показания:
— неоперабельный рак прямой кишки;
— ранения прямой кишки.
Цель операции — обеспечить пол-
ное выведение каловых масс и «выклю-
чение» прямой кишки.
Оперативный доступ. Разрез дли-
ной в 6~8 см ведут слева параллельно
паховой связке на 2 поперечника пальца
выше ее. Послойно вскрывают брюш-
ную полость. При этом все слои брюш-
ной стенки рассекают в одном направле-
нии. Брюшину фиксируют зажимами
Микулича (рис. 525).
Оперативный прием. В рану извле-
кают сигмовидную кишку. Эту кишку
осматривают и анализируют ее отличи-
тельные признаки. В брыжейке у края
кишки проделывают тупым способом
отверстие, через которое проводят по-
лоску марли, после чего кишку погру-
жают в брюшную полость и удержива-
ют за полоску. Узловыми шелковыми
швами подшивают париетальную брю-
шину к коже по краям разреза брюш-
ной стенки во избежание развития
флегмоны брюшной стенки (от попада-
ния каловых масс) (рис. 526).
Затем за марлевую полоску извле-
кают петлю сигмовидной кишки и при-
ступают к созданию «шпоры», препят-
ствующей переходу содержимого из
приводящего колена кишки в отводя-
щий (рис. 527).
Для этой цели 2-3 шелковыми серо-
серозными швами соединяют прилегаю-
щие друг к другу колена сигмовидной
кишки с каждой стороны (рис. 528).
Рис. 525. Линия разреза при нало-
жении противоестественного зад-
него прохода (по: Лопухин Ю.М.,
Молодея ков М. Н., 1986 [32]).
Рис. 526. Подшивание париеталь-
ной брюшины к краям кожного раз-
реза
80б Глава 20
Рис. 527. Проведение марле-
вой полоски через брыжейку
сигмовидной кишки.
Рис. 528. Сшивание приводящего и от-
водящего отделов сигмовидной кишки
для образования «шпоры».
Рис. 529. Подшивание сигмовид-
ной кишки к париетальной брю-
шине.
Рис. 530. Стенка сигмовидной кишки
рассечена. Видны отверстия приводяще-
го и отводящего отделов, а также распо-
ложенная между ними «шпора» (по: Ло-
пухин IO.М., Молодснков М.П., 1986
132]).
Далее выведенную на поверхность петлю кишки часто и тщательно
подшивают узловыми швами к париетальной брюшине, подшитой ранее к
коже (это делается для предупреждения попадания каловых масс в брюш-
ную полость и проникновения кишечных петель из брюшной полости в
рану) (рис. 529).
Вскрытие просвета кишки можно произвести через 24—48 ч, после об-
разования отграничивающих спаек. Кишку вскрывают в поперечном на-
правлении, создавая «двустволку», разграниченную шпорой (рис. 530).
Топографическая анатомия полости живота 807
20.10.4. Колостомия
Отличия протнноесгествепного залнргп ™ ™
„ заднего прохода от калового свища:
I) через каловый свищ содержимое толст» .
наружу, частично продолжает движение но п'пос" ЧаСТИЧН0 вь,ходнт
д по просвету кишки;
2) за счет образованной .шпоры, „р„ ф0ри„р„0а„„„ противоестествен
„ого заднего прохода содержимое полностью выходИт ™
3) каловый свищ закрывается самостоятепктт „„
тественного заднего прохода eoZ„! закрытия противоес-
рохода необходимо ликвидировать «шпору».
Наиболее оптимально наложение кйлпВпт
«го калового свища на отделы тлпгтпй
кишки, имеющие брыжейку: на слепую кшп™ \ д 1 толстой
„бодочиую н„шку (TpaWMUMa)T,
20.10.5. Этапы цекостомии
Оперативный доступ. Брюшную полость вскрывают таким же разре-
зом, как и при аппендэктомии.
Оперативный прием:
I) париетальную брюшину подшивают к коже по всему периметру раны
узловыми шелковыми швами;
2) анатомическим пинцетом выводят в рану купол слепой кишки. Выве-
денный отдел слепой кишки по окружности раны соединяют с брю-
шиной, подшитой ранее к коже (рис. 531);
3) в середине выведенного отдела кишки накладывают кисетный шов, в
центре которого рассекают стенку кишки. В образовавшееся отверстие
в просвет кишки вводят толстую (диаметром до 1 см) дренажную труб-
ку. Кисетный шов затягивают, надежно фиксируя трубку (рис. 532).
Рве. 531. Подшивание стенки слепой кишки к брюшине
SOS Глава 20
Рис. 532. Фиксация резиновой трубки кисетным швом (по: Лопухин Ю.М., Молоден-
ковМ.Н., 1986 [32]).
20. 11. ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
20.11.1. Холецистотомия
Холецистотомия — вскрытие просвета желчного пузыря, удаление со-
держимого и зашивание стенки желчного пузыря наглухо.
Показания:
— крупный одиночный пузырный камень;
— крайне тяжелое состояние больного при желчнокаменной болезни
при условии абсолютной проходимости всех желчных путей.
Оперативный доступ. Верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. На дно желчного пузыря накладывают относи-
тельно широкий субсерозный шелковый кисетный шов, в центре которого
производят прокол пузыря с целью эвакуации содержимого. Стенку желч-
ного пузыря в центре кисета вскрывают скальпелем и производя г извлече-
ние камня. Операцию заканчивают ушиванием отверстия непрерывным
кисетным швом.
20.11.2. Холецистостомия
Холецистостомия — создание наружного желчнопузырного свища,
обеспечивающего отток его содержимого (желчь, гной, печеночный детрит,
слизь и т.д.)
Показания:
— острый тяжелый холецистит и эмпиема желчного пузыря у больных в
пожилом возрасте при плохом общем состоянии;
Топографическая анатомия полости живота 809
Рис. 533. Линия разреза для
обнажения желчного пузыря
(ио: Лопухин Ю. М., Молодеи-
ков М. II., 1986 [32]).
_ ограниченный околопузырный абс-
цесс (удаление желчного пузыря чре-
вато опасностью развития перитони-
та);
— гнойный холангит у ослабленных
больных с симптомами тяжелой ин-
токсикации на почве всасывания ин-
фицированной желчи;
— обтурационная желтуха у больных с
высокой температурой.
Оперативный доступ. Правосторон-
ний кисой разрез длиной 12-15 см парал-
лельно и на 3—4 см ниже реберной дуги
(рис. 533).
Оперативный прием. На дно желчного
пузыря накладывают два шелковых шва-
держалки. В центре кисетных швов прока-
лывают стенку желчного пузыря толстой
иглой, надетой на шприц. Производят отса-
сывание желчи из просвета желчного пу-
зыря. После удаления содержимого желч-
ного пузыря иглу извлекают, а стенку
желчного пузыря рассекают скальпелем (ножницами) на протяжении
1,5 см. Полость желчного пузыря осушивают марлевыми тампонами.
После вскрытия желчного пузыря и его опорожнения возникает необ-
ходимость в следующем этапе — дренировании его просвета и образования
наружного желчного свища.
При помощи нитей после затягивания осуществляют холецистопексию
и фиксацию трубки к стенке раны. Конец дренажной трубки выводят нару-
жу через рану, которую послойно ушивают вокруг трубки.
При невозможности подтянуть и подшить желчный пузырь к стенке
раны прибегают к так называемой холецистостомип на расстоянии. Для
этого двумя марлевыми большими тампонами, подведенными к желчному
пузырю, укутывают дренажную трубку, вместе с которой тампоны выводят
наружу.
Возможные ошибки и осложнения:
1) создание холестостомы без контроля проходимости пузырного прото-
ка, например с оставлением камня в шейке пузыря;
2) резкое подтягивание желчного пузыря к брюшной стенке, в результа-
те чего перегибается общий желчный проток.
810 Гпава 20
20.11.3. Холецистэктомия
Показания:
— желчнокаменная болезнь;
— прогрессирующее острое воспаление желчного пузыря;
— заворот желчного пузыря;
— опухоли желчного пузыря;
— паразитарное поражение желчного пузыря.
Оперативный доступ:
— верхняя срединная лапаротомия;
— правосторонний параректальный, трансректалъный пли парамедиан-
ный доступы, начиная от края реберной дуги;
— косой разрез Федорова параллельно реберной дуге и на 3-4 см ниже
нее;
— угловой разрез Черни, сочетающий верхнюю срединную лапаротомию
и косопоперечный правосторонний доступ.
При выборе оперативного доступа и предупреждения возможных ос-
ложнений необходимо учитывать скелетотопию и сиитопию желчного пу-
зыря.
Оперативный прием. Существуют два приема удаления желчного
пузыря:
1) от дна к шейке;
2) от шейки пузыря к его дну.
Холецистэктомия от шейки (антеградная холецистэктомия)
Оперативный прием
I этап — перевязка и пересечение пузырной артерии. Рассекают ли-
сток брюшины у правого края печеночно-дуоденальной связки. Пузырная
артерия обычно начинается от правой печеночной артерии, очень редко —
от собственной печеночной, левой печеноченой, желчно-двенадцатиперстной
артерии. У места отхождения пузырной артерии от правой печеночной об-
разуется треугольник Кало, который является хорошим ориентиром для
выделения пузырной артерии. Боковыми стенками этого треугольника слу-
жат печеночный и пузырный протоки, основанием — правая печеночная
артерия.
По данным различных авторов треугольник Кало имеется в 20-30%
случаев.
При перевязке пузырной артерии требуется большая осмотритель-
ность, так как начало этого сосуда может находиться как справа, так и
Топографическая анатомия полости живота 811
слева от общего печеночного протока. При этом, проходя к желчному пузы-
рю, она может пересекаться с общим желчным протоком не только спереди,
по и сзади. Надо также иметь в виду, что желчный пузырь может крово-
снабжаться двумя артериями (16% случаев).
Возможные ошибки и осложнения при перевязке артерии:
1. Выскальзывание из зажима пузырной артерии после пересечения
Кровоточащий сосуд захватывается зажимом только после того, как
он обнаружен. Если кровоточащий сосуд не найден, то место крово-
течения тампонируют. После этого пережимают печеночно-дуоде-
нальную связку, тампон удаляют и находят в тканях кровоточащий
сосуд.
2. При отрыве устья от печеночной артерии рану сосуда ушивают атрав-
матической иглой.
3. Повреждение правой или собственной печеночной артерии может
осложниться ишемическим некрозом всей печени или ее правой доли.
В этих случаях можно попытаться наложить сосудистый анастомоз
«конец в конец» после пережатия печеночно-двенадцатиперстной
связки.
4. При повреждении воротной вены накладывают спленоренальный
анастомоз или восстанавливают непрерывность сосуда.
II этап — перевязка и пересечение пузырного протока. Пузырный
проток необходимо выделить и перевязать двумя лигатурами на расстоя-
нии 0,5 см от места слияния с печеночным протоком. Между наложенными
лигатурами проток пересекают.
Ошибки при лигировании пузырного протока:
1) оставление длинной культи может привести к развитию постхолеци-
стэктомического синдрома;
2) грубая перевязка пузырного протока с захватом стенки общего жел-
чного протока;
3) иссечение участка общего желчного протока;
1) полное иссечение части общего желчного протока;
5) прошивание протока;
6) раздавливание стенки общего желчного протока.
III этап — удаление желчного пузыря и ушивание его ложа. По
боковым поверхностям пузыря скальпелем рассекают брюшину и, потяги-
вая за зажим, наложенный на пузырный проток, с помощью тупферов и
ножниц выделяют пузырь из печеночного ложа.
После удаления желчного пузыря топким кетгутом сшиваю г края рас-
сеченной и отслоенной от стенки желчного пузыря брюшины.
812 Глава 20
Холецистэктомия от дна
1. Отделение желчного пузыря от печени:
— дно желчного пузыря захватывают окончатым зажимом и, потягивая
пузырь, скальпелем рассекают брюшину в месте ее перехода с пузыря
на печень;
— рассечение брюшины продолжают до места впадения пузырного при
тока в общин желчный проток;
— желчный пузырь отделяют от печени.
2. Перевязка и пересечение пузырной артерии и пузырного протока:
— отыскивают, перевязывают и рассекают пузырную артерию, обыч-
но расположенную на 1-1,5 см выше места слияния пузырного и
печеночного протоков;
— па пузырный проток накладывают два изогнутых кровоостанавли-
вающих зажима и между ними проток;
— желчный проток удаляют;
культю пузырного протока перевязывают шелковой лигатурой у
места его слияния с печеночным протоком, а затем прошивают и
перевязывают на 0,5 см дистальнее первой лигатуры.
3. Перитонизация ложа желчного пузыря:
— тонким кетгутом сшивают края брюшины над ложем желчного
пузыря.
Лапароскопическая холецистэктомия
Холецистэктомию с помощью эндовпдеохирургического (лапароско-
пического) метода также выполняют «от дна» и «от шейки» в ранее опи-
санной последовательности. При лапароскопической холецистэктомии
обычно используют четыре точки введения троакаров в брюшную по-
лость:
1 — «умбиликальиую» неиосре щтвенно выше или ниже пупка;
2 — «эпигастральную» на 2 см ниже мечевидного отростка;
3 — по передней подмышечной линии па 2-5 см ниже реберной дуги;
4 — по среднеключичной линии на 2-4 см ниже правой реберной дуги
(рис. 534).
Осторожно раздвигая органы и разделяя спайки, подходят к шейке
желчного пузыря и находят пузырный проток. На выделенный пузырный
проток с помощью аппликатора накладывают клипсы:
— две рядом у места впадения в общий желчный проток;
— одну — у шейки желчного пузыря.
Топографическая анатомия полости живота 813
Холедохотомия
Показания — наличие камней в общем
желчном протоке; замедленное поступле-
ние контрастного вещества в двенадцати-
перстную кишку.
Оперативный доступ:
— верхняя срединная лапаротомия;
— правосторонний доступ через влага-
лище прямой мышцы живота (параректаль-
ный, траисректальиый), начиная от края
реберной дуги.
Оперативный прием. В современной
хирургии используют следующие виды хо-
ледохотомип:
1) супрадуоденальную;
2) ретродуоденальную;
3) трансдуоденальную.
Супрадуоденальная холедохотомия
Этот вариант вскрытия общего желч-
ного протока применяют наиболее часто.
Для этого отыскивают общий желчный
проток между устьем пузырного протока и
краем верхнегоризонтального отдела две-
надцатиперстной кишки. В случае резкого
рубцово-склеротического изменения связ-
ки поиски протока представляют чрезвы-
чайные трудности. В этих случаях могут
помочь следующие приемы:
1) прием Кера — путь к общему желч-
ному потоку через пузырный проток;
2) пункция тонкой иглой с отсасыванием
желчи (позволяет отдифференциро-
вать холедох от воротной вены).
Наложив на обнаженный общий желч-
ный проток два шва-держалки, продольно
рассекают стенку протока на протяжении
1'1,5 см. Вскрытие просвета общего желч-
ного протока следует производить с осто-
рожностью, приподнимая его переднюю
стенку во избежание ранения задней стенки
Рис. 534. Точки введения троака-
ров при лапароскопической холе-
цистэктомии (объяснение в тек-
сте) (по: Седов В. М.. 2002 [48])
814 Глава 20
протока. После вскрытия общего желчного протока удаляют из его просве
та видимые глазом и легко смещаемые к разрезу конкременты, замач
детрит и т. д. у’
Крупные камни извлекаются специальными инструментами: оконча
тыми и эластическими щипцами, гибкими ложечками, пинцетами.
Два других оперативных приема мы освещать не будем, так как они
детально охарактеризованы в специальных руководствах.
ГЛАВА 21
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ
Под «тазом» в топографической анатомии понимается та его часть, ко-
торая в описательной анатомии называется «малым тазом» и ограничена
соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костей, а
также крестцом и копчиком:
— вверху (выше пограничной линии — linea terminalis) таз широко
сообщается с брюшной полостью;
— внизу таз замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму
Различают стенку и полость таза В состав стенки, кроме вышепере-
числснныхъ костей, образующих тазовое кольцо, входят также связки и
мышцы. При этом мышцы, расположенные у нижней границы таза и зак-
рывающие выход из него, образуют так называемую диафрагму таза.
Внизу таз граничит с областью бедра и промежностью. Сзади от тазо-
вых костей находится ягодичная область.
21.1. КОСТНО-СВЯЗОЧНО-МЫШЕЧНАЯ ОСНОВА ТАЗА
(СТЕНКИ ТАЗА)
Костную основ) таза составляют две тазовые кости, крестец и копчик.
Каждая тазовая кость в свою очередь имеет следующие составляющие:
подвздошная кость; седалищная кость; лобковая кость. Тела этих трех ко-
Глава 21
степ срастаются в зоне вертлужной впадины (acetabulum). Тазовые кости
соединенные друг с другом и с крестцом суставами пояса нижних конечно-
стей, образуют кос гное кольцо — собственно таз. Костное кольцо таза раз-
деляется на два отдела:
1) верхний, более широкий, — большой таз;
2) нижний, более узкий, — малый таз.
Верхней границей малого таза, отделяющей его от большого таза, явля-
ется пограничная линия, образованная мысом (promontorium), linea
arcuata подвздошных костей, лобковыми гребнями и верхним краем лобко-
вого симфиза.
Внизу тазовой полости ветви лобковых и седалищных костей, седа-
лищные бугры и копчик ограничивают тазовый выход.
Лобковый симфиз (symphysis pubica), располагаясь по средней линии,
соединяет обе лобковые кости между собой. Лобковый симфиз подкрепля-
ется плотной надкостницей и связками:
— у верхнего края — lig. pubicum superior (верхней лобковой связкой);
- у нижнего края — lig. arcuatum pubis (дугообразной связкой лобка).
Крестцово-подвздошный сустав (art. sacroiliaca) образован соприка-
сающимися суставными поверхностями крестца и подвздошной кости.
Этот сустав укреплен lig. sacroiliaca ventralia и dorsalia, расположенными в
виде коротких пучков между бугристостью подвздошной кости и крестцом.
Иннервация этого сустава обеспечивается многочисленными ветвями пояс-
ничного и крестцового сплетений. Поэтому повреждения крестцово-под-
вздошного сустава сопровождаются сильной болью.
Важное значение имеют мощные связки таза:
— крестцово-остистые связки, соединяющие крестец с подвздошными
костями (lig. sacrospinale);
— крестцово-бугорные связки, натянутые между крестцом и седалищ-
ными костями (lig. sacrotubcrale).
За счет этих связок большая и малая седалищные вырезки тазовых
костей превращаются в большое и малое седалищные отверстия. Через
эти отверстия в редких случаях могут выходить седалищные грыжи (чаше
встречающиеся у женщин).
Запирательная мембрана (membrana obturatoria) выполняет соответ-
ствующее отверстие таза (foramen obturatorium), не доходя до одноимен-
ной борозды(зи1си5 obturatorius). Дополненное внутренней и наружной
запирательными мышцами, это отверстие превращается в запирательный
канал, через который проходят запирательные сосуды и нерв. Через верх-
нюю часть запирательного канала могут выходить запирательные грыжи,
которые чаще наблюдаются у женщин в связи с большими анатомически-
Гопографическая анатомия таза и промежности 817
ми размерами капала по сравнению с аналогичными параметрами у муж
чин.
М. obturatorius externus лежит на наружной поверхности запиратель-
ной мембраны. М. obturatorius internus находится по другую сторону
membrana obturatoria.
Запирательная борозда, свободный кран запирательной мембраны, на-
ружная и внутренняя запирательные мышцы образуют запирательный ка-
нал (canalis obtu ratorius),который ведет из полости малого таза в передне-
медиальный отдел бедра. Направление запирательного канала косое
сверху вниз, снаружи кнутри. Длина запирательного канала обычно со-
ставляет около 2 см. Входное и выходное отверстия канала замкнуты фас-
циями наружной и внутренней запирательных мышц. Однако указанны1
фасции развиты слабо и не могут служить препятствием для распростране-
ния гнойных процессов из полости таза на бедро или из медиального отде-
ла бедра в полость таза.
Выходное отверстие запирательного капа па проецируется в точке, на-
ходящейся на 1,5-2 см ниже уровня паховой связки по продольной линии,
проведенной кнаружи на 2,5 см от лобкового бугорка. Выходное отверстие
запирательного канала располагается позади гребенчатой мышцы.
Содержимым запирательного канала являются: запирательная арте-
рия; запирательный нерв; запирательная вена.
Сосудисто-нервный пучок запирательною канала лежит в соедини-
тельнотканном футляре, образованном волокнами фасций наружной и
внутренней запирательных мышц [26].
Запирательная артерия в большинстве случаев непосредственно отхо-
дит от внутренней подвздошной артерии (52 %). Реже запирательная арте-
рия является продолжением одной из ветвей внутренней подвздошной ар-
терии: верхней ягодичной артерии —21 % случаев; нижней ягодичной —
9 % Иногда запирательная артерия формируется из наружной подвздош-
ной артерии (4,6 %) случаев.
В 3 % случаев запирательная артерия может состоять из двух стволов.
О ши из этих стволов отходит от внутренней подвздошной артерии и про-
ходит через запирательный канал, а другой ствол является продолжением
ни жней надчревной артерии и направляется на бедро через бедренное
кольцо (чаще по медиальному, реже по латеральному его краю).
У запирательной артерии различают три отдела:
1) внутри газовый — от начала формирования до отверстия запиратель-
ного канала;
2) канальный — на протяжении запирательного канала;
3) бедренный — от выхода из запирательного канала до расхождения
артерии на переднюю и заднюю ветви.
SIS Глава 21
На внутритазовом участке от места формирования запирательная ап-
терия направляется вперед и вниз параллельно медиальному краю боль-
шой поясничной мышцы. При этом запирательная артерия располагается
книзу от одноименного нерва.
На этом участке от запирательной артерии могут отходить следующие
ветви:
артерия семявыносящего протока — 10 % случаев;
— средняя прямокишечная артерия — 9 °о случаев;
— ветви к мочевому пузырю — 1 % случаев.
В канальном отделе запирательная артерия примыкает в одноименной
борозде к нижней поверхности верхней ветви лобковой кости. На протяже-
нии этого участка запирательная артерия сращена с фасциями, покрываю-
щими наружную и внутреннюю запирательные мышцы. Прочное сращение
фасциального влагалища с наружной стенкой артерии предопределяет зия-
ние просвета запирательной артерии при ее повреждении на этом участке с
возможностью развития обильного кровотечения.
Запирательный нерв (n. obturatorius) возникает из поясничного спле-
тения LII-LIV. К запирательному каналу этот нерв направляется из-под
медиального края большой поясничной мышцы. В запирательном канале
или тотчас ниже него нерв делится па переднюю и заднюю ветви, иннерви-
рующие в основном приводящие мышцы бедра.
Компрессионные поражения запирательного нерва на уровне запира-
тельного канала возможны в следующих случаях:
— при развитии запирательной грыжи;
— при лобковом остеите вследствие воспалительного отека ткани.
При поражении запирательного нерва развивается гипотрофия приво-
дящих мышц бедра.
Запирательная вена сопровождает одноименную артерию.
В запирательном канале взаиморасположение элементов сосудисто-не-
рвного пучка следующее:
— снаружи и кпереди лежит запирательный нерв;
— кнутри и кзади от него проходи! запирательная артерия;
— медиальнее и кзади от артерии находится запирательная вена.
Сосудисто-нервный пучок запирательного канала имеет фасциальное
влагалище, прочно сращенное с фасциями, покрывающими наружную и
внутреннюю запирательные мышцы.
Между указанной фасциальной оболочкой и элементами сосудисто-не-
рвного пучка запирательного канала находится слон клетчатки. Непосред-
ственного сообщения жировой клетчатки, окружающей сосудисто-нервный
пучок в запирательном канале, с клетчаткой бокового пространства малого
таза и медиального фасциального ложа бедра нет.
Топографическая анатомия таза и промежности 819
Запирательный канал в редких случаях является местом выхода грыж.
Костно-фиброзные отверстия стенок таза могут способствовать рас-
пространению гнойных процессов, как из полости таза, так и в полость таза
за счет связей с клетчаточными пространствами переднебоковой брюшной
стенки, ягодичной области, бедра.
Мышцы, входящие в состав стенки таза, представлены на рис. 535.
Рис. 535. Мышцы малого таза (по: Давыдов С. Н., Хромов Б. М. Шейко В.З., 1973,
[14]): а — вид снаружи; б — вид изнутри. 1 — m. gluteus medius; 2 — т. gluteus
minimus; 3 — т. gemellus superior; 4 — m. gemellus inferior; 5 — tendo m. obturatorii
externi; 6 — trochanter major; 7 — m. guadratus femoris; 8 — m. obturatorius extcrnus;
9 lig. sacrotuberale; 10 — lig. sacrospinale; 11 — foramen infrapiriformis; 12 — m. ob-
turatorius infcrnus; 13 — m. piriformis; 14 — foramen suprapiriforme; 15 — os sacrum;
16 — m. piriformis; 17 — os coccygeus; 18 — m. coccygcus; 19 — lig. sacrotuberale; 20 —
m obturatorius internus; 21 — femur; 22 — facies symfisialis ossis pubis; 23 — canalis
obturatorius; 24 — spina iliaca anterior inferior; 25 — spina iliaca anterior superior.
21. 2. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы ягодичной области: сверху — подвздошный гребень; снизу —
ягодичная складка; медиально — крестец и копчик; латерально — линия,
проведенная от верхней передней ости подвздошной кости к большому вер-
телу.
Кожа ягодичной области имеет значительную толщину и большое ко-
личество сальных желез.
Выраженный слой подкожной жировой клетчатки пронизан фиброз-
ными тяжами, соединяющими кожу с собственной (ягодичной) фасцией.
820 Глава 21
В верхнем отделе толщина подкожной жировой клетчатки увеличив^
ется за счет глубокого слоя, являющегося продолжением пояснично-яго
дичной жировой подушки (massa adiposa lumboglutealis).
В подкожной жировой клетчатке ягодичной области с каждой стороны
проходят три поверхностных нерва*
1. Nn. clunium superior (верхние ветви ягодиц) возникают из трех вер-
хних поясничных нервов. Прободая ягодичную фасцию на уровне
подвздошного гребня, эти нервы спускаются в подкожной клетчатке
2. Nn. clunium medii (средние ветви ягодиц) образуются из задних вет-
вей трех верхних крестцовых нервов. Эти нервы проходят через яго-
дичную фасцию в медиальном отделе области и направляются в под-
кожной клетчатке латерально.
3. Nn. clunium inferiores ответвляются от заднего кожного нерва бедра.
Ветви указанных нервов перфорируют ягодичную фасцию в нижнем
отделе области и в подкожной клетчатке распространяются в восхо-
дящем направлении.
Ягодичная фасция (fascia glutea) распространяется на всю область.
Вверху эта фасция переходит в fascia lumbodorsalis, внизу и кнаружи —
продолжается в fascia lata.
Ягодичная фасция имеет два листка — поверхностный и глубокий.
Эти фасциальные листки соприкасаются с тремя слоями мышц ягодичной
области.
1. К мышцам первого слоя относятся большая и средняя ягодичные
мышцы.
2. Мышцами второго слоя являются грушевидная мышца, внутренняя
запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квад-
ратная мышца бедра.
3. Третий слой представлен малой ягодичной и наружной запирательной
мышцами.
Поверхностный листок ягодичной фасции покрывает мышцы первого
слоя:
1) в верхнелатералыюм отделе области данная фасция, характеризую-
щаяся наибольшей прочностью и толщиной, примыкает к средней яго-
дичной мышце;
2) в нижнемедиалыюм отделе области эта фасция находится на поверх-
ности большой ягодичной мышцы.
Косой ход волокон большой ягодичной мышцы имеет следующие соче-
тания направлений: сверху вниз; сзади наперед; изнутри кнаружи.
Средняя ягодичная мышца отличается относительно горизонтальным
направлением волокон.
Tt>посрафичсская анатомия таза и промежно ти 821
Глубокая пластинка ягодичной фасции располагается под большой
ягодичной мышцей. Толщина згой фасции значительно меньше поверхнос-
тного шстка.
Ягодичная фасция образу т влагалища для большой и средней ягодич-
ных мышц. Сквозь толщу этих мышц проходят многочисленные соедини-
тельнотканные отроги, соединяющие поверхностный и глубокий листки
ягодичной фасции. Многочисленность замкнутых соединительнотканных
вместилищ обусловливае oi раииченный характер гнойных процессов в
толще большой и средней ягодичных мышц.
Богатая васкуляризация, значительная толщина и большая площадь
мышц первого слоя ягодичной области предопределяют значительную час-
тоту их использования для инъекций. Внутримышечные инъекции выпол-
няются в верхнепаружиом квадранте ягодиц — в отдалении от крупных
сосудов и нервов.
Мышцы второго слоя в направлении сверху вниз располагаются в сле-
дующем порядке:
1) грушевидная мышца;
2) внутренняя запирательная мышца с близнецовыми мышцами по кра-
ям;
3) квадратная мышца бедра.
Грушевидная мышца от передней поверхности крестца направляется к
большому вертелу через большое седалищное отверстие, принимая участие
в формировании над- и подгрушевидных щелей.
Надгрушевидпое отверстие (foramen suprapiriforme) имеет две со-
ставляющие: вверху — нижний край средней ягодичной мышцы; внизу —
верхний край грушевидной мышцы.
Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды
и нерв.
Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) образовано:
вверху — нижним краем грушевидной мышцы; внизу — верхним краем
крестцово-остистой связки.
Содержимым подгрушевидного отверстия является сложный сосудисто-
нервный комплекс — нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв,
за щий кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв.
Верхняя и нижняя близнецовые мышцы располагаются соответственно
выше и ниже внетазовой части внутренней запирательной мышцы. Внутрен-
няя запирательная мышца, начинаясь от краев запирательного отверстия и
от внутренней поверхности запирательной мембраны, переходя в ягодичную
область, почти полностью заполняет малое седалищное отверстие.
Вместе с этой мышцей через малое седалищное отверстие проходит
сосудисто-нервный пучок, состоящий из а. и v. pudenda interna и n.
pudendus.
822 Глава 21
Книзу от нижней близнецовой мышцы проходит квадратная мышца
бедра, имеющая горизонтальное направление волокон.
К третьему слою относятся две мышцы ягодичной области:
1) малая ягодичная мышца;
2) наружная запирательная мышца.
Малая ягодичная мышца покрывает капсулу тазобедренного сустава с
латеральной стороны. Наружная запирательная мышца примыкает к кап-
суле тазобедренного сустава сзади.
Таким образом, в пространстве между поверхностным (первым) и глу-
боким (вторым и третьим) слоями мышц ягодичной области находятся
многочисленные сосуды и нервы, покидающие полость малого таза или вхо-
дящие в нее через под- и надгрушевидные отверстия.
Как уже указывалось, через верхнее надгрушевидное отверстие прохо-
дят верхние ягодичные сосуды и нерв.
Верхняя ягодичная артерия может отходить от внутренней подвздош-
ной артерии по-разному:
в 60% случаев эта артерия самостоятельно отходит от заднего ствола
внутренней подвздошной артерии;
— в 20% случаев верхняя ягодичная артерия образуется из заднего
ствола внутренней подвздошной артерии и идет общим стволом с
нижней ягодичной артерией;
— в 10% случаев верхняя ягодичная артерия является ветвью внутрен-
ней половой артерии.
На протяжении верхней ягодичной артерии выделяются три части.
1. «Внутритазовая» часть — от места формирования до подхода к над-
грушевидному отверстию (2-4 см).
2. «Внутриканальная» часть, соответствующая ходу артерии через ш д-
грушевидное отверстие (длина этого участка, как правило, 3-4 см).
3. «Впетазовая» часть — от места выхода артерии из надгрушевидного
отверстия до деления се на ветви (1-2 см).
Характерными особенностями верхней ягодичной артерии являются:
1) относительно короткий толстый ствол внетазовой части;
2) возможность перемещения центрального конца поврежденной верх-
ней ягодичной артерии в полость малого таза с развитием внутренне-
го кровотечения.
Значительная толщина мышц ягодичной области, сложность топогра-
фо-анатомических взаимоотношений в этом отделе существенно затруд-
няют перевязку концов поврежденной ар герип непосредственно в самой
ране.
Топографическая аратомия таза и промежности 823
Таким образом, кровотечение из размозженной раны ягодичной области,
связанное с повреждением основного ствола верхней ягодичной артерии, яв-
ляется показанием к выполнению перевязки на протяжении. Эта цель может
быть достигнута при лигировании внутренней подвздошной артерии. Кроме
того, исходом ранения верхней ягодичной артерии за счет эластичности
мышц ягодичной области может явиться формирование ложной аневризмы.
Верхний ягодичный нерв, выходящий через надгрушевидное отверстие,
располагается кнаружи и книзу от верхней ягодичной артерии. Этот нерв
иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, а также напрягатель ши-
рокой фасции. Возможно посттравматическое сдавление верхнего ягодично-
го нерва между нижним краем малой ягодичной мышцы, верхним краем гру-
шевидной мышцы и подвздошной костью. Наряду с атрофией ягодичных
мышц на пораженной стороне в этих случаях выявляется парез отведения
бедра.
Из подгрушевидного отверстия выходит сложный сосудисто-нервный
комплекс, ориентированный во фронтальной плоскости. Его составляющи-
ми являются: vasa pudenda inferior; n. ischiadicus; n. gluteus inferior; n.
cutaneus femoris posterior; vasa pudenda interna; n. pudendus.
Топография этих элементов в подгрушевидном отверстии следующая:
— медиальное положение занимает половой нерв;
кнаружи от него располагаются внутренние половые сосуды;
— далее кнаружи проходит нижний ягодичный нерв;
— еще латеральнее находится задний кожный нерв;
— латеральнее от пего через подгрушевидное отверстие выходят ниж-
ние ягодичные сосуды;
наиболее латеральное положение занимает седалищный нерв
Половой нерв, занимающий медиальное положение, находится рядом с
lig. sacrospinale. Компрессионное или тракционное повреждение полового
нерва между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой может
привести к развитию пудендонейропатии, сопровождающейся следующими
клиническими проявлениями:
— болями в нижних отделах ягодицы;
болями в области заднего прохода;
— задержкой мочеиспускания.
Внутренняя половая артерия отходит от внутренней подвздошной ар-
терии часто одним стволом с нижней ягодичной артерией (43%), с верхней
ягодичной артерией (10%), верхней и нижней ягодичными артериями (4%),
с запирательной артерией (9%).
Длина ягодичной части внутренней половой артерии (от нижнего края
грушевидной мышцы до малого седалищного отверстия) равна 1~2 см.
Входя в малое седалищное отверстие, внутренняя половая артерия огибает
его край, образованный седалищной остью и прикрепляющейся к ней крес-
тцово-остистой связкой.
Таким образом, vasa pudenda interna и n. pudendus через подгрушевид-
иое отверстие выходят в ягодичную область из полости малого таза. Оги-
бая седалищную ость и крестцово-остистую связку, этот сосудисто-нервный
пучок через малое седалищное отверстие снова проникает в таз, достигая
седалищно-прямокишечной ямки.
Кальцификация крестцово-остистой связки, иногда развивающаяся
после беременности и родов, на этом участке может осложниться компрес-
сионной невралгией полового нерва.
Нижняя ягодичная артерия отходит от внутренней подвздошной арте-
рии самостоятельным стволом в 37 % случаев. Общим стволом с верхней
ягодичной артерией или внутренней половой артерией этот сосуд от внут-
ренней подвздошной артерии может отходить соответственно в 20 и 43 %
случаев.
Нижний ягодичный нерв, проходящий через подгрушевидное отверстие,
формируется из корешков LV, SI, SI1 спинномозговых нервов. В 15 % слу-
чаев нижний ягодичный нерв выходит из полости таза через аномальное
внутригрушевидное отверстие, прободая грушевидную мышцу.
Компрессионные поражения нижнего ягодичного нерва в туннеле меж-
ду нижним краем малой ягодичной мышцы, верхним краем грушевидной
мышцы и подвздошной костью могут носить как посттравматический, так и
постинъекционный характер. При этом боль ограничивается областью яго-
дицы и зоной тазобедренного сустава.
Задний кожный нерв бедра формируется чувствительными волокнами
S1-S1I1 спинномозговых нервов. В подгрушевидном отверстии участок
этого нерва является наиболее уязвимым из-за возможной компрессии
нижним краем спазмированной грушевидной мышцы. Кроме того, в этом
отделе задний кожный нерв бедра может быть сдавлен рубцами и спайками,
образовавшимися после ранений ягодичной области. Компрессионная не-
вропатия этого нерва проявляется парестезиями в ягодичной области и по
задней поверхности бедра, усиливающимися при ходьбе.
Нижняя ягодичная артерия по аналогии с верхний ягодичной имеет три
отдела: впутритазовый; нодгрушевидный; ягодичный.
От внутрптазового отдела этого сосуда могут отходить средняя прямо-
кишечная (20 %), запирательная (9 °о), латеральные крестцовые (2 %), ма-
точная (2 %), нижняя пузырная (25 %) артерии.
В подгрушевидном отделе нижняя ягодичная артерия проходит между
внутренней половой артерией, находящейся от нес медиально, и седалищ-
ным нервом, располагающимся от нее латерально.
Длина ягодичного отдела артерии составляет 1~2 см, а количество ее
ветвей к большой ягодичной мышце варьирует от 2 до 5.
Топографическая анатомия таза и промежности 825
Хотя диаметр нижней ягодичной артерии приблизительно в 2 раза
меньше диаметра верхней ягодичной артерии, ее повреждение также может
сопровождаться развитием впутритазового кровотечения из-за возможнос-
ти восходящего перемещ ния центрального конца поврежденной артерии.
Верхняя и нижняя ягодичные вены, проходящие соответственно через
над- и подгрушевидиые отверстия рядом с одноименными артериями, отли-
чаются выраженной индивидуальной изменчивостью.
Седалищный нерв (n. ischiadicus) формируется из корешков крестцо-
вого сплетения LVI-LV, SI-S11I.
В 90 °о случаев седалищный нерв проходит через подгрушевидное от-
верстие, а в 10 °о — прободает грушевидную мышцу.
После выхода из подгрушевидного отверстия седалищный нерв у ниж-
него края большой ягодичной мышцы проецируется в точке на середине
расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Эта точка
может быть использована в качестве ориентира при проводниковой анесте-
зии седалищного нерва.
Предпосылкой к компрессии седалищного нерва является его располо-
жение между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой.
Патологические изменения гру-
шевидной мышцы (потеря эластичнос-
ти, оссифицирующий миозит) неясной
этиологии могут привести к возникно-
вению компрессионной ишиалгии
(рис. 536).
Сочетанное сдавление всего сосу-
дисто-нервною комплекса, выходяще-
го через под грушевидное отверстие,
при поражении грушевидной мышцы
может привести к развитию следую-
щего симптомокомплекса («синдрома
грушевидной мышцы»):
атрофии мышц ягодичной обла-
сти;
— парестезии;
— болезненности при пальпации
ягодичной области, особенно в
Рис. 536. Топография грушевидной
мышцы и седалищного нерва (по:
Герман С. Ф., Скоромец М. В., Ирец-
кая М. В., 1989 [10]): 1 — грушевид-
ная мышца; 2 — крестцово-осгистая
связка; 3 — нижняя ягодичная арте-
рия; 4 — седалищный нерв.
точке проекции седалищного не-
рва;
пассивному приведению бедра
с ротацией его внутрь.
Между поверхностным и сред-
ним слоями мышц ягодичной области
826 ГЪава 21
находится жировая клетчатка, окружающая помещающиеся в этом слое
сосуды и нервы. Этот слой жировой клетчатки сообщается с клетчаточны
ми пространствами соседних областей:
1) через подгрушевидное отверстие с пристеночной клетчаткой таза;
2) через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямоки-
шечной ямки;
3) по ходу клетчатки, сопровождающей седалищный нерв, достигает
клетчатки подколенной ямки;
4) по ходу ветвей запирательной артерии, анастомозирующих с ветвями
нижней ягодичной артерии, через щель между наружной запиратель-
ной мышцей и квадратной мышцей бедра возможно сообщение с клет-
чаткой приводящих мышц бедра.
Асептическое воспаление жировой клетчатки между поверхностным и
средним слоями мышц ягодичной области возможно при неправильной тех-
нике выполнения внутримышечных инъекций в ягодичную область. Рубцо-
вая компрессия нервов, выходящих через подгрушевидное отверстие, воз-
можна при введении больших количеств лекарственных растворов (в
частности, раствора сернокислой магнезии) не внутримышечно, а в клетча-
точное пространство под большой ягодичной мышцей. В этих случаях
сдавление седалищного, полового и нижнего ягодичного нервов может раз-
виться вследствие опосредованного отека большой ягодичной мышцы.
Кроме того, возможен непосредственный асептический отек жировой клет-
чатки при прокалывании иглой всей толщи большой ягодичной мышцы и
введения под нее лекарственного препарата.
Костно-связочно-мышечная основа таза, включающая область промеж-
ности, ягодичную область и запирательный канал, образуют своеобразную
стенку, внутри которой находится полость таза.
21.3. МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА
(«НИЖНЯЯ СТЕНКА» ПОЛОСТИ ТАЗА)
Мышцы таза, формирующие его дно, образуют фигуру, напоминающую
ромб. Углы этого ромба фиксированы: спереди — к лобковому симфизу;
сзади — к верхушке копчика; по бокам — к седалищным буграм. Указан-
ный ромб состоит из двух треугольников:
1) переднего, заполненного мышцами мочеполовой диафрагмы;
2) заднего, представляющего собой мышцы диафрагмы таза.
Мочеполовая диафргама спереди и с боков ограничена надлобковым
углом, сзади — линией, соединяющей седалищный бугор. Через мочеполовую
диафрагму у мужчин проходит urethra pelvis, а у женщин, кроме того,еще
и влагалище.
Топографическая анатомия таза и промежности 827
Мышцы мочеполовой диафрагмы делятся на две группы:
— поверхностную;
— глубокую.
Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы
1. Луковично-губчатая мышца (гл. bulbospongiosus) у мужчин охва-
тывает нижнебоковую поверхность bulbus и ближайшую часть corpus
spongiosus penis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухо-
жильной перемычкой. У женщин эта мышца разделяется на две симмет-
ричные половинки, охватывающие влагалище.
2. Седалищно-пещеристая мышца (т. ischiocavemosus) с каждой из сторон
начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу.
3. Поверхностная поперечная мышца промежности (m transversus
perinei superficialis) направляется от седалищного бугра к аналогичной
мышце противоположной стороны. Обе мышцы заканчиваются вблизи
средней линии в centrum perineale.
Глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы
1. Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei
profundus) от седалищных бугров направляется к centrum perineale.
Волокна этой мышцы охватывают pars membranacea urethrae.
2. И. sphincter urethrae кольцеобразно окружает перепончатую часть
уретры.
Диафрагма таза занимает задний треугольник ранее описанного ромба.
Вершина его соответствует копчику, а углы основания — седалищным буг-
рам.
Сквозь диафрагму таза выходит прямая кишка. Мышцы тазовой диаф-
рагмы делятся на две группы: поверхностные мышцы; глубокие мышцы.
К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится наружный
сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus). Эта мышца распо-
лагается под кожей вокруг заднего прохода кнаружи от гладкомышечного
внутреннего сфинктера, образованного мышечной оболочкой стенки прямой
кишки (рис. 537).
Глубокие мышцы тазовой диафрагмы
Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) — плоская
треугольная мышца, охватывающая прямую кишку. Эта мышца берет нача-
ло на стенке таза:
спереди — от нижней ветви лобковой кости вблизи лобкового симфиза;
сзади — от тазовой поверхности седалищной кости;
по бокам — от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную
мышцу.
828 Глава 21
Рис. 537. Мочеполовая диафрагма (по:
Давыдов С. II., Хромов Б. М.. Шей-
ко В.З., 1983 [14]): 1 — m. ischioca-
ver nosus; 2 — bulbus vestibuli; 3
m. transverses perinea profundus; 4
glandula vestibularis mayor; 5 anus ct
m. sphinter ani externus; 6 — m. bulbo-
cavernosus; 7 — in. trans verses perinea
superficial is; 8 fascia diaphragmaticus
urogenitalis inferior; 9 — ostium vagi-
nae; 10 — ostium urethrae externus;
11 — clitoris.
Рис. 538. Мышцы и фасции тазовогодна (вид
снизу) (по: Давыдов С. II., Хромов Б. М.,
ШсйкоВ.З., 1983 [14|): 1 — glans clitoridis;
2 — fascia lata; 3 — m. ischiocavernosus; 4 —
ostium urethrae externus; 5 —• in. bulbospon-
giosus; 6 — ostium vaginae; 7 — m. transverses
perinea profundus; 8 — in. levator ani; 9 —
m. obturatorius internus; 10 — m. gluteus ma-
ximus; 11 — lig. sacrotuberale; 12 — lig. sacro-
spinale; 13 — m. sphinter am externus; 14 —
lig. anococcygeus; 15 — anus; 16 — fascia dia-
phragmaticus pelvis inferior; 17 - m. trans-
verscs perinea superficialis; 18 — fascia dia-
phragmatic urogenitalis inferior.
Линия начальной фиксации этой мышцы образует сухожильную
лугу — arcus tendineus m. levatoris ani.
У мужчин m. levator ani тесно прилегает к предстательной железе и
мочевому пузырю.
У женщин мышца, поднимающая задний проход, соприкасается с вла-
гай идем и мочевым пузырем.
Сзади in. levator ani переходит в lig. anococcygeum (заднепроходно-
копчиковую связку).
Копчиковая мышца (m. coccygeus) дополняет мышечный слой тазовой
диафрагмы в заднем отделе. Мышца начинается от lig. sacrospinale и от
spina ischiadica. Она прикрепляется к краю копчика и верхушке крестца
(рис. 538).
Топографическая анатомия таза и промок нос ти 82$)
Мышцы диафрагмы газа обеспечивают выполнение следующих функ-
ции:
— поддерживают необходимую величину впутрибрюшиого давления;
— фиксируют положение органов брюшной полости и таза;
— сохраняют угол промежностного изгиба прямой кишки;
— участвую ' в поддержании физиологического тонуса выходных отде-
лов прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища.
Непосредственную роль в формировании таза играют составляющие
областей, примыкающих к его костно-связочной основе с внешней стороны:
1) промежности;
2) проксимального отдела бедра, включающего сосудисто-нервный пу-
чок запирательного канала;
3) ягодичной области.
21.3.1. Промежность
Мышцы мочеполовой и тазовой диафрагм вместе с покрывающими их
фасциями, клетчаточными слоями и покрывающей их внизу кожей образу-
ют комплекс тканей, закрывающих выход таза.Со стороны поверхности
тела тазовому дну соответствует область промежности
Границы промежности. Промежность является нижней стенкой таза и
ограничена следующими элементами: спереди — лобковыми и седалищны-
ми костями; сзади — копчиком; по бокам — седалищными буграми, крест-
цово-бугорными связками и нижними краями больших ягодичных мышц.
Промежность отделена от медиального отдела бедра бедренно-промеж-
ностной складкой.
Линией, соединяющей оба седалищных бугра, область промежности
условно делится па два отдела:
I) передний (мочеполовой) отдел;
2) задний (заднепроходный) отдел.
Кожа промежности несколько толще по бокам области. Кожа покрыта
волосами, содержит большое количество потовых и сальных желез. В ок-
ружности заднего прохода кожа срастается с мышечными пучками наруж-
ного сфинктера прямой кишки и образует лучистые складки
Иннервация кожи в области промежности осуществляется ветвями
следующих нервов:
1) заднего кожного нерва бедра;
2) полового нерва (из сегментов SI-SI1I);
3) n. ilioinguinalis (рис. 539).
830 Глава 21
Рис. 539. Схема чувствительной иннервации промежности (по: Давыдов С. Н., Хромов
Б. И., Шейко В. 3., 1983 [14]): 1 - n. ilioinguinalis; 2 — rr. labialis anteriores n.
ilioinguinalis; 3 — nn. perineal is; 4 — n. pudendus; 5 — nn. rectales inferiors; 6 — nn.
clunium inferiores; 7 — n. cutaneus femoris posterior; 8 — rr. perinealis nn. cutanei
femoris posteriors.
Эти нервы образуют комплекс, в пределах которого имеется значитель-
ное количество связей.
Подкожная жировая клетчатка значительно толще в заднем отделе
промежности, чем в переднем ее отделе. Поверхностное подкожное клетча-
точное пространство промежности (spatium perinei superficialis) в мочепо-
ловом отделе расширяется в направлении кверху и кпереди. Мочевые ин-
фильтраты из этого слоя могут легко распространяться на переднюю
брюшную стенку. В подкожной клетчатке промежности проходят ветви
внутренней половой артерии и притоки одноименной вены.
В мочеполовой области поверхностная фасция выражена слабо. За
счет листков поверхностной фасции образуются футляры для следующих
органов.
У женщин:
— для ножек клитора и покрывающих их седалищно-пещеристых
мышц;
— для больших желез преддверия;
— для луковицы преддверия влагалища.
У мужчин:
— для пещеристых тел полового члена.
Поверхностная фасция покрывает поверхностные поперечные мыш-
цы промежности, луковично-губчатые и седалищно-пещеристые мыш-
цы.
____________________Топогра фи ч с с к ая анатомия таза и промежности 831
Как указывалось анее, дно полости таза закрыто диафрагмой таза
(diaphragma pelvis), которая дополнена спереди мочеполовой диафрагмой
(diaphragma urogenitale).
Кроме описанных мышц, в образовании тазовой и урогенитальной ди-
афрагм принимают участие фасции тазового дна (фасции промежности)
Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца покрыты
сверху и снизу фасциальными листками:
— fascia diaphragmatis pelvis superior (верхняя фасция диафрагмы
таза);
— fascia diaphragmatis pelvis inferior (нижняя фасция диафрагмы таза).
Fascia diaphragmatis pelvis superior является непосредственным про-
должением fascia pelvis parietalis, переходящей с боковых стенок малого
таза на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы. После тазовой диафраг-
мы fascia pelvis parietalis переходит на органы таза в виде висцеральной
части тазовой фасции.
Продолжение париетальной части фасции таза — fascia diaphrag-
matis pelvis inferior покрывает mm. levator ani и coccygeus снизу.
Совокупность указанных мышц и фасций образует конструкцию боль-
шой прочности — диафрагму таза Диафрагма таза имеет полусферичес-
кую форму, вершиной обращенную вниз. Между боковыми поверхностями
этой полусферы и седалищными буграми находятся седалищно-прямоки-
шечные ямки.
Седалищно-прямокишечные ямки расположены с боков от промежнос-
тной части прямой кишки, латерально и книзу от m. levator ani. Эти про-
странства, заполненные жировым телом седалищно-прямокишечных ямок,
ограничены:
— сверху — тазовой диафрагмой;
снизу — поверхностной фасцией промежности, подкожной клетчат-
кой, кожей промежности;
— медиально — нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний
проход;
— латерально — седалищными костями и внутренними запирательны-
ми мышцами.
Жировые тела седалищно-прямокишечных ямок характеризуются сле-
дующими особенностями:
1) позади промежностного отдела прямой кишки обе ямки, заполненные
клетчаткой, широко сообщаются между собой;
2) по ходу главного сосудисто-нервного лучка промежности (vasa
pudenda interna и nervus pudendus) происходит соединение клетчат
ки седалищно-прямокишечной ямки через большое и малое седалищ-
832 Глава 27
пые отверстия с жировой клетчаткой подбрюшинпого этажа полости
таза;
3) клетчатка каждой седалищно-прямокишечной ямки делится на пере-
дний и задний отделы. Па уровне крестцово-бугорных связок их раз-
деляет фасциальный отрог, соединяющий поверхностную и собствен-
на ю фасции промежности. В этом фасциальном отроге проходят
задние ветви нижних прямокишечных сосудов (рис. 540).
Рис. 540. Фронтальный срез через седалищно-прямокишечную ямку (по: Кованов В.В.,
Аникина Т.П., 1967 [25]): 1 — внутренняя запирательная мы ища и ее фасция; 2 -
крышечковая фасция; 3 — прямая кишка; 4 — мышца, поднимающая задний проход.
21.4. ПОЛОСТЬ ТАЗА
Границей между стенками таза и его полостью являются париетальный
листок тазовой фасции (fascia pelvis parietalis), который покрывает внут-
реннюю поверхность пристеночных мышц, а также верхнюю поверхность
мышц мочеполовой и тазовой диафрагм. В соответствии с этим отдельные
участки этой фасции носят названия: запирательная фасция (на внутрен-
ней запирательной мышце), верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, верх-
няя фасция диафрагмы таза и т. д.
Органы, находящиеся в полости таза, имеют различную топографию:
верхние отделы мочевого пузыря, матки, прямой кишки поднимаются над
верхней границей таза (над lin. tcrminalis) и покрыты листком брюшины,
спускающейся на них из полости живота. Части органов, находящиеся
ниже плоскости входа в таз (ниже lin. tcrminalis), не имеют серозного
покрова и окружены висцеральной фасцией таза. В области тазового дна
органы (уретра, нижняя часть влагалища, конечный отдел прмой кишки)
проходят между мышцами мочеполовой диафрагмы и открываются на по-
верхности таза в области промежности. В связи с этим полость таза приня-
то делить на 3 этажа.
Этажи полости таза
Различают три этажа полости таза:
1) брюшинный этаж (верхний);
Топографическая анатомия таза и промежности 833
2) подбрюшинный этаж (средний);
3) подкожный этаж (нижний)
(рис. 541).
Брюшинный этаж таза (cavum
pelvis peritoneale) является нижним
отделом брюшной полости и располо-
жен ниже условной горизонтальной
плоскости, проходящей через погра-
ничную линию. В брюшинном этаже
располагаются те органы или части
органов таза, которые полностью или
частично покрыты брюшиной.
У женщин к этим органам отно-
сятся:
— заднебоковые отделы мочевого
пузыря;
— большая часть матки;
— придатки матки (яичники и ма-
точные трубы);
— заднебоковые своды влагалища;
Рис. 541. Этажи полости таза (схема фрон-
тального разреза) (по: Давыдов С. Н., Хро-
мов Б. М.. Шсйко В.З., 1983 [14]): I -
cavum pelvis peritoneale; II — cavum
pelvis subperitoneale; III — cavum pelvis
subcutaneum. 1 — брюшина; 2 — матка;
3 — m. levator ani; 4 — влагалище.
покрытая брюшиной часть прямой кишки.
У мужчин в брюшинном этаже таза находятся заднебоковые отделы
мочевого пузыря и покрытая брюшиной часть прямой кишки.
Подбрюшинный этаж таза ( cavum pelvis subperitoneale) ограничен:
сверху тазовой брюшиной, а снизу — диафрагмой таза.
В этом отделе располагаются кровеносные и лимфатические сосуды,
нервы, органы малого таза, окруженные фасциями и клетчаточными про-
странствами.
женщин в этом отделе располагаются следующие органы:
внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки;
тазовые отделы мочеточников;
— шейка матки;
верхний отдел влагалища.
У мужчин подбрюшинный отдел включает:
внебрюшинные отделы мочевого пузыря;
внсбрюшинную часть прямой кишки;
предстательную железу;
семенные пузырьки;
тазовые отделы семявыносящих протоков;
834 Глава 21
— тазовые отделы мочеточников
Подкожный отдел таза (cavum pelvis subcutaiicinn) ограничен:
— вверху — диафрагмой таза;
— внизу — кожей промежности.
У женщин в подкожном отделе таза находятся:
— конечный отдел прямой кишки;
— большие железы преддверия;
— луковицы преддверия влагалища;
— седалищно-прямокишечные ямки.
У мужчин к этому отделу относятся:
— заднепроходный отдел прямой кишки;
— железы луковичной части мочеиспускательного канала;
— мочеиспускательный канал;
— седалищно-прямокишечные ямки.
21.4.1. Брюшинный этаж таза
Париетальная брюшина спускается с передней брюшной стенки в таз,
покрывая мочевой пузырь. При переходе на мочевой пузырь брюшина об-
разует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa), которая
отчетливо видна при пустом мочевом пузыре.
Скелетотопия поперечной пузырной складки. При пустом и спав-
шемся мочевом пузыре поперечная пузырная складка проецируется на
верхний край лобкового симфиза; при наполненном мочевом пузыре эта
складка поднимается на 4-6 см о г уровня лобкового симфиза.
У женщин с мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю повер-
хность перешейка, а затем и тела матки (пузырную поверхность), образуя
щелевидное пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-utcrina). Дно
пузырно-маточного углубления представлено пузырно-маточной складкой.
В пузырно-маточном у гл у б гении могут находиться петли тонкой кишки. В
редких случаях здесь онредел гстся слепая кишка с червеобразным отрос-
тком, поперечная ободочная пли сигмовидная ободочная кишка.
Со дна матки брюшина переходи г на заднюю поверхность ее тела (ки-
шечную поверхность). В дальнейшем брюшина покрывает надвлагалищ-
ную часть шейки матки и выпуклую поверхность заднего свода влагалища-
Затем брюшина поднимается вверх но ампулярной части прямой кишки.
