ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНАХ ЖИВОТА
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
Органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желудок, поджелу-
дочная железа) наиболее часто являются объектами вмешательства хирургов
общего профиля. Это предопределяет необходимость четких знаний особен-
ностей хирургической анатомии указанных органов, полостных образований
и сообщений между ними. Щели и каналы этой зоны являются местами,
где скапливается и по которым распространяется раневой и воспалительный
секрет. Одним из важных вместилищ является поддиафрагмальное простран-
ство.
Печень — наиболее крупный орган человеческого тела. Она занимает
правое поддиафрагмальное пространство, надчревную область и частично
левое подреберье. Печень расположена интраперитонеально, покрыта
серозной оболочкой, под которой находится фиброзная оболочка (устарев-
шее название — глиссонова капсула).
Печень может иметь и необычную форму: широкую, продолговатую,
треугольную и неправильную. Иногда могут быть добавочные доли печени,
которые эктопированы и располагаются в различных местах: под левым
куполом диафрагмы, в забрюшинной клетчатке. Доли органа в забрюшинной
клетчатке иногда достигают значительных размеров, и вследствие этого
могут возникать значительные трудности при выполнении оперативных
вмешательств. Различают две поверхности печени: висцеральную и диафраг-
мальную.
Ворота печени располагаются на висцеральной поверхности органа,
включают в себя элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. Задняя
часть ворот находится во внебрюшинном поле печени и содержит устья
печеночных вен.
В связочный аппарат печени входят: сверху — венечная связка, серповидная
и две треугольные связки (рис. 233, а). Верхний листок венечной связки
называют печеночно-диафрагмальной связкой, нижний листок — печеночно-
почечной связкой. В медиальной части последней проходит нижняя полая
вена. Часть печени, располагающаяся между связками, не покрыта брюшиной
(рис. 233, б). Две треугольные связки (правая и левая) являются конечными
частями венечной связки. Особенностью левой треугольной связки печени
является наличие внепеченочных желчных ходов, что может стать причиной
желчного перитонита. Снизу к печени подходят круглая связка (облитериро-
ванные пупочные сосуды), малый сальник, образованный тремя связками:
печеночно-дуоденальной, печеночно-пилорической и печеночно-желудочной.
381
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
233. Связочный вппврат печени (а) и внебрюшинная часть печени (вид сзади, б).
1 — венечная связка: 2 — левая треугольная связка; 3 — фиброзный отросток; 4 — левая доля; 5 —
серповидная связка; 6 — круглая связка; 7 — вырезка круглой связки; 8 — нижний край печени; 9 — желчный
пузырь; 10—правая доля; 11 — правая треугольная связка; 12 — диафрагма; 13 — венозная связка; 14 —
печеночные вены; 15 — нижняя полая вена; 16 — диафрагмальная вена; 17—связка полой вены; 18 —
диафрагмальная поверхность; 19 — висцеральная поверхность; 20 — нижний край; 21 — общий желчный
проток; 22 — собственная печеночная артерия; 23 — воротная вена; 24 — хвостатый отросток; 25 —
пищеводное вдавление.
382
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
234. Сегменты печени (а — вид сверху; б — вид снизу) и строение печеночной дольки по
Cossel (в).
1 — кровеносные капилляры; 2 — печеночные балки; 3 — звездчатые реггшкулоэндотелиоциты; 4 — желчный
капилляр; 5 — перисинусоидное пространство с ретикулярными волокнами.
Связки печени формируют шесть поддиафрагмальных пространств. Со
стороны диафрагмальной поверхности справа от серповидной связки
выделяют два надпеченочных пространства: переднее — от переднего края
печени до печеночно-диафрагмальной связки — и заднее — в области вне-
брюшинного поля печени. В области висцеральной поверхности выделяют
правое подпеченочное пространство. Слева от серповидной связки печени
расположено надпеченочное пространство. С висцеральной поверхности
выделяют еще два подпеченочных пространства: переднее — впереди от
желудочно-печеночной связки, заднее — в полости малого сальника. Все эти
пространства могут быть местом формирования поддиафрагмальных абс-
цессов.
В печени различают две доли, пять секторов и восемь сегментов
(рис. 234, а, б). Сегментом, сектором или долей называют участок печени
с обособленным кровоснабжением и оттоком желчи.
Печень состоит из множества долек, отделенных друг от друга тонкими
прослойками соединительной ткани. В междольковых промежутках проходят
ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, лимфа-
тические сосуды и нервы. В междольковых промежутках артерии соединяются
с венами и в печеночные дольки входят венозные капилляры. В венозных
капиллярах печени (синусоидах) происходит смешивание артериальной и
венозной крови (рис. 234, в). Венозные капилляры впадают в центральную
вену дольки. Вены долек, соединяясь, формируют печеночные вены. Печень —
единственный орган человеческого тела, где отсутствуют капилляры
артериальной системы. Цирроз печени ведет к гибели синусоидов и развитию
артериовенозных фистул.
Кровоснабжение печени. Кровь к печени поступает по двум системам: по
воротной вене и по печеночной артерии. По воротной вене поступает 70%
крови, по печеночной артерии — только 30%. Величина кровотока через
печень составляет 84 г крови на 100 г органа в 1 мин. В самой печени
кровоток очень медленный, так как площадь поперечного сечения капил-
ляров превышает площадь поперечного сечения капилляров легких и равна
400 м2. Через воротную вену в 1 мин протекает 1,5 л крови, что составляет
25% от минутного объема кровообращения. В печени может депонироваться
383
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
235. Артериальное кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости.
1 — чревный ствол; 2 — левая желудочная артерия; 3 — левая нижняя диафрагмальная артерия; 4 —
короткие желудочные артерии; 5 — левая желудочно-сальниковая артерия; 6 — правая желудочно-сальниковая
артерия; 7—правая желудочная артерия; 8 — общая печеночная артерия; 9— селезеночная артерия; 10—
желудочно-двенадцатиперстная артерия; 11 — средняя ободочная артерия; 12 — передняя и задняя (верхняя
и нижняя) панкреатодуоденальные артерии; 13 — верхняя брыжеечная артерия; 14 — верхняя задняя
панкреатическая артерия; 15 — нижняя задняя панкреатическая артерия; 16 — большая панкреатическая
артерия: 17 — желчно-пузырная артерия; 18—правая печеночная артерия; 19 — левая печеночная артерия.
более 20% объема циркулирующей крови. Регенерация печени после резекции
происходит по типу гипертрофии, скорость которой довольно высока.
Печень получает артериальную кровь из обшей печеночной артерии,
являющейся ветвью чревного ствола. Войдя в печеночно-двенадцатиперстную
связку, общая печеночная артерия делится на желудочно-двенадцатиперстную
артерию, правую желудочную артерию и собственную печеночную артерию
(рис. 235). Собственная печеночная артерия в различных частях печеночно-
двенадцатиперстной связки делится на правую и левую ветви. Это наиболее
частый вариант кровоснабжения печени, встречающийся в 80% случаев.
В ряде случаев ствол собственной печеночной артерии отсутствует.
Правая и левая печеночные артерии начинаются при этом варианте от
общей печеночной артерии или от чревного ствола. При втором варианте
строения правая печеночная артерия проходит позади воротной вены.
Артерии печени могут отходить от верхней брыжеечной артерии. При
делении собственной печеночной артерии на правую и левую ветви правая
печеночная артерия может пересекать общий желчный проток спереди, но
иногда — сзади (рис. 236). В 25% случаев левая печеночная артерия отходит
384
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
л
236. Варианты артериального кровоснабжения желчного пузыря
а —обычное прохождение сосудов; б — л — наиболее частые варианты.
25 Заказ № 178
385
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
237. Желчный пузырь и желчные протоки.
1 — тело желчного пузыря; 2 — шейка желчного
пузыря; 3 — пузырный проток; 4 — общий печеночный
проток; 5 — общий желчный проток; 6 — проток
поджелудочной железы; 7 — печеночно-поджелудоч-
ная ампула; "8 — двенадцатиперстная кишка; 9 —
складки слизистой оболочки желчного пузыря; 10 —
дно желчного пузыря; 11 — серозная оболочка желч-
ного пузыря; 12 — сфинктер печеночно-поджелудоч-
ной ампулы.
от левой желудочной артерии. Пе-
ревязку левой желудочной артерии
при субтотальной резекции желудка
необходимо производить в этих слу-
чаях дистальнее отхождения пече-
ночной артерии.
Воротная вена формируется из
верхней брыжеечной и селезеночной
вен. В ряде случаев в нее впадает
нижняя брыжеечная вена или левая
желудочная вена. Воротная вена про-
ходит позади головки поджелудоч-
ной железы или в толще поджелу-
дочной железы. Вследствие этой осо-
бенности опухоли поджелудочной
железы могут приводить к быстрому
сдавлению воротной вены и возник-
новению портальной гипертензии.
Печеночные вены формируются
из центральных вен печеночных до-
лек и впадают в нижнюю полую
вену. Количество печеночных вен
может быть от 4 до 8. Почти во
всех случаях имеются три печеноч-
ные вены значительного диаметра:
средняя печеночная вена, правая
верхняя печеночная вена и левая
основная печеночная вена.
Желчные пути. Чаше всего в
печени формируются правый и ле-
вый печеночные протоки. Левый
печеночный проток чаще имеет ма-
гистральный тип строения и боль-
шую длину по сравнению с правым
печеночным протоком. Анастомозы
между системами правого и левого протоков не выявлены и сами при
жизни не образуются. Даже при обтурационной желтухе и чрезвычайно
сильном расширении желчных протоков анастомозы не развиваются.
При слиянии печеночных протоков формируется общий печеночный проток.
После впадения пузырного протока он носит название общего желчного протока.
Общий печеночный проток имеет длину 2,5 см и более. Чаще всего правая печеночная
артерия и пузырная артерия лежат позади общего печеночного или общего желчного
протока, реже правая печеночная артерия или пузырная артерия пересекает общий
печеночный проток спереди. Редко один из печеночных протоков впадает каудальнее
места соединения общего печеночного и пузырного протоков. Адвентиция внепече-
ночных желчных ходов очень нежная. В толще ее содержатся многочисленные веточки
нервов и сосудов. Формирование стриктур внепеченочных желчных протоков зависит
от степени нарушения питания стенки протоков и замещения соединительной тканью.
Желчный пузырь. Различают дно. тело и шейку желчного пузыря (рис. 237).
Между брюшиной и мышечной оболочкой желчного пузыря находится
тонкая фасция и рыхлая соединительная ткань, облегчающая субсерозное
386
Г
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
238. Варианты прохождения пузырного протока.
выделение желчного пузыря при холецистэктомии. Желчный пузырь иногда
не погружен в паренхиму печени и имеет собственную брыжейку, что может
явиться причиной заворота желчного пузыря. Возможно внутрипеченочное
расположение желчного пузыря. При этом его шейка располагается
внепеченочно.
Стенка желчного пузыря имеет три слоя: слизистый, мышечный и
соединительнотканный. Поверхность слизистой оболочки выстлана призма-
тическим эпителием, обладающим способностью всасывать воду и некоторые
вещества. Железы, находящиеся в стенке желчного пузыря, вырабатывают
биологически активные вещества, в частности лецитин, основная функция
которого заключается в поддержании холестерина в растворенном состоянии.
Пузырный проток. Место соединения пузырного протока с печеночным
протоком обычно располагается с латеральной стороны в верхней половине
печеночно-двенадцатиперстной связки (86% случаев). В остальных случаях
он впадает в печеночный проток на уровне верхнего края двенадцатипер-
стной кишки. Возможны спиральный ход пузырного протока с впадением
в общий печеночный проток с медиальной стороны и совместный ход
печеночного и пузырного протоков на протяжении 2—5 см (рис. 238). Менее
чем в половине случаев при совместном ходе протоков перегородка между
ними представляет собой двойной слой слизистой оболочки желчных
протоков. При таком строении разделить протоки во время операции
невозможно, но может быть оставлена длинная культя пузырного протока
без каких-либо осложнений, так как у протоков сохраняются общая
мышечная стенка и иннервация.
Пузырная артерия в большинстве случаев проходит в так называемом
треугольнике Кало. Двумя его сторонами являются пузырный и печеночный
протоки, основанием — печень. Чаще всего пузырная артерия отходит от
правой печеночной артерии, реже — от собственной печеночной артерии и
387
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
239. Печень и желчные пути.
1— правая желудочная артерия; 2—собственная печеночная артерия, 3 — общая печеночная артерия;
4 — воротная вена; 5 — желудочно-двенадцатиперстная артерия; 6 — правая желудочно-сальниковая ар-
терия; 7— верхняя панкреато-дуоденальная артерия; 8 — головка поджелудочной железы; 9 — двенадца-
типерстная кишка (нисходящая часть); 10—поперечная ободочная кишка, 11 — сфинктер печеночно-под-
желудочной ампулы; 12— проток поджелудочной железы; 13 — общий желчный проток; 14 — правая почечная
вена; 15 — нижняя полая вена; 16 — вход в отверстие малого сальника; 17—шейка желчного пузыря; 18 —
пузырный проток; 19 — тело желчного пузыря; 20 — дно желчного пузыря; 21 — желчно-пузырная артерия;
22—правая печеночная артерия; 23 — правый печеночный проток; 24 — общий печеночный проток, 25 —
левый печеночный проток; 26 — круглая связка печени; 27 — серповидная связка печени; 28 — левая пече-
ночная артерия; 29 — малый сальник.
желудочно-двенадцатиперстной артерии. Отхождение пузырной артерии от
левой печеночной артерии, по нашим данным, встречается чрезвычайно
редко. Даже при формировании правой печеночной артерии от верхней
брыжеечной артерии пузырная артерия отходит от правой, а не от левой
печеночной артерии. Наиболее опасным вариантом является прохождение
пузырной артерии впереди общего печеночного протока. Ориентиром
расположения пузырной артерии на стенке желчного пузыря является
лимфатический узел Масканьи, называемый «стражем пузырной артерии».
Общий желчный проток имеет четыре части: супрадуоденальную,
ретродуоденальную, ретропанкреатическую и интрамуральную (рис. 239).
Общий желчный проток прободает заднюю стенку двенадцатиперстной
кишки в ее нисходящей части на расстоянии 8—12 см от привратника и
открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Положение
последнего вариабельно: он может находиться в верхней, средней или
нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Конечная часть
388
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
мышечной оболочки общего желчного протока представляет собой сфинктер
печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы).
Выше большого сосочка располагается малый сосочек двенадцатипер-
стной кишки. Как правило, расстояние между сосочками составляет 3—4 см.
В малый сосочек входит дополнительный проток поджелудочной железы.
Сфинктер ампулы выдерживает давление 100—200 мм вод. ст. Давление
в протоке поджелудочной железы обычно на 50% больше. Дополнительный
проток поджелудочной железы в 8% случаев отсутствует, в 18% случаев не
сообщается с основным протоком; в 10% случаев добавочный проток
поджелудочной железы является основным, а дополнительный проток
отсутствует [Максименков А.Н., 1972]. При таком анатомическом варианте
зашивание культи двенадцатиперстной кишки может выключить основной
и единственный путь оттока из поджелудочной железы.
Физиология желчеобразования. Основная экзокринная функция печени
заключается в выработке желчи. Относительная плотность печеночной желчи
составляет 1,010, содержание воды — 97%, содержание желчных солей —
2%, содержание желчных пигментов — 1%. В состав желчных пигментов
входят холестерин, жирные кислоты и лецитин. Желчь активирует липазу,
другие ферменты, обеспечивает всасывание витамина К, необходимого для
синтеза протромбина. В сутки вырабатывается до 1 л желчи. Желчь
поступает в двенадцатиперстную кишку только во время приема пищи. В
желчном пузыре желчь концентрируется. Ее относительная плотность
увеличивается до 1,026. При вместимости желчного пузыря 30—70 мл желчь
концентрируется в 5—10 раз. Максимальная концентрация желчи достига-
ется за 16—24 ч. В желчном пузыре всасываются вода, хлориды и карбонаты,
концентрируются желчные соли, желчные пигменты и холестерин. Давление
в желчных протоках составляет 220 мм вод. ст., а секреторное давление в
печени — 300 мм вод. ст., поэтому обратный ток желчи отсутствует.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа расположена мезоперитонеально. Различают
головку, тело и хвост поджелудочной железы. Передняя поверхность железы
покрыта брюшиной, обращена в сальниковую сумку, задняя поверхность
покрыта собственной фасцией. С этой фасцией непосредственно связаны
селезеночные сосуды. Между фасцией поджелудочной железы и предпочечной
фасцией находится рыхлая жировая клетчатка. Селезеночные сосуды в
области хвоста поджелудочной железы могут располагаться сверху или на
передней поверхности поджелудочной железы, эти сосуды могут быть
повреждены при операциях по поводу острого панкреатита. Левый
надпочечник находится у верхнего края поджелудочной железы. Верхние
брыжеечные артерия и вена проходят между нижним краем поджелудочной
железы и верхним краем горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Головка поджелудочной железы прилежит к «подкове» двенадцатипер-
стной кишки (рис. 240). Вследствие плотного соединения этих органов их
разъединение во время операции весьма затруднительно. Воротная вена и
общий желчный проток или проходят внутри головки поджелудочной
железы, или прилежат к железе сзади. Гастродуоденальная артерия
располагается на передней поверхности головки поджелудочной железы.
Хвост поджелудочной железы прилежит к нижнему полюсу селезенки.
389
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
240. Части поджелудочной железы и ее выводная система.
1 — головка: 2 — добавочный проток поджелудочной железы; 3 — проток поджелудочной железы; 4 — хвост;
5 — тело; 6 — крючковидный отросток.
Железа имеет два выводных протока — проток поджелудочной железы
и добавочный проток поджелудочной железы.
Поджелудочно-желудочная связка проходит от желудка к поджелудочной
железе. В этой связке находятся левые желудочные артерия и вена. Головка
поджелудочной железы снабжается кровью из передней и задней верхних
ветвей желудочно-двенадцатиперстной артерии и передней и задней нижних
ветвей верхней брыжеечной артерии. Тело и хвост поджелудочной железы
снабжаются кровью из 3—6 ветвей главного ствола селезеночной артерии, а
также из ветвей верхней брыжеечной артерии. Одна из артерий хвоста
поджелудочной железы может отходить от селезеночной артерии непосредст-
венно в воротах селезенки. Одна из вен хвоста поджелудочной железы может
впадать в вену ворот селезенки. При спленэктомии перевязка артерии может
привести к панкреонекрозу, а перевязка вены — к развитию панкреатита.
СЕЛЕЗЕНКА
Селезенка располагается в задних отделах левого подреберья. Она имеет
два полюса (верхний и нижний) и две поверхности (диафрагмальную и
висцеральную — рис. 241).
Поверхность селезенки покрыта брюшиной со всех сторон. Селезенка
фиксирована четырьмя связками к соседним органам. Желудочно-селезеноч-
ная связка содержит короткие артерии желудка. Диафрагмально-селезеноч-
ную связку рассекают при спленэктомии, в связке могут содержаться крупные
вены (портальная гипертензия), при спленэктомии они могут стать
источником сильного кровотечения. Поджелудочно-желудочная связка вбли-
390
СЕЛЕЗЕНКА
241. Артерии селезенки, частично верхнего этажа брюшной полости.
Желудок отвернут кверху; брюшина частично удалена. 1 — нижняя полая вена; 2 — общая печеночная
артерия; 3 — чревный ствол; 4 — аорта; 5 — диафрагма: 6 — левая желудочно-сальниковая артерия; 7 —
короткие желудочные артерии; 8 — селезенка; 9 — левая желудочная артерия; 10 — левый надпочечник;
11 — левая почка; 12 — селезеночные ветви селезеночной артерии; 13 — селезеночная вена; 14 —
селезеночная артерия 15 — двенадцатиперстно-тощий изгиб; 16 — поджелудочная железа; 17—двена-
дцатиперстная кишка; 18—воротная вена; 19 —правая желудочная артерия. 20— общая печеночная
артерия; 21 — правая желудочно-сальниковая артерия.
зи ворот селезенки переходит в желудочно-селезеночную связку. Диафраг-
мально-ободочная связка поддерживает селезенку снизу.
Кровоснабжение селезенки осуществляется селезеночной артерией.
В области ворот селезенки она делится на восходящую и нисходящую
ветви.
От ветвей селезеночной артерии отходят короткие артерии желудка.
Если хвост поджелудочной железы находится не далее 3 см от ворот
селезенки, то от селезеночной артерии в области ворот селезенки может
отходить артерия к хвосту поджелудочной железы.
391
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Оперативные вмешательства на печени и желчевыводящих путях широко
применяют как в плановой, так и в ургентной абдоминальной хирургии.
В последние два десятилетия арсенал хирургической техники пополнился
эндовидеохирургическими инструментами и аппаратами, позволившими
дополнить и расширить традиционные вмешательства на билиарной системе
или применять новые щадящие доступы и оперативные приемы.
Холецистостомия. Показания: воспаление желчного пузыря, желчно-
каменная болезнь, опухоль желчного пузыря, когда тяжесть состояния
пациента не позволяет выполнить холецистэктомию.
Оперативный доступ: лапаротомия по Кохеру. Определяют
положение дна желчного пузыря. Производят разрез длиной 8—10 см
параллельно правой реберной дуге на уровне расположения дна желчного
пузыря, обычно на 2—6 см ниже правой реберной дуги.
Оперативный прием. Выделяют дно желчного пузыря. Отграни-
чивают желчный пузырь от свободной брюшной полости тампонами.
Накладывают кисетный шов на дно желчного пузыря. Пунктируют желчный
пузырь в центре кисетного шва, эвакуируют содержимое. Рассекают желчный
пузырь в месте пункции (рис. 242, а). Удаляют из пузыря камни и остатки
гнойного содержимого специальной ложкой. Вводят через этот разрез в
желчный пузырь дренажную трубку. Затягивают кисетный шов вокруг
дренажной трубки (рис. 242, б). Извлекают тампоны. Подшивают серозную
оболочку пузыря вокруг дренажной трубки к париетальной брюшине. Трубку
отдельным швом фиксируют к коже.
При невозможности подшить желчный пузырь к париетальной брюшине
(при малых размерах сморщенного желчного пузыря) дренажную трубку
обертывают тампонами, которые вместе с трубкой выводят наружу через
рану брюшной стенки.
Зашивают рану передней брюшной стенки послойно.
Опасности операции. При извлечении дренажной трубки может
быть вырвана часть стенки желчного пузыря, поэтому кисетный шов никогда
не подвязывают к дренажной трубке.
Холецистэктомия. Холецистэктомию в настоящее время можно выполнять
разными способами: традиционным через широкий лапаротомный доступ;
с помощью лапароскопической техники и посредством мини-лапаротомии
(малый доступ). Лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из
малого доступа значительно менее травматичны по сравнению с традици-
онной открытой холецистэктомией. Лапароскопическая холецистэктомия
является наиболее сложной по техническому исполнению.
Открытая (традиционная) холецистэктомия. Показания: воспаление
желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря.
Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия. Реже
выполняют доступ по Кохеру: разрез 8—10 см параллельно и на 2 см ниже
правой реберной дуги. Этот доступ часто приводит к формированию
послеоперационной вентральной грыжи. Доступы типа Рио-Бранко, Кали-
новской считаются травматичными, в настоящее время их не применяют.
Оперативный прием. Холецистэктомию выполняют двумя спосо-
бами: от шейки и от дна.
Холецистэктомия от шейки. Печень отводят кверху. Ориентируются в
положении и состоянии желчного пузыря. Двенадцатиперстную кишку
392
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
242. Холецистостомия.
а — на дно пузыря наложен кисетный шов, вскрыта стенка пузыря; б — в пузырь введен катетер Петцера,
кисетный шов затянут.
смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная
связка. Накладывают зажим Люэра на дно желчного пузыря (рис. 243, а).
Рассекают передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне
треугольника Кало, образованного печенью (сверху), печеночным и пузырным
протоками. Раздвигают диссектором листки брюшины, выделяют пузырный
проток до места соединения с печеночным протоком. При невозможности
идентифицировать желчные протоки вскрывают переднюю стенку пузырного
протока и выполняют холангиографию. Перевязывают пузырный проток,
отступя на 1 см от печеночного протока. Накладывают вторую лигатуру
проксимальнее первой, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают
пузырный проток между двумя лигатурами.
Выделяют пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треуголь-
ника она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону
желчного пузыря и лимфатического узла, располагающегося в области его
шейки. Диаметр пузырной артерии не более 1 мм против 3—5 мм правой
печеночной артерии. Накладывают две лигатуры на пузырную артерию, и
пересекают ее между ними.
Начинают субсерозное выделение желчного пузыря из ложа.
