ailUSAID УКРАЇНА‘	в'Д АМЕРИКАНСЬКОГО НАРОДУВ.Ф. МОСКАЛЕНКО
В.И. ПЕТРЕНКО
Г.А. ТИМОШЕНКО
О.Б. ТИМЧЕНКО
М.Н. ГРИШИНУЧЕБНОЕ ПОСОБИЕМЕДИЦИНА
В.Ф. МОСКАЛЕНКО
В.И. ПЕТРЕНКО
Г.А. ТИМОШЕНКО
О.Б. ТИМЧЕНКО
М.Н. ГРИШИНФТИЗИАТРИЯУЧЕБНОЕ ПОСОБИЕРЕКОМЕНДОВАНО
Министерством образования и науки,
физкультуры и спорта Украины
как учебное пособие для студентов
высших медицинских учебных заведенийIV	уровня аккредитацииЭто учебное пособие издано благодаря
поддержке американского народа
через Агентство США по международному
развитию (USAID) ло договору номер
AID43HS-I-00-03-00034-00.Содержание учебного пособия является
ответственностью авторов и необязсіїельно
совпадовт с точкой зрения USAID
или правительства США.КИЕВ
ВСИ «МЕДИЦИНА»
2012
УДК 616-002.5
ББК 55.4я73
Ф11В.Ф. Москаленко — чл-кор. АМН Украины, д-р мед. наук, про¬
фессор.Сотрудники опорной кафедры фтизиатрии Национального меди¬
цинского университета имени А.А. Богомольца: В,И. Петренко — за¬
ведующий кафедрой, д-р мед. наук, профессор; ГЛ. Тимошенко —
канд. мед. наук, доцент; О.Б. Тимченко — канд. мед. наук, и. о. до¬
цента кафадры фтизиатрии и пульмонологии Крымского государст¬
венного медицинского университета имени С. И. Георгиевского;
М.Н. Гришин — заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмоноло¬
гии Крымского государственного медицинского университета имени
С. И. Георгиевского, д-р мед. наук, профессор; Р.Г. Процюк — д-р
мед. наук, профессор; Е.Г. Андреева — канд. мед. наук, доцент;
ЕМ, Тонковид — канд. мед. наук, ассистент; И.Е. Шехтер — ассис¬
тент; ЮЛ. Варченко — ассистент; О.Е. Бегоулев — канд. мед, наук, ас¬
систент; Д.Г. Донец — ассистент. Т.С. Лагодич — канд. мед. наук, до¬
цент кафедры физиологии Национального медицинского универси¬
тета имени А.А. БогомольцаУчебное пособие, содержащее комплекс учебно-методического
материала для изучения программы по фтизиатрии, предназначе¬
но для самостоятельной работы студентов во время подготовки
к практическим занятиям. Его содержание и структура будут спо¬
собствовать качественной теоретической подготовке будущих
врачей-фтизиатров.Для студентов высших медицинских учебных заведенийIV	уровня аккредитации.Навчальний посібник, що містить комплекс навчально-мето¬
дичного матеріалу для вивчення програми з фтизіатрії, призначе¬
но для самостійної роботи студентів під час підготовки до практич¬
них занять. Його зміст і структура сприятимуть якісній теоретич¬
ній підготовці майбутніх лікарів-фтизіатрів.Для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня
акредитгщії.Рецензенти:ЛЛ. Грищук — д-р мед. наук, профессор, заведующий курсом фти¬
зиатрии кафедры пропедевтики внутренней медицины Тернополь¬
ского государственного университета имени И.Я. Горбачевского;ЮТ. Пустовой — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафед¬
рой фтизиатрии и пульмонологии Луганского государственного меди¬
цинского университета© В.Ф. Москаленко, В.И. Петренко, Г. А. Тимо¬
шенко, О. Б. Тимченко, М. Н. Гришин,Р.Г. Процюк, Е.Г. Андреева, Е.М. Тонковид,
И.Е. Шехтан. Ю.А. Вар«©в«%-0.-Е. Бегоулев,
Д.Г. Донец,. Т.Е, Л^г^дач,>20й2.ISBN 978-617-505-118-4	"“М$;|ицина”
СОДЕРЖАНИЕТЕМА 1: “Эпидемиология туберкулеза. Этиология,патогенез туберкулеза. Иммунитет при туберкулезе.
Клиническая классификация туберкулеза”	5ТЕМА 2: “Общие подходы к диагностике туберкулеза.Специальные методы выявления и диагностики
туберкулеза (микробиологическая диагностика,
рентгенологическая диагностика,туберкулинодиагностика)*^ 	22ТЕМА 3: “Общие принципы лечения больных туберкулезом,
Антимикобактериальные препараты. Стандартные
режимы лечения больных туберкулезом”,.,,.....	52ТЕМА 4: “Профилактика туберкулеза: социальная,
инфекционный контроль, санитарная,
первичная, вторичная”	67ТЕМА 5; “Туберкулез неустановленной локализации.Туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов. Первичный туберкулезный комплекс.Патогенез, патоморфология, клиника,
диагностика, лечение, исходы. Осложнения
первичных форм туберкулеза. Особенности
течения первичных форм туберкулеза у детей
и подростков” 					843
СодержаниеТЕМА 6: “Диссеминированный туберкулез легких.Милиарный туберкулез. Туберкулез нервной
системы и мозговых оболочек. Патогенез,
патоморфологня, клиника, диагностика,
лечение, исходы”					Л05ТЕМА 7: “Очаговый и инфильтративный туберкулезлегких. Казеозная пневмония. Туберкулема легких.
Фиброзно-кавернозный и цирротическин туберкулез
легких. Патогенез, патоморфология, клиника,
диагностика, лечение, исходы. Осложнения
вторичных форм туберкулеза: кровохарканье,
легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс,
хроническое легочное сердце, амилоидоз
внутренних органов. Патогенез, клиника,
диагностика, лечение”				129ТЕМА 8: “Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
Патогенез, патоморфология, клиника,
диагностика, лечение, исходы”			176ТЕМА 9: “Туберкулез легких в сочетании с другими
заболеваниями. Организация медицинской
помощи больным туберкулезом”		189Литература	214
Тема 1: “Эпидемиология туберкулеза.
Этиология, патогенез туберкулеза.
Иммунитет при туберкулезе. Клиническая
классификация туберкулеза”1.	Актуальность темыТуберкулез — инфекционное заболевание (возбудитель — ми¬
кобактерия туберкулеза (МБТ), которое характеризуется образо¬
ванием специфических гранулем в пораженных тканях и поли¬
морфизмом клинических признаков.Возникновение и течение туберкулеза зависят от особенностей
его возбудителя. Первичное попадание и размножение в организ¬
ме человека МБТ вызывают формирование специфического им¬
мунитета, который при туберкулезе имеет определенные особен¬
ности.в патогенезе туберкулеза выделяют два периода: первичный и
вторичный, что обусловлено существенными отличиями в реак¬
циях организма человека на первичный и вторичный контакты с
возбудителем заболевания.2.	Конкретные цели1.	Анализировать основные эпидемиологические показатели
распространенности туберкулеза.2.	Определять факторы риска заболевания туберкулезом.3.	Объяснять особенности возбудителя туберкулеза.4.	Трактовать особенности путей заражения МБТ.
Тема 15.	Анализировать основные разделы клинической классифи¬
кации туберкулеза и формулировать клинический диагноз со¬
гласно классификации.3.	Базовые знания^ умение, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдущих дисциплинПриобретенные навыкиМикробиологияОпределять свойства МБТ
Определять виды устойчивости
МБТ (первичная, вторичная) к ан-
тимикобактериальным препаратамПатофизиологияОпределять факторы гуморального
и клеточного иммунитета4.	Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4.1.	Перечень основных терминов, параметров^ характери¬
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня¬
тиюТерминОпределениеПерсистированиеПереход бактериальной формы МБТ в L-формы,
фильтрующиеся, осколочныеРеверсияВозвращение из персистирующей формы МБТ
к бактериальнойКорд-факторФактор вирулентности МБТ. Определяет способ¬
ность МБТ повреждать макрофаги и препятство¬
вать завершенному фагоцитозуCD-антигенКластер дифференцирования (claster
differentiation) — молекулы на поверхности клетокCD^Гликопротеин на поверхности Т-лимфоцитов-
хелперов, который распознает молекулы главного
комплекса гистосовместимости (ГКГ) II класса на
антигенпредставляющих клеткахCDsГликопротеин на поверхности цитотоксических
Т-лимфоцитов, который распознает молекулы ГКГ
I класса на клетках-мишенях
Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза...ТерминОпределениеИнтерлейкин(ИЛ)Группа молекул, которые способны стимулировать
или угнетать дифференцирование, пролиферацию
или функцию иммунных клетокил-1Продуцируется макрофагальними клетками. Спо¬
собствует продуцированию Т-лимфоцитами-
хелперами ИЛ-2ИЛ-2Белок, который способствует пролиферации лим¬
фоцитовИммунологиче¬
ская памятьСпособность сенсибилизированных Т-лимфоцитов
отвечать ускоренной реакцией на повторную встре¬
чу с антигеном (МБТ)Иммунологиче¬
ская толерант¬
ностьСостояние ареактивности к антигенам, которые в
обычных условиях вызывают развитие иммуноло¬
гической реакцииКатегория боль¬
ныхГруппа больных, которые объединены по следую¬
щим признакам: локализация туберкулезного про¬
цесса, распространенность и тяжесть течения ту¬
беркулеза, результаты исследования материала на
наличие МБТ, эффективность ранее проведенной
противотуберкулезной терапииКогортаСовокупность людей, которые наблюдаются на про¬
тяжении каждого квартала календарного года4,2.	Теоретические вопросы к занятию1.	Эпидемиологические показатели распространенности ту¬
беркулеза,2.	Факторы риска заболевания туберкулезом,3.	Классификация собственно патогенных и атипичных МБТ.4.	Пути выделения МБТ в окружающую среду, пути зараже¬
ния ими.5.	Свойства МБТ.6.	Устойчивость МБТ во внешней среде.7.	Естественная резистентность (видовая, индивидуальная,
тканевая).8.	Формирование специфического иммунитета при туберку¬
лезе.9.	Разделы классификации туберкулеза.10.	Формулирование клинического диагноза туберкулеза.
Тема 14,3,	Практическая работа, которая выполняется на заня¬
тииСбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, эпидемиологического
анамнеза у курируемого больного.5.	Содержание темыЭпидемиология туберкулезаЭпидемиология туберкулеза изучает:1.	Источники заражения туберкулезом.2.	Пути передачи инфекции.3.	Распространенность туберкулеза как инфекционного забо¬
левания среди населения и групп риска.Источник инфекции:1,	Больной человек (бактериовыделитель).2.	Больные животные.Пути выделения: с мокротой (чаще всего), со слюной, с мочой,
с калом, с потом, со слезой, с гноем (при туберкулезе костей, пе¬
риферических лимфатических узлов).Пути заражения:1.	Аэрогенный (90 %): воздушно-пылевой (наиболее частый) и
воздушно-капельный.2.	Алиментарный (мясо, молоко, сыр, яйца) — 1—2 %.3.	Контактный (через поврежденную кожу и слизистые обо¬
лочки) — 5—6 %.4.	Внутриутробный (трансплацентарный).Одна треть населения земного шара (1,9 млрд) инфицирована
МБТ. Каждый год в мире заболевают туберкулезом 7 млн чело¬
век, в том числе — 4—4,5 млн с бактериовыделением, умирает от
туберкулеза приблизительно 3 млн взрослых. Общее количество
больных туберкулезом достигает 50—60 млн. Ежегодно один че¬
ловек с бактериовыделением может инфицировать 15—20 чело¬
век.Критерии ликвидации туберкулеза как наиболее
распространенного заболевания (согласно ВОЗ)1.	Выявление не более 1 больного с бактериовиделением на10	млн населения за год.2.	Общая заболеваемость — до 20 на 100 тыс. населения.3.	Инфицированность 14-летних подростков — не более 1 %.
Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза...Эпидемиологические показатели распространенности ту¬
беркулеза: инфицированность, заболеваемость, болезненность,
смертность, риск заражения, параметр заразности.Инфицированность — это процентное отношение количества
лиц, которые положительно реагируют на туберкулин, к общему
количеству обследованных, за исключением лиц с поствакци-
нальным иммунитетом:(лица с (+) реакциями на туберкулин —
лица с поствакцинальным иммунитетом) х 100%Общее количество обследованныхВо фтизиатрии выделяют понятие ‘‘инфицированностькаксо*
стояние организма” — это состояние, когда в организме находят¬
ся и размножаются МБТ.Риск заражения — это прирост (в %) количества людей, кото¬
рые инфицировались на протяжении года. Этот показатель не
должен превышать 1 %. Если риск заражения выше 2 %, то в
70-летнем возрасте будет инфицировано 90 % населения. Указан¬
ный показатель более точно характеризует эффективность борь¬
бы с туберкулезом.Параметр заразности — показатель возможного инфицирова¬
ния населения на протяжении года одним больным, который вы¬
деляет МБТ. Если профилактика туберкулеза организована и
проводится хорошо, то параметр заразности не превышает 10.Заболеваемость — количество впервые выявленных больных
с активной формой туберкулеза на 100 ООО жителей данного райо¬
на на протяжении года.Болезненность — общее количество больных с активной фор¬
мой туберкулеза на 100 ООО жителей данного района на конец
года.Смертность — количество умерших от туберкулеза на протя¬
жении года на 100 ООО населения данного района.Летальность — это отношение количества умерших за год от
туберкулеза к общему количеству больных туберкулезом, кото¬
рые находятся в этом самом году на учете в диспансере.Смертность и болезненность в значительной мере зависят от
эффективности лечебных мероприятий, инфицированность и за¬
болеваемость — от профилактических. Вместе с тем, инфициро¬
ванность, заболеваемость, болезненность и смертность связаны с
социально-бытовыми условиями жизни людей.
Тема 1Факторы риска заболевания туберкулезомСоциальныеМедико-биологическиеНизкий материальный уровень
жизни.Длительное пребывание в оча¬
гах туберкулезной инфекции.
Неблагоприятная экологиче¬
ская обстановка.Миграция населения, отсут¬
ствие жилья.Стрессы.Пребывание в учреждениях пе¬
нитенциарной системы.
Злоупотребление алкоголем,
наркотическими средствамиСахарный диабет.Пневмокониозы.Длительная гормональная и цито-
статическая терапия.Психические заболевания.
Остаточные изменения в легких
и лимфатических узлах после пере¬
несенного туберкулеза.Впервые инфицированные.
Гиперергическая проба Манту.
Роды и послеродовой период.
ВИЧ-инфекцияРазличные болезни (корь, коклюш, грипп, заболевания щито¬
видной железы, которые сопровождаются ее гипофункцией), пси¬
хические травмы и белково-калорийная недостаточность также
являются неблагоприятными факторами относительно заболева¬
ния туберкулезом.Патоморфоз туберкулезаПатоморфоз — это устойчивые количественные и качествен¬
ные изменения в нозологии под влиянием различных факторов.
Термин ввел Гелльпах в 1929 г.Виды патоморфозаИдиопатический, или спонтанныйИндуцированный, или терапевтиче¬
скийЭто изменение нозологической
формы, не связанное с примене¬
нием терапевтических мер.
Обусловлен улучшением социаль¬
но-экономического развития
страны, повышением благополу¬
чия народа (полноценное пита¬
ние, занятия спортом, оздоровле¬
ние в санаториях и т. д.)Обусловлен лечением больных ту¬
беркулезом, проведением вакцина¬
ции (ревакцинации) у детей и под¬
ростков, химиопрофилактики10
Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза...Характеристика патоморфоза туберкулеза в настоящее времяСегодня отмечают увеличение:—	количества инфицированных детей;—	заболеваемости населения легочными и внедегочными фор¬
мами туберкулеза;—	смертности от туберкулеза легких;—	количества впервые выявленных больных с распространен¬
ными формами туберкулеза (милпарный, казеозная пневмония);—	количества впервые выявленных больных с деструктивны¬
ми формами туберкулеза легких;—	количества впервые выявленных больных до 30 лет;—	количества больных с химиорезистентным туберкулезом
(первичная медикаментозная устойчивость МБТ — 15—30 %,
вторичная — до 75 %);—	заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицирован¬
ных.Следует отметить, что среди впервые выявленных больных
наиболее часто (около 60 % случаев) отмечается инфильтратив-
ная форма туберкулеза легких.Возбудитель туберкулеза
Возбудитель туберкулеза открыт Р. Кохом 24 марта 1882 г.Классификация МБТСобственно патогенные	Атипичные1.	М. tub^culosia	1. Условно-1штогенные
(вызывает заболевание у	(вызывают микобактериоз)
человека в 95—97 % случаев)2.	M,bovis	2. Сапрофиты (неS.M.africanum	патогенные для человека)Патогенность — основной видовой признак МБТ — способ¬
ность вызвать заболевание.Глгшный фактор патогенности — токсичный гликолипид —
корд-фактор» который обусловливает токсическое воздействие
на ткани и защищает МБТ от фагоцитирования.Вирулентность — степень патогенности, возможность роста и
размножения микобактерий в определенном макроорганизме и
способность вызвать специфические патологические изменения в11
Тема 1Свойства МВТБиологическиеБкохимические
(обусловлены
главными
компонентами МВТ)ФизическиеИзменчивость
(возникает под
воздействием
разных факторов)МВТ являются
факультативны¬
ми аэробами.
