Текст
Харальд Хемпфлинг
АРТРОСКОПИЯ
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
С НАИЛУЧШИМИ ПОЖЕЛАНИЯМИ -
Фирма karl storz
Харальд Хемпфлинг
АРТРОСКОПИЯ
ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Артроскопия — Диагностика и Терапия
АРТРОСКОПИЯ
Диагностика и терапия
Приват-доцент, д-р медицины
Харальд Хемпфлинг
Профсоюзная клиника скором помощи
Профессор-Кюнтшер-Штрассе, 8 D-8110 Мурнау/Штаффельзее
Copyright:
КАРЛ ШТОРЦ ГмбХ и К0, D-7200 Туттлинген
Издательство технической литературы на русском языке «Техноакспорт ГмбХ>, Висбаден Федеративная Республика Германия
Артроскопия — Диагностика и Терапия 3
Содержание
Диагностика ...................................................................... 5
Артроскопия и артрография ............................................. 19
Эндоскопическое обследование суставов ..................................... 19
Артроскопия коленного сустава ...................................... 22
Артроскопия плечевого сустава ...................................... 25
Артроскопия локтевого сустава ...................................... 26
Артроскопия лучезапястного сустава ................................. 27
Артроскопия тазобедренного сустава ................................. 28
Артроскопия голеностопного сустава ................................. 28
Показания для артроскопии всех больших суставов .......................... 29
Осложнения ............................................................... 29
Терапия .......................................................................... 43
Общая артроскопия ........................................................ 45
1. Диагностическая артроскопия посредством щупа ..................... 45
2. Синовиализбиопсия, хрящевая биопсия ............................. 45
3. Удаление инородных тел из суставов .............................. 47
4. Удаление имплантантов ........................................... 49
5. Частичная синовэктомия — разделение рубцов ....................... 51
6. Эмпиемтерапия ................................................... 52
7. Сглаживание хрящей — удаление посторонних фрагментов сустава — промывка суставов .................................................. 54
8. Возможности терапии при расслаивающем остеохондрозе Osteochondrosis dissecans .......................................................... 57
Специальная артроскопия .......................................................... 58
I. Плечевой сустав ....................................................... 58
1. Резекция связок ................................................. 58
2. Акромиопластика ................................................. 59
3. Бурсэктомия ..................................................... 59
4. Резекции лабрума ................................................ 59
5. Рефиксация Labrum glenoidale .................................... 59
6. Рефиксация Ligamentum glenohumerale inferius .................... 59
II. Локтевой сустав ...................................................... 59
1. Рефиксация Processus coronoideus ................................ 60
2. Высвобождение связки эпикондилярного разгибателя (синдром «Локтя теннисиста») ................................................ 60
III. Лучезапястный сустав ................................................ 60
IV. Тазобедренный сустав ................................................. 60
V. Коленный сустав ....................................................... 60
1. Хирургия мениска ................................................ 60
2. Хирургия крестообразной связки .................................. 67
3. Хирургия складки (plica) ...................................... 69
4. «Lateral release» — латеральное высвобождение связочного утолщения 70
5. Шов в области связочного утолщения .............................. 70
6. Артроскопический контроль травматических повреждений коленного сустава 71
VI. Верхний отдел голеностопного сустава ................................ 72
Предельные возможности артроскопии ................................. 72
Реартроскопия ..................................................... 73
Набор для артроскопии всех суставов ................................ 78
Замена артроскопов и оптики ....................................... 88
Литература ......................................................... 90
Артроскопия — Диагностика и Терапия
5
Диагностика
Развитие артроскопии началось в 20—30-х годах независимо в Швейцарии, США и Токио. В 1921 г. Е. BIRCHER из госпиталя кантона Аарау издал первую в мире публикацию о зеркальном отображении суставов. В 30-х годах в Нью-Йорке появились публикации BURMAN, FINKELSTEIN и MEYER. В 1918 г. TAKAGI основал токийскую «школу артроскопии», бессменным сотрудником которой до сегодняшнего дня является WATANABE.
Технические основы зеркального отображения суставов разработаны с помощью приемов, используемых в цистоскопии, развивавшейся во времена BIRCHER уже в течение четырех десятилетий. В дальнейшем цистоскоп постепенно превратился в артроскоп. Отображенные при артроскопии полости существенно меньше, чем в таком полом органе, как мочевой пузырь, поэтому для их растяжения требуется газ или вода, что предъявляет высокие требования к инструментальной технике. В связи с этим история артроскопии в значительной степени является историей артроскопа.
В 1957 г., после того, как были сделаны первые цветные снимки внутренней полости коленного сустава, вышел первый атлас артроскопии WATANABE. В результате постоянного совершенствования инструментов в 1960 г. появился знаменитый инструмент Watanabe Nr. 21 с лампочкой на конце. Сегодня он кажется нам допотопным, однако ему принадлежит решающая роль в развитии артроскопии во всем мире. O'CONNOR (1974 г.) и JACKSON (1972 г.) проложили дорогу артроскопии на американский
континент. В Германии и соседних с ней странах после Второй мировой войны артроскопии внимания не уделялось. Лишь в 1955 г. во Франции появились публикации HURTER и IMBERT. Новые технические идеи — использование люминесцентного света и стекловолоконных световодов, а также подобное взрыву распространение гастроэнтерологической эндоскопии, нашли сторонников среди травматологов и ортопедов, обративших внимание на эндоскопические методы исследований. SUCKERT (1966 г.) и OHN-SORGE (1969 г.) сообщили о разработке методов артроэндоскопии с применением приборов, содержащих люминесцентные источники света. В 1969 г. в Вене WRUHS начинает работать с люминесцентным эндоскопом, разработанным в Книттлингене Wolf. HENCHE с 1971 г. в Базеле, a KIESER с 1972 г. в Цюрихе работали с приборами Storz, оснащенными оптикой HOPKINS. В 70-е годы артроскопия коленного сустава была признана надежным исследованием для диагностики повреждений и заболеваний коленного сустава. Большое значение стали придавать совершенствованию инструментов. Получили распространение артроскопические операции, начали проводиться исследования других суставов.
В1 921 г. BIRCHER на основе исследований трупов пришел к выводу, что артроскопия других суставов невозможна и «мы должны ограничиться коленным суставом...». В принципе такого же взгляда в 1931 г. придерживался BURMAN, сказавший о голеностопном суставе: «Это сочленение непригодно для артроскопии». Однако развитие данного метода не остановилось. С появлением игольчатых артроскопов удалось заглянуть даже в самые маленькие суставы. Сегодня имеется техническая возможность обследования всех суставов человеческого тела. Обсуждать можно лишь его целесообразность.
Больший угол зрения
Более яркое изображение
Рис. 1.1. Сравнение обычной оптической системы с системой цилиндрических линз HOPKINS — в последней вместо устанавливаемых на определенных расстояниях маленьких линз применяются специальные стеклянные цилиндры.
6
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Имея в настоящее время около 5000 публикаций по теме артроскопии, можно говорить о создании нового направления в медицине. Уже есть клиники, специализирующиеся на артроскопии и артроскопической хирургии. Эти методы применяются и в ветеринарии. Артроскопическая диагностика и артроскопические операции успешно проводятся на бедренных суставах верховых и племенных лошадей, на суставах наших четвероногих друзей — кошек и собак.
После начальных трудностей, с которыми столкнулась артроскопия 60—70-х годов, были созданы удобные инструменты для работы на всех суставах, вначале на коленном. Современный инструментарий позволяет забыть об имевшихся ранее проблемах. Растяжение суставов с помощью газа (двуокиси углерода) можно регулировать артропневматическим устройством. Люминесцентный свет исключает ожоги, а насосы с регулировкой давления — неконтролируемый выход жидкости в мягкие ткани. Артроскопы имеют толщину от 1,7 до 6,5 мм. Для большинства суставов наиболее подходящим считается круглый артроског диаметром 5,5 мм. Светосильная оптика с цилиндрическими линзами HOPKINS в комбинации со стекловолоконными элементами дает прекрасные изображения внутренних полостей суставов Цилиндрическая оптика продолжает совершенствоваться, и в настоящее время предлагаются широкоугольные оптические системы, позволяющие, если не обращать внимания на снижение периферийной четкости, наглядно представить внутреннюю полость сустава. С помощью оптики можно получить документальное доказательство в виде фотографии или ТВ изображения, однако они не заменяют артроскопической картины.
Артроскоп (рис. 1 .2) состоит из стержня, в котором размещается оптика, и соединительного узла. Между оптической системой и внутренней поверхностью стержня имеется пустое пространство для заполнения сустава жидкостью и/ или газом и их отсоса.
Рис. 1.2. Стержень артроскопа с двумя краниками, острым и тупым обтюраторами
Соединительная часть артроскопа позволяет ввести в него оптику и закрепить ее. Кроме того, в настоящее время обязательно наличие на соединительной части двух краников для заполнения сустава жидкостью и/или газом и последующего их отсоса. Герметичная установка оптики в стержне артроскопа, исключающая попадание в нее газа и воды, требует всего нескольких движении. Расположение краников должно быть наглядным и удобным для пользования
Все необходимые дополнительные приборы удобно компонуются в одну передвижную установку, закрываемую кожухом (рис. 2). Отсутствие мест, в которых может скапливаться пыль, очень важно при работе в операционном зале. Установка содержит легкосъемный баллон с углекислым газом.
Рис. 2. Передвижная установка для артроскопии:
1 — источник люминесцентного света; 2 — артропневмати-ческий аппарат; 3 — роликовый насос; 4 — монитор с камерой; 5 — видеомагнитофон; 6 — ксеноновый люминесцентный источник; 7 — выдвижной ящик для ТВ камеры, фотооборудования, фильтров и т. д.; 8 — баллон с углекислым газом
Артроскопия — Диагностика и Терапия
7
В диагностическом и операционном артроскопах различают «стерильную» и «нестерильную» части. Обе они соединяются гибкими кабелями, содержащими световоды, транспортные и напорные шланги, по которым сжатый воздух подается к роторным ножам, и т. п. Артроскоп обеспечивает непосредственный контакт аппаратуры с суставом. При жидкостном наполнении для растяжения сустава жидкость вводят либо через артроскоп, либо через дополнительную пункционную канюлю. В последнем случае жидкость отсасывают через артроскоп. Тем самым исключаются турбулентности перед оптикой и обеспечивается четкое изображение в непрерывном потоке. Этот принцип применим для всех суставов. Как показывает практика, световоды и камерные кабели, а также подводящие и отводящие шланги достаточно большой длины (200 — 300 см) обеспечивают свободу движений, позволяют вынести нестерильную область далеко от операционного поля, облегчают проведение анестезии пациента. Наблюдение внутренней полости сустава непосредственно через оптику существенно более просто, чем в случае какого-либо метода передачи изображения на расстояние. Соответствующая широкоугольная оптика дает возможность полупить крупное изображение и значительно расширяет поле зрения (рис. 3).
В данном случае упрощается ориентация в полости сустава. Однако с точки зрения стерильности глаз исследователя нежелателен. В настоящее время непосредственное наблюдение могут заменить ТВ камеры различного размера и качества. При этом появляется возможность обучения. Артроскопическое изображение доступно всем присутствующим в операционном зале, и состояние бездействия, возникающее у персонала, когда исследователь «смотрит через трубку», сменяется интересом к процессу исследования сустаза. Дорогостоящая оптика и громоздкие камеры на вакуумных преобразователях свет — сигнал ушли в прошлое. Сейчас выпускаются малогабаритные ТВ камеры, которые можно либо стерилизовать, либо помещать в стерильную одноразовую оболочку, что обеспечивает общую стерильность процесса (рис. 4).
Оптика подсоединяется к стерильно закрытой камере, если она сама не стерилизована или не дезинфицирована. Недостаток в том, что оптику, соединенную с камерой, нельзя заменить без прерывания «стерильной цепи» или использования новой стерильной упаковки камеры и оптики. Его можно устранить с помощью соответствующего адаптера, выполненного как вакуумная передающая трубка с прозрачным стеклом. Если адаптер установить на камеру, то менять оптику можно без проблем. Адаптер позволяет, например, при артроскопии локтевого или голеностопного сустава попеременно наблюдать их полости со сгибательной стороны и при растяжении. В каждую полость сустава вводится артроскоп с оптикой. С помощью адаптера возможна стерильная замена оптики игольчатого артроскопа на обычную. Использование стекловолоконного световодного кабеля, а также шлангов для заполнения и отсоса стерильности не нарушает.
Рис. 3. Сравнение фрагментов изображения, получаемых с помощью стандартной (3.1) и широкоугольной оптики (3.2).
Рис. 4. ТВ камера фирмы KARL STORZ, Туттлинген, с видеомонитором
Внутренний диаметр шлангов и в особенности их соединительных элементов со стороны артроскопа, а также отсасывающего устройства должен быть достаточным, чтобы маленькие частицы из внутренней полости сустава не закупорили систему. Это в большей степени относится к отсасывающему шлангу. При хорошей пропускной способности он должен также обеспечивать забор продуктов трения: частиц
8
Артроскопия — Диагностика и Терапия
хряща, синовиальные жидкости или отделившихся при волновом ударном отсосе частиц мениска. Эти частицы ткани требуются для гистологического исследования. Если перед сосудом или в самом сосуде, где скапливается промывочная жидкость, установить фильтр, то сбор гистологических частиц несложен. Большой внутренний диаметр подводящего жидкость шланга важен также при артроскопических операциях. Если для растяжения суставов выбирают не роликовые насосы с управляемым давлением, а высоко подвешенную емкость с жидкостью, то заполнение сустава гарантируется только при использовании подводящих шлангов с большим внутренним диаметром. В 1986 г. ORETORP установил, что, в соответствии с законом Пуазейля, важнейшим фактором, регулирующим поток, является диаметр введенной канюли или водяного канала артроскопа. В качестве практического предложения он порекомендовал подключать подводящий жидкость шланг через роликовый насос, производительность которого можно плавно регулировать ножным переключателем. Жидкость подается в сустав через артро-скоп, а выводится через дополнительную канюлю. Выводной поток регулируют с помощью вентиля, как в обычной вводной системе. Отсос при диагностической артроскопии не должен быть непрерывным. При проведении артроскопической операции, например, при удалении дужки «корзинки» мениска, для получения чистого поля зрения желателен непрерывный отсос. При ударноволновом отсосе или синовэктомии с помощью смесителя отсос требуется лишь в момент применения инструмента. Когда устройства не работают, отсутствие отсоса обеспечивает лучшее растяжение сустава, то есть вводимая жидкость не теряется. Электронное переключение с помощью ножного переключателя позволяет устанавливать правильный режим отсоса при артроскопических операциях и диагностических исследованиях.
Рис. 5. Оптические системы для наблюдения под различными углами
Оптика всегда имеет диаметр, меньший, чем внутренний диаметр артроскопического стержня. Благодаря этому в артроскопическом стержне есть канал, через который при установленной оптике в сустав можно подавать и отсасывать газ или жидкость. Для промывания сустава при гемартрозе канал в стержне артроскопа оказывается, как правило, слишком малым. В этом случае промывание лучше производить без оптики. Большим пальцем левой руки зажимают конец стержня артроскопа и промывают через подводящий краник, например, с помощью 20-мл шприца. Отсос рекомендуется производить через специальный шланг, чтобы исключить загрязнение операционного поля.
Различают оптику для прямого (0°), вперед под углом (10°—30°) и бокового (70°) наблюдений (рис. 5). Дополнительно предлагаются оптические системы с углом 90° и даже 1 20 J (для обратного наблюдения). Они, однако, не нашли применения в артроскопии Конструкция всех оптических систем в принципе одинакова. Они различаются по углам зрения и раствора (рис. 6).
4- I
Рис. 6. Определение углов зрения и раствора артроскопической системьк
1 — центральный луч; 2 — угол раствора; 3 — угол зрения;
4 — ось стержня артроскопа; 5 — вращение на 360° поля зрения
Артроскопия — Диагностика и Терапия
9
Угол зрения — это отклонение центрального луча (биссектрисы угла раствора оптики) в угле раствора стержня артроскопа. Угол раствора зависит, во-первых, от конструкции оптики (обычная или широкоугольная), во-вторых, от вещества, заполняющего сустав (газ или вода). Например, угол раствора обычной оптики в газе составляет около 80°, а в жидкости — примерно на 10° меньше. То же справедливо и для широкоугольной оптики. Оптика для прямого наблюдения и под небольшим углом хороша тем, что ось ввода артроскопа при манипуляциях с суставом всегда остается в поле зрения, т. е. исследователь может проверить и увидеть направление конца артроскопа. При этом повреждения суставов исключены. Преимущество оптики для наблюдения под острым углом перед прямолинейной заключается в том, что за счет вращения инструмента увеличивается поле зрения в пределах соответствующего конуса. В оптике, обеспечивающей наблюдение под прямым углом, хотя и увеличивается поле зрения вокруг оси, сама ось в поле зрения не попадает даже при вращении инструмента. По этой причине не исключены повреждения артроскопом внутренней полости сустава. 70-градусная оптика используется в отдельных случаях, например, jnpn работе в дсрсо-медиальном отделе коленного сустава, чтобы провести наблюдение вокруг мыщелка бедра или для осмотра сумки в плечевом суставе при дорсальном подходе, а также для оценки внутреннего отдела лодыжки и нижнего слоя дельтовидной связки при обследовании полости голеностопного сустава при антеролатеральном вводе.
Для оценки размера интраартикулярных структур и их изменений решающим фактором служит расстояние объекта от объектива артроскопа (рис. 7).
Рис. 7. Коэффициент увеличения артроскопической системы: артроскопы с углом раствора 80° отображают объект, сохраняя его естественный размер, если расстояние от объекта до объектива артроскопа составляет около 30 мм; при расстоянии 10 мм возникает примерно трехкратное увеличение
Через волоконнооптические световоды к артроскопу можно подключить источники люминесцентного света. Если эти приборы оснастить еще и фотовспышкой с электронным управлением, то фотографическая регистрация не вызовет проблем. Вместо волоконнооптических световодов предлагаются жидкостные с существенно иной конструкцией. Волоконнооптический световод состоит из пучка тончайших стеклянных волокон, жидкостный — из помещенного в оболочку столба жидкости, в котором свет распространяется, отражаясь от границы жидкость — оболочка. Волоконнооптические световоды сравнительно гибки и обеспечивают весьма близкое к естественному отображение структур суставов; жидкостные имеют меньшую гибкость и, кроме того, внутренняя структура суставов отображается на синеватом фоне. При частом употреблении жидкостные световоды темнеют, а в волоконнооптических кабелях отдельные волокна растрескиваются, свет по ним не распространяется, что снижает яркость изображения. Качество волоконнооптического световода можно легко проверить, держа один конец против источника света. Число точек на другом конце соответствует сломанным стеклянным волокнам.
Если для растяжения сустава решено использовать газ, то требуемое внутреннее давление в суставе поддерживают с помощью артропневматического прибора. Если же сустав растягивают жидкостью, можно воспользоваться системой роликового насоса с регулируемым давлением, однако вполне пригодна и достаточно высоко подвешенная емкость с жидкостью, которая через вводную систему с большим внутренним диаметром соединяется либо с артроскопом, либо через дополнительный ввод с суставом. В качестве газа можно использовать обычный воздух. ERIKSSON рекомендует «шведский воздух», веселящий газ или двуокись углерода в газообразной форме. Все газы необходимо пропускать через антибактериальный фильтр, а внутрисуставное давление газа — ограничивать 60—80 мм рт. ст., чтобы исключить эмфизему. Преимущество двуокиси углерода в том, что она как вещество, входящее в состав тела, попадая под давлением внутрь сустава, может удаляться при дыхании. Это открыло дорогу к ее использованию для газового расправления суставов. Однако эйфория сторонников газа в артроскопии прошла после ряда смертельных случаев от газовой эмболии.
Как газовое, так и жидкостное заполнение имеют свои достоинства, которые необходимо использовать в артроскопии. Поскольку, как правило, применяют электролитический раствор Ringer, следует уже здесь упомянуть, что эта жидкость при электрическом прижигании в артроскопии непригодна. Рекомендуются растворы сахара или маннит. Преимущества жидкостного заполнения — эффект промывки и лучшее распознавание малых повреждений (аквариумный эффект, рис. 8).
10
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 8. Аквариумный эффект коленного сустава
При артроскопических операциях воду газом заменять нельзя. Операции должны проводиться, как правило, с жидкостным заполнением, недостатки которого — опасность синдрома отторжения при неконтролируемом вливании жидкости и «эффект гигантского отображения», когда внутрисуставные дефекты хряща увеличиваются до такой степени, что представляются в худшем состоянии, чем на самом деле. HENCHE (1979 г.) описал это явление, назвав его «аквариумным эффектом». Жидкостное заполнение создает проблемы и при акуаартроскопии све-жеповрежденного сустава с гемартрозом. Изображение в этом случае достаточно хорошо только при обильном промывании. Однако имеется опасность выхода жидкости через поврежденные места суставов (например, в случае травмы коленного сустава — в область голени), вызывающего синдром отторжения. Простые артроскопические операции возможны при заполнении газом в том случае, когда достаточно небольшого числа малых разрезов. Но при этом часто газ выходит в мягкие ткани.
Видеосистемы дополняют артроскопическое оборудование, и сегодня они почти обязательны для артроскопических операций. Под видеосистемой в артроскопии понимают определенное объединение методов получения изображений, сохраняющих «стерильность цепи» артроскопии от объекта до глаза наблюдателя и одновременно обеспечивающих документальную регистрацию изображений в процессе проведения исследования или операции. Возможность для всего персонала следить за ходом артроскопической операции на экране видеомонитора — дополнительный полезный эффект. Несомненным достоинством является то, что пациент может озна
комиться с характером своего заболевания или повреждения сустава либо в момент исследования, либо при последующем просмотре видеозаписи.
Наряду с артроскопией коленного, а теперь часто и плечевого суставов, все большее значение приобретает эндоскопическое исследование и лечение других больших суставов. Проявляется повышенный интерес к артроскопии локтевого, а также верхнего и нижнего отделов голеностопного сустава. Артроскопия тазобедренного, лучезапястного и челюстного суставов пока еще редка. Для диагностической и терапевтической артроскопии всех этих суставов необходимы артроскопические стержни различного диаметра и оптика с разными углами зрения, при замене которых соблюдается стерильность. Исследователь должен располагать набором инструментов, удовлетворяющих данным требованиям. Если все эти суставы исследуются в клинике, то должны быть созданы технические предпосылки, необязательные при артроскопии, например, коленного сустава:
1 . Простота замены артроскопов со стержнями различного диаметра.
2. При двух точках доступа в сустав необходима возможность определения положения второй точки через первый разрез при наблюдении непосредственно внутри сустава (плечевого, голеностопного, локтевого).
3. Гарантия «стерильной замены» оптики при использовании ТВ камеры.
Можно исходить из того, что артроскопия колена и других суставов сегодня проводится с применением ТВ камеры, позволяющей осуществлять артроскопические операции в абсолютно стерильных условиях. Проблемы возникают только в том случае, если в ходе полного исследования с двух сторон, например, локтевого или голеностопного сустава, требуется подключать ТВ камеру попеременно к двум артрос-копам. Можно использовать вторую ТВ камеру, однако в большинстве случаев это слишком дорого и практически не очень нужно, так как стерильная замена оптики не создает технических проблем. Пункция малых суставов с использованием тонкого, игольчатого артроскопа технически проще, чем с обычным, который в большинстве случаев имеет диаметр 5,5 мм. Кроме того, пункция с применением тонкого инструмента более щадящая. Но если в ходе исследования оказывается, что поле зрения, обеспечиваемое игольчатым артроскопом, недостаточно, можно с помощью простого расширительного набора заменить тонкий артроскоп обычным (рис. 9). В редких случаях требуется замена обычного на еще более толстый операционный артроскоп. Здесь также существует соответствующий расширительный набор (рис. 10). Показаний к применению операционного артроскопа немного, однако в ряде случаев можно избежать еще одного разреза для его введения и провести артроскопическую операцию через один разрез, хотя рабочее пространство при этом ограничивается.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
1 1
J- /-------<----------------—^...vzx.^1.
28020 НА
28020 HR
а — расширительный набор 28 020 НА, состоящий из иглы 28 020 HR и трубки для замены стержней диаметром 3 мм на 5,5 мм
б — применение расширительного набора:
28124 ВН
1 . Стержень артроскопа и оптика, диаметр 3 мм
Оптика извлечена, в стержень артроскопа диаметром 3 мм введена расширительная игла
Стержень артроскопа диаметром 3 мм извлечен, игла остается в том же положении
На иглу надевается расширительная игла вместе с 5,5-мм стержнем артроскопа
5. Расширительная трубка с иглой извлекается, 5,5-мм стержень артроскопа остается в том же положении
6. Вводится 4-мм оптика
7200 B/BW/C/CW
Рис. 9. Расширительный набор Hempfling. Служит для замены артроскопов (с 3-мм стержнем на артроскоп с 5,5-мм стержнем посредством расширения без новой пункции):
12
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Расширительная игла/трубка
1 . Стержень артроскопа диаметром 5 мм
г~...... ........
28122 В
2. Расширительная игла надета на стержень
3. Стержень выдвинут по расширительной игле
4. Стержень диаметром 6,5 мм с расширительной
трубкой надет на иглу
6. Стержень диаметром 6,5 мм
Рис. 10. Замена 5,5-мм артроскопа на 6,5-мм операционный артроскоп с применением соответствующего расширительного набора:
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Для плечевого, верхнего отдела голеностопного сустава и локтевого сустава со стороны сгиба при соответствующей диагностической или операционной артроскопической технике требуются две точки доступа. Обычно для диагностического обследования плечевого сустава достаточен дорсальный доступ. Лишь в исключительных случаях необходимо дополнительное обследование, например, сухожилий Mus-cukis infraspinatus или дорсальных частей лабрума. Для этой цели больше подходит передний нежели задний доступ. Однако техника пункции вследствие расположения спереди важных анатомических структур сопряжена с большим риском. Простой прием позволяет легко установить место для переднего доступа в плечевой сустав. Для этого смотрят через точку заднего доступа на переднюю стенку плеча и решают, как произвести разрез по отношению к сухожилию бицепса: краниально или каудально. Одновременно следует быть внимательным, чтобы исключить повреждение сухожилия Subskapularis. Как правило, для передней точки пункции выбирают «верхний рецессус». Диагностический артроскоп вводят дорсально к передней стенке плеча до тех пор, пока он не упрется в выбранное место пункции. Путем пальпации снаружи можно нащупать конец артроскопа. После этого извлекают из стержня оптику и заменяют ее металлической иглой. Ее можно продвинуть вперед, после чего скальпелем аертрально рассекают кожу так, чтобы игла вышла наружу. Через эту иглу без дополнительных повреждений вводится второй артроскоп. После извлечения металлической иглы в плечевом суставе будут находиться два артроскопа, что позволит попеременно обследовать плечо спереди и сзади. Для этого требуются либо две оптические системы, тогда можно менять оптику со стороны камеры, либо одна система, тогда необходимо закрыть артроскоп тупым обтюратором, чтобы исключить потери газа и/или жидкости.
Аналогичный процесс может понадобиться для исследования локтевого сустава со стороны его сгиба, например, точного установления места разреза, чтобы бочкообразными щипцами удалить инородные тела сустава, или при работе в передней верхней камере голеностопного сустава, чтобы точно ввести артроскоп в сустав антеромедиально, непосредственно перед внутренней частью лодыжки. В заключение следует отметить, что замена оптики со стороны ТВ камеры должна быть стерильной. Для этого имеется соответствующий адаптер, снабженный стеклянным окном, стерильно и герметично закрывающим камеру. В данном случае оптика меняется не у камеры, а у адаптера. Необходим также диагностический артроскопический набор, в который наряду с круглым 5,5-мм ар трос копом входят игольчатый артроскоп и вышеупомянутый адаптер. Для игольчатого артроскопа рекомендуется оптика, работающая под углом 0° и 30°, а для обычного артроскопа — 30° и 70° оптика (в исключительных случаях 90°). Для замены артроскопов имеется набор с расширительной трубкой и металлической иглой. Лишь в очень редких случаях применяется расширительная трубка с иглой для замены на еще
более толстый операционный артроскоп. Применение артроскопов и оптики для работы на различных суставах показано в табл. 1.
Таблица 1. Техника артроскопии крупных суставов
Артроскопия Сустав Тазобедренный Коленный Г олено-стоп-ный Плечевой Локтевой Лучезапястным
Артроскоп: 5 мм + +
Змм Заполнение: газ + |, .афв, + +
вода {+) + {+) (+) (+)
Анестезия: местная общая + + + + -f- {+) +
перидураль-ная плексус + + + +
То, что артроскопия может проводиться только в асептическом операционном зале, должно быть ясно, поэтому необходима соответствующая подготовка пациента, как к операции. Непосредственно перед артроскопией бреют только конечности, сильно покрытые волосами; дезинфекция и накрывание, как при операции.