Рассекают брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаи-
вают брюшину от желчного пузыря по периметру. Накладывают зажим на
пузырный проток (для фиксации). Отделяют стенку желчного пузыря от
печени (рис. 243, б). При отделении желчного пузыря следят за тем, чтобы
не вскрыть желчный пузырь и избежать попадания желчи в брюшную
полость. Пузырь выделяют из ложа печени и удаляют.
Холецистэктомия от дна. Печень отводят кверху. Ориентируются в
положении и состоянии желчного пузыря. Двенадцатиперстную кишку
смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатипер-
стная связка. Производят пункцию желчного пузыря, если последний
напряжен. Накладывают окончатый зажим на дно желчного пузыря
(рис. 243, в). Начинают выделение желчного пузыря из ложа. Рассекают
брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаивают брюшину
от желчного пузыря по периметру. Накладывают зажим на пузырный
проток. Отделяют острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени.
393
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА

243. Удаление желчного пузыря от шейки (а.
6) и от дна (в).
а — пузырный проток перавязан и отсечен, лиги-
рование желчно-пузырной артерии; б — пузырный
проток, желчно-пузырная артерия перевязаны и
отсечены, выделение желчного пузьря из ложа; в —
выделение желчного пузыря из ложа, подведение
пигатуры под желчно-пузырную артерию, перито-
низация ложа пузьря.
394
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
244. «Стандартные» точки
введения троакаров при лапа-
роскопической холецистэкто-
мии.
Выделяют пузырь, шейку желчного пузыря,
пузырный проток до места впадения его в
печеночный проток. После отделения желчного
пузыря он остается на ножке, состоящей из
пузырного протока и пузырной артерии.
Выделяют пузырную артерию и пересекают
между двумя лигатурами. Перевязывают пузыр-
ный проток двумя лигатурами, отступя на
0,5—0,7 см от печеночного протока.
Завершение холецистэктомии. За-
шивают ложе желчного пузыря инвагинирующи-
ми швами оставленной брюшинной стенки желч-
ного пузыря (рис. 243, в). Подводят дренаж к
ложу желчного пузыря.
Зашивают рану передней брюшной стенки
послойно.
Ошибки и опасности:
1)	при отхождении пузырного протока от
правого печеночного протока возможна ошибоч-
ная перевязка правого печеночного протока вместе с пузырным протоком;
необходима четкая ориентировка в анатомических взаимоотношениях;
2)	перевязка пузырного протока ближе 0,4 см от печеночного протока
может привести в будущем к сужению общего желчного протока; перевязка
пузырного протока дальше 1 см от печеночного протока может привести
к расширению культи пузырного протока и образованию камней; перевязку
пузырного протока производят в пределах 8—10 мм от печеночного протока;
3)	в зоне треугольника Кало впереди печеночного протока может
располагаться правая печеночная артерия, повреждение которой может
привести к некрозу соответствующей доли печени; пузырную артерию следует
перевязывать ближе к пузырю после ее идентификации;
4)	при пересечении пузырной артерии близко к лигатуре она может
соскочить; при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии
пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку пальцами, высушивают
рану, затем находят культю пузырной артерии и лигируют ее; при остановке
кровотечения следует опасаться ошибочного лигирования правой печеночной
артерии;
5)	при выделении шейки желчного пузыря возможно повреждение
воротной вены; на место дефекта стенки воротной вены накладывают
сосудистый шов;
6)	при холецистэктомии от дна, если перевязывают пузырный проток
до перевязки пузырной артерии, имеется опасность отрыва пузырной артерии
от правой печеночной артерии; не следует сильно тянуть за пузырь,
перевязывать и пересекать сосуды и протоки следует только после того,
когда они будут четко идентифицированы!
Лапароскопическая холецистэктомия. Показания: неосложненный хро-
нический калькулезный холецистит, острый холецистит.
Оперативный доступ. Выполняют пункцию передней брюшной
стенки, вводят иглу Вереша для инсуффляции газа (см. рис. 153). Вводят
четыре троакара (рис. 244): 1) троакар для лапароскопа вводят через пупок;
2) троакар для захватывающего зажима вводят по передней подмышечной
линии на 3 см выше пупка; 3) троакар для клешневидного зажима или
395
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
245. Лапароскопическая холецистэктомия,
а — клипирование желчно-пузырной артерии; б —
клипирование пузырного протока в — пересечение
пузырного протока
канюли для ирригации операционного поля вводят в правом подреберье по
среднеключичной линии; 4) троакар для препаровочного крючка, ножниц и
клипатора вводят в левом подреберье по среднеключичной линии на 2 см ниже
3-го троакара. Производят инсуффляцию газа в свободную брюшную полость.
Оперативный прием. Отводят печень кверху в сторону отсосом
и клешневидным зажимом. Осматривают печеночно-двенадцатиперстную
связку и элементы треугольника Кало. Накладывают зажим на дно желчного
пузыря, подтягивают его вверх и вправо. Пересекают ножницами или
зажимом ткани между телом желчного пузыря, ободочной кишкой и
двенадцатиперстной кишкой. Рассекают ножницами или крючком без
коагуляции ткани в области треугольника Кало. Выделяют пузырную
артерию в треугольнике Кало. Клипируют и пересекают пузырную артерию
(рис. 245, а) ближе к стенке желчного пузыря и как можно дальше от
общего желчного протока. Вскрывают переднюю стенку пузырного протока,
396
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
и выполняют холангиографию. Выделяют пузырный проток до места
соединения с печеночным протоком (рис. 245, б). Клипируют и пересекают
пузырный проток, отступя на 0,5—1 см от печеночного протока
(рис. 245, в).
Если стенка пузырного протока хрупкая, инфильтрирована и воспалена,
то пузырный проток перевязывают петлей (endoloop). Ножницами или
диатермическим крючком субсерозно выделяют желчный пузырь из ложа.
Рассекают брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаивают
брюшину от желчного пузыря по периметру.
Завершение операции. Помещают удаленный желчный пузырь в
пластмассовый пакет Плитмана. Выполняют разрез передней брюшной
стенки длиной 3—5 см, извлекают пакет с желчным пузырем из брюшной
полости.
Промываюз место операции изотоническим раствором натрия хлорида.
Производят ревизию брюшной полости. Подводят дренаж к ложу желчного
пузыря.
Извлекают инструменты. При необходимости накладывают одиночные
швы на ранки кожи.
Ошибки и опасности:
1)	при выделении элементов треугольника Кало возможно повреждение
правой печеночной артерии, воротной вены и кровотечение; такое кровотечение
невозможно остановить при помощи лапароскопической техники, что требует
лапаротомии, при ранении правой печеночной артерии выполняют анастомоз
по типу «конец в конец»; рану воротной вены зашивают;
2)	кровотечение из пузырной артерии, из ложа желчного пузыря также
может быть причиной перехода на открытую холецистэктомию, однако его
обычно останавливают с помощью лапароскопической техники;
3)	неправильная идентификация пузырного протока может привести к
повреждению боковой стенки общего желчного протока или полному
пересечению общего желчного протока; производят лапаротомию, зашивают
проток на Т-образном дренаже, или накладывают анастомоз по типу «конец
в конец»;
4)	клипирование пузырного протока может быть произведено с захватом
стенки общего печеночного протока с частичной или полной обтурацией
просвета, что требует релапаротомии и восстановительной операции.
Холецистэктомия из малого доступа. Показания: неосложненный хро-
нический калькулезный холецистит, острый холецистит, холедохолитиаз;
необходимость обеспечения прямого визуального наблюдения за ходом
холецистэктомии.
Оперативный доступ: лапаротомия параллельно правому ребер-
ному краю длиной 5 см.
Устанавливают специальный кольцевой ранорасширитель, систему внут-
реннего освещения и набор шарнирных ретракторов с изменяемой геометрией
(см. рис. 155). Фиксируют зеркала в заданном положении. Такой ранорас-
ширитель создает в глубине тканей значительное по объему операционное
пространство, которое сопоставимо с таковым при традиционном открытом
вмешательстве. При этом глубина доступа составляет всего 10—12 см, а
угол операционного действия — 20—80°.
Оперативный прием. Техника холецистэктомии из малого доступа
аналогична таковой традиционной холецистэктомии, при этом хирург
использует привычные навыки манипулирования инструментами.
397
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Завершение операции. Дренируют ложе желчного пузыря. На-
кладывают шов на рану брюшной стенки.
Опасности операции в основном те же, что описаны в разделе
«Холецистэктомия»: кровотечение из пузырной артерии и правой печеночной
артерии, повреждение печеночного протока.
Холедохотолшя. Показания. Наличие камней желчных протоков.
Расширение желчных протоков. Отсутствие камней в пузыре при приступах
желчных колик. Мелкие камни желчного пузыря или расширение желчного
протока. Уплотнение в области поджелудочной железы или большого
сосочка двенадцатиперстной кишки. Данные рентгеноманометрического
исследования, указывающие на затруднение оттока желчи. Цель холедохо-
томии — проверка проходимости желчных протоков от внутрипеченочных
ходов до двенадцатиперстной кишки.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Выполняют тщательную ревизию внепече-
ночных желчных путей, ощупывая их между I и II пальцами, введенными
в сальниковое отверстие.
Пальпацию проводят сверху вниз или снизу вверх. Обязательно
ощупывают ретродуоденальную часть протока и область большого сосочка
двенадцатиперстной кишки.
Существует три вида холедохотомии: супрадуоденальная, ретродуоде-
нальная и трансдуоденальная. Чаще всего применяют супрадуоденальную
холедохотомию.
Супрадуоденальная холедохотомия. С помощью зеркал широко открывают
печеночно-двенадцатиперстную связку. Между устьем пузырного протока и
верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки обнаруживают
общий желчный проток. Рассекают брюшину печеночно-дуоденальной связки
спереди параллельно ходу общего желчного протока. Тупо отсепаровывают
брюшину и жировую клетчатку с передней стенки общего желчного протока
на протяжении 2—3 см. Перевязывают поврежденные мелкие вены. Накла-
дывают два шва-держалки на стенку протока по бокам предполагаемого
разреза.
Приподнимают стенку протока за держалки. Скальпелем продольно
надрезают стенку, разрез расширяют ножницами до 1—2 см. Электроотсосом
удаляют истекающую желчь и конкременты. Проводят исследование
протоков (рис. 246) эластичными металлическими пуговчатыми зондами
разного диаметра (набор Долиотти). Сначала обследуют правый и левый
печеночные протоки, определяют расположение протоков, проходимость и
наличие конкрементов или обтурации. Затем обследуют терминальную часть
общего желчного протока и большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Извлекают конкременты, промывают желчные пути новокаином через
резиновый катетер, введенный сначала в центральном, а затем в перифе-
рическом направлении (рис. 246, б).
Очень редко холедохотомическое отверстие зашивают непрерывным
швом наглухо.
Обычно выполняют дренирование общего желчного протока (холедохо-
стомия) Т-образным дренажем по Денверу — Керу, Стерлингу или по
А.В.Вишневскому (рис. 247). При дренировании по Вишневскому используют
трубку диаметром 0,5 см. Срезают ее край под тупым углом. На расстоянии
1,5—2 см от конца трубки делают боковое отверстие, тотчас ниже которого
на трубку накладывают тонкую синтетическую нить. Дренаж устанавливают
398
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
246. Супрадуоденальная холедохото-
мия.
а — введение инструмента в общий желчный
проток через холедохотомическое отвер-
стие; б — промывание общего желчного про-
тока; в — схема катетеризации общего
желчного протока. 1 — катетер; 2 — боль-
шой сосочек двенадцатиперстной кишки.
247. Дренирование общего желчного протока.
а — по Робсон; б—по А.В.Вишневскому; в —по Денверу—Керу; г — по Стерлингу.
в просвете общего желчного протока в направлении ворот печени. Оба
конца наложенной на трубку лигатуры используют для наложения самого
верхнего шва на стенку общего желчного протока.
Одновременно этот шов фиксирует трубку в просвете протока так, чтобы
боковое отверстие находилось в просвете протока и не прижималось к его
стенке.
Затем приподнимают свободный край трубки вверх и тонкими узловыми
швами нитью с атравматической иглой герметично зашивают рану стенки
общего желчного протока до трубки, стараясь не сузить просвет протока.
Проверяют герметичность наложенной стомы путем введения в свободный
конец трубки шприцем 0,5% раствора новокаина. При необходимости
герметизируют общий желчный проток дополнительными узловыми швами.
Дренажную трубку выводят через прокол брюшной стенки в правом подреберье.
399
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Завершение операции. Выполняют еще один прокол передней
брюшной стенки в правом подреберье, через который подводят дренажную
трубку к сальниковому отверстию. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Ошибки и опасности операции:
1)	возможно повреждение и разрыв протоков, поэтому их обследование
производят нежно;
2)	неправильно наложенное на трубку боковое отверстие препятствует
движению желчи в двенадцатиперстную кишку и не разгружает внепече-
ночные желчные пути при появлении гипертензии в протоках;
3)	выскальзывание трубки при ненадежной ее фиксации.
Ретродуоденальная холедохотомия. Операция технически сложна и трав-
матична, применяется в основном при ущемлении конкремента в панкреа-
тической части общего желчного протока.
Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (описание см. ниже),
отводят ее кпереди и влево. Этот этап операции облегчается проведением
гидропрепаровки раствором новокаина. При пальпации задней стенки
общего желчного протока определяют место ущемления конкремента.
Диагностические манипуляции облегчаются введением зонда через культю
пузырного протока или после супрадуоденальной холедохотомии. Остро и
тупо разделяют ткань головки поджелудочной железы, выделяют стенку
общего желчного протока, которую рассекают над конкрементом в
продольном направлении. Разрез должен быть достаточным для свободного
извлечения камня. Рану стенки общего желчного протока герметично
зашивают непрерывным или узловым швом нитями с атравматическими
иглами. Рассеченную ткань поджелудочной железы сшивают узловыми
швами и перитонизируют прядью большого сальника.
Окончание операции. Выполняют еще один прокол передней
брюшной стенки в правом подреберье, через который подводят дренажную
трубку к месту вмешательства. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Ошибки и опасности:
1) при расположении дистальной части общего желчного протока внутри
головки поджелудочной железы выделение протока приведет к травме
поджелудочной железы и может закончиться развитием панкреонекроза; в
данном случае операция выбора — обходной билиодигестивный анастомоз;
2) при разделении ткани поджелудочной железы необходимо остерегаться
повреждения задней верхней панкреатодуоденальной артерии.
Трансдуоденальная холедохотомия. Операция имеет ограниченные показа-
ния и применяется при обнаружении конкремента в ампулярной супрапа-
пиллярной части общего желчного протока. Этапы операции сходны с
этапами папиллотомии и папиллосфинктеротомии. Отличие состоит в том,
что стенку общего желчного протока рассекают вне зоны большого сосочка
двенадцатиперстной кишки. Рассеченную стенку общего желчного протока
чаще всего подшивают к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки,
и таким образом формируют трансдуоденальную супрапапиллярную холе-
доходуоденостому.
Чрескожная пункция печени. Показания. Биопсия печени для гистоло-
гического или микробиологического исследования. Угроза разрыва амебного
абсцесса печени.
Оперативный прием. Производят прокол кожи по передней
подмышечной или по средней подмышечной линии в восьмом или в девятом
межреберье (рис. 248). Прокол кожи производят скальпелем или специальной
400
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
иглой без просвета, затем вводят тонкую иглу
Menghini (диаметр 1—1,8 мм, длина 7 см,
сверхтонкие стенки), содержащую металличе-
ский мандрен. После прокола печени мандрен
вынимают. Производят отсасывание шприцем.
Опасности операции: кровотечение,
желчный перитонит. Осложнения после чрес-
кожной пункции печени отмечены в 0,3%
случаев.
Операции при абсцессах печени. Показание:
абсцесс печени.
Оперативный доступ: лапаротомия
параллельно правому реберному краю или сзади
под XII ребром при абсцессах правой доли
печени; верхняя срединная лапаротомия при
абсцессах левой доли печени.
Оперативный прием. Определяют ло-
кализацию абсцесса печени. Отграничивают
органы брюшной полости от печени тампонами,
подведенными под нижний край печени. Вы-
248. Пункция абсцесса по перед-
ней и задней подмышечным ли-
полняют пункционную аспирацию содержимого	ниям.
абсцесса. Выполняют скальпелем разрез длиной
2—3 см. Обследуют пальцем полость абсцесса.
Проводят дренажную трубку и тампон в полость абсцесса. Кровотечение
из краев разреза останавливается самостоятельно. Амебные абсцессы печени,
вызванные Entamoeba histolytica, лечат консервативно метронидазолом после
подтверждения диагноза чрескожной аспирационной биопсией, выполняемой
под контролем ультразвукового исследования.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Операции на поджелудочной железе производят при ее воспалении
(панкреатиты, абсцессы), формировании кист, при опухолях и травмах.
При остром панкреатите производят ранние операции (в первые 2—3 сут
после начала заболевания), отсроченные операции (через 2—3 нед от начала
острого приступа панкреатита) и поздние операции (через 1—2 мес после
начала заболевания).
Ранние операции при панкреатитах. Показания к раннему оперативному
вмешательству максимально сужены. К ним относятся нарастание признаков
разлитого перитонита, появление, нарастание признаков желтухи и деструк-
ции желчного пузыря, которые не удается купировать консервативными
методами.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Производят ревизию всех отделов брюшной
полости, удаляют патологический выпот. Вскрывают сальниковую сумку
через желудочно-ободочную связку. Производят ревизию поджелудочной
железы для определения формы ее воспаления. Производят ревизию желчного
пузыря и желчевыводящих путей, определяют наличие деструкции стенки
26 Заказ № 178
401
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
желчного пузыря, степень расширения общего желчного протока и
проходимость внепеченочных желчных путей, особенно в терминальной
части общего желчного протока, которая может быть обтурирована
конкрементом. Производят ревизию терминальной части общего желчного
протока металлическим бужом, проводимым через холедохотомическое
отверстие, для выявления возможной стриктуры большого сосочка двена-
дцатиперстной кишки. Если удается через большой сосочек провести буж
диаметром 6 мм и пальпировать его в просвете двенадцатиперстной кишки,
то проходимость не нарушена.
При обнаружении стриктуры терминальной части общего желчного
протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки производят
только наружное дренирование общего желчного протока. При обнаружении
калькулезного холецистита с деструкцией стенки пузыря или ферментатив-
ного холецистита производят холецистэктомию с наружным дренированием
желчных протоков через культю пузырного протока. При выявлении в
желчном пузыре и желчных протоках гипертензии, связанной со сдавлением
терминальной части общего желчного протока отечной головкой поджелу-
дочной железы, при хорошей проходимости пузырного протока накладывают
холецистостому. У резко ослабленных больных пожилого и старческого
возраста выполняют холецистостомию с дренированием брюшной полости.
Папиллотомия. П оказания. При выявлении конкремента, ущемленного
в просвете большого сосочка двенадцатиперстной кишки, показана немед-
ленная папиллотомия — операция, предотвращающая гипертензию в протоке
поджелудочной железы и прогрессирование панкреатита. Возможно прове-
дение эндоскопической папиллосфинктеротомии, заключающейся в рассече-
нии сфинктера ампулы, при помощи фиброгастроскопа с папиллотомом.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Определяют уровень расположения большого
сосочка двенадцатиперстной кишки. Выполняют мобилизацию двенадцати-
перстной кишки по Кохеру, суть которой состоит в следующем. Большой
сальник, печеночный угол ободочной кишки и поперечную ободочную
кишку отводят книзу и влево. Рассекают париетальную брюшину латерально
и параллельно двенадцатиперстной кишке по всей длине. Приподнимают
брюшину зажимом, и рассекают ее ниже сальникового отверстия на 1 см
латеральнее края двенадцатиперстной кишки. Вводят в образовавшееся
отверстие II и III пальцы левой кисти, рассекают брюшину между пальцами
на всем протяжении параллельно латеральному краю кишки. Отслаивают
пальцами боковую и заднюю поверхность двенадцатиперстной кишки.
В результате кишка приобретает значительную подвижность и может быть
легко смещена в медиальном направлении. Кровотечение из мелких сосудов
останавливают.
В ряде случаев при мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру
приходится дополнительно рассекать собственную фасцию поджелудочной
железы и двенадцатиперстной кишки. Такая мобилизация дает возможность
свободно перемещать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной
железы вверх, вниз или медиально. При этом становятся видны ворота
правой почки и край нижней полой вены.
Выполняют холедохотомию. Вводят в общий желчный проток эластич-
ный буж, выпячивая большой сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки.
Левой рукой хирург фиксирует зонд, правой рукой определяет проекцию
большого сосочка. Накладывают две нити-держалки на переднюю стенку
402
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
249. Этапы изолированной трансдуоденальной сфинктеротомии по желобоватому зонду
а — наложены две нити-держалки на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки в проекции большого
сосочка двенадцатиперстной кишки, отмечена линия вскрытия просвета кишки; б — выведение большого
сосочка двенадцатиперстной кишки в дуоденотомическое отверстие; в — введение желобоватого зонда
в печеночно-поджелудочную ампулу; г — рассечение устья сфинктера.
двенадцатиперстной кишки в проекции большого сосочка. Вскрывают
просвет кишки в продольном направлении на протяжении 1—1,5 см
(рис. 249). После обнаружения большого сосочка его максимально осто-
рожно выводят на двух незавязанных швах-держалках в дуоденотомное
отверстие. В просвет большого сосочка вводят пуговчатый зонд, и рассекают
его стенку на длину 4—5 мм на 11—12 часах условного циферблата.
Извлекают вклинившийся конкремент. Рассеченную слизистую оболочку
сосочка не ушивают. Разрез кишки зашивают двухрядными узловыми швами.
Завершение операции. Дренируют общий желчный проток через
холедохотомическое отверстие. Инфильтрируют корень брыжейки поперечной
ободочной кишки, круглую связку печени и ретродуоденальную клетчатку
раствором новокаина с добавлением антиферментов, гидрокортизона и
антибиотиков. При отечной или геморрагической форме острого панкреатита
рассекают брюшину над поджелудочной железой и инфильтрируют этим
раствором ткани по периметру поджелудочной железы. Одну дренажную трубку
из сальниковой сумки выводят на переднюю брюшную стенку справа от
лапаротомной раны. Вторую дренажную трубку проводят следующим образом:
вскрывают сальниковую сумку, мобилизуют и низводят селезеночный изгиб
ободочной кишки, корнцангом перфорируют селезеночно-ободочную связку,
через отверстие проводят трубку диаметром 1 см и выводят ее через разрез
в левой поясничной области. Окно в сальниковой сумке зашивают наглухо
узловыми швами. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Ошибки и опасности:
1) холангиография при полной непроходимости желчных путей может
вызвать химический ожог общего желчного протока, протока поджелудочной
железы и тем самым усугубить течение панкреатита, в связи с чем применять
холангиографию не следует;
2) дуоденотомия, проведенная вдали от большого сосочка двенадцати-
перстной кишки, приведет к техническим трудностям и вынудит расширить
отверстие в двенадцатиперстной кишке; необходима четкая ориентировка
в проекции большого сосочка.
403
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Отсроченные операции при панкреатитах. Показания. Нарастание
сепсиса, признаки прогрессирующей деструкции ткани поджелудочной
железы, аррозионное кровотечение из магистральных сосудов верхнего этажа
брюшной полости, ограниченный абсцесс.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Наиболее часто производят некрсеквестрэк-
томию. Широко вскрывают сальниковую сумку через желудочно-ободочную
связку. Проводят тщательную ревизию поджелудочной железы. Окончатым
зажимом захватывают и иссекают некротизированные участки поджелудоч-
ной железы. Проводят ревизию и некрэктомию забрюшинной парапанкреа-
тической клетчатки. Широко рассекают стенки формирующихся абсцессов
в забрюшинной клетчатке.
Завершение операции. Дренируют сальниковую сумку через
срединную рану и люмботомический разрез (см. выше).
Опасности операции. Кровотечение в зоне иссечения некротизи-
рованных тканей.
Поздние операции при панкреатитах. Показания: нарушение проходи-
мости большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз,
признаки формирования ложной кисты поджелудочной железы. Все поздние
операции при панкреатитах направлены на восстановление пассажа желчи
и панкреатического сока.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный пр и ем.При наличии выраженного рубцового стеноза
большого сосочка двенадцатиперстной кишки, т. е. стеноза II—III степени,
производят папиллосфинктеротомию и сфинктеропластику. Рассечение боль-
шого сосочка двенадцатиперстной кишки производят на значительном
протяжении, но не более 3—3,5 см. Разрезы большей длины требуют
выполнения сфинктеропластики, т. е. сшивания рассеченного желчного
протока с задней стенкой двенадцатиперстной кишки.
