II. А. БОГОРАЗ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ
ТОМ II
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ,
ПИЩЕВОДЕ, ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,
КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ,СТЕНКЕ ЖИВО ТА,
НА ПРЯМОЙ КИШКЕ,
ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
И ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ
ГО< УЛЛ1Ч TBI.III1OE ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕЛ1.Ш1НСКОП .ТИТЕРА Г? ры
МЕДТП.Т - 19*3 - МОТИВА
Проверено
ь ;у(Сл.г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
часть 111 РВАН
Глава нерва я
ИОН ТАНОИПТ К. 1Ы1ЫЕ till ЕР\IIIIII ПЛ HIM.
Восстановительные операции при пороках развития........................ 9
Врожденные складки шеи.......................................
Кривошея ...........................	........................... 10
Шейные ребра..................................................... IH
Врожденные синти и	кисты	иди................................... 21
Свищи околоушной железы............................................... 24
Восстановительные операции	на	гортани и трахее........................ 27
Глава втора я
ВИС* TVlloHUTEal.lU.il .ОПЕРАЦИИ ИЛ ГРУ ШОП КЛЕТКЕ. Н.П BIT II.Il I НИХ
Пластические операции на молочной железе ..............	32
Увеличение числа молочных желез и сосков.............................. Зб
Гинекомастия . ....................................................   :-7
Врожденные дефекты грудной клетки..................................... 38
Восстановительные операции при хронической змпнемс плевры .......	40
Восстановительные операции при бронхиальных и легочных свшиах . .	45
Г л а в а третья
!'.<•< СТ КНОПИТЕ. 1ЫП.1Е ОПЕРАЦИИ ПЛ СЕРДЦЕ, < ЕР.1ЕЧН0П СУ МКЕ КРХ ИНЫХ
СОСУДАХ
Восстановительные операции при пороках развития серпы........
Операции при ранениях сердца...................................   32
Операции при инородных телах сердца.............................. 3S
Восстановительные операции при пороках сердца.................... 62
Восс । а нови те льные операции при повреждениях и заболеваниях «>ь
лосердечиой сумки ........................................... С?
Восстановительные операции на кровеносных сосудах................ “|
Общие данные об операциях на сосудах......................
Операции на сосудах первого порядка....................• • S3
Операции на сосудах второго и третьего порядка................ °1
Рацемозные аневризмы ........................................ '02
Извлечение эмболов из тетиной артерии......................... ПН
11 <н ic’ieitiie 'Мболов h i большого круга кровообращения ....	h'7
5
I' л а в a
четвертая
1,0. <ТМЮВНГЕ.1ЬНМЕ ОПЕРШИЙ НА ПИЩЕВОДЕ
Дивертикулы пищевода.................................................. И -
Идиопатические расширения пищевода........................................ 115
Ранения пищевода ......................................................... 116
Рубцовые сужения пищевода............................................. 117
............•	127
Рак пищевода
Глава пятая
ДВО0Н .11 УРОДСТВА
Глава шестая
ВОНГ Ш.Ш1Г11.1Ы1МК ОПЕРАЦИЯ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА II НА ПРЯМОЙ КИШКЕ
Пластические операции при отвислом животе и больших грыжах белой линии |.$7
Операции при рубцовых изменениях стенки живота................................. 142
Хирургическое лечение асцита................................................... 142
Восстановительные операции при кишечных свищах ................................ 148
Atresia ani ct recti........................................................... 151
Глава седьмая
ВОГ СТАЛО ВИТЕ. ЖНЫЕ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ 11 ЗАБО. |Е 'ЛИЛЯ \
ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ 0Б.1ЛСТИ
Операции на почках . . . ......................................
Врожденная дистония почки................................
Подвижная почка .........................................
Повреждения почек .......................................
Пластические операции яри гидронефрозах..................
Операции из мочеточниках.......................................
Пластические операции при повреждениях мочеточников ....
Пересадка М икон в гнин у ...............................
В|<станлвительные операции на мочевом пузыре...................
Операции при пороках развития.............................
Незакрываюшийся мочевой проток.........................
Эктопия мочевого пузыря................................
Дивертикулы мочевого пузыря......................
. '.аноиигсл1.ныс операции при ппвреждеииях мочевого пузыря. . .
Пластически*. операция при недержании мочи..................
Пластические операции на моченспу нательном канале.............
Пороки разви.ия уретры....................................
Двойная уретра ........................................
Дивертикулы уретры ....................................
Неполное развитие уретры ..............................
Гипоспадия .................................
Эпясгмдия . . ........................
Операция при повреждениях уретры......................
Операции при моченых свищах и стриктурах..............
155
155
158
1<>5
1и6
167
168
17.)
176
176
176
177
182
18-1
185
187
187
Н7
147
IKK
I нк
195
19 s
20)
Г л а и а и о с ь м а и
В<И< I \ltoinn I ЛЫП>11 ОПЕРАЦИИ п\ lh»	till \1И\
• »сстанивителЫ1ые операции на мужском полоном члене. ..................... 205
Пороки развития мужского полового члена.......................... 205
Фимоз......................................................... ^ufi
Повреждении полового члена....................................... 200
Ожоги полового члена . • ......................................... 214
Слоновость полового члена................................... 2 Г»
Полное пластическое восстановление мужского полового члена............. 217
Восстановление зрекпин полового члена......................... 225
Восстановительные операции на яичке.................................. 226
Операции при эктопии яичка.................................... 22“
Пластические операции при туберкулезном поражении придатка
2 10
яичка . . • .................................................
Пластическое образование влагалища при врожденном его отсутсиши 234
Пластические операции при ложном гермафродитизме..................... 24Q
Глава । е в я । а я
ПЕРЕСА21КИ niUOKP.illllI.lX ЯСЕ. IE 1
Пересадка щитовидной железы
Пересадка половых желез • •
Пересадка гипофиза • • - •
250
25<»
259
Данная книга была набрана и сверстана, когда фашистские полчища
захватили Ростов-на-Дону. Они взорвали типографию и весь материал,
находившийся в ней. Погиб упорный груд пяти лет. Нот иб весь текст,
а главное, богатый иллюстративный материал, столь необходимый на стра-
ницах руководства по восстановительной хирургии. Мне особенно жаль
снимков больных после лечения сколиотических горбов, ложного герма-
фродитизма и ползающих. Судьбе было угодно продлить мой груд еще на
5 лет.
Но теперь, после окончания этой работы, я чувствую большое удо-
влетворение вследствие того, что в нее вошел большой, крайне важный
материал Отечественной войны. Меня охватывает радость, когда я
вспоминаю, чти окончил свой труд после блестящей и славной победы моей
Родины над фашистами, что благодаря ее героической борьбе, благодаря
сплочении) народных сил под мудрым водительством великого Сталина
возвращена свобода миру и обеспечена возможность дальнейшею развития
культуры.
Приношу признательность сотрудникам Главного госпиталя Воору-
женных Сил, Факультетской хирургической клины и педиатрического
факультета И Московского .медицинского института им. И. В. Сталина,
Ташкентского эвакогоспиталя и редактору этой книги, доценту С. Л.
Горелик, которые оказывали мне помощь в работе.
Н. Бол о р а з
Ч А С Т Ь ПЕР В Л Я
ГЛАВА ПЕРВАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ О! ЕРАЦПИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ
Врожденные складки шеи
Врожденными шейными складками нужно считан, кожистые образова-
ния, располагающиеся на шее сбоку, а иногда но средней линии. 1<<жа
здесь эластична и легко растяжима, а сама складка представляет дуб ш-
катуру кожи. Большей частью этот норок развития легко устраним про-
стой пластической операцией. Склад-
ка вырезается и края разреза сшива-
ются ио боковым линиям аккуратным
швом. Встречаются и такие случаи,
когда между кожными поверхностями
внутри находятся развитые сосуды и
нервы и сама кожа' туго натянута.
В случае, описанном Нейгасом и
Отелиным (из клиники Цейтлина), у
девятилетней девочки была двусторон-
няя врожденная складка шеи. с зад-
ней стороны покрытая волосами серо-
вато-черно! о цвета, что придавало боль-
ной вид монахини с капюшоном. Эта
складка, которую Цейтлин называет
«pterygodernia colli», была устранена
операцией, заключавшейся в том, что
задняя волосистая часть кожи была
удалена до уровня обычного на шее
сзади роста волос, дефект же был покрыт
безволосой кожей, взятой с передней Вис. Врожденная складка шеи.
части шеи. Эффект получился хороший.
В тех случаях, когда после удаления складки может нехватить кожи
для покрытия дефекта, следует по метод}-, предложенному Берлинером
для кожной пластики, в i ечение 2 недель до операции натягивать эту склад-
ку по полчаса 2 раза в день.
Верхнюю часть складки нужно растягивать в стороны, чтобы можно
было закрыть ею всю обнажающуюся часть шеи, а нижнюю часть кверху
и кнаружи, чтобы кожи хватило для закрытия плечи. Несмотря на боль-
ЛПО ЛЛВЛлаииняотся в противоположную сторону, затылок
шко, 10 iолова нчвс р< •	рп большем сокращении заднего
опускается и подбородок подниманья. ирн »•
боюшка голова больше наклоняется по направлению иле .
Рассматривая лицо больного в раннем периоде заоолевания, мы видим,
что глаза брови ноздри и рот расположены на прямой линии сим етрич-
,оа обеих\и«..ках'.,ца ipne.3). Ho.wcM	'мы
Рассматривая лицо больного в старшем возраые, мы иногда видим,
чтобровь и глаз на больной стороне стоят уже иена 0Д110»! линии скако-
выми же на здоровой, а ниже их и по другой линии (рис. 4), гак что при
выпрямлении головы коррекция происходит не полностью.
коррекция происходит не полностью.
Рис. 3. Врожденная кривошея
в раннем возрасте. Линии глаз,
носа и рта хотя и склонены к
больной стороне, но стоят на
одном уровне (Ростовская кли-
ника).
Рис. 4. Врожденная кривошея
у человека средних лет. Глаза
стоят не на одной прямой; ле-
вый глаз асимметричен (Глав-
ный госпиталь Вооружен-
ных Сил).
Очень важными являются изменения позвоночника в зависимости
от степени развития болезни. По Вредену, первая, наиболее легкая,
форма этих изменений представляет тем не менее сколиоз (в сторону,
противоположную искривлению шеи) всего позвоночника с некоторой тор-
сией его. Автор относит эту форму искривления к тракции заднего брюшка.
При преобладающем сокращении передне! о брюшка развивается сложный
сколиоз со значительной торсией, вследствие чего шейная часть позвоноч-
ник..' вместе с толовой смешается во фронтальной плоскости в здоровую
сторону. Но нужно иметь в виду, что развитие патологии позвоночника
i.jbhcmt не только от ллференциапии брюшек грудино-ключично-сосковой
мышцы, но и от гяжести самого процесса. При дальнейшем течении про-
лесса дело может дойти до тяжкого искривления грудной и поясничной
части позвоночника, которое становится уже необратимым и операция
в таких случаях оесполезиа.	’	*
На схеме Норенца видно, что даже при легкой степени кривошеи ис
,;,к" .
.dXBdTUBd* Г даже поясничную его часть общей дугой в здоровую стооо-
"La> с₽тИкл0°Хс8и Т2ГХ Ф°₽А’аХ П,ей"а}* ” ^Дн«я «КХ
4 шу, противоположную искривленной, что же
12
касается поясницы, то здесь позвоночник изогнут в сторону кривошеи
(рис. 5).
Но материалам Украинского института ортопедии и i рлвма i о.ни ин.
приводимым Гольдиной, на 114 случаев кривошеи асимметрия шца
имелась у 61 больного, асимметрия черепа -у 42 и ско пим— у 34.
Лечение мышечной кривошеи должно быть главным образом хирур-
гическим. Чем раньше оно начинается, тем лучше исход, потому что не
успевает развиться асимметрия лица Гак как детская шея обычно
коротка, с большим количеством жировой к летчатки, затрудняющей точ-
ность хирургических манипуляций, и гак как до 4 л н т необратимой
асимметрии не развивается, го онера
тивное лечение можно производить
с 4 до 5 лет, довольствуясь до этого
возраста лечением консервативным.
Подкожная тенотомия в настоящее
время уже не производится ввиду того,
что при ней возможно повреждение
крупных вен шеи. Впрочем, такая же
возможность может возникнуть и при
открытом рассечении мышц. Фолькман
в 2 случаях открытой тенотомии (опт
рация, которую он предложил) пора-
нил внутреннюю и наружную ярем-
ные вены. Его операция сводилась
к небольшому, в 3—4 см, разрезу ме-
жду 11 ожка ми г ру ди но- к л юч и ч н о-с ос ко
вой мышцы, тщательному освобож-
дению сухожилий ее нижнего конца
Рис. Искривление позвоночника
при кривошее.
и перерезке их.
Операция Фолькмана применялась в прежние годы очень часто, ио
в настоящее время она уступила место другим, более целесообразным.
У нас эту операцию производили главным образом в клинике Вредена,
который, как указывает Лабунская, перешел от способа Гаген-Торна к
методике Фолькмана. Материал его представляет собой 23 случая,
успешно законченных и прослеженных долгое время.
Операция, предложенная .Микуличем, состоит в иссечении всей i р\ ди-
но-ключично-сосковой мышцы. Большим недостатком этого метода
является глубокий втянутый рубец на шее, делающий ее более безобраз-
ной, чем до операции. Впоследствии сам автор стал иссекать только три
четверги мышцы. Но и здесь, если речь шла об иссечении, например, бо-
лее измененной рубцовой части мышцы, на краю ее возникал мышечный
валик, довольно резко заметный, так как он находился на границе втяну-
той части рубца.
За операцию иссечения грудино-ключично-сосковой мышцы выска-
зывались Кост и Рсбуль, применявшие ее при рецидивах и вообще в са-
мых тяжелых случаях. По статистике Нусбаума. из 47 случаев этой
операции в II результат был неудовлетворительным. Ланге стал про-
изводить ту же операцию, но с рассечением мышцы не у нижнего
конца, а у верхнего. Нельзя сказать, чтобы и здесь операция была совер-
шенно безопасна, так как и яремная вена, и n. accessorius лежат в зоне
оперативного вмешательства, и мышцу нужно рассекать у самой кости.
Питцен из 48 случаев, леченных по этому методу, получил рецидив
всего в 2 случаях. Кефер, который мог определить результаты только
в 12 случаях из 14, указывал, что стояние головы оказалось хорошим.
13
Из этой мегодики упомяну о спосоое
в следующем.
мышцы
ключице,
тупым
В настоящее время тенотомии всех видов уступили мео о пластчс-
ским операциям. Так как грудино-ключично-сосковая мышца плоска,
довольно широка и оканчивается двумя ножками, iго для пласihi и^здедь
имеется достаточно материала. Г
Гагсн-Торна, который состоит
части грудино-ключично-сосковой
разрезом, па раллельным
треть мышцы освобождается
Доступ к нижней
отк ры на стс я п он е речи ым
см выше ее. Нижняя
Затем оба брюшка от-
от друга
I
Рис. 6. Пластическая операция по Гаген-Торну.
на
путем.
дел я юте я друг
и перерезаются поперек—
наружное в нижнем отделе,
а внутреннее—в верхнем.
Если необходимо, то мыш-
цу соответственно ножкам
можно расслоить еще квер-
ху по длине, чем создается
больше простора. Отрезан-
ные концы подводятся один
к другому, накладываются
друг на друга и сшиваются
матрацным швом (рис. б). Положение головы и шеи исправляется и на-
кладывается фиксирующая повязка. Последующее физиотерапевтическое
лечение и лечебная физкультура обязательны.
В некоторых случаях ни пересечение грудино-ключично-сосковой
мышцы, ни иссечение из нее частей не дают возможности выпрямить
голову вследствие сведения глубоких мышц шеи. В таких случаях
приходится подсекать лестничные мышцы, длинную мышцу шеи и даже
трапециевидную. Для этого к поперечном}' разрезу приходится добавлять
Рис. 7. Операция по Федерлю.
перпендикулярный а если сначала проведен продольный разрез то сде-
лать его длиннее. Натянутые края упомянутых мышц нащупывают и над-
резают насколько нужно.
Из других пластических методов отмечу прежде всего способ Волко-
вича, который заключается в том, что через мышцу в средней ее трети
проводится косой разрез; края мышцы сдвигаются исшиваются. Затем
с^ иижнегп^оння3 r^vC0G Федерля* Обе нижние ножки обнажают-
ся . нижнего конца. Г рудная ножка перерезается у прикрепления к rpv-
дине, ключичиая-у брюшка (рис. 7). Фриш приводит сведения о 14
™™X’C;«XPv"S,;,UX "° методу ФедаРля- ">™ хороший резуль-
таты были получены по всех случаях, за исключением одно!11аблюдения
14
Рис.
9. Способ By i.'ibiiiHiiiiit.
велись в течение I—I лет. Роуланд перерез.ил грудинное при
креп ление мышцы и, отслоив связанную с ним часть мышцы ди к понично! •>
отрезка, перерезает последний поперечно. Таким образом, мышца нни.л
держится только на ключичном прикреплении (рис. 8), Нулльштейн
предлагает после иссечении контрагировать мышцу на вольной стороне
и укорачивать стягивающими швами ее антагониста на другой, сложив ею
в виде петли (рис. 9).
Из других методов можно привести
еще следующие. Способ Байера заклю-
чается в зигзагообразном разрезании
мышцы и растяжении ее. Вимер пред-
ложил разрезы производить в виде
надсечек с боков с вытяжением мышцы
гармоникой.
В среднем оперативное лечение дает
при кривошее хорошие результаты
и число рецидивов невелико.
Интересен вопрос о коррекции асим
метрий, которые имеются у таких боль-
ных. Некоторые авторы, как Аберле,
считают, что оперативное лечение
в первые годы жизни всегда оставляет
после себя следы асимметрии, если же
операция произведена в возрасте свыше
10 лет, то асимметрия почти всегда
остается. Правда, здесь речь идет глав-
ным образо.м об асимметрии на рентге-
новских снимках. Аберле подтверждает
исследованием и фотографиями 21 больного. Другиё авторы считают,
что асимметрия лица после операции или исчезает, или. во всяком
случае, сильно уменьшается. Исправление искривившегося позвоноч
ника также наблюдалось многими авторами. Кемпф наблюдал исправ-
ление сколиоза у 18 больных из 21.
Мой опыт показывает, что асимметрия становится необратимой толь
ко у лиц, достигших полного развития, у детей Же она, как правило,
свои данные рентгеновским
исчезает.
На рис. 10 представлен ребенок с врожденной кривошеей (изображен
до операции на рис. 3), оперированный на 7-м году. Асимметрия здесь не
наблюдается. На рис. 11 изображен больной, представленный ранее на
рис. 4; асимметрия после операции хотя и небольшая, все же заметна.
На рис. 12 показан тот же больной в послеоперационном периоде с гипсо-
вой фиксирующей повязкой, накладываемой на 3—4 недели, после чего
следует физиотерапия и лечебная физкультура.
Костная форма требует гораздо больше осторожности в лечении и обыч-
но дает незначительные результаты. В тех случаях, где речь идет о дефор-
мации позвонков, врожденной или приобретенной (туберкулез, остеоми-
элит), хирургическое лечение противопоказано.
Рубцовая контрактура может охватить грудино-ключично-сосковую
мышцу, но может и не вовлечь эту мышцу, которая претерпевает только
вторичную контрактуру. Рубец в таких случаях просто иссекается, и
мышцу удается растянуть. После гипсовой повязки наступает излечение.
Здесь можно накладывать повязку облегченного типа (рис. 13, 14 и 15).
На рис. 13 изображен больной с рубцовой кривошеей: голову он держит
в правильном положении, но наклонять ее он может только в больную
Pu:. Ю. Ребенок поете операции
при кривошее, цг>бра кенпыи до
операции на ри_- з (Ростовская кли-
ника).
Рис. II. Тог же больной, кото-
рый изображен на рис. 4. Асим-
метрия осталась. Операция но
Роуланду (Главный госпиталь
Вооруженных Сил).
Рис. 12. Т-т же больной , что на
рис 4 после операции в гипсовой
повязке.
Рис. 13. Рубцовая кривошея.
Огне, грслыюс ранение. Рубец
проходит кзади мимо грудино-
ключично-сосковой мышцы, и по-
тому кривошея менее заметна.
Голова держи <ся прямо, но боль-
ной нс может склоншь се на здо-
ровую сторону (Главный госпи-
ыль Вооруженных ( ил).
16
сторону. Рубцовая складка, натянутая на шее, как струна, совершенно
не дает больному возможности склонять iолову на здоровую сторону.
Неврогенная форма, если она зависит от контрактуры здорового дны
। иниста, может подвергаться онера тинному лечению, гак Же как и мышеи
Рис. 14. Тот же больной, что и
на рис. 13. после операции иссе-
чения рубца в гипсовой повязке
облегченного типа (Главный
госпиталь Вооруженных Сил).
Рис. 15. Тот же больной, что и
и.। рис. 13. Окончательный ре-
зультат (Главный госпиталь
Вооруженных Сил).
Рис. 16. ‘ Больной с не-,
«роге н но । i	то ни чес ко й
кривошеей (Главный гос-
питаль Вооруженных
Сил).
Рис. 17. Тот же больной,
что и на рис. 16, после опе-
рации (Главный госпиталь
Вооруженных Сил).
пая врожденная. Бояться паралитического расслабления удерживаю-
щего голову мышечного аппарата не следует, так как обе грудино клю-
чично-сосковые мышцы обычно заменяются другими шейными, ммшцами.
ItoCCTUIIunitTc.ll.ir.l Л Хирургия, Ч. I	4 "	47
tprk-ofi Форме может быть также под-
Сластичсская кривошея в бш тес . В|1РеР мИОтомии и невротомии
вергнута хиР)	мие удалось добиться хорошего резуль-
(и. accessorius)- ь одном слу
тэта путем простой миотомии. тяЖИ10й неврогенной тонической
На рис. 16 изооражеп головой тян с [с о|| п0 р
болезненной контрактурои, п.1 рис. '-о'
лайду (С перерезкой глубоких мышц шеи).
Шейные ребра
~	_	rnvfieov нужно считать всякое разрастании
Шейными реорами,	I- q этод ТОчки зрения можно счи-
реберного бугорка шеин ‘ . |0 110перечпого отростка, но настоящее
гать шейным РеорОМ РРе Ткачев полагает,что оно составляет пятую
шейное реоро негре ia I часть подобных образований. Некоторые
авторы придерживаются того мнения,
что этот порок развития наблюдается у
1% всех людей.
Грубер лишние ребра находил у каждого
3—4-го трупа, но сюда относятся не только шейные
ребра. Эдельштейн собрал к 1929 г. сведения о
141 случае этой аномалии. Фишель за 4 года
на своем трупном .материале нашел шей нос-
ребро v 0,9—1% всех вскрытых.
Вальтер считает, что в 37,9% случаен
шейное ребро отмечается у .мужчин и в 62.1 %—у
женщин. По сборной статистике Мерфи, Шгрей-
слера и др., эта аномалия в 65% случаев бы-
вает на обеих сторонах; Шрейбер поднимает
Рис. 18. Шейное ребро, ласто-
видно расширенное (Тиков).
этот процент до 73,7. По Эдельштейну, шейное ребро встречается у женщин в 3 раза
чаше, чем у мужчин. В случае нахождения шейного ребра на одной стороне, оно бывает
слева в 53% случаев.
На рис. 1“
средней части ребра, как
различные типы таких вполне сформиро-
особенно интересно ластовидное рас-
раз приходящееся над под-
। такого
Манк- всего эта аномалия встречается на VII шейном позвонке, но
наблюдаются случаи, когда она является множественной. Гольдберг
описал случай, где такие рудиментарные ребра имелись во всех шейных
позвонках.
Грубер различает 4 степени этой деформации, причем вполне развитые
добавочные ребра—четвертая степень—наблюдаются редко. На рис, 18.
19 и 20 представлены
ванных ребер,
ширение
ключичной артерией и нервным сплетением. При удалении
ребра могут возникнуть большие трудности при отделении его от окружа-
ющих^ частей. Такое же расширение (причем расширенная часть отделена
от ребра как бы поперечным сочленением) видно ла рентгенограмме, изо-
браженной ла рис. 19. Подобные ребра обычно не доходят до грудины,
а оканчиваются и мягких частях. В ряде случаев они соединяются
с I реором суставом или костной спайкой. Точно такое же соединение
наблюдается между ребром и соответственным позвонком.
I у твиков описал случай из моей клиники, где шейное ребро доходило
до грудины. Но форме оно походило на I ребро и представлялось окосте-
невшим по своим краям у грудины и позвоночника, по по средней части,
которая на рентгеновском снимке нс давала изображения оно прощены
валось ввиде плотного хрящи, видимою даже на лаз нано i об и в па
в подключичной ямке.	ла.., наподобие выси па
Что касается патогенеза шейных ребер, го определенных vcuihoh и и
пых но этому вопросу мнений пока нет. Нужно думать, что здесь и'неп я
общее нарушение метамерного развития зародыша. Наряд} с шейными
ребрами, в гаком неполноценном организме можно встретить подобные
аномалии и в других частях позвоночника. С этой гочкн зрения были бы
интересны исследования дужек позвоночника, канала и др. Дейсгни
только, вместе с добавочным шейным ребром можно всi рент. .аячью
губу, крипторхизм, косолапость.
Относительно анатомии добавочных ребер нужно сообщить, '1ш такт
шейные ребра, как бы малы они ни были, имеют рудименты межреберпых
Рве. 20. Изображение различных ninon шей-
ных ребер.
мышц, артерию и вену. Кроме того, подключичная артерия и нервное пле-
чевое сплетение чаще лежат над ним, вследствие чего может отмечаться
ряд болезненных ощущений.
Но Корнингу, если такое ребро обладает длиной более 5,5 см,
го дуга подключичной артерии и купол плевры нытя! ива юте я вниз на шею
и лежат поверхностнее, чем в норме. Плечевое сплетение лежит над реб-
рами (рис. 21) и легко может повреждаться тяжестями, носимыми на пле-
чо. как, например, винтовка у военных.
По Вредену, благодаря наличию шейного ребра, изменяется вообще
вся топография мышечных прикреплений и сосудисто-нервного пучка.
Передние и частью задние лестничные мышцы прикрепляются к шейным
ребрам, подключичная артерия и нервное плечевое сплетение перегиба-
ются позади мышцы, при этом артерия на месте перегиба образует суже-
ние, переходящее в расширение, которое нередко можно принять за
аневризму (рис. 22). Плечевое нервное сплетение находится в состоянии
натяжения, иногда оно бывает сращено с надкостницей рудиментарного
реб ра.
Очень большой процент шейных ребер не дает никаких болезненных
ощущений и даже не распознается при жизни.
Картина болезни обычно выявляется к периоду возмужалости и свя-
зывается с усилением роста костей и выполнением физической работы,
причем патологическая картина .может проявиться после усиленного
и притом непривычного труда.
Лечение должно состоять в удалении ребра непременно с надкост-
ницей во избежание рецидива. Физиотерапия и лечебная физкультура
могут служить только добавлением к основному методу.
До 1939 г. Алипов собрал сведения о 32 случаях оперативного вмеша-
лльства при шейном ребре.
Операции подобного типа нужно целиком
становительной хирургии, потому что удаляемы“
ненным, существующим сверх нормы и не несу( У .	•	1 •
C'lc IVCT считать что удаление его возвращает организм к норме.
При оперативном вмешательстве большое затруднение	^ово',ьн?
тесная связь добавочного ребра с куполом плевры гак как последний
заходит иногда своим вирхнн.я краем выше ребра. Операция при .лом
весьма сложна, потому что такие ребра необходимо удалжь с 1ь дконни-
цей, а последнюю надо иссекать из мягких частен. ^десь с. сд\ иметь
в виду опасность вскрыть плевру и, кроме того, порашиь подклю-
кроме того, поранить подклю-
Риз. 21. Изображение мягких частей
при коротком шейном ребре. Отно-
шение подключичной и позвоночной
артерии, а также шейного нервного
силе гении к шейному ребру по
Цу керка ндлю.
Рис. 22. Изображе-
ние шейного ребра,
через которое пере-
гибается подключич-
ная артерия (Вре-
ден).
в подключичную систему.
чичные сосуды и сосуды, входящие вообще в подключичную систему.
Тоже нужно сказать и о нервно-плечевом сплетении.
п р. лож лич, •. операций нужно остановиться прежде всего на спо-
V В енисейского, при котором проводят разрез параллельно ключице
ча J см выше нее. Затем рассекают поперек оба апоневроза. Нервное
сплетени читаете, ее рассекаются лестничные мышцы. Из дру-
ги.-. ло.обов упомянем способ Штрейслера, который дает хороший доступ
'• ? •>- -•''Дя. Разрсл проводится вертикально, на 2 см отступя от линии
пых от ростров и параллельно ей; сначала резецируют поперечный
«тросток VII шейного позвонка, а затем и ребро.
pa.pi; Бек-Брешо соединяет вертикальный разрез,
'Jft "Р"Д	кРаю трапециевидной мышцы, и го-
ри.шпальный—параллельно ключице После перевивки a. transverse
n.itr штопальную
с ор'лс, ебро освобождается <п лестничных мышц и удаляется Мику-
лич . 1ексер и Эйзельсбер! предлагают дуговой разрез	У
по ;ип’ХЯоХм’исттп; х’Р°шие Р»'Улиаты. Шгрейслер собрал
Z . свадсни” "«7 операциях при дотянр
-'Г...... Ub.........
успешный результат имел Место и М',у./,Ях >7''	'
"eftMM -“••Fom-иый исход и в 2	Дп, У;.Д;, .........,,й-
•20
Врожденные свищи и кисты шеи
Фистулы и кисты шеи бывают срединными и боковыми, смотр» по их
положению, но происхождение их различно.
Рис. 23. Схематическое изоб-
ражение расположения шей-
ных свищей (Корнинг).
На третьей неделе жизни у зародыша на его головной части поив лягтся с каждой
стороны ряд расположенных параллельно валиков эпителиального происхождения,
гак называемых жаберных дуг. Между дугами имеются щели. Им со стороны г лотки
соответствуют пазухи, разделенные перегородками. Выстилающие их слом ра лпчны
изнутри они покрыты энтодермой, снаружи—эктодермой. Мало-помалу нижние
жаберные дуги оказываются отсталыми в своем развитии, и к концу четвертой не течи
две верхние дуги, которые, наоборот, увеличиваются, их почти совершенно покрывают.
При этом образуется шейная пазуха—sinus сег-
vicalis, и жаберные дуги и шейная пазуха в
течение дальнейшего развития зародыша закры-
ваются. Но элементы зародышевого эпителия могут
сохраниться и служить источником появления на
боковых частях шеи свищей и кист.
Что же касается срединных кист и свищей шеи,
го их происхождение, по Гису, объясняется нали-
чием остатков зародышевого язычно-щитовидного
протока, существующего в норме у зародыша до
пятой недели и соединяющего processus pyramidalis
щитовидной железы с foramen coecum корня языка.
Венгловский внес своими исследованиями ряд изме-
нений в эту теорию. Он считает, что срединные ки-
сты и свинш происходят от срединного зачатка щи-
товидной железы. Исходной точкой для развития
лого зачатка служит эпителий полости рта в виде
плотного клеточного тяжа. Срединный зачаток, бы-
стро растущий, увлекает за собой в глубину мезен-
химы мерцательный и многослойный эпителий рта.
Этот тяж в койне концов подвергается обратному
развитию, и от него остаются только отдельные
участки, способные, однако, к дальнейшему росту.
Они и могут служить причиной возникновения кисты.
Боковые кисты развиваются из жаберных дуг. Исследуя человечески!, зародыш
в различных стадиях развития, Венгловский пришел к выводу, что само расположе-
ние жаберного аппарата указывает на его отношение только к голове, и его элементы
могут простираться только до подъязычной кости. В начале второго месяца жизни
зародыша этот аппарат подвергается обратному развитию. Что же касается боковых
кист, то они являются производными протока зобной железы, который развивается из
третьего глоточного канала и представляет собой длинный тяж. иду тин в косом
направлении от боковой стенки глотки до грудины к месту развития ткани железы.
Этот капал, также подвергающийся обратному развитию, исчезая, может оставить
после себя свищ.
Костанецкий и Милецкий считают, что постоянными являются только внут-
ренние отверстия свищей, наружные же развиваются вторично вследствие выхода
этих свищей на кожу.
Горбандт полагает, что существуют свищи, несомненно происходящие и < жабер-
ных щелей, но попадаются они редко. Поэтому он прт ьтагает разделять шейные
свищи по их происхождению на три группы: I) свищи типа ductus thyreoglossus,
2) евший типа thymopharyngeus, 3) истинные евший жаберных дуг.
Боковые свищи шеи, как правило, лежат по внутренней стороне
грудино-ключично-сосковой мышцы, начинаясь от наружного слухового
прохода до рукоятки грудины, и находятся в различных точках глотки.
Подобные свищи хотя и нс выходят наружу, тем не менее могут рассмат-
риваться как окончания наружных свищей.
Па рис. 23 схематически изображен больной со свищом, у которого
имелась щель в глотке, как бы соединявшаяся с наружным слуховым отвер-
стием (/ —/). На этой же схеме обозначениями 2—2 отмечены образования
фистул на шее по лиипи переднего края грудино-ключично-сосковой
мышцы, которые -могли бы служить друг другу продолжением.
Корнинг приводя эту схему, добавляет, что существование вполне
прохода^’ фистул третьей щели является «мнительным (цифрой 3
помечено наружное отверстие срединной фистулы с ).
На рис. 24 приведено изображение на разрезе продольно о сечения
глотки, где могут находиться дивертикулы ее, ^0Т0Р“®
считать внутренними отверстиями таких свищей. Однако } х димыс
фистулы как срединные, так и боковые встречаются, и в клинике прихо-
дится иметь с ними дело.
На рис. 25 изображен больной, наблюдавшийся в люеи клинике, у ко-
торого волосяной зонд проходил из отверстия на шее в foiainin coecuni
у корня языка. Иногда такие свищи
соединяются узким ходом с гортанью
или трахеей и при кашле или крике
могут наполняться воздухом, обра-
зуя опухоль на шее (tracheocele, или
laryngocele), как это было в случае,
о п и с а н н о м М ел кон я и ом.
Рис. 24. Продольное сечение глотки
(по Корнингу), /—ostium pharynge-
um tubae; 2—fo^a supratonsi Haris;
3—tonsilla palatina f— arcus pala-
toglossus; '>—plica n. laryngei sup.
Рис. 25. Больной co сквоз-
ным свищом по ходу щито-
видно-глоточного канала
(Ростовская клиника).
1 л’ нужно сказать и о боковых свищах, которые представляют обыч-
но ;<!кие ж не соединительные каналы между входным и выходным отвер-
с/иемч что считаются слепыми, хотя в некотором, правда небольшом
числе случаев могут быть и проходимыми.
Кисты шеи делятся на те же категории, что и свищи. Самые крупные
' r G кИиы ;обно-г лоточного происхождения. Они могут занимать
n.Ki шею от челюсти до ключицы. Кисты щитовидно-глоточные находятся
по ср дней линии шеи, бронхиогениые обычно меньше других и располо-
z- ены в подчелюстном пространстве шеи Клинически кисы шеи представ-
;';!У	Разной, иногда большой, величины, наполненные
и.» ими или атероматозными массами. На рис. 26 изображен боль-
<ой находавшийся в моей клинике, у которого была большая опухоль
на шее.	J
v, г'чаТ-ак.’п’пииЛ^ С"Г'"Й ,"Г|“:РСТИЯ. выделяющие гной и могущие
	образовать флегмоны. Особенно мною хлопот пред-
собой слепые снищи, открывающиеся в глотку без напутного
./рХ сИЯ''7ои'с •-I ТГ Г	Р» '«игься флегмонозный
процесс, а при слабой инфекции — кистй Пип
।	кие/а. имеется постоянное гное
22
течение из горла, причиняющее больному мши о неприятностей,
гак как источник его обычно остается
облегчает постановку диагноза введение
веществ, а также заполнение всей фи-
стулы контрастной жидкостью и иссле-
дование при помощи рентгенограмм
(фи стул ог рафия).
На рис. 27 изображен больной со
срединным свищом шеи, идущим к корню
языка от подъязычной кости. Больной
безуспешно оперировался 4 раза, и свищ,
раньше открывавшийся у середины
шеи, получил новое наружное отвер-
стие у подъязычной кости. Рентгено-
грамма указывала ход свища, напол-
ненного контрастной жидкостью (рис. 28).
Горбандт, ввиду того, что фистулогра-
фия и наполнение красящими веще-
ствами фистул крайне затруднительны,
предлагал пользоваться введением в
фистулу конского волоса, который об-
жигается на конце для образования
тупой головки; лучше, однако, поль-
зоваться тонкими волосовидными шел-
нераспознанным Сущее тенно
в свищ красящих и ли пахучих
Рис. 26. Больной с врожденно):
кнетои шеи (Ростовская клиника).
ковыми зондами.
При болях в области глотки, обостряющихся иногда и сопровождав
щихся повышением температуры, при периодических или постоянных
Рис. 27. Больной со средин-
ным свищом шеи, идущим к
корню языка (Главный гос-
питаль Вооруженных Сил).
Рис. 29. Тот же больной, что
и на рис. 27. после операции
удаления свища (Главный гос-
питаль Вооруженных Сил).
। ноетечениях из глотки всегда нужно иметь в виду слепые свищи и, тща-
тельно осветив глотку, исследовать все доступные ее отделы.
23
Проволок}-, ко-
Лечение таких свищей-оперативное; тт рыскиваиие также не’Жеи’
юших веществ в настоящее время не применяется. 1 очно ык же не особен-
но мяог“ пользы п риноси' электрокоагуляция, рекомендовавшаяся
в последние годы. Чтобы излечить больного, неооходимо полное удаление
свища вместе с его отверстиями и закрытие раныi а • <хо.Ге. up
предлагает вводить в глоточное отверстие свища проволоке, ки-
торая проводится через наружное отверстие канала. Внешн ш конец
канала отсеваровывается и подвязывается к концу проволоки, по-
степенно вытягивая которую, вворачивают свищ внутрь. Подрезая скреп-
ления его стенок, выводят его во внутреннее отверстие.
Лучше всего, однако, производить пластическое иссечение свища
обычным путем и удалять его, насколько можно. Нри эюм ткани разде*
ляются снаружи, и отсел а ровывается вся трубка. Ь тех местах, i де ага
трубка при срединном свище идет позади подъязычной кости, последнюю
нужно рассечь и растянуть ее части в стороны. Если свищ пробу-
равливает вещество подъязычной кости, лучше резецировать ее в месте
прохождения свища. При таком способе удается даже снаружи подойти
к внутреннему отверстию свища и таким образом закончить операцию.
На рис. 29 изображен тот же больной, что и на рис. 27, после операции
вылущения свища.
Исходы, как правило, и при свищах, и при кистах благоприятны, если,
конечно, оболочка удалена полностью.
СВИЩИ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Свищи околоушной слюнной железы бывают травматического и воспа-
лительного происхождения. Они могутпоявлятьсятакжеи после специфи-
ческих процессов или злокачественных опухолей. Березнеговский собрал
из литературных источников сведения о 66 случаях свищей с выяснен-
ной этиологией. Чаще всего—в 37 случаях—они являлись результатом
I равмы. в J 4—возникли после абсцессов, в 3—по причине существования
слюнного камня, в 3—вследствие попадания инородных тел в стенонов
проток, в 5-—после оперативного вмешательства при повреждении слюн-
ного протока.
Нужно различать свищи самой железы и стенонова протока. Диагнос-
пируются эти свищи по выделению из них слюны, усиливающемуся при
еде. Иногда наблюдается припухание и болезненность околоушной железы,
чго можно связать с воспалительными явлениями и с некоторым застоем
слюны.
_ При свищах протока слюна может иногда выделяться струйками —
брызгами. При травматических повреждениях железы—резаных или
огнестрельных—из раны видна ткань железы и выделяется слюна. Это
ошлоятельство в связи с положением рапы делает диагноз вполне опреде-
uM^C;,u £акение/,золиР°вано и неосложнено раздроблением костей
!'р‘7'(	" Ра"е||Ь|и находится В тылу или и мирных услони-
пгави- А,Р„и 1 а ра” пка можетвыть закончена глухим швом по общим
’ ш нич и-'. В г!?п .Р‘"<; рН ЭТ0А' "уЖ"" ииеть " «озможиость кроно-
те еиия и. ни . грешни и и.|ружш>и сонной артерии. Как аптерия так и
~ »«=
.......................pswaxfe
ОКИ железы, то нужно постараться соединить стенки раны таким обра-
Рис. 19. Рентгеновское изображение ластовидно расширен-
ного ребра с сочленением у конца (Г лавный госпиталь
Вооруженных Сил).
Рис. 28. Тот же больной, что и на
рис. 27. Свищ заполнен контрастной
средой (Главный госпиталь Воору-
женных Сил).
Восстановительная хирурги»!, т. II, ч. 1.

.'.ом, чтобы отверстия протоков были прилажены одно к другом) и фикси
рованы кетгутовыми швами по своей окружности.
Что же касается свежих ранений во фронтовых районах, го здесь мч
те рану не зашивать целиком, дренируя ее даже под риском последую
щего свища. Если речь идет о ранении самого протока, то его внутренний
конец нужно отсепаровать и вывести в ротовую рану, фиксируя этополп-
жение шелковыми швами. Конечно, можно попробовать, но с меньшими
шансами на успех, свести концы перерезанного протока и попытаться
фиксировать их при помощи швов по окружности.
Если имеется уже установившийся свищ железы, то опсрапшнос воз-
действие сводится к выделению слюноточащего участка, перевязке его
и перекрытию в несколько этажей при помощи кетгута. К этому присое-
диняются меры, направленные на уменьшение слюнотечения вообще
рентгенизация железы или в более тяжелых случаях экзерез нервов желе-
зы. Если речь идет о повреждении протоков, то оперативные приемы слож-
нее. Положение стенонова протока определяется линией, проходящей
от козелка уха до угла рта. Наиболее трудным для восстановительной пла-
стики справедливо считается участок, соответствующий in. masseter и ле-
жащий непосредственно в связи с ним.
Из оперативных методов, применяемых для устранения свищей степо-
нова протока, прежде всего нужно упомянуть о сшивании его концов.
Это довольно сложный способ, редко дающий успех. Здесь нужно из пе-
риферического отрезка протока провести тонкий зонд в полость рта, затем
но ходу зонда ввести в периферическую часть тонкую резиновую труб-
ку, центральный конец которой проходит сквозь центральный конец
протока. Затем необходимо освеженные концы протока сшить на резино-
вой трубке. Пластические надсадки из фасции или какого-нибудь другого
автопластического материала с целью удлинения центральной культи
протока также редко дают успешный исход.
Далее нужно упомянуть о способе имплантации, который заключается
в непосредственной пересадке внутреннего отрезка протока в слизистую
полости рта (Оппель, Лангенбек). Для этого необходимо, чтобы централь-
ный отрезок протока был достаточной длины и, следовательно, этот способ
может применяться только при щечных свищах.
Из пластических операций нужно упомянуть о способе Кенига,
который заключается в следующем. После освежения свища разрез
расширяется и кожа отсепаровывается, пока не покажется fascia
parotidea. Затем берется лоскут этой фасции и прилаживается для
закрытия дефекта. Оглоблин, применявший этот способ, советует закрывать
дефект при помощи куска широкой фасции бедра, взятой аутопластиче-
ски. Он является сторонником способа Кенига и исходит из предположе-
ния, что свищ поддерживается дефектом именно в фасции, образующимся
при вскрытии слюнного абсцесса. Из 8 случаев, в которых было произ-
ведено 11 операций, методика Кенига была им применена 9 раз. Успех
получился в 7 случаях.
Сапожков предложил свой способ для закрытия околоушных свищей.
Он отсела ровывает отверстие свища вместе с кожей и иссекает его. Затем
спереди и сзади или сверху и снизу бывшего отверстия свища делается
по небольшому дополнительному разрезу. Через эти разрезы проводится
лигатура, дополнительно затягивающая место бывшего свища. Способ
Сапожкова подходит не для всех случаев. В тех случаях, когда свищ
выходнг на кожу не в fossa retrmnandibularis, а в узком жолобе между
ушной раковиной и сосцевидным отростком, для применения этого метода
слишком мало простора. В двух таких случаях Линдебаум с успехом
произвел операцию но своему способу: полуовальный разрез окаймляет
свищ сзади, отступя на 2 см от свищевого отверстия; свищ огсепаро*
вывается, так что в клетчатке все время контурируется свищевом ход,
закрытие свища производится обкалыванием через жировую клетчатку
при посредстве двух лигатур—одна над другой.
Больше шансов на успех дают способы превращения наружно!©
свища во внутренний, а также старый способ Дет иза. Он заклю-
чается в том. что свищ иссекается только до половины толщины щеки.
На дне раны делаются ножом два отверстия, через которые двумя литату-
рами на иглах отделяется .мостик ткани вместе со слизистой. Когда этот
мостик омертвевает, то образуется стойкое отверстие, ведущее от конца
протока в полость рта.
В последнее время Жаков предложил свой способ, который он считает
возможным применять при ранениях, не дожидаясь размягчения плотных
рубцов вокруг места поражения, но тем не менее после полного прекраще-
ния воспалительного процесса. При свищах самой железы отверстие свища
окружается двумя разрезами, образующими удлиненный овал в 3—1 см
длиной. Свищ'иссекается до ткани железы вместе с рубцовой тканью.
Образованный дефект стягивается пластиночным швом, а на края раны
накладывается несколько волосяных швов. Тонкая проволока пласти-
ночного шва пропускается до дна дефекта, но не захватывает вещества
слюнной железы.
При свищах протока после иссечения самого свища из наиболее глу-
бокого участка раны, там, где отсечена трубка свища, ио направлению
слизистой щеки проводится толстой иглой сложенная вдвое или вчетверо
пить с петлей, обращенной в рану. Иглу выкалывают из слизистой щеки
в рот и концы нити выводят через рот наружу. Далее приступают к нало-
жению пластиночного шва на рану. Через край раны, отступя от него
на 1,5—2 см, протягивают две металлических нити. Одну металлическую
нить проводят обычным путем, а вторую пропускают сквозь петлю двой-
ной шелковой нити, выстоящей из полости рта. Потягивая за концы шел-
ковой нити, стягивают петлю в глубину раны на щеке. Металлическая
проволока пластиночного шва, которая проходит сквозь петлю, препят-
ствует полному извлечению ее изо рта. Затем на наружную рану накла-
дывают 3—1 волосяных шва, и пластиночный шов затягивают. Дренаж
из толстых шелковых нитей проводит путь от свища внутрь полости рта
и не может быть удален раньше снятия пластиночного шва. Этот шов
снимают на 10—12-й день. Металлическую пить, которая удерживает
нитяный дренаж, оставляют еще дольше.
По этому способу произведено 26 операций, из них 4 при свищах
протока и 22 при свищах вещества железы. Все первые 4 случая окоичя-
лись выздоровлением, причем в одном потребовалась дополнительная опе-
рация по повод;, рецидива. Из остальных 22 случаев первичное выздоров-
ление наступило в 18, в 4—отмечались рецидивы.
Описанный способ построен по принципу превращения наружного сви-
иь1 во внутренний. Преимуществом его является закрытие наружной раны.
Нет особой надобности в волосяных швах, а пластиночный шов может
быть заменен швом из толстой шелковой нити. Во всяком случае этот
•люсоо заслуживает дальнейшей клинической разработки.
Наконец, нужно упомянуть о предложенном Леришем способе
>г icp1 ла секреторных нервов околоушной железы, в данном слу-
чае n. aunculo-temporalis. Этот способ дает улучшение, но после него
часты рецидивы. I ерцеи, применяя этот способ, не получил успеха,
несмотря на то, что, кроме п. aiiriculo temporalis, он удалял'верхний сим-
натическмй нервный узел вместе с отходящими от него нервами. Но Крю-
совой, секреторные веточки отходят и от других нервов, как.
например, от лицевого и его анастомозов с и. .inriculo temporalis. Обычно
нерв выделяется из вертикального разреза впереди уха на I см от козелка
между a. temporalis и v. temporalis. При этом нужно иметь в виду воамож
ность паралича веточек лицевого нерва, поэтому небольшой поперечный
разрез н ред почти гельнес.
Такой способ, благодаря своей несложности, может явиться добанле
пнем к каждому оперативному методу при упорно рецидивпру тощих
свищах.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ И ТРАХЕЕ
При повреждении гортани и трахеи речь в первую очередь можо
мтти о резаных ранах.
При огнестрельных ранах, если дело касается верхних отделов i ор
тайп и ранение изолировано, большой процент раненых обходится без
трахеотомии, конечно, в тех случаях, где больной может быть подвергну!
тща тель ному па б,-i юд е пню.
Иначе обстоит дело при ранениях во фронтовой обстановке, если лаже
имеется возможность скорого отправления в тыл. Здесь гораздо опаснее
оставлять больного без трахеотомии. Нс говоря уже о случаях более тяж-
кого повреждения верхних дыхательных путей, даже изолированные ра-
нения гортани при трахеотомии становятся менее опасными. Ес m речь
идет о нижних отделах дыхательных путей па шее, го здесь, вследствие
угрозы внезапной асфиксии из-за развивающегося отека или воздушной
эмфиземы, трахеотомия всегда обязательна как в мирное, так и в военное
время.
Резаные раны гортани и трахеи обычно встречаются в мирное время, и icmciihc
их лишено той остроты, которая связана с военными огнестрельными ранениями
Такие больные получают ранение или при попытках самоубийства, пли при покуше-
ниях па убийство, а также при случайных происшествиях.
При попытках самоубийства резаные раны нося' обычно типическое поперечное
положение, кроме того, направленное по нижней кисой линии—с iena сверху вправо
книзу. Повреждение сосудисто-перпного пучка здесь наблюдается редко, так как режу
шее оружие встречается прежде всего с выступающей вперед гортанью, часто окосте-
невшей, и не может ее перерезать до конца. Сама гортань при самоубийствах ранится
довольно редко. Повреждения сосудов, конечно, Moryi сопровождать ранение гортани,
причем особенно опасно затекание крови в ipaxeio при ранении сонной артерия и ярем-
ной вены, но как раз сонная система при самоубийствах ранится редко. Оперативным
лечением нужно считать первичную обработку и сшивание хрящей и грахен. Кожу
наглухо зашивать не следу е г. Необходимо оставить выпускник и нос гании, больного
под неусыпный контроль на первые 3—4 дня, чтобы в случаях воспалительного набу-
хания или подкожной эмфиземы, затрудняющих дыхание, расшить рану и вставить
трахеотомическую канюлю. При огнестрельных военных повреждениях, как уже
сказано, следует немедленно производить трахеотомию.
Пластические исправления гортани требуются в тех случаях, koi да
после повреждения или заболевания гортани и трахеи остается деформа-
ция, главным образом сужение. Более или менее стойкое сужение полу-
чается в первую очередь после нерихондритов самого разнообразного
происхождения. На первом месте здесь стоит сифилис, брюшной, а также
сыпной тиф и травма, главным образом военная.
Ношение трахеотомической канюли, в особенности при ее неправиль-
ном положении, часто вызывает необходимость производства последу-
ющих пластических операций. При введении канюли в трахею она может
увлечь за собой верхний край последней, который становится поперек
просвета вделает непроходимым воздухоносный путь. При извлечении
•канюли может закрыться наружное отверстие в трахее, что также влечет
за собой асфиксию.	Л,...л ч
При воспалительных перихондритах происходит омертвение е.пьисгои
и подслизистой ткани, а также некроз хрящей. Затем насп паи i .i\ни-
кое рубцевание, которое может почти полностью закрыть нроевеч дыха-
тельных путей, при этом на рубце появляются незаживающие язвы.
Такие больные не могут обходиться без канюли всю жизнь, если не
лритти к ним на помощь и не произвести пластической операции.
Первым этапом лечения в таких случаях является операция расщеп-
ления гортани, а в случаях надобности и верхних колец трахеи и приведе-
ние в порядок слизистой оболочки. Для этого глубокие рубцы и некроти-
ческие язвенные участки иссекаются и но возможности закрываются ло-
скутами слизистой оболочки из уцелевших мест. Некоторые авторы
рекомендуют сшивать слизистую оболочку с кожей ио краям раны, чтооы
сделать щель в гортани и трахее более постоянной, но особой надобности
в этом нет. Затем в щель вводится толстый резиновый Т-образный дренаж,
пи Иванову, и щель закрывается швами таким образом, что из нее выстоит
только поперечный конец трубки наподобие трахеотомической канюли.
Если голосовых связок уже нет, то резиновую трубку следует укла-
дывать верхним концом за голосовую щель. В смысле восстановления дыха-
ния такое положение дает лучшие результаты. Если голосовые связки
более или менее сохранились, приходится укладывать дренаж ниже их,
и никогда нельзя быть вполне спокойным за развитие в дальнейшем их
функции. В конце концов они могут также служить препятствием для
бесканюльного дыхания. Иногда они рубцово перерождаются в неудоб-
ном для дыхания суженном положении, что может вызвать необходимость
их экстирпации.
Иванов рекомендует при обработке гортани учитывать следующие
обстоятельства. Прежде неподвижность стоящих в срединном положении
связок принимали за результат паралича mm. posticorum. В действи-
тельности же она обусловлена анкилозом черпало-кольцевидногосустава,
а анкилоз этот является следствием перихондрита черпаловидных и коль-
цевидного хрящей (при сыпном, брюшном тифе и сифилисе) или же вызы-
вается продолжительной бездеятельностью (tabes). Поэтому все операции,
при которых черпаловидные суставы остаются вне операционной сферы,
обречены на неуспех. Иванов рекомендует поступать со связками, как
с инфильтратами. При экстирпации связочного аппарата нужно по воз-
можности щадить ложные связки, которые могут в будущем взять на
себя функцию истинных.
Некоторые авторы советуют вскрывать суставы черпаловидных хря-
щей, переводить черпала в отведенное положение и фиксировать тампона-
дой. Иванов советует их просто удалять.
Если появляется необходимость очищать Г-образную трубку (в слу-
чае засорения ее выделениями слизистой оболочки гортани), то ее можно
} да тить п'ля! ивани м за иысгоящий конец, а потом, согнув вдвое, снова
ввести на место.
1-сли ил J-образной 1 рубки, некоторые авторы советуют применят!»
вместо нее прямую, в боковой стенке которой прорезают отверстии и встав-
ляют в него канюлю или кусок резиновой трубки. В последнем случае
вставленная часть пришивается к краям отверстия. Такая замена влечет
за соиои опасность западания подобной резиновой трубки в глубину
^₽?.Ти	приходилось извлекать из бронхов нс только
куски дренажа, но и целые канюли.
28
После вставления резиновой Г-об разной трубки приходи и и в течение
нескольких месяцев наблюдать за больным, пока вокруг этой груби»» фор
мируется просвет гортани: слизистая оболочка сохраннпеч Закрывая
пробочкой поперечный конец грубки, можно восс i.ihobhti. дыхание чгрг
рот, при этом, несмотря на изменения в голосовых связках, можгг пос г<
пенно, хотя и не полностью, восстановиться п фонация Hoc ie этого i руб
ка извлекается, и наружному отверстию предоставляют закрыться рубцом
пли его зашивают после освежения краев. Но чаще лечение на этом не
оканчивается: обычно на передней стороне остается большое отверстие
которое нельзя закрыть непосредственным простым сшиванием краев,
Рис. 30. Закрыто сгомы гарпию
и грахеи по Богоразу.
сама собой. Харшак, по 1\чив
что сшивал слизне тую оболочку
гак как при этом можно снова создать
пен роходимость. Разными авторами
предложен ряд способов для закрытия
такого отверстия пластическим путем.
При применении методики Ивано-
ва, в результате соответственной под-
готовки гортани, стома доводится до
очень небольших размеров, так что
закрытие ее не представляет большого
труда и речь идет только о кожной
пластике, а обычно она закрывается
ший большую стому вследствие того,
гортани с кожей и всячески добивался зияния щели, также не употрсб
лял сложной пластики. В 41 случае он с успехом применил двойной кож
пый лоскут. Рауэр и Бокштейн также закрывали щель двойным кюк-
ным лоскутом, и во всех своих 40 случаях они добились успешных
результатов; только в 3 случаях ими был применен хрящ.
Цитович придерживался несколько иной техники: из 14 случаев в 5
он применил кожно-костный лоскут, которым закрывал стому даже в ? см
длиной. Приспособе, предложенном Цитовичем, из кожи боковых частей
шеи вырезываются два лоскута, один из которых заворачивается кожным
покровом внутрь, а другой—окровавленной поверхностью накладывается
на него. Создается двойной лоскуте подкладкой из кожи. Но если требую-
щее закрытия отверстие велико, то такой лоскут при вдыхательных дви-
жениях западает внутрь и препятствует дыханию. Поэтому между
лоскутом и его подкладкой вводится тонкая хрящевая пластинка, взятая
из реберного хряща. Введение вместо хряща мышечной ткани из мышц
шеи не достигает цели. Лоскут не получается необходимой упругости
и в го же время очень толст.
В тех случаях, когда ог хрящевой части трахеи остаются только края,
такой способ закрытия не удовлетворяет н приходится создава я» выпуклую
и упругую стенку. Мной был предложен для гаких случаев следующий
способ (рис.30). На краю ларингофиссуры, представляющей большое круг-
лое или овальное отверстие, проводятся полулунные разрезы, окаймляю-
щие это отверстие. Затем в оба разреза вставляется по полулунной хряще
вой полоске, вырезанной из хрящевой части ребер. Когда заживление за-
кончено, оба края вместе с хрящевым трансплантатом мобилизуются до-
полнительными разрезами и соединяются между собой наподобие япон-
ского фонарика. Если на коже остаются обнаженные участки, то они
закрываются пластически с боковых частей шеи. При этом над отверстием
в трахее образуется выпуклость, оставляющая вполне достаточное про-
странство для свободного прохождения воздуха в нижележащие отделы.
В одном из моих случаев, где деформация гортани получилась вслед-
ствие попытки самоубийства, удалось достигнуть хороших результатов.
2.»
Здесь имелось сужение гортани, и больная постоянно носила трахеото-
мическую канюлю, без которой не могла обойтись. Фонация полностью
Рис. 31. Больная с от-
верстием вследствие но-
шения резиновой трубки
(Ростовская клиника).
Рис. 32. Та же больная,
•но н на рис. 31, после
операции но Богоразу
(Ростовская к.ти 11ика).
освобождения гортани от рубцов была произведена
обычной методике с вставлением Т-образного рези-
нового дренажа. Через 2 месяца после извлече-
ния дренажа оставалось отверстие в 2см (рис. 31).
После пластики по вышеуказанному методу
удалось вполне закрыть отверстие и восстано-
вить правильное дыхание (рис. 32). Через
несколько лет мне пришлось наблюдать больную.
Она вполне нормально дышала, и фонация возоб-
новилась полностью.
Если скелет гортани после расплавления
хрящей совершенно отсутствует, его можно вос-
становить пластическим путем. Остановимся
на методике Рауэра.
У больной Рауэра стома в 6x1,5 см с очень невысо-
кими краями имела вид неглубокого жолоба. Ощупывание
показало полное отсутствие гортанных хрящей, перстне-
видного, I и частично II и III трахеальных. При удалении
трубки вход в трахею спадался, и дыхание становилось
невозможным.
,’ия на 2 см кнаружи, проведено два разреза в глубину,
'ич.и/я>!.!,!!«• 1шеи кнаружи на 2 см. В полученные карманы введены четыре куска
отсутствовала. Для
ларингофиссура по
Рис. 33. Больная с поч-
ти полным разрушением
гортани и открытой ето-
мой(Раузр).
По бокам стомы, огсту
см. В полученные карманы введены четыре куска
Рис. 35, Первый этап пластического
поп гянов Н'иия гортани (Раучр)
Рн . Сх<-матич'л ко- изображе-
иие поперечного разреза и области
дефекта у больной, которая изо-
» сражена на рис. ?,У, /Рауэру
реберных хряшея .»« -по бокам
•ашита ио.юсяныи шы -	....
11 •' ’ 1 '	'* ИоиерхнОС Г1|<1 НОД кожу. P.TII3
<ряшк И <- ЛИ ЧС1 Ырсхуго;)ьную фирму. p,i (Мером
5х I см и толщиной у основания в 0,5 см, а у вершины в 0.2 см; внутренние повсрхно< о
этих хрящей несколько вогнуты; поверхностно положены два других куска хряпы,
каждый в 5,Ох 1,5: 0,2 см. соприкасающиеся верщннамм с предыдущими иертинял»
пымн. Через 31 а месяца произведено два прямоугольных разреза но Ликиному краю
Рис. 36. Второй этап пластического вос-
становления гортани (Рауэр).
Рис. 37. Полное вос-
становление гор га ни
(Рауэр).
лоскутов, уложенных фронтально. Последние вместе с кожей были отделены и завер-
нуты на 180° нал резиновой трубкой и послужили внутренним слоем воздушной трубки.
Сверху рана закрыта кожным лоскутом, взятым с правой стороны. Результат хороший
больная говорит полным топотом, трубка удалена (рис. 33, 34, 35, 36, 37).
Рауэр приводит еще 2 таких же случая.
ГЛАВА ВТОРАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ,
ПЛЕВРЕ И ЛЕГКИХ
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Молочные железы в ряде случаев, главным образом у женщин, подвер-
гаются пластическим операциям. Вопрос об этих операциях возникает
в основном тогда, когда обе железы имеют неодинаковую величину и фор-
му. Чрезмерно отвислые и очень большие железы также нуждаются
в хирургическом исправлении там, где они мешают профессии, главным
образом у представительниц сценического искусства, в особенности
хореографического. Грудные железы могут достигнуть такой колоссаль-
ной величины, что наличие их становится вообще тягостным и вредным
для здоровья. Сосок, мешающий по своей патологической форме корм-
лению ребенка, также принуждает женщину прибегать к хирургиче-
скому вмешательству.
Из врожденных двусторонних аномалий прежде всего можно указать
на полное отсутствие грудных желез, причем одновременное отсутствие
сосков отмечается редко. Чаще всего железы носят мужской характер,
и такой недостаток встречается главным образом при ложном гермафроди-
ги. ме, но мы наблюдаем отсутствие грудных желез и у совершенно нор-
мально развитых в других отношениях женщин, при этом железа может
'.гсутствовать только на одной стороне. У ложных гермафродитов разви-
тая грудная железа служит утверждением пола, и стремление во всем
соответствовать атому полу приобретает у лих вид навязчивой идеи, иногда
приводящей к серьезным психическим расстройствам.
Пластическое увеличение грудной железы иногда применяется в тех
случаях, когда удаляется доброкачественная опухоль в одной из желез
и вследствие этого получается большая разница в объеме и форме
между обеими железами.
Таким образом, пластические операции на грудной железе в целом
> водятся главным образом к уменьшению или увеличению объема железы,
к изменению формы се или к исправлению соска.
Паюи'.!', война поставила на очередь хирургическую обработку г руд-
ной железы у раненых женщин. Ранение молочной железы может быть
изолированным, ио чаще оно сочстаетсяс ранением внутренних органов —
плевры, легких, а также мышц и ребер. При первичной обработке пуле-
вого неосложненного ранения происходи! заживление причем функции
железы не наносится никакого ущерба.
32
Гораздо сложнее повреждения осколочные с большими рваными ра
нами. Здесь при первичной обработке, к сожалению, довольно часто
имеется тенденция к удалению поврежден ной железы. -Мсжд\ тем ранены-
ми являются молодые здоровые женщины, вполне способные к рождению
и вскармливанию детей. 11 ри первичной обработке исегда нужно это по-
мнить и по возможности оставлять железу, обрезая размозженные час ти и
сшивая ткань железы. В особенности это важно для соска, при oicyi
ствии которого теряется и функция. Здесь необходимо акк\ ра гно оснежи и.
сосок, применяя только продольные разрезы, чтобы не перерезать крупных
молочных ходов; тонким кетгутовым швом сшить наружную кожу соска,
не касаясь его внутренних частей; затем ткань железы также чини, тон
ким кетгутом. В громадном большинстве случаев железа сохраняется,
не теряя функции.
Оперативно-пластическое уменьшение железы применяется прежде
всего при гипертрофии ее. При резко выраженной форме такой гипер-
трофии (mammae permagnae) железы достигают уровня пупка и даже ниже
и имеют вес до 5 кг и больше. Такая громадная тяжесть является большим
бременем. Вся фигура больной при этом становится характерной: сутулая
форма плеч и спины, откинутая кзади голова и поднятый подбородок
являются ее отличием. В конце концов дело может дойти до явлений
общего переутомления и затруднений сердечной деятельности. В одном
случае, наблюдавшемся мной, одна из желез равнялась -I кг, а дру-
гая—3. Строение железы в этих случаях остается вполне нормальным.
Совсем иное патологическое состояние представляет собой другой вид
гипертрофии—hypertrophia mammae diffusa. Здесь хотя ст роение по слоям
представляется тоже нормальным, но речь идет о специфической форме,
чаще появляющейся при беременности или половом созревании. При-
чина ее возникновения пока мало выяснена, и как раз наиболее тяжелая
и безнадежная форма ее не связана с половыми функциями. В общем эта
форма гипертрофии встречается редко и зачастую смешивается с обычным
увеличением железы, по такая железа гораздо тверже и напряженнее, и
кожу ее почти невозможно собрать в складку. Вес ее иногда достигает
н е обы ч а й н ы х ра зм е р о в.
Буве описал случай, когда обе груди вместе весили I1/,. пуда. Окружность
их по середине имела 80 см. Больная до операции весила 161 фунг, а после опера-
ции удаления желез стала на греть легче. В случае Угрюмона-Якобсона грудные
железы больной достигали до середины расстояния между пупком и симфизом и
очень угнетали больную, бывшую, кроме того, на втором месяце беременности. Би
оленя обнаружила замену жировых элементов гиалипизированцои тканью.
Моя больная имела железы по 5 кг каждая, тогда как самый большой вес в слу-
чаях простого увеличения железы, которые мне пришлось наблюдать, равнялся
3—-4 кг. Здесь железа сама по себе может быть больше по размерам, но меньше по весу,
чем гипертрофированная.
При истинной гипертрофии пластические операции не показаны,
и такие железы приходится ампутировать, чтобы вернуть больных к нор-
мальной жизни и труду. Хотя и описываются случаи, когда удавалось
довести грудь путем пластической операции при истинной гипертрофии
до нормы, но трудно себе представить, что в этих случаях речь шла об
истинной гипертрофии, невидимому, здесь имелись какие-нибудь межу-
точные формы.
Г.з большого числа .методов операции при увеличении и соединенном с ним отви-
сании желез можно указать на метод Лексера. Разрез проводится поперечно на ниж-
ней поверхности грудной железы по нижней ее складке. Из этого разреза против
соска поднимаются кверху и, очертив выше соска лоскут, гюзврашатотся по другую
сто сторону снова к линии нижнего поперечного разреза. Разрез- огибающий сосок
3 ВОСС11ШОВПТСЛ1>Т|йЛ хнрурглгг, Ч. 1	эЗ
Рис. 38. Уменьшение и под-
нятие грудной железы (по Ле-
йсеру).
сверху, должен обеспечить нормальную для женщины ьыс »ту соска. Последний окру-
жается отдельным круговым разрез«м, включающим в себя весь сосок. За<ем
кожа и подкожная клетчатк । по границе разреза, кроме окна, удаляю.ся; сосок
сдвигается к верхней границе разреза и здесь укрепляйся ш..ами; часть железы,
которая тянется за соек м снизу, ирод льн • жсекас.ся (рис. 38). Очень шжыым
нелос.атк -м описанного способа является наступление в значительном числе случаев
через несколько месяцев рецидива.
Операцию пластики грудной железы можно произз дить следующим < бразом.
Сначала очерчивается круговым разрезом часть к >жи груди на определенном рассто-
янни вокруг соска, смотря по тому, какой величины желательно создать орган. Затем
параллельно этому развезу п,.ов дится другой, близ
основания железы. Участок кожи меж. у раз,.е..ами
удаляется. В области обнажепн я о участка жировой
клетчатки железы, с наружной ее поверхи или, уда-
ляе.ся ряд продольных долей, что и уменьшает
к объем железы. Э.н боковые разрезы закрываются
ш. ами. Кроме того, из наружи й фаСцнн я слезы,
из дистал! н й части ее, ьы, езаются два продоль-
ных лоскута, по одному с каждой с г>роны, для
подтягивания периферической части железы кверху.
Продольными сб рчатыми швами, заходьщ ми в
ткань железы, дистальная часть подтяг и ьае.ся к
пениальной и фиксируется на ней, а два боковых
лсск)та служат для более плоти .го укрепления
грудной железы к фасции груди й мышцы. Такая
методика уменьшает железу, не затрагивая ее по-
лезней ткани (рис. 39, 4 ).
В последнее в| смя в литературе опубликована
раб та Торека о пластике трудней железы со сво-
бодн й не, есадкьй соска, при которш якобы про-
исходит юсс-ан ьлеш.е не т• лько пигментной окра-
ски, но дая-е сдельных молочных ходов. Речь идет
гласным образом об эстетической сто, оне, так как
воз обновление проводящих молоко путей в таком
виде, как это представлено н> препаратах, прак-
тического значения иметь не может; но при ис-
сечения большой гипертрофированной железы, ьсе равно не способной к кормлению,
способ этот д ст удовлетворительные результаты (рис. 4 ).
Увеличение объема грудной железы производится путем пересадки жира под
кожу по Рену. Д..я этой цели необходимо пр шести небольшой, в 2—3 см, разрез
в верхней части наружной стороны к< жи и через него по возможности тупым пу-
Рис. 39. Уменьшение и поднятие
грудной желе <ы. Дна циркуляр-
ных разреза и неимение про-
дольных желобков.
Рис. 40. Уменьшение и поднятие грудной
железы. Сшивание желобков; сборчатый шов
и циркулярный.
**„	'	‘	ОТ’С и-. я. .И11Ы ДЛИННЫ» И Лепт, «I. НС шиле 4 см
"*•• «Л®*»’"«'И	ДО 4х
' " ",	" . . ....... -4<». ... чаще и FOB
i<а.	<	И'1<И( M /о < Т fi • и I м'|р iif»rue<• ,1/нп * v .	г
инфекции в . но. в од .О и./, и .	м.J ( v, , Р, ,' ,и ‘,ГСУ’Г т,‘"’
mi и сл у .<• подобной пересадки через
8 дней теле снятия ш<«ш сквозь небольшое отверстие между дяу ни р.».инне иними 
швами с тала выделяться жирная желтоватая жидкость, н таким пора том выде ш к я
весь пересаженный жир.
Рис. 41. Результаты пересадки соска
с уменьшением железы у девушки
с гипертрофией обеих грудных
желез ( Горек).
Черни воспользовался для пластического образования грудной же и ы липомов
\ артистки, 41 года, у которой развилась аденофиброма левой трудной железы,
он удалил опухоль и пересадил под кожу же-
лезы липому, имевшуюся у toil же больной.
Исход был успешным.
Рихтер у одной больной, 34 лет. удалил
опухоль—фибромиксому правой грудной желе-
зы, величиной с голову’ грудного ребенка. Раз-
рез был сделан овальный у основания железы.
На место опухоли был пересажен жировой
лоскут из ягодицы. Успешный исход прослежен
спустя 2 года, по лоскут все же несколько
сократился.
Очкин сообщил об одном случае, где пере-
саженная часть жировой клетчатки отошла во
время гриппозного осложнения при явлениях
асептического нагноения.
В одном н 'илюдавшемся мн ш случае п юле
удаления кисты грудной железы оперир дан-
ная железа ст.ла вдвое мент ше другой. Здесь
мной было произведено не увеличение больной
железы, а, наоборот, уменьшение здоровой п.»
вышеуказанному способу, причем результат
получился очень хороший- Больная забере-
менела, родила ребенка и благополучно сто
выкормила, пользуясь • беими железами как
источником молока.
Из других видов пластики, которые применяются на грудной железе.
нужно упомянуть об употреблении грудной железы в качестве материала
для закрытия больших дефектов кожи или
даже реберной стенки в области другой
грудной железы после удаления последней
по случаю рака.
Найр предложил для тех случаев, ког-
да при удалении раковой грудной железы
нехватает покровов для закрытия раны,
мобилизовать здоровую железу на верхней
части основания и вместе с питающими со-
Рис. 43. Больная noc.u опе-
рации по I lai.ру (Зауэрбрух).
Рнс. 42 Пластическое закрытие дефекта грудной
железы по Навру (схема).
судами переносить ее на больную сторону (рис*. 42, 43). Мне пришлось
применить такую пластику также при изъязвнвшейся хондросаркоме
грудины. При повышении давления в плевре была иссечена опухоль
вместе с гру (иной, причем пришлось вскрыть обе плевры и перикар-
3*
днальную сумку. Осталась большая поверхность, незакрытая грудной
стенкой и кожей. Мобилизовав оставшиеся наружные числи i рудных
желез, я соединил их между собой и закрыл ими огверсшя в 1 рудной
клетке и околосердечной сорочке.
УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ И СОСКОВ
Увеличенное число сосков .может быть на одной и той же железе, но
может также наблюдаться по поверхности тела в виде ряда i рудных желез
(hypermastia) или одних только сосков (hyperthelia). Обычно они бывают
Рис. 44. Схема рас-
положения добавоч-
ных сосков
Рис. 45. Добавочная
грудная железа подмыш-
кой без соска (Ростов-
ская клиника).
Рис. 4G. 'Две добавочные
грудные железы.
‘‘аще мужчин и располагаются симметрично по двул! параллельным
ли • отходящим кверху латерально по направлению к подмышечным
впадинам. Такое расположение
сосков отмечается у большин-
ства млекопитающих животных.
Рн-. 47. Добавочная грудная железа на яго-
шие у мужчину (Ферстер)
они мо/ /т рзсподаьнься и
межности и т ц. Хирургу
случаях, когда наличие
Оно соответствует нахождению
молочного валика, который слу-
жит исходной точкой развития
молочных желез у зародыша.
Такая аномалия имеется, ио
Брюсу, у 5,1% всех муж-
чин и у 4,7% женщин. По
Величине железы могут быть
различными и люгут достигать
размера вполне { (звитой жен-
ской! руди, но чаще всего здесь
идет речь только о сосках, на-
ходящихся ла коже (рис. 44,
45, -Hi и 47). По, помимо этого,
в необычных местах подмышкой, в иро-
приходится иметь с ними дело в тех
их читает, например, у женщины при корм-
леиии детей. Выделение молока вызывает в местах расположения допол-
нительных сосков мокнутие и экзему. Операция заключается здесь в
простом удалении опухоли и наложении на рану шва.
ГИНЕКОМАСТИЯ
Под этим названием мы разумеем появление у мужчины в периоде поло-
вого созревания одно- или двусторонней молочной железы, напоминаю
щей девичью грудь. Здесь речь идет о рудименте, так как но гистологи-
ческому строению вместо желез имеется только некоторое число остатков
Рис. 49. Гинекомастия у взрослого (кроме
того, у него имелся моиорхизм) .то и после
операции (Факультетская хирургическая
клиника II МГМИ).
Рис. 48. Гинекомастия
у молодого человека
(Факультет ская хирур-
гическая клиника
II МГМИ).
молочных ходов, облеченных в жировую клетчатку (рис. 48, 49). Есте-
ственно при этом желание освободиться от такой аномалии хотя бы путем
небольшой операции.
Операцию лучше всего производить из нижнего или нижне-латераль-
ного полукруглого разреза. Содержимое органа удаляется, но сосок
отделяется и остается па месте. Существует мнение, что такие необычные
образования грудной железы, как добавочные, или гинекомастические
железы, предрасполагают к развитию в них злокачественных опухолей.
Однако такое мнение не доказано.
Следует остановигься на врожденном полом соске у женщин потому,
ню он делает их не способными кормить ребенка. Различается три вида
аномальных сосков, при которых создаются затруднения для кормления:
плоский сосок, рассеченный сосок и настоящий полый сосок. Последний
причиняет больше всего затруднений. Такие соски лучше всего рекон-
струируются по Зелльгсйму. Ход операции вполне понятен по схема-
in чес к ом у рисунку (рис. 50).
37
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ ГРУД НОН КЛЕТКИ
Из врожденных дефектов грудной клетки прежде всего нужно отметить
щели в ней. которые чаще всего наблюдаются по средней линии ьоолаии
гр\ дины. В таких случаях имеет место просто расщепление i рудины.
В случае Мерн расщеплены были верхняя и нижняя ipein, а посредине
кость была цела. Кожа в месте щели бывает нормальной или закрыта
рубцовой перепонкой, которая при вдохе втягивается вн\ грь, при выдо-
Рис. "0. Операция по Зелльгейму при полом соске.
хе, наоборот, выпячивается (рис. 51). Гораздо реже попадаются подоб-
ные люки в средостении, сообщающиеся с обеими плеврами.
В тех случаях, когда упомянутая щель препятствует нормальному
дыханию по.п>но/о, ее можно закрыть оперативным путем, поместив в ней
продольные части реберного хряща выпуклостью кпереди. Мембрана
понижается от поверхностного слоя эпидермиса и пристегивается к этому
реберному трансплантату. Ребро можно брать как ауто- так и гомопласти-
ческим путем.	’
I'упфер на 6 ООО аутопсий нс нашел, несмотря на поиски ни одного
иодо-игого случая. Оксиер, Беки и Муррей в 1939 г. описали очин сду-
вай отсутствия переднего средостения в соединении с диафрагмальной
I рыжей. Они нашли еще 9 случаев, где средостение, невидимому семи-
мялось с обеими полостями плевры,	7
пожалей случай описали Грол и Левис. У ребенка нмел-я дефект свсЮ-
г":ия и ии-.гитиие vc-zKiy обеими плеирами. Ребенок, 4 лег кпоме viiommiiv
"" о вер ГИЯ I: рею гения и соединения между обеими плеврами им г пне
верхней части правого бронха. Вследипне дефекте1нбройллкном хпяше
wfeaawu <	»	прш....
эк
задерживался здесь, не будучи в состоянии пыйш на.«ад. Заметная эмфизема праной
верхней доли показала, что воздух проникал сначала в отперегпс и ере.вц гении,
а оттуда уже в левую плевру. Ввиду того что у ребенка наблюдались приступи тяж-
кого удушья, пришлось прибегнуть к операции. Эти явления npekpain iini. носпе
закрытия оперативным путем дефекта в переднем средостении н удаления а но мплнН
ной правой передней толи. Таким образом плевры были разобщены.
Грудная воронка. Грудная норовка наблюдается редко. Волесгных,
изучая ряд статистических материалов, нашел на 71 942 случа>« ипрокон
развития всего 10 случаев се. Но Шуберту, в литературе нанесгно всего
100 случаев грудной воронки, причем 88% приходится на мужской пол
и 12",о—на женский. Чаще попадаются более легкие формы.
Рис. 51. Врожденный дефект грудины. Вдох и выдох.
Грудной воронкой можно назват ь углубление на передней с генке груд-
ной клетки. Такое углубление бывает врожденным, гораздо реже оно
в зачатке появляется в раннем детском возрасте, а затем развивается
в более позднем периоде жизни. Можно думать, что часто наблюдающаяся
в первой половине жизни рахитическая деформация также принимает
участие в образовании этого порока.
Воронка может быть продолговатой и круглой. Середина ее верхнего
края лежит на границе между рукояткой и телом грудины, а сама ворон-
ка, если она продолговата, лежит вдоль грудины. Наиболее глубокое ме-
сто находится в области мечевидного отростка. Размеры воронки колеб-
лются между 1,5 и 7 см. Вместимость воронки, по Волестных, равняется
50—170 см3 воды (рис. 52). Благодаря такой воронке расстояние между
позвоночником и грудиной уменьшается до 10 см, в наиболее же узком
месте оно иногда почти исчезает, доходя до 2 см. Недостаток объема груд-
ной клетки восполняется за счет развития боковых частей грудной клетки.
Кроме того, у таких больных почти всегда возникает кифоз или кифо-
сколиоз.
Клинические явления, несмотря на сравнительно тяжелую дефор-
мацию, бывают незначительны. Угрожающими явления становятся только
в том случае, когда выступают другие симптомы, ограничивающие работу
сердца, например, при воспалительных экссудатах или кровоизлияниях.
стремящихся сдвинуть в сторону сер ию, фиксированное воронкой па месте.
Оперативное лечение заключается главным образом в гом, чтобы так
или иначе сделать подвижной переднюю часть грудины. .Майер пытался
39
устранить такую неподатливость при. помощи
поперек ТмежщХ кон"^
сочки кости. Иссечение отдельных
пировать, смотря по надобности,
тающее приданию сердцу нужного
частей реберной ткани можно комби-
чтобы уничтожить препятствие, ме-
положения, и вынести его из тесного
пространства и из-под прижатия.
Зауэрбрух в одном случае добился
эффекта путем распространенной эк-
страплевральной резекции V—IX
ребер с левой стороны и удаления
части грудины с этой же стороны.
В одном случае со значительной
воронкой и с сильными болями в
груди я произвел следующую опера-
цию. Продольный разрез был прове-
ден вдоль воронки. Кожа была от-
делена, и костно-хрящевая часть
воронки после отделения мягких
тканей была удалена. Надкостнично-
фиброзная перепонка оказалась до-
вольно подвижной. Затем были ис-
сечены из задне-боковых частей ре-
бер (через одно ребро) участки в
8 см длиной без задней падкостям-
Рис. 52. Врожденная воронка грудной
клетки.
цы. Эти куски ребер укладывались между концами ребер над ворон-
кой и укреплялись, как распорки. Предварительно соединяемые кон-
цы ребер просверливались и связывались между собой кетгутом.
После укладки каждого трансплантата лежащая под ним мягкая ткань
прошивалась кетгутовыми швами, которые обвязывались вокруг транс-
плантатов. Операция на всякий случай производилась под повышенным
давлением, но плевра вскрыта не была. Рез)'льтат оказался очень хоро-
шим, боли совершенно исчезли.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЕ
ПЛЕВРЫ
При лечении плевральной эмпиемы к пластической хирургии лрибегают
т Ольг о в тех случаях, когда для прекращения гнойного процесса прихо-
дится изменять форму грудной клетки.
Хроническая гнойная эмпиема, как известно, является чаще всего
результатом остро/о гнойного плеврита воспалительного или травмати-
ческого происхождения.
Когда при острой эмпиеме полость плевры опорожняется от гноя опе-
ративным путем иди самостоятельно, то но многих случаях выздоровле-
ХХХТ- ГН°Й	«Мяться, и даже температура вре-
. ома . , ёХ.‘^""« 'ьно поднимается. Таким образом, эмпиема мало-
г' 'А'₽"И Н ХР°ИИ"“«У^ Такая упорная наклонность
’е	рЯ'“'м я"',е"ий-	««о опоражнинаю-
иоя га,- ,а-	иах«'’Я}ься не на лие полости, а выше уровня
тон, гл Hd.njBd. Mo/o зеркала. Кроме того это отнспс.ир «и-жа-г г.ии
Х^ТХНвО,веТ^Л X яе ВВД‘ЛЯИ‘’’««*и в дХочном
плевры от I ноя чр1ч< н1	для опорожнении полости
плевры а гноя является наличие фибринозно-гнойны; сгустков В ней.
4(1
Рис. 54. Рентгеновский снимок остаточной полости
плевры. Видны отдельные полос!и. ра;гьединенные
спайками (огнестрельное ранение).
Рис. 55. Рентгеновский снимок.
Узкая передняя остаточная по-
лость (Макаренко).
Восстононнгелбнан хирургия, i. if. <«. i.