При переходе брюшины с за дней стенкп матки и влагалища на прямую
кишку образуется конусовидное прямокишечно маточное углубление
(excavatio recto-uterina). С боков это пространство ограничено прямоки-
шечно-маточными складками (plicae recto-uterina). Нрямокишечно-маточ-
______________________Т°)югРафич1'ская аиатолшя таза и промежности 8.35
ною углубления обычно достигает край большого сальника. Петли топкой
кишки в это углубление обычно не проникают.
Таким образом, у женщин нижний отдел полости малого таза разделен!
маткой на два углубления:
1) пузырно-маточное углубление — «переднее дугласово простран-
ство» ;
2) прямокишечно-маточное углубление —* «заднее (основное) дугласо-
во пространство».
Пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления отделены
друг от друга не только маткой, по и ее широкими связками. Широкие
связки матки (lig. latum uteri) в виде дубликатуры брюшины направляют-
ся в стороны о г матки к боковым стенкам таза:
в верхнем отделе этих связок проходят маточные трубы;
— нижний отдел широких связок матки дополнен мышечно-соедини-
тельнотканными кардинальными связками матки (lig. Cardinale
uteri), принимающими участие в фиксации этого органа.
У женщин прямокишечно-маточное углубление является самым низ-
ким (глубоким) отделом брюшной полости. Поэтому именно здесь может
скапливаться патологическое содержимое (кровь, гной, хил и др.), образую-
щееся при повреждении органов брюшной полости, воспалительных про-
цессах, внематочной беременности и т. д.
В частности, левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полос-
ти веде г непосредственно в полость таза справа от прямой кишки.
Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди (если не считать
сообщения с левой пазухой у корня брыжейки поперечной ободочной киш-
ки). Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической
жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и лишь затем
переходят в полость малого таза.
Кроме брыжеечных пазух, распространению кишечного содержимого,
выпота и затеков в малый таз способствуют боковые каналы живота. На-
пример, в случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся
в брюшную полость ее содержимое по правому боковому каналу направля-
ется в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза, в частности, в
заднее думласово пространство. Это может обусловить появление рефлек-
орных болей в проекционной зоне слепой кишки и червеобразного отрос-
тка, чю следует учитывать при дифференциальной! диагностике.
При прободении язвы передней стенки желудка его содержимое по по-
верхноыи желудочно-ободочной связки и большому сальнику может не-
посредственно переместиться в брюшинный отдел таза и заднее дугласово
прощрапегво.
Пальцевое или инструментальное определение через стенки задней ча-
И! свода влагалища или прямой кишки наличия жидкости в прямокишеч-
836 Глава 21
но-маточном углублении является информативным диагностическим при-
емом. Это также относится к пункции дугласова пространства через зад-
ний свод влагалища.
При отсутствии адекватного лечения скопившаяся в прямокишечно-
маточном углублении жидкость может быть отделена от полости брюшины
кишечными петлями и сальником. Это ведет к ограничению процесса с
формированием так называемого «Дуглас-абсцесса».
У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюши-
ной часть прямой кишки» а также верхняя, частично заднебоковые и в не-
значительной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с
брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюши-
на образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при
пустом мочевом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть задней
стенки мочевого пузыря. Наряду со стенками мочевого пузыря у мужчин
брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков и
верхушки семенных пузырьков. С задней стенки мочевого пузыря брюши-
на переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубле-
ние (excavatio rectovesical is). С боков это углубление ограничено прямо-
кишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении
между мочевым пузырем и прямой кишкой В основании этих складок
находятся одноименные связки, состоящие из соединительнотканных и
гладкомышечных волокон. В пространстве между мочевым пузырем и пря-
мой кишкой может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда попереч-
ная ободочная или сигмовидная ободочная кишка. В редких случаях в
этом пространстве может находиться слепая кишка с червеобразным отро-
стком.
У мужчин прямокишечно-пузырное углубление является самым низ-
ким (глубоким) отделом брюшной полости Это является предпосылкой
для возможности скопления здесь патологического содержимого (крови,
гноя, хила), образующегося при повреждениях органов брюшной полости.
Конусовидная форма прямокишечно-маточного или прямокишечно-пу-
зырного углубления может способствовать возникновению промежност-
ных или внутренних бедренных грыж.
21.4.2. Подбрюшинный этаж таза
В подбрюшинном этаже таза расположены части органов (прямой киш-
ки, матки, мочевого пузыря), не покрытые брюшиной, большое количество
жировой клетчатки, а также многочисленные сосуды, нервные стволы и
сплетения. Органы, клетчаточиые пространства, сосудисто-нервные пучки
окружены фасциальными листками, образующими вокруг них плотные
капсулы и разделяющие друг от друга отдельные клетчаточиые простран-
ства. Поэтому изложение топографической анатомии подбрюшинпого эта-
Топографическая анатомия та гя и промежности 837
жа таза целесообразно начать с опш ания хода и положения фасциальных
листков.
фасции подбрюшинпого этажа таза
Fascia pelvis является непосредственным продолжением внутрибрюш-
ной фасции и состоит из двух частей:
1) париетальной фасции таза (fascia pelvis parietalis);
2) висцеральной фасции таза (fascia pelvis visceralis).
1 Париетальная фасция таза выстилает стенки и дно полости таза.
Вверху париетальный листок фасции таза начинается от пограничной
линии; внизу эта фасция сращена с нижними краями лобковых кос-
тей и седалищными костями.
На поверхности внутренней запирательной мышцы париетальный лис-
ток фасции таза наиболее выражен, образуя запирательную фасцию (fascia
obturatoria).
Часть париетального листка фасции таза на поверхности грушевидной
и копчиковой мышц значительно тоньше.
По линии, соединяющей нижнюю часть лобкового симфиза с седалищ-
ной остью, париетальный листок фасции таза, утолщаясь, образует сухо-
жильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). Сухожильная дуга фасции
таза легко разъединяется при небольшом усилии. Образующаяся щель со-
единяет клетчаточиые пространства подбрюшинного отдела таза с жиро-
вым телом седалищно-прямокишечной ямки.
От сухожильной дуги париетальной фасции таза начинается мышца,
поднимающая задний проход (эта часть сухожильной дуги называется еще
«латеральной сухожильной дугой»).
Мышца, поднимающая задний проход, покрыта листками париетальной
фасции таза сверху и снизу.
Верхний листок париетальной фасции таза, покрывающий мышцу, под-
нимающую задний проход, называется верхней фасцией диафрагмы таза
(fascia diaphragmaticus pelvis superior).
Нижний листок париетальной фасции таза, покрывающий мышцу, под-
нимающую задний проход, называется нижней фасцией диафрагмы таза
(fascia diaphragmaticus pelvis inferior).
Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei
profundus) аналогично сверху и снизу покрыта верхней и нижней фасция-
ми мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmaticus urogenitalis superior и
inferior).
У переднего края мочеполовой диафрагмы оба листка, смыкаясь, обра-
зуют поперечную связку промежности (lig. transversus perinei).
К сухожильной дуге подходят также отроги висцеральном фасции
таза: спереди — боковые отроги от фасциальных капсул предстате. ьнои
железы и мочевого пузыря; сзади — отроги от футляра прямой ишки
838 Eiaea 2]
Рис. 512. Схема фасций таза на фрон-
тальном срезе (но: Давыдов С IL, Хро-
мов Б. М.. Шепко В.З., 1983 |И|):
1 — брюшина; 2 — фасция внутренней
запирательной мышцы; 3 — сухожиль-
ная дуга мышцы, поднимающей задний
проход; 4 — сухожильная дуга тазовой
фасции; 5 — рыхлая клетчатка таза;
6 — фасция на промежностной поверх-
ности мышцы, поднимающей задний
проход; 7 — висцеральная фасция та-
зовых органов; 8 — фасциальное влага-
лище сосудов и нервов; 9 — мышца,
поднимающая задний проход; 10
фасция на тазовой поверхности мышцы
поднимающей задний проход; 1 I
париетальная фасция газа.
Рис. 543. Схема висцеральных фасции
газа в мужском тазу (по: Кова-
ной В.В., Аникина Т.П., 1967 [25]);
1 висцеральная фасция мочевого
пузыря; 2 мочевой пузырь; 3 — брю-
шина; 1 прямая кишка; 5 — фасция
прямой кишки; 6 висцеральная фас-
ция предстательной железы; 7 — брю-
I1IIHIIIO промокши гпый апоневроз; 8 —
медиа 1ьпые пузырив- юппые связки.
Данная часть сухожильной дуги вы шляется еще в качестве медиаль-
ной ос части (рис. 542).
2 . Висцеральная фасция таза образует ф} лляры для органов газа.
Висцеральная фасция таза представляет собой пластинку, образующу-
юся за счет уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и
мочевой пузырь (рис. 543).
Спереди за счет висцеральной фасции газа между лобковым симфизом
и передним краем мышцы, поднимающей задний проход, образуются две
сагиттально ориентированные связки lig. puboprostatica (у мужчин)
или lig. pubovesicalis (у женщин). Продолжаясь кзади ио направлению к
крестцу и располагаясь по боковым поверхностям органов таза, эти связки
постепенно становятся менее выраженными.
У женщин эти два сагиттально ориентированные тяжа на участке от
мочевого пузыря до матки называются ligg. vesicouterinum, а от матки до
крестца — lig. sacrouterinuni. У мужчин данные гяжи проходят от моче-
_____________Топографическая анатомия таза и промежности 839
вого пузыря до крестца — lig. sacrovesicalis. Фиксируются они в зонах
отхождения мышц, сосывляющих диафрагму таза, а также к париетальной
фасции паза по ходу внутренних подвздошных сосудов.
Кнутри о г этих связок и их продолжений в подбрюшинном этаже таза
образуется щ ocipaiicino, 01 раиичеппое следующими составляющими: спере-
ди — лобковыми костями; сзади — крестцом и копчиком; сверху — брюши-
ной; снизу — дном полости газа. Это пространство в свою очередь делится
па передний и задний от делы фронтально ориентированной брюшинно-про-
межностной фасцией (апоневрозом Денопвилье —Салищева), представляю-
щеп собой дериват дуб шкатуры первичной брюшины (fascia peritoneoperi-
nealis). Брюшинно-промежностная фасция состоит из двух листков и
представлена прямокишечно-пузырной перегородкой у мужчин и прямоки-
шечно-влага иицной перегородкой у женщин. Брюшинно-промежностная
фасция отделяет висцеральную клетчатку прямой кишки от клетчатки моче-
половых органов. У женщин кпереди от брюшинно-промежностной фасции
располагается мочевой пузырь, тазовые отделы мочеточников и большая
часть влагалища. У мужчин кпереди от апоневроза Денопвилье —Салищева
находится мочевой пузырь, тазовые отделы мочеточников, предстательная
ко юза, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Кзади от
этой фронтальной перегородки определяется прямая кишка.
Вверху брюшинно-промежностная фасция начинается от самого
нижнего участка брюшины прямокишечно-маточного (пузырного)
углубления;
внизу брюшинно-промежностная фасция заканчивается на стенке
прямо]! кишки;
по бокам г)га фасция доходит до париетальной фасции таза.
За счет висцеральной фасции таза для органов полости малого таза
образуются фасциальные футляры. Среди них важное практическое зна-
чение имеют:
1) капсула предстательной железы (капсула Пирогова—Ретциуса);
2) капсула прямой кишки (капсула Амюсса).
Таким образом, фасции таза вместе с диафрагмой таза, париетальной
брюшиной и мышцами боковых стенок таза образуют упруго-эластичную
конструкцию, играющую важную роль в фиксации внутренних органов
таза Пересечение внутри от париетального фасциального футляра сагпт-
1атьпо и фронтально ориентированных висцеральных связок способствует
формированию в подбрюшинном этаже таза пространств, аполненны<
к ieiчиткой.
Клетчаточные пространства подбрюшинного этажа таза
Различают следующие клетчаточные пространства подбрюшинного
пажа таза:
840 Глава 21
1) пристеночные клетчаточиые пространства, отделяющие органы таза
от его боковых стенок;
2) висцеральные клетчаточиые пространства, находящиеся между Орга
памп таза и их фасциальными футлярами.
Можно выделить 4 пристеночных клетчаточных пространств таза:
1) позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство;
2) парные боковые (пристеночные) клетчаточиые пространства;
3) позадипрямокишечное клетчаточное пространство (рис. 544).
Позадилобковое (предпузыр-
пое) клетчаточное пространство
таза (spatium retropubicum), называ-
емое также пространством Ретциуса,
ограничено: спереди — лобковым
симфизом с прикрепляющейся к его
верхнему краю внутрибрюшной фас-
цией; сзади — висцеральной фасцией
мочевого пузыря; снизу — lig.
puboprostatica (у мужчин) или lig.
pubovesical is (у женщин). Это про-
странство имеет треугольную и пи
трапециевидную форму. Сагитталь-
ным отрогом оно нередко подразде-
ляется на правую и левую половины,
а горизонтальным отрогом — на вер-
хний и нижний отделы. В верхнем
(иделе пространства Ретциуса нахо-
дится небольшое количество клетчат-
ки, в нижнем отделе слой клетчатки
значительно толще.
Мз позадилобкового (предпузыр-
иого) клетчаточного пространства
гнойные процессы могут распростра-
няться в следующих направлениях:
Рис. 544. Клетчаточиые пространства
таза (по: Кованой В.В., Аникина Т.П.,
1967 [25]): 1 — spatium prevesicale;
2 — spatium paravesicalе; 3 — spatium
vesicovaginale; 4 — m. levator ani; 5
spatium rectos- agin ale; G — spatium para-
rectalc; 7 — spatium rectorectalis; 6
fascia rcctalis; 9 — lig. Sacrouterinum;
10 — lig. cardinalc; 11 — lig. vesicoutc-
rinum; 12 — fascia vcsicalis; 13 — lig.
pubovesical is.
1) кверху ио клетчатке передней брюшной стенки (восходящий «абсцесс
Зингера»);
2) в свободную брюшную полость через разрыв фасциального футляра
мочевого пузыря и париетальной брюшины у пупка;
3) вниз на бедро по ходу бедренного канала;
4) в боковые клетчаточиые пространства таза по ходу пузырных сосу-
дов;
Топо рафическая анатомия таза и промежности 811
5) в околопузырн с клетчаточное пространство через разрыв предпу-
зырной фасции.
Боковые (пристеночные) клетчаточные пространства таза (spatium
lateralc dextrum и sinistrum) ограничены следующими элементами:
— с латеральной стороны — париетальной фасцией таза, покрывающей
внутреннюю запирательную и грушевидную мышцы;
— с медиальной стороны— сагиттально ориентированными связками,
идущими по боковым поверхностям органов таза от лобковых костей
к крестцу (lig. puboprostatica и lig, sacrovesicalis — у мужчин или
lig. pubovesicalis, lig. vesicouterinum и lig. sacrouterinum — у жен-
щин);
— снизу — париетальной фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую
задний проход.
Из боковых клетчаточных пространств таза гнойные процессы могут
распространяться в следующих направлениях:
1) по ходу подвздошных сосудов к внутреннему бедренному кольцу
(верхнсисредний затек);
2) в подвздошную ямку (средневерхний затек);
3) к подвздошно-крестцовому суставу (задневерхний затек);
4) в позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство (пере-
дненижний затек);
5) в седалищно-прямокишечную ямку (задненижний затек);
6) в клетчаточные пространства ягодичной области (ягодичный затек)
По ходу сосудов боковые пристеночные пространства таза непо-
средственно соединяются с околоматочной клетчаткой, а также висцераль-
ными клетчаточными пространствами мочевого пузыря и прямой кишки.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство таза (spai шт
rectorectale) отграничено:
спереди — висцеральной фасцией прямой кишки;
— сзади — париетальной фасцией, покрывающей переднюю поверх-
ность крестца;
снизу — фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний про-
хо i;
с боков — фасциальными футлярами внутренних подвздошных со-
судов.
Флегмоны позадппрямокишечпого пространства могут осложниться
гнойными затеками в другие области:
I) кверху — в забрюшинную клетчатку;
842 Глава 21
2) латерально и кзади — в клетчатку ягодичной области через большое
и малое седалищные отверстия;
3) вниз — в седалищно-прямокишечные ямки;
О назад— в клетчатку, находящуюся позади крестца
Висцеральные клетчаточные пространства газа прилежат к опрсде-
ленным органам.
Околопузырная клетчатка окружает мочевой пузырь в виде слоя раз
личной толщины;
околопростатическая клетчатка имеет незначительную толщину;
околоматочная (параметральпая) клетчатка наиболее выражена в
нижних отделах матки;
околопрямокишечная клетчатка находится в пределах фасциального
футляра прямой кишки.
Околопузырная клетчатка ограничена предпузырными и позадипу-
зырными висцеральными фасциями таза. Эта клетчатка может сообщаться
со следующими пространствами таза:
— из околопузырной клетчатки гнойный процесс может распростра-
няться вверх ио клетчатке передней брюшной стенки до пупка;
по ходу пузырных сосудов возможно сообщение с боковыми про-
странствами таза с последующим переходом в предбрюшиипую клет-
чатку;
Околопростатическая клетчатка располагается вокруг предстатель-
ной железы, внутри ее фасциальной капсулы:
сверху ее прикрывает переход фасции с мышцы, поднимающей зад-
ний проход, иа предстательную железу (так называемая «крышечко-
вая фасция А.В. Старкова»);
- снизу ее основанием является верхняя фасция мочеполовой диафраг-
мы;
с боков капсула предстательной железы подкреплена lig. pubopro-
statica;
сзади — футлярами семенных пузырьков и семявыносящих прото-
ков.
Гнойники околопростатической к.кччатки обычно прорываются в сле-
дующих направлениях:
— вперед в позадплобковос (предпузыриос) клетчаточное прострап
ство;
— назад в жировые тела седалищно-прямокишечных ямок;
в стороны — в боковые клетчаточные пространства газа.
Iопографическач анатомия таза и про \tcктн та 843
возможно также распрос раиеиш гноя из околопростатичсской клет-
чатки в мочеиспускательный канал и в просвет прямой кишки (расплавле-
ние стенок).
Око ю чаточиая клетчатка (parametrium) имеет следующие части:
— боковые околоматочиые клетчаточиые пространства;
— предшеечиую клетчатку;
— нозадишеечпую клетчатку;
— околовлагалпщную клетчатку (рис. 545).
ю
Рве. 545. Око юматочпая клетчатка (схема фронтального разреза) (по: Давыдов С. Н.,
Хромов Б М., Шейко В. 3., 1983 [14]) 1 — uterus; 2 — peritoneum; 3 — lamina
parietalis fasciae pelvis; 4 — parametrium; 5 — plexus venosus utcrovaginalis; 6 — m.
obturatorius interims; 7 — m. levator ani; 8 — os ischii; 9 — bulbus vestibuli; 10 —
vagina; 11 — fascia diaphragmaticus urogenitalis inferior; 12 — m. transverses perinea
profundus; 13 — fascia diaphragmaticus urogenitalis superior; 14 — a. uterine; 15 —
ureter.
Прсдшеечная и позадишеечНая клетчатка образуют парацервнкс.
1 Боковые околоматочиые клетчаточиые пространства образованы:
— спереди — передним брюшинным листком широкой связки матки;
сзади — задним брюшинным листком широкой связки матки;
латерально маточной трубой;
снизу верхним листком париетальной фасции газа.
Боковая околоматочиая клетчатка сообщается со следующими клетча-
гочпыми пространствами:
спереди — по ходу круглой маточной связки с клетчаткой пере-
дней брюшной стенки;
сзади — через над- и нодгрушевидпые отверстия с клетчаткой
ягодичной области;
844 Глава 21
— вверх/ — с забрюшинной клетчаткой;
— по бокам вдоль основания широких связок матки — с боковыми
пристеночными пространствами таза.
2. Предшеечная клетчатка ограничена:
— сверху — брюшиной пузырно-маточного углубления;
— снизу — пузырно-маточной связкой;
сзади — шейкой матки;
спереди предшеечная клетчатка непосредственно переходит в зад
ний отдел околопузырной клетчатки.
Из предшеечиой клетчатки гнойный процесс обычно распространяется
кверху на околопузырную клетчатку.
3. Пространство, содержащее позадишеечную клетчатку, прилежит:
— спереди — к задней стенке шейки матки;
— сзади — к фасциальному футляру прямой кишки;
— сверху — к брюшине прямокишечно-маточного углубления;
снизу — к стенке заднего свода влагалища.
Из позадишсечной клетчатки гной может прорываться в прямокишеч-
но-маточное углубление.
4. Околовлагалищпая клетчатка отделена сзади от прямокишечной
клетчатки брюшинно-промежностной фасцией. Располагаясь в фас-
циальном футляре влагалища, этот слой сообщается со следующими
клетчаточнымп пространствами:
— спереди — с околопузырной клетчаткой;
— сверху — с околоматочпой клетчаткой;
— с боков — с латеральными отделами пристеночной клетчатки таза.
Околопрямокишечная висцеральная клетчатка имеет передний и зад-
ний отделы, разделенные средними прямокишечными сосудами.
1. Очень тонкий рыхлый передний пласт висцеральной клетчатки пря-
мой кишки иногда разделяется фасциальным отрогом на правую и
левую половины.
2. Более выраженный задний отдел околопрямокишечной клетчатки все-
гда за счет сагиттального отрога имеет правую и левую половины.
При разрушении фасциального футляра органов таза и волокон мыш-
цы, поднимающей задний проход, висцеральная околопрямокишечная клет-
чатка таза может сообщаться:
— с позадипрямокишечным пространством;
— с боковыми клетчаточнымп пространствами таза;
Топографическая анатомия таза и промежности 84.5
— с клетчаткой брыжейки сигмовидной кишки;
— с жировыми телами седалищно-прямокишечных ямок, находящимися
в подкожном этаже таза.
Артерии и вены подбрюшинного этажа таза
Источники кровоснабжения органов и стенок таза делятся на две груп-
пы:
1) основные источники кровоснабжения;
2) дополнительные источники кровоснабжения.
Основным источником кровоснабжения органов и стенок таза явля-
ются внутренняя подвздошная артерия и ее ветви.
К дополнительным источникам кровоснабжения относятся:
— верхняя прямокишечная артерия, отходящая от нижней брыжеечной
артерии;
яичниковые (яичковые) артерии, отходящие от аорты;
— срединная крестцовая артерия, являющаяся продолжением терми-
нального отдела аорты.
Внутренняя подвздошная артерия является медиальной ветвью общей
подвздошной артерии. От общей подвздошной артерии a. iliaca interna от-
ходит, как правило, справа на уровне середины тела V поясничного позвон-
ка, слева — кнаружи и ниже середины тела этого позвонка.
Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз по линии крест-
цово-подвздошного сустава. На уровне верхнего края большого седалищ-
ною отверстия артерия делится на два ствола — передний и задний.
От этих стволов отходят две группы ветвей:
1) висцеральные ветви к органам таза;
2) париетальные ветви к стенкам таза.
Основными висцеральными ветвями являются:
нижняя мочепузырная артерия (a. vesicalis inferior);
маточная артерия (a. uterina);
средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media);
внутренняя половая артерия (a. pudenda interna).
К париетальным ветвям внутренней подвздошной артерии, снабжаю-
щим стенки таза, относятся:
подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis);
латеральные крестцовые артерии (аа. sacralis lateralis);
верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior);
нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior);
846 Глава 21
— запирательная артерия (a. obtu ratoria).
Проекция общей, наружной и внутренней подвздошных артерий соот-
ветствует линии, проведенной через две точки:
— верхняя точка — пупок;
— нижняя точка — середина паховой связки.
Правая и левая общие подвздошные артерии проходят вдоль медиаль
ного края подвздошно-поясничной мышцы.
Синтопия правой общей подвздошной артерии
— Спереди находится корень брыжейки подвздошной кишки;
сзади начальная часть артерии соприкасается с правым краем ниж-
ней полой вены;
— позади начального отдела артерии находится левая подвздошная вела;
- к латеральной полуокружности начального отдела правой общей под-
вздошной артерии прилежит одноименная вена.
Синтопия левой общей подвздошной артерии
Спереди на годится корень брыжейки сигмовидной! ободочной кишки;
— спереди от артерии рас полагается верхняя прямокишечная артерия;
— сзади начальный отдел артерии соприкасается с левым краем нижней
полой вены;
- с медиальной стороны от артерии проходит левая общая подвздошная
вена.
Вблизи бифуркаций общих подвздошных артерий проходят мочеточ-
ники, а также яичниковые (яичковые) артерии и вены. Правый мочеточник
пересекает наружную подвздошную артерию, а левый — общую подвздош-
ную. Пересечения мочеточников с подвздошными артериями относятся к
зонам «хирургического риска». При мобилизации слепой кишки, червеоб-
разного отростка, конечного отдела сигмовидной ободочной кишки и придат-
ков матки на уровне указанного перекреста следует проявлять особую осто-
рожность во избежание повреждения мочеточника (рис 516).
Синтопия внутренних подвздошных артерий и вен. Медиально и
несколько кзади от артерии проходит одноименная вена; кзади лежач не-
рвы, отходящие от крестцово-подвздошною сплетения, а также пристеноч-
ные вены.
Деление внутренней подвздошной артерии на передний и задний ство-
лы происходит на уровне верхней и средней! третей крое тцово-подвздошно-
го сустава.
Можно выделить следующие варианты деления переднего ствола внут-
ренней подвздошной артерии:
Топографическая анатомия таза и промежности 817
1) ствол внутренней подвздошной
артерии имеет значительную
длину и после отхождения вис-
церальных ветвей и запиратель-
ной артерии делится на ниж-
нюю ягодичную и внутреннюю
половую артерии у пнжпего
края седалищной вырезки;
2) ствол внутренней подвздошной
артерии имеет незначительную
длину и отличается относи-
тельно высоким уровнем от-
хождения конечных ветвей;
3) передний ствол внутренней
подвздошной артерии слабо вы-
ражен, висцеральные ветви на-
чинаются от внутренней поло-
вой артерии;
1) очень короткий передний ствол
внутренней подвздошной арте-
рии «кустообразно» делится на
конечные ветви.
Отток венозной крови от стенок
таза и от внутренних органов осуще-
Рис. 546. Особенности взаимоотношений
подвздошных артерий с мочеточниками
(объяснение в тексте): I — правая внут-
ренняя подвздошная артерия; 2 правая
наружная подвздошная артерия; 3
правый мочеточник; 4 — аорта; 5 —пра-
вая общая подвздошная артерия; 6 — ле-
вый мочеточник; 7 — левая общая под-
вздошная артерия; 8 — левая наружная
подвздошная артерия; 9 —левая внут-
ренняя подвздошная артерия.
сгвляется по крупным магистраль-
ным венам, сопровождающим одноименные артерии. К ним относятся
внутренняя подвздошная, наружная подвздошная, бедренная и общая под-
вздошная вены.
В них впадают две группы притоков:
1) париетальные вены (запирательная, верхняя п нижняя ягодичные
и др.);
2) висцеральные вены, отводящие кровь от органов газа в мощные ве-
нозные силе гения:
мочепузырное венозное сплетение;
предстательное венозное сплетение;
маточное' венозное сплетение;
влага ппцное венозное сплетение;
прямокишечное венозное сплетение.
К особенноегям строения вен таза, имеющих практическое значение,
относятся:
848 Глава 21
1) зияние просвета после повреждения за счет прочной фиксации стен
ки вены к стенкам таза;
2) отсутствие клапанов, обусловливающее возможность распространения
тромбофлебита как в восходящем, так и в нисходящем направлениях-
3) обширное анастомозирование не только между собой, но и притоками
верхней и нижней полых и воротной вен («порто-кавальные» и
«кава-кавальные» анастомозы).
Внутренняя подвздошная вена располагается позади одноименной ар-
терии и дренирует органы таза и стенки таза. Эта вена обычно образуется
на уровне верхнего края большого седалищного отверстия. Внутренняя
подвздошная вена сливается с наружной на уровне подвздошно-крестцово-
го сустава, образуя общую подвздошную вену.
Правая и левая общие подвздошные вены, сливаясь на уровне тел
IV-V поясничных позвонков, образуют нижнюю полую вену. Вены таза
отличаются выраженной индивидуальной изменчивостью.
Лимфатические сосуды и узлы таза
Лимфатические сосуды образуют густые сплетения в стенках органов п
в окружающей их клетчатке. Региональные лимфатические узлы образуют
три основных группы:
1) по ходу внутренней подвздошной артерии;
2) на передней поверхности крестца;
3) по ходу наружной и общей подвздошных артерий.
В первую группу узлов лимфа поступает главным образом из лимфа-
тических сплетений мочевого пузыря и матки, а также от мышц переднебо-
ковой стенки таза и мочеполовой диафрагмы. Ретроректальные узлы при-
нимают лимфу от прямой кишки и мышц задней стенки таза и тазовой
диафрагмы. От этих групп узлов лимфа направляется в узлы, находящиеся
по ходу наружных и общих подвздошных артерий и далее — в парааор-
тальные узлы забрюшинного пространства.
Нервы подбрюшинного этажа таза
Нервы подбрюшинною этажа таза образуются из пояснично-крестцо-
вого сплетения, состоящего из трех частей:
1) поясничное сплетение;
2) крестцовое сплетение;
3) копчиковое сплетение (рис. 547).
Поясничное сплетение образуется из передних ветвей трех верхних
поясничных нервов и верхней части нерва, а также веточки от XII межребер-
ного нерва. Ветви этого сплетения выходят из-под латерального, частью из-
под медиального краев m. psoas major и появляются на ее передней поверх-
ности.
Топографическая анатомия таза и промежности 8 (9
Рис 547. Нервы и нервные сплетения таза (схема) (по: Давыдов С. II., Хромов Б. М.,
Шейко В.З., 1983 [14]): 1 — peritoneum; 2 — plexus hypogastricus superior; 3 — plexus
hypogastricus inferior sinister; 4 — plexus ovaricus; 5 — ovarium dexter; 6 — tuba uterine
dextra; 7 colon sigmoideum; 8 — plexus hypogastricus inferior dexter; 9 — ovarium
sinister; 10 tuba uterine sinistra; 11 — lig. ovarii proprium; 12 — uterus; 13 — lig.
latum uteri; 11 — a uterine dextra; 15 — plexus uterovaginalis; 16 — vagina; 17 — vesica
uterina: 18 plexus x esicalis; 19 — plexus sacralis; 20 — a. vesicalis; 21 — a. umbilicalis;
22 ganglion trunci sympathici; 23 — a. iliaca interna dextra; 24 — v. iliaca externa
dextra; 25 a. iliaca externa dextra; 26 — vasa sacralia mediana; 27 — v. iliaca communis
sinistra; 28 — ureter; 29 — a. iliaca communis dextra, 30 — ganglion trunci sympathici;
31 vasa ovarica dextra; 32 — v. cava inferior; 33 — aorta abdominalis; 34 — plexus
celiacus; 35 plexus renalis; 36 — plexus aorticus abdominalis; 37 — plexus ovaricus;
38 plexus iliacus; 39 — n. ischiadicus; 40 — nn. pcrinealis; 41 — n. dorsalis clitoridis;
42 n. pudendus; 43 — nn. splanchnici pelvini; 44 — plexus sacralis; 45 — plexus
hypogastricus inferior; 46 — plexus hypogastricus superior; 47 — truncus sympathicus;
48 — rami communicantes.
1. Бедренный нерв (n. femoralis) образуется из волокон дорсаль-
ных ветвей первичного и вторичного деления LII-LIV спинномозговых
нервов.
Нерв занимает фиксированное положение в тесном промежутке между
костями таза и подвздошной фасцией в борозде между подвздошной и
юльшой поясничной мышцами. На этом участке возможна компрессия
н. femoralis вследствие кровоизлияния в клетчатку боковой стенки таза с
S 50 Riaea 21
образованием гематомы Причинами таких кровоизлияний могут быть- ге
мофилия; тромбоцитопения; лейкемия; осложнения антикоагулянтной те
рапии.
Поражение бедренного нерва в борозде между подвздошной и большой
поясничной мышцами проявляется развитием сгибательной контрактуры в
тазобедренном суставе. Попытка разгибания конечности в тазобедренном
суставе резко усиливает боли.
2. Запирательный нерв (n. obturatorius) возникает из пояснично-
го сплетения LII-LIV. К запирательному каналу этот нерв направляется
после выхода из-под медиального края большой поясничной мышцы. На
своем пути запирательный нерв пересекает крестцово-подвздошный сустав
а в малом тазу располагается сначала кзади, а затем кпереди от подвздош-
ных сосудов. На границе передней и средней третей боковой стенки малого
таза n. obturatorius проходит через запирательный канал на бедро,разде-
ляясь на переднюю и заднюю ветви.
На участке подхода к запирательному каналу компрессионные пора-
жения и. obturatorius могут наблюдаться в следующих случаях:
1) запирательный нерв может сдавливаться забрюшинной гематомой на
участке выхода его из-под медиального края большой поясничной
мышцы;
2) при сакроилейте возможно раздражение ветвей запирательного нерва
вследствие его примыкания к крестцово-подвздошному суставу.
На уровне входа в запирательный канал n. obturatorius может сдавли-
ваться:
— головкой плода;
— опухолью шейки матки;
— слева — опухолью сигмовидной кишки;
— справа — воспаленным и увеличенным червеобразным отростком.
Крестцовое сплетение слагается из следующих ветвей:
1) передних ветвей IV и V поясничных нервов;
2) передних ветвей четырех крестцовых нервов (S1-S1V).
Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-подвздошно-
му суставу обусловливает различную локализацию и иррадиацию болей
при сакроилеите.
Ветви, отходящие от крестцового сплетения, де 1ятся па две группы:
1) короткие ветви;
2) длинные ветви.
К коротким ветвям крестцового сплетения относятся несколько ветвей.
1. Rami muscularis, участвующие в иннервации:
___________Тон Ос рафичсская анатомия таза и промежности 851
— грушевидной мышцы;
внутренней запирательной мышцы;
— близнецовых мышц;
— мышцы, поднимающей задний проход.
2. N- gluteus supt rior, выходит через падгрушевидное отверстие вместе с
одноименной api дшеи и разветвляется в мышцах ягодичной области
3. N- gluteus inferior, покидает таз через подгрушевидиос отверстие,
располагаясь латерально от о {поименной артерии, иннервирует боль-
шею ягодичную мышцу п капсулу тазобедренного сустава.
4. М pudendus, на пути из полости таза в ягодичную область в подгру-
шевидиом отверстии занимает медиальное положение. Из ягодичной!
области, огибая spina ischiadica, нерв уходит обратно в таз через ма-
лое седалищное отверстие. Далее половой нерв вместе с внутренней
половой артерией проходит по боковой стенке седалищно-прямоки-
шечной ямки. На этом уровне половой нерв вместе с внутренними
половыми сосудами проходит в canalis pudendalis (канал Алькока).
Пудендальный канал образован за счет расщепления нижнедпафр ir-
мальпой части собственной фасции внутренней запирательной мыш-
цы (запирательной фасции). Участок запирательной фасции, прини-
мающий участие в формировании пудендального капала, называется
«акже «полулунной фасцией» (рис. 548).
Р ic 5 И Пудендальный канал (канал Алькока)’. 1 — внутренняя запирательная мыш-
ий и ее фасция; 2 прямая клыка; 3 — канал Алькока и полулунная фасция, i —
седа ннцпо прямокшнечпвая ямка.
Фиксированное положение полового нерва в канале Алькока вблизи
се щлищной ости является тонографо-анатомической предпосылкой к вы
но шспию па этом уровне проводниковой ну хепдальиои анестезии.
После выхода из пудендального капала от полового нерва отходят nn.
юс tabs infcriores, иннервирующие наружный сфинктер. На уровне седа-
852 Глава 21
лищного бугра у заднего края мочеполовой диафрагмы половой нерв делит-
ся на nn. perinei и nn. dorsalis penis (clitoridis).
Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) образуется передними вет-
вями V крестцового и копчикового нервов. Из этого сплетения исходят пц
anococcygei, которые разветвляются в коже у верхушки копчика.
Близкое по отношению друг к другу расположение нервов подбрю-
шиниого этажа газа обусловливает возможность проведения их внутрита-
зовой анестезии по Школьникову —Селиванову —Цодыксу при переломах
таза.
Длинные ветви крестцового сплетения
1. iV. ischiadicus является непосредственным продолжением крестцово-
го сплетения. Этот нерв выходит из полости малого таза через под-
грушевидиое отверстие. На этом уровне сзади n. ischiadicus прикры-
вает большая ягодичная мышца. Из-под нижнего края этой мышцы
седалищный нерв спускается в задний отдел бедра.
2. /V. cutaneus femoris posterior выходит из подгрушевидного отверстия
вместе с седалищным нервом и под большой ягодичной мышей на-
правляется на заднюю поверхность бедра. Под нижним краем боль-
шой ягодичной мышцы этот нерв с ме, шальной стороны отдает две
веточки:
— nn. clunium inferiores, наирав тяющиеся к коже нижней части яго-
дичной области;
— nn. perinealis, иннервирующие кожу промежности.
Деление седалищного нерва на большеберцовый и малоберцовый не-
рвы обычно происходит в верхнем углу подколенной ямки Редко седалищ-
ный нерв разделяется на указанные стволы вблизи крестцового сплетения в
подбрюшинном этаже таза При этом большеберцовый нерв покидает таз
через надгрушевидное отверстие, а малоберцовый — чере f подгрушевидное
отверстие.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Мочевой пузырь — полый мышечный орган уплощенной формы.
Различают следующие отделы мочевого пузыря: зело; верхушку; дно;
шейку.
Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки.
Передневерхняя заостренная часть тела мочевого пузыря называется
верхушкой — apex vesicae. Верхушка мочевого пузыря продолжается
вверх по задней поверхности брюшной стенки по направлению к пупку в
виде фиброзного тяжа (заросшего мочевого протока — urachus),проходя-
щего в виде срединной пупочной связки — ]ig. umbilicalis medianum. При
выполнении нижпесрединной лапаротомии необходимо проявлять край-
нюю осторожность во избежание повреждения мочевого протока и ин-
Топографическая ammo мая таia и промеэк ности 853
фидирования раны. Задненижняя часть пузыря, обращенная к влагалищу
кли предстательной железе, имеет малую подвижность. На внутренней по-
верхности мочевого пузыря в области его дна различают мочепузырный
треугольник. Мочепузырный треугольнпк(1г1§опиш vesicac) — передне-
центральная часть пузыря, также является его фиксированным отделом.
— Вершина треугольника образована шейкой мочевого пузыря, откры-
вающейся во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала;
— верхнебокотые углы треугольника соответствуют правому и левому
устьям мочеточников;
— основание треу ельника проходит по межмочеточниковой складке.
Брюшина покрывает верхнюю поверхность мочевого пузыря и неболь-
шую часть передней его поверхности. При переходе брюшины с передней
брюшной стенки на переднюю поверхность мочевого пузыря образуется
поперечная пузырная складка (plica vesical is transversa). При наполнении
мочевого пузыря складка брюшины поднимается вверх и располагается
приблизительно на середине расстояния между лобковым симфизом и пуп-
ком.
За шяя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной полностью.
У мужчин брюшина, спускающаяся с задней стенки мочевого пузыря, при-
нимает участие в формировании прямокишечно-пузырного углубления, а у
женщин — в образовании пузырно-маточного углубления.
С учетом особенностей взаимоотношений мочевого пузыря с брюшиной
повреждения мочевого пузыря подразделяются на два вида:
1) внебрюшинные повреждения мочевого пузыря (локализуются, как
правило, в области передней стенки и нижнебоковых отделов);
2) внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря (чаще локализуются на
верхнезадней поверхности).
При внебрюшинных повреждениях моча инфильтрирует предпузыр-
ную и околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки.
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря сопровождаются симп-
томами перитонита. Кроме того, за счет скопления мочи в нижнем отделе
полости брюшины удается констатировать положительный симптом Зель-
довича (через введенный в пузырь катетер за счет суммирования с находя-
щимся в полости брюшины экссудатом выделяется большее количество
жидкости, чем было введено в мочевой пузырь).
Синтопия мочевого пузыря
— Сверху к верхушке мочевого пузыря, отделенные от нее брюшиной,
прилегают петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.
Передняя стенка опорожненного пузыря не выходит за пределы лоб
кового симфиза и внутренней поверхности лобковых костей. Поэто-
854 Глава 21
му при переломах тазового кольца костные отломки могут повредить
стенку мочевого пузыря.
Значительная часть наполненного мочевого пузыря проецируется на
переднюю брюшную стенку.
Между передней стенкой мочевого пузыря и лобковым симфизом
располагается позадилобковое (предпузырное) клетчаточное про-
странство. При повреждении передней стенки мочевого пузыря сюда
возможно распространение мочевых затеков.
— У женщин задняя стенка мочевого пузыря, сверху покрытая брюши-
ной, находится в непосредственной близости к передней поверхности
тела матки, а внизу (подбрюшинно) — к шейке матки и влагалищу.
От шейки матки мочевой пузырь отделен незначительным слоем жи-
ровой клетчатки. С влагалищем мочевой пузырь прочно связан по-
средством пузырно-влагалищной перегородки.
— У мужчин к задненижпему отделу мочевого пузыря прилегает тело
предстательной железы, охватывающей шейку мочевого пузыря и на-
чало мочеиспускательного канала.
— У женщин боковые стенки мочевого пузыря примыкают к мышцам,
поднимающим задний! проход. Между боковой стенкой мочевого пу-
зыря и мышцей, поднимающей задний проход, имеется слой боковой
(пристеночной) клетчатки таза.
— У мужчин рядом с боковыми поверхностями мочевого пузыря прохо-
дят семявыносящие протоки.
Фиксирующий аппарат мочевого пузыря
— Верхушка мочевого пузыря соединяется с пупком срединной пупоч-
ной связкой (lig. umbilicale medianum);
— нижняя часть мочевого пузыря фиксируется тазовой фасцией, покры-
вающей мышцы диафрагмы таза;
боковые лобково-пузырные связки прикрепляют переднюю стенку
мочевого пузыря к стенкам таза;
— средняя лобково-пузырная связка, переходя в пузырно-влагалищную
перегородку, способствует сближению за дней с генки мочевого пузы-
ря и передней стенки влагалища;
— положение мочевого пузыря у лобкового симфиза стабилизируется
пучками лобково-пузырной мышцы;
— аналогичную роль выполняют пузырно-маточные связки, соединяю-
щие дно мочевого пузыря с шейкой матки
В кровоснабжении мочевого пузыря принимают участие ветви следую-
щих парных артерий:
Топографическая^ анатомия таза и промежности 855
верхних мочепузырных артерий (отходящих от пупочных артерий);
— цпжпих мочепузырных артерий;
— средних прямокишечных артерии (формирующихся из маточных
артерий);
— маточных артерий.
Отт от венозной крови происходит во внутреннюю подвздошную вену
через несколько сплетений:
— мочепузырное венозное сплетение;
— маточное венозное сплетение;
— влагалищное венозное сплетение;
— прямокишечное венозное сплетение.
Иннервация мочевого пузыря осуществляется из пузырного сплетения
(plexus vesi a is). В образовании этого сплетения участвуют симпатичес-
кие нервы из обоих нижних подчревных сплетений, а также парасимпати-
ческие компоненты из внутренних крестцовых (тазовых) нервов.
Тазовые отделы мочеточников
Тазовый отдел каждого из мочеточников последовательно пересекает
тю1раничную линию на границе средней и задней се третей, а также крест-
ново подвздошный сустав.
Перекидываясь спереди через подвздошные сосуды, мочеточники спус-
каю! ся в малый таз, открываясь в мочевой пузырь.
Тазовый отдел как правого, так и левого мочеточника подразделяется
на две части: пристеночную и висцеральную.
Пристеночная часть мочеточника проходит под тазовой брюшиной в
подбрюшшшоп клетчатке.
Синтопия пристеночной части мочеточников
Спереди, отделенные брюшиной, к мочеточнику прилежат свободный
кран яичника (у женщин) и петли топкой кишки (у мужчин).
Кзади or этой части мочеточника находятся внутренняя подвздошная
артерия и се следующие ветви:
1) маточная артерия (первый перекрест мочеточника и маточной арге-
рпн первая зона «хирургического риска»);
2) кшпрательная артерия;
3) пупочная артерия.
Медиально от мочеточника находится прямая кишка.
Впсцсра 1ьпая часть мочеточника продолжает его пристеночную часть,
поворачивая кпереди и медиально у spina ischiadica. У женщин в дальней-
шем эют отдел мочеточника располагается в толще основания широкой
856 Глава 21
связки матки. В околоматочной клетчатке на расстоянии 1-3 см от шейки
матки мочеточник перекрещивает сзади маточную артерию (вторая зона
«хирургического риска»).
Близость мочеточника к маточной артерии (к зоне «хирургического
риска») необходимо учитывать при выполнении гинекологических опера-
ций. Для профилактики повреждения мочеточника необходимо перевязку
маточных артерий производить как можно ближе к матке. Кроме того, же-
лательно проведение тщательного предварительного урографического ис-
следования для выявления возможных вариантов топографии мочеточни-
ков.
Синтопия висцеральной части мочеточника
— Медиально находятся маточное и влагалищное венозные сплетения;
латерально — мочепузырное венозное сплетение;
со всех сторон — ветви нервов, составляющих мочепузырное сплетение.
На протяжении терминального отрезка мочеточника выделяются сле-
дующие части:
1) околопузырная часть;
2) интрамуральная часть, тесно связанная с мышечным слоем мочевого
пузыря;
3) внутрислизистая часть (щелевидное устье мочеточника).
Околопузырная часть — самой узкий участок тазового отдела мочеточ-
ника, в просвете которого нередко застревают мочевые камни.
ПРЯМАЯ КИШКА
Прямая кишка располагается в заднем отделе малого таза и в regio
analis области промежности. На протяжении прямой кишки выделяют два
отдела, разделенные диафрагмой таза:
1) тазовый отдел;
2) промежностный отдел (canalis analis).
Тазовый отдел прямой кишки в свою очередь подразделяется на надам-
пулярную часть и ампул}’ прямой кишки
Синтопия надампулярной части прямой кишки
— Спереди падамиулярная часть прямой кишки соприкасается с петля-
ми гонкой кишки;
— справа рыхлая жировая клетчатка О1деляет стенку прямой кишки от
правого мочеточника,
— в правой брюшинной ямке, образованной переходом брюшины с боко-
вой стенки таза на прямую кишку, наряду с петлями гонкой кишки
может находиться слепая кишка и червеобразный отросток;
онлтодцщ таза и промежности 857
- слева между надампулярной частью прямой кишки и левым мочеточ-
ником определяется рыхлая жировая клетчатка’
— со стороны левой брюшинной ямки к надампулярпой части прямой
кишки прилежит сигмовидная ободочная кишка*,
— сзади прощупывается крестец с начальными отделами грушевидных
мышц, покрытых париетальной фасцией таза. Между висцеральной
фасцией прямой кишки, покрывающей ее сзади, и крестцом находится
позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spat ium rectorcc-
tale).
Синтопия ампулы прямой кишки
— Со всех сторон ампула прямой кишки окружена клс тчаткой п висце-
ральной фасцией (капсула Амюсса);
— у мужчин спереди ампула прямой кишки отделена от мочевого пузы-
ря excavatio rectovesicalis, а от ампул семявыносящих протоков, се-
менных пузырьков и предстательной железы — прямокишечным
клегчаточным пространством (spatium praerectalis), ограниченным
сзади брюшинно-промежностной фасцией (апоневрозом Денопви-
лье — Салищева);
— у женщин спереди между прямой кишкой и маткой располагается
excavatio rectouterina (заднее дугласово пространство). Тело и пад-
влагалищная часть матки могут быть пропальпированы через пере-
днюю стенку прямой кишки. Через стенку rectum могут быть вскры-
ты гнойники заднего дугласова пространства;
сзади между покрывающей прямую кишку висцеральной фасцией и
крестцом находится позадипрямокишечное клетчаточное простран-
ство с латеральными крестцовыми артериями и крестцовыми узлами
симпатического ствола;
к боковым стенкам ампулы могут прилежать петли тонкой кишки и
сигмовидная ободочная кишка;
— основание ампулы прямой кишки лежит на мышцах, поднимающих
задний проход.
Брюшинный покров имеет лишь верхний отдел прямой кишки. Брю-
шиной покрыта со всех сторон надампулярная часть rectum в верхнем от-
деле. Эта часть прямой кишки может иметь брыжейку, значительная длина
которой относится к предрасполагающим факторам развития выпадения
прямой кишки.
Не покрыта брюшиной вся задняя поверхность прямой кишки, большая
часть боковых поверхностей и значительным участок ее передней стенки.
Таким образом, прямая кишка утрачивает брюшинным покров в на-
правлении сверху вниз в следующем последовательности, сначала сзади,
затем с боков.
858 Глава 21
С прямой кишки брюшина переходит на следующие анатомические
элементы:
— у мужчин спереди на мочевой пузырь, образуя прямокишечно-пузыр-
ное углубление; у женщин спереди — па матку с формированием
прямокишечно-маточного углубления;
сзади на заднюю стенку таза.
Прямая кишка имеет изгибы во фронтальной и саги пальной плоско-
стях:
1) во фронтальной плоскости:
— правый изгиб;
— левый изгиб.
2) в сагиттальной плоскости:
крестцовый изгиб, соответствующий искривлению крестца и коп-
чика и направленный выпуклостью кзади;
промежностный изгиб, определяемы!! при переходе ампулы прямой
кишки в заднепроходный канал и обращенный выпуклостью кпере-
ди.
Величины радиусов дуг изгибов прямой кишки необходимо учитывать
при проведении тубуса ректороманоскопа. Пренебрежение этими особен-
ностями может привести к повреждению стенки прямой кишки.
Увеличение длины прямой кишки на 8—10 см, достигаемое за счет вып-
рямления изгибов, используется для наложения анастомоза после резекции
rectum.
Своеобразное трубчатое фиброзное влагалище («капсула Амюсса»)
для прямой кишки образуется висцеральной (фасцией таза.
Фиксирующий аппарат «капсулы Амюсса»:
- спереди эта фасция сливается с отростком висцеральной (фасции таза,
покрывающей семенные пузырьки и предстательную железу (у муж-
чин) или влагалище (у женщин);
сзади «капсула Амюсса» плотна и имеет вид утолщенного (фиброзно-
го листка;
по бокам фасция прямой кишки соединяется с париетальной фасцией
боковой стенки таза но ходу висцеральных ветвей внутренних под-
вздошных сосудов;
внизу фасция прямой кишки прикрепляется к париетальной фасции
таза, покрывающей верхнюю поверхность in. levator ani (к верхнему
листку промежностной фасции).
Между фасцией прямой кишки и ее стенками образуется висцеральное
клетчаточное пространство, позволяющее выделить прямую кишку тупым
способом из ее ложа.
анатомия таза и промежности 859
Околопрямокишечное пространство за счет своеобразной «фасциаль-
ной брыжейки» подразделяется на два отдела — передний и задний.
Во всех случаях сагиттальным фасциальным отрогом, идущим от «кап-
сулы Амюсса», задний отдел делится на правую и левую части. Аналогич-
ное деление переднею отдела наблюдается относительно редко.
фиксация прямой кишки в подбрюшинном этаже таза обеспечивается
следующими элементами:
1) прямокишечно-маточными складками брюшины;
2) кресгцово-остистыми и пузырно-прямокишечными связками;
3) висцеральной фасциеи таза, переходящей с обеих сторон на стенку
прямой кишки с париетальной фасции таза;
1) прямокишечно-копчиковой мышцей (мышцей Трейтца), соединяющей
заднюю стенку прямой кишки с копчиком;
5) корнем брыжейки сигмовидной ободочной кишки;
6) срединной крестцовой артерией, а также верхней и нижней ягодичны-
ми артериями;
7) брюшинно-промежностной фасцией, прикрепляющейся к стенке пря-
мой кишки.
Таким образом, выделение конечного отдела прямой кишки возможно
только после рассечения его многочисленных связей с дном полости таза.
Артерии и вены прямой кишки
Кровоснабжение прямой кишки как у женщин, так и у мужчин обеспе-
чивают :
1) непарная верхняя прямокишечная артерия (из a. sigmoidea);
2) парная средняя прямокишечная артерия (из a. iliaca interna);
3) парная нижняя прямокишечная артерия (из a. iliaca interna).
(ренирование прямой кишки осуществляется за счет общей венозной
сети прямокишечного венозного сплетения. Это сплетение состоит из
трех слоев:
1) подслизистого венозного сплетения;
2) но хфасциального венозного сплетения;
3) подкожного венозного сплетения.
Из указанных сплетений формируются верхние, средние и нижние пря-
мокишечные вены, проходящие параллельно одноименным артериям. При
ном верхняя прямокишечная вена отводит кровь в воротную вену (через
mescnterica inferior). Средние и нижние прямокишечные вены являются
истоками нижней полой вены.
В стенке прямой кишки образуются многочисленные анастомозы меж-
ду воротной и нижней полой веной. При застойных явлениях в этих маги-
860 Глава 21
стральиых сосудах вены прямой кишки могут расширяться с образованием
геморро! 1Д а л ь и ы х узлов.
Иннервация прямой кишки
Тазовый отдел прямой кишки преимущественно иннервируется симпа-
тическими и парасимпатическими нервами, а анальный канал — спинно-
мозговыми нервами. Внутренний сфинктер прямой кишки иннервируется
симпатическими волокнами из нижнего брыжеечного сплетения, наруж-
ный — промежностными ветвями половых нервов.
Слизистая и мышечная оболочки иннервируются симпатическими во-
локнами. Рядом с ними располагаются парасимпатические висцеральные
волокна, начинающиеся от крестцового отдела парасимпатической системы
в виде тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnic! pelvini).
Симпатические нервные волокна достигают прямой кишки по ходу
верхней и средних прямокишечных артерий.
М. levator an! иннервируется ветвями, отходящими от II, III и IV крес-
тцовых нервов. Поэтому при заднем доступе к прямой кишке, включающем
резекцию нижних крестцовых позвонков, необходимо пересекать крестец
ниже уровня третьих крестцовых отверстий для исключения нарушения
иннервации m. levator ani и наружного сфинктера.
ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ ТАЗА У МУЖЧИН
Предстательная железа, тазовый отдел семявыносящих протоков и
семенных пузырьков
Предстательная железа имеет основание (basis prostatac), обращенное
к мочевому пузырю, и верхушку, примыкающую к мочеполовой диафрагме.
Между правой и левой долями предстательной железы находится перешеек,
увеличение объема которого может привести к нарушению мочеиспуска-
ния. Висцеральная фасция таза образует вместилище для предстательной
железы и окружающей! ее простатической клетчатки.
Синтопия предстательной железы
— Спереди и сверху от железы определяются лобково-пре дстательпые
связки;
— передняя поверхность предстательной железы отделена от лобкового
симфиза слоем рыхлой клетчатки с plexus venosus prostaticus;
— между задней поверхностью железы и прямой кишкой находится пря-
мокишечно-пузырная перегородка (продолжение fascia pcritoneo-
perinealis). Это позволяет производить пальцевое исследование
предстательной железы per rectum;
— по бокам к железе примыкают мышцы, поднимающие задний проход.
С учетом синтопии возможны следующие варианты /доступов к предста-
тельной железе:
Топографическая анатомия таза и пром** ncnot нш 8Ы
— позади лобковый в небрюшинный доступ;
- надлобковый чрезбрюшинный доступ;
— чреспузырный доступ;
— промежностный доступ;
— ишиоректальный доступ;
— чрезрсктальный доступ.
Мочеиспускательный канал проходит от основания к верхушке пред-
стательной железы ближе к передней поверхности этого органа.
Источниками кровоснабжения предстательной железы являются ветви
нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерий.
Венозный отток осуществляется через plexus venosus prostaticus.
Иннервация происходит за счет предстательного сплетения (из верх-
него подчревного сплетения).
Тазовая часть семявыносящего протока имеет два отдела:
1) пристеночный, примыкающий к боковой стенке таза;
2) пузырный, проходящий рядом с мочевым пузырем.
Синтопия пристеночного отдела семявыносящего протока
— Семявыносящий проток проходит медиально от наружных под-
вздошных сосудов, мочеточника и plica umbilicalis lateralis.
Синтопия пузырного отдела семявыносящего протока
Вверху семявыносящий проток проходит между боковой стенкой мо-
чевого пузыря и мочеточником;
внизу проток располагается на задней стенке мочевого пузыря меди-
альнее семенного пузырька.
Синтопия семенных пузырьков (мешковидных выпячиваний семявы-
носящих протоков)
Сверху от них определяется брюшина прямокишечно-пузырного уг-
лубления;
снизу — основание предстательной железы;
спереди от семенных пузырьков находится дно мочевого пузыря и
конечные отделы мочеточников;
сзади — прямая кишка, отделенная от семенных пузырьков прямоки-
шечно-пузырной перегородкой.
ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ ТАЗА У ЖЕНЩИН
Матка
Матка представляет собой полый непарный гладкомышечный орган, по
форме напоминающий сплющенную спереди назад грушу длиной 7 9 см (у
862 Глава 21
не рожавших) и 9—11 см (у рожавших) женщин. Ширина матки па уровне
маточных труб составляет примерно 4—5 см, толщина матки обычно не пре-
вышает 1—2 см.
В матке различают следующие поверхности:
— переднюю (или пузырную) поверхность — facies vesicates;
— заднюю (или кишечную) поверхность — facies interstinales.
Кроме того, определяются два края:
1) правый край;
2) левый край.
