Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей - Садофьева В.И.

Автор: Садофьева В.И.
Теги: заболевания опорно-двигательной системы скелет и мышечная система медицинская радиология и рентгенология медицина рентгенология
Год: 1986
Похожие
Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения
Рентгеновский атлас по травматологии
Артроскопия. Диагностика и терапия
Миофасциальные боли и дисфункции. Том 1
Текст
                    

В. И. САДОФЬЕВА
Рентгенофунк циона л ьная
диагностика
заболеваний
опорно-двигательного
аппарата
у детей
ОЦИФРОВАНО А. ШАШКО, 2009 ©

ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1986
ББК 53.6
С 14
УДК 616.7-008.1-053.2-073.75
Садофьева В. И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опор-
но-двигательного аппарата у детей — Л : /Медицина, 1986 — 240 с., 2 л ил
Автор — руководитель научно-диагностической лаборатории Ленинград-
ского научно-исследовательского детского ортопедического института
им. Г. И. Турнера, проф
В монографии приведены комплекс современных методов рентгенологиче-
ского и рентгенофункционального исследования позвоночника, костей и суста-
вов у детей, что способствует ранней диагностике различных заболеваний
опорно-двигательного аппарата.
Книга рассчитана на рентгенологов, детских хирургов и ортопедов
Издание содержит 103 рисунка, библиография — 106 названий
Рецензент: К Б. Тихонов — проф, руководитель отделения рентгено-
диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы ЦНИРРИ М3
СССР.
411 1000000—011 „ ос
г 	 	---- — 7/—85
с 039(01)—86
© Издательство «Медицина», Москва,
1986 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Рентгенологическому методу исследования принад-
лежит одна из главных ролей в диагностике повреждений и за-
болеваний опорно-двигательного аппарата и оценке эффектив-
ности проведенного лечения.
Внедрение его в клиническую практику началось с выявле-
ния переломов и патологических изменений костей скелета с
помощью обычной рентгенографии в двух взаимноперпендику-
лярных проекциях. С течением времени, главным образом бла-
годаря работам советских рентгенологов Д. Г. Рохлина,
В. С. Майковой-Строгановой, В. А. Дьяченко, Н. С. Косинской,
была разработана система рентгеноанатомического анализа,
позволяющая получить весьма обширную информацию не толь-
ко об особенностях анатомического строения того или иного
отдела костно-суставной системы и характере развивающегося
в ней патологического процесса, но и о состоянии свойствен-
ных ей функций. Высокая информативность в сочетании с
доступностью и простотой осуществления делает обычную
рентгенографию основным методом рентгенологического иссле-
дования опорно-двигательного аппарата и в настоящее время.
Вместе с тем по мере развития клинической медицины ста-
ли возникать запросы в получении такой информации об осо-
бенностях анатомо-функционального состояния опорно-двига-
тельного аппарата, которая оказалась за пределами возможно-
стей стандартного рентгеноанатомического исследования.
Совершенствование методов консервативной и оперативной
коррекции деформаций позвоночника и костей конечностей по-
требовало точной количественной характеристики их выражен-
ности, в том числе и тех компонентов деформаций, которые не
получают непосредственного отображения ни в одной из воз-
можных проекций обычной рентгенографии (например, поворот
позвонков вокруг вертикальной оси, отклонение кпереди про-
ксимального конца бедренной кости и входа в вертлужную
впадину и т. п.).
Развитие артрологии выдвинуло требование детального ис-
следования состояния хрящевых и мягкотканных элементов
сустава, являющихся областью первичной и основной локали-
зации патологического процесса при большинстве заболеваний
суставов и не отображающихся в то же время на обычных
рентгенограммах. Ограниченность возможностей стандартного
1*	з
рентгеноанатомического анализа в обеспечении ранней диагно-
стики заболеваний суставов и определении тяжести и распро-
страненности вызываемых ими изменений особенно отчетливо
проявляется в период формирования организма, когда не толь-
ко покровные суставные хрящи, но и значительная часть эпи-
физов состоят из невидимой в рентгеновском изображении
хрящевой ткани.
Не меньшая потребность возникла и в более углубленной и
разносторонней, чем это может быть обеспечено стандартным
рентгеноанатомическим анализом, оценке характера и тяжести
нарушений статико-динамических функций позвоночника и су-
ставов конечностей.
Необходимость решения всех вышеперечисленных вопросов
привела к разработке целого ряда способов увеличения объ-
ема получаемой при рентгенографии информации, группировка
которых по признаку общности используемых технических
средств и исследовательской направленности определила воз-
никновение 3 современных дополнительных методов рентгено-
логического исследования опорно-двигательного аппарата: ис-
кусственного контрастирования не обладающих естественной
рентгеновской контрастностью анатомических образований, рент-
генометрической диагностики и прямого рентгенофункциональ-
ного исследования.
Применение этих методов, как об этом свидетельствуют
данные литературы и наш собственный опыт, существенно рас-
ширяя границы возможностей рентгенологического исследова-
ния, позволяет получить развернутую информацию о всех де-
талях анатомо-функциональных нарушений, вызываемых тем
или иным заболеванием, и тем самым определить его прогноз
и дифференцированный выбор метода лечения.
В работах отечественных и иностранных авторов специаль-
ным методам рентгенологического исследования опорно-двига-
тельного аппарата уделено большое внимание, однако в боль-
шинстве своем эти работы освещают только одну какую-либо
сторону того или иного метода, причем по преимуществу при-
менительно к опорно-двигательному аппарату взрослых людей.
Развернутого изложения всего комплекса современных ме-
тодов рентгенологического исследования анатомо-функциональ-
ного состояния опорно-двигательного аппарата детей с харак-
теристикой всех аспектов каждого метода (исследовательской
направленности, границ возможностей, техники осуществления,
методики интерпретации получаемых данных, семиотики раз-
личных заболеваний, выявляемых данным методом) в литера-
туре не приводится. Между тем все эти сведения имеют весь-
ма существенное значение для обеспечения своевременной и
эффективной рентгенодиагностики заболеваний опорно-двига-
тельного аппарата.
Кроме того, для выявления некоторых патологических со-
4
стояний костей и суставов у детей в литературе описан целый
ряд дублирующих друг друга рентгенологических признаков, в
то время как рентгенологические проявления других, не менее
значимых патологических изменений практически не освещены.
Настоящая работа является попыткой восполнить указанные
пробелы в литературе и ознакомить врачей различных специ-
альностей с современными методами рентгенологического ис-
следования опорно-двигательного аппарата у детей, техникой
их осуществления и методикой интерпретации получаемых дан-
ных применительно к индивидуальным анатомо-функциональ-
ным особенностям различных его отделов, а также с рентгено-
семиотикой наиболее распространенных в детском возрасте
ортопедических заболеваний.
Книга предназначена прежде всего для врачей-рентгеноло-
гов и детских ортопедов, однако представители других специ-
альностей (детские хирурги, педиатры, специалисты лечебной
физкультуры), ознакомившись с настоящей работой, смогут
составить представление о современных пределах и возможно-
стях рентгенологического исследования опорно-двигательного
аппарата. Знание этих возможностей позволит клиницистам ста-
вить перед рентгенологами конкретные задачи по характеристике
анатомо-функционального состояния пораженного отдела опор-
но-двигательного аппарата, а последнему решать их в столь же
конкретной форме, давая развернутую рентгенологическую ха-
рактеристику, способную отразить характер и тяжесть пораже-
ния, наиболее вероятный прогноз развития деформаций, а также
эффективность проведенного консервативного или оперативного
лечения.
Настоящая работа основана на результатах углубленного
рентгенологического обследования более 4000 детей с различ-
ными ортопедическими заболеваниями в возрасте от 3 мес до
15 лет, находившихся на лечении в стационаре или обращав-
шихся в консультативную поликлинику Ленинградского науч-
но-исследовательского детского ортопедического института
им. Г. И. Турнера в период с 1963 по 1981 г. У обследован-
ных детей изучались не только пораженные, но и (с целью
получения эталона для сравнения) клинически не измененные,
парные пораженным отделы костно-суставной системы, что по-
зволило внести ряд уточнений и дополнений в характеристику
нормальной рентгеноанатомии детского скелета на различных
фазах его формирования. Основанием для уточнения нормаль-
ной рентгеноанатомии послужили также результаты изучения
рентгенограмм 600 детей, обращавшихся в травматологический
пункт института по поводу острых травм, подозрение на нали-
чие переломов и подвывихов у которых при рентгенологиче-
ском исследовании не подтвердилось.
В настоящей работе отражены наиболее значимые литера-
турные данные по методам рентгенологического исследования
5
опорно-двигательного аппарата детей. Преобладающую часть
работы составляют результаты наших собственных разработок
прямого рентгенофункционального исследования, а также спо-
собов вычисления особенностей пространственного положения
компонентов костно-суставной системы, методик искусственного
контрастирования ряда суставов конечностей и рентгеносеми-
отики ортопедических заболеваний, типичных для детского
возраста.
Достоверность представленных в работе рентгенологических
показателей нарушения анатомического строения и функций
опорно-двигательного аппарата устанавливалась путем исполь-
зования следующих методических приемов: 1) анализа резуль-
татов длительного клинико-рентгенологического наблюдения
(до окончания формирования скелета)— 860 больных детей;
2) сопоставления результатов рентгенологического исследова-
ния с данными электрофизиологического исследования мышц
туловища и конечностей (400 наблюдений), а также с данны-
ми, полученными во время оперативных вмешательств на позво-
ночнике и суставах конечностей у 1200 детей; 3) сопоставления
результатов рентгенологического и анатомического исследования
2000 препаратов тазобедренных суставов мертворожденных и де-
тей, умерших от различных причин в возрасте от 3 мес до 7 лет,
и 180 мацерированных позвонков, тазовых костей и костей ко-
нечностей.
Работа состоит из 4 глав. В 1-й главе приводится общая
характеристика современных методов рентгенологического ис-
следования анатомо-функционального состояния опорно-двига-
тельного аппарата. В отношении каждого из методов характе-
ризуется его исследовательская направленность, разбирается
вопрос о допустимости и целесообразности применения ее у
детей, а также излагаются общие принципы технического осу-
ществления и интерпретации получаемых данных. В главах 2
и 3 описаны методы рентгенологического исследования позво-
ночника и суставов конечностей с подробным изложением тех-
ники их осуществления и методики интерпретации получаемых
данных применительно к особенностям анатомического строе-
ния и функций и стадиям формирования скелета. В 4-й главе
представлена рентгеносемиотика наиболее распространенных
ортопедических заболеваний у детей: врожденного вывиха бед-
ра, идиопатического и диснластического сколиоза, деформаций
стопы, последствий гематогенного остеомиелита и поражения
суставов при юношеском ревматоидном артрите. Рентгеносеми-
отика остеохондропатии головки бедренной кости, также отно-
сящейся к числу наиболее распространенных ортопедических
заболеваний детского возраста, в работе не представлена в
связи с тем, что она детально описана в литературе, а иссле-
дования функционального состояния тазобедренного сустава
при этом заболевании мы не проводили.
6
Г лава 1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Методы рентгенологического исследования опорно-
двигательного аппарата в зависимости от основной исследова-
тельской направленности могут быть подразделены на 2 группы:
рентгеноанатомические (выявление особенностей анатомического
строения), и рентгенофункциональные (изучение состояния
функций). К числу первых из них, т. е. рентгеноанатомических,
относятся: стандартное рентгеноанатомическое исследование,
рентгенометрическая диагностика и искусственное конт-
растирование не обладающих естественной контрастностью
анатомических образований. Изучение статико-динамических
функций опорно-двигательного аппарата осуществляется с по-
мощью прямого и косвенного рентгенофункциональных иссле-
дований.
В настоящей главе приводится краткий обзор современных
методов рентгенологического исследования опорно-двигательно-
го аппарата, позволяющий составить представление об иссле-
довательской направленности и возможностях каждого из них,
а также об общих принципах их применения.
Конкретное изложение осуществления каждого из методов
и интерпретации получаемых на основе его применения дан-
ных, имеющих ряд особенностей при исследовании различных
отделов опорно-двигательного аппарата, будет представлено во
2-й и 3-й главах. Исключение представляет лишь описание не-
которых деталей проведения послойной рентгенографии и опре-
деления степени минерализации костной ткани, являющихся
практически одинаковыми для всех отделов костно-суставной
системы.
СТАНДАРТНОЕ РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Стандартное рентгеноанатомическое исследование является
основным и обязательным этапом рентгенологического исследо-
вания при всех видах повреждений и заболеваний опорно-дви-
гательного аппарата.
Средством получения информации является обычная рент-
генография в общепринятых и широко описанных в литературе
для каждого из отделов костно-суставной системы двух взаим-
ноперпендикулярных проекциях.
7
Интерпретация получаемых данных, согласно схеме, разра-
ботанной Д. Г. Рохлиным п В. С. Майковой-Строгановой,
складывается из оценки параметров, характеризующих детали
анатомического строения костно-суставной системы в рентге-
новском изображении. К ним относятся: 1) особенности формы
исследуемых костей с учетом особенностей нормального ото-
бражения их на снимке в данной проекции; 2) размеры костей
и различных их отделов (как правило, на основании сравнения
парных сегментов конечностей): 3) контуры костей, характе-
ризующиеся в норме ровностью, непрерывностью и плавно-
стью переходов с одного участка кости на другой; 4) внут-
ренняя структура костей; 5) анатомические соотношения в су-
ставах; 6) состояние мягких тканей опорно-двигательного
аппарата.
Последовательный и тщательный анализ этих параметров
обеспечивает выявление основных рентгенологических симпто-
мов повреждений и заболеваний костей и суставов, даже при
незначительной их выраженности. Основные рентгенологиче-
ские симптомы повреждений и заболеваний опорно-двигатель-
ного аппарата, к числу которых В. С. Майкова-Строганова и
Д. Г. Рохлин относят гипотрофию, гиперостоз, периоститы,
остеопороз и остеосклероз, деструкцию, зоны патологической
перестройки, вывихи и подвывихи, сужение рентгеновской су-
ставной щели, анкилозы, подробно описаны в руководстве
«Кости и суставы в рентгеновском изображении» [Майкова-
Строганова В. С., Рохлин Д. Г., 1957] и не нуждаются в до-
полнительной расшифровке.
Использование этих симптомов в связи с четкой опреде-
ленностью их патологоанатомического субстрата позволяет ди-
агностировать и дифференцировать различные виды поврежде-
ний костно-суставной системы, воспалительные, опухолевые и
опухолеподобные, дистрофические и диспластические процессы в
костной ткани и дегенеративно-дистрофические поражения.
Семиотика отдельных заболеваний, входящих в эти группы,
получаемая при стандартном рентгеноанатомическом исследо-
вании, подробно разработана и достаточно полно представлена
в литературе, в связи с чем в настоящей работе мы на ней не
останавливаемся.
Дополнительным средством получения информации о состо-
янии внутренней структуры кости является послойная рентгено-
графия, или, как ее чаще называют, томография. Отображение
на томограмме только одного какого-либо слоя кости без про-
екционных наслоений изображения остальных ее отделов суще-
ственно облегчает выявление нерезко выраженных патологиче-
ских изменений.
Основным показанием к применению томографии при ис-
следовании костно-суставной системы является необходимость
решения вопроса о наличии или отсутствии и характере пато-
8
логических изменении костной ткани, не выявляющихся с до-
статочной отчетливостью из-за реактивного склероза или про-
екционного наслоения нормальных рентгеноанатомических де-
талей.
Кроме диагностики и дифференциальной диагностики пато-
логических изменений костной структуры, послойная рентгено-
графия иногда применяется для уточнения формы костей и
анатомических соотношений в суставах, когда анализ их на
обычных рентгенограммах затруднен из-за особенностей про-
странственного расположения [Katz G., 1979].
Объем и диагностическая значимость получаемой с помо-
щью томографии информации зависит от правильности выбора
глубины томографического среза, или, иными словами, оттого,
насколько правильно определено расстояние от поверхности
снимочного стола до уровня расположения патологического
очага. Показания к применению томографии возникают, как
правило, при небольших по размерам деструктивных измене-
ниях. Ошибка в определении глубины среза в 1,5 см или даже
в 1 см может привести к тому, что пораженный участок кости
не отобразится на томограмме.
Выявление на томограмме подлежащего детальному рентге-
ноанатомическому анализу участка кости достигается двумя
путями: 1) применением симультанной кассеты и 2) точным
расчетом глубины «среза» на основании данных простой рент-
генометрии или рентгенометрии с использованием рентгеноана-
томических ориентиров.
Использование симультанной кассеты, позволяющей одномо-
ментно получить изображение нескольких слоев кости при
любом желаемом расстоянии между отдельными слоями, подку-
пает своей простотой и высокой вероятностью совпадения од-
ного из «срезов» с расположением патологического очага. Вме-
сте с тем такой способ послойного рентгенографирования свя-
зан с неоправданным расходованием рентгеновской пленки,
так как на большинстве томограмм отобразятся не имеющие
диагностической значимости неизмененные отделы кости.
Расчет глубины «среза» на основании простой рентгеномет-
рии сводится к измерению расстояния от внешнего контура
мягких тканей до патологически измененного участка кости по
рентгенограмме, произведенной в проекции, перпендикулярной
той, в которой предполагается производить томографию (по
боковой — если томография будет производиться в переднезад-
ней проекции, или по переднезадней — если томографировать
предполагается в боковой проекции). При простоте расчета дан-
ный способ определения глубины томографического «среза» не-
достаточно точен из-за непостоянства толщины мягких тканей,
зависящей от того, в каких условиях эти ткани находятся. Для
пояснения этого положения предположим, что послойную
рентгенографию диафиза большеберцовой кости предполагается
9
производить в задней проекции. Расчет глубины томографиче-
ского «среза» будет выполняться на основании измерений на
боковой рентгенограмме с учетом толщины мягких тканей
задней поверхности голени. При выполнении снимка в боковой
проекции эти ткани находились в свободном состоянии, при
укладке они окажутся прижатыми к поверхности снимочного
стола, что вызовет уменьшение их толщины. Соответственно
этому патологический очаг окажется на меньшем расстоянии
от поверхности снимочного стола, чем это было рассчитано по
боковой рентгенограмме.
Расчет глубины «среза» на основании рентгенометрии с ис-
пользованием рентгеноанатомических ориентиров позволяет из-
бежать влияния непостоянства толщины мягких тканей.
Выбирается какое-либо костное образование, доступное для
пальпации при той укладке сегмента конечности, при которой
будет производиться томография. По рентгенограмме, произве-
денной в проекции, перпендикулярной той, в которой предпо-
лагается томографирование, измеряется величина расстояния
от изображения этого костного образования до патологического
очага в костной ткани. Затем, после окончания укладки боль-
ного, измеряется расстояние от поверхности снимочного стола
до костного образования, избранного в качестве анатомическо-
го ориентира. Глубина томографического «среза» представляет
собой сумму или разность результатов этих двух измерений, в
зависимости от того, выше или ниже анатомического ориенти-
ра располагается подлежащий выявлению на томограмме уча-
сток кости.
Последний способ, с нашей точки зрения, является наибо-
лее надежным и экономичным.
РЕНТГЕНОМЕТРИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
Возникновение этого метода рентгенологического исследова-
ния связано с тем обстоятельством, что некоторые особенности
анатомического строения костей и их пространственного поло-
жения не могут быть отображены на рентгенограммах ни в
одной из технически осуществимых проекций.
Технические возможности большинства рентгеновских аппа-
ратов обеспечивают отображение костей и суставов только в
двух плоскостях человеческого тела (фронтальной и сагитталь-
ной). Между тем многие ортопедические деформации включа-
ют в себя, кроме искривления костей и подвывихов в суставах
во фронтальной и сагиттальной плоскостях, также патологиче-
скую ротацию или торсию. Первое из этих состояний опреде-
ляют как патологический поворот всей кости вокруг верти-
кальной осн при сохранении нормального анатомического строе-
ния. Сущность торсии состоит в деформации кости вследствие
10
патологического поворота одного из отделов этой кости отно-
сительно остальных. Как ротация, так и торсия вызывают
нарушение пространственного положения и пространственных
соотношений компонентов опорно-двигательного аппарата в го-
ризонтальной плоскости, недоступной для отображения на рент-
геновских снимках.
Современный арсенал рентгеноанатомического анализа рас-
полагает рядом достаточно надежных рентгенологических ори-
ентиров, указывающих на наличие изменений пространственно-
го положения костей или отдельных их частей в горизонталь-
ной плоскости, однако все они относятся к разряду только
констатирующих и не обеспечивают точной количественной ха-
рактеристики патологической ротации и торсии.
Сущность рентгенометрической диагностики состоит в дости-
жении точной количественной характеристики не отображаю-
щихся на рентгенограммах или отображающихся в искаженном
виде особенностей пространственного положения компонентов
костно-суставной системы с помощью геометрических построе-
ний и математических расчетов.
Подавляющее число способов данного метода рентгеноана-
томического исследования направлено на вычисление величин
пространственных углов, или, применительно к костно-сустав-
ной системе, истинных анатомических углов.
Существуют 2 равноправных варианта вычисления истинных
пространственных углов.
Первый вариант вычислений основан на соотношениях ли-
нейных размеров. Измеряется расстояние между какими-либо
рентгеноанатомическими ориентирами той или иной кости,
отображенной на рентгенограмме в положении ротации или
торсии, и полученная величина соотносится с той величиной,
которую это расстояние имеет при нормальном пространствен-
ном положении кости. Данное соотношение характеризует зна-
чения синуса, косинуса или другой тригонометрической функ-
ции в зависимости от того, какое из правил треугольников
может быть использовано в том или ином случае. Значение
самого угла поворота находится по таблице соответствующих
тригонометрических функций. Линейные размеры при нормаль-
ном пространственном положении кости, или, как их нередко
называют, «должные размеры», либо вычисляются на основа-
нии известных анатомических закономерностей, либо за них
принимают линейные размеры кости парного, неизмененного
сегмента конечности.
Второй вариант вычислений пространственных углов состоит
в нахождении их величин по измеренным на рентгенограммах
плоским углам. Так, например, пространственный угол анте-
версии (поворота кпереди) проксимального конца бедренной
кости вычисляют путем последовательных преобразований три-
гонометрических функций двух плоских углов. Один из этих
11
углов характеризует величину изгиба шейки бедренной кости
во фронтальной плоскости и измеряется на задней рентгено-
грамме тазобедренного сустава, второй — величину изгиба в
сагиттальной плоскости и измеряется на рентгенограмме, про-
изведенной в аксиальной проекции.
Таким образом, вычисление пространственных углов основа-
но на сложных и трудоемких математических операциях, одна-
ко производить их все самостоятельно врачу, как правило, нет
необходимости, так как для практического применения приво-
дятся обычно относительно простые конечные формулы и об-
легчающие получение конечного результата специально разра-
ботанные таблицы.
Линейные размеры и плоские углы, используемые в каче-
стве исходных данных, а также формулы для вычисления про-
странственных углов индивидуальны для различных костей.
К настоящему времени разработаны геометрические постро-
ения и формулы, позволяющие производить точную количест-
венную характеристику искривлений позвоночника во фронталь-
ной плоскости, патологического поворота позвонков вокруг
вертикальной оси, изгибов проксимального конца бедренной
кости, наклона во фронтальной плоскости и поворота кпереди
входа в вертлужную впадину, ротации и торсии костей пред-
плечья и голени, а также особенностей пространственных соот-
ношений тазового и бедренного компонентов тазобедренного
сустава.
Конкретное изложение способов рентгенометрической диаг-
ностики особенностей пространственного положения и про-
странственных соотношений костей различных отделов опорно-
двигательного аппарата приводится в гл. 2 и 3.
В самые последние годы стали появляться сообщения о воз-
можности использования для выявления и непосредственного
рентгеноанатомического анализа особенностей анатомического
строения скелета в горизонтальной плоскости новейшей рентге-
новской техники — компьютерной томографии, обеспечивающей
изображение изолированного слоя кости при перпендикулярном
положении ее продольной оси к плоскости кассеты. Сообщения
эти немногочисленны и касаются решения отдельных частных
задач.
Основными объектами исследования являлись позвоночник
и кости голени. Исследования позвоночника производились по
преимуществу для определения формы и размеров позвоночно-
го канала и направления смещения отломков при переломах
позвонков [White Р. et al., 1980; Zawadzki М., 1981; Stoeter Р.
et al., 1981]. Результаты использования компьютерной томо-
графии для количественной характеристики патологической
ротации позвонков и деформаций грудной клетки при сколиозе
отражены в единственной работе С. Ааго и М. Dahlborn
(1980). Помимо обследования больных, авторы определяли на
12
трупах точность данных компьютерной томографии и обнару-
жили, что результаты анатомических и томографических изме-
рений величины патологической ротации позвонков совпадают
только при наклоне последних во фронтальной плоскости не
более чем на 20°.
Исследование костей голени преследовало цель выявления
и точной количественной характеристики их торсии [Lind-
sjo U. et al., 197’9; Duvauferier R. et al., 1980; Jend H. et al.,
1980; Elgeti H. et al., 1980].
Кроме этих работ, опубликованы сообщения о применении
компьютерной томографии для изучения деталей анатомиче-
ских соотношений в тазобедренном суставе [Lasada N. et al.,
1978].
Наряду с положительной оценкой информативной ценности
компьютерной томографии, отмечается и ряд присущих ей
ограничений и технических сложностей осуществления — бес-
структурность изображения костных объектов, жестколучевые
артефакты, нарушающие работу компьютера, выделение томо-
графического слоя толщиной не более 2 мм, что требует для
точного определения особенностей формы и пространственных
соотношений производства большого количества «срезов», воз-
можность выявления позвонков грудного и поясничного отде-
лов только при введении в них радиоактивной метки или кон-
трастирующих веществ [Lamarque J. et al., 1978; Elasser U.,
Reeve J., 1980; Loer F. et al., 1981; Seibert Ch. et al.,
1981; Bosnjakovic S. et al., 1981]. Все это в сочетании с не-
достаточной еще оснащенностью широкой сети лечебных уч-
реждений дорогостоящей компьютерной техникой сохраняет за
рентгенометрической диагностикой на основании данных обыч-
ной рентгенографии ведущую роль в определении пространст-
венных положений и пространственных соотношений компонен
тов костно-суставной системы.
ИСКУССТВЕННОЕ
КОНТРАСТИРОВАНИЕ
Возникновение этого метода рентгенологического исследова-
ния обусловлено тем обстоятельством, что большинство тканей
и систем опорно-двигательного аппарата не обладают естест-
венной контрастностью, а между тем ранняя и дифференциаль-
ная диагностика ряда его повреждений и заболеваний, а также
определение степени их тяжести и патогенеза не могут быть
осуществлены без исследования состояния хрящевых и мягко-
тканных элементов сустава, кровеносной и лимфатической
сети.
Создание необходимой для отображения на рентгенограм-
мах разности проницаемости для рентгеновского излучения ме-
жду подлежащим изучению не обладающим естественной кон-
13
трастностью объектом и окружающими его тканями осущест-
вляется двумя путями: изменением степени рентгеновской про-
ницаемости самого объекта и изменением рентгеновской
проницаемости окружающих его тканей. Изменение степени про-
ницаемости для рентгеновского излучения достигается введением
веществ, обладающих более низкой или более высокой молеку-
лярной массой, чем хрящ и мягкие ткани (в первом случае изме-
нение рентгеновской проницаемости происходит в сторону ее
понижения, во втором — повышения).
Искусственное контрастирование применяется при исследо-
вании целого ряда неконтрастных тканей и систем опорно-
двигательного аппарата (артериальной и венозной сети конеч-
ностей, межпозвонковых дисков, лимфатической системы,
сухожильных влагалищ), однако наибольшее распространение
оно получило при исследовании хрящевых и мягкотканных эле-
ментов суставов.
Контрастная лимфография применяется почти исключитель-
но для изучения состояния лимфатической сети нижних конеч-
ностей. Контрастирование производится йодорастворимыми
трийодзамещенными веществами путем введения их в лимфа-
тический сосуд тыльной поверхности стопы. У детей этот вид
искусственного контрастирования практически не применяется
в связи с малым калибром и рыхлостью стенок используемого
лимфатического сосуда стопы.
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Методы рентгенологического определения функций органов
и целых функциональных систем человеческого тела принято
обозначать термином «рентгенофункциональное исследование».
Информация о состоянии статико-динамических функций
опорно-двигательного аппарата средствами рентгенологического
исследования может быть получена либо на основании анали-
за на обычных рентгенограммах деталей анатомического строе-
ния костей, отражающих величину функциональных нагрузок,
либо при непосредственном рентгенологическом исследовании
суставов в процессе осуществления опорной или двигательной
функций. Первый способ рентгенологического определения осо-
бенностей функций опорно-двигательного аппарата мы назы-
ваем косвенным рентгенофункциональным исследованием, вто-
рой — прямым.
Метод косвенного рентгенофункционального исследования
возник и разрабатывался параллельно с методом стандартного
рентгеноанатомического анализа. Д. Г. Рохлин, В. С. Майкова-
Строганова, Н. С. Косинская неоднократно подчеркивали, что
анализ формы, размеров и внутренней структуры костей по-
14
зволяет судить не только об особенностях анатомического
строения костно-суставной системы, но и о функциях опорно-
двигательного аппарата. Используя данные, получаемые при
косвенном рентгенофункциональном исследовании, Н. С. Ко-
синская (1968) разработала рентгенологические симптомокомп-
лексы 4 стадий компенсации нарушений опорной и двигатель-
ной функций костей и суставов, обозначенных ею как «полная
компенсация с сохранением резервных возможностей», «полная
компенсация за счет мобилизации всех резервных возможно-
стей (компенсация на пределе), «субкомпенсация» и «срыв
компенсаций», или «декомпенсация».
Исследование состояния функций опорно-двигательного
аппарата на основании косвенных рентгенологических показа-
телей включает в себя оценку формы и размеров костей, архи-
тектоники губчатого вещества и степени минерализации кост-
ной ткани.
При оценке формы костей главное внимание уделяется вы-
раженности апофизов и бугристостей в местах прикрепления
мышц, отражающей в определенной степени функциональное
состояние мышечного аппарата.
Размеры костей (при отсутствии признаков патологического
процесса и с учетом пола, возраста и конституциональных осо-
бенностей) позволяют в определенной мере судить о характере
и величине испытываемых костью функциональных нагрузок.
Оба названных рентгеноанатомических показателя позволя-
ют производить оценку состояния функций опорно-двигательно-
го аппарата лишь в самых общих чертах. Основу косвенного
рентгенофункционального исследования составляют анализ
архитектоники губчатого вещества и оценка минерализации
костной ткани.
Основным объектом исследования при анализе архитектони-
ки губчатого вещества являются так называемые «силовые
линии», представляющие собой скопления тесно расположенных
одинаково ориентированных утолщенных костных пластинок.
Одинаково направленные «силовые линии» группируются в си-
стемы, количество и характер которых различны в разных ко-
стях конечностей.
Наличие «силовых линий» в структуре губчатого вещества
кости обнаружили анатомы еще в XIX в. и выдвинули не-
сколько гипотез генеза их формирования (механическую, функ-
циональной костной формы, целесообразности). Окончательное
признание получила теория формирования «силовых линий» по
направлениям сжатий и растяжений, испытываемых тем или
иным участком кости (под влиянием статико-динамических на-
грузок и натяжения сухожилий мышц в местах, их прикреп-
ления) .
Архитектоника губчатого вещества, как это установлено
многими исследованиями, является функциональной системой
15
высокой реактивности, оперативно отзывающейся переориента-
цией «силовых линий» или изменением их выраженности на
любые, даже незначительные, изменения формирующих ее
факторов. Исходя из всего вышеизложенного, анализ архитек-
тоники губчатого вещества костей позволяет судить об особен-
ностях распределения и величине статико-динамических нагру-
зок, приходящихся на тот или иной отдел костно-суставной
системы, и о состоянии мышечного тонуса. Последнее пред-
ставляет особую ценность в связи с тем, что некоторые из
мышц конечностей в силу глубинного их расположения недо-
ступны для обычного электрофизиологического исследования, а
клиническая оценка их силы в значительной степени субъек-
тивна.
Основные системы «силовых линий» в эпиметафизах длин-
ных трубчатых костей и костях запястья и предплюсны с до-
статочной отчетливостью проявляются на обычных рентгено-
граммах.
Детальное изучение всех особенностей архитектоники губча-
того вещества требует применения специальной методики полу-
чения рентгенограмм — рентгенографии с прямым увеличением
изображения.
Прямое увеличение рентгеновского изображения в соотно-
шении 1:1,44-1:2 может быть получено на любом стационар-
ном рентгенодиагностическом аппарате с острофокусной трубкой.
Анализ таких рентгенограмм обеспечивает выявление большин-
ства деталей строения губчатого вещества. В последние годы в
нашей стране серийно производится рентгеновский аппарат
«Рейс-Д», портативный, работающий от электроосветительной
сети, позволяющий осуществлять прямое увеличение рентгенов-
ского изображения в соотношениях 1:5 и более, при высокой
его структурности.
Оценка степени минерализации костной ткани входит в
комплекс косвенного рентгенофункционального исследования на
том основании, что изменения ее (обозначаемые как остеопо-
роз и остеосклероз) являются следствием нарушения функций
либо самой костной ткани, либо функций сегмента опорно-дви-
гательного аппарата в целом.
Примером последнего может служить так называемый остео-
пороз вследствие бездеятельности.
Выявление остеопороза и остеосклероза при рентгеноанато-
мическом анализе основано на визуальном сравнении оптиче-
ских плотностей рентгеновского изображения различных участ-
ков одной и той же кости или изображения костей парных
сегментов конечностей. В качестве дополнительных рентгено-
логических признаков остеопороза используются также разво-
локнение и уменьшение толщины кортикального слоя и «под-
черкнутость» замыкающих пластинок. Субъективность и при-
близительность такой диагностики изменений минеральной
насыщенности костной ткани, особенно когда встает вопрос о
степени их выраженности, вряд ли требует доказательств.
Объективная рентгенологическая оценка степени минерали-
зации костей осуществляется путем фотометрии их рентгенов-
ского изображения pi сравнения полученных показателей с по-
казателями фотометрии эталона. Для обеспечения достоверно-
сти фотометрической диагностики остеопороза и остеосклероза
эталон нормы должен удовлетворять трем требованиям:
1) оптическая плотность его рентгеновского изображения долж-
на быть соотносима с оптической плотностью рентгеновского
изображения костной ткани; 2) эталон должен содержать в
себе образцы рентгеновской оптической плотности нормальной
кости различной толщины для обеспечения количественной ха-
рактеристики изменений минеральной насыщенности кости;
3) эталон должен иметь толщину, позволяющую помещать его
во время рентгенографии под мягкие ткани исследуемого отде-
ла опорно-двигательного аппарата без нарушения правильности
укладки и причинения неприятных ощущений ребенку.
Помещение эталона под мягкие ткани во время рентгено-
графии является необходимым по той причине, что оптическая
плотность рентгеновского изображения кости, помимо степени
ее минерализации, определяется также еще целым рядом фак-
торов (толщиной и плотностью окружающих ее мягких тканей,
условиями рентгеновской экспозиции и проявления пленки
и т. д.). В наибольшей степени удовлетворяют этим требова-
ниям эталоны из искусственных материалов. Эталон из гомо-
кости не удовлетворяет третьему требованию и не полностью
удовлетворяет первому, поскольку долговременный эталон мо-
жет быть изготовлен только из мацерированной кости, т. е.
лишенной влияющих на плотность ее рентгеновского изображе-
ния органических компонентов, а во-вторых, содержать в себе
образцы рентгеновской оптической плотности позвонков или
метаэпифизов длинных трубчатых костей эталон мацерирован-
ной гомокости может только при условии равной с ними тол-
щины. Использование в качестве эталона нормы оптической
плотности рентгеновского изображения кости парного изучае-
мому сегмента конечности не удовлетворяет второму требова-
нию. Кроме того, даже простая констатация отклонений от
нормы в степени минерализации будет достоверной только при
условии одномоментной рентгенографии обоих сегментов на
одной и той же пленке и одинаковой толщины и плотности
мягких тканей.
Материал для изготовления искусственного эталона нормы
подбирается с таким расчетом, чтобы оптическая плотность его
рентгеновского изображения превышала оптическую плотность
изображения костной ткани в 4—5 раз. Это позволяет вклю-
чить в состав небольшого по толщине эталона образцы рент-
геновской оптической плотности нормальной кости достаточной
17
толщины. Создание градаций оптической плотности эталона
достигается путем придания ему ступенеобразной или клино-
видной формы. Завершающим этапом изготовления искусствен-
ного эталона нормы является его градуировка. Подбираются
препараты консервированной гомокости толщиной от 7 до 1 см
с интервалом в 0,3—0,5 см, одномоментно рентгенографируют-
ся вместе с эталоном на одной рентгеновской пленке и путем
последовательной сравнительной фотометрии рентгеновского
изображения каждого из препаратов и эталона устанавлива-
ются участки оптической плотности последнего, соответствую-
щие оптической плотности рентгеновского изображения нор-
мальной кости той или иной толщины.
Рентгенограммы позвоночника или костей конечностей в
случае предполагающегося фотоденситометрического исследова-
ния выполняются с подкладкой эталона под мягкие ткани ис-
следуемого отдела опорно-двигательного аппарата (вне проек-
ции костей).
Качественная оценка минерализации кости производится
путем сравнения показателей фотометрии рентгеновского ее
изображения и участка эталона, содержащего образец оптиче-
ской плотности нормальной костной ткани той же толщины,
что и исследуемая кость. Совпадение обоих показателей свиде-
тельствует об отсутствии отклонений от нормы. При выявле-
нии разности показателей проводится дополнительная фотомет-
рия эталона и определяется, больше или меньше должной
оптическая плотность исследуемой кости и какой конкретно
толщине нормальной костной ткани она соответствует.
Наиболее удобной количественной характеристикой измене-
ний минеральной насыщенности (но не ее величины!) мы счи-
таем выраженное в процентах отношение ее к должной. Тол-
щина исследуемой кости, измеренная по рентгенограмме,
произведенной в противоположной проекции, принимается за
100 %, толщина нормальной кости, которой соответствует опти-
ческая плотность рентгеновского изображения исследуемой,
принимается за х %.
Предположим, что оптическая плотность позвонка, поперечный размер ко-
торого равен 5 см, соответствует по эталону образцу оптической плотности
нормальной костной ткани толщиной 3 см. Составляется следующая пропор-
ция:
5 см — 100 %
3 см — х %
Отсюда степень минеральной насыщенности костной ткани позвонка со-
„ 3*100 «по/
ставляет от должной —=— = 60%.
о
Точность подобного способа количественной характеристики
изменений минерализации костной ткани в определенной мере
приблизительна, но для получения общего представления о тя-
жести нарушения функций костной ткани она достаточна.
18
В последнее десятилетие было опубликовано несколько со-
общений об измерении степени минерализации костей на осно-
ве компьютерной томографии [Lange A. et al., 1978; Lamar-
que J. et al., 1978; Liliequst B. et al., 1979; Elasser U..
Reeve J., 1980; Bloom R., 1980]. Вместе с тем F. Loer,
N. Stenbock-Fermor, K. Wulf (1981), проанализировав все содер-
жащиеся в мировой литературе работы по применению этой
техники при исследовании опорно-двигательного аппарата, при-
ходят к выводу о преждевременности каких-либо однознач-
ных оценок возможностей компьютерной томографии в данной
области.
ПРЯМОЕ РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Суть метода, как было отмечено, состоит в определении со-
стояния функций опорно-двигательного аппарата путем рентге-
нологического исследования позвоночника и суставов конечно-
стей непосредственно в процессе осуществления ими двигатель-
ной или опорной функций.
Достоверная информация о процессе осуществления двига-
тельных функций, на первый взгляд, может быть получена
только с помощью кинорентгенографии, т. е. киносъемки с
экрана рентгеновского изображения движущегося сустава или
позвоночника. Однако при ближайшем рассмотрении кинорент-
генография не имеет столь больших преимуществ перед обыч-
ной рентгенографией, произведенной в нескольких рационально
выбранных фазах движения. Киносъемка, как известно, произ-
водится со скоростью 24 кадра в секунду, а иногда 36 и
48 кадров в секунду. Это означает, что промежуток времени,
проходящий между экспозицией двух соседних кадров, равня-
ется как минимум 7-24 с. За столь короткое время соотноше-
ния между суставными концами не успевают заметно изме-
ниться, и на нескольких соседних кадрах получаются практи-
чески идентичные изображения. Таким образом, нет никакой
необходимости изучать все полученные кадры, достаточно про-
анализировать только некоторые из них. Более того, количе-
ство кадров, необходимых для характеристики двигательной
функции суставов, относительно невелико. Кинорентгенография
применялась преимущественно для определения нормального
объема подвижности позвоночника. Полученные при этом дан-
ные практически не отличались от данных других авторов,
применявших для той же цели обычную рентгенографию в
двух крайних положениях движения позвоночника — сгибания
и разгибания, или боковых наклонов.
Точно так же может быть обеспечено обычной рентгеногра-
фией в нескольких функциональных положениях и выявление
нарушения функций. Так, например, наличие патологической
подвижности в суставе может быть установлено на основании
19
анализа рентгенограмм, произведенных в двух, а иногда и в
одном функциональном положении — при попытке осуществле-
ния движений в несвойственном данному суставу направлении.
Определить степень сохранности опорной функции сустава
можно на основании анализа всего одной рентгенограммы, вы-
полненной в положении больного стоя.
Вместе с тем выработка общих принципов прямого рентге-
нофункционального исследования и систематизированной мето-
дики его осуществления (проекций и функциональных положе-
ний для рентгенографии) существенно затруднена многообра-
зием вариантов нарушения функций опорно-двигательного
аппарата и вызывающих эти нарушения причин.
Преодолеть эти трудности можно, если руководствоваться
следующими двумя принципами: 1) среди разнообразных на-
рушений функций суставов, вызываемых тем или иным пора-
жением спорно-двигательного аппарата, всегда могут быть вы-
делены основные, которые определяют клиническую картину и
течение заболевания, а также общие принципы лечения; 2) ос-
новной задачей прямого рентгенофункционального исследова-
ния должно являться получение такой информации об особен-
ностях состояния функций суставов и позвоночника, которая
не может быть получена с помощью других методов исследо-
вания.
Анализ данных литературы и наши собственные наблюде-
ния свидетельствуют о том, что одним из наиболее типичных
проявлений нарушения функций опорно-двигательного аппарата
является нестабильность суставов, заключающаяся в появлении
патологической подвижности, т. е. подвижности в несвойствен-
ных данному суставу направлениях, и нарушений анатомиче-
ских соотношений.
Наличие или отсутствие нестабильности в значительной
мере определяет тяжесть повреждений и заболеваний опорно-
двигательного аппарата, их прогноз, а также выбор метода
лечения. Кроме того, неустраненная нестабильность, даже при
незначительной степени ее выраженности, является одной из
основных причин развития деформирующего артроза
Средствами клинического исследования может быть уста-
новлено только наличие патологической подвижности в суста-
ве, да и то лишь при достаточной ее выраженности.
Прижизненная информация о характере анатомических со-
отношений в суставе, особенно если их нарушения носят функ-
циональный характер, т. е. возникают только в момент осуще-
ствления опорной или двигательной функций, обеспечивается
только средствами рентгенологического исследования.
Таким образом, нестабильность суставов является тем са-
мым основным видом нарушения функций опорно-двигательно-
го аппарата, которое встречается при большинстве его повреж-
дений и заболеваний и информация о всех компонентах кото-
20
рого не может быть получена без применения прямого рентге-
нофункционального исследования.
В применении к позвоночнику прямое рентгенофункциональ-
ное исследование обеспечивает диагностику состояний межпо-
звонковых дисков и до некоторой степени позволяет судить об
особенностях функций мышечно-связочного аппарата.
Показания к применению представленных методов рентге-
нологического исследования опорно-двигательного аппарата
(кроме метода стандартного рентгеноанатомического исследо-
вания) определяются характером его повреждения и заболева-
ния, индивидуальными особенностями анатомического строения
и функций различных отделов костно-суставной системы и ста-
дией формирования скелета. Конкретное изложение методов
рентгенологического исследования различных отделов опорно-
двигательного аппарата и методик интерпретации получаемых
при этом данных применительно к некоторым ортопедическим
заболеваниям приводится в гл. 2,3 и 4,
Г лава 2
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночник является одним из наиболее сложных
в анатомо-функциональном отношении отделом опорно-двига-
тельного аппарата, в состав которого входит целый ряд разно-
родных по тканевому составу, анатомическому строению и
функциям компонентов. При повреждениях и заболеваниях
позвоночника степень их тяжести, характер течения, а также
выбор методов лечения определяются степенью вовлечения в
патологический процесс этих компонентов и характером возни-
кающих в них патологических изменений.
Естественной рентгеновской контрастностью обладает только
один из компонентов позвоночного столба — позвонки, что
обусловливает необходимость применения для диагностики
повреждений и заболеваний позвоночника ряда дополнитель-
ных методов рентгенологического исследования.
Разнообразные проявления заболеваний позвоночника могут
быть разделены на 5 основных групп: 1) нарушения анатоми-
ческого строения позвонков, т. е. их формы, размеров и внут-
ренней структуры; 2) нарушения пространственного положения
позвонков, позвоночника в целом или его отделов; 3) различ-
ные виды патологической перестройки межпозвонковых дисков;
4) нарушения двигательной функции позвоночника или его
отделов; 5) нарушения функций связочно-мышечного аппарата
позвоночника.
21
Полное представление об особенностях анатомо-функцио-
нального состояния позвоночного столба обеспечивается только
комплексным применением стандартного рентгеноанатомическо-
го исследования, искусственного контрастирования, рентгено-
метрической диагностики и рентгенофункционального исследо-
вания. Вместе с тем данное обстоятельство не означает необ-
ходимости проведения столь многостороннего исследования у
всех больных. Нехарактерность для того или иного из заболе-
ваний или повреждений позвоночника какого-либо или каких-
либо из вышеперечисленных нарушений анатомического строе-
ния или функций компонентов позвоночного столба исключает
необходимость применения методов рентгенологического иссле-
дования, направленных на их выявление.
ОСОБЕННОСТИ
НОРМАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОАНАТОМИИ
ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
Интерпретация данных большинства методов исследования
включает в себя оценку под тем или иным углом зрения ха-
рактера и выраженности отклонений от нормы формы и раз-
меров тел позвонков, межпозвонковых дисков, соотношений
между телами позвонков и дужками, архитектоники губчатого
вещества позвонков. Вместе с тем нормальная рентгеноанато-
мия детского позвоночника в различные периоды его формиро-
вания освещена в литературе фрагментарно, а по ряду показа-
телей и противоречиво. В работах, посвященных этому вопросу,
уделяется внимание либо только возрастным особенностям
формы тел позвонков и этапам оссификации их апофизов
[Дьяченко В. А., 1954; Рохлин Д. Г., Финкельштейн М. А.,
1956], либо срокам формирования их структуры [Фортуш-
нов Д. И., 1955].
За последние годы сведений о нормальной рентгеноанато-
мии детского позвоночника практически не прибавилось.
Результаты проведенных нами исследований возрастной ди-
намики высоты тел позвонков и межпозвонковых дисков, архи-
тектоники губчатого вещества и оссификации хрящевых моде-
лей тел позвонков и их апофизов в сочетании с данными
литературы позволяют дать следующую краткую характеристи-
ку особенностей нормальной рентгеноанатомии позвоночника в
различные периоды формирования организма.
Прежде чем перейти к конкретному изложению этой харак-
теристики, мы считаем целесообразным напомнить основные,
учитываемые при рентгеноанатомическом анализе, анатомиче-
ские параметры позвоночника взрослого человека.
Тела позвонков грудного и поясничного отделов позвоноч-
ника в обеих стандартных проекциях (задней и боковой) име-
ют прямоугольную форму с незначительной вогнутостью всех
22
их контуров, за исключением V поясничного, имеющего в са-
гиттальной плоскости форму клина за счет преобладания вы-
соты переднего отдела. Архитектоника губчатого вещества тел
позвонков характеризуется наличием двух систем «силовых
линий»: вертикальных, занимающих весь поперечник тела по-
звонка, и горизонтальных, располагающихся только у крани-
альной и каудальной его поверхностей. В структуре дужек
выявляются две системы дугообразных «силовых линий» («ар-
кад»), вершинами обращенных друг к другу и повторяющих
очертания верхней и нижней позвоночных вырезок. Межпозвон-
ковые пространства напоминают по форме двояковыпуклую
линзу с равномерной высотой парных краевых отделов (право-
го и левого боковых и переднего и заднего). Дисковый коэф-
фициент, т. е. отношение высоты межпозвонкового диска к
высоте тела вышележащего позвонка, в верхнегрудном отделе
позвоночника равен 7z—7б, в среднегрудном — 7б—7'5,
в нижнегрудном — 7'5—74 и в поясничном отделе позвоноч-
ника — приблизительно 7з- Линейные размеры позвонков и меж-
позвонковых дисков равномерно (на одну и ту же величи-
ну) нарастают в каудальном направлении соответственно по-
сегментному нарастанию веса тела. Величина этого нарастания
индивидуальна и колеблется в пределах от 1 до 2 мм.
Возраст от 6 мес до 1 года. Физиологические изгибы позво-
ночника в сагиттальной плоскости практически не выражены.
Тела позвонков имеют нерезко выраженную бочкообразную
форму вследствие выпуклости краниальных и каудальных по-
верхностей. Нарастание линейных размеров позвонков в ка-
удальном направлении крайне незначительно — разница в вы-
соте тел соседних позвонков равна всего 0,2—0,3 мм. Величи-
на дискового коэффициента, наоборот, очень велика — высота
межпозвонковых пространств в грудном отделе позвоночника
составляет примерно 7з высоты тел позвонков, а в пояснич-
ном немногим более ее половины. Следует, однако, отметить,
что подобная ситуация обусловлена не только несколько боль-
шей, чем у взрослых людей, высотой самого межпозвонкового
диска, но и «приплюсовыванием» к ней неокостеневших еще и
потому невидимых на рентгенограмме частей тела верхнего и
нижнего позвонков.
Костная структура тел позвонков равномерно мелкоячеис-
тая, без признаков «силовых линий».
В центральных отделах тел большинства позвонков сохра-
няются каналы питающих артерий, отображающиеся на боко-
вых рентгенограммах в виде узкой горизонтальной полосы
просветления, ограниченной сверху и снизу четкими замыкаю-
щими пластинками, на задней — в виде аналогичной полоски
или четко очерченного округлого просветления в центре тела
позвонка диаметром примерно 1—2 мм. Основания остистых
отростков не дифференцируются, на месте их расположения
33
видны узкие полоски неоссифицированной костной ткани. Ана-
логичные полоски просветления выявляются на боковых рент-
генограммах между дужкой и телом позвонка.
Возраст от 1’/2 до ЗУ2 лет. На рентгенограмме, произведен-
ной в боковой проекции, выявляются физиологические изгибы
позвоночника с преобладанием выраженности физиологического
кифоза. В целом рентгеновское изображение характеризуется
теми же особенностями, чго и у детей до 1 года, за исключением
появления в структуре тел позвонков единичных и очень неж-
ных вертикальных «силовых линий», а в структуре дужек — за-
чатков «аркад» и наступления синостозов между дужками и те-
лами позвонков.
Возраст от 4 до 6 лет. Физиологические изгибы в сагитталь-
ной плоскости полностью сформированы. Тела позвонков имеют
почти прямоугольную форму с незначительной выпуклостью по
верхнему и нижнему контурам. Величина нарастания в каудаль-
ном направлении линейных размеров позвонков и межпозвонко-
вых дисков по-прежнему незначительна (те же 0,2 мм). Сохра-
няет предыдущие значения и дисковый коэффициент. Появляется
отчетливое изображение оснований остистых отростков, полоски
неоссифицированной костной ткани между половинками дужек
и каналы центральных питающих артерий прослеживаются в
единичных позвонках: первые —по преимуществу в поясничном
отделе позвоночника, вторые — в грудном. Вертикальные «сило-
вые линии» в структуре тел позвонков и «аркады» в дужках
полностью сформированы.
Возраст от 7 до 9 лет. На рентгенограмме, произведенной
в задней проекции, тела позвонков имеют прямоугольную фор-
му. На боковой рентгенограмме может наблюдаться незначи-
тельная клиновидность формы тел позвонков, расположенных
в области вершины физиологического кифоза грудного отдела
позвоночника, обусловленная разницей темпов оссификации
передних и задних отделов (рис. 1).
Физиологическая клиновидность формы тел позвонков отли-
чается от патологической (например, при компрессионных пе-
реломах) незначительной выраженностью, совпадением с вер-
шиной физиологического кифоза, а также плавностью убыва-
ния к вершине кифоза и последующей нормализации высоты
передних отделов тел позвонков. Верхние и нижние контуры
тел позвонков нередко имеют волнистые очертания, характер-
ные для любых зон роста в период, предшествующий началу
оссификации апофизов (рис. 2). К концу данного возрастного
периода на задних рентгенограммах выявляются две симмет-
ричные точки окостенения, расположенные у правого и левого
контуров тела позвонка (рис. 3). Последовательное увеличение
линейных размеров тел позвонков и межпозвонковых дисков в
каудальном направлении выражено более отчетливо: разница
высот тел двух соседних позвонков составляет 0,5 мм. Величи-
24
Рис. 1. Боковая рентгенограмма грудного отдела позвоночника ребенка 7 лет.
Физиологическая клиновидность тел позвонков, каналы центральных артерий.
Рис. 2. Задняя рентгенограмма поясничного отдела позвоночника ребенка
7 лет. Физиологическая волнистость краниальных замыкающих пластинок тел
позвонков. Нормальная архитектоника костной структуры.
8-9 лет	10 лет	11~12 лет	13 лет
14-15 лет	16 лет
Рис. 3. Стадии оссификации
апофизов тел позвонков.
25
на дискового коэффициента снижается до !/4 в верхнегрудном
отделе, но остается равной 7з в нижнегрудном и */2 — в
поясничном, что объясняется более ранним физиологическим
формированием верхних отделов позвоночника. Рентгенологиче-
ская разъединенность правой и левой половин дужек позвон-
ков наблюдается только в нижнепоясничных и верхних крест-
цовых позвонках. Каналы центральных артерий относятся к
числу редких находок (см. рис. 1).
Возраст старше 10 лет. Рентгеноанатомическая картина нор-
мального позвоночника практически идентична таковой у
взрослых, за исключением двух отличий, заключающихся в со-
хранении в отдельных случаях до 12-летнего возраста рентге-
новской разъединенности правой и левой половин дужек двух
последних поясничных и двух первых крестцовых позвонков, и
рентгеновском отображении процесса оссификации апофизов
тел позвонков, завершающегося к 15—16 годам.
ИЗМЕНЕНИЯ ФОРМЫ, РАЗМЕРОВ
и внутренней структуры позвонков
Исчерпывающее представление о характере и выраженности
изменений формы и размеров тел позвонков может быть полу-
чено на основании анализа обычных рентгенограмм, произве-
денных в двух взаимноперпендикулярных проекциях: задней и
боковой. Детальная оценка состояния всех частей дужек по-
звонков требует выполнения рентгенограмм в «косых» проек-
циях.
Диагностика таких несомненных деформаций, как врожден-
ные полупозвонки, бабочковидные или позвонки типа «рыбьих»,
не представляет больших трудностей в связи с четкой очерчен-
ностью рентгенологических их проявлений. Заключение о на-
личии других видов деформаций тел позвонков у детей может
быть вынесено только на основании комплекса рентгенологиче-
ских показателей.
Само по себе выявление несоответствий рентгеноанатомиче-
ской норме изображения тела позвонка осуществляется относи-
тельно просто. Выраженная клиновидность или другая непра-
вильность формы, так же как выраженное увеличение или
уменьшение размеров тел позвонков, устанавливаются при
простом визуальном анализе. Несколько более сложную, но
вполне разрешимую задачу представляет собой выявление не-
значительно выраженных изменений, поскольку решение ее
требует привлечения элементов рентгенометрической диагно-
стики.
Наличие нерезко выраженной клиновидности устанавливает-
ся путем сравнения результатов измерения на рентгенограмме
высоты переднего и заднего или левого и правого отделов
тела позвонка (или позвонков),
26
Выявление несоответствий норме размеров тела одного или
нескольких позвонков также основывается на данных рентгено-
метрии. Как уже упоминалось, линейные размеры позвонков в
норме равномерно нарастают в каудальном направлении. Раз-
ность линейных размеров двух соседних позвонков достигает
измеримой обычными способами величины (0,5 мм) к 7-летнему
возрасту. Определение сохранения или нарушения этой зако-
номерности и составляет основу рентгенодиагностики нерезко
выраженных отклонений от нормы размеров тел позвонков.
Рентгенометрическим показателем снижения высоты (умень-
шения поперечных размеров) тела позвонков у детей старше
7 лет является перерыв в физиологическом нарастании или
меньшая, чем у вышележащего позвонка, величина определяе-
мого размера, у детей младше 7 лет — только последний ва-
риант.
Рентгенометрическим показателем увеличения по сравнению
с индивидуальной нормой размеров тела позвонка у детей
старше 7 лет является скачкообразный прирост их величины,
младше 7 лет — большая величина, чем у выше- и нижележа-
щих позвонков.
Приведенные общие положения иллюстрируют следующие
конкретные примеры оценки результатов рентгенометрии высо-
ты тел среднегрудных позвонков.
1.	В результате рентгенометрии получены данные: высоты тел позвонков
Thvi 25 мм, Thvii 26 мм, Thvui 27 мм, ThiX 27 мм, Thx 27 мм, ThXI 30 мм.
Перерыв отчетливо выраженного физиологического нарастания линейных раз-
меров, снижение высоты тел IX и X грудных позвонков.
2.	Результаты рентгенометрии: высоты тел ThVi 19 мм, Thvii 19 мм, Thvui
19 мм, ThiX 17 мм, Thx 19 мм. Физиологическое нарастание линейных разме-
ров не выражено. Снижение высоты тела IX грудного позвонка.
3	Результаты рентгенометрии: высоты тел Thvi 25 мм, ThVn 26 мм, ThVm
27 мм, ThiX 30 мм, Thx 29 мм. Скачкообразный прирост высоты тела IX груд-
ного позвонка (сразу на 3 мм) при физиологической величине нарастания ли-
нейных размеров на 1 мм.
Выявляемые у детей при анализе рентгенограмм изменения
формы и размеров тел позвонков могут являться следствием
двух совершенно различных по тяжести патологических состоя-
ний: истинных деформаций тел позвонков и нарушений только
процессов их оссификации. Разграничение этих состояний осно-
вывается на анализе формы и высоты межпозвонковых про-
странств. Как уже упоминалось, анатомическим субстратом
рентгенологического изображения межпозвонковых пространств
у детей, помимо межпозвонковых дисков, являются также не-
оссифицированные, а потому не выявляющиеся на рентгено-
грамме части смежных позвонков. При истинных деформациях
изменяются форма и размеры всего тела позвонка, т. е. кост-
ной и хрящевой его частей, при нарушениях процессов оссифи-
кации — только первой из них. Исходя из этого, в первом слу-
чае, т. е. при истинной деформации или уменьшении размера
27
тела позвонка, высота смежных с ним межпозвонковых про-
странств на рентгенограмме окажется меньше индивидуальной
нормы, во втором, т. е. при нарушении только процессов осси-
фикации,— больше нормы.
Оценка формы и высоты смежных межпозвонковых про-
странств оказывает существенную помощь при проведении
дифференциальной диагностики между компрессионным пере-
ломом тела позвонка (или его последствиями) и сегментарным
нарушением процессов оссификации. В первом случае высота
смежных межпозвонковых пространств или равномерна, или
несколько снижена на вершине костного клина, во втором, на-
оборот, на уровне вершины костного клина она расширена.
Анализ костной структуры тел и дужек позвонков направ-
лен на решение двух задач: выявления признаков патологиче-
ского процесса и оценки архитектоники губчатого вещества.
Рентгеносемиотика различных видов поражения костной ткани
широко представлена в литературе, и на ней мы не останав-
ливаемся.
Изменения архитектоники губчатого вещества позвонков яв-
ляются достоверным и тонким показателем особенностей рас-
пределения статико-динамических нагрузок на позвоночник и
состояния нейротрофической регуляции костной ткани.
Наиболее легкая степень нарушения нормальной архитекто-
ники заключается в частичном или полном рассасывании «си-
ловых линий» в отделах позвонка, нагрузка на которые умень-
шилась, и в усилении их в отделах, испытывающих повышен-
ную нагрузку. Более выраженные биомеханические нарушения,
а особенно нарушения нервной трофики, сопровождаются так
называемой дедифференцировкой костной структуры — полным
рассасыванием всех «силовых линий».
Показателем резко выраженных изменений в характере
распределения статико-динамических нагрузок в пределах по-
звоночного столба или одного из его отделов является пере-
ориентация «силовых линий» — вертикальная их направлен-
ность в телах позвонков и дугообразная в дужках сменяется
на горизонтальную.
Анализ анатомического строения позвонков детского позво-
ночника включает в себя также определение «локального»
костного возраста. Как известно, биологический возраст раз-
личных систем человеческого организма не всегда совпадает с
паспортным. Наиболее точным показателем возрастного перио-
да формирования костно-суставной системы является степень
оссификации костей запястья и эпифизов коротких трубчатых
костей кисти. Однако при некоторых заболеваниях того или
иного отдела опорно-двигательного аппарата в детском возра-
сте отмечается изменение темпов его развития по сравнению с
темпами развития скелета в целом. Характер этого измене-
ния — ускорение или замедление, а также степень выраженно-
28
сти являются одним из показателей тяжести вызвавшего их
патологического процесса.
В качестве рентгенологического показателя возрастного пе-
риода формирования позвоночника используются стадии осси-
фикации апофизов тел позвонков [Рохлин Д. Г., Финкель-
штейн М. А., 1956; Дьяченко В. А., 1954]. По нашим данным,
в этом процессе могут быть выделены 6 четко различимых ста-
дий, каждая из которых в норме соответствует определенному
паспортному возрасту (см. рис. 3). Несовпадение нормативно-
го «возраста» выявленной при рентгеноанатомическом исследо-
вании стадии оссификации апофизов позвонков с паспортным
возрастом ребенка расценивается как показатель нарушения
темпов формирования позвоночника, в случае меньшего, чем
паспортный «возраста» стадии — в сторону замедления, боль-
шего — в сторону ускорения.
НАРУШЕНИЯ ПРОСТРАНСТВЕННОГО
ПОЛОЖЕНИЯ ПОЗВОНКОВ,
ПОЗВОНОЧНИКА ИЛИ ЕГО ОТДЕЛОВ
Определение особенностей пространственных положений по-
звоночника или позвонков производится по обычным рентгено-
граммам, выполненным в двух стандартных проекциях, с при-
влечением рентгенометрической диагностики. Обязательным
условием выполнения рентгенограмм являются строгое соблю-
дение правильности укладки больного и отображение на одной
пленке грудного и поясничного отделов позвоночника на всем
их протяжении.
Нарушения пространственного положения позвоночника или
его отделов заключаются либо в появлении патологических
изгибов во фронтальной плоскости, либо в изменении выражен-
ности физиологических его кривизн в сагиттальной.
Рентгеноанатомическим признаком искривлений позвоночни-
ка во фронтальной плоскости является углообразное или дуго-
образное отклонение линии, проведенной через основания ости-
стых отростков, от срединной сагиттальной плоскости или,
иными словами, от линии, соединяющей основания остистых
отростков VII шейного и I крестцового позвонков. Использова-
ние данного ориентира позволяет также легко установить ло-
кализацию искривления и его направленность.