Для артроскопии колена зарекомендовали себя несколько положений пациента. GLINZ предпочитает плоский операционный стол всем другим и достигает раскрытия медиальной или латеральной щелей сустава тем, что поворачивает согнутое под углом примерно 80° колено наружу или внутрь. За счет давления на повернутое колено могут быть расширены как внутренняя, так и внешняя щель сустава. Верхний рецессус, а также бедренную часть сустава и коленную чашечку GLINZ наблюдает при распрямленном колене. HENCHE описывает в своей книге артроскопию голени, уложенной на специальный держатель сбоку от операционного стола. Исследуемая нога при этом согнута в бедре примерно на 45° и в колене на 90°. JOHNSON также предпочитает исследование при подвешенной голени. Пациент при этом лежит на спине на плоском операционном столе, нижняя часть которого удалена так, что коленный сустав, согнутый под 90°, свешивается с операционного стола при вытянутом бедре. Здоровая нога также свешивается.
У GACHTER в Базеле я познакомился с расположением пациента, которое в настоящее время практикуется в Профсоюзной клинике скорой помощи Мур-нау. Пациент лежит на плоском операционном столе на спине, исследуемое колено, уложенное на подставку, согнуто под углом примерно 30°—40°. Перемещая голень, можно сгибать его на операционном столе во внешнюю сторону. Дополнительно установленный у внешней стороны операционного стола на высоте отведенного бедра упор способствует раскрытию медиального отдела и облегчает обследование заднего рога внутреннего мениска. Эта опора
14
Артроскопия — Диагностика и Терапия
очень удобна для артроскопических операции на внутреннем мениске. Другой рекомендуемый вариант — применение держателей ноги с пневматической манжетой, зажимающей кровеносные сосуды, или без нее. Для диагностической артроскопии держатель ноги не обязателен, но при оперативной артроскопии колена вполне оправдан. Он также применяется при артроскопии голеностопного и локтевого суставов.
GACHTER из Базеля, принимавший участие в 1984 г. во II Нюрнбергском курсе артроскопии, предложил разделить держатели для артроскопии по типам: тип А — простая опора для колена;
тип В — опора с двумя боковыми зажимами;
тип С — опора с манжетой для зажима кровеносных сосудов; она чаще всего требуется для оперативной артроскопии колена.
В настоящее время промышленность выпускает жесткие держатели ноги (рис. 1 1). Для диагностической артроскопии колена и оперативной артроскопии при местной анестезии хорошо зарекомендовала себя простейшая форма опоры. Колено при этом укладывают на подставку и слегка сгибают (под углом 30°—40°). Пациент чувствует себя наиболее удобно, если подставка расположена непосредственно в подколенной впадине. Однако это неудобно для артроскопии: опора должна быть сдвинута несколько вверх по бедру, т. к. в этом случае голень имеет хорошую подвижность в колене и подколенная впадина не сжимается. Какой держатель ноги следует применить, и вообще, есть ли в нем необходимость, зависит от следующих факторов:
1. Проводится ли артроскопия под общим наркозом или под местной анестезией?
2. Является ли артроскопия диагностической или оперативной?
3. Проводится ли артроскопия с ассистентом?
4. Осуществляется пи зажим кровеносных сосудов?
Поддерживающие устройства применяют также для артроскопических исследований и операций на голеностопном и локтевом суставах. Они имеют то же назначение, что и в случае с коленным суставом: сустав должен быть жестко зафиксирован, чтобы специальными манипуляциями расширить щель и улучшить условия наблюдения. Другие поддерживающие устройства применяют при артроскопии плечевого, тазобедренного и лучезапястного суставов.
Что касается плечевого сустава, то, в особенности при оперативной артроскопии, применяют растягивающие приспособления, которые разворачивают плечи относительно средней линии примерно на 70° и смещают руку вперед на 1 0°—20°. При диагностической артроскопии плеча отвести в сторону руку исследуемого плеча достаточно просто с помощью ассистента. Тем самым исключается повреждение нервов и всего плексуса, что было отмечено в описании устройства для растяжения (рис. 12).
Для артроскопии тазобедренного сустава при хирургических операциях, связанных с несчастными случаями, как и в ортопедии, используют известный
Рис. 11. Коленный держатель фирмы KARL STORZ
Рис. 12. П печевой держатель
вытяжной стол. Если для обследования сустава необходимы хорошие условия, исследуемое бедро дозированно вытягивают с применением рентгеновского контроля. Чтобы расширить щель лучезапястного сустава, напротив, достаточно устройства для вытяжения, обычно используемого для восстановления правильного положения при переломе лучевой кости. Различные способы расположения пациента приведены на рис. 13.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
15
Рис. 13. Возможные способы расположения пациента при артроскопии всех суставов:
13.1 — положение на боку при артроскопии плечевого сустава; 13.2 — положение на животе при артроскопии локтевого сустава; 13-3 — положение на спине для артроскопии локтевого сустава; 13.4 — вытяжение при артроскопии локтевого сустава; 13.5 — положение на вытяжном столе при артроскопии тазобедренного сустава; 13.6 — положение при артроскопии коленного сустава с применением подставки под колено; 13.7 — положение при артроскопии коленного сустава при висящей голени; 13.8 — положение при артроскопии голеностопного сустава
16
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Для закрывания всех суставов при артроскопии хорошо зарекомендовали себя стерильные одноразовые бумажные салфетки. Они водоупорны, поэтому исключают, особенно в водной среде, промокание операционного поля, что может нарушить стерильность. Пленки для разрезов при артроскопии не применяются. Но если такое желание возникнет, то в области пункции необходимо сделать в ней круглый вырез, чтобы исключить попадание части пленки во внутреннюю полость сустава.
Все положения пациента при артроскопии коленного сустава имеют преимущества и недостатки и могут быть оценены по возможности обследования сустава почти одинаково. При артроскопии плечевого сустава пациента, как правило, укладывают на бок и жестко фиксируют на операционном столе, что создает как дорсальный, так и вентральный доступ, а также без каких-либо проблем центральный доступ сверху. Важна только жесткая фиксация пациента. Одновременно следует применять так называемый плечевой держатель.
Если достаточна чисто диагностическая артроскопия локтевого сустава, то пациент может располагаться на спине. Исследуемые локтевой сустав или руку пациента можно в этом случае положить на его грудную клетку, руку необходимо стерильно завернуть с сохранением полной подвижности. Ассистент перемещает руку так, чтобы врач мог избрать дорсальнолучевой или лучевой подход со стороны сгиба.
Если предполагается артроскопическая операция, то пациента следует уложить на живот. Положение руки, согнутой в локтевом суставе под 90° при свободно висящем предплечье, обеспечивает при неизменном положении тела свободную подвижность и достаточное место для любых подходов.
Доступы к отдельным суставам различны. Если для коленного сустава используется, как правило, анте-ролатеральный — «стандартный доступ для диагностики», то GL1NZ, напротив, для этой техники пункции всегда выбирает комбинацию антеролатерального и антеромедиального доступа, чтобы из антеролате-ральной точки обследовать медиальный, а из антеромедиальной — латеральный отдел. GILLQUIST рекомендует для диагностической артроскопии коленного сустава центральный доступ через Ligamenfum patellae, благодаря которому особенно легко обследовать дорсолатеральный и дорсомедиальный отделе! (рис. 14).
Рис. 14. Точки доступа к коленному суставу:
А — антеролатеральный доступ; В — антеромедиальный доступ; С — суперлатеральный доступ
Для обследования лучезапястного сустава пациент всегда располагается на спине. Кисть при этом лежит либо на так называемом кистевом столике рядом с операционным столом, либо лучезапястный сустав за счет натяжения пальцев и создания противоположного натяжения посредством манжеты, надетой на плечевую часть руки, растягивается под нагрузкой.
Большие затруднения вызывает расположение пациента для артроскопии тазобедренного сустава. При обследовании самого сустава требуется его вытяжение, для чего необходим вытяжной стол. Артроскопию верхнего и нижнего отделов голеностопного сустава всегда можно проводить в положении пациента на спине. Если под отодвинутую голень исследуемого голеностопного сустава подложить свернутую операционную салфетку, то сустав сохранит полную подвижность, а ногу пациента можно будет вращать, чтобы обеспечить дорсолатеральный доступ как к верхнему, так и к нижнему отделам голеностопного сустава.
Если для диагностики плечевого сустава наиболее распространен дорсальный доступ, модифицированный по JOHNSON (комбинация дорсального и вентрального доступов, рис. 15), для обследования локтевого сустава (рис. 16) всегда требуются две точки доступа: к дорсальному рецессусу (предпочитают дорсорадиальную точку) и точка радиального доступа со стороны сгиба сустава для обследования полости с этой стороны. Для лучезапястного сустава (рис. 17) имеется несколько удобных точек доступа, в основном при распрямленной кисти. Обычно выбирают дорсорадиальный и дорсоульнарный доступы. Для артроскопии тазобедренного сустава (рис. 18) наиболее удобны строго латеральный или вентролатеральный доступы. Для обследования голеностопного сустава (рис. 19) требуются, как правило, две точки доступа: антеролатеральный доступ используют для оценки полости сустава со стороны сгиба, постеролатеральный — для обследования задней полости сустава. Комбинация антеролатерального и антеромедиального доступов для обследования передней полости сустава описана PARIS1EN.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
17
Рис. 15. Точки доступа к плечевому суставу по L. L. JOHNSON:
15.1 — центральный доступ через ротаторную манжету; 15.2—задний доступ;
Рис. 16. Точки доступа к локтевому суставу: а — дорсорадиалъный — постериорный латеральный доступ; в — радиальный доступ со стороны сгиба; с — ульнарный доступ со стороны сгиба;
16
18
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 17. Точки доступа к лучезапястному суставу по L. L. JOHNSON:
а — радиальный доступ со стороны разгибания; в — ульнарный доступ со стороны разгибания
18.
Рис. 18. Точки доступа к тазобедренному суставу:
а — латеральный доступ к тазобедренному суставу; в — доступ к нижнему рецессусу тазобедренного сустава
Рис. 19. Точки доступа к верхнему отделу голеностопного сустава:
I — внутренняя лодыжка; 2— наружная лодыжка; 3— Talus; 4 — сухожилие Л4. tibialis anterior; 5— Vena saphena magna; 6— M. extensor digiiorum longus; 7 — перонеальное сухожилие; 8 — антеролатеральный доступ; 9 — антеромедиальный доступ; 10 — дорсолатеральный доступ
Артроскопия — Диагностика и Терапия
19
Артроскопия и артрография
При диагностической артроскопии коленного сустава после стандартного исследования перед удалением артроскопа можно провести дополнительное комбинированное эндоскопическое-радиологическое исследование. В отличие от артрографии при артроскопическом исследовании обнаружить кисту Baker практически невозможно. Лишь в исключительных случаях можно все же увидеть в медиальном дорсальном отделе точечные отверстия, затянутые складками слизистой оболочки, как доказательство наличия в задней суставной сумке ножки этой кисты. Однако артроскопия дает возможность обнаружить кисту, Baker, если ее ножка не заросла. При заполнении коленного сустава углекислым газом и выполнении бокового рентгеновского снимка достигается тот же эффект, что и при воздушной артрографии,—отображение висящих на ножках кист Baker (рис. 20).
При хорошо отработанной технике рентгеновской съемки можно сфотографировать и другие структуры суставов, например, заднее ограничение задней крестообразной связки, а также переднюю крестообразную связку и верхний рецессус с Septum Suprapatellare. Эта простая форма воздушной артроскопии выявляет частицы тела сустава, особенно в дорсальном рецессусе, который при обычном артроскопическом обследовании часто не попадает в поле зрения. При максимальном давлении в суставе 60 мм рт. ст. в здоровом, слегка согнутом коленном суставе можно увидеть ровно ограниченный дорсальный рецессус. При небольшом повороте внутрь латеральный дорсальный рецессус лишь слегка перекрывает дорсомедиальный, и оба становятся видимыми. Важно только не сжать коленный сустав в подколенной впадине, например, за счет подставки, чтобы не препятствовать растяжению кист Baker. Иногда встречаются клинически не проявляющиеся кисты в форме запятой, а также растянутые и заполненные суставной жидкостью.
Комбинация артроскопии и рентгенодиагностики позволяет расширить диагностические возможности метода и при исследованиях верхнего отдела голеностопного, лучезапястного и в особенности тазобедренного суставов. Однако для этих суставов более эффективна артрография с двойным контрастом. Для этого перед эндоскопическим исследованием верхнего отдела голеностопного сустава, то есть перед пункцией с введением артроскопа, я заполняю полость сустава с помощью тонкой иглы разбавленным водорастворимым контрастным средством. При этом сустав растягивается, пункция и введение артроскопа облегчаются, появляется возможность артрографии перед артроскопией. Для верхнего отдела голеностопного сустава можно расширить возможности оценки тибиофибулярного синдесмоза, обнаружить разрывы суставной сумки, а также связочного аппарата за счет вытекания контрастного средства. Артрография лучезапястного сустава
непосредственно перед артроскопией позволяет оценить дистальный радиоульнарный сустав, а также его заполнение контрастным средством, если есть подозрения на дисковую перфорацию (рис. 21). Необходимо отметить, что образующиеся центральные перфорации Discus articularis допускают заполнение дистального радио ульнарного сустава без разрыва диска.
Для оценки величины облучения пациента следует учитывать, что усредненное по 15 артроскопиям комбинированное артроскопическое — артрографи-ческое исследование дало усредненное время рентгеновского исследования 1,2 минуты. Для документальной регистрации после этого были изготовлены рентгеновские снимки формата 13x18 см. Рентгеновское обследование коленного сустава опасности не представляет. Расположенный рядом критический для рентгена орган — гонады. Исходя из установленной экспозиции и числа снимков, определено, что доза воздействия, приходящаяся на мужские гонады, составляет менее 10 мрд. Для женских гонад доза на порядок меньше. Исходя из полученных нами данных, этот вид рентгенодиагностики в комбинации с артроскопией, дает дозу облучения при одном исследовании, существенно меньшую 10 мР, в зависимости от длительности экспозиции и числа рентгеновских снимков.
Для пункции тазобедренного сустава, несмотря на мощные связки и мускулатуру, при растяжении сустава с помощью устройства для вытяжения используется 5,5-мм артроскоп. Отметим, что необходима специальная техника пункции. Перед введением артроскопа проводится вытяжение с усилием около 30 кг, при этом давление в суставе должно быть выравнено посредством поясничной канюли, которая обеспечивает прохождение воздуха в сустав и тем самым его расправление. Только после этого проводится артрография с радиологическим контролем и вводится 5,5-мм артроскоп (рис. 22).
Эндоскопическое исследование суставов
Тщательное обследование внутренней полости каждого сустава предполагает точные знания внутрисуставной анатомии, чтобы суметь отличить патологические изменения, и стандартный порядок исследований. Сведений обычной описательной анатомии н е дос та то чн о.
Для ознакомления с шестью крупными суставами человеческого тела (плечевым, локтевым, лучезапястным, тазобедренным, коленным и верхним отделом голеностопного) рассмотрим артроскопическую анатомию, а также процесс исследования коленного и плечевого суставов. Ниже описаны особенности
20
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 20. Кисты Baker, обнаруженные посредством комбини-
20.3
20.3
рованного эндоскопического - радиологического метода:
20.1 — нормальное состояние заполненного углекислым газом коленного сустава при боковом наблюдении; 20.2 — различные формы кист Baker, выявленные при газовом наполнении сустава и боковом наблюдении; 20.3 — обнаружение кисты Baker с помощью сонограммы, компьютерной томограммы и комбинированного эн дос коп ичес кого-радиологического метода:
1 — сращение большеберцовой кости; 2 — киста Baker; 3 — дорсомедиальный рецес-сус, стрелкой указано положение ножки кисты — конец ножки кисты в дорсомедиальном рецессусе при артроскопическом наблюдении
внутрисуставных структур и исследование остальных суставов.
Наиболее подходящий набор артроскопов и других инструментов — набор для артроскопии всех суставов. Он состоит из обычного 5,5-мм круглого и игольчатого артроскопов, расширительной трубки и металлической иглы для замены игольчатого артроскопа на более толстый без новой пункции сустава. Подходящий адаптер для ТВ камеры позволяет стерильно заменять различные оптические системы без
повторной стерилизации камеры или новой стерильной трубки. Далее необходимы соответствующие подводящие и отводящие шланги. Немногочисленный хирургический инструментарий (щипцы для биопсии, бочкообразные щипцы и т. п.) позволяет проводить с данным набором артроскопические вмешательства, обеспечивающие хорошую наглядность. Набор, представленный на рис. 23, предназначен для диагностической артроскопии всех суставов, а также небольших хирургических вмешательств без дополнительных инструментов.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
21
Рис. 21. Артроскопия лучезапястного сустава
21.
Рис. 22. Заполнение растянутого тазобедренного сустава воздухом и контрастным средством. В тазобедренном суставе находится пункционная игла или артроскоп, введенный латерально
22
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Артроскопия коленного сустава
Артроскопическое исследование коленного сустава обычно проводится при положении пациента на спине. Коленный сустав сгибают под углом 40° и укладывают на подколенную подставку. Для лучшего раскрытия медиального отдела сустава у внешней стороны бедра имеется опора; доступ антеролате-ральный. Для диагностической артроскопии рекомендуется заполнение сустава углекислым газом, обеспечивающим его расширение. При повреждениях головки большеберцовой кости, мыщелка бедренной кости или коленной чашечки следует отдать предпочтение жидкостному заполнению (раствором Ringer) для исключения воздушной эмболии.
Выбор наркоза зависит от концепции терапии. Если требуется только диагностическая артроскопия, исследование без каких-либо проблем можно провести при местной, то есть инфильтрационной или внутрисуставной анестезии. Если же возможна последующая операция, следует продумать форму проводниковой анестезии (спинальной, перидураль-ной) или применить общий наркоз.
Для диагностической артроскопии коленного сустава в настоящее время необходимо придерживаться стандартного хода исследования. Из нескольких методов системного исследования следует с самого начала выбрать для себя наиболее подходящий. После его полного освоения артроскопия станет надежным средством окончательной оценки внутрисуставных структур, исключающим их повреждение.
Оптического наблюдения, однако, недостаточно. При каждом диагностическом артроскопическом исследовании коленного сустава требуется также обследование щупом. Его назначение для разных структур будет рассмотрено ниже.
Первые проблемы в ходе исследования могут возникнуть уже при пункции сустава. При антеролатераль-ном доступе необходимо проводить пункцию вблизи сухожилия коленного сустава, чуть ниже коленной чашечки, таким образом, чтобы направление прокола вело в феморопателлярный сустав и чтобы жировые тельца Hoffa не повредились, иначе наблюдение затруднится. Артроскоп вводят в разрез, совершая вращательные движения, сначала с применением острого обтюратора, затем тупого. Он
Рис. 23. Инструментальный стол для артроскопии всех суставов:
1 — 5,5-мм круглый артроскоп; 2 — 30°оптика; 3 — 70°оптика; 4 — игольчатый артроскоп; 5 — 30°оптика для игольчатого артроскопа; 6 — световод; 7 — расширительный набор; 8 — адаптер для замены оптики; 9— шланг для отсоса и заполнения газом с газовым фильтром; 10 — шланг для жидкостного заполнения с вводной канюлей; 1 1 — щипцы для биопсии синовиальной оболочки; 12 — инструмент для сглаживания хряща и резекции мениска; 13 — щипцы с захватом; 14 — менискотом; 15—тонкая пункционная канюля; 16 — поясничная канюля для артроскопии тазобедренного сустава; 17 — пункционная канюля для артроскопии плечевого сустава; 18—иглы для артроскопического шва Retinaculum; 19 — различные щупы; 20—скальпель для прокола; 21 — тампоны для дезинфекции кожи; 22 — держатель игл; 23 — ножницы; 24 — пинцет; 25 — 20-мл одноразовый шприц; 26 — чашки для жидкостей; 27 — компрессы
Артроскопия— Диагностика и Терапия
должен войти до упора в феморопателлярный сустав, который должен быть разогнут. Затем конец артроскопа заводят в медиальный феморотибиаль-ный сустав, после чего сустав можно согнуть. Исходная точка исследования — оптическая точка сечения медиального мыщелка бедренной кости с плоскостью большеберцовой кости и внутренняя периферическая окружность внутреннего мениска (рис. 24.1). Из этого положения артроскоп ведут дальше таким образом, чтобы всегда известная структура служила направляющей. «Красные пятна», указывающие на перемещение в суставе вслепую, возникать не должны.
Вначале перемещаются от исходной точки к свободному краю внутреннего мениска до его переднего рога и до перехода на Ligamentum transversum (рис. 24.2). Передний рог внутреннего мениска часто прикрыт ворсинками Hoffa, что вызывает проблемы при артрографии, так как за счет наложения ворсинок может создаться впечатление о трещинах. Такое заблуждение может возникнуть и при артроскопии. Соответствующим вращением переводят инструмент в исходную точку, после чего перемещают конец артроскопа под точку контакта хряща между мыщелком бедренной кости и плоскостью головки большеберцовой кости, отодвигая переднюю крестообразную связку назад, в сторону заднего рога внутреннего мениска (рис. 24.3). Смотря на задний рог внутреннего мениска и поворачивая оптику дальше, обследуют дорсальный рецессус и заднюю крестообразную связку, которая охватывается Ligamentum menisco fibiale posterius и Ligamentum menisco tibiale anterius. Она тянется от медиального мыщелка бедренной кости латерально-дистально и прикрепляется в глубине к задней стороне большеберцовой кости. Оценка заднего рога внутреннего мениска и задней крестообразной связки вызывает затруднения (рис. 24.4). Встречаются коленные суставы с очень плотными связками, из-за которых эту часть исследования провести невозможно.
Вынимают артроскоп и возвращаются в исходное положение. Чуть позднее, но в данном исследовании, вводят щуп. Для этого выбирают разрез чуть выше переднего рога внутреннего мениска. Необходимо тщательно осмотреть мениск, включая его дорсальные части, чтобы не пропустить возможные трещины в области заднего мениска или на внутренней части мениска. Этому способствует раскрытие медиальных отделов путем наклона примерно на 20 при создании напряжения вальгуса. Одновременно можно осмотреть и части мениска. При повороте наружу и сгибе под углом 90° сильная подача вперед в случае продольной трещины заднего рога внутреннего мениска может привести к подвывиху или вывиху вперед. Более надежно использование щупа.
Теперь необходимо обследование от средней трети внутреннего мениска вверх, в сторону медиального рецессуса. Здесь находится начало глубокого слоя Ligamentum collaterale mediate (рис. 24.5). Структуры
связок можно распознать, нажав на них через синовиальную оболочку- Точка начала структур связок на медиальном мыщелке бедренной кости образует соединительную выпуклость структур синовиальной оболочки. Немного вытягивают артроскоп и осторожно разгибают колено до угла около 20° или 10°, после подают артроскоп вверх и осматривают Plica alaris medialis между коленной чашечкой и медиальным мыщелком бедренной кости. Plica alaris medialis имеет несколько вариантов нормального вида: форму ленты, паруса и даже может быть перфорирована; иногда бывает удвоена или утроена. Такое утолщение синовиальной оболочки, как правило, нежное образование, бывает изменено вследствие фиброзного воспаления — следствия рецидивных травм, что может привести к повреждениям хряща с задней стороны коленной чашечки, у медиальной фасетки и у медиального мыщелка бедренной кости. Комбинация фиброзной складки с повреждением хряща у его поверхностей, находящихся в контакте со складкой, говорит о «шелф-синдроме». Он, однако, встречается редко, обычно наблюдаются нежные множественные образования синовиальной оболочки у Plica alaris medialis (рис. 24. 6).
Дальнейшее распрямление колена позволяет рассмотреть феморопателлярный сустав. С помощью щупа проверяют не только консистенцию поверхностей хрящей; в большей степени интерес представляет (при сгибании колена) контакт вершины коленной чашечки с Trochlea femoris, чтобы оценить перемещение коленной чашечки в Trochlea. Это имеет важное значение для выявления повреждений хряща при Chondropathia patellae. Если щуп погружается в желтовато окрашенный хрящ, то говорят о первой степени размягчения хряща. Поверхностные трещины и разрывы считают второй степенью. Третья степень означает, что трещины и разрывы частично разрушили край хряща и доходят до субхондральной части кости, а четвертая степень — начальное проявление феморопателлярного артроза с зкзофитами по краям коленной чашечки.
Проверять поверхность контакта феморопателлярного сустава (рис. 24.7) следует при каждом обследовании копенного сустава. Снова разгибают коленный сустав и вводят артроскоп в верхний рецессус. Здесь находятся структуры Septum Suprapatellare, которые в большинстве случаев рудиментарны. Возможно разделение этих структур по морфологическим критериям. Часто имеется медиальная краевая перегородка или большое центральное отверстие в Septum Suprapatellare, которое в этом случае описывается как «Воротное» — «Porta» (рис. 24.8). Патологического значения эти складки в основном не имеют. Есть лишь одно исключение, когда складка может ущемиться в феморопателлярном суставе, что приводит к фиброзу, аналогичному «шелф-син-дрому» Plica alaris medialis.
Слегка вытягивают артроскоп из верхнего рецессуса или Bursa patellaris и перемещают латерально. Теперь
24
Артроскопия — Диагностика и Терапия
можно осмотреть латеральный мыщелок бедренной кости и латеральную структуру коленной чашечки (рис. 24.9). При латеральном гипердавлении возникает подвывих коленной чашечки в латеральном направлении. Это место также следует проверить на функцию коленной чашечки и ее перемещение в Trochlea femoris.
Теперь артроскоп попадает в латеральный рецессус. Его слегка подают назад и останавливают, осматривая складки на дне латерального рецессуса (рис. 24.10) и типичную свернутую складку, под которой можно легко попасть к Hiatus popliteus. Далее артроскоп перемещают вглубь (рис. 24.11) и дистально вдоль сухожилия Popliteus так, чтобы он скользил по свободному заднему краю внешнего мениска в сторону Hiatus popliteus. Эта часть коленного сустава служит ловушкой для свободных частиц коленного сустава, часто встречающихся здесь.
Внешний мениск по своему свободному заднему краю фиксируется двумя связками. Артроскоп немного выдвигают и переводят колено из разогнутого состояния в согнутое под углом около 10°; при этом колено латерально раскрывается. Теперь можно осмотреть внеи_1ний мениск при полном растяжении, включая свободный нижний край (рис. 24.12). Образование складки на краю внешнего мениска — нормально; здесь также применяют щуп. При сильном напряжении варуса между латеральным мыщелком бедренной кости и внешним мениском можно рассмотреть сухожилие Popliteus (рис. 24.13). Из этого положения удается провести обследование заднего рога внешнего мениска.
Теперь направляют артроскоп на Regio intercondilica. Здесь в первую очередь видна мощная структура передней крестообразной связки (рис. 24. 14), частично разделенная на фасции. В согнутом состоянии она выходит в виде купола Fossa intercondilica и закрепляется на головке большеберцовой кости, в распрямленном — укладывается в мелкое углубление в латеральной передней ямке. Это место называют «ямка Grant». Здесь могут находиться разросшиеся экзофиты, приводящие к износу передней крестообразной связки, когда коленный сустав находится в разогнутом состоянии. Для достижения эластичности крестообразной связки подобные экзофиты удаляют. На внутренней стороне Fossa intercondilica femoral medial за жировой подушкой скрыт бедренный конец задней крестообразной связки. Чтобы его рассмотреть, нужно расщепить эту жировую подушку вдоль, пока не будут видны волокна крестообразной связки.
Чуть выше передней крестообразной связки в том же направлении проходит Plica sinovialis infrapatellaris. Здесь также встречается несколько вариантов нормального вида. Между передней крестообразной связкой и складкой может протягиватося полная перегородка, проходящая от верхнего края ямки до жировых телец Hoffa. Она может частично или полностью отсутствовать; может отсутствовать и сама
складка, то есть она либо частично оборвана, либо ее нет вообще. Plica sinovialis infrapatellaris возникла в процессе филогенетического развития из Ligamentum mucosum. У взрослых пациентов эта складка в большинстве случаев представлена в виде рудиментарного остатка (рис. 24.15).
Этими 15 структурами коленного сустава исследование завершается, все основные структуры не оставлены без внимания- Теперь необходимо еще раз проверить возможность медиального раскрытия. Если виден только задний рог внутреннего мениска, имеет место медиальная нестабильность. Перед проверкой латерального раскрытия необходимо отличать слабость латеральных структур от латеральной нестабильности. Пользуясь щупом, чтобы не пропустить внутрисиновиальные трещины, следует также проверить функцию передних и задних отделов для оценки крестообразных связок.
