Текст
РЕНТГЕНОВСКИЙ АТЛАС ПО ТРАВМАТОЛОГИИ
Доцент МАРИЯ ФОГЕЛЬ
Д-р ЗОЛТАН НАДЬ
Травматологической Амбулатории
536 РИСУНКОВ, 162 СХЕМЫ
БУДАПЕШТ 1964
Н. В. КРЫЛОВА
доцент МИХАЙ ЭРДЕИ доцент ЯНОШ РАВАС
д-ра МАРИО СИЗА
© Akadimiai Kiadd, Budapest 1964
ПРЕДИСЛОВИЕ
В последнее время травматология окончательно отделилась от хирургии в самостоятельную дисциплину. В дифференциальной диагностике травмы значительное место занимает рентгеновская диагностика. Однако несмотря на обширную литературу по травматологии, рентгеновской диагностике уделено недостаточно внимания. Это можно объяснить тем, что большинство работ написано не рентгенологами, а чаще всего хирургами.
Все это побудило нас к тому, чтобы на основании многолетнего опыта, приобретенного на большом больничном материале университетской Травматологической клиники (позже Государственный институт травматологии), изложить различные разделы травматологической рентгеновской диагностики при помощи рентгеновских снимков, составленных в форме атласа.
В атласе рассматриваются повреждения черепа, позвоночника, конечностей, таза, грудной клетки и органов грудной клетки, а также органов брюшной полости. Перед разделами вкратце излагаются сведения по рентгеновской диагностике данной области.
В книге содержится 536 рентгеновских снимков. Большинство из них дополнено для наглядности схемами. Мы стремились главным образом к точному и правильному изложению рентгенологических данных. На анамнезе и механизме повреждений мы останавливались, лишь когда это требовалось для соответствующей оценки снимков. Выражаем искреннюю благодарность доценту Михаю Эрдеи за добросовестную редакторскую работу с рентгенологической точки зрения и за его ценные советы, доценту Яношу Равасу за тщательное редактирование с хирургической точки зрения, докторам Дьюле Фридьеши, Иштвану Горацу и старшему ассистенту Эндре Хайошу за предоставление в наше распоряжение интересных для нас случаев, рент-генлаборантке И. Онодиза потребовавшую много труда фотографическую работу и Издательству Академии Наук за трудную и тщательную работу по изданию книги.
Особо благодарим доцента I Московского медицинского института Н. В. Крылову, подготовившую издание атласа на русском языке, своей серьезной, тщательной и ответственной работой сделавшую д<аш труд доступным для русского читателя.
Будапешт, 1964 г.
Авторы
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ................................................................. 15
I. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
Д-р М. ФОГЕЛЬ
Повреждения костей мозгового черепа................................
Импрессионный перелом черепа..................................
Импрессионный перелом лобной кости............................
Импрессионный перелом лобной и теменной костей с переломом основания черепа .......................................................
Перелом лобной, клиновидной и височной костей с переломом основания черепа ...................................................
Перелом в области лобной, височной и теменной костей с переломом основания черепа .............................................
Перелом затылочной кости......................................
Продольный перелом черепа с расхождением стреловидного шва
Перелом лобной кости с повреждением канала зрительного нерва .
Лобно-височно-базальный перелом с повреждением канала зрительного нерва ........................................................
Колотое повреждение черепа....................................
Перелом лобной и теменной костей («Бевелевский» перелом — перелом по косой плоскости) ..........................................
Перелом теменно-затылочной области и височной кости...........
Повреждение височной кости с последующим параличом лицевого нерва ........................................................
Фронто-базальный перелом с травматической пневмоцефалией .
Одновременное повреждение лобной кости и лобной доли мозга . .
Обширная субдуральная гематома................................
Травматический свищ каротидного и пещеристого синусов ....
22
30
32
36
38
40
42
46
48
50
Повреждения лицевого черепа.........................................
Перелом верхней челюсти и скуловой кости .....................
Перелом скуловой дуги ........................................
Изолированный перелом верхней челюсти.........................
Двусторонний супраальвеолярный перелом верхней челюсти
Перелом лобной кости, верхней челюсти и скуловой дуги .... Комбинированный перелом верхней челюсти, скуловой кости и нижней челюсти.......................................................
Перелом нижней челюсти........................................
Перелом ветви нижней челюсти и венечного отростка.............
Оскольчатый перелом нижней челюсти............................
Перелом нижней челюсти с двусторонним подмыщелковым вывихом Односторонний вывих нижний челюсти............................
Повреждение носовой кости.....................................
ЙЙЯЙЙ S8SS33
66
66
II. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Д-р М. ФОГЕЛЬ Повреждения двух верхних шейных позвонков ..........................
Переломо-вывих атланта и эпистрофея...........................
Переломо-вывих атланта и эпистрофея с переломом остистого отростка
3 шейного позвонка .........................................
Задний вывих атланта с переломом зуба эпистрофея..............
Передний вывих атланта с отломом зуба эпистрофея..............
Аномалия развития атланта ....................................
Перелом дуги 2 и 3 шейных позвонков...........................
Перелом дуги эпистрофея.......................................
Повреждения нижних шейных позвонков.................................
Вывих 4 шейного позвонка......................................
Подвывих 6 шейного позвонка...................................
Полный вывих 5 шейного позвонка с переломом суставного отростка .
Застарелый вывих 4 шейного позвонка...........................
Перелом суставного отростка 3 шейного позвонка................
Компрессионный перелом 4 шейного позвонка.....................
Вертикальный перелом 4 шейного позвонка во фронтальном плоскости Вывих 6 шейного позвонка с компрессионным переломом 7 позвонка . Переломо-вывих 6 и 7 шейных позвонков.........................
Изолированный перелом остистых отростков нижних шейных позвонков
Повреждения грудных и поясничных позвонков
Отлом края 4 грудного позвонка.................................
Перелом 4 и 5 грудных позвонков................................
Компрессионный перелом 8 грудного позвонка с большой околопозвоноч ной гематомой................................................
Переломо-вывих 7, 8 и 9 грудных позвонков......................
Перелом 11 и 12 грудных позвонков..............................
Переломо-вывих И и 12 грудных позвонков........................
Компрессионный перелом 1 поясничного позвонка .................
Отделение передне-верхнего края 3 поясничного позвонка. Компрес сионный перелом 12 грудного позвонка.........................
Перелом 1 и 2 поясничных позвонков.............................
Перелом 1 и 2 поясничных позвонков с переломом дуги и отростков
Переломо-вывих 2 и 3 поясничных позвонков......................
Отлом нижнего края 1 поясничного позвонка......................
Перелом 3 поясничного позвонка по продольной оси...............
Перелом 4 поясничного позвонка по продольной оси ..............
Оскольчатый перелом 2 поясничного позвонка с подвывихом . .
Перелом 3 поясничного позвонка с вывихом 2 позвонка ....
Множественный перелом поясничных позвонков.....................
Перелом pars interarticularis 4 поясничного позвонка с вывихом Изолированный перелом поперечных отростков поясничных позвонков Перелом крестца................................................
78
80
81
82
84
85
86
87
88
89
90
91
92
94
96
97
102
106
107
108 НО
112
114
116
117
118
120
122
124
126
127
8 8
III. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Д-р 3. НАДЬ
Переломы и вывихи плечевого пояса........................................128
Переломы ключицы.........................................................128
Перелом средней трети ключицы......................................128
Перелом акромиального конца ключицы с частичным вывихом 131
Оскольчатый перелом акромиального конца ключицы
Перелом стернального конца ключицы ....
Перелом ключицы в детском возрасте ....
Вывихи ключицы.......................
Вывих стернального конца ключицы
Вывих в акромно-ключнчном суставе
Переломы лопатки ...................................................
Перелом акромиального отростка ...............................
Перелом суставной ямки лопатки................................
Перелом тела лопатки .........................................
Перелом шейки лопатки.........................................
Перелом лопатки с одновременным множественным переломом ребер .
131
133
133
134
134
136
137
138
138
140
142
143
Вывихи плечевой кости.....................................................144
Передний, передне-нижний и нижний вывихи плечевой кости .
Задний вывих плечевой кости.......................................
Вывих плечевой кости с отломом большого бугра.....................
Центральный вывих головки плечевой кости с переломом суставной поверхности (переломо-вывих)......................................
Переломы верхней конечности
146
147
148
150
151
Переломы плечевой кости............................................151
Переломы проксимального конца плечевой кости........................
Перелом большого бугра........................................
Подбугорковый аддукционный перелом............................
Подбугорковый вклиненный перелом с переломом большого бугра
Над- и подбугорковый переломы.................................
Переломо-вывих проксимального конца плечевой кости............
Перелом проксимального конца плечевой кости у детей и подростков.
Переломы диафиза плечевой кости................
Перелом верхней трети диафиза................
Перелом плечевой кости в нижней трети диафиза .
Переломы дистального конца плечевой кости............................
Надмыщелковые переломы.........................................
Перелом мыщелков плечевой кости................................
Перелом головки плечевой кости и блока.........................
Перелом головки плечевой кости, блока и латерального мыщелка .
Повреждения дистального эпифиза плечевой кости у детей и подростков Отслоение эпифиза головки плечевой кости.......................
Перелом латерального мыщелка...................................
Отрыв медиального надмыщелка (апофизеолиз).....................
151
151
152
154
154
156
158
160
160
162
164
164
168
170
172
174
174
176
177
Вывихи в локтевом суставе...............................................178
Задний лучевой вывих в локтевом суставе...........................178
Открытый задний локтевой вывих....................................180
Изолированный вывих головки лучевой кости у детей ..... 180
Врожденный двусторонний вывих головки лучевой кости .... 182
Переломо-вывих в локтевом суставе.................................184
Переломы предплечья.....................................................186
Переломы в проксимальной трети предплечья...............................186
Перелом локтевого отростка (олекранона)...........................186
Перелом венечного отростка локтевой кости.........................188
Изолированный перелом головки лучевой кости Перелом шейки лучевой кости в детском возрасте Переломо-вывихи в проксимальной трети предплечья
Переломы диафиза костей предплечья.............................
Перелом предплечья на границе между верхней и средней третями Перелом предплечья на границе между средней и нижней третями Изолированный перелом дистальной трети локтевой кости . . • Переломы костей предплечья у детей и подростков.............
Типичный перелом лучевой кости...............
Типичный перелом лучевой кости без смешения Типичный перелом лучевой кости со смещением Перелом в нижней трети костей предплечья
Внутрисуставные переломы...............................
Внутрисуставной перелом лучевой кости...............
Внутрисуставной оскольчатый перелом лучевой кости Открытый перелом лучевой кости с большим смешением .
Повреждения дистальной суставной поверхности костей предплечья в дет ском возрасте................................................
Компрессионный перелом лучевой кости.......................
Эпифизеолиз (отслоение эпифиза) нижнего конца лучевой кости .
Эпифизеолиз лучевой кости с отламыванием ладонного клина Эпифизеолиз нижних концов лучевой и локтевой костей .... Перелом предплечья и отслоение эпифиза.....................
Вывихи и переломо-вывихи в луче-локтевом и лучезапястном
Ладонный вывих локтевой кости.........................
Переломо-вывих в лучезапястном суставе................
199
200
203
204
206
206
208
209
210
210
212
218
218
218
Переломы и вывихи костей запястья................................220
Перелом ладьевидной кости....................................
Перелом бугорка ладьевидной кости..........................
Перелом в средней трети ладьевидной кости..................
Перелом ладьевидной кости с отломом клиновидного фрагмента Перелом в проксимальной трети ладьевидной кости .... Старый перелом ладьевидной кости...........................
Контроль за ходом заживления переломов ладьевидной кости . Псевдоартроз ладьевидной кости.............................
220
221
222
224
224
226
Маляция полулунной кости .............................................227
Маляния полулунной кости в начальной стадии.....................227
Поздняя стадия маляиии полулунной кости ........................228
Перелом остальных костей запястья.....................................229
Перелом большой многогранной кости..............................229
Перелом крючковатой кости.......................................230
Вывихи костей запястья..............................................
Тыльный перилунарный вывих кисти..............................
Перилунарные переломо-вывихи кисти............................
Переломы пястных костей.............................................
Перелом Беннета...............................................
Перелом основания I пястной кости ............................
Перелом II—V пястных костей...................................
8ЙЗ S 8S53 еч сч сч сч сч еч сч
10
Переломы фаланг пальцев рук.......................................
Перелом первой фаланги I пальца .............................
Перелом первой фаланги III и IV пальцев .....................
Компрессионный перелом с вывихом первой и средней фаланг II пальца Перелом ногтевой фаланги IV пальца...........................
Отрыв основания ногтевой фаланги............................
Эпифнзеолиз фаланг пальцев .................................
Вывихи пальцев...............................
Вывих I пальца..........................
Ладонный вывих средней фаланги II пальца Вывих средней фаланги IV пальца Подвывих первой фаланги IV пальца
IV. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
Д-р М. ФОГЕЛЬ
Переломы тазового кольца............................................
Перелом костей таза с вывихом в тазобедренном суставе
Перелом таза по Мальгеню......................................
Перелом таза по Мальгеню с переломом поперечного отростка . .
Перелом переднего тазового полукольца.........................
Перелом переднего тазового полукольца в детском возрасте Перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря ...............
Оскольчатый перелом костей таза с образованием околопузырной гемато
Краевые переломы таза......................................
Перелом крыла подвздошной кости......................
Перелом с отрывом края таза..........................
Перелом крыла подвздошной кости и вертлужной впадины .
Перелом вертлужной впадины...........................
V. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Д-р з. НАДЬ
Вывихи в тазобедренном суставе......................................
Подвздошный вывих.............................................
Luxatio eversa................................................
Запирательный вывих...........................................
Двусторонний травматический вывих в тазобедренном суставе (седалищный и подвздошный вывихи)......................................
Центральный вывих в тазобедренном суставе.....................
gss a a ЙЙЗ О 38 388 8 2823 3 8882323 8 « 3 8 & 8 2&&Й - о ё
Переломо-вывихи в тазобедренном суставе..............................
Вывих в тазобедренном суставе с отломом края вертлужной впадины Вывих в тазобедренном суставе с переломом головки бедренной кости Вывих в тазобедренном суставе с переломом шейки бедренной кости
Переломы бедренной кости.............................................
Переломы шейки бедренной кости.............................
Медиальный варусный перелом (аддукционный перелом) . .
Медиальный вальгусный перелом (абдукционный перелом) . . Промежуточный (вклиненный) перелом.........................
Медиальный вальгусный перелом (с углом, открытым кзади)
287
Латеральный перелом шейки бедренной кости..................
Отделение эпифиза проксимального конца бедренной кости .
Осложнения перелома шейки бедренной кости: некроз головки ценной кости и псевдоартроз ...............................
бед
288
290
Переломы большого и малого вертелов...................
Изолированный перелом большого вертела..............
Чрезвертельный перелом бедренной кости. «Бёлер I» .
Чрезвертельный перелом бедренной кости. «Бёлер 11» . .
Чрезвертельный перелом бедренной кости. (Бёлер 111»
Подвертельные переломы бедренной кости.................
Медиальный подвертельный перелом....................
Подвертельный перелом, распространяющийся на диафиз
Патологические переломы бедренной кости......................
Перелом шейки бедренной кости при болезни Педжета Перелом бедренной кости при раковых метастазах
Переломы диафиза бедренной кости
Перелом в средней трети бедренной кости
Переломы дистального конца бедренной кости
Надмыщелковый перелом бедренной кости Переломы мыщелков бедренной кости
Повреждения коленного сустава....................................
Перелом надколенника .........................................
Надколенник, состоящий из двух или трех частей (Patella bipartita seu tripartita)...............................................
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости .
Вывих надколенника ..........................................
Вывих коленного сустава ......................
Разрывы связок коленного сустава /...........................
Сопутствующая тень Пеллегрини—Штида...........................
Переломы костей голени
Переломы проксимального эпифиза костей голени.....................
Перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости...............
Депрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости . Отлом наружного мыщелка большеберцовой кости с вдавлением . .
Двумыщелковый перелом большеберцовой кости с вдавление.ч .
Переломы диафиза костей голени.....................................
Винтообразный перелом диафиза костей голени...................... Изолированный перелом малоберцовой кости......................... Винтообразный перелом голени с повреждением голеностопного сустава Надлодыжечный перелом............................................ Винтообразные переломы костей голени у детей..................... Перелом костей голени по типу «зеленой ветки».................... Отделение дистального эпифиза большеберцовой кости...............
Переломы и вывихи лодыжек
Переломы лодыжек без смещения . , . .
Поперечный перелом наружной лодыжки
294
294
300
302
302
305
306
306
ЗС7
309
309
309
313
313
316
318
320
322
324
325
326
326
328
329
330
331
332
332
334
335
336
338
340
342
345
346
12
Винтообразной перелом наружной лодыжки
Изолированный перелом внутренней лодыжки
347
Переломы лодыжек со смещением и вывихом
Винтообразный перелом наружной лодыжки с подвывихом голеностоп-
кого сустава ...............................................
Винтообразный перелом наружной лодыжки с латерально-передним подвывихом таранной кости .....................................
Пронационно-абдукционный перелом лодыжек.......................
Пронационный перелом лодыжек с полным вывихом..................
Супинационный перелом лодыжек с полным вывихом ....
Пронационный перелом лодыжек с отломом Фолькмановского клина
Вывихи и разрывы связок, не сопровождающиеся переломами .
Вывих лодыжек..............................
Вывих лодыжек с отрывом верхушки наружной л< Разрывы связок в области голеностопного сустава
358
361
Переломы и вывихи костей предплюсны.
Перелом таранной кости
Перелом тела таранной кости Переломо-вывих таранной кости
362
364
1вихи таранной кости ............................................ 366
Тотальный вывих таранной кости...................................366
Вывих стопы под таранной костью ... ..................368
Переломы пяточной кости
373
Отрыв бугра пяточной кости
Компрессионный перелом пяточной кости Двусторонний перелом пяточной кости Перелом апофиза пяточной кости .
Вывихи в Шопаровом суставе . . . .
371
372
372
375
375
376
Переломы и вывихи ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей .
378
Компрессионный перелом ладьевидной кости с подвывихом ...
Атипичный переломо-вывих кубовидной кости и 111 клиновидной кости с вывихом IV пальца ..........................................
Вывихи в Лисфранковом суставе.................................
378
380
382
Переломы плюсневых костей
Оскольчатый перелом II—V плюсневых костей.....................
Поперечный перелом III—V плюсневых костей.....................
Отрыв основания V плюсневой кости.............................
Перелом головок I и IV плюсневых костей с вывихом I и II пальцев
384
386
387
388
Переломы и
Вывих основной фаланги I пальца стопы .
Перелом 1 пальца стопы . . . Переломо-вывих I пальца стопы.
v ы ы Сч £ 8 § $
VI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Повреждения ребер......................................
Оскольчатый перелом ребер ........................
Множественный перелом ребер.......................
Одновременный перелом передних п задних частей ребер
Перелом 1 ребра ..................................
Повреждения органов грудной клетки....................................
Повреждения грудной клетки, перелом ребер, гемопиевмоторакс, медиастинальная эмфизема.............................................
Повреждение грудной клетки с переломом ребер и разрывом бронха Тупое повреждение грудной клетки с образованием легочной гематомы Травматический ателектаз легких.................................
Колотое ранение сердца ....................................... . •
Перелом грудины....................................................410
Перелом тела грудины..........................................
Вывих рукоятки грудины в грудинно-ключичном суставе и в синхонд-
розе грудины ..............................................
Вывих рукоятки грудины с компрессионным переломом V грудного позвонка .....................................................
392
393
394
396
397
400
402
404
406
408
410
412
414
VII. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Повреждения органов полости брюшины
Травматический разрыв диафрагмы...................................418
Сквозные огнестрельные ранения легкого, диафрагмы и желудка 420
Травматический разрыв тонкой кишки................................422
Повреждения почки.......................................................423
Разрыв почки ................................................ 424
Отрыв почки от сосудистой ножки(?) ...............................430
Разрыв мочеточника................................................432
Литература.............................................................435
ВВЕДЕНИЕ
Рентгеновский снимок необходим для правильной диагностики травмы. Знание основ рентгенологии очень важно для работы травматолога, а рентгенолог, в свою очередь, должен быть знаком с основами травматологии.
Травматологи и хирурги опираются на специалистов-рентгенологов, имеющих специальную подготовку по травматологии. Специалист-рентгенолог должен знать различные типы повреждений, их хирургическую обработку, понимать механизм повреждений в каждом отдельном случае и разбираться в сопутствующих им непредвиденных осложнениях. Если, например, рентгенолог незнаком с переломо-вывихом по Монтеджа, то от его внимания легко может ускользнуть вывих лучевой кости. Если рентгенолог недостаточно знает перилунарный вывих костей запястья,его варианты и осложнения или патомеханизм типичного перелома лучевой кости и возможности правильной репозиции его, он не сможет правильно диагностировать степень повреждения.
Такие ошибочные диагнозы приводят к тяжелым последствиям. Например, если при повреждении руки ставится неправильный диагноз, то пострадавший на всю жизнь теряет работоспособность. Другим последствием неправильного или позднего диагноза является необходимость в оперативном вмешательстве. При своевременном правильном диагнозе и правильном лечении пострадавшим может быть полностью возвращена трудоспособность.
Повреждения при несчастных случаях ставят перед врачами-рентгенологами и рентгенолаборантами особые задачи. Часто приходится иметь дело с больными, находящимися в бессознательном или шоковом состоянии. Сильные боли делают невозможным малейшее движение. В таких случаях решение принимается немедленно только на основании диагноза рентгенолога. Следовательно, необходимо упростить методику исследования (конечно, не за счет точности диагноза!). Это следует делать и потому, что не везде имеются современно оборудованные рентгеновские кабинеты и специалисты-рентгенологи. Рентгеновские снимки в срочных случаях делает рентгенолаборант или травматолог. Позже рентгеновское исследование может быть повторено или дополнено.
За некоторыми исключениями снимки производят в двух перпендикулярных друг другу проекциях. Этих снимков обычно бывает достаточно при повреждении конечностей. При переломах позвонков требуются снимки в различных проекциях, а при переломах черепа, в зависимости от места повреждения, производятся снимки еще и в специальных проекциях. При переломах основания черепа или позвоночника (особенно двух верхних шейных позвонков) целесообразно сделать еще послойные снимки (томограммы). Условия рентгенографии зависят от состояния больного.
Рентгенолог должен хорошо владеть техникой, чтобы выбрать условия съемки, соответствующие данному случаю. Опытный рентгенолог знает, насколько можно упростить технику снимка и что можно видеть на типичном снимке. Для получения хороших снимков особенно важно правильно выбрать технические условия и соответствующую укладку.
В этой книге мы не рассматриваем рентгеновскую нормальную анатомию, так как в нашем распоряжении имеются руководства Грешей—Биркнера, Кёлера—Циммера, вышедшая в Венгрии книга Депеша Надь. Существенный вклад в изучение рентгеноанатомии и методику анализа рентгенограмм в норме и патологии внесли советские исследователи В. А. Дьяченко, Г. Д. ЗеогениОзе, Н. С. Косинская, Л. Д.Линденбратен, В. С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин, С. А. Рейнберг и др.
За некоторым исключением, мы занимаемся рентгенодиагностикой только свежих повреждений, и поэтому не останавливаемся на артрографических и ангиографических нсследо-
15
нациях. Мы не затрагиваем вопросов рентгеновского наблюдения за лечением повреждений. Точно так же мы не останавливаемся на огнестрельных повреждениях.
Мы понимаем, что данный атлас не может дать ответа на все вопросы. Повседневная практика травматолога выдвигает такое множество разнообразных случаев, что они все не могут быть приведены в одной книге. Нам пришлось ограничиться теми видами повреждений, которые встречаются наиболее часто и, с нашей точки зрения, ставят рентгенолога и недостаточно опытного травматолога перед диагностическими трудностями.
В заключение следует еще раз напомнить, что во всех областях медицины, а в травматологии особенно необходимо сотрудничество клиницистов и рентгенологов. Хирург без рентгенолога не может точно судить о характере повреждения, основываясь только на клинических данных. Не должен и рентгенолог ставить диагноз только на основании рентгеновских снимков. Полноценным будет только совместное заключение клинициста и рентгенолога.
16
I. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА
Различают изолированные переломы свода и основания черепа, но нередко эти повреждения сочетаются.
Травма может привести к растрескиванию костей свода черепа или к переломам от прогиба. Растрескивание образуется в тех случаях, когда действующая сила направлена на значительную костную поверхность.
Кости черепа обладают определенной эластичностью, и поэтому при воздействии силы, превышающей эту способность, возникают трещины, идущие преимущественно в направлении воздействия силы или спускающиеся на основание черепа, где кости более массивны и менее эластичны.
На участке черепа вокруг места приложения силы на стороне, противоположной ее воздействию, в результате противоудара образуется перелом от прогиба, к которому может присоединяться возникновение трещин. Последствия при переломах от прогиба более опасны, потому что им сопутствует смещение и вдавление костных отломков в полость черепа (импрессионный перелом).
Внутренняя и наружная пластинки повреждаются не в одинаковой степени: наружная пластинка сдавливается, а внутренняя разрывается. Сопротивляемость кости разрыву значительно меньше, чем сдавлению.
При разрушении кости на ограниченном участке (например, при огнестрельном ранении) образуется дефект в костях черепа.
Как правило, переломы основания черепа являются следствием непрямого воздействия силы. Эти переломы чаще всего образуются в области многочисленных отверстий, передней и средней черепных ям, а также пирамид височных костей. Большей частью на своде черепа образуются трещины, которые переходят на основание черепа. Перелом лобной кости может распространяться на верхнюю стенку глазницы и дырчатую пластинку решетчатой кости: фронто-базальный перелом. Переломы теменно-височной области распространяются на пирамиду височной кости: латеро-базальный перелом. Переломы затылочной кости доходят до края большого затылочного отверстия или до височной кости и, таким образом, достигают задней черепной ямы.
Переломы в области передней и задней черепных ям бывают обычно продольные; в районе средней черепной ямы — продольные и поперечные. Последние могут распространяться в обе стороны. Переломы пирамиды височной кости в большинстве случаев проходят вдоль продольной оси, по задней или передней ее поверхности. Эти переломы менее опасны, чем поперечные, идущие через пирамиду височной кости или сосцевидный отросток.
Вследствие особенностей формы черепа, плотности анатомической структуры отдельных костей, их проекционных взаимоотношений, не всякое повреждение костей черепа будет видно па рентгеновском снимке. Для выявления перелома костей черепа необходимы следующие условия: 1. перелом должен проходить через толщину кости; 2. должен быть виден невооруженным глазом; 3. направление центрального пучка лучей должно совпадать с плоскостью перелома; 4. на область перелома не должна проецироваться плотная кость.
Переломы воздухоносных пазух решетчатой и височной костей часто трудно диагностировать, так как кость очень тонка, линия перелома тонкая, и на нее проецируются воздухоносные ячейки. В большинстве случаев в результате гематомы, обычно сопутствующей повреждению, происходит заполнение воздухоносных полостей кровью, что на рентгеновском снимке дает тень и может расцениваться как косвенный симптом перелома мозгового черепа.
Значительные трудности возникают при дифференцировании линии перелома от сосудистых борозд и швов. Сосудистые борозды обычно менее контурированы, так как они образуют вдав-ления только на внутренней пластинке, кроме того, артерии ветвятся, их диаметр уменьшается
к периферии. Вены более широкие, с менее четкими контурами, следует иметь в виду, что сосудистые образования всегда располагаются симметрично. Швы также расположены симметрично, но края их зазубрены. Однако в сосцевидном отростке есть швы с гладкими краями, некоторые переломы также имеют гладкие края. В большинстве таких случаев их можно отличать на основании сравнительных снимков неповрежденной стороны.
К ошибочным толкованиям может привести также и редко встречающийся косой перелом. В этом случае линии перелома наружной и внутренней пластинок не совпадают. Таким образом, на рентгенограмме возникает двойная линия перелома. В этом случае перелом также можно определить путем сравнения с неповрежденной стороной.
В детском возрасте кости черепа отличаются эластичностью, поэтому переломы происходят реже, чаще имеет место расхождение швов. Отделившиеся кости могут накладываться друг на друга. У взрослых расхождение швов наблюдается редко.
При родовых травмах перелом черепа обычно сопровождается субгалеальной гематомой черепа. Переломы основания черепа в раннем детском возрасте не встречаются.
При неоднократных повреждениях черепа иногда трудно решить вопрос о том, новому или старому перелому соответствуют имеющиеся повреждения, так как костная мозоль не образуется долгое время (месяцы, иногда годы) и имеется лишь фиброзная спайка.
Особенно трудно, а иногда и невозможно рентгенологически определить переломы основания черепа, где имеется большое количество наслоений, а линии перелома очень тонки. Известные клинические симптомы — бессознательное состояние, выделение ликвора, кровотечение изо рта, носа и ушей, постепенное образование подглазной гематомы («очковая гематома»), — наряду с неврологическими явлениями позволяют сделать заключение о переломе основания черепа. Задачей рентгеновского исследования является определение локализации перелома и его протяженности.
При рентгеновском исследовании переломов черепа необходимо получить типичные снимки в двух проекциях. Для снимка в боковой проекции пострадавшего укладывают на сторону, где предполагается перелом, так как участок, расположенный ближе к кассете, изображается более четко. Снимки при сагиттальном ходе лучей производят при передне-заднем или задне-переднем их направлении, в зависимости от того, где расположен перелом — спереди или сзади. Такая проекция необходима для выявления тонких трещин лобной кости или повреждений костей лицевого черепа.
При подозрении на перелом затылочной кости кроме типичных снимков в двух проекциях делают еще дополнительно теменно-затылочный снимок (bregmato-occipitalis), так как на обычном снимке в прямой проекции большая часть затылочной кости накладывается на проекцию костей лицевого черепа.
Снимок основания черепа проводится также при вертикально-подбородочном или подбородочно-вертикальном ходе лучей.
Тонкие линии перелома лучше видны на томограммах.
При свежих повреждениях снимки основания черепа делать не рекомендуется, так как это очень тяжело для больного и, кроме того, сделать снимок беспокойному или находящемуся в бессознательном состоянии пострадавшему не представляется возможным.
Помимо перечисленных снимков, в зависимости от клинических симптомов, могут потребоваться еще специальные снимки, в частности глазниц или височной кости. Этот вопрос будет рассмотрен при изложении соответствующих случаев.
Большой процент переломов черепа сопровождается внутричерепными повреждениями. Прогноз и лечение в этих случаях в значительной степени зависят от сопутствующих повреждений. Может иметь место повреждение оболочек мозга, сосудов, черепномозговых нервов и непосредственно вещества мозга. Эти повреждения не могут быть установлены при рентгеновском обследовании, но существуют косвенные признаки, указывающие на их наличие. Вдавленные отломки костей могут травмировать головной мозг. При повреждении сосудистых борозд или венозных синусов возникают кровотечения. Смещение обызвествленной шишковидной железы позволяет сделать заключение об обширном кровотечении. Перелом основания черепа, распространяющийся на остистое отверстие, сопряжен с опасностью повреждения средней артерии твердой мозговой оболочки. Это приводит к образованию эпидуральной гематомы.
Внутричерепные осложнения возникают не только при значительных повреждениях мозгового черепа, но и при легком на первый взгляд несчастном случае.
Все эти травмы сопровождаются более или менее выраженными неврологическими симптомами. Задачей рентгеновского исследования является подтверждение диагноза, определение точной локализации перелома и размеров кровоизлияния.
!8
Для выявления кровоизлияния на рентгенограмме рекомендуется сделать ангиографию сонной артерии.
Это наилучший метод исследования. В случае эпидуральной или субдуральной гематомы ветви средней мозговой артерии оттесняются от внутренней поверхности черепа; возникает дефицит тени в форме полумесяца или серпа. Ветви передней мозговой артерии смещены в противоположную сторону. Таким образом можно локализовать место кровотечения и определить его распространение.
Такие последствия травмы, как расширение, деформация, смещение желудочков мозга, а также возникновение травматических кист, обычно выявляются позднее и могут быть установлены при помощи энцефалографии.
Импрессионный перелом черепа
Рис. I. На боковом снимке видны дугообразные трещины на лобной, теменной костях, а также на чешуе височной кости. На лобной кости верхняя, четкая линия перелома находится на стороне, прилежащей к кассете, а нижняя, более широкая, стертая линия перелома — на противоположной стороне. Эта линия продолжается до основания передней черепной ямки.
Виден оскольчатый перелом теменной кости. Осколки дают местами теш, большей плотности, что указывает на их смещение и наложение друг на друга. Линию перелома височной кости можно проследить до турецкого седла.
Рис. 2. На заднем снимке крыша черепа кажется как бы срубленной. Перелом распространяется на обе половины черепа. Осколки височной кости находятся на правой стороне; они вдавлены и смещены до уровня костей основания черепа. Смещенные костные осколки, а также их наслоения образуют более интенсивную тень. Ячейки решетчатой кости справа затемнены, очевидно, вследствие кровоизлияния. Линия перелома не выявляется. Можно предполагать, что тень соответствует гематоме.
Схема к рис. 1 Схема к рис. 2
Импрессионный перелом лобной кости
У места непосредственного приложения силы возникают переломы черепа от прогиба. Отломки могут сдвигаться по направлению воздействия силы и вдавливаться в полость черепа. Импрессионный перелом не всегда сопровождается неврологическими симптомами. Это зависит от степени вдавления, от величины отломка и области головного мозга, на которую оказывается давление.
Рис. 3. На боковом снимке ниже венечного шва видна лобная кость с костным дефектом диаметром в 1,5 см. Видна также поврежденная часть кости, состоящая из большого и маленького отломков. Оба они проникли в полость черепа больше чем на толщину кости.
Вдоль венечного шва видна интенсивная тень.
Рис. 4. На снимке в прямой проекции виден также костный дефект, расположенный справа парасагиттально. Костные отломки смещены не только в сагиттальном, но и во фронтальном направлениях, больший отломок смещен вверх, а меньший — вниз. Проекция их на лобную кость дает интенсивную тень.
Несмотря на то, что повреждение возникло по соседству со стреловидным швом, неврологических симптомов, свидетельствующих о наличии кровоизлияния, не отмечалось.
22
23
Импрессионный перелом лобной и теменной костей с переломом основания черепа
Импрессионные переломы обычно хорошо выявляются на типичных снимках черепа. В сомнительных случаях рекомендуется делать снимки в косых проекциях и томографию черепа.
Наряду с переломом от прогиба часто образуется перелом от растрескивании. На рис. 5 изображен такой перелом.
Рис. 5. На лобной, височной и теменной костях видно несколько линий перелома. Непосредственно перед ламбдовидным швом из височной кости выломана костная пластинка величиной приблизительно в 1,5 см. Она проникла в полость черепа на ширину кости. Вдавленный отломок кости смещен, и центральный пучок лучей падает почти на край его. Остальные две тени соответствуют наружному и внутреннему отломкам.
Из лобной кости выломан значительный кусок. Он слегка вдавлен. Перелом лобной кости распространяется на основание черепа. Прилежащая к кассете левая стенка глазницы сломана непосредственно за лобной пазухой. На передней стенке лобной пазухи виден дефект.
Рис. б. На заднем снимке видны повреждения левой половины черепа. Задние, прилежащие к кассете трещины имеют форму тонких линий; передние, отдаленные от кассеты — широкие. Вдавленный костный отломок лобной кости хорошо виден и в этой проекции.
Левая лобная пазуха и ячейки решетчатой кости слегка затемнены.
Вдавленные костные отломки были оперативно удалены. Несмотря на двойной компрессионный перелом, твердая мозговая оболочка не была повреждена. Неврологических симптомов не наблюдалось.
24
25
Перелом лобной, клиновидной и височной костей с переломом основания черепа
Переломы лобной кости очень часто распространяются на тонкую стенку глазницы и могут переходить на среднюю черепную яму. Эти переломы, как правило, имеют сагиттальное, то есть продольное направление.
Рис. 7. На боковом снимке видны неправильно идущие линии перелома лобной, большого крыла клиновидной и височной костей. Широкие щели нерезко контурированы, так как они находятся на противоположной от кассеты стороне, линии с резкими контурами находятся на стороне, прилежащей к кассете.
Перелом распространяется на основание черепа, охватывает переднюю и среднюю черепные ямы. На верхней стенке глазницы, около тела клиновидной кости определяется нарушение контура. На стенке основной пазухи виден продольный перелом. Пазуха основной кости затемнена. От височной кости до турецкого седла прослеживается вертикально идущая линия.
Рис. 8. На заднем снимке видно, что перелом распространяется на обе половины черепа. Линия перелома кажется широкой из-за удаленности от кассеты. Слева перелом проходит в поперечном направлении, справа от срединной линии он продолжается косо вниз и латерально, а затем прослеживается по краю и на верхней стенке глазницы. Этот перелом продолжается через верхнюю стенку глазницы, на стенку основной пазухи. Повреждена медиальная стенка глазницы. Вследствие кровоизлияния ячейки решетчатой кости затемнены. Слева на большом и малом крыльях основной кости видна широкая щель перелома.
Схема к рис. 8
26
Рис. 8
27
Перелом в области лобной, височной и теменной костей с переломом основания черепа
Ввиду сложных проекционных наслоений определение точной локализации перелома иногда сопряжено со значительными трудностями. На боковом снимке височная область проецируется па глазницу, основную пазуху и скат. Височная поверхность большого крыла находится на уровне верхней стенки глазницы, и поэтому переломы этой части кости проецируются на крышу глазницы. Переломы чешуйчатой части височной кости проецируются на пазуху основной кости или на скати производят впечатление переломов в этих частях костей. На боковом снимке перелом верхней стенки глазницы или в области основной пазухи может быть распознан лишь при наличии нарушения контура или затемнения пазухи. Линию, не прерывающуюся у основания черепа, нельзя расценивать как перелом.
Рис. 9. На боковом снимке в лобно-височно-теменной области видны дугообразные, идущие вертикально линии перелома, которые продолжаются до основания черепа. Контуры крыши глазницы не изменены. Проецирующаяся на них линия перелома находится латеральнее глазницы. В средней черепной яме вдоль нижней поверхности основной пазухи проходит тонкая линия перелома. Очевидно, сломана также стенка пазухи, так как полость основной пазухи затемнена.
Рис. 10. На снимке в прямой проекции перелом виден справа. Повреждена медиальная стенка правой глазницы. Вследствие правосторонней гематомы часть ячеек решетчатой кости, лобная и основная пазухи кажутся затемненными.
Схема к рис. 10
28
29
Перелом затылочной кости
Переломы затылочной кости встречаются сравнительно редко.
На типичных снимках черепа в двух проекциях затылочная кость изображается недостаточно четко. При подозрении на перелом затылочной кости следует сделать специальный снимок. Техника рентгенографии такова: пострадавший лежит на спине, подбородок приведен к груди. Кассета кладется под голову таким образом, чтобы свод черепа выходил за край ее. Тубус наклоняется на 30 градусов в кранио-каудальном направлении. Центральный луч направляется по средней сагиттальной плоскости с теменной области на большое затылочное отверстие.
На таком снимке затылочная кость будет хорошо видна, и можно дать правильную оценку повреждения этой кости и области большого затылочного отверстия.
Рис. II. В области задней черепной ямы виден перелом затылочной кости. Отломки смещены на 4—5 мм. На находящейся ближе к кассете стороне отломок, расположенный горизонтально, проник в полость черепа. В щели перелома виден узкий костный осколок.
Рис. 12. На теменно-затылочном (bregmato-occipitalis) снимке перелом виден очень хорошо. Линия перелома идет справа и имеет Y-образную форму. Одна ее ветвь идет вниз почти вертикально до области затылочно-сосцевидного шва и даже может продолжаться до борозды сигмовидного синуса. Другая, над затылочным возвышением, переходит на левую сторону и оттуда спускается вниз, почти симметрично с правой стороной. Медиально от этой щели в заднюю черепную яму отходит тонкая трещина.
На правом контуре большого затылочного отверстия линия ступенеобразно прерывается и латералыю от нее на боковом снимке наблюдается уплотнение тени, шириной приблизительно в 2,5 см и длиной в 1 см, соответствующее вдавленной костной пластинке. Этот костный отломок расположен поперечно между вертикальной линией перелома и большим затылочным отверстием.
Схема к рис. 11
.30
31
Продольный перелом черепа с расхождением стреловидного шва
Расхождение швов чаще всего встречается в детском возрасте, у взрослых—значительно реже.
Рис. 13. На рентгенограмме свода мозгового черепа на наружной пластинке теменной кости видны зубчатые контуры, что указывает на расхождение костей в области стреловидного шва.
Рис. 14. На заднем снимке видно расхождение стреловидного шва на несколько миллиметров. Кроме того, определяется трещина с четкими краями, идущая по средней линии лобной кости до ее пазухи. Признаков кровотечения нет. Воздухоносность лобной пазухи не изменена. По стреловидному шву правая теменная кость смещена на ширину кости и располагается выше левой.
Рис. 15. На теменно-затылочном (bregmato-occipitalis) снимке видно расхождение, которое идет до ламбдовидного шва и продолжается в виде трещины через затылочную кость до большого затылочного отверстия. Череп как бы расколот на две части.
Хотя перелом и расхождение шва локализуются вдоль сагиттальной борозды, симптомов внутричерепного кровоизлияния не отмечалось. Твердая мозговая оболочка не повреждена.
32
3 Ргмтг«нои<иий «глас
33
Перелом лобной кости с повреждением канала зрительного нерва
При любом повреждении черепа вначале необходимо сделать типичные снимки в двух проекциях. В зависимости от клинических симптомов в случае надобности производятся специальные снимки.
В данном случае пострадавший во время транспортной аварии получил сильный удар в височную область. Это привело к потере зрения левым глазом. Механизм травмы и офтальмологическое исследование свидетельствуют о повреждении зрительного нерва в результате кровоизлияния или перелома кости в области канала зрительного нерва. Однако эти изменения трудно различимы и обычно могут быть выявлены только на специальном рентгеновском снимке.
На обзорных рентгенограммах черепа при сагиттальном ходе лучей канал зрительного нерва накладывается на медиальную стенку глазницы и малое крыло клиновидной кости. Для того, чтобы канал был хорошо виден, мы пользуемся техникой рентгенографии по Резе. пострадавший лежит на животе, голова его повернута на 20—25° в неповрежденную сторону. Трубка, снабженная отологическим тубусом, направлена на глазницу.
Рис. 16. На обзорной рентгенограмме черепа при сагиттальном ходе лучей (голова слегка отогнута назад) виден перелом крыши левой глазницы. Лобная пазуха слева затемнена, вероятно, в результате кровоизлияния.
Рис. 17. На снимке по Резе канал зрительного нерва проецируется на нижний латеральный квадрант глазницы. На ее верхней стенке видно едва заметное нарушение контура и несколько небольших костных осколков. Повреждение зрительного нерва вызывается повреждением канала зрительного нерва костными осколками.
Этот диагноз подтвердился во вре.мя операции. Частичное удаление стенки глазницы и стенки канала зрительного нерва, а также выскабливание костных осколков привело к постепенному, хотя и неполному, восстановлению зрения.
34
35
Лобно-височно-базальный перелом с повреждением канала зрительного нерва
Молодая женщина была найдена в бессознательном состоянии возле полотна железной дороги. Сознание вернулось к пострадавшей в тот же день, по оставалось спутанным на протяжении недели. Больная полностью пришла в себя после трепанации черепа, проведенной в больнице.
Через 4 недели после повреждения пострадавшая была направлена к нам в институт на обследование. Статус: понижение остроты зрения левого глаза, выделение ликвора из левой ноздри. Неврологический статус: отсутствие двигательных нарушений и патологических рефлексов. Офтальмологический статус: побледнение сосков зрительного нерва левой стороны сильное сужение цветного поля зрения с височной стороны.
Рис. 18. На лобной кости (боковой снимок) непосредственно над глазницей виден большой послеоперационный дефект, величиной приблизительно 4x5 см. На височной кости (на уровне клиновидного отростка или спинки турецкого седла) находится продольная линия, идущая назад до пирамиды височной кости, на тень которой она и проецируется. Контур задней стенки лобной пазухи с одной стороны прерывается.
Рис. 19. В результате операции слева образовался костный дефект, распространяющийся на стенку глазницы. Здесь же видна двойная линия перелома.
На височной кости височной области большого крыла основной кости в продолжении линии «С» также виден перелом. Ячейки решетчатой кости слева затемнены.
Глазные симптомы указывают на повреждение левого зрительного нерва, поэтому был сделан дополнительный снимок канала зрительного нерва по Резе.
Рис. 20. На верхней стенке канала зрительного нерва виден перелом с расхождением на I—2 мм. Линия перелома продолжается на верхнюю стенку глазницы. На рисунке хорошо виден костный дефект на медиальной части верхней стенки глазницы, а также трещины в области височной кости.
Операция: на задней стенке лобной пазухи слева был обнаружен перелом, в результате которого носовая полость сообщалась с полостью черепа. Была повреждена верхняя стенка канала зрительного нерва. После удаления верхней стенки и вскрытия твердой мозговой оболочки было обнаружено сдавление зрительного нерва.
Рис. 19
I
37
Колотое повреждение черепа
При колотых ранах головы на месте воздействия силы могут возникать переломы от прогиба.
Из-за большой опасности внутричерепного кровоизлияния очень важно установить наличие повреждений крупных сосудистых борозд. При повреждении крупной сосудистой борозды могут образоваться эпидуральные или субдуральные гематомы.
Рис. 21. На этом снимке в височной области,за венечным швом видно повреждение от удара ножом. Костный дефект имеет клиновидную форму и распространяется на наружную и внутреннюю пластинки. Выломанный костный фрагмент повернут вниз, что обуславливает более интенсивную тень (суммацион-ный эффект). Непосредственно за местом повреждения видна одна из ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки.
Перелом лобной и теменной костей («Бевелевскнй» перелом — перелом по косой плоскости)
Плоскость перелома костей черепа не всегда проходит перпендикулярно к обеим (внутренней и наружной) пластинкам. Когда плоскость перелома идет в косом направлении, на рентгеновском снимке видна сдвоенная, идущая параллельно линия перелома, очень по\, . : । атипично расположенную сосудистую борозду.
Рис. 22. Видна вертикальная линия перелома лобной кости, начинающаяся на еровне крыши глазницы, идущая дугообразно назад и заканчивающаяся на передней половине кж-н-ной кости, непосредственно под сводом черепа: местами она кажется сдвоенной
Рис. 22. На обзорном снимке черепа при сагиттальном ходе лучей определяется тише. ,ч картина «бевелевского. перелома. Линия перелома кажется сдвоенной, так как виден и. ж м наружной и внутренней пластинок. Перелом начинается от височной кости и плохо un i : сох и медиально, а ниже свода черепа - латерально.
39
Перелом теменно-затылочной области и височной кости
Переломы теменно-затылочной области часто распространяются на височную кость и на заднюю или среднюю черепные ямы. Перелом обычно проходит через сосцевидную часть на заднюю стенку наружного слухового прохода или барабанную полость и распространяется до овального отверстия. Повреждение сопровождается кровотечением из уха. При разрыве твердой мозговой оболочки выделяется ликвор.
Для точного определения переломов височной кости требуются специальные снимки. Переломы, переходящие с височной, теменной, затылочной костей на пирамиду височной кости, хорошо видны на снимках по Шюллеру.
Техника рентгенографии следующая: больной ложится на поврежденную сторону, ушная раковина отгибается кпереди. Трубка с отологическим тубусом наклоняется в кранио-каудальном направлении на 30°. Центральный луч направлен на прилегающий к кассете наружный слуховой проход. Благодаря наклону трубки височная кость проецируется каудально.
Для точности укладки используется так называемая «немецкая горизонталь», определяемая линией, идущей между нижним краем глазницы и верхним краем наружного слухового прохода. Эта плоскость должна располагаться перпендикулярно плоскости кассеты.
Рис. 24. В теменно-затылочной области, вдоль ламбдовидного шва видны трещины, которые можно проследить до пирамиды височной кости.
Рис. 25. На обзорном снимке при сагиттальном ходе лучей виден перелом левой половины черепа. Девая нижняя часть ламбдовидного шва и теменно-сосцевидный шов разъединены.
Рис. 26. На снимке по Шюллеру хорошо видна трещина, идущая от теменной кости через задний угол пирамиды височной кости в направлении антрума. Соседние ячейки затемнены.
Пострадавший поступил в бессознательном состоянии, из левого уха выделялись кровь и ликвор. Эти симптомы через несколько дней исчезли.
40
и
9,; -and я внахд
ег -эиа
I О F
Повреждение височной кости с последующим параличом лицевого нерва
Повреждения области канала лицевого нерва могут приводить к параличу нерва. В большинстве случаев переломы пирамиды могут быть выявлены на снимках по Стенверсу. В пневматизированной кости линия перелома на фоне ячеек не видна. Для установления повреждения в таких случаях используют косвенные симптомы. Перелом, как правило, сопровождается небольшим кровотечением, вытесняющим воздух из ячеек и обуславливающим их затемнение, которое может наблюдаться на ограниченном участке. Небольшие отклонения определяются сравнительными снимками обеих сторон. Рентгенография должна проводиться при одинаковых технических условиях и симметричной укладке. Для выявления повреждения лицевого нерва могут быть применены снимки по Стенверсу.
В отличие от снимка по Стенверсу мы делаем эти снимки, укладывая больного не на живот, а на спину, потому что такое положение для него удобнее.
Техника рентгенографии: пострадавший поворачивает голову на 45° в неповрежденную сторону, в результате чего поврежденная сторона отдаляется от кассеты. Трубка наклоняется на 12° в кранио-каудальном направлении. Центральный пучок лучей проходит через середину линии, соединяющей наружный угол глаза поврежденной стороны с наружным слуховым проходом.
У больного был перелом левой скуловой кости. Через три дня образовался правосторонний периферический парез лицевого нерва.
Рис. 27, 28. На сравнительных снимках перелом не определяется. На правой стороне латерально от лабиринта ячейки и область антрума затемнены, количество воздуха в них уменьшилось. Вероятно, здесь поврежден и лицевой нерв.
Через десять дней были сделаны снимки основания черепа при подбородочно-вертикальном ходе лучей.
Техника рентгенографии: пострадавший лежит на спине, плечо выходит за край стола, голова максимально запрокинута назад так, чтобы «немецкая горизонталь» была параллельна плоскости кассеты, расположенной под сводом черепа. Центральный пучок лучей направляется по средней сагиттальной линии от подбородочной области к своду черепа в такой плоскости, которая делит пополам «немецкую горизонталь» и перпендикулярна к ней.
Рис. 29. На снимке, сделанном при подбородочно-вертикальном ходе лучей, группы ячеек правой височной кости затемнены. Уменьшено содержание воздуха в пазухе основной кости этой же стороны.
Имеется перелом левой скуловой кости. На латеральной стенке гайморовой пазухи виден небольшой надлом.
Схема к рис. 27
Схема к рис. 29
I
Фронто-базальный перелом с травматической пневмоцефалией
При повреждении придаточных пазух и других воздухоносных костей с одновременным повреждением твердой мозговой оболочки в полость черепа может проникнуть воздух. Это атипичное повреждение рассматривается как открытый перелом, при котором появляется опасность инфицирования мозговых оболочек и головного мозга.
Молодой человек попал в транспортную аварию. При поступлении в больницу отмечалась потеря сознания, носовое кровотечение и выделение ликвора из левой ноздри.
Рис. 30. На снимке виден вертикальный перелом лобной кости с широким расхождением. Отсюда тонкая линия перелома идет назад па теменную кость. Передняя и задняя стенки лобной пазухи раздроблены, повреждена дырчатая пластинка. Ячейки решетчатой кости и полость основной пазухи затемнены.
За лобной костью, внутри черепа скопился воздух, занимающий полость в 4x5 см. Желудочки мозга также наполнены воздухом, получилась правильная вентрикулограмма. Сообщение в виде узкой короткой полосы воздуха видно между передним рогом бокового желудочка и областью передней черепной ямы. Вероятно, таким образом система желудочков мозга сообщается с полостью черепа.
Пневмоцефалия образовалась в результате того, что одновременно с костным переломом была повреждена твердая мозговая оболочка. Воздух в полость черепа проник из полости носа, через сломанную заднюю стенку лобной пазухи и дырчатую пластинку.
Рис. 31. На переднем снимке видно, что перелом лобной кости распространился на обе стороны. Определяется перелом левой теменной кости. Отмечается скопление воздуха в области передней ямы слева. Хорошо изображен боковой рог и треугольник.
Небольшой круглый костный дефект правой теменной кости образовался в результате трепанации.
44
45
Одновременное повреждение лобной кости и лобной доли мозга
При повреждениях, сопровождающихся переломами черепа, обычно травмируется головной мозг. Однако даже при значительном повреждении лобной доли пострадавший не всегда погибает. Впоследствии как осложнение в разрушенном веществе головного мозга могут образовываться дегенеративные кисты или травматическая гидроцефалия.
Рис. 32. Боковой снимок. На снимке лобной кости виден большой костный дефект с острыми краями. Отсутствующий кусок кости был отсечен топором. Передняя и задняя стенки лобной пазухи, верхняя стенка глазницы на обеих сторонах, а также передняя часть дырчатой пластинки отсутствуют. Сохранилась только дистальная часть носовой кости. Глаза не повреждены.
В рану вставлен дренаж. Характер травмы указывает на повреждение головного мозга. Установлено, что обе лобные доли разрушены.
Отдаленные результаты повреждений черепа и головного мозга могут быть определены методами ангиографии сонной артерии и пневмоэнцефалографии. Ангиография определяет наличие субдуральной гематомы, а также внутримозгового кровоизлияния. Энцефалография выявляет изменения мозгового вещества и системы желудочков мозга. Этими методами исследования можно выявить сращения, а также травматическую гидроцефалию, смещение или деформацию системы желудочков мозга, спайки в субарахноидальном пространстве. Более значительные мозговые кровоизлияния и повреждения вещества мозга, если они не приводят к смерти, могут способствовать образованию травматических кист, наличие которых выявляется при энцефалографии.
Рис. 32
Схема к рис. 33
В этом случае мы опять имели дело с повреждением вещества мозга. Для определения отдаленных последствий травмы два месяца спустя после ее возникновения было проведено пневмоэнцефалографическое исследование. При проколе цистерны было выпущено 50 мл ликвора и введено 40 мл воздуха.
Рис. 33. На боковом снимке (больной сидит) видно наполнение воздухом субарахноидального пространства, базальных цистерн, а также средней части боковых желудочков мозга па обеих сторонах и их умеренное расширение. Внутри лобной доли видны две полости, сообщающиеся с системой желудочков мозга. В полостях, а также в средней части боковых желудочков мозга виден горизонтальный уровень ликвора.
47
Схема к рис. 34
Рис. 34
Рис. 34. На обзорном снимке черепа при . сагиттальном ходе лучей хорошо изображены передние рога боковых желудочков, а также прозрачная пластинка. Система желудочков мозга не смещена. В обоих полушариях видно по одной полости. Полость справа, расположенная близко к переднему рогу, имеет диаметр около Зсм, слева немного меньше. Полости имеют несколько камер.
Обширная субдуральная гематома
Среди кровоизлияний в полость черепа наиболее часто встречается субдуральная гематома, образующаяся в результате разрыва вен, вливающихся в синусы. Кровоизлияние в таких случаях может быть одно- или двусторонним. Оно может сочетаться с эпидуральной гематомой или кровоизлиянием в мозг. Кровоизлияние не всегда сопровождается переломом черепа.
Субдуральная гематома в части случаев возникает постепенно. Клинические проявления нетипичны. Наиболее достоверные диагностические данные дает ангиография сонной артерии. Гематома обычно локализуется там, где определяется характерное смещение ветвей средней и пере,дней мозговых артерий. По локализации и величине смещения артерий можно сделать вывод относительно наличия кровоизлияния, а также о его локализации и распространении.
Ангиографически субдуральную и эпидуральную гематомы трудно отличить. Дифференциальный диагноз зависит от клинических симптомов и данных анамнеза. Эпидуральное кровоизлияние обычно возникает вскоре после повреждения (через 1 —2 часа) с типичными тяжелыми
4Ь
Рис. 35
неврологическими проявлениями, с глубокой потерей сознания и т. д. При такой травме необходимо срочное хирургическое вмешательство.
Впоследствии может наступить обызвествление субдуральной гематомы. В этом случае диагноз легко поставить па основании обзорного рентгеновского снимка.
Каротидная ангиография делается хирургом. Контрастное вещество вводится путем чрез-кожной пункции в сонную артерию. Снимки производятся — если это возможно - одновременно в двух проекциях. Если такой возможности нет, то для выявления кровоизлияния .можно ограничиться теменно-затылочным снимком (bregmato-occipitalis). При этом на снимке хорошо видны ветви передней и средней мозговых артерий.
В данном случае пострадавший за 4 недели до рентгенографии упал с телеги. Постепенно наступило нарушение речи и потеря сознания (материал д-ра Й. Горац).
На обзорных снимках черепа (в двух проекциях) перелом выявить не удалось.
Была проведена каротидная ангиография сонной артерии слева.
Рис. 35. На теменно-затылочном снимке (bregmato-occipitalis) видны ветви внутренней сонной артерии, средней и передней мозговых артерий. В височно-теменной области резко ограничен полулунной формы участок, длиной в 7—8 см и шириной в 2,5 см, где не видно сосудов, заполненных контрастным веществом. Ветви средней мозговой артерии смещены медиально, передняя мозговая артерия смещена вправо и проходит парасагиттально.
На основании анамнеза, клинических данных, результатов рентгеновского обследования можно сделать заключение о наличии субдуральной гематомы в левой височно-теменной области.
Операция: сделана трепанация черепа, в теменной области слева обнаружена гематома, выпущено 60—80 мл коричневато-красной жидкости, после чего больной быстро пришел в сознание, расстройства речи исчезли.
49
РеитгсиоосклП атлас
Травматический свищ каротидного и пещеристого синусов
Редким осложнением тяжелых переломов черепа является свищ между сонной артерией и пещеристым синусом. Через свищ артериальная кровь попадает в пещеристую пазуху ц ее притоки. В результате повышенного давления и большой нагрузки вены кажутся расширенными и извилистыми. Расширение глазничной вены приводит к выпячиванию глазного яблока и образованию злокачественного экзофтальма.
Повреждение сосуда подтверждается артериографией сонных артерий.
36-летний мужчина попал в транспортную аварию, в результате чего получил тяжелые повреждения, возник фронто-латерально-базальный перелом черепа. При поступлении в больницу пострадавший находился в состоянии глубокой комы. После выведения больного из шокового состояния были установлены правосторонний гемипарез и полная афазия.
Слева постепенно образовался тяжелый экзофтальм. Над глазным яблоком можно было определить синхронный с пульсом шум, указывающий на существование артерио-венозного шунта.
Рис. 36. Артериография сонной артерии слева: после введения контрастного вещества непосредственно через кожу хорошо видна наружная сонная артерия и ее разветвления.
Внутренняя сонная артерия может быть прослежена только до уровня стенки турецкого седла. На проекцию турецкого седла наслаиваются заполненные контрастным веществом извилистые широкие сосуды, соответствующие пещеристой пазухе. Наполнена также глазничная вена и несколько этмоидальных вен. Глазничная вена достигает ширины мизинца, она извита и выступает далеко вперед. Заполнения внутримозговых артерий не видно, следовательно, все количество крови из внутренней сонной артерии проникло через свищ в притоки яремной вены.
Повреждение сосуда присоединилось к фронто-латерально-базальному перелому черепа, имеется множественный перелом крыши левой глазницы.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Повреждения лицевого черепа происходят вследствие транспортных и производственных травм или в результате умышленно нанесенных телесных повреждений.
Наиболее часто встречается перелом носовой кости, затем перелом скуловой кости, нижней и верхней челюстей. Часто наблюдаются комбинированные переломы верхней челюсти и скуловой кости. Переломы происходят преимущественно в области швов и тонких стенок придаточных полостей. Такие переломы можно считать типичными, они встречаются наиболее часто.
./<• Форт различает три типа переломов лицевого черепа.
При первом типе линия перелома проходит по верхней челюсти в области нижней стенки гайморовой пазухи.
Существуют два варианта переломов второго типа. При первом варианте перелом проходит по латеральной и передней стенкам гайморовой пазухи вверх через скуло-верхнечелюстной шов и по нижней глазничной щели к tissura sphenomaxillaris. При втором варианте линия перелома проходит выше, через корень носа, и продолжается на другую сторону.
При третьем типе линия перелома идет спереди на уровне корня носа или стенки лобной пазухи и затем проходит по медиальной и латеральной стенкам глазницы через скуло-лобный шов, причем образуются расхождения последнего. Повреждение продолжается в дорзальную сторону и заканчивается переломом скуловой дуги. При таком переломе лицевой череп как бы отделяется от мозгового. Перелом по третьему типу часто комбинируется с переломом передней черепной ямы. При этом бывает пролом крыши глазницы и дырчатой пластинки.
Конечно, не всякий перелом соответствует классификации, предложенной Ле Фортом. На основании нашего опыта можно считать, что чаще всего встречаются комбинированные переломы верхней челюсти и скуловой кости. В большинстве случаев ломается передняя стенка челюсти. Перелом распространяется вверх на глазничный край, оттуда на нижнюю стенку глазницы и доходит до глазничной щели (fissura orbitalis sphenomaxillaris), внизу он заканчивается на нижней латеральной стенке гайморовой пазухи. На скуловой кости обычно возникает импрессионный перелом, лобно-скуловой шов расходится, ломается лобный отросток и скуловая дуга.
Лобная кость ломается под влиянием прямого воздействия силы или же трещины, возникшие на теменной кости в области виска, переходят на лобную кость. Если прямое воздействие силы направлено на лобную пазуху, то обычно ломается только передняя стенка, костные осколки проникают в пазуху. Задняя стенка обычно ломается вместе с основанием передней черепной ямы. это повреждение сопровождается внутричерепными осложнениями.
Повреждение стенки придаточных пазух обычно сопровождается гематомой. Кровь вытесняет воздух из пазухи, в результате чего последняя кажется на рентгеновском снимке затемненной. В некоторых случаях вообще нельзя рентгенологически определить перелом и на его существование указывает только пониженная пневматизация пазух. Это особенно относится к переломам решетчатой кости, которые ввиду тонкости самой кости и ее ячеистой структуры часто остаются нераспознанными. В некоторых случаях воздух проникает в рыхлую соединительную ткань глазницы, и это указывает на перелом. Конечно, понижение прозрачности придаточных пазух может вызываться другими причинами, совершенно не зависимыми от травм. Например, воспалительными процессами, набуханием слизистой оболочки или скоплением эксудата. Приходится считаться с тем, что набухшие в результате травмы мягкие ткани проецируются на придаточные пазухи.
Переломы верхней челюсти, лобной и скуловой костей лучше всего выявляются на так называемых полуаксиальных снимках. Пострадавший лежит на животе, вытянутый вперед подбородок касается нижнего края кассеты, положенной поперечно, голова откинута назад. «Немецкая горизонталь» образует с плоскостью кассеты открытый кзади угол в 25°. Центральный луч направлен по срединной сагиттальной плоскости на верхнюю челюсть.
Перелом и смещение скуловой дуги особенно хорошо видны на снимках по методу Рёссле. Рентгенография проводится при подбородочно-вертикальном ходе лучей. Трубка опускается совсем низко, центральный пучок лучей направлен по срединной сагиттальной плоскости на скуловую дугу. Расходящиеся лучи проецируют скуловую дугу латералыю от костей лицевого черепа.
Для выявления переломов альвеолярного отростка и небной кости следует сделать внутри-ротовые снимки. При переломах по третьему типу Ле Форта, --при переломах лобной кости следует делать боковые снимки. При повреждениях верхней челюсти и скуловой кости боковые снимки обычно не делаются, так как на таких снимках кости обеих половин лица проецируются друг на друга, что затрудняет расшифровку снимка.
51
Рис. 37
Схема к рис. 37
Перелом верхней челюсти и скуловой кости
Рис. 37. На полуаксиальном снимке слева у нижнего края глазницы по линии скуло-верхнечелюстно виден перелом. Отломки вдавлены но направлению глазницы и образуют угол, открытый книзу. Линия перелома продолжается на переднюю стенку гайморовой пазухи. Щель перелома не в каждом случае может быть дифференцирована, в противоположность образовавшимся осколкам кости, которые, как правило, выявляемы, но в этом случае она видна, так как центральный пучок лучей падает на край выломанной костной пластинки. Перелом находится выше альвеолярного отростка, достигает боковой стенки гай-
моровой пазухи, где отмечается значительное смещение контуров стенок. Верхняя часть стенки сдвинута медиально, в результате чего гайморова полость кажется суженной, а вследствие гематомы — затемненной.
Выломан кусок скуловой дуги размером в 1,5 см. Скуловая кость повернута книзу, в результате этого венечный отросток нижней челюсти проецируется на скуловую кость. На неповрежденной стороне венечный отросток расположен ниже скуловой кости.
Деформация глазницы нарушает подвижность глаза и приводит к диплопин.
52
Перелом скуловой дуги
Для определения переломов скуловой дуги, как правило, достаточно полуаксиального снимка лицевого черепа. Для распознавания переломов скуловой дуги и для точного определения смещения лучше применять снимки по Рёссле (смотри стр. 51.), так как на этих снимках скуловая дуга не проецируется на кости черепа. Для оценки повреждения костей черепа эта проекция непригодна, и поэтому она используется только как дополнение к сделанному полу-аксиалыюму снимку.
Рис. 38. Снимок по Рёссле показывает перелом левой скуловой дуги: выломан кусок длиной приблизительно в 2 мм. Существенного смещения не наблюдается.
53
Рис. 39
Схема к рис. 39
Изолированный перелом верхней челюсти
Переломы верхней челюсти обычно сопутствуют переломам скуловой кости; самостоятельно такие переломы встречаются редко.
Рис. 39. У нижнеглазничного края правой верхней челюсти по линии скуло-верхнечелюстного шва виден перелом со ступенчатым смещением; латеральная часть отломка находится на 2—3 мм выше. Для этого случая характерно, что линия перелома не захватывает гайморову пазуху, воздухоносность которой осталась нормальной. 'Латеральная стенка пазухи также не повреждена.
Переломы нижнеглазничного края возникают вследствие прямого удара. Они обычно распространяются на глазничную
поверхность до нижнеглазничной щели. Ввиду того, что снимок был произведен при чрезмерном отклонении головы, нижнеглазничная щель наслаивается под нижнеглазничным краем на проекцию пазухи. Линия перелома на тонкой кости не определяется. Однако сравнение с неповрежденной стороной позволяет считать, что костная структура нарушена на участке от нижнеглазничного к( i i эпичной щели.
Рис. 40
Двусторонний супраальвеолярный перелом верхней челюсти
Рис. 40. Перелом первого типа по Ле Форту. Линия перелома пересекает обе верхние челюсти. Перелом определяется по нарушению контура на латеральной стенке пазухи и по смещению дистального отломка.
Дистальный отломок состоит из небной кости альвеолярного и крыловидного отростков. Эти образования смещены каудально в различной степени. Линия перелома проходит по нижней части верхнечелюстных пазух, в них образовалась гематома, поэтому обе верхнечелюстные пазухи, особенно правая, кажутся затемненными. Обращает на себя внимание отчетливо видное смещение контуров справа.