При значительной длине рубцового сужения большого сосочка двена-
дцатиперстной кишки показаны папиллосфинктеротомия и наложение
супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (чаще по способу Юраша —
Виноградова — рис. 250).
При выявлении признаков дуоденостаза требуется наложение широкого
дуоденоеюноанастомоза двухрядными узловыми швами с петлей тощей
кишки в 20—30 см от дуоденально-еюнальной складки. При наличии
множественных стриктур по ходу протока поджелудочной железы показана
панкреатоеюностомия.
При каудальной панкреатоеюностомии (операция Дюваля; после резек-
ции тела и хвоста поджелудочной железы и спленэктомии) рассекают проток
поджелудочной железы, формируют отключенную петлю тонкой кишки с
Y-образным анастомом по Ру, надевают петлю кишки на дистальную часть
остатка поджелудочной железы и фиксируют кишку узловыми швами к
головке поджелудочной железы. При продольной панкреатоеюностомии
(операция Пуестова—Джилсби) рассекают продольно весь проток подже-
лудочной железы и накладывают двухрядный узловой шов «бок в бок»
между слизистой оболочкой протока и слизистой оболочкой отключенной
по способу Ру петли тонкой кишки.
Оперативные вмешательства при кистах поджелудочной железы. Пока-
зания: тонкостенные, большие, свежие ложные кисты (псевдокисты)
поджелудочной железы, нагноения кист.
404
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
250. Наложение холедоходуоденоанастомоза.
а — задний серо-серозный и сквозной ряд швов; б — передний сквозной ряд швов; в — завершение переднего
сквозного ряда швов Z-образным швом и начало переднего ряда серо-серозных швов.
При ложных кистах головки и тела поджелудочной железы проводят
два типа оперативных вмешательств: наружное и внутреннее дренирование
кисты. По возможности стремятся выполнить внутреннее дренирование
кисты. При небольших псевдокистах хвоста поджелудочной железы произ-
водят цистэктомию с дистальной резекцией поджелудочной железы и
спленэктомией. При ретенционных кистах поджелудочной железы, связанных
с нарушением проходимости протока поджелудочной железы, выполняют
цистопанкреатоеюностомию, т. е. накладывают анастомоз между стенкой
кисты, стенкой протока поджелудочной железы и изолированной петлей
тощей кишки. Больным с псевдокистами поджелудочной железы показаны
поздние оперативные вмешательства, не ранее 3 мес после приступа
панкреатита, что приводит к большей радикальности вмешательства и дает
лучшие отдаленные результаты.
Наружное дренирование кислы поджелудочной железы. Наружное дрениро-
вание кисты поджелудочной железы в половине случаев приводит к
формированию стойкого наружного панкреатического свища, иногда при-
водит к аррозионному кровотечению из артерий брыжеек, некрозу желудка
или ободочной кишки. Наружное дренирование псевдокисты осуществляют
двумя способами: марсупиализацией кисты и простым дренированием кисты.
Марсупиализация кисты поджелудочной железы. Оперативный до-
ступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Рассекают желудочно-ободочную связку.
Пунктируют кисту толстой иглой или троакаром, эвакуируют содержимое
кисты. Вскрывают кисту продольным разрезом, удаляют из полости кисты
тканевый детрит, некротические ткани и секвестры поджелудочной железы.
Фиксируют узловыми швами рассеченные края кисты к париетальной
брюшине лапаротомной раны на протяжении 5—8 см.
Завершение операции. В полость кисты вводят марлевые тампоны
и трубчатые дренажи. Лапаротомную рану зашивают до сформированного
свища.
405
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Опасности операции. После такой операции всегда остается
панкреатический свищ, приводящий к истощению больного.
Простое дренирование кисты поджелудочной железы. Оперативный
доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Пунктируют кисту спереди в области
брыжейки поперечной ободочной кишки в наиболее низкой точке. Вводят
в отверстие и узловыми швами фиксируют к стенке кисты катетер типа
Петцера или двухпросветную трубку.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают до дрена-
жей.
Опасности операции. Пункцию кисты необходимо производить
вне зоны средней толстокишечной артерии и вены. Дренажи должны быть
достаточного диаметра (12 мм), чтобы можно было отмывать детрит из
полости кисты в послеоперационном периоде.
Внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы. Операция заклю-
чается в наложении анастомоза между полостью кисты и полым органом.
При наличии интимных сращений кисты с окружающими органами и
тканями производят цистогастростомию.
Цистогастростомию можно произвести эндоскопическим путем через
гастроскоп. Предпочтительно выполнение цистоеюностомии на отклю-
ченной петле с анастомозом по способу Брауна или Y-образным
анастомозом по Ру.
Цистогастростомия по Юрашу. Оперативный доступ: верхняя
срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Производят продольную гастротомию элек-
троножом. Удаляют содержимое желудка. Накладывают держалки на
заднюю стенку желудка в месте выбухания псевдокисты. Пунктируют
троакаром или толстой иглой заднюю стенку желудка и псевдокисту между
держалками. Удаляют содержимое кисты. Делают разрез задней стенки
желудка и кисты длиной 5—6 см. Удаляют из полости кисты некротические
массы, детрит и секвестры. Производят тщательный гемостаз.
Накладывают анастомоз между задней стенкой желудка и передней
стенкой кисты узловыми швами. Зашивают переднюю стенку желудка
узловыми двухрядными швами.
Завершение операции. Оставляют тонкий трансназальный зонд
для декомпрессии желудка, фиксируют зонд одним рассасывающимся швом
к задней стенке пилорической части желудка. Лапаротомную рану зашивают
наглухо.
Опасности операции. После операции возможно забрасывание
желудочного содержимого в просвет кисты, поэтому исключают прием
пищи в течение 3 сут, проводят активную аспирацию желудочного
содержимого через зонд.
В позднем послеоперационном периоде возможно развитие пептической
язвы цистогастроанастомоза и кровотечение из нее.
Цистоеюностомия. Оперативный доступ: верхняя срединная лапа-
ротомия.
Оперативный прием. Рассекают брыжейку поперечной ободочной
кишки в бессосудистом участке, прилежащем к стенке кисты. Выделяют из
сращений стенку кисты на протяжении 5—6 см, накладывают швы-держалки,
между которыми пунктируют и опорожняют кисту. Выбирают петлю тонкой
кишки на расстоянии 20—30 см от дуоденально-еюнальной складки.
406
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Подводят к разрезу кисты петлю кишки, накладывают двухрядными
узловыми швами анастомоз длиной 5—6 см между кистой и тощей кишкой.
Накладывают двухрядными узловыми швами анастомоз длиной 2—3 см
между приводящий и отводящей петлей тонкой кишки. Прошивают
приводящую петлю скобками сшивающего аппарата. Линию скобок
перитонизируют узловыми серо-серозными швами.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Показания к операции. Опухоль поджелудочной железы в 2/з
случаев располагается в головке поджелудочной железы. Самым распро-
страненным симптомом опухоли головки поджелудочной железы является
механическая желтуха. Опухоли других частей поджелудочной железы
длительно симптомов не дают.
При операбельной опухоли выполняют радикальное ее удаление.
Радикальная операция заключается в полном удалении поджелудочной
железы или левосторонней или правосторонней гемипанкреатэктомии.
Правосторонняя гемипанкреатэктомия называется панкреатодуоденальной
резекцией (операция Уиппла).
При малигнизированных кистах поджелудочной железы производят
резекцию поджелудочной железы вместе с кистой.
При операбельной опухоли и желтухе операцию производят в два
этапа:
1) наружное или билиодигестивное дренирование желчных протоков;
2) радикальное удаление опухоли.
При неоперабельной опухоли при наличии или отсутствии желтухи
накладывают один из билиодигестивных анастомозов.
Панкреатэктомия. Показание: операбельный рак поджелудочной же-
лезы.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по
Кохеру вместе с головкой поджелудочной железы, мобилизуют тело и хвост
поджелудочной железы вместе с селезенкой. Рассекают желудок на границе
тела и антральной части, перевязывают правую желудочную и правую
желудочно-сальниковую артерию. Пересекают тощую кишку на 10 см ниже
дуоденально-еюнальной складки, «заглушают» дистальную культю. Моби-
лизуют проксимальную культю с пересечением всех сосудов. Пересекают
общий желчный проток. Выполняют холецистэктомию. Пересекают ветви
верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, идущие к
поджелудочной железе. После удаления препарата накладывают холедохо-
еюноанастомоз и гастроеюноанастомоз. Анастомозы накладывают последо-
вательно сверху вниз по типу «конец в бок» на начальную часть тощей
кишки, заглушенной в проксимальной части.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Панкреатодуоденальная резекция. Показания. Операцию выполняют
при операбельной опухоли головки поджелудочной железы без распростра-
нения на тело, при опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки
с прорастанием в головку поджелудочной железы.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
407
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
Оперативный прием. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку,
поджелудочную железу до левого края верхней брыжеечной артерии и
верхней брыжеечной вены и на этом месте пересекают. Пересекают желудок,
начальную часть тощей кишки, общий желчный проток. Выполняют
холецистэктомию. После удаления препарата накладывают холедохоеюно-
анастомоз, панкреатоеюноанастомоз и гастроеюноанастомоз. Анастомозы
накладывают непосредственно на начальную часть тощей кишки или на
петлю тощей кишки, отключенную по способу Ру.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Опасности операции. Возможно повреждение селезеночной арте-
рии и селезеночной вены, которые необходимы для кровоснабжения культи
поджелудочной железы.
Левосторонняя гемипанкреатэктомия. Показание: рак дистальных частей
поджелудочной железы.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Выполняют резекцию дистальных частей
поджелудочной железы вместе с селезенкой.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Билиодигестивные анастомозы. Показания. Неоперабельная опухоль
поджелудочной железы. При интактном желчном пузыре и проходимом
пузырном протоке выполняют холецистоеюностомию. Чаще имеются нару-
шения проходимости пузырного протока, поэтому рекомендуют выполнять
холедохоеюностомию.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Впередиободочная холецистоеюностомия. Оперативный прием. Берут
длинную петлю тощей кишки (30—50 см от дуоденально-еюнальной
складки). После пункции желчного пузыря толстой иглой накладывают
первый ряд серо-серозных узловых швов между петлей тонкой кишки и
дном желчного пузыря. Вскрывают просвет тонкой кишки и желчного
пузыря на протяжении 4—5 см, отступя 0,5 см накладывают ряд узловых
сквозных швов на заднюю губу анастомоза. Накладывают на переднюю
губу анастомоза сквозные швы узлами внутрь и второй ряд серо-серозных
швов. Формируют широкий межкишечный анастомоз по типу «бок в бок»
на расстоянии 20—25 см. Линию шва перитонизируют узловыми серо-се-
розными швами.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Опасности операции. Возможно нарушение функции анастомоза.
Правильное расположение межкишечного анастомоза (так, как указано
выше) позволяет избежать заброса пищи в желчные пути, развития
холецистита и холангита.
Холедох оеюностомия. Оперативный прием. Берут длинную петлю
тощей кишки (30—50 см от дуоденально-еюнальной складки). Петлю
фиксируют в поперечном направлении узловыми швами к печеночно-две-
надцатиперстной связке. Накладывают первый ряд серо-серозных узловых
швов, лучше атравматической иглой. Стенку общего желчного протока
вскрывают в поперечном направлении на Чг его диаметра, выполняют такой
же по длине разрез стенки тощей кишки в продольном направлении.
Накладывают швы на заднюю губу анастомоза, затем на переднюю губу
анастомоза.
Если на анастомоз может быть наложен только однорядный шов, то
выполняют внутреннее дренирование. До наложения шва на переднюю губу
408
ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
анастомоза проводят дренажную трубку через анастомоз, фиксируют ее к
линии швов одним рассасывающимся узловым швом. Накладывают швы
на переднюю губу анастомоза. В приводящей петле в 15 см от анастомоза
производят прокол стенки кишки, через который выводят дренажную трубку.
Укладывают ее на поверхности кишки в канал, сформированный четырь-
мя-пятью серо-серозными швами (как при гастростомии по Витцелю).
Завершение операции. Трубку выводят через прокол брюшной
стенки и фиксируют к коже. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
\
ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
Спленэктомия. В настоящее время эту операцию выполняют традицион-
ным (открытым) или лапароскопическим способом. Любая спленэктомия
отличается высоким риском кровотечения из ткани селезенки и невозмож-
ностью остановить кровотечение лапароскопическим путем.
Показания: разрывы и ранения селезенки; портальная гипертензия,
опухоль селезенки, эхинококк селезенки, различные анемии и лимфопроли-
феративные процессы.
Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Пересекают диафрагмально-селезеночную
связку. Накладывают зажимы на желудочно-селезеночную связку парциаль-
но, рассекают связку с короткими артериями желудка, и перевязывают
короткие артерии желудка.
Входят тупо в пространство между диафрагмой и селезенкой, отделяют
селезенку вместе с хвостом поджелудочной железы от предпочечной фасции.
Выделяют сосудистую ножку селезенки (рис. 251). Накладывают один зажим
на селезеночную ножку, и перевязывают или лигируют селезеночную ножку
парциально. Отсекают и удаляют селезенку.
Завершение операции. Лапаротомную рану зашивают наглухо.
Опасности операции.
1)	при выделении селезенки возможны разрывы селезенки и кровотечение;
2)	при наложении зажима на селезеночную ножку возможно лигирование
части хвоста поджелудочной железы;
3)	после удаления селезенки субтотальная резекция желудка невозможна
вследствие перевязки коротких артерий желудка, которые необходимо
сохранять при субтотальной резекции желудка в качестве единственного
источника кровоснабжения культи желудка.
Лапароскопическая спленэктомия. Показания: анемии, тромбоцитопе-
нии, лимфогранулематоз, кисты селезенки; редко — небольшие разрывы и
ранения селезенки.
Оперативный доступ. Вводят четыре троакара. Точки их введения
составляют дугу, в центре которой располагается селезенка. Первый троакар
вводят под мечевидным отростком, второй — через пупок, третий — на
середине расстояния между ними, четвертый располагают на указанной дуге
левее передней подмышечной линии. Проводят инсуффляцию газа в
свободную брюшную полость.
Оперативный прием. Проникают в полость малого сальника,
клипируют селезеночную артерию на протяжении у верхнего края подже-
лудочной железы. Отодвигают селезенку латерально. Клипируют и пересе-
кают все короткие артерии желудка. Выделяют и перевязывают петлей
409
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
251. Спленэктомия.
а — рассечение селезеночно-ободочной связки между двумя
зажимами; б — перевязка селезеночной вены; в — селезенка
удалена. 1 — лигатура на селезеночной артерии; 2 — доба-
вочная селезенка; 3 — зажимы на селезеночно-ободочной
связке: 4 — селезеночная артерия; 5 — селезеночная вена;
6 — поджелудочная железа.
(endoloop) селезеночную артерию в воротах селезенки. Выделяют и
перевязывают петлей (endoloop) селезеночную вену в воротах селезенки.
Прошивают скобками и пересекают линейным степлером селезеночную
артерию, а затем так же и селезеночную вену. Пересекают диафрагмально-
ободочную связку у нижнего полюса селезенки. Пересекают диафрагмаль-
но-селезеночную связку у верхнего полюса селезенки. Пересекают связки
задней поверхности селезенки.
Помещают удаленную селезенку в пластмассовый пакет Плитмана.
Выполняют разрез передней брюшной стенки длиной 5 см, извлекают пакет
с селезенкой из брюшной полости.
Ошибки и опасности. При мобилизации селезенки у верхнего
полюса возможны разрыв селезенки и кровотечение. Такое кровотечение
является показанием к лапаротомии.
Использование при мобилизации селезенки специального ультразвуко-
вого зажима-скальпеля полностью исключает возможность интраопераци-
онного разрыва селезенки и кровотечения.
410
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И РАЗРЫВАХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ И РАЗРЫВАХ
ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ
Операции при повреждениях печени. Показания: разрывы и ранения
печени.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия. При необходимости
ревизии задних сегментов печени (I, II, VII и VIII) или вмешательства в
области впадения печеночных вен в нижнюю полую вену выполняют
торакофренолапаротомический доступ.
Оперативный прием. Производят ревизию места повреждения
печени, при необходимости мобилизуют печень, пересекая круглую, серпо-
видную, правую и левую треугольные связки.
При ранении печени главной целью являются остановка кровотечения
и полноценная хирургическая обработка. При этом производят иссечение
видимого некроза, удаление инородных тел, свертков крови. Невыполнение
этих приемов может привести к повторным кровотечениям и образованию
очагов гнойных осложнений.
Для временной остановки кровотечения из печени используют временное
пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (прием Прингла). Рану
печени зашивают узловыми, П-образными или Z-образными швами расса-
сывающимися нитями на круглой игле на всю глубину для исключения
формирования внутрипеченочных гематом и абсцессов (рис. 252). Вкол и
выкол располагают на расстоянии 2—3 см от края раны, под нить
подкладывают прядь сальника на питающей ножке для предотвращения
прорезывания швов.
При размозженной ране печени производят экономное иссечение
нежизнеспособных тканей.
При невозможности зашивания раны печени выполняют гепатопексию
(операцию Хиари — Николаева), при которой изолируют всю раневую
поверхность в формируемый слепой мешок. Очищают от сгустков и детрита
место ранения. При расположении раны печени в поддиафрагмальном
пространстве поджимают печень к диафрагме, подшивают свободный край
печени к париетальной брюшине 7—14 П-образными швами. При разрывах
в нижних частях печени подшивают париетальную брюшину задней стенки
живота к здоровой ткани печени. При глубоких ранах печени используют
временную тугую тампонаду и дренирование желчевыводящих путей
(холецистостомия, холедохостомия).
При обширных повреждениях иногда выполняют резекцию печени. В
экстренном порядке чаще производят удаление левой доли печени. Моби-
лизуют связки печени. Левую долю печени отсекают. Раневую поверхность
прошивают сквозными П-образными швами, нити завязывают. Для проши-
вания используют также сшивающие аппараты типа У О или УК Л. Ветви
печеночной артерии, воротной вены и желчные протоки перевязывают
отдельно.
Накладывают дополнительные гемостатические швы. Перитонизируют
линию швов прядью большого сальника на питающей ножке.
Окончание операции. Дренируют поддиафрагмальное простран-
ство через контрапертуру. Устанавливают дренажную трубку в зоне ранения.
Опасности операции. Если необходимо пережатие воротной вены
более чем на 5 мин, то пережимают брюшную аорту под диафрагмой. Если
4//
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
252. Методы наложения швов на печень.
а, б — гемостатический шов Кузнецова и Пенского; в — шов Овре; г, д — шов Джиордано; е — шов Лабока;
ж шов Оппеля; з — шов Варламова; и — шов Замощена; к — шов Бетанелли; л — шов Толкова; м — шов
Гоицишина; н, о — шов со страхующими от прорезывания дополнительными стежками.
412
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
этого не сделать, то после восстановления кровотока по воротной вене
развивается гиповолемический гемодинамический шок с летальным исходом.
Причина шока в том, что 70% объема циркулирующей крови находится в
бассейне вен брюшной полости и печени.
Обширные резекции печени (гемигепатэктомии) по экстренным пока-
заниям производить опасно ввиду высокой летальности (более 50%)
при них.
Операции при повреждениях поджелудочной железы. Показания: крово-
течения, гематомы, раны, разрывы или размозжение поджелудочной железы.
Оперативный доступ: срединная лапаротомия.
Оперативный прием. Рассекают желудочно-ободочную связку. При
обнаружении гематом или поверхностных ран поджелудочной железы
прошивают и перевязывают кровоточащие сосуды. Зашивают рану подже-
лудочной железы узловыми швами синтетической нитью. При разрыве или
размозжении поджелудочной железы с повреждением ее протока производят
правостороннюю или левостороннюю резекцию железы. Тотальное повре-
ждение поджелудочной железы, при котором необходима панкреатэктомия,
встречается очень редко, сопровождается множественными повреждениями
окружающих органов и несовместимо с жизнью.
В связи с возможностью развития в послеоперационном периоде
травматического панкреатита выполняют дренирование желчных путей:
накладывают холецистостому, а если ранее была выполнена холецистэкто-
мия, то холедохостому.
Завершение операции. При ненадежном гемостазе производят
дренирование, иногда тампонирование сальниковой сумки. Выполняют
дренирование брюшной полости.
Внимание! Швы на протоки поджелудочной железы при их повреждении в
условиях экстренного оперативного вмешательства накладывать не следует, так
как технически выполнить такое вмешательство чрезвычайно трудно.
Операции при повреждениях селезенки. Показания. При повреждениях
селезенки показана спленэктомия. При неглубоких разрывах без перехода
на ворота органа может быть предпринята попытка произвести гемостаз
современными гемостатическими губками «ТахоКомб», «Капрофер» и тем
самым сохранить селезенку.
Иммунологические и иные функции организма после спленэктомии не
страдают, в связи с чем сохранение органа при опасности кровотечения
неоправданно.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1.	Нижняя полая вена проходит:
1)	в правой треугольной связке печени;
2)	в печеночно-почечной связке;
3)	в печеночно-двенадцатиперстной связке.
2.	Соотношение артериальной и венозной крови, поступающей в печень:
1)	30% артериальной крови, 70% венозной крови;
2)	50% артериальной крови, 50% венозной крови;
3)	70% артериальной крови, 30% венозной крови;
4)	90% артериальной крови, 10% венозной крови.
413
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
3.	Печеночные артерии могут отходить:
А — правая;
Б — левая;
1)	от собственной печеночной артерии;
2)	от общей печеночной артерии;
3)	от левой желудочной артерии;
4)	от верхней брыжеечной артерии;
5)	от правой желудочно-сальниковой артерии;
6)	от нижней брыжеечной артерии.
4.	Слияние пузырного и общего печеночного протоков чаще происходит:
1)	вблизи ворот печени;
2)	в печеночно-двенадцатиперстной связке;
3)	позади двенадцатиперстной киШки
4)	на уровне головки поджелудочной железы.
5.	Треугольник Кало выделяют для поиска:
1)	желчного пузыря;
2)	пузырной артерии;
3)	пузырного протока;
4)	общего желчного протока.
6.	Треугольник Кало формируют:
1)	печень, пузырный проток и пузырная артерия;
2)	печень, печеночный и общий желчный протоки;
3)	печень, пузырный проток и правая печеночная артерии;
4)	печень, пузырный и печеночный протоки;
5)	пузырная артерия, пузырный и печеночный протоки.
7.	Определите порядок расположения элементов печеночно-двенадцатиперстной
свяжи:
1)	собственная печеночная артерия;
2)	общий желчный проток;
3)	воротная вена спереди;
4)	воротная вена сзади.
8.	Определите последовательность частей общего желчного протока:
1)	интрамуральная;
2)	супрадуоденальная;
3)	ретропанкреатическая;
4)	ретродуоденальная.
9.	Диаметр пузырной артерии равен:
1)	0,3 мм;
2)	2 мм;
3)	3 мм;
4)	5 мм.
10.	Пузырный проток целесообразнее перевязать на расстоянии от печеночного
протока:
1)	0,2—0,5 см;
2)	0,5—0,8 см;
3)	1—1,5 см;
4)	2—3 см.
414
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
11.	Кроме пузырной артерии, впереди печеночного протока в зоне треугольника
Кало может располагаться:
1)	правая желудочная артерия;
2)	общая печеночная артерия;
3)	правая печеночная артерия;
4)	левая печеночная артерия.
12.	При дренировании желчного протока по А.В.Вишневскому дренаж проводят:
1)	через культю пузырного протока в сторону двенадцатиперстной кишки;
2)	через общий желчный проток в сторону двенадцатиперстной кишки;
3)	через общий желчный проток в печени;
4)	через культю пузырного протока в сторону печени;
5)	дренаж Т-образной формы проводят через общий желчный проток.
13.	При ранении селезенки оптимальным объемом операции чаще является:
1)	наложение швов на селезенку;
2)	резекция селезенки;
3)	спленэктомия;
4)	наложение швов на селезенку с оментопластикой.
14.	Какие три образования из перечисленных располагаются позади головки
поджелудочной железы:
1)	брюшная аорта;
2)	воротная вена;
3)	двенадцатиперстная кишка;
4)	нижняя полая вена;
5)	общий желчный проток;
6)	правая почка.
15.	Для временной остановки кровотечения из печени чаще используют:
1)	пережатие брюшной аорты;
2)	пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки;
3)	пережатие воротной вены;
4)	пережатие печеночно-диафрагмальной связки.
16.	Если пережатие воротной вены длится более 5 мин, то для предотвращения
гемодинамического шока необходимо:
1)	пережать брюшную аорту;
2)	каждые 1 /г мин снимать зажим с воротной вены;
3)	пережать печеночные вены;
4)	пережать печеночные артерии.