Рис. 53. Раскрытая остаточная
полость при огнестрельном ра-
нении грудной клетки.
Подобная полость, содержащая гной, может разделяться на отдельные
камеры, разгороженные спайками с узкими ходами, наконец, и это самое
главное, легкое в такой плевре оттягивается к позвоночнику и фикси-
руется здесь спайками, а неподатливая грудная стенка не спадается и,
соприкосновения легкого с грудной клеткой произойти не может. Таким
образом, возникает неликвидырующаяся полость, поддерживающая вы-
деление гноя, повышение температуры, септическое состояние о pi анпзма
так называемая остаточная полость при эмпиеме плевры. 13 особенно-
сти травматические повреждения плевры и
легкого, в первую очередь военные огне-
стрельные ранения с повреждением ребер и
бронхов, и наличие инородных тел в плевре
и легких способны создавать такие остаточ-
ные полости (рис. 53, 54, 55).
По Ахутину, такое осложнение встре-
чается особенно часто при открытом пневмо-
тораксе и попадании в плевру инородных
тел. Острое септическое осложнение здесь
постоянно подстерегает раненого и может
унести его в несколько дней. Если септи-
ческое осложнение не достигает такой ост-
роты, то процесс несколько затягивается,
и дело может дойти до заполнения полости
и более доброкачественным гноем. Если
отверстие при открытом инфицированном
пневмотораксе было закрыто, то швы часто
прорезаются. При таких формах процент
смертности весьма велик.
В первую мировую войну в таких слу-
чаях на вскрытиях мне приходилось встре-
чать, наряду со слабым развитием шварт,
большие гнезда некротического распада, захватывающего целые доли
легкого. Местами встречались уплотненные участки, которые я назвал
флегмоной легкого. В войну 1941—1945 гг., благодаря первичной обра-
ботке и целесообразному лечению, случаи даже с тяжелым открытым
пневмотораксом имели более благоприятное течение. В этих случаях
остатки легкого утягиваются спайками, между которыми могут все-таки
сохраняться отдельные полости. Последние бывают разных размеров: от
небольших, величиной с грецкий орех, до громадных, в 400—500 см3. Они
представляют очень большую опасность для жизни, вследствие прежде
всего септического течения, а зате.м возможности развития амилоидного
перерождения внутренних органов.
11од хронической и субхронической эмпиемой нужно понимать при огне-
стрельных повреждениях эмпиему, существующую 2—24 месяца и
больше. Все течение этого заболевания разделяется на три периода.
Первый—острый период, длящийся от начала заболевания до 5—6-й
недели, второй—подострый период—до 8—10-й недели, наконец третий —
хронический период—после 10—12 недель. Конечно, эти цифры могут
колебаться в зависимости от общего состояния больного и течения эмпие-
мы. Вторичная эмпиема наступает в 7—14% всех ранений грудной клетки.
При наличии закрытой острой эмпиемы, если позволяет общее состоя-
ние Go.ii.hoi о, в каждом случае следует начинать с периодического отсасы-
вания и откачивания гноя при помощи шприца или лучше но методике
Iполау. I с in в течение 14 недель не достигается снижения темпера-
II
TVDbi и явного улучшения состояния больного, то переходят к оолее
Явному вмешательству. К такому же вмешательству приходится при-
Sb во всех случаях открытой эмпиемы с явлениями недостаточного
ПНС\ГыКне%\И1ем°касатьс51 паллиативных способов лечения эмпиемы, но
все же должны сказать, что применение их в тяжелых случаях нередко
также дает стойкое выздоровление. В особенности это важно иметь в виду
при двусторонних эмпиемах, где хирургическое вмешательство влечет
за собой ряд опасностей.
Краснобаев в 3 случаях двусторонней эмпиемы произвел на одной стороне аспи-
рацию. а на другой—резекцию. Конечно, здесь большое значение имеет и характер
микробной флоры.
Сгениус описал случай двустороннего гнойного плеврита после пневмонии. На
одной стороне была произведена резекция ребра, на другой- аспирация по Бюлау,
что привело к выздоровлению. Таких случаев приводится немало, в особенности
у детей.
При хронической открытой эмпиеме с остаточной полостью стремятся
прежде всего добиться полного и совершенного опорожнения гноя, кото-
рое достигается обширным раскрытием полости, чтобы по возможности не
было нависания над выходом из грудной клетки ее реберных стенок;
затем мы производим соединение отдельных камер в одну и освобож-
даем ее от имеющихся в ней сгустков. Ряд оперативных методов направ-
лен к тому, чтобы вызвать заживление очищенной полости изнутри кна-
ружи; к ним относится и операция Коннорса.
П" Кжн рсу. разрез при нахождении эмпиемы в среднем отделе грудной поло-
сти производится в косом направлении между скапулярной п аксиллярноЙ линией
в ‘.'л;:.ги VI X ребер. Резецируют куски ребер r 5—7 см. В мягких тканях про-
и-лывают отзерстид в виде окна в 5 6 см через которое и производится очистка
эстаточной п .лости. Последняя под довольно значительным давлением заполняется
марлевыми салфетками смоченными в жидкости Лера.
чшим из подобных методов нужно считать способ Вишневского. Раз-
рез полуовальный и здесь проводится в соответствии с нахождением оста-
iочной полости, чаще всего по VII и VIII ребрам в аксилл я рно-л опа точ-
ной области Эти оба ребра резецируются на протяжении 10—12 см. Затем
и мышцы в межреберных промежутках и производится пункция
!-	- Далее по игле вводится дренаж, и после опорожнения полости
от жидкогогиоя участок плевры во удаленном отделе грудной клетки
иссекается. Сквозь образованное окно можно навести полный порядок
остаточной полости и о ь ее от сгустков и инородных тел. По-
-ле ос'. шеиия полости е<> протирают спиртом, входя по 2 раза во все за-
' < Л; и Наконец, в полость вводят ряд тампонов (9—20), смоченных
мазью Вишневского. Сроки смены повязки, смотря ио состоянию боль-
ного. радличны. Лтя расправления легкого требуется 30—50 дней но
ионы, конечно, не обя ;агельио держать так долго. В некоторых слу-
^ииД10гК; 1 'П"°	рЖагь их в гечение 2 неАель. а затем по мере расправ-
г/ лсн М() Уменьшается и слой тампонов, введенных в плевру.
.	И₽емя ,,ри ocraTO’M,w* полостях лечение при посредстве
тРлй₽«Т0ДИ1ся В Р33™4*** случаях по разным способам.
к.кяки и tn tnjt	представляют удаление частей грудной
И ’ 1ИШКОА1 it 1имм,еВРЫ	' ДОЛЖНО
XZZ I " ’ T4f оно Угрожает жизни Полыни о.
водил он > ' й	' Г ;выдвинул на первый план, и нроиз
icatio) имея	спаек и отложений (decor
ходит? к стейкам ^рудиой'илти.''6 С"М“б"им 1»«рввляткя и под-
42
Необходимо учитывать, что такое оперативное воздействие во mhoi их
случаях проводится частично вслепую, и мне за последние 20 лег, когда
я применял этот способ, приходилось сталкиваться с трудно останавли-
ваемыми кровотечениями. Но там, где такая операция удается, она
помогает легкому расправиться. У Виоле в 47 из 52 случаев декортика
ции легкое после операции немедленно расправилось. Эггерс проводил
декортикацию в связи с обширной резекцией грудной клетки и получил
выздоровление в 67 случаях из 99.
У Джанелидзе при декортикации, где дело шло исключительно о запущенных эмпи-
емах огнестрельного происхождения, из 28 бальных у 19 отслойка удалась. у I со-
вершалась с трудом и у 5 местами шла легко, местами тяжело. При затруднении
в отслойке ее приходится производить острым путем В некоторых случаях Джане-
лидзе удавалось иссечь весь толстостенный мешок, одеваюший остаточную полость
наподобие грыжевого мешка. Такая методика является идеальной. Жаль, что она
удается лишь в отдельных редких случаях.
Большинство авторов советует не злоупотреблять удалением кос i но-хряшевых
частей грудной клетки. Джанелидзе из 28 больных у 11 ограничился удалением од-
ного ребра, у 7 больных пришлось резецировать ребра, у грех 3 ребра, у двух
4 ребра и у двух—5 ребер. Хедблом и Лепорман предлагают пр •изволить межребер-
ный разрез и в крайнем случае резекцию одного или двух ребер. Джанелидзе приво-
дит данные различных авторов относительно декортикации за последние 25 лет
(Куприянов, Смирнов, Джанелидзе, Ру-Берже, Хедблом. Мазини, Дюверже, Декор-
май, Лесек); всего 191 ваблю гение. Из этого числа в 161 случае (84.3 э наступило
выздоровление, безрезультатной операция осталась для 16 больных (8,4%) и умерло
14 (7,3%).
Перед тем как приступить к оперативному лечению остаточной по-
лости, необходимо установить ее объем, положение и форму. Для этого
применяют рентгеноскопию в различных положениях с введением кон-
трастной жидкости и зонда.
Большое затруднение для оперативного воздействия представляю!
глубокие внутренние полости с извилистыми свищами, а в особенности
полости верхних отделов плевры, лежащие по переднему ее отделу.
Для мобилизации стенки грудной клетки производилась пли частичная горако-
эктомия, или пластическая торакотомия. Эстлендер предложил удалясь ребра на
участке, отвечающем остаточной полости, лучше на одно ребро больше. Резециру-
ются ребра в границах .между III и IX, не далее реберного угла По удалении ребер
стенки грудной клетки становятся мягкими и легко вдавливаются в остаточную по-
лость (рис. 56 и 57). По Лекторскому, из 18J случаев, где операции были произве-
дены ио методукЭстлсидера, выздоровление наступило в 48,, случаев, выписалось со
свищами 23% и умерло 15%,. Субботин предложил, не удаляя ребер, иссекать по ку-
сочку ребра по границам подлежащего пластике участка и вдавливать весь мобили
зовапный участок в остаточную полость (рис. 58 и 50).
Способ Шеде представляет собой весьма обширное и опасное вмеша-
тельство, охватывающее очень большой участок грудной клетки, и под-
ходит больше всего при тотальных эмпиемах.
Операция Шеде производится следующим образом. Разрез начинается на уровне
IV ребра у наружного края большой грудной мышцы и идет вниз к X ребру, затем
поднимается кверху, кнутри or лопатки. Лопатка вместе с мышцами в кожей подре-
зается и отгибается кнаружи к кверху. Затем резецируются псе ребра на больной
стороне. Резекция эта производится гак, что каждое ребро по освобождении от пад-
кое гницы рассекается но середине и отрезки просто отламываются: передний у соедине-
ния с хрящом, а задний на реберном бугорке. Полость плевры широко вскрывается
и исследуется. Далее иссекается грудная стенка с плеврой и частью мышцы, а кожный
нккуг укладывается на место, пришивается спереди, а сзади вводят тампоны (рис. г ••
и 61). '
Операция Шеде дает процент смертности и вызывает значительную деформацию
грудной K iviKit. почему в настоящее время она почти оставлена.
В исключение нужно привесси операцию. предложенную Б. Э. Лин-
бергом .сссгничную горакипластку. Ио его методике вместе с обра-
43
Рис. 56. Поперечное сечение туло-
нлша. Полость плевры при большой
односторонней эмпиеме плевры
(Ленорман).
Рис. 57. Пластическая
операция при эмпиеме
плевры ио Эст.чепдеру.
Рис.’59. Операция по Субботину.
Поперечное сечение туловища
(Ленорман).
Ряс. 58. Пластическая операция
при эмпиеме плевры по Суб-
ботину.
Рис. 9'- Операция по Шсм при
плевры (Ленорман).
Рис, GJ. Операция по Jlletf' По-
перечное сечение туловища.
боткой остаточной полости можно произнести и случае надобности и де
кортикацию, а также обработку бронхиальных свищей. Разрез проходи!
параллельно линии остистых отростков, в общем соответственно ра‘мере
остаточной полости, затем заворачивает несколько кпереди и кверху, об-
разуя начало большого кожно-мышечного лоскута. Все ребра, с оста в-
ипошие стенку полости, резецируются в пределах последней одно м дру-
гим, и внутренняя их надкостница разрезается продольными разрезами.
Мягкие части межреберных промежутков представляют как бы пере-
кладины лестницы. Поднимая эти перекладины, можно основательно не
следовать полость, удалить все наслоения и спайки, а также произвести,
если надо, декортикацию легкого и обработку бронхиального свища.
В каждую щель между двумя перекладинами закладывают ио тампону,
пропитанному антисептической мазью или жидкостью. Ес ли полость глу-
бока и перекладины не могут соприкасаться с поверхностью легкого, их
перерезают после перевязки сосудов у краев полос ти но очереди: одну — у
переднего конца, а другую — у заднего. При застарелых эмпиемах мяг-
кие ткани межреберных промежутков склерозируются и почти исчезают.
Автор предлагает для таких случаев мышечную тампонаду остаточной
полости с резекцией нижнего угла лопатки. Разрез здесь приводи гем про-
дольно между позвоничником и краем ос i атомной полости, вдоль нос л ед-
ней. Область лопатки обнажается, и нижняя ее часть освобождается от
мягких частей кверху, до лопаточного i ребня. Обнаженная часть юпатки
отсекается возможно выше. Часть широких мышц спины пересекается у
позвоночника, причем им придается вид массивного лоскута с верхней
ножкой. Затем производят обработку остаточной полости, и полученный
мышечный лоскут укладывают на висцеральную плевру, причем конец
его фиксирую! толстыми швами, а полость тампонируют. Линберг произ-
вел по указанным способам около 100 операций.
Крометого, ряд хирургов — Ангелава, Григорьев, Казанский, Крамарен-
ко (200 случаев), Левит. Ратнер, Осипов. Федорович (300 случаев), Эфен-
диев и др.- пользовался этой методикой, получив всего3% смертности.
Суммируя все вышесказанное, я должен сказать, что лечение остаточ-
ных полостей и их последствий теперь сильно упрощено и сводится к сле-
дующему. Оно начинается с резекции 2—3 ребер и подготовки остаточной
полости соединением отдельных участков в один общий при помощи рас-
ширения пальцем и при тщательном дренаже. Далее, по истечении 1 */>—-
.месяцев, когда больной уже окреп и справился с септической инфекцией,
а полость не выказывает тенденции к закрытию, производится дальней-
шая пластическая обработка для ликвидации процесса.
Операция начинается с резекции ребер по всей наружной стенке груд-
ной клетки. Когда полость вполне открыта глазу и пальцу, то она выпол-
няется тампонами, которые удерживаются в ней до тех пор, пока закрытие
полости совершается изнутри кнаружи. Вводимые в полость лекарствен-
ные вещества играют подчиненную роль. Они, конечно, должны быть не-
ядовиты, антисептичны, и тампоны, пропитанные ими. не должны прили-
пать к ткани легкого и плевры. Мазь Вишневского является наибо-
лее подходящей для таких целей. Само собой понятно, что лечение пени-
циллином при обработке остаточной полости все время должно стоять
на первом плане как при остром, так и при хроническом гнойном плеврите;
вливание как внутрилолостное, так и внутримышечное пенициллина да-
вало значительное улучшение течения.
Вопрос о декортикации должен решаться сразу после первого иссле-
дования полости плевры, и для нее более подходят те случаи, где нет
глубоких широко распространенных спаек.
4 5
Освежение выхода из плевры и закрытие раны наглухо у меня, как
правило, заканчивались неудачей; закрытые раны нагнаивались к пере-
ходили в открытые.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БРОНХИАЛЬНЫХ
И ЛЕГОЧНЫХ СВИЩАХ
Значительное место в восстановительной хирургии грудной области
занимают легочные и бронхиальные свищи. Такие свищи бывают наруж-
ными и внутренними. В тех случаях, где свищи эти открываются в сосед-
ние с легкими внутренние органы—пищевод, плевру, желчные пути и г. д.,
большей частью настукает быстрое истощение и смерть больных. Наруж-
ные легочные свищи менее опасны и часто закрываются без оперативного
вмешательства, самостоятельно.
Смотря по тому, какая часть воздухоносных путей принимает участие
в образовании свищей, последние разделяются на легочные и бронхиаль-
ные; последние—более упорные и требуют более сложных пластических
операции для своей ликвидации. ЗауЭрбрух делит бронхиальные свищи
на прямые и непрямые. В первом случае просвет бронха выходит непо-
средственно на кожу—губчатый свищ; во втором случае сообщение уста-
навливается через остаточную полость—трубчатый свищ. При этих свищах
выделяется слизь и гной из отверстия, находящегося на поверхности груд-
ной клетки и ведущего в глубину. Отверстие это прикрыто пластиной,
продырявленной в виде решетки, а в некоторых случаях оно бывает оди-
ночным. Через это отверстие выделяется воздух при кашлевых толчках
и дыхании. Раздражение при введении в глубину зонда вызывает силь-
ные приставы кашля. При курении дым, если больной вдыхает его, может
показаться из свища. Вдувание в снищ пахучих веществ вызывает у боль-
и ощ\ шение запаха. При купании, при погружении в воду выше уровня
кЬиша, может произойти заляваниеводы в свищ я захлебывание. При вве-
дении в полость свища перекиси водорода возникают кашлевые приступы
и уд; ище. В некоторых случаях возникает при раздражении свища афония.
Надеяться на самопроизвольное закрытие бронхиального свища
или легочной 'решетки» не следует, в особенности, если они просущест-
вовали более полугола. После такого срока самоизлечение бывает только
0 виде исключения. Оперативное лечение свищей состоит в их пластиче-
ском закрытии.
В некоторых случаях удается резецировать участок ребер вокруг сви-
ща и. удалив рубцовые ткани, выделить свищ в виде трубки и перевязать
ыо, лате.и ал'я иолее плотного закрытия просвета трубки ее можно при
крыи» л о кугом из окружающей плевро-легочной ткани Остатки бронхи
.л ,iytr ра вдавить и перевязать. Можно вставить в просвет бронха пробку
из легочной ткани.
n-WTHoeckoro аакритии свище», приведенный Кузь-
Д.:;‘ 'Д' ‘	«"«» «	»»<» ими ием /Гарре». .-. Пластида из
. . , .	₽₽*' "	,,€Г(,0-га (Мейер/, рбериых хрящей
,	‘	’ Пда.тида чию••.ним лоскутом /Абражании»
.	. . ..	•	Па/Ip», имтны (Смириов), да ра (ПиС.
; ". „ *	11 'Д'" ;л"™ /Л t ра.;,„солен/,ем с.е„о/< Г(1„,„хй
WrX-'	f'"' 'т'ar'" ’ ‘mulu« <л«ше). 10. Ча.гична.им
КР0Ме Ar”WM""“a« "Ругали Абрикосом.
Лезиус приводит свой материал в 12
хиальными свищами, которым в большинстве
больных с множественными Г»рон
случаен до него уже пром, но шли, ।
Рис. 63. Бронхиальный сниш.
Операция по Дезпусу; уда-
лены рубцы. окружающие
свищ.
Рис. 62. Бронхиальный евши—
«решетка».
безуспешно операции по другим способам. Методика Делиуса заключается в с деду нг
щем. Кожная фистула иссекается под местной а пест с ней. затем широко удаляются
остатки ребер и их регенераты на участке в 7— |й см в окружности еншпей. Такая
резекция не представляет особенной опасное™, но зато она ослабляет напряжения
Рис. 65. Закрытие бронхиаль-
ного свища выделенной мыш-
цей.
Рис. 64. Выделение мышцы
errector trunci.
легочных рубцов и уменьшает поверхность, требующую пластического закрытия.
Весь участок, подлежащий закрытию, (ювежается как с краев, так << по поверхности
всей репо тки легкого. Д от пластического перекрытия берется толстый слой из близ-
it жащей мышцы, смотря по полож1нию фистулы Для свищей, лежащих между лопат-
кон и по.шоночннком, берегся m. errector trunci, для боковых фистул mm. serra tus
и romboidrus, для передних in. pvctoralis ntajoi Этот лоскут отделяется в виде мощ-
ной мышечной полосы и пришивается к освеженному участку. Винду того что здесь,
47
„ра„„..о.« после.,™..........ом =
этом'..р..мене.<ие пенициллина.
воспаление, нгоб-
наснопцсе время
Рис. 67. Тот же больной, что
и на рис. 66, после закрытия
свища оперативным путем.
Рис. 66. Больной с бронхиальным
евншом после огнестрельного ра-
нения (Ташкентский эвакогос-
питаль).
3 случае гнойных полостей в месте открытия фистул Лезиус предлагает вводить
ь ;7и пmo., и части мышечной ткани—лоскут в виде пломбы, как это производилось
при операциях по поводу остеом излита. Послеоперационный период продолжается
не ненее 2—3 месяцев. За это время мышечные волокна погибают, но образующееся
взамен их соединительнотканное прикрытие в конце концов лает надлежащую опору
для истечения фистулы. Во всех 12 случаях автор добился полного успеха
(рис. 62. 63, 64, 65).
Джа и ел ид зе, рассматривая материал Отечественной войны, находит
увеличение сравнительно с прошлыми войнами числа бронхиальных сви-
щей. Он объясняет это тяжестью современных ранений легких, а также
своевременным превращением открытого пневмоторакса в закрытый. Та-
кие больные, которые прежде погибали, теперь, благодаря своевременному
энергичному лечению, остаются в живых, нос бронхиальными свищами.
I роме тог о, после увеличения числа лобэктомий и пневмэктомий, конечно,
должно оыло увеличиться и количество могущих остаться после них
бронхиальных свищей. Материал Джанелидзе равняется 32 случаям; из
них в j] случае.имелсяторако-бронхиальный свищ и водном—плевроброн-
хиальный. В 28 случаях наступило выздоровление, в 3—смертельный
исход и, наконец, полном случае, где свищ имелся у туберкулезного боль-
н'яо, «а»-i-ыгь свиш гге удалось. Г нилорыбов из 8 бронхиальных свищей
после военных огнестрельных ранений произвел пластическое закрытие
их в о (.л . ыях мышцей и в двух—жиром. Успешный исход получился
во всех случаях.
D-. ,I|!°	Т* ОП-РЯГИВНОМ учении смишей aocniraei 2,б"„. Инн
:* ;УР"?‘ '?<•  '"' ’-шные Кузьминым. Во -о бы ю 21 бо-.ьных.
иХи свищ.'и 3 случаях. в простом .ш-
ие ±ано 4	р.. ложном ыкрмтии сиищя н 9 случаях и указаний
сгУ.хня одн..:.,	"	и'*......
4*
ГЛАВА ТРЕТЬЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ,
СЕРДЕЧНОЙ сумке и крупных сосудах
Со времени производства Репном его первой успешной операции
наложения шва на рапу сердца и до последнего времени хирургическое
лечение сердца применялось главным образол! только при его поврежде-
ниях.
Несмотря на то, что каждому хирургу, работающему на большом мате-
риале, приходится нередко иметь дело с сердцем, осматривать и ощупы-
вать его во время различных операций в области сердца, хирургическое
лечение заболеваний этого органа пока еще далеко не разработано.
Основными заболеваниями сердца являются прежде всего пороки его,
но здесь, несмотря па попытки найти оперативные возможности. успехов
еще не достигли. Причины этого довольно ясны. Хирурги опасаются при-
ступить к операции в тех случаях, когда болезнь еще не успела разру-
шить его деятельности и для больного есть возможность жить, хотя
и в тяжких условиях, но относительно долгое время. Когда же положение
скшовигся безнадежным, производить операцию обычно уже нет смысла.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ
РАЗВИТИЯ СЕРДЦА
Из пороков развития сердца, при которых мижет итти речь об опера-
ции, прежде всего нужно упомянуть о врожденной грыже сердца, свя-
занной с изменением его положения,—ectopia cordis. Джанелидзе говорит
о брюшной, грудной и шейной эктопии, смотря по месту выпячивания
сердца.
Интересный случай брюшной эктопии описал Берг. У родившейся
за 3 недели до срока девочки имелось выпячивание между мечевидным
отростком и пупком. Опухоль, размером в кулачок ребенка, пульсировала
и выпячивалась ио средней линии живота и была покрыта только тонкой
пленкой. На рентгенограмме было обнаружено отсутствие сердца ла а о
обычном месте. Оперативного вмешательства не производилось. Ребенок
через 20 часов умер.
Второй случай брюшной эктопии был демонстрирован на Кавказе
Кокочашвили в 1933 г., третий случай наблюдался Спасокукоцким.
В одном случае Джанелидзе прои. осл пластическую операцию при грудной экто-
пии сердца. У больного, н остальном вполне нормального мальчика, на месте передне!’
м in 1'рудпи' ьлежи соответственно грудине имелся дефект в .г>\5 см, из которого
I 1<ОС< 111110)11 1ОД1 II I । хирургия, ч. I
49
Я	выпячиваюсь пульсирующее сердце. Перикардий
в виде гриба на широкой ножке а 	’	.Л|* 130. л 4<> ударов в v.mtyiy. При
SSTne^	"V- ......."terto't
было Покрыто 1,аошшо ' была п кщ щепа. и в левый желудочек был введем ал ре.
и остановилось. 4ас.ъ	-еп-шт восстановилась. После <»перапин, чтобы преду.
налип, после чего дешельность сердца	u.ulnoBbl>l колоколом » комками
преднть кысыхашп сер. игичсским раствором. В дальнейшем швы разошлись,
nftiwTi«а" «ж. /». " ребенок «рез К u.ei. погиб при иолеииях гнойного
"^Необходимо иметь в виду, что при закрытии выпячивающихся орга-
нов, защищенных только одной тонкой пленкой, необходимо прикрыв.нь
Рис. 68. Эктопия сердца: ана-
томически обработанный пре-
парат.
Рис. 69. Экгонин
сердца при шелл
в грудине (Говард-
Лилиенталь).
их бе-. натяжения и ни в коем случае не оставлять незакрытых пространств.
Для этого необходимо выкраивать лоскуты из кожи, большие но своей
поверхности, чем закрываемый участок.
Зауэрбрух наблюдал врожденное расщепление грудины с прилежанием
сердца. Дефект был . успехом закрыт аутопластически при помощи пла-
стинки из большеберцовой кости.
Небольшие врожденные дефекты i рудииы, конечно, больше подходят
для закрытия и дают лучшие результаты. Врожденные со< . иия иаф-
рог чы иля передней грудной стенки с околосердечной су мкой и верхушкой
* »• । . г поиужить поводом для восстановительной операции
>!. • . ’ г иода Же нужно отнести врожденные грыжи сердца в де-
фекте диафрагмы.	'
при море: ‘.-я	,'-жн сердца без и лопни мы встречаем и в гех слу-
«VFZ, . Ы..4 » .	ЧНСГЬ Грудной ( Легки гя доступа к сердцу при
^• рз^иях Это начяюдатя при наиболее частой операции на 'с< И-
к - мшииаиии ом. ;1ка таких ьлучая приводи, Норту тлю.
'I ч 1Л1.П'4х ।; '.жа рдпа ря.жин.тл.кт. после ri.niin-
.ашииаиии j-ih сердив
и . моей । «кику и У
нации ран . р.лц)
В одном из 1’Их гуч,,' .. сердце при ,
ид t лучины И Ощ t|j •»>. । од р л ц ч г
И :!/ 7 СМ. Оно S . '.FeC .i JO НОД ЙОЖСЗ
ПН И HU7 I о I4K.I X Ц»4СЬ'И1 НИИ
’	1401 о ;< |н ». т.| ||< iH'HH'f
)»• :	оП. х ' Hl 111 v
ром с кулак. Дефект HI. IV и V ребер между парастернальной и мами .
лярной линией был закрыт гомопластически ребром, взятым у дру*1
1 о больного при иссечении реберного горба. Ребра горба были уда..е
пы с переднеИ полуокружностью надкостницы. Коццы их вогнаны в об|..
Рис. 10. ISo.ii.iiih> с громадным де-
фектом грудной стенки нал сос-
ком после операции наложения
швов на рану сердца (Португа-
;юв).
Рис. 11. Т т не б ..ыв и, что па
рис. 70, после пластического а-
крьпия раны грудной клетки при
помощи гомопластической пере-
садки ребер.
зовапные карманы под надхрящницу на внутреннем и~ под надкостни-
цу на наружном краях дефектов. Такая же операция была произведена
и второму больному.
1*1> С, 73. Г>И 1ЬШМ* '	-1 нм ",фг1	• ру 1 С.‘ ' Ч.П X itf r't; 1
цин ш» а ранения серina (Порога г).
В .шы случае был закрыт по тому же способе дефеК! в 1 I х 5 см. В обоих
случаях получился полный успех. Тяжелые, беспокоившие больных
явления пышка и сердечная слабость- исчезли (рис. 70, 71, 7.'.' и 73).
и 5»
Нечего и говорить, что подобные дефекты в грудной сченкс подлежат
опеХвному закрытию даже и в тех случаях, где нет выказанных
тяжких явлений для предохранения сердца от травмы и связан-
“нею воспалительных явлений. Что подобные Дефекты и грыжи
могут существовать, не причиняя страданий, показывай и\ ши Джаи ели-
"зе wг больной с дефектов в 9 Х5 см был прослежен в течение 12 лет.
По статистике Джанелидзе Из 256 раненных о сераде. доступ к кото-
domv создавался путем удаления части грудной стенки, осталось в ,кивь.\ |н «ело.
век.' Из них в 5 случаях 'есть указания на то, что больные носили провез для зашиты
сеп'ша. Оперативное закрытие такого отверстия предпочтительнее. Вахрамеев уно.
минает’об одном случае и.; своего материала, где после наложения шва на рану сердца
последнее близко прилежало к грудной стенке, лишенной ребер. Во время занятии
больной наклонился и пером проколол рубашку и кожу в области незащищенного
сердца. К счастью, дело окончилось поверхностным ранением.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА
Ранения сердца и их оперативное лечение представляют собой наибо-
лее разработанную главу в хирургии сердца. Сама операция стала до-
ступной для среднего хирурга в сельской больнице. Немало хирургов, на-
считывающих по 6 и более случаев такой операции. •
Джанелидзе собрал в .мировой литературе за 15 лет (со дня первой
операции наложения шва на рану сердца до 1921 г.) всего 535 случаев.
Мухадзе дополнил статистику Джанелидзе до 1941 г. 32 случаями, при-
надлежащими русским хирургам. Алипов до 1937 г. собрал 95 случаев.
Таким образом, если взять из статистики Джанелидзе 109 случаев, при-
надлежащих русским хирургам, и дополнить их из статистики Мухадзе
и Алипова, то получится всего 236 опубликованных случаев, принадле-
жащих отечественной хирургии.
Наиболее часто на операционный стол по поводу ранения сердца по-
падают больные с кол от о-резаными ранами, затем с колотыми и, наконец,
с огнестрельными. Рваные раны попадаются в виде редких исключений.
Из 535 случаев, собранных Джанелидзе, на долю огнестрельных ран при-
ходится 133, из них на мирное время приходится 112, а на военное—21.
На долю кол от о-резаных ран приходится 389 случаев (72,7%), а на коло-
тые всего 5 /’0,9%). В .мирное время встречаются больше всего ранения
револьверными пулями, в военное же—винтовочными, пулеметными и,
- роме юто, осколками снарядов. Рваные раны встречаются очень редко
и ооычно бывают колото-рваными. Зависит это от того, что, на-
ткнушлииь на колющее оружие, сердце, благодаря сокращениям, надры-
вает мускулатуру своей стенки.
Казуистика ранений сердца часто бывает очень причудлива.
/пал° ’.и ••••'г,' н-а 1 * привелСн Фельлмаиом. Больной и приступе малярии
'v.b ' • /риг нюо?' точчЛ.ииа	чю сердце правым желудочком наткну-
да «.«pm вегибвm«' Cu.i ра„е11 ’	токааада' чт® эадалГО
вчя upma и Слш-вы. жДуг юда слУ',аи. гле имеются подкожные поврежле-
„	.. ивут довольно долго, та„ чго M0W|	„ысль „ ^11рур.
и "рг .: .. >v-.« с п’.. %' ’nJ	'"’.и0 нремя падения получил ушиб груди
гии yet;;„ itnnn 3W высокой температуре. На искры»
течеиве а облает? с?ряечиой I	н правой почки; обширное крова-
Можно отметить случаи огмргтнк.-i.
ро^рива перикардия, .... „ер,,, .,„,''.7 ' ,""«Рсждсиия сердца <><•:
можно д.гДко«	(I - ,а м :	Рвения сердца. Здесь воз-
’ м * "т УШ'Рин. п ( рудную клетку И.
Рис. 72. Рентгеновский снимок после операции закрытия
дефекта у больного, изображенного на рис. 71.
Восстипопптольпа» Mipypi нп,
J.