Если обследование проводилось в газовой среде, нужно ненадолго наполнить сустав жидкостью и обследовать синовиальную жидкость и ворсинки синовиальной оболочки. В некоторых случаях по форме ворсинок синовиальной оболочки делают заключение о ревматоидных заболеваниях. Синовиальную жидкость исследуют и на наличие кристаллов. После интенсивного промывания сустава инструменты и газ или жидкость удаляют и зашивают сустав кожным швом.
Если была запланирована чисто диагностическая артроскопия, пациент непосредственно после обследования может создавать на ногу щадящую нагрузку. Работоспособность восстанавливается, как правило, на следующий день.
Ход артроскопического исследования должен быть документально запротоколирован, по крайней мере в артроскопическом отчете требуется точное описание, сопровожденное рисунком. Важные моменты могут быть зафиксированы средствами фото- или видеозаписи, то есть полученные данные сохраняются в виде воспроизводимых документов с результатами исследования. В конце каждой артроскопии ставится диагноз. Формулировка типа «подозрение на...» не допускается. Если какие-то структуры не наблюдались, исследователь должен иметь мужество честно задокументировать, к примеру, «задний рог внутреннего мениска не исследовался вследствие нарушения эластичности связок».
Артроскопия — Диагностика и Терапия
25
Артроскопия плечевого сустава
Артроскопию плечевого сустава можно проводить как с местной анестезией, так и под общим наркозом для предотвращения осложнений, которые могут возникнуть вследствие неконтролируемых движений пациента. Целесообразна также блокада Interskale-nus. Когда пациент расслаблен, технически проще и нагляднее проводить артроскопию плечевого сустава с участием ассистента, точно выполняющего необходимые действия. После подачи наркоза пациента жестко фиксируют в положении на боку так, чтобы рука исследуемого плеча имела свободную подвижность. После дезинфекции кожи и стерильного накрывания самоклеящимися одноразовыми салфетками без операционной пленки руку обертывают, и исследование может начинаться.
Применяется 5-мм круглый астроскоп и 30°оптика, в исключительных случаях — 70 оптика. Обычно выбирают дорсолатеральный доступ, место пункции располагается на 1—1,5 пальца ниже дорсального края акромиона. Перед проколом делают пункцию плечевого сустава с использованием толстой канюли и заполняют его жидкостью. Тем самым расправляется внутренняя полость сустава, что облегчает введение артроскопа с щадящим воздействием на внутренние структуры. Скальпелем разрезают кожу максимально на 4 мм и, вращая артроскоп, вводят его в краниальную часть плечевого сустава. Направление ввода артроскопа — строго сагиттальное вперед, в направлении Processus coracoideus. На артроскоп надевают вначале острый, а затем тупой обтюратор. Проводят артроскоп через оставшиеся капсулы волокон и синовиальную жидкость. После отсоса жидкости и промывания сустава обследование идет с газовым заполнением. Если заполнение жидкостное, рекомендуется вторая точка доступа для подачи жидкости, а для ее отсоса можно использовать артроскоп.
При обследовании плеча различают супрагленоидаль-ную, гленоидальную и инфрагленоидальную полости. В супрагленоидальной полости обследование ведут вдоль сухожилия бицепса; как правило, оно проходит внутрисуставно (рис. 25.1). Сухожилие бицепса прослеживают от его начала у Tuberculum supraglenoidale, погруженного в лабрум, до места исчезновения в Sulcus intertubercularis. Рядом с ним расположена ротаторная манжета (рис. 25.3).
Наиболее тщательно обследуют части сухожилий Supraspinatus и Infraspinatus; реже подвергают тщательному осмотру части Musculus teres minor, имеющие при патологии ротаторной манжеты наименьшее значение. Большое внимание следует уделить передней стенке плеча (рис. 25.1). Характерная структура, вдоль которой можно проводить обследование,— проходящий внутрисуставно свободный верхний край
сухожилия Subskapularis. Непосредственно перед сухожилием Subskapularis расположена связка Ligamentum glenohumerale medium, имеющая несколько вариантов развития. Ligamentum glenohumerale supe-rius проходит в целом параллельно сухожилию бицепса. Ligamentum glenohumerale inferius служит для усиления передней стенки плеча и располагается в суставе по ее краю дистально. Краниальная часть выступает аналогично сухожилию Subskapularis внутрь сустава (рис. 25.4). Сухожилие Subskapularis выходит из сустава через отверстие Вайтбрехта (рис 25.2). В этом месте наиболее часто находят свободные частицы сустава. Артроскоп при растянутом суставе и поднятой головке плечевой кости выводят из суставной впадины и ведут дальше дистально до Recessus axillaris (рис. 25.5). Здесь также необходим поиск частиц сустава. Вытягивают артроскоп, при этом достигаются хорошие условия наблюдения всего Labrum glenoidale с суставной впадиной (рис. 25.6).
Делая вращательные движения, осматривают головку плечевой кости. Здесь ищут впадину Hill-Sachs. Перед удалением артроскопа из сустава еще раз осматривают задний край Labrum glenoidale. Если нужно более тщательное исследование внутренней оболочки сустава, то с этого момента осмотр следует проводить с жидкостным заполнением — отдельные формы ворсинок синовиальной жидкости будут заметнее. После промывания сустава артроскоп удаляют, не прерывая отсоса. Разрез зашивают или накладывают на него стягивающий пластырь.
Важные патологические изменения, определяемые при артроскопическом исследовании,—патология ротаторов, а также поражение Bankart и образование впадины Hill-Sachs. Далее по важности идут изменения Labrum glenoidale. В частности, здесь встречаются различные формы трещин лабрума, которые следует отличать, например, от поражения Bankart, требующего рефиксации. Эти поражения являются, как правило, хрящевыми истираниями Ligamentum glenohumerale inferius от передней шейки лопатки и обнаруживаются при радиологическом исследовании. Они имеют место и без костной пластинки, но здесь радиологическая диагностика результата не дает, а артроскопия ставит точный диагноз. Впадины Hill-Sachs — это те же изменения, впервые обнаруженные при радиологической диагностике. Они представляют собой вдавленное™ у заднего краниального края головки плечевой кости. Если впадины Hill-Sachs имеют чисто хондральную природу, они не обнаруживаются при радиологической диагностике, а при артроскопическом исследовании их оценить легко.
Существенное место в артроскопии плечевого сустава занимают изменения ротаторной манжеты. Следует отличать дегенеративные патологические структуры от форм повреждений. Свежую трещину ротаторной манжеты можно без сомнения увидеть при артроскопическом исследовании.
26
Артроскопия— Диагностика и Терапия
Терапия тогда ясна. Проблемы вызывает диагностика, если необходимо отличить старые трещины от дегенеративных дефектов ротаторов. В обоих случаях в ротаторной манжете, как правило, имеются отверстия, через которые можно свободно видеть Bursa subacromialis. Дегенеративные изменения ротаторной манжеты характеризуются наличием бессосудистых областей, в которые врастают сосуды, и визуализируются как белые бляшки. В их центре могут появляться спонтанные трещины, которые расширяются, и тогда возникает дегенеративный ротаторный дефект. При отсутствии лечения свежие трещины ротаторном манжеты ведут к дегенерации сухожилий, и через несколько месяцев после несчастного случая они выглядят так же, как патологические ротаторные дефекты.
При артрографии трещина вращательном ротаторной манжеты выявляется за счет затекания контрастного вещества из сустава в Bursa Subacromialis. Встречаются, однако, внесиновиальные трещины, при которых выстилающая сустав синовиальная оболочка сохраняется, и ротаторная манжета растрескивается с другой стороны. Эти трещины в большинстве случаев можно увидеть только со стороны Bursa Subacromialis, поэтому в неясных случаях следует провести эндоскопическое исследование сумки, используя дорсальный доступ. Тем самым можно оценить внутреннюю и внешнюю поверхности ротаторной манжеты, обязательно обнаружив внесиновиальные трещины.
После чисто диагностической артроскопии плечевой сустав можно сразу же освободить для движения; работоспособность восстанавливается через несколько дней.
Артроскопия локтевого сустава
Обследование локтевого сустава требует тщательного подхода. Необходим осмотр полости сустава со стороны его сгиба и распрямления. Пациента под общим наркозом или с применением анестезии Bier располагают в положении на животе, исследуемую руку отводят в сторону и под ее плечевую часть подкладывают подушечку с операционной салфеткой, обеспечив таким образом свободный сгиб в локте. При этом положении повреждение нервов во время пункции полости сустава со стороны сгиба исключается. Локтевой сустав сгибают под углом 90°, предплечье свешивается вниз и позволяет вращать и распрямлять сустав. Если не исключена последующая операция или рассматривается возможность артроскопической операции, следует подготовиться к наложению на плечо манжеты для остановки кровотечения. После дезинфекции всей руки ее стерильно обертывают с применением одноразовых бумажных салфеток.
Тонкой иглой производят пункцию дор сорадиально, в
ложбинку, которую нащупывают радиально по отношению к олекранону чуть выше головки лучевой кости, после чего вводят в сустав примерно 15—20 мл раствора Ringer. Теперь со стороны сгиба, перед Epicondylus radialis, чуть выше головки лучевой кости можно ввести игольчатый артроскоп. Пункция с применением игольчатого артроскопа технически проще, чем с более толстым инструментом. С помощью иглы, соответствующей внутреннему каналу артроскопа, заменяют тонкий артроскоп на более толстый. После установления артроскопа со стороны сгиба можно дополнительно ввести дорсо-радиально, вблизи точки первой пункции, игольчатый артроскоп с тонкой иглой в направлении Articulatio radioulnaris pro xi ma Its. Как и при исследовании коленного сустава, до суставной сумки следует производить перфорацию с применением острого обтюратора. Для прохождения через синовиальную оболочку рекомендуется использовать тупой обтюратор, чтобы исключить ятрогенные повреждения. При пункции в полость сустава со стороны сгиба направление проще всего выбрать параллельно оси Trochlea. К обоим артроскопам с соответствующей оптикой подключают шланги для отсоса и заполнения. Обследование проводят с помощью ТВ камеры, на которой установлен адаптер, что обеспечивает переход с оптики со стороны распрямления сустава на оптику со стороны его сгиба в стерильных условиях.
После промывания сустава артроскопию проводят с заполнением его углекислым газом, с одной стороны, для упрощения технических манипуляций, а с другой,—для создания лучших условий наблюдения. Углекислый газ, проникший под давлением через свежие повреждения суставов в мягкие ткани, как правило, удаляется из организма через легкие.
Обследование начинают с дорсорадиального подхода. В качестве исходной точки выбирают место сочленения трех костей, образующих локтевой сустав, то есть точку пересечения Articulatio humeroul-naris с Articulatio radioulnaris (рис. 26.1). Отсюда обследуют головку лучевой кости с Capitulum radii (рис. 26.2). Вращая головку лучевой кости, можно ввести в поле зрения даже труднодоступные части сустава. Кроме того, за счет установки в крайнее положение супинации/пронации можно проверить стабильность Articulatio radioulnaris, а значит и стабильность Ligamentum anulare radii. При введении артроскопа между головками лучевой и локтевой костей можно также рассмотреть с задней стороны Recessus sac с if о г mis (рис. 26.3).
Возвращаются в исходную точку и направляют артроскоп вдоль поверхности сустава между олекра-ноном и Trochlea humeri (рис. 26.4) до конца олекра-нона (рис. 26.5). Отсюда можно рассмотреть дорсальный рецессус локтевого сустава. Иногда со стороны локтевой кости в этом рецессусе наблюдают ла русообразную складку, которая ложится между концом олекранона и Trochlea при распрямлении сустава. В зависимости от оптической перспективы такие складки в верхнем рецессусе кажутся треугольными или, подобно Plica alaris medialis коленного сустава, парусообразными. Доступ к олекранону alaris с локтевой стороны поверхности сустава из дорсо-
Артроскопия — Диагностика и Терапия
радиального положения невозможен. Полость сустава здесь крайне узка и, как показывает опыт, имеет небольшую патологическую значимость. К тому же, дорсоульнарный подход к локтевому суставу из-за опасности повреждения Nervus ulnaris считается устаревшим.
Переключив кабель световода на артроскоп, установленный со стороны сгиба, можно сразу же оценить вентральную полость сустава. Если артроскоп введен слишком глубоко с противоположной стороны сустава, до стенки локтевого сустава, то его осторожно вытягивают, чтобы в поле зрения попали локтевая часть Trochlea humeri, а также Processus coronoideus (рис. 26.6). Сгибательными и разгибательными движениями можно получить хороший обзор и оценить поверхности сустава. Оценив переход от хряща к синовиалису, где особое внимание обращают на образования паннуса, можно, продолжая осторожно выдвигать артроскоп, установить его на Recessus sacciformis, и в заключение на головку лучевой кости, которая поворачивается при вращательных движениях в Ligamentum anulare radii (рис. 26.7). Перед окончанием исследования еще раз промывают сустав и удаляют инструменты. Для закрывания разрезов, как правило, достаточно пластыря.
Диагностическая артроскопия локтевого сустава позволяет сделать заключение о состоянии поверхностей сустава, оценить его стабильность. При обследовании обнаруживаются изменения во внутренней оболочке сустава. Осложнения после данного вмешательства редки; пациент, как правило, жалоб не имеет и уже на следующий день может приступить к работе. Но если работа связана с тяжелыми физическими нагрузками, необходимо некоторое время оберегать сустав от больших напряжений.
Артроскопия лучезапястного сустава
Несмотря на узость лучезапястного сустава^, соответствующая техника дает возможность артроскопи-чески обследовать его важнейшие структуры;
1. Дистальную выпуклую поверхность сустава с Os scaphoideum, Os lunatum и Os triquetrum.
2. Проксимальную поверхность сустава, состоящую из Facies arficularis radii и Discus articularis.
3. Связки co стороны сгиба (Lig. ulnolunatum, Lig. radioscapholunatum, Lig. radiolunatum, Lig. radiosc ap-hoeapitatum).
Особое внимание при артроскопии лучезапястного сустава следует обратить на изменения Discus articularis. Важное значение для оценки внутренней полости сустава имеют обычные центральные перфорации; они представляют вариант нормы и могут быть различными. Как правило, выбирают дорсора-диальный подход артроскопа; для осмотра внутрисуставных структур пользуются дорсоульнарным
доступом. Хорошие условия наблюдения достигаются при растяжении лучезапястного сустава. При этом пациент лежит на спине, сустав находится в подвешенном состоянии, как при лечении типичного перелома лучевой кости. При проколе иглой за счет входа воздуха выравнивается давление, и полость сустава расширяется. Этот метод позволяет также проводить операции на лучезапястном суставе. Перед осмотром сустава документируется радиопо-гически заполнение воздухом и контрастным средством, что позволяет сделать вывод о том, имеется ли связь между проксимальным отделом лучезапястного сустава и дистальным радиоульнарным отделом.
Целесообразно в ходе исследования лучезапястного сустава придерживаться стандартной методики. При пункции необходимо обратить внимание на то, чтобы артроскоп легко входил в суставную щель. Можно лишь удивляться тому, что при растяжении и расправлении сустава за счет его заполнения углекислым газом обеспечиваются вполне хорошие условия наблюдения (рис. 27).
Решающий фактор для хода исследований то, что проксимально лучезапястный сустав вогнут, и пункция выполняется прямым жестким инструментом. Необходимо согласовать тактику исследования с анатомией сустава, поэтому продвигаться вперед можно только по его краю. При этом в поле зрения попадают поверхности от Radius и Discus articularis до Processus styloideus ulnae. Далее можно видеть варианты нормы Discus articularis с центральными четко ограниченными перфорациями и соединения с дистальным радиоульнарным суставом. Наряду с оценкой диска, что требует использования щупа, при обследовании лучезапястного сустава проверяют связки внутренних отделов, чтобы распознать скафолунарную патологию. Необходимо также осмотреть связки со стороны сгиба. Оптического обследования лучезапястного сустава недостаточно. Требуется прощупывание внутренних полостей сустава, особенно их поверхностей, для выявления размягчения хряща, а также прощупывание Discus articularis для поиска скрытых трещин. Щуп всегда подводят между Os lunatum и Os scaphoideum, чтобы не пропустить скафолунарную патологию. При этой нестабильности щуп проходит между обеими костями. При здоровом суставе здесь имеется прочное эластичное соединение. Чаще всего обнаруживают дегенеративные изменения и последствия травм.
а
Проверка поверхностей суставов, особенно в области лучевого и локтевого рецессуса, также относится к артроскопическому исследованию лучезапястного сустава, как поиск свободных тел в суставе, а также контроль стабильности связок. После окончания обследования сустава и его промывания можно извлечь артроскоп с одновременным отсосом. На место пункции накладывают пластырь. Какого-либо особого восстановительного лечения после артроскопии не требуется, достаточен лишь кратковременный щадящий режим.
28
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Артроскопия тазобедренного сустава
Артроскопия тазобедренного сустава — технически сложное исследование, проводимое в положении пациента на спине на тракционном столе. Выбирают либо общий наркоз, либо спинальную проводниковую анестезию. Полный наркоз дает максимальное расслабление мускулатуры. Важно правильное положение пациента на тракционном столе, так как к исследуемой ноге нужно приложить нагрузку порядка 20—30 кг. Большинство авторов, которые исследовали щель сустава, ставит такое положение пациента обязательным предварительным условием. Лишь GLICK предлагает «верхнее вытяжение» с подъемом ноги под углом 45° и сгибанием, что позволяет поворачивать ногу. Сначала необходимо выяснить, требуется ли обследование щели сустава или можно ограничиться передними отделами сустава в области шейки бедра. Для пункции с целью биопсии синовиальной оболочки этого бывает достаточно, но комплексное диагностическое исследование сустава требует другого подхода. Если нужно осмотреть сустав, то под рентгеновским контролем выводят головку бедренной кости из ямки тазобедренного сустава максимум на 1—2 см. Для этого наряду с вытяжением на столе заполняют сустав через канюлю жидкостью или воздухом для выравнивания давления. Пункции с применением канюли или артроскопа должны проводиться под наблюдением через элек-тронноолтический преобразователь изображения, чтобы исключить ятрогенные повреждения.
Доступ может быть латеральным или антеролате-ральным. Оба подхода при соответствующей технике обеспечивают одинаковые условия наблюдения, однако латеральный более прост и реже дает осложнения. Заполнить сустав для наблюдения можно газом или жидкостью. Если выбирают жидкость, то можно применить метод циркуляции. Так как при эндоскопическом исследовании тазобедренного сустава имеются «недоступные места», целесообразно первое заполнение сустава проводить разведенным рентгеноконтрастным средством. Тогда для полноты заключения перед артроскопией можно провести артрографию. После окончания рентгеновского исследования сустава в прокол, покручивая, вводят артроскоп. Для обследования используют 30° и 70° оптику. 70° оптика необходима для осмотра головки бедренной кости сзади.
Ход исследования определяется шириной суставной щели; в зависимости от ее величины и от размера головки бедренной кости достигаются более или менее хорошие условия для осмотра сустава. Основные структуры, такие как впадина тазобедренного сустава с центральной жировой подушкой и Ligamentum teres, Labrum glenoidale, а также головка бедренной кости с Fossa centralis хорошо видны при осмотре. Применяя 70° оптику, удается также осмотреть головку бедренной кости до Ligamentum transversum (рис. 28). Вследствие большой толщины мягкой оболочки подвижность артроскопа ограничена. Возможны только его поступательные и враща
тельные движения, и лишь замена оптики с 30° на 70° расширяет поле зрения.
После окончания оптического осмотра прикладываемое к ноге усилие можно уменьшить или снять совсем; при этом головка бедренной кости снова опускается в ямку. Разрез зашивают кожным швом. Обычно пациент может сразу же нагружать ногу, однако после этого исследования показан щадящий режим для ноги в течение нескольких дней.
Артроскопия голеностопного сустава
Техника артроскопии голеностопного сустава в основном аналогична технике, применяемой для других суставов. Она отличается от артроскопии больших суставов тем, что при полном осмотре сустава, как и в случае локтевого сустава, требуются несколько пункций. Голеностопный сустав полый и состоит из задней и передней камер. В основном достаточно обследовать переднюю камеру, так как за счет соответствующей техники при расслабленных суставах с применением игольчатого артроскопа удается осмотреть и заднюю камеру; медиальный и латеральный рецессус достаточно хорошо просматриваются через антеролатеральный доступ. Однако, если обследование через переднюю камеру не удается, в большинстве случаев используют дорсолатеральный доступ, для чего проводят пункцию задней щели сустава, достаточно сложную по исполнению. Из пяти возможных способов доступа в голеностопный сустав (антеролатеральный, антероцентральный, антеромедиальный, постеролатеральный, постеро-медиальный) для диагностической артроскопии зарекомендовал себя антеролатеральный. Он технически прост и не вызывает осложнений. Необходимо исключить повреждения Nervus peronaeus superficia-lis. Рекомендуются две различные методики:
1. Методика PARISIEN
2. Пункция через антеролатеральную точку.
Методика обследования верхнего голеностопного сустава, предложенная PARISIEN, весьма элегантна. Он рекомендует всегда проводить пункцию тонким артроскопом антеролатерально и антеромедиально. При этом вначале артроскоп вводят антеролатерально и с его помощью перед внутренней лодыжкой определяют положение второй точки пункции — антеромедиальной. Затем вводят второй артроскоп, что позволяет проводить обследование как антеромедиально, так и антеролатерально. За счет растяжения голеностопного сустава удается также осмотреть через суставную щель заднюю полость сустава, используя тонкий артроскоп. При расслабленных суставах иногда удается даже дорсальное продвижение артроскопа. Если же необходимо обследовать дорсальную полость, а сустав «жесткий», PARISIEN рекомендует сделать пункцию постеролатерально.
Вторая методика, применяемая в Профсоюзной клинике скорой помощи Мурнау, предполагает антеро-
Артроскопия—Диагностика и Терапия
29
латеральную пункцию. Перед введением артроскопа всегда через место пункции сравнительно тонкой иглой заполняют сустав жидкостью. Применяют раствор Ringer с добавлением рентгеноконтрастного средства, и первое заполнение сустава проводят под контролем через электроннооптический преобразователь изображения, что позволяет одновременно с артроскопией провести и артрографическое исследование. Затем через прокоп вводят обычный 5,5-мм круглый артроскоп; за счет растяжения сустава, заполненного жидкостью, ятрогенные повреждения исключены. Само исследование мы рекомендуем проводить в газовой среде, дающем лучшие условия для наблюдения.
Направляющей линией для диагностической артроскопии коленного сустава служит передний край большеберцовой кости (рис. 29,1). Вдоль него продвигаются до внутренней лодыжки, вращая артроскоп, осматривают острый конец внутренней лодыжки и двигаются дальше вдоль свободной внутрисуставной части глубокого слоя Ligamentum deltoi-deum. В суставной камере, особенно в свернутых складках синовиальной оболочки, как у большеберцовой кости, так и у таранной, проверяют наличие свободных тел.
На переходе с переднего края большеберцовой кости на передний край внутренней лодыжки типичны две-три жировые подушки, часто валикообразной формы. Их можно обнаружить и на шейке таранной кости. Осторожно вытягивая артроскоп, продвигают его вдоль щели голеностопного сустава до синдесмоза. Здесь артроскоп останавливают и меняют направление осмотра на каудально-латеральное для обследования латеральной щели сустава (рис. 29.2). Данный маневр в артроскопии голеностопного сустава один из самых сложных. Движения должны быть крайне осторожными, иначе артроскоп выйдет из сустава. Если обследование латеральной щели сустава таким путем не удается, артроскоп заводят в противоположном направлении, то есть через шейку таранном кости в латеральную щель сустава до острого конца наружной лодыжки. В латеральной щели сустава наряду с Processus lateralis tali и внутрисуставной частью острия наружной лодыжки часто видна вдавленность, возникающая от Ligamentum fibu-lotalare anterius. Ligamentum fibulocalcaneare при внутрисуставном обследовании вследствие внешнесуставного расположения связки увидеть не удается.
Чтобы диагностировать степень нестабильности, при обследовании медиальной части сустава проверяют медиальную, а при обследовании его латеральной части — стабильность латерального отдела. Если обследования через антеролатеральный доступ недостаточно, проводят дорсолатеральную пункцию. Дорсомедиальная пункция вследствие прохождения в этом месте нервов и сосудов в настоящее время считается устаревшей. После извлечения инструментов разрезы зашивают кожным швом. Пациент может сразу же после обследования нагружать сустав, полная работоспособность восстанавливается через 2—3 дня.
Показания к артроскопии всех больших суставов
Отработанная техника требует, чтобы сегодня для проведения диагностических проб из всех суставов артроскопия полностью заменила артротомию. Следует считать, что во всех случаях, когда обычные, неинвазивные, методы не могут решить проблему диагностики суставной патологии, когда точная эндоскопическая картина указывает на необходимость соответствующей консервативной или оперативной терапии, рекомендуется артроскопия.
Противопоказанием к артроскопии всех суставов является невозможность использования наркоза, что с самого начала исключает оперативные меры. Однако для всех суставов в случае образования гемартроза при клинически стабильном суставе и отрицательном результате рентгеновской диагностики при выявлении источника кровотечения можно рекомендовать эндоскопическое исследование, если нет противопоказаний. Целесообразность эндоскопического исследования для выяснения конкретных вопросов решается для каждого сустава индивидуально. В лучезапястном это может быть обнаружение трещины диска, в коленном,—естественно, диагностика мениска.
Если предпочесть артротомии артроскопию с взятием проб, то следует воспользоваться этим и для удаления всех инородных теп из обследуемых суставов. Именно в случае сложных по конструкции суставов, таких, как тазобедренный, сложная техника оправдывает себя, если тем самым можно избежать артротомии. Для всех суставов рекомендуется артроскопия при терапии эмпиемы как с применением повторных промываний, так и для установки замкнутого дренажа с промыванием и отсосом. Показания к артроскопии должны укрепиться в ближайшие годы благодаря накоплению соответствующего опыта.
Осложнения
Артроскопия как инвазивный метод таит опасность многочисленных осложнений. Начальная эйфория была омрачена смертельными случаями. У опытного исследователя число осложнений может быть крайне малым, однако чтобы предотвратить ятрогенные повреждения в процессе обучения и освоения этого метода, необходимы знания и навык. Различают осложнения и проблемы, возникающие в процессе операции, и послеоперационные. Осложнений во время операции в большинстве случаев можно избежать с приобретением опыта и за счет использования соответствующих инструментов. Напротив, на послеоперационные осложнения, как при любых хирургических вмешательствах, повлиять очень трудно, даже если все было проведено с необходимой тща-
30
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 24.1—24.15. Схематическое изображение исследования при диагностической артроскопии коленного сустава:
а — медиальный мыщелок бедренной кости; Ь — плоскость большеберцовой кости; с — внутренний мениск; d — внешний мениск; е — латеральный мыщелок большеберцовой кости; f — коленная чашечка; g — дорсомедиальный рецес-сус; h — Ligamentum transversum; i — задняя крестообразная связка; j — медиальная крыловидная складка Plica alaris medialis; k — сухожилие четырехглавой мышцы; I — латеральная выворотная синовиальная складка; m — передняя крестообразная связка; n — Plica synovialis infrapatellaris; о — щель Granf; р — сухожилие Popliteus; q — бедренное место крепления Ligamentum collaterale mediale
Артроскопия — Диагностика и Терапия
31
24.14.
24.15.
32
Артроскопия — Диагностика и Терапия
24.1. 24.2. 24.3.
24.4.
24.5.
24.6.
Рис. 24.1 — 24.15. Схематическое изображение исследования при диагностической артроскопии коленного сустава:
а — медиальный мыщелок бедренной кости; b — плоскость большеберцовой кости; с — внутренний мениск; d — внешний мениск; е — латеральный мыщелок большеберцовой кости; f — коленная чашечка; g — дорсомедиальный рецес-сус; h — Ligamentum transversum; i — задняя крестообразная связка; j — медиальная крыловидная складка Plica alaris medialis; k — сухожилие четырехглавой мышцы; I — латеральная выворотная синовиальная складка; m — передняя крестообразная связка; n — Plica synovialis infrapatellaris; о — щель Grant; р — сухожилие Popliteus; q — бедренное место крепления Ligamentum collaterale mediale
24.7.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
33
24.8. 24.9. 24.10.
24.11.
24.12.
24.13.
24.14.
24.15.