Матка делится на тело и шейку, постепенно переходящие друг в друга.
Нередко орган разделен выраженной перетяжкой!, наподобие талии, шири-
ной около 10 мм, которая получила название istmus uteri (перешеек матки).
Обычно между телом и шейкой матки образуется угол, равный 70-100°
и открытый кпереди (anteflexio). Кроме того, вся матка наклонена кпере-
ди — anteversio. Такое положение матки в малом тазу считается нормаль-
ным.
Тело матки (наиболее объемистая часть органа) усеченной треугольной
формы. Верхняя часть тела матки, поднимающаяся в виде широкого свода
над уровнем впадения маточных труб, называется дном матки (fundus
uteri).
Шейка матки является самым нижним ее отделом и имеет длину в
среднем около 3 см. У рожавших женщин форма шейки матки, как правило,
цилиндрическая.
В шейке матки различаются две части:
1) иадвлагалищиая (верхняя) часть, составляющая 2 длины;
2) влагалищная (нижняя) часть — 1 общей длины.
Синтопия тела матки определяется переходом с нее брюшины иа со-
седние органы.
С пузырной поверхности матки брюшина переходит иа мочевой пу-
зырь, образуя маточно-пузырное углубление. Обычно его заполняет
нижний отдел большого сальника;
— продолжаясь с кишечной поверхности манси иа прямую кишку, брю-
шина участвует it формировании прямокишечно-маточного углубле-
ния. С боков это углубление ограничено сагиттально направленными
складками брюшины — plicae rcctoutcrinae. В excavatio rectouterina
находятся петли тонкой кишки;
— с правого и левого краев матки брюшина распространяется на боко-
вые стенки таза в виде широких связок матки;
— дну матки прилежат петли гонкой кишки, край большого сальника,
поперечная ободочная и слепая кишка (рис. 549).
----^°*~РаФ11Чесная анатомия таза и промежности 8G3
Синтопия шейки матки за-
висит от толщины окружающей
шейку матки клетчатки (para-
cervix), непосредственно пере-
ходящей в слои клетчатки бли-
жайших органов таза:
— передняя поверхность
шейки матки соединяется
рыхлой клетчаткой с зад-
ней поверхностью моче-
вого пузыря;
— задняя поверхность шей-
ки матки отделяется от
прямой кишки неболь-
шим слоем рыхлой клет-
чатки;
с боков парацервикс пе-
реходит в клетчатку бо-
ковых стенок таза.
Основными сосудами, обес-
печивающими кровоснабжение
Рис. 549. Сагиттальный разрез таза (ио: Давы-
дов С II., Хромов Б. М., Шейко В.З., 1983
[ 14]): 1 — tuba uterine; 2 — ovarium; 3 — uterus;
4 — rectum; 5 — fornix vaginae posterior; 6
fornix vaginae anterior; 7 — onficium vaginae;
8 — urethra; 9 — corpus clitoridis; 10 —
symphysis pubica; 11 — vesica uterine.
матки, являются парные маточ-
ные артерии (аа. uterinae).
К юнолпительпым источникам
кровоснабжения матки отно-
сятся ветви яичниковых арте-
рий (a. ovarica).
Обычно каждая из a. ute-
ппа отходит ог передней ветви
внутренней подвздошной артерии дистальнее пупочной артерии. Редко она
начинается о г основного ствола внутренней подвздошной артерии.
Начало маточной артерии обычно проецируется на боковой край таза,
на 12-16 мм ниже пограничной линии. Далее маточная артерия направля-
ется ме щалыю и вперед между брюшиной и фасцией мышцы, поднимаю-
Щсй задний проход. В основании широкой связки матки от a. uterina на-
прав 1яюгся ветви к мочевому пузырю. Эти ветви принимают участие не
голь ко в кровоснабжении соответствующих отделов мочевого пузыря, но и
пузырпо маточной клетчатки. Пузырные ветви маточной артерии анасто-
мозируют с ветвями верхней и нижней пузырных артерий, а артериальные
вегви иузырно-маточной клетчатки — с ветвями влагалищной артерии и
ветвями, проходящими в параметрии.
Mai очная артерия перекрещивает спереди мочеточник и на уровне пе-
ней ка подходит вплотную к краям матки.
864 21
— В восходящем направлении a. uterina проходит на расстоянии 0,5—1
см от краев матки. На уровне дна матки маточная артерия отдает
яичниковые и трубные ветви. Делен не маточной артерии может осу-
ществляться по магистральному пли рассыпному типу.
— В нисходящем направлении от маточной артерии отходит влагалищ-
ная артерия (a. vaginalis).
Отток крови от тела матки по маточным венам происходит в основном
во внутренние подвздошные вены. Маточные вены в начальных отделах
чаще состоят из двух стволов. Их диаметр значительно больше одноимен-
ных артерий и достигает 5 мм. Из двух маточных вен одна (меньшего
калибра) обычно располагается впереди мочеточника, другая (большего
калибра) — позади него.
Кроме того, кровь от дна матки оттекает через вены круглой и широкой
связок матки в лозовидные сплетения. Далее через vv. ovaricae отток про-
исходит с правой стороны в нижнюю полую вену, с левой стороны — в
почечную вену.
Нижнюю часть шейки матки дренирует внутренняя половая вена, впа-
дающая во внутреннюю подвздошную вену.
Иннервация матки осуществляется из верхнего подчревного сплете-
ния, обоих нижних подчревных (тазовых) сплетений, околоматочного и
маточно-влагалищного сплетений, а также висцеральных ветвей крестцо-
вых нервов.
Нервы к матке подходят пучками (в количестве от 2 до 4), которые
тесно прилегают к маточной артерии со всех сторон. Это обстоятельство
необходимо учитывать при перевязке маточной артерии.
Постоянными местами подхода нервов к матке являются:
— кишечная поверхность и края па уровне внутреннего зева;
— пузырная поверхность и края па уровне нижней трети гела матки.
Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а
шейка — парасимпатическую.
Проводниковая анестезия при гинекологических операциях обычно
заключается во введении приблизительно 80 мл 1 % раствора новокаина в
область верхнего подчревного, околоматочного сплетений и крестцовых
нервов.
Придатки матки
К придаткам матки относятся две маточные трубы и оба яичника.
Маточная труба имеет четыре отдела:
1) маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars
uteiina) — самая узкая часть, расположенная в толще стенки матки и
открывающаяся в ее полость;
Топографическая анатомия таза и промежности 865
2) перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) — короткий отре-
зок трубы, выходящий из стенки матки. Длина этого отдела 3~4 мм
при наибольшей толщине стенки;
3) ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae) — постепенно рас-
ширяющаяся, извитая и наиболее длинная часть трубы;
4) воронка маточной Tpy6bi(infundibulum tubae uterinae) — наиболее
широкий конечный ее отдел, заканчивающийся множеством бахромок
и открывающийся в полость брюшины.
Маточная труба находится между листками брюшины по верхнему
краю широкой связки матки. Часть этой связки между трубой и брыжейкой
яичника называется брыжейкой маточной трубы — mesosalpinx.
Яичник обычно прилегает к боковой стенке таза, проецируясь на уров-
не деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. В
этой зоне образуется углубление париетальной брюшины — так называе-
мая яичниковая ямка (fossa ovarica). Яичниковая ямка имеет следующие
границы:
— сверху — прослеживаемые под брюшиной наружные подвздошные
сосуды;
— снизу — маточная и запирательная артерии.
Синтопия яичников
— Медиальной поверхностью (facies medialis) яичники обращены в по-
лость таза;
другая их сторона направлена кнаружи к боковой стенке таза (facies
lateralis);
— верхний (трубный) конец яичника приближается к воронке маточной
трубы (extremitas tubaria);
— нижний (маточный) конец находится рядом с маткой (extremitas
utcrina);
— брыжеечный край (margo mesovaricum) фиксирован посредством
брыжейки яичника к заднему листку широкой связки матки;
свободный край (margo liber) обращен в прямокишечно-маточное
углубление.
Большая часть поверхности яичника не имеет серозного покрова и по-
крыта зародышевым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная часть
брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брю-
шинный покров.
С широкой связкой матки яичник связан дубликатурой брюшины, обра-
зующей брыжейку яичника (mesovaricum).
Кроме брыжейки, яичник имеет связки:
— связку, подвешивающую яичник (lig. suspensoriuin ovarii), пред-
ставляющую собой складку брюшины с проходящими в пей кровенос-
ными сосудами (а. и v. ovarica). Эта связка натянута между боковой
стенкой таза на уровне бифуркации общей подвздошной артерии и
трубным концам яичника. Между листками этой связки проходят а.
и V. ovarica;
— собственную связку яичника (lig. ovarii proprium), проходящую в
виде плотного фиброзного тяжа между листками широкой связки
матки. Эта связка соединяет трубный конец яичника с боковым кра-
ем матки;
— аппендикулярно-яичниковую связку Кладо, тянущуюся от бры-
жейки червеобразного отростка к правому яичнику (рис. 550).
Рис. 550. Матка с придатками (вид сзади) (по: Давыдов С.II.» Хромов Б.М., Шей-
ко В 3., 1983 [14]): 1 — lig. teres uteri; 2 — lig. ovarii proprium; 3 mesosalpinx; 4
tuba uterine; 5 — epoophoron (ductus transversi); G — ductus epoophoioni longitudinalis;
7 — ampulla tubae; 8 — fimclrium tubae; 9 — ostium abdominalc tubae uterinae; 10
ovarium; 11 — lig latum uteri; 12 — plica rectouterina, 13 — vagina; 11 — peritoneum;
15 — cervix uteri; 16 — corpus uteri.
Кровоснабжение придатков матки осуществляется ветвями маточной и
яичниковой артерий.
В 95,8 % случаев обе яичниковые артерии отходят от переднебоковой
поверхности аорты обычно тотчас ниже почечных артерий. Иногда фор-
мирование их происходит на уровне или выше почечных артерий.
В 4,2 % яичниковые артерии начинаются от почечной или одной из
брыжеечных артерий.
Эти сосуды направляются вниз и латерально но передней поверхности
большой поясничной мышцы. В полости таза a. ovaricae последовательно
Тонографическая анатомия та :а и промежности 867
сверху вниз перекрещивает спереди следующие элементы: мочеточник; на-
ружные подвздошные сосуды; пограничную линию.
К яичнику эта артерии подходят в составе lig. suspensorium ovarii.
Мобилизацию придатков матки перед их удалейшем, включающую пе-
ресечение широкой связки матки и яичниковых сосудов в составе lig.
suspensorium ovarii, необходимо производить с большой осторожностью во
избежание повреждения мочеточника, пересекающего в этой зоне под-
вздошные артерии.
Маточные артерии, проходя в восходящем направлении в составе ши-
рокой связки вдоль краев матки, образуют две ветви:
1) яичниковую ветвь (г. ovaricus), которая направляется к яичнику в
составе lig. ovarii proprium;
2) трубную ветвь(г. tubarius), проходящую вблизи трубы между листка-
ми mesosalpinx.
Придатки матки дренируются за счет маточного венозного сплетения,
являющегося одним из истоков внутренней подвздошной вены.
Фиксирующий аппарат матки и ее придатков
Фиксированное положение внутренних половых органов женщины
обеспечивается за счет следующих элементов:
подвешивающего аппарата;
— закрепляющего комплекса;
— поддерживающих мышц.
Подвешивающий аппарат представляет собой связки, соединяющие
матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. К подвешиваю-
щим связкам относятся:
круглые связки матки;
— широкие связки матки;
связки, подвешивающие яичники;
собственные связки яичников
Круглые связки матки (lig. teres uteri) — это парные тяжи длиной
около 10-15 см и толщиной 3-5 мм, состоящие из соединительнотканных и
гладкомышечных волокон. Они являются продолжением наружного мы-
шечного слоя матки.
Lig. teres uteri начинаются or боковых краев матки несколько ниже и
кпереди от начала маточных труб с каждой стороны. Они проходят между
листками широкой связки матки (внутрибрюшинно) и направляются кпе-
реди и книзу к боковой стенке таза, забрюшпнно вступая во внутреннее
паховое кольцо.
На своем пути круглые связки матки перекрещивают следующие ана-
томические элементы:
— запирательные сосуды и нерв;
— медиальную пупочную складку с проходящей в ней облитерирован-
ной пупочной артерией;
— наружные подвздошные сосуды.
Передняя треть круглых связок располагается в паховом канале. За-
тем связки выходят через поверхностное паховое кольцо и разветвляются
в подкожной жировой клетчатке половых губ.
Широкие связки матки (lig. latum uteri) представляют собой фрон-
тально ориентированные дубликатуры брюшины:
— с медиальной стороны эти связки являются продолжением серозного
покрова передней и задней поверхностей матки в стороны от ее краев;
— с латеральной стороны расщепляющиеся листки широкой связки мат-
ки переходят на пристеночную брюшину малого таза;
— вверху широкую связку матки ограничивает маточная труба, распо-
ложенная между ее листками;
— внизу передний и задний листки широкой связки матки соединяются
с париетальной брюшиной пузырно-маточного и пузырно-прямоки-
шечного углублений.
В широкой связке матки выделяются следующие части:
1) брыжейка маточной трубы (mesosalpinx);
2) брыжейка яичника (mesoovarium);
3) брыжейка матки (mesometrium).
В основании широкой связки матки находится околоматочная клетчат-
ка (параметрий), в нижней части которой проходя! маточные артерии.
При интралигаментных опухолях яичников, расположенных между
листками широкой связки, обычная топография матки и прилежащих орга-
нов малого таза существенно нарушается из-за их девиации в противопо-
ложную сторону.
Связки, подвешивающие яичники (lig. suspensorium ovarii), направ-
ляются от трубного конца яичника и маточной грубы к брюшине боковой
стенки таза. В толще этих связок проходят а. и v. ovarica, косвенно способ-
ствуя фиксации яичника в подвешенном состоянии.
Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium) представляют со-
бой крепкие короткие фиброзно-гладкомышечные тяжи, соединяющие в
толще широкой связки маточный конец яичника с маткой. Между элемен-
тами lig. ovarii proprium проходят rr. ovarici, являющиеся концевыми вет-
вями маточной артерии.
Аппендикулярно-яичниковая связка Кладо (lig. appendiculoovari-
cum) тянется от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику
или широкой связке матки в виде складки брюшины. Связка содержит
Топографическая анатомия таза и промежности 869
волокнистую соединительную ткань и мышечные волокна. Связка непосто-
янна и наблюдается у 1 /2 - 1 3 женщин. Ее пересечение при мобилизации
червеобразного отростка требует осторожности из-за опасности поврежде-
ния у ее основания правого мочеточника.
Закрепляющий комплекс прочно связывает внутренние половые орга-
ны с париетальными и висцеральными фасциями таза. В закрепляющем
комплексе различают:
— переднюю часть (pars anterior retinaculi), к которой относятся лобково-
пузырные связки, продолжающиеся далее в виде пузырно-маточных
(пузырно-шеечных) связок. Фиброзно-мышечные пластинки этих
связок охватывают мочевой пузырь с обеих сторон. Они фиксируют
мочевой пузырь к лобковым костям и удерживают шейку матки от
смещения кзади;
— среднюю часть (pars media retinaculi), являющуюся самым мощным
элементом закрепляющего аппарата. К средней части относятся кар-
динальные связки (lig. cardinalia). Эти связки располагаются у осно-
вания широких связок и представляют собой переплетение плотных
фасциальных и гладкомышечных волокон с большим количеством
сосудов и нервов матки;
— заднюю часть (pars posterior retinaculi), образованную крестцово-ма-
точными связками. Спереди мышечно-фиброзные пучки этих связок
отходят от задней поверхности шейки матки и дугообразно охватыва-
ют с боков прямую кишку. Сзади крестцово-маточные связки при-
крепляются к париетальной фасции таза на передней поверхности кре-
стца и удерживают матку от смещения кпереди. Крестцово-маточные
связки образуют прямокишечно-маточные складки, приподнимая брю-
шину.
Поддерживающий (опорный) аппарат состоит из мышц диафрагмы
таза, над которой располагаются внутренние органы. В состав диафрагмы
таза входят обе мышцы, поднимающие задний проход, копчиковая мышца и
наружный сфинктер прямой кишки.
1. Мышца, поднимающая задний проход — парная, треугольной формы и
состоит из двух частей:
— передней части (лобково-копчиковой мышцы) и задней части
(подвздошно-копчиковой мышцы). Обе мышцы начинаются от
внутренней поверхности костей таза и утолщенной части тазовой
фасции. Чем больше наклонена передняя часть m. levator ani, тем
меньше выражена поддерживающая способность мышцы. Этот
дефект нередко обусловливает возникновение промежностных
грыж, опущений и выпадений половых органов.
2. Копчиковая мышца расположена между седалищной остью и двумя
нижними крестцовыми позвонками. Мышцы, поднимающие задний
870 Глава 21
проход, и копчиковая мышца хорошо развить! у женщин. Эти мышцы
имеют существенное значение для поддержания впутрибрюшного
давления, фиксации органов брюшной полости и 1аза, а также сохра-
нения угла промежностного изгиба прямой кишки.
21.4.3. Нижний (подкожный) этаж таза
Этот этаж таза заключен между листком фасции, покрывающей сверху
диафрагму таза, и кожными покровами.
Он содержит:
I) мембранозную и подкожную части мочеиспускательного канала;
2) влагалище у женщин;
3) конечный отдел прямой кишки.
Топографически нижний отдел таза соответствует области промежнос-
ти.
Наиболее поверхностный (собственно подкожный) отдел этой области
выделяют в так называемую срамную область.
Срамная область у мужчин
К этой области у мужчин относят половой член и мошонку с ее содер-
жимым.
Половой член состоит из трех пещеристых тел — двух верхних и одно-
го нижнего (уретрального). Начальные отделы пещеристых тел находятся
на нижней поверхности половой диафрагмы. Пещеристое тело уретры рас-
положено по средней линии, два других —по бокам. Передний конец пеще-
ристого тела уретры имеет утолщение (головку), на вершине которой от-
крывается мочеиспускательный капал. В толще пещеристых тел проходят
глубокие артерии (ветви a. pudenda interna), а также вегетативные волок-
на из подчревного сплетения. Главным путем отведения крови является v.
dorsalis penis, впадающая в plexus pudendal is. Отток лимфы происходит в
паховые узлы.
Мочеиспускательный канал разделяется на три отдела — предстатель-
ный, перепончатый и пещеристый. Длина предстательной части 3—4 см, пе-
репончатой — приблизительно 1,5 см. На протяжении уретры имеются
сужения и расширения. Наиболее узким местом является перепончатая
часть, начало уретры (у внутреннего отверстия) и также конец пещеристой
части (у наружного отверстия).
Уретра образует 2 изгиба — поддонное и пред юпное. Первое соответ-
ствует переходу перепончатой части в пещеристую и имеем вид дуги, откры-
той к симфизу. Второе (предлинное) находится у перехода фиксированной
части уретры в подвижную. Оно имеет вид дуги, открытой кзади, и исчезает
при отведении полового члена к брюшной стенке. Положение сужения и
изгибов необходимо учитывать при катетеризации.
Топографи чсская анатомия таза и промежности 871
Мошонка и ее содержимое
Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный соедини-
тельнотканной перегородкой на две части, в каждой из которых находится
яичко и мошоночный отдел семенного канатика. Мошонка состоит из сле-
дующих слоев, окружающих яичко:
1) кожа;
2) мясистая оболочка (видоизмененная подкожная клетчатка);
3) поверхностная фасция;
4) fascia cremasterica;
5) мышца, поднимающая яичко (m. cremaster);
6) общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика (фасци-
альный слой, соответствующий поперечной фасции брюшной стенки);
7) собственная влагалищная оболочка яичка имеет париетальный и вис-
церальный листки, между которыми есть щель, заполненная серозной
жидкостью. Эта оболочка является производной париетальной брю-
шины и формируется в процессе опускания яичка в эмбриональном
периоде.
При нарушении процесса развития сохраняется сообщение серозной
полости вокруг яичка с полостью брюшины (незаращенный processus
vaginalis), являющееся предпосылкой возникновения врожденной паховой
грыжи.
Яичко покрыто белочной оболочкой, которая снаружи выстлана висце-
ральным листком собственной влагалищной оболочки. Вдоль заднего края
яичка расположен придаток (epididimus), в котором различают головку,
тело и хвост. От яичка по направлению к паховому каналу тянется семен-
ной канатик, состоящий из семявыносящего протока, сосудов (аа.
spermatica interna и externa, a. deferential is) и венозного сплетения (pl.
pampiniformis). Все эти образования заключены в общую с яичком оболоч-
ку tunica vaginalis communis, к которой примыкает снаружи m. cremaster
и fascia cremasterica.
Срамная область у женщин
К этой области относятся большие и малые половые губы, клитор, под-
кожная часть уретры и влагалища.
Большие половые губы в обасти лонного бугра соединены передней
спайкой, в области промежности — задней спайкой, впереди которой нахо-
дится ладьевидная ямка.
Кожа покрыта волосами, поверхностная фасция выражена слабо, тяжи
жировой клетчатки соединены с надкостницей лобковых костей.
Малые половые губы ограничивают преддверие влагалища. Впереди
малые половые губы расщепляются на две части, одна из которых (верх-
няя) образует крайнюю плоть клитора, другая (нижняя) — его уздечку.
872 Пима 21____________
Под клитором находится наружное отверстие мочеиспускательного
канала, а позади него — отверстие влагалища. С боков от влагалища от-
крываются выводные протоки больших желез преддверия.
Мочеиспускательный канал у женщин короткий, имеет только перепон-
чатую и подкожную части. Ход у него прямолинейный, что упрощает его
катетеризацию.
Позади срамной области (кзади от линии, соединяющей седалищные
бугры) находится анальное отверстие, окруженное подкожным (наруж-
ным) сфинктером. Вокруг конечного участка прямой кишки выделяют
пространства.
— Перианальные клетчаточные пространства отделены от седалищно-
прямокишечных ямок ориентированными поперечно соединитель-
нотканными перегородками. Выше анально-копчиковой связки оба
перианальных пространства соединяются друг с другом.
— Ретроанальное клетчаточное пространство находится позади аналь-
ного канала между подкожной порцией сфинктера и мышцей, подни-
мающей задний проход.
Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клет-
чатки седалищно-прямокишечной ямки, называется парапроктитом. По ло-
кализации различают следующие виды парапроктитов:
1) подкожный;
2) подслизистый;
3) ишиоректальный;
4) пельвиоректальный (рис. 551).
Рис. 551. Схема локализации абсцес-
сов при остром парапроктите (по:
Стручков В. И., 1967 [56]): а — под-
кожный; б — ишиоректальный; в —
пельвиоректальный; — подслизис-
тый.
Пельвиоректальная (тазово-
прямокишечная) клетчатка является
частью пристеночной клетчатки под-
брюшинного этажа таза. Она нахо-
дится между верхней поверхностью
мышцы, поднимающей задний про-
ход с покрывающей ее фасцией, и
наружной стенкой висцеральной
фасциальной капсулы прямой киш-
ки. Тазово-прямокишечное клетча-
точное пространство ограничено:
— сверху — брюшиной тазового дна;
— медиально — стенкой прямой киш-
ки;
— латерально — мышцей, поднима-
ющей задний проход.
Топографическая анатомия таза и промежности 873
21.5. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ТАЗА
21.5.1. Операции при парапроктитах
Методика вскрытия парапроктитов обусловлена локализацией гной-
ника.
1. При подкожных парапроктитах следует использовать дугообразный
разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода. Иногда
делается продольный разрез по средней линии промежности между
анальным отверстием и копчиком. Этот доступ рационален при абс-
цессах позадипрямокишечной клетчатки.
2. Низкорасположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскры-
ты через стенку прямой кишки. Данный метод не может быть реко-
мендован для вскрытия гнойников, расположенных вне стенки пря-
мой кишки (в параректальной клетчатке). В этих случаях
поступающая из просвета прямой кишки вторичная инфекция может
способствовать развититю околокишечных флегмон и формирова-
нию внутренних свищей.
3. При дренировании глубокорасположенных гнойников седалищно-
прямокишечной ямки разрез производится вдоль ветви седалищной
кости с проникновением в глубину по наружной стенке ямки. При
необходимости дренирования пельвиоректального пространства из
указанного доступа расслаиваются волокна мышцы, поднимающей
задний проход. В образо-
вавшийся канал вводится
толстая дренажная трубка, \ /
которая не должна пережи- уд / )L1
маться при сокращениях I \ /
мышцы (рис. 552). I | ч I
4. Реже для дренирования се-
далищно-прямокишечной ям-
ки выполняется доступ со с
тороны бедра через запира-
тельное отверстие. Такой дос-
туп иногда используется при
мочевых флегмонах и затеках
в клетчатку седалищно-пря-
мокишечной ямки. Действия
выполняют в следующей пос-
л едовате льности:
Рис. 552. Разрезы для вскрытия пара-
проктитов (по: Стручков В. И., 1967
[56]).
S74 2/
— больного укладывают на крап стола в положение для промежнос-
тных операции;
бедро отводят кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы
(m. gracilis);
— отступя от паховой складки вниз на 2 см, но краю топкой мышцы
проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7~8 см;
— после рассечения кожи, подкожной клетчатки и широкой фасции
тонкую мышцу отводят кверху;
прилежащую короткую приводящую мышцу отводят также квер-
— большую приводящую мышцу отодвигают книзу;
— наружную запирательную мышцу расслаивают тупым способом и
ее края раздвигают в стороны;
— запирательную мембрану и внутреннюю запирательную мышцу
рассекают у нижнемедиального края запирательного отверстия.
Игнорирование этого условия может привести к повреждению за-
пирательного сосудисто-нервного пучка. После выполнения этих
действий в седалищно-прямокишечную ямку вводят эластичную
трубку с боковыми отверстиями.
5. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дрениро-
вано со стороны передней брюшной стенки разрезом, проведенным
над паховой связкой.
21.5.2. Пункция задней части свода влагалища
Показания. Пункцию брюшной полости через заднюю часть свода вла-
галища производят:
— с диагностической целью (для определения характера содержимого
прямокишечно-маточного углубления);
— как вспомогательный прием (перед рассечением скальпелем влага-
лищной стенки и брюшины для дренирования прямокишечно-маточ-
ного углубления).
Обязательным условием операции является предварительное опорож-
нение прямой кишки и мочевого пузыря.
Положение больной. Перед пункцией задней части свода влагалища
больную укладывают на операционный стол в «гинекологическом» поло-
жении.
После введения влагалищных зеркал заднюю губу отверстия матки
можно зафиксировать пулевыми щипцами и подтянуть по направлению к
Топографический анатомия таза и приме пениста 875
лобковому симфизу. Однако необходимо помнить, что этот момент операции
чрезвычайно болезнен. Поэтому предпочтительнее шейку матки отвести по
направлению к лобковому симфизу с помощью подъемника, не захватывая
ее щипцами. При этом задняя часть влагалищного свода растягивается меж-
ду подъемником и зеркалом.
Перед проколом задней части свода влагалища тонкой иглой произво-
дится инфильтрация тканей 1 % раствором новокаина (вводится приблизи-
тельно 10 мл).
Положение длинной иглы диаметром не более 2 мм перед пункцией
задней части свода влагалища должно быть строго определенным:
1) игла должна располагаться строго по средней линии;
2) ось иглы должна быть ориентирована горизонтально. Конец иглы
может быть направлен немного кверху и кпереди во избежание про-
кола прямой кишки.
Пункцию задней части свода влагалища производят легким, но рез-
ким голчком. При растянутом своде тазовая брюшина находится в непос-
редственной близости к стенке влагалища. Поэтому для получения пу ик-
са та обычно достаточно продвинуть иглу на 1-1,5 см. При продвижении
иглы должно появиться едва уловимое ощущение «преодоления препят-
ствия». Если продвижение иглы сопровождается сильным сопротивлени-
ем, следует изменить направление иглы или отказаться от пункции. Чаще
всего причиной неудачи является
попадание конца иглы в стенку
матки (рис. 553).
После пункции задней части
свода влагалища с помощью шпри-
ца удаляется имеющаяся в прямо-
кишечно-маточном углублении
жидкость. Для нарушенной внема-
точной беременности характерно
появление из иглы, введенной в
прямокишечно-маточное углубле-
ние через задний свод влагалища,
темной крови с мелкими сгустка-
ми. Кровь в брюшной полости
(прямокишечно-маточном углуб-
лении) может быть обнаружена
при апоплексии яичника, разрыве
кис гы. Также она может попасть в
полость брюшины через маточные
трубы во время менструаций и при
выскабливании матки.
Рис. 553. Пункция брюшной полости
через заднюю часть свода влагалища
(по: Давыдов С. II., Хромов Б. М.,
ШсйкоВ.З.» 1983 [14]).
S 'Ъ 21
21.5.3. Перевязка внутренней подвздошной артерии
Показания, Перевязку внутренней подвздошной артерии производят
при массивном кровотечении из размозжен ной раны ягодичной области
(из-за сложных топографо-анатомических взаимоотношении поиск и пере-
вязка центральных концов ягодичных артерии непосредственно в ране, как
правило, трудно выполнимы, а иногда и невозможны).
К экстренным показаниям для перевязки внутренней подвздошной ар-
терии относится массивное кровотечение при разрыве тела матки. Превен-
тивная перевязка этой артерии выполняется для уменьшения кровотечения
при радикальных операциях по поводу рака шейки матки, хорионэпители-
омы и др.
Проекционную линию подвздошных артерий проводят через две точки:
верхняя точка — пупок;
нижняя точка — середина паховой связки.
Положение больной — на спине, под ягодицы подкладывается ва-
лик.
Оперативный доступ. Доступы к внутренней подвздошной артерии
подразделяют на два вида:
1) внебрюшинные;
2) чрезбрюшинные.
Чрезбрюшинный доступ. Выполняют нижнюю срединную лапарото-
мию. Тонкий кишечник и сигмовидную (слепую) кишку смещают от сре-
динной линии кверху. Над крестцовоподвздошным сочленением произво-
дят рассечение париетальной брюшины, соблюдая осторожность во
избежание повреждения мочеточника, который над входом в малый таз рас-
полагается подбрюшинно, перекрещивая общую подвздошную артерию.
Определяют место деления общей подвздошной артерии па наружную и
внутреннюю и выделяют последнюю из окружающих тканей. Ориентиром
для выделения артерии является внутренний край m. psoas major.
Чрезбрюшинный доступ позволяет осмотреть органы нижнего этажа
брюшной полости и верхнего этажа полости таза. В связи с этим он ис-
пользуется при травмах, особенно при огнестрельных ранениях, требую-
щих расширенного подхода.
Обнажение внутренней подвздошной артерии производят после после-
довательного вскрытия переднего и заднего листков париетальной брюши-
ны. Для этого обычно применяют иижнесрединную лапаротомию. Приме-
нение этого доступа ограничено из-за возможности инфицирования
полости брюшины.
Внебрюшинный доступ лишен этого недостатка и анатомически оп-
равдан. Для выполнения внебрюишнного доступа разрез кожи проводят
выше на 2 см паховой связки и параллельно ей. Середина разреза должна
перекрещивать проекционную линию артерии.
Топографическая анатомия таза и промежности 877
Латеральный угол доступа должен соответствовать уровню задней
подмышечной линии.
Медиальный угол доступа не доводится до лобкового бугорка на рас-
стояние 3—4 см во избежание повреждения элементов, выходящих из по-
верхностного пахового кольца.
Последовательно рассекают следующие слои:
— кожу с подкожной жировой клетчаткой. При этом в подкожной клет-
чатке идентифицируют, перевязывают и пересекают между лигатура-
ми а. и V. epigastricae superficiale;
— апоневроз наружной косой мышцы живота;
— внутреннюю косую, а также поперечную мышцу живота (при возмож-
ности свободные нижние края этих мышц смещаются кверху);
— внутрибрюшную фасцию.
После рассечения внутрибрюшной фасции тупым способом раздвигают
предбрюшинную клетчатку, к которой прилежит брюшинный мешок. При
необходимости выделяют и перевязывают а. и v. epigastrica inferior.
Оперативный прием. Брюшинный мешок вместе с внутренностями в
пределах раны осторожно оттесняют медиально и несколько кпереди для
обнажения передней поверхности m. iliopsoas. У медиального края этой
мышцы определяют наружную подвздошную артерию. Двигаясь по ходу
наружной подвздошной артерии ретроградно, отыскивают место деления
общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Внутренняя под-
вздошная артерия по отношению к наружной подвздошной артерии нахо-
дится кзади и медиально. Ошибочная перевязка наружной подвздошной
артерии вместо внутренней подвздошной артерии не только не устраняет
источник внутреннего кровотечения, но и может осложниться некрозом
дистального отдела нижней конечности.
Внутреннюю подвздошную артерию тупым способом выделяют на про-
тяжении 3 — 4 см из жировой клетчатки. Под артерию с помощью лигатур-
ной иглы Купера подводят капроновые лигатуры и артерию дважды перевя-
зывают.
Проведение рабочей части лигатурной иглы Купера под задней стенкой
артерии должно осуществляться с максимальной осторожностью. Под
внутренней подвздошной артерией проходит одноименная вена, стенка ко-
торой, с одной стороны, тесно связана с этой артерией, а с другой — с надко-
стницей таза. При проведении лигатурной иглы существует опасность по-
вреждения стенки вены с развитием массивного кровотечения (нередко
смертельного). Глубокое расположение, тонкостенность вены и зияние
ее просвета после повреждения практически исключают возможность
ее перевязки или наложения сосудистого шва. Поэтому лигатурную
иглу Купера под артерию следует начинать подводить со стороны вены,
чтобы не повредить ее стенку.
878 7?7<Z6\7 ?/__________________________________________________
27.5.4. Методика внутритазовой анестезии
по Школьникову—Селиванову—Цодыксу
Показание — перелом костей таза.
Положение пострадавшего — на спине.
На расстоянии 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости
производят анестезию кожи 0,25 % раствором новокаина. Затем в эту
точку вкапывают иглу длиной 140-150 мм с внутренним диаметром нс ме-
нее 2 мм. После предварительного введения 0,25 % раствора новокаина в
мягкие ткани иглу продвигают в направлении сверху вниз, спереди назад и
снаружи кнутри. При этом срез иглы должен скользить по внутренней по-
верхности крыла подвздошной кости. На глубине 120-140 мм конец иглы
оказывается в подвздошной ямке под m. iliacus вблизи* наружного края
m. psoas. Сюда вводят 250-300 мл 0,25 % раствора новокаина. При двусто-
роннем переломе костей таза данную анестезию выполняют с обеих сторон.
Распространение новокаина под фасцией ш. iliopsoas позволяет получить
блокаду большинства ветвей пояснично-крестцового сплетения.
21.5.5. Неотложные оперативные вмешательства на мочевом пузыре
Наиболее часто па мочевом пузыре выполняют следующие оператив-
ные вмешательства:
— ушивание раны мочевого пузыря;
— пункция передней стенки мочевого пузыря;
— цистотомия (рассечение передней стенки мочевого пузыря);
— цистостомия (наложение мочевого свища).
Ушивание раны мочевого пузыря
Показания: ранение стенки пузыря. Полное проникающее поврежде-
ние стенки мочевого пузыря наблюдается от 0, i до 15 % случаев. Повреж-
дения мочевого пузыря подразделяют на внебрюшинные и внутрибрюшин-
ные соответственно затеку мочи в околопузырную клетчатку или
истечению ее в полость брюшины.
Оперативные доступы. Для обнажения стенки мочевого иуЗыря в
клинической практике обычно применяются следующие разрезы:
I) надлобковый срединный или поперечный;
2) парамедианный или параректальный (используют реже)
В зависимости от локализации и характера повреждения стенки моче-
вого пузыря применяемые доступы могут быть как чрезбрюшинными, так и
внебрюшинными.
После выявления дефекта раневое отверстие в стенке мочевого пузыря
осторожно растягивают в поперечном направлении с помощью аиатомичес-
1 опогрифическая анатомия таза и п/юмежности 879
ких пинцетов или швов-держалок. При значительной апертуре раны мо-
чевого пузыря необходимо обязательно увидеть устья мочеточников,
чтобы не захватить их в шов (в ряде случаев производится предвари-
тельная катетеризация мочеточников).
Для восстановления целости стенки мочевого пузыря используют два
ряда узловых швов. Первый ряд узловых швов накладывают на мышеч-
ную оболочку мочевого пузыря, нс захватывая слизистой оболочки. Для
этих швов используют кишечные иглы (круглые) и кетгут. Применение
нерассасывающегося шовного материала может явиться основой для
образования в просвете мочевого пузыря мочевых камней (инкрустация
шелковых и синтетических нитей солями).
Узловые швы второго ряда располагают в промежутке между швами
первого этажа. При внебрюшинных повреждениях для этих швов исполь-
зрот кетгут. При внутрибрюшинных разрывах для второго ряда (серо-
серозного) допустимо применение нсрассасывающихся материалов. В швы
ни в коем случае не должна попадать слизистая оболочка пузыря.
Для проверки герметичности линии швов просвет мочевого пузыря
заполняют раствором, окрашенным «метиленовым синим». Во избежание
напряжения линии швов через уретру вводят катетер для постоянного от-
тока мочи. При ранениях впебрюшинноп части пузыря обязательно дрени-
рование околопузырной клетчатки.
Надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря
Показания:
невозможность катетеризации мочевого пузыря;
— травмы уретры;
необходимость получения мочи для клинического или бактериологи-
ческого исследования.
Перед операцией следует убедиться в достаточном наполнении мочево-
) пузыря мочой, определив (можно перкуторно) высоту стояния мочевого
п\зыря над лобковым симфизом.
Пункция передней стенки мочевого пузыря через брюшную стенку
Ю.ккна производиться внебрюшинно. Для этого иглу проводят ниже попе-
речной пузырной складки.
Положение больного — на спине с приподнятым тазом.
Для пункции используют иглу длиной 150-200 мм и диаметром про-
света около 1 мм. На канюлю иглы предварительно надевают стерильную
эластичную трубку для регулирования скорости отведения мочи.
Иглу вкалывают по срединной линии вертикально на 20—30 мм выше
лобкового симфиза.
Последовательно прокалывают кожу, подкожную жировую клетчатку,
поверхностную фасцию, белую линию живота, предпузырную клетчатку и
8 SO Eidb'u 21___________________________
стенку мочевого пузыря. После выведения мочи иглу извлекают. Место
вкола иглы обрабатывают антисептическим раствором.
Троакариая эпицистостомия
Для этой манипуляции применяются троакары двух видов:
1) троакары, через тубус которых после прокола мочевого пузыря в
его просвет вводят дренажную трубку, а тубус удаляют;
2) троакары с дренажной трубкой, зафиксированной поверх колющего
стилета-мандрена. После удаления стилета-мандрена конец трубки остает-
ся в просвете мочевого пузыря.
Показание к троакарной эпицистостомии:
острая и хроническая задержка мочи без необходимости ревизии
просвета мочевого пузыря.
Дренирование мочевого пузыря можно производить длительное время
или краткосрочно при подготовке к радикальной операции.
Место введения троакара определяют по срединной линии на 20-
30 мм выше лобкового симфиза. Перед вколом троакара производят ин-
фильтрирование тканей передней брюшной стенки 20-30 мл 0,5% раствора
новокаина. Кожу на месте предполагаемого вкола рассекают скальпелем
на расстоянии 10-15 мм. После пункции передней стенки мочевого пузыря
тубус троакара (1-й вариант) или его мандрен-стилет (2-й вариант) удаля-
ют. Дренажную трубку фиксируют шелковым швом к коже.
ВЫСОКОЕ СЕЧЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Показания:
камни мочевого пузыря;
— инородные тела;
— травма уретры;
— аденома предстательной железы.
Оперативный доступ. По срединной линии производят разрез передней
брюшной стенки от лобкового симфиза вверх, не доходя 3—4 см до пупка.
Послойно рассекают следующие слои: кожу; подкожную жировую
клетчатку; поверхностную фасцию; белую линию живота.
Брюшными зеркалами Фритча —Дуайена края раны вместе с пирами-
дальными мышцами разводят в стороны.
Рассекают внутрибрюшную фасцию и обнажают предпузырное клетча-
точное пространство. Тупым способом (с помощью тупфера) предпузыр-
ную клетчатку и фасцию сдвигают кверху до обнажения передней стенки
мочевого пузыря. В области верхушки мочевого пузыря осторожно отсла-
ивают кверху поперечную пузырную складку передней париетальной брю-
шины вместе с жировой клетчаткой. Для предотвращения инфицирования
Топографическая анатомия таза и промежности 881
краев раны этот участок стенки мочевого пузыря тщательно изолируют
марлевыми салфетками.
Оперативный прием. На переднюю стенку мочевого пузыря наклады-
вают два толстых кетгутовых шва-держалки, захватывающих только мы-
шечную оболочку. При натягивании держалок на стенке мочевого пузыря
образуется поперечная складка, которую вскрывают небольшим продоль-
ным разрезом длиной 1-1,5 см (производят цистотомию).
В зависимости от показаний операция ограничивается рассечением
стенки пузыря (цистотомия), удалением, например, инородного тела, и уши-
ванием пузыря или же завершается наложением свища для отведения мочи
(цистостомия).
Для цистостомии в полость мочевого пузыря вводят специальный тол-
стый катетер или дренажную трубку диаметром около 1,5 см с боковыми
отверстиями вблизи конца.
Положение дренажной трубки фиксируют узловыми кетгутовыми шва-
ми, наложенными на стенку мочевого пузыря. Через верхний угол раны
брюшной стенки дренажную трубку выводят наружу. Остальную часть
раны ушивают послойно.
Для предупреждения мочевого затека предпузырную клетчатку дре-
нируют ленточным или тонким трубчатым дренажом.
21.5.6. Операции при повреждениях мочеточника
При точечном (частичном) ранении мочеточника (прокол, пристеноч-
ное повреждение) рану необходимо ушить тонким кетгутом на атравмати-
ческой игле. Обязательным элементом операции является дренирование
пристеночного клетчаточного пространства таза.
При полном пересечении (разрыве) мочеточника накладывают урете-
роуретероанастомоз по типу «конец в конец». Для его выполнения необхо-
димо соблюсти следующие условия:
концы мочеточника косо срезают приблизительно под углом 45 °;
анастомоз выполняют на катетере, который необходимо оставить на
7-8 сут;
для наложения узловых швов используют хромированный кетгут
№30 или 4 0;
слизистую оболочку мочеточника не включают в шов во избежание
образования в просвете мочеточника конгломератов;
швы затягивают без натяжения только до момента соприкосновения
рассеченных концов мочеточника;
ио-возможности производят перитонизацию дефекта;
дренируют пристеночное клетчаточное пространство таза.
Варианты наложения швов на мочеточник представлены на рис. 554.
Рис. 554. Варианты шва мочеточника (по: Давыдов С. Н.» Хромов Б. М.» Шейко В.З.,
1983 [14]): а — анастомоз «конец в конец»; б — инвагинация расщепленного прокси-
мального конца мочеточника в перевязанный дистальный конец мочеточника по типу
«конец в бок»; в — шов с растеплением дистального конца мочеточника.
Эта операция требует высокой квалификации хирурга и стационарных
условий. В случае невозможности ее выполнения производят вшивание
проксимального конца мочеточника в просвет кишки или выведение его па
кожу с образованием мочеточникового свища.
21.5.7. Методика удаления маточной трубы
Основным показанием к экстренной операции является разрыв трубы
при внематочной беременности.
Положение больной — па спине.
Оперативный доступ — нижняя срединная лапаротомия
Оперативный прием. После выполнения нижней срединной! лапарото-
мии в прямокишечно-маточное углубление хирург вводит правую руку,
отыскивает измененную маточную трубу и выводит се из раны.
Основные этапы оперативного приема:
1) мобилизация маточной трубы;
2) удаление трубы (ампутация);
3) перитонизация культи брыжейки маточной трубы.
1-й этап — мобилизация маточной трубы. Мобилизация маточной
трубы заключается в ее отсечении от брыжейки. Для этого маточную трубу
приподнимают, натягивая ее брыжейку. Параллельно маточной трубе на ее
брыжейку в направлении к краю матки накладываю г кровоостанавливаю-
щие зажимы Кохера. При этом следует соблюдать особую осторожность
Топографическая анатомия таза и промежности 883
при расположении зажимов у овариального конца трубы во избежание по-
вреждения сосудов собственной связки яичника. Участки брыжейки между
зажимом и маточной трубой последовательно пересекают и лигируют кет-
гутом. Не следует захватывать большие участки брыжейки маточной трубы
кровоостанавливающим зажимом. Это может привести к выскальзыванию
части брыжейки и необходимости дополнительного ее прошивания и лиги-
рования.
Затем маточную часть трубы пережимают кровоостанавливающим за-
жимом Кохера у стенки матки.
Не рекомендуется клиновидное иссечение маточной части трубы в углу
матки, так как образовавшийся рубец на стенке матки может разорваться
во время последующей беременности и родов.
2-й этап — удаление маточной трубы. Маточную трубу отсекают
кнаружи от зажима Кохера. Ее культю под зажимом перевязывают кетгу-
том. Производят ревизию нижнего отдела брюшной полости. При этом
кровяные сгустки удаляют. Производят осмотр придатков на другой сто-
роне и червеобразного отростка.
3-й этап — перитонизация культи брыжейки. Обычно производят
перитоиизацию культи брыжейки маточной трубы круглой связкой матки.
Для фиксации lig. teres uteri применяют узловые шелковые швы. Брюши-
на оставшейся части брыжейки маточной трубы (при достаточной ее вели-
чине и подвижности) также может быть использована для перитонизации
культи узловыми шелковыми швами.
Рану брюшной стенки послойно ушивают наглухо
21.5.8. Дренирование клетчаточных пространств таза
Дренирование клетчаточных пространств таза при параметритах чаще
производят:
I) через переднюю брюшную стенку;
2) через влагалище;
3) через прямую кишку.
При распространении гнойного процесса из параметрия выше лобково-
го симфиза или при поражении пристеночной клетчатки таза с выходом
гнойного инфильтрата над паховой связкой дренирование производят че-
рез переднюю брюшную стенку. Операция заключается в следующем:
1) намечают линию разреза над выпуклостью инфильтрата на 1-2 см
выше паховой связки и параллельно ей;
2) последовательно рассекают:
— кожу;
подкожную жировую клетчатку;
SS4 Глава 21
— поверхностную фасцию;
— апоневроз наружной косой мышцы живота;
— внутреннюю косую мышцу живота;
— поперечную мышцу живота;
— внутрибрюшную фасцию.
Дальнейшие действия по вскрытию гнойника выполняют внебрюшин-
но тупым способом. С этой целью осторожно отслаивают брюшину и про-
никают в полость таза по ходу подвздошных сосудов.
Для опорожнения гнойника заднего отдела параметрия заднюю часть
свода влагалища (влагалищный доступ) рассекают лезвием скальпеля,
обязательно обращенным к шейке матки для предупреждения ранения
прямой кишки.
В образовавшееся отверстие вводят корнцанг, выпуклостью обращен-
ный кзади. За счет разведения браншей корнцанга производят увеличение
кольпотомического отверстия. Рабочие концы этого инструмента фиксиру-
ют в разомкнутом положении. В параметральную клетчатку вводят элас-
тичную дренажную трубку с боковыми отверстиями. Рану вокруг дренаж-
ной трубки обкладывают марлевыми салфетками.
ОБЛАСТИ СПИНЫ
И ПОЗВОНОЧНИКА
Под названием «спина» понимают заднюю поверхность туловища, куда
относят лопаточную и подлопаточную области груди, поясничную область,
а также области позвоночника и крестца, ограниченные с боков паравертеб-
ральными линиями. Шейная часть позвоночника расположена в задней
шейной (выйной) области.
НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ ПОЗВОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ
Остистые отростки позвонков и углы ребер образуют два желоба по
бокам от срединной линии. В них залегают мышцы, выпрямляющие позво-
ночник, четко контурирующиеся у физически развитых людей.
По срединной линии хорошо прощупываются остистые отростки VII
шейного и I грудного позвонков.
Остистый отросток VII грудного позвонка обычно соответствует уров-
ню нижних углов лопаток.
XII грудной позвонок располагается на уровне пальпируемого XII реб-
ра.
Линия, соединяющая верхние точки подвздошных гребней, перекрещи-
вает уровень IV поясничного позвонка (рис. 555).
886 Глава 22________________
Рис 555 Ориентирные линии на
спине (объяснение в тексте) (по:
Лргер II. М., 1971 122]).
ти обычно распространяются
22.1. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ
(ВЫЙНАЯ ОБЛАСТЬ)
Границы: вверху — linea nucha superior
и protubcrancia occi pitalis externa; внизу —
горизонтальная линия, проходящая на уров-
не VII шейного позвонка; с боков — наруж-
ные края трапециевидных мышц.
Слои выйной области
Кожа отличается плотностью и толщи-
ной.
Подкожная жировая клетчатка имеет
ячеистое строение, ее толщина индивиду-
ально варьирует в широких пределах.
В клетчатке находятся разветвления зад-
них ветвей спинномозговых нервов; ветви
a. occipitalis и a. transversae colli. Отток
венозной крови из поверхностных слоев
происходит по ветвям v. cervical is super-
ficialis.
Кожа, подкожная жировая клетчатка и
поверхностная фасция соединены в единый
слой соединительнотканными перемычками,
прикрепляющимися к собственной фасции
выйной области. Поэтому гнойные процессы
в подкожной жировой клетчатке этой облас-
в глубину.
Мышцы в заднем отделе шеи расположены в четыре слоя.
Первый слой составляет трапециевидная мышца, для которой соб-
ственная фасция (вторая фасция шеи) образует влага ппце.
К второму слою относятся:
1. Mm. splcnus capitus и cervicus, расположенные в медиальной части
заднего отдела шеи, под трапециевидной мышцей.
2. М. levator scapulae находится латеральное вышеописанных мышц.
3. Mm. rhomboidei (major и minor) расположены в нижнем отделе обла-
сти между позвоночником и лопаткой.
4. Mm. serratus posterior и superior лежат также в нижнем отделе между
остистыми отростками позвонков и ребрами.
Третий слой представлен длинными мышцами, располагающимися в
боковом желобе спины между остистыми отростками позвонков и углами
ребер:
Области спины и позвоночника «87
1. М. semispinalis, cervicis et capitis — полуостистая мышца, занимаю-
щая медиальное положение;
2. М. longissimus, cervicis et capitis — длиннейшая мышца, начинающая-
ся от заднего края сосцевидного отростка.
Четвертый слой образован короткими мышцами:
1. М. rectus capitis posterior major — расположена медиально.
2. М. rectus capitis posterior minor находится под предыдущей.
3. М. obliguus capitis superior тянется от нижней выйной линии к атлан-
ту (располагается кнаружи от большой прямой мышцы головы)
4. Нижняя косая мыщ^а^головы (m. obliguus capitis inferior) натянута
в косом направлении'/остистого отростка второго шейного позвонка к
поперечному отростку атланта.
5. М. multifidus (многораздельная мышца) располагается глубже ос-
тальных мышц заднего отдела шеи.
В пределах выйной области выделяют два треугольника (рис. 556).
1. Верхний выйный треугольник (trigonum nuche superior) ограничен
следующими мышцами:
с медиальной стороны m. rectus capitis posterior major;
с наружноверхней стороны m. obliquus capitis superior;
с наружнонижней стороны
m. obliquus capitis inferior.
В этом треугольнике проецирует-
ся задняя дуга атланта. Над нею рас-
полагается поперечно идущая часть
позвоночной артерии и n. suboccipi-
talis.
2. Нижний выйный треугольник
(trigonum nuche inferior) имеет
следующие границы:
сверху m. obliquus capitis in-
ferior;
снаружи т. longus capitis;
с медиальной стороны т.
semispinalis cervicis.
В этом треугольнике выходит
n. occipitalis major, который, огибая
т. obliqus capitis inferior, направляет-
ся в затылочную часть головы. Имен-
Рис. 556. Треугольники, сосуды и нервы
выйной области (по: Фраучн В. X., 1967
160]): 1 — п. occipitalis major; 2 — n.
suboccipitalis; 3 — trigonum nuchae su-
perior; 4 — m. obliquus capitis inferior;
5 — a. vertcbralis; 6 — m. obliquus capi-
tis inferior; 7 — trigonum nuchae infe-
rior; 8 — a. occipitalis; 9 — m. sterno-
cleidomastoideus; 10 — in. trapezius.
S8S /лива 22
но на этом участке возможно поражение нерва по типу туннельной невропа-
тии (появляется ноющая боль в заднем отделе шеи, чувство онемения, стяги-
вания кожи).
В кровоснабжении мягких тканей заднего отдела шеи принимают уча-
стие ряд артерии.
1. Затылочная артерия, которая, прободая начальные отделы mm.
splenii capitis et cervicis, выходит на заднюю поверхность шеи в про-
меж^ гке между трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной
мышцами.
2. Поперечная артерия шеи под m. levator scapulae делится на две
ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь направляет-
ся кверху между m. levator scapulae и т. splenius cervicis. Глубокая
ветвь снабжает мышцы у медиального края лопатки.
3. Глубокая артерия шеи (a. cervicis profunda) располагается между
m. semispinalis cervicis и т. semispinalis capitis.
4. Позвоночная артерия проходит через отверстия в поперечных отрост-
ках шейных позвонков. По выходе из foramen transversalia II позвон-
ка эта артерия отклоняется медиально и, пройдя через foramen trans-
versarium atlantis, ложится в s.a. vertebralis над задней дугой атланта.
При шейном остеохондрозе возможно сдавление артерии остеофитами
при резких поворотах шеи, что приводит к нарушению мозгового кро-
вотока и внезапной потере сознания. Венозный отток осуществляется в
основном по одноименным венам в наружную яремную вену.
22.2. ПОЗВОНОЧНАЯ И КРЕСТЦОВАЯ ОБЛАСТИ
Границы: вверху — горизонтальная линия на уровне остистого отрос-
тка VII шейного позвонка; с боков — вертикальные линии, проведенные по
концам поперечных отростков позвонков; внизу — верхушка копчика.
Слои позвоночной и крестцовой области
Кожа толстая, сравнительно плотная и малоподвижная, плотно сраще-
на с собственной фасцией фиброзными перемычками.
Подкожная жировая клетчатка имеет относительно небольшую тол-
щину. В этом слое находятся разветвления задних ветвей спинномозговых
нервов, поясничных артерий и вен.
В подкожной жировой клетчатке проходит слабо выраженная поверх-
ностная фасция.
Собственная фасция покрывает: в верхнегрудном отделе — трапеци-
евидную мышцу, в грудном и поясничном отделах — широчайшую мышцу
спины. Собственная фасция, образующая влагалище для указанных мышц,
на шее переходит во вторую фасцию, а в области лопатки срастается с
подостной фасцией.
Области спины и позвоночника 889
Мышцы грудного и поясничного отделов области позвоночника распо-
лагаются в четыре слоя.
Первый слой мышц (поверхностный): трапециевидная мышца п ши-
рочайшая мышцы спины.
Трапециевидная мышца, располагающаяся в верхнем отделе, характе-
ризуется косым направлением волокон — сверху вниз и изнутри кнаружи.
Ход волокон широчайшей мышцы спины иной —снизу вверх и изнутри
кнаружи. Начало широчайшей мышцы спины связано с позвоночником по-
средством плотной пояснично-позвоночной фасции (fascia lumbodorsalis).
Второй слой мышц:
— вверху — m. levator scapulae;
— между позвоночником и лопаткой— mm. romboidei (major и minor);
— между остистыми отростками позвонков и ребрами — mm. serrati
posteriors (superior и inferior).
Между первым и вторым слоями мышц в тонком слое клетчатки про-
ходят ветви задних межреберных сосудов и нервов.
Третий слой мышц залегает в желобе между остистыми отростками
позвонков (с медиальной стороны) и углами ребер (с латеральной сторо-
ны). Этот слой представлен мощной мышцей с продольным ходом воло-
кон — m. erector spinae.
Четвертый слой образуют короткие мышцы спины.
В крестцовом отделе толстая, малоподвижная кожа связана фиброз-
ными перемычками с надкостницей задней поверхности крестца.
Позвоночник (позвоночный столб) состоит из 7 шейных, 12 грудных,
5 поясничных, 4~6 крестцовых и 3-6 копчиковых позвонков. Между тела-
ми позвонков находятся межпозвоночные диски, участвующие в формиро-
вании межпозвоночного симфиза и играющие важную амортизирующую
роль в биомеханике позвоночного столба. Позвонки, соединяясь друг с
другом, формируют позвоночный канал, являющийся вместилищем спинно-
го мозга.
Межпозвоночные диски и связочный аппарат позвоночника
Межпозвоночные диски расположены между телами смежных позвон-
ков и участвуют в образовании межпозвоночного симфиза. Каждый диск
состоит из фиброзного кольца, тесно связанного с надкостницей позвонков,
и студенистого тела, находящегося в центре диска.
Связочный аппарат позвоночника. Вдоль передней поверхности тел
позвонков располагаются прочные связки — ligg. longitudinalia anteriores.
На задней поверхности тел позвонков находятся столь же прочные ligg.
longitudinalia posteriores.
Между дужками позвонков натянуты прочные эластичые ligg flava,
участвующие в формировании позвоночного канала и межпозвоночных
отверстий.