встретив на своем пути перикардий, не разрывая, вдавливает и о, напо-
добие пальца перчатки, в стенку сердца. Нуля в этих случаях бывает на
излете, иначе она, конечно, пробьет сердечную сорочку, или же речь может
итти о сотрясении проходящей рядом нулей, причем сердце, находящееся
под повышенным гидродинамическим давлением, получает повреждение
в виде разрыва или, чаще, ушиба левой стенки.
На войне большее число раненных в сердце остается на ноле сражения.
Смертность в таких случаях равна 60%-
В первую мировую войну я насчитал на нолях сражений трупов с ра-
нениями в области сердца не менее 12%. Правда, здесь могли быть и ранен-
ные в большие сосуды. По Джанелидзе, громадное большинство (до 93,2%)
ранений сердца бывает проникающими, ио не нужно думать, что они
неп ремен но смертельны.
Во время Отечественной войны, судя по числу попадающих в госпитали
раненых с осколками снарядов и пулями в сердце, таких ранений не мень-
ше и они не влекут за собой непременно смертельный исход, но все-таки
громадное большинство таких раненых, если пуля или осколок прошли
сердце или хотя бы одну из его стенок насквозь, остается на поле боя.
По данным Джанелидзе, маше всего встречаются ранения левого желудочка—
45,7%, затем следует правый—35,0%, далее правое предсердие—7%, затем левое—
5%, верхушка—3,7%, оба желудочка—2%, межжелудочная борозда—1%. В ста-
тистике Алипова последовательность остается такой же.
У Одеса на 16 случаев ранении сердца (Обуховская больница) огнестрельных ран
было 3, колото-резаных—12. в одном случае характер ранения неуказан. Поврежденным
оказался левый желудочек 3 раза, правый—7, верхушка—I. место ранения не ука-
зано в 5 случаях. Кузнецов собрал в больницах и клиниках г. Горького 26 случаев.
Из этого числа в 24 случаях имелось ранение сердца, в 2—перикардия. Правый желу-
дочек был ранен 8 раз, левый—10, правое предсердие—I, левое—5, правое ушко—I.
ветвь коронарной артерии —I, перикардий—2, место ранения не установлено—I.
В 3 случаях было одновременно ранено по два отдела: правый желудочек и правое
ушко, оба желудочка, левый желудочек и предеердш. Операция была произведена
в 21 случае из 26.
Рассматривая клинику ранений сердца, нужно сказать, что вопрос
о жизнеспособности больного, раненного в сердце, и о возможности для
него больших физических усилий не представляет сомнения. Джанелидзе
приводит из литературы ряд таких случаев.
Больной Бручи проехал на-1 велосипеде 650 м. а затем прошел пешком 150 м,
прежде че.м лишился сознания. В с луч ie Борчардта больной, раненный в сердце,
в течение 6 дней приходил на перевязку и только в последний раз упал и умер от
кровотечения из сердца. Двое больных Кузнецова прешли по пол километра. Бальной
Айзмана бросился сая в погоню за убийцей и. пробежав 10 шагов, упал, но созна-
ния не потерял. У Одеса 3 больных смогли сами добраться д • ближайшего пун-
кта помощи.
Клиническая картина ранения сердца слагается из многих данных,
среди которых пег ни одного более или менее патогномоничного. Диагноз
необходимо устанавливать при помощи сопоставления отдельных при-
знаков; в неясных случаях все же лучше итти на хирургическое вмешатель-
ство. Важнейшими признаками можно считать, помимо положения раны,
еще и синюшность, расширение вен туловища, шеи и рук. одышку, ослаб-
ление сердечных ударов, а также резкое .малокровие.
IНесознательное состояние представляет сравнительно частое явление.
По Джанелидзе, оно имелось н 40,8% случаев и полубессознательное—
к 12,8%, сохранено сознание было в 40,8°,0. У Кузнецова на 26 слу-
чаев в бессознательном состоянии было 12 человек в полубессознатель-
ном 6 и в со:;панин—8. У Одеса все раненые были в тяжелом состоянии,
v трех отмечено Сна сознательное состояние, у двух—затемнение созна-
53
ния. У отдельных больных наблюдается состояние то; л. Ьолыное значе-
ние имеет сдавление сердца излившейся кровью (тампонада сердца); свя-
занная с увеличенной! тупости сердца, такая тампонада представляет
важный в клиническом отношении признак. Для развития тампоначы
достаточно 21)0,0 крови в околосердечной сумке, гь.ПИл r,.n
ударов может сопровождаться как учащением, так и
Но отсутствие пульса периферических сосудов, но,’
наиболее частым * —	•»“»»«««* соптиа
больных ny.-ibc не
В 6 случаях.
j. Ослабление сердечных
- -| замедлением пульса.
Джа i!е. шдзе, является
явлением "ри ранениях сердца. У Одеса у 5 из 16
прощупывался, у 3—ныл едва ощутм.
наб Подавшихся мной и подвергшихся операции
/5 к^аото-риарых и одно колотое ранение), имелась тампонада сердца,
не Д' то что В 3 случаях была ранена плевра и имелся гаштоцнев-
мотХкс Быьиые были'в тяжелом состоялии-пульс в 4 случаях оыл
очень ускорен и ослаблен, в 3 случаях был ранен левый желудочек,
R о_правый и в одном имелась рана по касательной, не проникшая в де-
Вый желудочек, но надрезавшая лоскутом его стенку-.
Единственным рациональным лечением рай сердил является наложе-
ние шва При операциях на сердце в громадном большинстве случаев
применялся наркоз. В настоящее время нередко применяют и местную
анестезию.	...	- .	___
Известны случаи, когда под местной инфильтрационной и проводни-
ковой анестезией накладывались швы на рану сердца и уда.1ялись ино-
родные тела из правого желудочка. Франкенберг произвел иод местной
анестезией сложную операцию наложения шва на множественные раны
сердца.	_ ,
При операции в и о очередь выступает вопрос об обнажении сердца.
Все лк годы образования доступа к сердцу можно разделить на две группы:
постепенное расширение раны Г рудной клетки и лоскуIНЫеспособы.По ста-
тистике Джанелидзе из 466 случаев на первый способ приходится 257 слу-
чаев (55 на лоскутные способы- 209 (-5"т. е. сторонников постепен-
ного расширения больше. Кроме того, и:: первых 257 случаев смертельный
исход наступил в 138 (53 ), а из 209—в 122 (58,4'7.,). Разница в общем
не особенно' '.•льша ио ч ем не чеш. ,• говорящая в ноль ;у перво! о способа.
При обнажении сердца чаще всего приходится резецировать 2—3 ребра
подряд (HI —\ /1 а протяжении 3—I поперечных пальцев от края грудины,
смотря по надобности.
В й л рие К-, ‘--i? ,.'i	। \ способ был применен и 17 n:i 21 случая. Ва-
>•?> •	'	«	• i расширение раны с иссечением ребер, а в осталь-
ные • 1	•	и,.	• Делорм-Фонтана. который он считает наияуч-
’ <.	7	. — .	гтрои лн зено расширение раны с иссечением ребер
и ?• боды?, v—выкраивание дожио-мышеч» ого лоскута.
г	' f: своих случаях исключительно резекционным спосо-
^^ч^етея он и том, что наружная рана постепенно расширяется,
и ° ожно p;j :р. ..нот мягкие ткани и резецируют ребра в хрящевой
ictw до l x пор, пока, идя по направлению к раневому ка-
ло раны перикардия и сердца. При этом способе исклю-
г . 4 м *’ "	? повреждения плевры. В тех случаях, где
б-ерный v '	:	* лучше не применять. Производя межре-
.	/	. ^7 .....	} иссечением нача ia реберных хрящей
Нлиб >	- иц 4 •/ 4' **' ’ сношение плевры к ребрам и сердцу.
z, ।	*	’.м v z‘ 1) ? и и плеврами над перикардием является
ка и ню» • .,	, ( I. HI и l\ peGpiM. Рлмнс пого промежуг-
ж р ,	‘	f/* яруга и возможность понреждеиия
' н 1 И/* "ы •> ।	; а, । i.K ioh псрикардия,
прикрытого непосредственно грудной клеткой, достаточно Нелик. К ЭТОМУ
нужно добавить еще и то обстоят ел ьстно, что по передней линии пленра
может сдвигаться в сторону и лим можно расширить границы ине ил си-
ра ibini! о проникновения к сердцу (рис. 74).
Когда рана расширяется постепенно и приходится производить попе-
речный межреберный разрез между HI, IV и V ребрами, смотря но надоб-
ности, то лучше всего сделать небольшой разрез и из него отодвинуть нлев-
Ри . 74. Границы плеврального мешка при максимальном
’ и минимальном их отодвигании. На первом рисунке макси-
мальное отодвигание границ плевры друг от друга.
fi :>.i границы it у и.ом месте; б пн;киян граница справа;
с— сван граница в узком месте; ?—иии.-ннн rp-анпцц слева. I а
левом рисунке мин в мильное пт« двигинне границ. Те ;ке о.'о-
значенпп.
*
ру в сторону, чтобы избежать се ранения, а кроме того, чтобы произвести
рассечение ребер во внеплевральном пространстве. Таким путем можно
отодвинуть также и a. maininaria interna, о которой нельзя забывать.
Множество лоскутных способов можно разбить на несколько групп.
Но предварительно нужно отметить, что фактическое число способов ло-
скутного обнажения сердца меньше, чем указывается авторами. Просмат-
ривая казуистику, мы часто видим, что авторы неправильно называют
способ лоскутным даже и а тех случаях, гле он но существу является ре-
зекционным.
Чаше всего применяются лоскуты с наружным основанием—способы Лефора,
Терье-Раймонда и Кохера По’ Кихеру. кожно-мышечный разрез, длиной и
10 см. проводи гея or средней лишш 'грудины по VI межреберному хрящу
до кости VI ребра, причем отделяются мышцы живота, далее распатором отде-
1ястся надхрящница с задней поверхности ребер. Смотря по положению входного
раненого отверстия, кожный разрез удлиняется ю середины грузины и вверх до
IV, а ее ш нужно, то и до |[ ребра. К нему присоединяется поперечный разрез, лли-
цо.। н 8 с.м, через большую грудную мышцу по соответственному реберному краю.
Да ice VI реберный хряш i;epepv’:aeicM у грузины и второй раз—на месте отхождения
VII реберного хряща. Плевра отделяется в латеральную сторону. Затем отделяют
тупо плевру от V. IV и III ребер, которые пересекают по подвезенному к ним пальцу
у грузины. Хрящи эти загибаю! кнаружи и отламывают от костной части ребер, после
чего’ лоску! откидывается кнаружи (рис. 75).
11\ жно также упомяну <ь о лоскутах с основанием кнутри вместе с частью тру тины.
Сюда 'относятся способы Напалкова, Мариона и др. Мариин начинает свой
pa.pi : с III ребра у правого края грудины и направляется поперечно до ее левого
। г от. Затем разрез закругляется вправо н доходит до мечевидного отростка. Его
ширина от левого края грудины до наиболее выпуклой части равна б— 7 см (рис. 76k
\ реберный хрящ пересекают, текут приподнимают, отслаивая плевру, и перерезают
хрящи VI и VII ребер внизу и II ребра вверху.
’Ьчырехс!<» н.ши) лоску! е основанием книзу (Рамоци, рис. 77) н осно-
н.чием вверху (Ройгртс. рис 78) особых преимуществ не представляет. То
55
/пне 7° 80) с внутренним основанием но
»•.......
Выбирая способ оОнаж^ия, сердца. иен-не
Джанелидзе о том- я"” "'н,и' 0 ; сердцу необходимо итти с помощью
а таких случаев большинство к с рд костно.хрящевой части груд-
постепенного расширения раны с удалением ки t
Рис. 77. Способ обнажения
сердца по Рамонм.
Рис. 75. Способ обна-
жения сердца по Кохе-
РУ-
Рис. 76. Способ обнаже-
ния сердца по Мариону.
ной клетки. Если плевра цела, то ее следует по возможности щадить, а та-
кой метод, больше чем другие, позволяет сохранить ее; если плевра вскры-
та, то чресплевральный путь представляется вполне подходящим. Исли
Рис. 78. Спо;об обнажения
сердца по Робертсу.
Рис. 80. Способ обнажения
сердца по Джиордано.
Рис. 79. Способ обнаже-
ния сердца по Парро-
цани.
ппиИмяГ‘«»^СерДЦа не®ызывает сомнений и имеются налицо тяжелые
Т" "ОлеС подхо^г предварительный межреберный
pa-pt-С пересечением одного или нескольких ребер у грудины
агвХ^Х.™Ттит^ТЛТИТеЛЬВ° >",отРеблять тогда, когда входное
состояние бс it и/IV ,1 каитУР°й очертания сердца. Если позволяет
кую обработку краерЬрт|«/	возмож,,ости произвести первич-
Когтя XX. п Р ' конечно, только кроме самого септа.
раневое отвегрстие и*обнажено, в последнем находя»
накладывают на не овален чтобы кs;w,MB отверстие на сердце,
Наложенный палец стужи» ю нт .р ,vn”° уменьшить кровотечение.
Швы применяю» (1»1Х у"	*ИксвтгФом сердца,
невелико; накладываются швы -амы« Г<н. и,У'1аях' ’Д« кроногечени,
швы самым обычным способом, глубиной
в половину толщины стенки сердца, Игла в таких случаях вкалываск ч
иод фиксирующий палец. Первый шов, естественно, накладывается и ос pi
дине раневого отверстия, чтобы легче было справиться с кровотечением
Если оно невелико, то шов накладывают без всякого фиксирования, про-
сто поднимая край раны сердца пинцетом. В ряде случаев при широких
ранениях сердца следует, вводя кончик указательного пальца в рану,
заткнуть ее. Такой способ применялся рядом авторов, но не всегда можно
пальцем остановить кровотечение.
При наложении шва для фиксации сердца применяется выведение
его сзади наперед в рану перикардия.
Рен советуй провести IV и V пальцы левой руки сзади на основание
сердца, 111 палец поместить на переднюю поверхность, а при помощи
I и 11 сдавить рану с двух сторон. В некоторых случаях, когда сердце рас-
положено глубоко и трудно его осмотреть и достать, такой способ имеет
большое значение. Он хорош также при сквозных ранениях сердца. Во
всяком случае такую манипуляцию необходимо производить осторожно
и эластично, пе сжимая сердца и не очень вытягивая его, так как это
может повести к прекращению сердечной деятельности. Наконец,фиксация
часто производится при помощи удерживания за уже наложенный шов.
Однако в ряде случаев мышца сердца под влиянием различных патоло-
гических процессов оказывается крайне нестойкой и прорезывается под
влиянием накладываемых швов. Причиной такой нестойкости можно счи-
тать алкоголизм, старческий возраст, нарушение питания стенки вслед-
ствие малокровия при затянувшемся предоперационном периоде и г. п.
Иногда мышца становится настолько нестойкой, что совершенно не выно-
сит наложения швов. Джанелидзе приводит случай, где было наложено
три шва на колото-резаную рану левого желудочка. Два шва удержались,
но третий при тугом затягивании прорезался. Новый шов вместо про-
резавшегося удержался. Если прорезывание швов может оказаться
трагическим, то, конечно, метод фиксации путем удерживания за швы
должен быть оставлен.
Иногда хирурги, придерживая сердце за швы, производят довольно
сложные манипуляции. Франкенберг, наложив три шва на переднюю
рану левого желудочка, за нити приподнял сердце и наложил два
узловатых шва на рану на задней поверхности сердца.
Фиксация сердца за наложенные швы не должна быть практикуема,
потому что иногда нельзя сказать заранее, насколько резистентна мышца
сердца, а в случае прорезывания ее хирург может оказаться в беспомощ-
ном состоянии.
Прорезывание швов по статистике Джанелидзе отмечается в 9.7% слу-
чаев, по литературным данным, оно встретилось в 52 случаях из 535.
Конечно, потягивание за нитки наложенного шва может способствовать
прорезыванию. Для борьбы с трагическим исходом операции применялся
ряд приемов и прежде всего частичное вовлечение в шов перикардия, но
не стягивая его. чтобы не сдавливать сердце.
Нужно \помянуть о свободной надсадке куска жира, как это сделали
с успехом Недохлебов и Немилое, или куска мышцы, прежде всего боль-
шой грудной (Левен). Наконец, еще лучше пересадить на место шва ку-
сок фасции, взятой тут же с грудной клетки и находящейся под руками.
При остановке сердца рекомендуется впрыскивание в его мышцу
I : I ООО раствора адреналина в количестве 2,0. После зашивания рань;
сердца полость перикардия очищается, обрабатывается пенициллином,
и рана перикардия закрывается. Затем закрывается наружная рана
с выпускником <1 лучше бел него, смотря но обстоятельствам.
чппигнмости от того, канон ()|дсл Сердца
Исход операции различен в зависимее
Затронут ранением.	йянейкя* из Ш человек с поврси тениями
У Джанелидзе при '-	0’? Хвого желулочка-из 153 человек-64
левого желудочка выздоровело <-4 (•”'•'	'Р‘* ... предсердия- из 18-и ювек
, 41.S- 0). правого прсдсср. шя-из Л че^> «ск 1 (48	жслудоч..- из 5 чело.
И (••!. 1%). верхушки сердца -гь I- •» > • ( • -о» .4qom бе.< 10чного обо .папе-
нек I (20 %). межжелудочковой боро-’ДЫ'	• •	'	1х ('отношения неособенно раз-
нив -из 1< человек 7(41%). При оп£ рель1 ^1ка „^.р^ление послед...
пятси от указанных. Здесь на 67	г‘ \ '/ случаев в I? (66.7 нра-
йю в 32^учаях (47.1%). правого же лу до	ь м m > с (у,;.и.нв,;(7-’ }
предсер 1НЯ-«г 1с«учаевв4(ЗМ Д л«£^Р^ков-вз5случаев в 3(60*;).
‘^Х'йше исх^'пг.. пЬераппш-'м Учении дали ранения правого же-лудочка н пред-
сердий. По статистике того же актора, выздоровление	"' ~ *';!у	'
Вы-ппповлеиме же без осложнений было отмечено только к 51 слу гае (21.
rffiX вила закрыга наглухо 27 раа (Й%>. дренаж перикардия, плевр...........ли
обеих по гостей был произведен в 18 случаях (.•.),3.,>).	_
Вест по статистике Джанелидзе перикардии и плевра пыли заиипь 14 ) раз.
, г;!чеч выздоровело 85 больных (58.6%). Зашит наглухо перикардии был в 44 слу чаях,
выздоровел 31 человек (7о.4); перикардий и плевра дренированы в 83 случаях,
ны. .правление последовало в 41 (2*3,5%), наконец, перикардий был дренирован
. ’о ' .Р..ИЫХ, из к.р.:х вы  :ор<ше ш 27 (54’.,). В более поздней статистике Л.тнпова
и • 47 больных с колото-резаными ранами левого желудочка выздоровели 27 (58%),
правого желудочка—НЗ ЗЯ человек 25 (66%), правого предсердия—из 9 человек 6.
л •-T.i предсердия—нд 4 чел< век 4. При огнестрельных ранениях из 15 раненных н девьи:
к.дудочек выздоровело 5, в правый желудочек—из 5 человек 3.
Олег приводит данные Обуховской больницы за 16 лег. Из 16 случаев ранения
селлн? смерть наступила в н случаях. Наложение шва произведено у II раненых,
и: которых ныиоровели 5 (45.4%). Интересно приводимое этим автором повьипевие
крв’ешг нылЮровления по т сриодам. В первый период (1908—1910 гг.) п : 23 ране-
•| .х вызл-ронело 7(2Ь‘\>), во‘порой период (1911 —1921.гг.) из 23 человек 8 (34,8%)
в я третий пери ... из II человек 5 (45.4 ).
Что касается отдаленных результатов, то в громадном большинстве
случаев й льпой, перенесший операцию и пос.теопсрапиопныГг период,
возвращается к жизни вполне выздоровевшим.
По ста!и.«икс Джанелидзе 113 больных были прослежены н сроки от 2 месяцев
•к лет И ;	ельных выживаний можно указать на случаи Руфаяова—
емжш 17, Шыар; - I । и Лжанелидле—11 лет. Очень хорошие pt .y.ibia i i i
'.7%), хорошие—в 46(40,7%), удовлетворительные- в 1
':«С'Р»»'елыгые—к (2,7%). Неудовлетворительный результат может
« «•’ '*>‘5рсж-.с!>ня i TanaiHiR. аневризмы мышцы сердца, слипчивого карто-
’ ' ;	• «’^P^apairra Голымаи приводи, данные об исследовании
in*. .	? ^2;1K’,HWp В ол,юм ,: 'учае ««^оваиие было гтроцедегю
’	’	'	• ₽а** ния- Ильной жа.чои не предъявлял. Имелись плевро-
- .	'‘Рп^-шаровиднон формы, его отделы ие увели-
эр ,огрл«- изменений нет.	7
жардкйльных снаек.	(гр|На, лоин.гн*пму.
•ижх «е».
ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ СЕРДЦА
• ь. .	.ердда пока ра :рачогаиа недостаточно полно.
Пр’*. '	• “• жучена клиника при инородных телах сердца, попав*
тих • г-.-г . и нах о индии а ч w г».. • .и»х и и ин, три одной ил его полой di.
• ' •*•.!<»«	»«* ни м«	1» често ci о нахождения
1 L р  А  •	' ч'ти л •» болезненного состоянии.
1^гь । сижлмлш »*>•“•**•	и стенке сердца иглой и пулей.
должна быть Н' Че.ьппно удалена.
ЛЫЯ
нуля же удаляется только в тех случаях, если она создает извсст ный Полез
ценный комплекс, вызывающий определенные жалобы больного. Игла,
вонзившаяся в стенку сердца, опасна прежде всего потому, что она как
i >нкос, острое и притом металлическое т ело может пройти сквозь мышцу
сердца, предварительно проколов i рудную стенку, и как бы пришпиливает
сердце к последней. Вследствие сокращения сердца игла может иметь
ш»с плательное движение и способна проколоть одну за другой все стенки
ci о, а кроме того, она надрывает их. Пройдя сквозь сердце, игла может
вонзиться в соседние органы, крупные сосуды, что также может повести к
смерти. Ряд подобных случаев описан в литературе, но, наряду с ними,
приводятся и такие, где иглы, а также длинные и ост рые предметы находи-
лись в сердце, не принося особого вреда.
Цезас приводит статистические данные, охватывающие 118 случаев, попа-
дания н сердце иголок, буланок, пуль, гвоглей. В 90 случаях инородные
|\ла прошли в сердце черед грудную стенку, в 12—через пищевод, в 1 завезены током
крови, а в одном случае тело прошло через дыхательные пути.
Луазов приводит 23 случая попадания иг n.i в сердце, причем указывает,
Ч;о в 19 из них. где инородное тело не было извлечено, дело окончилось смертью.
Извлечение игл из сердца обязательно. Исключение может быть сделано лини.
»< тех случаях, когда, например, в стенке левого желудочка находится небольшой кусо-
чек иглы, по размерам не превышающий поперечное сечение стенки сердца. Малые
инородные тела, как дробинка и осколочки снарядов, вонзаясь в сердце, .могут при-
чини гь серьезные повреждения, ио иногда их нахождение в сердце может пройти бед-
на! азан но.
М. М. Левиц описывает ранении сердца дробью на расстоянии 15 шагов. Больной
иоюрял сознание на несколько часов и после этого чувствовал резкую слабость. Отмс-
и'д,| пыли цианоз, слабость и аритмичность пульса. Рентгеновским исследованием
установлено наличие 5 дробинок в мышце правого желудочка, пульсирующих вместе
с сердцем. Состоянии больного было Относительно удовлетворительным.
Мне в Отечественную войну пришлось наблюдать одного бойца,
у которого после боя возникла внезапно недостаточность двустворчатого
клапана. Рентгенограмма показала наличие в межжелудочковой пере-
городке крошечного осколка величиной с просяное зерно. Повидимом; .
этот осколок, прежде чем вонзиться в перегородку сердца, перебил хорды,
удерживающие клапаны двустворки, и вызвал недостаточность. Такие
инородные тела извлечению не подлежат.
Другое дело, когда речь идсг о пуле. Здесь поведение хирурга всецело
диктуется клинической картиной. Нам известно несколько случаев,
когда инородное тело находилось много лет в стенке желудочка, не при-
чиняя никаких болезненных ощущений.
Стефенс собрал па материале первой мировой войны больше 400
случаев нахождения инородного тела в области сердца, из которых 10'.*
наб подались им лично. Эти больные не подвергались операции (Джане-
лидзе).
Мне пришлось наблюдать больного с круглой шрапнельной пулей
в стенке левого желудочка, пролежавшей 21 год и не дававшей никаких
болезненных явлений. Такие Же случаи нахождения инородных тел
описывают и другие авторы.
В случае Бирса у одного солдата пуля в сердце оставалась 37 лет.
Инородное чело пролежало i случае Айзинбунла и Скворцова 17 лет в правом
желудочке. Зеленина— 15 лет между левым желт ючком и предсердием, Прокина
»• Смирнова—14 лет в право»! желудочке.
I |кос массивное инородное тело, как осколок снаряда и в особенности
пуля, может, попав в сердце, приобрести поступательное движение
и бы и, пытолкнугым в перикардий или, наоборот, войти в полость сердце
К шпическач картина при нахождении пули в сердце закисиi or ряда
причин, спя данных прежде всего с положением этого инородного тела.
59
,O.„1(II1II nviH которое становится ему
Больной сам обычно не знает он<. исследования. Это происходит
известным только после	° а" в ием п'.ли. есДли
вследствие тою. что ранение с с , < ощущается только как толчок
больной не потерял сознания, обычно ощгш^
8 ГРУД?-	и₽ испытывали никаких особых ощу-
Те вольные, которых я наблюдал, не	области сеочпа
[пений в момент ранения. В одном случае имел •
и еркчвая то ка-здесь остроконечная винтовочная пуля тортала в стенке
правого желудочка, выдаваясь наполовину в окружающие ткани, и при
сокращении сердца двигалась вместе с ним.
С Синхронное> движение пули или осколка вместе с сердцем. олределяе-
мое при рентгеноскопии, является очень важным показателем ранения
сердца, в особенности в тех случаях, где тень сердца покрывай с ио он
инородное тело в двух плоскостях. При этом необходимо, поворачивая
больного в различных направлениях, выяснить, не удастся ли Haiirn такое
положение, при котором между сердцем и инородным телом появится
светлая прослойка. В таких случаях инородное тело лежит вне сердца.
При рентгеноскопии необходимо выяснить не только положение инород-
ного тела, но, кроме того, и форму его, а если это пуля, то и направление
ее острого конца.
В одном наблюдавшемся мной случае пуля, пройдя от левой ключицы,
засела а в области близ сердечно-сосудистого конуса. Она лежала между
легочной артерией и дугой аорты, направленная к последней своим острым
концом. При каждом сердечном толчке, судя по положению и движению
пули, она должна была толкать снизу вверх дугу аорты. Больной жа-
ловался на интенсивные боли в грудной области. Вследствие этого было
решено извлечь пулю оперативным путем, что и было сделано.
Разрезом по Кюттнеру было вскрыто переднее средостение и разведены
• ,,ален-	через щель между плеврами, нащупал пулю. Положение
,-ч, п’гпит ',','I;(-JCTB0Ba;i° определенному до операции. Небольшой надрыв плевры
R0cTOpo*HO освободив W Я извлек ее корнцангом, Рана была
•к- памеш?«2й ппиГ^;’!0ПеРаЦИ0НИ0М пеРиоЛС больной перенес плевро-медиастинит,
5 лит впотне оосой''и !?- ,,о-1иомУ.ВЫз;,вРов-‘1ению. Он находится под наблюдением
.» г. вполне здоров и раоотоспосооен.
путем. Последовало выздоровление'’'	извлечена оперативным
ектив^Х№мтииямиНв ^Х***™*" ощущения связаны с объ-
меино 2 больных соколками"»"«X У^тим"*** "аходились одновре-
1 ° х “кованию сердца в стенке кип. я-? ,	0ск®;,0|< находился близ-
слаоо выраженных СубъективХ Хш™.Т}°Ч1<а' "еГ° °™с',алс>| Р5'Д
ытщее утомление, сердечная тоск-, г».	' связан,<ых с работой сердца-
“ВСУ"У «Р™* жеХкаЛли^о к пК±:в„°- УлрУГ0' "
ное расширение сердца а также ш- "р-,ссР-1ию. и имелось значитель-
’^“^УДо'-иа сДе^зХГошХ^Тв BuUnyR;,0CTb 11
больно. о"нХи ""«НР'И'Й рент, еноейопии’чер™'? ”""'™ Вялос™-
'очкз II,.	сметное шаоовипин ” 2 неде',и у перво! и
--и-?':;’.-л-.
Совершенно отдельно нужно поставить случай IIортуталопа. Пуля про-
шла через надплечьс и остановилась в стенке сердца \ основания его.
вблизи артериального конуса. Нуля была удалена оперативным путем,
причем из места ее нахождения стал вытекать гной. Рана была црениро
вана. Дело окончилось выздоровлением.
В наблюдавшемся мной случае застревания осколка в сердце нос лед
ний лежал в задней стенке левого желудочка под левым ушком. Я или лек
его через разрез, параллельный краю грудины на \ ровне III и IV ребер.
Левую плевру пришлось вскрыть. Затем был искрыi перикардий, и паль
цем, введенным под сердце, последнее было слегка поверну го нокру( про
дольной оси. На каждую такую манипуляцию сердце отвечало неправиль-
ными биениями в виде аритмии. Нащупав в задней стенке левого желе
дочка уплотненное место, я его раздвинул тупым путем и извлек осколок
корнцангом. На плевру и перикардий наложены швы. Выздоровление
гладкое. Через 3 недели сердце приняло обычную конфигурацию. Нод
наблюдением больной находился в течение 6 месяцев.
Проникновение пули во внутреннюю полость сердца более опасно,
хотя описаны случаи, когда пуля находилась в полости сердца, нс вызывая
никаких серьезных последствий. При рентгеноскопии можно видеть, что
инородное тело совершает ряд причудливых движений, подобно пилюле
в коробочке, но затем оно прижимается к эндокардию и окутывается сгу-
стком. Пуля может оставаться внутри правого желудочка, находиться там
неопределенное время и проникнуть в легочную артерию, являясь как бы
эмболом. Тоже самое может случиться с пулей, попавшей в левый желудо
чек, с той лишь разницей, что здесь она попадает в артериальное русло
большого круга кровообращения, откуда ее извлечь гораздо легче.
В случае Мюнцталера нуля была занесена током крови в ног ходящую юрту, в
случае Шлессера—в подключичную артерию. В случаях Рубежа и Сергеевском гакам
пуля была извлечена из правой бедренной артерии. В других случаях нуля, наобо-
рот, может пройти с током крови по бедренной и нижней полой венам в правое сердце
или из легочной вены—в левое.
Первая попытка удаления пули из сердца у нас успеха не дала, хотя
зольной и оправился от операции. Греков, вскрывший желудочек сердца,
пули в нем не обнаружил. Он назвал свою операцию veiitriculotomia explo-
rativa. У Бассена, который произвел такую операцию в 2 случаях (оско-
лок гранаты и шрапнельная пуля), исход был успешным. Успешно закон-
чился также и случай Эвояна.
Каково должно быть поведение хирурга в случае нахождения пули
или осколка в сердце. Оно определяется прежде всего опасностью опера-
ции. Конечно, не нужно думать, что она не выполнима. Ряд случаев,
в которых хирургическое вмешательство было проведено успешно, гово-
рит о полной возможности благополучного завершения такой операции.
Длительное пребывание пули в сердце, конечно, ни в коем случае не
может служить основанием для утверждения об отсутствии опасности.
Пуля, находящаяся в полостях сердца, наоборот, очень опасна. Она
прежде всего может привести к образованию сгустков и эмболов, а затем
сама стать эмболом. Находясь в стенке сердца и выдаваясь из него, нуля
затрудняет работу сердца. Случай Португалова указывает еще на одну
опасность—возможность развития гнойного пери- и эндокардита. Больной
после извлечения пули из стенки сердца и эвакуации гноя выздоровел.
Конечно, вряд ли кому-нибудь придет в головх извлекать из сердца
пулю, находящуюся в нем ряд лет и не причиняющую никаких беспо-
койств. Чем кончаются подобные случаи, нам мало известно, но нужно
думать, что нет оснований ожидать особенно благоприятного конца
Рекомендовать оставлять пулю в сердце нельзя, и во многих случаях
□ 1
хируртическоевмеп.ательсгво	иди о тех случаях.
/ де уже имеются выраженные	в сердце нужно тщателг-
Во всех случаях заори а !П1ТЬ клинические симптомы. К таким
но исследовать ноложенис t t < одышка, изменение в регулярное!!/
симптомам относятся, си. ’	' ' оа а крили- того, патологические
работы и ослабление сердечных \ даров, , i
мтменення конфигурации cepw-	З.,ет Отечественной войны
Колесников на основании опыта последних	,.П)1||.	.
советует прибегать к оперативному вмешательств) в ранние р ки при
наличии крупного осколка в полости перикардия даже п{ж сравнительно
хорошем состоянии больного. В более поздние сроки //оказанием к опе-
рация служат следующие обстоятельства:
I)	наличие инородных тел достаточно крупных размеров (оолес^.э см
в диаметре), лежащих поверхностно в стенке сердца, главным ооразом
на его передней и боковых поверхностях’, т. е. при о1носи1ельной лш kociii
их извлечения;
2)	наличие крупного осколка внутри полос!и сердца, дающее тяжкие
явления, угрожающие жизни;
3)	наличие свищей, ведущих к инородном)’ телу.
Лротивопоказанием к операции удаления инородного тела, лежали! о
в сердце, Колесников считает: 1) наличие мелких и даже мельчайших
инородных тел, 2) нахождение инородных тел на задней поверхности
сердца, 3) расположение их в глубине стенки левого желудочка, 4) нали-
чие инородных тел в полостях сердца.
Тяжелые расстройства, связанные с нахождением инородных тел,
начительно расширяют показания к операции. Из 120 случаев ранения
Сердца и перикардия удаление инородных тел из сердца было произведено
в 17 случаях с одним смертельным исходом. В одном случае Колесников
произвел удаление осколка величиной в 3x1,5x3 см из полости правого
желудочка с благоприятным исходом.
Сердце обнажается по указанным выше правилам и затем разрезом,
ооычно не превышающим длиной диаметра инородного тела, последнее
освобождается и извлекается. При наличии пули, свободно лежащей в по-
.,мн сердца, больной должен находиться под постоянным контролем
'.'"Сь ,1™- '''0ГуГ аозяикнУть обстоятельства, требующие вскрытия по..о
соответ?Хный!т«е,1И/' “Н0рвдн0Г0 1Ма- в таких случаях, вскрыв
тветственный отдел сердца и заткнув пальцем его папу остопожно
□ХЕГ0;,0К- И38 ,",'еиИ‘ ИНО₽ОД|'ОГ» ™ мож°т₽ бы ь
‘-Whx пули застревали в стенках
ВЫ». В 23 случаях пул//	' 7 1"х 3 умерли и 13 ВЫЗД0р0-
ним. y«tp.w з, ги>.;1фов< -ли 7. И; неошпипг pVhhuv’ ^ПеРац”я ПР°” чведена 10 боль-
и ум*р L	в этнх c/v.XT ’? , • КОГ,РЫХ “Ь*•«» 13. выздоровело
•! '•», 1"-.«о;к,ку ижфо^цое т* и» не м-.н;ц'ft<»	Ш<>’ ’ е чо>,<ег считаться надеж-
изводить хирурги сб4олыХе нлиешвХ:’,,"шгм MU teWUa’ До;,>кны ПР°-
-шни/сским опытом и солидной техникой.
ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА
. ................ ......
Все эти операции касались почти исключительно случаен схження
отверстии сердца и имели целью расширение их.
Такое расширешц' могло быть произведено путем ипедепич пальца
через разрезанную стенку сердца или при помощи особого инс гр\ мсии,
вводимого н полость сердца через большие сосуды, или через, разрез стенки
сердца. Наиболее безопасным является путь через левое ушко и предсер-
дие. Для подрезывания хорд и клапанов и рассечения рубцов в облаем!
сужения были Сконструированы особые инструменты на льнх лоюмы
И хордотомы, пре.те !ЛВЛЯЮ1ЦИе собой зонд с вделанным и конце С‘10 но-
жичком. Аллен и Грэзм сконструировали для этой цели более сложный
инсгрумсн! - кардиоскоп, ПОС/роенный по типу цистоскопа, которым
можно было рассекать рубцы в суженном отверстии под контролем
глаза. Вильсону удалось произвести подобную манипуляцию в экспе-
рименте.
Этот вопрос подвергался также и эксперимента.н noil разработке.
Яроцкий предложил для устранения задержки крови, проходящей сквозь
левое атриовентрикулярное отверстие, производи!!, вырезывание окна
в междужелхдочковой перегородке для создания обходного пути, по на
человеке эта операция не была выполнена. Дмитриев сделал се на кроли
ках. Шепельман и Иегер также предлагали обходный п\ гь для крови,
минуя суженное отверстие. Такой путь предположено создавать из отрез-
ков сосудов, пересаженных свободно пластическим путем. Смирнов, пере-
резав chordae teiidineae у собак, воспроизвел при посредстве этой one
рации недостаточность трехстворки, но явления недостаiочпости быстро
исчезли.
Для того чтобы экспериментировать на сердце животного, необ-
ходимо создать прочно сохраняющийся порок, который должен слу-
жить в дальнейшем как материал для оперативного лечения. Такую ада-
ту поставил перед собой Н. И. Теребинский.
Еще в 1907 г. Геккер предложил подход к полости желудочков
и клапанам через разрез в стенке желудочка при выключенной работе
сердца путем пережимания обеих полых вен. Он вырывал паруса или пере-
секал хорды с сосочками, но собаки все погибли.
По Теребинскому, чтобы разрезать стенку желудочка и осмотрен,
клапаны, необходимо: 1) прекращение насосной работы сердца и возможно
большее обескровливание, 2) поддерживание питания сердечной мышцы
и центральной нервной системы па время выключения насосной работы
сердца и 3) устранение возможности воздушной эмболии.
Для выполнения первого условия грудная клетка собаки разрешается справа,
затем накладываются зажимы па непарную, нижнюю и верхнюю полые вены, чем
прекр.иц 1ется приток главной массы крови. Если грудная клетка раскрывается слепа
то полые вены можно лажать только из полости перикардия, причем не вполне, так
как часть крови из них и из непарной пены все.таки поступает в сердце. Эта кровь»
так же как и поступающая в правый же ту дочек из собственных шн сердца, удаляется
водоструйным или электрическим насосом.
Дли обеспечения второго условия поддержания питания сердца и центра.и.ной
нервной системы—необходима работа лнтсокеыорл в специального стали, ти л юра,
иг позволяющего криви свертываться. Авгожекгпр впоследствии был клтен ообрии-
ским аппаратом.
Что касается воздушной эмболии, то небольшие м-лич тгл в<».-...\ха. n<.i:;!.uti« тине
г- правый желудочек, не страшны. так как они могут быть заяссены т 'лько о легкие,
но и тевом желудочке опасен каждый пузырек воздуха вс.ь тствис возможности
шнытлштя его it коронарные сосу ты, что вызывает мерцание желу ючкои м оетавовк)
сердца.
Ыоря.ич: oDipajniH такой: наркоз эфирный, сначала обычтюи маскон. потом иод
повышенным .длвтеннем. Разрс ; и \ ме креГсрном промежутке справа тля правого,
елгнл .? in и цог'> желудочка. .Меж ту ребрами ввозится расширитель. Угловой рл pi
перикардия. I |о йокам бу iyinero разреза сер та проводятся две держалки». 3.» < г-д
'«»•-
ы Желудочек вскрывается между
.... ИЫк1Ючаются обе полые и непар‘!ая1/р\Н1'устраняется отсосом. Для полу'.
wS недостаточное™ производится валре. РУ 0 раствора, а справа даже
получения стеноза Вп.^
„ого отверстия, тотчас ниже rPa""““' " „лежащей плотности он или разрезал
перикарда»- Для Образования преиятс™,я	а< ПрМеГг»вдл поперек левого желу-
^кГниже'Т7р"ме^Е'-™Р",,;,( ' ^“„ертцж-
SS ^еДЖЙ'а	хорошо отсаскшапии кров,, из
и‘''г7ре*й|-и:°ельно неойхошио““""ш ометао,"
« ;™срстия'л,,в0 бл“е к парусу-
Если позволяет «ряж то >««»«“<%*« ™*;,i с0 вскрытием желудочка:
Всего «рдаедеи»	«’S да?р5ши! погибло 2« собак (33,7%);
"а XT |39ЛпЯла во амия операнда 91 собака (65,4%), На левом желудочке
“е^Тш^л," начала более высокую смертность-ло 70%. затем с улучшением
МеТпе;аш^Кв^Г^за°по2Й'ильсо1,у произведена была 7 раз „а правом
желудочке и 30 раз—на левом; все собаки остались живы. После стеяОЭа митрального
клапана погибло 4 собаки; у 3 собак наблюдались явления декомпенсации сердца,
все 3 погибли. 5 других собак жили, 9 подверглись првторным операциям, причем
5 из них прожили от 5 месяцев до 1 тола 9 месяцев.
В 7 с те чаях были произведены повторные операции; < раз на правом желудочке,
причем 6 ссбак погибли. Другие, подвергшиеся повторной операции для устране-
ния стеноза трехстворчатого клапана, прожили: одна—1% года, 3 около года, одна
полгода. У 2 собак спайки перикардия удалось разделшь легко, но у обеих можно
было увидеть только по одному тяжу и иссечь только часть его. У остальных 3 собак
нельзя было разделить очень плотные спайки перикардия с сердцем, и правый желу-
дочек пришлось разрезать вместе с перикардием, у одной собаки благодаря спайкам
не у далось иаитн тяжей и пришлось ограничиться разрезом паруса. У другой собаки оба
т>;,.ча были хорошо видны, один из них был иссечен, другой перерезан. Третья собака
г,; TJdялесь п-спбенно интересной. У нее при наличии очень плотных спаек с остат-
ками воспалительных изменении через 21 день после операции удалось увидеть и нере-
рео-ь только один стенозируют и и тяж. Здесь первое время прослушивались чистые
тоны, а через 7 месяцев появился металлически!' шум, замечено появление аспита при
обшем хорошем состоянии. Применение уротропина и дигиталиса несколько улучшило
состояние, но лотом асшгг снова увеличился и появилась одышка. Здесь можно пред-
лэгап», кроме перикардита, наличие еще и эндокардита.
Из 9 собак, опернрштанных на левом желудочке по поводу стеноза митрального
клачлнз. о погибли во время операции, 2 прожили после операции по нескольку часов
и одна жива был , черс . 7у2 месяцев. У этой последней собаки уже появился неси.чь-
и" преся-тояиче кик шум и резкий, хлопающий немного, нечистый первый тон. На
разргя- желудочка найдены оба тяжа, стенозирующие митральные отверстия. Один
из них тс-ререзан, из другого иссечен кусок и подрезай край паруса После опи-
рали -ц/клушииался первый резкий тон с систолическим шумом
' ?Х" Х’Х'Ж!*’ «“*>«'•*»'. ««Э""X П0ГП6Л,, „о ip,
чатого клапана негмо-пя \<а nnnnI-7 3 ]),’ерапию со {1а,|И}’ недостаточности днуствор-
Ц1ВОВ сильное ’ па-- згнете Л резыва,,ие но йремя операции одного из глубоких
ужи«пп!кдг;р.?^;^хМ1Ыгар„,;„;^;л““™е«я ™ЯТ^«'ТТ“ 'ретта""е
«раца „ 41/,	. AX^h?l»SS?**4ИИ
Проведенные опыты показывают что retni.p мп </<-г г. С 1С ’
ж.	и,1ере„«,гп,.„х повтор,,,, эКл«Х711^гп„"Че"1' УСТО||ЧИ,,НМ
среди больных.	» и и в подборе подходящих случаен
Попытки подобных операций на ооттк/л^- п,,-.
Ьрумго,, ||ри аутопсии мололо»яевуш“и у“е™и^"<’Г0ЧИ<:ЛСМИ'
^?{;иоьс, /рикулярио1о О1ИС1< тч.| „пи, * ' >мс-Р»н-и От с/ш/о.за лепого
‘о,Гиу’....... этого
рацию на трупе	вольной. Он пронзили подобную one-
Зауэрбрух, предполагавший сделать подобную же операцию на моло-
дом больном с тяжелым стенозом отверстия аорты, нс смог ее ирон вес си.
так как больной умер перед операцией. Вскрытие показало полную воз-
можность и целесообразность рассечения стенозированного отверстия.
Тюффье в одном случае стеноза аорты обнажил суженное место, ввел
палец, не вскрывая стенки аорты,
а просто вдавив ее через сужен-
ное отверстие. Наступило крат-
ковременное улучшение, но за-
тем болезнь прогрессировала
и через 9 лет привела больного
к смерти.
Попытку рассечь стеиозмиг-
рального кольца произвел Дуай-
ен, но больной умер вследствие
ранения межжелудочковой пе-
регородки. Кутлер, Левайн и Бек
предприняли подобные операции
на 4 больных, причем в 3 слу-
чаях отмечен смертельный исход
и в одном — выздоровление, про-
слеженное 11 месяцев.
Аллен произвел сечение та-
кого же сужения при помощи
кардиоскопа, но неудачно. Соут-
тар у 15-летней девушки со сте-
нозом двустворки сделал неболь-
шой разрез в левом ушке и через
него вошел пальцем в левое
предсердие. Больная понрави-
лась и в течение 3 месяцев, когда
она была под наблюдением, мож-
но было видеть улучшение. На-
конец, Прибрам произвел рас-
сечение стенозированного атрио-
вентрикулярного отверстия при
помощи кардиовальвулотома, но
больная на 6-й день погибла от
Ри . 81. Перевязка открытого артериального
протока по Блелоку.
3— наложен ис ДНХ'Х ОбИИЦИЫХ швов. из которых
один э«тявут; В—наложение двух мптрпдных
швов; f —пр< межуто.с между вторыми швпш
натянут тесьмой; D—перевязки проюк< в закон-
ченной форме (Г. к ini; ; /—duc'us artcrlo-H-.
— .11,11- ..«Illlltbt - II. KCtim-h-.; / и. vagus;
5—a. pulmonalis.
острого эндокардита. Здесь также было стенозировано отверстие аорты.
Боголюбов, много занимавшийся хирургией сердца, считал еще
в 1935 г., что операции на сердце при его пороках имеют право граж-
данства.
В последнее время в литературе появил.я ряд работ, пытаю-
щихся проложить новые пути в этой области. Прежде всего нужно
указать на операцию разделения незакрытого артериального п ро-
тка между дугой аорты и легочной артерией. Первый удачный случай
такой операции принадлежит Гроссу, произведшему в 1939 г. простую
перевязку протока. После 14 подобных случаев он перестал приме-
нять такую методику, так как убедился, что у ряда больных не уда
лось добиться полной непроходимости протока. У 29 больных место
перевязки укреплялось целлофаном. В конце концов, Гросс перешел к
разделению протока. 13 11 случаях такая операция была произведена им
с успехом. В настоящее время число случаев этой операции, по преимуще-
ству у детей, превысило уже 2 согни (Блелок, Шаллард, Эдне и др.):
' Kill < THIPHill >1' 111111'1 хирургия, Ч, |
65
смертность была небольшой. У Шалларда из 14 оперированных четверо
у„с^о во время операции, из них доое «	наркоз
с дододнитодьнбй ингаляцией циклопропана. Техника операции Блелока
видна из рис 81. Эди е предлагает следующую методику. Де.шю1 косой
разрез во втором межреберном промежутке слева по ходу волокон оолыной
Грудной мышцы—от грудины до переднего Края подмышечной впадины.
Входят в полость плевры, перерезают межреберные мышцы; если нужно,
то перевязывают а. шагпшяпа interna. Далее пересекаю! хрящи и
111 ребер, и рана широко раскрывается, обнажается вся треоуемая ооласть.
Блуждающий, грудобрюшной нервы, а также левая подключичная apjc-
рия становятся вполне доступными. Проток соединяет дугу аорты с легоч-
ной артерией. Он определяется по сотрясению, которое ощущает иссле-
дующий палец, соприкасаясь с ним.
При операции большое значение имеет обработка протока. Простая
перевязка не дает прочного эффекта, а перерезка короткого протока может
привести к вторичному кровотечению и смертельному-’ исходу, поэтому
она должна быть произведена по возможности осторожно, но в то же время
дать гарантию плотного закрытия. Метод Блелока является одним из
лучших.
Говоря о хирургическом лечении патологических состояний сердца,
нельзя обойти молчанием операции, имеющие целью косвенное воздей-
ствие на сердце путем оперирования на других, близко связанных с серд-
цем органах.
Здесь нужно прежде всего упомянуть о лечении декомпенсации серд-
ца путем тиреоидэктомии, предложенной Блюмгартом. По Герцену,
декомпенсация может наступить при пороке сердца, который в течение
многих лет был компенсированным. Такую декомпенсацию работы сердца
может вызвать миокардит, кардиосклероз и заболевание коронарных
сосудов. В этих случаях появляется расширение сердца, сопровож-
дающееся вялостью его тонов. Затем развивается венозный стеноз
nut’^7величеиие печени, сопровождаемое ее пульсацией. Пульса-
аекятакже и в венах. Затем появляется одышка, в моче при
шкрскл опическом исследовании обнаруживается кровь Больные ппи
нуждены спать сидя, чувствуют тяжесть и стеснение вГгрудиi 1 также
;X;K,°=.MCXae^4e,,,L ЭТа ~
кот^^ХХГоТе'х™	явле”^
сердца и служит крайне нспоияткым п'ё ’ |,1ЯХ Декомпенсации работы
боты-это трепетание, или мерцание птеасемий Ксстройст8а этой ра-
стите» очень грозны» предзнаменований	явление можно
скоро воздействия на автёматнчесХ Т„ы "Теит 01,0 от «атологиче-
синусовый узел. Щитовидная жете-т игозД л? ’ ,лавным образом на
таких патоло. ических условий. Г1ои базХыЛ^.У.Ю 1>2-'ь “ создании
бокие изменения сердца и расстоойстнп/ И 00Лезни наблюдаются глу-
вившихся случаях W	L*P~° рИ™а’ КОТО1”'1С “ Д
до пульсирующей печени, отеков и асцита " Лекомпе,|сачии, вплоть
arydonia perpetual ''ьхтодсистёёияли' .Гг ° лечеяис' "Рименяется и при
«ежацией. Здесь „а .,срвый ш н&,ляяя'« Предсердий н деком
до полной аритмии. Такая Полная	Ритма, доходящее
™"Г;КЧМНЙ-	р("Ульь:ном мё >, а
'WBO различных импульсов, п-кылаём^ё '""<at7 боль,|,ое '<оли
предсердий не происходит. Они наполнены кровью и напряжены, ке г
дочки не сокращаются или сокращаются недостаточно. Кроме ни о,
экстрасистолия, кардиосклероз и склероз сердечных артерий также мо-
гут вызвать развитие arythinia perpetua.
Но нужно иметь в виду то обстоятельство, что мерцательная аритмия
в особенности в тех случаях, i де она возникает периодически, может
являться не таким грозным симптомом, а относиться к группе сердечны
неврозов чисто функционального характера. Эти больные могут жип
долгое время, не испытывая больших затруднений.
После предложения Блюмгарта операция удаления щитовидной же-
лезы производилась много раз, причем удаление было полным или почти
полным. При операции находили обширное расширение венозных ство
лов, окружающих железу, как губка. Нужно остерегаться ранений во
в ратного нерва и паращитовидных желез.
В ряде случаев П. А. Герцен вместо тиреоидэктомии применял симпат
эктомию, удаляя весь пограничный ствол с его ганглиями от уровня ниж
него полюса верхнего ганглия до звездчатого включительно. Наконец,
в ряде случаев он соединял удаление симпатического нерва с удалением
большей части железы.
Основой для тиреоидэктомии является следующее соображение
Щитовидная железа играет большую роль в интенсивности обмена веществ.
При базедовой болезни обмен веществ резко увеличен, так же как и ско-
рость кровообращения. Интенсивный обмен веществ требует ускорения
кровообращения и ускорения деятельности сердца, но последнее в силу
своего болезненного состояния не может удовлетворить этих повышенных
требований. Оно переутомляется, расширяется, страдает его питание
и получается прогрессирующая сердечно-сосудистая декомпенсация.
Тиреоидэктомия, как известно, понижает обмен веществ в организме,
создает новые соотношения между кровообращением и обменом. Таким
образом, облегчается работа сердца и создается для него некоторый от-
дых.
По статистическим данным, приводимым Корпельс Висом на основании мате-
риалов 2G клиник, тиреоидэктомия была произведена всего 250 раз: в 150 слу-
чаях декомпенсации и в 100 случаях грудной жабы. Из 150 больных с деком-
пенсацией умерло 38, причем смертельный исход, непосредственно спя анный с опо
рацией, имел место в 14 случаях, а в 24 случаях он наступил через отдаленное время
и от операции нс зависел. При грудной жабе смертельный исход последовал г
19 случаях, причем в связи с операцией умерло только 3. Значительное у iyчтение
получилось в 89 случаях, умеренное—в 77, не было успеха в 28 случаях.
У Кутлера на 57 случаев удаления щитовидной желе: ы в 32 показанием служи ш
angina pectoris и в 25 — болезнь системы кровообращения. 1G больных' жили
больше 5 лет.
Из материала Герцена в 15 случаев (thyreoidectomia—10 случаев и thyreosympat-
vctomia—5 случаев) умерло в связи с операцией 3 больных, успеха не 'получилось
в I случае, улучшение последовало в 4 и выздоровление—в 7. Отдаленные наблюде-
ния имеются от 1 месяца до 2‘/s лет.
Кроме пороков сердца, хирургическое лечение применяется при
« рудной жабе, что является достижением последних десятилетий.
Сущность этого заболевания нс выяснена, оно останавливает на себе
вниманиесвоимн симптомами—тяжкими сердечными болями. Оператяв-
ноелечение имеет в виду устранение этих болей.
Впервые на связь между сердечной жабой и симпатической нервной
системой указал Франсуа Франк. Из его экспериментов выяснилось, что
чувствительные пути, проводящие болевые ощущения в сердце и аорту,
при сердечной жабе проходят по симпатической системе, которая соеди-
няется путем анастомозов с задними корешками шейных нервов. Сле-
5* 67
..РФ»	•>-< —»	та
ского происхождения удаление > P хороший результат,
грудного симпатических	'• так0й операции: 1) полная сим-
В дальнейшем он редел илек Р j шейные узлы и первый грудной,
патэктомня, при которой	средний и нижний шейные узлы,
2) субтотальная, где иссекаются верхний средний	/
и 31 частичная при которой симпатический нерв иссекается сам или
вместе*"Хили двумя уЬами. Операция производится только иа левой
""эппингер^и Гоффер придавали большое значение в происхождении
ангинозных болей n. depressor, который они считали чувствительным
нервом аорты. По предложению Винкеноаха, коюрому принадлежи!
теоретическое объяснение роли n. depressor и воззрение ни сердечную
жабу как на аорталгию, они производили при приступах этой болезни
рассечение п. depressor.
Кроме того, были произведены операции, состоявшие из комоинацли
•казанных приемов. .Периш предложил рассекать соединительные ветви
средних и нижних узлов симпатического нерва (rami conununi cantes).
Операции при сердечной жабе относятся к тяжелейшим операциям
и в общем лают до 30" „ смертности. Правда, некоторые авторы указывают
на лучшие результаты, например, у Фонтена на 94 случая выздоров-
ление наступило в 62,7%,
в 4%
был прослежен в течение 7 лет
улучшение—в 11,8%, успеха не было получено
и смертельный исход наблюдался в >3,8%. У Ионнеско успех
и у Мэй о —12 лет (Боголюбов).
Как это часто бывает, указанный метод, как и многие Друг ие, возбудил
много надежд и был перепробован при различных показаниях. Ь насюя-
шее время волна увлечения операциями на симпатической нервной систе-
ме начинает сбывать и удаление узлов при сердечной жабе почти не
применяется.
Наконец, нужно упомянуть о предложенной О’Шаугнесси операции
иадсадки сальника при коронарном склерозе и при коронарном тромбозе
у человека, так называемой cardioomentopexia. Эта операция имеет
в виду создать окольное кровообращение для сердечной мышцы. Заклю-
чается она в следующем.
Сердце обнажается разрезом в V межреберием промежутке. Затем вскрывается
рич-арзип. phr.ni.L- раздавливается. Далее сквозь разрез в парализованной
диафрагме сальник подводится к сердцу и фиксируется швами к миокардию. В даль*
иеишеч. однако, вви iy ненадежности миокардия у таких больных, автор прикреплял
.альник к «иокардию при помощи алейропато вой пасты. Алейрон представляет
тобой бромическое вещество, находящееся в зернышках растений, главным образом
злаков. Алейроматовая паста вызывает легкое реактивное раздражение. Это не гаков
сильное средство. как иод, однако настолько эффективное, чтобы вызвап. склейку
елиальиых поверхностей; в дальнейшем развивается коллатеральное крОВО-
оирЗ!Х1ъИИС«
Легиус проигяел по такому типу операцию кардиопнепмопексии, где
"'''У-'«''ИМ и сердцем. Перикардий обнажался из
пас7иЯ₽еЯ " ,,₽,'и:яи,ди-'ся ра’р'а ' "елью «ведения алей-
пекВичг'а“ю шСИЛаУ:у;'Я|'!'?й к'1иник,: Лямбега до 1937 г. ометокардио-
“ижя	^чаях- >'	' РУ""е только один случай
6 и'.п.и,—ч м>. мпк р < п ' И11л'’"'"'"'х погибли п промежутке
еги-мией (72-летний г , , ,м. и; _"их случгн и смерть было оПуслонлоиа
урсмиьв (72 летний больной). Оста.......	г)0,.. ;а |1и;'нием
СЖ
одного, получили значительное облегчение. В бол1 шинеие случаи:
эти больные оставляли постельное содержание и продолжали свою рабо-
ту. Улучшение у ряда больных наблюдалось около года. Один из гаких
больных, 50 лет от роду, страдал коронарным склерозом в течение 4 ме-
сяцев. Припадки ангины наступали у него при малейшем напряжении.
Здесь была произведена оментокардиопексия в области инфаркта передо и
стенки сердца. Через 5 месяцев после операции припадки ангины исчезли
и общее состояние улучшилось.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОКОЛОСЕРДЕЧНОЙ СУМКИ
Ранение околосердечной сумки представляет много сходного с ране-
нием сердца. Все явления, правда, менее выражены, но и место ранения,
и направление раневого канала те же. Шок не так выражен, нотампонада
сердца излившейся кровью наблюдается часто и в этих случаях. Лифер ен-
циальный диагноз труден. Оперативная помощь необходима, и операция
мало чем отличается от операции при ранении сердца, исключая, конечно,
наложения шва на рану’ стенки сердца. Что касается инородных тел,
то в тех случаях, когда они свободно лежат в области перикардия, они
могут служить причиной возникновения тяжелых явлений в виде
сердцебиений и болезненности в области сердца.
В случае, приводимом Б ранцевым, основные жалобы больного с пулей
в перикардии были на одышку. Тень сердца была расширена во всех на
правлениях. Пуля при рентгеноскопии обнаруживалась у верхушки
сердца и пульсировала синхронно с ним. Температура ко времени опера
ции повысилась до 39,2е. Пункция показала темный экссудат. Вдаль
нейшем развился гнойный перикардит. Нуля извлечена оперативно. Рана
зажила под тампоном.
В другом случае того же автора из стенки перикардия удалена была
оболочка пули (в виде наперстка), наполненная гноем. После удаления
ее можно было видеть сквозь отверстие в перикардии биение сердца.
Колесников выдвигает следующие показания для удаления инород-
ных тел, лежащих в полости перикардия или паранерикардиалыю:
1) наличие нагноения вокруг них; 2) наличие тяжелых функцио-
нальных расстройств дыхания или сердечной деятельности либо резких
болевых ощущений; 3) большая величина инородных тел, лежащих на
передней, боковых и отчасти на задне-боковых поверхностях сердца, даже
если они ничем не проявляют себя.
В последние годы Отечественной войны Колесников в 20 случаях \.. -
лил инородные гела из области перикардия без осложнений и без смерте яв-
ных исходов.
Остановимся еще на операциях при последствиях слипчивых перикар-
дитов. При наиболее невинных из них остаются отдельные спайки сердца
с околосердечной сумкой. Здесь клинических явлений не возникав г
или они во всяком случае не настолько тягостны, чтобы повлечь за собой
оперативное вмешательство.
Гораздо чаще хирургическое вмешательство может понадобиться при
спайках вокруг перикардия, хотя бы легочнотуберкулезного происхожде-
ния, или вследствие сращений между собой и с окружающими органами
листков перикардия, или в результате слипчивого перикардита.
После туберкулеза легких в области перикардия могут образоваться
очень жесткие шварты, оттягивающие сердце в ту или иную сторону и очень
затрудняющие его деятельность.
69
ПР пписаниом Гутниковым, у молодой дсвуш
Б одном представившемся мне случае, оп^ ^e£0M легком возникли тяжелые
ни после закончившегося туберкулезн010• рои ‘ г0лоВОкружение и полная потеря
сердечные явления: сердцеоиение, утомляемо . дл0 1|10 сердце оттянуто влево
работоспособности. Рентгеновское	по^ наблюдать сердечный тол-
К боковой части стенки груднойi клики .Зле бнаружено наличие рубцовых тяжей
чок и сердечную тупость. Кроме того, оы.ю i•
в легком.	гл...,„ои плетки был найден тяж толщиной в ка-
На операции после рассечения руд» пеоикардием влево к грудной клетке
рандаш, оттягивавший верхушку сердца . < Р сердце немедленно отошло
„ гам ее фиксировавши... Копа г - ’ V ₽	Сми,.-,,,..
вправо и стало на свое месю.Последовало быстрое и полное
«но адесь следовало производить	больной v которого отмечалась
Такой же случаи описывает	• ' • ' - от туберкулеза легких. На вскры-
мтпудненная деятельность сердца и циано., нотис от т)I у ,-0ommBllicii ornv i
пит выяснилось, что сердце было оттянуто руиновои ш ар о создав. за Ру-
нения для оттока крови из больших вен. По мнению Зауэрбруха, операцией можно
было бы устранить эти явления.
Если речь идет не об отдельных тяжах, а о развитии обще) о слицчиво! о
перикардита, то дело принимает гораздо более серьезный оборот. Здесь
сердце по мере развития спаек блокируется мало-помалу в перикардии.
Кроме этого, сероза крепко фиксируется у передней грудной стенки,
так как процесс рубцевания развивается не только в околосердечной
сумке, но и в окружающих органах: диафрагме, пищеводе, плевре и сре-
достении. В конце концов соединительная рубцовая ткань становится
жесткой и плотной и работа сердцл совершенно расстраивается, что при-
водит к гибели больного.
По Боголюбову, речь ои оперативном вмешательстве возникает при
двух обстоятельствах; 1)Сердце приращено к передней грудной стенке,
вследствие чего затруднена главным образом работа его системы, так
как в результате приращения сердца происходит систематическое втя-
гивание грудной стенки и диастолическое выпячивание ее вперед; это
ведет к перегрузке и переутомлению сердечной мышцы. 2) Сердце замуро-
вано в окружающей его омозол ел ой рубцовой ткани, иногда обезызве-
ствленной. При сморщивании этих масс происходит сжатие сердца и
затру днение его работы, особенно диастолы. При этом вследствие сдавле-
ния тонкостенных предсердий и больших вен создаются существенные
препятствия для притока в сердце венозной крови.
В оооих случаях возникает картина недостаточности правого сердца.
ве1ичХеЯпР?рЖ^1иС засг0ЙНЫе явления: асцит, застойный нефрит,
У , *';'*' пти<н- циа»03. набухание шейных вен, как выраже-
ние затрудненного оттока из области верхней полой вены
являем	г "Т5ИеЙ ГруД,;°“ сгенкой’ то задачей хирурга
оиасиой; безопаснее сдеУть «ю ?р^^е^ГТаНЛЯеТСЯ
ки путем удаления больших участковIV V "обпилиза«’"‘/РУДНОЙ стен-
Для успеха своей операции Боауэо счипХ Р " облас™ сердца,
ipex необходимых условий Окоп.пЛ'™ U |'<-о"хо-1”',ы-'' соблюдение
не должно быть мало Г^дИТХ’„?±3уЗД0епередней «г«*кой груди,
непосредственно с ней сращено- йеобкл-.'^^'™1"'*’'’ даЖс когда сердце
не дает закрыться реберн^уХ „ п ,РпаУ” ВИДУ- ™ г РУЛИна
клетки. Наконец. иадкостХи Хео но /УУ запада,»"« «Сей I рудной
удаляться вместе с ними. * ’ и.пежание регенерации, должна
дины неосновательи^<Р'Ж риводит'пгГ1 '‘".''’“'тол'-но удаления гру-
сдал, ииигрудины получил полный у „ ' в ''р"бу’'";‘- '‘«торий ири
S.,	у х- ” "ротивоположность Брауэру.
эн предлагает свои способ, который состоит из грех актов и заключает».я
в следующем.
1	акт. Расщепление грудины справа от основания мечевидного от ро
стка вкось до левого третьего межреберного промежутка; этот акт Дает
расширение грудной клетки в области сердца.
II	акт. Фиброзная сердечная сумка разрезается но длине и отделяется
от эпикардия, как это предлагает Делорм.
Ill	акт. Осторожно обойдя диафрагмальный нерв, удаляют большой
кусок передней стенки сердечной сумки и в дефект' втягивают лоскут из
фасции с жировой клетчаткой. Рен советует производить эту операцию
в детском возрасте.
Однако подобная операция не может принести успеха в тех случаях,
где сердце замуровано в омозолелую ткань перикардия и тесно сращено
с ним.
Для освобождения такого сердца Делорм предложил производить его
декортикацию. Подобную же операцию производили Шмиден, Зауэрбрух.
Реп и др. Рен и Шмиден но возможности удаляли всю околосердечную
сорочку.
ПоШмидену, эта операция производится следующим образом. Широ-
ким лоскутом из мягких частей открывается передняя поверхность груд
пой клетки. Осторожно резецируются участки от 111 до VI ребра но левой
стороне вместе с частью грудины.
A. manunaria interna пересекается после перевязки в двух местах.
Далее, удалив рубцово перерожденный m. transversus и fascia endo-
thoracica, начинают иссекать омозолелую оболочку перикардия, помня,
чго здесь кроется опасность вскрыть обе плевры.
Такую операцию лучше производить иод повышенным давлением в лег-
ких. Удаление перикардия начинается с левого желудочка и производится
по слоям до тех нор, пока сквозь ткани начинает сквозить мышца сердца.
Несмотря на кажущуюся безнадежность лечения, Гулеке и Ломель
указывают, что из 18 случаев такой операции успешный резуль-
тат был достигнут в 7. Зауэрбрух сообщает о хороших результатах спустя
6—7 лет после вмешательства.
В последнее время Лванисевич и Мартиареиа опубликовали сведе-
ния о 8 больных с рубцовым стягивающим перикардитом. В результат»-
операции 3 больных излечено, в 2 случаях достигнуто излечение (но
позднее больные погибли) и 2 больных умерли во время операции
Иссечение спаек должно быть по возможности полным, но это редко воз-
можно из-за спаек с легким. В крайнем случае приходится довольство-
ваться частичным освобождением сердца.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
Общие данные об операциях на сосудах
С кровеносными сосудами восстановительная хирургия встречается
главным образом при ранениях и при травматических аневризмах, затем
при извлечении эмболов из крупных сосудов, а также при аневризмах
петравматического происхождения. Конечно, пластика сосудов может
применяться и при других патологических процессах, которые приводят
к прекращению проходимости сосудов, но этот отдел хирургии находится
пока еще в зачаточном состоянии и назначением таких операций является
создание для крови обходного нуги, пересадка органов на сосудистой нож-
ке и др. О них будет сообщено ниже.
71
.Arv-ioB военно-полевая хирургия стол-
С огнестрельными	С Lr (a боевое огнестрельное ранение
кнулась в последние J’ чноп пулей с очень большой силой боя
наносится малокалиберном оооло > и сильной пробивной способ-
и бризантными снарядами, отличающими
костью и мелкими осколками.	способна пробить насквозь не
Мелкокалиберная ооолочспк • ,.и« cocvi вплоть до лучевой арте-
только крупный, но11 ^РДВ1‘“ТСЛ^Ки и перервать его совершенно. То же
рии, может вырвать кусок с'^иХх современного снаряда.
нужно сказать и о мелких ^колках	> 1914_19I8 гг.,
По статистшгеским дашгым	‘ ВИНТОв очно-пулеметной ну-
число ранении сО^до01’н 1	пю ранений осколками артиллерий-
лей, доходило до Ь0%. На долю ра нет[J|0 ц и
ских снарядов пришлось в общем до .0 ,0, то д<
до 60%.
„ —	.Пиит пя 173 сnvчая травматических аневризм нужных
В Oiwwrwimy» да»Ину у Itoima паГ»-^ и я |'|„ М1„Гииоорыбопа, ранение
ранении было 7? (44.- о).	' •	• |по'	пчнсния были нанесены оскнт-
.virvinn пулей встретилось ему только в 19%. В 81% ранения ныли huu >
ками мнщ авиабомбами и артиллерийскими снарядами. По материалу Ту | юна из
опыта войны с белофиннами, на 49огнестрельных повреждений сосудов пуля сказалась
причиной ранения в 28 случаях (57%) и осколок снаряда в L (3-/0).	> - слу-
чаях сосуд был поврежден костным отломком. Наконец, по приведенной Шилов-
цевым сборной статистике сталинградских хирургов, охватывающей ЮЗ случая,
осколочные ранения минами составляли ?1%> артиллерийскими снарядами—к%
и пулями—21%.
Осколки бризантных снарядов причиняют более обширные и глубо-
кие разрушения тканей, а следовательно, и сосудов. Такие разруше-
ния, заживая, оставляют большие и плотные рубцовые поля вокруг
поврежденных сосудов, которые мешают оперативному подходу к
последним.
Ранение сосудов дает сложную картину и по лечению, и но послед-
ствиям: методика операций, необходимых в этих случаях, тесно связана
и с клиникой, и с патологической анатомией каждою случая в отдель-
ности.
Ранения вены и артерии нельзя, конечно, считать равнозначащими
ввиду того, что артериальная кровь находится под большим давлением
и кровотечение из артерии бывает интенсивнее и опаснее.
Если ранен крупный артериальный ствол, раневой канал короток,
широк и сообщается с близко расположенной поверхностью тела или
полостью, то раненый обычно погибает на ноле сражения прежде чем
ему успеют оказать даже срочную помощь. В тех сравнительно редких
случаях,когда раненые выживали, они сохранением своей жизни были обя-
заны падению кровяного давления. Вследствие коллапса и ослаб гения тея-
™п^^а^ап6Т^ТеЧе’,ИеуМенЬШается и може1 -1м;е Совсем "Грекр".
ж ич, ™	’1еЖДу ж"3"ь|° и с«ертыо, раненый
.спевае^т достичь операционного стола и остается жить Но если меп не
принято, го в оезультате ко । i .rirn	’ 10 еии л с
во:^иовившеесякровагяеииеп^вода"^	г"ко“
ТО, наряду'ТХчными
Об'рш,"“и'ГзХда? вТи'-’^каиал и tB°e *'а,,’”1Же|,и« " "Хстнис.
сгусток, стаиокяадйс^ встскХ е'°	Кровяной
задерживается и сю просвете и якуг|огш<'?-Л СРИ' клсйким и вязким.
Обрывки мышц и фасций, У ’
72
-зь большой мышечный массив,
свое напряжение и положение,
глают его извилистым. Кровяной
< i ег о. Он цементирует в себе
частицы жира и неповрежденные части мяг них
тканей и образует общую оболочку, которая н дальнейшем прекращайся
в оболочку аневризмы. Сгусток, оседая на стенках этой оболочки,
все больше и больше уплотняет ее. Полость внутри оболочки
заполнена более рыхлыми сгустками и в центре полости находится жид
кая кровь. Сюда открывается раневое отверстие сосуда, хорошо заме i ное
на побелевшей его стенке; при сосудах более крупного калибра оно
не закрыто тромбом; сгусток против этого отверстия ввогн\ г в виде
чашки как раз в том участке, в который ударяет струя крови, изливаю-
щаяся из раны сосуда.
Мантейфель отмечал, что в первые 24 часа после ранения оболочка
полости недостаточно плотна, и постепенное уплотнение ее происходи!
в первые 3—5 дней,а затем к концу этого срока начинается инфилы рация
и отек окружающего участка. К 10-му дню явления инфилы рации дости-
гают максимума. К этому времени стенка сосуда разрыхлена и при потя-
гивании легко рвется. Затем начинается обратное развитии и организация
всего образования. Оболочка полости уплотняется, стенка сосуда стано-
вится более прочной, и хотя сгустки еще легко от нее отделяются, носами
она плотно соединена с окружающими тканями, представляя собой ме-
шок. Эластических волокон в этом мешке нет. К концу месяца - это уже
плотное соединительнотканное образование, обладающее клиническими
св ойства ми ан ев ризм ы.
Из приведенного можно сделать два крайне важных вывода для опе-
ративного пластического лечения аневризмы. Прежде всего при оператив
ном лечении речь о наложении шва на рану сосуда может ип и только
в день ранения при первичной обработке раны. Весь дальнейший период
инфильтрации и регенерации сосудистой стенки для подобных операций
с чита етс я сове рш ен и о в еб л а гоп ри ят н ым.
Ввиду того, что стенки соединительнотканного аневризматического
мешка лишены эластических волокон, они не могут служить пластиче-
ским материалом для замены стенки артериального сосуда. В громадном
большинстве случаев подобная замена приводит к возврату аневризмы.
Пластическим материалом в этих случаях может служить или артериаль-
ная, или венозная стенка. Эластические волокна последней под влиянием
функции могут гипертрофироваться и приобретать свойства подлинной
артериальяоЙ ткани.
Артерио-венозные и артериальные аневризмы наблюдаются в общем
в одинаковом числе случаев, но соотношения межд\ отдельными сосуди-
стыми путями различны.
По статистике, собранней! мной из работ русских авторов, г первую ммр«>л\ло
войну па 417 случаев аневризмы общая сонная артерия была ранена в 4с учаях. под-
ключичная—в 29 и бедренная—в 136. Наружные подвздошные сосуды обычно дают
только артерио-венозные аневризмы, а наружная сонная артерия дает почти иск.но-
чи те ль I то—а р т с р и а л ь н ы е.
По этим же материалам, на 21 случай аневризмы наружной сонной артерии только
одна была артерио-венозной, а I аневризмы наружной подвздошной прерии все бы ,к
артерио-венозные.
По материалу Герцена, собранному во время русско-японской войны, на
149 случаев подключичная аневризма наблюдалась в 11 случаях, и : них в 5 п\з даек
артерио-венозная аневризма. Общая сонная артерия дала аневризму в 13 случаях,
из них артерио-венозную в 4, бедренную в 72. из них вместе с веной в 39.
У Пинца аневризма общей сонной артерии в 3 из 6 случаев была артерио-веноз-
ной. аневризма наружной сонной артерии во всех 4 случаях была артериальном:
артериальными были также аневризмы бедренной артерии в 26 случаях из 34. подмы-
шечной—В 5 из 19.
В настоящее время вряд ли кто-нибудь будет отвергать целесооб-
разность оперативного лечения при аневризме. Опасность кровотечения
73
ичботы сердца при артсрио-
при артериальной	ММ0Из;1ечеНИ’'
венозной слишком велики, n De .KHX случаях.
аневризмы, наблюдающегося лишь в редк
Рнс. 83. Громадная артерио-венозная аневризма
подключичных сосудов (Волошин)-
Рис. 82. Артерио-венозная
аневризма общей единой ар-
терии и внутренней яремной
вены. Аневризма занимала
сосуды на всем их протяже-
ний (Ташкентский эвакого-
спиталь). La______________
С*И К*>МШПДЯ Ане>-
р»ияа бедренной арте-
рии на уровне пупзр-
тьвон связки. Гкрифе-
ричг.кнй уо|кч1 артерии
r’,f утствоиа.т цц большом
пр’.- 'яжснИи (Главный
t'i •'••паль Вооружеиных
Сил).
Оперативная пластическая методика при
артериальной и артерио-венозной аневриз-
мах различна; поэтому, приступая < опера-
ции, нужно знать, с какой формой повре-
ждения сосудов мы имеем дело. О поврежде-
нии сосуда прежде всего узнают по напра-
влению раневого канала, кровотечению
и изменению пульса па заинтересованной
Ри. кЛр>< рно-вспознаяаиеири гча .ц-.ци иных
артерии и вены (Волошин),
стороне. I кровотечение довольно значитель-
ное может наблюдаться в первые часы при
галлом случае огнестрельного ранения, но
•?ь„?г'"'."иих "W'l’ioro артериальною с осу
.ы «иоможетсразу принять бурный характер,
рви кровотечение cobum |ХояХ>яете и "и оХ"к‘,'7"‘"п''л’ гМ’П’
74	«летел, и о характере повреждения нппгла
С друг ой стороны. It
узнают только после заживления раны и образования аневризмы. Н\ ц.с
на периферии при свежем ранении артерии может вовсе не измениться,
по чаще он или отсутствует, или ослабевает, или. наконец, несколько
запаздывает.
При образовавшейся аневризме появляется припухлость в поврежден-
ной области и здесь можно прослушать шум или дрожание. Шум этот
Рис. 87. .Артерио-венозная ане-
вризма бедренных сосудов на
протяжении 20 см (после ране-
ния дробью).
аа—артерия;	шчи. ciclt-
.1 я ии:< я пилочка. вс та мешия
в глубокую ртсрию бедр» и вы-
ведении п наверх через бедрен-
ную (1р1срни>, где находятся
отверстии после ирохожлоипя
дробинок, соединявшие ар.ерлю
н пену (Ростовская immiihk.m.
Рис. 86. Лргерио-вснозная ане-
вризма подколенных артерии и
вены (Волошин).
может или совпадать с систолой, или
быть постоянным. Первое характерно
для артериальной аневризмы, вто-
рое—для артерио-венозной. Во вто-
ром случае иногда при систоле можно
заметить усиление шума, но систоли-
ческий, равно как и диастолический его отрезки при этом всегда как бы
связаны между собой некоторым слабым звуковым мостиком. Дрожание
может прослушиваться и ощущаться в виде кошачьего мурлыканья,
имеет непрерывный характер и свойственно только артерио-венозным
аневризмам. .
Опухоль бывает и чаще, и больше при артериальной аневризме, при
которой аневризматический мешок выражен гораздо резче и может
достигнуть больших размеров. Габерер описал случай артериальной
аневризмы бедренной артерии, размер которой равнялся двум головам
взрослого человека, но она может быть и не больше горошинки. Наиболь-
шей величины достигают аневризмы подключичной и бедренной артерий.
Однако иногда и артерио-венозная аневризма может представлять боль-
шую опухоль. В одном случае такая аневризма подключичных сосудов до-
с гигала размеров головы взрослого человека (см. рис.82, 83.84, 85, 86 и 87).
11еобходимо отмстить пульсацию такой оп\ холи, изохроничную с пуль-
ом, которая отсугсгвус! очень редко. Она обязана своим происхождением
75
Мешок при а
различное положение по
<5ывает одиночным. Однако вст
обе стороны ранения артерии,
При артерио-венозной г
а может и вовсе не наблюдаться,
Расширение вен правой
010-
а нс-
Рнс. 88.
роны груди при артерио-веиозноп
врнзме подклкяпр|ных (.осудив (Ташкегт-
ский эвакогоспиталь).
'•rt-i-ji-wiiiriH аневризму, связана с арте-
тому обстоятельству. чт«	“ .р' чнен. Иногда пульсация связана
риальным ложем и отток из нее 3dipjA
с видимым на-глаз вздрагиванием.	f очень большим и иметь
ртериая.я.оп	Р
’речшотся аневризмы с двойным мешком но
--! есчи оно бывает сквозным.
аневризме мешок обычно бывает меньше,
если вся кровь из артерии через
соединительное отверстие быстро
уходит в вену. В таких случаях
роль мешка играет вена, более или
менее расширенная. Если отверстие,
соединяющее артерию и вену, неве-
лико, то здесь может иметься опу-
холь’, может также существовать
мешок, а в некоторых, правда, более
редких, случаях—даже 2 и 3 мешка
вместе ранения сосудов, потому что
артерия не успевает перегонять кровь
в вену и, следовательно, кровяное
давление в месте ранения сосуда
поднимается.
Мешок может быть расположен
в межмышечном пространстве, в са-
мой мышце и вообще во всяком орга-
не, лежащем рядол! с поврежденным
сосудом, например, в куполе легкого
при подключичной аневризме. При
артериальной концевой аневризме,
если периферический конец артерии
уничтожен на большом протяжении,
мешок заканчивает собой артерию
в ее центральном конце.
Изменения пульса представляют
важный симптом в картине аневриз-
мы. Здесь пульс, как и при свежем
мененным, может быть ослабленным можеГс^	нси?'*
ношени.	'ировавшейся нп впи мм и- J Исчезнуть, НО ОТ-
носят несколько иной хамктер ЖГ*"™ “ ,"«Р«Ферическому пульсу
вследствие того, что с течением времени  Г< ? г М°ЖСТ сохРаняться
зарубцовывается и плотная соединителе паяггк,"ш бп°Л0В0С ра|,ение сосУда
бчпрспятсгвенио всей крови поохошл 'A d ' РУ6|>а позволяет почти
При более раюроЗХХхшях^рВ10"^аано«У стволу,
ж.н.-ннои участке может взять на себя шпьА>2,е,„Р
‘'оллатераль, которая создает i - рс*дсн"аи, г>олее крупная
чео И при боимном ееовреждёнии Хе	»УТЬ. Габерер считаее.
рубцовой грани, представляющий капа i m,’Как бы футляр из
ея из центральною в периферический'(п о.'<Р°В1'11Срекачн,,аст-
Ю1 1.КИ11/.И, таи вак юединительиотканиый (bvnion'1С зтим ТРУД|10
ченках эластических волокон, обязатсп ш г  ' ’’ нс ИА1',0,ний в своих
но^>разную ансври ;му. Суинл/новации н . 7. ''° пос;,еАУ’°Шую веретс
сделав его более слайым запаздднаюадм ' ",0' "Тр;,;,"1с” "а ь<
7>.
Рис. 89. Расширение вен ост-
ра при рецидивной артерио-ве-
нозной аневризме верхней ча-
сти бедра (Главный госпи-
таль Вооруженных Сил).
Отсутствие пульса указывае! при артериальной аневризме на го, иго
главный сосуд непроходим, а коллатераль слаба. Кроме гон», отсутсп
вис пульса может быть обусловлено прижатием главного артериального
ствола аневризматической опухолью второстепенной артерии или даже
просто большой гематомой.
При артерио-венозной аневризме периферический пульс также изме-
няется, по несколько реже, чем при артериальной.
По данным Габерера, из 30 случаев артериальной аневризмы норма и -
ный пульс на периферии наблюдался в 6 случаях, был ослаблен- в 1 !
и отсутствовал—в 12. У Добровольской в 6 случаях из 21 пульс был нор
мал ей, в 10—ослаблен и в 5—отсутствовал.
При артерио-венозной аневризме из 46 слу-
чаев в 18 пульс был нормален, в 13—ослаб-
лен и в 12—отсутствовал.
По моим наблюдениям вовремя Отече-
ственной войны, охватывающим 61 случай
аневризмы крупных сосудов, при повреж-
дении сосудов чаще всего встречалось ос-
лабление пульса, полное его отсутствие бы-
вало много реже.
Здесь же нужно упомянуть о расшире-
нии вел в области аневризмы, иногда встре-
чающемся при артерио-венозных аневризмах
и связанном с задержкой крови в венозном
русле. Этот симптом, к счастью, встречаю-
щийся редко (нс более чем в 5% случаев),
затрудняет производство операции, так как
расширенные вены располагаются как под
кожей, так и в мышцах и требуют пере-
вязки их и разделения нрп подходе к ане-
вризме (рис. 88 и 89).
Большое значение имеют при аневриз-
мах расстройства в чувствительной и двига-
тельной сфере, обусловленные тем, что нерв-
ные стволы почти всегда расположены рядом с сосудами л тесло с ними
связаны. Такое обстоятельство вносит иногда в операцию по поводу анев-
ризмы серьезное осложнение, заставляя, наряду с пластическим опериро-
ванием на сосуде, производить подобное же вмешательство на нервах.
Кроме того, оно обязывает к сугубой осторожности при пластическом
оперировании па нервах, чтобы при этом не вскрыть аневризматическо-
го мешка, в стенки которого может быть впаян тот или иной нерв.
При артериальных аневризмах боли бывают в 20% всех случаев, дви-
гательные же расстройства—в 25 —30%. При артерио-венозных аневриз-
мах подобные расстройства бывают еще чаще и выражены они резче.
Нужно различать ранние боли, обязанные своим происхождением
раздвиганию тканей растущей, чаще артериальной, аневризмой; со
спад.щием очухоли они обычно ослабляются или вовсе проходят. Затем
следуют боли ишемического происхождения, связанные с обеднением
периферии конечности кровью и бывающие гораздо более интенсивными
при артерио-венозных аневризмах. То же нужно сказать о явлениях па-
рестезии и анестезин. Однако чаще всего расстройства деятельности нер-
вов завис яг от непос редственного воздействия рубцов на нервные стволы.
Сильное сдав 1сяис нервов рубцами, равно как и их перерыв, могут, конеч-
но, вызвать и их параличи.
77
ч rtrtTI...kl пижив УПОМЯНУТЬ о выявленном
. -П₽и 0ПИСТ" SZ,”'? мпто»еХуления, который .может
Добровольской о Внгдорови II-. • признака. Заключается он и том,
служить В качестве о"1»11'"го.Хрио-венозной, прижатие сосу-
™	кровяное давление. !Ю ДобРовол1-
ск^йТо повышалось на 5-10 и даже иа 12 мм. После прекращения при-
жатия давление временно падало на 5—10 мм ниже свои о прежнею
уровня (рис. 90). Такой симптом указывает па очень неблагоприятное
влияние артерио-венозной аневризмы па работу сердца.
Действительно, более или менее длительно существ} ющая артерио-
венозная аневризма влечет за собой расширение сердца но всем h.iправле-
ниям и в особенности правой его половины. Дело доходит до появления
Рис. 90. Симптом замедления па пульсопой полно (по Добро
польской и Вигдор овину).
шумов и тяжелого ослабления работы сердца. После удаления аниври^мь
сердце постепенно приходит к норме (рис. 91). При артериальной анев-
ризме симптом замедления выражен слабо или совсем огс) тствует.
Общая методика операций при ранениях кровеносных сосудов описана
в томе 1 << Восстановительной хирургии»), здесь же я должен сказать сле-
дующее.
В мирное время наложение шва на раны сосудов должно быть непре-
менно связано с первичной обработкой раны. При большой недостаче
стенки артерии можно наложить заплату из вены в дефект артерии или
произвести пересадку ствола вены при более обширных поражениях
с последующим зашиванием операционной раны наглухо.
По общим правилам, первичная обработка раны должна имен» место
впервые^—12 часов после ранения. Существует мнение, что присЫпание
раиы белым стрептоцидом может удлинить этот срок максимально до 48 ча-
сов. но при сосудистой пластике лучше нс переходить за пределы первых
12 часов и позже этого срока пластических операций не делать, заменяя
их перевязкой концов сосуда у самого его перерыва.
Исключение может быть сделано только для тех случаев, когд
периферического конца перерезанного главного сосуда кровотечения
t. е. проба Коенен-Лексср-Гейле отрицательна и, сдгдоБа
перевязке артерии конечности грозит омертвение. Если
этот первый срок, то последующие 3—4недели, т. с. весь
/рации и регенерации сосудистой стенки, неблагоприятны
<.ких операций, и вообще в это время оперативное вмешатсл)
и виде перевязки сосудов—следует производи и. л
"ния или развивающегося нагноения в об;щ—
..- ~
когда из
। нет,
следовательно, при
”.„л пропущен
т. е. весь период инфиль-
ч для пластиче-
. ...ьство—-только
1ишь в случаях кровотс-
шсти раны.
В гы.ц при зажившей ране и асептически протекающей аненрн .м.
вопрос о наложении шва и пластическом оперировании должен оыи. по-
ставлен в первую очередь, гак как такое вмешательство почти всегда сна*
сает конечность и дает в последующем вполне работоспособный орган,
чего про перевязку артерии сказать нельзя.
В последнее время некоторые хирурги совершенно неосновательно
не рекомендуют наложения шва на раны сосудов. Эта операция, которая
в первую мировую войну производилась довольно часто, в настоящее
время начинает забываться.
Рис. 91. Рентгеновский снимок сердца при артерио-венозной аневризме
подколенной артерии до операции и чере 2 года после удаления аненри >
мы (Кандор, Лонг и Эйдемаи).
В советской литерал ре последнего времени можно отметить пока io.il
ко 3 работы (Гнилорыбова, Арутюнова и Туровца), в которых имеются
указания на более или менее значительный материал по наложе-
нию шва на раны сосудов. В отчете конференции военных госпиталей'
Ленинградского военного округа также приводится материал но ранению
сосудов (Одес, Острогорский, Либо» и др.). На 96 случаев ранения сосу
дов операция была произведена в 78, причем шов наложен на раны сосу-
дов в 3 случаях (циркулярный).
Герцберг на своем материале в 100 случаев мог бы наложить швы нс- на один
десяток ран сосудов и при артериальной, й при артерио-венозной аневризме более
крупных сосудов, если даже не считать пульсирующих гематом.
Точно так же Шиловцсв приводит сборные данные о работе сталинградских хи-
рургов. Из 117 случаев ранений сосудов шов был наложен только в 4, тогда как пере-
пилка сосудов с рассечением мешка аневризмы (Антиллюс) была произведена в 54. Эю
нс значит, что шоп можно было наложить только в 4% случаев*
Гнилорыбовым в Отечественную войну шов был наложен в 50 из 130 случаев ране-
ния сосудов, при этом шов был наложен на крупные сосуды 38 раз, «заплата*—7 рал
и пересадка вены в дефект артерии—3 ра д: гангрена не отмечена нив одном случае,
при перевязке же гангреной закончилось 10% случаев.
Мне в Отечественную войну пришлось оперировать в 62 случаях ране-
ния сосудов, причем шов при самом строгом отборе оказалось вполне воз-
можным наложить в 29 случаях (47,5%). Результаты после наложения
79
„ m лучше чем после операций перо-
на рапы сосудов шва всегда во мно! о раз лу иве,
вязки.	пепевязки крупных сосудов смерть на-
Среди моих <- “^^““^от кровотечения, на операционном столе при
ступила в 3 случаях, в Ди> х .L. «тошной артерии и вены, а в одном —
"Тпсто^еот двустороннего пневмоторакса при операции ане-
c.Mepib также на lto.il и» д у г п'чаяч смерть последовала рань-
вризмы безымянной артерииВо ^Д^ХиП^ шве (27 случаев), пи
ше, чем определился метод операции. 1 аш рены и * н v .
при пересадке вены в дефект артерии (- CJ-V	с ся после’перевязки
Не говоря уже о том, что конечность долю остается после перевязки
стабой и б^теэте.тьной. наблюдается ряд случаев, где опа значительно
теряет свою функцию даже и тогда, когда, невидимому, операция закон-
чилась благополучно.	№ ~
Во всяком случае недоверчивое отношение к пластике сосудов должно
быть изжито, тем более что после Отечественной войны стали появляйся
работы, в которых приводятся статистические сведения о.лечении ранений
сосудов, свидетельствующие о преимуществах метода сшивания сосудов.
У Пиона из 158 операций в 48 был наложен сосудистый шов (в 29—бо-
ковой ив 19—циркулярный)и в остальных сосуды были перевязаны. При
наложении шва в одном случае отмечен рецидив и в 3—вторичное крово-
течение, из которых в одном дело закончилось ампутацией.
В одном случае ко мне был доставлен раненный осколками мины в обе ноги. Па
обеих ногах имелось повреждение сосудов: на левой—бедренных и на правой—под-
коленных. Бедренная артерия на левой конечности была перевязана. Омертвение
конечности заставило произвести ампутацию в середине бедра. На правой же,
единственной оставшейся у раненого, ноге имелась артерио-венозная аневризма под-
коленных сосудов, наиболее опасная п смысле возможности омертвения конечности
после перевязки сосудов. В таком виде раненый был направлен ко мне. На операции
после у юления аневризмы дефект в подколенной артерии оказался равным 14 см, так
как повреждение вообще было очень обширным. После удаления аневризмы пери-
ферические отрезок артерии по снятии зажима кровотечения не дал. Следовательно
проба Коенсн-Лексер-Гейле была отрицательной. Я произвел свободно пластиче-
скую пересадку в дефект подколенной артерии куска ОДЯОИМвННОЙ вены в 14 СМ
| длишш и получил полный успех. Конечность была спасена.
nun 7*енсе “,пер?сСн НТ°Р°" случай. Здесь у больного имелась огнестрельная апте-
рио-тл-ш.лная аневризма В верхней Трети правого бедра и. кроме того облитеои-
;х,-у;; Q;
Вопрос о том, следует ли накладывать шов в ишЬиниповчииих m
:vyw В0Й"У- ™
шва, в особенности бокового ' Ha^pa^'^cocvac "'!фс|'1и"1 наложение
но о, пересадки вены в дефект артерии^ такихУсЛ..п'°ЛНе ДОПУСТИМО-
'жаться. Те из авторов, которые имХ бмее Ли Л "УЖ"° “°ЗДС^
ишт, придерживаются такого же мнения НонЛЛ 'е аиачительиый
описание отдельных случаев где цепи-, '0("'е-"|ие Г<И1Ы появилось
артерий производилась и в умерениоРииФипи^Л"а МССТ° П0ВР«ждснпых
чай Крауса.	>"4>яшо инфицированных ранах. Таков слу-
Схема операций, применявшихся пт
у.юв.1етворить нас не может так как « ,2 ри :";'х с Давних времен,
и аневризм мы рассматриваем пот иным v> ш» ’' •Н;',е""с Ра» сосудов
...
".'о..''.................................”
во
Здесь следует упомянуть о предложении Крымова при apicpno-вено них
свищах производить перевязку свища и иссечение его из венцзной стенки
так, что лигатура остается в виде пуговки на артериальной стенке, а рана
вены зашивается или вена перевязывасчеч. Эта остроумная операции
применима только при свищах небольшого калибра, при более крупных
она будет более трудной, чем наложение шва.
При производстве операции в месте ранения сосудов или при аневризме
самое главное—это освобождение всего сосудистого пучка, причем а рте
рию и вену нужно отделить одну от другой и к центру, и к периферии.
Рис. 92. Перевязка бедренной арте-
риальной аневризмы выше и ниже
мешка перед иссечением (но Филаг-
риусу).
Рис. 93. Наложение шва на
боковую рану подколенной ар-
терио-венозной аневризмы и
перевязка раненой бедренной
вены по обе стороны ранения.
Зажав сосуды в мягкие зажимы Гепфнера по обе стороны аневризмы,
нужно продвигаться но сосудам в направлении к месту их ранения, пока
это будет возможно. Затем, переставив сюда зажимы, осторожно, чтобы
не поранить сосуды в новом месте, следует вскрыть аневризматический
мешок и вычерпать из него содержимое. Иногда при наличии крупных
коллатералей кровь течет из мешка довольно сильно. В этих случаях
найти отверстие в сосуде трудно. Тогда мы прижимаем кровоточащее
место пальцем и в крайнем случае, если можно, накладываем на конеч-
ность жгут. В большинстве случаев этого делать не приходится потому,
что, осматривая стенку мешка, мы всегда можем найти в ней коллатераль,
идущую непосредственно в мешок и начинающуюся за пределами участка
сосуда, отгороженного зажимами Гепфнера. Далее мы осторожно отде-
ляем всю артерию и вену. При артериальной аневризме мы накладываем
шов на рану артерий, а при артерно-венопнои—отделяем артерию от вены.
При боковых отверстиях ран шов, если можно, накладывается боковой
про дольный или поперечны!!, а если концы сосуда совершенно отделены
друг от друга, то круговой; этих концов сосуда лучше не обрезать, потому
что соединительная ткань, покрывающая их, укрепляет шов.
При артерио-венозных аневризмах отверстия в артерии и вене должны
зашиваться отдельно, причем вену в случае надобности можно и перевя-
зать (рис. 92, 93)*
Чем больше мне приходится накладывать швы па раны сосудов, гем
реже доходит дело до кругового шва. В громадном большинстве случаев
** I !осг ППК'ПН Ю II.чип хирургии, ’!• 1
„ри гтательдай
Наблюдешш^'Хзывают что сужение большого сосуда, До размеров
“ы луче„"Н артерии,' нисколько не мешает прохождению тока к рови,
котооый немедленно восстанавливается.
Если отверстие в артерии велико, то лучше наложить на не о заплату
из одноименной параллельно идущей вены перекинув кусок ее ненки
на ножке к отверстию в артерии внутренней оболочкой внутрь, или сво-
бодно пластическим путем. Наложение заплаты из вены на рану арл-рии
предложено .мной у нас и Кюттнером в I ермании в 191b г. во время
первой .мировой войны. Эта операция, дающая хороший) резулыат,
производится редко, и ее необходимо распространи 1ь.
Рис. 94. Пересадка части
v. saphena magna в дефект бед-
ренной артерии.
a—a. fcmoralis; b— v. femoralh;
с— v. saphena magna.
Рис. 95. Свободная пересадка в де-
фект подколенной артерии части под-
коленной вены при артерио-венозной
аневризме.
Наконец, при более обширных повреждениях, в особенности если
проба Коенен-Лексер-Гейле отрицательная, необходимо свободно пла-
стически пересалить в дефект артерии часть вены, лучше всего v. saphena
manna или одноименной параллельно идущей вены, повернув ее обратно
току крови во избежание препятствий со стороны клапанов. Во всех
подобных случаях .мешок может оставаться нсудаленным. Кожная рана
закрывается наглухо (рис. 94 и 95).
При тарой методике мы можем восстановить сосудистый просвет
не меньше чем в 40—50% всех случаев ранения артерий. В остальных
же случаях сосуды освобождаются, и у салило места их ранения на них
накладывается но лигатуре, отдельно на артерию и на вену по обе сто-
S п^зюкГ"°*,,0СМ' Же К само# раие- а сами 10£Уда " ЭТОИ
Однако иногда приходится производить перевязку аптерии даже
да расстоянии от раны и;, центральном отрезке сосуда Ъо с уч ёте-,
тюда, когда больной очень о, даб или >• А,,. . А. .А случается
оаспа, и таги. < • ,«.... ...	1 "е °™«чается септический
распад, в таких случаях перевязка является предварительным актом
из
остановки кровотечения с тем, чтобы по миновании опасности произвести
ради кал ь i iy ю 011 e pa ци io.
В противном случае очень часто получается рецидив аневризмы с после
дующим кровотечением. Кроме того, кровотечение из мешка может iioc.ft
перевязки вовсе не остановиться. Сосуды во всех подобных* случаях пеобхо
димо перевязывать возможно ближе к границе аневризматической опухоли.
При ранении внутренней сонной артерии и яремной вены в тех слу-
чаях, где рана артерии недоступна, Рейд советует применять спо-
соб, состоящий в освобождении внутренней яремной вены на некотором
расстоянии книзу от аневризмы. Вену перевя ывают и перерезают. ,Да-
лее, взяв периферический конец ее в зажим, начинают закручивать в
шнурок до тех пор, пока закручивание пройдет через аневризму. 1lot к
этого шнурок фиксируется в окружающих тканях.
Наконец, Блекмур, Лорд и Стефко рекомендовали уже во время
последней войны соединение и пересадку сосудов при помощи про
теза из Виталия—трубочка из сплава кобальта (65%), хрома (30%) и
молибдена(5%). На такую трубочку натягивается пересаживаемая вена,
взятая не только ауто-, но и гомопластически. В одном представлен
ном авторами случае удалось при помощи Виталия пересадить собаке
отрезанную ногу; конечность жила 24 дня. Пересадка производилась
без сшивания трансплантата, который был надет на трубочку и при-
вязан к ее концам вместе с концами артерии реципиента.
Розе, Гесс и Велх приводят данные о ранениях сосудов, лечение
которых проводилось по способу бесшовного соединения. Они испробова-
ли этот метод на 100 случаях огнестрельных повреждений сосудов. Целью
операций было создание коллатералей для спасения конечностей. Сое-
динение производилось на второстепенных артериях. В 4 случаях речь
шла о поверхностной бедренной артерии, в одном —о подмышечной, в
одном—о плечевой у бифуркации, в одном—о бедренной артерии в месте
бифуркации и в одном—о подколенной артерии в месте раздвоения. Тя-
желое повреждение тканей имелось в одном случае, умеренное—в 5,
легкое—в 2. Метод особенно хороших результатов нс дал: в 5 случаях
произошла гангрена конечности, в одном—наступила смерть и только в
2 случаях конечность—рука—сохранилась.
При удалении мешка аневризмы и перевязке сосудов (операция
Филагриуса) положение осложняется тем, что вместе с мешком удаляются
идущие к нему коллатерали, а это сильно ухудшает кровоснабжение
конечности; удаляется также ряд нервных веток, окружающих мешок.
Расщепление мешка после перевязки сосудов (операция Антил.п< са)
также приходится производить, но при этой операции имеется много шан-
сов за возобновление кровотечения, вследствие наличия коллатералей,
почти всегда выходящих из мешка.
Главным недостатком указанных методов является прекращение т- ка
крови по артерии. В последние годы, до второй мировой войны,
рядом авторов (Плоткин, Берд, Гаж) описаны случаи, когда после
перевязки сосуда при аневризмах удавалось избежать омертвения
конечности при посредстве иссечения соответствующих симпатических
узлов. Ратнер вместо этого производит десимнатизацию центрального
отрезка артерии.
„Периш приводит свой материал, охватывающий 100 случаев полного
удаления аневризм, из которых в 82 применялась подобная методика.
Омертвения не наступило ни разу, несмотря на то, что в числе поврежден-
ных артерий в 10 случаях была подключичная артерия, в одном—наружная
подвздошная, в 16—бедренная, в 7—подколенная.
«„AMzuaPv и без того сложную one*
Десимлатизация артерии очень ос ' мпогих случаях из указан-
рацию, а самое главное то ч™ paH1j сосудов и делать десимпати-
ных 82 можно было наложить шо < b	и1'еТ og уменьшении спазма,
зацию совершенно было не нужн • ' J короткий срок, вполне воз-
делает их венрохо-
-i"‘”Но"кимДжазанных, существуют методы, которые являются пере-
ходными между этими двумя основными видами операции. Из них нужно
упомянуть об операции Сим-Кикуци и Maiaca.	nciinunkiv
' Первая операция заключается в том, что перевязка как пых
сосудов, тзк «коллатералей производится изнутри после расщепления
.мешка. Последний вскрывается и обескровливается, так как иначе может
произойти сильное кровотечение. Большим недостатком згой _ операции
является то, чго при аневризмах всех самых крупных сосудов оосскровли-
ванке не может быть произведено без освобождения этих сосудов на под-
ступах к аневризме, следовательно, при аневризмах сонной системы, под-
ключичных сосудов, бедренных в скарповском треугольнике, наружных
и вн. трс.чних подвздошных этот способ не может быть применен. Во вся-
ком случае такую методику нельзя сравнить с операцией наложения шва,
потому что она прекращает ток кроим по главному стволу сосуда и, кроме
того, при ней уничтожается часть коллатералей. Туровец в последние
годы применял этот способ, наряду с наложением шва. Он производил
изнутри перевязку сосудов, соединяя ее с полным или частичным иссече-
нием мешка.
Кикуци преимуществом своей операции считает легкость се про-
ведения, причем, по его мнению, повреждается незначительное число кол-
латералей. Иссечение мешка лишает операцию этого ее преимуще-
ства.
Способ Матаса представляет собой зашивание артерии изнутри
мешка (endoaneurismorrhaphie). Автор предлагает три модификации
этого способа.
Первая модификация’— oo;i итерирующий метод, при котором мешок
аневризмы вскрывайся, и отверстия всех сосудов, выходящих из него
или впадающих в него, закрываются швом. Эта модификация наиболее
близка к способу Сим-Кикуци и применяется тогда, когда хирург вынуж-
ден прекратить проходимость сосуда.	у
"«^'^‘‘«-Реставрирующий метод, при котором швом
иитё.'^о нёв^ш'.иМе“'Ка закРываюгся отверстия в сосудах, если они срав-
Третья модификация—рекоиструкционный метод—применяется в тех
случаях и да сосуд широко сообщается с мешкай nococv	о
ъсе-гаки в большей части < воей гпупяим... ..	’ ^уднетая стенка
обское расширение. а^герад C<Bt₽aH,!"a’ «Ли имеется веретено-
•ЛХЖся	в сосуд "ИОДИПЯ катетеР и « "<"
мешка. За.ем катш^ 2. ктся Т '""""•«ягивающих стенку
модификациях »рои:««,штся вывора^вХеТшпин-ши^мСЯ’ В° “**
.... KWX «
При операциях по способу Матаса име™а <
Г0<0. что нои остается на место > < < 7^'Нносгь рецидива, ввиду
месте. Эго же откосится ко всем нодойнш,
«!г1
случаям, когда стенка мешка так или иначе сохраняется к качестве пла-
стического материала. Сама по себе обработка сосудов изнутри мешка
гораздо менее надежна, чем обработка снаружи, при которой легче
ориентироваться и в месте прохождения сосудистого ствола, и в сшивании
его с генок.
Таким образом, нужно сказать, что в настоящее время при ранениях
сосудов могут конкурировать между собой перевязка сосудов по обе
стороны ранения их у самого перерыва и пластическое закрытие раны
сосуда. Ноэто назначит, что все остальные методы не находят применения.
Особенности и опасности каждого случая диктуют хирургу необходи-
мость использования той или иной модификации операционной методики.
Недоступность главного ствола, скрытого в рубцах, может заставить
прибегнуть к операции Матаса. Инфекция, скрытая в ране, может
привести к отказу от пластики и перевязки сосуда в ране, в особенности
при большом расхождении концов раненого сосуда. Слабость больного,
септическое распадение тканей в области ранения могут заставить про-
извести перевязку артерии на расстоянии.
Операции на сосудах первого порядка
К операциям на сосудах первого порядка относятся операции на аорте
грудной и брюшной, полых венах верхней и нижней и на легочных
артерии и вене.
Раненые с повреждением грудной аорты редко попадают в руки
хирургов и то лишь в мирное время, потому что на войне такие раненые
остаются на поле сражения. Все случаи зашивания ран грудной аорты,
в особенности ее внеперикардиальной части, исчисляются несколькими
единицами. Ранения в отрезке аорты, находящемся внутри перикардия,
близко стоят к ранениям самого сердца, отличаясь, однако, от них по i ред-
кости наложения шва. Стенка грудной аорты вообще более ломка и легче
рвется, чем мышца сердца. В нашей литературе имеется указание всего
на один случай наложения шва на рану грудной аорты, принадлежащий
Джанелидзе.
Джанелидзе проник к ране аорты через резекцию части II ребра и небольшого
участка грудины. Рана в 8 мм длиной была расположена на передней стенке
аорты на расстоянии 1 см от ее начала. После наложения первого шва на рану, вслед-
ствие продолжавшегося кровотечения и гематомы, пришлось наложить два 'добавоч-
ных шва. Больной выздоровел.
Известен случай Кенига, который извлек инкапсулированный в стенке в><\.. ч-
nidi аорты осколок гранаты. Больной остался жив.
Случай Пертеса относился к совместному ранению грудной! аорты н лсп»ч-
ной артерии. Входное отверстие находилось во втором межрёберном промил же.
а снаряд застрял нерол VI грудным позвонком. До операции дело не дошло. Больной
умер через 10 месяцев после ранения. На вскрытии обнаружен аорто-арюрмальнын
евши, соединявший оба сосуда.
Зауэрбрух описал случай непроникающего пулевого ранения стенки грудной
аорты. Входное отверстие имелось но левой сосковой линии, причем была ранена пле-
вра и перебита небольшая веточка, отходившая от аорты к позвоночнику Швов
накладывать не было надобности. Больной выздоровел.
Из материала Браицева нужно указать на случай ранения осколками снаряда
|уги аорты, в месте отхождения а. апопуша и одновременно самой аорты. При попыт-
ке извлечь осколок из iyi и аорты хлынула кровь, остановленная тампонами. Смерть
последовала через 38 дней после ранения от гнойного плевритаи перикардита. Ране-
ния сосудов обнаружили па вскрытии. Во втором подобном же случае. закончившемся
выздоровлением. хлынувшая из раны кровь после удаления осколка была осгаио-
। вша 1лмпоналой Вольной выздоровел, и место ранения, как и сосу 1. оста лось неопре-
не и-нным. хотя вероятность ранения 1угм была велика.
Ранения брюшной аорты встречаются несколько чаще, но все же
и такие случаи редко попадают в руки хирурга.
’ЧрИОДИЧС
.....................“У-, у-яхК, "л"™
прохождения се через дилфра . }.	У случай описывает Деринг,
кровотечения в ..епукиысвр). 1ло, же U)	пй|1ереч1Шх иг-
послХ^кже от кровотечения
в левую пяерру через б недель	объясняет такое обра-
зовХ“ нев^змы и" ~КУ «'bpShoto кровотечения тот,, что
в“ прохождения сквозь1 диафрагму аорта окружена плотной среди-
нитХиой тканью, способной задержать кровотечение. Нужно ска-
зать что задержка смертельного кровотечения при проникающих
ранениях аорты в других ее участках описана рядом авторов. Пертес при-
водит 12 подобных случаев ранения грудной аорты, вольной Ьемера
погиб на 6-й день, Вагнера—на 8-й день, Фогта—на 23-й день и Демма
даже на 30-й день.
При ранениях больших сосудов, в особенности аорты, главным рацио-
нальным хирургическим пособием является наложение шва на рану сосуда.
Шов, как обычно, накладывается из тонкого шелка через все слои аор-
тальной с гонки. Я пользуюсь при зашивании ран крупных сосудов узло-
ватым швом. Но встречаются случаи, когда приходится применять и дру-
гие методы оперативного воздействия. Здесь очень важно и трудно вре-
менно выключить сосуд из общего кровяного тока. Лучше и безопаснее
всего наложить на стенку сосуда вытянутую в виде складки боковой,
полукругло изогнутый жом и отгородить таким образом рапу от общего
тока, не закрывая всего просвета сосуда.
Шаак описал случай ранения брюшной аорты во время операции, при
• оторо.- он с успехом закрыл рану двойным швом наподобие лембертов-
с.-ого. Корнблит приводит случай огнестрельного ранения брюш-
ь й аорты, при котором ему удалось наложить простой линейный
ШОВ на входное и выходное отверстие. Рана имела лучистое строение,
и раневой канал направлялся сверху вниз. Дмитриев наложил шов на рва-
•• ю ; any брюшной аорты на 4,5 см выше ее раздвоения, в месте выхожде-
и? :,е- а- ni'-senterica inferior; кроме того, здесь имелось повреждение
праной почки—кровь в лоханке; на рану сосуда был наложен двухлаж-
н и UKjB. A. mesentenca осталась не найденной в большой гематоме
смерть от потери крови последовала через 2 часа
"е₽“ М0И руки случаев ране'|ИЯ а0Рты Я приведу
два, из которых в одном ПОЛУЧИЛСЯ полный успех.
ю,	ча"я яг,,да“м «•"» поврежде.
• перевязюь раненой артерии не vXr L г,р‘,,,,л0'ь раскрыть рану.
Черт/ио-кгу,, "за бы и г и™:, .Г/' Wa”M нах™»™ •’ « состоянии
>-• тал поправлять я, но ч<пр; 3 иЛ- ш гиг °'*,Наи ”Одв «ошная артерия. Боль-
М- ,, г еревя .ин и к.я общ;,я\ю и;: KHiiH i'f -iп  •' |"'И’“’;1Г'С1, сильное кровотечение,
ра U.4 Для Нр'>л>;илени;: | . гп. ,р. ,,.иич	'рии ,,р<' :аЛИС1. ^.Н.,рС н СОСТОЯНИИ
 • ш„ря на И. релина рис Кшм	‘ 6м;,а а.Та’ Вольной умер из
” ' " И .ИИ арро .ни синка общей по ж ! i<Hniu.?4o!/cnu ”’i’i H*‘ *КРМ1И” оказалась
• ч Kt :j. ,, состоянии сенги р.чкоп» оаевл та * Р рИИ’ ИЛО,ЯЯ полая йена также
 ........................................................
•	- и о. ,д дерхдед	'Ч"ЧИр;,. -жДЛОпаяЛе,.
“< м/р.-нн/аны- и не11рекрищаии11-1я я nv 1 ,,<1 ' лепмщ стороны нмс
>. р <,,, .М11И	по.(ВГ,|М,,д,ии. • . ;1„ кнм При ошулирдиич
• ’ '•	' 11   ...РОИ „е И „„	*У',''О''|’Я опух.,.,,., „е
•I
Рис. 96. Почка,’ уда-
ленная вместе с анев-
ризмой аорты и почеч-
ными сосудами. Ка-
либр почечной арте-
рии нс изменен: по-
чечная вена сильно
расширена (Ростов-
ская к шинка).
На операции была найдена артерио-венозная аневризма аорты вг тминной с грец-
кий орех в области впадения в нес почечной артерии. В месте раны aopia соелиняла»ь
с почечной веной. Стенка аорты была приподнят н облает аневризма пинского метка,
перевязана и отсечена вместе с почечными артерией и веной. Винду того что почеч-
ные сосуды были иссечены и возникла опасность некроза левой ночки, последняя
после перевязывания мочеточника была удалена вместе со всем сосудистым пучком.
Гладкое выздоровление. Больная, находившаяся под наблюдением до 1941 г., поль-
зовалась полным здоровьем.
Па препарате удаленной почки артерия ее имела близким к норме калибр, вена
же была расширена не менее чем и 3 раза (рис. 96). Рентгенограмма: границы сердца
в норме, но небольшая выпуклость правого желудочка осталась.
Попытки оперативного лечения производились и при обычных анев-
ризмах артериосклеротического происхождения. Здесь приходится раз-
личать два главных вида аневризмы: веретенооб-
разные и мешковидные. Кроме того, важно и то, па
каком этапе заболевания производится операция—в
холодной стадии или при разрыве аневризматиче-
ской стенки.
Для операции, имеющей в виду временный от-
вод кровяной струи из аневризматической аорты
человека, еще время не пришло, но возможно,
что это дело недалекого будущего. При таких анев-
ризмах положение хирурга крайне затруднительно.
Пока артериосклероз невелик и стенка аорты не
очень хрупка, не поднимается рука на такую тяже-
лую операцию, а затем, когда уже происходит раз-
рыв мешка, трудно добиться хорошего исхода.
При веретенообразной аневризме аорты, собст-
венно говоря, имеется только одна возможность,
которой и воспользовался в свое время Тюффье.
В одном случае такой аневризмы в восходящей части
грудной аорты ои рассек поперечно грудину, пере-
вязал обе аа. mainmariae и осторожно внеплев-
рально освободил аорту. После этого он вырезал
длинную полоску фасции, шириной в два пальца, и
ею обвил сосуд наподобие бинта. Больная поправи-
лась. Через 5 лет исследование показало новое рас-
ширение, не причинявшее, однако, бальной ни-
каких серьезных беспокойств. Конечно, о перевязке грудной аорты
не может быть и речи, так как это приводит к смерти, и гок крови по
этому сосуду может быть прекращен только на короткий срок.
В одном случае Кюммеля дело шло об операции при веретенообразной
аневризме дуги аорты. Иод повышенным давлением и наркозом подступ
к дуге был образован при посредстве срединного рассечения грудины
с добавлением бокового костно-кожного лоскута влево. Случай оказался
иноперабильным.
По чаще всего подвергались операции больные в случаях мешотчатых
аненризл! аорты. Мысль освободить .мешок, перевязать или обшить его
шейку и удалить аневризму кажется очень заманчивой.
|Нве.гпы 4 случая Гюффьс, который пользовался прибором повышенного да-
вления в плевре, позволяющим смелее манипулировать в средостении, не боясь про
рвать обе плевры и coiari. пневмоторакс, да еще двусторонний. Средостение откры-
валась при помощи временной резекции переднем грудной стенки в области II я
III реперных хрящей вместе сое тнепия их с гру пинт Шейка мешка освобождалась
и по iv зажатия ее жомом перерезалась. Затем на культю пак зазывался квоимш
сосу лис пай ц|»щ. \спеха. однако, не было получено’ни в одном случае. Олин mi
и пых все ,м прожил 17 шей, кругам умерла ок первичного кровотечения, третья -
87
„ о ..ртнептом случае операция оказалась
от вторичного септического кровотечения,
невыполнимой.	й n„nUBa аневризмы грудной апрты, приве-
Очеиь интересным является илу iai J зр ’ С|0роНе позвоночника над чиа-
ленный Кюммелем. Опухоль IIP0C1'Il1,'-,au ’ 1 ' , сзади н слева были удалены части
фрагмой. Под общим наркозом экстраил р-' о вобояс1ена аорта до самого мешка,
ребер пт IV до X. Затем плевра оыла отодв - у та »• оснооожи Дра,.ма.1ь„йй |Щ,1И
В .мешке оказался разрыв величин. « д< • Скшление просвета для предот-
была освобождена верхняя ,,ас^ ^р|*1,1.‘1''^1,J пальцами ассистента. Затем сгустки
вращения кровотечения произвол . ос ।	_ сосуда а отверстие в соседе было
и,, мешка 6U.™ удалены. мешт: "б1 Хп что S ^делялас!. »' им». выл па.ожеи
закрыто непрерывным	^к-о1|Чипаев смертью больною при явлениях упадка
второй обвнвнои шов. Операция закончилась iMipibiv и .im	»
сил.
Мне пришлось произвести операцию при сифилитической мешотчатой
аневризме грудной аорты. Аневризматическая опухоль успела разрушить
грудную стенку и пульсировала под кожей. После резекции хр./щен
ребер я проник к основанию шейки в области опухоли. При попытках
освобождения очень широкой шейки мешка произошел разрыв сiемки с
очень сильным кровотечением, заставившим затампонировагь рану и
прекратить операцию. Через 2 недели, после того как больной поправил-
ся, была произведена вторичная операция, но повторное кровотечение
привело к гибели больного. В нашей литературе описано еще 3 случая
оперирования при аневризме грудной аорты: 1 случай Крестовского и ‘2
случая Аминева.
В первом случае речь шла о мешотчатой аневризме дуги аорты. Крестовский
предлагает свои способ доступа к месту операции через рассечение верхних ребер
и грудины поперек книзу и сверху и откидывание кожно-костною лоскута книзу.
На шейку мешка накладывается мягкий зажим, а на 3—4 см от него—раздавливаю-
щий жом. .Мешок отрезается кнаружи от раздавливающего жома, и затем нейтраль-
нее от мягкого жома на шейку накладывается непрерывный шов. После этого .мягкий
жом снимается и наклалынаспся второй непрерывный шов кнаружи от первого и кнут-
ри от раздавливающего жома. Место шва можно укрепить фасцией или околосердеч-
ной Юрочкой. Больной Крестовского умер во время операции вследствие того, что
прни.-.ошел разрыв аневризмы в истонченном месте.
~ Аминев дважды произвел удаление аневризмы дуги аорты. В обоих случаях име-
лась мешотчатая аневризма, причем в первом было произведено разделение ножки»
операция окончилась смертью больного на операционном .толе. Во втором случае и< .*• че
предварительно., перикардиотомии, оказавшейся впоследствии ненужной, было пезеци-
ро.зако 111 реоро и на кожу мешка была наложена лигатура, не прекратившаяР пуль-
Больной погиб через 40 часов „ри явлениях ,„т«,трЖ2. На кирши.' ока-
«	Г^^'рекра’",а п>»’“,ж1е"',е «Р«»« » мешок мму того, ото » и.ей-
»₽»Х SС:^ГнГй;и>^Т^НЫ1'‘ ПР" К0',с'Р“а’и“"»"
ХЯВЯ sassas
и кровь небольшой струйкой «^.ийамся^тТ'оги	тесм|ы
локащис аор1ы, ш..астме	л„яы^ Хпп " "Ий'4"
На животных пробовали м-urni . nv,, ь €т ^Изнь-
тельио постепенно с.жая при ишиоши иепо ,Е?У'" ‘',Р'У’ "Р^Вари-
.|енточкаии и сводя на-нет ее просвет Ретиноиип рс“’,:,"и резиновыми
сосуд на ИСООЛЬШОМ расстоянии 6 1НЧ г. J(-, ЛГ ^'>'Ц.И z/однодят иод
него, а <ат»м сшииаил матгйциым ш7 ,,, Ни'' И °^еРп,,и'"гн вокруг
.................. прХН .	.	- Таки» перегородю.
«талосо 4, которые успешно пейсли энслХ" " K°",W ” ЖИ”ЫХ
КН	’
Такую операцию Мойниен проделал над больным с сифилитической
аневризмой брюшной аорты, занимавшей участок от нижней ме ипсри
альной артерии до места раздвоения аорты на две общие подвздошные
артерии, причем обе последние также были захвачены в мешок. При непо-
средственно (через 3—4 недели) следовавших одна за другой операциях
аорта перетягивалась резиновыми лентами, причем ее просвет был посте-
пенно перетянут. Однако в конце концов через 3 месяца сравнительно
благополучного существования наступил смертельный исход от разрыва
аорты.
Внимание многих хирургов, изучающих операцию на аневриз-
мах брюшной аорты, приковано к методике такого поэтапного сужения
сосуда. С 1920 г. опубликованы данные об успешных случаях операций
но подобной методике постепенного закрытия просвета брюшной аорты,
однако нельзя сказать, чтобы вопрос этот был бы решен.
Бебкок предлагает в случаях большой аневризмы грудной аор-
ты производить разгрузку мешка аневризмы и уменьшение растяги-
вающего его давления путем отведения крови из мешка аневризмы
в вену, где давление меньше. Кроме того, могла бы иметь влияние и место
увеличивающаяся скорость течения крови. Для этой цели более всего
подходит образование соединения между общей сонной артерией и ярем-
ной веной. На правой стороне Бебкок выделил эти сосуды и, перевязав
их головные концы, соединил каудальные конец в конец. После снятия
зажима яремная вена спалась, так как в ней образовалось отрицательное
давление. Больной освободился от жестоких болей и прожил еще 5 лег,
выполняя легкую работу.
Маккерти и Бебкок произвели более 50 таких операций. Из 26
случаев Бебкока в 20 эта операция была применена при аневризмах
аорты. Смерть от гемиплегии последовала только у одного больного—туч-
ного старика 70 лет. У одного больного произошел разрыв аневризмы
после операции, а остальные получили большое облегчение, и их жи нь
была удлинена на различные сроки.
Из других паллиативных методов при лечении аневризмы грудной
аорты можно указать на операцию, проведенную Левитом при аневризме
дуги аорты и безымянной артерии. Здесь была произведена двусторонняя
резекция I, II и III реберных хрящей и пересечение правой клю-
чицы. Состояние больного, страдавшего приступами удушья, улуч-
шилось.
В последнее время мысль хирургов обратилась к резекции сосуда
и сшиванию краев его раны круговым швом при операциях на аорте.
По Гроссу и Гуфнагелю, главным препятствием к этой операции
является невозможность длительного преграждения тока крови по
сосуду. Кроме того, закрыть дефект можно путем вшивания в него
01 резка вены, что требует сравнительно много времени. Эти авторы про-
изводили операцию перерезания аорты и последующего наложения кру-
гового шва на рапу сосуда. Опыты на 20 собаках показали, что паралича
не наступает в течение 10 минут. Вшивание протеза в виде трубочки
из инталия в случае, если дает хорошие результаты, обещает в этом отно-
шении больше успеха, так как оно не требует большой затраты
времени.
Полые вены при ранении также легко могут дать смертельное крово-
течение, хотя смерть наступает не так быстро, как при ранении аорты.
Верхняя полая вена гораздо менее доступна, чем нижняя, поэтому и ране-
ние ее встречается реже и операций на ней не производится. Чаще хирургу
приходится сталкиваться с нижней полой веной. Описаны отдельные слу-
га Интеоесен случай Гена, где име-
чаи самоизлечения се после	1иГ1 веиы, причем операция
лось ранение ^OJ1K0M г?^и1сов посче ранения. Вена оказалась из-
была произведена через 1э часов  н цвойной перевязки сосуда
битой поперек на иол окружности. После дно
больной погиб через 4 дня.	1ОЗначитеЛЬНое число случаев ране-
В настоящее время описано,! ол • осложнение нс составляет
ний нижней полон вены при 1 * ! ^шИИ пораженной Злокачествен-
ен, льшой редкости, в осооснносчн ”Р ‘W,ul,n,u {
ной опухолью ночки или гидронефрозе.
.	untioii вены при нефрэктомии с нале.
Казарновский упоминай ” ранении_и о  П юткин приводит 2 случая ранения
кеннем боковой лигатуры: 00^’‘° р” у c(L\a ‘были сшиты Герцен перевязал полую
этой вены при операции на ноше I.ь с --1 с ри удалении тидронефротиче-
яw.... ...................................................... ПЙ.У
при помоши иглы с нпаянно '  ’ ’j, .ц')Пои вены длиной в б см. Пономарев сообщил
<1Уча.1нуюоперационную рану нюкши подои вены л п	. .. . ' ... оКП..ж,
резекции учалка нижней полон вены длиной в 3—4 еМ и шириной в ipt ь окр> ж
_мосгм.
Наложение шва следует в этих случаях предпочесть перевязке. Доступ
к нижней полой вене создается при лапаротомии. Разделив задний листок
брюшины, справа от позвоночника находят и сосуд. Для наложения шва
можно временно зажать вену между двумя жомами Гепфнера, но можно
отжать слепку сосуда вместе с раной при помощи бокового жома.
Легочные артерии подвергаются хирургическим манипуляциям при
операции Тренд ел енбурга, предпринимаемой для извлечения из сосуда
। лба. Здесь разрез проводи тс v поперечно влево по 11 ребру на расстоя-
нии !<» см от левого грудинного края. Перпендикулярно к нему идет
/ч jpe-: п- левому краю грудины от места соединения грудины с I ребром
. прикрепления к грудине II! ребра и еще несколько ниже по грудине.
Дна по. л.че иных-таким образом в области грудной мышцы лоскута отора-
сынаюгся кверху и книзу. II ребро обнажается и пересекается в лате-
ри.нлшм гонце разреза, вывихивается из грудинного сочленения и
удаляется. Затем полость плевры раскрывается книзу к III ребру,
। 'юр е гоже пересекается у места прикрепления к грудине. В ране
ьилен перикардий, выпяченный над артериальным конусом. По ме-
диальному краю перикардия тянется грудобрюшный нерв. Спереди
но не выше 111 ребра, чтобы не повредить верхней складки
и рикариия, всь рываегся полость последнего, и таким образом обнажается
-г. очнлн артерия, а медиально и кверху—восходящая часть аорты.
ранениях оольших сосудов это самый удобный и самый короткий
В p’.tvKoit литературе приведено 2 случая хирургических операций
ь.1 мартериями. В первом случае, сообщенном Грековым, автору
:?ГШ,Г'*м Тхш"" "Рйи:!»«™ при помощи торакотомии пере-
-I 	. .1 очной артерии при огнестрельном ранении Втопая оне-
рация „рчизведещ, I ерцбер, ом. В этом случае иммсщГколотХзаное
|И.И.. ,11*1,010 Желудочка и легочной артерии у самого ее отхожлеиия
;у- Гана была защита. Сме„„. .Ц;! aeLX^
«о	-ия хирургон’
Шенной ножницами* рана сосула^был " '	”1,1,1 К°ЛОТ°Й
ШЛ лнищ.ннш ,Мн< 3 и \	; У iaiUHTa и "“СледовалО
«И. одном случае удалось наложить щов 11а рану ЯСГоЧ.
90	1	'
ной вены, нанесенную при попытке к самоубийству из револьвера; боль
на>1—молодая девушка—через 2 недели совершенно понравилась. Закоп-
: нлись успехом случаи Зауэрбруха, Гоффмана и Приорами.
Доступ к легочным венам создается через вскрытие передней грудной
сгсики. Эйзельсберг в своем случае проке.i дугообразный разрез но IV реб-
ру. обращенный выпуклостью книзу, который затем был превращен в раз
рез в форме камертона. Ill ребро было иссечено на протяжении 7 см; при
откидывании всего лоскута с IV ребра книзу получи лея широкий доступ
ь корню легкого. Я в своем случае воспользовался П-образным юскуго.м
на правой стороне грудной клетки на уровне HI ребра.
Операции на сосудах второго и третьего порядка
Из сосудов второго порядка, операции па которых могут относиться
к восстановительной хирургии, т. е. при операциях над которыми при-
ходится прибегать к пластике, нужно указать безымянную артерию и вены,
затем сонную систему, подключичные сосуды, подмышечные и плечевые.
.Далее следует подвздошная система, бедренные и подколенные сосуды.
Отдельно нужно поставить воротную вену, которая редко служит объек-
том пластической операции и ранение которой справедливо считается одним
из самых серьезных. Рихтер видел наложение шва на случайную рану
воротной вены во время операции; шов был наложен при помощи иглы
с впаянной нитью. Мне пришлось одни раз успешно зашить рапу ворот-
ной вены, поврежденной при операции на желчных путях.
Ранение безымянной артерии и безымянных вен встречается чаще,
чем ранение сосудов более крупного порядка.
Лисицын к 1917 г. собрал сведения о 63 случаях перевязки безымянной
артерии, из которых 24 случая относятся еще к доантисептической эпохе-.
Из них различного происхождения аневризма безымянной артерии или
безымянной в соединении с подключичной или общей сонной встретилась
всего 10 раз.
Смертельные кровотечения при ранении безымянной артерии бывают
реже, чем нри повреждении аорты, но смерть может последовать и от ослож-
нений, сопутствующих ранению.
В случае Лангенбека больная при огнестрельном ранении безымянной артерии
у мерла не от кровотечения. а от тромбоза. Больно|! Бильрота умер через 21; " я
। " ле ранения от септической инфекции, причем раненой оказалась безымянная
иена в области впадения се в верхнюю полую вену.
Гадда приводит интересный случай. Ударом ножа в грудь была ранена правая
зымянная артерия. Рана находилась на задней стенке сосуда, что было обна-
ружено уже на вскрытии. Больной умер через 21; дня при явлениях внутреннего
t роно течения, которое произошло в переднее средой сине. Кроме сосуда, была по-
вреждена и верхняя доля правого легкого.
Мне пришлось резецировать безымянную артерию всего один раз
\ пожилой больной с большим расширением этого сосуда на шее в виде
артериальной аневризмы. Артерия была обнажена через шейный разрез.
Опухоль была вытянута и после перевязки ее с двух сторон иссечена.
Хневризма оказалась истинного тина. Случай окончился смертью при
ir лениях упадка сил. На вскрытии у больной, кроме того, был найден
рак пищевода.
Из более поздних статистических данных о перевязке безымянной
л перин нужно указать на материал Гринау, собравшего из литературы
I случай, а также материал 7'рента н Арбора, представивших к 1946 г.
' : . (учая операции на этой артерии по случаю аневризмы. По матс-
91
Tv iti in случая перевязки смер-
риалу Гримау. Рундля, Брока и Ii| ем < . — пр|1ЧИнам смерти, кото-
тельный исход получился ь — 7%авить еще одну—двусторонний
рые указывают эти авторы 1	> наблЮдать при освобождении
пневмоторакс, которой мне Р огнестрельной артерио-венотной
сосуда из рубцов в одно.i •	,г ее из безымянной,
аневризмы подключичном аргц	проверено 203 операции на кр\п-
Всего мной до	ч на годы Отечес твенной войны
ных кровеносных сосудах. Из этого числа на гады	систедК1 бь).
приходится 62 случая операции на крупных сосудах. Сонная систе. ы
ci полажена 14 паз причем общая сонная артерия р< ...	
чтях вместе с яремной веной: внутренняя сонная артерия—6 раз. к  iskjxi
случае'вместе с веной: наружная сонная—I раза в "7,'с '-Хж
с веной. Подключичные сосуды были ранены 18 раз, из них в 10 с.ту ыях
артерия была поражена вместе с веной.
По собранным мной статистическим данным, относящимся к первой
мировой войне, на 417 случаев ранений сосудов артерии сонной системы
подверглись операции в 32 случаях, из них в 7 вместе с веной, и * слу-
чаях речь шла об общей сонной артерии, из них вЗ bmccic c ьсшш,
в 21—с наружной сонной, из них в одном случае вместе с веной и в 7 —
с внутренней, причем в 3 случаях вместе с веной. Подключичная
артерия была ранена в 29 случаях, в 12 вместе с веной.
В переднем средостении помещаются в очень близком соседстве дуга
аорты, безымянная артерия, левая общая сонная и левая подключичная.
Последние три сосуда выходят из дуги и располагаются вблизи соответ-
ствующих вен.
И на сонной, и на подключичной системах операции наиболее трудны
как при ранениях, так и при аневризмах. Вокруг сосудов сонной системы,
равно как и подключичной, лежит ряд необходимых для основных жиз-
ненных актов органов, которые не должны быть повреждаемы. На шее
рядом с указанными сосудами проходят блуждающий, симпатический и гру-
добрюшной нервы с разветвлениями тонкими, но крайне важными, а так-
же гортань с трахеей и пищевод, зате.м следуют щитовидные и пара-
щитовидные железы. В области подключичных сосудов, богатых разветвле-
ниями, лежит нервно-плечевое сплетение, грудной' проток и купол плевры,
сами же сосуды проходят из сравнительно большой глубине в тесном
\ зком i-оридоре. образованном ребрами, ключицами и грудиной. Сонные
артерии расположены в таком же коридоре, но более поверхностно они
(₽ис- 9' и W Вены как внутренняя яремная, так и под-
и пХТ» ^ИМИ стенками ";1ОТ"° Фиксированы в окружающих тканях,
UXTot, щТя ',ож" "Роникнуть воздух, что ведет к возннкно-
бонш- к Т эмболии. Оощая и внутренняя сонные артерии играют
еииГХ^тва мо"гГи	™	размят-
«*.иие вещества мозга и смерть	1
"^Т" ОбЩей со""ой » ^ер-
артерии—2(25%) УБрай1ц-ва из 2 с7Х7Г '|С₽е,,я :|<” внутренней сонной
воХпосле	«*»«*
перевязки той ж- аптспии - чип1(,7-’’ ш*пиро на л операций
оба его щщч.,,	W Г,Ы4°- У ГерЦберга
юнием Из 3моих случаев и „о же вг,7 !ако,|ЧИЛИ,:ь «и иорон-
»«ов при ар.-[wo-bchg Hsa .... - .. ’ 'ШУХ'»ыл наложен боковой
Лермана обадяе^, рЖГ'ПеХ	С°""°Й' "	*<
•лично, в ,р. н,..ч „„ >ии ,н \ , «	•11,я <ДУ'Я’И ............
около месяца, в-пем нас.у нао ны“7 ............ Г’<"и’ «Ржавижеся
Перевязка внутренней сонной артерии также влечет л собой в рчдс
случаев и размягчение мозга, и смерть, но реже, чем при перепилке общей
сонной. Конечно, принимая во внимание сказанное, необходимо во что
бы то ни стало при операции сохранить свободным и росист указанных
сосудов.
Подключичная артерия, хотя менее тесно связана с мозгом
। о. jьк о ч е рез и озвон оч н\ ю а рте pi i ю,
крайне важным сосудистым трактом,
с верхним плечевым поясом и верх-
ней конечностью. Омертвение верх
ней конечности при нарушении се
ни гания является необратимым уве-
чьем; протезирование в этих случаях
ле дало пока хороших результатов.
ио тем не менее она является
питающим большой участок rv ia
Риг. 97. Топографическая анатомия в
шейной области в месте расположения
системы сонной артерии. Поперечный
разрез.
/ —;i. subclnvia: 2—v. jugiil. int.; 3—a- caro-
tIs communis и n. vag'K.
Рис. 98. Топографическая анатомия в ниж-
ней части шеи в месте расположения систе-
мы подключичных сосудов. Продольный
разрез.
/ —V. subclavia и ip. scalenus аШ. ' -v. jugulari-
ant.; 3- a. sllbclnvia и an-.;» Mibclaх in I X
нН).
На левой стороне безымянной артерии ист. и сонная, и подключичная
артерии начинаются непосредственно из дуги аорты. Они расположены
в переднем средостении внутри грудной клетки, и это обстоятельство
делает их здесь гораздо менее доступными. Для обнажения этого участка
удобнее путь, предложенный Кюттнером (рис. 99 и 100). Разрез про
водится продольно посредине грудины от яремной вырезки до IV ребра.
Затем от верхней его точки проводится второй разрез на а—б см, перпен-
дикулярный первому. Получается треугольный лоскут, который вместе
с начальными частяАш большой грудной мышцы отделяется от rpyjnoii
стенки и отбрасывается влево. Далее следует субперихондральная резек-
ция Ji реберного хряща. vlepe3 образованное отверстие отделяют плевру
от задней поверхности грудины. I ребра и мускулов межреберных про-
межутков. Затем иссекают хрящевую часть и .мышцы второго межребер-
ного промежутка. Плевра вместе с внутренними грудными сосудами ото-
двигается кнаружи и затем щипцами Люэра иссекают левую часть гру-
дины от I до II ребра. В глубине получившегося отверстия пульсируй!
луга аорты, из которой выходят в последующем порядке артерии (справа
палено): безымянная, левая общая сонная и левая подключичная. Девая
93
а пппеоечный палец кверху и не мешает
подключичная вена лежит на •
освобождению артерии.	и правой безымянной вене,, но Зауэр.
Доступ к безымянной артерии [, ого разреза через ключицу
бруху, создается при "осредс	’0 начинающегося от ее сере-
и яремную вырезку и нерпеидик) Р гоу’дИНы. Далее поднадкостнично
дины и идущего вниз чсРе;{	п прилегающей к нейгрудинына-
удаляются медиальная часть клю чИСВпизму наложить швы на сосуды
столько, чтобы можно было иссечь < I
или перевязать их.	„иагтиР обшей сонной и начальной части
Если речь идет о шейном >ч.к к « ' Г10ЖСШ1!1 шва на раны этих
внутренней сонной артерии, то операция наложении
Рис. 99. Разрез по Кют-
тнеру для обнажения дуги
аорты и выхода из нее об-
щей сонной и подключич-
ной артерия.
Рис. 100. Вскрытие \ переднего
средостения и обнажение дуги
аорты (Кюттнер).
сосудов выполнима легче. Здесь разрез проводится по внутреннему краю
грудино-ключично-сосковой мышцы и разделяется задняя пластинка
ее влагалища. Сосуз исто-нервный пучок открывается выше и ниже анев-
ризмы, и сосуды, выделенные порознь, зажимаются жомами Гепфнера.
Нужно обратить внимание на блуждающий нерв, который лежит между
артерией и веной несколько позади и обычно тесно связан с областью
аневризмы. Нижний отрезок общей сонной артерии и внутренней яремной
вены более доступен, легко находится и изолируется, что же касается
верхнего, то здесь соотношения несколько сложнее. Он короче нижнего
и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на наружную
и внутреннюю сонную артерии, причем они выходят здесь из-под пну-
надга- .е'ХЯппямп₽' В"утрен"яя сояная артерия представляет по своему
н-шр-,.,еиию прямое продолжение общей сонной и проходит в сос,иии-
...ьнм ti.jhh окологлоточного пространства. Наружная сонная аотепия
уровне больше, о рога подъязычной кос?и ."качит",ы'<,7чи’ло
-.тлений и, ре ко умеиьшипшись в диаметре проходит пот riiiM
•ТартеХ..................	'	Яр^наЖа
„Г- ........- ........
артерии и внутренней яремной иены’ ЗдесГ^елтеь^ско С°""°й
‘ cl имелось осколочное ранение
(М	’
артерии и вены, и аневризма была окружена большим кольцом соедини
тельной ткали. С трудом удалось очистить место на центральном участке,
а в особенности на периферическом, чтобы зажать сосуды и найти место
ранения. Па рану артерии было наложено четыре узловатых боковых
шва, вена же была перевязана. У второго больного после военного огне
стрелыгого ранения развилась артерио-венозная аневризма общей сон
ной артерии и яремной вены в нижней части шеи. В этом случае также
Рис. 101. Раненый с огнестрель-
ной артерио-венозной аневризмой
обшей сонной артерии и ярем-
ной пены в нижней части шеи до
операции (Главный госпиталь Во-
оруженных Сил).
Гис. 102. Тот же оо.тьн й. что
на рис. 101, после операции
(Главный госпиталь Во< ружей-
ных Сил).
был наложен боковой шов, а вена была перевязана; больной без ослож-
нений быстро поправился (рис. 101, 102). На рис. 103 изображено
наложение кругового шва на общую сонную артерию.
В тех случаях артерио-венозной аневризмы, где наложение шва на вну-
треннюю сонную артерию не выполнимо из-за высокого положения раны,
можно произвести операцию по Рейду. Можно, наконец, попытаться,
освободив периферическую часть наружной сонной артерии, отделить
ее от центральной, а последнюю поднять кверху и сшить круговым швом
с периферическим концом внутренней сонной артерии. Таким образом
создается непрерывность тока крови между общей и внутренней сонными
артериями. Мне не приходилось производить такой операции, таг как
не было подходящего случая, ноя думаю, что эта методика может иметь
иногда основание. Однако пересадка вены вместо недостающей части
артерии лучше в том отношении, что наружная сонная артерия здесь
остаетс я певредимой.
Отдельно нужно поставить лечение каротидно-кавернозных аневризм —
пульсирующего экзофталма по Денди. В литературе можно найти опи-
сание не менее 800 случаев такой аневризмы, причем 8 4 этих случаев
обязаны своим происхождением травме (трещине) среднем черепной ямки.
Клинический симптомокомплекс здесь состоит из экзофталма, пульсации
95
ка. 1Ы1ым методом для лечения т.
лп исти и субъективного ощущения шума.
। иза и прилегающей висошкш ош <	' ошие результаты. У Денди из
Иногда перевязка сонных артери д ' он связывает не с изолиро-
8 случаев в 3 наступило излечен!с, f Перевязка внутренней сонной
ваиием аневризмы, а с развитием тромба, перс „редлагает накдд.
артерии радикальною излеЧ®н^смче1)СПНУК> часть внутренней сонной
дынать серебряный зажим на - 1 }jT0 110Лиая или частичная пере-
артерии до ее разветвления, о '	•	„ скОбкой не является ради-
. >*. ।. и .I п к ой аневризмы, что. впрочем, подтверждает
1 V и сам автор. Таким образом, вопрос о
радикальном лечении пульсирующего
экзофталма пока нельзя счпгль решен-
ным. Подход в полость черепа произво-
дился со стороны лобной кости полу-
к ружным разрезом позади линии роста
волос. Артерия перехватывалась зажи-
мом до ее вхождения в sinus petrosus.
Из двух оперированных по способу
Денди’ больных у одного отмечалось
иодное, у другого—частичное излече-
ние. Но нужно сказать, что простая пе-
ревязка сонной артерии, гораздо более
легкая и в общем гораздо менее вре-
дящая, может, по моему опыту, да-
вать не худшие результаты.
Подключичная артерия, близко со-
единенная с сонной системой, для удоб-
ства рассмотрения топографо-анатоми-
ческих отношений и разработки опе-
ративной техники делится авторами
Рис. 103. Наложение кругового шва
на общую сонную артерию.
обычно на три отдела, сильно отличающиеся друг от друга. Выше было
упомянуто, что левая подключичная артерия выходит непосредственно
из дуги аорты и поэтому она более длинна и начало ее менее доступно
для оперативного воздействия. В этом отделе, в особенности в его груд-
ной части, оперативное вмешательство по поводу аневризмы произ-
водная редко, потому что раненые с таким повреждением обычно не
доходит до операционной. Однако нахождение здесь аневризмы, в гро-
мадном большинстве случаев артерио-венозной, само но себе тоже не
приводит к хорошим результатам, и ее во что бы то ни стало необхо-
димо ликвидировать.
В одном случае мне доставили летчика с пулевым ранением в верхней
части грудной клетки под ключицей. Слева пуля прошла сквозь верхушку
легкого, выйдя под кожу у позвоночника. У раненого имелась разлитая
опухоль во внутреннем отделе подключичной ямки, непрерывно журча-
щая. Сердце бы ю расширено по всем направлениям. Пульс на левой руке
ощущался. Вся конечность сильно отекла. В левой плевре имелась
трав-суда г ив на я жидкость. По сложившимся обстоятельствам раненого
не пришлось оперировать, и положение его быстро стало ухудшаться.
Поииилз.ь о ьппка. ослабела сердечная деятельность, увеличилось рас-
ширение сердца, очень быстро и стремительно развивалось пропотевание
жидкости в плевру, которое, повидимому, было связано с сердечным рас-
стрнзетном. Вольной был эвакуирован в тяжелом состоянии и о дальпей-
lln г его судьое мне ничего не известно. В последние дни до эвакуации
и ; плевры через каждые 2 -3 дня приходилось откачивать по 2 ч жидкости
06
Рис. 104. Расширение аорты, оставшееся после наложения
шва при аневризме начальной части подключичной артерии.
Больной через 4 года совершенно здоров (Ташкентский
эвакогоспиталь).
Bocci lUIODHTCJlbllltll Mips print, i. II, ч. 1.