34
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 25.1—25.6. Порядок проведения исследования при диагностической артроскопии плеча:
а — верхняя головка плечевой кости; b — впадина плечевого сустава; с — Labrum glenoidale; d — сухожилие бицепса; е — сухожилие Subskapularis; f — Ligamentum glenohumerale superius; g — Ligamentum glenohumerale medium; h — Ligamentum glenohumerale inferius; i — ротаторная манжета
Артроскопия — Диагностика и Терапия
35
25.2.
25.3.
25.4.
25.5.
25.6.
Рис. 25.1—25.6. Порядок проведения исследования при диагностической артроскопии плеча:
а — верхняя головка плечевой кости; b — впадина плечевого сустава; с — Labrum glenoidale; d — сухожилие бицепса; е — сухожилие Subskapularis; f — Ligamentum glenohumerale superius; g — Ligamentum glenohumerale medium; h — Ligamentum glenohumerale inferius; i — ротаторная манжета
36
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 26.1—26.5. Артроскопическое обследование полости локтевого сустава со стороны его распрямления: а — головка лучевой кости; b — Capitulum humeri; с — Recessus sacciformis; d — поверхность локтевого сустава; е —Trochlea humeri; f — Olekranon; g — Processus coronoideus; h — Ligamentum anulare radii
26.5.
Рис. 26.6—26.7. Обследование полости локтевого сустава со стороны сгиба
Артроскопия — Диагностика и Терапия
37
26.1. 26.2. 26.3.
Рис. 26.1—26.5. Артроскопическое обследование полости локтевого сустава со стороны его распрямления: а — головка лучевой кости; b — Capitulum humeri; с — Recessus sacciformis; d — поверхность локтевого сустава; е — Trochlea humeri; f — Olekranon; g — Processus coronoideus; h — Ligamentum anulare radii
26.4. 26.5.
Рис. 26.6—26.7. Обследование полости локтевого сустава со стороны сгиба
26.6.
26.7.
38
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 27.1—27.5. Артроскопическое обследование лучезапястного сустава: а — поверхность лучевого сустава; b — Discus articularis; с — Os scaphoi-deum; d — Os lunatum; e — UL — Ulnolu-nate Ligament; f — RSL — Radioscapholu-na+e Ligament; g — RL — Radiolunate Ligament; h — RSC — Radioscaphocapi-tate Ligament
27.4.
27.5.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
39
27.2.
27.3.
Рис. 27.1—27.5. Артроскопическое обследование лучезапястного сустава: а — поверхность лучевого сустава; b — Discus articularis; с — Os scaphoi-deum; d — Os lunatum; e — UL — Ulnolu-nate Ligament; f — RSL — Radioscapholu-nate Ligament; g — RL — Radiolunate Ligament; h — RSC — Radioscaphocapi-tate Ligament
27.4.
27.5.
40
Артроскопия—Диагностика и Терапия
28-2-
28-3-
Рис. 28.1—28.5. Артроскопическое исследование тазобедренного сустава: а — головка бедра; b — Facies lunata; с — центральная жировая подушка; d — Ligamentum teres; е — Labrum; f — Ligamentum transversum
28.4.
28.5.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
41
28.1. 28.2. 28.3.
Рис. 28.1—28.5. Артроскопическое исследование тазобедренного сустава: а — головка бедра; b — Facies lunata; с — центральная жировая подушка; d — Ligamentum teres; е — Labrum; f — Ligamentum transversum
28.4.
28.5.
42
Артроскопия — Диагностика и Терапия
29.1.
29.2.
29.3.
Рис. 29.1 — 29.3. Артроскопическое исследование голеностопного сустава — передняя камера: а — внутренняя лодыжка; b — таранная кость; с — передний край большеберцовой кости; d — наружная лодыжка; е — Syndesmose; f — Processus lateralis tali
Артроскопия— Диагностика и Терапия
43
тельностью. Это прежде всего инфекции, включая локальные осложнения в месте прокола, выделения и образование гемартроза, а также проблемы с венами, которые, однако, при мобилизации сразу же после артроскопического вмешательства можно считать редкими. Все же в 1,6% случаев при артроскопии наблюдаются флеботромбозы. Необнаруживае-мые клинически изменения вен еще более часты. Случаи тромбозов составляют 0,5%, а легочной эмболии — 2%. Под проблемами, возникающими в процессе операции, понимают плохие условия наблюдения и плохую хирургию (GLINZ, 1987 г.). Однако за счет соответствующей техники при наличии показаний к артроскопии, продуманных и целенаправленных действиях их можно избежать. Техника заполнения сустава газом или жидкостью может обеспечить хорошие условия наблюдения. Плохие условия наблюдения могут быть вызваны рядом причин; плохо протертая оптика или оптика, работающая не под требуемым углом, недостаточное промывание сустава перед обследованием, образование пузырьков после артрографии, проводимой до артроскопии, малый объем жидкости при жидкостном заполнении или недостаточно эффективный ее отсос, синовиальные ворсинки, затянутые артроско-пом в сустав частицы слизистой оболочки, попавшая в сустав кровь, а также такие банальные причины, как пустой газовый баллон при газовом заполнении, пустая бутыль с жидкостью и неудачная пункция в окружающие сустав мягкие ткани.
Если говорить о плохом качестве хирургии, то, по мнению GLINZ (1987 г.), в частности при патологических изменениях, артроскопическая хирургия нецелесообразна, то есть с помощью артроскопии устранить проблему не удается. Сюда же относятся недостаточные набор инструментов и, прежде всего, квалификация хирурга. Если при артроскопии копенного сустава применяют держатель ноги (в принципе это оправдано), двигать ногу следует, соблюдая осторожность. Известны случаи разрывов внутренних связок и даже переломов бедренной кости. Повреждения внутренних связок колена составляют 7,2% от всех зарегистрированных осложнений. При неудачной пункции возникают ятрогенные повреждения хрящей, нервов и сосудов. Все эти осложнения, однако, можно исключить при правильном проведении пункции. Послеоперационная инфекция — эмпиема — составляет 0,8%. Были также зарегистрированы инфекции, вызванные попаданием возбудителей газовой гангрены, которые, несмотря на вычленение пораженной ноги, приводили к смерти.
Осложнения, вызываемые прониканием газа и жидкости в окружающие мягкие ткани, по крайней мере в литературе, точно не описаны и точно не зарегистрированы. Выход жидкости в окружающие мягкие ткани происходит довольно часто без каких-либо осложнений для пациента. При этом могут ухудшиться условия наблюдения, а при неконтролируемом выходе жидкости возможно возникновение синдрома «отхождения», например, в голени. Наихудшее осложнение при артроскопии в газовой среде —
газовая эмболия; нам известны два смертельных исхода.
Темной страницей являются также послеоперационные образования гемартроза и выделения. Оба эти вида осложнений объяснимы и понятны. После операционного вмешательства на синовиальной оболочке, а также при пункции сустава после вмешательства может образоваться гемартроз. Частота образования зависит от вида применяемой операционной техники. При латеральном разрезе суставной сумки до 42% случаев, согласно описаниям, сопровождаются кровотечениями в сустав.
Ряда указанных осложнений можно избежать, однако незначительное число осложнений следует считать неизбежным. Особенно необходимо следить за тем, чтобы число ятрогенных повреждений было минимальным. К сожалению, слишком часто действия исследователя вызывают повреждения хряща, то есть на хряще «остается автограф». Это одна из наиболее частых причин возникновения постартроскопических выделений. Кроме того, имеется ряд редких осложнений', которые здесь не рассматриваются.
Артроскопия — последнее звено в цепи диагностических мероприятий, проводимых на суставах. Будучи, как артрография, инвазивным методом, она должна предусматривать соответствующую терапию. Необходимо строго выяснять наличие показаний к применению обоих методов.
Т ерапия
Уже на ранних этапах было отмечено значение артроскопии для терапии. FINKELSTEIN и MAYER в 1931 г. описали артроскопическую биопсию синовиа-лиса методом двух пункций. Первая операция на мениске была проведена WATANABE, который в 1962 г. произвел резекцию разорванного лоскута заднего рога внутреннего мениска. В 1966 г. JACK-SON удалил из колена два свободных тела, а в 1970 г. устранил разрыв «корзинчатой ручки» мениска. Длительное время артроскопическая хирургия ограничивалась коленным суставом. Лишь в последние годы начали выполняться операции и на других крупных суставах. Сегодня имеется много сообщений об артроскопических операциях и операциях под артроскопическим контролем, целесообразность которых требует обсуждения.
Технические предпосылки в принципе те же, что и для диагностической артроскопии. Некоторые операции, в том числе, резекцию мениска, можно проводить в газовой среде, однако проще операция с жидкостным заполнением сустава. Даже небольшие дефекты синовиаписа, через которые неизбежно требуется провести инструмент, приводят к потерям газа, в результате сустав раздувается недостаточно сильно. Нарушения при жидкостном заполнении, как правило; корректируют доливом жидкости; при этом
44
Артроскопия — Диагностика и Терапия
условия наблюдения достаточно хорошие. 8 случае жидкостного заполнения сустава хорошо зарекомендовал себя метод непрерывной подачи и отсоса жидкости. Жидкость удаляется либо через артроскоп, либо через разрезы, а через дополнительную вводную канюлю с системой шлангов, имеющих большой внутренний диаметр, необходимое количество жидкости подается в сустав, и он в достаточной степени растягивается.
Для простых артроскопических операций применяют ручные инструменты, большинство из которых выпускает промышленность. Решающим нововведением в области артроскопических операций было внедрение шейвера — ножа, вращающегося внутри закрывающего его колпака, который обеспечивает большие возможности для проведения операций. Недавно предложены методы электро- и лазерной хирургии для артроскопических операций на суставах. В этой области пока накоплен лишь незначительный опыт.
В артроскопической хирургии различают вмешательства, применимые для всех суставов, и определяемые анатомическими особенностями сустава.
Общая артроскопия
1. Диагностическая артроскопия с применением щупа
2. Биопсия синовиалиса, биопсия хряща
3. Удаление свободных тел суставов, удаление инородных тел
4. Удаление имплантантов
5- Частичная синовэктомия — разделение рубцов
6- Терапия эмпиемы
7. Сглаживание хрящей, чистка и промывание суставов
8. Возможности терапии при Osteochondrosis dissecans
Специальная артроскопия
I. Плечевой сустав
1. Резекция Ligamentum coracoacromiale
2. Акромиопластика
3. Бурсэктомия (Bursa subacromialis)
4. Резекция лабрума
5. Рефиксация и зашивание лабрума
6. Рефиксация Lig. glenohumerale inferius (LGI)
7. LGI — пластика
8. Хирургия ротаторов
II. Локтевой сустав
1. Рефиксация proc, coronoideus
2. «Epicondylar extensor attashment release» (освобождение зпиконди л яркого экстензора)
III. Лучезапястный сустав
1. Резекция диска
2. Рефиксация диска
3. Межкистевые артродезы
IV. Тазобедренный сустав
1. Резекция лабрума
2. ТЕР — репозиция под визуальным наблюдением
V. Коленный сустав
1. Хирургия мениска: резекция -эктомия зашивание рефиксация трансплантация
2. Хирургия крестообразной связки: зашивание пластика увеличение тибиальная рефиксация LCP
3. Хирургия складок: разделение резекция
4. «lateral release» («Латеральное высвобождение»)
5. Зашивание ретинакулюма
6. Переломы: коленной чашечки головки большеберцовой кости мыщелка бедренной кости Eminentia intercondylica
VI. Верхний отдел голеностопного сустава
1. Установка Lfta-скобок
2. Артроз большеберцовой и таранной костей
Если при диагностической артроскопии местная анестезия (инфильтрационная и внутрисуставная) в принципе оправдана (например, при диагностике локтевого, лучезапястного, коленного суставов и верхнего отдела голеностопного сустава), то при оперативной артроскопии она играет меньшую роль. Лишь для коленного сустава небольшие вмешательства с обеспечением наглядности целесообразны при местной анестезии. Поскольку для всех других артроскопических операций требуется «свободное пространство», следует отдавать предпочтение проводниковой анестезии или общему наркозу. Положение пациента при артроскопических операциях, как правило, то же, что и при диагностике, имеется лишь несколько дополнений. При артроскопии коленного сустава хорошо зарекомендовал себя «держатель ноги»г при артроскопии плечевого сустава — устройство для вытяжения руки, а при артроскопии тазобедренного и лучезапястного суставов — также специальные приспособления для вытяжения.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
45
Общая артроскопия
Если для диагностической артроскопии достаточно простого набора с двумя различными артроскопами и несколькими дополнительными инструментами, то для оперативной артроскопии требуется больший набор. Наряду с различными ручными инструментами необходим, как правило, шейвер, а также ряд специальных инструментов. Они описаны в соответствующих разделах.
1. Диагностическая артроскопия с щупом
Артроскопическое диагностическое исследование полно только в том случае, если проводится вместе с ощупыванием наблюдаемых внутренних структур сустава. Это относится не только к коленным менискам и крестообразным связкам, но и к лабруму, и к структурам сухожилий плечевого сустава. Очаги размягчения хряща при первой степени заболевания оптически можно распознать лишь с малой надежностью. Чтобы проверить консистенцию хряща также требуется щуп. Промышленность выпускает ряд щупов, некоторые из них градуированы для внутрисуставного сравнения размеров. Для проверки внутренних структур суставов подходят и самодельные щупы (рис. 30).
2. Биопсия синовиалиса, биопсия хряща
Биопсия синовиалиса — простой метод, ее можно проводить при артроскопии с местной анестезией. Достоверность высказываний иногда остается под
вопросом, в то же время важны заключения, например, злокачественное ли заболевание, что можно сделать на основе гистологического анализа. Надежда на постановку диагноза с помощью биопсии при остром или хроническом синовиите не подтвердилась. В большинстве случаев делают лишь заключение, что имеется неспецифический, острый или хронический синовиит, но более конкретный диагноз невозможен. Заболевание внутренней оболочки сустава, например, виллонодулярный пигментированный синовиит, часто обнаруживают при оптическом артроскопическом обследовании, этот диагноз подтверждают гистологическим исследованием.
Гистологическое исследование внутренней оболочки сустава нелишне, хотя патолог может представить желаемое заключение не во всех случаях.
Есть две принципиально разные методики биопсии:
а: взятие пробы синовиалиса под наблюдением через стержень артроскопа с помощью специальных щипцов для биопсии, которые располагаются параллельно специальной оптике внутри стержня артроскопа и позволяют брать пробу через одну точку доступа (рис. 31).
Ь: взятие пробы синовиалиса через вторую, отдельную, точку доступа с помощью специальных щипцов для биопсии (рис. 32), которые входят в диагностический артроскопический набор Профсоюзной клиники скорой помощи Мурнау.
Брать пробы хряща из сустава можно щипцами для биопсии синовиалиса, но имеются и специальные щипцы (рис.- 33)-. Пробы хряща ферут из части сустава, не являющейся несущей, или из области хряща, где подозревается патология.
28120 YA
28120 YB
Рис. 30. Различные щупы.
46
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 31. Щипцы для биопсии и миниатюрная прямолинейная оптика для биопсии под наблюдением. Фирма KARL STORZ, Туттлинген
Рис. 32. Щипцы для взятия проб синовиалиса и хряща. Фирма KARL STORZ, Туттлинген
Рис. 33. Щипцы для биопсии хряща по GIEBEL. Фирма KARL STORZ, Туттлинген
Артроскопия — Диагностика и Терапия
47
3. Удаление свободных тел сустава и инородных тел
Удалить свободные тела из всех суставов довольно просто, если эти тела обнаружены. Поиск тел — сложная процедура, поэтому они нередко остаются незамеченными. Заключение о наличии свободных тел можно сделать лишь тогда, ко~да осмотрены все области сустава, включая скрытые. Поиск тел в газовой среде имеет то преимущество, что тело, как правило, остается лежать неподвижно. Скрытые тела легче обнаружить при жидкостном заполнении; имея достаточное терпение, можно увидеть их всплывшими перед оптической системой.
V каждого сустава есть определенное место, так называемая «ловушка», в которое попадают свободные тела. В тазобедренном суставе тела часто скрываются в самом глубоком месте Ligamentum transversum, в коленном ловушками являются Hiatus popliteus и дорсолатеральный рецессус, в голеностопном — латеральный рецессус перед наружной лодыжкой.
В плечевом суставе не следует забывать поиск теп в отверстии Weitbrecht и в Recessus axillaris, в локтевом суставе их можно обнаружить как со стороны сгиба, так и со стороны распрямления, в лучезапястном суставе свободные тела редки. Места, предпочтительные для поиска, совпадают с известными не всегда.
Для извлечения тел имеются три различных метода:
а: Вымывание тела или тел через стержень артроскопа с применением жидкости (рис. 34). Метод пригоден для небольших тел диаметром порядка 4 мм. Мелкие тепа можно удалить отсосом через стержень артроскопа с втянутой оптикой. Через оптику контролируют, находится ли тело в стержне. Затем оптику полностью извлекают и под напором жидкости удаляют тело. Данный метод позволяет удалить из сустава и несколько тел.
Ь: Некоторые тела большего размера, которые нельзя удалить через стержень артроскопа с потоком жидкости, после обнаружения берут подходящими щипцами с захватом, вводимыми через вторую точку доступа, и извлекают. Разрез кожи должен быть по крайней мере такой же величины, как и диаметр извлекаемого тела, зажатого щипцами. Необходимы щипцы, губы которых раскрываются достаточно широко, чтобы надежно захватить тело, и чтобы оно не сдвигалось в момент захвата из-за малого угла раскрытия губ (рис. 35.1). Части сустава, связанные с синовиальной оболочкой, представляют собой тела на ножке, которые после их захвата нужно либо выкручивать, либо отделять, прилагая усилие для среза. При данном методе заполнение газом
возможно лишь в том случае, если необходимо удалить только одно тело, так как за счет многократной пункции сустава потери газа слишком велики и условия наблюдения в суставе ухудшаются. Этот метод применим для всех суставов при их жидкостном заполнении. Решающий фактор для успешной экстракции — выбор второй точки доступа для щипцов с захватом. Если для коленного, локтевого или голеностопного сустава в большинстве случаев выбирают точку доступа со стороны сгиба напротив установленной оптической системы, то для тазобедренного сустава вследствие его анатомических особенностей это нецелесообразно. Щипцы необходимо вводить под острым углом по отношению к диагностическому артроскопу, так как желательно, чтобы они
Рис. 34. Вымывание тел через стержень артроскопа: сдвинув назад оптику, надвигают троакарный стержень на тело и после извлечения оптики удаляют его с потоком жидкости. GLINZ, 1987 г.
48
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 35.1. Свободные тела захватывают широко раскрытыми губами щипцов сверху и снизу, недопустим сдвиг тел при смыкании губ из-за слишком маленьких щипцов. GLINZ, 1987 г.
Рис. 35.2. Контролируемое извлечение
помощью щипцов с захватом.
тела из сустава с
Рис. 36. Извлечение тепа посредством миниартротомии после его фиксации с помощью иглы; тело продвигают вдоль иглы путем препарирования тканей стилетом
находились в нескольких миллиметрах от конца артроскопа. Для плечевого сустава удобен доступ спереди при дорсальном наблюдении внутренней полости сустава. Если необходимо обследовать отверстие Weitbrecht, может потребоваться и центральный доступ через верхнюю часть плеча. Удаление свободных тел из коленного сустава (рис. 35.2) — простая операция, позволяющая исключить артротомию.
с: Тела, находящиеся в локтевом суставе со стороны его разгибания, вследствие ограниченного пространства захватить щипцами нельзя, особенно если тепа застревают в дорсорадиальной части. В этом случае используют другой метод. Наблюдая в артроскоп, тело фиксируют и накалывают на иглу. Теперь осторожно выполняют препарирование, освобождая пространство вдоль иглы, и посредством такой «миниартротомии» достаточно просто извлекают тело. В большинстве случаев разрезы должны быть не больше требуемых для артроскопической экстракции (рис. 36).
Наряду с первыми методами — вымыванием тел и их извлечением при помощи щипцов с захватом — уда
ление посредством миниартротомии после фиксации тела иглой принципиально возможно проводить на всех суставах и для любых тел.
Если из сустава необходимо удалить много тел, целесообразно применить шейвер. Особенно это относится к тазобедренному суставу, если техника пункции с применением щипцов с захватом затруднена. Тогда вращающийся нож может «вгрызаться» в тело, и его частицы удаляются через внутренний канал ножа. При синовиапьном хондроматозе данный метод позволяет одновременно выполнить частичную синовэктомию.
Аналогичен процесс извлечения инородных тел, которые могут появиться в суставе в случае поломки инструмента во время артроскопической операции, а также вследствие травм, например, при падении на осколки стекла или каменистую поверхность. За счет перфорации мягкой оболочки колена камни или осколки стекла попадают внутрь сустава. Их удаляют артроскопическим методом; применяют интенсивное промывание сустава, иногда ставят артроскопический дренаж с промывкой и отсосом.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
49
4. Удаление имплантантов
Наряду с биопсией внутренней оболочки сустава (самой простой артроскопической хирургической операцией) сравнительно легко удается удаление внутрисуставных имплантантов, например, винтов с субхондрально утопленными головками, выполняемое под артроскопическим контролем. Чтобы облегчить ориентацию, всегда используют вторую точку доступа. Эти простые артроскопические вмешательства можно выполнить как в водной среде, так и с газовым заполнением сустава.
Чисто хондральные и остеохондральные фрагменты могут быть рефиксированы посредством фибринового клея и/или винтов к задней стороне коленной чашечки или мыщелку бедренной кости, реже к головке большеберцовой кости. Этот метод требуется при рефиксации кусочков сустава, лечении Osteochondrosis dissecans или травм коленного сустава с выламыванием хондральных или остеохон-дральных фрагментов из поверхности сустава. Преимущество фибринового клея в том, что последующего удаления имплантанта не требуется. Дополнительная фиксация винтом остеохондральных фрагментов позволяет достичь более быстрой мобилизации пациента.
Вырванные хрящевые элементы передней крестообразной связки из большеберцовой кости также можно артроскопически рефиксировать с помощью винтов (рис. 37).
Рис. 37. Имплантант после рефиксации Eminentia inter-condylica, пригодный для последующего артроскопического удаления.
Если принято решение фиксировать с помощью винта, то необходимо уже при имплантации, особенно когда она проводится без артроскопа, продумать вопрос извлечения винта. Цель — удаление введенных имплантантов простым способом под артроскопическим контролем. Это означает, что длина винта должна быть такой, чтобы, если винт удаляется при наблюдении через артроскоп, его резьбовая часть достаточно прочно удерживалась в кости и одновременно его головка выступала из сустава (рис. 38).
Тем самым гарантируется, что винт не потеряется внутри сустава. Если выбрать слишком короткий винт, то после извлечения с помощью отвертки из сустава, он может не удержаться в мягких тканях и потеряться внутри сустава (рис. 39).
Поэтому необходимо такое направление оси винта, чтобы можно было беспрепятственно (со стороны других структур сустава) ввести отвертку при артроскопическом контроле в направлении оси винта (рис. 40).
При удалении винта из мыщелка бедренной кости требуется достаточный сгиб в колене, что обязательно нужно учитывать при имплантации (рис. 41).
При нормальных условиях для удаления винта из мыщелка коленного сустава пациент располагается на спине, поврежденное колено укладывают на подставку и сгибают таким образом, чтобы ось отвертки совпала с осью винта, а другие структуры колена при этом не мешали. Еще до ввода артроскопа необходимо на основании рентгеновских снимков установить требуемую величину сгиба для успешного извлечения винта. Затем под артроскопическим контролем проводят зондирование с помощью иглы, учитывая направление оси винта (рис. 42). После того, как положение отвертки таким образом задано, ее можно ввести через прокол. Допускается газовое заполнение сустава.
При заполнении газом канал прокола для введения отвертки должен быть достаточно узким, чтобы исключить выход газа. Это может привести к сжатию сустава и ухудшению условий наблюдения. С помощью иглы необходимо также очистить головку винта, удалить мягкие ткани, чтобы можно было легко ввести отвертку и обеспечить ее хорошее зацепление с головкой винта.
Если длина резьбовой части винта достаточно велика, то его извлечение не представляет затруднений. Этот метод позволяет обойтись без артротомии. Так как иногда в месте расположения головки винта может возникнуть кровотечение, через диагностический артроскоп в сустав ставят тонкий редоновый дренаж, который снимают не позднее чем через 24 часа. Мобилизация возможна после снятия дренажа.
Целесообразно удалять имплантанты, применяя соответствующую технику с обратной стороны коленной чашечки и из головки большеберцовой кости (большие разрезы!), что позволяет исключить артротомию.
50
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 38 Удаление винта из медиального мыщелка бедренной кости. Винт достаточно длинный, при удалении с помощью отвертки резьба находится еще в мыщелке, а головка уже вышла из кожи.
Рис. 39. Удаление винта (эксперимент!). Винт, установленный в медиальном мыщелке бедренной кости, слишком короткий, при удалении с помощью отвертки резьба выходит из мыщелка и винт падает в сустав
Рис. 40. Ось винта — ось отвертки
Рис. 41. Винты в мыщелке бедренной кости коленного сустава. Их удаление возможно под артроскопическим контролем
Рис. 42. Определение положения винтов в медиальном мыщелке бедренной кости коленного сустава с помощью иглы — поиск оси винта
Артроскопия — Диагностика и Терапия
51
5. Частичная синовэктомия — разделение рубцов
Удаление внутренней оболочки сустава означает для каждого случая серьезное оперативное вмешательство. Необходимо ясно представлять, что в зависимости от анатомии сустава возможна только частичная синовэктомия. Тотальная синовэктомия, даже открытым методом, весьма проблематична в отношении ее радикальности.
Хотя артроскопическая синовэктомия пока еще малоизвестна, все же первые результаты при соответствующих показаниях говорят о целесообразности введения этого метода вследствие малого числа осложнений. Показанием к артроскопической синовэктомии являются гипертрофированный синовиит, частично или полностью занимающий полость сустава, ревматоидный артрит, а также общая или локальная пигментация виллодулярного синовиита и метапластический синовиальный хондроматоз. Артроскопическая синовэктомия зарекомендовала себя при специфическом и неспецифическом бактериальном синовиите и вторичном синовиите (табл. 2).
Таблица 2. Показания к проведению артроскопической синовэктомии
Гипертрофированный хронический синовиит
Синовиальный хондроматоз
Остеоартрит
Ревматоидный артрит
Виллодулярный синовиит
Синовиальные опухоли
Техника артроскопической синовэктомии предусматривает применение шейвера при фиксации кровяного сусла, обязательна общая или перидуральная анестезия. При синовэктомии в коленном суставе удобно пользоваться держателем ноги. Радикальность определяется анатомическими предпосылками. В коленном суставе благодаря многим возможностям доступа (рис. 43) в целом можно осмотреть и очистить основные полости, синовэктомия тазобедренного сустава вызывает большие проблемы. У бедра она всегда оказывается неполной, так как подход для разреза под Ligamentum transversum невозможен или крайне затруднен. Легче получается синовэктомия плечевого сустава, и здесь можно попытаться обеспечить радикальность. Для артроскопической синовэктомии локтевого или голеностопного сустава требуются две точки доступа к полостям сустава со стороны его сгиба или распрямления.
Операцию проводят с жидкостным заполнением сустава. При этом достаточно гидростатического давления, создаваемого сосудом с жидкостью, подвешенным на высоте около 1,5 м над операционным столом. Подводящие шланги большого внутреннего диаметра гарантируют хорошее промывание сустава. Как правило, для полной синовэктомии коленного сустава требуется 20—30 л жидкости. Результат, приближающийся к радикальному, можно получить только путем использования нескольких точек доступа (рис. 44).
Рис. 43. Четыре стандартные точки доступа для артроскопической синовэктомии коленного сустава по GLINZ, 1987 г.
Рис. 44. Частота использования и распределение стандартных точек доступа для артроскопической синовэктомии коленного сустава, из: KLEIN W; JENSEN К. U. Arthroscopic Synovectomy of the Knee Joint: Indication, Technique, and Follow-up Results (Артроскопическая синовэктомия коленного сустава: показания, техника и результаты), Arthroscopy 4(2), 63—71, 1988:
1 — латеральная супрапателлярная (LS) точка — 9% 2 — постер олатеральная (PL) точка — 2% (4%); 3 — антеролате-ральная (AL) точка — 62%; 4 — медиальная супрапателляр-ная (MS) точка — 62%; 5 — постеромедиальная (РМ) точка — 20% (4%); 6 — антеромедиальная (AM) точка — 62%
52
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Непосредственно после операции через введенный в сустав артроскоп устанавливают редоновый дренаж. Не позднее, чем через 48 часов, его необходимо снять. Сразу после операции накладывают компресс. Далее следует фаза иммобилизации (один день). На второй день после операции устанавливают моторную шину. Требуется разгрузка сустава в течение примерно четырех недель.