Схема к рис. 40
55
Перелом лобной кости, верхней челюсти и скуловой дуги
Комбинированные переломы этих трех костей встречаются довольно часто. Обычно наблю-даестя одновременное повреждение придаточных полостей, которые имеют тонкие стенки. Сопутствующая гематома обуславливает затемнения пазух.
При повреждениях лобной пазухи важно определить наличие перелома ее задней стенки, так как это связано с опасностью внутричерепных осложнений. В некоторых случаях такой перелом может быть выявлен на боковом снимке. В других случаях на таком снимке трудно исключить перелом обеих стенок. Майер предлагает в сомнительных случаях проведение специальных снимков, где лучше видно смещение отломков.
Рис. 41. На боковом снимке виден перелом передней и задней стенок лобной пазухи, перелом продолжается на лобную кость и кзади. Из стенок выломано несколько костных пластинок, которые проникли в лобную пазуху, структура стенок неоднородна.
Рис. 42. На полуаксиальном снимке видно, что трещина находится на левой половине лба. В левой лобной пазухе видны два костных фрагмента треугольной формы. Меньший фрагмент повернут, и таким образом на таком снимке хорошо дифференцируется смещение, что дает возможность сделать заключение о переломе задней стенки. Больший фрагмент смещен под верхнеглазничный край, вероятно, этот кусок выломан из задней стенки. Синус значительно затемнен. На стенке синуса справа видна дугообразная тонкая линия перелома. Контур нижнеглазничного края левой верхней челюсти ступенеобразно прерывается. Линия перелома продолжается на переднюю стенку верхней челюсти и заканчивается у латеральной стенки верхнечелюстной пазухи. Там же видно двойное нарушение непрерывности контура. Пазуха затемнена.
На границе тела и отростка скуловой кости имеется поперечный перелом со смещением в вертикальном направлении. Видно расхождение краев перелома.
Схема к рис. 42
ы
Комбинированный перелом верхней челюсти, скуловой кости и нижней челюсти
К типичному перелому верхней челюсти и скуловой кости нередко присоединяется перелом нижней челюсти. При этом обычно отламываются вертикальная ветвь челюсти, суставной отросток, венечный отросток или тот и другой. Перелом суставного отростка часто сопровождается вывихом в челюстном суставе.
Рис. 43. Полуаксиальный снимок костей лицевого черепа. Справа на теле скуловой кости видны множественные переломы. Соединение между лобно-клиновидным отростком и лобной костью нарушено, между двумя костями имеется щель; отросток незначительно смещен в латеральную сторону. Виден поперечный перелом скуловой дуги. На верхней челюсти определяется вертикальный перелом, идущий от края глазницы до нижней части латеральной стенки гайморовой пазухи. Сама верхнечелюстная пазуха слегка завуалирована. Вследствие хронического воспаления левая гайморова пазуха кажется затемненной. В левой лобной пазухе видна большая остеома.
Рис. 44. На снимке нижней челюсти, сделанном при каудо-краниальном ходе лучей, больной сидит, виден отлом венечного и суставного отростков на уровне вырезки. В результате сокращения височной мышцы венечный отросток оттянут кверху. Суставной отросток не смещен, его головка осталась в суставной впадине.
Схема к рис. 43
Схема к рис. 44
Рис. 43
5‘J
Перелом нижней челюсти
Анатомическое положение нижней челюсти способствует частому ее повреждению. На месте воздействия силы возникает прямой перелом, в случае же более сильного воздействия на противоположной стороне, как правило, в области угла, может возникнуть непрямой перелом. Различают переломы тела и ветвей нижней челюсти. Переломы тела челюсти большей частью локализуются в области клыков и угла нижней челюсти, обладающих меньшей сопротивляемостью. При этих переломах важно установить, какие зубы попадают в область перелома. Переломы вертикальной ветви могут быть продольными и поперечными. Поперечные переломы обычно проходят выше нижнечелюстной вырезки, в результате чего отламываются оба отростка, венечный и суставной. Перелом суставного отростка может быть самостоятельным или проходить ниже головки. В этом случае он часто комбинируется с вывихом или с подвывихом в челюстном суставе. В других случаях линия перелома расположена более дистально, на уровне нижнечелюстной вырезки: образуется надмыщелковый перелом.
Если удар направлен снизу на подбородок, может возникнуть двухсторонний перелом суставных отростков с центральным вывихом головки и с одновременным повреждением наружного слухового прохода и суставной впадины.
При различных формах переломов смещение отломков обуславливается сокращением мышц. Жевательная, височная и крыловидная мышцы оттягивают задний отломок кверху, в то время как передний отломок смещается книзу и кзади в результате сокращения мышц, прикрепляющихся к телу нижней челюсти.
Для выявления перелома наиболее демонстративен профильный снимок, так как на нем очень хорошо видна вся нижняя челюсть (за исключением средней ее части). Очень важно отграничить на снимке проекции поврежденной и неповрежденной сторон. Для этого больного укладывают на спину, голова повернута на поврежденную сторону, плечо здоровой стороны рекомендуется приподнять, чтобы голова была немного наклонена вниз, а лицо повернуто в профиль. Кассета укладывается под лицо больного, подбородок выходит за ее нижний край. Трубка наклоняется в каудо-краииалыюм направлении под углом в 30°, центральный пучок лучей идет по медиане и направляется на линию, делящую пополам угол челюсти. Фокусное расстояние 60 см.
При переломах, проходящих вблизи срединной линии, рентгенография проводится при сагиттальном ходе лучей.
Изолированные переломы альвеолярного отростка и переломы зубов лучше определяются на внутриротовых снимках. В некоторых случаях для точного определения смещения делается снимок нижней челюсти при задне-переднем ходе лучей.
Рис. 45. На рисунке виден перелом тела нижней челюсти. Линия перелома от альвеолярного отростка идет косо вниз между вторым и третьим зубами и достигает нижнего края челюсти в плоскости четвертого зуба. На несколько миллиметров латеральнее от нее видна другая линия перелома, продолжающаяся только до нижнечелюстного канала. Двойная линия перелома образовалась в результате того, что перелом наружной и внутренней поверхностей проходил не по перпендикулярной плоскости. Минимальное смещение .может наблюдаться и в результате сложных проекционных отношений. Существенного смещения не отмечается.
Снимок нетипичный, так как часть нижней челюсти проецируется на позвонки.
Рис. 46. Перелом на уровне угла нижней челюсти. Перелом начинается от альвеолярною отростка в области между седьмым и восьмым зубами. Смещения не отмечается.
Видны петли из проволоки, которые фиксируют два ряда зубов, ограничивают жевательные движения и предупреждают смещение.
60
Рис. 45
61
Рис. 47
проецируется выше.
Рис. 47. (Пострадавший сидит.) Оскольчатый перелом ветви нижней челюсти. Линия перелома проходит вертикально от вырезки и заканчивается над углом нижней челюсти, где имеется незначительное ступенчатое смещение контуров. От вертикальной линии перелома ниже венечного отростка ответвляется двойная линия перелома, идущая вперед и отделяющая часть идущей вверх ветви челюсти вместе с венечным отростком. Существенного смещения нет. Зубы нижней челюсти отсутствуют, альвеолярный отросток атрофи-
рован.
Рис. 48. Виден продольный перелом ветви. Линия перелома идет вниз двумя ветвями, так как плоскость перелома образует косой угол с внутренней и наружной пластинками компактного слоя кости. Перелом проходит через нижнечелюстной канал и заканчивается над углом; вверху он распространяется на венечный отросток таким образом, что на медиальной части последнего отделяется тонкая костная пластинка. На верхушку венечного отростка проецируется дуга скуловой кости.
Головка нижней челюсти хорошо видна в суставной впадине.
Перелом ветви нижней челюсти и венечного отростка
Переломы нижней челюсти возникают главным образом и результате прямого воздействия силы.
При распространенных повреждениях мягких тканей пострадавший не .может лежать на поврежденной стороне. В этом случае съемка производится при сидячем положении больного.
Техника рентгенографии: кассета укрепляется в штативе, использующемся при съемке легких. Поврежденная половина лица больного прилегает к кассете, голова немного наклоняется в ту же сторону. Трубка наклонена на 30°, пучок центральных лучей направлен на нижнюю челюсть, в результате этого неповрежденная сторона, отдаленная от кассеты,
Рис. 48
62
Pile. 49
Оскольчатый перелом нижней челюсти
При оскольчатых переломах нижней челюсти для правильного вправления необходимо точное определение смещения. Если не восстанавливается правильное положение отломков, то постепенно происходит нарушение процессов заживления и челюсть деформируется.
В приводимом случае удар был направлен на левую половину нижней челюсти, в результате чего иена образовался прямой оскольчатый перелом, а справа — трещина.
Рш- J'J. На заднем снимке видна трещина на правой части тела нижней челюсти. Перелом
начинается между третьим и четвертым зубами и проходит через нижнечелюстной канал до нижнего край Кисти. Смещения не отмечается.
На левой стороне вертикальная ветвь отломана, между поверхностями перелома наблюдается большое расхождение.
Put. W. Прицельный боковой снимок левой стороны захватывает целиком область повреждении. Угол и вертикальная ветвь нижней челюсти разломаны на несколько кусков. Венечный отросток отломан. Основная линия пе|*е.томд проходит в области восьмого зуба. Отмечается смещение в каудальном направлении.
Рис. 50
Перелом нижней челюсти с двусторонним подмышелковым вывихом
При ударе в подбородок может возникнуть двусторонний переломо-вывих нижней челюсти.
В данном случае речь идет о молодом человеке, страдающем эпилепсией. Повреждение произошло во время припадка.
Рис. 51. На теле нижней челюсти, между первым и вторым зубами, виден вертикально идущий перелом с минимальным расхождением. Два левых нижних резца расшатаны и стоят выше.
На обеих сторонах непосредственно под вырезкой виден поперечный перелом ветвей. Оба отростка отломаны, наклонены в медиальную сторону и смещены. Левый суставной отросток смещен латерально на ширину кости. Суставные головки вывихнуты, суставная поверхность свободна.
Рис. 52, 53. На боковых снимках хорошо виден двусторонний подмыщелковый перелом. Сломанные суставные отростки на обеих сторонах образуют с ветвью угол, открытый кзади. Головки видны вне суставной впадины. (Атипичные снимки.)
(Из собрания Береньи, Нитше, Вайи.)
Рис. 51
Рис. 52 Рис- 53
ь Рентгеновский атлас
65
Рис. 54
Односторонний вывих нижней челюсти
Изолированный вывих нижней челюсти может возникать в результате удара, направленного сбоку, или при широко открытом рте (зевке, введении инструментов, удалении зуба). Вывих обычно бывает односторонним и направлен кпереди и медиально. Встречаются также привычные вывихи.
Рис. 54. На снимке виден односторонний вывих в челюстном суставе. Суставная впадина пуста (зияет), головка вывихнута вперед и медиально и находится перед бугорком. Перелом не выявляется.
Полностью закрыть рот больной не может.
Повреждение носовой кости
Из всех костей лицевого черепа чаще всего повреждается носовая кость. Наиболее распространены поперечные переломы. Степень смещения различна. Отломок в большинстве случаев бывает вдавлен внутрь, что следует из самого механизма повреждения. Продольные борозды носовой и решетчатой костей, а также sulcus ethmoidalis могут быть приняты за продольные переломы. Для подтверждения перелома достаточно бокового снимка.
Рис. 55. На снимке виден поперечный перелом носовой кости. Нижний отломок вдавлен кзади.
Рис. 56. Виден двойной поперечный перелом носовой кости. Оба дистальных отломка смещены кзади на ширину кости.
Рис. 57. Поперечный перелом носовой кости. Дистальный отломок смещен назад и кверху. Видно несколько небольших костных осколков.
Рис. 55
Рис. 56
Рис. 57
66
II. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Д-р МАРИЯ ФОГЕЛЬ
По данным Юнгханса, 5—6% всех повреждений составляют травмы позвоночника. Поражаются не только тела позвонков, но и межпозвонковые диски, суставы, связки, мышцы и — в тяжелых случаях — спинной мозг и спинномозговые нервы. Повреждения позвоночника сопровождаются различными спинномозговыми симптомами. В результате повреждения развиваются статическо-динамические нарушения. Как при повреждениях черепа, так и при повреждениях позвоночника прогноз в значительной мере зависит от степени поражения нервной системы.
Повреждения позвоночника обычно вызываются непрямым воздействием силы, например, при падении с высоты, при обвалах, передвижении, или связаны с профессиональными травмами. Если человек находится в согнутом положении, образуются компрессионные переломы позвоночника. Сдавленный позвонок имеет клиновидную форму, верхушка направлена кпереди, возникает кифоз. Реже встречаются переломы по направлению оси и экстензионные переломы (Staucliung). Последние связаны с воздействием силы, направленной по вертикальной оси, что вызывает равномерную компрессию соответствующего позвонка. На снимке это выглядит как параллельное сближение замыкающих пластинок. Переломы этого типа встречаются в шейном и поясничном отделах позвоночника.
Воздействия меньшей силы приводят к более простым переломам: отлому верхне-переднего края тела позвонка или к вдавлению верхней замыкающей пластинки. При сильном ударе наступает полный компрессионный перелом: позвонки сдавливаются сверху вниз и вклиниваются друг в друга, на рентгеновском снимке позвонок кажется более плоским, тень его усилена, нарушается структура кости, на передней стенке наблюдается прерывание контура. Часто к компрессионному перелому при согнутом положении присоединяется отрыв передне-верхнего края. Механизм этого повреждения заключается в том, что край тела позвонка отламывается выщележащим позвонком. Отломанный край всегда остается связанным с межпозвонковым диском, с ним и вышележащим позвонком выдвигается немного вперед. Бывает так, что соседние позвонки щипцеобразно обхватывают сломанный позвонок и как бы выдвигают его переднюю часть. В результате этого разрушается межпозвоночный диск, студенистое ядро вдавливается через сломанную замыкающую пластинку в тело позвонка.
Компрессионный перелом тела позвонка может сопровождаться повреждением связок, дуги позвонка и отростков. В зависимости от силы и направления компрессии, от плоскости, где проходит перелом, и от того, при каком отклонении оси происходит перелом, могут наблюдаться различные типы переломов дуг и отростков, а также различные смещения.
Воздействие большой и сложной силы приводят к оскольчатым переломам со значительным смещением и с полным вывихом отломков. Переломо-вывихи сопровождаются повреждениями межпозвонкового диска, суставов и связок. Вывихи чаще бывают в сагиттальной плоскости, чем во фронтальной. Вывихи обычно направлены кпереди, но позвонок может смещаться в двух направлениях так, что располагается впереди нижележащего позвонка. Если вывих образовался во фронтальной плоскости, то позвонок может сместиться в сторону на всю ширину тела.
Изолированные вывихи без перелома встречаются в средних и нижних шейных позвонках, что обуславливается анатомическим строением и функцией этих суставов. В литературе описаны отдельные вывихи в области поясничного отдела позвоночника, но мы сами на нашем материале не встречались с повреждениями такого типа.
Односторонний вывих встречается редко, чаще всего это происходит у детей при резком повороте головы, и его можно спутать с растяжением или кривошеей.
67
Отдельные переломы дужек позвонков встречаются редко и образуются обычно в результате прямого воздействия силы. Юнгханс называет такие переломы — так же как и переломы таза — кольцевыми переломами. При этом он различает переломы переднего кольца у корпя дуги и pars interarticularis и переломы заднего кольца у остистого отростка.
Отростки отламываются обычно вместе с телом позвонка. Исключением являются остистые отростки нижних шейных и верхних грудных позвонков, перелом которых может происходить самостоятельно.
Типичными являются переломы поперечных отростков поясничных позвонков, которые могут произойти от чрезмерного напряжения прикрепляющихся к ним мышц. Изолированные переломы суставных отростков встречаются редко; они возникают при резком одновременном сгибании и повороте.
Переломы дужек, переломо-вывихи и вывихи могут привести к повреждению спинного мозга и спинномозговых нервов. При вывихе кпереди спинной мозг вклинивается между дужкой вывихнутого позвонка и задним верхним краем нижележащего позвонка, в результате чего может произойти сдавление или нарушение его целостности. При переломах дужек в позвоночный канал или непосредственно в вещество спинного мозга могут попасть костные осколки. Часть межпозвонкового диска может быть вдавлена в позвоночный канал. При переломах от растяжения отломанный от задней части позвонка кусок его тела или переломанная дужка могут повредить спинной мозг или спинномозговые нервы. При полных вывихах также возникают поперечные повреждения спинного мозга.
Простой компрессионный перелом тела позвонков является стабильным переломом (Уотсон-Джонс). При этом сломанный позвонок имеет клиновидную форму и удерживается межпозвонковым диском, суставами, связочным аппаратом и мышцами. Переломо-вывихи, сопровождающиеся повреждением суставов, межпозвонкового диска и связок, являются нестабильными.
Повреждения мягких тканей, имеющие место при переломах позвонков, не всегда могут быть выявлены рентгенологически. При повреждении межпозвонкового диска студенистое ядро обычно выдавливается, может разрушаться волокнистое кольцо. Выдавленное студенистое ядро может разрушить замыкающую пластинку соседнего позвонка и проникнуть в пространство между осколками или в позвоночный канал. Поврежденный межпозвонковый диск уменьшается, сплющивается, межпозвонковая щель на рентгеновском снимке кажется суженной. Подвывихи или вывихи всегда сопровождаются повреждением межпозвонкового диска, суставов и связок.
По Шлюрлю, изолированные повреждения межпозвонкового диска встречаются часто. Однако на рентгеновских снимках, произведенных вскоре после травмы, в большинстве случаев не выявляются. Только в ходе дальнейших исследований определяется фиброзное перерождение и сморщивание межпозвонкового диска, образование остеофитов у краев соседних позвонков, развивается травматический остеохондроз. Травматическое происхождение его может быть установлено по ограниченной локализации изменений, а также на основании анамнеза.
В детском возрасте переломы позвонков встречаются реже, вызываются более тяжелой травмой, обычно компрессионного характера. Отломы краев и повреждения дисков не встречаются.
Эластичность межпозвонковых дисков и связочного аппарата обеспечивает относительную устойчивость позвоночника к переломам. Для дифференциальной диагностики травмы позвоночника и ее последствий следует иметь в виду: открытый апофиз, сохранившийся сосудистый канал (канал Гана); аномалии развития — отделение края, полупозвонок, расщепление позвонка, расщепление дужки. Направление вывиха позвоночника определяется направлением проксимального позвонка, что логически вытекает из механизма повреждения. Смещение оси может произойти в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Степень кифоза или сколиоза определяется углом, образованным вертикальной осью сломанного позвонка с вертикальной осью соседних позвонков. Для точного определения отклонения оси в сагиттальной плоскости нужно вычесть угол, образуемый физиологическим кифозом в области грудных позвонков. В шейном и поясничном отделах позвоночника к этому углу нужно прибавить угол физиологического лордьза.
Обзорные снимки производятся в типичных проекциях (двух взаимно перпендикулярных плоскостях). В значительной части случаев этих снимков бывает достаточно для правильной диагностики. Рекомендуется делать их на пленках большого размера, так как могут быть повреждены несколько позвонков, расположенных далеко друг от друга.
68
При более сложных переломах дужек. переломо-вывихах могут шггреА-«апс* *’®г,ти*-те лъмые прицельные ЖДИ специальные снимки > косых проеклммх и томограммы П?и ш вг деяиях шейного отдела позвоночника может всзяикзтъ необходимость в проведении функш -налыюгг. рентгеновского неследования.
Для правильной характеристики повреждений необходимо уюгаиато функциональные, ренттеноанатомические и проекционные взаимоотношения каждого отдела позвоночника.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ДВУХ ВЕРХНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
Из анатомических и функциональных особенностей различных отделов поэоночника вытекает своеобразный характер повреждения каждого отдела.
Особое место среди травм позвоночника занимают повреждения двух верхних шейных позвонков.
Между затылочной костью и атлантом. а также между атлантом и эпистрофеем нет межпозвонкового диска, уменьшающего силу удара. Кроме того, атлант не имеет тела и состоит из передней и задней дужек. Дужки его тонкие, легко ломающиеся. Таким брззсм. только латеральная часть дужек может'оказывать сопротивление значительно чу воздействию силы. Этим 1! объясняются часто встречающиеся переломы и сопутствующие им вывихи первых двух шейных позвонков.
Повреждение обычно происходит косвенным путем; удар передается от головы на шейные позвонки. При травме. наносимой на шейную часть позвоночника, наклоненного кпереди или кзади, атлант может быть вывихнут кпереди или кзади. Одновременк наступает перелом зуба эпистрофея, который соединен с атлантом сильной поперечной связкой, прикрепленной к латеральной части. При дорзальном сгибании более слабая задняя дужка атланта, упираясь б массивную дужку эпистрофея, переламывается обычно в наиболее тонкой своей части — за суставной поверхностью. Одновременно с вывихом может произойти ротация двух позвонков по отношению друг к другу-
В раннем детском возрасте чаще всего повреждаются два верхних шейных позвонка, при этом могут возникать вывихи, переломо-вывихи. сопровождающиеся переломом зуба или. реже, разрывом поперечной связки.
При повреждении верхних шейных позвонков травмируется спинной мозг. В верхнем шейном отделе позвоночный канал довольно широкий, и смещения в 4—5 мм между атлантом и эпистрофеем могут не сопровождаться неврологическими явлениями. Боли при глотании, ограничение подвижности головы и шеи. а также вынужденное положение больного свидетельствуют о повреждении.
Значительные повреждения сосудов, разрыв позвоночной артерии — явление очень редкое.
Вывихи в атланто-затылочных суставах в большинстве случаев приводят к немехтенной смерти, и такие случаи не попадают на рентгеновское исследование.
Повреждения атланта и эпистрофея хорошо определяются на боковом снимке. Снимать больного рекомендуется в сидячем положении с расстояния в 1.5 м. Пучок центральных лучей направлен на атлант. Определить перелом и смещения во фронтальной плоскости, а также ротацию позвонков можно при сагиттальном ходе лучей. На заднем снимке хорошо видны только четыре или пять нижних шейных позвонков, на’ верхние позвонки проецируется тень зубов и затылочной кости. Для исследования первых двух шейных позвонков производится трансоральный снимок в лежачем или сидячем положении пострадавшего : рот открывается как можно шире, пучок центральных лучей направляется через открытый рот на атлант.
В более сложных случаях необходимо сделать снимки в косых проекциях и томограммы.
Переломо-вывих атланта и эпистрофея
Рис. 58. На боковом снимке виден компрессионный переломо-вывих атланта. Зуб эпистрофея отломан у основания и смещен вместе с атлантом на несколько миллиметров кзади. Боковая масса атланта деформирована, уплощена, увеличена в своем сагиттальном размере. Передняя и задняя дужки позвонка образуют открытый кверху угол, на основании чего можно сделать заключение о двустороннем переломе. Между атлантом и эпистрофеем спереди видны небольшие костные фрагменты, выломанные, по-видимому, из эпистрофея.
Лордоз шейной части позвоночника увеличился. Имеются изменения в 3—7 шейных позвонках, указывающие на далеко зашедший спондилоз или остеохондроз.
Рис. 59. На заднем снимке хорошо видны атланто-затылочные суставы и правосторонний атланто-эпистрофейный сустав. Атланто-эпистрофейный сустав слева не виден. Боковая масса на этой стороне направлена книзу, ее нижняя часть расширена. Сюда и на заднюю дужку проецируется линия перелома с небольшим медиальным смещением нижнего отломка. Справа можно предполагать наличие перелома задней дужки. Линия перелома частично проецируется на боковую массу атланта.
Рис. 60. На аксиальном снимке видна передняя дужка атланта и его боковая масса. На боковой части атланта слева видна двойная линия перелома. Медиальная линия перелома проходит в глубине боковой массы, а латеральная — непосредственно возле реберно-поперечного отверстия. Атлант ротирован.
В данном случае наряду с переломом зуба имеется задний вывих, перелом задней дужки атланта и редко встречающийся перелом боковой массы, описанный Джефферсоном и Брохером.
Неврологических симптомов у пострадавшего не отмечалось.
Схема к рис. 58
Схема к рис. 59
70
Рис. 59 Рис. 60
7J
Рис. 61
Переломо-вывих атланта и эпистрофея с переломом остистого отростка 3 шейного позвонка
Рис. 67. Атлант вывихнут кзади, задняя дужка сломана, зуб эпистрофея проецируется в типичном месте, у шейки отломан, смещен кзади почти на всю свою ширину и сдвинут книзу. Задняя дужка атланта’ и дужка эпистрофея приближены друг к другу. Из остистого отростка 3 шейного позвонка выломана узкая костная пластинка. Можно предполагать, что это повреждение произошло в положении дорзального сгибания, и перелом остистого отростка образовался в результате удара о массивную дужку эпистрофея.
В верхнем отделе увеличился шейный лордоз, в нижнем отделе, наоборот, лордоз исчез.
Рис. 62. Трансоральный снимок. Выявляется перелом задней дужки и атланта справа. Задняя дужка атланта в результате значительного шейного лордоза проецируется всегда ниже, чем передняя дужка.
Зуб эпистрофея в результате дорзального сгибания кажется укороченным, перелом проходит через его' шейку. Определяется смещение в суставах влево и во фронтальной плоскости. Верхние шейные позвонки слегка повернуты вправо. Остистые отростки отклонены влево.
Схема к рис. 61
72
Задний вывих атланта с переломом зуба эпистрофея
На уровне первых двух шейных позвонков позвоночный канал достаточно широк, и смещение на несколько миллиметров обычно не приводит к повреждению спинного мозга. Однако в данном случае значительный дорзальный вывих атланта привел к разрушению спинного мозга, и пострадавший умер через два часа после несчастного случая.
Рис. 63. На боковом снимке видно, что зуб эпистрофея отломан, смещен далеко кзади и находится над дужкой эпистрофея. Атлант вывихнут в дорзальную сторону больше чем на 1 см. На боковом снимке перелом задней дужки атланта не определяется.
Состояние пострадавшего не позволило сделать специального трансорального снимка эпистрофея и атланта.
Рис. 63
73
Передний вывих атланта е отломом зуба эпистрофея
По статистическим данным, передний вывих атланта встречается чаще, чем задний, однако на материале нашей больницы передний вывих встречается реже. Задний вывих, ^также как и передний, сопровождается отломом зуба эпистрофея, который прикреплен крепкой поперечной связкой к передней дужке атланта. В очень редких случаях связка разрывается, и поэтому вывих часто сопровождается отломом зуба эпистрофея. Незначительные смещения между этими двумя позвонками могут не сопровождаться неврологическими явлениями. При переднем вывихе жалобы больных могут ограничиваться только затруднением при глотании и ограничением
подвижности шеи и головы.
Рис 64. На боковом снимке атлант кажется вывихнутым кпереди и опущенным вниз впереди эпистрофея. Зуб эпистрофея отломан, смещен вместе с дужкой атланта и повернут вокруг своей поперечной оси почти под прямым углом. Задняя дужка атланта повернута кверху, в результате чего значительно отошла от дужки эпистрофея. Очевидно, здесь имеется разрыв межостистых связок. На месте повреждения образовался значительный кифоз, который компенсируется лордозом нижних шейных позвонков. Книзу от 3 позвонка лордоз увеличивается.
’ Рис. 65. На то.мограм.мс отломанный зуб расположен почти перпендикулярно к телу эпистрофея. Передняя дужка атланта значительно смещена и располагается впереди эпистрофея.
Аномалии развития также могут симулировать вывих атланта. Дифференциальный диагноз иногда очень затруднен. В данном случае травматическое происхождение переломо-вывиха установлено. Вынужденное положение головы, жалобы при глотании и ограничение движении наступили сейчас же после травмы (падение с телеги). Неврологических явлении не отмечалось. (Из собрания д-ра Й. Горац.)
74
Рис. 65
75
Аномалия развития атланта
Аномалии развития 1 позвонка встречаются нередко. Гипоплазия дужки, расщепление позвоночника являются аномалиями развития, не имеющими существенного практического значения. так как они обычно не вызывают жалоб. При травматических повреждениях эти аномалии развития могут привести к диагностическим ошибкам.
Рис. 66. Имеется утончение задней дужки атланта; в этом месте видно нарушение непрерывности контура. Картина соответствует односторонней гипоплазии дужки, но нельзя решить вопрос, является ли это изменение врожденной аномалией или имеет место перелом дужки вследствие травмы. Первое предположение более вероятно.
Рис. 67. На трансоральном снимке слева видна гипоплазированная дужка. Определяется смещение на несколько миллиметров в атланто-эпистрофейных суставах. Суставная поверхность атланта видна слева над суставной поверхностью эпистрофея. Образовалась небольшая ротация эпистрофея и нижележащего позвонка.
Ввиду того, что в этом суставе смещения — в результате ротации — встречаются и при нормальных условиях, нельзя с точностью решить вопрос о том, расслабление ли это связок или травматический разрыв капсулы.
У больной была травма в области затылка. При движении головы, а также шеи, у пострадавшей появляются боли в области затылка.
Рис. 66
77
Перелом дуги 2 и 3 шейных позвонков
Распознавание изолированного перелома дуги имеет некоторые трудности: при боковом снимке на дугу проецируются суставные отростки, а на снимке в прямой проекции — тело позвонка. Перелом виден лучше, если отломанная дуга смещается. Смещение обычно происходит в каудальном направлении.
Переломанная дуга и отломки могут смещаться в сторону спинномозгового канала и вызывать тяжелые неврологические явления.
Мужчина 50 лет потерпел аварию на мотоцикле. Он поступил в больницу в бессознательном состоянии, с параличом верхних и нижних конечностей. Через 5 дней он был переведен в наш институт для операции. При поступлении больной уже был в сознании. Наблюдался парез верхних конечностей.
Рис. 68. Дуга эпистрофея непосредственно за суставными отростками сломана. Возникло ступенеобразное смещение контуров, остистый отросток с отломанной дугой смещен приблизительно на 0,5 см книзу. Один кусок дуги отломан и виден в проекции спинномозгового канала.
Дуга 3 позвонка тоже отломана и вместе с остистым отростком смещена каудалыю.
Между 3 и 4 позвонками образовался подвывих: 3 позвонок смещен немного кпереди. Вывих нестабильный, он виден только на снимке, сделанном при сгибе кпереди.
В телах позвонков перелом не виден.
Неврологический статус: парез конечностей указывал на повреждение передней спинномозговой артерии (Стигменн). Рентгеновская картина объяснила неврологические явления: отломанный кусок эпистрофея проник в спинномозговой канал и сдавил артерию, что привело к частичной ее закупорке.
Во время операции было установлено, что дуги 2 и 3 позвонков патологически подвижны. На уровне 2, 3, 4 позвонков была произведена ламинэктомия. На левой стороне отломанный кусок дуги эпистрофея смещен в сторону твердой мозговой оболочки и сдавливает ее. Отломанный кусок был удален, твердая мозговая оболочка не вскрывалась.
После операции парез верхних конечностей у больного постепенно исчез.
79
Перелом дуги эпистрофея
Изолированные переломы дуги возникают в результате прямого воздействия силы или непрямым путем: в результате сильного наклона головы кзади. В этом случае обычно отламы вается часть дуги эпистрофея и более слабая дуга атланта или 3 шейного позвонка.
Рис. 69. Перелом дуги эпистрофея в области корня. Перелом па одной стороне проходит через суставной отросток па остистый отросток. На остистом отростке виден зигзагообразный перелом. Сломанная дуга немного опрокинута книзу и приближена к дужке нижележащего позвонка. Вывиха нет. 'Передний нижний край эпистрофея отломан. Можно предполагать отрыв
Повреждение произошло в момент дорзального сгибания, образовался компрессионный перелом дуги эпистрофея и отрыв его нижнего края.
Шейный лордоз сглажен.
Виден спондилоз 5—6 шейных позвонков. Межпозвонковый диск уплощен.
Схема к рис. 69
ПОВРЕЖДЕНИЯ
НИЖНИХ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
На пяти нижних шейных позвонках образуются компрессионные переломы, переломовывихи, а также изолированные вывихи. Повреждение чаще всего затрагивает 4, 5 и 6 позвонки. Характерное повреждение нижних шейных позвонков — изолированный вывих может возникнуть только в этом отделе позвоночного столба. Анатомические и функциональные особенности этих позвонков способствуют увеличению нормального объема движений в сагиттальной плоскости без образования перелома кости.
Вывих обычно происходит, когда человек находится в согнутом положении. Тело позвонка смещается в меньшей или большей степени кпереди, причем нередко отрывается передний край нижележащего позвонка. Одновременно повреждаются межпозвоночный диск и связки суставов.
На 3—7 шейных позвонках суставные отростки расположены так, что суставные поверхности наклонены спереди назад. При переднем вывихе суставные отростки скользят вдоль соответствующих суставных отростков нижележащего позвонка кверху и кпереди. Если вывих неполный, то суставные поверхности до некоторой степени соприкасаются между собой. Если скольжение будет продолжаться, то нижние суставные отростки вывихнутого позвонка окажутся впереди верхних суставных отростков нижележащего позвонка и вклинятся друг в друга: образуется полный вывих.
Вывих может возникнуть в результате соскальзывания или одновременного соскальзывания кпереди и смещения позвонка книзу (опрокидывание его). В последнем случае вывих по своим последствиям будет более благоприятным, чем вывих, возникший путем скольжения, так как при этом меньше травмируется спинной мозг.
На уровне вывиха обычно возникает кифоз. Остистые отростки вывихнутого и нижележащего позвонков отодвигаются друг от друга, межостистые связки разрываются. Иногда происходит отрыв остистых отростков.
Вывих, особенно полный, может привести к тяжелым последствиям. Между задними краями вывихнутого и нижележащего позвонков происходит смещение в виде ступени; канал спинного мозга суживается, спинной мозг смещается и сдавливается у заднего края нижележащего позвонка. Возникают тяжелые повреждения, которые уже в момент своего возникновения могут привести к поражениям спинного мозга и параличам. Если наряду с вывихом образуется перелом дуги у ее корня или в области сустава, то прогноз более благоприятен, так как отломанная дуга остается на своем месте и не вызывает компрессии спинного мозга (Бёлер). Проникновение костных осколков переломанной дуги в позвоночный канал вызывает повреждения спинного мозга. Это происходит при переломах от растяжения.
Описаны односторонние вывихи, которые чаще всего бывают у детей. В большинстве случаев односторонний вывих возникает от чрезмерного поворота головы. В этих случаях неврологические симптомы отсутствуют.
Для выявления этих повреждений иногда необходимо помимо типичных снимков сделать еще специальные снимки в косых проекциях или томографическое исследование. Больные с короткой шеей при боковых съемках должны оттягивать плечи как можно больше книзу. Нижние шейные позвонки следует снимать жесткими лучами.
О Рентгеновский атлас
Вывих 4 шейного позвонка
Если позвонок соскальзывает больше, чем на половину тела, то обычно возникает полный вывих. Описанный случай является промежуточным между вывихом и подвывихом.
Рис. 70. На боковом снимке виден вывих 4 шейного позвонка. Позвонок смещен на половину ширины своего тела кпереди и опрокинут книзу. Образовался почти полный вывих: нижние суставные отростки 4 позвонка оказались впереди верхних суставных отростков нижележащего позвонка. Однако края их еще соприкасаются. Суставные поверхности четко видны. Остистый отросток 4 позвонка значительно удален от остистого отростка нижележащего позвонка, межостистые связки разорваны, межпозвонковая щельзначительно сужена. На уровне вывиха образовался кифоз приблизительно в 25е.
Рис. 71, 72. На полукосых снимках (полукосой снимок - снимок в проекции, промежуточной между боковой и прямой) хорошо виден двусторонний вывих. Смещение неравномерное. Справа края суставных отростков еще соприкасаются друг с другом. В результатевысокого расположения суставов межпозвоночное пространство расширено. Слева образовался более сильный вывих; верхний суставной отросток расположен впереди нижнего. В дорзальной части верхнего суставного отростка отломана небольшая костная пластинка.
Несмотря на значительное смещение, неврологических явлений не отмечалось.
Схема к рис. 70
Рис. 70
Рис. 71
Рнс. 72
Рис. 73
Подвывих 6 шейного позвонка
Рис. 73. 6 позвонок смещен приблизительно на 5—6 мм кпереди, в результате чего передний край 7 позвонка вместе с остеофитом отломан. Суставные отростки смешены кпереди, но еще соприкасаются друг с другом. Неполный вывих.
Кусок дуги вместе с остистым отростком отломан и смещен книзу. Межостистые связки 5 и 6 позвонков, по-видимому, разорваны. На месте лордоза шейного отдела позвоночника образовался кифоз.
Повреждение произошло в положении сильного сгибания; имеется отрыв дуги. Кроме того имеется спондилоз нижних шейных позвонков.
Рис. 74. На сагиттальном снимке виден вывих, так как нижние суставные отростки 6 позвонка расширены. Отломанный и смещенный каудально остистый отросток виден хорошо. Имеется перелом дуги справа.
Полоса просветления, расположенная по средней линии, соответствует голосовой щели.
Схема к рис. 73
Полный вывих 5 шейного позвонка с переломом суставного отростка
Рис. 75. Боковой снимок. Полный вывих 5 шейного позвонка. Позвонок вывихнут почти на всю ширину своего тела кпереди и на половину своей высоты книзу. Он находится в проекции 6 шейного позвонка, в результате чего шейный отдел позвоночника укорочен. Верхние пять позвонков ротированы, поэтому суставы расположены асимметрично.
Проецирующийся впереди суставной отросток 5 позвонка отломан, другой полностью вывихнут и вклинился перед суставным отростком нижележащего позвонка.
Впереди, на уровне четвертого межпозвоночного диска, видна костная пластинка, вероятно, выломанная из реберно-поперечного отростка.
Рис. 76. На сагиттальном снимке 5 и 6 позвонки проецируются друг на друга. 5 позвонок значительно смещен во фронтальной плоскости и сдвинут влево. Отломанный суставной отросток виден справа, он смещен латерально.
Механизм повреждения, степень смещения и вклиненный вывих показывают, что в данном случае был сильно поврежден спинной мозг. Больной умер через три дня после несчастного случая от тяжелой травмы спинного мозга.
Рис. 75
Рис. 76
Схема к рис. 75
Схема к рис. 76
85
Застарелый вывих 4 шейного позвонка
Несмотря на успешное вправление переломо-вывиха шейного позвонка, нередко происходит повторный вывих, в результате чего может возникнуть травматический спондилоз, спон-дилоартроз с обызвествлением связок и перерождением межпозвоночного диска. Образовавшиеся остеофиты и обызвествление связок предупреждают дальнейшее соскальзывание.
Приводится случай, когда после успешного вправления произошел повторный вывих.
Рис. 77. 4 шейный позвонок смещен приблизиельно на 2/3 ширины своего тела кпереди и. опираясь на передний край нижележащего позвонка, опрокинут книзу. Имеется вывих. Суставные отростки смещены кверху и кпереди, соприкасаются друг с другом только их верхние концы; суставные поверхности свободны. Межпозвоночная щель прослеживается только спереди, она кажется сильно суженной. Остистые отростки 4 и 5, а также 5 и 6 позвонков значительно раздвинуты, на месте шейного лордоза образовался кифоз (угол равен 40°). Перелом не определяется.
На уровне вывихнутого и двух нижележащих позвонков связки обызвествлены. Это способствует фиксации позвонков.
Имеется остеохондроз и спондилоз 6 и 7 позвонков.
Рис. 77
86
Перелом суставного отростка 3 шейного позвонка
При повреждениях, сопровождающихся вывихом, суставной отросток обычно отламывается. Изолированный перелом суставного отростка встречается довольно редко. Этот вид повреждения может возникать при усиленном сгибании и вращении.
Рис. 78. На боковом снимке виден перелом нижнего суставного отростка 3 шейного позвонка. Отломок смещен приблизительно на 0,5 см дорзально, так что он выступает за верхний суставной отросток нижележащего позвонка. Перелом находится на противоположной от кассеты стороне, так как суставной отросток виден менее четко, чем прилегающий к кассете.
Рентгенография производилась при ходе лучей слева направо. Таким образом, перелом произошел слева.
Схема к рис. 78
87
Компрессионный перелом 4 шейного позвонка
Изолированные переломы обычно происходят по типу сгибательной компрессии и преимущественно затрагивают 4, 5 и б позвонки. При одинаковом механизме повреждения характер перелома будет сходным. Тело позвонка сдавливается клиновидно. Клин обращен верхушкой кпереди. Передняя половина тела позвонка не фиксирована, задняя его часть укрепляется дугой и отростками. Поэтому компрессия в первую очередь проявляется в передней половине тела позвонка.
Рис. 79. На боковом снимке виден компрессионный перелом 4 шейного позвонка. Вертикальная линия перелома проходит по середине тела позвонка. Передний отломок клинообразно сдавлен и немного смещен кпереди, задний отломок смещен и выходит за задний контур нижележащего позвонка. В межпозвонковых суставах 4 и 5 позвонков имеется подвывих; суставные поверхности 4 позвонка смещены кзади, суставные щели зияют.
Межпозвоночный диск сзади уплощен, спереди расширен. Нижняя замыкающая пластинка поврежденного позвонка вдавлена. Линия шейного лордоза прерывается, на уровне повреждения образовался горб.
Рис. 79
88
Вертикальный перелом 4 шейного позвонка во фронтальной плоскости
Этот вид перелома встречается редко и происходит, когда шея находится в среднем положении. нет ни сгибания, ни разгибания, а действующая сила направлена вертикально. Происходит перелом позвонка по продольной оси. Это нередко случается у пловцов при прыжке в неглубокую воду. Так это было и в данном случае.
Рис. 80. На боковом снимке ясно видно, что тело 4 позвонка расколото на две части во фронтальной плоскости на границе между дорзальной и средней третями. Плоскости перелома книзу расходятся. Передний отломок немного смещен кпереди. 4 межпозвоночный диск поврежден и кажется уплощенным. Расстояние между остистыми отростками 4 и 5 позвонков увеличено, межостистые связки, вероятно, разорваны. На уровне повреждения линия шейного лордоза прервана. Имеется небольшой кифоз.
Рис. 81. На заднем снимке перелом не виден, так как оба отломка проецируются друг на друга. На этом снимке хорошо видно уплощение диска и увеличение расстояния между остистыми отростками.
Проецирующаяся на тело 5 позвонка вертикальная светлая полоса соответствует голосовой щели.
Рис. 81
89
Вывих 6 шейного позвонка с компрессионным переломом 7 позвонка
Если вывих комбинируется с переломом переднего кольца, т. е. с переломом корпя или межсуставной части позвонка, последствия повреждения менее тяжелые, чем при изолированном вывихе. Отломанная дуга с остистым отростком не смешаются, спинной мозг обычно нс
травмируется.
Рис'. 82. В этом случае образовался компрессионный перелом 7 шейного позвонка. Его верхняя часть раздроблена. (> шейный позвонок соскользнул кпереди и опрокинулся книзу. Межпозвоночный диск разрушен, межпозвоночная щель сильно сужена.
Вероятно, повреждение произошло при чрезмерном сгибании вперед, так как повреждены не только суставные отростки 7 шейного позвонка. Последние соскользнули вместе с 6 позвонком кпереди, в то время как нижние суставные отростки с остистым отростком и сломанным позвонком остались на месте.
Схема к рис. 82
Остистые отростки 6 и 7 позвонков значительно удалены друг от друга; соответствующие межостистые связки разорваны, от остистого отростка 6 позвонка отломана узкая костная пластинка. На уровне повреждения образовался горб.
Создается впечатление, что шейный отдел позвоночника разделен па две части и лишенная опоры верхняя его часть опрокинута кпереди.
Вследствие сопутствующей гематомы около-позвоночная тень мягких тканей кажется расширенной.
Рис. 82
90
Переломо-вывих 6 и 7 шейных позвонков
Рис. S3. На боковом снимке представлен перелом с вывихом тела и дужки 6 позвонка. Задняя НИЖНЯЯ часть тела отломана, позвонок смещен на две трети ширины своего тела кпереди, передний верхний край нижележащего позвонка также отломан. Перелом дуги проходит далее через нижние суставные отростки на остистый отросток. Верхние суставные отростки вывихнуты кпереди вместе с позвонком, в то время как нижние суставные отростки остались вместе с остистым отростком позади; они раздроблены. Костные осколки наслаиваются на спинномозговой канал. Отломанный край 7 позвонка смещен кпереди и книзу. Верхние суставные отростки и остистый отросток этого позвонка также сломаны. Околопозвоночная тень мягких тканей
вследствие гематомы расширена.
При таком повреждении спинной мозг сильно травмируется. Здесь произошел перелом от растяжения, который в большинстве случаев сопровождается разрушением спинного мозга, даже если такой перелом комбинируется с переломом дуги. Вероятно, отломанная задняя часть и отломки дуги были вдавлены в спинномозговой канал и разрушили спинной мозг.
Произошло полное поперечное поражение спинного мозга. Больной умер через несколько дней после несчастного случая.
Схема к рис. 83
Рис. 83
91
Изолированный перелом остистых отростков нижних шейных позвонков
Изолированные переломы остистых отростков чаще всего встречаются у 6 и 7 шейных и у 1 грудного позвонков, так как остистые отростки этих позвонков длиннее и поэтому более уязвимы. И механизме повреждения может иметь место как прямая, так и непрямая травма (непрямая чаще). Эти переломы иногда расцениваются как профессиональное повреждение (болезнь землекопов). В таких случаях чаще всего происходит поперечный перелом в средней части остистого отростка.
Рис. 84. На снимке виден поперечный перелом остистого отростка 7 шейного позвонка; отломанный кусок смещен книзу приблизительно на 1 см.
При поднятии тяжелого груза сокращение мышц, прикрепляющихся к остистым отросткам, — трапециевидной и ромбовидной, — может привести к отрыву отростка в продольном направлении. Это более редкая форма перелома.
Рис. 85. Остистый отросток 6 шейного позвонка кажется длиннее, чем в норме. Виден продольный перелом. Между отломками имеется расхождение в несколько миллиметров.
Рис. 85
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ позвонков
В грудном отделе позвоночника экскурсия при движениях — за исключением двух нижних позвонков — меньше, межпозвоночные диски тоньше. Подвижности грудного отдела позвоноч-1101*0 столба препятствует грудная клетка. В этом отделе сложные переломы и переломо-вывихи встречаются редко. Они возникают только при значительном воздействии силы, например, при катастрофах на транспорте, при падении с большой высоты и т. д.
Два нижних грудных позвонка морфологически и функционально похожи на поясничные позвонки. Эти позвонки соединены с колеблющимися ребрами, их межпозвоночные диски шире, они обладают большей эластичностью (Лоб). По вышеуказанным причинам переломы встречаются чаще всего на границе между грудными и поясничными позвонками.
Обычно образуются типичные компрессионные переломы от сгибания с клиновидной деформацией тела позвонка. В зависимости от того, произошла ли травма в момент сгибания позвоночника вперед или в сторону, сдавление тела позвонка будет больше спереди или сбоку. В соответствии с этим образуется изгиб оси в сагиттальной или во фронтальной плоскостях или в той и другой. В поясничном отделе редко встречаются компрессионные переломы по вертикальной осн. В момент повреждения, в результате сильного сокращения мышц, выравнивается дорзальный кифоз или поясничный лордоз. Студенистое ядро сдавливается и проникает через замыкающую пластинку глубоко в тело позвонка.
При более легкой и простой форме компрессионного перелома отламывается передне-верхний край позвонка. Это повреждение характерно для грудных и поясничных позвонков и вызывает очень мало клинических симптомов. В поясничном отделе иногда происходит отлом нижнего края тела позвонка. Отломанный край остается, как и при переломе переднего края, прикрепленным к межпозвонковому диску.
При больших травмах происходит полный компрессионный перелом, который может комбинироваться с различными повреждениями связок, отростков и дуги. Различают поперечные и двойные поперечные переломы, которые обычно сопровождаются переломом дуги. Характер перелома зависит от механизма травмы, степени компрессии, от места и плоскости перелома.
Нередко встречаются оскольчатые переломы и переломо-вывихи нижних грудных и поясничных позвонков. При полном вывихе смещение позвонка может_быть столь значительным, что он располагается впереди нижележащего позвонка. Если смещение происходит во фронтальной плоскости, то вывихнутый позвонок может сместиться на всю ширину своего тела в сторону от нижележащего позвонка. При этом длина позвоночника укорачивается на высоту одного позвонка. Одновременно повреждается и межпозвонковый диск, что на рентгеновском снимке приводит к сужению или к полному исчезновению межпозвонковой щели.
Переломо-вывихи обычно нестабильны.
Переломы, сопровождающиеся большими смещениями, приводят к повреждению спинного мозга. На месте перехода грудных позвонков в поясничные спинномозговой канал узкий, поэтому даже небольшое смещение может вызывать сдавление спинного мозга. Между тем значительные смещения нижних поясничных позвонков на уровне конского хвоста не вызывают сдавления корешков.
В грудном и поясничном отделах может произойти одновременный перелом нескольких позвонков. Причем в грудном отделе повреждаются отдаленные друг от друга позвонки, а в поясничном — соседние.
Переломы грудных позвонков могут сопровождаться значительным кровоизлиянием, в результате чего околопозвоночная тень выпячивается вперед. Выпячивание по типу натечного абсцесса будет не только на уровне повреждения, но и на значительном протяжении.
Флексионный компрессионный перелом средних грудных позвонков может сопровождаться переломом грудины. Боли, вызванные повреждением грудины, делают неясной клиническую картину, и повреждение позвонков легко пропустить.
Типичным переломом поясничной части позвоночника является изолированный перелом поперечных отростков, возникающий обычно при внезапном сильном сокращении мышц, прикрепляющихся к отросткам (выпрямителей туловища, квадратной мышцы поясницы и поясничной мышцы), и проявляющийся в полном отрыве отростков. Обычно отрывается несколько поперечных отростков. В результате сокращения мышц образуется вогнутый в поврежденную сторону поясничный сколиоз.
К переломам поперечных отростков часто присоединяются повреждения почек и заднего тазовою полукольца. При повреждениях почек обычно имеет место перелом верхних, а при
повреждениях таза — нижних отростков, как правило, на стороне основного повреждения. Наличие таких переломов указывает на возможность повреждения почки.
Рентгеновское исследование начинается с типичных снимков в двух проекциях. Так как всегда возможен одновременный перелом нескольких позвонков, рекомендуется делать снимки на пленке большого формата. В случае необходимости можно сделать дополнительные прицельные снимки в специальных проекциях с применением тубуса малого диаметра.
Более легкие повреждения грудных позвонков, переломы краев, небольшие вдавления замыкающих пластинок на рентгеновском снимке легко пропустить, так как позвонок деформирован незначительно, смещение минимальное, кроме того неблагоприятны условия проекции. На снимке в прямой проекции края и дуги проецируются друг на друга.
На боковом снимке видно больше деталей, однако, проецирующийся на позвонки легочный рисунок и ребра являются помехой. В этих случаях следует сделать томограммы.
Задний снимок верхних грудных позвонков рекомендуется производить при наклоне рентгеновской трубки па несколько градусов в кранио-каудальное направление, при таком положении позвонки изображаются более четко. Для устранения тени органа средостения требуется правильное экспонирование снимков. Боковая съемка производится при сильном притягивании рук. В целях устранения мешающего легочного рисунка больному предлагается во время съемки дышать часто и неглубоко, экспонирование проводится длительно при низком напряжении. Легочной рисунок при такой съемке совсем стирается (респираторная избирательная съемка, Баршонь—Винклер).
При выполнении заднего снимка поясничной части позвоночника поясничный лордоз лучше всего выравнивается или уменьшается в том случае, когда пострадавший притягивает согнутые ноги к животу. Изображение 5 поясничного позвонка отчасти накладывается на крестец.
Для того, чтобы получить четкое изображение 5 поясничного позвонка рентгенография производится при каудо-краниальном наклоне трубки на 20—25°. Центральный пучок лучей направляется на межпозвонковую щель. При этом тело 5 позвонка и верхний край крестца проецируются раздельно, верхние крестцовые позвонки четко видны.
Сложные переломы дуг, повреждения суставных отростков поясничных позвонков выявляются на снимках, сделанных в различных косых проекциях.
Грудные позвонки в силу анатомических отношений дуг и ребер не дают четкого изображения на снимках, полученных в косых проекциях. При сложных повреждениях в этой области рекомендуется делать томограммы.
Отлом края 4 грудного позвонка
Отломы краев грудных позвонков на рентгеновском снимке трудно диагностировать. По-вцонок деформирован незначительно, на заднем снимке передний и задний края его и дуга прое-зируются друг на друга. Следует учитывать, что в одних случаях имеется вдавление на верхней замыкающей пластинке и нарушение непрерывности контура боковой стенки тела позвонка, соответствующей краю перелома. В других случаях на повреждение указывает расширение околопозвоночной тени, возникшей в результате кровоизлияния.
Чтению бокового снимка, определению более мелких повреждений мешает легочный рисунок, проецирующийся на позвонки. Следует делать в таких случаях снимок на вдохе или томограмму.
Рис. 86. Верхний передний край 4 позвонка отломан и незначительно смещен кпереди. В верхней части тела позвонка в плоскости перелома отмечается изменение структуры. Межпозвоночная щель не изменена, смещения оси нет.
Рис. 87. На заднем снимке перелом не виден. Имеется незначительный левосторонний сколиоз.
94
Рис. 86 Рис. 87
Рис. 88
Перелом 4 и 5 грудных позвонков
Рис. 88. На боковом снимке виден небольшой компрессионный перелом 5 грудного позвонка. Позвонок имеет форму клина, спереди ниже. Верхний край отломан и на несколько миллиметров смещен кпереди. Замыкающая пластинка сломана и вдавлена, поэтому межпозвонковая щель кажется расширенной.
Имеется также перелом переднего верхнего края 4 позвонка.
На уровне повреждения отмечается незначительный грудной кифоз.
Рис. 89. На заднем снимке перелом виден нечетко. 5 позвонок и в этой проекции имеет клиновидную форму, слева он немного уплощен. Под замыкающей пластинкой находится сгущение тени, проходящее поперечно и соответствующее компрессионному перелому. В результате клиновидной компрессии возник небольшой правосторонний сколиоз. Отлом края 4 грудного позвонка в этой проекции не выявляется.
Рис. 89
Компрессионный перелом 8 грудного позвонка с большой околопозвоночной гематомой
Переломы грудных позвонков часто сопровождаются сильными кровотечениями. В таких случаях околопозвоночная тень увеличивается не только в области сломанного позвонка. Образуется большая гематома, которая в виде натечного абсцесса может спускаться до диафрагмы. Широкая околопозвоночная тень выражена хорошо только на заднем снимке. На боковом снимке она обычно накладывается на проекцию позвоночника.
Рис. 90. На заднем снимке 8 грудной позвонок виден ниже, чем соседние. Верхняя замы
кающая пластинка справа проломана, видно ступенчатое прерывание контура. Линия пере-
лома поперечно наслаивается на тень, возникающую от сдавления балок губчатого вещества.
Левый поперечный отросток 9 позвонка отломан. Из этого можно заключить, что повреждение произошло при наклоне позвоночника вправо. Можно думать об отрыве поперечного отростка.
Слева от 6 позвонка видно веретенообразное расширение около-позвоночной тени мягких тканей, идущее до диафрагмы. На уровне 8—9 позвонков околопозвоночная тень справа также расширена. Затемнение соответствует большой гематоме.
Обращает на себя внимание тот факт, что справа, где сдавление было значительно больше, гематома незначительная. Возможно, кровоизлияние произошло одновременно с отрывом поперечного отростка. От разрыва соседних сосудов с последующим кровотечением образовалась гематома.
Схема к рис. 90
97
Переломо-вывих 7, 8 и 9 грудных позвонков
К наиболее тяжелым повреждениям позвонков могут привести травмы при передвижении или падение с высоты. В данном случае падение с мотоцикла вызвало у 26-летней женщины перелом крыши черепа, перелом основания черепа и перелом позвонков с параличом обеих нижних конечностей.
Рис. 91. 8 грудно.й позвонок раздроблен на мелкие куски, как бы раскрошен, сдвинут со своего места. Благодаря этому 7 и 9 позвонки сблизились, их передние края соприкасаются. Костные осколки были частично смещены кпереди и кзади. Дуга не может быть отдифференцирована.
Верхняя замыкающая пластинка 9 позвонка проломана, под ней видно уплотнение структуры одной половины позвонка, указывающее на компрессионный перелом.
На уровне повреждения возник горб с изгибом приблизительно в 50°.
Рис. 92. Задний снимок. 7 и 9 позвонки расположены между отломками 8 позвонка, раздвинули их и выходят с обеих сторон за контуры соседних позвонков. Правый отломок сдвинут каудально, в результате чего правая верхняя часть нижележащего позвонка отделена. Отломок слева сместился латерально и краниально и отломал левый нижний край вышележащего позвонка.
Поперечные отростки отломаны и фиксированы к ребрам. Остистый отросток значительно отодвинут от вышележащего остистого отростка. Отломаны также поперечные отростки 9 позвонка. Правый отросток смещен каудально. Имеется вывих реберно-поперечного сустава. На медиальном отрезке задней дуги 6 и 7 ребер слева имеется перелом без смещения.
На уровне повреждения имело место смещение на несколько миллиметров вправо во фронтальной плоскости.
Повреждение нестабильно: в обеих проекциях видно различное расположение позвонков, причем на боковом снимке края 7 и 9 позвонков соприкасаются, а на заднем снимке они раздвинуты.
Схема к рис. 91
Схема к рис. 92
98
Рис. 01 Рис. 92
99
Перелом It н 12 грудных позвонков
Дна нижних грудных позвонка в функциональном отношении похожи па поясничные позвонки- Переломы и повреждения межпозвонковых дисков здесь встречаются чаще, чем в вышележащих грудных позвонках.
Вследствие того, что межпозвонковые диски в этом отделе шире и толще, разрывающая сила студенистого ядра значительна, часто имеет место перелом замыкающей пластинки.
Если этот перелом ограничен, его можно не заметить или принять за хрящевую грыжу Шмирля. Однако в этом случае замыкающая пластинка па ограниченном участке имеет углубление, а выпячивание межпозвонкового диска окружено каймой более плотной тени.
Рис. 93. На боковом снимке видно, что верхняя замыкающая пластинка 11 позвонка слегка вдавлена. Замыкающая пластинка 12 позвонка больше вдавлена, верхний край ее отломан и немного смещен кпереди. По линии перелома видно уплотнение структуры кости. Толщина межпозвонковых дисков не изменена, отклонения оси не отмечается.
На краях средних и нижних грудных позвонков имеются наслоения.
Рис. 91. На заднем снимке ясно видно, что сломана лишь правая сторона замыкающих пластинок. Это указывает на то, что сдавливающая сила действовала в косом направлении сверху вниз или же в момент повреждения позвоночник был наклонен вправо.
На правом контуре тела 12 позвонка виден надлом. Высота тела позвонка справа ниже. Существенного изменения положения оси нет.
Явления деформирующего спондилоза в нижних грудных и поясничных позвонках.
Схема к рис. 03
Схема к рис. 94
100
РИС. 93 Рис. 94
101
Переломо-вывих 11 и 12 грудных позвонков
Повреждение произошло при падении с высоких строительных лесов.
Рис. 95. 12 грудной позвонок клиновидно сдавлен, передняя часть его отломана, верхний край отломан и находится вентрально от позвонка. Отломана межсуставная часть вышележащего 11 грудного позвонка. Последний смещен вперед на одну треть своей ширины вместе с верхним краем 12 позвонка. Отломанные нижние суставные отростки вместе с остистым отростком остались позади; остистый отросток повернут и удален от верхнего и нижнего остистых отростков, межостистые связки разорваны. Имеет место укорочение позвоночника: нижняя замыкающая пластинка 11 позвонка находится на уровне сохранившейся задней части замыкающей пластинки 12 позвонка.
На месте перехода грудного отдела позвоночника в поясничный виден кифоз.
Рис. 96. 12 позвонок имеет рудиментарное ребро, и поэтому может быть принят за 1 поясничный позвонок.
Перелом кажется большим на правой половине позвонка, верхний край его отломан и вместе с вышележащим позвонком слегка смещен вправо. Отломанный край обычно сохраняет связь с межпозвонковым диском, смещение происходит в плоскости перелома. Отломанные отростки 11 позвонка — нижние суставные отростки, остистый отросток — ротированы и отчасти видны в проекции межпозвонкового пространства. Рудиментарные ребра 12 позвонка, а также левый поперечный отросток 1 поясничного позвонка сломаны.
Перелом нестабильный, на заднем снимке укорочение ограничивается сужением межпозвонкового пространства.
Произошло полное поперечное поражение спинного мозга.
Схема к рис. 95
Схема к рис. 96
102
У молодого человека при падении с большой высоты произошел переломо-вывих с поперечным повреждением спинного мозга.
Рис. 97. 1 I позвонок вывихнут на всю ширину своего тела вентрально и дистально, в результате чего позвоночник укорочен на высоту тела позвонка. В сагиттальной плоскости видна ротация и образование кифоза с величиной угла в 40°; проксимальные позвонки видны в профиль, дистальные позвонки повернуты, в результате чего их задняя стенка кажется шире. Такое смещение стало возможным только после отлома суставных отростков, разрыва передней и задней продольных связок и разрушения межпозвонкового диска. Таким образом, позвонок, лишенный всякой опоры, соскользнул кпереди и книзу. Отломанные нижние суставные отростки 11 позвонка повернуты и видны за его телом. Отломок кости за реберной дугой, по всей вероятности, соответствует отломанному и повернутому остистому отростку 11 позвонка.
Вывих в вентральную сторону повлек за собой отлом верхних суставных отростков 12 позвонка. Суставной отросток на одной стороне отломан полностью, на другой стороне — отломана только его верхняя часть. Верхний передний край тела позвонка отколот соседним верхним вывихнутым позвонком. 12 ребро сломано и проецируется на 1 поясничный позвонок.
Рис. 98. На заднем снимке 11 позвонок кажется сдвинутым во фронтальной плоскости влево приблизительно на одну треть своей ширины. В результате этого изменилось положение позвонков; укорочение кажется меньшим, чем на боковом снимке; только замыкающие пластинки перекрещивают друг друга. Замыкающая пластинка 12 позвонка отделена и незначительно смещена влево.
Отломанные суставные отростки проецируются на 11 позвонок, давая вместе с ним интенсивную тень.
В результате рефлекторной атонии кишечник сильно вздут и расширен.
>04
н
Рис. 97
Рис. 98
105
Компрессионный перелом 1 поясничного позвонка
Рис. 99. На боковом снимке виден перелом 1 поясничного позвонка. Позвонок клиновидно деформирован. Верхняя замыкающая пластинка сломана и глубоко вдавлена. Соответствующие межпозвонковые щели сужены. Этот тип перелома всегда сопровождается повреждением межпозвонкового диска, причем имеет место разрыв фиброзного кольца, пульпозное ядро в результате своей разрывающей силы ломает замыкающую пластинку. Передний верхний край отломан и типично, минимально смещен кпереди вместе с расположенным над ним позвонком. На дуге и на отростках перелома не видно. Остистый отросток слегка отдален от нижележащего. В сагиттальной плоскости имеет место угол приблизительно в 10°.
Рис. 100. Перелом виден и на заднем снимке. Позвонок кажется ниже, его поперечный диаметр больше. Сломанная и вдавленная верхняя замыкающая пластинка имеет несколько волнообразных контуров вследствие неравномерного вдавления. Правая стенка позвонка сломана, перелом верхнего края находится на этой стороне.
Во фронта;...ой плоскости перегиба оси не отмечается.
Рис. 99 Рис. 100
106
Отделение передне-верхнего края 3 поясничного позвонка.
Компрессионный перелом 12 грудного позвонка
При впячивании межпозвоночного диска между верхней замыкающей пластинкой и передним краем позвонка происходит отделение края от тела позвонка. Отделенный участок тела очень долго принимали за персистирующий апофиз. Шморль и Юнгханс доказали, что это отделение края. Это изменение надо иметь в виду при анализе травмы, так как отделение края может симулировать отлом края. При дифференциальном диагнозе следует учитывать следующие признаки: отрыв передне-верхнего края происходит от воздействия сгибательнб-сдавливающей силы, в результате чего позвонок клинообразно деформируется. Отломанный передний край незначительно смещается кпереди вместе с вышележащим позвонком. Поверхности перелома
неровные.
Отделившийся край остается на месте. Поверхности его гладкие или окружены каймой уплотнения. Позвонок не деформирован.
Рис. 101. На боковом снимке виден компрессионный перелом 12 грудного позвонка. Передне-верхний край его отломан и немного смещен кпереди. Верхняя межпозвонковая щель сильно сужена. На месте перехода грудного отдела позвоночника в поясничный образовался небольшой кифоз.
Передне-верхний край 3 пояснич-
ного позвонка отделен, удален на 1—2 мм, поверхности расхождения окружены каймой уплотнения. Вентрального смещения нет, позвонок не деформирован, межпозвонковая щель нормальной ширины. Изменения оси нет. Произошло отделение края.
Схема к рис. 101
107
Перелом 1 и 2 поясничных позвонков
Рис. 102. Компрессионный перелом 1 поясничного позвонка. Перелом проходит через середин)' тела позвонка в виде темной полосы. Верхний и нижний края отломаны и смешены кпереди. На передней стенке видно нарушение непрерывности контура в двух местах. Позвонок немного соскользнул кзади, его задняя стенка выходит за задний край нижележащего позвонка. Остистый отросток немного отодвинут от остистого отростка вышележащего позвонка.
Имеется перелом передне-верхнего края 2 поясничного позвонка и компрессионный перелом одной половины его. Замыкающая пластинка вдавлена с одной стороны.
Межпозвонковая щель между 1 и 2 позвонками сужена.
В результате клиновидной компрессии наблюдается угол в несколько градусов; поясничный лордоз сглажен.
Рис. 103. Оба позвонка сплющены. Под верхней замыкающей пластинкой 1 поясничного позвонка с обеих сторон имеется нарушение непрерывности контуров с незначительным смещением.
2 поясничный позвонок клиновидно деформирован, слева он ниже. Перелом левого края, виден надлом левого контура.
Ясно выражен правосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника. На выпуклой стороне сколиоза отломаны и смещены латерально и каудально 1, 2 и 3 поперечные отростки.
Можно заключить, что травма произошла в момент бокового сгибания позвоночника. Переломы поперечных отростков относятся к типичным отрывам, вызываемым сильным сокращением мышц, прикрепляющихся к ним.
Схема к рис. 102
Схема к рис. 103
108
Рис. 102 Рис. 103
109
Перелом I и 2 поясничных позвонков с переломом дуги и отростков
Поперечный перелом тела позвонка обычно распространяется также на его дугу и отростки. К перелому суставных отростков почти всегда присоединяется вывих. В этом случае обычно повреждается и межпозвонковый диск. Может произойти одновременное повреждение нескольких позвонков. Типичные снимки в двух проекциях в большинстве случаев дают возможность поставить точный диагноз.
Рис. 104. (Съемка нетипична.) На'боковом снимке виден двойной поперечный перелом I поясничного позвонка. На передней стенке, соответственно линии перелома прослеживается двойное нарушение непрерывности контура. Позвонок уплощен, клиновидной формы. Перелом распространился па дугу и pars interarticularis (pars interarticularis — часть между верхним и нижним отростками позвонков), верхние суставные отростки отломаны.