Рентгенологические признаки деформаций позвоночника в
сагиттальной плоскости менее определенны. Выраженность физио-
логических искривлений в норме даже у взрослых людей
подвержена значительным колебаниям. По данным G. Fon,
М. Pitt, A. Thies (1980), величина физиологического кифоза
грудного отдела позвоночника колеблется в норме в пределах
от 20° до 40°, причем среднестатистические показатели раз*
личны для людей различного пола и возраста. В период
29
формирования организма возрастные различия выражены еще бо-
лее резко. Все это позволяет с уверенностью диагностировать
только углообразные искривления оси позвоночника, дугообраз-
ные же, равно как и уплощения физиологических кривизн,—
только при значительной их выраженности. Нерезко выражен-
ные усиления или уплощения физиологических кривизн поддаются
выявлению только в тех слу-
чаях, когда они сочетаются
с клиновидностью формы
тел позвонков и межпозвон-
ковых дисков, однако к ис-
пользованию этого показа-
теля у детей следует подхо-
дить с осторожностью по
уже изложенным причи-
нам.
Для точной количествен-
\	KyJ н°й характеристики искрив-
лений позвоночника (или
его отделов) во фронтальной
Ж’ —	плоскости предложено не-
сколько способов. Наиболее
детализированной является
J	методика измерения вели-
- чины дуги бокового искрив-
ления, предложенная Е. В.
Абальмасовой (1964). Про-
водятся касательные к верх-
' 'у, ней и нижней поверхностям
	-	' тела каждого из вовлечен-
ных в дугу искривления по-
звонков, и последовательно
измеряются углы, образую-
щиеся на пересечении пар-
Рис. 4. Измерение величины дуги по ме- ных касательных между со-
тодике Кобба.	бой и углы между каса-
тельными к обращенным
друг к другу поверхностям смежных позвонков. Первые углы
отражают степень клиновидной деформации тел позвонков, вто-
рые — межпозвонковых дисков. Величина дуги в целом полу-
чается путем суммирования всех полученных величин. При вы-
сокой математической точности способ слишком сложен и тру-
доемок.
Наиболее удобным для практического применения при обес-
печении достаточной точности измерения является методика
Кобба [Cobb I., 1948], заключающаяся в измерении величины
угла, образующегося на пересечении перпендикуляров, восста-
новленных навстречу друг другу от касательных к верхним
зо
поверхностям тел нейтральных позвонков, т е позвонков, со-
храняющих нормальное положение (рис. 4).
Принцип геометрических построений Кобба может быть ис-
пользован и для количественной характеристики искривлений
в сагиттальной плоскости. Однако интерпретация полученных
в этом случае величин представляет определенные трудности
из-за широкой вариабельности нормативных показателей.
Преимущественным видом нарушений пространственного по-
ложения позвонков является патологическая ротация — не
устраняющийся при расслаблении мускулатуры поворот вокруг
вертикальной оси.
Косвенные рентгенологические признаки патологической ро-
тации выявляются на рентгенограммах, произведенных в
задней проекции, и заключаются в проекционном смещении
основания остистого отростка к одной из боковых поверхно-
стей тела позвонка, а также в проекционной асимметрии фор-
мы и положения корней дужек. Последний признак является
более надежным, так как в грудном отделе позвоночника ос-
нования остистых отростков выявляются недостаточно отчетли-
во, тогда как корни дужек четко отображаются на всем про-
тяжении грудного и поясничного отделов позвоночника.
Асимметрия формы корней дужек заключается в проек-
ционном увеличении поперечного размера одного из них и
уменьшении другого при сохранении равенства расстояний
между их наружными контурами и соответствующими боковы-
ми поверхностями тела позвонка. Асимметрия положения кор-
ней дужек выражается в том, что они проецируются на раз-
ном расстоянии от соответствующих каждому из них боковых
поверхностей тела позвонка. Проекционно увеличивается в по-
перечнике и смещается ближе к центру корень дужки на той
стороне позвонка, в которую произошел его поворот.
Точная количественная характеристика патологической ро-
тации представляет определенную сложность, так как рентгено-
грамму, по которой можно было бы непосредственно изме-
рить угол поворота позвонка (отображающая позвонки в гори-
зонтальной плоскости) на обычных рентгеновских установках
получить невозможно. В связи с этим ротацию характеризуют
либо ориентировочно по степеням ее выраженности, либо при-
бегают к рентгенометрической диагностике. В первом случае
патологическая ротация определяется как незначительная, вы-
раженная, резко выраженная и т. и., в зависимости от того,
на фоне какой из частей поперечника тела позвонка (74,
7-3 и т. д.) проецируется смещенный в центральном направ
лении корень дужки.
При расчетах угла поворота позвонка за основу принима-
ют отношения измеренных по задней рентгенограмме проекци-
онно измененных расстояний между различными рентгеноана-
томическими ориентирами к должным. В литературе предло-
31
рентгенограмме под влиянием
Патологическая ротация, по
Рис 5. Схематическое изображение
патологической ротации (а) и торсии
(б) позвонков.
сочетанием нескольких
жено несколько вариантов таких расчетов: по величине
расстояния между основанием остистого отростка и боковой
поверхностью тела позвонка [Cobb I., 1948], основанием ости-
стого отростка и проекциями корней дужек [Черфас М. Д. и др.,
1965; Coetsier М. et al., 1977], основанием корня дуж-
ки и боковой поверхностью тела позвонка [Fait М., lanovecM.,
1970]. Во всех этих расчетах опускается то обстоятельство,
что величина принимаемых за основу расстояний меняется на
не только ротации, но и торсии.
современным представлениям,
определяется как поворот по-
звонка вокруг вертикальной
оси при сохранении нормаль-
ной анатомической его формы
Термин «торсия» используется
для обозначения костной де-
формации, заключающейся в
том, что правая и левая поло-
вины тела и дужки позвонка
приобретают неодинаковую
протяженность, остистый отро-
сток отклоняется в сторону, по-
перечные отростки отходят от
дужки под разными углами
(рис. 5). Выраженность рота-
ции характеризует только ве-
личина угла поворота позвон-
ка, торсия представляет собой
многомерную деформацию, вы-
раженность которой может
быть охарактеризована только
вых и линейных показателей.
Поскольку целый ряд линейных величин, характеризующих
на рентгенограмме особенности положения различных костных
образований позвонка, меняется как при простом повороте его
вокруг вертикальной оси, так и вследствие развития торсион-
ной деформации, избежать погрешностей при вычислении ве-
личины угла поворота можно только при использовании такого
расстояния, величина которого не подвержена воздействиям
торсионной деформации. Таким параметром, по данным лите-
ратуры и наших собственных исследований, является расстоя-
ние между корнями дужек. На основе этих предпосылок нами
совместно с В. Н. Милютиной был разработан способ количе-
ственной характеристики величины ротации в градусах угла
поворота позвонка вокруг вертикальной осп.
Вычисление производится по формуле cosa = y, где а—
искомый угол ротации, а — половина расстояния между корня-
32
ми дужек ротированного позвонка (определяется простой рент-
генометрией) и г — половина расстояния между корнями при
среднем положении позвонка. Для вычисления г устанавлива-
ется свойственная данному позвоночнику величина нарастания
в каудальном направлении линейных размеров позвонка, для
чего измеряется расстояние между корнями дужек двух неро-
тированных позвонков, находится их разность и делится на
число позвонков, расположенных между выбранными для из-
мерения, включая один из них.
Предположим, что признаки патологической ротации выявляются в шести
грудных позвонках, начиная с ThVi и кончая Thxn- Для получения исходных
данных о величине нарастания линейных размеров измеряем расстояние
между корнями дужек верхнего и нижнего прилежащих к зоне ротации «ней-
тральных» позвонков, т. е. Thv и Lb Величина расстояния между корнями ду-
жек Thv равна 16 мм, Li = 23, 23— 16 = 7. Количество учитываемых по-
звонков 7 (6 ротированных и один нижний неизмененный). 7:7=1. Следо-
вательно, величина нарастания линейных размеров для данного позвоночника
равна 1 мм. Отсюда величина расстояния между корнями дужек для ThVi
при среднем его положении будет равна 17 мм, для Thv{r = 18 мм, а вели-
чина г — соответственно 8,5 и 9 мм.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПЕРЕСТРОЙКА
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
Диагностика состояния межпозвонковых дисков может быть
осуществлена с помощью двух методов рентгенологического
исследования, а именно: искусственного их контрастирования
и прямого рентгенофункционального исследования.
Искусственное контрастирование межпозвонковых дисков
применяется преимущественно для определения тяжести изме-
нений при остеохондрозе.
В качестве контрастирующего вещества используются йодсо-
держащие препараты в количестве 0,5—1 мл на один межпоз-
вонковый диск. Средством получения рентгенологической инфор-
мации является рентгенография в двух стандартных проекциях,
дополняемая некоторыми исследователями снимками в функци-
ональных положениях [Дмитриева А. М., 1963].
В неизмененном или нерезко измененном межпозвонковом
диске контрастируется только желатинозное ядро, отображаю-
щееся на рентгенограмме в задней проекции у взрослых людей
в виде двух горизонтальных полос, у детей и подростков —
в виде тени овальной или округлой формы. На боковой рент-
генограмме желатинозное ядро межпозвонкового диска у взрос-
лых имеет С-образную форму, у детей — треугольную. Типичная
для выраженного остеохондроза фрагментация межпозвонковых
дисков проявляется на дискограммах затеканием контрастирую-
щего вещества в промежутки между фрагментами фиброзного
кольца и уменьшением размеров и неправильностью формы же-
латинозного ядра.
2 В. И Садофьева
33
Нами совместно с Л. К. Закревским искусственное контрас-
тирование межпозвонковых дисков проводилось для определения
стадий перемещения желатинозного ядра у детей, страдающих
идиопатическим сколиозом, и состояния межпозвонковых дисков
при врожденных аномалиях развития позвонков. Проведенные
исследования позволили выявить основные стадии в процессе
дислокации желатинозного ядра, обозначенные нами как IA и
Б, II и III. Первая, или начальная, стадия данного вида пато-
логической перестройки межпозвонкового диска характеризова-
лась изменением формы контрастированного желатинозного
ядра при сохранении, однако, нормального его расположения.
Стадии IA и 1Б отличались степенью деформации желатиноз-
ного ядра. В первом случае оно имело яйцевидную форму, во
втором — булавовидную. II стадия, стадия полного перемеще-
ния желатинозного ядра, проявлялась на дискограммах лока-
лизацией его в краевых отделах диска, признаков наличия кон-
трастного вещества на месте должного его расположения не
отмечалось. Дискографические признаки III стадии были ана-
логичны таковым при остеохондрозе или фиброзе дисков.
При наличии целого ряда диагностических достоинств кон-
трастная дискография в детской клинике имеет ограниченные
показания. Прижизненно и вне оперативного вмешательства
введение контрастирующего вещества возможно только в диски
шейного отдела позвоночника (заднебоковым доступом) и сред-
не- и нижнепоясничных (искусственное контрастирование меж-
позвонковых дисков грудного и поясничного отделов у детей
со сколиозом производилось нами во время операции переднебо-
кового спондилодеза). Остеохондроз межпозвонковых дисков у
детей развивается относительно редко и, кроме того, по данным
наших исследований, может быть диагностирован с помощью
менее травматичных методов рентгенологического исследования.
Учитывая последние обстоятельства, основным средством полу-
чения рентгенологической информации о состоянии межпозвон-
ковых дисков, а также двигательной функции позвоночника,
межпозвонковых суставов и функции связочно-мышечного аппа-
рата является прямое рентгенофункциональное исследование.
Рентгенография позвоночника производится в трех функциональ-
ных положениях: при физиологической разгрузке, т. е. в поло-
жении больного лежа при стандартной укладке, при стати-
ческой нагрузке, т. е. в положении больного стоя, и в крайних
положениях свойственных позвоночнику движений. Выбор проек-
ций для рентгенографии и количества снимков в третьем функ-
циональном положении (в обоих крайних положениях того или
иного движения позвоночника или только в одном из них) опре-
деляется ведущей направленностью исследования (выявление
патологических изменений межпозвонковых дисков, определение
объема подвижности и т. д.) и плоскостью максимального про-
явления изучаемых патологических изменений.
34
Обязательным условиехМ выполнения рентгенограмм при про-
ведении прямого рентгенофункционального исследования яв-
ляется соблюдение идентичности кожно-фокусного расстояния
и идентичности положения фронтальной или сагиттальной пло-
скости тела больного по отношению к поверхности снимочного
стола или штатива.
Отклонение от этих правил исключает возможность правиль-
ной интерпретации получаемых данных, поэтому анализ рент-
генограмм следует начинать с проверки строгости соблюдения
названных условий.
Показателем идентичности кожно-фокусного расстояния
является совпадение результатов измерения на всех полученных
рентгенограммах высоты тела одного и того же позвонка.
Наиболее типичным нарушением укладки является ротация
тела ребенка в момент осуществления им боковых наклонов,
создающая при анализе рентгенограмм ошибочное представление
об увеличении или уменьшении величины патологической ротации
позвонков. Для выявления этой погрешности укладки проверя-
ется идентичность протяженности ключиц и поперечных разме-
ров крыльев подвздошных костей на рентгенограммах, произ-
веденных при стандартной укладке и при наклоне тела ребенка.
Известны 4 вида патологической перестройки межпозвонко-
вых дисков: остеохондроз, фиброз, дислокация желатинозного
ядра и врожденная гипоплазия. Каждому из этих видов при-
сущ свой комплекс нарушения функций дисков, что позволяет
осуществлять их рентгенодиагностику методом прямого рентге-
нофункционального исследования без применения контрастной
дискографии.
Интерпретация данных прямого рентгенофункционального
исследования межпозвонковых дисков включает в себя оценку
их эластических свойств и состояния двигательной и стабилизи-
рующей функций. Оценка первых двух показателей основыва-
ется на результатах рентгенометрии высоты краевых отделов
межпозвонкового диска (правого и левого или переднего и зад-
него) при различных условиях статико-динамических нагрузок.
Состояние стабилизирующей функции определяется на основа-
нии анализа соотношений между телами позвонков в различных
функциональных положениях.
РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ЭЛАСТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ДИСКА
Общеизвестно, что в норме высота межпозвонковых дисков
в положении лежа больше, чем в положении стоя. Увеличение
высот дисков под влиянием физиологической разгрузки обуслов-
лено высоким эластическим тонусом желатинозного ядра. Исхо-
дя из этого, увеличение высоты диска на рентгенограмме, про-
изведенной в положении больного лежа, по сравнению с высотой
2*
35

его на рентгенограмме, произведенной в положении больного
стоя, является рентгенофункциональным признаком сохра-
нения нормальной эластичности желатинозного ядра. В норме
при физиологической разгрузке высота диска увеличивается на
1 — 2 мм. Второй рентгенофункциональный показатель основан
на так же широко известном факте, что чем выше эластичность
тела, тем в большей степени выражено восстановление его вы-
соты при ослаблении оказываемого на него давления. В связи
с этим показателем эластических свойств диска является амп-
литуда колебаний высоты крайних его отделов от максималь-
ного сжатия до максимального расправления, измеренная по
рентгенограммам во всех трех функциональных положениях.
В норме амплитуда колебаний высоты диска у детей, по данным
наших исследований, равняется примерно 3—4 мм в грудном
отделе позвоночника и 4—5 мм — в поясничном.
РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
Движения между телами позвонков во фронтальной и сагит-
тальной плоскостях сопровождаются сжатием части диска,
расположенной на стороне, в которую направлено движение, и
расправлением противоположной. В рентгеновском изображении
это проявляется клиновидностью формы межпозвонковых дисков
на рентгенограммах, произведенных в положении бокового на-
клона, сгибания или разгибания туловища (рис. 6). Полное
представление о состоянии двигательной функции диска может
быть получено только при анализе рентгенограмм, произведен-
ных во фронтальной плоскости при наклонах вправо и влево,
в сагиттальной — сгибании и разгибании. Рентгенофункциональ-
ным показателем нормальной двигательной функции диска
является одинаковая величина увеличения и уменьшения вы-
соты его краевых отделов при переходе тела из одного край-
него положения какого-либо движения в другое.
РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ДИСКА
Известно, что, помимо обеспечения движений между тела-
ми позвонков, межпозвонковые диски грудного и поясничного
отделов позвоночника обладают также стабилизирующей функ-
цией, полностью исключая смещения тел позвонков по ширине.
Исходя из этого, рентгенофункциональным признаком нарушения
Рис 6 Задние рентгенограммы позвоночника в 4 функциональных положе-
ниях.
а — лежа; б — стоя; в — при наклоне тела влево; г — при наклоне тела вправо
«7
стабилизирующей функции диска является стабильное или
появляющееся только при движении позвоночника смещение
одного или нескольких позвонков по отношению к нижележа-
щим. Степень этого смещения ввиду наличия костных ограни-
чителей — сочленяющихся между собой суставных отростков —
невелика (не более 3 мм) и выявляется только при тщатель-
ном рентгеноанатомическом анализе. Критерием правильности
анатомических соотношений между телами позвонков является
непрерывность линии, проведенной на боковых рентгенограммах
по задним их контурам, на задних рентгенограммах — непре-
рывность касательной к центральным отделам боковых поверх-
ностей тел позвонков. Появление уступов на этих линиях
свидетельствует о наличии смещений позвонков по ширине.
ОСТЕОХОНДРОЗ
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ дисков
Развитие остеохондроза межпозвонковых дисков проходит
несколько стадий, отличающихся не только по характеру пато-
логоанатомических изменений в диске, но и по характеру и
степени выраженности нарушения его функций. В соответствии
с этим и рентгенофункциональные симптомокомплексы различны
для разных стадий остеохондроза.
Рентгенофункциональная семиотика ранних стадий остеохон-
дроза складывается из снижения эластичности межпозвонкового
диска и одностороннего нарушения двигательной функции, по-
скольку чаще всего патологический процесс вначале носит
сегментарный характер. Под влиянием физиологической раз-
грузки высота пораженного диска увеличивается на меньшую
величину, чем неизмененных. При наклоне в сторону, противопо-
ложную расположению пораженного сегмента, высота послед-
него увеличивается в меньшей степени, чем симметричного ему
сегмента при обратной направленности движения.
Например, исследуется поясничный отдел позвоночника во фронтальной
плоскости. Данные рентгенометрии краевых отделов межпозвонковых дисков
Lu — Lui и Liu — Liv*
Статическая нагрузка . .
Физиологическая разгрузка
Наклон вправо............
» влево ..............
L п — Liu	Ьщ — Ljv
прав. лев.	прав. лев.
10	10	11	11
12	12	12,5	13
9	15	16	16
15	9	14,5	10
Высота межпозвонкового диска Ln — Lm увеличилась при физиологиче-
ской разгрузке равномерно, краевые отделы его при боковых наклонах сжима-
лись и расправлялись на одну и ту же величину (3 мм). Функция межпозвон-
кового диска нормальная.
Высота правой части межпозвонкового диска Liu — LjV при физиологиче-
ской разгрузке увеличилась в меньшей степени, чем левого. При боковых на-
клонах высота левого отдела диска увеличивалась по сравнению с высотой
38
при физиологической разгрузке на 3 мм, правого — только на 2 мм Рентгено-
функциональные признаки сегментарного остеохондроза межпозвонкового
диска.
Тотальное поражение проявляется рентгенофункциональны-
ми признаками нарушения всех свойственных межпозвонковым
дискам функций. Помимо отсутствия реакций на физиологиче-
скую разгрузку, незначительной амплитуды колебаний высоты
Рис. 7. Нарушение стаби-
лизирующей функции
межпозвонкового диска.
Схемы с боковых рентгено-
грамм, произведенных при
максимальном разгибании
(а), при стандартной уклад-
ке (б) и при максимальном
сгибании (в)
от максимального сжатия до максимального расправления,
выявляются также признаки патологической подвижности меж-
ду телами позвонков (рис. 7).
ФИБРОЗ
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ
В краткой форме сущность данного вида патологической пе-
рестройки межпозвонкового диска может быть определена как
замена высокоэластичной ткани тканью малоэластичпой. Исходя
из этого, рентгенофункциональный синдром фиброза межпозвон-
ковых дисков складывается из рентгенофункциональных приз-
наков резкого снижения эластичности и почти полного отсут-
ствия двигательной функции. Стабилизирующая функция дисков
сохраняется полностью, что отличает рентгенофункциональный
синдром фиброза межпозвонковых дисков от рентгенофункцио-
нальных проявлений выраженного остеохондроза.
ДИСЛОКАЦИЯ
ЖЕЛАТИНОЗНОГО ЯДРА
Данный вид патологической перестройки межпозвонковых
дисков характерен для выраженных деформаций позвоночного
столба и в первую очередь — структурального сколиоза и заклю-
чается в постепенном перемещении желатинозного ядра в сто-
рону выпуклости дуги искривления, сочетающемся с рубцовым
перерождением фиброзного кольца на вогнутой стороне дуги.
Процесс перестройки межпозвонкового диска, как показал
анализ данных контрастной дискографии, выполнявшейся во
39
время оперативных вмешательств на позвоночнике у детей со
сколиозом, проходит через три основные стадии: 1) фиксиро-
ванное изменение формы желатинозного ядра; 2) полное пере-
мещение желатинозного ядра из центральных отделов диска к
одному из его краев; 3) дегенеративно-дистрофическое пораже-
ние по типу фиброза или остеохондроза.
Каждая из этих стадий характеризуется четко очерченным
рентгенофункциональным симптомокомплексом (рис. 8, границы
диска при физиологической разгрузке обозначены непрерывной
1-Б
Рис. 8. Стадии дислокации желатинозного ядра межпозвонкового
диска.
шнией, при наклоне — пунктирной; отрезком Nh — должная
высота диска).
Фиксированное изменение формы желатинозного ядра.
На рентгенограммах, произведенных в положении стоя, межпоз-
вонковый диск имеет клиновидную форму за счет увеличения
(по сравнению с должной) высоты его на стороне выпуклости
дуги искривления. Должная, т. е. высота, которую должен был
бы иметь данный диск при прямой оси позвоночника, рассчи-
тывается по той же схеме, что и расстояние между корнями
дужек при определении величины патологической ротации по-
звонков. Эластические свойства диска не нарушены. При на-
клоне в сторону выпуклости дуги искривления отмечается по-
вышенная сопротивляемость к сжатию расширенной части
диска — высота ее хотя несколько и уменьшается, но не только
не становится меньше должной, но даже не достигает ее.
Двигательная функция противоположной части диска, т. е. нахо-
дящейся у вогнутого края дуги, не изменена — под влиянием на-
клона она приобретает высоту больше должной.
Полное перемещение желатинозного ядра. Клиновидность
диска выражена в большей степени и обусловлена не только
увеличением высоты его на выпуклой стороне дуги, но и умень-
40
шением (по сравнению с должной) на вогнутой. Эластичность
отделов диска, расположенных на стороне вогнутости дуги ис-
кривления, снижена — при наклоне в выпуклую сторону высота
их увеличивается незначительно и не достигает должной. Реак-
ция на наклон отделов диска, расположенных у выпуклой сто-
роны дуги, в принципе такая же, как при фиксированном изме-
нении формы желатинозного ядра, однако сопротивление к
сжатию выражено более резко.
Примеры. Оцениваются результаты рентгенофункционального исследова-
ния межпозвонкового диска Thx-xi, входящего в состав правосторонней ско-
лиотической деформации протяженностью от Thvi до Ьц.
I вариант. Результаты рентгенометрии межпозвонковых дисков, не во-
влеченных в сколиотическую деформацию: Thv-vi имеет высоту 3 мм, Ьц —
— Lin 12 мм. Общий прирост высоты дисков в каудальном направлении
12 мм —3 мм = 9 мм. Прирост происходил на протяжении 9 сегментов позво-
ночника (между Thv-vi и Ьц-щ расположено 8 межпозвонковых дисков, плюс
один из них). Величина нарастания высоты дисков 9:9 = 1 мм. Соответст-
венно этому должная высота межпозвонкового диска Thx-xi равна 8 мм.
Результаты рентгенометрии высоты краевых отделов межпозвонкового ди-
ска Thx-xi:
Правый отдел	Левый отдел
Статическая наг-
рузка .................11	мм (+3 к должной) 7 (—1 от должной)
Физиологическая раз-
грузка ................12	мм (+1 к должной) 8 мм ( + 1 к должной
наклон тела вправо . .	10 мм	10 мм
С выпуклой стороны дуги диск снижается, но высота его остается больше
должной (8 мм). С вогнутой эластичность и двигательная функция не нару-
шены и высота диска при наклоне превышает должную на 2 мм.
Заключение. Фиксированное изменение формы желатинозного ядра.
II вариант. Исходные данные те же. Результаты рентгенометрии вы-
соты краевых отделов межпозвонкового диска Thx — Thxi:
Правый отдел	Левый отдел
Статическая наг-
рузка .................12	мм (+5 к должной) 4 мм (—3 от должной)
Физиологическая раз-
грузка ................14	мм (+2 к должной) 4,5 (+0,5)
Наклон вправо .... 12 мм	5,5 мм
С выпуклой стороны диск сжимается, но дополнительного сжатия, по
сравнению с высотой при статической нагрузке, не происходит.
С вогнутой стороны высота увеличивается всего на 1 мм, оставаясь на-
много меньше должной (8 мм).
Заключение. Полное перемещение желатинозного ядра.
Объем наклонов позвоночника вправо и влево определяется
по величине возникающих при этом дугообразных искривлений.
Сумма этих величин отражает общий объем подвижности во
фронтальной плоскости. Величины дуг измеряются по методике
Кобба.
Нормальный объем боковой подвижности грудного отдела
позвоночника 20—25° (по 10—12° в каждую сторону), пояс-
ничного— 40—50° (по 20—25° вправо и влево) [Tanz S.,
1953; Steindler А., 1955].
41
При наличии деформаций во фронтальной плоскости объем
боковой подвижности выражается через разность величин дуги
искривления, измеренных по рентгенограммам, произведенным
при стандартной укладке и при наклоне в сторону выпуклости
этой дуги. В качестве эталона для сравнения в этих случаях, хотя
движение и производилось только в одну сторону, используются
показатели нормы общего объема подвижности во фронталь-
ной плоскости. Двигательная функция деформированного груд-
ного отдела позвоночника может быть расценена как сохран-
ная, если разность величин дуги искривления в названных по-
ложениях составляет 20°, а поясничного 40°. При образова-
нии противоискривления суммируются величины исходной дуги
и дуги противоискривления.
Объем ротационной подвижности вправо и влево при отсутст-
вии патологической ротации определяется на основании измере-
ния углов поворота по вышеописанной методике. Нормальный
объем ее в грудном и поясничном отделах равен 15° в каждую
из сторон [Steindler А., 1955]. Величина ротационной подвиж-
ности при наличии патологической ротации определяется по той
же схеме, что и подвижности во фронтальной плоскости при на-
личии деформаций, т. е. по разности величин патологической
ротации в положениях стоя и с наклоном. Объем подвижности
в сагиттальной плоскости характеризуется по разности величин
дуг, измеренных по методике Кобба на рентгенограммах, произ-
веденных в крайних положениях сгибания и разгибания. Вели-
чина его в норме в грудном отделе позвоночника составляет
20—25°, в поясничном — 40°.
Нарушение функций мышечно-связочного аппарата позвоноч-
ника имеет 3 основных варианта: нарушение стабилизирующей
функции связочного аппарата, фиброзное его перерождение и
нарушение мышечного равновесия.
Рентгенофункциональным признаком нарушения стабилизи-
рующей функции связочного аппарата являются стабильные
или возникающие только в процессе осуществления движений
нарушения анатомических соотношений между телами позвон-
ков и в межпозвонковых суставах. Основная причина развития
патологической подвижности между телами позвонков заклю-
чается в нарушении стабилизирующей функции межпозвонковых
дисков, но, поскольку в ограничении смещения тел принимают
участие и связки, появление патологической подвижности ука-
зывает на нарушение и их функций.
Рентгенологические признаки нарушения анатомических
соотношений между телами позвонков были описаны при из-
ложении рентгенофункционального симптомокомплекса выражен-
ного остеохондроза межпозвонковых дисков.
Нарушения анатомических соотношений в межпозвонковых
суставах из-за особенностей пространственного расположения
их в грудном отделе позвоночника и вариабельности расположе-
42
ния в поясничном достоверно диагностируются на рентгенограм-
мах, произведенных в стандартных проекциях, только при зна-
чительной степени выраженности. Рентгенологическим признаком
выраженных подвывихов является соприкосновение верхушки
нижнего суставного отростка вышележащего позвонка с верх-
ней поверхностью боковой части дужки нижележащего.
Выявление более тонких нарушений стабильности меж-
позвонковых суставов достигается проведением прямого рент-
генофункционального исследования в «косых» проекциях
[Zcernaviczky J. et al., 1980].
Нарушения мышечного равновесия и фибринозное перерож-
дение связок могут быть определены средствами прямого
рентгенофункционального исследования только на основании
учета комплекса показателей. Ведущим рентгенофункциональ-
ным признаком этих изменений является ограничение подвиж-
ности позвоночника в одной или нескольких плоскостях. Вместе
с тем признак этот не является патогномоничным, поскольку
объем подвижности позвоночника определяется функциональ-
ным состоянием не только мышц и связок, но и межпозвонко-
вых дисков. Исходя из этого, ограничение подвижности позво-
ночника или отдельных его сегментов может рассматриваться
как рентгенофункциональный показатель мышечно-связочных
контрактур только при условии сочетания его с рентгенофункци-
ональными признаками нормальной эластичности межпозвонко-
вых дисков.
Мышечно-связочные контрактуры, ограничивая двигательную
функцию, создают тем самым препятствия для проявления в
полной мере эластических свойств диска, особенно для расправ-
ления краевых его отделов при осуществлении движений. Учи-
тывая это обстоятельство, достаточным основанием для заклю-
чения об отсутствии выраженной перестройки межпозвонковых
дисков по типу фиброза, врожденной гипоплазии или дислока-
ции желатинозного ядра являются увеличение их высоты при
физиологической разгрузке и симметричность сжатия и расправ-
ления краевых отделов при боковых наклонах или сгибании и
разгибании. Остеохондроз межпозвонковых дисков ограничения
подвижности не вызывает.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУР
ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
Повреждения и заболевания позвоночника у детей могут
в отдельных случаях оказывать патологическое воздействие на
оболочки и корешки спинного мозга, а иногда и на сам спин-
ной мозг вследствие распространения в соответствующем на-
правлении опухолевых масс, образования костных разрастаний
и смещений отломков тел и дужек позвонков или всего свобод-
ного заднего полупозвонка.
43
Данные в пользу наличия названных состояний могут быть
получены при анализе обычных рентгенограмм на основании
определенной направленности костных разрастаний, локального
уменьшения расстояния от задней поверхности тел позвонков
до оснований остистых отростков, а также выявления в проек-
ции позвоночного канала костных фрагментов. Вместе с тем
перечисленные рентгеноанатомические признаки имеют огра-
ниченную диагностическую ценность и обеспечивают выявление
лишь выраженных изменений просвета позвоночного канала.
Достоверная информация о состоянии спинного мозга, его
оболочек и корешков может быть получена только на основании
анализа данных миелографии или перидурографии.
Контрастирование подоболочечных пространств спинного
мозга — миелография — осуществляется, как правило, введением
веществ, имеющих более высокую молекулярную массу, чем
мягкие ткани. При перидурографии в периоболочечные простран-
ства вводятся биологически индифферентные газы.
Каждая из названных методик искусственного контрастиро-
вания имеет свои показания. Миелография создает хорошие
условия для изучения формы, а также фронтального и сагит-
тального размеров спинного мозга и тем самым — для выявления
его сдавлений, смещений внутри позвоночного канала, различ-
ных объемных процессов. Патологические изменения, исходящие
из позвонков и межпозвонковых дисков и оказывающие лишь
раздражающее, а не сдавливающее воздействие, диагностируют-
ся менее уверенно. Перидурографии, наоборот, создает опти-
мальные условия для выявления задних грыж межпозвонковых
дисков, хрящевых экзостозов, направленных в сторону позво-
ночного канала или межпозвонковых отверстий и т. п., и менее
информативна в отношении изменений спинного мозга.
Ситуации, требующие проведения миелографии или пери-
дурографии, в детской ортопедической клинике возникают
достаточно редко, поэтому конкретного описания техники их
осуществления и методики интерпретации получаемых данных
мы в настоящей работе не приводим.
Глава 3
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний раз-
личных суставов конечностей в связи с наличием индивидуаль-
ных особенностей их анатомического строения и функций осу-
ществляется на основе применения различающихся по своему
объему и характеру комплексов методов рентгенологического
44
исследования. По той .же причине имеются и определенные от-
личия в технике осуществления того или иного из методов при
исследовании разных суставов конечностей и в методике интер-
претации получаемых данных. Вместе с тем основные принципы
проведения контрастной артрографии, ангиографии и прямого
рентгенофункционального исследования, а также некоторые
детали их осуществления являются общими в применении ко
всем суставам. Исходя из последнего обстоятельства, мы сочли
целесообразным, дабы избежать повторений, предпослать опи-
санию методик рентгенологического исследования отдельных
суставов конечностей изложение некоторых общих данных по
проведению названных методов исследования.
ИСКУССТВЕННОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ
ПОЛОСТИ СУСТАВОВ
Выявление хрящевых и мягкотканных элементов суставов про-
изводится за счет изменения степени рентгеновской проницае-
мости окружающей их среды путем введения в полость сустава
контрастирующих веществ, имеющих как более высокую, так и
более низкую молекулярную массу, чем хрящ и мягкие ткани.
Апробация контрастирующих веществ с высокой молекуляр-
ной массой прошла через последовательное применение взвеси
сульфата бария, йодсодержащих соединений на жировой основе
и водорастворимых дву- и трийодзамещенных соединений. В на-
стоящее время к практическому использованию приняты различ-
ные виды трийодзамещенных водорастворимых соединений —
урографин, уротраст, верографнн и т. п. Введение в полость
сустава этих препаратов вызывает лишь кратковременные и
обратимые реакции синовиальной оболочки суставной капсулы.
Наименьшим раздражающим действием обладают трийодзаме-
щенные диартризоаты, несколько большим — трийодзамещенные
ацеттризоаты, и последнее место занимают двуйодзамещенные
соединения [Тарабаев Д. С., 1962; Бодня И. Ф. и др., 1973;
Sholz J., Weyrach I., 1981].
В качестве контрастирующих веществ с низкой молекуляр-
ной массой апробировался ряд биологически индифферентных
газов: кислород, воздух, углекислый газ. Анализ накопившихся
к настоящему времени в литературе данных, а также наш соб-
ственный опыт применения данной методики исследования сви-
детельствуют о том, что каждый из этих способов контрасти-
рования полости суставов имеет своп преимущества и свои не-
достатки.
Несомненным преимуществом веществ с высокой молекуляр-
ной массой является обеспечение высокой контрастности рент-
геновского изображения. Недостаток этого способа контрасти-
рования заключается в том, что введение в полость сустава
большого количества «непрозрачного» контрастирующего
45
вещества может привести к перекрыванию его тенью изображе-
ния внутрисуставных мягкотканных образований и нерезко
выраженных узураций суставных хрящей. Введение же малых
количеств констрастируюшего вещества таит в себе опасность
неравномерного его распределения и оставления неконтрастиро-
ванными участков суставной полости, которые либо останутся
недоступными для анализа, либо могут быть ошибочно приняты
за суставные «мыши», внутрисуставные спайки, утолщения вну-
трисуставных связок и т. д.
Контрастирующие вещества с низкой молекулярной мас-
сой вследствие их «прозрачности» для рентгеновского излуче-
ния не вызывают перекрывания изучаемых объектов. Равномер-
ное выполнение полости сустава происходит даже при введении
относительно небольших количеств газа. Основным недостатком
этого способа искусственного контрастирования является малая
контрастность получаемого изображения.
Большинство из перечисленных недостатков устраняется
или сводится к минимуму при так называемом двойном кон-
трастировании, заключающемся в сочетанном введении в полость
сустава веществ с высокой и низкой молекулярной массой
Двойное контрастирование, сохраняя все положительные каче-
ства трийодзамещенных соединений (обеспечение высокой кон-
трастности изображения), исключает необходимость введения
их в больших количествах, а следовательно, исключает и опас-
ность перекрывания их тенью внутрисуставных образований в
связи с тем, что давление вводимого в сустав газа обеспечивает
равномерное «обмазывание» жидким констрастирующим веще-
ством суставных поверхностей, синовиальной оболочки сустав-
ной капсулы и т. п. Применение воздуха, кроме того, способст-
вует увеличению контрастности изображения созданием «про-
зрачного» фона.
Введение в полость сустава, как и в любые ткани человече-
ского организма, чужеродных химических веществ требует тща-
тельной оценки возможных последствий этой процедуры для
тканей сустава и организма в целом и применения мероприятий,
направленных на их исключение или смягчение.
Введение в ткани человека газов всегда сопряжено с опас-
ностью эмболии. В литературе имеются сообщения о случаях
этого грозного осложнения при проведении контрастной пнев-
моартрографии [Roy G. et al., 1981], однако причиной его
являлось введение воздуха в проколотые инъекционной иглой
артерии мягких тканей. Введение воздуха в полость сустава с
точки зрения возникновения воздушной эмболии является абсо-
лютно безопасным.
Неблагоприятным свойством современных жидких контрас-
тирующих веществ является возможность общей аллергической
реакции, поэтому любому виду искусственного контрастирова-
ния, особенно у детей, должно предшествовать определение
16
переносимости к йодсодержащим препаратам. Проба на пере-
носимость осуществляется путем подкожного введения не позд-
нее, чем за сутки до проведения рентгендиагностической про-
цедуры 1 мл соответствующего жидкого контрастирующего
препарата. При появлении хотя бы незначительных признаков
аллергической реакции проведение искусственного контрастиро-
вания, тем более у детей, противопоказано.
Введение в полость сустава газов, особенно в больших ко-
личествах, иногда сопровождается болями. По данным
R. Goldberg, F. Hall, G. Wysch (1981), умеренные или сильные
боли в течение 24 ч после проведения контрастной артрографии
наблюдаются у 20 % обследованных, с одинаковой частотой
после применения воздуха и углекислого газа. В противополож-
ность этому I. Mink, R. Dickerson (1980) появление болей пос-
ле введения углекислого газа наблюдали у 12 из 20 обследо-
ванных, в то время как после введения воздуха — всего у 2
из 20, причем в первом случае боли были, как правило, силь-
ными, а во втором — умеренными. Для исключения этого неже-
лательного побочного эффекта высказывались мнения о целе-
сообразности отсасывания воздуха из сустава после окончания
артрографии. Сравнительный анализ частоты возникновения и
интенсивности болей, проведенный R. Goldberg и соавт., не вы-
явил эффективности этой процедуры.
Мы в своей практике появление незначительных болей в
суставе после двойного искусственного контрастирования на-
блюдали всего в 4 % случаев, причем преимущественно у детей,
страдающих юношеским ревматоидным артритом.
В общих чертах методика производства артрографии с двой-
ным искусственным контрастированием заключается в следу-
ющем.
Контрастирование полости любого сустава конечности произ-
водится в положении больного лежа под местной или общей
анестезией. Последняя у детей младшего возраста является
предпочтительней как с точки зрения деонтологии, так и для
проведения исследования без двигательных помех.
После предположительного попадания в полость сустава,
определяемого по ощущению «проваливания», через инъекцион-
ную иглу вводится 2—3 мл 10 % раствора новокаина для умень-
шения реакций синовиальной оболочки на введение контрасти-
рующих веществ, а также для проверки действительности
попадания в полость сустава. Признаком введения новокаина
в суставную полость является вытекание его после удаления
шприца из просвета иглы. При введении новокаина в пара-
артрикулярные мягкие ткани обратного поступления раствора
не происходит.
Первым в полость сустава вводится жидкое контрастирую-
щее вещество (верографин, урографин или уротраст) в коли-
честве 1—2 мл в зависимости от вида сустава и возраста ребенка.
47
Современные жидкие контрастирующие вещества выпускают-
ся в основном в 60—70 °/о концентрации, в которой для вы-
явления хрящевых и мягкотканных элементов сустава нет не-
обходимости. Кроме того, выраженность реакций синовиальной
оболочки на введение трийодзамещенных препаратов находится
в прямой связи с их концентрацией. Учитывая эти обстоятель-
ства, концентрацию раствора мы уменьшаем до 35—40 % путем
разведения растворителем, указанным в аннотации к используе-
мому препарату.
После введения первого контрастирующего вещества произ-
водится несколько пассивных движений в суставе для лучшего
распределения его в суставной полости, после чего вводится
воздух или другой констрастирующий газ в количестве, необ-
ходимом для полного расправления суставной капсулы и напол-
нения всех ее заворотов. Объем вводимого газа индивидуален
для различных суставов конечностей.
Процедура искусственного контрастирования заканчивается
повторным осуществлением нескольких пассивных движений в
свойственных данному суставу направлениях.
Рентгенография контрастированного сустава производится в
двух стандартных проекциях. Необходимость в применении
специальных укладок и проекций возникает только при решении
отдельных частных задач рентгенодиагностики.
Интерпретация данных контрастной артрографии склады-
вается из анализа следующих деталей полученного изображе-
ния: 1) формы и размеров эпифизов сочленяющихся костей
(включение этого пункта в схему рентгеноанатомического ана-
лиза контрастных артрограмм объясняется неполным отображе-
нием эпифизов у детей на обычных рентгенограммах вследст-
вие не происшедшей еще оссификации хрящевых их моделей);
2) контуров суставных поверхностей и равномерности толщины
покровного гиалинового хряща; 3) высоты и формы суставной
щели; 4) контуров синовиальной оболочки капсулы сустава;
5) наличия и степени выраженности физиологических выпячива-
ний и заворотов суставной капсулы; 6) формы и размеров раз-
личных внутрисуставных анатомических образований (круглой
связки и хрящевого лимбуса тазобедренного сустава, менисков,
жировых тел и крестовидных связок коленного, триангулярного
хряща лучезапястного сустава и т. п. ); 7) однородности тени
заполненных газом свободных отделов суставной полости;
8) признаков нарушения целости капсулы сустава.
Данные, получаемые на основании подробного рентгеноана-
томического анализа контрастной артрограммы, позволяют
осуществлять раннюю диагностику поражения суставов при
юношеском ревматоидном артрите, уточнять характер повреж-
дений структур сустава при острой травме и определять тяжесть
и распространенность патологических изменений при болезни
Легга — Калве — Пертеса, дисплазии тазобедренного сустава
и последствиях гематогенного эпифизарного остеомиелита, спо-
собствуя тем самым выбору адекватного метода консервативно-
го или оперативного лечения.
В последние годы исследование внутреннего строения суста-
вов стали производить с помощью артроскопии. Несмотря на
ряд достоинств этой методики (возможность избежать рентге-
новского облучения больного и удобство исследования полости
сустава), диагностические возможности артроскопии не превы-
шают, а кое в чем и уступают возможностям контрастной артро-
графии. Так, например, по данным J. Ireland, Е. Trickey, D. Sto-
ker (1980), процент ошибок при диагностике повреждений ме-
нисков с помощью артроскопии не ниже, чем при использовании
контрастной артрографии, причем задняя Уз медиального мениска
оказалась практически недоступной для артроскопического ис-
следования. Малодоступны для осмотра при артроскопии и су-
ставные поверхности в той их части, где они плотно прилегают
друг к другу или перекрыты менисками, полностью выявляю-
щиеся в то же время на контрастных артрограммах. Артроско-
пическое исследование не позволяет производить количествен-
ную характеристику нарушений формы и размеров хрящевых
моделей эпифизов и оценивать высоту и форму суставной щели
на всем ее протяжении. Иными словами, из 8 основных, отра-
женных в схеме рентгеноанатомического анализа контрастных
артрограмм показателей внутреннего строения сустава, исследо-
ванию с помощью артроскопии полностью доступны всего 4.
Методики искусственного контрастирования и рентгеногра-
фии различных суставов конечностей и показатели нормы и
патологии их внутреннего строения имеют ряд индивидуальных
особенностей и будут подробно изложены во втором разделе
главы.
КОНТРАСТНАЯ
АНГИОГРАФИЯ
Поиски средств выявления в рентгеновском изображении
кровеносной системы начались несколько позже, чем элементов
сустава, однако в целом контрастная ангиография приобрела
значительно большее распространение, чем контрастная артро-
графия, за счет использования первого из этих методов при
исследовании врожденных пороков сердца, портального и по-
чечного кровообращения.
Выявление в рентгеновском изображении кровеносной сосу-
дистой сети производится за счет изменения степени рентгенов-
ской проницаемости самого изучаемого объекта, путем введения
в сосуды трийодзамещенных контрастирующих препаратов.
Показания к применению искусственного контрастирования
артериальной системы конечностей в ортопедической клинике
значительно уже, чем показания к артрографии. Объясняется
это целым рядом обстоятельств. При введении контрастирую-
49
щего вещества в главные магистральные артерии заполняется
почти исключительно система артериального кровоснабжения
мышц, в питающие артерии костей контрастирующее вещество
не поступает. Строение артериальной системы конечностей, осо-
бенно у детей, крайне вариабельно, что затрудняет оценку ее
состояния в целом, значимые же изменения крупных магистраль-
ных артерий наблюдаются относительно редко. Кроме того,
контрастирование артериальной системы является сложной
процедурой, требующей специальных условий для ее проведения.
Учитывая все вышеизложенные факторы, при обследовании
детей там, где это возможно, артериография заменяется вено-
графией. Техническое осуществление венографии значительно
проще, она легче переносится больными, а венозная сеть, как
правило, повторяет строение артериальной, и в случаях врож-
денного нарушения развития кровеносной системы конечностей,
как показали наши исследования, в большинстве случаев в
одинаковой мере нарушено строение и венозной, и артериаль-
ной сети.
Контрастная вазография при повреждениях и заболеваниях
опорно-двигательного аппарата применяется в основном для
выявления сопутствующих нарушений строения сосудистой сети
при аномалиях развития конечностей, сдавления или аневризм
магистральных сосудов при костно-хрящевых экзостозах, с
целью изучения патогенеза остеохондропатии, аспетического
некроза и патологической перестройки структуры головки бед-
ренной кости, а также определения причин замедленной кон-
солидации и образования ложных суставов.
Контрастирование артериальной системы конечностей у де-
тей производится, в основном, посредством чрескожной пунк-
ции бедренной артерии, однако у маленьких детей иногда при-
ходится прибегать к рассечению предлежащих мягких тканей.
В качестве контрастирующего вещества используется одно из
трийодзамещенных веществ (верографин, уротраст, урографин
65—70 % в количестве от 10 до 20 мл, в зависимости от воз-
раста ребенка). Необходимо обязательно проводить пробу на
переносимость йодсодержащих препаратов.
Введение контрастирующего вещества должно быть макси-
мально форсированным для предупреждения разведения его
в кровеносном русле и тем самым снижения качества изобра-
жения.
Наиболее совершенным средством получения рентгенологи-
ческой информации является одномоментная серийная рентге-
нография в двух проекциях с помощью аппаратов с двумя
синхронно работающими трубками. При такой методике рентге-
нографии создается целостная картина артериального кровоснаб-
жения конечности во всех его фазах.
Значительно меньший, но все же удовлетворительный объем
информации может быть получен при серийной рентгенографии,
50
производимой только в одной какой-либо плоскости. Наихуд-
шим способом рентгенологического исследования является про-
изводство одного рентгеновского снимка, при котором стадия
заполнения контрастирующим веществом артериальной сети
исследуемого сегмента конечности на всем ее протяжении может
быть определена лишь приблизительно.
Методика интерпретации получаемых данных основывается
на анализе наличия или отсутствия свойственных данному от-
делу опорно-двигательного аппарата крупных магистральных
сосудов, оценке типичности их расположения и равномерности
просвета, а также выраженности артериальной сети в целом.
Контрастирование венозной сети конечностей производится
с помощью тех же контрастирующих веществ, что и артериаль-
ной, путем создания депо контраста в спонгиозной части какой-
либо кости дистального отдела конечности или ее сегмента,
намеченного к исследованию. При необходимости получения
сведений о состоянии венозной сети на всем протяжении ниж-
ней конечности контрастирующее вещество вводится, как пра-
вило, в бугор пяточной кости, верхней — в одну из костей кисти.
В тех же случаях, когда достаточным является изучение состоя-
ния венозной сети только проксимального сегмента, депо кон-
трастирующего вещества создается в бугристости большеберцо-
вой кости или медиальном надмыщелке локтевой.
Средством получения информации является обычная рент-
генография в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Вы-
ведение контрастирующего вещества из костной ткани в веноз-
ную сеть происходит относительно медленными темпами, и не-
обходимая степень ее контрастирования достигается не сразу,
поэтому рентгенография производится через 2—3 мин после
окончания инъекции. Относительная медленность и постепен-
ность поступления контрастирующего вещества в венозное русло
позволяют производить снимки в двух проекциях без привле-
чения специальных технических средств.
Интерпретация полученных данных проводится по той же
схеме, что и данных артериографии.
Остальные методики рентгенологического исследования на
основе искусственного контрастирования (дискография, лимфо-
графия и тендография) применяются относительно редко, особен-
но у детей, как ввиду ограниченности показаний, так и вслед-
ствие технической сложности самого процесса контрастирования.
ПРЯМОЕ РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
Основными показаниями к применению прямого рентгено-
функционального исследования суставов конечностей являются
определение наличия или отсутствия нестабильности и характе-
ристика степени тяжести последней.
51
Нестабильность суставов наиболее ярко проявляется в поло-
жениях, предъявляющих повышенные требования к обеспечи-
вающему их стабильность мышечно-связочному аппарату,—
во время статической нагрузки, в крайних фазах присущих
суставу движений, а также во время действия сил, стремящих-
ся вызвать движение в несвойственных суставу направлениях.
Исходя из этого, для выявления нестабильности и определения
ее характера и выраженности достаточным является выполне-
ние рентгенограмм всего в трех основных функциональных поло-
жениях: 1) в положении физиологической разгрузки сустава, т. е.
в положении больного лежа при стандартной укладке и расслаб-
ленной мускулатуре; 2) при статической нагрузке на конечность,
т. е. в положении больного стоя; 3) в крайней фазе присущего
суставу движения или при попытке вызвать движение в несвой-
ственном данному суставу направлении (рентгенография, как
правило, производится только в одном из этих крайних поло-
жений) .
Рентгенография в первом из названных положений входит
в комплекс прямого рентгенофункционального исследования на
том основании, что характер анатомических соотношений в су-
ставе в период физиологической его разгрузки является одним
из опорных пунктов для суждения о тяжести нестабильности,
а также учитывается при определении ее патогенеза.
Перечисленный комплекс функциональных положений отра-
жает общие принципы рентгенологического исследования опор-
ной и двигательной функций суставов и стабилизирующих функ-
ций мышечно-связочного аппарата. Конкретное его осуществле-
ние может варьировать в зависимости от вида исследуемых
суставов и стоящих перед исследователем задач. Так, например,
методика прямого рентгенофункционалыюго исследования суста-
вов верхних конечностей включает в себя рентгенографию толь-
ко в двух функциональных положениях — первом и третьем,
ввиду незначительности опорной их функции. Рентгенография
в третьем функциональном положении может производиться и
в крайних фазах присущих суставу движений, и при попытке
вызвать нефизиологичное движение, и при попытке выведения
из порочного положения дистального сегмента в зависимости
от того, с какой целью производится исследование (выявление
изменений подвижности в суставе, определение состояния его
стабильности или прогнозирование эффективности консерватив-
ной коррекции деформаций).
Основу интерпретации данных прямого рентгенофункцио-
нального исследования составляет сравнительный анализ ряда
рентгенологических показателе?! анатомического строения су-
ставов с учетом влияния на их характер и выраженность раз-
личных видов статико-динамических нагрузок.
К числу учитываемых рентгеноанатомических признаков от-
носятся следующие:
52
1)	характер анатомических соотношений в суставе в каждом
из трех функциональных положений (при выявлении признаков
их нарушения учитывается направленность децентраций, под-
вывихов или вывихов);
2)	объем подвижности в суставе (в тех случаях, когда рент-
генография производится в крайних положениях свойственных
суставу движений). Разграничение трех основных состояний
подвижности — нормы, ограничения и избыточности — произво-
дится нами по рентгеноанатомическим ориентирам, а не на
основании измерения объема движений в градусах. Подобный
способ мы считаем предпочтительным в связи со значительной
вариабельностью выраженных в градусах показателей нормаль-
ной подвижности в суставах с несколькими степенями свободы;
3)	величина расстояний между краевыми отделами обращен-
ных друг к другу поверхностей метафизов сочленяющихся костей
(анализ изменений этих линейных величин под влиянием смены
нагрузок на сустав используется у детей младшего возраста для
разграничения нарушений оссификации хрящевых моделей эпи-
физов и истинных их деформаций).
Последовательный и тщательный анализ этих показателей
обеспечивает выявление нестабильности, определение степени
ее тяжести и патогенеза, выявление нарушений двигательной
функции суставов, а также прогнозирование эффективности
консервативной коррекции порочных положений.
Основанием для заключения о наличии нестабильности явля-
ется выявление рентгеноанатомических признаков избыточной
подвижности или подвижности в несвойственных данному су-
ставу направлениях, а также нарушения анатомических соотноше-
ний хотя бы в одном из трех функциональных положений. Сте-
пень выраженности и стойкий или транзиторный характер этих
нарушений характеризуют тяжесть нестабильности.
Нестабильность суставов развивается вследствие несколь-
ких, различных по своей природе, нарушений анатомо-функцио-
нального состояния опорно-двигательного аппарата (изолиро-
ванного нарушения стабилизирующей функции связочного
аппарата, сочетанного нарушения функций и мышечного, и свя-
зочного аппаратов, резко выраженной инконгруэнтности сустав-
ных концов сочленяющихся костей).
Разграничение первых двух патогенетических вариантов не-
стабильности основывается на общеизвестных данных о механиз-
мах стабилизации суставов в различных условиях статико-дина-
мической нагрузки. В условиях физиологической разгрузки
стабилизация суставов обеспечивается, в основном, связоч-
ным аппаратом, во время статической нагрузки в стабилизацию
большинства суставов нижней конечности включается равно-
мерное напряжение окружающих их мышц. В соответствии с
этим выявление нарушений анатомических соотношений в су-
ставе на рентгенограмме, произведенной при попытке пассивного
53
движения в несвойственном ему направлении (выполняемой
при горизонтальном положении больного и полностью расслаб-
ленной мускулатуре), а тем более на рентгенограмме в стан-
дартной укладке, и нормализация этих нарушений или умень-
шение степени выраженности на рентгенограмме, произведен-
ной в положении больного стоя, свидетельствуют о нарушении
стабилизирующих функций связочного аппарата при сохранении
нормальных функций мышечного. Нарушение функций и свя-
зочного, и мышечного аппаратов проявляется усугублением вы-
раженности подвывихов и децентраций при статической на-
грузке под действием тяги мышц, получивших перевес в резуль-
тате повышения собственного тонуса или понижения тонуса их
антагонистов.
Анализ характера и направленности подвывихов в различ-
ных функциональных положениях позволяет в определенной
мере судить о том, какие именно связки или мышцы частично
или полностью утратили свою функцию.
Сущность консервативной коррекции деформаций и пороч-
ных положений конечностей заключается, как известно, в по-
степенном максимально щадящем насильственном выведении
дистального сегмента в правильное положение за счет исполь-
зования подвижности суставов. При резко выраженной инкон-
груэнтности суставных поверхностей или ограничениях подвиж-
ности в вовлеченных в деформацию суставах корригирующие
усилия могут приводить, как об этом свидетельствуют наши на-
блюдения, к нежелательным смещениям суставных концов или
к возникновению подвывихов в неизмененных суставах. Вряд ли
стоит говорить, что такая коррекция не может считаться эффек-
тивной. Сравнительный анализ рентгенограмм, произведенных в
стандартной укладке и при максимально возможном выведении
дистального сегмента из порочного положения, позволяет соста-
вить представление о возможной реакции суставов на корри-
гирующее усилие.
СУСТАВЫ НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Тазобедренный сустав в период завершения его формирова-
ния отображается на обычных рентгенограммах с достаточной
полнотой, позволяющей произвести оценку формы и размеров
проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины,
их контуров, а также состояния костной структуры. Доступен
для анализа в общих чертах и характер анатомических соот-
ношений. Тем не менее всестороннее изучение особенностей его
анатомического строения, а тем более функций даже при до-
статочной оссифицированности головки бедренной кости и
54
Крыши вертлужной впадины невозможно без применения спе-
циальных методов рентгенологического исследования.
Прежде всего тазобедренный сустав характеризуется слож-
ностью пространственного положения составляющих его компо-
нентов. Проксимальный конец бедренной кости отклонен от
продольной оси диафиза во фронтальной плоскости кнутри и
книзу, а в сагиттальной — кпереди. Плоскость входа в вертлуж
ную впадину наклонена по отношению к сагиттальной плоскости
тела кнаружи и книзу и одновременно развернута кпереди.
Соответствие норме величин углов этих отклонений и соответ
ствие друг другу пространственных положений проксимального
конца бедренной кости и входа в вертлужную впадину является
одним из условий обеспечения стабильности сустава. Исходя
из этого, правильная оценка состояния стабильности сустава
невозможна без точного определения величин углов, характери-
зующих особенности пространственного положения и простран-
ственных соотношений тазового и бедренного его компонен-
тов. Между тем непосредственное измерение значительной час-
ти этих углов не может быть произведено на рентгенограммах
в технически осуществимых проекциях, что обусловливает необ-
ходимость привлечения рентгенометрической диагностики.
Далее, нестабильность суставов при нерезкой степени ее вы-
раженности может проявляться только при определенных усло-
виях статико-динамических нагрузок на сустав, поэтому полное
представление о ее наличии или отсутствии, а также степени
ее выраженности может быть получено только с помощью пря-
мого рентгенофункционального исследования.
Недостаточность сведений об особенностях анатомо-функци-
онального состояния тазобедренного сустава, обеспечиваемых
стандартным рентгеноанатомическим исследованием, проявля-
ется в еще большей степени на ранних стадиях формирования
сустава. Не оссифицированные еще отделы хрящевой головки
бедренной кости и крыши вертлужной впадины не отображают-
ся на обычных рентгенограммах, и определение тяжести их по-
ражения при ряде заболеваний не может быть осуществлено
без применения искусственного контрастирования.
Таким образом, рентгенодиагностика заболеваний тазобед-
ренного сустава у детей основывается на применении, помимо
стандартного рентгеноанатомического исследования, рентгено-
метрической диагностики, искусственного контрастирования и
прямого рентгенофункционального исследования.
Особенности нормальной
рентгеноанатомии тазобедренного
сустава у детей
Нормальная рентгеноанатомия тазобедренного сустава в
период формирования организма детально разработана и осве-
щена в литературе. В обобщенном виде сведения различных
55
авторов по данному вопросу в сочетании с результатами наших
собственных исследований позволяют дать следующую краткую
характеристику особенностей рентгеновского изображения нор-
мального детского тазобедренного сустава в возрастном аспекте.
Возраст до 6 мес. Проксимальный конец бедренной кости,
края и значительная часть крыши вертлужной впадины обра-
зованы неоссифицированной хрящевой тканью, невидимой в
рентгеновском изображении. На рентгенограммах, произведен-
ных в задней проекции, бедренная кость представлена диафи-
зом и узкой полоской основания шейки. Проксимальный конец
ее почти не имеет характерного изгиба в связи с не наступив-
шим еще окостенением медиальной части. Большой и малый вер-
телы едва обозначены. Нижняя граница крыши вертлужной
впадины прямолинейна и имеет косое направление снизу и ме-
диально вверх и латерально. Дно вертлужной впадины отделе-
но от ее крыши полосой просветления на месте U-образного
хряща.
Возраст от 6 мес до 1 года. Дистальная часть шейки бедрен-
ной кости оссифицирована примерно на 7з ее общей протяжен-
ности. Проксимальный конец бедренной кости приобретает
отчетливый изгиб, выраженность которого, однако, все еще оста-
ется меньшей, чем у взрослых людей. Появляется ядро оссифи-
кации головки бедренной кости. Следует подчеркнуть определен-
ную вариабельность его локализации. В большинстве случаев
оссификация головки бедренной кости начинается с централь-
ных ее отделов, однако в ряде случаев возможно появление яд-
ра окостенения ближе к латеральной (в 30 % случаев по нашим
данным) или медиальной (10%) поверхностям головки. Крыша
вертлужной впадины приобретает вогнутые очертания и распо-
лагается менее косо.
Возраст от 1 !/2 до 3 лет. Оссификация распространяется на
всю длину хрящевой модели шейки бедренной кости, не за-
трагивая, однако, медиальных ее отделов, из-за чего создается
впечатление о более вальгусном положении проксимального
конца бедренной кости, чем это имеет место в действительно-
сти. Диаметр оссифицированной части головки бедренной кости
равняется протяженности проксимальной поверхности шейки,
а к концу возрастного периода несколько превышает его. В ос-
тальном рентгеноанатомическая картина почти не отличается
от описанной выше.
Возраст от зу2 до 8 лет. Данный возрастной период харак-
теризуется проявлением в рентгеновском изображении всех де-
талей нормального анатомического строения проксимального
конца бедренной кости и крыши вертлужной впадины. Появля-
ются ядра окостенения для большого (в 4 года) и малого
(в 7 лет) вертелов, синостозирует лобково-седалищный синхонд-
роз (5—6 лет). Шейка бедренной кости полностью оссифици-
руется. Крыша вертлужной впадины приобретает нормальную
вогнутость и почти горизонтальное положение, у латерального
ее края оформляется направленный книзу и латерально кост-
ный выступ. К концу возрастного периода заканчивается осси-
фикация хрящевой модели головки бедренной кости, и в даль-
нейшем рентгеновские размеры ее отличаются от истинных толь-
ко на толщину покровного гиалинового хряща.
Возраст 9—12 лет. Рентгеноанатомическая картина нормаль-
ного тазобедренного сустава отличается от описанной выше
появлением ядер окостенения краев вертлужной впадины. Про-
цесс оссификации начинается чаще всего с появления крупного
ядра окостенения, располагающегося близ латерального края
крыши вертлужной впадины, и постепенно распространяется в
каудальном направлении за счет появления новых центров осси-
фикации. Ядра окостенения имеют неправильную форму, вслед-
ствие чего иногда ставится ошибочный диагноз повреждения
краев вертлужной впадины. Отличить ядра окостенения от
свежих отрывных и оскольчатых переломов позволяют наличие
у первых четкой замыкающей пластинки, типичность местопо-
ложения и возрастного периода выявления.
Возраст от 13 до 15 лет. Рентгеноанатомическая картина
нормального тазобедренного сустава в этом возрасте отличается
от рентгеноанатомической картины сустава взрослого человека
только наличием зон роста бедренной и тазовой костей. Сино-
стозирование их происходит, в среднем, в возрасте 15—16 лет.
Проявления заболеваний и врожденных нарушений разви-
тия тазобедренного сустава в детском возрасте могут быть раз-
делены на три основные группы: 1) нарушения формы, разме-
ров и внутренней структуры костных компонентов тазобедрен-
ного сустава; 2) патологические изменения мягкотканных эле-
ментов сустава (суставной капсулы, круглой связки и т. д.);
3) нестабильность тазобедренного сустава.
Нарушения формы, размеров и внутренней
структуры костных компонентов
тазобедренного сустава
Методы рентгенологического исследования, используемые
для выявления этих изменений, различны для разных возраст-
ных периодов.