Порядок действий, как при частичной синовэктомии, возможен и при адгезиолизе, то есть разделении рубцов. После артротомии или консервативного лечения интраартикулярных повреждений нередко в верхнем рецессусе и в области Regio intercondylica образуются рубцы, которые могут привести к ограничению подвижности — неполному распрямлению или сгибу. Поэтому при затрудненной послеоперационной подвижности целесообразен артроскопический контроль. Если рубец доступен с антеролате-ральной стороны, его разделение возможно простым артроскопическим методом (рис. 45).
Именно в верхнем рецессусе артроскопическое разделение рубцов дает удивительно хорошую послеоперационную подвижность. Техника артроскопически контролируемого разделения рубцов в принципе проста. Для триангуляции при антеролатеральном наблюдении и антеромедиальном введении щипцов разделить рубцы можно без каких-либо проблем. Применяется как жидкостное, так и газовое заполнение сустава. Эту операцию лучше проводить при разогнутом суставе. После разделения можно, как и при частичной синовэктомии, удалить часть рубцовой ткани. Последующее печение при проведенном артроскопическим методом адгезиолизе то же, что и при синовэктомии.
Рис. 45. Техника триангуляции 'для разделения рубцов в верхнем рецессусе: антеролатеральное наблюдение и антеромедиальное введение щипцов
Таблица 3. Артроскопическая терапия эмпиемы
Декомпрессия Обработка раны Промывание Antibiotika i. v.
6. Терапия эмпиемы
Прогноз эмпиемы зависит от времени постановки диагноза. Только ранняя активная терапия ведет к существенной стабилизации и обратному развитию процесса. Наиболее часто возникает поражение коленного, несколько реже — тазобедренного, еще реже — плечевого и голеностопного суставов. Цель каждой терапии эмпиемы — санация инфекционного очага и ранняя ремобилизация, то есть сохранение или восстановление функции сустава и в итоге — всей функции конечности. Диагностика должна быть интенсивной, поэтому артроскопическое обследование сустава, — пожалуй, наиболее надежный метод. Обследование внутренней полости сустава в комбинации с бактериологическими и микроскопическими исследованиями обеспечивает раннюю постановку диагноза эмпиемы. Цель терапии — механическая очистка сустава промыванием и удаление некротического материала с помощью диагностической артроскопии. Артроскопическое вмешательство также проводится при систематическом лечении антибиотиками. При артроскопии стремятся к декомпрессии сустава, обрабатывают раны и промывают сустав. Показано и внутривенное вливание антибиотиков (табл. 3).
Теперь необходимо обсудить способы промывания. Наряду с регулярным промыванием через артроскоп (' repeated endoscopic lavage", В. J. GAINOR) можно установить эндоскопический замкнутый четырехтрубный дренаж с постоянным промыванием и отсосом. При замкнутом дренаже нужно решить, какое количество жидкости потребуется (то есть будет ли это регулярное эндоскопическое промывание или промывание большим объемом жидкости). Исходя из собственного опыта, могу сказать, что хорошо зарекомендовало себя промывание большим объемом жидкости. Оно необходимо в том случае, когда после эндоскопии инфицированного сустава однократного или даже регулярного промывания недостаточно. Смысл промывания большим объемом заключается в поддержании сустава с помощью жидкости в растянутом состоянии, чтобы исключить образование карманов и затока в них ликвора и одновременно достичь хорошего механического эффекта промывания.
JACKSON, Торонто, (доклад, август 1988 г., Аарус) сообщает об артроскопическом дренаже с промыванием и отмечает, что один раз в день необходимо приостанавливать выпуск жидкости, чтобы достичь максимального растяжения сустава. Этим он преследует цель по возможности исключить названные выше осложнения.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
53
Стержень игольчатого артроскопа 28117. Подходит для редонового дренажа № 6
Стержень артроскопа 28122 А. Подходит для редонового дренажа № 8 ™
Стержень артроскопа 28124 В. Подходит для редонового дренажа № 10/12
Стержень артроскопа 28130 В. Подходит для редонового дренажа № 16
Рис. 46. Через стержень артроскопа можно ввести в сустав различные дренажные редоновые трубки. На рисунке показаны артроскопы, используемые для дренажа, с диаметром, соответствующим от 6 до 16 размерам:
Артроскопическое лечение инфицированных суставов не ново. Уже в 1981 г. JARRETT сообщил о такой возможности. Данный вид терапии эмпиемы можно провести для всех суставов, но целесообразен он только для тех, к которым можно подвести шланги и тщательно промыть все части сустава. Общая артроскопическая терапия возможна лишь при изолированной эмпиеме. При первом обспедовании эмпиемы необходимо сразу же решить, целесообразно ли артроскопическое лечение или его недостаточно. При раннем распознавании инфекции, то есть положительном результате бактериологического анализа, когда имеются мутные выделения, как правило, хватает нескольких эндоскопических промываний сустава. Лечение клинически устанавливаемой эмпиемы при раннем распознавании можно проводить повторным промыванием, а также промыванием большим количеством жидкости с артроскопическим дренажом (промыванием и отсосом). Резистентная к терапии инфекция и рецидивная эмпиема требуют оперативной санации.
Повторное промывание сустава можно проводить через артроскоп. При этом жидкость подается через промывочные краники артроскопа и его стержень с большим внутренним диаметром, или через канюлю, вводимую через верхний рецессус. Этот процесс должен осуществляться только с применением толстого стержня артроскопа.
Если врач приходит к выводу, что одного промывания недостаточно, то следует установить редоновый дренаж через стержень артроскопа. Когда желательны несколько приточных и отводящих дренажей, переходят на более толстые трубки, например, входящие в расширительный набор (при использовании обычного диагностического артроскопа нельзя поставить дренажную систему большого диаметра). Трубки большого диаметра позволяют поставить в суставе редоновый дренаж даже 16-го размера. Они редко закупориваются. Дренажные системы различного диаметра можно вводить в сустав через соответствующие артроскопы (рис. 46).
В заключение следует отметить, что для артроскопического дренажа с промыванием и отсосом крайне важно правильно выбрать место установки. В зависимости от положения пациента выходные дренажные трубки должны располагаться в самых нижних точках сустава, по возможности удаленных от входной трубки. Путь, по которому проходит жидкость, должен быть длинным, чтобы достичь хорошего эффекта промывания. В случае коленного сустава нельзя забывать о дорсальном рецессусе. В связи с этим рекомендуются дорсальные, лучше даже дор-сомедиальные пункции. Как правило, достаточна установка антеромедиального или антеролатераль-ного выводного дренажа, если трубки располагаются в самых нижних точках латерального и медиального рецессуса. Подавать жидкость можно через верхний рецессус.
Для плечевого сустава рекомендуется выпуск из Recessus axillaris по Weitbrecht. Подвод жидкости может быть дорсальным или вентральным через обычную точку пункции. Артроскопическая терапия эмпиемы голеностопного сустава предусматривает при артроскопическом дренаже с промыванием и отсосом выпуск из дорсального рецессуса, а подачу жидкости — антеролатерально.
Поскольку локтевой сустав двухкамерный, необходимы дренажи в оба рецессуса. Какой из них подающий, а какой выводной, зависит от послеоперационного положения пациента.
Большие проблемы возникают с дренажом тазобедренного сустава. Он целесообразен только при вытяжении, чтобы получить в суставе достаточный для промывания объем. Кроме того, вытяжение необходимо, чтобы не зажать дренажные трубки. Пункцию проводят антеролатерально или дорсолатерально. Выпуск жидкости осуществляется сзади, а ее впуск — спереди. Успех терапии при эмпиеме с применением замкнутого дренажа с промыванием и отсосом не в последнюю очередь зависит от правильности выбора шлангов и ухода за ними после артроскопии.
54
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Для артроскопического дренажа с промыванием и отсосом рекомендуется также удаление некротического материала, например, шейвером. При этом необходимо соблюдать те же условия, что и при артроскопической синовэктомии. Требуется несколько точек доступа. Данный метод превосходит по качеству открытую синовэктомию.
7. Сглаживание хрящей, обработка и промывание суставов.
Большие надежды возлагались на артроскопию при лечении дегенеративных явлений в хрящах всех суставов. Без сомнения, артроскопии сегодня придается определенное значение при исследованиях изменений в суставах и артроскопические методы нельзя не принимать во внимание. В отношении диагностики эндоскопия, безусловно, обеспечивает раннее распознавание повреждений хрящей. Тем самым можно начать соответствующую терапию, даже если эти повреждения не связаны с несчастными случаями. Имеется несколько методов лечения дегенеративных изменений в суставах. Цель всех методов — терапия дефектов суставов, а также терапия артроза или сопутствующего синовиита при активном артрозе. Проблемы одинаковы для всех суставов, хотя для нижних конечностей вследствие большой нагрузки на суставы проблемы несравнимо более серьезны, чем для верхних.
Давно известно, что уже одно промывание сустава с артрозом приносит пациенту облегчение. За счет удаления разрушающих хрящ энзимов уменьшается сопутствующий синовиит, уменьшается и число жалоб. Другим эффектом артроскопии является растяжение суставной сумки и воздействие на проприоцептивные рецепторы. Лишь растяжение суставной сумки приносит облегчение и улучшение самочувствия. Поэтому промывание сустава показано при всех артроскопических изменениях.
Логическое следствие — попытка удалить через артроскоп еще не отделившуюся хрящевую ткань. Для этого используют шейвер. Можно удалить поверхностную, разрушенную часть хряща, и тем самым уменьшится количество отторгаемого хрящевого материала.
Поверхностной обработкой исключают предпосылки для нового разрастания хрящевой ткани. Обработка суставов предусматривает также сглаживание менисков и удаление гипертрофированной синовиальной оболочки
Термин «сглаживание хрящей» в общем неоднозначен: под ним, с одной стороны, можно понимать действительно сглаживающий эффект, например, маля-ции задней стороны коленной чашечки, с другой,— абразивную артропластику. Последнее предусматривает удаление больного хряща до субхондрального костного слоя (рис. 47) пока не появятся точечные кровотечения. При этом есть надежда, что волокна будут заменены новой хрящевой тканью.
Рис. 47. Абразивная артропластика
Рис. 48. Сглаживание обратной стороны коленной чашечки вращающимся ножом под артроскопическим наблюдением
Для абразивной артропластики, как правило, применяют шаровую фрезу, для сглаживания обратной стороны коленной чашечки (рис. 48) — закрытый роторный нож с боковым окном.
JACKSON, Торонто, для лечения дегенеративных повреждении хрящей предлагает следующий процесс (табл. 4.).
Таблица 4. Терапия дегенеративных повреждений хрящей
Артроскопия — промывание
Обработка
Abrasio (фрезерование)
Операция — обработка, остеотомия, артропластика
Консервативная терапия
Артроскопия — Диагностика и Терапия
55
К этой схеме JACKSON добавляет необходимость исходить из следующей философии: нужно лечить симптомы. Сюда относится «промывание полости сустава» (BURMAN J. Bone Joint Surg. — Хирургия костных суставов, 1935 г.). Промывание сустава дает улучшение в 80% случаев за счет растяжения суставной сумки, вымывания некротического материала и образования анестезии. Абразивная артропластика пригодна только для небольших поверхностей, например, медиального мыщелка бедренной кости. При медиальном феморотибиальном артрозе ее применение не показано.
В заключение следует упомянуть мнение JACKSON, Торонто, о целесообразности артроскопии при дегенеративных изменениях суставов (табл. 5), высказанное им на конференции 1АА в Аарусе, Дания, в 1988 г.
Таблица 5. Целесообразность артроскопии при повреждениях хрящей _________
Ранняя диагностика
Артроскопия — промывание + обработка План дапьнейшего лечения
В дополнение к чисто артроскопической терапии хрящей и терапии острого синовиита можно провести артроскопическое удаление экзофитов, мешающих движению сустава (рис. 49.1, 49.2).
Этот процесс можно применять только при наличии нескольких экзофитов. Нельзя также не упомянуть о целесообразности сглаживания хряща с помощью щипцов; при терапии хряща шейвер хотя и может оказаться полезным, лучше его не применять (рис. 50.1, 50.2).
Рис. 49.1. Удаление сталагмитного остеофита с помощью резца. GLINZ, 1987 г.
Рис. 49.2. Удаление сталагмитного остеофита с помощью ударно! о отсоса. GLINZ, 1987 г.
Рис. 50.1. Удаление мешающего остеофита на медиальном мыщелке бедренной кости напротив углубления с помощью резца. GLINZ, 1987 г.
Рис. 50.2. Сглаживание хряща на медиальном мыщелке бедренной кости посредством ударного отсоса. Инструмент наиболее удобно подводить тангенциально к поверхности хряща. GLINZ, 1987 г.
56
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 51. Возможности терапии при Osteochondrosis dissecans коленного сустава (по М. Kdnig):
51.1 — сверление диссеката и «мышиного гнезда» под наблюдением через артроскоп с пораженной или противоположной стороны; 51.2 — фиксация проволоки Kirschner под артроскопическим контролем со стороны сустава; проволоку, продолжая артроскопический контроль, вытягивают назад до ее субхондрального внедрения; 51.3 —вращение проволоки Kirschner с витой частью и расположение витой части в диссекате; 51.4 — сверление прилегающего «мышиного гнезда» сверлом, имеющим внутренний канал большого диаметра, через витки проволоки Kirschner, установленной в диссекате, и заполнение спонгиозой. 51.5 — Диссекат можно фиксировать тремя проксимально, субкутанно укороченными проволоками Kirschner.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
57
8. Возможности терапии при Osteochondrosis dissecans
Подозрение на Osteochondrosis dissecans высказывают при клиническом обследовании, а диагноз ставят после рентгенологического обспедования Артроскопия позволяет определить стадию заболевания и назначить соответствующую терапию. При рентгенологически доказанном рассекающем остеохондрозе различают пять артроскопических стадий (табл. 6).
Таблица 6. Стадии рассекающего остеохондроза
1. Интактная поверхность сустава
2. Ранняя стадия образования диссеката (начало разрушения)
3. Частично отделившийся диссекат
4. Диссекат с сохранением формы как свободное тело
5. Свободный диссекат при переконструируемом «мышином гнезде»
Если принято решение об оперативной терапии, вид операции зависит от стадии заболевания Существует различная техника выполнения операции, но стандартная методика, которая обеспечивала бы успех и хорошее долговременное состояние, пока не разработана. Операцию проводят в принципе одинаково для всех суставов. Различают лишь внутрисуставный процесс и внутрисуставное обеспечение (рис. 51, 52).
Если артроскопическое исследование показывает, что хрящ не поврежден, а при рентгенологическом исследовании обнаруживают диссекат, можно просверлить диссекат с ненагруженной стороны хряща через здоровый хрящ, что ведет лишь к незначительному повреждению сустава. Следует избегать непосредственного сверления несущей части поверхности сустава. Чтобы сохранить ее целой, центролатеральное место повреждения лучше всего сверлить с противоположной стороны, а инфероцентральное — со стороны повреждения (рис. 51. 1).
Двусторонее сверление требуется только в случае большого повреждения. Проволоку Kirschner вводят не через мягкие ткани, чтобы их защитить, а через тонкую трубку, например, стержень игольчатого артроскопа. При растущем скелете следят за тем, чтобы просверливаемый канал для проволоки не оказался слишком глубоким, иначе можно повредить «костные ростки».
Если процесс разделения только начался и диагноз поставлен при артроскопическом обследовании, причем поверхность хряща еще не затронута (по крайней мере, с помощью щупа установлена незначительная подвижность диссеката под хрящевым слоем), тогда можно по выбору либо зафиксировать диссекат с помощью расходящихся проволок Kirschner, либо винтом (рис. 52). Ровную проволоку Kirschner установить проще, чем витую (рис. 51. 3).
В этих случаях проволоку устанавливают при наблюдении со стороны сустава, просверливая канал через диссекат до медиального мыщелка бедренной кости. Затем дрель и проволоку подают сзади дальше вперед, пока она или ее витая часть субхондрально не утопится. Выступающий конец проволоки откусывают. Это необходимо выполнять под артроскопическим контролем, чтобы исключить повреждение поверхности сустава большеберцовой кости выступающим концом проволоки Kirschner.. Артроскоп вводят через точку доступа, обеспечивающую наилучшую возможность для наблюдения диссеката. Точка прокола для ввода проволоки обычно расположена рядом с пателлярным сухожилием, а иногда проходит сквозь него. Тонким стержнем проволоку можно отвести от мягких тканей. При начинающемся отделении диссеката его сверлят до момента начала кровотечения. Иногда для фиксации диссеката требуется несколько проволок Kirschner. Затем их удаляют снаружи.
При типичном виде частичного диссеката с участием поверхности сустава его фиксируют через проксимальную хрящевую перемычку еще в «мышином гнезде»; дистально «гнездо» может быть удалено. Вначале очищают кюретой или шейвером с механическим приводом фрагмент и «гнездо» от всех фиброзных мягких тканей. «Гнездо» необходимо удалить до кровотечения из костной ткани. После вычищения «гнездо» просверливают и укладывают в него диссекат. Фиксацию проводят проволокой Kirschner, как описано выше, но лучше небольшим винтом (рис. 52), можно даже с мягкой прокладкой.
Рис. 52. Техника артроскопической фиксации Osteochondrosis dissecans in situ с помощью винта. GLINZ, 1987 г.
58
Ар трос копия — Диагностике и Терапия
Допускающий фиксацию свободный диссекат относится к кратеру («мышиному гнезду») сустава, который в большинстве случаев выглядит как свежее изъязвление. Его необходимо вычистить до кровоточащей кости. Хрящевая часть «гнезда» сустава должна в дальнейшем поджить. После чистки производят рефиксацию, сверление и стабилизацию проволоками Kirschner или небольшим винтом.
Тела, непригодные для реплантации, которые изъязвлены или не подходят к «гнезду», удаляют, так как диссекат нежизнеспособен. «Гнездо» вычищают, сглаживают и надсверливают в основании. Можно провести раннее функциональное лечение; перед нагрузкой сустава рекомендуется повторный осмотр.
Опыт артроскопических операций для терапии различных стадий Osteochondrosis dissecans имеется для коленного, голеностопного и локтевого суставов. Достаточным статистическим материалом для оценки результатов мы не располагаем. В принципе ход операции для всех суставов одинаков, а возможность проведения артроскопической операции для терапии Osteochondrosis dissecans зависит от анатомии пораженного сустава.
ликации с небольшим числом данных. Поэтому рассмотренным ниже артроскопическим операциям дать оценку пока нельзя. Однако не вызывает сомнений, что, как и в случае колена, заболеваемость после артроскопического вмешательства крайне редка.
I. Плечевой сустав
Основой артроскопических операций являются методы резекции и стабилизации. Цель резекции — удаление мешающих частей тканей, например, при ударном синдроме, чтобы создать место для ротаторной манжеты под акромионом или удалить отделившиеся части лабрума, которые вызывают блок. Стабилизация предусматривает, например, рефиксацию Labrum gienoidate, оборванных частей ротатора или Ligamentum glenohumerale inferius. Техника проведения операций большей частью находится в стадии экспериментов.
Специальная артроскопия
Выполнение специальных артроскопических операций зависит от анатомических особенностей сустава, как при общих артроскопических операциях на всех суставах. Это относится и к идеям проведения операций с помощью артроскопа, и к техническим возможностям их выполнения. Представляется, что возможности неисчерпаемы, однако, в частности, недавно, имелись временные трудности, связанные с разработкой специального устройства для имплантации протеза крестообразной связки коленного сустава. В настоящее время эта проблема, кажется, решена. Специальные конструкции позволяют осуществлять рефиксацию Ligamentum glenohumerale inferius в плечевом суставе, однако подобные специальные разработки для других, меньших суставов весьма редки. Это не в последнюю очередь связано с тем, что «другим суставам» в артроскопии уделяется пока еще мало внимания. Существенный фактор связан с вопросом о целесообразности артроскопическо-хирургического вмешательства. На него можно будет получить ответ только когда появятся результаты для артроскопического метода за длительное время, что позволит сравнить их с результатами обычных методов, например, артротомии. Соответствующий статистический материал имеется лишь для хирургии мениска колена, в частности, резекций. В отношении других суставов чаще всего приводят описания отдельных случаев, имеются пуб-
1. Резекция связок
Для расширения субакромиального пространства иногда достаточно резекции Ligamentum coracoacro-miale. Это справедливо, в частности, для тех случаев, когда в нижней части акромиона — в углу, в месте присоединения Ligamentum coracoacromiale — нет больших неравномерностей. Открытым путем можно просто полностью хирургически удалить связку, но операцию можно провести и с применением артроскопии. При этом имеются два решения: разделение связки и полная резекция. Если в ротаторной манжете большой дефект, рассмотреть эту связку можно со стороны плечевого сустава. Если же ротаторная манжета не повреждена, то требуется двойная пункция Bursa subacromialis. Как правило, диагностический артроскоп вводят дорсально, выбирая то же место, что и при артроскопическом исследовании плечевого сустава, несколько изменяется лишь направление пункции. Хирургические инструменты вводят спереди или снизу под углом 30° — 40° по отношению к направлению пункции, как бы продолжая пункцию дорсально, непосредственно в сумку. При операции можно использовать газовое, но лучше жидкостное заполнение. Если необходимо разделить связки, применяют проникающие щипцы, которыми отделяют связку от мягких тканей и разделяют ее. Лучше, однако, проводить резекцию связки с помощью шейвера, но можно также отделить связку у коракоида или, что лучше, вблизи коракоида и у акромиона. После отделения связку извлекают. В обоих случаях одновременно обрабатывают сумки, то есть проводят лечение вызывающего болезненные ощущения бурсита.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
59
2. Акромиопластика
Если на внутренней стороне акромиона имеются экзофиты или после удаления связки в субакромиальном пространстве освобождается место, недостаточное для ротаторной манжеты, то одновременно требуется частичное удаление акромиона с нижней стороны. Соответствующие системы Шейверов позволяют фрезеровать внутреннюю поверхность акромиона в дополнение к удалению связки и бурсэктомии. Так как операция проводится под визуальным контролем, можно точно определить толщину удаляемого слоя акромиона.
3. Бурсэктомия (Bursa subacromialis)
Известковые отложения в ротаторной манжете часто сопровождаются сопутствующим заболеванием — Bursitis subacromialis. Бурсит известен и как отдельное заболевание, его можно успешно лечить с применением артроскопии. Как отмечено в разделах 1 и 2, бурсэктомия — дополнительная хирургическая операция при резекции связки и акромиопластике, но з исключительных случаях ее можно проводить и как самостоятельную операцию. Известковые отложения в ротаторной манжете, наблюдаемые при артроскопическом обследовании, вначале вскрывают и промывают, а затем с помощью шейвера проводят бур-сэктомию. Она должна ограничиваться удалением сумки с типичным внутренним слоем. Известковые отложения в ротаторной манжете после их вскрытия могут быть промыты, проверку полноты удаления или окончательную чистку осуществляют с помощью загнутого щупа.
Ligamentum glenohumerale inferius оторвана от шейки лопатки. В качестве артроскопических методов применяют скобки и чрезкожный сквозной шов. На практике используют оба метода, но метод установки скобок более прост. По этим операциям также не имеется сведений о долговременных результатах, но первые результаты обнадеживают.
6. Рефиксация Ligamentum glenohumerale inferius
В случае обрыва Ligamentum glenohumerale inferius рефиксацию можно проводить с помощью скобок или чрезкожного сквозного шва, как при рефиксации трещин лабрума связочного типа. При внутренних разрывах связок можно одновременно под артроскопическим контролем установить ленточный пластичный заменитель. Эти методы частично находятся в стадии проверки, поэтому долговременные результаты отсутствуют.
II. Локтевой сустав.
Специальная техника операций на локтевом суставе разработана пока недостаточно. Кроме общих методов артроскопической хирургии известны лишь несколько модификаций специальных артроскопических операций.
4. Резекции лабрума
Labrum glenoidale плечевого сустава важен для обеспечения стабильности. Поэтому расширенные резекции и удаление лабрума проблематичны. Небольшие трещины лоскута, частичные отслоения и надрывы, типа «корзинчатой ручки» необходимо удалять, поскольку они вызывают в плече клинически болезненные «защелкивания». Операция на Labrum glenoidale близка к хирургии мениска коленного сустава. Резекции лабрума успешно проводят ручными инструментами: проникающими щипцами, щипцами с захватом и т. п. Целесообразно применять и вращающийся нож — шейвер. При резекциях лабрума нужно удалить его часть, выступающую над шейкой хряща. Основание и висящий аппарат лабрума требуют рефиксации, если необходимо обеспечить стабильность плечевой кости.
5. Рефиксация Labrum glenoidale
Обрывы связок лабрума (поражение Bankart) у передней стороны впадины плечевого сустава требуют рефиксации, особенно в том случае, когда
Рис. 53. Крепление лабрума скобкой — фиксация отделившегося лабрума после подтягивания его конца к шейке лопатки с помощью металлической скобки по L. L. JOHNSON
60
Артроскопия — Диагностика и Терапия
1. Рефиксация Processus Coronoideus
Вывих в локтевом суставе, часто сопровождающийся разрывом локтевой коллатеральной связки, приводит к повреждению с отрывом Processus coronoideus. В этих случаях используют открытое вправление, хотя почти всегда приемлем эндоскопический метод с подходом со сгибательной стороны. Эндоскоп располагается со сгибательной локтевой стороны с визу-сом на сгибательную сторону луча, и в такой позиции проводится вправление processus coronoideus, а при необходимости, и одновременное просверливание канала в нем с разгибательной стороны локтя. Через просверленный канал вставляется крепежное устройство, которое с помощью винта с резьбой крепится к processus. Альтернативой может быть проделанная таким же образом проволочная фиксация по Kirschner (рис. 54). В последнем случае часто необходим шов локтевой боковой связки через небольшой разрез кожи с осторожной манипуляцией в области локтевого нерва.
Рис. 54. Артроскопически контролируемая фиксация processus coronoideus локтевого сустава.
2. Высвобождение связки эпикондиляр-ного разгибателя в качестве терапии «локтя теннисиста»
L. L. JOHNSON предлагает контролируемое артроскопически расщепление места прикрепления сухожилий разгиба тельной группы мышц на лучевой стороне
Epicondylus.
III. Лучезапястный сустав
Артроскопические операции на лучезапястном суставе, за исключением общих диагностических артроскопических приемов, очень редки. Но в ряде случаев проводятся операции на Discus articularis с применением резецирующих и реконструктивных методов, а также рефиксация оторванных от лучевой кости фрагментов или всего диска Кроме того возможен артроскопический контролируемый артродез внутризапястных суставных щелей.
IV. Тазобедренный сустав
Оперативные методы с помощью артроскопии для тазобедренного сустава также достаточно редки. Один из них — резекция вертлужной губы, когда оторванные фрагменты приводят к блокированию сустава. Возможен артроскопический контроль вправления как полного вывиха эндопротеза, так и частичного вывиха головки бедра.
V. Коленный сустав
Коленный сустав, пожалуй, единственный, где накоплен наибольший опыт при артроскопических операциях. Сегодня можно говорить об артроскопических операциях на коленном суставе как о рутинных, хотя их значение и эффективность требуют обсуждений. Необходимы сведения в течение более длительного периода наблюдения за больными, сравненные с результатами традиционной хирургии
1. Хирургия мениска
Преимущества артроскопической операции в хирургии мениска неоспоримы. Наряду с незначительной травматизацией сустава пациент вскоре после вмешательства может выдерживать нагрузку. Установлено, что техника артроскопии особенно превосходит традиционные операции на заднем роге внутреннего мениска. В этом случае большое значение имеет хорошая оптическая видимость, так как при традиционном переднем подходе хирург иногда вынужден делать дополнительные дорсомедиальные разрезы. Но даже с ними достаточная видимость заднего рога достигается не всегда. Артроскопические операции при соответствующем положении и умелых действиях во время отсепаровки лоскута мягких тканей внутренней щели сустава позволяют достигнуть хорошей видимости заднего рога. В этом случае вмешательство более щадящее. Использование соответ
Артроскопия — Диагностика и Терапия
61
ствующей инструментальной техники дает возможность достичь поставленной цели. Так, при всех известных разрывах мениска пациенту может быть предложено частичное его сохранение. Операция состоит в наполнении сустава жидкостью (в редких случаях газом) с двумя и лишь иногда большим числом подходов. Данная процедура сохраняет мениск настолько, насколько возможно, правда, при условии, что были устранены все препятствия, создающие необходимость шва мениска или его рефиксации.