Растут медленно:
первые колонии
появляются на
12—30-й день,
а иногда через
2 мес.Размножаются
МБТ преимуще¬
ственно простым
делением на две
клетки, иногда —
разветвлением
или отпочковыва-
нием отдельных
зеренАнтигенные свой¬
ства МБТ обеспе¬
чиваются белками.Патогенность, ви>
рулентность и
устойчивость к
кислотам» щело*
чам и спиртам
МБТ связаны с ли¬
пидами.Токсичность МБТ
обеспечивают по¬
лисахариды. Так¬
же с ними связы¬
вают выявление
определенных ан¬
тител в сыворотке
кровиУстойчи¬
вость МБТ
к нагрева¬
нию, ох¬
лаждению,
высушива¬
ниюОбразование ните¬
видных, зерни¬
стых, кокковид¬
ных, фильтрую¬
щихся, осколоч¬
ных, L-форм МБТ.Возникновение
устойчивости
МБТ к одному или
нескольким анти-
микобактериаль-
ным препаратаморганах. Вирулентным считают такой штамм МБТ, который в
дозе ОД—0,01 мг вызывает заболевание туберкулезом, а через
2 мес. — смерть морской свинки массой 250—300 г. Если после
введения этой дозы животное умирает через 5—б мес., штамм
МБТ считают слабовирулентным.L-формы МБТ — характеризуются особыми морфологически¬
ми и функциональными свойствами, сниженным метаболизмом и
низкой вирулентностью, преобразование МБТ в L-формы проис¬
ходит под воздействием противотуберкулезных препаратов, кото¬
рые угнетают их рост, размножение и формирование клеточной
стенки.Первичная резистентность — резистентность, определяемая у
впервые выявленных больных, которым никогда не назначали
антимикобактериальные препараты.12
Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза...Вторичная, или приобретенная, резистентность — резистент*
кость МБТ, выявленная у больных, которым назначали противо¬
туберкулезные препараты на протяжении более 4 нед*Монорезистентность — резистентность МБТ к одному из пяти
противотуберкулезных препаратов I ряда.Полирезистетность — резистентность МБТ к двум противоту¬
беркулезным препаратам I ряда.Мультирезистеитность — одновременная устойчивость МБТ к
изониазиду и рифампицину или их комбинации с другими пре¬
паратами.XDR (широкая медикаментозная резистентность) — мульти¬
резистентность + устойчивость к одному из фторхинолонов и, как
минимум, к одному из инъекционных противотуберкулезных
препаратов II ряда (канамицину, амикацину, капреомицину).XXDR (чрезвычайная медикаментозная резистентность) —
устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам I и к
большинству препаратов II ряда.Патогенез туберкулеза
Первичный период туберкулезной инфекции
Первое попадание вирулентных МБТ в организм человекаАдекватная защитная реакция Невозможность защитной реакцииПолноценное формированиепротивотуберкулезногоиммунитетаСостояние:первичное инфицированиеПолноценное формированиепротивотуберкулезногоиммунитетаЗаболевание:
первичный туберкулезМикроскопические
остаточные
изменения
первичного генеза/прогрессированиеОсложнение,генерализация,\РегрессированиеМакроскопическиеостаточныепереход во вторичные изменения
формы туберкулеза первичного генеза13
Тема 1Вторичный период туберкулезной инфекцииПовторное проникновение МБТ Реактивация остаточных
(экзогенная суперинфеїсция) изменений первичного генеза(эндогенная реактивация)Ослабление противотуберкулезного
иммунитетаЗаболевание:
вторичный туберкулез/ \Прогрессирование	РегрессированиеОсложнение,	Остаточные изменениялетальный исход	вторичного генезаИммунитет при туберкулезеИммунитет — это способ защиты организма от живых тел и
веществ, которые несут на себе признаки генетически чужерод¬
ной информации.Отличительная черта туберкулезного иммунитета состоит в
том, что инфицирование МБТ не всегда сопровождается развити¬
ем заболевания. Это свидетельствует о наличии естественной
устойчивости к туберкулезу.Естественная резистентность основывается на способности ор¬
ганизма ликвидировать возбудитель заболевания и предотвра¬
тить болезнь. Доказательством наличия естественной резистент¬
ности у человека являются секционные данные, свидетельствую¬
щие о почти 100 % инфицированности взрослого населения, при
этом количество заболевших составляет всего дбли процента, то
есть организм человека восприимчив к туберкулезной инфекции,
но в то же время сравнительно устойчив к ней.в основе естественной резистентности лежат неспецифические
антимикробные гуморальные факторы (неиммунологические фе¬
номены). Эти факторы обезвреживают МБТ, препятствуют их
размножению, разрушают токсические вещества возбудителя ту¬
беркулеза.14
Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза...К ним относятся:лизоцим^ который содержится в альвеолярных макрофа¬
гах;—	повышенное содержание молочной кислоты в клетках;—	фермент липопротеидлипаза у который расщепляет белко¬
во-липидные комплексы оболочки МБТ, в результате чего образу¬
ются неэстерифицированные жирные кислоты, обладающие бак-
териостатическим действием;—	цитокины (ИЛ-1, а-интерферон, компоненты комплимен¬
та).В механизме естественной резистентности особая роль отво¬
дится фагоцитозу. При первичном попадании МБТ в организм
происходит их контакт с макрофагами, и МБТ подвергаются фа¬
гоцитозу.Результаты фагоцитозаЗавершенный фаго¬
цитоз — около 5 %
МБТ уничтожаются
макрофагами. Разру¬
шающая активность
макрофагов зависит
от состояния макро¬
организма и виру¬
лентности МБТСимбиоз макрофагов
и МБТ (в большинстве
случаев) —возникает в результате
дисфункции лизосом
макрофагов, при этом
МБТ распространяются
в организме макрофага¬
ми. Эта способность фа¬
гоцитоза ведет к диссе-
минации МБТНезавершенный фа¬
гоцитоз — МБТ раз¬
рушают макрофаги и
могут подвергаться
повторному фагоци¬
тированиюФагоцитоз
/ \Завершенный фагоцитоз Незавершенный фагоцитозОдин из механизмов
естественной
резистентности
к тубекулезуіРезультатом его является
образование подготовленного
макрофага (только с таким
макрофагом будет взаимодейст¬
вовать Т-лимфоцит)15
Тема 1Иммунитет при ТБ состоит из пяти основных феноменов: кле¬
точные реакции, гуморальные факторы, аллергия, иммунологи¬
ческая память, иммунологическая толерантность.Основная роль принадлежит клеточным иммунным реакци¬
ям, которые обусловлены Т-лимфоцитами.Среди Т-лимфоцитов самыми изученными являются популя¬
ции Т-хелперов (CD^^), Т-киллеров и Т-супрессоров (CDg^). Хелпе-
ры индуцируются во время контакта с антигеном и предопределя¬
ют иммунологический процесс, супрессоры его уравновешивают,
киллеры — выполняют активную фагоцитарную роль.Клеточный иммунитет. Основу клеточного иммунитета со¬
ставляет взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов.Суть взаимодействия состоит в том, что макрофаги фагоцити¬
руют МБТ и частично их переваривают, в результате чего образу¬
ются небольшие фрагменты МБТ (пептиды). Эти пептиды выво¬
дятся из глубины макрофага на его поверхность в соединении с
молекулами ГКГ II класса. Только в этом случае Т-хелпер (CD^^)
может распознать антиген (пептид) МБТ.Одновременно макрофаг продуцирует цитокин (ИЛ-1), кото¬
рый заставляет Т-хелперы синтезировать ИЛ-2. В свою очередь,
эти медиаторы влияют на:а)	макрофаги — активируется их миграция к зоне размеще¬
ния МБТ, повышается их ферментативная и бактерицидная ак¬
тивность, которая предопределяет гибель внутриклеточных МБТ
(завершенный фагоцитоз);б)	Т-киллеры (CDg^), которые разрушают инфицированные
макрофаги (макрофаги с фагоцитированными МБТ);в)	В-лимфоциты (гуморальный иммунитет) — продуцируются
специфические антитела.Угнетают действие ИЛ-1 и ИЛ-2 Т-супрессоры.Клиническая классификация туберкулезаКлиническая классификация туберкулеза, которая использу¬
ется для формулировки диагноза, состоит из следующих разде¬
лов: тип туберкулезного процесса, клинические формы тубер¬
кулеза (легочный, внелегочный), характеристика туберку¬
лезного процесса, осложнения туберкулеза, клиническая и дис¬
пансерная категория учета больного, исходы туберкулеза.16
Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза...Схема противотуберкулезного иммунитетаМакрофаг + МБТ
(незавершенный фагоцитоз)іИЛ-1іТ-хелпер	Т“супрессорыіил-2Макрофаги	Т-киллеры(завершенный фагоцитоз) (разрушают МБТ)В*лимфоциты(продуцируютспецифическиеантитела)Тип туберкулезного процесса:1.	Впервые диагностированный туберкулез — ВДТБ (дата диа¬
гностирования). Больной с ВДТБ никогда не лечился противоту¬
беркулезными препаратами или получал их менее 1 мес.2.	Рецидив туберкулеза — РТБ (дата диагностирования) — мо¬
жет быть установлен у больного, у которого после успешно завер¬
шенного курса антимикобактериальной терапии и зарегистриро¬
ванного клинического излечения повторно выявлен активный
туберкулезный процесс.3.	Хронический ТВ — ХТБ (дата диагностирования). Хрони¬
ческие случаи регистрируют у больных, у которых не удается до¬
стичь прекращения бактериовыделения и/или клинико-рентгено¬
логической стабилизации или отмечается клинико-рентгеноло-
гическое ухудшение после проведения полного повторного курса
антимикобактериальной терапии (приблизительно через 2 года
неэффективного лечения).Клинические формы туберкулезаХарактеристика туберкулезного процесса;Локализацию поражения в легких указывают по номерам (на¬
звания) сегментов, названиям долей легкого, а в других органах и
системах — по анатомическим названиям места поражения.17
Тема 1Наличие деструкции:(Дестр+) — имеется деструкция;(Дестр-) нет деструкции.Факультативно можно указать фазу туберкулезного процесса:активность процесса — отражает фазы инфильтрации, распа¬
да (Дестр+), обсеменения;угасание процесса — фазы рассасывания, уплотнения, рубце¬
вания, обызвествления (кальцинация).Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза(МБТ+) — подтвержден по результатам бактериологического
исследования; в таком случае уточнить;(М+) — положительный результат исследования мазка на кис-
лотоустойчивые бактерии (КУБ);(КО) — культуральное исследование не проводили;(К-) — отрицательный результат культурального исследова¬
ния;(К+) — положительный результат культурального исследова¬
ние. В таком случае уточнить:(РезистО) — резистентность МВТ к препаратам I ряда не иссле¬
довали;(Резист-) — резистентность МВТ к препаратам I ряда не уста¬
новили;(Резист+) (аббревиатура противотуберкулезных препаратов I
ряда) — установили резистентность МВТ к препаратам I ряда (в
скобках привести перечень всех препаратов I ряда, к которым
установлена резистентность);(РезистПО) — резистентность МВТ к препаратам II ряда не ис¬
следовали;(РезистИ-) — резистентность МВТ к препаратам II ряда не
установили;(РезистП-Ь) (аббревиатура противотуберкулезных препаратовII	ряда) — установили резистентность МВТ к препаратам II ряда
(в скобках привести перечень всех препаратов II ряда, к которым
установлена резистентность);(МВТ-) — не подтвержден по результатам бактериологическо¬
го исследования;(МО) — мазок не исследовали;(М-) — отрицательный результат исследования мазка на
КУБ;(КО) — культуральное исследование не проводили;18
Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза...(К-) — отрицательный результат культурального исследова¬
ния;(ГИСТО) — гистологическое исследование не проводили;(ГИСТ-) — не подтвержден по результатам гистологического
исследования (шифр А16);(ГИСТ+) — подтвержден по результатам гистологического ис¬
следования (шифр А15).Осложнения: кровохарканье, легочное кровотечение, спон¬
танный пневмоторакс, легочная недостаточность, хроническое
легочное сердце, ателектаз, амилоидоз и т. д.Клиническая и диспансерная категория учета бального ту¬
беркулезом: пациентов с туберкулезом, которым проводится ле¬
чение, распределяют на четыре категории — 1, 2, 3 и 4 (в зависи¬
мости от давности, распространенности процесса, наличия бакте-
риовыделения и эффективности ранее проведенной противоту¬
беркулезной терапии).К категории 5 относят лиц, которые излечились от туберкуле¬
за, а также лиц из группы риска заболевания или рецидива.При формулировании диагноза туберкулеза для больных каж¬
дой категории нужно привести шифр когорты (1,2, 3, 4) и указать
в скобках год, к которому принадлежит когорта.Например: Ког 4 (2008), Ког 1 (2006).Пример написания диагноза клинической формы туберку¬
леза легких: ВДТБ (27.01,2005) S j ц правого легкого (очаговый,
фаза инфильтрации и распада), Дестр+, МБТ+М+К+Резист-
РезистП-, ГИСТО, КатІКогІ (2008).Схема сбора жалоб, анамнеза, проведения осмотра
и физикального обследования больного туберкулезомСпмптомы интоксикацииБронхолегочно-плевральныесимптомыЖалобыСубфебрильная темпера¬
тура тела, слабость, пот¬
ливость, снижение аппе¬
тита, массы телаКашель с мокротой, боль
в грудной клетке, одышка,
кровохарканьеАнамнезболезниНачало туберкулеза (острое, бессимптомное, под маской
других болезней), давность заболевания, проведенное
лечение19
Тема 1Симптомы интоксикацииБронхолегочно-плевральныесимптомыЭпидемиоло¬гическийанамнезНаличие контакта с больным туберкулезом (семейный,
бытовой, профессиональный, пенитенциарный, СИЗО)ОсмотрБлеск глаз, румянец на щеках, изменение ногтевых фа¬
ланг пальцев рук, ногтей, пятна Труссо, западение над-,
подключичных пространствПальпацияВлажность, тургор кожи, тонус мышц, голосовое дро¬
жание, состояние периферических лимфатических
узловПеркуссиятопографическаяОпределение границ лег¬
ких, подвижности нижне¬
го края, полей Кренига,
высоты стояния верху¬
шексравнительнаяОпределение изменения
перкуторного звука над лю¬
бым участком легкихАускульта¬цияВезикулярное (ослабленное, усиленное), бронхиальное,
амфорическое дыхание, хрипы, отсутствие дыхания6.	Материалы для самоконтроляВопросы для самоконтроля1.	Какие показатели отображают эпидемиологическую ситуа¬
цию по туберкулезу?2.	Какой наиболее распространенный путь заражения МБТ?3.	Какие выделяют группы повышенного риска заболевания
туберкулезом?4.	Как классифицируют МБТ?5.	Какой вид МБТ чаще всего вызывает заболевание туберку¬
лезом у человека?6.	Как долго растут МБТ на питательных средах?7.	Какая фракция МБТ обеспечивает их устойчивость к кисло¬
там, щелочам и спирту?8.	Что представляют собой L-формы МБТ?9.	Какие естественные факторы окружающей среды вызыва¬
ют гибель МБТ?20
Эпидемиология туберкулеза. Этиология, патогенез туберкулеза...10.	Какой путь заражения МБТ является наиболее распростра¬
ненным?11.	Что такое патогенность?12.	Что такое корд-фактор?13.	Каким образом происходит проникновение МБТ в организм
человека при контактном пути заражения?14.	В чем заключается отличие противотуберкулезного имму¬
нитета от иммунитета при других инфекционных болезнях?15.	Что составляет основу естественной резистентности к тубер¬
кулезу?16.	Из каких феноменов состоит приобретенный иммунитет
при туберкулезе?17.	Каково основное звено в механизме противотуберкулезного
иммунитета?18.	Как схематически можно отобразить специфический имму¬
нитет при туберкулезе?21
ТЕМА 2: “Общие подходы к диагностике
туберкулеза. Специальные методы
выявления и диагностики туберкулеза
(микробиологическая диагностика,
рентгенологическая диагностика,
туберкулинодиагностика)”1.	Актуальность темыДиагностика является врачебной деятельностью, которая на¬
правлена на определение у пациентов причины, признаков и сим¬
птомов заболевания. Специалист должен использовать медицин¬
ские знания и все соответствующие методы для проведения диф¬
ференциальной диагностики.Опрос (жалобы, анамнез) и объективное обследование больно¬
го — первый этап диагностического процесса, на котором основы¬
вается предварительный диагноз и назначение конкретных мето¬
дов дальнейшего обследования. В случае легочного туберкулеза
такими методами являются микроскопия мазка мокроты, рентге¬
нологическое обследование и культуральное исследование мокро¬
ты. При внелегочном туберкулезе применяется рентгенологиче¬
ское обследование, культуральное исследование, биопсия/пато-
морфологический анализ, при туберкулезном менингите — ана¬
лиз спинномозговой жидкости.Рентгенологическое обследование проводят для выявления и
диагностики туберкулеза: устанавливают клиническую форму22
Общие подходы к диагностике туберкулеза...заболевания, его локализацию и фазу, проводят дифференциаль¬
ную диагностику с другими заболеваниями легких, наблюдают за
течением болезни и оценивают эффективность лечения.Туберкулиновый тест (проба Манту) имеет значение для ран¬
ней диагностики туберкулеза у детей, установления повышенно¬
го риска заболевания среди детей и подростков.Исследования функции внешнего дыхания и кровообращения
обычно не имеет значения для установления диагноза туберкуле¬
за, но им принадлежит несомненная роль в оценке общего состоя¬
ния больного* определении тактики лечения, особенно при реше¬
нии вопроса об оперативных вмешательствах и оценке их резуль¬
татов. Цель исследований — выявление возможной легочной,
сердечно-сосудистой недостаточности и компенсаторных резер¬
вов этих систем.2.	Конкретные цели1.	Определять категории населения из группы повышенного
риска заболевания туберкулезом.2.	Определять клинические признаки туберкулеза.3.	Составлять индивидуальную схему дальнейшего обследова¬
ния больного.4.	Объяснять роль бактериоскопического и бактериологиче¬
ского исследований мокроты.5.	Определять вид устойчивости МБТ по данным бактериоло¬
гического исследования.6.	Распознавать на рентгенограмме основные рентгенологиче¬
ские признаки туберкулеза органов дыхания и ведущий рентге¬
нологический синдром.7.	Определять тактику врачей учреждений общей медицин¬
ской сети относительно больных по данным их рентгенологиче¬
ского обследования и бактериоскопического исследования мокро¬
ты.8.	Объяснять цели туберкулине диагностики.9.	Анализировать результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.10.	Объяснять понятие “вираж” туберкулиновой пробы и его
значение для ранней диагностики ТБ.11.	Анализировать основные показатели функции внешнего
дыхания.23
Тема 23.	Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдущих
дисциплинПриоб1>етенные навыкиАнатомияЗнать, чем образована паренхима легких.