У детей с закончившейся оссификацией хрящевых моделей
проксимального конца бедренной кости и крыши вертлужной
впадины (в возрасте старше 8 лет) анализ их анатомического
строения производится по обычным рентгенограммам, произве-
денным в двух проекциях. Одна из этих проекций (задняя)
является общепринятой, однако по вопросу укладки конечностей
ребенка существуют разные точки зрения (с прижатыми друг
к другу внутренними лодыжками, при внутренней ротации
стоп и т. д.). Учитывая влияния, оказываемые положением
57
конечностей на показатели центрации головки бедренной кости
в вертлужной впадине, и значения угловых величин, характери-
зующих особенности пространственного положения проксималь-
ного конца бедренной кости, мы считаем необходимым произ-
водить рентгенографию в задней проекции при параллельном
положении ног с обращенными строго вверх надколенниками.
Для получения изображения сустава в плоскости, перпенди-
кулярной фронтальной, предложено несколько проекций, по-
скольку стандартная боковая проекция неприменима из-за
наслоения изображения второго сустава. Каждая из этих проек-
ций (в положении Лауэнштейна, аксиальная, крестцово-верт-
лужная) имеет свои достоинства и недостатки.
Рентгенография в положении Лауэнштейна, т. е. при согну-
тых в коленном и тазобедренном суставах и отведенных до со-
прикосновения боковых поверхностей бедер с поверхностью сни-
мочного стола конечностях, позволяет получить изображение
бедренных костей в боковой проекции с использованием отсеи-
вающей решетки. Вместе с тем данная проекция не обеспечи-
вает боковой проекции вертлужной впадины. Кроме того, при
ряде заболеваний развивается ограничение подвижности в су-
таве, не позволяющее выполнить эту укладку.
На аксиальной рентгенограмме отображаются в одинаковом
ракурсе и бедренная кость, и вертлужная впадина, что обеспе-
чивает определение особенностей их пространственного положе-
ния в горизонтальной плоскости. Однако она исключает приме-
нение отсеивающей решетки, что не позволяет производить ана-
лиз костной структуры. Недостаточно отчетливо выявляются и
все особенности соотношений между головкой бедренной кости
и вертлужной впадиной на фоне проекционного наслоения изо-
бражения костей таза.
Крестцово-вертлужная проекция, предложенная Ю. Н. Мит-
тельманом (1955, 1962), является в полном смысле боковой
проекцией для тазобедренного сустава. Больной укладывается
на бок так, чтобы исследуемый сустав прилежал к поверхности
снимочного стола, с вытянутой соответствующей конечностью.
Вторая нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах
и выводится вперед и книзу до соприкосновения колена с по-
верхностью стола. Центральный пучок рентгеновских лучей от-
клоняется от вертикали в краниальном направлении под углом
35—40° и центрируется на ягодичную складку на стороне ис-
следуемого сустава. Данная проекция позволяет получить изо-
бражение проксимального конца бедренной кости и входа в
вертлужную впадину так, как они выглядят при взгляде па них
сбоку. Оба костных компонента тазобедренного сустава отобра-
жаются в неискаженном виде, без проекционных наслоений,
что позволяет производить достоверную оценку стабильности
сустава в сагиттальной плоскости (рис. 9). Вместе с тем эта
проекция не может считаться единственно показанной в каче-
58
стве дополнения к переднезадней по двум причинам. Рентге-
нограммы, произведенные в крестцово-вертлужной проекции,
не могут быть использованы для расчета величины антеверсип
проксимального конца бедренной кости и фронтальной инкли-
нации (поворота кпереди) вертлужной впадины. Четкость изоб-
ражения костной структуры недостаточна для выявления нерез-
ко выраженных ее изменений.
Все вышесказанное свидетельствует о необходимости диф-
ференцированного подхода к выбору второй проекции для рент-
генографии тазобедренного сустава, основанного на учете воз-
Рис. 9. Рентгенограмма
тазобедренного сустава в
крестцово-вертлужной
проекции.
можностей решения по рентгенограмме, произведенной в той
или иной из перечисленных проекций, основных задач иссле-
дования (выявление патологических изменений костной струк-
туры, расчет величин изгибов проксимального конца бедренной
кости, оценка стабильности тазобедренного сустава в сагитталь-
ной и горизонтальной плоскостях и т. п.).
Диагностика выраженных деформаций головки бедренной
кости не представляет обычно каких-либо сложностей. Некото-
рые затруднения могут возникнуть лишь при решении вопроса
о наличии незначительного уплощения верхнего ее полюса.
В качестве рентгенологического признака в таких случаях мо-
жет служить большая, чем в других отделах, высота рентгенов-
ской суставной щели над верхним полюсом головки.
Не представляет диагностических трудностей и односторон-
нее уменьшение или увеличение размеров бедренной и тазовых
костей, выявляемое на основании либо визуального сравнения
со здоровой стороной, либо рентгенометрии. Симметричные
59
отклонения от нормальных размеров могут быть определены
лишь приблизительно.
Патологические процессы в костной ткани устанавливаются
на основании широко описанной их рентгенологической семио*
тики. У детей младшего возраста (до 7 лет) по обычным рент-
генограммам может быть произведен анализ формы, размеров
и структуры только оссифицированных частей проксимального
конца бедренной кости и вертлужной впадины, не соответству-
ющих не только размерам самой хрящевой модели, но при
некоторых патологических процессах не повторяющих даже в
общих чертах их формы.
Искусственное контрастирование полости тазобедренного су-
става. Достоверная информация об особенностях анатомиче-
ского строения участвующих в образовании сустава отделов
бедренной и тазовой костей может быть получена только с по-
мощью метода искусственного контрастирования. Искусствен-
ное контрастирование является также единственным средством
получения рентгенологической информации о состоянии мягко-
тканных элементов тазобедренного сустава у детей любого воз-
раста.
Наилучшие условия для рентгеноанатомического анализа,
как отмечалось в начале настоящей главы, создаются при двой-
ном контрастировании. В литературе имеются высказывания
против введения в полость тазобедренного сустава газа из-за
гипотетической возможности сдавления сосудов и возникновения
вследствие этого болезни Пертеса [Izadpanah М., 1979]. Однако
ни в одной из работ авторов, применявших в качестве кон-
трастирующего вещества газ, о реальном факте развития в
дальнейшем остеохондропатии головки бедренной кости не со-
общается. Мы в своей практике этого осложнения также не
наблюдали.
Наиболее удобен для пункции сустава передний доступ, не-
посредственно под легко пальпируемым передним краем верт-
лужной впадины на границе средней и наружной его третей. Пер-
вым в полость сустава вводится трийодзамещенное контрасти-
рующее вещество, разведенное до 40 °/о концентрации, в количе-
стве 1—2 мл (в зависимости от возраста ребенка). Вслед за
этим, после производства нескольких пассивных движений в су-
ставе в различных плоскостях, вводится от 20 до 40 мл воздуха
или кислорода.
Рентгенография тазобедренного сустава после контрастиро-
вания его полости производится в двух проекциях (задней и
либо в аксиальной, либо в крестцово-вертлужной). Рентгено-
графия в положении Лауэнштейна в качестве второй проекции
для тазобедренного сустава является оправданной только в том
случае, если задача исследования сводится к изучению особен-
ностей формы и размеров хрящевой модели головки бедренной
кости.
60
Рис. 10. Констрастная яртрограмма тазо-
бедренного сустава. Болезнь Пертеса. Сни-
жение высоты хрящевой головки бедренной
кости.
Интерпретация данных контрастной артрографии включает в
себя анализ следующих деталей анатомического строения суста-
ва: 1) формы и размеров хрящевой головки бедренной кости и
крыши вертлужной впадины; 2) толщины и контуров суставного
гиалинового хряща; 3) высоты и равномерности суставной щели;
4) состояния суставной капсулы.
Исследование формы и размеров хрящевой модели головки
бедренной кости и крыши вертлужной впадины с помощью ис-
кусственного контрастирования является показанным в связи
с тем, что ряд патологиче-
ских процессов, разви-
вающихся в детском воз-
расте, может либо сопро-
вождаться истинным раз-
рушением или деформа-
цией хрящевой головки,
либо приводить только к
нарушениям ее оссифика-
ции. Естественно, что на-
личие того или иного ва-
рианта патологического
процесса небезразлично
для выбора метода лече-
ния. Вместе с тем на ос-
новании анализа обычных
рентгенограмм, не отобра-
жающих хрящевую ткань,
дифференциальная диаг-
ностика между наруше-
ниями процессов оссифи-
кации и истинными де-
формациями и деструкциями может быть осуществлена только
при резкой выраженности последних и при условии расположе-
ния проксимального конца бедренной кости в вертлужной впа-
дине. Рентгенологическим показателем истинной деформации в
этом случае является меньшая, чем в здоровом суставе, величи-
на расстояния между зоной роста (или верхушками вертелов) и
крышей вертлужной впадины. Нарушения оссификации умень-
шением этого расстояния не сопровождаются.
Применение искусственного контрастирования надежно обес-
печивает разграничение этих двух состояний при любой степени
их выраженности и при любом положении проксимального кон-
ца бедренной кости (рис. 10, 11).
Головка бедренной кости и хрящевая часть крыши вертлуж-
ной впадины при правильной технике контрастирования отчет-
ливо выявляются на артрограммах (рис. 12), и анализ их фор-
мы, размеров и состояния контуров не представляет каких-либо
сложностей.
61
Хрящевой лимбус контурируется контрастирующим веще-
ством только по нижней его поверхности, на латеральную кон-
трастирующее вещество из-за тесного прилегания капсулы не
проникает, за исключением небольшого затека в виде коротко-
Рис, И. Последствия гематогенного остеомиелита.
а — обычная рентгенограмма; б — контрастная артрограмма (выявляется нормальная
хрящевая головка бедренной кости).
го узкого клина — «шипа розы», как его обозначает R. Bert-
rand (1962). Нижний край лимбуса в норме располагается поч-
ти на уровне линии U-образных хрящей. Рентгенологическим
признаком патологического состояния лимбуса, помимо гипо-
трофии, является отклонение его кверху или внутрь вертлужной
впадины (рис. 13).
Оценка суставного гиалинового хряща в период до полного
окостенения хрящевых моделей головки бедренней кости и
62
крыши вертлужной впадины возможна только на основании
анализа контуров суставных поверхностей. У детей старше
8 лет возможна также и оценка его толщины. Следует, однако,
отметить, что из-за шарообразной формы головки бедренной ко-
сти и приближающейся к сферической формы вертлужной впа-
дины рентгеноанатомическому анализу доступны только неболь-
шие участки суставных хрящей. Для выявления передних отде-
лов головки бедренной кости может быть применено полипози-
ционное исследование — рентгенография тазобедренного сустава
в задней проекции при сгибании в тазобедренном суставе под
Рис. 12. Констрастная артрограмма нормального тазобедренного сустава.
Рис. 13. Контрастная артрограмма тазобедренного сустава. Хрящевой лимбус
ввернут в вертлужную впадину.
разными углами [Чепиков В. М., 1981; Gershuni D. et al.,
1978]. Рентгенологическими признаками патологического со-
стояния покровного гиалинового хряща у маленьких детей яв-
ляются неровность контуров суставных поверхностей и нерав-
номерная высота суставной щели, а у детей старше 8 лет, кроме
того, — неравномерная ширина самого хряща.
Суставная щель на контрастной артрограмме отражается
полосой контрастирующего вещества, располагающейся между
контурами хрящевых поверхностей головки бедренной кости и
вертлужной впадины. В норме эта полоса имеет неодинаковую
ширину — меньшую на уровне проекции полулунной поверхности
вертлужной впадины и большую — на уровне ее дна.
Капсула тазобедренного сустава в норме образует две склад-
ки. Одна из них располагается на границе головки и шейки
63
бедренной кости, другая — у места прикрепления капсулы на
шейке. На остальном протяжении капсула плотно примыкает к
наружным поверхностям хрящевого лимбуса и проксимального
конца бедренной кости, отделяясь от последнего тонкой поло-
сой контрастирующего вещества. Наружная граница капсулы
в норме на фоне окружающих мягких тканей не дифференци-
руется.
Рентгенологическими признаками патологического состояния
капсулы тазобедренного сустава являются: 1) отсутствие складок
капсулы, отражающее фиброзное ее перерождение и сморщива-
ние; 2) наличие широкой полосы контрастирующего вещества
по латеральной поверхности проксимального конца бедренной
кости, свидетельствующее о повышенной растяжимости капсу-
лы; 3) неровность контуров синовиальной оболочки.
Изображение круглой связки является непостоянным компо-
нентом контрастной артрографической картины нормального
тазобедренного сустава. В случаях ее выявления она отобра-
жается узкой складчатой полоской, располагающейся частично
на фоне дна вертлужной впадины, частично на фоне головки
бедренной кости.
Нестабильность тазобедренного
сустава
Состояние нестабильности может являться следствием раз-
личных патологических изменений, определяющих характер ее
проявлений и степень тяжести, а следовательно, и рентгенологи-
ческий симптомокомплекс.
Наиболее выраженным проявлением нестабильности явля-
ется нарушение анатомических соотношений. В зависимости от
степени их выраженности они определяются как вывих, под-
вывих и децентрация головки в пределах вертлужной впадины.
Анализ анатомических соотношений в тазобедренном суставе
производится по обычным рентгенограммам, произведенным в
задней и либо в аксиальной, либо в крестцово-вертлужной
проекциях. По задней рентгенограмме определяются нарушения
соотношений во фронтальной плоскости (смещения бедренной
кости кнаружи и кверху), по двум остальным — в сагитталь-
ной и горизонтальной (смещения кпереди или кзади и патоло-
гический поворот бедренной кости вокруг вертикальной оси).
Вывихи и выраженные подвывихи диагностируются без
особого труда. Выявление незначительных подвывихов, а осо-
енно децентраций, представляет определенные сложности.
Рентгенологические признаки правильности соотношений в
тазобедренном суставе во фронтальной плоскости у взрослых
людей широко описаны в литературе. Наибольшее признание
получил показатель, предложенный Шентоном (1911),—не-
прерывность линии, соединяющей верхнюю точку запиратель-
64
кого отверстия о медиальным контуром шейки бедренной кости.
Однако для анализа соотношений у детей младше 6 лет этот
признак неприменим, так как из-за отмеченного выше хряще-
вого состава медиальных отделов шейки бедренной кости, не
выявляющихся на рентгенограмме, линия Шентона у них обра-
зует уступ и в норме.
Рентгенологических показателей правильности соотноше-
ний в тазобедренном суставе у детей младшего возраста опи-
сано более десятка. Общим недостатком этих показателей яв-
ляется достоверность получаемых на их основе данных только
при абсолютно правильной укладке ребенка, а главное — не-
возможность дифференцировать с их помощью различные фор-
мы нарушения анатомических соотношений.
Разработанные нами рентгенологические критерии нормы и
патологии анатомических соотношений в тазобедренном суставе
у детей не требуют сложных геометрических построенйй, обес-
печивают дифференциальный диагноз вывихов, подвывихов и
децентраций и позволяют вносить поправки на погрешности в
укладке. В качестве ориентира используется положение про-
долженной в проксимальном направлении продольной оси шей-
ки бедренной кости. Проведенные исследования показали, что
при анатомически подтвержденной правильности соотношений
в суставе эта ось проходит через U-образный хрящ. Было уста-
новлено также, что каждой из трех форм нарушения анатоми-
ческих соотношений соответствует строго определенная область
направленности проксимального ее конца: при децентрациях —
на медиальную половину крыши вертлужной впадины, при под-
вывихах— на латеральную, при полном вывихе продольная ось
шейки проходит латеральнее наружного края крыши вертлуж-
ной впадины.
Второй по частоте причиной нестабильности тазобедренного
сустава является несоответствие пространственных ориентаций
бедренного и тазового его компонентов. Величина изгибов
шейки бедренной кости не соответствует степени наклона
книзу и поворота кпереди входа в вертлужную впадину, из-за
чего уменьшается площадь опоры для головки бедренной
кости.
Особенности пространственного положения проксимального
конца бедренной кости и вертлужной впадины устанавливаются
на основании сравнения с нормативными показателями величин
шеечно-диафизарного угла, угла антеверсии проксимального
конца бедренной кости, угла Шарпа и фронтальной инклинации
вертлужной впадины. Угол Шарпа измеряется непосредственно
на рентгенограмме, произведенной в задней проекции, в точке
пересечения касательной ко входу в вертлужную впадину
(рис. 14, отрезок DA) и линии, соединяющей нижние полюсы
фигур слезы. Определение значений остальных углов произво-
дится методом рентгенометрической диагностики на основании
3 В. И Садофьев,
65
измерения ряда угловых величин на рентгенограммах, выпол*
ненных в задней и аксиальной проекциях.
В качестве исходных данных для определения угла анте-
версии проксимального конца бедренной кости (методика
J. Magilligan, 1956) используются величины шеечно-диафизар-
ного угла на задней рентгенограмме (а) и проекционного угла
антеверсии на аксиальной (|3). Значение истинного угла антвер-
сии находится по таблице, где искомая величина располагается
в области пересечения значений найденных углов аир.
Исходными данными для определения угла фронтальной
инклинации вертлужной впадины методика Д. Е. Коваля и
Рис. 14. Схема вычисления антеверсии проксимального конца бед-
ренной кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины по
задней (а) и аксиальной (б) рентгенограммам.
АС и AiCi — касательные к нижнему краю вертлужной впадины. Линии DC
и DiCi — касательные ко входу в вертлужную впадину; а — шеечно-диафи-
зарный угол, (3 — проекционный угол антеверзии
Я. Б. Куценка, 1976) являются величины угла Шарпа и угла
DiCiAi, измеренного по рентгенограмме в аксиальной проекции.
Истинная величина этого угла также находится по таблице со
структурой аналогичной предыдущей.
Отклонение от нормальных значений величины какого-либо
из перечисленных углов, взятого в отдельности, хотя и указы-
вает на некоторое нарушение строения тазобедренного сустава,
не может еще служить основанием для заключения о наличии
его нестабильности. Умеренно выраженные отклонения от нор-
мального положения одного из компонентов тазобедренного
сустава могут оказаться компенсированными за счет положитель-
ного изменения пространственного положения другого. Так, из-
быточная антеверсия проксимального конца бедренной кости мо-
жет быть компенсирована меньшим, чем при среднем варианте
нормы, поворотом кпереди вертлужной впадины; более верти-
кальное положение входа в вертлужную впадину — увеличением
66
медиального наклона шейки и т. д. Обоснованное заключение
о состоянии стабильности тазобедренного сустава может быть
вынесено только на основании определения величин четырех так
называемых индексов стабильности, отражающих степень соот-
ветствия друг другу парных показателей особенностей простран-
ственного положения проксимального конца бедренной кости и
вертлужной впадины (рис. 15).
Рис. 15. Схема определения индексов стабильности тазо-
бедренного сустава (объяснение в тексте).
Угол вертикального соответствия. Угол, образующийся при
пересечении касательной ко входу в вертлужную впадину (DA)
и продольной оси шейки бедренной кости (ВС), открытый кни-
зу, называется углом вертикального соответствия. Рентгеноана-
томическими ориентирами для проведения касательной являют-
ся нижний полюс «фигуры слезы» и наружный край крыши вер-
тлужной впадины. Величина угла вертикального соответствия,
составляющая в норме у детей старше 5 лет 85—90°, отражает
степень соответствия друг другу медиального наклона шейки
бедренной кости и наклона книзу плоскости входа в вертлуж-
ную впадину.
Степень костного покрытия. На рентгенограмме, произведен-
ной в задней проекции, проводится от наружного края крыши
вертлужной впадины книзу линия (HHZ), перпендикулярная
линии U-образных хрящей (U—Ui), и определяется, какая часть
головки бедренной кости (3/4, 2/3, 72 и т. д.) располагается
кнутри от этой линии, т. е. покрыта крышей вертлужной впа-
дины. Нормальные значения этого индекса для детей старше
5 лет 1—3/4.
Вариантом определения степени покрытия является угол
В и б е р г а, образованный двумя прямыми, проведенными от
8*	67
центра головки: одна — к наружному краю крыши, другая —
перпендикулярно линии U-образных хрящей. За норму прини-
мается величина угла не менее 25°.
Оба последних индекса являются обобщенным признаком
двух различных патологических состояний, поскольку величина
их изменяется как вследствие латеральных смещений головки
бедренной кости, так и несоответствия протяженности крыши
вертлужной впадины диаметру головки. Дифференцированным
показателем последнего состояния является разработанный на-
ми коэффициент костного покрытия.
Рис. 16. Схема пространственных соотношений в тазобедрен-
ном суставе в горизонтальной плоскости.
Сплошными линиями обозначены продольные оси шеек бедренных ко-
стей, пунктирными — касательные ко входу в вертлужную впадину.
Коэффициент костного покрытия. Представляет собой отно-
шение величины вертикального диаметра головки бедренной
кости (LM) к величине протяженности крыши вертлужной
впадины, спроецированной на линию U-образных хрящей (EF —
длина отрезка линии U-образных хрящей от дна вертлужной
впадины до линии Омбреданна). Нормальные значения данного
коэффициента для детей старше 5 лет 1 —1,1, что означает, что
протяженность крыши вертлужной впадины достаточна для пол-
ного покрытия головки бедренной кости. Преимущества данного
показателя по сравнению со степенью покрытия заключаются
еще и в том, что он может быть вычислен и при полном вывихе
бедренной кости для прогнозирования состояния стабильности
тазобедренного сустава после вправления.
Угол горизонтального соответствия. Отражает соответствие
друг другу степени поворота кпереди проксимального конца бед-
ренной кости и вертлужной впадины (рис. 16). В отличие от
68
других индексов стабильности, угол горизонтального соответ-
ствия не может быть непосредственно измерен ни на одной из
рентгенограмм в технически осуществимых проекциях. Величи-
на его вычисляется на основании данных раздельного опреде-
ления фронтальной инклинации вертлужной впадины и ве-
личины антеверсии проксимального конца бедренной кости и
представляет собой их разность. Например, установлено, что ве-
личина угла фронтальной инклинации вертлужной впадины со-
ставляет 60°, а угла антеверсии проксимального конца бедрен-
ной кости 35°. Величина угла горизонтального соответствия бу-
дет равна 60° — 35° = 25°. Если значение угла антеверсии
превышает значение угла фронтальной инклинации, величина
угла горизонтального соответствия пишется со знаком минус.
Нижней границей нормы является угол +20°.
Основанием для заключения о нестабильности тазобедрен-
ного сустава является выявление патологического значения хо-
тя бы одного из перечисленных индексов.
Кроме этих основных, в литературе описан еще ряд индексов,
назначение которых заключается в решении частных вопросов
биомеханики нестабильного тазобедренного сустава.
При измерении индексов стабильности необходимо учитывать
положение таза и бедренной кости относительно вертикальной
и горизонтальной плоскостей тела. При перекосе таза крыша
вертлужной впадины на стороне, куда произошел наклон, «на-
катывается» на головку бедренной кости, положение крыши по
отношению к оси шейки становится более горизонтальным,
вследствие чего величина угла вертикального соответствия и
степень покрытия оказываются больше истинных их значений.
Крыша вертлужной впадины на приподнятой стороне таза как
бы уходит от головки бедренной кости и располагается более
вертикально по отношению к оси шейки, что приводит к умень-
шению величины угла вертикального соответствия и степени
покрытия по сравнению с истинными (рис. 17). Сходные ситуа-
ции возникают при приведении или отведении конечности. Пер-
вое из этих положений сопровождается уменьшением угла вер-
тикального соответствия и степени покрытия головки по сравне-
нию с истинными, второе —их увеличением (рис. 18).
При наличии указанных смещений необходимо внести по-
правку в производимые измерения на величину наклона таза,
приведения или отведения бедра, измеренных непосредственно
на рентгенограмме. Сказанное может быть пояснено следующи-
ми конкретными примерами.
1. Исследуется левый тазобедренный сустав при наклоне таза влево. Ве-
личина угла вертикального соответствия, измеренного на рентгенограмме, 85°.
Наклон таза в сторону исследуемого сустава позиционно увеличивает его ста-
бильность. Угол наклона таза 15°, следовательно, истинный угол вертикаль-
ного соответствия в суставе позиционно увеличен на 15° и в действительности
равен 85° — 15° = 70°.
69
2. Угол вертикального соответствия, измеренный на рентгенограмме с при-
веденной конечностью, 75°. Приведение конечности позиционно уменьшает ста-
бильность соответствующего тазобедренного сустава. Угол приведения равен
12°, следовательно, истинный угол вертикального соответствия позиционно
уменьшен на 12° и в действительности равен 75°+ 12° == 87°.
Причина нестабильности тазобедренного сустава может за-
ключаться также и в нарушении стабилизирующих функций
Рис. 17. Схемы с задней рентгенограммы тазобедренных суставов
при среднем положении таза (а) и при наклоне его вправо (б).
Рис. 18. Схемы с рентгенограмм тазобедренного су-
става при среднем положении бедра (а), приведении
бедра (б) и отведении его (в).
капсульно-связочного аппарата и контролирующих его мышц.
Наличие нестабильности этого происхождения, а также степень
выраженности нестабильности любого вида могут быть установ-
лены только с помощью прямого рентгенофункционального ис-
следования.
Ввиду сложности получения рентгенограмм тазобедренного
сустава в боковой проекции основным объектом рентгенофунк-
ционального исследования является состояние его стабильности
во фронтальной плоскости.
70
С наибольшей отчетливостью патологическая подвижность в
этой плоскости (в случае ее наличия) проявляется во время
статической нагрузки и при приведении конечности, поскольку
смещения бедренной кости во фронтальной плоскости возможны
только кверху и кнаружи. Соответственно этому рентгенография
тазобедренного сустава для выявления его нестабильности про-
изводится в трех функциональных положениях (стоя, лежа
при стандартной укладке и лежа с максимально приведенной
конечностью). Однако в использовании всех трех названных по-
ложений в большинстве случаев нет необходимости. При выра-
женном нарушении соотношений для выявления степени сме-
щаемости бедренной кости достаточно производства рентгено-
грамм в стандартной задней проекции и в положении стоя.
Для выявления нестабильности связочно-мышечного происхож-
дения оптимальным вторым положением является пассивное
приведение конечности как предъявляющее наибольшие требо-
вания к состоятельности стабилизирующей функции мышечно-
связочного аппарата.
Рентгенологическим признаком патологической подвижности
в суставе вдоль горизонтальной оси является возникновение
подвывихов и вывихов, определяемое по вышеописанным на-
правленностям продольной оси шейки бедренной кости. В нор-
мально стабилизированном тазобедренном суставе приведение
сопровождается лишь незначительно выраженной децентрацией,
статическая же нагрузка никакого влияния на характер анато-
мических соотношений не оказывает. Смещение бедренной кости
вдоль вертикальной оси возможно только при вывихе или вы-
раженном подвывихе. Выраженность этого вида патологической
смещаемости бедренной кости у детей может быть охарактери-
зована лишь приблизительно — на основании изменения поло-
жения верхнего полюса головки относительно частей подвздош-
ной кости. Выражение смещаемости в линейных величинах не-
целесообразно, так как смещение бедренной кости, например,
в 1,5 см у ребенка 3 и 12 лет ввиду значительной разницы в
размерах бедренной и тазовой костей будет отражать различ-
ную степень патологической подвижности.
Рентгенофункциональным признаком нестабильности тазо-
бедренного сустава вследствие нарушения стабилизирующих
функций связочного аппарата является возникновение отчетли-
вого нарушения анатомических соотношений в положении мак-
симального пассивного приведения конечности. Показателем
тяжести нестабильности любого вида является степень патоло
гической смещаемости проксимального конца бедренной кости
вдоль горизонтальной или вертикальной осей.
Контрастная вазография при заболеваниях тазобедренного
сустава у детей применяется относительно редко, в основном для
определения особенностей кровоснабжения головки бедренной
кости при болезни Пертеса и врожденном вывихе бедра. Огра-
71
ниченность применения этой методики исследования связана с
тем, что при обычных методиках контрастирования венозной
или артериальной сети заполняются только передняя и задняя
окружающие вены и артерии. В кровеносные сосуды головки
бедренной кости и капсулы сустава контрастирующее вещество
не поступает. Выявление их в рентгеновском изображении воз-
можно только при введении контрастирующего вещества непос-
редственно в ядро оссификации головки бедренной кости
[lawasaki К., 1979] или с помощью селективной артериографии
[Courtiere В., 1980].
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Проявления различных заболеваний и повреждений колен-
ного сустава в детском возрасте в общих чертах подразделяют-
ся на те же три основные группы, что и тазобедренного, и
выражаются в нарушениях формы, размеров и внутренней
структуры эпифизов бедренной и большеберцовой костей и над-
коленника, нарушениях стабильности и в патологических изме-
нениях хрящевых и мягкотканных элементов сустава. Рентгено-
диагностика названных патологических изменений основывается
на применении сходного с описанным для тазобедренного су-
става комплекса методов рентгенологического исследования,
включающего в себя, помимо стандартного рентгеноанатомиче-
ского исследования, также и прямое рентгенофункциональное,
рентгенометрическую диагностику и искусственное контрасти-
рование.
Вместе с тем ряд существенных отличий анатомического
строения, функций, а также доступности для выявления в рент-
геновском изображении этих двух суставов обусловливает и
различия в показаниях к применению специальных методов рент-
генологического исследования, технике их осуществления и ме-
тодике интерпретации получаемых данных.
Особенности нормальной
рентгеноанатомии коленного
сустава у детей
Возрастная рентгеноанатомия коленного сустава у детей под-
робно освещена в литературе только с точки зрения сроков и
последовательности появления ядер окостенения составляющих
его эпифизов. Установлено в общих чертах и наличие возрастных
закономерностей в величине и направленности отклонений го-
лени во фронтальной плоскости по отношению к продольной
оси бедра.
Своеобразие формы костной части эпифизов и рентгеновской
суставной щели в возрастном аспекте трактуется неоднозначно,
а процессам формирования архитектоники губчатого вещества
72
практически не уделено внимания. Проведенные нами исследо-
вания позволили дополнить сведения о нормальной рентгеноана-
гомии коленного сустава в различные периоды его формирова-
ния.
Прежде всего было установлено, что нормальная архитекто-
ника эпиметафизов костей, образующих коленный сустав, у
взрослых людей характеризуется наличием систем «силовых ли-
ний» двух типов — статических, т. е. отражающих характер рас-
Рис. 19. Задняя рентгенограмма коленного сустава. Нормальная архитекто-
ника костной структуры.
Рис. 20. Пневмоартрограмма коленного сустава ребенка 7 мес. Нормальный
этап оссификации мыщелков бедренной кости — высота оссифицированной ча-
сти латерального мыщелка преобладает над высотой медиального.
пределения этого вида нагрузок на сустав, и мышечных, возни-
кающих под действием натяжения внутрисуставных связок и
мышц в местах их прикрепления. В структуре каждого из эпи-
физов, образующих коленный сустав, выявляются две основные
системы вертикально ориентированных «силовых линий» — в ме-
диальном и латеральном мыщелках. «Силовые линии» латераль-
ного мыщелка бедренной кости расположены более густо и более
интенсивны, чем медиального (рис. 19). Кроме этого, прослежи-
вается менее выраженная система веерообразных линий в об-
ласти межмыщелкового углубления на месте прикрепления кре-
стовидных связок. Веерообразные системы «силовых линий»
73
мышечного генеза располагаются у места прикрепления дву-
главой мышцы бедра (в структуре головки малоберцовой кости),
медиальных сгибателей голени (в медиальных отделах метафиза
большеберцовой кости), у места прикрепления собственной связ-
ки надколенника и у начала передней большеберцовой мышцы.
Возраст до Р/г лет. Начиная с периода новорожденное™
выявляются ядра окостенения дистального эпифиза бедренной
кости и проксимального — большеберцовой. Последнее безва-
риантно имеет форму правильного овала. Оссифицированная
часть эпифиза бедренной кости вначале, примерно до 6-месяч-
ного возраста, также имеет овальную форму, в дальнейшем
становится яйцевидной с наибольшей высотой в области наруж-
ных отделов латерального мыщелка. Как та, так и другая фор-
мы дистального эпифиза бедренной кости отражают всего лишь
своеобразие процессов его оссификации и ни в коей мере не
соответствуют форме хрящевой модели (рис. 20). Так называе-
мая рентгеновская суставная щель имеет неправильную форму,
расстояние между оссифицированными частями эпифизов рав-
няется примерно 7з расстояния от обращенных друг к другу
поверхностей метафизов (ростковых зон) бедренной и больше-
берцовой костей. Мы говорим: «так называемая рентгеновская
суставная щель» на том основании, что анатомическим субстра-
том полосы просветления между ядрами окостенения является,
помимо суставных хрящей и менисков, также и неоссифициро-
ванная часть хрящевых моделей эпифизов.
Костная структура метафизов и эпифизов равномерно мел-
коячеистая без признаков «силовых линий». Надколенник не
прослеживается. Продольные оси бедренной и большеберцовой
костей либо лежат на одной прямой, либо образуют угол,
открытый медиально, величина которого не превышает 170°.
Проксимальный метафиз большеберцовой кости слегка изогнут
во фронтальной плоскости выпусклостью кнаружи с небольшим
горизонтальным выступом по медиальному контуру.
Возраст от У/2 до 3% лет. Рентгеноанатомическая картина
коленного сустава отличается от описанной выше (кроме уве-
личения размеров ядер окостенения) формой оссифицирован-
ной части эпифиза бедренной кости, напоминающей форму хря-
щевой модели, но с одинаковой высотой медиального и лате-
рального мыщелков (рис. 21), а также отклонением продольной
оси голени кнаружи по отношению к продольной оси бедренной
кости под углом 5—10°. К концу этого периода в структуре
эпифизов появляются зачатки вертикально ориентированных
«силовых линий».
Возраст от 4 до 6 лет. Форма оссифицированной части эпи-
физов бедренной и большеберцовой костей повторят очертания
хрящевых их моделей. Рентгеновская суставная щель имеет ту
же форму, что и у взрослых людей, однако высота ее сущест-
венно больше и равняется примерно l/s расстояния между
74
метафизами бедренной и большеберцовой кости. Выявляются
множественные ядра окостенения надколенника. Архитектоника
губчатого вещества характеризуется наличием «силовых линий»
всех систем, характерных для данной области, однако при не-
большой еще степени их выраженности. Угол между продоль-
ными осями бедренной и большеберцовой костей открыт в ла-
теральную сторону, величи-
на его в большинстве слу-
чаев превышает физиологи-
ческую норму для взрослых
людей.
Возраст от 6 до 8’/2 лет.
Изменения в рентгеноанато-
мической картине в начале
этого периода заключаются
в слиянии между собой от-
дельных ядер окостенения
надколенника с сохранением
волнистости его контуров, а
также появлении добавоч-
ных ядер оссификации по
латеральному и, реже, ме-
диальному контурам кост-
ной части эпифиза бедрен-
ной кости. Дальнейшие из-
менения выражаются в до-
стижении оссифицированны-
ми частями эпифизов разме-
ров хрящевых их моделей
(за вычетом толщины су-
ставных хрящей), а также
полным оформлением архи-
тектоники губчатого веще-
ства по взрослому типу. Со-
отношение между высотой
рентгеновской суставной
щели и суммарной высотой
эпифизов такое же, как и у
Рио. 21. Пневмоартрограмма коленного
сустава ребенка 1 года 2 мес. Нормаль-
ный этап оссификации мыщелков бед-
ренной кости — одинаковая высота осси-
фицированной части медиального и ла-
терального мыщелков.
взрослых людей.
Возраст от 9 до 12 лет. Главной особенностью нормальной
рентгеноанатомической картины коленного сустава в этот период
является наличие быстро синостозирующих ядер окостенения вне-
суставной части надколенника (фронтального, апикального и
двух маргинальных) и бугристости большеберцовой кости.
В дальнейшем, вплоть до наступления синостозов, т. е. до
16—17 лет, рентгенологическое изображение коленного сустава
отличается от такового у взрослых только наличием эпифизар-
ных ростковых хрящей.
75
Нарушения анатомического строения
костных компонентов коленного сустава
Изменения формы, размеров и внутренней структуры эпи-
физов бедренной и большеберцовой костей и надколенника у
детей с закончившейся оссификапией их хрящевых моделей уста-
навливаются при анализе обычных рентгенограмм, произведен-
ных в задней, боковой и аксимальной проекциях, на основании
отклонений характеризующих их параметров от рентгеноанато-
мической нормы.
У детей младшего возраста стандартной рентгеноанатоми-
ческой оценке доступна только форма оссифицированной части
эпифизов. Некоторую помощь в диагностике изменений хряще-
вых их моделей может оказать сравнение результатов рентге-
нометрии расстояний между краевыми отделами обращенных
друг к другу поверхностей метафизов бедренной и большебер-
цовой костей больной и здоровой конечностей. Диагностическая
ценность этого приема относительна. Во-первых, таким спосо-
бом могут быть выявлены изменения только одного из разме-
ров — вертикального, причем без решения вопроса, высота ка-
кого именно из двух эпифизов изменена. Во-вторых, достовер-
ным свидетельством отклонений от нормы высоты эпифизов
являются только симметричное увеличение или уменьшение
величины парных межметафизарных расстояний (правого и ле-
вого или переднего и заднего). Изменение величины только од-
ного из этих расстояний может быть следствием как односто-
роннего снижения высоты эпифизов, так и вальгусного или ва-
русного подвывиха.
Полное и достоверное представление о всех особенностях
анатомического строения суставных концов костей, образую-
щих коленный сустав, у детей с незавершенным его формиро-
ванием может быть получено только с помощью искусственного
контрастирования. Искусственное контрастирование является
также единственным средством получения информации о со-
стоянии мягкотканных компонентов коленного сустава у детей
любого возраста.
Общепринятый рентгеноанатомический признак уменьшения
толщины суставных гиалиновых хрящей и менисков коленного
сустава (снижение высоты рентгеновской суставной щели) не
обеспечивает дифференцированной оценки состояния этих ана-
томических структур и установления этиологии и патогенеза из-
менений. Кроме того, у детей с не полностью оссифицированны-
ми эпифизами разница в высоте рентгеновской суставной щели
коленных суставов может являться следствием не только пато-
логических изменений суставных хрящей и менисков, но и раз-
личия в темпах оссификации.
Искусственное контрастирование полости коленного сустава.
Наиболее целесообразным способом искусственного контрасти-
76
рования суставов, как уже отмечалось, является двойное — «не-
прозрачными» трийодзамещенными контрастирующими веще-
ствами и газом. Вместе с тем при ряде патологических
процессов вследствие тонкости характеризующих их рентгено-
логических признаков или повышенной реактивности синови-
альной оболочки показана пневмоартрография, т. е. контрасти-
рование только газами.
Исследование у детей младших возрастных групп проводит-
ся под общим обезболиванием, у более старших, в возрасте
12—14 лет, оно может быть выполнено под местной анестезией
Пункция сустава производится по передней его поверхности
либо у верхнего полюса надколенника (контрастирование че-
рез верхний заворот), либо у латерального его края на уровне
расположения суставной щели. Трийодзамещенное контрасти-
рующее вещество (при двойном контрастировании), разведенное
до 40 % концентрации, вводится вслед за введением в полость
сустава 3—5 мл 10 % раствора новокаина в количестве от 1
до 3 мл в зависимости от возраста ребенка.
Количество вводимого в сустав газа зависит от необходимо-
сти контрастирования верхнего заворота. Решение этого вопро-
са определяется характером патологического процесса в суста-
ве. Контрастирование всей капсулярной полости, включая верх-
ний заворот, показано в тех случаях, когда исследование про-
водится для выявления или дифференциальной диагностики
заболеваний, вызывающих преимущественно или исключительно
изменение состояния синовиальной оболочки суставной капсу-
лы: травматических повреждений коленного сустава, пораже-
ния его при юношеском ревматоидном артрите, хондроматозе
и т. д.
Для выявления повреждений менисков, деструкций и дефор-
маций образующих сустав эпифизов необходимости в контра-
стировании всей капсулярной полости нет. В последнем случае
контрастирование производится при наложении эластического
бинта на область верхнего заворота. Заполнение оставшейся
части суставной полости у детей обеспечивается введением
10 см3 газа. Количество газа, необходимое для контрастирова-
ния всей капсулярной полости, определяется индивидуально по
клиническим признакам полноты заполнения верхнего заво-
рота.
В литературе описано несколько методик проведения рент-
генологического исследования контрастированного коленного
сустава. Наряду с обычной рентгенографией в двух стандарт-
ных проекциях, рекомендуются выполнение снимков в пяти и
даже девяти проекциях [Schafter Н., 1980; Cavalkanti G. et
al., 1981] и послойное рентгенологическое исследование в бо-
ковой проекции [Reiser М. et al., 1980]. В большинстве работ
последних лет приводятся аргументы в пользу выполнения
рентгенографии в боковой проекции при стандартной укладку
77
а в задней — при вытяжении с силовым отклонением голени в
латеральном направлении [Gilula М., 1977; Lee R., 1978;
Key! W., Jager М., 1981]. Авторы, рекомендующие или поддер-
живающие ту или иную из методик, производили контрастную
артографию главным образом при повреждениях менисков и
крестовидных связок и преследовали цель максимального выяв-
ления в рентгеновском изображении этих анатомических струк-
тур. Повреждения менисков в детском возрасте встречаются
относительно редко, кроме того, дифференцированное отобра-
жение менисков и крестовидных связок, как об этом свидетель-
ствуют данные 3. Б. Альтмана и Р. Ли и результаты наших
собственных исследований, может быть достигнуто и более про-
стыми средствами.
Как известно, суставная поверхность большеберцовой кости
в норме располагается не строго горизонтально, а несколько
наклонена кзади и книзу. В связи с этой анатомической осо-
бенностью на рентгенограммах в задней проекции, произведен-
ных при полностью разогнутой в коленном суставе конечности,
передний край суставной поверхности большеберцовой кости
проекционно наслаивается на изображение менисков коленного
сустава. Сами мениски при такой укладке располагаются косо,
а не строго перпендикулярно к поверхности кассеты, что зна-
чительно ухудшает условия для их рентгеноанатомического
анализа. В неблагоприятном для их исследования ракурсе ото-
бражаются и крестовидные связки. Устранение этих проекци-
онных помех обеспечивается выполнением рентгеновского
снимка в задней проекции при сгибании в коленном суставе
под углом, равным углу наклона кзади суставной щели.
Учитывая все вышесказанное, для выявления подавляющего
большинства заболеваний коленного сустава у детей достаточ-
ным является производство рентгеновских снимков в двух про-
екциях: стандартной боковой и задней в положении сгибания
в суставе под углом 15—20°. В отдельных случаях обычная
рентгенография дополняется избирательной томографией в зад-
ней проекции.
Показания к ее применению вызываются следующими об-
стоятельствами: 1) в связи с плоскостным отображением объ-
ектов при обычной рентгенографии небольшие разрывы какой-
либо одной части мениска могут быть не видны из-за проек-
ционного наслоения остальной его массы; не дифференцируются
раздельно и передняя и задняя крестовидные связки; 2) кон-
трастирующая способность газа относительно невелика, и- в
случаях непоказанности применения трийодозамещенных
препаратов отчетливое выявление мягкотканных образований
может быть достигнуто только на томографическом
«срезе».
Интерпретация данных контрастной артрографии основыва-
ется на анализе следующих деталей анатомического строения
78
коленного сустава: 1) формы и размеров хрящевых моделей
эпифизов бедренной и большеберцовой костей и надколенника;
2) толщины и целости покровных гиалиновых хрящей; 3) со-
стояния капсулы сустава; 4) состояния менисков, крестовидных
связок и жировых тел.
Основной задачей изучения формы и размеров хрящевых
моделей эпифизов и надколенника у детей является разграни-
чение истинных деформаций и деструкций от нарушений про-
цессов оссификации. Все три указанных анатомических обра-
зования отчетливо выявляются на контрастных артрограммах,
и определение соответствия их формы анатомической норме не
представляет труда (рис. 22).
Состояние покровных гиалиновых хрящей до завершения
оссификации эпифизов может быть оценено только по характе-
ру контуров суставных поверхностей, четко очерченных контра-
стирующим веществом и характеризующихся в норме непре-
рывностью и плавной закругленностью. У детей старше 8 лет
рентгеноанатомическому анализу доступны и сами суставные
хрящи. Нормальная толщина их варьирует в значительных
пределах даже у взрослых людей [Hall F., Wyshak G., 1980],
поэтому достоверным признаком патологического состояния
гиалиновых хрящей является только неравномерность их вы-
соты.
Мениски коленного сустава выявляются как на задних, так
и на боковых рентгенограммах, однако дифференцированный
анализ их состояния возможен только на рентгенограммах,
произведенных в задней проекции (рис. 23, а). Верхняя поверх-
ность обоих менисков четко очерчена полосой контрастирующе-
го вещества, заполняющего суставную щель, нижняя отчетливо
выявляется только у медиального. Наружные отделы менисков
в норме сливаются с тенью капсулы.
Дифференцируемые контуры мениска ровные, интенсивность
тени не контрастированных их частей равномерна на всем про-
тяжении. Рентгенологическими признаками повреждения мени-
сков являются проникание контрастирующего вещества (как
правило, воздуха) в мениск при его разрывах; затекание кон-
трастирующего вещества между боковой поверхностью мениска
и капсулой сустава, отображающее отрыв его от капсулы; ото-
бражение центрального конца мениска кнаружи от соответст-
вующего ему края межмыщелкового углубления, а латераль-
ного — за наружным краем суставной поверхности мыщелка
бедренной кости, характеризующее состояние подвывиха мени-
ска. Дегенеративно-дистрофическое поражение менисков про-
является на контрастных артрограммах снижением их высоты,
неровностью контуров, а также расположением центрального
конца мениска (или менисков) кнаружи от соответствующего
ему края межмыщелкового углубления при нормальном положе-
нии латерального края,
79
Крестовидные связки прослеживаются на контрастных арт-
рограммах в задней проекции в виде очерченной воздухом
полосы, заполняющей примерно V2 ширины межмыщелкового
углубления.
Дифференцированное отображение передней и задней кресто*
видной связок достигается только с помощью томографии.
Рис. 22. Задняя рентгенограмма (а) и контрастная артро-
грамма (б) коленного сустава. Выявляется сохранившая-
ся хрящевая модель латерального мыщелка бедренной ко-
сти.
Рентгенологические показатели патологического состояния
крестовидных связок будут приведены при описании рентгено-
логического симптомокомплекса юношеского ревматоидного
артрита.
Капсула коленного сустава на контрастных артрограммах
доступна для анализа на всем ее протяжении. Внутренняя ее
поверхность при правильной технике контрастирования имеет
четкие плавные контуры без каких-либо локальных выпукло-
80
стен. Наружная граница капсулы сустава на фоне окружаю-
щих мягких тканей не дифференцируется (см. рис. 23, а, б).
Рентгенологическими признаками патологического состояния
капсулы являются следующие изменения артрографической
картины: 1) локальная или тотальная выпрямленность контура
внутренней поверхности капсулы, отражающая процессы ее
Рис. 22. Продолжение.
склерозирования; 2) выявление на фоне мягких тканей наруж-
ного контура капсулы и общее ее утолщение, свидетельствую-
щее о воспалительной или опухолевой инфильтрации; 3) нали-
чие в полости сустава мягкотканных образований, основанием
своим связанных с внутренней поверхностью синовиальной обо-
лочки; 4) затеки контрастирующего вещества в параартрику-
лярные мягкие ткани (кроме места пункции!), свидетельствую-
щие о нарушении целости суставной капсулы [Wang J., Mar-
shall J., 1975].
Оценка состояния суставной капсулы на контрастных артро-
граммах, по данным Th. Stuhler, D. Latterman, H. Krtch,

К. Stringaris (1976), оказывает также существенную помощь
при дифференциальной диагностике задних ее выпячиваний и
ганглионов подколенной ямки.
Жировые тела проявляются на контрастной рентгенограмме,
произведенной в боковой проекции, равномерным клиновидным
Рис. 23. Контрастные артрограммы нормального коленного
сустава в задней (а) и боковой (б) проекциях.
затенением нижней половины ромбовидного пространства (см.
рис. 23,6). Рентгенологическими признаками патологического
их состояния являются увеличение размеров и неровность верх-
него контура.
Развитие внутрисуставного спаечного процесса характеризу-
ется появлением дефектов заполнения равномерно контрасти-
рующихся в норме отделов суставной полости, таких как
верхний заворог, суставная щель бедренно-надкоденцикового
$2
сочленения, верхняя часть ромбовидного просветления, сустав-
ная щель коленного сустава, а также пространства между ме-
диальными концами менисков и крестовидными связками и
между задней поверхностью капсулы и задними отделами эпи-
физов бедренной и большеберцовой костей.
Рис. 23. Продолжение.
Нестабильность
коленного сустава
Тяжелые формы нестабильности коленного сустава, сопро-
вождающиеся выраженными нарушениями соотношений, могут
быть диагностированы и при анализе обычных рентгенограмм,
произведенных в двух стандартных проекциях.
Анатомо-функциональные особенности коленного сустава
допускают возможность нескольких видов нарушения соотноше-
ний, различаемых по плоскостям и направленности смещений
83
большеберцовой кости: во фронтальной плоскости — медиаль-
ных и латеральных, а также вальгусных и варусных; в сагит-
тальной плоскости — передних и задних децентраций и
подвывихов; в горизонтальной плоскости — внутреннего или
наружного поворота большеберцовой кости вокруг вертикаль-
ной оси.
Рентгенологические критерии правильности соотношений,
разработанные для полностью сформированного коленного су-
Рис. 24. Задняя рентгенограмма коленного сустава. Критерии правильности
анатомических соотношений — параллельное расположение линий, проведен-
ных через зоны роста бедренной и большеберцовой костей (АС и AjC]) и
расположение боковых поверхностей сочленяющихся эпифизов на одной пря-
мой ААь
Рис. 25. Задняя рентгенограмма коленного сустава. Латеральный подвывих
большеберцовой кости.
става, обеспечивают выявление далеко не всех названных ви-
дов патологических смещений, но даже и эти критерии лишь
частично применимы у детей с не полностью оссифицирован-
ными эпифизами бедренной и большеберцовой костей. В ре-
зультате проведенных исследований нами были разработаны
рентгенологические признаки правильности анатомических со-
отношений в коленном суставе во всех трех плоскостях и раз-
личных видов их нарушений, не зависящие от степени оссифи-
кации эпифизов.
Рентгенологическими признаками правильности анатомиче-
ских соотношений во фронтальной плоскости, определяемыми
84
по рентгенограмме, произведенной в задней проекции, являют-
ся расположение латеральных краев ядер окостенения для
обоих эпифизов на одной прямой и параллельность «зон ро-
ста» (рис. 24). Соответственно этому смещение латерального
края ядра окостенения эпифиза большеберцовой кости в лате-
ральном направлении по отношению к соответствующему краю
ядра окостенения эпифиза бедренной кости является призна-
ком латерального подвывиха (рис. 25), в медиальном направ-
Рис. 26.	Рис. 27.
Рис. 26. Пневмоартрограмма коленного сустава. Вальгусный подвывих.
Рис. 27. Схема критериев правильности анатомических соотношений в ко-
ленном суставе в сагиттальной плоскости при разогнутой (а) и согнутой (б)
голени.
А — передний край межмыщелкового углубления; В — задний край; С и Ci — верхний
край межмыщелкового возвышения.
лении — медиального. Расположение ростковых метаэпифизар-
ных пластинок под углом, открытым медиально, является при-
знаком вальгусного подвывиха (рис. 26), под углом, открытым
латерально, — варусного.
О правильности анатомических соотношений в сагиттальной
плоскости, определяемых по боковым рентгенограммам при
полностью разогнутом суставе, свидетельствуют параллельность
переднего контура межмыщелкового возвышения большеберцо-
вой кости и заднего контура межмещелкового углубления бед-
ренной и расположение верхнего края первого из них на
уровне нижнего края второго; в положении максимального сги-
бания в суставе — параллельность задних контуров этих ана-
85
томических образований и расположение на одном уровне
задних их краев (рис. 27).
Нарушение соотношений в горизонтальной плоскости может
быть определено по рентгенограмме, произведенной в задней
проекции, на основании показателей, описанных Д. Г. Рохли-
ным. В норме при среднем положении голени головка мало-
берцовой кости проекционно наслаивается на метафиз больше-
берцовой примерно на Уз своего поперечного размера. Рота-
ция голени кнаружи сопровождается проекционным смещением
головки малоберцовой кости в медиальном направлении, а ро-
тация кнутри — смещением ее латерально с выявлением рент-
геновской суставной щели проксимального межберцового со-
членения (рис. 28).
Рис. 28. Схемы с задних
рентгенограмм коленного
сустава при среднем по-
ложении голени (а), на-
ружном (б) и внутрен-
нем (в) ротационных
подвывихах.
Показателями ротационных смещений голени на уровне ко-
ленного сустава эти признаки являются только при сохранении
строго среднего положения проксимального конца бедренной
кости. В противном случае изменение взаимного положения
головки малоберцовой кости и метафиза большеберцовой яв-
ляется следствием наружной или внутренней ротации конечности
в целом.
При оценке анатомических соотношений в коленном суставе
в горизонтальной плоскости следует также учитывать возмож-
ность подвывиха (или дислокации, по терминологии некоторых
авторов) головки малоберцовой кости [Burman W., 1931; Chri-
stensen A., Steen G., 1966; Ogden J., 197’4]. J. Ogden считает
нестабильность проксимального межберцового сочленения ти-
пичной для препубертатного возраста и описывает три варианта
патологических смещений: передненаружный подвывих го-
ловки малоберцовой кости, задневнутренний и верхний. Рент-
генологические признаки первого из этих подвывихов совпада-
ют с признаками наружной ротации большеберцовой кости на
уровне коленного сустава, второго — с признаками внутренней.
Разграничить эти два патологических состояния можно на ос-
86
новании анализа рентгенограмм, произведенных в боковой про-
екции. В случае патологического поворота на уровне коленного
сустава большеберцовая кость отображается на этой рентгено-
грамме в «косой» проекции, при изолированном смещении
головки малоберцовой — в строго боковой.
Выявление нерезко выраженной нестабильности сустава,
проявляющейся возникновением децентраций и подвывихов
только в момент статико-динамической нагрузки на стабилизи-
рующий его мышечно-связочный аппарат, а также определение
степени тяжести выраженной нестабильности могут быть осу-
ществлены только с помощью рентгенофункционального иссле-
дования.
Превалирующим видом нестабильности в коленном суставе
является нестабильность во фронтальной плоскости, что опре-
деляет проекцию исследования. Рентгенография коленного су-
става производится в следующих трех функциональных поло-
жениях: при статической нагрузке (т. е. в положении боль-
ного стоя), при физиологической разгрузке (т. е. в положении
лежа при стандартной укладке) и при осуществлении пассив-
ных движений в несвойственных суставу направлениях (также
в положении лежа).
Применение данной методики исследования в сочетании с
результатами анализа архитектоники губчатого вещества по-
зволяет получить следующие сведения: 1) определить степень
тяжести выраженной нестабильности коленного сустава; 2) осу-
ществить раннюю ее диагностику; 3) определить генез возник-
новения нестабильности; 4) выявить состояния, предраспола-
гающие к развитию нестабильности коленного сустава.
Стабилизация коленного сустава в норме осуществляется
как связочным, так и мышечным аппаратом, однако ведущая
роль принадлежит первому из них. Иными словами, измене-
ния, определяющие симптомокомплекс нестабильности (нару-
шения анатомических соотношений и избыточная подвижность
в суставе), могут возникнуть только при нарушении стабили-
зирующей функции связочного аппарата. Причина этих нару-
шений может заключаться как в изолированном поражении
самих связок сустава, так и в нарушении мышечного равно-
весия.
Характер и тяжесть нестабильности во многом зависят от
того, произошло ли нарушение стабилизирующей функции
только связочного аппарата, или оно сочетается с нарушением
функций окружающих сустав мышц. Из сказанного выше вы-
текает, что нарушения мышечного равновесия могут рассмат-
риваться как предпосылки для симптомокомплекса нестабиль-
ности.
Каждое из вышеназванных состояний мышечно-связочного
аппарата области коленного сустава характеризуется своим
рентгенофункциональным симптомокомплексом,
§7
Изолированное нарушение стабилизирующих функций связоч-
ного аппарата. Характеризуется появлением децентраций или
подвывихов при осуществлении пассивных движений в несвой-
ственных суставу направлениях (при расслабленной мускула-
туре) и правильностью анатомических соотношений при стати-
ческой нагрузке, т. е. в тех условиях, когда в стабилизацию
сустава включается равномерное напряжение окружающих
Рис. 29. Схема рентгено-
функционального симп-
томокомплекса неста-
бильности коленного су-
става вследствие изоли-
рованного ослабления
связочного аппарата.
а — при физиологической
разгрузке; б — при пассив-
ном латеральном отклоне-
нии голени; в — при стати-
ческой нагрузке.
Рис. 30. Схема рентгено-
функционального симпто-
мокомплекса нестабиль-
ности коленного сустава
вследствие сочетанного
нарушения стабилизи-
рующей функции и мы-
шечного, и связочного
аппарата
а — при физиологической раз-
грузке; б — при пассивном
латеральном отклонении го-
лени; в — при статической
нагрузке.
сустав мышц. В положении больного лежа при стандартной
укладке нарушения анатомических соотношений отчетливо вы-
являются только при изолированном поражении одной из пар-
ных связок (рис. 29). Анализ характера и направленности
подвывихов позволяет в определенной мере судить о том, ка-
кие из связок коленного сустава утратили свои функции. Так,
например, сочетание латерального и вальгусного подвывихов
является рентгенофункциональным признаком нарушения ста-
билизирующей функции латеральной боковой связки, сочетание
латерального подвывиха с наружной ротацией — признаком
ослабления крестовидных связок и т. д.
Сочетанное нарушение стабилизирующих функций мышечно-
связочного аппарата. Нарушения анатомических соотношений
выявляются, как правило, уже на рентгенограммах, произве-
денных в положении больного лежа при стандартной укладке.
Статическая нагрузка на конечность (сопровождающаяся на-
пряжением мышц) вызывает усиление выраженности подвыви-
хов с основной их направленностью в сторону тяги более пол-
ноценных в функциональном отношении мышц. Под влиянием
пассивных движений, производимых в сторону, противополож-
ную направленности патологических смещений большеберцовой
кости (в медиальном направле-
нии при латеральных подвыви-
хах, например), либо происходит
нормализация соотношений в су-
ставе, либо возникают подвывихи
противоположной направленности
(рис. 30).
Изолированное нарушение
функций мышечного аппарата.
Нарушение мышечного равнове-
сия в области коленного сустава
без нарушений стабилизирующей
функции связочного аппарата по-
следнего нестабильностью суста-
ва не сопровождается, а лишь
создает предпосылки для ее воз-
никновения. В соответствии с
этим при прямом рентгенофунк-
циональном исследовании не вы-
является каких-либо изменений
анатомических соотношений в су-
ставе. Единственным рентгеноло-
гическим признаком этого состоя-
ния являются изменения архитек-
тоники губчатого вещества. По-
следние заключаются в ослабле-
нии выраженности или полном
рассасывании веерообразных си-
стем «силовых линий» в месте
Рис. 31. Задняя рентгенограмма
коленного сустава. Рассасывание
«силовых линий» в структуре ме-
диального мыщелка бедренной
кости и у места прикрепления ме-
диальных сгибателей голени.
прикрепления неполноценных
в функциональном отношении мышц, а также в асимметрии вы-
раженности статических «силовых линий» медиального и лате-
рального отделов эпиметафизов бедренной и большеберцовой
костей (рис. 31), так как статические силовые линии форми-
руются под действием не только силы тяжести, но и тонуса
мышц.
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ сустав и стопа
Рентгенодиагностика большинства повреждений и заболева
ний голеностопного сустава и стопы, характерных для детской
возраста, может быть осуществлена на основании анализа
обычных рентгенограмм, что исключает необходимость приме-
89
нения большого числа специальных методов рентгенологическо-
го исследования. Достаточный объем информации об особенно-
стях анатомического строения и функций этих отделов опорно-
двигательного аппарата обеспечивается методами стандартного
рентгеноанатомического и рентгенофункционального исследова-
ний, и только для решения некоторых частных задач возникает
необходимость в применении рентгенометрической диагностики
и искусственного контрастирования.
Рентгенография голеностопного сустава при проведении
стандартного рентгеноанатомического исследования производит
ся в задней и боковой проекциях, стопы — в подошвенной и бо-
ковой. Задний отдел пяточной кости на стандартной подошвен-
ной рентгенограмме не отображается. При необходимости ис-
следования пяточного бугра в 2 проекциях рентгенография
его производится в аксиальной проекции. При выполнении
рентгенограмм в боковой проекции необходимо следить за тем,
чтобы продольная ось голени располагалась параллельно по-
верхности снимочного стола. Несоблюдение этого условия су-
щественно затрудняет оценку анатомических соотношений в
подтаранном и голеностопном суставах в сагиттальной плоско-
сти. При неодинаковом выступании латерального мыщелка бед-
ренной кости и латеральной лодыжки для создания параллель-
ности продольной оси голени и поверхности снимочного стола
рентгенографию следует производить с подкладкой под пятку
ватного валика, нивелирующего эту разницу. Критерием пра-
вильности укладки на рентгенограммах, произведенных в боко-
вой проекции, является расхождение верхних контуров меди-
ального и латерального валов блока таранной кости не более
чем на 2 мм.
В литературе приводится описание целого ряда дополни-
тельных проекций рентгенологического исследования задних
отделов стопы с различными вариантами отклонения от верти-
кали центрального пучка рентгеновских лучей [Puerta R., 1965;
Lewis М., 1965; Garneri L., 1977]. Все они предназначаются
для одной цели — выявления анатомических соотношений в
подтаранном суставе и патологии пространственного положения
образующих его костей. Между тем диагностика этих измене-
ний может быть осуществлена на основании детального рент-
геноанатомического анализа рентгенограмм в стандартных
проекциях.
Нормальная рентгеноанатомия детской стопы в возрастном
аспекте подробно разработана и представлена в литературе
[Дьяченко В. А., 1954; Майкова-Строганова В. С., Рохлин Д. Г.,
1957; Косинская Н. С., 1958].
Исключение представляет только процесс формирования архи-
тектоники губчатого вещества.
Описание архитектоники губчатого вещества костей стопы,
и в особенности пяточной, у взрослых людей приводится мно-
90
гими авторами. Наиболее детализированное описание располо-
жения «силовых линий» в структуре пяточной кости содержит-
ся в работе П. Н. Соколова (1957). Всего им выделено 7
систем «силовых линий», 5 из которых имеют статический ге-
нез и 2 — мышечный (рис. 32).
С позиций косвенного рентгенофункционального исследова-
ния наибольшее значение имеют следующие: 1) обширная си-
стема «силовых линий», проходящих от задней суставной по-
верхности пяточной кости к
верхушке пяточного бугра;
2) менее обширная система,
проходящая от передней су-
ставной поверхности к пе-
реднему концу пяточной ко-
сти (первые две системы от-
ражают основные направле-
ния статической нагрузки
на пяточную кость); 3) «си-
ловые линии» дугообразной
формы, проходящие вдоль
задней поверхности пяточ-
ного бугра от места при-
крепления пяточного сухо-
жилия, формирующиеся под
действием его натяжения;
4) небольшая и нерезко вы-
раженная система «силовых
линий», расходящихся вееро-
образно назад и кверху от
передней поверхности пяточ-
ного бугра, формирующаяся
под действием тяги подош-
Рис. 32. Боковая рентгенограмма пяточ-
ной и таранной костей. Нормальная ар-
хитектоника кости.