Важными опознавательными пунктами для второго отдела подк почин-
ной артерии и вены нужно считать систему лестничных мышц. Каждая
подключичная артерия образует дугу, огибающую купол плевры сверху,
и три отдела, на которые она делится, отграничены друт от друга лестнич-
ными мышцами.
Первый отдел простирается от начала артерии до передней лестнич-
ной мышцы, которая, начинаясь от поперечных отростков III —VI шейных
позвонков, прикрепляется к лисфранкову бугорку I ребра. Рядом с перед-
ней лестничной мышцей, тесно прилегая к ней верхней своей частью, лежит
средняя лестничная мышца, прикрепляющаяся к I же ребру, несколько
дальше кзади, чемпередняя лестничная. Это пространство имеет треуголь-
ную форму и заключается между двумя лестничными мышцами по бокам
(задняя лестничная щель) и I ребром внизу. .Между этими двумя при-
креплениями прямо через I ребро поверх пего проходит подключичная
артерия, когда она из первого своего отдела переходит во второй. Кпереди
от передней лестничной мышцы под углом к ней расположена длинная
мышца шеи. Дальше кпереди от подключичной артерии, отделяясь от нее
передней лестничной мышцей, проходит подключичная вена; обнаружив
последнюю, нужно иметь в виду, что пройдя сквозь сухожилие передней
лестничной мышцы, мы как раз натолкнемся на подключичную артерию.
Очень важно помнить о проходящих между передней и средней лестнич-
ной мышцей шейных нервах, которые проникают сюда сзади и сверху,
а затем периферийнее подключичных артерий соединяются в плечевое
сплетение.
Третий отдел подключичной артерии начинается от задней лестничной
щели до вступления сосуда в вершину подмышечной ямки. В начале этой
части артерия, перейдя через I ребро, направляется кпереди и книзу от
плечевого сплетения. Подключичная вена располагается впереди артерии
и отчасти прикрывает ее. Пройдя спереди передней лестничной мышцы.
опа отделяется ею от артерии и направляется почти поперечно. По выра-
жению Корнинга она представляет собой как бы тетиву для лука, кото-
рый изображает собой дуга артерии.
Из первого и отчасти второго отдела подключичной артерии выходят
почти все ее ветви, образующие на нижнем участке шеи и в подключич-
ной области густое сплетение сосудов.
Очень важно отношение подключичных артерий к легочному купо-
лу. Безымянная артерия прилегает к его медиальной стороне. Кверху
от безымянной артерии выходит на шею правая общая сонная артерия,
также прилегающая к куполу, а на левой стороне—левая сонная общая
артерия, выходящая из дуги аорты. Подключичная артерия на обеих
сторонах проходит по передне-верхней поверхности плеврального купола
к задней лестничной щели. Спереди купол частично прикрыт подклю-
чичной веной, которая идет к передней лестничной щели. Такое близ-
кое соседство способствует возникновению обширных сращений между
куполом плевры и подключичной артерией при ранении последней и обра-
зовании аневризмы. Нужно иметь в виду, что в этих местах плевра очень
гонка и легко рвется, причем образуется пневмоторакс, требующий
немедленного закрытия плеврального отверстия или повышения внутри-
легочного давления.
Иногда аневризматический мешок располагается в верхушке лег-
кого, как было у нас в одном случае артерио-венозной аневризмы под-
ключичной артерии и вены: пришлось прошить стенку мешка по Ма-
гасу, причем из каждого прокола вырывался при дыхании воздух.
Больной выздоровел без рецидива.
7
I !<><•» Т.1Ц<П1П 1 О И.НЛП хирургия. 1
97
М7ПНЧМ Ч\ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ сосудов НЛКЛ.1ДЫВЛС1СЯ,
При ранениях или	круговой шов на рану сосудов или
смотря ио надобности, ооковои «л ю их ма11||Пуляции из-за глуоокого
последние перевязываются, но кхн осо$енности на проксимальном
положения сосудов довольно т Р) Д *’ опухоль располагается в самом
участке. При аневризме на этом раст Щ 11СОбходимо захваты-
внутреннем участке надключичном ямки, и сосуд
вать очень глубоко.	яптепия выходит из дуги аорты,
На левой стороне,	артерии при помощи вышеописанного
можно открыть	"аХУпом Это? разрез вместе с дугой аорты
^н&Пп₽Х0юебезымяииу10, ..евую общую сонную и подключичную
и зксь производится их освобождение и пережимание ГакоЙ
Хо^собешю важен там? где существуют большие и плотные сращения
ок™щих ?ocv,t тканей, потому что до переднего средостения рубцы
обыюювенно не распространяются. Но для того чтооы обезопасить себя
ОТ возможности кровотечения, неооходимо освооодшь и пережать
также периферические концы сосудов. По отношению к подключичным
сосудам первого отдела периферическими являются учаечки второю
отдела.
Второй отдел подключичной артерии приходится освобождать и при
срединных аневризмах.Здесь обнажение и пережимание вены произво-
дится тотчас по выходе ее из передней лестничной щели между ключицей
и местом прикрепления передней лестничной мышцы. Удалив центральную
часть ключицы, мы встречаем подключичную мышцу, а затем, перерезав
прикрепление передней лестничной мышцы, попадаем па артерию. При
этом необходимо перед перерезкой сухожилий приподнять грудобрюшный
нерв.
К подключичной артерии в этом месте можно подойти и без перерезки
сухожилия .мышцы, в особенности если речь идет только о пережимании
сосуда и нет очень плотных и обширных сращений. В таких случаях арте-
рию можно обнажить на I ребре, в месте ее перехода через последнее, или
к периферии от мышцы, отодвинув ее в сторону'.
Такой ж-e метод можно употреблять и для операции при аневризме
втором тделе артерии. Некоторые хирурги охотно удаляют большую
часть ключицы с внутреннего ее конца.
Мне удалось в одном случае обнажить артерию, удалив область гру-
зино-ключичного сочленения, причем после небольшого растягивания
раны я захватил также и центральный конец вены.
- командира раненного в верхнюю часть левой половины грузи, была артерио-
вено-шзя ан'.ири ;ма, находившаяся в первой части сосудистого подключичного тракта.
. -C.IV тажа-гия артерии и перевязки вены до входа их и область лестничных мышц
Л на,х*"'вУ«о Р*”У артерии, периферические концы были зажаты
< • Ф Р верхушке подмышечной впадины. Операция прошла очень гладко.
Хй я пои пп?!^ ^гг‘И< ',Ыоа;’' Я хаРактсРныГ’ присасынаюший звук, прекратив-
р’кИ Zf*. • ЛГ'а- операции обнаружился полный паралич правой
J ч.'. Г? '°Ч',И (!',;;УП"‘УК''.мболию. И, действительно, через 10 дней
;;.t.! я на Фр. и? «'jet/-' 4 ”гг Р и' ” ’	' фитотерапевт ичес кого лечения отпра-
•ivur 1И (Lx , [ 1 4 г "а явился для обследования, У него цветущий пил.
Лс"ай б"ру« “е VnZo не
3 a"!eS{ |,тором и г₽тем ,1Тделе "вд-
уже яоХХй	К0,"<а -'РОИЗНОДИТСЯ
отыскиваются » немт<>-< <х.и 1игт, мУ' ,	11'-'мышечная артерия и пена
нервно-сосудистом подмышечном ,|у.1к< (Три основные
ветви нервного сплетения опускаются вниз, снутри, снаружи и поза; и
артерии). Начинается подмышечная артерия в промежутке между I ребром
и серединой ключицы. Здесь же начинается и подключичная вена, кото-
рая лежит более поверхностно, чем артерия, и прикрывает ее. Верхний
отдел подмышечных сосудов, который нам необходим, лежит между клю-
чицей и грудными мышцами. Вена здесь лежит кнутри и кпереди от арте-
рии и нервных стволов.
Доступ к конечной части подключичных сосудов и подмышечному
сосудисто-нервному пучку создается через разрез, идущий от перифери-
ческой части ключицы вниз, косо и кнаружи, вдоль борозды, отделяющей
дельтовидную мышцу от грудных.
При этом грудные мышцы можно
перерезать поперек, при неболь-
ших же аневризмах их лучше
раздвинуть. Перерезать мышцы
нужно ближе к сухожильному
концу, тогда не приходится бо-
яться атрофии их, о которой го-
ворит Гулеке. При таком разре-
зе иннервация мышц сохраняется.
Широкий доступ ко всему подклю-
чичному сосудистому тракту по-
лучается при применении разреза
Леке ера. Разрез проводится на
палец выше ключицы, параллель-
но ей. Затем ключица перепили-
вается пилой между наружной и
с редней третью, рана растягивает-
ся, и внутренний отрезок клю-
чицы вывихивается кнутри, при-
чем он отделяется на грудном
конце. Разрез продолжается дуго-
образно по направлению к под-
Рис. 105. Обнажение подключичных сосу-
дов по Лексеру.
мышечной впадине через грудной
край большой грудной мышцы.
После перерезывания прикрепле-
ния грудино-ключично-сосковой мышцы, а в случае надобности и малой
грудной, большой кожно-мышечно-костный лоскут откидывается кнаружи
и обнажается вся область подключичных сосудов, а также начальная часть
подмышечных (рис. 105). Однако в таком широком обнажении обычно не
бывает никакой надобности.
Наложение шва при аневризмах подключичных сосудов производи-
лось с успехом. Габерер произвел операцию по поводу аневризмы под-
ключичных сосудов 24 раза, причем в 8 случаях был наложен круговой
шов, в 10—боковой и в 6—сосуд был перевязан. Все случаи шва закон-
чились выздоровлением, из 6 случаев перевязки 3 закончились
смертью.
Из 18 случаев операции аневризмы подключичных сосудов, про-
шедших через мои руки, в 5 был наложен боковой шов; все они закон-
чи л ис ь в 1 >13 Д с) ров л е и и ем.
Операции подмышечной и плечевой аневризм много легче, гак как
в этих областях сосуды значительно доступнее. Доступ к плечевым
сосудам создастся разрезом по внутренней борозде плеча параллельно
двуглавой мышце.
7* 99
Паго пояса я нижних конечностях встре-
Операции на сосудах газового Этозависитотбольшейчастотыпора-
чаются гораздо чаще,чем на верхних.	СуД0В та3а встречаются реже,
жеиия бедренных сосудов. ««Р3"'шечны^с сосудов.
чем ранения подключичных и	й артерии больные редко дохо-
При ранениях ®°Ще«"°Х™7Что кровотечение здесь мало задер.
дят до оп«Рацнонн®7Л X’ аневризмы бывают артерио-венозными. Мне
живается. Как правило, эти ан	общей подвздошной артерии,
пришлось накладывать шов «а	Знойного псоита. Артерию
нанесенной хирургом при опер.ц	сторон и наложить узло-
, далось очень легко захватить в жомы' с Wx с рова„ Больной пыздо.
ватые швы на ее рану. Аосцесс был вскрыт и дрсниро
Р°ВПп статистике Франца перевязка общей подвздошной артерии дает
в 50%	“ смертельный₽ исход. По статистике Гейдриха после
перевязки Обшей подвздошной артерии во всех 4 случаях появилась
' ^Наружная подвздошная артерия ранится чаще, чем общая,, и такие
раненые чаще попадают к хирургу на операцию. Здесь тоже преооладаю-
щими являются артерио-венозные аневризмы. Из 5 встретившихся мне
аневризм наружных подвздошных' сосудов все были артсрио-нснозиыми.
Перевязка наружной подвздошной артерии приводит в большом числе
сдучаев к гангрене конечностей. Омертвение конечностей наступило
по Гейдриху в 13 случаях из 97 (13,4%), а по Кирмиссону, на 90 случаев
в 22,6 . Вряд ли можно защищать такую операцию и не попробовать
производить наложение шва на рану сосуда.
Оперативная техника при аневризмах подвздошных артерий довольно
проста. Доступ к ним открывается через разрез, проводимый параллельно
пупартовой езязке, на палец кверху от нее, идущий от верхне-передней
ости тзшегй кости книзу и кнутри. Область сосудов и аневризма обна-
жаются пэдор ошинно.
Случай Орга, представлявший артерио-венозную аневризму общих подвздош-
ии уз, . г л.кя перевязкой сосудов и • дертью от обострившегося тубер-
кулеза легких Габерер в своем случае такой же аневризмы разделил оба сосуда
н наложи 1 >1 рани боковые швы. Доступ, ввиду больших сращений, оператор открыл
через брюшину. Последовало выздоровление.
Ч го f.'t з? :я наружной подвздошной аневризмы, то во всех моих 5 случаях был
нз-'лжея бог-оэой (поа иа артерии и вены и получилось гладкое выздоровление,
и, кр и -j-Hx 5 случаев, в моем материале имелось еше 2 случая рецидивной арте-
?И6’ ” аневризмы наружных подвздошных сосудов у самого их начала. Оба
"г'7Лли от кровотечения кз громадных тазовых артериальных и венозных
' •	й-коре после обнажениясосудов. так что я не успел определить, к како-
му способу обработки сосудов придется прибегнуть.
Бедренная аневризма имеет свои особенности. Прежде всего рядом
главный с <>дом проходит впадающая в него глубокая артерия бедра
"ере!!ЯЗ,'а аР"Р™ ниже ее впадения представляет
меньшие опасности в смысле омертвения коисчяости (рис Юб) но тут
м^^ивил и’гмг‘'вИ<« опасность. Если мешок велик, то он
и-'-Убокую артерии, и и таких случаях
во-время произведена. '	” '°0еревязкл' ес;|и операция иебудет
?ерХ"^ « ',асти	КРУПНЫ»
" виду при «1рт.:	,1И исгоииииа ап"»' '/'c,0HTejlbCTHf' нужно иметь
третжвшемся мне случав аргерио'i h? чк '** '1'и,ой ;нгеиризмы. В ©дном
ведра составляли бедренная а^ерия и% пепыРИг'МУе " "Ч’хней трети
* *	1 ' 1инЬ1, бедренная глубокая
100	7
и v. saphena. Кроме того, здесь имелись коллатерали артериальные,
впадавшие в мешок и выходившие из него со всех сторон, в особенности
сзади.
Доступ к артерии открывается разрезом вдоль ni. sartorius. Сосудистый
пучок лежит под задней пластинкой влагалища мышцы. Так как перевязкл
этого сосуда, в особенности в гунтеровском
канале, дает значительный процент омер-
твений, то здесь предпочтительнее произво-
дить наложение шва или пересадку вены
в дефект артерии.
Пересадка вены в дефект артерии про-
изведена мной в 8 случаях. Здесь речь
шла о пересадке бедренных вен и v. saphena.
Только в одном случае была пересажена
подколенная вена в дефект подколенной
артерии.
В одном случае мне пришлось переса-
дить вместо удаленного участка бедренной
артерии при ранении дробью кусок v. sa-
phena в 20 см; в другом случае при пересадке
подколенной вены в дефект артерии транс-
плантат равнялся 14 см. В обоих случаях
достигнут полный успех. Из 8 случаев
пересадки в двух успеха не получилось.
В одном из них при бедренной артерио-
венозной аневризме к пересадке приступлено
было поздно, когда на стопе и голени поя-
вились некротические участки. Пересадкой
вены ноги спасти не удалось; после ампута-
ции в бедре последовало выздоровление.
Точно так же пришлось произвести ампу-
тацию бедра в другом случае, где при опе-
рации пересадки куска бедренной вены в де-
фект артерии рана оказалась инфицирован-
ной. Рану пришлось раскрыть и, хотя ко-
нечность была тепла, но на ней появились
некротические участки и пульсация в пе-
ресаженном участке прекратилась. Так как
проба Коенен-Гейле-Лексера была отрица-
тельной, то при иссечении аневризмы с пе-
ревязкой сосудов ампутация все равно была
неизбежной. Остальные б случаев дали впол-
не хорошие результаты с нормальной конеч-
Рис. 106. Топографическая
анатомия бедренной артерии,
вены и бедренного нерва.
/—о. cruralis; 2— a.'et v femoralts,
J—tn. sartorius.
костью.
Наиболее опасной в смысле омертвения ноги является перевязки
подколенной артерии. Здесь процент омертвений достигает 25—30 и даже
выше, тогда как при перевязке бедренной он равен 12—20. По позднейшей
статистике Герцберга. в 25 случаях перевязки бедренной артерии омер-
твения не наблюдалось, а в К) случаях перевязки подколенной артерии
оно наступило в одном случае.
При освобождении бедренных сосудов нужно помнить, что вена лежит
кнутри, <i кнаружи от псе проходит бедренная артерия. Кнаружи от
артерии в мускульной лакуне проходит бедренный нерв. В подколенной
ямке отношения остаются те же: внутри лежит вена, затем артерия и
10!
кнаружи от нее седалищный нерв.	прилегает
„о задней поверхности	много коротких
К его поверхности. Здесь из. М ы быть тщательно перевязаны
идущих вокруг сустава. Эти веточки дию**
в 2 местах и перерезаны.
Рацемозные аневризмы
.. ...«прпи•И1ЫМИ аневризмами следует понимать
Под рацемозными, ил Р ' которых артериальная кровь под
Особого вида врожденные аневризмы, в кслор 11	...... ,е'	е ....
большим давлением проходит в венозное p\t.- I •	.. п
нолнястся артериальной кровью и начинает пул >с I -	1 Р • Д
обуоовлеи тем что капиллярная система здесь не выражена и соединение
происходит более или .менее полно и непосредственно из артерии в вены.
Сами по себе такие аневризмы представляют сосудистый к<чп ломира i.
по строению своему более соответствующий или apiepiMM. и..и всна.м.
Поэтому рацемозные аневризмы делятся на артериальные и ылозные.
Клинически эти образования имеют много обще! о с артерио-венозными
аневризмами. Они охватывают целый орган или его часть, причем поражен-
ный участок раздувается, набухает, и вены, в нем находящиеся, пуль-
сируют подобно артериям. Сообразно с этим вены начинают в конце концов
походить на артерии, гипертрофируются и гипертонируются. Пульс
синхроничен с систолой, и здесь имеется симптом замедления Доброволь-
ской-Вигдоровича. Первым отметил такое совпадение симптома замедления
с цнреоидной аневризмой Катценштейн, который наблюдал последнюю
на предплечье.
В некоторых случаях непульсирующая простая, врожденная геманги-
ома вдруг по истечении определенного времени сама по себе начинает
пульсировать. По остроумному предположению Холзина это происходит
вследствиетого. что артериальный сосуд, лежащий неподалеку от гемангио-
мы, врастает в се сеть, вскрывается в нее и наполняет ее артериальной
кровью, передавая ей свое давление и пульсацию.
В некоторых случаях вследствие такого извращения питания могут
произойти омертвения периферических частей заинтересованного органа,
а при отторжении некротизированных участков могут возникать тяжелые
кровотечения.
Bvti о мне пришлось наблюдать врожденную цирсоидную или рацемоз-
анедризмРИЗМУ 4 КР°Ме Т°Г°’ 0ДИИ раз тРавма™чсскУЮ рацемозную
P'-m ji-'choj. .	32 и"^ла такую аневризму на правом плече. Был<’
:	ируювиа вен. в б южайшйе не кол!,ко м< (яцев опухоль
случае аневризма быта расгнио жейт на* V '’,4''1"',а из*п<и наблюдения. В другом
«чих вен на Предплечье получилось омерзение ’iv’и" v"*' П° исс«чс"ии "Уяьсирую-
чаблюденнеи около 2 лет Аневри сма р{ии и, ' ,‘ и Бо',ь"ая бь,ла "°'
аневризма была на левом колене v ichvih. н 7 - < и Р случае цирсоилная
•ан. больна» ходила на костытях • У г 7 Г Коле»'"ый сустав был разбил
тр?д».ч колена. Пульсация исчсчтт •’бл^Ии-УДаЛеЖ 'ПуЛЬСЯРуюшис вен’‘| и сделан
^холнлаи. воз наблюдением и течение 6 тег В четеотпм^ б‘‘‘ костылей; она
• воя голени у мужчины 40 лег. Гу к» ления ,,v ,	У',;'С аневризма была па
ло два последних пальца ноги Пу и санич „ п^уЖ|",!’с "У;,»-сирую(цих псп омер
< «волы артерии не перенизывались.	' ''кзяа' Во всех случаях основные
ранения. Праиая’рука, оТinn'a . "ОС;"’ДСГ",И'М огнестрельного
ри <дула'.ь в,1ио1-. посинела, покри (;j(СИ(|11.,и ' 1”’фсрии, постепенно после ранения
'-ми (рис. 107; Пош ггжиая вена ,(0Г|	”'У,_ИиМ|’- сильно пульс ирующими
’‘pry- Пуль на лучевой артерии не прощу нм	’ h<’;ly напоминала с'бой
У *• я В начальном отделе акенлляр-
»
noil артерии имелся дующий, мурлыкающий шум, как при ари рно вгно пюн анев-
ризме. Было очевидно, что на месте ранения были перепили акдиттярпыг Артерии
и вена, причем артерия почти целиком проела и вену. Гак как явления станопипио.
угрожающими, рука все более и более раздувалась и сине та, приступи ш к операции
Рис. 1"7. Огнесцтельная рацемозная аиепри ма пра-
вого плеча и всей руки. Вены пульсируют и очень
расширены, достигая в локтевом сгибе калибра
аорты (Главный госпиталь Вооруженных Сол).
Артерия и вена бы ш обнажены. Артерия была перевязана, а вены, шириной в боль
inoii палец, частично иссечены. Пульсация тотчас прекратилась, и звуковые явления*
равно как вздрагивание, исчезли. У меня было сначала намерение, освободив
Рис. 108. Тот же больной, что на рис. 107, после операции—
перевязки подмышечной артерии и иссечения расширенных
вен.
центральный и периферический отрезки центральной артерии, соединить их при
помощи пересаженного куска вены, но этого сделать не удалось ввиду прочного сра-
щения всех сосу iob между собой (рис. 108). Поэтому артерия была иссечена и наиболее
расширенные пены плеча были удалены. Наступило выздоровление.
Как относится к подобной аневризме концевая аневризма травматиче-
ского происхождения? Она очень близка в ней, в особенности артерио-
венозная; превращением своим в рацемозную аневризму это образование
юз
| и У I I i I DI V. 1 Jl’UlX 14 Л	livn
развиваются очень быстро и могут повести к внезапной смер т.
Рис. 109. Жгут с провод-
ником, пинцет и распорка,
употребляемые при опе-
рации Тренделеибурга.
йх..............!................
водящем артериальном сосуде.
Извлечение эмболов из легочной артерии
Эта операция введена в хирургию и развилась главным образом
и течение последних трех десятков лет. Операция I ренделеноур! а извле-
«Z эмбола из легочной артерии-резко ввдмяется из остальной
группы близких к ней операций тем, что явления закуп рки здесь
Эмболия легочной артерии происходит боль-
шей частью от заноса эмболов извне в малый
круг кровообращения после операций. Это
осложнение, к счастью, встречается очень ред-
ко. В таблице Ха юти на и Скляппка, заклю-
чающей материал 15 авторов, указывается
345 случаев эмболии легочной артерии на
262 970 операций (0,3%). Сюда входит и лич-
ный материал авторов, где на 12 789 операций
имело место 12 случаев эмболии (0,1 %). У Сали-
щева это осложнение встретилось на 5 000 опера-
ций всего 1 раз (0,02%), у Черносвитовой на
10203 операции—4 раза (0,04%).
Вильсон, разобрав 36 случаев эмболии ле-
гочной артерии, пришел к выводу, что число
эмболий повышается вместе с повышением
числа чревосечений. К* такому же выводу при-
ходит и Салищев.
Лам и Гукер рассматривают операционный
материал .Мак Клэра за 21 год, заключающий
118 611 операций. В 280 случаях получилась
легочная эмболия, из них в 78 исход был смер-
тельным. В 70% этих случаев диагноз был по-
ставлен на вскрытии. Наиболее часты легочные
эмболии при желудочных операциях—0,82%.
затем при операциях ободочной кишки —
операциях на груди—0,20%.
0,67%, холецистэктомии—0,21 %, операциях на груди-
с введение	случаен этого осложнения
терапии. Люба тип ^/ст> rZ SOjbUif>H) количества методов внутривенной
периферических вен трпя^т/ :; {1Мосгь такой эмболии от тромбоза
бХиойе“веиТ“аИЛиа?еХь№а 7 7 'У"ае'> Эм\?лии
минает о 24 случаях и - г, \7 случаях- Магнус упо-
место образования тромба % матет %М0Жно был° Установить
12 случаев эмболии о тооибб-эя р.-^рИ,Ъ ‘ Ха юти на и Скляника из
и 3. Как бы то ни было i')т! < шм "ИХ конечностях речь шла только
лии легочной артерии из ^мягких т От А‘ЬК;,И ° возможности эмбо-
Кроме послеоперационной -.мбозии ,шочной ^пеш Г"'"" '<вИ®Х голе,|и-
где подобная эмболия являлась p-.vl, ,^Р ' °"иса" рялслучаен,
ним телом—пулей. Штраус прияотиг’ о ‘ <у,,0Рки артерии инород-
свой случаи, где пуля, пробив n< n<11(oZ < ИХ случая и описывает
иа>. тонкую кишку, прошла „	ж , ""''У	« пяти ме
104	уювену, откуда'(срез правое
сердце проникла в легочную артерию. Во время операции кишечник был
зашит, но пуля не была найдена. На вскрытии она была обнаружена и
легочной артерии, покрытая красным тромбом.
В случае Морестена пуля из правого желудочка прошла непосред-
ственно в легочную артерию.
Кюттнер считает, что очень большим препятствием для распростране-
ния операции Тренделенбурга является неуверенность в более или менее
точном диагнозе. Ряд вскрытий показал, что такой диагноз часто не под
тверждается (в единственном случае, где на правильность диагноза можно
было рассчитывать с полной уверенностью, эмболии не оказалось). К таким
же выводам пришли и некоторые другие авторы. Со своей стороны я дол
жен присоединигься к этому мнению. В 2 случаях на основании насту
Рис. 110. Перетягивание легочной артерии по Тренделен-
бургу.
пившей клинической картины эмболии легочной артерии (в одном—
после операции иссечения червеобразного отростка, а в другом—после
грыжесечения) я готов был произвести операцию Тренделенбурга, но в
обоих случаях дело закончилось выздоровлением. В третьем случае, где
после чревосечения также появилась подобная картина, исход был
смертельным и на вскрытии была найдена эмболия легочной артерии.
В большинстве случаев вопрос об операции должен быть решен в те-
чение нескольких минут. Тренделенбургу не удалось добиться выздо-
ровления после своей операции, но ряд авторов после него получил
хорошие результаты. К 1929 г. на 41 случай операции Тренделенбурга
успех получился в 7: в одном случае Киршнера, где операция была
сделана типично по Тренделенбургу, и в б случаях, где операция произ-
водилась по способу Мейера. По Тренделенбургу успех получился
только один раз из 27 случаев.
Нейгоф исследовал результаты 88 вскрытий и нашел, что закупорка
легочной артерии являлась наиболее частой причиной смерти при об-
ширной легочной эмболизации. В 26 случаях речь шла о болезни и
в 62—0 послеоперационном периоде. Некоторые эмболы были очень
длинны, другие, наоборот, коротки и извилисты. Одни были очень
прочны, другие рыхлы. В 5 случаях эмболы были плотно склеены со
стенкой сосуда. Эмболы располагались у выхода артерии в ее основном
стволе или в одной из более крупных ветвей, а иногда они были
105
PMv. Ill стенки легочной ар-
терия и пережимание ее раны
(по Мейеру).
извлечение эмбола и наложение
должно превышать 45 секунд,
„ отходились В мелких сосудах. Нейгоф
разделены па отдельные части «»» •* вным в возможности удалении
говорит, ЧТО нельзя заранее ь - рт0<|да эмболии наблюдали асфи-
эмбола. В 88 случаях в ка 'а> сепдвчаой деятельности Но топо-
ксию, шок, синкопе, недоста он io с I» еделана из 88 случаев
графической картине эмболзктош	вср„ых признаках, подтвер-
вЗЗ Но говорить о более или мена до£ту нужно смотреть
ждающих такое положение, иел   собраио 132 случая этой опе-
кай на эксплоративную. К 1-	•	' „оправились. Нейгоф опи-
рании со смертностью в 93,2 I вольв
сывает свой случаи, закончив!!! с оС110ВН0й метод Тренделенбурга
заключается в том, что при помощи
разреза описанного выше и \iioipco-
ляющегося вообще для обнажения
основном легочной артерии, вскрывает*
ся грудная клетка и плевра кверху
до I. а книзу до 111 ребра. На уровне
этого ребра вскрывается перикардий
несколько кпереди от грудобрюшного
нерва и освобождается легочная арте-
рия. При помощи особого изогнутого
зонда под аорту и легочную артерию
сквозь sinus pericardii подводят тонкий
резиновый катетер для быстрого прекра-
щения тока крови но легочной артерии.
Затем, сдавив сосуд, прокалывают его
стенку на 0,75 см и полипными щипцами
быстро извлекают эмбол. Далее в рапу
вставляют распоркой пинцет и вытяги-
вают им стенку сосуда в виде продоль-
ной складки. После этого, пропустив по
артерии немного крови, сбоку захва-
тывают место разреза мягким пинце-
том. Фиксировав стенку сосуда, на-
кладывают узловатые швы на края раз-
реза сосуда и зашивают рану перикар-
дия (рис. 109. НО).
Швы на стенку артерии наклады-
вают к периферии от зажима, поэтому
нужно позаботиться о наложении его
достаточно глубоко и выбрать инстру-
мент с тонкими браишами, чтобы полу-
чить простор для этой манипуляции.
Время, в течение которого нужно
произвести разрез стенки сосуда,
бокового жома на стенку сосуда, не
этого достаточно и падоиупГу“киошием «То ? Ре"дслс"бУРг. для
были перетянуты и 45 секо.7' ... l'pu'HCPa " c>f’случае сосуды конуса
и по втором-в 61 секунду' " ВП*рВ0* •<!»!- в И! Секупд
операции неиоторые'суц^’ т.пииые'и-м с;,у'';,е" Hllct 11 методику этой
циальиого зонда можно по п ои-,.	Прежде веет о имеет сне-
тециальиого p.SHoX о ж.уп ' "-Р"С1"Й ИГЛОЙ Лси.ан,ч, а имеет
1	«010 жгута—употреблять пр<)С10Й эла„ич,и:кий |<а.
L06
тетер. Затем оказалось, что в применении специальной распорки нет
нужды, если имеется несколько глазных пинцетов.
Мейер внес в операцию Грендсыенбх рга ряд целесообразных измене
ний. Когда легочная артерия фиксирована при помощи резинового дре
пажа. ее вскрывают продольным разрезом и дают возможность темной
венозной крови стечь вместе с частью эмболов, что облегчает работу пра
в ого желудочка и сердца вообще. Затем щипцами Тренделенбурга сквозь
разрез входят в легочную артерию горизонтально и извлекаю! эмбол.
Далее, захватив пинцетом или пальцами щель разреза вместе с краями
раны артерии, накладывают на эту рану дугообразно изогну гый мягкий
зажим и ослабляют жгут (рис. 111). Шов па стенку сосуда наклады-
вается в обычном порядке.
Извлечение эмболов из большого круга кровообращения
Гораздо более эффективной нужно считать операцию извлечения
эмбола из системы большого круга кровообращения, начиная с аорты
и кончая более мелкими непарными сосудами третьего порядка. Причи-
ной таких эмболий являются сердечные пороки, главным образом сужение
двустворчатой заслонки эндокардитического происхождения. Никифо-
ров отмечает этот порок в 50% всех случаев эмболии аорты.
По Оглоблиной, эмболии наблюдаются каку грудных детей, так и глу-
боких стариков. Самым молодым по се статистике был ребенок IS меся-
цев, самым старым—.мужчина 89 лет. По этому автору, артерии нижних
конечностей поражаются гораздо чаще, чем верхних (80% и 20%). Па
первом месте по частоте стоит бедренная артерия (-10"на втором —
бифуркация аорты и на третьем—плечевая артерия.
Такие же отношения мы встречаем у Кея и Вальдони. Верхняя ко-
нечность поражается но Кею в 12,1 % случаев, но Вальдони —в 28'7,,,
нижняя по первому автору—в 87.9“'„. но второму—в 72°/,,.
Материал Ж мура, охватывающий 55 случаев эмболии, распределяется
по сосудам следующим образом: подключичная артерия—1 случай,
подмышечная—3, плечевая—3, лучевая—2, аорта (бифуркация)—5,
подвздошная артерия—5, бедренная—24, подколенная—10, заднебер-
цовая—2.
Жмур собрал всего из русской литературы 49 случаев эмболий (Саба
пеев, Рубашов, Павленко и Др.), причем эмболэктомия была произведена
в 26 случаях, эмбола не обнаружено в 4, полный успех достигнут в 6.
ампутация конечностей произведена в 14 случаях. Смертельный исход
наступил всего у 6 больных.
В результате эмболии крупных артерий в очень большом числе случаев
может произойти гангрена конечности. По Кею, при эмболиях
верхняя конечность дает гангрену в 30% случаев, нижняя конечность
при эмболии подвздошной артерии—в 65" „, бедренной—в 70%, и подколен-
ной—в 100%. В старческом возрасте омертвение конечностей встречается
вдвое чаще, чем в молодом. Однако такой простейший вид закупорки
артсриального сосуда эмболом не является единственным выражением
эмболии. В ряде случаев в картине ее отмечаются иные черты как
в начале, так и в дальнейшем течении процесса.
Фиоль на 46-м конгрессе французских хирургов в 1937 г. говорил о
следующих этапах эволюции артериального эмбола.
I.	Эмболия связана с шоком и периферической анемией, а кроме того,
с резкой симпатической реакцией. Последняя влечет за собой спазм со
. уда на уровне остлиовки эмбола и над ним. Затем в случае небольшой
107
——	. a.S=. ажя
явления утиха'ю/и все возвращается к норме. В тшсих случаях патологи-
ческих последствий не наступает (embolic nianqi. ).
Жмур на основании анкет, полученных им по этому*
лпиволиг пят стучаев с подобными эмболиями на верхних конечностях, закон шв
Хе»^Х^еТем. ($аШо... Заблу^мб
наст на 35 случаев подобной эмболии, и один случаи се имелся у Джанелидзе и иглоо
линой. В клинике Спасокукоцкого из 22 случаев эмболии такая форма встретилась
в 4 случаях на верхней конечности и в 3—на нижнеп.
В моем материале, состоящем из 18 случаев эмболии, она встретилась дважды.
В одном случае вопрос шел о плечевой артерии, где такая эмболия повторилась 3 раза
в разных местах артерии. Смерть наступила при явлениях декомпенсации сердца;
у больно)! основным заболеванием была недостаточность двустворчатой заслонки.
В другом случае эмболия произошла в бедренной артерии, ниже места выхождения
глубокой артерии бедра. Здесь наступило самопроизвольное выздоровление без опе-
ративного вмешательства.
2.	Второй этап характеризуется менее гладким течением. Эмбол может
быть инфицирован с глубоким поражением адвентиции; интима, наобо-
рот, поражается не так сильно. При этом захватывается не только сама
адвентиция, но и влагалище сосудов. Здесь образуется тромб, который
растет, и часто небольшой эмбол может дать обширный тромбоз. На этом
этане восстановление кровообращения еще возможно, но в более ограни-
ченном размере.
3.	Третий этап—организация тромба. Он более не увеличивается,
но патологические симптомы остаются и могут повлечь за собой необхо-
димость оперативных мероприятий—резекцию участка артерии. При
* неудавшейся » эмболии речь может итти о неполной закупорке артерии
эмболом, о спазме сосуда, возможно, без эмбола и, наконец, о том и другом
вместе. Чаще других видов хирургу приходится встречать полную заку-
порку артерии эмболом со всеми ее последствиями.
Из эмболий артерий большого круга кровообращения необходимо
выделить эмболию брюшной аорты ввиду значимости этого сосуда и невоз-
можности прибегать здесь к тем мерам, которые применяются при сосу-
дах более мелкого порядка.
Наиболее интересен так называемый верховой тромб—«тромб-на езд-
HHf'», который располагается в месте разветвления брюшной аорты на две
оощих подвздошных артерии. Этот эмбол, находясь верхним концом в
аорте, двумя нижними опускается в общие подвздошные артерии как бы
сидя верхом в месте этого разветвления.	’
поб;|«неиие и посинение нижних конечностей с
похолоданием их, отсутствие в них пульсации и в большинстве случаев
ЯВЛЯ,ОТСЯ Д“Гаточн° ясиХГиаг/Х-
и признаками для определения причины заболевания Ипеяостак-
леииые самим севе, такие больные за малым исключением on ба^
до операции: чем раньше предпри шта’ошео«'«У’Х'Ркн
на успех. Наиболее баш онрижным нужно счи^4.	надежды
щий G часов пока иг-шипги «г/ , / 1 читать срок, не превышаю-
И..ИЫЙ кокгакс	"Сус"сла
успех.'
108
Рис. 112. Удаление верхового тромба брюш
нон аорты путем выжимания его
(Линтон).
При наличии верхового эмбола путь к месту его нахождении создается
путем чревосечения. Боковой внебрюшинный разрез по Брауну не
удобен, потому что он не дает достаточного простора для обнажения
сосуда и манипуляций над ним. Операция производится в положении
Гренделенбу рга. Разрез проводится от пупка до симфиза по с редней линии.
По вскрытии брюшины кишечник отодвигается кверху и отгораживается
при помощи тампонов. Затем осторожно нащупывается место эмбола,
которое обычно имеет синеватый оттенок, причем книзу от него пульса-
ции не наблюдается. Ствол аорты прижимается пальцем выше эмбола,
и этого в большинстве случаев
достаточно, чтобы произвести
операцию бескровно. Аорта
вскрывается продольным разре-
зом под эмболом и последний
осторожно извлекается длин-
ными полипными щипчиками.
Это извлечение необходимо про-
изводить постепенно, чтобы не
оторвать периферических концов,
опускающихся в общие, а в осо-
бенности наружные и внутрен-
ние подвздошные артерии. Шов
на аорту накладывается шел-
ковый узловатый, сразу через
всю стенку.
Раули и и Вуд опубликовали слу-
чай удачно извлеченного оперативным
путем верхового эмбола брюшной
аорты, причем они вскрыли продоль-
но обе бедренные артерии. Затем
в разрез правой артерии был введен
зонд наподобие бебкоковского, на который был навернут эмбол и и шлечен. То же
самое было проделано и с левой стороны. Когда струя крови возобновилась, оба
разреза были зашиты боковым шелковым швом. В качестве ангнтромботкческого
средства применялся гепарин.
Рейнольдс и Ирка также советуют в таких случаях производить для извлечения
верхового тромба низведение в подвздошную артерию при помощи крючка, вводи-
мого через разрез стенки. Эти авторы тоже останавливают внимание на гепарине
как на анти спазматическом средстве.
В последнее время Линтон опубликовал данные об успешно закончившемся
случае извлечения верхового тромба. Этот автор приводит также материал Мак
Клура и Гаркинса, состоящий из 19 успешных случаев. Из них в л был применен
трансперитонеальный доступ к аорте, в 5—экстраперитонеальный и в 7—peiporpaa-
ный. В 4 случаях из последней группы было применено продан ;.тние общих под-
вздошных артерий. В 2 случаях способ не указан (рис. 112).
Исходы после удаления эмбола аорты все-таки продолжают пока
желать лучшего. Здесь смерть может быть непосредственным результа-
том операции, но может наступить и в последующее время в связи с основ-
ным заболеванием, вызвавшим эмболию.
Но сборной статистике Джанелидзе и Оглоблиной, заключающей
109 случаев эмболэктомии, смертельный исход отмечался в 38' , случаев,
гангрена конечности—в 16,5%, а выздоровление—в 39,4%. Такие же
приблизительно цифры приводятся в сборных статистических данных
Кея и Ништрема, охватывающих 382 случая. Здесь смертельный исход
наступил в 59,4%, гангрена—в 18,1% и выздоровление—в 22,5%.
В тех случаях, где удаление тромба не может быть предпринято из-за
большого срока, прошедшего с момента закупорки, или где оно не дало
|о9
уешха и конечности нрдвергаюкя
случаях моЛ
«СХ! “'небольшой п роцент выздоровлений. На 72 слу-
чая Обуховской бмьницы выздоровление последовало всего в 7 Удач-
ные случаи представили Вреден, Гуль, Хвостек, Баркер, Бауэр и др.
При эмболиях артерий третьего порядка—плечевой, бедреннои и под-
коленной—приходится производить удаление эмбола обычным пукм.
По Оглоблиной, число эмболэктомий до 19-Ю г. доспи Л" , из них
в 500 случаях эта операция была произведена в Швеции. При всех усло-
виях срок протекший от начала закупорки сосуда до операции, hi р<ил
решающую роль. Шведские хирурги полагали, что эмболэк! омия може!
дать успех в течение первых 10 часов.
Если время упущено, то, исходя из учения Лериша и Пи риккера,
необходимо произвести резекцию сосуда на закупоренном участке.
Эта операция, помимо удаления очага закупорки, уничтожает также
источник спазма вазомоторов, каким является участок поражения
сосуда. Поэтому здесь вообще показаны операции сосудисто-симпати-
ческого типа, как периартериальная симпатэктомия. В одном случае
эмболии наружной подвздошной артерии Самарин добился успеха, при-
менив люмбальную симпатэктомию. После резекции сосуда на участке
в 6 см получился неполный успех—пульс прощупывался плохо и оста-
вались боли. Через 3 месяца ввиду продолжавшихся болей произведена
была люмбальная симпатэктомия, в результате которой через 3 недели
наступило выздоровление.
Операция удаления эмбола из сосудов менее крупного, чем аорта,
кз. ибра довольно проста. После определения места эмболии обнажают
артерию и, прижав ее пальцем над и под эмболом, затем вскрывают сосуд
продольным разрезом, после чего извлекают эмбол и зашивают отверстие.
Но прежде чем наложить швы на сосуд, необходимо снять прижима-
ющий палец сначала с периферического конца, а затем, прижав снова
периферический, отпустить центральный. Как из того, так и из другого
конца должна вытекать артериальная кровь. После этого на рану сосуда
накладывается узловатый или непрерывный шов. Если необходима 'ре-
зекция сосуда, то предварительно производится проба Коенен-Гейле-Лек-
'.ера. Если она дает отрицательные результаты, то единственная воз-
м Тжность спасти конечность заключается в пересадке вены в дефект а рте-
^"ежп иа^^Т ^'УЧап ВВИДУ накло""ос™ к образованию тромба
аневХа/ П™ ""«дТ"8- В° “Т СлуЧае она «"ого меньше, чем при
аневринах. При эмболии плечевой и подколенной аотеоии б'из мрстэ
S	....
ЛВЯЯ	................
По статистическим данным Рейнольдса и Пока ™ ннл г
смертность и. еляки остается высокой истА/р 44 '• г< е- наиболее поздним,
9 больных не подвергались операции У очного "ст С шЧ)а'кс"иь,м" конечностями
зироизлея еамотХелыю. И Г ™^1„ых v Т?	У 'РУ того ликви-
ление состоялось не «с, w чсРеэЯ часов Вг '.’«<• X' ?Ы;' у;1алс"- В 10 «Лучаях уда-
-•япия гр.ии. Изб Оучлев осгавмния	4 u i'y“aHX ППС("опилась инрку-
них в одно - случае черс! 27 чкгн г> ’ ’ 1 4 и< же наступило излечение и<
восстановился.	орлиными явлениями, но ток крови псе-таки
Из 296 случаен макрп.т ла Пирса смерч-и.нын исход пос ieдови л и 144 0-",.)
и течение первого месяца после операции, причем больше >н его и перине -» ч.н и.
Из 61 больного, которые были выписаны ил больницы я более иш менее у доплс
1ворительном состоянии, 41 умер через 10 лет после операции, и.» них 50%- от сер
дечной недостаточности.
Кроме оперативных мероприятий, необходимо, наряду с ними, при
менять консервативные, антиспазмотические средина, как новокаиновая
блокада, впрыскмваниедоЗ.Опапаверина илиэйпанермна в I % растворе,
лучше в более центральные участки от места нахождения i ромба, и. ил
наконец, как было выше упомянуто, гепарин.
Дейк вводил эНпаверии внутримышечно по I- 3 ампулы н дем. и ннутршцниь
по 0,03 3—4 раза в тень. Затем было предложено внодптт. препарат непосредственно
в артерии, причем доза его была вообще увеличена до 0,12- 0,36 на прим и до 2,0
в день.
Еще более настойчиво в настоящее время рекомендуем я гепарин. I оп
кине советует применять не более 4 000 единиц в сутки, причем быстрота его внеденнн
не должна превышать 25 капель в минуту; при ном необходимо все время
контролировать скорость свертывания крови, которая не должна быть ниже I т минут
(Жмур).
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Дивертикулы пищевода бывают тракционными и пульсационными.
Первые связаны с воспалительными очагами вблизи пищевода и последую-
щим рубцеванием, притягивающим воронкой стенку пищевода. Чаще
всего в основе происхождения такого дивертикула лежит туберкулезное
поражение лимфатических желез гилюса. В 10% случаев в верхушке
такого дивертикула имеется опасность прободения. Большей частью он
находится у линии бифуркации трахеи и у бронхов, преимущественно
у левого (рис. ! 13).
Рис. 113. Схема тракцион-
ного лииергииула.
Рис. 114. Схема пульсацион-
ного дивертикула на шее.
Однако такой
п	дивертикул не всегда остается воронкообразным.
Под влиянием |IWтояняоготравмярованиятвердой непрожеванной пищей,
Х₽аТюоб„^7Л5; ""wc"'u на“ зд<сь
шещая оболочка раздвигается, частично атрофируется а слизистая
ESSS-Fscsx'»
s=B«  аххжя
Пульсационный дивертикул, и зависимости <,г
-ываег двух видов. Дивертикул нерв,г о иида располагав к ежду гло^
И2
ii пищеводом, а второго—сидит глубоко и расположен над диафрагмой
в грудной части. Причиной появления его Гальстед считает выпячи-
вание на задней стенке пищевода в месте расположения зародышевых
жаберных дуг. Нужно иметь в виду, что мышцы здесь слабо защищают
стенку пищевода (рис. 114).
Этот дивертикул встречается главным образом у мужчин и в более
пожилом возрасте, после 50 лет. С течением времени мешок дивертикула
оттягивается застаивающейся пищей и приобретает форму груши. Он може»
достигнуть громадных размеров—до головы ребенка. Клиническая кар
тина нарастает постепенно. Отрыжка, кашель, поташнивание, давление
в груди служа! первыми признаками дивертикула. Далее, когда мешок
дивертикула увеличивается и начинает наполняться пищей, он давит на
пищевод и мешает прохождению ее в желудок.
В дальнейшем появляются симптомы давления па органы шеи, хрипота
вследствие сдавления возвратного нерва, застой крови в венах головы
и верхнем отделе шеи: сдавление симпатического нерва может вызван»
ptosis. Наконец, опухоль начинает выпячиваться на шее в виде шаровид-
ного образования и симулирует зоб. Больные, испытывая чувство тяжкого
давления, стараются выдавить пищу из пищевода, что им иногда и удается.
Наконец, разлагающаяся пища приобретает отвратительный гнилостный
залах, что еще больше удручает больных.
Окончательный диагноз ставится на основании зондирования пищевода,
причем иногда удается ввести зонд непосредственно в дивертикул, затем
при помощи эзофагоскопии и, наконец, большие услуги оказывает в по-
становке диагноза рентгеноскопия и рентгенография. Зондирование
лучше всего производить при помощи зонда типа Мерсье с со-
гнутым концом. Во избежание разрыва тонкой стенки эту манипуляцию
необходимо проделывать очень осторожно. При эзофагоскопии можно
увидеть вход в дивертикул в виде овального пли круглого отверстия в зад-
ней стенке пищевода. Наконец, рентгеновское исследование показывает
интенсивную тень мешка после наполнения его контрастной массой.
Диафрагмальный дивертикул находится обычно в нижней части пище-
вода. В то время как расстояние от отверстия верхнего дивертикула до
зубов не превышает 20 см, здесь оно равняется 40 и даже 42 см. 11 ри таком
дивертикуле больной может при помощи своеобразных рвотных движений
выбрасывать содержимое мешка наружу.
Консервативное лечение обычно успеха не приносит. Оперативное же
лечение—самое радикальное при шейных дивертикулах—состоит в их
удалении. Эта операция при больших дивертикулах довольно опасна
и производится только при шейных дивертикулах.
Техника операции состоит в следующем. Проводится продольный раз-
рез по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, чаще
с левой стороны от подъязычной кости, до jugulum sterni. Оттягивая щи-
товидную железу кнутри после перевязки нижней, а если нужно, го и
верхней щитовидной артерии, доходят до стенки дивертикула и, захватив
се люсровскимн зажимами, начинаю! вылущивать мешок. При подрезы-
вании спаек нужно соблюдать осторожность,чтобы ие ранить окружающих
нервов и сосудов шеи, а также чтобы ие вскрыть стенки пищевода. Осо-
бенно опасно ранение возвратного нерва, вскрытие же стенки пищевода
грозит внесением гнилостной инфекции. Отеепаровав мешок, его перевя-
зывают в месте шейки, если она не очень широка, перерезают и вворачи-
ваю! культю внутрь, предварительно наложив ряд швов, плотно закры-
вающих ее. При этом ни в коем случае не должен суживаться просвет
пищевода. Перевязку и закрытие культи нужно производить ближе к
I О '« Г1НЮ ПИ Г< I HUH Ml Р) )> ни, ч. I
из
„ ,липи» закрывать наглухо. Некоторые
мешку. Наружную рапу hi	с(() ||3 ра)|ы „ удаляют через
хирурги, освободив	нужная, тем более что здесь
10-14 дней-предосторсжность, вряд
=s хгй ьээл- -> '>-—=-
кисетных шва, начиная со дна.	дивертикула путем освобожде-
Наконец, нужно упомянуть о лечении .дивсрт^ )1огл/заходить в него
ния его и смещения кверху дл> « п00ИЗВ0ЧИТся разными способами,
и задерживаться в нем.
Шмид помещал мсшок дИГ’с[’м?.;'.‘ кнадкостнице подъязычной кости.
So «кие Ж ют’боТе	потому что при них ме-
шок не за.,'этевает Я приподнимал кверху освобожденный по возмож-
ности мешок и фиксировал его кверху в разрез кожной ранки. Ооразуе.-
ся Листу та которая постепенно зал) стенает.
Цезас собрат к 1906 г. материал 42 случаев консерваншных
операций дивертикула на шее. В 34 из них исход был благоприятен,
при этом в б было получено первичное заживление. Наддиафрагмальные
дивертикулы опускаются вниз к диафрагме и оперируются нуiем обра-
зования соединения их с желудком при помощи ocsopliagogasti ostonna,
о чем сказано ниже. Те же из них, которые находятся посредине 1 рудног о
отдела, считаются трудно устранимыми.
Зауэрбрух сообщает, правда, о случае наддиафрагмального дивер-
тикула, где он проник к пищеводу через торакотомию под повышенным
давлением. Мешок дивертикула был удален между клеммами и на рану
пищевода был наложен трехэтажный шов. Далее было произведено пере-
сечение над диафрагмой диафрагмального нерва. Шов пищевода был оку-
тан лоскутом из диафрагмы. Через 5 недель больной свободно принимал
пишу.
В последнее время в американской печати появился ряд работ о ди-
вертикуле пищевода и его лечении. В статье Лагея приводятся
данные по изучению глоточно-пищеводного дивертикула. При хирурги-
ческом лечении проводится продольный разрез по внутреннему краю гру-
дино-ключично-сосковой мышцы. Шейные сосуды отодвигаются от щи-
товидной железы, и нижняя щитовидная артерия перевязывается между
двумя лигатурами. Ниже места перевязки лежит дивертикул, который
представляет мешковидные образования разной величины. Здесь он
обнаруживается и извлекается. При широких мешках этот путь дает
возможность освободить длвертик; л книзу по направлению к средостению.
Иешы дивертикула должен быть полностью освобожден ог места прикреп-
ления к продольным волокнам пищевода и насколько можно вытянут
кверху. Остаются циркулярные волокна ni. cricopharyngei или ш. соп-
strictorij inferioris йог руг шейки дивертикула. Затем шейка освобождается
(>г наружных: ооолочек до подслизистой, которая отличается своим белым
цветом. Шейка дивертикула перевязывается, а мешок подтягивается
ЛУГ'° CUS ЕСЛИ опеРа,*ия производится в два момента что
.кгей «военно рекомендует, то мешок пришивается к этой мышце швами
£	я " IW До следуй,ц“ о
па иг рации <ерс, 7—11 дней. В этот этап производится лпоГпия пепе-
вязка и рассечение шейки мешка после чего г. X,,лвоиная пере
и она .закрывается. На 209 больных антов им, .. * к гавл'и гси ДР<чыж
н 2 случаях.	мьных автор имел смертельный исход всего
114
Вообще дивертикул встречается иг часто. Баррет в 1934 I.
мог собрать из литературы всего 115 случаев этого заболевания.
Чаще других встречаются дивертикулы средней и в особенности ниж-
ней части пищевода. Смис указывает, что из 36 случаев дивер-
тикула, собранных им из литературы к 1926 г., в I случаях отмечался
дивертикул верхней части пищевода, в б—средней и в 16 - нижней.
Джене предлагает следующий способ оперирования дивертикула i руд-
ной части пищевода. Предварительно вводится дуоденальный зонд для
промывания верхнего отдела пищепроводной трубки и кормления. Как
пищевод, так и дивертикул тщательно промываются за 24 часа до операции.
Во время операции зонд помогает ориентироваться в положении пищевода.
Кроме того, он должен оставаться и после операции— для удаления жид-
кости и воздуха в ближайшие 1 —2 дня и для питания в течение 5 дней.
Интратрахеальная эфирная анестезия необходима на случай возмож-
ности вскрытия правой плевры. Доступ в полость грудной клетки через
седьмой-восьмой межреберный промежуток. Медиастинальная плевра раз-
резается над дивертикулом на 3 дюйма, и дивертикул нежно от нее осво-
бождается. Ткани вокруг шейки захватываются тремя пинцетами Кохера,
затем при помощи термокаутера разделяются между двумя дистальными
зажимами. Один из этих пинцетов Кохера удаляется и обрывки тканей
сшиваются через край непрерывным швом. Третий зажим снимается и
наложенный шов инвагинируется в ткани, а затем покрывается вторым
швом по типу ламбертовского. Рана н медиастинальной плевре сшивается,
кроме того участка, который приходится над раной пищевода, чтобы ин-
фекция, в случае ее возникновения, распространялась на плевру, а не на
средостение. В плевру вводится подводный дренаж. В 4 случаях, где была
произведена операция по описанному типу получился хороший эффект.
Эта методика мало разнится от приведенной выше методики Зауэрбруха.
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ РАСШИРЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Идиопатическим называют расширение пищевода, возникающее от
неизвестной причины и часто достигающее громадных размеров. Помимо
расширения при кардиоспазме, мы встречаем большие расширения и при
полной проходимости пищевода, где клиническая картина обусловлена
самим расширением. Здесь может итти речь о первичной слабости муску-
латуры пищевода, которое может быть цаже врожденным. Кроме этого,
можно упомянуть о различного рода неправильностях строения, как пере-
гибы, клапаны, перекручивание по продольной осин др. Некоторые
считают, что здесь, в противоположность спазму, имеется паралич кардии.
Такое расширение часто препятствует глотанию не меньше, чем спазм.
Типичный случай такого громадного расширения описывает Шклов-
ский. Расширение пищевода развивалось постепенно, в течение 12 лет.
Сначала появилось затруднение глотания, потом рвота пищей, принятой
3—4 дня назад. Рентгеновское исследование показало спиральное прохож-
дение контрастной массы по пищеводу. Эзофагоскопия обнаружила
гипертрофию слизистой пищевода. Кардия была вполне проходима и от-
крывалась при дыхательных движениях. Больная была очень ослаблена,
и поэтому ограничились наложением желудочного свища но Витцелю.
после чего через 12 месяцев она погибла.
В случаях, подобных описанному Шкловским, больше всего подходит
операция Гей ронского—широкое соединение пищевода с желудком.
Следует добавить, что при наличии свободно проходимой кардии опе-
рация по Гей ронскому может не принести никакой пользы, если не про-
8* 115
. ..nrn гтрчения- тщательный уход, ежсднев-
водилось упорного консервапи , ' предварительного желудочного
ное промывание пищевода и на10^	отдых.
свища по Топ роверу с целью дать пищеводу
РАНЕНИЯ ПИЩЕВОДА
« «пл-ггтлиптпт тяжелейшие повреждения, опасные
3.7= иИХХ в=овн«я^й хирургии требуется главным
для жизни, и номищ 1Д„гтпий их Рубцовые изменения здесь раз-
СТВСВН°мирноее1время эти повреждения встречаются при колотых и реза-
ных оаНах в шейной части пищевода и колотых-в грудной. Конечно, при
огнестрельных ранениях могут повреждаться различные О1делы пшцевода.
Старая литература содержит немало описаний колотых ранении рудно! о
отдела пищевода при ранениях шпагой на дуэли.
Тяжесть ранения обусловливается тем, что в пищеводе находшея инфи-
цированное содержимое в виде слюны и пищи, которые зш екают в рану
и инфицируют ее. Кроме того, пищевод проходит среди важных оршнов
и редко ранится изолированно. Наконец, через пищевод совершатся пи-
тание, без которого человек не может существовать. Приняте нищи,
конечно, в случае надобности может быть сразу' изъято ну гем наложения
желудочного свища, но тем не менее слюна и слизь непременно оудут
попадать в рану, хотя и в меньшем количестве. Вместе с пищеводом
мог\-т быть повреждены любые органы шеи и грудной клетки, чаще всего
плевра и легкие, реже—сердце и околосердечная сумка, далее сосуды и
нервы как на шее, так и в области грудной клетки.
Большое значение имеет то обстоятельство, что пищевод проходит
почти на всем своем протяжении через заднее средостение. Инфицирова-
ние лой полости влечет за собой развитие гнилостного медиастинита с
очень большим процентом смертности. Однако иной раз приходится удив-
ляться, как удачен для раненого бывает путь ранящего оружия или
снаряда и каким легким бывает течение ранения.
Г. ю сообщает об одном случае во время первой мировой войны, когда
металлический стержень прошел поперс	1еюи повредил однюю стенку глотки.
Выздоровление последовало через 17 дней.
Такой же .луча;' опи.ынает и Хенкни. Злоумышленники, напав на прохо-
аг; излили го на дю и прибили через шею к земле железным костылем. Ко-
егыль прошел MVzRiy пищеводом и задней стенкой трахеи, поранив последнюю. После
и . с, !:.!;:	1Я 1'»С.1“ 1ОВЛЛО бы Гроб И':ЛС*|СИИе. Но ЗЗССЬ ПИЩС'ВОД ЗЭТрОНуТ НС
был, в противном же случае ранение протекало бы гораздо тяжелее.
Даже в мирное время раны пищевода обычно не зашивают ни на шее,
ни на груди. В военное время хирурги должны быть еще осторожнее.
При военных повреждениях на шее рана пищевода вшивается в кожную
рану и наг лады.щегся желудочный свищ по Гопроверу для приема пищи,
тднаго описывается целый ряд случаев гладкого заживления пшцевода
даже и 1.1 рудной части и под простой повязкой, причем эти раны он роде-
•иил.я, ивс^иешн,. как пищеводные, выхождением черс, них прогла-
XeM^^=-MOTe,<a’ "ода “ Т- " «"* «рихо^яось наблюдать
и-?,ипова1ж<Рг„!':^.НиеГХОДИ'''' ;1,пу'тиЛ возможность более или менее
К.' Под оде ИИ ‘	с "«большими отверстиями в.... о стен-
|ри ранении i рудною отдела пищевода помимо и i шнпш cmnin
рана пищевода расширятся и пк-инь/т . о. ш « южения свища,
мы, между плеврами	по возможности сзади, со енн-
116
Повреждения пищевода, нанесенные тупым оружием, встречаются
редко. В мировой литературе описывается незначительное число случаен
внутреннего разрыва этого органа. Он наблюдается главным образом у
мужчин-алкоголиков и чаще всего ведет к смерти. Однако разрыв нище
вода люжст произойти при перенаполнении и сильной рвоте. Здесь нужно
предполагать воспалительное перерождение стенки пищевода и ослаблс
пие ее тонуса, хотя в случае Валькера подобный разрыв произоше i у боль-
ного 29 лет, не злоупотреблявшего алкоголем. Интересен случаи Роя,
где разрыв произошел у больной 43 лет при рвоте под нарко-
зом. Больная получила тяжелую травму, от которой умерла. На вскрытии
выше hyatus diaphragmaticus обнаружен экзостоз в позвоночнике, против
которого имелось истонченное место в пищеводе.
Кроме этого, в литературе встречается описание разрывов пищевода
чисто травматического происхождения.
Мне пришлось наблюдать случай разрыва пищевода вследствие сдав-
ления буферами. Смерть последовала вскоре после происшествия. Место
разрыва пищевода имелось также над hyatus. В случае Раймонди
разрыв произошел от сдавления грудной клетки колесом, в случае
Морлея—лифтом. В случае Петрова разрыв был следствием вхождения в
рог воздуха под давлением 7 атмосфер. В нашей литературе случаи раз-
рыва пищевода описаны Спасокукоцким и Соколовым.
Очень важным показателем разрыва пищевода служит наличие шлеп-
сивно нарастающего гидропневмоторакса совместно с каким-нибудь при-
знаком ранения пищевода. При подкожных травмах живота появление
в трудной полости свободной жидкости и смещение сердца moj vt дать
повод подозревать разрыв пищевода. Большое значение для постановки
диагноза имеет рентгеноскопия. Лечение может заключаться в раскрытии
места ранения и в дренаже через шею в шейном отделе пищевода, через
плевру—в грудном или через плевру или через спину—между плеврами.
Такой случай был у Кюттнера. Разрыв в Зсм был зашит через транс-
плевральный путь. Случай закончился смертью.
Все изложенное указывает на то, что после травмы остаются обычно
тяжелые травматические изменения как в самом пищеводе, так и в около-
пищеводной клетчатке, и в случае прекращения проходимости речь
скорее может итти об образовании обходного пути, чем о воздействии
непосредственно на пищевод.
РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Из заболеваний пищевода, требующих применения пластических опе-
раций, в первую очередь нужно привести рубцовое сужение, вызывающее
его непроходимость. Из пластических операций, производимых на пище-
воде с целью восстановления его проходимости, необходимо прежде всего
указать на полное удаление его участков с последующей пластикой или
создание обходных путей, заменяющих пищевод.
Главной причиной рубцовых сужений пищевода служит ожог крепки-
ми кислотами и едкими щелочами. Наибольший ожог получается в местах
естественных анатомических сужений пищевода: в начале глотки, в месте
перекреста с разветвлением трахеи на бронхи и над входом в желудок.
Невидимому, едкое вещество, попадая в пищевод, вызывает спазм
его и несколько задерживается в нем. Затем часть обжигающей жидкости
выбрасывается назад при рвоте, и в желудок попадает ее сравнительно
немного. Поэтому даже при сильных ожогах пищевода желудок повреж-
дается сравните «ьно мало. Ожоги пищевода бывают очень тяжелыми.
117
СТЫМИ, прямыми
Рис. 115. Пищевод девоч-
ки 8 лет через 4 года по-
сле ожога едкой щело-
чью (Ростовская клини-
ка).
„	пр только слизистая оболочка, но и вся
Омертвению может подвергнут	неС|<0ЯЬК0 дней выходит целиком
стенка пищевода, котора я и но д< . • ^цевании постепенно наступает
В виде трубки различной длюшь Р«
сужение, которое О1>ычнодеж i < протяженными, рыхлыми и мозоли-
Стриктуры бывают =имиДпрот* я
„«образными. Над суженным местом обычно нахо-
« 1ится расширение, которое может доспи ть зна-
чительных размеров, но только в тех случаях,
если на'(сужением нет других суженных участков.
Окружающая суженное место клетчатка н редстае-
ляетсобой также сплошные рубцовые изменения,
и здесь пищевод тесно спаян с окружающими ор-
ганами.
Сравнительно редко встречается такая руб-
цовая непроходимость, которая вызывает необхо-
димость частичной резекции пищевода, хотя бы
на шее. Для этого нужен такой рубец, который
был бы расположен более эндоэзофагеально и не
обладал бы большим протяжением. Если такие
рубцы и встречаются, то они во всяком случае
обычно поддаются консервативному лечению. Тем
нс менее остается очень большое число больных,
где необходима пластическая операция нс резек-
ционного, а заместительного типа.
Хотя в клинике Левита на 200 случаев за 4 го-
да только один раз пришлось прибегнуть кэзофа-
гопласгике, я был менее счастлив, и у меня мето-
дика консервативного лечения, включая «бужи-
рование без конца» (по Гаккеру), таких резуль-
татов не дала. Для более выраженных мозолистых,
а главное, извилистых стриктур подходят глав-
ным образом пластические операции. Кроме того,
хотя значительные сужения пищевода и могут
иногда излечиваться консервативно, но больные
часто должны обращаться к врачу и бужировать-
ся всю жизнь, тогда как пластически образован-
ный пищевод требует последовательного бужиро-
вания только в отдельных случаях.
Во всяком случае нужно иметь в виду, что
каждое выраженное сужение пищевода нуждается
предварительном консервативном лечении. Если имеется предельное
Ч-Жение „больной поможет глотать собственную слюну то не следует
откладывать ..олее радикальное вмешательство. При этом нужно ном-
i-ить что пищевод имеет очень мощную и аффективную мускулатуру
ь ото рая добавляет к стриктуре еще и спазм.	' У ’ ’
>1ишевТта’'1иг^ш17АЛИ"’’-ЦИСТаМ Х"РОШО извес™0. что больной с сужением
«assaesSg
"•>“«..................................................."°"" ““
Розанов описывает случаи рубцовой но зной непрохо немое i к IIIccyi. ц<ч нцевбу жн
рнвания нс дали розу лы а тон. Затем пища вдруг ста та свободно нрпходть о же ц нч
Рекитноскопия показала, что контрастная пища свободно проходит и цтцж, шт
1 да попадая и в гортань. Через I год к 8 месяцев бо ц.наи обрдгилжь с про. «.бон <д
ьрып. желудочный свищ и внезапно скончалась о клинике. Вскрыше показа >«» но цюе
аращсннс части глотки и начальной части пищевода, Нал надгор!дпцньом нменсч
свищ, шедший н пищевод, через который проходила нища, пл щгг ряд мелких гнои
он.-.ол. одни ил которых вскрылся в гортань, иглой ы ц тля i по »».»»% >•>
Рис. 117. Суженный участь пище
вода ныне ten наружу и под него
но шеяен кожный лоску».
Рис.'116- Освобождение суженного
участка нишевой трубки с' выведе-
нием ее на кожу пищевода (Ростов-
сктя клиника).
Рис. 118. Суженный участок пище-
вода удален, кожный участок свер-
нут в трубку кожей внутрь и края
его сшиты продольно между 'собой
(Ростовска я клиника).
Рис. 119. Края кожного лоскута натя-
ну ш нал вновь образованной трубкой
и сшиты между собой (Ростовская
клиника).
Полная непроходимость пищевода на шееможет быть вызвана спазмом,
который при длительном существовании дает стойкую рубцовую стрик-
туру, совершенно не пропускающую даже и жидкость, и уже не может
рассматриваться как спазм. Этот вид стриктур подходит для пласти-
ческого замещения, потому что не дает возврата; при нем мы не встреча-
ем рубцового поражения в периэзофагеальной клетчатке.
Здесь можно прибегнуть к резекции шейной части пищевода с пласти-
ческим замещением дефекта. Случаи таких операций встречаются редко.
119
|> *
Рис. 120. Больная с резекцией
шейной части пищевода и пла-
стическим замещением дефекта
его лоскутом кожи. В восста-
новленный участок введен че-
рез рот пищеводный буж
№ 40 (Ростовская клиника).
R его счучае стриктура находилась тотчас
Можно Привести операцию I	напОжен желудочный <*»’Щ по Кадеру,
же нал верхней апертурой. Предвари к л ьнт	_ ' нему краю грудино-ключично-со-
Пищевод обнажался из разреза по	поЛОсы по задней стенке пищевода,
сковой мышцы и суженное место и.-сем.жь> '' й стороны четырехугольный лоскут
Для кожной пластики был образован с ян I тснажной трубке с обоими отвер-
с нижним основанием, который сшивался края • "" а Д'	сг<) ./ ,акже с п0л0С)]н
пнями пищевода, получивп'имися пос 1 ‘ с 0та. Дренажная трубка укреп.тя-
рубпэзой ткани, оставшейся п0 зад'^и р мепез гастростомический свищ. На (Кй
лГ.-дну»'..... одно......................................... ««сдоннлосб <о
дель полка лоскута ПеР'Р'залась' " щевода. Снизу кожный лоскут омертвел
на палец но сииш, образовавшийся вследствие
jioro закрылся через месяц самостоятельно. Через
4 месяца бужирования глотание вполне возможно, •
но во время этого акта заметно набухание в области
операции.
Рокинкий считает, что его способ полое при-
годен для тех случаев, где можно оставить заднюю
стенку пищевода на .месте.
В одном случае спазматической рубцо-
вой стриктуры шейной части пищевода,
расположенной на уровне перстневидного
хряща и начала трахеи, я воспользовался
другой методикой.
Стриктура совершенно не пропускала даже слю-
ны. Предварительно был наложен желудочный свищ,
по Топроверу; когда больная достаточно окрепла, я
произвел под местной анестезией следующую опе-
рацию. Из разреза по внутреннему краю грудино-
ключнчно-:о>. копой .мышцы был освобожден пищевод
на протяжении от глотки до верхней грудной апер-
туры в виде шнурка рубцовой ткани. Затем с на-
ружного края разреза на т оже был очерчен двумя
поперечными разрезами лоскут во всю длину осво-
божденной трубки, подведен под отделенную часть
пищевода и пришит к противоположному кожному
краю. Верхняя и нижняя задняя полуокружности
пищевода были пристегнуты к верхнему и нижнему
краям лоскута.
ГГю>! .да 1 1 _;щ чтобы пищеводная трубка по краям хорошо срослась с лоску-
том, я ьтре -а.т се э ме;тс соединения с кожей. Затем кожа лоскута была отрезана ог
его основания и сшита по краям.
Тати обра о.м. н < кожи образован новый пищевод кожей внутрь, а окровавленной
' и	Эта поверхность прикрыта сверху несколько натянутыми кож-
'	J1. и1п:,МУИ '’еж.у собой. Получился кожный пищевод, хорошо пропу-
аилци.! всякую пищу, причем просвет пищевода пропускал буж Я» 40 Больная на-
оениемужея Временю явление на поверх поп и .южного
и хода! №. «1коХ г	1руС'“ способствовало сращению пищевода в месте
вых . a tn, юлу с окружающими частями, и поэтому вход в средостение с иапмж-
нои поверхю.ги к„жи был закрыт (рг . цб. ц7 , |8 У| 19 р0 и |2|	РУ
ионщ	' рудная часть пищевода, о часгич-
о. J..пин .J О вряд ли может итги речь, аниду того что в рубцовое изме-
ни яюфагеаяьной кдетча
в л.Щф.мх случаях о-.в плеврм и околосердечная сумкв Зчсш сгооее
применим .мето,; удалении нее. о шоденода Савиных	1
обрывания иб0ЛСе легкая '"Этическая операция
.e’u. о	1 ’не'г::',"или и,,о,°
зультат.Смиел :,т«й операции 	OJ"V JW'WiCTiiopinajn.iibiii ре-
пищевод, помещайся ммсду и'ож. и’	‘амецяющая
соединяется е Желудком а •тругим т	и °йиим концом
удкии, ,.ру/им-с шейной член,и, пищевода йли , |01
120
Рис. 121. Рентгеновский снимок
пластически образованного ни-
тевода .
Рис. Г-9. Тот же больной, что на рис. 128. Penire-
новское изображение. Видна перистальтика пере-
саженной кишки.
Kocciullonif I с.тълпп хирургия, т. II, Ч. Т.

Рис. )22. Схема обра ояанля пишсиолз из ннц.оц киш
кн но Ру (слева) и но Герисну (справа).
кой. Материалом для образования такой пищеводной грубки служи) юн
кая кишка, толстая кишка, желудок, затем кожа и, наконец, при комби-
нированных способах— кишечник и кожа.
К 1931 г. Векснер приводит уже 114 случаев такой операции, но сюда
не вошли 65 случаев Юдина и 30 случаев Соловьева, а за последние 10 нт
такая операция производилась еще многими. 11з русских авторов можно
упомянуть еще Орлова, Богословского, Кацмана. Тимченко, Озотинга
и др.
Из методов, применявшихся наиболее часто в последнее время, преж в
всего нужно указать па образование пищевода из тонкой кишки поено
собу Ру и Герцена, а
также комбинирован-
ный способ Леке ера (из
тонкой кишки и кожи).
Основной метод
1 'у —о eso phago j е j u n ogа -
strostomia —начинается
с резекции петли то-
щей кишки, после чего
непрерывность кишеч-
ного пути возобнов-
ляется	соединением
концов	остающейся
кишки (рис. 122, 123
и 124). Выделенная петля кишки является материалом для образования
пищевода. Ее брыжейка подрезается с одного копна, причем необходимо
сохранить в целости в нижнем конце выключенной петли а. и v. iejnnalis
и сосудистые аркады, через которые происходит питание кишки. Нижний
конец ее проводится кпереди от большого сальника и поперечной кишки
и вшивается в переднюю стенку желудка, вблизи малой кривизны. Длин-
ный же конец кишки выводится через верхний угол брюшной раны на по-
верхность грудной клетки и проводится под кожей к juguliini sterni. Это!
конец должен достигать челюсти. Осталось неизвестным, удалось ли Ру
в своем первом случае соединить пищеводе кишкой и восстановить дви-
жение пиши по созданному пути.
Герцен разделил операцию восстановления пищевода из тонкой кишки
на отдельные три фазы. Первая фаза—-разделение кишки в месте начала
тощей и выведение периферической г-е части позади поперечноободочной
на шею, тогда как проксимальный конец вшивается в дистальную часть
выводимой петли. Во второй фазе соединяют дистальную часть с желудком
путем или имплантации, или наложения желудочно-кишечного анастомоза.
Наконец, в заключительном акте кишку и пищевод соединяют на шее.
Конечно, дотянуть кишку от брюшной полости до шеи, не вызвав омерт-
вения ее конца, очень трудной поэтому появились дальнейшие изменения
техники. При способе Ру создаются более нормальные условия для пище-
варения, так как образованный пищевод соединяет глотку непосредствен-
но с желудком, но здесь нет простора для образования такой длинной
трубки, какую можно произвести по способу Герцена. При последнем
способе пища из пищевода, минуя желудок, попадает непосредственно
в кишку, и поэтому условия пищеварения оказываются недостаточно
физиологичными.
Юдин внес в методику Ру-Герцена ряд как будто бы мелких усовершен-
ствований, дающих, однако, возможность доводить кишку до шеи и непо-
средственно соединять ее с пищеводом и даже с глоткой. Ему удалось в
121
анастомозн-
выводимой
мешать ее
Л11 а с то мо за киш к 11
не производится,
образования
38 случаях дотянуть ьи1икудо
Методика Ру-Герцена, как она применялась в последние три i ода
Юдиным, заключается в следующем.
Первая Фата операции—выведение кишечной петли—проводи гея под спинно-
мОЗговоТане?тХей I Из срединного разреза между мечевидным отростком и пупком
Ходится петля гонкой кшпки длиной в 30-40 ем. После- выбора питающей артерии
п та швые 2-3 ветви перевязываются. Этой перевязке Юдин уделяет осооое внима-
ние Перевязываются сосуды, выделе.. из клетчатки и оголенные. После перевязки
они опускаются снова па место, и брыжейка разрезается оез перевязки и } частной,
так каконэ в течет за собой стягивание ткани и укорочение кишечнои петлп.Оевобожден-
ная кишка пересекается чаще всего на расстоянии 15—20 см от
plica duodeno-jejunalis. так как в начале кишки расположен мас-
сивный сосуд, сохраняемый для питания выделенного участка.
Далее возможны два варианта. Первый—имеющий своим
п.нование.м метод Ру, состоит в том. что после выделения киш-
। и оральный конец ее проводи гея под кожей до уровня угла
нижней челюсти слева и здесь
фиксируется питью па марле. От-
ходящий конец изолированной
кишки впереди или позади по-
иеречноободочиой кишки соеди-
няется конном в бок с желудком.
Второй вариан т имеет основой
метод Герцена. Здесь нс требуется
изоляции нижнего конца кишки,
а сейчас же после ее пересечения
приводящий конец
;уется Y-образно с
петлей, чтобы не
выведению,
с желудком
После образования туннеля
сквозь кожу шеи проводится иг-
лой нитка, которая протягивается
в канал. К этой нитке прикреп-
ляется оральный конец кишки и
последняя проводи гея сквозь ка-
нал на шею. Если хирург думает
соединять кишку с желудком, то
он должен сделать это тут же.
По указанию Юрасова отклады-
гэчие этой манипуляции на второй этап нецелесообразно. Далее пищевод выводят на
шеи» и анастомозируют с кишкой бок о бок или, перерезав его. вшивают концом r
т гдпу. При .ужениях пищевода, расположенных низко, получается род большого
гивертикула. в который может попадать пиша. Поэтому предпочтительнее соедине-
ние пищевода с кишкой конец в бок.
Рид авторов (I ре-ков, Ополии и др.) советует вшивать нижний конец
пищевода в виде стомы в пищеводную рану, чтобы постепенно запустевал
мешок пищевода, но, по моим наблюдениям, при таком образе действий
обрадуются долго не заживающие свищи.
на	Т1Ь беспРепятс™е"«о соединить к’ишку с пищеводом
' d -J-иссро.м и Вульштейно.м. Эти авторы доводили конец кишки
только до уровня сосков, дальнейшее же соединение произво или ппи
чом-лхи кожного канала. причем первый преобразовал^ этом смысле
способ Ь.рпена, второй-способ Ру Способ Л ркгр п и пом смысле
ж у гои рпемёни < !, г, <».»., у .. с леисера на известный про.мо
! врем	г" "'Рвбляемыи и ж мены чем я
нредг рудинный пищезод производился имешн >< i Л’ ’
<.по< оо и-.v.-ci диа главных до< гоинств.т Прсж ie всею • mi Х* * ™Г
иепосредствеино с оединяется с желудком, а ш. гггоры^” рудном
Г<2
Рис. 124. Тонкая кишка извле-
чена наружу, соединена с же-
лудком и наложено желудоч-
ное соустье.
Рис, 123, Пере-
вязка брыжейки и
птделение тонкой
кишки по Ру.
конце не гро. ит омертвение. У Юдина из 65 случаен в 20 была иронии
дена такая операция, а у Соловьева из 30—в 21.
Я применял методику Лексера по той причине, что мне не всегда уда-
валось без омертвения доводить участок кишки до шейной части пищевода.
Его иногда хватало только до уровня не выше нижнегокрая ключицы, а го
и до уровня сосков. Главным недостатком операции Лексера является ее
многоэтажность, а затем возможность появления свищей по ходу конечной
части пищевода и в местах соединения конечного его отдела с кишечным.
В месте образования свищей может появиться сужение. Именно так полу
чилось в одном нашем случае, где свищ и сужение держались и продол
женив нескольких лет Но зато небольшой кожный участок легко пропус
кает пищу и не требуется запивания жидкостью.
Операция Лексера заключается в следующем. Предварительно на
кладывается желудочный свищ по Топ роверу но возможности ближе
к фундальной части желудка. Затем из проксимальной части тонкой
кишки выделяется участок, длина которого достаточна для выведения ею
конца на кожу на уровне сосков. Непрерывность кишечного пути вос-
станавливается анастомозом бок о бок. При выделении участка кишки
выбирается такой, па периферической части брыжейки которого имеют-
ся крупные сосуды—а. и v. jejunalis. Остальная брыжейка выделяется,
но аркады ее остаются целыми, и по ним происходит питание.
Выделение части кишки производится следующим образом. На
каждом участке, где должно происходить рассечение петли, накла-
дывается по четыре кисетных шва. Средние швы затягиваются, и междх
ними производится рассечение кишки. Затем каждый конец вворачивается
внутрь и затягиваются наружные швы. Наружные концы кишки сосди
пяются соустьем бок обок для восстановления непрерывности кишечного
пути. Из двух концов выделенного участка один—нижний—подводится
позади ободочной кишки к передней стенке желудка и соединяется с ней
соустьем бок о бок или концом в бок, а верхний выводится из полости жи-
вота через верхний край брюшной рапы и проводится под кожей груди
до сосковой линии. Здесь предварительно поперечно разрезается кожа на
пеболыпом участке. Сквозь проделанный корнцангом туннель извлекает-
ся кишка и фиксируется в кожной ране. После того как произойдет сра-
щение, па шее по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы
отыскивается пищевод, освобождается и выводится на шею. У нижнего
края разреза он перерезается и верхний его конец вшивается в кожу.
Нижний конец пищевода перевязывается и тоже фиксируется в ране.
Отпускать его в глубину не следует, потому что эю может повлечь инфек-
цию средостения.
Когда заживление заканчивается, приступают к образованию кожной
соединительной пищеводной трубки. Для этого в месте перерыва пище-
вода вырезается из кожи груди два четырехугольных лоскута—с одной
стороны широкий, с другой—узкий. Они отселаровываются с боков и за-
вертываются кожной поверхностью внутрь, а окровавленной—наружу.
Края их сшиваются между собой кетгутовыми швами с таким расчетом,
чтобы шов находился не посредине, а ближе к одному из боков, чему спо-
собствует неодинаковая ширина лоскутов. Нижний и верхний края обра-
зованной трубки сшиваются с краями кишки и пищевода. Затем края
кожного разреза на груди натягиваются поверх образованной трубки
и сшиваются, нос таким расчетом, чтобы наружный шов проходил по дру-
г ой inulin, чем внутренний. R случае надобности с боков на коже прово-
дятся ослабляющие разрезы. Лоскуты хорошо фиксировать липкопла-
стырными полосками (рис. 125 и 126).
123
R ппслынее время Лонгмайр и Вавнч описа.ш свой способ, при
В последнее ври	восстановление пищевода из тонкой
киш°Т введенной из полости живота па брыжеечных сосудах
обшитой кожным лоскутом. В трех случаях авторы получили успеш-
ный ре™ьтат. Еще раньше подобная обработка кишки для пластине-
ских надобностей была предложена Шамовым.
Толстая кишка тоже может быть использована как материал для
тастики пищевода (Келлинг, Вюйе и др.). Если почему-лиоо нельзя
взять в качестве материала тонкую кишку, вполне можно воспользоваться
Ри:. 125. Больней с образова-
нием пищевода по Лексеру. Со-
единение нижнего отверстия на
груди с верхним отверстием
на шее при помощи дренажной
трубки (Ростовская клиника).
Ри:. 126. Тот же больной, что и
на рис. 125, с законченным пи-
щеводом и со свищом в булавоч-
ную головку на .месте бывшей
гастростомии. На груди видны
рубцы от срединного шва и от
послабляющих разрезов (Рос-
товская клиника).
несколько большую опасность при
можно непосредственно в один сеанс
толстой. Последняя представляет
операциях над ней, но ее также
соединить с пищеводом.
Вюйе при образовании пищевода из толстой кишки перерезал послед-
нюю у fiexura hepabca и Пехига Henalis и a. colica sinistra перерезал
вместе с бессосудистым пространством. У часток толстой кишки вместе с
a coiica media сохранялся и шел на устройство пищевода. Таким обра-
' можно освободить участок длиной в 32—10 с.м, что достаточно пля
непосредственного соединения с пищеводом (рис. 127).
'ДИ0,1 и ' ‘-•|У'Ь| ;,: я образовал пищевод из s.-roinanuin, вшив один
конец в желудок, а другой выведя на г рудь на уровне сосков
мысль производить пищевод из желудка менее удачна ивоял ли еле-
аУным	Г-дельные случаи иоХци-
итотогжш'го ч г, г ш / J 1 'Л1 ° {'н Ь 11 ригельное откармливание
изголодавшегося больного пут ГОМии очень штоуднеио После
штожения желудочного свища уменьшается поверхность же ту гит и тля
оора -.ования пищеиодиой трубки н хватает мч. • и . J’ А
сужениях пижм., ... I/ .. , 7 лнамсг м.пс риала. Кроме того, при
сужениях пищевода же гудок может быть смещен и уменьшен в объеме.
121

Для образования пищевода из желудка может быть взята передний или i.i.himh
его стенка. В первом случае берегся длинный четырехугольный ло ну г < нпп.н. в. >
слои с основанием на малой кривизне. Дефект в желудке послойно miuhimuh,
и эта же линия швов переходит на сверну иий в трубку лоскут, из которого и формн
руегся пищевод. Чтобы он При Отклонении вверх и выведении па поверхшки. тру той
клетки нс перегибался у своего начала, он пристегивается швом к передней брюшной
стенке в месте ее разреза и по возможности натягивается,
Другой метод (Гальнерн. Век, Пану)—образование пищевода из по одной
кривизны желудка. Техника здесь заключается в слс тутощем. Продольно нд большую
кривизну желудка накладываются эластические зажимы, и она выделяется вмг. те
с a. gastrica magna с основанием в сто-
рону дна желудка. Полость желудка за-
крывается послойно, отделенный же лос-
ку г сшивается в трубку, которая отводится
на грудную клетку.
Бакулев произвел следующую
операцию образования пищевода из
желудка.
Желудок был пересечен косо от верх-
ней части дна до пилорической части малой
кривизны, и из полученных отрезков были
образованы две трубки: первая—с малой
кривизной—соединена с двенадцатиперст-
ной кишкой, а другая—с большой кривиз-
ной—окутана сальником, отделенным or
ноперечноободочной кишки, и выведена
подкожно до ключицы. Через 2 года обра-
зованный пищевод был мобилизован и
сшит с глоткой. Вначале отсутствовали
глотательное движения. Затем после иссе-
чения избыточно разросшейся слизистой r
месте вши того пищевода глотание восстано-
вилось. Обертывание нижнего конца обра-
зованного из желудка пищевода сальником
проделал Гальнерн. Он имел в виду обес-
печить срастание пищеводной трубки с
окружающими частями наподобие сраста-
ния двух серозных поверхностен.
Эта методика имеет то преимущество, что операция здесь ч[свата
гораздо меньшими опасностями, но выливание перекисленного желудоч-
ного содержимого из желудка в пищевод, наблюдающееся, хотя и в не-
больших размерах, при всех видах таких операций, здесь наиболее вы-
ражено. KpoAte того, образование свищей достигает наибольшей сте-
пени, а завершение такого пищевода требует очень большого срока.
Кожный предгрудинный пищевод производится следующим образом. Полость
живота вскрывается по средней линии. Передняя стенка желудка вытягивает».я и
вшивается в верхнюю часть раны. Затем вдоль всей грудной стенки вырезы-
вается четырехугольный лоскут, больше с левой стороны, до надключичной ям-
ки. Лоскут отсепаровывается с боков и сшивается в канал кожей внутрь так,
чтобы окровавленная поверхность смотрела наружу и образованная трубка пропу-
скала палец. Затем поверх этой трубки натягиваются боковые края кожного разреза.
Они обычно хорошо покрывают весь дефект, если же их трудно натянут, то с боков
делаются послабляющие разрезы. Мешок желудка, вытянутый наружу, вскрывается,
и образованное отверстие сшивается краями с полученной кожной трубкой. Так же
поступаю! на верхнем конце, где вытянутый и псрерс. анныи пищевод сшивается
с верхним краем трубки. Для того чтобы пища не выливалась пз желудка назад в
кожную часть пищевода, Брайцев пре кто жил свою, белее целесообразную метл дику:
участок желудка, сшивающийся с кожной трубкой, предвариюнно проводится
сквозь переплетенные между собой пучки прямой мышцы, образуя таким образом
затвор.
Кожная трубки, .тшеннач самостоятельных нерпе критических эла-
стических движений, пропускает пищу только вследствие тяжести послед-
ние. 127. Образование пищевода ил
толстой кишки но Вюйе и Келлннгу.
125
„ей, причем ее	тщательно
В ряде случаев больные д-	. I ражение коЖИ, такие манипуляции
мая во внимание наличие с 1	1 ^тание. в общем кожный пищевод
представляют ДЛЯ больных тяжкое Mtitwiaiin
для своего завершения требует много терпен >	1»
60ЛВНнаГстоящее время, как было выше сказано, чаще всего применяется
способ образования пищевода из одной тонкой кишки и рМ'с 1,3
Большим достоинством пищевода, оОР03^®^!13
тать его способность к
самостоятельным перистальтическим сок раще-
ниям, следовательно, к проталкиванию нищи
рпе. 128. Больной с закон-
ченным пищеводом по Ру.
В месте соединения пищево-
да с кишкой образовался
свиш. упорно не закрываю-
щийся. Его пришлось зак-
рыть при помощи Филатов-
ского стебля, перенесенного
через кисть руки. На рисун-
ке виден остаток стебля
(факультетская хирургиче-
ская клиника II МГМИ—
Арутюнян).
в желудок. Ряд авторов упоминает ои этом.
Мне приходилось неоднократно убеждаться
в наличии перистальтики при рентгеноско-
пическом исследовании больных во время
приема нищи. Здесь перистальтика выра-
жена гораздо резче, чем в нормальном пи-
щеводе, где нища проходит, почти не за-
держиваясь (рис. 128 и 129).
При рассмотрении главных типов пи-
щевода из кишки, лучшим нужно считать
пищевод, образованный по основной мето-
дике Ру, где пищеводная трубка представ-
ляет тонкую кишку, одним концом вши-
тую в желудок, а другим соединенную с пи-
щеводом, причем последний расположен по-
зади поперечной кишки. Модификация мето-
дики Герцена имеет существенный дефект—
тонкая кишка не соединяет пищевода не-
посредственно с желудком, пища минует
желудок, который работает впустую. Же-
лудочное пищеварение отсутствует и, как
совершенно правильно говорит Юрасов, по-
следующее наложение желудочно-кишечного
свища здесь, как и в других подобных мето-
дах, мало помогает делу, потому что боль-
шая часть пищи проходит в кишку, минуя
Желудок.
Мне приходилось встречать больных, опе-
рированных по методике Герцена. Важное
преимущество ее в том, что она помогает
далеко к шее и оставляет брыжейку в менее
, но отсутствие желудочного пищеварения
нарушению питания.
легче продвинуть кишку ;
11 ов режд е и ном с ос т оя н и и,
может привести к образованию язв,'болям, нарушению питания?
Согласно проведенным мной работам, «безработный» желудочный
сок отличается большой кислотностью и начинает переваривать слизи-
стую оболочку желудка, что ведет к образованию язвы
Но опытам Зильбермана, поставленным в моей клинике и моим экспе-
риментальиым исследованиям введение пищи	, „омХ^
между мнимым кормлением при фистуле пищевода и вообще голодание
у собак может повести к образованию язвы желудка.
В одном наблюдавшемг я мной случае пшпрпи.
был выведен нагрудную ловерхшм ТЬ причем со-. шЛ’ял₽^ пп?м’'М ’ "3 10НК0Й
мое кормление. В резулыа.е было омочено иоявж ни• J ’ "а,,ом”»»ающие мни-
|| инлени1 язвы в кишечной части пище-
126
вода, iiviivipaiuiM vt к р^рам и гзпгргна i py .июп hjcudi, чи» npuiu-m ь < . • .
и.-ходу.
> Юрасова гак .кс опнсьшаекнобразование ненсгрнру ющеи н нм в нижнем оц»г же
кожной ।рубки пищевода с флегмоной и смертельным исходом. К енжипению. подроО
носгн лого случая не приведены.
о гаких же случаях сообщают Фридлендер в 1020 г. и Гюб.чср и |»з2я i Они
наблюдали одного и того же больного на протяжении 10 нч. Здесь шкже номиндась
вана в тонкой кишке, заменявшей пищевод.
В последнее время Савиных, исходя из ioi о, что пред! рудннный mum
вод в ряде случаев может давать крайне гяжкие осложнения, приложи л
иную методику. Главным и опасным элементом в гаком пищеводе С.нт
них считает наличие слепого мешка, возникающего при соединении i ленки
или шейной части пищевода с вновь образованным пищеводом, причем
дистальная часть естественного пищевода закрывается наглухо. Здесь
может возникнуть эмпиема такого мешка, i нойный меднастнпИ1 и смерн..
Такие осложнения наблюдались и самим автором, затем Юдиным и др.
Выход содержимого мешка во вновь сформированный пищевод через
образование соустья (бок пищевода в конец кишки) по Савиных происхо-
дит путем антиперистальтических движений, что причиняет больному
много неприятных ощущений. Во избежание лого Саниных раз работа i
методику удаления всего рубцово перерожденного пищевода и kimchi ।
его кишкой, которая помещается не экстра горакал».но, а эндоюракальпо.
Больные предварительно гас троетоми ру юте я. Затем под < нинномо повой
анестезией входят (ио способу, описанному нижи) в средостение, освобо
ждают пищевод до линии бифуркации трахеи, причем пищевод заранее
отделяется от желудка и отверстие в последнем закрывается двухрядным
швом. Дальнейшее отделение пищевода производится со стороны пни
Затем на место пищевода протягивается и вставляется подготовленная
но метолу Юлина кишечная петля. Конец киШКН сшивается с шейным
отрезком пищевода.
Поэтому способу было произведено две операции и, кроме того, в 2 с лу
чаях операция была расчленена па два этана. В этих случаях иолу
чился хороший исход. В одном случае такая операция окончилась смер-
тью больного, Юдин при такой же операции пользуется эидоторакаль-
ным путем.
КАРДИОСПАЗМ
Другой причиной прекращения проходимости пищевода является
кардиоспазм и вообще спазмофильное состояние пищевода. Спазм может
быть не только кардиальным, но может появиться и в шейном отделе
пищевода. Такой спазм вообще начинается с простой судороги гого или
иного участка пищевода, в громадном большинстве случаев в нормальной
его части.
Если попытаться ввести в это время зонд в пищевод, то последний отве
чает резкой судорогой. Наличие смазмофильности здесь несомненно, по
затем, если переждать некоторое время, буж свободно входит в суженное
место. С течением времени такая судорога становится все более и более
стабильной, пищевод в определенном месте как бы окоченевает и мало-
помалу здесь развивается стационарное рубцовое сужение, нс отличаю-
щееся от обычной рубцовой стриктуры. Правда, в некоторых случаях
стриктура остается непостоянной, и но временам спазм бывает ни гак
резко выражен.
Такого рода стриктуры отличаются от рубцовых тем, что при них
клетчатка, окружающая пищевод, очень мало участвует в образовании
127
стационарности сужения. Спазмофильность у таких больных все же
остчется и после устранения стриктуры (рис. 1>О и I-'".	.....
Мне приходилось путем тщательных расспросов вольных > иеж,даться,
что в некоторых случаях спазм может возникнуть совершенно внезапно
после какого-нибудь сильного потрясения, но в большинстве случаев
В
°Н Пр< ™Гб^ь°^	птотез о происхождении спазма, кото-
рые имеются в настоящее время, трудно остановиться на какой-нибудь
из них, если даже согласиться с Чеботаревым о многой ричинности этой
картины. Возможно, что здесь в основном имеется воспали i ельнып процесс
вокруг кардиальной части желудка, пищевода и oisepcinn в диафрагме.
Может быть, патологическое начало исходи! из диафршмы или, по
Ди иону из параэзофагеальной мышцы. Может быть, даже первичный
спазм имеет в основе воспалительный про-
цесс в самой кардиальной мышце.
По мнению Чайкова, в возникновении
кардиоспазма играют роль анатомические
изменения в поддиафрагмальном простран-
стве, вызванные патологическим процессом.
Сюда можно отнести склеротические измене-
ния треугольной связки печени, сужение
отверстия диафрагмы и др.
При всех своих операциях по поводу
кардиоспазма я находил переходной участок
от пищевода в желудок совершенно непо-
движным и как бы окоченевшим. Ввести па-
лец между слизистой и спазматически со-
кращенной кардией было чрезвычайно труд-
но, и требовались значительные усилия.
Заслуживает большого внимания наблю-
дение Савиных. Ему при операции меж-
плевральной медиастинотомии, которую он
приходилось исследовать состояние ниж-
Он считает явления в пищеводе вторич-
[ частично
24 случаях,
средостения.
произвел
него отдела
иычи, первичный же источник находится в средостении и ;;.з
в поддиа ^рагмальном пространстве. В наиболее поздних фазах бо-
лезни определялось далеко зашедшее хроническое воспаление блужда-
ющих нервов.	7
Интересны данные^ Савиных о возрасте и поле его больных. Из
оольных четверо было до И лет. все мальчики. Вообще мужчины
встречались втрое чаще, чем женщины (18 и б).	J
' "₽е"Я ®°“ми 80 ««общее употребление консервативные
иДчитымет "РдИ''с"аз'1а п₽и помощи расширения. Клиника Мэйо
<ыуЧа“’ 11,1	-’*• Сашвдяй располагает
XTZS	Х0Д1'' НуЖН0 СЧИТ8ТЬ хорошими, ис хуже по
'*' * ,ае- после операции, вне зависимости от того какой
' ................—	'.ё^иё
. .	.-.ио ,,о..иыо излечения не пол ....... „	бадьиЫИ
по мнению Савиных '/ксёк ё / ё?",'.,' !а"ивая ПИЦ<У- >*о всяком случае,
остается ие менее 30 у	Hd дол 10 оперативного лечения
-1 . . .........................................................
1 ж операции. Среди них можно
Рис. 131. Рентгеновский снимок
с пищевода и желудка при кардио-
спазме (П. В. Соколов).
Носс union» |< H.IUIH чируршя. т. II. ч. I.