17.	При зашивании ран печени:
1)	швы накладывают поверхностно нерассасывающимися нитями, расстояние вкола
от края раны 2—3 см;
2)	швы накладывают на всю глубину нерассасывающимися нитями, расстояние
вкола и выкола от края раны 1—2 см;
3)	швы накладывают поверхностно рассасывающимися нитями, расстояние вкола
и выкола от края раны 1—2 см;
4)	швы накладывают на всю глубину рассасывающимися нитями, расстояние вкола
и выкола от края раны 2—3 см.
18.	Оставление дренажа после обычной холецистэктомии обосновано:
1)	кровотечением из пузырной артерии;
2)	желчеистечением из дополнительного желчного протока;
3)	необходимостью предотвращения сращений с ложем желчного пузыря;
4)	забытыми камнями;
5)	инфекцией.
415
ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ЖИВОТА
19.	Чаще других при холецистэктомии повреждается:
1)	левая печеночная артерия;
2)	общая печеночная артерия;
3)	нижняя брыжеечная артерия;
4)	верхняя брыжеечная артерия;
5)	правая печеночная артерия.
20.	При повреждении воротной вены наиболее целесообразно выполнить:
1)	перевязку воротной вены;
2)	наложение шва на место повреждения;
3)	наложение межсосудистого анастомоза;
4)	наложение обходного шунта.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1—3	7 — 2, 4, 1	14 — 2, 4,5
2—1	8 — 2, 4, 3, 1	15 — 2
ЗА — 1,2,4	9 — 2	16—1
ЗБ —1,2, 3	10 — 2	17 — 4
4—1	11—3	18 — 2
5 — 2	12 — 3	19 — 5
6 — 4	13 — 3	20 — 2
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
И ТАЗА
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ
ПРОСТРАНСТВО
Границами поясничной области являются: сверху — XII ребра, снизу —
подвздошные гребни и крестец; латерально — задние подмышечные линии
(линия Лесгафта — вертикаль, опущенная от конца XI ребра к подвздош-
ному гребню).
Задняя срединная линия тела (по остистым отросткам) делит поясничную
область на две половины. В каждой половине выделяют медиальную
поясничную область (позвоночную) и латеральную.
Поясничная область соответствует задней стенке полости живота.
В поясничной области выделяют три слоя мышц, расположенных в футлярах,
образуемых грудопоясничной фасцией. Первый от поверхности тела
мышечный слой образован двумя мышцами: широчайшей мышцей спины
и наружной косой мышцей живота. Книзу между их краями образуется
поясничный треугольник, снизу ограниченный подвздошным гребнем. Дно
треугольника образует внутренняя косая мышца живота (рис. 253, а).
Треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут
проникать гнойники забрюшинной клетчатки, а иногда — и поясничные грыжи.
В состав второго мышечного слоя входят три мышцы: мышца,
выпрямляющая позвоночник (медиально), нижняя задняя зубчатая мышца
(латерально вверху) и внутренняя косая мышца (внизу). Между краями этих
мышц образуется поясничное пространство (ромб Лесгафта — Грюнфельда —
рис. 253, б). Дном его является апоневроз поперечной мышцы живота.
Через него также могут выходить гнойники из забрюшинного пространства.
Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной
мышцей живота (рис. 253, в). По ее передней поверхности под фасцией в
косом направлении изнутри кнаружи и сверху вниз проходят подреберный,
подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, а по передней поверх-
ности большой поясничной мышцы располагается бедренно-половой нерв.
Между задним листком внутрибрюшинной фасции, покрывающей мышцы
поясницы и таза, и задним листком брюшины (спереди) расположено
забрюшинное пространство (рис. 253, г). Сверху оно ограничено диафраг-
мой, а снизу граница определяется условно по пограничной линии таза. В
забрюшинном пространстве содержатся внутренние органы, сосуды и нервы,
клетчатка и фасции.
На уровне задней подмышечной линии происходит переход переднего
листка внутрибрюшинной фасции в задний листок. В месте стыка двух
фасций имеется плотное сращение с брюшиной (фасциальный узел), которое
27 Заказ № 178
417
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
253. Поясничная область.
а — подкожная клетчатка и поверхностные мышцы; поясничный треугольник; б — внутренняя косая мышца
живота и нижняя задняя зубчатая мышца; в — поперечная мышца живота; г — клетчатка забрюшинного
пространства, прилегающая к поясничной области. 1 — широчайшая мышца спины; 2 — подкожные вены;
3, 24 — наружная косая мышца живота; 4 — боковая кожная ветвь подреберного нерва; 5 — боковая кожная
ветвь подвздошно-подчревного нерва; 6 — подвздошный гребень; 7—внутренняя косая мышца живота; 8
— поясничный треугольник; 9— пояснично-ягодичная жировая клетчатка; 10— дорсальная ветвь поясничной
артерии; 11 — верхние ветви ягодичных нервов; 12 — нижняя задняя зубчатая мышца; 13 — апоневроз
поперечной мышцы живота; 14 — сухожильный промежуток поясницы; 15 — XII ребро; 16 — наружная
межреберная мышца; 17 — межреберный сосудисто-нервный пучок; 18 — широчайшая мышца спины; 19 —
подреберный нерв; 20 — подреберные артерия и вена; 21 — поясничные ветви подвздошно-поясничного
нерва; 22 — грудопоясничная фасция; 23 — задние межреберные сосуды; 25— межреберный нерв; 26 —
поперечная мышца живота; 27 — боковая абдоминальная кожная ветвь подреберного нерва; 28 — общий
ствол подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов; 29— мышца, выпрямляющая позвоночник;
30 — клетчатка, расположенная под грудопоясничной фасцией; 31 — подреберный сосудисто-нервный пучок;
32 — позадипочечная фасция; 33 — забрюшинная клетчатка; 34 — поперечная фасция; 35 — квадратная
мышца поясницы; 36 — поясничные артерия и вена.
418
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
препятствует распространению гнойных процессов из забрюшинного про-
странства на переднюю брюшную стенку [Кованов В.В., 1995] Другие
авторы (Рылюк А Ф.) не разделяют указанного утверждения От места стыка
внутрибрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края
почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих
спереди и сзади каждой почки. Они называются соответственно: предпо-
чечная фасция и започечная фасция (рис. 254).
В забрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя: около-
ободочная клетчатка, околопочечная клетчатка и собственно забрюшинное
клетчаточное пространство.
Околоободочная клетчатка — первый клетчаточный слой забрюшинного
пространства спереди. Его передней границей являются толстая кишка и
брюшина бокового канала. Снаружи он ограничен общим листком забрю-
шинной фасции, сзади — предпочечной фасцией. Верхняя граница клетчатки
доходит до углов толстой кишки, нижняя заканчивается справа в области
слепой кишки, а слева — в области начальной части сигмовидной кишки.
Околоободочная клетчатка относительно изолированна и имеет вид
узкой ленты на задних и боковых поверхностях восходящей и нисходящей
частей толстой кишки.
Околопочечная клетчатка (жировая капсула почки) расположена между
предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади. Наибольшее количество
клетчатки расположено у нижнего полюса почки. Околопочечная клетчатка
почти полностью изолирована фасциальным мешком. Содержимое мешка —
особый бурый жир. У наружного и верхнего краев почки фасции сращены, в
области ворот фасциальные листки также подходят друг к другу и срастаются
с сосудистым влагалищем почечных сосудов. Не замкнутыми наглухо остаются
внутренние части фасциального мешка, где проходит мочеточник. В этом месте
околопочечная клетчатка переходит в околомочеточниковую в виде узкой щели.
Околомочеточниковая клетчатка распространяется вдоль мочеточника на всем
его протяжении и отграничена фасциальными листками от остальных клегча-
точных пространств. По фасциальной щели вдоль мочеточника гнойник при
гнойном паранефрите может опускаться вниз и достигать околопузырной
клетчатки у мужчин (вторичный парацистит) или околоматочной клетчатки у
женщин (вторичный параметрит). По этому же фасциальному каналу распро-
страняется новокаин при паранефральной блокаде.
Гнойный процесс в околопочечной клетчатке (паранефрит) вскрываюз
посредством люмботомии.
Собственно забрюшинное пространство расположено между позадипочеч-
ной и внутрибрюшинной фасциями, покрывающими мышцы поясничной
области (поперечная, поясничная, подвздошная, квадратная мышцы). Фас-
ция, покрывающая мышцы поясницы и подвздошной ямки, является задней
границей собственно забрюшинного пространства. Значительный слой
забрюшинной клетчатки расположен в области подвздошной ямки. Верхняя
граница клетчатки соответствует линии XI ребра, нижняя — пограничной
линии таза.
Медиальной границей собственно забрюшинного пространства является
поясничный отдел позвоночника.
Гнойные процессы в забрюшинном пространстве называются ретропе-
ритонитами, или забрюшинными флегмонами (забрюшинные гнойники). По
характеру распространения забрюшинные гнойные процессы могут быть
изолированными (абцессы) и распространенными (флегмоны).
419
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
254. Топография фасций, клетчаточных
пространств забрюшинного пространства.
а — горизонтальный разрез: б — сагиттальный
разрез. 1 — брюшина; 2 — медиальная ножка диа-
фрагмы; 3 — забрюшинная клетчатка; 4 — восхо-
дящая ободочная кишка; 5 — нижняя полая вена;
6 — предпочечная фасция; 7 — поперечная фасция;
8 — поперечная мышца живота; 9 — внутренняя
косая мышца живота: 10 — наружная косая мышца
живота: 11 — поверхностная фасция; 12 — боль-
шая поясничная мышца; 13 — квадратная фасция,
14 — квадратная мышца поясницы; 15 — мышца,
выпрямляющая позвоночник; 17 — грудопоясничная
фасция (поверхностный листок); 18 — остистый
отросток; 19— грудопоясничная фасция (глубокий
листок); 20 — сухожилие поперечной мышцы жи-
вота; 21 — околопочечное жировое тело; 22 —
позадипочечная фасция; 23 — paracolon; 24 — почка;
25— предпочечная фасция; 26— мочеточник: 27 —
нисходящая ободочная кишка; 28 — аорта; 29—
левый боковой канал; 30 — левая брыжеечная
пазуха; 31 — корень брыжейки; 32 — правая бры-
жеечная пазуха; 33 — правый боковой канал; 34 —
диафрагмальная плевра; 35 — диафрагма; 36 —
диафрагмальная фасция: 37 — надпочечник; 38 —
дупликатура предпочечной фасции, образующая
капсулу надпочечника; 39 — соединительноткан-
ные перемычки, замыкающие влагалище почки
снизу; 40 — околомочеточниковая клетчатка; 41 —
червеобразный отросток; 42 — фасция, окружаю-
щая общие подвздошные сосуды; 43 — подвздошная
мышца; 44 — подвздошная фасция; 45— подвздош-
ный гребень; 46 — забрюшинное пространство; 47 —
фасция квадратной мышцы поясницы; 48 — боковая
дугообразная связка диафрагмы: 49 — XII ребро;
50 — грудопоясничная фасция: 51 — XI ребро; 52 —
реберная плевра.
420
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
255. Синтопия почек (вид спереди).
1, 13— надпочечники; 2 — верхняя часть почки (желудочная поверхность); 3—селезеночно-почечная связка;
4 — селезеночные сосуды; 5 — латеральный край почки (селезеночная поверхность); 6 — левый изгиб
ободочной кишки; 7 — восходящая ветвь левой ободочной артерии; 8 — поджелудочная железа; 9 —
восходящая ветвь правой ободочной артерии; Ю— правый изгиб ободочной кишки; 11 — печеночная по-
верхность правой почки; 12 — двенадцатиперстная кишка.
Гнойный процесс в собственно забрюшинном пространстве может
распространиться как кверху, так и книзу по клетчатке таза на •бедро через
сосудистую лакуну (бедренный канал) вдоль бедренной артерии.
При расплавлении гноем фасции поясничной мышцы (фасция в верхних
частях более слабая) возможен глубокий затек на бедро в область его
приводящих мышц.
Если гнойный процесс достигает диафрагмы, то в зоне пояснично-ре-
берного треугольника в процесс может вовлекаться плевра плеврального
синуса с образованием реактивного плеврита (в зоне треугольника мышца
отсутствует, и процесс легко переходит на плевру). Более высокое
распространение гноя под диафрагму приводит к инфицированию заднего
средостения и возникновению заднего гнойного медиастинита.
Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхней
части забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника, на
уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков. Правая
почка, как правило, расположена ниже левой.
Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать
переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний
(вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На внутреннем крае ее
расположены почечные ворота. Вертикальный размер почки — 10—12 см,
поперечный — 6—8 см, толщина — 3—5 см (рис. 255).
421
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
В воротах почки сзади располагается почечная лоханка с началом
мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более
кпереди и выше — почечная вена с образующими ее ветвями, а также ветви
почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы. Все перечис-
ленные образования составляют так называемую почечную ножку.
Позади почки, за фасциальным листком, расположены поясничная часть
диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы
живота и кнутри — поясничная мышца.
За верхней половиной, или верхним полюсом, почки, лежащим выше
XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус. Сверху
и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой
в капсуле лежит надпочечник. Спереди к правой почке прилежат печень
(у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (у ворот). Перечис-
ленные части указанных органов отделены от почки предпочечной фасцией
и рыхлой клетчаткой.
К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка (у наружного
края), дно желудка (у верхнего полюса), хвост поджелудочной железы
(у почечных ворот) и левый изгиб ободочной кишки (у наружного края
нижнего полюса). Здесь же спереди от позвоночника лежат: слева — брюшная
аорта, справа — нижняя полая вена.
Почечные артерии отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже
верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут
к воротам почек. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой
вены, она длиннее левой. От обеих почечных артерий отходят вверх верхние
надпочечниковые, а вниз — мочеточниковые артерии.
У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более
крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они
образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. В области
лоханки артерии лежат спереди. Иногда задняя ветвь проходит позади
лоханки, что чрезвычайно опасно при пиелолитотомии.
Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить пять
относительно самостоятельных, с точки зрения кровоснабжения, зон — пять
почечных сегментов, к которым проходят одноименные артериальные ветви.
Передняя ветвь почечной артерии снабжает кровью четыре из них, отдавая
артерии: верхнего сегмента, верхнего переднего сегмента, нижнего переднего
сегмента и нижнего сегмента.
Однако мочевыделительные и мочевыводящие пути (клубочки, канальцы
и чашки) ни в коей мере не соответствуют артериальным сегментам, в
связи с чем резекцию сегмента почки выполнить нельзя, кроме резекции
полюсов (верхнего или нижнего).
Примерно у трети людей имеются добавочные (полюсные) артерии,
которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего
у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру
основного ствола, поэтому при выделении почки необходимо тщательно
перевязывать все сосуды, идущие к ее воротам. При ранении или отрыве
полюсная артерия может быть источником кровотечения, а ее перевязка
может привести к некрозу.
Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, короткая правая
почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и
до впадения пересекает аорту спереди. Если вена пересекает аорту сзади,
то резко нарушается венозный отток и формируется гидронефроз.
422
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
В почечные вены впадает
часть вен надпочечников, а в
левую почечную вену, кроме
того,— левая яичковая (яичнико-
вая) вена.
Вены почек и их притоки из
системы нижней полой вены ана-
стомозируют с венами системы
воротной вены печени, образуя
портокавальные анастомозы с
селезеночной, подвздошно-обо-
дочной и сигмовидной венами.
Лимфатические сосуды почки
образуют две системы: поверх-
ностную и глубокую. Поверхно-
стные сосуды располагаются в
фиброзной капсуле почки.
256. Надпочечник.
1 — левая нижняя диафрагмальная артерия; 2 — средняя
надпочечниковая артерия; 3 — верхние надпочечниковые
артерии; 4 — надпочечник; 5 — почка; 6 — нижняя надпо-
чечниковая артерия; 7—почечная артерия; 8— звездча-
тые вены почки; 9— левая яичковая (яичниковая) вена;
10— яичковые (яичниковые) артерии; 11 — правая яичковая
(яичниковая) вена; 12 — почечная вена; 13 — верхняя бры-
жеечная артерия; 14 — надпочечниковая вена; 15 — нижняя
полая вена; 16 — аорта; 17—чревный ствол.
Надпочечники располагаются
над верхними полюсами почек,
на уровне XI—XII грудных по-
звонков. Они заключены в фас-
циальные капсулы, образован-
ные за счет почечных фасций, и
задними поверхностями приле-
жат к поясничной части диа-
фрагмы.
Артериальное кровоснабже-
ние каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней
надпочечниковыми артериями, из которых верхняя является ветвью нижней
диафрагмальной артерии, средняя — ветвью брюшной аорты, нижняя —
первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единст-
венной надпочечниковой вене. Левая надпочечниковая вена впадает в левую
почечную, правая — в правую почечную или в нижнюю полую вену (рис. 256).
Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, а также
ветвями чревных и блуждающего нервов. У надпочечника имеется собст-
венная фасция, поэтому при опущении почек надпочечник не опускается.
Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные
трубки. Длина мочеточников у мужчин составляет 30—32 см, у женщин —
27—29 см.
Различают две части мочеточника: брюшинную, расположенную забрю-
шинно, и тазовую, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. В
мочеточнике имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в
мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных
сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь.
В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи
с чем именно здесь чаще всего происходит задержка выходящих из лоханки
мочевых камней. В расширенных участках диаметр мочеточников равен
0,5—1 см.
Мочеточники лежат непосредственно за брюшиной сзади частично на
подвздошной мышце и в нижнем отделе поясничной области пересекают
сосуды яичка (яичника), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне
423
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
пограничной линии таза мочеточники пересекают подвздошные сосуды,
располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосудами
мочеточники своей задней поверхностью соприкасаются с бедренно-половым
нервом; этой близостью объясняется иррадиация болей при прохождении камня
через мочеточник в паховую область и наружние половые органы.
В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным
образом почечная и яичковая (яичниковая) артерии.
Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной
аорты и нижней полой вены. Брюшная часть мочеточников иннервируется
от почечного сплетения, тазовый — от подчревного сплетения.
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, на предпо-
звоночной фасции, слева от средней линии позвоночника. На уровне fV—V
поясничных позвонков она делится на две общие подвздошные артерии
(рис. 257). Длина ее в среднем равна 13—14 см. Слева от аорты находится
поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплете-
ние, справа — нижняя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной части аорты
располагаются левые поясничные лимфатические узлы.
Ветви брюшной аорты подразделяются на пристеночные и висцеральные.
Пристеночные (париетальные) ветви:
1)	правая и левая нижние диафрагмальные артерии;
2)	поясничные артерии, парные (их четыре), отходят от задней
поверхности аорты;
3)	срединная крестцовая артерия — тонкий сосуд, начинается на уровне
V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления
на общие подвздошные артерии, снабжает кровью подвздошно-поясничную
мышцу, крестец и копчик.
Висцеральные ветви:
1)	чревный ствол, делится на три ветви—левую желудочную, общую
печеночную и селезеночную артерии;
2)	верхняя брыжеечная артерия;
3)	средняя надпочечниковая артерия;
4)	почечные артерии;
5)	артерии яичка (яичника), парные, отходят от боковой поверхности
брюшной аорты несколько ниже почечной артерии; идут забрюшинно,
пересекая на своем пути мочеточники и наружные повздошные артерии; у
мужчин они через паховый канал направляются к яичку, у женщин — через
связку, подвешивающую яичник, к яичникам и маточным трубам;
6)	нижняя брыжеечная артерия, отдает левую ободочную артерию,
сигмовидную артерию и верхнюю прямокишечную артерию.
Аорта делится на общие подвздошные артерии, их длина составляет
5—7 см. Общая подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного
сочленения делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия направляется по стенке малого таза к
середине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну на
бедро, где называется уже бедренной артерией. Наружная подвздошная
артерия отдает мышечные ветви к подвздошно-поясничной мышце, нижнюю
надчревную артерию, верхнюю надчревную артерию и глубокую артерию,
огибающую подвздошную кость.
Внутренняя подвздошная артерия опускается забрюшинно по стенке
малого таза к большому седалищному отверстию, на уровне верхнего края
которого она делится на переднюю и заднюю ветви.
424
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
257. Брюшная часть аорты.
1 — печеночные вены; 2 — чревный ствол; 3 — пищевод; 4 — левая почка; 5 — диафрагма (левый купол);
6 — левая почечная вена; 7 — левая почечная артерия; 8 — левая яичковая артерия; 9 — левая яичковая
вена; 10 — левый мочеточник; 11 — нижняя брыжеечная артерия; 12 — брюшная аорта; 13—большая
поясничная мышца; 14 —левая общая подвздошная артерия; 15 — левая общая подвздошная вена; 16 —
средняя крестцовая артерия; 17 — левая внутренняя подвздошная вена; 18 — левая внутренняя подвздошная
артерия; 19 —левая наружная подвздошная артерия; 20 —левая наружная подвздошная вена; 21 — правые
общие подвздошные сосуды; 22 — правый мочеточник; 23 — нижняя полая вена; 24 —правая яичковая
артерия; 25 — правая яичковая вена; 26 — правая почка; 27 — правая почечная вена; 28 — верхняя брыжеечная
артерия; 29 — диафрагма (правый купол).
425
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV—V поясничных
позвонков из слияния двух общих подвздошных вен (см. рис. 396). От
места своего начала она поднимается вверх, располагаясь спереди
позвоночника.
В нижнюю полую вену впадают следующие париетальные и висцеральные
вены.
Париетальные (пристеночные) вены:
1) поясничные вены, по четыре с каждой стороны;
2) нижняя диафрагмальная вена, парная.
Висцеральные вены:
1)	яичковая (яичниковая) вена, парная; правая впадает непосредственно
в нижнюю полую вену, левая — в почечную вену;
2)	почечные вены;
3)	надпочечниковые вены, парные; левая впадает в левую почечную
вену, правая — непосредственно в нижнюю полую вену;
4)	печеночные вены (4—6), впадают в нижнюю полую вену по выходе
из паренхимы печени на протяжении заднего края печени.
Непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева) поднимаются по
переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продол-
жением восходящих поясничных вен, и проникают через диафрагму в
грудную полость.
Лимфатическая система забрюшинного пространства. Основные группы
забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль брюшной
аорты, нижней полой вены и их крупных ветвей (рис. 258). Эфферентные
сосуды образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы.
Последние преимущественно на уровне II поясничного позвонка, объеди-
няясь, образуют грудной проток.
Расширение нижней части грудного протока (на уровне правой ножки
диафрагмы) называется цистерной грудного протока, встречается у 52%
взрослых (своими сокращениями диафрагма способствует продвижению
лимфы вверх по протоку).
Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представ-
лены поясничным и кресцовым отделами симпатического ствола и его
ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также
вегетативными нервными сплетениями с их узлами.
Самым крупным вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрю-
шинном пространстве, является чревное. Оно располагается на уровне XII
грудного позвонка на передней поверхности аорты по бокам от чревного
ствола. Нижней границей его считается уровень отхождения от аорты
почечных артерий.
Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, межбрыжеечное сплетение
и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, имеющее одноименный
узел.
Спускаясь к мысу, все ветви брюшного аортального сплетения форми-
руют верхнее подчревное сплетение, или предкрестцовый нерв. Оно
расходится в стороны и опускается в полость малого таза в виде правого
и левого нижних подчревных сплетений.
Кроме парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетатив-
ных сплетениях брюшной полости и таза имеются афферентные чувстви-
тельные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних
органов.
426
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
15	14
258. Лимфатические сосуды и узлы забрюшинного пространства.
1 — чревные лимфатические узлы; 2—диафрагма; 3—селезенка; 4 — селезеночная артерия; 5 — подже-
лудочно-селезеночные лимфатические узлы; 6 — чревный ствол; 7 — поджелудочная железа; 8 — брыжеечные
лимфатические узлы; 9 — поясничные лимфатические узлы; 10 —яичниковые артерия и вена; 11 —
внутренние подвздошные лимфатические узлы; 12 — подвздошные лимфатические узлы; 13 — маточная
труба; 14 — матка; 15 —мочевой пузырь; 16—наружные подвздошные артерия и вена; 17 — внутренние
подвздошные артерия и вена; 18 —нижние брыжеечные лимфатические узлы; 19 — мочеточник; 20 —
почка; 21 — почечные артерия и вена; 22—надпочечник; 23 —нижняя полая вена: 24 —печень; 25 — пе-
ченочные лимфатические узлы.
I
427
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
259. Этажи полости таза.
I — брюшинный отдел таза; II — подбрюшинный от-
дел таза; III — подкожный отдел таза. 1 — брюшина;
2 — матка; 3 — мышца, поднимающая задний проход;
4 — влагалище.