венных мышц.
В отношении остальных костей предплюсны в литературе
описываются только системы продольно ориентированных ста-
тических «силовых линий». В дополнение к этому нами уста-
новлено наличие еще трех систем «силовых линий» мышечного
генеза. Одна из них располагается в бугристости ладьевидной
кости у места прикрепления задней большеберцовой мышцы,
две другие — в структуре I клиновидной кости, расходящиеся
веером от медиальной и латеральной ее поверхностей, форми-
рующиеся под действием натяжения сухожилий передней боль-
шеберцовой и длинной малоберцовой мышц.
Статические «силовые линии», по данным наших исследо-
ваний, выявляются в структуре пяточной кости уже на первом
году жизни, таранной и ладьевидной — только к 8 годам. Фор-
мирование «силовых линий» мышечного генеза начинается
несколько позже, чем в других костях нижних конечностей, —
91
приблизительно на 8-м году жизни. Полное их оформление
происходит в возрасте 9—11 лет.
Заболевания и повреждения голеностопного сустава и сто-
пы у детей вызывают следующие виды нарушения анатомо-
функционального состояния этих отделов опорно-двигательного
аппарата: 1) изменение формы, размеров и внутренней струк-
туры костей; 2) нестабильность суставов; 3) нарушение ароч-
ной структуры стопы; 4) патологические изменения суставных
хрящей и капсулы суставов.
Определение формы и размеров костей стопы и дистальных
концов костей голени основывается на сравнении характеризую-
щих их параметров с возрастной нормой.
На рентгенограммах детей младше 7—8 лет рентгеноанато-
мическому анализу доступны особенности формы и структуры
только коротких трубчатых костей, пяточной и таранной. Од-
нако деформации костей предплюсны встречаются у детей дан-
ного возраста сравнительно редко, деструктивные же процессы
ввиду малого размера этих костей захватывают, как правило,
ядра их оссификации, вызывая типичные изменения.
Нестабильность суставов стопы является одним из наиболее
распространенных вариантов нарушения ее анатомо-функцио-
нального состояния. Предпосылки к этому заложены в своеоб-
разии ее строения, заключающемся в большом количестве со-
членений, стабилизируемых в условиях приходящихся на стопу
больших силовых нагрузок почти исключительно одним связоч-
ным аппаратом.
Выраженные формы нестабильности, сопровождающиеся
стойким нарушением анатомических соотношений в суставах,
могут быть диагностированы при анализе рентгенограмм, про-
изведенных в задней и боковой проекциях. Основным критери-
ем правильности соотношений в суставах, описанным в литера-
туре, является равномерность высоты рентгеновской суставной
щели. Между тем угловые смещения сочленяющихся костей
стопы наблюдаются относительно редко, гораздо более типич-
ным является смещение суставных поверхностей относительно
друг друга при сохранении равномерности расстояния между
ними. Данное обстоятельство привело к необходимости разра-
ботки дополнительных рентгенологических признаков правиль-
ности анатомических соотношений и различных видов их нару-
шения в голеностопном суставе и суставах стопы, с учетом
стадий оссификации дистального эпифиза большеберцовой
кости и костей переднего отдела предплюсны.
Голеностопный сустав
Голеностопный сустав относится к блоковидным. Одной из
анатомических особенностей блоковидных и полушаровидных
суставов является разновеликая протяженность суставных по-
92
верхностей сочленяющихся костей. При полностью расслаблен-
ной мускулатуре меньшая суставная поверхность контактирует
с центральными отделами большей, и одноименные края сочле-
няющихся суставных поверхностей находятся на более или ме-
нее значительном расстоянии друг от друга (рис. 33). Движе-
ния в суставе в каком-либо направлении сопровождаются
нарастающим сближением соответствующих краев суставных
поверхностей, вплоть до полного их совмещения. Смещения
краев меньшей суставной по-
верхности за границы большей
в нормальном суставе не про-
исходит.
В связи с изложенными ана-
томо-функциональными особен-
ностями критериями правиль-
ности анатомических соотноше-
ний в блоковидных и шаровид-
ных суставов, в том числе и
голеностопного, в сагит-
тальной плоскости яв-
ляются следующие:
1) на рентгенограммах, про-
изведенных при стандартных
укладках (для голеностопного
сустава — при сгибании стопы
под углом в 90°), — расположе-
ние центров сочленяющихся
суставных поверхностей костей
строго один над другим (см,
рис. 33);
2) на рентгенограммах, про-
изведенных с отклонением ди-
Рис. 33. Схема вариантов анатомиче-
ских соотношений в суставах с разно-
великой протяженностью суставных
поверхностей.
С — центры суставных поверхностей боль-
шеберцовой кости, блока таранной и
ладьевидной кости. Объяснение в тексте.
стального сегмента от среднего положения (для голеностопного
сустава — при сгибании стопы под углом больше или меньше
90°), — невыхождение края меньшей суставной поверхности за
границу большей.
Во фронтальной плоскости суммарная протяжен-
ность суставных поверхностей всех сочленяющихся костей го-
леностопного сустава одинакова. Критериями правильности
анатомических соотношений в этой плоскости являются распо-
ложение медиальных краев горизонтальных частей суставных
поверхностей большеберцовой кости и блока таранной на од-
ной вертикальной прямой, а также параллельность линий, про-
веденных одна касательно к верхней поверхности блока таран-
ной кости, другая — через дистальную зону роста большебер-
цовой [Масловский Г. К., 1958].
Форма рентгеновской суставной щели для разграничения
нормальных и патологических анатомических соотношений во
93
фронтальной плоскости у детей до 8 лет использована быть не
может, так как она у них в норме имеет клиновидную форму
из-за особенностей оссификации дистального эпифиза больше-
берцовой кости.
Нарушения анатомических соотношений в
сагиттальной плоскости. Патологические смещения
по ширине, не совпадающие с направлением движений в су-
ставе (передние и задние подвывихи). Основным рентгенологи-
ческим признаком этих смещений является клиновидность фор-
Рис. 34. Боковая рентгенограмма стопы. Эквинусный подвывих в
голеностопном суставе и тыльной — в таранно-ладьевидном.
мы рентгеновской суставной щели. Основание клина обращено
в сторону патологического смещения таранной кости (при пе-
редних ее подвывихах большую высоту имеют передние отде-
лы рентгеновской суставной щеди, при задних подвывихах—
задние).
Патологические смещения по направлениям движений в су-
ставе. Рентгенологическим признаком этого вида нарушений
анатомических соотношений является выхождение края сустав-
ной поверхности большеберцовой кости за одноименный с ним
край суставной поверхности блока таранной при сохранении
равномерной высоты рентгеновской суставной щели голеностоп-
ного сустава. Патологические смещения в сторону сгибания
стопы обозначают как пяточные подвывихи, в сторону разгиба-
ния— как эквинусные (рис. 34). (На рис. 33 контуры больше-
берцовой кости изображены штрих-пунктирной линией). При
пяточных подвывихах за границы суставной поверхности блока
94
таранной кости выходит передний край суставной поверхности
большеберцовой, при эквинусных — задний.
Помимо несомненных подвывихов, в суставах с различной
протяженностью суставных поверхностей может наблюдаться
особый вид неправильности анатомических соотношений, так
называемые децентрации. Рентгенологическим признаком
их является совмещение одноименных краев сочленяющихся
суставных поверхностей на рентгенограммах, выполненных при
попытке осуществления правильной укладки (для голеностоп-
ного сустава — при попытке сгибания стопы под углом в 90°;
на рис. 33 контуры большеберцовой кости изображены штри-
ховой линией). Своеобразие децентраций заключается в том,
что, с одной стороны, они не могут быть расценены как истин-
ные подвывихи, поскольку аналогичные соотношения создаются
и в норме в крайних положениях свойственных суставу движе-
ний. С другой стороны, они не могут рассматриваться и как
нормальное состояние для тех условий, в которых производи-
лась рентгенография.
Нарушения анатомических соотношений во фронтальной
плоскости. Смещения таранной кости по ширине (медиальные и
латеральные подвывихи) в рентгеновском изображении прояв-
ляются расположением медиального края горизонтальной части
суставной поверхности большеберцовой кости либо медиальнее,
либо латеральнее медиального края блока таранной.
Угловые смещения таранной кости (пронационные и супи-
национные подвывихи). Рентгенологическим признаком их яв-
ляется клиновидная форма промежутка между верхней поверх-
ностью блока таранной кости и дистальной зоной роста боль-
шеберцовой.
Вершина клина при супинационных подвывихах направлена
медиально, при пронационных — латерально.
Описанные рентгенологические признаки могут быть исполь-
зованы в любом возрасте, так как хрящевая модель таран-
ной кости в достаточной мере оссифицирована уже у новорож-
денных, а центр суставной поверхности эпифиза большеберцо-
вой кости совпадает с ее продольной осью, что позволяет
определить его местоположение даже при отсутствии ядра око-
стенения.
Подтаранный
сустав
В подтаранном суставе наблюдаются супинационные и про-
национные децентрации и подвывихи, а также смещения таран-
ной кости по ширине с «проваливанием» ее головки.
Подвывихи первого вида возникают за счет смещений пя-
точной кости, второго — за счет смещения таранной. Правиль-
ное положение пяточной кости характеризуется следующими
рентгенологическими признаками. На рентгенограммах, произ-
95
веденных в боковой проекции, отчетливо видно отображение
sustentaculum tali в виде вытянутого прямоугольника, распо-
ложенного на фоне верхней вырезки пяточной кости, не выше
уровня нижнего края задней ее суставной поверхности
Рис. 35. Боковая рентгенограмма стопы. Нормальное положение пя-
точной и таранной костей.
Рис. 36. Боковая рентгенограмма стопы. Супинация пяточной кости.
(рис. 35). Рентгенологическим признаком пронационного пово-
рота пяточной кости является смещение изображения sustenta-
culum tali в подошвенном направлении, супинационного — в
тыльном, выше нижнего края суставной поверхности пяточной
кости (рис. 36). Следует отметить, что смещения проекции su-
stentaculum tali наблюдаются и при неправильной укладке
90
стопы. Признаком погрешности в укладке является расхождение
верхних контуров блоков таранной кости более чем на 2 мм.
На рентгенограммах, произведенных в подошвенной проек
цпи, пяточная кость при среднем ее положении отображается
в виде прямоугольника с выступающим на ее медиальном кон-
туре sustentaculum tali, ширина которого не превышает Уз
Рис. 37. Рентгенограмма стопы в подошвенной проекции. Отображение пя-
точной кости при среднем ее положении.
Рис. 88. Рентгенограмма стопы в подошвенной проекции. Супинационный
подвывих пяточной кости.
поперечника тела пяточной кости (рис. 37). Рентгенологиче-
ским признаком супинационного поворота пяточной кости в
пределах физиологической подвижности в подтаранном суставе
является отображение ее в виде прямоугольника без каких-
либо выступов, ввиду проекционного перемещения sustentacu-
lum tali из краеобразующих участков на тень пяточной кости.
Дальнейшая супинация пяточной кости возможна только при
условии поворота ее вокруг фронтальной оси, вследствие чего
она отображается на рентгенограмме таким образом, что пя-
4 В. И Садофьева	97
точный бугор проецируется у медиального края стопы, а перед-
ний отдел—у латерального. В целом тень пяточной кости на-
поминает по форме карточное сердце (рис. 38). Рентгенологи-
ческим признаком пронационного поворота пяточной кости
является более резкое, чем при среднем положении, выступа-
ние на медиальном ее контуре sustentaculum tali, ширина
которого достигает половины и даже немного более половины
ширины пяточной кости. Подобное отображение пяточной кости
отличается от отображения ее в виде карточного сердца тем,
что передний край выступа, отображающего sustentaculum
tali, располагается значительно нижё переднего края тела пя-
точной кости, тогда как при резкой супинации оба верхних вы-
ступа «карточного сердца» имеют примерно одинаковую высо-
ту и ширину.
Критерием правильности анатомических соотношений в под-
таранном суставе в сагиттальной плоскости является наслоение
головки таранной кости на передний конец пяточной не более
чем на 1 /4 ее высоты. Большая степень наслоения указывает на
смещение переднего конца таранной кости книзу.
Определение анатомических соотношений в подтаранном
суставе по рентгеноанатомическим ориентирам является более
достоверным, чем на основании измерения углов между про-
дольными осями пяточной и таранной костей, так как величи-
на этих углов изменяется не только при подвывихах, но и при
изменениях центрации рентгеновских лучей.
Описанные рентгеноанатомические признаки особенностей
анатомических соотношений в подтаранном суставе действи-
тельны для любого возраста в связи с достаточной оссифика-
цией пяточной и таранной костей к моменту рождения ребенка.
Т аранно-ладъевидный
сустав
Таранно-ладьевидный сустав относится к полушаровидным.
Критерии нормы анатомических соотношений после завершения
оссификации хрящевой модели ладьевидной кости такие же,
как для голеностопного сустава: совпадение центров суставных
поверхностей на рентгенограммах, произведенных при стан-
дартных укладках, с теми же градациями тяжести их наруше-
ния (децентрация, подвывих, вывих). Следует лишь учитывать,
что суставные поверхности ладьевидной кости не распростра-
няются на ее бугристость и медиальная граница их находится
в том месте, где горизонтальная ориентация контуров про-
ксимальной и дистальной поверхности кости сменяется на
косую.
У детей в возрасте от 4 до 8 лет в качестве ориентира для
определения анатомических соотношений в таранно-ладьевид-
ном суставе может быть использовано расположение центра
ядра оссификации ладьевидной кости, безвариантно совпадаю*
98
щего с центрами проксимальной и дистальной суставных ее
поверхностей (рис. 39).
При правильных анатомических соотношениях центр ядра
оссификации располагается на уровне центра суставной по-
верхности головки таранной кости. Смещение его в медиаль-
ном, латеральном, подошвенном или тыльном направлениях в
пределах !/3 протяженно-
сти соответствующей по-
лудуги головки отражает
состояние децентрации, на
большую величину — под-
вывиха.
До появления ядра
окостенения тела ладье-
видной кости характер
анатомических соотноше-
ний в таранно-ладьевид-
ном суставе может быть
установлен только при ис-
кусственном контрастиро-
вании его полости.
Пяточно-
кубовидный
Рис. 39. Схема критериев правильности ана-
томических соотношений в суставах пред-
плюсны после полной оссификации костей
(а) и в период начала оссификации (б).
Стрелками обозначены центры суставных поверх-
ностей таранной и ладьевидной Кбстгй и меди-
альные края суставных поверхностей" ладьевид-
ной и I клиновидной костей. АС — линия, соеди-
няющая центр ядра оссификации лйдБевиДной
кости и промежуток между I и II клиновидными
костями.
сустав
Суставные поверхно-
сти сочленяющихся ко-
стей имеют одинаковую
протяженность, поэтому к
нему неприменимо поня-
тие децентрации. Рентге-
нологические показатели
особенностей анатомических соотношений определены только
для фронтальной плоскости. Критерием их правильности являет-
ся расположение латеральных краев сочленяющихся костей
строго один над другим (см. рис. 39). Расположение латераль-
ного края кубовидной кости медиальнее или латеральнее одно-
именного с ним края пяточной кости отражает состояние под-
вывихов соответствующей направленности. В связи с достаточ-
ной оссифицированностью хрящевых моделей обеих костей уже
к моменту рождения приведенные показатели действительны для
всех возрастов.
Ладьевидно-клиновидный сустав
Ладьевидно-клиновидный сустав также является плоским с
вытекающими отсюда градациями тяжести нарушения анато-
мических соотношений. Критерием правильности соотношений
4*
99
у детей старше 8—9 лет является расположение на одном
уровне краев суставных поверхностей ладьевидной и I клино-
видной костей, на подошвенных рентгенограммах — медиаль-
ных, на боковых рентгенограммах — тыльных (см. рис. 39).
Несовпадение указанных краев суставных поверхностей I кли-
новидной и ладьевидной костей отражает состояние подвывиха
(медиального, латерального, подошвенного или тыльного в за-
висимости от того, в каком направлении сместился край
I клиновидной кости).
В более младшем возрасте (до завершения оссификации
костей переднего отдела предплюсны) анализ анатомических
соотношений в ладьевидно-клиновидном суставе возможен
только при наличии ядра оссификации для ладьевидной кости.
У детей с полностью завершенным окостенением костей стопы
центр дистальной суставной поверхности ладьевидной кости
располагается (при правильных анатомических соотношениях в
ладьевидно-клиновидном суставе) на уровне промежутка меж-
ду I и II клиновидными костями. Центр ядра оссификации
ладьевидной кости, как уже было отмечено, совпадает с цент-
ром суставных поверхностей, что позволяет воспользоваться
приведенным ориентиром.
Отсюда критерием правильности анатомических соотноше-
ний может служить расположение центра ядра оссификации
ладьевидной кости на уровне промежутка между оссифициро-
ванными частями I и II клиновидных костей (см. рис. 39).
Рентгенологическим признаком медиального подвывиха являет-
ся расположение ядра оссификации ладьевидной кости на
уровне II и даже III клиновидных, латерального — на уровне
I клиновидной кости.
Четких показателей для оценки анатомических соотношений
в сагиттальной плоскости в этом возрастном периоде не суще-
ствует.
Сустав Лисфранка
В силу анатомических особенностей строения сустава Лис-
франка (плюснепредплюсневых суставов) нарушения соотноше-
ний наблюдаются только в одном из его отделов — I плюсне-
клиновидном сочленении. Критерием правильности анатомиче-
ских соотношений в данном суставе во фронтальной плоскости
является контакт суставной поверхности I плюсневой кости
только с верхней, сравнительно горизонтальной, поверхностью
I клиновидной. Частичный или полный контакт ее с медиаль-
ной поверхностью этой кости является признаком медиального
подвывиха или полного вывиха. Приведенные рентгенологиче-
ские показатели могут быть использованы начиная с момента
появления ядра окостенения для соответствующей клиновидной
кости ввиду достаточной определенности его формы.
100
Плюснефаланговые
и межфаланговые суставы
Анатомические соотношения в плюснефаланговых и межфа-
ланговых суставах определяются по тем же показателям, что
и в голеностопном и таранно-ладьевидном, являющихся общи-
ми для всех полушаровидных и блоковидных суставов.
Нестабильность
суставов
Наличие нерезко выраженной нестабильности, проявляю-
щейся только в момент повышенной статико-динамической на-
грузки на стабилизирующий суставы связочно-мышечный аппа-
рат, а также степень тяжести выраженной нестабильности
могут быть установлены только с помощью прямого рентгено-
функционального исследования.
Нестабильность большинства суставов стопы может разви-
ваться как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях,
в связи с чем проекция рентгенофункционального исследования
в принципе определяется стоящими перед исследователем зада-
чами. Вместе с тем на состояние арочной структуры стопы
влияет по преимуществу степень стабильности в сагиттальной
плоскости, что делает рентгенографию в боковой проекции бо-
лее предпочтительной.
Полный объем прямого рентгенофункционального исследо-
вания в сагиттальной плоскости включает в себя рентгеногра-
фию стопы в следующих трех функциональных положениях:
при статической нагрузке, т. е. в положении больного стоя на
исследуемой конечности, при физиологической разгрузке, т. е.
в положении больного лежа при стандартной укладке (или
попытке ее осуществления, т. е. попытке выведения стопы в
среднее положение), и при пассивной или активной тыльной
флексии, также в положении лежа. Для решения некоторых
частных задач достаточным является выполнение рентгено-
грамм только в двух первых положениях.
Прямое рентгенофункциональное исследование во фронталь-
ной плоскости включает в себя рентгенографию стопы в по-
дошвенной проекции, также в трех функциональных положе-
ниях: при статической нагрузке, при физиологической разгрузке
и при пассивном отклонении переднего отдела стопы на уров-
не сустава Шопара в медиальном или латеральном направле-
нии. При выполнении рентгенограмм в последнем из названных
функциональных положений необходимо следить за тем, чтобы
движение переднего отдела осуществлялось строго во фрон-
тальной плоскости, без приподнимания над поверхностью кас-
сеты наружного или внутреннего его края. Необходимость со-
блюдения этого условия вызвана тем, что присоединение
101
ротационного компонента искажает те рентгеноанатомические
ориентиры, по которым определяются анатомические соотноше-
ния в суставах.
Применение прямого рентгенофункционального исследования
в сочетании с данными анализа архитектоники губчатого веще-
ства, так же как при исследовании коленного сустава, позво-
ляет получить следующую информацию: 1) определить степень
тяжести выраженной нестабильности суставов стопы; 2) осу-
ществить раннюю ее диагностику; 3) определить генез возник-
новения выявленной нестабильности; 4) выявить состояния»
предрасполагающие к развитию нестабильности.
Рентгенофункциональным показателем тя-
жести выраженной нестабильности сустава
(или суставов) является величина дополнительного смещения
дистальной из сочленяющихся костей под влиянием увеличения
нагрузок на стабилизирующий его мышечно-связочный аппарат»
т. е. на рентгенограммах, произведенных в положении больно-
го стоя и при пассивных движениях, совпадающих по направ-
лению с направленностью подвывихов или децентраций.
Варианты нестабильности суставов стопы, а также предпо-
сылки к ее возникновению аналогичны описанным для колен*
ного сустава (изолированное нарушение стабилизирующей
функции связочного аппарата или сочетание его с нарушением
мышечного равновесия). Вместе с тем рентгенофункциональные
симптомокомплексы этих вариантов имеют ряд отличий.
Изолированное нарушение стабилизирующих функций свя-
зочного аппарата. Имеет три варианта рентгенофункционального
симптомокомплекса, отражающих различные степени пораже-
ния связочного аппарата.
Начальные стадии развития нестабильности. Нарушения
анатомических соотношений в нестабильном суставе выявляют-
ся только на рентгенограммах, произведенных в крайних поло-
жениях того или иного движения.
Выраженное нарушение функций связочного аппарата
(рис. 40). Нарушения анатомических соотношений в нестабиль-
ном суставе выявляются на рентгенограммах, произведенных в
положении больного лежа при стандартной укладке. Под влия-
нием равномерного напряжения мышц во время статической
нагрузки (снимок в положении больного стоя) соотношения в
суставе либо нормализуются, либо значительно уменьшается
выраженность их нарушений. При осуществлении движений,
совпадающих по направлению с направленностью децентраций
и подвывихов, выраженность их усугубляется. Реакция на про-
тивоположную направленность движения такая же, как при
статической нагрузке.
Резко выраженное нарушение функций связочного аппарата.
Рентгенофункциональный симптомокомплекс отличается от пре-
дыдущего по двум показателям. Включение стабилизирующего
102
действия мышц при статической нагрузке полной нормализаци-
ей нарушенных соотношений не сопровождается, отмечается
только уменьшение их выраженности. Осуществление движе-
ний, корригирующих патологические смещения костей при вы-
раженной нестабильности, при резко выраженной сопровожда-
Рис. 40. Схема рентгенофункционального симптомокомплек-
са выраженного нарушения функций связочного аппарата
стопы. Соотношения в подтаранном и таранно-ладьевидном
суставах при физиологической разгрузке (а) и статической
нагрузке (б).
ется возникновением подвывихов и децентраций противополож-
ной направленности (варусные подвывихи переходят в
вальгусные, пронационные в супинационные и т. п.).
Рис. 41. Схема рентгенофункционального симптомокомплек-
са сочетанного нарушения функций мышечно-связочного ап-
парата стопы. Соотношения в подтаранном и таранно-ладье-
видном суставах при физиологической разгрузке (а) и при
статической нагрузке (б).
Сочетанное нарушение функций мышечно-связочного аппара-
та. Рентгенофункциональный симптомокомплекс этого вида не-
стабильности отличается от симптомокомплекса выраженного
нарушения стабилизирующих функций одного связочного аппа-
рата тем, что под влиянием статической нагрузки выражен-
103
ность подвывихов и децентраций в нестабильных суставах
либо не изменяется, либо даже возрастает (рис. 41).
Изолированное нарушение мышечного равновесия. В двух су-
ставах стопы, обладающих большой свободой движений (голе-
ностопном и таранно-ладьевидном), нарушение мышечного рав-
новесия вызывает состояние децентрации и при сохранной
функции капсульно-связочного аппарата. Смещение центров
суставных поверхностей относительно друг друга (в сторону
тяги более сильной в функциональном отношении группы
мышц-антагонистов) может выявляться и в положении лежа
при среднем положении стопы, однако наиболее отчетливо оно
проявляется при статической нагрузке. При пассивных движе-
ниях степень децентрации может увеличиваться, однако без
возникновения подвывихов. Нарушение равновесия мышц-анта-
гонистов, контролирующих малоподвижные плоские суставы
стопы, без нарушения стабилизирующей функции связок про-
является только изменением архитектоники губчатого веще-
ства— ослаблением или полным рассасыванием соответствую-
щих мышечных «силовых линий».
Нестабильность голеностопного сустава также может раз-
виваться в двух плоскостях — сагиттальной и фронтальной.
Выявление нестабильности в сагиттальной плоскости обеспечи-
вается применением той же методики рентгенофункционального
исследования, что и нестабильности суставов стопы, с добавле-
нием рентгенограммы при максимальном тыльном сгибании.
Нестабильность сустава во фронтальной плоскости, разви-
вающаяся по преимуществу вследствие травматического по-
вреждения связок, у детей встречается относительно редко.
Основными рентгенологическими признаками этой нестабиль-
ности, по данным литературы, являются наклон таранной ко-
сти и скошенность суставной щели, выявляющиеся на рентгено-
граммах, произведенных в задней проекции в положениях
больного лежа и стоя. Диагностическая ценность этого призна-
ка оценивается по-разному. По данным одних исследователей,
супинационная подвижность в нормальном голеностопном су-
ставе отсутствует [Rubin G., Witten М., 1960; Сох J., HewesT.,
1979; Rasmussen О., Tovborg-Jensen J., 1981].
Другие считают наклон таранной кости кнутри или кнару-
жи при статической нагрузке или согнутом коленном суставе
физиологическим состоянием [Ованесов А. Г., 1959; Flint М.,
Mackenzie J., 1962].
Нарушения арочной
структуры стопы
Нормальное функционирование стопы в сложных статико-
динамических условиях в значительной степени зависит от со-
хранения присущей ей арочной структуры, и в первую оче-
редь— в продольном направлении, т. е. от сохранения нор-
104
мального строения продольного свода стопы. Состояние его
определяется двумя параметрами: высотой и местоположением
вершины.
Наиболее распространенным способом количественной ха-
рактеристики высоты продольного свода стопы является выра-
Рис. 42. Схема построе-
ния угла продольного
свода стопы.
АО — касательная к подош-
венной поверхности I плюс-
невой кости; ВО — каса-
тельная к подоигвённой про-
екции пяточнбй кости.
жение ее через величину угла, располагающегося на пересече-
нии двух касательных, проведенных одна — к подошвенной по-
верхности пяточной кости, другая — к подошвенной поверхно-
Рис. 43. Боковая рентгенограмма стопы. Дислокация в дисталь-
ном направлении вершины продольного свода стопы.
сти I плюсневой (рис. 42). Нормальные значения величины
этого угла колеблются в норме от 120° до 135°. Точка пере-
сечения касательных к подошвенным поверхностям пяточной и
I плюсневой костей совпадает с вершиной продольного свода
стопы. В норме задняя часть арки продольного свода несколь-
105
ко короче передней, иначе говоря, наиболее выпуклая часть
арки сдвинута к линии проекции центра тяжести. Пересечение
касательных, очерчивающих внутреннюю часть продольного
свода стопы, локализуется на уровне таранно-ладьевидного су-
става. Смешение точки пересечения к переднему концу стопы
(рис. 43) свидетельствует о нарушении нормальной арочной
структуры, а следовательно, и о нарушении необходимого для
нормального функционирования стопы биомеханического равно-
весия.
Патологические изменения суставных
хрящей и капсулы суставов
Основной причиной патологических изменений хрящевых и
мягкотканных элементов суставов данного отдела опорно-дви-
гательного аппарата у детей являются воспалительные
процессы, поражающие по преимуществу голеностопный су-
став.
Рентгеносемиотика воспалительных заболеваний голеностоп-
ного сустава в ранних стадиях их развития у детей младшего
возраста не располагает достаточным количеством бесспорных
рентгенологических признаков. Так, определение снижения или
увеличения высоты рентгеновской суставной щели даже в
сравнении с симметричным суставом не может быть полностью
использовано для диагностики в связи с нередко наблюдаю-
щейся асимметрией темпов оссификации в норме, а также
вследствие вызываемого воспалительным процессом как уско-
рения, так и торможения процессов оссификации эпифизов
пораженного сустава. Деструктивные изменения выявляются на
обычных рентгенограммах только при значительной глубине
распространения, т. е. когда они достигают оссифицированной
части эпифиза.
Не может считаться патогномоничным только для воспали-
тельных заболеваний и наличие остеопороза. Все вышеизложен-
ное свидетельствует в пользу применения для диагностики неко-
торых видов заболевания голеностопного сустава у детей искус-
ственного контрастирования.
Методика искусственного контрастирования полости голено-
стопного сустава и интерпретации получаемых данных описана
в литературе только применительно к диагностике разрывов
капсулы сустава и повреждения связок при острой травме,
причем главным образом — у взрослых [Абдрахманов А. Ж.
и др., 1973; Pascoet G., 1975; Thys R. et al., 1977].
Мы использовали контрастную артрографию, в основном,
для диагностики и дифференциальной диагностики поражений
голеностопного сустава при юношеском ревматоидном артрите.
В связи с повышенной реактивностью синовиальной оболочки
при этом заболевании в качестве контрастирующего вещества
}0Q
использовался газ. Необходимая степень контрастности изобра-
жения хрящевых и мягкотканных элементов сустава обеспечи-
валась дополнением обычной рентгенографии в двух стандарт-
ных проекциях направленной томографией.
Исследование проводилось под местной анестезией только у
детей старшего возраста (13—14 лет), в остальных случаях
применялось общее обезболивание.
Пункция сустава производилась по передней его поверхно-
сти, у края либо наружной, либо внутренней лодыжки, на
уровне проекции горизонтальной части суставной щели.
Объем суставной полости голеностопного сустава невелик,
а суставные поверхности прилегают друг к другу более плот-
но, чем в коленном и тазобедренном суставах, поэтому введе-
ние контрастирующего газа и последующая рентгенография
производились при искусственном растяжении суставных кон-
цов с помощью фиксирующей голень к поверхности снимочного
стола манжетки и подвешенного к стопе ниже уровня голено-
стопного сустава груза. Количество вводимого в сустав возду-
ха не превышало 10 см3. После осуществления нескольких
пассивных движений первым этапом производилась обычная
рентгенография в двух стандартных проекциях, а затем, в
случае необходимости, два томографических «среза» в боковой
проекции на уровне максимальной высоты медиального и лате-
рального валов блока таранной кости.
На контрастных артрограммах неизмененного голеностопно-
го сустава отчетливо выявляются суставные поверхности сочле-
няющихся костей и внутренняя поверхность синовиальной обо-
лочки суставной капсулы. На рентгенограммах, произведенных
в боковой проекции (рис. 44), суставная щель имеет дугооб-
разную форму и равномерную высоту на всем протяжении.
Капсула сустава образует два небольших выпячивания — пе-
реднее и заднее. Наружный контур капсулы на фоне окружаю-
щих мягких тканей не дифференцируется. На рентгенограммах,
произведенных в задней проекции, суставная щель имеет
П-образную форму, высота ее также равномерна на всем про-
тяжении, но в целом меньше, чем на боковых рентгенограм-
мах. Капсула сустава, плотно прилегающая к наружным по-
верхностям лодыжек, в данной проекции почти не выявляется.
Покровный гиалиновый хрящ блока таранной кости на задних
рентгенограммах четко дифференцируется в любом возрастном
периоде; на рентгенограммах, выполненных в боковой проек-
ции, анализ состояния его затруднен из-за проекционного на-
ложения друг на друга медиального и латерального валов
блока.
Толщина суставного хряща дистального эпифиза больше-
берцовой кости может быть определена только после завер-
шения оссификации хрящевой модели эпифиза, т. е. у детей
старше 8 лет.
107
Рентгеносемиотика, выявляемая данным методом исследова-
ния, определена только для травматических повреждении голе-
ностопного сустава и поражения его при юношеском ревмато-
идном артрите.
Рентгеносемиотика повреждений связочно-капсульного аппа-
рата голеностопного сустава с наибольшей полнотой освещена
в работе F. Moppes, С. Hoogenlahd (1981). По данным авто-
ров, разрывы передней межберцовой связки проявляются на
Рис. 44. Боковая пневмоартрограмма нормального голеностопного
сустава.
контрастных артрограммах скоплением контрастирующего веще-
ства в параартрикулярных тканях у нижнелатерального конца
наружной лодыжки. При разрывах пяточно-малоберцовой связ-
ки, кроме скопления контрастирующего вещества в том же месте,
отмечаются контрастирование сухожилия длинной малоберцо-
вой мышцы и наклон таранной кости при супинации стопы более
чем на 10°. Рентгенологическим признаком изолированного
нарушения целости капсулы является вытекание контрасти-
рующего вещества в краниальном направлении. Разрыв зад-
ней межберцовой связки, по данным авторов, специфических
признаков не имеет.
Описание патологических изменений суставных хрящей и
капсулы сустава, характерных для юношеского ревматоидного*
артрита, будет дано в разделе, посвященном рентгепосемиотике
этого заболевания.
108
СУСТАВЫ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Ортопедические заболевания суставов верхней конечности
менее разнообразны и встречаются сравнительно реже, чем
нижних конечностей. Основные их проявления, в общем, под-
разделяются на те же основные группы, которые были пере-
числены при описании методов рентгенологического исследова-
ния суставов нижних конечностей и позвоночника (нарушения
формы, размеров и внутренней структуры костей, нестабиль-
ность суставов и патологические изменения хрящевых и мягко-
тканных элементов сустава). Вместе с тем комплекс рентгено-
логических методик исследования, применяемый для выявления
названных патологических состояний, имеет ряд отличий в
отношении как общих принципов исследования, так и удельно-
го веса отдельных рентгенологических методов при изучении
состояния каждого из суставов.
Нормальная рентгеноанатомия суставов верхней конечности
в период их формирования подробно разработана и широко
представлена в литературе, в связи с чем на характеристике
ее мы не останавливаемся.
ПЛЕЧЕВОЙ
СУСТАВ
Основным методом рентгенологического исследования явля
ется стандартный рентгеноанатомический. Рентгенография пле-
чевого сустава производится в трех проекциях: задней с про-
нацией в плечевом суставе, задней с супинацией и в
аксиальной.
Нарушения формы, размеров и внутренней структуры го-
ловки плечевой кости и суставной впадины лопатки после за-
вершения их оссификации устанавливаются, как и в других
суставах конечностей, на основании сравнения характеризую-
щих их параметров с рентгеноанатомической нормой. У детей
младшего возраста достоверная диагностика этих изменений
методом стандартного рентгеноанатомического исследования не
обеспечивается.
Вместе с тем искусственное контрастирование плечевого
сустава не получило широкого распространения. По данным
литературы, контрастную артрографию плечевого сустава про-
изводили единичные исследователи, исключительно для диагно-
стики повреждений капсульно-сухожильного аппарата при
острой травме и сморщивания капсулы, в основном у взрослых
[Kernwein G. et al., 1957; Keyl W., 1981].
У детей этот метод исследования не нашел применения в
связи с ограниченностью решаемых с его помощью задач.
Воспалительные заболевания, а тем более дегенеративно-ди-
109
строфические поражения плечевого сустава, в детском возрасте
встречаются достаточно редко, что исключает такие показания
к искусственному контрастированию его полости, как выявле-
ние воспалительных изменений суставной капсулы, деструкции
покровного гиалинового хряща, разрушения эпифизов и т. п.
Проведение же контрастной артрографии с единственной целью
выявления нерезко выраженных деформаций хрящевой головки
плечевой кости или нарушений процесса ее оссификации недо-
статочно оправданно.
Значительные трудности представляет и рентгенодиагно-
стика нестабильности собственно плечевого сустава. Рентгеноло-
гические признаки нарушения анатомических соотношений в
этом суставе в достаточной мере приблизительны и позволяют
осуществить диагностику лишь выраженных подвывихов и пол-
ных вывихов. Выявление второго компонента нестабильности —
патологической подвижности — также трудно осуществимо.
Нормальные значения подвижности в плечевом суставе в гра-
дусах колеблются, по данным полипозиционного исследования,
проведенного Е. И. Исаенко (1966), в широких пределах,
рентгеноанатомические же ориентиры нормальной подвижности
приблизительны. Кроме того, исследование всех свойственных
суставу движений требует производства большого числа рент-
геновских снимков.
Вместе с тем применение прямого рентгенофункционального
исследования может оказать помощь в определении причин
ограничения подвижности верхней конечности на уровне пле-
чевого пояса. Отведение конечности за счет движения в самом
плечевом суставе возможно только до угла в 90°. Остальные
70—75° обеспечиваются за счет подвижности лопатки. Таким
образом, ограничение подвижности верхней конечности может
быть вызвано тремя причинами: ограничением двигательной
функции плечевого сустава, ограничением подвижности лопат-
ки и сочетанием обоих этих факторов, что далеко не равно-
значно для выбора метода лечения.
По данным A. Steindler (1955), лопатке в норме присущи
следующие виды движений: 1) во фронтальной плоскости —
смещения по ширине кверху и латерально и ротация вокруг
сагиттальной оси, заключающаяся в приподнимании и удале-
нии от срединной плоскости тела нижнего угла лопатки и опу-
скании и приближении к позвоночнику внутреннего ее угла
(в дальнейшем для краткости изложения это движение будет
обозначаться термином «отведение»); 2) в сагиттальной пло-
скости — ротация вокруг горизонтальной фронтальной оси, вы-
ражающаяся в удалении от задней поверхности грудной клетки
нижнего угла лопатки и наклоне книзу и вперед верхнего ее
края (условное обозначение — «наклон лопатки»); 3) в гори-
зонтальной плоскости — поворот вокруг вертикальной оси, за-
ключающийся в удалении от задней грудной стенки одного из
110
боковых краев лопатки с одновременным прижатием к ней
противоположного края (условное обозначение — «ротания ло-
патки») .
Объем нормальной подвижности лопатки во всех указанных
направлениях установлен в процессе анатомических исследова-
ний. Рентгенологические ориентиры для прижизненной количе-
ственной его характеристики определены только для смещений
по ширине в вертикальном направлении.
Нами совместно с А. Б. Ушаковым разработаны рентгено-
логические критерии для оценки подвижности лопатки во всех
названных направлениях. Применение этих критериев обеспечи-
вает точную количественную характеристику смещений лопат-
ки по ширине в обоих направлениях и отведения, а также
определение степени соответствия норме ротации и наклона.
Рентгенография для определения подвижности лопатки про-
изводится в задней проекции в положении больного стоя в
двух функциональных положениях: при свободно опущенной
руке и максимально возможном ее отведении. При выполнении
последнего снимка необходимо следить, чтобы отведение конеч-
ности не сопровождалось ротацией туловища, так как оно вы-
зывает позиционное смещение ориентиров, используемых для
определения пространственного положения лопатки в сагит-
тальной и горизонтальной плоскостях.
Смещаемоеть лопатки по вертикали характе-
ризуется количеством задних отделов ребер (или межреберий),
на которое изменилось положение нижнего угла лопатки при
отведении конечности по сравнению с положением его на рент-
генограмме, произведенной при опущенной руке. В норме сме-
щение лопатки в этом направлении происходит на 2—
27'2 ребра.
Смещаемость по ширине в горизонтальном
направлении определяется по разности расстояний (в санти-
метрах) между продольной осью позвоночника и внутренним
углом лопатки, измеренных на каждой из рентгенограмм
(рис. 45, отрезки 12 и h). Данный ориентир избран для коли-
чественной характеристики латеральных смещений лопатки в
в связи с тем, что в отличие от краев лопатки, а также лопа-
точной ости никакие другие виды движений не отражаются на
его местоположении. Подвижность лопатки по ширине в дан-
ном направлении равняется у детей в норме 2—2,5 см.
Ориентирами для измерения величины отведения
лопатки в градусах являются уже названная продольная
ось позвоночника и линия, проходящая через ость лопатки.
Величина угла, образующегося при пересечении этих линий на
каждой из рентгенограмм, характеризует особенности простран-
ственного положения лопатки по отношению к вертикали, а
разность этих углов — величину ее подвижности в данном на-
правлении. Использование для количественной характеристики
ш
разности, а не одной величины обусловлено тем, что при сред-
нем положении, т. е. опущенной верхней конечности, лопаточ-
ная ость и в норме располагается под углом к горизонтали,
при патологических же процессах в области плечевого пояса
могут наблюдаться самые разнообразные изменения положения
лопатки. Объем отведения в норме составляет 65—70°.
рис. 45
рис. 46
Рис. 45. Схема измерения подвижности лопатки. Положение лопатки при опу-
щенной руке (а) и при максимальном отведении (б).
АВ и А1В1 —линии, проведенные через ость лопатки; 12 и h — расстояния от внутрен-
него угла лопатки до продольной оси позвоночника; h — величина смещения лопатки
по вертикали
Рис. 46. Схема проявления на рентгенограмме поворота лопатки вокруг вер-
тикальной и горизонтальной осей (объяснение в тексте).
Угол поворота лопатки вокруг вертикальной и горизонталь-
ной фронтальной осей не может быть непосредственно измерен
на рентгенограмме, произведенной в задней проекции. Исполь-
зование приемов рентгенометрической диагностики затруднено
ввиду отсутствия таких линейных размеров, величина которых
изменялась бы под влиянием только одного из этих движений.
Учитывая эти обстоятельства, особенности пространственного
положения лопатки и ее подвижность в сагиттальной и гори-
зонтальной плоскостях оцениваются приблизительно по особен-
ностям отображения на рентгенограммах клювовидного от-
ростка.
В норме на задней рентгенограмме при стандартной уклад-
ке койец горизонтальной части клювоеииного отростка проеци-
112
руется кнаружи и книзу от кольцевидной тени, являющейся
отображением места перехода вертикальной части отростка в
горизонтальную (рис. 46).
Поворот наружного края лопатки кпереди характеризуется
удлинением тени горизонтальной части клювовидного отростка
(рис. 46, 1). При повороте наружного края кзади горизонталь-
ная часть отростка проецируется у нижнемедиального края
кольцевидной тени (рис. 46,2).
Признаком наклона лопатки является смещение конца гори-
зонтальной части клювовидного отростка кверху по отношению
к проекции ее основания (рис. 46, 3).
Методика определения патогенеза ограничения отведения
верхней конечности может быть пояснена на следующих конк-
ретных примерах.
1.	Угол отведения плечевой кости равен 135°. Смещение лопатки по ши-
рине вверх и латерально в пределах нормы. Угол отведения лопатки (по срав-
нению с ее положением на рентгенограмме, произведенной при опущенной
верхней конечности) равен 45°, т. е. меньше нормы на 25° и как раз на ту
величину, на которую уменьшен угол отведения плеча. Следовательно, причи-
ной нарушения двигательной функции является ограничение подвижности ло-
патки.
2.	Угол отведения плеча равен также 135°. Угол отведения лопатки равен
70°, т. е. движение ее совершается в полном объеме. Отсюда следует, что при-
чиной нарушения двигательной функции является ограничение подвижности
в плечевом суставе.
3.	Угол отведения верхней конечности 105°. Угол отведения лопатки ра-
вен 15°. Смещения по ширине отсутствуют.
Выявленные изменения позволяют сделать следующие два заключения:
1) двигательная функция нарушена за счет ограничения подвижности лопатки;
2) ограничение подвижности лопатки вызвано плотной (хрящевой или фиб-
розной) спайкой внутреннего ее угла с грудной стенкой или позвоночником.
ЛОКТЕВОМ
СУСТАВ
Локтевой сустав отличают от других суставов конечностей
сложность формы суставных концов образующих его костей и
суставной щели, а также относительная редкость его заболева-
ний в детском возрасте. Основными показаниями к проведению
рентгенологического исследования данного сустава являются
острая травма и ее последствия.
Все детали формы и размеров эпифизов костей, образую-
щих локтевой сустав, становятся доступными для рентгеноана-
томического анализа по обычным рентгенограммам, только
после завершения оссификации их хрящевых моделей, что в
этом отделе костносуставной системы происходит несколько
позже (не ранее 9—10 лет). Однако изучение обширного мате-
риала последствий травм локтевого сустава свидетельствует о
том, что истинные деформации хрящевых эпифизов относятся
к числу редких явлений, гораздо более типичным является на-
рушение процессов их оссификации.
113
Относительно редким явлением является и нестабильность
локтевого сустава в целом. Своеобразие формы суставных по-
верхностей блока плечевой кости и полулунной вырезки лок-
тевой почти полностью исключает развитие нестабильности в
плечелоктевом сочленении, особенно во фронтальной плоскости.
В плечелучевом сочленении отсутствие костных ограничителей
восполняется кольцевидной связкой, ослабление стабилизирую-
щей функции которой наблюдается, как правило, только при
нарушении ее целости. Основным проявлением заболеваний и
последствий травм локтевого сустава являются патологические
изменения его мягкотканных компонентов и нарушения про-
странственного положения дистального эпифиза плечевой
кости.
Ведущим методом рентгенологического исследования локте-
вого сустава является стандартный рентгеноанатомический, до-
полняемый при необходимости решения некоторых специальных
задач прямым рентгенофункциональным исследованием и
контрастной артрографией.
Рентгенография локтевого сустава при проведении стан-
дартного рентгеноанатомического исследования производится в
задней и боковой проекциях при обязательном условии соблю-
дения идентичности положения плеча и предплечья. Укладка
для рентгенографии в переднезадней проекции только за счет
пронации предплечья является грубейшей ошибкой, исключаю-
щей возможность оценки целого ряда показателей анатомо-
функционального состояния сустава, в первую очередь особен-
ностей пространственного положения дистального метаэпифиза
плечевой кости и анатомических соотношений в суставе в са-
гиттальной плоскости.
Нормальная рентгеноанатомия локтевого сустава в возраст-
ном аспекте, а также методика рентгеноанатомического анали-
за формы, размеров и внутренней структуры костей широко
описаны в литературе.
Особенности пространственного положе-
ния дистального метаэпифиза плечевой кости
и степень отклонения предплечья во фронтальной плоскости
определяются по обычным рентгенограммам. Нормальная форма
дистального конца плечевой кости характеризуется наличием
двух изгибов: более выраженного в сагиттальной плоскости,
под углом, открытым кпереди, и незначительного, вальгусного,
во фронтальной. Объем движений в локтевом суставе в опреде-
ленной степени зависит от выраженности этих изгибов.
Положение дистального конца плечевой кости в сагитталь-
ной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося
при пересечении продольных осей диафиза и дистального мета-
эпифиза (рис. 47). Нормальные значения величины данного
угла составляют 40 — 50°. Резко выраженные отклонения ди-
стального метаэпифиза плечевой кости кпереди (сгибательная
Н4
деформация, рис. 48) вызывают ограничение разгибания в су-
ставе. Выпрямление изгиба (разгибательная деформация) со-
провождается ограничением сгибания.
Особенности положения предплечья по от-
ношению к плечу характеризуются величиной угла, об-
разующегося на пересечении продольных осей диафиза плече-
вой и лучевой костей. В норме данный угол открыт в лучевую
сторону при колебаниях значений его величины от 5 до 15°.
Рис. 47.	Рис. 48.
Рис. 47. Схема измерения положения дистального конца плечевой кости в
сагиттальной плоскости.
АВ — продольная ось диафиза; CD — продольная ось метаэпифиза.
Рис. 48. Сгибательная деформация дистального конца плечевой кости.
Нестабильность локтевого сустава. Выраженная нестабиль-
ность, проявляющаяся нарушением анатомических соотношений
типа полных вывихов или тяжелых подвывихов, может быть
диагностирована у детей любого возраста при анализе обыч-
ных рентгенограмм, на основании контактирования сочленяю-
щихся костей лишь небольшой частью своих суставных поверх-
ностей или полного отсутствия контакта между ними. Менее
выраженные смещения лучевой кости во фронтальной плоско-
сти устанавливаются с помощью признака, описанного
Д. Г. Рохлиным. В норме на задних рентгенограммах продоль-
ная ось шейки лучевой кости проходит точно через центр
115
головки метафиза плечевой (рис. 49). Отклонение ее от этого
положения в лучевую или локтевую сторону указывает на нали-
чие децентраций или подвывихов.
Наличие нерезко выраженных нарушений анатомических
соотношений в сагиттальной плоскости может быть выявлено
на основании анализа особенностей взаимного положения со-
членяющихся суставных поверхностей. По данным наших ис-
следований, в положении сгибания предплечья под углом 90°
(обычная укладка для рентгенографии в боковой проекции)
центр суставной поверхности головки лучевой кости распола-
Рис. 49.
Рис. 50.
Рис. 49. Схема правиль-
ности анатомических со-
отношений в плечелуче-
вом сочленении во фрон-
тальной плоскости.
OOi — ось шейки лучевой
кости.
Рис. 50. Схема правиль-
ности соотношений в лок-
тевом суставе в сагит-
тальной плоскости при
разогнутом предплечье
(I), при сгибании под уг-
лом 90° (II) и при мак-
симально возможном сги-
бании (III).
Стрелками обозначен центр
суставной поверхности го-
ловки лучевой кости.
гается в норме на границе первой и второй четвертей (считая
от венечной ямки) суставной поверхности головки метафиза
плечевой кости (рис. 50). Расположение центра головки луче-
вой кости кпереди или кзади от этого ориентира является
признаком децентраций в плечелучевом сочленении в сагит-
тальной плоскости.
Нерезко выраженная нестабильность, проявляющаяся избы-
точной подвижностью и нарушением соотношений только при
определенных положениях, может быть установлена только с
помощью прямого рентгенофункционального исследования.
Особенности фиксации лучевой кости круглой связкой до-
пускают развитие нестабильности в плечелучевом сочленении
без нарушения целости последней только в сагиттальной пло-
скости. Учитывая это обстоятельство, рентгенография локтевого
сустава для определения состояния его стабильности произво-
дится в боковой проекции в трех функциональных положениях:
при полностью разогнутом локтевом суставе, при среднем по-
116
ложении предплечья, т. е. при сгибании его под углом 90°, и
при максимально возможном сгибании. Интерпретация полу-
ченных данных основывается, главным образом, на определе-
нии наличия или отсутствия избыточной подвижности в суставе
по рентгеноанатомическим ориентирам. В норме, как показали
проведенные нами исследования, достижение максимально воз-
можного угла сгибания, присущего данному индивидууму, ха-
рактеризуется точным совмещением передних краев суставных
поверхностей головки мета-
физа плечевой кости и го-
ловки лучевой (см. рис. 50).
Показателем ограничения
сгибания является недости-
жение передним краем го-$
ловки лучевой кости указан-
ного уровня, а показателем
избыточной подвижности в
данном направлении — вы-
хождение его за край сустав-
ной поверхности головки ме-
тафиза плечевой кости (рис.
51). Достижение максималь-
но возможного угла разги-
бания, присущего данному
индивидууму, совмещением
задних краев сочленяющих-
ся суставных поверхностей
не сопровождается. Поэтому
Рис. 51. Боковая рентгенограмма локте-
вого сустава при максимальном сгиба-
нии. Избыточная подвижность.
в качестве ориентира нами
была использована каса-
тельная к наиболее выпук-
лой точке задней поверх-
ности головки метафиза плечевой кости, проведенная парал-
лельно продольной оси диафиза. В норме при максимальном
разгибании задний край головки лучевой кости располагается
на уровне указанной касательной. Признаком ограничения раз-
гибания является недостижение задним краем головки лучевой
кости описанного ориентира. Выхождение его за касательную
свидетельствует о избыточной подвижности в данном направ-
лении.
Рентгенофункциональный симптомокомп-
лекс нестабильности плечелучевого сочленения скла-
дывается из децентрации головки лучевой кости на рентгено-
грамме, произведенной при среднем положении предплечья
(т. е. при сгибании в локтевом суставе под углом 90°), и
признаков избыточной подвижности в одном каком-либо
или в обоих направлениях движения в сагиттальной пло-
скости.
117
Обоснованием для проведения прямого рентгенофункцио-
нального исследования для выявления нерезко выраженной не-
стабильности локтевого сустава является то обстоятельство, что
она может служить причиной болевых ощущений (вследствие
постоянной травматизации переднего края суставной поверх-
ности головки лучевой кости), а в дальнейшем — развития де-
формирующего артроза.
Искусственное контрастирование полости локтевого сустава.
Производится для выявления патологических изменений хряще-
вых эпифизов и суставной капсулы, являющихся одной из ча-
стых причин ограничения подвижности локтевого сустава после
перенесенных травм. Определение характера этих изменений,
их распространенности и выраженности помогает решить во-
прос в пользу того или иного метода лечения.
Контрастная артрография локтевого сустава, по данным
литературы, проводилась единичными исследователями, глав-
ным образом при острой травме и у взрослых [Arvidsson Н.,
Johansson О., 1955; Johansson О., 1962; Hagge Н., 1976;
Keyl W., 1981]. В качестве рентгенологических признаков па-
тологического состояния мягкотканных компонентов сустава
описывается выхождение контрастирующего вещества в пара-
артрикулярные ткани при разрывах капсулы и медиальной
связки, длинное «перо» за пределами очертания капсулы, от-
ражающее контрастирование мышц при разрывах латеральной
связки, уменьшение количества помещающегося в полости су-
става контрастирующего вещества как показатель сморщивания
суставной капсулы, а также внутрисуставные инородные тела.
Нами совместно с Н. А. Овсянкиным разработана методика
контрастной артрографии у детей и общих принципов интер-
претации анатомического субстрата теневых образований в
норме и при патологических изменениях.
Наилучшие условия для рентгеноанатомического анализа
создает двойное контрастирование с помощью трийодзамещен-
ных контрастирующих веществ и газа. Исследование, как пра-
вило, проводится под местной анестезией, и лишь у детей
младше 5 лет возникает необходимость в применении общего
обезболивания.
Пункция сустава производится по задней его поверхности,
у верхнемедиального края локтевого отростка. Контрастирую-
щее трийодзамещенное вещество, разведенное до 40 % концен-
трации, вводится в количестве 1—2 мл в зависимости от
возраста ребенка. После нескольких пассивных сгибательно-
разгибательных и ротационных движений вводится 5—10 см3
воздуха или кислорода и повторно производятся движения в
суставе.
Рентгенография контрастированного сустава производится
в двух стандартных проекциях, при обязательном соблюдении
описанных выше требований к укладке.
118
Интерпретация данных контрастной артрографии включает
в себя оценку следующих деталей анатомического строения
сустава: 1) формы и размеров хрящевых моделей эпифизов
плечевой, локтевой и лучевой костей; 2) высоты и равномер-
ности суставной щели; 3) внутренних контуров суставной кап-
сулы и выраженности ее выпячиваний; 4) глубины локтевой и
венечной ямок плечевой кости.
Оценка формы и размеров эпифизов костей предплечья
производится по рентгенограммам в обеих проекциях, дисталь-
ного эпифиза плечевой — по задней рентгенограмме, где он
отображается в развернутом виде, без проекционного наслое-
ния отдельных его частей друг на друга. Помимо соответствия
анатомической форме, показателем нормального состояния
эпифизов является плавная закругленность очерченных контра-
стирующим веществом их контуров. Установление резко выра-
женных деформаций и уменьшения или увеличения размеров
отдельных частей эпифизов не представляет больших трудно-
стей. Показателем начальных стадий деформаций являются
неровность, а также выпрямление контуров суставных поверх-
ностей. Сопоставление формы и размеров оссифицированной
части эпифизов и их хрящевых моделей позволяет произвести
разграничение двух основных видов патологического состояния
суставных концов образующих локтевой сустав костей при по-
следствиях травм (и некоторых воспалительных заболева-
ний) — нарушений процессов оссификации и истинных дефор-
маций. В первом случае видимая на обычных рентгенограммах
костная часть эпифиза имеет неправильную форму или мень-
шие по сравнению с возрастной нормой размеры. На контраст-
ной артрограмме хрящевая модель эпифиза соответствует рент-
геноанатомической норме (рис. 52). Во втором случае при
искусственном контрастировании сустава выявляется наруше-
ние формы и размеров также и хрящевого эпифиза (рис. 53).
Суставная щель плечелучевого и плечелоктевого сочленений
отображается на контрастной артрограмме узкой полосой кон-
трастирующего вещества между сочленяющимися суставными
поверхностями, имеющей в норме равномерную ширину на всем
протяжении.
Капсула сустава на боковых рентгенограммах имеет два
относительно больших выпячивания — переднее и заднее
(рис. 54). При среднем положении предплечья размеры выпя-
чиваний приблизительно одинаковы, по мере дальнейшего
сгибания выраженность заднего капсулярного выпячивания
уменьшается, переднего — увеличивается. Разгибание сустава со-
провождается обратной картиной. Внутренняя поверхность кап-
сулы, четко очерчиваемая узкой полоской трийодзамещенного
контрастирующего вещества, имеет ровные, плавно закруглен-
ные контуры. На рентгенограммах в задней проекции капсула су-
става выявляется только на уровне суставной щели. Наружная
119
Рис. 52. Контрастная артрограмма локтевого сустава. Нарушение оссификации
блока плечевой кости.
Рис. 53. Контрастная артрограмма локтевого сустава. Деформация хрящевой
модели блока плечевой кости.
Рис. 54. Контрастная артрограмма нормального локтевого сустава в боко-
вой проекции.
Рис. 55. Контрастная артрограмма локтевого сустава. Склерозирование су*
ставной капсулы.
120
стенка капсулы на фоне окружающих мягких тканей в норме
не прослеживается. Показателем патологического состоя-
ния капсулы локтевого сустава (рубцового ее перерождения)
является незначительная выраженность или даже полное отсут-
ствие одного или обоих выпячиваний (рис. 55). Третье выпя-
чивание капсулы располагается на уровне проксимального лу-
челоктевого сочленения и отображается на контрастных
артрограммах длинной, узкой в верхней части и расширяющей-
ся книзу контрастной тенью, нижним концом своим достигаю-
щей верхнего полюса бугристости лучевой кости. Показателем
патологического состояния это-
го отдела капсулы является
неравномерность или полное
отсутствие его контрастирова-
ния, отображающее спаечную
облитерацию просвета дисталь-
ного капсулярного мешка.
Состояние венечной и лок- - '
тевой ямок плечевой кости оце-
нивается по рентгенограммам,
произведенным в боковой про-
екции. В норме обе ямки рав-
номерно выполняются жидким	-
контрастирующим веществом,
внутренний контур которогоот-
стоит от изображения костного
дна ямок не более чем на 1 мм.
Отстояние внутреннего контура Рис. 56 контрастная артротрамма
контрастирующего вещества ОТ локтевого сустава. Облитерация ямок
КОСТНОГО дна ЯМОК на большую	плечевой кости,
величину, неравномерность их
заполнения, а тем более полное его отсутствие (рис. 56) ука-
зывают на хрящевую или мягкотканную облитерацию ямок,
являющуюся одной из причин ограничения подвижности в су-
ставе.
Анализ контрастных артрограмм локтевого сустава при по-
следствиях его травма позволяет также выявлять свободные
хрящевые фрагменты в его полости и уточнять локализацию
костных. Последнее имеет немаловажное значение в связи с
трудностью дифференциальной диагностики на обычных рент-
генограммах локальных обызвествлений суставной капсулы,
внутрисуставных костных фрагментов и атипично расположен-
ных ядер оссификации медиального вала блока. Локализация
атипично расположенных тел костной интенсивности устанав-
ливается по следующим особенностям отображения их на кон-
трастных артрограммах.
Внутрисуставные фрагменты очерчиваются контрастирую-
щим веществом, как правило газом, по всему их периметру и
121
на обеих рентгенограммах проецируются внутри суставной
полости.
Локальные обызвествления суставной капсулы на одной из
рентгенограмм проецируются как бы в полости сустава, на
второй — по контуру капсулы, причем контрастирующим веще-
ством, как правило жидким, очерчивается только одна, обра-
щенная к полости сустава, их поверхность.
Атипично расположенные ядра оссификации медиального
вала блока дистального эпифиза плечевой кости на рентгено-
граммах в обеих стандартных проекциях располагаются на
фоне хрящевого эпифиза и поэтому контрастирующим веществом
не очерчиваются.
лучезапястный сустав
И СУСТАВЫ кисти
Диагностика большинства заболеваний лучезапястного су-
става и кисти у детей обеспечивается стандартным рентгено-
анатомическим исследованием. Показания к применению специ-
альных методов рентгенологического исследования возникают
относительно редко, в основном при юношеском ревматоидном
артрите, нарушениях иннервации (детский церебральный пара-
лич, паралич Эрба — Клюмпке, контрактура Фолькманна) и
врожденных пороках развития.
Рентгенография кисти при проведении стандартного рентгено-
анатомического исследования производится в ладонной и бо-
ковой проекциях, дополняемых в случае необходимости деталь-
ного анализа костей запястья снимками в ладонной проекции
при локтевом отведении кисти и в двух косых — тыльной и
ладонной.
Основными проявлениями патологического состояния этого
отдела опорно-двигательного аппарата, требующими расшире-
ния объема рентгенологического исследования, являются:
1) порочные положения кисти и пальцев; 2) нарушения двига-
тельной функции суставов; 3) патологические изменения хря-
щевых и мягкотканных компонентов суставов.
Порочные положения кисти и пальцев. Наличие порочного
положения кисти и пальцев устанавливается при клиническом
осмотре, однако решить вопрос, сопровождается оно наруше-
нием анатомических соотношений в суставах или нет, можно
только при рентгенологическом исследовании. Между тем ре-
шение этого вопроса во многом определяет выбор метода ле-
чения.
Рентгенологические критерии правильности анатомических
соотношений в лучезапястном и межзапястном суставах,
описанные в литературе, отражают только то положение со-
членяющихся костей относительно друг друга, которое они
должны занимать в норме на рентгенограммах, произведенных
122
при стандартных укладках, т. е. при среднем положении кисти
относительно предплечья и выпрямленных пальцах. Между тем
порочное положение может быть охарактеризовано как более
или менее закрепленное пребывание дистального отдела в край-
нем (или чрезмерном) положении того или иного движения в
прилежащем к нему суставе. Учитывая это обстоятельство, на-
ми были разработаны рентгенологические признаки правиль-
ности анатомических соотношений в лучезапястном, межзапяст-
ном и запястно-пястном суставах применительно к различным
функциональным положениям.
Лучезапястный сустав. Протяженность суставной
головки, образованной комплексом суставных поверхностей
проксимального ряда костей запястья, значительно превышает
протяженность суставной впадины, представленной эпифизом
лучевой кости и треугольным хрящом. Движения в лучезапяст-
ном суставе осуществляются в сагиттальной и фронтальной
плоскостях. Изолированного смещения какой-либо из костей
запястья во фронтальной плоскости практически не наблюдает-
ся, поэтому в качестве ориентира для суждения о правильно-
сти анатомических соотношений в этой плоскости при среднем
положении кисти вполне достаточно принять центр суставной
поверхности полулунной кости, являющийся одновременно
центром суставной поверхности «головки» лучезапястного су-
става. Критерием правильности анатомических соотношений в
среднем положении является расположение названного ориен-
тира на уровне рентгеновской суставной щели дистального
лучелоктевого сочленения (рис. 57). Для определения пра-
вильности соотношений при крайних положениях лучевого
и локтевого отведения кисти более удобным ориентиром
является центр суставной поверхности ладьевидной кости,
располагающийся при среднем физиологическом положе-
нии кисти у основания шиловидного отростка. При локтевом
отведении кисти центр суставной поверхности ладьевидной
кости смещается в дистальном направлении, не выходя, одна-
ко, за касательную к латеральной поверхности шиловидного
отростка, проведенную параллельно продольной оси лучевой
кости. Лучевое отведение кисти смещением центра ладьевидной
кости от «среднего» положения не сопровождается. Таким об-
разом, рентгенологическими признаками нарушения анатомиче-
ских соотношений в лучезапястном суставе при среднем поло-
жении кисти и лучевом ее отведении является расположение
центра суставной поверхности полулунной кости над суставной
поверхностью эпифиза лучевой кости (лучевой подвывих) либо
над суставной поверхностью локтевой (локтевой подвывих).