Определять расположение долей и сегментов
легких на рентгенограммахФизиологияОпределять составные елементы общего анали¬
за крови (ОАК) в нормеПропедевтика вну¬
тренних болезнейВладеть умением опроса больного.Проводить физикальное обследование больного
туберкулезом (осмотр, пальпация, перкуссия,
аускультация)ПатофизиологияОпределять количественные изменения лейко¬
цитов и лейкоцитарной формулы, характерные
для туберкулезаБиологическая
и биоорганическая
химияОпределять изменения белковых фракций кро>
ви, характерные для туберкулезаМикробиологияЗнать методы выявления МВТ.Определять преимущества бактериоскопическо-
го, бактериологического и биологического мето¬
дов исследованияРентгенологияОценивать жесткость, контрастность снимка,
установку больного, наличие артефактов. Опре¬
делять легочный рисунок, корни легких, сре¬
динную тень.Определять и описывать основные рентгеноло¬
гические синдромы туберкулеза4.	Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4.1,	Перечень основных терминов^ параметров» характери¬
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня¬
тиюТерминОпределениеОчаг, очаговая теньУчасток туберкулезного воспаления до 1 см
в диаметре24
Общие подходы к диагностике туберкулеза...ТерминОіфеделеннеИнфильтрат, инфиль-
тративная теньУчасток туберкулезного воспаления больше
1 см в диаметреОчаги диссеминацииМножественные очаговые тени в легком/
легкихКавернаПолость, сформированная в участке тубер¬
кулезного воспаления, которая имеет трех¬
слойную стенкуФиброзГрубоволокнистая соединительная ткань,
среди которой частично сохраняется воз¬
душность легочной тканиЦиррозИнтенсивное разрастание соединительной
ткани, вследствие чего пораженный участок
становится безвоздушнымТуберкулинодиагности-каМетод определения измененной реактивно¬
сти организма человека, который возник
вследствие инфицирования МБТ или вакци¬
нации ВЦЖТуберкулинОчищенный и высушенный (в вакууме)
фильтрат убитой нагреванием культуры
МБТ человеческого и бычьего видов. Непол¬
ноценный антиген (гаптен), поскольку он не
может сенсибилизировать организм и вы¬
звать в нем образование специфических ан¬
тителППД-ЛPurified protein derivative — очищенный
белковый дериватТЕ (туберкулиновая еди¬
ница)Такое количество препарата (туберкулина),
на которое положительно реагируют 80—
90 % инфицированных людейАнергияОтсутствие реакции на туберкулинГипоергияСлабая реакции на туберкулинГиперергияВыраженная реакция на туберкулинЖЕЛЖизненная емкость легкихФЖЕЛФорсированная жизненная емкость легкихОФВіОбъем форсированного выдоха за первую се¬
кунду25
Тема 2Термин
Индекс ТиффноОпределение
Это соотношение ОФВ^/ЖЕЛхЮО %иос,,Максимальная объемная скорость при выдо¬
хе 25 % ЖЕЛМОС,,Максимальная объемная скорость при выдо¬
хе 50 % ЖЕЛмос,5Максимальная объемная скорость при выдо¬
хе 75 % ЖЕЛ4.2.	Теоретические вопросы к занятию1.	Группы повышенного риска заболевания туберкулезом.2.	Клиническое обследование больного туберкулезом (жалобы
больного, анамнез заболевания, анамнез жизни, эпидемиологиче¬
ский анамнез, осмотр и физикальное обследование больного).3.	Микробиологическая диагностика туберкулеза (бактерио-
скопическое, бактериологическое исследование мокроты).4.	Рентгенологические методы, которые применяются в кли¬
нике туберкулеза, их значение.5.	Туберкулинодиагностика (цель, постановка и учет туберку¬
линовой пробы Манту, противопоказания к ее проведению, диф¬
ференциальная диагностика поствакцинального и инфекционно¬
го иммунитета).6.	Исследование функции внешнего дыхания.7.	Изменения в ОАК у больных туберкулезом легких.4.3.	Практическая работа, которая выполняется на заня¬
тии1.	Визуализация возбудителя туберкулеза (вакцинный штамм)
в препарате под микроскопом.2.	Просмотр флюорограмм на флюороскопе.3.	Разбор рентгенограмм больных с различными клинически¬
ми формами туберкулеза (определение рентгенологических син¬
дромов).4.	Постановка туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.5.	Запись функции внешнего дыхания методом спиротеста,6.	Оценка основных показателей функции внешнего дыхания
больных туберкулезом.7.	Осмотр и физикальное обследование курируемого больного
по органам и системам.26
Общие подходы к диагностике туберкулеза...5.	Содержание темыКатегории населения с повышенным
риском заболевания туберкулезом
На частоту заболевания туберкулезом влияют различные со¬
матические заболевания, социально-экономическое положение
людей, а также наличие контакта с больными туберкулезом. В за¬
висимости от этих неблагоприятных факторов выделяют группы
населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.Контакты с больными
туберкулезомСоциальные группы рискаВзрослыеДетиВзрослыеДетиСемейные
и бытовыеСемейныеМигранты, бе¬
женцы, пересе¬
ленцыДети из таких
семейПрофессиональ¬ныеОрганизованные
детские коллек*ТИБЫБольные алкого¬
лизмом, нарко¬
манией, безра¬
ботныеНозокомиаль¬
ные (внутри¬
больничные)Лица, которые
находятся в
учреждениях
пенитенциарной
системы или
освободились из
нихПенитенциар¬ные»СИЗОЛица без опреде¬
ленного место¬
жительстваДети из мало¬
обеспеченных
семей с доходом
ниже прожиточ¬
ного минимума
на члена семьиМедицинские группы рискаВзрослыеДетиПациенты с профессиональны¬
ми заболеваниями легкихПациенты с признаками, характер¬
ными для туберкулеза (кашель, де¬
фицит массы тела, утомляемость, ли¬
хорадка, потливость ночью)27
Тема 2ВзрослыеДетиЧасто болеющие дети (ОРЗ более
4 раз в год)С виражом туберкулиновых проб и
нарастающими туберкулиновыми ре¬
акциямиС лимфаденопатией неустановленно¬
го генезаБольные сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные.Больные, которые постоянно принимают глюкокортикостероидные,
цитостатические препаратыОбследование больных туберкулезом
Обследование больных туберкулезом проводят по общей схе¬
ме: сбор жалоб, анамнеза (жизни» заболевания, эпидемиологиче¬
ского, аллергологического), осмотр больного, физикальное обсле¬
дование.Схема сбора жалоб, анамнеза, проведения осмотра
и физикального обследования больного туберкулезомСимптомы интокснкацинБронхолегочио-
плевральные симптомы:
(“грудные” симптомы)ЖалобыСлабость, субфебрильная тем¬
пература тела, потливость,
снижение аппетита, массы
тела, раздражительность, сни¬
жение работоспособностиКашель, мокрота, боль в
грудной клетке, одыш¬
ка, кровохарканьеАнамнезболезниПродолжительность жалоб, дебют болезни (острый, бес¬
симптомный, под маской других болезней), особенности
течения заболевания, пути выявления (при обря прении
к врачу по поводу жалоб или при профилактическом об¬
следовании). Если заболевание выявлено не впервые, то
обязательно выясняют давность заболевания, уточняют,
какое лечение ранее проводилось больномуАнамнезжизниРанее перенесенные болезни, травмы, наличие болезней,
при которых существует высокий риск заболевания ту¬
беркулезом, социальное положение больного, условия
работы и быта, наличие вредных привычек, пребывание
в учреждениях пенитенциарной системы28
Общие подходы к диагностике туберкулеза...Симптомы интокиикацииБронхолегочно-
плевральные симптомы
{“грудные” симптомы)Эпидемио¬логическийанамнезНаличие контакта с больным туберкулезом (семейный,
бытовой, профессиональный, пенитенциарный, СИЗО)ВнешнийосмотрБольные с начальными проявлениями заболевания —
изменения отсутствуютПродолжительное течение туберкулеза — наблюдается
блеск глаз, румянец на щеках, изменение ногтевых фа¬
ланг пальцев рук, ногтей, пятна Труссо, западение над-,
подключичных пространствВ любом случае нужно обращать внимание на снижение
массы тела, бледность кожи и слизистых оболочек, фор¬
му грудной клетки, симметричность ее половин, подвиж¬
ность во время дыхания и на локализацию видимой
пульсации, выраженность над- и подключичных ямок,
на сужение или расширение межреберных промежутковОпределяемПальпацияВлажность, тургор кожи, то¬
нус мышц, состояние перифе¬
рических лимфатических
узловГолосовое дрожание:—	ослабленное или его
отсутствие — при эмфи¬
земе, ателектазе, экссу¬
дативном плеврите,
пневмотораксе;—	усиленное — при ин¬
фильтрации и фиброз¬
ных изменениях в лег¬
кихтопографическаясравнительнаяПеркуссияОпределение границы легких,
подвижности нижнего края,
полей Кренига, высоты стоя¬
ния верхушекОпределение изменения
перкуторного звука над
любым участком легкихАускульта¬цияВезикулярное (ослабленное, усиленное), бронхиальное,
амфорическое дыхание, отсутствие дыхания, хрипы,
шум трения плевры29
Тема 2ЖалобыСубфебрильная температура тела, слабость, потливость,
снижение аппетита, массы тела, раздражительность, сни¬
жение работоспособности — наиболее ранние и частые жалобы
больных туберкулезом. Причина этих жалоб — туберкулезная
интоксикация, которая возникает вследствие жизнедеятельности
МБТ, а также накопление продуктов белкового распада в пора¬
женном органе.Больные туберкулезом часто не считают эти симптомы
проявлением заболевания, связывая их с переутомлением или фи¬
зической перенагрузкой.ТемператураНормальная или субфеб- Фебрильная температура (38—39 °С),
рильная (37—38 °С)	а также гектическая (выше 39 ‘С),у большинства больных	характерные для острого начала илитуберкулезом	тяжелых форм туберкулеза(милиарный туберкулез, казеозная
пневмония, острый плеврит,
эмпиема плевры)Повышенная потливость головы и груди нередко беспокоит
больных туберкулезом преимущественно ночью или утром, при
тяжелых формах заболевания (милиарный туберкулез, казеозная
пневмония) отмечается профузный пот. По образному высказыва¬
нию Ф.Г. Яновского, он имеет неприятный запах прелого сена.Кашель в начале заболевания может отсутствовать, возможно
покашливание, которое мало заметно для самого больного и бес¬
покоит его редко. С прогрессированием болезни кашель постепен¬
но усиливается, а в случаях фиброзно-кавернозного туберкулеза
становится изнурительным и нередко не дает больному уснуть.
Громкий кашель характерен для больных бронхоаденитом, ту¬
беркулезом бронхов.Кашель может быть сухим (непродуктивным) и с выделением
мокроты (продуктивный). С прогрессированием туберкулезного
процесса, особенно после образования полостей распада, количе¬
ство мокроты увеличивается. Сначала она имеет слизистый ха¬
рактер, затем слизисто-гнойный, может быть гнойной.30
Общие подходы к диагностике туберкулеза...Боль в груди часто обусловлена распространением процесса на
париетальную плевру и развитием перифокального адгезивного
плеврита. Плевральная боль имеет колющий характер, связан¬
ный с актом дыхания, усиливается при кашле, глубоком дыха¬
нии. При хронических формах туберкулеза тупая или ноющая
боль может возникать вследствие сморщивания легкого.Одышка — клинический симптом дыхательной и сердечно¬
сосудистой недостаточности. Главные причины одышки у боль¬
ных туберкулезом — нарушение диффузии газов через аэрогема-
тический барьер, уменьшение дыхательной поверхности легких,
нарушение бронхиальной проходимости, влияние токсичных
продуктов на дыхательный центр в продолговатом мозге. В нача¬
ле заболевания она чаще отсутствует. В случае прогрессирования
туберкулезного процесса одышка резко усиливается и не прекра¬
щается даже в состоянии покоя.Кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются преи¬
мущественно в случаях деструктивных форм туберкулезного про¬
цесса и, особенно часто — цирроза легких, то есть при выражен¬
ных морфологических изменениях в легких.Нужно иметь в виду, что туберкулез органов дыхания неред¬
ко начинается под видом гриппа или пневмонии (маски туберку¬
леза).Изменения перкуторного звукаТнмпанический звукУкороченный и тупой перкуторный
звукНад гигантскими или большими ка¬
вернами (диаметр — не менее 4 см).
У больных с эмфиземой легких (мо¬
жет развиваться при диссеминиро¬
ванном, фиброзно-кавернозном, ми-
лиарном туберкулезе легких)Над безвоздушным легким,
в участке сниженной пневмати-
зации при инфильтратах, ателек¬
тазах, фиброзных и цирротиче-
ских изменениях, а также в слу¬
чаях экссудативного плевритаАускультацияТуберкулез — инфекционное заболевание, поэтому во время
аускультации врач должен стоять сбоку от больного (перпендику¬
лярно к нему).Существуют определенные точки выслушивания при тубер¬
кулезе: над верхним углом лопатки, под ключицей (так называе¬
мые тревожные зоны).31
Тема 2Изменения везикулярно¬
го дыханияПатологические изменения в легких/бронхахОслабленноеАтелектаз, эмфизема, экссудативный плев¬
рит, утолщенная плевра, пневмотораксУсиленноеИнфильтративный процессЖесткоеОчагово-фиброзные измененияБронхиальное (амфо¬
рическое)Над большими (4—6 см в диаметре) или ги¬
гантскими (более 6 см в диаметре) полостями
распадаДополнительные дыхательные шумыХрипыВыслушиваются только над патологически
измененными участками легких (признак ак¬
тивности туберкулеза).У	больных туберкулезом часто выслушива¬
ются только на высоте вдоха после покаш¬
ливанияФокусные (локальные)Хрипы, которые выслушиваются над ограни¬
ченным участком легкогоСухиеЧаще выслушиваются при поражении брон¬
ховВлажныеВозникают над участками инфильтрации ле¬
гочной ткани, особенно казеозного некрозаШум тренил плеврыФибринозный плевритПри анаускулыпативных формах туберкулеза дыхание мо¬
жет быть малоизмененным, а хрипы не выслушиваются.Лабораторная диагностика туберкулезаЦель микробиологических методов исследования (бактерио*
скопическогоу бактериологического):—	выявление заразных больных туберкулезом — бактериовы-
делителей (МБТ+);—	верификация диагноза туберкулеза;—	определение лечебной тактики;—	оценка эффективности лечения и прогноза;—	осуществление эпидемического контроля над туберкуле¬
зом*32
Общие подходы к диагностике туберкулеза.Бактериоскопическнйпрямая бактерио¬
скопия мазков из
патологического
материала, бактерио¬
скопия методом
флотации, люминес¬
центная микроско¬
пия, фазовоконтраст¬
ная микроскопияМетодыБактериологическийпосев патологи¬
ческого мате¬
риала на пита¬
тельные среды.
Стандартная
среда — Левен-
штейна—Йен-
сенаБиологическийзаражениеживотныхпатологическимматериалом,полученнымот больногоМетоды исследования мокротыМетодыПреимуществаНедостаткиБактериоскопиче-
ский — прямая бак¬
териоскопия мазков
из патологического
материала, бактерио¬
скопия методом фло¬
тации, люминесцент¬
ная микроскопия,
фазовоконтрастная
микроскопияБыстрый, простой, недо¬
рогой метод (результат —
через 24 ч)Выявление КУБ
возможно, если
в 1 мл материала
есть не менее 5 тыс.
микробных тел (при
пересмотре 300 по¬
лей зрения) и не ме>
нее 50 тыс. (100 по¬
лей зрения)Бактериологиче¬
ский — посев патоло¬
гического материала
на питательные сре¬
ды, стандартная сре¬
да Левенштейна—
ЙенсенаВыявление МВТ возмож¬
но при количестве 20—
100 микробных тел в 1 мл
материала.Возможна идентифика¬
ция чистой культуры и
установление вида мико¬
бактерий.Определение массивности
бактериовыделения.