В результате перелома по оси 2 поясничный позвонок уплощен, его сагиттальный размер увеличился, передний контур выходит за передний край вышележащего позвонка. Верхняя и нижняя замыкающие пластинки глубоко вдавлены, межпозвонковые щели сужены, на основании чего можно судить о повреждении межпозвонкового диска.
Два сломанные позвонка сместились на несколько миллиметров кзади. Соответствующие межпозвонковые отверстия сужены. На уровне повреждения поясничный лордоз перешел в кифоз. Угол приблизительно в 25°.
Рис. 105. Оба позвонка клиновидной формы; 1 позвонок немного ниже слева, а 2 позвонок — справа. У корня дуги и pars interarticularis 1 поясничного позвонка видна широкая линия перелома, продолжающаяся на правый поперечный отросток. На остистом отростке видна продольная щель; расстояние между ним и остистым отростком вышележащего позвонка увеличилось.
Компрессия 2 поясничного позвонка справа больше. В левой половине позвонка виден косой перелом. Под левым корнем дуги видна тонкая щель перелома, которая продолжается на поперечный отросток. Нижняя замыкающая пластинка на рентгеновском снимке более широкая. Продольный перелом поперечного отростка 3 поясничного позвонка слева.
Межпозвонковые щели клинообразно сужены. В результате значительной компрессии с клиновидной деформацией 2 поясничного позвонка образовался левосторонний сколиоз с ротацией и с углом перегиба приблизительно в 20°.
Схема к рис. 104
Схема к рис. 105
ПО
Рис. 105
111
Переломо-вывих 2 и 3 поясничных позвонков
Задние вывихи встречаются реже, чем передние. Они возникают в результате сильного растяжения и всегда сопровождаются переломом суставных отростков.
Рис. 106. 2 поясничный позвонок вывихнут кзади на половину ширины своего тела. Верхние суставные отростки 3 позвонка отломаны и смещены. На остистом отростке 3 позвонка виден перелом, вероятно, он был поврежден вышележащим отростком. Расстояние между остистыми отростками увеличено.
Рис. 107. 2 поясничный позвонок смещен во фронтальной плоскости, его правый контур выходит за контур нижележащего позвонка приблизительно на 1 см. В этой проекции видно, что правый поперечный отросток 2 поясничного позвонка отломан. Межпозвонковая щель между 2 и 3 позвонками сужена.
Отломанные суставные отростки 3 позвонка повернуты: справа — фронтально, слева — сагиттально. 1, 2 и 3 поперечные отростки отломаны справа. В результате рефлекторного мышечного сокращения образовался незначительный левосторонний сколиоз.
Перелом поперечного отростка указывает на то, что в момент травмы позвоночник был наклонен в сторону.
У пострадавшего было диагностировано поражение конского хвоста справа с понижением чувствительности и выпадением коленного и Ахиллесова сухожильных рефлексов.
Схема к рис. 106
Схема к рис. 107
112
Отлом нижнего края 1 поясничного позвонка
Отлом нижнего края встречается редко. Межпозвонковый диск как бы отрывает нижний край, причем обычно отрывается и клиновидный кусок передней части тела позвонка. Тело позвонка смещается кзади, в то время как отломанный край с межпозвонковым диском остается на месте. Повреждение сходно с эпифизеолизом трубчатых костей, для которого характерен отрыв участка метафиза. Перелом нижнего края встречается в шейном и поясничном отделах позвоночника.
Рис. 10%. На боковом снимке виден отлом нижнего края 1 поясничного позвонка. Отломаны передний и задний края. Из передней части тела позвонка выломан небольшой фрагмент треугольной формы. Позвонок вместе с частью заднего края смещен на несколько мм кзади, а передний край вместе с межпозвонковым диском остался на месте.
Межпозвонковая щель сильно сужена, межпозвонковое пространство также уменьшено. На уровне повреждения возник горб с отклонением оси в несколько градусов. Остистый отросток отодвинут от остистого отростка нижележащего позвонка.
Рис. 109. На заднем снимке изменение видно нечетко, однако, межпозвонковая щель и в этой проекции сужена. Позвонок во фронтальной плоскости деформирован и приближается к клиновидной форме. Слева он ниже. Отломанный край виден в форме узкой полосы.
Схема к рис. 108
114
Рис. 108 Рис. 109
115
Перелом 3 поясничного позвонка по продольной оси
Такой перелом возникает при воздействии силы в направлении продольной оси позвоночника. но ввиду того, что позвоночник имеет физиологические изгибы, обычно образуются флексионные или экстеизионные переломы с клиновидной компрессией. Чистые переломы по продольной оси встречаются редко.
Переломы поясничных позвонков по продольной оси почти всегда сопровождаются повреждением межпозвонкового диска, который разрушается, студенистое ядро проламывает замыкающую пластинку и как бы вдавливается между обломками позвонка. Хрящевая грыжа мешает образованию эндостальной костной мозоли, поэтому образуется синдесмоз.
Разрушенный межпозвонковый диск может выпячиваться кпереди или кзади. Выпячивание кпереди не дает осложнений, а выпячивание кзади, сдавливая спинной мозг и нервные корешки ниже 2 поясничного позвонка, может вызывать неврологические симптомы.
Рис. 110. На боковом снимке виден перелом 3 поясничного позвонка по продольной оси. В передней половине тела позвонка имеется продольный перелом во фронтальной плоскости, который делит позвонок на две части. Верхняя замыкающая пластинка глубоко вдавлена. На нижней замыкающей пластинке соответственно плоскости перелома видно нарушение непрерывности контура. В результате компрессии позвонок кажется более плоским, его поперечный размер увеличен. Передний контур выходит за передний край вышележащего позвонка.
Перелом произошел по продольной оси, поэтому изгиба оси не наблюдается.
Рис. III. На контрольном снимке, сделанном через полгода, видно, что идущая продольно щель перелома расширена. Следовательно, костное заживление не наступило. Межпозвонковая щель сильно сужена. У верхнего края позвонка образовались остеофиты.
116
Перелом 4 поясничного позвонка по продольной оси
Эта форма перелома встречается в шейном и поясничном отделах позвоночника. В момент воздействия силы на позвоночник, находящийся в согнутом состоянии, мышцы напрягаются, в результате чего межпозвонковый диск, испытывая сильное давление, трескается, студенистое ядро с большой силой выдавливается и проламывает замыкающую пластинку.
Рис. 112. Компрессионный перелом 4 поясничного позвонка по продольной оси. Позвонок уплощен, его поперечный размер увеличен, он выходит за передний и задний контуры соседних позвонков. Замыкающие пластинки сильно вдавлены и сближены. Межпозвонковые щели сужены. Лордоз поясничного отдела позвоночника исчез.
Рис. 113. На заднем снимке 4 позвонок уплощен, сдавлен, в результате чего увеличен в поперечном размере. Обе замыкающие пластинки сильно вдавлены, позвонок в середине уплощен больше, чем у краев. Дуги и отростки не повреждены. Во фронтальной плоскости смещения оси нет. У места перехода грудного отдела позвоночника в поясничный видны клювовидные разрастания. Имеется выраженный старческий остеопороз.
117
Оскольчатый перелом 2 поясничного позвонка с подвывихом
Рис. II I. На боковом снимке виден тяжелый перелом 2 поясничного позвонка. Позвонок в сагиттальной плоскости расщеплен как бы па две части, одна половина смещена приблизительно на 2 см краннально и на 1 см вентрально и одновременно повернута вокруг поперечной оси приблизительно па 15°, Другая половина разломана па два куска; один отломок подвывих-нут приблизительно на 1 см дорзалыго, другой сместился настолько, что виден в проекции нижележащего позвонка. На дужке и на суставных отростках наблюдаются изменения структуры, дающие основание подозревать перелом.
Межпозвонковые щели сужены, особенно нижние. В результате дорзального подвывиха сузился позвоночный канал. Лордоз поясничного отдела позвоночника сглажен. Увеличено расстояние между остистыми отростками.
Рис. 115. Тело и дуга позвонка расчленены в сагиттальной плоскости на отдельные фрагменты, позвонок в результате сдавления плоский. Суставные отростки вышележащего позвонка вклинились в поврежденный позвонок, отодвинули друг от друга суставные отростки и отломки. При сравнении с нижележащим позвонком видно, что правый отломок не смещен. Вышележащий позвонок сдвинут приблизительно на 1 см влево. На левой стороне больший отломок сместился вниз.
Корень дуги и суставные отростки отломаны. Межпозвонковые щели 1 и 2 поясничных позвонков клиновидно сужены. В результате клиновидной компрессии во фронтальной плоскости имеется смещение оси приблизительно на 15°.
Левый поперечный отросток 3 поясничного позвонка отломан и отдален от тела позвонка больше чем на 1 см. Контуры поясничной мышцы не определяются.
У пострадавшего отмечались незначительные неврологические симптомы.
118
Перелом 3 поясничного позвонка с вывихом 2 позвонка
Рис. 116. Имеется компрессионный перелом 3 поясничного позвонка; позвонок клинообразной формы, сужен кпереди. Наблюдаются изменения структуры задней половины позвонка, множественный перелом корня дуги, верхние суставные отростки отломаны, между поверхностями перелома имеется расхождение.
2 поясничный позвонок вывихнут приблизительно на одну треть ширины своего тела кпереди, в результате чего передний верхний край сдавленного 3 позвонка отломан и значительно смещен кпереди и книзу. Остистые отростки обоих позвонков отодвинуты друг от друга. Угол приблизительно в 25°. Увеличено расстояние между остистыми отростками.
Рис. 117. На заднем снимке 3 поясничный позвонок кажется ниже, его поперечный размер увеличен. Имеется оскольчатый перелом верхней половины позвонка; из правой и из левой частей выломано по одному фрагменту. Хорошо виден перелом верхних суставных отростков, сместившихся краниально. Нижние суставные отростки 2 позвонка глубоко проникают между отломанными верхними суставными отростками 3 позвонка и как бы раздвигают их.
Корень дуги сдавлен, перелом распространяется на оба поперечных отростка: наблюдается продольный перелом правого поперечного отростка, верхний отломок которого смещен кверху вместе с суставным отростком. Левый поперечный отросток переломан поперечно, вернее косо. Виден перелом правых поперечных отростков 1 и 2 позвонков. Межпозвонковая щель значительно сужена.
Повреждение вызвало корешковый синдром с парезом нижних конечностей.
Схема к рис. 116
Схема к рис. 117
120
Множественный перелом поясничных позвонков
Множественный перелом поясничных позвонков встречается часто.
При подозрении на такие повреждения рекомендуется делать снимки на пленках большого формата, так как клинически такие переломы очень трудно диагностировать и можно точно определить лишь на основе рентгеновского снимка.
Рис. //••?. Компрессионный перелом 1, 2 и 3 поясничных позвонков. Перелом 1 позвонка проходит под верхней замыкающей пластинкой, отломанный верхний край смещен вперед вместе с вышележащим позвонком. Впереди видно ступенеобразное нарушение непрерывности контура. Форма позвонка приближается к клиновидной.
Сдавление 2 поясничного позвонка более выражено. Плоскость перелома также проходит под верхней замыкающей пластинкой, которая вдавлена. Нижний передний край позвонка отломан.
На передней стенке 3 поясничного позвонка наблюдается нарушение непрерывности контура.
Рис. 119. В этой плоскости компрессии I поясничного позвонка не видно. Под верхней замыкающей пластинкой, на обеих сторонах имеется нарушение непрерывности контуров с небольшим смещением.
2 позвонок справа немного уплощен. Наблюдается нарушение непрерывности боковых контуров с небольшим смещением влево.
Отломан правый верхний край 3 поясничного позвонка, имеется поперечный перелом левого поперечного отростка.
На замыкающей пластинке 12 грудного позвонка видна грыжа Шморля.
На уровне 2 и 3 поясничных позвонков образовался незначительный левосторонний сколиоз с небольшой ротацией 3 позвонка.
Схема к рис. 118
Схема к рис. 11’J
122
Рис. 118
Рис. 119
123
Перелом pars interarticularis 4 поясничного позвонка с вывихом
Перелом pars interarticularis с вентральным вывихом редко встречается в нижних поясничных позвонках. В этом же отделе бывает и спондилолистез. Механизм вывиха тот же. Смещение позвонка возникает лишь тогда, когда наряду с переломом pars interarticularis разрывается и межпозвонковый диск. Тело поврежденного позвонка смещается вместе с верхними суставными и поперечными отростками кпереди, в то время как задняя часть дуги вместе с нижними суставными и остистым отростками остаются на месте. Благодаря этому поперечный размер позвонка увеличивается. Межпозвонковая щель, в которой происходит смещение, сильно сужена. Усиливается поясничный лордоз. Остистый отросток приближается к одноименному отростку нижележащего позвонка. Смещение задерживается в случае соединительнотканного перерождения межпозвонкового диска или в случае образования остеофитов па нижележащем позвонке, поддерживающих вывихнутый позвонок.
Большинство авторов отрицает возможность возникновения спондилолистеза в результате травмы. Они предполагают, что спондилолистез возникает в результате хронической травмы, на основании врожденной неполноценности pars interarticularis позвонка или в результате того и другого. Однако встречаются случаи, когда спондилолистез возникает после тяжелой травмы без каких-либо аномалий развития.
Рис. 120. На боковом снимке виден перелом pars interarticularis 4 поясничного позвонка. Поверхности перелома неровные, между ними имеется расхождение приблизительно на 1.5 см. Позвонок вывихнут вместе с верхними суставными отростками больше чем на одну треть ширины тела в вентральную сторону, задняя часть дуги с нижними суставными и остистым отростками остались на месте. Поперечный размер позвонка увеличился, остистый отросток приближен к одноименному отростку нижележащего позвонка.
Межпозвонковая щель значительно сужена, увеличился поясничный лордоз.
Рис. 121. На заднем снимке обращает на себя внимание значительная ротация поясничных позвонков. Дуга 4 позвонка стоит выше тела позвонка. Расстояние между верхним и нижним суставными отростками справа увеличено. Линия перелома не видна, так как на нее проецируется верхний суставной отросток 5 позвонка. Перелом pars interarticularis слепа в этой плоскости не виден.
Межпозвонковая щель не определяется. В результате вывиха 4 и 5 поясничные позвонки проецируются друг на друга.
124
Схема к рис. 120
125
Изолированный перелом поперечных отростков поясничных позвонков
Перелом поперечных отростков может быть изолированным или сочетаться с переломом тела позвонка. Изолированные переломы встречаются почти исключительно в поясничном отделе. Отрыв происходит при сильном сокращении мышц, прикрепляющихся к поперечным отросткам: квадратной мышцы поясницы и поясничной мышцы. Соответственно и смещение обычно происходит вниз и латерально. Линия перелома может проходить поперечно, косо или продольно. Поперечный отросток 3 поясничного позвонка длиннее, поэтому он чаще отламывается.
При транспортных авариях может произойти прямой перелом поперечных отростков.
Рудиментарные ребра могут симулировать поперечный перелом.
Рис. 122. На снимке виден поперечный перелом правого поперечного отростка 2 поясничного позвонка. Отломок смещен вниз. Отломан также поперечный отросток 3 позвонка. Смещения нет. Тонкая прозрачная линия, видимая у поперечного отростка 4 поясничного позвонка, продолжается на медиальный контур поясничной мышцы. Это не соответствует линии перелома.
Контуры мышцы четкие, что указывает на отсутствие гематомы.
Дуга 5 поясничного позвонка расщеплена: spina bifida.
Тонкая и толстая кишки наполнены газом. В результате травматического шока нередко возникает рефлекторная атония кишечника, которая на рентгеновском снимке будет выражена избыточным содержанием газов в кишечнике.
Вздутие кишечника затрудняет распознавание перелома.
Рис. 123. Справа имеются поперечный и косой переломы поперечных отростков 2, 3, 4 и 5 поясничных позвонков. Вследствие сокращения прикрепляющихся к ним мышц отломанные поперечные отростки оттянуты книзу.
Отмечается небольшой правосторонний сколиоз с ротацией вправо.
Переломы поперечных отростков в данном случае сочетаются с переломом заднего тазового полукольца по Мальгеню на противоположной стороне.
Рис. 122
126
Рис. 125
Рис. 124
Перелом крестца
Переломы крестцовой кости образуются изолированно или вместе с переломами тазового пояса. При переломах таза но Мальгеню обычно происходит вертикальный перелом в боковой части вблизи крестцово-подвздошного сустава.
Изолированные переломы происходят в косом или поперечном направлениях и обычно локализуются в дистальных отделах, так как кость там более тонкая. При поперечных переломах смещения не бывает или оно выражено слабо, поэтому тонкая линия перелома определяется с трудом. В некоторых случаях дистальный отломок вместе с копчиковой костью проникает в полость таза.
Наполненная калом и газами толстая кишка мешает правильной оценке рентгеновского снимка, и поэтому перед рентгенографией рекомендуется сделать очистительную клизму.
Для задних снимков места перехода поясничного отдела в крестцовый, верхних крестцовых позвонков и крестцово-подвздошных суставов рекомендуется наклонить рентгеновскую трубку на 20—25° каудо-краниально. На таких снимках лучше видны пояснично-крестцовая межпозвонковая щель и крестцово-подвздошные суставы.
При съемке крестцово-копчиковой области рентгеновская трубка наклоняется кранио-каудально на 5 10° для того, чтобы спроецировать симфиз за пределы копчиковой кости.
Рис. 121. Зигзагообразный поперечный перелом 4 крестцового позвонка. Перелом проходит ч< |"-ч тело и латеральную массу. Между поверхностями перелома отмечается незначительный диастаз. Дуги крестцовых позвонков расщеплены.
Рис. 12^. На боковом снимке хорошо виден перелом 4 позвонка без существенного смещения.
127
III. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Д-р ЗОЛТАН НАДЬ
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
Переломы ключицы составляют 10% всех переломов у взрослых. Подвижность плечевого пояса и топография ключицы способствуют частым повреждениям.
Переломы возникают в результате прямого и непрямого воздействия силы. Например, при ударе по вытянутой руке, плечевому и локтевому суставам. В зависимости от механизма повреждения образуются поперечные, косые и винтообразные переломы. Бывают случаи, когда сместившийся в момент травмы перпендикулярно оси ключицы костный отломок треугольной или цилиндрической формы или образовавшаяся впоследствии костная мозоль повреждают плечевое сплетение.
Ключица имеет форму лежащей буквы S. Линия перелома чаще всего проходит на границе средней и наружной трети или в средней трети, т. е. в местах наибольшей кривизны. Перелом латеральной трети встречается реже. Переломы медиальной трети и стернального конца ключицы почти не встречаются.
Смещение отломков может быть значительным и зависит от степени сокращения мышцы. При переломах па границе между средней и наружной третями медиальный отломок всегда оттягивается грудинноключичнососковой мышцей вверх и вперед, а латеральный отломок оттягивается грудными мышцами вниз и вовнутрь. Смещение оси чаще бывает во фронтальной плоскости, угол при этом, как правило, открыт книзу, и в горизонтальной плоскости угол при этом открыт кпереди. Это определяется при тангенциальном ходе лучей. На основании переднего снимка надлом можно определить только предположительно по укорочению латерального отломка. Укорочения встречаются почти всегда, в то время как первичные расхождения отломков наблюдаются очень редко.
Ключица обычно снимается в одной плоскости, как правило, при передне-заднем или заднепереднем ходе лучей. Недостатком передних и задних снимков является то, что на них видны лишь смещения книзу и кверху, в то время как смещения кпереди и кзади не определяются. При подозрении на изгиб кпереди или кзади или на смещение в сторону можно произвести снимок при тангенциальном ходе лучей, в кранио-каудальном направлении; на полученном снимке проекция переднего отломка удалена от проекции заднего отломка краниально, и, таким образом, определяется смещение в горизонтальной плоскости. Ход лучей вентро-дорзальный и каудо-краниальный, кассета должна находиться как можно ближе к передней грудной стенке.
Шёнбау^р рекомендует в дополнение к переднему снимку производить два косых: один сзади-сверху вперед-вниз и второй сзади-снизу вперед-вверх.
Сейсс по той же методике делает прицельные снимки. Для обеспечения косого направления лучей больного укладывают в положение чрезмерного кифоза или лордоза. По нашему опыту, снимки в прямой проекции и снимок при тангенциальном каудо-краниальном ходе лучей достаточны для постановки диагноза.
Перелом средней трети ключицы
Рис. 126. На заднем снимке виден перелом средней трети ключицы. Костный фрагмент длиной в один сантиметр, отделившись от медиального отломка, повернут перпендикулярно оси ключицы. Латеральный отломок смещен па ширину кости книзу. Видно укорочение ключицы приблизительно на два сантиметра. Углового смещения на этом снимке не видно.
Рис. 126
Рис. 127
Рис. 127. То же повреждение. Снимок производится при передне-заднем ходе лучей, трубка повернута кранио-каудально (снимок при почти тангенциальном ходе лучей). S-образ-ный изгиб лучше виден в горизонтальной плоскости. Медиальный отломок смещен больше чем на ширину кости краниалыго, что в этом случае указывает на смещение кпереди. Поверхности перелома видны более четко. Помимо куска, выломанного из медиального отломка, видны еще два небольших узких костных фрагмента, отщепленные, вероятно, от латерального отломка. На основании рентгенограммы можно определить небольшое укорочение кости, существенного смещения и в этой плоскости не видно.
Перелом акромиального конца ключицы с частичным вывихом
Переломы акромиального конца ключицы, встречающиеся чаще, чем переломы грудинного конца, могут быть поперечными или косыми. Встречаются также оскольчатые переломы. Смешения отломков может не быть, однако необходимо отметить типичные виды смещений. Гак, при винтообразном переломе медиальный, более длинный отломок изображается на снимке в профиль, а латеральный отломок из-за опущения плеча повернут кпереди. Щель перелома часто распространяется на акромио-ключичный сустав, и повреждению часто сопутствует подвывих. Такие случаи нужно отмечать в рентгенологическом заключении.
Рис. 12S. На 2 см медиальнее акромио-ключичного сустава виден поперечный перелом ключицы. Латеральный отломок смещен на четверть ширины кости краниально. Латеральный отломок вследствие ротации кажется более широким, чем медиальный. У верхнего края перелома контуры ступенеобразно смещены и образуют открытый кверху угол в несколько градусов. Образовался небольшой подвывих латерального отломка в краниальном направлении.
Рис. 129. Снимок того же плеча при кранио-каудальном ходе лучей. Видно смещение латерального отломка на 0,5 см кпереди с выраженным углом, открытым кпереди.
Оскольчатый перелом акромиального конца ключицы
Рис. 130. Виден оскольчатый перелом акромиального конца ключицы. Латеральный отломок его расщеплен в форме лежащей буквы V. Между верхним и нижним отломками имеется третий — круглый костный фрагмент. Между акромиальными отломками образовалось широкое расхождение, между ними вклинился медиальный отломок. Укорочение составляет приблизительно 2 см. Щель перелома распространяется на поверхность акромио-ключичного сустава. Краниальный отломок, занимающий большую часть суставной поверхности, смещен краниально, в результате чего произошел подвывих в акромио-ключичном суставе.
Рис. 130
Рис. 131
Схема к рис. 131
Перелом стернального конца ключицы
Переломы грудинного конца ключицы встречаются очень редко и обычно бывают поперечными или косыми. Если нет бокового смещения, перелом трудно диагностировать. В таких случаях рекомендуется сделать специальные снимки в различных проекциях (см. снимки при грудинноключнчных вывихах). При тяжелых компрессиях грудной стенки могут произойти значительные смещения.
Рис. 131. На снимке в прямой проекции виден оскольчатый перелом стернального конца правой ключицы. Отломки зазубрены. Латеральный отломок смещен на 2,5 ширины кости кау-дально. Между отломками в проекции первого ребра видны два больших и один маленький косо расположенных костных отломка. Имеется укорочение приблизительно на ширину одного поперечного пальца. Смещения по оси не отмечается.
Перелом ключицы в детском возрасте
Перелом ключицы — один из самых частых переломов, встречающихся в детском возрасте. Всякое воздействие силы на вытянутую руку, локоть или плечо, передаваясь на ключицу, может вызвать ее перелом.
Для детей до 14 лет характерен поднадкостничный перелом (по типу «зеленой ветки») и зазубренный поперечный перелом. Поднадкостничный перелом характеризуется отсутствием бокового смещения. Наблюдается только более или менее выраженное отклонение ключицы под углом, открытым книзу. Щель перелома иногда бывает видна, иногда же определяется только по изменению структуры кости. Валикообразное костное утолщение края, часто встречающееся при переломах других костей по типу <веленой ветки», на ключице не видно. При полном поперечном переломе отломки обычно зазубрены, боковой изгиб и смещение такие же, как у взрослых.
Перелом ключицы у детей почти всегда происходит в средней трети или на границе между средней и наружной третями. Почти никогда не встречаются переломы акромиального конца.
Рис. 132. Четырехлетний ребенок. На сравнительном снимке виден перелом левой ключицы по типу «зеленой ветки» на границе между средней и наружной третью. Виден открытый книзу угол. Другого смещения в этой проекции не видно.
133
вывихи ключицы
Вывихи ключицы обычно встречаются у взрослых. Описаны случаи врожденного вывиха ключицы у Детей. Травматические вывихи встречаются у детей сравнительно редко. Воздействие силы на ключицу в детском возрасте обычно вызывает перелом. Травматический вывих, как и перелом, образуется вследствие прямого или непрямого воздействия силы: падения, удар в плечо, транспортная авария (прямое воздействие), падение на локоть или кисть при вытянутой руке, а также чрезмерное мышечное сокращение (непрямое воздействие). Встречаются вывихи стернального и акромиального концов. Вывихи акромиального конца наблюдаются значительно чаще, чем вывихи стернального конца.
Вывих стернального конца ключицы
Стернальный конец ключицы при вывихе .может перемещаться вверх, впереди назад(luxa-tio supra-, prae- et retrosternalis). Задний и передний вывихи на обычном снимке трудно определить, если нет хотя бы незначительного смещения в медиальном направлении. Вопрос о том, расположена ключица спереди или за грудиной, легче решить клинически, чем на основании весьма трудной технически рентгенографии при тангенциальном каудо-краниальном ходе лучей. В сомнительном случае делается томограмма, на которой хорошо видны оба стернальных конца. Для определения смещений во фронтальной плоскости хорошие снимки могут быть получены по методике Циммера. Больного снимают в сидячем положении. Экспонирование пленки производится дважды: при нормальном положении трубки и при смещении ее. При таких снимках трубка приближается непосредственно к коже и в промежутке между экспозициями смещается на 6 см вправо и влево от срединной линии ключицы. Таким образом, пучок лучей не падает на позвоночник. Эта техника съемки пригодна и для выявления переломов стернального конца ключицы.
Рис. 133. Снимок сделан по методике Циммера. Стернальный конец левой ключицы вывихнут вверх и медиально. Смещение составляет 15 мм медиально и 6 мм вверх.
Повреждение получено при автомобильной аварии. Для выявления или исключения других возможных повреждений грудной клетки, например, переломов ребер, был сделан обзорный снимок грудной клетки. Виден перелом второго ребра сзади.
134
Рис. 133
Схема к рис. 133
135
Вывих в акромио-ключичном суставе
Наиболее частым вывихом акромиального конца ключицы является надакромиальный вывих, когда конец ключицы поднят над акромионом. Реже встречается задний вывих, подакромиальный вывих является исключением. При подвывихах происходит только разрыв акромио-ключичной связки. На рентгеновском снимке видно лишь несоответствие суставных поверхностей, конец ключицы расположен немного выше. Поэтому если не иметь в виду возможности такого повреждения, на него легко не обратить внимания. При полном вывихе происходит разрыв клювовидно-ключичной связки (венечная и трапециевидная части). В исключительных случаях отрывается клювовидный отросток. В этом случае акромиальный конец ключицы будет поднят на ширину кости или даже выше над акромионом, суставные поверхности не соприкасаются друг с другом. Бывают смещения по длине сустава. Суставная щель становится уже или шире. При растяжении поперечное расстояние между суставными поверхностями значительно увеличивается, в случае сужения конец ключицы выходит за акромион.
Существует и так называемый двойной вывих ключицы: при этом происходит вывих обоих концов ключицы (luxatio acromiosternalis s. totalis). Это чрезвычайно редкое повреждение возникает при одновременном сдавливании обоих плеч (транспортная авария, обвал, падение с высоты). Двусторонние вывихи встречаются очень редко.
При подозрении па вывих в акромио-ключичном суставе делается типичный снимок плечевого сустава в прямой проекции. Для сравнения рекомендуется сделать рентгенограмму и здоровой стороны, так как при съемке только поврежденной стороны очень трудно диагностировать подвывих. Если обе стороны снимаются последовательно одна за другой, трудно добиться абсолютноодинаковой укладки, поэтому снимок делается одномоментно. Более целесообразно снимать на расстоянии 150 см, на одной пленке размером 15x40 см. Больной стоит или сидит, голову держит прямо, скрестив вытянутые вперед руки и соединив при этом пальцы. Плечи по мере возможности опущены вниз. Кассета укладывается поперечно под спину пострадавшего, причем верхний ее край слегка наклонен вперед, а нижний край больной придерживает плечом (иногда для этой цели пользуются кассетодержателем). Пучок центральных лучей направлен через средину яремной вырезки перпендикулярно кассете и каудо-краниально под углом в 10—15°. Во время съемки больной не должен дышать.
Рис. 134. Сравнительный снимок ключиц (53-летняя женщина). Акромиальный конец левой ключицы вывихнут кверху на ширину кости. Между суставными поверхностями видна щель. Наблюдается незначительное расхождение отломков. Расстояние между ключицей и клювовидным отростком значительно увеличено, что указывает на разрыв акромио-ключичной связки. Левая ключица повернута и поэтому кажется на 1,5 см короче правой. Клювовидная бугристость широкая, что также является признаком ротации. На снимке кроме вывиха виден задний поперечный перелом третьего левого ребра с каудальным смещением на ширину кости и укорочением на 4 мл,.
136
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
Переломы лопатки и у взрослых и у детей встречаются одинаково часто. Они возникают в рету п.т.не прямого воздействия силы, обычно вследствие транспортных аварий. Сосудистые каналы лопатки на рентгенограмме могут быть ошибочно приняты за трещины. Точно также так называемая os siiprascapnlarc (изолированное окостенение нижнего угла лопатки) может послужить поводом для ошибочных выводов. Обычно это встречается как вариант нормы в возрасте 15 IK лет. Циммер рекомендует более правильное, с пашей точки зрения, название этой обособленной точки окостенения os infrascapula re. Точно также нельзя путать линии синосттаои с переломами, и поэтому и детском и юношеском возрастах пострадавшим в каждом случае следует делать одномоментный снимок поврежденной и неповрежденной сторон.
Мы раз шчаем переломы тела, края и шейки лопатки. К переломам края относятся переломы верхнего и нижнего углов лопатки, а также суставной ямки. Следует отметить также и персюмы ости лопатки, акромиона и клювовидного отростка. Переломы верхнего края и ости лопатки встречаются изолированно или вместе с переломами тела лопатки. Переломы шейки лопатки трудно диагностировать, если ист значительного смещения.
Рекомендуется делать снимки в различных проекциях и сравнить их со снимками неповрежденной стороны.
Перелом клювовидного отростка обычно сопровождается вывихом в акромио-ключичном суставе. Клювовидно-ключичная связка может отрываться у места прикрепления, при этом от верхушки клювовидного отростка отламывается небольшой фрагмент неправильной формы. Внезапно,- чрезмерное напряжение мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку (короткая головка двуглавой мышцы, клювовидно-плечевая мышца, малая грудная мышца), приводит к переломам вблизи его основания.
Переломам лопатки могут сопутствовать переломы ребер. Для точного диагноза необходимы снимки при передне-заднем и тангенциальном ходе лучей. При повреждениях в области сустава полезно сделать акенллярные снимки, дополняя их снимками в косых проекциях. Снимок в прямой проекции при передне-заднем ходе лучей делается так: пострадавший лежит на спине: плечо поврежденной стороны приведено к грудной клетке, предплечье — к животу. Снимок при тангенциальном ходе лучей может быть проведен как в сидячем, так и в стоячем положении больного. Пациент лежит поврежденной стороной на кассете, плечо отведено вперед так. чтобы не закрывать лопатку. Пучок центральных лучей направлен касательно на внутренний край лопатки. Поднимать плечо поврежденной стороны не рекомендуется, так как движения лопатки очень болезненны. Переломы клювовидного отростка лучше всего видны на заднем и аксиальном снимках при отведенной руке.
Перелом акромиального отростка
Изолированные переломы акромиального отростка встречаются довольно редко. Линия перелома проходит горизонтально или вертикально; значительного смещения отломков не отмечается.
Рис. 1.35. На заднем снимке виден перелом акромиона, линия перелома идет горизонтально, параллельно его продольной оси. Верхний отломок смещен немного вверх и медиально, что определяется по ступенчатости контура. Акромио-ключичный сустав при переломе не пострадал.
Рис. 135
Перелом суставной ямки лопатки
Переломы суставной ямки относятся к внутрисуставным переломам и имеют очень большое клиническое значение. Могут отламываться верхний или нижний край суставной поверхности или вся суставная впадина вместе с костными бугорками. Эти переломы обычно происходят при падении на плечо или локоть при отведенной руке и часто сопровождаются вывихом плечевой кости. Незначительные переломы края суставной впадины на рентгенограмме выявить трудно, и поэтому они часто остаются нераспознанными.
Рис. 136. Приводим анамнез этого интересного случая. 45-летний мужчина упал с велосипеда и при этом вывихнул себе плечо, которое после аварии сам себе вправил. На снимке вывиха уже не видно, но в нижней трети суставной ямки имеется отломок, который смещен приблизительно на один поперечный палец книзу, структура суставной впадины изменена. Виден отрыв большого бугра плечевой кости.
138
Рис. 136
Схема к рис. 136
139
Перелом тела лопатки
Перелом тела лопатки обычно происходит при прямом воздействии силы, чаще всего при транспортных авариях. Линия перелома может быть вертикальной, поперечной, косой, в виде ломаной линии, дугообразной. Более интенсивная тень на месте перелома, образовавшаяся в результате наложения друг на друга тонких костных пластинок, указывает на его наличие. Костные отломки повернуты вперед, видны четкие линии перелома. Ступенеобразные контуры у медиального или латерального края лопатки образуются в результате смещения. При оскольчатом переломе часто отламываются значительные фрагменты латерального края, смещающиеся латерально. К перелому тела лопатки могут присоединяться переломы шейки и отростков.
Рис. 137. Виден поперечный перелом средней трети тела лопатки. В результате смещения нижнего отломка на аксиллярном крае образовался ступенчатый выступ в 1 см. Отломки частично накладываются друг на друга, несколько маленьких костных пластинок сместились и образуют интенсивную тень в проекции перелома. Перелом в виде тонкой трещины распространяется на шейку и зигзагообразно продолжается под остью лопатки, идя параллельно ей.
Рис. 138. Перелом лопатки у 12-летнего ребенка. Линия перелома проходит косо между средней и нижней третями тела лопатки. У аксиллярного края образовался ступенчатый выступ в 0,5 см. Линия перелома идет кверху.
Рис. 137
Схема к рис. 137
Рис. 138
Схема к рис. 138
141
Перелом шейки лопатки
Рис. /39. На снимке виден поперечный перелом шейки лопатки, который продолжается Y-образно на тело лопатки и суставную поверхность се. Суставной отросток смешен на 18 мм медиально по отношению к акенллярному краю. Края отломков заходят один за другой на 10 мм. Перелом можно проследить до середины тела лопатки. Контур позвоночного края Лопатки не изменен.
Рис. 139
142
Перелом лопатки с одновременным множественным переломом ребер
При тяжелых транспортных авариях к перелому лопатки присоединяется перелом нескольких ребер.
Рис. 140. Перелом лопатки с множественным переломом ребер. Соответственно перелому шейки лопатки суставная впадина смещена на один поперечный палец медиально. Перелом распространяется вверх на верхнюю треть лопатки, на ее ость и тело. На 2—8 ребрах видны поперечные переломы со значительным смещением.
143
ВЫВИХИ ПЛЕЧЕВОЙ кости
Вывихи плечевой кости являются типичным повреждением у взрослых, это самый частый вывих, ОН составляет 50% всех вывихов. Это объясняется анатомическими особенностями плечевого сустава. Суставная впадина лопатки плоская и соединяется только с одной третьи! головки плечевой кости.
Вывих происходит вследствие прямого или косвенного воздействия силы. Прямая травма редко является причиной вывиха, например, при падении на плечо, ударе в плечо. Примером косвенного воздействия силы являются резкие несоразмерные движения. Чрезмерное отведение приводит к переднему или нижнему вывихам. Чрезмерное приведение или ротация, защита от чего-либо протянутой вперед рукой, падение на локоть или кисть приводят к заднему вывиху. Сильное мышечное напряжение (например, при отбрасывании тяжелого предмета) может привести к переднему и заднему вывихам.
Так как головка плечевой кости может вывихиваться в различных направлениях, виды вывиха плечевой кости весьма разнообразны. Наиболее часто встречаются следующие виды вывихов:
Luxalio anterior, s. pracglcnoidaUs, s. subcoracoldea: головка вывихнута вперед и смещена непосредственно под клювовидный отросток.
LuxuliO inferior, s. lu/ra^lenoidaUs, s. axillaris: головка целиком находится под суставной впадиной.
Luxalio posterior, s. relroglenoldalls: головка вывихнута за пределы суставной впадины.
Частым является так называемый luxalio anterior-inferior, комбинированный передне-нижний вывих. Головка находится на большем расстоянии от клювовидного отростка, чем при переднем вывихе, по расположена не так глубоко, как при аксиллярпом вывихе, и час i гично пересекает суставную поверхность. По классификации Эхялыла.это «глубокий подклювовидный вывих» или «высокий аксилляриый вывих». Практика показывает, что такая классификация оправдана, так как этот вид повреждений составляет большой процент вывихов плечевой кости. Все виды вывихов плечевой кости объединяет то, что кроме смещения в других направлениях головка всегда в большей или меньшей степени смещена медиально.
Передний вывих может быть подключичным (luxalio infraclavicularis.) но это очень редкое повреждение, с которым нам совсем не приходилось встречаться.
Задний вывих чаще неполный и поэтому трудно определяется клинически. Следуй ыметить большую склонность к повторным вывихам. Головка плечевой кости может попасть ю .< акромион или еще глубже иод ость лопатки. Соответственно этому различается luxalio posterior subacromial is seu tn/rasplnala.
Особенно тяжелой формой повреждения является luxalio tntralhoraclca, соч,i.uoiiuilkH с переломом ребер. При этом головка плечевой кости вдавливается в грудную кл< и .
Редкими являются luxalio erecla (вертикальный вывих) и luxalio centralР. Первый случай характеризуется тем, что суставная впадина свободна, под ней головка плс.ч< ной кости выпихнута таким образом, что диафиз плечевой кости стоит косо вверх. Центральный вывих возникает тогда, когда головка плечевой кости вдавливается с большой силой непосредственно в cycTOBIlViO впадину и сопровождается переломом последней: переломо-вывих П.т нашем большом больничном материале мы встретились только с одним подобным случаем. I'.i.uhix может сопровождаться отломим большого бугра, клювовидного отростка, акромиона и края суставной впадины.
Очень часто можно после вывиха видеть в головке плечевой кости картину «типичного костного дефекта». Согласно принятой в настоящее время точке зрения, это соответствует месту импрессиопного перелома, возникшего при вывихе (лерлюдссоп, Рейнхарот). Помимо костного дефекта па рентгеновском снимке иногда позади головки плечевой кости видны небольшие обособленные костные фрагменты.
В литературе известны многочисленные случаи двустороннего травматнчееюч<• вывиха плечевой кости, однако в нашей больнице мы наблюдали только один такой случай.
Вывих плечевой кости клинически легко диагностируется, по рентгеновское обследование необходимо для выявления сопутствующих вывиху переломов. Исключение рентгеновского исследования должно рассматриваться как врачебная ошибка. После вправления вывиха следует сделать контрольный рентгеновский снимок.
При переднем и нижнем вывихах обычно достаточно передне-заднего снимка плеча, потому что техника боковой съемки весьма сложна и направление вывиха можно определить клинически. Для определения направления заднего вывиха на заднем снимке следует сделать снимок
144
обоих плечевых суставов в одинаковой проекции и сравнить головки плечевых костей. На поврежденной стороне головка находится ближе к кассете и поэтому кажется меньшей, чем на здоровой стороне. Это косвенный признак заднего вывиха.
В сомнительном случае следует делать боковые снимки.
После местного обезболивания производится так называемый аксиллярный снимок плеча. Пострадавший сидит или лежит, плечо отведено, голова повернута в неповрежденную сторону. Кассета кладется на плечо и поддерживается помощником, рука которого должна быть защищена свинцовой перчаткой. Центральный пучок лучей направлен с каудальной
Схема типичной аксиллярной съемки:
1. Лопатка
5. Малый бугорок
6. Большой бугорок
7. Плечевой сустав
8. Акромио-ключичный сустав
2. Ключица
3. Клювовидный отросток
4. Акромион
в краниальную сторону и проходит почти параллельно продольной оси тела по направлению к центру подмышечной впадины. При положении на спине плечо пострадавшего слегка приподнимается так, чтобы центральный луч был параллелен плоскости стола. Кассета фиксируется мешочко.м с песком.
145
Рис. 141
Рис. 142
Рис. 143
Передний, передне-нижний и нижний вывихи плечевой кости
Рис. 141. Снимок показывает передний вывих (luxatio subcoracoidea). Суставная впадина свободна, головка плечевой кости находится под клювовидным отростком и медиально смещена на всю ширину. Большой бугор проецируется на суставную впадину и закрывает две трети ее.
Рис. 142. Головка плечевой кости находится на расстоянии 2 см от клювовидного отростка и смещена на всю свою ширину .медиально. Ее верхний контур пересекает нижний край суставной впадины, и, таким образом, головка смещена вниз меньше чем на ширину кости, поэтому этот вывих не может быть отнесен к типу нижнего вывиха, его мы относим к передне-нижним вывихам (luxatio anterior-inferior).
Рис. 143. Головка плечевой кости вывихнута и находится ниже суставной впадины. Смещение в медиальном направлении на половину ширины головки. Приведенный случай соответствует нижнему вывиху (luxatio' axillaris). (Из’ собрания Д. Фридьеши. >
146
Задний вывих плечевой кости
Рис. 144. 14.5. На сравнительном заднем снимке проекция головки правой плечевой кости кажется меньше левой, так как находится ближе к кассете. Суставная впадина видна в профиль, головка и края суставной впадины не пересекаются, суставная щель свободна и кажется расширенной. Суставные поверхности стоят друг против друга.
Рис. 146, 147. Аксиллярный снимок. Суставная впадина справа кажется пустой, головка вывихнута кзади (в сторону акромиона) и на три четверти своей ширины выходит за суставную впадину. Задний край головки выходит за край акромиона. Линию перелома выявить не удается.
Головка вывихнута кзади и на заднем снимке.
Вывих плечевой кости с отломом большого бугра
Вывих плечевой кости часто сопровождается отрывом большого бугра. При таком переломе большую роль играет прямая компрессия, а также отрыв, обусловленный действием мышц. Прикрепленные к большому бургу надостистая, подостистая, круглая мышцы при вывихе отрывают и оттягивают большой бугор вверх. Иногда большой бугор отламывается нижним краем суставной впадины или образуется трудно определяемый компрессионный перелом, когда выломанный фрагмент вдавливается в губчатое вещество. В дальнейшем после успешного вправления и заживления остается так называемый «типичный костный дефект» в головке плечевой кости.
Перелом большого бурга сопровождается различными вариантами переднего вывиха.
Для выявления этого повреждения обычно достаточно заднего снимка. Расшифровка аксил-лярного снимка несколько трудна, так так на головку обычно наслаивается отломанный фрагмент.
Рис. 148. Типичный нижний вывих. Большой бугор отломан и на 2 см смещен латерально. Поверхности перелома нечеткие, нижний край суставной поверхности как бы вклинивается между ними. На нижний край большого бугра наслаивается костный осколок величиной в 1 см.
Схема к рис. 148
149
Рис. 150
Центральный вывих головки плечевой кости с переломом суставной поверхности (переломо-вывих)
Центральный вывих головки плечевой кости встречается крайне редко. Головка плечевой кости вывихивается силой, направленной непосредственно на суставную впадину, в результате чего последняя разламывается на две части. Образуется центральный вывих. В тазобедренном суставе переломо-вывихи такого же типа встречаются значительно чаще.
Рис. 149. На снимке в прямой проекции виден оскольчатый перелом суставной поверхности. Отломанная нижняя треть смещена дистально, под ней выломан фрагмент из аксиллярного края лопатки величиной в 1 х 5 см; в проекции шейки лопатки видны небольшие осколки. Головка плечевой кости смещена медиально; ее внутренний край пересекает отломки лопатки.
Рис. 150. На аксиллярном снимке видны переломы суставной впадины. Головка плечевой кости смещена на два поперечных пальца медиально. Контуры головки и клювовидного отростка пересекаются.
150
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕП КОНЕЧНОСТИ
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
По различным статистическим данным, переломы плечевой кости составляют приблизительно 10% всех переломов костей, из них около 50% составляют переломы проксимального конца, остальные — в равной степени — переломы диафиза и дистального конца.
Перелом большого бугра
Перелом большого бугра образуется в результате прямого или косвенного воздействия силы. Формы перелома нужно дифференцировать взависимости от механизма их возникновения, и, наоборот, на основании формы перелома можно делать выводы о механизме повреждения. Прямое воздействие силы приводит к компрессионному перелому; происходит раздробление отломка без значительного смещения. Сокращение мышц (подостистой, надостистой, малой круглой) вызывает отрыв небольшого фрагмента из большого бугра (отрывной перелом). Отломанный кусок в результате сокращения мышц может располагаться над суставной поверхностью головки. Перелом плечевой кости иногда сочетается с другими повреждениями. Особенно часто вывих плечевой кости сопровождается переломом большого бугра (см. вывихи плечевой кости).
Рис. 151. Большой бугор отломан косо и смещен латерально на ширину своего кортикального слоя.
151
Подбугорковый аддукционный перелом
Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки, затем следуют переломы большого бугра, комбинированные переломы хирургической шейки и большого бугра, отслоение эпифиза и, наконец, два весьма редких вида повреждений: перелом анатомической шейки и оскольчатый перелом головки плечевой кости.
Перелом хирургической шейки называется подбугорковым, а перелом анатомической шейки — надбугорковым переломом. Встречаются также й переломы, проходящие через бугорок.
Хирургической шейкой называется переход или граница между проксимальным метафизом и диафизом плечевой кости. Кортикальный слой этого участка кости тоньше, и поэтому переломы его происходят чаще; отсюда и название «хирургическая шейка».
В зависимости от механизма повреждения различаются два типа переломов:
1. Аддукционный перелом с углом, открытым медиально; варусная позиция.
2. Абдукционный перелом с углом, открытым латерально; вальгусная позиция.
При определении смещения оси всегда следует учитывать физиологическое положение отведения и пронации между головкой плечевой кости и ее диафизом, угол между которыми колеблется в пределах 130—140°. При обоих типах перелома может быть смещение оси не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскостях. Обычно перегиб, открытый кзади (изгиб кпереди) определяется только на боковом снимке. При этих двух типичных переломах хирургической шейки плечевой кости дистальный отломок смещается к периферии, а проксимальный отломок головки поворачивается кнаружи. Впрочем, такая картина отмечается только в случае вклинивания. Если такового нет, то наблюдаются переходные формы переломов.
Уатсон-Джонс различает также и третий тип переломов хирургической шейки: так называемый контузионный перелом или трещина, возникающая при прямом воздействии силы. При этом возникает компрессионный перело.м большого бугра и проходящая поперечно или косо трещина шейки.
Перелом хирургической шейки часто сопровождается переломом большого бугра, реже — переломом малого бугра.
Для точного анализа переломов хирургической шейки необходимо сделать не только задний, но и боковой снимки. После местного обезболивания можно сделать аксиллярный снимок.
Однако мы не рекомендуем делать такой снимок, так как при этом может произойти вторичное смещение отломков. Для пострадавшего наиболее щадящим является метод так называемой трансторакальной съемки. В нашем институте этот метод считается общепринятым, потому что при нем нет необходимости снимать повязку с пострадавшего. Больной плотно прижимает поврежденное плечо к кассете, укрепленной в штативе, здоровая рука поднята надголоиой, или он держится ею за штатив. Расстояние между фокусом и пленкой составляет 60— 1<ю см. центральный луч направлен от средней подмышечной линии на головку плечевой кости противоположной стороны. По трансторакальному снимку можно достаточно точно судить о положении отломков.
Рис. 152. На заднем снимке виден поперечный перелом хирургической шейки с сильно зазубренными краями. Дистальный отломок смещен медиально больше чем на ширину кортикального слоя. Имеется варусная позиция в 20—25°.
Риг. 153. На боковом трансторакальном снимке видно, что в результате поворота головки плечевой кости поперечный размер дистального отломка кажется больше, чем проксимального. Значительного бокового смещения отломков не отмечается. Смещение отломков под углом 40 , открытым кзади.
152
Схема к рис. 152
Схема к рис. 153
Рис. 153
153
Рис. 154
Подбугорковый вклиненный перелом с переломом большого бугра
Рис. 154. На заднем снимке виден поперечный перелом хирургической шейки. Отломки слегка вклинены друг в друга и находятся в вальгусном положении. В медиальной трети перелома можно проследить две продольные трещины, идущие к диафизу. Виден разветвляющийся оскольчатый перелом большого бугра без существенного смещения. У нижнего края перелома виден выступ высотой в 0,5 см.
Рис. 155. На трансторакальном снимке между отломками виден небольшой изгиб кпереди. От переднего края шейки отломан костный фрагмент величиной около 1,5 см, незначительно смещенный.
Рис. 155
Над- и подбугорковый переломы
Изолированные переломы анатомической шейки встречаются очень редко. При тяжелых травмах обычно сочетается перелом хирургической и анатомической шеек (над- и подбугорковый переломы). Сюда может присоединиться перелом большого бугра. По англо-американской номенклатуре этот тип перелома называют «three fragment fracture». При этом типе перелома плечо обычно отведено и пронировано.
154
Рис. 156. На снимке в прямой проекции виден поперечный перелом на уровне анатомической и хирургической шеек. Отломки вклинены друг в друга. Большой бугор плечевой кости
целиком отломан и немного смещен вверх и латерально. Место перелома хирургической шейки характеризуется небольшой позицией отведении и пронации. Головка плечевой кости подвы-
вихпута книзу, что обусловлено слабостью или парезом плечевой мускулатуры (дельтовидной мышцы).
Рис. 157. На боковом (трансторакальном) снимке виден перелом хирургической шейки. Отмечается смещение оси кзади на одну треть ширины кости, хотя передний импрессионный перелом проксимального отломка симулирует смещение оси кпереди.
Схема к рис. I56
Схема к рис. 157
155
Переломо-вывих проксимального конца плечевой кости
Переломо-вывих головки плечевой кости возникает в тот момент, когда головка выходит из суставной впадины. При этом происходит перелом анатомической или хирургической шеек или обоих одновременно. Это очень тяжелое повреждение, зачастую трудно поддающееся лечению.
Рис. 15S. 64-летний мужчина упал с трамвая на вытянутую правую руку. На заднем снимке видны чрез- и подбугорковый переломы. Отломанная часть головки вывихнута и повернута вокруг своей оси почти на 180". так что суставная поверхность обращена книзу. Дистальная •елома зазубрена, отломок смещен вверх и медиально. .Медиальная'треть отломка проецируется на суставную впадину. Большой бугор отломан, как бы выдолблен из своего места и смещен кверху приблизительно на 0,5 см.
Рис. 159. На боковом снимке видно, что линия перелома проходит против суставной впадины. Сферический сегмент полулунной формы, находящийся на два поперечных пальца ниже суставной впадины, в подмышечной области определяется, главным образом, по суставной поверх ности, обращенной книзу.
Схема к рис. 158
Схема к рис. 159
156
Рис. 158
Рис. 159
157
Перелом проксимального конца плечевой кости у детей и подростков
Переломы проксимального конца плечевой кости бывают разных типов в зависимости от возраста. У детей с 2 до 7 лет обычно встречаются подбугорковые пере ломы типа «зеленой ветки»; в 8—14 лет типичным является эпифизеолиз (Блоунт). Конечно, существуют многочисленные исключения. Например, встречаются полные поперечные или косые переломы (дистально от эпифизарной линии).
Эпифизеолиз может сопровождаться более или менее выраженным боковым смещением. При этом отломки могут быть в состоянии отведения или приведения. Соответственно направлению смещения из метафиза обычно выламывается довольно большой, клиновидной формы фрагмент, соединенный с головкой. Нужно особенно следить за тем, чтобы нормальную эпифизарную линию не принять за перелом или эпифизеолиз. Эпифизарная линия идет не просто поперечно к оси диафиза, а часто имеет форму перевернутой буквы V или неправильную овальную форму. В сомнительных случаях рекомендуется делать для сравнения снимки неповрежденной стороны.
Перелом по типу «зеленой ветки» на рентгенограмме чаще всего обнаруживается только по изгибу контура и незначительному перегибу оси. В последнем случае параллельного смещения не бывает.
Рис. 160. Ниже проксимальной эпифизарной линии плечевой кости имеется перелом по типу «зеленой ветки» без смещения. Перелом определяется только по незначительному валику у медиального контура. На этом уровне можно предполагать линейное поперечное уплотнение структуры. Обособленная кость у верхушки акромиона является его апофизом.
Рис. 161. На снимке правого плеча 7-летней девочки видно, что на 2 см дистальнее эпифизарной линии образовался перелом по типу «зеленой ветки». Плечо ротировано кнаружи на 20°. На медиальной стороне видно нарушение структуры кости (зазубренная линия сгущения), у латерального конца — широкая поднадкостничная трещина.
Рис. 162. На снимке в прямой проекции виден косой перелом хирургической шейки. Линия перелома начинается под латеральным краем эпифиза и проходит медиально и книзу. В этой проекции существенного смещения не видно.
Рис. 163. На боковом (аксиллярном) снимке дистальный отломок смещен на ширину кортикального слоя кпереди. Угол в 25°, открытый кзади.
Схема к рис. 160
158
Рис. 160
Рис. 161
Рис. 162
159
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы диафиза плечевой кости в завис им-чти от типа повреждения могут иметь рв> личные формы, могут быть открытыми или закрытыми. В заяиснч'кти от характе.м асвдей-стния силы — прямое: улар иля толчок, непрямое: перегиб или ;• .. (•••« «враэхю^я косые,
поперечные, винтообразные, продольные, оскольчатые перел.мы. <терелпм «бабочка.
Характер и степень смешения зависят от места повреждения и от сокращения соответствующих мышц. Так, например, при переломах выше мест., ирикпеп-х-ним ,ц- видиев мышцы верхний отломок оттягивается медиально н кзади ши? чайикй мышцей спины, большой круглой и грудной мышдамн, в то время как нижний от.ымок оттягивается ».ti говидмой мышцей вверх н латерально. При переломах ниже места прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок оттягивается ею вверх и латерально. а дистальный оттягшм. тся трехглавой мышцей вверх и назад.
Винтообразный перелом средней трети диафиза плечевой кости часто сопровоч . к-тся повреждением лучевого нерва. На этом уровне нерв щюходит по спиральному кака и тесно прилегает к кости. Поражение .тучевого нерва можно определить только ►лпнич^. •
Наиболее часто перелом образуется между средней и нижней третями длзфюа. Степень смещения отломков должна быть точно диагностирована, это имеет решающее » чие для дальнейшего лечения.
Для определения положения отломков рекомендуется сделать рентгенов.- i снимок плеча и локтевого сустава. Нужно заметить, что клинически это определить .»е(ю
Как переломы вообще, так и этот вид перелома в частности, требуют поту* । снимков в двух проекциях, хотя это иногда связано с некоторыми техническими трудн ^т
На снимке для ориентировки должны быть сняты плечевой или локтевой . мы. При переломах верхней трети, как к при переломах хирургической шейки, наиболее о . и Аралпо сделать трансторакальные снимки (см. стр. 152).
Перелом верхней трети диафила
Рис. 164. На снимке в прямой проекции виден винтообразный перг.юм ю ,1 трети диафиза плечевой кости, длина которого 4.5 см. На медиальной стороне вы томан i'идиой формы костный осколок такой же длины. Дистальный отломок смешен меди.' пл кину ширины кости. Отломки находятся в положении отведения и пронации на 5
Рис. 165. На трансторакальном снимке видно смещение вперед на ширине i , и. । слоя. Выломанный клин расположен сзади, смещение незначительное.
160
Перелом плечевой кости в нижней трети диафиза
При переломах диафиза патологическая подвижность обычно приводит к смещениям, которые могут иметь различную форму в зависимости от проекции снимка.
Рис. 16b. На дистальной трети диафиза виден перелом. В результате пронации предплечья дистальный отломок повернут вовнутрь и пучок центральных лучей падает на него косо. По отношению к проксимальному отломку это задний снимок. Поворот четко виден потому. что на снимке изображены плечевой и локтевой суставы. На вентральной стороне виден небольшой костный отломок длиной в 2 см, на который пучок центральных лучей падает тангенциально. Виден еще один, меньший костный осколок. Существенного смещения оси не наблюдается.
Рис. 167. Снимок, сделанный в положении супинации предплечья (задний снимок по отношению к дистальному отломку), показывает значительное смещение. Дистальный отломок смещен латерально на ширину кости, между отломками видно укорочение на 1 см, угол в 40° открыт медиально. У верхнего конца виден небольшой костный осколок. Положение костных отломков зависит от положения руки во время рентгенографии.
Рис. 166
Рис. 167
163
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы плечевой кости составляют 10% всех переломов. 25% переломов плечевой кости составляют переломы нижнего конца диафиза. Пере ломы дистального конца плечевой кости весьма разнообразны.
Для правильной рентгенологической оценки этих пере ломов необходимо точное знание анатомических, физиологических и функциональных особенностей этой области. Кости локтевого сустава образуются из нескольких точек окостенения, которые появляются в различные периоды:
1. головки плечевой кости 2—3 года
2. проксимального эпифиза лучевой кости 3 — 6 лет
3. медиального надмыщелка 7 лет
4. блока 8 лет
5. проксимального эпифиза локтевой кости 9—11 лет
6. латерального надмыщелка 12—14 лет
Процесс окостенения заканчивается в 16—20 лет. Линия, соединяющая выдающиеся точки обоих надмыщелков, называется диакондилярной линией. Над этой линией находится так называемое надмыщелковое пространство.
Переломы, идущие по диакондилярной линии или ниже ее — внутрисуставные. Надмыщелковые переломы всегда внесуставные. В норме нижняя часть плеча’ образует с продольной осью диафиза угол в 20—30°, открытый кпереди (изгиб кзади); при переломе это нужно учитывать. Когда рука вытянута, предплечье отведено и дренировано на 6— 16"; у женщин это выражено больше, чем у мужчин. Чрезмерное отведение с пронацией (гиПервалы ус) пли супинация являются патологическими. У детей для точного определения положения локтевого сустава служит так называемый Баумановский угол, то есть угол, образуемый продольной осью плеча и суставной поверхностью головки плечевой кости, который в норме составляет приблизительно 90°. При чрезмерном отведении пронированной руки происходит значительное уменьшение угла, при супинации угол увеличивается и составляет более чем 90°.
Надмыщелковые переломы
В этой группе различаются над- и чрезмыщелковые переломы. В последнем случае щель перелома проходит более дистально. Практическое значение такого разделения в том, что чрезмыщелковые переломы являются внутрисуставными. Однако эти две формы переломов очень сложно разграничить, потому что. как указывает и Б.юунт. на боковом снимке большинство переломов кажутся надмыщелковыми, а на заднем снимке — чрезмыщелковыми.
Надмыщелковые переломы в зависимости от механизма повреждения разделяются на сгибательные и разгибательные. Разгибательные переломы происходят при падении на вытянутую руку, в результате переразгибания в локтевом суставе, сгибательные образуются при падении па максимально согнутый локтевой сустав.
При разгибательном переломе щель перелома проходит сзади сверху немного косо вперед и вниз. Тип перелома характеризуется видом смещения: дистальный отломок смещается назад и слегка вверх — изгиб кпереди и' супинация. При сгибательном переломе щель перелома проходит в противоположном направлении, то есть спереди и сверху назад и вниз, дистальный отломок смещается кпереди. При обоих типах переломов, кроме того, может быть смещение оси с супинацией и ротацией руки.
При легком повреждении может образоваться только поперечная трещина.
Надмыщелковый перелом характерен для детского возраста; в большинстве случаев это разгибательные переломы. У взрослых это же повреждение приводит к вывиху в локтевом суставе. Сгибательные переломы чаще встречаются у взрослых, чем у детей, однако в чистой форме они наблюдаются редко. Чрезмыщелковый перелом без смещения характерен для лиц преклонного возраста, но встречается также и у молодых. Получение снимков в двух проекциях требует точной центрации и укладки. Припухлость, боли, вынужденное положение руки мешают рентгенографии. На заднем снимке дистальный отломок и локтевой сустав лучше всего видны при супинации и вытянутом предплечье. Однако повреждение часто препятствует
164
Рис. 168
Рис. 169
разгибанию локтевого сустава, поэтому верхушка олекранона должна прилегать к кассете, предплечье и плечо образуют с кассетой прямой угол, причем центральный луч падает на середину сустава. Для уточнения диагноза рекомендуется сделать второй снимок при плотном прилегании плеча к кассете.
Боковой снимок обычно сделать легче, так как локтевой сустав находится в согнутом состоянии; центральный луч должен быть направлен на линию, соединяющую оба надмыщелка. Кроме того, необходимо отвести руку в плечевом суставе до горизонтального положения так, чтобы локтевой сустав был на уровне плеча.
Рис. 168. Задний снимок. Надмыщелковый перелом. Линия перелома напоминает букву V. Дистальный отломок смещен больше чем на половину ширины кости в локтевую сторону, имеется укорочение на 1 см. Рука повернута кнаружи на 25°. На проекции дистального отломка видна более интенсивная тень веретенообразной формы, длиной около 1,5 см. Она соответствует отломанному фрагменту.
Рис. 169. На боковом снимке видно смещение кзади почти на всю ширину кости, намечается изгиб кпереди. Здесь также видно укорочение. Щель перелома проходит косо сверху-сзади кпереди-книзу. На задней поверхности дистального отломка видна выломанная и смещенная немного вперед костная пластинка длиной в 3 см. Этот типичный разгибательный перелом образовался при падении на вытянутую руку. Следует отметить, что одновременно с этим произошел перелом предплечья на той же стороне с эпифизеолизом локтевой и лучевой костей. (Снимок предплечья смотри в соответствующем разделе.)
165
«у
РНС. по Рис. П|
160
и
Рис. 174
Рис. 175
Рис. 170, 171. Надмыщелковый поперечный перелом у девочки 7 лет. Образовалось смещение кзади и медиально на полную ширину кости, с укорочением на 1,5 см, рука повернута кнаружи, имеется изгиб кпереди. Отломки смещены и повернуты вокруг своих осей. Это определяется прежде всего на боковом снимке на основании различной ширины отломков. (Из собрания д-ра Фридьеши).
Рис. 172, 173. Надмыщелковый сгибательный перелом у 12-летнего мальчика. На заднем снимке (172) видна линия перелома с зазубренными краями. Она проходит через мыщелок косо вниз, медиально и дистально. Перелом кажется транскондилярным. Видно чрезмерное отведение с пронацией; другого смещения не отмечается.
Боковой снимок (173). Виден характерный для сгибательного перелома угол. Можно предполагать, что это надмыщелковый перелом.
Рис. 174, 175. Чрезмыщелковый перелом у 6-летнего мальчика. На заднем снимке (174) на уровне диакондилярной линии виден поперечный прелом без смещения.
На боковом снимке (175) перелом едва виден и может быть установлен только по тонко зазубренным краям узкой щели. В этой проекции смещения не отмечается. (Из собрания д-ра Фриоьеши).
Перелом мыщелков плечевой кости
С хирургической точки зрения блок плечевой кости и медиальный надмыщелок образуют вместе медиальный мыщелок, в то время как головка плечевой кости и латеральный надмыщелок образуют латеральный мыщелок.
Перелом латерального мыщелка возникает в результате падения на вытянутую руку, разогнутую в локтевом суставе, при этом полулунная вырезка способствует отрыву мыщелка. Падение на руку, согнутую в локтевом суставе', также может принести к перелому латерального мыщелка в результате компрессионного воздействия на головку лучевой кости. Переломы мыщелков могут быть множественными. При этом обычно имеет мест.> смещение отломк. в кнаружи, кверху, вперед. Перелом медиального мыщелка, возникающий в результате падения на руку, согнутую в локтевом суставе и отведенную в плечевом, встречается значительно реже.
Рис. 176. На (нетипичном) снимке в прямой проекции виден косой перелом латерального мыщелка плечевой кости. Головка плечевой кости отломана и повернута вокруг своей фронтальной оси на 90’, суставная поверхность полукруглой формы, обращена вверх и немн. i латерально. Отломанный латеральный надмыщелок смещен в сторону и вверх. Перелом привел к вынужденному положению локтевого сустава (сустав резко пронирован. вывернут внутрь).
Рис. 177. На боковом снимке головка плечевой кости смещена вперед и проксимально в результате переломо-вывиха. Отмечается значительное угловое смещение в ладонную сторону. Отломки проецируются друг на друга, поэтому линия перелома не видна. В области перелома изменена костная' структура.
Грубое воздействие силы на локтевой сустав в согнутом положении может привести к оскольчатому перелому обоих мыщелков с V, Y и Т-образно разветвляющейся линией перелома.
Рис. 17S. На заднем снимке помимо надмыщелкового поперечного перелома видно, что дистальный эпифиз плечевой кости V-образно сломан и раздроблен на два больших и несколько маленьких кусков. Диафиз вклинился между лучевым и локтевым отломкам,. Образовалось укорочение кости шириной в два поперечных пальца с поворотом кнаружи на 40 . Мыщелки сплющены, между ними в области ямки локтевого отростка видны многочисленн:неправильно расположенные мелкие костные фрагменты. Естественно, что это внутрисуставной перелом. В центре суставной поверхности имеется расхождение с неправильным ступенчатым контуром. Смещение блока и головки плечевой кости привело к их подвывиху.
Рис. 179. На боковом снимке ясно виден поперечный надмыщелковый нецелом. Укорочение и угловое смещение четко выражены. Раздробленные мыщелки имена неправильную форму, дорзально видны мелкие костные фрагменты.
Рис. 176
Рис. 179
169
Перелом головки плечевой кости и блока
При разогнутом локтевом суставе, находящемся в состоянии чрезмерного отведения и пронации. может произойти перелом головки плечевой кости. Это повреждение имеет различные формы, а именно:
а) Ушиб суставного хряща не может быть выявлен на снимке. В результате ушиба может возникнуть местный асептический некроз, это приводит к образованию остеохондроза (osteochondrosis dissecans), распознаваемому на рентгеновском снимке.
б) Частичный перелом головки плечевой кости (fractura capituli humeri partialis). Перелом по типу Кохера—Лоренца. Отламывается кусок хряща. Рентгенологически распознается только в сочетании с отрывом костного фрагмента.
в) Отлом всей головки плечевой кости (fractura capituli humeri totalis) по типу Гана— Штейнталя. Отломанный фрагмент обычно смещается вверх и кпереди, поворачивается вокруг своей оси на 90°.