При локтевом отведении кисти рентгенологическим признаком
лучевого подвывиха является выхождение центра суставной
поверхности ладьевидной кости кнаружи от касательной к
латеральной поверхности шиловидного отростка, локтевого
123
подвывиха — расположение его у основания шиловидного от-
ростка.
Приведенные рентгенологические признаки позволяют про-
изводить оценку анатомических соотношений на рентгенограм-
мах, произведенных при стандартной укладке и при лучевом
отведении кисти с момента появления ядра окостенения полу-
лунной кости, а на рентгенограммах, произведенных при лок-
тевом отведении,— после начала оссификации ладьевидной
кости (4 и 5—6 лет соответственно).
Рис. 57. Схема правильности анатомических соотношений в’ луче-
запястном и межзапястном суставах во фронтальной плоскости
при локтевом отведении кисти (а), среднем ее положении (б) и
лучевом отведении (в).
Стрелками обозначены центры суставных поверхностей костей запястья.
На рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, ко-
сти запястья проекционно наслаиваются друг на друга, отчет-
ливо прослеживается рентгеновская суставная щель лишь луче-
полулунного компонента лучезапястного сустава. Критерием
правильности анатомических соотношений в сагиттальной пло-
скости при среднем положении кисти является расположение
центров суставных поверхностей дистального эпифиза лучевой
кости и полулунной один над другим, при максимальном раз-
гибании — расположение центра суставной поверхности полу-
лунной кости у переднего края суставной поверхности лучевой,
а при максимальном сгибании — у заднего ее края (рис. 58).
Исходя из этого, рентгенологическим признаком децентраций и
подвывихов при среднем положении кисти является смещение
центра суставной поверхности полулунной кости к одному из
краев (переднему или заднему) суставной поверхности луче-
вой. В крайних положениях сгибания и разгибания на наличие
подвывиха указывает выхождение центра полулунной кости за
край эпифиза лучевой.
Оценка анатомических соотношений на основании описан-
ных рентгенологических признаков может быть произведена,
начиная с момента появления ядра оссификации полулунной
кости.
Межзапястный сустав. Суставная впадина, обра-
зованная вогнутыми суставными поверхностями проксимально-
Рис. 58. Схема правильности анатомических соотношений в луче-
запястном и межзапястном суставах в сагиттальной пло-
скости при разгйбанйи кисти (а), среднем ее положении (б)
и сгибании (в).
Стрелками обозначены центры суставных поверхностей костей запястья.
го ряда костей запястья, имеет несколько бблыную протяжен-
ность, чем «головка», составленная из более или менее выпук-
лых суставных поверхностей костей дистального ряда запястья.
Критерием правильности анатомических соотношений в межза-
пястном суставе во фронтальной плоскости при среднем
положении кисти является расположение центра суставной
поверхности головчатой кости на уровне рентгеновской суставной
щели сочленения между полулунной и ладьевидной костями
(или на середине расстояния между их ядрами оссификации).
При максимально возможном лучевом отведении центр голов-
чатой кости располагается в норме над центром полулунной,
а при локтевом отведении — почти не изменяет своего перво-
начального положения. Исходя из этого, рентгенологическим
признаком лучевого подвывиха при среднем положении кисти
и локтевом ее отведении является расположение центра сустав-
ной поверхности головчатой кости над суставной поверхностью
125
ладьевидной, признаком локтевого подвывиха во всех трех по-
ложениях— смещение указанного ориентира за середину су-
ставной поверхности полулунной кости.
В сагиттальной плоскости в силу уже названных скиалоги-
ческих причин выявляется рентгеновская суставная щель толь-
ко головчато-полулунного компонента межзапястного сустава.
Критерии правильности анатомических соотношений неодина-
ковы для различных возрастных периодов. После окончания
окостенения хрящевой модели полулунной кости, т. е. в возра-
сте старше 8—9 лет, центр суставной поверхности головчатой
кости при среднем положении кисти располагается строго
над центром полулунной, при максимальном сгибании — у вер-
хушки заднего ее рога, при максимальном разгибании — перед-
него. Для детей более младшего возраста эти ориентиры не
могут быть использованы по той причине, что оссификация
тыльного рога полулунной кости происходит более быстрыми
темпами, чем ладонного, вследствие чего центр видимой на
рентгенограмме костной части полулунной кости не совпадает
с центром ее суставной поверхности. Критерием правильности
анатомических соотношений в межзапястном суставе в сагит-
тальной плоскости у детей младше 8 лет является расположе-
ние центра суставной поверхности головчатой кости при сред-
нем положении кисти на границе средней и ладонной 7з
костной части полулунной кости, при максимальном сгиба-
нии— у тыльного ее края, а при максимальном разгибании —
выход за ладонный край, но не более чем на 2 мм. Рентгено-
логическим признаком нарушения соотношений в межзапяст-
ном суставе в сагиттальной плоскости при среднем положении
кисти является отклонение центра суставной поверхности го-
ловчатой кости в тыльном или ладонном направлении от на-
званных точек на дистальной поверхности полулунной. В край-
них положениях сгибания и разгибания на наличие тыльного
или ладонного подвывиха указывает выхождение центра су-
ставной поверхности головчатой кости за соответствующий
край полулунной.
Запястно-пястный сустав. Представляет собой
комплекс плоских, с крайне незначительной подвижностью су-
ставов. Нарушения соотношений в этом сочленении без пред-
шествующей грубой травмы могут развиться только в сагит-
тальной плоскости. Критерием правильности анатомических
соотношений является расположение тыльных краев суставных
поверхностей сочленяющихся костей на одном уровне. Появле-
ние уступа свидетельствует о патологическом смещении пяст-
ной кости (или костей), как правило, в тыльном направлении.
Оценка анатомических соотношений в запястно-пястных суста-
вах (кроме I) возможна после появления ядер окостенения
для головчатой и крючковатой костей, т. е. с 4—5-месячного
возраста.
126
Стойкие нарушения соотношений в суставах кисти выявля-
ются при анализе обычных рентгенограмм, произведенных в
двух стандартных проекциях. Возможность их консервативного
устранения, а также состояние двигательной функции различ-
ных суставов кисти могут быть определены только на основа-
нии прямого рентгенофункционального исследования. Показа-
ния к его применению основываются на том обстоятельстве,
что ограничение подвижности в лучезапястном или межзапяст-
ном суставах нередко сочетается с развитием нестабильности
в сохранивших свои функциональные возможности суставах,
избыточная подвижность в которых создает при клиническом
исследовании ошибочное впечатление достаточной подвижности
кисти в целом.
Выбор проекции для рентгенографии в функциональных по-
ложениях определяется вариантом порочного положения кисти
и направленностью выявленных при стандартном рентгеноана-
томическом анализе нарушений соотношений в ее суставах.
При исследовании двигательной функции суставов во фрон-
тальной плоскости рентгенография производится при среднем
физиологическом положении и при максимально возможном
лучевом и локтевом отведениях; при исследовании в сагитталь-
ной плоскости — также при среднем физиологическом и при
максимально возможном сгибании и разгибании.
Интерпретация данных прямого рентгенофункционального
исследования включает в себя анализ анатомических соотно-
шений в суставах при различных положениях кисти и опреде-
ление объема движений в них.
Нарушения двигательной функции суставов. Для оценки по-
движности в лучезапястном суставе и суставах кисти исполь-
зуются практически те же ориентиры, что и для оценки ана-
томических соотношений в различных функциональных поло-
жениях (см. рис. 57, 58).
Рентгенофункциональным признаком нормального объема
движений во фронтальной плоскости в лучезапястном суставе
является амплитуда смещений центра проксимальной суставной
поверхности ладьевидной кости от основания шиловидного от-
ростка лучевой кости до соприкосновения с касательной к его
латеральному краю. Выхождение центра ладьевидной кости за
эти ориентиры свидетельствует о нестабильности сустава, не-
достижение при локтевом отклонении кисти — об ограничении
подвижности. В сагиттальной плоскости нормальный объем
подвижности характеризуется смещением центра дистальной
суставной поверхности полулунной кости от одного края су-
ставной поверхности эпифиза лучевой кости до другого, с ана-
логичными предыдущими признаками нестабильности или огра-
ничения подвижности.
Рентгенофункциональным признаком нормальной подвижно-
сти в межзапястном суставе во фронтальной плоскости являет-
127
ся амплитуда смещения центра суставной поверхности голов-
чатой кости от уровня сочленения между полулунной и ладье-
видной костями до середины суставной поверхности последней
при лучевом отведении, а в сагиттальной — от верхушки одно-
го из рогов полулунной кости до верхушки другого. Выхожде-
ние центра суставной поверхности за указанные ориентиры
свидетельствует о наличии нестабильности в той или иной или
в обеих плоскостях, недостижение — об ограничении подвиж-
ности.
Рентгенологическим признаком нестабильности запястно-
пястного сустава является расхождение задних краев сустав-
ных поверхностей сочленяющихся костей.
Прогнозирование эффективности консервативной коррекции
порочных положений кисти по данным прямого рентгенофунк-
ционального исследования основано на анализе реакций на
корригирующее усилие суставов, вовлеченных в деформацию, а
также тех, которые при привычном положении кисти представ-
лялись неизмененными. В зависимости от этой реакции нару-
шения анатомических соотношений при порочном положении
кисти могут быть разделены на фиксированные, корригирую-
щиеся и отражающие состояние нестабильности интактных су-
ставов.
Фиксированные децентраций и подвывихи
выявляются на рентгенограммах, произведенных при «среднем»
положении, т. е. в сформировавшемся порочном положении.
При попытке выведения кисти в правильное положение подвы-
вихи либо сохраняют исходную выраженность, либо усугубля-
ются.
Корригирующиеся подвывихи и децентра;
ц и и также выявляются на рентгенограммах, произведенных
при «среднем» положении, но при попытке коррекции порочно-
го положения соотношения в суставе нормализуются.
Нарушения соотношений, отражающие состояние не-
стабильности, выявляются только при осуществлении
движений и характеризуются переменной направленностью
(при сгибании возникают тыльные подвывихи, при разгиба-
нии — ладонные).
Уточнение функционального состояния суставов кисти обе-
спечивает возможность дифференцированного подхода к выбо-
ру методов лечения и позволяет избежать ситуаций, когда
клинический эффект устранения или уменьшения выраженно-
сти порочного положения достигается за счет создания нефи-
зиологических соотношений в интактных суставах, при сохра-
нении исходного патологического состояния в вовлеченных в
деформацию суставах.
Примером такого псевдоэффекта консервативной коррекции порочного
положения могут служить данные прямого рентгенофункционального исследо-
вания правой кисти больного М., 9 лет, страдающего детским церебральным
128
параличом. На рентгенограмме, произведенной при «среднем» положении, вы-
является тыльная децентрацпя в межзапястном суставе (рис 59, а) Анатоми-
ческие соотношения в лучезапястном суставе не нарушены На рентгенограм-
ме, произведенной при попытке выведения кости в правильное положение
(рис. 59,б) децентрация в межзапястном суставе не только не корригирова-
лась, но перешла в выраженный подвывих. Уменьшение же угла сгибания
кисти произошло за счет возникновения децентрации в лучезапястном суставе.
Рис. 59. Боковые рентгенограммы кисти в порочном ее положении (а) и при
попытке коррекции порочного положения (б).
Искусственное контрастирование. Упоминание о применении
искусственного контрастирования лучезапястного сустава и су-
ставов кисти встречается в единичных работах [Hagge N., 1976;
Keyl W., 1981]. Исследования проводились по поводу самых
разнообразных патологических состояний; рентгеносемпотика,
получаемая с помощью данного метода, практически не отра-
жена.
В ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера искусственное контрастиро-
вание суставов кисти проводится для ранней диагностики по-
ражения их при юношеском ревматоидном артрите, а также
уточнения состояния хрящевых и мягкотканных элементов су-
ставов при врожденных пороках развития и параличе Эрба —
Клюмпке.
5 В. И Садофьева
129
Рис. 60. Контрастная артрограмма луче-
запястного п межзапястного суставов.
Исследование проводится
под местной анестезией, за
исключением детей младше
3 лет, у которых применяет-
ся общее обезболивание. По-
лости лучезапястного и меж-
запястного суставов кон-
трастируются одним только
жидким контрастирующим
веществом ввиду того, что
газ плохо проникает в узкие
щели между костями за-
пястья. При изучении внут-
реннего строения межфалан-
говых суставов применяется
двойное контрастирование
трийодзамещенными контра-
стирующими веществами и
газом. Пункция лучезапяст-
ного сустава производится
по тыльной его поверхности,
ближе к лучевому краю.
Полости лучезапястного
и межзапястного суставов
сообщаются между собой,
поэтому при введении кон-
трастирующего вещества в
первый из них контрасти-
руется и второй. Пункция
межфаланговых суставов
производится по тыльной по-
верхности через сухожилие
разгибателя в положении
сгибания в суставе под уг-
лом 90°.
На контрастной артро-
грамме лучезапястного и
межзапястного суставов от-
четливо выявляются хряще-
вые модели дистального
костей запястья с ровными,
Рис 61 Контрастная артрограмма меж-
фаланговою сустава I пальца кисти.
эпифиза плечевой кости и
плавно закругленными контурами, разделенные узкими, рав-
номерными по ширине полосками контрастирующего веще-
ства (рис. 60). Между головкой локтевой кости и дистальной
поверхностью ладьевидной прослеживается изображение тре-
угольного хряща в виде неконтрастированной полоски слегка
клиновидной формы с ровными контурами, высотой около 2—
2,5 мм. Капсула лучезапястного сустава на рентгенограмме,
130
произведенной в задней проекции, плотно прилежит к боковым
поверхностям сочленяющихся костей и выявляется только на
уровне суставной щели. На боковой рентгенограмме она обра-
зует два незначительных выпячивания по передней и задней
поверхностям. Капсула межзапястного сустава, наоборот, обра-
зует выпячивания по боковым поверхностям.
Рентгенологическими признаками патологического состояния
хрящевых и мягкотканных элементов этих двух суставов явля-
ются следующие изменения на контрастных артрограммах:
1) неровность, а также выпрямленность контуров хрящевых
моделей эпифизов костей предплечья и костей запястья как
признак деструкций и деформаций; 2) неравномерность высоты
рентгеновской суставной щели, свидетельствующая о деструк-
тивном или дегенеративно-дистрофическом поражении сустав-
ных хрящей; 3) незаполнение контрастирующим веществом су-
ставной щели какого-либо из сочленений, указывающее на
наличие внутрисуставных спаек; 4) утолщение и неправиль-
ность формы треугольного хряща как признак воспалительной
его инфильтрации.
Изменения анатомического строения межфаланговых суста-
вов при врожденных пороках развития заключаются в анома-
лиях положения и протяженности суставных поверхностей и
суставной капсулы (рис. 61).
Глава 4
РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ
И РЕНТГЕНОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У ДЕТЕЙ
врожденный вывих
БЕДРА
Рентгенологический симптомокомплекс врожденно-
го вывиха бедра у детей разрабатывался и продолжает разра-
батываться многими исследователями. В литературе описано
большое количество рентгенологических признаков и показате-
лей, направленных как на выявление врожденного вывиха
бедра, так и на определение вариантов нарушения анатомиче-
ского строения сустава, характерных для данной патологии.
Вместе с тем представленные различными авторами диагности-
ческие схемы, расчеты особенностей пространственного положе-
ния и пространственных соотношений бедренного и тазового
5*	131
компонентов сустава и показатели нарушения его развития во
многом дублируют друг друга, некоторые из них необходимы
для решения только узкоспециальных задач; есть и такие, ко-
торые выведены без учета возрастной динамики формирования
сустава. Кроме того, определение всех деталей анатомо-функ-
ционального состояния диспластического сустава не всегда
является необходимым.
Предлагаемая вниманию читателей методика рентгенологи-
ческого исследования основана на том общем положении, что
характер и объем его должны быть адекватны задачам, кото-
рые приходится решать врачу на том пли ином из основных
этапов ведения ребенка с врожденным вывихом бедра. Этими
этапами являются раннее выявление врожденного вывиха бед-
ра (как нозологической единицы), оценка эффективности про-
веденного консервативного лечения, определение показаний к
оперативному лечению и выбор методики его осуществления.
Наиболее развернутой рентгенологической характеристики
анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава тре-
бует решение вопроса о характере оперативного вмешатель-
ства. Выбор той или иной из его методик определяется целым
рядом факторов: тяжестью анатомических изменений в суставе,
степенью нарушения опорной и двигательной функций, глуби-
ной диспластического процесса и т. д. Методика рентгенологи-
ческого исследования и интерпретации получаемых данных
должна обеспечивать необходимый и достаточный объем ин-
формации по всем этим вопросам.
По современным данным, анатомические изменения, наблю-
дающиеся при врожденном вывихе бедра, подразделяются на
первичные, т. е. являющиеся проявлениями дисплазии компо-
нентов тазобедренного сустава, и вторичные — развивающиеся
вследствие функционирования сустава в патологических усло-
виях.
Проявления дисплазии тазобедренного сустава, в свою оче-
редь, могут быть подразделены на следующие основные виды:
выраженные нарушения анатомических соотношений, наруше-
ния пространственной ориентации проксимального конца бед-
ренной кости и вертлужной впадины, нарушения процессов
роста и оссификации костных компонентов сустава, диспласти-
ческие изменения мягкотканных компонентов.
К вторичным изменениям относятся патологическая пере-
стройка структуры головки бедренной кости, деформации ее
хрящевой модели, патологическое состояние хрящевого лимбуса
и изменение объема суставной капсулы.
Выраженные нарушения анатомических
соотношений устанавливаются на основании анализа
обычных рентгенограмм. Выявление остальных проявлений дис-
пластического процесса и вторичных анатомических изменений
требует привлечения специальных методов рентгенологического
132
исследования и специальных приемов интерпретации получае-
мых данных.
Типичными для врожденного вывиха бедра нарушения-
ми пространственной ориентации проксимального
конца бедренной кости являются больший, чем в норме, пово-
рот его кпереди (избыточная антеверсия) и увеличение вели-
чины шеечно-диафизарного угла. Нарушения пространственной
ориентации вертлужной впадины заключаются в уменьшении
угла наклона книзу и большем, чем в норме, повороте ее
кпереди.
Изменение пространственного положения тазового и бед-
ренного компонентов сустава вызывает нарушения центрации
головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине
и создает состояние нестабильности сустава. Несоответствие
величин медиального наклона шейки бедренной кости и угла
наклона входа в вертлужную впадину относительно горизонта-
ли обусловливает нестабильность сустава во фронтальной пло-
скости, угла антеверсии проксимального конца бедренной кости
и фронтальной инклинации вертлужной впадины — в горизон-
тальной. Причина нестабильности тазобедренного сустава в
сагиттальной плоскости может заключаться либо в смещении
бедренной кости кпереди или кзади, либо в косом в этой пло-
скости расположении крыши вертлужной впадины.
Методика расчета величин изгиба шейки бедренной кости
и углов наклона и поворота кпереди вертлужной впадины, а
также определения значений индексов стабильности во фрон-
тальной и горизонтальной плоскостях была описана в 3-й
главе.
Нормальные значения этих величин различны для разных
периодов формирования сустава. В принципе у детей того воз-
раста, который считается наиболее благоприятным для опера-
тивного лечения (от 2 до 5 лет), пространственные положения
и пространственные соотношения костных компонентов тазобед-
реннего сустава во фронтальной и горизонтальной плоскостях
могут считаться нарушенными при величине шеечно-диафизар-
ного угла более 130°, антеверсии более 40°, угла Шарпа бо-
лее 50°, фронтальной инклинации вертлужной впадины менее
55°, угла вертикального соответствия менее 75° для 3-летнего
возраста и менее 80—85° — у детей старше 4 лет, угла гори-
зонтального соответствия менее 20°.
Определение пространственных соотношений в сагиттальной
плоскости производится по рентгенограмме, выполненной в
крестцово-вертлужной проекции (рис. 62). Состояние стабильно-
сти тазобедренного сустава в этой плоскости оценивается по
трем показателям: центрации головки в вертлужной впадине,
углу сагиттального соответствия и углу наклона крыши верт-
лужной впадины. Для определения центрации головки бедрен-
ной кости проводится продольная ось шейки, продолженная в
133
Рис. 62. Схема определения стабиль-
ности тазобедренного сустава в сагит-
тальной плоскости
АВ — касательная к переднему и задне-
му краям крыши вертлужной впадины;
СВ — горизонтальная плоскость; OOi —
ось шейки бедренной кости.
краниальном направлении и касательная к переднему и задне-
му краям крыши вертлужной впадины. В норме продольная
ось шейки пересекает касательную на участке протяженностью
от середины последней до границы передней и средней ее тре-
тей (точки 1 и 2 на рис. 62). Отклонение продольной оси
кпереди от точки 1 или кзади от точки 2 является признаком
передней или задней децентраций. Угол сагиттального соответ-
ствия — угол, образующийся
при пересечении продольной
оси шейки и касательной к пе-
реднему и заднему краям кры-
ши вертлужной впадины. Ве-
личина его в норме равна 85—
90°. Для определения наклона
крыши вертлужной впадины от
переднего ее края проводится
горизонтальная линия и изме-
ряется величина угла, образую-
щегося при пересечении ее
с отрезком АВ. Границей нор-
мы этого угла является вели-
чина 12°.
Определение состояния ста-
бильности тазобедренного су-
става в сагиттальной плоско-
сти имеет значение для уточне-
ния необходимости изменения
в процессе оперативного вме-
шательства положения или
протяженности крыши верт-
лужной впадины в передне-
заднем направлении и оцен-
ки результатов этого смеще-
ния.
Нарушения энхонд-
рального развития
костных компонентов сустава при врожденном вывихе
бедра могут иметь следующие различные по тяжести вариан-
ты: 1) торможение процесса оссификации хрящевых моделей
головки бедренной кости и вертлужной впадины при сохране-
нии нормальных темпов их роста; 2) торможение роста хряще-
вых моделей головки бедренной кости и вертлужной впадины
при нормальных темпах их оссификации; 3) нарушение процес-
сов и роста, и оссификации костных компонентов тазобедрен-
ного сустава.
При анализе обычных рентгенограмм может быть получено
лишь общее представление о состоянии процессов энхондраль-
ного развития костных компонентов сустава на основании
134
констатации факта торможения оссификации головки бедрен-
ной кости и увеличения значений ацетабулярного индекса и
коэффициента костного покрытия.
Одностороннее торможение оссификации головки бедренной
кости устанавливается на основании более позднего появления
ядра оссификации или меньшей его величины по сравнению со
здоровым суставом. При двустороннем вывихе темпы оссифи-
кации могут быть оценены лишь приблизительно путем срав-
нения со среднестатистическими сроками появления ядер око-
стенения (от 6 до 9 мес). Приблизительность оценки усугубля-
ется еще и тем обстоятельством, что задержка оссификации не
является состоянием, патогномоничным только для врожденно-
го вывиха бедра, и наблюдается при целом ряде системных
заболеваний (рахит, спондилоэпифизарная дисплазия, миелоди-
сплазия). При этом следует отметить, что если заболевание
рахитом может быть установлено по характерным патологиче-
ским изменениям ростковых метаэпифизарных хрящей, то
спондилоэпифизарная дисплазия в раннем детском возрасте,
особенно при нерезкой ее выраженности, никакими другими
рентгенологическими признаками, кроме задержки появления
ядер оссификации, не проявляется.
Ацетабулярный индекс отражает степень отклонения от го-
ризонтального положения видимой на рентгенограмме костной
части крыши вертлужной впадины и характеризуется величи-
ной угла между касательной к ней и линией, соединяющей оба
U-образных хряща. Нормальное значение величины данного
угла у детей старше 5 лет 12—16°. Увеличение ацетабуляр-
ного индекса по сравнению с вариантами нормы свидетельст-
вует о нарушении формирования крыши вертлужной впадины,
однако не позволяет решить вопрос, заключается ли оно в истин-
ной ее скошенности или только нарушении оссификации нор-
мально развивающейся хрящевой модели.
Разработанный нами коэффициент костного покрытия отра-
жает степень соответствия размеров оссифицированных частей
головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины и тем
самым соответствие темпов их развития. Целесообразность
введения этого показателя связана с тем, что одной из причин
развития в постнатальном периоде подвывихов и даже выви-
хов в тазобедренном суставе признается более медленный по
сравнению с ростом головки рост крыши вертлужной впадины.
Методика его расчета описана в гл. 3. Величина этого коэф-
фициента, во-первых, показывает, обеспечивается или нет дан-
ной протяженностью крыши вертлужной впадины надежный
упор для головки бедренной кости на данной стадии формиро-
вания сустава, и, во-вторых, указывает на синхронность или
несинхронность темпов оссификации. Протяженность крыши
может считаться недостаточной, а синхронность темпов оссифи-
кации нарушенной при величине коэффициента костного по-
135
крытия у детей трехлетнего возраста более 1,3, 4 лет и старше —>
более 1,1.
Значения коэффициента костного покрытия не позволяют
решить вопрос о степени соответствия роста головки бедрен-
ной кости и крыши вертлужной впадины и, так же как значе-
ния ацетабулярного индекса, лишь указывают на нарушение
процессов энхондрального костеобразования.
Полное представление о глубине диспластического процесса
может быть получено только на основании данных конт-
растной артрографии1. Применение этой методики
исследования при врожденном вывихе бедра является показан-
ным и потому, что только с его помощью могут быть опреде-
лены характер и тяжесть вторичных анатомических изменений
в суставе и истинные величины индексов стабильности. Опре-
деление значительного числа угловых и линейных показателей,
характеризующих особенности пространственной ориентации
тазового и бедренного компонентов тазобедренного сустава и
состояние его стабильности, производится с использованием
костных ориентиров. Между тем в период формирования орга-
низма имеется несоответствие видимых на рентгенограмме по-
казателей местоположения и размеров различных анатомиче-
ских образований с истинными. Так, например, хрящевой край
крыши вертлужной впадины расположен значительно латераль-
нее границы оссифицированной ее части, а потому касатель-
ная, проведенная к хрящевым краям вертлужной впадины (на
артрограмме в задней проекции), будет располагаться под
меньшим углом к горизонтали, чем касательная к костному
краю. Отсюда угол вертикального соответствия, измеренный на
пересечении оси шейки бедренной кости с касательной к хря-
щевым краям вертлужной впадины (на задней артрограмме),
будет иметь большую величину, чем измеренный по костным
ориентирам на обычной артрограмме (рис. 63). Иными словами,
заключение о нестабильности сустава во фронтальной плоскости,
составленное на основании анализа обычной рентгенограммы,
может оказаться не соответствующим действительному поло-
жению.
Интерпретация данных контрастной артрографии включает
в себя анализ следующих показателей строения и развития
тазобедренного сустава: 1) истинной ориентации входа в верт-
лужную впадину, положения ее крыши и истинного состояния
стабильности сустава; 2) варианта нарушения энхондрального
развития сустава; 3) положения и выраженности хрящевого
лимбуса; 4) наличия или отсутствия и степени выраженности
вторичных анатомических изменений.
1 Описание методики искусственного контрастирования и общих принци-
пов интерпретации контрастной артрограммы тазобедренного сустава приве-
дено в гл. 3.
136
Определение истинной ориентации входа в вертлужную впа-
дину, положения ее крыши и стабильности сустава произво-
дится путем измерения углов фронтальной инклинации, угла
Шарпа, вертикального соответствия и степени покрытия с ис-
пользованием не костных, а хрящевых ориентиров. Определе-
ние истинной величины угла горизонтального соответствия до-
стигается путем вычитания величины угла антеверсии прокси-
Рис. 63. Контрастная артрограмма тазобедренного су-
става. Разница значений угла вертикального соответ-
ствия, построенного по костным и хрящевым ориенти-
рам.
ОС — касательная к кос1ной части входа в вертлужную впа-
дину; OCi — касательная к хрящевым краям вертлужной впа-
дины
мального конца бедренной кости из величины угла фронталь-
ной инклинации вертлужной! впадины, вычисленного по хряще-
вым ориентирам.
Уточнение варианта нарушения энхондрального формирова-
ния тазобедренного сустава основывается на сравнительном
анализе величин костного и хрящевого ацетабулярного индек-
сов и значений коэффициентов костного и хрящевого покрытия.
Соотношение величин костного и хрящевого ацетабулярного
индекса может иметь следующие варианты, отражающие вари-
137
анты состояния процессов роста и оссификации крыши верт-
лужной впадины в вертикальном направлении:
1)	обе величины соответствуют норме (рост и оссификация
крыши вертлужной впадины в вертикальном направлении не
нарушены);
2)	величина хрящевого ацетабулярного индекса в пределах
нормы, костного имеет патологическое значение (нарушение
процессов оссификации при нормальном росте крыши в верти-
кальном направлении);
3)	оба индекса имеют патологические значения при одина-
ковой степени отклонения их от показателей нормы (наруше-
ние процессов роста в вертикальном направлении без наруше-
ний процессов оссификации);
4)	оба индекса имеют патологические значения, но степень
отклонения от нормальных величин костного индекса больше,
чем хрящевого (нарушения как роста, так и оссификации
крыши вертлужной впадины).
Особенности роста и оссификации головки бедренной кости
и крыши вертлужной впадины в горизонтальном направле-
нии характеризуются вариантами значений коэффициентов кост-
ного и хрящевого покрытия. Отклонение от нормы величи-
ны костного коэффициента свидетельствует о нарушении син-
хронности оссификации костных компонентов тазобедренного
сустава. Патологическое увеличение его значений наблюдается
при отставании темпов оссификации в горизонтальном направ-
лении крыши вертлужной впадины, меньшая, чем в норме, ве-
личина — при торможении оссификации головки бедренной
кости.
Соответственно этому величина коэффициента хрящевого
покрытия, равная 1—1,1, свидетельствует о синхронности роста
головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины, уве-
личение ее — об отставании роста крыши впадины, а уменьше-
ние — об отставании роста головки бедренной кости.
Соотношения величин всех четырех перечисленных показа-
телей могут иметь множество вариантов, отображающих мно-
гообразие вариантов нарушения энхондрального развития при
врожденном вывихе бедра (нарушение и роста, и оссификации
крыши вертлужной впадины в обоих направлениях и только
процессов оссификации головки бедренной кости; нарушение
процессов роста и оссификации крыши вертлужной впадины
только в вертикальном направлении при нормальном развитии
головки и т. п.).
Уточнение варианта и выраженности нарушений энхон-
дрального развития крыши вертлужной впадины и головки
бедренной кости позволяет в определенной мере прогнозиро-
вать возможность доразвития сустава в условиях консерватив-
ного лечения или после оперативных вмешательств без плас-
тики крыши вертлужной впадины,
138
Патологическое состояние хрящевого лимбуса при врожден-
ном вывихе бедра может заключаться в отгибании его кверху
или внутрь вертлужной впадины и недоразвитии.
Рентгеновское изображение на контрастной артрограмме
отогнутого кверху хрящевого лимбуса отличается от нормаль-
ного его изображения только одной деталью — расположением
латерального края выше линии U-образных хрящей более чем
на 3 мм.
Ввернутость лимбуса внутрь вертлужной впадины проявля-
ется следующими особенностями теневой картины контрастной
артрограммы. Верхний контур контрастирующего вещества,
очерчивающий нижнюю поверхность крыши вертлужной впади-
ны, на уровне наружного края оссифицированной ее части, или
чуть латеральнее, вместо того, чтобы продолжаться далее кна-
ружи, сохраняя, в общем, горизонтальное направление, круто
поворачивает вниз. Между изображением находящейся вне
вертлужной впадины головки бедренной кости и контрастирую-
щим веществом, заполняющим верхние отделы вертлужной впа-
дины, выявляется неконтрастированное образование в форме
сильно вытянутого эллипса или клина с широким основанием.
Нижний конец этого образования либо направлен книзу, либо
отклонен в сторону дна вертлужной впадины (рис. 64). Гипо-
плазия хрящевого лимбуса (вследствие врожденного недо-
развития или «раздавливания» его занимающей ненормальное
положение головкой бедренной кости) характеризуется на кон-
трастной артрограмме уменьшением его толщины и протяжен-
ности за границей оссифицированной части крыши вертлужной
впадины (рис. 65).
К вторичным анатомическим изменениям
при врожденном вывихе бедра относятся деформация хрящевой
головки бедренной кости, хрящевая или мягкотканная облите-
рация дна вертлужной впадины и патологические изменения
капсулы сустава.
Неправильности формы головки бедренной кости, выявляе-
мые при обычной рентгенографии, могут являться следствием
как нарушения процессов оссификации хрящевой модели, так
и истинной ее деформации. Определение формы хрящевой го-
ловки на контрастной артрограмме позволяет провести диффе-
ренциальный диагноз между этими двумя состояниями.
Рентгенологическим признаком хрящевой или мягкотканной
облитерации вертлужной впадины является дефект заполнения
контрастирующим веществом дна вертлужной впадины, имею-
щий, как правило, неправильную форму и неровные контуры
(см. рис. 64).
Патологические изменения капсулы сустава при врожден-
ном вывихе бедра заключаются в смещении мест ее прикреп-
ления на костях таза и частичной или полной облитерации
просвета на уровне перехода «камеры головки» в «камеру
139
Рис. 64. Контрастная ар-
трограмма тазобедрен-
ного сустава. Хрящевой
лимбус ввернут в верт-
лужную впадину, мягко-
тканные разрастания на
дне впадины.
Рис. 65. Контрастная ар-
трограмма тазобедрен-
ного сустава. Гипотрофия
хрящевого лимбуса.
впадины». Следует отметить, тто заключение о деформации
капсулярного мешка по типу «песочных часов» может считать-
ся обоснованным при исследовании контрастированного сустава
только в одной задней проекции лишь в случае недостаточно-
сти или полного отсутствия контрастирования головки бедрен-
ной кости.
140
Типичными для врожденного вывиха бедра видами нару-
шения функций тазобедренного сустава являются состоя-
ние нестабильности и ограничение отведения.
Нарушение двигательной функции сустава с достаточной
полнотой выявляется при клиническом исследовании. Диагнос-
тика нестабильности и ее вида (вывих, подвывих, нарушения
пространственных соотношений тазового и бедренного компо-
нентов сустава) обеспечивается средствами описанных выше
методов рентгеноанатомического исследования: рентгеиометри-
Рис. 66. Задняя рентгенограмма тазобедренного сустава,
а — при сгандар1 ной укладке (децептрация бедренной косги); б — при отведении и внут-
ренней ротации бедра (нормализация анатомических соотношений).
ческой диагностики и искусственного контрастирования. Пока-
зания к применению прямого рентгенофункционального иссле-
дования возникают, в основном, при необходимости уточнения
объема патологической смещаемости бедренной кости и при
решении вопроса, может ли быть обеспечена стабильность су-
става одной только коррекцией пространственного положения
проксимального конца бедренной кости.
Методика прямого рентгенофункционального исследования
патологической смещаемости бедренной кости описана в гл. 3.
Для решения второго вопроса рентгенография тазобедренного
сустава производится при отведении бедер под углом, равным
избыточности величины шеечно-диафизарного угла с одновре-
менной максимально возможной внутренней ротацией (рис. 66).
На полученной рентгенограмме определяются характер центра-
ции головки бедренной кости, величина угла вертикального
соответствия и степень покрытия головки крышей вертлужной
141
впадины. Нормализация анатомических соотношений расцени-
вается в пользу возможности ограничиться одной корригирую-
щей остеотомией бедренной кости; сохранение патологических
значений названных показателей свидетельствует о необходи-
мости, кроме того, пластики крыши вертлужной впадины.
Соответственно всему вышеизложенному развернутая рент-
генологическая характеристика анатомо-функционального со-
стояния тазобедренного сустава при показаниях к оперативно-
му лечению врожденного вывиха бедра включает в себя ре-
зультаты анализа следующих показателей:
1)	анатомических соотношений в суставе во фронтальной и
сагиттальной плоскостях;
2)	величины угла вертикального соответствия;
3)	величины антеверсии проксимального конца бедренной
кости и фронтальной инклинации вертлужной впадины и вы-
численной на их основе величины угла горизонтального соот-
ветствия;
4)	величины угла сагиттального соответствия;
5)	величины костного и хрящевого ацетабулярного ин-
дексов;
6)	угла наклона крыши в сагиттальной плоскости;
7)	величин коэффициента костного и хрящевого покрытия;
8)	положения и выраженности хрящевого лимбуса вертлуж-
ной впадины;
9)	наличия или отсутствия хрящевой или мягкотканной об-
литерации дна вертлужной впадины;
10)	формы и размеров оссифицированной части головки
бедренной кости и хрящевой ее модели.
Шеечно-диафизарный угол и угол Шарпа в схему не вклю-
чены, так как определение их величин входит в методику рас-
чета истинного угла антеверсии и фронтальной инклинации.
Необходимость анализа столь большого числа показателей
вызывается многообразием вариантов нарушения анатомиче-
ского строения и развития сустава, наблюдающихся при врож-
денном вывихе бедра. Так, дисплазия тазобедренного сустава
может проявляться главным образом нарушениями пространст-
венной ориентации н соотношений проксимального конца бед-
ренной кости и вертлужной впадины при незначительности на-
рушений энхондрального формирования (рис. 67, а); выражен-
ным нарушением роста и развития (в основном вертлужной
впадины) без существенных нарушений пространственных соот-
ношений (рис. 67,6), а также сочетанием этих патологических
состояний (рис. 67, в). Нарушения пространственных соотноше-
ний, в свою очередь, могут развиваться только в одной какой-
либо плоскости (фронтальной, сагиттальной или горизонталь-
ной), в двух плоскостях в различных сочетаниях и во всех
трех плоскостях, причем причиной этих нарушений может яв-
ляться как отклонение от нормального положения только одно-
142
го какого-либо из костных компонентов тазобедренного суста-
ва, так и обоих. Точно так же могут варьировать и виды
нарушения энхондрального костеобразования. Эффективная
оперативная коррекция нарушения строения диспластического
Рис. 67. Рентгенограммы
тазобедренного сустава
при различных вариантах
его нестабильности.
а — паюлогическое умень-
шение угла вертикального
соо1ветс1вия (69°) при нор-
мальной величине коэффи-
циента косного покрьния
(1, 2); б — патологическое
5 величсние коэффициента
костного покрытия (1,7) при
нормальном значении угла
вер! лк.,л:.ьсг.) соответ с 1ви я
(105°); в — патологические
значения как угла верти-
катьного соо1вег£твня (ЗГ),
так и коэффициента кос то-
го покрытия (2,3).
тазобедренного сустава может быть осуществлена только при
учете всех особенностей его анагомо-функционального состо-
яния.
Методика рентгенодиагностики врожденного вывиха бед а у
детей первых месяцев жизни определяется следующими факто-
рами: невидимостью на обычных рентгено! раммах головки
143
бедренной кости и большей части крыши вертлужной впадины,
ограниченностью показаний к применению специальных мето-
дов рентгенологического исследования из-за необходимости
сведения к минимуму лучевой нагрузки, а также тем обстоя-
тельством, что при определении интенсивности и продолжитель-
ности функционального консервативного лечения учитывается
только тяжесть нарушения соотношений в суставе.
Средством получения информации является обычная рент-
генография в задней проекции при строго среднем положении
нижних конечностей. Интерпретация полученных данных в
большинстве случаев ограничивается выявлением нарушения
а	б	в	г
Рис. 68. Положение продольной оси шейки бедренной кости в
норме (а), при децентрации (б), подвывихе (в) и полном вы-
вихе (г)
анатомических соотношений в тазобедренном суставе и квали-
фикацией их по степени тяжести. Наиболее простым и в то же
время полностью отвечающим этой задаче показателем являет-
ся уровень пересечения продольной осью шейки бедренной
кости крыши вертлужной впадины. При недостаточной оссифи-
цированности шейки бедренной кости за основу может быть
принят перпендикуляр, восстановленный из середины касатель-
ной к верхней поверхности метафиза. В связи с невидимостью
на рентгенограмме медиального, неоссифицированного еще в
этом возрасте отдела шейки, продольная ось костной ее части,
а тем более перпендикуляр к поверхности метафиза, занимают
по отношению к анатомической оси более латеральное положе-
ние. Учитывая данное обстоятельство, рентгенологическим кри-
терием правильности анатомических соотношений в тазобедрен-
ном суставе у детей до 6-месячного возраста является пересе-
чение оси шейки с контуром крыши вертлужной впадины на
уровне медиальной ее четверти (рис. 68). Рентгенологическим
признаком децентрации является направленность оси шейки
бедренной кости (или перпендикуляра к метафизу) в пределах
о г границы медиальной и следующей четверти крыши до гра-
144
ницы третьей и последней четвертей, подвывиха — на латераль-
ную четверть крыши вертлужной впадины вплоть до касатель-
ного положения к ее латеральному краю. Пересечение оси
шейки с латеральным краем надацетабулярной части под-
вздошной кости отражает состояние вывиха.
Более развернутый рентгеноанатомический анализ является
необходимым только при отсутствии несомненных рентгеноло-
гических признаков нарушения соотношений. Учитывая слож-
ность интерпретации данных обычной рентгенографии в этом
возрасте и сравнительную частоту встречаемости различных
проявлений дисплазии тазобедренного сустава, в первую оче-
редь определяется величина угла вертикального соответствия.
Ориентирами для его построения являются продольная ось
шейки (или перпендикуляр к верхней поверхности метафиза)
и хорошо выявляющиеся на рентгенограмме латеральный край
крыши вертлужной впадины и нижний полюс фигуры слезы.
Показатели нормальных значений величины данного угла в
раннем детском возрасте намного меньше, чем у взрослых и
более старших детей. Данное обстоятельство связано, во-пер-
вых, с малой оссифицированностью крыши вертлужной впади-
ны как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении,
вследствие чего касательная к краям вертлужной впадины,
проведенная по костным ориентирам, располагается более вер-
тикально, а также наличием так называемой физиологической
нестабильности — недостижением еще свойственной сформиро-
ванному суставу нормальной ориентации проксимального конца
бедренной кссти и вертлужной впадины. Степень физиологиче-
ской нестабильности, а также темпы оссификации хрящевых
моделей подвержены значительным индивидуальным колебани-
ям, в связи с чем при разграничении нормы и патологических
изменений используются только нижние границы нормы. Для
угла вертикального соответствия у детей до 6-месячного воз-
раста нижней границей нормы является величина 60°. В ка-
честве дополнительного показателя может быть использована
также величина ацетабулярного индекса. Однако следует от-
метить, что в силу индивидуальных вариантов нормы увеличе-
ние значений этого индекса является достоверным свидетель-
ством дисплазии только при резком отклонении от нормальных
значений или в сочетании с другими изменениями.
Изменение направления продольной оси шейки бедренной
кости или патологические значения угла вертикального соот-
ветствия являются показателями дисплазии тазобедренного су-
става только в том случае, если рентгенограмма была произ-
ведена при строго среднем положении бедер. При наличии
признаков погрешности в укладке необходимо произвести по-
правку на отведение или приведение конечности (рис. 69). Из-
меряется величина угла приведения или отведения, и продоль-
ная ось шейки отклоняется на величину этого угла при приве-
145
наличия или отсутствия признаков
Рис. 69. Схема поправки на погрешности
укладки бедра.
а — угол приведения бедра; OOi — положение
оси шейки бедренной кости при порочной
укладке; ОО2 — положение оси после поправ-
ки на приведение бедра.
центрирована в ней. Поскольку
дении — в медиальном направлении, при отведении — в лате-
ральном.
Выявление патологических значений угла вертикального со-
ответствия является достаточным основанием для заключения
о наличии дисплазии тазобедренного сустава и завершения на
этом анализа рентгенологических данных. Если же значение
величины угла вертикального соответствия не выходит за ниж-
нюю границу возрастной нормы, то производится определение
нарушения процессов осси-
фикации крыши вертлужной
впадины на основании вы-
числения коэффициента ко-
стного покрытия. Протяжен-
ность проекции костной ча-
сти крыши определяется
уже описанным нами спосо-
бом. Размеры же хрящевой
головки могут быть опреде-
лены на основании следую-
щих выкладок. Необходи-
мость в вычислении коэффи-
циента костного покрытия,
как уже было отмечено, воз-
никает у детей первых меся-
цев жизни только при отсут-
ствии признаков нарушения
анатомических соотноше-
ний. Это означает, что го-
ловка бедренной кости не
только находится внутри
вертлужной впадины, но и
относительно правильно
хтавание в росте хрящевой
головки, находящейся в условиях нормальной нагрузки, как
правило, не наблюдается, размеры ее соответствуют размерам
входа в вертлужную впадину, за вычетом толщины суставных
хрящей последней. По данным В. Е. Каленова (1966), продоль-
ный размер головки равен протяженности касательной ко вхо-
ду в вертлужную впадину, минус 4 мм (суммарная толщина
суставных хрящей впадины). Нижняя граница нормы коэффи-
циента костного покрытия у детей 3 мес соответствуют 2,5.
Большие значения коэффициента свидетельствуют о дисплазии
вертлужной впадины.
Таким образом, рентгенодиагностика дисплазии тазобедрен-
ного сустава у детей первых месяцев жизни обеспечивается
определением характера центрации головки в вертлужной впа-
дине и величин угла вертикального соответствия и коэффици-
ента костного покрытия (рис. 70, 71).
146
Величина угла антеверсии проксимального конца бедренной
кости определению в данном возрасте не подлежит ввиду не-
полной оссификации шейки и трудности осуществления рентге-
нограммы в аксиальной проекции при соблюдении строго пра-
вильной укладки. Соответственно этому не может быть опре-
делен и угол горизонтального соответствия. Однако, как
известно, увеличение угла антеверсии вызывает проекционное
увеличение шеечно-диафизарного
угла на рентгенограммах, произве-
денных в задней проекции, и соот-
ветственное уменьшение величины
угла вертикального соответствия.
Показания к применению искус-
ственного контрастирования полости
тазобедренного сустава у детей пер-
вого года жизни возникают только
в случае безуспешности консерва-
тивного лечения при полном вывихе
или тяжелом подвывихе для опре-
деления анатомических препятствий
для внедрения головки в вертлуж-
ную впадину (см. рис. 64). Препят-
ствиями этими являются уже опи-
санная ввернутость хрящевого лим-
буса и несоответствие нормально
развивающейся головки бедренной
кости размерам входа в отстаю-
щую в своем развитии вертлужную
впадину. Два других вида патологи-
ческого состояния мягкотканных
Рис. 70. Рентгенограмма тазо-
бедренного сустава ребенка
3 мес Подвывих бедренной
кости.
элементов сустава (облитерация су-
ставной сумки по типу «песочных
часов» и мягкотканные разрастания
на дне вертлужной впадины) пред-
ставляют собой не столько пре-
пятствие для вправления головки,
саций.
сколько причину релюк-
Задача рентгенологического исследования в плане оценки
эффективности консервативного лечения заключается в опреде-
лении степени нормализации анатомических соотношений в су-
ставе и определении наличия или отсутствия остаточной неста-
бильности. Решение последнего вопроса у детей первого года
жизни связано с определенными трудностями из-за вариабель-
ности темпов постнатального формирования сустава и прибли-
зительности, вследствие этого, среднестатических показателей
нормы угловых и линейных величин, характеризующих особен-
ности строения сустава. Разработанная нами методика опреде-
ления индивидуальной возрастной нормы основана на следую-
147
щей физиологической закономерности. Ранее было отмечено,
что физиологическая нестабильность сустава проявляется мень-
шими, чем у взрослых людей, показателями нормы индексов
стабильности. Разница эта обозначена нами термином «физио-
логический дефицит». По данным литературы и результатам
наших исследований, величина физиологического дефицита в
норме сводится к нулю к 5-летнему возрасту. В дополнение к
Рис. 71. Рентгенограмма тазобедренного сустава ребенка 4 мес.
ДО
ККП = -^- = 3,0.
□ г
этому нами установлено, что J/2 дефицита покрывается к го-
довалому возрасту, 3Л—к 3 годам и последняя V4—в период с
3 до 5 лет.
Исходя из этого, появляется возможность рассчитать долж-
ную для данного ребенка величину любого индекса.
Например, величина угла вертикального соответствия у ребенка 3-месяч-
ного возраста равна 70°. Нормальное ее значение у взрослого 85—90°. Отсюда
величина физиологического дефицита 85° — 70° = 15°.
При нормальных темпах развития V2 этого дефицита должна покрыться
к годовалому возрасту, и величина угла вертикального соответствия должна
составить 77°, т. е. 70° (исходная величина)+7° (!/2 физиологического де-
фицита) = 77°.
Совершенно другой окажется величина этого показателя к годовалому
возрасту у ребенка с исходной его величиной 6Г. Величина дефицита равна
24°, !/2 его составляет 12°. 61°+ 12° = 73°, т. е. на 5° меньше, чем у преды-
дущего.
148
При дисплазии тазобедренного сустава дефицит является
уже не физиологическим, а патологическим, что исключает
возможность вычисления индивидуальной возрастной нормы.
Наиболее достоверное представление о состоянии стабильности
сустава в этом случае дает оценка темпов покрытия дефицита.
По данным исследований В. Л. Сухих, покрытие патологиче-
ского дефицита под влиянием консервативного лечения может
происходить по той же схеме, что и физиологического, более
быстрыми и более медленными темпами. Второй из этих вари-
антов может рассматриваться как признак успешности прове-
денного лечения. Трактовка эффективности проведенного лече-
ния при первом варианте зависит от исходной выраженности
патологического дефицита. Покрытие патологического дефицита
к годовалому возрасту менее чем на V2' является несомнен-
ным показателем остаточной нестабильности.
Методику оценки темпов покрытия патологического дефици-
та и ее трактовку мы покажем на примере угла вертикального
соответствия.
Исходная величина угла вертикального соответствия для всех примеров
53°, откуда величина патологического дефицита составляет 32е. Оценка про-
изводится в годовалом возрасте.
Вариант 1. Величина угла вертикального соответствия достигла к 1 го-
ду 69°. Покрытие патологического дефицита происходит теми же темпами,
что и физиологического (69° — 53° = 16°; 16° составляет ровно V2 дефицита).
Прогноз относительно благоприятный. Действительно, при сохранении тех же
темпов развития величина индекса достигнет к 3 годам 77°, к 5 годам 83—85°.
Вариант 2. Величина угла вертикального соответствия к годовалому
возрасту достигла 73°. Покрытие дефицита идет ускоренными темпами (73° —
— 53° = 20°, т. е. больше !/2 дефицита). Задачу нормализации стабильности
сустава можно считать решенной (в данной плоскости!).
Вариант 3. Величина угла вертикального соответствия достигла к 1 го-
ду 65°. Сохраняется задержка темпов формирования сустава (65° — 53° = 12°,
г. е. меньше !/2 патологического дефицита). Остаточная нестабильность тазо-
бедренного сустава. Действительно, к 3 годам величина этого индекса ока-
жется равной всего 73° (покроется не половина оставшегося дефицита, а, как
и к годовалому возрасту, только %), а к периоду окончания процессов фор-
мирования величина угла вертикального соответствия не будет превышать
77—78°.
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ
И ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ сколиоз
Рентгенологическая семиотика сколиотической болезни изу-
чалась многими исследователями. Вместе с тем в большинстве
работ, посвященных этому вопросу, главное внимание уделено
способам качественной и количественной рентгенологической
характеристики только самых основных проявлений сколиоти-
ческой деформации — нарушений пространственного положения
позвоночника или его отделов во фронтальной плоскости и по-
звонков — в горизонтальной. Рентгенологическая характеристи-
ка сопровождающих развитие этого заболевания анатомических
изменений ограничивается описанием различных видов дефор-
149
мации тел позвонков, изменений формы межпозвонковых про-
странств и остеопороза [Мовшович И. А., Риц И. А., 1969;
Кон И. И., 1969; Fergusson А., 1950]. Рентгенологические по-
казатели состояния функций сколиотического позвоночника от-
ражены в литературе лишь в самых общих чертах и касаются,
в основном, мобильности дуги искривления [Казьмин А. И.,
1963]. Между тем прогнозирование течения сколиоза и пра-
вильный выбор лечебной тактики возможны только при учете
всех особенностей нарушения анатомо-функционального состоя-
ния позвоночного столба. Предлагаемая вниманию читателя
методика рентгенодиагностики различных видов нарушения
анатомического строения и функций позвоночника, сопровож-
дающих развитие сколиотической деформации, составлена на
основе данных литературы и наших собственных разработок.
По современным данным, развитие структурального сколи-
оза сопровождается следующими анатомическими и функцио-
нальными изменениями:
1)	нарушением пространственного положения позвоночника
или его отделов во фронтальной плоскости и позвонков — в го-
ризонтальной;
2)	деформацией тел позвонков и позвонков в целом;
3)	изменением костной структуры позвонков;
4)	патологической перестройкой межпозвонковых дисков;
5)	нарушением энхондрального развития позвонков;
6)	нарушением двигательной функции вовлеченных в де-
формацию отделов позвоночного столба;
7)	нарушением функций мышечно-связочного аппарата по-
звоночника.
Выявление и качественная и количественная характеристи-
ка всех перечисленных патологических состояний обеспечива-
ются комплексным применением стандартного рентгеноанато-
мического исследования, прямого и косвенного рентгенофункци-
ональных и рентгенометрической диагностики.
Рентгенография позвоночника у детей с клиническими при-
знаками сколиоза производится в задней проекции в трех
функциональных положениях. Два из них (в положении боль-
ного лежа при стандартной укладке и в свободном положении
больного стоя) являются общепринятыми. В качестве третьего
положения применяется либо вытяжение грузом за тазовый
пояс, либо активный наклон туловища ребенка в сторону вы-
пуклости основной дуги искривления (тот и другой вариант в
положении лежа). Мы используе^м второй из этих вариантов,
так как вытяжение за тазовый пояс, как не физиологичное, не
позволяет оценить функцию межпозвонковых дисков, а кроме
того, не обеспечивает выявления во всем ее объеме подвижно-
сти позвоночника во фронтальной и горизонтальной плоско-
стях. В случае каких-либо препятствий для выполнения рент-
генограмм во всех трех названных положениях методом выбо-
150
ра является рентгенография в положении больного стоя, как
наиболее выявляющая выраженность сколиотической дефор-
мации.
Основным клинико-рентгенологическим признаком сколиоза,
позволяющим отличить его в начальных фазах формирования
от нарушений осанки во фронтальной плоскости, является, как
известно, патологическая ротация. Рентгеноанатомические при-
знаки поворота позвонков вокруг вертикальной оси были опи-
саны в гл. 2. Здесь мы хотим только более подробно остано-
виться на тех погрешностях в выполнении рентгенограмм, ко-
торые могут послужить причиной диагностических ошибок.
Развитие сколиоза сопровождается образованием реберного
горбика или мышечного валика на стороне выпусклости дуги
искривления. В положении больного лежа на спине сила тя-
жести стремится прижать к поверхности снимочного стола обе
половины грудной клетки ребенка, что при неравномерной их
выпуклости может произойти только в случае поворота тела в
сторону менее выпуклой половины, т. е. в сторону вогнутости
дуги искривления. Направление этого поворота противополож-
но направленности патологической ротации и потому сопро-
вождается проекционным ее уменьшением, а при незначитель-
ной выраженности ротации — и полным ее устранением, что
может привести к ошибочному заключению об отсутствии рент-
генологических признаков сколиоза. Для исключения возмож-
ности такой ошибки рентгенографию в положении лежа у де-
тей с начальными степенями сколиоза следует производить с
подкладкой под менее выпуклую половину грудной клетки
ватного валика, равного по высоте реберному горбику или мы-
шечному валику.
Вторая погрешность заключается в выполнении снимка в
положении больного стоя при косом положении его тела отно-
сительно поверхности снимочного штатива. Поворот всего тела
больного сопровождается теми же искажениями рентгеновского
изображения позвонков, что и поворот каждого из них вокруг
вертикальной оси, что может привести к ошибочному заключе-
нию о наличии патологической ротации там, где в действи-
тельности ее нет. Отличить истинную патологическую ротацию
от позиционной позволяют следующие особенности проявления
их на рентгенограммах. Позиционная ротация характеризуется
появлением асимметрии формы и положения корней дужек во
всех отделах позвоночника при одинаковой направленности и
выраженности этих изменений на всем протяжении. При ис-
тинной патологической ротации признаки ее выявляются толь-
ко в пределах дуг искривления, при комбинированных сколи-
озах направленность ее меняется соответственно изменению
направленности искривлений во фронтальной плоскости, кроме
того, выраженность ее сначала от позвонка к позвонку посте-
пенно возрастает, а затем так же постепенно убывает.
151
Наиболее точным показателем тяжести нарушения про-
странственного положения позвонков в горизонтальной плоско-
сти является величина угла их поворота, вычисленного по ме-
тодике, описанной в гл. 2. Для решения общих вопросов диаг-
ностики сколиоза в столь большой точности необходимости
нет, и количественная характеристика выраженности патологи-
ческой ротации может быть заменена качественной — степен-
ной. Нами принято деление патологической ротации на началь-
ную, выраженную и резко выраженную. Поперечный размер
тела позвонка на задней рентгенограмме делится на четыре
равные части, счет четвертей ведется от боковой поверхности,
обращенной в сторону выпуклости дуги искривления. Патоло-
гическая ротация квалифицируется как начальная, если корень
дужки, расположенный на выпуклой стороне дуги, проециру-
ется на фоне 1-й четверти тела позвонка, не выходя внутрен-
ним контуром за ее границу. При проецировании корня дужки
на границе 1-й и 2-й четвертей или в пределах 2-й четверти
патологическая ротация квалифицируется как выраженная.
Рентгенологическим признаком резко выраженной ротации яв-
ляется проекционное смещение корня дужки на стороне вы-
пуклости дуги искривления на границу 2-й и 3-й четвертей
или в 3-ю четверть поперечника тела позвонка. По результа-
там проведенных сопоставлений, начальная патологическая
ротация соответствует повороту позвонка на величину до 25°,
выраженная — до 50°, и резко выраженная патологическая
ротация соответствует повороту позвонка на величину свы-
ше 50°.
Вид и тяжесть деформации позвоночника во фронтальной
плоскости характеризуют четыре параметра: локализация, на-
правленность, протяженность и величина дуги (или дуг) искрив-
ления. Характеристика первых двух параметров не представляет,
как правило, каких-либо сложностей. Определение границ дуги
в начальных стадиях ее формирования или при сложных ком-
бинированных искривлениях может вызвать затруднения из-за
недостаточной выраженности наклона крайних позвонков дуги
или неотчетливости его направленности. Преодолеть эти затруд-
нения помогает анализ признаков патологической ротации. При
С-образных сколиозах входящими в состав дуги являются толь-
ко те позвонки, у которых выявляется асимметрия формы или
положения корней дужек. При комбинированных сколиозах гра-
ницы дуг определяются по смене направленности патологической
ротации позвонков.
Количественно тяжесть деформации характеризуется вели-
чиной угла дуги искривления, измеренного по методике Кобба,
Фергюссона или Е. В. Абальмасовой (см. гл. 2).
Рентгенологическая характеристика основных проявлений
сколиоза (искривлений позвоночника во фронтальной плоско-
сти и патологической ротации) включает в себя, кроме
152
разобранных параметров, анализ характера соотношения их вы-
раженности, определяющего методику лечебной физкультуры, а
кроме того, имеющего определенную прогностическую значи-
мость. Если обозначить искривление во фронтальной плоскости
буквой F, а патологическую ротацию буквой R, то варианты
соотношения выраженности этих изменений, наблюдающиеся
при структуральном сколиозе, могут быть коротко определены
как F = R, F >> R, R Д> F. Вариант F = R статистически досто-
верно сочетается с относительно медленным прогрессированием
деформации, при двух других формирование ее идет более
быстрыми темпами, особенно при последнем (R>F). Вариант
F = R характеризуется следующими соотношениями величин
дуги искривления и патологической ротации:
F— до 30°	31° — 60°	свыше 60°
R — начальная выраженная резко выраженная
Соответственно этому вариант R > F характеризуется сме-
щением выраженной и резко выраженной ротации в сторону
меньших величин дуг искривления, вариант F > R — смещени-
ем начальной и выраженной ротации в сторону больших величин
дуги.
Примеры. Величина дуги искривления равна 15°, патологическая ро-
тация квалифицируется как выраженная (R > F).
Величина дуги равна 35°, ротация квалифицируется только как началь-
ная (F > R)
Основными видами нарушения формы позвонков при сколи-
озе являются клиновидная деформация их тел и торсионная
деформация позвонков в целом.
Выраженная клиновидность тел позвонков выявляется при
визуальном рентгеноанатомическом анализе (рис. 72). Наличие
начальных стадий ее формирования может быть установлено
на основании сравнения результатов рентгенометрии высоты
краевых отделов тел позвонков. Мы считаем необходимым об-
ратить внимание на то обстоятельство, что форма тел позвон-
ков подлежит рентгеноанатомическому анализу только при ве-
личине патологической ротации, не превышающей 45—50°.
При большей ее величине позвонки на задней рентгенограмме
отображаются в проекции, близкой к боковой, и тело позвонка
занимает только часть видимого на рентгенограмме изображе-
ния, остальная часть является отображением дужки (рис. 73).
Недоучет этих обстоятельств может послужить причиной двух
видов диагностической ошибки: необоснованного заключения о
наличии клиновидной деформации тел позвонков и столь же
необоснованного заключения о ее отсутствии. Ошибки эти вы-
зываются следующими особенностями формирования рентгенов-
ского изображения позвонков при резко выраженной ротации
Высота боковых частей дужки меньше высоты тела, поэтому
суммарное их изображение имеет форму клина, вершиной
153
обращенного в сторону вогнутости дуги искривления, что создает
ошибочное впечатление о наличии клиновидной деформации
самого тела позвонка. Дифференцированный анализ изображе-
ния тела позвонка также не дает истинного представления о
его форме. Правая и левая половины тела проекцпонно на-
Рис. 72. Задняя рентгено-
грамма позвоночника.
Клиновидная деформа-
ция тел поясничных по-
звонков
спаиваются друг на друга, и снижение
высоты одной из них может не выявлять-
ся за тенью сохранившей нормальную
высоту второй половины, в результате
чего может быть сделан необоснованный
вывод теперь уже об отсутствии клино-
видной деформации.
Тяжесть нарушения формы тел по-
звонков характеризуют два показателя:
выраженность клиновидной деформации
и ее распространенность. Выраженность,
как правило, оценивается приблизитель-
но, за показатель распространенности
принимается отношение количества де-
формированных позвонков к общему ко-
личеству позвонков, входящих в состав
дуги искривления.
Торсионная деформация, или, как ее
чаще называют, «торсия позвонков»,
иногда отождествляется с патологической
ротацией, что не соответствует действи-
тельному положению вещей. В настоящее
время установлено, что нарушение анато-
мического строения позвоночного столба
в горизонтальной плоскости при сколиозе
вызывается двумя различными по своей
природе и тяжести патологическими со-
стояниями: более или менее закреплен-
ным поворотом вокруг вертикальной оси
сохраняющих нормальную форму позвон-
ков и костной их деформацией, заклю-
чающейся в изменении положения и про-
тяженности отдельных частей позвонка
относительно его срединной сагиттальной плоскости (см. рис. 5).