Определение чувствитель¬
ности МВТ к противоту¬
беркулезным препаратамРост МВТ происхо¬
дит от 18 дней до2	мес.33
Тема 2МетодыПреимуществаНедостаткиБиологический — за¬
ражение животного
патологическим ма¬
териалом, получен¬
ным от больного ту¬
беркулезомЧувствительный метод:
заболевание у животных
возникает при наличии 5
микробных тел в 1 мл ма¬
териалаДорогой, трудный в
организационном
плане, в настоящее
время практически
не используетсяМетоды ускоренного определения МБТМетодыпреимуществаНедостаткиВАСТЕСМетод основывается
на обнаружении МБТ,
рост которых еще не
определяется визуаль¬
но, по окраске или
флюоресценции в ре¬
зультате образования
COg или потребления
Oj в процессе жизнеде¬
ятельности МБТ
(Micobacteria Growth
Indicator Tube (MGIT)Самый быстрый куль¬
туральный метод (рост
МВТ — через 10—18
дней)Этот метод культиви¬
рования МБТ менее
чувствительный, чем
на твердых питатель¬
ных средах, поэтому
его применяют парал¬
лельно 3 посевом мо¬
кроты на твердую сре¬
ду Левештейна—
ЙенсенаМолекулярно-генети¬
ческий метод — метод
полимеразно-цепной
реакции (ПЦР), прикотором амплифици-
руется (многократно
удваивается) генети¬
ческий локус ДНК
МБТОпределение МБТ в
течение 2—3 сут при
количестве 10—100
микробных тел в 1 мл
материалаНеобходимо специаль¬
ное оборудование: два
праймера (небольшой
одноцепочечный фраг¬
мент ДНК МБТ, кото¬
рый соединяется
с комплиментарной
зоной одной из цепей
матричной ДНК)Определение чувствительности МВТ к противотуберкулезным
препаратам проводится после выявления МБТ в исследуемом ма¬
териале.Выделяют такие виды медикаментозной устойчивости МБТ:—	первичная — возникает до начала лечения (встречается у
25 % больных);34
Общие подходы к диагностике туберкулеза...—	вторичная — развивается в процессе лечения (отмечается у
75 % пациентов).Монорезистентностъ — устойчивость к одному лротивоту-
беркулезному препарату.Полирезистентность — устойчивость к двум и более проти¬
вотуберкулезным препаратам I ряда.Результат определения чувствительности МВТ к противоту¬
беркулезным препаратам называется антибиограммой. МБТ счи¬
таются устойчивыми, если на среде с противотуберкулезным пре¬
паратом вырастает 20 и больше колоний.МБТ устойчивы к изониазиду и стрептомицину, если рост воз¬
будителя отмечается при концентрации 1 мкг изониазида и 5 мкг
стрептомицина в 1 мл плотной среды.Результаты бактериоскопии
(методом бактериоскопии обнаруживаем КУБ!)РезультатЗначениеОтрицательныйКУБ не обнаружены в
100 полях зренияСомнительный++++++1—9 КУБ в 100 полях зрения
10—99 КУБ в 100 полях зрения
1—9 КУБ в каждом поле зрения
Более 10 КУБ в каждом поле зренияОценка массивности бактериовьщеленияСтепень бактериовьщеленияКоличество колоний МБТСкудное (единичный рост)От 1 до 20Умеренное20—100МассивноеБолее 100Исследование кровиИзменения в ОАК у больных туберкулезом не являются пато-
гномоничными. в острый период заболевания наблюдается не¬
значительный лейкоцитоз {10—14-10®/л), сдвиг лейкоцитарной
формулы влево (увеличение количества палочкоядерных нейтро-
филов). Для тяжелых форм туберкулеза характерна лимфопе-
ния.Особенно характерным для туберкулеза является повышение
СОЭ. При воспалительных процессах, в том числе и при туберку-35
Тема 2лезе, в кровь поступают продукты белкового распада, адсорбиру¬
ющиеся на поверхности эритроцитов, которые теряют при этом
одноименный положительный заряд, склеиваются и быстро осе¬
дают.Биохимическое исследование крови проводят для оценки фазы
туберкулезного процесса, особенностей его течения, определения
функционального состояния печени.Рентгенологические методы диагностикиДля выявления и диагностики туберкулеза используют сле¬
дующие рентгенологические методы: флюорографию, рентгено¬
графию, рентгеноскопию, томографию, компьютерную томогра¬
фию (КТ).Для выявления туберкулеза применяют крупнокадровую флю¬
орографию (размер кадров — 110-110 см). Преимущество этого ме¬
тода перед рентгенографией состоит в большей пропускной спо¬
собности, снижении затрат на пленку. Недостаток — большая лу¬
чевая нагрузка на пациента.На современном этапе цифровая флюорография приходит на
смену крупнокадровой. Преимущества метода — высокое каче¬
ство и информативность изображения (можно вывести для визу¬
ального анализа любой участок легкого, обеспечить высокую кон¬
трастность изображения), компьютерная обработка изображения,
уменьшение (в 10—15 раз) лучевой нагрузки на больного, быстрое
(через 10—20 с) получение изображения.Цифровая флюорография используется для своевременного
выявления туберкулеза и как метод диагностики заболевания.Рентгенографическое исследование начинают с выполнения
обзорного снимка в передней прямой проекции. Иногда ее допол¬
няют исследованиями в боковой проекции (позволяет уточнить
локализацию патологических изменений относительно долей и
сегментов, связь с корнем легкого).прицельную рентгенографию проводят с целью детализации
характера патологических изменений в легких.Томография — метод послойного рентгенологического иссле¬
дования — применяется для детального изучения патологиче¬
ских изменений в легких и их локализации.КТ обеспечивает получение поперечных срезов томограммы
тела человека. По своей сути КТ — это рисунок, сделанный ком¬36
Общие подходы к диагностике туберкулеза...пьютером на основе математического анализа степени поглоще¬
ния рентгеновских лучей тканями разной плотности.Рентгеноскопию с использованием электронно-оптического
усиления рентгеновского изображения сейчас проводят редко. С
помощью данного метода определяют подвижность нижних краев
легких.Рентгенологические синдромы1.	Синдром затемнения (тотального, субтотального, ограни¬
ченного).2.	Синдром округлой тени.3.	Синдром очаговой тени.4.	Синдром диссеминации.5.	Синдром патологии легочного рисунка.6.	Синдром патологии корня легкого и внутригрудных лимфа¬
тических узлов,7.	Синдром просветления (распространенного, ограниченно¬
го).8.	Синдром кольцевидной тени (полость).признаки синдрома патологии корня легкого: расширение,
деформация, смепцение корня, наличие уплотнений.Основные рентгенологические признаки туберкулеза: очаг,
инфильтрат, полость распада (каверна), фиброз, цирроз и жид¬
кость в плевральной полости.По размерам различают мелкие (1—2 мм в диаметре), средние
(3—6 мм) и большие (7—10 мм) очаги, по плотности — слабой и
средней интенсивности и плотные.Очаги диаметром свыше 10 мм называются инфильтратами,
или туберкулемами.Наиболее частая локализация туберкулеза:—	первичные формы: верхушечный (Sj), задний (S„), перед¬
ний сегменты (Sjjj), верхний сегмент нижней доли (Sjy), а также
SIv, S^;—	вторичные формы — Sj, Sjj, S^.ТуберкулинодиагностикаТуберкулинодиагностика — это метод выявления специфиче¬
ской сенсибилизации организма человека, которая возникла
вследствие инфицирования МБТ или вакцинации БЦЖ. Этот ме¬
тод базируется на способности туберкулина вызвать в сенсибили-37
Тема 2зированном возбудителем туберкулеза организме реакцию гипер¬
чувствительности замедленного типа (реакция проявляется ин¬
дивидуально качественно и количественно).ТуберкулинодиагностикаМассовая	ИндивидуальнаяЭто обследование больших Используется с целью дифферен-
групп детей и подростков	циальной диагностики после-для получения энидемио-	вакцинального и инфекционногологических и клинико-	иммунитета, для контроля задиагностических данных	состоянием детей и подростковиз группы повышенного риска
заболевания туберкулезомТуберкулиновые пробы осуществляют с помощью туберку¬
лина.Препараты туберкулина:—	старый туберкулин Коха (нем. — Alttuberculin Koch) —
первый туберкулин, полученный в 1890 г. Р. Кохом. Он содержал
много балластных веществ (в основном белков) питательной сре¬
ды, на которой росли МБТ. Указанные вещества провоцируют
развитие неспецифических реакций при введении туберкулина
Коха;—	сухой очищенный туберкулин (Purified protein derivati¬
ve — PPD-S), изготовленный Ф. Зайберт и С. Гленн в 1934 г.—	ППД-Л — туберкулин Линниковой — изготовлен под руко¬
водством М.А. Линниковой в 1939 г. в Ленинградском НИИ вак¬
цин и сывороток.Препарат дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). В ка¬
честве международного стандарта принят PPD-S. 1 ТЕ содержит0,00002 мг PPD-S или 0,00006 мг ППД-Л.В Украине используют внутрикожную пробу Манту и подкож¬
ную пробу Коха.Пробу Манту используют с целью:—	ранней диагностики туберкулеза: выявление заболевания
неустановленной локализации у детей и подростков;—	изучение инфицированности туберкулезом населения;—	отбора детей для ревакцинации;38
Общие подходы к диагностике туберкулеза...—	выявления лиц с повышенным риском заболевания тубер¬
кулезом (впервые инфицированные, вираж/гиперергическая ре¬
акция).Пробу Манту с 2 ТЕ ЛПД-Л проводят с первого года жизни ре¬
бенка, ежегодно {при отсутствии противопоказаний), независимо
от результатов предыдущей реакции»Проведение пробы по годам: четные года — правая рука, не¬
четные — левая.Противопоказания к постановке пробы Манту:—	острые и хронические (в период обострения) инфекционные
заболевания;—	состояние реконвалесценции (не менее 2 мес. после выздо¬
ровления);—	кожные заболевания;—	аллергическое состояние (ревматизм, бронхиальная аст¬
ма);—	эпилепсия;—	родовые травмы.Реакцию на пробу Манту учитывают через 72 ч (реакция явля¬
ется проявлением повышенной чувствительности замедленного
типа). Измеряют только диаметр инфильтрата (перпендикуляр¬
но к оси руки), а при его отсутствии — диаметр гиперемии.Характеристика реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-ЛДиаметр инфильтратаХарактер реакции0—1 ммОтрицательная2—4 мм или наличие только гиперемииСомнительная5 мм и большеПоложительная17 мм и больше у детей
21 мм и больше у взрослыхГиперергическаяЛюбой диаметр инфильтрата с наличием
везикулы, некроза о лимфангитом или
без негоС помощью пробы Манту определяют инфицированность ор¬
ганизма и наличие иммунитета (послевакцинальный или инфек¬
ционный).39
Тема 2Об инфицированности организма ребенка/подростка свиде¬
тельствует появление виража туберкулиновой пробы или ее по¬
степенное нарастание с каждым годом.ВиражПереход отрицательной
реакции на пробу Манту
в положительнуюУвеличение диаметра предыдущей
послевакцинной пробы Манту
на 6 мм и болееДифференциальная диагностика послевакцинального
и инфекционного иммунитетаПризнакиПослевакцинальныйиммунитетИнфекционныйиммунитетМаксимальный диаметр
инфильтратаНа первом году жиз¬
нив более поздние сро¬
киДиаметр инфильтратаДо 12 ммБольше 12 мм, часто
гиперергическая ре¬
акцияРеакция на туберкулинС каждым годом
уменьшаетсяСо временем нарас¬
таетРеакция в 5—6 летОтрицательнаяПоложительнаяХарактер инфильтратаНеустойчивый, исче¬
зает на протяжении
недели, не оставляя
пигментацииСтойкий, исчезает в
более поздние сроки,
оставляя пигмента¬
циюПодкожная туберкулиновая проба, предложенная Р. Кохом в
1891 г., используется с целью:•	дифференциальной диагностики туберкулеза;♦	определения активности туберкулезного процесса.В данное время проба практически не применяется в связи с
наличием более информативных современных методов диагно¬
стики.Под кожу (после ее обработки), в участке нижнего угла лопат¬
ки вводят 20—50 ТЕ.В зависимости от состояния организма и примененной дозы
туберкулина может возникнуть местная, общая и очаговая реак¬
ции.40
Общие подходы к диагностике туберкулеза...Местная реакция — через 72 ч появляется инфильтрат раз¬
мером 10—20 мм.Общая реакция проявляется повышением температуры тела,
недомоганием, ухудшением состояния через 6—12 ч после под¬
кожного введения туберкулина.Очаговая реакция — это обострение туберкулезного воспале¬
ния в легких. При туберкулезе легких очаговая реакция может
проявлятызя появлением или усилением кашля, увеличением ко¬
личества мокроты, появлением или усилением боли в грудной
клетке, кровохарканьем.Модификации пробы Коха дополняют ее результаты. Для это¬
го анализируют гемограмму, протеинограмму, иммунологиче¬
ские показатели.У	больных туберкулезом после введения туберкулина увели¬
чивается количество лейкоцитов (на 1 ООО и более), повышается
СОЭ (на 3 мм/ч), вместе с тем уменьшается количество лимфоци¬
тов (на 10 клеток). Со стороны белковых фракций отмечается по¬
вышение уровня ttj- и ад-глобулинов и соответственно уменьше¬
ние содержания альбуминов на 10 % от исходной величины.Функциональная диагностикаГлавные задачи исследования функции внешнего дыхания
(ФВД) у больных туберкулезом:—	оценка состояния ФВД;—	диагностика типа и степени вентиляционной недостаточно¬
сти;—	определение уровня нарушения бронхиальной проходимо¬
сти;—	определение возможности проведения хирургического вме¬
шательства.Основные цели электрокардиографического обследования
больных туберкулезом:—	определение функционального состояния миокарда;—	определение электрокардиографических признаков хрони¬
ческого легочного сердца (ХЛС).Для оценки ФВД, установления типа, степени ВН используют
следующие показатели: ЖБЛ — жизненная емкость легких,
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких, ОФВ^ —
объем форсированного выдоха за первую секунду, отношение
(ОФВд^ЖЕЛ)хІОО % — индекс Тиффно, MOC^g — максимальная41
Тема 2объемная скорость при выдохе 25 % ЖЕЛ, МОСд^ — максималь¬
ная объемная скорость при выдохе 50 % ЖЕЛ^ МОС^^ — макси¬
мальная объемная скорость при выдохе 75 % ЖЕЛ. Показатели
MOCgg, MOCgQ, МОС75 отображают уровень нарушения бронхиаль¬
ной проходимости, а именно: MOCg^ характеризует состояние
проходимости крупных бронхов, MOCgQ — средних, а МОС^^ —
мелких бронхов.На другие показатели в меньшей степени обращают внимание,
поскольку они не расширяют представление о состоянии венти¬
ляционной функции легких.Исследование ФВД проводят в состоянии покоя или после фи¬
зической нагрузки. Обследование нужно проводить утром, нато¬
щак или через 1,5—2 ч после приема пищи.Приборы, при помощи которых осуществляют компьютерную
обработку данных, автоматически по введенным антропометри¬
ческим параметрам вычисляют должные величины (д. в.) для
Ж€Л, ФЖЄЛ, ОФВ^, МОС25, MOCgQ, MOC^g и сравнивают с ними
фактические значения.Схема определения типа нарушений вентиляционной функ¬
ции легких.Рестриктивный тип;ЖЕЛ — <80 % д. в., ОФВі — >70 % д. в., (ОФВі/ЖЕЛ)х100 %—	>70%.Все скоростные показатели (МОШ^^ МОШ^^) — в норме.
Обструктивный тип:ЖЕЛ — >80 % д. в., ОФВ — <70 % д. в., (ОФВі/ЖЕЛ)х100%
<70 %.Реструктивно-обструктивный (смешанный) тип;ЖЕЛ — <80 % д. в., ОФВ — <70 % д. в., (ОФВ^/ЖЕЛ)х100 %—	<70 %, а также уменьшение скоростных показателей.
Одновременное снижение ОФВ^ (ОФВ^/ЖЕЛ)х100 % (тестТиффно), МОС25, MOCgQ, М0С75,М0С25.75, MOC^g gg указывает на
наличие выраженной, более распространенной или генерализо¬
ванной бронхиальной обструкции.Дыхательная недостаточность — состояние, при котором не
обеспечивается нормальное насыщение крови кислородом и вы¬
ведение углекислого газа. О ее наличии можно говорить в случае
нарушений вентиляционной функции и наличия гипоксемии.В норме концентрация кислорода (или насыщение кислоро¬
дом HbOg) составляет 96—98 %. Различают три степени гипоксе-42
Общие подходы к диагностике туберкулеза...мии: I степень — насыщение артериальной крови кислородом
снижается до 90 %; II степень — 80 %; III — от 79 до 60%.Содержание кислорода в крови больше характеризует состоя¬
ние компенсаторных механизмов функции дыхания, а не степень
недостаточности дыхания. Поэтому насыщение крови кислоро¬
дом не полностью отражает функциональную полноценность ап¬
парата внешнего дыхания.Сердечно-сосудистая система. Нарушение деятельности сер-
дечно-сосудистой системы при туберкулезе обусловлено специфи¬
ческой интоксикацией и изменениями гемодинамики в малом
круге кровообращения, которые приводят к гипертрофии правого
желудочка.По данным Г. Видимски, для ХЛС характерны следующие
электрокардиографические (прямые и косвенные) ЭКГ-приз-
наки.Прямые признаки:1)	зубец -R в Fj — >5(7) мм;2)	соотношение R/S в — >1;3)	собственное отклонение в — 03—0,05 с;4)	RV^ + SVg — >10,5 мм (индекс Соколова);5)	g в Vj при условии отсутствия очаговых поражений миокар¬
да;6)	неполная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом
KV^ — >10 мм;7)	полная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом
JWj — >15 мм;8)	признаки перегрузки правого желудочка в Vj_2Непрямые признаки:1)	зубец Л в Vg < 5 мм;2)	зубец S в Vg > 5 мм;3)	отношение R/S в Vj5 < 1;4)	неполная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом RY^ <10	мм;5)	полная блокада правой ножки пучка Гиса с зубцом KV^ <
15 мм;6)	отношение R/S в Vgt R/S в < 10 (индекс Салазара—
Содди—Палареса);7)	зубец 7* в Vj_2 — отрицательный;8)	зубец S в Vj — <2 мм;9)	легочные зубцы43
Тема 210)	отклонение электрической оси сердца вправо;11)	тип12)	соотношение R/Q в aVR — >1.6,	Материалы для самоконтроляА, Вопросы для самоконтроляОбследование больных туберкулезом1.	Какие выделяют группы повышенного риска заболевания
туберкулезом?2.	Какие симптомы интоксикации наиболее характерны для
туберкулеза?3.	Какие бронхолегочно-плевральные симптомы характерны
для туберкулеза?4.	Какие изменения перкуторного звука можно обнаружить у
больных туберкулезом?5.	Что понимают под термином “тревожные зоны”?6.	Где находятся тревожные зоны у больных туберкулезом
легких?7.	Какие хрипы называются фокусными?Лабораторная диагностика туберкулеза1.	Какие существуют методы обнаружения МБТ?2.	Каковы преимущества и недостатки каждого из этих мето¬
дов?3.	Какие существуют методы ускоренного обнаружения МБТ?4.	Какая медикаментозная резистентность МБТ может опреде¬
ляться у больных туберкулезом?5* Какими могут быть результаты бактериоскопии?6.	Какая существует градация массивности бактериовыделе-
ния?7.	Какие изменения в ОАК характерны для больных туберку¬
лезом?Рентгенологические методы диагностики1.	Какие рентгенологические методы обследования применя¬
ют во фтизиатрии?2.	Каковы преимущества цифровой флюорографии над обыч¬
ной?44
Общие подходы к диагностике туберкулеза...3.	Какой рентгенологический метод применяют для выявле¬
ния и диагностики туберкулеза?4.	Какие рентгенологические синдромы характерны для ту¬
беркулеза?Туберкулинодиагностика1.	Что определяют методом туберкулинодиагностики?2.	Какие существуют виды туберкулинодиагностики?3.	При помощи чего проводят туберкулинодиагностику?4.	Какой туберкулин применяют для проведения туберкули¬
нодиагностики в Украине?5.	В каких единицах дозируют туберкулин?6.	Какие пробы с туберкулином используют в нашей стране?7.	Для чего применяют пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л?8.	В каком возрасте проводят первую пробу Манту?9.	Какие существуют противопоказания к проведению пробы
Манту?10.	Спустя какой срок после постановки пробы Манту опреде¬
ляют результат?11.	Что именно измеряют при определении результата пробы
Манту?12.	Какими могут быть результаты пробы Манту?13* Что называют виражом туберкулиновой пробы?14.	Какие данные учитывают при проведении дифференциаль¬
ной диагностики послевакцинального и инфекционного иммуни¬
тета?15.	Для чего применяют пробу Коха?16.	Какие реакции учитывают при оценке пробы Коха?17.	Какие показатели ОАК оценивают при проведении пробы
Коха?Функциональная диагностика1.	Каковы главные задачи исследования ФВД у больных ту¬
беркулезом легких?2.	Каковы основные цели электрокардиографического обсле¬
дования больных туберкулезом легких?3.	Каковы основные показатели оценки ФВД?4.	Какие существуют типы нарушения ФВД?5.	Изменения каких показателей характеризуют обструктив-
ный, рестриктивный и смешанный типы нарушения ФВД?45
Тема 26.	Что характеризуют показатели МОШзд, МОШ^д, МОШ^^?7.	Какое состояние называют дыхательной недостаточностью?Б. Задачи для самоконтроляЗадача 1. Пациент, 48 лет, жалуется на субфебрильную темпе¬
ратуру тела, слабость, недомогание, головную боль, плохой сон,
кашель с выделением мокроты, в которой наблюдаются единич¬
ные прожилки крови; потливость, тремор пальцев рук, ухудше¬
ние аппетита, снижение работоспособности.1.	Какие жалобы больного отображают наиболее частые сим¬
птомы туберкулезной интоксикации?2.	Какие методы исследования необходимо провести больному
для установления диагноза?Задача 2. Больной, 33 года, предъявляет жалобы на субфе¬
брильную температуру тела, снижение массы тела, слабость, пот¬
ливость, одышку при физической нагрузке, боль в правой поло¬
вине грудной клетки.1.	Какие основные клинические синдромы туберкулеза на¬
блюдаются у больного?2.	Какие методы исследования необходимо провести больному
для установления диагноза?Задача 3. Больной, 29 лет, поступил в противотуберкулезный
диспансер с жалобами на повышение температуры тела, слабость,
снижение массы тела, кашель с выделением мокроты, одышку.