Помимо перечисленных видов переломов головка плечевой кости может отламываться вместе с меньшим или большим участком блока. Бывают изолированные переломы головки плечевой кости и блока. К перелому головки плечевой кости и блока может присоединяться перелом надмыщелков.
Рис. 1SO. На заднем снимке на ямку локтевого отростка наслаивается овальная тень с дугообразным краем. Эта тень соответствует отломанной головке плечевой кости и части блока. На суставной поверхности видно ступенчатое прерывание контура длиной в 1 см. Латеральный надмыщелок сломан продольно, между отломками имеется неправильной формы расхождение.
Рис. 181. На боковом снимке видно, что отломок смещен проксимально и находится на локтевом суставе, непосредственно перед метафизом. Суставная поверхность в форме двух полукругов обращена кпереди, свободна, отломки вывихнуты вверх. Костная тень с дугообразным краем, проецирующаяся на передне-верхний край суставной щели, вероятно, соответствует отломанному и смещенному кпереди латеральному надмыщелку. Интенсивная тень около верхушки локтевого отростка нетравматического происхождения.
Схема к рис. 180
Схема к рис. 181
170
Рис. 180
Рис. 181
171
Перелом головки плечевой кости, блока и латерального мыщелка
Рис. 182. На заднем снимке прежде всего обращает на себя внимание V-образный перелом латерального мыщелка, две ветви которого встречаются приблизительно в середине суставной поверхности головки плечевой кости. Лучевой отломок смещен вверх и наклонен латерально. Проксимальный отломок вклинился в дистальный. При более детальном рассмотрении снимка видно незначительное смещение головки вверх, а также ступенчатое смещение суставной поверхности на 2 мм, что свидетельствует о втором переломе на границе головки плечевой кости и блока. В результате того, что отломки наложились друг на друга, на снимке видна более интенсивная тень. Четкая линия, идущая в поперечном направлении на расстоянии 1 см над суставной поверхностью блока, позволяет поставить диагноз изолированного перелома блока.
Рис. 183. На боковом снимке виден поперечный перелом у основания головки и блока. Отмечается нарушение непрерывности заднего контура. Дистальный отломок смещен слегка вперед и наклонен вверх: это приводит к образованию угла в 70°. открытого кпереди.
За вычетом физиологического наклона этот угол равен 40°. Перелом образовался в результате перегиба и сдавления.
Схема к рис. 182
Схема к рис. 183
172
Повреждения дистального эпифиза плечевой кости у детей н подростков
Падение на вытянутую руку при сильном сокращении мышц у детей приводит к надмыщелковому перелому или к эпифпзеолизу. Отслоение всего дистального эпифиза может происходить и результате сильного сгибания, причем угол наклона осн может быть незначительным, что затрудняет диагностику. Обычно физиологический изгиб выражен лучше, чем в норме. Может наблюдаться частичное отслоение эпифиза, например, только латерального мыщелка. Отделившийся фрагмент .значительно больше, чем это видно на рентгеновском снимке: на рентгенограмме изображается только кость, а хрящевую часть трудно отдифференцировать от мягких тканей. В результате сокращения разгибателей отломанный кусок поворачивается кверху и латерально в сагиттальной и фронтальной плоскстях на 90°. Поверхность перелома обращена в этом случае кнаружи, а суставная поверхность — вовнутрь или в сторону метафиза.
Латеральный или медиальный надмыщелки могут отслаиваться самостоятельно. Апо-физеолиз не задерживает роста кости. Отслоение латерального надмыщелка встречается очень редко и не имеет существенного значения. Чаще встречается отслоение медиального надмыщелка, которое соответствует перелому с отрывом, образовавшемуся в результате внезапного сокращения сгибателей предплечья. Оторванный костный фрагмент может смещаться в большей или меньшей степени. При вывихе возможно вклинивание отломка в сустав и расширение суставной щели. Чрезвычайно важно быстро и правильно поставить диагноз, так как это повреждение может вызвать паралич локтевого нерва вследствие чрезмерного растяжения.
Отслоение эпифиза головки плечевой кости
Повреждения локтевого сустава в детском возрасте трудно диагностировать даже опытному врачу. Точки окостенения часто симулируют переломы. Незначительные травмы, последствия которых своевременно легко можно исправить, не всегда быстро диагностируются. Во избежание этих ошибок при малейшем сомнении необходимо для сравнения делать снимки аналогичной области неповрежденной стороны. Врач, не имеющий достаточного опыта, должен при любом повреждении суставов у ребенка делать сравнительный снимок.
Рис. 184, 185. Сравнительный задний снимок локтя 7-летней девочки. Головка правой плечевой кости смещена латерально приблизительно на 2—3 мм. Небольшой кусочек метафиза, характерный для эпифизеолиза, виден в форме узкого края, смещенного вместе с головкой плечевой кости латерально. Эпифизарная щель шире, чем слева. В результате большой гематомы тень мягких тканей, по сравнению с неповрежденной стороной, значительно расширена, осоиенио латерально. По той же причине, несмотря на точно такую же экспозицию, тень костей справа менее контрастна, чем на левой стороне.
Рис. 186, 187. Сравнительный боковой снимок. В этой проекции отмечается едка наметившийся перелом. Передний контур головки плечевой кости расплывчатый. Эпифизарная линия — по сравнению с неповрежденной стороной - видна нечетко и имеет неправильную форму. Костная структура головки плечевой кости изменена. Существенного смещения не видно. Обращает на себя внимание различие в интенсивности теней с обеих сторон.
Рис. 184
Рис. 185
Рис. 187
Рис. 186
Перелом латерального мыщелка
Рис. 188. На заднем снимке видно, что отломанный латеральный мыщелок смещен на всю ширину кости латсралыю. Сокращение разгибателей предплечья привело к повороту отломка на 45" вокруг его сагиттальной и фронтальной осей. В результате поворота вокруг сагиттальной осн отломок оказался в варусной позиции (угол Бауманна больше 90°). В области головки плечевой кости эпифизарная щель едва заметна, что указывает на поворот головки плечевой кости вокруг фронтальной оси. По средней линии под суставной поверхностью видна нечеткая тень костного осколка величиной в 1X3 мм.
Рис. 189. На боковом снимке отломанный мыщелок в результате поворота кажется укороченным и проецируется нетипично. Дорзально от него виден тонкий костный осколок в форме полумесяца. Происхождение осколка неизвестно.
Рис. 190
Рис. 191
Рис. I'M. 7У/. Снимок локтевого сустава 8-летнего мальчика в двух проекциях. Головка плечевой кости отслоена и вместе с задним треугольным куском латерального надмыщелка смещена приблизительно на 2 мм дорзо-дисталыю. Эпифизарная щель кажется более широкой, физиологический изгиб уменьшен. От переднего края головки плечевой кости отломан фрагмент величиной с просяное зерно. Он не смещен. Между головкой плечевой кости и лучевой костью образовался подвывих.
Отрыв медиального надмыщелка (апофизеолиз)
У детей и подростков этот вид повреждения встречается довольно часто. У взрослых аналогичная травма приводит к разрыву боковой локтевой связки.
При вывихах смещение может достигать от 1—2 мм до 1—2 см и даже больше.
Рис. 192. На заднем снимке медиальный надмыщелок кажется оторванным и смещенным на 1 см латерально и почти настолько же дистально. Локтевой сустав находится в состоянии чрезмерного отведения и пронации. Оторванный кусок повернут вокруг своей сагиттальной оси.
Рис. 193. Боковой снимок показывает, что медиальный надмыщелок смещен еще и кзади; он проецируется на нижний край медиального мыщелка. (Из собрания д-ра Д. Фридьсши.)
13 1*С«11Г»ИиО<К11Й ЙТЛМ
177
ВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Вывихи в локтевом суставе составляют 15—20% всех вывихов и по частоте занимают третье место. Это повреждение встречается в любом возрасте и возникает обычно при падении на кисть вытянутой руки, при переразгибании в локтевом суставе. При падении на согнутый локоть (прямое воздействие) этот вид повреждения образуется реже.
Кости предплечья могут быть вывихнуты кзади, кпереди, а также вперед и латерально (в лучевую и локтевую стороны). Чаще встречается задний лучевой вывих, причем кости предплечья вывихнуты при этом кзади и в сторону лучевой кости. 75% вывихов локтевой кости относятся к этому виду повреждений.
Следующий по частоте — задний вывих. Боковой вывих (особенно в локтевую сторону) встречается редко. К переднему вывиху может присоединиться косой перелом локтевого отростка. Чрезвычайно редко встречается расходящийся вывих, при котором локтевая кость вывихнута назад, а лучевая — вперед. Изолированный вывих головки лучевой или локтевой кости встречается также очень редко, главным образом — в раннем детском возрасте.
Типичные снимки в обеих проекциях проводятся перед вправлением и повторяются после вправления и для контроля после наложения гипсовой повязки, так как при наложении гипсовой повязки может произойти повторный вывих. Сустав должен при рентгенографии располагаться параллельно кассете, так как иначе изображение будет искаженным. Для получения снимков в боковой проекции локоть должен находиться на уровне плеча. Для этого требуется соответствующее отведение плеча. Если гипсовая повязка наложена под прямым углом на согнутый локтевой сустав, то плечевая кость и предплечье образуют с плоскостью пленки угол в 45°, а центральный луч, направленный на сустав, должен падать на кассету точно перпендикулярно. У детей для сравнения следует делать контрольные снимки неповрежденной стороны.
Задний лучевой вывих в локтевом суставе
Рис. 194. На заднем снимке видно, что кости предплечья, сохраняя свое положение по отношению друг к другу, смещены в лучевую и проксимальную стороны. Дистальный эпифиз плечевой кости на локтевой стороне лежит свободно, а с лучевой стороны покрыт костями предплечья. Смещение в лучевую сторону составляет приблизительно половину головки лучевой кости, смещение в проксимальном направлении равно ширине поперечного пальца. Перелом не определяется.
Рис. 195. На боковом снимке кости предплечья смещены кзади больше, чем на полную ширину. Суставная поверхность плечевой кости и суставная впадина локтевого отростка не соприкасаются.
Рис. 196, 197. На заднем и боковом снимках виден задний лучевой вывих локтевой кости у 12-летнего ребенка.
17»
I
Рис. 195
Рис. 194
179
Открытый задний локтевой вывих
Рис. 198, 199. На заднем и боковом снимках видно, что кости предплечья вывихнуты на ширину суставного конца локтевой кости в локтевую сторону и на полную ширину кости назад. В мягких тканях видна прозрачная тень неправильной формы. По боковому снимку можно установить, что кости предплечья повернуты вокруг своей оси по отношению к плечевой кости: центральный луч падает косо на эпифиз плечевой кости, на ее укороченную передне-заднюю проекцию.
Рис. 198
Изолированный вывих головки лучевой кости у детей
Рис. 200, 201. У мальчика 6 лет произошел вывих головки лучевой кости при падении на вытянутую руку.
Это повреждение может быть распознано только на снимке в боковой проекции: суставная поверхность головки лучевой кости сместилась вперед больше, чем на всю свою ширину. Других повреждений не отмечается.
Из-за вынужденной пронации предплечья снимки сделаны не в обычной проекции: центральный луч направлен на локтевой сустав спереди-назад, а на лучезапястный сустав — в боковом направлении. В результате вывиха рука находится в состоянии вынужденной пронации.
Рис. 200 Рис. 201
181
Врожденный двусторонний вывих головки лучевой кости
Вывих головки лучевой кости встречается как врожденная аномалия развития. Больной обычно не подозревает об этом, потому что в большинстве случаев нет каких-либо функциональных нарушений. При травмах отдифференцировать врожденный вывих от травматического" сравнительно трудно. Женщина 40 лет с вывихом локтевого сустава была обследована рентгенологически в лечебном учреждении. У нее был диагностирован травматический вывих. После того, как вправить вывих не удалось, ее направили к нам. Путем сравнительных рентгенограмм и на основании анамнеза мы установили врожденный вывих.
Рис. 202, 203, 204, 205. Сравнительные снимки обеих костей предплечья в двух проекциях. Виден передний вывих головок обеих лучевых костей. На врожденное происхождение указывают симметричность, остеопороз головок лучевых костей, слегка выпуклый контур суставной поверхности вместо вогнутого, как это должно быть в норме.
Схема к рис. 205
182
Рис. 203
Рис. 202
183
Переломо-вывих в локтевом суставе
Вывих локтевой кости часто сопровождается переломами, чаще всего переломом головки плечевой кости. Кроме того, в зависимости от механизма вывиха могут отламываться меньшие или большие куски из дистального эпифиза плечевой кости или из проксимальных эпифизов костей предплечья.
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости вместе с задне-лучевым вывихом локтевой кости относится к типичным повреждениям. Отломанный надмыщелок может вклиниваться в локтевой сустав, препятствуя вправлению вывиха, а после вправления раздвинуть суставную щель и проникнуть в полость сустава. В этом случае необходимо удалить кусок кости оперативным путем.
Рис. 206. На заднем снимке представлен вывих костей предплечья. На лучевой половине блока виден костный фрагмент величиной с лесной орех, соответствующий отломанному медиальному надмыщелку. Костная структура области надмыщелка прозрачна. Локтевой сустав находится в положении чрезмерного отведения и пронации.
Рис. 207. На боковом снимке виден задний вывих костей предплечья. На месте отрыва медиального надмыщелка виден неровный контур. Отломанный костный фрагмент величиной с лесной орех проецируется между блоком плечевой кости и суставной поверхностью локтевой кости.
Схема к рис. 207
164
ПЕРЕЛОМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ПЕРЕЛОМЫ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В проксимальной трети предплечья обычно имеют место изолированные переломы костей; комбинированные переломы встречаются очень редко. В результате близости локтевого сустава часто бывают переломо-вывихи.
Перелом локтевого отростка (олекранона)
Переломы локтевого отростка происходят чаще всего при прямом воздействии силы, в результате удара или падения на локоть. Значительно реже встречаются переломы с отрывом олекранона, происходящие вследствие внезапного сокращения трехглавой мышцы. Переднему вывиху локтевого отростка обычно сопутствует перелом его.
При поперечной трещине без смещения сухожилие трехглавой мышцы не повреждается. Полный перелом с большим или меньшим расхождением происходит в результате разрыва сухожилия трехглавой мышцы. При этом проксимальный конец оттягивается мышцей вверх. Мелкие осколки проникают между основными отломками. Действие мышцы проявляется в особенности на дорзальной стороне, поэтому расхождение здесь больше. Вследствие этого отломки образуют угол, открытый в сторону разгибателей.
Рис. 208. Боковой снимок локтевого сустава. Перелом локтевого отростка в этой проекции виден лучше, чем на снимке в прямой проекции. Линия перелома проходит ступенчато, начинается поперечно, у сустава идет косо. На дорзальной стороне расхождение достигает 1,5 см, на вентральной стороне — 1 см. На дистальном отломке локтевой кости видна косая трещина, идущая назад и дистально.
Рис. 209. На заднем снимке смещенный вверх проксимальный отломок проецируется на верхнюю часть ямки локтевого отростка. Отдельный костный фрагмент, расположенный возле медиального надмыщелка, вероятно, соответствует ранее отслоившемуся апофизу с образованием псевдоартроза.
Рис. 210, 211. На заднем и боковом снимках хорошо виден поперечный перелом локтевого отростка. Смещения не видно.
Схема к рис. 208
Схема к рис. 209
186
Рис. 208
Рис. 210
187
Перелом венечного отростка локтевой кости
Перелом венечного отростка локтевой кости обычно сопровождается значительным смещением и наблюдается в случае вывиха в локтевом суставе, но встречаются и изолированные переломы. В последнем случае смещение не превышает 1—2 см.
Рис. 212, 213, 214. На боковом снимке виден перелом, хотя венечный отросток проецируется на головку лучевой кости. Поэтому был сделан атипичный снимок в косой проекции, на котором виден отломанный треугольный костный фрагмент и расхождение шириной в 2 мм. На заднем снимке также виден перелом в форме тонкой трещины, проходящей субкортикально. Отломок в этой проекции кажется меньшим, чем на других двух снимках.
Схема к рис. 212
188
Рис. 214
Схема к рис. 213
Схема к рис. 214
Изолированный перелом головки лучевой кости
Перелом головки лучевой кости обычно происходит при непрямом воздействии силы, чаще всего при падении на вытянутую руку, и является следствием компрессии. При этом возникают продольные переломы, так называемые Meisselbriiche, трещины, от головки могут отламываться костные фрагменты разной величины, которые обычно смещаются вниз.
Рис. 215, 216. На заднем снимке видна трещина длиной приблизительно в 1 см, идущая вниз от середины суставной поверхности лучевой кости в продольном направлении. На боковом снимке перелом не виден.
Рис. 217, 218. Задний и боковой снимки локтевого сустава. Латеральный край головки лучевой кости отломан и слегка смещен дистально. На суставной поверхности видно нарушение непрерывности контура с расхождением в 1 см и образованием ступени. Отломок вклинился в губчатое вещество головки, и поэтому дистально щель перелома не видна, и лишь небольшое уплотнение структуры обозначает перелом. Перелом хорошо виден только на снимке в прямой проекции.
Схема к рис. 217
Рис. 215
О
Рис. 217
191
Перелом шейки лучевой кости в детском возрасте
В детском возрасте среди повреждений проксимального конца костей предплечья наиболее часто встречается эпифизеолиз лучевой кости. Подобное повреждение локтевой кости наблюдается значительно реже.
Перелом шейки лучевой кости — типичное повреждение, обычно возникающее вследствие компрессии, направленной по оси. Смещение в зависимости от силы воздействия бывает разной степени. При этом обычно происходит волярно-дистальное смещение головки с поворотом вокруг продольной оси.
При переломах у детей рекомендуется всегда делать для сравнения снимки здоровой стороны, особенно если по снимку поврежденной стороны не удается с достаточной уверенностью поставить диагноз.
Рис. 219, 220. Снимок локтевой кости 12-летней девочки в двух проекциях.
На заднем снимке ориентироваться труднее, поэтому сперва рассмотрим боковой снимок.
Непосредственно под головкой лучевой кости находится поперечный перелом. Поверхности перелома нечеткие. Отломанная головка вывихнута в сторону разгибателей, ее суставная поверхность обращена кпереди и повернута на 90°. Диафиз смещен проксимально, поверхность перелома находится напротив головки плечевой кости. Вследствие значительного укорочения поверхность перелома головки лучевой кости_плотно прилегает к кортикальному слою передней стороны метафиза.
При анализе заднего снимка можно убедиться в том, что проекция повернутой вперед головки лучевой кости имеет круглую форму, она закрывает суставную щель и частично пересекает суставную поверхность плечевой кости.
В дистальной трети диафиза плечевой кости на медиальной стороне виден остистый отросток величиной с боб, заостренный в дистальную сторону: надмыщелковый отросток плечевой кости (processus supracondylicus humeri), атавистический вариант.
Схема к рис. 219 Схема к рис. 220
I
Переломо-вывихи в проксимальной трети предплечья
При переломах и проксимальной трети предплечья вследствие близости локтевого сустава часто образуются переломо-вывихи. Эти повреждения были уже отчасти рассмотрены в разделе о вывихах в локтевом суставе.
Типичным повреждением является преломо-вывих по МонтеОжа, который бывает двух видов: I. экстепзионпый тип, то есть поперечный перелом локтевой кости в проксимальной ее трети. Он часто сопровождается отломом костного фрагмента клиновидной формы с вывихом головки лучевой кости кпереди, с угловым смещением кпереди и поворотом кнаружи отломков локтевой кости; 2. так называемый перелом флексионного типа по Монтеджа. Эта форма встречается реже (10—15%). Перелом локтевой кости сопровождается угловым смещением кзади, головка лучевой кости при этом вывихнута назад.
Более часто встречающийся экстензионный перелом объясняется Мервин Ивенсом чрезмерной пронацией предплечья, возникающей при падении на вытянутую руку. На этом основании автор рекомендует при вправлении и фиксации полную супинацию. По Уатсон-Джонсу, это положение не подтверждается практикой. Так, например, перелом по Монтеджа считают очень обычным повреждением, возникающим в результате прямого воздействия силы. Этот перелом очень часто возникает при защите рукой головы от удара, который падает на заднюю часть верхней трети предплечья и вызывает оскольчатый перелом локтевой кости, а при дальнейшем воздействии — и передний вывих лучевой кости. Аналогичный механизм травмы может вызвать перелом по Монтеджа (случай из нашей практики).
Этот тип перелома представляет диагностические трудности, так как вывих лучевой кости может остаться незамеченным. Лечение этих повреждений довольно сложное, так как часты осложнения, функциональное лечение длительно и результаты его неблагоприятны. Наиболее часто встречаются осложнения: повторный вывих, расхождение соединившихся отломков, медленное заживление переломов локтевой кости, неполноценная костная мозоль между локтевой и лучевой костями па уровне перелома, околосуставное обызвествление, повреждения нервов и сосудов.
Встречаются другие виды переломо-вывихов в проксимальной трети предплечья: перелом локтевого отростка с полярным вывихом обеих костей предплечья, перелом локтевого отростка и головки лучевой кости с полярным вывихом и, наконец, различные атипичные переломовывихи, обычно возникающие в результате прямого воздействия силы.
Рис. 221
194
Рис. 222
Рис. 223
Рис. 221. Флексионный перелом по Монтеджи. На боковом снимке хорошо представлен типичный переломо-вывих. В проксимальной трети диафиза локтевой кости виден флексионный перелом. В области перелома образовался клин, типичный для этого повреждения.
Дистальный отломок локтевой кости смещен на половину ширины кости в волярную сторону, отломки образуют угол, открытый в волярную сторону. Головка лучевой кости вывихнута кзади. В проекции локтевого сустава видно несколько острых костных фрагментов, отломившихся отчасти от венечного отростка, отчасти от блока. (Из собрания д-ра Д. Фридьеши.)
Рис. 222. Экстензионный перелом по Монтеджи. На заднем снимке виден поперечный перелом верхней трети диафиза локтевой кости. Дистальный отломок смещен в сторону лучевой кости на ширину кортикального слоя с углом в 25°, открытым медиально. Головка лучевой кости полностью проецируется на головку плечевой кости (признак вывиха).
Рис. 223. На боковом снимке видно смещение кзади дистального отломка локтевой кости почти на полную ширину кости, с открытым в дорзальную сторону углом в 5—6°. У дорзального края дистального отломка видны небольшие костные осколки. Головка лучевой кости вывихнута характерным для данного перелома образом: кпереди и немного кверху.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы диафиза костей предплечья называются переломами предплечья, если сломаны обе кости. Если сломана одна кость, то соответственно называем перелом лучевой или локтевой костей.
Перелом предплечья встречается очень часто и возникает от прямого и непрямого насилия. Прямой перелом образуется от удара или при транспортных авариях. При этом образуется типичный перелом обеих костей предплечья на одном и том же уровне. Непрямой перелом возникает при воздействии силы в направлении продольной оси диафиза, при падении на вытянутую руку, ломаются обе кости, но на разных уровнях, в своих наиболее слабых местах. Перелом лучевой кости происходит в середине диафиза или немного выше, а перелом локтевой кости — немного дистальнее, на границе между средней и нижней третями.
Формы перелома довольно разнообразны и могут сопровождаться значительным смещением. Дистальные отломки могут смещаться в одну или в противоположные стороны, с поворотом в зависимости от уровня перелома. При переломах на границе между средней и верхней третями дистальные отломки могут поворачиваться до 90—180° и пронироваться, так как на верхнем отломке лучевой кости прикреплены только супинаторы, а на нижнем — только пронаторы, в то время как место прикрепления круглого пронатора находится в средней трети. Если место перелома находится в средней трети или более дистально, то проксимальные отломки занимают среднее положение между пронацией и супинацией, так как там действуют и пронаторы и супинаторы. Дистальные отломки и в этом случае находятся в состоянии пронации. Смещение к периферии видно на заднем снимке потому, что расстояние между проксимальным и дистальным отломками различно.
При этом повреждении делают снимки в двух проекциях. В зависимости от локализации перелома должен быть снят локтевой или лучезапястный суставы.
Прямой снимок был получен при передне-заднем направлении лучей (задний снимок), таким образом, ладонь обращена вверх, предплечье находится в состоянии полной супинации. При получении бокового снимка рука прилежит локтевой стороной к кассете, ладонь находится перпендикулярно к кассете: луче-локтевой ход лучей. При рентгенографии предплечье находится в горизонтальном положении и локтевой сустав должен располагаться на уровне плеча. Пострадавший сидит на низком стуле, его плечо поднято на 90°, для этого кассету можно поднять выше.
Перелом предплечья на границе между верхней и средней третями
Рис. 224. На заднем снимке виден поперечный перелом на границе между верхней и средней третями диафиза лучевой кости. На локтевой кости на этом же уровне виден косой перелом, существенного смещения отломков не видно. Дистальный отломок лучевой кости смещен в локтевую сторону на полную ширину кости (действие круглого пронатора). Имеется укорочение приблизительно на 1 см и открытый в лучевую сторону угол в несколько градусов.
Рис. 225. На боковом снимке отломки лучевой кости в результате укорочения проецируются друг на друга; между ними образуется открытый в ладонную сторону незначительный перегиб. Дистальный отломок локтевой кости смещен дорзально на ширину кортикального слоя, что дает незначительный угол, открытый в велярную сторону.
196
Перелом предплечья на границе между средней и нижней третями
Рис. 226. На заднем снимке виден поперечный перелом лучевой кости, а приблизительно на 2 см выше — поперечный перелом локтевой кости с типичным клином, находящимся на лучевой стороне. Существенного смещения отломков локтевой кости нет. Нижний отломок лучевой кости покрывает верхний (укорочение). Виден минимальный угол, открытый в лучевую сторону.
Рис. 227. На боковом снимке отломки лучевой кости смещены на ширину кости в сторону сгибателей (перевес сгибателей) и укорочены приблизительно на 1 см. Отломки локтевой кости не смещены.
198
Изолированный перелом дистальной трети локтевой кости
Изолированные переломы диафиза локтевой или лучевой кости возникают от прямого воздействия силы, большей частью происходят поперечные переломы, реже встречаются косые переломы при вращении как результат непрямого воздействия силы. Типичным является перелом локтевой кости при парировании (Parierfraktur): перелом, возникающий от удара по кости. Если образуется изолированный перелом, то существенного смещения нет. Если смещение (главным образом смещение по оси или укорочение) значительно, то следует думать о вывихе в локтевом или в дистальном луче-локтевом суставах (Уатсбн-Джонс}.
При этом виде повреждения следует делать обзорные снимки на пленке размером 15x49 см с таким расчетом, чтобы были сняты локтевой и лучезапястный суставы.
Рис. 22S, 229. Задний и боковой снимки. В нижней трети диафиза локтевой кости, на границе между метафизом и диафизом виден винтообразный перелом. Дистальный отломок смещен на ширину кортикального слоя в локтевую и дорзальную стороны.
Рис. 228 Рис. 229
199
Переломы костей предплечья у детей и подростков
Перелом костей предплечья чисто встречается у взрослых, по у детей и подростков это наиболее чистый тип повреждения. В раннем детском возрасте, до о лет, чаще всею перелом кистей предплечья происходит по типу «зеленой ветки». В возрасте от 6 до 12 лет к этой форме перелома присоединяется отслоение эпифиза, которое является типичным повреждением также в возрасте от 12 до 1<1 лет (Бмунт}. Этот вид повреждения возникает при прямом или непрямом воздействии силы. Перелом по типу «зеленой ветки» на рентгеновском снимке часто не определяется, так как пет щели перелома, а есть только незначительное нарушение непрерывности контура или небольшой угол, указывающий па перелом. Чтобы избежать ошибки при диагнозе, следует обязательно сделать для сравнения снимок неповрежденной стороны.
Перелом костей предплечья обычно происходит в нижней трети при падении на вытянутую руку. Перелом обеих костей может быть на одинаковом уровне, или линия перелома локтевой кости может располагаться дистальнее. В этих случаях обычно удается определить угол, открытый в локтевую и дорзальную стороны.
Рис. 230, 231. Перелом костей предплечья у десятилетнего мальчика. Снимки сделаны в двух проекциях. В дистальной трети обеих костей предплечья виден поперечный перелом. Направление и степень смещения обеих костей одинаковы. Угловое смещение в локтевую сторону па 20", в дорзальную сторону -- на 50". Викового смещения нс видно. Образовался поднадкостничный перелом, сохранившаяся надкостница препятствует боковому смещению отломков. Только на снимке в боковой проекции четко видно полное нарушение непрерывности контуров при переломе лучевой кости.
Рис. 232, 233. Перелом костей предплечья у девятилетнего мальчика. Снимки сделаны в двух проекциях. В нижней трети диафиза лучевой кости имеется Перелом по типу «зеленой ветки» с открытым в дорзальную сторону углом и 20 . На 1,5 см ниже этой линии перелома виден полный поперечный перелом локтевой кости. Произошло параллельное смещение, смещение в локтевую сторону па половину ширины кости и в дорзальном направлении на полную ширину кости. Видно укорочение па несколько миллиметров. Смещение оси такое же, как и лучевой кости.
Тяжелые травмы в детском возрасте приводят к полному перелому обеих костей предплечья со значительным смещением.
Рис. 23'1, 235. Мальчик Н лет. Снимок правого лучезапястного сустава в двух проекциях. Повреждение произошло при падении с качелей.
В дистальной трети костей предплечья образовался поперечный перелом. Дистальный отломок конца лучевой кости смещен па двойную ширину, а локтевой отломок на ширину кости ............... Имеется укорочение приблизительно па I см, а также открытый в тыльную сторону угол в 55'. Поверхности перелома тонко зазубрены. На заднем снимке смещения оси не определяется.
Рис. 230
Рис. 232 Рис. 233
Рис. 234 Рис. 235
201
ТИПИЧНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
Перелом нижнего конца лучевой кости, так называемый классический или типичный перелом лучевой кости, встречается наиболее часто. Типичным является не форма, а место повреждения (перелом лучевой кости в типичном месте). Перелом весьма многообразен, имеются многочисленные варианты направления перелома и смещений.
По классификации Эхалыпа, составленной им па основании 1000 случаев, и по нашему опыту, наиболее часто встречается перелом со смещением дистального отломка в дорзальную и лучевую стороны и смещением оси в том же направлении. Типичным является также клиновидный фрагмент, выломанный из дорзальной стороны, — клин, наличие которого позволяет делать заключения относительно механизма повреждения. Механизм таких переломов обычно очень сложен и зависит от нескольких компонентов: перегибание, компрессия, отрыв и т. д. Отломки могут вклиниваться друг в друга, в результате чего возникает укорочение длины предплечья и подвывих в нижнем луче-локтевом суставе. Такие повреждения часто ускользают от внимания врача. Перелом лучевой кости часто сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости.
Типичный перелом согласно англо-американской классификации называется по имени автора — перелом Коллеза.
Довольно редким является перелом типа Смит—Линхартша со смещением оси в ладонную, а не тыльную сторону. Последний возникает обычно при падении на лучезапястный сустав, находящийся в состоянии ладонного сгибания.
Схематическое изображение угла наклона проксимальной плоскости лучезапястного сустава на заднем и боковом снимках
При переломах нижнего конца лучевой кости необходимо сделать типичные снимки лучезапястного сустава в двух проекциях. Особое значение здесь имеют точная укладка и центрирование, так как искаженная проекция не дает возможности точно определить степень смещения. Отсутствие таких сведений мешает правильной репозиции. При описании рентгеновской картины нужно учитывать физиологический наклон суставных поверхностей. Нормальный угол между суставной поверхностью лучевой кости и перпендикулярной линией диафиза составляет в сагиттальной проекции 30°, а в боковой проекции — 10°. Если первый угол уменьшен, то имеется смещение оси в сторону лучевой кости. При угловом смещении в дорзальном направлении второй угол уменьшается или исчезает совсем.
Отклонение на несколько градусов находится в пределах физиологической нормы.
202
Типичный перелом лучевой кости без смещения
Наиболее часто встречается внесуставная форма типичного перелома лучевой кости. Линия перелома проходит на границе между метафизом и эпифизом. Отломки могут оставаться на своих местах. Происходит только небольшое вклинивание их. Такой перелом легко не заметить, особенно если сделан некачественный снимок и костная структура видна плохо. Отрыв шиловидного отростка локтевой кости также указывает на перелом лучевой кости. Этот отрыв часто сопутствует перелому лучевой кости, а как изолированный — встречается реже.
Рис. 23b, 237. Лучезапястный сустав на ладонном и боковом снимках. В типичном месте лучевой кости виден поперечный перелом без смещения. Перелом едва может быть распознан, так как линия перелома отсутствует. Отмечается нарушение структуры, вызванное вклиниванием. На уровне перелома обозначается незначительное нарушение непрерывности дорзального и радиального контуров лучевой кости. Смещения оси между отломками локтевой кости не видно. Верхушка шиловидного отростка локтевой кости отломана, между отломками видно небольшое расхождение.
Рис. 236
Рис. 237
Рис. 238 Рис. 239
Типичный перелом лучевой кости со смещением
Типичный перелом лучевой кости обычно возникает при падении на вытянутую руку при тыльном сгибании в лучезапястном суставе. Механизм травмы приводит к отлому клина с тыльной стороны и к образованию открытого в дорзальную сторону угла. Линия перелома проходит вне сустава.
Рис. 238. Ладонный снимок. Вклиненный поперечный перелом лучевой кости в типичном
Схема к рис. 238 Схема к рис. 239
месте. На середине линии перелома виден треугольник просветления, соответствующий месту выломанного клина. Отломанная костная пластинка смещена в локтевую сторону, и видна более интенсивная тень. Лучевая кость укорочена на несколько миллиметров, имеется подвывих в дистальном лучезапястном суставе. Шиловидный отросток локтевой кости отломан и незначительно смещен дистально и в сторону лучевой кости. В проксимальной трети ладьевидной кости виден тонкий поперечный перелом, который вследствие косой проекции изображен в виде двойной трещины.
Рис. 239. На боковом снимке видно смещение на половину ширины кости дорзалыю и угол в 30', открытый в дорзальную сторону (включая нормальный наклон суставнс.1 ,.иьм>хности на 10’). Клиновидный осколок расположен дорзалыю; его дистальный конец больше сдвинут в сторону разгибателей, чем проксимальный отломок.
204
Перелом в нижней трети костей предплечья
Это нетипичное повреждение является переломом от вращения (винтообразный перелом).
В этом случае лучевая кость ломается в типичном месте или чуть выше; смещение происходит в зависимости от направления воздействия силы и бывает незначительным. Выше головки лучевой кости происходит винтообразный или косой перелом. Одновременно может быть отрыв шиловидного отростка.
Рис. 240, 241. Снимок лучезапястного сустава в двух проекциях. В типичном месте лучевой кости виден поперечный перелом, ниже головки локтевой кости — винтообразный перелом. Дистальные отломки смещены на одну четверть ширины кости в лучевую сторону и на половину ширины кости — в тыльную сторону. Отмечается смещение оси обеих костей предплечья на 10° в одном направлении. Видно укорочение на 2—3 мм. На ладонном снимке суставная поверхность локтевой кости смещена на 4 мм проксимальнее суставной поверхности лучевой кости: дистальный луче-локтевой подвывих. Кусок кортикального слоя проксимального отломка диафиза локтевой кости, длиной в 8 мм, проник в костномозговой канал и располагается косо.
Рис. 240
Рис. 241
205
ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
Внутрисуставной перелом лучевой кости
Шиловидный отросток лучевой кости может быть отломан и смещен в большей или меньшей степени. Перелом может затрагивать суставную поверхность в различной степени.
Рис. 242, 243. Снимок лучезапястного сустава в двух проекциях. Виден поперечный перелом лучевой кости в типичном месте. Имеется незначительное расхождение отломков
Виден поперечный перелом шиловидного отростка локтевой кости с расхождением па I мм" Рис. 244, 245. Снимок лучезапястного сустава в двух проекциях. Травма похожа на предыдущую, по перелом более тяжелый и с большим расхождением отломков.
На боковом снимке виден поперечный перелом, начинающийся от середины суставной поверхности в форме широкого клина, продолжающийся проксимально и заканчивающийся пот кортикальным слоем тыльной стороны. На снимке при ладонно-тыльном ходе лучей также виден клиновидный отломок в проекции метафиза. Существенного смещения нет. На боковом снимке дистальный отломок смещен на половину ширины кости в дорзальную сторону. Имеется угол в 15°, открытый дорзально.
Рентгеновская картина перелома напоминает отслоение эпифиза лучевой кости с большим дорзальным клином.
Схема к рис. 245
II
Рис. 243
Рис. 242
Внутрисуставной оскольчатый перелом лучевой кости
Типичные переломы лучевой кости большей частью бывают виесуставными. Однако часто встречаются и внутрисуставные переломы, возникающие под действием компрессии (продольные. комбинированные V-, Т-, Y-образпые, оскольчатые и переломы с раздроблением).
Рис. 246. На заднем снимке па дистальном эпифизе лучевой кости виден оскольчатый перелом. Дистальный отломок раздроблен па несколько кусков различной величины, среди которых находится шиловидный отросток лучевой кости; при этом небольшие кусочки повернуты к краю и видны в косом и поперечном направлениях. В результате компрессии лучевая кость кажется укороченной по продольной оси и часть дистального отломка сдвинута приблизительно на 30° в лучевую сторону. В лучезапястном суставе имеется подвывих. Линия перелома переходит па суставную поверхность лучевой кости.
Рис. 247. На боковом снимке эпифиз разделяется на две половины линией перелома, начинающейся от середины суставной поверхности. В этой проекции не видно существенного смещения на суставной поверхности. На ладонной стороне проксимального отломка видны две выломанные костные пластинки, наклоненные немного в тыльную сторону. Между главными отломками имеется дорзальное смещение почти на половину ширины кости с укорочением на 6—7 мм. Угол типичный, открыт в тыльную сторону на 50°.
Рис. 247
Открытый перелом лучевой кости с большим смещением
Большие травмы могут привести к смещению отломков на всю ширину кости, а также и к лучс-локтевому вывиху. В результате сильного смещения проксимального отломка возникает открытый перелом. Такое повреждение может произойти при падении с большой высоты или от сильного удара по руке.
Рис. 248, 249. Снимок лучезапястного сустава женщины 42 лет в двух проекциях. Пострадавшая упала с лестницы.
Имеется поперечный перелом лучевой кости в типичном месте. Края перелома зазубрены. Дистальный отломок вместе с кистью смещен в лучевую и тыльную стороны на полную ширину кости. Имеется укорочение на 2,5 см. Видно смещение оси. открытое в лучевую и тыльную стороны. Ладонный конец проксимального отломка прошел через мягкие ткани и кожу. Шиловидный отросток локтевой кости отломан и смещен в лучевую и тыльную стороны. Видно полное расхождение в дистальной части луче-локтевого сустава. Из дорзального края дистального отломка лучевой кости выломан и повернут небольшой костный фрагмент.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Дистальные суставные концы костей предплечья в детском возрасте имеют типичные повреждения. Оценка рентгеновской картины усложняется наличием эпифизарной линии. Типы переломов у детей проще, чем у взрослых. Характер повреждения эпифизов у детей и подростков определяется двумя моментами: I. толщиной надкостницы (перелом по типу «зеленой ветки») 2. наличием эпифизарных хрящей (отслоение эпифиза).
Компрессионный перелом лучевой кости
В разделе переломов диафиза уже указывался перелом по типу «зеленой ветки». Особой формой такого перелома является образование валика на контуре в результате компрессии по продольной оси лучевой кости. Типичное место перелома находится па 5—15 мм проксимальнее эпифиза лучевой кости. В зависимости от механизма перелома может образоваться небольшое смещение в сторону разгибателей. В некоторых случаях отламывается небольшой кусок шиловидного отростка.
Рис. 250, 251. На контуре лучевой кости на 1,5 см выше эпифизарной линии виден небольшой валик. Изменение лучше всего видно на дорзальной стороне. Смещения оси нет; локтевая кость не повреждена.
Рис. 252, 253. В дистальной трети диафиза лучевой кости имеется косо проходящий перелом по типу «зеленой ветки». Периост сохранен, поэтому смещения в боковую сторону нет, образовался угол в 20°, открытый в дорзальную сторону.
210
Рис. 250
1
Рис. 252
Рис. 253
211
Эпифизеолиз (отслоение эпифиза) нижнего конца лучевой кости
Эпифизеолиз лучевой кости или обеих костей предплечья наиболее часто встречается у детей и подростков (до 14 лет, реже 18—20 лет). Эпифизеолизу нижнего конца лучевой кости в некоторых случаях сопутствует перелом локтевой кости по типу «зеленой ветки».
Смещение эпифиза обычно возникает в результате одновременного прямого и непрямого воздействия силы. Сразу после повреждения может произойти спонтанное вправление; однако имевшееся ранее отслоение может быть распознано на рентгеновском снимке по наличию выломанного клина на тыльной или лучевой стороне метафиза.
При незначительном смещении повреждение трудно диагностировать, поэтому в подозрительных случаях следует сделать рентгеновский снимок неповрежденной стороны.
Рис. 254, 255, 256, 257. Лучезапястный сустав 11-летнего мальчика. Сравнительные снимки в двух проекциях. На снимке в прямой проекции изменения почти не выявляются (рис. 254, 255). На боковом снимке (256, 257) только при сравнении с неповрежденной стороной видно отслоение эпифиза лучевой кости слева со смещением на 3 мм в дорзальную сторону. Если после бокового снимка вновь рассматривать снимок в прямой проекции, то эпифизарная щель слева кажется шире, чем справа.
11П
Рис. 254
Рис. 255
м
Рис. 257
213
Эпифизеолиз лучевой кости с отламыванием ладонного клина
Чаще всего причиной этого редкого вида повреждения является падение на согнутый в ладонную сторону лучезапястный сустав. Такой перелом лучше всего виден на боковом снимке благодаря четкому изображению костного клина, выломанного из велярной стороны метафиза. Обычно существенного смещения не бывает, иногда наблюдается небольшой, открытый в сторону сгибателей угол. На ладонном снимке перелом может остаться незамеченным.
Рис. 258, 259. Лучезапястный сустав 14-летней девочки. Снимки в двух проекциях. На ладонном снимке на 1,5 см выше эпифизарной линии отмечается изменение костной структуры, что указывает на перелом. На боковом снимке непосредственно под ладонным краем эпифизарного хряща виден клинообразный кусок кости длиной в 13 мм и шириной в 4 мм, смещенный на 3 мм в ладонную сторону. Соответственно этому, контур ступенчатый. В эпифизарной линии не видно существенного смещения, отделившийся суставной конец слегка наклонен в ладонную сторону.
Рис. 259
ЛЫ
Эпифизеолиз нижних концов лучевой и локтевой костей
Одновременное отслоение эпифизов лучевой и локтевой костей встречается довольно редко. :>.\<1.1ып из 1000 переломов лучевой кости встретил только один такой случай.
Рис. 260, 261. Отслоившийся эпифиз лучевой кости смещен на половину ширины кости в лучевую сторону н больше чем на половину ширины кости дорзально. Запястье и вся кисть смещены вместе' с эпифизами. Следует подчеркнуть, что тыльное смещение, определяемое по снимкам, не соответствует реальному положению, так как деформация предплечья не дает возможности получить снимок, соответствующий боковой проекции. Однако имеющееся укорочение (смещение в проксимальном направлении), соответствующее высоте эпифиза, могло возникнуть только в результате смещения эпифиза на всю его ширину кзади. Суставная поверхность эпифиза находится на одном уровне с дистальным краем метафиза. От дорзальной стороны метафиза отломан небольшой, клиновидной формы фрагмент, соединяющийся с отслоенным эпифизом. Угловое смещение в тыльную сторону на 15° и в лучевую сторону — на 20—25°.
Эпифиз локтевой кости отслоен, слегка смещен в лучевую и ладонную стороны и сломан в том же направлении. От лучевой и ладонной сторон метафиза выломан фрагмент треугольной формы. В результате незначительного смещения место перелома определяется только по нарушению непрерывности контура.
Рис. 261
Рис. 260
215
Перелом предплечья и отслоение эпифиза
В качестве особенно редкого случая приведем повреждение предплечья у 15-летнего подростка. При падении на вытянутую руку произошел перелом предплечья с отслоением эпифиза и одновременно надмыщелковый перелом плечевой кости. Перелом плечевой кости был рассмотрен в соответствующем разделе.
Рис. 262, 263. Поперечный перелом костей предплечья проходит на лучевой кости в средней трети диафиза, а на локтевой кости — немного дистальнее. Эта форма перелома образуется при непрямом воздействии силы. Поверхности перелома зазубрены. Имеется дорзальное угловое смещение. Образовался поднадкостничный перелом.
Дистальный эпифиз лучевой кости отслоен и смещен дорзально на половину своей ширины. Из тыльно-лучевой стороны метафиза выломан типичный клин. Определяется угловое смещение в тыльную сторону на 20°.
Если судить по снимку, то эпифиз локтевой кости не смещен, но, очевидно, в момент травмы он также отслоился, так как на лучевой и тыльной сторонах метафиза видна тонкая линия, обозначающая место перелома, возникающего одновременно с отслоением.
ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХИ В ЛУЧЕ-ЛОКТЕВОМ И ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВАХ
В дистальном луче-локтевом суставе могут возникать различные переломо-вывихи; при этом обычно вывих локтевой кости наступает в том случае, если перелом диафиза лучевой кости сопровождается значительным смещением отломков. Типичный перелом лучевой кости может сочетаться с подвывихом или полным вывихом лучевой кости в дистальном луче-локтевом суставе. Вывих происходит в результате смещения дистального отломка. Однако встречаются изолированные вывихи локтевой кости, не сопровождающиеся переломами.
Локтевая кость может быть вывихнута в тыльную, реже — в ладонную стороны. Для распознавания вывиха, для получения бокового снимка требуется точное центрирование и укладка.
Ладонный вывих локтевой кости
Рис. 264, 265. На ладонном снимке суставные поверхности локтевой и лучевой костей перекрещиваются, суставная щель лучезапястного сустава не видна. На боковом снимке локтевая кость кажется вывихнутой в ладонную сторону.
При помощи этих двух снимков можно установить помимо смещения в ладонную сторону смещение на несколько миллиметров в лучевую сторону.
Рис. 265
Переломо-вывих в лучезапястном суставе
В лучезапястном суставе (между дистальной суставной поверхностью лучевой кости и проксимальным рядом костей запястья) довольно редко встречаются изолированные вывихи. При этом обычно бывают переломы шиловидного отростка лучевой кости или отрыв костного фрагмента от суставной поверхности последней. В основе перелома лежит тот же механизм повреждения, что и при переломах лучевой кости в типичном месте. Такие переломы обычно встречаются в молодом или среднем возрасте. У пожилых людей, вследствие атрофии кости, чаще встречается перелом лучевой кости в типичном месте.
218
Рис. 266
Рис. 266, 267. Тридцатилетии мужчина упал на вытянутую и отведенную в плечевом суставе руку. На ладонном снимке (рис. 266) обращает на себя внимание несоответствие между проксимальными суставными поверхностями ладьевидной и полулунной костей и суставной поверхностью лучевой кости. Запястье целиком смещено приблизительно на 1 см в локтевую и проксимальную стороны. Проксимальный ряд костей запястья пересекает эпифиз костей предплечья. Шиловидный отросток локтевой кости отсутствует, видна интенсивная тень, проецирующаяся на дистальную треть локтевой кости. В проекции локтевого края лучевой кости видна костная тень, происхождение которой по этому снимку установить трудно. На боковом снимке (рис. 267) суставная поверхность лучевой кости кажется свободной, кости запястья вместе
с кистью вывихнуты в тыльную сторону и слегка смещены проксимально. Отломанный шиловидный отросток локтевой кости и дорзальный край суставной поверхности лучевой кости также смещены в тыльную сторону. Отломанный шиловидный отросток локтевой кости находится под краем полулунной кости, позади диафиза локтевой кости. Кусок, выломанный из суставной поверхности лучевой кости, смещен в тыльную и проксимальную стороны и ротирован; он виден между лучевой и полулунной костями в форме узкой тени. Его край соответствует тени, которая на снимке в прямой проекции не могла быть определена. (Боковой снимок нечеткий из-за дрожания руки больного.)
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Среди повреждений костей запястья большое значение имеют перелом ладьевидной кости и перилунарный вывих кисти. Значимость этих повреждений связана с их частотой, трудностями диагностики и лечения. Повреждения остальных костей запястья встречаются сравнительно
ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
Эта форма перелома наиболее распространенная из всех видов повреждений костей запястья. Она часто остается нераспознанной, хотя своевременный диагноз позволяет избежать тяжелых последствий перелома ладьевидной кости (псевдоартикуляция, артроз, плохая функция).
В зависимости от высоты расположения линии перелома различают:
а) перелом бугорка ладьевидной кости, б) перелом в средней трети, в) перелом в проксимальной трети.
Перелом бугорка ладьевидной кости является внесуставным переломом. При внезапном сгибании локтевой кости бугорок отрывается в результате натяжения боковой лучевой связки. Линия перелома проходит через бугорок, отделяя его от тела кости. Быстрое заживление таких повреждений обеспечивает богатое кровоснабжение надкостницы, хорошо развитой в этой области.
Значительно чаще встречаются переломы в средней и в проксимальной третях. Линия перелома обычно проходит перпендикулярно к продольной оси кости, то есть в поперечном направлении.
Повреждение обычно возникает при падении на вытянутую руку. Характерным признаком такого перелома является наличие небольшого клинообразного отломка. В качестве исключения встречается оскольчатый перелом, который возникает при прямом воздействии силы (компрессия).
Анамнез сам по себе часто не дает достаточных сведений о механизме повреждения, так как больной не всегда точно помнит ситуацию травмы.
Способность переломов типа б) и в) к заживлению зависит от степени кровоснабжения. По Эхалыпу, кровоснабжение обломков и, следовательно, возможности заживления лучше при переломах в средней трети. Кровоснабжение ладьевидной кости было изучено Шнеком. В СССР кровоснабжение костей запястья было подробно исследовано Д. Л. Клейман. В последнее время многие авторы считают, что заживление зависит не только от особенностей кровоснабжения, но и от характера перелома.
Переломы тела ладьевидной кости внутрисуставные. Они заживают с образованием эндостальной костной мозоли.
Рентгеновское исследование должно основываться на типичных снимках в двух проекциях. При подозрении на перелом ладьевидной кости необходимо сделать еще ладонный снимок при согнутых пальцах, слегка согнутом в тыльную сторону и отведенном в локтевую сторону лучезапястном суставе. Далее, следует сделать снимки в полукосой проекции при средней пронации. Для точного изображения ладьевидной кости кисть супинируется в различной степени.
На ладонных снимках перелом часто не определяется, так как снимок лучезапястного сустава производится при вытянутых пальцах, при этом продольная ось ладьевидной кости не параллельна плоскости пленки и бугорок проецируется на тело ладьевидной кости, закрывая линию перелома. При согнутых пальцах и тыльном сгибании в лучезапястном суставе ладьевидная кость по всей своей длине параллельна плоскости кассеты, луч пересекает линию перелома, и таким образом перелом виден четко. Снимки, сделанные при других проекциях (положение средней пронации и положение «при игре на цитре») дают возможность видеть профиль ладьевидной кости.
Даже и при исследовании снимков, сделанных при безупречной технике и в соответствующих проекциях, свежий перелом может оставаться нераспознанным, так как щель перелома очень узкая. Если при подозрении на перелом ладьевидной кости на первых снимках перелом
220
не выявляется, то рекомендуется повторить снимок через 8—10 дней. За это время ресорбция кости у краев перелома приводит к расширению щели, которая уже определяется на снимке.
Увеличенные снимки, произведенные при помощи специальной узкофокусной трубки, оказывают большую помощь при диагностике переломов ладьевидной кости.
Перелом бугорка ладьевидной кости
Рис. 268, 269. На ладонном снимке в прямой проекции перелом не виден.
На снимке, сделанном в состоянии средней пронации, у основания бугорка видна хорошо различимая щель перелома, оторванный бугорок смещен на 1 мм проксимально.
В качестве случайной находки обнаружен синостоз между полулунной и трехгранной костями.
Рис. 268
Рис. 269
221
Перелом в средней трети ладьевидной кости
Перелом ладьевидной кости является типичным для молодого и среднего возраста. Этот тип повреждения, к которому обычно приводит спортивная травма или падение на кисть при тыльном ее сгибании, встречается у .мужчин чаще, чем у женщин.
Рис. 270, 271. На ладонном снимке видна тонкая поперечная линия перелома в средней трети тела ладьевидной кости. Смещение не определяется. На боковом снимке перелом не виден.
Л
Рис. 270
Рис. 271
Перелом ладьевидной кости с отломом клиновидного фрагмента
В нашем Институте при подозрении на перелом ладьевидной кости снимки проводятся в четырех разных проекциях. Размер пленки 10x40 см. Мы начинаем рентгеновское исследование с рентгенографии лучезапястного сустава в двух типичных проекциях с целью выявления переломов лучевой кости в типичном месте или других повреждений; затем делаем специальные снимки ладьевидной кости, сначала ладонный по описанной технике и затем — в положении полупронации. Снимки нумеруются от 1 до 4, и при контроле повторяется тот снимок, на котором перелом виден лучше всего.
Рис. 272. Серийные снимки лучезапястного сустава 32-летнего мужчины. На снимке № 3 четко виден перелом в средней трети ладьевидной кости с выломанным небольшим клином у лучевого края. На снимке № 4 также виден перелом, но при этой укладке лучше всего виден перелом бугорка ладьевидной кости.
Перелом в проксимальной трети ладьевидной кости
Например**0 Установить Лля всех слУчаев> в какой проекции лучше всего определяется перелом.
Рис. 273. Тонкая поперечная трещина в проксимальной трети ладьевидной кости лучше видна в полукосой проекции, чем в тыльно-ладонной.
Рис. 273
Старый перелом ладьевидной кости
В задачу рентгеновской диагностики переломов ладьевидной кости входит не только определение перелома, но и отличие свежего перелома от старого и от bipartitum ладьевидной кости. Последнее является редким вариантом, с которым все же следует считаться. При дифференциальном диагнозе нужно учитывать фиброзную дисплазию и остеому. При старом незажившем переломе ладьевидной кости щель перелома кажется расширенной и между отломками может быть полость с более или менее выраженными склеротическими краями, которую часто неправильно называют посттравматической кистой.
Рис. 274. Перелом месячной давности. На снимке, сделанном тотчас после повреждения, перелом не был обнаружен вследствие неправильной техники получения снимка. На повторном снимке, сделанном в связи с постоянными жалобами больного, виден перелом. Между отломками имеется расхождение в 2 мм, плоскости перелома кажутся гладкими, как бы отшлифованными.
Перелом находится на границе между средней и проксимальной третями, структура проксимального отломка более плотная.
Рис. 275. Перелом ладьевидной кости произошел несколько месяцев тому назад. Иммобилизации не было. В средней трети ладьевидной кости видна щель перелома шириной приблизительно в 1 мм. Ниже слегка зазубренных краев перелома видны просветления неправильной полулунной формы, края незначительно склерозированы.
Контроль за ходом заживления переломов ладьевидной кости
Чрезвычайно важно рентгенологически проследить за ходом заживления перелома ладьевидной кости, так как этот процесс может быть прослежен только рентгенологически. Мерой степени заживления является заполнение щели перелома костной тканью и равномерное содержание извести в обоих отломках. Если тень проксимального конца более интенсивна, чем области перелома, требуется дальнейшая иммобилизация.
224
Рис. 276
Рис. 277
Рис. 276. Снимок после 6-недельной иммобилизации. На ладонном снимке видно, что перелом еще не зажил. Линия перелома дает менее интенсивную тень. Проксимальный отломок по сравнению с атрофированным дистальным отломком дает более интенсивную тень. На полулунной кости, головчатой кости и шиловидном отростке лучевой кости видна пятнистая атрофия. На основании рентгеновской картины следует продолжать иммобилизацию.
Рис. 277. Свежий перелом в проксимальной трети ладьевидной кости.
Рис. 278. Снимок сделан после 3,5-месячной иммобилизации. Щель перелома уже не определяется. На ее месте имеется незначительное линейное уплотнение. Структура обоих отломков кажется равномерно декальцинированной. Обильное кровоснабжение обеспечило полное заживление. Дальнейшая иммобилизация не нужна.
Рис. 278
Псевдоартроз ладьевидной кости
Осложнения, возникающие при незаживающем переломе ладьевидной кости также определяются рентгенологически. При недостаточно длительной иммобилизации возникает псевдоартроз. При этом образуется склероз и расширение щели перелома, которая хорошо видна. Поверхности перелома могут располагаться параллельно по отношению друг к другу и казаться сильно уплотненными, или же эта параллельность нарушается, поверхности перелома имеют вогнутые. Обращенные друг к другу края. В результате нарушения кровоснабжения ладьевидная кость характеризуется неправильной структурой с очагами уплотнения. В зависимости от места перелома псевдоартроз может находиться на различном уровне. В процессе образования полного псевдоартроза возникают различные переходные атипичные формы.
Длительный псевдоартроз ладьевидной кости приводит ко вторичному артрозу лучезапястного сустава. В тяжелых случаях этот процесс распространяется на все кости запястья.
Псевдоартроз необходимо отдифференцировать от bipartitum ладьевидной кости. Отсутствие данных в анамнезе, даже рентгеновские снимки обеих запястий не имеют решающего значения для дифференциального диагноза. Характерными рентгеновскими признаками для bipartitum ладьевидной кости является то, что обе части имеют совершенно гладкие края и вместе образуют правильную форму ладьевидной кости, структура их не изменена, признаков артроза нет.
Рис. 279. Псевдоартроз после перелома двухлетней давности.
В средней трети ладьевидной кости видна щель перелома шириной в 1 мм. Поверхности перелома параллельны, определяются значительные склеротические изменения. На обеих частях кости видны небольшие очаги просветления, окруженные зоной уплотнения. Ротация проксимального обломка подтверждает травматическое происхождение этих изменений. Признаков артроза нет.
226
МАЛЯЦИЯ ПОЛУЛУННОЙ кости
На нашем материале мы не встречали первичных переломов полулунной кости. Они известны нам только из литературных данных, где встречаются чрезвычайно редко. Значительно чаще встречается описанная Кинбёкком маляция полулунной кости, которая — в противоположность остальным асептическим некрозам — обычно наблюдается у взрослых. Этиология болезни Кинбёкка точно не установлена, большинство авторов придают большое значение травме. Так, например, Эхалып считает это профессиональным поражением, связанным с хронической травмой, тем более, что оно встречается прежде всего у рабочих тяжелого физического труда.
Маляция полулунной кости является конечной стадией вяло текущего процесса, длящегося годами. Вначале форма кости еще сохраняется, но нарушается правильность ее структуры, образуются очаги уплотнения, внутри которых находятся зоны просветления или небольшие кисты. Следующими стадиями являются образование трещин и переломов, причем форма кости становится неправильной, кость — меньше и может полностью резорбироваться. Наконец, появляются вторичные изменения на остальных костях запястья и в суставном конце лучевой кости, а именно: деформирующий артроз, кисты.
Маляция полулунной кости в начальной стадии
Рис. 280. При сравнении со снимком другой стороны полулунная кость справа кажется уже, в ней имеется кистовидное просветление величиной с горошину. Костная структура незначительно уплотнена.
Рис. 280
Поздняя стадия маляции полулунной кости
Рис. 281. На ладонном снимке полулунная кость сплющена, раздроблена на несколько кусков. Отломки отделены друг от друга щелью с неровными склерозированными краями, имеют неравномерно уплотненную структуру. В лучезапястном суставе виден умеренный деформирующий артроз.
Нижний конец и шиловидный отросток локтевой кости деформированы (в результате ранее полученного повреждения).
Рис. 282. На боковом снимке видно, что полулунная кость уже, вытянута в поперечном направлении. На тыльной стороне видны наслоения неправильной формы. '
228
ПЕРЕЛОМ ОСТАЛЬНЫХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
За исключением перелома ладьевидной кости изолированные закрытые переломы остальных костей запястья встречаются довольно редко. В крайнем случае отламываются небольшие костные фрагменты или отростки костей под действием связок. Образуются переломы с отрывом. Прямые травмы могут привести к перелому самих костей в атипичном месте с необычным смещением отломков.
Переломы костей запястья могут сочетаться с различными вывихами и переломами соседних костей.
Для диагноза травмы костей запястья обычно достаточно сделать снимки в двух проекциях. Снимки ладьевидной кости были уже рассмотрены. Для того, чтобы сделать снимок гороховидной кости, производится рентгенография при легкой супинации в лучезапястном суставе.
Большая многогранная кость хорошо изображается (среди специальных для ладьевидной кости проекций) на косом снимке, произведенном при полупронации. При переломах остальных костей запястья рентгенография проводится в различных косых проекциях.
Перелом большой многогранной кости
Рис. 283, 284. Тыльно-ладонная и косая проекции. Большая многогранная кость разломана на две части. Между отломками имеется клиновидная, расширяющаяся в дистальном направлении щель перелома.
На ладонном снимке суставная щель первого запястно-пястного сустава кажется расширенной. На снимке в косой проекции (при полупронации) видно, что лучевой отломок меньше и смещен приблизительно на 3—4мм в лучевую сторону; I пястная кость смещена вместе с ним, в результате чего образовался ее подвывих в лучевую сторону на 4 мм.
Перелом образовался при падении на вытянутую руку.
Рис. 283 Рис. 284
Перелом крючковатой кости
Рис. 2S5. В лучевой трети тела крючковатой кости виден продольный перелом. Поверхности перелома неравномерные, между отломками имеется расхождение в 3 мм.
На основании IV пястной кости виден косой перелом без смещения.
Перелом образовался в результате прямой травмы (несчастный случай на производстве).
ВЫВИХИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Вывихи запястья составляют 3—4% всех вывихов. Они обычно возникают при непрямом воздействии силы, при падении на вытянутую руку или при переразгибании в лучезапястном суставе. Падение на тыльную сторону кисти, чрезмерное ладонное сгибание, вращение наружу и внутрь также могут привести к таким повреждения. Это повреждение, характерное для среднего возраста. У пожилых людей в результате такой травмы возникает перелом лучевой кости.
Как чистые вывихи, так и переломо-вывихи весьма многообразны по своей форме, и поэтому по-разному классифицируются различными авторами. Нам кажется, что классификация Шнеки наиболее отвечает теоретическим и практическим требованиям.
Можно различать следующие виды вывихов:
1. лучезапястный вывих (luxatio radiocarpea);
2. межзапястный вывих (luxatio intercarpea);
3. запястно-пястный вывих (luxatio carpometacarpea).
1. Лучезапястный вывих (luxatio radiocarpea). Чистая форма лучезапястного вывиха без перелома встречается редко. При этом кисть вывихнута обычно дорзалько по отношению к дистальному концу лучевой кости. Лучезапястный переломо-вывих был уже нами рассмотрен (см. рис. 266, 267).
230
2. Межзапястный вывих(luxatio intercarpea) может быть разделен на несколько подгрупп: а) Тыльный перилунарный вывих кисти (luxatio mantis perilunaris dorsalis). При этом, по КчпПбкку. ня всех костей запястья только полулунная кость остается на месте, дистальный ряд имеете с ладьевидной и треугольной костями вывихнут по отношению к лучевой и полулунной костям дорзально.
Перилунарный вывих часто не определяется даже при рентгеновском исследовании. Для его определения необходимо сделать типичные снимки в двух проекциях. Характерным для этого вида повреждения является треугольная форма полулунной кости на ладонном снимке. В норме кость в этой проекции имеет форму трапеции. Верхушка треугольника при этом пересекает головку головчатой кости в дистальном направлении. На боковом снимке изменения видны более четко: дистальная суставная поверхность (полумесяц) полулунной кости свободна, головка головчатой кости видна позади вогнутой суставной поверхности.
При разрыве связок между полулунной и лучевой костями полулунная кость может поворачиваться в ладонную сторону на 90—270°. В зависимости от степени этого поворота различаются I —IV его фазы. В таких случаях употребляют и определение «вывих полулунной кости». Об экстирпации полулунной кости говорят тогда, когда кость претерпела чрезмерное смещение и ротацию.
б) Если линия вывиха выходит за пределы лучезапястного сустава,то образуется одновременный отлом шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Такое повреждение мы называем трансапилоперилунарным вывихом.
в) Типичным является так называемый переломо-вывих по де Кервену, при котором вывих сочетается с переломом ладьевидной кости: трансстилоперилунарный переломо-вывих. Проксимальный отломок ладьевидной кости остается связанным с полулунной костью и перемещается вместе с ней, в то время как дистальная часть ладьевидной кости вывихнута дорзально вместе с остальными костями запястья.
Переломо-вывих по де Kepeenv может присоединяться к трансстилоидным переломо-выви-хам одной или обеих сторон. Сюда относятся luxatio perinaviculo-lunaris et peritriquetro-lunaris.
г) Ладонный перилунарный вывих кисти (luxatio manus perilunaris-volaris) встречается очень редко. Он наблюдался Вёлером в одном единственном случае. Мы не встречали в своей практике такого повреждения.
д) Прямые воздействия могут привести к атипичным переломо-вывихам.
е) Изолированные вывихи отдельных костей запястья встречаются чрезвычайно редко и в литературе приведены только 1—2 случая.
3. Запястно-пястный вывих. (Luxatio carpometacarpea.) Это обозначение относится к вывихам в запястно-пястных суставах. Вывих обычно происходит в сторону разгибателей, реже — в сторону сгибателей. Кости пястья в отдельных случаях могут смещаться целиком в проксимальном направлении, что приводит к укорочению. Небольшие костные фрагменты могут отламываться от краев.
Для диагностики вывихов кисти, как и вывихов вообще, необходимы снимки в двух точных проекциях — прямой и боковой. Даже небольшая погрешность при укладке лишает возможности правильно оценить характер повреждения.
231
Тыльный перилунарный вывих кисти
Рис. 236. На ладонном снимке в прямой проекции опытный врач сразу отмечает ненормальное отношение полулунной кости к остальным костям запястья. При этол, полулунная клеть имеет неправильную треугольную форму. Контур верхушки, обращенный дистально, пересекается углами головчатой и крючковатой костей. Часть дистального суставного конца полулунной кости проецирована в искаженном виде.
Рис. 287. На боковом снимке видно, что суставная поверхность полулунной кости, имеющая форму полумесяца, свободна, головка головчатой кости находится дорзалыю от суставной поверхности. Полулунная кость повернута прполизителыю на 30° в ладонную сторону, суставная щель между лучевой и полулунной костями расширена дорзально и’зияет. Головчатая кость вместе с остальными костями запястья смещена на 5 мм проксимально. Перелом не определяется.
Рис. 288, 289. На снимках в двух проекциях видна следующая, II фаза перилунарного вывиха кисти.
На снимке в прямой проекции изменения видны лучше, чем на предыдущем снимке.Полу-лунная кость имеет треугольную форму и кажется больше, чем обычно.
На боковом снимке полулунная кость повернута на 90° в ладонную сторону, ее свободная суставная поверхность обращена в ту же сторону. Головчатая кость вывихнута дорзально и проксимально, находится почти напротив суставной поверхности лучевой кости, располагаясь на 1 см дистальнее от нее.
Схема к рис. 286
Схема к рис. 287
Рис. 286
Рис. 287
Рис. 288
Рис. 289
233
Перилунарные переломо-вывихи кисти
В этом случае к перилунарному вывиху кисти присоединился отрыв шиловидного отростка лучевой кости (трансстилоперилунарный переломо-вывих).