8*4) Глава 22
Остистые отростки позвонков соединены между собой ligg. inter-
spinalia; поперечные — ligg. intertransversalia.
Верхушки остистых отростков связывает особо прочная ligg. supra-
spinale (ligg. nuchae — в шейном отделе).
22.3. ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛ И ЕГО СОДЕРЖИМОЕ
Canalis vertebral is образован:
— спереди — задней поверхностью тел позвонков и межпозвонковых
дисков, выстланной задней продольной связкой;
— с боков и сзади — дужками позвонков и желтыми связками.
Форма поперечного сечения позвоночного канала неодинакова в раз-
личных отделах. Канал имеет небольшое расширение на уровне VII шей-
ного позвонка в грудном отделе он суживается и вновь расширяется в
поясничном. Наиболее узкая часть канала находится в области крестца. В
позвоночном канале находится спинной мозг с сто оболочками.
Между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой
находится эпидуральное пространство, в котором расположена рыхлая
клетчатка и венозное сплетение (plexus venosus vertebral is internus).
Кровоснабжение позвонков и межпозвоночных дисков осуществля-
ется из нескольких источников:
в шейном отделе — от a. vertebralis, a. cervicalis ascendens, a. cervi-
calis profunda;
— в грудном — от a. intercostalis posterior, a. intercostalis suprema;
— в поясничном и крестцовом — от a. sacrales lumbales, аа. latcrales, а.
sacra les mediana.
Ветви названных артерий участвуют в образовании анастомотической
сети позвоночного канала.
Вены позвоночника представлены в виде четырех крупных сплетений:
переднее и заднее наружные сплетения расположены соответственно
на передней поверхности тел позвонков и позади дужек;
переднее внутреннее (внутрипозвоночное) сплетение находится в эпи-
дуральном пространстве на задней поверхности тел позвонков и
прочно связано с ними;
заднее внутреннее (внутрипозвоночное) сплетение находится на пере-
дней поверхности дуг и в отличие о г переднего не имеет прочной
связи со стенкой позвоночного канала.
Венозные сплетения позвоночника связаны друг с другом многочислен-
ными анастомозами. Отток крови происходи! в вены забрюшинного про-
странства, в притоки поясничных, межреберных и глубоких шейных вен.
Области спины и позвоночника 891
Твердая мозговая оболочка охватывает ciinimoii мозг в виде футляра,
начинающегося о г краев большого затылочного отверстия и заканчиваю-
щегося слепо па уровне III крестцового позвонка.Она имеет по бокам ко-
нусовидные выпячивания, проникающие в межпозвонковые отверстия и
охватывающие, как чехлами, корешки спинномозговых нервов. У входа в
межпозвонковые отверстия твердая мозговая оболочка срастается с надко-
стницей позвонков.
Между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой спинного
мозга имеется узкая щель — cavum subdurale (субдуральное простран-
ство). Введение анестезирующего раствора в субдуральное пространство
обеспечивает субдуральную анестезию (блокаду корешков спинномозго-
вых нервов в их субдуральном участке).
Мягкая мозговая оболочка непосредственно окружает спинной мозг и
находящиеся на его поверхности кровеносные сосуды.
Между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга находится су-
барахноидальное (подпаутинное) пространство, заполненное спинномозго-
вой жидкостью.
Вверху подпаутинное пространство спинного мозга продолжается в
аналогичное пространство головного мозга.
При повреждениях спинного мозга наблюдаются кровоизлияния в
подпаутинное субдуральное пространство. Диагностическая пункция наи-
более безопасно может быть выполнена на уровне II поясничного позвон-
ка. На этом уровне располагается поясничная цистерна, а спинной мозг
заканчивается выше.
Спинной мозг находится в позвоночном канале на протяжении от дуги
атланта до верхнего края II поясничного позвонка. Спинной мозг образует
шейное (па уровне от IV шейного до 1 грудного позвонков) и поясничное
(от X грудного до I поясничного позвонка) утолщения. Ниже поясничного
утолщения спинной мозг конусообразно суживается и заканчивается так
назывемой концевой нитью, которая проходит на всем протяжении пояс-
ничной и крестцовой части субарахноидального пространства.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляют спинномозговые арте-
рии (аа. spinales), проникающие в позвоночный капал через межпозвонко-
вые отверстия. Аа. spinales к шейным и верхнегрудным сегментам спинного
мозга формируются от ветвей подключичных артерий (a. vertebralis, а.
cervicalis profunda, a. cervicalis ascendens, tr. thyreocervicalis). Спинномозго-
вые артерии к нижележащим отделам спинного мозга отходят от
дорсальных ветвей межреберных и поясничных артерий. На передней по-
верхности спинного мозга ветвями спинальных артерий формируется пере-
дняя спинальная артерия, на задней поверхности - парные задние спиналь-
ные артерии. От этих продольных магистралей формируется сеть пиальных
артерий, проникающих в вещество мозга. Венозный отток происходит по
венам, сопровождающим артерии и вливающимся в наружное и внутреннее
позвоночные сплетения.
892 Ечава 22
От спинного мозга отходит 31 пара передних (двигательных) и задних
(чувствительных) корешков (8 шейных; 12 грудных; 5 поясничных; 5 кре-
стцовых; 2 копчиковых).
Передний и задний корешки через cavum subarachnoidale направля-
ются к межпозвонковым отверстиям. На уровне этих отверстий задние ко-
решки образуют ganglion intervertebrale (spinale).
Уровень формирования корешков от соответствующих сегментов
спинного мозга не совпадает с уровнем их выхода через межпозвонковые
отверстия.
Скелетотопия спинальных сегментов:
— в шейном и верхнегрудном отделах спинномозговые сегменты распо-
лагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвон-
ка;
— в среднегрудном — на два позвонка выше;
— в нижнегрудном отделе — на три позвонка выше.
Ниже conus medul laris в дуральном мешке расположен конский хвост
(cauda equina), образованный четырьмя нижними поясничными, всеми кре-
стцовыми и копчиковыми корешками.
22.4.ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
22,4.1. Поясничный прокол (люмбальная пункция)
Показания:
1) диагностическая пункция — определение давления спинномозговой
жидкости; получение проб ликвора для лабораторного анализа, вы-
полнение пневмоэнцефалог рафии;
2) лечебная пункция — декомпрессия спинного мозга, введение лекар-
ственных препаратов;
3) выполнение субдуральной пли эпидуральной анестезии.
Положение больного: па боку с сильно согнутыми в коленных и тазо-
бедренных суставах ногами (бедра прижаты к животу). Подбородок при-
веден к груди; в отдельных случаях, сидя с выгнутой кзади спиной. Локти
помещены на бедра (рис. 557).
Точка пункции: наиболее безопасным местом для пункции являются
промежутки между III и IV, или IV и V поясничными позвонками.
Для точного определения точки вкола проводят прямую линию, соеди-
няющую наивысшие точки гребней подвздошных костей (linea cristarum).
Эта линия перекрещивает позвоночник на уровни промежутка между IV и
V поясничными позвонками. На этом уровне копчиком указательного
пальца определяют промежуток между остистыми отростками позвонков.
Области спины и позвоночника 893
Инструменты: для пункции
используют иглу ДЛИНОЙ 9-12 см
и толщиной 0,5-1 мм. Просвет
иглы обязательно должен быть
закрыт мандреном со шляпкой,
за которую мандрен удобно
плавно перемещать в игле. Ост-
рый конец иглы скошен под уг-
лом 45 ° (рис. 558).
В зоне пункции предвари-
тельно производят анестезию
мягких тканей 0,5 % раствором
новокаина.
Направление движения иг-
лы. При проведении иглы для
пункции необходимо строго вы-
держивать определенное направ-
ление:
1) игла должна находиться
строго в сагиттальной плос-
кости;
2) проколов кожу, иглу направ-
ляют несколько кверху в
соответствии с черепицеоб-
разным расположением ос-
тистых отростков.
Конец иглы до попадания в
подпаутинное пространство дол-
жен последовательно пройти сле-
дующие слои:
— плотную кожу;
рыхлую подкожную жиро-
вую клетчатку;
прочные межостистую и
желтую связки;
Рис. 557. Положение больного при люм-
бальной пункции (по: Иргер И. М., 1971
[22]): а — на боку; б — сидя.
---—--------- ------------’
Рис. 558. Иглы для спинномозговой пункции
(по: Иргер И. М., 1971 [22]).
рыхлую эпидуральную жировую клетчатку;
vnpyi о-эластичную твердую мозговую оболочку;
тонкую паутинную оболочку.
В момент прокола твердой мозговой оболочки возникает своеобразное
ощущение «провала» (иногда ощущается характерный хруст). После этого
8^4 /дави 22
для попадания в подпаутинное пространство нужно продвинуть иглу впе-
ред на 1—2 мм и извлечь маидрен. Появление капель ликвора свидетель-
ствует о правильности выполнения манипуляции.
При выполнении пункции следует соблюдать следующие правила:
пункция должна производиться совершенно безболезненно;
- движения иглы должны быть плавными и осторожными (при резких
движениях в узком промежутке между остистыми отростками конец
иглы может отломиться);
если пункционная игла сломалась, необходимо ее немедленно уда-
лить захватив конек пинцетом или кровостанавлпвающим зажимом.
При необходимости для извлечения конца иглы используют разрез
мягких тканей;
в подпаутинном пространстве могут перекрывать просвет иглы и зат-
руднять ток жидкости тонкие перекладины (трабекулы). Обычно
при повороте иглы вокруг оси это препятствие устраняется и истече-
ние ликвора возобновляется;
возникновение при проколе твердой мозговой оболочки острых стре-
ляющих болей, иррадиирующих в нижнюю конечность, свидетель-
ствует о раздражении корешка конского хвоста. В этом случае следу-
ет немедленно извлечь иглу;
— при неудаче пункции (ликвор не появляется) следует попытаться
ввести иглу в соседнем межостном промежутке.
22.4.2. Методика ламинэктомии
Показания. Необходимость декомпрессии спинного мозга при по-
вреждении позвоночника; доступ в позвоночный канал для удаления
опухоли или инородного тела.
Положение больного: па животе; на боку.
. Оперативный доступ. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки
длиной 15-20 см проводят вдоль линии остистых отростков. Кожный раз-
рез должен распространяться па 1-2 позвонка выше и ниже уровня подле-
жащих иссечению дужек. После обнажения остистых отростков рассекают
собственную фасцию по обеим сторонам от вершин отростков.
Отделение мягких тканей от остистых отростков и дужек позвонков
следует производить с учетом анатомических особенностей области, в ко-
торой выполняется операция.
В шейном отделе вначале скальпелем или электропожом отсекают от
раздвоенных остистых отростков сухожилия мышц. Затем прямым или
изогнутым распатором Фарабефа последовательно производят скелети-
рование остистых отростков и дуг с правой и левой сторон. Для оста-
()б части спины и позвоночника 895
новкн кровотечения туго тампонируют образовавшуюся щель между ос-
тистыми отростками, дужками позвонков и мышцами.
В грудном и поясничном отделах удается с каждой стороны от ости-
стого отростка сильным продольным движением скальпеля одномомент-
но рассечь плотную фасцию сухожилия прикрепляющихся мышц и над-
костницу. Далее производят скелетирование остистых отростков и
дужек позвонков вплоть до суставных отростков. Подпадкостнпчно с
каждой стороны выполняют тугое тампонирование марлевой лентой, смо-
ченной горячим физиологическим раствором, образовавшейся костно-мы-
шечной щели (рис. 559, 560).
Через несколько минут после удаления марлевых тампонов и оконча-
тельной остановки кровотечения широко разводят края раны для обнаже-
ния остистых отростков и дужек позвонков (рис. 561).
Удаление остистых отростков производят щипцами Листона, перекусы-
вая отростки как можно ближе к их основанию. После пересечения межо-
стиегых связок удаляют единым блоком «цепочку» остистых отростков
(рис. 562).
Дужки позвонков резецируют через отверстия между дужками щип-
цами Борхарда. Ширина ламинэктомии должна быть достаточной для сво-
Рис. 559. Скелетирование боко-
вых поверхностей остистых отро-
ечков и дужек позвонков с помо-
щью распатора.
Рис. 5G0. Поднадкостничное отделение мышц
от остистых отростков и дужек позвонков (по:
Пргср II. М., 1971 [22]).
896 Ehica 22
Рис. 561. Обнажены боковые поверх-
ности остистых отростков и дужек по-
звонков (по: Иргер И. М., 1971 [22]).
Рис. 562. Удаление кусачками Листона
остистых отростков единым блоком
(по: Иргер И. М., 1971 [22]).
бедного манипулирования на спинном мозге (обычно резекцию дужек про-
изводят до суставных поверхностей с каждой стороны).
Количество удаленных дужек определяется характером оперативного
приема (оно должно быть минимальным при обеспечении хорошего обзора
операционного поля) (рис. 563).
Оперативный прием. После вскрытия позвоночного капала по средней
линии тупым способом отслаивают в обе стороны эпидуральную клетчатку
и продольно рассекают твердую мозговую оболочку (рис. 564).
Рис. 563. Удаление участков дужек позвон-
ков для расширения доступа в позвоночный
канал (по: Иргер И. М., 1971 [22]).
Рис. 561. Продольное рассечение
твердой мозговой оболочки (по:
Иргер И. М., 1971 [22]).
Области спины и позвоночника 897
Для удобства последующих действий
рекомендуется иа края твердой мозговой
оболочки наложить два тонких шва-держал-
ки.
Во избежание вытекания большого ко-
личества спинномозговой жидкости вначале
делают небольшой надрез твердой мозговой
оболочки, который расширяют по зонду,
стараясь не повредить паутинную оболоч-
ку. Рассечение паутинной оболочки для об-
нажения заднебоковых поверхностей спин-
ного мозга выполняют постепенно, избегая
повреждения даже мелких кровеносных со-
судов на поверхности спинного мозга.
Коагуляция сосудов на поверхности
спинного мозга не рекомендуется, для оста-
Рис. 565. Зашивание твердой
оболочки по окончании опе-
рации (но: Иргер И. М., 1971
[22]).
новки кровотечения используют временную
рыхлую тампонаду. Электрокоагуляцию можно применить только для
остановки кровотечения из сосудов «корешковой манжетки» непосред-
ственно у краев твердой мозговой оболочки. В случае необходимости
спинной мозг осторожно отодвигают в сторону или кзади с помощью
шпателя.
По окончании операции твердую мозговую оболочку зашивают узло-
вым или непрерывным швом (рис. 565) наглухо, во избежание образова-
ния ликворных свищей. В отдельных случаях для обеспечения декомп-
рессии или при необходимости введения лекарственных препаратов в
подоболочечное или эпидуральное пространство вводят тонкий эластич-
ный катетер.
22.4.3. Оперативная фиксация позвоночника при переломах позвонков
Задний спондилодез
Показания. Переломы позвонков в поясничном, грудо-поясничном и
(реже) в грудном отделах.
Оперативный доступ аналогичен доступу для ламинэктомии.
Оперативный прием заключается в скреплении смежных остистых
отростков (с захватом 1-2 неповрежденных позвонков выше и ниже места
перелома) металлической конструкцией или костным трансплантатом
(ребро, гребень подвздошной кости).
Оперативные доступы к передней поверхности позвоночника при
переломаХтел позвонков. Наиболее часто приходится выполнять эти дос-
898 Гчава 22
тупы при повреждениях позвоночника в грудном или поясничном отделе.
Целью операции является выполнение переднего спондилодеза или ре-
зекции поврежденного позвонка. Нередко обе эти операции приходится
сочетать друг с другом. Для подхода к телам грудных позвонков, как пра-
вило, используют трансплевральный доступ (торакотомию). Обнажение
тел поясничных позвонков выполняют с помощью трансабдоминального
вне- пли внутрибрюшинного доступа.
ЧАСТЬ 3
ПРИЛОЖЕНИЕ
Тесты 901
Тесты для самоконтроля
1. КОНЕЧНОСТИ
Тема 1. Подмышечная область и плечо
Выбрать правильный ответ
1. Какими мышцами образована передняя стенка подмышечной
впадины?
а) большой грудной и подключичной мышцами;
6) большой грудной и малой грудной мышцами;
в) малой грудной и медиальной поверхностью пле-
чевой кости;
г) медиальной поверхностью плечевой кости и перед-
ней зубчатой мышцей;
д) длинной головкой двуглавой мышцы плеча и ма-
лой грудной мышцей.
Выбрать правильные ответы
2. Какие заболевания наиболее характерны для кожи подмышеч-
ной впадины?
902 Приложения
а) трофические язвы;
б) гидраденит;
в) фурункулы;
г) экзема;
д) псориаз.
Выбрать правильный ответ
3. Какая мышца образует латеральную стенку четырехсторон-
него отверстия?
а) длинная головка трехглавой мышцы плеча;
б) хирургическая шейка плечевой кости;
в) малая круглая мышца;
г) подлопаточная мышца;
д) надостная мышца.
Выбрать правильные ответы
4. По каким признакам можно идентифицировать на передней
стенке подмышечной впадины большую грудную мышцу?
а) по точкам прикрепления;
б) по косопоперечному ходу волокон;
в) по белесоватой исчерченности;
г) по толщине мышцы;
д) по взаимоотношению с малой грудной мышцей.
Выбрать правильный ответ
5. Как располагается подмышечная вена по отношению к соот-
ветствующей артерии на протяжении подмышечной облас-
ти?
а) вена лежит кпереди и медиально;
б) вена лежит кпереди и латерально;
Тесты 903
в) вена лежит кпереди;
г) вена лежит кзади;
д) вена лежит кзади и медиально.
6. Как располагается плечевое сплетение по отношению к под-
мышечной артерии в tr.clavipectorale?
а) латерально и кзади;
б) латерально;
в) спереди;
г) кзади;
д) медиально.
7. Как располагаются пучки плечевого сплетения по отношению
к подмышечной артерии в tr.pectorale?
а) спереди, сзади и латерально;
б) спереди, сзади и медиально;
в) латерально, медиально и сзади;
г) только спереди и сзади;
д) только спереди.
8. Как формируется срединный нерв в подмышечной впадине?
а) из латерального пучка плечевого сплетения;
б) из медиального пучка плечевого сплетения;
в) из элементов латерального и медиального пуч-
ков;
г) из элементов латерального и заднего пучков;
д) из элементов медиального и заднего пучков.
9. Из какого пучка плечевого сплетения формируется лучевой
нерв?
а) из латерального;
б) из медиального;
904 Приложения
f) из заднего;
г) из заднего и медиального;
д) из заднего и латерального.
10. Как формируется подмышечный нерв в подмышечной облас-
ти?
а) из латерального пучка;
6) из медиального пучка;
в) из заднего пучка;
г) из заднего и латерального пучков;
д) из заднего и медиального пучков.
11. Как формируется мышечно-кожный нерв в подмышечной об-
ласти?
а) из медиального пучка;
б) из латерального пучка;
в) из заднего пучка;
г) из латерального и медиального пучков;
д) из медиального и заднего пучков.
12. Сколько отделов подмышечной артерии выделяют на протя-
жении подмышечной области?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
13. Где можно определить пульсацию плечевой артерии?
а) у наружного края двуглавой мышцы плеча;
Тесты 905
б) у места прикрепления к плечевой кости дельто-
видной мышцы;
в) у внутреннего края дельтовидной мышцы;
г) на середине медиальной поверхности плеча;
д) пульсация артерии не может быть пропальпиро-
вана на плече.
Выбрать правильные ответы
14. Для чего важно знать количество и границы футлярных вме-
стилищ на плече?
а) для выполнения футлярной анестезии;
б) для понимания путей распространения гнойных
процессов;
в) для понимания путей распространения гематом;
г) для понимания патогенеза «синдрома раздавли-
вания»;
д) для понимания механизма развития невралгий.
Выбрать правильный ответ
15. Как располагается срединный нерв по отношению к плечевой
артерии в верхней трети плеча?
а) спереди;
б) сзади;
в) латерально;
г) медиально;
д) сзади и латерально.
16. Как проходит срединный нерв по отношению к плечевой ар-
терии в нижней трети плеча?
а) спереди;
6) сзади;
006 Приложения
в) медиально;
г) латерально;
д) спереди и латерально.
17. Между какими мышцами располагается мышечно-кожный
нерв на плече?
а) между клювовидно-плечевой и плечевой;
б) между двуглавой и плечевой;
в) между двуглавой и трехглавой;
г) между двуглавой и клювовидно-плечевой;
д) между трехглавой и плечевой.
Тесты 907
Тема 2. Локтевая область и область предплечья
Выбрать правильный ответ
1. В каком месте возможно компрессионное сдавление мышечно-
кожного нерва в переднем отделе локтевой области?
а) при прохождении нерва под сухожилием двугла-
вой мышцы плеча;
б) при выходе мышечно-кожного нерва из-под края
сухожилия двуглавой мышцы плеча;
в) при прохождении нерва под плечелучевой мыш-
цей;
г) при прохождении нерва в передней латеральной
борозде локтевой области;
д) компрессионное поражение мышечно-кожного
нерва в области локтя невозможно.
2. Какую подкожную вену переднего отдела области локтя
целесообразно выбирать для пункции во избежание поврежде-
ния кожных нервов и глубоких образований локтя?
a) v. basilica;
б) v. cephalica;
в) v. intermedia basilica;
г) v. intermedia cephalica;
д) v. intermedia cubiti.
3. Где следует установить стетоскоп в локтевой области при
измерении артериального давления для выслушивания тонов
Короткова?
а) кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча;
б) кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы пле-
ча;
в) на середине расстояния между латеральным и
медиальным надмыщелками плечевой кости;
QQ8 /7/44?<>.ч ения
г) у латерального надмыщелка плечевой кости;
д) у медиального надмыщелка плечевой кости.
4. Как располагается срединный нерв по отношению к плечевой
артерии в локтевой ямке?
а) спереди;
б) сзади;
в) латерально;
г) медиально;
д) положение нерва непостоянно.
5. Где в локтевой области находится проекция срединного
нерва, используемая для выполнения проводниковой анесте-
зии?
а) у медиального края сухожилия двуглавой мыш-
цы;
6) на середине расстояния между медиальным над-
мыщелком плечевой кости и медиальным краем
сухожилия двуглавой мышцы;
в) на 1,5 см кнаружи от медиального надмыщелка
плеча;
г) у латерального края сухожилия двуглавой мыш-
цы;
д) на 0,5 см кнутри от латерального надмыщелка
плеча.
6. На какие ветви делится лучевой нерв в передней латеральной
борозде локтевой ямки?
а) на поверхностную и глубокую;
б) на переднюю и медиальную;
в) на переднюю и латеральную;
г) на переднюю и заднюю;
Тесты 909
д) на заднюю и латеральную.
Выбрать правильный ответ
7. Какие причины могут привести к сдавлению глубокой ветви
лучевого нерва в локтевой ямке?
а) липома;
б) фиброма;
в) ганглий;
г) перелом шейки лучевой кости*
д) все перечисленные причины.
Выбрать правильные ответы
8. Какие причины могут привести к сдавлению локтевого нерва в
локтевой области?
а) гематома;
6) осложненный перелом медиального надмыщелка;
в) вывих локтевого сустава;
г) липома;
д) ганглий.
Выбрать правильный ответ
9. Сколько футляров для мышц образует собственная фасция
предплечья в переднем отделе?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
10. Сколько слоев мышц можно выделить в средней трети пере-
днего отдела предплечья?
Q10 Приложения_____________________________________________________
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
11. Сколько сосудисто-нервных пучков проходят в средней тре-
ти переднего отдела предплечья?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
12. По каким признакам распознается плечелучевая мышца в
ране переднего отдела предплечья?
а) мышца первого слоя с мощным толстым сухожи-
лием;
б) мышца с «перистым» строением;
в) мышца с длинным узким сухожилием;
г) самая латеральная мышца первого слоя;
д) плоская мышца первого слоя.
13. По каким признакам распознается в ране т. flexor carpi
radialis?
а) мышца, имеющая «перистое» строение;
б) мышца первого слоя с толстым мощным сухожи-
лием;
в) мышца с длинным узким сухожилием;
г) плоская широкая мышца;
Тесты 911
д) самая латеральная мышца первого слоя.
14. С какой стороны по отношению к лучевой артерии распола-
гается поверхностная ветвь лучевого нерва в верхней и сред-
ней третях предплечья?
а) спереди;
6) сзади;
в) снаружи;
г) изнутри;
д) положение не постоянно.
15. С какой стороны по отношению к локтевой артерии нахо-
дится на протяжении предплечья локтевой нерв?
а) спереди;
6) сзади;
в) латерально;
г) медиально;
д) положение не постоянно.
16. Какое мнемоническое правило можно использовать для запо-
минания взаимоотношений элементов латерального и меди-
ального сосудисто-нервных пучков предплечья?
а) «Как аукнется, так и откликнется»;
б) НЕВА;
в) ВАНя;
г) «дамы в середине, кавалеры по бокам»;
д) ДВА.
17. Где располагается срединный нерв в верхней трети предпле-
чья?
а) между поверхностным и глубоким сгибателями
пальцев;
б) между головками круглого пронатора;
912 Приложения
в) между лучевым сгибателем запястья и поверхно-
стным сгибателем пальцев;
г) между плечелучевой мышцей и поверхностным
сгибателем пальцев;
д) между плечелучевой мышцей и лучевым сгибате-
лем запястья.
18. Где проходит срединный нерв в средней трети предплечья?
а) между головками круглого пронатора;
б) между поверхностным и глубоким сгибателями
пальцев;
в) между лучевым сгибателем запястья и поверхно-
стным сгибателем пальцев;
г) между межкостной мембраной и длинным сгиба-
телем большого пальца кисти;
д) между локтевым сгибателем запястья и поверх-
ностным сгибателем пальцев.
19. При поражении каких синовиальных влагалищ сухожилий
сгибателей пальцев гной может прорваться в клетчаточное
пространство Пирогова?
а) лучевой сумки;
б) локтевой сумки;
в) лучевой и локтевой сумок;
г) прорыв гноя из синовиальных влагалищ исклю-
чен;
д) из синовиального влагалища сгибателей II-IV
пальцев.
20. На какой поверхности предплечья делают разрезы при вскры
тии флегмоны клетчаточного пространства Пирогова?
а) на передней;
б) на задней;
в) на латеральной;
г) на медиальной;
д) на боковых поверхностях предплечья.
Тесты 913
Тема 3. Область предплечья в нижней трети,
ПЕРЕДНИЙ ОТДЕЛ ЗАПЯСТЬЯ, ЛАДОНЬ И ПАЛЬЦЫ
Выбрать правильный ответ
1 Какие борозды различают в нижней трети предплечья?
а) лучевая;
6) локтевая;
в) срединная;
г) все вышеперечисленные борозды;
д) медиальная и латеральная борозды.
2. Что располагается в срединной борозде в нижней трети пред-
плечья?
а) лучевая артерия;
б) локтевая артерия и локтевой нерв;
в) срединный нерв;
г) передний межкостный нерв и передняя межкост-
ная артерия;
д) поверхностная ветвь лучевого нерва.
3. Что проходит в лучевом канале запястья?
а) лучевая артерия;
6) поверхностная ветвь лучевого нерва;
в) сухожилие лучевого сгибателя запястья;
г) срединный нерв;
д) срединная артерия.
4. Что нужно сделать для радикального лечения стенозирую-
щего лигаментита, связанного со сдавлением сухожилия лу-
чевого сгибателя запястья в лучевом канале запястья?
а) использовать физиотерапию;
б) наложить гипсовую манжету;
о]4 П паожения
в) хирургическим путем вскрыть переднюю стенку
лучевого канала запястья с целью расширения
его просвета;
г) применить новокаиновую блокаду;
д) холод и покой.
5. Сколько сухожилий проходит в канале запястья?
а) одно;
б) три;
в) шесть;
г) девять;
д) восемь.
6. Чем проявляется развитие «синдрома запястного канала»?
а) воспалением срединного нерва;
6) растяжением сухожилий сгибателей пальцев;
в) уменьшением просвета запястного канала вслед-
ствие разрастания соединительной ткани;
г) проникновением гноя из клетчаточного прост-
ранства Пирогова;
д) является осложнением перелома лучевой кости в
типичном месте.
7. Сколько стенок имеет локтевой канал запястья?
а) две;
б) три;
в) четыре;
г) пять;
д) просвет канала имеет форму круга.
8. Сколько фасциальных вместилищ в ладонном отделе кис-
ти?
Тесты 915
а) одно;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
9. Чем обусловлена необходимость выделения «запретной зоны»
в проксимальном отделе thenar?
а) повреждение сухожилий сгибателей пальцев;
б) повреждение сухожилия длинного сгибателя
большого пальца кисти;
в) повреждение двигательной ветви срединного не-
рва с нарушением противопоставления большого
пальца;
г) повреждение поверхностной артериальной ла-
донной дуги;
д) повреждение мышц возвышения большого паль-
ца.
Выбрать правильные ответы
10. Какие виды захвата становятся невозможными при наруше-
нии функции оппозиции большого пальца кисти?
а) крючковой;
6) межпальцевой;
в) плоскостной;
г) щипковый;
д) цилиндрический.
Выбрать правильный ответ
11. Где расположены дистальные границы синовиальных влага-
лищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев?
91 о Приложения_________________________________________________
а) на уровне основания дистальной фаланги паль-
цев;
б) на уровне середины средних фаланг пальцев;
в) у дистального конца ногтевых фаланг пальцев;
г) на уровне головок Пястных костей;
д) на середине проксимальной фаланги.
12. Чтпо содержит среднее фасциальное ложе ладони?
а) сухожилия поверхностных и глубоких сгибате-
лей II—V пальцев;
б) червеобразные мышцы;
в) поверхностную артериальную ладонную дугу;
г) срединный нерв;
д) все вышеперечисленные элементы.
13. С чем сообщается через комиссуральные отверстия ладонно
го апоневроза подкожная клетчатка ладони?
а) с подапоневротическим клетчаточным простран-
ством ладони;
б) с подсухожильным клетчаточным пространством
ладони;
в) с синовиальными влагалищами II—V пальцев;
г) с клетчаточным пространством Пирогова;
д) с футлярами червеобразных мышц.
14. Какое мнемоническое правило помогает запоминанию особен
ностей иннервации кожи пальцев?
а) ВАНя;
6) БАВария;
в) ДВА;
г) УМРУ;
д) «дамы в середине, кавалеры по бокам*.
Тесты 917
15. Ч?по такое V-образная флегмона?
а) гнойный тендовагинит I и V пальцев;
б) гнойный тендовагинит II и IV пальцев;
в) гнойных тендовагинит II и III пальцев;
г) гнойное поражение межмышечных промежутков
возвышения I и V пальцев;
д) все вышеприведенные элементы.
16. Чем объясняется необходимость срочного оперативного вме-
шательства при гнойном тендовагиншпе сухожилий сгибате-
лей пальцев?
а) опасностью распространения гноя в клетчаточ-
ное пространство Пирогова;
б) опасностью перехода процесса на костные ткани;
в) опасностью омертвения сухожилий вследствие
сдавления их брыжейки;
г) опасностью развития сепсиса;
д) опасностью восходящего распространения гноя
по клетчаточным пространствам верхней конеч-
ности.
17. Где следует делать разрезы на пальцах кисти при гнойном
тендовагиншпе?
а) на ладонной поверхности;
6) на задней поверхности;
в) на боковых поверхностях;
г) в области ногтевой фаланги;
д) на переднебоковых поверхностях вне межфалан-
говых суставов.
918 Приложения
Тема 4. Передний отдел бедра
Выбрать правильные ответы
1. Какие нервы проходят в подкожной клетчатке переднелате-
ральной и переднемедиальной поверхностей бедра?
а) медиальный кожный нерв бедра;
б) латеральный кожный нерв бедра;
в) передний кожный нерв бедра;
г) бедренный нерв;
д) запирательный нерв.
Выбрать правильный ответ
2. В каких пределах варьирует количество стволов большой под-
кожной вены ноги на бедре?
а) 1-2;
б) 2-5;
в) 6-8;
г) 8-10;
д) более 10.
3. Для каких мышц бедра образует влагалища широкая фасция
бедра?
а) портняжная, тонкая, напрягатель широкой фас-
ции, длинная приводящая, прямая мышцы бедра;
6) портняжная, короткая приводящая мышца;
в) прямая мышца бедра, большая приводящая мыш-
ца;
г) длинная приводящая, большая приводящая, порт-
няжная;
д) портняжная, тонкая, напрягатель широкой фас-
ции.
Тесты 919
4. На какие отделы делится пространство под паховой связ-
кой?
а) на грыжевую, мышечную и сосудистую лакуны;
б) на мышечную и грыжевую лакуны;
в) на грыжевую и сосудистую лакуны;
г) на мышечную и сосудистую лакуны;
д) на мышечную, сосудистую лакуны и бедренное
кольцо.
5. Что является стенками бедренного канала?
а) бедренная вена, поверхностный и глубокий лист-
ки широкой фасции;
б) паховая связка, гребешковая связка и бедренная
вена;
в) поверхностная фасция и бедренная вена;
г) паховая связка, гребешковая связка и поверхнос-
тный листок широкой фасции бедра;
д) поверхностный и глубокий листки широкой фас-
ции;
е) паховая и лакунарная связки, гребешковая фас-
ция.
6. Что выходит через мышечную лакуну?
а) бедренная артерия и вена;
б) бедренный нерв;
в) бедренный нерв, артерия и вена;
г) подвздошно-поясничная мышца и бедренный
нерв;
д) подвздошно-поясничная мышца.
7. Чем образовано нижнее отверстие канала приводящих мышц?
^20 Приложения
а) (юлыпой приводящей мышцей и медиальной ши-
рокой мышцей;
б) большой приводящей мышцей и бедренной кос-
тью;
в) длинной приводящей мышцей и бедренной кос-
тью;
г) это отверстие в сухожильном растяжении боль-
шой приводящей мышцы;
д) длинной и большой приводящими мышцами бед-
ра.
8. Что выходит через переднее отверстие приводящего канала?
а) бедренная артерия;
6) подкожный нерв;
в) подкожный нерв и нисходящая коленная арте-
рия;
г) нисходящая коленная артерия;
д) передний кожный нерв бедра.
9. Как располагается бедренная вена по отношению к ар-
терии в приводящем канале?
а) медиально;
б) латерально;
в) кзади;
г) кпереди;
д) положение варьирует.
10. Как располагается бедренная вена по отношению к артерии
в верхней трети бедра?
а) кпереди;
б) кзади;
в) медиально;
_ _________________________________________________Тест ы 921
г) латерально;
д) положение варьирует.
И. На каком расстоянии ниже паховой связки от бедренной ар
терии чаще отходит a. profunda femoris?
а) 1 см;
б) 1-2 см;
в) 2-4 см;
г) 5-7 см;
д) 8-10 см.
12. Сколько перфорантных артерий отдает обычно глубокая
артерия бедра?
а) 1;
б) 2-3;
в) 4-5;
г) 6-8;
д) более 10.
13. Сколько фасциальных футляров на бедре для различных
групп мышц?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
14. Где проецируется наружное отверстие запирательного кана-
ла?
а) на 1,2-1,6 см книзу от паховой связки и на 2-2,5
см кнаружи от лобкового бугорка;
922 Приложения
б) на 1,5-2 см книзу от паховой связки и на 2-2, 5
см кнаружи от лобкового бугорка;
в) 2-2,5 см книзу от паховой связки и на 2,5-3 см
от лобкового бугорка.
15. С чем сообщается клетчатка медиального отдела бедра че-
рез запирательное отверстие?
а) с околоматочным пространством;
б) с предпузырным или боковым клетчаточным
пространством малого таза;
в) с околопрямокишечной ямкой;
г) с задней поверхностью бедра;
д) с бедренным каналом.
16. По какой артерии восстанавливается кровоток на нижней
конечности после закупорки, повреждения или лигирования
бедренной артерии в средней трети области?
а) по латеральной артерии, огибающей бедренную
кость;
б) по наружной подвздошной артерии;
в) по глубокой артерии бедра;
г) по внутренней подвздошной артерии;
д) по нисходящей коленной артерии.
17. На каком расстоянии ниже паховой связки обычно делится
на ветви бедренный нерв?
а) на 1 см;
б) на 2-3 см;
в) на 4-5 см;
г) на 6-7 см;
д) на 7 и более сантиметров.
Тесты 923
Тема 5. Подколенная ямка и голень
Выбрать правильные ответы
1 Какими мышцами образована подколенная ямка?
а) полу сухожильной;
б) полуперелончатой;
в) двуглавой мышцей бедра;
г) икроножнаой;
д) большой приводящей.
Выбрать правильный ответ
2. По каким признакам можно узнать в ране двуглавую мышцу
бедра?
а) проходит медиально, имеет широкую мышечно-
сухожильную часть;
б) идет медиально, имеет длинное узкое сухожи-
лие;
в) проходит латерально;
г) располагается латерально, имеет вертикальное
расположение;
д) располагается медиально, проходит в вертикаль-
ном направлении.
Выбрать правильные ответы
3. Какие вены проходят в подкожной клетчатке заднего отдела
области колена?
а) большая подкожная вена ноги;
б) малая подкожная вена ноги;
в) бедрення вена;
г) подколенная вена;
024 Приложения
д) запирательная вена.
4. Чем образовано дно подколенной впадины?
а) подколенной фасцией;
б) жировой клетчаткой;
в) planum popliteum femoris;
г) lig.popliteum obliquum;
д) подколенной мышцей.
Выбрать правильный ответ
5. Какое мнемоническое правило следует использовать для запо-
минания топографии сосудисто-нервного пучка подколенной
ямки?
а) ДВА;
б) КЕНТ;
в) НЕВА;
г) ВАНя;
д) «дамы в середине, кавалеры по бокам»
6. Сколько ветвей обычно отдает подколенная артерия к колен-
ному суставу?
а) 1-2;
б) 3-4;
в) 5;
г) 6;
д) более 6.
7. Какое положение нужно придать конечности, чтобы опреде-
лить пульсацию подколенной артерии?
а) ногу разогнуть в коленном суставе;
б) ногу согнуть в коленном суставе;
Тесты 925
в) ногу ротировать кнаружи;
г) ногу ротировать кнутри;
д) поднять под углом 30° к горизонтальной плос-
кости.
8. Для чего может служить так называемая «жоберова ямка»?
а) для определения положения верхнемедиальной
артерии коленного сустава;
6) для доступа к коленному суставу;
в) для доступа к подколенной артерии с медиальной
стороны;
г) для пункции коленного сустава;
д) для всех вышеуказанных манипуляций
9. Какая вена нижней конечности чаще поражается варикозной
болезнью?
а) большая подкожная вена ноги;
6) малая подкожная вена ноги;
в) подколенная вена;
г) бедренная вена;
д) все перечисленные вены.
10. Сколько стенок имеет голенно-подколенный канал?
а) две;
б) три;
в) четыре;
г) канал имеет округлую форму;
д) количество стенок индивидуально изменчиво.
11. Сколько отверстии имеет голенно-подколенный канал?
а) два входных и два выходных;
326 Приложения
6) одно входное и два выходных;
в) одно входное и три выходных;
г) два входных и три выходных;
д) одно входное и одно выходное.
12. Как обычно располагается большеберцовый нерв по отноше-
нию к задней большеберцовой артерии в голенно-подколенном
канале?
а) спереди;
б) сзади;
в) снизу;
г) латерально;
д) медиально.
13. Что проходит через нижний мышечно-малоберцовый ка-
нал?
а) общий малоберцовый нерв;
б) глубокий малоберцовый нерв;
в) малоберцовая артерия;
г) нисходящая коленная артерия;
д) задняя большеберцовая артерия.
14. Где проходит поверхностный малоберцовый нерв в верхней
трети голени?
а) под кожей латеральной поверхности голени;
б) в верхнем мышечно-малоберцовом канале;
в) между передней большеберцовой мышцей и
длинным разгибателем пальцев;
г) между передней большеберцовой мышцей и длин-
ным разгибателем большого пальца стопы;
д) на межкостной мембране.
Тесты 927
15 Как обычно располагается глубокий малоберцовый нерв по
отношению к передней большеберцовой артерии в верхней
трети голени?
а) спереди;
6) сзади;
в) латерально;
г) медиально;
д) снизу.
16. Как обычно располагается глубокий малоберцовый нерв по
отношению к передней большеберцовой артерии в нижней
трети голени?
а) спереди;
6) сзади;
в) латерально;
г) медиально;
д) снизу.
17. С какой стороны целесообразно проводить спицу в бугрис-
тости большеберцовой кости при скелетном вытяжении, что-
бы не повредить общий малоберцовый нерв?
а) спереди;
6) с латеральной стороны;
в) с медиальной стороны;
г) сзади;
д) выбор точки не имеет значения и определяется
квалификацией хирурга.
18. Чем обусловлена возможность механического повреждения
общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой
кости?
а) поверхностным расположением нерва, лежащего
на костном основании;
928 Приложения
6) особенностью деления нерва на глубокую и по-
верхностную ветви;
в) особенностью строения нерва, связанной с недо-
развитием миелиновой оболочки;
г) расположением нерва на латеральной поверхнос-
ти коленной области;
д) высокой чувствительностью нерва.
Тесты 929
Тема 6. Операции на кровеносных сосудах верхних
И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1 Что подразумевается под термином «перевязка артерии на
протяжении»?
а) лигирование артерии на расстоянии 2-3 см ниже
от места ее повреждения;
б) перевязка артерии в проксимальном отделе ко-
нечности;
в) перевязка артерии вне раны в пределах здоровых
тканей;
г) перевязка артерии вместе с веной;
д) фиксация временного шунта артерии с помощью
лигатур.
2. Что такое «прямой доступ к артерии»?
а) прямолинейный разрез;
б) разрез, ориентированный по продольной оси ко-
нечности;
в) доступ строго по проекционной линии артерии;
г) доступ вне проекционной линии;
д) доступ, не связанный с необходимостью отодви-
гания мышц.
3. Что такое «окольный доступ» к артерии ?
а) доступ поперек хода сосудисто-нервного пучка;
б) доступ, связанный с необходимостью раздвига-
ния мышц;
в) доступ вне проекционной линии;
г) доступ, связанный с необходимостью рассечения
мышц;
д) доступ к артерии, проходящей в другой области.
930 Прилспсения________________________________________________
Выбрать правильные ответы
4. В каких случаях производится перевязка артерии на протяже-
нии?
а) при некрозе дистального отдела конечности;
б) для лечения варикозной болезни;
в) при кровотечении из гнойной раны;
г) при кровотечении из размозженной раны;
д) при кровотечении из раны, расположенной в об-
ласти со сложными топографо-анатомическими
взаимоотношениями.
5. Что является относительными показаниями к перевязке ар-
терии на протяжении?
а) облитерирующий атеросклероз;
б) проведение ампутации или экзартикуляции в
проксимальном отделе конечности;
в) артериальная аневризма;
г) развитие синдрома Лериша;
д) угроза массивного кровотечения из глубины раны
при выполнении операции.
Выбрать правильный ответ
6. Почему проекционные линии артерий обычно проводят по ко-
стным ориентирам?
а) исторически сложившееся правило;
б) из-за удобства выполнения;
в) вследствие неизменности положения костных
ориентиров;
г) для выполнения, при необходимости, пальцевого
прижатия артерии;
д) из-за технической простоты.
Тесты 931
Выбрать правильные ответы
7 Какие инструменты используются для перевязки артерии на
протяжении?
а) проводник Поленова;
б) лигатурная игла Дешана;
в) Г-образный зажим;
г) зажим Блелока;
д) лигатурная игла Купера.
Выбрать правильный ответ
8. Какой признак свидетельствует о достаточности выделения
артерии из соединительной ткани перед перевязкой?
а) прекращение пульсации;
б) розовый цвет;
в) матовость стенки;
г) легкость смещения из стороны в сторону;
д) все вышеуказанные признаки.
9. Что такое коллатеральное кровообращение?
а) уменьшенное кровообращение в конечности пос-
ле одновременной перевязки артерии и вены;
б) кровоток по боковым ветвям после прекращения
движения крови по магистральному сосуду;
в) движение крови в восходящем направлении;
г) восстановленное кровообращение в конечности;
д) все вышеуказанные признаки.
Выбрать правильные ответы
10. Какие виды анастомозов выделяют при формировании
коллатерального кровообращения?
93 2 Прилажен ия
а) околосистемные анастомозы;
б) межсистемные анастомозы;
в) внутрисистемные анастомозы;
г) системные анастомозы;
д) систематические анастомозы;
е) несистематические анастомозы.
11. Как подразделяются коллатерали по времени возникнове-
ния?
а) первичные;
б) вторичные;
в) третичные;
г) пред су шествующие;
д) вновь образованные.
Выбрать правильный ответ
12. Какой наиболее распространенный способ улучшения колла-
терального кровообращения?
а) параартериальное введение новокаина;
б) пересечение стенки артерии между двумя лигату-
рами для снятия спастического действия вазо-
констрикторов;
в) региональная гемоперфузия;
г) массаж;
д) локальное термическое воздействие.
Выбрать правильные ответы
13. Как проводится проекционная линия лучевой артерии?
а) от середины локтевой ямки к шиловидному отро-
стку лучевой кости;
Тесты 933
б) от середины локтевой ямки к пульсовой точке;
в) от середины локтевой ямки к точке, расположен-
ной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка
лучевой кости;
г) от медиального надмыщелка плечевой кости к го-
роховидной кости;
д) от середины локтевой ямки к гороховидной кости.
Выбрать правильный ответ
14. Как проходит проекционная линия локтевой артерии в сред
ней и нижней третях предплечья?
а) от середины локтевой ямки к гороховидной кос-
ти;
б) от середины локтевой ямки к середине расстоя-
ния между шиловидными отростками лучевой и
локтевой костей;
в) от медиального надмыщелка плечевой кости к го-
роховидной кости;
г) от медиального надмыщелка плечевой кости к
пульсовой точке;
д) от латерального надмыщелка к гороховидной
кости.
15. Как проводится проекционная линия плечевой артерии?
а) от вершины подмышечной впадины к середине
расстояния между внутренним надмыщелком
плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы
плеча;
б) от клювовидного отростка лопатки к медиально-
му надмыщелку плеча;
в) от акромиона к медиальному надмыщелку плече-
вой кости;
г) по внутреннему желобку плеча (s. bicipitalis
medialis);
934 Приложения________________________________________________
д) все ранее указанные линии верны.
Выбрать правильные ответы
16. Как проводится проекционная линия подмышечной арте-
рии?
а) по переднему краю роста волос;
6) на границе передней и средней третей ширины
подмышечной впадины;
в) как продолжение вверх проекционной линии
плечевой артерии;
г) от клювовидного отростка лопатки вниз;
д) вниз от акромиона.
Выбрать правильный ответ
17. Какой доступ производится к лучевой артерии в нижней
трети предплечья?
а) прямой;
6) окольный.
18. Между сухожилиями каких мышц следует искать лучевую
артерию в нижней трети предплечья?
a) m.flexor carpi radialis и т. brachioradialis;
6) т.flexor carpi radialis и m.palmaris longus;
в) m.flexor digitorum superficialis и profundus;
r) m.flexor carpi radialis и ulnaris;
д) m.flexor carpi ulnaris и palmaris longus.
19. С какой стороны следует подводить лигатурную иглу при
перевязке лучевой артерии?
а) с любой стороны;
6) с медиальной стороны;
в) с латеральной стороны;
____________________________________________________Тесты 935
г) справа;
д) слева.
20. Сколько листков собственной фасции следует рассечь при
обнажении локтевой артерии?
а) один листок;
б) два листка;
в) три листка;
г) четыре листка;
д) пять листков.
21. С какой стороны следует подводить лигатурную иглу при
перевязке локтевой артерии?
а) со стороны локтевого нерва;
6) с латеральной стороны;
в) с любой стороны;
г) «от себя»;
д) «на себя».
22. Какой доступ используется при обнажении плечевой арте-
рии в средней трети плеча?
а) прямой;
б) окольный.
23. На каком уровне целесообразно накладывать лигатуры на
плечевую артерию для лучшего функционирования коллате-
ралей?
а) на любом уровне;
б) выше уровня отхождения глубокой артерии пле-
ча;
в) ниже уровня отхождения глубокой артерии пле-
ча;
г) в нижней трети плеча;
936 Приложения
д) перевязка плечевой артерии в любом месте очень
опасна из-за высокой степени развития некроза
дистального отдела конечности.
24. Чем опасен прямой досгпуп к подмышечной артерии?
а) возможностью повреждения стволов плечевого
сплетения;
б) возможностью воздушной эмболии при повреж-
дении подмышечной вены;
в) получением плохого косметического эффекта;
г) возможностью врастания нервов в послеопераци-
онный рубец;
д) все ранее указанные признаки верны.
25. На каком уровне следует накладывать лигатуры на подмы-
шечную артерию?
а) на любом уровне;
б) выше уровня отхождения a. subscapularis;
в) ниже уровня отхождения a. subscapularis;
г) на уровне нижнего края большой грудной мыш-
цы;
д) на уровне нижнего края малой грудной мышцы.
26. В каком положении должна находиться нижняя конечность
для проведения проекционной линии бедренной артерии по
Кэну?
а) нога должна находиться в обычном положении;
б) нога отведена в сторону под углом 30 °;
в) нога согнута в коленном и тазобредренном суста-
вах и ротирована кнаружи;
г) нога согнута в коленном и тазобедренном суста-
вах и ротирована кнутри;
д) положение конечности не имеет значения.
27. Как проводится проекционная линия задней большеберцовой
артерии?
Тесты 937
а) от медиального надмыщелка бедренной кости к
медиальной лодыжке;
б) от середины подколенной ямки к середине рас-
стояния между медиальной лодыжкой и ахилло-
вым сухожилием;
в) от точки, отстоящей кзади на 1 см от внутреннего
края большеберцовой кости, к середине расстоя-
ния между внутренней лодыжкой и ахилловым
сухожилием;
г) от бугристости большеберцовой кости к наруж-
ной лодыжке;
д) от середины подколенной ямки к пяточному бугру.
28. Как проводится проекционная линия передней большеберцо-
вой артерии?
а) от бугристости большеберцовой кости к середине
расстояния между лодыжками;
б) от середины расстояния между бугристостью
большеберцовой кости и медиальным мыщелком
бедра к медиальной лодыжке;
в) от середины расстояния между бугристостью
большеберцовой кости и головкой малоберцовой
кости к латеральной лодыжке;
г) от середины расстояния между бугристостью
большеберцовой кости и головкой малоберцовой
кости к середине расстояния между лодыжками;
д) от середины надколенника к середине расстояния
между лодыжками.
29. На каком уровне целесообразнее накладывать лигатуры на
бедренную артерию при ее перевязке в верхней трети бедра?
а) на любом;
б) выше уровня отхождения глубокой артерии бед-
ра;
в) ниже уровня отхождения глубокой артерии бед-
ра;
г) на 1 см ниже паховой связки;
д) на уровне нижнего края паховой связки.
938 Приложения
Тема 7. Доступы к нервным стволам. Шов нерва.
Шов сухожилия
1. Как проводится проекционная линия лучевого нерва на пле-
че?
а) через точки, соответствующие латеральному
краю дельтовидной мыщцы и наружному надмы-
щелку плечевой кости;
б) от точки на середине заднего края дельтовидной
мышцы к нижнему отделу наружного желобка
двуглавой мышцы плеча;
в) от заднего края акромиона к латеральному над-
мыщелку плечевой кости;
г) от клювовидного отростка к середине локтевой
ямки;
д) от заднего края акромиона к нижнему отделу на-
ружного желобка двуглавой мышцы плеча.
2. Какой межмышечный промежуток необходимо найти для
обнажения лучевого нерва на плече?
а) между двуглавой и трехглавой мышцами плеча;
б) между длинной и латеральной головками трех-
главой мышцы плеча;
в) между двуглавой и плечевой мышцами;
г) между плечелучевой и плечевой мышцами;
д) между трехглавой и плечелучевой мышцами.
3. Какая артерия сопровождает лучевой нерв на плече?
а) глубокая артерия плеча;
б) плечевая артерия;
в) a. collateralis ulnaris superior;
г) a. collateralis radiaiis;
Тесты 939
д) срединная коллатеральная артерия.
4. Чем опасно прохождение лучевого нерва рядом с «хирургичес-
кой шейкой» плечевой кости?
а) возможностью ущемления нерва при переломах
плечевой кости;
б) возможностью врастания нерва в костную мо-
золь;
в) возможностью разрыва нерва;
г) образованием внутриствольных гематом;
д) возможностью развития всех перечисленных яв-
лений.
5. Как проводится проекционная линия срединного нерва на
предплечье?
а) от медиального надмыщелка плечевой кости до
гороховидной кости;
б) от середины локтевой ямки до середины расстоя-
ния между шиловидными отростками локтевой и
лучевой костей;
в) от латерального надмыщелка плечевой кости до
середины расстояния между шиловидными отро-
стками;
г) от медиального края сухожилия двуглавой мыш-
цы плеча до гороховидной кости;
д) по медиальному краю длинной ладонной мышцы.
6. Как проводится проеционная линия седалищного нерва?
а) от седалищного бугра к медиальному надмыщел-
ку бедренной кости;
б) от большого вертела к латеральному надмыщел-
ку бедренной кости;
в) от середины расстояния между седалищным буг-
ром и большим вертелом к середине подколен-
ной ямки;
940 Приложения
г) от середины расстояния между седалищным буг-
ром и большим вертелом к наружному надмы-
щелку бедренной кости;
д) от середины расстояния между седалищным буг-
ром и большим вертелом к медиальному надмы-
щелку бедренной кости.
Выбрать правильные ответы
7. Какие мышцы прикрывают сзади седалищный нерв на бедре?
а) длинная головка двуглавой мышцы бедра;
6) полусухожильная мышца;
в) внутренняя близнецовая мышца;
г) полуперепончатая мышца;
д) большая ягодичная мышца.
Выбрать правильный ответ
8. С какой скоростью обычно происходит рост центрального
конца периферического нерва после повреждения?
а) 1-1,5 мм в сутки;
б) 2-3 мм в сутки;
в) 5~10 мм в сутки;
г) 11-15 мм в сутки;
д) 16-20 мм в сутки.
Выбрать правильные ответы
9. Какие доступы используются при обнажении нервов?
а) только прямые;
б) только окольные;
в) прямые доступы к глубокорасположенным не-
рвам;
г) окольные доступы к поверхностным нервам;
Тесты 941
д) выбор доступа зависит от характера поврежде-
ния.
Выбрать правильный ответ
10. Что такое «невролиз» или «невролизис»?
а) разрушение нерва в месте поражения;
6) освобождение нерва из рубцовых сращений;
в) рассасывание нервного ствола;
г) рубцовое ущемление нерва;
д) ущемление нерва костными отломками
И. Что такое «неврома»?
а) доброкачественная опухоль нерва;
б) утолщение, образующееся на центральном конце
нерва после полного его разрыва;
в) жгучие, невыносимые боли в дистальном отделе
конечности при повреждении нерва;
г) фантомные боли после ампутации;
д) закрытие поперечного среза нерва соединитель-
ной тканью.
12. Какой величины диастаз нужно оставлять между концами
нерва при сшивании нерва?
а) 1 мм;
6) 2-3 мм;
в) 4-6 мм;
г) 7—10 мм;
д) 11—20 мм.
13. Какие оболочки нерва обычно включают в шов при соединении
концов нерва при использовании операционного микроскопа?
а) эндоневрий;
942 Приложения_________________________________________________ _
б) пернневрий;
в) эпиневрий;
г) эндоневрий и пернневрий;
д) эпиневрий и пернневрий.
14. Что такое «тенотомия»?
а) соединение концов поврежденного сухожилия;
б) пересечение сухожилия закрытым или открытым
методом;
в) удлинение сухожилия;
г) пересадка сухожилия;
д) замещение дефекта сухожилия другими тканями.
Выбрать правильные ответы.
15. Какие требования предъявляются к сухожильному шву?
а) захватывание минимального количества сухо-
жильных пучков;
б) обеспечение гладкой поверхности сухожилий;
в) недопущение разволокнения концов сухожилия;
г) сохранение сосудов и кровоснабжения сухожи-
лия;
д) обеспечение прочности.
16. Какие требования предъявляются к доступам для наложе-
ния шва на сухожилия?
а) простота и быстрота выполнения;
6) сохранение кровоснабжения сухожилия;
в) предотвращение (в последующем) врастания су-
хожилия в послеоперационный рубец;
г) возможность маневра;
д) хороший обзор.
Тесты 943
Тема 8. Пункции суставов верхней и нижней конечностей.
Артротомии
Выбрать правильные ответы
1. Какие завороты плечевого сустава Вы знаете?
а) надмышечный;
б) подмышечный;
в) подлопаточный;
г) надлопаточный;
д) межбугорковый.
2. Где чаще происходит разрыв капсулы плечевого сустава при
гнойном омартрите?
а) в надмышечном завороте;
б) в подмышечном завороте;
в) в надлопаточном завороте;
г) в подлопаточном завороте;
д) в межбугорковом завороте.
Выбрать правильный ответ
3. Где находится передняя точка для прокола плечевого суста-
ва?
а) под акромионом;
б) под клювовидным отростком;
в) в межбугорковой борозде;
г) по середине переднего края дельтовидной мышцы;
д) по медиальному краю хирургической шейки пле-
чевой кости.
4. Откуда начинают проводить разрез при артротомии плече-
вого сустава по Лангенбеку?