Перкуторно над верхней долей — притупление легочного звука,
аускультативно — бронхиальное дыхание.На обзорной рентгенограмме в Sj ^ правого легкого — каверна
диаметром б на 8 см, с толстыми стенками и наличием выражен¬
ного фиброза вокруг,1.	Какие изменения в легких больного являются причиной
притупления легочного звука и бронхиального дыхания?2.	Какие исследования нужно провести больному?Задача 4. Больной, 35 лет, жалуется на слабость, ухудшение
аппетита, кашель с выделением мокроты, субфебрильную темпе¬
ратуру тела. Ухудшение общего состояния отмечает на протяже¬
нии 3 нед. Рентгенологически: правый корень легкого расширен,
бесструктурный, внешний его контур нечеткий, размытый.46
Общие подходы к диагностике туберкулеза...Какое исследование нужно провести в первую очередь для
определения этиологии процесса?Задача 5. У больного с ВДТБ обнаружена устойчивость МБТ к
изониазиду и стрептомицину.Как называется такая медикаментозная резистентность?Задача 6. У больного, который находится на стационарном ле¬
чении в противотуберкулезном диспансере по поводу ВДТБ, через
4 мес. от начала лечения определена медикаментозная резистент¬
ность МБТ к антимикобактериальным препаратам.1,	Как называется такая медикаментозная резистентность?2.	Какую тактику должен избрать врач относительно ведения
больного?Задача 7. Больной, 45 лет, в течение 8 мес. проходит курс ле¬
чения в противотуберкулезном диспансере по поводу ВДТБ лег¬
ких. При поступлении в мокроте выявлены МБТ, чувствительные
ко всем противотуберкулезным препаратам. Через 4 мес. от нача¬
ла лечения по 1 категории развилась устойчивость МБТ к изониа¬
зиду и рифампицину.Как называют такую медикаментозную устойчивость?Задача 8. Больной, 33 года, программист по специальности,
жалуется на кашель с выделением мокроты, слабость, сохранение
субфебрильной температуры тела (37,2 ’С) на протяжении 3 нед.,
снижение аппетита, слабость. При объективном осмотре никаких
изменений не выявлено. На рентгенограмме — затемнение в Sj „
правого легкого.1.	Какие данные, свидетельствующие о наличии факторов ри¬
ска развития туберкулеза, нужно выяснить из анамнеза жизни
больного?2.	К какому рентгенологическому синдрому принадлежат вы¬
явленные изменения на рентгенограмме больного?Задача 9. На обзорной рентгенограмме больного М. определя¬
ется затемнение в участке корня легкого,1.	Какие дополнительные рентгенологические исследования
нужно провести больному?47
Тема 22.	К какому рентгенологическому синдрому принадлежат вы¬
явленные на рентгенограмме изменения?Задача 10. Больной, 45 лет, находится на лечении в противо*
туберкулезном диспансере по поводу инфильтративного туберку¬
леза легких, в мокроте больного определяются МБТ, хотя на об¬
зорной рентгенограмме деструктивные изменения не видны.Какой рентгенологический метод исследования необходимо
провести больному для выявления деструктивных изменений?Задача 11. Больная, 50 лет, поступила в противотуберкулез¬
ный диспансер с жалобами на слабость, снижение массы тела, ка¬
шель с выделением мокроты. По данным обзорной рентгенограм¬
мы проводится дифференциальная диагностика инфильтратив¬
ного туберкулеза верхней доли левого легкого (лобит) с раком
легкого.Какой рентгенологический метод исследования является
оптимальным для подтверждения диагноза?Задача 12. У ребенка, 2 года, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л — инфильтрат диаметром 8 мм. В возрасте 1 года — ин¬
фильтрат диаметром 11 мм. Вакцинирован в родильном доме вак¬
циной БЦЖ — послевакцинальный рубчик диаметром бмм.О чем свидетельствует такая динамика пробы Манту с 2 ТБ
ППД-Л?Задача 13. У четырехлетнего ребенка, вакцинированного в ро¬
дильном доме, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфиль¬
трат размером 9 мм, в предыдущем году — 3 мм.Чем обусловлена такая реакция на туберкулин?Задача 14. У ребенка в 4 и 5 лет реакция на пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л — инфильтрат диаметром 6 и 4 мм. Вакцинирован в ро¬
дильном доме. В 6 лет отмечено увеличение диаметра инфильтра¬
та до 11 мм. Инфильтрат четкий, стойкий, после его исчезновения
остается пигментация.1.	Как называется такая динамика пробы Манту и о чем она
свидетельствует?2,	Можно ли ребенка вакцинировать?48
Общие подходы к диагностике туберкулеза...Задача 15- У ребенка, 5 лет, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л — инфильтрат диаметром 18 мм. Вакцинирован в родиль¬
ном доме. Есть послевакцинальный рубчик диаметром 5 мм. В3	года реакция на пробу Манту — инфильтрат диаметром 5 мм, в4	года пробу не проводили. В возрасте 4 лет ребенок контактиро¬
вал с больным туберкулезом.1.	Какая туберкулиновая проба у ребенка?2.	На что указывает такая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л?Задача 16. У ребенка, 13 лет, после проведения пробы Манту с
2 ТЕ ППД-Л отмечается инфильтрат диаметром 10 мм. Ревакци-
нирован в 7 лет. Послевакцинальный знак — 4 мм. В 8 лет реак¬
ция на пробу Манту — инфильтрат 6 мм, в 10 лет — 10 мм, в11	— 8 мм, в 13 — 10 мм. Наследственность не отягощена.1,	О чем свидетельствует положительная проба Манту?2* Можно ли ревакцинировать ребенка в 14 лет?Задача 17. У ребенка, 12 лет, отмечается положительная реак¬
ция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат диаметром10	мм. Ревакцинирован в 7 лет. В 8 лет реакция на пробу Манту с
2 ТЕ — инфильтрат 8 мм, в 9 лет — 6 мм, в 10 — 5 мм, в 11 — 2 мм.
Сейчас инфильтрат четкий, стойкий. Контакта с больными тубер¬
кулезом не было.Как называется такая динамика туберкулиновой пробы?Задача 18. Больной, 53 года, направлен на МСЭК для опреде¬
ления группы инвалидности. По данным спиротеста величина по¬
казателя МОС^д составляет 45 % от должной.О чем свидетельствует изменение этого показателя?Задача 19. Больному, 38 лет, год назад установлен диагноз
цирротического туберкулеза легких. При обычной раньше физи¬
ческой нагрузке сейчас у больного возникает одышка. Данные
спиротеста: ЖЕЛ — 60 % (от должной), ОФВ^ — 60 %, MOCgg —
25 %, МОС50 — 50 %, МОС75 — 75 %.Какая степень вентиляционной недостаточности определяет¬
ся у больного?Задача 20. Больной, 45 лет, проходит курс лечения в противо¬
туберкулезном диспансере по поводу РТБ (7,12.2003) легких (дис¬49
Тема 2семинированный), Дестр+, МБТ+М+К+ Резист-, Гист-, Каті
Ког4 (2003). ВН I ст.Показатели спиротеста: ЖБ1Л — 90 % (от должной), ОФВ^ —
50 %, проба Тиффно — 55 %, МОС^^ — 25 %, МОС^д — 50 %,
М0С,5 — 75 %.О чем свидетельствует снижение показателей ОФВ^, пробы
Тиффно, MOCgg, MOC5Q?Задача 21, Больной, 30 лет, находится на лечении в противо¬
туберкулезном диспансере.Показатели спиротеста: МОД — 7,5 л, ЖЕЛ — 60 % (от долж¬
ной), проба Тиффно — 80 %, МОС^^ — 25 %, МОС^^ — 50 %,
МОС75 — 75 %.О чем свидетельствует снижение ЖЕЛ?ОтветыЗадача 11.	Субфебрильная температура тела, слабость, потливость,
ухудшение аппетита, снижение работоспособности.2.	флюорографию, 3-кратное бактериоскопическое исследова¬
ние мокроты, посев мокроты на наличие МВТ, ОАК.Задача 21.	Инфекционный, бронхолегочно-плевральный.2.	Флюорографию органов грудной полости, исследование мо¬
кроты (бактериоскопия, посев), ОАК.Задача 31.	Фиброз, каверна (гигантская).2.	Анализ мокроты на наличие МВТ, определение чувстви¬
тельности МВТ к противотуберкулезным препаратам, исследова¬
ние ФВД.Задача 4Бактериоскопия мокроты.Задача 5Первичная полирезистентность.Задача 61.	Вторичная полирезистентность.2.	Изменить схему лечения с учетом чувствительности МВТ.Задача 7Первичная полирезистентность.50
Общие подходы к диагностике туберкулеза...Задача 81.	Наличие контакта с больными туберкулезом, заболевание
сахарным диабетом, лечение глюкокортикостероидными или им-
мунодепрессантными препаратами» злоупотребление спиртными
напитками, употребление наркотических веществ.2.	Синдром ограниченного затемнения.Задача 91.	Боковую рентгенографию, КТ.2.	Синдром патологии корня легкого.Задача 10Томографию.Задача 11
КТ.Задача 12Динамика пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л свидетельствует о на-
ІИЧИИ послевакцинального иммунитета.Задача 13Об инфицировании ребенка.Задача 141,	Вираж туберкулиновой пробы, который свидетельствует об
инфицировании ребенка.2.	Нет.Задача 151.	Гиперергическая.2.	Об инфицировании ребенка.Задача 161.	Об инфицировании ребенка.2.	Нет.Задача 17
Вираж.Задача 18Нарушении проходимости мелких бронхов.Задача 19II	ст.Задача 20Наличие обструктивного типа ВН.Задача 21Наличии рестриктивнога тинагВН.51
ТБМА 3: “Общие принципы лечения
больных туберкулезом.
Антимикобактериальные препараты.
Стандартные режимы лечения больных
туберкулезом”1.	Актуальность темыЛечение больных туберкулезом является одним из основных
разделов фтизиатрии. Лечение — главное звено в борьбе с тубер¬
кулезом. Оно имеет важное значение как для больных, так и для
населения вцелом. Своевременно начатое и правильно проведен¬
ное лечение больных туберкулезом обеспечивает их излечение
(особенно при ВДТБ), предупреждает распространение и рецидив
заболевания, инвалидность и смерть пациентов. Прекращение
или уменьшение бактериовыделения снижает эпидемическую
опасность таких больных, так как известно, что один бактериовы-
делитель инфицирует за год 15 здоровых лиц.Для эффективного лечения больных туберкулезом необходи¬
мо знать основные принципы его проведения, механизм действия
противотуберкулезных препаратов, стандартные схемы катего¬
рий лечения больных,2,	Конкретные цели1.	Трактовать основные принципы лечения больных туберку¬
лезом.2.	Устанавливать побочные действия противотуберкулезных
препаратов и планировать мероприятия по их устранению.52
Общие принципы лечения больных туберкулезом...3,	Определять стандартные режимы антимикобактериальной
терапии в зависимости от категории лечения больных туберкуле¬
зом.4.	Определять критерии излечения больных туберкулезом.3.	Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдуищх
дисциплинПриобретенные навыкиПатоморфологияОбосновывать продолжительность лечения
больных туберкулезомБиохимияОпределять последствия авитаминозов
Bg, С, А, РР) при лечении противотуберку¬
лезными препаратамиФармакологияОбъяснять механизм действия противоту¬
беркулезных препаратов.Определять, на что они действуют.
Назначать лекарственные средства для
устранения побочных явлений, вызванных
противотуберкулезными препаратами4.	Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4.1.	Перечень основных терминов, параметров, характери-
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня¬
тиюТерминОпределениеГИНКГидразид изоникотиновой кислотыИзониазид (Н), метазид, фтива¬
зид, салюзидПрепараты группы ГИНК, принад¬
лежат к противотуберкулезным пре¬
паратам I рядаЭтамбутол (Е), пиравинамид (Z)Препараты I рядаКанамицнн (Km), амикацин
(Ат), этионамид протионамид
(Et, Pt), натриевая соль пара-
аминосалициловой кислоты
(ПАСК-Pas), тиоацетазон (Т),
циклосерин (Cs), капреомицин
(Cm), тиоацетазон (Т) и фторхи-
нолоныПротивотуберкулезные препараты II
ряда53
Тема ЗТерминОпределениеРеакция Яриш—ГерексгеймераУхудшение общего состояния боль¬
ного в первые дни от начала лечения
вследствие массивного распада МВТМультирезистентностьРазновидность множественной ме¬
дикаментозной устойчивости (рези¬
стентности) МВТXDRШирокая медикаментозная рези¬
стентностьXXDRЧрезвычайная медикаментозная ре¬
зистентность4.2.	Теоретические вопросы к занятию1.	Принципы лечения больных туберкулезом.2.	Критерии излечения больных туберкулезом.3.	Классификация противотуберкулезных препаратов.4.	Противотуберкулезные препараты I и П ряда, механизм
действия.5.	Побочные действия противотуберкулезных препаратов и
методы их устранения.6.	Медикаментозная устойчивость МВТ к противотуберкулез¬
ным препаратам.7.	Категории лечения больных туберкулезом.8.	Стандартные режимы лечения каждой категории больных
туберкулезом.4.3.	Практическая работа, которая выполняется на заня¬
тии1.	Осмотр больных с анализом клинико-рентгенологических и
лабораторных данных, определение категории лечения больного,
назначение стандартного режима лечения.2.	Курация больных.3.	Интерпретация изменений на рентгенограмме (рентгено¬
граммах), томограммах курируемого больного.4.	Анализ и интерпретация результатов лабораторных иссле¬
дований курируемого больного.5.	Интерпретация изменений показателей спиротеста кури¬
руемого больного.54
Общие принципы лечения больных туберкулезом...5.	Содержание темыХимиотерапия — основной метод лечения больных туберкуле¬
зом, который осуществляется путем назначения антимикобакте-
риальных препаратов.Цель лечения:—	излечить больных с максимально возможным восстановле¬
нием нормального состояния организма и функции пораженного
органа;—	предотвратить смертельный исход как следствие активной
формы туберкулеза или его осложнений;•	предотвратить рецидивы туберкулеза;•	предотвратить развитие резистентных форм туберкулеза.Принципы лечения больных туберкулезом1.	Комплексность — это сочетание специфического и неспе¬
цифического лечения, а также хирургических методов. Специфи¬
ческое (этиотропное) лечение — прием противотуберкулезных
препаратов, неспецифическое — соблюдение гигиено-диети-
ческого режима, назначение патогенетических, симптоматиче¬
ских средств.2.	Комбинированостъ — в начале лечения всех больных ту¬
беркулезом применяют не менее 4 противотуберкулезных препа¬
ратов. Это позволяет предотвратить развитие устойчивости МБТ,
усилить действия противотуберкулезных препаратов, влияние
разных антимикобактериальных препаратов на различные кле¬
точные популяции МБТ (внутриклеточные и внеклеточные, кото¬
рые отличаются биологической активностью), а также способст¬
вует более качественному протеканию репаративных процессов.3.	Двуфазность лечения туберкулеза. Первая, интенсивная
фаза направлена на угнетение размножения МБТ, существенное
уменьшение их популяции и частичную стерилизацию очага
специфического поражения.Вторая фаза (продолжение лечения) заключается в проведе¬
нии антимикобактериальной терапии с целью клинического из¬
лечения больного или подготовки к хирургическим вмешатель¬
ствам.4.	Индивидуальный подход к лечению больных туберкуле¬
зом — нужно учитывать чувствительность МБТ к противотубер¬
кулезным препаратам, их переносимость, сопутствующую пато¬
логию, возраст и массу тела пациента.55
Тема З5.	Длиительное и беспрерывное лечение — специфическая
терапия в течение нескольких (чаще б—8) месяцев. Обоснование:
в казеозно-некротических массах, кавернах, где содержатся МВТ,
наблюдается облитерация сосудов творожистым некрозом или их
разрушение, и в достаточных концентрациях препараты не до¬
стигают основного места сосредоточения возбудителя заболева¬
ния.Процесс инволюции и развитие репаративных изменений про¬
исходит на протяжении длительного времени.Беспрерывный прием препаратов уменьшает возможность
развития устойчивости возбудителя, способствует эффективности
лечения.6.	Этапность лечения — стационар (дневной стационар) —
санаторий — амбулаторное лечение — диспансерное наблюдение
с противорецидивными курсами.7.	Контролируемость химиотерапии — прием препаратов в
присутствии медицинского персонала. Обоснование: обеспечение
регулярности приема химиопрепаратов.Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными
мазками мокроты на наличие МВТ можно не госпитализировать,
а проводить контролируемую химиотерапию амбулаторно.8.	Бесплатное лечение.Противотуберкулезные средстваПротивотуберкулезные препараты классифицируют по пока¬
заниям к их назначению (I и П ряда) и по антимикобактериальной
активности.Противотуберкулезные препараты I ряда (основные): изониа-
зид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид.Противотуберкулезные препараты П ряда (резервные): кана-
мицин, амикацин, этионамид, протионамид, натриевая соль
пара-аминосалициловой кислоты (ПАСК), циклосерин, капрео-
мицин, тиоацетазон и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлокса-
цин, левофлоксацин, ломефлоксацин, гатифлоксацин, спарфлок-
сацин, моксифлоксацин). Их назначают для лечения больных,
которые выделяют МВТ с устойчивостью к препаратам I ряда.По эффективности противотуберкулезные препараты разделя¬
ют на 3 группы;I.	Наиболее эффективные препараты: изониазид, рифампи¬
цин.56
Общие принципы лечения больных туберкулезом...II.	Препараты умеренной эффективности: стрептомицин,
канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, фторхинолоны,
этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин.III.	Наименее эффективные препаратых ПАСК, тиоацетазон.Режимы химиотерапииРежим лечения — оптимальное количество и сочетание проти¬
вотуберкулезных препаратов, их доз, кратности приема, путей
введения (внутрь, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиаль-
но, в виде ингаляций и т. д.), а также продолжительности лече¬
ния.Всех больных с ВДТБ (по результатам чувствительности МВТ
к химиопрепаратам) лечат только препаратами I ряда.Категории и схемы леченияЛечение больных туберкулезом проводится в зависимости от
их категорий, распределение по которым зависит от типа тубер¬
кулезного процесса, распространенности и тяжести клинической
формы заболевания, наличия бактериовыделения, нарушения
режима химиотерапии, эффективности лечения.Распространенные формы туберкулеза — туберкулезный
процесс занимает 2 и более сегментов легкого.Тяжелые формы туберкулеза (при отсутствии бактериовыде¬
ления) — процессы с выраженной туберкулезной интоксикацией,
фебрильной температурой тела, деструкциями в легких, а также
милиарный, диссеминированный туберкулез, менингит, казеоз-
ная пневмония, плеврит (с тяжелым течением).Все больные условно разделены на четыре категории в зависи¬
мости от наличия МВТ в мокроте, морфологических изменений в
легких (есть деструкция или нет), распространенности процесса,