Рис. 290. На ладонном снимке шиловидный отросток лучевой кости полностью отломан (внутрисуставной перелом) и смещен на 5 мм в сторону лучевой кости на 3 мм проксимально. Соответственно этому, на суставной поверхности лучевой кости видно ступенчатое нарушение контура. Кости запястья, относительно полулунной кости, смещены в лучевую сторону. Суставная щель между ладьевидной и полулунной костями увеличена приблизительно в 3 раза, а между треугольной и полулунной костями ее вообще не видно. Дистальная треть полулунной кости типичным для перилунарного вывиха кисти образом пересекается головкой головчатой кости и крючковатой костью.
Рис. 291. На боковом снимке соединение между полулунной и лучевой костями сохранено, вто время как дистальная суставная поверхность полулунной кости свободна. Кости запястья вывихнуты дорзально и немного проксимально. Из дорзального края эпифиза лучевой кости выломана и смещена проксимально узкая костная пластинка.
Рис. 292. Переломо-вывих де Кервена. На ладонном снимке ладьевидная кость в средней трети разломана на две части. Поверхности перелома неправильные. Дистальный отломок слегка смещен и повернут в лучевую и проксимальную стороны. Полулунная кость имеет треугольную форму и дистально перекрещивается головчатой и крючковатой костями, с локтевой стороны — треугольной костью. Головчатая кость покрывает проксимальный отломок ладьевидной кости. Верхушка шиловидного отростка локтевой кости отломана и незначительно смещена.
Рис. 293. На боковом снимке полулунная кость кажется слегка наклоненной кпереди, дистальная суставная поверхность свободна. За исключением проксимального отломка ладьевидной кости, кости запястья вывихнуты в дорзальном и проксимальном направлениях. (Видна диффузная атрофия костей запястья: старый перелом.)
Рис- 290
Рис. 291
рие- 292 Рис. 293
ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Перелом Беннета
Чаще всего изолированно встречаются переломы I и V пястных костей.
Перелом основания I пястной кости, так называемый перелом Беннета, является переломом, характерным для боксеров. Перелом Беннета вызывается компрессией, направленной по оси I пальца. Естественно, что это повреждение может вози икать нетолько у боксеров, но и при других спортивных травмах, л также в результате падения. Не все переломы основания I пястной кости можно называть переломом Беннета. Для перелома Беннета первого типа характерно следующее: отлом треугольного фрагмента от локтевого края основания I пястной кости при отсутствии смещения или вывиха. Перелом распространяется на сустав между большой многогранной костью и пястной костью. Второй тип характеризуется лучевым’ или незначительным проксимальным смещением метафиза пястной кости. Отломанный костный фрагмент остается связанным с большой многогранной костью.
Для изображения I пястной кости и фаланг I пальца требуются специальные снимки. При укладке для ладонного снимка (ладонь лежит на кассете) получается боковой снимок I пальца, так как в этом положении I палец своим лучевым краем прилегает к кассете и на снимке изображается в профиль.
Снимок запястно-пястного сустава в прямой проекции производится при сильной пронации кисти, причем тыльная поверхность вытянутого I пальца прилегает к кассете. Центральный луч направлен' перпендикулярно на запястно-пястный сустав.
Рис. 294, 295. На боковом снимке (294) виден отлом угла основания 1 пястной кости. Отломанный треугольный кусок остался на месте, в то время как большая часть основания и вся пястная кость смещены дорзально и проксимально. На дорзальной стороне суставная щель отсутствует, суставные поверхности пересекают друг друга. Виден также незначительный угол, открытый в ладонную сторону.
На снимке в прямой проекции (295) хорошо виден подвывих в проксимальном направлении (перелом Беннета, второй тип).
Рис. 295
Рис. 294
236
Перелом основания I пястной кости
Механизм поперечных переломов с вклиниванием, расположенным непосредственно над основанием 1 пястной кости, почти тот же, что и при переломе Беннета. В зависимости от характера повреждения возникают другие типы переломов, например, перелом в результате перераз-гибания е открытым в ладонную сторону углом, с параллельным смещением и укорочением. Перелом может распространяться также и на запястно-пястный сустав: образуется Т- или V-образный внутрисуставной перелом.
Рис. 296. На боковом снимке виден перелом от переразгибания выше основания I пястной кости. Клин выломан не полностью, остался связанным с проксимальным отломком. Дистальный отломок смещен на половину ширины кости дорзально и на 6 мм проксималыш.Между отломками образовался открытый в ладонную сторону угол в 30°.
Рис. 297. На снимке в прямой проекции (тыльный снимок) видно, что отломки наложились друг на друга. Имеется укорочение пястной кости. Перелом распространяется с локтевой стороны на сустав между большой многогранной и пястной костями; суставная поверхность не смещена.
Рис. 296 рнс. 297
237
Перелом II—V пястных костей
Встречаются изолированные или множественные переломы пястных костей. Удар по тыльной стороне кисти может вызвать прямой перелом поперечный или оскольчатый. Непрямые воздействия - падение на согнутую в ладонную сторону кисть, резкое вращение пальцев приводят к переломам от переразгибапия или от перекручивания. Характерным является смещение оси: в результате сокращения межкостных и червеобразных мышц может возникнуть угол, открытый в ладонную сторону. Значительные параллельные смещения и укорочения обычно не встречаются.
В детском возрасте могут иметь место такие формы переломов этих костей, как перелом по типу «зеленой ветки» или отслоение эпифиза. Однако встречаются и типичные переломы, характерные для зрелого возраста.
Типичным для IV—V пястных костей является поперечный перелом выше основания и ниже головки. При неточной укладке и незначительном смещении такие переломы на рентгенограмме могут быть не замечены. Впоследствии это приводит к значительным функциональным расстройствам.
Снимок II—V пястных костей в прямой проекции производится при тыльно-ладонном ходе лучей, ладонь прилегает к кассете. Боковой снимок не должен быть точно боковым, иначе пястные кости проецируются друг на друга. Рекомендуется легкая пронация кисти, так называемая позиция «игры на цитре» (косая проекция или снимок в 3/4). При изолированном переломе V пястной кости кисть должна находиться в положении полусупинации. Отклонения оси хорошо определяемы.
Детям рекомендуется делать рентгенографию здоровой и поврежденной кисти, причем это можно делать одномоментно или по отдельности. Следует использовать ладонно-тыльный ход лучей, так как при тыльно-ладонном диафизы костей предплечья сближаются дистально, и таким образом не получаются тождественные условия проекции на обеих руках.
Рис. 298, 299. На диафизе 111 пястной кости виден винтообразный перелом длиной в 2 см. Дистальный отломок смещен на всю ширину кортикального слоя в локтевую и тыльную стороны; видно также укорочение на несколько миллиметров. Положение оси в обеих плоскостях не изменено.
Рис. 300, 301. Выше головки V пястной кости имеется поперечный перелом. Между отломками образовался угол, открытый в лучевую сторону на 40° и в ладонную сторону на 50°. Отломки слегка смещены по отношению друг к другу, что привело к укорочению приблизительно на 2 мм. Бокового смещения не видно.
Рис. 298
Рис. 300 Рис. 301
239
ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ РУК
Переломы фаланг пальцев встречаются очень часто как у детей, так и у взрослых. Статистические данные больниц не дают правильного представления о частоте этих случаев, так как эти переломы обычно лечатся амбулаторно. На нашем материале, который включает и амбулаторных больных, перелом фаланг пальцев являлся наиболее частым переломом. У взрослых эти переломы обычно происходят на производстве, а у детей — во время игр и занятий спортом.
Переломы фаланг пальцев многообразны.
Техника получения снимков I пальца в обеих плоскостях уже описана (см. рентгенографию I пястной кости). Снимки в боковой проекции остальных пальцев производятся так же, как снимки пястных костей — рука в так называемом положении «игры на цитре». Если речь идет о повреждениях отдельных фаланг, то наряду с тыльно-ладонными снимками в прямой проекции производят также и боковые, причем — в зависимости от необходимости — остальные пальцы сгибаются или разгибаются.
Перелом первой фаланги I пальца
Рис. 302, 303. Снимки в обеих проекциях изображают Y-образный перелом основания первой фаланги I пальца. Существенного смещения нет.
Рис. 302
240
Перелом первой фаланги III и IV пальцев
Перелом первой фаланги сопровождается типичным смещением: возникает угол, открытый в сторону разгибателей (в противоположность тому, как это наблюдалось при переломах пястных костей). Это зависит от сокращения межкостных и червеобразных мышц. В результате смещения оси на ладонном снимке видно укорочение проекции дистального отломка. Помимо типичного смещения может образоваться небольшое боковое смещение и угол, открытый в локтевую или лучевую сторону.
Рис. 304, ЗОэ. В дистальной трети диафиза первых фаланг III и IV пальцев видны линии перелома, идущие поперечно. На ладонном снимке дистальные отломки кажутся укороченными. видно также небольшое расхождение их и открытое в локтевую сторону смещение оси.
На боковом снимке, вернее, на снимке в косой проекции (позиция игры на цитре) виден открытый дорзально угол в 50°.
Рис. 304
Рис. 305
16 PuiTieHonCKiiR «глее
241
Компрессионный перелом с вывихом первой и средней фаланг И пальца
Механизм компрессионного перелома по продольной оси пальцев приводит к особому виду продольного перелома, к так называемому Meifselbruch. В зависимости от силы травмы и продолжительности воздействия возникает трещина или оскольчатый перелом с вывихом.
Рис. 306. 307. Средняя фаланга указательного пальца разломана по срединной линии на две части, отломки не смещены. Давление, действующее в продольном направлении на среднюю фалангу, вызвало вывих в проксимальном направлении и разъединило две части сломанной первой фаланги. На первой фаланге также имеется продольный перелом, идущий проксимально и дающий несколько разветвлений в косом и поперечном направлениях. Оба дистальных отломка раздроблены и повернуты вокруг своей оси. Спереди видно, что они образуют угол, открытый в дистальном направлении, при рассмотрении сбоку — в проксимальном направлении.
Проксимальный отломок первой фаланги также разломан на две части, лучевой отломок Уже. Линия перелома доходит до лучевого края сустава.
Палец укорочен приблизительно на 1 см, оси первой и средней фаланг образуют открытый в лучевую и тыльную стороны угол (переломо-вывих).
Рис. 307
242
Рис. 309
Рис. 308
Перелом ногтевой фаланги IV пальца
Ногтевые фаланги пальцев легко повреждаются. Переломы обычно возникают во время работы от толчка, удара, сдавления и т. д. При этом почти всегда повреждаются и мягкие ткани.
Форма ногтевой фаланги отличается от формы остальных фаланг, поэтому и формы ее переломов отличны от переломов других фаланг. Типичным для ногтевой фаланги является компрессионный перелом ногтевого отростка. Это простой поперечный или оскольчатый перелом.
Рис. 308, 309. Виден поперечный перелом ногтевого отростка IV пальца. На ладонном снимке отмечается небольшое расхождение. На боковом снимке отломанный дистальный кусок смещен в ладонную сторону на ширину кортикального слоя.
Контуры мягких тканей на лучевой и тыльной сторонах изменены: открытый перелом.
Отрыв основания ногтевой фаланги
Отрыв места прикрепления сухожилия разгибателей ногтевой фаланги, известный также под названием перелома Буша, является типичным повреждением, характеризующимся отломом небольшого треугольного клина от тыльного края основания. Причиной такой формы перелома является внезапное сгибание разогнутой ногтевой фаланги. Повреждение может ограничиться разрывом сухожилия, который на рентгеновском снимке не выявляется. Активное разгибание ногтевой фаланги в случае отрыва сухожилия невозможно.
Рис. 310, 311. Из тыльного края основания ногтевой фаланги выломан треугольный кусок диаметром в 4 мм и смещен слегка проксимально и дорзально.
Ногтевая фаланга слегка согнута в результате сокращения сгибателей.
243
Эпифизеолиз фаланг пальцев
В молодом возрасте часто происходит отслоение эпифиза фаланг пальцев. Обычно образуется клин, выломанный из метафиза, степень смещения различна.
Рис. 312, 313 Снимок I пальца и I пястной кости в двух проекциях (девочка 13 лет).
На снимке при ладонно-тыльном ходе лучей (рис. 312) у основания первой фаланги 1 пальца видно отслоение эпифиза. Дистальный отломок смещен приблизительно на 3 мм в локтевую сторону. Выломанный из метафиза небольшой лучевой треугольный фрагмент соединен с эпифизом и остался на месте. Смещение оси под углом в 20°, открытым в лучевую сторону.
На боковом снимке (рис. 313) видно смещение в ладонную сторону приблизительно на I мм. Треугольный фрагмент метафиза едва заметен. Имеется угол приблизительно в 5°, открытый дорзально.
Рис. 314. Снимок сделан в почти полной боковой проекции при луче-локтевом направлении лучей. V палец изображен четко, остальные пальцы согнуты.
У основания первой фаланги мизинца имеется отслоение эпифиза. Линия отслоения проходит выше эпифизарной линии, треугольный кусок из тыльного края метафиза остался соединенным с основанием. Диафиз — в этом случае дистальный отломок — смещен на половину ширины кости в ладонную сторону. Выявляется смещение отломков под углом в 35°, открытым в сторону разгибателей.
J (2 к
Рис. 312
Рис. 313
Рис. 314
244
ВЫВИХИ ПАЛЬЦЕВ
По различным статистическим данным вывихи фаланг пальцев у взрослых составляют 30всех вывихов и по частоте занимают второе место. Вывихи образуются в пястно-фаланговом или межфаланговых суставах. Одновременно может происходить вывих нескольких фаланг.
Вывих пальцев обычно возникает в результате чрезмерного переразгибания пальцев, причем в большинстве случаев происходит вывих дистальной фаланги в тыльную сторону. Вывих в ладонную сторону встречается редко: обычно он образуется при открытом повреждении.
Ладонный снимок должен быть дополнен боковым. Если сделать такой снимок не представляется возможным, то следует произвести рентгенографию в косой проекции (кисть в положении игры на цитре), как это обычно делается при переломах.
Вывих I пальца
Среди вывихов пальцев наиболее часто встречается вывих I пальца. Обычно происходит тыльный вывих в результате падения на вытянутый и отведенный большой палец.
Рис. 315. Первая фаланга большого пальца вывихнута на полную свою ширину дорзально, суставные поверхности свободны. Сесамовидные кости вывихнуты вместе с первой фалангой и’ проецируются между задним краем головки пястной кости и основанием первой фаланги: пястно-фаланговый вывих.
Рис. 316, 317. Снимок I пальца в обеих проекциях. Концевая фаланга I пальца вывихнута на полную ширину кости дорзально и на одну треть своей ширины в лучевую сторону.
Возникло также вторичное укорочение приблизительно на 4 мм (смещение в проксимальном направлении): межфаланговый вывих.
Рис. 317
Рис. 315
Рис. 316
245
Ладонный вывих средней фаланги II пальца
Помимо типичного тыльного вывиха встречаются более редкие ладонные вывихи.
Рис. 318, 319. Снимки в двух проекциях. Средняя фаланга II пальца вывихнута на полную ширину в ладонную и на половину ширины в локтевую стороны. Вогнутая суставная поверхность прилегает к ладонной поверхности головки первой фаланги. В результате вывиха средняя фаланга находится в вынужденном положении, согнута на 55°; на ладонном снимке проекция этой фаланги кажется укороченной.
Рис. 319
Вывих средней фаланги IV пальца
Типичный тыльный вывих может сопровождаться боковым смещением в лучевую или в локтевую стороны, при этом образуется укорочение. Иногда от края отламываются небольшие кусочки, которые обычно видны только на контрольном снимке после вправления вывиха.
Рис. >20. На ладонном снимке видно смещение средней фаланги IV пальца почти на полную ширину кости в локтевую сторону и на 1 см проксимально. Палец соответственно укорочен. Суставные 'поверхности свободны. Перелом не выявляется.
Рис. 321. На боковом снимке имеется дорзальный вывих почти на полную ширину кости. Укорочение и здесь видно очень хорошо. Межфаланговый вывих.
247
Подвывих первой фаланги IV пальца
Подвывих фаланг часто может был. выявлен на типичных снимках в двух проед--. Если этого недостаточно. то мы делаем снимки по Эхе >- (ток -лзываемый «держаный» техника которых та же. что и при повреждениях ко :.•'••.••• суетам «см. стр. хму
Рис. Л” На ладонном снимке суставная щель между ’ -sk й !\ пястной кости н ванием пергой фаланги не видна. Суставные поверхности ссекают друг друга.
Рас. Ш. На снимке в косой проекции (голожеш-.е игры л цитое» виден нелычитедмы» ладонный подвывих осдаванпя. Суставная щель мех Л •.-г• кости и стмич*»
первой фаланги на тыльной стороне не видна.
IV. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
Д-р МАРИЯ ФОГЕЛЬ
С травматологической точки зрения целесообразно разделить повреждения таза на три группы: 1. переломы тазового кольца, 2. переломы краев таза и 3. переломы вертлужной впадины. Таз разделяется на переднее и заднее полукольца. Заднее полукольцо образуется крестцом, копчиком и крыльями подвздошных костей. Переднее полукольцо образуется лонными и седалищными костями. На границе обоих полуколец находится вертлужная впадина.
Перелом заднего тазового полукольца происходит только при воздействии большой силы, например, при транспортной аварии, при обвале, падении с высоты и т. д. Одновременный перелом заднего и переднего тазовых полуколец известен как перелом Мальгеня. При переломах заднего полукольца линия перелома проходит, как правило, по задней срединной части подвздошной кости или через боковую массу крестцовой кости в вертикальном направлении; при переломах переднего полукольца линия перелома проходит по обеим крыльям лонной кости, по той же или по противоположной, в сравнении с переломом заднего полукольца, стороне: перекрестный перелом по Мальгеню. Могут повреждаться и обе лонные кости. В отдельных случаях в месте перелома заднего полукольца может произойти разрыв крестцово-подвздошных связок. В этом случае обычно отламывается также фрагмент крестцовой кости или крыло подвздошной кости. Спереди может иметь место большее или меньшее расхождение симфиза. Смещение типичное, так как латеральный отломок приподнимается мышцами, прикрепленными к гребню подвздошной кости. Смещение происходит в плоскости перелома, в крестцово-подвздошном суставе или симфизе. Поврежденная половина таза поворачивается кнаружи, в результате чего подвздошная кость на рентгеновском снимке кажется более широкой, седалищная ость — больше, а запирательное отверстие поврежденной стороны — меньше. Переломы таза, в особенности переднего тазового полукольца, сопровождаются повреждением мочеполовых органов и прямой кишки. В большинстве случаев эти повреждения представляют большие диагностические и терапевтические трудности, чем переломы костей. Повреждение мочевого пузыря возникает от воздействия тупой силы; образуетася рзрыв в верхней части задней стенки мочевого пузыря — внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря. Разрыв может рас про-страняться на всю стенку пузыря или на ее части. Ушибы или разрывы обычно происходят при наполненном пузыре, особенно при наличии патологических изменений его стенок. При переломе переднего полукольца может произойти прободение передней стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала острыми костными отломками. Также могут повреждаться венозные сплетения малого таза, в результате чего возникают массивные кровотечения. Повреждение прямой кишки принадлежит к числу редких осложнений.
При травме таза делают обзорный снимок всех костей таза. Заднего снимка обычно достаточно. По этому снимку обычно устанавливают тип повреждения, смещение во фронтальной плоскости и повороты отломков. При значительных смещениях отломков боковые снимки таза сделать невозможно, так как в таких случаях больному противопоказаны движения. При переломах заднего полукольца в отдельных случаях требуются дополнительные снимки (см. стр. 94), чтобы получить лучшее изображение крестца, крестцово-подвздошных суставов и пояснично-крестцового сочленения. Переломы по Мальгеню часто сопровождаются переломами поперечных отростков нижних поясничных позвонков, поэтому рекомендуется делать снимки этих позвонков. Трещины лонной кости лучше изображаются на переднем снимке, так как в этом случае они ближе прилегают к кассете. Переломы вертлужной впадины без смещения изображаются отчетливее на увеличенных снимках, полученных с помощью узкофокусной тубки. Всякое повреждение таза может привести к повреждению мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, необходимо при малейшем подозрении проводить цистографию или уретрографию.
249
ПЕРЕЛОМЫ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА
Перелом костей таза с вывихом в тазобедренном суставе
Рис. 324. Слева виден перемм по Мамггню. Из боковой массы 1 и 2 крестцовых сегментов выломан костный фрагмент. Крестцово-подвздошные связки разорваны, суставная щель зияет. Крыло подвздошной кости смещено краниально приблизительно на 0,5 см. Левый поперечный отросток 5 поясничного позвонка отломан и смещен вместе с крылом подвздошной кости также краниально. Между отростком и телом позвонка имеется большое расхождение.
Левая половина таза повернута кнаружи.
Лонная и седалищная кости сломаны, отломки повернуты и смещены по отношению друг к другу, запирательного отверстия не видно. Кусок лонной кости, расположенный ближе к симфизу, остался на своем месте; между ним и остальными отломками имеется большое расстояние. Симфиз сохранен, таз наклонён.
Головка бедренной кости вывихнута кверху и кзади; перелом лонной и седалищной костей распространяется также на вертлужную впадину.
Задний вывих определяется на сагиттальном снимке по следующему признаку: вывихнутая головка бедренной кости, прилегающая к кассете, кажется меньшей, чем неповрежденная. Бедренная кость сильно повернута вовнутрь, в результате чего малый вертел проецируется на диафиз.
Рис. 324
Перелом таза по Мальгеню
Рис. 325. На рисунке видно тяжелое повреждение таза; левая половина его сломана спереди и сзади. Задний перелом проходит косо в боковой массе 3,4 и 5 сегментов крестцовой кости и идет вверх до крестцово-подвздошного сустава. Суставная щель расширена; связки, очевидно, разорваны. Крыло подвздошной кости сломано на несколько кусков. Основной перелом проходит до безымянной линии; виден большой отломок и многочисленные мелкие фрагменты, которые повернуты, поэтому образуется сгущение тени и этим объясняется ее суммация.
Передний перелом на вертлужной части лонной кости виден на вертикальной ветви, а также на бугре седалищной кости, который сломан на несколько кусков. Узкая дугообразная костная пластинка соответствует апофизу. Виден апофизарный хрящ. Имеется отделение симфиза с расхождением больше чем на 2 см. Лонная кость повернута, горизонтальная ее ветвь кажется шире, вертикальная — уже.
Видно высокое стояние всей левой половины таза; смещение определяется сзади в крестцово-подвздошном суставе, спереди — у симфиза.
251
Переломы заднего полукольца обычно затрагивают седалищную кость или латеральную массу крестцовой кости. Вертикальные переломы по средней линии тела крестца встречаются редко, потому что кость здесь плотнее.
Рис. 326. Виден перелом костей таза по Мальгеню. Задний перелом проходит по середине тела крестца почти вертикально. На уровне 4—5 сегментов он отклоняется влево и заканчивается у латерального края крестцовой кости.
Передний тазовый пояс сломан с обеих сторон: на верхней ветви левой лонной кости имеется поперечный перелом, на седалищной кости — оскольчатый. Левая половина таза стоит немного выше, образовалось смещение в области перелома переднего полукольца. В крестцово-подвздошном суставе отмечается небольшое краниальное смещение подвздошной кости.
Вся левая половина таза кажется более узкой, крыло подвздошной кости повернуто вовнутрь. В области переднего тазового пояса отломки смещены приблизительно на 1,5 см по отношению друг к другу. На правой лонной кости, вблизи симфиза виден вертикальный перелом, идущий параллельно кости. Симфиз не поврежден.
252
Перелом таза по Мальгеню с переломом поперечного отростка
Рис. 327. На левом крыле подвздошной кости, вблизи задней верхней подвздошной ости и па левой боковой массе 1 и 2 сегментов крестца видно по одной линии перелома; обе они продолжаются до крестцово-подвздошного сустава. Суставная щель не расширена. В вертлужной части обеих лонных костей, расположенной возле симфиза части правой лонной кости и левом бугре подвздошной кости имеется поперечный перелом. Левая половина таза стоит высоко. Существенного смещения не видно ни на заднем, ни на переднем полукольце. Выс •. с г о о левой половины таза объясняется сколиозом поясничного отдела позвоночника. Поврежденная половина таза кажется при этом более узкой; асимметрия объясняется щадящим положением пострадавшего во время рентгенографии.
Правые поперечные отростки 4 и 5 поясничных позвонков сломаны и слегка оттянуты книзу.
Рис. 327
253
Перелом переднего тазового полукольца
Чаше встречаются изолированные переломы лонной и седалищной костей. Они могут возникать прямым и непрямым путем. Кости, участвующие в образовании запирательного отверстия, сравнительно тонкие и менее приспособлены к сопротивлению. Чаще всего встречаются переломы одной или обеих ветвей лонной кости. В последнем случае речь идет о полном переломе тазового кольца. Может произойти перелом обеих лонных костей: перелом по типу бабочки. При этих переломах смещение обычно незначительное. Исключение составляют оскольчатые переломы, которые обычно сопровождаются значительным смещением.
Симфнзеолиз редко возникает изолированно, чаще он сопутствует перелому костей таза. Если расхождение значительное, то крестцово-подвздошные связки’ растягиваются.
Рис- 328. Перелом переднего тазового полукольца по типу бабочки. Справа имеется оскольчатый перелом верхней ветви лонной кости, медиальный отломок смещен на несколько миллиметров вниз, один костный фрагмент проник в запирательное отверстие. На нижней ветви у места перехода в седалищную кость также видна разветвляющаяся линия перелома. Существенного смещения нет.
Слева от верхней ветви лонной кости отломан костный фрагмент пиной в 5—6 см, медиальная линия перелома находится приблизительно в 3 см от симфиза. Отломки наложились друг на друга, в результате чего имеется сгущение тени. Латеральный перелом проходит через вертлужную часть, по вертикальной ветви проходит продольный перелом со смещением каудально на 5—6 см.
На уровне большого вертела левой бедренной кости видна продольная трещина, которая прослеживается до межвертельного гребня и вызывает нарушение непрерывности его контура.
Перелом переднего тазового полукольца в детском возрасте
В детском возрасте кости эластичны, и повреждения таза встречаются редко. При переломах к тяжелым осложнениям приводят повреждения органов малого таза.
Рис. 329. Вертикальная ветвь правой лонной кости сломана и при этом немного смещена каудалыю в сторону запирательного отверстия. Расстояние между лонной и седалищной костями уменьшено, запирательное отверстие сужено. От костной поверхности вблизи симфиза отделилась узкая костная пластинка длиной приблизительно в 0,5 см. Слева наблюдается поперечный перелом в вертлужной части лонной кости, отломок кости смещен медиально на 1,5 см. Вертлужная впадина и Y-образный хрящ, очевидно, сохранены, головка бедренной кости видна в вертлужной впадине. Виден поперечный перелом обеих седалищных костей. Таким образом, на этом снимке виден полный перелом переднего полукольца.
Левая половина таза повернута кнаружи, крыло подвздошной кости кажется шире. Левая бедренная кость повернута кнаружи и отведена.
Рис. 329
255
Перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря
Рис. 330. На снимке на обеих верхних ветвях лонной кости, а также у места перехода в седалищную кость виден перелом. Отломки смещены по отношению друг к другу, что привело к сужению малого таза.
’ У пострадавшего наблюдалась макроскопическая гематурия. При такой травме это способствовало повреждению мочевого пузыря.
Цнстоскопического исследования в таких случаях недостаточно, так как кровавая моча и сгустки крови затрудняют или делают вообще невозможным осмотр стенки. Для точной локализации повреждения и его размеров проводится цистография.
Методика проведения исследования следующая: после предварительного опорожнения мочевого пузыря, в него через катетер вводится 100—150 мл 10—15%-ого контрастного вещества, использующегося при исследовании почек.
В случае разрыва часть контрастного вещества оказывается вне мочевого пузыря. На месте повреждения контур стенки пузыря будет нечетким. Образовавшаяся внепузырная гематома, а также вышедшая из пузыря моча вызывают выпячивание стенки пузыря. Сгустки крови, находящиеся внутри заполненного контрастным веществом мочевого пузыря, на рентгеновском снимке изображаются как дефект наполнения.
На снимке видно, что контрастное вещество хорошо заполняет цилиндрической формы мочевой пузырь, часть контрастного вещества видна вокруг последнего. Контуры нижней половины пузыря стерты. Можно предположить, что разрыв произошел в этом месте. Видны контуры стенки пузыря.
257
Оскольчатый перелом костей таза с образованием околопузырной гематомы
При оскольчатых переломах костей таза, главным образом при переломах лонной кол» острые костные отломки могут повредить не только мочевой пузырь, но и венозные сп плени' малого таза. На рентгенограмме образовавшаяся гематома так же. как и просочившаяся чоч4 дает неинтенсивную тень, аналогичную поврежденным мягким тканям, и обуславливает и стенке пузыря, наполненного контрастным веществом, вдавление.
Рис. 331. На снимке малого таза видно, что крыло левой подвздошной кости сломано на куски. Имеется перелом вертлужной впадины на уровне седалищной ости. Лонная кость у вертлужной части отломана и разделена на длинные куски. Отломки повернуты и отодвинуты в сторону малого таза, острые концы обращены вверх. Полость крестцово-подвздошного”сустава расширена, связки разорваны. Существенного смещения нет.
Верхняя часть мочевого пузыря, наполненного контрастным веществом, своеобразно заострена. Вне пузыря контрастного вещества не видно, однако стенки пузыря с обеих сторон вдавлены. Вокруг .мочевого пузыря, особенно слева, видна тень мягких тканей, которая соответствует гематоме, этим объясняется вдавление стенки пузыря.
Рис. 331
258
КРАЕВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА
Перелом крыла подвздошной кости
Перелом крыла подвздошной кости бывает изолированным или комбинируется с переломами других костей таза. Крыло подвздошной кости хорошо защищено мышцами, поэтому изолированный перелом встречается только при прямом грубом воздействии силы, например, при транспортных травмах, сильном ударе и т. д. Перелом может быть продольным, поперечным или косым, нередко встречаются также оскольчатые переломы.
Рис. 332. Латеральная половина крыла подвздошной кости кажется отделенной. Линия перелома начинается от верхней части крыла подвздошной кости и заканчивается у передней нижней ости подвздошной кости. Наблюдается ступенеобразное нарушение непрерывности контура по линии гребня. Отломанный кусок кости смещен приблизительно на 1,5 см вниз и медиально. В результате суммационного эффекта обоих отломков образуется сгущение тени.
Прямая линия перелома дает возможность думать о патологическом переломе. В данном случае мужчина 52 лет упал на спину на лестнице. Пострадавший сильно истощен, болен сухоткой спинного мозга.
Рис. 332
259
Рис. 333
/ пс. .Ш. У крыла левой подвздошной кости виден оскольчатый перелом. Линия передам" проходит от задней части подвздошной кости па уровне подвздошного гребня, откуда спускается ГИ|............. "‘ФВДяей нижней подвздошной ости. Отломки приблизительно на 0,5 см да
>1 ились друг на друга. Отломанный кусок крыла подвздошной кости раздроблен и смешен несколько миллиметров каудально.
260
Перелом с отрывом края таза
Краевые переломы возникают вследствие прямого воздействия силы или сильного сокращения мышц, прикрепленных к апофизам, что может привести к отрыву этих мышц. Такие переломы возникают чаще всего в молодом возрасте, во время занятий спортом, когда процессы спностозировання еще не закончены. Происходит отделение апофиза, которое часто сопровождается отрывом передней верхней или нижней подвздошной ости. Реже отрывается бугор подвздошной кости, смещение обычно незначительное.
В данном случае мальчик 15 лет во время игры в футбол внезапно почувствовал сильную боль в области правой подвздошной кости.
Рис. 334. Передняя верхняя ость подвздошной кости оторвана и смещена на 1 см кау-дально. Соответственно возрасту больного, хорошо выражен апофизарный хрящ крыла подвздошной и седалищной костей.
26]
Перелом крыла подвздошной кости и вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины образуются в результате воздействия силы сбоку или при падении с большой высоты. В первом случае воздействующая на вертлужную впадину сила передается через большой вертел и головку бедренной кости и отрывает нижне-медиальный край вертлужной впадины. В последнем случае отламывается верхне-латеральный край вертлужной впадины или крыша ее. Переломы крыши вертлужной впадины часто сопровождаются центральным вывихом головки бедренной кости. Головка может сместиться в малый таз. Перелом без смещения на рентгеновском снимке может быть незамечен.
Это довольно редкое повреждение является результатом транспортной аварии.
Рис. 335. Крыло правой подвздошной кости разломано на две части. Вертикальный перелом, идущий почти параллельно безымянной линии, на расстоянии 1 см от нее. Поверхности перелома имеют острые края, между ними есть расхождение, увеличивающееся книзу. Перелом продолжается в вертлужную впадину, но здесь меняет направление. У крыши вертлужной впадины видно нарушение непрерывности контура, у края впадины имеется прозрачная полоса, соответствующая линии перелома, она идет в сторону почти вертикально по отношению линии перелома крыла подвздошной кости.
Крыло правой подвздошной кости немного повернуто кнаружи, поэтому, а также из-за перелома с расхождением, кажется расширенным. На переднем тазовом полукольце перелом не выявляется.
Рис. 336. Снимок, сделанный с поворотом кнаружи, почти по методу Лауэнштейна, показывает широкую щель перелома крыла подвздошной кости. Линия перелома внутреннего края кортикального слоя проецируется латерально, а идущая по наружной стенке — медиально. В результате этого образуется как бы двойная линия перелома. Перелом вертлужной впадины в этой плоскости виден лучше, так как он находится на задней стенке медиально от перелома крыла подвздошной кости. Смещение частично зависит от проекционных соотношений; задняя стенка вертлужной впадины расположена дорзальнее, чем крыло подвздошной кости.
Схема к рис. 335
262
Рис. 335
263
Перелом вертлужной впадины
Удар, направленный на головку бедренной кости, косвенно может вызвать перелом вертлужной впадины. В зависимости от положения головки бедренной кости в момент повреждения может образоваться отлом латерального или медиального краев крыши вертлужной впадины или пролом крыши. Проникающие переломы могут сопровождаться центральными вывихами.
Диагноз затрудняется тем, что перелом не всегда сопровождается смещением. В этом случае полезны увеличенные снимки, сделанные при помощи узкофокусной трубки.
В некоторых случаях повреждение напоминает перелом края вертлужной кости, что может привести к диагностическим ошибкам. Для уточнения диагноза производится сравнительная рентгенография здоровой стороны. Кость вертлужной впадины обычно симметричная, округлой формы, с острыми краями и окружена тонким кортикальным слоем.
Рис. 337. На сравнительном снимке справа на вертлужной впадине, приблизительно на 2см латеральнее верхнего края, видно нарушение непрерывности контура. Отсюда отходит щель перелома, идущая вниз до переднего края вертлужной впадины. Смещения нет.
264
V. ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Д-р ЗОЛТАН НАДЬ
ВЫВИХИ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
Травматические вывихи в тазобедренном суставе встречаются сравнительно редко. Это объясняется его анатомо-физиологическими особенностями: глубокая суставная впадина, плотная суставная капсула, прочный связочный аппарат и т. д. Вывихи в тазобедренном суставе возникают в молодом и среднем возрасте. У пожилых аналогичное или даже меньшее воздействие силы обычно приводит к перелому шейки бедренной кости.
Вывихи в тазобедренном суставе образуются при транспортных авариях, обвалах в шахтах, падении с высоты и т. д.
Они чаще происходят при приведенном бедре, так как в этом положении головка бедренной кости менее защищена. В зависимости от положения головки бедренной кости в момент воздействия силы возникают различные типы смещения. В результате силы, воздействующей по продольной оси, бедро, находящееся в положении приведения и сгибания, отодвигается кзади: происходит задний вывих. При меньшем приведении вывих сопровождается отломом заднего края вертлужной впадины. Если бедро не приведено или находится в состоянии незначительного отведения, может возникнуть центральный переломо-вывих. При сильном отведении в момент повреждения образуется передний вывих.
В зависимости от направления смещения головки бедра и положения бедра различаются следующие типы повреждения:
I. Задний вывих (luxatio posterior) подразделяется на:
а) Подвздошный вывих (luxatio iliaca): задне-верхний вывих. Рентгеновская картина типична: пустая суставная впадина; головка бедренной кости вывихнута кверху, наружная треть дна вертлужной впадины проецируется над ней. Шейка бедренной кости кажется укороченной (вследствие сгибания), малый вертел не виден или в результате поворота вовнутрь проецируется только частично. Диафиз бедренной кости находится в состоянии приведения. Головка находится за вертлужной впадиной, что может быть установлено на заднем снимке по следующим признакам: вывихнутая головка кажется меньше, проекция вертлужной впадины — больше. Большой вертел и диафиз бедренной кости кажутся большими, чем на здоровой стороне. Разница в расстоянии между объектом и пленкой сказывается на изображении — объект, находящийся ближе к кассете, кажется увеличенным. В отдельных случаях конечность повернута не вовнутрь, а кнаружи. Это особая форма подвздошного вывиха: Троян назвал ее luxatio eversa, вывихом, который по сути представляет собой особую разновидность подвздошного вывиха. В результате поворота кнаружи на заднем снимке большой вертел проецируется на шейку, в то время как малый вертел изображается полностью.
б) Седалищный вывих (luxatio ischiadica): задне-нижний вывих. Вертлужная впадина пуста, головка бедренной кости расположена позади нее на таком же уровне или немного каудальнее. Бедро повернуто вовнутрь и приведено.
2. Более редко встречающийся передний вывих (luxatio anterior) подразделяется на:
а) Лонный (надлонный) вывих (luxatio pubica): передне-верхний вывих. Головка бедренной кости находится впереди вертлужной впадины, пересекает верхнюю ветвь лонной кости. Малый вертел изображается полностью благодаря повороту кнаружи. Бедро находится в положении отведения.
б) Запирательный вывих (luxatio obturatoria): передне-нижний вывих. Вертлужная впадина пуста, головка бедренной кости вывихнута под вертлужную впадину в направлении запирательного отверстия. Бедро сильно повернуто кнаружи и отведено.
В каждом случае следует сделать снимки в двух проекциях, но когда это невозможно, следует сделать задний снимок двух суставов (здорового и поврежденного) на пленке большого
265
формата (30 х 40 см). Обзорный снимок служит для определения возможных других повреж. дений таза. Установить точную локализацию отломков края вертлужной впадины или сегментов головки бедренной кости можно только на основании снимков, сделанных в двух проекциях. Боковой снимок произво-дится при медио-латеральном ходе лучей (подробное описание дано в разделе о переломах шейки бедренной кости).
Подвздошный вывих (Luxatio iliaca)
Рис. 338. Вертлужная впадина пустая. Головка бедренной кости вывихнута вверх и пересекает верхнюю часть суставной впадины. Шейка бедренной кости укорочена, малый вертел не виден в результате значительного поворота вовнутрь. Бедро находится в положении приведения.
Luxatio eversa
Рис. 330. Вертлужная впадина пуста, головка бедренной кости вывихнута кверху и кзади. От подвздошного вывиха этот тип отличается положением диафиза, бедренная кость сильно повернута кнаружи и отведена. При значительном повороте кнаружи большой вертел проецируется на шейку, малый вертел виден полностью.
266
Запирательный вывих (Luxatio obturatoria)
Рис. 340. Вертлужная впадина пуста, головка бедренной кости вывихнута кпереди и книзу, частично проецируется на край запирательного отверстия. Проекция головки кажется бдльшей, чем в норме. Бедро сильно отведено и повернуто кнаружи, в результате чего малый вертел виден полностью.
Рис. 340
Двусторонний травматический вывих в тазобедренном суставе (седалищный и подвздошный вывихи)
Этот тип вывиха в тазобедренном суставе встречается редко. Обычно на обеих сторонах возникает подвздошный вывих. В данном случае на одной стороне возник подвздошный вывих' на другой — седалищный.
Рис. 341. Правая сторона: вертлужная впадина пуста, головка бедренной кости вывихнута в каудальном направлении и располагается напротив вертлужной части седалищной кости, не пересекая ее. Головка кажется меньшей, чем в норме, ее проекция образует правильный круг: задний вывих. Вследствие вращения вовнутрь малый вертел не виден, шейка укор® чека; большой вертел частично проецируется на шейку и кажется большим, чем в норме. Бедро приведено. Седалищный вывих. Левая сторона: типичный подвздошный вывих. 1
Рис. 341
268
Центральный вывих в тазобедренном суставе
Изолированный, то есть не сопровождающийся переломом, вывих в тазобедренном суставе встречается реже, чем вывихи, осложненные переломом. Центральный вывих всегда сопровождается переломом вертлужной впадины. Этот тип повреждения относится к переломам костей таза. В результате травмы неповрежденная головка бедренной кости проламывает средину вертлужной впадины и проникает в малый таз на различную глубину.
Центральный вывих возникает при падении с высоты или в результате прямого воздействия силы на вертела, если бедро в момент повреждения не приведено или слегка отведено. Воздействие большей силы может привести не только к перелому вертлужной впадины, но и к другим переломам костей таза, которые могут осложняться и расхождением лонного соединения.
Рис. 342. Слева вертлужная впадина сломана косо на две части; перелом сопровождается расхождением лонного соединения. Лишенная связи левая половина малого таза смещена на 1,5 см краниально и на 3 см в сторону средней линии. Головка бедренной кости также смещена и по отношению к латерально-краниальной половине вертлужной впадины вывихнута в центральном направлении. Левая половина таза стоит выше правой и полностью повернута вовнутрь. Поворот определяется по разнице проекций двух частей таза. Слева запирательное отверстие и седалищный бугор кажутся больше, крыло подвздошной кости уже, чем справа.
В крестцово-подвздошных суставах смещения (подвывиха) нет.
Рис. 342
ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХИ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
Вывих в тазобедренном суставе с отломом края вертлужной впадины
Помимо центрального вывиха, который относится к переломам таза, задний или передний вывихи, особенно подвздошный вывих, могут осложняться переломами. Подвздошный вывих может сопровождаться отломом меньшего или большего куска из задне-верхнего края вертлужной впадины. При переднем вывихе может отламываться небольшой кусок переднего края вертлужной впадины.
Рис. 343. На снимке виден задне-верхний вывих в тазобедренном суставе. Край головки бедренной кости и дно вертлужной впадины пересекаются. Контуры вертлужной впадины неровные. Выше головки, латерально от нижнего края подвздошной кости видна дугообразная тень величиной 12x50 мм, на которую наслаивается обращенная вниз вогнутая суставная поверхность. Задне-верхний край вертлужной впадины в результате вывиха отломан, смещен кверху и латерально и повернут по отношению к вывихнутой головке бедренной кости.
Схема к рис. 343
270
Рис. 343
271
Вывих в тазобедренном суставе с переломом головки бедренной кости
При вывихе может отламываться больший или меньший сегмент головки бедренной кости. По литературным данным, эта форма повреждения считается редкостью, однако в своей практике мы в течение короткого времени встретились с ней несколько раз. Судьбу отломанного куска трудно предсказать: иногда он может при вправлении вывиха встать на место. Чаще развивается'асептический некроз и артроз тазобедренного сустава.
Рис. 344. На снимке в прямой проекции виден подвздошный вывих. В проекции средней трети вертлужной впадины определяется костный фрагмент с дугообразным краем, величиной 14x33 мм. ’Его нижний край резко отграничен, соответствует части суставной поверхности. Он отломан от нижне-переднего квадранта головки бедренной кости; в этом месте структура головки менее плотная.
Рис. 345. Боковой снимок после вправления. Отломанный кусок смещен дистально, он виден вентрально от места перехода шейки в головку бедренной кости, его вогнутая суставная поверхность обращена вперед.
Схема к рис. 344
Схема к рис. 345
272
Рис. 344
Вывих в тазобедренном суставе с переломом шейки бедренной кости
Комбинация вывиха в тазобедренном суставе с переломом шейки бедренной кости чается очень редко. Бескровная репозиция этого повреждения невозможна. Относите-i методов лечения мнения расходятся. Некоторые ciieiin.t икты ы называются за '-нератны вмешательство с одновременным введением гвоздя. Другие авторы, учитывая неизбежно асептического некроза, предлагают удаление отломанной головки и проведение артродеза । артропластики.
В приведенном случае 34-летний мужчина на мотоцикле столкнулся с грузовиком и пот чил тяжелое, очень редкое повреждение: вывих в тазобедренном суставе не только с переломом шейки бедренной кости, но и с расщеплением головки бедренной кости на две части. ' *
Рис. 346. Снимок тазобедренного сустава в прямой проекции соответствует левой половине обзорного снимка таза. На шейке бедренной кости виден оскольчатый поперечный перелом головка разломана на больший и на меньший куски. Больший кусок вывихнут кверху и выходит на 1/3 диаметра за верхний край вертлужной впадины. При этом он повернут вокруг своей оси кнаружи и кверху. Значительная часть суставной поверхности этого куска находится напротив дистального отломка шейки бедренной кости. Меньший отло.мок, — вероятно, медиально-верхний квадрант головки — вывихнут в латерально-нижнем направлении. Бедро повернуто кнаружи и смещено краниалыю. Большой вертел расположен выше, чем в норме. Неровная поверхность перелома шейки бедренной кости окружена несколькими костными осколками. С помощью первого снимка можно было сопоставить проекцию головки левой бедренной кости с проекцией головки на неповрежденной стороне, и на основании этого сопоставления можно установить, что ббльшая часть головки вывихнута кзади.
Следует иметь в виду чрезвычайно редкий вариант: выеих в тазобедренном суставе с оОнв-временным переломом диафиза бедренной кости. В литературе описано около 50 таких случаев. В результате перелома диафиза вывих распознать трудно. В дальнейшем, даже при своевременном определении вывиха, можно натолкнуться на большие трудности при вправлении.
Схема к рис. 346
274
275
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
По рентгено-диагностическим и терапевтическим соображениям мы рассмотрим в этой главе переломы бедренной кости по следующим областям:
I. шейка бедренной кости;
2. область вертелов;
3. подвертельная область;
4. диафиз;
5. дистальный конец бедренной кости.
ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Перед описанием переломов приведем некоторые рентгеноанатомические особенности области тазобедренного сустава.
Проксимальный суставной конец бедренной кости образуется шаровидной головкой бедренной кости и сравнительно длинной шейкой. Шейка образует с диафизом так называемый шеечно-диафизарный угол, который — за исключением патологических форм: варусного таза и вальгусного таза — образует тупой угол, уменьшающийся с возрастом. У новорожденного этот угол составляет 140—150°. С возрастом этот угол постепенно уменьшается и в зрелом возрасте составляет 120—130°. Отклонения определяются индивидуальными, конституциональными и половыми особенностями.
Рентгеновское определение шеечно-диафизарного угла возможно только при повороте нижней конечности на 12—15° вовнутрь, в результате чего шейка бедренной кости располагается во фронтальной плоскости. Величина угла меняется в зависимости от ротации бедра. При повороте кнаружи проекция угла увеличивается, при повороте вовнутрь — уменьшается.
Определяемый на заднем снимке медиальный, дугообразный край шейки бедренной кости определяется как дуга Адама. Эта дуга служит ориентиром при классификации переломов шейки бедренной кости, а также при оценке положения гвоздя.
Даже небольшие травмы у пожилых женщин могут приводить к перелому шейки бедренной кости. Вообще этот перелом встречается в различных формах в любом возрасте у лиц обоего пола.
Классификации переломов шейки бедренной кости в различное время основывались на различных данных. На основании клинических данных различались только внесуставные и внутрисуставные переломы. Позже пытались классифицировать переломы на основании их анатомической локализации. Различали: а) медиальные или субкапитальные, б) трансцервикальные и в) базоцервикальные или латеральные переломы шейки бедренной кости.
В зависимости от положения после травмы различали: 1. абдукционные и 2. аддукционные переломы.
Паувельс, основываясь на механизме перелома, в 1935 году предложил новую классификацию. Так он связывает вклинивание с наклоном плоскости перелома. Сюда он причисляет переломы, при которых определяемый угол не превышает 30°. Это 1 тип перелома по Паувельсу-При типе II по Паувельсу угол наклона поверхности перелома составляет 30—50°, при III -50-90°.
По методу Паувельса этот угол определяется следующим образом: на рентгеновском снимке (или на бумажной его копии) через плоскость перелома дистального отломка проводится линия . и над ней вторая, горизонтальная вспомогательная линия, пересекающая f 's. первую. Величина угла на месте пересечения двух линий (угол наклона) / определяет тип перелома по классификации Паувельса (I, И или III). По
I /' ) Паувельсу, горизонтальная вспомогательная линия - это прямая, сое-
I ЬС; —У диняющая верхние углы суставных впадин. Для определения угла
\ ( Паувельса делают обзорные снимки всего таза на пленке большого размера
I J ) 30x40 см. Однако практически при переломах шейки бедренной кости
I | ( обычно не делаются снимки всего таза. Поэтому мы рекомендуем метод
| / измерения Линтона, который можно осуществить на снимках меньше
' । формата, где изображается только поврежденная область бедра-
Определение угла наклона плоскости перелома по Линтну ар°
Схема шеечно- водится так: на снимок наносятся ось диафиза и направление плоское
диафизарного угла перелома. Затем отэтой линии проводится третья вспомогательная лин
276
перпендикулярно к осн диафиза. Угол, образуемый этой линией и линией, проведенной через плоскость перелома, соответствует углу Линтона. Таким образом, здесь, в отличие от метода Пиувсльси. определяется нижний угол. Эти методы отличаются друг от друга лишь тем, что при методе Линтона получаем угол па 5—7° больше. Эта разница возникает в результате того, что диафиз бедренной кости и вертикальная плоскость образуют угол приблизительно в 5—7° (физиологическое положение приведенного бедра).
Независимо от того, каким методом измерения мы пользуемся, нужно стремиться к тому, чтобы центральный луч падал на плоскость перелома при сагиттальном ходе лучей. Для этого конечность поворачивается на 12—15° внутрь, иначе шейка бедренной кости на снимке будет казаться укороченной и поверхность перелома будет иметь овальную форму.
В 1938 г. Нистрём предложил вместо абдукционных и аддукционных переломов различать вальгусные и варусные переломы.
Схемы углов Паувельса и Линтона
Линтон (1944) разделение по такому признаку считает недостаточным, так как механизм перелома в обоих случаях аналогичен (поворот кнаружи). Разница, по его мнению, заключается только в степени смещения. Линтон разделяет переломы шейки бедренной кости на семь главных групп. Из них следует выделить группу, определяемую им как «интермедиарные переломы». К этому типу относятся переломы без смещения.
Уатсон-Дмсонс в своей классификации принимает во внимание возраст пострадавшего, прочность костей и соответствующее лечение.
По нашему мнению, с точки зрения практических требований наиболее целесообразно различать переломы шейки бедренной кости по следующей классификации: 1. медиальный варус-ный тип, 2. медиальный вальгусный тип, 3. латеральные переломы, 4. отслоение эпифиза.
1. Медиальный вирусный перелом. Чаще происходит перелом шейки бедренной кости по медиальному варусному типу (80—85%). Частота различна в зависимости от пола: 2/3 случаев приходятся на женщин, 1/3 — на мужчин. Обычно эта форма перелома встречается в преклонном возрасте, когда кости вследствие остеопороза ломаются даже при незначительных травмах. Встречаются такие переломы и в более молодом возрасте.
Для этого типа перелома характерно отсутствие вклинивания отломков и открытый в медиальную сторону угол между осью головки и осью шейки. Линия перелома проходит поперечно
277
пли косо у места перехода шейки в головку бедра; с головкой отламывается различной вели чины участок Адамовой дуги. Поврежденная конечность сильно ротирована кнаружи, подгпме задний снимок, сделанный в этом положении, непригоден для точной оценки поверхностей перелома. Проекция шейки укорочена, значительная часть ее покрыта большим вертелом. поверхности перелома повернуты кпереди и проецируются друг на друга. Головка бедренной кости в суставной впадине ротирована книзу, ее окружность кажется большей, чем обычно-наклон книзу является одним из признаков вирусного положения.
Соответственно значительной ротации кнаружи на рентгеновском снимке малый вертел изображен полностью, шейка укорочена и почти закрыта большим вертелом.
Типичной формой смещения является укорочение, возникающее в результате того, что дистальный обломок смещается краниально, а верхушка большого вертела’ стоит высоко (в норме она находится на 1 см ниже верхнего края суставной впадины). Может произойти отлом небольших костных фрагментов, которые обычно смещаются кзади и каудально. К этому типу перелома относятся переломы шейки бедренной кости, ранее определявшиеся как трансцервикальные.
Снимки, сделанные при повороте конечности вовнутрь, позволяют точно определить поверхности перелома. На рентгеновском снимке шейка изображается во всю длину, малый вертел меньше или едва заметен, большой вертел виден в профиль и не закрывает шейку.
Поверхности перелома обычно хорошо изображаются на боковом снимке. Наличие открытого кзади угла является почти правилом, при этом дистальный отломок по отношению к головке бедренной кости смещается кзади; головка повернута назад.
2. Медиальный вальгусный перелом. Медиальные вальгусные переломы, известные также под названием «вклиненные переломы», составляют 2—20% всех переломов шейки бедренной кости. По статистическим данным нашего института, эта форма повреждения составляла 13,4°„ всех .медиальных переломов. Эта группа переломов характеризуется вклиниванием отломков. Вальгусная позиция обычно выражена незначительно. Линтон, изучая эти переломы, отмечает, что не всегда имеет место вальгусная позиция. В некоторых случаях между головкой и шейкой бедренной кости сохраняется нормальный угол. Эту форму перелома Линтон назвал «интермедиарной». В нашей практике также встречались такие виды переломов. Если поврежденная конечность не повернута кнаружи, то на заднем снимке шейка изображается во всю длину. Линия перелома проходит непосредственно на границе шейки и головки бедренной кости перпендикулярно к оси шейки. Оси головки и шейки образуют вальгусный угол. При «интермедиарпом» переломе нет отклонения оси во фронтальной плоскости. На рентгеновском снимке в верхней трети перелома видно или пересечение контуров или линии уплотнения тени (вклинившиеся отломки).
При вколоченных переломах нужно определить отклонение оси в сагиттальной плоскости. Этот перелом обычно характеризуется небольшим, открытым кзади углом между головкой и шейкой. Если этот угол будет больше 20°. то перелом не может считаться стабильным и после вправления необходимо оперативное вмешательство (введение гвоздя). Стабильные переломы оперативного вмешательства не требуют.
3. Литеральный перелом шейки бедренной кости. Это самая редкая форма из всех переломов шейки бедренной кости. Линия перелома проходит точно вдоль латеральной границы, пересекая так называемое основание шейки бедренной кости, не достигая области вертелов. Существенного смещения обычно нет. Может образоваться ротация кнаружи и варусная позиция. На боковом снимке положение оси нормальное, но могут наблюдаться варианты изгиба кпереди или кзади, выраженные в различной степени.
Этот тип перелома по своей локализации близок к переломал» вертелов и практически причисляется к ним.
4. Эпифизеолиз. Следует дифференцировать травматическое отделение эпифиза от так называемого coxa vara adolesleirtrum, изменения, возникающего обычно при гормональных расстройствах в период полового созревания, главным образом у мальчиков. Характер изменении можно определить на основании анамнеза и клинического обследования. Coxa vara ado е -tentiuin характеризуется на рентгеновском снимке изгибом шейки бедренной кости в ф»Р-посоха. При этом шейка немного расширена и дугообразно изогнута. Эпифизарная щель непр-вильна и может быть шире, чем на здоровой стороне, ход не горизонтальный, как в норме, • почти вертикальный.
I ранматическое отделение эпифиза встречается очень редко. Удар по направлению пр дольной оси бедраиной кости приводит к перелому ее шейки или к отделению эпифиза. В ||а ' институте в течение 15 лет наблюдалось 6 случаев отделения эпифиза. Линия отделения
физариой линии. В отличие от типичного отделения эпифиза здесь не имеет места отлом иифиз головки бедренной кости смещается книзу и кзади, существенное смещение 'стоит в парусной позиции и в изгибе кпереди. Естественно, что изгиб кпереди можно лысо на боковом снимке. Нами наблюдались также переходные формы между травма-эпифизеолизом и coxa vara adolestentiinn, когда начавшийся патологический про-
цесс как бы завершается травмой.
Для точной оценки переломов шейки бедренной кости необходимы задний и боковой снимки. Задний снимок производится при повороте бедра кнутри или кнаружи. Для получения снимков в боковой проекции имеется несколько способов. Для получения заднего снимка, при сагиттальном ходе лучей, бедро должно быть повернуто кнутри или кнаружи, используется пленка размером 18x24 см. Центральный луч направляется перпендикулярно на средину тазобедренного сустава. Соответствующая точка на коже определяется таким образом: от середины линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с симфизом, перпендикулярно вниз отмеряется 2 см. В зависимости от поворота конечности, вертела, шейка и головка будут изображены па снимке различно. На снимке, сделанном в среднем положении, малый вертел имеет вид небольшого выпячивания на внутренней стороне. Чем больше конечность поворачивается кнаружи, тем полнее изображается малый вертел, в то время как шейка укорачивается. При полном повороте кнаружи проекции большого вертела и головки бедренной кости совпадают. При повороте кнутри малый вертел становится меньше и наконец полностью исчезает, в то время как шейка изображается во всю длину. По форме и положению головки бедренной кости можно до определенной степени установить направление и степень поворота. В среднем положении участок головки бедренной кости, находящийся в вертлужной впадине, имеет форму полукруга, ямка головки невидна, и суставная щель имеет одинаковую ширину. Чем больше головка поворачивается кпереди или кзади, тем лучше и полнее опа будет видна; при среднем повороте кнаружи ямка головки изображается сбоку и хорошо видна’ на снимке. При варусном положении контур головки пересекает нижний край вертлужной впадины, а при вальгусном положении — дно суставной впадины.
Боковые снимки могут быть сделаны различно в зависимости от технических условий и от состояния пострадавшего. При наличии только одного рентгеновского аппарата большой мощности, трубку которого трудно установить горизонтально на уровне стола, применяется следующий метод: больной лежит на спине, поврежденная конечность (после обезболивания) сгибается в коленном и в тазобедренном суставах и отводится по возможности так, чтобы бедро прилегало своей наружной поверхностью к столу. Луч направляется перпендикулярно столу на тазобедренный сустав (Лауэнштейн). Сравнительные двусторонние снимки тазобедренного сустава производятся при так называемом положении камнесечения. При этом обе конечности пострадавшего сгибаются в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, максимально отводятся и фиксируются или удерживаются в этом положении, причем центральный пучок лучей направляется вертикально на симфиз.
При наличии передвижного рентгеновского аппарата можно немедленно после повреждения сделать снимок при так называемом медио-латеральном ходе лучей. Больной лежит на спине, поврежденная конечность слегка отведена и вытянута в среднем положении. Здоровая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом так. чтобы можно было навести трубку с этой стороны. Кассета удерживается
Шейка бедренной кости н вертели на заднем и боковом снимках. Задний снимок: а) поворот вовнутрь, Ь) среднее положение, с) поворот кнаружи. Боковой снимок: d) поворот
амим пострадавшим или кем-нибудь из
медицинского персонала. Кассета прижимается по длиннику между реберной дугой и крылом подвздошной кости и образует с продольной осью тела угол в 45°. Центральный луч со здоровой стороны направляется на уровне симфиза на передне-верхнюю ость подвздошной кости. Целесообразно приподнять таз, чтобы подложить кассету под ягодичную область. С помощью специальной эластичной пленки или так называемой «седловидной» кассеты можно получить боковой снимок при латеро-медиальном направлении лучей. (Эластичная пленка, фольга -фольга, обладающая особой эластичностью. Используется, например, в случае, если кассету нужно поместить между ногами в изогнутом положении. Кассета тогда особой формы, она изогнута в виде седла, поэтому и называется седловидной. При отсутствии такой кассеты снимок производят лишь при помощи эластичной фольги.) Для получения вышеупомянутого
Схематическое изображение отклонения оси при медиальных переломах шейки бедренной кости в положении для заднего снимка. Угол смещения определяется между осями головки и шейки.
а) Вальгусный перелом, Ь) ннтермедиарный перелом, с) и d) варусные переломы
Схематическое изображение отклонения оси при медиальных переломах шейки бедренной кости на боковом снимке, а) Угол, открытый кпереди, Ь) отсутствие угла, с) угол, открытый кзади
снимка пленка ставится между бедрами и центральный луч направляется снаружи вовнутрь, на шейку бедренной кости.
При свежем повреждении можно без обезболивания делать задний снимок только в случае поворота кнаружи. Поворот вовнутрь весьма болезнен и требует местного обезболивания. То же самое относится и к боковым снимкам.
3«Q
Медиальный варусный перелом (аддукционный перелом)
Наибольший процент переломов шейки бедренной кости принадлежит к этому типу- В механизме перелома принимают участие компоненты перегиба и вращения. На основании классификации Паувельса большинство этих переломов может быть причислено к типу И Паувельса.
Рис. 347. Задний снимок (в прямой проекции) правого бедра при первоначальной ротации поврежденной конечности кнаружи. На шейке бедренной кости виден медиальный поперечный перелом. Головка бедренной кости ротирована книзу и кпереди, она имеет почти форму круга. Поверхность перелома головки кажется овальной. Выраженное варусное положение. Дистальный отломок смещен краниально, бедро ротировано кнаружи. Малый вертел широкий, шейка бедренной кости отчасти закрыта большим вертелом. В проекции дистальной поверхности перелома виден большой перевернутый костный осколок вместе с осколками меньшей величины.
Рис. 347
281
'к
Рис. 348. То же самое повреждение при повороте бедра вовнутрь. Малый вертел кажется меньше, шейка больше. Дистальный отломок хорошо виден, на него направлен центральный луч. Это положение позволяет определить угол Паувельса по углу Линтона. Определенный косвенным путем угол Паувельса составляет 50°, таким образом, имеется перелом II типа по Паувельсу. По сравнению с предыдущими снимками варусное положение меньше, что можно объяснить тем, что ротация вовнутрь сама по себе до определенной степени является репозицией.
282
Рис. 349
Рис. 34Р. То же повреждение на боковом снимке при приведенном бедре и согнутом коленном суставе, наружная поверхность бедра прилежит к кассете. Малый вертел хорошо контури-рован, в то время как шейка бедренной кости, прикрытая большим вертелом, почти не видна. Дистальная поверхность перелома не определяется. Оси шейки и диафиза в этой проекции совпадают, открытый кзади угол находится между этой общей осью и осью головки. Проекция головки имеет форму полного круга и пересекает край суставной впадины в нижней ее трети.
283
Рис, 350
Схема к рис. 350
Рис. 350. Боковой снимок (при медио-латеральном ходе лучей). Дистальный отломок смещен на 0,5 см вентрально; между осями головки и шейки имеется открытый кзади угол в 45°.
Снимки были сделаны с дидактической целью, чтобы показать проекционные различия. Истинное боковое положение видно на снимках при медио-латеральном ходе лучей.
Медиальный вальгусный перелом (абдукционный перелом)
Рис. 351. На заднем снимке в прямой проекции на шейке бедренной кости виден медиальный поперечный вклиненный перелом. Щель перелома видна на медиальном контуре, в остальном поверхности перелома проецируются друг на друга, отломки вклинены в латеральных двух третях. Между осями шейки и головки имеется открытый в латеральную сторону угол в 25°: вальгусное положение. Малый вертел четко виден, следовательно, бедро ротировано кнаружи. Большой вертел расположен ниже, чем в норме, головка повернута латерально и вверх-
Рис. 352. На боковом снимке хорошо видны отломки, они вклинены. Смещения не видн •
Рис. 353
Промежуточный (вклиненный) перелом
По Линтону, мы различаем особую форму вклиненного перелома, так называемый •интермОи-арный» перелом, характеризующийся тем, что отломки вклинены при сохранении первоначального положения оси.
Рис. 353. На снимке в прямой проекции на шейке бедренной кости, под головкой виден вклиненный поперечный перелом, определяющийся только по линейному уплотнению структуры. Угол между головкой и шейкой бедренной кости не изменен. Бедро находится в среднем положении, малый вертел виден на снимке, но только в позиции, соответствующей среднему положению бедра.
Рис. 354. На боковом снимке смещения не видно.
286
Медиальный вальгусный перелом
(с углом, открытым кзади)
Рис. 355. На снимке в прямой проекции на шейке бедренной кости виден вклиненный .медиальный поперечный перелом. Отломки вклинены в краниальную треть, щель перелома видна только каузально. Бедро слегка ротировано кнаружи. Ось головки и шейки бедренной кости образует угол в 28°, вальгусное положение.
Рис. 356. На боковом снимке виден открытый кзади угол в 25°, отломки вклинены.
Рис. 356
287
Латеральный перелом шейки бедренной кости
Это наиболее редкая форма переломов шейки бедренной кости, которую раньше называли базоцервикальным переломом. Смещение обычно характеризуется варусным положением и изгибом кпереди, степень которых колеблется в широких пределах, в зависимости от того, имеет ли место боковое смещение или нет.
Рис. 357. На заднем снимке на основании шейки бедренной кости, на латеральной стороне, непосредственно над большим вертелом видна двойная линия перелома, которая, однако, не прослеживается до медиального контура. На медиальной стороне структура немного уплотнена, отломки вклинены, в результате чего наблюдается небольшое варусное положение. Угол между шейкой и диафизом бедренной кости составляет 115°, что соответствует варусному положению в 10°. Диафиз приведен и повернут вовнутрь, соответственно этому малый вертел не виден, а проекция шейки удлинена. Верхушка большого вертела стоит глубже, чем в норме.
Рис. 358. На боковом снимке виден небольшой, открытый кзади угол.
Схема к рис. 357
Схема к рис. 358
Рис. 357
Рис. 358
IK Ренниюаский urine
Отделение эпифиза проксимального конца бедренной кости
Рис. 359. На снимке в прямой проекции видно отделение головки бедренной кости, которая по отношению к шейке значительно повернута в каудальном направлении. Шейка расширена и смещена краниально. Имеется типичное варусное положение.
Рис. 300. На боковом снимке видно смещение отделившейся головки кзади почти на половину ширины кости. Эпифизарная линия изменена. Имеется значительное, открытое кзади смещение оси (угол между головкой и шейкой бедренной кости).
Схема к рис. 359
Рис. 359
Рис. 360
291
Осложнения перелома шейки бедренной кости: некроз головки бедренной кости и псевдоартроз
Несмотря на правильное, соответствующее современным требованиям лечение медиальных переломов шейки бедренной кости, и некоторых случаях могут последовать тяжелые осложнения. Остановимся на некрозе головки бедренной кости и псевдоартрозе. Так как этиология и патогенез этих осложнений еще не выяснены, мы ограничимся рассмотрением только типичных рентгеновских признаков.