ТАЗ
Костная основа таза образована
двумя тазовыми костями, крестцом
и копчиком. Полость таза является
вместилищем петель тонкой и части
толстой кишки и мочеполовых ор-
ганов. Верхними наружными ориен-
тирами таза являются лобковые и
подвздошные кости, крестец. Ниж-
нюю часть ограничивают копчик,
седалищные бугры и большие вер-
телы бедренных костей. Выход из
таза закрыт мышцами и фасциями
промежности, образующими диа-
фрагму таза.
В области дна таза, образован-
ного фасциями и мышцами, выделя-
ют диафрагму таза и мочеполовую
диафрагму. Диафрагма таза образо-
вана главным образом мышцей, под-
нимающей задний проход. Ее мы-
шечные волокна, соединяясь с пуч-
ками противоположной стороны, охватывают стенку нижней части прямой
кишки и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера
заднего прохода.
Мочеполовая диафрагма представляет собой глубокую поперечную мышцу
промежности, которая заполняет угол между нижними ветвями лобковых и
седалищных костей. Ниже диафрагмы располагается область промежности.
Таз разделяют на большой и малый. Границей между ними является
пограничная линия. Полость малого таза делят на три отдела (этажа):
брюшинный, подбрюшинный и подкожный (рис. 259).
Брюшинный отдел. В мужском тазе брюшина с передней стенки живота
переходит на стенку мочевого пузыря, образуя ближе к лобковому симфизу
поперечную пузырную складку, которая перемещается с пузырем. Эту
особенность используют при пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных
оперативных вмешательствах на нем. У мужчин брюшина, спускаясь по
задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края ампул семявы-
носящих протоков, верхушки семенных пузырьков и переходит на прямую
кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление (рис. 260). Дно прямо-
кишечно-пузырного углубления фиксировано к сухожильному центру про-
межности брюшинно-промежностным апоневрозом и является самой низкой
точкой тазовой части брюшной полости.
По направлению кверху брюшина заходит на боковые стенки прямой
кишки, на уровне III крестцового позвонка охватывает кишку со всех
сторон. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и
тазовой частью сигмовидной кишки.
У женщин брюшина при переходе с задней поверхности мочевого пузыря
на переднюю поверхность матки образует неглубокое пузырно-маточное
углубление. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшннно.
Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается к заднему
428
ТАЗ
260. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза мужчины.
1— общие подвздошные артерия и вена; 2 — прямая кишка; 3 — прямокишечно-пузырное углубление; 4—
поперечные складки прямой кишки; 5 — мышца, поднимающая задний проход; 6 — внутренний сфинктер
заднего прохода; 7 — наружный сфинктер заднего прохода; 8 — заднепроходный канал; 9 — мочеиспуска-
тельный канал (предстательная часть); 10—-сфинктер мочеиспускательного канала; 11 — мочеиспуска-
тельный канал (перепончатая часть); 12 — глубокая поперечная мышца промежности; 13 — луковично-
губчатая мышца; 14 — перегородка мошонки; 15 — ладьевидная ямка уретры; 16 —крайняя плоть; 17 —
губчатое тело полового члена; 18 — уретра (губчатая часть); 19 — ячейки губчатого тела; 20 —
перегородка полового члена; 21 — тело полового члена; 22 — предстательное венозное сплетение; 23 —
лобковый симфиз; 24 — позадипобковое пространство; 25 — внутреннее отверстие мочеиспускательного
канала; 26 — отверстие мочеточника и межмочеточниковая складка; 27 — мочевой пузырь; 28 — мышечная
оболочка мочевого пузыря; 29—контуры семявыносящего протока; 30 — контур большой поясничной
мышцы; 31—контур мочеточника.
429
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
261. Взаимоотношения брюшины и органов малого таза женщины.
1 — маточная труба 2— яичник; 3— матка; 4 — прямая кишка; 5 — задний свод влагалища: 6—передний
свод влагалища: 7— отверстие влагалища; 8 — мочеиспускательный канал; 9 — тело клитора; 10 — лоб-
ковый симфиз; 11 — мочевой пузырь.
своду влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое
прямокишечно-маточное углубление (рис. 261).
Дупликатуры брюшины, направленные в стороны от матки к боковым
стенкам таза, называют широкой связкой матки. Между листками широкой
связки матки находятся маточная труба, собственная связка яичника, круглая
связка матки и идущие к яичнику яичниковые артерия и вена, лежащие в
связке, поддерживающей яичник. В основании связки лежат мочеточник,
маточная артерия, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное
сплетение. Кроме широких связок, матку в ее положении укрепляют круглые
связки, прямокишечно-маточные и крестцово-маточные связки и мышцы
мочеполовой диафрагмы, к которой фиксировано влагалище.
430
ТАЗ
262. Клетчаточные пространства женского
таза (поперечный разрез).
1 — предпузырное пространство; 2 — околопузыр-
ное пространство; 3 — пузырно-влагапищное про-
странство; 4 — мышца, поднимающая задний проход;
5 — прямокишечно-влагалищное пространство; 6 —
параректальное пространство; 7 — позадипрямоки-
шечное пространство; В — прямокишечная фасция;
9 — крестцово-маточная связка; 10— широкая связка
матки; 11—пузырно-маточная связка; 12 — пузыр-
ная фасция; 13 — лобково-пузырная связка.
Яичники располагаются позади
широкой связки матки ближе к
боковым стенкам таза. При помощи
связок яичники соединены с углами
матки, а при помощи подвешиваю-
щих связок они фиксированы к
боковым стенкам таза.
Подбрюшинный отдел таза распо-
ложен между брюшиной и парие-
тальной фасцией, вмещает части ор-
ганов, не имеющие брюшинного по-
крова, конечные части мочеточни-
ков, семявыносящие протоки, семен-
ные пузырьки, предстательную же-
лезу, у женщин — шейку матки и
часть влагалища, сосуды, нервы,
лимфатические узлы и окружающую
их рыхлую жировую клетчатку.
В подбрюшинном отделе малого
таза в сагиттальной плоскости про-
ходят два отрога фасции; спереди
они прикрепляются у медиального
края внутреннего отверстия запира-
тельного канала, затем, следуя спе-
реди назад, сливаются с фасциями
мочевого пузыря, прямой кишки и
прикрепляются к передней поверх-
ности крестца, ближе к крестцово-подвздошному сочленению. В каждом из
отрогов располагаются висцеральные ветви сосудов и нервов, идущих к
органам таза.
Во фронтальной плоскости, как было отмечено, между мочевым пузырем,
предстательной железой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой
и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апонев-
роз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает
передней поверхности крестца. Таким образом, можно выделить следующие
париетальные клетчаточные пространства; предпузырное, позадипузырное,
позадипрямокишечное и два боковых (рис. 262).
Позадилобковое клетчаточное пространство расположено между лобко-
вым симфизом и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Оно делится на
предбрюшинное (кпереди) и предпузырное пространства. Предпузырное
пространство — относительно замкнутое, треугольной формы, ограничено
спереди лобковым симфизом, а сзади предпузырной фасцией, с боков
фиксировано облитерированными пупочными артериями. Предпузырное
пространство таза по ходу бедренного канала сообщается с клетчаткой
передней поверхности бедра, а по ходу пузырных сосудов — с боковым
клетчаточным пространством таза.
Через предпузырное пространство осуществляют внебрюшинный доступ
к мочевому пузырю при наложении надлобкового свища.
Позадипузырное клетчаточное пространство располагается между задней
стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной
фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков это простран-
431
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
ство ограничено уже описанными сагиттальными фасциальными отрогами.
Дном служит мочеполовая диафрагма таза. У мужчин здесь располагаются
предстательная железа, имеющая прочную фасциальную капсулу, конечные
части мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные
пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.
Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут
распространяться в клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область
пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетча-
гочное пространство по ходу мочеточников, в мочеиспускательный канал,
в прямую кишку.
Боковое клетчаточное пространство таза (правое и левое) располагается
между париетальной и висцеральной фасциями таза. Нижней границей этого
пространства является пристеночная фасция, покрывающая сверху мышцу,
поднимающую задний проход. Сзади имеется сообщение с позадикишечным
пристеночным пространством. Снизу боковые клетчаточные пространства
могут сообщаться с седалищно-прямокишечной клетчаткой, если имеются
щели в толще мышцы, поднимающей задний проход, или через щели между
этой мышцей и внутренней запирательной.
Таким образом, боковые клетчаточные пространства сообщаются с
висцеральными клетчаточными пространствами всех органов таза.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между
прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади. От
боковых пространств таза это клетчаточное пространство отграничено
сагиттальными отрогами, идущими в направлении крестцово-подвздошного
сочленения. Нижнюю границу его образует копчиковая мышца.
В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства вверху
располагается верхняя прямокишечная артерия, затем — срединная и ветви
латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола,
ветви от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга,
крестцовые лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков из позадипрямокишечного простран-
ства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые
пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное
пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
Оперативные доступы к позадипрямокишечному клетчаточному про-
странству таза осуществляют через дугообразный или срединный разрез
между вершиной копчика и задним проходом, либо производят резекцию
копчика и крестца не выше III крестцового позвонка.
Сосуды нодбрюишнного отдела. На уровне крестцово-подвздошного сочле-
нения общие подвздошные артерии делятся на наружную и внутреннюю
ветви (рис. 263). Внутренняя подвздошная артерия направляется вниз —
назад и через 1,5—5 см делится на переднюю и заднюю ветви. От передней
ветви отходят верхняя и нижняя пузырные артерии маточная, средняя
прямокишечная и некоторые пристеночные (пупочная, запирательная,
нижняя ягодичная, внутренняя половая). От задней ветви отходят присте-
ночные артерии (подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, верхняя
ягодичная). Внутренние половые артерии через малое седалищное отверстие
проникают в седалищно-прямокишечную ямку.
Венозная кровь от органов таза оттекает в венозные сплетения (мочепу-
зырное, предстательное, маточное, влагалищное). Последние дают начало
одноименным с артериями, обычно двойным, венам, которые совместно с
432
ТАЗ
пристеночными венами
(верхними и нижними
ягодичными, запиратель-
ными, латеральными кре-
стцовыми, внутренними
половыми) формируют
внутреннюю подвздош-
ную вену. Кровь от пря-
мокишечного венозного
сплетения по верхней пря-
мокишечной вене частич-
но оттекает в систему
воротной вены.
Лимфатические узлы
таза представлены под-
вздошными, внутренними
подвздошными и крест-
цовыми узлами (см.
рис. 258). Подвздошные
узлы располагаются
вдоль наружных (нижние)
и общих (верхние) под-
вздошных артерий и вен
(от 3 до 16 узлов) и
принимают лимфу от
нижней конечности, на-
ружных половых орга-
нов, нижней половины
передней стенки живота.
Прямая кишка начи-
нается на уровне верхнего
края III крестцового по-
263. Артерии тазовых органов женщины.
1 — брюшная аорта; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — общая
подвздошная артерия; 4— наружная подвздошная артерия; 5 —
внутренняя подвздошная артерия; 6 — верхняя ягодичная артерия;
7 — нижняя ягодичная артерия; 8, 17—маточная артерия; 9 —
пупочная артерия; 10 — пузырные артерии; 11 — влагалищная
артерия; 12 — внутренняя половая артерия; 13 — промежностная
артерия; 14 — нижняя прямокишечная артерия; 15 — артерия кли-
тора; 16 — средняя прямокишечная артерия; 18 — трубная ветвь
маточной артерии; 19—яичниковая ветвь маточной артерии; 20—
яичниковая, артерия: 21 — средняя крестцовая артерия.
звонка и заканчивается
задним проходом на про-
межности. Начало пря-
мой кишки обозначается
дистальной частью сиг-
мовидной, где ободочная
петля теряет свою бры-
жейку, после чего проис-
ходит переход ее из
брюшной полости в_под-
брющинное пространство
(подробнее см. в разделе «Строение прямой кишки»), В дистальной части кишка
сужается, образуя заднепроходный канал, длина которого составляет 2,5— 3 см.
Слизистая оболочка прямой кишки имеет три выраженные поперечные
складки, вдающиеся в просвет кишки. Средняя из них, наиболее выраженная,
располагается на правой стенке. Назначение этих складок — ослабление
давления каловых масс на тазовое дно.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из внутреннего кругового
и наружного продольного слоев.
28 Заказ № 178
433
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
264. Венозные сплетения прямой кишки.
1 — нижняя палая вена; 2 — нижняя брыжеечная вена; 3—
сигмовидные вены; 4 — верхняя прямокишечная вена; 5
— наружная подвздошная вена; 6 — внутренняя подвздош-
ная вена; 7 — запирательная вена; 8 — верхние пузырные
вены; 9 — средняя прямокишечная вена; 10 — внутренняя
половая вена; 11 — анастомозы между подслизистым и
подфасциальным венозными сплетениями прямой кишки;
12 — нижняя прямокишечная вена; 13 — анастомозы ме-
жду подслизистым и подкожным венозными сплетениями;
14 — геморроидальная зона; 15 — подкожное венозное
сплетение; 16 — подфасциальное венозное сплетение;
17 — общие подвздошные вены.
В промежностной части кру-
говой слой утолщается, образуя
внутренний сфинктер заднего
прохода.
Наружный сфинктер заднего
прохода имеет преобладающее
значение в запирательной функ-
ции. Он состоит из подкожной,
поверхностной и глубокой пор-
ций. Между наружным и внут-
ренним сфинктером существует
тесная функциональная связь.
На расстоянии 10 см от заднего
прохода кольцевидные мышцы об-
разуют еще одно утолщение —
третий (непроизвольный) сфинк-
тер.
Кровоснабжение прямой киш-
ки осуществляют пять артерий:
верхняя прямокишечная артерия
(непарная — конечная ветвь ниж-
ней брыжеечной артерии), сред-
няя прямокишечная артерия (пар-
ная из внутренней подвздошной
артерии) и нижняя прямокишеч-
ная артерия (парная из внутрен-
ней половой артерии).
Соответствующие артериям
вены образуют в стенке прямой
кишки сплетения (рис. 264). Раз-
личают подкожное сплетение (во-
круг заднего прохода), подслизи-
стое (зона геморроидальных уз-
лов) и подфасциальное. Венозный
отток осуществляется через верх-
нюю, среднюю и нижнюю пря-
мокишечные вены. Здесь форми-
руются портокавальные анасто-
мозы.
Отток лимфы от верхней час-
ти ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в
лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от средней части
прямой кишки — к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим
узлам, от нижней части — к паховым лимфатическим узлам.
В иннервации прямой кишки принимают участие нижнее брыжеечное, верхнее
и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Мочевой пузырь имеет форму овоида и располагается в переднем отделе
малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому
симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой
соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с
ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными
434
ТАЗ
пузырьками и конечными
частями мочеточников
(рис. 265). Сверху и с боков к
мочевому пузырю прилежат от-
деленные от него брюшиной
петли тонкой, сигмовидной, а
иногда поперечной ободочной
и слепой кишки. Нижняя по-
верхность мочевого пузыря и
начальная часть мочеиспуска-
тельного канала охвачены
предстательной железой. К бо-
ковым поверхностям мочевого
пузыря на некотором протяже-
нии примыкает семявыносящий
проток.
В мочевом пузыре различа-
ют верхушку, тело, дно и шейку
(часть мочевого пузыря, пере-
ходящая в мочеиспускательный
канал). Мочевой пузырь имеет
хорошо выраженные мышеч-
ный и подслизистый слои,
вследствие чего слизистая обо-
лочка образует складки. В об-
ласти дна пузыря складки и
подслизистый слой отсутству-
ют, здесь образуется треуголь-
ная площадка, в передней части
которой расположено внутрен-
нее отверстие мочеиспускатель-
ного канала. В основании тре-
угольника имеется складка, со-
единяющая устья обоих моче-
точников. Непроизвольный
сфинктер мочевого пузыря
охватывает начальную часть
265. Задняя поверхность мочевого пузыря и моче-
половой диафрагмы.
1 — мочевой пузырь; 2 — брюшина; 3 — мочеточник; 4 —
семявыносящий проток; 5 — ампула семявыносящего про-
тока; 6—семенной пузырек; 7 — выделительный проток:
8 — вархушка предстательной железы; 9 — мочеиспуска-
тельный канал (перепончатая часть); 10 — луковично-урет-
ральная железа; 11 — глубокая поперечная мышца промеж-
ности; 12 — мочеполовая диафрегма; 13 — верхняя фасция
мочеполовой диафрагмы; 14 — нижняя фасция мочеполовой
диафрегмы.
мочеиспускательного канала,
произвольный сфинктер расположен на уровне перепончатой части моче-
испускательного канала.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхней артерией,
идущей от пупочной артерии, и нижней, идущей непосредственно от
переднего ствола внутренней подвздошной артерии.
Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности
мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену. Отток
лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудов.
В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее
подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.
Предстательная железа располагается в подбрюшинном отделе малого
таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного
канала. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную
435
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
266. Отношение брюшины к органам малого таза (вид сверху)
1 — брюшная аорта; 2 — верхняя прямокишечная артерия; 3 — сигмовидная кишка; 4 — связка, подвеши-
вающая яичник; 5 — прямая кишка: 6 — прямокишечно-маточная складка; 7 — свод матки; 8 — наружная
подвздошная артерия; 9— наружная подвздошная вена; 10—верхушка мочевого пузыря; 11 — прямая
мышца живота; 12 — пирамидальная мышца; 13 — средняя пупочная складка; 14 — круглая связка матки;
15—маточная труба; 16 — яичник; 17—прямокишечно-маточное углубление; 18 — мочеточник; 19 — яич-
никовые артерия и вена; 20—большая поясничная мышца.
капсулу, от которой к лобковым костям идут связки. В железе различают
две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки открываются
в предстательную часть мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из
нижних пузырных артерий и средних прямокишечных артерий (из внутренней
подвздошной артерии). Вены образуют предстательное венозное сплетение,
которое сливается с мочепузырным сплетением и впадает во внутреннюю
подвздошную вену.
Тазовая часть семявыносящего протока расположена в подбрюшинном
отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового
436
ТАЗ
канала книзу и кзади, образуя ампулу семявыносящего протока. Кзади от
ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком
семенного пузырька, пронизывает тело предстательной железы и открывается
в предстательную часть мочеиспускательного канала. Семявыносящие
протоки снабжаются кровью по артериям семявыносящих протоков.
Особенности топографии женского малого таза. Матка располагается в
малом тазе между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади).
Она состоит из двух частей: верхней (тело матки и ее дно) и нижней (шейка
матки). В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части. Между
телом и шейкой матки выделяют перешеек. В свободном крае широких
связок матки заложены маточные трубы. У основания этих связок от шейки
матки к боковой стенке таза проходят мышечно-фиброзные пучки главной
связки матки (рис. 266). Передний листок широкой связки покрывает
круглую связку матки, идущую от угла матки к глубокому паховому кольцу.
Она состоит из фиброзно-мышечных волокон и содержит артерию круглой
связки матки (из нижней надчревной артерии). К заднему листку широкой
связки матки при помощи брыжейки фиксирован яичник. Часть широкой
связки, между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника,
называется брыжейкой маточной трубы (рис. 267).
Кровоснабжение матки (см. рис. 263) осуществляется двумя маточными
артериями (из внутренних подвздошных артерий), яичниковыми артериями
(из брюшной аорты) и артериями круглой связки матки (из нижних
надчревных артерий). Начало маточной артерии прикрыто сверху мочеточ-
ником.
Придатки матки. К придаткам матки относят маточные трубы и яичники.
Маточная труба — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной
полостью (см. рис. 267). Она заложена по верхнему краю широкой связки
матки между ее листками. Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 0,5
до 8 мм.
В трубе различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек,
ампулу и воронку.
Воронка маточной трубы имеет бахромки, окаймляющие брюшное
отверстие трубы.
Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные
пучки и способна к перистальтике. При воспалительных процессах
перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задержаться в
просвете трубы и, развиваясь (внематочная трубная беременность), вызвать
разрыв ее.
Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и
маточной артерий.
Яичник — парный орган размером 1,5x1,5x1 см, покрыт зародышевым
эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности
широкой связки матки и лежит в углублении париетальной брюшины —
яичниковой ямке (см. рис. 267). Маточный конец яичника связан с телом
матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец яичника
фиксирован связкой, подвешивающей яичник, к брюшине боковой стенки
таза.
Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника.
Медиальнее связки, подвешивающей яичник, под париетальной брюшиной
проходит мочеточник, что создает опасность его повреждения при операциях
на придатках матки.
437
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
267. Матка, маточная труба, яичник и часть влагалища (фронтальный разрез, вид сзади).
1 — отверстие маточной трубы; 2 — перешеечные складки; 3 — яичниковая ветвь; 4 — трубная ветвь;
5 — ампулярные складки; 6 — ампула трубы; 7—бахрома трубы; 8 — везикулярный фолликул яичника; 9—
строма яичника; 10—желтое тело; 11, 22 — круглая связка матки; 12 — маточная артерия; 13— полость
матки; 14 — влагалищная артерия; 15 — отверстие матки; 16 — передний столб складок; 17 — влагалищные
складки; 18— пальмовидные складки; 19 — канал шейки матки; 20—шейка матки; 21 — широкая связка
матки; 23 — брыжейка яичника; 24 — брыжейка трубы; 25 — собственная связка яичника; 26 — свод матки.
Кровоснабжение яичника осуществляется по яичниковой артерии, кото-
рая берет начало от брюшной части аорты на уровне I поясничного
позвонка, а также соответствующими ветвями маточной артерии. Анасто-
мозы маточной и яичниковой артерий располагаются под собственной
связкой яичника, в связи с чем при оперативных вмешательствах по поводу
внематочной беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту
связку.
Влагалище располагается в переднем отделе малого таза между мочевым
пузырем и прямой кишкой. Своим верхним концом влагалище окружает
шейку матки, нижний конец его открывается между малыми половыми
губами. К передней стенке влагалища прилежат дно мочевого пузыря и
мочеиспускательный канал. Вследствие этого при разрывах влагалища (роды,
травма) здесь нередко образуются пузырно-влагалищные свищи. К задней
стенке влагалища прилежит прямая кишка.
Между вдающейся во влагалище частью шейки матки и его стенками
образуются углубления — своды влагалища: передний и задний. Задний
свод наиболее глубокий. Через него осуществляют пункции полости
малого таза.
438
ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ
ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ
Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней
стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами
являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край
лобкового симфиза, сзади — верхушка копчика, с боков — седалищные
бугры.
Промежность отделена от медиальных частей области бедра промежно-
стно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших
ягодичных мышц. Акушерская промежность — участок между задней ко-
миссурой больших половых губ и задним проходом (рис. 268). Линией,
соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность
условно делится на два неравных треугольника: передний — мочеполовая
область — и задний — заднепроходная область. В области мочеполовой
диафрагмы таза у женщин проходят влагалище и мочеиспускательный канал,
у мужчин — мочеиспускательный канал.
В заднепроходной области располагается диафрагма таза, через которую
проходит прямая кишка.
К области промежности относятся также наружные мужские и женские
половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре
утолщается по направлению к боковым ее частям. У мужчин между корнем
мошонки и задним проходом находится шов промежности. Вокруг заднего
прохода имеются радиально расположенные складки кожи за счет сращения
мышечных волокон наружного сфинктера заднего прохода с кожей. Кожа
содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами.
Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены
в задней части промежности. В иннервации кожи промежности участвуют
ветви подвздошно-пахового нерва, полового нерва и промежностная ветвь
заднего кожного нерва бедра.
Заднепроходный треугольник промежности (см. рис. 268). В центре области
находится задний проход, окруженный полуовальными мышечными пучками
наружного сфинктера. Передняя часть этой мышцы сращена с сухожильным
центром. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода располагается
обильный слой жировой клетчатки, заполняющий седалищно-прямокишеч-
ную ямку.
Границами седалищно-прямокишечной ямки служат: изнутри наружный
сфинктер заднего прохода, снаружи — седалищный бугор, спереди — по-
верхностная поперечная мышца промежности, сзади — нижний край боль-
шой ягодичной мышцы. Стенками ямки являются: латерально — нижние 2/з
внутренней запирательной мышцы, покрытой прочной париетальной фас-
цией таза, в расщеплении которой проходит половой сосудисто-нервный
пучок (половой канал), сверху и изнутри — диафрагма таза, т. е. нижняя
поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрытая нижней
фасцией диафрагмы таза (рис. 269). Глубина ямки от поверхности кожи до
вершины угла у взрослого составляет 5—7,5 см; она постепенно уменьшается
кпереди, где составляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы
образуется лобковое углубление, сзади, под краем большой ягодичной
мышцы,— ягодичное углубление. Седалищно-прямокишечная ямка может
быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Через нее в
ряде случаев вскрывают флегмоны подбрюшинных клетчаточных про-
странств малого таза.