случая (впервые выявленный больной или с хроническим процес¬
сом, рецидив, неэффективное или прерванное лечение).Для записи схем лечения используют аббревиатуры, образо¬
ванные начальными буквами латинских названий конкретных
препаратов. Перед ними ставят цифру, которая обозначает про¬
должительность лечения в месяцах. Цифра после названия пре¬
парата в виде индекса указывает на интермиттирующий способ
введения. Например, 2HRZS/4H3R3 означает 2-месячный курс
ежедневного введения изониазида, рифампицина, пиразинами-57
Тема Зда, стрептомицина, после чего в течение 4 мес. — лечение изониа-
зидом и рифампицином 3 раза в неделю.Все противотуберкулезные препараты назначают 1 раз в сутки!Категории леченияИнтенсив¬наяфазаФаза продол¬
жения (еже¬
дневно или
интермитиру'
ющим спосо»
бом)1.4-компонентный режим назначают боль¬
ным с ВДТБ легких, с нетяжелыми фор¬
мами туберкулеза с бактериовыделени-
ем, без бактериовыделения, с распро¬
страненным процессом, с нетяжелыми
формами внелегочного туберкулеза2 HRZEили2HRZS4HRили4H3R35-компонентнын режим назначают боль¬
ным с тяжелыми распространенными
формами (процесс выходит за пределы 1
доли) деструктивного туберкулеза лег¬
ких с большими (4 см и более) или мно¬
жественными (3 и более) деструкциями
независимо от их размера, с казеозной
пневмонией, с тяжелыми формами с
признаками генерализации (поражение
туберкулезной инфекцией нескольких
органов/систем, милиарные формы)2HRZES1HRZE3HRE 2HR
или3HRZ 2HR2.	Случаи повторного лечения туберкулеза:
“Рецидив”, “Лечение после перерыва, “Лече¬
ние после неудачи”, “Другие”2HRZES1HRZE5HRE или5H3R3E33.	Назначают больным с впервые диагности¬
рованным ограниченным туберкулезом лег¬
ких с отрицательным мазком мокроты,
а также с ограниченными формами внелегоч¬
ного туберкулеза2HRZE4HRили4H3R,4.	Больные с хроническим туберкулезом:
“неудача лечения” после повторного курса
или больные, которых исключили из 1, 2, 3
категорий в связи с развитием резистентно¬
сти МВТЛечение проводят по ре¬
зультатам теста медика¬
ментозной чувствитель¬
ности или по программе
ДОТС+58
Общие принципы лечения больных туберкулезом...Интенсивная фаза лечения длится не менее 2 мес. За это время
больной должен принять 60 суточных доз противотуберкулезных
препаратов (или 90 доз при 5-компонентном режиме). Если боль¬
ной не получил какое-то количество доз, то лечение в интенсив¬
ной фазе продолжают до тех пор, пока не будут приняты все
60/90 доз.Медикаментозная устойчивость возбудителя туберкулеза
Лечение больных туберкулезом проводят с учетом чувстви-
тельности МВТ к противотуберкулезным препаратам, которую
определяют в начале и в процессе химиотерапии.Медикаментозная устойчивость МБТПервичнаяМБТ больного нечувствительны к антимикобак-
териальным препаратам, которыми он ранее не
лечилсяВторичнаяВозникает у МБТ в ходе лечения противотубер¬
кулезными препаратамиМонорезистентностьУстойчивость МБТ к одному антимикобактери-
альному препаратуПолирезистентность
(множественная ме¬
дикаментозная
устойчивость)Устойчивость МБТ к двум и более противоту¬
беркулезным препаратам I рядаМноясественная медикаментозная устойчивостьМультирезистент¬ностьОдновременная устойчивость МБТ только к изо-
ниазиду и рифампицину или к их комбинации с
другими препаратамиXDR (широкая меди¬
каментозная рези¬
стентность)Мультирезистентность + устойчивость к одному
из фторхинолонов и, как минимум, к одному из
инъекционных препаратов П ряда (канамици-
ну, амикацину, капреомицину)XXDR (чрезвычай¬
ная медикаментоз¬
ная резистентность)Устойчивость ко всем препаратам I ряда и боль¬
шинству препаратов II рядаПрофилактика медикаментозной устойчивости — это исполь¬
зование у больных с ВДТБ в интенсивной фазе лечения не менее 4
противотуберкулезных препаратов, а в случае рецидива — не
менее 5 препаратов.59
Тема ЗПри выявлении у больных 1-й, 2-й категорий лечения мульти¬
резистентности МВТ их перерегистрируют в 4-ю категорию и ис¬
пользуют режим лечения по программе DOTS+.Лечение по программе DOTS+До получения теста медикаментозной чувствительности МВТ
больным с мультирезистентным туберкулезом назначают стан¬
дартный 5-компонентний режим €1нтимикобактериальной тера¬
пии, после чего применяют индивидуальную схему лечения.Стандартный 5-компонентный режим химиотерапии:этамбутол + пиразинамид + канамицин ++ фторхинолон -I- этионамид.Индивидуальный режим назначается только по результатам
теста на чувствительность МВТ. Используют 4—6 противотубер¬
кулезных препаратов I, П ряда, к которым сохранена чувстви¬
тельность МВТ, а также резервные: амоксицшглин/клавулановая
кислота и кларитромицин. Резервные препараты применяют
только в случае широкой медикаментозной устойчивости к основ¬
ным и большинству противотуберкулезных препаратов II ряда.Принципы профилактики развития медикаментозной
устойчивости:—	лечение всех больных с ВДТВ (до получения результатов те¬
ста на чувствительность МВТ к противотуберкулезным препара¬
там) только антимикобактериальными препаратами I ряда;—	применение стандартного режима химиотерапии согласно
клинической картине и категории пациента;—	применение комбинации препаратов за один прием;—	прием противотуберкулезных препаратов под непосред¬
ственным контролем медицинского персонала.Побочные реакции на противотуберкулезные препаратыУ 10—15 % больных в процессе химиотерапии возникают по¬
бочные реакции. Приблизительно у 4 % пациентов они приобре¬
тают угрожающ;ий характер и являются основанием для отмены
лечения.Механизм возникновения побочных реакций при применении
антимикобактериальных препаратов обусловлен нарушением
процессов обмена веществ в организме больного туберкулезом, в
частности усилением окислительно-восстановительных процес¬
сов. Некоторые препараты выборочно накапливаются в высоких
концентрациях в отдельных органах и системах организма.60
Общие принципы лечения больных туберкулезом...Побочные реакцииУстранимыеНеустранимыеХарактеризуются незначительной
симптоматикой. Чаще возникают в
начале лечения из-за отсутствия
адаптации организма больного к на¬
значенным противотуберкулезным
препаратам. Лечение продолжают,
уменьшив дозу препаратов и назна¬
чив симптоматические средстваТакие реакции не удается ликви¬
дировать после уменьшения дозы
препарата и назначения симпто¬
матических средств. В таких слу¬
чаях проводят замену препаратаПо характеру клинических проявленийТоксические реакцииХарактеризуются признаками наруше¬
ния функций центральной и перифериче¬
ской нервной системы, поражением VHI
пары черепных нервов, появлением пери¬
ферических полиневритов, нарушением
функций сердечно-сосудистой системы,
органов пищеварения, почек, печениАллергические реакцииПовышение температуры тела, появление
сыпи на коже и слизистых оболочках,
иногда — эозинофилия, лимфоцитозТоксико-аллергические ре~
акцииОбъединяют признаки токсического и ал¬
лергического побочных действий химио¬
препаратовДисбактериозАнтибиотики, которые используются для
лечения больных туберкулезом, угнетают
жизнедеятельность нормальной микро¬
флоры. в редких случаях развивается
кандидамикозРеакция Яриш—
ГерексгеймераУхудшение общего состояния больного в
первые дни лечения вследствие массивно¬
го распада МВТ под воздействием бакте¬
рицидных препаратов и высвобождения
эндотоксиновХирургическое лечение
Хирургическое лечение рекомендуется проводить в следую¬
щих случаях:—	продолжающееся бактериовыделение, несмотря на прове¬
денную химиотерапию;61
Тема З—	резистентные формы туберкулеза;—	кровохарканье, периодически возникающее после излече¬
ния туберкулеза;•	туберкулезная эмпиема плевры, которая не рассосалась в
результате химиотерапии;•	округлое образование в легких.Показания к хирургическому леченнюПо жизненным
поісазаниямАбсолютныеПрямые показанияПрофузное легоч¬
ное кровотечение.
Напряженный
клапанный пнев¬
мотораксФиброзно-кавернозный
туберкулез (не болеее
2 долей).Цирротический туберку¬
лез с МБТ+.Деструктивный туберку¬
лез со стойким бактерио-
выделением после6-месячной противоту¬
беркулезной терапии.
Рецидивирующее крово¬
харканье.Хроническая эмпиема
плеврыБольшие туберкулемы с
распадом (больше 4 см).
Некурабельные остаточ¬
ные изменения в лег¬
ких: бронхоэктазы, раз¬
рушенная доля легкого/
легкое.Санированные каверны
и туберкулемы по эпиде¬
мическим соображени¬
ям (работники детских
учреждений)Противопоказаииями к оперативному вмешательству явля¬
ются все виды тяжелой фзшкциональной недостаточности (легоч¬
ная, сердечная, почечная, печеночная и т. д.), инфаркт миокарда,
вирусные гепатиты, заболевания крови, прогрессирование тубер¬
кулеза.в.	Материалы для самоконтроля:А. Вопросы для самоконтроля1.	Каков основной метод лечения больных туберкулезом?2.	Какова цель лечения больных туберкулезом?3.	В чем заключаются принципы лечения больных туберкуле¬
зом?4.	Как классифицируют противотуберкулезные препараты?62
Общие принципы лечения больных туберкулезом...5.	Что означает термин “режим лечения больных туберкуле¬
зом” ?6.	Какие выделяют категории лечения больных туберкуле¬
зом?7.	Какие режимы лечения соответствуют каждой категории?8.	Какой может быть медикаментозная устойчивость МБТ?9.	Каковы принципы профилактики розвития медикаментоз-
ноц устойчивости МБТ?10.	Как часто возникают побочные реакции лечения у боль¬
ных туберкулезом?11.	Как классифицируют побочные реакции на применение
антимикобактериальных препаратов?12.	Какие изменения в организме больного возникают при ре¬
акции Яриш—Герексгеймера?13.	В каких случаях рекомендуют проведение хирургического
лечения?14.	Какие существуют показания к хирургическому лечению
больных туберкулезом?15.	Какие сугцествуют протипоказання к хирургическому ле¬
чению больных туберкулезом?Б. Задачи для самоконтроляЗадача 1. Больной, 40 лет, находился на лечении в противо¬
туберкулезном диспансере по поводу ВДТБ (15.02.2005) верхней
доли левого легкого (инфильтративный), Дестр+МБТ+М-
КЧ-Резист-, ГИСТО, Кат1Ког1(2005). Через 3 мес. после начала
лечения больной был выписан за нарушение стационарного ре¬
жима. В течение 2,5 мес. не лечился. Сейчас поступил в связи с
прогрессированием туберкулезного процесса.1.	В сответствии с какой категорией нужно проводить лечение
больного?2.	Какой режим лечения показан больному?Задача 2. Больной, 32 года, поступил на лечение по поводу
очагового туберкулеза Sjj левого легкого, МБТ-.1.	В сответствии с какой категорией нужно проводить лечение
больного?2.	Какой режим лечения показан больному в интенсивной
фазе?63
Тема ЗЗадача 3. Больной, 42 года, находится на стационарном лече¬
нии в противотуберкулезном стационаре с диагнозом: ВДТБ
(1.01.2005) верхней доли правого легкого (инфильтративный),
Дестр+МБТ+М-К+ Резист-, ГИСТО, КатІКогІ (2005). Рентгено¬
логически определено наличие инфильтративных изменений с
полостью распада (3,0-4,0 см), очагов бронхогенного обсеменения
в обоих легких. Больному назначено лечение: изониазид 0,3 + ри-
фампицин 0,6 + стрептомицин 1,0 + пиразинамид 1,5. Через2	мес. лечения на обзорной рентгенограмме определяется умень¬
шение размеров полости распада, рассасывание инфильтратив¬
ных изменений и значительного количества очагов обсеменения,
Бактериовыделение продолжается.1.	Какой будет дальнейшая тактика ведения больного и по¬
чему?2.	Какой режим лечения показан больному в интенсивной
фазе?Задача 4, Больная, 40 лет, поступила на лечение в стационар
противотуберкулезного диспансера с жалобами на кашель с вы¬
делением мокроты, слабость, повышение температуры тела до
37,3 °С. Впервые туберкулез легких был выявлен 4 года назад.
После успешного лечения в следующие 3 года отмечалось клини¬
ческое благополучие. На обзорной рентгенограмме и томограм¬
мах в верхней доле левого легкого определяется инфильтратив-
ная тень негомогенной структуры. В мокроте выявлены МБТ,
чувствительные ко всем антимикобактериальным препаратам I
ряда.1.	В сответствии с какой категорией нужно проводить лечение
больной?2.	Какой режим лечения показан больной в интенсивной
фазе?Задача 5. У больного, 24 года, туберкулез впервые выявлен10	мес. назад, когда был установлен диагноз: ВДТБ (14.02.2005)
верхней доли правого легкого (инфильтративный), ДестрН- МБТ+
М+К+Резист(Н+К) РезистПО, ГИСТО, Кат1Ког1(2005). Через6	мес. неэффективного лечения больного выписали из-за наруше¬
ния режима. Через 4 мес. он снова поступил в стационар для про¬
должения лечения с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберку¬
лез правого легкого, МБТ+. У больного выявлена резистентность64
Общие принципы лечения больных туберкулезом...МВТ к	В верхней доле правого легкого определяется ги¬гантская каверна (6,0-7,0 см), очаги обсеменения в Syj х* Боль¬
ному предложено хирургическое лечение.Какой вид оперативного вмешательства наиболее целесообраз¬
но применить у данного больного?Задача 6. Больной, 53 года, страдает туберкулезом легких в
течение б лет. Два года назад больному был установлен диагноз:
ХТБ (2.09.2002) легких (фиброзно-кавернозный), Дестр+,
МБТ+М+К+Резист-, ГИСТО, КогЗ(2002). С таким диагнозом
больной поступил на стационарное лечение.1.	В соответствии с какой категорией нужно проводить лече¬
ние больного?2.	Какой режим лечения нужно назначить больному в интен¬
сивной фазе?Задача 7. Больной, 33 года, находится на лечении в противо¬
туберкулезном диспансере с диагнозом: туберкулезный менин¬
гит, который подтвержден выявлением МВТ в спинномозговой
жидкости. Больному назначено лечение: изониазид — внутри¬
венно, стрептомицин — внутримышечно, рифампицин, пирази-
намид, этамбутол — per os.1.	В соответствии с какой категорией нужно проводить лече¬
ние больного?2.	Какой режим лечения нужно назначить больному в интен¬
сивной фазе?3.	Какой препарат целесообразно вводить эндолюмбально во
время проведения спинномозговой пункции.ОтветыЗадача 11.	В соответствии со 2-й категорией.2.	Изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразина-
мид + этамбутол.Задача 21.	В соответствии с 3-й категорией.2.	2HRZB.Задача 31.	Продолжить интенсивную фазу лечения еще на 1 мес. из-за
сохранения бактериовыделения.65
Тема З2.	Назначить следующий режим: изониазид + рифампицин +
этамбутол + пиразинамид.Задача 41.	В соответствии со 2-й категорией.2.	Изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразина¬
мид + этамбутол.Задача 5Пульмонэктомию.Задача 61.	В соответствии с 4-й категорией.2.	Изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразина¬
мид + этамбутол»Задача 71* В соответствии с 1-й категорией.2.	Изониазид + рифампицин + стрептомицин + пиразина¬
мид + этамбутол.3.	Стрептомицина хлоркальциевый комплекс.66
Тема 4; “Профилактика туберкулеза:
социальная, инфекционный контроль,
санитарная, первичная, вторичная”1.	Актуальность темыПрофилактика туберкулеза — один из важнейших разделов
комплексной программы борьбы с недугом. Поскольку туберку¬
лез является проблемой социальной и медицинской, то для его
профилактики необходим комплекс мероприятий социальной и
медицинской направленности.Социальные мероприятия должны содействовать устранению
условий и факторов социального риска, которые создают предпо¬
сылки для возникновения и распространения заболевания.Цель медицинских профилактических мероприятий — умень¬
шить риск инфицирования, ограничить распространение тубер¬
кулезной инфекции, а также предотвратить заболевание туберку¬
лезом. Такой подход позволяет выделить социальную профилак¬
тику, инфекционный контроль, санитарную, первичную (вакци>
нация) и вторичную (химиопрофилактика) профилактику.2.	Конкретные цели1.	Анализировать профилактические мероприятия по борьбе
с туберкулезом.2.	Определять показания и противопоказания к вакцинации
и ревакцинации БЦЖ.3.	Определять осложнения вакцинации (ревакцинации)
БЦЖ.4.	Устанавливать эпидемическую опасность очагов туберку¬
лезной инфекции,67
Тема 45.	Использовать комплекс профилактических мероприятий в
очагах туберкулезной инфекции.3.	Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдущих
дисциплинПриобретенные навыкиМикробиологияОписывать условия получения вакцины
БЦЖ и ее составПропедевтика педиатрииПроводить объективное обследование де¬
тей, подростков с целью определения об¬
щих противопоказаний к вакцинации (ре¬
вакцинации)4» Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4,1.	Перечень основных терминов, параметров, характери¬
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня¬
тиюТерминОпределениеОчаг туберкулезной ин¬
фекцииМесто жительства, работы больного тубер¬
кулезом с бактериовыделением, которое
установлено единовременно любым методомУсловное (формальное)
бактериовыделениепрекращение бактериовыделения в резуль-
тате лечения, когда от последнего отрица¬
тельного результата посева не прошло 1 года
(для впервые выявленных больных) и 2 лет —
для больных с ХТБВакцина БЦЖВакцина Кальметта и Герена, которая при¬
меняется для прививки с целью создания
противотуберкулезного иммунитетаПослевакцинный (по-
ствакцинальный) руб¬
чикРубчик, который образуется через 6—8 нед.
на месте введения вакцины БЦЖ4.2.	Теоретические вопросы к занятию1.	Социальная профилактика.68
профилактика туберкулеза: социальная, инфекционный контроль...2.	Инфекционный контроль.3.	Санитарная профилактика, ее задачи:—	понятие об очаге туберкулезной инфекции. Категории оча¬
гов по степени эпидемической опасности. Работа в очаге туберку¬
лезной инфекции по профилактике туберкулеза;—	мероприятия по профилактике туберкулеза среди лиц, ра¬
ботающих в противотуберкулезных учреждениях;—	предотвращение заражения людей от больных туберкуле¬
зом животных;—	санитарно-образовательная работа.4.	Первичная профилактика (вакцинация» ревакцинация
БЦЖ, БЦЖ SSI). Вакцина БЦЖ, БЦЖ SSI. Техника вакцинации
и ревакцинации. Противопоказания к вакцинации, ревакцина¬
ции. Оценка местных реакций организма на введение вакцины.