Рис. 132. Операция ocsophagoga-
stros tomia (по Саниных).
выделить группу операций на желудке, на расширенном пищеводе, h.i
кардии, образование обходного пути мимо кардии и др.
На самой кардии более всего приняты операции Микулича, Ге iiepa
и Марведеля. Резекция кардии, предложенная Румпелем и нинол
пенная 3 раза (Крестовский, Бир, Кюм-
мель), успеха не принесла.
Операция Микулича заключается
в расширении кардии пальцами или
корнцангом через проделанное гастро-
томическое отверстие. Методика ее за-
ключается в следующем.
Но вскрытии полости живота желу-
док разрезается по передней поверхно-
сти и пальцем нащупывается место су-
жения. Сюда вводится корнцанг, ветви
которого одеты в дренажные трубки.
Расширение производится на 4 см.
Марн ед ель для тех случаев, где место
сужения находится на желудке, предло-
жил производить разрез по левому
краю 1 рудной клетки; этот подход
наиболее удачен.
Разрез при операции но Марведелю
проводится слева но краю реберной ду-
ги от мечевидного отростка до хряща
X ребра, затем отодвигаются влево мыш-
цы, начинающиеся от реберной дуги, и
обнажаются хрящи VH, VHI и IX ре-
бра. V (I реб ро не ре реза етс я у г ру ди н-
пого сочленения, а хрящи VII, Vi 11 и
IX ребер—з месте соединения с костными частями ребер, причем со-
блюдается крайняя осторожность, чтобы у VII ребра не искры и. плев-
ру. Весь хрящевой лоскут откидывается кверху и влево, открывая ку-
пол диафрагмы и кардию. Затем в месте сужения рассекают все слои
стенки желудка продольно исшивают их в поперечном направлении. Дна
фрагма пришивается к кардии и шов покрывается складкой из стенки
желудка.
Операция Геллера заключается в рассечении всех слоев кардии
до слизистой оболочки, которая остается неповрежденной. Методика этой
операции такова.
После вскрытия живота освобождается пальцем пищевод в отверстии
диафрагмы и по возможности вытягивается в полость живота. На перед-
ней его поверхности проводится продольный разрез через мышечную обо-
лочку в области кардии. начиная на 2 см выше места сужения, длиной
в 8 см по направлению ко дну желудка. В разрез вводится лоскут
сальника. Такой же разрез проводится по задней поверхности кардии
и пищевода. Слизистая оболочка осторожно отслаивается, преимуще-
ственно на задней поверхности. Ряд операций, проделанных по этому
способу, дал более или менее успешные результаты.
Но Алипову, оперативное лечение кардиоспазма советскими хирургами
превышает 100 случаев (случаи Спасокукоцкого, Ходкова, Гуревича,
Мартынова, Минули, и др.). Амбрумьянц видоизменил способы Микулича
и Геллера, добавив рассечение кардии над подведенным через гастрономи-
ческое отверстие пальцем. Фаерман после операции по Амбрумьянцу
9 Him <	хирургии, ч. 1
129
г
гипгчит успешный исход. Хесин также добился успеха при расширении
кардии ^оТбежание повреждения кардии он советует производить
г. привет, сообщение о 2 больных, которым была
произведена операция по Геллеру. Результат субъективно получился
хороший, но рентгенологические данные оказались да.кко нс jiiiuinc.ii,-
ними. Пиша снова останавливалась в расширенна п рос i ране изе.
Я произвел операцию по Микуличу 5 раз, по1еллср\ э раза. Отда-
,темные результаты остались хорошими только у - вольных (но одному на
каждый способ) несмотря на то, что ближайшие результаты (ыли хорошие
Тальман описывает один свои случай операции по Микуличу, i де оыло
произведено расширение кардии на 4 пальца. Больной в iскипе i ода
быт здоров, а затем снова наступило ухудшение.
Тальман приводит также 3 случая Федорова операции по Микуличу,
в одном случае с пи.юропластикой по Пайру. В 2 случаях хороший
результат прослежен в течение 5 и 7 лет.
В тех случаях, когда мешок дивертикула или стенок идиопатического
расширения пищевода близко подходит к диафрагме, можно произвести
операцию Гейровского— oesophagogastrostomia. которая изредка прово-
дилась при кардиоспазме. Последняя операция привлекла в настоящее
время значительное внимание хирургов, в особенности благодаря трудам
Савиных.
Вышеупомянутые операции, применявшиеся при кардиоспазме, дава-
ли большой процент смертности и рецидивов. Операция Гейровского
дает лучшие результаты. По статистике Гаглунда, число всех случаев,
найденных им в литературе, равно 26 (Гейровский, Фромме и др.).
Сюда же нужно прибавить б случаев из клиники Ништрема и 4 случая
и, нашей литературы (Брайцев—2 случая, Тихоновский и Юдин—2
случая), всего получится 36 случаев.
По сообщению Герцена, операция эта производилась им около 12 раз.
и результатом ее он остался не особенно доволен. Интересно, что
оба больных, прооперированных Брайцевым, выздоровели, но peнт-
? е.чоскопически бариевая смесь проходила в желудок тонкой струйкой.
В общем эта операция, по данным Пайра, дала всего 91 % выздоровле-
ния. По данным Окснера и Беки, приводящих 99 случаев, процент
смертности падает уже до б (Савиных).
1 ем больше значения имеет материал Савиных, включающий 24 случая
операций, проведенных по одному определенному способу. Результаты
яой операции таковы.- умерло 2, рецидив — у 4, длительный хороший
результат (от 4 месяцев до 3 лет 9 месяцев) - у б, хороший непосредствен-
ный исход (1—2 месяца после операции)--’/ 12.
Ь операции 1 ейровского склоняется и IJJkott, причем он предлагает
моэиФш апию ее по типу пластического расширения привратника Финни.
ехиика Савиных заключается в следующем. Проводится разрез от ме-
I.-видно/о отростка до пупка. Левая доля печени мобилизуется путем
рассечения печеночно-диафрагмальной связки. Над пищеводом после
цвойпои перевязки разрезается диафрагмальная вена. Тем же разве )ом
^ию‘’мсшХХя'^» 'l;i	отслаивается околосердечная
рассскатси ппХпЛ!/!'.,’- ° ^«жаегся hyatua «aphregmatlcw. Затем
J -РС'1И правая и левая ножки диафра/мы Зтеш пттл-з
нож.‘и' поГРс“рХТФ<ЛоГЛ" Г\ |артС₽ИИ-	пос редине
’ -	‘ fI кардии. Далее освобождаются
130
блуждающие нервы, которые пересекаются после их анесге ии Нако-
нец, освобождается верхняя часть дна желудка до селезеньи. 11з пищевода
через осооый разрез отсасывается аспиратором содержимое. При помощи
аспиратора можно отсосать также содержимое желудка, по уже после
наложения первого серозно-мышечного анастомозного шва. При orcyi
стами аспиратора пищевод и дно желудка после вытеснения содержимого
не ревязываются ма рл евыми тес емкими.
При наложении анастомоза употребляется непрерывный тонкий кет
тутовый шов. При рыхлости стенок шов накладывается в три ряда. Шов
слизистой должен оыть наложен вместе с мышечной оболочкой особенно
тщательно. Разрез диафрагмы не зашивается, а дно Желудка нодгят иваегся
кверху, в отдел нижнего средостения, и фиксируется I ~ швами к ле-
вому краю разреза (рис. 132).
РАК ПИЩЕВОДА
Одной из наиболее частых причин прекращения проходимости пище
вода является поражение его раком, по здесь результаты оперативного
лечения пока еще нс вполне благоприятны.
При локализации рака в верхнем отделе пищевода применяется резек-
ция шейной его части с пластическим замещением.
В настоящее время известно несколько случаев удаления пораженной
раком шейной части пищевода с хорошим исходом. Харшак, опублико-
вавший в 1927 гл свой случай резекции рака шейной части пищевода,
приводит еще из литературы 46 случаев. В 25 из них результат оказался
хорошим, но в 11 вскоре наступил рецидив, от которого больные
и погибли; 8 больных погибли через год, а из 6 оставшихся у 5 хоро-
ший результат прослежен в течение 2’4 лет. Успешно завершившийся
случай такой резекции пищевода приведен Ярославским в 1935 г.
Пластическая техника применявшаяся при резекции шейной части
пищевода, очень разнообразна. Микулич в одном случае произвел цирку-
лярную резекцию, причем получился глубокий открытый кпереди жолоб.
Щель простиралась всего на 2 см. Затем он образовал из кожи с обеих сто-
рон но лоскуту шириной в 1,5 слт, завернул их поверхностью к токи вну грь
и сшил по средней линии, после чего над ними была сшита кожа.
Танкер, удалив пораженный раком шейный участок пищевода, очертил
из кожи, прилежащей к рапе, два четырехугольных лоскута основаниями
в стороны. После отсепаровки эти лоскуты были сшиты между собой.
Полученный кожный мост был введен в глубину образовавшегося после
резекции пищевода канала и послужил задней стенкой нового пищевода.
Верхний и нижний края этого моста были сшиты с верхней и нижней
полуокружностями отверстий пищевода. Через 5—6 недель наружные края
кожного моста были отделены, завернуты кнутри и сшиты между собой.
Повернутые кожей внутрь, а окровавленной поверхностью наружу, они
были сшиты верхним и нижним краем с соответственными краями передней
полуокружности пищеводных отверстий. Так была образована пи-
щеводная трубка. Края кожи с боков были отсепарованы, натянуты над
этой трубкой и сшиты между собой. Если натяжение было велико, то они
прикреплялись к мышцам, и рана заживала per secundam intentionem.
Конечно, последнее мероприятие вряд ли может дать хороший результат,
и лучше в таких случаях проводить ослабляющие, параллельные краям
лоскутов, разрезы. Шалита замени т заднюю стенку пищевода кожным ло-
скутом с основанием наверху и верхушкой внизу ниже ключицы на
3—4 см.
£>♦ 131
......................>Л1„. „лтнеогалась операциям но поводу рака
nllSZ^o=^offkBHb,M обДом резекции, и успеха
"XT уХ° пи^Х'при' Раке грудной его чаеп, через верх-
ХКТолет бЛад наблюдением, питалась при помощи дренажной
трубки, соединявшей шейный и желудочные свищи, ожазываяи. от
олеоацни пластического образования пищевода.
Савиных но предложенной нм вышеизложенной методике произвел
2 раза резекцию всего пищевода и успеха не пол\чил. (»_ .нкои же
идее удаление всего пищевода произведено мной, причем оольнои жил
после операции 19 дней и погиб от воспаления легких. Описания отдель-
ных единичных случаев рассеяны, кроме того, в литературе, например,
случаи Зэайера, Горнера и др. Казанский в последнее время произ-
вел ряд таких операций с успехом.
Ли.тента/щ при раке грудной части пищевода продела.! следующую пластиче-
скую операцию. Пройдя через лоску тын разрез на спине с резекцией ребер
R заднее средостение, он разделил плевры, освободил пищевод в месте раковой опухоли
и вывел эту часть пищевода наружу. Затем, взяв образованный из кожного разреза
четырехугольный лоскут, он подвел его под пищевод и пришил к противоположной
стороне. По и.течении известного времени, когда выделенный участок пищевода
спаялся с коже.! и вход в заднее средостение закрылся, он удалил этот учас ток, а кож-
ный лоскут свернул в трубку кожей внутр!., а окровавленной поверхностью наружу.
Края этого трубкообразного образования были сшиты между собой но средней линии,
а верхнее и нижнее отверстия сшиты с верхним и нижним отверстиями пищевода.
Больной мог глотать пищу, но через год умер от рецидива.
Идея образования .межплеврального пути к пищеводу принадлежит
Н вей юзу, который высказал ее в 1888 г., а в 1890 г. Добромыслов пред-
ложил меготику межи левралыгого доступа к тому же органу на трупе, но
на живом эта операция не производилась.
За последние 10 лет проблема радикального удаления пищевода, по-
раженного в cpe.inei'i части раком, усиленно разрабатывалась.
Суит приводит значительные цифры вмешательства при пораже-
нии раком этой части пищевода. Из 42 больных иноперабильиыми
было признано 17. Из остальных 25 резекция с высоким анастомозом была
произведена в 11 случаях и удаление пищевода по Тореку—з 14. Онера-
бильность всей этой группы достигла 59,5%.
Всего же в литературе до 1947 г., согласно данным Петровского,
приводится 151 резекция пищевода с наложением пищеводного и же-
лсдочного свища и со 107 смертельными исходами (70,8%).
’ ' ' ' ': : случаи удаления пораженного раком пищевода представлен
?' а.:	'' иого хирургического общества 25 января 1946 г. Б. С. Розано-
вым. х oo.ibnc.ro по породу рака грудного отдела пищевода была уталеиа часть вместе
с опухолью через трзнедиафраг.мальную - .иа.линого.мию. Опухоль располагалась
^иим^пеоевя-аи и л? Те™ бЫЛ выяелвИд0 бифуркации через верхнюю медиасти-
ди г а тиы??атем кои,‘м«го обработаны карболовой кислотой.
и")<а "*-н'<	г ' <' га|!леи в средостении, а проксимальный выведен и рану
,	ия- иктальный нонен выведен из <пеюстегия и бпюш-
ян Хя ™.лее^'ХК'*0' " УДале,|ИЯ "“'Невода, пораженного раком,
.у или Л случаев чреенлеврального удаления 20% выздоровления.
>32
По Казанскому, в послевоенной английской литсрату ре представ нно
всего 185 случаев трансторакального оперировании при раковом поражг
ним пищевода, из них в 116 случаях выздоровление, а в69—смертельный
исход. Сам автор произвел эту операцию в 25 случаях, причем раднка и.
но ее удалось выполнить только в II. Выздоровело 5, умерло 6 опериро-
ванных.
На заседании Московского хирургического общества от ‘ ' февра >ч
1946 г. Казанский продемонстрировал 1 таких больных с резекцией по-
раженного раком пищевода и одну больную, оперированную но поводу
доброкачественного сужения 11 и ще в о; щ.
Операция производилась под паравертебральной ашч »ешгй ГЬ'дгтопка шлась
в течение 2 педель: повторны? поддувания пневмоторакса । <я тренировки сердца на
случай возможного вхождения воздуха в плевру во время операции I lepe птаниеьрови
но избежание распада опухоли производилось накануне операции. Подход через
VII—VIII ребро. Широкое вскрыше плевры, а затем средостения. Ваги унмпашчсс
кая блокада в особенности области iyrn аорты и аортального енлегення. Широкое
обнажение пищевода. Ввиду вирулентности содержимого, пораженного раком пище-
вода, концы резекционных разрезов изолировались при помощи ре иновых колпач-
ков. Проксимальный конец пищевода был выведен на шею, желудок уда лен цели-
ком. Эзофагогастростомия, по мнению Казанского, нецелесообразна. Днум из юмон-
стрированных больных пре нюложено произвести пластические операции, трое боль
пых ты июн я через резиновую трубку.
Петровский приводит свою статистику из 20 случаев, где был избран
трансторакальный доступ к пораженному раком пищеводу. У И боль-
ных удалось произвести радикальную операцию, а у 9 операция оказа-
лась пробной. Из 11 больных выздоровело 8. Автор является решительным
сторонником резекции нижнего отдела пищевода и кардии с эзофагогаст-
роа настом оз ом или тотальной гастроэктомии с эзофагоеюноанзетомозом.
Само собой понятно, что непосредственная пластическая замена
удаленной части пищевода при помощи тонкой кишки, вводимой эндо-
торакально и здесь, как и при рубцовом поражении пищевода, имеет
ьсе права на дальнейиее развитие.
С удовлетворением можно отметить, что работы русских хирургов
по своим успешным результатам резко выделяются в области радикальной
хирургии пищевода. Дальнейшее накопление материала может указать
наиболее верный путь оперативного лечения рака пищевода.
Но уже сейчас можно сказать, что будущее в этой области принад-
лежит эндоторакальному удалению пищевода с непосредственней его за-
меной тонкой кишкой.
ГЛАВА ПЯТАЯ
ДВОЙНЫЕ УРОДСТВА
Двойное уродство относится к самым выраженным норовим развития.
Уродства бывают полными или неполными. Нри полных удвоениях
обе части, составляющие такое двойное уродство, представляют собой как
бы отдельные человеческие существа со всеми органами. Оба ли существа
соединены в каком-нибудь определенном месте, и при удачном разделе-
нии их каждое могло бы жить отдельно.
При неполном удвоении такое строение касается только одной опреде-
ленной осевой части тела, т. е. удвоена только верхняя часть, средняя
или нижняя. Здесь все-таки оба организма как бы равнозначащи, и обе
части развиты симметрично. Наконец, встречаются двойные уродства,
где один организм является более или менее полным, а второй развит
мало или даже представляет отдельные органы; этот второй организм
в таких случаях нс имеет самостоятельной жизни или во всяком слу-
чае самостоятельность его сведена к минимуму. Живущий за счет са-
мостоятельного организма—автозита—придаток называется парази-
том.
Швальбе, принимая во внимание место слияния, различает соединения нижние,
средние и верхние.
1) В первом случае близнецы—pygopagi—соединены между собой в области яго-
лицы и га <г. причс и они обращены яруг к другу спиной.Такое же соединение тазами,
ж. по ратным о;ям. с головами, обращенными в противоположные стороны, называв! -
ся—ischiopagi.
2) При ре тоном соединении близнецы—ihoracopagi — .оединсны между собой гру-
бы11.оемнениегрудью
и верхней частью живота до пупка. Связь может быть очень гесной, вплоть ю наличия
О.Л1Ж0одного Общего сердца или спаянных сердец, соединенного перикардия и диа-
Фрагмр ио легкие и плевра обычно разъединены. Далее может быть соединение пе-
чени. а иногда и кишечника в отделе j jnnuni.
И i thoracopagi выделяю как отдельную разновидность sternopagi -сое шне-
<?УтХпыИ’ ЗЗТемхУРЬоРа*^0^ние ла участке между мечевиднымГотрост-
О,.,а же надо лгмеии соединение в области пупка—omphaionaai
» Наконец, при верхнем соединении близнецы—CMiHopagi и coeohaioMffU-
^угбыть соединены головами в разных местах и по ра и ы • осям. Р Р в
пиях ^головы? иН\у товиииУ *	я Ра ?,,ые НИДЫ соединения в разных пропор.
, Хи и'ртЛ'1	'Т;"ад;11МЯ улмение верхней части
3> Х “ли’*”* ,'ли'|с с Ча,<же
, 	П ' С в?ОрИЧЯЫИ '..икици.м ОДНОЙ IIUI'I
<. юлоиы) и Г. д. Нри 1|е(10л))ЫХ уДВ0ениях Л„.1Х) ,|уЖ||0
указать на такие случаи, где автозиг носит на себе остатки пара апл. как
например, голову, туловище и недоразвитые конечности.
1 акие близнецы—монстры — всегда одного пола, чаще женского
Исключение представляет на рази г, соединенный на лпи аслрии, который
в большинстве случаев бывает мужского пола.
Из наиболее интерес вых монстров нужно отменить прежде всего знамени>ых «.ним
ских близнецов (Chang-Eng), которые то жи л и до глубокий <-lupocin, были жницы
и имели по нескольку детей. Оба были соединены верхней частью живою и жили каж-
дый своей обособленной жизнью. Они переносили снос соединение хорошо и отклоняли
нее предложении об оперативном разъединении.
Когда один из них заболел бронхопневмонией и умер,
то вскоре, через 2 часа, умер и другой (1874 г.). На
вскрытии было обнаружено, что соединение легко
могло быть разъединено, так как не касалось внут-
ренних органов.
Не менее интересны две сестры негритянки
(MiHi-Christina), певицы, показывавшиеся в разных
городах Европы во второй половине XIX пека. Они
имели соединение и тазовой части, одну уретру,
1 vulva, общий anus и 2 влагалища, а также одну
прямую кишку, гак как соединение здесь поднима-
лось до поясницы (osphyopagi).
Наибольший интерес для нас имеют близ-
нецы, которые относя гея Kthorapagi и могут
быть разъединены. Нечего и говорить, что опе-
рация разъединения, хотя и связанная с рис-
ком, все-таки имеет все права гражданства,
хотя бы потому, что смерть одного близнеца
влечет неминуемую гибель и другого, а, кроме
того, каждый человек имеет право на самостоя-
тельное существование. Противопоказанием
является, конечно, непарность важных орга-
нов и обширность соединения. Такие монстры
довольно редко, еще реже доживают до взрослого
Оперативное разъединение было произведено
случаев.
I ИС.
ПН 1.1
133. C| ости чя б ш лнецы
thoracopagi (Ра думой-
ский).
рождаются живыми
возраста.
в небольшом числе
В доантисгптическое время известен с тучай Мюпс юра. относящийся к XV ве-
ку. Девочки Ю лег были соединены головами в области лба. Случаи окончился
смертью. Таким же исходом завершился в Иене в 1700 г. случаи разьединения бли.
нецов, соединенных копчиками и имевших общий задний проход. Ра п.гдинсние было
произведено при помощи едких веществ.
Что касается асептического периода, то подобная операция была иронию-ина
всего 4 раза. В 2 случаях речь шла только о соединении Печени (Виоде, Дуайен)
н г. двух (Шдпо-Прёво и Разумовский)—печени и перикардия. В первом случае
Биоле и Бюгсн произвели операцию в 1881 г. у трех месячных тевочек
xyphopagi. Оказались соединенными печени. Обе девочки умерли от кровотечения
и перитонита, о дна через 6 часов, другая—на второй день. Случай Дуайена касается
2 девочек—xyphopagi (Radi a u Doodica), соединенных нешироким мо тиком
печени. Оба &ЛИ ;п--цз были поражены буГОрчй iko.i, у одной девочки—КИШОК,
у другой- брюшины. После операции, состоявшей в разделении неширокого пече-
ночного । иг j. Doodica умерла, Radica осталась жива. Ь с . л м Ш-о," Jlpt
(I9UII г.) близнецы sternnp’agi девочки 7 лет (Мария- Ро. длина) были связаны
.ноликом печени и околосердечной сумкой. 11о;.те разъединения Розалина о. а н< ь
жива, Мария умерла на 6-й дель вследствие пневмоторакса, полученного при
операции.
Следует остановигъсч на случае Разумовского, относящемся к 1907 (.
Здесь речь шла о двух девочках татарках (Зул Хамида и Зул Хейза),
возрастом в I год 2 месяца. Роды, восьмые но счету, были очень
трудны. Имелось (ве пуповины на одной плаценте. Зул Хамида была
развита лучше, Зул Хейза страдала^хХыviXm
явлениями кишечной непроходимое1 ' ;	дна от чругой. Когда
лаковой Здесь имел’ч тип соединения thoracopagi, вид bternopag..
Операция была произведена под общим легким наркозом. Нь веди пе-
ние кожи и канала, соединявшего обе полости, выло
нений Оба близнеца остались связанными только корейким и широким
печеночным мостиком (6x4 см). Тотчас после операции Хеи. а впала в шок
и ием^ленно умерла. Мостик из печени был грешней и прошит вместе
с краями раны, как это было сделано в случае lllano Ipmo. -.ров сте-
чение остановилось, но к утру вторая девочка также скончалась при
явлениях коллапса. На вскрытии у Хейзы найдено врожденное сужение
тонких кишок, у Хамиды никаких патологических изменении нс най-
дено (рис. 133).
ГЛАВА ШЕСТАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ
ЖИВОТА И НА ПРЯМОЙ КИШКЕ
Помимо тех общих снедении о заболеваниях, требующих восстанови-
тельных операций в области живота, о которых упомянуто в I томе, я счи-
таю необходимым сообщить здесь об оперативных вмешательствах спе-
циального типа.
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТВИСЛОМ ЖИВОТЕ
И БОЛЬШИХ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ
Отвисанием живота можно назвать прежде всего увеличение его и опу-
скание книзу. Отвисать может не только мышечная стенка живота, но
и его кожа с подкожной жировой клетчаткой, причем мышечная часть
может оставаться нормальной. Чаще всего, однако, она отвисает вместе
с кожей и клетчаткой, сюда же обычно присоединяется и объемистая
пупочная грыжа. Кожножировая складка отвисает передником на ноги,
доходя иногда до колен и закрывая половые органы.
В преобладающем числе случаев эта форма наблюдается у женщин
и чаще всего у многорожавшнх. Наличие такого большого количества
жира, заключенного в кожную складку и достигающего иной ра:ыса в
3—4 кг, отражается на здоровье. Прежде всего под этой складкой
появляется и упорно держится опрелость кожи и развивается наклон-
ность к экземе. Рожа также является здесь нередким осложнением, кроме
того, наблюдаются сильные поясничные боли. Если отвисает и мускуль-
ная стенка живота, то вместе с нею оттягиваются книзу и органы полости
живота. В конце концов дело осложняется объемистой пупочной грыжей,
содержимое мешка которой представляет громадный ожиревший сальник
с кишечными петлями. Сальник мало-помалу срастается с .мешком, и гры-
жа становится невправимой. Ущемление и перекручивание находящихся
в мешке сальника и других внутренностей грозят больным большими
опасностями. Все эти явления у полных больных, сердцу которых и так
задается большая работа, могут в конце концов полностью дезорганизо-
вать его деятельность.
Если речь идет только о жировом переднике, то дело обстоит сравни-
тельно сносно. Оперативная помощь является здесь очень эффективной.
Операция заключается в удалении жировой складки иод местной ане-
стезией. Подняв ее и отведя от живота, проводят разрез сверху по всему
протяжению складки и удаляют ее. При этом необходимо, чтобы жир
•	137
,.n г к-пжей Подрезывание жира с краев и извле-
иссекался на одном уровне с кол с • омертвению кожи и расхождению
чение его из-под кожи мш уг пои	накладывается ио нескольку
швов. По иссечении складки на 	1 сшивается более мелкими
глубоких швов, а затем кожа тщательно
швами.	rtnL-Awunp выоезание жира вовлекло за собой
В одном из моих случаев подкожное вырезан»
омертвение кожи по краю раны в с. рирования при больших отвис-
Наиболее подходящим tn ' «ваяется способ Шепельмана, кото-
лых животах с жировым передником является
рыН состоит в следующем.
После удаления передника апоневроз наружной косой лпяшцы раз.
резается дугообразно по всей ширине живота справа п слева. Этот апо.
Ни.. ) :4 Пластическая операция ио Шепельману по поводу грыжи средней
линии с большим жировым передником—удаление передника.
недротический лоскут отсепаровывается частью тупым, частью острым
л . тем 01 мускульного слоя далеко книзу и при подтягивании живота
ложится на верхнюю часть апоневроза, как бы запахивается кверху,
сшивается с с. о поверхностью и прикрепляется к этой поверхности рядом
сдерживающих швов. Прямые мышцы, ставшие слишком длинными,
предварительно складываются в поперечную складку и фиксируются
в таком виде швами (рис. 134 и 135).
»1;и лтси также другой способ Шепельмана при шаровидно выпячен-
ном и" - В i> : случаях, где живот из-за недостаточного напряжения
мыш:« брюшной сгеш-'И шаровидно выпячивается, хотя и бе.; жирового
передника, что встречается часто у худых Женщин, Шепельман предло-
жил / ют. то методику. Разрез проводится продольно в виде эллипса,
ихнягива »щ<л о и сь живот — л мечевидною отростка до лобка. По уда-
лении кожи вме ге с жиром до аноненроза переднее влагалище прямой
мышцы вскрывается на обеих сторонах продольным разрезом по всей
длине и оба лоскута отсепаровываются кнаружи. Средний учас гок сухо
жилий прямых мышц сшивается своими краями над белой линией, кото-
рая вправляется внутрь. Обе прямые мышцы соединяются швами над
вправленной внутрь и сшитой белой лиший, а наружные юскуты .то-
невро ш прямых мышц запахиваются один та другой и гоже сшиваются
(рис. 13бу
Если вместе с передником имеется и грыжа, го операция сложнее.
Она начинается с удаления передника до грыжевого кольца затем \ч > рл
няется грыжа.
Из множества известных в хирургии операций при грыжах я оста
ловлюсь только на некоторых. Прежде всего нужно упомянуть о методе
Риг. 135. Операция Шепельмана—вторая фаза. Прямые мышцы сложены
в поперечную складку и сшиты, передник удален и наружный аноне*
проз подтянут кверху.
Сапежко. Здесь после устранения мешка отсепаровывают два брюшных
апоневротических лоскута, которые накладывают друг на друга и сши-
вают непрерывным швом (рис. 137).
Рис. 136. Операция Шепельмана при шаровидном животе.
Дальше нужно указать на метод Ва.тяшко. Здесь апоневротическая
пластинка из широкой фасции остра ЬшнваетСя в поперечный разрез пря-
мых мышц, что резко повышает сопротивляемость их в боковом направле-
нии (рис. 138).
Но способу Дьяконова и Старкова прямые мышцы рассекаются сейчас
же над сухожильной перемычкой, лоск\ г заворачивается кверху и под-
шивается к разрезх мышцы над сухожильным кольцом.
Дориак закрывает- пупочное кольцо перекрещивающимися лоску-
тами из прямых мышц. Боголюбов иссекает кожный лоскут из мече-
139
видного отростка до лобка. Затем он вскрывает сухожильные влагалища
прямых мышц, мобилизует их и сближает между собой. На заднюю пла-
стинку по обеим сторонам накладывается ряд петлеобразных швов по Ра-
Рис. 137. Закрытие пупочной грыжи
по Сапежко.
Рис. 138. Закрытие пупочной грыжи
по Валяшко*
зумовско.му, которые перекрещиваются с такими же швами на противо-
положной стороне и выводятся через прямые мышцы путем натяжения
непрерывного шва, за-
Рис. 139. О/терйпия при большой пупочной грыже
по Вреде пу-Мэйо.
х ваты ва ющег о т ол ьк о
фасцию и передний ме-
шок влагалища прямых
мышц без его вскрытия.
Брайцев, Мартынов
и Вознесенский прак-
тикуют следующий спо-
соб' После кожного
разреза и отсепаровки
мышц срединные края
б рюш и н н о - ап он ев р от 11-
ческих мешков захваты-
ваются и сильно натяги-
ваются в стороны до
тех пор, пока резко обо-
значатся края разошед-
шихся прямых мышц.
Тогда в брюшину вво-
дят палец и вытягивают
кнаружи края мышц,
через которые накла
дываютс я	п ос л ед ова -
тель но швы.
Лучше других метол
Вредина, Мэй о и Гарт-
мана, который заклк
чается в следующем.
После удаления избыт
к а кожи продольными
разрезами по обе сторо
пы от белой линии
вскрывается полость
жин от а. Затем.
выводят их через другой
нии этих швов один край
за х на-
гив края зпонеяро .а и наложив на них швы,
край, но далеко от средней линии. При завяэына
подходит под другой и таким образом здесь фиксируется. Оставшийся
свободным второй край накладывается сверху на первый и тоже фикси-
руется швами. Таким обратом, происходит запахивание краев раны
один за другой через все слои раны.
140
Последний метод целесообразно применять при больших энснтрдцичх
.(рис. 139, 140, 141, 142, 143). При объемистых грыжах могут огсукню
вать значительные участки брюшной стенки, которые необходимо воспол-
нять пластическим путем, так как стянуть края
разреза не удается. Такое замещение произво-
дится путем пластической пересадки: 1) фас
ции на ножке. 2) свободной пересадки лоскута
фасции и 3) пересадки мышечного лоскута на
ножке. В этих случаях для закрытия отвер-
стия но средней линии вся сухожильная часть
in. obliquus adbominis externus отсспарокы-
вается и подтягивается кнутри. Если дефект
находится в верхнем части живота, то это же
сухожилие берется в виде более узкой ленты.
Такой же лоскут повертывается кверху н натя-
гивается на место дефекта (Спижарный).
При этом фасция сохраняет свою структуру,
в том числе и наличие эластических волокон,
очень долго (по Киршнеру—101 день, по Корне-
ву—154 дня при свободной пересадке с бедра).
При более продолжительных сроках фасция
превращается в фиброзную пластинку и по сво-
ему строению уже не является фасцией, хотя
эластические волокна может сохранить.
Известен ряд случаев замещения фасцией боль-
ших участков брюшной стенки (Спижарный.
Рис. 140. Энеи грации
при очень большой по-
слеоперационной грыже
(Главный госпиталь Во-
оруженных Сил).
Рис. 141. Га же больная,
что на рис. 140, после опе-
рации при эвентрапии по
Внмсну-Мэйо.
Рис. 142. Больная с громад-
ной пупочной грыжей с жи-
ровым передником (Ростов-
ская клиника).
Рис. 143. Т.» же
больня. что на
рис. 142, после
оперший удаления
ж и р«> в п го передника
и послойного сши-
вший стенок жи-
вот I.
Смирнов, Эндерлеи). Смирнов закрыл дефект
и 15x13 см лоскутом фасции 15X15 см, который еще
через 7’2 месяцев хорошо выполнял свою функцию.
Наряду с фасцией, с такими же целями использовались мышечные
лоскуты, но, конечно, па ножке; применялись главным образом прямая
141
мышца (Салищев), портняжная (Чиж, Дьяконов, Мюллер), in tensor
fasciae latae, который, ввиду его малой длины, орался с полосой из фасции
бедра (Штерман), и, наконец, наружная косая мышца ( инжирный).
Последний автор приводит 5 случаев успешных операции, причем в одном
случае дефект равнялся 20x12 см.
При пересадке мышц необходимо остерегаться повре кдечтя иннерви-
рующих их нервов. При таком условии можно пересади н> мышцу, он спа-
ровав ее на 30 см, затем подняв кверху нижним концом, который
продевается сквозь туннель в мягких частях, закрыть ею дефект. I роков
пересадил таким образом обе портняжные мышцы и закрыл ими оольшой
дефект.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ СТЕНКИ ЖИВОТА
Стенки живота, особенно у женщин, часто подвергаются ожогам,
вследствие того, что висящее складками вокруг тела платье легко
воспламеняется от костра или очага. По крайней мере с руоцами
нижней части живота обращаются главным образом женщины; в моем
материале имеется только один мальчик, остальные все девочки и девушки,
реже женщины.
Тяжесть такого рубцового поражения заключается в том, что рубцы
закрывают мочеполовые органы и мешают мочеиспусканию, а также поло-
вой жизни. Моча изливается непосредственно на ноги и течет по внутрен-
ней поверхности бедер. При этом очень страдает гигиеническое содержа-
ние тела.
Пластическая операция заключается в удалении рубцов до полного
освобождения участка фасции, а если требуется, то и глубже. Затем пред-
варительно приготовленный широкий и длинный кожный филатовский ло-
ск-. т переносится с верхних участков живота на дефект. Последний закры-
ся распластанным филатовским лоскутом. Перенесение простого лоску-
та дает гораздо менее совершенный результат. При пластике нужно иметь
в виду, что складка в паху между внутренней поверхностью бедра и тазом
должна ляп, заполнена до самого ее дна. Вскоре после снятия швов
нужно приступить к осторожному упражнению в движениях тазобед-
ренных суставов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА
, Обычно в брюшной полости имеется небольшое количество жидкости
непрерывно возобновляющейся. Это количество является постоянным
так как процессы выработки жидкости и ее всасывания взаимно уравно-
вешиваются. Если равновесие нарушается, то в брюшной полости по-
является асцит, т. е. застойная жидкость.
Причиной асцита служат заболевания сердца, легких и почек при
‘ огорых явления застоя представляют результат общего нарушения к ров о-
и лимфооорашеиия. Он» часто связаны с отеком hoi и с анаеаркой. Кроме
**!’; возможны И местные препятствия для нормального обращения жид-
опухоль живота, сдавливающая проводящие нуги
или обсеменяющая большие пространства брюшины. До известной сте-
пХХе	‘т,яю*я ПРИ ’>«• р> w '»о«
гнритоиик, ио здесь уже имеются элементы экссудации '
.а ,ниековскнй₽пип, ITJT	"аС ’""We* главным образом
к, ,и J Л1'1	' Г;1С "₽«'ят»"ием для оттока ... „ной
ьХ шХ ,, ГГ:”1'"' изменения, возникающие в „еченн.
есрошой жидкости происходи, „о лимфатическим н крове-
142
поеным путям брюшины, но, кроме того, здесь имеется нспосредс тенпаи
фильтрация вследствие повышения внутрибрюшного давления ид-з,а ско-
пляющихся в полости брюшины больших количеств жидкоели. Часть ион
жидкое in уходит через осооые устьица в серозной оболочке, одевающей
диафрагму, и, наконец, известную рол), в этом процессе играет непосред-
ственная деятельность клеток эндотелия брюшины.
11 ри л а эн псковском ци ррозе печени асцит сам но себе завис и i от мес тных
причин—цирроза печени. При этом заболевании препятствие создается
главным ооразом в венозном воротном русле печени: 1нмфатичесние п\тн,
которые идут от внутренних органон живота, открываются в i рудной про
ток и проходят в кровеносную систему, минуя печень.
При скоплении асцитической жидкости и отеке ткани для посети ш>
вления равновесия кровеносные пути играют значительно бблыиую роль,
чем лимфатические. В доказательство этого можно принести опыт Icon
гейма. Сущность этого опыта заключается в том, что при полном пре-
кращении оттока лимфы по лимфатическим путям какого-нибудь
участка тела отека не появляется, если оставить неприкосновенным
отток ио венам.
Мне приходилось много раз проверять этот факт при реплантации
конечностей. В этих случаях при саркоме колена или лоыя резецирова-
лась середина конечности вся целиком, кроме сосудисто-нервного пучка.
Затем периферическая часть конечности подшивалась к центральной.
Несмотря па то, что все лимфатические пути уничтожались, перифери-
ческая часть конечности или Совсем не отекала, или отек если и появлялся,
то быстро исчезал. Только в одном случае появились пузыри под эпидер
мисом, наполненные транссудатом, но они в течение первых двух суток
исчезли.
Асцит повышает внутрибрюишое давление, что затрудняй работу
расположенных внутрибрюшинных органов, в юм числе и печени.
Кроме того, затрудняется работа сердца и легких. Далее, в асцитическую
жидкость могут поступать продукты всасывания из кишечника, не про-
шедшие через печень и, следовательно, необезвреженные.
Борьбу с асцитом при циррозе Лаэннека не следует рассматривать как
паллиатив. Устранение его особенно в недалеко зашедших случаях может
привести к выздоровлению. Громадное значение имеет то, насколько
необратимым является процесс в печени.
При оперативном лечении асцита возможны два пути: .паллиативный,
направленный на удаление уже накопившейся в полости живота жид-
кости, и радикальный, который имеет в виду создать новые пути для кро-
веносного тока, соединяющие систему воротной и полой вен.
Проще всего можно бороться с асцитом, удаляя время от времени
асцитическую жидкость путем пункции троакаром.
В некоторых случаях такой способ в конце концов приводит к исчез-
новению жидкости из брюшной полости, иовпднмому, вследствие образо-
вания спаек, а также увеличения венозной сети за счет развития сосудов
в этих спайках, соединяющих сальник и брыжейку с передней стенкой
живота. Таким образом создается окольное кровообращение.
В одном наблюдавшемся -мной случае асцита после ряда пункций жид-
кость стала исчезать и живот получил двукамерную конфигурацию с пере-
тяжкой посредине, что до некоторой степени указывало на развитие снаек.
I |ри производстве нункций нужно помнить о наиболее безопасных точках. где
имеется меньше всего возможностей для случайного прокола расширенной вены иди
нижней надчревной артерии, а также тля повреждения внутренностей. Таковыми
ючками с чи । а к» । ся: середина белой линии, соединяющей пупок с г>оок<»н, а также /очка
143
. nviioK С передне.верхней остью под.
Монро - середина линии.	1Ь111)'м напряжении живота может подойти
вз винной кости. После шяя точка пр с  о- м пр0КОЛ в :»ом месте может дать
близко к нижней надчревной ajnep • . ” ™	безопаснее, но и здесь могут иметь
смертельное кровотечение. Середина иг.
место опасные кровотечения.	спайками к передней орюшнои стенке,
В тех случаях, где кишечник подтяну (1пц сидячем положении кишки обыч-
при пункции он может быть повремсии- п	ИзвсстнуЮ опасность представ-
но всплывают наверх, а исидкосп £ брюшную полость и дающие картину, сход,
дяют большие кисты. тесно оиполняк ш ’	• небрежно и в домашней обстановке,
отвод жидкости из SZVtX«^
гичноотса^вать^сидкость/типичным для таких операций является спо-
с об Калба.
Эта операция заключается, как известно, в том, что в о рюши не и в при-
легающих к ней мышечных слоях в самом низком месте при лежачем поло-
жении больного вырезаются участки в 3 см в диаметре, расположенные
кнаружи от восходящей кишки справа и от нисходящей слева в области
трехтольников Пети. Канал, образуемый при этом, доходит до под-
кожной клетчатки, и потому жидкость просачивается в общую клетчатку
живота. Доступ к области пластики открывается или через белую линию
п)тем чревосечения, или через сравнительно небольшой разрез в илеоце-
кальной области и такой же разрез соответственно слева.
До настоящего времени опубликован ряд случаев такой операции,
где указанные отверстия функционировали и получался хороший резуль-
тат. прослеженный в течение нескольких лет.
Греков в одном случае получил полное выздоровление, прослеженное
в течение 8 лет при цветущем состоянии больного. С другой стороны,
в одном моем случае я произвел два боковых отверстия величиной с ладонь^
но эффекта не получил, через месяц отверстия не функционировали. Об
их функции судят по подушкообразным отекам кожи в области поясницы,
которые иногда бывают очень велики. В одном случае Грекова отек был
настолько напряженным, что пришлось пунктир »а >жу иглой. В ряде
случаев этот способ применялся при кооперируемых опухолях живота,
которые обычно быстро приводят к смерти, и'поэтому даже при хоро-
ших непосредственных результатах они омрачены смертельным исходом
вследствие основного заболевания.
В литературе опубликован целый ряд способов, предложенных для
отведения Жидкости из брюшной полости.
Эзлер и Ген ли п^длагают образовать из лоскута брюштны или брюшных по-
кроюл .. -ык ,- с р-кгрубом направленным в подкожную клетатку бедра или брюш-
ных по -ро  Жзбулсй и Нарат рекомендуют производить отсасывание жидкости
при помоги f прядки сальника, н озимой под кожу из пзлости живота.
Ламонт г Семи.<»', Ге или и (] • . »с >н выдвигают лредлоялине п введении дохо-
дящих 'У ipa одной или нескольких ш/лковых шпеи и- брюшины под кожу; Мо-
ги р- иг-." нии Т-образного решнового дренажа; Перимов- о серебряной канюле;
Шепельман об ,ч  ."ниой в формалине телячьей aopie или сухожилии бычачьей
ноги; Обер*.!-—о рум  из кожи живота; Франке—о жгу i t* из серебряной проволо-
ки, а также шарояи но.- реиаже с оптерс 1ИЯМИ; Петерсон и Тавель—о стеклянном
цилиндре с расширенными краями; Геншен—о резиновом и ш бычьем кон ЮМС, "1 водя-
нг v жидкость н задние^' к лы подперитонеальной клетчатки или под кожу; Кумарис-
об отведении жидкости через отпер-тис в задней стенке брюшины слепа
и с : si от брыл-- ; : и :: лимфа iячеекис пу ।и шей - ннки живота; Гемли об отведе-
нии жи 1КО- 1И через воронку из брюшины, проходящую н бедренный грыжевой канал
и вшитую под ножу бедра.
У г* Н1И И: 5- iy чаев в 2 получились хорошие результаты. Один и < больных про-
глеже! в -чпш- 2»/, к-т. Гсшнен наблюдал больную, прооперированную Танслсм
по случаю ифе^енс-руа н.иого асцита, при помощи < ич< линной катушки, один конец
144
которой был вставлен в брюшную полость, другой же вмиг ten под кожу книги.। ио
белой линии. Несмотря на то, что после операции прошло 3 года, устроенное прием»
собленне генсгвовало. В полости живота отмечалось большим количество •.ытдиоч то,
но на коже живота в нижней его части имелась большая, нано тонная жидкостью
припухлость, сообщающаяся с брюшной полостью, спадавшая при лежачем положении
больной и сильно разбухавшая—при стоячем. Стеклянная «шутка прощупывалась
как инородное голо. Еще через 2 гола жидкости в животе ста то гораздо меньше, но
опухоль, сильно безобразившая живот больной, продолжала сущестиовать in>npv>t
нему в виде большого наполнявшегося жидкостью вместилища, стянутого рядом руб-
цов и занимавшего нижнюю часть живота. Вольная чувствовала себя сраннигглыт
хорошо. Указанное образование, собственно говоря, представляло грыжу с много
камерным мешком, в который выходила только асцитическая жидкость, ио бед пну трен
постен.
Нужно упомянуть еще и другие виды вмешательства; 1’одериха и Севсрса
отведение жидкости через плевру, Розенштейна тт ДзембовскОто—через мочевой
пузырь и Рюота—через кровеносные сосуды. Последний способ заключается в
том, что V. saphena magna отсепаровывается на бедре, перерезается, загибается
кверху и вшивается через небольшой разрез в брюшину. Эта операция была
проделана рядом хирургов: Морозовой, Минули, Гейманом, Керером и др. В случае
Г еймана больной прослежен Влет, Недостатком операции является облитерация иди
тромбоз V. saphena. У Керера больной умер на I |-й день после операции, н
V. saphena была ттайдена,затромбнрованной. Пропускание асцитической жидко* ти в
кровеносные пути таит в* себе серьезную опасность, гак как жидкость может быть
туберкулезного происхождения.
В случае Шварцмана из клиники Гохснегга больной умер через 4 недели
после операции, и на вскрытии был найден милиарный туберкулез.
Флеров предложил иля уменьшения асцита затруднить доступ к печени артерлаль
ной крови посредством перевязки левой желудочной тт желудочно-сальниковой арте-
рии. Красовитов добавил к этому еще перевязку нижней брыжеечной артерии.
Из всех приведенных способов наиболее распространенным нужно счи-
тать операцию Кальба. Она не сложна и в тех случаях, где больной слаб,
может считаться подходящей, независимо от характера заболевания
печени и от распространенности поражения.
Наряду с указанной методикой, имеется ряд вмешательств, более ради
кальных, заключающихся в создании обходных кровеносных путей.
Наиболее употреблялись операции Тальма и Друммонда, при которых
сальник фиксируется к париетальной брюшине для создания по спай-
кам окольного пути.
По Керте, имеется 4 системы таких соединений: 1) непосред-
ственное соединение геморроидальных вен (система нижней брыжеечной
вены) и срамной вены (система нижней полой вены), 2) соединение между
передними венами брюшной стенки (поверхностные надчревные вены)
и околопупочными венами, идущими к воротной вене, 3) соединение верх-
ней желудочной вены (воротная вена) с нижними пищеводными венами
(система непарной вены) и 4) впадение венозных веток от тонкой и слепой
кишок непосредственно в полую или почечную вену (рис. 144).
По этих соединений достаточно при нормальных условиях, когда
же является необходимость в добавочном кровообращении, то, несмотря
на расширение вен стенки и кожи живота, их нехватает.
В своем первоначальном виде операция Гальма и Друммонда заклю-
чалась в фиксации богатых сосудами внутренностей живота, главным
образом сальника, к париетальной брюшине, но затем в эту технику были
введены различные дополнения.
Эйзельсберг предложил вшивать сальник в карман, сделанный в пред-
брюшипном пространстве. Точно так же предлагалось поступать с селе-
зенкой.
Операция Тальма нашла много поклонников, и Бунге в 1905 г.,
|. е. через 9 лег после опубликования данных о ней. мог сообщить уже
о 271 случаях, описанных в литературе. Успешный исход указан в30“о.
Висс тпнОВиге.ни хирургии, ч. I
145
w	. .. гпп/Ьиипя f io 1912 г.) на 108 случаев при-
В более поздней статислике	J £ н0 карТИна здесь недостаточно
водится уже 48, э „ успсш .	- -	» циррозу, но и к Туберкм-
ясна, так как данные эти относятся не юлю	статистике собп-Ги
нойГепфнером и.> лшератур ?	Если взять только больных пир-
ный исход получился в 65,3% случаев, если	f
розом, то этот'процент понижается.	ГПгиям1 с 50 °/ vcn₽m
v нас Козловский опубликовал материал в 68 слу 1аев с эи/0 успеш-
ных исходов. Общее мнение, однако, таково, что вькздоровленпе при этой
операции бывает, ио нс Поль-
ше чем в 30%.
В последнее прем я Вебер и
Родс описали ряд успешных
исходов после операции Таль-
ма. Наиболее показана эта опе-
рация, по мнению указанных
авторов, при гипертрофиче-
ской стадии алкогольного цир-
роза и при сифилитическом
циррозе, если специфиче-
ское лечение не уничтожает
асцита.
Я проделал операцию Таль-
ма при циррозе печени в
большом числе случаев, но зна-
чительного успеха пи раз}' нс
получил.
Греков и др. советуют сое-
динять операцию Тальма с
операцией Кальба. Может быть,
в такой комбинации операция
приносит больше пользы, но
в общем успех, получаемый от
этой операции, минимален.
Операция Тальма создает
окольное кровообращение, но
очень извилистым сосудистым
Рис. 144. Схема ворот ной системы.
путем, поэтому естественно за-
менить ее устройством прямы о сообщения при помощи непосредствен-
ного соединена;; более крупных сосудов обеих систем, тем более что
развившаяся техника сосудистою шва вполне позволяет это сде-
лать.
Вперив,-. л ля такой цели было использовано непосредственное соеди-
нение полой и воротной вен с перевязкой последней -гак называемый
экковский свищ. Успеха эта операция не принесла.
Предложения Франке и Е рус а л ем,4, не перевязывать воротную
вену, з 01 рани чикаться простым боковым анастомозом, также не изме-
нили положения- операция эта окончилась неудачей. Бир в 2 случаях
не смог дошл и ее но гонца вследствие спаек в брюшной полости и к ров о*
гею.иия Розенштейн довел эту операцию на живом человеке до конца,
ио успеха также не получил.
Л выдвинул другую модификацию этой операции. Мне удалось с успе-
хом вшить верхнюю брыжеечную иену и нижнюю полую. вольная -моло
1ая женщина. 27 лег, хорошо сохранившаяся - прекрасно перенесла
140
нен брыжеечной вены в
полую по Богоразу при
печени.
Рнс. 145. Операция вшивания верх-
нижнюю
циррозе
операцию. Она была иод наблюдением только месяц, но в ото время жид
кость почти не накоплялась.
lex ника операции следующая. Чревосечение в средней части живота
но белой линии. Постепенное удаление асцитической жидкости. Гож гая
кишка откидывается кверху, а тонкий кишечник—влево. В брыжейке
нащупывается но пульсации верхняя брыжеечная артерия, рядим с ней
лежит одноименная вена. Последняя освобождается из брыжейки с таким
расчетом, чтобы оставались нетронутыми две больших ветви лроксималь
нее места освобождения, т. е. непосредственно у места впадения правой
толстокишечной артерии. Это делается для того, чтобы не выключать
из воротной системы всей области кишечника, обслуживаемо! о верхней
орыжеечной веной. Операция имеет в виду только восстановление непо
с родственного широкого сообщения
между системами воротной и полой
вен, и это вполне достигается соедине-
нием в указанном месте.
Верхняя брыжеечная вена осво-
бождается на участке в 6 см длиной,
центральный конец ее перевязывается,
и на периферический накладывается
зажим Гепфнера, после чего вена пере-
резается у лигатуры. Освобожденный
отрезок вены опускается к задней
с теп к е ж11 в ота. Зд ее ь 11 род ол ь ным ра з-
резом освобождается передняя поверх-
ность полой вены на протяжении
4—5 см. Передняя стенка вены подни-
мается в продольную складку, и на нее
накладывается мягкий полук руглый
жом, на бравши которого надеваются резиновые дренажи. Этот
деляет часть полости вены, не закрывая всего ее просвета. Отделенная
складка надрезается поперек на 0,5 см и к отверстию надреза подво-
дится освобожденный колец верхней брыжеечной вены.
Далее, с четырех противоположных точек разрезов стенок обоих со-
судов накладывают по сосудистому шву. За эти швы-держалки сосуды
растягиваются, сшиваются, лучше всего узловатыми швами, но можно
наложить и непрерывный шов от одной держалки до другой. Затем
зажимы снимаются и в соустье пускается ток венозной крови (рис. 145).
.Место шва закрывается брюшиной, и рана живота закрывается наглухо.
Случай этой операции, произведенной мной, заслуживает особого
внимания. Здесь больная циррозом печени и с большим асцитом подвер-
галась частым пункциям для выпускания значительных количеств жид-
кости. Объем живота на уровне лупка равнялся НО см, количество мочи —
1000,0 при удельном весе в 1012.
При операции по описанному методу водяночная жидкость была уда-
icna не вся. Левая доля печени оказалась увеличенной и бугристой, селе-
зенка увеличена в 1’2 раза. Послеоперационный период проходил без
осложнений, однако через 10 дней температура поднялась и держалась
в течение 5 дней на высоких цифрах, после чего} пала до нормы. Но коли-
чество мочи резко упало—до 375 см» при прежнем удельном весе. Затем
ЖОМ ог-
при прежнем удельном весе. Затем
спустя несколько дней оно также вернулось к норме. Белка и до. и после
операции в моче нс было. Селезенка сократилась до нормы. Живот опал
до 8?»—88 см и больше нс увеличивался в течение месяца, который боль-
ная была иод наблюдением.
147
Г а пппазвел эту операцию еще у 3 больных цир
По такому же способу я произвел
розом печени.	^стоянии—изнурительные поносы, быстро при-
Перяый больной был в гяжеломиш. м ерацИИ печень найдена прекратившейся
бывавший громадный аспит и «пеки к .. ‘ ft с два кулака. Тем не менее больной
н твердый соединительнотканный колок . состояния. Аспит хотя и накоплялся,
хорошо перенес операцию и выписался в хорошел с
ио гораздо медленнее.	„«.„„питий Здесь больной также был и тяжелом
Второй случаи походит на	ии,'ваЮ1ЦИйся аспит и изнуряющие поносы,
состоянии, имел громадный, 1>WL?P”\ч.' "ороию, асцит стал накопляться гораздо
После операции, которую больной пер • 1 шла чсрез 5 месяцев, опять появи-
медленнее. За 2 недели до смерти, м> торая	легального исхода.
лись изнуряющие поносы. ^®Т°РЫС‘‘ .\IV1O МНой выше. Операцию перенесла Хо-
Послсдняя больная напомни лд 0 Состояние очень хорошее; небольшой
рошо. Через 8 месяцев яв”л^ первые три случая из моей клиники были
асцит, который выпушен пункцией. 1крвые | у
описаны Португаловым, четвертый опубликован не оыл.
Подобный случай описан Крестовским. Здесь верхняя орыжеечмая
вена была взята'тотчас нижесредней ободочной вены. При икон моди-
фикации вся кровь в верхнем отделе кишок исключается из воротной
системы я переводится в полую. В результате операции асцит тоже пере-
стал накопляться с такой быстротой, как прежде. Больная умерла через
3 года 11 месяцев.	л w „
При этой операции большое количество крови направляется в полую
вену сейчас же ниже впадения в нее почечных вен. Этим, надо думать,
объясняется прежде всего уменьшение выделения мочи в первое время
после операции, но, с другой стороны, это служит доказательством того,
что сосудистый анастомоз функционирует. Благодаря значительному
приливу крови, наступают явления застоя в почках, которые в одном слу-
чае повели даже к появлению крови в моче. Гоксины из крови брыжееч-
ной вины, не обезвреженные печенью и поступающие в кровь полой вены,
также служат причиной отравления организма. Действительно, у боль-
ных периодически появлялись проливные поты, слабость и повышение
температуры. В дальнейшем эти явления исчезли. Асцит перестал ско-
пляться только у первой больной, но она была под наблюдением лишь
один месяц. У остальных же больных он снова накапливался, но гораздо
медленнее и обнаруживал тенденцию к постоянному уменьшению. Селе-
зенка уменьшилась только у одной больной.
Хотя таких операций сделано немного и отдаленные результаты после
них удовлетворить не могут, однакоже эго единственное мероприятие при
асциге, которое носит в себе черты радикальности. Будучи произведена в
ранней стадии заболевания, эта операция ставит печень в более благо-
приятные условия, предоставляя ей отдых от токсических элементов,
идущих от кишечника.
Тем не менее трудно согласиться с модификацией, предложенной Кре-
стовским, и не следует производить полное выключение системы верхней
брыжеечной вены из печени, потому что главной задачей является уста-
новление сообщения между упомянутыми двумя системами, но не уничто-
жение противотоксического влияния печени.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ КИШЕЧНЫХ СВИЩАХ
!• ишеч ныс । a.for.bic свищи являются страданием, крайне удручающим
вольных. оыш v. отделе'Восстановительная хирургия^, том I, методика
.«ц рывдиия тш их свищей приведена достаточно подробно Но ввиду того,
то во ир> мя О/ечествеииой войны было очень много ранений живота
и кишечника с большим числом травматических каловых свищей, обшир-
14В
пых и подлежащих закрытию, я считаю необходимым добанигь несколь-
ко с.юн о моей методике оперирования но поводу пропиннч нч тнсмн»и п
заднего прохода, где движение каловых масс по кннк-чник\ и nt совсем
прекращено, или сведено до минимума.
Здесь возможны три основных вида расположения свища, переднее,
боковое и заднее. Проще всего оперативная методик.! при переднем поло
женин свища, который находится но средней линии или боковой линии
передней поверхности живота. Я произвожу закрытие такого снища
с л еду ющим об разом.
Общим разрезом очерчивается весь свищ вместе с наружными щ
верстиями. Предварительно в каждое из них вкладывается но плотном)
Рис. 14G. Передний кишеч-
ный свит толстой кишки
to операции. Военная трав-
ма (Ташкентский .шакогос-
питаль).
Рис. 147. Гит же больной, что
на рис. 146, после закрытия ка-
лового свища.
комку марли. Очерченный лоскут отсеиаровывается, завертывается на
свищ и тщательно сшивается.
Далее начинают отсепаровывать оба конца кишки, оттесняя оба
комка марли ближе к выходному отверстию и стараясь ие вскрывать
брюшины. При травматическом свище это удается легче, чем при свище
другой этиологии.
Когда оба конца кишки отсеиа рованы и комки марли оттеснены
к началу свища, на каждый конец перед самыми комками марли на-
кладывается по твердому жому. На расстоянии 5 cfti от этих жомов на-
кладывается по мягкому жому, и участок кишки вместе с твердыми жо-
мами и комками марли иссекается. Соединяющий оба кишечных конца
мостик, представляющий собой брыжейку, сшивается своими концами при
помощи частых швов во избежание последующих кровотечений.
Далее оба кишечные отверстия придвигаются Jpvr к другу и сиш-
ваются между собой трехэтажным швом. При этом нужно следить, чтобы
соединение между сшиваемыми кишечными отверстиями было ие менее
3 см в диаметре. Это можно узнать при помощи прощипывания
149
Wiii,i/h Oneнация конечно, безопаснее,
уд^ся^а^Х: не вскрывая брюшины и осторожно раз-
''“свищй^м'споХеш'ыГс г’окХй'стороны тудо.ишр, закрываются
труднее ввиду их более глубоко по—я но тем не мене^по у.«.
области свища (рис. 146, 147, 148 л 149).
Рис. 149. Тот же больной, что на
рис. 148, после операции закрытия свита.
(Ташкентский эвакогоспиталь).
Рис. 148. Задний кишечный свит
голстой кишки. Военная трав-
ма (Ташкентский эвакогоспи-
таль).
Много сложнее закрытие заднего свища в области над сфинктером.
Здесь свищ обычно образуется на задней стенке прямой кишки, и кал
выделяется в его отверстие, не будучи в состоянии преодолеть силу со-
противления сфинктера. Такой свищ окаймлен рубцами, спаянными
гостью. Закрытие его возможно только при помощи лоскута с иод-
। ладхой, которая заменила бы собой слизистую оболочку кишки.
Лучше всего это удастся при помощи широкого филатовского стебля.
Операция производится следующим образом.
На нижней части спины с переходом на ягодицы двумя параллель-
ными и‘дли кал иными разрезами очерчивается лоскут длиной в 12 см
и шириной в 8 см, который но обычным правилам свертывается в трубку,
шла лоскут воспитан (тренирован) с нижнего конца, последний от»
и иришивас к я к верхней трети свища таким образом, что
। его продольно рас щепля инея, а края свища, т. е. сзади кожа,
• : спереди слизистая оболочка кишки, отсспаровываются от кости и
•-нивен/ш ;шо щшшатот я с поверхностью лоскута. Когда происходи!
заживление, то верхний конец стебля также воспитывается. отрезается
. иде • на '1ирыги< ш / ией части свища (рис ГЛ), Г> I и 162).
15о
ATRESIA AN I ET RECTI
Под этим названием мы подразумеваем врожденное отсутствие зад-
него прохода. Если задний проход отсутствует вместе с нижним участком
прямой кишки, то говорят об atresia'ani et recti.
Рис. 150. Свищ прямой кишки
н области ^крестца. Военная
травма (Волошин).
Рис, 151. Тнт же больной, что
на рис. 150, в процессе за-
крытия свита Филатов, ким
лоскутом.
Рис. 152. Тот же больной, что на
рис. 151. Свищ уже закрыт филатовскнм
лоскутом, остаток которого виден слева.
Такое недоразвитие с сужением или полным прекращением проходи-
мости может наблюдаться на любом участке прямой, толстой и тонкой
кишок.
1 Jo «Иранку, при атрезиях происходит склеивание эпителия анальной пор
пип кишки, гак чп) конечный участок ее все-гаки имеется в виде зачатка коммуни-
кации с ямкой на месте заднего прохода, но без просвета в ней. Иногда здесь отме»
151
Рис. 153. Atresia ani v новорож-
денного мальчика. Видно плав-
ление на месте заднего прохода.
onnii поосвечивает меконин и которая выцЯ-
час ген только тонкая перепонка, за кот £ >efI0 кка достаточно толста. Сфинктер
чнвается при кашле. Чаше. ‘	’ ‘1иче„ в виде ямкп в его цен i ре.
обычно здесь имеется, и задний проход	й КИШки. по Андерсу, ястречается
Недоразвитие заднего прохода м	из 75 000-у 7, по Пуе111у>
„.,93 000 новорожденных У ;	i73 бОО—У 33.
из 938 000-у 38, по Бардслебсну•. »» >0 > в„да недоразвитие заднего Прохода
В общем на больших цифрах
встречается у 0.01 % всех поворояеде»!такой пОрОку 2 ИЗ 4 000 стационар-
Из русских авторов Тихон за б дет i>- встре,|аСТСЯ atresia am, аатсмаце-
ных и 22 000 амбулаторных больных, ч* БеОнште1,н и Авдеичев приводят своп
матч нал за 16 лет (1923-1939), содержащий 7 слу-
2ев с полной атрезией и 8-е агрезнеи к свитами;
спели последних 4 случая прямокишечной атрезии,
1_кишешш.влагалишной и 2-рсктальио-уретраль-
ной В 8 случаях больные были мужского пола,
и 6—женского.
Отсутствие заднего прохода и нижнего
участка прямой кишки диагностировать
1Сгко ввиду неотхождония мекония. Иногда
здесь имеется свищ, ведущий через задний
проход в прямую кишку. Важным подспорьем
для диагностики прямокишечных и осо-
бенно дистонических атрезий является кон-
трастная рентгеног рафия.
Операции при atresia ani легки. Про-
дольный разрез проводится непременно
в ямке соответственно заднему проходу-,
чтобы Образуемое отверстие находилось
в области сфинктера,- когда обнаружен
просвет кишки. то слизистая ее подшивается к коже.
Мне приходилось встречать детей, у которых проход был образован
экстраанально. Здесь отмечалось недержание жидкого кала и непро-
хожде.чие твердого, и дело обычно заканчивалось повторной операцией
с мучительным течением и неверным исходом.
ГТри atresia recti операция сложнее. Здесь открыть просвет кишки
.несколько труднее ввиду глубокого положения ее. Найдя кишку,
мобилизуют ее конец и подшивают к коже, что обычно всегда удается.
Конечно, все подобные операции производятся в экстренном порядке.
Значительносложнее высокие операции на толстой или тонких кишках.
По старой статистике Лейхтенштерна, на 376 случаев операций при
atresia ani et recti приходится 74 операции тонкой кишки и 10—толстой.
Экстренная операция в таких случаях у новорожденных, как пра-
вило, кончается смертельным исходом, выздоровление же отмечается
лишь как редкое исключение. Поэтому методика оперативного вы-
здоровления по возможности должна иметь наименее сложный ха-
рактер.
В нашей литературе мне известен только один случай операции на
толстой кишке, окончившийся выздоровлением. Операция эта, про-
веденная Кавериным, состояла в образовании соустья тонкой кишки,
которая была растянута в месте, где оставался тяж от толстой кишки.
После это? о был наложен противоестественный задний проход.
Отдельно Vi описанных форм стоит atresia .'mi dystopica, где задне-
проходное отверстие открывается в какой-нибудь близлежащий полый
'jpieif яла) алище, мочевой пузырь и т.д и 1 ле обычно нет такой насто-
цельной и о JXO.I и-гости к экстренной операции. Дистоническое по-
ложение заднего прохода встречается реже, чем полное его закрытие.
152
Мы различаем atresia ani distopica: I) c вну г рсппим*свищом и i на-
ружным. В первом случае конец прямой кишки отсу ic ту п. и его
заменяет свищ в соседний полый внутренний орган,, Во втором случат
нет заднего прохода, и прямая кишка соединяется с наружной средой
при помощи свища. Внутренними полыми органами н первом с ly’iai
являются мочевой пузырь, уретра, влагалище. Во втором случае с нищ
открывается в преддверие влагалища, во влагалище, ла промокши гь
Рис. 154. Atresia ani vaginalis. Опера-
ция по Диффенбаху-Риццоли. Освобо-
ждение за депроходного конца прямой
кишки (Шварц).
Рис. 155. Atresia ani vaginalis. Опера
имя по Дяффенбаху-Риццоли. Заклю
чигельный акт операции (Шварц).
Тихонова приводит сборный материал и свой собственный, в общем 27 случагн,
которые подразделяются следующим образом: вестибулярная атредия—10 случаев
вагинальная—6, пузырная—7, уретральная—2, мошоночная- 1, маточная—I.
По Пуешу, среди различных видов atresia ani dystopica. atresia ani vestibularis
et vaginalis встречается чаще других: */• всех подобных уродств приходится ни лпн
vestibularis.
Различают три формы atresia ani vestibularis: 1) отверстие свища
узкое, и сфинктер функционирует хорошо: 2) просвет свища доста-
точной ширины, но сфинктер плохо функционирует— недержание кала
и газов; 3) просвет свища узок, и прохождение кала причиняет силь-
ные боли. Диагноз не представляет особых затруднений. Выделение
кала из преддверия влагалища или из самого влагалища представляет
характерную картину,благодаря которой легко поставить диагноз.
В одном наблюдавшемся мной случае у девушки 16 лет отмечалось
очень болезненное выделение кала, который больная все-таки удержи-
вала, если он был твердым. Больная не знала о своем пороке.
По исследовании ее был установлен низкий влагалищный задний проход.
На операции окончание прямой кишки было выделено, выведено
к месту заднего прохода и вшито в анальное кольцо. Рана во влагалище
была зашита. Получилось полное выздоровление.
Операция при дистоническом заднем проходе состоит в следующем.
Г> тех случаях, где имеется низко расположенный свищ, нижняя часть
прямой кишки вместе со свищевым отверстием очерчивается по
Диффенбаху-Риццоли разрезами (рис. 154 и 155), выделяется и пе-
реносится па место, соответствующее заднепроходному отверстию. При
высоко находящихся свищах в куполе влагалища я произвожу'
разрез между влагалищем и прямой кишкой, дохожу до свища,
перевязываю его и разделяю между лигатурами. Затем, мобилизую
153
нижний конец кишки и опускаю его к месту заднепроходного отверстия,
где и вшиваю в кожу. Если кишка вшита внутрь анального кольца, то
получается хороший эффект с держанием кала. В 3 случаях верхнего
влагалищного отрезка прямой кишки, оперированных по такому
способу, я получил успешный исход с удерживанием кала.
Ректо-везикальный и ректо-уретральный свищи встречаются редко,
в особенности второй. Ректо-везикальный свищ встречается обычно
\ мальчиков. У нас известны случаи Жуковского и Гихомирова. Что
касается ректо-уретрального свища, то Парии собрал из мировой лите-
ратуры до 1930 г. 35 случаев такого уродства. У нас описаны
2 случая Ларина и 2 случая Бернштейна и Авдеичева. Но Ларину,
местом впадения ректо-уретрального свища является задняя часть
уретры, чаще в перепончатом или предстательном отделе. Свищ узок
if длина его не больше 10 см. В 60% случаев кишка хорошо развита и
расположена близко к коже промежности, в 40% —она недоразвита.
Этот порок часто встречается в комбинации с другими уродствами —
атрезией влагалища, гипоспадией и т. п. Мочеиспускание производится
здесь больным раздельно от дефекации, причем моча бывает чистой,
в отличие от пузырно-кишечной атрезии, где моча бывает густая, смешан-
ная с калом. Сергография дает возможность уточнить диагноз.
Эти два порока опасны, ввиду больших затруднений при дефекации
и возможности внесения инфекции в мочевые пути (циститы, и излиты).
Необходима срочная операция, заключающаяся в разрезе на промежности,
осторожной отсепаровке прямой кишки до места свища и зашивании
отверстия в мочевом пузыре или уретре. Конечная часть прямой кишки
мобилизуется и спускается к анальному концу.
ГЛАВА СЕДЬМАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ ОБЛАСТИ
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
врожденная дистопия почки
При заболеваниях почек и мочеточников часто необходимы восстано-
вительные хирургические операции. К патологическим состояниям,
которые могут требовать хирургически о вмешательства, относятся изме-
нения формы, числа и положения почек. В первую очередь необходимо
коснуться врожденных аномалий почек и между ними дистонической ноч-
ки. В настоящее время, в связи с точностью рентгеновского исследования
почки, число случаев аномалий сильно возросло.
У Федорова процент таких* аномалий равнялся 3,2, у Израеля—2, а в более
близкое к нам время, по материалам Шмуте, он уже равен 14, по данным Гоши-
на—10, у Гимиельсона и Фатьяновой он доходит уже до 14.
На первом месте по частоте стоит врожденная смещенная почка. Готлиб па
21бопераций на почке за 5 лег указывает на 7 случаев дистопии, причем в одном случае
она была перекрестной (3,2%). Тальман приводит 15 случаев на I 030 операций на
почке (1,4%), Гимпельсон упоминает уже о 25 случаях дистопии а 4 года, причем
в 4 случаях она была перекрестной. Его материал по гомолатсральной дистопии рав-
няется 21 случаю.
Чаще всего смещения почки комбинируются с другими видами анома-
лий, как одиночная почка, двойная почка, подковообразная почка и др.
Врожденная дистоническая ночка, как правило, является фиксиро-
ванной, чем она и отличается от приобретенной смещенной почки, которая
обычно бывает подвижной. Смещение происходит книзу, к промонторию
или даже в малый таз, смещение кверху почти не наблюдается. По При-
зеру, из 200 случаев врожденной дистопированной почки в 12 обе
ночки были сдвинуты кнаружи, в 103—аномалия была на левой сто-
роне и в 35—па правой, в одном случае обе почки были на левой стороне
и в 4—на правой. Большинство авторов указывает на значительную ча-
стоту левой дистонической почки [Гразер, Орт и др.]. У мужчин такая
ночка встречается вдвое чаще, чем у женщин.
Дистопированная почка чаще всего бывает тазовой, затем следует
подвздошная и, наконец, поясничная. По Жирару, на 103 случая, со-
бранных из литературы, в 67 наблюдалась тазовая почка, в 26—под-
вздошная и в 6—поясничная. УГразера в 22 случаях смещенная ночка на-
ходилась на уровне промонтория, в 15—в малом тазу. Гимпельсон считает,
что поясничная дистония встречается чаще, чем подвздошная и тазовая,
но она ночи! не дает симптомов и поэтому неправильно диагносцируется.
155
Пистоли рова иная почка обычно уплощена в передне-заднем диаметре
и повернутаi внутренним краем кпереди. По сравнению с поясничной под.
вздошная и тазовая почки дают гораздо больше нрионакщ. и личе про-
щупываются. Тазовая почка может производить давление на ряд органов,
находящихся вокруг нее: прямую, сигмовидную кишку, мочевой пузырь,
внутрешше половые органы! а в особенности нервные и сосудистые стволы.
Из тягостных симптомов здесь нужно отмстить тянущие ооли в пояснице
и в нижней части живота, затруднения в дефекации и мочеиспускании.
Кроме того такая почка может препятствовать правильному протеканию
беременности и родоразрешению.
Для диагностики такого низкого смещения почки имеет значение обна-
ружение почкообразного тела в тазу. Это тело, формой напоминающее
почку, находится в малом тазу и	г,г,,,,,огп		1' Мл
может быть принято за кисту. Мо-
четочник у такой почки
Рис. J56. Дистоническая почка.
короче нормального, и
сосуды начинаются ле
на обычном месте, а
соответственно ниже
(рис. 156). Тазовая поч-
ка часто поражается
различного рода забо-
леваниями, как гидро-
нефроз, камни, воспа-
лительный процесс, что
также нужно иметь в
виду при диагностике.
Ок о нч а тел ь ный ди а г н оз
ставится при помощи
рентгенографии и рент-
геноскопии (рис. 157);
катетеризация мочеточ-
ников сама по себе
дает меньше данных.
Восстановительные операции здесь производятся редко. Если вторая
почка здорова, а смещенная причиняет серьезные затруднения, ставится
вопрос об ее удалении, в особенности у женщин, если она фиксиро-
вана; если же она подвижна, то ее можно фиксировать к окружающим
тканям. Если мочеточник отвисает, образуя перегибы, то его можно
натянуть кверху. Франк в одном случае укрепил такую почку внутри-
брюшинным путем, который при глубоко сидящих тазовых почках,
нужно считать оолее правильным
И; других врожденных смещенных почек хирургического восстанови-
те льно/о вмешательства требует подковообразная почка с близкими к ней
нормами врожденной порочности. Этот порок довольно частое явление.
По Кистеру,
МэЙо наше 1 нот
800 операций.
подковообразная почка
порок в б случаях из
попадается па одной аутопсии из I 000.
Ь49 операций на почке, Израел! __в 5 из
Г-Л mr, п фи |<й«_{ад	обмята е	' "“""SJP
'мни* ли,- . .. I ,,,, ,....	-	чая иэ литературы с доопе-
 •	„ ‘.’.'мо 'оя „t.;	1 •	• - г««•••	'у.
”ия—47 и п/*дковообра :ная почка - |7,	" ии JJи майлены 17 раз, дино-
Ь.лассической подковообразной почкой
являясь единственной, составляется из
IV,
можно назвать такую, которая,
/ifjyx разносторонних частей.
Нис. 157. Рентгеновский снимок
с дистопическои почки с перегибом
мочеточника —сергозин (Главный гос-
питаль Вооруженных Сил).
I Чнт । nnoitit 1•• । i.mui xnpx pi нн, t. II. •!. I
Рис. 160. PeiurcHOBCKHii снимок
с налитой подвижной почки
и изогнутым мочеточником—
сергозин (Главный госпиталь
Во..ружейных Сил—Гольдин).
Рнс. 139. Рентгеновский снимок
с дястопнчесьой почки, могутен си-
чу. тировать ihijKoBoo'ipajuy ю поч-
ку,—сергозин (Главный го.ни га.и.
Вооруженных Сил—Гольдин).
соединяющихся между собой широким мостом из почечной ткани. В I
случаев этот мостик может представлять собой соединительнотканное
образование. Обычно каждая из таких половин имеет свои собе гненные
мочеточники я лоханку, но изредка имеется и средняя доля, которая
также обладает мочеточником, как в случае Бост рема. Снабжение сосу-
дами обычно анормально эксцентрично. Сосуды смещены книзу и увели
чены в числе. Такая почка тесно связана с брюшной аортой и нижней
полой веной и лежит поперек кпереди от них, довольно тесно с ними
соприкасаясь. Кроме того, средний участок иногда может иметь свою
артерию, выходящую из аорты.
Интересно отметить расположение нервных веток, прилегающих
к перешейку и, возможно, имеющих значение в происхождении болей
Ио Соколову, сеть анастомозов, соединяющих plexus inesentericus infe-
rior и plexus bypogastricus, яв-
ляется основной причиной болей,
гак как она представляет туго
натянутые стволы между двумя
сравнительно неподвижными точ-
ками сплетения. Этот автор пред-
лагает для освобождения больных
от боли пересекать анастомозы,
соединяя такую операцию с неф-
ронексией. Это нужно иметь в ви-
ду при операциях на подковооб-
разной почке, в особенности на
ее перешейке (рис. 158 и 159).
В настоящее время такая сме-
щенная почка распознается до
операции чаще, чем прежде, бла-
годаря уточнению диагностиче-
ских методов, вследствие чего
подробнее уточнена и клиническая
картина. Наиболее важным при- рис 158. Подковообразная почка,
знаком такой почки служат тяну-
щие боли, локализующиеся в нижней части живота, в особенности при
физической нагрузке. По Ровзингу, эти боли усиливаются при сгибании
поясничной части позвоночника. Из 6 больных, находившихся у меня под
наблюдением, у 2 боли носили пульсирующий характер.
Известное значение имеет ощупывание живота, при посредстве которо-
го удается иногда нащупать, хотя бы с одной стороны, направляющееся
косо книзу своеобразное продолговатое, напоминающее почку тело.
Ио Зондеку, обе половины подковообразной почки помещаются зна-
чительно ниже, медиальнее и больше кпереди, чем нормальные почки.
Обе половины ее сходятся нижними концами или расположены близко
к позвоночнику и параллельно его длинной оси, тогда как в норме
они сходятся нижними концами. Почечные лоханки повернуты вперед.
Наблюдается малая длина мочеточников и их близкое к вертикали на-
правление. Наиболее верным способом для установления диагноза являет-
ся сергография; рентгенография с контрастными катетерами менее дока-
зательна. Конечно, при постановке диагноза нужно иметь в виду явления,
почти всегда отмечающиеся со стороны желудочно-кишечного тракта:
«плутне живота, отрыжка, запоры. Кроме того, такие больные, как пра-
вило, являются невропатами и истериками. Это нужно принимать во
внимание при реальной оценке симптомов болезненности.
157
Лечение .может быть только оперативным, и заставляют к нему при-
бегнуть тягостные боли. Заключается оно в чревосечении, обнажении
почки и рассечении соединяющего обе половины почки момика. одес'ь
еле п ет иметь в виду прежде всего возможность, хотя и редко встречаю-
ш\7юся наличия среднего мочеточника со своей лоханкой, киюрые при
этом приходится удалять, а также нижней почечной арчерни, кои>рую
необходимо перевязывать отдельно. Очень ответственным акю.м операции
является отделение задней поверхности перешейка oi оолыпих сосудов,
так как здесь возможен их надрыв. Если это случается, необходимо зажать
пальцами место повреждения, зате.м захватить сосуды с двух сторон
зажимами Гепфнера и быстро наложить сосудистый шов, как эго сделал
Кюммель, надорвавший аорту при операции над дистонической ночкой.
Лучше отжать разорванный участок, если можно, боковым жомом.
' Оба конца мостика необходимо зажать в жомы Дуайена, а еще целе-
сообразнее поручить помощнику сжать их пальцами. Мартынов советовал
накладывать на концы разреза кетгутовые швы и сверху сшивать еще
собственную капсулу почки. Мне пришлось произвести такую операцию
в 4 случаях, причем в одном из них кровотечение было очень велико и
ч\ ть не погубило больного. Швы прорезали почку, как масло, и совершен-
но не позволяли стянуть концы рапы. Только куски сальника, наложен-
ные под швы и на концы почки, с трудом остановили кровотечение. Из
4 случаев заметный эффект получился только в одном. При небольшой
одной половине и широком мостике может оказаться невозможным рас-
сечение мостика и возникнет необходимость иссечения этой части почки
вместе с перешейком.
Федоров советует производить при подковообразной почке иефропе-
ксию. Перешеек при такой почке бывает очень массивным, и ему ни разу
не представилось такого случая, где можно было бы сделать операцию
разъединения. Для подобной методики, по его мнению, пригодны только
те случаи, где обе половины соединяются фиброзным перешейком.
ПОДВИЖНАЯ ПОЧКА
Приобретенная подвижность почки представляет собой заболевание,
оперативное лечение которого претерпело эволюцию на наших гла-
зах. Число восстановительных операций, производившихся в операцион-
ных хирургических клиник и отделений больниц, было весьма велико,
но мало-помалу оно сильно уменьшилось, так как само определение
заболевания изменилось и изменилась также установка к оперативном)’
лечению его. Но от прежнего времени осталось громадное число способов
оперативного вмешательства, ставших в настоящее время достоянием
истории.
^ЛлуЖДп0Т’1 потка представляет собой болезнь преимущественно
° аиу' "а 1-°° слу,аев блуждающей почки она была у жен-
0В7 0пЛ, “пп 4Xir,,> ''юсте₽У- на *2° случаев-в 95. причем, по этому
.евойУ’у w ск?ро,'е "‘:!1	и раз чаще, чем на
тоооие в 76 C7VU44V8 .Слу',а» "ад?иж,,ая «очка наблюдалась на правой
«, вХ«ти пХки2 ;,ееой-в 2 и »а обеих сторонах—в 3. Причины
" ^атем в l «2J^A'^CKaTb ПР<Э?ДС ЙСеГ0 В анемических Ьсобен-
 Л..ИХ, .alt,11. фи2И0Л01ИЧескнх особенностях Женщины и irn-onen
чески'^анныТ'в °	Указаний выще пп ст ’
...- ‘ -
Айа тонические особенности	.....
чечной кож ни-отой инти. По Волкову и Цслнпипи '" Я ' г,‘особРа-И‘И строения по
и ДГ.липину, эта иишв представляет собой углу
15В	1
o.ifiiHC, p.iiположенное параллельно позвоночнику, которое по нппрак н'нию кверху
углубляемся и расширяется и наибольшей глубины досгиглсг \ диафрагмы, кннлу
паоиорч।, оно становится площе и уЬке, У мужчин i дубина ниши одинакова с пОсн>
сторон. Книзу ниша суживается наподобие воронки и имеет грушевидную форму
\ женщин ниша имеет цилиндрическую форму. С правой стороны она Шпре и и »<>ш- ,
нолсе открыта книзу и. таким образом, соскальзывание почки вина пнц'ришгпм нт
Нормальное положение почки в нише зависли о г взаимного равновесия, сохра-
няемого органами, полости живота и поддерживаемого пнутрибрюшпнным давлением
кеш нарушить эго равновесие, впустить в полость .киаотл групп. пос < п ленног<
в стоячее положение, воздух или удалить часть брюшной мускулату ры, io почки
отодвигаются в глубину. Если же вместе с раскрытием брюшной полости и введением
в вес воздуха удалить мускулатуру брюшной стенки, го нижние полюса почек стшпа-
готся кпереди и кинзу до самого гребешка таза
Большое значение для удерживания ночки на месте имеет жировая ее каш у га.
По Корнингу, она достигает наибольшей мощности на дорзальной поверх шюн ночи
и надпочечников и, наоборот, очень тонка на передней поверхности. Здесь опа может
вовсе отсутствовать, и брюшина в этих случаях Отделена от фиброзной капсу пы юлькп
почечной фасцией. Книзу жировая капсула переходит непосредственно н жировую
массу, которая расположена и развилине между m. psoas и пт. quadratus liiniborum
и соприкасается справа е задней сюронон восходящей кишки, а слепа—с нисходящей.
Почечная фасция, связанная с поясничными позвонками и с диафрагмой, имсег
большое значение для укрепления почки. Такую же роль играет срашсннс капсулы
надпочечника с fascia endogas trica в поясничной части диафрагмы, а также с соедини-
тельной тканью, окружающей асгрту и полую вену. Если жировая капсула быстро
истончается, то почка оказывается как бы и пустом мешке почечной фасции, что со гдает
условия для ненормальной подвижности. В особенности эго может иметь место и тех
случаях, где одновременно происходит ослабление мышц живота. Такое состояние
наблюдается после родоразрешения или при общем голодании организма. I !анленко но
время прошлой мировой войны (1914 —1918 гг.) и в послевоенное голодное время нашел
на 76 из 100 трупов опускание ночки. В 45 случаях смещены были обе почки, и 14-
левая, в 17—правая. Интересно, чго здесь число женщин равнялось 32, мужчин—68.
Ношение корсета в прошлом оказывало также влияние на опущение почек.
В настоящее время у нас, да и в большинстве культурных стран, эта мода, к счастью,
выведена из употребления. Но еще п конце 90 годов Волков и Делицин должны были
уделить этому вопросу большое внимание, причем они считали, что шнуровка в обла-
сти III и X ребра делает почечную пишу площе. Ктостср большую частоту правой блу-
ждающей почки объяснял тем, что почка, смещаемая при шнуровке живота, на нравов
стороне нс может подняться кверху из-за печени и должна опускаться книзу.
Более или менее важными признаками подвижности почки служат
стреляющие боли, распространяющиеся радиально из почечной области
по туловищу. Затем нужно отметить ущемление такой почки с перегибом
мочеточника и наличием быстро возникающего гидронефроза с затруд-
нением оттока мочи. При этом полное прекращение отделения мочи
связано с рефлекторным раздражением здоровой ночки. Болезнь может
начаться с бурной рвоты, иногда желчными массами, и поднятия темпе
ратуры. В моче при этом можно встретить белок, но крови не выделяется.
Конечно, главным признаком служит прощупывание в стоячем поло-
жении в поясничной области спереди почковидного тела, иногда доходя-
щего до малого таза. Никогда*не следует в таких случаях забывать пред-
ложить больной подпрыгнуть и опуститься на каблуки. При этом почка
может выйти из-под края ребер и стать доступной исследующей руке.
Придавливая такую почку, можно получить стреляющие боли, подоб-
ные тем, которые больная вообще испытывает. Рентгенография с напол-
нением мочеточников может дать в ряде случаев с перегибом мочеточник?,
более точные указания на сущность заболевания (рис. 160 на стр. 15* —157).
Кроме приведенных признаков, нужно указать на ряд других, кото-
рые могут служить поводом для диагностических ошибок. 5 щемление
почки можно смешать с печеночной коликой, аппендицитом, в особенно
сти с почечной коликой, гастритом, колитом. Люди с подвижной почко
обычно худощавы, астеничны, нередко с расшатанной от постоянных
болен периной системой. Клиническая картина при этом часто не соот-
159
HCTCTBVCT сущности заболевания, операция фиксации почки в этих
с^чаяхокмывается недостаточной, так как она не может устранить всех
Й“АтивнаТмЛХТика‘для восстановления более или менее нормаль-
y^S"o4KH на 4 группы:
I Люмбальная нефропексия со швами через парепхи \ > ,ш фиброз-
НУ1ПБТКпсу"яУЦИУи: а) шов сквозь капсулу, б) шов сквозь капсулу
" П21.РСдёкапсуляцией: а) шов через паренхиму, б) шов через капсулу—
капсулоррафия, нефропексия.
II. Люмбальная нефропексия без швов сквозь почку или капсулу
с декапсуляцией; а) с перерезыванием воспалительных синие вокруг
почки, б) с образованием воспалительной опоры для ночки.
III’. Комбинированные методы люмбальной нефропексии: а) комби-
нация тампонады раны с пришиванием почки, б) комбинация пришивания
почки с образованием опоры из окружающих тканей, в) комбинация кап-
сулярной нефропексии и тампонады поясничной раны.
IV. Атипические методы, которые применяются при дистонических
пли патологических почках.
В общем все способы фиксации подвижной почки можно сгруппиро-
вать в 5 отделов.
П е р в ы й заключает в себе наиболее примитивные способы фикса-
ции почки швами, проведенными непосредственно сквозь капсулу и па-
ренхиму почки и прикрепляющими почку к окружающим тканям, мыш-
цам, XII ребру и т. д. Эти способы совершенно оставлены в настоящее
время, так как в результате их почечная паренхима претерпевает
глубокие изменения вплоть до полной атрофии органа и, кроме того,
не исключена возможность появления мочевых свищей.
В одном наблюдавшемся мной случае от почки осталась небольшая,
- куриное яйцо, киста с толстыми соединительнотканными стенками,
наполненными жидким содержимым, но тем не менее больная испытывала
постоянные боли в поясничной области на соответствующей стороне.
После удаления атрофированного органа последовало выздоровление.
То же нужно сказать о втором отделе, где почка фиксируется
путем тампонады окружающего пространства с целью вызвать образо-
вание спаек. Воспалительные явления вокруг почки, инфицируя окру-
жающую клетчатку, губительно действуют на ее ткань.
Т ретий отдел заключает в себе ряд способов, фиксирующих почку
.а фио розную капсулу. Некоторые из таких способов удерживаются до
Среди них нужно упомянуть методы Федорова, Альбаррана,
Фогеля, Нарата и др.
юлю а. Полученные два ‘ ло ч уга— вепетний и ™	—у верхнего и нижнего
' <> if” обра	(чЛипр ч< и’ И ja’""и—рассскаюгся еще поперечно.
кЛЖй	-ождыР которых
XII реОрк и 1ЭЧ гыня'.ыьаюггм 1(IJ ....	'"11Х,1ИХ лоскутов проводятся выше
lltp 1 а я парна н и ,< т ,<„ „гы.,,,	’ е сго 4 классическую высоту.
'	/ла огделяегся ,u> hyb нТpi’pxiii” rn'P'‘ ”ы"УКл0МУ краю почки,
у ' на верхние края ее разреза накладываются
iu.i верхних кеггутовых mini, затем нижний непрерывный. Верхние швы 1Л1нгнн.1и»ни
над XII ребром, а нижний непрерывный фиксирует почку к fascia lumbOdOr-ali> и к
вышним у внутреннего края поясничного разреза.
Вторая вариация. Через края разреза кап.уаы npoxo.ii и голько один ниш,
обвивной стремевилный, который завязывается нал XII ребром (рнс. 163, 164 и рЛ).
Ilapar прелложн.т производить фиксацию почки тоже за фиброзную ее сумку.
11ро! >'инея ива продольных параллельных небольших разреза нышг середины почти
Капсула между этими разрезами отслаивается и виде туннеля, сквозь который
продевается XII ребро. Для облегчения последнего акта лучше вскрыть туннель рл
роком, поместить в него ребро и затем края разреза сшить между собой (рис HVO
Фогель вырезает из верхней части почечной капсулы дна продольных ремни
от верхушки до середины органа. Отслоив эти ремни, он псрекидындет их чгрг *
XII ребро и концы их фиксирует в нижней части капсулы (рис. 167).
Способы, относящиеся к этому отделу, тоже ноши оставлены в настоя-
щее время, потому что обдирание фиброзной капсу in ночки и Юхо огра
Рис. 161. Вскрытие почечной кап-
сулы при операции по Альбаррану—
первый акт.
Рис. 162. Второй акт операции по Альбар-
рану. 4 лоскута обвязаны кетгутовыми ни-
тями. Верхние нити проводятся под XII
ребро.
жается на ней, создавая рубцовые изменения в корковом слое. Мне при-
ходилось встречать атрофию такой фиксированной ночки, которую ничем
иным нельзя было объяснить, как только операцией. Неудачна также
мысль фиксирования подвижного органа к твердому неподвижному ребру.
Такое тесное соседство не дает исцеления от болей, а способно их
обострить.
Четверты й отдел заключает в себе способы, при которых ночка
фиксируется лоскутами, взятыми не из почки, а из других прилежащих
областей тела, на ножке или свободно пластическим путем. Лучше всего
взять лоскут из фасции. Здесь чаще применялся свободно пластический
метод. Киршнер, взяв лоскут шириной в 3 см, продевал его через туннель
иод почечной капсулой и, обведя вокруг XI или XII ребра, прикреплял
кольцевидно вокруг почки. Кохер также свободно пластическим путем
брал большой лоскут (18—20x10 с.м) из широкой фасции бедра. Затем,
разрезав лоскут посредине, продольно походу волокон, на протяжении
4 см, он одевал им почку таким образом, чтобы hilus вместе с сосудами
и мочеточниками приходился против этого разреза. Таким образом, почка
помещалась в лоскуте, как камень в праще. Лоскут фиксировался к кап-
суле четырьмя швами и, кроме того, к окружающим его fascia lumbo-
dorsalis и fascia lumbocostal is.
II Посстапопвтельпап хирургии, ч. I
161
Рис. 163. Третий акт операции по Аль-
баррану. Видны нити, завязанные во-
круг XII ребра. Закрытие раны.
Рис. 164. Первая ва-
риация операции Федо-
рова. Вскрыши фиб-
розной капсулы.
I
Рис. 165. Первая вариация
операции Федорова. Нало-
жение твои на фиброзную
капсулу.
Рис. 167. Подве-
шивание почки по
Федорову во вто-
рой вариации. Зак-
лючительный акт.
Рис. 166. Вторая вариация опе-
рации Федорова. Наложение обви-
вающего сгремевидного шва.
Поль ж,„«„И.	и.>|,.,,у (мрам) и по Фогтлю (слета).
' "/К11" упомянуть it способ Кукула, который провозил почку в щель. прядена
ваимую в m. quadratus lumborutn, и фиксировал ее |десь, суживая отверстие швами
(рис. 1	1 )• Мне не приходилось применять этого способа, по мы, п» ирон  дин.
паренхиматозный и притом непрочный орган сквозь щель в мышце, натягивая его
ножку, вряд ли может назваться удачной.
Но способу Кохера мне приходилось фиксировать почку в ряде
случаев, и я должен сказать, что этот способ был бы удовлетвори-
тельным, если бы фасция не являлась материалом, дающим го шок
к обильному рубцеванию. В двух случаях мне пришлось, ввиду возобно-
вления довольно сильных полей, произвести операцию вторично. Ночка
в_ обоих случаях оказалась плотно запаянной в толстую рубцовую
оболочку, сильно ее сдавливавшую. Но все-таки, несмотря на это,
в полынинстве случаев исход был удовлетворителен.
Отыскивая метод, при котором не получалось бы таких плотных спаек,
я остановился на способе cutis-subcutis но Соколову-Павловскому.
Операция в 5 случаях в
моей клинике была произве-
дена таким образом. У края
раны отделялся лоскут из
кожи, шириной в 4—5 см и
длиной в 15—16 см, оставав-
шийся связанным с кожей
в верхней части разреза. За-
тем верхний слой (эпидерма)
срезался острым скальпелем
до ретикулярного слоя, и об-
наженная поверхность смазы-
валась иодом. Полученный
лоскут отрезался у нижнего
конца, подводился под почку
и обертывался вокруг нижней
се части. Затем он подтяги-
вался кверху и фиксировался
в верхнем углу выше XI1 реб-
ра. Кроме того, двумя швами
ночка пристегивалась к лос-
куту за капсулу. Во всех
5 случаях получился успех; в
ние, не помешавшее успеху. В гное оказался стафилококк. К cutis-snb-
cutis, как материалу для пластики, ввиду возможности нахождения
в нем инфекции, нужно относиться осторожно. Предварительная обра-
ботка его пенициллином должна улучшить исходы. Этот материал
зато не дает вокруг почки такого обильного рубцевания, как все дру-
гие ткани и в особенности фиброзная (рис. 171 и 172).
Наконец, нужно упомянуть о пятом отделе способов фиксации
ночки путем перестройки окружающих почку тканей при помощи нало-
жения на них швов. Сюда относятся способы Кляппа-Клейбера, Фран-
генгейма. При операциях Кляппа-Гораша почка оттесняется кверху
и ставится в правильное положение, а затем оба листка почечной фас-
ции ушиваются под нижним полюсом в вертикальном направлении.
Далее накладываются два добавочных шва, при помощи которых
весь мешок, образованный из почечной фасции, подтягивается кверху
и фиксируется к мышпам и апоневрозу у XII ребра (рис. 173, 174
и 175).
Операция
лри
по
акт.
Рис. 170.
при подвижной поч-
ке по Кукула. Вто-
рой акт.
Д( (

Рис. 169. Операция
подвижной почке
Кукула. Первый
2 случаях отмечалось
умеренное нагное-
11* IоЗ
Способ Фоангенгейма обнажает почку продольным передним, но
««брюшинным разрезом. Жировая капсула на задней стороне почки
vcrn-ияется почке придается правильное положение, и весь о рюши и-
Жешок/связзглнылй с ней, подтягивается^ задней пмерхиости
к XII ребру. Фиксация достигается
почки, поддержка которой создается
путем образования спаек сзади
из брюшины снизу.
Риг. 171. Операция при подвиж-
ной почке при помощи cutis-sub:i)tis
лоскута. Первый акт.
Рис. 172. Операция при подвиж-
ной почке при помощи cutis-sub-
cutis лоскута. Второй акт.
И - всех способов наиболее подходящим мне кажется способ подтя-
гивания почки при помощи cutis-subcutis при условии тщательной сте-
рилизации лоскута, ввиду того что материал cutis-subcutis, будучи эла-
стичным. нс- стягивает почки и нс создает условий для развития рубцовой
соединительной ткани вокруг больного органа, как
уже было выше сказано.
Об исходах после операций фиксации подвижной
почки судить довольно трудно ввиду их пестроты. Опре-
деленно можно сказать, что смертность нри них
незначительна.^ Буткевич, дополнивший статистику
Зльмгрсна собранными им случаями и доведший об-
щую цифру до 3 120 случаен, приводит цифру смерт-
Рис. 173. Опера-
ция по Кляппч-
Г орзшу
Ри. 174. Стягивающий
сборчатый шоп по Горожу
и фиксации почечного
Ри 175. Второй стягивающий
сборчатый шоп по Гораигу.
нмсстилшла.
ное т и в 25
наблюдением
случаев (0,79%). Федоров .
, чг j ДО Н) лет; болезненные явления
операции, обычно н< ВОЗВрвЩДЛИСЬ Г
держа । своих больных под
---------I, исчезнувшие
Ноли исчезали, шпоры же
164
если и не вполне проходили, то в большими не случаев всеЖе насту-
пало улучшение. Хуже обстояло дело с неврастенией и истерией, которые
обычно оставались. Франгснгейм и Венер считали, что длительные уснет
ные результаты получались в 50% случаев. Способы укрепления при
помощи изменения объема почечного фасциального мешка менее дру-
I их повреждают почку, но Аляпин наблюдал при них в 2 случаях
захватывание в шов мочеточников. При освобождении брюшины и по-
чечной фасции и подшивании мешка швом в сборку нужно помнить,
что оперативные манипуляции производятся вблизи мочеточника
и последний может быть захвачен в шов.
Обращаясь к моему материалу, я должен сказать, что успех получался
в тех случаях, где имелись выраженные органические изменения, вслед-
ствие травматизации почки, перегиба мочеточников, скручивания их.
вызывавших ущемление. Однако постоянные сильные боли могут часто
наблюдаться и без наличия больших изменений положения ночки. В та-
ких случаях, как правило, облегчение после операции продолжается не-
долго, и боли здесь скорее должны относиться к об 1ясти певропатических
наслоений.
повреждения почек
Повреждения почек встречаются редко как в мирное, гак и в военное
время.
Кюстер собрал за 17 лет 235 случаев таких ранений. На клиническом материале
и 7 741 случае повреждений почка подверглась ранению только в 10 случаях (0.12%).
Чаще всего встречаются подкожные разрывы. Кин на 153 случая повреждений почек
встретил подкожные повреждения в 118 случаях, открытые—в 8. огнестрельные—
в 10, разрывы лоханки п мочеточника—в 2 и травматический гидронефроз—в 6 случаях
Подкожные разрывы бывают различной величины и тяжести, причем
эта тяжесть часто не соответствует степени насилия. Повреждение может
ограничиться только разрывом жировой или собственной капсулы почки.
Затем может быть разорвана паренхима ночки без разрыва лоханки,
и, наконец, разрыв может захватить вместе и паренхиму, и лоханку.
Самым тяжелым видом повреждения нужно считать размозжение почки
В последнем случае наблюдается ряд разрывов, разделяющих ночку на
отдельные части и превращающих ее паренхиму местами в бесструктурную
массу.
Нужно упомянуть также еще об одном результате ушиба почечной
области —о нарушении удерживающего аппарата почки.
В одном представившемся мне случае землекоп был засыпан землей.
После извлечения из-под обвала у него была установлена большая гема-
тома в области правой почки. Когда гематома рассосалась, была обнару-
жена сильно смещенная и подвижная почка, потребовавшая в последую-
щем восстановительной операции.
Процент ранений мочеполовых органов на войне невелик: Шейнис указывает,
что во время первой мировой войны на 10 800 раненых приходилось всего 86 случаев
(0.8"',) гаких ранений, у Дунаевского, применявшего цистоскопическое и рентгенов-
ское исследование, такие ранения составляли 2,26%. Всего на почки пришлось
29,4% ранений, моченой пузырь—29,5%. уретру—7,3% и половые органы—33,8%.
Ранения почек и пузыря 1лн>г одинаковый процент. Больше половины ранении
почек было комбинировано с ранениями других органов: селезенки—10%, кишечника—
15%, легкого—25%, позвоночника—10%, диафрагмы—5%.
Клсагельные ранения почки наблюдались В15%. сквозные—в 45%, слепые—в 25%.
Верхний полюс был поврежден в 20%. нижний—в 10%. Отрыв сосудистой ножки имелся
в 5%, лоханки п 10%.
16 5
I
Из наиболее важных симптомов нужно отметить прежде се о сма-
ггрню. встречающуюся в громадном большинстве случаев (< /<>). Ь ряде
случаев может наблюдаться истечение мочи из рапы. Само со »ои понятно,
что большое значение имеет хромоцнстоскопия, равно как пн\ 1рснняя
сергография, что же касается катетеризации мочеточников, ю oi нее луч-
ше воздержаться.
Затем следует мочевое пропитывание окружающих почку iканон, могу-
щее явиться причиной уросепсиса со всеми его тяжкими последствиями.
У больных, благополучно прошедших сквозь первичную ссшическую
фазу, могут остаться .мочевые почечные свищи. Такие свищи, конечно,
могут закрыться самостоятельно, но чаще они являются причиной раз-
рушения почки и вынуждают к нефрэктомии.
Восстановительные операции на ночке, поврежденной при травме,
проводятся главным образом в мирное время. Разрыв, как и резаная
рана, а в некоторых, правда, редких, случаях и огнестрельная, может
лечиться наложением швов и тампонированием раны вместе с первичной
обработкой и резекцией поврежденной части почки. В особенности это
применимо тогда, когда речь идет о полюсах почки. При военных повреж-
дениях в таких случаях лучше ставить вопрос о нефрэктомии.
Совсем иначе обстоит дело в тех случаях, когда имеется одна почка
или вторая является неполноценной. Здесь необходимо во что бы то ни
стало сохранить почку. В таких случаях и сшивание раны, а еще лучше
наложение лоханочного свища вполне показаны.
Из других пластических операций, применяемых не только при по-
вреждениях, но и при заболеваниях почек, нужно упомянуть о резекции
части почки при различного рода гнездных заболеваниях. Сюда нужно
отнести доброкачественные опухоли, солитарные кисты небольшого раз-
мера. Наконец, некоторые авторы пытались удалять небольшие гипер-
нефромы, туберкулезные солитарные узлы. Последние вмешательства
могут иметь место на единственной почке или при неполноценной второй.
При почечных свищах, не поддающихся лечению, может быть
произведена операция, заключающаяся в иссечении всего свища, пред-
варительно налитого синькой, вместе с пораженным участком почки.
При резекции проводится классический косой поясничный разрез. Раз-
де.1яется околопочечная клетчатка, и на сосудистую ножку накладывается
мягкий жом. Затем резецируется большая часть почки и перевязываются
сосуды, видны- в ране. Далее накладывается узловатый шов, которым
егяг ива юте я края разр. ;а. В рану мягких частей лучше ввести на несколь-
ко .шеи выпускник. Однако во многих случаях почечного свища при*
ходится удалять почку.	*
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИДРОНЕФРОЗАХ
I кшстические операции при гидронефрозах применяются весьма редко.
Они возможны ооычно тогда, когда стенки лоханки и прилежащих частей
потки ие потеря ш своей пластичности и крепости, т. с. и первые периоды
^одевания. Но как раз и ранних стадиях заболевание даст осебезнать
"У редко. кроме того, все подобные вмешательства возможны только
При L ;> шии ! '-ЛЬИОЙ асептчности мочи.
моч'-п'^кль^"'.^, "бъ<='<г',м ««ешательства является место выхода
У Чи	11 пРилежаи'»я часть мочеточника при перегибах
.а. <а них Ч 'Г1;”'ИСМ " •ра,,ии MWKtT СлУжи"' образование
ючиик	У .шханки. затрудняющего проход мочи через моче-
I v 111л г ,	’
Рис. 176. Наложение за-
плати из фиброзной кап-
сулы почки на разрез
лоханки. Первый акт—
образование лоскута на
почке.
Перед тем, как прибегнуть к операции, нужно тщательно проанали-
зировать все особенности течения заболевания. При хорошо сохранив-
шейся второй ночке в ряде случаев выгоднее удалить больную почку
заблаговременно, пока еще инфекция, которая легко во.пшкас» в мгшкс
гидронефроза, нс проникла в пузырь и здоровую почку.
При двустороннем заболевании почек нередко еще может встать вопрос
о наложении мочевого свища и оздоровлении почечной лоханки.
Перед тем как перейти к методике пластических операций, предвари
тельно нужно упомянуть о расщеплении мешка гидронефроза и после
тампонирования его в течение 2—недель расширении бужом места
сужения. Затем следует
он ераци я оси об ожд е н и я
участка сужения моче*
сочника снаружи от руб-
цов в тех случаях, где
они служат л репятствием.
Из собственно пласти-
ческих операций нужно
упомянуть о способе, при-
мененном Т ре н де л е но у р-
гом для устранения кла-
пана, мешающего прохож-
дению мочи. Он расщепил
мешок и часть прилегав-
шего к нему мочеточника
через место сужения и
сшил их для образования
с оу с т ь я, к от о р о е п ри ш л ос ь
у нижнего полюса ло-
Рис. 177. Наложение
заплаты из фиброзной
капсулы ночки на ра >
рез лоханки. Второй
акт—фиксация лоску ь*.