944 Приложения
а) от клювовидного отростка;
б) от акромиона;
в) от середины переднего края дельтовидной мыш-
цы;
г) от латеральной трети ключицы;
д) от «хирургической шейки» плечевой кости.
5. Какой .момент является обязательным для вскрытия капсулы
плечевого сустава?
а) вскрытие синовиального влагалища сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы плеча;
6) разведение волокон дельтовидной мышцы;
в) наложение контрапертуры;
г) проведение разреза длиной 6-8 см;
д) все перечисленные элементы.
6. Ветви какого нерва могут быть повреждены при проведении
артротомии плечевого сустава по Лангенбеку?
а) срединного нерва;
б) лучевого нерва;
в) локтевого нерва;
г) подмышечного нерва;
д) мышечно-кожного нерва.
7. В каком положении фиксируется рука после выполнения арт-
ротомии плечевого сустава?
а) под углом 90° к туловищу;
б) отведение плеча на 70-80° с отклонением его впе-
ред на 30°;
в) рука прижата к туловищу;
г) под углом 45° к туловищу;
Тесты 945
д) фиксация не обязательна.
Выбрать правильные ответы
8. Где находится «слабое место» локтевого сустава?
а) в районе лучелоктевого сустава;
б) в задневерхнем отделе капсулы;
в) в передневерхнем отделе капсулы;
г) в переднем отделе капсулы;
д) задненижнем отделе капсулы.
Выбрать правильный ответ
9. Где находится точка введения иглы при проколе локтевого сус-
тава?
а) между латеральным краем olecranon и нижним
краем epicondylis lateralis;
б) в медиальной задней борозде области локтя;
в) над верхушкой olecranon;
г) в медиальной передней борозде области локтя;
д) позади медиального надмыщелка плечевой кос-
ти.
10. Между какими мышцами осуществляется подход к капсуле
локтевого сустава при артротомии по Кохеру?
а) между двуглавой и трехглавой мышцами;
б) между трехглавой и плечелучевой мышцами;
в) между двуглавой и плечелучевой мышцами;
г) между двуглавой и плечевой мышцами;
д) между двуглавой мышцей и m. anconeus.
11. Где находится точка для пункции лучезапястного суста-
ва?
Приложения
а) на пересечении линии, соединяющей шиловидные
отростки лучевой и локтевой костей с линией, яв-
ляющейся продолжением 3-й пястной кости;
б) на пересечении линии, соединяющей шиловидные
отростки с линией, являющейся продолжением 2-
й пястной кости;
в) на пересечении линии, соединяющей шиловидные
отростки с линией, являющейся продолжением
4-й пястной кости;
г) на середине расстояния между шиловидными от-
ростками;
д) в наружной трети ширины расстояния между ши-
ловидными отростками.
12. Где находится точка пункции тазобедренного сустава?
а) по середине длины паховой связки;
б) на середине длины линии, соединяющей середину
паховой связки с большим вертелом бедренной
кости;
в) над большим вертелом;
г) по середине ягодичной складки;
д) по медиальному краю седалищного бугра.
13. После упора иглы в шейку бедра куда следует направить ее
конец при пункции тазобедренного сустава?
а) вниз;
б) вверх;
в) латерально;
г) медиально;
д) в зону наименьшего сопротивления.
Выбрать правильные ответы
14. Где чаще всего производится пункция коленного сустава?
Тесты 947
а) у нижнего края надколенника;
б) у верхнего края надколенника;
в) у латерального края надколенника;
г) у медиального края надколенника;
д) у нижнего эпифиза бедренной кости.
Выбрать правильный ответ
15. Как обычно производится разрез при эмпиеме коленного сус-
тава?
а) по бокам от надколенника;
б) от одного надмыщелка бедренной кости к друго-
му через бугристость большеберцовой кости;
в) через подколенную ямку;
г) доступ выполняется через жоберову ямку.
16. Что такое «резекция сустава»?
а) полное удаление суставных поверхностей;
б) частичное удаление суставных поверхностей;
в) полное или частичное удаление суставных повер-
хностей;
г) удаление всего сустава с фрагментами костей;
д) вычленение конечности в суставе.
17. Что такое «артротомия»?
а) вскрытие полости сустава;
б) удаление суставных поверхностей при их по-
вреждении;
в) удаление периферической части конечности на
уровне сустава;
г) введение в сустав дренажей;
д) гнойное заболевание сустава.
04S Придам ения
Тема 9. Ампутации и вычленения
НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
1. Что означает термин «ампутация конечности»?
а) удаление дистального отдела конечности;
б) удаление периферической части конечности на
протяжении кости;
в) удаление части конечности;
г) удаление конечности в проксимальном отделе;
д) рассечение мягких тканей конечности.
Выбрать правильные ответы
2. Какие показания к ампутации конечности относятся к абсо-
лютным?
а) газовая гангрена;
б) острое гнойное воспаление, угрожающее перехо-
дом в септическую фазу;
в) полный отрыв дистального отдела конечности;
г) некроз дистального отдела конечности;
д) открытое повреждение конечности, при котором
сочетаются полный разрыв сосудисто-нервных
пучков, раздробление кости и разрушение более
2/3 объема мягких тканей.
3. Какие этапы ампутации конечности Вы знаете?
а) рассечение мягких тканей;
6) наложение жгута;
в) обработка надкостницы и перепил кости;
г) туалет культи;
д) лигирование сосудов.
Тесты 949
4. Какие виды ампутаций Вы знаете?
а) круговые;
б) поперечные;
в) лоскутные;
г) полные;
д) частичные.
5. Какие виды круговых ампутаций Вам известны?
а) одномоментная;
б) двухмоментная;
в) трехмоментная;
г) четырехмоментная;
д) пятимоментная.
6. Как подразделяются лоскутные ампутации в зависимости от
количества лоскутов?
а) одно лоскутные;
б) двулоскутные;
в) трех лоскутные;
г) четырехлоскутные;
д) пяти лоскутные.
7. В зависимости от состава лоскутов, какие бывают ампута-
ции?
а) фасциально-пластические;
б) миопластические;
в) периосто-пластические;
г) костно-пластические;
д) все вышеуказанные.
350 Приложения_________________________________________________
Выбрать правильный ответ
8. К какому виду ампутаций относится ампутация с ^манжет-
кой^?
а) частный случай лоскутной ампутации;
б) двухмоментная круговая ампутация;
в) трехмоментная конусо-круговая ампутация;
г) однолоскутная ампутация;
д) данная ампутация не относится ни к одному из
названных типов.
Выбрать правильные ответы
9. Какие методы используют для предупреждения кровотечения
при проведении ампутации?
а) пальцевое прижатие артерии;
б) тугое бинтование конечности выше ампутации;
в) наложение жгута;
г) перевязку артерии на протяжении;
д) лигирование сосудов по мере рассечения мягких
тканей.
Выбрать правильный ответ
10. Что такое «уровень ампутации»?
а) место рассечения мягких тканей;
б) место наибольшего разрушения мягких тканей;
в) место перепила кости;
г) место пересечения нервов;
д) все перечисленные признаки.
И. Как рассчитывается длина лоскута при лоскутной ампутации?
а) по формуле площади круга;
Тесты 951
б) по формуле длины окружности,
в) лоскуты выкраиваются с запасом, а моделирова-
ние культи производится в конце операции;
г) по формуле длины окружности с учетом сократи-
мости кожи;
д) по формуле площади круга с учетом сократимос-
ти кожи.
12. При использовании транспериосталъного способа обработки
надкостницы что нужно сделать после ее кругового рассече-
ния?
а) сдвинуть надкостницу проксимально на 5~10 мм;
б) сдвигуть надкостницу дистально;
в) сдвинуть надкостницу проксимально и сформи-
ровать манжетку для последующего закрытия
опила кости;
г) сдвинуть надкостницу проксимально насколько
возможно;
д) сдвинуть надкостницу дистально на 1 мм.
13. Как обычно устанавливается лезвие пилы по отношению к
длиннику кости при ампутации?
а) перпендикулярно;
б) под углом 30°;
в) под углом 45°;
г) под углом 60°;
д) определяется видом ампутации.
14. При туалете культи как находят крупные сосуды для лиги-
рования?
а) на основании топографо-анатомических ориенти-
ров;
б) по кровотечению после снятия жгута;
952 Приложения_________________________________________________
в) по пульсации артерии;
г) используя проекционные линии;
д) по всем ранее указанным признакам.
15. Какой материал обычно применяется для лигирования сосу-
дов среднего и крупного калибров при туалете культи?
а) шелк;
б) синтетические нити;
в) кетгут;
г) льняные нити;
д) конский волос.
16. Для чего усекают концы нервов при ампутации?
а) для предотвращения развития невромы;
б) для предотвращения развития фантомных бо-
лей;
в) для предупреждения развития каузалгий;
г) для того, чтобы сформировалась неврома неболь-
ших размеров;
д) с целью лучшего заживления раны.
17. На каком расстоянии от уровня ампутации усекают концы
нервов при ампутации конечности?
а) 1-2 см;
б) 3-4 см;
в) 5-6 см;
г) 7-8 см;
д) до 10 см.
18. Где желательно расположение послеоперационного рубца по
завершении ампутации?
Тесты 953
а) на рабочей поверхности;
б) на нерабочей поверхности;
в) на конце культи;
г) на поверхности с наиболее прочной кожей;
д) расположение рубца не имеет значения.
19. Какие ткани необходимо включить в состав манжетки при
выполнении соответствующей ампутации конечности?
а) кожу и подкожную клетчатку;
б) кожу, подкожную клетчатку и поверхностную
фасцию;
в) кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и
собственные фасции;
г) все мягкие ткани, включая мышцы;
д) мягкие ткани и надкостницу.
20. При формировании манжетки как следует держать лезвие
скальпеля?
а) параллельно длиннику конечности;
б) перпендикулярно длиннику конечности;
в) под углом 45° относительно длинника конечнос-
ти;
г) под углом 60° относительно длинника конечнос-
ти;
д) направление не имеет значения.
21. Из каких поверхностей предплечья выкраивают лоскуты при
двулоскутной ампутации предплечья в средней трети?
а) из передней и задней поверхностей;
б) из медиальной и латеральной поверхностей;
в) из передне латеральной и заднемедиальной по-
верхностей;
954 Приложения
г) из переднемедиальной и заднелатеральной повер-
хностей;
д) из любых поверхностей.
22. В чем заключаются особенности движения рашпилем для
подравнивания краев опила кости?
а) движения должны быть направлены от центра по-
перечного среза кости к периферии;
б) движения должны быть направлены от перифе-
рии к центру;
в) направления движения не имеют существенного
значения;
г) движения направлены сверху вниз;
д) движения производятся снизу вверх.
23. С какой целью при туалете культи после наложения кровоос-
танавливающего зажима перед перевязкой артерия должна
тщательно выделяться из соединительной ткани?
а) для лучшей дифференцировки сосудов;
б) для предотвращения соскальзывания лигатур;
в) для улучшения микроциркуляции в дистальном
отделе культи;
г) для предотвращения развития отека культи;
д) для удобства работы.
Выбрать правильные ответы
24. С помощью какого приспособления оттягиваются мягкие
ткани в проксимальном направлении после рассечения мышц
при ампутации?
а) с помощью марлевого ретрактора;
б) с помощью крючков Фарабефа;
в) с помощью металлического ретрактора;
Тесты 955
г) с помощью лопатки Буяльского;
д) с помощью лопаточки для разъединения мягких
тканей.
Выбрать правильный ответ
25. Какое обязательное условие должен соблюдать помощник хи-
рурга при перепиле кости?
а) производить тягу конечности по продольной
оси;
б) не мешать хирургу;
в) следить за состоянием жгута;
г) следить за тем, чтобы края опила кости не препят-
ствовали движению лезвия пилы;
д) следить за состоянием пострадавшего.
Выбрать правильные ответы
26. Какие инструменты используются для выравнивания краев
опила кости?
а) рашпиль;
б) кусачки Люэра;
в) кусачки Листона;
г) кусачки Дальгрена;
д) кусачки Штилле.
27. Какие виды протезов верхней конечности Вы знаете?
а) косметический;
б) рабочий;
в) тягово-мышечный;
г) миотонический;
д) биоэлектрический.
95б Приложения_______________________________________________
Выбрать правильный ответ
28. Что такое «каузалгия»?
а) нестерпимые боли в культе конечности;
б) невыносимое чувство жжения на конце культи;
в) ощущение сильных болей в несуществующей час-
ти конечности;
г) формирование болезненного рубца на конце
культи;
д) формирование неподвижного рубца на конце
культи конечности.
29. С помощью какого инструмента должно производиться усе-
чение конца нерва при ампутации конечности?
а) лазерного скальпеля;
б) ножниц;
в) лезвия бритвы;
г) электроножа;
д) скальпеля.
30. В чем заключается преимущество костно-пластической ам-
путации конечности перед другими видами ампутаций?
а) в технической простоте;
б) в создании опороспособпой культи;
в) в незначительном уменьшении длины конечнос-
ти;
г) в сохранении «чувства земли»;
д) в возможности использования ортопедической
обуви вместо протеза.
31. Что является наиболее типичным осложнением костно-пла-
стической ампутации голени по //. И. Пирогову?
Тесты 957
а) развитие злокачественной опухоли культи;
о ертвение пяточного бугра при повреждении
пяточной артерии;
в) остеомиелит;
г) нарушение биомеханики при ходьбе;
д) развитие «конской стопы».
32. Какая кость включается в состав лоскута при костно-плас-
тической ампутации бедра по Гритти — Шимановскому —
Стоксу —Альбрехту?
а) пяточная;
б) бугристость большеберцовой кости;
в) надколенник;
г) фрагмент бедренной кости;
д) головка малоберцовой кости.
33. Какие ткани рассекаются круговым разрезом при выполнении
первого момента конусо-круговой ампутации по Н. И. Пиро-
гову?
а) все мягкие ткани;
б) кожа;
в) кожа и подкожная клетчатка;
г) кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фас-
ция;
д) кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и соб-
ственная фасции.
34. Какие слои рассекаются при выполнении второго момента
трехмоментной конусо-круговой ампутации по Н. И. Пиро-
гову?
а) все мышцы;
б) поверхностные мышцы;
95S Приложения____________________________________________________
в) глубокие мышцы;
г) все мышцы и надкостница;
д) мягкие ткани, надкостница и кость.
35. Что нужно сделать перед выполнением третьего момента
трехмоментной конусо-круговой ампутации по Н. И. Пиро-
гову?
а) использовать ретрактор;
б) проконтролировать положение жгута;
в) максимально возможно оттянуть проксимально
кожу и поверхностные мышцы;
г) циркулярно пересечь надкостницу;
д) остановить кровотечение из мягких тканей.
Выбрать правильные ответы
36. Какие недостатки трехмоментной конусо-круговой ампута-
ции Вы знаете?
а) трудоемкость;
б) формирование послеоперационного рубца на ди-
стальном конце культи;
в) неэкономность;
г) формирование порочной культи;
д) формирование утолщения на конце культи.
Выбрать правильный ответ
37. Какие ампутации чаще используют в «хирургии катаст-
роф»?
а) лоскутные;
б) костно-пластические;
в) круговые;
___________________________Тесты 959
г) ампутации с манжеткой;
д) фасциально-пластические ампутации.
38. Какие ампутации чаще применяются в мирное время?
а) круговые;
6) лоскутные;
в) костно-пластические;
г) ампутации с манжеткой;
д) атипичные ампутации.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Тема 1.
1— б; 2— б,в; 3—6; 4—6, в; 5— а; 6 — а; 7 — в; 8 — в; 9 —
в; 10 - в; 11 - б; 12 - в; 13 - г; 14 - а,б,в; 15 - в; 16 -
в; 17 - б.
Тема 2.
1— б; 2— в, г, д; 3 — а; 4 — г; 5 — б; 6 — а; 7 — д; 8 — а, б, в,
г, д; 9 - г; 10 - г; 11 - г; 12 - г; 13 - б; 14 - в;
15 _ г; 16 - г; 17 - б; 18 - б; 19 - в; 20 - д.
Тема 3.
1 — г; 2 — в; 3 —в; 4 — в; 5 — г; 6 — в; 7 — б; 8 — в; 9 — в;
10 - в, г; И - а; 12 - д; 13 - а; 14 - г; 15 - а; 16 - в;
17 - д.
Тема 4.
1 - а, б, в; 2 - б; 3 - а; 4 - г; 5 - а; 6 - г; 7 - г; 8 - в; 9
в; 10 -в; И -в; 12 - в; 13 - в; 14 - б, 15 б, 16
в; 17 — в.
Тема 5.
1 — а, б, в, г; 2 — г; 3—
в; 9 - а; 10 - в; И - в;
а, б; 4 — в, г; 5— в; 6 - в; 7 - б; 8 -
12 - Г; 13 - в; 14 - б; 15 - в; 16 - а;
17 - б; 18 - а.
960 Приложения
Тема 6.
1 — в; 2 — в; 3 — в; 4 — в, г,д; 5-б,в,д;6~в;7-б,д;8-
г; 9 - б; 10 - б, в; И - г, д; 12 - б; 13 - б, в; 14 - в; 15 - а;
16 - а,б,в; 17 - а; 18 - а; 19 - а; 20 - б; 21 - а; 22 - б;
23 - в; 24 - б; 25 - б; 26 - в; 27 - в; 28 - г; 29 - в.
Тема 7.
1 — б; 2 — б; 3 — а; 4— д; 5— б; 6 — в; 7 — а, б, г; 8 — а;
9 — в, г; 10 — 6; 11 — б; 12 — а; 13 — г; 14 — б; 15 — а, б, в, г,
д; 16 а, б, в» г, д.
Тема 8.
1 — а, в, д; 2 — г, д; 3 — б; 4 — б; 5 — а; 6 - г; 7 - б; 8 - а,б;
9 - а; 10 - б; 11 - б; 12 - б; 13 - г; 14 - в, г; 15 - б; 16 -
в; 17 — а.
Тема 9.
1 — б; 2 — в, г,д; 3 — а, в, г; 4— а, в; 5 — а, б, в; 6 — а, б;
7 - а, б, в, г, д; 8 - 6; 9- а, в, г, д; 10 — в; 11 - г; 12 - б;
13 - а; 14 - а; 15 - в; 16 - б; 17 - б; 18 - б; 19 - в; 20 -
б; 21 — в; 22 — б; 23 — б; 24 — а, в; 25 — а; 26 — а, б, в; 27 —
а, б, в, г, д; 28 - б; 29 - в; 30 - г; 31 - б; 32 - в; 33 - д;
34 — а; 35 — в; 36 — б, в; 37 — в; 38 — б.
Тесты 961
2. ГОЛОВА
Выбрать правильный ответ
1 В каком направлении следует производить рассечение мягких
тканей при первичной хирургической обработке раны лобно-
теменно-затылочной области?
а) в продольном;
6) в поперечном;
в) в радиальном относительно верхней точки голо-
вы;
г) рана рассекается крестообразно;
д) выбор направления не имеет значения.
2. Какую форму необходимо придать ране при первичной хи-
рургической обработке мягких тканей лобно-теменно-заты-
лочной области?
а) округлую;
б) веретенообразную;
в) Z-образную;
г) подковообразную;
д) форма значения не имеет.
3. Какие ткани входят в состав скальпа?
а) кожа и подкожная клетчатка;
б) кожа, подкожная клетчатка и сухожильный
шлем;
в) все мягкие ткани, включая надкостницу;
г) мягкие ткани лобно-теменно-затылочной области
и отломки костей свода черепа.
&.Чем характеризуется гематома подкожной клетчатки лобно-
теменно-затылочной области?
Приложения____________________________________________________
а) имеет форму шишки;
б) распространяется в пределах одной кости;
в) имеет разлитой характер и свободно перемеща-
ется в пределах лобно-теменно-затылочнои обла-
сти;
г) свободно распространяется на подкожную клет-
чатку височной области и лица;
д) определенную характеристику дать затрудни-
тельно.
5. Чеч характеризуется поднадкостничная гематома лобно-те-
ненно-затылочной области?
а) имеет форм)' шишки;
б) распространяется в пределах одной кости;
в) имеет разлитой характер и свободно перемеща-
ется в пределах лобно-теменно-затылочнои обла-
сти;
г) свободно распространяется иа клетчагк) лица;
д) четкую характеристику дать затруднительно.
6. Чем характеризуется подапоневротическая гематома лобно-
теменно-затылочной об части?
а) имеет пульсирующий характер;
6) имеет форму овала, ориентированного в продоль-
ном направлении;
в) свободно перемещается в пределах лобно-темен-
но-затылочной области;
г) четкую характеристику дать невозможно;
д) соответствует форме подлежащей кости.
7. Как следует поступать при первичной хирургической обра-
ботке лобно-теменно-затылочной области, обнаружив в ране
крупный костный ockowk, связанный надкостницей с костями
свода черепа?
Тесты 963
а) такой осколок следует удалить;
6) такой осколок следует сохранить;
в) при проникающем ранении головы осколок со-
храняют;
г) при непроникающем ранении головы осколок со-
храняют;
д) тактика зависит от опыта хирурга.
8. Из какого количества слоев состоят кости свода черепа?
а) из одного;
б) из двух;
в) из трех;
г) из четырех;
д) из пяти.
Выбрать правильные ответы
9. Какие способы используют для временной остановки кровоте-
чения из сосудов мягких тканей лобно-теменно-затылочной
области?
а) пальцевое прижатие сосудов по окружности
раны;
б) использование кровоостанавливающих зажимов
с заостренными концами;
в) использование штифтов;
г) замазывание просвета сосудов восковой пастой;
д) наложение специальных гемостатических швов.
10. Какие способы используют для остановки кровотечения из
сосудов губчатого вещества костей свода черепа?
а) пальцевое прижатие наружной костной пластин-
ки;
964 Прилс женил
б) использование штифтов для введения в просвет
сосудов;
в) использование специальных кровоостанавливаю-
щих зажимов;
г) тампонада раны кетгутом;
д) втирание восковой пасты в поперечный срез кос-
ти.
Выбрать правильный ответ
11. Какие ранения головы называются проникающими?
а) связанные с повреждением костей свода черепа;
б) связанные с повреждением вещества мозга;
в) связанные с повреждением твердой мозговой
оболочки;
г) связанные с повреждением мягкой мозговой обо-
лочки;
д) определяется зиянием раны.
12. Какие слои костей свода черепа повреждаются в наибольшей
степени при травме черепа, сопровождающейся переломами?
а) все слои;
б) наружная пластинка;
в) внутренняя пластинка;
г) губчатое вещество;
д) закономерность отсутствует.
13. Как называется трепанация, при которой удаляется фраг-
мент кости?
а) костно-пластическая;
б) резекционная;
в) ламинэктомия;
Тесты 965
г) одномоментная;
д) двухмоментная.
14. Ветвью какой артерии является средняя менингеальная ар-
терия?
а) внутренней сонной артерии;
б) верхнечелюстной артерии;
в) лицевой артерии;
г) затылочной артерии;
д) позвоночной артерии.
15. Как называется схема, служащая для ориентировки в череп-
но мозговой топографии?
а) схема Делицина;
б) треугольник Шипо;
в) схема Стремберга;
г) треугольник Пирогова;
д) схема Кронлейна —Брюсовой.
16. Через какое отверстие входит средняя оболочечная артерия
в полость черепа?
а) через овальное отверстие;
6) через круглое отверстие;
в) через височный выпускник;
г) через рваное отверстие;
д) через остистое отверстие.
17. В какой точке проецируется основной ствол средней оболо
чечной артерии при использовании схемы Кронлейна—Брюсо
вой?
а) на пересечении передней вертикали и верхней го-
ризонтали;
11 nil (жжения________________________________________________
6) на пересечении передней верни али и нижней го-
ри зон тали;
в) на пересечении задней вертикали и верхней гори-
зонтали ;
г) на пересечении средней вертикали и верхней го-
ризонтали;
д) на пересечении средней вертикали и нижней го-
ризонтали.
18. На каком расстоянии от краев линии разреза кожи следует
рассекать надкостницу при костно-пластической трепана-
ции?
а) 1 см;
б) 2 см;
в) 3 см;
г) 4 см;
д) 5 см.
19 В каком направлении следует отслаивать надкостницу при
костно-пластической трепанации?
а) к центру лоскута;
б) к периферии раны;
в) в направлении сверху вниз;
г) в направлении снизу вверх;
д) к периферии раны после крестообразного рассе-
чения надкостницы
Выбрать правильные ответы
20. Какими инструментами следует пользоваться для выделе-
ния костного лоскута при костно-пластической трепана-
ции?
а) пила дуговая;
Тесты 967
6) пила листовая;
в) проволочная пила (Джигли);
г) кусачки Янсена;
д) кусачки Дальгрена.
21 Как проводится проекционная линия выводного протока
околоушной слюнной железы?
а) по середине тела нижней челюсти;
6) от основания козелка уха до угла рта;
в) параллельно нижнему краю глазницы, отступя
книзу на 5 мм;
г) от основания козелка уха к крылу носа;
д) от угла челюсти к углу рта.
22. В каком направлении проводятся разрезы при гнойном паро-
тите?
а) в любом через точку наибольшей флюктуации;
б) радиально от козелка уха;
в) вертикально, отступя кпереди на 1 см от козелка
уха;
г) дугообразный разрез по краю околоушной слюн-
ной железы;
д) дугообразный разрез от основания мочки уха,
огибая угол челюсти.
Выбрать правильный ответ
23. Где находится точка пальцевого прижатия лицевой арте
рии?
а) на 1 см ниже козелка уха;
б) на 0,5—1 см ниже середины нижнего края глазни-
цы;
Q68 Приложения
в) позади угла нижней челюсти;
г) на середине тела нижней челюсти у переднего
края жевательной мышцы;
д) на 1 см ниже середины скуловой дуги.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 - в; 2 — б; 3- б; 4- а; 5— б; б— в; 7— б; 8— в; 9— а, б, д; 10-
б, д; И- в; 12- в; 13- б; 14- б; 15- д; 16- д; 17- б; 18- а; 19-
б; 20— в, д; 21— б, г; 22— б, д; 23— г.
Тесты 969
3. ШЕЯ
Выбрать правильный ответ
1. Сколько фасций на шее выделяют по классификации, предло-
женной В. Н. Шевкуненко?
а) одна;
6) две;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
2. Какого происхождения первая фасция шеи?
а) первичного целомического;
6) мышечного;
в) соединительнотканного;
г) вторичного целомического;
д) генетические источники различны.
3. Какого происхождения третья фасция шеи?
а) вторичного целомического;
б) из жаберных дуг;
в) из параангиального футляра;
г) мышечного;
д) первичного целомического.
4. Какая фасция делит шею анатомически на передний и задний
отделы?
а) первая;
б) вторая;
970 Приложения
в) третья;
г) четвертая;
д) пятая.
5. Что является источником формирования поверхностных не-
рвов шеи?
а) шейное сплетение;
б) плечевое сплетение;
в) лицевой нерв;
г) тройничный нерв;
д) блуждающий нерв.
6. Где проецируется место выхода поверхностных нервов шеи?
а) на уровне верхнего края щитовидного хряща;
б) на уровне подъязычной кости;
в) на середине заднего края грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы;
г) концентрированной точки выхода поверхност-
ных нервов шеи нет;
д) на 1 см выше грудино-ключичного сочленения.
Выбрать правильные ответы
7. Что относится к особенностям четвертой фасции шеи?
а) наличие париетального и висцерального листков;
б) образование влагалищ сосудисто-нервных пуч-
ков;
в) образование фасциальных футляров органов
шеи;
г) формирование футляров для глубоких мышц
шеи;
Тесты 971
д) наличие клетчатки между париетальным и висце-
ральным листками.
Выбрать правильный ответ
8. Между какими фасциями находится надгрудинное клетча-
точное пространство?
а) между первой и второй;
6) между второй и третьей;
в) между третьей и четвертой;
г) между второй и пятой;
д) между второй и четвертой.
9 В каком клетчаточном пространстве находится непарное ве-
нозное сплетение щитовидной железы?
а) в надгрудинном;
6) в превисцеральном;
в) в ретровпсцеральном;
г) в предпозвоночном;
д) в слепом мешке Грубера.
10 Какое клетчаточное пространство шеи сообщается с пере-
дним средостением?
а) надгрудмнное межапоневротическое;
б) превисцеральное;
в) ретровисцеральное;
г) предпозвоночное;
д) клетчаточные пространства шеи с клетчаткой пе-
реднего средостения не сообщаются.
11. Какое клетчаточное пространство шеи сообщается с задним
средостением?
О 7 2 /7j ш и умения______________________________________________
а) надгрудинное межапоневротическое;
б) превисцеральное;
в) ретровисцеральное
г) предпозвоночное;
д) клетчаточные пространства шеи не сообщаются с
клетчаткой заднего средостения.
12. Какие фасции встречаются в лопаточно-трапециевидном
треугольнике?
а) все пять фасций шеи;
б) вторая и пятая;
в) первая, вторая и пятая;
г) первая, вторая и третья;
д) первая, вторая, четвертая и пятая.
13. Какие фасции необходимо рассечь при доступе к наружной
сонной артерии в сонном треугольнике шеи?
а) первую, вторую и пятую;
б) первую, вторую, третью и четвертую;
в) первую, вторую и четвертую;
г) первую, третью и четвертую;
д) все пять фасций шеи.
14. Какие фасции необходимо рассечь в лопаточно-трахеальном
треугольнике при проведении трахеостомии?
а) все пять фасций;
б) все фасции, кроме пятой;
в) первую и вторую;
г) первую, вторую и четвертую;
д) первую и четвертую.
Тесты 973
15. При обнажении язычной артерии, какие фасции необходимо
расс< чь в поднижнече. ъюстном треугольнике?
а) все пять фасций шеи;
б) все фасции кроме пятой;
в) первую, вторую и третью;
г) первую и вторую,
д) вторую и пятую.
16. Какой элемент располагается медиально в основном сосудис-
то-нервном пучке медиального треугольника шеи?
а) общая сонная артерия;
б) внутренняя яремная вена;
в) блуждающий нерв;
г) диафрагмальный нерв;
д) плечевое сплетение.
17. Какой элемент располагается латерально в сосудисто-не-
рвном пучке латерального треугольника шеи?
а) подключичная вена;
б) плечевое сплетение;
в) диафрагмальный нерв;
г) симпатический ствол;
д) грудной проток.
18. Где проецируется верхняя точка проекционной линии общей
сонной артерии?
а) вершина сосцевидного отростка;
б) угол нижней челюсти;
в) середина расстояния между углом нижнеи челю-
сти и верхушкой сосцевидного отростка;
г) середина тела нижней челюсти;
974 Приложения__________________________________________________
д) рога подъязычной кости.
19. Где находится нижняя точка проекционной линии общей сон-
ной артерии?
а) на середине рукоятки грудины;
б) на границе медиальной и средней третей длины
ключицы;
в) грудино-ключичный сустав;
г) место прикрепления к грудине II ребра;
д) на середине длины ключицы.
20. На каком уровне чаще всего располагается бифуркация об-
щей сонной артерии?
а) на уровне угла нижней челюсти;
б) на уровне верхнего края щитовидного хряща;
в) на уровне подъязычной кости;
г) на уровне середины щитовидного хряща;
д) на уровне нижнего края щитовидного хряща.
Выбрать правильные ответы
21. По каким признакам отличают в операционной ране пару ж
ную сонную артерию от внутренней?
а) по наличию отходящих ветвей;
6) по отсутствию боковых ветвей;
в) по медиальному расположению;
г) по латеральному расположению;
д) по слабой пульсации сравнительно с внутренней
сонной артерией.
Выбрать правильный ответ
22. Ветвью какой артерии является язычная артерия?
Тесты 975
а) наружной сонной артерии;
6) внутренней сонной артерии;
в) лицевой артерии;
г) верхней щитовидной артерии;
д) подключичной артерии.
23. Для обнажения какой артерии используется в качестве ори-
ентира треугольник Пирогова?
а) наружной сонной артерии;
6) внутренней сонной артерии;
в) общей сонной артерии;
г) язычной артерии;
д) позвоночной артерии.
Выбрать правильные ответы
24. По каким признакам симпатический ствол отличается от
блуждающего нерва?
а) наличие узлов и связанных с ними ветвей;
б) отсутствие узлов и связанных с ними ветвей;
в) расположение в толще четвертой фасции;
г) расположение под пятой фасцией;
д) ограниченная подвижность.
25. Каким приемом следует пользоваться для одновременной
блокады шейного симпатического ствола и блуждающего не-
рва на шее?
а) блокада по способу Ю. Ю. Джанелидзе;
б) блокада по способу В. II. Казанского;
в) блокада по А. В. Вишневскому;
г) блокада по Н. Н. Бурденко;
976 Приложения
д) блокада по В. /X. Оппелю.
26. Как называются глубокие межмышечные промежутки, распо-
ложечные под пятой фасцией?
а) предлестнпчный;
б) межлестничный;
в) позадилестничный;
г) лестнично-позвоночный;
д) лопаточно-ключичный.
Выбрать правильный ответ
27. Куда чаще впадает грудной проток?
а) в венозный угол Пирогова слева;
б) в венозный угол Пирогова справа;
в) двустороннее впгщепие в венозный угол Пирогова;
г) грудной проток не имеет постоянного места впа-
дения;
д) плечеголовная вена слева или справа.
28. Сколько отделов с характерной топографией выделяют на
протяжении подключичной артерии на шее?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
Выбрать правильные ответы
29. В какое положение должен быть уложен больной для выпол-
нения трахеостомии?
Тесты 977
а) на спине: голова запрокинута кзади, под лопатки
подложен валик;
б) на спине: голова повернута влево, под лопатки
подложен валик;
в) на спине, голова повернута влево, правая рука
оттянута вниз;
г) полусидячее положение с запрокинутой кзади го-
ловой;
д) на правом или левом боку.
Выбрать правильный ответ
30. По отношению к какому анатомическому образованию раз-
личают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии?
а) по отношению к перстневидному хрящу;
б) по отношению к щитовидному хрящу;
в) по отношению к подъязычной кости;
г) по отношению к перешейку щитовидной железы;
д) по отношению к кольцам трахеи — верхним,
средним и нижним.
Выбрать правильные ответы
31. Какие анатомические ориентиры должны быть совмещены в
области шеи при проведении разреза при трахеостомии точ-
но по средней линии?
а) верхняя вырезка щитовидного хряща;
б) середина тела подъязычной кости;
в) середина подбородка;
г) перешеек щитовидной железы;
д) середина яремной вырезки грудины.
Q 78 Приложения
Выбрать правильным ответ
32. Какие сосуды необходимо лигировать или отодвинуть при
выполнении верхней трахеостомии?
а) срединная вена шеи;
б) плечеголовной ствол;
в) венозная яремная дуга;
г) непарное венозное сплетение щитовидной желе-
зы;
д) низшая щитовидная артерия.
Выбрать правильные ответы
33. Какие сосуды необходимо лигировать или отодвинуть при
выполнении нижней трахеостомии?
а) срединная вена шеи;
б) плечеголовной ствол;
в) венозная яремная дуга;
г) непарное венозное сплетение щитовидной желе-
зы;
д) низшая щитовидная артерия.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
1 ~ д; 2 — б; 3 — г; 4 — б; 5 — а; 6 — в; 7 — а, б, в, д; 8 — б; 9 ~
б; 10 - б; И - в; 12 - в; 13 - в; 14 -б; 15 — г; 16 — а;
17 - б; 18 - в; 19 - в; 20 - б; 21 - а, в; 22 - а; 23 - г; 24 - а, г,
д; 25 - в, г; 26 - а, б, г; 27 - а; 28 - в; 29 - а, г; 30 - д; 31 - а, в,
д; 32 — а; 33 — в, г, д.
Тесты 979
4. ГРУДНАЯ СТЕНКА
Выбрать правильный ответ
1 . Сколько слоев жировой клетчатки имеется в передневерхней
области груди?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
2 Какой фасцией грудной стенки образована капсула молочной
железы?
а) собственной фасцией груди;
б) поверхностной;
в) ключично-грудной;
г) внутригрудной;
д) молочная железа лежит вне фасции.
3. Где находится лимфатический узел Зоргиуса?
а) под ключицей позади грудино-ключично-сосце-
видной мышцы;
б) по ходу внутренней грудной артерии;
в) в центре подмышечной впадины;
г) под наружным краем большой грудной мышцы на
уровне II ребра;
д) под краем широчайшей мышцы спины.
Выбрать правильные ответы
4. Какие разрезы используются для вскрытия гнойных масти-
тов?
QSO П тчожсния
а) радиальные по отношению к соску;
б) дугообразный по ходу переходной складки мо-
лочной железы;
в) крестообразный;
г) продольный (вертикальный);
д) поперечный (горизонтальный).
Выбрать правильный ответ
5. Какие межреберные промежутки имеют наибольшую шири-
ну?
а) первое межреберье;
б) второе межреберье;
в) третье межреберье;
г) пятое межреберье;
д) седьмое межреберье.
6. В каком слое грудной стенки расположен межреберный сосуди-
сто-нервный пучок?
а) под грудной фасцией;
б) между межреберными мышцами;
в) в параплевральной клетчатке;
г) под поверхностной фасцией;
д) между разными тканями в зависимости от отде-
лов грудной стенки.
7. Какое мнемоническое правило применяется для запоминания
расположения элементов межреберного сосудисто-нервного
пучка?
а) НеВА;
6) ВАНя;
------------------------------------------------Тесты 981
в) ВеНА;
г) НАВ;
д) такого правила нет.
8. Что такое межреберная (межмышечная) щель?
а) промежуток между большой и малой грудными
мышцами;
б) промежуток между наружной и внутренней меж-
реберными мышцами;
в) промежуток между передней зубчатой и наруж-
ной межреберной мышцами;
г) промежуток между широчайшей мышцей спины и
наружной межреберной мышцей;
д) такого термина не существует.
9. От какой артерии отходит внутренняя грудная артерия?
а) от подмышечной;
б) от подключичной;
в) от наружной сонной;
г) от дуги аорты;
д) от плечеголовного ствола.
Выбрать правильные ответы
10. В каком слое грудной стенки располагается внутренняя
грудная артерия?
а) в субпекторальной клетчатке;
б) между межреберными мышцами;
в) между внутренними межреберными мышцами и
поперечной мышцей груди;
г) между fascia endothoracica и париетальной плев-
рой;
982 Прияаження
д) под малой грудной мышцей.
Выбрать правильный ответ
11. В каком положении больного производится пункция плевраль-
ного полости при разлитом процессе?
а) лежа на боку;
6) лежа на животе;
в) в положении сидя с согнутым туловищем;
г) в полусидячем положении;
д) положение больного не имеет значения.
12. На каком уровне производится пункция при свободном выпо-
те в плевральном мешке ?
а) на уровне верхнего края выпота;
б) в центре выпота;
в) в наиболее низкой точке выпота;
г) выбор уровня не имеет значения;
д) выше верхнего края жидкости.
13. По какому краю ребра производится вкол иглы при пункции
плевральной полости?
а) вблизи верхнего края ребра;
6) по нижнему краю ребра;
в) по середине межреберья;
г) в любой из вышеперечисленных точек;
д) выбор точки зависит от проведения пункции в
переднем или заднем отделе межреберья.
14. Как рассекается надкостница при поднадкостничной резек-
ции ребра?
а) П-образно;
Ггс ты 983
б) дугообразно;
в) линейным разрезом;
г) поперечным разрезом;
д) 11-образно.
15 Где скальпелем рассекается задний листок надкос тницы
после резекции ребра с целью введения дренажной трубки в
полость плевры?
а) вдоль верхнего края ребра;
б) вдоль нижнею края ребра;
в) по середине ширины удаленного ребра;
г) все вышеперечисленные ответы правильные;
д) место рассечения определяется особенностями
патологического процесса.
16 К какому слою грудной стенки следует фиксировать дренаж-
ную трубку после резекции ребра и ее введения в плевральную
полость?
а) к пристеночной плевре;
б) к межреберным мышцам;
в) к коже;
г) к поверхностной фасции;
д) к собственной фасции.
17. Какой анатомический слой грудной стенки должен быть по-
врежден, чтобы ранение называлось проникающим?
а) кожа;
6) кожа и подкожная жировая клетчатка;
в) кожа, подкожная жировая клетчатка и мышцы,
г) все вышеперечисленные слои и внутригрудная
фасция;
Приложения
д) кожа, подкожная жировая клетчатка и собствен-
ная фасция.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1 — в; 2 — б; 3 — г; 4 — а, б; 5 — г; 6 — б; 7 — б; 8. — б; 9 — б;
10 — б, г; 11 — в; 12 — в; 13 — а; 14 — д; 15 — в; 16 — в; 17 — г.
Тесты 985
5. ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
Выбрать правильный ответ
1 Какой слой отделяет грудную стенку от грудной полости?
а) париетальная плевра;
б) внутригрудная фасция;
в) предплевральная клетчатка;
г) ребра и внутренние межреберные мышцы;
д) все вышеперечисленные слои.
2. Сколько серозных полостей в грудной полости?
а) одна;
б) две;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
3. Какую геометрическто фигуру обычно образует сочетание
правой и левой передних границ париетальной плевры?
а) прямоугольника;
б) треугольника;
в) двояковыпуклой линзы;
г) «песочных часов»;
д) трапеции, основанием обращенной книзу.
Выбрать правильные ответы
4. На уровне какого ребра может находиться нижняя граница
париетальной плевры по позвоночной линии?
а) обычно на уровне X ребра;
Принижения
б) как правило, на уровне XII ребра;
в) может находиться ниже уровня XII ребра, что
следует учитывать при рассечении тканей лате-
ральной поясничной области;
г) на уровне VII-VIII ребер;
д) все вышеперечисленные уровни соответствуют
нижней границе париетальной плевры по позво-
ночной линии.
Выбрать правильный ответ
5. Какой из синусов плевры наиболее крупный и глубокий?
а) диафрагмО'медиастинальный правый;
б) реберно-медиастинальный передний;
в) реберно-диафрагмальный;
г) реберно-медиастинальный задний;
д) диафрагмо-медиастинальный левый.
Выбрать правильные ответы
6. Какие виды раневого пневмоторакса Вы знаете?
а) открытый;
б) закрытый;
в) комбинированный;
г) спонтанный;
д) клапанный.
Выбрать правильный ответ
7. При каком виде пневмоторакса наблюдаются наиболее тяже-
лые нарушения?
а) при открытом;
б) при закрытом;
__________________________________________________Тесты 987
в) при клапанном;
г) при спонтанном;
д) при комбинированном
8 В каком направлении нужно стремиться расширить рану гру-
ди при ее первичной хирургической обработке?
а) в вертикальном направлении;
б) строго в горизонтальном направлении;
в) в направлении наибольшего размера раны;
г) выбор направления расширения не имеет значе-
ния;
д) по ходу ребер.
9. С какой целью производится вагосимпатическая блокада при
ранениях груди?
а) для обезболивания;
б) для уменьшения явлении гипоксии;
в) как способ борьбы с плевропульмональным шо-
ком;
г) для профилактики пневмонии;
д) для гипервентиляции легких.
10. Какие слои нужно захватить в первый ряд швов при простом
ушивании открытого пневмоторакса,
а) париетальную плевру и внутригрудную фасцию;
б) париетальную плевру;
в) все слои грудной стенки;
г) внутригрудную фасцию;
д) париетальную плевру, внутригрудную фасцию,
межреберные мышцы.
98 S Приложения
Выбрать правильные ответы
11. В каких случаях при первичной хирургической обработке
проникающих ранений груди производится ревизия грудной
полости?
а) во всех случаях;
б) при прогрессирующем ухудшении состояния ра-
неного;
в) при симптомах массивного непрекращающегося
внутреннего кровотечения;
г) при повреждениях ткани легкого;
д) при нарастающем пневмотораксе.
12. Какую мышцу лучше всего использовать для закрытия де-
фектов грудной стенки мышечным лоскутом?
а) широчайшую мышцу спины;
6) переднюю зубчатую мышцу;
в) большую грудную мышцу;
г) малую грудную мышцу;
д) трапециевидную мышцу.
Выбрать правильный ответ
13. Какой элемент является основным при оказании первой вра-
чебной помощи при клапанном пневмотораксе?
а) вагосимпатическая блокада;
б) наложение асептической окклюзионной повязки;
в) перевод пострадавшего в полусидячее положение;
г) удаление избытка воздуха из плевральной полости;
д) все вышеперечисленные ответы верны.
14. Сколько долей выделяют в правом легком?
а) две;
Тесты 989
6) три
в) четыре;
г) пять;
д) шесть.
15. Сколько долей выделяют в левом легком?
а) две;
б) три;
в) четыре;
г) пять;
д) шесть.
16 Какой элемент занимает самое верхнее положение в корне
правого легкого?
а) легочная вена;
б) легочная артерия;
в) главный бронх;
г) ветви диафрагмального нерва;
д) грудной проток.
17. Какой элемент занимает самое верхнее положение в корне
левого легкого?
а) легочная вена;
б) главный бронх;
в) легочная артерия;
г) диафрагмальный нерв;
д) блуждающий нерв.
18. Какой элемент занимает переднее положение в корне правого
и левого легких?
а) главный бронх;
9 °0 / WCCH t Ы
6) легочная артерия;
в) одна из бронхиальных артерии;
г) легочные вены;
д) одна из бронхиальных вен.
19. Из какого доступа технически проще производить новокаи-
новую блокаду легочного сплетения?
а) после выполнения продольной стернотомии;
б) после заднебоковой торакотомии по шестому-
седьмому межреберью;
в) после переднебоковой торакотомии в чствертом-
пятом межреберье;
г) после выполнения паравертебральной торакото-
мии;
д) после поперечной стернотомии.
20. Сколько бронхолегочных сегментов выделяют в правом лег-
ком?
а) пять;
б) шесть;
в) десять;
г) восемь;
д) девять.
21. Сколько бронхолегочных сегментов выделяют в чевом лег
ком?
а) шесть;
б) семь;
в) восемь;
г) девять;
д) десять.
Тесты 991
22. В чем заключается характерная особенность шва Тигеля, на-
кладываемого обычно на рану легкого?
а) это непрерывный шов с захлестом нити;
6) это горизонтальный матрацный шов;
в) это вертикальный матрацный шов;
г) производится проведение опорных нитей сквозь
толщу краев раны для предупреждения прорезы-
вания узловых швов;
д) для проведения швов используются иглы с зак-
ругленным концом.
23. Какой орган располагается на границе между передним и зад-
ним средостением?
а) аорта;
б) пищевод;
в) трахея и главные бронхи;
г) вилочковая железа;
д) ни один из указанных органов не разделяет пере-
днее и заднее средостение.
24. Где располагаются остатки вилочковой железы, окруженные
клетчаткой?
а) в верхнем отделе переднего средостения;
б) в нижнем отделе переднего средостения;
в) в верхнем отделе заднего средостения;
г) в нижнем отделе заднего средостения,
д) на границе переднего и заднего средостения.
25. Сколько ветвей обычно отходят от дуги аорты?
а) пять;
б) две;
992 Приложения_____________________________________________
в) шесть;
г) четыре;
д) ТрИ.
26. Какие анатомические элементы прилежат сзади к клетчат-
ке, окружающей вилочковую железу?
а) нисходящая аорта и пищевод;
6) плечеголовные вены, дуга аорты и перикард;
в) симпатический ствол и полунепарная вена;
г) корень легкого;
д) грудной проток.
27. Какой орган прилежит сзади к верхней полой вене?
а) трахея;
6) пищевод;
в) перикард и сердце;
г) вилочковая железа;
д) дуга аорты.
28 Какое анатомическое образование располагается вдоль пра-
вой стенки верхней полой вены?
а) корень правого легкого;
6) правый блуждающий нерв;
в) правый диафрагмальный нерв;
г) грудная часть грудного протока;
д) правый симпатический ствол.
29. В какую стенку верхней полой вены чаще впадает непарная
вена?
а) в заднюю;
б) в переднюю;
Тесты 993
в) в правую;
г) в левую;
д) определенного места впадения нет
30 Где проецируется начальный отдел восходящей части аор-
ты? к
овень прикрепления хряща I ребра к левому
краю грудины;
б) уровень прикрепления хряща II ребра к левому
краю грудины;
в) уровень прикрепления хряща III ребра к левому
краю грудины;
г) уровень прикрепления хряща IV ребра к левому
краю грудины;
д) уровень прикрепления хряща V ребра к левому
краю грудины.
Выбрать правильные ответы
31. Какие нервы находятся на переднелевой поверхности дуги
аорты?
а) правый блуждающий нерв;
6) левый блуждающий нерв;
в) левый диафрагмальный нерв;
г) правый диафрагмальный нерв;
д) левый симпатический ствол
Выбрать правильный ответ
32. На каком уровне обычно отходит левый возвратный гортан-
ный нерв от блуждающего нерва?
а) выше дуги аорты,
б) на уровне передней стенки дуги аорты,
в) у нижнего края дуги аорты;
094 Приложения________________________________________________
г) на всех вышеперечисленных уровнях;
д) левый возвратный гортанный нерв от блуждаю-
щего нерва в грудной полости не отходит.
33. На каком уровне обычно отходит правый возвратный гор-
танный нерв от блуждающего нерва?
а) у верхнего края правой подключичной артерии;
6) у нижнего края правой подключичной артерии;
в) на уровне корня легкого;
г) у места отхождения плечеголовного ствола;
д) на уровне верхнего края дуги аорты.
34. Какую поверхность корней легких пересекают диафрагмаль-
ные нервы?
а) переднюю;
6) заднюю;
в) верхнюю;
г) нижнюю;
д) топография диафрагмального нерва по отноше-
нию к корню легкого чрезвычайно вариабельна.
Выбрать правильные ответы
35. Какие способы пункции перикардиальной полости являются
наиболее безопасными?
а) способ Ларрея;
б) способ Марфана;
в) способ Делафуа;
г) способ Куршмана;
д) способ Пирогова.
Выбрать правильный ответ
--------------------------------------------------Тесты 995
36 Следует ли производить иссечение краев раны сердца перед
ее ушиванием? r г
а) не следует;
б) иссечение краев раны является неотъемлемой ча-
стью первичной хирургической обработки раны;
в) следует при размозженных краях;
г) необходимость иссечения определяется размера-
ми раны, края небольшой раны можно иссечь,
края значительного дефекта иссекать не следует;
д) четких правил по обработке краев раны сердца
не существует.
37 Является ли осмотр задней стенки сердца при его ранении
обязательным элементом операции?
а) да, является обязательным элементом операции
во избежание грубой ошибки;
б) осмотр задней стенки сердца обычно не произво-
дится из-за дефицита времени;
в) осмотр задней стенки сердца выполняется толь-
ко при признаках ее повреждения;
г) осмотр задней стенки сердца производится только
при скоплении крови на дне косого синуса пери-
карда;
д) производится только при широком доступе.
38. Можно ли применять для ушивания раны сердца рассасываю-
щийся шовный материал?
а) свойства материала не имеют значения;
б) нельзя, использование рассасывающегося мате-
риала может привести к расхождению краев
раны со смертельным кровотечением;
в) для соединения краев раны сердца применяются
металлические скрепки или проволока,
П иложения
г) важен не выбор материала» а проведение нитей
сквозь всю толщу стенки камер сердца;
д) шовный материал может быть любой, но нити не
должны проникать в полость сердца.
39. Уровню каких позвонков соответствует бифуркация
трахеи?
a) TV-TVI;
б) TIII-TIV;
в) Т1-ТП;
г) TVI-TVII;
д) TVII-TVIII.
40. Сколько обычно различают перикардиальных синусов?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
41 Какой сосуд огибает сверху корень правого легкого?
а) непарная вена;
б) дуга аорты;
в) верхняя полая вена,
г) грудной проток;
д) полунепарная вена,
42. В каком порядке сверху вниз располагаются элементы корня
левого легкого?
а) главный бронх, легочная артерия, легочные ве-
ны;
Тесты 99/
6) легочная артерия, главный бронх, легочные ве-
ны;
в) легочные вены, главный бронх, легочная арте-
рия;
г) легочные вены, легочная артерия, главный бронх;
д) главный бронх, легочные вены, легочная арте-
рия.
43 В каком порядке сверху вниз располагаются элементы корня
правого легкого?
а) главный бронх, легочная артерия, легочные ве-
ны;
6) легочная артерия, главный бронх, легочные вены;
в) легочная артерия, легочные вены, главный бронх;
г) легочные вены, главный бронх, легочная арте-
рия;
д) главный бронх, легочные вены, легочная арте-
рия.
Выбрать правильные ответы
44. На каких уровнях может впадать непарная вена в верхнюю
полую вену?
а) на уроне TIV;
б) на уровне ТШ;
в) на уровне TV;
г) на уровне ТП;
д) на уровне TI.
Выбрать правильный ответ
45. К какому анатомическому образованию, кроме позвоночника,
прилежит на всем протяжении в заднем средостении пище-
вод?
QQS Пршажения
а) к полунепарной вене,
6) к левому симпатическому стволу;
в) к грудному протоку;
г) к грудной части нисходящей аорты;
д) к трахее.
46. На какой поверхности пищевода располагаются ветви левого
блуждающего нерва в грудной полости?
а) на передней поверхности;
6) на задней поверхности;
в) на левой поверхности;
г) на правой поверхности;
д) закономерностей нет, на любой из перечисленных
поверхностей.
47. Между какими анатомическими образованиями в предпозво-
ночной клетчатке располагается грудной проток в нижнем
отделе заднего средостения?
а) между пищеводом и непарной веной;
б) между грудной аортой и непарной веной;
в) между пищеводом и симпатическим стволом;
г) между непарной и полунепарной венами;
д) между задней поверхностью легкого и полуне-
парной веной.
Выбрать правильные ответы
48. Какие условия являются необходимыми для ус пешного уши-
вания раны крупного бронха?
а) герметичность линии шва;
б) прочность стенки бронха в местах проведения
швов;
___________________________________________Тесты 999
в) сохранение эластичности линии шва;
г) предотвращение стеноза просвета;
д) сохранение непрерывности эпителия.
Выбрать правильный ответ
49. Какое из нервных сплетений является самым мощным в сре-
достении?
а) пищеводное;
6) трахеальное;
в) аортальное;
г) сердечное;
д) легочное.
50. Какому уровню соответствует зона «хирургического риска»
повреждения грудного протока при манипуляциях на пищево-
де?
а) ТП-ТШ;
б) T1V-TVI;
в) TI1I-TIV;
г) TVI-TV1II;
д) TVI1I-TX.
51 Сколько рядов швов накладывается на рану пищевода?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) рядность швов определяется размерами дефек-
та.
1000 Приложения
52. Какой шовный материал используется при ликвидации де-
фекта стенки пищевода?
а) шелк;
б) полимерные нити,
в) кетгут;
г) выбор шовного материала не имеет значения;
д) льняные нити.
53. Сколько слоев клетчатки различают в заднем средосте-
нии?
а) два;
б) три;
в) четыре;
г) пять;
д) шесть.
54. Кто впервые описал фасцию, разделяющую клетчатку поза-
ди грудины на два слоя?
а) В. А. Руднев;
б) Н. И. Пирогов;
в) И. Д. Кирпатовский;
г) В. Н. Шевкуненко;
д) А. К. Георгадзе.
55. Какой фактор является ведущим в развитии заднего медиа-
стинита?
а) огнестрельные ранения;
6) прободение пищевода инородными телами;
в) распространение метастатическим путем;
Тесты 1001
г) переход гнойного процесса в заднее средостение
при флегмонах шеи;
д) все вышеперечисленные факторы в равной степе-
ни являются ведущими.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — б; 2 — в; 3 — г; 4 - б, г; 5 - в; 6 - а, б, д; 7-в;8-д;9-
в- 10 — Д! 11 — г. Д’. 12 - а> 6; 13 - г; 14 - б; 15 - а;
_ в. 17 _ в; 18 - г; 19 - б; 20 - в; 21 - в; 22 - г; 23 - в; 24 -
а- 25 - д; 26 - б; 27 - д; 28 - в; 29 - а; 30 - б; 31 - б, в; 32 - в;
33 __ б; 34 — а; 35 - а; 36 - а, б; 37 - а; 38 - б; 39 - б; 40 - г; 41
а. 42_б; 43 — а; 44 — а, в; 45 — г; 46 — а; 47 — б; 48 а, б, в, г, д, 49
а’; 5Q _ б; 51 - б; 52 - б; 53 - а; 54 - а; 55 - б.
1002 Приложения
6. СТЕНКИ ЖИВОТА
Выбрать правильные ответы
1. Какими элементами ограничена переднебоковая стенка живо-
та?
а) реберными дугами;
б) подвздошными гребнями;
в) межостной линией;
г) паховыми связками;
д) линией Лесгафта;
е) паховыми складками.
Выбрать правильный ответ
2. На сколько частей разделяется переднебоковая стенка живо-
та с помощью горизонтальных и вертикальных линий?
а) на 8 областей;
б) на 9 областей;
в) на 10 областей;
г) на 11 областей;
д) на 12 областей.
Выбрать правильные ответы
3. Какие органы проецируются в правой подреберной области?
а) часть правой доли печени;
б) селезенка;
в) часть правой почки;
г) хвост поджелудочной железы;
д) правый изгиб ободочной кишки;
Гесты 1003
е) желчный пузырь.