Осложнение противотуберкулезной вакцинации.5.	Вторичная профилактика (химиопрофилактика) туберку¬
леза, показания, методика проведения.4.3.	Практическая работа, которая выполняется на заня¬
тии1.	Курация больных.2.	Интерпретация изменений на рентгенограмме (рентгено¬
граммах), томограммах курируемого больного.3.	Анализ и интерпретация результатов лабораторных иссле¬
дований курируемого больного.4.	Интерпретация изменений показателей спиротеста кури¬
руемого больного.5.	Осмотр двух больных с анализом клинико-рентгенологи¬
ческих и лабораторных данных, определение категории лечения
больного туберкулезом, назначение стандартного режима лече¬
ния.6.	Определение категории очага туберкулезной инфекции (из
которого госпитализирован курируемый больной) в зависимости
от его эпидемической опасности.7.	Составление плана профилактических мероприятий в дан¬
ном очаге туберкулезной инфекции.8.	Определение необходимости проведения химиопрофилак¬
тики членам семьи курируемого больного.69
Тема 45.	Содержание темыСоциальная профилактикаВ основу социальной профилактики положены принципы про¬
филактической направленности государственного характера, бес¬
платной медицинской помощи. Она осуществляется за счет меро¬
приятий социально-экономического характера государственного
масштаба.Социальная профилактика включает:—	оздоровление окружающей среды;—	повышение благосостояния населения;—	укрепление здоровья населения;—	улучшение питания, условий труда и быта;—	развитие физкультуры и спорта;—	меры по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, курением,
другими вредными привычками.Особо большое значение имеет улучшение условий быта боль¬
ных с бактериовыделением за счет предоставления им отдельных
квартир или расширения жилой площади помещения.Инфекционный контрольЦель — предотвращение передачи туберкулезной инфекции,
заражения здоровых лиц или реинфекции (суперинфекции) боль¬
ных туберкулезом.Инфекционный контроль включает:—	административный контроль — рациональное размеще¬
ние отделений в противотуберкулезном учреждении, изоляция
заразных больных до прекращения бактериовыделения, установ¬
ленного методом микроскопии, регулирование потоков больных;—	инженерный контроль — обеспечение помещений систе¬
мой вентиляции, лампами ультрафиолетового излучения;—	личная защита — гигиена кашля больных, обеспечение
больных-бактериовыделителей хирургическими масками, меди¬
цинского персонала, который работает с такими больными — рес¬
пираторами с гепафильтрами.Санитарная профилактикаЦель — предотвратить инфицирование МВТ здоровых людей,
обезопасить лиц, которые окружают больного туберкулезом в ак¬
тивной фазе (особенно с бактериовыделением) в быту и на работе.70
профилактика туберкулеза: социальная, инфекционный контроль...Важная составляющая санитарной профилактики — проведе¬
ние социальных, противоэпидемических и лечебных мероприя¬
тий в очаге туберкулезной инфекции (в семье и квартире больного
туберкулезом, выделяющего МБТ).критерии эпидемической опасности очагов
туберкулезной инфекции:—	массивность и постоянство выделения больным МБТ» их
вирулентность и чувствительность к противотуберкулезным пре¬
паратам;—	семейно-бытовые условия проживания больного (характер
жилья — частный дом, квартира, общежитие; окружение больно¬
го — наличие взрослых, детей и подростков);—	соблюдение в очаге инфекции санитарно-гигиенических
правил.Бактериовыделение:—	массивное — определение МБТ в мокроте методом простой
бактериоскопии или методом посева (больше 100 колоний);—	умеренное — выявление МБТ только бактериологическим
методом (от 20 до 100 колоний);—	скудное — выявление МБТ только бактериологическим ме¬
тодом (не более20 колоний);—	условное — прекращение бактериовыделения благодаря
лечению, при этом от последнего отрицательного посева не про¬
шло 1 года (для впервые выявленных больных) и 2 лет — для па¬
циентов с хроническим туберкулезом.На основании этих критериев выделяют три группы очагов ту¬
беркулезной инфекции по степени их эпидемической опасности.
Согласно группе очага определяют объем и вид профилактиче¬
ских мероприятий.I	группа (наиболее неблагоприятные очаги) — выявление у
больного, проживающего в очаге:а)	массивного (постоянного или периодического) бактериовы¬
деления;б)	скудного бактериовыделения, если в очаге живут дети/под¬
ростки, беременные или при наличии в нем отягощающих факто¬
ров (неудовлетворительные жилищные условия, несоблюдение
санитарно-гигиенических правил, злоупотребление алкоголем).II	группа (относительно неблагоприятные очаги): у больного
отмечается:71
Тема 4а)	скудное бактериовыделение, устойчивый туберкулезный
процесс, а в семье есть только взрослые и отсутствуют отягощаю¬
щие условия;б)	больной является условным бактериовыделителем, но в его
семье есть дети и подростки или в очаге отмечаются отягощаю¬
щие факторы,III	группа (потенциально опасные очаги) — больной является
условным бактериовыделителем, а в очаге проживают только
взрослые и отсутствуют отягощающие факторы.Первоочередные (профилактические) мероприяпгия,
проводимые в очаге туберкулезной инфекции:—	эпидемиологическое обследование очага, разработка плана
профилактических мероприятий, динамическое наблюдение за
очагом;—	госпитализация больного;—	проведение текущей или заключительной дезинфекции
(силами СЭС);—	изоляция детей от бактериовыделителей;—	вакцинация новорожденных или ревакцинация неинфици-
рованных вакциной БЦЖ;“ регулярное обследование лиц, находящихся в контакте с
больным туберкулезом, и проведение им химиопрофилактики;—	улучшение жилищно-бытовых условий;—	интенсивное лечение больного в стационаре с последующей
контролируемой химиотерапией на амбулаторном этапе.ДезинфекцияТекущая	ЗаключительнаяОсуществляется постоянно	Осуществляется послево время пребывания бактерио-	убытия (временноговыделителя в очаге самим	и постоянного) больногобольным или членами семьи	из квартиры силамифизическими или химическими	местной СЭС
методамиТекущая дезинфекция:—	использование контейнеров для сбора мокроты;—	обеззараживание мокроты, контейнеров, остатков пищи,
загрязненных мокротой предметов;72
Профилактика туберкулеза: социальная, инфекционный контроль...—	механическая очистка посуды с последующим кипячением
(15—20 мин) или стерилизацией;—	сбор, укладка в мешки, изолированное хранение использо¬
ванного белья для дезинфекции и последующая его дезинфекция.
Все работы — укладка в мешки грязной одежды, чистка одежды,
одеял, матрасов, перенос и загрузка их в дезкамеры — должны
проводиться в многослойных (4 слоя) марлевых масках и спец¬
одежде, которую после работы дезинфицируют;—	ежедневная влажная уборка помещения, где находится
больной, а также предметов быта и другого назначения, с которы¬
ми контактирует бактериовыделитель;—	вентиляция и инсоляция всех помещений, а также исполь¬
зование бактерицидных ламп.Заключительная дезинфекция заключается в орошении пола,
стен, мебели (за исключением полированной) 1 % раствором хло-
рантоина. При этом окна, двери, вентиляционные люки закрыва¬
ют на 2 ч, после чего помещения проветривают и убирают. Эффек¬
тивным методом обеззараживания помещения является ультра¬
фиолетовое облучение (кварцевание).Нужно также предотвращать случаи заражения людей моло¬
ком, яйцами или мясом от больных животных. Эти мероприятия
проводятся вместе с рабочими ветеринарной службы. Животных
при заболевании туберкулезом или в случае подозрения на разви¬
тие заболевания забивают.Мероприятия по профилактике туберкулеза среди лиц»
работающих в противотуберкулезных учреждениях:—	на работу в противотуберкулезные учреждения принимают
лиц от 18 лет с обязательным предварительным медицинским об¬
следованием;—	сотрудники противотуберкулезных учреждений наблюда¬
ются в 5.2 категории диспансерного учета, то есть им ежегодно
проводится профилактическое медицинское обследование.Мероприятия по предотвращению заражения людей
от больных туберкулезом животных:—	недопущение больных туберкулезом к работе с животны¬
ми, птицей;—	проведение планового обязательного медицинского обсле¬
дования в зоонозных очагах туберкулезной инфекции;73
Тема 4—	двойная пастеризация и контроль молока от коров, небла¬
гополучных (по заболеваемости туберкулезом) ферм;—	термическая обработка мяса и других продуктов из небла¬
гополучных (по заболеваемости туберкулезом) хозяйств;—	забой животных, больных туберкулезом;—	тщательный контроль состояния убойных площадок, кото¬
рый осуществляется ветеринарной и санитарно-эпидемиологи¬
ческой службами.Первичная профилактика туберкулеза вакциной БЦЖЦель — создание специфического (противотуберкулезного)
иммунитета у неинфидированных детей и подростков, который
повышает устойчивость к МВТ.Благодаря вакцинации БЦЖ уменьшилась заболеваемость де¬
тей и подростков распространенными формами туберкулеза: ми-
лиарным, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией.Вакцина БЦЖ содержит живые, но ослабленной вирулентно¬
сти МВТ штамма БЦЖ, которые, размножаясь в организме при¬
витого, приводят к развитию длительно действующего иммуни¬
тета.Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не защищает организм
от инфицирования и заболевания туберкулезом.С 2008 г. в Украине для профилактики туберкулеза начали
применять вакцину БЦЖ SSI/BCG SSI, производства Statens
Serum Institut (Дания).Общая характеристика:—	вакцина БЦЖ — это белое кристаллическое вещество, из¬
готовленное на основе живых бактерий, полученных от культуры
МБТ бычьего типа, которое используется для профилактики ту¬
беркулеза;—	вакцина БЦЖ SSI — это белое кристаллическое вещество,
изготовленное на основе живых бактерий, полученных от культу¬
ры бактерий Calmette et Guerin (БЦЖ).Для вакцинации (ревакцинации) применяют шприцы одно¬
разового использования объемом 1,0 мл (идут в комплекте с вак¬
циной). После каждой инъекции шприц с иголкой и ватные там¬
поны замачивают в дезинфицирующем растворе (5 % хлорамин),
после централизованно уничтожают. Запрещено использовать
для других целей инструменты, предназначенные для проведе¬
ния прививок против туберкулеза.74
профилактика туберкулеза: социальная, инфекционный контроль...Способ применения и дозирование вакцины БЦЖКатегорически запрещается проведение
прививки в домашних условияхХарактеристикаВакцинацияРевакцинацияВремя проведе¬
нияНа 3—5-й день жизни
(утром, непосредственно в
палате, после осмотра детей
педиатром и проведения
термометрии)У детей в возрасте от
7 до 14 летКому проводится
прививка вакци¬
ной БЦЖ, БЦЖ
SSI,Здоровые новорожденные
дети с массой тела 2 500 г и
выше и дети, не привитые в
родильном доме в связи с
противопоказаниями. Дру¬
гие профилактические при¬
вивки могут быть осущест¬
влены с интервалом не ме¬
нее 1 мес. до и после введе¬
ния БЦЖ (за исключением
вакцинации против гепати¬
та В).Другие вакцины не вводят в
ту же руку на протяжении3	мес. (во избежание после-
вакцинальных осложнений)Проводится только
здоровым детям и
подросткам с отрица¬
тельной реакцией на
пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л.Интервал между про¬
ведением пробы Ман¬
ту и ревакцинацией
должен быть не мень¬
ше 3 дней и не больше
2 нед.БЦЖ-МДетям, которые не были привиты в роддоме в связи
с наличием противопоказанийДозавакци¬ныБЦЖОД мл (0,05 мг) на введениеБЦЖ-МОД мл (0,025 мг)ОД мл (0,05 мг) на
введение0,1 мл (0,025 мг)В ампулу, где содержится 1 мг сухой вакцины БЦЖ или0,5 мг БЦЖ-М, шприцем вводят 2 мл изотонического раство¬
ра натрия хлорида. Для одной прививки в стерильный одно¬
миллиметровый шприц набирают 0,2 мл разведенной вакци¬
ны, а вводят 0,1 мл раствораБЦЖSSI0,05 мл на введение0,1 мл на введение75
Тема 4ХарактеристикаВакцинацияРевакцинацияДля одной прививки стерильным шприцем набираютОД мл разведенной вакцины (2 дозы
для вакцинации детей), потом выпу¬
скают в стерильный ватный тампон0,05 мл, чтобы вытеснить воздух и
подвести поршень шприца под нуж¬
ную градуировку — 0,050,2 мл (2 дозы для ре¬
вакцинации детей),
потом выпускают
в стерильный ватный
тампон 0,1 мл и под¬
водят поршень шпри¬
ца под нужную граду¬
ировку — 0,1 млТехника введе*
нияТолько внутрикожно на границе верхней и средней
трети наружной поверхности левого плеча, обрабо¬
тав кожу 70 % спиртом, который обязательно дол¬
жен выветриться. Иглу вводят срезом вверх в по¬
верхностный слой кожи. Подкожное введение недо¬
пустимо — может образоваться холодный абсцессправильное про¬
ведениеНа месте введения вакцины образуется папула бе¬
лесоватого цвета диаметром не менее 5—10 мм, ко¬
торая исчезает через 15—20 минРеакіщя на вве¬
дениеЧерез 6—8 нед. при вакци¬
нацииЧерез 1—2 нед. при
ревакцинацииНа месте введения вакцины развивается специфи¬
ческая реакция в виде папулы диаметром 5—10 мм.
Со временем в центре папулы возникает пустула,
которая заживает рубчиком (2—10 мм в диаметре).
Иногда вместо пустулы образуется язва диаметром
5—8 мм. Реакция имеет обратное развитие в тече¬
ние 2—3 мес., иногда и более продолжительного
срока. Появление рубчика (должен образоваться у
90—95% вакцинированных) на месте прививки
свидетельствует о наличии сформированного имму¬
нитета (выявляется с помощью пробы Манту с 2 ТЕ
ППД-Л)		При соблюдении температурного режима (2—8 °С) растворен¬
ную вакцину можно использовать в течение 4 ч. После набора в
шприц ее необходимо использовать немедленно. Неиспользован¬
ную вакцину небходимо уничтожить: прокипятить в течение
30 мин или погрузить на 60 мин в дезинфицирующий раствор
(5 % раствор хлорамина).76
профилактика туберкулеза: социальная, инфекционный контроль...Показания к иммунизации вакциной БЦЖ-М:а)	вакцинация недоношенных новорожденных с массой тела
при рождении 2 ООО г и больше;б)	вакцинация детей с наличием противопоказаний при рож¬
дении. Проводится в течение 1—6 мес. после выздоровления в
детской поликлинике (детям в возрасте 2 мес. и старше предвари¬
тельно проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют толь¬
ко туберкулинонегативных);в)	вакцинация детей, проживающих на загрязненных радио¬
нуклидами территориях (III—IV зона).Противопоказания к иммунизации вакцинациной БЦЖ:—	недоношенность (масса тела при рождении меньше 2 500 г);—	внутриутробная инфекция;—	гнойно-септические заболевания;—	гемолитическая болезнь новорожденных;—	тяжелые родовые травмы нервной системы с неврологиче¬
ской симптоматикой;—	генерализованные кожные поражения;—	острые заболевания;—	врожденные иммунодефициты;—	злокачественные заболевания крови и новообразования;—	случаи генерализованной БЦЖ-инфекции у других детей в
семье;—	рождение от ВИЧ-инфицированных матерей (прививку
проводят после снятия диагноза ВИЧ-инфицирования).Детям, которые не были вакцинированы в период новорож-
денности, прививки проводят после исключения противопоказа¬
ний по заключению соответствующих специалистов. Детям в воз¬
расте 2 мес. и старше предварительно осуществляют постановку
пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулино¬
негативных.Противопоказания к ревакцинации:—	инфицирование МБТ или туберкулез в анамнезе;—	положительная или сомнительная реакция на пробу Манту
с 2 ТЕ ППД-Л;—	тяжелые послевакцинальные реакции в анамнезе в виде
анафилактического шока, энцефалита, агранулоцитоза;—	осложненные реакции на предыдущее введение вакцины
БЦЖ;77
Тема 4—	острые инфекционные и неинфекционные заболевания,
обострение хронических заболеваний (в том в числе аллергиче¬
ских). Прививки осуществляют через 1 мес. после выздоровления
или наступления ремиссии;—	злокачественные заболевания крови и новообразования;—	иммунодефицитные состояния;—	ВИЧ-инфекция;—	неврологические нарушения с выраженной симптомати¬
кой;—	анемия (уровень гемоглобина — ниже 80 г/л);—	аутоиммунные заболевания. Ревакцинацию в таких случа¬
ях проводят в период клинико-лабораторной ремиссии в услови¬
ях стационара и после консультации с соответствующими специ¬
алистами. В случае назначения иммунодепрессантов и лучевой
терапии прививают не ранее чем через 12 мес. после окончания
лечения, при отсутствии признаков иммунодефицита (клиниче¬
ских и лабораторных) и после консультации с соответствующими
специалистами;—	контакт с инфекционными больными в семье, детском
учреждении и т, д. в этом случае прививки делают после оконча¬
ния срока карантина.Осложнения вакцинации и ревакцинацииКак правило, они имеют местный характер и встречаются
сравнительно редко — в 0,02 % слз^аев.К ним относятся:—	подкожный холодный абсцесс;—	язва на месте введения вакцины (10 мм и больше в диаме¬
тре);—	лимфаденит регионарных к месту введения вакцины БЦЖ
лимфатических узлов (подмышечных, шейных, над- и подклю¬
чичных);—	келоидные рубцы — соединительнотканные опухолевид¬
ные образования беловато-телесного цвета очень плотной конси¬
стенции диаметром 10 мм и более (на месте зажившей послевак>
цинальной реакции), выступающие над поверхностью кожи;—	оститы и диссеминированная ВЦЖ-инфекция (при врож¬
денном иммунодефиците) — очень редко.при всех осложнениях назначается общая противотуберку¬
лезная терапия.78
профилактика туберкулеза: социальная, инфекционный контроль...Вторичная профилактика (химиопрофилактика)Химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами
проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следу¬
ющим группам населения:—	лицам, имеющим контакт с больными туберкулезом с бак-
териовыделением;—	детям и подросткам с гиперергической реакцией на пробу
Манту или с нарастанием туберкулиновой чувствительности;—	ВИЧ-инфицированным с виражом туберкулиновых проб, с
гиперергическими реакциями или нарастанием туберкулиновой
чувствительности.Для химиопрофилактики применяют:—	изониазид — 0,3—0,45 г ежедневно на протяжении не ме¬
нее б мес. лицам, которые не болели туберкулезом и находятся в
контакте с больным, выделяющим МВТ, в очагах туберкулезной
инфекции;—	двухкомпонентный режим продолжительностью 3 мес.:
ЗНЕ или 3HZ.Лицам из очагов туберкулезной инфекции, где больные выде¬
ляют химиорезистентные МВТ, химиопрофилактика не прово¬
дится!в.	Материалы для самоконтроляА.	Вопросы для самоконтроля1.	На какие виды подразделяется профилактика туберку¬
леза?2.	На что направлена социальная профилактика туберкулеза?3.	Из каких мероприятий состоит инфекционный контроль
как метод профилактики туберкулеза?4.	Что называют очагом туберкулезной инфекции?5.	По каким критериям определяют эпидемическую опасность
очага туберкулезной инфекции?6.	Как классифицируют бактериовыделение по количеству
МВТ?7.	Какие критерии характерны для I группы очагов туберку¬
лезной инфекции?79
Тема 48.	Какие критерии характерны для II группы очагов туберку¬
лезной инфекции?9.	Какие критерии характерны для III группы очагов туберку¬
лезной инфекции?10.	Какие мероприятия предусматривает санитарная профи¬
лактика в очаге туберкулезной инфекции?11.	Какая дезинфекция проводится в очаге туберкулезной ин¬
фекции?12.	Кто проводит и в чем заключается текущая дезинфекция?13.	Кто проводит и в чем заключается заключительная дезин¬
фекция?14.	Когда осуществляется текущая и заключительная дезин¬
фекция?15.	С какой целью проводят вакцинацию, ревакцинацию?16.	Какие виды и соответствующие им дозы вакцин применяют
для вакцинации?17.	Какая техника проведения прививки вакциной БЦЖ?18.	Какое образование свидетельствует о сформированном про¬
тивотуберкулезном иммунитете у ребенка?19.	Какие существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ?20.	Какие противопоказания к вакцинации БЦЖ являются аб¬
солютными?21.	Кому проводится химиопрофилактика?22.	Какие препараты применяют для проведения химиопрофи¬
лактики?23.	Какова методика проведения химиопрофилактики?Б. Задачи для самоконтроляЗадача 1. У мужчины выявлен туберкулез верхней доли пра¬
вого легкого с наличием бактериовыделения (методом бактерио¬
скопии). Вместе с ним проживают жена и трое детей. При обсле¬
довании у двух детей выявлены положительные туберкулиновые
реакции (послевакцинальный иммунитет).1.	К какой группе очагов туберкулезной инфекции относится
жилье больного?2.	Какие мероприятия нужно провести в семье и квартире
больного?Задача 2. Больной, 44 года, находился на стационарном лече¬
нии по поводу туберкулеза правого легкого, МБТ(+). На втором80
Профилактика туберкулеза: социальная, инфекционный контроль...месяце лечения бактериовыделение прекратилось. Пациент вы¬
писан домой через 6 мес. от начала лечения с положительным эф¬
фектом. Он считается условным бактериовыделителем. Прожива¬
ет с женой.1,	К какой группе очагов туберкулезной инфекции принадле¬
жит жилье больного?2.	Какие мероприятия нужно провести в семье и квартире
больного?Задача 3. Больной, 35 лет, прошел курс лечения по поводу ту¬
беркулеза верхней доли левого легкого, МБТ(+). Сейчас он явля¬
ется условным бактериовыделителем, проживает в одной кварти¬
ре с матерью, злоупотребляет алкоголем, не работает.1.	К какой группе очагов туберкулезной инфекции принадле¬
жит жилье больного?2.	Какие факторы в данном случае определили группу очага
туберкулезной инфекции?Задача 4. Больной фиброзно-кавернозным туберкулезом лег¬
ких с постоянным массивным бактериовыделением умер дома от
профузного легочного кровотечения.Какие профилактические мероприятия необходимо провести
в очаге туберкулезной инфекции?Задача 5. В двухкомнатной квартире проживают муж с женой
и двое детей (3 и 14 лет). Мужчина болеет открытой формой тубер¬
кулеза легких (бактериовыделение скудное, наблюдается перио¬
дически).1.	К какой группе очагов туберкулезной инфекции принадле¬
жит квартира пациента? Обосновать ответ.2.	Какие мероприятия нужно провести в семье и жилье боль¬
ного?Задача 6. Ребенок, 7 лет, здоров, привит в родильном доме
вакциной БЦЖ-1. В 2-месячном возрасте в месте введения вакци¬
ны образовался холодный абсцесс. Местное лечение привело к его
рассасыванию. В 7 лет реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л от¬
рицательная.1.	Нужно ли ревакцинировать ребенка?81
Тема 42,	Подлежит ли такой ребенок проведению химиопофилакти-
ки?Задача?, Ребенок, 7 лет, находится в постоянном контакте с
отцом, больным туберкулезом легких, МБТ(+). Девочке проведе¬
на проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, результат — отрицательный.Какова тактика фтизиопедиатра относительно ребенка?Задача 8. Ребенок, 3 года, вакцинирован в родильном доме.