439
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
268. Мышцы и фасции дна теза женщины.
1 — седалищно-пещеристая мышца; 2 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 3 — глубокая поперечная
мышца промежности: 4 — верхняя фасция мочепоповой диафрагмы; 5 — поверхностная поперечная мышца
промежности; 6 — задний проход; 7—наружный сфинктер заднего прохода; 8 — крестцово-бугорная связка;
9 — большая ягодичная мышца: 10 — мышца, поднимающая задний проход; 11 — заднепроходно-копчиковая
связка; 12 — ягодичная мышца; 13 — нижняя фасция диафрагмы таза; 14 — луковично-губчатая фасция:
15 — широкая фасция; 16 — отверстие влагалища; 17 — поверхностнее фасция промежности: 18 — наружное
отверстие мочеиспускательного канала; 19 — головка клитора.
440
ОБЛАСТЬ ПРОМЕЖНОСТИ
269. Мышцы и фасции дна малого таза мужчины (вид сверху).
1 — крестцовая кость; 2 — вентральная крестцово-копчиковая связка; 3 — грушевидная мышца; 4 —
крестцово-подвздошный сустав; 5 — верхняя фасция диафрагмы таза; 6 — запирательный канал (с сосудами
и нервом); 7 — прямая кишка; 8 — сфинктер мочеиспускательного канала; 9—лобково-предстательная
связка; 10— лобковый симфиз: 11 — глубокая поперечная мышца промежности; 12 — мочеиспускательный
канал; 13 — мышца, поднимающая задний проход (лобково-копчиковая мышца); 14 — сухожильная дуга
мышцы, поднимающей задний проход: 15 — внутренняя запирательная мышца; 16 — мышца, поднимающая
задний проход (подвздошно-копчиковая мышца); 17—прямокишечно-копчиковая мышца; 18 — седалищный
гребень; 19 — копчиковая мышца; 20 — большое седалищное отверстие; 21 — тазовая фасция крестцовой
кости.
441
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Мужская половая область. Половой член состоит из трех пещеристых тел,
начальные части которых начинаются от нижних ветвей лобковых и
седалищных костей. Пещеристое тело, которое содержит мочеиспускатель-
ный канал, принято называть губчатым телом.
Мочеиспускательный канал подразделяется на предстательную, перепонча-
тую и губчатую части (см. рис. 260). Губчатая часть имеет длину 14—15 см.
Диаметр мочеиспускательного канала неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм.
Самая узкая часть — перепончатая (произвольный сфинктер). Второе сужение
находится у внутреннего (пузырного) отверстия мочеиспускательного канала
(непроизвольный сфинктер), третье сужение — у наружного отверстия.
Кровоснабжение осуществляется в основном за счет внутренней половой
артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена и
венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток — в паховые лимфатиче-
ские узлы. Иннервация осуществляется из полового сплетения.
Мошонка и ее органы. Мошонка представляет собой кожное мешковидное
образование. Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и
оболочки яичка):
1)	кожа;
2)	мясистая оболочка;
3)	наружная семенная фасция;
4)	фасция мышцы, подвешивающей яичко;
5)	мышца, поднимающая яичко;
6)	внутренняя семенная фасция;
7)	влагалищная оболочка яичка.
Яичко и придаток яичка. В яичке различают наружную и внутреннюю
поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается
придаток яичка, переходящий в семявыносящий проток (см. рис. 218). Яичко
имеет две собственные оболочки: влагалищную и белочную. Влагалищная
оболочка покрывает большую часть яичка и имеет пристеночную и
внутренностную пластинки. Между листками влагалищной оболочки нахо-
дится небольшая серозная полость (при патологических процессах в ней
скапливается жидкость, например при водянке яичка).
Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из яичковой и
кремастерной артерий. Отток крови происходит в яичковую вену через
лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика.
Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в левую почечную
вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в составе семенного канатика
и оканчиваются в узлах, расположенных вокруг аорты и нижней полой
вены. Иннервация осуществляется за счет яичкового сплетения.
Длина семенного канатика в процессе опускания яичка увеличивается,
составляя у взрослых в среднем 15—20 см. Семенной канатик начинается
от придатка яичка, а кончается у внутреннего отверстия пахового канала.
Его можно прощупать в мошонке в виде округлого тяжа толщиной почти
с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая, поверхность его
гладкая. В состав семенного канатика входят кровеносные сосуды и нервы,
сплетение отводящих лимфатических сосудов.
Женская половая область. В области мочеполовой диафрагмы распола-
гаются наружные половые органы женщины: большие и малые половые
губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия, клитор и луковица
преддверия влагалища (см. рис. 268). В преддверие влагалища, под клитором,
открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.
442
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Катетеризация мочевого пузыря. Виды катетеров: мягкие, полужесткие и
жесткие (металлические — рис. 270). Катетеры бывают мужские и женские;
для взрослых и детей. По строению различают катетеры прямые и изогнутые.
Полужесткие и металлические катетеры для мужчин в области клюва имеют
искривление. Определенные сложности могут возникнуть при катетеризации
мочевого пузыря у мужчин. Следует помнить о трех физиологических
препятствиях в мужском мочеиспускательном канале:
1)	возможное сужение наружного отверстия;
2)	сужение в области луковицы мочеиспускательного канала;
3)	сужение в области сфинктера мочевого пузыря.
Катетеризацию мочевого пузыря обычно производят мягким (резиновым)
стерильным катетером. При затруднениях в проведении мягкого катетера используют
полужесткий или жесткий инструмент. Металлический катетер имеет искривление,
соответствующее ходу мужского мочеиспускательного канала и облегчающее его
введение. Манипуляции жестким катетером необходимо производить без насилия.
При неосторожной грубой манипуляции можно повредить стенку мочеиспускатель-
ного канала и сделать ложный ход. На проксимальном конце металлического
катетера имеются ушки, позволяющие ориентироваться в положении клюва катетера
в процессе проведения его по мочеиспускательному каналу.
Катетеризация мягким катетером у мужчин. Больного укладывают на спину,
врач находится слева от больного. Захватывают половой член пациента III
и IV пальцами левой кисти, I и II пальцами обнажают головку полового
члена, производят дезинфекцию головки и входа в мочеиспускательный канал.
I и II пальцами раскрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала,
и правой рукой вводят катетер, удерживая его анатомическим пинцетом.
Свободный конец катетера не должен касаться одежды или тела больного,
поэтому его удерживают, захватив между IV и V пальцами правой кисти.
Катетер перед введением необходимо смочить жидким стерильным вазелиновым
маслом или глицерином, что облегчает продвижение катетера по мочеиспус-
кательному каналу. Катетер продвигают, перехватывая его пинцетом, до
появления мочи из свободного конца. В процессе продвижения катетера левой
рукой хирург удерживает и как бы подтягивает кверху половой член больного.
Катетер можно вводить и непосредственно рукой, обработанной, как
для операции, и в стерильной перчатке.
Катетеризацию мочевого пузыря лучше начинать с толстых катетеров
(№ 20—24). Толстый катетер легче проходит карманы и складки уретры.
После выведения мочи пузырь следует промыть дезинфицирующим раство-
ром (0,1% раствор фурацилина).
Катетеризация металлическим катетером.
Введение металлического катетера в моче-
вой пузырь является врачебной манипуля-
цией.
Положение больного: на спине.
Врач располагается слева от больного.
Левой рукой охватывают головку полового
члена, обрабатывают область наружного
отверстия мочеиспускательного канала, и
смачивают стерильным маслом металличе-
ский катетер. Катетер должен быть согрет
270. Виды катетеров.
а — прямой мягкий нелатоновский; б, в —
полужесткие (б — с искривлением; е — с
двойным искривлением); г — металлический
катетер. 1 — клюв; 2—тело; 3—павильон.
443
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
271. Катетеризация металлическим катетером.
а — г — последовательные моменты катетеризации.
до температуры тела во избежание холодового спазма сфинктера мочеис-
пускательного канала. Перед введением катетер располагают параллельно
левой паховой складке. В этом положении начинают вводить катетер
(рис. 271, а). При этом половой член больного как бы натягивают на
катетер до момента, когда клюв катетера окажется на уровне нижнего края
лобкового симфиза (рис. 271, б). Постепенно инструмент (без усилий)
переводят в положение по средней линии (рис. 271, в). При этом наступает
момент, когда хирург правой рукой ощущает сопротивление продвижению
катетера. Клюв катетера оказывается у луковицы мочеиспускательного
канала.
Следующая задача состоит в том, что катетер необходимо провести
через суженную часть мочеиспускательного канала. Для этого существует
прием Делицына, которым можно воспользоваться. Суть приема состоит в
том, что хирург переносит пальцы левой кисти на промежность, где
нащупывает катетер, и помогает продвинуть его по ходу канала. При этом
правой рукой хирург приподнимает павильонную часть катетера как бы
кверху и по мере проталкивания катетера левой рукой продвигает его в
мочевой пузырь. Об успешности этой части процедуры свидетельствует
поступление мочи из катетера. Продвижение клюва катетера через суженную
часть мочеиспускательного канала — самая ответственная часть процедуры,
444
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
и ее необходимо выполнять без
значительных усилий. Преодоление
сужения уретры сопряжено с опас-
ностью создания ложного хода. По-
явление крови с мочой, если не было
травмы, может свидетельствовать о
ятрогеной травме мочеиспускатель-
ного канала.
Извлечение инструмента произ-
водят теми же приемами, но в
обратном порядке. Перед удалением
катетера полость мочевого пузыря
следует промыть дезинфицирующим
раствором (фурацилин).
Если проведение катетера не уда-
ется сразу и инструмент встречает
препятствие, то необходимо оття-
нуть клюв катетера назад и начать
осторожный поиск хода канала, по-
могая пальцами левой кисти на
уровне угла лобковых костей.
Наибольшие трудности при ка-
272. Пункция мочевого пузыря.
тетеризации мочевого пузыря возни-
кают у пожилых мужчин при гипертрофии предстательной железы (аденома).
При катетеризации у таких пациентов следует быть очень осторожным.
Мягкий катетер обычно не проходит через суженную и искривленную часть
мочеиспускательного канала. Легче удается провести металлический или
полужесткий с двойным искривлением катетер. Если возникает затруднение,
то при острой задержке мочи целесообразнее произвести прокол мочевого
пузыря и выпустить мочу.
Катетеризацию полужестким катетером производят примерно так же,
как и металлическим инструментом.
Катетеризацию у женщин осуществляют специальными прямыми (мяг-
кими или металлическими) катетерами. Женский мочеиспускательный канал
короткий и практически прямой, с достаточно широким просветом.
Катетеризация как правило, не сопровождается какими-либо трудностями.
Следует помнить о необходимости дезинфекции входа в мочеиспускательный
канал, производить соответствующую обработку рук и инструментария.
Катетеризацию завершают промыванием мочевого пузыря дезинфицирую-
щей жидкостью. После этого 20—80 мл жидкости оставляют в пузыре и
извлекают катетер.
Прокол мочевого пузыря. Показания. Прокол мочевого пузыря произ-
водят при его переполнении и невозможности опорожнить естественным
путем или катетеризацией.
Положение больного: на спине. Производят обработку кожи над
лобком с бритьем волос.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,25—0,5%
раствором новокаина па-ходу предполагаемой пункции пузыря.
Техника операции. Первый способ — пункция иглой (рис. 272). В
месте проекции растянутого мочевого пузыря над лобковым симфизом по
средней линии производят пункцию мочевого пузыря иглой диаметром
445
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
1,2—1,5 мм с резиновой трубкой, надетой на павильон иглы. После
опорожнения пузыря иглу удаляют.
Пункцию можно повторять 2—3 раза в день.
Второй способ—пункция троакаром. Производят обезболивание места
пункции. Над лобковым симфизом по средней линии остроконечным
скальпелем производят прокол кожи. Затем через прокол кожи вводят
мини-троакар и делают прокол брюшной стенки и мочевого пузыря. Стилет
удаляют. К павильону гильзы троакара подсоединяют трубку для отвода
мочи. После опорожнения пузыря и его промывания дезинфицирующим
раствором гильзу удаляют. На ранку иногда накладывают шов и повязку.
Третий способ—наложение микроцистостомы. Для отведения мочи в
течение нескольких суток может быть наложена микроцистостома.
Производят прокол стенки мочевого пузыря толстой иглой или
троакаром, как указано выше. Опорожняют пузырь. Через иглу или гильзу
троакара вводят пластмассовую трубку, если позволяет внутренний диаметр
толстой иглы или гильзы троакара. Трубку можно ввести посредством
предварительно введенного через иглу или гильзу проводника (по аналогии
с катетеризацией сосуда по Сельдингеру). Конец введенной трубки не должен
упираться в дно или стенки мочевого пузыря. Примерная глубина погружения
составляет 6—8 см. Основание трубки фиксируют прочным швом к коже
над лобком. Свободный конец трубки опускают в емкость с дезинфици-
рующей жидкостью и фиксируют.
Паранефральная новокаиновая блокада. Показания: непроходимость ки-
шечника, острый панкреатит, печеночная и почечная колика, эпидидимит и др.
Положение больного: на здоровом боку, на валике, с полусогнутой
нижележащей конечностью.
Техника блокады. Пальцем намечают угол между XII ребром и
наружным краем длинных мышц спины. Тонкой иглой внутрикожно вводят
0,25—0,5% раствор новокаина («лимонная корка»). На шприц с теплым
0,25% раствором новокаина насаживают длинную (10 см) иглу. Иглу
продвигают в глубь тканей по направлению на пупок пациента, предпосылая
раствор новокаина. Игла должна пройти ретроренальную фасцию (ощущение
небольшого сопротивления). При погружении иглы на глубину 20—40 мм
шприц отсоединяют и смотрят на павильон иглы. Признаком нахождения
иглы в околопочечной клетчатке является втягивание жидкости через
павильон иглы или отсутствие выхода жидкости обратно. Если жидкость
вытекает обратно, то следует продвинуть иглу вглубь на 5—6 мм,
отсоединить шприц и осмотреть павильон иглы. При продвижении иглы
хирург не должен ощущать движения иглы через плотное образование
(почка!). Из павильона иглы не должна вытекать окрашенная кровью
жидкость (игла в сосуде или в почке!). Вводить раствор новокаина в этом
случае не следует, иглу необходимо оттянуть назад. Общая глубина
погружения иглы в поясничной области должна быть ограничена до
30—40 мм у лиц удовлетворительного питания и до 40—60 мм у пациентов
повышенного питания. Общее количество вводимого раствора новокаина
с одной стороны не должно превышать 60—80 мл 0,25% раствора. Блокаду
чаще производят с обеих сторон.
Ошибки и опасности:
1) повреждение паренхимы почки и введение новокаина под капсулу
органа или в ткань органа;
2) повреждение восходящей и нисходящей части толстой кишки.
446
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Цистостомия. Различают высокое сечение мочевого пузыря (доступ через
переднюю брюшную стенку) и низкое сечение (доступ через промежность).
Последний доступ в современной урологии практически не применяют.
Эпицистотомия. Показания: опухоль, камни, инородное тело, аденома
предстательной железы, разрывы пузыря и мочеиспускательного канала.
Положение больного: на спине с приподнятым тазом (по
Тренд еленбургу).
Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.
Подготовка. Кожа над лобком и в паховых областях должна быть
подготовлена (бритье) и обработана. Мочевой пузырь, при отсутствии
противопоказаний (разрыв), должен быть катетеризован и заполнен жид-
костью.
Оперативный доступ. Разрез кожи производят по средней линии
над лобковым симфизом длиной 6—10 см (рис. 273, а). Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.
Прямые и пирамидальные мышцы раздвигают тупо. Рассекают поперечную
и предпузырную фасции. Тупо отодвигают предпузырную клетчатку вместе с
брюшиной кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря (рис. 273, б).
Оперативный прием. Стенку пузыря прошивают двумя прочными
нитями-держалками и вытягивают в рану. Держалки накладывают одну
против другой поперечно на расстоянии 1,5—2 см (рис. 273, в). Производят
отграничение салфетками операционной раны вокруг подтянутого участка
пузыря. Стенку пузыря прокалывают скальпелем в продольном направлении
между держалками, или рассекают образующуюся между натянутыми
держалками складку. В просвет пузыря вводят резиновую трубку для
отведения мочи (рис. 273, г). Если пузырь катетеризован, то его освобождают
через катетер. Затем расширяют рану пузыря. Хирург вводит в полость
пузыря палец или эндоскоп и обследует его стенки и полость. Производят
необходимое вмешательство (удаление камней, опухоли, аденомэктомия,
зашивание раны пузыря и т. д.)
Завершение операции. Стенку пузыря обычно зашивают трехряд-
ным швом. Первый ряд проникает до слизистой оболочки. Используют
нити из рассасывающихся материалов. В просвете пузыря нежелательно
оставлять выступающий шовный материал из-за опасности формирования
вокруг нитей мочевых камней.
Второй ряд швов накладывают на мышечную стенку, третий ряд — на
околопузырную соединительнотканную клетчатку и серозную оболочку
(рис. 274). При необходимости длительного отведения мочи в пузыре
оставляют дренажную трубку. При неуверенности в герметичности швов в
предпузырном пространстве оставляют тампон и трубку на 3—4 дня. Через
мочеиспускательный канал вводят в мочевой пузырь и оставляют в нем
катетер на первые 2 сут.
Накладывают послойные швы на рану стенки до трубчатого дренажа
и тампона (см. рис. 273, д.)
Дренажную трубку дополнительно фиксируют к краю раны кожи
прочным швом и подсоединяют к емкости, наполненной дезинфицирующей
жидкостью.
Закрытие пузырного свища. Показания: восстановление естественного
пути мочевыделения. Разновидности пузырного свища: трубчатый и губо-
видный. Закрытие трубчатого свища происходит самостоятельно. Для этого
по миновании надобности в свище производят замену функционирующего
447
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
273. Эпицистотомия.
а — линия разреза кожи; б — тупым путем отодвигают каерху жировую клетчатку с пераходной складкой
брюшины; в — вскрытие мочевого пузыря; г — зашивание раны мочевого пузыря вокруг дренажной трубки,
д — послойное зашивание раны передней брюшной стенки до дренажа.
448
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
274. Наложение швов на мочевой пузырь.
а — первый ряд швов (узловые); б — второй ряд швов (непрерывный); в — схема шва.
дренажа на трубку меньшего диаметра. Такие замены производят несколько
раз, пока не останется тонкий свищ, который закрывается самостоятельно.
Закрытие губовидного свища требует применения оперативного вмеша-
тельства.
Техника операции. Иссекают рубец вокруг свища. При этом
отсепаровывают стенку мочевого пузыря от кожи и окружающих тканей.
Рубец с частью губовидного свища удаляют. На дефект стенки мочевого
пузыря накладывают двух- или трехэтажный шов. Послойно зашивают рану
брюшной стенки, и накладывают асептическую повязку.
Ошибки и опасности:
1)	повреждение мочеиспускательного канала, создание ложного хода при
введении твердого катетера, особенно при аденоме предстательной железы
(при манипуляции не следует применять силу; при появлении крови в
процессе катетеризации последнюю необходимо прекратить; мочевой пузырь
следует опорожнить надлобковой пункцией);
2)	инфицирование мочевых путей (катетеризацию мочевого пузыря
необходимо завершать промыванием его дезинфицирующим раствором —
раствором фурацилина, колларгола и т. д.);
3)	попадание мочи в клетчатку позадилобкового пространства в процессе
функционирования свища (целесообразно производить наиболее высокое
сечение пузыря);
4)	выпадение трубки из полости мочевого пузыря (необходимо прочнее
фиксировать ее к коже).
Операции при повреждении мочевого пузыря. Показания: разрывы стенки
пузыря при непосредственной травме, при переломе костей таза и
огнестрельных ранениях.
Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого
пузыря.
Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.
Положение больного: на спине.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Доступ: нижняя срединная
лапаротомия. Послойно рассекают брюшную стенку, вскрывают брюшную
полость.
Удаляют экссудат, кровянистую мочу. Обнаруживают место разрыва.
В зависимости от степени разрыва производят зашивание дефекта пузыря.
Разрыв в стенке пузыря зашивают рассасывающимися нитями двух-трех-
рядным швом, не захватывая слизистой оболочки (см. рис. 274).
Завершение операции. При надежном закрытии дефекта пузыря
брюшную полость зашивают наглухо. При сомнениях в надежности швов
29 Заказ № 178
449
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
в предпузырном пространстве оставляют тампон и трубку. В мочевой пузырь
через мочеиспускательный канал вводят катетер для отвода мочи.
Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо или до дренажей.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Доступ: разрез кожи производят
параллельно паховой связке и на 3—4 см выше линии, соединяющей
переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Сторону доступа
выбирают в зависимости от предполагаемого места разрыва пузыря.
Послойно рассекают апоневроз наружной косой мышцы, разъединяют
волокна внутренней косой и поперечной мышц. Рассекают поперечную
фасцию. Разделяют предбрюшинную жировую клетчатку, отодвигают
брюшину кверху, обнажают стенку пузыря и место дефекта. Разрыв в стенке
определяют по наличию гематомы и месту вытекания мочи из полости
пузыря. Обнажая стенку пузыря указанным доступом, при необходимости
можно достичь и тазового дна. При этом удается осмотреть и задненижнюю
стенку пузыря.
Техника операции. Производят остановку кровотечения, удаляют
свертки крови и инородные тела. Производят зашивание раны стенки пузыря
двухрядным швом рассасывающимися нитями (см. рис. 274). Накладывают
третий ряд швов на серозную оболочку и околопузырную клетчатку. В
рану обычно вводят дренажные трубки и оставляют ее открытой или
зашивают до дренажей сближающими швами. При отсутствии воспаления
дренажи подтягивают и через несколько дней удаляют. При соответствующих
показаниях на 6—8-е сутки накладывают вторичные швы на рану брюшной
стенки.
Операции при разрывах мочеиспускательного канала. Уретротомия. Пока-
зания: разрывы мочеиспускательного канала при множественных переломах
костей таза, непосредственном ударе в область промежности, огнестрельном
ранении, ложный ход при грубой катетеризации мочевого пузыря метал-
лическим катетером.
Обезболивание: наркоз, перидуральная анестезия.
Положение больного: на спине в «гинекологической» позе. Ноги
согнуты в тазобедренных и коленных суставах и приведены к животу с
помощью ногодержателя.
Доступ. Производят обработку и подготовку кожи промежности. Разрез
кожи промежности производят по средней линии над местом предполагае-
мого повреждения мочеиспускательного канала. Послойно разделяют ткани.
В процессе доступа необходимо щадить пещеристые тела полового члена.
Через мочеиспускательный канал вводят катетер, который обычно останав-
ливают у места повреждения.
Оперативный прием. Обнажают стенки мочеиспускательного
канала над кончиком катетера. Следует иметь в виду, что кончик катетера
может выйти через дефект. Для обнаружения дефекта используют надавли-
вание на мочевой пузырь над лобком. При этом в тканях промежности
можно обнаружить струйку мочи и по этому пути ввести катетер в
проксимальный конец мочеиспускательного канала и далее в мочевой
пузырь. В этом случае на катетере производят зашивание дефекта или
сшивание мочеиспускательного канала при полном его разрыве. Катетер
оставляют в мочевом пузыре на 5—7 дней.
Уретротомия при задержке камня в уретре (при мочекаменной болезни).
Доступ осуществляют, как указано выше. Вводят катетер, который обычно
доходит до камня, и над кончиком катетера производят уретротомию.
450
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
275. Хирургические доступы к предстательной железе (а) и чреспузырная аденомэктомия
(б, в).
1 — чреспузырный доступ: 2 — промежностный доступ: 3 — трансуретральный доступ: 4 — позадилобковый
доступ. 6 — положение пальцев хирурга при выполнении аденомэктомии: в — капсула предстательной
железы надсечена, выделение железы.
Предварительно на стенку мочеиспускательного канала накладывают швы-
держалки. Производят продольный разрез между держалками. Через
растягиваемый держалками разрез извлекают инородное тело. Катетер
продвигают в мочевой пузырь.
Над катетером зашивают рану стенки мочеиспускательного канала
круглой иглой, используя рассасывающиеся нити. «Постоянный» катетер
сохраняют 2—3 дня.
Завершение операции. Зашивают дефект мочеиспускательного
канала, затем производят туалет раны и в зависимости от времени, прошедшего
с момента разрыва мочеиспускательного канала и развития воспалительного
процесса, производят обработку раны.
При сроках вмешательства после разрыва уретры до 6—10 ч или
уретеротомии по поводу камня операционную рану зашивают наглухо или
оставляют трубчатый дренаж.