Выбрать правильный ответ
4. Как устроена поверхностная фасция переднебоковой стенки
живота?
а) отсутствует;
6) сливается с собственной фасцией;
в) имеет один листок;
г) имеет два листка;
д) имеет более двух листков.
Выбрать правильные ответы
5. Чем иннервируются мышцы переднебоковой брюшной стен-
ки?
а) боковыми и передними ветвями межреберных не-
рвов от 4 до 10;
6) боковыми и передними ветвями межреберных
нервов от 7 до 12;
в) ветвями поясничного сплетения;
г) ветвями крестцового сплетения;
д) боковыми и передними ветвями межреберных
нервов от 3 до 7.
Выбрать правильный ответ
6. Какой ход волокон имеет наружная косая мышца живота?
а) снизу вверх и снаружи внутрь;
б) сверху вниз и изнутри кнаружи;
в) сверху вниз и снаружи кнутри;
г) поперечный;
д) продольный.
1 004 Приложения._____________________________________
7. Какой ход волокон имеет в боковом отделе переднебоковой
стенки живота внутренняя косая мышца живота?
а) ход волокон этой мышцы совпадает с ходом воло-
кон наружной косой мышцы живота;
б) ход волокон этой мышцы противоположен ходу
волокон наружной косой мышцы живота;
в) эта мышца отличается поперечным ходом воло-
кон;
г) мышца имеет продольный ход волокон;
д) волокна направляются сверху вниз и снаружи
кнутри.
8. Чем образована передняя стенка влагалища прямой мышцы
живота в верхнем отделе брюшной стенки?
а) апоневрозом наружной косой мышцы живота;
б) апоневрозом наружной и внутренней косых
мышц живота;
в) апоневрозом наружной, внутренней и поперечной
мышц живота;
г) апоневрозом внутренней косой и поперечной
мышц живота;
д) апоневрозом поперечной! мышцы живота.
9. Какой слой находится позади поперечной мышцы живота?
а) брюшина;
б) предбрюшинная клетчатка;
в) внутрибрюшная фасция;
г) все перечисленные слои;
д) сухожильное растяжение.
10. За счет каких элементов образуется белая линия живота?
а) апоневроза наружной косой мышцы живота;
Тесты 1005
б) апоневроза внутренней косой мышцы живота;
в) апоневроза поперечной мышцы живота;
г) сухожильных пучков шести широких мышц жи-
вота;
д) внутрибрюшной фасции.
Выбрать правильные ответы
11. Какие слои имеет брюшная стенка в пределах пупочного
кольца?
а) кожа;
б) подкожная жировая клетчатка;
в) поверхностная фасция;
г) пупочная фасция;
д) внутрибрюшная фасция;
е) предбрюшинная клетчатка;
ж) брюшина.
12. Что является границами пахового треугольника?
а) горизонтальная линия, проведенная от верхней
передней подвздошной ости до пупка;
б) паховая связка;
в) горизонтальная линия, проведенная от границы
между наружной и средней третями длины пахо-
вой связки;
г) наружный край прямой мышцы живота;
д) белая линия.
Выбрать правильный ответ
13. С чем связана необходимость построения пахового треуголь-
ника?
а) представляет теоретический интерес,
100b Приложения_______________________________________________
6) для четкого определения паховой области;
в) для определения проекции на кожу наружного и
внутреннего отверстий пахового капала;
г) для дифференцировки косых и прямых паховых
грыж;
д) для выбора метода оперативного вмешательства
при паховых грыжах.
14. Сколько элементов можно выделить в паховом канале?
а) 3 стенки и 3 отверстия;
б) 4 стенки и 4 отверстия;
в) 4 стенки и 2 отверстия;
г) 2 стенки и 4 отверстия;
д) 4 стенки и 3 отверстия.
Выбрать правильные ответы
15. Какие мышцы принимают участие в формировании верхней
стенки пахового канала?
а) наружная косая мышца живота;
б) внутренняя косая мышца живота;
в) поперечная мышца живота;
г) паховая связка;
д) внутрибрюшная фасция.
Выбрать правильный ответ
16. Что такое «паховый промежуток >>?
а) расстояние между наружным и внутренним коль-
цами пахового канала;
б) расстояние между паховой связкой и нижним
краем внутренней косой и поперечной мышц жи-
вота;
11 cm bi 1007
в) расстояние между паховой связкой и поперечной
мышцей;
расстояние между передней и задней стенками
пахового канала;
д) пахового промежутка не существует.
17 Чем образовано поверхностное паховое кольцо?
а) внутрибрюшной фасцией;
б) расщеплением паховой связки;
в) расщеплением апоневроза наружной косой мыш-
цы живота;
г) внутренней косой и поперечной мышцами живо-
та;
д) поверхностной фасцией.
18. Какой ямке соответствует внутреннее отверстие пахового
канала?
а) латеральной;
6) медиальной;
в) надпузырной;
г) нижней;
д) верхней.
19. У кого чаще бывают паховые грыжи?
а) у мужчин;
б) у женщин;
в) у детей вне зависимости от пола,
г) у стариков вне зависимости от пола,
д) закономерности не сущес твует.
20. Что является анатомической предпосылкой образования па
ховых грыж?
1008 Приложения______________________________________________
а) наличие пахового промежутка;
б) наличие широкого пахового промежутка;
в) наличие узкого пахового промежутка;
г) отсутствие пахового промежутка;
д) отсутствие внутрибрюшной фасции.
Выбрать правильные ответы
21. Как можно подразделить способы укрепления грыжевых во-
рот при грыжах переднебоковой брюшной стенки?
а) простые;
б) сложные;
в) комбинированные;
г) реконструктивные;
д) пластические.
Выбрать правильный ответ
22. При каких видах грыж укрепляют заднюю стенку пахового
канала?
а) при косой паховой грыже;
б) при прямой паховой грыже;
в) при врожденной паховой грыже;
г) при ущемленной грыже;
д) определяется желанием хирурга.
23. Где располагается разрез при операции по поводу паховой
грыжи?
а) параллельно паховой связке на 2 см ниже нее;
б) параллельно паховой связке на 2 см выше нее;
в) по проекции паховой связки;
г) над грыжевым мешком;
Тесты 1009
д) горизонтально на границе наружной и средней
третей длины паховой связки,
4 Какие слои подшиваются к паховой связке при укреплении
гръь х ворот эсобу Боброва—Жирара — Спасокукоц-
кого?
а) апоневроз наружной косой мышцы живота*,
б) внутренняя косая и поперечная мышцы живота;
в) апоневроз наружной косой мышцы живота вмес-
те с внутренней косой и поперечной мышцами
‘ живота;
г) поперечная фасция;
д) края прямой мышцы живота.
25. Какие слои подшиваются к паховой связке при укреплении
грыжевых ворот по способу Бассини?
а) апоневроз наружной косой мышцы живота;
6) внутренняя косая и поперечная мышцы живота
вместе с поперечной фасцией;
в) апоневроз наружной косой мышцы живота вместе
с внутренней косой и поперечной мышцами;
г) поперечная фасция;
д) края прямой мышцы живота.
26. Какие слои подшиваются к паховой связке при укреплении
грыжевых ворот по Мартынову?
а) апоневроз наружной косой мышцы живота,
6) внутренняя косая и поперечная мышцы живота,
в) апоневроз наружной косой мышцы живота вмес
те с внутренней косой и поперечной мышцами
живота;
г) поперечная фасция;
д) края прямой мышцы живота.
1010 Приложения
27. Как должны накладываться швы на паховую связку при ук-
реплении пахового канала?
а) строго по одной линии;
6) по одной линии с одинаковым расстоянием меж-
ду швами;
в) в шахматном порядке;
г) хаотично;
д) закономерностей нет.
28. Сколько элементов имеет бедренный канал?
а) 2 отверстия и 2 стенки;
б) 2 отверстия и 3 стенки;
в) 2 отверстия и 4 стенки;
г) 3 отверстия и 2 стенки;
д) 3 отверстия и 3 стенки.
29. Где находится наружное отверстие бедренного канала?
а) в поверхностной фасции;
б) в апоневрозе наружной косой мышцы живота;
в) в широкой фасции бедра;
г) в передней стенке футляра прямой мышцы живо-
та;
д) во внутрибрюшной фасции.
30. Какие ткани сшиваются при операции бедренной грыжи бед-
ренным способом?
а) паховая связка с лакунарной;
б) паховая связка с гребешковой;
в) внутренняя косая и поперечная мышцы с паховой
и гребенчатой связками;
------------------------------------------------Тесты 1011
г) апоневроз наружной косой мышцы живота с гор-
бенчатой связкой;
д) лакунарная связка с гребенчатой.
31 Чем обуслов tena необходимость просвечивания иглы при ее
проведении через волокна паховой связки при операции по пово-
ду паховой грыжи?
а) опасностью повреждения бедренных сосудов;
б) опасностью повреждения бедренного нерва;
в) опасностью повреждения мочевого пузыря;
г) опасностью повреждения лимфатического узла
Розенмюллера — Пирогова;
д) косметическими соображениями.
32. В чем заключается недостаток применения бедренного спо-
соба операции бедренной грыжи?
а) в возможности сдавления большой подкожной
вены;
б) в возможности увеличения пахового промежутка
при смещении вниз паховой связки;
в) в возможности сдавления сосудисто-нервного
пучка бедра;
г) в возможности формирования грубого послеопе-
рационного рубца;
д) в возможности повреждения бедренных сосу-
дов.
Выбрать правильные ответы
33. Какие ткани сшиваются в медиальном углу раны при исполь-
зовании способа Руджи- Парлавеччио?
а) внутренняя косая мышца живота,
б) поперечная мышца живота;
в) наружная косая мышца живота,
1012 Приложения
г) паховая связка;
д) гребенчатая (лонная) связка.
34. Какие ткани сшиваются в латеральном углу раны при ис-
пользовании способа Руджи—Парлавеччио?
а) наружная косая мышца живота;
6) внутренняя косая мышца живота;
в) поперечная мышца живота;
г) паховая связка;
д) гребенчатая (лонная) связка.
35. Что является границами поясничной области?
а) XII ребро;
б) пограничная линия таза;
в) гребень подвздошной кости;
г) вертикальная линия от конца XI ребра к под-
вздошному гребню;
д) продолжение книзу средней подмышечной ли-
нии.
Выбрать правильный ответ
36. Имеет ли забрюшинное пространство одинаковые границы с
поясничной областью?
а) имеет одинаковые границы с забрюшинной обла-
стью;
б) значительно превосходит поясничную область по
своим границам;
в) значительно меньше поясничной области;
г) эти области нельзя сравнивать, так как они значи-
тельно удалены друг от друга;
д) поясничная область и забрюшинное простран-
ство ~ это синонимы.
Тесты 1013
37. Как распределяется толщина подкожной жировой клетчатки
поясничной области?
а) равномерно — ее относительно мало,
б) равномерно —ее относительно много;
в) неравномерно ее толщина значительно больше
в верхнем отделе;
г) неравномерно - ее толщина значительно больше
в нижнем отделе;
д) толщина клетчатки в различных отделах пояс-
ничной области зависит от индивидуальных осо-
бенностей.
Выбрать правильные ответы
38. Какие элементы образуют поясничный треугольник?
а) наружная косая мышца живота;
б) внутренняя косая мышца живота;
в) поперечная мышца живота;
г) XII ребро;
д) широчайшая мышца спины;
е) подвздошный гребень.
39. Какие элементы образуют стороны ромба Лесгафта —Грюн-
фельда?
а) наружная косая мышца живота;
6) внутренняя косая мышца живота,
в) поперечная мышца живота;
г) мышца-разгибатель спины;
д) XII ребро;
е) широчайшая мышца спины,
ж) задняя нижняя зубчатая мышца.
1014 Приложения
40. Какое практическое значение имеют поясничный гпре
угольник Пти и ромб Лесгафта — Грюнфельда?
а) места выхода грыж;
б) места выхода гнойников из забрюшинного про-
странства;
в) места для выполнения доступов к органам заб-
рюшинного пространства;
г) места для выполнения пункций и блокад;
д) болевые точки для дифференциальной диагнос-
тики заболеваний органов живота.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — а, д, е; 2 —б; 3 —а, д, е; 4 — г; 5-6, в; 6 — в; 7 —б; 8 — б; 9 — в;
10 - г; 11 - а, г, д, ж; 12 - б, в, г; 13 - в; 14 - в; 15 -б, в; 16 - б;17 -
в; 18 - а; 19 - а; 20 - б; 21 - а, г, д; 22 -б; 23 - б; 24 - в; 25 - б; 26
— а; 27 — г; 28 — б; 29 — в; 30 —б; 31 — а; 32 — б; 33 — а, б, г, д; 34 —
б, в, г; 35 - а, в, г; 36 - б; 37 - г; 38 - а, д, е; 39 - б, г, д, ж; 40 - а, б.
Тесты 1015
7. ПОЛОСТЬ ЖИВОТА
Выбрать правильные ответы
/. Что является передней и
t и заонеи границами забрюшинного
пространства?
а) париетальная брюшина;
б) внутрибрюшная фасция;
в) мышцы поясничной области;
г) фасция Тольдта;
д) позадипочечная фасция.
2 Какие слои клетчатки различают в забрюшинном простран-
стве?
а) околопочечная;
б) межмышечная;
в) околомочеточнпковая;
г) massa adiposa lumboglutealis;
д) околоободочная.
3. Какими особенностями характеризуется первичный путь
распространения гнойного процесса в забрюшинном про-
странстве?
а) «слойностыо»;
б) распространением в виде буквы «П»;
в) системностью;
г) распространением только в нисходящем направ
лении;
д) возможностью распространения процесса как в
нисходящем, так и в восходящем направлении.
101 б Приложения
Выбрать правильный ответ
4. Сколько слоев клетчатки выделяют в забрюшинном про-
странстве?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
5. Соединяется ли непосредственно околопочечная клетчатка с
околомочеточниковой клетчаткой?
а) да, соединяется непосредственно во всех случаях;
б) нет, не соединяется;
в) соединяется очень часто;
г) соединяется крайне редко;
д) соединяется только после разрушения предпо-
чечной фасции.
6. Какого происхождения позадиободочная, предпочечная и поза-
дипочечная фасции?
а) целомического;
6) первичного целомического;
в) вторичного целомического;
г) мышечного;
д) образована за счет уплотнения рыхлой соедини-
тельной ткани и жировой клетчатки.
7. Какая почечная вена обычно длиннее?
а) правая почечная вена;
б) левая почечная вена.
8. В каком направлении открыт угол, образованный продольными
осями обеих почек?
Тесты 1017
а) книзу;
б) кверху;
в) латерально;
г) медиально;
д) четкой ориентации угла нет.
Выбрать правильные ответы
9 Какие элементы входят в состав аортальною сплетения"?
а) чревное сплетение;
б) почечное сплетение;
в) межбрыжеечное сплетение;
г) аортальные ганглии;
д) верхнебрыжеечные ганглии.
10. Сколько ганглиев обычно входят в состав поясничного симпа-
тического ствола?
а) два;
б) три;
в) четыре;
г) пять;
д) шесть.
Выбрать правильный ответ
11. Через какое отверстие происходит переход из грудной по-
лости в забрюшинное пространство симпатическою ство-
ла?
а) через отверстие нижней полой вены,
б) через аортальное отверстие;
в) через щель в латеральной части ножки пояснич-
ной части диафрагмы;
IОI8 Приложение
г) через пищеводное отверстие;
д) через любое из вышеперечисленных отверстий.
12. Ни какие группы подразделяются ветви брюшной аорты?
а) на латеральные и медиальные;
б) на верхние и нижние;
в) на передние и задние;
г) на первичные и вторичные;
д) на пристеночные и висцеральные.
13. Как классифицируются притоки нижней полой вены?
а) пристеночные и висцеральные;
6) передние и задние;
в) латеральные и медиальные;
г) верхние и нижние;
д) первичные и вторичные.
14. Какие части выделяют у грудного протока?
а) верхняя и нижняя;
б) брюшная и грудная;
в) брюшная, грудная и шейная;
г) грудная и шейная;
д) пристеночная и висцеральная.
15. Через какое отверстие диафрагмы грудной проток перехо-
дит из забрюшинного пространства в грудную полость?
а) через пищеводное отверстие;
6) через аортальное отверстие;
в) через отверстие нижней полой вены;
г) через сухожильный центр.
Тесты 1019
16. Как «азыиасаса расширение е ,1т<т,ой т, грМпо,о „р,
тока? ' 7 '
а) цистерна Хили;
б) цистерна Грубера;
в) цистерна Н. И. Пирогова;
г) цистерна В. Н. Шевкуненко;
д) цистерна Д. А. Жданова.
акои части диафрагмы обычно располагается начальная
часть грудного протока?
а) у левой ножки поясничной части диафрагмы;
б) у правой ножки поясничной части диафрагмы,
в) у реберной части;
г) у грудинной части;
д) у срединной дугообразной связки.
18. Какое положение занимает мочеточник в воротах почки?
а) самое верхнее;
б) самое нижнее;
в) самое переднее;
г) самое заднее;
д) между почечной артерией и веной.
19. Чем характеризуются доступы к почке - по Бергману -
Израэлю или Федорову?
а) это внебрюпшнные доступы;
♦
б) это чрезбрюшинные доступы,
в) при этих доступах обязательно резецируется XII
ребро;
г) это переменные доступы,
1020 Приложения_______________________________________________
д) это доступы, обязательно требующие вскрытия
плевральной полости.
20. С какой целью накладывается почечный зажим на почечную
ножку?
а) для ускоренного тромбообразоваиия в просвете
сосудов после раздавливания их стенки;
б) для фиксации почки;
в) для выведения почки из раны;
г) для проведения лигатуры;
д) для мобилизации почечных сосудов;
е) для предупреждения кровотечения при тщатель-
ном выделении ножки.
21. Сколько рядов лигатур должно быть наложено на почечную
ножку перед удалением почки?
один ряд лигатур на почечные артерии и ве-
ны;
б) три ряда (два ряда общих лигатур на все сосуды
и ряд ординарных лигатур на отдельные ветви
сосудов);
в) два ряда (одна общая лигатура и ряд отдельных
лигатур па каждую сосудистую ветвь);
г) количество рядов не имеет значения, важно пол-
ностью остановить кровотечение;
д) четыре ряда (два ряда общих лигатур и еще два
ряда лигатур на каждый из сосудов по отдельно-
сти в воротах почки).
22. Какой синус плевральной полости может быть поврежден
при доступе к почке через латеральный отдел поясничной об-
ласти?
а) задний реберно-медиастинальный;
б) передний реберно-медиастинальный;
—----- в----------Тесты 1021
в) реберно-диафрагмальный;
г) все вышеперечисленные синусы;
д) медиастинодиафрагмальный.
23. На каком уровне следует перевязывать мочеточник при не-
фрэктомии? г
а) как можно ближе к лоханке;
б) как можно ближе к мочевому пузырю,
редине длины между почкой и мочевым пу-
зырем;
г) отступя 4-5 см от нижнего конца почки;
д) отступя 5 см от нижнего конца почки.
24. Где находится точка вкола иглы при выполнении паранеф
ральной блокады?
а) по середине нижнего края XII ребра;
б) на границе наружной ’/3 и внутренних 2/3 ниж-
него края XII ребра;
в) в углу между XII ребром и наружным краем
мышцы, выпрямляющей позвоночник;
г) в точке наибольшей болезненности в поясничной
области;
д) по середине латерального отдела поясничной об-
ласти.
25. В каком направлении следует продвигать иглу при выполне-
нии паранефральной блокады?
а) строго в направлении сзади наперед,
б) по направлению к пупку;
в) по направлению к основанию мечевидного отрос-
тка;
г) под углом 30° к поверхности кожи в восходящем
направлении.
102 2 Приложен ня______________________________________________
26. Что является критерием попадания конца иглы в околопо-
чечную клетчатку при паранефралъной блокаде?
а) появление крови в шприце;
6) появление «отрицательного мениска» жидкости
в канюле иглы;
в) ощущение «провала»;
г) появление выраженного сопротивления продви-
жению иглы;
д) свободный ход поршня шприца
27. На какое количество ветвей обычно делится чревный
ствол?
а) на две;
б) на пять;
в) на шесть;
г) на четыре;
д) на три.
8 Соединяется ли непосредственно правая печеночная сумка с
правым боковым каналом?
а) да, соединяется непосредственно;
б) нет, не соединяется;
в) обычно правая печеночная пазуха перекрыта
правой ободочно-диафрагмальной связкой;
г) степень соединения зависит от величины прсдже-
лудочного пространства;
д) соединяется лишь в ’ 3 случаев.
29. Что является границей между верхним и нижним этажами
брюшной полости?
а) горизонтальная плоскость, проведенная через
нижние края реберных дуг;
Гесты 1023
б) горизонтальная плоскость, проведенная через пу-
пок;
в) малый сальник;
г) большой сальник;
д) поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
Выбрать правильные ответы
0 Какие органы располагаются в верхнем этпаже брюшной по-
лости?
а) печень и желчный пузырь;
б) желудок;
в) селезенка;
г) поджелудочная железа;
д) тонкая кишка;
е) толстая кишка.
31. Чем ограничена печеночная сумка?
а) диафрагмой;
б) верхнезадней поверхностью правой доли печени;
в) венечной связкой;
г) правой треугольной связкой;
д) серповидной связкой печени;
е) передней поверхностью желудка;
ж) малым сальников;
з) переднебоковой брюшной стенкой.
32. Чем ограничена пред желудочная щель?
а) диафрагмой;
б) левой долей печени;
1024 Приложения
в) передней поверхностью желудка;
г) правой частью венечной связки;
д) круглой связкой печени;
е) селезенкой.
33. Какие элементы входят в состав печеночно-двенадцатипер-
стной связки:
а) воротная вена;
6) нижняя полая вена;
в) правая желудочная артерия;
г) собственная печеночная артерия;
д) общий печеночный проток.
Выбрать правильный ответ
34. Какое мнемоническое правило используется для запоминания
особенностей взаимоотношения элементов печеночно-двенад-
цатиперстной связки?
а) НЕВА;
б) ВАНя;
в) ДВА;
г) «дамы в середине — кавалеры по бокам»;
д) НБА.
35. На какое время можно пережать па чъцами печеночио двенад-
цатиперстную связку для временной остановки кровотечения
из печени?
а) на 5-7 мин;
б) на 5-10 мин;
в) на 15-20 мин;
г) на 25-30 мин;
Тесты 1025
д) время пережатия определяется необходимостью
остановки кровотечения.
Выбрать правильные ответы:
36. Какие ветви обычно образуются из чревного ствола?
а) левая желудочная артерия;
б) верхняя брыжеечная артерия;
в) нижняя брыжеечная артерия;
г) общая печеночная артерия;
д) селезеночная артерия;
е) желудочно-пузырная артерия.
Выбрать правильный ответ
37. В чем заключается прием Губарева, позволяющий определить
начало тощей кишки?
а) в определении точки пульсации нижней брыже-
ечной артерии;
б) в определении приводящего отдела тощей кишки
по волнам перистальтики;
в) в определении начала тощей кишки в месте пере-
сечения корня брыжейки поперечной ободочной
кишки и позвоночника;
г) в определении пульсовой точки чревного ствола;
д) в определении места отхождения правой почеч-
ной артерии.
38. Что нужно сделать для определения в ране приводящей и
отводящей петель тонкой кишки?
а) следить за волнами перистальтики,
б) использовать знание особенностей хода сосудов,
в) вскрыть просвет кишки для определения направ-
ления движения содержимого,
102с Приложения
г) расправить кишку для свободного доступа к кор-
ню ее брыжейки;
д) ничего делать не нужно — кишка сама займет
нужное положение.
Выбрать правильные ответы
39. Как покрыта слепая кишка брюшиной в большинстве случаев?
а) брюшиной слепая кишка не покрыта;
б) покрыта брюшиной с одной стороны;
в) покрыта брюшиной с трех сторон;
г) покрыта брюшиной с двух сторон;
д) покрыта брюшиной со всех сторон.
Выбрать правильный ответ
40 Как покрыта поперечная ободочная кишка брюшиной?
а) брюшиной поперечная ободочная кишка не по-
крыта;
б) покрыта с одной стороны;
в) покрыта с двух сторон;
г) покрыта с трех сторон;
д) покрыта со всех сторон
41 Как покрыта брюшиной восходящая ободочная кишка?
а) брюшиной не покрыта;
б) покрыта с одной стороны;
в) покрыта с двух сторон;
г) покрыта с трех сторон;
д) покрыта со всех сторон.
Выбрать правильные ответы
42. Какие элементы образуют сальниковое отверстие?
Тесты 1027
а) нижняя полая вена;
б) печеночно-почечная связка,
в) верхний конец правой почки;
г) печеночно-двенадцатиперстная связка;
д) двенадцатиперстная кишка;
е) нижняя поверхность квадратной доли печени.
Выбрать правильный ответ
43 Какой признак позволяет отличить поперечную ободочную
кишку от остальных отделов ободочной кишки?
а) большое количество жировых подвесок;
б) наличие большого сальника;
в) ориентация в поперечном направлении;
г) интраперитонеальное отношение к брюшине;
д) наличие мышечных лент.
Выбрать правильные ответы
44. По каким абсолютным признакам можно отличить тонкую
кишку от толстой?
а) по наличию сальниковых отростков;
б) по отношению к брюшине;
в) по наличию вздутий на протяжении кишки;
г) по цвету;
д) по наличию мышечных лент.
Выбрать правильный ответ
45 Какой порядок действий предпочтительнее для определения
источников кровотечения в брюшной полости при ревизии ор-
ганов?
1028 Прилож ения
а) осмотр производится последовательно в на-
правлении сверху вниз;
б) последовательно осматривается правый боковой
канал, левый боковой канал, левая брыжеечная
пазуха, правая брыжеечная пазуха;
в) осмотр начинается с места наибольшего скопле-
ния крови;
г) для определения источника кровотечения после-
довательно в нисходящем направлении пережи-
мается брюшная аорта;
д) осмотр производится в направлении справа на-
лево.
46. Какой материал используется для наложения на рану селе-
зенки с целью остановки кровотечения?
а) шелк;
б) синтетические нити;
в) кетгут;
г) только монофиламентныс нити;
д) выбор материала не имеет значения.
47. В чем заключается наибольшая трудность в наложении уз-
ловых швов на рану печени и селезенки?
а) в возможности прорезывания швов;
б) в трудности завязывания узлов;
в) в труднодоступное™ рапы из-за неудовлетвори-
тельных геометрических характеристик досту-
па;
г) в возможности повреждения крупных виутриор-
ганных сосудов;
д) наложение швов не представляет технических
трудностей.
Тесты 1029
Выбрать правильные ответы
48. Какие биотрансплантаты могут быть использованы для эф-
фективной остановки кровотечения из раны паренхиматоз-
ного органа?
а) свободный фрагмент большого сальника или лос-
кут из большого сальника на ножке;
6) мышечный лоскут;
в) лоскут из серповидной связки печени;
г) лоскут из круглой связки печени;
д) лоскут из малого сальника.
Выбрать правильный ответ
49. С какой стороны рекомендуется обходить пупок при выпол-
нении срединной лапаротомии?
а) с правой стороны;
б) с левой стороны;
в) выбор стороны не имеет значения.
50. Может ли содержимое желудка при перфорации его передней
стенки из пред желудочной щели распространиться на ниж-
ний этаж брюшной полости?
а) да, это наиболее часто встречающееся направле-
ние распространения содержимого желудка при
перфорации его передней стенки;
6) преджелудочная щель замкнута, поэтому такой
путь распространения содержимого желудка не-
возможен;
в) такое направление распространения возможно
лишь в редких случаях при небольших размерах
большого сальника треугольной формы,
г) распространение содержимого желудка при пер
форации его передней стенки обычно происходит
в правую печеночную пазуху;
1030 Приложения
д) нреджелудочная щель сообщается только с левой
печеночной пазухой.
Выбрать правильный ответ
51 В какую часть двенадцатиперстной кишки обычно открыва
ются общий желчный и панкреатический протоки?
а) в горизонтальную часть;
б) в нисходящую часть;
в) в горизонтальную часть;
г) в верхнюю часть;
д) в заднюю часть
Выбрать правильные ответы
52. Какие части различают на протяжении двенадцатиперст-
ной кишки?
а) верхнюю;
б) заднюю;
в) нижнюю;
г) горизонтальную;
д) переднюю;
е) нисходящую;
ж) восходящую.
53. Из каких источников обычно кровоснабжается двенадцати-
перстная кишка?
а) из левой почечной артерии;
б) из правой почечной артерии;
в) из нижней брыжеечной артерии;
г) из чревного ствола;
д) из верхней брыжеечной артерии.
Тесты 1031
Выбрать правильный ответ
54. В какую вену оттекает кровь от двенадцатиперстной кит-
ки?
а) в воротную вену;
б) в нижнюю полую вену;
в) в воротную и нижнюю полую вены;
г) в нижнюю и верхнюю полые вены;
д) в воротную, нижнюю полую и верхнюю полую
вены.
55. Какой прием используется для поиска двенадцатиперстно-
тощего изгиба?
а) прием Пирогова;
б) прием Мультановского;
в) прием Губарева;
г) прием Мак-Вея;
д) прием Куино.
56. В каком направлении ориентирован корень брыжейки тонкой
кишки?
а) поперечно слева направо;
б) косо сверху вниз и слева направо;
в) продольно;
г) косо сверху вниз и справа налево;
д) корень брыжейки тонкой кишки не имеет четкой
ориентации.
57. Как относится тощая и подвздошная кишка к брюшине?
а) обе экстраперитонеально;
6) обе мезоперитонеально;
1032 Пртожения_________________________________________________
в) обе интраперитонеально;
г) тощая кишка интраперитонеально, подвздошная
— мезоперитонеально;
д) подвздошная кишка интраперитонеально, тощая
— мезоперитонеально.
Выбрать правильные ответы
58. Какие отделы входят в состав ободочной кишки?
а) слепая;
б) восходящая;
в) поперечная;
г) нисходящая;
д) сигмовидная;
е) прямая.
59. По каким признакам можно отличить толстую кишку от
тонкой?
а) по цвету;
б) по мышечным лентам;
в) по жировым подвескам;
г) по вздутиям;
д) ио величине диаметра.
Выбрать правильный ответ
60. Как чаще всего относится к брюшине восходящая ободочная
кишка?
а) мезоперитонеально;
б) интраперитонеально;
в) экстраперитонеалыю;
г) отношение к брюшине неопределенно;
Тесты 1033
юшин и восходящая ободочна я кишка не по-
крыта.
61 Какой признак позволяет отличить поперечную ободочную
кишку от других отделов ободочной кишки?
а) серо-голубой цвет;
б) жировые подвески,
в) характерные вздутия (гаустры);
г) интраперитонеальное положение;
д) свешивающийся большой сальник.
62. Какой признак позволяет отличить сигмовидную кишку от
других отделов ободочной кишки?
а) свешивающийся сальник;
б) большое количество жировых подвесок;
в) серо-голубой цвет;
г) изгиб в форме буквы «S»;
д) интраперитонеальное положение
63. Какая артерия кровоснабжает тощую кишку и подвздошную
кишку?
а) ветви чревного ствола;
б) ветви верхней брыжеечной артерии;
в) ветви нижней брыжеечной артерии;
г) ветви верхней и нижнеи брыжеечных артерий,
д) ветви чревного ствола и верхней брыжеечной ар-
терии.
64. Какие артерии принимают участие в кровоснабжении обо-
дочной кишки?
а) ветви нижнеи брыжеечной артерии,
6) ветви верхней брыжеечной артерии,
1034 Приложения
в) ветви чревного ствола (селезеночная артерия);
г) ветви верхней и нижней брыжеечных артерий;
д) ветви чревного ствола и верхней брыжеечной ар-
терии.
65. С какой стороны следует производить подход к задней по-
верхности нисходящей или восходящей ободочной кишки?
а) со стороны бокового канала;
б) со стороны брыжеечной пазухи (синуса);
в) в направлении сверху вниз;
г) в направлении снизу вверх;
д) направление подхода определяется характером
повреждения.
66. В чем заключается суть использования «метода шарящего
катетера»?
а) в пункции живота с последующей лапароскопи-
ей;
6) во введении дренажа в полость брюшины;
в) во введении в полость брюшины длинной поли-
этиленовой трубки с боковыми отверстиями для
последовательного обследования всех квадран-
тов брюшной полости;
г) в выполнении фибролапаросконии;
д) во введении катетера в сальниковую сумку
брюшной полости.
67. К какому элементу кишки относится каламбур «толстая
кишка тонкая, а тонкая кишка толстая»?
а) к толщине стенки;
б) к наружному диаметру;
в) к внутреннему диаметру;
Тесты 1035
г) это бессодержательная игра слив;
д) к степени расширения кишки при прохождении
содержимого.
68. Какой принцип положен в основу подразделения печени на
сегменты по Куино?
а) «кавальный принцип», то есть разделение на сег-
менты в соответствии с ходом притоков печеноч-
ных вен;
б) «воротный принцип», то есть по ветвям воротной
вены;
в) в соответствии с топографией желчных путей;
г) принцип выделения 8 сегментов равного объема;
д) в соответствии с ходом внешних борозд на по-
верхности печени.
69. С какой целью применяется тампонада ран паренхиматоз-
ных органов свободными сальниковыми фрагментами или
сальниковыми лоскутами на ножке?
а) для предупреждения инфицирования полости
брюшины;
б) для предупреждения развития в последующем
спаечной болезни;
в) для более эффективной остановки кровотечения;
г) для лучшего всасывания раневого отделяемого;
д) для исключения прорезывания нитеи.
70. Какой принцип положен в основу шва Кузнецова — Пенского?
а) принцип исключения прорезывания нитей,
б) принцип встречных «П>>-образных швов,
в) принцип перекрещивания нитей для большей
прочности шва;
103 о Приложения
г) принцип сквозного прошивания ткани печени или
селезенки;
д) принцип «синусоиды», облегчающей запоминание
техники шва.
Выбрать правильные ответы
71. По каким признакам можно распознать повреждение двенад-
цатиперстной кишки?
а) по появлению забрюшинной гематомы;
б) по желчному прокрашиванию забрюшинного
пространства;
в) по наличию пузырьков воздуха в забрюшинном
пространстве;
г) по газовому пузырю в поддиафрагмальном про-
странстве;
д) по отсутствию перистальтики тощей и подвздош-
ной кишки.
Выбрать правильный ответ
72. По какому признаку можно от гичитъ восходящую ободочную
кишку от слепой кишки?
а) по отношению к брюшине — слепая кишка обыч-
но покрыта брюшиной со всех сторон, а восходя-
щая ободочная — с трех сторон;
б) по наружному диаметру — диаметр слепой киш-
ки больше диаметра восходящей оболочной киш-
ки;
в) по количеству жировых подвесок — на слепой!
кишке количество жировых подвесок невелико, а
на восходящей ободочной — значительно;
г) по цвету — слепая кишка серовато-голубая, а вос-
ходящая ободочная — розовая;
д) по толщине стенки — у слепой кишки стенка
толстая, а у восходящей ободочной — тонкая.
__ - ----------------------------------------------Тесты 1037
слепую кишку от сиг
уювиднои?
а) по топографии — слепая кишка находится с пра-
вой стороны, а сигмовидная — с левой;
б) по форме сигмовидная кишка имеет характер-
ную S-образную форму;
в) по наличию мышечных лент (у слепой кишки
мышечные ленты хорошо выражены, а у сигмо-
видной кишки — определяются с трудом)
г) по количеству жировых подвесок (у сигмовидной
кишки большое количество жировых подвесок, а
у слепой кишки их практически нет);
д) по цвету сигмовидная кишка розовая, а слепая
кишка — серовато-голубая.
Выбрать правильные ответы
74. С помощью каких доступов можно подойти к задней стенке
желудка?
а) через бессосудистую зону брыжейки поперечной
ободочной кишки;
б) после рассечения желудочно-селезеночной связ-
ки;
в) после рассечения в бессосудистой зоне малого
сальника;
г) после рассечения в бессосудистой зоне желудоч
но-ободочкой связки;
д) после рассечения печеночно-двенадцатиперстном
связки.
Выбрать правильный ответ
75. Из хако о крупного сосуда обуто отходя,,, артсриа кжелуд-
ку?
а) из чревного ствола;
103S П иложения
б) из верхней брыжеечной артерии;
в) из нижнеи брыжеечной артерии;
г) из левой почечной артерии;
д) из правой почечной артерии.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1—а, б; 2-а, в, д; 3 —а, б, в, д; 4—в; 5—а; 6—в; 7—б; 8-б;
9—а, б, в; 10—а, б, в, г; 11 — в; 12—д; 13—в; 14—в; 15 —б; 16—6;
17- а; 18- б; 19- а; 20 -е; 21- в; 22- в; 23- б; 24- в; 25- б; 26-
б; 27- д; 28- а; 29- д; 30- а, б, в; 31 - а, б, в, г, д; 32— б, в, д; 33- а,
г, д; 34— в; 35— а; 36— а, г, д; 37— в; 38— г; 39— в, д; 40— д; 41 —г;
42— а, б, г, д, е; 43- б; 44— а, в, д; 45- б; 46— в; 47 —а; 48— а, в, г; 49-
б; 50— а; 51 — а; 52— б, в, г, ж; 53— г, д; 54- а; 55— в; 56— б; 57- в;
58- в, г, д; 59— б, в, г; 60— а; 61- д; 62- б; 63— д; 64— г; 65— а; 66-
в; 67— а; 68— б; 69— в; 70— б; 71 — а, б, в; 72— а; 73— г; 74— а, в, г;
75- а.
Тесты 1039
8. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА
I
Тема 1. Кишечный шов
Выбрать правильный ответ
1 Какой из отделов пищеварительного тракта имеет наиболее
выраженную мышечную оболочку?
а) пищевод;
б) желудок;
в) двенадцатиперстная кишка;
г) тощая кишка;
д) подвздошная кишка;
е) толстая кишка.
2. Сколько футляров в составе стенки тонкой кишки?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
3. Какая из оболочек стенок полых органов брюшной полости
обладает наибольшими пластическими свойствами?
а) слизистая;
б) подслизистая;
в) мышечная;
г) серозная;
д) субсерозная.
104 0 / / наожекия
Выбрать правильные ответы
f. Какой шовный материал, как правило, применяется для нало-
жения краевого шва?
а) шелк;
б) капрон;
в) кетгут;
г) металлические скрепки;
д) конский волос.
Выбрать правильный ответ
5. В течение какого времени происходит срастание серозной
оболочки?
а) через 12 ч;
б) через 24 ч;
в) через 36 ч;
г) через 7 сут;
д) более 7 сут.
6. Какая из обочочек полых органов обладает наибольшей чеха-
нической прочностью?
а) серозная;
6) мышечная;
в) подслизистая;
г) слизистая.
7. В каком слое стенки полых органов брюшной полости распола-
гаются наиболее выраженные артериальные и венозные спле-
тения?
а) в серозной;
б) в мышечной;
----------------------------------------------- Тесты 1041
в) в подслизистой;
г) в слизистой.
8. Наложение швов на какой из футляров стенки кишки обеспе-
чивает герметичность?
а) серозно-мышечный;
б) слизисто-подслизистый.
9. Кто из авторов предложил соединять серозные поверхности
путем сшивания?
а) Черни;
б) Ламбер;
в) Пирогов;
г) Шмиден;
д) Кирпатовский.
10. Кто из авторов предложил при наложении кишечного шва
прошивать все оболочки?
а) Пеан;
б) Бильрот;
в) Альберт;
г) Жели;
д) Бельфлер.
11. Какой из вариантов краевого кишечного гива является в
настоящее время наиболее употребительным?
а) только через слизистую оболочку;
б) с захватом слизисто-подслизистого слоя,
в) через слизистую, подслизистую и мышечную обо-
лочки;
г) через серозную оболочку;
д) через все оболочки кишечной стенки.
1042 Приложения______________________________________________
Выбрать правильные ответы
12. В каких отделах желудочно-кишечного тракта может ис-
пользоваться двухрядный шов?
а) желудок;
б) двенадцатиперстная кишка;
в) тонкая кишка;
г) толстая кишка;
д) во всех вышеперечисленных отделах.
Выбрать правильный ответ
13. В каком отделе желудочно-кишечного тракта применяется
трехрядный шов?
а) желудок;
б) двенадцатиперстная кишка;
в) тонкая кишка;
г) толстая кишка;
д) во всех вышеперечисленных отделах.
14. В течение какого времени происходит срастание слизисто-
подслизистого футляра?
а) через 1 сут;
б) через 7-10 дней;
в) через 20 дней;
г) через 1 мес;
д) более 1 мес.
l.nihi 104 3
Тема 2. Гастростомия
1. Что такое гастростомия?
а) введение зонда в просвет желудка;
а ние искусственного наружною свища на
желудок;
в) формирование желудочно-кишечного анастомо-
за;
г) рассечение стенки желудка для изв чечения ино-
родного тела с последующим зашиванием раны;
д) удаление части желудка.
Выбрать правильные ответы
2. Какие виды искусственных наружных свищей полых органов
Вы знаете?
а) циркулярный;
6) продольный;
в) трубчатый;
г) губовидный;
д) каналовидный.
Выбрать правильный ответ
3. Какой вид свища формируется при наложении гастростомы
по способу Штамма — Кадера?
а) губовидный;
6) трубчатый;
в) продольный;
г) поперечный,
д) циркулярный.
1044 Приложения
4. Какой вид свища формируется при наложении его по способу
Топровера?
а) кубовидный;
б) трубчатый;
в) продольный;
г) поперечный;
д) циркулярный.
5. Какой оболочкой полого органа живота выстлан канал губо-
видного свища?
а) серозной;
б) мышечной;
в) слизистой;
г) подслизистой;
д) ни одной из указанных оболочек.
6. Какой оболочкой полого органа живота выстлана внутренняя
поверхность трубчатого свища?
а) серозной;
б) мышечной;
в) слизистой;
г) подслизистой;
д) ни одной из указанных оболочек.
7. При каком виде свища отверстие в органе после удаления
трубки может закрыться самостояте 1ьно?
а) при кубовидном;
б) при трубчатом.
Выбрать правильные ответы
8. Какие показания для наложения свища на желудок?
Тесты 1045
а) стеноз привратника;
6) острая кишечная непроходимость;
в) неоперабельный рак пищевода и кардиального
отдела желудка;
г) стеноз пищевода;
д) разрыв пищевода.
9. Какой хирургический доступ используется для гастростомии
по Витцелю?
а) срединная лапаротомия;
6) левосторонний трансректальный;
в) левосторонний парамедианный;
г) правосторонний парамедианный;
д) доступ по Кохеру.
Выбрать правильный ответ
10. При гастростомии по Витцелю после выведения в рану пере-
дней стенки желудка на каком участке прикладывается рези-
новая трубка?
а) ближе к малой кривизне;
б) ближе к большой кривизне;
в) в бессосудистой зоне между большой и малой
кривизной;
г) вблизи пилорического отдела;
д) в кардиальном отделе.
11. При гастростомии по Витцелю куда должен i ыть направ н
отдел трубки, погружаемый в просвет желудка?
а) к пилорическому отделу;
б) к кардиальному отделу;
104о Приложена ч
в) к малой кривизне;
г) к большой кривизне;
д) направление не имеет значения.
12. Как выводится свободный конец трубки при завершении
гастросто чии?
а) через рану, образовавшуюся после доступа (не-
ушитый участок основного разреза);
б) через небольшой прокол по наружному краю ле-
вой прямой мышцы живота;
в) через разрез по наружному краю правой прямой
мышцы живота;
г) вблизи пупка через небольшой разрез;
д) через прокол в любом месте переднебоковой
стенки живота.
13. Что такое гастропексия?
а) сшивание участков стенки желудка вокруг труб-
ки для гастростомии;
б) такого термина не существует;
в) так называется рассечение стенки желудка;
г) фиксация желудка к париетальной брюшине не-
сколькими швами;
д) рассечение мышечного жома в области приврат-
ника.
14. Какой шов рационально применять при ушивании точечных
колотых ран тонкой кишки?
а) узловые серозно-мышечные швы;
6) по Шмидену;
в) кисетный серозно-мышечный шов;
г) шов Альберта;
Теспгы 1047
д) шов Жели.
'5 !,ии?еЛУ ’’тЫ ПМЫХ уши‘т ° „
а) из-за удобства работы;
б) для лучшей адаптации слоев;
в) во избежание сужения просвета;
г) в силу сложившейся традиции;
д) для сохранения перистальтики.
16 При превышении кикой величины рана тонкой кишки не под-
лежит ушиванию, а в качестве операции выбора применяется
резекция?
а) длиной 3-5 см;
б) длиной 1 /з длины окружности тонкой кишки;
в) длиной менее 2 длины окружности;
г) длиной более 2 длины окружности;
д) рана ушивается во всех случаях вне зависимости
от размеров.
17. Какие слои обычно захватывают при наложении швов-«дер-
жалок»?
а) все футляры стенки кишки;
б) серозно-мышечный футляр;
в) слизисто-подслизистый футляр;
г) все слои;
д) серозно-мышечно-подслизистыи футляр.
18. Чем обычно смачивают по ходу операции брюшину во из
жание потери ею «пластических свойств »?
а) дистиллированной водой;
б) новокаином;
104 S Приложения
в) физиологическим раствором;
г) раствором хлористого кальция;
д) используются все ранее указанные растворы.
19. Какой из видов гастроэнтероанастомоза является наиболее
физиологичным?
а) передний изоперпстальтический (по Вельфле-
ру);
б) передний изоперпстальтический с энтеро-энтеро-
анастомозом (по Брауну);
в) передний позадиободочный (по Бреннеру);
г) задний позадиободочный на предельно короткой
петле (по Петерсену);
д) задний позадиободочный изоперпстальтический
(по Гаккеру).
20. На каком расстоянии от двенадцатиперстно тощего изгиба
берут петлю тощей кишки для выполнении гастроэнтероана-
стомоза по способу Бельфлера?
а) в пределах 10-20 см;
б) в пределах 30-40 см;
в) в пределах 50-60 см;
г) более 60 см;
д) расстояние не имеет значения.
Выбрать правильные ответы
21. При выполнении гастроэнтероанастомоза по Бельфлеру
петля кишки должна быть соединена с желудком «изоперис-
тальтически >>. Куда должны быть обращены ручки кишеч-
ных жомов на кишке и желудке при выполнении этой опера-
ции?
а) на петле кишки ручка обращена к отводящему от-
делу;
Тесты 1049
б)
„а желудке ручка обращена к кардиальному от, и-
лу»
в) на желудке ручка обращена к пилорическому отде-
лу;
г) на ветле кишки ручка обращена к проксимально-
му отделу;
д) направление значения не имеет
Выбрать правильный ответ
22. На каком расстоянии от линии серозно-мышечного шва рас-
секают стенку кишки и желудка при наложении астроэнте-
роанастомоза?
а) на 0,5 см;
б) на 0,75 см;
в) на 1,0 см;
г) на 1,5 см;
д) на 1,75 см
23. Какой вид краевого шва чаще используется на наружные
губы анастомоза при использовании непрерывного шва?
а) Альберта;
б) Шмндена;
в) Мультановского;
г) Кохера;
д) Пирогова.
24. Какой величине должен быть равен просвет сформированно-
го соустья между желудком и тощей кишкой?
а) диаметру кишки;
б) 6-8 см;
в) 1,5-2 диаметрам кишки;
1050 Приложения
г) 2 диаметрам кишки;
д) 3 диаметрам кишки.
25. Что необходимо сделать для предупреждения развития «по-
рочного* круга при гастроэнтероанастомозе по способу Бель-
флера?
а) подшить кишку «изоперистальтически»;
6) сделать соустье размером более двух диаметров
кишки;
в) наложить межкишечное соустье по Брауну;
г) произвести пилоропластику;
д) выполнить ваготомию.
Тесты 1051
Тема 3. Резекция тонкой кишки
С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ». АППЕНДЭКТОМИЯ
1. Какой тип анастомоза
физиолог инн ым?
на тонкую кишку является наиболее
а) «конец в бок»;
б) «бок в конец»;
в) «бок в бок»;
г) «конец в конец»;
д) все типы анастомозов имеют одинаковые свойства.
2. Что называется мобилизацией тонкой кишки?
а) пересечение брыжейки;
б) выведение кишки на переднюю брюшную стенку;
в) подшивание кишки к париетальной брюшине;
г) удаление части тонкой кишки;
д) пересечение брыжейки кишки с предварительной
перевязкой сосудов.
Выбрать правильные ответы
3. Какие инструменты используются при мобилизации тонкой
кишки?
а) кровоостанавливающие зажимы;
б) лигатурная игла Дешана;
в) кишечные жомы;
г) лигатурная игла Купера;
д) все перечисленные инструменты.
Выбрать правильный ответ
4. С какой целью при резекции тонкой кишки ушивается «pars
nuda»?
1052 Пр ил оth ення
а) для профилактики кровотечения из брыжеечных
сосудов;
б) для восстановления непрерывности серозной
оболочки кишки;
в) для предотвращения разрыва швов-держа-
лок;
г) для сохранения просвета тонкой кишки;
д) для сохранения перистальтики тонкой киш-
ки.
5. Как накладываются кишечные жомы перед резекцией на тон-
кую кишку?
а) перпендикулярно длиннику кишки;
6) под углом к длиннику кишки, параллельно друг
Другу;
в) под углом, открытым в сторону свободного края
кишки;
г) под углом, открытым в сторону брыжеечного
края кишки;
д) могут быть использованы все вышеперечислен-
ные варианты.
6. Под каким углом по отношению к длиннику кишки накладыва-
ются жомы при резекции тонкой кишки?
а) по углом 15 °;
б) под углом 30 °;
в) под углом 45 °;
г) под углом 60 °;
д) под углом 75 °.
7. С какой целью при резекции тонкой кишки производится
рассечение ее в косом направлении (модификация Маделун-
га)?
Тесты 1053
а) для уменьшения интраоперационной кровопоте-
ри;
б) для улучшения кровоснабжения свободного края
кишки в зоне анастомоза;
в) для увеличения поперечного сечения анастомо-
за;
г) для удобства наложения анастомоза;
д) для сохранения перистальтики тонкой кишки.
8. Какой вид краевого шва рекомендуется использовать для уши-
вания передней губы анастомоза при резекции тонкой кишки
по типу «конец в конец»?
а) по Шмпдену;
б) по Альберту;
в) по Пирогову;
г) по Тупе;
д) по Черни.
9. Какие преимущества шва Тупе Вы можете указать?
а) обеспечивает надежный гемостаз;
6) узел погружается в просвет кишки;
в) обеспечивает надежную герметичность;
г) шов атравматичен;
д) отличается простотой наложения.
Выбрать правильные ответы
10. С какой целью ушивается дефект брыжейки при резекции
тонкой кишки?
а) из-за опасности кровотечения;
б) для предотвращения спаечной болезни,
1054 Приложения
в) для предупреждения ущемления пет и тонкой
кишки;
г) для перптонпзации;
д) все ранее указанные варианты правильные.
Выбрать правильный ответ
11 Какая линия предварительно проводится для расчета досту-
па по Мак-Бурнею при аппендэктомии?
а) линия, соединяющая нижние концы реберных
дуг;
б) линия, соединяющая верхние передние под-
вздошные ости;
в) линия, соединяющая пупок и середину паховой
связки;
г) линия, соединяющая пупок и правую верхнюю
переднюю подвздошную ость;
д) линия, проведенная на 3“4 см выше паховой
связки.
12. Почему доступ по Мак-Бурнею — Волковичу называют пере-
менным?
а) из-за чередования острого и тупого способов
разъединения тканей;
б) из-за несовпадения линии кожною разреза с ли-
нией разъединения мышц;
в) из-за несовпадения линии кожного разреза с ли-
нией рассечения брюшины;
г) из-за последовательного разъединения мышц с
различным направлением волокон тупым спосо-
бом;
д) из-за косого направления разреза.
13. Кто предложил параректальный доступ к червеобразному
отростку?
Тесты 1055
а) Кохер;
б) Федоров;
в) Пирогов;
г) Вишневский;
д) Леннандер.
Выбрать правильные ответы
14. Какие недостатки имеет параректальный доступ при ап-
пендэктомии?
а) при доступе нарушается кровоснабжение и ин-
нервация прямой мышцы;
б) трудоемкость доступа;
в) неудовлетворительные количественные характе-
ристики;
г) затруднительно расширение доступа;
д) доступ смещен в сторону от проекции слепой киш-
ки.
15. Какие отличительные признаки слепой кишки Вы знаете?
а) отсутствие брыжейки;
б) отсутствие жировых отростков;
в) наличие мышечных лент;
г) наличие сальниковых отростков;
д) отсутствие мышечных лент.
16. Какие варианты положения червеобразного отростка Вы
знаете?
а) медиальное;
б) латеральное;
в) подпеченочное;
1056 Приложения___________________________________________________
г) тазовое;
д) ретроцекальное;
е) все вышеперечисленные варианты.
Выбрать правильный ответ
17. Что нужно сделать при выделении ретроцекально-за-
брюшинно расположенного червеобразного отростка?
а) максимально отвести слепую кишку латерально;
6) максимально отвести слепую кишку медиально;
в) произвести мобилизацию слепой кишки;
г) произвести резекцию слепой кишки;
д) произвести вскрытие просвета слепой кишки.
18. Производится ли при аппендэктомии мобилизация червеоб-
разного отростка?
а) не производится;
б) производится путем последовательной перевязки
брыжейки с помощью лигатурной иглы или кро-
воостанавливающих зажимов и пересечения
брыжейки;
в) производится путем перевязки одной лигатурой
отростка вместе с брыжейкой;
г) производится путем тупого отделения отростка
от брыжейки;
д) производится при перевязке только червеобраз-
ного отростка.
19. На каком расстоянии от основания червеобразного отростка
накладывается кисетный шов на слепую кишку?
а) у основания отростка;
б) отступя 1 — 1,5 см;
в) отступя 3 — 4 см;
Тесты 1057
♦ —-—
г) отступя 5 — 6 см;
д) расстояние определяется характером патологи-
ческого процесса в червеобразном отростке.
Выбрать правильные ответы
20. В каком случае Вам придется выполнить ретроградную
аппендэктомию?
а) при тазовом положении отростка;
б) при длине отростка более 10 см;
в) при фиксации отростка спайками к задней
брюшной стенке;
1 г) при очень коротком червеобразном отростке;
I д) выбор способа аппенэктомии зависит от жела-
ния хирурга.
1058 П/лпамтнпя
Тема 4. Операции на толстой кишке
Выбрать правильные ответы
1. В чем заключаются особенности, обусловливающие отли-
чия операций на толстой кишке от операций на тонкой киш-
ке?
а) толстая кишка имеет более толстую стенку, чем
тонкая;
б) толстая кишка имеет более тонкую стенку, чем
тонкая;
в) тонкая кишка имеет более инфицированное со-
держимое, чем толстая;
г) толстая кишка имеет более инфицированное со-
держимое, чем тонкая;
д) неравномерным распределением мышечных во-
локон в стенке кишки.
Выбрать правильный ответ
2. Какой шов целесообразно применять на толстой кишке?
а) однорядный;
б) двухрядный;
в) трехрядный;
г) кисетный;
д) количество рядов швов определяется характером
патологического процесса.
Выбрать правильные ответы
3. Какие виды анастомозов на толстой кишке являются наибо-
лее оптимальными (если позволяют условия)?
а) «бок в бок»;
Тесты 1059
б) «конец в бок»;
в) «бок в конец»;
г) «конец в конец»;
д) все виды анастомозов являются безопасными.
Выбрать правильный ответ
4. Какой доступ производится при наложении искусственного
заднего прохода по Майдлю?
а) косой переменный доступ на 2-4 см выше пахо-
вой связки и параллельно ей;
б) косой доступ выше паховой связки на 3-4 см и
параллельно ей;
в) нижнесрединная лапаротомия;
г) расширенная срединная лапаротомия;
д) выбор доступа определяется проекцией сигмо-
видной кишки.
5. По ходу операции наложения противоестественного заднего
прохода париетальную брюшину соединяют с кожей. С какой
целью производится этот этап?
а) чтобы изолировать полость брюшины;
б) чтобы изолировать слои клетчатки брюшной
стенки и предотвратить их инфицирование;
в) для фиксации;
г) для промывания полости брюшины;
д) чтобы предотвратить развитие спаечной болезни.
6. Отличаются ли операции «колостомия» и «наложение
противоестественного заднего прохода»?
а) различаются по показаниям и по техническим
приемам;
1 ОбО При и снеения_____________________________________________
б) являются синонимами;
в) различаются только по показаниям, но не по тех-
нике;
г) имеют одни и те же показания, различаются по
техническим приемам и порядку их выполне-
ния;
д) отличия несущественны.
7. Чем отличаются колостомия и противоестественный задний
проход?
а) только тем, что противоестественный задний
проход накладывается на сигмовидную киш-
ку;
б) при колостомии отверстие на брюшной стенке
двухствольное, а при противоестественном зад-
нем проходе — одноствольное;
в) колостомию можно сделать на любом отделе обо-
дочной кишки;
г) наличием при противоестественном заднем про-
ходе так называемой «шпоры», препятствую-
щей выхождению каловых масс в прямую киш-
ку;
д) все перечисленные признаки верны.
8. Для чего при наложении противоестественного заднего прохо-
да серозный покров сигмовидной кишки соединяют с парие-
тальной брюшиной?