Рис. 55. Шов мениска (инструмент и техника) по Jakob
Соответствующий шовный инструмент (рис. 55) позволяет наложение шва мениска особенно в области заднего рога. Известны два технических приема: наложение шва изнутри наружу и снаружи внутрь. Шов в области заднего рога в первом случае должен быть предельно аккуратно сопряжен с дорсальными структурами, чтобы не повредить их важные образования. Эта операция представляет собой комбинацию артроскопической и открытой хирургической техники.
Как правило, наложение шва мениска включает три оперативных этапа (GLINZ, 1987): удаление сгустков крови и санация в области самого разрыва; наложение собственно шва и в заключение — гипсовой шины, обеспечивающей состояние покоя коленного сустава. Наиболее приемлемы для шва мениска близко располагающиеся к капсуле краевые разрезы, здесь достаточное заместительное кровоснабжение. Но следует отметить, что сведений о результатах этого вмешательства в течение длительного промежутка времени не имеется.
Резекция «корзинчатой ручки»
внутреннего мениска
Повреждения по типу «корзинчатые ручки» на внутреннем мениске классифицированы по DANDY по трем типам:
Тип I: Полный разрыв «корзинчатой ручки» медиального мениска с дислокацией фрагмента в межмыщелковой области.
Тип II. Неполный разрыв «корзинчатой ручки».
Тип III. Продольный разрыв в заднем роге внутреннего мениска, располагающийся под медиальным мыщелком бедра (рис. 56).
Рис. 56. Техника при разрывах «корзинчатой ручки» по DANDY 1981, тип I — III
Принцип артроскопической резекции «корзинчатой ручки» достаточно прост. Необходимо принять во внимание три существенных этапа артроскопической операции:
1 . Установление точной анатомии повреждения мениска.
2. Удаление фрагментов.
3. Сглаживание краев поврежденной части мениска и проверка остатка мениска на стабильность.
Для проведения артроскопической резекции возможны многие методы. В данном случае представлены техника GLINZ, HOLDER и собственный опыт. С точки зрения GLINZ, в распоряжении хирурга два пути:
1. Рассечение «корзинчатой ручки» сначала в переднем роге при удаленной части мениска.
2. Рассечение «корзинчатой ручки» сначала в области заднего рога при вправленной «корзинчатой ручке».
К 1.
Оптика помещается с противоположной стороны через изолированный передний медиальный разрез с помощью маленьких прогнутых ножниц, вводимых прямо в сустав. «Корзинчатая ручка» поэтапно рассекается в области переднего рога. Линия резекции должна уткнуться в разрыв. Если «корзинчатая ручка» свободно перемещается, ножницы удаляют и фиксируют ее приблизительно на половину своей длины через такой же надрез введенным зажимом, чтобы оказывать достаточную тягу для резекции в
62
Терапия
области заднего рога. Резекцию в области заднего рога можно осуществить без соответствующей про-тивотяги. Рассечь задний рсг можно изогнутыми крючковидными ножницами, вводимыми рядом с держащим инструментом через такой же, может быть, несколько расширенный надрез (рис. 57).
Очень важно, что все происходит под тщательным визуальным контролем. Если видимость недостаточна, возможны повреждения крестовидной связки. Удалять «корзинчатую ручку» лучше всего вращательными движениями против часовой стрелки, слегка надавливая на мениск. При этом зажим должен быть плотно закрыт надавливанием снаружи на бранши, чтобы предотвратить потерю мениска в суставе.
Ко 2.
При этой технике операции сначала отсекается «корзинчатая ручка» в области заднего рога. Если часть «корзинчатой ручки» вдавлена в сустав, ее необходимо сначала вправить с помощью крючка для ощупывания. В том случае, когда данная репозиция невозможна, от применения указанной техники следует отказаться. При вправленной «корзинчатой ручке» мениск резецируется с помощью маленьких изогнутых ножниц со свободного края в месте прикрепления заднего рога таким образом, чтобы слегка изогнутая поверхность места удаления точно совпала с вершиной продольного разреза (рис. 58).
Резекция в области переднего рога проводится, как правило, маленькими ножницами. Для только что названных операционных шагов следует использовать парапателлярный медиальный подход.
С иссечением переднего рога освобождается «корзинчатая ручка» мениска, она зажимается через антеромедиальный подход прямыми маленькими зажимами Кохера и удаляется из сустава вращательными движениями.
В обоих операционных способах возможны остатки в виде культи мениска в области заднего и переднего рога. В этом случае необходима дополнительная резекция этих частей маленькими ножницами или подобным инструментом с закругленными концами, так чтобы образовались гладкие края мениска.
По накопленным данным, культи мениска в области переднего рога создают большее число помех, нежели в области заднего рога. При способе резекции с рассечением переднего рога как первого операционного шага «корзинчатая ручка» из межмыщелковой ямки может оказаться выдавленной в область Recessus (рецессуса).
В данном случае необходимо возвратить отогнувшуюся часть с помощью крючка для ощупывания, что бывает достаточно трудно. Проблем может не возникнуть, если первым операционным шагом будет рассечение в области заднего рога: сначала резекция в области заднего рога, потом при помощи ножниц отсечение «корзинчатой ручки» на переднем роге, чем освобождается часть мениска. Следует учесть, что при замене маленьких ножниц на зажим, свобод
ная часть мениска может выскользнуть (в большинстве случаев в дистальный феморопателлярный отдел сустава). Ее необходимо найти и удалить так же, как свободные суставные фрагменты
Операция проблематична, если свободная часть мениска теряется в дорсомедиальном Recessus. В этом случае требуется дополнительный дорсоме-диальный подход для экстракции части мениска.
После задней резекции «корзинчатой ручки» необходимо проверить оставшийся край мениска на стабильность, особенно обратить внимание, не осталась ли вторая «корзинчатая ручка», которую следует удалить тем же приемом.
Резекция «корзинчатой ручки» по HOLDER
Для резекции «корзинчатой ручки» внутреннего мениска HOLDER предусматривает 6 операционных этапов:
1 — нахождение и репозиция «корзинчатой рунки»; 2 — разрез заднего рога;
3 — вывод в медиальный Recessus;
4 — разрез переднего рога;
5 — захват и удаление частей «корзинчатой ручки»; 6 — визуальный контроль основания мениска, выравнивание, последующая резекция.
Этап 1.
Обязательная предпосылка каждой артроскопической операции на мениске — проведение перед ней точного визуального анализа и диагностики разрыва мениска. Диагностический артроскоп помещается антеролатерально, палочка для ощупывания — анте-ромедиально. Если нормальная видимость медиального отрезка с суставными поверхностями и мениском затруднена, возникает подозрение на разрыв «корзинчатой ручки», которая вывихнута в межмыщелковую область. При репозиции данной части мениска с помощью крючка для ощупывания можно восстановить нормальную анатомию, так что потом мениск выглядит как обычно. С другой стороны, нормально выглядящий мениск может оказаться при ощупывании зондом с вправленной «корзинчатой ручкой».
Лишь после репозиции вывихнутой «корзинчатой ручки» с помощью крючковидного зонда можно удостовериться в подлинных размерах разрыва и определить необходимый план вмешательства.
Этап 2.
Чтобы предотвратить ускользание отделенной спереди «корзинчатой ручки» в медиальный дорсальный Recessus, HOLDER рекомендует резекцию сначала в области заднего рога. Наилучшее изображение заднего рога получают при сильно развернутой кнаружи и наружно вращаемой голени со сгибанием колена на 5°—10е. Артроскоп расположен непосредственно рядом с передней крестовидной связкой и внешней стороной медиального мыщелка бедра.
Артроскопия — Диагностика и Терапия
63
Рис. 57. Техника резекции «корзинчатой ручки» внутреннего мениска: рассечение «корзинчатой ручки» в области переднего, а затем заднего рога (по GLINZ, 1987)
Рис. 58. Резекция «корзинчатой ручки» с подходом от переднего рога (GLiNZ, 1987)
64
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 59. Резекция «корзинчатой ручки» в области заднего рога (из HENCHE, HOLDER, 1988)
Рис. 60. Вывод дорсально отделенной «корзинчатой ручки» в медиальный Recesses (из HENCHE, HOLDER, 1988)
Зонд для ощупывания заменяют щипцами с защелкивающимся замком (правое колено согнуто вправо, левое — влево), чтобы меньшим количеством надрезов как можно ближе к основанию отделить от него задний рог (рис. 59).
Вправленная «корзинчатая ручка» из-за своего положения имеет такое напряжение, что проведение разрезов без дополнительной тяги весьма проблематично. Как только «корзинчатая ручка» на заднем роге отделена, ее можно перемещать медиально.
Этап 3.
После вывода «корзинчатой ручки» на заднем роге щипцы с защелкивающимся механизмом снова заменяют на крючковидный зонд, выводят часть мениска в медиальный Recessus (рис. 60).
При этом часть мениска с помощью крючковидного зонда протягивается вперед. Визуально можно легко проконтролировать, все ли волокна отделены в области заднего рога. Если в медиальном Recessus лежит еще связанная в переднем роге с его основой «корзинчатая ручка», то для дальнейшего хода действий имеются два преимущества: во-первых, изображение отделов переднего рога более отчетливое, нежели при смещенной в суставе части мениска. Кроме того, при поднятии части мениска наряду с лучшим изображением достигают дополнительного усиления напряжения в нем, что облегчит в дальней
шем отделение фрагмента. Во-вторых, в случае упущенной части отделенного мениска при переднем рассечении, этот фрагмент ускользаем не в дорсомедиальный, а чаще всего в верхний Recessus, откуда его легче удалить. Таким образом, через артроскоп можно наблюдать передний рог внутреннего мениска и определить крючкообразным зондом запланированную линию резекции.
Этап 4.
Через медиальный подход помещают крючковидные или препаровочные ножницы и вводят как можно ближе к основе мениска. Открыв бранши, частично захватывают освобожденную «корзинчатую ручку». Разрезы должны проводиться так, чтобы обеспечить резекцию ближе к основанию, от свободного внутреннего края мениска, а не от места разрыва (рис. 61). После стольких надрезов мениск отделен и свободно плавает в суставе.
При опасности потери в суставе полностью отделенного мениска, целесообразно оставить минимальный менисковый мостик в части переднего рога, который после захвата мениска рывком отделяется.
Этап 5.
После рассечения «корзинчатой ручки» в области переднего рога необходимо сохранить мениск в поле видимости артроскопа. Ножницы заменяют как можно быстрее соответствующим зажимом с защелкиванием, который захватывает «корзинчатую
Артроскопия — Диагностика и
Терапия
65
Рис. 61. Отделение «корзинчатой ручки» в области переднего рога (из HENCHE, HOLDER, 1988)
ручку» за один из ее концов. Как правило, длина мениска составляет 4—5 см, он относительно толстый.
Если захватить «корзинчатую ручку» в середине, возникает опасность потерять ее при удалении в суставе, так как в этом случае она представляется уже в двойном диаметре. Важнее зажать мениск, по возможности стабильно, чтобы не потерять, за один из концов, а затем удалить его вращательными движениями.
Этап 6.
Удалив «корзинчатую ручку», необходимо снова проверить крючкообразным зондом основание мениска на его стабильность, при этом уточнив, не просмотрена ли вторая «корзинчатая ручка». Лоскутообразные неровности на месте разрыва и остатки мениска в части переднего или заднего рога энергично сглаживают щипцами с защелкиванием.
Описанная оперативная техника резекции «корзинчатой ручки» внутреннего мениска невозможна при невправленной «корзинчатой ручке». В этом случае резекцию следует начинать на мостике переднего рога.
Собственная техника
Собственная техника базируется на методе, близком к миниартротомии. После артроскопической диа
гностики выведенную «корзинчатую ручку» рассекают при медиальной артротомии сначала на основании переднего рога, захватывают зажимом и отделяют при помощи менискотома в области заднего рога.
Под артроскопическим наблюдением предлагается такой же ход действий, причем необходимы 2 разреза: один (для наблюдающего артроскопа) — с анте-ролатеральной стороны, второй, рабочий подход (для палочки для ощупывания, зажима и менискотома) — с антеромедиальной стороны. Операция проводится при развернутой «корзинчатой ручке» и разделяется на 5 основных шагов (рис. 62):
1. После диагностики при выведенной «корзинчатой ручке» операция возможна. Если «корзинчатая ручка» не выведена, рекомендуется сначала провести данную манипуляцию. В этом случае при помощи палочки для ощупывания с антеромедиальной стороны как можно ближе к переднему рогу внутреннего мениска осуществляется точная проверка мениска и, при необходимости, само выведение.
2. После удаления палочки для ощупывания игольчатым скальпелем делают антеромедиально рабочий канал, выбрав соответствующее место для надреза вблизи переднего рога внутреннего мениска и нажав пальцем снаружи на медиальную часть суставной сумки. Скальпель проникает в суставную сумку, пока кончик его лезвия в суставе не будет различен. Целенаправленно формируется канал в направлении запланированной плоскости резекции, скальпель вводится в сустав, пока не появится возможность полного отделения мостика переднего рога при точном надрезе «корзинчатой ручки». Теперь мениск висит только на заднем роге и лежит в Regio intercondylica. Надрез для медиального рабочего канала должен быть достаточно большим (максимально 1 см), чтобы в него смогли войти зажим и менискотом.
3. Маленьким, но сильным зажимом мениск фиксируют на линии отделения и одновременно вводят менискотом, который помещается вокруг медиального мыщелка бедра на заднем роге в месте разрыва.
4. Дозированной иглой на зажиме и одновременно дозированным нажатием на менискотом (эластичная фиксация) резекция в заднем роге возможна даже обычным менискотомом (Smillie).
5. Зажатый с узкой стороны мениск легко удалить из сустава вращательными движениями. Необходимо повторно проверить место резекции у заднего и переднего рога, если надо — выровнять гладилкой, обязательно проверить оставшееся основание мениска на стабильность, и, может быть, выполнить резецирование второй «корзинчатой ручки».
Отдельные этапы изображены на рисунке 62.
66
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Рис. 62. 5 операционных этапов для резекции «корзинчатой ручки» внутреннего мениска (собственная техника)
Артроскопия — Диагностика
и Терапия
67
2. Хирургия крестовидной связки
Почти все вмешательства на передней и частично на задней крестовидных связках проводятся под артроскопическим контролем, что избавляет пациента от расширенной артротомии. Промышленность предлагает целевые аппараты и специальный инструмент; техника непроста, но ею можно овладеть. При артроскопическом контроле возможна визуализация шва передней крестовидной связки в обычном и в увеличенном видах, а также пластика крестовидной связки (рис. 63. 1).
Оперативная техника
На бедро лежащего на спине пациента накладывается достаточно надутая манжета, ограничивающая доступ крови. Коленный сустав согнут под углом 90 . Ногу устанавливают на высоте манжеты, что гарантирует стороннюю стабильность и амплитуду движений до 120°.
Вводят оптику и целевой аппарат с использованием малых подходов (рис. 63. 2). Конец А целевого аппарата накладывают на феморальное место прикрепления F передней крестовидной связки, а прибор В — на тибиальное место крепления Т передней крестовидной связки (рис. 63.3). Часть Е целевого аппарата — параллельна бедру. Остатки культи передней крестовидной связки удаляют специальным ножом (рис. 63.4). Оптику вводят с антеролатеральной стороны вдоль патегмерного сухожилия. Сначала проводят все внутрисуставные мероприятия, затем оптику вынимают через парапателлярный подход между центральной третью пателлярного сухожилия и костным блоком из Tuberositas tibiae, а также из дистального пателлярного полюса (рис. 63.5). В данном случае артротомия не требуется. Через часть CD целевого аппарата (рис. 63.6) вводят в Tiabia 2,5-мм овальную проволоку Kirschner. Ее движение в суставе наблюдают через артроскоп. Проволоку проталкивают далее в бедро, пока она не выступит из кости Femur в антеролатеральной супракондиллярной области — при малом латеральном подходе (под Vastus lateralis).
Проволока Kirschner должна составить угол 30° к бедру (рис. 63-7). При сомнении необходим латеральный рентгеновский снимок для контроля точного положения проволоки и его коррекции.
Проволоку Kirschner временно вынимают, в канал снизу вверх прямой иглой (например, менисковой) вводят нить размера 2-0 (рис. 63.8). Верхний конец нити блокируют зажимом на феморальном выходе канала, нижний — закрепляют на выходе Tibia пальцем или изометрическим прибором напряжения. Теперь коленный сустав сгибается под углами 0° — 120°. Если при сгибании нить втягивается в тибиальном выходе, то феморальная точка вхождения передней крестовидной связки лежит далеко впе
реди. Если нить втягивается лишь при переразгиба-нии, то наш опыт показывает, чго тибиальное место прикрепления передней крестовидной связки лежит слишком далеко вентрально. Теперь требуется коррекция, пока нить не будет втягиваться при движении более, чем на 2 мм.
В заключение коленный сустав приводят в исходное состояние (угол сгиба 90) и вновь вводят через выбранный канал 2,5-мм проволоку Kirschner (рис. 63. 9). Во многих случаях коррекция не требуется, т. к. проволока проталкивается через 2,5-мм канал без особых усилий. Чтобы провести 2,5-мм проволоку Kirschner (рис. 63.10) через Tibia, вводят 8-мм никелированное сверло. В соответствии с длиной пателлярного костяного блока через Femur его вводят приблизительно на 2 см, после чего вместе с 2,5-мм проволокой Kirschner его удаляют. Снизу через такой же канал вводят 4 — или 4,5-мм сверло и сверлят феморальный канал как можно ближе к супракондилярной области. Края каналов закругляют кюреткой, после чего отсасывают все оставшиеся мягкие фрагменты.
Трансплантант вводят снизу вверх (рис. 63.11). Проволоки, удерживающие трансплантант, закрепляют винтами или скобами (рис. 63.12). Прослойное закрытие раны с двумя дренажными трубками.
Дискуссия о том, достаточна ли одна стабилизация передней крестовидной связки, нужны ли дополнительные экстраартикулярные методы стабилизации, еще не закончена. Думается, обещает успех метод рефиксации костных разрывов крестовидной связки на головке большеберцовой кости.
Рис. 63. Артроскопическая пластика крестовидной связки no KENNETH JONES с применением целевого аппарата фирмы KARL STORZ (J. D Demoftaz, Женева, Швейцария).
68
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Артроскопия — Диагностика и Терапия
69
Фрагмент можно вправить и удержать соответствующим целевым аппаратом через сверлильную гильзу, плотно соединенную с этим прибором. Далее прокладывают сверлильный канал, а винт закручивают так, чтобы его нарезка легла по другую сторону линии перелома (рис. 64.1) и (рис. 64.2).
Под артроскопическим контролем достигается собственно выравнивание, очистка костного места отрыва, благодаря чему становится возможной репозиция при помощи палочки для ощупывания.
Через дополнительный разрез в сустав вводят иглу целевого аппарата, которая удерживает фрагмент, пока не будет вкручен винт. Таким же методом можно фиксировать костные повреждения — разрывы крестовидных связок при помощи специальных циркулярных проволок; но этот способ несравнимо тяжелее, и сведений о результатах длительного контроля при подобных операциях пока не имеется.
Рис. 64. Контролируемая артроскопическая тибиальная рефиксация отрывов передней и задней крестовидных связок.
64.1—костный тибиальный разрыв задней крестовидной связки вправляют целевым аппаратом и фиксируют винтом с короткой нарезной частью, 64.2 — рефиксированный при помощи винта тибиальный разрыв передней крестовидной связки
3. Хирургия складки
В коленном суставе известны пять складок, хорошо оцениваемых эндоскопически, хотя патологическое значение может приобретать лишь Plica alaris medialis при так называемом «Шелф»-синдроме. В последнее время в литературе упоминаются также Plica alaris lateralis и Septum suprapa+ellare. Есть предположение, что в исключительных случаях эти утолщения слизистой оболочки служат причиной возникновения нарушений в коленном суставе.
Данные по хирургии складки с использованием артроскопа в течение длительного срока наблюдения известны только на Plica alaris medialis. Этот дефект называется «синовиальный шелф-синдром» «synovial shelf» (под «shelfs-синдромом понимают фиброзированную хондромаляцией область на медиальной границе обратной стороны надколенника и на медиальном мыщелке бедра, (рис. 65).
Механизм возникновения сильно фиброзированной Plica alaris medialis как «shelbj-синдрома изучен недостаточно; известно лишь, что фиброзированная Plica может привести к хондромаляции и должна быть резецирована. О «сНеН»-синдроме мы говорим тогда, когда наряду с фиброзированной Plica артро-скопически подтверждается повреждение хрящевой ткани. Ранняя или обширная резекция Plica alaris medialis бессмысленна, так как известно, что спустя месяцы после резекции она восстанавливается. В связи с этим артроскопическую хирургию, т. е. артроскопическое рассечение или резекцию Plica необходимо ограничивать истинными случаями «шелф»-синдрома.
Вопрос достаточно ли рассечения складки или требуется резекция, разрешается в данном случае в пользу резекции. После появления тенденции к восстановлению Plica alaris medialis рекомендуют резекцию Plica. Число рецидивов при рассечении, как однократном, так и многократном, достаточно большое.
Рис. 65. «Шелф»-синдром ( хондромаляция коленной чашечки (Patella) и медиального мыщелка бедра по PATEL при «шелф»-синдроме)
Рис. 66. Резекция Plica alaris medialis по GLINZ, 1987
70
Артроскопия— Диагностика и Терапия
Техника резекции Plica alaris medialis проста (рис. 66): под артроскопическим наблюдением с антеролатеральной стороны Plica рассекают щипцами сначала су перол атерально, затем зажимают с у перола те-рально и с антеромедиальной стороны при помощи проникающих щипцов или ножниц до места прикрепления на Septum suprapatellare и отделяют от внутренней стенки полости коленного сустава- Само собой разумеется, что операцию лучше всего проводить при жидкостном заполнении, хотя возможно и заполнение газом. После вмешательства, может начаться кровотечение в суставе, поэтому имеет смысл поставить на несколько часов дренажи, которые накладывают через диагностический артроскоп.
4. «Lateral release» — латеральное расщепление Retinaculum
Здесь не имеет смысла обсуждать показания для латерального расщепления ретинакулума и суть этого оперативного вмешательства. На сегодня латеральное расщепление Retinaculum — все еще оспоримый оперативный способ, хотя при достаточно «чистой» операции у пациента осложнений не возникает, и этот метод может быть широко использован.
Смысл латерального расщепления Retinaculum заключается в коррекции латеральной позиции неполного вывиха надколенника, латерального сдавления или патологического соскальзывания надколенника. Латеральное расщепление Retinaculum целесообразно и при травматическом вывихе чашечки, когда проводится медиальный шов Retinaculum, так, чтобы он был защитной латеральной разгрузкой. Техника латерального расщепления Retinaculum («lateral release») не сложна. Диагностический артроскоп вводят антеролатерально при разогнутом коленном суставе, и в согнутом положении коленного сустава путь скольжения надколенника к Trochlea femoris может хорошо визуализироваться. В дальнейшем операцию производят в положении разгибания коленного сустава- Перед операцией уточняют, имеется ли необходимость в иссечении синовиальной оболочки и Retinaculum или достаточно рассечения последнего. Если необходимо рассечение Retinaculum и синовиальной оболочки, то через прокол-надрез с паралателлярно-медиальной стороны в положении разгибания копенного сустава можно ввести нож, рассекающий оболочку и Retinaculum на латеральной стороне под визуальным контролем. Успех операции можно проследить по медиальному скольжению надколенника, особенно ясна тенденция медиализации надколенника в положении разгиб . „ия в коленном суставе. Если требуется только эксп ^йр-тикулярное рассечение Retinaculum, операцик осуществляют через прокол-надрез парапател': '?рно патерально. Диагностический артроскоп выполняет при этом функцию визуального контроля и позволяет наблюдать за целостностью синовиальной оболочки. Расщепление Retinaculum, осуществляемое ножницами через синовиальную оболочку, контролируют с
помощью артроскопической оптики. Через парапа-теллярный прокол-надрез между синовиальной оболочкой и Retinaculum следует прямо ввести ножницы с тупыми закрытыми браншами, чтобы не повредить эти структуры. При небольшом раскрытии браншей Retinaculum можно рассечь проксимально до места прикрепления Vastus lateralis и дистально до головки большеберцовой кости.
При рассечении Retinaculum часты кровотечения, поскольку повреждения сосудов на латеральном верхнем крае Patella почти неминуемы. При экстраартикулярном рассечении антеролатерально требуется дренажная трубка, вводимая через лате-рально помещенный артроскоп. С этой целью артроскоп оттягивают и непосредственно перед удалением из кожных покровов снова продвигают вперед, теперь уже в направлении щели Retinaculum. Таким образом налагают дренаж и позже удаляют артроскоп. Целесообразна повязка, особенно с давлением со стороны полюса Patella.
Если Retinaculum и синовиальную оболочку рассекают интраартикулярно, очень вероятно кровотечение в сустав. В этом случае либо прокалывают сосуд (это можно выполнить экстраартикулярно), либо проводят коагуляцию. При коагуляции надо помнить, что эта мера допустима лишь в свободном электролитном растворе. Сама операция проводится в жидкостной сфере с накладыванием жгута для ограничения доступа крови. Перед удалением диагностического артроскопа жгут должен быть открыт для контролирования кровотечения. В этих условиях возможны дальнейшие шаги, чтобы избежать образования гематроза. Даже если кровотечение в сустав не развивается, мы рекомендуем наложение внутрисуставного редонового дренажа, так как культи сосудов могут временно после рассечения тромбироваться, а позднее вновь кровоточить. Через редоно-вый дренаж при рецидиве кровотечения кровь можно вывести.
5. Шов
Наложение шва на разорванный медиальный Retinaculum при вывихе Patella — элегантная артроскопическая операция. После осмотра сустава, при котором особое внимание уделяют медиальному краю Patella и латеральному краю Tibia, необходимо также обратить внимание на хрящевые трещины. Прокалывают большой иглой под наблюдением медиально в положении разгибания коленного сустава с наполнением его жидкостью, где фиксируется место разрыва. Острие иглы при этом вводят как можно ближе к медиальному краю надколенника наружу. Через место прокола иглу снова вводят подкожно и выводят через место первого прокола. Так накладывают подкожный шов через медиальный Retinaculum, затем с помощью фиксации узловыми швами достигают артроскопически медиализации надколенника. Если
Артроскопия — Диагностика и Терапия
71
она гарантирована, эндоскопически контролируемый шов имеет смысл. Если этих мероприятий недостаточно, дополнительно к шву проводят латеральное расщепление капсулы. Рисунок 67 показывает технику медиального шва Retinaculum по YAMAMOTO.
6. Контролируемая артроскопически операция при переломах
в коленном суставе
В 1988 PATEL, Бостон, сделал сообщение на конгрессе IAA (Аарус, Дания) о контролируемых артроскопически операциях переломов в коленном суставе. Как при переломах головки большеберцовой кости, так и при переломах надколенника, мыщелка бедра и костных повреждениях с разрывом, возможна контролируемая эндоскопически операция, избавляющая пациента от артротомии, при значительно лучшей видимости, какую дает открытый метод. Для эндоскопически контролируемой стабилизации с помощью винта наиболее подходит щелевидный перелом головки Tibia, отмечаемый при повреждениях головки большеберцовой кости. После промывания сустава и освобождения от крови определяется щелевидный перелом. При рентгенологическом контроле (С-дуга) целенаправленно делают прокол-надрез со стороны латеральной или медиальной головки большеберцовой кости и через него просверливают отверстие для внедрения винта. Если сверло входит до щели перелома, то рычажным действием сверла можно предпринять репозицию. Лишь при точной репозиции, контролируемой рентгеноскопически и артроскопически, сверло вводят дальше и заменяют губчатым винтом с прилагающейся шайбой. Нарезная часть винта должна выйти по другую сторону перелома так, чтобы губчатый винт действовал как тяговой. В зависимости от величины перелома помещают от одного до двух губчатых винтов (рис. 68).
Артроскопически контролируемая операция возможна и при вдавленных переломах. Через фенестрацию лабиринта головки большеберцовой кости обломки можно приподнять, можно также подложить губки и тогда снова возможна фиксация винтами. Все же для стабилизации головки большеберцовой кости под эндоскопическим наблюдением PATEL предпочитает не только винты, но и рекомендует фиксацию перелома наружным фиксатором.
Переломы надколенника можно стабилизировать таким же образом под эндоскопическим наблюдением. При наличии поперечных переломов со смещением или без них PATEL предлагает следующий метод:
Для осмотра артроскопию проводят антеролатерально, при помощи палочки для ощупывания предпринимают репозицию и стабилизируют временно поперечный перелом надколенника зажимом, введенным экстраартикулярно (он зажимает и держит через кожу надколенник). Потом дистально и/или проксимально завинчивают, нарезные части винтов должны лежать по противоположную сторону от перелома (рис. 68.2).