Первое из этих состояний обозначается термином «патоло-
гическая ротация», второе — «торсия». Торсионная дефор-
мация характеризуется следующими изменениями формы
позвонка: правая и левая половины тела и дужки
имеют неодинаковую протяженность (относительно срединной
линии, проходящей через середину расстояния между
корнями дужки, перпендикулярно к соединяющей их пря-
мой); основание остистого отростка вследствие укорочения од-
ной половины дужки и удлинения другой теряет свое централь-
154
ное положение, а сам отросток отклоняется в сторону более
короткой половины дужки; поперечные отростки располагаются
под разными углами к боковой поверхности тел позвонков.
Вместе с тем при наличии столь существенных отличий в фор-
ме позвонков торсия проявляется на рентгенограмме в задней
Рис. 73. Рентгенограмма сколиотической дуги искривления.
Отображение позвонков при резко выраженной патологи-
ческой ротации. Булавовидная деформация межпозвонко-
вых пространств.
проекции, произведенной при стандартной укладке, теми же
искажениями рентгеновского изображения позвонков (смеще-
нием основания остистого отростка в сторону вогнутости дуги
искривления и асимметрией формы и положения корней ду-
жек), что и патологическая ротация. Данное обстоятельство,
на первый взгляд, исключает возможность решения вопроса,
имеет ли место в том или ином случае только патологическая
ротация или она сочетается с торсионной деформацией. Между
155
тем решить этот вопрос позволяет анализ местоположения
корня дужки, расположенного у вогнутой стороны дуги. При
патологической ротации, как показали исследования мацери-
рованных позвонков, этот корень дужки неизменно (при любой
величине угла поворота) проецируется кнутри от соответствую-
щего бокового контура тела позвонка, а при торсии отобража-
ется частично или полностью вне тела позвонка (см. рис. 73).
В случае необходимости получения более развернутой инфор-
мации об особенностях строения позвоночника в горизонталь-
ной плоскости может быть произведена рентгенограмма при
укладке, проекционно устраняющей патологическую ротацию.
На рентгенограмме, произведенной в положении больного стоя,
рассчитывается угол поворота позвонка, расположенного на
вершине дуги искривления. После этого производится рентге-
нограмма также в положении больного стоя, но при повороте
тела в сторону, противоположную направленности патологиче-
ской ротации, таким образом, чтобы угол между задней по-
верхностью грудной клетки и поверхностью штатива равнялся
величине патологической ротации вершинного позвонка. При
отсутствии значимой торсии корни дужек и основание остисто-
го отростка вершинного позвонка на рентгенограмме, произве-
денной с проекционным устранением патологической ротации,
принимают нормальное положение и форму. Сохранение асим-
метрии положения или формы корней дужек свидетельствует
о наличии, кроме патологической ротации, также и торсионной
деформации. Выраженность этих искажений является ориенти-
ровочным показателем выраженности торсии. Критерием пол-
ного проекционного устранения патологической ротации в по-
следнем случае является идентичность величин «а» и «г», т. е.
совпадение величины расстояния между корнями дужек, изме-
ренного у вершинного позвонка на рентгенограмме, произве-
денной с заданным поворотом тела больного, с должной его
величиной (методика расчета должной величины расстояния
между корнями дужек описана в гл. 2).
Изменения костной структуры позвонков при структураль-
ном сколиозе заключаются в перестройке ее архитектоники и
изменении степени минеральной насыщенности. Первое вызы-
вается нарушениями статико-динамического равновесия дефор-
мированного отдела позвоночника, второе — нарушением функ-
ций костной ткани.
Наиболее распространенным видом патологической пере-
стройки архитектоники губчатого вещества у детей с идиопа-
тическим и диспластическим сколиозом является ее дедиффе-
ренцировка— полное рассасывание «силовых линий», вследст-
вие чего структура тел и дужек позвонков приобретает равно-
мерное мелкоячеистое строение. Аналогичное состояние наблю-
дается и в норме в начальных стадиях постнатального разви-
тия позвоночника. Опорным пунктом для проведения диффе-
156
ренциальной диагностики физиологической и патологической
недифференцированности является возраст ребенка. Формиро-
вание «силовых линий» в норме заканчивается к 5 годам, от-
сутствие их в структуре позвонков детей старше этого возра-
ста может быть расценено в пользу второго из названных со-
стояний. Раннее наступление дедифференцировки костной
структуры (при небольших по величине дугах искривления)
является одним из признаков неблагоприятного течения сколи-
оза.
Второй вид нарушения архитектоники губчатого вещества —
изменение вертикальной и косовертикальной ориентации «сило-
вых линий» на горизонтальную — наблюдается обычно только
при резко выраженных искривлениях позвоночника.
Визуальная оценка степени минеральной насыщенности
костной ткани позвонков еще менее достоверна, чем костной
ткани костей конечностей. Во-первых, в этом случае отсутству-
ет возможность сравнения оптической плотности изображения
исследуемых позвонков и парных им здоровых. Во-вторых, при
искривлениях позвоночника во фронтальной плоскости часть
позвонков, входящих в состав дуги, отображается на менее
или, наоборот, более оптически плотном фоне, чем в норме
(на фоне легких или, например, печени), что создает ошибоч-
ное зрительное впечатление повышения или понижения их
«прозрачности» по сравнению с позвонками, сохраняющими
нормальное или почти нормальное положение. Единственным
достоверным способом рентгенологической диагностики измене-
ний минеральной насыщенности костной ткани позвонков явля-
ется фотоденситометрия.
Как уже отмечалось при описании методов рентгенологиче-
ского исследования опорно-двигательного аппарата, обязатель-
ным условием для проведения фотоденситометрии является
идентичность условий получения рентгеновского изображения
изучаемой кости и эталона нормальной костной плотности. При
исследовании минеральной насыщенности костной ткани по-
звонков выполнение этого условия достигается подкладывани-
ем эталона на время производства рентгеновского снимка под
мягкие ткани поясничной области. Количественная характерис-
тика изменений степени минерализации костной ткани прово-
дится по описанной в гл. 1 схеме.
Изменение минеральной насыщенности костной ткани при
сколиозе в большинстве случаев происходит в сторону ее
уменьшения, однако в достаточно большом проценте случаев
(до 20%) может наблюдаться, как показали наши исследова-
ния, и ее увеличение. Возможность преобладания при идиопа-
тическом сколиозе остеобластических процессов над остеопла-
стическими была подтверждена и данными радиоизотопного
исследования минерального обмена в позвонках [Дудин М. Г.,
1981].
157
Патогномоничным для структурального сколиоза видом па-
тологической перестройки межпозвонковых дисков в детском
возрасте является перемещение желатинозного ядра в сторону
выпуклости дуги искривления. Стадии этого процесса были
описаны в разделе, посвященном методикам рентгенологическо-
го исследования позвоночника. Необратимый характер эта пе-
рестройка приобретает во 2-й фазе, т. е. при полном переме-
щении желатинозного ядра с одновременным рубцеванием его
бывшего ложа, делающим невозможным возвращение ядра в
нормальное положение. С биомеханической точки зрения, пере-
мещение желатинозного ядра является фактором, способствую-
щим сохранению искривления позвоночника и дальнейшему его
прогрессированию.
Наиболее наглядно дислокация желатинозного ядра прояв-
ляется при искусственном контрастировании, однако осущест-
вление его в грудном отделе позвоночника вне оперативного
вмешательства на боковых или передних отделах позвонков
технически невозможно. Не менее точная информация может
быть получена на основании данных прямого рентгенофункцио-
нального исследования (см. описание рентгенофункциональных
синдромов различных стадий патологической перестройки меж-
позвонкового диска, приведенное в гл. 2, рис. 8).
Косвенным рентгенологическим признаком полного переме-
щения желатинозного ядра является булавовидная деформация
межпозвонковых пространств, вызванная появлением локаль-
ных углублений на обращенных друг к другу поверхностях
смежных позвонков со стороны выпуклости дуги искривления
(см. рис. 73). Углубления эти возникают под действием давле-
ния смещенного желатинозного ядра и достигают отчетливой
выраженности спустя относительно большой промежуток вре-
мени после приобретения ядром порочного положения. Учиты-
вая последнее обстоятельство, для ранней диагностики необра-
тимых изменений межпозвонковых дисков этот признак, в от-
личие от рентгенофункциональных показателей, использован
быть не может.
Тяжесть патологических изменений межпозвонковых дисков
обычно нарастает параллельно увеличению дуги искривления,
однако могут иметь место и отступления от этого правила.
Завершение процесса перемещения желатинозного ядра при
величине дуги искривления, не превышающей 20—25°, явля-
ется одним из признаков неблагоприятного течения сколиоза.
Развитие сколиотической болезни нередко сопровождается
нарушением энхондрального формирования позвонков. Наиболее
типичными его проявлениями являются торможение роста тел
позвонков на вогнутой стороне искривления и нарушение осси-
фикации их апофизов. Тяжесть этих изменений находится в пря-
мой связи с тяжестью сколиотической болезни и темпами прогрес-
сирования сколиотической деформации и, следовательно, имеет
158
диагностическую и прогностическую значимость. Показателями
выраженности нарушений энхондрального формирования позвон-
ков являются выраженность и распространенность клиновидной
деформации их тел и степень соответствия локального костного
возраста позвоночника паспортному возрасту ребенка. Наи-
большее распространение в качестве ориентира для определе-
ния костного возраста позвоночника у детей с идиопатическим
сколиозом получил показатель Риссера — степень оссифициро-
вания апофизов крыльев подвздошных костей. Признак этот мо-
жет быть использован только начиная с 11—13-летнего возрас-
та; кроме того, как показали наши исследования, костный воз-
раст костей таза не совпадает полностью с костным возрастом
деформированных отделов позвоночного столба. Более точно
отражает локальный возраст позвоночника степень оссифици-
рованное™ апозифов тел позвонков. Процесс их оссификации
начинается с 7—8-летнего возраста и заканчивается (в рентге-
новском изображении) к 15—16 годам. В наибольшей мере при
сколиозе нарушается развитие позвонков, расположенных у вер-
шины дуги искривления, причем развитие позвонков основной ду-
ги нарушается больше, чем позвонков компенсаторной. Учитывая
это обстоятельство, определение локального костного возраста
целесообразно производить по стадии оссификации апофизов
вершинного позвонка основной дуги искривления. Окостенение
апофизов тел позвонков, как отмечалось в гл. 2, проходит 5 ста-
дий, каждая из которых выявляется в норме в определенном пас-
портном возрасте (см. рис. 3). Вораст, которому в норме соответ-
ствует выявленная при рентгеноанатомпческом анализе стадия
оссификации апофизов вершинного позвонка, и есть локальный
костный возраст деформированного отдела позвоночника. Мень-
ший по сравнению с паспортным локальный костный возраст
свидетельствует о торможении развития, больший — о его уско-
рении. При сколиозе может иметь место как ускорение энхонд-
рального формирования позвонков, так и замедление при отчет-
ливом преобладании частоты последнего варианта. Локаль-
ный костный возраст отстает от паспортного в большинстве
случаев не более чем на 1—2 года. Отставание локального воз-
раста на 3 года и более является одним из основных признаков
неблагоприятного течения сколиоза.
Нарушения двигательной функции позвоночника и функций
его дисково-связочного аппарата при сколиозе тесно связаны
между собой и проявляются, в принципе, одними и теми же
рентгенофункциональными признаками (ограничением подвиж-
ности позвоночника во фронтальной и горизонтальной плоско-
стях) .
Объем активной подвижности деформированного позвоноч-
ника определяется по разности величины дуги искривления и
угла поворота позвонков вокруг вертикальной оси, измеренных
на рентгенограммах, произведенных в положении больного ле-
159
жа при стандартной укладке и в положении лежа при наклоне
тела больного в сторону выпуклости дуги искривления. Интер-
претация получения данных в значительной мере условна ввиду
трудности определения нормативных величин. Показатели нор-
мальной подвижности, разработанные для позвоночника, сохра-
няющего нормальное пространственное положение, не обеспе-
чивают расшифровки ситуаций, наблюдающихся при сколиозе.
Так, например, нормальный объем активной подвижности во
фронтальной плоскости грудного отдела позвоночника состав-
ляет 20—25°. При сколиотической деформации этого отдела
объем активной подвижности иногда достигает 30—35° и в то
же время оказывается недостаточным даже для того, чтобы вы-
вести позвоночник в среднее положение, не говоря уже о соз-
дании наклона в противоположную сторону. То же самое отно-
сится и к особенностям ротационной подвижности при наличии
патологической ротации позвонков.
Учитывая все вышесказанное, в качестве ориентира для
оценки состояния двигательной функции деформированного от-
дела позвоночника при начальных степенях сколиоза мы ис-
пользуем положение его оси на рентгенограмме, произведенной
в крайнем положении наклона тела больного в сторону выпук-
лости дуги искривления. Двигательная функция расценивается
как сохраненная в случае возникновения дуги искривления и
ротации позвонков противоположной направленности; как не-
резко нарушенная при достижении позвоночником среднего
положения и полном или почти полном устранении патологиче-
ской ротации. Рентгенофункциональным признаком выраженно-
го нарушения двигательной функции является сохранение исход-
ной направленности дуги искривления и патологической ротации
позвонков. При выраженных деформациях определяется только
наличие или отсутствие ограничений активной подвижности на
основе показателей нормальной подвижности неизмененного
позвоночника. Двигательная функция расценивается как сохра-
ненная, если величина активной подвижности составляет 20°
и более в грудной дуге искривления и 30—35° — в поясничной.
Интерпретация данных прямого рентгенсфункционального
исследования позвоночника 1 у детей со сколиозом включает
в себя, помимо оценки состояния функций межпозвонковых дис-
ков и двигательной функции деформированных его отделов, опре-
деление еще двух рентгенофукциональных показателей, обозна-
чаемых терминами «физиологическая» и «общая подвижность».
Физиологическая подвижность характеризуется разницей ве-
личин дуги искривления, измеренных на рентгенограммах, про-
изведенных в положении больного стоя и лежа при стандартной
укладке, общая подвижность — разностью величин дуги, изме-
1 Описание методики прямого рентгенофункционального исследования
позвоночника приведено в гл. 2.
160
ренных на рентгенограммах, произведенных в положении боль-
ного стоя и в положении лежа при наклоне тела в сторону вы-
пуклости дуги искривления.
Диагностическая значимость этих показателей заключается
в следующем. Основной причиной ограничения подвижности по-
звоночника при сколиозе является развитие мышечно-связочных
контрактур. В положении больного стоя и при осуществлении
бокового наклона мышцы туловища и позвоночника нахо-
дятся в активном состоянии, в положении лежа — в расслаб-
ленном. Из этого следует, что отчетливое уменьшение искривле-
ния позвоночника в положении лежа при расслабленной муску-
латуре возможно только при условии сохранения нормальной
эластичности дисков и связочного аппарата, а при наклоне ту-
ловища — только в случае отсутствия выраженной контрактуры
мышц на вогнутой стороне дуги. Таким образом, объем физио-
логической подвижности выступает как косвенный рентгено-
функциональный показатель функционального состояния диско-
во-связочного аппарата, а объем общей подвижности — функци-
онального состояния мышц.
Нормативные показатели объема физиологической подвиж-
ности определены быть не могут, поскольку у позвоночника,
сохраняющего нормальное строение, такого вида подвижности
нет. Мы считаем физиологическую подвижность во фронталь-
ной и горизонтальной плоскостях достаточной при величине ее
15° на том основании, что она является наибольшей из выяв-
ленных нами величин уменьшения дуги искривления и патоло-
гической ротации при переходе больного из положения стоя в
положение лежа.
Объемы активной, физиологической и общей подвижности ха-
рактеризуют в сумме степень сохранения функциональных воз-
можностей деформированного отдела позвоночника, определяю-
щую в значительной мере течение сколиоза и эффективность
оперативной коррекции сколиотической деформации. Исследо-
вания, проведенные нами совместно с Р. Э. Райе и Т. Л. Каза-
ковой, показали, что величина потери оперативной коррекции
в отдаленные сроки после оперативного вмешательства практи-
чески равна той величине, на которую эта коррекция превыша-
ла объем активной подвижности сколиотической дуги.
Совокупность всех разобранных видов нарушения анатоми-
ческого строения и функций позвоночного столба выявляется,
как правило, только при тяжелых сколиотических деформациях.
Рентгенологическая картина более легких форм сколиоза от-
личается значительным разнообразием. Число выявляемых ви-
дов анатомо-функциональных нарушений и степень их выра-
женности, в принципе, прогрессивно возрастают по мере
нарастания искривления позвоночника, однако последователь-
ность и сроки их появления могут варьировать в широких пре-
делах. Так, клиновидная деформация тел позвонков может
0 В. И Садофъсва
161
выявляться при небольших искривлениях и отсутствовать при
достигших значительной выраженности (см. рис. 72 и 74, а).
Развитие выраженной сколиотической деформации может соче-
таться как с почти полным сохранением функциональных воз-
можностей позвоночника, так и с почти полной их утратой.
Возможность таких ситуаций демонстрируют результаты прямо-
го рентгенофункционального исследования позвоночника боль-
Рис 74. Рентгенограмма позвоночника больной К. при стандартной укладке
(а) и при наклоне в сторону выпуклости дуги искривления (б). Оъмсчается
уменьшение выраженности сколиотической дуги и патологической ротации по-
звонков.
ных К. и С., 12 и 13 лет (рис. 74, 75). Выраженность искрив-
ления позвоночника и патологической ротации у обеих девочек
практически одинакова. Вместе с тем наклон туловища в сто-
рону выпуклости дуги искривления у одной из них сопровожда-
ется отчетливым уменьшением величины дуги и патологической
ротации, тогда как у другой сохраняется исходная их выражен-
ность.
Точно так же могут варьировать и сроки наступления необ-
ратимых изменений в межпозвонковых дисках. Все это свиде-
тельствует о необходимости развернутой рентгенологической
характеристики особенностей анатомо-функционального состоя-
162
ния позвоночника у детей с идиопатическим и диспластическим
сколиозом.
При анализе рентгенограмм позвоночника детей с началь-
ными стадиями сколиоза следует учитывать возможность осо-
бого вида сколиотической деформации, отличающейся от типич-
ного сколиоза безвариантно непрогрессирующим течением и не
требующей интенсивного лечения [Дудин М. Г., 1981].
Рис. 75. Рентгенограмма позвоночника больной С. при стандартной укладке
(а) и при наклоне в сторону выпуклости дуги искривления (б). Выраженность
сколиотической дуги и патологической ротации практически не изменилась.
В принципе, этот вид деформации позвоночника характери-
зуется теми же анатомо-функциональными изменениями, что и
идиопатический и диспластический сколиоз. Отличие между
ними заключается в зеркальной направленности патологической
ротации, смещения желатинозных ядер межпозвонковых дисков
и клиновидной деформации тел позвонков. На рентгенограммах
детей с нетипичной сколиотической деформацией выявляются
рентгенологические признаки поворота тел позвонков в сторону
не выпуклости дуги искривления, как при типичном сколиозе, а
вогнутости (рис. 76). От края тела позвонка в направлении его
163
6*
центра смещен и имеет больший поперечный размер корень
дужки не с выпуклой, а с вогнутой стороны дуги. В сторону
ее выпуклости проекционно смещено и основание остистого от-
ростка. Основание клина в случае развития клиновидной де-
формации тел позвонков располагается на вогнутой стороне дуги,
распространенность ее обычно невелика.
При прямом рентгенофункциональном ис-
следовании выявляются рентгенофункцио-
ЙМ	нальные признаки либо сохраненной функ-
ции межпозвонковых дисков, либо признаки
ф"	начальных стадий перемещения желатиноз-
д	ного ядра в направлении вогнутой стороны
.<•/. дуги.
При длительном клинико-рентгенологи-
г	ческом наблюдении отмечается сохранение
V/	"/	исходной незначительной выраженности
описанных анатомо-функциональных изме-
SF	нений, а в отдельных случаях — уменьшение
величины дуги искривления и восстановле-
ние формы тел позвонков.
ДЕФОРМАЦИИ
СТОПЫ
. Деформации стопы у детей имеют поли-
. ; <	этиологический характер при наибольшей
частоте развития вследствие врожденного
или приобретенного в постнатальном пе-
риоде поражения мышечно-связочного аппа-
' рата и центральной нервной системы. По
;	виду деформации стопы подразделяются
|||Wy	И Рис. 76. Сколиотическая деформация позвоночника с
атипичной патологической ротацией позвонков.
на плосковальгусные, косолапость, пяточную стопу, эскаватную
и врожденную приведенную.
Характер деформации и общая степень ее выраженности мо-
гут быть определены средствами клинического исследования,
что, казалось бы, существенно умаляет диагностическую цен-
ность рентгенологического метода исследования, отводя ему
роль средства документации. Между тем, как об этом свиде-
тельствуют данные патологоанатомических и рентгенологиче-
ских исследований, ведущим патогенетическим компонентом прак-
тически всех типичных деформаций являются нарушения анато-
мических соотношений в суставах стопы, причем при одном и
том же виде деформаций могут иметь место различные вариан-
164
ты анатомо-функционального состояния суставного аппарата
как по виду и количеству вовлеченных в деформацию суставов,
так и по тяжести поражения каждого из них. Определить вид
и количество вовлеченных в деформацию суставов (и гем са-
мым область приложения корригирующих усилий), а также сте-
пень сохранения их двигательной функции, определяющей воз-
можность выведения дистальных отделов из порочного положе-
ния средствами консервативного или щадящего оперативного
лечения, можно только на основании данных рентгенологиче-
ского исследования.
Диагностика и качественная и количественная характерис-
тика нарушений анатомо-функционального состояния стопы
при различных видах ее деформации у детей обеспечиваются
комплексным применением стандартного рентгеноанатомическо-
го и прямого рентгенофункционального исследований, методика
осуществления которых применительно к данному отделу опор-
но-двигательного аппарата была описана в гл. 3. Характер изу-
чаемых явлений зависит от вида деформации.
Плосковальгусная деформация стопы в зависимости от этио-
логии подразделяется на врожденную, так называемую стати-
ческую, и возникающую в результате заболеваний центральной
нервной системы (полиомиелит или детский церебральный
паралич).
Основными клиническими проявлениями данного вида де-
формации являются уплощение продольного свода стопы и
вальгусное отклонение ее переднего отдела на уровне сустава
Шопара.
В качестве рентгенологических признаков плосковальгусной
деформации и степени ее выраженности в литературе приводят-
ся почти исключительно отклонения от нормы различных ангуло-
метрических показателей. Основное значение придается величине
угла продольного свода, измеряемого на рентгенограмме
произведенной в боковой проекции (см. рис. 42), и величине
угла между продольными осями пяточной и таранной костей
на рентгенограмме в подошвенной проекции. Стопа расцени-
вается как сохраняющая нормальное строение при величине
последнего угла 20—25°, большие его значения свидетельствуют
о развитии плосковальгусной деформации. Кроме этих углов,
рекомендуется учитывать значения измеряемых по боковой
рентгенограмме пяточно-таранного и пяточно-подошвенных уг-
лов, величина первого из которых при плосковальгусной дефор-
мации превышает 20°, второго — становится меньше 16—20е
[Годунов С. Ф., 1968; Pliquen J., Вепепх, 1978; Carret J. et
al., 1980].
Подобный способ диагностики страдает рядом недостатков.
Величина таранно-пяточного угла на подошвенной рентгенограмме
меняется не только при изменении пространственных соотношений
между этими костями, но и вследствие погрешностей в
165
укладке и центрации при выполнении рентгеновского снимка.
Нормальные значения угла продольного свода стопы колеблют-
ся в относительно широких пределах, что затрудняет выявле-
ние начальных стадий формирования статической и паралити-
ческой деформации. Величина этого угла в норме составляет
120—135°. На основании этих данных продольный свод с вели-
чиной угла 135° должен быть расценен как нормальный. Вме-
сте с тем нельзя исключить, что индивидуальной нормой для
данного ребенка являлась величина угла продольного свода
стопы, равная 125°, и увеличение ее до 135° отражает началь-
ную стадию патологического уплощения продольного свода.
Кроме того, выраженность продольного свода в норме изменя-
ется в зависимости от величины приходящихся на него нагру-
зок, и измерение его высоты после длительной ходьбы дает
иную величину, чем после длительного отдыха [Фридлянд М. О.,
1955]. Анализ величины угла продольного свода в динамике,
если одна из рентгенограмм была произведена после длитель-
ной нагрузки на стопы, а другая — нет, может создать ошибоч-
ное впечатление о тенденции к уплощению или нормализации.
Ориентировка только на ангулометрические показатели не
позволяет получить представление о всех особенностях нару-
шений анатомо-функционального состояния стопы.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости ис-
пользования для диагностики плосковальгусной деформации
стопы и определения выраженности анатомо-функциональных
изменений рентгеноанатомических ориентиров. Рентгенологиче-
ский симптомокомплекс плосковальгусной деформации включает
в себя две категории признаков: признаки, совокупность кото-
рых обеспечивает диагностику данного вида деформаций стопы,
и признаки, характеризующие тяжесть типичных для нее нару-
шений анатомического строения и функций.
К первой категории рентгенологических признаков относятся
нарушения анатомических соотношений в подтаранном и таран-
но-ладьевидном суставах во фронтальной и сагиттальной пло-
скостях и отчасти уплощение продольного свода; ко второй —
нарушение пространственного положения таранной кости во
фронтальной плоскости, нарушения соотношений в голеностоп-
ном и ладьевидно-клиновидном суставах и выраженное наруше-
ние арочной структуры стопы.
Нарушение анатомических соотношений в подтаранном суста-
ве во фронтальной плоскости вызывается типичной для плоско-
вальгусной деформации пронацией пяточной кости. Рентгено-
логическим признаком пронации на подошвенной рентгенограм-
ме является выступание на медиальном контуре sustentaculum
tali в такой степени, что ширина его достигает !/2 поперечни-
ка тела пяточной кости, а на боковых рентгенограммах —
проекционное смещение его к подошвенной поверхности пяточ-
ной кости (см. раздел, посвященный описанию методики рентге-
166
нологического исследования стопы). Основным показателем тя-
жести смещения пяточной кости является положение таранной.
При незначительной пронации пяточной кости положение та-
ранной во фронтальной плоскости практически не изменяется,
резко выраженный поворот пяточной кости вокруг продольной
оси сочетается с пронацией также и таранной. Рентгенологиче-
ские признаки пронации таранной кости выявляются только
на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, и зак-
лючаются в тыльном смещении изображения бокового отростка
кости и расхождении контуров валов ее блока (рис. 77).
Рис. 77. Боковая рентгенограмма стопы Супинационный подвывих в
голеностопном суставе.
В норме на боковой рентгенограмме боковой отросток отоб-
ражается в виде четко очерченного клина, обращенная книзу
верхушка которого располагается на фоне верхней части
sinus tarsi, достигая примерно уровня переднего края задней
суставной поверхности пяточной кости (см. рис. 35). При про-
национном положении таранной кости латеральный отросток
полностью проецируется на ее фоне. Изменение положения пе-
речисленных костных ориентиров может быть вызвано погреш-
ностями в укладке стопы при рентгенографии. Опорным пунк-
том для разграничения погрешностей в укладке и истинной
пронации пяточной и таранной костей является характер ото-
бражения боковых краев суставной поверхности эпифиза боль-
шеберцовой кости. На правильно выполненном рентгеновском
снимке эти контуры либо наслаиваются друг на друга, либо
расходятся не более чем на 2 мм. Большая величина этого
диастаза указывает на погрешности в укладке. Характер анато-
167
мических соотношений в подтаранном суставе на таких рентгено-
граммах рентгеноанатомпческому анализу не подлежит.
Нарушения соотношений в подтаранном суставе в сагитталь-
ной плоскости возникают вследствие нарушения пространственно-
го положения таранной кости, заключающегося в приобретении
ею более вертикального, чем в норме, положения. Развитию это-
го состояния способствуют пронация пяточной кости послабление
пяточно-ладьевидной связки, принимающей участие в создании
опоры для головки таранной кости. Рентгенологическим при-
знаком нарушения соотношений в подтаранном суставе в сагит-
тальной плоскости является наслоение головки таранной кости
на рентгенограмме в боковой проекции на передний отдел
пяточной кости более чем на !/4 ее вертикального размера.
Состояние пяточно-ладьевидной связки устанавливается на осно-
вании данных прямого рентгенофункционального исследования
по характеру влияния статической нагрузки на выраженность
нарушения анатомических соотношений в подтаранном суставе.
Сохранение исходной или почти исходной их выраженности на
рентгенограмме в положении больного стоя свидетельствует об
удовлетворительной стабилизирующей функции пяточно-ладье-
видной связки, резкое увеличение смещения книзу головки та-
ранной кости — о ее ослаблении (см. рис. 41).
В начальных стадиях развития приобретенной плосковаль-
гусной деформации пронация пяточной кости и изменение про-
странственного положения таранной выявляются только на
рентгенограммах, произведенных в положении больного стоя
на исследуемой конечности.
Нарушения соотношений в таранно-ладьевидном суставе во
фронтальной плоскости при данном виде деформаций стопы
имеют характер вальгусной децентрации, а при более тяжелых
ее степенях — вальгусного подвывиха. Вальгусное отклонение
ладьевидной кости является наиболее ранним и достоверным
признаком плосковальгусной деформации (рис. 78). Определяю-
щая диагностическая значимость этого рентгенологического
признака обусловлена особенностями анатомо-функционального
строения стопы. Основные мышцы-антагонисты голени (перед-
няя и задняя большеберцовые и длинная малоберцовая) при-
крепляются практически к одним и тем же костям стопы (к буг-
ристости ладьевидной кости, основанию I плюсневой и I клино-
видной) . Равновесие тонуса этих мышц обеспечивает стабильность
положения вышеуказанных костей, нарушение его создает
условия для смещения их в сторону тяги более сохранных в
функциональном отношении мышц. Суставы между этими кос-
тями относятся к крайне малоподвижным, а сами кости скрепле-
ны большим количеством мощных связок, что делает возмож-
ным (до наступления нарушений стабилизирующих функций
связочного аппарата) смещение только всего костного комплек-
са в целом на уровне единственного обладающего значительной
168
свободой движений сустава предплюсны — таранно-ладьевид-
ного. В патогенезе приобретенных плосковалыуспых деформа-
ций одно из ведущих мест занимает ослабление силы мышц-
сгибателей и супинаторов, что создает перевес мышечной тяги
в сторону их антагонистов, т. е. в латеральном направлении.
Вальгусная децентрация ладьевидной кости возникает на са-
мых начальных стадиях разви-
тия нарушений мышечного рав-
новесия и выявляется даже на
рентгенограммах, произведен-
ных в положении больного
лежа при стандартной укладке.
Нарушения соотношений в
таранно-ладьевидном суставе в
сагиттальной плоскости заклю-
чаются в тыльной децентрации,
а затем и подвывихе ладьевид-
ной кости вследствие опуще-
ния головки таранной.
Нестабильность таранно-
ладьевидного сустава, так же
как и подтаранного, с наиболь-
шей отчетливостью проявляет-
ся на рентгенограммах, произ-
веденных в положении боль-
ного стоя.
Величина угла продольного
свода имеет для ранней диаг-
ностики приобретенной плоско-
вальгусной деформации отно-
сительную значимость. Досто-
верное ее увеличение по дан-
ным измерения на рентгено’
граммах, произведенных в по-
ложении больного лежа, отме-
чается лишь при уже сформи-
рованной деформации, так как
Рис. 78. Подошвенная рентгенограмма
стопы. Плосковальгусная деформация.
отсутствие восстановления высоты продольного свода вне
статической нагрузки на стопу может иметь место только при
выраженном нарушении функций сводоподдерживающего
аппарата. Использование в качестве ориентира для выяв-
ления начальных стадий формирования деформации величины
угла продольного свода, измеренного на рентгенограмме, про-
изведенной при статической нагрузке, малопоказательно ввиду
возрастной и индивидуальной вариабельности нормальных
значений.
Деформация арочной структуры плосковальгусной стопы,
помимо снижения высоты продольного свода, выражается и в
W9
дислокации его вершины в дистальном направлении. При вы-
раженных степенях деформации она может локализоваться на
уровне сустава Лисфранка и даже оснований плюсневых костей.
Наименее постоянным компонентом рентгенологической кар-
тины плосковальгусной деформации является латеральный под-
вывих в ладьевидно-клиновидном суставе. Ввиду наличия кост-
ного ограничителя — вклинивания основания II плюсневой
кости между I и III клиновидными костями — смещение клино-
видных костей в латеральном направлении возможно на незначи-
тельную величину. Рентгенологическим признаком латерального
подвывиха в этом суставе у детей с полностью окостеневшими
костями переднего отдела предплюсны является расположение
медиального края I клиновидной кости латеральнее того же
края ладьевидной, а у детей более младшего возраста — распо-
ложение центра ядра окостенения ладьевидной кости на уровне
ядра окостенения I клиновидной.
Перечисленные ретгенологические признаки группируются
в три симптомокомплекса, характеризующих основные стадии
развития плосковальгусной деформации: начальную стадию,
сформировавшуюся деформацию и тяжелую степень деформа-
ции.
В р е н т г е н о л о г и ч е с к и й с и м п т о м о к о м п л е к с на-
чальной стадии развития приобретенной деформации и
нерезко выраженной врожденной входят вальгусная децентра-
ция в таранно-ладьевидном суставе и пронация пяточной кости,
выявляющиеся на рентгенограмме, произведенной в положении
больного лежа; опущение головки таранной кости, тыльная
децентрация ладьевидной и (с некоторыми оговорками) пато-
логическое увеличение значений угла продольного свода стопы,
выявляемые при прямом рентгенофункциональном исследова-
нии на рентгенограмме, произведенной при статической нагрузке.
Рентгенологический симптомокомплекс
сформировавшейся деформации складывается из
признаков пронации не только пяточной, но и таранной костей,
выраженного нарушения анатомических соотношений в подта-
ранном суставе в сагиттальной плоскости, латеральной и тыль-
ной децентраций ладьевидной кости, уплощения продольного
свода и смещения в дистальном направлении его вершины, вы-
являющихся на рентгенограмме, произведенной в положении
больного лежа при стандартной укладке.
Тяжелую степень деформации характеризуют по-
ложение таранной кости, приближающееся к вертикальному,
подвывихи ладьевидной кости во фронтальной и сагиттальной
плоскостях, возникновение латерального подвывиха в ладьевид-
но-клиновидном суставе и величина угла продольного свода,
приближающаяся к 180°, или угол, открытый в тыльную сторону.
Косолапость. Относится к числу наиболее часто встречаю-
щихся деформаций стопы в детском возрасте. В зависимостц
I7Q
от этиологии косолапость подразделяется на врожденную и
возникшую вследствие заболеваний центральной нервной си-
стемы.
Основными клиническими проявлениями данного вида де-
формации являются эквинусное положение стопы, супинация
ее, подтягивание пяточного бугра и приведение переднего от-
дела.
В качестве рентгенодиагностических признаков для выявле-
ния косолапости и установления степени ее тяжести в литера-
туре, так же как и в отношении плосковальгусной стопы, при-
водятся отклонения от нормы ангулометрических показателей
(величины таранноберцового угла, образующегося при пересе-
чении продольных осей большеберцовой и таранной костей на
рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, и уже
описанных таранно-пяточного на боковой и подошвенной рент-
генограммах и пяточно-подошвенного, образующегося при пере-
сечении касательной к подошвенной поверхности пяточной кости
и линии, соединяющей нижнюю точку пяточного бугра и по-
дошвенную поверхность головки I плюсневой кости). Величина
таранно-берцового угла при косолапости превышает 90°,
остальных углов становится меньше 20° [Heywood А., 1964;
Imhauser G., 1977]. По уже названным в начале настоящего
раздела причинам, мы считаем более обоснованным использо-
вание для определения варианта и тяжести нарушения анато-
мо-функционального состояния стопы при косолапости рентгено-
анатомических показателей.
Рентгенологическая картина как врожденной, так и приоб-
ретенной косолапости отличается значительным полиморфиз-
мом. При общей свойственной данной деформации варусной
направленности подвывихов и децентраций в суставах стопы
количество и вид вовлеченных в деформацию суставов могут
варьировать в широких пределах, так же как и степень нару-
шения их двигательных функций. Полный рентгенологический
симптомокомплекс косолапости включает в себя нарушения
анатомо-функционального состояния голеностопного сустава и
практически всех суставов предплюсны.
Основным видом нарушения анатомических соотношений в
голеностопном суставе являются эквинусные децентрации или
подвывихи, проявляющиеся на рентгенограммах, произведен-
ных при попытке придания стопе правильного положения (под
углом 90° к продольной оси голени), либо совмещением задних
краев суставных поверхностей блока таранной кости и дисталь-
ного эпифиза большеберцовой, либо выхождением последнего
за край блока. Оценивая соотношения в голеностопном суставе
в сагиттальной плоскости, необходимо учитывать тот факт, что
суставная поверхность блока не распространяется на задние
отростки таранной кости, поэтому задней ее границей у детей
с окостеневшими задними отростками является не наиболее
171
выступающая кзади часть таранной кости, а место перехода по-
луокружности ее верхнего контура в прямой контур верхней по-
верхности задних отростков. У детей с неоссифицированными
задними отростками граница суставной поверхности совпадает
с задним краем видимой части таранной кости.
Типичные для косолапости нарушения пространственного
положения пяточной кости заключаются в ее супинации и при-
нятии более горизонтального, чем в норме, положения в сагит-
тальной плоскости. Рентгенологические признаки супинации пя-
точной кости и влияние на них погрешностей в укладке были
описаны ранее. Супинация пяточной кости может сочетаться с су-
пинацией также и таранной, проявляющейся на рентгенограмме
в боковой проекции смещением изображения латерального от-
ростка в тыльном направлении и расхождением контуров валов
блока более чем на 3 мм. Возможные при косолапости вариан-
ты нарушения пространственного положения костей заднего
отдела предплюсны во фронтальной плоскости характеризуют-
ся представленными ниже рентгенологическими признаками.
Изолированная супинация пяточной кости.
Sustentaculum tali проекционно смещен в тыльном направлении,
латеральный отросток таранной кости занимает нормальное по-
ложение, контуры валов ее блока наслаиваются друг на друга
или расходятся не более чем на 2 мм.
Супинация и пяточной, и т а р а н н о й к о с т е й,
выраженная в одинаковой степени. Проекционное
смещение sustentaculum tali в тыльном направлении сочетается
со смещением в противоположном направлении (т. е. в подо-
швенную сторону) латерального отростка таранной кости и
расхождением валов блока, выраженных в той же мере, что и
смещение.
Супинация обеих костей заднего отдела предплюс-
ны при большей величине смещения пяточной.
Отличается от предыдущего варианта тем, что латеральный от-
росток таранной кости отклоняется от нормального положения
в меньшей степени, чем sustentaculum tali.
Признаком нарушения пространственного положения пяточ-
ной кости в сагиттальной плоскости (приподнимания заднего
ее отдела и опущения переднего) является величина пяточно-
подошвенного угла менее 16° или даже приобретение им от-
рицательного значения.
Нарушения анатомических соотношений в таранно-ладьевид-
ном суставе развиваются как во фронтальной, так и в сагит-
тальной плоскостях. Во фронтальной плоскости они имеют
характер варусных децентраций или подвывихов (рис 79), в
сагиттальной — подошвенных.
Вовлечение в деформацию пяточно-кубовидного сустава ха-
рактеризуется развитием медиального подвывиха, а в особо
тяжелых случаях — и вирусного, проявляющихся на рентге-
\72
направленность
(см. рис. 79).
Рис. 79. Рентгенограмма стопы в
подошвенной проекции. Характер-
ные для косолапости нарушения
анатомических соотношений в су-
ставах предплюсны.
нограмме в подошвенной проекции первый — расположением
латерального края кубовидной кости кнутри от соответствующего
края пяточной, второй — клиновидностью рентгеновской су-
ставной щели с основанием, обращенным латерально.
Подвывихи в ладьевидно-клиновидном суставе и суставе Лис-
фраика также имеют медиальную
Ввиду наличия уже упомянутых
костных ограничителей в обоих
этих суставах возможно смеще-
ние только одного из их компо-
нентов — I клиновидной и I плюс-
невой костей. Рентгенологические
признаки медиального подвывиха
в ладьевидно-клиновидном суста-
ве были описаны ранее, призна-
ком нарушения соотношений в
I плюснеклиновидном суставе яв-
ляется частичное или полное пе-
ремещение основания I плюсне-
вой кости на медиальную по-
верхность 1 клиновидной.
Деформации самих костей сто-
пы при косолапости имеют вто-
ричный характер и заключаются
в изменении формы блока таран-
ной кости — уплощении его либо
удлинении протяженности задней
и укорочении передней частей его
верхнего контура — клиновид-
ности ладьевидной кости в сагит-
тальной плоскости, сглаживании
подошвенной вырезки пяточной
кости и варусно-торсионной де-
формации плюсневых костей
(кроме I).
Детальное изучение вариантов
рентгенологических изменений,
выявляющихся при косолапости,
показывает, что типичные внеш-
ние проявления ее могут соче-
таться с нарушением анатомических соотношений только в од-
ном каком-либо суставе, в двух, трех и т. д. в различных со-
четаниях. Определяемые клинически супинация и варусное
положение стопы могут быть вызваны патологическими смеще-
ниями на уровне суставов заднего и среднего отделов пред-
плюсны при сохранении нормальных анатомических соотношений
в суставах переднего ее отдела и, наоборот, смещениями на
уровне суставов переднего отдела при незначительности изме-
173
нений во фронтальной плоскости пространственного положения
пяточной и таранной костей. Приведение переднего отдела стопы
может быть обусловлено смещением дистального сегмента как
на уровне только одного таранно-ладьевидного, или ладьевид-
но-клиновидного, или I плюснеклиновидного суставов, так и на
Рис. 80. Подошвенные рентгенограммы стопы при врожденной косолапости,
а — нарушения анатомических соотношений в подтаранном и таранно-ладьевидном су-
ставе при сохранении нормальных соотношений в суставах переднего отдела предплюс-
ны; б — нарушения анатомических соотношений в таранно-ладьевидном и ладьевидно-
клиновидном суставах при сохранении нормальных соотношений в остальных суставах
предплюсны
уровне двух каких-либо из них или всех трех (см. рис. 79 и 80).
Уточнение вида и количества вовлеченных в деформацию суста-
вов имеет значение для точного определения области приложе-
ния корригирующих усилий при проведении консервативного и
аппаратного лечения.
Многообразие рентгеноанатомических вариантов косолапос-
ти является отражением вариантов ее патогенеза. В основе
развития этого вида деформации стопы лежит нарушение мы-
шечного равновесия в пользу преобладания тяги мышц меди-
174
альной группы либо за счет врожденной их контрактуры, либо
за счет ослабления их антагонистов, как это имеет место при
паралитической косолапости. Тяга каждой из мышц голени на-
правлена на смещение в сторону этой тяги в первую очередь
той кости, к которой она прикрепляется. Это означает, что в
случае повышения тонуса или контрактуры какой-либо из мышц
(или ослабления ее антагониста) нарушения соотношений в
первую очередь возникнут в суставе, расположенном в непосред-
ственной близости от места ее прикрепления: при преоблада-
нии тяги трехглавой мышцы — в голеностопном и подтаранном
суставах, задней большеберцовой — в таранно-ладьевидном и
опосредованно, из-за натяжения ладьевидно-кубовидной связ-
ки, — в пяточно-кубовидном, передней большеберцовой — в ладье-
видно-клиновидном и I плюснеклиновидном. Причиной разви-
тия косолапости могут служить функциональные нарушения
зсех мышц медиальной или латеральной группы или только
части из них в различных сочетаниях. Соответственно этому
нарушения анатомических соотношений разовьются во всех
суставах предплюсны или только в части из них. Таким обра-
зом, характер анатомических соотношений в суставах является
косвенным показателем функционального состояния мышц,
прикрепляющихся к костям стопы.
Описанные выше нарушения соотношений в суставах пред-
плюсны выявляются при анализе рентгенограмм в двух взаим-
но перпендикулярных проекциях, произведенных в положении
больного лежа. Задача прямого рентгенофункционального ис-
следования сводится к прогнозированию эффективности консер-
вативной и, до некоторой степени, аппаратной коррекции. Кли-
ническая значимость такого прогнозирования заключается в сле-
дующем. Консервативная коррекция направлена на постепенное
выведение стопы из порочного положения с восстановлением
нормальных соотношений в вовлеченных в деформацию суста-
вах. Вместе с тем нарушения анатомических соотношений в
этих суставах имеют нередко стойкий характер, и улучшение
внешнего абриса стопы в этих случаях достигается за счет
создания подвывихов в неизмененных суставах, а не за счет вос-
становления нарушенных соотношений в вовлеченных в дефор-
мацию.
С наибольшей частотой такие ситуации возникают при кор-
рекции эквинусного компонента деформации стопы. Вследствие
контрактуры трехглавой мышцы и сморщивания задних отде-
лов капсулы, ограничивающих подвижность в голеностопном
суставе, выведение стопы из порочного положения достигается
не за счет коррекции эквинусного подвывиха, а за счет дви-
жения в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах. В под-
таранном суставе это создает состояние подвывиха в сагитталь-
ной плоскости, в таранно-ладьевидном — подошвенные децент-
рации, или подвывихи, переходят в тыльные. Как первое, так
175
и второе вызывает деформацию арочной структуры стопы, зак-
репление такого состояния ведет к развитию уплощения про-
дольного свода стопы вплоть до формирования стопы-качалки.
Рис. 81. Боковые рентгенограммы стопы больного М.
а — при стандартной укладке (эквинусный подвывих в голеностопном
Суставе, соотношения в подтаранном суставе не нарушены); б —- при
попытке коррекции эквинуса (подвывих в голеностопном суставе со-
храняется, возникает нарушение анатомических соотношений в под-
таранном суставе)
Результатом консервативной коррекции при таких условиях
явится создание нового варианта патологических соотношений
в суставах предплюсны при сохранении исходного характера
нарушения анатомических соотношений в голеностопном
(рис. 81).
№
Другой вариант ложной эффективности консервативной или
аппаратной коррекции может иметь место при выведении из
порочного положения переднего отдела стопы в тех случаях,
когда причиной его являются патологические смещения на уров-
не ладьевидно-клиновидного и I плюснеклиновидного суставов.
В связи с плохой вправимостью подвывихов в этих суставах
и относительно большой свободой движений в таранно-ладье-
видном улучшение внешнего абриса стопы может достигаться
за счет создания вальгусной децентрации или даже подвывиха
в этом суставе при сохранении исходной выраженности нару-
шения соотношений в ладьевидно-клиновидном и I плюснекли-
новидном суставах. Анализ рентгенограмм, произведенных при
попытке коррекции того или иного компонента деформации,
позволяет судить о степени вправимости подвывихов и децент-
раций и о реакции на корригирующие усилия неизмененных су-
ставов.
Пяточная стопа. Основной причиной развития данной дефор-
мации является ослабление натяжения пяточного сухожилия
вследствие либо паралича трехглавой мышцы, либо недозиро-
ванного его удлинения при лечении эквинусной деформации.
Клинически пяточная стопа проявляется опущением пяточного
бугра и сопутствующей этому деформацией арочной структуры
стопы за счет патологического увеличения высоты продольного
свода.
Рентгенологическая картина пяточной деформации склады-
вается из признаков нарушения пространственного положения
пяточной кости в сагиттальной плоскости, нарушения ее фор-
мы, патологического увеличения значений угла продольного
свода и нарушения анатомических соотношений в голеностоп-
ном суставе.
Выявляемое клинически опущение пяточного бугра может
являться следствием двух различных по своему характеру и сте-
пени тяжести состояний. Более легким, характерным для на-
чальных стадий развития данного вида деформации, является
поворот пяточной кости вокруг фронтальной оси, придающий ей
более вертикальное, чем в норме, положение за счет опускания
заднего отдела и приподнимания переднего при сохранении
нормальной анатомической формы. Следующий этап формиро-
вания пяточной стопы заключается в возникновении костной
деформации — принятии пяточным бугром более вертикально-
го, чем в норме, положения по отношению к продольной! оси
переднего отдела кости.
Общим рентгенологическим признаком как первого, так и
второго состояния является патологическое увеличение описан-
ного ранее пяточно-подошвенного угла, приобретающего значе-
ния 45° и более.
Дифференциальная диагностика между патологической уста-
новкой пяточной кости и нарушением ее формы основывается
171
на двух ангулометрических показателях. Первым из них явля-
ется величина угла отклонения пяточного бугра, образующего-
ся при пересечении касательной к верхней поверхности пя-
точной кости и продольной оси пяточного бугра, открытого дор-
сально (рис. 82) При изолированном нарушении пространствен-
ного положения пяточной кости угол сохраняет нормальные
значения, развитие костной деформации сопровождается патоло-
гическим его увеличением. Использование этого показателя по-
зволяет с уверенностью диагностировать только значительные
нарушения формы пяточной кости, так как амплитуда нор-
мальных значений угла отклонения пяточного бугра в доста-
точной мере велика (от 30° до 50°). Уточнение диагноза в
сомнительных случаях обеспечивается сравнением величин это-
го угла и пяточно-подошвенного. При простом повороте пяточ-
ной кости вокруг фронтальной оси величина угла отклонения
бугра пяточной кости меньше величины пяточно-подошвенного
угла (см. рис. 82, а), при развитии костной деформации на-
блюдаются обратные соотношения — значения угла отклонения
пяточного бугра значительно превышают значения пяточно-
подошвенного (см. рис. 82, б).
Нарушения соотношений в голеностопном суставе носят ха-
рактер пяточной децентрации или пяточного подвывиха (вслед-
ствие приподнимания головки таранной кости, вызванного из-
менением пространственного положения пяточной, под дисталь-
ный эпифиз большеберцовой кости «подводятся» передние от-
делы блока или шейка таранной кости). Рентгенологическим
признаком этого вида нарушения анатомических соотношений
является совмещение передних краев обеих сочленяющихся су-
ставных поверхностей или выхождение переднего края эпифи-
за большеберцовой кости за передний край блока таранной
(см. рис. 82, б).
Следует отметить, что в отличие от других видов деформа-
ций стопы при начальных стадиях развития пяточной наиболее
типичные изменения (нарушение пространственного положения
пяточной кости, увеличение угла продольного свода и наруше-
ния соотношений в голеностопном суставе) с наибольшей от-
четливостью проявляются на рентгенограммах, произведенных
в положении больного лежа. Под влиянием статической нагруз-
ки положение пяточной и таранной костей может полностью или
в значительной степени нормализоваться. Сформированная пя-
точная деформация характеризуется обратными соотношениями:
выраженность нарушения пространственного положения пяточ-
ной кости и нарушения анатомических соотношений в голено-
стопном суставе при статической нагрузке возрастает.
Врожденная приведенная стопа относится к числу относи-
тельно редких видов деформации данного отдела опорно-двига-
тельного аппарата. Клинические проявления этой деформации
представляют сочетание изменений, характерных для плоско-
J78
Рис. 82. Боковые рентгенограммы стопы.
а — нарушение пространственней о положения пяючной кости, б — деформация пя-
точной кости.
вальгусной стопы и косолапости, и заключаются в пронации
пяточной кости и приведении переднего отдела стопы.
Рентгенологическая картина врожденной приведенной стопы
(рис. 83) складывается из признаков нарушения пространствен-
179
Рис. 83. Подошвенная (а) и боковая (б) рентгенограммы врожденной при-
веденной стопы.
180
кого положения пяточной кости и нарушения анатомических
соотношений в подтаранном, таранно-ладьевидном, ладьевидно-
клиновидном и I плюснеклиновидном суставах.
Нарушение пространственного положения пяточной кости
носит тот же характер, что и при плосковальгусной деформа-
ции, при меньшей, однако, выраженности пронационного ее по-
ворота вокруг продольной оси. Отличие заключается еще и в
том, что нарушение пространственного положения пяточной
кости сопровождается заметным поворотом таранной только
вокруг вертикальной оси с отклонением переднего ее отдела
в латеральном направлении.
Нарушение анатомических соотношений в таранно-ладьевид-
ном суставе происходит только во фронтальной плоскости и за-
ключается в вальгусной децентраций или подвывихе. В суста-
вах переднего отдела предплюсны подвывихи имеют противо-
положную (медиальную) направленность при наибольшей их
выраженности в I плюснеклиновидном сочленении (I плюсне-
вая кость располагается под значительным углом к продольной
оси стопы, дистальная суставная поверхность ее сочленяется
с боковой поверхностью клиновидной почти на всем своем
протяжении). Таким образом, и рентгенологический симптомо-
комплекс врожденной приведенной стопы представляет собой со-
четание признаков, характерных для плосковальгусной деформа-
ции и косолапости, граница между которыми проходит на уров-
не ладьевидной кости. Наличие описываемого вида деформации
стопы при отчетливой ее выраженности устанавливается на
основании анализа рентгенограмм в двух стандартных проек-
циях, при нерезко выраженных ее формах типичные нарушения
соотношений в суставах предплюсны выявляются с достаточной
отчетливостью только на рентгенограммах, произведенных при
статической нагрузке на стопу. Применение прямого рентгено-
функционального исследования для прогнозирования эффектив-
ности консервативной или аппаратной коррекции осложняется
трудностью выбора адекватного этой цели функционального по-
ложения из-за прямо противоположной направленности подвы-
вихов в суставах заднего и переднего отделов предплюсны. Дей-
ствительно, пассивное отведение переднего отдела стопы, соз-
дающее условия для вправления медиальных подвывихов в
ладьевидно-клиновидном и I плюснеклиновидном суставах, не
только не окажет корригирующего воздействия на соотношения
в таранно-ладьевидном и подтаранном суставах, но и, наоборот,
будет способствовать усугублению их патологического состоя-
ния. Приведение переднего отдела стопы и попытка движения
пяточной кости на супинацию явится положением, усугубляю-
щим медиальные подвывихи в суставах переднего отдела пред-
плюсны. Полное представление о степени вправимости подвы-
вихов (пли децентраций) во всех вовлеченных в деформацию
суставах может быть получено только на основании анализа
181
рентгенограмм, произведенных в двух функциональных поло-
жениях, направленных на коррекцию нарушенных соотношений
отдельно в двух дистальных суставах предплюсны и отдельно —
в таранно-ладьевидном и подтаранном. Однако вполне доста-
точная для клинических целей общая оценка перспективности
консервативной коррекции деформации может быть произведе-
на на основании исследования только в первом из этих поло-
жений на следующем основании. Наиболее стойкими и трудно
вправимыми являются подвывихи в малоподвижных суставах,
ладьевидно-клиновидном и I плюснефаланговом. Выведение в
правильное положение ладьевидной кости достигается обычно
значительно легче. Исходя из этого, восстановление нормаль-
ной формы стопы в значительной степени зависит от вправимо-
сти подвывихов в первых двух суставах.
Полая стопа. Основным клиническим проявлением этого вида
деформации является экскавация продольного свода, причина
которой, в отличие от того, что наблюдается при пяточной стопе,
заключается в изменении пространственного положения не толь-
ко пяточной, но и плюсневых костей, располагающихся под
большим углом к подошвенной поверхности стопы, чем в норме.
Точные значения нормального угла наклона плюсневых костей
не определены, поэтому в качестве рентгенологического приз-
нака участия их в увеличении высоты продольного свода может
служить сочленение дистальных фаланг пальцев не с централь-
ными, а с тыльными поверхностями головок плюсневых костей.
Нарушения анатомических соотношений при этом виде дефор-
мации стопы наблюдаются только в таранно-ладьевидном суста-
ве в сагиттальной плоскости и заключаются в тыльной децент-
рации или подвывихе ладьевидной кости. При резко выражен-
ной экскавации продольного свода развивается клиновидная
деформация в сагиттальной плоскости ладьевидной и кубовид-
ной костей.
Ввиду отчетливости клинических признаков кавусной стопы
задачи рентгенологического исследования сводятся к точной
количественной характеристике патологического увеличения
высоты продольного свода.
ПОСЛЕДСТВИЯ ГЕМАТОГЕННОГО
ОСТЕОМИЕЛИТА
Перенесенный в раннем детском возрасте гематогенный ос-
теомиелит нередко приводит к развитию тяжелых деформаций
конечностей. Отличительной особенностью этого заболевания
у детей первого года жизни является локализация воспалитель-
ного процесса в эпифизах с захватом прилежащих отделов
метафиза, поэтому основным видом последствий остеомиелита
является деформация суставов. Установление патологического
состояния того или иного сустава при клиническом исследование
182
равно как и причины его возникновения, не представляет слож-
ностей, однако необходимое для выбора адекватной лечебной
тактики представление о характере патологических изменений в
суставе, их распространенности и тяжести может быть получе-
но только на основании данных рентгенологического исследо-
вания.
Высокая прогностическая и диагностическая значимость это-
го метода исследования связана с полиморфностью патологиче-
ского воздействия воспалительного процесса на структуры
метаэпифизарного отдела кости, находящиеся на ранних ста-
диях постнатального энхондрального костеобразования. Наибо-
лее типичным следствием тяжелых воспалительных процессов,
локализующихся в метадиафизарных отделах трубчатых костей,
являются, как известно, разрушение костной ткани и секвест-
рация с образованием в дальнейшем дефектов большей или
меньшей протяженности. Подобный исход принято было считать
типичным и для гематогенного эпифизарного остеомиелита ран-
него детского возраста.
Соответственно этому основной причиной патологического
состояния суставов при его последствиях считалось частичное
или полное отсутствие одного или обоих образующих этот су-
став эпифизов. Между тем результаты комплексного рентгено-
логического исследования с применением искусственного кон-
трастирования, подтвержденные во время оперативных вмеша-
тельств, позволяют сделать вывод, что истинное разрушение
хрящевых эпифизов не является единственным исходом раннего
гематогенного остеомиелита. С не меньшей, если не с большей,
частотой патологическое воздействие воспалительного процесса
ограничивается только нарушением процессов оссификации,
выявляемое же клинически нарушение формы и функции суста-
ва является следствием либо нарушения функции росткового
метаэпифизарного хряща, либо патологического состояния мяг-
котканных элементов сустава.
Не подлежит сомнению, что прогноз дальнейшего развития
деформации и лечебная тактика при истинном разрушении эпи-
физа и при нарушениях только процессов его оссификации
будут совершенно различными.
Учитывая все вышеизложенное, задачей рентгенологического
исследования при последствиях эпифизарного гематогенного
остеомиелита являются уточнение варианта патологического со-
стояния эпифизов костей, образующих пораженный сустав,
определение наличия или отсутствия нарушения функций мета-
эпифизарного росткового хряща и состояния стабилизирующей
функции связочного аппарата.
Необходимая для решения этих задач информация может
быть получена только на основании применения комплекса ме-
тодик рентгенологического исследования, включающего в себя,
помимо стандартного рентгеноанатомического, искусственное
183
контрастирование полости сустава и прямое рентгенофункцио-
нальное исследование.
Нарушение оссификации хрящевых моделей эпифизов (и апо-
физов) в зависимости от степени тяжести может иметь два ва-
рианта. Первый вариант (относительно легкий) заключается
в более или менее выраженной задержке оссификации на ста-
дии ее распространенности к началу заболевания. Установить
наличие этого состояния можно только на основании сравнитель-
ного анализа рентгенограмм в динамике. Размеры оссифициро-
ванной части либо не увеличиваются, либо увеличение их про-
исходит более медленными темпами, чем в парном непоражен-
ном суставе. Более тяжелое нарушение процессов оссификации
характеризуется полным рассасыванием уже образовавшейся
костной ткани с длительной задержкой возобновления осси-
фикации. При раннем гематогенном остеомиелите чаще наблю-
дается последнее состояние. Неоссифицированная хрящевая
ткань, как это уже неоднократно повторялось, не обладает есте-
ственной рентгеновской контрастностью, и потому на обычных
рентгенограммах последний вариант нарушения процессов осси-
фикации и разрушение эпифиза или его части проявляются
практически одинаково — в области обычного расположения
эпифиза или какой-либо из его частей рентгеноконтрастные
образования не выявляются.
Наиболее достоверным методом определения истинной
природы патологического состояния эпифизов является искус-
ственное контрастирование полости сустава, выполняемое по
тем же методикам, которые были описаны для каждого из
суставов конечностей в гл. 3. Единственное отличие в его осу-
ществлении при обследовании детей с последствиями гемато-
генного остеомиелита заключается в предпочтительности исполь-
зования только одного контрастирующего вещества — жидкого,
трийодзамещенного. Состояние суставной полости при послед-
ствиях эпифизарного остеомиелита, особенно в случаях истин-
ного разрушения эпифизов, характеризуется наличием большого
количества спаек. Узкие, со сложной конфигурацией простран-
ства между спайками жидкими контрастирующими веществами
заполняются лучше, чем газообразными.
Разрушение эпифиза может быть частичным, причем сохра-
нившаяся (как правило, неоссифицированная) его часть обыч-
но имеет неправильную, непривычную для глаза форму, и един-
ственным рентгенологическим признаком ее наличия является
диастаз между контрастирующим веществом, заполняющим су-
ставную щель, и зоной роста. Вместе с тем такой диастаз может
образоваться и при полном разрушении эпифиза, из-за непра-
вильной техники контрастирования. Суставная полость в этом
случае имеет увеличенный по сравнению с нормой объем. Введе-
ние обычных количеств контрастирующего вещества может при-
вести к образованию дефектов заполнения, создающих ошибоч-
184
ное представление о сохранении части хрящевого эпифиза.
Для предупреждения возможной диагностической ошибки кон-
трастирующее вещество следует вводить в таком количестве,
какое может поместиться в суставе. Исследование коленного
сустава, для того чтобы исключить заполнение его отделов, не
представляющих диагностического интереса (и тем самым из-
бежать необходимости введения большого количества контра-
стирующего вещества), целесообразно производить при пере-
жатом эластическим бинтом верхнем завороте.
Рис. 84. Последствия гематогенного остеомиелита. Задняя рентгенограмма (а)
и контрастная артрограмма (б) тазобедренного сустава. Выявляется неизме-
ненная хрящевая головка бедренной кости.
При последствиях раннего гематогенного остеомиелита мо-
гут иметь место четыре основных варианта патологического со-
стояния эпифизов пораженного сустава: тяжелое нарушение
процессов их оссификации при нормальном росте, нарушение и
роста, и оссификации, частичное разрушение эпифиза или его
части, полное разрушение эпифиза (или его части) на всю глу-
бину от суставной поверхности до зоны роста. Дифференциаль-
ная диагностика этих состояний осуществляется на основании
излагаемых ниже особенностей рентгеноанатомической картины
контрастированного сустава.
Бесспорным свидетельством нарушения только про-
цессов оссификации является выявление на контраст-
ной артрограмме хрящевого эпифиза, размеры и формы которо-
185
го полностью соответствуют рентгеноанатомической норме
(рис. 84)
Рентгенологическим признаком торможения
не только оссификации, но и роста эпифиза является недо-
статочность размеров выявляющейся на контрастной артро-
грамме хрящевой его модели.
Диагностика сегментарных нарушений роста эпифиза осно-
вывается на данных рентгенометрии. Сравниваются между
собой расстояния от продольной оси метафиза до каждого из
парных краевых отделов хрящевого эпифиза (до правого и ле-
вого или до переднего и заднего) и высота этих краевых отде-
лов. Разная величина первых двух расстояний свидетельствует
об асимметрии размеров эпифиза в поперечном направлении,
двух вторых — в продольном. Рентгенометрия высоты парных
краевых отделов эпифиза является обязательной частью рент-
геноанатомического анализа в связи с тем, что выявляемая
визуально скошенность его суставной поверхности может быть
вызвана не только нарушением формы самого эпифиза, ио и от-
ставанием в росте части диафиза. В последнем случае высота
боковых отделов хрящевого эпифиза окажется одинаковой
(рис. 85). При анализе контрастных артрограмм коленного и
локтевого суставов, произведенных в задней проекции, следует
учитывать наличие физиологической разности высот медиально-
го и латерального мыщелков бедренной кости и медиального и
латерального валов блока дистального эпифиза плечевой.