В начальной стадии некроза головки происходит неправильное уплощение поверхности последней, и ее структура дает более густую тень. В некоторых случаях происходит атрофия головки. При полном некрозе головка значительно уменьшается, деформируется, пятнистые очаги сгушепня перемежаются с небольшими зонами просветления. Такие изменения могут привести к возникновению тяжелого вторичного артроза. 1
Псевдоартроз шейки бедренной кости имеет весьма разнообразные формы. Постоянный признак: щель псевдоартроза всегда имеет склерозированные, сглаженные края. Отломки могут сохранить правильное положение по отношению друг к другу или сместиться в различной степени. Ширина щели псевдоартроза зависит от степени смещения отломков. При псевдоартрозе никогда не наблюдается некроза головки, суставная поверхность ее сохраняется. Длина шейки может остаться неизмененной, но иногда — вследствие частичного рассасывания шейки — может возникнуть ее укорочение, степень которого определяет положение верхушки большого вертела. Смещение в краниальном направлении может достигать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Рис. 361. Снимок в прямой проекции тазобедренного сустава женщины 53 лет. Два года тому назад после перелома шейки бедренной кости был введен гвоздь. После сращения перелома гвоздь был удален. Полгода тому назад начались боли в области тазобедренного сустава. Была сделана операция по Фоссу.
На снимке виден типичный некроз головки бедра с вторичным артрозом.
Рис. 362. Снимок в прямой проекции тазобедренного сустава мужчины 73 лет. Три года назад произошел перелом шейки бедренной кости, достаточно компенсированный введенным гвоздем. После заживления раны произошло частичное рассасывание шейки и головки, образовался подвижный псевдоартроз шейки и головки бедренной кости.
На суставной поверхности сохранившегося участка головки имеются неповрежденные гладкие контуры. Между головкой и шейкой имеет место смещение на две трети ширины кости латерально и краниально. Дистальный отломок повернут кнаружи.
На малом вертеле и боковом крае диафиза имеются периостальные наложения неправильной формы (callus luxurians).
Рис. 361
293
ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШОГО II МАЛОГО ВЕРТЕЛОВ
Сюда относятся изолированные переломы вертелов, как редкие формы, и чрезвертелмп-переломы, как часто встречающиеся повреждения.
В результате резкого сокращения мышц может произойти изолированный отрыв малое вертела. По мнению ряда авторов, это повреждение свойственно молодому возрасту до окон" чания процессов снностозировання. Оно образуется в результате резкого сокращения'водвздош-но-поясннчной мышцы. Однако Эхалып наблюдал это повреждение также и у взрослых, особенно средн спортсменов. Оторванный кусок кости смещается в различной степени медиально а вверх
Изолированный перелом большого вертела
Изолированные переломы большого вертела могут возникать под влиянием прямого или непрямого воздействия силы. Толчок или удар приводят к компрессионному оскольчатому перелому с небольшим смещением. Непрямое воздействие вызывает такой вид перелома; при этом в результате резкого сокращения отводящих и вращающих бедро наружу мышц происходит отрыв большого вертела, обычно со значительным краниальным и медиальным смещением.
Рис. 363. На снимке в прямой проекции виден поперечный перелом у основания большого вертела. Отломанный вертел смещен на 5 мм медиально и на 3 мм краниалыю.
Схема к рис. 363
294
Чрезвертельный перелом бедренной кости, «Бёлер I»
Чрезвертельный перелом бедренной кости, как и медиальный перелом шейки бедренной кости, чаще всего встречается у лиц преклонного возраста. Частота обоих повреждений приблизительно одинакова, аналогичен и механизм повреждений: сравнительно небольшая травма с компонентами перегиба и ротации.
В зависимости от механизма перелома и типа смещения Бёлер различает четыре группы переломов.
Для I группы характерна линия перелома, проходящая через основание шейки бедренной кости, вне суставной капсулы. Смещение обычно незначительное, но часто наблюдается небольшое варусное положение. Дистальный отломок находится в среднем положении или слегка ротирован кнаружи, что можно определить на снимке в прямой проекции по проекции малого вертела. На боковом снимке угол между шейкой и диафизом нормальный.
Для II группы характерен ход линии перелома через вертела. Конечность повернута кнаружи и приведена. Щель перелома расширяется вентрально и краниально в результате чего возникает варусное положение таза.
При III группе линия перелома также проходит через вертела, при этом медиальный острый конец шейки проникает в губчатое вещество дистального отломка. Возникает значительное варусное положение таза, при этом конечность полностью повернута кнаружи. В результате резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы может произойти отрыв малого вертела с медиальным смещением.
При IV группе линия перелома проходит через вертела, но она круче и ближе к основанию шейки, чем в двух предшествующих группах. Малый вертел часто отрывается и смещается медиально. Острие каудального отломка шейки слишком длинное и не проникает в губчатый слой вертельной области (как при типе III), поэтому дистальный отломок около шейки смещается краниально, параллельно шейке бедренной кости. Бедренная кость немного повернута кнаружи. Нормальный угол между шейкой и диафизом может сохраняться, но может возникнуть
и незначительное вальгусное положение.
По Бёлеру, II и III группы в боковой проекции характеризуются открытым кзади углом: изгиб кпереди и IV группа — открытым кпереди углом: изгиб кзади.
Прямое воздействие силы может привести к атипичным формам перелома, которые не могут быть причислены ни к одной из четырех приведенных групп.
Разница между чрезвертельными переломами и переломами шейки бедренной кости заключается главным образом в способности к заживлению. Чрезвертельные переломы внесуставные, хорошее кровоснабжение губчатого слоя вертелов создает благоприятную почву для заживления. Возникновение псевдоартроза при чрезвертельных переломах — явление редкое и встре-
чается почти только при сухотке спинного мозга.
При чрезвертельном переломе, как и при переломе шейки бедренной кости, приходится делать снимки в обеих проекциях. Задний снимок делается на пленке размером 24 x 30 см, чтобы оба отломка были хорошо видны.
Рис. 364. Между вертелами соответственно межвертельной линии видна узкая щель перелома,'краниальный конец которой кажется слегка расширенным. Кроме того, на латеральном контуре большого вертела видна небольшая косая трещина. Дистальный отломок слегка повернут кнаружи; малый вертел кажется большим, чем в среднем положении.
Рис. 364
297
Чрезвертельный перелом бедренной кости, «Бёлер II»
Рис. 365. На снимке в прямой проекции между вертелами видна щель перелома, неправильно расширяющаяся кверху. Поверхности перелома в нижней трети пересекаются. Малый вертел отломан вместе с куском диафиза длиной в 1,5 см и смещен медиально. Таким образом, здесь имеет место переходная форма между П и III типами переломов по Бёлеру.
Вершина большого вертела находится на уровне вертлужной впадины. Имеется небольшое варусное положение. Из-за отлома малого вертела поворот дистального отломка кнаружи не определяется.
Рис. 366. На боковом снимке видно, что щель перелома впереди имеет клиновидную форму. При этом имеется небольшой угол, открытый в дорзальную сторону.
Схема к рис. 365
Схема к рис. 366
29К
Чрезвертельный перелом бедренной кости, «Бёлер III»
Рис. 367. На снимке в прямой проекции виден чрезвертельный перелом. Щель перелома Клиновидно расширена вверх. Дистальный отломок смещен вместе с проксимальным отрезком большого вертела вверх, верхушка его выходит за верхний край суставной впадины на 2 мм. Угол между шейкой и диафизом бедренной кости составляет 100°, что соответствует парусному положению приблизительно в 30°. Проксимальный отломок острым концом вклинился в губчатое вещество дистального отломка. Малый вертел оторван и смещен медиально. Головка ротирована кнаружи и каудально.
Рис. 368. Боковой снимок по методу Лауэнштеини. Щель перелома кажется шире, дистальный отломок слегка смещен вентрально. Определяется угол в 45°, открытый дорзально.
300
301
ПОДВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Под .подвертельной» областью подразумевается участок, расположенный приблизительно на два поперечных пальца ниже малого вертела. Обильное кровоснабжение этой области способствует заживлению переломов. Однако локализация и лечение заставляют дифференцировать эти две формы переломов. Подвертельные переломы встречаются значительно реже чем переломы шейки бедренной кости и чрезвертельные переломы.
Подвертельный перелом может возникнуть в результате прямого или непрямого воздействия силы. В механизме перелома принимают участие компоненты разрыва, перегибания и вращения. У молодых этот тип повреждения, как и перелом диафиза, вызывается грубым воздействием силы, как, например, падением с большой высоты, транспортной травмой, обвалом и т. д., в то время как в преклонном возрасте даже незначительные травмы, как, например, простое падение, могут вызвать подвертельный перелом.
В результате сокращения мышц возникают типичные смещения. Проксимальный отломок отводится средней ягодичной мышцей, сгибается подвздошно-поясничной мышцей и поворачивается трехглавым вращателем (внутренней запирательной мышцей и близнечными мышцами) кнаружи. Дистальный отломок оттягивается группой приводящих мышц в медиальную сторону и всей мускулатурой бедра — краниально, за проксимальный отломок. В результате этого в типичных случаях между отломками возникает варусная позиция с изгибом вперед и со значительным укорочением.
Формы перелома довольно разнообразны. Наиболее редким является чистый поперечный перелом, более часто встречаются косые, винтообразные переломы, а также комбинированные оскольчатые переломы. Маркус и Роби различают медиальные и латеральные косые переломы. При медиальном типе линия перелома начинается непосредственно под малым вертелом и проходит латерально и вниз. При латеральном типе линия перелома берет начало ниже большого вертела и идет медиально вниз. Подгруппой медиальных переломов являются так называемые reverse-переломы, при которых щель перелома проходит над малым вертелом.
В этой области часто происходят патологические переломы, обычно в форме простых поперечных переломов. Такой патологический перелом сигнализирует о наличии опухоли (первичная саркома или раковый метастаз).
Помимо подвертельных переломов к этой группе относятся чрезвертельные переломы с подвертельной трещиной, а также подвертельные косые, винтообразные и оскольчатые переломы, идущие от вертельной области к диафизу.
При подозрении на подвертельный перелом рентгеновские снимки рекомендуется делать в обеих плоскостях. Боковые снимки, как и при переломах шейки бедренной кости, можно производить при направлении лучей изнутри кнаружи, при этом следует пользоваться пленкой размером 24 x 30 см.
Медиальный подвертельный перелом
Рис. 369. На заднем снимке виден короткий косой перелом в подвертельной области. (Больная 83 лет получила повреждение при падении с кровати). Линия перелома проходит от малого
вертела латерально и книзу. Малый вертел оторван и сильно смещен краниально и медиально, пересекая Адамову дугу и край седалищной кости. Проксимальный отломок слегка отведен и ротирован кнаружи. Дистальный отломок смещен на ширину кости медиально и приблизительно на один поперечный палец краниально, в результате чего возникло укорочение. Определяется варусное положение приблизительно в 25°. Костная ткань атрофирована, медиально от бедренной кости в мягких тканях видна тень обызвествленного сосуда.
302
Рис. 370
304
Подвертельный перелом, распространяющийся на диафиз
Рис. 370. На снимке в прямой проекции виден винтообразный перелом, начинающийся на уровне малого вертела и распространяющийся на диафиз. Малый вертел отломан вместе с КЛИНОВИДНОЙ костной пластинкой длиной в 3 см и смещен медиально и краниально. Дистальный отломок смещен на половину ширины кости медиально и немного краниально. Образовалась парусная позиция в 25°. Верхний участок малого вертела раздроблен на куски.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Патологические и спонтанные переломы бедренной кости встречаются довольно часто. Патологически измененная кость может ломаться от незначительной травмы или даже без всякой травмы. Патологические изменения в костях могут быть вызваны разными причинами (например, недостаточное содержание извести в кости). Это происходит при различных расстройствах гормонального или витаминного обмена (остеопороз, остеомаляция, osteogenesis imperfecta и т. д.), при доброкачественных или злокачественных опухолях или их метастазах, при туберкулезе, сифилисе, параличах, а также некоторых болезнях неизвестного происхождения (ostitis deformans Paget и др.). Наиболее часто образуется простой поперечный перелом с совершенно гладкими, вогнутыми или стертыми поверхностями в результате патологического уменьшения содержания извести. В области перелома обычно структура патологически изменена. На основании рентгеновского снимка не всегда удается отдифференцировать патологический перелом от травматического. Смещение обычно незначительное, однако, вторично могут возникать смещения, аналогичные тем, которые бывают при переломах здоровых костей.
Перелом шейки бедренной кости при болезни Педжета
Рис. 371. На бедренной кости видны изменения, типичные для болезни Педжета. На шейке бедренной кости виден медиальный поперечный перелом. Обращают на себя внимание хорошо видимые границы гладких поверхностей перелома. Дистальный отломок смещен приблизительно на 1 см краниально и повернут кнаружи.
Перелом бедренной кости при раковых метастазах
Рис. 372. В проксимальной трети бедренной кости видно несколько нерезко отграниченных очагов разрушения, расположенных субкортикально. В одной из зон просветления — на два поперечных пальца ниже малого вертела — виден поперечный перелом. Поверхности перелома неправильные, нечеткие и изменены соответственно разрушению. Дистальный отломок смещен медиально почти на ширину кости. Имеется небольшое варусное положение.
Костные изменения вызваны метастазами рака грудной железы.
Рис. 372
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы диафиза бедренной кости составляют по различным статистическим данным от 0,5 до 5% всех видов переломов. Такая разница в данных объясняется большим разнообразием наблюдений. Наиболее часты переломы средней трети, в то время как переломы в верхней и нижней третях встречаются реже. Переломы диафиза бедренной кости — как и трубчатых костей вообще — могут возникать в результате прямого или непрямого воздействия силы. В более простых случаях по форме перелома можно определить механизм его возникновения. Однако эти повреждения многообразны, так что определить механизм повреждения не всегда представляется возможным. Образуются разные варианты переломов. Винтообразные переломы возникают особенно часто при ходьбе на лыжах и других занятиях спортом. Переломам верхней трети свойственен особый механизм смещения, перелом обычно находится выше места прикрепления приводящих мышц. Проксимальный отломок оттягивается подвздошно-поясничной мышцей вперед, ягодичными мышцами — кнаружи. Дистальный отломок оттягивается приводящими мышцами вовнутрь, а сгибателями и разгибателями — кверху. Если перелом находится ниже места прикрепления приводящих мышц (средняя треть), то смещение также типично. Проксимальный отломок оттягивается приводящими мышцами вовнутрь, дистальный отломок — четырехглавой мышцей и сгибателями кверху и кнаружи. Переломы нижней трети всегда сопровождаются угловым смещением. Нижний отломок оттягивается икроножной мышцей назад.
Оскольчатые переломы и переломы с раздроблением, возникающие в результате прямого воздействия силы (удар, выстрел), а также множественные переломы сопровождаются нетипичным смещением.
При переломах диафиза бедренной кости необходимы снимки в двух проекциях на пленке размером 15x40 см. На каждом снимке обязательно должен быть виден хотя бы один сустав, иначе нельзя правильно представить положение отломков и выявить возможные повреждения суставов. Перед рентгенографией поврежденная конечность обезболивается.
При оценке отклонений оси учитывается физиологический изгиб бедренной кости. В норме бедренная кость имеет небольшой изгиб кпереди, и потому если оси отломков образуют прямую, то имеется небольшой угол, открытый кпереди.
306
Перелом в средней трети бедренной кости
Риг. 373. На заднем снимке виден косой перелом средней трети диафиза. Кроме того на листа 1м । м । т ломке имеется длинная косая трещина, которая может быть прослежена изнутри кнаружи до эпифиза. Непрерывность контура латерального мыщелка нарушена, под ним видно дугообразное уплотнение структуры (влияние продольной компрессии). Дистальный отломок смещен на но тонну ширины кости медиально и приблизительно на один поперечный палец проксимально, благодаря чему образовалось укорочение. Между отломками виден открытый в медиальную сторону угол в 10® (парусная позиция).
Put. 3'4. На боковом снимке видно смещение дистального отломка назад на половину ширины кости и укорочение приблизительно на 3 см. Угол, открытый кпереди, составляет 20° Трещина диета и.пого отломка и перелом латерального мыщелка в этой проекции не видны
Рис. 373
Рис. 374
308
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Сюда относятся надмыщелковые переломы (то есть переломы дистальной трети диафиза), различные переломы мыщелков, а также отделение эпифиза в молодом возрасте.
Надмыщелковый перелом бедренной кости
Надмыщелковые переломы бедренной кости встречаются сравнительно редко. Линия перелома обычно проходит поперечно или косо вне сустава, на 4—5 см выше суставной щели. Встречаются также оскольчатые переломы.
Смещение всегда типичное. У нижнего, короткого отломка находится место прикрепления икроножной мышцы, которая оттягивает дистальный отломок кзади и создает таким образом изгиб кзади. Задний снимок в зависимости от положения конечности при рентгенографии может изображать варусное или вальгусное положение. Повреждение представляет опасность, так как могут быть повреждены сосуды и нервы коленного сустава.
Рис. 375. На заднем снимке виден надмыщелковый оскольчатый перелом. Между отломками находится один костный фрагмент длиной в 12 см и несколько меньших осколков. V-образная линия перелома идет от дистального отломка до суставной поверхности. Дистальный отломок смещен медиально на половину ширины кости. Имеется укорочение приблизительно на один поперечный палец и варусное положение в 5°.
Рис. 376. На боковом снимке между главными отломками виден угол приблизительно в 10°, открытый кпереди.
Переломы мыщелков бедренной кости
Существуют одно- и двумыщелковые переломы. Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным переломам. Обычно они сопровождаются внутрисуставным кровоизлиянием. Большей частью эти повреждения происходят при падении на согнутое колено. Одновременно может произойти перелом надколенника.
Двумыщелковый перелом происходит тогда, когда вызывающая перелом сила действует по направлению продольной оси диафиза. Одномыщелковый перелом возникает тогда, когда колено в момент повреждения находится в легкой варусной или вальгусной позиции. Латеральный мыщелок ломается чаще, что объясняется его физиологическим вальгусным положением. При возникновении одномыщелковых переломов, естественно, помимо компрессии играют роль также вращательные моменты и компоненты разрыва (падение на бок при фиксированной ноге).
При двумыщелковом переломе обычно происходит смещение мыщелков, степень которого зависит от величины воздействующей силы. Переломы могут иметь Y, Т и V-образную форму. Место соединения щели перелома и суставной поверхности обычно находится между мыщелками. На суставной поверхности возникает ступенеобразное смещение или же образуется открытый дистально тупой угол. Мыщелки могут находиться на разном уровне, что определяет гипервальгусное или варусное положение колена. На снимке в боковой проекции мыщелки могут казаться повернутыми или наклоненными по отношению друг к другу, так что один мыщелок будет иметь изгиб кпереди, а другой — кзади. Проксимальный отломок может проникнуть в пространство между мыщелками, в результате чего возникает значительное укорочение.
При одномыщелковых переломах щель перелома обычно берет начало в межмыщелковой ямке, проходит косо вверх, медиально или латерально и заканчивается над мыщелком на границе метафиза и диафиза. При незначительном воздействии силы эти переломы не сопровождаются смещением, воздействие большой силы приводит к смещению отломанного мыщелка вверх и в редких случаях — вниз. В зависимости от того, какой мыщелок поврежден, возникает варусное или вальгусное положение. Отломанный кусок может повернуться также вокруг своей продольной или поперечной оси. На боковом снимке можно определить изгиб кпереди или кзади. При переломах бедренной кости вблизи коленного сустава полное представление о характере перелома и положении отломков можно получить, располагая качественными снимками в двух проекциях. Центральный луч направляется на коленный сустав, даже если перелом находится выше сустава. Для оценки положения оси на снимке должна быть видна значительная часть бедренной кости и кости голени. Поэтому рекомендуется пользоваться пленками размером 24x30 или 15x40 см.
309
Рис. 377. На снимке в прямой проекции виден продольный перелом медиального мыщелка бедренной кости. Линия перелома начинается приблизительно от середины медиальной поло-кины суставной поверхности и проходит прямо вверх, закапчиваясь у границы метафиза и диафиза. Щель перелома слегка расширяется кверху, на суставной поверхности наблюдается ступенеобразное смещение на I мм, а на верхнем контуре — на 3 мм. Существенного отклонения оси не видно.
Рис. 378. На боковом снимке перелом не определяется.
Рис. 379. На снимке в прямой проекции виден продольный перелом, подобный предыдущему, но здесь линия перелома берет начало в межмыщелковой ямке и продолжается высоко, до границы средней и нижней третей диафиза бедренной кссти. Отломанный кусок смещен приблизительно на 0,5 см вверх, его верхний конец наклонен медиально. В результате этого проксимальный отрезок щели перелома клинообразно расширен. Медиальная половина щели коленного сустава расширена, на суставной поверхности видно ступенеобразное смещение и. 0,5 см. Существенного отклонения оси нет.
Рис. 380. На боковом снимке на вентральной стороне бедренной кости, субкортикальи видна прозрачная полоса, расширяющаяся кверху, но нигде не достигающая контура кост • Отклонения оси также не определяется.
310
Рис. 381. На передне-заднем снимке виден оскольчатый перелом латерального мыщелка бедренной кости. Отломки слегка смещены вверх. Латеральная суставная поверхность бедренной кости образует двойную, пересекающуюся линию, суставная поверхность большеберцовой кости соответствует отломанному участку. Возвышения перекрывают линию межмыщелковой ямки. На контуре латерального надмыщелка определяется ступенеобразное смешение и нарушение непрерывности контура в вальгусном направлении.
Рис. 382. На боковом снимке виден отрыв задней половины мыщелка с небольшим смещением кверху и дорзальио. От проксимального конца отломан небольшой фрагмент треугольной формы. Непрерывность контура суставной поверхности латерального мыщелка нарушена, и контур образует угол, открытый дистально.
312
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Кости, хрящи, связки и сухожилия, принимающие участие в образовании коленного сустава, часто повреждаются, особенно при спортивных травмах. Обычно возникают комбинированные повреждения, которые с трудом можно включить в ту или иную классификацию. Переломы могут сопровождаться подвывихами или разрывами сухожилий и связок. Переломы дистального конца бедренной кости и проксимального суставного конца большеберцовой кости, по сути относящиеся к внутрисуставным переломам, рассматривались нами при переломах соответствующих костей.
Повреждения коленного сустава классифицируются в различных учебниках по травматологии по-разному. Так называемые внутренние повреждения и повреждения разгибательной системы обычно рассматриваются отдельно. К внутренним повреждениям относятся: повреждения боковых и крестообразных связок, менисков, переломы межмыщелкового возвышения. Повреждения разгибательной системы: перелом или вывих надколенника, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника. Вывих коленного сустава принадлежит к комбинированным повреждениями.
Мы рассматриваем главным образом рентгеновскую диагностику, и поэтому переломы и вывихи будут рассмотрены отдельно. Повреждения связочного аппарата излагаются кратко, а описание повреждений менисков выходит за рамки этой книги.
Перелом надколенника
Среди повреждений разгибательной системы коленного сустава наиболее часто встречается перелом надколенника. В механизме перелома участвуют прямые и непрямые воздействия силы, а также их комбинации. Перелом надколенника, как следствие прямого удара, не обязательно сопровождается разрывом прикрепленного к надколеннику сухожилия. Если сухожилие четырехглавой мышцы не повреждается, то образуется незначительное смещение и разгибательная способность сустава сохраняется. Формы перелома разнообразны. Чаще всего мы встречали поперечные и звездообразно разветвляющиеся переломы. Продольные переломы встречаются значительно реже.
Другая форма перелома надколенника сопровождается значительным смещением в результате сокращения четырехглавой мышцы (ad longitudinem cum distractione.) Этот тип перелома возникает при падении вперед на слегка согнутое колено, четырехглавая мышца сокращается, в результате чего в комбинации с прямым воздействием силы происходит перелом надколенника. Проксимальный отломок смещается вверх в результате оттягивающего действия четырехглавой мышцы, возникает значительное расхождение, величина которого колеблется в зависимости от положения коленного сустава. На снимке в прямой проекции при пассивном разгибании колена отломки располагаются ближе друг к другу, чем на боковом снимке, сделанном при слегка согнутом колене. Активное разгибание в коленном суставе невозможно. Оттягивающее действие мышц часто приводит к смещению оси между отломками — обычно изгиб кпереди, — в результате чего расхождение вблизи суставной поверхности надколенника кажется Уже, чем на вентральной стороне. Линия перелома обычно находится в средней или нижней трети, встречаются и оскольчатые переломы.
При повреждениях коленного сустава обычно бывает достаточно снимков в двух проекциях. Поперечный или оскольчатый перелом надколенника хорошо изображается главным образом на боковом снимке. Продольный перелом на обоих снимках может оставаться нераспознанным: при подозрении на перелом следует сделать снимок при тангенциальном ходе лучей или аксиальный снимок, на которых такой перелом хорошо выявляется. Для получения снимка при тангенциальном ходе лучей пострадавший лежит на животе, исследуемая конечность согнута в коленном суставе и максимально притянута к бедру.
Для фиксации конечности в указанном положении больной захватывает область голеностопного сустава рукой и притягивает ногу к бедру. Таким образом продольная ось надколенника располагается перпендикулярно к плоскости кассеты. Кассета помещается так, чтобы надколенник по мере возможности находился в центре кассеты. Центральный луч направляется касательно через заднюю поверхность надколенника, перпендикулярно на центр кассеты. Если положить пострадавшего на живот по каким-либо причинам невозможно, то рентгенографию можно произвести при положении больного на спине. При этом пострадавший должен сильно согнуть поврежденную конечность в коленном и тазобедренном суставах, при
жимая кассету, naxiwiniyiocH и Вертикальном положении, перпендикулярно бедру выше на ь колеииика. Центральный луч должен быть направлен над стопой, почти параллельно при. дольной осн голени па верхушку надколенника.
Если СНИМОК и прямой проекции делается нс при передне-заднем, а при задне-переднем направлении лучей, то проекция надколенника будет более четкой, так как надколенник непосредственно прилегает к кассете. Можно производить также снимок при непосредственной близости трубки к коже: контактная съемка.
Рис. .W.J. На заднем снимке виден поперечный перелом средней трети надколенника. Расхождение между отломками — соответственно разогнутому положению составляет здесь только 8— К) мм.
Рис. 384. На боковом снимке между задними краями перелома видно расхождение па 3 см, между передними - на 5см. Отломки своими продольными осями образуют открытый кзади тупой угол: изгиб кпереди. На дистальном отломке, и нижней трети надколенника виден еще один поперечный перелом без смещения.
Схема к рве. 383
Из вентрального края проксимального отломка выломан небольшой треугольный костный фрагмент, смещенный па несколько миллиметров дистально и кзади.
Рис. 385. На аксиальном снимке, надколенника видна линия перелома, идущая латерально от срединной линии. Поверхность перелома не совпадает с направлением лучей, и поэтому она имеет вид двойной линии. Существенного смещения пет.
Так как перелом не определяется ни па заднем, пи на боковом снимках, то, очевидно, здесь имеет место перелом, стоящий ближе к продольным переломам.
Рис. 383
Рис. 384
Рис. 385
315
Надколенник, состоящий из двух или трех частей
(Patella bipartite seu tripartita)
Прямое шздсйствие силы (удар) может привести к отлому от края надколенника кусков различной нелпчины. Существенного смещения при этом обычно нет. С этой формой перелома можно спутать patella bipartite или patella tripartita, встречающиеся варианты нормы. Сравнение с другой стороной нс является решающим, так как такой вариант может быть только с одной стороны. Характерным является то, что надколенник состоит из двух или нескольких фрагментов. Обособленные меньшие куски находятся в верхне-наружном квадранте, они отграничены друг от друга резкими, гладкими, иногда склерозированными краями.
При переломах — края неравномерные, зазубренные.
Рис. 386. 387. Сравнительный аксиальный снимок надколенника. Правый надколенник состоит из большего и меньшего костных фрагментов, между которыми видно несколько круглых. очень маленьких костных осколков. Меньший фрагмент закрыт гладким кортикальным слоем и лежит значительно латеральное, чем латеральный край левого надколенника. Форма большого отломка до некоторой степени отличается от левой стороны: он менее широкий, края его закруглены.
Рис. 388. .380. Тот же случай, сравнительный снимок при передне-заднем ходе лучей. Справа в верхне-наружном квадранте хорошо видны обособленные небольшие костные фрагменты.
316
рис. 388 Рис. 389
317
Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Отрыв вследствие непрямого воздействия силы происходит обычно как результат спортивных травм (ходьба на лыжах, катание на коньках, игра в футбол) при фиксированной ноге и повороте туловища и бедра.
Возвышение может быть оторвано целиком или частично. Между основанием и оторванным фрагментом обычно имеется небольшое расхождение. Если отламывается большой кусок и происходит смещение, то постановка диагноза не представляет трудностей, но при незначительном отломе без смещения повреждение легко может остаться незамеченным. Перелом может быть виден в обеих проекциях или только в одной. В зависимости от механизма повреждения одновременно может произойти разрыв боковой связки. Это осложнение может быть установлено клиническим путем или при помощи так называемого «держаного» снимка (см. стр. 324,361).
Как известно, при повреждениях коленного сустава делаются снимки в двух проекциях (задний и боковой). В зависимости от характера травмы делают дополнительные специальные снимки: при согнутом колене в подколенную ямку помещают плотно к коже кассету, при каудо-краниальном наклоне в 60° центральный луч направляют параллельно суставной поверхности большеберцовой кости на середину коленного сустава.
Целесообразно перед тем, как делать задний снимок, отметить на коже уровень коленного сустава (обычно приблизительно на один поперечный палец ниже верхушки надколенника) и эту область уложить на середину кассеты. Нижний край кассеты также отметить на коже. Это даст возможность сделать точную укладку. Если разгибание колена невозможно, то для заднего снимка пучок центральных лучей должен быть направлен кранио-каудально, параллельно суставной поверхности большеберцовой кости. На боковом снимке сустав должен быть изображен в полный профиль, так чтобы мыщелки точно накладывались друг на друга, иначе получится атипичная, искаженная'проекция.
Рис. 390, 39'1. Медиальный бугорок межмыщелкового возвышения оторван и слегка смещен вверх. Щель перелома с нетипичным неправильным расхождением хорошо видна на обоих снимках.
Рис. 392. На заднем снимке видно, что межмыщелковое возвышение оторвано целиком с широким основанием, без значительного смещения. В латеральной части перелома имеется компрессия, выломанный кусок повернут. Суставной конец большеберцовой кости смещен латерально (разрыв связки).
Рис. 393. На боковом снимке видно, что перелом переходит на заднюю часть суставной поверхности; сзади имеется нарушение непрерывности контура, суставной конец большеберцовой кости незначительно смещен вперед. (Есть добавочная кость: fabella.)
Рис. 392 Р||с- 393
319
Вывих надколенника
Надколенник в норме подвижен в различной степени. Если суставная капсула слабо натянута и латеральный мыщелок бедренной koctjj менее выражен, то даже сравнительно небольшие травмы приводят к латеральному вывиху надколенника. Предрасполагающим фактором является также увеличенная вальгусная позиция колена.
Травматические вывихи надколенника почти всегда происходят в латеральную сторону. Они возникают в результате прямого удара по согнутому колену или внезапного сокращения мышц при отведении и повороте голени кнаружи. На рентгеновском снимке надколенник виден с наружной стороны латерального мыщелка бедренной кости. Причем часто наблюдается вращение вокруг продольной оси в медиальную или в латеральную стороны (вертикальный вывих). При разгибании колена надколенник часто самопроизвольно вправляется или легко вправляется травматологом. Однако часто одновременно с вывихом отрывается участок надколенника, соответствующий месту прикрепления медиальной головки четырехглавой мышцы бедра, что способствует повторному вывиху. Даже иммобилизация сустава на определенное время не предохраняет от развития привычного вывиха.
Разрыв разгибательной системы коленного сустава может служить поводом для вывиха надколенника в краниальном или каудальном направлениях. При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы надколенник оттягивается каудально, при разрыве собственной связки надколенника — краниально. Активное разгибание колена в этих случаях невозможно.
Рис. 394. Латеральный вывых надколенника. На снимке в прямой проекции виден латеральный вывих надколенника. Последний выходит на одну треть своей ширины за наружный край латерального мыщелка бедренной кости. Перелома не видно.
Рис. 395. На боковом снимке надколенник полностью проецируется на мыщелки, виден только его вентральный край.
320
1
«
Рис. 394
Рис. 395
Схема к рис. 394
Вывих коленного сустава
Изолированный вывих коленного сустава встречается очень редко и всегда является весьма серьезным повреждением. Он может возникнуть только при разрыве крепких боковых и кресто-образных связок. Механизм вывиха прямой, если сила действует на голень при согнутом колене или непрямой, если под влиянием грубой силы голень при' сильном разгибании’ ротируется кнаружи или вовнутрь. Вывих может сопровождаться отрывом костных фрагментов различной величины: переломо-вывих.
Теоретически вывих голени но отношению бедренной кости может произойти вперед, назад, вовнутрь, наружу. Практически встречаются комбинации этих вариантов, к которым может еще присоединяться поворот вокруг оси. Наиболее часто встречается передне-наружный вывих с поворотом голени кнаружи. Так как на рентгеновском снимке изображаются оба суставных конца, можно установить также вращение вокруг оси (смещение к периферии).
Вывих коленного сустава часто осложняется повреждениями суставного хряща, соответствующих сосудов, нервов и прочих мягких тканей. Повреждения сосудов, иногда вместе с повреждением большеберцового нерва, встречаются обычно при задних вывихах. Передненаружный вывих может сопровождаться повреждением малоберцового нерва.
Рис. ,396. На снимке в прямой проекции виден медиальный вывих коленного сустава. Кости голени вместе с надколенником смещены почти на половину ширины кости медиально, суставные поверхности не соответствуют друг другу. Ротации не видно, суставные концы бедренной и большеберцовой костей находятся друг против друга. Межмыщелковое возвышение проецируется на медиальный мыщелок бедренной кости. Медиальная суставная поверхность большеберцовой кости находится на 12 мм выше, чем соответствующая суставная поверхность бедренной кости, что указывает па вывих и в сагиттальном направлении. Возникло варусное положение в 10°.
Рис. .>97. На боковом снимке видно смещение (вывих) костей голени и надколенника вперед на полную ширину кости. Хорошо изображается смещение в проксимальном направлении.
В проекции задней поверхности надколенника виден воздух, что является признаком открытого поврежден и я.
322
Схема и рис. 396
Схема к рис. 397
Разрывы связок коленного сустава
Диагноз растяжений и разрывов связок в области коленного сустава основывается прежде всего на клинических данных. На обычных рентгеновских снимках повреждения мягких тканей не видно и можно только установить несоответствие суставных поверхностей или выраженные в различной степени подвывихи. Если при свежем повреждении подвывиха нет, то разрыв связок можно своевременно не диагностировать.
При наличии клинических данных, указывающих на разрыв связок,' проводятся функциональные, так называемые «держаные» снимки (см. ниже). Значительное расширение суставной щели указывает на разрыв связки на данной стороне. При этом обязательно требуются сравнительные снимки, так как только с их помощью можно отличить патологические изменения от физиологических.
Метод получения «держаных» снимков пригоден также для распознавания прочих разрывов связок, например, боковых связок в области локтевого сустава, голеностопного сустава, пальцев руки и т. д.
При подозрении на разрыв медиальной боковой связки при получении сравнительных снимков колено фиксируется в положении отведения. При полном разрыве внутренней боковой связки суставная щель кажется шире, чем на здоровой стороне. Разница измеряется миллиметрами. Отрыв межмыщелкового возвышения часто сопровождается разрывом связки. Этот перелом виден и на типичном снимке, но на «держаном» снимке он бросается в глаза, так как суставная щель зияет.
Наружная боковая связка разрывается значительно реже, чем внутренняя. Обычно при этом отрывается место ее прикрепления у головки малоберцовой кости. При клиническом подозрении на эту форму повреж-
дения или если на типичном снимке виден отрыв головки малоберцовой кости, производится рентгенография в положении приведения. При полном разрыве наружной боковой связки наружная половина суставной щели по сравнению со здоровой стороной кажется шире.
Разрывы крестообразных связок могут быть распознаны при помощи «держаных» снимков по Бёлеру или при помощи артрографии.
При свежих повреждениях «держаный» снимок может быть произведен только при местном обезболивании или под наркозом, так как вынужденное отведение или приведение голени весьма болезненно. Для сравнения производится рентгенография обеих сторон по отдельности, причем конечность фиксируется соответствующим образом в состоянии максимального отведения или приведения рукой, или одномоментно фиксируем обе конечности следующим образом: для выявления разрыва внутренней боковой связки бедра связываются ремнем и лодыжки разводятся. При такой технике достигается отведение в коленном суставе и суставная щель повре-
324
ждснной стороны зияет с медиальной стороны. Если предполагается разрыв наружной бскопой связки, то между бедрами кладут подушку и лодыжки крепко связывают между собой. Зияние суставной щели с латеральной стороны измеряется миллиметрами.
Из крестообразных связок передняя разрывается чаще. Для выявления этого повреждения производится боковая рентгенография по Бёлеру при сгибании колена под прямым углом. При этом при фиксированных лодыжках и бедрах — под подколенную ямку подкладывается ремень и рентгенография производится сначала без оттягивания, а затем с оттягиванием голени вперед.
Рис. 398. Разрыв внутренней боковой связки. «Держаный» снимок. При положении отведения медиальная суставная щель расширена на несколько сантиметров. При этом расстояние между межмыщелковым возвышением и межмыщелковой ямкой очень большое, что указывает на одновременный разрыв крестообразных связок. По смещению латеральных суставных краев можно установить небольшой боковой подвывих.
Рис. 399
На обычном снимке нельзя было диагностировать вывих или другое изменение травматического характера, в то время как на основании «держаного» снимка можно с точностью установить разрыв внутренней боковой и крестообразных связок.
Сопутствующая тень Пеллегрини—Штида
После незначительных повреждений коленного сустава около внутреннего мыщелка или надмыщелка бедренной кости видны различной длины полосы, похожие на отломанные костные пластинки. Эта тень появляется в большинстве случаев лишь спустя несколько недель. Вероятно, это связано с вторичным обызвествлением поврежденной связки. При отрыве места прикрепления связки, что наблюдается гораздо реже, изменение выявляется сразу после повреждения.
Put. 399. На заднем снимке около внутреннего надмыщелка бедренной кости видна тень кости с гладкими краями, длиной приблизительно в 1 см и шириной в 2 мм. заостряющаяся у концов и отделенная узкой щелью от надмыщелка. Контуры надмыщелка также кажутся гладкими, неповрежденными. На боковом снимке это изменение не было видно.
325
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Переломы костей голени мы рассматриваем по следующей классификации:
1. переломы проксимального эпифиза (головки большеберцовой и головки малоберцовой костей);
2. переломы диафиза;
3. надмыщелковые переломы;
4. переломы лодыжек.
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ЭПИФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Относящийся сюда отрыв межмыщелкового возвышения уже был рассмотрен в разделео повреждениях коленного сустава.
Различные переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости встречаются довольно-часто, особенно у мужчин. Механизм повреждения зависит от различных причин (разнообразо ные комбинации прямых и непрямых воздействий, положения конечности в момент повреждения, тонус мускулатуры, содержание извести в костях). В зависимости от этих причин могут возникать различные по тяжести типы переломов.
Классификация их построена не по одному принципу, в ее основу могут быть положены многочисленные соображения. В зависимости от топографии различают одно-, дву- и чрезмыщелковые переломы. Все эти переломы внутрисуставные. Подмыщелковые переломы, которые также могут быть причислены к этой группе, являются внесуставными.
Одномыщелковые переломы. Перелом наружного мыщелка встречается значительно чаще перелома внутреннего мыщелка. По статистическим данным, это соотношение равно 9:1. Внутри этой группы переломы разделяются по степени тяжести. В одних случаях образуются небольшие трещины, смещения нет, в других — мыщелок может косо отламываться полностью или частично и сместиться каудально. Разница в высоте между мыщелками обычно не превышает 1 см. Одновременно может происходить перелом головки малоберцовой кости. Разрыв связки или повреждение мениска при этом типе встречается редко. Ввиду физиологического вальгусного положения действующая сила сдвигает латеральный мыщелок вниз, но и у медиального мыщелка могут иметь место депрессионные переломы. Особой формой одномыщелковых переломов является так называемый перелом с раздроблением или без него. При этом часть головки большеберцовой кости отламывается наружным мыщелком бедренной кости и отодвигается в сторону. Суставная поверхность ломается в середине и вклинивается между концами главных отломков. Отломанный край может быть уже или шире, передняя стенка его обычно сохраняется. В большинстве случаев в средней или задней части суставной поверхности происходит вдавление разной глубины. Отлом без вдавления встречается чрезвычайно редко. При этом типе перелома воздействующая сила направлена продольно, образуется компрессионный перелом. Имеет значение вальгусное положение при более или менее согнутом колене. Если чрезмерное вальгусное положение приводит к растяжению или к отрыву внутренней боковой связки, то возникает латеральный подвывих. Отрыв внутреннего мыщелка встречается чрезвычайно редко.
Двумыщелковые переломы. Механизм возникновения этих переломов различен. Обычно они возникают в результате компрессии. Одну треть этих переломов составляет перелом головки большеберцовой кости. Двумыщелковые переломы характеризуются значительным смешением в сагиттальном направлении, что хорошо видно на боковом снимке. Удар сверху или давление на головку большеберцовой кости при разогнутом коленном суставе могут привести к двумыщелковому перелому с изгибом кзади. Если сила действует одновременно с медиальной или латеральной стороны, может возникнуть вальгусное или варусное положение. При сильном укорочении большеберцовой кости в вальгусной позиции головка малоберцовой кости претерпевает подвывих кверху.
При сильном сгибании колена большая часть суставной поверхности в результате компрес сии, направленной спереди, отламывается и смещается назад и каудально.
И этому типу можно отнести и те подмыщелковые переломы, при которых перелом распрос раняется и на сустав. ы-
Поомыщелковые переломы. В соответствии с названием, линия перелома проходит пол’ шелками, возникают переломы Т- или V-образные. Подмыщелковый Т-образный перелом • всего происходит при падении с большой высоты на согнутый коленный сустав. Подмыик 32»
ныП V-образный перелом обычно является следствием прямого воздействия силы на область бугристости большеберцовой кости. Иногда наблюдается разрыв разгибательной системы или перелом надколенника. Суставные поверхности обычно повреждаются незначительно, основное смешение происходит под мыщелками.
Техника получения снимка при этих повреждениях та же, что и при повреждениях коленного сустава. Особенно важное значение имеет правильная укладка и точная центрация в обеих плоскостях. Для правильной оценки снимков следует учитывать следующие обстоятельства: на заднем снимке суставная поверхность мыщелков большеберцовой кости находится перпендикулярно к оси диафиза. Продольная ось диафиза бедренной кости образует с линией, соединяющей суставную поверхность мыщелков, не прямой угол, а угол в 80— 83°, открытый в латеральную сторону, что соответствует вальгусному положению в 7—10°. На боковом снимке суставная поверхность большеберцовой кости кажется наклоненной кзади на 7—10°.
Рекомендуется делать сравнительные снимки.
При тяжелых повреждениях перед рентгенографией необходимо сделать местное обезболивание.
Центральный луч должен по мере возможности падать касательно на суставные поверхности, так как при косом ходе лучей получается искаженная проекция. Так, например, при открытом кзади угле между отломками при передне-заднем ходе лучей трубка должна быть наклонена соответствующим образом для правильного направления центрального луча. Степень наклона трубки определяется по боковому снимку.
Если на боковом снимке виден изгиб кзади, то для точного определения отклонения оси следует к углу, образуемому суставными поверхностями и диафизом, прибавить 7—10°.
целка большеберцовой кости
Рис. 400, 401. Копня со снимков на бумаге.
На заднем снимке (рис. 400) виден косой перелом, проходящий от середины межмыщелкового возвышения вниз и медиально, в дистальной трети он идет косо вверх и медиально, на один поперечный палец ниже сустава достигая медиального контура. Видна дугообразная выемка. Значительного отклонения оси не отмечается.
На боковом снимке (рис. 401) видна узкая косая трещина. Вентральный край суставной поверхности большеберцовой кости отломан и слегка смещен каудально.
Рис. 401
328
Депрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости
Рис. 402. На заднем снимке видно, что часть наружного мыщелка отломана, наружный край оттеснен каудально, в то время как другая часть не смещена, латеральный контур ее нечеткий.
Рис. 403. На боковом снимке контуры суставной поверхности большеберцовой кости неровные, в передней трети имеется нарушение непрерывности. Ниже средней трети видно -соответственно вдавленню — неравномерное сгущение структуры.
329
Отлом нар)
мыщелка большеберцовой кости с вдавлением
Рис. JO4. На заднем снимке видно, что наружная половина наружного мыщелка большеберцовой кости продольно отломана и смещена латерально. Средняя часть суставной поверхности вдавлена в щель перелома. Суставная поверхность имеет двойной ступенчатый контур, под которым, соответственно вдавлению, находится треугольник, медиально от последнего видно сгущение тени. С латеральной стороны суставная щель зияет. Между диафизами бедренной и большеберцовой костей существенного расхождения нет.
Рис. 405. На боковом снимке видны только некоторые признаки тяжелого импрессионного перелома: ниже средней трети суставной поверхности видно сгущение тени, указывающее на повреждение. Переломы суставных концов большеберцовой кости на боковых снимках всегда плохо видны.
Рис. 405
Двумыщелковый перелом большеберцовой кости с вдавлением
Рис. ‘106. На боковом снимке головка большеберцовой кости раздроблена в продольном направлении на несколько кусков. Линия перелома разветвляется медиально и латеральн». полностью отделяя мыщелки друг от друга и от диафиза. Отломанный наружный мыщелок смещен латерально. Наружный мыщелок бедренной кости вклинил несколько фрагментов (один большой и несколько меньших) из средней части латеральной суставной поверхности большеберцовой кости в пространство между поврежденными мыщелками. В результате возникло существенное расхождение ниже суставной поверхности и уплотнение структуры. На шейке малоберцовой кости виден вклиненный поперечный перелом без смещения.
Рис. 407. На боковом снимке виден V-образный перелом без существенного смещения. Сгущение тени неправильной формы, видимое ниже передней трети'суставной поверхности, обуславливается вдавленными отломками.
Повреждения верхнего суставного конца костей голени у детей и подростков. Отделение эпифиза верхнего конца большеберцовой кости встречается довольно редко - преимущественно во время игры в футбол. При этом эпифиз большеберцовой кости смещается киерс щ, г- резу ш-тате чего возникает изгиб кзади.
Еще реже встречается апофизеолиз или отрыв бугристости большеберцовой кости, возникающий при внезапном сгибании колена и одновременном максимальном напряжении четырехглавой мышцы. Обычно это повреждение возникает в результате неправильного прыжка с гимнастических снарядов. Диагноз в таких случаях не представляет трудностей.
Рис. 406
Рис. 407
331
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Из переломов диафиза длинных трубчатых костей наиболее часто встречаются переломы костей голени, возникающие в результате прямого или непрямого воздействия силы. При пр< изводственпых и транспортных травмах прямые воздействия играют большую роль, в то время как спортивные травмы обычно вызываются непрямым воздействием (например, вращением туловища при фиксированной ноге во время ходьбы на лыжах).
Прямые травмы приводят к поперечным оскольчатым переломам или к переломам с раздроблением, непрямые травмы — к винтообразным переломам. Обе кости могут повреждаться одновременно или отдельно. Поперечные переломы обеих костей возникают на одинаковом уровне. Винтообразные переломы, происходящие при ротации кнаружи, па малоберцовой кости выше, а при ротации вовнутрь — дистальнее, чем на большеберцовой кости. Переломы от перегибания и винтообразные переломы характеризуются образованием клина, который располагается изолированно или связан с одним из отломков.
Степень и тип смещения различны в зависимости от силы воздействия и степени сокращения мышц. Изолированный перелом большеберцовой кости сопровождается значительным боковым смещением, укорочением или отклонением оси, одновременно повреждается большеберцовомалоберцовый сустав, точно также, как при изолированных переломах предплечья возникает луче-локтевой вывих. Ввидутого, что дистальные эпифизы большеберцовой-малоберцовой костей укреплены сильным связочным аппаратом, вывих чаще происходит в проксимальном суставе. Головка малоберцовой кости обычно вывихивается кзади и кверху.
При таких травмах рекомендуется делать обзорный снимок всей голени на пленках размером 15x40 или 30 x 40 см. В зависимости от места перелома па снимке должен быть виден коленный или голеностопный сустав.
Винтообразный перелом диафиза костей голени
Совместный перелом большеберцовой и малоберцовой костей обозначается как «перелом голени».
Рис. 408. На передне-заднем снимке виден винтообразный перелом на границе между средней и нижней третями большеберцовой кости. Дистальный отломок смещен латералыю на ширину кости. Отломки наложились друг на друга, укорочение составляет приблизительно 3 см. Из дистального отломка отделился клин длиной в I см, он смещен медиально. Имеется открытый в медиальную сторону угол в 10°. На уровне этого перелома на малоберцовой кости виден короткий винтообразный перелом. Между отломками имеется укорочение па 1 см, произошло смещение латерально на 3/4 ширины кости.
Рис. 409. На боковом снимке видно смещение большеберцовой кости на одну треть и малоберцовой — на полную ширину кости кпереди, виден и открытый кпереди угол в 15".
332
Рис. 408
333
Изолированный перелом малоберцовой кости
Изолированные переломы костей голени обычно бывают поперечными или винтообразными Непрямой винтообразный перелом наблюдается чаще на большеберцовой кости, но иногда встречается и на малоберцовой кости. Смещение обычно незначительное.
Рис. 410, 411. Задний и боковой снимки. В верхней трети диафиза виден винтообразный перелом без существенного смещения. Коленный сустав находится в незначительном варусном положении.
Побочное явление: внутри медиального мыщелка большеберцовой кости виден компактный участок кости (Штида) величиной с лимонную косточку. Умеренный деформирующий артрсз коленного сустава.
На обзорном снимке голени (включая лодыжки) других повреждений не видно.
334
Винтообразный перелом голени с повреждением голеностопного сустава
Внутрисуставные переломы более опасны, так как дальнейшая функциональная способность конечности зависит главным образом от функции сустава. При переломах, возникающих вблизи сустава, необходимо на рентгенограмме проверить целостность сустава.
Рис. 412. На снимке в прямой проекции в нижней трети большеберцовой кости виден длинный винтообразный перелом, идущий с медиальной стороны дистально и латерально и переходящий на голеностопный сустав, отделяя при этом латеральный суставной край большеберцовой кости. У суставной поверхности имеется расхождение на 3 мм. У верхнего края перелома смещение в медиальную сторону составляет 5 мм. Выше наружной лодыжки приблизительно на уровне перелома большеберцовой кости виден винтообразный перелом малоберцовой кости с медиальным смещением на ширину кортикального слоя кости. Существенного отклонения оси не видно.
Рис. 413. На боковом снимке линия перелома большеберцовой кости переходит на суставную поверхность спереди. Существенного смещения нет. Из задней поверхности малоберцовой кости выломаны два клина (один длиннее, другой короче), которые незначительно смещены дорзально. Существенного отклонения оси не видно.
335
Надлодыжечный перелом
Как и при переломах диафиза костей голени, перел< мы лодыжек образуются при воздействии прямой и непрямой силы. По нашим данным, такие переломы чаще образуются в результате непрямой травмы, например, при падении с высоты, когда перелом вызывается компонентами компрессии и перегиба.
Перелом может быть внесуставным или внутрисуставным. Внесуставной_перелом может быть винтообразным, или образуется трещина. Он может распространяться на"одну кость или на обе. Встречаются различные'переломы от переразгнбания с различной степенью смещения.
Внутрисуставные переломы очень разнообразны, и поэтому их трудно классифицировать. В механизме'перелома могут участвовать различные компоненты: ротация, пронация, супинация, компрессия по продольной осп и т. д. Соответственно этому, формы перелома и смещения весьма разнообразны.
Надлодыжечный перелом может сопровождаться отломом одного или обеих отростков и их вывихом. На суставной поверхности может наблюдаться ступенчатое смещение различной степени. При переломо-вывихах сустав может полностью разрушаться. Оскольчатые переломы и переломы с раздроблением в этой области встречаются довольно часто.
При надлодыжечных переломах делаются рентгеновские снимки в двух проекциях на пленках большого формата: 24 x 30 см.
Рис. 414. На заднем снимке виден Т-образный перелом дистального эпифиза большеберцовой кости. Горизонтальная ветвь проходит над лодыжками, вертикальная — по срединной линии и распространяется на голеностопный сустав. Смещение отломков привело к образованию на суставной поверхности ступени в 3 мм. На малоберцовой кости определяется надлодыжечный оскольчатый перелом. Между отломками обеих костей возникла вальгусная позиция в 20°.
Рис. 475. На боковом снимке между отломками большеберцовой кости виден незначительный угол, открытый кзади.
Рис. 416. На заднем снимке виден надлодыжечный поперечный перелом костей голени. Суставные поверхности большеберцовой кости вклинены друг в друга, поэтому на месте перелома образуется щель с поперечным сгущением. С медиальной стороны имеется ступенчатое смещение контура в 3 мм с укорочением. Отломки малоберцовой кости также вклинены, между ними видно несколько совсем мелких костных осколков, повернутых на край. Отклонения оси не видно. В большеберцово-малоберцовом суставе видно расхождение, равное почти I см.
Рис. 417. На боковом снимке, кроме поперечного перелома большеберцовой кости, хорошо виден перелом заднего края, имеющий форму Фолькмановского клина. Отломанный краевой кусок смещен вместе с дистальным отломком слегка вверх и опрокинут кпереди. На суставной поверхности большеберцовой кости имеется нарушение непрерывности контура, так как все отломки смещены краниально. Между диафизом большеберцовой кости и дистальным отломком виден открытый кзади угол в 10°: изгиб кпереди.
Схема к рис. 414
Схема к рис. 416
IJk
Рис. 414 Рис. 415
Рис. 416
Винтообразные переломы костей голени у детей
Изолированный винтообразный перелом большеберцовой кости характерен для детского возраста. Перелом этот большей частью поднадкостничный, без бокового смещения, иногда наблюдается небольшое отклонение оси. Компоненты перегиба и вращения у детей, как и г взрослых, также приводят к перелому диафизов костей голени, только клин перегиба обычно отсутствует.
Рис. 418. На заднем снимке в прямой проекции виден винтообразный перелом в дистальной трети большеберцовой кости. Линия перелома, длиной около 9 см, хорошо видна. Дистальный отломок смещен латерально на ширину кортикального слоя; возникло незначительное открытое в медиальную сторону отклонение оси. На уровне нижнего конца линии перелома большеберцовой кости на малоберцовой кости имеется короткая субкортикальная трещина.
Рис. 419. На боковом .снимке видно, что дистальный отломок смещен на ширину кортикального слоя дорзально. Открытый в вентральную сторону угол в несколько градусов также виден на снимке.
339
Перелом костей голени по типу «зеленой ветки»
Перелом верхней или нижней трети костей голени по типу «зеленой ветки» встречается часто. Естественно, что при неповрежденной надкостнице боков'ого смещения не происходи Часто перелом имеет вид едва заметного валика. Иногда встречаются незначительные отклонения оси.
Рис. 420. На заднем снимке в прямой проекции в дистальной трети обеих костей голени виден перелом по типу «зеленой ветки». Нарушение непрерывности контура возникло только на медиальной стороне большеберцовой кости, где начинается трещина длиной в 2 см, проходящая вверх и латерально и обрывающаяся у кортикального слоя латеральной стороны. На 1,5 см дистальнее образовался валик. Наблюдается угловое смещение в вальгусном направлении между отломками большеберцовой кости на 10°, а малоберцовой — на 15°.
Рис. 421. На боковом снимке дистальный отломок большеберцовой кости слегка смещен вперед, соответственно этому, на вентральном и дорзальном контурах образовалась ступень. Возник изгиб кзади в 1—2°.
Отделение дистального эпифиза большеберцовой кости
Отделение дистального эпифиза большеберцовой кости встречается чаще, чем проксимального. Этот тип повреждения может возникать в результате прямой травмы или действия компонентов компрессии и перегибания.
Отделившийся эпифиз смещается в большинстве случаев латерально и кзади. От заднего или латерального края метафиза может отламываться клин различной величины, соединенный с эпифизом, смещающийся или остающийся вместе с ним на месте. Одновременно может происходить перелом малоберцовой кости по типу «зеленой ветки» или длинный винтообразный перелом.
Рис. 422. На заднем снимке дистальная эпифизарная щель большеберцовой кости кажется суженной, неправильной. Эпифиз смещен вместе с задним клином перелома на 3 мм медиально. В середине метафиза виден участок просветления, соответствующий выломанному клину. Медиально от него вследствие суммационного эффекта смещенной кости костная структура кажется более плотной. Верхушка клина отломана и наклонена в латеральную сторону. Между осями эпифиза и диафиза имеется угол, открытый в медиальную сторону. На 6,5 см выше эпифизарной щели виден небольшой наклон диафиза малоберцовой кости, однако линия перелома не видна.
Рис. 423. На боковом снимке видно тыльное смещение эпифиза приблизительно на 1,5 см. Из задней части метафиза выломан довольно большой клин, оставшийся соединенным с эпифизом и сместившийся вместе с ним. Центральный луч направлен на край отломанной верхушки клина. Эпифизарная щель в вентральной трети зияет; возник открытый в тыльную сторону угол приблизительно в 20°.
Значительные смещения эпифиза облегчают диагностику. Если смещение незначительное (несколько миллиметров), то повреждение на рентгеновском снимке может быть не распознано. Наличие клина, выломанного из метафиза, даже при минимальном смещении указывает на отделение эпифиза. Правильный диагноз является предпосылкой правильного лечения, и поэтому он играет решающую роль в дальнейшей судьбе пострадавшего. Повреждения дистального суставного конца большеберцовой кости заключают в себе опасность нарушения роста, в результате чего могут возникнуть деформации. Повреждения эпифизарного хряща в результате компрессии рентгенологически не выявляются, однако позже они могут проявляться в нарушениях процессов роста.
Рис. 424. На снимке в прямой проекции видны небольшое расширение и неправильная форма эпифизарной щели большеберцовой кости.
Рис. 425. На боковом снимке виден отломанный от заднего края метафиза клин величиной с чечевицу. Имеется смещение в тыльную сторону приблизительно на 2 мм.
Схема к рис. 423
Рис. 422
1А
Рис. 424
343
i
Рис. 426
Л
Рис. 427
Повреждения эпифиза без смещения, даже при отломе более значительного куска метафиза, на рентгеновских снимках, сделанных в обеих проекциях, могут оставаться нераспознанными. Щель перелома заднего края часто закрывается в большей или меньшей степени проекцией малоберцовой кости. При малейшем подозрении на перелом рекомендуется дополнительно сделать снимки в косых проекциях.
Рис. 426, 427. На типичных снимках в обеих проекциях эпифизарная щель большеберцовой кости кажется неправильной и расширенной в латеральную сторону. Начинающаяся в середине эпифизарного хряща’ и идущая вверх щель перелома на боковом снимке легко может быть незамеченной в результате проецирующегося на нее вентрального контура малоберцовой кости.
Рис. 428. На дополнительном снимке в косой проекции (при легкой ротации ноги кнаружи) перелом виден четко, от вентрального эпифизарного края отломан небольшой фрагмент в форме клина. Смещения не видно. Имеется отделение эпифиза, которое сейчас же после повреждения самопроизвольно вправилось.
Рис. 428
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ЛОДЫЖЕК
Повреждения в области голеностопного сустава по своему значению и частоте составляют одну из наиболее обширных глав травматологии. Сюда, помимо переломов лодыжек, относятся переломо-вывихи, вывихи и разрывы связок. Повреждения весьма разнообразны, и этим объясняются различные принципы, положенные в основу их классификаций разными авторами.
Преобладающее большинство повреждений лодыжек возникает в результате непрямого воздействия. Прямое воздействие силы встречается редко. Обычно речь идет о комбинированном механизме перелома, возникающего в результате совместного действия компонентов сгибания, разгибания, вращения и сдавливания или преобладания одного из этих факторов.
Тип перелома и степень смещения зависят не только от силы и направления удара, но и от целого ряда прочих обстоятельств (например, возраста, веса тела, содержания извести в костях, силы и тонуса мышц в данный момент, положения стопы, всего тела и т. д.). Перечислить все виды повреждений не представляется возможным.
Повреждения голеностопного сустава будут рассмотрены в следующем порядке:
а) переломы лодыжек без смещения,
б) переломы лодыжек со смещением и вывихом, в) вывихи и разрывы связок без перелома.
Точное рентгеновское исследование области лодыжек особенно при свежих повреждениях осложняется болезненностью и отеком этой области. Снимок может считаться полноценным тогда, когда суставная щель на заднем и на боковом снимках находится в центре пленки и на одинаковом уровне, центральный луч направлен перпендикулярно на область сустава. Суставные щели наружной и внутренней лодыжек в норме не параллельны, потому что блок таранной кости расширен кпереди и суставные щели образуют открытый кпереди угол. Для того, чтобы суставные поверхности изображались в виде линии и суставная щель везде была одинаковой ширины, нужно повернуть ногу на 20° вовнутрь (съемка по Мейер—Бургдорфу). При этом хорошо видна и суставная щель наружной лодыжки, потому что малоберцовая и таранная кости не прикрывают друг друга. Без поворота вовнутрь суставная поверхность внутренней лодыжки будет изображена на снимке в виде узкого эллипса и отчасти проецироваться на суставную поверхность таранной кости, что мешает правильному определению ширины суставной щели. Суставная щель наружной лодыжки видна только при повороте ноги вовнутрь, иначе контуры малоберцовой и таранной костей пересекают друг друга.
На боковом снимке должна быть правильно изображена щель голеностопного сустава и суставные поверхности. Для этого ногу нужно повернуть слегка вовнутрь. Нога, лежащая латеральной стороной на столе, слегка приподнимается, и под пальцы подкладывается мешочек с песком. Для избежания поворота по отношению к голени под передний край коленного сустава также подкладывается мешочек с песком. При хорошей укладке суставные поверхности таранной и малоберцовой костей будут параллельны суставной щели и обе лодыжки соответствующим образом проецируются друг на друга. При чрезмерном вращении ноги кнаружи и вовнутрь суставные поверхности будут иметь несоответствующие друг другу двойные контуры.
Описанная техника рентгенографии необходима для распознавания других изменений (подвывихов, отлома мелких фрагментов от края кости). При тяжелых повреждениях, сопровождающихся вывихом, не следует изменять патологическое положение ноги. После вправления нужно обратить особое внимание на точность укладки, так как отклонение даже в несколько миллиметров может иметь решающее значение для заживления и восстановления работоспособности.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК БЕЗ СМЕЩЕНИЯ
Из всех разновидностей переломов лодыжек чаще всего встречается перелом наружной лодыжки.
Также очень часто встречаются: переломы наружной и внутренней лодыжек без смещения, изолированный перелом внутренней лодыжки, отлом переднего края большеберцовой кости, отлом наружного края большеберцовой кости (так называемый перелом Купера), который раньше неправильно называли латеральным лодыжечным переломом большеберцовой кости.
345
Поперечны!) перелом наружно!) лодыжки
В результате чрезмерной супинации пяточно-малоберцовая связка может оторваться с участком верхушки наружной лодыжки, без существенного смешения.
Рис. 42!». На заднем снимке дистально от голеностопного сустава виден поперечный перелом наружной лодыжки. Дистальный отломок смещен па 2 мм латерально, слегка повернут и потому имеет двойной контур. Щель голеностопного сустава не изменена, подвывих не определяется.
Рчс. 130. На боковом снимке перелом малоберцовой кости виден частично в проекции таранной кости. Укладка неточная, поэтому суставная поверхность таранной кости образует двойную линию, которая пересекает суставную поверхность большеберцовой кости. ’
Рис. 420 Рис. 430
о
Винтообразный перелом наружной лодыжки
Наиболее часто встречается винтообразный перелом наружной лодыжки, который обычно происходит при повороте туловища при фиксированной ноге. Линия перелома может иметь различную длину. В типичных случаях она идет из дистально-вентрального в проксимально-дорзальное направление.
Такой же механизм травмы или разрыв большеберцовомалоберцовых связок может привести к латеральному подвывиху таранной кости, а также к расхождению лодыжек и краев большеберцовой и малоберцовой костей. Подвывих обычно хорошо виден на типичном снимке, но иногда для его выявления требуются «держаные» снимки (см. раздел о повреждении связок).
Если нет смещения или разрыва связок, перелом будет виден только на боковом снимке в виде тонкой трещины.
Рис. 431, 432. На заднем снимке перелома не видно.
Рис. 432
Схема к рис. 432
На боковом снимке, на уровне сустава видна трещина малоберцовой кости, длиной в 2,5 см. без смещения, идущая назад и кверху. Линия перелома видна хорошо, несмотря на то, что в этой проекции малоберцовая кость накладывается на большеберцовую.
347
Рис. 434
Схема к рис. 434
Схема к рис. 433
Изолированный перелом внутренней лодыжки
При чрезмерной пронации может образоваться поперечный перелом внутренней лодыжки. Натяжение внутренней боковой (дельтовидной) связки может привести к отрыву кости у места ее прикрепления или к отрыву внутренней лодыжки с небольшим расхождением отломков.
Рис. 433. На заднем снимке виден поперечный отрыв внутренней лодыжки на уровне сустава. Дистальный отломок наклонен ла-
терально и слегка сдвинут вниз. Суставная щель кажется неровной, смещения не видно, однако медиальный контур выступает на 4 мм за контур проксимального отломка; из всего этого следует, что дистальный отломок повернут по отношению к проксимальному.
Рис. 434. На боковом снимке оторвавшаяся внутренняя лодыжка сдвинута назад, образовалась щель клиновидной формы, шириною спереди в 8 мм.
Подвывих голеностопного сустава не выявлен ни на заднем, ни на боковом снимках.
348
ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ И ВЫВИХОМ
Эта группа переломов включает разнообразные варианты. К перелому одной или обеих лодыжек может присоединяться подвывих или вывих в голеностопном суставе или в тибио-фнбулярном сочленении. В зависимости от механизма возникновения перелома различают: ротационные, пронациопно-абдукционные, супинационно-аддукционные, флексионные и эк-стензионныс переломы. Пронация и супинация может комбинироваться с ротацией кнаружи.
На основании рентгеновских снимков можно сделать заключение относительно механизма перелома. Однако существуют также и атипичные переломо-вывихи, сложный механизм возникновения которых не может быть установлен даже самым точным анализом рентгенограмм.
Винтообразный перелом наружной лодыжки с подвывихом голеностопного сустава
Этот вид переломов встречается очень часто. Механизм повреждения тот же, что и при переломах внутренней лодыжки без смещения. В результате того, что разрываются связки дистального тибио-фибулярного соединения и дельтовидная связка, возникает латеральный подвывих голеностопного сустава. Разрыв связок может быть )'становлен только на основании косвенных рентгеновских признаков. В дистальном тибио-фибулярном соединении имеется расхождение краев двух костей, которые не проецируются полностью друг на друга, увеличивается расстояние между суставной поверхностью внутренней лодыжки и таранной костью. Таранная кость смещается латерально и кроме того поворачивается вокруг сагиттальной оси в вальгусном положении.
Рис. 435. На снимке в прямой проекции на уровне сустава виден винтообразный перелом наружной лодыжки длиной в 2,5см. Линия перелома направлена кверху. Дистальный отломок смещен латерально на 2 мм. Таранная кость подвывихнута латерально приблизительно на столько же и повернута вокруг своей сагиттальной оси: образовалось вальгусное положение в 5°.
Расширена щель между внутренней лодыжкой и таранной костью. В тибио-фибулярном суставе возникло расхождение. Все это указывает на разрыв дельтовидной связки и связочного аппарата тибио-фибулярного соединения.