а) для предупреждения развития каловой флегмо-
ны;
б) для предупреждения развития спаечной болез-
ни;
в) для предупреждения инфицирования полости
брюшины;
Тесты 1061
г) для фиксации сигмовидной кишки;
д) все ранее приведенные варианты верны.
9. Через какое время после выполнения плановой операции
наложения противоестественного заднего прохода можно
вскрыть просвет сигмовидной кишки?
а) через 12 ч;
6) через сутки;
в) через 2~3 сут;
г) через 4-6 сут;
д) вскрытие производится по желанию больного.
Выбрать правильные ответы
10. На какие отделы толстой кишки можно наложить колосто-
а) на слепую кишку;
б) на восходящую ободочную;
в) на поперечную ободочную;
г) на нисходящую ободочную;
д) на любой отдел толстой кишки.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
Тема 1.
1 - б; 2 - б; 3 - г; 4 - в, г; 5 - б; 6 - в; 7 - в; 8 - а; 9 - б;
10 — г; 11 — д; 12 — а, б, в; 13 — г; 14 — г.
Тема 2.
1 - б; 2 - в, г; 3 - б; 4 - а; 5 - в; 6 - а; 7 - б; 8 - в, г, д;
9 — а ,в; 10 — в; И - б; 12 - б; 13 - г; 14 - в; 15 - в; 16 - г;
17 - б; 18 - в; 19 - г; 20 - в; 21 - а, в; 22 - б; 23 - б;
24 — в; 25 — в.
1062 Приложения
Тема 3.
1 — г; 2 — д; 3 — а, б; 4 — б; 5 — в; 6 — в; 7 — в; 8 — г; 9 — б;
10 — б, в, г; 11 — г; 12 — г; 13 — д; 14 — а, б; 15 — а, б, в; 16
а, б, в, г, д, е; 17 — в; 18 — б; 19 — б; 20 — а, в.
Тема 4.
1 — б, г; 2 — в; 3 — а, б, в; 4 — б; 5 — б; 6 — а; 7 — г; 8 — в;
9 — б; 10 — а, в.
Тесты 1063
9. ТАЗ
Выбрать правильные ответы
1. Какими элементами ограничен таз как часть тела человека?
а) тазовыми костями;
б) крестцом;
в) копчиком;
г) бедренными костями;
д) поясничными позвонками.
Выбрать правильный ответ
2. Какая плоскость разделяет большой и малый таз?
а) плоскость на уровне пограничной линии;
б) плоскость, проходящая через нижний край лоб-
кового симфиза;
в) плоскость, пересекающая седалищные бугры;
г) плоскость, проведенная через подвздошный гре-
бень;
д) плоскость на уровне запирательных отверстий.
Выбрать правильные ответы
3. Какие мышцы образуют диафрагму таза?
а) подвздошно-поясничные мышцы;
6) ш. levator ani;
в) m. transversus profundus;
г) m. transversus superficialis;
д) m. obturatorius internus;
e) m. coccygeus;
1064 Прилов ения________________________________________________
ж) пъ sphincter ani externus.
1. Выполнение каких функции обеспечивают мышцы диафрагмы
таза?
а) фиксируют положение мочеточников;
б) поддерживают внутрпбрюшное давление;
в) способствуют движению крови по тазовым ве-
нам;
г) фиксируют положение органов брюшной полости
и таза;
д) сохраняют величину угла промежностного изги-
ба прямой кишки.
Выбрать правильный ответ
5. Где определяется проекционная точка выходного отверстия
запирательного канала?
а) на 5 см ниже уровня паховой связки по про-
дольной линии, проведенной через середину
этой связки;
б) на 1,5~2 см ниже уровня паховой связки по ли-
нии, проведенной кнаружи на 2,5 см от лобкового
бугорка;
в) на 1,5-2, см ниже уровня паховой связки по про-
дольной линии, проведенной на 3-4 см медиаль-
нее верхней передней подвздошной осги;
г) на 5 см ниже уровня паховой связки по продоль-
ной линии, проведенной на 5 см кнаружи от лоб-
кового бугорка;
д) на 1,5—2 см ниже уровня паховой связки, прове-
денной по продольной линии, пересекающей гра-
ницу между латеральной и средней третями дли-
ны этой связки.
6. Позади какой мышцы находится выходное отверстие запира
тельного канала?
_______________________________Тесты 1065
а) позади грушевидной;
б) позади длинной приводящей;
в) позади короткой приводящей;
г) позади гребенчатой;
д) позади портняжной.
7. В каком направлении ориентирован запирательный канал?
а) сверху вниз;
б) сзади наперед;
в) сверху вниз, снаружи кнутри;
г) снаружи кнутри;
д) снизу вверх, изнутри кнаружи.
8. Какой основной фактор определяет возможность обильного
кровотечения при повреждении запирательной артерии в
canalis obturatorius?
а) крупный калибр запирательной артерии;
б) прочное сращение фасциального влагалища с на-
ружной стенкой артерии;
в) развитая сеть анастомозов, расположенная рядом
с артерией;
г) извитой характер артерии;
в) все вышеперечисленные факторы.
9. В каком порядке располагаются элементы сосудисто-нервного
пучка в запирательном канале?
а) впереди находится запирательная вена, кзади от
нее определяется запирательный нерв, кзади от
него проходит запирательная артерия;
б) кпереди и снаружи лежит запирательный нерв,
кнутри и кзади от него проходит запирательная
артерия, кнутри и кзади от артерии находится за-
пирательная вена;
1 Ооб Приложения
в) кпереди находится запирательная артерия, кзади
от нее проходит одноименная вена, кзади от вены
— запирательный нерв;
г) кпереди лежит запирательная вена, кзади и ме-
диальное от нее— запирательная артерия, са-
мым задним элементом является запирательный
нерв;
д) медиальный элемент — запирательный нерв, кна-
ружи от него проходит одноименная вена, лате-
ральный элемент сосудисто-нервного пучка —
запирательная артерия.
10. Чем может быть сдавлен запирательный нерв в полости
малого таза на уровне подхода к запирательному каналу?
а) головкой плода;
6) опухолью шейки матки;
в) опухолью сигмовидной кишки;
г) воспаленным и увеличенным червеобразным
отростком;
д) все вышеперечисленные причины могут привести
к компрессии запирательного нерва.
11. Сообщается ли непосредственно жировая клетчатка, окру-
жающая сосудисто-нервный пучок в запирательном канале, с
клетчаткой бокового пространства малого таза и медиально-
го ложа бедра?
а) да, сообщается непосредственно;
б) нет, не сообщается.
Выбрать правильные ответы
12. Какие характерные особенности имеет верхняя ягодичная
артерия?
а) значительный наружный диаметр;
б) большая длина внетазового отдела;
Тесты 1067
в) небольшая длина внетазового отдела;
г) большое количество боковых ветвей;
д) выраженная сократительная способность стенки
артерии.
13. Чем опасно повреждение верхней ягодичной артерии?
а) ишемией ягодичной области;
б) возможностью перемещения центрального конца
артерии в полость малого таза с обильным внут-
ренним кровотечением;
в) сдавлением образующейся гематомой седалищно-
го нерва;
г) компрессией полового нерва;
д) возможностью формирования ложной аневриз-
мы;
Выбрать правильный ответ
14. Какую артерию пересекает левый мочеточник при переходе
в тазовый отдел?
а) наружную подвздошную;
б) внутреннюю подвздошную;
в) общую подвздошную;
г) копчиковую;
д) все перечисленные артерии.
15. Какую артерию пересекает правый мочеточник при переходе
в тазовый отдел?
а) внутреннюю подвздошную;
б) общую подвздошную;
в) наружную подвздошную;
г) копчиковую;
1 QoS Приложений
д) все перечисленные артерии.
16. Сколько слоев мышц можно выделить в ягодичной области?
а) один;
б) два;
в) три;
г) четыре;
д) пять.
17. Какой характер имеют воспалительные процессы в толще
большой ягодичной мышцы?
а) ограниченный;
б) разлитой.
18. Какая мышца разделяет большое седалищное отверстие на
два отдела?
а) внутренняя запирательная мышца;
б) грушевидная мышца;
в) близнецовые мышцы;
г) наружная запирательная мышца;
д) квадратная мышца бедра.
19. За счет расщепления какой фасции образован пудендальный
канал (канал Алькока)?
a) m. obturatorius externus;
б) т. obturatorius internus;
в) т. iliopsoas;
г) т. sartorius;
д) т. gracilis.
20. Какой элемент занимает медиальное положение в подгруше-
видном отверстии?
Тесты 1069
а) седалищный нерв;
6) нижняя ягодичная артерия;
в) задний кожный нерв бедра;
г) половой нерв;
д) нижний ягодичный нерв.
21. Какой элемент занимает латеральное положение в подгру-
шевидном отверстии?
а) нижняя ягодичная артерия;
6) седалищный нерв;
в) половой нерв;
г) задний кожный нерв бедра;
д) нижний ягодичный нерв.
22. Куда направляется половой нерв после выхода из подгруше-
видного отверстия?
а) в седалищно-прямокишечную ямку через малое
седалищное отверстие;
б) в запирательный канал;
в) в бедренный канал;
г) в паховый канал;
д) разветвляется в подкожной клетчатке ягодичной
области.
23. В какой точке проецируется седалищный нерв после выхода
из подгрушевидного отверстия?
а) в точке у медиального края седалищного бугра;
б) на границе медиальной и средней третей рассто-
яния между седалищным бугром и большим
вертелом;
в) на середине расстояния между седалищным буг-
ром и большим вертелом;
1070 Призожения________________________________________________
г) на границе между наружной и медиальной третя-
ми длины расстояния между большим вертелом и
седалищным бугром;
д) на 4 см кнаружи от большого вертела.
Выбрать правильные ответы
24. Через какие точки проводится проекционная линия внутрен-
ней подвздошной артерии?
а) пупок;
6) верхняя передняя подвздошная ость;
в) лобковый бугорок;
г) середина паховой связки;
д) седалищный бугор.
Выбрать правильный ответ
25. Как проводится разрез для обнажения внутренней подвздош-
ной артерии внебрюшинным доступом?
а) строго по проекционной линии подвздошных со-
судов;
б) параллельно паховой связке и выше нее с таким
расчетом, чтобы середина разреза перекрещивала
проекционную линию артерии;
в) от пупка до лобкового симфиза;
г) по срединной линии от пупка до лобкового сим-
физа;
д) от верхней передней подвздошной ости вверх и
назад до свободного конца XII ребра.
26. Где находится точка вколи иглы д ш проведения анестезии
по Школьникову — Селиванову—Цодыксу?
а) на середине паховой связки;
б) на 1 см кнутри от большого вертела;
Тесты 1071
в) на 1 см кнутри от верхней передней подвздошной
ости;
г) на 1 см кнаружи от верхней передней подвздош-
ной ости;
д) на границе наружной и средней третей длины па-
ховой связки.
27. По какой кости должен скользить срез иглы при выполнении
блокады по Школьникову — Селиванову — Цодыксу?
а) по верхней ветви лобковой кости;
6) по наружной поверхности крыла подвздошной
кости;
в) по внутренней поверхности крыла подвздошной
кости;
г) по внутренней поверхности седалищной кос-
ти;
д) по внутренней поверхности бедренной кости.
28. В каких случаях чаще применяется внутритазовая анесте-
зия по Школьникову— Селиванову— Цодыксу?
а) при трудных родах;
б) при токсикозе беременности;
в) при внутриматочной беременности;
г) при переломах костей таза;
д) при всех указанных состояниях.
29. Тромбозы и тромбофлебиты каких тазовых вен встречают-
ся наиболее часто?
а) передних крестцовых вен;
б) париетальных вен правой стороны;
в) левых париетальных вен таза;
1072 Приложения___________________________________________________
г) венозных сплетений органов таза;
д) пристеночных вен таза правой и левой сторон.
30. В каком направлении смещается обычно свободный отломок
при переломе передней трети подвздошного гребня?
а) кнаружи;
б) кнутри;
в) кверху;
г) книзу;
д) книзу и медиально.
31. В какой плоскости ориентированы широкие связки матки?
а) в горизонтальной плоскости,
б) в сагиттальной плоскости;
в) во фронтальной плоскости;
г) ориентация неопределенна;
д) широкие связки матки с каждой стороны ориен-
тированы в переднезаднем направлении и накло-
нены кнаружи под углом 45°.
32. С какой стороны следует начинать подводить лигатурную
иглу Купера для перевязки внутренней подвздошной артерии?
а) сторона начала подведения лигатурной иглы не
имеет значения;
б) с медиальной стороны (со стороны внутренней
подвздошной вены);
в) с латеральной стороны.
33. На какие отделы подразделяются клетчаточные простран-
ства таза?
а) на поверхностные и глубокие;
б) на пристеночные и висцеральные;
Тесты 1073
в) на передний и задний;
г) на париетальные и висцеральные;
д) на латеральные и медиальные.
Выбрать правильные ответы
34. Какие клетчаточные пространства можно выделить в под-
брюшинном этаже таза?
а) позадилобковое (предпузырное) клетчаточное;
б) позадипузырное;
в) позадипрямокишечное;
г) пристеночное клетчаточное;
д) околоматочное.
Выбрать правильный ответ
35. Какой материал следует использовать при наложении 1-го
ряда швов на стенку мочевого пузыря?
а) рассасывающийся шовный материал;
б) не рассасывающийся шовный материал.
36. Следует ли захватывать слизистую оболочку при наложе-
нии швов на стенку мочевого пузыря?
а) да, захватывается обязательно;
б) не захватывается ни в коем случае;
в) слизистая оболочка включается в шов только
при значительной величине дефекта стенки моче-
вого пузыря;
г) слизистая не захватывается в шов только при
ликвидации дефектов, локализующихся у вер-
хушки мочевого пузыря;
д) слизистая включается в шов при использовании
не рассасывающегося материала.
1074 Приложения
Выбрать правильные ответы
37. Какие условия соблюдаются при восстановлении целости мо-
четочника с по нощью анастомоза «конец в конец»?
а) необходимо иссечь концы поврежденного моче-
точника в виде «русского замка»;
б) концы мочеточника иссекаются под углом 45 °;
в) для наложения швов применяется кетгут;
г) следует использовать не рассасывающийся шов-
ный материал;
д) слизистая оболочка в шов не включается;
е) шов накладывается на всю толщу стенки моче-
точника;
ж) края раны мочеточника сводятся только до их
соприкосновения;
з) достигается полная герметизация линии швов за
счет использования двухрядного шва.
38. С какой целью осматривается полость мочевого пузыря пе-
ред ушиванием значительных дефектов стенки этого органа?
а) с целью удаления инородных тел;
б) для предупреждения захватывания в шов устьев
мочеточников;
в) для предупреждения захватывания в шов слизи-
стой оболочки стенки мочевого пузыря;
г) для предупреждения сужения просвета мочевого
пузыря;
д) для предупреждения повреждения прилежащей
к мочевому пузырю стенки матки или прямой
кишки.
Выбрать правильный ответ
39. В какой части мочеточника из-за узости просвета чаще все-
го застревают мочевые камни?
Тесты 1075
а) в околопузырной части;
б) в интрамуральной части;
в) в устье мочеточника (во внутрислизистой части).
40. На каком расстоянии от шейки матки обычно происходит
перекрест мочеточника с маточной артерией?
а) на расстоянии 0,5-0,7 см;
б) на расстоянии 1-3 см;
в) на расстоянии 4-5 см;
г) мочеточник вплотную примыкает к шейке мат-
ки;
д) на расстоянии 5-6 см.
41. Какой участок пограничной линии пересекает мочеточник
при переходе в малый таз?
а) на границе средней и задней ее третей;
б) на середине длины;
в) на границе передней и средней третей длины;
г) зона пересечения мочеточником пограничной ли-
нии чрезвычайно вариабельна;
д) на границе передней трети и задних двух третей
длины пограничной линии.
42. На каком уровне обычно формируется внутренняя подвздош-
ная вена?
а) на уровне входа в запирательный канал;
б) на уровне верхнего края большого запирательно-
го отверстия;
в) на уровне нижнего края большого запирательно-
го отверстия;
г) на уровне крестцово-подвздошного сустава;
1076 Приложения
д) у верхнего края малого седалищного отверс-
тия.
43. К какому листку широкой связки матки фиксирована бры-
жейка яичника?
а) к переднему листку;
б) к заднему листку.
44. Сообщаются ли непосредственно боковые пристеночные про-
странства таза с околоматочной клетчаткой?
а) да, соединяются непосредственно;
б) нет, непосредственно не соединяются.
45. На каком уровне проходит мочеточник в широкой связке
матки?
а) в верхней части связки;
б) на середине высоты связки;
в) на границе верхней и средней третей высоты
связки;
г) на границе нижней и средней высоты связки;
д) в основании широкой связки матки.
46. Через какой канал проходит круглая связка матки?
а) через запирательный канал;
б) через бедренный канал;
в) через паховый канал;
г) через пудендальный канал (канал Алькока).
Выбрать правильные ответы
47. Какие элементы образуют стенки седалищно-прямокишеч-
ной ямки?
а) мышца, поднимающая задний проход;
Тесты 1077
б) седалищная кость;
в) подвздошная кость;
г) поверхностная фасция промежности;
д) прямая кишка.
Выбрать правильный ответ
48. Переходит ли непосредственно околошеечная клетчатка
(парацервикс) в задний отдел околопузырной клетчатки?
а) да, переходит непосредственно;
б) нет, непосредственно не переходит.
49. Сколько отделов имеет околопрямокишечная клетчатка?
а) один отдел;
б) два отдела (правый и левый);
в) три отдела (передний правый, передний левый и
задний);
г) четыре слоя (два передних и два задних);
д) пять слоев (два передних и три задних).
50. На какие группы делятся источники кровоснабжения органов
и стенок таза?
а) на основные и дополнительные;
б) на первичные и вторичные;
в) на поверхностные и глубокие;
г) на постоянные и непостоянные;
д) на магистральные и рассыпные.
51. На какие стволы делится внутренняя подвздошная артерия?
а) на поверхностный и глубокий;
б) на передний и задний;
10 ”8 П чсюжсния
в) на латеральный и медиальный;
г) на наружный и внутренний;
д) на правый и левый.
Выбрать правильные ответы
52. Как должна проводиться игла при пункции дугласова про-
странства через заднюю часть свода влагалища?
а) в сагиттальной плоскости;
6) строго горизонтально;
в) снизу вверх;
г) сверху вниз;
д) в сторону от сагиттальной плоскости под углом
15-30 °.
53. Какие ветви относятся к основным висцеральным ветвям
внутренней подвздошной артерии?
а) нижние мочепузырные артерии;
б) маточные артерии;
в) средние прямокишечные артерии;
г) внутренние половые артерии;
д) запирательные артерии.
54. Какие сосуды относятся к париетальным ветвям внутрен-
ней подвздошной артерии?
а) подвздошная поясничная артерия;
б) латеральная крестцовая артерия;
в) верхняя ягодичная артерия;
г) нижняя ягодичная артерия;
д) запирательная артерия;
_____________________.___________________________Тес ты 1079
e) средние прямокишечные артерии;
ж) маточные артерии.
55. Какие особенности имеют общие подвздошные артерии?
а) короткий толстый ствол;
6) относительно постоянный наружный диаметр;
в) обратно пропорциональная зависимость меж-
ду длиной общей подвздошной артерии и дли-
ной наружной и внутренней подвздошных арте-
рий;
г) извитость хода у людей пожилого возраста, уве-
личивающая длину артерии;
д) отхождение большого количества боковых ветвей.
Выбрать правильный ответ
56. На каком уровне обычно происходит деление внутренней
подвздошной артерии на передний и задний стволы?
а) на середине крестцово-подвздошного сустава;
б) на уровне верхней и средней третей крестцово-
подвздошного сустава;
в) на уровне средней и нижней третей крестцово-
подвздошного сустава;
г) на уровне подгрушевидного отверстия;
д) на уровне пограничной линии.
57. На какие группы делятся вены таза?
а) на передние и задние;
б) на париетальные и висцеральные;
в) на поверхностные и глубокие;
г) на наружные и внутренние;
д) верхние и нижние.
1080 Приложения_____________________________________________________
Выбрать правильные ответы
58. Какими особенностями характеризуются вены таза?
а) крупным калибром;
6) отсутствием клапанов;
в) выраженностью клапанного аппарата;
г) фиксацией стенок вены к стенкам таза;
д) большим количеством анастомозов с другими
венами таза и венами близлежащих областей;
е) отсутствием анастомозов между венами таза.
Выбрать правильный ответ
59. На каком уровне при слиянии общих подвздошных вен образу-
ется нижняя полая вена?
а) на уровне мыса;
б) на уровне IV-V поясничных позвонков;
в) на уровне III—IV поясничных позвонков;
г) на середине длины крестца;
д) на уровне П-Ш поясничных позвонков.
60. Что чаще всего может явиться причиной появления выра-
женного сопротивления при пункции заднего свода влагалища?
а) перфорация иглой стенки прямой кишки;
б) попадание иглы в стенку матки;
в) достижение концом иглы поверхности одной из
костей таза;
г) прокол иглой стенки мочевого пузыря.
61. Какое углубление является самым глубоким отделом брюш-
ной полости?
а) пузырно-маточное;
Тесты 1081
б) прямокишечно-маточное.
62. Как часто седалищный нерв выходит в ягодичную область не
через подгрушевидное отверстие, а прободая грушевидную
мышцу?
а) 10 % случаев;
б) 15 % случаев;
в) 20 % случаев;
г) 25 % случаев;
д) 39 % случаев.
63. Что может явиться топографо-анатомической предпосыл-
кой для компрессии седалищного нерва при его переходе из по-
лости таза в ягодичную область?
а) расположение нерва между верхним краем седа-
лищного отверстия и верхним краем грушевид-
ной мышцы;
6) расположение
цей и плотной
нерва между грушевидной мыш-
крестцово-остистой связкой;
в) расположение нерва между грушевидной мыш-
цей и плотной крестцово-бугорной связкой;
г) прохождение нерва через пудендальный канал
(канал Алькока);
д) прохождение нерва через запирательный ка-
нал.
64. Через какую часть запирательного отверстия обычно выхо-
дит грыжа?
а) через медиальную часть отверстия;
6) через латеральную часть отверстия;
в) через нижнюю часть отверстия;
г) через верхнюю часть отверстия;
д) точной локализации по периметру запирательно-
го отверстия грыжа не имеет.
I OS? Приложения
65. 3’ кого чаще всего встречаются запирательные грыжи?
а) у мужчин;
6) у женщин.
66. У кого чаще всего наблюдаются седалищные грыжи?
а) у мужчин;
6) у женщин.
67. Каким основным симптомом сопровождается компрессия
бедренного нерва в борозде между подвздошными и поясничны-
ми мышцами?
а) нарушением приведения бедра;
6) нарушением отведения бедра;
в) развитием сгибательной контрактуры;
г) положением нижних конечностей в виде «лягу-
шачьих лап»;
д) развитием «петушиной походки».
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — а, б, в; 2 — а; 3— б, е, ж; 4 - б, г, д; 5— б; 6— г; 7 — в; 8— б; 9
б; 10 — д; 11 — б; 12 — в, г, д; 13 — б, д; 14 — б; 15 — в;
16 - в; 17 - а; 18 - б; 19 - б; 20- г; 21 - б; 22 - а; 23 - в;
24 — а, б; 25 — б; 26 — в; 27 — г; 28— г; 29 — в, г; 30 — а;
31 - в; 32 - б; 33 - б; 34 - а, б, в, г, д; 35 - а; 36 - б; 37 - б, д, ж; 38 -
а, б; 39 - а; 40- б; 41 - а; 42 - б; 43 - б; 44 - а;
45 - д; 46 - в; 47 - а, б, д; 48 - а; 49 - в; 50 - а; 51 - б;
52 - а, б; 53 - а, б, в; 54 - а, б, в, г, д,; 55- б, в, г; 56 - б;
57 — б; 58 — а, г, д; 59 — б; 60 — б; 61 — а; 62 — а; 63 — б;
64 — а; 65 — б; 66 — а; 67 — в.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационная задача 1
Условие
Перед Вами отрывок из романа А. Новикова-Прибоя «Цусима»:
«...на операционный стол был положен матрос...
У него левая нога в колене была раздроблена и дер-
жалась только на сухожилиях. Ему распороли шта-
нину, оголили ногу до паха и положили на нее рези-
новый жгут... Засверкал хирургический нож в правой
руке старшего врача. Словно в бреду, я видел, как
отделяли спереди и сзади кожу с жировым слоем и
как резали мышцы наискосок, обнажая обломанную
кость. Потом по ней сначала заскользила, а затем
заскрежетала специальная пила. На кость загнули
оставленный запас свежего мяса, натянули на нее
кожу и начали штопать иглой с шелковой нитью....»
Вопросы
1. Описание какого вида ампутации приведено в этом от-
рывке?
2. Какие к настоящему времени выявлены свойства у
данного вида ампутации?
1084 Приложения
3. Какую техническую ошибку Вы заметили при выпол-
нении перепиливания кости?
4. Какой этап ампутации не описан в этом отрывке?
Решение
— Судя по приведенному описанию, у пострадавшего выпол-
нена двухлоскутная миопластическая ампутация бедра.
— Включение в состав лоскута мышц способствует положи-
тельным результатам при так называемом «экспрессе-
протезировании, когда пострадавшему надевают протез
сразу же после окончания операции. В составе лоскутов
мышцы играют роль своеобразных амортизаторов между
опилом кости и поверхностью гильзы протеза. Однако в
ряде случаев включение в состав лоскутов мышц приво-
дит к их перерождению в грубую соединительную ткань и
заканчивается формированием резко конической «пороч-
ной» культи.
— Перед началом перепиливания кости нужно на уровне
ампутации движением «на себя» произвести так называ-
емый «запил», то есть образовать на кости начальную бо-
розду.
Несоблюдение этого простейшего приема предотвра-
щает скольжение зубьев пилы по поверхности кости с
возможным повреждением мягких тканей.
— Автором упущено описание выполнения «туалета куль-
ти».
Ситуационные задачи 1085
Ситуационная задача 2
Условие
Перед Вами отрывок из исторической миниатюры В. С. Пикуля
«Добрый скальпель Буяльского»:
В это время жители Петербурга много
страдали от аневризмов—закупорки сосудов. Совре-
менник пишет: «Лигатуры больших артерий счита-
лись тогда самыми важными операциями, и кто сде-
лал одну из подобных,—тот прославлялся на всю
жизнь, будь он даже посредственный хирург»...
В 1820 году как раз готовилось такое торжество:
оператор А. Гибе обещал наложить лигатуру на
подключичную артерию больного, а знаменитый
Аренд вызвался ему быть ассистентом. Гибе начал
операцию. До артерии так и не добрался, а кровь
уже заливала пол. ... Вызвали И. В. Буяльского.
Илья Васильевич жил неподалеку, быстро приехал.
Легонько, но решительно отстранил Гибса и Аренда.
«Операторы искали a. subclavia, но не найдя ее,
разрезали ни в чем не повинную a. dorsales scapulae
(a. transversa scapulae) ... Сейчас исправлю!»: Бу-
яльский завершил операцию...».
Вопросы
1. Правильно ли автор трактует термин «аневризма» арте-
рии?
2. Какой метод применен в описанной ситуации для ле-
чения аневризмы подключичной артерии, в чем его от-
носительный недостаток?
3. В какой топографо-анатомической зоне описано вы-
полнение операции в приведенном отрывке?
4. С чем связаны трудности поиска подключичной арте-
рии в данном случае?
5. Какие доступы к аневризме подключичной артерии по-
зволяют уменьвшть опасность ятрогенных осложне-
ний?
108 О Призоусснич
Решение
— Аневризма (от греческого aneurysma, от апеигупо — рас-
ширяю) — значительное расширение кровеносного сосу-
да за счет ограниченного выпячивания его стенки или
равномерного растяжения ее на определенном участке.
Если непрерывность интимы при этом сохранена, такую
аневризму называют истинной. Ложная аневризма,— со-
общающаяся с просветом сосуда полость, осумкованная в
окружающих тканях. При этом нарушена непрерывность
интимы. Таким образом, автор ошибочно считает, что
«аневризма» — это закупорка сосуда.
— В отрывке описано применение одного из вариантов ли-
гатурного метода лечения артериальной аневризмы. Это
один из древних методов лечения аневризмы, нередко
приводящий к ишемической гангрене конечности. Со-
временные реконструктивно-восстановительные способы
оперативного лечения аневризм направлены на сохране-
ние кровотока по магистральным сосудам конечности.
Одним из осложнений аневризмы артерии может быть
острый тромбоз сосуда. Для устранения этого осложне-
ния применяют различные варианты тромбэктомии. На-
ложение лигатуры на затромбированиую артерию только
усугубит выраженность ишемии дистального отдела ко-
нечности. Это еще одна ошибка автора.
В отрывке описано выполнение операции в нижнем отде-
ле грудино-ключично-сосцевидной области. На этом
уровне начальный отдел подключичной артерии проходит
в лестнично-позвоночном треугольнике.
Спереди артерию прикрывают грудино-ключично-
сосцевидная мышца и длинные мышцы гортани. Сзади
артерия примыкает к позвоночнику. Снизу она приле-
жит к куполу плевры.
От начального отдела подключичной артерии в ле-
стнично-позвоночном треугольнике ближе к срединной
линии отходит позвоночная артерия, а затем щито-шей-
ный ствол. Одной из ветвей щито-шейного ствола явля-
ется a. transversa scapulae, поврежденная при операции.
— Лестнично-позвоночный треугольник является зоной,
сложной для выполнения оперативных вмешательств,
Ситуационные задачи 1087
так как к начальному отделу подключичной артерии не-
посредственно примыкают сосуды и нервы. Спереди от
правой подключичной артерии находится венозный
угол. Спереди от левой подключичной артерии располо-
жена внутренняя яремная вена или начало левой плече-
головной вены. Между этими венами и артерией прохо-
дят блуждающий и диафрагмальный нервы. Позади
артерии находится возвратный гортанный нерв. С левой
стороны артерию перекрещивает дуга грудного протока.
Повреждение любого из этих анатомических элемен-
тов может привести к серьезным осложнениям.
— Для обеспечения хорошего обзора зоны лестнично-позво-
ночного треугольника целесообразно применять «Г»- или
«Т»-образные доступы с клавикулотомией. Несмотря на
относительную травматичность, оперативный доступ с
клавикулотомией позволяет уменьшить вероятность ятро-
генных осложнений при подходе к подключичной арте-
рии.
1088 Пртожс'нпч
Ситуационная задача 3
Условие
После вколоченного перелома плеча на уровне хи-
рургической шейки у больного наблюдается затруд-
нение отведения и ротации верхней конечности.
Вопрос
Чем можно объяснить появление этих нарушений?
Решение
По-видимому, имеет место повреждение n. axillaris,
который огибает хирургическую шейку плечевой кости.
Нарушение иннервации дельтовидной мышцы вызывает
описанную симптоматику.
Ситуационные задачи 1089
Ситуационная задача 4
Условие
Больную /6 лет последние 3 года беспокоят но-
ющие боли в нижнем отделе плеча с медиальной
стороны, иррадиирующие в медиальный отдел локте-
вой области и предплечья. Сгибание кисти, а также
сгибание I, II и III пальцев нарушено, противопос-
тавление большого пальца отсутствует. Случайно
больная нащупала у себя с внутренней стороны
плеча безболезненный костный выступ выше надмы-
щелка, отсутствующий на другой руке. Больной
кажется, что предплечье стало тоньше за счет
уменьшения объема передней группы мышц.
Вопросы
1. С поражением какого нерва связаны описанные клини-
ческие проявления?
2. Какое дополнительное исследование необходимо вы-
полнить для уточнения характера костного выступа?
3. Какой диагноз можно поставить этой больной?
4. Какая операция может избавить больную от описанных
клинических проявлений?
Решение
Описанный симптом «обезьяньей кисти» связан с
поражением срединного нерва.
Судя по симптоматике и прощупываемому костному
выступу, наблюдаемая патология связана с туннельной
невропатией срединного нерва в канале дополнительно-
го эпифиза плечевой кости.
Для уточнения диагноза туннельной невропатии
срединного нерва в костно-связочном канале дополни-
тельного эпифиза плечевой кости необходимо выпол-
нить рентгенографию нижнего отдела плеча.
Данное заболевание лечится хирургическим спосо-
бом:
10Q0 При. Ус ужения
1. После определения проекционной линии плечевой арте-
рии производят окольный доступ к сосудисто-нервному
пучку через влагалище двуглавой мышцы плеча.
2. После обнаружения дополнтельного эпифиза производят
его удаление фиссурным бором или долотом.
3. После контроля положения срединного нерва рану по-
слойно ушивают наглухо.
Ситуационные задачи 1091
Ситуационная задача 5
Условие
Мужчина 50 лет обратился к врачи с просьбой
удалить ему скрюченные два пальца — II и III на
правой руке, и два — II и III — на teeou руке в
связи с развитием болезни Дюпюитрена.
Вопросы:
1. Можно ли согласиться с просьбой больного?
2. Какую операцию целесообразно выполнить в этом слу-
чае? Дайте ее топографо-анатомическое обоснование.
Решение
Экзартикуляция в пястно-фаланговом суставе II и
III пальцев на обеих руках существенно ухудшат фун-
кцию правой и левой кистей у больного работоспособно-
го возраста.
В этом случае необходимо попытаться восстановить
активные движения пальцев. Для этого производят тра-
пециевидный разрез кожи между возвышениями боль-
шого пальца и мизинца, отделяя кожу от ладонного
апоневроза. Необходимо сохранить поверхностную ла-
донную дугу и отходящие от нее пальцевые ветви.
Должен быть выполнен тщательный гемостаз.
Обязательным условием операции является невро-
лиз кожных ветвей срединного и локтевого нервов в
пределах раны.
После наложения швов с целью фиксации трапеци-
евидного лоскута кожи необходимо непосредственно
после операции просить больного начать активные дви-
жения пальцами.
1092 Приложения
Ситуационная задача 6
Условие
У больного выполнен прямой доступ длиной 7 см
в средней трети предплечья к локтевой артерии. По-
слойно рассечена кожа, подкожная жировая клетчатка
и собственная фасция. После разведения пластинча-
тыми крючками Фарабефа краев межмышечного про-
межутка локтевой сосудисто-нервный пучок не обна-
ружен.
Вопрос
Какие действия необходимо предпринять в этой ситуа-
ции для поиска локтевого сосудисто-нервного пучка?
Решение
1. Необходимо извлечь пластинчатые крючки Фарабефа из
раны и убедиться, что они не прикрывали локтевой нерв и
артерию.
2. Нужно проверить правильность проведения проекцион-
ной линии от медиального надмыщелка плечевой кости до
гороховидной кости.
3. В ране важно идентифицировать локтевой сгибатель за-
пястья и поверхностный сгибатель пальцев, образующие’
локтевую борозду, по следующим признакам:
— локтевой сгибатель запястья должен располагаться ме-
диально и отличаться «перистым» строением (по его
середине проходит сухожильная часть, а мышечное
оперение —* но бокам);
— поверхностный сгибатель пальцев располагается кна-
ружи и представлен только мышечным компонентом
(не имеет выраженной сухожильной части).
4. Для подхода к локтевому сосудисто-нервному пучку
предплечья в локтевой борозде необходимо над поверх-
ностным сгибателем пальцев обязательно рассечь но
Ситуационные задачи 1093
желобоватому зонду глубокий листок собственной фас-
ции.
После этого необходимо выделить сосудисто-не-
рвный пучок и отделить локтевую артерию от медиально
проходящего локтевого нерва.
1094 Приложения
Ситуационная задача 7
Условие
Больной 24 лет доставлен в хирургическое отде-
ление после травматической ампутации III пальца
правой руки на уровне дистальной трети основной
фаланги. Дежурный хирург принял решение о необ-
ходимости выполнения экзартикуляции III пальца в
пястно-фаланговом суставе.
Вопросы
1. Почему хирург принял такое решение, а не начал вы-
полнение ампутации на уровне средней трети прокси-
мальной фаланги?
2. Какие основные этапы имеет эта операция?
Решение
У пострадавшего после травматической ампутации III
пальца на уровне средней трети проксимальной фаланги
отсутствуют точки прикрепления сгибателей пальцев, но
сохранились точки прикрепления разгибателей, в том
числе червеобразных мышц. Поэтому после выполнения
ампутации культя будет постоянно находиться в разог-
нутом положении, мешая движениям. Для предупрежде-
ния этого осложнения целесообразно выполнить экзарти-
куляцию в пястно-фаланговом суставе по Люпин
Операция состоит из следующих этапов:
1) выполнения «Т»-образного разреза на уровне ладонно-
пальцевой складки;
2) артротомии пястно-фалангового сустава;
3) удаления пальца после пересечения боковых связок;
4) удаления синовиальной оболочки с головки пястной кос-
ти;
5) туалета культи;
6) ушивания раны.
Ситуационные задачи 1095
Ситуационная задача 8
Условие
У больного при доступе к срединному нерву для
невролиза в средней трети плеча кпереди от плече-
вой артерии п. medianus не обнаружен.
Вопросы
1. Где в редких случаях может располагаться срединный
нерв в средней трети плеча?
2. Что следует сделать для обнаружения этого нерва?
Решение
1. Срединный нерв в редких случаях в средней трети плеча
может располагаться позади плечевой артерии, перекре-
щивая ее.
2. В случаях отсутствия срединного нерва кпереди от арте-
рии, необходимо отодвинуть артерию медиально пластин-
чатым крючком Фарабефа и осмотреть ткани, прилежа-
щие кзади к этому сосуду.
10 % Приложен ия
Ситуационная задача 9
Условие
У пострадавшего вследствие огнестрельного ра-
нения медиального отдела плеча на границе средней
и нижней трети области по неврологическим симп-
томам заподозрено повреждение локтевого нерва.
В ходе первичной хирургической обработки раны
идентифицирован основной сосудисто-нервный пучок
плеча. Установлено, что плечевая артерия и средин-
ный нерв не повреждены. Однако при ревизии раны
на обычном месте локтевой нерв не обнаружен.
Вопросы
1. Какой неврологический симптом позволил заподозрить
повреждение локтевого нерва? Дайте его топографо-
анатомическое обоснование.
2. Какие дальнейшие действия необходимо предпринять
для поиска локтевого нерва на границе средней и
нижней третей плеча?
Решение
1. Повреждение локтевого нерва обычно приводит к разви-
тию симптома «когтеобразной кисти». При атом отсут-
ствует сгибание проксимальных фаланг II—V пальцев, ди-
стальных фаланг HI, IV, V пальцев и приведение V
пальца. Сухость кожи кисти, похолодание и цианоз кисти
сопровождается отсутствием чувствительности IV-V
пальцев на ладонной поверхности и III, IV, V пальцев на
тыльной поверхности.
На середине предплечья локтевой нерв делится на
две ветви: тыльную и ладонную. Тыльная ветвь пере-
ходит па тыл кисти, иннервируя кожу медиальной по-
ловины тыла кисти и 2,5 (Ш—V) пальцев. Ладонная
ветвь делится на две ветви: поверхностную и глубо-
кую. Поверхностная ветвь иннервирует ладонную по-
верхность 1,5 пальцев (V и локтевой поверхности IV
пальца). Глубокая ветвь дает ветви к мышцам возвы-
Ситуационные задачи 1097
шения V пальца и 3-й и 4-й червеобразным мышцам, а
также ко всем межкостным мышцам и приводящей
мышцы большого пальца.
2. После идентификации плечевой артерии локтевой нерв
следует искать на 1,0-1,5 см медиальнее и кзади. С уче-
том возможного большого диастаза концов локтевого не-
рва необходимо рассечь рану на большую длину. При
отсутствии результата нужно рассечь медиальную меж-
мышечную перегородку и отыскать локтевой нерв в зад-
нем мышечном ложе плеча.
1098 Приложения
Ситуационная задача 10
Условие
У пострадавшего, молодого мужчины 33 лет ат-
летического телосложения, выполняют доступ к ле-
вой задней большеберцовой артерии строго по проек-
ционной линии. После рассечения камбаловидной
мышцы на глубину 3~3,5 см задняя стенка голенно-
подколенного канала вскрыта не была. У хирурга
возникло сомнение в правильности выполнения дос-
тупа.
Вопрос
Какие действия необходимо предпринять в этих услови-
ях?
Решение
1. В такой ситуации необходимо проверить правильность
проведения проекционной линии:
— верхняя точка на 1,2-2 см медиальнее от края больше-
берцовой кости;
нижняя точка — середина расстояния между медиаль-
ной лодыжкой и ахилловым сухожилием.
2. После извлечения крючков из раны необходимо прове-
рить правильность прохождения слоев — рассечения
кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и
собственной фасции, отодвигания медиального края икро-
ножной мышцы и рассечения камбаловидной мышцы в на-
правлении кнаружи и кпереди — как бы огибая больше-
берцовую кость.
3. Убедившись в правильности прохождения слоев, необхо-
димо осторожно продолжить рассечение камбаловидной
мышцы. Ориентиром для определения приближения к
голенно-подколенному каналу является выявление на
дне раны блестящей пластинки Бергмана — апоневроти-
ческого растяжения вблизи задней стенки этого канала.
Си ту а ц ионные задачи 1099
Обнаружение пластинки Бергмана является критерием
правильности подхода к голенно-подколенному каналу.
После рассечения пластинки Бергмана по желобоватому
зонду дальнейшие действия по подходу к задней боль-
шеберцовой артерии и большеберцовому нерву должны
выполняться с максимальной осторожностью.
1100 Приложения
Ситуационная задача 11
Условие
При рентгеновском исследовании у мужчины 34
лет диагностирован поперечный переломом на гра-
нице верхней и средней третей высоты надколенни-
ка. После оперативного доступа к надколеннику
установлено, что собственная связка выше и ниже
надколенника имеет многочисленные повреждения,
исключающие возможность наложения многостежко-
вого кругового шва. Для соединения краев отломков
надколенника обычно применяют круговой много-
стежковый шов собственной связки надколенника,
наложенный прочной шелковой или синтетической
нитью.
Вопрос
Какой вариант костного шва может быть применен в дан-
ном случае? Обоснуйте в сравнительном аспекте Ваш
выбор.
Решение
В данном случае наилучшие результаты для фикса-
ции костных отломков могут быть получены при приме-
нении трапециевидного шва с широким основанием, об-
ращенным книзу. Данный выбор может быть обоснован
тем, что применение простых круговых швов не может
обеспечить достаточную прочность скрепления фрагмен-
тов. П-образный шов, использованный для соединения
отломков плоской кости, неминуемо приведет к сколу
наружной костной пластинки. Кроме того, такой шов при
небольшой толщине надколенника также может ослож-
ниться его «складыванием». В то же время, трапецие-
видный шов с широкой стороной, обращенной вниз, не-
смотря на относительную трудоемкость, обеспечивает
как прочность соединения, так и возможность равномер-
ного распределения усилия между относительно небелы
шими размерами верхнего отломка и нижним фрагмен-
том большой площади.
Ситуационные задачи 1101
Ситуационная задача 12
Условие
Входное отверстие слепой огнестрельной осколоч-
ной раны размером 3x4 см находится в средней тре-
ти передней поверхности бедра на 4 см кнаружи от
проекционной линии бедренной артерии. Первичная
хирургическая обработка раны проведена через 4 ч
после повреждения. После рассечения раны и иссече-
ния некротизированных участков поверхностных
тканей, продольной фасциотомии и ревизии раны по-
вреждения сосудисто-нервного пучка не выявлено. Из
раны удалено 4 мелких немагнитных, нерентгенокон-
трастных прозрачных пластмассовых осколка разме-
ром 1,0x1 Дем. Произведена хирургическая обработка
раны четырехглавои мышцы бедра и гемостаз. Для
оттока раневого отделяемого использован ленточный
дренаж.
Через 2 дня появились признаки локального воспа-
ления раны с резко выраженным отеком тканей из-за
непзвлеченного инородного тела.
Вопрос
Какие оперативно-хирургические действия необходимо
предпринять в такой ситуации?
Решение
Необходимо выполнить повторную первичную хи-
рургическую обработку раны с удалением инородного
тела. Предположительный порядок действий должен
быть следующим:
1) увеличивают длину разреза кожи и подкожной жировой
клетчатки;
2) для уменьшения сдавления мышц продольную фасциото-
мию трансформируют в Z-образную;
3) сосудисто-нервный пучок переднемедиального отдела
бедра для предотвращения ятрогенного повреждения
1102 Приложения
оттягивают медиально пластинчатым крючком Фарабе-
фа;
0 последовательно пунктируют тонкой иглой квадратную
мышцу бедра в пределах раны для обнаружения инород-
ного тела;
5) инородное тело извлекают из раны после осторожного
продольного рассечения по ходу иглы квадратной мышцы
бедра;
6) после гемостаза устанавливают в ране активный приточ-
но-отливной дренаж.
Ситуационные задачи 1103
Ситуационная задача 13
Условие
У мужчины атлетического сложения начата опе-
рация по обнажению седалищного нерва на границе
верхней и средней третей левого бедра. По проекци-
онной линии рассечена кожа, подкожная жировая
клетчатка с поверхностной фасцией. При рассече-
нии широкой фасции идентифицирован задний кож-
ный нерв бедра и отведен латерально. Установлено,
что подход к бедренному нерву закрыт хорошо раз-
витой длинной головкой двуглавой мышцы бедра.
Вопрос
В какую сторону нужно отодвинуть длинную головку дву-
главой мышцы бедра для подхода к седалищному не-
рву?
Решение
Седалищный нерв четко проецируется на середину
задней поверхности бедра. В верхней трети бедра длин-
ная головка двуглавой мышцы бедра, прикрепляющаяся
к седалищному бугру, располагается медиальнее нерва.
У субъекта с хорошо развитой мускулатурой латераль-
ный край этой мышцы может прикрывать нерв. Поэтому
для обнажения седалищного нерва необходимо выде-
лить наружный край двуглавой мышцы бедра и отодви-
нуть эту головку мышцы медиально (в сторону ближай-
шей точки прикрепления).
1104 Приложения
Ситуационная задача 14
Условие
Остановить кровотечение у пострадавшего из
размозженной раны ягодичной области, лигируя цен-
тральные концы ягодичных артерий, не удалось из-
за сложных топографо-анатомических взаимоотно-
шений.
Вопросы
1. Какую артерию необходимо в этих случаях перевязать
на протяжении для остановки кровотечения?
2. В чем заключаются топографо-анатомические особен-
ности доступа к этой артерии?
Решение
1. Для остановки кровотечения из размозженной раны яго-
дичной области следует перевязать на протяжении внут-
реннюю подвздошную артерию.
2. Проекционную линию артерии проводят через две точки:
верхнюю — пупок;
нижнюю — середину паховой связки.
Для выполнения внебрюшинного доступа разрез
кожи производят на 2 см выше паховой связки и парал-
лельно ей. Середина разреза должна перекрещивать
проекционную линию.
Латеральный угол доступа должен соответствовать
уровню задней подмышечной липни.
Медиальный угол разреза не доводят до лобкового
бугорка на 3—4 см во избежание повреждения элемен-
тов, выходящих из поверхностного пахового кольца.
Последовательно рассекают следующие слои:
1) кожу и подкожную жировую клетчатку;
2) апоневроз наружной косой мышцы живота;
Ситуационные задачи 1105
3) внутреннюю косую и поперечную мышцы живота;
4) внутрибрюшную фасцию.
Брюшинный мешок вместе с внутренностями в преде-
лах рапы осторожно оттесняют медиально и кверху для
обнажения передней поверхности m. iliopsoas. У меди-
ального края этой мышцы находят наружную подвздош-
ную артерию, а затем медиально от нее — внутреннюю
подвздошную артерию.
1106 ПриЯОЖе 'HU Ч
Ситуационная задача 15
Условие
При обследовании пациента, перенесшего трав-
му нижней конечности и таза, выявлено, что он ис-
пытывает трудности, вставая со стула. Сгибание
нижней конечности в тазобедренном суставе сохра-
нено в полном объеме.
Вопрос
Выпадение функции какой мышцы или нерва может быть
заподозрено?
Решение
По-видимому, нарушена функция большой ягодич-
ной мышцы, которая является основным разгибателем
тазобедренного сустава (антагонист подвздошно-пояс-
ничной мышцы). Она не дает запрокидываться тулови-
щу кпереди при вертикальном положении тела (под-
держание «военной осанки»). Иннервацию мышцы
осуществляет n. gluteus inferior, который мог быть по-
врежден при травме таза на уровне for. infrapiriformis.
С и ту а ц ионные за дачи 1107
Ситуационная задача 16
Условие
Перед Вами отрывок из романа Жюля Верна «80 000 лье под во-
дой»:
«Капитан Немо повел меня на корму «Наутилу-
са» и открыл дверь маленькой каюты, расположен-
ной рядом с матросским кубриком. В каюте лежал
человек лет сорока, с мужественным лицом настоя-
щего аглосакса. Его голова, повязанная окровавленны-
ми бинтами, лежала на подушке.
Я снял бинты... Рана была ужасная. Черепная
коробка, пробитая осколком, обнажала мозг. Видно
было, что мозговые ткани не задеты серьезно. Кро-
вяные подтеки, видневшиеся на сероватой массе моз
га, были похожи на винные пятна на скатерти...».
Вопрос
Какая оперативно-хирургическая помощь может быть
оказана пострадавшему в квалифицированном лечеб-
ном учреждении?
Решение
В представленном отрывке описано огнестрельное
проникающее слепое ранение лобно-теменно-затылочной
области. Оказанию оперативно-хирургической помощи
должна предшествовать рентгенография головы, а при
возможности — компьютерная томография для уточне-
ния характера повреждения.
Хирургическая обработка раны должна быть начата
с рассечения мягких тканей в радиальном направлении
по отношению к верхней точке головы (в соответствии
с ходом сосудов и нервов). С учетом малой эластично-
сти кожи, сухожильного шлема и надкостницы окайм-
ляющим разрезом рассекают нежизнеспособные участ-
ки этих слоев, отступя не более 5 мм от краев раны.
Ране придают овальную (веретенообразную) форму.
Временную остановку кровотечения последователь-
но производят за счет пальцевого прижатия мягких
1108 Приложения
тканей к своду черепа вокруг раны и наложения крово-
останавливающих зажимов. После лигирования сосудов
мягких тканей производят обработку костной раны.
Иссекают нежизнеспособные участки надкостницы. Уда-
ляют свободно лежащие костные осколки. Костные ос-
колки, связанные с надкостницей, не удаляют. Дефекту
свода черепа кусачками Борхарда или Янсена придают
округлую форму. Для остановки кровотечения из дип-
лоических вен применяют прикладывание к поперечно-
му срезу кости марлевых тампонов, смоченных горячим
физиологическим раствором, втирание восковых паст,
введение в просвет вен штифтов и т. д.
Остановив кровотечение из диплоических вен, рас-
ширяют дефект твердой мозговой оболочки крестообраз-
ным разрезом.
Производят пассивное санирование раневого капала,
уходящего в вещество мозга, с испотьзованием пережа-
тия наружных яремных вен или при натуживании пост-
радавшего. Из-за опасности повреждения жизненно
важных центов и сосудов недопустимо зондирование
раны мозга и иссечение се краев. Можно попытаться
использовать для извлечения металлического инородно-
го тела штифт-магнит или быстро свертывающуюся
смесь фибриногена и тромбина.
Рану не ушивают. На псе накладывают фильтрую-
щую повязку Микулича —Гоймана.
Ситуационные задачи 1109
Ситуационная задача 17
Условие
У пострадавшего 24 лет необходимо произвести
первичную хирургическую обработку двух непрони-
кающих ран лица, локализующихся соответственно в
переднем (6,0x0,5 см) и боковом (4,5x1,5 см) отде-
лах.
Вопросы
1. В чем заключаются различия в первичной хирургичес-
кой обработке ран переднего и бокового отделов лица?
2. Какие виды швов целесообразно применять для закры-
тия ран переднего и бокового отдела лица?
Решение
В переднем отделе лица иссечение некротизирован-
ных краев раны должно быть чрезвычайно экономным, а
рассечение — умеренным. В большинстве случаев про-
изводят только механическую очистку раны и удаление
инородных тел (металлических и костных осколков,
комков грязи).
После тщательной первичной хирургической обра-
ботки раны в области губ и близлежащих участков тка-
ней приротовой области, век и бровей, носа без освеже-
ния краев раны первичный шов может быть применен не
позже 36-48 ч.
Для соединения краев кожи целесообразно исполь-
зовать плоскостной интрадермальный шов (шов Холсте-
да).
В боковом отделе лица при первичной хирургичес-
кой обработке иссечение краев краны при необходимо-
сти может быть произведено в большем объеме. При
ранениях бокового отделв лица с повреждением около-
ушной железы следует наложить на железу, околоушно-
жевательную фасцию и кожу разгрузочные швы на
валиках для предотвращения образования в последую-
щем слюнного свища. При повреждении протока око-
I НО Лриюлсения
лоушной железы необходимо со стороны полости рта
через рану подвести к нему резиновый дренаж. При
ранах бокового отдела лица с дефектами тканей, отеч-
ными и инфильтрированными краями при невозможно-
сти сближения краев раны до полного соприкосновения
следует использовать пластиночные швы.
Ситуационные задачи 1111
Ситуационная задача 18
Условие
При выполнении нижней трахеостомии у боль-
ного 19 лет с толстой короткой шеей вследствие
потери ориентировки в ране подойти к передней
поверхности трахеи не удалось. После разведения
краев раны пластинчатыми крючками Фарабефа
на дне раны с правой стороны и внизу осторожны-
ми поперечными движениями конца пинцета было
прощупано трубчатое эластичное образование.
Вопрос
Какие действия необходимо предпринять для восстанов-
ления топографо-анатомических соотношений в ране и
обнаружения трахеи?
Решение
В такой ситуации необходимо проверить правиль-
ность укладки больного на операционном столе —под
лопатки должен быть подложен валик для запрокиды-
вания головы и приближения трахеи к передней повер-
хности шеи.
Затем необходимо проверить правильность укладки
головы больного — голова должна быть уложена так,
чтобы середина подбородка, верхняя вырезка щитовид-
ного хряща и середина рукоятки грудины находились на
одной линии.
Нужно извлечь из раны пластинчатые крючки
Фарабефа и проверить правильность прохождения сло-
ев:
— кожи и подкожной жировой клетчатки;
— поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи;
— собственной фасции;
— надгрудинного клетчаточного пространства;
1112 Приюжени.ч
— лопаточно-ключичной фасции. При этом необходимо уви-
деть просвечивающий через фасцию промежуток между
длинными мышцами гортани;
— после рассечения пристеночной пластинки внутришейной
фасции необходимо четко идентифицировать все элемен-
ты, находящиеся в претрахеальном клетчаточном про-
странстве:
а) осторожно выделить и развести элементы непарного
венозного щитовидного сплетения;
6) проявляя крайнюю осторожность, идентифицировать
артерии, которые могут в восходящем направлении
проходить в этом клетчаточном пространстве — самую
нижнюю щитовидную артерию, плечеголовной ствол,
общие сонные артерии, при этом запрещается грубо
проводить концом пинцетг! по передней поверхности
этих сосудов;
в) необходимо дифференцировать перешеек щитовидной
железы рыхлой консистенции в верхнем углу раны и
упруго-эластичную дугу аорты в нижнем углу раны;
в) обнаружить на дне раны переднюю поверхность тра-
хеи. Кольца трахеи и эластичная мембрана между
ними напоминают шпалы железнодорожного пути.
Идентифицировать трахею можно только визуально.
Запрещается проводить концом пинцета по передней
поверхности трахеи из-за вероятности раздражения
ветвей блуждающего нерва и остановки сердца.
При обнаружении с правой стороны плечеголовного
ствола и верхнего края дуги аорты нужно осторожно
отодвинуть их с помощью лопаточки Буяльского. При
невозможности хорошего обзора передней поверхности
трахеи в нижнем отделе шеи необходимо продлить раз-
рез мягких тканей вверх, рассечь между двумя кровоос-
танавливающими зажимами перешеек щитовидной желе-
зы и выполнить среднюю трахеотомию.
Ситуационные задачи 1113
Ситуационная задача 19
Условие
При одном из способов струмэктомии справа и
слева производится последовательная перевязка вер-
хних и нижних щитовидных артерий, и оставляется
участок какого-либо из верхних полюсов (чаще лево-
го) щитовидной железы
Выполняя операцию по этому способу, хирурги
перед наложением лигатур на нижние щитовидные
артерии для контроля правильности осуществления
этой манипуляции провели «голосовую пробу». Ох-
риплости голоса не наблюдалось, что дало основание
затянуть лигатуру и пересечь нижние щитовидные
артерии у места погружения их в ткань железы.
После выделения верхних щитовидных артерий ли-
гатуры на них были наложены над верхними полю-
сами боковых долей щитовидной железы. Ниже нало-
женной лигатуры отсечен и оставлен небольшой
участок верхнего полюса левой доли. Операция за-
вершена послойным наложением швов на рану. В
послеоперационном периоде у больного выявилось
изменение тембра голоса и значительное снижение
силы звука при форсированном использовании голоса.
Вопросы
С какой целью во время операции проводилась голосовая
проба?
С чем может быть связано изменение силы и тембра голо-
са в послеоперационном периоде?