ханки.
При образовании грозящего прорывом вялого гидронефротического
мешка можно произвести пиелопликацию по Израелю обычным образом-
путем наложения швов в сборку, конечно, в тех случаях, где нет
сужения. Последняя операция применима там. где мешок не очень
велик.
Для облегчения прохождения мочи при сужении места вхождения
мочеточника в лоханку Лихтенберг предложил накладывать между
лоханкой и мочеточником анастомоз, наподобие гастроэнтероанасто-
моза, в виде двойного ряда швов, соединяющих два отверстия. Внутрен-
ний шов нужно накладывать из кетгута, наружный—из шелка.
В заключение нужно упомянуть об операции Киршнера, при которой
после иссечения части почечной гидронефротической лоханки дефект
закрывается лоскутом из собственной фиброзной капсулы почки, заворачи-
ваемым на место дефекта и укрепляемым при помощи швов (рис. 176 и 177).
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
В числе аномалий мочеточников, требующих восстановительного
опера тинного вмешательства, в первую очередь нужно упомянуть о тех
случаях, где устье мочеточника открывается в орган, не имеющий воле-
вого запирательного аппарата, например, во влагалище, в области девст-
венной плевы, уретру, полость матки, шейку мочевого пузыря, семенные
пузырьки, брюшную стенку. Наиболее типичным является наличие такого
устья, а ищи да и обоих во влагалище \ женщины. В нашей литературе
167
описано значительное число подобных случаен (Васильев, Михельсов,
««ьетх» ...........................................................
Это обстоятельство часто остается нераспознанным, поэтому в подходящих
случаях тщательный осмотр влагалища и наружных половых органов
является обязательным. Помимо недержания мочи здесь при одновремен-
ном сужении устья мочеточника может иметь место задержка мочи с по-
лями и в то же время просачивание ее наружу.^
Катетеризация мочеточников с последующей ренн <лнн рафиси или
сергографией выясняют картину аномалии. Нормальное нахождение
устьев мочеточников не исключает наличия врожденно! о дефектного со-
стояния почечно-мочеточникового аппарата в смысле положения и числа
почек, их лоханок и мочеточников.
Лечение здесь оперативное, состоящее в пересадке аномального моче-
точника в пузырь или в толстую кишку. В одном случае в моей клинике
оба мочеточника открывались в свод влагалища и были с полным успе-
хом пересажены в прямую кишку. Егоров также описал случай дву-
стороннего аномального положения устьев мочеточников.
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МОЧЕТОЧНИКОВ
Повреждения мочеточников могут наблюдаться в результате ранений
как при операциях, так и при иной травме. В тех случаях, когда повреж-
дение просмотрено во время самой операции, дело обычно оканчивается
в послеоперационном периоде
больной нс погибнет из-за
высоким мочевым
свищом, если, конечно,
Рис. 178. Сшивание мочеточников: а—край к краю;
б—бок в бок; в инвагинация по Вестмарку.
урофлегмоны и сепсиса.
Само собой понятно, что
если ранение замечено
и есть возможность нало-
жи ть шов на рану, то это
следует сделать. Если же
сшить мочеточник нельзя,
то необходимо пересадить
его в мочевой пузырь или
в кишку, смотря по поло-
жению рапы, или, наконец,
в другой здоровый мочеточ-
ник, что связано с гораздо
большим риском и не реко-
мендуется.
При военных повреж-
дениях и при поврежде-
ниях мирного времени шов
последнем случае он накла-
на рану мочеточника обязателен, причем в
дываегся при первичной обработке
В военное воемя ес ш пгч.	окончился выздоровлением,
вика, тоже можно попробован, над.,жниря"е"""
'очника по краям иовоеж1ении цп.. ‘ х !е,и,Р°нан концы моче-
-кр..жа.о.1(ихР.,м^"^; “И^р . ..л '«oin!"^ "а"е "
вопрос об удалении почки '	' "с,<ои 11,1,1,1 ""оставить
1(И
U"ZL"nna.?	методика пару ...................ou
„очеточ mkob идет no четырем направлениям: I. Наложение .......
раны моччо шика. II. Вшивание одного мочеточника в другой. Ill Пере-
садка мочеточников в мочевой пузырь. IV. Пересадка мочен..
прямую кишку.
Первая операция при ранениях мочеточника производится чаще др\
nix. Здесь возможен ооковой и циркулярный шов; мате тимом мч шва
лучше орать шелк. Нало-
жение шва производится
экстрамукозно. т. е. сквозь
стенку, но без прокола
слизистой. Непрерывный
шов здесь менее удобен,
чем узловатый. Благодаря
толщине стенки, соедине-
ние ее не представляет
ос об ы х за г руд пени й, т ем
более что мочеточник лег-
ко вытягивается в длину
без напряжения. Сшива-
ние концов мочеточника
Рис. 179. Имплантация мочеточника и моченой
пузырь по Сэмпсону.
в виде пластического со-
единения с разрезом для
расширения просвета, бо-
ковым анастомозом и
вворачиванием одно-
го конца в другой,
по Вестмарку, может
в отдельных случаях
обл егчить операцию.
.Мне не приходилось
их применять, так
как простого сши-
вания всегда было
Вполне достаточно рИс tSO. Имплантация мочеточники и мочевоН пуиъцп
(рис. 178).	по Кренигу.
Пересадка одного
мочеточника в другой полый орган зависит в большей мере от того, на
каком уровне произошло разъединение. При нарушении проходимо-
сти в верхнем конце мочеточник может быть вшит непосредственно в ло-
ханку соответственной почки. Мне приходилось накладывать такой
шов 2 раза. Перевязав центральный конец мочеточника, я проделал неболь-
шое отверстие в нижней части стенки лоханки исшил узловатым цирку-
лярным швом края разреза мочеточника и стенки лоханки, затем, ввер-
нув место шва глубже в лоханку, наложил еще ряд укрепляющих,
соединяющих оба органа, дополнительных швов. Непосредственного сши-
вания концов мочеточника произвести не удалось ввиду размозжения
верхнего конца, так как мочеточник был разорван. В рану был вставлен
тампон. В одном случае получился хороший ближайший результат, в
другом образовался свищ, который, однако, в течение нескольких недель
закрылся.
Вшивание конца одного мочеточника в просвет другого представляет
собой довольно опасную манипуляцию, так как может затруднить работу
обеих почек и вызвать непреодолимые затруднения. Эта операция должна
169
быть заменена пересадкой раненого мочеточника в мочевой пузырь или
Пересадка мочеточника в мочевой пузырь производи г ел в г ом случае,
еспн мочеточник поврежден в нижнем отделе. Здесь вьнп рывается рас-
стояние благодаря тому, что конец мочеточника может оыть вшит в вер-
хушку пузыря. Кроме того, можно мобилизовать пузырь, п< ререзав сред-
нюю мочепузырную связку, и таким образом оттянуть пузырь
кверху.	~	„
Операция вшивания .мочеточника в пузырь, но Сэмпсону, произво-
дится следующим образом. Периферический конец мочеточника пере-
вязывается, центральный отрезок расщепляется на конце на два лос-
кута. Затем стенка мочевого пузыря на верх)гшке ег о разрезается на
небольшом участке. Шелковая нить на игле проводится сквозь один край
разреза снаружи внутрь, затем извлекается через разрез; далее она про-
водится через один лоскут мочеточника в виде матрацного шва и выкалы-
вается изнутри наружу рядом с первым вколом. 1 о же делается и на дру-
. пронс. Затем с обеих сторон швы затягиваются и завязываются. На
пану пузыря накладывается несколько дополнительных швов. Ввиду
возможности закрытия просвета пересаженного конца мочеточника,
к'рениг советует упростить операцию, вводя расщепленный конец
мочеточника в небольшой разрез пузыря, предварительно наложив через
•дин лоскут простой шов с иглами на обоих концах нити. Обе иглы выка-
лываются сквозь стенку пузыря изнутри кнаружи, и шов завязывается.
Второй лоскут вводится в пузырь и не пришивается. Модификация эта
не вызывается особой необходимостью (рис. 179 и 180).
В тех случаях, когда длина центрального конца мочеточника педостаточ-
;	 л пересаживается в кишку. /< изложению этой операции, которая
представляет
и перехожу.
очень важную в пластической урологии главу, я
Пересадка мочеточников в кишку
Пересадка мочеточников в кишку, чаще всего и colon pelvinum, про-
и :волится по разным показателям. Прежде чем приступить к такой опера-
нужно .белиться в том. что за днепроходный жом совершенно нормален
' <е пропускает непроизвольно жидкого кала. Этот метод нужно иметь
з при прекращении проходимости мочеточников передней части
на молыно.м протяжении, когда непосредственное соединение ихневоз-
' •и : / Пересадка производится также в тех случаях, когда мочевой
пузырь нотой и ли иной причине теряет свою функцию (произвольно за-
аерживать и испускать мочу)—при параличах пузырного сфинктера,
при больших моче-влагалищных свищах. Операция эта также показана
ри у. .’Л . ии мочевого пузыря вследствие его ракового поражения, при
врожденных уродствах и невозможности образования пузыря сзапираю-
шимсяжомом при эктопиях моченого пузыря, сильно выраженных эписпа-
ДИЯХ и т. д.
Ио Тихону, показания к этой операции можно разбить на три кате-
I ‘7 tzF* » » <
I Случайные оперативные повреждения мочеточников
шчи 'фиики^ ииопеРаСильиые«и'«и. эктопии мочевн,0 пузыря. пар-
гаеЙКИ ма1ки ‘	« мочевого пузыря по
<посооу । ихоиа-j рамматикати.	7	*
17о
Коффи к этому списку добавляет еще рак мочевого пузыря, прел
етательной железы, уретры, рубцовое стяжение пузыря. туберкулез
пые язвы пузыря при одной здоровой ночке.
У Смит гена на 755 случаев, собранных из литературы, 343 приходится па экто-
пию пузыря и 214—на пузырно-влагалищные свищи. 1Г. 71 случая Мухаие (36 своих
л 35 собранных по материалу хирургов Грузии) на пуэырно-в.гагалнщные евшим при-
ходится 43 случая, эктопию мочевого пузыря—9, рак матки—7, туберкулез мочевого
пузыря—-I.
Но Маркову, к свищам, могущим потребовать пересадки монет очников,
относятся:
I. Свищи с обширными рубцами во влагалище, иной раз спаянными
с костями.
2.	Свищи с разрушением уретры и нарушением сфинктера пузыря.
3.	Свищи с дефектами задней стенки пузыря.
4.	Свищи, не поддающиеся закрытию, несмотря на многократные опе-
ративные попытки.
Среди оперативных способов пересадки мочеточника в толстую кишку
нужно выделить два основных—способы Тихова и Май для. Оба они
Рис. 181. Пришивание мочеточника
к кишке и перерезание его при
операция Тихова.
являются внутрибрюшинными, но при
первом пересаживаются только моче-
точники, при втором они пересажи-
ваются вместе с частью стенки пу-
зыря. Поэтому первый способ не имеет
Рис. 182. Вворачива-
ние мочеточника
в просвет голстон
кишки при операции
Тихова.
Ряс. 183. Дальней-
шая фиксация моче-
точника в стенке киш-
ки.
ограничений в показаниях, второй годен только при определенных
показаниях, при которых для пластики можно воспользоваться самим
пузырем. При раке, туберкулезе и рубцовых изменениях в задней
стенке пузыря второй способ отпадает. В сущности говоря, он может
быть применен только при эктопии пузыря или обширной эписпадии.
Рассмотрим сначала способ Тихова, являющийся основным. В те-
чение нескольких дней до операции хорошо очищается прямая кишка
при помощи слабительных и клизм. Мочевая сфера тоже подготовляется
приемами уротропина. Методика операции такова. Нод общим наркозом
в положении бо итого по Гренделеноургу проводится разрез в нижней
части живота ио средней линии и вскрывается брюшина. Затем освооо-
17!
ж чается через разрез заднебрюшинного листка сначала один мочеточник
и подводится к colon pelvinum со стороны, противоположной прикрепле-
нию брыжейки. Несколькими тонкими швами мочеточник подшивается
к кишке (рис. 181). Затем стенка кишки несколькими швами сшивается
над мочеточником, так что последний оказывается в канале наподобие
в итц ел веского. Периферический конец мочеточника перевязывается
и перерезается выше места перевязки. Центральный конец выдается из
нижнего конца канала* У самого этого конца проводится маленький
поперечный разрез кишечной стенки. Далее проводится шов через сероз-
ную и мускульную оболочку кишки, захватывается стенка мочеточника,
и снова стенка кишки периферичнее разреза. Конец мочеточника погру-
жается через разрез в полость кишки, и шов затягивается (рис. 182).
Несколькими лембертовскими швами разрез сшивается, и поверх него
сшивается брюшина. Тоже проделывается и на другой стороне (рис. 183,
184 и 185). В задний проход вставляется мочеотводная трубка. В течение
Рис. 184. Оба мочеточника вшиты
в стенку кишки.
Рис. 185. Закрытие раны заднего
листка брюшины.
нескольких суток моча может не выделяться вследствие рефлекторной
анурии, но чаще всего выделение начинается уже через несколько
часов.
Из осложнений в ближайшее послеоперационное время нужно отметить
понос!.!, затем пиэлиты. Осложнения со стороны почек являются самыми
тяжелыми, если не считать перитонита, развитие которого нужно считать
роковым в смысле определения исхода.
Мейо предложил пересаживать мочеточники в сигмовидную кишку
следующим образом. В первом этапе пересаживается правый мочеточник,
и ситмовидная кишка фиксируется к пристеночной брюшине, чтобы при-
крыть место пересадки. Через 10 —12 дней пересаживается второй мочеточ-
ни. а еще через неделю удаляется мочевой пузырь.Такое разделение опера-
ции на .лапы имеет в виду постепенную приспособляемость кишки к моче
при одном мочеточнике, выделяющем мочу обычным путем. Вшивание
ЧеИ9ПР°извадилкосо. укладывая их на слизистую оболочку
пср-шию Лу он применял при эктопии мочевого пузыря и посове-
тует ее делать ранее трехлетнего возраста
каЛишеи.,Тв^';!,„иег',<,ч,гг',чн-ика сквозь стенкУки||),(и дано тиховым
меиыиии in', ..nJ'1’1' '""У'"1'1 являются только модификацией такой
' чей тик- '	'•'•'ражей у Коффи, который предложи i
«очеючиикои. Состоит она и основном и том.
,и им"лаитируется в кишку не непосредственно через скноа-
72
ной разрез. Сначала разрезается серозная и мускульная оболочьи мннки
и на обнаженную слизистую укладывается мочеточник. В конце разреза
проделывается отверстие в просвет кишки, и в него вводи ня централь-
ный конец перерезанного мочеточника. Периферический конец мочеточ-
ника перевязывается и перерезается. Разрез на стенке кишки зашн
кается. Таким образом, мочеточник лежит па слизистой оболочке
кишки и но время перистальтики придавливается периодически сна
ружп серозно-мышечным ее слоем. Создается как бы затвор, нрепяк жую-
щий затеканию содержимого кишечника.
Обработка мочеточника здесь производится по трем способам. Первый
способ представляет фиксацию мочеточника на некотором расеiочини
от нижнего угла швом, прохо-
дящим через все слон. Этот
способ применяется главным
образом при эктопии моче-
вого пузыря. При втором
способе в отверстиях моче-
точников фиксируются моче-
точниковые катетеры, кото-
рые выводятся через задне-
проходное отверстие наружу.
Он применяется при ранени-
ях или туберкулезе мочевого
пузыря, если только мочеточ-
ник проходим для катетера
№ 10. Третий способ предста-
вляется наиболее эсептич-
ным; здесь просвет кишки
не вскрывается. Слизистая
ее прошивается одним швом
вместе со стенкой мочеточ-
ника и узел крепко затя-
гивается; через 2—3 суток
вследствие пролежня образуется
Рис. 186. Схематическое изображение изменения
почки и мочеточника при операции Коффи.
/—путь восходящей ипфокп »»«. идущей на рани
в почку 2—прямая пересадки мочеточника н кишку;
3-—погнбающан ночи t и расширенный мочеточник,
/ — идеалы) л ноделнзиегiи пересадка «—пеповреж-
денная почка в резул) гаге деповнн auc.ioitxa от под-
слизистой пересадки мочеточник».
анастомоз. При последнем способе
оба мочеточника сразу пересаживать нельзя, и вообще он рассчитан
на сох ранившуюся функцию почек (рис. 186).
Все указанные варианты, кроме первого (с косым положением моче
гочника), в настоящее время утеряли свое значение.
Данные об общей смертности после операции пересадки мочеточника
но способу Тихова и его модификациям очень разноречивы. По ста-
тистике Смиттена, Миротворцева, Коффи, Мейо и др., она колеблется
между 13 и 44%. У Соловова она достигает 61.5%, но объяснением
этому является то обстоятельство, что в 2/8 случаев показанием к опе-
рации цо Тихон}- служило раковое поражение пузыря. После опера-
ции по поводу пузырно-влагалищных свищей смертность падает до 23%.
У Мейо смертность снижается до 15" ',,, у Маркова—даже до 9’,,. Из его
35 случаев пересадки операция была произведена в 13 случаях по
Тихону, а в остальных—по Коффи-Мейо. Смерть наступает главным
образом в результате перитонита (50%).
У хирургов, особенно за границей, существует предубеждение против
этой операции, так как после нее якобы, в конце концов, развивается
пиэлонефрит, который губит больных. Этот упрек не совсем обоснован.
У больных, которым приходится производить такую операции», имеется
вследствие основной болезни достаточно причин для возникновения
173
месяцев.
Первый
акт операции
моче-
11 од об ноги ос. 1 ож и с ни я.
известен) 11
12, 8. 5 лет
В материале Маркова отдаленный результат
человек: одна бол'ьиая была под наблюдением )7 лет, другие
и 3 года, одна—8
6
7
Рис. 191,
Онграний
Берг енгема.
h i о p о н а и т:
!	\ < т) л Mcmo’initonr
.' - мочезо- iii i.ti .;-с>-м
фи:).
Рис. 187. Первый ;-----;-----
Майдля. Отделение участка мо-
чевого пу ыря вместе с
точниками.
Вшнвание
Ряс. 1ЯУ,
ри < мочеточниками
кнпйсу.
участка вузы-
и S-обра чую
Рис. 188. Второй акт операции Майдля.
Извлечение S-oopaanoii кишки и вскры-
тие ее
нузм-
Рис. 190. Эксграпс-
ригонеа.шная пере-
садка мочеточников
I» Прямую кишку по
Ьгргенгсму.
ШрнмИ акт:
/ - УСТМ! Праиого мо*
ЧГ16-1П,).,	?	(н,эр»>.,
'.Ш.п • гой НО<|<» >1,. in
:l/pn, J l<-t:|ji. MO4f
'”Wr; 4
iipOlGlui Г, -|<-м<Н1(1л
r‘ »"рои,	z
Mo:(fOir»!ii.
;7-1
Мс останавливаясь на других модификациях, не представляющих
больших удобств, переходим к способу Майдля, который, как было нышг
сказано, применяется только при эктопии пузыря и обширной эписпадии
Методика здесь такова. В первую очередь проводится разрез искру!
остатков мочевого пузыря, и он отделяется внебрюшннно от подлежащей
1кани, так что висит только на мочеточниках, в которые предварите льни
вводится но мочеточниковому катетеру. Из отделенного таким образом
мочевого пузыря выкраивается четырехугольный или овальный лоскут,
заключающий в себе оба устья мочеточника с частью пузырной стенки,
длиной не меньше 4 см. Затем вскрывается в области пузыря брюшина
и извлекается flexura siginoidea. 11а стенке ее, противоположной бры
женке, производится небольшой разрез, куда вшивается упомяну или
лоскут (рис. 187, 188 и 189).
Такая операция больших преимуществ перед другими не имеет. One
рация но Тихону гораздо асептичнее. Некоторые авторы видят ее пре-
Рис. 192. Операция Берген-
гема.
'Третий акт: 1 —устья мо-
четочников; 2 — мочеточники;
3—симфиз. Мочеточники отделе-
ны внебрюшннно и вшиты впря-
мую кишку.
Рис. 193. Заключительный
акт операции Бергенгема.
Введение срубки впрямую
кишку. Видны устья мо-
четочников, вшитые в пря-
мую кишку
имущество в том, что устья мочеточников переносятся вместе с частью
пузыря и потому сохраняется, якобы, запирающий аппарат. Но это
далеко не так. Нервные окончания вокруг устьев вряд ли сохраняются
при их изоляции, а косое положение мочеточника в месте его выхода
достигается и при операциях типа Тихова-Коффи. Смертность нри оди-
наковых видах операций у различных авторов колеблется так значи
тельно, что ее трудно связать с самим методом.
Наряду со способом Майдля нужно поставить способ Бергенгема
опубликованный у нас Лембергом. Операция проводится внебрюшннно,
применяется главным образом также при эктопиях мочевого пузыря
или распространенных эппспадиях и состоит в следующем. Через экто-
пированный пузырь выкраиваются овальные лоскуты вокруг каждого
устья мочегочника. Затем мочеточники выделяются вместе с окружающей
рыхлой клетчаткой. Далее следует вшивании мочеточника в прямую киш-
ку, освобождаемую внебрюшннно. Рана закрывается тампоном внебрю-
шинно, в прямую кишку вводится дренажная трубка. Мочевой пузырь
удаляется отдельно (рис. 190, 191, 192 и 193).
Пересадка мочеточников в отдельный участок тонкой пли толстой
кишки ио способу Борелнуса и др. имеет очень большой недостаток.
175
имеются в одном случае через 20 лет, в одном через 18 лет,
1 —3 года. к*роме того,
мне пришлось восстанавливать половой член больному с эктопией мо-
**	- г-	(
в прямую кишку. Он
В тех случаях которые мне приходилось наблюдать, во вновь сюра,
зованном’риервуаре возникают воспалительные процессы и дело дохо-
дит до появления камней, превращающих жизнь больною в кепрерыв-
"°СПрямая кишка переносит нахождение в ней мочи лучше чем осталь-
ной кишечник, и поэтому переход из части кишечника. сл\-кащеи прием-
ником ДЛЯ МОЧИ, В прямую кишку должен быть ДОС Г.НИЧ1Ш широк.
Материал которым я располагаю, достигает 4- случаев оперирован-
ных по методике Тихова. Эктопия мочевого пузыря поел) жила причиной
операции у 17 больных, из них выздоровело 10, эписпадия-—-у 4, выздо-
ровело 3, пузырно-влагалищный свищ—у 12, выздоровело 9, о 1сутствие
мочевого пузыря—у одного больного, который выздоровел, рак мочевого
пузыря и матки—у 4, выздоровело 2.
' Всего из42 больных умерло 14 (33,3%). Данные об отдаленных резуль-
татах i______ _ ___т..	.	.
в 3—через 10 лет, в 2—через 5 лет и в 12—через 1
чевого пузыря, которому за 10 лет до этого Фроловым в Батуми была
произведена операция пересадки мочеточников в прямую кишку. Он
чувствовал себя вполне хорошо.
Все наблюдавшиеся мной больные не имели никаких осложнений со
стороны почек. Две больных, которым была произведена пересадка моче-
точников по поводу пузырно-влагалищного свища, забеременели. Этим
больным было произведено кесарское сечение, окончившееся успешно
и для матери, и для ребенка.
Мочеиспускание производилось обычно через 5—6 часов, отдельно
от дефекации. Кал был оформленный, и больные чувствовали заранее,
какой акт им предстоит совершить.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ
Незакрывающийся мочевой проток
Из пороков развития мочевого пузыря, требующих пластического
исправления, нужно упомянуть в первую очередь незакрывающийся мо-
чевой проток, затем эктопию мочевого пузыря и, наконец, дивертикулы
его, которые отчасти можно отнести к этой категории явлений.
Патолог ические явления, связанные с наличием незакрытого пупочного
протока, могут повести к развитию картины, угрожающей не только
здоровью больных, но и их жизни.
Ь и*,попин< ;3pr>.uj4i;i проходят питающие его сосуды и два протока—желточный
' b 1‘	.•  nv-ri us) и мочевой (urachus). Первый соединяет пупочный пузырек
вшой недалеко от места ее впадения в слепую, торой сочиняет
' г 1 ,	••очей. Hi пузырь у «ародыша имеет веретенообразную
* 1 нро.юлж.к'г' я в верхнее части в виде узкого канала, проходящего
•крез пупочное кольцо в пуповину.	1
гни ;ги П1ЮХ(>|'. 'ИЙ	? пупочным I кольцом, пот канал уже в виде
незикп^гы-г и /г ,:.ь‘ил п.'пп drnb‘li'.»le medium. Желточный проток может остаться
живой» в ii’-in  •	"Ж'1 ty'4 канал, выходящий в виде свища на поверхность
ияни ,1( :	... ' w Г:Им ”,4',<:ЛЯСт	а иногда и кал, причем н случае сужения
вообще , Я I.rb". : Д Л Г	РЫа*';,иш я 4<4M-{ .иго. Возможно даже, что
..я........................................................... сям	.......-...
•У У и 1 пюкрагпоы» тела, величиной с вишню или
176


Рис. 200. Рентгеновский снимок
с налитого сергозином мочевого пу-
зыря с дивертикулом (Главный гос-
питаль Вооруженных Сил).
Рис. 194. Рентгеновский снимок
с мочевого пузыря и урахуса, на-
литых контрастной жидкостью (фа-
культетская хирургическая клиника
II МГМИ).
Восстанови i с u.ihui \ирм'1ин, i. II, ч. 1.

с.шву. l-c.ni часть канала, прилсжащял к кишке, облитерирусгсм, и> uOp.i iy riyp к и
нон снищ пупка, напоминающий дивертикул.
(Juan।срапия листа и.ной части желточного протока сотдает гак налынасмыИ мек-
келев дивертикул, представляющий позаросший. проксимальный к кишке участок »юго
притока. Он может досiигать 8—10 см в длину и обладать отдельной брижеВьоР.
Ирп своей подвижности он легко образует узел и mo>kci явиться причиной иенрохо-
1П.МОСТН кишок. Наконец, закрытие желточного протока с двух ciopon создает
кисту.
Мочевой проток, не облитерируясь своевременно, \ новорожденных
мт жег дать мочевой свищ, через который выделяется моча, а оставшийся
незакрытым участок может принести к образованию кисты. В некоторых
случаях выделение мочи через такой свищ бывает непостоянным. Связано
оно с застоем мочи в пузыре вследствие увеличения предстате.н ной железы
или закрытия просвета шейки пузыря мочевым камнем.
Мочевые кисты бывают чаще, чем кишечные. У мужчин они наблюда-
ются вб раз чаще, чем у женщин, но вообще они представляют редкое явле-
ние. До 1932 г. их описано всего 107 случаев. Афанасьевой удалось к 1937 г.
добавить еще 6 случаев из иностранной литературы и 6 и;: русской (Вебер,
Чайка, Закс и др.). Она приводит случай, когда у больной девочки была
найдена киста величиной с кулак взрослого человека, расположенная
ниже пупка. Больная оперировалась 2 раза. В первый раз была вскрыта
Jионная полость; но через некоторое время опухоль появилась снова.
При второй операции она была вылущена целиком.
По Делору и Котту, такие кисты разделяются на следующие: 1) неволь
шие кисты, не имеющие сообщения ни с пупком, ни с пузырем: 2) кисты,
сообщающиеся и с пупком, и с пузырем, а иногда заключающие не-
сколько литров жидкости; 3) нагноившиеся кисты.
В редких случаях могут остаться незакрытыми оба протока или один
частично, а другой полностью. Кузнецовым описан подобный случай,
когда при наличии незакрытого мочевого протока желточный имел вид
шнурка и заканчивался как меккелев дивертикул.
Мочевые пупочные свищи могут быть и позднего происхождения. Здесь,
невидимому, иод влиянием воспалительного процесса вскрывается пред-
существовавший остаток мочевого протока. Диагноз, помимо указанных
признаков, подтверждается путем наливания через свищ мочевого пузыря
контрастной жидкости и рентгенографии. На рис. 194 (рентгенограмма)
изображен свищ, ведущий из пупка в мочевой пузырь.
Оперативное лечение заключается в удалении свищей точно также, как
и кисты. Если имеется большой гнойный очаг, то необходимо его предвари-
тельно вскрыть и, если можно, вылущить, но гораздо безопаснее оставить
вылущивание на отдельный сеанс. Операцию необходимо производить
внебрюшинно. Меккелев дивертикул удаляется путем чревосечения.
Эктопия мочевого пузыря
При этом пороке речь идет о расщеплении мочевого пузыря вследствие
задержки его развития. Такое представление особенно поддерживается
исследованиями Марша на и Эндерлена. По данным Маршана и Рейхеля,
происхождение дефекта в пузыре объясняется задержкой перехода перво-
начального желобка в окончательное трубчатое образование. Эндерлен
считал, что этот норок может появиться при дальнейшем развитии поло-
вых бугров мембраны клоаки.
Эктопия моченого пузыря представляет редкое явление. По Нейдер-
феру, она встречается в одном случае на 50 000, а по Пуэшу—даже
на 100 (ИМ). У мальчиков она бывает в б раз чаще, чем у девочек.
12
1< ci liuKHiwi^.H.Ha'i хирургии, ч. I
177
Различают четыре степени эктопии: 1) эктопия пузыря без расщепле-
ния его стенки, 2) верхняя щель в пузыре, нижняя щель в пузыре и
4) полная эктопия. Первыетри вида встречаются редко, 1ак 'и и в основном
имеют дело лишь с полным расщеплением п\зыря.
Эта форма связана с полным отсутствием передней сi инки .мочевого
пузыря на месте которой в стенку живота впаяна слизистая оболочка
задней части пузыря—trigonum Lieutaudii. Здесь на их обычном месте
видны устья обоих мочеточников, выбрасывающие через известные про-
межутки времени струйки мочи. Уретра также вся расщеплена в виде жо-
юба до конца полового члена, редко сохраняется в виде трубки висячая
часть. Слизистая оболочка мочевого пузыря воспалена и легко кровоточит.
Ччен укорочен, уплощен, половая способность иногда ослаблена. Лобко-
}	'	вые кости обычно не спаяны в симфизе,
причем последний отсутствует. Все
место вокруг пузыря обыкновенно по-
крыто экземой. Платье больного, от
которого исходит резкий запах, смочено
мочой. Если речь идет о маленьких де-
тях, то им трудно прикрепить моче-
приемник, у взрослых же при помощи
последнего можно добиться лучшего со-
стояния. Обычно такие больные редко
доживают до 10 лет, они умирают от
заболевания верхних отделов .мочевых
путей.
Для излечения таких больных пред-
принимался ряд операций. О пересадке мо-
четочников в прямую кишку я уже гово-
рил выше. Предложен также ряд спосо-
бов, имеющих целью создать резервуар
для мочи с волевым сфинктером. Их мож-
но свести к двум основным типам: 1) пузырь образуется из остатков
мочевого пузыря, прямой мышцы и кожи в различных модификациях,
а уретра или ее подобие пропускается рядом с прямой кишкой внутри
анального кольца: 2) пузырь образуется из такою же материала
вместе с уретрой, а жом представляет пересаженная на уретру нопс-
гая мышца с нервом и сосудами и?. окружакнцеп
^1з операций первого тина прежде всего нужно упомянуть о способе
Сухотина, который заключается в образовании резервуара для мочи из
прямой кишки ну iем выделения ее части, соединяемой с остатком мочевого
пузыря. Последний спереди зашивают. Моча из пузыря выделяется через
сфи^"ера«еЛ^”иХи°Й,<Ии'1<И! "РН ЭТ0И £одеРжимое задерживается
Методика операции Субботина такова.
хота РиийпИ'.’са прял'о;,иней»^ Р<»зре« по средней линии от заднего про-
 а иоямлй 1гимгиГеЦ|- ^ассеиается кожа, задний проход и задняя
ИПООВйРгг HOfietv-III .Та Ч0П7ИИ >даляетсЯ' Открывают прямую кишку
ным сфинктну V Рр* Иг? СЛНКС ра<рез 11 3 сч непосредственно над наруЖ-
щелин'/ пузыоя и ун,1атеЛьиый палец левой руки спереди в рас
ра :рг-з кишкиРЯЗакват,ипИ^,°1 "Гв,П	°'|М ° 4(0 ^’сланный
17В
Рис 195. Экюпия* мочевого пу-
зыря.
Затем проводят вокруг образованного соустья подковообразный рал
рез слизистой оболочки прямой кишки (до мышечной). Концы pa pi ..
должны оканчиваться позади промежности, у заднего прохода. Обра и
ваннын таким путем лоскут захватывает треть окружное!и прямой кишки.
Далее отсепаровынают края разреза самого лоскута от подлежащей
мышечной оболочки и сшивают края кетгутовыми швами над введенным
is соустье резиновым катетером,
у.' । ож сивым 11 а 11 од к он о об ра:. н о а-
лоскуте, захватывая в шов и мы-
шечную, и слизистую оболочку.
Рис. 197. Операция Суб-
ботина. Боковой разрез
таза. Образование ре-
зервуара для мочи.
Рис. 196. Операция Суббот ни
образование мочевого пузыря при
.жголиц. Соединение прямой кию
ки с мочевым пузырем.
Кетгутовые швы накладывают и на боковые края разреза слизистой
оболочки. В результате получается двойная трубка.
Переднее отделение трубки меньших размеров соответствует новооб-
разованному каналу для стока мочи с наличием для этого особого отвер-
стия в полости заднего прохода. Разрез задней стенки прямой кишки
зашивается двухэтажным кетгутовым швом на слизистую и мышечную
оболочки кишки. Далее накладывается шов на наружные покровы и
вводится дренаж в прямую кишку. Через 3—4 недели закрывают рас-
щелину мочевого пузыря и передней брюшной стенки. Для этого освежают
рубцовую ткань и сшивают противоположные края слизистой двумя ря-
дами швов. Плотный ряд швов накладывают кругом на клетчатку и мы-
шечную оболочку, и затем сшивают кожу anus с кожей стенки живота
(рис. 196, 197 и 198).
В дальнейшем Субботин изменил методику, применив маталлическос
механическое приспособление для более легкого образования герметиче-
ского соустья между просветом мочевого пузыря и прямой кишкой
(рис, 199).
П. Н. Петров отмечал хорошее состояние больного, котором) операция
Субботина была произведена за 25 лет до наблюдения.
1’ершуни предложил перерезать прямую кишку в верхней части
у colon sicnioiileiim, закрывать верхний разрез наглухо в, но .Майдлю.
вшива н. в переднюю стенку прямой кишки оба мочеточника. Затем во вто-
ром акте операции из параректального разреза вскрывают полость брю-
шины и стягивают вниз зашитую наглухо верхнюю часть colon sigmo-
12* 170
5 Jell 111, f<01
подшивается к
,i|H i' от Друга ' .
Клейшимидз также
видной и затем тупым
вводить за верхушку
нутого сфинктера. В нижний
мочеточники, по
выполняет ро.п>
•орал пропускается внутрь сфинктера ani. С.пгшсгая оболочка
гоже Таким образом, получаются два изолированных
пути 11я мочи и кала, запирающиеся одним сфинктером,
предлагает отсекать прямую кишку от сигмо-
ттем отделять слизистую оболочку и под нее
• оба колена сигмовидной петли кнутри от растя-
i наглухо закрытый отрезок вшиваются
Майдлю. Верхушка сигмовидной петли вскрывается и
заднего прохода, удерживающего кал и мочу, цути
выделения которых находятся внутри
Рис. 198. Схематическое изобра-
жение законченного образования
мочевого пузыря по Субботину.
Л-прямая нитка Б-лдпиЯ проход
Л—чисть заднего прохода, отделочно-
го для образования выводящего мочу
кивала; /-общий жом длк иаДысго
прохода и мочевого кяияла ,Т—выв»?
лнШ'Щ мочу капал. мочевой пу
зирь ЯГ—итьерстис, соединяющее
чочево# пузырь с кип (лом. выводя-
щим м .чу.
анального жома.
Магидсон Для образования мочевого
пузыря с запирающимся сфинктером
Рис. 199. Схема вариации опе-
рации Субботина при эктопии
мочевого пузыря,
<i мочевоп пузырь, б—выход моче-
в г' пузыря п.ч жпвот; ч—примни
епшиа е—метал тическ in luono.'tn,
соединяющая мочевой пузырь с при-
мой ь'илжой.
в случаях обширных мочевых свищей предложил способ, заклю-
чающийся в пересадке мочеточников в прямую кишку и в формиро-
вании нового пузыря с последующей пересадкой в него мочеточни-
ков.
В случае Магидсона у больной имелся большой пузырно-влагалищный свищ в ре-
зультате тяжелых родов. Операция зашивания свища была безрезультатной. С целью
”Р3 звания мочевого пузыря на промежности кзади от задней спайки был проведен
поперечный разреза 8/2 см и отсепарован весь передний сегмент ni. sphincter ani
ani' fi'-r. /гр»шем щ.,;нар;!;- и,но была вскрыта полость брюшины. Затем спереди сфинк-
Л"’ и''ролем со стороны влагалища и брюшины корнцангом туннелирована
‘cptuni г*:.io vaginaдо заднего Дугласа. Получился канал, отвечающий уретре
и проходящий в кольце сфинктера.
Для оврачоваиия резервуара был в.зяг на брыжейке отрезок тонкой кишки,
।. пя па отслепни, и проходимоегь кишки была восстановлена концом к концу.
>з 1о.| !у/> i-и ь, проведенную через брыжейку и кишку у середины отрезка, послед-
ний оыл выведен сквозь канал на кожу и подшит к краю кожной раны. Глухой
.. мЛгг/11	h',a'"”,na частично омертвела, и образовался свищ. Через
ум шь -ргнгщГ)гомия и пере адка мочеточников в образованный резервуар по
ко.н,и. Попытка заш.. небольшой свин, эффекта не дала но мочу больна выл-ляе.
порцщи*швыделялмь через свищ. Мош.-ю.иусклнш И^И8.......	,, „ .......
189
Mhkj.ih демонстрировал в Московском xitpy ргнисском общеетеСч» и •
ную 11 лет с эктопнен мочевого пузыря и с поражением обеих no’ict ,
которой он произвел следующую операцию.
Сначала вы ч образован pc ервулр для мочи на прямой вини и и части еш мопп 
I Юследняя была пересечена н нисходящем колене, оба отрезка юпппы наглухо, пер»
феричесгий Конец своей верхней частью пошлин к самому пиа рю н хкреплен шу' •'
швами. На промежности после ра ре.»а кожи на 5 см клали от aims вы, нобояслси нарт
ный сфинктер и задней половине, образован (уннель maviinx ischiurec talc и в мыицч) • .»
me ia.ia, после чего помощник выпятл из брюшной полос in брюшину Последняя бы л
иск ры। а, и через о гВере i нс в иен был проведен цен i ра илпци о i о л < ш ' пип твой hinni.ii
Этот о «ре. ок после проведения его через сфинктер прямой кишки и уда деним н ,йио. ,
оы.т подшит сначала к брюшине, лтелт к мышечному ту и коже узловат ымн шшгп.
Г 1рслнрппя।ый через месяц второй акт—соединение эктопированного пудырд
с iij’M-oH кишкой и закрытие пузыря—yt неком не увенчался.
Через 2 месяца—снова операция пересадки мочеточников в выделенную и иодш
денную к пузырю часть стп мовншоп кишки. В прямую кишку была пне и на с гоклмн.
пая 1 рубка на 7 дней. Послеоперационный период без осложнений, по моча инфици-
рована: постоянное наличие кишечной палочки, кроме юго, ирису ю вне белка, фор
мсппых ляемен.оп и единичных гиалиновых цилиндров. Пузырь удерживай до
мочи. Вновь образованная прямая кишка работает без отказа. Полинам мичин т
3—4 раза днем и один раз ночью.
Предложена еще .методика образования .мочевого пузыря с «ос» рои.
ведением волевого сфинктера из поперечнополосатой мышцы. Раррв
одном случае большой послеродовой пузырно-влагалищной экгонин мш 
кого пузыря произвел пластическую операцию образования мочевого
пузыря с волевым сфинктером из m. gracilis. Эта операция заключал ли.
в следующем.
Разрез стенки жшшга, длиной в 15 с, прозедви от ерхней Гранины с н тш и
ободочки пузыря. Вы, едена У-гопктпшн, т аложеиы I клеммы, и поперечным р. зрел м
выделен отрезок кишки н 9 см. Ра ре.; проведен до <н вованпя 6pi же в и. Юн цы «»т। •
ка закрыты наглухо погружным швом, и края брыжейки обшиты. Просвет кишечного
пути восстановлен боковым соустьем. Отрезок кишки выведен из брюшной полости,
брюшина закрыта и подшита т ш>жже брыжейки. Эктопированный .моченой их >.i| >
отделен от своего основания, оставлена только перемычка в 1,5 см. Огре, ок кипи и
разрезан в противоположной от брыжейки стороне по taenia почти во всю длину. По-
лость отрезка кишки очищена и по краю ра треда подшита к плоша к с пузыря н о пи
этаж в виде колпачка (неримукозно); слизистая при 'лом не ахнаплвал.т- Внизу тли
стока мочи вшита резиновая трубочка и гожа после отделения е> с боков сшита > ।
места тренажа, вокруг которого опа обшита. Между ci т’щом и входом во нлагэлшшг
образована уретра. Материалом .тля слизистой послужила имевшаяся нежная кожица,
которая была завернута внутрь и такрыта сверху Огсспарированными с боков кожными
лоскутами. Вследствие расхождения швов эта операция была прои твелена диаж
при этом в верхнюю часть пузырного резервуара, ввиду закупоривания образок ш
пой уретры слизью, пришлось вшить дренажную трубку. Так как Края кож ней раны
сильно разошлись, то дефект се был закрыт языкообразным лоскутом.
По заживлении раны произведена операция образования гю гвого . финктд ра я
m. gracilis. Для этого мышца выделена и вытянута вместе с влагалищем настоль •
что натянулись нерв и сосуды, питающие ее, Не.тохоля 3 см до места верхнего прикре-
пления снизу, она перерезана у начала сухожилия. Через образованный в по п о...no;,
г легчат ке :уннелт. мышца в виде изогнутой кверху дуги продернута к месту вт.г .>
уретры из пузыря до нижней ветги л< бковбй кости, причем о< .т шленд только и г.
течка в 1,5 см. Отрезок кишки разрезан в противоположно г. от брыжег'кн сторот.е 
taenia почти во всю длину. Полость отрезка кишки очищена и по краю разреза । •.-
чина к площадке пудыря в один этаж в виде колпачка (перимуко но): слизистая ри
лом не захватывалась Вии я стока мочи вшита реяим< вая трубочка, и кожа
после отделения ее с богов'сшита, кроме места дренажа, вокруг которого он.,
обшита. Между свитком и входом во влагалище образована уретра. Материалом
слизистой послужила имевшаяся здесь нежная Кожина, которая была заверну’•
внутрь и закрыта сверху огсспарированны'и с боков к< жны.у и лоскутами
Ввиду нагноения пришлось, спустя 10 месянск, снова произвести ।.тиранию пласти-
ческого образования сфинктера. Через дугообразны») разрез над гиверт.:нем уре п
пересаженный мускул обнажен и разделен вдоль волокон в средней части. Через, дрх
I от) разрез вод уретрой, юс линяющий концы первого, ypcipa отсепарована вверх} .
и под нее подведена нижняя полоса отдельного мускула.
18|
nii4 i оперирована вследствие кишечной
Больная в вослсопераинонном ПиЖвоР1Шльного удерживания мочи нс полу.
. ппоходимоли. Ввиду ЮГО чю улотлетвор .	011Ь1> причем через туннель
лилось, произведена пересадка пь v „ и конец ЭТОЙ мышцы потшигк брюшку
мышца проведена к уретре, обведена во» РУ*
мышиы с другой стороны.	псг ПрИвел в конце концов к хорошему
Мо^ися I раз «о'<ью " Я* ”>'* cw,b
пузыря 300,0—350,0.
,	иппн^ел операцию образования пузырного сфинктера
Фаерман также промс- ствует об исключительной настойчи-
мз гл. gracilis. Его случай	nocje 8 операций получить
яости хирурга и	' В|10ЛНе удерживавший мочу, но все-таки
мочевой пузырь, хо я 'В;1етворнтельно по сравнению с прежним
сававший возможность жить удовлегич
“ Ж"В°ка""ииых, существует еще ряд способов, опубликованных
различными авторами (Гармсен, Мельников и др.);
В общем нужно сказать, что для таких операции пока неч определен-
ного плана и’они не прошли через горнило клинического эксперимента.
Даже оперативная техника их не получила детальной разраоотки,
ло принимая во внимание весь наш опыт образования нирана.ibnoiо
tатвора, все-таки можно выдвинуть на первый план ооразованпе волевого
•-фин.утера из поперечнополосатых мышц, не 1оворя уже о iex случаях,
тогда имеется паралич сфинктера прямой кишки. Здесь нельзя использо-
вать ни анальный затвор, ни пересадку мочеточников в прямую кишку.
Пузырь, образованный из прямой кишки, никак не удается сделан, сте-
рильным, и еще неизвестно, что является более совершенным образо-
вание такого резервуара или простая пересадка мочеточников впрямую
кишку.
Дивертикулы мочевого пузыря
Диверсии) лом мочевого пузыря называется выворот его стенки, кото-
рый соединяется с полостью пузыря круглым отверстием. Такие дивер-
тикулы бывают врожденными и приобретенными.
Врожденные дивертикулы развиваются на определенных участках
1/зыря. Они бывают одиночными, но чаще двойными, расположенными
симметрично. В общем они обычно более крупны, чем множественные
приобретенные дивертикулы. Врожденные дивертикулы встречаются
в тех местах, где переплет волокон гладкой мускулатуры не очень
уст, т. е. прежде всего на верхушке пузыря, где находятся остатки ура-
хуса, затем у места впадения мочеточников и вообще на боковых сторонах
пузыря. Такие дивертикулы своим происхождением обязаны, повидимому,
,;рож.kjhhон слабости гладкой мускулатуры в этих местах и являются уже
вторичными заболеваниями.
Ирин |рстенныi-i дивертикулом нужно считать дивертикул нростати-
дения. В связи с увеличением предстательной железы
««Tuit.o* ,КИе и""жеств.е»№1е дивертикулы, представляющие выбу-
и ,,ДД<< ' » р111,144,1 ’ рю.екулами внутренней поверхности пузыря
'о' и,о щ ; ХйУЛиС,а,,ЯОт","Й	-ищевода. Они могут состоя?.,
ш. "ямом.- С ичМ,Ч№0,° ,,У:,|4РЯ И ПОЯВЛЩЩС ИХ, ПО-
чии что имеет ,< У.Уг * д)В;|ения«вутри пузыря при мочеиспуска-
.готем бои-e во-мо-кш 'У''",4Х с |и,|еРтрофией предстательной железы.
zzz:и^и 'хе%и7ди".1 |юмалт сл>-
тикула ,,стУ^ ...	./^Хх	СЛУ";,С,,Л""С”-
1К»
] лавным признаком дивертикула мочевого п\ -ырч нуж но считаю час гое
мочеиспускание и затруднения при нем. Струя мочи здесь тоньше и слабее
• «лычной. даже в тех случаях, когда налицо сильное Желание мочиться
Вольной часто принужден помогать мочеиспусканию давлением на лобок,
на промежность, у нею всегда имеется ощущение неполно! о освобождения
пузыря и стремление помочиться, которое нередко приобретает примудли
ные и навязчивые формы. Иногда после первого неболышн о мочгислускл
ния вольной, приняв нужную ему позу, сразу выпускает большое коли
честно мочи, при этом вторая порция по состав) может не походи н> на пер
вую, может даже заключать в себе гной. Наблюдаются боли в пояснице
и промежности, а также частые тенезмы, тяжкие позывы к мочеиспусканию.
Пз осложнений дивертикула нужно назвать цистит, кровотечение из н\ ы-
ря, частые припадки уросет ического отравления с высокой темпера iy рой
и ознобами. Эти явления обычно обусловлены задержкой инфицированной
мочи в дивертикуле. Как только дивертикул опоражнивается, темпера-
тура тотчас же становится нормальной.
Кpaiiне тяжелым осложнением дивертикула нужно считать вовлечение
в процесс почечных лоханок и ночек с образованием гидронефроза, пионе-
фроза и, наконец, что самое опасное, с прорывом дивертикула в брюшную
полость; последнее бывает редко. Кроме этого, нужно упомянуть об обра-
зовании камней в дивертикуле. Это осложнение встречается также до-
вольно редко, хотя застой инфицированной мочи и наличие отдельного
резервуара с застойной мочой должны были бы содействовать его появ-
лению.
Непосредственно ощупать дивертикул можно лишь в редких случаях,
скорее удается обнаружить его через задний проход, когда при надавли-
вании выделяется дополнительно после мочеиспускания большее или
менынее количество мочи. Промывая пузырь катетером и добившись совер-
шенной его чистоты, мы можем вдруг получить через катетер мутную
гнойную мочу. Этот признак очень убедителен.
Цистоскопия даст возможность найти отверстие, ведущее в дивертикул,
войти в него и даже определить камень, если он там имеется. Наиболее
ценными являются данные рентгенографии, которые указывают на нали-
чие дивертикула, его форму, величину выхода из него и положение его
в пузыре (рис. 200 на стр. 176—177).
Оперативное восстановительное лечение заключается, если речь идс!
о радикальном устранении заболевания, в удалении мешка диверти
пула.
Путь к этому мешку, смотря ио положению последнего, може! быть
проложен со стороны надлонного пространства. Ио Венеру, здесь воз-
можны три варианта:
1.	Срединный продольный разрез, который может быть расширен
поперечным разрезом через одну из прямых мышц.
2.	Поперечный разрез через обе прямые мышцы.
3.	Параректальный разрез.
Кроме этого направления возможен путь через промежность или кре-
стец. К пузырю можно пройти внебрюшинно или внутрибрюшинно.
Операция может быть произведена без вскрытия пузыря, но также и путем
типичного верхнего сечения его.
В одном представившемся мне случае при боковом положении дивер-
тикула я взял за основание операцию Мариона, вскрыл пузырь путем
sect io alta и ввел в дивертикул палец. Таким образом, я точно ориенти-
ровался насчет положения его. В дальнеишем мне удалось выделить мешок
дивертикула, перевязать и отрезать этот мешок, а культю ввернуть внутрь
шз
n »гиаоужи ДВУМЯ рядами швов. 1tex од полу-
пузыря и прошить основание ее снару Д .
чйлсЯ успешный.	нужно иметь в виду положение моче-
Освобождая дивертикул, * :IIip0BK11 в положении мочеточника
точника. В своем случае для «1 Иногда, однако, мочеточник лежит
я предварительно ввел в нет о ю ’ е открывается в мешок. В послед-
очень близко к мешку диверт ику. затрагивая мочеточник, нет возмож-
нем случае удалить	ЧОТСТОЧник. а конец сю вшивать выше
ности, и прихадикяРе*Л“",чях когда мочеточник трудно выделить из ера-
в стенку пузыря. В тех слу га ь,	пеоесадке его в прямую кишку,
щеиий, необходимо подшив» i। I .11|Н0Г0 тина смертность равняется
При рациональной опирай”	1 расширение мешка через отвер-
10%. При паллиативныхили, наконец, освобожде-
ние его, выиаоливание •.	сг0 внутрь полости ну. ыря) смерт-
нпе мешка дивертику ла и в Р‘	ора'ЩО менее удовлетворительные,
кость нисколько не ниже, а результаты г ора..до
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МОЧЕВО1 О ПУЗЫРЯ
Повреждения пузыря следует разделить на повреждения мирного
и военного времени. И те, и другие в основном являются следе i вием ог не-
стрельных ранений, хотя в .мирное время гораздо чаше встречаются вну-
гренние повреждения. Повреждения пузыря бывают вне- и niiyi риорюшии-
ные. а также смешанные.
Разрывы пузыря встречаются сравнительно редко. Статистика Цукер-
кандля до 19об г. содержит около 400 случаев. В следующее десятилетие
Плешнср добавил еще 191 случай. В последние годы этот материал не
бы.! значительно увеличен. Такое повреждение чаще всего встречается у
мужчин, на женщин падает всего 10%. Причиной его является непосред-
ственвый удар в нижнюю часть живота или сдавление ее, в особенности
при растянутом мочевом пузыре.
В одном’наблюдавшемся миьй случае женщина получила удар в ЖИВОТ.
Клинические признаки ука: и на внутрибрюшинный разрыв пуз ыря.
На операции я действительно нашел такой разрыв, но у больной, кроме
г or о, оказалась большая фибромиома матки. Пузырь оказался между
действ;. ощим насилием и твердой опухолью, что сильно увеличило шансы
на pa рыв. Наложение шва на рану пузыря дало успешный резуль-
тат.
В общем разрыв пузыря можно получить или от непосредственного
удар-f и область пузыря, или при сдавлении наполненного пузыря между
.шумя ил ос:•остями, что заставляет его просто лопаться. Чаще здесь
мож 'о встретить продольный разрыв, поперечные бывают гораздо реже.
Ра лфваины.мн могут оказаться не все оболочки пузыря. Иногда разрыв
м .ж г захватить всю окружность пузыря у шейки. Драчинская описала
случаи полного отрыва пузыря у девочки Улет. Кроме разрыва пузыря,
в этом . ’ чае имелся еще разрыв до слизистой S-romanurn, а также поврс-
' не н кии и и<ша:ивания тонкой кишьн в толстую. Случай отгыва
oi пузыря описан Оглоблиной.
Помимо шока, который часто отмечается при разрыве пузыря и может
•иль связан как с ним, ,ак и с самой травмой живота. прежде всего нужно
ука^гь на явления, касающиеся мочеиспускания. После насилия воз-
. Г! а .//ьтеос /;нй ;у пузыря, а Т-Н(Жс СТрСМЛСИИе к МОЧСИСПуСКЯНИЮ,
’	' г'' ' ‘.вол/. И/, .рстры ныдслж ня несколько капель м <•»-
.,4 И " мИ1аег	кровавая анурия, очень характер-
ная ДЛЯ Разрывов пузыря. Изредка наблюдается отсутствие симптомов.
невидимому, связанное с гем, что при внутрибрюшинном повреждении
разрыв быстро тампонируется кишечной петлей, сальником и г п.
Ооширные повреждения пузыря бывают часто связаны с переломами
таза. Но Бартельсу, на 169 случаев разрыва пузыря перелом таза имелся
в 65.
На других симптомов нужно отметить мускульное пап ряжение cieitoi.
живота, в особенности в нижней его части.
При внебрюшинном разрыве пропитывание мочой окружающих тканей
начинается очень быстро, но полость брюшины остаегся свободной. Через
катетер можно получить довольно мши о окрашенной кровью мочи. При
внутрибрюшинном разрыве через катетер нс вытекает моча до тех нор,
пока он не проникнет сквозь разрыв в полость брюшины, и тогда сразу
освобождается громадное количество несколько окрашенной кровью жид
кости, которая представляет собой мочу и частью экссудат из брюшной
полости, в которой скопляется много свободной жидкости. В конце кон-
цов если не принять мер, то при внебрюшинном разрыве возникает у ро-
сенсис. а при внутрибрюшинном—перитонит. Смертность, по Плешнеру,
после операции при экстранеритонеальных разрывах равняется 15" „,
при внутринернтонеальных разрывах—31,7" „.
Большое значение для диагноза имеет внутривенная ин.ыография,
которая может быть проведена при внутрибрюшинных и внебрюшинных
повреждениях пузыря совершенно безопасно, тогда как цистоскопию при
внебрюшинных разрывах можно произвести только в о где. ьных случаях,
когда удается промыть пузырь до полной чистоты его. При гнутри-
б рюши иных разрывах цистоскопия противопоказана. Дунаевский напол-
нял пузырь 12% раствором бромистого натрия или 15 „ раствором сср-
г озима.
Оперативное лечение заключается в раскрытии по средней линии ниж-
ней части живота. Растянув клетчатку, доходят до места разрыва стенки
пузыря, на которую и накладывают двойной шов. В рану мягких частей
вставляется выпускник. При внутрибрюшинном разрыве полость живота
вскрывается но сроднен линии, пузырь осматривается и также сшивается
двухэтажным швом.
Открытые ранения военного времени чаще всего бывают комбиниро-
ванными. По Дунаевскому, число изолированных ранений пузыря доспи .1-
ло всего5" внебрюшинных ранений было 55“... внутрибрюшинных—15 '.
При огнестрельных ранениях пузыря основные признаки в общем
те же, что и при закрытых. Смертность, по Дунаевском}, в общем равна
35%, по Румпелю,—30—-10%.
Оперативное лечение в войсковом районе на этапах эвакуации заклю-
чается в наложении надлобкового мочевого свища и дренировании раны,
в мирное же время на рану пузыря можно при первичной обработке нало-
жить швы. но рана мягких частей должна быть раскрыта и дренирована.
В гех случаях, когда ранены малодоступные части пузыря, речь идет
только о наложении верхнего сечения и широком дренаже раны.
ПЛАСТИЧЕСКИ! ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ
Недержание мочи обусловливается многими причинами, из которых
одни понятны сами но себе, а другие требуют разъяснения. Нетрудно
объяснить, почему моча не задерживается в пузыре при наличии выхода
устьев мочеточников во влагалище или при пузырно-влагалищном свище,
и hi, наконец, при послеоперационном параличе ну сырного жома; но есть
много случаев, когда моча, в особенноеги у женщин, не задерживается
185
йез каких-либо определенных причин, и здесь, прежде чем прибегнуть
к какому-либо оперативному вмешательству, необходимо произвести ряд
исследований и провести физиотерапевтические мероприятия
Примером может служить наблюдавшинся мной c.iv ши. I, кли-
нику постелила молодая девушка с полным недержанием мочи с раннего
детства. Бедра и половые части были покрыты экземой, моча совершенно
не удерживалась. Все произведенные исследования ничы о не Вечь
шла даже о возможности пересадки мочеточников в кишку. Предва-
рительно больная была уложена в кровать, и ей ежедневно производилась
Фарадизация мочевого пузыря, в особенности в облаои ею шейки. Бла-
годаря таким простым манипуляциям, недержание мочи совершенно пре-
кратилось. Больная, пробыв месяц под наблюдением, была выписана
в совершенно здоровом состоянии. Очевидно, здесь имелся врожденный
нарез жома пузыря. Конечно, не исключено, что недержание еще возоб-
новится, нос ним можно бороться указанным простым способом и без опе-
рации достигнуть нормальной функции пузыря.
Причиной недержания мочи может быть также изменение положения Дна
мочевого пгзыря и передней стенки влагалища, расслабление связочного
аппарата, изношенность мускулатуры этих органов и др. Поэтому и опе-
рации, предпринимающиеся с целью борьбы с таким недержанием, заклю-
чаются в изменении положения дна пузыря сравнительно с ею шейкой,
креплении вялых его стенок и замене или усилении его мускулатуры.
Операция Атабекова имеет в виду транспозицию дна пузыря (trigonuni
Lieutaudii). а также укрепление динамических свойств мускулатуры
пузыря вообще.
Операция производится следующим образом. Проводится вертикаль-
ный разрез по всей передней стенке влагалища, начиная от точки на 0,5 см
от наружного отверстия мочеиспускательного канала и до свода влага-
лища. Влагалищные лоскуты широко отсепаровываются в стороны, а пу-
зырь освобождается от нижнего отдела мышц до передней брюшной
складки. На свободную поверхность пузыря и его уретральный участок
накладываются три основных шва, которые имеют сагиттальное направле-
ние,^ причем перемещенный ближайший участок ложится фронтально.
В области жома после затягивания и перевязывания основных швов не-
л-олькими дополнительными швами фиксируются края дублированной
-/л'ли пузыря, равно как и стенки уретрального участка. При отклоне-
нии. матки дополнительно производится вентрофиксация. Излишки вла-
галищных лоскутов иссека	ргикальная рана закрывается кет-
। . гоиым швом. Всего по этому методу к 1927 г. было сделано 8 операций,
гсход но ни ел случаях был хороший. Срок наблюдения около 5 месяцев.
'Л! 1ИЯ Фигурнова заключается в том, что передняя стенка влага-
1иню фиксируется г задней поверхности лобковых костей. Благодаря
 ил . дно мочевою пузыря подымается и подтягивается к симфизу. Потом
но пупыря фиксируют. придавливая заднюю стенку его к передней. Этим
?? ;я.пр0,КчА !?,мыкания выхода из пузыря. Затем на растянутую
(яи •-и ' и иа Разошедшиеся вялые волокна сфинктера
швов для ушивания цистоцеле и сфинктера.
Фии	^агалита отрезается при передней кольпораф
няя’стнн а в птТ и/.г-Рг ” Рвется непрерывным швом. Зашитая перед
I ивасгся К Ill-Li I.1 поднимается кверху к симфизу и туго ПрИТЯ*
1ИГатур.	7 :’Р <иости лобковой кости при ПОМОЩИ фиксирующих
оую Замену	шЛЯ' пРсдставлясг собой непосредствен
- j > о жома мышечными лоскутами, взятыми
1вб
из пирамидальных мышц и обведенными in.круг шейки пузыри. Кроме
сжимания выхода из пузыря, эти мышцы прижимаю! его к симфизу.
Об этой операции упомянуто ниже.
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ
КАНАЛЕ
Уретра, в особенности мужская, представляет большое поле для и ла
стических операций, так как здесь встречается ряд нарушений как при
пороках развития, так и при зравме, требующих такого вмешательств.i.
В сущности всю мочеполовую сферу почки, мочеточники, Мочевой
пузырь, уретру мужскую и женскую, гормональный аппарат, а также
внутренние и наружные половые органы — в смысле развигич- нужно рас
сматривать как одно целое. При формировании половых признаков пропс
ходит ряд изменений, создающих переход к тому или иному полу, по в не
которых случаях это развитие может задержаться или получить патоло-
гическое направление. Тогда создается комбинация недоразвитых орга-
нов обоего пола, представляющая картину ложного гермафродитизма.
В менее выраженных случаях отмечается только некоторое изменение
органов в сторону того или иного пола. Такое изменение встречается \
многих больных.
Все упомянутое создает в сфере пороков развития этой области очень
запутанные картины, требующие умения разбираться в определении пола
и способствовать его выявлению. Сначала рассмотрим пороки развития
уретры.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УРЕТРЫ
Двойная уретра
Полное удвоение—от пузыря до наружного отверстия—встречается
редко. В ряде случаев уретра может иметь слепой конец как с пери
ферической, так и с внутренней стороны. Пластические операции приме-
няются тогда, когда уретра представляет слепой мешок и слизистая обо-
лочка се воспалена. В таких случаях необходимо тщательно определит!,
положение уретры и удалить весь канал. Тоже самое оперативное лечение
показа но в тех случаях, где внутренний конец уретры открывается в пузырь
вне мочепузырного сфинктера и вызывает недержание мочи. При удалении
приходится определить положение и направление добавочного мочевого
канала при помощи зондирования и рентгеновского снимка с вливанием
копт ра ст и ой жидкости.
Женская уретра бывает двойной очень редко. Обычно здесь идет речь
л разветвлении наружного конца единственной уретры.
Дивертикулы уретры
Под дивертикулом уретры мы понимаем выпячивание ее, отличающееся
более или менее узкой горловиной, соединяющей его с просветом уретры.
Эти выпячивания бывают врожденными и приобретенными. Первые
наблюдаются гораздо реже и располагаются на задней стенке уретры,
подле средней ее липин. Наиболее часто встречаются они позади fossa
navictilaiis, и чем дальше кзади тем они попадаются реже. Величина их
разнообразна от миндального ореха до кулака, форма -яйцеобразна. По
Гирголаву, в таких случаях ось длинного диаметра дивертикула парил-
1ельна уретре. По этому же автору, врожденные дивертикулы обязаны
1*7
, ... „.стяжению добавочных ходов уретры. У неко-
своим происхождением рж' в шеике дивертикула клапаиообраз-
торых больных изредка ветре '	, .оТ1,рыс думают, что причиной всех
„ь,е оиразования. по счиать как ^к-У^-.лже.ше, нет оснований,
дивертикулов является м х. ,ииертиkvtiob непосредственно связано
Происхождение нриобрыс4 ^'.^„„-абсцессами или специ-
„режде всего с "«на4"^ы'ьХ.зК<и очап.. вскрывающие,
фическими воспалив•		. нериуретральпыеабсцессы,
„полость УР7₽“^4^7Х^Х“ной ж«;.е>ы и ДР- Часть таких
губермлезные пор., .с -	- еиных мест уретры, где моча не мо-
жщКти°с^чупЛув"щч^ давлеине.'растягивая уретру. Наконец,
№ ,,с. wчёмвозможность Образования дивертикула из искусственно про-
.е пиныхв периуретральиой клетчатке ложных ходов при о) жировании.
П ри станов .евин диагноза базируются прежде всего на данных уретро-
скопий при которой иногда удается увидеть отверстие дивертикула.
За "и * можно пользоваться рентгенограммой в момент попытки моче-
спускания для чего наполняют мочевой пузырь контрастной массой
(25 ' раствором бромистого натрия), перетягивают резиновым катетером
половой член и заставляют больного помочиться. Дна: попика при боль-
ших дивертикулах достаточно ясна. Здесь, вследствие узкою сообщения
между уретрой и дивертикулом, при мочеиспускании возникает как иы эла-
стическое тело, указывающее на нахождение дивертикула. Ниеле того,
как из уретры катетером удалена моча, некоторое количество се може!
излиться дополнительно, причем иногда отмечается иной вид и состав
ее (она может содержать соли, гной и т. п.). При наличии дивертикула
в женской уретре соответственная ему эластическая опухоль выдается
во влагалище, где легко может быть ощупана.
Такие дивертикулы при своем наполнении сдавливают канал и затруд*
няют мочеиспускание, кроме того, при застое мочи в их мешке возможно
развитие воспали тельного процесса в периуретральпом пространстве
к флегмоны, которые могут повести и к уросепсису. Постоянно поддер-
живаемый воспалительный процесс в уретре может осложниться восхо-
дящим воспалением пузыря, мочеточников и почечной лоханки. Наконец,
и мешке дивертикула могут образоваться мочевые камни.
Оперативное лечение дивертикула уретры заключается в удалении
мешка \ мужчин со стороны нижней поверхности уретры, а у женщин —
со стороны влагалища. При удалении дивертикула следует отселаро-
вывэп» мешок доте:-, пор, пока будет выделена узкая шейка, которую лучше
перевязать и над нет': сшить стенку уретры возможно деликатнее, чтобы
не создавать затруднения для мочеиспускания. Если отсепаровать шейку
мешка не удается. го можно иссечь .мешок, и на отверстие, соединяющее
его с просветом у per ры, наложить швы.
Неполное развитие уретры
Неполное развитие уретры бывает двух видов—п иоспадия и эпи-
снадия.
Гипоспадия. I шиюнадией называется такое недоразвитие уретры,
при ) 'Лороч она своим наружным отверстием открывается пена копне
ёё'"ё''ч,'	"" ""’**"* “" '"'»4>хн<«.ти. ближе к цент ралыюй
' К; ,'₽ р :|;и’и>'|,а” "«дастся «толькочасто, -по Мейо, у одного
'.ё ЖЗИНП'’ У	300 человек. Наиболее
oa-iiHiH-j И(Ч'.. ||1,""1-хожлеиия является геория о задержке
14 мод-половых органов при Диферсчщироваиии пола, которое
• —
происходит па IV месяце внутриутробной жизни. Уретральный
жолоб, развивающийся из урогенитального синуса, кнаружи нс замы
кается полностью, и от длины этого нсзамыкания зависит степень гипо-
спадии.
Различают три вида гипоспадии: гипоспадия головки, гипоспадия
висячей части полового члена и полная гипоспадия. Первая встречается
чаще других. При ней отверстие уретры открывается на нижней поверх
пости головки или проксимальнее, на коронарной бороздке: \ здечка Или
Риг. 201. Мужская промежно-
стная гипоспадия.
Рис. 202. Мужская промежно-
стная гипоспадия после кож-
ной лластщси. Образование
уретры.
отсутствует, или выражена рудиментарно. На конце отверстия имеется
желобок, или щель. Слизистой оболочки на этом участке не наблюдается,
сама головка бывает согнута вниз. Крайняя плоть выражена только
на тыльной поверхности полового члена, на нижней поверхности она рас-
щеплена. В некоторых случаях половой член весь искривлен дугой,
и между стволом его по средней линии наблюдается складка, переходя-
щая в шов мошонки.
Гипоспадия ствола полового члена встречается несколько реже При
ней отверстие уретры расположено между коронарной бороздкой и корнем
мошонки. Недостающий отрезок уретры заменяется плоским желобком.
Ствол полового члена короче нормального, сращен с мошонкой, недораз
вит и согнут книзу.
Мошоночная и промежностная гипоспадия встречается редко. При ней
половой член имеет недоразвитую рудиментарн\ юформу—от нею остается
главным образом головка, мошонка по средней линии представляет щель
а в более тяжелых формах она разделена па две части, в каждой из которых
лежи г но яичку. Отверстие уретры располагается в щели мошонки или
на промежности, в 3—4 см от заднего прохода (рис. 201. 202).
Женская гипоспадия отличается гем, что часть уретры снизу рас-
щепляется и желобок, образующийся при этом, смотрит вниз во влага-
лище. Лишь глубже по направлению к мочевому пузырю этот желобок
•	189
.. r 9тих случаях гипоспадия личем не дает себя
.ХТбольные обыХенно не знаки о существующей у них аномалии
<РИПРЙ более сильных расщеплениях, захватывающих шейку пузыря,
может получиться недержание ‘'’°411-	а близко подходит к ложному
Наиболее выраженная 1 ’	снег младенца с таким пороком
гермафродитизму, и при 1 °я •	В дальнейшем определение
возникают сомнения	и"°амо по себе, и в связи с хирур-
того или иного пола может про .	сказано ниже. Мужская
гическими манипуляциями, WKq «'^Х ийескпх симптомов, ,...........
*	____тго l.-nTnnr.lY П11111НЛТ('<1
, наиболее
неприятными из которых являются
за солон
гипоспадия влечет
Рис. 203. Женская
начальная гипоспа-
дня. Начинавшееся расщепление клитора
а жечгкая п’погпапия в более выражен*
нох виде. Увеличение клитора, как на-
мечающиеся переход к ложному repwa-
фролитизму.
отверстии. Кроме того, добавляют
ной бороздке (рис. 204), Но способу
небольшая величина и искривление
оси penis, затрудняющие половые
сношения и в выраженных слу-
чаях заставляющие мочиться ио-
женскому об разцу.
Оперативное лечение произво-
дится ио ряду способов. При гипо-
спадии головки существует две мо-
дификации операции—Бека и Дюп-
лея. Бек обводит разрезом наруж-
ное отверстие уретры и освобождает
ючевой канал вместе с пещеристым
телом до тех нор, пока он окажется
вытянутым до вершины головки.
Затем головку расщепляют по ииж-
ней поверхности или, что еще луч-
ше, узким ножом или толстым
троакаром проделывают канал, по
Гаккеру, и в этот канал продевают
уретру вместе с пещеристым телом.
Проток фиксируется в концевом
2—3 фиксирующих шва в коронар-
Бека удается исправить уретру в
тех с..у чаях, когда отверстие ее отстоит не очень далеко от конца
penis.
Спо.об Дюплея более растянут. Сначала, в детстве, производится нер-
.ti-/’ состоящий р. пластическом выпрямлении полового члена (рис. 206).
Затем чере; много времени, уже в более зрелом возрасте, производится
второй а; т Края жолоба освежаются на нижней стороне, но дно остается
нетронутым, если оно достаточно глубоко. В случае мелкого и узкого
жолоба добавляются два боговых продольных разреза и один срединный.
Освеженные края сшиваются надре ивовым катетером (рис. 207). Далее,
в третьем акте. на нижней стороне полового члена по бокам от средней
швин, отступя от нее на обе стороны настолько, чтобы можно было по-
местить ратиновый катетер достаточного калибра, проводятся два парад-
 ьиых нрод.ол.ных ра;рг а от основания головки до наружного урет-
рального отверстия, ие доходя до него иа 0,5 I см. Наверху и внизу
р этим разрезам добавляют еще ио одному небольшому поперечному.
• >агсм с боков огс< п«'ровывакл по боковому продолговатому лоскуту, пред-
назначенном;, для образовании наружного шкрытия уретры (рис. 208).
)1<л спо-.об подходят уже и для таких случаен, где гипоспадия заходит
и на тело полового члена
19,
Для ооразования уретры при гипоспадии ствола полового члена с i\
жиг мсюд 1 оше, Он заключается в том, что из передней, лишенной во юс
кожи мошонки выкраивается продолговатый четырехугольный лоскуi
с основанием непосредственно у наружного отверстия уретры. JIockvi
этот сшивается кожей внутрь над катетером, вставленным в мочевое отвер-
стие. Он разевавшаяся кожная трубка продевается вместе с катетером
сквозь канал, проделанный троакаром через весь половой член (рис 204
и 210).	u
Бек для таких случаев пред-
лагает метод, при котором на
обеих сторонах от мочевого же-
лоба проводится два створчатых
лоскута от мочевого отверстия
до конца головки полового чле-
на. Лоскуты эти отсепаровыва
юте я с боков и сворачиваются
над катетером в трубку. Четы-
рехугольный дефект закрывает-
ся длинным четырехугольным
лоскутом, отсспарованным от
Рис. 204. Операция Бека при головочний
гипоспадии.
середины кожи мошонки, кото-
рый подается кверху и повертывается вокруг продольной оси (рис. 211).
Нове-Жоссран предложил образовывать уретру свободно пластиче-
ским путем. Он проводил троакар от отверстия уретры до верхушки
полового члена сквозь весь ствол и расширял полученный канал корн-
цангом. Затем обвивал катетер лоскутом по Тиршу шириной в 4 см
и длиной в 15—20 см, окровавленной поверхностью наружу. Этот
катетер он вводил через проделанный канал. Через 8 дней зонд удалялся,
и последующее лечение состояло в масляных промываниях и оужирова
нии образованной уретры до бужей № 17—21 шкалы Шаррьера (рис. 212)
Рис. 205. Операция Гаккера при более выраженной гипоспадии.
В дальнейшем Нове-Жоссран изменил свой способ в смысле аккурат-
ности и методичности. Предварительно penis освобождается от спаек. Это
первоначальное вмешательство производится во взрослом состоянии,
но желательно проводить его в раннем возрасте. Затем следует перинеаль-
ная уретростомил как можно ближе к заднему проходу. Отверстие делается
в I см. Далее наружное отверстие уретры обрезается, ока мобилизуется
па 1 см, перевязывается кетгутом и сшивается двумя рядами шаов. Через
I 7,—2 месяца—продолжение. Отверстие стомы расширяется на I см по
направлению к мошонке. Затем в неги вводится троакар (рис. 213). а за ним
по зонду -расширители до № 18—22 (рис. 214 и -Зо). По вышеуказанному
метолу из кожи бедра образуется футляр, который вводится в сформиро-
i9i
Ph?. 206. Операция Дюплея при гипоспадии.
Первый предвари тельный подготовите 1ьный
этап.
Риг. 2<)7. Операция Дюплея.
Второй по:;диий этап.
Рис. 208. Операция Дюплея.
Третий этап при деформации,
зашедшей на тело полового
члена.
Ри?. 209. Операция при гипоспадии по Роше.
Акт первый.
Рис. 210. Онтрзияя
при । ни'*'налим н<.
РоШС. Лиг второй
Ри 211 Операция при гипопалин по Г.т при ле-
формации тела пояпного н i.
192
ванный канал таким образом, что выдается но обе стороны на 0,5 см (рис- 216
и 217). Заключительный акт состоит в проведении катетера б deineurc
в уретру после отпрепаровки слизистой ее и закрытия кожей.
Ряд авторов (Папандопулос, Котт, Лете, Реверден) сообщает о благо-
приятно законченных и прослеженных случаях. Тем не менее описанная
методика не лишена отрицательных сторон, свойственных другим методам.
Здесь также в месте соединения вновь
образованного канала с уретрой ча-
сто появляются свищи. Сам канал
имеет наклонность к сужению, и лече-
ние требует много терпения как со
стороны врача, так и со стороны боль-
ного. Мне случалось пересаживать
Рис. 213. Вто-
рая вариация
операции Нове-
Жоссрана. Про-
кол полового
члена троакаром.
Рис. 214. Опера-
ция Пове-Жосс ра-
на. Проведение
желобоватого зон-
да в образованный
канал.
Рис. 212. Первая вариация Нове-Жос-
сраиа: а—прокол тела полового члена
троакаром; б—проведение катетера,
обернутого тиршевским лоскутом, в
проделанный канал.
вместо уретры кожу, но это—мало приспособленный материал, и в конце
концов канал запустевает, а мочеиспускание происходит через свищ.
Поэтому вновь образованный канал нужно делать как можно шире, не
уже V пальца руки.
Лексер пересаживал вместо уретры appendix, но успеха не добился.
Исследования Аксгаузена показывают, что и такие каналы неизменно
запустевают.
То же нужно сказать о пересадке Шмиденом мочеточника от жи-
вого человека или свежего трупа ребенка. Успех был сомнительным, а на-
блюдение—кратким. Не имела успеха операция и с v. saphena, произво-
дившаяся Лексером и Шмиденом.
Тотон и Унгер после резекции кусков уретры у собаки заменили их
частями v. saphena или a. femoralis с относительным успехом. Тотон
испробовал этот способ при человеческой гипо-иэписпадии и в одном
случае добился успеха. Мюзам. Потель, Лериш и др. пытались произ-
водить эту операцию на людях, но большого успеха не получили.
В I ромадном большинстве случаев вены запустевали.
Канта предложил следующий способ, имеющий целью избежать
образования фистулы. Вместо свободной пересадки он делал пересадку
на лоскуте. Сначала производилось высокое сечение пузыря и обра-
зование свища. Затем на бедре образовывался лоскуте куском вены в 12 см
длиной, который промывался стерильной сывороткой, кожный лоскут
13 BuccTuiionu ( U.HIIII ж»< р) pri »«. *< I
19.5
ЛпЛ нпрна а вены сшивались с мобилизованным
подшивался к корпю иадови н	яакяадь1Валась на 10-12 дней,
концом уретры. Неподвижная и ощи вливания стерильного масла
затеи лоскут ,,еРе₽“^' * 1Ь1 Цалее лоскут прилаживался к нижней
убеждались в проходимости вей • - пос.,е предварительного ироне-
части полового члена и вшивали головке туннель. По этому способу
дения вены через образован!! ..	24-летнему больному с гипоспадией
Канта произвел с успехом операцию 24 лст" У
тела penis, но наблюдение	подобные операции пересадки изо-
aiX~-;
Ка°н11%1п^еваТа е'шлоскут’привал то вена все равно запусте-
вала. Наибольший успех я получил, при-
меняя способ Ландере ра-Богораза,
ром будет сказано ниже. Вопрос
стике уретры еще нельзя считат >
тельно решенным.
О КОТО-
о нла-
оконча-
К
On ер а -
Рис. 215. Г ,
имя Нове-'Жоссра-
яа. Расширение об-
разованного кана-
ла.
Рис. 216. Операция
Нове-Жоссраиа. Про-
ведение проводника
в образованный ка-
нал.
Рис. 217. Проведение
тиршевского лоскута.
Изредка а литературе можно встретить описания случаев пересадки
червеобразного отростка гомопластическим путем, окончившихся благо-
получно. Таковы случаи Гоффенберга, из которых в одном больной был
лол наблюдением иесколькомесяяев, другой — 9 лет. В этом втором случае
при уретроскопии, ирон веденной в конце наблюдения, было установлено,
что внутренняя оболочка трансплантата напоминает слизистую оболочку
ч .рееобра лого отростка и имеет тонкий беловатый рубчик «а границе
между двумя слизистыми.
(:ь	Фрю*апа и U1 r«piiGepr.i из клиники Эйзельбергя, за периол 1010—
1727 гг. из ?Л < думай ур> тки ио поводу гиш». пл чин операция пь Веку-Га«керу
Gb.ja «делана 14 раз, по Тиршу—5 раз, по ' Лаидереру—2 раза; пересадка непн—
4 раза, пял «Жан; грз. п<'>  ,«, п-2 р;; л и и нескольких случаях инри i не । пипы
»• рыпримл!ни* р«пг. И обпи ч только и 7 < лучанх p'*iym>r.ii получил я хороший.
Е 5 луч. ,>х Gi...i;j ирон ;и< лени п.ша операции, и o.ino -’ 2 и п одном- 3.
104
Женские гипоспадии в мало выраженных случаях не грсбуюг никакого
лечения. Вопрос об операции возникав! тогда, koi да имеемся недержание
.мочи. По Штеккелю, операция заключается в оснежении краев полужо-
лоба и сшивании их. В особенности нужно заботливо сшивать остатки
мышечных волокон у шейки пузыря. Изредка некоторым хирургам
(Хробаку и Ростгорну, Маккенродту, Геллеру) удавалось н\чем обрайона
ния длинной узкой трубки из соединительной ткани, иногда с остатками
мышц, добиться частичного или даже полного удерживания мочи. В случае
неудачи неизбежна пересадка мочеточников в кишечный канал.
Гебель-Френгенгсйм и Штеккель предложили способ образования
запирательного аппарата для пузыря из пирамидальной мышцы и пла-
стинки из влагалища прямой мышцы, причем части мышц с фиброзным
продолжением продергиваются вокруг остатков уретры и при их помощи
устраивается подобие сфинктера.
Г РУ зд ев из 5 случаев женской гипоспадии в четырех произвел ряд раз-
личных операций: в одном случае, ввиду отсутствия расстройств в мо-
чеиспускании, оперативного вмешательства не потребовалось, в другом
произведен поворот мочеиспускательного канала вокруг оси, но успех
получился только временный.
У одной больной была произведена уже не применяемая в настоя-
щее время операция episiocleisis, которая имела целью установить сооб-
щение между пузырем и прямой кишкой и закрыть влагалище. Вскоре
после операции у этой больной развились боли.
В третьем случае, где имелось расщепление задней стенки мочеис-
пускательного канала, Груздев расслоил уретрально-влагалищную пере-
городку и сшил сначала стенку уретры, затем стенку влагалища,
сузив и удлинив, таким образом, уретру. Результат получился вполне
хороший.
У пятой больной была произведена операция Гебель-Штеккеля. Раз-
рез проведен вокруг наружного отверстия уретры и затем про-
дольно до fossa navicularis. Уретра, очень короткая, отсепарована. Затем
выделена передняя стенка пузыря и на подслизистую оболочку как пузыря,
так и уретры наложен в два ряда узловатый шелковый шов. Таким обра-
зом, уретра была удлинена и сужена, а кроме того, невидимому. сшиты
и мышечные пучки сфинктера, о необходимости чего говорит Штеккель.
Далее, по обе стороны уретры позади лонных костей проведены два зажима.
В нижней части живота произведен разрез и взята длинная полоса из апо-
невроза прямых мышц шириной в 2,5 с.м. Эта полоса разделена на две,
которые при помощи упомянутых выше зажимов продернуты к входу во
влагалище. Этими лентами, пришитыми поперек к ниж'ней стенке уретры,
последняя была подтянута и фиксирована. Одна лента оборвалась, тем
не .менее, эффект получился хороший.
Эписпадия. Эписпадия имеет много общего с гипоспадией как
по клинической картине, так и по лечению. Эписпадией называется порок
развития, при котором отсутствует часть верхней стенки уретры: величина
этой недостающей части может быть различной. Моча в таких случаях
выделяется через отверстие, находящееся на верхней части полового
члена по передней его стенке. Этот порок встречается гораздо реже, чем
гипоспадия. Различают три степени эписпадии в зависимости от поло-
жения наружного отверстия уретры: эписпадия головки полового члена,
эписпадия его висячей части и полная Эписпадия. Женская эписпадия
отличается от мужской.
В противоположность гипоспадии чаще всего встречается полная
эписпадия. Последняя отличается тем, что центральный небольшой уча-
13* 195
сток уретры на передней поверхности члена образует жолоб, который
переходиЛрямо в эктопический моченом пузырь и обычно связан с недо-
ра При эписпатии висячей части члена мочевое отверс i не находи гея на раз-
личном расстоянии от симфиза. Оно также переходит в жолоо, выстланный
слизистой и тянущийся от отверстия до края головки но верхней поверх-
ности члена. Член укорочен и искривлен кверху. Головка изменяется в раз-
личной степени: при плоском жолобе она бывает юлько несколько утол-
щена при глубоком она может быть почти разделена на н>е цолонины.
Крайняя плоть объемиста, отделяется па пе-
редней поверхности и висит книзу лщсистым
передником (рис. 218).
Наконец, эписпадмя головки члена, встре-
чающаяся реже других форм, представляет со-
бой открытый кверху желобок, идущий но
бороздке до конца члена. Желобок этот но
направлению к центру переходит в моче-
вое отверстие. Сам член мало изменен, иног-
да несколько укорочен, крайняя плоть или
не из.меиена или висит в виде передника на
нижней половине головки.
Ирл женской эпмепадип клитор почти всег-
да расщеплен на две части. Уретра представ
лист собой полный или частичный жолоб, ко-
торый простирается от лобка до симфиза спе-
реди его или сзади, смотря по степени анома-
лии, а затем переходит в небольшой мочевой
канал, чем создается уже близость к эктопии.
Благодаря такой близости, развитая эписпадия
часто связана с недержанием мочи и сопро-
вождается всеми признаками такого страдания (резкий мочевой запах,
экзема половых частей и изъязвления в нижней части Живота). Поло-
вая функция в тех случаях, когда половой гормональный аппарат не
изменен, остается сохраненной, что же касается способности деторождения,
то при резко выраженных эписпадиях она Обычно понижена.
Печение может быть только оперативным, но успех его очень мал
и часто приходится производить операцию несколько раз.
Операция при тотальной эииспадии, связанной с эктопией пузыря,
относится к операциям при последней.
При зписиадии только одной головки производится оперативное рас-
ши рениежолоба и освежение его краев. Для первой цели по нижней поверх-
ности /I олоба проводятся два продольных симметричных разреза, напра-
вленных в глубину, несколько наискосок. Благодаря таким двум разре-
шим жолоб мюкио значительно расширить. После этого края его осве-
жаются и сшиваются на катетере.
висячей части полового члена применяется способ
ИОГОРЫИ состоиг 11 следующем. По обе стороны эциспадического
И1 ‘ 0Жи лва четырехугольных двустворчатых
. ^^^ро^^аются таким образом, что основание одно! осмотрит
В «НИР'/кУ' f1'' Л ’ снаружи. Один из этих лоскутов, смотрящий осно-
категе* чтобы его эпидермальная
а окпован -еч/.яL •»/'ml • ' РНИ,,1Ю ,?ас7Ъ восстанавливаемой уретры,
. .	‘	* рела наружу. Край этоголоскуга сшинастся сколем
на пр^вешолажной стороне. в,лос^т лХкя ок^ан-
Ifij
Рис. 2 is. Мужская эпи-
спадия ствола полового чле-
на (факультетская хирур-
гическая клиника
11 МГ.МИ).
ленной поверхностью на первый (эпидермальной поверхности» наружу)
и сшивается с краем его разреза. Предварительно производится рекой
струирование головки по типу операции Дюплея. Через 2 недели после
заживления раны соединяют образованный канал с каналом, проделан-
ным на головке, и с центральным отверстием уретры также путем пора
зования двух лоскутов (рис. 219, 220,221, 222)'.
Рис. 219. Первый акт операции обра-
зования ypei рн при эвиспэдии по Тир-
шу. Превращение жолоба на головке
члена в трубку.
Рис. 220. Второй акт операции Тирша.
Двойное перекрытие уретрального жолоба.
Лоскут 2 накладывается кожей к полости
и окровавленной поверхностью наружу.
На него натягивается лоскут / кожей
наружу.
Рис. 222. Пластическое закрытие осно-
вания полового члена и окончательное
формирование его головктц по Тиршу.
Рис. 221. Формирование головки поло-
вого члена по Тиршу.
По Дюплею, эписпадия закрывается таким путем: по обе стороны жолоба
освежается но бороздке из кожи и глубжележащих тканей, края которых
стягиваются швами над катетером и на головке, и на висячей части уретры
(рис. 223).	**
В одном из случаев эписпадии, где я образовал путем пластической
операции новый мужской половой член, или, лучше сказать, увеличил
имевшийся у больного уменьшенный половой член, я вместе с тем закрыл
на теле последнего большое эписпадическое отверстие. Образовав фила-
товский стебель, я верхнюю часть лоскута перенес на половой член и уве-
личил последний до нормальных размеров: одновременно я воспользо-
вался нижним отрезком лоскута, который находился близко от широкого
эписпадического отверстия уретры, уменьшил последнее и протянул
по спинке члена до середины его гак. что явилась возможность мочиться,
извлекая половой член из штанов.
197
Лечение эписпадии у женщин лучше всего производить по способу
ельФлер-Раша. Здесь очерчивается удлиненный овальный лоскут,
4	направленный вершиной кверху,
на лобок. Этот лоскут отсепаро-
вывается и заворачивается книзу. За-
тем он соединяется краями с осве-
женными краями мочевого желобка
и боковой части уретры. Ближе
к шейке пузыря накладываются в го-
ризонтальном направлении три кет-
гутовых шва через всю толщу тка-
ней, которыми суживается вновь обра-
зуемая уретра. По средней линии
сшиваются обе освеженные половинки
клитора и кожи (рис. 224). При более
Рис. 223. Операция Дюплея при
эписпа Ши головки я телз полового
члена.
Рис. 224. Операция при женской эВ исты ни по БС'ифлер-Гашу.
выраженной женской эаиспадии обычно имеется недержание мочи, и в
^тих случаях производится пересадка мочеточников в кишечный канал.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ УРЕТРЫ
П шреждения уретры представляют собой сложную главу урологии.
Уретра отличается извилистым расположением и проходит между ткане-
выми промежутками и органами, способными легко всасывать мочу.
Последняя, будучи септически инфицированной, нарушает защитные их
приспособления и противодействию и, таким образом, создает благоприят-
ные условия дли возникновения уросепсиса. Помимо этого задержка
выделения мочи может привести к уремии.
Особенно тяжкими являются травмы уретры, связанные с перело-
мами костей таза и с повреждением прямой кишки. Нужно различии
прежде всего закры тые и открытые ранения уретры, а среди послед
НИХ- повреждения мирного и военного времени. Разрыв уретры встре-
чается не часто даже и урологических клиниках.
По К и.плиу. • ли 2 I-Л урлдпгиче; к ,г< боц.иих он;, наб i •» nci n 3 21%
и^лмникн Тонча,M M ..............  yJj?pTy 112 и ,	' In
урологических больных (0,9%). Буркгард ва 1 Я40 уропогичсскмх больных m-ipen«;i
травму уретры у 17 (0,92%).
Закрытый разрыв уретры чаще всего является результатом падения
промежностью на что-нибудь твердое, повреждения во время драки,
попадания под колеса и т. д. Травма для такого повреждения должно
быть очень сильной. В опытах Лясковского на промежность трупа ставили
крепкий клин, и только сильными ударами молотка но клину можно
было вызвать разрыв уретры. При переломах таза осколок кости может
перерезать или размозжить уретру. Наконец, разрыв уретры может
произойти при катетеризации металлическим катетером или бужом.
В клинике Топчана из 112 случаев понрежлевня уретры причиной его н 2В случаях
было падение на промежность, н 5—удар по промежности, в 8—перелом таза и в 13-
инсгрументальные ранения. Наружное ранение встретилось в 18 случаях.
Рашкай на 8 000 больных нашел 25 случаев повреждений уретры (0,3%).
По материалу Фронштейна, из 152 случаев огнестрельных ранений в -15 была ра-
нена висячая часть уретры, в 102—-мошоночная и промежностная части и только в 5—
задняя уретра. В последних случаях (107) имелись повреждения тазовых костей.
Переломы тазовых костей часто сопряжены с повреждением уретры.
По Магнусу, из 587 случаев перелома таза в 71 (12%) встречены были
повреждения уретры. При закрытых повреждениях уретры чаще всего
ранится pars membranacea или pars bulbosa, т. е. промежностная.
Клиника повреждений уретры представляется в следующем виде.
Прежде всего, но Оберсту, нужно различать такие повреждения,
при которых нарушена только слизистая оболочка. Затем следуют
разрывы более глубокие, когда между центральным и периферическим
концом остается только мостик, не позволяющий им. однако, отойти друг
от друга, и, наконец, полный разрыв с расхождением концов. При уста-
новлении клинической картины и диагноза необходимо выяснить вопрос
не только о наличии повреждения уретры, но и о форме повреждения,
потому что с этим связаны те или иные мероприятия. При открытых
повреждениях первый вопрос решается в зависимости от локализации
повреждения и факта истечения мочи из раны при попытках мочеис-
пускания.
Если же ранение уретры произошло вследствие прохождения пули
или осколка из другого участка тела или если речь идет о закрытом
повреждении, разрешение вопроса представляется более сложным.Прежде
всего здесь часто наблюдается истечение крови из канала при попытках
мочеиспускания, однако отсутствие крови в моче не говорит об отсутствии
ранения уретры. Нормальное .мочеиспускание также говорит об отсут-
ствии ранения уретры. Все зависит от характера повреждения. Если по-
вреждена только одна слизистая, а остальные оболочки не перерваны,
моча с примесью крови может выделяться нормально. Если же
слизистая цела, по ранены остальные оболочки, может выделяться
совершенно нормальная моча. При нарушении целости всего просвета без
расхождения концов моча может в небольшом количестве выделяться
через нормальное отверстие, но одновременно начинается пропитывание
мочой пери- и парауретрального пространства, промежности, паха, верх-
ней части бедер которое с каждым часом увеличивается и усиливает на-
пряжение тканей. Далее следует разложение выделившейся в ткани мочи —
развитие мочевой флегмоны, дающей в результате уросепсис. По Топчану
и Семеняко, о разрыве передней части уретры говорит скорее затруднение
мочеиспускания, а гематурия указывает на разрыв задней части ее.
Самый точный симптом—задержка мочи—встречается у большинства
больных (по Кауфману—у 70% больных, по Васильеву—у 67,6%. по Топ-
„„ прчильтатом мочевой инфильтрации
чану_у 53,7%); она ЯВЛЯ"СЯЙ &ы ,, 'пазма.
расхождения концов разори»»^
УотСтого при каких условиях полу-
Лечебные меройриятия завися. п ’еждеп11И и больной прохвдит
чено ранение. Если Речь.и^°-^ Ь|МИ будут операции консерватив-
этап эвакуации, то наиоомс не-	очередь наложение надлобко-
ного типа, к которым относи’	£ ' 0 большую сложность. Некого-
вого свища, несмотря на егоертв»	извадить пункцию пузыря
рые авторы советуют в неотложны* ) е.|Ом;1Х таза, осложненных по-
или извлечение мочи н,пР*'“е"’ . бРа“ осторожность. Еланский советует
сечения пузыря, держать больного
в положении на животе.
В мирное время можно быть более смелым, и здесь возникает вопрос
о предварительной катетеризации уретры. Ряд авторов (Хольцов, Лексер
и др.) высказывается против этой манипуляции на том основании, что
таким путем можно занести инфекцию и даже превратить неполный раз-
рыв в полный. Однако огромное большинство врачей начинает исследо-
вание именно с катетеризации, а Соловьев и Рамштедт считают, что здесь
вообще без катетеризации обойтись нельзя.
Катетеризацию я начинаю всегда эластическим катетером. Удавше-
еся введение катетера дает много шансов на выздоровление, но кате-
теризация не всегда удается. По Магнусу, на 71 случай катетер удалось
ввести только у 28 больных. У Некрасова на 13 случаев повреждения урет-
ры с переломом таза в 10 случаях имелся полный разрыв, в двух—непол-
ный и в одном—неполный простатический. Попытки ввести катетер сде-
ланы во всех случаях, причем в трех случаях удачно. Из этих 3 больных
один быстро поправился. В тех случаях, где катетеризация не удается
приходится производить раскрытие промежности в месте предполагае-
мого повреждения, обнажать уретру и, вводя катетер с периферии,
стараться найти центральный конец уретры. Надавливая на пузырь,
можно добиться выделения струйки мочи из центрального отрезка
уретры и, таким образом, установить местонахождение ее. В большинстве
случаев это удается, но если исследование успеха не дает, то прихо-
дится произвести верхнее сечение и через пузырь ввести катетер к месту
разрыва.
Число случаев верхней цистотомии у разных авторов различно. Топ-
чан произвел ее в 28 случаях из 51, J] псковский же на своем материале
ограничился лишь отдельными случаями при лечении ее. Когда из пери-
ферического конца уретры в мочевой пузырь введен катетер, то можно
предоставить ране рубцеваться вокруг катетера, оставленного надолго
в уретре, наподобие лечения при наружном повреждении уретры, или
постараться наложить шов на разорванные концы, произведя таким обра-
зом, пластическое соединение уретры. Последнее мероприятие имеет
больше достоинств в том смысле, что сокращает срок лечения и дает
меньше стриктур, хотя, конечно, полностью не освобождает от
IIHV
но-v<,'r	операцию таким образом. Отсепаровав на катетере
К‘М""ра К0НЦЫ ^етры’ >' обрезаю подозрн-
Х4; Ю „< ^Р7№,аЦИИ У"аС1|,и- "адиижпость и эластичность
У Р-тры легко позволяют соединять концы ее, даже non .е.1нкт-.х и<>_X см
Z емТСТуЮ ОбОПтКу «а^адавакггся п^иму-
чается обильям пни.-, уротропин’ ПромХйепузыря	’’
200
Некрасов 5 раз произвел перинсочомию с наломчсиисм пгриичною шил n.< \р ; >
Центральный конец ее уаалось найти во всех случаях без верхнею сечении i>\ j ч
Из з случаев в 3 последовало излечение, в 2- исход был гмгртги.ний (н пдкпм i ц «а»*
от сепсиса, в фугом—от тяжести привходящей травмы). X других 5 6о ц.инч uu w
произведено высокое сечение, все больные выздоровели; у 4 из них пузырь бы > t.nnin
наглухо после введения катетера. У Лясковгкого, являющегося сторонником первич-
ного сшивания уретры без отведения мочи, исходы получились не менее б тгопричт-
ними.
У Васильева нз 25 случаев закрытых повреждений уретры в В имени перс юм
тазовых костей; четверо получили удар по промежности, у других ке поврем, ivhuc
произошло при падении на твердый предмет, чаше всего попадание в люк.
Васильев классифицирует повреждения уретры следующим образом:
I) закрытые; 2) внутренние открытые с травмой слизистой оболочки;
3) наружные открытые.
Наиболее важными признаками при первом и втором виде иоврежде
пип являются кровотечение из уретры, задержка мочи и гематома окру-
жающих тканей. Васильев высказывается против первичного сшивания
уретры при свежей травме и является сторонником отведения .мочи через
свищи уретры или мочевого пузыря.
Общая смертность при разрывах уретры равна—10 15%, при пере-
ломах костей таза—31,6—67%.
ОПЕРАЦИИ ПРИ МОЧЕВЫХ СВИЩАХ И СТРИКТУРАХ
При свищах и стриктурах пластическое оперирование применчекя
довольно часто.
Не останавливаясь на врожденных свищах, коснемся только свищей
приобретенных, среди которых нужно различать наружные и внутрен-
ние. Под наружными подразумеваются такие, которые открываются на
коже полового члена, промежности, мошонки, седалищной области и др.
Внутренними считают такие, которые открываются в полость другого
органа, как, например, в прямую кишку у мужчин и женщин и во влага-
лище у женщин. Причиной образования таких свищей может явиться
всякого рода травма как вследствие внешнего насилия, так и родовая
с омертвением окружающих тканей. Кроме того, причиной могут бы и.
воспалительные процессы, гнойные, параректальные или параурет-
ральные очаги, вскрывающиеся в близлежащие полости, вследствие чего
уретра соединяется с прямой кишкой и влагалищем. Свищи мужской
уретры весьма часто сопровождаются стриктурами, и лечение тех и дру
гих тесно связано. Не устранив стриктуры, трудно вылечить свищ,
и часто достаточно расширить суженное место, чтобы свищ бесследно
исчез.
Лечение наружных свищей уретры в тех случаях, когда она сохраняет
нормальный просвет,—оперативное. Чтобы добиться быстрого закрытия
свища, нужно отвести из исто мочу. Это делается путем перинеальной
уретростомии и, еще лучше, путем наложения надлобкового свища, за-
крыть который не представляет особой трудности.
Проще всего свищ закрывается по старому способу Диффенбаха.
Освежаются края свища, проводятся два ослабляющих разреза с боков
на кожей накладывается двухэтажный шов: на слизистую—перимукозно
из кетгута и на кожу—из шелка. Диттель советует применять лоскут-
ный разрез и кожным лоскутом накрывать отверстие свища. Гаккер
предложил мобилизовать уретру и резецировать весь участок нахож-
дения свища, а затем сшить концы. Волкович вместо циркулярного
шва производил инвагинацию центрального конца в периферический,
2U1
предварительно удалив на соответствующем участке уретры слизистую
оболочку. ’ Укрепление концов он производил —3 матрацными
При внутренних фистулах между уретро/i н влагалищем края вла-
галищной оболочки отсепаровываются отдельно от уретральной и заили-
ваются в два слоя, причем уретра сшивается перимукозно кспутом.
По Федорову и Гершуни, при ректально-уретральных свищах можно
отпрепаровать кишку от уретры и для полного разоощсния повернуть
кишку на 45—90~, фиксируя ее с двух сторон.
Сужение мочевого канала также подвергается оперативному пласти-
ческому лечению, причем принимают во внимание степень сужения
и наличие стойкой, не поддающейся расширению бужами (лриктуры.
Причинами возникновения стриктуры являются травмаiические (инст-
рументальные) повреждения—наружные и внутренние, а также гонор-
ройиое поражение.
У Готлиба на материале МОКИ ЦПУ стриктур после закрытых травм уретры было
53. после различных операций и манипуляций—6, гонорройного происхождения—бб
н других—12. Значительный процент травматических стриктур связан с транспортной
травмой, осложненной переломами таза. Из 53 таких больных перелом таза отмечен
у 23.
У Топчана из 112 случаев повреждений уретру стриктуры наблюдались в 58.
На висячую часть уретры здесь приходится 4 случая, на луковичную—32, на лукович-
ную и перепончатую—6, на перепончатую—6 и на перепончатую вместе с простати-
ческой—58.
Иностранные авторы приводят несколько иные соотношения. Вассерман и Галле
считают г- норроиную этиологию гораздо более частой, и отношение между гонлррой-
ны.ми и травматическими стриктурами, по их данным, равно 4: 1. Каспер полагает,
что 90% всех стриктур имеют гонорройную этиологию.
Гонорройные стриктуры чаще отмечаются на границе между луко-
вичной и перепончатой частью. По Касперу, онк не встречаются
кнутри от перепончатой части. Степень и протяженность стриктур раз-
личны—от кольцевидных и клапановидных стриктур до омозолелых уча-
стков большой протяженности. При гонорройных поражениях стриктуры,
кроме того, бывают множественными.
7 ревматические стриктуры могут иметь извилистый характер чаще,
чем гонорройные. Отличием между такого рода сужениями является еще
и то, что при стриктурах гонорройной этиологии первые болезненные
признаки появляются через много лет после основного заболевания,
травматические же обнаруживаются гораздо скорее.
Помимо боле шсииости при мочеиспускании и семевыделении, иногда
может наблюдаться временное полное прекращение мочеотделения.
Ла./о-.io-мл' л местом сужения развивается расширение, которое,
в конце концов, может привести к растяжению всего мочевого пути
Ь такому комплексу иногда присоединяются воспалительные явления,
сопровождающиеся нагноением, что, конечно, ставит под угрозу жизнь
лре""е с?'*-|тя бужами возможно в большинстве случаев, но
жи‘'|'ж	"е лает' " "очтн каждый такой больной всю
ны/бЛип,В JulL йЯЗа" С "‘Ри"б"''«ким контролем и дополнитель-
ном бужированием. 1, ряде случаев расширить стриктуру не удается
ружнТуТо^еЛС %	прежд‘ 060 И^реЖна!
Йед'шя оЛ	" "лаии,'в«коЙ резекции уретры. По-
четкий обихо!	Г И ,,ольшс «ходит в оперативный урологи-
здесь бывает'реж" и’' н 'б-м шмГчиГ/^ УС"СХ’ "0СЯСЛУЮП1СС сужение
выздоровление ’	' '	Л(: слУЧае’< отмечается полное
,.'У2
Нри всех подобных операциях ток .мочи от пораженного места 1учше
отнес in путем высокого сечения пузыря. Когда выделение мочи через
свищ установлено, производится резекция уретры. У больного, лежащего
на спине с разведенными ногами, под местной анестезией удаляют сужен
Hbn'i участок по указанной выше методике. Марион предложил для умень-
шения натяжения основных швов, соединяющих отрезки, накладывать
еще поддерживающие швы у периферического отрезка уретры, на 2 см
от конца. Швы эти накладывают на периуретральные ткани и при по
средстве их сближают оба соединяемые конца уретры (рис. 225 и 226).
Соловов предложил свой метод, который очень эффективен при резек-
Рис. 225. Ре. екция уретры по Марио-
ну. Резекция уретры и подведение
концов ее друг к другу.
Рис. 226. Резекция уретры по Ма-
риону. Наложение поддерживающих
швов.
ции стриктуры в перепончатой и простатической части уретры и заклю-
чается в следующем. Предварительно отводится моча, периферический
отрезок уретры мобилизуется, суженный участок после введения ретро-
граднометаллического катетера иссекается. На периферический отрезок
накладывается, но не затягивается, ряд нитей циркулярного шва Далее,
нити периферического участка протягиваются через центральный свищ
или выводятся наружу через надлобковый свищ и фиксируются к коже
передней брюшной стенки. На 14-й день швы снимают и начинается бужи-
рование, после чего приступают к лечению (закрытию) свища. Успешных
случаев последней операции описано уже достаточно. Кулиев-Барат
описывает 5 случаев травматической стриктуры и один случай—гонор-
ройной, где эта операция дала хороший результат.
В гех случаях, когда нельзя сблизить концы уретры, можно произве-
сти мобилизацию всего полового члена. Для этой цели он отделяется
от симфиза и лобковых частей, и, таким образом, можно добиться сбли-
жения отрезков уретры на большом расстоянии.
Наконец, если никак нельзя сблизить концов уретры, после ее резек-
ции можно произвести пластическое образование недостающего отрезка
из кожи мошонки. Но Будде, здесь выкраивается четырехугольный
лоскут на ножке из кожи задней части мошонки и обшивается на
катетере кожей внутрь. Основание ножки приходится на среднюю
203
шнию Образованная, таким образом,трубка под кожей моднодика к де-
фекту в УР^ре и вшивается В нее циркулярным швом рис. 22/и 228).
Глава о пластике уретры не может считаться закошенной. Воспол-
нение дефекта уретры соединительной тканью не может удовлетворить
ни хирурга, ии больного. Здесь получается слишком большой процент
Рис. 227. Резекция уретры по Будде.
Первый акт. Образование трубки из
кожи мошонки окровавленной поверх-
ностью наружу для проведения под
кожей к месту пластики.
Рис. 228. Заключительный ;н > пласти-
ки уретры по Будде. Кожная трубка
на ножке проведена под кожей и по-
мешена между отрезками уретры.
последующих сужений, и больной, в сущности, никогда не может считать
себя выздоровевшим.
У Васильева из 16 случаев травматического сужения уретры в 7 поя-
вилась стриктура после закрытой травмы без перелома таза. Резекция
уретры после наложения верхнего свища была произведена здесь в 3 слу-
чаях с успехом, а в клинике Топчана из 58 случаев в 5. Вопрос о пере-
садке в дефект уретры посторонних тканей и органов (червеобразного
отростка, мочеточника, вены) пока еще не дает достаточных данных для
решения его; ом требует дальнейшего изучения.
Наиболее устойчивым материалом для пластики нужно признать
j.iccb, каки при поражении других частей тела, все-таки кожу. О свобод-
ной пластике ее в .лих случаях говорить нс приходится, лоскут должен
/раться ни широкой питающей ножке. Во всех более сложных случаях
отведение мочи дает много преимуществ.
ГЛАВА ВОСЬМАЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МУЖСКОМ ПОЛОВОМ,
ЧЛЕНЕ
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МУЖСКОГО ПОЛОВОГО ЧЛЕНА.
Из пороков развития мужского полового члена нужно прежде всею
упомянуть об удвоении его. Существуют различные виды такого у роде та.
Удвоенным может быть весь член или только периферическая часть-
головка. Удвоенные части могут располагаться по вертикальной или но
горизонтальной плоскости. Комбинации бывают самые разнообразные.
В редких случаях могут существовать два более или менее нормально
развитых половых члена со сформированными уретрами, через которые
происходит выделение мочи и семени. Чаще один из половых членов
имеет вместо уретры только свищи, не проходящие в пузырь.
Такой порок представляет собой одно из проявлений двойного заро-
ждения. Он часто бывает связан с такими же дефектами развития в
других органах.
Геллер считает причиной возникновения удвоения половых
частей—diphallus—-двойную закладку половых бугорков, из которых
затем развиваются половой член и яички.
До 1908 г. Геллер собрал из литературы всего 22 случая такого уродства, к которым
присоединил свой —23-й. Соколов описывает ребенка 4 месяцев, у которого половой член
в 5 см длиной находился в области симфиза по средней линии. Головка, крайняя плои,,
венечная бороздка и уретра были правильно выражены. Имелись три кавернозных
тела и мошонка с двумя яичками. Пониже, по мошоночному шву. располагался второй
половой член длиной в 4.5 см. Головка—тоже с выраженной бороздкой и крайней
плотью. На верхушке головки находилось отверстие уретры в 2 мм. Мочеиспускание
производилось только через верхний половой член. Соколов к своему случаю подо-
брал из русской литературы еще 3 (Боголюбов, Кирхов и Тихомиров). В первом случае
у мужчины имелось две правильно сформированные головки, лежавшие рядом в гори-
зонтальном положении. Во втором—у ребенка 12 лет было два половых члена, распо-
ложенных рядом, также горизонтально. В обоих имелось по головке с крайней плотью
и ио отверстию уретры. Мочу он испускал только из правого, где отмечалась гииота-
дия. Кавернозные тела имелись в обоих членах. На нравов стороне наблюдалась эпи-
спадия с эктопией мочевого пузыря, но последняя сама по себе закрылась в первые
3 ме.яца жизни (рис. 229). В третьем случае у двухмесячного ребенка первый член
с мошонками и двумя яичками был на обычном .месте, а тругон. тоже с мошонкой
и с одним яичком,—на промежности. Ребенок мочился из обоих правильно (.формирован-
ных уретр. Кроме этого урод два, у него было 3 ноги и от.у» гвоналп ко hi пре дилечья.
Боголюбов нашел в старой иностранной литературе 10 подобных случаев.
В тех случаях, когда второй подокон член имеется у ребенка бо ice старшего
«озра га, он у талиется обычным путем. У маленьких истей спеши.ь с такой операцией
не ( чедусг, так как до 3 лег она представляет известную опасность.
Из других уродств (аномалий) мужского полово! о члена нужно уц0.
МЯХ о продольном расщеплении его. Такие расщепления стоят
близко к гипо- и эпнепадии и могут представлять осооо иырлжеппые, редко
встречающТееястепени их. Крайне редко встречается поперечное рас-
Щек потокам "развития следует отнести добавочные ходы полового члена.
Они встречаются у наружного отверстия уретры, у уздечки, на спинке
'	•	члена и в крайней плоти, причем толь-
ко периуретральные могут соединять-
ся с каналом уретры. Эти свищи под-
лежат удалению, так как они могут
воспаляться и выделять гной. После
определения их направления (введе-
нием зонда, рентгеноскопией, окра-
шиванием полости свища) они пол-
ностью экстирпируются, от нача-
ла до конца, и рана закрывается
наглухо.
Фимоз. Фимозом —незалуплением
крайней плоти мужского полового
члена—называется такое его состоя-
ние, при котором крайняя плоть по
Рис. 32-*. .! гик f . ним ^жскиго той или иной причине не может быть
полового члена. Двойной член (Кор- отодвинута 33 веНОЗНуЮ борозду ГОЛОВ-
ХОй)-	ки. У маленьких детей до 2-го года
Жизни это явление нужно считать фи-
зиологическим, потому что оно часто наблюдается и проходит само по
себе. В таких случаях оно своим существованием обязано нежной
склейке, которая соединяет поверхности внутреннего листка крайней
плоти и головки. Если это соединение задерживается надолго, то для
разъединения его достаточно ввести зонд в отверстие препуциального
мешка, разделить эти спайки и так проделать несколько раз.
Однако в некоторых случаях эти спайки бывают гораздо более прочны-
ми, чем обычно, что ведет к повреждениям полового члена у детей вовре-
мя религи о: ного обряда обрезания, сохранившегося, к сожалению, еще
до сих пор.
Мне приходилось встречать больных детей, у которых во время обре-
зали ^вместе с к ранней пл оггью удалялась прочно сросшаяся с ней головка.
г>го обстоятельство впоследствии мало влияло на половую жизнь, но тем
не менее представляло с косметической точки зрения уродство, а иногда
создавало рубцовое стяжение выхода уретры, требовавшее дополнитель-
ных пластических операций или бужирования.
По Винивартеру, настоящий врожденный фимоз бывает двух видов,
ри атрофической форме крайняя плоть сравнительно коротка, тонка
я натянута. складок почти не бывает; для прохождения мочи остается
только очень тонкое отверстие. При гипертрофической форме крайняя
мот . утолщена, а иногда и хоботообразно удлинена. Отверстие для
тонкий зши (ДТЬ2^,еиЬ231)ИаЧИТеЛЬН° И ИН°,Да пР°"Ускает с ТРУА°М
KOiornTifJ/ ^‘’йи'и "лож задерживается моча. Здесь скопляется смсгма,
вакл ilu	издает конкременты. 11оследиие вызы-
' ''' '	1	нии> с бала нон оститами и инфильтратами,
к оз i-и ии t\ ' р'1.^	“ венерическим заболеваниям и даже
к развитию pi ков 01 о поражения.
Кроме того, наличие фимоза связано с болями при эрекции и ян гнется
препятствием для половой жизни, иногда доводя больных до имиотгн
ции.
Лечение при фимозе—только оперативное. Прежде всего нуж-
но указать на пластические операции удаления крайней плоти. Самым
простым и целесообразным нужно считать обычное круговое обре-
зание по Диффенбаху. Оно заключается в том, что зажимом Пеана захва
тывают край крайней плоти, натягивают его и отрезают всю выдающуюся
Рис. 230. Атрофический
фимоз.
Рис. 231. Гипертрофиче-
ский фимоз.
593
над головкой часть, затем сшивают кетгутом оба листка препуциального
мешка. Такой метод особенно подходит при гипертрофической форме
фимоза.
Метод Розера представляет дорзальную инцизию по желобова-
тому зонду до коронарной бороздки. Наружный листок крайней плоти
в полученной щели всегда оттянут несколько более проксимально,
чем внутренний. Препуциум отодвигается кзади. При сшивании обоих
листков крайней плоти,во избежание рубцового стяжения в углу разреза,
треугольный лоскуток внутреннего листка вшивается верхушкой в угол
наружного разреза (рис. 232). Этот треугольный маленький лоскуток
длиной в 1,5—1 см служит как бы оторочкой для разреза.
Недостатком такого способа является то, что у уздечки остается вы-
дающийся кпереди массивный лоскут, так что весь penis производит впе-
чатление двуглавого. Обрезание треугольников по обе стороны крайней
плоти нисколько не помогает делу. Такой способ более подходит при атро-
фической форме фимоза.
Хороший пластический результат дает также метод Шлоффера,
заключающийся в следующем. Расщепляется наружный листок край-
ней плоти—от отверстия мочевого канала до коронарной бороздки —
не но средней линии, а в косом направлении. Затем маленьким крючочком
вытягивают эту рассеченную наружную пластинку в ту сторону, где
виден внутренний листок. Одну брашну ножниц вводят в отверстие при-
пуциума между головкой и внутренним листком и рассекают последний
по линии, которая вместе с линией рассечения наружного листка образует
букву «у» с вершиной в кончике крайней плоти. Затем крайнюю плоть
сдвигают назад на головку. При этом раневые края крайней плоти прини-
мают вид ромба, который при посредстве двух крючочков, воткнутых
в середину обоих листков, вытягивается в одну линию и сшивается
(рис. 233).
Основанием для этого метода служит способность листков крайней
плоти смещаться один относительно другого и в особенности растяжи-
207
, Платлмг так'ОЙ С11ОСОО НС ПОДХОДИ! В I'CX СЛу-
мость наружного листка. « У и листки ее неподвижны,
чаях, где крайняя пло1ь iih]il	I * 0IiepaiuII0. Крайняя плоть оття-
Лангемак предложил слкд,‘ й ЛИСток циркулярно разре-
шается на конец головки, ^^^"“^осудистого слоя. Затеи на-
заегся на высоте венечной ир ;	от внутреннего и дистально
образом кожаный чехол рассекается
Рис. 232. Обрезание
по Розеру.
Рис. 234. Обрезание по Лаигемаку.
Первый акч. Образование кожного
чехла.
Рис. 233. Обрезание по Шлофферу.
Рис. 235. Обрезание по Лаигемаку.
Второй акт. Образование двух
желобков.
вверху и снизу до середины /оловки. 05 розова иные два жолоба заверты-
вается на j оливку. укорачиваются и сшиваются по краю кругового раз-
реза (рис. 234, 235).
I они'.' иж Р'15Д'.ля .г конец крайней плоти от коронарной борозд-
ки ,»•> н.рирерии на ।ри равных части таким образом, что одна распо-
л.н^сгся .1 >,) /.ильин, <4 две лате ро-вевт ральво. Г!: внутренне! о листка
крайней плоти также вырезается три лоскута, но так, чтобы они не схо-
20И