Тотальное отставание в росте хрящевого эпифиза при кон-
трастировании только одного из парных суставов (т. е. в слу-
чае невозможности сравнения его размеров с размерами эпи-
физа здорового сустава) может быть с уверенностью диагности-
рованно лишь при резкой степени торможения роста.
Частичное разрушение эпифиза, не достигаю-
щее по глубине соответствующей поверхности метафиза, харак-
теризуется наличием не контрастированного диастаза между
обращенной в сторону сустава поверхностью метафиза и запол-
няющим межэпифизарные отделы полости сустава контрасти-
рующим веществом. Высота этого диастаза отчетливо меньше
должной высоты эпифиза. В отличие от картины, характеризую-
щей уменьшение размеров вследствие торможения роста, со-
хранившаяся часть эпифиза имеет неправильную форму и не-
ровные контуры (рис. 86).
Деструкция эпифиза на полную его высоту,
представляющая собой исход наиболее тяжелого воспалитель-
ного поражения суставных концов костей, как правило, соче-
тается с образованием внутрисуставных спаек, поэтому выполне-
ния всего промежутка между суставной поверхностью сохра-
нившегося эпифиза и метафизом пораженной кости практически
не наблюдается. Полное разрушение эпифиза или его части уста-
навливается на основании выявления участков контрастирую-
186
щего вещества вплоть до обращенной к полости сустава поверх-
ности метафиза одной или обеих костей (рис. 87).
Возможности методики в плане уточнения состояния хряще-
вых эпифизов резко ограничиваются в случае развития спаеч-
ной облитерации всей или большей части суставной полости,
представляющей непреодолимое препятствие для проникания
контрастирующего вещества к суставным концам сочленяющих-
ся костей. Можно лишь отметить, что подобное явление явля-
Рис. 85. Контрастная артрограмма коленного сустава при последствиях гема-
тогенного остеомиелита. Выявляется сохранивший нормальную форму и раз-
меры хрящевой медиальный мыщелок бедренной кости.
Рис. 86. Контрастная артрограмма коленного сустава при последствиях гема-
тогенного остеомиелита. Частичное разрушение эпифиза бедренной кости.
ется характерным для тяжелого поражения сустава, сопровож-
дающегося обширными разрушениями эпифизов, и практически
не наблюдается в тех случаях, когда патологическое воздействие
на кость воспалительного процесса ограничивается только на-
рушениями ее энхондрального формирования. Иными словами,
наличие спаечной облитерации может расцениваться как кос-
венный признак деструкции суставных концов.
Ориентировочное представление о наличии или отсутствии
выраженных изменений формы суставных концов костей может
быть получено и без применения искусственного контрастирова-
ния полости сустава на основании косвенных рентгеноанатоми-
ческих и рентгенофункциональных признаков.
187
Рентгеноапатомическая диагностика изменений размеров и
формы невидимых на обычных рентгенограммах хрящевых мо-
делей эпифизов основывается на результатах рентгенометрии
расстояний между краевыми участками обращенных друг к
другу поверхностей метафизов сочленяющихся между собой
костей пораженного и симметричного ему здорового суставов.
Уменьшение по сравнению с индивидуальной нормой обоих
парных размеров (измеренных у медиального и латерального
Рис. 87. Контрастная артрограмма коленного сустава По-
следствия гематогенного остеомиелита. Полное разрушение
латерального мыщелка бедренной кости.
пли переднего и заднего краев метафизов) является достовер-
ным признаком тотального снижения высоты сочленяющихся
эпифизов. Уменьшение только одного из парных размеров мо-
жет быть расценено как показатель сегментарного уменьшения
высоты эпифизов только при значительном отклонении его от
индивидуальной нормы, поскольку вальгусные и варусные под-
вывихи также характеризуются увеличением одного из крае-
вых межметафизарных расстояний по сравнению с его величи-
ной в здоровом суставе. Возможности этого способа диагности-
ки уменьшения размеров хрящевых эпифизов в значительной
степени ограничены, так как надежные ориентиры для измере-
ния величины межметафизарного расстояния в обеих плоскостях
имеются только в трех суставах конечностей — локтевом, колен-
ном и тазобедренном. В образовании других суставов участ-
188
вуют кости, не имеющие метафизов, а использование в качест-
ве одного из ориентиров суставных поверхностей блока таран-
ной кости или проксимального ряда костей запястья нецеле-
сообразно ввиду сложности их формы Данный способ не может
быть использован и для выявления уменьшения вертикального
размера головки бедренной кости при полном ее вывихе. Ограни-
чивает диагностическую ценность рентгеноанатомических пока-
зателей и то обстоятельство, что на рентгенограммах, произве-
денных в положении больного лежа, разность величин краевых
межметафизарных расстояний может либо вообще не выявлять-
ся, либо иметь неотчетливую выраженность.
Рентгенофункциональные показатели могут быть использо-
ваны для диагностики уменьшения размеров хрящевых эпифи-
зов только тех же трех суставов, что и показатели рентгеноанато-
мические (локтевого, коленного п тазобедренного), и тоже то-
лько при отсутствии полного вывиха.
Рентгене функциональный способ выявления нарушения раз-
меров сочленяющихся эпифизов отличается от рентгеноанатоми-
ческого тем, что рентгенометрия краевых межметафизарных
расстояний производится на рентгенограммах, выполненных в
положении больного стоя на больной конечности. При иссле-
довании локтевого сустава рентгенография производится в по-
ложении вертикальной опоры кисти на поверхность снимочного
стола при горизонтальном направлении рентгеновских лучей и
перпендикулярном к ним положении кассеты. Действие стати-
ческой нагрузки и связанного с ней напряжения окружающих
сустав мышц направлено на плотное прижатие суставных кон-
цов друг к другу, поэтому уменьшение межметафизарного рас-
стояния на стороне пораженной части эпифиза проявляется бо-
лее отчетливо, чем на рентгенограмме, произведенной в поло-
жении больного лежа, или вообще проявляется только в этих
условиях.
При разрушении эпифиза на полную его высоту, в положе-
нии больного стоя может произойти почти полное сближение
суставной поверхности одной из сочленяющихся костей с мета-
физом другой (рис. 88).
Общий недостаток обоих показателей (и рентгеноанатоми-
ческого, и рентгенофункционального) заключается в том, что
ни один из них не обеспечивает дифференциальной диагности-
ки между выраженным торможением роста и деструкцией, а
у детей с недостаточной физиологической оссифицированностью
эпифизов не позволяет решить вопрос, уменьшение высоты ко-
торого из них явилось причиной уменьшения величины одного
или обоих межметафизарных расстояний.
Ограниченность областей применения и приблизительная
диагностическая информативность рентгеноанатомических и
и рентгенофункциональных показателей изменения формы и
размеров суставных концов костей заставляют отдавать пред-
189
почтение методу искусственного контрастирования полости су-
ставов.
Нарушение функций росткового метаэпифизарного хряща
является частым следствием раннего гематогенного эпифизар-
ного остеомиелита. С точки зрения развития деформаций суста-
вов, наиболее неблагоприятным вариантом является сегментар-
ное его поражение, сопровождающееся ассиметрией роста диа-
физов трубчатых костей.
Тотальная гипофункция росткового хряща проявляется уко-
рочением соответствующего сегмента конечности, выявляющим-
Рис. 88. Схема с задних рентгенограмм тазобедренного
сустава, произведенных в положениях больного лежа
(а) и стоя (б).
ся при клиническом исследовании, поэтому значимость рентгено-
логического исследования в диагностике этого состояния не-
велика.
Асимметрия роста при клиническом исследовании проявля-
ется практически теми же признаками нарушения нормальной
формы сустава, что и другие, характерные для последствий ге-
матогенного эпифизарного остеомиелита патологические состоя-
ния (торможение роста и разрушения эпифизов и резко выра-
женная нестабильность), и потому ведущая роль в ее выявле-
нии принадлежит рентгенологическому исследованию.
Рентгенологический симптомокомплекс сегментарной гипо-
функции росткового метаэпифизарного хряща включает в себя
две категории рентгенологических признаков: признаки патоло-
гического состояния самого росткового хряща и признаки асим-
метрии роста костей. К первым относятся сужение зоны роста
и выпрямленность очерчивающих ее контуров. Диагностическая
ценность этих признаков относительна, прежде всего из-за от-
сутствия корреляций между их выраженностью и глубиной на-
рушения костеобразовательных процессов. Значительно большей
190
информативностью обладают признаки асимметричного роста
костей, а именно: нарушения пространственного положения
суставной щели, прилежащих к пораженной зоне роста эпифи-
зов, самой зоны роста, а также деформации метафизарных от-
делов костей.
Наличие изменения пространственного положения суставной
щели устанавливается при визуальном рентгеноанатомическом
анализе. Количественная характеристика этого изменения,
необходимая для эффективной оперативной коррекции деформа-
ции сустава, представляет определенные сложности из-за недо-
статочности рентгенологических критериев нормы. В принципе
суставные щели большинства суставов располагаются в норме
перпендикулярно к продольной оси конечности. Исключение из
этого правила представляют только плечевой и тазобедренный
суставы Вместе с тем такая закономерность не означает, что
суставная щель располагается под углом 90° к продольной
оси диафиза обеих сочленяющихся костей. Так, например, су-
ставная щель коленного сустава во фронтальной плоскости не
перпендикулярна продольной оси бедренной кости. Далее, в лу-
чезапястном суставе в обеих плоскостях и в голеностопном
суставе в сагиттальной плоскости суставная щель имеет дугооб-
разную форму, что затрудняет выбор ориентиров для геометри-
ческих построений.
В связи со всеми упомянутыми обстоятельствами достовер-
ные ориентиры для определения величины угла наклона сустав-
ной щели установлены далеко не для всех суставов конечностей.
По данным нормальной анатомии и рентгеноанатомии костно-
суставной системы, нормальное пространственное положение
суставной щели во фронтальной плоскости трех крупных су-
ставов конечностей характеризуется следующими ангулометри-
ческими показателями. Рентгеновские суставные щели колен-
ного и голеностопного суставов располагаются в норме под
прямым углом к продольной оси большеберцовой кости, пло-
скость суставной щели локтевого сустава перпендикулярна про-
дольной оси предплечья, проведенной через рентгеновские су-
ставные щели дистального и проксимального лучелоктевого со-
членений.
Изменение пространственного положения суставной щели
является косвенным признаком сегментарного нарушения роста
диафизов только при отсутствии деформаций эпифизов костей,
образующих данный сустав.
Особенности пространственного положения эпифиза наибо-
лее точно характеризует величина угла, образующегося при
пересечении касательной к его суставной поверхности (или к
обращенной к полости сустава поверхности оссифицированной
его части) и продольной оси соответствующего метафиза (но не
диафиза!). Недостаток этого показателя заключается в невоз-
191
можностп применения его для оценки положения эпифизов с
дугообразной (в рентгеновском изображении) суставной по-
верхностью — головок бедренной и плечевой костей, проксима ль-
ного суставного конца локтевой кости во фронтальной плоско-
сти и дистального эпифиза бедренной — в сагиттальной. Нор-
мальные значения величины названного угла для головок луче-
вой и локтевой костей и дистального эпифиза большеберцовой
в обеих плоскостях (фронтальной и сагиттальной), а также для
суставного конца локтевой кости во фронтальной плоскости и ди-
стального эпифиза большеберцовой — в сагиттальной составляют
90°. Достоверных ориентиров для определения особенностей
пространственного положения последнего эпифиза во фронталь-
ной плоскости до завершения его оссификации не существует.
Суставная поверхность дистального эпифиза бедренной кости
во фронтальной плоскости отклоняется от перпендикулярного
положения к продольной оси метафиза на 8—10° за счет
более дистального положения медиального ее края. В возрасте
4—5 лет величина этого угла несколько больше и может до-
стигать 12—15°. Достоверных ориентиров для определения осо-
бенностей положения эпифиза у детей более младшего возраста
ввиду вариабельности темпов его оссификации не существует.
Суставная поверхность дистального эпифиза плечевой кости во
фронтальной плоскости также отклоняется от перпендикуляр-
ного положения к продольной оси метадиафиза на 10—15° за
счет большей высоты эпифиза на уровне головки метафиза.
Особенности пространственного положения этого эпифиза в са-
гиттальной плоскости характеризует величина угла, образующе-
гося при пересечении продольных осей головки метафиза и диа-
физа плечевой кости (см. рис. 48), составляющая в норме
35—50°.
Отклонение от нормы значений перечисленных углов свиде-
тельствует о нарушении пространственного положения эпифи-
зов и может рассматриваться как косвенный признак асиммет-
рии роста диафизов. Однако такая интерпретация результатов
ангулометрии правомочна только при отсутствии нарушения
формы и размеров самих эпифизов, так как частичное их раз-
рушение или сегментарное нарушение роста также сопровожда-
ется изменением величины угла между касательной к сустав-
ной поверхности и продольной осью метафиза.
Плоскости метаэпифизарных ростковых хрящей всех труб-
чатых костей располагаются в норме перпендикулярно к про-
дольной оси соответствующих метафизов (проксимальная зона
роста бедренной кости — перпендикулярно к продольной оси
ее шейки). Нарушение этой закономерности является наиболее
точным признаком асимметрии продольного роста диафизов, а
следовательно, и сегментарной гипофункции росткового хряща
(см. рис. 85). Не меньшую диагностическую значимость имеет
и расположение ее частей (или частей обращенной к полости
192
сустава поверхности метафиза) под углом друг к другу
(см. рис. 86) или на разных горизонтальных уровнях
(см. рис. 87 и 88).
Деформация метадиафизарных отделов кости, развивающая-
ся вследствие неравномерности роста краевых ее отделов, про-
является в рентгеновском изображении дугообразным искривле-
нием одного или обоих боковых контуров, выпуклостью обра-
щенных в сторону более интенсивно растущего отдела кости
(см. рис. 85 и 86). На рентгенограммах, отображающих всю
кость целиком, выявляется различие протяженности боковых
отделов диафиза.
Необходимость развернутого рентгенологического исследо-
вания состояния эпифизов и костеобразовательной функции ро-
сткового метаэпифизарного хряща у детей с последствиями ран-
него гематогенного остеомиелита наглядно демонстрируют от-
печатки с рентгенограмм коленного сустава трех больных
(см. рис. 85, 86, 87). При различии в направленности патоло-
гического отклонения голени деформация сустава у всех трех
детей может быть квалифицирована как резко выраженная.
Вместе с тем у первого из них (см. рис. 85) единственной при-
чиной развития деформации коленного сустава является резко
выраженная асимметрия роста бедренной кости, в то время как
форма и размеры хрящевого ее эпифиза полностью сохранены.
Нарушены только процессы оссификации медиального мыщелка.
У второго ребенка (см. рис. 86) при той же выраженности
деформации ведущая причина ее образования заключается в
частичном разрушении медиального мыщелка бедренной кости,
тогда как сегментарная гипофункция росткового метаэпифизар-
ного хряща выражена в значительно меньшей степени. И, на-
конец, у третьего больного (см. рис. 87) выявляются и полное
разрушение медиального мыщелка бедренной кости, и резко
выраженная асимметрия ее роста.
Воспалительный процесс, локализующийся в метаэпифизе,
с достаточной частотой распространяется на мягкотканные
элементы сустава, в том числе и на стабилизирующие его связ-
ки, что приводит либо к рубцовому перерождению последних и
ограничению подвижности в суставе, либо к разрушению свя-
зок на некотором протяжении и развитию нестабильности.
Рентгенофункциональные симптомокомплексы нарушения
стабилизирующей функции мышечно-связочного аппарата были
описаны нами в разделах, посвященных методикам рентгеноло-
гического исследования различных суставов верхних и нижних
конечностей. В настоящем разделе мы считаем необходимым
подробно остановиться лишь на особой форме нестабильности,
характерной для последствий гематогенного остеомиелита. Свое-
образие этого вида нестабильности заключается в том, что ве-
дущей причиной ее развития является не столько нарушение
функций мышечно-связочного аппарата, сколько резко выражен-
7 В. И, Садофьева
193
ное несоответствие размеров и формы суставных концов вслед-
ствие сегментарной деструкции или сегментарного торможения
роста. Функционирование сустава в подобных патологических
условиях предъявляет повышенные требования к стабилизирую-
щим его связкам, что раньше или позже неизбежно приводит
к их ослаблению, но до этого времени нестабильность сустава
определяется уже названной причиной — дефектом костной
массы эпифизов.
В зависимости от состояния стабилизирующих функций свя-
зочного аппарата нестабильность вследствие деформации
Рис. 89. Последствия гематогенного остеомиелита.
а — рентгенограмма коленного сустава больной Ш в стандартной укладке; пунктиром
обозначено расстояние между суставной поверхностью большеберцовой кости и мета-
физом бедренной), б — при статической нагрузке (уменьшение диастаза между эпифи-
зом большеберцовой кости и метафизом бедренной).
суставных концов может проявляться одним из описанных ниже
двух рентгенофункциональных симптомокомплексов.
Нестабильность сустава вследствие деформации суставных
концов при нерезко выраженном нарушении стабилизирующих
функций связочного аппарата. На рентгенограммах, произведен-
ных в положении больного лежа при стандартной укладке,
выявляются изменения, создающие впечатление о наличии вы-
раженных подвывихов: клиновидная деформация рентгеновской
суставной щели и несовпадение уровней расположения краев
сочленяющихся суставных поверхностей (или их центров — в
зависимости от критериев нормы анатомических соотношений в
том или ином суставе). Однако анатомическим субстратом
этих изменений являются, главным образом, не истинные под-
вывихи и децентрации, а сегментарный дефект массы одного
или обоих эпифизов (рис. 89, а). Под влиянием статической на-
194
грузки выраженность клиновидной деформации рентгеновской
суставной щели отчетливо уменьшается, положение краев су-
ставных поверхностей существенно не изменяется. Наиболее
ярко отличительные черты этого вида нестабильности проявля-
ются при пассивных движениях в плоскости деформации, вы-
зывающих изменения взаимного положения суставных концов,
прямо противоположные тем, которые наблюдаются при не-
стабильности вследствие изолированного нарушения функций
связочного аппарата. Движение, направленное на усугубление
деформации, сопровождается не увеличением, а уменьшением
клиновидности рентгеновской суставной щели (рис. 89,6). Дви-
жение, направленное на коррекцию деформации, нормализации
анатомических соотношений в суставе не вызывает. Выражен-
ность клиновидности суставной щели и степень несовпадения
уровней расположения краев суставных поверхностей на рентге-
нограмме, произведенной в этом положении, практически не от-
личаются от таковых на рентгенограмме, произведенной в поло-
жении больного лежа при стандартной укладке.
Нестабильность вследствие деформации суставных концов,
сочетающаяся с выраженным нарушением стабилизирующей
функции связочного аппарата сустава. Рентгенофункциональ-
ный симптомокомплекс этого варианта нестабильности отлича-
ется от предыдущего характером реакции сустава на пассивные
движения. Движение, направленное на усугубление деформации,
сопровождается, помимо почти полного устранения клиновид-
ности рентгеновской суставной щели, появлением диастаза меж-
ду суставными поверхностями на противоположной стороне, а
также смещением дистального суставного конца по ширине в
сторону движения. Движение, направленное на коррекцию де-
формации, вызывает увеличение клиновидной деформации рент-
геновской суставной щели и смещение дистального конца по
ширине, но уже в обратном направлении.
Описанные выше варианты патологического состояния эпифи-
зов, метаэпифизарного росткового хряща и нестабильности су-
ставов могут встречаться в самых разнообразных сочетаниях
друг с другом. Так, сегментарное разрушение эпифиза может
быть единственной причиной деформации сустава, сочетаться
с асимметрией роста при сохранении стабильности сустава и,
наоборот, с выраженной нестабильностью при сохранении нор-
мального функционального состояния росткового метаэпифизар-
ного хряща и, наконец, сочетаться как с тем, так и с другим
патологическими состояниями. Точно так же и гипофункция
росткового хряща может быть единственным следствием пере-
несенного остеомиелита и сочетаться либо с нестабильностью,
либо с различными видами патологического состояния эпифизов.
Можно лишь отметить наличие некоторой связи между клини-
ческой выраженностью деформации сустава и частотой выяв-
ления различных по виду и тяжести нарушений анатомического
7*
195^
строения и функций сустава. Так, при резко выраженных де-
формациях сустава выявляются, как правило, рентгенологичес-
кие признаки разрушения эпифизов, причем чаще — полного.
Со значительно большей частотой, чем при более легких дефор-
мациях, встречаются резко выраженные проявления асимметрии
роста диафизов и самый тяжелый вид нестабильности — не-
стабильность вследствие деформации суставных концов, сочетаю-
щаяся с выраженным нарушением стабилизирующих функций
связочного аппарата. При умеренно выраженных деформациях
преобладающим вариантом патологического состояния эпифи-
зов является сегментарное торможение их роста или только
частичное разрушение. Соответственно этому с меньшей часто-
той наблюдаются и тяжелые варианты нестабильности су-
става. Что же касается функционального состояния росткового
метаэпифизарного хряща, то оно может варьировать от полной
его сохранности до выраженных степеней гипофункции. Пато-
логическое состояние эпифизов при легкой степени деформации
сустава практически безвариантно заключается в нарушении
процессов оссификации, сочетающемся в отдельных случаях с
незначительным торможением их роста. Признаков выраженной
асимметрии роста диафизов обычно не наблюдается. Данные
прямого рентгенофункционального исследования свидетельст-
вуют либо о полной сохранности функций сустава, либо о на-
личии нерезко выраженной нестабильности вследствие наруше-
ния стабилизирующих функций связочного аппарата.
Наблюдающиеся при последствиях гематогенного остеомие-
лита разнообразные варианты нарушения анатомо-функциональ-
ного состояния суставов неравнозначны в прогностическом от-
ношении и требуют применения различных по своему характеру
лечебных мероприятий, что ввиду отсутствия четких клинических
признаков различных видов нарушения анатомического строе-
ния сустава диктует необходимость проведения углубленного
рентгенологического исследования с анализом всех перечислен-
ных параметров.
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ ЮНОШЕСКОМ
РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Юношеский ревматоидный артрит является заболеванием
всего организма, поражающим, помимо суставов конечностей,
многие другие системы организма ребенка, и основное лечение
этого заболевания осуществляется в специализированных лечеб-
ных учреждениях.
Вместе с тем в системе комплексного лечения юношеского
ревматоидного артрита в последние десятилетия значительный
удельный вес приобрели корригирующие и лечебно-профилакти-
ческие оперативные вмешательства на суставах, осуществляемые
в ортопедической клинике. Применение лечебно-профилактиче-
196
ских операций (синовэктомий и синовкапсулэктомий) преду-
сматривает удаление патологического аутоиммунного очага на
ранних стадиях возникновения, что предъявляет особенно высо-
кие требования к обеспечению ранней диагностики поражения
суставов.
Рентгенологическая семиотика ревматоидного артрита у
взрослых и подростков широко освещена в литературе. В наи-
более систематизированном виде она представлена в работе
Н. С. Косинской, Ю. Н. Задворнова и Р. В. Горяйновой (1967).
Авторы выделили четыре формы поражения костно-суставной
системы (первично-суставную, первично-костную, первично-над-
костничную и первично-мышечно-сухожильную) и описали их
рентгенологические симптомокомплексы.
По данным большинства исследователей, поражение суста-
вов при юношеском ревматоидном артрите, развившемся в дет-
ском возрасте, характеризуют в принципе те же рентгенологи-
ческие признаки, которые выявляются и у взрослых людей:
остеопороз, затенение физиологических просветлений коленного
и голеностопного суставов, деструкция суставных концов, кисто-
видные образования в субхондральных их отделах, снижение
высоты рентгеновской суставной щели, нарушения анатомиче-
ских соотношений в суставе и анкилоз. В качестве специфиче-
ских возрастных признаков этого заболевания называется, в
основном, только ускорение оссификации хрящевых моделей
эпифизов. Отдельные авторы, кроме того, отмечают более ран-
нее, чем у взрослых, развитие подвывихов вследствие возраст-
ной слабости связочного аппарата, более быстрое наступление
облитерации суставной полости и более позднее выявление су-
жения рентгеновской суставной щели [Высоцкая Е. М., 1970;
Мороз И. Ф., Антипова А. А., 1973].
По данным О. Я. Сусловой и А. А. Антиповой (1973),
проявление вышеперечисленных изменений происходит в сле-
дующей последовательности. Первая стадия поражения суставов
характеризуется наличием остеопороза, затенением физиологи-
ческих просветлений, увеличением объема параартрикулярных
мягких тканей и ускорением темпов оссификации эпифизов. Во
второй стадии появляются, кроме того, узурация суставных по-
верхностей и снижение высоты рентгеновской суставной щели.
При этом авторы отмечают, что у детей сужение суставной щели
выражено в меньшей степени, чем у взрослых, ввиду участия в
ее образовании неоссифицированной хрящевой части эпифиза.
Третья стадия поражения сустава проявляется в рентгеновском
изображении отграничением очагов деструкции и развитием ко-
стного, а у детей младшего возраста — фиброзно-костного ан-
килоза.
Рентгенологическими признаками наиболее ранних стадий
поражения суставов при юношеском ревматоидном артрите
большинство авторов считают только остеопороз и затенение
197
внутри- и околосуставных физиологических просветлений, хотя
имеются высказывания и о том, что эрозии суставных поверх-
ностей являются более ранним диагностическим признаком, чем
остеопороз [Brook A., Corbett М., 1977’]. A. Streda (1976) в
качестве специфического явления, позволяющего диагностиро-
вать поражение сустава в преклинической стадии, описывает
микрокисты в костной ткани суставных концов, однако
внимания этот рентгенодиагностический признак не при-
влек.
Диагностическая значимость описываемых в литературе при-
знаков относительна, так как они наблюдаются и при других
заболеваниях суставов. Более того, G. Calabro, W. Holgers-
son, G. Sonpal, M. Khoury (1976) считают, что раннее появле-
ние эрозий есть сигнал к поиску другого заболевания — лейке-
мии или злокачественной опухоли.
Скудность и недостаточная надежность рентгенологических
признаков ранних стадий ревматоидного поражения суставов,
выявляющихся при стандартном рентгеноанатомическом иссле-
довании, вызвала поиск средств получения более достоверной
диагностической информации. Патологический процесс при
юношеском ревматоидном артрите начинается с поражения
капсулы сустава и внутрисуставных мягкотканных образова-
ний. Для выявления этих изменений Е. Fischer (1976) произ-
водил рентгеновские снимки как при повышенном, так и при
пониженном напряжении, из которых последний считает более
предпочтительным. По данным автора, на рентгенограммах,
выполненных при этих условиях, получается изображение ин-
фильтрированной капсулы и утолщенных сухожилий мышц,
прикрепляющихся вблизи пораженного сустава, выявляются
затенения жировых пространств, уплотненные сосуды и соеди-
нительнотканные рубцы При несомненной ценности получае-
мых данных следует отметить, что автор применял эту методи-
ку только для выявления поражения малообъемных суставов
кисти и стопы.
Делались попытки и применения искусственного контрасти-
рования для выявления изменений мягкотканных компонентов
суставов. Для получения контрастной артрограммы применя-
лось одно «плотное» трийодзамещенное контрастирующее веще-
ство. В качестве рентгенологических признаков заболевания,
выявляемых с помощью этого метода исследования, описыва-
ются только сморщивание или, наоборот, патологическое рас-
тяжение и разрывы капсулы сустава и дефекты контрастиро-
вания суставной полости без указания анатомического субстра-
та этого явления [Reinchardt R., 1976; Hagge Н., 1976; Huge G.,
Dixon A., 1977’; Brahin B., Ferran J., Attieu J., 1980].
Нами совместно с Л. Н. Алякиным, В. А. Осидаком и
В. И. Круком разработана методика искусственного контрасти-
рования полости суставов у детей, страдающих юношеским
198
ревматоидным артритом, обеспечивающая выявление началь-
ных патологических изменений мягкотканных элементов суста-
ва без получения нежелательных побочных явлений.
Для создания искусственной контрастности капсулы и вну-
трисуставных мягкотканных образований использовалось не
обладающее биологической активностью контрастирующее ве-
щество — воздух или кислород. Применение контрастирующих
веществ с меньшей, чем у мягких тканей, молекулярной мас-
сой имеет и еще одно преимущество. Основным показанием к
применению данного метода рентгенологического исследования
у детей, страдающих ревматоидным артритом, является выяв-
ление наиболее ранних, а следовательно, не приобретших еще
значительной выраженности патологических изменений сустав-
ных хрящей, синовиальной оболочки капсулы и внутрисустав-
ных связок. Применение обладающих малой рентгеновской
проницаемостью трийодзамещенных контрастирующих веществ
связано с опасностью перекрывания их тенью тонких анатоми-
ческих деталей, тогда как на фоне «прозрачного» газа эти
детали хорошо дифференцируются.
Искусственное контрастирование применялось при исследо-
вании коленного, голеностопного и лучезапястного суставов
для выявления ранних признаков их поражения, а также для
уточнения тяжести и распространенности патологических изме-
нений в более поздних стадиях заболевания. Техника выполне-
ния контрастной артрографии и методика интерпретации тене-
вых образований при исследовании каждого из этих суставов
имеют свои особенности.
Коленный сустав. Внутренняя поверхность синовиальной обо-
лочки капсулы коленного сустава на контрастной артрограмме
наиболее отчетливо дифференцируется в области верхнего за-
ворота, являющегося к тому же областью наиболее ранней
локализации воспалительного процесса, поэтому заполнение
сустава контрастирующим веществом производится без пережа-
тия эластическим бинтом надколенной области. Количество вво-
димого в сустав газа зависит от объема его полости и колеб-
лется в пределах от 20 до 50 см3. Признаком достаточности
введенного количества газа служит определяемое визуаль-
но и пальпаторно тугое выполнение верхнего заворота. Рентге-
нологическое исследование контрастированного сустава произ-
водится в два этапа. Первым этапом является выполнение
обычных рентгенограмм в двух проекциях, из которых одна
(в боковой проекции) выполняется при стандартной укладке,
вторая (в задней проекции) при сгибании в коленном суставе
под углом 15—20°. Второй этап исследования заключается в
производстве двух томографических срезов на уровне располо-
жения передней и задней крестовидных связок. Применение
послойной рентгенографии вызывается следующими обстоя-
тельствами.
199
Вещества с меньшей, чем у мягких тканей, молекулярной
массой обеспечивают сравнительно малую рентгеновскую кон-
трастность, затрудняющую рентгеноанатомический анализ тон-
ких структурных изменений, на томограммах они выявляются
более отчетливо.
Плоскостной характер отображения объемных объектов на
обычных рентгенограммах не позволяет произвести оценку со-
стояния каждой из крестовидных связок в отдельности, в то
время как они являются наиболее рано поражаемыми при
юношеском ревматоидном артрите структурами коленного су-
става.
Производится послойная рентгенография в задней проекции.
Необходимая для выявления крестовидных связок глубина
«среза» рассчитывается по боковой рентгенограмме коленного
сустава. По данным томографического исследования анатоми-
ческих препаратов, плоскость наилучшего отображения задней
крестовидной связки располагается на 1,5 см вентральнее сре-
динной фронтальной плоскости коленного сустава, совпадаю-
щей на боковой рентгенограмме с продолжением в каудальном
направлении продольной оси диафиза бедренной кости. Пло-
скость оптимального отображения на томографическом «срезе»
передней продольной связки проходит еще на 1 см ближе к
передней поверхности сустава. Томография коленного сустава,
так же как и обычная рентгенография, производится в поло-
жении сгибания в коленном суставе, поэтому уровень «среза»
для выявления задней крестовидной связки устанавливается
путем суммирования величины расстояния от поверхности сни-
мочного стола до задней поверхности сустава, измеренного по-
сле завершения укладки, и величины расстояния от задней
поверхности мягких тканей сустава до продолжения продоль-
ной оси диафиза бедренной кости, измеренного по боковой
рентгенограмме, с прибавкой 1,5 см. Второй «срез» произво-
дится на 1 см выше первого.
Интерпретация данных контрастной артрографии у детей,
страдающих юношеским ревматоидным артритом, включает в
себя анализ следующих деталей анатомического строения ко-
ленного сустава: формы и размеров верхнего заворота, конту-
ров синовиальной оболочки суставной капсулы, интенсивности
тени и толщины капсулы в целом, толщины и формы кресто-
видных связок, высоты и непрерывности суставной щели, раз-
меров и контуров жировых тел, толщины и контуров покров-
ных гиалиновых хрящей.
Одним из наиболее ранних изменений, выявляющимся на
пневмоартрограммах, произведенных в боковой проекции, яв-
ляется появление на фоне газа, заполняющего верхний заворот,
вначале узких, а затем постепенно утолщающихся дугообраз-
ных перемычек, соединяющих переднюю и заднюю стенки за-
ворота. Подобных перемычек при патологических состояниях
200
синовиальной оболочки другой этиологии, а также при иссле-
довании непораженных суставов мы не наблюдали. Объем
верхнего заворота в целом на ранних стадиях поражения не
изменен. Прогрессирование патологического процесса сопро-
вождается постепенным уменьшением вертикального и попереч-
ного размеров заворота (рис. 90). Контуры синовиальной обо-
лочки в отличие от того, что наблюдается при других воспа-
лительных процессах, оста-
ются ровными, что позво-
ляет считать это состояние
патогномоничным для пора-
жения суставов при юноше-
ском ревматоидном артрите.
Суставная капсула в нор-
ме, как уже отмечалось в
гл. 3, на фоне параартрику-
лярных мягких тканей не
дифференцируется. Тень ее
проявляется на контрастной
артрограмме только в слу-
чае патологического ее уп-
лотнения. В течение воспа-
лительного процесса при
юношеском ревматоидном
артрите, как известно, раз-
личают две стадии: экссуда-
тивную и пролиферативную.
Применительно к капсуле
сустава эти стадии могут
быть определены как стадия
воспалительной ее инфиль-
трации и стадия склерози-
рования с последующим
сморщиванием. На контра-
стной артрограмме эти ста-
дии характеризуются сле-
дующими особенностями изображения суставной капсулы. В пер-
вом случае, т. е. при воспалительной инфильтрации, тень кап-
сулы широкая и относительно малоинтенсивная, наружный
контур ее неровный. При развитии пролиферативных измене-
ний интенсивность тени капсулы отчетливо возрастает, а шири-
на уменьшается, наружный контур становится ровным и под-
черкнутым (см. рис. 90). Рентгенологические изменения капсу-
лы сустава при юношеском ревматоидном артрите практически
ничем не отличаются от изменений ее при других воспалитель-
ных процессах, особенности ее состояния имеют значение глав-
ным образом для уточнения стадии и степени выраженности
патологического процесса в суставе.
Рис. 90. Боковая пневмоартрограмма ко-
ленного сустава. Патологические измене-
ния, характерные для юношеского ревма-
тоидного артрита.
20 Г
Особенности состояния крестовидных связок устанавливают-
ся на основании анализа артропневмотомограмм, произведен-
ных на соответствующих уровнях. В норме как передняя, так
и задняя крестовидные связки отображаются на пневмоартро-
томограммах в виде полосок с ровными контурами, слегка
клиновидной формы, отделенных от изображения менисков по-
лосами контрастирующего газа. Ширина тени каждой из свя-
зок составляет не более 74 ширины межмыщелкового углуб-
ления бедренной кости, интенсивность ее равна интенсивности
тени менисков. Поражение крестовидных связок при юноше-
ском ревматоидном артрите на более ранних стадиях этого
процесса проявляется равномерным расширением их тени, за-
нимающей {/2 и более ширины межмыщелкового углубления
при сохранении нормальной ее интенсивности и однородности
(рис. 91, а). При более выраженном поражении тень кресто-
видной связки приобретает неправильную форму, и в ней по-
являются участки повышенной интенсивности (рис. 91,6).
Следует отметить, что боковые контуры связок вплоть до раз-
вития облитерации суставной щели, когда они перестают диф-
ференцироваться (рис. 91, в), остаются ровными и четкими.
Патологические изменения крестовидных связок вместе с обра-
зованием перемычек в области верхнего заворота являются
наиболее рано выявляющимися изменениями при поражении
коленного сустава у детей, страдающих юношеским ревматоид-
ным артритом.
Снижение высоты рентгеновской суставной щели рассматри-
вается в литературе как один из характерных признаков пора-
жения суставов ревматоидной этиологии. Вместе с тем реше-
ние вопроса о наличии или отсутствии этого признака до за-
вершения формирования сустава связано с определенными
трудностями. Высота «рентгеновской суставной щели» у детей
значительно больше, чем у взрослых, в связи с тем, что ана-
томическим субстратом ее являются не только суставные ги-
алиновые хрящи, но и не оссифицированные еще части хряще-
вых эпифизов. Соответственно этому причина ее сужения, по
сравнению с возрастной или индивидуальной нормой, может
заключаться как в разрушении или дегенерации суставных
хрящей, так и в ускоренной оссификации эпифизов.
При снижении высоты рентгеновской суставной щели толь-
ко одного из парных суставов конечностей решить вопрос о
причине этого явления помогает следующий рентгенометриче-
ский прием. Измеряется высота рентгеновской суставной щели
обоих парных суставов и определяется разность полученных
величин. Затем измеряется высота оссифицированной части
обоих сочленяющихся эпифизов того и другого сустава. В ре-
зультате рентгенометрии высоты эпифизов могут выявиться
следующие варианты, указывающие на различные причины
снижения высоты рентгеновской суставной щели:
202
1)	суммарные высоты сочленяющихся эпифизов обоих пив-
ных суставов одинаковы (истинное снижение высоты рентге-
новской суставной щели, т. е. снижение ее за счет уменьшения
Рис. 91. Пневмоартротомограммы
коленных суставов
а — начальная стадия инфилы рации
крестовидных связок; б— выраженная
инфильтрация крестовидных связок,
участки деструкции суставного хряща;
в — облитерация медиальных отделов
суставной щели, деструкция межмы-
щелкового возвышения.
толщины суставных хрящей или внутрисуставных мягкоткан-
ных образований);
2)	суммарная высота эпифизов сустава со сниженной рент-
геновской суставной щелью больше суммарной высоты эпифи-
зов второго сустава, причем разность высот эпифизов равна
203
разности высот рентгеновских суставных щелей (снижение
высоты рентгеновской суставной щели вызвано ускоренной ос-
сификацией эпифизов);
3)	суммарная высота эпифизов парных суставов неодинако-
ва, но разность их высот меньше, чем разность высот рентге-
новских суставных щелей (сочетание ускоренной оссификации
эпифизов пораженного сустава с истинным снижением высоты
рентгеновской суставной щели).
Данный рентгенодиагностический прием не позволяет уста-
новить причину истинного снижения рентгеновской суставной
щели (снижение высоты суставного хряща обоих эпифизов,
или только одного, тогда — какого именно? какой природы?
и т. д.). Кроме того, он неприменим в случае поражения обо-
их парных суставов. Единственным средством получения досто-
верной информации для решения этих вопросов является кон-
трастная артрография.
В норме суставная щель коленного сустава имеет равномер-
ную высоту и прослеживается на всем протяжении. Наиболее
отчетливым признаком начала развития фиброзного анкилоза
является нарушение непрерывности контрастированной сустав-
ной щели (см. рис. 91,6, перерыв суставной щели на уровне
краевых отделов латерального мениска). Сформировавшийся
фиброзный анкилоз проявляется отсутствием контрастирования
суставной щели на значительном протяжении (см. рис. 91, в).
Анализ состояния жировых тел коленного сустава произво-
дится на артропневмограмме, произведенной в боковой проек-
ции. Рентгенологическим признаком вовлечения их в патоло-
гический процесс являются увеличение размера и неровность,
а при тяжелых изменениях — и отчетливая изъеденность верх-
него их контура (см. рис. 90). Отчетливые изменения разме-
ров и контуров жировых тел выявляются обычно при выра-
женном поражении сустава и имеют значение, в основном, для
характеристики тяжести и распространенности патологического
процесса.
Выше расположения жировых тел иногда выявляются мяг-
котканные образования неправильной формы, с неровными
контурами, отображающие разрастания грануляционной ткани.
Наиболее достоверным признаком ревматоидной этиологии
поражения суставов является своеобразная, патогномоничная
только для данного заболевания деструкция суставных поверх-
ностей. От деструктивных изменений, наблюдающихся при
других воспалительных процессах, ее отличают, особенно в на-
чальных стадиях развития, плоскостной характер, небольшие
размеры отдельных очагов и наличие отчетливых отграничи-
вающих их замыкающих пластинок. У детей в возрасте до 8 лет
(до периода окончания оссификации эпифизов) этот важный
диагностический и дифференциально-диагностический признак
выявляется в относительно поздних стадиях поражения суста-
204
ва, т. е. только после того, как деструктивный процесс, пройдя
всю толщу хрящевой, не оссифицированной еще ткани, достиг-
нет видимой на обычной рентгенограмме костной его части.
Применение искусственного контрастирования, особенно в со-
четании с направленной томографией, обеспечивает выявление
самых начальных стадий поражения суставных хрящей.
Деструктивные изменения при поражении коленного суста-
ва раньше всего и с наибольшей отчетливостью выявляются в
местах прикрепления крестовидных связок, и в первую оче-
редь— в области межмыщелкового углубления бедренной ко-
сти. Контур межмыщелкового углубления становится неровным,
непрерывность его на отдельных участках нарушается (см.
рис. 91, а, место перехода контура межмыщелкового углубления
в контуры суставной поверхности медиального и латерального
мыщелков бедренной кости, и рис. 91, в — нечеткость замыкаю-
щей пластинки дна межмыщелкового углубления). Развитие
деструктивных изменений в области прикрепления крестовид-
ных связок на большеберцовой кости характеризуется сначала
потерей четкости очертаний переднего и заднего бугорков меж-
мыщелкового возвышения (см. рис. 91, б, контуры межмыщел-
кового возвышения дифференцируются значительно менее от-
четливо, чем на рис. 91, а), а затем и полным разрушением
одного из бугорков (см. рис. 91, в) или даже обоих.
Деструкция гиалинового хряща суставных поверхностей
проявляется на контрастной артрограмме появлением единич-
ных, мелких, четко очерченных углублений (см. рис. 91,6), ко-
личество и глубина которых постепенно увеличиваются, при
сохранении той же четкой очерченности (см. рис. 90, передняя
поверхность хрящевых мыщелков бедренной кости).
Толщина суставных хрящей доступна для рентгеноанатоми-
ческого анализа только после завершения оссификации эпифи-
за. Патологическое уменьшение ее может быть достоверно
установлено только при значительной выраженности, в связи с
уже упомянутой (гл. 3) вариабельностью толщины хряща в
норме или в случае, если при клинических признаках пораже-
ния одного коленного сустава производилось искусственное
контрастирование обоих.
Перечисленные нарушения анатомического строения колен-
ного сустава, выявляемые на пневмоартрограммах и пневмоар-
тротомограммах, подразделяются на две группы: изменения,
обеспечивающие раннюю диагностику юношеского ревматоид-
ного артрита, и изменения, характеризующие тяжесть и рас-
пространенность патологического процесса. К первым из них
относятся (в порядке убывания дифференциально-диагностиче-
ской значимости): расширение тени крестовидных связок, пе-
ремычки в области верхнего заворота и проявление на фоне
параартрикулярных мягких тканей расширенной тени капсулы
сустава с неровным наружным контуром. Тяжесть и распро-
205
страненность патологического процесса характеризуют деструк-
ция межмыщелкового углубления и бугорков межмыщелкового
возвышения деструкция суставного хряща сужение просвета
верхнего заворота, увеличение размеров и неровность верхнего
контура жировых тел, признаки склерозирования суставной
капсулы, сужение суставной щели и нарушение ее непрерыв-
ности.
Голеностопный сустав. Полость голеностопного сустава, так
же как и коленного, контрастируется одним газом. Ввиду не-
большого объема суставной полости заполнение всех ее отде
лов обеспечивается введением 3—5 см3 воздуха или кислорода.
Рентгенологическое исследование контрастированного суста-
ва также включает в себя два этапа: обычную рентгенографию
и избирательную томографию, из которых первая производится
в двух стандартных проекциях, вторая — в боковой с выделе-
нием наиболее выпуклых отделов медиального и латерального
валов блока таранной кости. Необходимая для получения изо-
лированного изображения каждого из этих участков глубина
«среза» рассчитывается на задней рентгенограмме голеностоп-
ного сустава путем измерения величины расстояния от наруж-
ной поверхности мягких тканей в области наибольшей выпук-
лости латеральной лодыжки до верхушек валов блока таран-
ной кости. Выполнение послойной рентгенографии именно в
боковой проекции позволяет ограничиться производством всего
двух снимков, тогда как при исследовании в задней проекции
для уточнения состояния суставных хрящей блока таранной
кости на всем их протяжении пришлось бы произвести не ме-
нее пяти срезов.
Как обычная рентгенография, так и томография произво-
дятся в условиях насильственного растяжения суставных кон-
цов (обоснование необходимости этого мероприятия было при-
ведено в гл. 3).
Интерпретация данных пневмоартрографии и пневмоартро-
томографии голеностопного сустава, направленная на выявле-
ние признаков ревматоидного артрита или уточнение его тяже-
сти, включает в себя анализ следующих деталей анатомическо-
го строения сустава и параартрикулярных мягких тканей:
формы и размеров треугольного физиологического просветле-
ния, контуров синовиальной оболочки суставной капсулы, ин-
тенсивности тени и толщины капсулы сустава в целом, высоты
суставной щели и толщины и контуров гиалиновых хрящей.
Частичное или полное затенение физиологического треуголь-
ного просветления, ограниченного сзади тенью пяточного су-
хожилия, а спереди — задними поверхностями образующих
голеностопный сустав костей, выявляется и на обычных рент-
генограммах, произведенных в боковой проекции. Анализ пнев-
моартротомограмм помогает только уточнить структуру этого
затенения и на этом основании определить наиболее вероятный
206
его анатомический субстрат. Так, на представленной на рис. 92
пневмоартротомограмме голеностопного сустава на месте обыч
ного расположения треугольного просветления выявляются три
отдельные тени: тень утолщенной капсулы сустава, продолго-
ватая тень, примыкающая одним концом к верхнезадней по-
верхности пяточного бугра, другим — к пяточному сухожилию,
являющаяся, учитывая ее местоположение, скорее всего ото-
бражением патологически измененной части пяточного сухожи-
лия, и гомогенное затенение верхних отделов треугольного
пространства, вероятнее всего, вследствие воспалительной ин-
фильтрации жировой ткани.
Поражение синовиальной оболочки суставной капсулы голено-
стопного сустава в отличие от того, что наблюдается при по-
ражении коленного, сопровождается появлением неровности ее
контуров, особенно в местах прикрепления к большеберцовой
и таранной костям (рис. 92, 93). На пневмоартрограммах, про-
изведенных в боковой проекции, на фоне заполненных газом
переднего и заднего капсулярных выпячиваний выявляются та-
кие же перемычки, соединяющие верхние и нижние их стенки,
как и в области верхнего заворота коленного сустава (см.
рис. 92).
Патологическое состояние капсулы в целом характеризуется
уже описанными ранее рентгенологическими признаками, а
именно: проявлением ее тени на фоне параартрикулярных мяг-
ких тканей и общим утолщением, достигающим иногда резкой
выраженности (см. рис. 92). Задние и передние отделы капсу-
лы утолщаются обычно больше, чем боковые, что является до-
полнительным аргументом в пользу производства томограмм в
боковой, а не в задней проекции.
Для установления причины снижения рентгеновской сустав-
ной щели одного из голеностопных суставов, выявленного при
анализе обычных рентгенограмм, также может быть использо-
ван описанный ранее рентгенометрический прием — сравнение-
суммарных высот оссифицированных частей дистального эпифи-
за большеберцовой кости и блока таранной, измеренных на
рентгенограмме в задней проекции. В связи с уже отмеченной
чисто ориентировочной значимостью получаемых при этом дан-
ных методом выбора для диагностики состояния суставных
хрящей и суставной щели голеностопного сустава является
контрастная артрография. Высказанное положение наглядно
иллюстрируют данные контрастной артрограммы голеностоп-
ных суставов больной П., 7 лет (см. рис. 93). Высота рентге-
новской суставной щели, т. е. расстояния между обращенными
друг к другу поверхностями оссифицированных частей дисталь-
ного эпифиза большеберцовой кости и блока таранной, левого
голеностопного сустава меньше, чем правого, что создает впе-
чатление о большей выраженности поражения суставных хря-
щей первого из суставов. Вместе с тем анализ толщины хря-
207
Рис. 92. Пневмоартротомограмма голеностопного сустава
в боковой проекции
Рис. 93. Пневмоартрограмма голеностопных суставов
больной П.
208
щевых частей блоков таранных костей и ширины истинной
суеташий щели показывает, что суставная щель левого голено-
стопного сустава отчетливо шире, чем правого, уменьшение же
высоты его рентгеновской суставной щели вызвано большей
оссифицированностью эпифизов по сравнению с оссифицирован-
ностью эпифизов правого сустава.
Признаком начальных стадий развития фиброзного анкило-
за голеностопного сустава, так же как коленного, является от-
сутствие контрастирования суставной щели на большем или
меньшем протяжении. По данным наших наблюдений, внутри-
суставные спайки раньше всего развиваются в боковых отде-
лах сустава и выявляются при анализе пневмоартрограмм,
произведенных в задней проекции (на рис. 93 левый голено-
стопный сустав, отсутствие контрастирования дистального
участка медиального бокового отдела суставной щели).
Начальные деструктивные изменения суставных хрящей
данного сустава ввиду незначительной их выраженности и
проекционных наслоений! различных отделов суставных поверх-
ностей друг на друга на плоскостном снимке выявляются
обычно только на томограммах. На простых пневмоартрограм-
мах они бывают видны только в случае расположения их в
краеобразующих участках суставных поверхностей или при
значительной распространенности и выраженности. Раньше
всего очаги деструкции появляются в области шейки таранной
кости и характеризуются всеми патогномоничными для ревма-
тоидного процесса особенностями — плоскостным характером,
небольшими размерами и четкой отграпиченностью (см
рис. 92 и 93).
Лучезапястный и межзапястный суставы. Показания к ис-
кусственному контрастированию этих суставов у детей, стра-
дающих юношеским ревматоидным артритом, значительно уже,
чем к контрастированию крупных суставов нижних конечно-
стей. Суставы кисти и стоп у детей, в отличие от взрослых,
поражаются относительно редко и, как правило, в тех стадиях
заболевания, когда диагноз уже не вызывает сомнения. Рент-
генологические признаки вовлечения в процесс этих суставов
проявляются достаточно отчетливо, деструкции костных частей
костей запястья ввиду небольших размеров этих костей выяв-
ляются на обычных рентгенограммах относительно рано. Кроме
того, заполнение всех отделов этих сложных суставов возможно
только при использовании жидких контрастирующих веществ со
всеми присущими этому способу недостатками, включая раз-
дражающее действие на патологически измененную синовиаль-
ную оболочку. Применение данного метода рентгенологическо-
го исследования показано только у детей с атипичным первич-
ным поражением мелких суставов, а также при необходимости
уточнения показаний к методике оперативного лечения.
8 В. И Садофьева
209
Методики искусственного контрастирования лучезапястного
и межзапястного суставов и последующей их рентгенографии
были описаны в гл. 3. С наибольшей отчетливостью на «плот-
ных» контрастных артрограммах выявляются два признака па-
тологического состояния этих суставов: деформация треуголь-
ного хряща и сужение и нарушение непрерывности суставной
щели лучезапястного сустава. Треугольный хрящ отчетливо
Рис. 94. Контрастная артрограмма лучезапястного суста-
ва. Увеличение размеров и деформация треугольного
хряща
увеличивается в размерах, приобретает неправильную форму,
контуры его становятся неровными (рис. 94). Рентгенологиче-
ским признаком развития фиброзного анкилоза лучезапястного
сустава, так же как коленного и голеностопного, является сна-
чала сужение суставной щели, а затем и отсутствие ее кон-
трастирования на значительном протяжении (контрастированы
только центральные отделы суставной щели лучезапястного су-
става). Оценить состояние суставных поверхностей костей за-
пястья удается не всегда из-за трудности точной дозировки
контрастирующего вещества.
Анализ результатов стандартного рентгеноапатомического
исследования в сочетании с данными контрастной артрографии
позволяет дать следующую краткую характеристику рентгено-
210
логических проявлений ревматоидного артрита у детей на трех
основных стадиях развития патологического процесса в су-
ставах.
I стадия. Рентгенологический симптомокомплекс склады-
вается из нерезко выраженного остеопороза, частичного зате-
нения физиологических просветлений голеностопного и колен-
ного суставов и пневмоартрографических признаков воспали-
тельной инфильтрации мягкотканных элементов сустава
(проявление на фоне параартрикулярных тканей широкой, с
неровным наружным и ровным внутренним контурами тени
суставной капсулы, образование тонких «перемычек» в области
различных ее выпячиваний и заворотов, расширение тени кре-
стовидных связок коленного сустава и треугольного хряща лу-
чезапястного) .
II стадия. Рентгенологический симптомокомплекс вклю-
чает в себя выраженный остеопороз, признаки ускоренной ос-
сификации эпифизов и пневмоартрографические признаки де-
структивных изменений хрящевых и мягкотканных элементов
сустава (появление патогномоничных узураций суставных хря-
щей, начиная с мест прикрепления капсулы и внутрисуставных
связок, деформация и неровность контуров внутрисуставных
мягкотканных образований — жировых тел и крестовидных
связок коленного сустава, треугольного хряща лучезапястного).
III стадия. Рентгенологический симптомокомплекс скла-
дывается из резко выраженного остеопороза, истинного сниже-
ния высоты рентгеновской суставной щели, деструкций костной
части эпифизов, нарушения анатомических соотношений и
пневмоартрографических признаков выраженных пролифератив-
ных изменений мягкотканных элементов сустава (выраженное
уменьшение толщины суставных хрящей, сужение суставной
щели и нарушение ее непрерывности, сужение, значительное
увеличение интенсивности и подчеркнутость наружного контура
тени суставной капсулы).
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ И ДИСТРОФИЧЕСКИЕ
ПРОЦЕССЫ В ПОЗВОНОЧНИКЕ
ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ
РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Врожденные нарушения развития позвоночника до недавне-
го времени рассматривались как относительно редкий вид па-
тологических изменений опорно-двигательного аппарата. В зна-
чительной мере это было связано с тем, что первоочередное
внимание уделялось грубым нарушениям анатомического стро-
ения позвонков, определяемым как аномалии развития. Этио-
логия и патогенез основных видов аномалий развития, их
анатомо-функциональные и клиническим симптомокомплексы,
8*
21 1
рентгеноанатомические признаки, а также варианты течения и
методы лечения связанных с ними деформаций позвоночного
столба и неврологических нарушений разработаны и достаточ-
но полно отражены в литературе. Клиническая значимость
менее выраженных врожденных нарушений развития различных
компонентов позвоночника долгое время оставалась спорной, и
лишь в последние десятилетия они стали предметом углублен-
ного изучения. Детальный анализ особенностей анатомического
строения позвонков, состояния межпозвонковых дисков, невро-
логической симптоматики привел к выделению в отдельную
группу так называемых диспластических сколиозов, отличаю-
щихся по ряду анатомо-функциональных и клинических показа-
телей и от идиопатических, и от врожденных сколиозов. Были
также получены убедительные данные в пользу того, что дис-
плазия сегментов пояснично-крестцового и шейного отделов
позвоночника, как правило, сочетается с миелодисплазией и,
следовательно, является косвенным признаком ее наличия.
Некоторые виды дисплазий, по данным литературы и результа-
там исследований сотрудников ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера,
являются причиной болей как в самом позвоночнике, так и
радикулярного характера, а кроме того, создают биомеханиче-
ские предпосылки для развития сколиотических и кифотических
деформаций. Все эти данные определяют необходимость рент-
генодиагностики не только аномалий развития позвонков, но и
дисплазий всех компонентов позвоночника.
В настоящее время принято деление различных видов врож-
денного нарушения нормального анатомического строения по-
звоночника на две основные группы — аномалии развития и
дисплазии. Деление это является в определенной мере услов-
ным, поскольку термин «дисплазия» в переводе на русский язык
означает «нарушение развития», что может быть с полным ос-
нованием применено и к тем состояниям, которые обозначают-
ся термином «аномалия развития». Тем не менее, не считая се-
бя вправе вводить новую терминологию, мы в настоящем раз-
деле книги распределяем описание рентгенологической картины
различных видов врожденного нарушения развития компонентов
позвоночного столба в соответствии с общепринятой классифи-
кацией.
Аномалии развития позвонков. В зависимости от патогенеза
аномалии развития позвонков подразделяются на три основные
группы: 1) агенезия или гипоплазия одной из частей позвонка,
2) нарушение слияния частей позвонка и 3) нарушение сегмен-
тации позвоночника.
Наиболее распространенным видом аномалий развития пер-
вого типа является недоразвитие или полное отсутствие перед-
ней или одной из боковых половин тела позвонка, в результате
чего образуются в первом случае врожденные клиновидные по-
звонки, во втором — полупозвонки. Диагностика этого вида ано-
212
малий развития не представляет сложностей ввиду четкой опре-
деленности их рентгенологических признаков. Необходимость
дифференциальной диагностики может возникнуть только в от-
ношении заднего клиновидного позвонка или полупозвонка в
связи с некоторым сходством их рентгенологического отобра-
жения с отображением поражения тел позвонков воспалитель-
ными или опухолевыми процессами. Опорными пунктами для
Рис. 95. Боковая рентгенограмма грудного отдела по-
звоночника. Задний врожденный полупозвонок.
разграничения названных патологических состояний (помимо
различий клинической картины и данных лабораторных иссле-
дований) являются наличие у врожденного клиновидного по-
звонка или полупозвонка четкой замыкающей пластинки по
всему периметру его тела и неизмененная костная структура
(рис. 95).
Задача рентгенологического исследования при данном виде
аномалий развития не ограничивается одной констатацией
ее наличия. Развитие врожденного сколиоза или кифоза, ха-
рактер его прогрессирования, а также возникновение неврологи-
ческих расстройств во многом зависят от двух факторов —
«активности» или «неактивности» полупозвонка и степени его
стабильности.
213
Термином «активный» обозначают гюлупозвонок с функцио-
нирующей зоной роста. Увеличивающаяся с ростом ребенка вы-
сота одной половины тела аномалийного позвонка при недоста-
точности роста другой половины, а тем более при полном ее от-
сутствии, вызывает дополнительное нарушение биомеханического
равновесия соответствующего отдела позвоночника и создает
условия для более выраженного прогрессирования сколиоза или
кифоза. Неблагоприятная роль «активных» полупозвонков и кли-
новидных позвонков особенно велика, если таких позвонков
несколько и они не альтернирующие.
Несомненным рентгенологическим показателем «неактивно-
сти» аномалийного позвонка является полная конкресценция
его тела с телами смежных позвонков. Однако показатель имеет
лишь позитивную диагностическую значимость; иными словами,
отсутствие конкресценции не означает обязательной «активно-
сти» врожденного клиновидного позвонка или полупозвонка.
Это связано е тем, что выявляющаяся на рентгенограммах поло-
са просветления между телами аномалийного и смежного с ним
позвонков может у детей иметь три варианта анатомического
субстрата: 1) неокостеневшая часть тела смежного позвонка+
межпозвонковый диск + хрящевая часть тела аномалийного поз-
вонка (она же зона роста); 2) неокостеневшая часть тела
смежного позвонка + межпозвонковый диск; 3) только неокос-
теневшая часть тела смежного позвонка. При первом варианте
анатомического субстрата полупозвонок является «активным»,
при втором и третьем — «неактивным», несмотря на отсутствие
рентгенологических признаков конкресценции.
Решение вопроса о характере «активности» неконкресциро-
ванного врожденного полупозвонка надежнее всего обеспечи-
вает сравнение результатов измерения высоты его тела на
рентгенограммах, произведенных со значительным временным
интервалом. Увеличение тела полупозвонка на ту же величину,
что и тел неизмененных позвонков, свидетельствует о наличии у
него «ростковой зоны» и нормальном ее функционировании;
увеличение высоты, но на меньшую величину, чем у нормально
развитых позвонков,— о наличии «ростковой зоны», но со сни-
женной функцией и практически не меняющаяся высота — о
«неактивности» полупозвонка. При невозможности сравнитель-
ного анализа высоты тела аномалийного позвонка (например,
при первичном обращении) и необходимости решения вопроса
о его «активности» определенную помощь может оказать рент-
генометрическая диагностика в сочетании с данными прямого
рентгенофункционального исследования.
В основе рентгенометрической и рентгенофункциональной
диагностики «активности» полупозвонка лежат следующие
предпосылки. Известно, что у детей высота отображающегося
на рентгенограмме межпозвонкового пространства в норме
представляет собой сумму высот хрящевых частей тел смежных
214
позвонков и межпозвонкового диска. Отсюда следует, что, опре-
делив высоту межпозвонкового диска, можно путем несложного
расчета получить представление о высоте неоссифицированных
частей тел позвонков (общая высота межпозвонкового прост-
ранства минус высота межпозвонкового диска, деленная на 2,
поскольку обращенные друг к другу неоссифицированные части
тел смежных позвонков имеют приблизительно одинаковую вы-
соту) .
Индивидуальную высоту нормально развитого межпозвон-
кового диска позволяют вычислить данные прямого рентгено-
функционального исследования. По данным наших исследований,
величина прироста высоты краевых отделов межпозвонкового
диска при максимальном растяжении и величина уменьшения
высоты при максимальном сжатии в сумме равны высоте диска
при среднем его положении.
Например, высота левого краевого отдела межпозвонкового диска при на-
клоне влево уменьшается нд 2 мм, при наклоне вправо увеличивается на
2 мм. Высота диска, при среднем положении позвоночника равна 2 мм +
4- 2 мм = 4 мм.
Поскольку форма межпозвонковых пространств при осущест-
влении движений позвоночника может изменяться только за
счет изменения формы межпозвонкового диска, то разность
высот краевых отделов всего межпозвонкового пространства,
измеренных на рентгенограммах, выполненных при стандарт-
ной укладке и при боковых наклонах, соответствует амплитуде
колебаний высоты межпозвонкового диска. Все линейные разме-
ры позвонков, как уже отмечалось в гл. 2, равномерно, на одну
и ту же величину нарастают в каудальном направлении, поэ-
тому, определив высоту межпозвонкового диска и хрящевых
отделов тел смежных позвонков какого-либо одного сегмента по-
звоночника, можно вычислить величину любого другого (мето-
дика определения индивидуальной величины нарастания ли-
нейных размеров и ее практического использования приведена
в гл. 2).
Исследования, проведенные нами совместно с С. А. Михайло-
вым, показали, что значимые нарушения формирования тел поз-
вонков, смежных с врожденным клиновидным позвонком или по-
лупозвонком, наблюдаются в небольшом проценте случаев. Это
значит, что высота неоссифицированных частей хрящевых мо-
делей тел смежных позвонков в подавляющем большинстве
случаев соответствует индивидуальной возрастной норме. Вме-
сте с тем гипоплазия или аномалия развития межпозвонко-
вых дисков, смежных с аномалийным позвонком, представляет
собой распространенное явление. При искусственном контрасти-
ровании межпозвонковых дисков (во время оперативных вме-
шательств) у детей с врожденными кифосколиозами на почве
врожденных клиновидных позвонков и полупозвонков на рентге-
215
нограммах в большинстве случаев выявлялась узкая полоска
контрастирующего вещества, заполняющая промежуток между
аномалийным и смежными с ним позвонками на всем его про-
тяжении. Подобная картина может являться отображением
либо резкого нарушения строения диска, либо полного его
отсутствия.