Рис. 436. На боковом снимке выше щели голеностопного сустава виден косой перелом малоберцовой кости. Дистальный отломок смещен дорзально на ширину кортикального слоя От заднего края большеберцовой кости отломан кусок величиной в 2x4 мм.
349
Винтообразный перелом наружной лодыжки с латерально-передним подвывихом таранной кости
В механизме повреждения наряду с торзией играет роль пронация. Более редкий передний подвывих образовался в данном случае при чрезмерном сгибании стопы.
/’<;<. /37. I l.i снимке в прямой проекции на наружной лодыжке виден длинный винтообразный перелом со множественными костными осколками без значительного смещения. Малоберцовая и таранная кость подвывихнута латералыю на 2 см. В тибио-фибулярном соединении ни.ню широкое расхождение, суставная поверхность большеберцовой кости свободна. Таранная кость повернута в вальгусное положение на 12°. Перелома внутренней лодыжки на видно. Увеличение расстояния между таранной костью и внутренней лодыжкой позволяет сделать заключение о разрыве дельтовидной связки.
Рис. 438. На боковом снимке линия перелома идет спереди-вниз сзади-вверх. Острые концы обоих отломков раздроблены. Дистальный отломок смещен на половину ширины кости дорзалыю; образовался умеренный изгиб кпереди. Виден подвывих таранной кости кпереди. Стопа находится в состоянии подошвенного сгибания.
350
Пронационно-абдукционный перелом лодыжек
Эту часто встречающуюся форму повреждения называют типичным переломом лодыжек. Эти переломы возникают тогда, когда человек падает на бок, зацепившись ногой за какой-нибудь предмет. Нога при этом фиксирована (рельсы, ямы, ухабы). В результате сильного отведения дельтовидная связка максимально натягивается, но разрывается редко. При сильной травме почти всегда образуется отрыв внутренней лодыжки. Линия перелома обычно проходит поперечно на уровне сустава. В результате дальнейшего воздействия таранная кость смещается латерально, а малоберцовая ломается на различных уровнях выше лодыжки. Между отломками малоберцовой кости в большинстве случаев обнаруживается типичный клин от перегиба.
Рис. 439. На заднем снимке виден поперечный перелом внутренней лодыжки на уровне сустава. Между отломками имеется расхождение в 2—3 мм. Дистальный отломок остался связанным с таранной костью и вместе с ней подвывихнут латерально на 4—5 мм. Таранная кость повернута вокруг своей сагиттальной оси и занимает вальгусное положение в 6—7°. На малоберцовой кости на 6 см выше суставной щели виден перелом от перегиба. С латеральной стороны отломан и незначительно смещен латерально клин длиной в 2,5 см. Отломки малоберцовой кости имеют вальгусное положение.
Рис. 440. На боковом снимке не видно существенного смещения отломков малоберцовой кости и внутренней лодыжки.
351
Рис. 441
Пронационный перелом лодыжек с полным вывихом
При сильной пронации может настуйить полный вывих стопы. При значительном смещении отломков возникает открытый переломо-вывих.
Рис. 441. На снимке в прямой проекции виден косой оскольчатый перелом наружной лодыжки и поперечный перелом внутренней лодыжки. Отломанные отростки вместе с таранной костью и всей стопой вывихнуты латерально на полную ширину кости и на 4 см проксимально (вывих стопы и таранной кости). Таранная кость повернута и занимает вальгусное положение.
Рис. 442. На боковом снимке виден значительный проксимальный вывих. Дистальная суставная поверхность большеберцовой кости проецируется на нижнюю треть пяточной кости. Отломанная внутренняя лодыжка также слегка смещена вперед и проецируется на шейку таранной кости. В мягких тканях на уровне диафиза большеберцовой кости имеется воздух: открытое повреждение.
352
Супинационно-аддукциониый перелом лодыжек
Этот тип перелома встречается значительно реже пронационного перелома. Супинационно-аддукционный перелом лодыжек может произойти при падении с высоты на наружный край стопы иногда с резким поворотом ее кнаружи. Обычно возникает поперечный или косой перелом малоберцовой кости на уровне сустава или немного проксимальнее его. Внутренняя лодыжка отламывается по сагиттальной плоскости вместе с небольшим куском суставной поверхности малоберцовой кости. Линия перелома может соответствовать направлению оси диафиза большеберцовой кости или проходить косо. Бывают различные степени смещения — от нескольких миллиметров до полного вывиха.
Рис. 443. На снимке в прямой проекции виден продольный перелом внутренней лодыжки, о i с 1 । тя суставной щели. Контур проксимального отломка смещен па 2 мм. Виден поперечный отлом наружной лодыжки на 1 см выше уровня сустава; дистальный отломок смещен на 2 мм латералыю. Здесь имеется нетипичный для этой формы повреждения латеральный подвывих таранной кости на 1—2 мм, с минимальным вальгусным поворотом.
Рис. 444. На боковом снимке смещения отломков не видно. В результате суммационного эффекта в местах перелома тень более интенсивна (из собрания д-ра Д. Фридьеши}.
Z3 РенггспоосккЛ нтлас
353
Супинационный перелом лодыжек с полным вывихом
Рис. 445. На снимке в прямой проекции виден косой отлом внутренней и поперечный отлом наружной лодыжек. Лодыжки вывихнуты медиально вместе с таранной костью и всей стопой. Таранная кость повернута вокруг своей сагиттальной оси и занимает варусное поло женне в 45°. Наружная лодыжка была придавлена к суставной поверхности большеборцбйбй кости, и поэтому между ней и таранной костыо образовался отдельный подвывих. Поворот больше всего проявляется у наружной лодыжки, которая с осью диафиза большеберцовой кости образует угол в 90°. Таранная кость смещена еще и проксимально.
Рис. 446. На боковом снимке видно значительное проксимальное смещение. Блок таранной кости проецируется на эпифиз большеберцовой кости, суставная поверхность находится па 2 см выше дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. В результате значительного поворота лодыжки имеют на снимке нетипичную форму. Внутренняя лодыжка проецируется выше таранной кости на диафизы большеберцовой и малоберцовой костей. Проекция наружной лодыжки закрывает частично таранно-пяточно-ладьевидный сустав, частично -верхнюю треть пяточной кости.
354
Пронационный перелом лодыжек с отломом Фолькмановского клина («трехлодыжечный перелом»)
Пронационные переломы часто сопровождаются отломом клина от заднего края большеберцовой кости. Такие переломы происходят при падении на стопу, находящуюся в положении максимального подошвенного сгибания. Поэтому этот тип повреждения относится к флексионным переломам. В результате чрезмерного сгибания разрываются передние связки и суставная капсула, таранная кость в различной степени вывихивается кзади, отламывая при этом задний край’ большеберцовой кости. Отломок имеет форму треугольника различной величины, верхушка треугольника обращена вверх, основание занимает 1/3 или даже половину суставной поверхности большеберцовой кости. Если основание треугольника занимает одну треть суставной поверхности или больше, то, как показывает опыт, хорошей репозиции добиться трудно.
Отлом заднего края большеберцовой кости называется также и «отломом третьей лодыжки» или «отломом Фолькмановского клина». Отломанные лодыжки и клин остаются связанными с таранной костью, смещаются вместе с ней, образуя вывих. Фолькмановский треугольник смещается на несколько миллиметров кзади и вверх, он также может наклоняться и образовывать с диафизом угол, открытый кзади.
Рис. 447. На снимке в прямой проекции виден пронационный перелом лодыжек с вывихом. Внутренняя лодыжка отломана поперечно, наружная — косо. Таранная кость вместе с лодыжками подвывихнута, смещена латерально и проксимально. В результате открытого в латеральную сторону угла в 25° и проксимального подвывиха суставные поверхности таранной и боль-
Рис 448
355
шеберцовой костей пересекают друг друга с латеральной стороны. На проекцию метафк» большеберцовой кости наслаивается косая линия уплотнения, что указывает на отлом заднего края.
Рис. 448. На боковом снимке изображен задний вывих таранной кости. Из заднего края большеберцовой кости выломан треугольник, который смещен кзади и на 1 см проксимально образуя с диафизом большеберцовой кости открытый кзади угол.
Основание Фолькмановского треугольника соответствует только незначительному участку суставной поверхности. Наружная лодыжка смещена по отношению к проксимальному отломку малоберцовой кости на ширину кости дорзально, укорочение равно 3 см, а изгиб кпереди - 50°'. Внутренняя лодыжка немного смещена вместе с таранной костью, в результате чего между ней и основанием возникло расширяющееся кпереди расхождение. Стопа находится в состоянии подошвенного сгибания.
Рис. 449, 450. Задний и боковой снимки лодыжек.
Переломо-вывих.
Вместо перелома наружной лодыжки виден винтообразный перелом диафиза малоберцовой кости, локализующийся на 6 см выше уровня сустава. Дистальный отломок смещен латерально на ширину кости, имеется укорочение' на 1 см и угол в 20°, открытый кзади. Таранная кость вывихнута главным образом дорзально и вверх, находится в незначительной вальгусной позиции. Основание Фолькмановского клина составляет 1 см, длина его 2 см. Он смещен на полную ширину кости дорзально и кверху. Внутренняя лодыжка поперечно отломана и смещена вместе с таранной костью.
356
Схема к рис-
357
ВЫВИХИ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОК, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ПЕРЕЛОМАМИ
Вывих лодыжек
Вывихи в голеностопном суставе без перелома, называемые также luxatio talocniralU или luxatio pedis cum ta)o, чрезвычайно редки. Их частота по сравнению с Лерел<.мо-вмви>аии составляет 1:10. Это объясняется особенностями анатомического строения голеностопного сустава: таранная кость почти наполовину охватывается лодыжками, хороню выражен связочный аппарат. Эти связки даже при грубом воздействии силы сами не разрываются, а отрывают участок кости, к которой они прикрсплемы. Различной степени напряжение связок при-водит к переломам диафиза малоберцовой кости на различном уровне.
Вывих без перелома в дистальном тибио-фибулярно.м соединении образуется в том случае, если блок таранной кости вывихнут кпереди или кзади. Из переднего или заднего вывиха может вторично образоваться медиальный или латеральный вывих. Даже среди весьма редких выпилок без перелома так называемый центральный вывих является редкостью. <)н возникает таким образом, что связки нижнего тибио-фибулярного соединения, а также межкостная мембрана разрываются, таранная кость вклинивается между большеберцовой и малоберцовой Костями.
Рис. 451. На снимке в прямой проекции виден вывих тараниой костя и всей СТОПЫ медиально и проксимально. Большеберцовая и малоберцовая кости и их соединения не повреждены. Стопа и таранная кость находятся в состоянии чрезмерной супинации. Наружная лодыжка выходит за пределы мягких тканей: открытый вывих.
Рис. 452. На боковом снимке виден вывих таранной кости и стопы дорзально н проксимально.
Рис. 451
359
Вывих лодыжек с отрывом верхушки наружной лодыжки
Механизм повреждения в точности соответствует механизму предшествующего повреждения, с той только разницей, что местом прикрепления малоберцово-пяточной связки служит верхушка наружной лодыжки, чем и объясняется ее отрыв. Смещение происходит в том же направлении, но в меньшей степени, чем при описанном уже повреждении.
Рис. 453, 454. На заднем и боковом снимках стопа и таранная кость вывихнуты медиально проксимально и дорзально. От верхушки наружной лодыжки отломан кусок величиной 4 х 10мм который остался связанным с таранной костью. Наружная лодыжка выходит за контур мягких тканей. Таранная кость находится в варусном положении и вместе со стопой находится в положении супинации.
360
Разрывы связок в области голеностопного сустава
Разрывы связок представляют тяжелую форму растяжения. При простом растяжении волокна связок растягиваются, не разрываясь. Растяжение связок рентгенологически не определяется. При тяжелых повреждениях происходит разрыв связок. В момент травмы возникает вывих, который клинически и рентгенологически не определяется, так как он вправляется спонтанно. При подозрении на растяжение связок следует сделать специальный (держаный) снимок, на котором разрыв связок определяется по зиянию суставной щели на поврежденной стороне. Для сравнения снимаются обе стопы в одинаковом положении. Рентгенография производится после местного обезболивания поврежденной ноги.
Такие снимки делают при передне-заднем направлении лучей в двух различных положениях: 1. для выявления разрыва латеральной связки при полном приведении и 2. при подозрении на разрыв дельтовидной связки — при полном отведении. Наличие разрыва связки рентгенологически подтверждается расширением суставной щели на соответствующей стороне.
Рис. 455. Разрыв латеральной связки. На снимке стопы в прямой проекции (стопа находится в состоянии полного приведения) щель голеностопного сустава с латеральной стороны в три раза шире по сравнению с другой стороной. Имеется латеральный подвывих таранной кости.
На типичных снимках травматические изменения не обнаружены.
361
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЮСНЫ
ПЕРЕЛОМ ТАРАННОЙ КОСТИ
Переломы таранной кости разделяются соответственно их анатомической локализации. Чаще всего встречаются переломы шейки таранной кости, затем заднего отростка, головки и тела таранной кости. Наиболее редко бывают переломы латерального отростка (proc, fibu-laris).
Падение с высоты в зависимости от положения стопы в момент повреждения может привести к различным типам перелома. В механизме перелома участвуют компоненты сдавления, сгибания и разрыва. Перелом таранной кости часто сопровождается повреждениями соседних костей и суставов.
Перелом шейки таранной кости происходит при тыльном сгибании стопы, когда передний край большеберцовой кости вклинивается между блоком и головкой таранной кости, отламывая шейку. Перелом может быть и без смещения. Однако в большинстве случаев возникает смещение оси с образованием угла, открытого краниально. Отлом шейки может сопровождаться вывихом стопы, переломом пяточной кости или лодыжек.
Бывают изолированные переломы заднего отростка таранной кости, чаще они комбинируются с переломами пяточной кости, лодыжек или с вывихом. Добавочная трехгранная кость нередко симулирует перелом. Дифференциальный диагноз проводится на основании клинических и отчасти рентгенологических данных. При переломе поверхности неровные, иногда со смещением. Трехгранная кость имеет гладкие, иногда склеротические контуры.
Отлом головки таранной кости обычно сопровождается подтаранным вывихом стопы или же, что бывает очень редко, полным вывихом таранной кости.
Перелом тела таранной кости
Эта форма перелома возникает при падении с высоты, в результате компрессии. Линия перелома обычно проходит перпендикулярно продольной оси тела таранной кости. В этом случае смещение незначительное, в других случаях отламываются мелкие фрагменты, которые смещаются медиально или кзади.
Рис. 456, 457. На границе между телом и шейкой таранной кости видна линия перелома, проходящая перпендикулярно продольной оси кости. Смещения не видно. Перелом лучше виден на боковом снимке.
362
Рис. 456
Рис. 457
363
Переломо-вывнх таранной кости
Эта форма повреждения происходит при комбинированном механизме перелома. Сила, действующая со стороны эпифиза большеберцовой кости, раскалывает таранную кость надвое^ Сдавленные обломки раздвигаются, блок таранной кости сдвигается кзади. Вращательный компонент приводит к отрыву внутренней лодыжки, которая смещается между отломками таранной кости.
Рис. 458. На боковом снимке виден поперечный перелом на границе между телом и шейкой таранной кости. Между отломками возникло клиновидное расхождение, обращенное верхушкой вниз, в верхнюю часть которого целиком проник эпифиз большеберцовой кости. Суставная поверхность большеберцовой кости свободна, блок таранной кости вывихнут кзади и повернут вокруг своей оси. Сломанная надвое внутренняя лодыжка, как и неповрежденная наружная, проецируется на линию перелома.
Рис. 459. На снимке в прямой проекции видно неравномерное расширение суставной щели голеностопного сустава. Блок таранной кости смещен медиально и немного краниально. В результате ротации он снят в необычном ракурсе. Ниже суставной поверхности видны отломанная внутренняя лодыжка и дистальный отломок таранной кости.
Рис. 458
Рис. 459
365
ВЫВИХИ ТАРАННОЙ кости
Вывихи и подвывихи, сопровождающиеся переломами лодыжек, были уже рассмотрены в соответствующем разделе. Вывихи голеностопного сустава изложены вместе с другими повреждениями этой области. *
Тотальный вывих таранной кости (Luxatio tali totalis)
Вывих таранной кости встречается чрезвычайно редко. Он происходит при падении с большой высоты, в зависимости от положения стопы в момент падения происходит передне-латеральный пли медиальный вывих таранной кости. Вывих происходит одновременно в голеностопном и и таранно-пяточно-ладьевидном суставах. Таранная кость теряет связь с окружающими костями. Медиальные и латеральные связки, а также связочный аппарат таранно-пяточно-ладьевидного сустава полностью разрываются.
Для определения такого перелома необходимо сделать снимки в трех проекциях. Техника получения снимков в прямой и боковой проекциях такая же, как и при рентгенографии голеностопного сустава. Кроме того делают тыльно-подошвенные снимки костей предплюсны. При этом подошва пострадавшего лежит на кассете и центральный луч направлен на головку таранной кости. На полученном снимке можно видеть соотношение между головкой таранной кости и ладьевидной костыо. Этот снимок обязателен прежде всего для дифференцированной диагностики вывихов и переломо-вывихов.
Рис. 460, 461. На снимках в боковой и прямой проекциях виден полный передне-латеральный вывих таранной кости. Таранная кость потеряла связь с суставами, она вывихнута вперед и латерально с ротацией и поворотом в варусное положение. Стопа супинирована и приведена. На боковом снимке в проекции нижней суставной поверхности таранной кости видна костная тень в форме рога, гладкая суставная поверхность которой обращена кзади и книзу. Контур головки таранной кости в нижней трети кажется неровным, вероятно, в этом месте выломан костный фрагмент.
Рис. 462. Тыльно-подошвенный снимок после вправления. Отсутствующий в медиальном участке головки таранной кости кусок длиной в 2 см смещен медиально и дорзалыю.
(Мужчина 57 лет упал навзничь при попытке сесть в трамвай, при этом его левая нога подвернулась вовнутрь.)
366
Вывих стопы под таранной костью
Вывих в подтараппом суставе встречается чаще, чем изолированный полный вывих таранной кости, и реже, чем псреломо-вывнх лодыжки. Образуется в результате грубого воздействия силы, например, при аварии на транспорте или падении с большой высоты на наружный край стопы.
В этом случае происходит вывих пяточной кости вместе с ладьевидной костью и другими костями предплюсны или вывих всей стопы ио отношению к таранной кости. Таранная'кость остается фиксированной и голеностопном суставе. Сильные связки таранно-пяточного в таранно-ладьевидного соединений разрываются. Теоретически вывих может происходить кнаружи, кнутри, кпереди или кзади. Практически мы обычно встречаемся с медиальным вывихом, за ним по частоте следует медиально-задний вывих н только в исключительных случаях образуется вывих кнаружи.
Наиболее часто встречающийся вывих кнутри приводит к деформации стопы. Последняя находится в положении сильной супинации, приведения н подошвенного сгибания, что легко определяется клинически. Внутренний край выше, чем наружный, подошва обращена вовнутрь. Головка таранной кости прощупывается под наружной лодыжкой, кожа над ней сильно натянута.
На боковом снимке медиальный вывих стопы не виден. Лучше всего вывихи таранно-ладьевидного сустава выявляются на тыльно-подошвенных снимках.
Рис. 163. На снимке в прямой проекции нижняя суставная поверхность таранной кости свободна, стопа вывихнута медиально п проксимально, сильно супнннрована.
Рис. 163. На боковом снимке видно смещение стопы кверху по отношению к таранной кости. Щель таранно-пяточно-ладьевидного сустава не определяется, суставные поверхности таранной н пяточной костей проецируются друг на друга, суставная поверхность ладьевидной кости свободна.
Рис. /65. Дорзо-плантарный снимок. Суставная поверхность ладьевидной кости свободна, суставная поверхность головки таранной кости у наружного края стопы также почти свободна. Стона смещена медиально по отношению к таранной кости на всю ширину кости.
Рис. 463
Рис. 464
Рис. 465
2« Рсинениоскип атлас
369
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Пяточная кость—самая большая кость предплюсны, и па нее приходится большая член тяжести тела. Средн переломов костей предплюсны чаще всею встречаются переломы пяточной кости. Это происходит при падении с высоты на одну или обе ноги (на подошвы). Такие виш повреждений встречаются, например, при взрывах на пароходах, при несчастных случаях о шахтах. Может возникнуть компрессионный перелом тела или отростков пяточной кости. Локализация перелома зависит от положения стопы в момент травмы. При супинации или пре-нации происходит повреждение преимущественно латеральной или медиальной стороны. П,-мимо компрессии в возникновении повреждения могут участвовать также компоненты сгибания и разрыва.
'деос ta/ссокоя eons
Схематический рисунок бугорно-суставного угла
Схематический рисунок типичного аксиального* снимка
Незначительные компрессионные переломы могут остаться нераспознанными не только клинически, no и рентгенологически. Необходимо производить тщательный анализ снимка с использованием сравнительных снимков неповрежденной стороны.
Распознавание компрессионных переломов облегчается определением угла между бугром и суставом по Бёлеру. Прямая линия, проведенная через верхнюю точку поверхности бугра пяточной кости, и линия, соединяющая самые наружные точки верхней суставной поверхности пяточной кости, образуют в норме угол в 140-15*0", дополнительный угол которого в 2э—«•’ называется бугорно-суставным углом. Перелом пяточной кости обычно приводит к смещению ее бугра кверху. Бугорно-суставный угол уменьшается, он может стать равным нулю или даже отрицательным, независимо от того, захватывает ли перелом один из суставов или нет.
Так же как повреждения коленного сустава пли лодыжек, переломы таранной кости классифицируются по степени их тяжести.
При оскольчатых переломах или переломах с раздроблением помимо пяточной кости страдает также таранная кость и лодыжки. При этом происходят атипичные смещения, пекл чающие возможность определения бугорно-суставного угла.
Для определения переломов пяточной кости следует'сделать снимок в боковой проект' а в некоторых случаях и аксиальный или подошвенно-тыльный снимок. При тяжелых тюре, .гениях бывает необходим и тыльно-подошвенный снимок, описанный н разделе понреж-ьг таранной кости. Снимки в боковой проекции делаются так же, как и снимки голеносто сустава в боковой проекции. Такой снимок служит для определения бугорно-суставного у На нем изображены пяточная кость, голеностопный н таранно-пяточно-ладьевидный сус • и Шопаров сустав в боковой проекции. . _гИ.
Подошвенно-тыльный снимок: пострадавший лежит на спине и при помощи бинта ° наст стопу, насколько это возможно, в положение тыльного сгибания. Центральный •’,УЧ _х. плен на пяточную кость, образуя с кассетой угол в 45". На снимке видны суставные пости дорзальной части таранно-пяточно-ладьевидного сустава, и, таким образом, с o;l ', ...wji роны видна пяточная кость, а с другой — латеральные и медиальные суставные щели тау
кости. Вырисовывающийся латерально конусовидный конец является основанием V плюсневой кости (иногда бывает видна наружная лодыжка). Эта кость н боковой отросток на медиальной поверхности пяточной кости (sustentaculum tali) дают возможность различать медиальную и латеральную стороны, однако, рекомендуется стороны маркировать.
Бугорно-суставной угол, определяемый на боковом снимке, даже в норме подвержен колебаниям. В отдельных случаях он может быть меньше 20'. Для определения угла при нормальных условиях используется сравнительный снимок неповрежденной стороны. Правда, при двухсторонних переломах, которые нередки, сделать это не представляется возможным.
Рис. 466
Отрыв бугра пяточной кости
Отрыв бугра пяточной кости нельзя смешивать с переломом, имеющим вид утиного носа: последний возникает в верхней части бугра пяточной кости в результате компрессии, действующей в поперечном направлении.
Рис. 4Ы>. На боковом снимке (снимок сделан на бумаге) у места прикрепления Ахиллесова сухожилия виден оторванный кусок бугра пяточной кости длиной в 3,5 см. смещенный кра-ниально. (Повреждение возникло при падении в подвал глубиной в 2 м.)
371
Оглом дистального верхнего угла пяточной кости
Передне-верхний угол пяточной кости (не имеющий анатомического названия) может отламываться изолированно, что вызывает трудности при диагностике. На типичном снимке и боковой проекции этот угол проецируется на та ранную кость, и поэтому от лом его легко ускользает от внимания. Этот перелом можно выявить с помощью тыльно-подошвенного снимка или косого снимка с небольшой пронацией стопы. В случае необходимости делают сравнительный снимок неповрежденной стороны.
Рис. 467. 468. На сравнительном тыльно-подошвенном снимке виден отлом треугольного фрагмента от дистально-латерального края пяточной кости и смешение его дистально.
Компрессионный перелом пяточной кости
Рис. 46’J, 470. На боковом и аксиальном снимках виден V-образный перелом бугра и тела пяточной кости. Передняя ветвь линии перелома распространяется и на заднюю часть таранно-пяточно-ладьевидного сустава. Тело пяточной кости кажется укороченным и слегка расширенным. Бугорно-суставной угол составляет 18°.
Рис. 471. На боковом снимке виден перелом тела и бугра пяточной кости. Линия перелома проходит вдоль бугра пяточной кости и затем косо разветвляется вперед Бугорно-суставной угол составляет 20\ Существенного смешения нет.
Рис. 472. На аксиальном снимке виден оскольчатый перелом бугра пяточной кости. Продольный перелом тела пяточной кости виден латерально от медиального отростка пяточной кости и таранно-пяточно-ладьевидного сустава. На латеральной суставной поверхности определяется ступенчатое смешение. Образовался импрессионный перелом блоковидного отростка пяточной кости.
373
м
Рис. 473
Рис. 47(1
Рлс. 47С
37<
Двусторонний перелом пяточной кости
Рис. 473, 474. На сравнительных боковых снимках виден одинакового типа перелом обеих ниточных костей. В верхней трети обеих костей произошел перелом наподобие утиного носа. Кости кажутся укороченными и уплощенными по продольной оси. В середине тела кости отмечается поперечное линейное сгущение с острыми краями, образовавшееся от наложения отломков друг на друга.
Рис. 77.5. 476. Тот же случай: двусторонний аксиальный снимок. В этой проекции передом бугра виден в форме поперечно идущего сгущения тени. Медиальный контур ступенеобразно смещен. Поперечный размер обеих костей увеличился. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав с двух сторон не поврежден.
Перелом апофиза пяточной кости
Падение с высоты у детей, как и у взрослых, может привести к переломам, при которых наблюдается отлом апофиза. Последнюю форму повреждения следует отличать от двойного апофиза двусторонней аномалии развития. Если только апофиз поврежденной кости состоит из двух кусков (при сравнении с другой стороной), то при соответствующих клинических симптомах можно думать, что это результат травмы.
Рис. 477. Сравнительный боковой снимок пяточной кости. В нижней части апофиза левой пяточной части виден поперечный перелом. Линия перелома очень тонкая, поверхности неровные.
Апофиз правой кости состоит из одного костного очага.
Рис. 477
375
Вывихи в Шопаровом суставе
В случае вывиха и таранно-ладьевидном и в пяточно-кубовидном суставах сустав между таранной'и пяточной костями и между ними и костями голени остается нормальным, в то время как ладьевидная и кубовидная кости вместе с остальными костями стопы вывихиваются в тыльную или подошвенную стороны. Вывих стопы под таранной костью распространяется только на одну (таранно-ладьевидную) часть Шопарова сустава.
Вывих в Шопаровом суставе может произойти при транспортной аварии или при падении с высоты. Часто при этом связки на месте их прикрепления отрывают меньшие или большие куски кубовидной пли ладьевидной костей.
Вывих стопы обычно происходит в медиальную и тыльную стороны. Вывихи в подошвенную пли латеральную стороны встречаются реже.
Рентгенологически вывих определяется на тыльно-подошвенных или медно-латеральных (боковых) снимках.
Рис. 478, 479. Боковой и тыльно-подошвенный снимок стопы. Стопа вывихнута по липни Шопарова сустава на 6—7 мм в подошвенном и приблизительно в той же степени в проксимальном направлении. Суставные поверхности таранной н ладьевидной, а также пяточной и кубовидной костей не соответствуют друг другу. Они неравномерно накладываются друг на друга. На тыльно-подошвенном снимке’видно, что ладьевидная и кубовидная кости также вывихнуты медиально вместе со стопой; медиальный угол головки таранной кости отломан, но остался связан с ладьевидной костыо и сместился вместе с ней кверху и кнутри. Таким образом. отломок вклинился в шейку таранной кости (пмпрессионный перелом). Отсюда видно, что это не типичный вывих, а переломо-вывих.
Рис. 478
Рис. 479
377
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ
ЛАДЬЕВИДНОЙ, КУБОВИДНОЙ И КЛИНОВИДНЫХ КОСТЕЙ
№олмрлюп11ы<! переломы ладьевидной и кубовидной кислей встречаются лзволыю редко Ре«пте>м>л> гическм эти переломы выяи .яг/тся на снимках в двух типичных проекциях. Всм> станс своего анатомического положения изолированные переломы клиновидных костей встречаются довольно редко. На рентгеновском снимке они проецируются друг на друга. лоэтоят диагностика повреждений этих костей очень трудна. '
Изолированный вывих ладьевидной кисти, так же как и поддадзеиидиый вывих, обычно комбинируется с компрессионным переломом ладьевидной кости.
Бывают, правда редко, изолированные вывихи кубовидной и клиновидной костей; обычно эти кости претерпевают вывих вместе с другими костями предплюсны. часто им сопутствуют переломы.
Техника получения снимка ладьевидной кости та же, что и для таранной кости, то есть тылыю-полошвеняый и боковой снимки. Особенности топографии кубовидной кости требуют специальных укладок. Тыльно-подошвенный снимок этой кости проводятся таким образом, что подошва плотно прилегает к горизонтально расположенной кассете. При каудо-краниалыюм наклоне трубки под углом W центральный луч направляют на кубовидную кость. Для получения снимка в бежевой проекции (необходим не строго профильный, а косой снимок; стопа своей внутренней стороной укладывается на кассету, а колено подпирается таким образом, чтобы голень с поверхностью кассеты образовала угол приблизительно в 20'-. Луч, падающий перпендикулярно на кассету, направлен на кубовидную кость. Эта же укладка рекомендуется .-я рентгенографии клиновидных костей и костей плюсны. Центральный луч направлен дистально. Точно так же проводится ре1птенография клиновидных костей и костей плюсны, так как при строгой профильной укладке кости проецируются друг на друга и потому не могут быть отчетливо видны.
Компрессионный перелом ладьевидной кости с подвывихом
Переломо-выввх .идьевидной кости происходит при падении на стопу, которая находится я состоянии подошвенного сгибания. Головка таранной кости ломает ладьевидную кость и> типу кош1рессн'.1шого перелома, дорзальный отломок в результате разрыва связок вывихивается по палрав’-хиню к тылу стопы, в то время как подошвенный отломок остается на месте.
Ри. *Vj. Гы.1ыи^’юж<шасипый снимок. Компрессионный перелом ладьевидной коств. Последняя кажется суженной. в середине ее виден продольный перелом, а в медиальном углу — компрессионный перелом. Головка таранной кости вклинилась между медиальных и .ате-ра.ц.иым отло.чкамт:; соответетвешю этому видно ступенчатое смешение суставной поверхности .задьевидной кости. Латеральный край головки таранной кости отломан и слетка сменил про-гсиха.гы1О.
Рис. 461. Ца косом сиамке хорошо изображен дораалыши от.юхик дефорхар аашюй .|адьевмдл'.й кости с лорзальиык смешением и повороэтлх. В |-сз_,.;ътзте вывиха дмега-йжа» суставная новерхьость ладьевидной и суставная поверхность ill к-шиовидной кости проецируются друг ш друга. '
Суставная щель между кубовидной гостью и основаниями Г. и . илюснеяис i стен определяется (подвывих).
Кб
379
Атипичный переломо-вывих кубовидной кости и III клиновидной кости с вывихом IV пальца
Изолированные повреждения кубовидной и клиновидных костей благодаря их топографии происходят очень редко. Падение с высоты на стопу обычно приводит к перелому или вывиху нескольких костей, возникают атипичные переломо-вывихи. Для того, чтобы расшифровать такие повреждения на рентгеновском снимке, требуется большой опыт и внимание. Иногда только сравнение с неповрежденной стороной дает возможность поставить правильный диагноз.
Рис. 482, 483. На тыльно-подошвенном и боковом снимках III клиновидная кость вывихнута дорзально и проксимально. Она повернута и находится непосредственно под кожей тыла стопы. Нет соответствия между суставными поверхностями кубовидной и пяточной и IV—V плюсневых костей. Кубовидная кость повернута вокруг своей сагиттальной оси и сломана продольно. Из дистальной суставной поверхности II клиновидной кости выломан маленький треугольный фрагмент.
IV палец стопы вывихнут латерально в плюсно-фаланговом суставе.
От вентрального суставного края большеберцовой кости отломан и наклонен кпереди небольшой кусок.
(Причиной повреждения было падение с дерева.)
Схема к рис. 482
Схема к рис. 483
380
ЖАЛ
Вывихи в Лисфранковом суставе
В зависимости от того, вывихнуты ли все кости плюсны или только одна из них, говорят о полном вывихе или о подвывихе. Подвывихи обычно характерны для 1, реже для V плюсневой кости.
При вывихе имеется смещение стопы или костей плюсны в латеральном и тыльном направлениях. Реже встречается так называемый расходящийся вывих (luxatio divergens), при котором 1 или II плюсневая кость вывихивается медиально, а остальные кости плюсны — латерально.
Это тяжелое повреждение может сопровождаться различными переломами.
Рис. 484. На тыльно-подошвенном снимке виден вывих всех плюсневых костей латерально и немного проксмально. В дистальной трети И плюсневой кости имеется поперечный перелом с существенным смещением, вследствие чего I межплюсневая щель расширена.
Рис. 485. На косом снимке видны только I и II предплюсно-плюсневые щели. В результате проксимального смещения суставные поверхности 11—V плюсневых костей пересекают суставные поверхности соответствующих костей предплюсны.
Перелом II плюсневой кости различим только по уплотнению тени. В этой проекции смещения не видно. Отмечается лишь укорочение.
Схема к рис. 484
Схема к рис. 485
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ
Переломы плюсневых костей обычно образуются в результате прямого воздействия силы; непрямые переломы возникают реже и происходят чаще всего при падении на стопу, находящуюся в состоянии подошвенного сгибания.
В зависимости от характера травмы происходит прямой перелом одной или нескольких плюсневых костей выше основания, в середине диафиза или в дистальной трети непосредственно ниже головки. Могут возникать самые различные формы перелома. Тонкие линии перелома без смещения на снимке часто ускользают от внимания. В сомнительном случае снимок следует повторить. На снимке, сделанном через 8—10 дней, линия перелома стано’вится более заметной.
Изолированный перелом одной из плюсневых костей не сопровождается значительным смещением, так как остальные, неповрежденные кости обеспечивают ее иммобилизацию, шинируют ее. Если происходит одновременный перелом нескольких костей плюсны, то может произойти существенное боковое смещение или отклонение оси.
Снимок плюсневых костей в прямой проекции проводится при тыльно-подошвенном ходе лучей. Для косого снимка стопа укладывается внутренней стороной на кассету (пронация), а колено подпирается. При строго боковой проекции плюсневые кости проецируются друг на друга и бывают плохо видны.
Оскольчатый перелом II—V плюсневых костей
Рис. 486. 487. На тыльно-подошвенном и косом снимках видны оскольчатые переломы и переломы с раздроблением над основаниями II. Ill nV плюсневых костей. Дистальные отломки II и III плюсневых костей слегка смещены дорзально, а V плюсневой кости — в подошвенном направлении. Суставная щель между 1 и II клиновидными костями немного расши-
У угла основания IV плюсневой кости также виден перелом. Дистальный суставной конец 111 клиновидной кости нерезко отграничен.
Рис. 4S8. 489. На тыльно-подошвенном и косом снимках на границе средней и дистальной трети I и II плюсневых костей виден поперечный перелом без существенного смещения.
На диафизе V плюсневой кости виден застарелый перелом, сросшийся при смещенных отломках.
Рис. 48G
Рис. 487
Рис. 488
Поперечный перелом III—V плюсневых костей
Рис. 490, 491. В дистальной трети 111, IV и V плюсневых костей, непосредственно под головкой, виден поперечный перелом. На тыльно-подошвенном снимке (рис. 490) существенного смещения нет. Отмечается незначительный угол, открытый латерально. На косом снимке (рис. 491) видно подошвенное смещение на ширину кортикального слоя, а также незначительный угол, открытый в сторону подошвы.
Отрыв основания V плюсневой кости
На V плюсневой кости, расположенной у края стопы, может быть изолированный перелом под влиянием прямого воздействия силы. Обычно при этом возникает поперечный перелом диафиза. Нередко встречается и изолированный винтообразный перелом. При резком вращении стопы вовнутрь при непрямом воздействии силы сокращается короткая малоберцовая мышца и происходит отрыв верхушки основания или даже большего фрагмента.
Боковой (или правильнее — косой) снимок основания V плюсневой кости производится при легкой супинации стопы. Стопа уложена наружной стороной.
Рис. 492. На тыльно-подошвенном снимке на основании V плюсневой кости виден поперечный перелом с небольшим расхождением, распространяющийся на латеральную половину кости. Между отломками располагается костный осколок, величиной с просяное зерно.
На снимке видна наружная большеберцовая кость величиной с горошину.
Рис. 493. На косом снимке поперечный перелом прослеживается по всему поперечному диаметру кости. Щель перелома расширяется по направлению к подошве, над подошвой она косо, проксимально разветвляется, распространяясь также на плюсне-кубовидный сустав.
Рис. 492
Рис. 493
387
Перелом головок I и IV плюсневых костей с вывихом I и II пальцев стопы
Переломы дистальной трети и головок плюсневых костей, вызванные прямым воздействием силы, могут комбинироваться с разнообразными вывихами основных фаланг пальцев стопы.
Рис. 494, 495. Тыльно-подошвенный и косой снимки.
Головки I, II, III и IV плюсневых костей сломаны (оскольчатый перелом). Дистальные отломки, кроме отломка I плюсневой кости, смещены в латеральную, подошвенную и проксимальную стороны. Головка II плюсневой кости значительно смещена и повернута под прямым углом вокруг своей оси; поверхность перелома прилегает к латеральной поверхности диафиза. Значительное смещение привело к латеральному вывиху основной фаланги II пальца стопы и к сильному расширению суставной щели. От головки I плюсневой кости отломано несколько мелких осколков, которые смещены дистально. Имеется перелом основания основной фаланги большого пальца стопы, сопровождающийся вывихом на половину ширины кости латерально и слегка проксимально. Медиальная треть ее суставной поверхности пересекает головку 1 плюсневой кости.
В результате смещения головки плюсневой кости имеется отклонение 11—IV пальцев кнаружи, пространство между I и II пальцами расширено; вальгусное положение II —IV пальца. (Из собрания д-ра Д. Фридьеши.)
Рис. 495
Рис. 494
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
Вывих основной фаланги I пальца стопы
Вывихи фаланг пальцев стопы обычно происходят в основном (плюсно-фаланговом) суставе и почти всегда дорзально. Встречаются изолированные и неизолированные вывихи.
Рис. 406, 497. Снимки в обеих проекциях. Виден вывих основной фаланги I пальца стопы на всю ширину кости дорзально и приблизительно на 5 мм медиально и проксимально. Медиальная сесамовидная кость плюсны вывихнута вместе с основной фалангой, от .медиального участка головки отломан небольшой кусок, который смещен дистально и располагается в подошвенной части основания большого пальца.
Продольные оси большого пальца и плюсневой кости образуют угол, открытый в тыльную сторону.
Рис. 496
Рис. 497
Перелом 1 пальца стопы
Переломы пальцев стопы обычно вызываются прямым воздействием силы (падающий тяжелый предмет или другой вид компрессии). Производственные и транспортные аварии значительно увеличили количество этих повреждений.
Отклонение осн фаланг пальцев стопы зависит от сокращения мышц, в результате которого образуется угол, чаще всего открытый дорзально. Переломы блока весьма многообразны: чаще всего встречаются поперечные, Т-, V-, Y-образные или оскольчатые переломы, последние обычно внутрисуставные.
Рис. 498, 499. Снимки в двух проекциях. Виден оскольчатый перелом ногтевой фаланта I пальца без существенного смещения. Перелом распространяется на межфаланговый сустав. У блока основной фаланги видна продольная трещина, идущая до сустава. От блока средней фаланги 11 пальца отломан латеральный край. На косом снимке между отломками I пальца видно небольшое угловое смещение, открытое дорзально.
Рис. 498 Рис. 499
Переломо-вывих I пальца стопы
Рис. >00, 501. Тыльно-подошвенный и косой снимки.
Медиальная половина блока основной фаланги I пальца отломана и вместе с ногтевой фалангой подвывихнута медиально, дорзально и дистально. На проекцию расширенной суставной шели наслаивается кость с гладкими краями, величиной с чечевицу (сесамовидная кость).
Имеется компрессионный перелом основания ногтевой фаланги без существенного смещения.
391
VI. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ II ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Д-р МАРИЯ ФОГЕЛЬ
ПОВРЕЖДЕНИЯ РЕБЕР
Перелом ребер принадлежит к числу наиболее часто встречающихся повреждений грудной клетки. Переломы возникают в результате прямого и непрямого воздействия силы. Прямые переломы относятся к переломам от прогиба и возникают там. где сила действует на ограниченном участке. Если сила действует на большую поверхность, то образуется обычно поперечный перелом нескольких ребер, смещенных в различной степени. При переломах нескольких ребер смещение обычно бывает большим. Как правило, грудинный отломок смещается каузально. происходит укорочение ребра из-за наложения отломков друг на друга. Иногда происходит смещение осн.
К тяжелым последствиям приводит оскольчатый или так называемый «окончатый» перелом нескольких ребер. Анатомическое и функциональное единство скелета грудной клетки при этом виде перелома нарушается, что отрицательно сказывается на дыхательной функции. На данном участке грудной клетки возникает парадоксальное движение ребер. Это приводит к уменьшению амплитуды дыхания н уменьшению жизненной емкости легких. Увеличивается количество остаточного воздуха.
Чаще всего наблюдается’ перелом 4—8 ребер. I ребро, задняя и подмышечная части 2 и 3 ребер благодаря своей топографии повреждаются значительно реже. У пожилых людей, страдающих хроническим кашлем, переломы нижних ребер возникают иногда спонтанно.
Отломок ребра может травмировать плевру или легкое, острым концом прокалывая соответствующие ткани. Это приводит к гемо- или пневмотораксу различной степени. Значительные кровотечения, возникающие обычно в результате разрыва межреберных сосудов, встречаются редко.
Переломам ребер могут сопутствовать переломы лопатки, ключицы н плечевой кости.
Рентгеисграфин по возможности должна предшествовать рентгеноскопия грудной клетки. На рентгеновском снимке определяются переломы со смещением. Однако небольшой гемоторакс или пневмоторакс в отдельных случаях бывает легче распознать при просвечивании. Верхние и средние ребра хорошо видны на фоне заполненных воздухом легких, переломы их. как правило, хорошо определяются на обзорном снимке грудной клетки. В отдельных случаях детали легочного рисунка, проецирующиеся на ребра, могут быть приняты за линию перелома или мешать ее выявлению. Для устранения легочного рисунка делаются снимки при меньшем напряжении и с более продолжительной экспозицией. Во время рентгенографии дыхание больного должно быть поверхностным, чтобы исключить движения грудной клетки.
Боковые части ребер на снимке в прямой проекции благодаря наличию реберного угла кажутся укороченными. Эти обстоятельство, а также проекционное перекрещивание ребер мешает выявлению переломов в этой области. Соответствующим поворотом можно добиться определенного улучшения видимости в области реберного’ угла.
Для снимков нижних ребер (проецирующихся ниже диафрагмы) мы пользуемся блендой Нукки.
Переломы нижних ребер могут вызвать повреждения почек и селезенки.
Оскольчатый перелом ребер
Рис. 302. На правой половине грудной клетки от 3 до 12 ребер виден множественным перелом. На 5, 6 и 7 ребрах видны оскольчатые («окончатые») переломы. Боковые куски выломаны и сильно смещены, острые отломки свободно выступают. Отломки нескольких ребер накладываются друг на друга, в результате чего правая половина грудной клетки кажется уже.
Повреждены также плевра и сосуды. Возник небольшой гемоторакс, прозрачность правого легкого понижена. Это объясняется несколькими обстоятельствами: гемотораксом (рентгенография производилась при лежачем положении больного, что способствовало распространению жидкости в плевральной полости); парадоксальным дыханием, наступившим в результате оскольчатых переломов ребер; сильными болями, которые значительно уменьшили экскурсию грудной клетки. Оба купола диафрагмы стоят высоко — в 8—9 межреберных промежутках.
Несмотря па наличие оскольчатого перелома, легкие не повреждены, пневмоторакса нет. Тяжелому повреждению грудной клетки сопутствует перелом таза по Мальгеню.
393
Множественный перелом ребер
Рис. >0.1. В правой половине грудной клетки задние отделы 3 9 ребер имени Поперечные переломы. Начиная с 5 ребра и ниже грудинные концы отломков смещены почти на ширину кости каудалыю, 5 и 6 ребра наложились друг на друга на 0,5 см, они укорочены.
Повреждены также легкое и плевра, возник гемо- и пневмоторакс. Легкие прозрачны. Пневмоторакс частичный, местами закапсулированпый. Выше и медиально от диафрагмы видна воздушная тень с горизонтальным уровнем жидкости, величиной с I редкий орех. При просвечивании можно определить, что она находится в грудной полости. Латеральная часть нижней половины грудной клетки затемнена: гемоторакс. Контур диафрагмы стертый, синус заполнен.
Латерально, в мягких тканях стенки грудной клетки видна эмфизема. На уровне б ребра, также в мягких тканях, видна воздушная полость с определяемым уровнем жидкости, соответствующая гематоме.
Произошло тупое закрытое повреждение грудной клетки. Воздух проник из легкого и мягкие ткани вне грудной полости.
Повреждена также лопатка. Виден оскольчатый перелом тела лопатки. Дистальный отломок смещен латерально и краниалыго.
Схема к рис. 507
Рис. 503
395
Одновременный перелом передних и задних час।ей ребер
\ дар сбоку, нанесенный по i р\ дной i. icu.., м.>-ь. , ,,,,,i.. t, ... нимым пере зомам пе|ж v
них и за щнх частей ребер.
1'и, . '04, На снимке ясной половины грудной к lenoi инден косой перелом переднею конца 2 пебра; отломки смещены, груднннач часть ребра смещена каудально.
и S ребра сломаны но задней подмышечной ппнш. .iiomi.ii наложились друг на друга на 1,5 2 см, латеральный отломок смещен каузально.
Одновременное попрежденне пленры н сос\ ьч< ирнке ю к значите юному 1УМотораксу ныше диафрагмы пн дна гомогеннам тень шириной нрнблн.ште наш и четыре поперечных па и.ца. Несмотря на миожеетпенпыЙ пере юм со смещением, легкие не попрею »ены. Пневмоторакса нет.
Рис мч
Перелом 1 ребра
Первое ребро, защищенное мышцами и ключицей, повреждается редко. Распознавание перелома иногда бывает затруднено, так как проецирующаяся на ребро ключица закрывает тонкую линию перелома. Форма ребра создает неблагоприятные условия для рентгенографии. Клинические проявления нехарак-
терны.
В данном случае на основании анамнеза, жалоб больного и механизма повреждения можно предположить повреждение нижних шейных позвонков. Однако на типичных снимках в двух проекциях перелом шейного отдела позвоночника выявить не удалось.
Рис. 505. На косом снимке шейного отдела позвоночника хорошо виден перелом 1 ребра. Латеральный отломок смещен кверху и кпереди; отломки наложились друг на друга.
Рис. 506. Этот перелом можно распознать только на снимке, сделанном в косой проекции. Щель перелома находится в задней левой части 1 ребра, около реберно-поперечного сустава. Ключица проецируется именно на эту область.
Рис. 506
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При переломах костей грудной клетки часто в различной степени повреждаются органы грудной полости — плевра, легкие, сердце, диафрагма — или нарушается их функция. Это и определяет значение вышеуказанных переломов. Могут возникать изолированные повреждения органов грудной клетки, без нарушения целостности ее скелета.
Однако воздействие грубой тупой силы может вызвать коммоцию или контузию органов грудной полости и крупных сосудов без нарушения целостности скелета грудной клетки. У детей и подростков ребра отличаются эластичностью и под влиянием воздействующей силы не ломаются. Повреждение передается на паренхиматозные органы, происходят разрывы последних. В преклонном возрасте кости становятся хрупкими и повреждения паренхиматозных органов возникают только как следствие или осложнение после костного перелома.
С помощью рентгеновского исследования могут быть распознаны повреждения плевры, легких, диафрагмы, пищевода, а также колотые и огнестрельные повреждения сердца. При тупом повреждении сердца, которое не выявляется рентгеновским методом, а также при разрыве сердечной мышцы или больших сосудов больной на рентгеновское исследование не попадает.
Ушиб легкого может быть центральным или периферическим. В первом случае в легочной паренхиме происходит разрыв с внутрилегочным кровоизлиянием. При периферической контузии разрыв возникает на легочной поверхности и охватывает в форме гемопневмоторакса висцеральную плевру. Воздух и кровь из поврежденной легочной паренхимы попадают в грудную полость. Кровотечение меньше, чем при повреждениях межреберных сосудов, так как место повреждения как бы тампонируется спавшейся легочной тканью. Ушиб легкого иногда сопровождается кровохарканием и болями в грудной клетке. Тупые повреждения могут привести к ателектазу, распространяющемуся на отдельные сегменты, доли или на все легкое. Возникновение ателектазов некоторые авторы объясняют рефлекторным спазмом бронхов. В литературе описаны также случаи травматического отека легких, выявленного рентгенологически вскоре после травмы и исчезнувшего через несколько дней.
К числу опасных для жизни повреждений относится разрыв бронха. Чаще всего происходит разрыв главного бронха непосредственно ниже бифуркации, а также бронха верхней доли ниже его разветвления. На разрыв бронха указывает пневмоторакс, не поддающийся дренированию. Эмфизема средостения также должна рассматриваться как симптом разрыва бронха.
При переломах трубчатых костей иногда происходит жировая эмболия легких. Это сравнительно редкое осложнение обычно выявляется на 2—5 день после повреждения- Рентгеновская картина нехарактерна. Она может быть похожа на отек или инфаркт легких. При диагностике жировой эмболии легких учитывается костное повреждение, рентгеновская картина и клинические симптомы: боли в груди, ускорение пульса, цианоз, кровохаркание, а также значительное уменьшение содержания гемоглобина в крови.
Травматический разрыв пищевода встречается очень редко. Чаще происходит прободение его при растягивании воспалительных сужений или при исследованиях инструментами. В литературе был описан спонтанный разрыв пищевода во время сильной рвоты.
Значительные повреждения органов брюшной и грудной полостей могут сопровождаться разрывом диафрагмы. Повреждение обычно возникает слева. Через образовавшееся отверстие происходит впячивание органов брюшной полости (желудка, толстой кишки, селезенки) в грудную клетку.
Все эти повреждения могут возникать одновременно с повреждениями скелета грудной клетки. Например, повреждения плевры и легких обычно являются следствием или осложнением перелома ребер.
В диагностике повреждений грудной клетки травную роль играет рентгеновское исследование, которое должно проводиться даже при незначительных повреждениях, так как и в этих случаях возможны осложнения на легкие и плевру, определить которые путем клинического исследования невозможно.
Тяжелые повреждения грудной клетки вызывают шок. Как правило, в этих случаях рентгеновские снимки пострадавшему делают в постели, а от просвечивания приходится отказываться. Детальное рентгеновское исследование возможно только после выведения больного из шокового состояния.
При просвечивании грудной клетки обращает на себя внимание ограничение дыхательной функции, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, слабое раскрытие синусов. Больной рефлекторно щадит грудь, тип дыхания близок к брюшному.
398
Необходимо сделать просвечивание поддиафрагмальной области для выявления свободного воздуха под диафрагмой, указывающего на разрыв одного из органов брюшной полости. При тяжелых повреждениях грудной клетки часто повреждаются органы брюшной полости, что значительно усложняет диагностику травмы.
При повреждении плевры происходит различной степени выраженный гемоторакс. В диафрагмально-реберном синусе скапливается кровь, небольшое количество которой всасывается в течение нескольких дней. При более значительном кровоизлиянии, если своевременно не сделана пункция, возникают диафрагмальные спайки, плевральные шварты, впоследствии происходит отложение извести (pleura callus).
Если одновременно повреждаются плевра и легкие, то возникает гемопневмоторакс. На рентгеновском снимке кровоизлияние, при наличии воздуха, отграничивается горизонтальным уровнем.
Если пневмоторакс незначительный, то о его наличии можно судить только по горизонтальному уровню жидкости. На наличие внутриплеврального воздуха указывает также своеобразная пульсация срединной тени. В этом случае рекомендуется — в отличие от обычного метода — сделать снимки на выдохе, граница легкого при этом будет видна более четко. В зависимости от количества воздуха, возникает полное или частичное спадение легкого. Особенно много воздуха образуется при разрыве бронха. Количество его в полости плевры увеличивается с каждым вдохом.
К тяжелым последствиям приводит так называемый клапанный пневмоторакс, возникающий от воздуха, проникающего в плевральную полость при вдохе и задерживающегося в ней. По мере накопления воздуха плевральное давление значительно возрастает, легкое полностью спадается, нарушается топография органов средостения: сердце, большие сосуды сдвигаются в здоровую сторону. Это в значительной степени нарушает также функцию неповрежденного легкого. Смещение сердца и крупных сосудов, значительное нарушение дыхательной функции приводит к тяжелым кардиореспираторным расстройствам. Воздух проникает также в средостение, разъединяет листки медиастинальной плевры и распространяется на шейные и экстра-торакальные мягкие ткани. Эмфизема мягких тканей может распространиться на область живота и мошонку. Больной раздувается подобно шару. Медиастинальная эмфизема оказывает давление на сердце и крупные сосуды, что, в свою очередь, вызывает тяжелые нарушения кровообращения.
При центральном ушибе легкого внутрилегочиая гематома на рентгеновском снимке характеризуется интенсивной, гомогенной отграниченной тенью, значительно отличающейся от воспалительного инфильтрата. Однако при дифференциальном диагнозе необходимо учитывать данные анамнеза. В пользу травматического происхождения кроме анамнеза будут свидетельствовать клинические симптомы: кровохаркание или пониженная температура. Травма часто осложняется пневмонией, температура в этом случае повышается.
Травматический ателектаз может быть распознан рентгенологически сразу после повреждения, а травмированные доли или сегменты уменьшены и имеют вид типичной гомогенной тени. В зависимости от размеров ателектаза, срединная тень в большей или меньшей степени смещается в поврежденную сторону. При просвечивании видно, что вдох приводит к смещению средостения в поврежденную сторону. Диафрагма расположена выше. Происхождение ателектаза можно выявить только на основании анамнеза и рентгеновского динамического наблюдения. В отличие от смещения бронхов новообразованиями, ателектаз травматического происхождения исчезает при повторных бронхиальных отсасываниях. Этот процесс может быть длительным, если поражение легкого осложняется пневмонией, что бывает довольно часто.
Просвечивание, обзорные и боковые снимки обычно дают возможность сделать заключение о травматических изменениях органов грудной полости. В случае разрыва бронха и внутри-паренхиматозных легочных повреждений возникает необходимость в томографических исследованиях. Разрыв бронхов можно определить только при помощи бронхоскопии.
399
Повреждение грудной клетки, перелом ребер, гемопневмоторакс, медиастинальная эмфизема
Переломы ребер часто осложняются гемопневмотораксом. Острый отломок как бы „ калынает легкое и плевру, в плевральную полость попа.’..,, ь . вь и жздух. У пожитыхъпм страдающих эмфиземой легких, разрыв плевры и раню жженных близко к ней участки?** кого может произойти независимо от перелома ребер, в результате тупого повреждения пк"' зуется пневмоторакс и гемоторакс. °1,а'
В описываемом случае у пожилого человека в результате падения произошел лепет двух ребер. Отломки едва смещены, однако, образовался значительный гемоторакс, пневмот? раке и медиастинальная эмфизема. Наряду с переломом ребер можно предположить возмеж ность тупого повреждения легкого с ушибом и разрывом плевры. На основании клинической картины разрыв бронха исключается.
Рис. 507. На обзорном снимке грудной клетки видна значительная эпифизема, - легочная ткань повышенно прозрачна, диафрагма стоит низко, межреберные промежутки расширены Слева на задней части 9 и 10 ребер виден перелом с незначительным смещением. В результате повреждения грудной клетки и легкого возник частичный пневмоторакс. Легкое окружено слоем воздуха, шириной приблизительно в два поперечных пальца. Между основанием легкого и диафрагмальной плеврой также находится закапсулированный воздух. В диафрагмальном синусе видна жидкость высотой в два пальца, которая отграничивается горизонтальным уровнем. На уровне угла лопатки видно скопление жидкости шириной в 2 см.
В средостении виден воздух, приблизительно на один поперечный палец кнаружи от сердечно-сосудистой тени, с обоих сторон видна вертикальная линейная тень, соответствующая раздвинутой медиастинальной плевре. Последняя в норме не видна, но при медиастинальной эмфиземе листки плевры раздвигаются воздухом и проецируются вне сердечно-сосудистой тени.
Срединная тень смещена вправо в результате левостороннего пневмоторакса.
Слева в мягких тканях в области шеи и груди, в подкожной клетчатке и между мышечными волокнами виден воздух. Мышечные волокна большой грудной мышцы хорошо контури-руются на .фоне воздуха.
При боковом просвечивании медиастинальное скопление воздуха определялось главным образом в переднем средостении. Загрудинное пространство значительно расширено, сердце и крупные сосуды смещены дорзально.
Схема к рис. 507
400
- I SJMMfiS* ifSli St
Повреждение грудной клетки с переломом ребер и разрывом бронха
Разрывы бронхов происходят только при тяжелых травмах грудной клетки. Повреждение бронха возникает или непосредственно ниже бифуркации и. границе между главными долевым бронхами, чаще всего у места ответвления бронха верхней доли.
Разрыв бронха на рентгеновском снимке, как правило, не «ат быть установлен с адси. верностью. Однако при наличии медиастинальной эмфиземы и - ёенно при большом пневмотораксе. не поддающемся отсасыванию и мешающем распраг. ;и; легкого, можно сделать заключение о наличии этого осложнения. Это может произойти также и при более значительных повреждениях легочной паренхимы или клапанном пневмотораксе. Гочный диагноз можно поставить только после бронхоскопии или бронхографии. Однако из-за шокового состояния больных бронхоскопия свежего повреждения, как правило, не может быть проведена.
В результате скопления большого количества воздуха в грудной полости - при отсутствии плевральных сращений — легкое сдавливается и срединная тень смещается в неповрежденную сторону. Через поврежденный бронх воздух проникает в средостение.
Спавшееся легкое полностью выключается из дыхания; дыхательная функция здорового легкого по различным причинам — поверхностное дыхание, рефлекторный бронхоспазм, застой
секрета, смещение средостения — также значительно сокращается.
При неполном разрыве или повреждении мелких бронхов пневмоторакс не образуется.
Рис. 508. На обзорном снимке грудной клетки виден полный правосторонний пневмоторакс. Спавшееся легкое, величиной с кулак, занимает угол между сердцем и диафрагмой. В нижней части этой половины грудной клетки имеется гомогенная тень шириной в 2—3 поперечных пальца, соответствующая кровоизлиянию. Контуры диафрагмы и правой половины сердца не дифференцируются.
Прозрачность левого легкого сильно понижена. Срединная тень смещена влево в результате распространенного пневмоторакса.
У заднего и аксиллярного отрезков 5 и 6 ребер справа виден оскольчатый перелом со смещением. У позвоночного конца 6 ребра по линии бугорка виден перелом без смещения.
В акромио-ключичном суставе образовался вывих.
Развилась эмфизема мягких тканей шеи и груди. Длительное отсасывание не дало результата, возникло подозрение на разрыв бронхов. Для уточнения диагноза были сделаны томо-
граммы.
Рис. 509. В плоскости главных бронхов хорошо видна трахея, ее бифуркация, а также главный левый бронх, бронх верхней доли и начальный отрезок правого главного бронха. Через 2 см воздушная полоса бронха резко прерывается. В средостении также находится воздух, располагающийся возле левого контура крупных сосудов, который смещает левый плевральный листок вправо.
При бронхоскопии, проведенной через 48 часов после повреждения, была обнаружена кровавая инфильтрация слизистой правого главного бронха. Спустя еще 24 часа у места ответвления бронха верхней доли был ясно виден разрыв. Началось обильное кровохаркание, больной погиб до операции.
На вскрытии в этом месте был обнаружен разрыв длиной в 1 см.
Тупое повреждение грудной клетки с образованием легочной гематомы
В молодом возрасте, даже при значительных воздействиях силы, скелет грудной клетки не повреждается, а травмируются только органы грудной полости, главным образом легкие Ушиб легких сопровождается кровохарканием и тяжелым шоковым состоянием.
22-летний мужчина был сбит грузовиком с подножки трамвая, была повреждена грудная клетка. Пострадавшего доставили в больницу в бессознательном состоянии с массивным кровохарканием.
Рис. 510, 511. На обзорном снимке грудной клетки перелома ребер не видно. В области правой верхней доли видна распространенная, гомогенная, резко отграниченная тень, величиной почти с ладонь, которая на боковом снимке локализуется кпереди от изменения, на пек-торальную область.
В левом легком патологических изменений не отмечается. Срединная тень не смещена. Синусы свободны, что исключает наличие свободной плевральной жидкости. Движения диафрагмы ограничены.
На основании анамнеза и клинических данных может быть поставлен диагноз ушиба легкого с распространенным кровоизлиянием. Разрыв легкого проходит центрально, висцеральная плевра не повреждена, пневмоторакса и гемоторакса нет.
Рис. 512. На контрольном снимке, сделанном 14 дней спустя, затемнение уменьшилось, стало более прозрачным. Оно окружает несколько полостей неясной этиологии, которые, по всей вероятности, появились в результате некротического распада тканей поврежденной легочной паренхимы. Несколько дней после повреждения больной находился в лихорадочном состоянии, которое прошло в результате лечения антибиотиками.
Затемнение постепенно уменьшилось, кровохаркание длилось несколько недель.
Рис. 511
Рис. 512
•105
Травматический ателектаз легких
23-летнего мужчину сдавило буферами железнодорожного вагона. Он был доставлен в больницу в тяжелом шоковом состоянии. При поступлении наблюдались симптомы тяжелейшего перелома таза по Малъгенюс повреждением мочеиспускательного канала. На поверхности грудной клетки были видны следы ушиба, но жалоб на эту область не было.
Через несколько дней после повреждения поднялась температура, появилась одышка, при дыхании раздувались крылья носа. При рентгеновском исследовании был обнаружен полный ателектаз одного легкого, травматическое происхождение которого не подлежало сомнению. Ателектаз образовался в результате рефлекторного бронхоспазма, наступившего в момент травматического повреждения — сдавления грудной клетки. В течение нескольких дней развилась пневмония.
Рис. 513. В левой стороне грудной клетки видно гомогенное интенсивное затемнение. Срединная тень значительно смещена влево, позвоночник отчетливо виден. Сердце, крупные сосуды, контуры диафрагмы не могут быть отдифференцированы внутри гомогенной тени. Прозрачность правого легкого повышена — образовалась эмфизема. Передняя часть 4 и 5 ребер окостенели — аномалия развития. При просвечивании было установлено смещение срединной тени, правый контур сердца был смещен влево.
При установлении травматического происхождения ателектаза решающую роль сыграл анамнез. Грудная клетка была сдавлена, это вызвало рефлекторный бронхоспазм, а затем ателектаз, осложненный пневмонией. Применение антибиотиков и повторное отсасывание привели к обратному развитию ателектаза, температура снизилась.
Рис. 514. Контрольный снимок через 5 недель. Левое легкое наполнено воздухом, но срединная тень еще слегка смещена. Легочный рисунок стерт. (В данном случае снимок был сделан больному в постели передвижным аппаратом с длительной экспозицией; легочный рисунок стертый в результате пульсации сердца.)
Рис. 514
407
Колотое ранение сердца
Как известно, ранение сердца представляет большую опасность для жизни больного и требует немедленного оперативного вмешательства. При диагностике этого повреждения надо учитывать анамнез и топографию раны. Задачей рентгенолога является подтверждение диагноза и установление возникших осложнений, таких как гемоторакс и пневмоторакс.
Чаще всего повреждается правый желудочек сердца, так как большая его часть непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Повреждения предсердия наиболее опасны: колотые раны тонкой стенки предсердия зияют и вызывают обильные кровотечения. Сильная мускулатура желудочков сокращается так, что края раны примыкают друг к другу- Кровоизлияние в перикард до некоторой степени может тампонировать колотую рану.
На рентгеновском снимке на повреждение указывает изменение формы" и величины тени сердца. Кров' излияние в перикард обуславливает расширение тени сердца во всех направлениях и сглаживание контуров. Вследствие затрудненной диастолы пульсация слабая, едва заметная. В некоторых случаях кровотечение вызывает лишь ограниченное выпячивание, на котором пульсации не видно, это делает возможным рентгенологически более точно определить локализацию колотой раны. Такие сопутствующие осложнения, как гемоторакс и пневмоторакс, подтверждают диагноз.
Молодой человек был ранен ножом в левую половину грудной клетки, парастернально, у соска. Через час после ранения он был доставлен на рентгеновское исследование.
Рис. 515. На рентгеновском снимке грудной клетки, сделанном при лежачем положении больного, тень сердца расширена за счет всех отделов. Слева видна двойная тень: медиальная соответствует сердечному контуру, латеральная, менее интенсивная — перикардиальному кровоизлиянию. Внутри левой половины грудной клетки видна воздушная тень шириной в два поперечных пальца и жидкость — гемопневмоторакс. Отмечается высокое стояние диафрагмы с обеих сторон. При просвечивании пульсации сердца не наблюдалось.
На основании локализации ранения, клинических данных, результатов рентгеновского исследования и ЭКГ установлено повреждение легкого и сердца.
При операции перикард оказался наполненным кровью. Повреждено левое предсердие, из которого при вскрытии околосердечной сумки кровь била фонтаном. Отверстие было своевременно зажато и сшито. Перикард остался открытым. Наличие гемопневмоторакса указывает на то, что верхняя доля левого легкого также была повреждена.
Рис. 516. Контрольный снимок через 3 дня после операции. Тень сердца справа и вверху значительно уменьшена, слева она не может быть отграничена из-за гемоторакса. У верхушки виден незначительный пневмоторакс. Внутри мягких тканей имеется воздух, проникший туда во время операции.
В нижней половине грудной клетки виден отсасывающий дренаж.
При просвечивании была отмечена умеренная амплитуда сердечных сокращений.
Схема к рис. 515
408
Рте. 515
ПЕРЕЛОМ ГРУДИНЫ
Иэкяфомннш переломы грудины происходят ОТ Hi: чге.хтмсчног - в.еиейетвмя Г» ил При больших транспортных *.-• п-кнз» хтве .s\ тр-.кмзх и т --.• пххшщ с высоты кмвяу п кр»ж»с •"» ю'гут лиг п- .. хдинмтжч пере - мы -ч V? и - .а- села вздеКтвж сам ркиржтракмется ю большую поигпхность гр\ v< I клетки. Перс- * гтчдмц» ююкет пу »<т» при мгаримя мздеКтши силы. например. ори см шнсм 'азгмбаим» и грудм ооем гя.м»-КЧМЖХЛ. MTU RMCCTY с компрессиях мым Яере.»'М> К ЛоЗЛ-я. S П(ЧМК««ЦГГ пере лем rpvvmt от прсгиб*.