лились с наружными на половину ширины последних и образовали бы
один латеральный и два латеро-дорзальных конца лоскута. Концы
внутренних лоскутов вшиваются в промежуток межд\ наружными,
а на ружные между внутренними (рис. 236).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
При травме мирного времени может быть поврежден как сам по ншой
член,так и мошонка; чаще всего здесь речь идет о головке члена. Резаные
раны, или, лучше сказать, последствия их, встречаются в результате рели
гм оз ного оскопления или у психических больных. Теперь такая травма
встречается все реже и реже. Далее нужно сказать о случайной травме
и о насильственном удалении полового члена бритвой или ножницами
под влиянием ревности. Отдельную категорию составляют деформации
после огнестрельных ранений военного времени.
В литературе попадаются указания относительно различных ран поло
вого члена. Под моим наблюдением был больной конюх, у которого лошадь
откусила половой член, когда он мочился рядом с ней. Половой член
был оторван с частью пещеристых тел. Такой же случай описывает
Филипович.
Особую разновидность повреждений полового члена представляю! де-
фекты, являющиеся результатом перетяжки его ниткой или надевания
на него кольца, гайки и т. и. Эти манипуляции производят при она-
нировании или для усиления эрекции. Набухание полового члена может
воспрепятствовать сниманию удавки, причем возникают тяжкие явле-
ния частичной или даже полной гангрены. Таких случаев описано
большое число.
Ильинский приводит Случай, где половой член был перевязан в дет-
стве ниткой. Пещеристые тела были почти полностью разъединены
в середине полоного члена. Концы уретры и кавернозных тел были ясно
видны. Центральная часть члена давала нормальную эрекцию, перифе-
рическая—слаба выраженную. В этом случае пещеристые тела уретры
и кожи были освежены и сшиты в месте рубца. Мочеиспускание вос-
становилось, также как и эрекция, которая оставалась слегка вялой.
Из других повреждений полового члена нужно упомянуть о его так
называемых переломах, т. е. о разрывах, но в эрегированном состоянии,
чаще всего при совокуплении. Здесь происходит при сильной болезнен-
ности кровоизлияние в толщу пещеристых тел, а затем и под кожу. Вдаль
нейшем, когда гематома всасывается, остается плотный рубец, который
может служить препятствием к половой жизни.
К рваным ранам нужно отнести и скальпирование члена. В этих слу-
чаях под влиянием насилия, захватившего кожу полового члена, она
сдирается до головки, а здесь отрывается. Половой член выскальзывает
из кожного мешка и входит под кожу в другом месте.
В случае Дунье мальчик 6 лет был захвачен льнотеребилкой за штаны и отброшен
в сторону. Кожа с члена была сорвана до головки, пещеристые же тела хотя были обна-
жен!.!, но остались целы. Вывернутая кожа члена в визе лоскута висела у промежности.
Кожа была вывернута и надета на член после соответственной обработки. Часть кожи
омертвела, но в общем результат получился удовлетворительный.
В военное время огнестрельные повреждения попадаются чаще. По
материалам последних войн они достигают в общем 0,1—1 %. Военные
повреждения очень разнообразны и могут захватить любую часть поло-
вого члена, от частичного повреждения головки до полного отрыва члена.
Половой член может быть поврежден вместе с пещеристыми телами, с
уретрой, а также одновременно и с тем. и с другим (рис. 237—244).
if..	.	200
’ I Восстанови 1C.lUHrt и хирургии, *1. |	“*
Опасность ранения уретры заключается в образовании свищей; подг-
ппгпр.шкр пр мешают. Что же касается повреждения пещер;'*
вой жизни последние не мешают.
Рид 237. Свищ травма-
тического происхожде-
ния после огнестрель-
ного ранения. Вскры-
тие 'уретры (Ташкент-
ский эвакогоспиталь).
Рнс. 238. Рассечение го-
ловки надвое (Главный
госпиталь Вооруженных
Сил—Гольдин).
Ни:. 239. Ранение в венечной бо-
роюке, почти отделившее голои-
ку (Главный госпиталь Воору-
женных Си 1 —Гольдин).
Рн . 240. Ранение правого по
шер».того тела, перебившее
его пополам (Главный госпи-
таль Вооруженных Сил
I о льдин).
t гыл J'. j, jo оно 01 ража1 тем ни *р<клии и часто делает пол оную жизнь
невозможной.	7
При заживлении >яжких ранений происходит самых причудливых
видон деформация положи о члена с рубцами, пронизывающими его и раз-
21 >
личных направлениях. В результате таких рубцов ври лрекцми остан е-
деформация, которая препятствует половой жизни. Но и при менее тнж •••
Рис. 241. Ранение полового
члена, отделившее уретру с се
пещеристым телом в области
головки (Главный госпиталь
Вооруженных Сил).
Рис. 242. Ранение основания
полового члена, почти перс
бившее пещеристые тела (Глав-
ный госпиталь Вооруженных
Сил).
Рис. 243. Травматическое по-
вреждение полового члена. Те-
ло его превращено в рубцо-
вую ткань. Головка частично
сохранилась и эрекция ее
имеется (Главный госпиталь
Вооруженных Сил).
Рис. 244. Полный отрыв полового члена
при вполне сохранившейся мошонке (I лав
ный госпиталь Вооруженных Сил).
.тых ранениях, дающих частичные рубцы, при которых сохраняется прохо-
димость крови в пещеристые тела, во время эрекции может возникать
искривление полового члена, сильно ослабляющее половую позицию.
14* 211
Чтобы показать, как часто при восстановительных операциях при-
ходится иметь дело с последствиями повреждении жскш о полового
члена, могу привести статистику Гольдина, который указывает, что за
_• года Отечественной войны в урологическом отделении I данного госпи-
таля Советской Армии было проведено 43 восстановительных онера,
пни подобного типа. Из них иссечение рубцов было в 17 случаях, пере-
садка реберного хряща в половой член—в 18 и реконструкция полового
члена—в 8.
Из пластических операций, которые наиболее число приходится про-
изводить на полово.м члене, нужно прежде всего у помянуть о наложении
шва на его раны. Накладываются они по обычным правилам первичной
обработки после тщательной остановки кровотечения из крупных сосудов.
Кровотечение из пещеристых тел останавливается путем наложения
кетгутовых швов.
При рваных ранах и скальпировании необходимо пользоваться
каждым кусочком кожи, соединенным с телом полового члена. Не менее
чем в 50% случаев такая кожа все-таки приживает. Кожа с соседних
участков, как было выше сказано, является очень хорошим материалом.
При уничтожении полового члена необходимо позаботиться о том,
-чтобы конец уретры был вшит в кожу на нижней поверхности остатка его
Гораздо чаще в практике пластической хирургии приходится иметь
дело с последствиями заболеваний и травм. Здесь в первую очередь речь
идет об искривлениях члена и рубцах от травм или о склеротических
изменениях перегородки и пещеристых тел. Большую ошибку делают тс
хирурги, которые удаляют рубец и сшивают остатки пещеристых тел.
Удалить весь рубец обычно не представляется возможным. Он вновь
образуется и, как правило, в более сильной степени, благодаря чему
искривление становится еще более выраженным.
В таких случаях я не произвожу иссечения рубца, а руководствуюсь
ругим принципом. Из реберного хряща вырезывается пластинка, дли-
!ой в 8—10 см, шириной в 1 см и толщиной в 0,5 см. На теле полового
члена делается разрез длиной в 4 см, затем тупым путем проделывается
канал вдоль перегородки пещеристых тел, через рубец кпереди и кзади
< него. В этот канал вводится хрящ, конец которого укрепляется в пеще-
ристой ткани кетгутовыми швами и кожная рана сшивается. Пересажен-
> ’ хрящ недасч члену сгибаться при эрекции, и совокупление становится
нормальным.
Такую же операцию и произвожу в тех случаях когда член вслед-
ствие травматического склеротического рубца',эрегирует не полностью
а только до известной границы, остальная же часть его не участвует в эрек-
“ ог,ерации заключается в том, что разрез проводится по
ДНпг Це1Ир<Ъ,Ь,,ее ОТ пеРеРыва пещеристых тел. Канал проле-
•ап пп /2 ,а"ИИ члена «о направлению к его головке. Сквозь этот
канал проводится хрящевой трансплантат.
и	поводу склеротических и травматических
вой юаней 1ант7г*\Лиг° ,Р'1? С неизменныч успехом. Иногда хряще-
вы ко п 'Hvri т/f i- и °" "сшваяи в пещеристой ткани, может
:мастиикуУ на npeXief меттТ	Рубе"’ "РОДВИНУТЬ хрящевую
вставления хпянт	’ >ОЛЬной после операции пластического
ГЗТЫ вып^Х	™ замечает резуль-
мг . Я Прибегать ,	члена, при которых при-
го основания с яснейшим рубиеиГияем и иреярйние^	Р*
212
В случае, наблюдавшемся нами, уретра оказалась це tail (pin . 245). л us к би >*
удалена часть рубца, освежена поверхность пещеристых ici и пилр н'н хрщц, m
ёциняюшнй основание пещеристых тел с телом полового члена. На рис. 240 мы пилим
нормальный (после операции) половой член в несколько ipenipoiuiimoM гостояпии
Проходимость крови в периферическую часть восстановилась.
Рис. 246. Гот же больной. чш hi рис, .• Г<, ш>. и-
операции удаления рубиа, сшивания ралрсза и вили
ления хряща. Вил спереди и боку.
1’lR. 24л. Ранение ПОЛОВОЙ!
члена с почти полным разъ-
единением пещеристых тел
у его основания (Главный
тени таль Вооруженных
Сил).
Рис. 247. Огнестрельное ране-
ние полового члена (факуль-
тетская хирургическая клини-
ка II МГМИ).
Рис. 248. Ранение полового члена. Го-
ловка висит только на уретре (Главный
госпиталь Вооруженных Сил).
На рис. 247 из бражек половой член с оторванной периферической частью в ре-
зультате военного огнестрельного ранения, нос сохранившимся участком кожи, ви-
сящим под углом. Здесь .можно применить операцию образования периферической
части из филаговского лоскута с вставлением в центральную часть пещеристых тел
хряща, который продевается и в периферический отрезок. Уретру необходим.
213
„пгтяпнть через туннель в филатовско.м лос-
<»тпрепарнровагь, сделать ее подвижной и вставить к г у
куте в кожу полового члена.	панення полового члена, где посредине бы-
Очен,...тересеи случаи также	,с„а с «свопа,тем только при „о.
13 вырвана большая его часть. I оловьа оыла соедини
Рис. 24*.'. Т«-т же больной, чти
на рис. 248, после закрытия
дефекта посредством филатов-
ского лоскута и вставления хря-
ша. Видно пока еще остав-
шееся искривление.
Рис. 250. Прочное сраще-
ние полового члена с к.ц-
inoHKOii в области уретры
(Главный госпиталь Воору-
женных Сил).
;ч л •- уретры, покрытой небольшой оболочкой из рубцовой ткани (рис. 248). Эрекции
было. н уретра «.талась цела. При помощи филатовского стебля уретра, ссвежег-
нгя снаружи,' была уьутанав । ожу (рис. 249). Искривление, однако, осталось. Для ис-
правления формы полового члена в него был переса-
жен хрящ. взятый из ребра. Эрекция возобновилась,
очевидно, сосуд, питающий головку, был сохранен.
Так как хрящ оказался несколько коротким, то ис-
правление формы полового члена было неполным и
потребуется подсадка еще второго куска хряща. По-
ловая жизнь возобновилась.
Не менее интересен следующий случай, где име-
лось прочное сращение поврежденного полового
члена с мошонкой (рис. 250), делавшее невозможной
половую функцию- Пластическое освобождение чле-
на у.шло' ь с трудом, потому что уретра была утя-
нута рубцами, но тем не менее и головка, и тело
полового члена были освобождены и покрыты ко-
жей (ри< 2'1). Половая функция была восстановлен?.
Рис. 251. Т и ле больной, что
а ряс. 250, пог ле отделения
Ожоги полового члена
Мужской половой член сравнительно ча-
го.юиого члена or мошонки и
вставления хряща
сто подвергается ожогам, особенно в тех
случаях, где рдежда охватывается пламенем
костра, печи и г. п. При сильном ожоге
может пострадать весь живот, и особенности
нижняя его часть.
J ИС1 нйдл<ж.1И|у| о ухода за больными, он лежит на спине, поло-
“ py6uw " 1И *>«и«оту, как эго Выло
о одном представившемся нам случае. Мальчик получил ожог половых
частей, и при рубцевании половой член прирос к животе При каждом
/мочеиспускании моча обливала весь живот, потому что половой член был
плотно запаян в рубцы и обращен головкой кверху. Операция состоя ia
в отслойке рубцов, отделении нолевого члена от живота и закрытии
обнаженных участков лоскутом из сравнительно здоровой кожи.
СЛОНОВОСТЬ ПОЛОВОЮ члене
Под слоновостью (элефантиазом) подразумевается своеобразный
гиперпластический процесс, захватывающий кожу, подкожный слой,
а также в ряде случаев и эпидермис. Наружные половые органы и ниж-
ние конечности относятся к наиболее ча-
стым областям его распространения. Как
извести о, п ом и м о в рожде пн ой, раз л и ч а юте я
тропическая эпидемическая и европейская
спорадическая форма. Первая вызывается
filaria sanguinis и встречается главным обра-
зом в Египте и других тропических странах;
вторая распространена но всему миру и с ней
европейским хирургам часто приходится
иметь дело.
Причиной слоновости является затруд-
нение оттока лимфы в течение длительного
срока, от чего бы оно ни произошло. Здесь
может итти речь главным образом о воспа-
лительном изменении лимфатических пу-
тей, в особенности при рожистом воспале-
нии. Лишь в редких случаях в анамнезе
больного элефантиазом не имеется указа-
ний на многократное заболевание рожей.
Различают элефантиаз твердый и мягкий.
В первом случае кожа и подкожная клетчат-
ка превращаются в плотную, бедную клет-
ками волокнистую ткань, во втором—кожа
скорее отечна и мягка.
Клиническая картина развертывается
постепенно—незаметно или толчками, при-
чем в последнем случае в острые периоды могут наблюдаться воспа-
лительные явления. Как член, так и мошонка могут увеличиваться
до колоссальных размеров, но это увеличение касается главным об-
разом все-таки кожи и подкожной клетчатки. Головка члена и яички
долго остаются нетронутыми.Там, где речь идет о преобладающем участии
лимфатических сосудов, вновь развивающаяся соединительная ткань
не носит такого стойкого характера; отек во время сна, при поднятом
положении нижнего конца туловища, сильно спадает, но утром появ-
ляется снопа. Особенно это заметно на конечностях. Кожа полового члена
и мошонки становится грубоскладчатой и покрывается разращениями
и бородавками синеватого цвета, мочевое отверстие превращается в щель,
иногда мало заметную. Головка члена закрывается разрастаниями край-
ней плоти и мошонки.
Частичное иссечение пораженных слоновостью участков кожи поло-
вого члена и мошонки дает мало успеха.
Пайссен в тех случаях, где имеется сильно выраженная лимфор-
рея, предложил создавать дренаж при помощи имплантации двух
Рис. 252. Больной после уда-
ления полового члена по пово-
ду язвенного поражения и раз-
вившегося элефантиаза мошон-
ки. На животе виден филаюв-
ский лоскут для пластиче-
ского восстановления полового
члена (фа ку льт етс ка я
г и ческа я клиника 11
хирур-
МГМИ).
215
а „А 19 и СМ длины который он проводил под кожей Через
кусков вен но 1_—14	дл ,	। лобка. Края вен завертыва-
два небольших разреза от краЧ «илоти ^гутовым„* ,„„ади,
лись наподооие манжот и ' ’ член самн по себе небольшие ио
Ввиду того, что мошонка, головками , ' водить „о.шое удаление
сравнению с р.>.-.мер.|м i  ‘	• соседних участков кожи (по Тур.
с них кожи и заменить ее лоскутами с cut мн .л у	\ у р
меру или по Зоннтагу).
Фклатовскии лоскут, как материал
женной слоновостью кожи, является
(ля пластической замены пора-
наиболее подходящим (рис. 252,
253 и 254).
Рис. 253. Тот же больной, что и на
рис. 252. Пораженная элефантиа-
зом кожа мошонки удалена. Оба
яичка подведены под кожу бе-
дер. ФилатовсхнЙ лоскут пере-
несен на основание полового чле-
на, частью высвобожденного из
рубцов.
Рис. 254. Яички вместе с
кожей бедер перенесены на
свое .место и мошонка вос-
становлена. Половой член
отделен от живота и опу-
шен вниз.
К изменениям полового члена, возникающим вследствие воспалитель-
ных явлений и требующим операций, относятся такие, которые оставляют
после себя дефекты и рубцы, искривляющие ОСЬ органа, особенно во время
эрекции. В некоторых случаях рубец так глубок, что совершенно ире-
питстю ет эрекции всей периферической части. Если процесс охватывает
весь половой член, то последний может быть им совершенно уничтожен.
Фагедеяическая язва часто служит одной из причин такой деформации.
Уничтожение всего члена чаше всего является результатом гангрены.
В одном из моих случаев речь шла об отсутствии всего полового члени
и передней части мошонки. Такие же 3 случая описывает Вахрамеев.
Здесь гангрена распространилась на половой член и на кожу мо-
шонки. Вахрамеев привозит из литературы 149 таких случаев. К ним я
могу добавить наблюдавшиеся мной 4 случая, из которых в 2 имелись
уже последствия процесса.
Процесс начинается с кожи, а потом переходит на кавернозные тела.
Яички, как правило, остаются нетронутыми. Процесс представляет резко
выраженную септическую картину, которая н дальнейшем после окон-
чания еч и заставляет прибегать и восстановлению полово! о члена и кожи
яичек.
216
ПОЛНОЕ восстановление мужского полового члена
)псрация пластического восстановления полового члена (pert plastic а
totalis) предложена мной сравнительно недавно, в 1936 г. Основана она
на том, Mio при полной утере полового члена гормональный annapai
остается целым и работоспособным.
Из расспросов и наблюдений выяснилось, что такие больные зани
маются мастурбацией, растирая остатки пещеристых тел под симфи-
зом, и достигают оргазма с эйякуляцней семени, как это бывает в норк с.
Половые ощущения, несмотря на полное отсутствие висячей части поло-
во! о члена, ничем не отличаются от тех, которые наблюдались до травмы.
Грсние осiaшов пещеристых тел и начальной части уретры вызывает
Рис. 255. Огнестрельный отрыв но-
тного члена. Акт мочеиспускания
(Главный госпиталь Вооруженных
Сил).
Рис. 25б. Образование лоскута на
животе. Тот же больной, что на
рис. 255.
напряжение пещеристых тел корня члена и прилив к ним крови. В даль-
нейшем вызывается подобие полового акта.
Нельзя согласиться с мнением тех клиницистов, которые полагают, что
половые ощущения связаны только с висячей частью уретры и поэтом;
при отсутствии ее нельзя добиться оргазма. Если бы дело обстояло так,
то никогда больные, лишенные полового члена, не занимались бы маету р-
бацией и не могли бы вызывать половых ощущений.
Таким образом, задача хирурга при построении полового члена за
ключается в образовании подобия проводника для создания возможности
введения остатков пещеристых тел во влагалище женщины.
Для образования полового члена я воспользовался филатовекям лос-
кутом, который больше всего подходит по своей форме для этой цели.
Филатовский лоскут берется из кожи стенки живота. Двумя параллель-
ными разрезами в вертикальном направлении очерчивается полоса, ши-
риной в 10—12 и длиной в 15—18 см, которая затем сшивается наподобие
чемоданной ручки, а дефект кожи живота под ней соединяется швами, как
обычно (см. том I «Восстановительной хирургии»). Полоса эта одним
краем нс доходит на 2 см до продольной линии пупка, а снаружи немного
не доходит к краю живота. Такой дефект может быть полностью закрьи
натяжением кожи живота (рис. 255 и 256).
Через 10 дней снимаются швы и приступают к воспитанию лоскута.
Для это! о на его верхний конец накладывается перетяжка из резинового
катетера (тонкой дренажной трубки) сначала на 10 минут, а потом, уве-
21*
шчин чя постепенно срок все больше и больше, доводя! ci о до - часов,
“приэтом“а тем! чтобы лоскут не синел и не холодел Когда носин-
такие закончено, лоскут отделяют на этом конце н опикам, к культе
ЧЛеСаамаРкуль;я7обрабатывается таким образом, что кожа по краям се
огсеп.чровывается, а стержень обрезается с целью освежения нещерн-
сгых тел (небольшой остаток пещеристых тел	J- снвсриием
уретры остается на нижней поверхности культи), оатем рядом кепути-
ных швов поверхность разреза лоскута сшивается с поверхностью культи

Рис. 257. Перенесение филагон-
ского лоскута на культю поло-
вого члена. Тот же больной, что
на рис. 255.
Рис. 258. Отделение лоскута от
живота. Тот же больном, что на
рис. 255.
1 -	• члена, после чего шелковыми швами соединяются края кожи
лоскута и культи.
такой положении лоскут остается фиксированным в течение 10 дней,
t/о. -с чего начинается воспитание нижнего конца лоскута. Через 2 недели,
1	: лоскут выносит трехчасовую перетяжку без посинения и похо-
  ия, он отделяется от живота, и рана на конце его сшивается
(рис. 258)
Таким образом, половой член уже готов по своим внешним очертани-
' ’	- ; - недели, когда швы срастутся, из хрящевой части ребер груд-
'  •	1 и иырс'.асг.я хрящевой стержень длиной в 8 см и толщиной
•к На спинке образованного члена проводится продольный разрез.
в ' ' ’льной части которого находятся остатки пещеристых тел, кото-
тоже разрешаюгся. li этот разрез вставляется конец хрящевого
> ни. Второй конец его продевается через этот же разрез сквозь
• 'о.» , । ко направлению к дистальному концу, а затем сшивают сначала
пшериеше тела, а потом кожу.
Ь он ,д хрящевого стержня уходит далеко в остатки пещеристых тел.
при напряжении лих остатков конец хряща зажимается в них подии-
м<р.-кл и поднимает весь ибра спайный член Таким образом создается
ei о /рскпия, делающая возможным совокупление
/У шх;;и гог и;,к ,иь!ьиой убедится и полной возможности
*и"и’ " произвожу <Ю|И!<Ю„„1(С уретры делаете» еле
1'пс. 260. Схема
образования
уретры из кожи
мошонки по
Ланлерер- Бого-
разу, Второй
этап.
1'ис. 259. Схема об-
разования уретры
из кожи мошонки
но Ландерер-Бого-
дующим образом: половой член укладывается на перешей части мошонки
на месте, лишенном волос, и на мошонке, равно как и на половом ч lene.
с каждой стороны проводится по два параллельных разреза от Mecia
выхода урегры до конца образованного полового члена. Края этих раз-
резов отсепаровываются один от другого и они превращаются в бороздки
Затем бороздки на мошонке прикла-
дываются к бороздкам на половом
члене и сшиваются своими краями, на
ружным и внутренним.
Так проделывается на обеих сторо-
нах мошонки, причем образуется ши
рокий канал, диаметром в 2 см, тян\
щийся по всей нпжнен поверхности по
. юного члена от места выхода уретры
до его конца. Когда края разрезов с
обеих сторон срастутся, то из каждой
стороны кожи мошонки выкраивается
но ставпеобразному лоскуту. Оба эги
лоскута вместе с половым членом от-
деляются от мошонки, завертываются
окровавленными поверхностями и сши-
ваю гея между собой снизу, сверху и
посредине (рис. 259 и 260).
Операция ненипластики проделана
речь шла о послевоенных ранениях. Из
ях причиной отсутствия полового члена была травма, водном—гангрена,
мной 30 раз, причем в 11 случа ьх
остальных 19 больных в 8 случа-
Рис. 261, Эписпалия по-
лового члена (факуль-
г стс к а я х и ру рги ч ее к а я
клюшка II МГМИ).
Рис. 262. Образование перифе-
рической час hi полового члена
при его недоразвитии. Тот же
больной, что на рис. 261.
в одном—фагсденическая язва, в 2—рак и в одном—сифилис. Далее
показания к ненипластике были расширены и я стал ее применять при
пороках развития. 11 трех случаях она была произведена при гипоспадии
с недоразвит нем члена, в двух—при эписпадин и в одном—при эктопии
пузыря. Здесь техника несколько отличается от пластического восста-
новления всего полового члена. Лоскут образуется так же, но затем,
Л’»
после воспитания его верхнего конца, последний отделяется и расщеп-
ляекя Острым путем удаляется верхний слой кожи на головке и дисталь-
ном конце члена.’лоскут окутывается вокруг последнею и фиксируется
швами. Речь здесь идет о половом члене с недоразвитой урег рои, конечное
отверстие которой приходится у основания его. После восшпания ниж-
него конца лоскута, последний отделяется и фиксируется на цешраль-
* Вставлять хрящевой стержень здесь нет надобности, так как пеще-
ристые тела полового члена сохранены. Иногда, однако, все же при-
Рис. 263. Недоразвитый половой
член после увеличения при помо-
ши фнлатовского стебля. Тот же
больной, что на рис. 26!.
Рис. 264. Тот же больной, что
на рис. 261. Половой член в со-
стоянии эрекции.
ходится и в таких случаях вставлять тонкий хрящи пещеристые тела и
н образованную часть полового члена, потому что конец его иначе
буле. перегибаться и отвисать. Здесь не удается образовать уретру из
мошонки, потому что поеледняямала и обычно расщеплена; поэтому путь
для .мочи создается по одному из вышеупомянутых способов (рис. 261
262 и 263).
В военное время я 8 раз произвел операцию пени-пластики при огне-
стрельных ранениях полового члена с полным отрывом его. Кроме того,
и j случаях, кроме указанных выше, операция была проведена по случаю
частичного разрушения члена.
После пересадки хрящи ко вновь образованный половой член Силь-
ные Черс; 4—5 дней начинают замечать, что и эрекции, довольно болез-
ненной, у них начинает принимать участие и вновь образованный плев;
iipHzoiHicH прибегать к бромистым препаратам для успокоения
гтолово/о возбуждения. Через месяц больным разрешается первое сио-
н'- Иг'чуЖ'и,цииой» причем НИ одному ИЗ них нс приходилось терпеть
Я неоднократно повторно исследовал таких больных после операции.
ИГ’ ’Н<°г У Ч"ир’х оперированных родились дети. Мне часто
приходилось беседовать как с больными, так и с их женами, и я вывел
2&J
Рпс. 265. Микроскопический срез с хрящевого
трансплантата, находившегося в теле полового
члена 14 месяцев.
заключение о полной работоспособности пластически образованного
полового члена.
Все сказанное выше заставляет меня не соглашаться с мнением Фрон*
штейна, который признает за пластически образованным половым чле
ном максимум сходства и минимум функции.
Половой член, образованный пластическим путем, приобретает посте
пенно и усиленное кровенаполнение и невротизацию, однако функция
появляется немедленно, не*
смотря на отсутствие их.
Чувствительность появляет-
ся постепенно—от основа-
ния к концу—спустя 3—4
лгесяца и полностью восста-
навливается через 1—2 года.
Во время эрекции через 5—6
месяцев половой член стано-
вится иолеетеплым, и на нем
начинают появляться крас-
новатые пятна, что указы-
вает на усиливающееся кро-
вени п олнение.
Интересно отметить, что
небольшая часть полового
члена, иногда остающаяся
у больных после поврежде-
ния его. постепенно под влия-
нием манипуляций, связан-
пых с операцией и после-
дующим фу нкциони рова-
нием, увеличивается вдвое.
В шести случаях мне удалось произвести с полным успехом операцию
пластического восстановления уретры по описанному мной способу.
Для того чтобы добиться образования полового члена, нужно иметь
в виду следующие особенности этой операции.
Прежде всего филатовский лоскут при стягивании швами его кожных
краев не должен быть натянут. Во избежание последнего лучше подре-
зать сколько нужно жировую клетчатку, помня, однако, что здесь также
необходимо сохранять меру, так как с отой клетчаткой связано питание
лоскута. Не следует очень торопиться с отделением лоскута после воспи-
тания, в особенности при заключительном отделении его от живота, так
как на конце лоскута может появиться трофическая язвочка, которая
задержит на несколько недель вставление хряща. Хрящ лучше всего
брать по внутреннему краю грудной клетки. Костная часть ребра для
этого нс годится, потому что она может рассосаться, чего я не встречал
при пересадке хряща. Пересадка кости может повлечь за собой впослед-
ствии частичный остеомиэлит с выделением секвестра, что мне пришлось
наблюдать в одном случае (штифт здесь, однако, остался на месте). В дру-
гом случае больной, делая упражнения на турнике, переломил хрящевой
штифт" который в дальнейшем сам сросся.
Хрящ не рассасывается в течение долгого времени и остается неиз-
мененным, как видно на рис. 265, где изображен разрез хряща, извле-
ченного после вживления через 14 месяцев.
Нс следует образовывать половой член большой длины, подобно тому,
какой изображен на рис. 266 и 267, прежде всего из-за возможности изъяз-
221
который все равно придется удалить вместе с трофи-
г	г	_____лМПЛРТ 1ЛТ nv Л UAUUo
в.юния конца его,
ческой язвой, а также
потому, что его тяжесть создает затруднения
Рис. 266. Очень длинный по-
лозом член из филатовского
лоскутастр >фической язвой
на конце (Главный г- сии-
та.ть Вооруженных Сил—
Гольдин).
Рис. 267. Пример очень длинного полового члена,
слишком тяжелого для остатка пещеристых тел
(Главный госпиталь Вооруженных Сит).
Рис. 269. Перенесение
филатовского лоскута на
корень полового члена.
Тот же больной, что на
рис. 268.
РИС. Огрын подово-
го члена при огне-
стрельном р;* нении Часть
головки нис и-' на кожном
мостике (Ташкентский
эвакогоспиталь).
Ри'. 270. Тот же больной,
чго на рис. 268. Половой
член п акоиченпом виде
в эрегированном состоя-
нии,
.(.in (pi.; ируюш<! о аппарата, каким является остаток пещеристого
тела.	г
I; о обеишкги не следует этого делать при недоразвитом половом
члене у больных с гипоспадией или эписпадией. На рис. 268—270
изображен п. f«i>. i ичсски образованный половой член, наиболее соответ-
222
сгвующмй функции. Остаток головки, висевший на кожном мостке,
пришлось удалить. На снимке 270 половой член изображен н сосгочиии
лрекции. Другой пластически образованный половой член приводитеч
Рис. 271. Полный 'отрыв полового
члена и одного яичка (факультет-
ская хирургическая клиника
11 МГМИ).
Рис. 27'2. Перенесение лоскута на
культю полового члена. Рубен ил
бедре в результате ранения. Т»>т
же больной, что на рис. 271
Риг. 273. Тот же больной, что на
риг. 271. Половой член в законченном
пипе. Вил спереди.
Рис. 274. Тот же больной, что па
рис. 271. Вил сбоку.
на рИС. 271—274. В данном случае одно яичко было уничтожено при
огнестрельном ранении, по это не мешало эрекции.
11а рис. 276—278 изображено образование полового члена у больного,
у которого было оторвано также правое яичко целиком и ’/« левого, но
тем нс менее функции не была нарушена. Этому больному было за 40 лет
223
it он уже до ранения был отцом 3 детей. Больные на приведенных спим
ках были ранены во время Отечественной войны.
Описываемая операция была произведена мной впервые в 1936 г
С тех пор подобное вмешательство производится многими хирургами
в СССР (Волошин, Гольдин, Фрумкин, Дыхно, Блохин и др.).
Рис. 275. Тот же больной,
что на рис. 271. после об-
разования уретры. Акт
мочеиспускания.
Риг. 276. Тяжкое ранение брюш-
ной стенки с отрывом полового
члена, правого яичка и 3.4 левого
(Ташкентский эвакогоспиталь).
Рис. 27К. Тот же больной, что in рис. 276. По-
лной член н законченном виде. Вид спереди
и боку. Нс мотря на го, что осталась нсболь-
' I Л ЧЗС1>. ’МНОГО яичка при полном унитюжс
нии второго, половой член вполне способен
к своей функции.
Ри 277. Т ,т же боль-
ной, что на рис. 276.
Перс-ш- емие лоскута на
культю полового члена.
Полошии приводит 17 случаен пластических операций во время Оте-
j |1'‘ |Н19Й войны по поводу oi нес т рельвых ранений полового члена.
Полный отрыв полового члена был у 4 раненых, одному из них операция
224
бы.и произведена мной (во время пребывания моего в Г.ппкенгс)
и 3 больных были оперированы Волошиным. Во всех случаях получи ич
хороший результат. 2 больных прослежены в течение сравнительно дол-
гого срока: один—в 16 месяцев, другой—в год. Оба жили нормальной
семейной жизнью. Один иг. них не отмечает никакой разницы в половой
жизни до ранения и после операции, другой женился, и его жена мберс-
менела.
Фрумкин предлагает образовывать фнлаговский .iockvi сразу с хря-
щевым* стержнем. Такую модификацию я гоже произвел вначале, но
затем для большего удобства манипулирования с лоскутом и хрящом
Рис. 279. Больной после трав-
матического уничтожения по-
лового члена (отрезан бриг
вой) (Ростовская клиника).
Рис. 280. Тот же боль-
ной, чго и на рис, 279,
после восстановления по-
лового члена. Половой
член во время Эрекции
перенес пересадку хряща па последний этан операции. Мысль Mania
о мобилизации и извлечении остатков пещеристых тел иг.-под лобка
и обертывании их филатовским лоскутом .может быть использована только
в тех случаях, когда от пещеристых тел осталась сравнительно большая
часть, дающая возможность образовать подобие члена достаточной длины:
для тех же случаев, где penis отрезан заподлицо пли удален с частью
корня его, такой метод не может дать удовлетворительного результата.
Насколько мне известно, в большинстве случаен, предложенная мной
операция производится в основном по применяемой мной методике
и никаких особых изменений не претерпела. Естественно, что эта онера
ция вошла в хирургический обиход, потому что только она одна дает воз-
можность при таком калечении, как уничтожение полового члена, обес-
печить больному нормальное существование.
Ленормап, описывая эту операцию, сравнивает ее с операцией Нико-
la/ioiin, пришивания пальцев, и ставит ее выше последней, которая воз-
вращает лишь сам орган, операция же образования полового члена
возвращает возможность продолжения рода.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭРЕКЦИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
Из предыдущего изложения видно, что хрящ, вставленный в остаток
пещеристых тел, при нормальной их функции способен поднимать весь
Посстппоцптс льна и хирургия, ч. 1
образованный мужской половой член, придавая ему твердость и делая
его пригодным для совокупления.
Отсюда недалек шаг к тому, чтобы воспользовался хрящом и н тех
случаях когда при сохранившейся способности к ор/а^му и стремлению
к совокуплению все-таки нельзя совершать этот акт из-за елаоости эрек-
ции.
В таких случаях пересадка хрящевой пластинки в половой член вдоль
перегородки между пещеристыми телами дает возможность вводить его
во влагалище и совершать совокупление, потому что здесь хрящ играет
как бы роль шины.
Техника операции заключается в следующем. И?, хрящевой части
ребра по краю грудной клетки вырезают пластинку, длиной в 8 см и ши-
риной в 1,5 см. На спинке полового члена проводят продольный разрез
кожи и фасции в 4 см длиной. Достигнув перегородки между пещеристыми
телами, проделывают тупым путем ход вдоль нее до головки в одну сто-
рону и до основания полового члена—в другую. В этот канал вводят
хрящ и фиксируют несколькими кетгутовыми швами, закрывающими
рану в фасции полового члена.
Я произвел такую операцию в 9 случаях, причем больные смогли
возобновить половую жизнь. Большое значение имеет эта операция
в тех случаях, когда в ослаблении эрекции при половых сношениях пре-
обладающую роль играет нервно-психический фактор.
Каждое завершенное совокупление очень поднимает половую потент-
ность больного.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧКЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКТОПИИ ЯИЧКА
Чаще всего восстановительные операции на яичке приходится про-
изводить при эктопии его. Яичко, находясь в первые месяцы внутри-
утробной жизни внутри живота, у позвоночника, к началу 9-го месяца
опускается в мошонку, однако этот процесс может совершаться с опозда-
нием на несколько недель и даже месяцев. Во многих случаях яичко
вовсе не опускается в мошонку и остается на различных этапах своего
пути в течение ряда лет и даже всей жизни.
Этот порок развития встречается очень часто. По материалам детской
больницы им. Пастера за 10 лет, из всего количества детей старшего
возраста. прошедших через хирургическое отделение, у 0,2% отме-
чалась эктопия. По Киселеву, этот порок в среднем встречается у
9,1—0,5% детей. Лани нашел односторонний крипторхизм у 75
из 750 осмотренных 19-летних рекрутов, а Финноти па 500 случаев
операций по поводу паховой грыжи нашел у 14 больных задержку
яичка п паху. Такое сочетание, по Ланцу, наблюдалось в 95%, а по
Шешольцеру—в 93% эктопии яичка.
Эктопия яичка бывает различного вида и разно выражена. Чаще
их встречается задержка яичка в паху (60— 70%). Внутриутробное
положение яичек попадается гораздо реже.
1,и..	исего днух детей с крипторхизмом на 81 слу-
и «опии >олее редкие виды, как, например, промежностное или
(Горбик) "°''ь*е"ие ИНЧе*> пспкчаю7ся только в отдельных случаях
21	г/'" ;ЛИ’'а1"Т5Я мелующие смещения: I) промежностное.
51 ™	^"’’УРЬ пахового канала, 4) в малый газ.
э) яа спинку полово/ о члена.	'

Ставя показания к операции, мы должны иметь и виду величин) яичка
и сперм.иoi енез, который с ней связан. Нужно, однако, сказать, чю
и при нормальном но виду яичке может быть пониженный сперма ки е
пез или он может совсем отсутствовать. Точное определение наличия
сперматогенеза в одном из яичек довольно затруднительно. До известила
степени мерилом для функции яичка является его величина и консистен-
ция, а о наличии сперматогенеза мы можем судить только тогда, когда
речь идет оо одном яичке при полной атрофии второго. Эго обязывай
нас к известной осторожности при оценке результатов того или иного
восстановительного вмешательства, гем более что половая (руиьнич
не связывается обязательно со сперматогенезом.
Далее, нужно иметь в виду то обстоятельство, что нам приходится
решать задачу о состоянии эктопированного яичка в детском возрасте,
когда никакого сперматогенеза нет и величина тоже не является решаю-
щим показателем.
Несомненно одно, что функция эктопированного яичка часто осла-
блена, а иногда совершенно отсутствует и что яичко, опущенное опера-
тивным путем в мошонку, может эту функцию восстановить. Если у боль-
ного,. достигшего половой зрелости,эктопированное яичкопри операции
найдено уменьшенным, а после операции оно, находясь в мошонке,
начинает увеличиваться, то здесь, конечно, результаты операции можно
считать благоприятными; если у взрослого больного с эктопированными
обоими яичками имеется развитая половая функция, можно говорить
о нормальной функции одного или двух яичек. Мы можем также судить
о функции, если у больного, у которого оба яичка эктопичны. эта функ-
ция начинает ослабевать.
Следующее важное обстоятельство заключается в том, что иногда
эктопированные яички с годами самостоятельно опускаются в мошонку.
Процент больных с таким пороком развития у мальчиков равен 3, у муж-
чин более зрелого возраста только—1,2. По Колли, число случаев
задержки яичка до 15-летнего возраста превышает в 15 раз число
случаев, наблюдающихся после этого возраста. Вопрос о времени задер-
жания яичка и его опускания в мошонку окончательно еще не решен.
Бун и Кирле считают, что с нормальным положением яичка ро-
ждается не более 10% детей, у остальных же 90% полное развитие
и опускание яичка в мошонку совершается в первые недели внеутроб-
иого существования.
Тот факт, что эктопированное и атрофированное яичко, перенесенное
в мошонку, попадает в благоприятную среду и начинает оживать, уве-
личиваясь в объеме, не подлежит сомнению.
По данным экспериментальных исследований ряда авторов (Гаррен-
штейн. Моор и др.), температура внутри мошонки на несколько градусов
ниже, чем в полости живота,’и, повидимому, это обстоятельство благо-
творно влияет на яичко. Возможно, что мошонка, кроме того, служит
вообще терморегулятором для яичка.
Гарренштейн считает, что наиболее благоприятная температура
особенно хорошо влияет на сперматогенез.
Не нужно думать, что в операции нуждаются только больные с крип-
торхическими внутрибрюшинно расположенными яичками. Яички,
находящиеся в паховом канале пли у наружного отверстия последнею,
также должны быть низведены в мошонку, даже в том случае, если они
имеют нормальную величину н обладают хорошей функцией. Здесь необ-
ходимость операции диктуется легкой травматпзапией яичка и возмож-
ностью развития в нем злокачественной опухоли (саркомы, семи номы).
Злокачественные перерождения крипторхического яичка встречаются
довольно часто. По материалам Рубашева, собранным и?, литературы,
из 1 178 опухолей яичка в 173 случаях (14%) отмечался крипторхизм.
Макарова за 17 лет отметила среди больных Саратовской факультетской
хирургической клиники б случаев такого перерождения. Если при
задержке яичка в паху причиной перерождения .может быть травма,
то при внутриб рюшном положении яичка нужно искать других причин,
из которых прежде всего следует указать на неполноценность такого
задержанного яичка в биологическом отношении. Миротворцев считает
возможным. что в развитии опухоли играет роль перегревание задержав-
шегося яичка в брюшной полости.
Очень важен вопрос о том, когда именно необходимо приступать
к операции. С одной стороны, эктопированное яичко и само может опу-
ститься в мошонку, с другой же стороны, для сохранения функции необ-
ходимо возможно скорее опустить яичко в мошонку и создать ему
нормальные условия существования, пока его сперматогенез не потерпел
заметного ущерба.
Однако в этом вопросе нет определенного мнения. Фишер, Брам-
ман и др. советуют производить эту операцию тотчас же после отлу-
чения ребенка от груди, т. е. после 8—9 месяцев. Горбандт приуро-
чивает эту операцию к б—7 годам, а Кольцов—даже к 10—13 годам.
Горбандт не производит операцию сразу, а ждет предварительно год,
чтобы убедиться, что яичко не имеет тенденции к самостоятельному
опусканию.	।
Я произвожу эту' операцию больному после 5 лет и непременным
условием ставлю точность диагностики, которая у маленьких детей
не ж.. '-.;ть особенно полной. Лучшим возрастом для операции можно
считать 5-лстний, когда ребенок становится более толерантным по отно-
шению к оперативному вмешательству.
При операции низведения яичка в мошонку следует иметь в виду два
основных положения. Прежде всего нужно опустить яичко на его место
ь м ,'лон , а затем необходимо удержать его на этом месте, пре дохранив
ат ретракции.
Низведение яичка представляет часто большие трудности вследствие
укорочения канатика.
.,лл низведения яич. а в мошонку' производится разрез над пупарто-
связкой по ходу семенного канатика, и последний вмести с яичком
освобождается от окружающих тканей. Отсепаровывая волокна и под-
секая у..ерживаюшяе яичко связи и рубцовые спайки, мы можем оття-
нусь его довольно далеко книзу, но все же в значительном числе нормаль-
ного положения яичка допиться не удается.
< пытался ухтинигь канатик, высвободив его и исрсме-
.1НЮК, .торону а. и V. epigastrica. Яичко и канатик прога-
% Зи ' \","г Д’’ У ‘ " lta НХ ПуП пы"РЯМЛяется дуга, образуемая
Л Л П удалось таким путем добиться значительного удлинения
Сл<
neptpc
рации
яичка.
z ^h.i лля этой цели пересекать все сосуды капа-
и V *' ’; е ’* ’ ’ 1 ’’' гп’°Р-'‘я>'|°лжи;| брать па себя питание яичка.
*• /*,е I ’ и :«,.г возражают против этого Метода;
* тайн с ./пик получается до «% атрофий.
л,, t и»'!». -• gh ., что я гтяжение канатика само по себе и бел
. И СГК/Д’Ю мож'.г дать атрофию яичка. Венгеровский после шн-
\ и !Н ' иин '	? >h “,нмх в случаях получил атрофию
<»о он объясняет ивтюшвкм	7	1 1
22Я
Улучшение после операции достигается далеко не всегда. Кисе-
лев через 1—2 года после операции мог отметить увеличение яичка
только у 44 из 60 оперированных. Духанов из 35 детей, перенес-
ших операцию, произвел проверку отдаленных результатов у 20.
Увеличение яичка наблюдалось только у 4, у 13 яичко осталось атро-
фированным, у 2 оно по величине мало отличалось от здорового и до
.операции.
Операция при низведении яичка дает пеструю картину как но приме-
няемой методике, так и по исходам.
Из громадного числа операций, предложенных для хирургического
лечения эктопированного яичка, прежде всего нужно остановиться на
операции Шюллера и Николадони, которые производили освобож-
дение канатика и яичка, низводя последнее в мошонку и фиксируя
его па дне ее. Эта примитивная операция способна дать в некотором числе
случаев успешные результаты, но большей частью происходит ретракция
яичка. Чтобы избежать этого, прибегают к одному из методов, предусмат-
ривающих именно такую возможность.
Омбреданн использует для фиксации перегородку между яичками.
Низведенное яичко перемещается на противоположную сторону сквозь
щель в перегородке, которая затем суживается швами, чтобы яичко
не могло проскользнуть обратно. Вопрос о низведении в таком случае
теряет часть своей остроты. Если яичко не может приблизиться к перего-
родке, то перегородка сама приближается к нему и, благодаря своей
эластичности, низводит яичко вниз, что происходит недели через 3 после
операции. Низведенное яичко фиксируется под здоровым, но в силу
своего стремления подниматься кверху оно располагается рядом со
здоровым.
Фукс приводит материал© 43случаях задержки яичка. У 4 больных была сделана
орхидопексия по Омбреданну, у 2—двусторонняя. В 2 случаях произведена кастра-
ция. Отдаленные результаты в срок от 6 месяцев до 6 лет прослежены у 26 больных.
Низведенные яички находились в мошонке, и было не заметно, что оба яичка распо-
ложены на одной стороне.
У одного больного при двустороннем крипторхизме низведенное яичко оказа-
лось вдвое больше оставшегося.
У Гагенбаха из 29 прооперированных по Омбреданну прослежено 18. В 2 случаях
низведенное яичко было меньше здорового, в остальных равнялось ему. Сам Омбреданн
считает, что если у ребенка 10—12 лет поместить яичко в мошонку, то оно увеличится
вдвое, эктопированное же яичко ие изменяется.
Способ Петривальского заключается в следующем. Сначала изоли-
руется и поперечно рассекается грыжевой мешок у внутреннего пахо-
вого отверстия, обычно сопутствующий грыже. Весь канатик освобо-
ждается до брюшной полости. Можно еще разделить тонкую оболочку
между яичком и придатком и, наконец, рассечь вблизи vasa epigastrica
внутреннее паховое кольцо, после чего растянуть его пальцем. Канатик
натягивается и ложится вдоль пахового канала, над которым зашивается
передняя стенка. На дне мошонки по направлению кожных складок
делается разрез кожи в 2- 1см до tunica dart os. передняя растягивается
и тупо отделяется от кожи, так что получается воронкообразное про-
странство, в которое укладывается яичко (рис. 281 и 282).
I |егривальсьни по такому методу произвел операцию 10 больным oi 1 ди 40 лег.
причем 3 больным на обеих сторонах. некоторых яичко увеличилось уже спустя
несколько месяцев.
Iiiou-i.il примени 1 способ Петривальского при оперировании 19 больных, при-
чем о 15 и 1 них имеются данные отдаленных наблюдении (от 18 до 25 месяцев). В 80%
случаен яичко осталось на дне мошонки Вольте чем в по тонине случаев оно при-
ми и. нормальные размеры.
229
Петекеров произвел такую операцию II больным, в возрасте от 15 до 30 лет,
с односторонним крипторхизмом. Наблюдения в течение года показали, что положение
и состояние яичка были удовлетворительными.
считать способ Герцена-Торека, при котором
нормальном положении до тех нор
Лучшим нужно
яичко искусственно удерживается в
Рис. 281. Низведение эктопического
яичка по Петрнвальскому. Первый
акт. Освобождение канатика и яичка.
Рис. 282. Операция Петривальско-
го. Второй акт. Фиксация яичка.
Рис. 283. Операция нияидеиия
яичка нри паховой эктопин по
Герцену Тореку. Первый акт
Фиксации яичка из бедре Г|>з
i у>ы стекая хирургическая
клиника II МГМИ).
Рис. 284. Тот же больной, что на
рис. 283. В юрой акт операции
Герцена-Торека -через 3 недели. От-
деление мостика.
। ои.| оно оолсс или менее к нему привыкает. Здесь также освобождается
•;кан;,!И‘' и яичко, / второе проводится на дно мошонки и выво-
ди/'-я наруж. LI ноль pa ;j>c I у нижиег о края последней. Затем на передне-
|’..чуj ;>>/и<-и чои .рхно'ли бедра проводится небольшой разрез кожи до
'дас ши, и оси оная оболочка яичка пришивается к фасции бедра. После
•>1010 кожабвдра и мошонки сшииаегся. и образу, к„ кожимИ яшк гомоз
____ ______________
между кожей и бедром. Разъединение н
(рис. 283—287). В клинике Гутникова
3—31/2 недель.
роизводигсн через -I <» недель
этот период сокращается до
Рис. 285. Двусторонняя за-
держка яичка, левое яичко
опущено в мошонку по Гер-
цену -Т ореку	i факульте тока я
хирургическая клиника II
МГМИ—Г предик).
Гис. 286. Тот же больной,
что на рис. 285. Левое яич-
ко опущено в мошонку,
правое пришито к бедру
(Горелик).
По такому методу Гутннков произвел операцию в 23 случаях с хорошим исходом:
S больных находились иод наблюдением 5 лет, 2 больных—4 года. 3 больных—3 года,
I больной—2 года, остальные 10 больных—
от 1 месяца до 2 лет.
Мейер проследил судьбу 35 больных, опери-
рованных но Тореку, в различные сроки, при-
чем ни разу не нашел последующей ретракции.
Сахарович предложил свой способ,
который дает медленное эластическое
опускание яичка в мошонку. Операция
состоит в следующем. Канатик мобили-
зуется через паховый разрез* тупым пу-
тем. Поперечно возможно выше пересе-
кается шейка processus vaginalis peri-
tonei. Центральный конец шейки про-
шивается и закрывается наглухо. Из пе-
редней стенки дистального отдела pro-
cessus vaginalis выкраивается треуголь-
ный лоскут с основанием на нижнем
полюсе яичка. Лоскут отворачивается
книзу. Оболочка брюшинного отростка
выворачивается но Винкельману. Вывер-
нутые края оболочки и выкроенного ло-
скута сшиваются по длиннику нссколь-
\
Рис. 287. Тот же больной. что на
рис. 285. Оба яичка опущены
ч мошонку (Горелик).
ними узловатыми кетгутовыми швами.
Образованный тяж проводится под кожей в.’мошонку и через неболь-
шой разрез выводится сквозь кожу \ нижнего конца мошонки. За этот
231
до отказа перед окончательной фикеа-
чгобы создать постоян-
Второй этап—отсечение тяжа—производится
ТЯЖ яичко подтягивается в мошонку. Сам Же тяж протягивается сквозь
образованный под кожей бедра туннель и в нижнем конце но фикси-
руйся наглухо. Натянув тяж	*,РПМ "««нательной (Ьикся.
НИ ей, яичко отпускается назад на 1—М см,
ную эластическую тягу. Г Л'"
лично произвожу операцию низведения яичка по спосооу i ериена-
Торека и не имел ещеслучая раскаиваться в этом.
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОА1 ПОРАЖЕНИИ
ПРИДАТКА ЯИЧКА
При поражении туберкулезом придатка яичка часть больных является
на операцию тогда, когда уже затронуто яичко. Известен ряд фактов,
когда после удаления придатка, сильно пораженного туберкулезом,
яичко с небольшим вторичным поражением поддается физиотерапевти-
ческому и солнечному лечению и совершенно исцеляется.
У Вильдбольца из 72 случаев иссечения придатка ни в одном
впоследствии не развилось поражения яичка.
У Ридгарда из 47 больных, подвергшихся операции резек-
ции придатка, через3года поражение яичка обнаружено только у одного
больного. Маринеско только в 6 случаях из 33 вынужден был
произвести вторичное удаление яичка.
То же нужно сказать и о поражении второго яичка. Клиника пока-
зывает, что после удаления придатка заболевание второго яичка наблю-
дается не чаще, чем при односторонней полной кастрации.
По Гассу, заболевание второго яичка после односторонней
кастрации наблюдалось в 26,7% случаев; по Воскресенскому, при ран-
ней кастрации—в 26,9%.
После же одностороннего удаления придатка, по Боголюбову, пора-
жение второго яичка наблюдалось в 13% случаев, по Вильдбольцу—
в i 5 % и, поМ 1 ринеско, из 33 случаев удаления придатка другое яичко
было вторично поражено только в 2 случаях.
Во всяком случае, заболевание второго яичка после удаления пора-
женного туберкулезом придатка первого яичка встречается не чаще,
чем при полном удалении этого яичка (Воробьев, Померанцев, Топчан).
Поэтому операция удаления пораженного туберкулезом придатка имеет
все права гражданства и дает надежды на успех. ’
Так как при двустороннем удалении придатка исключается возмож-
ность появления потомства, естественно, встает вопрос об образовании
непосредственного анастомоза между семявыносящим протоком и яичком
(Разумовский, Скадуто, Бардснгойер).
Разумовским была предложена и разработана такая операция в двух
модификациях.	J
По первой модификации, семявыносящий проток берется после уда-
2!"”* прида7ка на уонкую лигатуру и в конец его вводится тонкий зонд,
t'-ti 1 Р‘1СШеилястся, распластывается и пришивается к retc
* иг	"Рушшодяг разрез, н который вводят конец про-
7-i'Ьк( п л/ ’МЬ<И '1 швами. При этой фиксации захватывается
ш-.о е ; г? У^иительнаяи мускульная ткань протока, без внуг-
corous Hipiinn гГ1' яи ,, е захватмва«тсясоединительная ткань
в каш ич	Я"°СИ",ИЙ проток ложится, таким образом.
ПОВтеХ 10^Г т,,у " CTe,nfe ||,,и
232
о-
Вторая модификация заключается в том, что удаляете я только ниж
ияя половина придатка, верхняя же ucr.it гея связанной с яичком, I (ожим
в ней делается вкол, в который и помещается конец семявыпос Miuei и
протока, после чего он фиксируется швами
Боголюбов на основании экспериментальных исследований иринк i >
с лиду ющ)। м зак л ючен и я м:
I.	После операции анастомоза на семенных путях проходимое 1ь ci <»
в ряде случаев, несомненно, образуется.
2.	Наиболее целесообразным является анастомоз между \л- Фй
runs и головкой придатка или верхней половиной его тела’
3.	Анатомическая проходи-
мость таких анастомозов не-
с ом пенно в ос с та н а вл ива етс я.
4.	Подобный анастомоз в не-
которых случаях проходим для
сперматозоидов.
Из 36 опытов, поставленных
Боголюбовым на собаках, в 26
проток оказался проходимым.
Такой анастомоз применяло
значительное число русских хи
рургов и урологов: Федоров,
Тихов, Хольцов и др. В даль-
Рис. 2Н8. Пластическая резекция пришит
но Разумовскому, a—первая модификация
б -вторая модификация
нейшем к этому способу стали
прибегать и при частичной обли-
терации протока. Анастомоз
производится без удаления при-
датков.
Пинчук предложил образовывать в ductus deferens, на протяжении
I—1,5 см от конца, два дренажных боковых окна, после чего конец про-
тока опускается в reteHalleri; при этом a. deferent) ali s и канатик нс сле-
дует отслаивать от протока во избежание атрофии последнего. Окна выре-
заются после введения в проток мандрена от иглы шприца. Опыты были
произведены на J 4 собаках и J лошади. Семявыносящий проток ока.змея
проходимым.
При односторонней операции и полной перевязке протока вмеси
с удалением придатка на другой стороне Пинчук обнаружил большие
различия в микроскопическом строении яичка. В первом случае найдена
была нормальная ткань яичка с сохранившимся сперматогенезом, во вто-
ром—сперматогенез обнаружить не удалось, чго объясняется наличием
ди с т рофич ес к и х я вл е ний.
При туберкулезе придатка в случаях азоспермии последняя можи
происходить от двух причин: яичко не производит сперматозоидов или
существует рубцовое препятствие, не пропускающее сперматозоидов
в уретру. Гочкисс нашел, что из 100 браков, не давших потом-
ства, в 13,3% случаев в семени не было сперматозоидов. 11о иссле-
дованиям Михельсона, азоспермия наблюдается даже в 26% таких слу-
чаев. Наиболее частой причиной ее является гоноррея, которая создает
препятствие для прохождения сперматозоидов и поражает как само
яичко, так и придаток, ио гонококк никогда не поражает придатка
атрофированного яичка.
Для восстановления проходимости Михельсон предложил произво-
дить анастомоз между выводящим протоком и придатком. Для этого ои
выделяет проток и головку придатка. В протоке проделывается овальное
отверстие по одну сторону препятствия. В это отверстие проводится
на иглесразу три тончайших проволоки из нержавеющей стали, которые
выводятся через отверстие в теле придатка. Концы этих нитей выводятся
наружу, а придаток с протоком сшиваются вокруг анастомоза отдельными
кетгутовыми швами. Проволочные швы удаляют на 10— 14-й день.
Такая операция была проведена Михельсоном у 5 больных с непро-
ходимостью протока. В 4 случаях причиной блокады был гонококк,
в одном—травма. Двусторонняя блокада имелась в 4 случаях, в одном—
атрофия яичка. У 2 больных был сделан двусторонний анастомоз, у
остальных—односторонний. Сперматозоиды были найдены у 2 больных.
Этот способ очень сложен, значительно уступает способу Разумовского
о котором, к слову сказать, автор даже не упоминает.
ПЛАСТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ВРОЖДЕННОМ
ЕГО ОТСУТСТВИИ
Операции пластического образования влагалища подвергались
в подавляющем большинстве случаев больные с врожденным отсутствием
влагалища. Число больных с таким пороком достигает солидных
цифр.
Пи данным гинекологического отделения Обуховской больницы с 1910 по 1У13 г.,
на-4 289 больных jror дефект отмечался 45 раз, т. е. приблизительно у 2 больных
на каждую тысяч}'.
По статистике ’Рабиновича, опубликованной в 1939 г., искусственное образование
:мгй вица бы.ю произведено в 524 случаях, но это далеко не исчерпывает всего чисда
этих операций.
- Ввиду того что пластическое оперативное образование влагалища
пыло проведено на значительном числе успешно законченных случаев,
Рис. 280. П"рныр а- i операции образовании влагалища ио Бал»
двину (Рабинович).
>j.i операция получила полное признание, и в настоящее время необходи-
мость ее производства не вызывает сомнения. Спор может итти
ro.ib: о относительно того, какой способ и при каких условиях
следует предпочесть Зга операция должна быть безопасна и должна
234
полностью ооеспечивать возможность полоний жизни; рсзу штаты г<
голжны быть постоянными и не ухудшаться со временем.
Из большого числа способов в настоящее время чаще применяются
|,ва: Балдвина-Мори и Попова-Шуберта. Рабинович к 1926 г. собра ।
сведения о 219 случаях образования влагалища, из них в 146 операция
была сделана по первой методике и в 73—по второй. Но Консхесу,
число операций по Балдвину возросло до 169.
Здрав смыслов для операции по Попову-Шуберту уже приводи г
цифру 130.
Эти два способа основаны на совершенно разных принципах
Тогда как при первом пользуются вышележащими частями кишеч
ника, тонкой или толстой
кишкой, при втором /потреб-
уют для плас гики часть пря-
мой кишки.
Операция по Балдвину про-
изводится следующим образом.
Начинается она с влагалищно-
го конца: сначала проводится
продольный разрез между ма-
лыми и большими губами и тка-
ни расщепляются до брюшины.
Полость проделанного канала
выполняют марлей и вводят в
нее корнцанг. Из разреза побе-
дой линии вскрывается полость
брюшины и извлекается петля
гонкой кишки, длиной в 20—
25 см, на расстоянии 20 см от
слепой. Эта петля резецирует-
ся, оставаясь в соединении с
брыжейкой, причем обращает-
ся внимание на то, чтобы не
поранить питающего сосуда.
Концы петли зашиваются двух-
этажным кетгутовым швом, а
непрерывность кишечника вос-
станавливается путем соедине-
ния конец к концу или боко-
вым анастомозом. Толстая шел-
ковая лигатура проводится че-
рез брыжейку посередине выде-
Рис. 290. Второй акт операции образования
влагалища по Балдвину. Протягивание огре
ка кишки к разрезу в 1ро.межность (Раби-
нович).
ленного отрезка; захватив лига-
туру корнцангом, отрезокв егосредней части выводят вперед к будущем)
входу во влагалище. Брюшина в месте прохождения кишки широко раз-
резается и раздвигается для устранения возможности ущемления. Все
время при проведении канала и спускании в него кишки нужно держаться
посредине между прямой кишкой и .мочевым пузырем. Кишка, выведенная
к будущему входу во влагалище, вскрывается и полученное отверстие
пришивается к коже. Образованное влагалище имеет по всей длине пере-
городку, которая по выздоровлении .может быть в случае надобности
удалена (рис. 289, 290,291).
Модификация, предложенная Мори, заключается в том, что отрезок
/кишки, выделенный для образования влагалища, не складывается вдвое.