Из всего вышеизложенного может быть выведена следующая
схема трактовки возможных вариантов высоты промежутка
между полупозвонком и смежным с ним нормально развитым
позвонком.
Первый вариант — высота промежутка равна или несколько
больше должной высоты хрящевой части тела только одного
позвонка. Поскольку, как уже упоминалось, нарушения роста
тел смежных позвонков наблюдаются редко, данная ситуация
с наибольшей вероятностью указывает на выраженную гипопла-
зию межпозвонкового диска и отсутствие хрящевой части (а сле-
довательно, п «ростковой зоны») у тела полупозвонка.
Второй вариант — высота промежутка значимо больше дол-
жной высоты хрящевой части тела одного позвонка. Вероятным
является наличие у полупозвонка «ростковой зоны».
Конкретная методика рентгенометрического и рентгенофунк-
ционалыюго определения «активности» неконкресцированного
врожденного клиновидного позвонка или полупозвонка может
быть пояснена на следующем примере.
Определяется «активность» бокового полупозвонка ThXi Высота проме-
жутка между его телом и телом нормально развитого Thxn равна 2 мм. Оп-
ределяем должную индивидуальную высоту проксимальной хрящевой части
тела Thxn. Для получения исходных данных измеряем на рентгенограммах,
произведенных в положении лежа при стандартной укладке и при боковых
наклонах, высоту краевых отделов межпозвонкового пространства U — Ln.
Результаты рентгенометрии: при физиологической разгрузке высота правого
краевого отдела равна 8 мм, при наклоне вправо — 6,5 мм, при наклоне вле-
во— 9,5 мм. Величина прироста высоты межпозвонкового пространства и ве-
личина уменьшения ее равняются каждая 1,5 мм. Отсюда высота межпозвон-
кового диска Li — Ln при среднем положении тела равна 1,5 мм + 1,5 мм =
= 3 мм. Вычитая полученную величину из общей высоты межпозвонкового
пространства, получаем высоту хрящевых частей тел Li и Ln (8 — 3) • 2 = 2,5.
Индивидуальная величина нарастания линейных размеров позвонков равна
0,5 мм Отсюда искомая величина проксимальной неоссифицированной части
тела ТЬхн равна 2,5 мм — 0.5 мм = 2 мм Заключение, высота промежутка
между телами полупозвонка и смежного Thxu равняется должной части не-
окостеневшей хрящевой модели последнего. Позвонок Thxi с достаточной до-
лей вероятности может быть расценен, как «неактивный» (обратное заклю-
чение могло бы быть вынесено при величине промежутка между разбиравши-
мися позвонками, равной 3,5 ч- 4 мм)
Нестабильность, характерная более для полупозвонков, про-
является либо медленным, нарастающим смещением тела ано-
малийного позвонка относительно выше и нижележащих (или
относительно только одного из них), либо функциональным,
транзиторным смещением, возникающим при определенных
функциональных положениях. Неблагоприятная прогностическая
216
значимость нестабильности обусловлена тем, что при значи-
тельном смещении аномалийного позвонка (особенно заднего)
могут развиться неврологические расстройства, вплоть до паре-
зов нижних конечностей и нарушения функции тазовых орга-
нов. Рентгеноанатомическим признаком нестабильности по-
лупозвонка является расположение его контура кнаружи от
контура смежных с ним позвонков (расположение заднего кон-
тура дорсальнее задних контуров смежных позвонков при сме-
щении в сторону позвоночного канала и расположение одного
из боковых контуров кнаружи от соответствующих боковых кон-
туров смежных позвонков при смещениях вправо или влево).
Степень нестабильности смещенного полупозвонка, а также на-
личие транзиторного, функционального смещения могут быть
установлены только на основании данных прямого рентгено-
функционального исследования.
Рентгенография позвоночника для определения степени ста-
бильности аномалийного позвонка производится в крайнем по-
ложении движения, способствующего его патологическому сме-
щению. Для заднего полупозвонка таким движением является
максимальное сгибание, для бокового — боковой наклон в сто-
рону, противоположную расположению аномалийного позвонка.
В случае транзиторного смещения полупозвонка на рентгено-
грамме, произведенной в названных функциональных положе-
ниях, выявляется смещение контура полупозвонка за соот-
ветствующие контуры смежных позвонков. Выраженность
нестабильности характеризует величина первичного или допол-
нительного смещения.
Нарушения слияния частей позвонков. Позвон-
ки шейного (кроме Ci и Си), грудного и поясничного отде-
лов позвоночника формируются за счет шести костеобразо-
вательных центров — из четырех образуются тела позвонков и
из двух образуются правая и левая половины дуг с относящи-
мися к ним поперечными и суставными отростками. Слияние
между собой костеобразовательных центров тел позвонков про-
исходит к концу эмбрионального развития, половин дуг — в
постнатальном периоде. Наиболее распространенным видом
нарушения слияния частей позвонков является разъединенность
половин тел и дуг позвонков в сагиттальной плоскости. Первое
обозначается термином «spina bifida anterior», второе (неслия-
ние половин дуги)—«spina bifida posterior». Spina bifida
anterior, или «бабочковидный позвонок», при любой степени
ее выраженности относят к аномалиям развития. В отноше-
нии spina bifida posterior единого мнения не существует. Од-
ни авторы относят ее к группе аномалий развития, другие —
к группе дисплазий. На основании результатов комплексных
исследований, проводившихся в ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера,
простое неслияпие нормально развитых половин дуги (spina
bifida posterior occulta) мы относим к вариантам развития,
неслияние в сочетании с выраженным дефектом костной ткани
одной или обеих половин дуги — к дисплазиям.
Рентгенодиагностика тотальной spina bifda anterior, а так-
же неслияния правой и левой половин тел позвонка на зна-
чительном протяжении не представляет сложностей. Неслия-
ние тел на небольшую глубину (почти безвариантно передних
их отделов) проявляется на рентгенограммах менее отчетливо.
Полоса просветления, отражающая диастаз между неслившимися
частями тела позвонка, может но прослеживаться из-за проек-
ционного наслоения нормально развитых задних отделов. Основ-
ным рентгенологическим признаком незначительно выраженной
неполной spina bifida anterior является углубление в централь-
ной части каудальной и краниальной замыкающих пластинок
тела позвонка.
Задача рентгенологической диагностики при наличии тоталь-
ной spina bifida anterior, помимо констатации факта ее нали-
чия, заключается также в выявлении «расползания» ее поло-
вин— разнонаправленного бокового спондилолистеза. Рентгено-
логическими признаками этого состояния являются выступание
боковых контуров аномалийного позвонка за соответствую-
щие контуры смежных с ним позвонков и ширина вертикаль-
ной полоски просветления в центре тела позвонка более 2 мм.
Первый из названных признаков является несомненным пока-
зателем «расползания» половин тела аномалийного позвонка
только в сочетании со вторым признаком, так как выступание
в стороны наружных контуров аномалийного позвонка может
являться отображением и увеличения поперечного размера его
тела вследствие поражения его воспалительным или опухолевым
процессом. В ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера находилась на лече-
нии больная с гистологически подтвержденной эозинофильной
гранулемой одной из половин тела «бабочковидного позвонка».
Нарушения сегментации заключаются в конкрес-
ценции позвонков либо полной, т. е. неразделении и тел, и ду-
жек позвонков на всем их протяжении, либо частичной. Частич-
ное нарушение сегментации имеет множество вариантов: одно-
сторонняя и тел и дужек, односторонняя только тел или толь-
ко дужек, спиралевидная, когда одна половина неслившейся
дуги позвонка конкресцирована с противоположной половиной
неслившейся дуги смежного позвонка.
Рентгеноанатомическая картина нарушений сегментации ши-
роко освещена в литературе, необходимости в применении спе-
циальных методов рентгенологического исследования, в том
числе и прямого рентгенофун.кционального, не возникает, поэ-
тому более подробно на этом виде аномалий развития костной
части позвоночника мы не останавливаемся.
Дисплазия компонентов позвоночного столба. В отношении
состава дисплазий компонентов позвоночного столба полного
единства мнений к настоящему времени не достигнуто. В то
21&
время как одни исследователи относят к проявлениям диспла-
зии практически все отклонения от нормы анатомического стро-
ения позвоночника, другие ставят под сомнение правомерность
включения в эту группу заболеваний изменения численности
позвонков грудного и поясничного отделов (без явных анатоми-
ческих признаков сакрализации или люмбализации Thxu, Lv
и Si), гипоплазию или отсутствие одного или обоих двенадца-
тых ребер и spina bifida posterior occulta и Si. В ЛНИДОИ
им. Г. И. Турнера в течение ряда лет проводились исследова-
ния, заключавшиеся в определении частоты различных видов
отклонения от нормальной рентгеноанатомической картины по-
звоночника у практически здоровых детей, а также в проведе-
нии комплексного неврологического, электрофизиологического,
биомеханического и рентгенологического обследования детей,
предъявлявших жалобы на боли в позвоночнике и боли ради-
кулярного характера, дискомфорт при некоторых движениях
позвоночника, а также имевших сколиотические или кифотиче-
ские его деформации. В результате были определены виды врож-
денного нарушения анатомо-фунционального состояния по-
звоночного столба, имеющие клиническую значимость и, следова-
тельно, могущие быть расценены как проявления дисплазии.
Проявления дисплазии позвоночника могут быть разделены
на две основные группы: 1) врожденные нарушения развития
костного компонента, т. е. позвонков, и 2) врожденные нару-
шения стабилизирующих функций межпозвонковых дисков и
связок позвоночника Наиболее частой локализацией диспла-
стических изменений являются шейный и пояснично-крестцовый
отделы позвоночника.
Пояснично-крестцовый отдел позвоночни-
ка. К числу проявлений дисплазии костных компонентов этого
отдела позвоночника относятся сокрализация Lv и люмбализа-
ция Si (двусторонняя или односторонняя), врожденное косое
положение Lv, врожденная клиновидная деформация его тела,
асимметричное развитие задних отделов позвонков, «диспласти-
ческая» spina bifida posterior, сегментированный крестец и
асимметрия развития крестца.
Рентгенологические проявления полной сакрализации Lv,
так же как и полной люмбализации Si, отчетливы, и наличие
их, особенно при одностороннем характере, когда имеется воз-
можность сравнения величины и формы правого и левого по-
перечных отростков Lv или правой и левой боковых масс
Si, обычно устанавливается при предварительном общем обзо-
ре рентгенограммы (рис. 96). Более детальный рентгеноанато-
мический анализ необходим только для определения наличия
или отсутствия связанных с данным видом дисплазии вторичных
патологических изменений. Первым из них является формиро-
вание неоартроза между принявшим форму боковой массы
крестца поперечным отростком Lv и подвздошной костью (при
219
отсутствии их конкресценции; с последующим развитием деге-
неративно-дистрофического поражения. У детей обычно деге-
неративно-дистрофический процесс в неоартрозе не приобретает
еще заметной выраженности, что не исключает наличия боле-
вых ощущений. Единственным рентгенологическим признаком
ранних стадий формирования болезненного неоартроза является
утолщение замыкающей пластинки дистальной поверхности
трансформированного по типу боковой массы крестца попереч-
ного отростка Lv. Односторонняя сакрализация Lv или люм-
Рис. 96. Задняя рентгенограмма пояснично-крестцового отдела по-
звоночника. Врожденная клиновидная деформация тела Lv, люмба-
лизация Si.
бализация Si также создает биомеханические предпосылки
для развития сколиотической деформации поясничного отдела
позвоночника (ввиду косого положения его «базиса»). В связи
с этим при выявлении данного вида дисплазии на рентгенограм-
ме, отображающей только крестец и Lv позвонок, необходимо
произвести дополнительную рентгенографию позвоночника в зад-
ней проекции для выявления рентгенологических признаков на-
чальной степени развития сколиоза.
Врожденное косое положение Lv, так же как и односторон-
няя сакрализация этого позвонка или люмбализация Si, со-
здает биомеханические предпосылки для образования сколио-
тической деформации поясничного отдела позвоночника. Воз-
можность врожденного нарушения пространственного положения
Lv (а не как следствие образования искривления позвоночника)
была установлена при анатомических и рентгенологических иссле-
дованиях трупов мертворожденных. Косое положение Lv было
220
выявлено в 8 наблюдениях при отсутствии сколиотического
искривления позвоночника. Все вышесказанное относится так-
же и к клиновидной деформации тела этого позвонка.
Выявление особенностей пространственного положения Lv
и клиновидной деформации его тела имеет значение главным
образом для прогнозирования возможного развития сколиоза
и потому показано только до момента появления клинических и
рентгенологических признаков сколиотической деформации.
Направленный анализ положения и формы Lv у детей с раз-
вившимся поясничным сколиозом нецелесообразен и потому,
что данный вид деформации сам по себе сопровождается нару-
шением пространственного положения и формы тел позвонков
и решит вопрос о диспластическом или вторичном характере
косого положения последнего поясничного позвонка и деформа-
ции его тела становится трудно.
Диагностика данного вида дисплазий пояснично-крестцового
отдела позвоночника осуществляется средствами рентгенометри-
ческой диагностики. На рентгенограмме, произведенной в задней
проекции, проводится три линии (см. рис. 96), две из которых
являются касательными к краниальной и каудальной поверхно-
стям тела Lv (на рисунке линии АВ и CD), а третья — каса-
тельной к верхним точкам подвздошных гребней (линия EF).
Параллельность всех трех названных линий свидетельствует о
нормальном положении и форме тела Lv. Параллельность линий
АВ и CD и наклон их под одинаковым углом к линии EF
указывают на косое положение Lv во фронтальной плоскости
при сохранении нормальной формы его тела. Рентгенометриче-
ским признаком клиновидной деформации тела Lv является
нарушение параллельности линий АВ и CD, линия CD при
этом, как правило, расположена параллельно касательной к под-
вздошным гребням (см. рис. 96). Сочетание обоих видов диспла-
зии Lv позвонка (косого положения и клиновидной деформации
тела) характеризуется расположением под углом друг к другу
всех трех касательных.
Асимметрия развития задних отделов наблюдается почти
исключительно у LjV, Lv и Si. Дисплазия одной из половин
дуги может быть как тотальной, так и только по одному из
направлений роста (в вертикальном или в горизонтальном на-
правлениях). Наиболее частым вариантом этого вида диспла-
зии является асимметрия развития парных суставных отростков,
проявляющаяся различием их вертикальных размеров (рис. 97).
Клиническая значимость асимметрии развития парных суставных
отростков (а следовательно, и необходимость их рентгенодиаг-
ностики) обусловлена двумя обстоятельствами — созданием
биомеханических предпосылок для искривления пояснич-
ного отдела позвоночника и условий для развития деформи-
рующего артроза диспластического и испытывающего повышен-
ную нагрузку межпозвонкового сустава.
221
Отчетливая разница длины нижних суставных отростков
Lv или верхних Sf выявляется при стандартном рентгеноана-
томическом анализе. Нерезко выраженная гипоплазия одного
из отростков устанавливается на основании сравнения резуль-
татов рентгенометрии их вертикальных размеров.
Оценка симметричности развития парных суставных отрост-
ков у детей при наличии искривления поясничного отдела по-
звоночника во фронтальной плоскости или поясничных болей
показана для уточнения их причины, при отсутствии сколиоза —
для выявления биомеханических предпосылок к его развитию.
Рис. 97. Задняя рентгенограмма пояснично-крестцового отдела по-
звоночника. Врожденная асимметрия развития нижних суставных от-
ростков Lv
Ориентировочное представление о наличии (или отсутствии)
патологической биомеханической значимости односторонней
продольной гипоплазии дуг позвонков может быть получено
на основании измерения величины угла, образующегося при
пересечении касательной к верхушкам гипоплазированного и
парного ему суставного отростка и линии, соединяющей верх-
ние точки подвздошных гребней (линии АВ и EF на рис. 97).
Значения этого угла, превышающие 10°, могут быть расценены
как наличие биомеханических предпосылок для развития ско-
лиотической деформации. Подобный способ прогнозирования
является в известной степени гипотетическим. Более показатель-
ными в этом отношении являются данные прямого рентгено-
функционального исследования. При гипоплазии одного из об-
разующих межпозвонковый сустав суставных отростков из-за
222
различия в протяженности суставных поверхностей создаются
условия для смещения меньшего суставного отростка вдоль
суставной поверхности второго и приобретения вышележащим
позвонком косого положения. В положении лежа (при расслаб-
ленной мускулатуре и вне действия силы тяжести) условий для
такого смещения практически нет, они возникают только в мо-
мент статической нагрузки или при движении позвоночника в
сторону гипоплазироваиного суставного отростка. Исходя из это-
го, при наличии признаков асимметричного развития парных
суставных отростков Lv или S] целесообразным является
производство рентгенографии в положении стоя (при отсутствии
уже развившейся сколиотической деформации). Выявление на
рентгенограмме, произведенной в этом функциональном поло-
жении, изменения пространственного положения LV) а тем бо-
лее искривления всего поясничного отдела позвоночника явля-
ется убедительным свидетельством патологической биомехани-
ческой значимости дисплазии.
В литературе имеются описания тотальной гипоплазии или
даже агенезии одной половины дуги поясничных позвонков
[Daumont A. et al., 1977; Klaus Е. et al., 1979]. Мы такими
наблюдениями не располагаем.
Spina bifida posterior. Этот термин используется в литера-
туре для обозначения различных по характеру и выраженности
вариантов врожденного нарушения целости дуг позвонков. На-
иболее частым его видом является неслияние нормально раз-
витых половинок дуги. На задних рентгенограммах позвоноч-
ника в этих случаях выявляются узкая вертикальная полоска
просветления в центральной части дуги позвонка (или позвон-
ков) и отсутствие отображения основания остистого отростка.
Эта картина ничем не отличается от рентгеновского отображе-
ния возрастной фазы нормального формирования задних отде-
лов позвонков, поэтому заключение о нарушении формирова-
ния дуг Lv и Si по типу spina bifida posterior occulta может
считаться правомерным только у детей старше 12 лет, т. е.
по истечении физиологического срока слияния половин дуг этих
позвонков. Оценка spina bifida posterior occulta в литературе
не однозначна. В то время как одни авторы относят ее к груп-
пе дисплазий позвоночника, другие считают вариантом раз-
вития. С. Л. Комаревцев при анализе рентгенограмм пояснич-
но-крестцового отдела позвоночника 300 практически здоровых
детей, не предъявлявших каких-либо жалоб и не имевших де-
формации позвоночника, обнаружил наличие spina bifida pos-
terior occulta Lv и Si в 18 % случаев. С другой стороны, у
детей с поясничным сколиозом, а также болями в позвоночнике
spina bifida posterior occulta ни в одном наблюдении не ока-
залась единственным видом нарушения анатомического строе-
ния пояснично-крестцового отдела позвоночника. На основании
всех этих данных мы разделяем точку зрения авторов, счита-
223
ющих spina bifida posterior occulta вариантом развития, к про-
явлениям же дисплазии относим два других вида разъединен-
ности половин дуг позвонков, условно обозначенных как «дис-
пластическая spira bifida posterior».
Первый вид диспластической spina bifida posterior заклю-
чается в неслиянии половин дуг позвонков, сочетающемся с
более или менее выраженной их гипоплазией. В рентгеновском
изображении данное состояние, так же как и spina bifida pos-
terior occulta, проявляется наличием вертикальной полосы
Рис. 98. Задняя рентгенограмма пояснично-крестцового отдела по-
звоночника. Диспластическая spina bifida posterior.
просветления в центральной части дуги и отсутствием изобра-
жения основания остистого отростка, однако ширина полосы
просветления превышает 2 мм, являющиеся нормой ширины
«ростковой зоны» дуги (рис. 98). При резкой выраженности
этого вида дисплазии задних отделов позвонков величина диа-
стаза между половинами дуги может достигать 1,5 см и более,
в.плоть до выявления на рентгенограмме только корней дуг.
Для обозначения последнего состояния задних отделов всех
или большинства крестцовых позвонков иногда используется
термин «зияющий крестец».
Второй вариант диспластической spina bifida posterior —
неслияние половин дуги позвонка, сочетающееся с отклонением
их от нормального положения. Половины дуги позвонка в этом
случае имеют либо разнонаправленное косое положение, либо
224
при сохранении нормальной направленности располагаются на
разных горизонтальных уровнях (рис. 99). Ширина ростковой
зоны центральной части дуги на всех фазах формирования по-
звоночника не превышает 2 мм, а обе половины дуги всегда
располагаются на одном уровне, поэтому рентгенодиагностика
диспластической spina bifida posterior (в отличие от spina
bifida posterior occulta) не имеет возрастных ограничений.
Рис. 99. Задняя рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Дис-
пластическая spina bifida posterior.
Сегментированный крестец. Сущность дисплазии состоит в
неслиянии крестцовых позвонков в единое костное образование.
Разъединенность крестцовых позвонков, особенно при сохране-
нии неполноценных в функциональном отношении зачатков
межпозвонковых дисков, ослабляет так называемый «базис поз-
воночника», что может привести к нарушению биомеханического
равновесия последнего, создающего условия для патологической
перестройки межпозвонковых дисков.
Рентгенологическим признаком сегментированного крестца
являются выявляемые на боковых рентгенограммах полосы
просветления между телами крестцовых позвонков. Однако
следует учитывать, что у детей младше 11 —12 лет наличие по-
лос просветления между телами крестцовых позвонков пред-
ставляет собой закономерное явление, отражающее состояние
неполной оссификации их хрящевых моделей В связи с этим
обстоятельством диагноз врожденного нарушения слияния
225
крестцовых позвонков у детей младше указанного возраста мо-
жет быть поставлен только в тех случаях, когда оно сопровож-
дается развитием нестабильности. Нестабильность сегментов
крестца при данном виде дисплазии мы наблюдали относитель-
но часто, и в большинстве случаев она сопровождалась непри-
ятными и даже болевыми ощущениями в пояснично-крестцовой
области.
Рентгенологические признаки нестабильности крестцовых по-
звонков выявляются на стандартной боковой рентгенограмме и
заключаются в ступенеобраз-
ной деформации линии, прове-
денной касательно к задним
контурам тел (рис. 100).
А симметричное развитие
крестца. Причина этого явле-
ния может заключаться либо
в гипоплазии одной из половин
крестца, либо во врожденной
асимметрии его роста в про-
дольном или (реже) попереч-
ном направлении. Ориентиро-
вочным рентгенологическим
признаком асимметрии разви-
тия крестца может служить ко-
сое положение проксимальной
поверхности Si. Диагностиче-
ская значимость этого показа-
теля относительна, так как
Рис 100 Боковая рентгенограмма аналогичное положение про-
крестца Нестабильность крестцовых ксимальной поверхности Крест-
позвонков.	ца наблюдается также при его
нестабильности и при погреш-
ностях укладки во время выполнения рентгенограммы. На-
иболее отчетливым проявлением данного вида дисплазии явля-
ется дугообразная его деформация. Один из боковых контуров
крестца при этом имеет выпуклую дугообразную форму, вто-
рой — вогнутую, так же дугообразно искривлена его продоль-
ная ось, дистальный конец ее отклонен в сторону вогнутой
части крестца. Дугообразная деформация патогномонична толь-
ко для врожденных асимметрий его развития, нарушения фор-
мы этого отдела позвоночника, развивающиеся после переломов
или перенесенных деструктивных процессов, такого вида не
имеют. Однако дугообразное искривление крестца, отражающее
резко выраженную асимметрию его продольного роста, встре-
чается относительно редко, поэтому основным способом диаг-
ностики этого вида дисплазии является рентгенометрия. Рент-
генометрическая диагностика основана на сравнении результа-
тов измерения величин расстояния от наивысшей точки про-
226
ксимальных поверхностей правой и левой боковых масс Si
до соответствующих краев крестцово-копчикового сочленения.
Различие величин этих расстояний указывает на продольную
гипоплазию или отставание роста одной из половин крестца.
При подозрении на асимметрию развития крестца в поперечном
направлении сравниваются величины расстояний от проекции
основания остистого отростка до наиболее выпуклой части боко-
вого контура правой и левой боковых масс крестца (на одном
горизонтальном уровне).
Асимметричное развитие крестца (особенно в вертикальном
направлении) может явиться причиной нарушения биомехани-
ческого равновесия позвоночника, развития деформирующего
артроза крестцово-подвздошных сочленений вследствие нерав-
номерного распределения статико-динамических нагрузок, а
также является косвенным признаком миелодисплазии.
Дисплазия дисково-связочного аппарата.
К этой группе дисплазий пояснично-крестцового отдела позво-
ночника могут быть отнесены три следующие варианта врожден-
ного нарушения анатомо-функционального состояния хрящевых
и мягкотканных его компонентов: 1) гипоплазия межпозвон-
ковых дисков, 2) недостаточность стабилизирующих функций
межпозвонковых дисков и связочного аппарата и 3) неста-
бильность крестца. Диспластический характер первого из этих
состояний является общепризнанным. Два других отнесены
к дисплазиям по причине ряда данных в пользу их врожден-
ного характера. Нестабильность двигательных сегментов пояс-
ничного отдела позвоночника, так же как и нестабильность
крестца, мы наблюдали у детей дошкольного возраста при от-
сутствии анамнестических и клинико-рентгенологических дан-
ных за перенесенную травму или какое-либо заболевание поз-
воночника. При углубленном неврологическом и электромиогра-
фическом исследованиях почти у всех больных были выявлены
признаки миелодисплазии. Кроме того, патологическая подвиж-
ность крестца была выявлена в двух случаях при анатомическом
исследовании мертворожденных.
Гипоплазия межпозвонковых дисков обычно сочетается с
аномалиями развития позвонков, но может быть и самостоя-
тельным явлением. Выраженные степени гипоплазии межпозвон-
кового диска проявляются на рентгенограммах снижением
высоты соответствующих межпозвонковых пространств. Выяв-
ление такого снижения при врожденном недоразвитии единич-
ных дисков не представляет трудностей, диагностика распрост-
раненного нарушения развития межпозвонковых дисков более
сложна из-за невозможности определения индивидуальной
должной высоты межпозвонковых пространств. Существенную
помощь в выявлении гипоплазии межпозвонковых дисков мо-
гут оказать данные прямого рентгенофункционального ис-
следования. Рентгенофункциональный комплекс выраженной
227
гипоплазии идентичен симптомокомплексу фиброза дисков, опи-
санному в гл. 2. Легкая степень гипоплазии межпозвонкового
диска характеризуется рентгенофункциональными признаками
выраженного в большей или меньшей степени снижения его
эластичности и меньшей, по сравнению с нормой, амплитудой
колебаний высоты его краевых отделов при осуществлении дви-
жений (во фронтальной или сагиттальной плоскостях).
Рентгенологические признаки нарушения стабилизирующей
функции дисково-связочного аппарата позвоночника были де-
тально описаны в гл. 2 (см. рис. 7). В настоящем разделе мы
хотим только еще раз подчеркнуть два обстоятельства.
Во-первых, патологическая подвижность между телами по-
звонков (по ширине, а не под углом друг к другу, как это про-
исходит в норме) может проявляться и на боковых рентгено-
граммах, произведенных при стандартной укладке. Однако не
исключается возможность выявления смещения тел позвонков
только на рентгенограммах, произведенных в крайнем поло-
жении сгибания. Исходя из этого, при наличии жалоб па не-
приятные или болевые ощущения в поясничном отделе позво-
ночника и отсутствии на обычных рентгенограммах патологиче-
ских изменений, объясняющих эти жалобы, целесообразным
является проведение прямого рентгенофункционального иссле-
дования (снимок в боковой проекции при максимальном сгиба-
нии) .
Во-вторых, смещение относительно друг друга контуров зад-
них поверхностей тел позвонков, в отличие от того, что на-
блюдается при переломах дуг или их деструкции, не превышает
2—3 мм и потому требует особого внимания для его выявления.
Нестабильность крестца, по данным исследований С. Л. Ко-
маревцева, представляет собой наиболее редкий вид дисплазии
связочного аппарата. Врожденная недостаточность стабилизи-
рующих функций крестцово-подвздошных связок может быть
как односторонней, так и двусторонней. Наличие выраженной
асимметричной дисплазии связочного аппарата крестца может
быть установлено на основании анализа стандартной рентгено-
граммы, произведенной в задней проекции. Рентгенологическим
ее признаком является косое расположение проксимальной по-
верхности Si по отношению к линии, соединяющей максимальные
выпуклости подвздошных гребней. Косое положение имеет и
продольная ось крестца. Рентгенометрия расстояний от про-
ксимальной поверхности правой и левой боковых масс крестца
до соответствующих краевых отделов крестцово-копчикового
сочленения показывает отсутствие асимметрии развития. Рентге-
нологические признаки симметричной недостаточности фикси-
рующих крестец связок менее отчетливы. В принципе данное
состояние сопровождается симметричным увеличением рас-
стояния между проксимальной поверхностью тела (или боко-
вых масс) Si и линией, касательной к подвздошным гребням.
228
Однако рентгенометрия этого расстояния не обеспечивает диаг-
ностики этого вида нестабильности крестца из-за отсутствия
нормативных показателей в различных возрастных периодах,
а также по той причине, что из-за своеобразия формы крестцо-
вой вырезки подвздошных костей тотальное смещение крестца
в дистальном направлении возможно на небольшую величину.
Несколько более надежным показателем является расположение
на разных горизонтальных уровнях дистальных краев поверхно-
стей, образующих крестцово-подвздошное сочленение.
Рис. 101. Рентгенограмма нояснично-кресгцового отдела позвоночни-
ка при наклоне тела влево Нестабильность крестца.
Расстояния от точек А и Aj до линии, соединяющей подвздошные гребни,
имеют разную величину Расстояния АВ и \ В равны
Нерезко выраженная нестабильность крестца выявляется
только с помощью прямого рентгенофункционального исследо-
вания. Рентгенография позвоночника производится в задней
проекции в трех функциональных положениях: при стандартной
укладке и при наклонах туловища вправо и влево. При нали-
чии разбираемого вида дисплазии на рентгенограмме, прозве-
денной во втором функциональном положении, рентгенометрия
расстояний между краевыми отделами проксимальной поверх-
ности правой и левой боковых масс крестца и касательной к
подвздошным гребням выявляет увеличение его с той стороны,
в которую наклонен позвоночник, и уменьшение на противопо-
ложной стороне (рис. 101).
Нестабильность крестца, так же как и асимметрия его раз-
вития, создает предпосылки для нарушения биомеханического
равновесия позвоночника.
229
Шейный отдел позвоночника. Наиболее частым
видом врожденного нарушения развития этого отдела позвоноч-
ника является нарушение энхондрального формирования зуба
Си. Известны 5 вариантов неправильного его развития (рис. 102).
Неслияние зуба с телом Си, обозначаемое, по терминологии
Е. Danson с соавт. (1978), как os odontoideum; неслияние ядра
окостенения верхушки зуба с его телом (ossiculum terminalae),
агенезия верхней части зуба; агенезия средней части зуба;
окостенения верхушки зуб.т с его телом, в — агенезия средней части зуба, г —
агенезия верхней части з\ба, д — агенезия всего зуба
агенезия всего зуба. Последние три вида нарушения энхонд-
рального формирования зуба Си представляют собой аномалии
развития как сопровождающиеся грубым нарушением анатоми-
ческого строения и функций шейного отдела позвоночника.
Os odontoideum и ossiculum terminalae могут быть отнесены к
группе дисплазий, так как болевые ощущения, нарушения дви-
гательной функции шейного отдела позвоночника и выраженные
неврологические нарушения наблюдаются только в случае спон-
дилолистеза неслившегося зуба. При отсутствии спондилолисте-
за эти два вида нарушения развития имеют значение лишь как
косвенный признак миелодисплазии.
Варианты агенезии зуба Си устанавливаются при анализе
рентгенограмм, произведенных в стандартной боковой проек-
ции и в задней через рот на основании отсутствия изображения
всего зуба или какой-либо его части. Диагностика агенезии
всего зуба Си и агенезии средней его части возможна в любом
возрасте, агенезия верхней части — только у детей старше
4—5 лет. Данные возрастные ограничения связаны с норматив-
ными сроками начала оссификации верхушки зуба Си. До появ-
ления ядра ее окостенения верхняя часть зуба на рентгено-
грамме не выявляется и в норме, и решить вопрос о наличии
или отсутствии агенезии не представляется возможным. Воз-
растные ограничения имеет и рентгенодиагностика обоих ва-
риантов дисплазии. Ядро окостенения верхушки зуба с его те-
230
лом, а сам зуб с телом Си сливаются в норме в возрасте
5—6 лет, поэтому заключение о наличии этих видов наруше-
ния эндохондрального формирования Си является правомерным
только по истечении физиологического срока синостозирования.
Исключение представляют только случаи развития спондилоли-
стеза зуба Си. Рентгенологическим признаком смещения зуба
на диспластической ростковой зоне является ступенеобразная
деформация линии, прове-
денной касательно к перед-
ним контурам тела и зуба
Си (рис. 103). Дополнитель-
ным признаком листеза зуба
является клиновидная фор-
ма его ростковой зоны и су-
ставной щели между ним и
дугой Си. Диагностическую
значимость имеет только со-
четание последних призна-
ков, так как клиновидность
рентгеновской суставной
щели названного сочленения
возникает и в крайнем поло-
жении разгибания шейного
отдела позвоночника.
Помимо перечисленных
врожденных нарушений раз-
вития Сп, в литературе
имеется описание неслияния
дуги этого позвонка с его
телом, сочетавшегося со
спондилолистезом. Авторы
отмечают, что при анализе
данных прямого рентгено-
Рис. 103. Боковая рентгенограмма шей-
ного отдела позвоночника. Листез не-
слившегося зуба Сн.
функционального исследова-
ния, производившегося в боковой
проекции, была выявлена по<
движность в месте спондилолиза.
Врожденная недостаточность
межпозвонковых дисков и связок
стабилизирующих функций
шейного отдела позвоночника
проявляется, в принципе, теми же рентгеноанатомическими и
рентгенофункциональными признаками, что и нестабильность
сегментов поясничного отдела. Однако выявление ее представ-
ляет значительно большие трудности. По данным кинорент-
генографии и прямого рентгенофункционального исследования,
в норме осуществление движений в шейном отделе позвоноч-
ника сопровождается (в отличие от грудного и поясничного
отделов) нерезко выраженным смещением позвонков по ширине
относительно друг друга. Величина этого физиологического сме-
щения может достигать 2—3 мм. В связи с названными
231
функциональными особенностями заключение о нестабильности
двигательных сегментов шейного отдела позвоночника может
быть вынесено только при следующих условиях: 1) если смеще-
ние, равное 2—3 мм, выявляется на рентгенограмме, произведен-
ной при физиологической величине лордоза; 2) если на рентгено-
грамме, произведенной в крайних положениях сгибания или
разгибания, величина смещения шейных позвонков по ширине
относительно друг друга превышает 3 мм.
Спондилолистез Lv. Описание рентгенологического симпто-
мокомплекса спондилолистеза тела Lv приводится в разрыве от
описания дисплазий пояснично-крестцового отдела позвоночни-
ка в связи с отсутствием единого мнения об этиологии лежаще-
го в основе смещения тела позвонка спондилолиза его дуги.
Спондилолиз межсуставной части дуги Lv одни авторы рас-
сматривают как проявление дисплазии, другие считают его
следствием дистрофического процесса.
Тяжесть нарушения анатомо-функционального состояния
позвоночника и сопутствующих неврологических нарушений при
этом заболевании в значительной мере определяется двумя
факторами: двусторонним или односторонним характером спон-
дилолистеза и степенью его выраженности, а также степенью
спондилолистеза, а прогноз выраженности последнего — сте-
пенью сохранности стабилизирующих функций межпозвонково-
го диска LvSih связочного аппарата.
Наличие резко выраженного спондилолистеза тела Lv,
заключающегося в почти полном смещении его вперед и кни-
зу, может быть выявлено при анализе рентгенограмм, произ-
веденных в задней проекции, на основании своеобразного ото-
бражения тела этого позвонка (в виде «каски жандарма») и
изменения положения и формы его остистого отростка (симп-
том «воробьиных хвостов»). Менее выраженные смещения тела
Lv выявляются только при анализе боковых рентгенограмм.
По рентгенограммам, произведенным в боковой проекции, про-
изводится и определение степени спондилолистеза. Наиболее
удобна для характеристики тяжести спондилолистеза 4-степен-
ная классификация Meierding. Смещение тела Lv в вентраль-
ном направлении на V4 его сагиттального размера квалифи-
цируется как первая степень спондилолистеза, на 72 — как
вторая, на 3/4 — как третья и смещение на весь сагиттальный
размер — как четвертая степень спондилолистеза.
Рентгенологические признаки спондилолиза (полоска про-
светления в межсуставной части дуги) могут выявляться на
рентгенограммах, произведенных в стандартных проекциях.
На задних рентгенограммах полоска просветления проходит в
косом направлении от нижнего края суставной щели верхнего
межпозвонкового сустава к верхнему краю суставной щели ниж-
него. В результате образуется изломанная линия просветления
(рентгеновская щель верхнего межпозвонкового сустава — щель
2ЗД
спондилолиза — рентгеновская суставная щель нижнего суста-
ва), обозначенная Д Г Рохлпнььм как «симптом молнии».
Этот симптом патогномоничен только для спондилолиза и при
переломах дуг позвонков или их деструкции не наблюдается.
Признаком спондилолиза на рентгенограмме, произведенной в
боковой проекции, является полоса просветления между осно-
ваниями суставных отростков и корнем дуги. Выявление щели
спондилолиза в этой проекции, особенно при двустороннем его
характере и значительной выраженности, не представляет труд-
ностей. Однако при анализе рентгенограмм детей младше 5 лет
приходится учитывать определенное сходство описанной рент-
генологической картины с отображением нормальной возрастной
фазы формирования позвонков, заключающейся в неполной
оссификации частей дуг, примыкающих к телу позвонка. Отли-
чительными рентгенологическими признаками этих двух состоя-
ний могут служить наличие замыкающих пластинок, ограничи-
вающих «ростковую зону», и отсутствие их при спондило-
лизе.
Щель спондилолиза выявляется на рентгенограммах, произ-
веденных в стандартных проекциях, при наличии двух обяза-
тельных условий — на боковой рентгенограмме в случае дву-
стороннего его характера и значительной выраженности, на
задней — при совпадении плоскости его щели с направлением
центрального пучка рентгеновских лучей. В связи с косым
расположением межсуставной части дуги по отношению к фрон-
тальной плоскости (а следовательно, и к плоскости кассеты)
такое совпадение достигается не всегда. Оптимальными проек-
циями для выявления щели спендилолиза и определения дву-
стороннего или одностороннего его характера являются так
называемые «косые» (рентгенография в задней проекции при
повороте тела больного под углом 45° к поверхности снимочного
стола).
В норме смещения позвонков по ширине относительно друг
друга при осуществлении движений в сагиттальной плоскости
ограничиваются двумя анатомическими образованиями — заходя-
щими друг за друга на значительном протяжении верхними и
нижними суставными отростками смежных позвонков и дисково-
связочным аппаратом. При спондилолизе межсуставной части
дуги исключается действие костных ограничителей, поэтому воз-
можность смещения тела позвонка и степень его тяжести во мно-
гом зависят от сохранности стабилизирующих функций смежных
с ним межпозвонковых дисков и продольных связок позвоночни-
ка. Спондилолистез вследствие спондилолиза всегда имеет вен-
тральную направленность, поэтому для выявления патологиче-
ской подвижности тела Lv достаточно рентгенограмм в двух
функциональных положениях — в положении лежа при стандарт-
ной укладке (в боковой проекции) и в крайнем положении дви-
жения позвоночника, создающего условия для смещения тела
233
Lv позвонка. Таким движением при спондилолизе является мак-
симально возможное разгибание. Проведение прямого рентге-
нофункционального исследования в случае отсутствия спонди-
лолистеза позволяет выявить предпосылки к его развитию, а при
наличии рентгеноанатомических признаков смещения тела
Lv — получить дополнительную информацию для прогнозиро-
вания возможной его тяжести.
Рентгенофункциональным признаком выраженного наруше-
ния стабилизирующих функций межпозвонкового диска явля-
ется увеличение расстояния между касательными к задней
поверхности тела Lv и тела Si на величину более 3 мм на
рентгенограмме, произведенной во втором функциональном по-
ложении, по сравнению с величиной этого расстояния на стан-
дартной боковой рентгенограмме (или появлении признаков
смещения тела Lv на эту величину, если на стандартной рент-
генограмме они не выявлялись).
В отдельных случаях может возникнуть необходимость в
увеличении объема прямого рентгенофункционального исследо-
вания или изменения характера функциональных положений.
Показанием к увеличению объема исследования является реше-
ние вопроса о возможности консервативной коррекции началь-
ной степени спондилолистеза. Рентгенография в этом случае
производится при стандартной боковой укладке, в положении
максимального разгибания и в крайнем положении сгибания.
Рентгенофункциональным показателем целесообразности про-
ведения соответствующего корригирующего консервативного ле-
чения является восстановление нормального положения тела
Lv на рентгенограмме, произведенной в последнем из назван-
ных функциональных положений. Рентгенография также и в
положении разгибания необходима для определения тяжести
нарушения стабилизирующих функций дисково-связочного аппа-
рата и тем самым — для получения представления о возмож-
ности удержания тела позвонка в корригированном положении.
Рентгенография только в одном функциональном положении —
максимально возможного сгибания — показана для решения
вопроса о возможности «вправления» значительно смещен-
ного тела позвонка при оперативном лечении с использованием
дистрактора Харрингтона. Проведение прямого рентгенофунк-
ционального исследования для определения величины возможной
оперативной коррекции целесообразно только при спонди-
лолистезе II—III степени. Смещение тела Lv более чем
на 3/4 его сагиттального размера, как правило, сочетается со
значительным наклоном книзу. При таких условиях усилия,
развивающиеся в процессе сгибания позвоночника, вызывают
не движение смещенного позвонка в дорсальном направлении,
а дополнительное опускание его переднего отдела. Кроме того,
передний край крестца действует как костный ограничитель дви-
жения тела Lv в дорсальном направлении.
список
ЛИТЕРАТУРЫ
Абальмасова Е. А. Сколиоз в рентгеновском изображении и его измерение.—
Ортопед., травматол., 1964, № 5, с. 49—50.
Абдрахманов А Ж., Макажанов X. Ж., Редан В. А. Пневмоартрография при
травмах связочного аппарата голеностопного сустава. — Ортопед., травма-
тол., 1973, № 9, с. 51—52.
Бодня И. Ф., Микляев Ю. И., Яновец В. В. Реакция синовиальной оболочки
на введение в полость сустава жидких контрастирующих веществ. — Орто-
пед., травматол., 1973, № 1, с. 53—57.
Высоцкая Е. М. К рентгенологической симптоматике инфекционного неспеци-
фического полиартрита у детей. — Вестн. рентгенол., 1970, № 3, с. 81—82.
Годунов С. Ф. О плоскостопии у детей. — Ортопед., травматол., 1968, № 1,
с. 40—48.
Дмитриева А. М. Рентгенодиагностика начальных явлений остеохондроза по-
ясничных межпозвонковых дисков. — В кн.: Старость и ее закономерности
М., 1963, вып. 9, с. 321—332.
Дьяченко В. Л. Рентгеностеология (норма и варианты костной системы в
рентгеновском изображении). — М., 1954.
Исаенко Е. И. Полипозиционное функциональное рентгенологическое исследо-
вание плечевого сустава и его значение в диагностике дегенеративно-дистро-
фических поражений. — В кн : Труды 2-го Всссоюзн. съезда рентгенологов
М., 1966, с. 50—52.
Казьмин А. И. К вопросу о стабильности деформации позвоночника при ско-
лиозе. — Ортопед., травматол., 1963, № 4, с. И —12.
Каленов В. Е. Методика построения хрящевой головки бедренной кости на
задней рентгенограмме тазобедренного сустава у новорожденных. — В кн/
X научн. сессия ин-та им. Г. И. Турнера Л., 1966, с. 138—140.
Коваль Д. Е.у Куценок Я. Б. О рентгенологическом измерении углов накло-
нения и отклонения шейки бедренной кости — В кн.: Со. трудов Киевск
НИИТО. Киев, 1965, с. 49—55.
Кон И. И. Расширение межпозвонковой щели на вогнутой сторне — прогно-
стический симптом прогрессирования сколиоза. — Ортопед., травматол., 1969
№ 4, с. 55—57.
Косинская ЕЕ С. Развитие скелета стопы и голеностопного сустава (рентгено-
анатомические исследования). — Вестн. рентгенол и радиол., 1958, № 1
с. 27—36.
Косинская Н. С. Возможности выявления по рентгенологическим данным со-
стояния компенсации нарушения функции костно-суставного аппарата —
Л., 1968.
Косинская Н. С., Задворнов Ю. Н., Горяйнова Р. В. Изменение костно-су-
ставного аппарата конечностей при ревматоидном или инфекционном неспе-
цифическом ревматоидном полиартрите. — В кн.: Ревматоидный полиатрит
Л., 1967, с. 52—79.
Куценок Я. Б., Коваль Д. Е. Рентгенологическое измерение углов проксималь-
ного отдела бедренной кости и угла фронтальной инклинации вертлужной
впадины. — Ортопед, и травматол., 1976, № 9, с 57—60
Лагунова И. Г. Рентгенологическая семиотика заболеваний скелета — Л
1966.
235
Майкова-Строганова В. С., Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском
изображении — В кн.: Конечности М., 1957, с. 462.
Масловский Г. К. Дифференциальная диагностика подвывихов таранной кости
у детей. — В кн.: Новые методы диагностики и лечения, инструменты, ап-
параты и приборы в травматологии и ортопедии. М„ 1958, с. 16.
Миттельман Ю. Н. К методике рентгенографического исследования тазобедрен-
ного сустава при переломо-вывихах. — В кн.: Проблемы травматологии.
Киев, 1955, с. 104—207.
Миттельман Ю. Н. Рентгенографическое исследование крупных суставов. —
Киев, 1962.
Мовшович И. А., Риц И. А. Рентгенодиагностика и принципы лечения ско-
лиоза. — М., 1969.
Мороз Н. Ф., Антипова А. А. Особенности патоморфологических изменений в
суставах при ИНП у детей и подростков и их рентгенологическое прояв-
ление. — В кн.: Инфекционный неспецифический полиартрит Материалы
республик, конф. Киев, 1973, с. 42—45.
Ованесов А. Г. Различия в строении заднего края большеберцовой кости и
их клиническое значение. — Вести, хир., 1959, № 11, с. 40—44.
Соколов П. Н. Функциональные особенности строения губчатого вещества
костей стопы человека. — Изв. АПН РСФСР, 1957, вып. 84, с. 99—110.
Стельмах, П. К-, Садофьева В. И., Фищенко П. Я. Роль артропневмографии
в изучении строения тазобедренных суставов у детей с врожденным выви-
хом бедра. — Ортопед., травматол., 1976, № 3, с. 40.
Суслова О. Я-, Антипова А. А. Динамика изменений при инфекционном неспе-
цифическом полиартрите у взрослых и детей в рентгеновском изображе-
нии. — В кн.: Инфекционный неспецифический полиартрит- Материалы рес-
публ. конф. Киев, 1973, с. 32—34.
Тарбаев Д. С. Сравнительная оценка контрастной артрографии как метода
диагностики повреждений менисков коленного сустава. — Клин, хир., 1962,
№ 12, с. 27—30.
Фортушнов Д. И. Некоторые данные о развитии структуры губчатого веще-
ства позвонков человека. — Труды кафедры норм, анатомии Саратовск. мед.
ин-та, 1955, вып. 1, с. 88—93.
Фридлянд М. О. Об упругих колебаниях продольного свода стопы при раз-
личных условиях ее функциональной нагрузки. — Ортопед., травматол., 1955,
№ 1, с. 37—43.
Черфас М. Д., Киреев В. А., Капустин С. А. Методика определения торсии
личных условиях ее функциональной нагрузки. — Ортопед., травматол.,
1955, № 1, с. 37—43.
Aaro S., Dahelborn М. Estimation of vertebral rotation in structural scoliosis
by computer tomografy.— Z. Orthop., 1980, Bd. 118, S 676.
Arvidson H., Johansson. Arthrografic of the Elbow-joint. — Acta radiol. 1955,
v. 43, N 6, p. 446-452.
Bertrand P. Malformations luxantes de la hanche. — Paris, 1962.
Bloom R. A comparative Estimation of the combined Cortical thicness of va-
rious Bone sites. — Sceletal Radiol., 1980, v. 5, p. 167—170
Bosnjakovic S., Reiser U., Bach D. Computertomographische und conventionelle
radiologische Untersuchungen bei Knochenen krankungen. — Radiologie, 1981,
Bd. 21, S. 19—27.
Brahin B.f Ferran J. L., Attieu J. Bilan radiologique preoperatoire de la main
rhumatoide. — Ann. Chir., 1980, t. 34, N 9, p. 727—733.
Brook A , Corbett M. Radiographic changes in early rheumatoid disease. — Ann.
Pheumat. Dis, 1977, v. 36, p. 71—73.
Burman W. J. Subluxation of the head of the Fibula. —Am J. Surg., 1931 v. 11,
p. 108
Calabro J. J., Holgersson W. B-, Sonpal G. M., Khoury M. J. Yuvenile Rheu-
matoid Arthritis: a general Review and report of 100 patients abserved for
15 years. — Sem. Arthr a. Rbeumat, 1976, v 5, N 3, p. 257—293.
Carret J. P., Schnepp J., Fischer L. P. et al. Moyens d’etude radiologique des
troubless statiques du pied. — Lyon Chrir., 1980, t. 76, N 1, p. 38—40.
236
Cavalcanti G. C., Faleiti C., Gioia В. M. L’artrografia doppio contrasto nella
identificat ione della lesioni delle cartilagini di rivestimento dei capi articolari
del ginocchio. — Minerva Ortor., 1981, t. 32, p. 47—58
Christonsen A., Steen J. Dislocation of the upper end of the fibula. — Acta Ort-
hop. Scand , 1966, v. 37, p. 107—109.
Cobb J. R. Outline for the study of scoliosis. — Am. Acad. Orthop. Surg., 1948,
v 5, p 261—275.
Coetsier M., Vercautern M., Moerman P. A new radiographic metod for mea-
suring vertebral rotation in scoliosis. — Acta Orthop. Belg., 1977, t. 43, N 5,
p. 598—605
Courtiere B. L’arteriograthie dans les osteochondritis primitives de la teete
femorale shez 18 en tante. — Acta Orthop. Belg., 1980, t. 46, N 4, p. 361 —
365.
Cox, J. S., Hewes T. F. «Normal» Talar Tilt angle. — Clin. Orthop., 1979, v. 140,
N 37, p. 37—41.
Duvauferier R., Blanc G., Touche Л4., Catier P. Une methode radiologique de
mesure de la torsion du scellette Jambier. Confrontation anatomique et to-
modens.tometrique —Ann radiol., 1980, v. 23, N 1, p. 605—608.
Elgeti H., Grote R., Ciebel G. Bestimmung der Tibiatorsion mit axialen Ccmpu-
tertomograph e — Unfallheilkunde, 1980, Bd. 83, S.. 14—19.
Elsasser U., Reeve J. Bone density measurement with computer tomografy. -
Brit, med Bull., 1980, v. 36, N 3, p. 293—296.
Fait M., Janovec M. Establishing on the rotat.on angle in the vertebra. — Sci.
med. Fac. Med Brun., 1970, v. 43, p. 207—215.
Fergusson A. Roentgen interpretation and excisions in scoliosis. — Am. Acad,
orthop. Surg. 1958, v. 7, p. 160—167.
Fischer E. Rontgenologische Weichteildiagnostik der rheumatioider Polyartrifs
am Handen und Fusen. — Verh. Dtsch. Rheumat., 1976, N 4, S. 176—195.
Flint M. H., Mackenzie J. G. Anterior laxity of the ankle. — J. Bone a. Jo nt.
Surg., 1962, v. 44-B, pt. 2, p. 377—383.
Fon J. T., Pitt M. J., Thies A. C. Thoracic kyphosis; range in normal subjects.—
An. J. Roentgenol., 1980, v. 134, N 5, p. 979—983
Garneri L. Anatorina radiologica della sottoastragalica. — Minerva Ortop., 1977,
t. 28, p. 721—731.
Gershuni D. H., Axer A , Hendel D. Arthrografic findings in Legg-Calve-Perthe;
disease and transient synovitis of the Hip. — J Bone Joint. Surg., 1978, v. 60-
A, pt. 4, p. 457—464.
Gilula L. A. A simplified stress device for knee arthrography. — Radiology, 1977,
v. 122, p. 828—829.
Goldberg R. P., Hall F. M., Wyshak G. Pain in knee Arthrography comparison
of air versus CO2 and reaspiration vs. no reaspiration. — Am. J. Radiol., 1981,
v. 136, p. 377—379.
Griffiths H. Tibiotalar Tilt— a new slaut. — Sceletal Radiol., 1981, v. 6, p. 193—
197.
Hagge FL Synoviale Kontrastdarstellung der Verhaltnesse an Ellenbogen und
Hand. — Verh. Dtsch. Ges. Rheumatol., 1976, N 4, S 203—207.
Hall F. M , Wyshak G. Thickness of articular cartilage in the normal knee —
J. Bone a Joint. Surg., 1980, v. 26-A, pt. 3, p. 408—413.
Heywood A. W. B. The mechanics fo the hind foot in club foot as demonstra-
ted radiographically — J. Bone a Joint Surg., 1964, v. 46-B, pt. 1, p. 102—
107.
Hug G., Dixon A. Ankle joint synoviography in rheumatoid arthritis. — Ann.
Rheumat. Dis., 1977, v 36, p. 532—539.
Jahansson O. Capsular and ligament injuries of the elbow joints. A clinical and
arthrography study. — Acta chir. Scand., 1962, suppl. 287.
Jamhauser G. Was bedeutet ein verkleinerter winkle Zwischen Talus und Kalka-
neus langsasceh iin Rontgenbild des angeborenen Klumpfuses. — Arch, orthop.
Unfall.-Ch.r., 1977, Bd. 88, S 163—167.
Ireland J., Tricey E. L., Stoker D. J. Arthroscopy and arthrography of the knee.—
J. Bone a. Joint Surg., 1980, v. 62-B, pt. 1, p. 3—6.
237
Jawasaki К. Interosseous Venography of Perthes disease. — J Jap. Orthop.
Ass, 1977, v. 51, N 12, p. 1361 — 1373
Izadpanah M. Die bedeutung der Konbination von Arthrographie und Speziall
Aufnahme bei der Luxationshiiffe.— Z. Orthop., 1979, Bd. 117, S. 816—820.
lend H. H., Heller M., Schontag H., Schoetle H. Eine computertomographische
Methode zur Bestimmung der Tibiatorsion. — Fortschr. Rontgenstr., 1980,
Bd. 133, H. 1, S. 22—25.
Katz J. F. Prec’se Identification of radiographic acetabulai landmarks. — Clin.
Orthop., 1979, v. 141, p 166—168.
Kernwein G. A., Rosenberg B., Sneed W. R. Arthrographie studies of the Shoul-
der joints. — J. Bone a Joint Surg., 1957, v. 39-A, pt. 6, p. 1267—1279.
Keyl IF. Die arthrographie der oberen Extremitat. — Rontgenpraxis, 1981, Bd. 34,
S 410—416.
Keyl W., Jager M. Die Arthrographie des Kniegelehkes.— Rontgenpraxis, 1981,
Bd 34, S. 417—422.
Lamarque J. L , Ginestie J. F, Dobdeliger R. et al. La tomodensitometrie en
pathologie osteo-articulare. — Rev. Rhumat., 1978, t. 55, N 4, p. 283—289.
Lange A. S., Weiss Th., Gahl G., Colde G. Knochendicbtemessungen mit dem
Computertomographen. — Fortschr. Rontgenstr., 1978, Bd. 130, H 4, S. 497—
498.
Lasada H. A., Levinsohn E. M., Yuan H. A., Buhnell W. P. Computerized Tomo-
graphy in disoders of the Hip. — J. Bone a. Joint. Surg., 1978, v. 60-A, pt. 8,
p. 1099—1101.
Lee R. R. A partical stress devise for knee arthrography. — Radiology, 1978,
v. 127, p. 542.
Liliequist B., Larsson S. E., Sjogren I. et al. Bone mineral content in the pro-
ximal tibia measured by computer tomography. — Acta Radiol. Diagn., 1979,
v 20, N 6, p 957—965.
Lindsjd U., Hemmingsson A., Sahlstedt B., Danckwardt-Liliestrom G. Computer
tomography of the ankle. — Acta orthop. Scand., 1979, v. 50, p. 797—801.
Loer F., Stenbock-Fermor N. G , Wulj K. D. Anwendungsmoglichkeiten der com-
putertomographie in der Orthopedie. — Z. Orthop., 1981, Bd. 119, S 222—327.
Magilligan D. J. Calculation of the angle of antetorsion by means hor'sontal-la-
teral roentgenography.—J. Bone a. Joint. Surg., 1956, v. 38-A, pt. 6, p. 1231 —
1246.
Mink J. H., Dickerson R. Air or CO2 for knee arthrography. — Am. J. Roenthge-
nol„ 1980, v 134, N 5, p. 991- 993.
Morres F. J., Hoogenband C. R. Arthrography, talar tilt and surgical findings
after inversion trauma of the ankle — Fortschr. Rontgenstr., 1981, Bd. 134,
H. 4, S. 413—416.
Ogden J. A. Subluxation and dislokation of the proximal Tibofibulat joint. — J.
Bone a. Joint. Surg., 1974, v. 56-A, pt 1, p. 145—153.
Pascoet G. La arthrogi aphie tibio-tarsienne dans la traumato — logie capsula-
ligamentaire du cou-de-pied. — Rev. Orthop., 1975, N 4, p. 142—145.
Puliquen I. C., Beneux J. Les pieds plats de 1’enfant. — Rev. pediat., 1978, t. XIV,
N 3, p. 151 — 156.
Puerta R. J. Exploration du valgus du talon. — Podolog e, 1965, v. 145, p 158.
Rasmussen O., Tovborg-Jensen J. Antelateral Rotational instability in the ankle
joint. — Acta orthop. Scand., 1981, v. 52, p. 99—102.
Reinhardt K. Kontrastdarstellung synovialer Verhaltnisse an knie und Fus. —
Verh. Dtsch. Ges. Rheumatol, 1976, N 4, S. 208—214.
Reiser M., Rupp N., Karpf M. Die Darstellung der Kreuzbander durch die xero-
radiographische Tomographie. — Fortschr. Rontgenstr., 1980, Bd. 132, H 3,
S. 316—319.
Roy G. R., McCauley, Wuderlich В. K., Zimbler S. Air embolism as a complica-
tion of hip arthrography. — Sceletal Radiol, 1981, v. 6, p. 11 — 14.
Rubin G., Witten M. The talar tilt angle and the fibular collateral ligament. —
J Bone a Joint Surg., 1980, v 62-B, pt. 1, p. 3—6
Scholz J., Weyrauch U. Korrelation zwischen Arthrography und Operationsbe-
fund bei Meniscyslasinnen. — Z. Orthop., 1981, Bd. 119, S. 177—181.
238
Seibert Ch , Barnes J. Ё , Dreisbach J. N. et al Accurate CT measurement of
the spmal cord using metrizamide phxsical factors — Am J Radiol 1981,
v. 136, N 4, p 777—780
Steindler A. Kynesiology of human body — London, 1955
Stoeter P, Bergleiter R., Schumacher M. D'agnostische Bedeutung der spinalen
Computertomographie unter besondorer Beriicksichtigung einer achsengerech-
ten Schlichteinstellung.— Fortschr. Rontgenstr., 1981, Bd 134, H 2. S 123—
127.
Streda A. Kritische Wetung der Friisymptome einer Rontgendiagnistik rheuma-
tischer Kramkheiten — Verh. Dtsch. Ges. Rheumat., 1976, N 4, S. 148—157.
Stuhler Th, Lattermann D, Krtsch H., Sirngaris K. Differentialdiagnostik der
Kniegelenksarthrographie. Bursaganglion — capsularis — Arch Orthop. Un-
fall.-Chir., 1976, Bd 85, S 225—236.
Tanz S. S. Motion of the lumbar spine —Am J Roentgenol., Rad. ther a nucl.
Med , 1953, v. 69, N 3, p. 399—412.
Thys R., Lebrun A , Hollaert G. et al. L’artrografia del collo del piede — Miner-
va Orthop, 1977, t. 28, p. 717—720
Wang J. B., Marchall J. L. Acute ligamentous injuries of the knee single con-
trast arthrography — a diagnostic aid. — J. trauma, 1975, v. 16, N 5, p 431 —
439.
White R. R., Newberg A., Slligson D. Computerized thomographic assesment of
the traumatised Dorsolumbar spine before and after Harrington instrumenta-
tion.— Clin Orthop., 1980. v. 146, p. 150—155.
Zawadzki M. B., Miller E. M., Federle M. P CT in the evaluation of spine
trauma. — Am. J. Roentgenol., 1981, v 136, p. 369—375.
Zcernaviczky J., Weichel R., Lorani T Die funktionelle Schragaufnahme der
Lendenwirbelsaule — Fortschr. Rontgenstr., 1980, Bd. 132, FI. 4, S 398—403.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ........	.			.	3
Глава 1. Общая характеристика методов рентгенологического исследо-
вания опорно-двигательного аппарата ...	7
Глава 2. Методы рентгенологического исследования позвоночника 21
Глава 3. Методы рентгенологического исследования суставов конечно-
стей ................................. .	.44
Глава 4. Рентгеноанатомическая и рентгенофункциональная диагностика
наиболее распространенных ортопедических заболеваний у де-
тей ..............................................................   131
Список литературы .................................................. 235
ВЕРА ИЛЬИНИЧНА САДОФЬЕВА
Рентгенофункциональная
диагностика заболеваний
опорно-двигательного
аппарата у детей
Зав. редакцией В. Л. Ларин
Редактор В. Л. Ларин
Художественный редактор Н. Д. Наумова
Переплет художника В. В. Белякова
Технический редактор Т. И. Бугрова
Корректор А. Ф. Лукичева
И Б № 3477
Сдано з набор 10.07.84. Подписано в печать 24.10.85. М-37265. Формат
бумаги бОХЭЭ’Дб Бумага типографская № 1 Гарнитура литературная
Печать высокая. Усл. печ. л. 15,0. Усл. кр.-отт 15,0 Уч.-изд л. 16,0
Тираж 9000 экз Заказ. №2569 Цена 1 р. 80 к.
Ленинград, ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина»
Ленинградское отделение. 191104, Ленинград, ул Некрасова, д. 10
Отпечатано с матриц Ленинградской типографии № 2 головного пред-
приятия ордена Трудового Красного Знамени Ленинградского объеди-
нения «Техническая книга» им Евгении Соколовой Союзполиграф-
прома при Государственном комитете СССР по делам издательств,
полиграфии и книжной торговли 198052, г Ленинград, Л-52, Измай-
ловский проспект, 29 в Ленинградской типографии № 4 ордена Тру-
дового Красного Знамени Ленинградского объединения «Техническая
книга» им Евгении Соколовой Союзполиграфпрома при Государс!-
венном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной
торговли 191126, Ленинград, Социалистическая ул, 14.