Рис. 67. Медиальный шов Retinaculum по R. К. Yamamoto, артроскопическая разница медиального ретинакулума и капсулы при острой дислокации (Arthroscopy 1/2/ 125—131, 1986)
Ри". . Артроскопически контролируемая терапия пере-ло ль i коленном суставе:
68.1 артроскопически контролируемые репозиции и стабилизации латерального щелевого перелома головки большеберцовой кости;
68.2.— артроскопически контролируемые репозиции и фиксации винтами поперечного перелома надколенника
72
Артроскопия — Диагностика и Терапия
При артроскопическом контроле возможна также рефиксация Eminenha intercondylica. Разрывы Eminen-tia чаще всего встречаются у детей (классификация разрывов Erninentia по MEYERS и McKEEVER: J. Bone Joint Surg. 52 —A, 1970) Фиксация Erninentia возможна при помощи винтов, но нужно обратить внимание, не поврежден ли эпифиз Практикуется также фиксация при помощи специальной проволоки. Для этого через 2 просверленных канала медиально и патерально по отношению к вырванной Erninentia в сустав вводят направляющую иглу с ушком и через него продевают проволоку или нить. Это позволяет экстраартикулярно натянуть Erninentia. Аналогично проводят рефиксации Erninentia у детей. Можно фиксировать также обломки кости, оторванные от головки большеберцовой кости у передней и задней крестовидных связок под наблюдением через артроскоп. Фиксация винтом и специальной проволокой не вызывает технических проблем.
Рис. 69. Артроскопически контролируемая фиксация Ligamentum fibulotalare anterius в верхней части голеностопного сустава при помощи скобок Staple J. F. GUHL, 1988
VI. Верхний отдел голеностопного сустава
Для оперативных артроскопических вмешательств на голеностопном суставе рекомендуются различные положения и приспособления для вытяжения посредством фиксатора между таранной костью и дистальным концом большеберцовой кости. Мы не можем применить этот способ для операций с помощью артроскопа. Возможными операциями на голеностопном суставе являются установка скобок Ligamentum fubolateral anterius (рис. 34), а также проводимый под артроскопическим контролем артродез Tibiotalar. Оба метода в стадии разработки.
Границы артроскопии
Существуют границы артроскопической техники как в диагностической, так и в оперативной сферах. Нельзя не упомянуть и то, что артроскопист также ограничен в своих возможностях и знаниях. Нечеткое знание внутрисуставной анатомии приводит к ошибочным диагнозам и ненужным операциям. Необходимо помнить также, что из-за ряда объективных причин не во всякой больнице или университетской клинике может быть проведена эндоскопия любого сустава. Поэтому показания должны быть определены точно, чтобы выявить случаи, в которых использование инвазивных методов нецелесообразно.
Ограничения в показаниях при эндоскопических исследованиях определяются непосредственно при анатомическом контроле. С дорсорадиальной и сгибательной радиальной стороны возможно точное
определение состояния полости локтевого сустава со сгибательной, а также большей части полости с разгибательной стороны. Локтевую поверхность (оле-кранон) достоверно оценить невозможно, поскольку оптический контроль через верхние подходы ограничен из-за невозможности прямой пункции этой суставной области за счет прохождения здесь Nervus ulnaris.
Узкий, стянутый коленный сустав может, например, затруднить или сделать невозможным подход к дор-сомедиальной полости. Таким образом, осмотреть задний рог внутреннего мениска через антеролатеральный или антероцентральный подходы нельзя. Должен быть выбран дополнительный дорсомедиаль-ный подход.
Проблематичен и осмотр Ligamentum transversum тазобедренного сустава. Даже оптика с углом зрения в 70 осмотреть эту связку, как правило, не позволяет. Тазобедренный сустав из-за его узости нельзя полностью осмотреть через латеральный и антеролатеральный подходы. Анатомические проблемы существуют также и для дорсальной полости верхней части голеностопного сустава. Проводить пункции этой полости сустава дорсолатерально трудно, иногда артроскоп оказывается в задней нижней части голеностопного сустава. При всех контрактурах суставов, где необходима артроскопия как терапевтическая мера, пункция и эндоскопия из-за сморщивания суставной сумки может быть затруднена и безуспешна.
Значимость эндоскопических исследований выражена оптической оценкой состояния внутренней полости сустава и консистенции структур сустава при помощи
Артроскопия — Диагностика и Терапия
73
палочки для ощупывания. Меньшее значение имеет артроскопия при оценке синовиальных структур. Лишь некоторые заболевания внутренней оболочки сустава диагностируются с помощью оптики. Сюда относится виллондулярный пигментозный синовиит. Оптическим путем можно определить наличие острого или хронического синовиита. Во многих случаях гистологически невозможно определить, является ли ревматическое заболевание причиной воспалительных изменений в суставе. В то же время иногда в дополнение к оптическим данным гистологически можно достаточно надежно проверить диагноз синовиального хондроматоза даже при отсутствии свободных суставных «мышек». Оценка синовиальной оболочки при газовом заполнении сустава не всегда достоверна. Общую оценку ворсинок синовиальной оболочки: форму, кровоснабжение, а также прозрачность ворсинок — надежнее проводить в воде. Для диагностической артроскопии необходимо как газовое, так и жидкостное заполнение. Первое используют для избежания аквариумного эффекта.
Границы оперативной артроскопии становятся понятны вскоре каждому начинающему. Если после двух-, трехчасовой артроскопической операции «суставная мышь» все еще не удалена, то для завершения операции проводят небольшую артротомию. Эффективность оперативной артроскопии, такой, как удаление «суставной мыши», операции на мениске, в коленном суставе: Plica, медиальные швы Retinaculum, проводимые через кожу, а также латеральное расщепление сумки, и в принципе на всех суставах в рамках обозримых оперативных методов по резекции, зависит от опыта артроскописта.
Проводимые артроскопически швы крестовидной связки, особенно, если используется скрепление скобками, обречены в месте прикрепления на неудачу. Если отрыв крестовидной связки в переднем феморальном отделе фиксируется при помощи скобки и в Fossa intercondylica, то точка рефиксации выбрана неправильно; несколько вытянутая передняя крестовидная связка при укорочении прикрепляется не к той костной площадке. При этом не удается обеспечить длительную стабильность. В настоящее время горячо обсуждается вопрос, принесет ли заместительная пластика передней крестовидной связки с использованием артроскопической техники желаемую стабильность коленного сустава? Суть не в том, осуществим ли этот метод; важен принцип: достаточно ли для устранения застарелого разрыва передней крестовидной связки с одновременно развивающейся в большинстве случаев антеролатераль-ной нестабильностью только ее пластики или нужны дополнительные стабилизирующие меры на аппарате суставной связки.
Стоящие под вопросом оперативные методы на плечевом суставе, рефиксирующий метод с помощью скобок при разрыве вращательной манжеты или рефиксирующие мероприятия на Labrum на сегодня получить оценку не могут, поскольку они слишком молоды и имеются лишь ограниченные результаты с небольшим периодом наблюдения.
Реартроскопия
Мы уже давно располагаем артроскопией как надежным средством диагностики сустава в дополнение к клинике и радиологии, дающим не только точные сведения о размере внутрисуставных поражений, но и все больше используемым терапевтически. В этой связи упомянем артроскопически оперативную терапию повреждений мениска, со свободными «суставными мышами», повреждений хряща и т. д. Особое значение придается критическим подходам к показаниям в вопросе артроскопической хирургии некоторых патологических процессов, GLINZ, 1987.
О преимуществах и границах артроскопии и артроскопических операций имеется большое количество публикаций (BRUCKL; 1984, GLINZ; 1987, IRELAND, 1980, MARIANI, 1987, NOTTAGE, 1984, SACHS, 1973, SAKURAI, 1965, SCHWARZ, в печати). Именно потому, что артроскопия сегодня — один из самых надежных диагностических методов, большая опасность заключается в том, что после ее проведения, как правило, сомнений в поставленном диагнозе не возникает. Эго, конечно, надежно, если диагноз поставил опытный артроскопист. Нередко все же из-за персистирующей симптоматики следует реартроскопия, и, как показывает нам опыт, установленный до этого диагноз должен быть проверен и подтвержден. Число артроскопий возрастает в зависимости от числа проводящих артроскопию врачей. Многие результаты диагностической артроскопии представляются ценными при знании течения процесса и использовании различных нестандартных приемов при артроскопии.
Показания для реартроскопии устанавливаются тогда, когда после диагностической артротомии в суставе все-таки остаются проблемы, неразрешимые другими путями.
Клинический материал
Объем и значение реартроскопии в литературе до этого практически не рассматривались. В Европе проведено лишь одно сравнительное исследование (W. GLINZ, 1987), в котором из 3800 артроскопии, осуществленных с 1978 по 1980 гг., описано только около 6% повторных.
В Профсоюзной клинике скорой помощи с января 1987 по август 1988 мы провели исследование и сопоставление реартроскопий по показаниям и результатам. Материал показал, что преимущественно реартроскопию проводили на коленном суставе, поэтому последующий анализ ограничится этой группой. Как следует из таблицы 7, единичные случаи реартроскопии встречаются и на других суставах. В промежуток с 1 января 1987 по 31 августа 1988 в Профсоюзной клинике скорой помощи Мур-нау проведено 554 артроскопии коленного сустава, из них 118 — реартроскопий, т. е. 21,3%.
74
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Почти половина реартроскопий была необходима после диагностической артроскопии вследствие артротомии, немного больше одной трети случаев-после диагностической артроскопии, остальные — после артроскопических операций (таблица 8).
Необходимо обратить внимание на вид клинического материала: большая часть обследованных пациентов получала терапевтическое лечение или была прооперирована в других клиниках (таблица 9).
Упомянем также о запланированной реартроскопии в рамках освидетельствования. Артроскопия не является каким-то обязательным вмешательством, но в рамках экспертизы ее проведение имеет смысл по двум причинам:
1 . Для выяснения диагностических вопросов с учетом давности несчастного случая;
2 . Для определения экспертом вида терапии (оперативного или консервативного).
Из 118 реартроскопий почти половина была необходима после диагностической артроскопии вследствие артротомии (47,5%). На втором месте реартроскопия после диагностической артроскопии (38,1%). Только 17 пациентам после артроскопической операции снова проводили артроскопию. Показаниями послужили (таблица 10):
— новая травма;
— новые симптомы;
— персистирующая или неподдающаяся терапии картина упорного болевого или других симптомов.
В группе артроскопии с последующей артротомией почти у всех пациентов реартроскопия была проведена из-за персистирующей картины жалоб; только у 9 лиц проявились новые симптомы, двое других получили новую травму. Чаще всего жалобы возникали у пациентов с оставленными фрагментами мениска или после пластической операции крестовидной связки Новую симптоматику ощутили пациенты, у которых после проведенной операции на связочном аппарате артроскспист не обратил внимания на оставшуюся нестабильность, что привело впоследствии к проблемам мениска (например, развитию разрыва «корзинчатой ручки» внутреннего мениска после шва крестовидной связки). После артроскопической операции у 15 пациентов быпи установлены персистирующие жалобы в коленном суставе и у 2 — новые симптомы. Чаще всего жалобы возникали после артроскопических операций внутреннего мениска с оставшимся задним рогом. Реартроскопия объяснила их не оставленным, а вывихнутым или недостаточно выровненным задним рогом.
Как следует из таблицы 11, реартроскопия после диагностической артроскопии почти в половине случаев дает другой диагноз, нежели установленный ранее. На основании полученных результатов даль-
Таблица 7. Артроскопии и реартроскопии с 1 января 1987 г. по 31 августа 1988г.
Сустав Артроскопии Реартроскопии
Плечевой 166 2
Локтевой 36 0
Лучезапястный 57 0
Тазобедренный 36 1
Коленный 554 118
Г оленостопный 121 1
Таблица 8. Реартроскопии, п = 118 (Профсоюзная клиника скорой помощи Мурнау)
После диагностической артроскопии вследствие
артротомии После диагностической п = 56 47,5%
артроскопии После артроскопической п — 45 38,1%
операции п = 17 14,1%
Таблица 9. Реартроскопии, п = 118
Пациенты из Профсоюзной клиники скорой помощи Мурнау
Пациенты из других клиник
п = 9
п = 109
Таблица 10. Показания для реартроскопии
Персистирующая симптома! ика Новые симптомы Новая травма п
Диагностическая
артроскопия Артроскопия + 39 5 1 45
артротомия А ртроскопическая 45 9 2 56
операция 15 2 — 17
99 16 3 118
Таблица 11. Результаты реартроскопии
Диагностическая артроскопия Терапевтическая артроскопия Артроскопия + артротомия
Тот же диагноз 24 12 9
Новый диагноз Неудовлетворительный результат 21 5
операции Повреждение — — 23
при операции Новое — — 19
повреждение — — 5
45 17 56
Артроскопия — Диагностика и Терапия
75
нейшей терапией в 31,1% случаев была операция, в 15,6% — консервативная терапия и в 53,3% случаев реартроскопия не дала альтернативы предыдущему терапевтическому плану (таблица 12).
В группе диагностической артроскопии у 39 пациентов определились не поддающиеся лечению жалобы в коленном суставе, у 5 была выявлена новая симптоматика и в одном случае — новая травма. Реартроскопия у пациентов с неподдающимися лечению жалобами показала, что при проведении первой артроскопии преимущественно был установлен ошибочный диагноз из-за явно непроведенной функциональной пробы. Поэтому остались недиагностициро-ванными имеющиеся повреждения. Другая причина неподдающихся снятию жалоб вызвана тем, что не были проведены необходимые терапевтические выводы, хотя диагноз установили правильно.
Следующий пример должен наглядно послужить для показания реартроскопий.
66-летняя пациентка получила из-за медиального артроза феморотибиальное разволокнение хряща. Указанная перед артроскопией боль под коленной чашечкой возникла и после артроскопического вмешательства. В нашей клинике была проведена реартроскопия. При продолжающемся далее артрозе явно обнаружилось неправильное скольжение коленной чашечки с латеральной тенденцией подвывиха и повышенного сдавления. Хрящевое отклонение на обратной стороне коленной чашечки показало размягчение второй степени. В дополнение к этому выявлено латеральное расщепление сумки. Это особенно подтвердило сделанные ранее выводы и определило, что степень тяжести хрящевого повреждения не может коррелировать с картиной жалоб. Уже спустя два дня после операции жалобы пациентки, несмотря на имеющийся артроз в отношении подвижности и нагружаемости сустава, прекратились. Напрашивается заключение, что при первой артроскопии не была проверена функция Patella.
Реартроскопия после первой артроскопии вследствие артротомии показала в 41,1% случаев неудовлетворительный результат операции; в 33,9% — обнаружились послеоперационные осложнения; в 16,1% —найдено новое повреждение внутри коленного сустава и в 8,9% — был подтвержден предыдущий диагноз. В соответствии с данными результатами необходимо было провести адекватную продуманную терапию.
У пациентов, уже оперированных артроскопически, при реартроскопии обнаружились в 70,6% случаев те же диагнозы; в 29,4% — не соответствующие предыдущим. Интервал времени от первой до исхода второй артроскопии, т. е. до реартроскопии, составил в среднем 8,3 месяца, при временном объеме для каждого случая в отдельности от 0,5 до 30 месяцев. Осложнений не было
Контрольные реартроскопии (п = 118) возникли не только из одной реартроскопии (п = 92); 18 пациентам была необходима вторая, 6 — третья и 2 — даже
Таблица 12.
Показания
п = 118 Персистирующие жалобы Дополнительные симптомы Контрольная артроскопия
1 . Реартроскопия 92 71 11 10
2. Реартроскопия 18 8 8 2
3- Реартроскопия 6 3 — 3
4. Реартроскопия 2 2 — —
Результаты
п= 118 Новые диагнозы Новая терапия старые диагнозы Та же терапия
1. Реартроскопия 92 48 27 17
2. Реартроскопия 1 8 4 12 2
3. Реартроскопия 6 1 3 2
4. Реартроскопия 2 — — 2
четвертая реартроскопия. В последнем случае основное заболевание (Osteochondrosis dissecans) приводило к постоянно повторяющимся артроскопическим вмешательствам. На основании описанных выше критериев (показания и результаты) можно провести следующую обработку.
В данном случае представляет интерес, могут ли результаты наших экспериментов быть статистически достоверны и таким образом стандартизированы. Значения делят по разделительной кривой Poisson (рис. 70). Темные поверхности диаграммы представляю! распределение попавших под эксперимент в нашей клинике пациентов (п/п), которых подвергли артроскопии (х=0) или реартроскопии (х>1). Общее число (п) анализируемых пациентов составило 554. Многие из них уже получили терапию в других клиниках и им была сделана артроскопия. Таблица справа вверху (кривая, обозначенная Ехр.) отображает единичные случаи (п), в которых необходима была артроскопия или первая, вторая... реартроскопия. Определенные экспериментальным путем 21,29% анализируемых пациентов показаны справа от основания кривой.
Если мы имеем дело с целыми числами х (0, 1,2,3, 4), дальнейшая характеристика распределительной функции прерывиста. По этим причинам наше значение n/п, а также значение п лучше всего выражаются через распределительную кривую, вычисляемую по следующему уравнению:
, ... Л е — Л Р(х/л) =
х!
76
Артроскопия — Диагностика и Терапия
При этом р(х/2) обозначает в нашем случае вероятность, что определенное количество пациентов должно подвергнуться артроскопии (х > 1). л — среднее значение распределения. Оно измеряет положительный наклон распределения Poisson в отношении нормального прерывного. Наклон выражен через 1 //Т. Если Л меньше 1, наклон очень велик и кривая становится более несимметричной. Если Я больше 1 (например, 6 или 7), кривая приближается к нормальному распределению (при прерывном распределении- кривая распределения бинома).
В нашем случае определенные экспериментальным путем данные можно точнее всего вычислить, если в приведенное выше уравнение подставить значение Л = 0,293. Приближение экспериментальных значений, вычисленных по уравнению (1), очень точно соответствует параметру:
S? < 9 1 10
Светлые площади диаграммы представляют теоретические значения р(х/Л). В графе, обозначенной Theor., можно найти ожидаемые значения п. Дисперсия Я(хг) выдает значение 0,05, если в распоряжении были 553 свободных степени (п — 1).
Здесь нас интересовало совпадение полученного распределения с настоящим техническим, диагностическим и терапевтическим уровнем артроскопии. Для этого мы анализировали различные случаи, упоминаемые выше, которые приводили к одной и более артроскопиям. Можно сделать вывод, что наилучшее распределение выходит тогда, когда совершенна техника артроскопии, установлен точный диагноз и проведена соответствующая терапия. С точки зрения статистики идеален случай, когда необходимость в проведении реартроскопии не возникает (т. е. общее число случаев находится у основания кривой). Правда, на практике это невозможно. Из нашего исследования следует, что получение кривой Poisson с меньшим значением, чем на рис. 70, возможно. Если в основе лежит дисперсия 0,05, то ожидается кривая распределения со значением 0,11. Это означает, что процентное соотношение реартроскопиро-ванных пациентов в принципе не должно превышать 10%. Если владение техникой артроскопии полностью совершенно, то число может быть снижено до 6% всех случаев артроскопии.
Реартроскопии в основном необходимы из-за просмотренных при первой артроскопии повреждений и ошибочных диагнозов. Из 365 случаев реартроскопии (FRANKE, 1985) в 30% установлены нуждающиеся в операции остаточные части мениска, (в большинстве случаев оставленные фрагменты заднего рога). Также было определено, что в 50% реартроскопии возникли повреждения мениска, в 17% — были необходимы реконструкции на связке или на аппарате суставной связки, и в 90% случаев выявлялись повреждения на гиалиновом суставном хряще. FRANKE, 1985, приходит к выводу, что скорее всего при первом вмешательстве сустав открыли надрезом для обозрения недостаточно. В 12% всех предше-
(х) —
(х)
Рис. 70. Реартроскопия — статистика
(х) — число артроскопий (х=0) и реартроскопий (х > 1 )
ствующих оперативных вмешательств при повреждениях мениска коленного сустава реоперация показала контралатеральное повреждение мениска.
MARIANI, 1987, обследовал 75 пациентов с установленным клиническим диагнозом мениска, у которых при артроскопическом обследовании его повреждения не обнаружилось. Жалобы до операции были сравнены с постоперационными (таблица 13).
Хотя повреждения мениска не были установлены, боли у пациентов уменьшились, меньше стала склонность к опуханию, сократилось число блокирований и даже реже устанавливался после артроскопии Giving-Way-синдром. Из 68 пациентов у 64 уменьшились боли после чисто диагностической артроскопии. Все же впоследствии у 7 из 75 пациентов обнаружились разрывы мениска. Остальные получали лечение
Артроскопия — Диагностика
и Терапия
77
Таблица 13. Симптоматология до и после артроскопии
Симптомы Число больных
Преартроскопия Постартроскопия
Боль Pain 68 45
Swelling 24 9
Locking 23 8
Giving-Way 19 14
M3:Mariani, Р.Р., et al: Arthroscopy 3,54 (1987)
по поводу Osteochondrosis dissecans, остеомы бедра, воспаления сухожилия коленной чашечки и «рефлекторной симпатической дистрофии». Уменьшение болей и отека сустава объясняют эффектом промывания при (Giving-Way-Syndrom) артроскопии, менее понятны исчезновение «раскрепощенного движения» и блока. Таким образом MARIANI, 1987, пришел к выводу, что в отно1ьении диагностики мениска точность составляет 96%, и чисто диагностическая артроскопия при заболевании сустава дает небольшой терапевтический эффект, о котором, однако, не следует забывать.
Ошибочные диагнозы возникают вследствие недостаточных знаний анатомии и вариантов нормы, непоследовательно проведенного хода обследования, куда относится не только оптическая, пальпационная и морфологическая оценка внутренних структур сустава, но и их функциональная проба. Ошибочные диагнозы могут возникнуть и тогда, когда патологи-чески-морфологический субстрат не адекватен результату исследования. В этом случае лечат не патологическую функциональную единицу «сустав», а лишь патологический субстрат.
Число осложнений при артроскопии и необходимых реартроскопий находится в прямой зависимости от числа проводящих артроскопию врачей. Эта печальная статистика дает повод к размышлению, и прежде всего потому, что артроскопия как последнее звено в диагностической цепи не должна вызывать сомнений.
Резюме
В заключение необходимо подчеркнуть, что достаточный опыт по оценке оперативного артроскопического метода имеется лишь в отношении коленного
сустава, и то в части хирургии мениска, а не по всем операциям, обозначенным общими артроскопическими вмешательствами. О таких методах, как, например, оперативная обработка Osteochondrosis dissecans, накоплен еще недостаточный опыт. Время покажет, может ли артроскопическое вмешательство заменить обычную открытую артротомию или же будет просто необходимо, чтобы артроскопически контролируемое вмешательство заменило обыкновенную операцию.
Артроскопия и артротомия все же не абсолютно надежные методы для установления точного диагноза при поражениях суставов. По BRUCKL, 1984, точность артроскопии в отношении диагностики повреждений мениска характеризуется 95%, по MARIANI, 1987 — 96%. FRANKE, 1985, приводит данные о том, что из 2254 операций на коленном суставе 16 нуждаются в повторных вмешательствах. 30% всех повторных оперативных вмешательств были вызваны остатками мениска. В Профсоюзной клинике скорой помощи Мурнау за период с 1 января 1987 по 31 августа 1988 было проведено 970 артроскопий на всех суставах; 122 артроскопии (12,6%) составили повторные вмешательства. Основное число реартроскопий быпо необходимо на коленном суставе (из 554 —118 или 21,3%). Они потребовались или после диагностической артроскопии с последующей артротомией, или после одной диагностической артроскопии и артроскопических операции. В половине случаев при повторных артроскопиях без терапевтических мероприятий был установлен новый диагноз. Средний интервал между первой артроскопией и реартроскопией составил 8,3 месяца (0,5 — 30 месяцев). Осложнений не было.
Артроскопия как метод имеет свои границы, которые следует искать в области анатомии, а также неопытности артроскописта и незнании результатов новых артроскопических операций. Существенным ограничением в артроскопическом обследовании является факт, что эндоскопия представляет собой лишь наблюдение, ощупывание, функциональную проверку внутренней полости сустава. Этот метод не должен служить диагностикой поражений суставов. Общий слой мягких тканей за редким исключением при эндоскопическом обследовании, как правило, не представляет интереса. И все же артроскопия может приносить успех в процессе исследовании, результаты которых трудно получить без проникновения в сустав, а именно: изучения анатомии и функций пораженного сустава, определения границ нормы и патологии.
Значение артроскопии, ее эффективность и результативность зависят больше от правильных показаний к эндоскопии и в меньшей степени от опыта артроско-писта. При рассмотрении результатов множества различных артроскопических операций невозможно удержаться от впечатления, что некоторые из них, к сожалению, проводятся ради операций. И прав JACKSON, указывающий на следующее обстоятельство: «Если в распоряжении имеется только молоток, многие вещи выглядят как гвозди» («if you only have a hammer, the most things looks like nails»).
78
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Артроскопический набор для артроскопии всех суставов
Если необходимо исследовать зеркалом все суставы, то для стандартного обеспечения достаточно двух артроскопов. Подготавливают 3-мм игольчатый артроскоп и 5,5-мм диагностический круглый артроскоп. Так как обычно при артроскопии суставов (кроме колена) возникает проблема расположения проводящих и отводящих функциональных шлангов, особенно если они расположены на разных плоскостях, оправдывает себя артроскоп, содержащий все функциональные области в одной плоскости (30J угол зрения, световой кабель, подводящие и отводящие шланги). Таким образом создается больше свободного пространства для движения. На основании инженерной мысли и особенно практического опыта возник модифицированный артроскоп фирмы KARL STORZ, Туттлинген: игольчатый артроскоп с внешним диаметром стержня 3 мм и круглый — с внешним диаметром 5,5 мм. Таким образом, возможен непрерывный ввод сначала тонкого артроскопа, который немногочисленными приемами можно замените на толстый. К 3-мм артроскопу предложены оптические устройства с углом зрения от 0 до 30°, к 5,5-мм — с углом зрения 0°, 30°, 70° и 90°, а в исключительных случаях и 120°. Как правило, достаточно оптического устройства 30° с дополнением 70° устройства в толстом артроскопе. Оптические устройства с углом 0°, т. е. с прямым изображением, а также с перевернутым изображением (120") и с углом 90и при обычном использовании для всех суставов не требуются.
Артроскоп подбирают в зависимости от анатомической структуры сустава (таблица 14).
Для плеча целесообразно использовать в качестве диагностического круглый 5,5-мм артроскоп. В более тонком нет необходимости, напротив, видимость ухудшится и возможности ограничатся. При артроскопии плеча используют 30° оптическое устройство, в исключительных случаях — 70~ оптику. При исследовании локтевого сустава необходимо осмотреть две суставные полости, различные по вытяжению и структуре, поэтому требуются два разных артроскопа. Если желателен подход с разгибательной стороны, рекомендуется только радиальный подход, из-за узости сустава выбирают игольчатый артроскоп. Для вентрального подхода со сгибательной стороны можно использовать артроскоп как с 3-мм, так и с 5,5-мм стержнем, но прокоп все же легче осуществить тонким артроскопом. Для этого мы рекомендуем применить сначала трудную пунк-циональную технику между нервами и сосудами при помощи игольчатого артроскопа. При точной локализации игольчатый артроскоп заменяют посредством сета для расширения на 5,5-мм. Для прокола лучезапястного сустава подходит тонкий артроскоп. Сустав очень сложный, его полость узкая, велика опасность ятрогенного повреждения. После вытяжения с помощью специального устройства можно применить 3-мм артроскоп.
Для прокола бедра при вытяжении сустава с помощью устройства для вытяжения из-за сильных связок и мускулатуры подходит 5,5-мм артроскоп. Для коленного сустава вопрос о том, какой артроскоп показан, решен. Используется 5,5-мм артроскоп с 30'" оптикой.
В верхнем голеностопном суставе при антеролате-ральном подходе игольчатый артроскоп используют только для первого прокола. Если видимость недостаточна, с помощью набора для расширения вводят
Таблица 14. Артроскопия «больших» суставов. Выбор артроскопа, наполняющего вещества и вида наркоза при диагностической артроскопии
Метод Сустав Тазобедренный Коленный Голеностопный Плечевой Локтевой Лучезапястный
Артроскоп: 5 мм + + + |- +
3 мм + +
Наполнение: газ + + + + + +
вода (+) + (+) (+) (+)
Анестезия:
местная +
общий наркоз + + + + + +
PDA + +
Plexus + +
Артроскопия — Диагностика и Терапия
79
5,5- мм артроскоп. Техника, таким образом, более щадящая по сравнению с введением сразу толстого артроскопа. Поэтому для щадящего прокола передней полости голеностопного сустава хорошо подходят оба артроскопа. Перед проколом сустав заполняют жидкостью, и его полость растягивается. Для прокола дорсальной полости сустава, в исключительных случаях в дополнение к ан^еролатеральному подходу, с дорсолатеральной стороны вводят игольчатый артроскоп.