Перелом рую'чпеи груц-.кы встречается реже. чем г<г<. хм те.-.п В моли .ом возрасте может прск.юйтм расхождение синхондроза между рукояткой и телом грудины п возникнуть вывих.
При таком мсханкзме помрежи «« от > мок мчтм может пр нмкнуть в грудную потесть при значительном смещении могут повреждал.>«• хложнемк
встречается редко. Чаще в .«чикают разрывы мелких сосудов. т Т '.чщие к прел- «ли загру-диныым гематомам гллтнчной степени.
Смешение во фро>палыюй плоскости нсзн*чителы.о. гтудина затей -.лескасти фзпкигуетсч ре&хтмя.
Техника получения &.-коз«т. снимка грудины: ач-трйдлвщпй стоит или сидит в руки н плечи оттянуты кзади, грудь выпячена. Пучок центральных лучей направлен на сере-лйну грудины.
По. дяение снимка в прямей проекции представляет некоторые трудности, грудина должка оыть выведен.', так, чтобы на нее не •к.к -л.-.ыкались тень сердца, пезвенкев и крупных сосудов. Съемка производится при по.»жеН1И1 вольного на жмавзте. Кассета укладывается под груджну и должна прилегать к ней плотно. Тухнс \хт.нгавллвается таким согхкм. чтобы центральный пуж’к лучей был напрлв.аеы на грудину'справа налево под углом в З.-» 25'. Фокухнее расстояние — эО см. Благодаря косому направлению лучей пссвен.зчннк п сре.тхтекие проецируются левее и грудина «оеюражается четко ня фоне легких. Для устранения легочного рйсункз'баль-ной должен поверхностно хысятъ, делается мягкий снимок с удлиненной экепезкцией. Еса пострадлвюпй iskv. белей, вызванных травмой, не может .лечь на грудь, снимок делают пря сидячем положении больного.
Грудина хороню видна на тсшгрдмчэх. Делают также прицельные снимки. <*.цшю. на них трудно :>»фферекпировать перс.хм без смеикнич.
Рукоятка грудины и гру.и:>-.!ь -ь:л.ючпчнъае суставы \орсц.о видны на снимке, сделанном методике Цамжра (см. стр. 1341
Передом тела грудины
Рхх. 5;~. В проксимальной трети тела грудины вмлен поперечный перелс’м со стхтхяха-тым i-apvuxHue.M непрерывности контура. От.кмки вклинены дтуг в друга: прскспжу'дккй . смещен немного кзади. На утх'вне перелома наблюдается прел- м загрузим» Wf*-Tvi»oo6paSHoe увеличение тени мягких тканей, что соответствует сх'путствующей' гематоме.
Рис. 57.'. На снимке в прямей проекции кпден поперечный перелом в виде узкой по.>хж петой пни. i ;v\c дяший приолизмтелыо' на 1.5 см кпже еннхон-'^х-за грудины. Сгу-.пение тек» обхелмалегю сумшацп.'ннымэффектом наложившихся друг на друга от.кмков. Во фрмпзлыю* плккости емппеяия не видно.
410
Схема к рас. 518
411
Вывих рукоятки грудины в грудинно-ключичном суставе и в синхондрозе грудины
Вывихи в грудинно-ключичном суставе встречаются очень редко. Сила, воздействующая на рукоятку, обычно приводит к перелому кости, а в молодом возрасте — к отделению синхондроза.
В данном случае пострадавший на автомашине наехал на дерево, упал вперед на руль и получил типичное повреждение.
Рис. 519. В правом грудинно-ключичном суставе образовался вывих; грудинный конец ключицы спереди виден свободно, рукоятка грудины смещена кзади на всю ширину кости, синхондроз отделен. Образовался полный дорзальный вывих с минимальным укорочением.
При обследовании пострадавшего было установлено, что справа два верхних ребра сломаны в хрящевой своей части, таким образом, рукоятка грудины отделена от правой половины грудной клетки.
Несмотря на значительное смещение, трахея и крупные сосуды повреждены не были. При просвечивании грудной клетки в правой половине был виден частичный пневмоторакс, указывающий на повреждение легкого. У больного было необильное кровохаркание, продолжавшееся 24 часа.
В престернальных мягких тканях видно небольшое количество воздуха; мягкие ткани повреждены, воздух может поступать только из грудной полости.
Рис. 520. Снимок сделан по методу Циммера. Вывих в правом грудинно-ключичном суставе во фронтальной плоскости: правая ключица слегка смещена медиально и краниально.
Небольшой треугольный костный отломок возле правого суставного края рукоятки грудины соответствует окологрудинной косточке.
Грудинный конец 1 и 2 ребра справа отломан.
412
413
Вывих рукоятки грудины с компрессионным переломом 5 грудного позвонка
Переломы грудины нередко сопровождаются компрессионными переломами грудных позвонков, 11аденнс с высоты приводит к перегибу позвоночника, в результате чего возникают компрессионные переломы. Прижатый к грудине подбородок может вызвать перелом рукоятки грудины, а если процессы сипостозировання не закончены, - вывих. При переломе грудины возникают сильные боли, и жалобы на них могут отвлечь внимание врача от происшедшего одновременно перелома позвонков.
Рис. .'<21. На боковом снимке виден вывих рукоятки грудины дорзально на полную ширину кости, а тело грудины смещено более чем на 1 см краниалыю. Между двумя костями имеется ступенчатое смещение. Расширение загрудинной тени мягких тканей соответствует сопутствующей гематоме.
Рис. '<22. На снимке в прямой проекции рукоятка и тело грудины параллельно смещены и проецируются друг на друга. Рукоятка кажется смещенной и во фронтальной плоскости. Она выходит на несколько миллиметров вправо за линию тела грудины. Смещение это, однако, только кажущееся; оно вызвано дорзальным вывихом рукоятки и проекционными соотношениями.
Через 3 месяца после повреждения больной стал ощущать боли в спине. Было проведено контрольное исследование.
Рис. .>23. На боковом снимке позвоночника виден компрессионный перелом 5 грудного позвонка. Позвонок уплощен, имеет клиновидную форму. Замыкающие пластинки не повреждены, межпозвонковые щели сохранены. У передних краев видны остеофиты.
Схема к рис. 522
414
415
VII. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Д-р МАРИЯ ФОГЕЛЬ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ
В зависимости от механизма повреждения различают открытые и закрытые травмы.
Повреждения органов брюшной полости сопровождаются тяжелейшими симптомами острого живота, что делает необходимым немедленное оперативное вмешательство. Такие больные редко поступают в рентгеновское отделение. Пострадавший обычно находится в шоковом состоянии, дополнительная нагрузка при рентгеновском исследовании и потеря времени в этих случаях нецелесообразны. Кроме того рентгенодиагностика повреждений брюшной полости не так точна и надежна, как при повреждениях грудной клетки. При сложных травмах с всз-можностыо одновременного повреждения нескольких органов брюшной полости, даже, возможно, органов брюшной и грудной полостей, которые определяемы с помощью рентгеновского исследования, следует, даже необходимо, прибегнуть к последнему.
С помощью рентгеновского исследования могут быть установлены: разрывы желудка и кишечника, травматический разрыв диафрагмы, повреждения почки и мочевого пузыря.
При разрывах желудка и кишечника воздух, выходя из полого органа, располагается непосредственно под куполом диафрагмы. Это хорошо видно при просвечивании.
Наиболее часто встречается разрыв тонкой кишки (70—80%). Разрыв происходит обычно в том месте, где кишка до некоторой степени фиксирована и не может перемещаться: у проксимальной части тощей кишки, сейчас же за flexure duodenojejunalis, у дистальной части подвздошной кишки, непосредственно перед илеоцекальной заслонкой. При наличии спаек разрыв может произойти вблизи них.
Травматический разрыв желудка даже при наличии язвенной болезни происходит редко.
Повреждение толстой кишки также редкое явление, образующееся чаще в левой половине живота.
Опыт показывает, что обнаружить свободный воздух в брюшной полости не всегда удается. В некоторых случаях стенки поврежденной кишки плотно прилегают друг к другу, и это препятствует выходу воздуха. Только в 60% случаев в поддиафрагмальной области наблюдается свободный воздух. Из этого следует, что отсутствие данного симптома не исключает возможности перфорации.
При разрыве забрюшинного отрезка двенадцатиперстной кишки рентгенологическое выявление забрюшинного скопления воздуха в области почки или поясничной мышцы имеет решающее диагностическое значение. Небольшие скопления воздуха не могут быть отдифференцированы от кишечных газов, и потому повреждение часто остается нераспознанным. Если имеется подозрение на разрыв двенадцатиперстной кишки, исследование следует дополнить наполнением желудка и двенадцатиперстной кишки контрастной массой.
Разрыв диафрагмы означает повреждение грудной и брюшной полостей одновременно. Разрыв обычно происходит в левой половине диафрагмы. Через дефект диафрагмы органы брюшной полости (желудок, часть толстой кишки, селезенка) грыжеподобно впячиваются в грудную полость.
В таких случаях на рентгеновском снимке грудной клетки в грудной полости можно выявить воздушный пузырь желудка и наполненную воздухом толстую кишку. Повреждение обычно сопровождается гематораксом, затрудняющим расшифровку рентгеновского снимка В этом случае, наполнив желудок контрастным веществом, можно установить, смещен ли е смешение будет указывать на разрыв диафрагмы (ем. травматическая грыжа диафрагмы)-
Повреждения паренхиматозных органов, за исключением почек, нельзя диапюстиро» прямыми рентгенологическими данными. Однако существуют косвенные признаки, указы», шие на локализацию повреждения.
416
При разрыве селезенки воздушный пузырь желудка отодвигается медиально массивной гематомой, а наполненный газом селезеночный угол толстой кишки смещается книзу, тень селезенки определить нельзя. В случае забрюшинного кровоизлияния забрюшинная жировая ткань пропитывается кровью и контуры поясничной мышцы и почки будут стерты или вообще не определимы.
В силу защитного рефлекторного мышечного сокращения возникает сколиоз поясничной части позвоночника с изгибом в сторону повреждения.
Травматическое повреждение поджелудочной железы благодаря анатомическому положению этого органа происходит очень редко. Повреждение может сопровождаться симптомами острого некроза поджелудочной железы или панкреатической апоплексии.
На рентгеновском снимке на повреждение указывает так называемый сегментарный илеус, то есть расширение поперечно-ободочной кишки и находящихся в левой верхней половине живота петель тощей кишки.
При всех повреждениях брюшных органов в результате рефлекторной атонии кишечника наблюдается большое скопление газов и растяжение кишечника.
Не будучи патогномоничными, эти признаки .могут расцениваться как частные явления общей клинической картины.
27 Ргит(<ч«>|>С1<и11 итлас
417
Травматический разрыв диафрагмы
Грубое, тупое воздействие силы на область живота или груди может привести к разрыву диафрагмы. Разрыв может быть частичным, меньшего или большего размера, или полным. При частичном разрыве впячивание брюшных органов брюшной полости может происходить через отверстие диафрагмы. Разрыв диафрагмы и смещение брюшных органов чаще происходит слева, так как справа от повреждения частично защищает печень, которая может тампонировать возникающие нарушения целостности диафрагмы. В случае частичного разрыва спустя значительное время после повреждения может образоваться грыжа. Причиной может послужить тяжелая физическая работа, беременность и др. Обычно в грудную клетку впячивается желудок, часть толстой кишки и селезенка. При повреждении диафрагмы наблюдалось и интраторакальное смещение левой почки. Уже при просвечивании обращает на себя внимание воздушный пузырь желудка или наполненная газами толстая кишка. В результате кровотечения диафрагмальный синус обычно заполнен кровью, контуры диафрагмы стерты, иногда наблюдаются парадоксальные движения диафрагмы. При контрастном наполнении желудка и кишечника можно установить, в какой степени сместились указанные органы в грудную полость и каково их положение. Положение желудка в большинстве случаев таково: как правило, кардия остается на своем месте, в то время как тело желудка перемещается в грудную полость. Таким образом, желудок поворачивается на 90°. Преддверье также попадает в грудную полость, луковица остается в брюшной полости, подтягивается кверху и поворачивается книзу, так что она располагается вертикально в брюшной полости. Нисходящий отрезок двенадцатиперстной кишки сильно растянут.
В данном случае больной за 3 дня до поступления попал в тяжелую аварию. Он находился и тяжелом состоянии, и поэтому исследование было проведено только через 3 дня после повреждения.
Рис. 52'1. На обзорном снимке в левой половине грудной клетки видно скопление газа с горизонтальным уровнем жидкости. После нескольких глотков контрастной массы стало ясно, что это воздушный пузырь желудка.
Воздушная тень, видимая латерально от желудочного пузыря, соответствует смещенному левому углу толстой кишки.
Оба синуса заполнены, — вероятно, образовался гемоторакс.
Рис. 525. На прицельном боковом снимке (сделанном при лежачем положении больного, при ходе лучей справа налево) видно, что кардия не изменена. Хорошо виден заполненный контрастным веществом переход пищевода в желудок. Почти весь желудок смещен в грудную полость, свод его находится сзади, он прилегает к задней части диафрагмы. Тело повернуто кверху; желудок перевернут; большая кривизна видна наверху, малая — внизу- Преддверье и луковица находятся впереди, они подтянуты и обращены книзу. Опорожнение желудка замедлено, контрастное вещество просачивается узкой полоской.
Через 2 часа наблюдалось лишь незначительное опорожнение. Через 48 часов одна треть контрастной массы все еще находилась в желудке. При рентгеновском исследовании, проведенном через 14 дней после ранения, установлено, что положение желудка не изменилось. Опорожняемость улучшилась, но оставалась замедленной. Через 19 дней после повреждения была сделана операция. При этом был установлен разрыв (величиной с ладонь) мышечной части левой половины диафрагмы. Через него весь желудок, часть толстой кишки и верхняя часть селезенки переместились в грудную полость. Желудок перевернут.
Схема к рис. 525
Рис. 525
419
Сквозные огнестрельные ранения легкого, диафрагмы и желудка
При более тяжелых повреждениях грудной или брюшной полости обследование нужно начать с просвечивания, если это позволяет состояние пострадавшего. Обследование производится при стоячем или сидячем положении больного. Пневмоторакс, гемоторакс или гемоперн-кард лучше обнаруживаются при просвечивании, так как можно проследить не только морфологические, но и функциональные изменения, такие как подвижность диафрагмы и пульсация сердца. Исследование должно распространяться также и на брюшную полость, прежде всего на поддиафрагмальную область, чтобы обнаружить или исключить наличие свободного воздуха, который в случае разрыва полого брюшного органа, желудка или кишечника, располагается в самой высокой точке брюшной полости, под диафрагмой и является самым достоверным рентгеновским симптомом перфорации.
В данном случае пуля прошла через органы как грудной, так и брюшной полостей и вызвала тяжелое двухполостное повреждение. Входное отверстие находится ниже правой лопатки; пуля, прошедшая сквозь левое легкое, диафрагму и желудок, застряла слева, вне грудной полости, в подкожных мягких тканях.
Рис. 526. На снимке виден полный пневмоторакс со спадением левого легкого, который и указывает на повреждение легочной ткани. В нижней части грудной клетки видно интенсивное гомогенное затемнение величиной с ладонь, ограниченное сверху горизонтальной полосой: гемопневмоторакс.
Срединная тень смещена гемопневмотораксом вправо, контур диафрагмы и левый контур сердца не дифференцируются.
Под правым куполом диафрагмы видна серповидная воздушная тень, достоверно указывающая на перфорацию полого органа брюшной полости.
Слева, на уровне диафрагмы, вне грудной полости, в мягких тканях видна тень, обращенная верхушкой вверх и медиально. Основание же ее находится непосредственно под кожей и выпячивает ее.
На операции был установлен разрыв левой части диафрагмы, через который свод желудка грыжеобразно впячивался в грудную полость. На снимке установить смещение желудка нельзя, потому что эта область закрыта гематомой.
Перфорационное отверстие находилось на своде желудка.
421
Травматический разрыв тонкой кишки
Пожилая женщина поскользнулась на лестнице и упала на ягодицу. При поступлении в больницу у нее было установлено ранее существовавшее выпадение матки, которое было вправлено. Через несколько часов пострадавшая начала жаловаться на вздутие живота и тошнту, наблюдалось однократная рвота. При повторном обследовании живота было установлено умеренное диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Рис. 527. На снимке поддиафрагмальной области, произведенном спустя 12 часов после повреждения, в брюшной полости был выявлен свободный воздух в большом количестве. Правый купол диафрагмы стоит высоко и отделен от печени воздушной тенью, шириной приблизительно в 3 поперечных пальца. Светлая узкая полоска воздуха над сводом желудка, под левой половиной купола диафрагмы. В по;щиафрагмальной области жидкость не выявляется; видимый под левым куполом диафрагмы уровень жидкости находится в желудке.
При просвечивании была отмечена ограниченная экскурсия диафрагмы, синусы не раскрывались.
При повреждениях живота в кишечнике в результате рефлекторной атонии скапливается большое количество газов. В этом случае количество газа было незначительным, так как он выходил через перфорационное отверстие в брюшную полость.
Рентгеновское исследование выявило закрытое повреждение брюшной полости с разрывом полого органа. Мы поставили этот диагноз, так как чаще всего при закрытом повреждении брюшной полости происходит травматический разрыв тонкой кишки.
Проведенная немедленно операция подтвердила диагноз: в брюшной полости скопилось много воздуха и жидкого содержимого тонкой кишки. В дистальном отрезке подвздошной кишки приблизительно на расстоянии 25 см перед илеоцекальным углом находилось перфорационное отверстие, которое и было зашито. Начиналось диффузное воспаление брюшины.
Рис. 527
422
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ
Значительные, тупые Бездействия силы на область почек могут вызвать закрытые повреждения последних. Степень повреждения зависит от значительности силы, положения, фиксации почки, от толщины жировой капсулы. Подвижная почка, окруженная толстой жировой капсулой, в большей степени защищена от повреждений, так как она может ускользнуть от воздействия силы, а жировая ткань капсулы, принимая на себя удар, амортизирует его, образует защитный барьер.
Как показывает опыт, различные патологические состояния почек — гидронефроз, почечная киста, подковообразная почка — способствуют повреждению этого органа при травмах.
Повреждение может быть выражено в различной степени: околопочечное кровоизлияние, поверхностное повреждение паренхимы, частичный разрыв почечного синуса, полный разрыв с разрывом капсулы или без него, повреждение почечных сосудов, отрыв почки от почечной ножки.
Клинические симптомы соответственно характеру повреждения также будут различны: боли, набухание, гематурия, мочевая инфильтрация, лихорадочное состояние. Степень гематурии не зависит от степени повреждения. При наиболее тяжелых повреждениях — полном разрыве, отрыве от почечной ножки — функция почки прекращается.
Некоторые признаки повреждения почки могут быть выявлены на обзорном снимке. При околопочечной гематоме контуры поясничной мышцы и почки кажутся стертыми вследствие инфильтрации кровью забрюшинной жировой ткани. При субкапсулярном разрыве тень почыи кажется увеличенной, видно отграниченное выпячивание. В случае разрыва почечной капсулы и почечной ножки тень почки невозможно отграничить, вследствие значительного забрюшинного кровоизлияния в область околопочечной клетчатки.
В результате рефлекторного сокращения поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы, мышцы, выпрямляющей туловище, возникает сколиоз поясничного отдела позвоночника с изгибом в поврежденную сторону. Наблюдается высокое стояние диафрагмы с поврежденной стороны.
Переломы нижних ребер, переломы поперечных отростков поясничных позвонков также указывают на возможность повреждения почки.
Эти рентгеновские симптомы, хотя и не являются решающими для диагностики, но при наличии травмы и соответствующих клинических симптомов должны учитываться и быть использованы с диагностической целью.
Точная оценка повреждения возможна только методом урографии. Внутривенная урография, легче переносимая больными, одновременно определяет и состояние неповрежденной почки. Исследование проводится следующим образом: первый снимок делается через 7—10 минут после внутривенного введения контрастного вещества, последующие 2—3 снимка делаются через 10 минут. Нужно опасаться сдавления мочеточника.
Если функция поврежденной почки не нарушена, то можно определить состояние почечной лоханки, чашечек и почечного синуса. Повреждение почечной лоханки или чашечек дает деформированные, неправильные их контуры. В зависимости от степени разрыва в почечной паренхиме появляется большее или меньшее количество контрастного вещества. Сгустки крови могут обуславливать дефекты наполнения в выделительной системе. В тяжелых случаях почка теряет способность выделять контрастное вещество или выделяет его очень медленно. Этот факт не всегда свидетельствует о полном разрушении почечной паренхимы. Почка может прекращать свою деятельность при шоковом состоянии, низком кровяном давлении и т. д. В этом случае требуется проведение урологом ретроградной пиелографии, которую рекомендуется проводить через несколько дней после выведения пострадавшего из шокового состояния. Других противопоказаний для проведения ретроградной пиелографии нет, так как контрастное вещество, попадающее в забрюшинное пространство, быстро выделяется из организма. В случае воспаления мочевого пузыря возникает опасность сепсиса.
При ретроградном наполнении рентгеновская картина различается в зависимости от вида повреждения. При неполном разрыве заполняются только чашечки, сохранившие связь с почечной лоханкой: однако часть контрастного вещества проходит, кроме экскреторного дерева, и в паренхиму. Сгустки крови вызывают неравномерное заполнение. В случае полного разрыва контрастное вещество может окружать всю почку. Если имеется разрыв капсулы, контрастное выцество распространяется в околопочечной жировой ткани и оттуда в малый таз. При редко встречающемся разрыве почечной ножки почечные лоханки и чашечки не заполняются конт
423
растным веществом. Если разорваны лишь почечные сосуды, заполнение лоханок и чашечек может оставаться нормальным.
В поврежденной почке могут наступать поздние осложнения, например, образование камней, гидронефроз, сморщивание почек, травматическая кистозная почка. С целью выявления этих изменений через несколько месяцев после повреждения проводят контрольную урографию.
Разрыв почки
Пострадавший получил сильный тупой удар сзади в область почки при транспортной аварии.
Рис. 528. Поперечные отростки 3 и 4 поясничных позвонков слева сломаны, смещены латерально и наклонены кверху.
Характер травмы и клинические симптомы: болезненность, припухлость реберно-позвоночной области, гематурия указывают на повреждение почки.
Была проведена внутривенная урография (20 мл триопака 200). Через 10 минут после введения контрастного вещества в правой почке отмечалось едва заметное наполнение, На снимке, сделанном через 25 минут после внутривенного введения контрастного вещества, видно, что контрастное вещество выделяется обеими почками. Правая почечная лоханка и чашечки не изменены, наполнены. Контуры почки и поясничной мышцы дифференцируются. В левой почечной лоханке и в одной из верхних чашечек заполнение неполное. Большая часть контрастного вещества скопилась вне почечной лоханки, в почечной паренхиме, непосредственно под почечной лоханкой, что указывает на разрыв почки на этом уровне. В мочеточнике контрастного вещества не видно. Часть контрастной жидкости уже находится в мочевом пузыре.
Контуры почки и поясничной мышцы не определяются: ретроперитонеальная гематома. Виден сколиоз поясничных позвонков с изгибом в поврежденную сторону.
Схема к рис. 528
424
Рис. 528
Обильная гематурия указывает на паренхиматозные повреждения почек. Обычно на основании клинических и рентгеновских данных решают вопрос о том, следует ли проводить консервативное лечение или требуется немедленное оперативное вмешательство.
Рентгеновское исследование начинают с обзорного снимка, который дополняют внутривенной урографией или ретроградной пиелографией.
Рис. 529. На обзорном снимке левой почки нижний полюс ее определяется на уровне 3—4 поясничных позвонков. Контур поясничной мышцы не определяется.
Рис. 530. Снимок, полученный методом ретроградной пиелографии, показывает разрушение почки с разрывом почечного синуса. Часть контрастной массы попала в почечную лоханку и в расширенную шейку чашечки, стенки последней резко контурированы; большая часть контрастного вещества находится вне синуса. Проксимальный отрезок мочеточника смещен латерально гематомой, сопутствующей повреждению.
Рис. 529
Рис. 530
426
Рентгенологические данные подтвердились во время операции: почка вместе с капсулой почти разорвана поперечно на две части. Имеется распространенная забрюшинная гематома. Повреждена область левой почки. Имеется перелом 12 ребра.
На обзорном снимке брюшной полости на месте левой почки видна большая тень мягких тканей. Методом внутривенной урографии удалось определить, что левая почка не функционирует.
Рис. 5.7/. Проведена ретроградная пиелография. Видна сильно увеличенная тень почки. Введенная контрастная масса распределилась неравномерно; почечные лоханки и чашечки не дифференцируются. Часть контрастной жидкости под капсулой окружает почку, другая часть
Рис. 531
427
Рис. 532
428
инфильтрировала околопочечную ткань. Можно считать, что почка полностью разрушена и капсула ес разорвана. Контур поясничной мышцы не определяется.
Риг. 532. Внутривенная урография: контрастное вещество выделяется обеими почками.
Справа одна из верхних чашечек, немного расширенная, хорошо заполнена контрастным веществом. Нижние две трети почки полностью разрушены. Контрастное вещество, выделяемое почкой, находится в поврежденной паренхиме и оттекает в латеральную сторону, что свидетельствует о почти полном разрыве. Слева в узкой ампулоподобной почечной лоханке и проксимальной половине мочеточника видно контрастное вещество. Степень наполнения чашечек из-за наличия кишечных газов не определяется.
Большая часть контрастного вещества выделилась в мочевой пузырь, форма которого не изменена.
Справа возникла забрюшинная гематома, тень поясничной мышцы расширена, ее контуры стерты. Пострадавший рефлекторно щадит поврежденную сторону, что привело к выраженному, изогнутому вправо сколиозу позвоночника.
Рис. 533. Ретроградная пиелография: введенное через катетер контрастное вещество заполняет почечную лоханку и чашечки. Верхние чашечки деформированы, их контуры неправильны. В одной из верхних чашечек возник разрыв, через который контрастное вещество выходит из синуса и распространяется лате-ральнее чашечки в почечной паренхиме.
Нижние чашечки правильной формы, имеют четкие контуры. Нижний край почечной лоханки нечеткий, контрастное вещество выходит за ее нижний контур. Отсюда следует, что почечная лоханка повреждена и контрастное вещество просачивается через поврежденную стенку.
Контур поясничной мышцы не дифференцируется.
Образовался сколиоз в поясничном отделе позвоночника с изгибом в поврежденную сторону.
429
Отрыв почки от сосудистой ножки(?)
Тяжелое воздействие тупой силы на почечную область может привести к отрыву почки от почечной ножки. При этом могут отрываться сосуды, мочеточник или весь стебель. Это повреждение встречается очень редко. Лишенная кровоснабжения почка немедленно прекращает свою функцию, следовательно, нет и гематурии. В результате повреждения образуется массивная забрюшинная гематома. Пострадавший не погибает от потери крови, потому что разорванные сосуды тампонируются до некоторой степени самой гематомой, кроме того, массивное кровотечение и травматический шок приводят к значительному понижению кровяного давления. Врожденная гипоплазия почечных сосудов предрасполагает к повреждениям такого рода.
В данном случае клинические симптомы — значительная кровопотеря, отсутствие гематурии, диффузная боль в животе — заставили предполагать разрыв печени или селезенки.
При лапаротомии обнаружена массивная забрюшинная гематома, свидетельствующая о повреждении почки. Операция на почке не была проведена из-за тяжелого коллапса у пострадавшего.
При последующей цистоскопии установлено отсутствие выделительной функции левой почки.
Для уточнения диагноза была проведена ретроградная пиелография.
Рис. 534. На снимке левой половины брюшной полости намечается тень почки. Почка смещена немного книзу и латерально, ее верхний полюс находится на уровне 2, а нижняя граница — на уровне 4 поясничных позвонков. Контур большой поясничной мышцы не дифференцируется.
Контрастное вещество, введенное через катетер в мочеточник, заполняет его и экскреторное дерево почки. На уровне 2 поясничного позвонка мочеточник повернут вниз и латерально. Чашечки сужены, удлинены и повернуты книзу. Нарушения непрерывности контуров не видно.
Распространенное забрюшинное кровоизляние, полное отсутствие почечной функции, беспрепятственное наполнение, неповрежденность экскреторного дерева, а также смещение почки свидетельствуют об отрыве почечной ножки.
Контрольное исследование, проведенное через 4 недели, подтвердило это предположение.
Рис. 535. На снимке видно сморщивание почки с деформацией и со сморщиванием почечных чашечек, экскреторного дерева. Выделения краски не было.
Ввиду острого воспаления другой почки нефректомия не была проведена, и, таким образом, оперативно диагноз не был подтвержден.
430
431
Разрыв мочеточника
Пострадавший получил огнестрельное ранение. Пуля проникла слева сзади и застряла шбрюшпнно, в крыле правой подвздошной кости. При этом произошли множественные прободения топкой кишки, которые во время операции были зашиты. При лапаротомии гематомы в забрюшинном пространстве не обнаружено. Гематурии не было.
Через несколько недель после повреждения в левой половине живота возникла кистозная опухоль, при пункции которой была получена прозрачная жидкость. При вскрытии забрюшинного пространства обнаружена большая киста, из которой было удалено 3 литра жидкости. После отсасывания этой жидкости стала выделяться прозрачная моча. В кисту был введен отсасывающий дренаж.
Для оценки состояния почечной паренхимы и локализации мочевого свшца была произведена внутривенная урография.
Контрастное вещество выделялось обеими почками. Левая почечная лоханка вместе с чашечками, но сравнению с неповрежденными правыми, немного расширены. В левом мочеточнике контрастное вещество не появилось, можно предположить повреждение мочеточника.
Для уточнения диагноза в .мочеточник был введен катетер.
Рис. 536. Контрастное вещество, введенное через катетер, сконцентрировалось в левой половине брюшной полости и в забрюшинном пространстве и стекало в малый таз.
Пуля, очевидно, повредила здесь только наружную стенку мочеточника, не вызвав ее прободения. При операции гематурии и следов забрюшинного кровотечения не обнаружено. Полный разрыв наступил позже, в результате чего возник мочевой свищ, который преобразовался в большую закапсулированную кисту. (Из собрания Мегаи—Раднаи.)
ЛИТЕРАТУРА
Arfa, D.—T. Vidovszky: Epiduralis haematoma (Эпидуральная гематома). Magy. Traum. Orthop. 4. 2 (1961)
Alivisatos, C. N.—С. H. Bonellos : A comb felsfi vcge tflrcseinek korai kezelesirfil (О раннем лечении переломов верхнего конца бедренной кости). Magy. Traum. Orthop. 3 (1960)
Allgawer, M. : Luxationen und Luxationsfrakturen des Talus. Z. Unfallmed. Berufskr. 52, 1 (1959) Allorjay, I. : A combcsont fels6 izvi'genek seriileses levalasa (Травматическое отделение верхней суставной части бедренной кости). Magy. Traum. Orthop. 3, 4 (I960)
Amyes, E. W.—F. M. Anderson: Fracture of the odontoid process. Arch. Surg. 72, 377 (1956)
Armstrong, I. R. : Traumatic dislocation of hip joinl; review of 101 dislocations. ). Bone Jt Surg. 30 B, 430 (1948)
Arner, O.—U. Sandahi—II. Ohrling : Dislocation of the acromio-clavicular joint. Acta chir. scand. 113, 140 (1957)
Babits, A., Urologia (Урология). Tankonyvkiado, Budapest 1952
Barlone, N. F.—V. R. Grieco: Fractures of the triquetrum. J. Bone Jt Surg. 38 A, 353 (1956)
Bates, M.—H. J. Beard : Six cases of traumatic rupture of the bronchus. Thorax (London) 11, 312 (1956)
Ballelli, I.. : Sulla patogenesi della frattura isolata traumatica della prima costola. Clin. Ortop. 12, 4, 367 (1960)
Berentey Gy. : Retroperitonealis duodenum s£r(il£sek (Ретроперитонеальные повреждения двенадцатиперстной кишки). Orv. Hetil. 95, 12 (1954)
Berentey, Gy—Sr. Somogyi—F. Kudasz : A felnottek konyftkiziileti tdreseirol (О переломах в локтевом суставе у взрослых). Magy. Traum. Orthop. 3, 2 (1960)
Berenyi, В. : A-z arckoponyatorisek sebeszeti gy6gyi-tasa (Хирургическое лечение переломов лицевого черепа). Magy. Traum. Orthop. 3, 2(1960)
Birzle, H. : Eine ungcwohnliche Fraktur des 2. Hals-wirbels. Fortschr. ROntgenstr. 89, 4 (1958)
Blackett, C. W.—T. R. Healy: Roentgen studies of shoulder. Amer. J. Roentgenol. 37, 760 (1937)
Blaschke, B. : Isolierte Frakturen der I. Rippe. Fortschr. ROntgenstr. 89, 4 (1958)
Blount, IV. P., Knochenhrliche bei Kindern. 0. Thieme, Stuttgart 1957
Boe/ninghnis, H. G., Verletzungcn der Harnorgane.
G. Thieme, Leipzig 1944
Boeminghaus, II. G., Die Bchandlung der Schadelbasis-t,rliche. Fronto-basale und latcro-basale Frakturen der Naw, der Nehenhilhlen und des Ohres. G. Thieme, Stuttgart 1960
Bolder, J. : Siilyos sertiltek els6 ellatasa (Первая помощь при тяжелых травмах). Magy. Traum. Orthop. 3. 2 (1960)
Bolder, I... Die Technik der Knochenbruchbehandlung.
2. Aufl. Maudrich, Wien 1951
Bonnin, I. G. : Dislocations and fracture-dislocations of talus. Brit. J. Surg. 28. 88 (1940)
Bourret, L. A.—G. Marcoul: Evolution radiologique des fractures simples de la voute du crane. |. Radiol. Electrol. 34, 11, 12 (1953)
Churchill. London 1948
Brocher, J. E. IV. : Traumatische Wirbelverschiehun-gen in der Lumbosakralgegend. Fortschr. Rentgenstr. 57 (1938)
Brocher. J. E. IV., Die verkannten Wirhels3ulenver-letzungen und Pseudofrakturen der WirbelsSule. G. Thieme, Leipzig 1944
Brocher, J. E. IV., Die Occipito-Cervical-Gegend. G. Thieme, Stuttgart 1955
Brocher, J. E. IV., Die Wirbelverschiebung in der Lendengegend. G. Thieme, Leipzig 1956
Brocher, J. E. IV. ; Konstitutionell bedingte VerSnde-rungen des Wirbelbogens. Fortschr. R6ntgenstr. 92, 4, 363 (1960)
Brocher, J. E. W. : Die Luxationsfraktur des Atlas. Fortschr. Riintgenstr. 94, 2, 224 (1961)
Brosig, IV.—A. Kollwitz : Ober Diagnose und chirur-gische Indikation bei stumpfen Nierenverletzun-gen. Mschr. Unfallheilk. 63, 5 (1960)
Buetti-Bauml, C., Funktionelle Rontgendiagnostik der HalswirbelsSule. G. Thieme, Stuttgart 1954
Buetti-Bauml,C.: Zur Rontgendiagnostik seltener Fehl-bildungen der Halswirbelsaule. Radiol, clin. 22 (1953)
Bugyi, I., Gyakorlati Sebeszet (Практическая хирургия). 1-II. Medicina, Budapest 1960—1961
Biirkle de la Camp, H. : Zur Frage der unfallbedingten Entstehung des Bandscheibenprolapses. Arch. klin. Chir. 267, 479 (1951)
Biirkle de la Camp, H.—P. Rostock, Handbuch der gesamten Unfallheilkunde. F. Enke,Stuttgart 1955 Biirkle de la Camp, H. : Wirbelsaulenverletzungen beim Kraftfahrer. Klin. -Med. (Wien) 14, 11, 505 (1959)
Burnett, IV. : Traumatic rupture of the pancreas. Brit, med. J. 4928, 1455 (1955)
Busanelh, T.-L. Trabucchi : La frattura dell'apofisi odontoide dell’epistrofeo con о senza lesioni dell1 atlante. Chir. Organi Mov. 46, 5, 399 (1958)
Callen, H. S.: Pellegrini-Stieda’s disease; manifestation in knee of post traumatic changes common to other joints. Radiology 29, 158 (1937)
Cappellinio, O.—G. I.. Lorenzi—G. Parent!: Le frat-ture marginal! del cingolo pelvico. Chir. Organi Mov. 47, 3, 177 (1959)
435
СвПапео. R : Sullc fratlure isolate dell'eminenzia inter-condiloide.i della tibia. Arch. Orton. 72. 4. 1067 (1959) r
t'efielski, Af.—S. Jasienski: Zlamanie miednicv. Pol. Prregl. chir. 30, 8, 841 (195S)
de Chd.TI. A„ MozgAsszervi lietcgsegek (Заболевания органов движения). Milvelt Nep. Budapest 1956 Cherubin. c. : Le fratture isolate dcll'estremitii superior* del perone. Ortop. Traum. Appar. mot. 23. 109 (1955)
Clementschitsch. F., Rflntgendarstellung des Gesichts-schadels. Urban <S Schwarzenberg, Wien 1948
Codman. E. H„ The Shoulder. Th. Todd Co., Boston 1934
CoIsen, K. : Atlanto-axi.il fracture dislocation. J. Bone Jt Surg. 31 B, 3 (1949)
Corning, H. K-, Lehrbuch der topographischen Ana-tomie. Bergman, MQnchen 1925
Deekrr^K., ^'*n*sc*le Neurologic. G. Thieme, Stuttgart
Decoulx, M.—A. Soulier—Delecoult: Diagnostic de Vepiphvsite lombaire et des fractures marginales. Lille chir. 10. 55 (1955)
Decoulx, P.—J. P. Raremon—Af. Ducoux : Les fractures du calcaneum- й propos de 59 observations, indications operatoires, basees sur la tomographie. Acta orthop. belg. 22, 484 (1956)
Dietrich. A., Neuro-Rontgendiagnostik des Schadels. Fischer, Jena 1954
Дивногорский, Б. Ф.—И. H. Рыбушкин: Перелом первой пястной кости. Советская Хирургия 4, 464 (1933)
Dommisse, G. F.: Diametric fractures of the pelvis. J. Bone Jt Surg. 42 B. 3. 432 (I960)
Dapper, Th.: Zur Rontgendiagnostik stu-npferThorax-traumen. Fortschr. Rontgenstr. 92. 5. 524 (I960) Dressier, IV.: Ein Beitrag zur chirurgischen Behand-lung der Schadelbasisverlctzungen. Arch. klin. Chir. 26$. 5 (1951)
Durbin, F. C. : Fracture-dislocations of the cervical spine. J. Bone Jt Surg. 39 B, 1. 23 (1957)
Dyes, 0. : Die Randleisteiifraktur des Wirbels. Arch, orthop. Unfallchir. 32, 297 (1932)
Ehalt, IV.. Unfallchirurgie irn RSntgenbilde. Maudrich, Wien 1952
Ehalt. IV. ; Erfahrungen bei der Marknagelung offener Unterschenkelbriiche. Arch, orthop. Unfallchir. 44 (1951)
Ehalt. IV. : Verletzungen bei Kindem und Jugendlichen. F. Enke, Stuttgart 1961
Elingshausen. H. P : Ober beidseitige traumatische Luxationen groBer Gelcnke. Mschr. Unfallheilk. 57, 12. 364 (1954)
Essex-Lopresti. P. : Fractures of radial head with distal radio-ulnar dislocation; report of 2 cases. J. Bone Jt Surg. 33 B. 244 (1951)
Evans. E. M. : Fractures of radius and ulna. J. Bone Jt Surg. 33 B, 548 (1951)
Fanti, A.—J. Trzebicki: Objawi neurologiczne w zla-moniu wyrostkow oscistvch kregow szyjnich. Pol. Tyg. lek. 15. 12, 432 (1960)
Farago, I. : Zdrt koponya es agyseriilesek. (Закрытые повреждения черепа и мозга). Traum. Orthop. K6zl. 1 (1958); 2, 3-4 (1959)
Fawcett. A. IV.—J. B. Das : Diaphragmatic herniae due to blunt trauma. Lancet I. 662 (I95S)
Fitzgerald, J. B.—E. S. Crawford—de Bakey : Surgical considerations of non-penetrating abdominal injuries: an analysis of 200 cases. Amer. J. Surg. 100 (I960)
Fleming, J. I..—A. 0. Smith: Fracture dislocation of
... ------- Closed chest injury,
e. 5. 791 (1959)
Francillon. Af. R. : Spondylolisthesis und Unfall Schweiz, med. Wschr. SO, 1256 (1950); <4. 933 (1954)
Gelehrter, G.: Die WirbelkOrperbriiche im Kindes- und Jugendalter. Arch. Orthop. Unfallchir. 49, 3, 253 (1957)
Gereben, Z.: Fedett hasi seriilesek klinikank 15 eves anyagaban (Скрытые повреждения органов брюшной полости на 15-летнем материале нашей клиники). Magy. Traum. Orthop. 3 (I960)
Glauber. A.—P. Silldr: Az os navicular* pseudo-arthrosisdnak miiteti kezel£se (Операционное лечение псевдоартроза ладьевидной кости). Traum. Orthop. KOzl. 1. 2 (1958)
Germez-Rieux, Ch—C. Voisin—V. Maegnet—Spey : Les images pulmonaires labiles posttraumatiques. Ann. Radiol. 5, 457 (1962)
Goecke. H.: Zur Kenntnis der Extensionsfrakturen der LWS. Fortschr. Rontgenstr. SSI. 6. 715 (1958)
Goecke. H. : Zur Diagnose der hinteren Kantenabtren-nungen. Fortschr. ROntgenstr. S9. 6, 719 (I95S)
Goidanich. I. F. : Le fratture dell’arco posteriore dell' atlante. Chir. Organi Alov. 40. 65 (1954)
Gold, E.. Die Chirurgie der WirbelsSure. F. Enke, Stuttgart 1933
Golding. F. C.. Traumatic Lesions of Bones and Joints. B: Cochrane. Kerley : A Textbook of X-Ray Diagn. I. Lewis and Co., London 1951
Graham-Hodgson, H. : The Radiology of the Temporal Bone. B: Cochrane, Kerley : A Textbook of X-Ray Diagn. I. Lewis and Co., London 1951
Grashey, R.—R. Birkner, Atlas tvpischer Rontgenbilder.
Urban dr Schwarzenberg, MQnchen 1955
Grinker, R. R.—P. C. Bucy—Z. S. Sash. Neurology.
Ch. C. Thomas. Springfield 1959
Grogono, В. I. S. : Injuries of atlas and axis. J. Bone Jt Surg. 36 8,397(1954)
Grosz, I.: A szeme'szeti traumatologia korszeru kir-desei (Современные проблемы офтальмологической травматологии). Magy. Traum. Orthop. 3. 2 (1960)
Gurdjian. E. S.—I. E. Webster—H. R. Lissner: The mechanism of skull fracture. Radiology 54,3(1950)
Halt, R. Me. K. : Recurrent posterior dislocation of elbow joint in boy; report of case. J. Bone Jt Surg. 35 B. 56 (1953)
Harrison, IV. H. Jr.—A. R. Gray—С. Af. Couves—Howard : Severe non-penetrating injuries of the chest. Amer. J. Surg. 100 (1900)
Hedri, E.—L. Zottdn : Koponya es agyseriilesek (Повреждения черепа и мозга). Orv. Hetil. 94, 27 (1953)
Heep. IV.: Die RQntgenuntersuchungen des Schadel-bruches. Zbl. Neurochir. 11, 1 (1951)
Hellner, H.: Spondylolisthesis, traumatische Sub- bzw. Totalluxation in der Lumbosakralregion und sog. Praspondvlolisthesis. Fortschr. Rontgenstr. 41, 527 (1930)
Hemmer, R.: SchSdeltrauma und zerebrale Arterio-graphic. Dtsch. med. Wschr. S2. 1802 (1957)
Henderson. Af.—IV. Stuck : Fractures of ankle: recent and old. J. Bone Jt Surg. 15 B, 882 (1933)
Henderson, R'. S. : Traumatic anterior dislocation of hip. J. Bone Jt Surg. 33 B, 602 (1951)
Herczegh, Af.—J. Szelecky : Condvlus lateralis humeri tiirtse gvermekkorban (Перелом латерального мыщелка плечевой кости у детей). Magy. Traum. Orthop. 2 (1961)
436
Hofmeister, F. : Bericht Uber einen weiteren Fall einer bilatcralen perilun.1ren Dorsalluxation der Hand. Mschr. Unfallheilk. 62, 4 (1959)
Holub, K. : Erfahrungen mit der sogenannten 24-Stunden Encephalographie. Wien. klin. Wschr. 70, 14 (195S)
Hiinig, V. : Die Lage und Organisation der ungarischen Traumatologic. Hefte zur Unfallheilk. Heft 71 (1962)
Hiibner, A., Frakturen und Luxationen. Springer, Berlin 1948
Jacobson, G.—В. C. Adler: Examination of the atlanto-axial joint following injury with particular emphasis on rotational subluxation. Amer. I. Roentgenol. 76 (1956)
Jahna, H. : Behandlung und Behandlungsergebnisse von 734 frischen einfachen Brtlchen des Kahnbein-korpers der Hand. Wien. med. Wschr. 104, 123 (1954)
Janik, B., Frakturen und Luxationen. W. de Gruyfer, Berlin 1953
Janos, Gy.: Striiltek korszerfl gyogyitasa (Современное лечение травм). Egtszsegugyi Kiadd, Budapest 1952
Jeffery, С. C.: Fractures of head of radius in children. J. Bone Jt Surg. 32 B, 314 (1950)
Kazdr, Gy.—J. Manninger—L. Szabo : A beekelt combnyaktorcs (Вколоченный перелом шейки бедренной кости). Traum. Orthop. Kozl. 1, 3—4 (1959)
Kazdr, Gy.—L. Szabd—J. Manninger : A subtrochan-terikus combtorts (Подвертельный перелом бедренной кости.) Traum. Orthop. Kozl. 1, 3, 1 (1958)
Key, J. H.—H. E. Conwell, The Management of Fracture. Dislocations and Sprains. Kimpton, London 1951
Kienbock, S. : Ober die Verletzungen im Bereiche der obersten Halswirbel und die Formen der Kopf-verrenkung. Fortschr. Rontgenstr. 26 (1918)
Kienbock, S., Rentgcndiagnostik der Knochen- und Gelenkerkrankungen. Urban & Schwarzenberg, Berlin 1936
Kingreen, 0., Rontgendiagnostik des Chirurgen. Barth, Leipzig 1955
Klingler, M., Das Schadelhirntrauma. G. Thieme, Stuttgart 1961
Kohler, A.—E. A. Zimmer, Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen im Rontgenbilde des Skelettes. G. Thieme, Stuttgart 1950
Koncz, M.: Rostasejtstrtiltssel szovddott nyilt frontalis koponyasdriilds (Открытый фронтальный перелом черепа, осложненный повреждением решетчатых клеток). Traum. Orthop. Kozl. 2, 1 (1959)
Konig, F.—G. Magnus, Handbuch der gesamten Un-fallheilkunde. F. Enke, Stuttgart 1932
K6rmendv-£kes, Gy. : Ein Fall von reiner zentraler und hinterer Verrenkung im oberen Sprunggelenk. Wien. klin. Wschr. 67, 239 (1948)
Корж, А. А.: Рентгенологические признаки посттравматических оссифииируюших гематом. Вестник Реитгенол. Радиол. 33, 5, 62 (1958)
Lange, M., Unfallorthopadie. F. Enke, Stuttgart 1949
Leger, W., Die Form der WirhelsSule. F. Enke, Stuttgart 1959
l.ehtinen, IV. ; Fractures and dislocations of vertebral spine; treatment and results. Ann. Chir. Gynaec. Fenn. Suppl. 1, 44 (1955) .
Leliiore, J., Pathologic du Pied. Masson et Cie, Pans
cdles consdcutives aux fractures du sinus frontal et de 1’dtage anttrieur de la base du crSne. J. Radiol. Electro!. 40, 11, 720 (1959)
Lewin, J. R.—D. H. Rhodes—Pavsek : Roentgenologic manifestations of fracture of the orbital floor. Amer. J. Roentgenol. 83, 4 (1960)
Lewin, Ph., The Knee. Lea Febiger, Philadelphia 1952
Lewis, G.—S. C. Perutsca : The complex mandibular fracture. Amer. J. Surg. 97, 3, 283 (1959)
Liechti, Ad., Die Rontgendiagnostik der WirbelsSule. Springer, Wien 1944.
Lindemann, K.—H. Kuhlendall, Die Erkrankungen der Wirbelsaule. F. Enke, Stuttgart 1953
Lindgren, E.: Rontgenologisclie Gesichtspunkte zu Schadelfrakturen die das Ohr betreffen. Radiol, clin. 12 (1943)
Linton, P. : On the different types of intracapsular fractures of the femoral neck. Acta chir. scand. 90, Suppl. 86 (1944)
Linton, P. : Types of displacement in fractures of the femoral neck. J. Bone Jt Surg. 31 B, 184 (1949)
Lob, A.. Die Wirbelsaulenverletzungen und ihre Aus-
Loepp, IV.—R. Lorenz. Rontgendiagnostik des Schadcls. G. Thieme, Stuttgart 1954
Mabon, R. F.—IV. Lowell: Spontaneous atlantoaxial subluxation accompanied by severe neurologic deficits. Surgery 40, 4, 770 (1956)
Madsen, E. : Congenital pseudarthrosis of tibia and bowing of diaphysial bones. J. Bone Jt Surg. 37 B, 734 (1955)
Manninger, J.—L. Szabd—Gy. Kazdr : A medialis varus (adductios) combnyaktorcs (Медиальный варусный аддукционный перелом шейки бедренной кости). Magy. Traum. Orthop. 3, 1, 39 (1960)
Manninger, J.—J. Bdlint: Luxatio obturatoria mit Schenkelhalsbruch. Arch, orthop. Unfallchir. 51 (1959)
Mason, M. L. : Some observations on fractures of the head of the radius with a rewiew of one hundred cases. Brit. J. Surg. 42, 123 (1954)
Massdnyi L. : Idiilt tirdlztileti szalagsdriildsek (Хронические повреждения связок коленного сустава) Traum. Orthop. K6zl. 2, 46 (1959)
Maurer, E. R. : Newer methods of managing serious injuries to the chest. Amer. J. Surg. 87, 462 (1954)
Mayer, E. G., Otologische Rontgendiagnostik. Springer, Berlin 1930
Mayer. E. G., Anordnung der normalisierten Rflntgen-aufnahmen. Urban & Schwarzenberg, Wien 1950
Mayer, E. G., Diagnose und Differentialdiagnose in der Schadelrfintgenologie. Springer, Wien 1959
McLaughlin, H. L., Trauma. Sauders Co., Philadelphia—London 1959
Meyer, P.: Doppelseitige Schulterluxation infolge StraBenverkehrsunfalls. Schweiz, med. Wschr. 86, 50, 1420 (1956)
Milne, E.—A Dick: Circumscribed intrapulmonary haematoma. Brit. J. Radiol. 34, 587 (1961)
Миролюбов, H. H. : К диагностике гематом полости живота. Вестник Реитгенол. Радиол. 34, 1, 71 (1961)
Morisi, М.: Consideration! sul trattamento delle fratture e delle pseudartrosi dello scafoide del carpo. Chir. Organi Mov. 39, 386 (1953)
Morisi, M. : Lussazione Iraumatiche dell’anca associate a fratture del collo о della diaftsi femoralc. Chir. Organi Mov 40, 267 (1954)
Moseley, H. F., Shoulder Lesions. P. B. Hoeber Inc., New York 1953
437
Ммгг, И : Neue Erkennfnisse Ober die pertrochan-tcren Bruchformen. Schweiz, med. Wschr. 78, 44, 1088 (1948)
Moser, H. : Traumalische kommunizierende Arthro-zcle in der Kniekehle. Zbl. Chir. 75, 14 (1950)
Muntean. E.—F. Wirth : Zur klinischen Anwendung der Schichtuntersuchung des Kiefergelenkes. Fortschr. Riintgenstr. 91, 5, 648 (1959)
Надь, Д.: Рентгеновская анатомия. Изд. АН Венгрии, Будапешт 1962.
Hagy, Z.—Gy. Volni: Traumas kgtoldali vallficam esete (Случай травматического двустороннего плечевого вывиха). Traum. Orthop. Kozl. 2, 57 (1959)
Naylor. A. : Monteggia fractures. Brit. I. Surg. 29. 323 (1942) J b
Nicholas, J. A.—P. D. Wilson—R. Freiberger : Pathological fractures of the spine. Etiology and pathogenesis. A rewiew of one hundred and five cases. J. Bone Jt Surg. 42 A, 1, 127 (1960)
Nicoll, E. A. : Fractures of the dorso-lumbal spine.
J. Bone Jt Surg. 31 B, 376 (1949)
Nicoll, E. A. : Traumatic dislocations of the hip. Rewiew of 144 cases. J. Bone Jt Surg. 34 B, 503 (1952)
Nicoll. E. A. : Injuries to the back. Brit. med. I. 1, 879 (1953)
Norman. 0. : Angiographic differentiation between acute and chronic subdural and extradural hae-
matomas. Acta radiol. 46, 371 (1956)
Nysingh, J. G.: Zvgomatico-maxillary fractures with a report of 200 consecutive cases. Arch. Chir. Neerl. 72, 2, 157 (1960)
Oherholzer, J., Rontgendiagnostik der Gelenke mittels der Doppelkontrastmethode. G. Thieme, Leipzig 1938
Odesskv, I. N. : Kohler-Pellegrini-Stieda syndrome. Lyon. Chir. 34. 272 (1937)
Островский, Й. M.—И. И. Шиманко: Церебральная ангиография при свежей закрытой черепномозговой травме. Хирургия 36, 6, 80 (I960)
Paillas, J. E.—R. Sedan : Fractures et luxations du rachis cervical. J. Chir. (Paris) 71, 1, 50 (1959)
Palmer, I. : The mechanism and treatment of fractu-
res of the calcaneus. J. Bone Jt Surg. 30 A, 2, (1948)
Pauwels, Fr., Der Schenkelhalsbruch ein mechanisches Problem. F. Enke, Stuttgart 1942
Pecker, J.—J. Javalet—Ch. Stobert: L’angiographie dans les traumatismes craniens. J. Radiol. Electrol. 40, 11, 623 (1959)
Penrose, I. H. : Monteggia fracture with posterior dislocation of the radial head. J. Bone Jt Surg. 33 B, 65 (1951)
Powell, H. О. IF. ; Simultaneous bilateral fractures of the neck of the femur. J. Bone Jt Surg. 42 B, 2, 236 (1960)
Preiss, G. A. : Knochenbruch und Knochenheilung. B: Schinz, Baensch,—Friedl—Uehlinger, Lehr-buch der Rontgendiagnostik. 5 Aufl. G. Thieme, Stuttgart 1952
PutU, V., Die operative Behandlung der Schenkelhals-hriiche. F. Enke, Stuttgart 1942
Raitlowska, Z. : Odlegte wyniki leczenia zlaman
Monteggia u dzieci. Pol. Tyg. lek. 15, 14, 545
(I960) Raubrr A. .'
Ober Wirbelfrakturen durch berufs-
Ubliche Anstrengungen. Z. Unfallmed. Berufskr. 48 (1952)
Ravasz, J.—Gy. Berentey—Si. Somogyi: Pertrochan-
terikus tflresek kezel£s$r6l (О лечении чрезвертельных переломов). Magy. Sebta. 5, 215 (195Я) Reichenbach. E., Verletzungen der Kiefer- und Gesichts-knochen und der benachbarten Weichteile. Urban <S Schwarzenberg. Munchen—Berlin 1955
Reinhardt. K. : Frakturen und Luxationen der Hals-wirbel. Radiol. Austriaca 3 (1959)
Rettig, H., Patho-physiologische Fehlbildungen der Lendenwirbelsaule. F. Enke, Stuttgart 1959
Richman. S.—R. I. Friedman : Vertical fracture of cervical vertebral bodies. Radiology 62. 536 (1954)
Riechert, T., Die Arteriographie der HirngefaBe. Urban & Schwarzenberg. Berlin—Munchen 1949
Riedel. K. : Frakturen im Kindesalter. Dtsch. med Wschr. S. 32 (1956)
Ritvn, Л1.. Roentgen Diagnosis of Diseases of the Skull.
P. B. Hoeber Inc., New York 1949
Roche, M. B. : Bilateral fracture of the pars inter-articularis of a lumbar neural arch. J. Bone It Surg. 30 A, 1005 (1948)
Roche, Л4. 8. : The etiology of separate neural arch. J. Bone Jt Surg. 35 A. 102 (1953)
Rowbotham, G. F., Acute Injuries of the Head. E. S.
Livingstone, Edinburgh—London 1949
Rowe, N. L.—H. C. Killey, Fractures of the facial Skeleton. E. S. Livingstone. Edinburgh—London 1955
Ruffoni. R. : Fratture isolate dell’arco zigomatico. Arch. Ortop. 73, 4, 471 (1960)
Ruzicka, E. R.—G. IV. Heublein : Die Anwendung des Rontgens bei Verletzungen des Carpus. Zentr.-Org. ges. Chir. 3, 1, 3 (1948)
Siiker, G. : Fettembolie bei Verkehrsunfailen. Miinch. med. Wschr. 626 (1955)
Sargent, J. C.—C. R. Marguardt : Renal injuries. J. Urol. 63, 1 (1950)
Savchenko, E. A. : Vertical fractures of the cervical vertebrae. Ref. in Excerpta med. Surg. 74, II (1960)
Schafer, A., Frakturen und Luxationen. F. Enke, Stuttgart 1948
Schinz. H. R.— IV. E. Buensclt—E. Friedel—E. Uehlinger : Lehrbuch der Rontgendiagnostik. 5. Aufl. G. Thieme, Stuttgart 1952
der unteren HWS. Fortschr. R6ntgenstr. 89, 6 (1958)
kranke Wirbelsaule in Rontgenbdd und klinik. G. Thieme, Stuttgart 1954
Schnek, F., Rontgendiagnostik der Knochenverlet-zungen. Maudrich, Wien 1932
Schnepper, E. : Zwerchfellruptur mit Prolaps der Leber in der Brusthohle. Fortschr. Rontgenstr. 94, 4, 548 (1961)
Schoen, R.—IV. Tischendorf, Krankheiten der Knochen, Gelenke und Muskeln. Handbuch der inneren
Medizin. J. Springer, Berlin 1953
Schonbauer, H. R. : A quadriceps-in subcutan szaka-dasa (Подкожный отрыв сухожилия четырехглавой мышцы). Magy. Traum. Orthop. 3, 2, 97 (1960)
Schonbauer. H. R. : Zur R6ntgentechnik des Schliissel-beinbruches. Fortschr. Rontgenstr. 86. 349 (1957)
Sereghy, E.—J. Urbdnyi: Tiiresek es ficamok (Переломы и вывихи). Magyar Orvosi Konyvkiado, Budapest 1943
Seyss, R. : Beitrag zu den Schulterverletzungen. Med. Klin. 53, 217 (1958)
Seyss, R. : Zur Rontgentechnik des SchlUsselbein-bruches. Fortschr. Rontgenstr. 90, 768 (1959)
Sicard, A.—H. Leca : Les spondylolisthesis trauma-tiques. Presse m<Sd. 42, 914 (1952)
Sicant, A.—I’. Gerard: Les fractures isok'cs des apophyses articulaires lomhaires. J. Chir. (Paris) 71, 469 (1955)
Sicard, A. —J. Natali : Les fractures transversales du sacrum. J. Chir. (Paris) 69 (1953)
Simons, B., R6ntgcndiagnostik der WirbelsSule. G.
Siam. A., Die stumpfen Bauchverletzungen. Maudrich, Wien 1948
Smillie, I. S., Injuries of the Knee Joint. E. S. Livingstone, Edinburgh—London 1951
Somogyi, E.—L. Komdromy : Craniocerebralis trau-makkal kapcsolatos nchany tapasztalat egy dv boncolasi anyagAban (Некоторые наблюдения
относительно черепно-мозговых травм на материале вскрытий в течение одного года). Magy. Traum. Orthop. 4, 2 (1961)
Somogyi, Sz.—Ё. Csdnyi: Ketoldali traumas csip6-ficam ket esete (Два случая двустороннего травматического вывиха бедра). Magy. Sebdsz. 5, 353 (1954)
Somogyi, Sz.—Gy. Berenley—I. Forgoes: Seltene Luxationen der FuBwurzelknochen. Zbl. Chir. 83,
983 (1958)
Somogyi, Sz.—A. Varga : A traumas csipoizuleti fica-mokrrtl (О травматических вывихах в бедренном суставе). Traum Orthop. KOzl. I, 39 (1958)
Sortie, S. : Medial fracture of the femoral neck. Acta chir. scand. /07, 113 (1954)
Speed, K-, Fractures and Dislocation. Lea Febiger, Philadelphia 1942
Starke, О. I. : Hustenfrakturen (Ermiidungsbriiche) der Rippen. Fortschr. Rontgenstr. 80, 191 (1954)
Steegmann, A. T. : Syndrom of the anterior spinal artery. Neurology 2, 15 (1952)
Steffens, U., Verletzungen der Lunge und des Brust-korbes. G. Thieme, Stuttgart 1951
Stein, Jr., A. II. : Retrosternal dislocation of the
Sterners, H. U'., Rontgenologic des Felsenbeins. J.
Springer, Berlin 1928
Штерн, В. И.—В. Н. Скотников: Нейродистрофиче-ские паратальные и параартикулярные оссифи-кации нижних конечностей после травм спинного мозга. Вестник Рентгенол. Радиол. 6, 45
Stewart, M. J. : Fractures of the carpal navicular. A report of 436 cases. J. Bone Jt Surg. 36 A. 998 (1954)
Sullivan, C. R.—W. II. Bickel!: The Problem of traumatic spondylolysis. Amer. J. Surg. 100 (1960)
Szdntd, Gy.—O. Szikety J. Heid : Pathophysiology and therapy of major closed thoracic injuries. Acta chir. Acad. Sci. hung. I, 261 (1960)
Szildgyi, P.—P. Silldr—J. Gurin : A tibia distalis vdgenek traumas epiphyseolysise (Травматический эпифпзеолиз дистального конца большеберцовой кости). Traum. Orthop. Kozl. 2, 3—4, 56 (1959)
I nomas, ivi. л. : rosierior suoacromiai oisiocaiiou oi the head of the humerus. Amer. J. Roentgenol. 37, 167 (1937)
Titze, A. : F.ine seltene, aber typische Verletzung im Bereiche des jugendlichen Ellbogengelenkes. Mschr. Unfallheilk. 60. 54 (1957)
Traumatologia alapelemei (Основные элементы травматологии). I,—VI. Ред: P.Oberna, Egdszsdgiigyi Kiadrt, Budapest 1952—1954
Trojan, E. : Die Luxatio coxae traumatica iliaca eversa. Mschr. Unfallheilk. 57, 53 (1954)
Trojan, E.: Fraktur des Dens epistrophei bei seit-licher Subluxation des Atlas. Klin. Med. (Wien) 13, 5, 209 (1958)
eta, l.—M. H. Harrison : The normal vascular anatomy of the femoral head in adult man, J. Bone Jt Surg. 35 B, 442 (1953)
Vendor, I-'. : Axialis koponyaalapi felvdtel. Magy. Radiol. 8, 2, 107 (1956)
Vickbom, J. : Angiography by posttraumatic intracranial haemorrhage. Acta radio,. 32 (1949)
Viehweger, G. : Riintgenologische Beobachtungen und Untersuchungen bei Scapulaverletzungen im Be-reich des Margo cranialis. Fortschr. Rontgenstr. 86, 2 (1957)
Vondra, I.—R. Blaha, Verletzungen der Schadclkno-chen. Volk und Gesundheit, Berlin 1957
Vostrcil, M. : Seltene Beckenrandbriiche. Mschr. Unfallheilk. 60, 208 (1957)
Wade, P. A., Surgical Treatment of Trauma. Grune and Stratton, New York—London 1960
Wafson-Jones, R. : Fractures of the neck of the femur. Brit J. Surg. 23. 787 (1936)
Watson-Jones, R.: Dislocations and fracture-dislocations of the pelvis. Brit. J. Surg. 25, 773, (1938)
Watson-Jones, R., Fractures and Joint Injuries. E. S.
Livingstone, Edinburgli—London 1957
Weber, H. H., Rontgendiagnostik des Bandscheiben-prolapses und seiner Folgen. S. Karger, Basel— New York 1957
Welin, S., Schlafenbcinfrakturen. B: Schinz, Baensch,
stik. 5. Aufl. G. Thieme, Stuttgart 1952
Werne, S.: Spontaneous atlas dislocation. Acta Orthop.
Scand. 25, 32 (1956)
J. Bone Jt Surg. 31 B, 61 (1949)
Whitley, J. F.—H.F. Forsyth: The classification of
Wiles, Ph., Fractures, Dislocations and Sprains. Churchill, London 1960
Woodruff, J. H. : The radiologic differential diagnosis of abdominal trauma. Radiology 72, 5, 641 (1959) Wurnig, P. : Zur Kenntnis der Luxationsfrakturen am Dens epistrophei. Arch. Orthop. Unfallehir. 47, 1 (1955)
Wustmann, O., Die Chirurgie des Ellbogengelenkes. W. de Gruyter, Berlin 1954
Zadik, F. R. : Recurrent posterior dislocation of the shoulder joint. J. Bone Jt Surg. 30 B, 531 (1948) Zaffaroni, A.—D. Tagliabue : Le fratture dell'osso piramidale. Arch Ortop. 73, 2, 218 (1960)
Zetkin, M.—E. H. Kiihtz, Die Chirurgie des Traumas. Volk und Gesundheit, Berlin 1956
Zimmer, I:. A. : Roiilgenologischer Zusatzapparat zu Fremdkorperpeilung und zu Frakturkontrollen in zwei Richtungen. Ref. in Fortschr. Rfintgenstr. 63, 6 (1941)
Zolczer, L. : Ritka atypusos belbokatOres (Редкий атипичный перелом внутренней лодыжки). Traum. Orthop. Kozl. 2, 3—4, 62 (1959)
Zollinger, F. : Isolierte Dornfortsatzbriiche mit heson-derer Berucksichtigung der Muskelzugfrakturen (•Schipperkrankheit-). Schweiz, med. Wschr. 18, 485 (1937)
Zsebok, Z. : Koponyasdrtilesek r6ntgendiagnosztikaja (Рентгеновская диагностика повреждений черепа). Magy. Radiol, б, 1, 7; б, 4. 150 (1954)
Zsedenyi, G.—К. Arati: Csip6taji traumas apo-physeolysisek (Травматические апофизеолизы в области бедра). Magy. Traum. Orthop. 4, 1. 32 (1961)
Zuppinger, Ch., Allgemeine Lehre von den Knochen-brOchen. Vogel, Leipzig 1943
439
ДЬЁРДЬ БЕРНАТ
еский редактор
И. ЧЁРГЕ
Заказ 57.873