При поздних сроках вмешательства (после 12 ч) на операционную рану
накладывают провизорные швы на 2—3 дня или рану дренируют и оставляют
открытой. По мере стихания воспалительного процесса накладывают
вторичные швы.
Операции на предстательной железе. Показания: гнойные заболевания
предстательной железы (абсцедирующий простатит), гипертрофия (аденома)
и рак предстательной железы.
Доступы к железе подразделяют на чреспузырные и промежностные
(рис. 275, а).
При гнойном простатите чаще используют промежностный доступ. Для
удаления аденоматозных разрастаний предстательной железы предпочтение
отдают чреспузырному доступу.
451
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Чреспузырная простатэктомия. Оперативный доступ. Производят
эпицистотомию описанным ранее способом.
Оперативный прием. Рану мочевого пузыря растягивают тупыми
крючками. Оперирующий хирург вводит палец в полость пузыря, нащупы-
вает внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и предстательную
железу, затем остроконечным скальпелем делает окаймляющий разрез
слизистой оболочки вокруг устья мочеиспускательного канала. Через разрез
хирург вводит II палец кисти и производит вылущивание аденоматозных
разрастаний предстательной железы. Для облегчения процесса вылущивания
железы через прямую кишку пациента хирург вводит палец другой кисти
и приподнимает железу (рис. 275, б, в). Эту процедуру может выполнить
ассистент, который вводит палец в прямую кишку пациента. После
вылущивания железы остается раневая поверхность. Для гемостаза исполь-
зуют различные приемы (гемостатические тампоны, губка и т. д.).
Опасность — обильная кровопотеря и развитие инфекции.
Завершение операции. Накладывают эпицистостому. Рану моче-
вого пузыря зашивают рассасывающимися материалами. Устанавливают
тампоны и дренаж вокруг цистостомы. Накладывают послойные швы на
рану брюшной стенки до тампонов и трубок.
В послеоперационном периоде осуществляют промывание мочевого пузыря.
Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый
пионефроз.
Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным
под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне
согнута, на больной стороне — фиксирована в выпрямленном положении.
Обезболивание: наркоз.
Доступы. Доступы к почке и мочеточнику можно разделить на три
группы: вертикальные, горизонтальные и косые разрезы; впебрюшинные и
чрезбрюшинные (рис. 276). При необходимости оценки состояния другой
почки или обеспечения вмешательства на органах живота применяют
вертикальный чрезбрюшинный доступ по средней линии живота или
параректальный разрез. Выбирать следует доступ, наилучшим образом
обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше
повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими
доступами являются косые разрезы по Пирогову—Бергманну — Израэлю.
Разрез ведут по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным
краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. Разрез начинают от вершины
угла и ведут косо вперед и вниз до передней подмышечной линии
(Е.Bergmann). При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают
до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или
обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И .Пирогов). При
этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей,
через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.
После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три
слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху—широчайшая
мышца спины, внизу — наружная косая мышца живота. Второй слой —
задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий
слой составляет одна мышца — поперечная мышца живота. После рассечения
мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы)
париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо
отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая
452
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
276. Разрезы для обнажения почки.
1 — по Симону 2 — по Черни; 3 — по Бергманну — Израэлю; 4 — по Пеану
277 Нефрэктомия (правосторонняя).
а — рассечены все слои брюшной стенки и задний листок поперечной фасции; обнажена жировая капсула;
б — почка выведена в рану; мочеточник перевязан и пересечен; иглой Дешана подводят лигатуру под
сосудистую ножку почки. 1 — XII ребро с подреберным сосудисто-нервным пучком.
ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная
жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают
(рис. 277, а). Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану (рис. 277, б).
Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки
(мочеточник, артерия и вена).
Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под
каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи
изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают
артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе
к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают
вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии
1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают
между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова,
проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения
зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2—3 см
дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточ-
ник перевязывают Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и
удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором
йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.
453
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
278. Нефротомия.
Расположенный в конце чашки камень вынимают
щипцами.
Проводят тщательный гемостаз в
области ложа почки, подводят трубча-
тый дренаж и тампон. Рану послойно
зашивают до дренажей.
Нефротомия. Показания: инород-
ные тела, камни.
Положение б о л ь н о го: как при
нефрэктомии.
Доступ к почке. Используют
разрез типа Бергманна (см. рис. 276).
Оперативный прием. После
обнажения почки на 1 см кзади от
середины ее выпуклого края производят
небольшой разрез (малососудистая зона)
по длинной ее оси, ориентируясь на
положение инородного тела. Через раз-
рез вводят узкий корнцанг и извлекают
инородное тело (рис. 278). По заверше-
нии манипуляции накладывают гемоста-
тические сближающие швы из рассасы-
вающихся нитей. Накладывают швы на
фасциальную капсулу. Производят ге-
мостаз.
Люмботомическую рану послойно
зашивают.
Операции при повреждениях почек.
П оказания: ранения и разрывы почек.
Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки
оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну —
Израэлю, при сочетанном повреждении органов брюшной полости —
срединная лапаротомия.
Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накла-
дывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не
прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через
наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом
участка на противоположной разрыву стороне органа.
При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея
накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через
среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый
зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив
«носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают
капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной
лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами.
Разрез лоханки герметично зашивают.
При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют
резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или
мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции
рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 279). Клиновидно
резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и
лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему
почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы
454
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
279. Резекция полюса почки.
а — верхний полюс почки резецируют в форме клина; на паренхиму накладывают П~образные швы; б~~
рана паренхимы почки зашита П-образными швами; в —полюс почки укрывают путем наложения узловых
швов на фиброзную капсулу.
так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы
почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому.
Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс
почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 279, в).
При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном
разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки.
Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко
к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на
0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим
на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по
отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы.
Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова.
Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник
перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку
удаляют.
Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.
При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное про-
странство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.
Ошибки и опасности:
1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профи-
лактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);
2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом
опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной
клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накла-
дывают эпицистостому).
Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит
название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой
клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так
и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут
быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрю-
шинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной
мышц и в области толстой кишки.
Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургиче-
ское вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно
455
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
предпринять эндовидеохирургическое вмешательство. В полость гнойника
вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного
или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации
острых воспалительных явлений.
Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом
боку с большим валиком в области поясницы.
Обезболивание: наркоз.
Доступ: разрез по Бергманну — Израэлю, который начинают от конца
XII ребра, отступив на 4—5 см от линии остистых отростков (см. подраздел
«Нефрэктомия»).
При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу
пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе
по Н.И.Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят
к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее — тупым концом
инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и
обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или
затеки. Внимание!Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть
сильное кровотечение. Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками
и рыхло — марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными
нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими
швами. Накладывают повязку.
Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз — невозможность смещения
крайней плоти за головку полового члена.
Положение больного: на спине.
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней
линии тыльной поверхности полового члена.
Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне
полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка
крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают
треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной
раны (рис. 280, а—г). Узловыми швами сшивают края обоих листков
рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.
Парафимоз — удавка головки полового члена, часто является осложне-
нием фимоза, возникающим в результате насильственного смещения
суженной крайней плоти за головку полового члена.
Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне
миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то
необходима срочная операция.
Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена
(рис. 280, д—з), и производят вправление его головки. По мере стихания
воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.
Круговое обрезание крайней плоти (циркумцизия). Положение боль-
ного: на спине.
Обезболивание: местная круговая инфильтрационная анестезия или
наркоз.
Техника операции. Круговой разрез кожи производят на уровне
прощупываемой головки члена (рис. 280, и). На периферический край
отсеченной кожи накладывают торзионные зажимы в нескольких точках
по окружности, и оттягивают ее к периферии. На уровне края головки
члена производят второе круговое рассечение внутреннего листка оттянутой
крайней плоти. Отсеченную часть крайней плоти удаляют. Производят
456
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
280. Операции на крайней плоти полового
члена.
а — г— операция по Розеру при фимозе; <3 — рас-
сечение крайней плоти при парафимозе; е — з —
операция Гаека — Рошаля при парафимозе (е — линии
разреза по выпуклой поверхности ущемляющего
кольца; ж — выделение лоскута из наружного листка
ущемляющего кольца; з — наложение узловых швов
на рану); и — обрезание крайней плоти.
гемостаз, и накладывают швы, соединяющие наружный и внутренний листки
крайней плоти, и фиксирующую повязку в виде валика или уздечки.
Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка
яичка.
Обезболивание: местное или общее.
Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной
6—8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления
жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной
канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную
рану.
Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной.
В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают
жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 281). Избыточную часть
457
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
281. Операция при водянке оболочек яичка по Винкельманну.
а — собственная влагалищная оболочка яичка рассечена; б — зашивание раны оболочки яичка.
оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверх-
ностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади
семенного канатика.
Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз.
Рану послойно зашивают наглухо.
Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают
ношение суспензория.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Показания:
необходимость определения характера содержимого прямокишечно-маточ-
ного углубления. Эвакуация экссудата, гноя, введение жидкости или газа
в брюшную полость.
Положение больной: на спине. Конечности фиксированы в
«гинекологической» позе.
Обезболивание: местная анестезия, наркоз.
Пункция свода при фиксации шейки матки. Во влагалище вводят зеркала.
Заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами и оттягивают к
лобковому симфизу. Обнажается задний свод.
Длинной иглой на сухом шприце производят прокол заднего свода у
шейки матки (рис. 282). Иглу продвигают на 10—20 мм параллельно оси
таза. Поршнем шприца отсасывают содержимое. Иглу смещают в зависи-
мости от наличия и объема содержимого в полости таза.
Пункция заднего свода на зеркалах. Во влагалище вводят два боковых и
один длинный подъемник, которым приподнимают кверху шейку матки. В
задний свод влагалиша вводят ложкообразное зеркало. При расширении
влагалища зеркалами натягиваются крестцово-маточные связки, между ними
458
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
282.	Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
283.	Лапароскопия.
пунктируют задний свод, направляя иглу параллельно шейке матки. Тракцией
поршня шприца отсасывают содержимое полости таза.
Ошибки и опасности. Возможно повреждение иглой тела матки
и кишечника. Для предупреждения этого осложнения необходимо перед
пункцией произвести мануальное исследование через влагалище, определить
степень нависания заднего свода и положение матки (anteversio, retroversio).
Эти данные имеют значение для выбора направления движения иглы и
глубины ее погружения (обычно не более 15—30 мм) в полость таза. Перед
пункцией должна быть освобождена прямая кишка.
Лапароскопия. Обезболивание: наркоз.
Положение: на спине в положении Тренделенбурга.
Прокалывают брюшную стенку иглой Вереша по средней линии на
4—5 см ниже пупка. Вводят газ в объеме 1,5—2 л. Затем в этой же точке
делают надрез кожи, вводят лапароскоп, и осматривают органы малого
таза: матку, придатки, связочный аппарат, брюшину, кишечник (рис. 283).
Дальнейшие действия зависят от обнаруженных изменений.
Вскрытие абсцесса прямокишечно-маточного пространства. Ограниченные
абсцессы могут быть следствием перитонита или операции на органах
малого таза. Вскрытие абсцесса нередко является продолжением пункции
заднего свода влагалища (см. выше). После получения гноя производят
разрез по ходу пунктирующей иглы (см. стр. 288).
В полость гнойника вводят дренаж, который подшивают и фиксируют
к краю раны. Во влагалище рыхло вводят тампон, снимают щипцы с шейки
матки, удаляют зеркала.
Если абсцесс образовался после предшествующей операции около культи
вль алища, то его дренируют, сняв швы и раздвинув края раны.
Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища. Обезболива-
ние: наркоз.
459
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Техника операции. После обработки операционного поля произ-
водят разрез над местом размягчения со стороны кожи параллельно
направлению малой половой губы. Удаляют содержимое абсцесса. Обсле-
дуют полость гнойника. Дренируют полость марлевым тампоном на 2—4
дня. Заживление идет вторичным натяжением.
Вскрывать абсцесс со стороны слизистой оболочки преддверия влагалища
не рекомендуется. Остающийся после этого рубец вызывает неприятные
ощущения во время полового акта.
Нижняя срединная лапаротомия. Обезболивание: наркоз.
Положение больного: на спине.
Намечают линию от пупка до середины лобка. Производят линейный
разрез кожи, подкожной клетчатки. При необходимости разрез кожи можно
продлить слева от пупка кверху. Производят гемостаз.
Рассекают апоневроз по белой линии живота. В этом участке белая
линия очень узкая и не всегда удается произвести разрез точно посередине.
Проще сделать разрез апоневроза, отступив на 0,5 см от середины.
Ножницами рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.
Мышцу отодвигают латерально. Позади мышцы перед брюшиной распо-
лагаются венозные стволы, которые следует заранее перевязать и пересечь.
Отводят латерально прямую мышцу живота, обнажают клетчатку и
брюшину. В верхней части раны рассекают поперечную фасцию. С двух
сторон захватывают участок брюшины, приподнимают его и осторожно
рассекают (рис. 284). Края брюшины захватывают зажимами Микулича.
Под контролем зрения вскрывают брюшину до краев раны (рис. 284, б).
Внизу в предбрюшинной клетчатке может лежать мочевой пузырь. В рану
брюшной стенки вводят ранорасширители, и начинают основной этап
операции.
Завершение операции. Разрез брюшины зашивают начиная из
верхнего угла раны непрерывным швом рассасывающейся нитью. Затем
сближают мышцы непрерывным швом или отдельными узловыми швами
рассасывающимися нитями. Следующий этап — сшивание краев апоневроза
непрерывным швом (рис. 284, в), дополнительно иногда накладывают
узловые подкрепляющие швы. При выраженном слое подкожной жировой
клетчатки накладывают сближающие швы из рассасывающегося материала.
На кожу накладывают узловые швы или скрепки.
Поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю. Кожу, клетчатку
и апоневроз рассекают в поперечном направлении по надлобковой складке
кожи на 3—4 см выше лобкового симфиза. Производят тщательный
гемостаз. По ходу раны рассекают апоневроз, разводят его края, и обнажают
прямые мышцы живота (рис. 285, а, б). При необходимости делают
дополнительные разрезы сухожилий наружной и внутренней косых мышц
на протяжении 1—2 см кнаружи от края прямых мыщц. Разводят прямые
мышцы (без их пересечения), вскрывают брюшину (рис. 285, в), края ее
фиксируют к обкладочному материалу, и разводят рану.
Завершение операции. Зашивают рану брюшины непрерывным
швом рассасывающейся нитью. Дополнительные разрезы сухожилий наруж-
ной и внутренних косых мышц зашивают отдельными швами. Сближают
прямые мышцы живота. Накладывают швы на подкожную клетчатку,
узловые швы или скрепки на кожу.
Поперечная интерилиакальная лапаротомия по Черни Данный доступ
расширяет возможности манипуляций на органах малого таза.
460
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
284.	Нижняя срединная лапаротомия.
а — начало вскрытия брюшины. 1 — кожа; 2 — апо-
невроз; 3 — прямая мышца живота 4 — надсечена
брюшина; б — рассечение брюшины под контролем
пальцев; в — зашивание раны апоневроза: 1 — не-
прерывный шов на апоневроз, 2 — подкрепляющие
отдельные швы
461
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
285.	Лапаротомия по Пфанненштилю (а — в) и поперечный интерилиакапьный разрез по
Черни (г — е).
а — рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз; б — отделение апоневроза; в — прямые
мышцы живота разведены зеркалами, продольное рассечение брюшины; г — пересечение прямой мышцы
живота; д — поперечное рассечение брюшины; е — рана брюшины зашита, соединение пересеченных прямых
•	мышцы живота.
462
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Разрез кожи и клетчатки производят на 3—6 см выше лобка, несколько
дугообразно (дуга выпуклостью книзу). Рассекают апоневроз прямых мышц,
выделяют прямые или пирамидальные мышцы. Приподнимают пальцем
мышцы, и пересекают их поперечно, осуществляют гемостаз (рис. 285, г).
Отодвигают вверх и вниз подбрюшинную клетчатку. Обнажают нижние
надчревные артерию и вену, идущие параллельно наружным краям прямых
мышц. Сосуды лигируют и пересекают. Выбирают свободной участок
брюшины и, приподнимая ее двумя пинцетами, рассекают. Края брюшины
захватывают зажимами. Под контролем зрения вскрывают брюшину
(рис. 285, д). Осторозкно! Здесь находится мочевой пузырь! Вводят ранорас-
ширитель.
Завершение операции. Непрерывным швом рассасывающимся
материалом зашивают разрез брюшины (рис. 285, е). Пересеченные мышцы
сшивают П-образными отдельными швами, располагая нити сверху и снизу
на краях мышц с захватом апоневроза. Накладывают сближающие швы на
подкожную клетчатку, швы и скрепки на кожу.
Ошибки и опасности. При рассечении брюшины в нижнем краю
раны можно повредить мочевой пузырь, если недостаточно сдвинута вниз
предбрюшинная клетчатка.
Операции при апоплексии яичника. Показания: кровотечение из разрыва
фолликула в кистозно- или рубцово-измененном яичнике. Кровотечение
иногда бывает значительным.
Положение больной: на спине; иногда используют положение
Тренделенбурга.
Доступ. Нижняя срединная или поперечная лапаротомия. Послойно
вскрывают брюшную полость. Расширяют рану при помощи ранорасши-
рителя и зеркал. Если мешает кишечник, то больному придают положение
Тренделенбурга. В лапаротомную рану вводят большую влажную салфетку,
и с ее помощью оттесняют кверху петли кишечника брюшным зеркалом.
Зеркало удерживает ассистент.
Хирург левой рукой (если он правша) охватывает кровоточащий яичник,
располагая его между II и III пальцами, и осторожно подтягивает его в
рану. Яичник можно приблизить к ране марлевой петлей из длинной
салфетки; при этом марлевой салфеткой обертывают ножку яичника и
подтягивают его в рану (рис. 286). Марлевая петля одновременно пережимает
сосуды и способствует уменьшению кровотечения. «Хватающие» инструмен-
ты накладывать на яичник нельзя. В зависимости от величины разрыва и
характера изменений в яичнике производят прошивание 8-образным
сдавливающим швом места разрыва круглой иглой. В некоторых случаях
производят клиновидное иссечение поврежденного участка с наложением
швов рассасывающимися нитями (узловые или 8-образные швы — рис. 287).
Разрез производят продольно или поперечно к длиннику яичника. Овари-
эктомию практически не производят. При резекции яичника, особенно
кистозно-измененного, следует оставлять хоть часть ткани. Швы завязывают
на весу, чтобы они не прорезали ткань яичника. Нити срезают осторожно,
не натягивая их. Допускается осторожное вылущивание кисты или прока-
лывание иглой без рассечения здоровой ткани.
Завершение операции. Перед завершением операции обследуют
придатки противоположной стороны и другие органы малого таза.
Тщательно осушают брюшную полость, особенно малый таз, и послойно
зашивают рану брюшной стенки.
463
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
286.	Консервативная овариотомия
а — «ножка яичника» окружена марлевой петлей;
б — иссечение измененной части яичника; в — заши-
вание раны яичника.
464
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
287.	Клиновидная резекция яичника,
а — линия иссечения ткани; б — зашивание раны.
288.	Наложение зажимов на перекрученную
ножку опухоли.
Удаление опухоли яичника на ножке. Показания. В практике неотложной
хирургии встречается перекрученная киста (опухоль) яичника.
Доступ: нижняя срединная или поперечная лапаротомия.
Оперативный прием. Опухоль необходимо отграничить от органов
брюшной полости и вывести в рану. На ножку опухоли, состоящую из
собственной и подвешивающей связок, брыжейки яичника, накладывают
зажимы (рис. 288). Ножку не раскручивают из-за опасности ее разрыва.
При опухоли с большой полостью производят ее пункцию и удаление
содержимого, эта процедура может облегчить выведение опухоли в рану.
Опухоль, имеющую признаки озлокачествления, пунктировать не рекомен-
дуется. Далее между зажимами отсекают ножку опухоли и удаляют ее.
Структурные образования остающейся части ножки последовательно лиги-
руют рассасывающимися нитями. Часть нитей не срезают, а связывают
между собой для укрытия культи ножки. Производят перитонизацию с
использованием близлежащих участков брюшины и круглой связки.
Завершение операции. Производят туалет брюшной полости.
Послойно зашивают рану брюшной стенки.
Ошибки и опасности:
1)	разрушение яичника при захватывании его инструментами;
2)	прорезание швов (следует накладывать швы круглой иглой и
завязывать нити очень осторожно, на весу).
Операции при нарушенной внематочной беременности. Показания: кро-
вотечение в брюшную полость.
Обезболивание: наркоз.
30 Заказ № 178
465
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
289.	Операция при внематочной беременности.
а — выведение трубы е рану; б — наложение зажимов на брыжейку трубы; в — начальный этап перитонизаиии:
г — окончательный этап перитонизации с использованием круглой связки матки.
466
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
290.	Консервативная операция при внема-
точной беременности.
а — линия разреза; б — удаление плодного яйца;
е — вид после завершения оперативного приема.
Доступы: нижняя срединная лапаротомия; поперечный разрез по
П фанненштилю.
Удаление маточной трубы. Операцию производят при трубной беремен-
ности или при воспалительных изменениях.
Оперативный прием. После расширения раны брюшной стенки
хирург вводит руку в малый таз и отыскивает измененную трубу, выводит
ее в рану и осматривает (рис. 289, а). Если принимают решение об удалении
трубы, то накладывают на ее брыжейку зажимы параллельно ходу трубы
(рис. 289, б). Трубу отсекают. Брыжейку прошивают под зажимом и
перевязывают рассасывающимися нитями начиная от воронки трубы;
перешеек трубы пережимают и перевязывают у края рога матки. Осторожно!
Необходимо сохранить яичниковую артерию. Иссечение интрамуральной части
трубы сейчас не производят. Трубу удаляют, культю смазывают спиртовым
раствором йода. Производят дополнительный гемостаз. Осуществляют
перитонизацию остатков брыжейки окружающими тканями. Культю трубы
перитонизируют подшиванием круглой связки матки (рис. 289, в, г).
Если пациентка настаивает на сохранении трубы для будущей беремен-
ности, то производят сохраняющие операции. Через разрез трубы удаляют
плодное яйцо, и зашивают рану (рис. 290, а, б, в). Если стенка трубы
467
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
разрушена и технически зашить рану невозможно, то производят резекцию
трубы. Для восстановления трубы целесообразнее использовать микрохи-
рургическую технику (увеличительные линзы, атравматичный шовный
материал, микроинструменты). Сшивание стенок пересеченной трубы лучше
производить на полимерной трубке-протекторе, введенной в просвет трубы
и удаляемой по завершении наложения швов.
Завершение операции. Производят гемостаз, удаляют содержимое
из полости таза и живота, включая плодное яйцо. Послойно зашивают
рану брюшной стенки.
Ошибки и опасности:
1) оставление плодного яйца в брюшной полости, что грозит последую-
щей его имплантацией и развитием эктопической беременности;
2) при обработке брыжейки трубы существует опасность перевязки
артерии, питающей яичник.
Удаление маточной трубы и яичника. Показания: гнойное воспаление
придатков с образованием тубоовариальной воспалительной «опухоли» (при
ограниченном гнойном воспалении удаляют только пораженный орган).
Положение больной: на спине.
Обезболивание: наркоз.
Доступ: нижняя срединная или поперечная лапаротомия.
Оперативный прием. На основание трубы накладывают зажимы.
Ассистент приподнимает на зажиме трубу и натягивает тазовую связку.
При отграничении воспалительной опухоли зажимами необходимо остере-
гаться захватывания мочеточника. Отсекают воспалительную опухоль. Ткани
под зажимами прошивают и перевязывают рассасывающимися нитями.
Трубу перевязывают и отсекают у основания. Собственную связку яичника
пережимают, пересекают и перевязывают отдельно. Производят перитони-
зацию ложа придатков матки.
Завершение операции: послойное зашивание раны брюшной
стенки.
Кесарево сечение. Показания: невозможность нормального родоразре-
шения и наличие противопоказаний к естественным родам.
Различают два основных варианта кесарева сечения: корпоральное и
сечение в нижнем сегменте матки.
Корпоральное кесарево сечение. Обезболивание: наркоз.
Доступ, нижняя срединная лапаротомия.
Осматривают матку, и находят срединную линию. При этом учитывают
физиологическую ротацию матки вправо. Матку смещают рукой влево. По
средней линии производят разрез длиной не менее 12—13 см (рис. 291, а).