Для предложенных техник пункции на всех суставах используют набор, позволяющий вводить 3-мм артроскоп с 0° и 30° оптикой; если имеется круглый артроскоп с внешним диаметром 5,5 мм, применяют 30° и 70° оптику; существует подходящий набор для расширения, позволяющий сменять артроскопы.
Для освещения оптики предусмотрен световой кабель из стекловолокна. Его длина должна составлять по меньшей мере 2, 3 м, чтобы удалить находящийся в нестерильной области источник света на достаточное расстояние от операционного поля. Необходимы еще два дополнительных инструмента: при первом проколе тазобедренного сустава применяют поясничную канюлю диаметром 2 мм, необходимую для проведения перед эндоскопическим исследованием артрографии; и Inflow-канюля, используемая для оперативной артроскопии при жидкостном заполнении. Через эту канюлю жидкость вводится в сустав., отсасывание осуществляется через наблюдающий артроскоп. Нельзя забывать и о палочке для ощупывания! Индустрия предлагает целый ряд этих палочек, оправдало себя выпрямление 2-мм толстой проволоки Kirschner в нужную форму, что несколько дешевле.
Таблица 15
1. 1 5,5-мм круглый артроскоп с острым и тупым обтюраторами
2. 1 оптика Hopkins 4-мм — 30°
3. 1 оптика Hopkins 4-мм — 70°
4. 1 3-мм игольчатый артроскоп с острым и тупым обтюраторами
5. 1 оптика Hopkins 2,4 мм — 30и
6. 1 дорн для растяжения
7. 1 гильза для растяжения
8. 1 световой кабель из стекловолокна 4,8 мм 0, длина 230 см
9. 1 шланг для отсасывания с насадкой для отсасывания, длина 230 см
10. 1 шланг для наполнения, длина 230 см
11. 1 поясничная канюля (2 мм) для артроскопии бедра
12. 1 Inflow-канюля для артроскопии с жидкостным заполнением
13. 1 канюля для прокола (2 мм) для артроскопии плеча 14. 5 палочек для ощупывания:
1 остропрямая
1 тупопрямая
1 остросогнутая
1 тупосогнутая
1 туповытянутая
15. Дополнительные инструменты:
1 зерновые щипцы, короткие
1 зерновые щипцы, длинные
1 хирургический пинцет, тонкий
1 иглодержатель
1 ножницы
1 сосуд для наполняющей жидкости 16. Для местной анестезии:
1 металлическая кастрюля 100 мл (1%)
17. Для стерильной смены оптики: адаптер со стеклянным окошком 18. Зажим
19. Щипцы для пробного иссечения, удлиненные
20. Защелкивающиеся щипцы
21 . Иглы для шва связки
22. Менискотом
23. Стерильно подготовленные одноразовый шприц 20 мл/10 мл 1 игла № 1
1 нить, монофильная, неспособная к поглощению 1 нож (11) повязка, а также операционные инструменты
24. Набор для закрывания
25. Набор мягких трубок
Для оперативной артроскопии имеется целый ряд технически совершенных щипцов и зажимов, предлагаются отсасывающие штампы, вращающиеся ножи расширяют простые оперативные возможности; в конце концов должны найти применение высокочастотная хирургия и электрохирургия. Речь идет о молодой оперативной области, и общих указаний дать невозможно
Совсем другое дело в диагностической артроскопии на всех суставах. Здесь оправдывает себя стандартизированный способ, отшлифованный в клинике скорой помощи в Мурнау. Единый артроскопический набор (таблица 15) поможет практически полностью исследовать эндоскопически все суставы тела человека, где артроскопия имеет смысл.
80
Артроскопия — Диагностика и Терапия
28124 ВК
28124 BL
28124 СН
1. 1 5,5-мм круглый артроскоп (KARL STORZ 28124СН) с тупым (28124BL) и острым (28124ВК) обтюраторами
7200 BW, CW
2. 1 оптика HOPKINS 4-мм — 30° (KARL STORZ 7200BU)
28124 ВМ
28124 BN
28124 ВН
3. 1 оптика HOPKINS 4-мм — 70° (KARL STORZ 7200CW)
4. 1 3-мм игольчатый артроскоп (KARL STORZ 28124ВН), с тупым (28124BW) и острым (28124ВМ) обтюраторами
5. 1 оптика HOPKINS 2,4-мм — 30° (KARL STORZ 28116В)
*.. '----—.. . .пл ---------------
28020 НА ’ - 28020 HR
6. 1 дорн для расширения (KARL STORZ 28020HR)
7. 1 гильза для расширения (KARL STORZ 28020НА)
Артроскопия — Диагностика и Терапия
81
8. 1 световой кабель из стекловолокна
(KARL STORZ 495, 4,8 мм 0, длина 230 см)
9. 1 шланг для отсасывания с насадкой, длина 230 см
10. 1 шланг для наполнения, длина 230 см
11. 1 2-мм поясничная канюля для артроскопии бедра
из -
28146Т
12. 1 Inflow-канюля для проведения (KARL STORZ 26146)
артроскопии в жидкости
28146 R
13. 1
2-мм канюля для
прокола для артроскопии плеча
14. 5 палочек для ощупывания:
1 остропрямая
1 тупопрямая
1 острозагнутая
1 туповытянутая
1 тупосогнутая
82
Артроскопия — Диагностика и Терапия
15. Дополнительные инструменты:
1 зерновые щипцы короткие
1 зерновые щипцы, длинные
1 хирургический пинцет, тонкий
1 иглодержатель
1 ножницы
1 сосуд для наполняющей жидкости
16. Для местной анестезии: 1 металлический сосуд 100 мм
17. Для стерильной смены оптики: адаптер (KARL STORZ 533TV) со стеклянным окошком
23.
Стерильно подготовленные:
1
1
1
1
одноразовый шприц 20 мл/10 мл
игла № 1
нить, монофильная, неспособная к поглощению нож (11)
повязка, а также операционные инструменты
24.
Набор для закрывания
25. Набор мягких трубок
Артроскопия — Диагностика и Терапия
83
Тонкий артроскоп, 0 4 мм
с оптикой HOPKINS, диаметр: 2,7 мм
Размер стержня: 4 мм с увеличенной емкостью протока
Широкоугольная оптика
с встроеннь.м световым кабелем из стекловолокна 27018BS Оптика HOPKINS с углом наблюдения 30°, отличительный цвет: красный
Новая оптика 27018BS больше всего подходит для маленьких суставов. Она позволяет очень качественно снимать на фото-или видеопленку
28122AR Насадка артроскопа
с поворачивающимся краном, с острым обтюратором 28122 AS с тупым обтюратором 28122 АВ, включая адаптер LUER-Lock с краном 27502 отличительный цвет: красный
28122 А Насадка артроскопа
с двумя прочными кранами, с острым обтюратором
28122 AS и тупым обтюратором 28122 АВ, включая адаптер LUER-Lock с краном 27502 и адаптер LUER-Lock без крана 27500 отличительный цвет, красный
84
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Набор для расширения HEMPFLING
для смены артроскопов размером 3 мм на 5,5 мм
Специально разработан для артроскопии голеностопного, локтевого и всех других суставов
Смена артроскопов размером 3 мм на 5,5 мм расширения без новой пункции
через набор для
28020 НА
28020 HR
Использование набора для расширения:
28020 НА Набор для расширения состоящий из дорна 28020 док артроскопа размером
HR и гильзы 3 мм на 5,5
для смены наса-мм
28124 ВН
28124 ВН
SWfi2
28116 В
28020 HR
1. Насадка артроскопа и 3-мм оптика
2. Оптика снимается, дорн для расширения вводится в насадку артроскопа 3-мм
28020 HR
3. Насадка артроскопа 3-мм снимается, дорн остается в позиции
28124 СН
28020 HR
.......
28124 СН
4. Дорн для расширения вместе с насадкой артроскопа 5 мм надевается на Дорн
5. Гильза для расширения с дорном вынимается, насадка артроскопа 5,5 мм остается в позиции
28124 СН
6. Вводится 4-мм оптика
7200 B/BW/C/CW
Артроскопия — Диагностика и Терапия
85
Набор покрытий для операции
Универсальный набор для вмешательств, проводимых на больших суставах Состоящий из
1. 861.549.002.000 1 покрытие стола из прочной матовой чеканной фольги, способной к всасыванию
1 50 х 1 80 см
2. 861.547.714.000 4 бумажные салфетки для вытирания дезинфицирующего средства
3. 861.547.714.000 Достаточно большое покрытие стола из прочной фольги, способной к впитыванию. Подходит для больших столов
4. 861.541 .524.000 2 клейкие салфетки из водонепроницаемой основы и укрепления, состоящего из руна, способного к впитыванию, и абсолютно водонепроницаемой фольги 150 x 240 см. Длина клейкой поверхности 70 см
5.
1 мягкий шланг
из трикотажа с закрытым концом 12x1 20 см
6.
861.591.151.000
3 операционные ленты, способные к растяжению 10 х 50 см
7.
861.541.621.000
1 салфетка < разрезом из водонепроницаемой основы и укрепления, состоящего из впитывающего руна и абсолютно водонепроницаемой фольги 150 x 200 см. Длина разреза 65 см
8.
861.537.510.000
1 клейкая салфетка из трехслойного материала обе стороны способны к всасыванию, с толстой помещенной внутрь, фольгой 75 х 100 см
9.
861.581.325.000
1 покрытие для артроскопа из антистатически оснащенной PE-фольги, сложенной по форме телескопа, с перфорированной вершиной и клейкими полосами 13 х 250 см
10. 861.599.901.000 1 перфорированная кайма из фольги, самоклеящаяся для приклеивания на желаемом месте, для фиксации шлангов
86
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Набор для операционного
покрытия
Универсальный набор для сустава
Набор для покрытия при вмешательстве на больших суставах
Изготовитель: Sengewald № каталога: 861.561.116.000
Артроскопия — Диагностика и Терапия
87
Приборы артроскопа Вводящая система шлангов для артроскопии всех суставов, приспособленных для заполнения газом и жидкостью И з гото в итель^^— состоящая из — шланга для заполнения газом с бактериальным фильтром (газ) — шланга для отсасывания с возможностью второго присоединения (LUER-Lock) — шланга для заполнения жидкостью для 2 мешков с капельницей — плюс Inflow-канюля Шланги для газа и отсасывания тесно связаны и подходят для всех типов артроскопа (LUER-Lock-присое-динение) Номер каталога: 9.810.00.000 %
88
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Смена артроскопов и оптики для артроскопии всех суставов
Если в клинике все суставы должны быть исследованы зеркалом, то необходимо выполнить технические условия, которые не понадобились бы при артроскопии только одного коленного сустава.
Условия предусматривают
1. Замену артроскопов со стержнями различного диаметра при минимуме манипуляций.
2. Если для исследования сустава необходимы два подхода, то второй должен быть сделан точно через первый разрез при визуальном контроле из полости сустава (плечевой, голеностопный, локтевой суставы).
3. При использовании видеокамеры должна быть обеспечена стерильная смена оптики.
Сегодня можно исходить из того, что использование видеокамеры возможно как при артроскопии коленного, так и других суставов. Видеокамера позволяет провести артроскопическую операцию в абсолютно стерильных условиях. Проблемы могут возникнуть лишь тогда, когда в ходе исследования, например, на локтевом или голеностопном суставе, нужно по очереди использовать видеокамеру на двух ар’роско-пах. Комплексный осмотр локтевого или голеностопного суставов возможен только через два подхода, и поэтому видеокамеру нужно перемещать с одного артроскопа на другой. Альтернативой могла бы послужить вторая видеокамера, но в большинстве случаев это невозможно по материальным соображениям, да и не нужно, так как можно осуществить стерильную смену оптики.
Прокол малых суставов с технической точки зрения проще проводить тонким, игольчатым артроскопом, нежели обычным с внешним диаметром в большинстве случаев 5,5 мм. Прокол тонким инструментом и более щадящий. Если при обследовании видимость через игольчатый артроскоп недостаточна, то через простой набор для расширения он может быть заменен на обычный толстый.
В некоторых случаях необходимо заменить обычный артроскоп на операционный. Для этого также имеется соответствующий набор. Показания для использования операционного артроскопа достаточно редки. В исключительных случаях можно избежать нового разреза в суставе, чтобы ввести этот артроскоп через один подход, но артроскопические операции становятся возможны в резко ограниченном пространстве.
На плечевом, верхней части голеностопного, а также локтевом суставе со сгибательной стороны при определенной технике требуются два подхода. На плечевом суставе, как правило, делают дорсальный подход. Его обычно хватает для диагностического обследования этого сустава. В исключительных случаях требуется дополнительный осмотр, например, сухожилий Musculus infraspina+us или дорсальных частей Labrum. Для этого передний подход следует предпочесть заднему. Техника прокола спереди из-за прохождения в этом месте важных анатомических структур связана с риском больше, нежели при дорсальном подходе. Простой метод позволяет целенаправленное проведение переднего разреза на плече. Через задний подход видна передняя стенка плечевого сустава. Сейчас можно определить, должен ли быть каудальный или дорсальный разрез так, чтобы не повредить сухожилие Subskapularis. Как правило, для места переднего прокола находят верхний Reces-sus, диагностический артроскоп вводят дорсально к передней стенке плеча настолько, чтобы он упирался в намеченное место прокола. При пальпации снаружи можно нащупать острие артроскопа. С насадки снимают оптику и заменяют на металлический полый стержень-дорн, который нажимает вперед и вертикально разрезает скальпелем кожу так, чтобы дорн мог проити. Через этот стержень происходит щадящее введение второго артроскопа. После удаления металлического дорна в плечевом суставе находятся два артроскопа, и осмотр его может быть попеременно спереди и сзади. Для этого, правда, необходимо использовать два набора оптики или менять ее на камере. Если используется один набор, неиспользуемый артроскоп должен быть закрыт тупым дор-ном, чтобы избежать утечки газа или жидкости Аналогичный ход действий целесообразнее проводить на сгибателоной стороне локтевого сустава, например, для точного определения места разреза с целью удаления суставных «мышей» с помощью зажима. То же касается и передней верхней полости голеностопного сустава, когда нужно целенаправленно ввести артроскоп в сустав с антеромедиальной стороны непосредственно перед внутренней лодыжкой.
В заключение необходима стерильная смена оптики на видеокамере. KOHN представляет в журнале об ортопедии сведения об адаптере фирмы Lemke, 8038 Grobenzell, который должен решить эту проблему. Цитата: «Решением проблемы является отделение механического стерилизуемого адаптера от электроннооптической нестерилизуемой части видеокамеры. Таким образом возможно подключение к камере и отключение во время обследования различных артроскопов». Описанный адаптер перфорирован по всей длине и создает при смене оптики «условную стерильность». Не исключено, что частичка пыли из нестерильной головной части камеры может попасть на стерильную оптику.
Это можно предотвратить, если встроить в адаптер ближе к камере стеклянное окошечко. Качество видеосъемки при этом не страдает. После покрытия камеры стерильной фольгой адаптер помещают, в
Артроскопия — Диагностика и Терапия
89
Рис. 71- Адаптер для смены оптики
71.1. Удаление краев стерильного покрытия камеры, установка адаптера; стекло обращено к камере (фирма KARL STORZ, Туттлинген), 71.2. После фиксации адаптера закрепление места соединения клеящейся полоской, 71.3. Оптика может быть заменена без проблем в отношении стерильности
71.3.
саму камеру. Окончания рукава из фольги при этом приоткрываются, так что адаптер вдавливает части фольги по краям в электронную часть камеры, благодаря чему становится возможным герметическое закрытие между камерой и адаптером. Место соединения между камерой и адаптером фиксируется клеящейся полоской, и теперь смена оптики происходит действительно в стерильных условиях (рис. 71).
В диагностический набор артроскопов наряду с диагностическим 5,5-мм круглым должен входить игольчатый артроскоп. Для него рекомендуется оптика СТ и 30°, для обычного — 30° и 70 . В исключитепьных случаях для этого эндоскопа можно использовать оптику 90°. Но это действительно исключение. Набор имеет гильзу для расширения и металлический дорн, для смены оптики — адаптер, герметично отделенный от камеры стеклом. Лишь в исключительных случаях гильзу для расширения с дорном используют, чтобы заменить ее на еще более толстый операционный артроскоп.
Плечевой сустав
Обычный круглый артроскоп (5,5 мм), для определенных оперативных вмешатепьств целесообразно использование 6,5-мм операционного артроскопа; оптика 30е и 70°.
Локтевой сустав
Поскольку сустав двухполостный, с разгибательной стороны используют игольчатый артроскоп, со сгибательной — обычный 5,5-мм круглый. Для пункции со сгибательной стороны больше подходит игольчатый, поэтому необходима смена игольчатого артроскопа на обычный.
Использование артроскопов для различных суставов и оптических устройств показано в таблице 1.
Височно-нижнечелюстной сустав
Игольчатый артроскоп (диаметр стержня максимально до 3 мм); оптика 0° и 30°.
Лучезапястный сустав
Игольчатый артроскоп (внешний диаметр стержня максимально 3 мм), смена оптических устройств целесообразна при использовании оптики 0° и 30°.
90
Артроскопия — Диагностика и Терапия
Тазобедренный сустав
5,5-мм круглый артроскоп, в исключительных случаях — 6,5-мм операционный. При его введении требуется смена артроскопов.
Коленный сустав
Для обследования взрослых пациентов обычно применяют 5,5-мм круглый артроскоп, для детей — иногда необходим игольчатый. Смена артроскопов очень редка (если операцию проводят в дорсоме-диальном рецессусе с антерола^еральной стороны). Стерильную смену опгики используют для оценки дорсомедиальной полости.
Голеностопный сустав
Как и локтевой, сустав состоит из двух полостей, сгибательную часть полости осматривают обычным артроскопом. Пункцию проще проводить игольчатым. При недостаточной видимости игольчатый артроскоп заменяют на обычный. Техника пункции задней полости сустава непроста, только в исключительных случаях игольчатый артроскоп заменяют на обычный по уже описанной схеме.
Литература
ABERLE-HORSTENEGG, F.:
Meniskusregenerate.
Zentralbl. Chir. 64, 2639, (1937)
ANDREESEN, R
Meniskusbeschadigungen (Verletzungen und
Erkrankungen bei Sport und Arbeit)
Ergeb. Chir. Orthop. 30, 24 (1937)
ANDREESEN, R.:
Erfahrungen bei Wiedererdffnung des Kniegelenkes nach Meniskusschaden.
Arch. Orthop. Unfall-Chir. 3 (1937)
BLAUTH, U„ DONNER, K.:
Arthroskopie des Kniegelenkes,
Thieme, Stuttgart, (1979)
BOHLER, L.:
Behandlung, Nachbehandlung und Begutachtung von Meniskusverletzungen.
Langenbecks Arch. Chir. 282, 264-276 (1955)
BRUCE, J.:
Replacement of the semilunar cartilage of the knee after operative excision.
Br. J. Surg. 256, 517 (1932)
BRUCKL, R., PARZINGER, G„ MATTHAES, M.
Korrektur vorausgegangener Diagnosen durch Arthroskopie.
Orthop Praxis 20, 492-498 (1984)
BURKLE DE LA CAMP, H.:
Das reizempfindliche Kniegelenk.
Arch. Orthop. Unfall-Chir. 35, 50 (1934)
CASSCELLS, S W.:
Arthroscopy-diagnostic and surgical Practice.
LEA & Febiger, Philadelphia, (1984)
COURVOISIER, E.:
Sur la regeneration des menisques du genou apres menisquectomie.
Helv. Chir. Acta 26, 358 (1959)
CZIPOTT, Z., BARADNAY, G Y.:
Untersuchungen uber die Ersatzgewebsbildung nach Meniskektomien.
Z. Orthop. 109, 440-451, (1971)
DANDY, D J.:
Arthroscopic surgery of the knee.
Churchill Livingstone, New York, (1981)
DANDY, D. J.:
Arthroscopy of the knee - A diagnostic colour Atlas.
Butterworths, London, (1984)
DANIEL, D , DANIELS, E , ARONSON, D The diagnosis of meniscos pathology.
Clin. Orthop. 163, 218-224 (1982)
DANN, P., HAIKE, H_, ROSENBAUER, К. H.:
Experimentelle Untersuchungen zur Frage der totalen Oder partiellen Meniskusresektion.
Arch. Orthop Unfall-Chir 65. 209-219 (1969)
EIKELAAR, H. R.:
Arthroscopy of the knee.
Royal United Printers Hoitsema В. V., The Netherlands, (1975)
ELMER. R. M., MOSKOWITZ, R. W., FRANKEL, V. H.: Meniscal Regeneration and Postmeniscectomy Degenerative Joint Disease.
Clin. Orthop. 124, 304-310 (1977)
FRANKE. H., PAUL , B., PAUL, E.:
Ursachenanalyse von 365 Rearthroskopien am Kniegelenk.
Beilr. Orthop. Traumatol. 32, 241-248 (1985)
FROSCH L-
Zur Rearthrotomie des Kniegelenkes.
Hefte Unfallheilkd. 52, 220-223 (1956)
Артроскопия — Диагностика и Терапия
91
GLINZ, W.:
Diagnostische Arlhroskopie und arthroskopische Operationen am Kniegelenk.
Verlag Hans Huber, Bern (1979), 1. Auflage.
Verlag Hans Huber, Bern (1987), 2. Auflage.
GROH, H.:
Der Meniskusschaden des Kniegelenkes als Unfall- und Aufbrauchfolge.
Enke, Stuttgart (1954)
HAGEMEIER. F.:
Meniskusresektion oder Exstirpalion.
1. Chir. 80. 1087 (1955)
HAMBERG, P.:
Treatment of Meniscus lesions of the knee.
Linkoping University Medical Dissertation No. 156,
Linkoping. 1983
HANSEN F. U.:
Underside lesions of the meniscus.
Acta Orthop. Scand. 49, 610-614 (1978)
HEMPFLING, H.:
Farbatlas der Arthroskopie groBer Gelenke.
Fischer Verlag, Stuttgart, (1987)
HEMPFLING, H.:
Einfuhrung in die Arthroskopie.
Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, (1989)
HENCHE, H. R.:
Die Arthroskopie des Kniegelenkes.
Springer, Berlin Heidelberg New York, (1988)
HENSCHEN, C.:
Die mechanischen Arbeitsschaden des Kniegelenkes und der Menisken.
Schweiz. Med. Wschr. 596, 1369 (1929)
HEISLER, H.:
Spatergebnisse nach Meniskusoperationen.
Med. Diss., Oberhausen (1981)
HOFER, H.:
Fortschritte in der Arthroskopie.
Enke, Stuttgart, (1985)
IRELAND. J., TRICKEY, E. L., STOKER, D. J.: Arthroscopy and arthrography of the knee.
J. Bone Joint Surg. 62-B, 3-6 (1980)
JACKSON, R. W.:
Current Concepts Review - Arthroscopic Surgery.
J. Bone Joint Surg. 65-A. 416-419 (1983)
JOHNSON, L. L.:
Diagnostic and Surgical Arthroscopy.
С. V. Mosby, St. Louis, (1981)
KLEIN, W., GUTH, F.:
Arthroskopie und Histologie von Kniegelenks-erkrankungen.
Schattauer, Stuttgart, (1980)
LOHNERT, J., RAUNEST. J.:
Arthroskopische Chirurgie des Kniegelenkes.
Regensberg & Biermann Munster. (1985)
LUKJANOW, G., POKROWSKI, S.:
Intraarticular change after removal of the semilunar ca rtilage.
J. Bone Joint Surg. 12, 984 (1930)
MANDIC, V.:
Experimentelle Untersuchungen der Meniskus-regeneration.
Verhandl. Dtsch. Orthop. Ges.,50. KongreB, 456(1962)
MANDL, F.:
Rearthrotomie nach Meniskusoperationen.
Zbl. Chir. 79, 1169-1176 (1954)
MARIANI, P. P„ GIGLI, C., PUDDU, G„
FERRETTI, A.:
Long-term assessment of negative arthroscopies.
Arthroscopy 3/1, 53-55 (1987)
MEIER, P.:
Resultate nach Meniskektomien.
Schweiz med. Wschr 63, 1019 (1933)
METCALF, R. W.:
Arthroscopic Surgery of the Knee - Instruction Manual.
Salt Lake City, Utah, 1984
MITTELMEIER, H.:
Meniskusverletzungen.
Z. Orthop. 111, 386-394 (1973)
NOTTAGE, W.:
Extra-articular sources of knee pain.
In: Shahriaree, H. (ed.): Arthroscopic surgery.
J. B. Lippincott, Philadelphia, 307-311 (1984)
O’CONNOR, R. L.:
Arthroscopy.
J. B. Lippincott, Philadelphia, (1977)
PRUDHON. J. L.:
Arthroscopie du genou en traumatologie sportive.
Documentation medicale Medicia, Lyon
ROTHASCHER, H_:
Ergebnisse nach volistandiger Meniskusentfernung
Langenbecks Arch. Klin. Chir. 294, 118-134 (1960)
RUDOLPH. H., KOCH, H.-J., DOLLE, H.:
Die Kontrollarthroskopie nach der Rekonstruktion der Kreuzbander des Kniegelenkes.
Hefte Unfallheilkunde 164, 677-679 (1984)
SACHS. L.:
Statistische Auswertungsmethoden.
Springer, Berlin, (1973)
SAKURAI, O.:
The clinical significance of the arthiography for the meniscal lesions of the knee joint.
J. Jap. Orlhop. 39, 872 (1965)
92
Артроскопия — Диагностика и Терапия
SCHAFER. Н. G.:
Rearthrotomie des Kniegelenkes nach Meniskus-entfernung.
Zbl. Chir. 86, 1029 (1953)
SCHILLING. H.:
Rearthrotomien nach Meniskusoperationen.
Mschr. Unfallheilkunde 66, 424-438 (1963)
SCHILLING H.
Warum vollstandige Meniskusentferung?
Chirurg 35, 502-504 (1964)
SCHILLING, H.:
Das Verhalten von Meniskusresten und Ersatz-gewebsbildungen.
Mschr. Unfallheilkunde 67, 63-74 (1964)
SCHNEIDER, J.: Meniskusregenerate.
Z Unfallmed. 62, 113-128 (1969)
SCHWARZ, R., HEISEL, J., MITTELMEIFR, H.: Ursachen von Rearthroskopien des Kniegelenkes. Akt. Traumatol. 15, 52-58 (1985)
SCHWARZ, B., HEISEL, J., MITTELMEIFR, H.:
Die Bedeutung friiherer Meniskektomien fur die Entstehung schwerer Kniearthrosen (im Druck)
SCHWINGER, O.:
Befunde bei Rearthrotomien des Kniegelenkes und Teilresektion des Meniskus.
Klin. Med. 216, 232 (1966)
SHARIAREE, H
O’Connor's Textbook of ArthroscopiC-Surgery.
J. B. Lippincott, Philadelphia, 1984
SMILIE, J. S.:
Injuries of lhe knee joint. 4th edition.
Churchill Livingstone, Edinburgh London New York, (1970)
SPRINGORUM. P. W.:
Die totale Meniskusexstirpation und ihre Berechtigung.
Zbl. Chir. 91, 1265-1269 (1966)
STIEVE, F. E.:
Uber die Neubildung entfernter Menisken des menschlichen Kniegelenkes.
Z. mikr. anat. forsch. 46, 436-458 (1936)
STRELI, R.:
Spatergebnisse nach partieller Meniskusresektion bei 82 Fallen.
Chirurg 26, 97-103 (1955)
STRELI R .
Rearthrotomie nach partieller Meniskusresektion.
Zbl. Chir. 17, 952 (1958)
STUMPFEGGER, L.:
Wiedererbffnung von Kniegelenken nach Meniskusoperationen.
Langenbecks Arch. Klin. Chir. 199. 62-75 (1940)
TOBLER, Th.:
Zur normalen und pathologischen Histologie des Kniegelenksmeniskus.
Arch Klin. Chir. 192, 483-497 (1933)
TRILLAT, A.:
Lesions traumatiques du menisque interne du genou.
Rev. Chir. Orthop. 48. 551-560 (1962)
WATANABE, M.:
Atlas of Arthroscopy.
Springer, New York, (1979)
WATANABE, M :
Bibliography of Arthroscopy, Vol. 1,
Institute of Arthroscopy,
Teikyo University School of Medicine, Tokyo, (1984)