Решение
1. При наложении лигатур на нижние щитовидные артерии
возможно повреждение (захватывание в лигатуру) ниж-
него гортанного нерва, который проходит в трахеопище-
водной борозде и перекрещивает нижнюю щитовидную
артерию вблизи места ее подхода к нижнему полюсу же-
лезы. Нижний гортанный нерв (конечная ветвь возврат-
1114 Приложения
него гортанного нерва) иннервирует m. vocalis. Наруше-
ние иннервации этой мышцы немедленно приведет к появ-
лению постоянной хрипоты голоса.
2. При высокой перевязке верхнего полюса щитовидной же-
лезы возможно повреждение наружной ветви верхнего
гортанного нерва, которая расположена в непосредствен-
ной близости от подходящей к полюсу верхней щитовид-
ной артерии. Эта ветвь иннервирует m. crycothyreoideus,
расслабляющую голосовые связки, а также нижний конст-
риктор глотки (m. constrictor pharynges inferior), обеспе-
чивающий резонаторную функцию глотки. Нарушение
иннервации этих мышц приводит к изменению тембра и
звучности голоса. Избежать этого осложнения удается
при субкапсулярной перевязке верхних щитовидных ар-
терий, а также при наложении лигатур не выше нижнего
края щитовидного хряща, так как на более высоком уров-
не верхняя щитовидная артерия и верхний гортанный
нерв проходят в непосредственной близости друг к другу.
('итуационные задачи 1115
Ситуационная задача 20
Условие
У пострадавшего выполнен доступ для перевязки,
на протяжении наружной сонной артерии. После об-
нажения бифуркации общей сонной артерии возник-
ла необходимость дифференцировки наружной и
внутренней сонных артерий.
Вопрос
1. По каким топографо-анатомическим признакам можно
дифференцировать наружную и внутреннюю сонные
артерии?
2. Как следует поступить при сложности строения бифур-
кации общей сонной артерии и трудности идентифика-
ции указанных артерий по внешним признакам?
Решение
1. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может
быть дифференцирована по следующим признакам:
по положению — топография артерий «обратна» на-
званию, наружная сонная артерия располагается меди-
ально, а внутренняя сонная артерия — латерально;
по наличию отходящих от сонной артерии ветвей;
внутренняя сонная артерия на внечерепном участке
ветвей не отдает.
2. При сложности строения бифуркации идентификация
наружной и внутренней сонных артерий возможна после
временного пережатия одной из них выше бифуркации.
Если пережата наружная сонная артерия, пульсация по-
верхностной височной и лицевой артерии исчезнет. Если
пережата внутренняя сонная артерия — пульсация со-
хранится.
1116 Прил жених
Ситуационная задача 21
Условие
Пострадавший 26 лет был доставлен I дня
тому назад в хирургическое отделение с колотой
раной размером 2x1,5 см в нижнем отделе левой
грудино-ключично-сосцевидной области. Наружного
кровотечения из раны нет. При физикальном и рен-
тгеновское обследовании признаков пневмоторакса
и гемоторакса не обнаружено. Края раны после
обработки раствором йода соединены 3 шелковыми
узловыми швами. На протяжении 2 сут после по-
вреждения из раны отмечено выделение 100-180 мл
белесовато-желтоватой маслянистой жидкости.
Проведенное лабораторное исследование позволило
диагностировать наружную хилоррею. Наложение
на 3-и сутки давящей повязки в области раны не
привело к npei ращению истечения лимфы.
Вопрос
С учетом топографо-анатомических особенностей раны,
какие оперативно-хирургические действия необходи-
мо предпринять для ликвидации хилоррси?
Решение
В нижнем отделе левой грудино-ключично-сосцевид-
ной области проецируется шейная часть грудного прото-
ка. С учетом локализации раны с большой степенью ве-
роятности можно предположить повреждение главного
лимфатического коллектора, сопровождающееся наруж-
ной хилорреей. При неэффективности консервативного
способа ликвидации хилорреи необходима следующая
последовательность оперативно-хирургических дейст-
вий.
1. Визуализация грудного протока.
За 2 ч перед операцией для облегчения идентифи-
кации грудного протока необходимо накормить больно-
го смесью, состоящей из 200 мл молока, 50 г сливочного
Ситуационные задачи 1117
масла, 50 г сахарного песка, 4 мл витамина В12. Можно
также использовать смесь 200 г сметаны и 5 г красителя
Е-126 (губная помада).
2. Рассечение раны в поперечном направлении на протяже-
нии 3-5 см.
Послойно рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу.
Вскрывают влагалище грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Пересекают одну или обе ножки указанной
мышцы. Рассекают заднюю стенку влагалища грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и третью фасцию. После
рассечения четвертой фасции выделяют «венозный угол»
Н. И. Пирогова.
3. Ревизия раны.
Впадающую в «венозный угол» шейную часть груд-
ного протока идентифицируют по ярко-желтой окраске.
Определив место впадения грудного протока, произво-
дят осмотр шейной части основного лимфатического
сосуда в ретроградном направлении. Простейшим опе-
ративным приемом после выявления дефекта является
лигирование грудного протока. В квалифицированном
учреждении накладывают сосудистый шов на дефект
стенки грудного протока или восстанавливают лимфове-
нозный анастомоз.
4. Рану послойно ушивают.
1118 Приложения
Ситуационная задача 22
Условие
У больной 24 лет с подвижным загрудинным
зобом в форме гантели внезапно развилась асфик-
сия.
Вопросы:
1. Какое топографо-анатомическое обоснование имеет
подобное осложнение?
2. Какие меры нужно предпринять в этой ситуации ? Опи-
шите ход операции.
Решение
При подвижном загрудинном зобе, особенно имею-
щем гантелевидную форму и находящемся частично на
шее, перемещение зоба может вызвать внезапное ущем-
ление его в верхней апертуре грудной клетки между
грудиной и ребрами, с одной стороны, и трахеей — с
другой, что ведет к асфиксии.
В этом случае неотложной операцией является вер-
хняя трахеостомия.
Ситуационные задачи 1119
Ситуационная задача 23
Условие
Перед Вами отрывок из «Записок юного врача» М.
Булгакова:
«...я, плавая в горьком табачном дыму, подводил
итог. Сердце мое переполнялось гордостью. Я сделал
две ампутации бедра, а пальцев не считаю. А грыжа.
А трахеотомия. Помню государственный последний
экзамен по судебной медицине. Профессор сказал:
«Расскажите о ранах в упор». Я развязно стал рас-
сказывать... Наконец я выдохся, профессор поглядел
на меня брезгливо и сказал скрипуче: «Ничего подоб-
ного тому, что вы рассказали, при ранах в упор не
бывает. Сколько у вас пятерок?»
— «Пятнадцать», — ответил я.
Он поставил против моей фамилии тройку, и я
вышел в тумане и позоре вон...
Черт его знает, что бывает при ранах в упор, но
когда здесь передо мной на операционном столе ле-
жал человек и пузыристая пена, розовая от крови,
вскакивала у него на губах, разве я потерялся? Нет,
хотя вся грудь у него в упор была разнесена волчьей
дробью, и было видно легкое, и мясо груди висело
клоками, разве я потерялся? И через полтора месяца
он ушел у меня из больницы живой...»
Вопрос
Из описания следует, что у пострадавшего проникающее
ранение груди со значительной величиной дефекта
грудной стенки, сопровождающееся открытым пневмо-
тораксом. Какие оперативные способы герметизации
плевральной полости при открытом пневмотораксе мо-
гут быть использованы при больших дефектах грудной
стенки?
Решение
Для герметизации плевральной полости при сравни-
тельно больших размерах дефекта грудной стенки мо-
1120 /7pu7< клеения
жег быть применен способ мобилизации грудной стенки
но периметру раны с последующим се ушиванием. От-
носительная подвижность и эластичность краев раны
может быть достигнута за счет поднадкостничной резек-
ции 1-2 ребер выше и ниже раны.
Можно также использовать следующие пластичес-
кие способы закрытия раны:
1) пластику дефекта грудной стенки мышечным лоскутом на
ножке (миопексия);
2) диафрагмопексию (подтягивание и подшивание диафраг-
мы к краям раны грудной стенки). Этот способ применя-
ют при локализации раны в нижнем отделе грудной стен-
ки при относительной недостаточности поверхностных
мышц;
3) в крайнем случае может быть использована пневмопек-
сия — подтягивание и подшивание легкого к краям ра-
ны.
Из описания следует, что пострадавший относительно
быстро поправился. Поэтому данный способ, в 3 4 случа-
ев заканчивающийся смертельным исходом из-за усугуб-
ляющегося плевропульмонального шока, вряд ли был ис-
пользован в этом случае.
Ситуационные задачи 1121
Ситуационная задача 24
Условие
У больной поставлен диагноз рака молочной же-
лезы III-IV стадии (ШЬЧУ),
Вопросы
1. Каковы основные пути лимфогенного метастазирова-
ния опухоли?
2. Увеличение какой группы узлов характерно для ШЬ
стадии рака молочной железы?
Решение
1. Основными путями лимфогенного метастазирования рака
молочной железы являются:
— наиболее частый (до 70%) интра- и транспектораль-
ный путь (по сосудам большой и малой грудных
мышц) к узлам под нижним краем мышцы (узлы Зор-
гнуса) и далее в лимфатические узлы подмышечной
впадины. Наиболее глубокими из всех групп подмы-
шечных узлов считаются так называемые апикальные
узлы, расположенные у вершины подмышечной
впадины по ходу вены в проекции trigonum clavi pec-
toral is. Отсюда лимфа направляется в надключичные
узлы;
— подключичный путь (до 30%) к подключичным и далее
надключичным узлам;
— парастернальный (до 10%) - к парастернальным уз-
лам;
— позадигрудинпый (1-2%) - к медиастинальным уз-
лам;
— перекрестный (до 5%) - в подключичные узлы и мо-
лочную железу противоположной стороны;
1122 ///лпо.ч'еянч
— по лимфатическим путям Герота (подкожные и суб-
плевральные) — в эпигастральные и поддиафрагмаль-
ные узлы (редко);
— по внутрикожным сосудам брюшной стенки в паховые
лимфатические узлы (редко).
2. К 111b стадии относя г опухоль любого размера с метаста-
зами в узлы надключичной области, как правило, являю-
щиеся узлами 2-го порядка.
Ситуационные ик)ачи 1123
Ситуационная задача 25
Условие
У больного на основании клинических и рентгено-
логических данных установлен диагноз острой эмпи-
емы плевры. Попытка удаления гноя путем плев-
ральной пункции не дала результата.
Вопрос
Какой способ оперативного лечения может быть рекомен-
дован для лечения больного?
Решение
Рекомендуется закрытая торакотомия и дренирова-
ние плевральной полости для постоянной аспирации
гноя до полного расправления легкого. С этой целью
следует произвести поднадкостничную резекцию VIII
ребра между задней подмышечной и лопаточной линия-
ми.
1124 Приложения
Ситуационная задача 26
Условие
У больного производят операцию по поводу доб-
рокачественного переднезаднего пищеводно-бронхи-
ального свища. Общепринятым методом лечения
этой патологии является иссечение свища с ушива-
нием отверстий в трахее и пищеводе.
Вопросы
1. С какой стороны с учетом особенностей синтопии сле-
дует выполнить оперативный подход к трахеобронхи-
альному свищу?
2. Какие правила следует соблюдать при ушивании де-
фектов пищевода и трахеи?
Решение
Так называемый «трахеальный сегмент» пищевода
простирается от бугорка перстневидного хряща до вер-
хнего края дуги аорты.
Спереди к нему прилегает трахея, рыхло связанная
с пищеводом соединительнотканными тяжами и мышеч-
ными волокнами. Сзади пищевода расположен позво-
ночник с превертебральной (предпозвоночной) фасцией,
от которой пищевод отделен рыхлой клетчаткой Пра-
вый край пищевода прикрыт трахеей почти полностью.
Левый его край выступает из-под трахеи.
Слева между плеврой и пищеводом проходит груд-
ной проток.
Справа и слева в борозде между пищеводом и тра-
хеей залегает возвратный гортанный нерв.
С учетом того, что пищевод выступает из-под тра-
хеи с левой стороны, для достижения лучших количе-
ственных характеристик хирургический подход к тра-
хеопищеводному свищу следует выполнять с левой
стороны. При этом необходимо особо бережно относить-
ся к возвратному гортанному нерву. Следует помнить
также о возможности повреждения грудного протока с
развитием лимфорси.
Ситуационные задачи 1125
С правой стороны подход к трахеопищеводному сви-
щу характеризуется меньшей величиной угла хирурги-
ческого действия и большей глубиной раны.
Опасность повреждения возвратного гортанного не-
рва такая же, как и при левостороннем подходе.
Как справа, так и слева для увеличения длины под-
хода необходимо предварительно перевязать и пересечь
нижние щитовидные артерии.
Таким образом, левосторонний подход обеспечивает
более комфортные условия, но увеличивает опасность
ятрогенных повреждений.
При относительно узком правостороннем подходе
манипуляции в ране могут быть затруднены, но риск
ятрогенных повреждений несколько меньше.
Оптимальным для ушивания дефекта трахеи являет-
ся использование однорядных узловых швов через все
слои с обязательным завязыванием узлов снаружи про-
света органа. Швы накладывают с помощью атравмати-
ческих игл с не рассасывающимся материалом на рас-
стоянии 1-2-3 мм для обеспечения герметичности.
Линию швов желательно прикрыть плеврой или окружа-
ющими тканями.
Дефект пищевода ушивают, используя двухрядные
круговые или П-образные швы без захватывания в пер-
вый ряд слизистой оболочки.
В швы второго ряда включают продольный и цирку-
лярный слои мышц. Для укреплении линии швов также
необходима дополнительная герметизация за счет плев-
112 6 llpiviожен ия
Ситуационная задача 27
Условие
у больного 55 лет гиперстенического телосло-
жения выполняют правостороннюю переднебоковую
торакотомию в четвертом межреберье от пара-
стернальной линии до передней подмышечной линии.
Послойно рассечена кожа, подкожная жировая клет-
чатка, поверхностная фасция, собственная фасция,
большая грудная чышца, наружная межреберная
мембрана и мышца, внутренняя межреберная, мыш-
ца. По ходи операции возникла необходимость рас-
ширить доступ до края грудины.
Вопрос
Какие действия необходимо предпринять для исключения
повреждения внутренней грудной артерии с возможно-
стью развития трудно останавливаемого кровотече-
ния?
Решение
1. Прежде всего необходимо обратить внимание на форму
грудной клетки:
— при относительно короткой и широкой грудной клетке
внутренняя грудная артерия и вена обычно проходят на
значительном расстоянии (до 2-2,5 см от грудины).
2. Оценив вероятную проекционную линию внутренней
1 рудной артерии, следует, туным способом разделяя тка-
ни (внутреннюю межреберпую мышцу и внутреннюю
межреберпую мембрану), в медиальном направлении
идентифицироваль внутреннюю iрудную apiepnio и
вену. Затем после предварительного прижатия дисталь-
ной фалангой указательно! о сосудистого пучка к выше-
и нижележащему ребру, а также к краю i рудппы следует
перевязать внутреннюю грудную артерию и вену и пере-
сечь. Предварительное пальцевое прижатие артерии ио-
Ситуационные задачи 1127
зволяег избежать при повреждении артерии быстрого
перемещения ее концов под ребра с н возможностью
лигирования.
3. После лигирования внутренней грудной артерии и вены
возможно постепенное расширение доступа по межребе-
рью до края грудины.
112 S Иртожения
Ситуационная задача 28
Условие
3’ больного 67 лет производится радикальная
операция по поводу правосторонней прямой паховой
грыжи по способы Кукуджанова. При попытке ук-
репления задней стенки пахового канала выяснилось,
что паховый серп (falx inguinalis) имеет значитель-
ную толщину, образован плотной малоэластичной
тканью. Его непосредственное соединение с паховой
связкой с помощью циркулярных узловых швов зат-
руднено.
Вопрос
С помощью каких технических приемов может быть про-
изведена мобилизация пахового серпа для облегчения
его соединения с паховой связкой?
Решение
Для мобилизации пахового серпа может быть ис-
пользовано продольное (способ Венгловского), угловое
(способ Мак-Вея) и дугообразное (способ Гинзбурга)
рассечение пахового серпа.
С итуационные задачи 1129
Ситуационная задача 29
Условие
В ходе ревизии у больного с перфорацией язвы
желудка на передней стенке органа дефекта не об-
наружено. Возникла необходимость в осмотре зад-
ней стенки желудка.
Вопросы
1. Каким образом с учетом топографо-анатомических осо-
бенностей без рассечения тканей можно подвести к
задней стенке желудка тампон для определения воз-
можного выхода содержимого из просвета желудка в
сальниковую сумку?
2. Является ли с учетом топографо-анатомических осо-
бенностей абсолютно безопасной эта манипуляция?
3. Какие варианты оперативных подходов к задней стен-
ке желудка могут быть использованы?
4. Какой оперативный доступ к задней стенке желудка
при этом является наиболее опасным из-за необходи-
мости преодоления зоны «хирургического риска»?
Решение
1. Для введения тампона в сальниковую сумку для опреде-
ления возможного выхода содержимого желудка через
его заднюю стенку может быть использовано сальниковое
отверстие, ограниченное хвостатой долей печени вверху,
двенадцатиперстной кишкой внизу, печеночно-дуоденаль-
ной связкой спереди и печеночно-почечной связкой сзади.
2. Введение тампона в сальниковую сумку через сальнико-
вое отверстие требует максимальной осторожности, по-
скольку спереди в составе печеночно-двенадцатиперстной
связки проходит воротная вена, а сзади под печеночно-
почечной связкой находится нижняя полая вена.
3. К задней стенке желудка возможны следующие оператив-
ные подходы в бессосудистой зоне:
ИЗО Принкнсения
а) желудочно-ободочной связки;
б) брыжейки поперечной ободочной кишки;
в) печеночно-желудочной связки (малый салышк).
4. Наиболее опасным является подход к задней стенке же-
лудка через печеночно-желудочную связку (малый саль-
ник) из-за близкого прилегания к ней с правой стороны
собственной печеночной артерии и воротной вены (доба-
вочной правой печеночной артерии), добавочной левой пе-
ченочной артерии и левой желудочной артерии ~ с левой
стороны.
Ситуационные задачи 1131
Ситуационная задача 30
Условие
У больного 24 лет диагностирована язвенная бо-
лезнь двенадцатиперстной кишки с частыми обо-
стрениями без нарушения проходимости пилородуо-
дена гьного отдела, хронический гиперацидный
гастрит.
Вопросы
Какая органосохраняющая операция может быть предло-
жена больному?
Какие топографо-анатомические данные положены в ос-
нову этой операции?
Решение
Пациенту молодого возраста без нарушений прохо-
димости пилородуоденального отдела может быть реко-
мендована в качестве операции выбора селективная
проксимальная ваготомия. Эта операция заключается в
пересечении проксимальных ветвей брюшной части
блуждающего нерва («криминальных нервов» Грасси),
иннервирующих тело и свод желудка, где расположены
кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Эти нервы
расположены субсерозно и могут быть пересечены вбли-
зи проксимальной трети малой кривизны. Нервы к ант-
ральному отделу и привратнику желудка (нерв Латар-
же), проходящие вдоль малой кривизны между листками
малого сальника (печеночно-желудочной связки), при
такой технике сохраняются, что обеспечивает нормаль-
но ю моторику желудка и позволяет воздержаться от
пилоропластики. При проксимальной селективной ваго-
томии следует воздержаться от пилоропластики. При
проксимальной селективной ваготомии сохраняются так-
же ветви блуждающего нерва к желчному пузырю и
желчным протокам, что предотвращает развитие диски-
незии желчных путей.
1132 Приложения
Ситуационная задача 31
Условие
У больного 57 лет с хорошо развитой мускула-
турой после выполнения доступа по Мак-Бурнею —
Волковичу—Дьяконову были обнаружены признаки
висцероптоза и заподозрено тазовое положение вос-
паленного червеобразного отростка. При попытке
расширения разреза в нижнемедиальном направлении
у наружного края прямой мышцы живота была иден-
тифицирована крупная (диаметром до 7 мм) арте-
рия, идущая снизу вверх и ограничивающая доступ.
Вопросы
1. Какая артерия ограничила возможность расширения
доступа в нижнемедиальном направлении?
2. Как следует поступить в такой ситуации, не увеличивая
травматичность и риск оперативного доступа?
Решение
В нижнемедиальном углу раны обнаружена а.
epigastrica inferior, особенностью которой! является нео-
бычно крупный диаметр.
Расширение доступа в нижнемедиальном направле-
нии за счет лигирования и пересечения указанной арте-
рии представляется опасным из-за возможности разви-
тия кровотечения из крупного сосуда.
Поэтому оптимальным решением является после
послойного ушивания раны выполнение нижнесрединной
лапаротомии для поиска червеобразного отростка, зани-
мающего тазовое потожение, и выполнение аппендэкто-
мии.
Ситуационные задачи
1133
Ситуационная задача 32
Условие
У больной 45 лет планируется выполнение холе-
дохотомии с последующим извлечением обтурирую-
щего конкремента. После выполнения верхнесредин-
ной лапаротомии и ревизии органов верхнего этажа
брюшной полости выяснилось, что печеночно-двенад-
цатиперстная связка находится в зоне выраженного
спаечного процесса, затрудняющего идентификацию
элементов.
Вопросы
1. Какова синтопия элементов, входящих в состав пече-
ночно-дуоденальной связки?
2. Каким способом можно идентифицировать составляю-
щие этой связки перед их выделением?
Решение
В состав печеночно-дуоденальной связки входят:
— собственная печеночная артерия;
— воротная вена;
— общий желчный проток.
Их синтопия соответствует мнемонической схеме
«ДВА» в направлении снаружи кнутри.
Для идентификации элементов в зоне выраженного
спаечного процесса следует последовательно выполнить
пункцию предполагаемых проекционных зон тонкой
(кожной) иглой, соединенной со шприцем.
По цвету жидкости в шприце можно достоверно
определить особенности топографии общего желчного
протока (желтый цвет), воротной вены (темно-вишневыи
цвет), печеночной артерии (красный цвет).
Ситуационная задача 33
11 M n/niW'CCHU'j
Условие
Для уточнения диагноза острого панкреатита
решено использование метод лапароскопии.
Вопрос
Укажите способ (путь) проведения лапароскопа для ос-
мотра поджелудочной железы. Что, кроме поджелу-
дочной железы, подлежит обязательному осмотру при
подозрении на острый панкреатит?
Решение
После наложения пневмоиеритонеума троакаром
выполняют пункцию брюшной стенки по передней под-
мышечной линии па 0,5-1 см ниже реберной дуги. От
этой точки обеспечивается кратчайший путь к левой
части желудочно-ободочной связки. Далее лапароскоп
вводится в сальниковую сумку через бессосудистый
участок левой половины желудочно-ободочной связки
вблизи большой кривизны желудка. Осматривается вся
передняя поверхность поджелудочной железы с целью
выявления воспалительных пли некротических измене-
ний. По завершении осмотра поджелудочной железы
лапароскоп выводят из сальниковой сумки и обязатель-
но осматривают общий желчный проток, расположенный
в печеночно-двенадцатиперстной связке, для выявления
возможной внутрипротоковой Iипертензии. Последняя
может быть вызвана сдавлением панкреатической части
общего желчного протока, расположенной позади или в
толще головки поджелудочной железы, воспалительным
инфильтратом или отечными тканями. Подлежит также
осмотру желчный пузырь для исключения или подтвер-
ждения холецистита (первичного и ш хронического).
—--------------------Ситуационные задачи 1135
Ситуационная задача 34
Условие
П -< правосторонней гемиколонэктомии у болъ-
/ и начиню пало ение соустья между подвздошной
кишкой и левым флангом поперечной ободочной киии~
ки по типу <<бок в бок>>. Культи топкой и толстой
кишки ушиты по обычной чстодикс. Участки тон-
кои и толстой кишки в зоне предполагаемого анасто-
моза приближены друг к другу.
Вопрос
В каком направлении с учетом особенностей внутриор-
ганного кровотока перед наложением соустья «бок в
бок» следует рассечь участок тонкой и толстой киш-
ки?
Решение
При выборе направления разрезов необходимо учи-
тывать особенности хода впутриорганпых сосудов тон-
кой и толстой кишки:
в стенке тонкой кишки каждый так называемый прямой
сосуд дает много ветвей, образующих густую сеть анасто-
мозов;
в стенке толстой кишки от каждой прямой артерии коли-
чество отходящих ветвей немногочисленно и сеть анасто-
мозов развита слабо;
в стенке тонкой кишки границы сосудистого дерева, об-
разуемого каждой прямой артерией, имеют очертания
треугольника с широким основанием и небольшой высо
той;
в стенке толстой кишки границы сосудистого дерева так-
же имеют форму тр( голышка, но основание этого треу
голышка узкое, а высота большая.
1136
Приложения
С учетом указанных особенностей возможности ком-
пенсации при нарушении кровообращения за счет внут-
риорганных сосудов у толстой кишки меньше, чем у
тонкой.
Поэтому (при прочих равных условиях) перед на-
ложением анастомоза следует толстую кишку рассечь
в поперечном направлении, а тонкую — в продоль-
ном.
Ситуационные задачи 1137
Ситуационная задача 35
Условие
Пострадавший доставлен в хирургическое отде-
ление больницы с жалобами на боли в заднем про-
ходе, наличие инородного тела в прямой кишке (со
слов пострадавшего после падения с высоты на
кол). Состояние удовлетворительное, пальпаторные
и лабораторные признаки воспаления брюшины от-
сутствуют. Задний проход не поврежден. В облас-
ти промежности незначительные ссадины.
При пальцевом исследовании прямой кишки на
расстоянии 7 см от заднего прохода определяется
торец деревянного отломка. На обзорной рентгено-
грамме брюшной полости в терминальном отделе
ободочной кишки и в прямой кишке определяется
инородный предмет длиной 20 см, диаметром 4 см.
Попытка удалить инородное тело через задний
проход (трансанально) под масочным наркозом ока-
залась безуспешной.
Вопрос
В какой последовательности нужно произвести оператив-
но-хирургические действия для трансабдоминального
извлечения инородного тела?
Решение
Последовательность трансабдоминального оператив-
но-хирургического действия для извлечения инородного
тела из просвета прямой кишки:
1) выполнить нижнюю срединную лапаротомию;
2) произвести ревизию органов нижнего отдела брюшной
полости и малого таза;
3) осуществить продольную верхнюю переднюю ректотомию
или сигмотомию и извлечение инородного тела,
4) ушить рану прямой (сигмовидной) кишки трехрядным
швом в поперечном направлении;
5) наложить противоестественный задний проход,
6) послойно ушить рану переднебоковой брюшной стенки.
11 ?S Приложения
Ситуационная задача 36
Условие
После осмотра смертельно раненого на дуэли
Л. С. Пушкина профессор И.Т. Спасский установил,
что входное отверстие раны располагалось с правой
стороны на 5 см медиальное и кверху от передней
верхней подвздошной ости.
Аутопсия 29 января 1837 г. была произведена в
спешке. в передней дома поэта, в условиях плохого
освещения, без оформления протокола. Только спус-
тя 24 года по памяти результаты исследования
были опубликованы ВЛ. Далем, участвовавшим во
вскрытии. Из записки ВЛ. Даля следует, что, раз-
дробив крестец, пуля застряла у его правого края.
Повреждений тонкой кишки, слепой и восходящей
ободочной кишки, чочевого пузыря и правого моче-
точника обнаружено не было. Пристеночная массив
ная гематома у внутренней поверхности крыла пра-
вой подвздошной кости об у с мелена повреждением
наружной и внутренней подвздошных вен и их при-
токов. Обнаружен полный разрыв правого седалищ-
ного нерва. Ход раневого канала описан не был.
Только последующее топографа анатомическое моде-
лирование в конце XX иска позволило опреде inmu
вероятностный ход раневого канала.
Вопрос
С учетом локализации входного отверстия и конечного
положения застрявшей пули, а также сочетания харак-
тера повреждений и сохранения целости внутренних
органов, какое направление имел раневой канал?
Решение
Медиальная поверхность крыла подвздошной кости
имеет на горизонтальном грезе дугообразную форму
Поэтому раневой канал, соединяющий входное отверстие
и крестцовую бугристое!ь, мог имен» прямолинейный
Ситуационные задачи 1139
или дугообразный ход в направлении снаружи кнутри и
сверху вниз.
Отсутствие повреждения петель топкой кишки и
мочевого пузыря практически исключает возможность
прямолинейности раневого капала.
При дугообразном ходе раневого капала возможно
сохранение целости слепой и восходящей ободочной
кишки, правого мочеточника при движении пули кзади
от них. В то же время повреждение подвздошных сосу-
дов характерно при прохождении ранящего снаряда по
медиальной поверхности крыла подвздошной кости по
направлению к пограничной линии.
Таким образом, с большей степенью вероятности
можно предположить в описанном случае дугообразный
ход раневого канала.
1140 Приложения
Ситуационная задача 37
Условие
У больного обнаружено грыжевое выпячивание в
области пахового треугольника. Наружное паховое
кольцо расширено. При глубокой пальпации кнаружи
от него определяется пульсация артерии. Больной
жалуется на периодическое ущемление грыжи, сопро-
вождающееся тянущими болями в надлобковой обла-
сти, учащенными позывами к мочеиспусканию.
Вопросы
Какая грыжа наблюдается у больного? С чем могут быть
связаны урологические симптомы?
Решение
У больного имеет место прямая паховая грыжа,
поскольку пульсация нижней надчревной артерии про-
щупывается латерально от грыжевых ворот. Урологи-
ческая симптоматика позволяет заподозрить скользя-
щую грыжу с вовлечением в стенку грыжевого мешка
мочевого пузыря.
Ситуационные задачи 1141
Ситуационная задача 38
Условие
У тучного больного 45 лет начата операция по
поводу правосторонней косой неущемленной вправи-
мой паховой грыжи. Клюшкообразный разрез длиной
14 см проведен на 4 см выше уровня паховой связки.
Послойно рассечена кожа, подкожная жировая клет-
чатка. На дне раны глубиной приблизительно 5 см
показалась плотная соединительнотканная пластин-
ка, в которой хирург начал поиски поверхностного
пахового кольца. Безуспешные попытки поиска по-
верхностного пахового кольца закончились приоста-
новкой хода операции. Для консультации был вызван
заведующий хирургическим отделением.
Вопрос
Как следовало поступить хирургу в таком случае для са-
мостоятельного обнаружения поверхностного пахового
кольца и продолжения операции?
Решение
У тучного больного со значительной толщиной под-
кожной жировой клетчатки наиболее вероятной ошибкой
является рассечение только поверхностного слоя под-
кожной жировой клетчатки лишь до глубокого листка
поверхностной фасции (томпсоновой пластинки) без
обнажения апоневроза наружной косой мышцы живота.
Для ориентировки в ране и продолжения операции с
выходом на апоневроз наружной косой мышцы живота и
поверхностное паховое кольцо необходимо предпринять
действия в следующей последовательности.
1) извлечь из раны крючки;
2) произвести ревизию одной плоскости раны.
— отыскать тонкий поперечный срез поверхностного лис
тка поверхностной фасции;
1142 Приложения
тщательно осмотреть подкожную жировую клетчатку,
обратив внимание на ее цвет и характер;
3) обнаружив только ячеистый характер подкожной жиро-
вой клетчатки ярко-желтого цвета, следует тщательно ос-
мотреть соединительнотканную пластинку, образующую
дно раны. Если эта пластинка не имеет четкой косо попе-
речной апоневротической нсчерченпости, следует рассечь
ее по желобоватому зонду на небольшую длину;
4) после вскрытия указанной соединительнотканной плас-
тинки обращают внимание на белесоватый характер и
слоистость подлежащего слоя клетчатки. При подтверж-
дении этих данных следует рассечь идентифицированную
томпсонову пластинку на всю длину раны;
5) дойдя до апоневроза наружной косой мышцы живота, от-
личающегося блестящей поверхностью и выраженной
косо-поперечной исчерченностыо, следует приступить к
поиску латерально от лобкового бугорка и выше поверх-
ностного пахового кольца.
С шпуационныс задачи 1143
Ситуационная задача 39
Условие
При обследовании больного с подозрением на пер
форацию язвы желудка обнаружен симптом исчезно-
вения печеночной тупости.
Вопрос
Можно ли считать этот симптом подтверждением перфо-
рации язвы желудка? Дайте его топографо-анатоми-
ческое обоснование.
Решение
Исчезновение печеночной тупости может появиться
при перфорации язвы желудка вследствие попадания
воздуха из полости желудка в печеночную сумку между
диафрагмальной поверхностью печени и брюшиной, вы-
стилающей реберную часть диафрагмы. Воздушный пу-
зырь оттесняет печень и при перкуссии печеночная ту-
пость не определяется.
1144 Прикх^сения________________________________________
Ситуационная задача 40
Условие
У больного после выполненной 3,5 года тому
назад гастроэнтеростомии произведена релапарото-
мия с целью резекции желудка по способу Бильрот
II. При попытке использовании способа Губарева
для идентификации двенадцатиперстно-тощекшиеч-
ного изгиба обнажить место перехода двенадцати-
перстной кишки в тощую не удалась из-за выражен-
ного спаечного процесса.
Вопрос
С помощью каких топографо-анатомических признаков
можно определить двенадцатиперстно-тощекишечный
изгиб в случаях замурованности в спаечных сращени-
ях?
Решение
В случаях замурованности в спаечных сращениях
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб может быть
найден по следующим ориентирам:
— справа от него сверху вниз идет верхняя брыжеечная ар-
терия;
— слева — снизу вверх идет нижняя вена.
Эти сосуды могут быть пропальпированы или отпре-
парированы для выявления двенадцатиперстно-тощеки-
шечного изгиба.
Ситуационные задачи 1145
Ситуационная задача 41
Условие
олъно о после массивного гастродуонального
кровотечения на операции обнаружена перфорация
язвы на задней стенке двенадцатитиперстной киш-
ки.
Вопрос
Эрозия какого сосуда могла стать причиной кровотече-
ния?
Решение
При указанной локализации язвы наиболее вероятна
эрозия a. gastroduodenal is, прилегающая к задней стенке
верхней части двенадцатиперстной кишки.
1146 Приложения
Ситуационная задача 42
Условие
У больного для ликвидации забрюшинной панк-
реатической кисты необходимо произвести мобили-
зацию задней поверхности головки поджелудочной
железы с пересечением собственной связки крючко-
видного отростка.
Вопрос
В какой последовательности необходимо выполнять опе-
ративные действия перед рассечением собственной
связки крючковидного отростка поджелудочной желе-
зы во избежание ятрогенного повреждения воротной и
нижней полой вен?
Решение
При подходе к собственной связке крючковидного
отростка поджелудочной железы необходимо учитывать
ряд особенностей:
1. Попытка пересечь эту связку справа налево при последо-
вательном непрерывном выделении железы чревата ране-
нием задней стенки воротной вены, которая непосред-
ственно прилежит к крючковидному отростку и его
связке.
2, Также опасна и попытка непосредственного пересечения
собственной связки крючковидного отростка слева напра-
во из-за высокой степени вероятности повреждения нахо-
дящейся за связкой нижней полой вены
3. Относительно безопасная методика подхода и рассечения
собственной связки крючковидного отростка состоит из
следующих этанов:
а) сначала железу выделяют справа панно до связки
крюч ков ид} 101*0 о 1 рог гка;
------------------------------Ситуационные задачи 1117
б) мобилизацию железы производят в направлении слева
направо также до этой связки;
в) лишь на заключительном этапе выделения органа
после визуализации нижней полой и воротной вен пе-
ресекают собственную связку крючковидного отрост-
ка.
H4S Приложения
Ситуационная задача 43
Условие
Хирург выпс чнил прокол вздутого участка тон-
кой кишки но поводу расправившегося заворота и
выдавливание содержимого кишки к месту прокола
следующим образом:
1) вздутая часть тонкой кишки выведена из
раны наружу:
2) прокалываемая часть кишки была тщательно
изолирована от полости брюшины марлевыми сал-
фетками;
3) прокалывание троакаром стенки кишки было
произведено после ее фиксации пальцами;
4) выдавливание содержимого кишки к месту
прокола также произведено пальцами.
Вопрос
Какие действия хирурга могут вызвать осложнения после
окончания операции?
Решение
Прокалывание троакаром стенки кишки без предва-
рительного наложения кисетного шва может привести
как к неудаче (соскальзыванию троакара) при перфора-
ции стенки, так и к развитию перитонита вследствие ин-
фицирования брюшины после извлечения троакара.
Выдавливание содержимого кишки пальцами к мес-
ту прокола приводит к травмированию серозной оболоч-
ки с последующим развитием спаек. Перегонять содер-
жимое кишки к месту введения троакара следует за счет
осторожного приподнимания далеко отстоящих кишеч-
ных петель.
Ситуационные задачи 1149
Ситуационная задача 44
Условие
У больного при мобилизации дистального отдела
сигмовидной кишки возникла необходимость ли иро-
вания верхней прямокишечной артерии.
Вопрос
На каком уровне следует выполнять эту манипуляцию без
риска нарушения кровоснабжения прямой кишки?
Решение
Сигмовидная кишка кровоснабжается через ветви
нижней брыжеечной артерии, носящих название сигмо-
видных артерий. В кровоснабжении дистального учас-
тка сигмовидной кишки принимает участие верхняя
прямокишечная артерия — также ветвь нижней брыже-
ечной артерии.
Первая сигмовидная артерия анастомозирует с ле-
вой ободочной артерией, a. sigmoidea ima — с верхней
прямокишечной артерией.
Место анастомозирования этих артерий называется
«критической точкой». Это связано с тем, что при лиги-
ровании верхней прямокишечной артерии выше «крити-
ческой точки» кровоснабжение прямой кишки не ухуд-
шается из-за возможности притока крови к ней через а.
sigmoidea ima через ее соустье с верхней прямокишеч-
ной артерией.
При перевязке верхней прямокишечной артерии
ниже «критической точки» кровоснабжение прямой
кишки может нарушиться, так как анастомозы между а.
sigmoidea ima и верхней прямокишечной артерией могут
стать неэффективными.
1150 Причем ения___________________________
Ситуационная задача 45
Условие
Больной 19 лет поступил в хирургическое отде-
ление с классическими жалобами и симпто нами ос-
трого аппендицита. Начинающим хирургом выпол-
нен доступ к червеобразному отростку по
Волковичу~б1ак-Бурнею--Дьяконову. В рану выве-
ден неизмененный червеобразный отросток. Вслед-
ствие явного несовпадения клинических симптомов
и состояния червеобразного отростка в операцион-
ную был приглашен заведующий хирургическим от-
деление ч. После осмотра червеобразного отростка
опытный врач предложил внести коррективы в ход
операции.
Вопрос
1. Воспаление какого органа может симулировать клини-
ческую картину острого аппендицита?
2. Какие действия необходимо провести при отсутствии
признаков воспаления червеобразного отростка?
3. Какие коррективы должны быть внесены в ход опера-
ции?
Решение
На подвздошной кишке в 2°<> случаев встречается
дивертикул Меккеля, который чаше всего отходит о г
нее на расстоянии 25—125 см от илеоцекального угла.
Основание дивертикула как нрави и> располагается
против брыжеечной! части топкой кишки. Диаметр ди-
вертикула варьирует в широких пределах —от 4-5 мм
до диаметра тонкой кишки. Нередко по форме он на-
поминает червеобразный отросток. Кровоснабжение
дивертикула осуществляется за счет артерии диамет-
ром 2-2,5 мм, отходящей, как правило, от 11-12 кишеч-
ных артерий. Дивертикул покрыт серозной оболочкой
и нередко имеет собственную брыжейку. Воспаление
Ситуационные чадачи 1151
дивертикула Меккеля может симулировать картину
о rpoi о аппендицита. Поэтому во время хирургических
вмешательств на органах брюшной полости при острых
заболеваниях обязательно должен осматриваться ниж-
ний отдел подвздошной кишки на протяжении не менее
125 см от слепой кишки.
При выявлении признаков дивертикулита должен
быть удален воспаленный дивертикул Меккеля, а затем
неизмененный червеобразный отросгок.
1152 Приложения^
Ситуационная задача 46
Условие
5 / очъной 56 лет при выполнении холецистэкто-
чин «от шейки» быча повреждена собственная пече-
ночная артерия.
Вопросы
1. Чем может осложниться повреждение этой артерии?
2. Какие меры нужно предпринять в этой ситуации? Дайте
их топографо-анатомическое и оперативно-хирургичес-
кое обоснование.
Решение
Повреждение собственной печеночной артерии мо-
жет осложниться ишемическим некрозом печени.
Для предотвращения этого осложнения в создав-
шейся ситуации порядок действий должен быть следую-
щим:
1. Нужно выполнить пережатие пальцами элементов пече-
ночно-двенадцатиперстной связки в нижнем отделе для
временной остановки кровотечения. При этом особое вни-
мание нужно уделить пережатию медиального отдела
этой связки, в котором проходит собственная печеночная
артерия (ДВА).
2 Необходимо произвести идентификацию в «рабочей
зоне» элементов печеночно-дуоденальной, пузырной арте-
рий и пузырного протока и тщательное выделение тупым
способом концов поврежденной артерии из окружающей
жировой клетчатки. При этом необходимо обнажить пе-
реднюю стенку воротной вены между общим печеночным
протоком и пузырной артерией и прикрыть с с концом ло-
паточки Буяльского от возможного я грогеппого повреж-
дения.
3. Нужно наложить анастомоз по типу «конец в конец»
узловыми швами с применением микрохирургической
Ситуационные задачи 1153
техники для восстановления
печеночной артерии
кровотока по собственной
4. перацию необходимо закончить холецистэктомией «от
дна». В данном случае удаление желчного пузыря «от
и р кованно из-за возможности повреждения сосу-
дистых швов.
1154 При тения
Ситуационная задача 47
Условие
у больного 72 лет после выполнения верхней сре-
динной лапаротомии по поводу острого холецистита
было обнаружено внутрипеченочное положение желч-
ного пузыря.
Вопрос
Как может быть произведено удаление желчного пузыря
в этом случае?
Решение
При внутрипеченочном положении желчного пузыря
методика холецистэктомии состоит из следующих эта-
пов:
1) продольного рассечения печени над желчным пузырем;
2) введения раствора новокаина между стенкой желчного
пузыря и его ложем (гидродиссекция);
3) осторожного выделения желчного пузыря из его ложа,
сочетая рассечение соединительной ткани и выделения
тупым способом;
4) остановки кровотечения из ложа желчного пузыря, ис-
пользуя тампонаду свободным фрагментом большого
сальника, который подшивается к ложу пузыря узловыми
кетгутовыми швами;
5) после этого необходимо идентифицировать пузырную ар-
терию и перевязать ее по общим правилам. Артерию пе-
ресекают между двумя лигатурами;
6) затем выделенный пузырный проток перевязывают и пе-
ресекают на расстоянии 5 мм от впадения в общий пече-
ночный проток;
7) необходимо тщательно дренировать подпеченочное про-
странство 2-3 трубчатыми дренажами и произвести тща-
тельный контроль гемостаза.
( итуационные jaoa'tu 1155
Ситуационная задача 48
Условие
У больного 45 лет при выраженной клинической
картине острого аппендицита после выполнения до-
ступа Волковича—Мак-Бурнея —Дьяконова в рану
был выведен неизмененный червеобразный отросток.
Обратила на себя внимание легкость перемещения в
рану слепой кишки. При ревизии подвздошной кишки
на протяжении 150 см от слепой кишки воспаления
дивертикула Меккеля не обнаружено. При осмотре
брыжейки подвздошной кишки исключен острый ме-
зентериальный лимфаденит. При пальпации не вы-
явлено опухоли слепой кишки.
При дальнейшей ревизии определена выраженная
брыжейка у начального отдела восходящей ободочной
кишки, слепой кишки и у конечного отдела подвздош-
ной кишки (caecum mobile). Признаки выраженного
венозного застоя в стенке слепой кишки позволили за-
подозрить заворот этого органа, симулировавший кли-
ническую картину острого аппендицита.
Вопрос
Какие оперативно-хирургические действия нужно пред-
принять для исключения в последующем рецидива бо-
лей, беспокоивших до операции?
Решение
1. Производят по общим правилам аппендэктомию неизме-
ненного червеобразного отростка.
2. Под слепой кишкой продольно рассекают париетальную
брюшину.
3. Слепую кишку помещают в забрюшинную клетчатку.
1. Края разреза брюшины подшивают к стенке слепой кишке
узловыми серо-серозными швами.
5. Рану переднебоковой брюшной стенки ушивают наглухо.
115о При.11 жсния
Ситуационная задача 49
Условие
Больная 34 лет, портниха. во время примерки ко-
стюма нечаянно проглотила 2 швейных иголки, кото-
рые по привычке удерживала сжатыми губами. При
поступлении в клинику через 48 ч состояние удов-
летворительное. Жалобы на чувство тяжести в
эпигастральной области. Перитонеальных симпто-
мов нет. На обзорной рентгенограмме 2 иголки на-
ходятся в начальном отделе тощей кишки на рас-
стоянии 14 см друг от друга.
Консервативное лечение в течение 6 суток с
применением диеты, богатой клетчаткой и обвола-
кивающими веществами, не позволило добиться от-
хождения иголок естественным путем. Проводив-
шийся в процессе консервативного лечения
динамический клинический и рентгенографический
контроль не выявил ухудшения состояния больной,
признаков раздражения брюшины и изменения поло
жения иголок. Было установлено, что ушко обеих
иголок обращено в сторону отводящего отдела киш-
ки. Консилиумом было принято решение об опера-
тивном извлечении иго wk из просвета тощей киш-
ки.
Вопросы
1. Каким образом, не вскрывая просвет полого органа,
можно удалить обе иголки из тощей кишки?
2. Как следует поступить при неудаче?
Решение
Эндоскопическое удаление показано при инородных
телах, локализующихся в желудке и двенадцатиперстной
кишке.
Удаление швейных иголок из тощей кишки, не
вскрывая просвета органа, обычно производят через
открытый доступ:
Ситуационные задачи 1157
1) выполняют нижнюю срединную лапаротомию;
2) уточняют положение инородных тел при ревизии тонкой
кишки;
3) для удаления швейных иголок без вскрытия полого орга-
на применяют метод «выкалывания». Для этого вначале
необходимо зафиксировать через стенку кишки сжатыми
дистальными фалангами большого и указательного паль-
цев ушко иглы. Затем острым концом иглы перфорируют
стенку органа. Зафиксировав вышедший конец иглы иг-
лодержателем, производят извлечение инородного тела.
Место выкола перитонизируют серо-серозным кисетным
швом;
4) при неудаче или при невозможности применения метода
«выкалывания», следует вскрыть продольным разрезом
стенку тощей кишки над инородным телом. После этого
изогнутым кровоостанавливающим зажимом последова-
тельно захватывают инородные тела и извлекают их из
просвета органа. Наложив два серозно-мышечных одно-
стежковых шва-держалки, каждую рану тощей кишки
ориентируют в поперечном направлении и ушивают двух-
рядным кишечным швом Альберта.
1158 Приложения
Ситуационная задача 50
Условие
Больная 45 лет обратилась с жалобами на уча-
щенное мочеиспускание, уплотнение, пальпируемое в
нижней части живота. При обследовании диагности-
рована лейомиома матки.
Вопрос
Какова наиболее вероятная локализация опухоли при та-
кой симптоматике?
Решение
Наиболее вероятно расположение опухоли на пере-
дней поверхности матки. При такой локализации опу-
холь ведет к сужению маточно-пузырного пространства
и давлению на заднюю стенку мочевого пузыря, что вы-
зывает учащенное мочеиспускание.
Ситуационные задачи 1159
Ситуационная задача 51
Условие
Больная была оперирована по поводу аппендици-
та, На операции обнаружен и удален гангренозный
червеобразный отросток. Спустя трое суток после
операции у больной наблюдается гекпшческая тем-
пература, боли в нижней части живота. При ваги-
нальном исследовании — болезненность, нависание
заднего свода влагалища.
Вопросы
1. Какое осложнение должен заподозрить хирург?
Объясните анатомический путь его возникновения.
2. Какая хирургическая манипуляция может быть выпол-
нена для подтверждения диагноза?
Решение
Высокая температура, боли в нижней части живота,
нависание заднего свода влагалища позволяют думать
о развитии пельвиоперитонита и формирование абсцес-
са дугласова пространства. Осложнение развивается в
результате распространения инфекции из первичного
очага (гангренозный аппендицит) по ходу листка брю-
шины в полость таза в ее наиболее глубокую часть
маточно-прямокишечный карман, где и формируется
абсцесс. Диагноз может быть подтвержден пункцией
заднего свода влагалища.
Список литературы
1. Амбарджаиян Р. В. Различия в строении сосудистых сплетений
боковых желудочков головного мозга и путей оттока крови от них: ав-
тореф. дне.... канд. мед. наук. Л., 1972.
2. Беркутов Я. II. (род.). Учебник военно-полевой хирургии. Л.,
1973. - 556 с,
3. Большаков О. П. Особенности строения пещеристой пазухи (мор-
фологическое и экспериментальное исследование): автореф. дне.... д-ра.
мед. наук. Л., 1967.
4. Бурых М. П. Морфология. М.: Медицина, 1993. — С. 124-130.
5. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981,
288 с.
6. Василенко В.Х., Гребенева А. Л. Пропедевтика внутренних болез-
ней. М.: Медицина, 1982. — 625 с.
7. Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на
магистральных венах. Л.: Медицина, 1979. — 211 с.
8. Верхотурова Т. И. Хирургическая анатомия селезенки и сравни-
тельная оценка оперативных доступов: автореф. дне.... канд. мед. наук.
Л., 1983.
9. Власова М. И. Хирургическая анатомия чревного сплетения и
обоснование техники декомпрессии чревного ствола при его экстрава-
зальном стенозе:автореф. дне.... канд. мед. наук. СПб., 2000.
10. Герман Д. Г., Скоромец Я. Я., Ирецкая А/. В. Туннельные невро-
патии. Кишинев: Штиинца, 1989. — 218 с.
11. Годунов С. Ф. Способы и техника ампутаций. Л.. Медицина, 1967,
196 с.
12. Григорович К. /1. Хирургия нервов (избранные главы) Л.:
Медицина, 1969. — 422 с.
13. Гуревич Г. М., У1астбаум Е. II. Тиреотоксикоз и его хирурги-
ческое лечение. М.: Медицина, 1967. — 213 с
14. Давыдов С. II., Хромов Б. УЕ, Шеико IE 3 Аглае гинекологи-
ческих операций. Л.: Медицина, 1973. — 288 с.
15. Долго-Сабуров Б. А, Очерки фуикциона.'шпой анатомии крове-
носных сосудов. Л.: Медгиз, 1951. - 316 с.
16. Драчинская Е. С., Брейдо II. С. Хирургия щитовидной железы.
Л.: Изд-во мед. лит., 1963. — 222 с.
17. Драчинская Е. С., Брейдо II. С. Операции па щитовидной железе,
Государственное издательство медицинской лптературыю . I.: Изд-во мед
лит, 1964. - 226 с.
18. Елизаровский С. II., Калашников Р. II. Оперативная хирургия
и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1979. 512 с.
Список литературы 1161
19. Зо ютко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть
] (голова и шея). М.: Медицина, 1964. - 215 с.
20. Зо ютко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека. Часть
II (грудь, живот, таз). М.: Медицина, 1967. - 272 с.
21. Иоффе И.Л. Оперативное лечение паховых грыж М.: Медицина,
1968. -158 с.
22. Иргер И. М. Нейрохирургия. М.: Медицина, 1971. - 461 с.
23. Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.:
Медицина, 1967. — 512 с.
24. Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельникова В. М. Гнойная трав-
матология костей и суставов. М.: Медицина, 1985. — 378 с.
25. Кованое В. В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций
и клегчаючных пространств. М.: Медицина, 1967. - 395 с.
26. Кованое В. В., Травин .1. А. Хирургическая анатомия нижних
конечностей. М.: Изд-во мед. лит., 1983. — 557 с.
27. Крылов А. А. Индивидуальная изменчивость вне- и внутриорган-
ного отделов артерий почек: автореф. дне.... канд. мед. наук, 1984.
28. Лаврова Т. Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюш-
ном стенки. М.: Медицина, 1979. — 100 с.
29. Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д. Протезы крове-
I ых сосудов. М.; Л., 1981. 2003. —176 с.
30. /ебедев В. А. Индивидуальная изменчивость строения грудины
прикладном аспекте: автореф. дне.... канд. мед. наук, 1969
31. Лпттманн И. Брюшная хирургия. Будапешт, Изд-во АН,
1970. - 575 с.
32. Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Практикум по оперативной
хирургии М.: Медицина, 1986. — 265 с.
33. Лыткин М. И., Коломиец В. И. Острая травма магистральных
ровепосных сосудов. М.: Медицина, 1973. — 215 с.
34. Лубоцкий Д. И. Основы топографической анатомии. М.: Медгиз,
1953. 636 с.
35 Максименков А. И. Хирургическая анатомия живота. Л.: Меди-
цин, 1972. 664 с.
36. Матюшечник И. Ф. Клинические аспекты оперативной хирургии
и топографической анатомии. Горький, 1978. — 67 с.
37 Мовшович И. .4. Оперативная ортопедия. М.: Медицина, 1983. —
393 с
38. Мухин ЕЕ В. (ред.) Клиническая оперативная челюстно-лицевая
хирурнля. Л.: Медицина, 1974. — 446 с.
39. Иадъ И. Хирургическая анатомия груди. Будапешт, 1959. - 427 с.
40. Неворотин А. И. Введение в лазерную хирургию. СПб.. Спец,
лит., 2000. — 174 с.
11б 2 Список литературы
41. Никитин Г. Д., Корнилов Н. 13., Линник Л. А., Ефимов В. II.
Аллотендопластика при лечении повреждений мышц, сухожилии и свя-
зок. СПб., 1994. - 237 с.
42. Островерхое Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. И. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. Курск: Арендное предприятие
«Курск», 1998. - 720 с.
43. Перельман Л/. II. Юсупов И. А., Седова Т. II. Хирургия груд-
ного протока. М.: Медицина, 1984. — 256 с.
44. Петровский Б. В. (ред.). Атлас операций па органах груди. М.:
Медицина, 1967. — 887 с.
45. Попкиров С. Гнойная хирургия. София: Медицина и физкульту-
ра, 1984. -472 с.
46. Розов В. II. Повреждения сухожилий кисти и пальцев и их
лечение. Л.: Медгиз, 1952. —186 с.
47. Савельев В. С. (ред.) Руководство по неотложной хирургии ор-
ганов брюшной полости. М.: Медицина, 1986. — 608 с.
48. Седов В. М. Аппендицит. СПб.: ООО “ЭЛБИ-СПБ, 2002. - 178 с.
49. Седов В. М., Стрижелецкий В. В., Рутенбург Г. М., Гуслев .1. Б.,
Чуйко II. В. Лапароскопическая аппендэктомия. СПб., 1994. —45 с.
50. Седов В. М., Азовцев Р. А., Майор Л., Гулачи II. Ангиопластика
и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни
сердца. СПб., 2003. —234 с.
51. Седов В. М. Лапароскопическая холецистэктомия. СПб., 2000.
34 с.
52. Семенов Г.М. Индивидуальная изменчивость поверхностных вен
головного мозга в прикладном аспекте: автореф. дне. .. капд. мед. наук.
1974.
53. Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический
шов. СПб., Питер, 2001. — 256 с.
54. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. М.: Медгиз,
1952. - 416 с.
55. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические обоснования досту-
пов к внутренним органам. Л.: Медгиз, 1954. —179 с.
56. Стручков В. И. Гнойная хирургия, М.: Мединина, 1967. — 417 с.
57. Тон Тхат Тунг Хирургия печени. М.: Медицина, 1967. — 235 с.
58. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи живота. М.: Медицина,
1983. - 235 с.
59. Усольцева Е. В., Машкара К. 11. Хирургия заболеваний и по-
вреждений кисти. М.: Медицина, 1975. — 329 с.
60. Фраучи В. X. Топографическая анатомия и оперативная хирур-
гия головы и шеи. Казань: Изд-во КГУ, 1967. —589 с.
61. Чазов Е. И. (ред.) Неотложные состояния и экстренная меди-
цинская помощь. М.: Медицина, 1989. - 588 с
Список штературы 1163
62. Чухриенко Д. П., Люлько А. В. Атлас операций на органах мо-
чеполовой системы. М : Медицина, 1972. — 370 с.
63. Шабанов A. Н., Кушхабиев В. И., Вели-3ад< Б. К. Оперативная
хирургия. М.: Медучпособие, 1977. — 317 с.
64. Шалимов А. А., Полу пан В, II. Атлас операций на пищеводе,
желудке и двенадцатиперстной кишке. М.: Медицина, 1975. — 301 с.
65. Шапошников Ю, Д. (ред.) Диагностика и лечение ранении. М.:
Медицина, 1984. —341 с.
66. Элькин М. А. Профессиональные хирургические болезни рук.
Л.: Медицина, 1971. — 218 с.
67. Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия. М.: Медицина, 1977.
- 486 с.
68. Medicon Instruments. Catalog No. 12. Surgical instruments and
appliances. Medicon, Tuttlingen. Germany, 1986.