Матка остается в брюшной полости. В ране видны плодные оболочки или
ткань плаценты. Околоплодные воды отсасывают электроотсосом. Оболочки
надсекают и разрывают пальцами. Хирург вводит четыре пальца своей
кисти в полость матки под головку или ножки плода и извлекает его.
Между двумя зажимами пересекают пуповину, и ребенка передают
медперсоналу. Ассистент приподнимает подъемником верхний угол раны
матки, что уменьшает кровотечение. Далее тщательно отделяют и удаляют
плаценту, подтягивая ее за пуповину. Производят осмотр плаценты для
определения ее целости. При сомнениях производят обследование полости
матки. При наличии остатков плаценты производят выскабливание большой
тупой кюреткой. Роженице внутривенно вводят метилэргометрин или
окситоцин для усиления сокращения матки.
468
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
291. Кесареао сечение.
а — разрез по средней линии матки; б—наложение первого ряда (мышечно-мышечных) швов на рану
матки; в — наложение второго ряда (серозно-мышечных) швов; г — перитонизация линии швов серо-серозными
швами.
При хорошем сокращении матки производят зашивание раны. Первый
ряд — узловые мышечно-мышечные швы рассасывающейся нитью. Допус-
кается накладывать мышечно-децидуальные швы с узлами, обращенными
в полость матки (рис. 291, б).
Второй ряд — серозно-мышечные швы — узловые или непрерывный шов
из рассасывающейся нити. Затем производят перитонизацию линии швов,
захватывая только серозную оболочку (рис. 291, в, г).
Завершение операции. Послойное зашивание раны брюшной стенки.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Доступ: нижняя срединная
или поперечная (по Пфанненштилю) лапаротомия. При крупном плоде
иногда применяют и дополнительное частичное или полное (по Черни)
рассечение прямых мышц живота.
По вскрытии брюшной полости определяют границу мочевого пузыря.
В нижнем сегменте матки на 2—3 см выше мочевого пузыря производят
469
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
поперечный разрез пузырно-маточной связки по направлению к месту
прикрепления круглых связок. Мочевой пузырь с отсеченной брюшиной
отодвигают книзу и фиксируют широким ложкообразным зеркалом.
Намечают разрез над локализацией наибольшего диаметра головки.
Поперечно надсекают скальпелем стенку матки. В рану вводят вторые пальцы
кистей, и растягивают рану до пределов, необходимых для извлечения головки
плода (рис. 292). При повышенной упругости тканей разрез матки расширяют
ножницами. Удаляют зеркала, и введенными в полость матки и подведенными
под головку пальцами хирург выводит головку и тело из раны матки. Далее
производят обработку и отсечение пуповины. Отделяют и удаляют послед.
Вводят сокращающие матку вещества (окситоцин, метилэргометрин).
На рану матки накладывают швы (мышечно-мышечные, мышечно-слизи-
стые, см. выше). Для перитонизации используют непрерывный шов с захватом
пузырно-маточной складки брюшины. Осторожно!Не прошивать мочевой пузырь!
Завершение операции. Проверяют гемостаз, считают инструменты
и материал. Послойно зашивают рану брюшной стенки.
Операции при повреждениях и ранениях матки и придатков. Вследствие
определенной подвижности и расположения матки изолированные ранения ее
встречаются редко. Их чаще обнаруживают в процессе обработки ранений таза.
Доступ: нижняя срединная или поперечная лапаротомия.
Тактика зависит от характера повреждений. Общая установка —
выполнение органосохраняющей операции. При обнаружении повреждения
его временно отграничивают от окружающих тканей, производят обработку
и наложение швов. При значительных повреждениях и явно инфицированных
несвежих ранениях, особенно у пожилых женщин, производят надвлагалищ-
ную ампутацию матки. При повреждениях придатков, если невозможно
выполнить восстановительную операцию, маточную трубу удаляют, а
яичник, даже часть его, следует оставить. Это особенно важно для молодых
женщин.
При ранении беременной матки тактика определяется видом ранения,
сроками беременности, жизнеспособностью плода. При проникающем
ранении беременной матки и жизнеспособном плоде производят кесарево
сечение. Возможность сохранения матки определяют степенью ее разрушения.
При проникающем ранении матки в ранние сроки беременности ее
прерывают одним из возможных способов (малое кесарево сечение,
выскабливание полости матки, удаление матки вместе с плодом).
Завершение операции. Послойно зашивают рану брюшной стенки.
Оставляют дренажи в зависимости от характера повреждения, сроков с
момента ранения и развития явлений перитонита. Существенное значение
имеет наличие множественных повреждений с вовлечением в процесс толстой
и особенно прямой кишки. Наличие подобных повреждений диктует
необходимость широкого дренирования кожной раны или наложения
провизорных швов. Это особенно касается ранений с вовлечением в
патологический процесс промежности из-за опасности развития клостриди-
альной инфекции.
Ошибки и опасности:
1)	захват в шов мочеточника при обработке брыжейки, придатков матки
и перевязке сосудов, маточной трубы и яичника;
2)	повреждения мочевого пузыря при кесаревом сечении и при зашивании
раны матки (этап перитонизации — необходимо защищать зеркалом пузыр-
но-маточную складку).
470
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
292.	Кесареао сечение в нижнем сегменте метки.
а — брюшина пузырно-маточной складки рассечена в поперечном напревлении, в этом же месте произведен
небольшой поперечный разрез стенки матки: б—ране матки расширена в пределах, необходимых для
извлечения головки плода; в — четыре пальца акушера введены в полость матки для извлечения головки
плода; г — зашивание раны брюшины непрерывным швом рессасывающейся нитью (перитонизация).
471
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЧАСТИ
ПРЯМОЙ КИШКИ
Операции при геморрое. Увеличенные геморроидальные узлы имеются
примерно у 50% людей. Этому способствуют частые запоры и поносы,
сильный и длительный кашель, рвота, перенапряжение мышц живота при
подъеме тяжестей или при выполнении определенных физических упражне-
ний, при опухолях органов таза и беременности, портальной гипертензии.
По поводу геморроя производят геморроидэктомию.
Показания: упорное кровотечение из геморроидальных узлов, а также
выпадение и отсутствие самостоятельного вправления узлов после дефекации.
Условия подготовки: отсутствие воспаления в области заднего
прохода. Очистка кишечника приемом слабительных препаратов за 2 сут
до операции. Вечером накануне перед операцией дважды ставят очисти-
тельную клизму и утром клизму за 2—3 ч до начала операции.
Обезболивание: наркоз, спинномозговая или эпидуральная анестезия.
Положение больного: на операционном столе, лежа на спине с
приподнятыми ногами и слегка выступающим за край стола тазом.
Сначала осматривают заднепроходный канал при помощи ректальных
зеркал. Ректальными зеркалами хирург расширяет сфинктер заднего прохода.
Захватывая слизистую оболочку на 3—7—11 часах условного циферблата
зажимами Алисса, латерально отводят геморроидальный комплекс (наруж-
ный и внутренний узлы — рис. 293, а, б). Вначале ассистент отводит кнаружи
фиксированный на слизистой оболочке зажим Алисса на 3 часах условного
циферблата, а хирург на внутренний геморроидальный узел накладывает
зажим Люэра и другой рукой ниже на основание узла накладывает зажим
Бильрота (рис. 293, в). Убедившись в надежности наложенных зажимов,
хирург скальпелем пересекает ткани между зажимами, тем самым удаляя
внутренний узел; рассасывающейся нитью прошивает узловыми или обвив-
ным швом слизистую оболочку прямой кишки под зажимом Бильрота.
После этого зажим аккуратно снимают и нить завязывают. Убедившись в
отсутствии кровотечения из ложа удаленного внутреннего узла, латеральнее
наружного узла делают разрез кожи, в этот разрез перенакладывают зажим
Алисса, захватывая край отсеченной кожи, и с его помощью ассистент
оттягивает кожу кнаружи (рис. 293, г). Хирург острым путем препарирует
кожу в медиальном направлении, выкраивая кожный лоскут до слизистой
оболочки, не повреждая при этом мышечные волокна сфинктера заднего
прохода. Дойдя до слизистой оболочки заднепроходного канала, отсекают
наружный геморроидальный узел вместе с выкроенным участком кожи.
Образовавшийся канал зашивают наглухо (рис. 293, д). Таким же образом
обрабатывают узлы на 7 и 11 часах условного циферблата (рис. 293, е).
По другой модификации производят удаление геморроидальных образований
с полным восстановлением целости слизистой оболочки (рис. 294).
Операцию заканчивают туалетом промежности и введением в заднепро-
ходный канал небольшого тампона с водорастворимой мазью.
Операции при выпадении прямой кишки. Выпадение прямой кишки — состояние,
при котором кишка выворачивается наружу через задний проход (рис. 295).
По характеру выпадающего участка различают три формы выпадения
[Аминев А.М., 1938]:
1)	выпадение заднего прохода;
472
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЧАСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ
293.	Геморроидэктомия.
а — зажимы Алисса наложены на слизистую оболочку заднепроходного канала; б — геморроидальный узел
отведен патерально; в — зажим Бильрота наложен на основание геморроидального узла; г — край
отсеченной кожи отведен кнаружи зажимом Алисса; д — зашивание образовавшегося канала; е — вид задне-
проходного канала после завершения операции.
294.	Геморроидэктомия с полным восстановлением целости слизистой оболочки заднепро-
ходного канала.
а — отсечение внутреннего узла; б — зашивание наглухо раны слизистой оболочки: в — вид заднепроходного
канала после завершения операции.
2)	выпадение прямой кишки;
3)	выпадение с инвагинацией прямой и сигмовидной кишки.
Существует несколько методов хирургического лечения этого сложного
патологического состояния, и применяются они в зависимости от формы
выпадения:
1)	операции, суживающие задний проход;
2)	пластические операции на тазовом дне;
473
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
295.	Анатомические изменения при выпадении прямой кишки.
а — норма; б—патологические состояния. 1 — выпадение прямой кишки; 2 — зияние заднего прохода; 3 —
диастаз мышц-леваторов; 4— расширение позадипрямокишечного пространства и удлинение брыжейки
прямой кишки; 5 — выпадение матки; 6 — ректоцеле; 7—увеличение прямокишечно-маточного углубления;
8 — удлинение прямокишечно-сигмовидной части.
3) резекция прямой или сигмовидной кишки;
4) внутрибрюшинные ректопексии.
Многие хирургические приемы, описанные в различных руководствах
по хирургии и проктологии, в настоящее время применяют редко в силу
их травматичности и неэффективности. В настоящее время при изолирован-
ном выпадении заднего прохода чаще применяют операцию Миллигана —
Моргана, включающую в себя суживание заднего прохода.
При выпадении прямой кишки чаще выполняют внутрибрюшную
ректопексию по Кюммелю — Зеренину.
Суть операции состоит в фиксации швами переднебоковой поверхности
сигмовидной и прямой части толстой кишки к связкам и надкостнице
крестца.
При выпадении и инвагинации прямой и сигмовидной кишки производят
резекции этих частей с наложением анастомозов «конец в конец». Подобные
операции производят внутрибрюшинным и брюшинно-промежностным
доступами.
Ректопексия по Кюммелю — Зеренину. Операция фиксации прямой кишки
наиболее часто применяется в проктологической практике.
Показание: выворачивание прямой кишки через задний проход
наружу.
Положение на операционном столе: лежа на спине с валиком
под крестцом.
Оперативный доступ: нижняя срединная лапаротомия.
Оперативный прием. После вскрытия брюшной полости петли
тонкой кишки отводят кверху, сигмовидную кишку — влево. Над крестцом,
на 2—3 см ниже мыса, рассекают париетальный листок брюшины, обнажая
продольную связку позвоночника. Далее к этой связке и надкостнице крестца
474
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЧАСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ
фиксируют прямую кишку тремя-четырь-
мя швами. В швы захватывают серозно-
мышечные слои кишки (рис. 296).
Завершение операции. Парие-
тальный листок брюшины подшивают к
прямой кишке. Рану брюшной полости
зашивают наглухо.
Иссечение слизистой оболочки прямой
кишки по Лонгу. При умеренной степени
выпадения прямой кишки применяют спо-
соб циркулярного одномоментного иссе-
чения слизистой оболочки с геморрои-
дальными узлами при помощи степлера
(способ предложил A.Long в 1993 г.—
рис. 297, а).
Техника вмешательства:
1)	в прямую кишку вводят дилататор заднего прохода (рис. 297, б);
2)	через дилататор вводят аноскоп для наложения на слизистую оболочку
кисетного шва (рис. 297, в); кисетный шов накладывают на расстоянии 5 см
и более от зубчатой линии, что определяется степенью выпадения прямой
кишки;
3)	вводят степлер, головку его располагают над кисетным швом; при
помощи умеренного натяжения кисета подвижную часть слизистой оболочки
затягивают в аппарат (рис. 297, г); при нажатии ручки происходит
автоматическое отсечение и одновременное прошивание скобками слизистой
оболочки (рис. 297, д); в некоторых случаях накладывают дополнительные
отдельные швы.
Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки и
удаление инструментов.
Операции при трещинах заднего прохода. Показания: наличие грубого
дефекта слизистой оболочки заднепроходного канала, крайне болезненного
и не заживающего при ранее примененных консервативных методах лечения.
Оперативный прием: расширение сфинктера заднего прохода
ректальным зеркалом, иссечение дефекта слизистой оболочки и перианаль-
ного участка кожи в пределах здоровой ткани (рис. 298). Низведение
слизистой оболочки прямой кишки и подшивание ее к образовавшемуся
дефекту.
Завершение операции. Производят туалет слизистой оболочки,
вводят тампоны с водорастворимой мазью.
Хирургическое лечение острых парапроктитов. Согласно классификации
А.М.Аминева, выделяют следующие виды острых парапроктитов: подсли-
зистый, подкожный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный,
позадипрямокишечный (рис. 299).
Показание: наличие очага острого гнойного воспаления в перианаль-
ной подкожной жировой клетчатке.
Обезболивание: наркоз.
Положение больного на операционном столе: лежа на
спине с приподнятыми ногами в «гинекологическом» положении.
Оперативный прием. Гнойник вскрывают в месте его наибольшего
выпячивания. Разрез кожи полулунный, на расстоянии не менее 2 см от
заднего прохода. После отхождения гноя необходимо выполнить ревизию
475
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
297. Иссечение слизистой оболочки прямой
кишки по Лонгу.
а — степлер для иссечения слизистой оболочки
прямой кишки; б — дилататор заднего прохода
введен в прямую кишку; в — наложение кисетного
шва на слизистую оболочку; г — затягивание в
аппарат подвижной части слизистой оболочки
умеренным потягиванием за кисетный шов; д —
вид слизистой оболочки после завершения опе-
ративного приема.
476
ОПЕРАЦИИ НА ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЧАСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ
298. Иссечение трещины с треугольным лоскутом кожи по Габриэлю.
299. Виды хронического парапроктита (расположение абсцессов и свищей).
1 — брюшина; 2 — внутренняя запиратальная мышца; 3 — мышца, поднимающая задний проход; 4 — полный
тазово-прямокишечный свищ; 5 —неполный тазово-прямокишечный свищ; 6 — неполный седалищно-прямо-
кишечный свищ; 7 — полный чрессфинктерный сеищ; 8 — внутрисфинктерный сеищ; 9 — подслизистый
абсцесс прямой кишки; 10 — подкожный абсцесс; 11 — наружный сфинктер прямой кишки; 12 — седалищ-
но-прямокишечные абсцессы; 13 — седалищно-прямокишечная ямка; 14 — внутренние половые нере и вены;
15 — тазово-прямокишечный абсцесс; 16 — абсцесс в брюшинном этаже таза; 17 — околопрямокишечный
абсцесс; 18 — капсула прямой кишки.
раны для устранения затеков. При гнойниках, расположенных выше
мышечной диафрагмы таза, разрезы и ревизию раны нужно выполнять под
контролем пальца, введенного в прямую кишку.
Завершение операции: все кровоточащие участки раны обязатель-
но прошивают рассасывающейся нитью, выполняют туалет, и рану рыхло
заполняют тампоном с водорастворимой мазью.
Оперативное лечение свищей прямой кишки. Выделяют три вида свищей:
1)	полные свищи (открываются на коже и слизистой оболочке);
2)	неполные наружные свищи (отверстие на коже);
3)	неполные внутренние свищи (выход только на слизистой оболочке кишки).
Показание: наличие свищевого хода, расположенного параректально.
Во время операции свищевой ход исследуют зондом для определения
характера сообщения его с просветом прямой кишки и отношения его к
сфинктеру заднего прохода.
Оперативный прием. В прямую кишку вводят сухой тампон на
зажиме, а в свищевой ход — краситель (метиленовый синий), после чего
тампон на зажиме из прямой кишки извлекают и при наличии на нем
красителя делают заключение о наличии связи свища с просветом прямой
кишки.
Далее в свищевой ход вводят зонд, а в прямую кишку — ректальное
зеркало. При помощи последнего сфинктер расширяют, а свищевой ход
иссекают, ориентируясь на введенный в него зонд и следы красителя в
окружающих тканях.
После иссечения всех оставшихся окрашенных красителем тканей
производят тщательный гемостаз.
477
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
Завершение операции: вводят тампон с водорастворимой мазью
в просвет прямой кишки. Рану не зашивают.
Ошибки и опасности:
1)	излитие содержимого из прямой кишки (при операциях на прямой
кишке следует накануне производить тщательную очистку кишечника; однако
в день операции утром очистительную клизму ставить не следует; после
растяжения сфинктера остатки содержимого толстой кишки могут излиться
в зону операционного поля);
2)	длительный спазм наружного сфинктера заднего прохода после
операции (для предупреждения рекомендуется производить инструментальное
или пальцевое его растяжение в начале или в процессе операции);
3)	возможность ранения сосудов, расположенных в зоне прошивания,
иглой при фиксации прямой кишки к передней связке позвоночника по
способу Кюммеля — Зеренина;
4)	длительные боли после операции при прошивании и перевязке
геморроидальных узлов (в шов не должны попадать участки кожи).
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1.	Границей между брюшной полностью и забрюшинным пространством валяется:
1)	забрюшинная фасция;
2)	брюшина;
3)	квадратная мышца поясницы;
4)	поперечная фасция живота.
2.	Между забрюшинной фасцией и брюшиной располагается:
1)	околоободочная клетчатка;
2)	околопочечная клетчатка;
3)	забрюшинный клетчаточный слой.
3.	Околопочечная клетчатка располагается:
1)	под фиброзной капсулой почки;
2)	между фиброзной и фасциальной капсулой;
3)	поверх фасциальной капсулы почки.
4.	Капсулы почки начиная от паренхимы располагаются в следующем порядке:
1)	жировая капсула, фасциальная капсула, фиброзная капсула;
2)	фасциальная капсула, жировая капсула, фиброзная капсула;
3)	фиброзная капсула, жировая капсула, фасциальная капсула.
5.	Почки по отношению к брюшине расположены:
1)	интраперитонеально,
2)	мезоперитонеально;
3)	экстраперитонеально.
6.	XII ребро пересекает левую почку на уровне:
1)	верхнего полюса;
2)	середины;
3)	нижнего полюса;
4)	ХП ребро не пересекает левую почку.
478
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
7.	XII ребро пересекает правую почку на уровне:
1)	верхнего полюса;
2)	середины;
3)	нижнего полюса;
4)	ХП ребро не пересекает правую почку.
8.	Элементы почечной ножки спереди назад расположены в следующем порядке:
1)	почечная артерия, вена, лоханка;
2)	почечная вена, артерия, лоханка;
3)	лоханка, почечная вена, артерия;
4)	лоханка, почечная артерия, вена.
9.	В основе выделения сегментов почки лежат:
1)	ветви почечной артерии;
2)	ветви почечной вены;
3)	расположение почечных чашек;
4)	расположение почечных пирамид;
10.	Места сужения мочеточника и их последовательное расположение определяются
на следующих уровнях (указать все правильные ответы):
1)	переход лоханки в мочеточник;
2)	нижний полюс почки;
3)	пересечение с яичниковой (яичковой) артерией;
4)	середина мочеточника;
5)	пограничная линия таза;
6)	у входа в мочевой пузырь.
11.	При паранефральной блокаде раствор новокаина вводят:
1)	в забрюшинный клетчаточный слой;
2)	в жировую капсулу почки;
3)	в область ворот почки.
12.	При нефрэктомии перевязку и пересечение элементов почечной ножки
производят в такой последовательности:
1)	почечная артерия, вены, мочеточник;
2)	почечная вена, артерия, мочеточник;
3)	мочеточник, вена, артерия.
13.	Основные клетчаточные пространства малого таза расположены в пределах:
1)	брюшинного этажа таза;
2)	подбрюшинного этажа таза,
3)	подкожного этажа таза.
14.	Со стороны задней поверхности матки брюшина покрывает:
1)	только тело матки;
2)	тело и шейку матки;
3)	тело матки, шейку и задний свод влагалища.
15.	Мочеполовая диафрагма образована в основном следующими мышцами
(указать правильные ответы):
1)	копчиковая мышца;
2)	глубокая поперечная мышца промежности;
3)	мышца, поднимающая задний проход;
4)	лобково-копчиковая мышца;
5)	мышца сфинктера мочеиспускательного канала.
479
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
16.	Из связок матки дупликатурой брюшины является:
1)	кардинальная связка матки;
2)	круглая связка матки;
3)	прямокишечно-маточная связка;
4)	собственная связка яичника;
5)	широкая связка матки.
17.	Маточная труба расположена:
1)	вдоль нижнего края широкой связки;
2)	вдоль бокового края тела матки;
3)	вдоль круглой связки;
4)	в основании широкой связки.
18.	Маточная артерия является ветвью:
1)	внутренней подвздошной артерии;
2)	наружной подвздошной артерии;
3)	нижней надчревной артерии;
4)	общей подвздошной артерии.
19.	Распространение гноя из параметрия в область пахового канала происходит:
1)	по нижней надчревной артерии;
2)	по околопузырному и предпузырному пространству;
3)	по широкой связке матки;
4)	по круглой связке.
20.	Половой нерв, внутренние половые артерии и вены выходят в седалищно-
прямокишечную ямку через отверстия:
1)	запирательное;
2)	передние крестцовые;
3)	подгрушевидные;
4)	малое седалищное.
21.	При трубной беременности разрыв маточной трубы сопровождается скоплением
крови:
1)	в боковом клетчаточном пространстве таза;
2)	в околоматочном клетчаточном пространстве;
3)	в прямокишечно-маточном углублении;
4)	в пузырно-маточном углублении.
22.	Безопасность внебрюшинной пункции мочевого пузыря через переднюю
брюшную стенку обусловлена:
1)	наличием подбрюшинной клетчатки в области передней стенки мочевого пузыря;
2)	наличием висцерального листка внутритазовой фасции;
3)	наличием предпузырного клетчаточного пространства;
4)	высоким стоянием поперечной складки брюшины при наполненном пузыре.
23.	Предстательная железа по отношению к мочевому пузырю располагается:
1)	спереди;
2)	снизу;
3)	сзади;
24.	При катетеризации мочеиспускательного канала у мужчин из трех его сужений
наибольшее препятствие создает:
1)	наружное отверстие;
2)	перепончатая часть;
3)	внутреннее отверстие.
480
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
25.	Расположите последовательно слои мошонки и оболочки яичка:
1)	влагалищная оболочка;
2)	внутренняя семенная фасция;
3)	кожа;
4)	мясистая оболочка;
5)	мышца, поднимающая яичко;
6)	наружная семенная фасция.
26.	Установите значимость артерий, снабжающих кровью прямую кишку, и их
источники:
1)	верхняя прямокишечная артерия;
2)	средняя прямокишечная артерия;
3)	нижняя прямокишечная артерия.
А.	Внутренняя половая артерия.
Б. Внутренняя подвздошная артерия.
В.	Верхняя брыжеечная артерия.
Г. Наружная подвздошная артерия.
Д. Нижняя брыжеечная артерия.
27.	Обозначьте отношение брюшины (1, 2, 3, А) к разным частям прямой кишки
(А, Б, В):
А.	Надампулярная часть.
Б. Ампула прямой кишки.
В.	Нижняя часть прямой кишки.
Указанные части покрыты брюшиной:
1)	со всех сторон;
2)	с трех сторон;
3)	только спереди;
4)	не покрыта брюшиной.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1—2	11—2	21—3
2 — 3	12—1	22 — 4
3 — 2	13 — 2	23 — 2
4 — 3	14 — 3	24 — 2
5 — 3	15 — 2,5	25 — 3, 4, 6, 5, 2, 1
6 — 2	16 — 5	26— 1,Д
7 — 1	17—1	27 — А—1
8 — 2	18—1	27 —В—4
9—1	19 — 4	27 — Б—2
10—1,5,6	20 — 4	
31 Заказ № 178