а проводится одним концом через канал ко входу во влагалище и здесь
Фиксируется а другой, верхний конец зашивается. Гаким ооразом,
попучается одиночное влагалище, и нет надоо пости иссекать перегороди
kv При этом способе может быть взят более короткий участок кишки.
Отрезок кишки лучше выделять так, чтобы питающий сосуд нахо-
дился не посредине участка, а несколько ближе к проксимальному краю.
Тогда в случае натяжения конца кишки выделенный учаслок можно
несколько подрезать с периферического края, как это делается при обра-
зовании предгрудинного пищевода. Само выделение участка кишки я
произвожу следующим образом. На обоих концах участка, подлежащего
выделению, накладывается
по четыре кисетных шва.
Сначала натягиваются сред-
ние два шва и между ними
кишка перерезается. Затем
концы кишки вправляются
и наружные швы в свою оче-
редь затягиваются. То же
производится и на другой
стороне.
При такой методике до-
стигается полная асептич-
ность резекции. Кишечные
концы по обе стороны выклю-
ченного участка соединяют-
ся бок о бок и, таким об-
разом, восстанавливается не-
прерывность кишечного тра-
кта, а выделенный участок,
закрытый с двух концов, идет
на образование влагалища.
Периферический конец ею
за оставленную не срезанной
нить кисетного шва спу-
скается вниз ко входу во вла-
галище. Отверстие в ием
расшивается и фиксируется
в кожном разрезе.
При образовании влага-
лищного канала необходимо
Ри 291. Третий акт огн-рапии образования вла
гэлишэ по Ба.ивину. Вшивание кишки в шель
на промежности, ссяутветствующую входу во
влагалище (Рабинович).
во время отделения прямой
г ишки от мочевого пузыря ввести в последний металлический катетер для
ориентировки и надлежащем направлении прелагаемого пути.
Опер.щию гщ правило, я начинаю с чревосечения и, только подго-
/ 'Вив bl< исобо.'Иуо я перехожу к конечному этапу операции —
fr ра ова| ию канала и входа во влагалище со стороны брюшной полости,
при’илг ;Г(Л /частог работы производится ассистентом при моем контроле
изнутри.
' JM I|fj 1 ' и i _т и». с era смог о участка тонкой кишки случайно
и сени меккелев дивертикул и если ею размеры достаточно велики,
ю ок можег оыть исполюонаи для образования вл.н алища—это упро-
щает и ускориег производство операции.
Ь' ие случаи описаны Захаровым и Порт у гадовым В случае Захарова
Д/ина дивертикула равнялись 12 см. ан случае Порту! аловз даже
330
17—18 см, а по ширинеже дивертикул достигал размеров тонкой кишки
(рис. 292).
Юдин, имеющий значительный (34 случая) материал по образованию
влагалища, считает, что для этой операции должна быть использована
только тонкая кишка. Он предложил брать для влагалища участок
гонкой кишки, снабженный концевыми разветвлениями верхней бры
жеечной артерии, подходящей сбоку к иссекаемому участку. Таким
образом, у дается обеспечить питание кишки без всякого натяжения.
Можно упомянуть еще о модифи-
кации Константини, применяемой глав-
ным образом во Франции. Этот автор
предложил производить операцию по
Балдвину без рассечения брыжейки
при выделении участка тонкой кишки,
поскольку такое рассечение мало спо-
с обству ет у в с. i и ч е н и ю 11 од в иж пости
выделенной петли.
Александров, исходя из своего опы
га в 59 случаев, высказывается за об-
разование влагалища из сигмовидной
петли. Техническое удобство в этом
случае заключается в том, что после
выделения участка кишки нет необхо-
димости подрезать брыжейку. Благо-
даря длине последней всегда есть воз-
можность подтянуть кишку ко входу
во влагалище без каких-либо добавоч
ных манипуляций. Однако этот спо-
соб, предложенный Руге, не всегда
дает удачные результаты. Из 5 слу-
чаев, опубликованных Фраикепбергом.
в одном’ кишечная петля омертвела и
Рис. 292. Меккелев дивертикул, упо-
требленный для образования влага
лита > Л орту га лов).
влагалище пришлось образовать из тонкой кишки. Такой же случай
имеется и у Фа ерм а на.
Методика Попова представляется в следующем виде. По задней полу-
окружности anus, на границе между слизистой и кожей, проводится полу-
круглый разрез. Прямая кишка отделяется от окружающих ее мягких
тканей и сводится вниз, затем она рассекается между двумя кишечными
жомами, после чего верхний конец инвагинируется кишечным швом
и закрывается наглухо. Отступя на 0,5 см от .мочеиспускательного отвер-
стия. в месте половой щели проводится вертикальный разрез длиной
в 5 см. не доходящий на 2 см до заднепроходного отверстия. Этот разрез
тупым путем углубляется по направлению к прямой кишке. Затем по
передней окружности anus, на границе слизистой и кожи, производится
разрез, из которого кнутри отсепаровывается анальный kohui нижнего
огре.жа прямой кишки. Этот отрезок отделяется от анального участка
выше заднепроходного жома, а конец его, который и будет служить вла-
галищем, выводится наружу через разрез в половой щели, где он фикси-
руется швами. Нижний конец верхнего отрезка кишки протягивается
н предварительно освеженное анальное кольцо. Здесь он пришивается
к краям раны и к заднепроходному отверстию.
Таким образом, влагалищем становится часть прямой кишки, отде-
icHii.TH от anus, верхний же отрезок прямой кишки, прикрепленный
к anus, служит для выделения кала через волевой сфинктер.
237
Метод Шуберта ио идее мило отличается от метода Попова. Здесь для
удобства освобождения прямой кишки предварительноудаляетея копчик
и часть крестца.
Каждый из приведенных двух основных методов образования влага-
лища имеет свои недостатки.
Способ Балдвина значительно проще других. Операционные ослож-
нения (перитонит, повреждение мочевого пузыря и омертвение выделяе-
мой кишечной петли) нужно скорее отнести за счет не вполне освоенной
техники. Выпадение слизистой кишки из влагалища, изредка имеющее
.место, может быть легко исправлено небольшим дополнительным вме-
шательством. Более серьезным осложнением нужно считать сужение
Рис. 293. Введение бужа в ме-
сто сужения влагалища, соот-
ветствующее месту прохожде-
ния кишки сквозь дно таза
(Ппртугалов).
Рис. 294. Бужирование
влагалища металлически-
ми бужами.
кишки в том .месте, где она проходит через отверстие на дне Дугласовой
гостя, а также выделение большого количества кишечного сока.
Относительно выделения большого количества сока нужно сказать,
чю оно большей частью скоро прекращается, а при образовании влага-
лища из chi мовидиой кишки обычно бывает минимальным. По крайней
мере больные, которых я исследовал через ряд лет, никогда не жалова-
лись на очень обильное истечение из влагалища. Сужение же вновь обра-
зованной влагалищной трубки встречается лишь как исключение. Мне
пришлось наблюдать это осложнение только один раз.
П'л.<х»но- сужение влагалища в глубоких его отделах с задержкой ки-
шечного огде. 1яемы о во вну триб рюш ной части его может иметь место
ч тон случае, если кишечный отрезок берется очень длинным, а для про-
'И , спия его н: pc j дугласово простри иство делается очень узкое отверстие.
j ?гом отверстии он может оказаться сдавленным, и если его брюшной
г'1.1сл нелик, 1(> создается объемистый ре :ервуар, в котором задерживается
кишечное отделяемое.
одной ”ольной в моей клинике при .закрытии послеоперационной
грыжи ио оспой линии было определено такое суживающее кишечный
отрезок кольцо, которое и было расширено; после этою явления застоя
сока исчезли.
Сужение может быть преодолено посредством бужирования толе нами
бужами (рис. 293, 294). Что касается способа Шуберта, го здесь m
ложнения встречаются гораздо чаще. Прежде всего нужно отметить тяже-
лые септические и длительные нагноения параректальной клетчатки,
приводящие к образованию долго не заживающих каловых свищей. ;л-
груднения при испражнении, недержание газов и Жидкою кала, боль-
шое выпадение прямой кишки, а самое главное—запустевание влага-
лища при постепенном стягивании его рубцами.
Мне случалось встречать больных, у которых от влагалища оставался
свищ, с трудом пропускающий палец и окруженный неподатливыми
рубцами.
Рассмотрим вопрос о смертности при той и Другой операции. По ста-
тистике Конухеса, на 169 операций ио Балдвину смертельный исходнол\
чился в 11,8%. Из 20 операций самого Балдвина смертельный исход был
только в одном случае (5%).
У Шуберта на 95 случаев операций но его методу смертность равня-
лась 3,15%. В более поздней статистике Здравомыслова приводится
цифра в 5,38%. Правда, по методике Попова смертность поднимается
до 14,8%, по сам автор и Кипарский провели 14 операций без единого
см ерт ел ького и схода.
С другой стороны, Александров при образовании влагалища из сигмо-
видной петли получил смертельный исход тоже всего в 2 случаях. Очс
видно, здесь повторяется то же, что и в других областях оперативной
хи руги и. С разработкой хирургической техники и уточнением показаний
к операции процент смертности падает.
В последнее время явно наметилось стремление производить рекон-
струкцию влагалища из наружных тканей кожи, в крайнем случае
из слизистой оболочки.
По исследованиям Вилльямса, Куртиса и др., длина влагалища, удов-
летворяющего половым потребностям, равна 7—10 см при ширине в
2 пальца, т. е. 4 см.
Бреди по примеру Г рейса, а позднее Дениса и Крона предложил
свой метод, который заключается в образовании влагалища из малых
губ и кожи промежности. Такая методика наиболее применима к боль
ным с гипертрофией малых губ. Операция, которую Бреди произвел
совсем юной девушке, заключалась в следующем. Ввиду того что \ боль-
ной был аппендицит, также подлежавший операции, автор начал с уда-
ления червеобразного отростка и попутно осмотрел внутренние половые
органы. Матка оказалась всего в 2,5 см, но правильной формы. Фалло-
лиевы трубы были в рудиментарном состоянии, яичники нормальны.
Вместо влагалища имелось узкое отверстие не больше 1 см в глубину.
Малые губы были необычайно длинными и отвислыми. Циркулярный ра -
рез на границе промежностного углубления был проведен с наружною
края слизистой оболочки, которая была отделена тупым путем со всех
сторон, так что образовался туннель в 7 см глубиной, пропускавший два
пальца. Таким образом, для влагалища был образован канал, не покрытый
ни кожей, ни слизистой. Малые губы были рассечены по длине, причем
оставлена достаточно широкая ножка для их питания. Затем они были
с боков и спереди опущены в канал и фиксированы кетгутом в глубине
купола образуемой вагины. Задний отдел вагинального туннеля был
покрыт лоскутом кожи, отделенным с промежности.
Операция прошла гладко, потому чго в данном случае имелись длин-
ные малые губы, в противном же случае пластика значительно труднее
и дает не такие хорошие результаты.
239
Из lovrux пластических методов следует указать па способ Огнева—
образование влагалища из кожных лоскутов, взятых из паховой оила-
сти в виде филатовского стебля.
Очерченяые ;щумя раздам,,
и со слоем |,О2КОЯ'КО'^‘ 'е п| через те верхний конец стеблей отсекается. Затем
по i iiii'iii южс сш^.чпе'ы чсреГ губо-бедренные складки и через слизистую
проводятся сквозные разрезы HPtJ [>и	,»> постигая I 5—2 см до конца. Далее
больших губ на 7Г?2”^"н\1’||1вх^»РГчс7>^'introi’tus vaginae и образуется канал между
проделывается искусственньп ь. л I _	• > ьанап проводятся оба
«•ко.............рячои ки.пкой иа	Sv
"S'co»e“maPe«oпостепенно' вместе со сшиванием лоскутов. Общая длина канала
12—15 см.
Наконец нужно привести способ Киршнера-Вагнера, заключающийся
в формировании влагалища при помощи образования канала и оокладки
его тиршевским лоскутом, что Шуберт склонен рассматриваю как ноль-
Для этой цели берется большой, в 8x34 см, тиршевскии лоск\ i ir. кожи,
который вырезывается особым, предложенным Киршнером, сiренальным
аппаратом. Лоскутом обертывается протез из резиновой трубки, напоми-
нающий по форме мужской половой член в состоянии эрекции. Этот спо-
соб не дает особенно хороших результатов ввиду процессов рубцевания,
развивающихся вокруг введенного лоскута; длина влагалища бывает
обычно удовлетворительной, но в ширину оно значительно сокращается.
В 5 случаях Штеккеля и Мейера влагалище равнялось 8 см, авторы этого способа
образовали влагалище такой же длины. В одном случае, упоминаемом в работе Порту-
гальца, влагалище, обрадованное одним хирургом по такому методу, представляло
длинную трубку в 15 см, едва пропускавшую палец, исключавшую, по словам больной,
всякую возможность полового акта. Среди хирургов этот метод большого сочувствия
пока не встретил.
Вартон описал свой случая, когда у молодой женщины ои восстановил
лагэ. ;n:i. по указанному принципу. Спустя 5 недель после операции и черед 2 недели
после выписки больная вновь явилась к нему. Влагалище имело 11 см в длину и было
яикрыго слизистой оболочкой, кроме самого конца. Несмотря на вполне хорошее те-
иг.. здесь три извлечении протеза оказалось прободение влагалища и влдгалищно-
кишечнып свищ, пропускавший в прямую кишку два пальца.
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛОЖНОМ ГЕРМАФРОДИТИЗМЕ
Гермафродитизм относится к таким явлениям, объяснение которых
полностью пока не найдено и даже классификация их не установлена
достаточно точно.
Одиозным указанием на гермафродитизм служат признаки смешения
обоих полов, причем половые органы гермафродита обычно дефективны.
Кроме того, к эп<му присоединяется наружный облик и физическое стрем-
1ение к дру; ому полу, в большинстве случаев отвечающее этому облику.
При определении гермафродитизма обычно пользуются классификацией
Клебса, который различает истинный гермафродитизм (двусторон-
ний, одно тороиний и боковой), ложный мужской гермафродитизм (внут-
ренний. полный и наружный) и ложный женский гермафродитизм (внут-
ренний. полный и наружный),
Мошкович не соглашается с такой классификацией, гак как
во всех случаях человеческого гермафродитизма, за очень редким
исключением. половые органы являются недоразвитыми; все подобные
существа нужно считать ложными гермафродитами, тем более что человек,
как и все л.и хонитающие, иредстанлясг организм с резко вы раженным
ПОЛОВЫМ Д'.ЛС ИИ':'.'. Речь МОЖСТ ИГГИ ТОЛЬКО О НОрОКС рЯЗНИ1ИЯ, Я НИКНИ
240
не о функциональном гермафродитизме. Мошкович предлагает ге пуни
когда гермафродиты имеют женское обличье и живут как женщины, обо-
значать мужским ложным гермафродитизмом, если у этих существ огм.
чается наличие яичек; наоборот, те случаи, когда гермафродиты имеют
мужское обличье, обозначать женским ложным гермафродитизмом, е< ш
при операции или при вскрытии обнаруживаются яичники. По если
исходить не из наружного облика, а из характера гонады, го, по мнению
автора, нужно разделить гермафродитизм на три категории: I) herni
aphroditismus ambiglandularis, 2) hemiaphroditismus tosiiculans. 3) lierni
aphroditi sinus ovarialis.
Мы знаем, однако, что в целом ряде случаен совершенно отс\ niuyioi
внутренние половые органы—нет ни яичников, пи яичек, но тем не менее
отмечается то или иное половое отличие.
Гальбан на основании этою считает, что имеются существа,
лишенные гонад. Кроме того, он полагает, что нормальная половая дифс-
реициация обусловлена пока неизвестной причиной, определяющей пол.
В патологических случаях в оплодотворенной клетке вместо нормального
полового импульса, по его мнению, уже существует два импульса —муж-
ской и женский, действующие рядом. Таким образом, оплодотворенная
клетка яичника уже заранее является мужской, женской или герм-
афродитической.
Но мнению Мошковича, никто не сомневается в том, что наблюдаются
существа, лишенные гонад, но имеющие тем не менее мужской, женский
или гермафродитический облик. Исследования Рессле и Валларта.
Мейера и др. подтверждают это положение. Отсюда Мошкович
делает заключение, что половые признаки развиваются независим»’
от половых желез.
Хирургам, занимающимся восстановительными операциями и посто-
янно наблюдающим, как с изменением функциональной деятельности поло-
вых желез изменяются наружный облик и половое стремление гермафро-
дитов, трудно согласиться с этим. Значительно больше оснований притти
к заключению, что отсутствие половых органов еще не означает отсут-
ствия половых клеток и даже групп их, влияющих на пол и в то же время
не доступных глазу исследователя.
В своем дальнейшем изложении я предпочитаю придерживаться
старой классификации Клебса, тем более что и Мошкович признает нали-
чие, хотя и в редких случаях, полноценных органов обоего иола у одною
и того же лица.
Примеров такого порока развития может служить описанный Шапиро
случай, когда на одной стороне имелось ovario testis, а на другой—непра-
вильно развитый яичник.
У субъекта 20 лет, очень инфантильного, на вид не более 14—15 лет, имелась про-
межностная гипоспадия. Половой член был длиной в 4 см. В половой щели имелся вход
в 8 см глубиной. Помимо этого, отмечено отсутствие растительности на лице и теле,
мужские широкие плечи и грудь, но кости тонкие. Эрекция наблюдалась с 12 лет:
мужской половой инстинкт. Матки, яичника и предстательной железы при исследо-
вании не обнаружено. Больному было произведено чревосечение, при котором най-
дена рудиментарная матка. С одной стороны имелся яичник, с другой—яичко. С целыо
помочь выявлению мужского пола яичник был удален, а через 5 месяцев пересажен
семенник козла.
Больной наблюдался в течение 1% лет, причем никаких результатов от пересадки
не было замечено. При повторном чревосечении удалено измененное яичко и переса-
жена часть семенника обезьяны. В у талонном’ яичке найдены, кроме типических
тестикулярных образований, еще и элементы яичника.
При ложном гермафродитизме внутренние половые органы отделенье
друг m друга. Действительно, иногда мы не можем ни при наружном,
16 Во сети нови тел ьннл хирурги л. п. 1
Ни при внутреннем исследовании, даже произведенном путем чревосечения
или на вскрытии uaiirit следов яичек или яичников, особенно последних.
Тем нс менее стремление к определенному, противоположному полу
резко выражено.
Как я уже говорил, мочеполовая сфера развивается и.: у poi енитального
синуса, причем диференциация пола происходит на 4-м месяце внутри-
утробной жизни. Из одного аборальною образования развивапся тот
или иной нол. Задержка в этом развитии может способствовать изменению
естественного плана или образованию двуполого существа, у которого
к известном порядке сочетаются как внутренние, гак и наружные при-
знаки обоих полов. Влечение к противоположному полу направляется
.всей половой системой и, конечно, в первую очередь—внутренними поло-
выми органами.
Это видно из того, что, удаляя у ложных гермафродитов орган того или
иного пола, мы способствуем выявлению у них полового стремления. На-
ружная половая сфера такого влияния оказывать ие может пли во всяком
случае ее влияние сводится к минимуму, потому что мы видим, что она
в ряде случаев совершенно не соответствует, а часто прямо противополож-
на половому стремлению.
Ложный гермафродитизм встречается гораздо чаще, чем принято думать.
Большинство больных ревниво охраняет свою тайну. Так как при рожде-
ли их даже специалисту часто трудно бывает определить их нол, то они
ступают в жизнь с документами, противоречащими их действительному
полу, а также их половым влечениям. По Зондеку, здесь трудно
решить, с кем имеешь дело—с мальчиком ли, у которого гипоспадия и
крипторхизм, или с девочкой, у которой ненормально большой клитор
и atresia vaginae.
У ложных гермафродитов происходит борьба двух полов запреоблада-
; ие; это сказывается на соотношении внутренних и наружных половых
органов.
Яички мог\ г совсем отсутствовать, находиться в больших губах или
отлегать в полости живота в виде крипторхических яичек. При этом вели-
чина их редко бывает нормальной, обычно они уменьшены. Тоже нужно
сказать об яичниках, которые могут полностью отсутствовать или могут
находиться в виде рудиментов в полости живота. Не следует думать однако,
что полное отсутствие яичек или яичников предполагает полное отсутствие
полового влечения; последнее может быть сохранено.
Мужской половой член может быть сильно уменьшен в размерах при
 ей вмененной форме, но может иметься только клитор,’увеличенный
в объеме. Влагалище может отсутствовать совершенно и представляться
рудиментарным, в виде щели или отверстия, пропускающего тонкий зонд,
но может быть и более широким и пропускать палец. Мошонка может быть
расщепленной и содержать в каждой половине, соответственно большим
губам, по яичку.
Чаще всего встречаются и в смысле лечения являются особенно важ-
ными следующие контрастные типы. I. I ермафродит с женским обликом,
с волосами на лобке женского типа, с нормальным клитором, но отсут-
ствием влагалища и внутренних женских половых органов, с мошонкой,
расщепленной на две больших наружных губы, причем в каждой пахо-
итс>/ по яичку уменьшенному вдвое. Уретра Женскою пола открывается
под » лигорог. Лож-i сущее, новать и крипторхизм. Молочные железы
часю отсутствуют. Половое влечение к мужскому полу. Считает себя
женщиной, носит женское платье, по паспорту женщина. 2. На другом
полюсе стоит мужеиолобиый субъск. t . рубым мужским голосом, со скуд-
242
ной растительностью на лице. На лобке густые волосы мужского ища
Большой пенисоподобный клитор. Мошонка расщеплена на дне половины
в каждой из которых находится по яичку достаточных размеров. Промеж-
ностная гипоспадия. Яичники и матка отсутствуют, влагалище гоже
Месячных нет. Влечение к женскому полу. Носш Мужское план.с
Но паспорту мужчина.
Гусынин считает, что гермафродитизм тесно связан с расщеплением
уретры, главным образом с гипоспадией, и чем ближе к корню полового
члена подходит эю расщепление, тем больше выражен женский гни.
1 акое врожденное изменение половых opianoB препятствует половой
жизни и заставляет больных, вошедших в период половой зрелое ш, пены
тывать тяжелое состояние неудовлетворенности. Не имея возможное!и
естественным образом удовлетворять половые потребности. они заниманием
мастурбацией, но обычно все-таки входят в сношение с лицами противопо-
ложного пола. Обычно эти сношения не бываю! продолжительными, гак
как, вследствие ненормального строения половых орг анону j ермафродитов
объекты их стремления не получают полного удовлетворения.
Женщины гермафродиты совершают сношения, как и др\ i не Женщины
лишенные влагалища, через наружные его части или даже через уретр)
которая при таких попытках несколько раширяется. Мужчины гермафро
диты также пытаются добиться удовлетворения при помощи своего увели-
ченного клитора.
Мошкович, согласно своей классификации, как выше сказано, де пн
гермафродитов на три категории: 1) гермафродиты с более или менее раз-
витыми органами обоего пола; 2) гермафродиты с более выраженными
но недоразвитыми признаками и органами женского пола; 3) гермафродиты
с более выраженными, но недоразвитыми признаками и органами муж
с к ого типа.
Гермафродиты первого типа обычно называются другими авторами
истинными гермафродитами. Чаще всего и яичко, и яичник соединены у них
в один орган, хотя, впрочем, встречаются случаи, когда они существу мл
отдельно, но близко один от другого, или даже пространственно разъе-
динены и находятся на разных сторонах; они, однако, могу! функциони-
ровать.
Стояловский и Дебский описывают 22-летнего гермафродит, который с 18 ж г
менструировал, но совокупление совершал как мужчина. В левом, яичнике путем
прокола были обнаружены зрелые сперматозоиды.
В случае Мао она речь шла о 40-летнем мужчине, который с 30 лет мен-
струировал через нормальный половой член. В его семенных канальцах были найдены
зрелые сперматозоиды, но в яичнике были граафовы фолликулы.
Из 20 гермафродитов, обследованных Мошковичем, вели половую жизнь как
мужчины 7 человек, оьин был женат, 6 жили как женщины. причем одна была заму-
жем, н 4 гермафродита были в детском возрасте. Двое из обследованных сначала
жили как женщины, йотом как мужчины а один жил сначала как мужчина, за н м
как женщина.
На рис. 295 и 296 представлены два таких истинных гермафродит. У первого
16 лет, имелись две железы; слева трубы и яичники, справа о vo testis, находившиеся
в наружной губе. Внешний облик—женщины. Penis в 8 см, v.-gina в 8 см и матка. Ме-
сячные с 15 лет.
Другое существо—солдат, J9 лет. Жил как мужчина, но вид скорее женским
Матка, левая труба и яичники имеются. В правой половине мошонки есть яичко, слева
оно отсутствует. Месячных нет. Эрекция. Penis нормальный. Живет по.товои жизнью
•с женщиной.
11а рис. 297 изображены два случая мужского ложного гермафродитизма.
Первый из этих гермафродитов—21 года, вид женский. Гипертрофия клитора
Вагины нет. Одно яичко—в грыжевом мешке справа. Второй гермафродит 40 лег, вил
мужчины, усы и бакенбарды. Матка и трубы имеются. Слепа disgerminoma, справа testis
andominalis. Вагина, в 8.5 см, открывается в уретру. Penis нормальный. Эрекция г
н1якуляш1Я. Женат в течение двух лет. Умер от саркомы.
16* 243
На рис. 298 изображен женский гермафродкт 56 мг. Жил «ан, муж
^КиТол^Г^'Ж	»6”^"ы	•'
Справа—яичник, слева—только parovarium.
Ввиду того что у ложных гермафродитов имеются как мужские, так
и женские органы в различных соотношениях, при определении пола
ГеДродита нужно принимать но внимание но возможности все его осо-
Генное™ не основываясь только на внутренних половых органах, но.
конечно, ставя последние на первое место.
органах, но.
Рис. 295. Истин-
ный герм афролиг
«скорее, женско-
го типа). Случай
Шауерте <.Мошко-
вич).
Риг. 296. Истин-
ный гермарродиг
(скорее, мужско-
го типа). Случай
Лозерта (Мошко-
вич).
Рис. 297. Мужской гермафроди-
тизм.’ с левой стороны с более
женским обликом и такой же с
правой стороны с резко выра-
женным мужским обликом
(Мошкович).
При лечебной помощи гермафродиту приходится основываться па
выявляющемся; у него половом влечении к определенному полу и, следо-
вательно, если есть возможность, то всячески стимулировать это влечение,
а кроме ого, пластически изменять наружные половые органы так, чтобы
удовлетворение полового чувства стало возможным.
I. ч помочь I ер.мафродиту женского типа. В таких случаях мы начи-
ИУ помощь с удаления органов (или их рудиментов) противополож-
ною пола. 1аще всего удалению подлежат яички, находящиеся в боль-
ны/. г;<>их, вслед за чем следует восстановление влагалища по Балдвину.
д. л, при чревосечении необходимо произвести исследование внутрен-
них половых органов, и если имеется крипторхизм то удалить внут-
реннее яичко.	7	J
При ысуплвии молочных желез больные обычно настойчиво просят
Ил '' '  'о!,''-/Игь пласгпческим путем, что и производится но указанному
нище способу Нужно всада иметь в виду и щадить глубоко патологичс
- и' ихи. у таких больных, а также и то, что путем наших операций
мы можем сделать человека более полноценным.
244
Труднее помочь мужским гермафродитам. Здесь речь идет об исирл
влении формы пенисовидного клитора и о возможном его увеличении. С и-
довательно, необходимо исправить имеющуюся здесь гипоспадию, что уже
само по себе дает небольшое увеличение длины полового члена, так как
при гипоспадии penis обычно согнут книзу. В тех случаях, где это оозмож
по, т. е. где эрекция достаточно сильна и где penis в диаметре достшает
2 см, можно произвести его наращивание по способу,
указанному в предыдущем изложении. Правда, здесь
чаще речь идет уже не столько о гермафродитизме,
сколько о недоразвитии полового члена и гипоспа-
дии.
Из своего материала могу привести описание грех
особенно удачных случаев исправления пола: в одном
случае у мужчины и в двух—у женщин.
Первый случай касается молодого человека 22 лет, без
растительности на лице, с промежностной гипоспадией, причем в
каждой половине мошонки лежит несколько уменьшенное яич-
ко. Мочевое отверстие уретры открывается на промежность, в
6 см от заднего прохода. Penis при диаметре в 2 см имеет в
длину 5 см, согну। головкой книзу, напоминает увеличенный
клитор. При эрекции несколько увеличивается и загибается
книзу. Рост волос на лобке—по женскому типу. Влечение к жен-
скому полу, но сношений с женщинами не имел. Больному
произведено наращивание полового члена но указанному в пре-
дыдущем изложении способу со вставлением хряща. Член
стал длиннее—до б см, а при эрекции даже до 8 см—и выпря-
мился. Гипоспадия осталась неисправленной. Через год боль-
ной сообщил, что имеет сношения с женщиной.
Эффективной была хирургическая помощь при гермафро-
дитизме у женщин.
Первый наш случай относи гея к гермафродиту мужского
типа, но с резко выраженным стремлением к мужскому полу.
Беру описание его из работы Португалова.
У ложного гермафродита в данном случае был отмечен
муж кой тип с мужским с юженисм тела, с редкими волосами на
подбородке. В каждой из больших губ имело ь по яичку величи-
ной со сливу. Длинный, утолщенный клитор соответствует
penis годовалого ребенка. Полное отсутствие влагалища. Уре-
Рис. 298. Женский
гермафродитизм с
выраженным жен
скимобликом и раз-
витыми грудными
железами (Мошки
вич).
гра построена по женскому типу и открывается у корня кли-
тора. Одежда женская, по документам женщина, студентка
вуза. Половых сношении не имела. Половое чувство существует. Занимается мастур
бацией. Резко выраженное стремление стать женщиной, с угрозой—в случае отказа
в операции кончить жизнь самоубийством. На операции ни яичников, ни млп и н«
обнаружено. Из тонкой кишки было образовано влагалище по Балдвину. Оба яичка
были удалены. После операции стала жить полной половой жизнью как женщина.
Через два года явилась на прием в клинику изящной, нарядно одетой женщиной.
В ней только после ее собственного напоминания удалось узнать ложного гермафро-
дита, оперированного в клинике. Явилась больная для осмотра, а также за советом,
можно ли ей выйти замуж.
Второй случаи касается также женского гермафродита—девушки 18 лет, крайне
привлекательной наружности женского типа. Грудные железы отсутствуют, но строе-
ние тела женское. Волосы на лобке также отсутствуют. Месячных нет. Стремление
к .мужскому полу. Явилась с просьбой сделать пластическое образование грудных
желез. Па осмотре оказалось полное отсутствие влагалища. На каждой из половых
губ имелось по рубцу после операции, произведенной в детстве. Больная знает, что
были удалены яички, об отсутствии влагалища больная не подозревала.
Было произведено образование влагалища из тонкой кишки по Балдвину
и пластическое образование грудных желез.
В заключение этой главы следует привести указание на попытки
хирургического лечения гомосексуалистов мужчин.
Мужской гомосексуализм (половое влечение мужчины к мужчине)
можно было бы рассматривать как ложный гермафродитизм без наличия
245
о прч аномального видимого развития половых
наружных признаков, г. е. vw	полового сношения принимает
органов. Но у мужеложцев самый	глубоко порочные
формы совершенно отличные с.	ве с;|уЧаев при гомосексуализме
У человека в i Рудном оажении иДУ'иОй привычке. Мужеложец
речь идет оо испорченном и I < (1уЖЧИной, и с женщиной, но он со-
может вести половое оощеп i ^ 5 может иметь в то же время поло-
знательно предпочитает мужчину, хотя
вую связь с	ш нельЗЯ рассматривать как ослабление муж-
Мужской гомосеки ализ. •  женщине> вследствие которого воз-
ского естества	Мужеложец крайне настойчив и акти-
пикает влечение к мужскому	отличается от человека, теряющего
вен в своих стремлениях и • п0ПЫТКИ сделать мужеложца настоящим
свое мужское	кастр^цми с последующей
мужчиной направпялись к ' !-•	мужское половое чувство,
пересадкой яичек, чтооы снова вернуi •>	.
Лихтенштейн е цепью У-;-»’,.^Хм^ку "Г
Отношении" юле". У оперированных Чувство гомосексуальности ослабело, но
исчезло; появилось гетеР0^ек®У®^й,,',пП®^И,,|епро1олжт1тельный, успех такого лече-
Мх ая указывает »а Ht‘ls0T0P л	результат.' В дальнейшей без определенных
1ИЯ. Повторная операция дала • 	1 ; случаев в одном наступило некоторое
настояно значите;зоным. что больной да^е
женился.	ПОПРГЯ1И-И1 гомосексуалисту задержанное яичко.
4. ЖчЖ	затем пРоУи:.ей возврат к прежнему.
Повторная операция через 6 месяцев также не принесла успеха.
Такой метод заранее обречен на неудачу. Прежде всего мы не имеем
возможности оценивать количественно работу каждого яичка в отдель-
мости кроме того, межтканевая пересадка яичек пока не дасч нам устои-
1ивых успехов и пересаженное яичко рассасывается. А 1лавное—у нас
нет возможности оценивать изменения в чувствах мужеложца. Женитьоа
на женщине еще не является благоприятным показателем. Целый ряд
•г.же.тожцев имеет и жену, и детей и все же предайся своему пороку.
ГЛАВА ДЕВЯТАЯ
ПЕРЕСАДКА ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ
Приступая к главе о пластических операциях на эндокринных железах,
я должен коснуться двух основных моментов. Прежде всего нужно выяс
вин. целесообразность пересадки этих железе точки зрения их эндокрин
но-клинического значения, а затем решить вопрос о пересадках органон
вообще.
Эндокринные железы бывают, как известно, трех типов. Одни из них пыделикн
мнхрет непосредственно в кровь и являются чисто эндокринными железами. Друпн
нс будучи единообразными по строению и по функции, включают в себе различные
эндокринные железы. Наконец, существуют эндокринные железы, представляющие
соединение инкреторных и секреторных органов.
Чисто эндокринными железами являются щитовидная, паращитовидная, зобная,
надпочечниковая и гипофизарная. К смешанным иикрето-секреторным железам отно-
сятся поджелудочная, половая, молочная и слюнные железы. Ряд исследовании и кли-
нических наблюдений указывает на определенное взаимодействие составных частей
этих желез: угнетение одной части (секреторной) может вызвать усиление другой
(инкреторной).
Функция ряда эндокринных желез выяснена, хотя и не полностью,
но более или менее достоверно; и нужно сказать, что главную роль здесь
сыграла клиника. Выяснение функции щитовидной железы в основном
принадлежит клиницистам—Кохеру, Эйзельсбергу и Ревердену. Наблю-
дением больных, лишенных щитовидной железы оперативным путем,
эти исследователи установили наличие микседемы, кахексии, наруше-
ния интеллекта. Они указали также на то, что кормление таких боль-
ных препаратами соответственной железы приводило к определенному
улучшению. Изучение этой картины и проведенное Мебиусом протиш»
поставление ее базедову симптомокомплексу дали возможность уста-
новить связь между микседемой как результатом гипофункции щитовид-
ной железы и базедовой болезнью—гиперфункцией этой железы. В таком
Же смысле были исследованы Мусею и Глейем околощитовидные Железы
Затем изучены были надпочечные железы и установлена связь их с
аддисоновой болезнью. Пьер Мари выявил связь гипофизарной железы
с акромегалией и карликовым ростом, с адипозогенитальной дистро-
фией (Гаррей, Кушингь Исследованиями Меринга и .Минковского уста-
новлена роль поджелудочной железы в диабете. Таким образом, посте-
пенно определилась роль всего эндокринного аппарата.
Выло также выделено и действу юнце начало ряда желез (адреналин,
инсулин, тнрокенн и ip.), что очень облегчило как исследование функции
Желез, гак и лечение больных с нарушениями деятельности этих желез.
11 ри । сперфупкции мы можем удалением части железы способствовать
247
восстановлению нормальной ее работы; при гипофункции мы можем по.
X больному, давая ему части железы или вводя в онанизм действую-
Щеп™Нанарт№ни«°'функций смешанных желез мы можем ослабив
меиеАажлую часть—экскреторную, усилить ннкрегорпую, без которой
организм в некоторых случаях обойтись не можс г.
Удаление части железы при гиперфункции ее даоi Польше эффекта,
чем введение в организм гормона при гипофункции.
" гормон ее. иногда недостаточно
известны гормоны лишь меньшей части
желез”Y103T0MV и пришли к мысли о пересадке части железы от боль-
г -»	которые страдают недостаточ-
Вещество железы, равно как и
активно, кроне того, нам 1------
«
ных с гиперфункцией тем больным,
Практически такие пересадки производились на ряде желез: щито-
видной, паращитовидной, гипофизарном, половой и др. геред л ой срав-
нительно молодой, небыстро растущей областью хирургии стоит большое
число разнообразных проблем, большинство которых еще ждег своего
решения.
Совершенно ясно, что больным необходимо пересаживать железы от
другого организма, потому что аутопластическая пересадка желез в лечеб-
ном отношении лишена смысла.
Лексер и его школа высказывают твердое убеждение, что гомопласти-
ческая пересадка, являющаяся наиболее ценной в практическом отно-
шении, даже при такой ткани, как кость, представляется сомнительной
по своим результатам,а гетеропластика не дает никаких результатов;
только агтопластика дает известную возможность приживления транс-
плантата, Однако клинический опыт многих авторов и притом самого Ле-
йсера говорит о фактах, совершенно противоречащих этому заявлению.
У Леке ера имеется ряд успешных пересадок таких органов, как большие
суставы, причем больных он исследовал через много лет.
По Лексеру, как было выше сказано, не может быть л речи о врастании
1 ом от ра нен .занта га как живой ткани. Явления регенерации со стороны над-
костниды и костного мозга трансплантата бывают очень незначительны
и трансплантат замещается и; материнской ткани. Лексер считает, что
вжии.щние мощных трансплантатов является мнимым и что происходит
инкапсуляция и гибель трансплантата. Последний вживает как мертвое
тел и окружается такой плотной рубцовой тканью, что не поддается
|Щ рас са си ла нию, ни замене. Правда, мало понятно, как такая массивная
гость, как коленный суставной конец бедра, да еще покрытый хрящом,
мггжет врасти и стать годной ;ьпя функции. Скорее можно представить
инизшулянию металлического тела, которое не боится рассасывания.
Введение понятия об асептическом некрозе не внесло ясности в этот
вопрос. Еще сложнее вопрос о пересадке кожи. Раньше подобные опыты
и. удавались, какой этом свидетельствуют работы Ошима Зауэрбруха.
горбандта и в особенности Роде.
. Однойо неудачным опытам Роде с пересадкой кожи путем пара-
• иоза можно противопоставить очень удачные опыты Шнннда, которому
тавал%ь пересаживать конечности и хво.т от одной крысы другой на
щпаюшеи 1 ажио ••• «-лечной ножке с помощью тою же парабиоза ' Швинд
проищодил нодоомую пересадку как гомо-, так и гетеротопически.
। ры. -пятою j ол  ч и<г г я и и двумя хвостами чувствительность
О u,H.t минэ.ю Ь, //о движения отсуптвовали. Гистологическое изучение
^ршеиионо	мо на ч 0
Д'-ния производились в течение 13 месяцев.
У нас Лапчинский пересаживал 15—25-днсвным крысятам на одного
помета, одной величины и упитанности, конечности на уровне середины
голени. Большеберцовая кость донора после перерезки соединялась про
ксимальным концом своею периферического отрезка с дистальным концом
гой же кости в культе после ампутации конечности у реципиента. Затем
сшивались большеберцовые и малоберцовые нервы. Питание сначала
происходило через массивный парабиотический лоскут. Начиная с I го
дня но два раза в день производились пережимания питающей ножки
донора. На 14—20-й день происходило разъединение лоскута. Из 46 сл\
чаев успех получился только в 4 случаях. Трое крысят живут уже 5'/» ли
сяцев. Чувствительность восстановилась через 1'/# месяца. Кровообра-
щение нормально. Крысята выросли, причем пересаженные конечности
тоже растут, хотя и медленнее, однако активных движений в пересажен-
ных лапках не наблюдается. Такая пересадка конечностей и хвоста
с приживлением их, хотя только в 3 случаях, достаточно говори)
сама за себя. Число удачных пересадок для констатации правомерности
самой идеи большого значения не имеет. Важно выяснить обстоятел) -
ства эксперимента и постепенно усовершенствовать технику его.
Еще сложнее пересадка эндокринных желез и других внутренних
органов. Наиболее физиологичный способ пересадки при помощи сши-
вания сосудов приносил Каррелю и Гепфнеру успех только при ауто-
пластике. Гомопластика, как правило, оканчивалась неудачей (Кар
рель, Лексер, Борст, Штих и др.), Каррель считал причиной неумении
бороться с белковой несовместимостью гомопластической ткани и избе-
гать реакции организма реципиента па чужеродные ткани донора. Но
мнению многих авторов, и отечественных, и иностранных, гомопластиче-
ская пересадка органов невозможна. Лексер на 49-м конгрессе немецких
хирургов пришел к категорическому выводу, что при гомотрансплантации
как кожи, так и органов приживления не получается. Но нужно сказать,
что в старых опытах были использованы далеко не все возможности, не
проводился даже подбор донора и реципиента ио группам крови что
является при сосудистых пересадках совершенно необходимым (Елан-
ский, Ищенко, Массон, Балдвин).
Пересадка эндокринных желез до сих пор производилась главным
образом в виде трансплантации частей органа, пересаживаемых в ткани
реципиента, или же сосуды пересаживаемого органа сшивались с сосу-
дами реципиента.
Я предложил еще третий вид пересадки, заключающийся в том.
что только артерия пересаживаемого органа сшивается с артерией ре-
ципиента. а вены перевязываются. Основанием для этого послужило
следующее соображение. При сшивании сосудов просвет их в .месте
шва суживается, благодаря стяжению их швом, и, кроме того,
в этом месте часто возникает тромб. Все это сильно уменьшает напол-
нение трансплантата кровью в первое время его самостоятельной жиз-
ни в другом организме, т. с. как раз в тот период, когда эта кровь ему
особенно нужна. Поэтому, перевязывая вену и затрудняя отток крови
из трансплантата, я усиливаю наполнение его кровью. Когда снимается
жом со снабжающего сосуда, пересаженный орган наполняется кровью,
розовеет, иногда начинает пульсировать и на нем выступают небольшие,
чуть заметные кровяные точки. Гематомы вокруг органа не образуется
благодаря давлению сшиваемых над ним тканей.
К этом}' нужно добавить, что эндокринные железы в противополож-
ность другим паренхиматозным органам являются довольно устойчивыми
но отношению к различным патологическим моментам.
2 до
ПЕРЕСАДКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Из эндокринных желез, которые мне приходилось пересаживать,
в первую очередь нужно упомянуть о щитовидной. Различные авторы
применяли и на животных, и на людях простую пересади) частей железы
от больных с зобом или базедовой болезнью, а затем сшивали сосуды.
Я 'производил пересадку щитовидной железы исключительно по своему
способу—от больных базедовой болезнью кретинам. Применял я также
пересадку при инфантильной микседеме, а также больным после удаления
пораженной раком железы. В последних случаях я убедился, что щито-
видная железа от больных базедовой болезнью как opiaii дисшреоидныи
не подходит для пересадки, и перешел на пересадку железы от свежего
трупа, тем более что этот способ гораздо легче в техническом отношении.
Кохер предложил пересаживать железу от больных базедовой болезнью
или от больных простым зобом. В последнем случае он советовал в течение
некоторого времени активировать железу приемами иода.
При выборе метода следует предпочесть гомопластику. Аутопластика,
собственно говоря, имеет только экспериментальное значение; при ней
пересаженные кусочки железы не только сохраняют свое действие, ио
и растут. как было в опытах Кристиани и Киммера. Здесь трансплантаты
через 12 лет микроскопически представляли совершенно нормальную
ткань и выросли в течение первых трех лет в 10 раз. Гормон пересаживае-
мых желез может обслуживать человеческий организм, ио, конечно, гор-
мон человеческой железы более годен для этой цели.
Следовательно, остается только вопрос о том, способна ли пересажен-
ная железа удержаться в теле реципиента. Лексер и здесь считает, что
гомотрансплантаты рассасываются без результата. Как доказательство
"Н приводит случай Пайра, когда после пересадки был достигнут
блестящий эффект, но затем больная снова пришла в прежнее состояние.
Далее, он приводит случай Штида, больной которого после пере-
садки с хорошим if сходил! умер через 3 года от туберкулеза. На вскрытии
н.’л< установлено, что от трансплантата не осталось и следа. Другие
авторы получили иные результаты. В известном случае Эйзельберга через
мно] > лет после операции гоже не было найдено следов от трансплантата на
:т. трансплантации, но вблизи от него на нижней поверхности печени
оыл обнаружен узел величиной с куриное яйцо, представлявший аденому
щитовидной железы.
Лексера опровергается данными Кристиани, который
в 21 случае получил успех. Л. Кохер к 1923 г. приводит указания па 214
л чаев таг их пересадок, причем и 10 случаях имелся атиреоз. Для пересад-
ка была использована железа века или беременной козы. Из Юс
шев атирео.щ в iполучилось такое улучшение, что больные могли посту-
пить в школу. К 21 % случаев отмечалось полное выздоровление а в 14%—
гьзя сказать, чтобы такой громадный процент
ы шых сл. ч<л в и притом с такими прекрасными исходами не внушал
опасении в смысле неточности отдаленных наблюдений, тем более что
исрсс.1,/к;| производилась ио внутритканевому методу ’ та еще частью
1’ете ропласти чески от коз.	' *
II- дачным нищих авторов (Оппель, Перимов, Егоров, Воробьев,
 успех при отой операции или незначителен, или совсем не до-
Cilia
чД?1' ’У'7'"'мх	повод предположить, что пересаженная
о п, жед, м, ж_, рассасываясь, является иногда запасным магази-
«яшулирул фу.....тонировали! остапс.........ей
ной железы реципиента. Эти предположения являются ничем не дока
данными гипотезами. Причиной рассасывания трансплантата щитопи щой
железы нужно считать прежде всего те условия межтканевого питания,
в которые он понадает. Отсюда и возникла мысль о пересадке со сшива
ни ем сосудов.
Я говорил уже выше о том, что и при такой пересадке аутопластика дана
ла успех, гомопластика была неудачной. Каррель производил пересадку
ночек на собаках и крысах, при этом он удалял у собаки обе ночки, л за-
тем одну из них пришивал на место со сшиванием сосудов. Такие ауто-
пластические опыты были удачны, почка функционировала. Аутопла-
стическая пересадка шитовидной железы со сшиванием сосудов также
приводила к сравнительно успешным результатам. Каррель и Гусри про-
извели такую операцию с успехом в 2 случаях. Штих и Маккас также
добились успеха в 2 из 3 случаев, гомопластическая же пересадка
не удалась. Борст и Эндерлен даже при аутопластической пересадке
добились успеха только в 2 из 7 случаев; 7 гомопластических пересадок
успеха не дали. В общем опытов было очень мало. На человеке пересадка
щитовидной железы 3 раза Эйдерленом и I раз Гетцем была произведена
неудачно.
Эндерлен в одном случае пересадил кретинке верхнюю часть железы
от старухи 62 лет, в другом случае была пересажена также верхняя часть
зоба, удаленная у девушки 18 лет. Нельзя сказать, чтобы в обоих случаях
материал был подобран удачно. Кроме того, не производилось подбора
по совместимости крови. Трудно было бы рассчитывать на успех при
подобных обстоятельствах.
Такие указания, а главное усиленная пропаганда мнения Лексера.
проводившаяся им и его школой до конца его жизни, очень повредили делу
гомопластической пересадки, и лишь в последние годы этот вопрос сшш .
привлек к себе внимание исследователей.
С современной точки зрения, указанные старые опыты являются не
вполне точными, но их нужно уточнить и продолжить, потому что в основе
их лежит правильная идея. У меня в клинике эта область разрабатыва-
лась экспериментально Хенкиным, который произвел ряд пересадок на
собаках по разной методике: межтканевым путем и со сшиванием обеих
артерий, аутопластически и гомопластически.
Более всего пас интересовала пересадка гомопластическая со сшива
нием артерий и перевязкой вен.
Хенкиным было сделано 11 пересадок одной доли щитовидной железы,
причем в 2 случаях вторая доля была оставлена, а в 9—удалена: наблюде-
ния производились в разные сроки—от 5 суток до 11 месяцев. У одной со
баки была вырезана доля щитовидной железы вместе со щитовидной арте-
рией и отрезком сонной артерии и пересажена в дефект сонной артерии
другой собаки после перерезки этого сосуда. Пересаженная доля удержа-
лась в 8 случаях. В одном случае через 6 месяцев синька, вливаемая через
вшитый сосуд, выливалась через правую половину сердца. В 4 случаях же
.юза оказалась атрофи рованной и в 4 случаях через 30, 75, 180 и 340 дней
совершенно нормальной. Функциональная деятельность ее, как и строе-
ние, был । сохранена: клетки были нормального строения, отмечалось нали-
чие хорошо красящегося ацидофильного, вакуолизированного коллоида,
а также нормальное развитие сосудов. На рис. 299 и 300 изображены
препараты после аутопластической пересадки у собаки щитовидной желе-
зы со сшиванием артерий: на рис. 301 и 302 изображены микроскопиче-
ские препараты щитовидной железы после гомопластической пересадки со
сшиванием артерии- через 5 суток после эксперимента и через 12 месяцев.
251
Рис. 300. Препарат после аутопла-
стической пересадки щитовидной
железы со сшиванием артерий ме-
ре.! 4 месяца после операции. Ма-
гистральный сосуд раскрыт. Б щи-
товидную железу 'введен зонд
(Хенкин).
Ряс. 299. Препарат, взятый через
2 .месяца после пересадки щитовид-
ной железы со сшиванием сонной
артерии. Магистральный сосуд рас-
крыт. В щитовидную железу вре-
ден зонд (Хенкин).
Рис. ХЛ Микр'мжопиче'.кмй пргил-
ра» г	а • и у >'>бани
.о	I о ••	** * К И СО
СШИММ'* »ГГЧ* Ч’-сн Г
после операции. Нер* «*деа <»*а з .• ,
неудачной. Фолди*	. ... ,<
только (Ю краю пре^рдгл (Хе.....н)
Рр 302. Гомоп ла< тчесиая пересадка
шиговитной желе ы со сшиванием
артерий. Препарат ичиг через 12 ме-
 я и» н после операции. Вилна гохра-
ниншляся ткань железы пл всему
препарату (Хенкии)
252
Пересадка па человеке производилась нами в последних случаях но
методу, который мы считаем наиболее рациональным. Для пересадки бра-
лась железа от трупа человека молодого возраста, подобранного по со-
вместимости крови, погибшего от травмы не позже чем за 5—б часов до
операции.
Верхняя доля железы обнажалась односторонним продольным ра.
резом и отпрепаровывались на верхней щитовидной артерии вплоть до
впадения ее в наружную сонную артерию. Из последней вырезался
участок в месте впадения в нее верхней щитовидной артерии. Открыв
под местной анестезией левую плечевую артерию у реципиента, мы отде
ляли на ней участок двумя зажимами Гепфнера и, перерезан сосуд попе
рек, вшивали в него двумя круговыми швами участок наружной сонной
артерии с местом выхождения из нее верхней щитовидной артерии.
Последняя методика является наилучшей в смысле отчетливости пало
жени я швов и ею приходится пользоваться как в эксперименте, так и
в клинике.
В ряде случаев пересаживалась щитовидная железа от больных базедо-
вой болезнью. Верхняя доля железы отпрепаровывалась вместе с верхней
щитовидной артерией, которая сшивалась непосредственно с центральным
концом плечевой артерии, а периферический конец перевязывался. Такая
пересадка, ввиду разницы в калибре артерий, была несколько труднее,
чем пересадка от трупа. Наконец, в третьей модификации верхняя щито-
видная артерия выделялась из трупа вместе с участком стенки наружной
сонной артерии и вшивалась в боковой разрез стенки плечевой артерии
в виде заплаты. Результаты пересадки сказываются очень быстро. Уже
через 1—2 недели больные начинают как бы пробуждаться от оцепенения.
Отек спадает, исчезает апатия, лицо принимает осмысленное выражение.
В тех случаях, где пересажена щитовидная железа от больных базедовой
болезнью, учащается пульс и поднимается температура. Затем все воз-
вращается к норме. Далее, появляются представления о предметах, образы
которых, невидимому, лежали в глубине подсознательной сферы. Одна
больная, близкая к полному кретинизму, почти без всякого запаса слов,
прибывшая в клинику зимой и зимой же прооперированная, увидев па
картине арбуз, назвала его, хотя зимой она не могла его видеть. Интеллект
таких больных быстро развивается. Указанная больная стала очень
остроумной, она хорошо изображала смешные стороны окружающих
ее лиц. Другая начала недурно рисовать, третья стала учиться игре на
гитаре. При обучении грамоте и в школьных занятиях они показывали
различный уровень достижений—от изучения азбуки в школе для дефек-
тивных детей до отличных успехов.
Что касается рассасывания трансплантата и возвран ения к перво-
начальному состоянию, то такое рассасывание имело место приблизительн»»
в 50% случаев, но больные не теряли всего приобретенного ими. Указанная
выше карлица с тяжелой микседемой за 6 месяцев выросла на 14 см и зна-
чительно интеллектуально развилась, но дальнейшего прогресса не было.
Вторичная пересадка не принесла большого успеха. Через несколько лег
мне пришлось встретить эту больную вновь. Рост ее остался прежним, но
она вела все крестьянское хозяйство отца, так как мать ее за это время
умерла. У нас нет никаких оснований полагать, что трансплантат рас-
сосался. Наоборот, сравнительная незначительность успеха от второй
пересадки указывает, что трансплантат, возможно» н функционирует,
но организм не может вернуться уже к полной норме.
Вторичная пересадка произведена была еще в 2 случаях—при инфан-
тильной микседеме и при послеоперационной микседеме происшедшей после
253
штГпо "ра^	прогрессирования
шею, ш сравнен» I - ..ргмптоя на то что после первой операции
не получилось, во втором же, несмотря на к ,
Рис. 303. Больная после удаления раково пораженной
щитовидной железы. Послеоперационная микседема. Эта
л е больная после операции пересадки шитовидной же-
лезы от базедовой больной по Богоразу (Ростовская
клиника).
Рк 304. Больная иикселе-
после удаления раково
' - г» • -	• ।  . (ной желе-
- ,« пгресад*и « •.« :ы от базе*
.... •>.!*,•••••’ й< ii.iCTBHf рЗЗ-
" ’’ :".я ми»-‘.е.:<'мы Больная
иэображеиз мере» 21 год после
• : рЗ"ИМ7Ро; F'Hv « ляклииика .*
временно был достигнут блестящий эффект, повторная пересадка, вслед-
ствие возобновления микседемы, успеха не дала, и у больной вновь
появились все признаки микседемы (рис. 303).
Здесь щитовидная железа от базедовой боль-
ной была перенесена в стенку живота и а.
thyreoidea superior была сшита с a. cpigast-
rica inferior: нужно думать, что малый ка-
либр артерии реципиента мог послужить
причиной неудачи. В последнем случае, где
щитовидная железа была пересажена боль-
ной. у которой своя железа была удалена
вследствие поражения раком, достигнут пол
ный успех, прослеженный в течение несколь-
ких лет. Одна из этих больных находится
под наблюдением 21 год, причем у нее нет
возврата ни рака щитовидной железы, ни
микседемы (рис. 304). Больная перенесла
оккупацию, лишения и голод, однако чув
ствует себя хорошо.
Таким образом, пересадка щитовидной
железы атиреоидным больным даст эффект
гораздо более резкий чем опотерапия, и в ря
д< случаев трансплантат. несомненно, «стает
ся в качестве действующего начала. Необ-
ходимо добавить также, что препарат щи
ювидиой железы не венда хорошо перено
и наших случаев тиреоидин, принимавшийся
сипя больными. В одном	_ .......... ........
' 'и- li!J ’ 1 1 юж<. лые сердечные припадки, ннда как железа. пере
Рис. 305. Больной
В лет с инфантиль-
ной микседемой, с
брадикардией, сли-
зистым отеком и
кретинизмом. Ос-
новной обмен—16
/Ростовская кли-
ника— Хенкин).
Рис. ЗОб. Тот же боль-
ной, что на рис. 305,
через 8 дней после пе-
ресадки щитовидной же-
лезы от трупа. Резкое
изменение и чертах липа
и выражении глаз.
Рис. 307. Тот же больной,
что и на рис. 305 и 306. через
|4 месяцев после пересадки
Основной обмен —4. Следы
микседемы еще не прошли
окончательно, но видно ре»
кое улучшение
Рис. 308. Больная инфантиль-
ной .микседемой 15 лет. Рост
126 см. Основной обмен—10
(Ростовская клиника- Хен-
кин).
Рис. 309. Та же больная, что
на рис. 308. через 2 года по-
сле пересадки от трупа. Рост
136 см. Основной обмен -6.
Возмужала, менструирует, обо-
значились грудные железы,
стала хорошо учиться.
саженная от больной базедовой болезнью, не причиняла каких-либо стра-
даний. Гем не менее некоторым больным мы давали временно в нсооль-
ших дозах тиреоидин, чтобы усилить действие граненлаигата.
Привожу ряд снимков больных микседемой до и после операции
(рис. 305, 306, 307, 308 и 309).
ПЕРЕСАДКА ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ
При гипофункции мужских половых желез надо различать два рода
случаев.
1. Случаи, где железа не развилась или удалена в детстве.
2. Случаи’ где железа удалена после наступления половой зрелости.
В случаях первой категории (скопцы в России, евнухи на Востоке)
имеется налицо высокий рост, идущий за счет удлинения конечностей.
Такое удлинение зависит от продолжительного сохранения эпифизарного
хряща у подобных евнухоидов.
Мне приходилось наблюдать скопцов в скопческих поселениях Сибири.
Они отличались большим ростом, низкорослые встречались только среди
лиц, оскопивших себя после наступления половой зрелости; но и жен-
щины-скопчихи, которые не были кастратками, также отличались боль-
шим ростом. У таких кастратов мужского пола наблюдается недостаточное
развитие предстательной железы, семенных пузырьков и наружных
половых частей в сохранившейся части. Половой член обычно мал, поло-
вое влечение, потенция, эрекция члена отсутствуют. Исчезают вторичные
мужские половые признаки. Волосы на усах и бороде не вырастают, на
лобке редки, на голове же, наоборот, густы и долго сохраняются. Кроме
того, наблюдается отложение излишнего жира, придающее туловищу
скопца женоподобный вид. Мускулы у скопца слабы, плечи узки, таз
широк, голос тонок. Благодаря последнему обстоятельству кастратов при-
нимали в лучшие хоры в Ватикане и даже специально кастрировали для
'этой цели детей.
Кастрированные после возмужалости сохраняют свой рост и строение
скелета. Вторичные половые признаки у них обычно сохраняются,
у меньшинства выпадают волосы на бороде и усах. Половое влечение,
способность к половой жизни обычно исчезают, сохраняясь только у от-
дельных лиц. причем проявляются редко и вяло.
Половой гормон до настоящего времени в чистом виде не выделен,
а опотерапевтические средства типа спермина оказываются мало эффек-
тивными. Вместе с тем ни на какой другой железе не было сделано такого
большого числа разнообразных попыток восстановления функции как
на половой.
Прежде всего нужно сказать о способе Штейнаха, который восполь-
зовался тем, что половая железа представляет собой по типу сме
тайную железу и что угнетение экскреторной функции активизирует
инкреторную.	7
Перевязывая выводящие пути яичка. Штейнах пытался усилить поло
вую функцию. Эта операция производится под местной анестезией или
в виде Писгой перевязки семевыиосящего протока, или в виде перевязки
прямых канальцев придатка. В последнем случае яичко вывихивается из
 юлочек после разреза их и на задней поверхности, ни границе между
яичком и его придатком и средней его части, Производится разрез белки*
ной оболочки. I анальны осторожно высвобождаются и перерезаются.
ь настоящее время эта операция практикуется нечасто так как редк<»
приносит пользу. Ознаио „не приходилось видеть успех и ^которых
25 fj
случаях этой операции, когда она но какой нибудь причине присяг ди
нялась к другим операциям на яичке и больной не moi они. о ней
предупрежден. В одном случае функция половой железы, а угасшая
у старика 64 лет, в достаточной мере восстановилась.
В последние годы перевязка семявыносящего протока предлага инь
рядом авторов (Марион, Габерер)для поднятия жизненного тонуса, как
предварительный акт при удалении предстательной железы. Пересадка
яичек производилась ауто , гомо- и готеропластически. Лугой лас 1ическая
пересадка яичек, оторванных при несчастных случаях, с успехом про
изводилась у человека. Мне пришлось в одном подобном случае, i де при
автомобильной аварии оба яичка были оторваны у основания, пересадить
их под кожу живота. В течение 12 месяцев, которые больной был под
наблюдением, половая способность его была сохранена довольно
хорошо.
Подобным же случай описал Кернс. Здесь тоже при несчастном случае били ото-
рваны оба яичка, кожа мошонки и полового члена. Все эти части были найдены
у больного в белье и помещены в рефрижератор в солевом рас творс. I 1а следующее у ipo
яички были пересажены в рану и закрыты кожей мошонки, также пересаженной
сюда. Дефект в коже полового члена был закрьн частью оторванным лоскутом кожи»
частью кожей, взятой с левого бедра. Все рапы зажили первичным натяжением. Боль-
ной был под наблюдением 21,^ года, причем результаты были успешные.
При гомопластике речь может итти или о пересадке удаленных крин
горхических яичек, или о пересадке от трупа. При пересадке криптор-
хических яичек нельзя рассчитывать на успех, ввиду неполноценности их.
Таким образом, материалом для пересадки могут быть или случайно
удаленные почему-либо яички, или взятые от свежего трупа. Наконец,
речь может итти о пересадке частей яичка от другого человека.
Экспериментальная гомопластическая пересадка на животных у одних
авторов, как Кестль, Филипс, Фоа и др., была неудачна, у дру-
гих же, как Штейнах, Тимофеев, Воронов. Гриффитс и др., давала
хорошие результаты. Так, Воронов путем пересадки получил вое
становление функции и возврат потенции у одряхлевших баранов.
Тимофеев, пересаживавший в целях омоложения семенные железы
постаревшим крысам, артистам труппы Дурова, получал блестящие резуль-
таты. Старые, облезлые, задыхающиеся крысы после операции при-
обретали здоровый вид и начинали жить энергичной половой жизнью.
На людях интересна гомопластическая пересадка больным с полным
отсутствием яичек.
В случае Леспинас солдату, у которого были оторваны при несчастном слу-
чае оба яичка и отсутствовала половая функция, были пересажены части яичка
от другого человека. У больного, наблюдавшегося более 2 лет. появилась пол-
ная половая способность с бурными совокуплениями. Таков же случай Лихтсн-
шгерна. Грегори произвел пересадку яичка от умершего от туберкулеза легких
20-летнего больного старику 08 лет. Яичко, разрезанное на две половины, было »
пересажено в стенку живота. В результате был получен резкий успех в смысле омоло-
женин больного, появилось половое’чувство и эрекции, наблюдавшиеся в течение 2 лет.
Савков произвел пересадку яичек в 14 случаях, из них в 3 яички брали от живьх
людей ив II —от трупов. В 3 случаях последовала неудача, а в II получился успех,
выразившийся и повышении жизненного тонуса.
Гетеропластическая пересадка яичек от барана (Оппель, Гораш)
особенно ощутительных результатов дать на могла.
Гомойнластика как будто дала более плодотворные результаты. Подоб
пыми операциями много занимался Воронов. Ряд случаев приводимых
им. указывает на большой эффект, полученный им при пересадке яичек
от обезьяны человеку. В одном случае пересаженный трансплантат был
17 .	.	Ж
I' ИоСС ГПНОВПТ<*.:Ы1П>1 хирургия, Ч. ]
г	и исследован Реттерером. При микроско
с согласия больного удале	препарат имел все эле
пическом изучении было обнаружено,
менты живого органа.	пезультаты. Шустов, Карпов и Тихо-
У нас получены размере ши > I ахТ0. и гомотрансплантации,
миров сообщили о хорошем псх дс JTn„ п в другом случае получался
у Смирнова и Еланского. «а000Р0^“ “Тт;“ески пересадку яичек у собак,
некроз. Чулковскнй проп.шоди.1 ю.' •' ас|> в салыц|к, в брюшину,
Железа разрезалась пополам и >ер ‘ ]цопе раций четырем собакам,
в мышцу и под кожу. Все, о оыл р . - ‘ лишь у одной отмечалось
После кастрации половое чувство у шх.к
как раз обратное явление, у регенерацию трансплантата и замеще-
скопическое исследование помюа» дяенермп,	ц
ние его соединительной тк.	- собак пересадка была произведена
сохранила половые стремлен ,. .• - > в отличие от указаний мво-
аутопластическп и у^ух-го»«>пластичес1«' неблагоприятный исход.
П'ХН^У™ Го. cSnjWT-noM- .......................- 19 лет были от.,-
1 , К О,,„Д5 Вгяелствпе этого неполное половое развитие, пмпотен
ш®яНн неврастения пересадка яичек павиана в пустую мошонку возвра-
™ла половую потенциюГ Через 5 месяцев-удовлетворительное состояние
в этом отношении и улучшение психики.
По Воронову, пересаживаемое яичко после иссечения придатка раз-
резается на четыре части, которые и пересаживаются по два на каждую
сторону—на tunica vaginalis, где предварительно производят ряд насечек.
В последние годы под влиянием резкой критики результатов, получав-
шихся у Воронова, интерес к таким пересадкам значительно упал. Конечно,
че может быть и речи о том, чтобы весь приводимый таким большим числом
(Рторов материал ни имел под собой никакой почвы. Можно говорить
только о невольных преувеличениях, так как ни в одной другой сфере,
кроме половой, результаты операции не оказывают такого глубокого влия-
ния на психику больных. Здесь может итти речь об улучшении общего
состояния у неврастеников.
Пересадка женских половых желез—яичников—дает менее конкрет-
ные результаты, прежде всего уже потому, что половая жизнь у женщины
носит более пассивный характер. Само удаление яичника, находящегося
в полости живота, часто утянутого спайками, может быть неполным.
Кроме того, половое чувство у женщин носит более расплывчатый и не-
определенный характер, а месячные и деторождение, по которым главным
образом судят о восстановлении половой функции, и у здоровых женщин
подвержены значительным колебаниям.
Клиническая картина женской кастрации не выявляется так опреде-
ленно, как картина мужской кастрации. Здесь также падает половое вле-
чение, голос становится по тембру более похожим на мужской, рост волос
в некоторых случаях гоже может принять мужской тип, часто исчезают
месячные молочные Железы теряют упругость и атрофируются, матка,
иног,;,'1 и наружные половые органы также атрофируются, наблюдается
усиленное отложение жира. Затем нужно отмстить в некоторых случаях
/яжкие расстройства вследствие отсутствия месячных. Они заключаются
'' приливах крови к голове и липу и могут сопровождаться сильными голов-
н/чми нолями. Иногда появляются половые извращения, причем половое
влечение даже увеличивается. Нее подобные симптомы затушевываются
р* ;кои исгеричностью, которая, как правило, наблюдается в таких случаях.
Оперативное лечение при отсутствии яичников у женщин производи
лось гораздо реже, чем пересадка яичек у мужчин. В некогорых случаях
25К
получился хороший результат. Моклер произвел двум своим больным
гомопластическую пересадку и наблюдал одну 2*/, года, дру|ую < ict
У обеих были менструации. Шарфаит в 32 случаях добился успеха,
который выражался в появлении менструаций. У одной больной они
продолжались год, у другой—17, года и \ третьей—2 года и 3 месяца.
Мало того, опубликован ряд случаев, когда после пересадки яичнн
ков женщины рожали. Такие случаи описывают Моррис н [икс он S нос
леднего автора больная через 4 месяца после операции стала мене i рун*
ровать, а через 5 лег забеременела. Данные эти относя гея к старой
литературе.
ПЕРЕСАДКА ГИПОФИЗА
Пересадку гипофиза я производил главным образом карликам, у коти
рых нотой или иной причине была утрачена функция передней доли гипо-
физа. Кроме того, в одном случае пересадка была произведена при болезни
Симмондса.
Среди причин, влияющих на нарушение функции гипофиза, нужно пре
жде всего отметить травмы головы, затем гипоплазию железы, опухоли
самой железы (кроме аденомы), склероз ее и, наконец, сдавление ее экзо
стозами и опухолями, развивающимися по соседству.
Травма черепа является неоспоримой причиной карликового рока
при кровоизлиянии в гипофиз или при размозжении его, какого было
в случаях Сиинзельса и Поцци. В одном из моих случаев девочка
упала со стола на голову, после чего превратился ее рост. Ila рент
геновском снимке обнаружено маленькое по размерам турецкое седло,
плоское, с неправильными краями. Из опухолей, чаще всего приводящих
к ослаблению или прекращению работы железы, нужно указан,
кисту.
Наиболее малый рост наблюдается у тех карликов, у которых функция
железы была нарушена в очень раннем возрасте. Вообще же рост этих
больных различен, смотря потому, в каком возрасте прекратилась функ-
ция железы.
Гипофизарные карлики обладают вполне нормальным умственным
развитием и сохраняют пропорциональность форм. Они рождаются нор-
мальными и недостаточность гипофиза проявляется только в периоде даль-
нейшего роста. Обычно наблюдается некоторая излишняя полнота,
но встречаются и худые карлики. Вместе с отставанием в росте у них отме-
чается недостаточное половое развитие. У мужчин половой член и яички
недоразвиты, но стремление к половому общению не исчезает.
Очень интересной особенностью гипофизарных карликов является
отсутствие у них полного окостенения хрящей, они сохраняют потенцию
к росту в течение всей своей жизни.
На рентгеновском изображении основания черепа таких карликов
можно заметить деформацию турецкого седла, хотя в ряде случаев седло
оказывается совершенно нормальным. Из 15 имевшихся в нашем распо-
ряжении снимков в 5 седло было более или менее нормальным, в 3 слу-
чаях оно было увеличено, в одном—уменьшено, в 2—имело вид закрытой
коробочки, в 2—неправильную многоугольную форму, в 3 случаях полость
седла была заполнена экзостозом. На рис. 310 изображены два турецких
седла, нз которых одно очень увеличено в результате имевшейся в нем
кисты, а другое уничтожено экзостозом.
Мысль о пересадке карликам гипофиза должна была возникнуть
прежде всего потому, что рост, вызванный такой пересадкой, не может
17» 259
подвергнуться уменьшению даже и при рассасывании трансплантата.
Шнако и экспериментально такая пересадка производилась мало.
Клермон и Эрлих произвели пересадку гипофиза юмо- и uieponaa-
стически 8 кроликам, 7 собакам, 4 морским свинкам и одной мыши.
В 18 случаях трансплантат был пересажен в селезенку и в одном—под
наружные покровы. Успеха не было получено ни разу. Экснер про-
извел пересадку паре молодых крыс одного иола. Он пересаживал им
сразу по 6—7 гипофизов, чтобы вызвать синдром /ипофизарнои i ипер-
функции и добиться таким образом усиленно! о роста. У животных
появлялась только ожирелость, но увеличения роста не было.
Я производил карликам гипофизарного типа пересадку >ипофиза
от трупа следующим образом.
У крепких молодых людей в возрасте 15 —35 ле!, побивших oi 1равмы,
не раньше чем за 5—6 часов до операции, после подпора по совмести*
мости крови извлекался гипофиз. Операция производилась в операцион-
ной строго асептическим путем. После поперечного разреза наружных
покровов и оттягивания их на лоб и на затылок крышка черепа отпили-
валась и убирался мозг вместе с мозжечком до турецкого седла, причем
осторожно отделялась тоненькая ножка воронки. Далее вскрывался
листок твердой мозговой оболочки над гипофизом и удалялась хи-
азма.
Люеровскими щипцами отделялась спинка турецкого седла и снима-
лось седло до гипофиза. Вскрывался sinus petrosus и отсепаровывалась
с обеих сторон внутренняя сонная артерия вместе с веточками, питаю-
щими гипофиз. Далее из обеих внутренних сонных артерий иссекалось
по участку, отвечающему гипофизу, длиной по 2 см с каждой стороны.
Гипофиз извлекался вместе с этими участками и артериальными веточками,
питающими его. Иссеченный орган помещался на стерильное предметное
стекло и покрывался марлей, смоченной в физиологическом растворе.
Вся описанная манипуляция требует осторожности для сохранения цело-
сти гипофиза, легко травмируемого, но особых трудностей не представ-
ляет.
Реципиент-карлик помещается рядом в операционной. Под местной
анестезией на внутренней стороне левого плеча, посредине его, обнажается
плечевая артерия и после зажимания ее с двух сторон гепфнеровскими
зажимами перерезается. Отрезок одной из сонных артерий помещается в
разрез плечевой артерии и сшивается двумя циркуляторными швами,
лучше всего при посредстве отдельных узловатых швов. Другой отрезок
внутренней сонной артерии оставляется на всякий случаи до конца опера-
ции и затем удаляется после наложения лигатуры на сосуды, соединяющие
е о с гипофизом. Время от времени операционное ноле смачивается слабым
раствором лимоннокислого натрия. После наложения швов с плечевой
артерии снимаются зажимы сначала с периферического конца, затем
с центрально/ о. Вся система немедленно наполняется кровью и начинает
пульсировать. I рансплантат становится розовым, набухав! и на его
поверхности появляются кровяные точки. Далее следует шов на мышцы
и кожу.
По такому тину было сделано 10 больным 12 пересадок. У одного боль-
но о шт) iii.-ресажеи отрезок внутренней сонной артерии и общую сонную.
Ьп',;р;к1у больные распределяются так: 21 год—1 человек, 20 лет—2,
19лет-2 16лег-2, 15 лет-1, 12 лет-1, II лст-1 9 лет-1.
рг4 и.ТИГ"1',И мйт,нмх Ht стаР“‘е 20 лет, чтобы приблизительно при-
пи₽и2 м.'1ИЦ etre£T,,t,,H0,« чеяввечвекого рока. хотя карлики
растут очень медленно и мало, ио все-таки всю жизнь.
260
Рис. 310. Рентгеновские снимки с черепа гипофизарных карликов. В пер
ном имеется увеличенная полость седла вследствие кис гы гипофиза ио ню
ром эта полость закрыта экзостозом (Ростовская клиника).
Н<юс । ан*'Г.ит глы<‘.1Н \ир\ргип, i. II. •• I


Но росту больные распределялись следующим образом.
*39 см ............. 1	(21 года) ИЗ см................. I	(16 л г)
136	»	  I	(19	лет)	111	<>........... 1	(in	пет)
126,5	»	  1	(20	лет)	1.М	ц............ 1	(12	лет)
124	<>	  1	(19	лет)	1-0	...... .	1	(16	лет)
116	v ............. 1	(19	лет)	94	............. 2	(9 it	II лет)
Из карликов 4 имели наклонность к ожирению. Большая ожирелоегь
была отмечена у одной карлицы. Старческое лицо было у двух карликов.
Волосы на лобке имелись только у двоих. Половой член, равно как и яички,
у всех 5 больных мужского пола были недоразвиты. Слабые эрекции име-
лись только у двоих. Слабые и неправильные месячные имелись также
только у двоих карлиц. Половой инстинкт проявлялся у всех карликов,
достигших порога половой зрелости.
У всех больных и до, и после операции регулярно измерялись рост
и вес. У некоторых вместе с ростом увеличивался и вес, у других же, наобо-
рот, он снижался, нужно думать, в связи с уменьшением ожирел ости.
В общем колебания в весе не превышали 2 кг.
Со всеми больными поддерживалась почтовая связь, но большинство
периодически приезжало для исследования.
Привожу таблицу увеличения роста.
У величснис роста (см)	Возрас I (годы)	Про ю.гжн- дельность пай иодения (нес.)	Число п реса- док
15,6	16	2',	9 X.
13	20	1Н	1
к	15%	6	1
6,5	16	13	1
6	11	6	1
4	9	18	1
4	12	12	1
2	20	2о	2
2	19	0.6	1
0	21	1	1
3	19	>. 5	1
У больных, которые были долго под наблюдением, отмечен более силь-
ный рост. Одна больная, находившаяся под наблюдением 25 месяцев,
после двух пересадок выросла на 15,6 см. Другой больной был под наблю-
дением 18 месяцев, в течение которых он вырос на 13 см. В дальнейшем
рост прекратился. Я встретил его снова через 6 лет, он возмужал и из
карлика превратился в человека низкого роста (рис. 311).
Прибавление роста, связанное с пересадкой гипофиза, не возбуждает
сомнения. В одном случае больная девочка была под наблюдением в кли-
нике 18 месяцев и не выросла ни на один сантиметр. После пересадки
она в течение 3 недель выросла на 6 см. а через 6 месяцев после нее вы-
росла еще на 2 см (рис. 312). На рис. 313 изображен карлик со старче-
ским лицом; после пересадки он вырос, и морщины на его лице расправи-
лись. На рис. 314 изображена девочка 9 лет, которая через 18 месяцев
после пересадки выросла всего на 4 см, но возмужала и окрепла.
У двух карликов, достигших половой зрелости, эрекции стали чаще
и сильнее; у двух карлиц появились месячные, а у третьей они достигли
нормальной интенсивности.
Кроме приведенного материала, в одном случае пересадка гипофиз?
от г руна но указанному методу была произведена мной молодой женщине
261
болезнью Симмондса<cacliexia liypophysaria). После пересадки больная
чувствовала себя значительно лучше. Улучшение наблюдалось около
месяца, затем наступило прежнее сосюянис.
Рис 311. Карлик до операции и после
нее через б лег (Ростовская клиника).
Рис. '312. Гипофизарная карлица,
пробывшая в клинике 18 месяцев, не
прибавив ни одного сантиметра. После
пересадки через 3 недели она прибави-
ла в росте ») см и затем через 6 меся-
цев еще 2 см, всего 8 см (Ростов-
ская клиника).
Риг. 313. Карлик со старческим лицом.
После пересадки морщины расправи-
лись и больной вырос на 6,5 см (Ро
сгонсиая клиника).
Рис. 314. Малолсгняя карлииэ. во
муд'двшая после пересадки и вырос-
шая на 4 <_м (Ростовская клиника).
Что касайся околощитовидных Железобной железы иадпочечникоР,
иодж». 1?д')Ч’/ой ж '-л-яд и др., то здесь дело не пошло дальше эксперимен-
та
тальной гомо- и гетеронересадки на животных, имевшей проблемагич
пый успех в единичных случаях.
Наиболее заслуживают внимания околощитовидные железы Hept
садки их или самих по себе, или в соединении с костью в некоторых с iv
чаях дали выздоровление или во всяком случае улучшение при l eraimn.
Сомнение при пересадке таких желез вызывает то обстоятельство, что
паращитовидная железа для своего точного определения нуждается
непременно в гистологическом исследовании.
В русской литературе Левину' удалось найтивссю 1с |учая пересадки
кости при тетании (Опиель, Петров, Со. отов и Левин). К этому можно
добавить еще случай Вилесова и случай Мелихова, где кость была перс
сажена в виде порошка. Затем в случаях 11ерцовского и Бел огороде кого
производилась комбинированная пересадка косей и паращитовидных
желез.
Более или менее заметный эффект был получен в случае Созонтова,
где выздоровевший больной наблюдался в течение Злсг. У Левина наблю-
дение продолжалось I) месяцев. У Перцовского и Белогородского выздо-
ровление тоже было сравнительно стойким.
В случае Вилесова, где заболевание, очевидно, было вызвано опсра-
iявным удалением паращитовидных телец вместе с зобом, судороги после
пересадки бычачьей „суповой" кости в виде двух кусков (4x2x0,5 см),
пересаженных иод кожу живота, больше не появлялись. Наблюдение
было кратковременным, больная через полгода умерла после какого-то
острого желудочно-кишечного заболевания.
/«?. W
Редактор С. Л. Горынк
Т<хнич. редактор -I. Ефимова
Корректора Т. А. Мчхура и О. .1. ’/<-
канона
\ 08104. М-Н-55. П<дп. к и<ч. lO/Vlll
1918 г. Фо| м. бум. 70x 108.18- Заказ
№248. Псч. л. 16,54 Jl/je иеч. .к (вил. 
Уч.-изд. л. 26. Знак, в 1 псч. л 60 ООО-
Тираж 10 000 Эка. Цена 15 р. 60 к.
Переплет I р'б. лО К.
16-я гни. треста «Полигрпфкниги *
ОГИЗа при Совете Министров СССР.
Москва, Трсхпрудвый, 9.