Есть послевакцинный рубчик размером б мм. В возрасте одного
года реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат диа¬
метром 10 мм, в 2 года — 7 мм, в 3 — 17 мм. Ребенок здоров.1.	Как оценить состояние ребенка? Обосновать,2.	Какова тактика фтизиопедиатра относительно ребенка?Задача 9, В очаге туберкулезной инфекции (I группа) прожи¬
вает четверо детей. При обследовании у двух из них выявлены по¬
ложительные туберкулиновые реакции (послевакцинальный им¬
мунитет).Какой должна быть тактика врача-педиатра относительно де¬
тей?Задача 10. Ребенок, 7 мес., при рождении не был вакциниро¬
ван в связи с родовой травмой нервной системы с неврологически¬
ми расстройствами. Сейчас здоров.Какой должна быть тактика врача-педиатра относительно
вакцинации ребенка? Обосновать ответ.ОтветыЗадача 11,	К I группе (наиболее неблагоприятные очаги).2.	Госпитализировать больного, провести курс лечения; чле¬
нов семьи обследовать и взять на учет, провести всем химиопро¬
филактику, в жилье — текущую дезинфекцию.Задача 21.	К ПІ группе (потенциально опасные очаги).2.	Никакие.Задача 31,	Ко П группе (относительно неблагоприятные очаги).82
Профилактика туберкулеза: социальная, инфекционный контроль...2.	Условное бактериовыделение, злоупотребление алкоголем
(отягощающий фактор).Задача 41.	Заключительную дезинфекцию.2.	Химиопрофилактику контактным лицам.3.	Наблюдение за ними на протяжении 2 лет в группе 5.2 дис¬
пансерного учета.Задача 51.	К I группе (наиболее неблагоприятные очаги).2.	Госпитализировать больного, провести курс лечения; чле¬
нов семьи обследовать и взять на учет, провести всем химиопро¬
филактику, в жилье — текущую дезинфекцию.Задача 61.	Нет.2.	Нет.Задача 71.	Провести ревакцинацию вакциной БЦЖ,2.	Поставить ребенка на учет.3.	В дальнейшем проводить химиопрофилактику.Задача 81.	Инфицирование, о котором свидетельствует вираж тубер¬
кулиновой пробы и гиперергическая реакция на пробу Манту с2	ТЕ.2.	Провести клинико-лабораторное, рентгенологическое об¬
следование. Поставить на учет и назначить химиопрофилактику.Задача 9Всех детей поставить на учет как контактных лиц; провести
им химиопрофилактику.Задача 10Провести пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, поскольку ребенку7	мес. При наличии отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
вакцинировать вакциной БЦЖ-М.83
ТЕМА 5: “Туберкулез неустановленной
локализации. Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов. Первичный
туберкулезный комплекс. Патогенез,
натоморфология, клиника, диагностика,
лечение, исходы. Осложнения первичных
форм туберкулеза. Особенности течения
первичных форм туберкулеза у детей и
подростков”1.	Актуальность темыРазвитие туберкулеза неустановленной локализации, а также
локальных форм первичного туберкулеза легких — первичного
туберкулезного комплекса и туберкулеза внутригрудных лимфа¬
тических узлов — связано с первичным инфицированием и чаще
встречается в детском возрасте, хотя может отмечаться и у взрос¬
лых.Туберкулез неустановленной локализации характеризуется
отсутствием локальных изменений, поэтому ранняя диагностика
и своевременно начатое лечение предупреждают переход в ло¬
кальные формы первичного туберкулеза.Для первичного туберкулезного комплекса и туберкулеза вну¬
тригрудных лимфатических узлов характерно благоприятное те¬
чение: как правило, происходит полное рассасывание патоморфо¬84
Туберкулез неустановленной локализации,..логических изменений. Поэтому врач-педиатр должен владеть
определенными знаниями для установления правильного диагно¬
за. Своевременная диагностика и лечение первичных форм тубер¬
кулеза предотвращает их осложненное течение, способствует
уменьшению остаточных изменений после излечения и возмож¬
ности последующей эндогенной реактивации процесса с развити¬
ем вторичных форм туберкулеза у взрослых.2,	Конкретные цели1.	Определять на рентгенограмме изменения, характерные
для локальных форм первичного туберкулеза.2.	Устанавливать диагноз первичных форм туберкулеза лег¬
ких на основании анамнестических, клинико-рентгенологиче¬
ских, лабораторных данных.3.	Формулировать клинический диагноз первичных форм ту¬
беркулеза легких согласно классификации.4.	Назначать комплексную терапию при различных формах
первичного туберкулеза легких.5.	Определять осложнения первичных форм туберкулеза лег¬
ких.3.	Вазовые знания, умения, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдущих
дисциплинПриобретенные навыкиАнатомияОпределять расположение долей и сегментов
легких на рентгенограммах.Определять группы внутригрудных лимфатиче¬
ских узловРентгенологияОпределять на рентгенограммах рентгенологи¬
ческие синдромы, характерные для первичного
туберкулезного комплекса, туберкулеза внутри¬
грудных лимфатических узловПатоморфологияОбъяснять патоморфологические изменения,
которые возникают при первичных формах ту¬
беркулеза легкихПропедевтика вну¬
тренней медицины,
пропедевтика педиа¬
трииВыяснять жалобы, собирать анамнез (болезни,
жизни, ал л ерго логический, эпидемиологиче¬
ский) у больного туберкулезом или у родителей
больного ребенка.85
Тема 5Названия предыдущих
дисциплинПриобретенные навыкиПроводить осмотр, пальпацию, перкуссию,
аускультацию больного туберкулезом.
Определять изменения голосового дрожания
(усиление, ослабление).Выявлять притупление легочного перкуторного
звука, тимпанит.Определять изменения везикулярного дыхания
(ослабление, усиление; жесткое, саккадирован-
ное, патологическое бронхиальное» амфориче¬
ское), а также дыхательные шумы (хрипы, кре¬
питация, шум трения плевры)ФармакологияОбъяснять механизм действия противотуберку¬
лезных препаратов, их возможные побочные
действия4.	Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4.1.	Перечень основных терминов, параметров, характери¬
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня¬
тиюТерминОпределениеЛатентный микробизмСостояние (период), когда в организме (пре¬
имущественно в лимфатических узлах) име¬
ются МБТ, а специфические туберкулезные
изменения в окружающей ткани отсутст¬
вуютЛатентная туберкулез¬
ная инфекция(инфици¬
рование)Состояние, когда в тканях имеются туберку¬
лезные изменения, однако клинические
признаки заболевания отсутствуютПараспецифические ре¬
акцииНеспецифические изменения в тканях, обу¬
словленные токсическим действием продук¬
тов жизнедеятельности МБТБактериолимфияНаличие МБТ в лимфеПервичный аффектУчасток специфического воспаления, кото¬
рый образуется в месте проникновения МБТ
в легкое86
Туберкулез неустановленной локализации...ТерминОпределениеОчаг ГонаКальцинированный первичный аффектОчаги СимонаКальцинированные очаги отсева на верхуш¬
ках легких при осложненном течении пер¬
вичных форм туберкулеза легкихКальцинат (петрификат)Кальцинированный очаг в легких или каль¬
цинированный лимфатический узелБронхолит(камень
бронхов)Кальцинированный лимфатический узел,
который проникает в просвет бронха вслед¬
ствие пенетрации его стенкиБронхолитиазНаличие петрифицированных лимфатиче¬
ских узлов (камней бронхов) в просвете
бронхов4,2, Теоретические вопросы к занятию1.	Определение туберкулеза неустановленной локализации.
Патоморфологическая основа туберкулеза неустановленной ло¬
кализации. Клинические проявления, течение. Лечение.2.	Классификация внутригрудных лимфатических узлов. Кли¬
нико-рентгенологические формы туберкулеза внутригрудных лим¬
фатических узлов: инфильтративная, туморозная, “малая”. Пато¬
генез, патоморфология, клиника, течение. Лечение. Исходы.3.	Патогенез и патоморфология первичного туберкулезного
комплекса. Клинические проявления, течение, диагностика. Ле¬
чение, Исходы.4.	Остаточные изменения первичного туберкулезного ком¬
плекса и их значение для возникновения вторичных форм тубер¬
кулеза.5.	Осложнения первичных форм туберкулеза (ранние ослож¬
нения — туберкулез бронха, плеврит, ателектаз, лимфогемато¬
генная диссеминация, бронхогенная диссеминация, первичная
каверна, туберкулезный менингит, казеозная пневмония, позд¬
ние — склероз корня легкого, бронхоэктазы, кровохарканье).6.	Особенности течения первичных форм туберкулеза у детей
и подростков (высокая кожная чувствительность к туберкулину,
параспецифические реакции, вовлечение в процесс лимфатиче¬
ской системы, склонность к генерализации у детей со сниженным
иммунитетом, при благоприятных условиях — склонность к за¬
живлению без лечения).87
Тема 54.3.	Практическая работа, которая выполняется на заня¬
тии1.	Обосновывание (по схеме, которая прилагается) диагноза
туберкулеза легких у курируемого больного.2.	Установление клинической формы туберкулеза легких ку¬
рируемого больного.3.	Формулирование клинического диагноза (согласно класси¬
фикации).4.	Осмотр больных.5.	Содержание темыПосле попадания МВТ в организм человека они проникают в
разные органы (в зависимости от пути заражения). На протяже¬
нии определенного периода возбудитель не вызывает специфиче¬
ских морфологических изменений. Этот период называется ла¬
тентный микробизм^ то есть МВТ в организме имеются, а изме¬
нения в окружающей ткани определенного органа еще отсутству¬
ют.В дальнейшем МВТ могут служить причиной развития специ¬
фических морфологических изменений — образования туберку¬
лезных гранулем. Состояние, характеризующееся наличием ту¬
беркулезных изменений в тканях, но не сопровождающееся кли¬
ническими проявлениями, называется латентной туберкулез¬
ной инфекцией (инфицирование).С развитием иммунного ответа размножение МВТ замедляет¬
ся, количество их уменьшается, специфическая реакция стихает.
Но определенная популяция МВТ сохраняется в организме и ло¬
кализуется в единичных туберкулезных гранулемах. При нару¬
шении иммунного ответа может возникать активация МВТ, а пер¬
вичное инфицирование трансформируется в первичные формы
туберкулеза.Также первичное проникновение МВТ в организм может вы¬
звать различные неспецифические изменения в тканях — пара-
специфические реакции. Они обусловлены МВТ, но не имеют
признаков специфического воспаления. Возникновение таких ре¬
акций связывают с токсическим действием продуктов жизнедея¬
тельности МВТ. Они могут развиваться в сердечно-сосудистой
системе, паренхиматозных органах. Наиболее выражены такие
изменения в лимфатических узлах.88
Туберкулез неустановленной локализации...Течение параспецифнческих реакцийI	Iрассасывание	трансформация в специфическиелокальные пораженияПервичные формы туберкулезаТуберкулез неуста¬
новленной локали¬
зации (туберкулезная
интоксикгщия
у детей)ПервичныйтуберкулезныйкомплексТуберкулезвнутригрудныхлимфатическихузловХарактерные признаки первичных форм туберкулеза (отли¬
чие от вторичных форм):1.	Острое начало.2.	Преимущественное поражение ПІ, II» VI, VII, VIII, IX сег¬
ментов.3.	Наличие МБТ в крови (бактериемия) и лимфе (бактерие-
лимфия).4.	Вовлечение в процесс лимфатической системы (увеличива¬
ются периферические лимфатические узлы).5.	Лимфогематогенное рассеивание инфекции.6.	Высокая сенсибилизация органов и тканей, поэтому тубер¬
кулиновые пробы более выраженные, и отмечается склонность к
экссудативным реакциям — может развиваться экссудативный
плеврит.7.	Возможно развитие параспецифических реакций: узлова¬
тая эритема (подкожные гистиолимфоцитарные инфильтра¬
ты ), фликтенулезный конъюнктивит, блефарит, полисерози¬
ты, плеврит, артрит, хронические неспецифические заболева¬
ния легких (ХНЗЛ).8.	Склонность к доброкачественному течению, иногда к само¬
излечению.Туберкулез неустановленной локализацииВозникает при инфицировании организма возбудителем ту¬
беркулеза и развитии первичной туберкулезной инфекции без ло¬
кальных проявлений, что подтверждается рентгенологическим
методом исследования.89
Тема 5Патоморфология. Наличие единичных туберкулезных грану¬
лем с казеозным некрозом в центре (обычно во внутригрудных
лимфатических узлах). При излечении они замещаются соедини¬
тельной тканью, в зоне туберкулезного некроза откладываются
соли кальция и формируются микрокальцинаты.Туберкулез неустановленной локализации характеризуется
активностью процесса.Диагностика туберкулеза неустановленной локализации:—	выявление симптомов интоксикации (ранние клинические
признаки — функциональные нарушения центральной нервной
системы: раздражительность, плаксивость, вялость, снижение
аппетита, потливость, повышенная утомляемость при физиче¬
ской и умственной нагрузке);—	вираж пробы Манту;—	наличие микрополиаденита — множественное поражение
(увеличение в размерах) периферических лимфатических узлов,
чаще заднего треугольника шеи. Особое внимание обращают на
изменения надключичных и локтевых лимфатических узлов, ко¬
торые редко увеличиваются при другой патологии.Для установления диагноза имеют значение:—	наличие контакта с больным туберкулезом, особенно с бак-
териовыделением;—	отягощенная наследственность;—	выраженность послевакцинального рубчика;—	проведение тщательной дифференциальной диагностики с
другими заболеваниями, имеющими сходные клинические про¬
явления.Лечение — категория 3 (изониазид, рифампицин, пиразина-
мид, этамбутол).Исходы:1.	Благоприятный — выздоровление больного. Возможно так¬
же спонтанное выздоровление.2.	Неблагоприятный — переход туберкулеза неустановленной
локализации в локальную форму первичного туберкулеза.Дифференциальная диагностика туберкулеза неустановлен¬
ной локализации проводится с хроническим тонзиллитом, ревма¬
тизмом, синуситом, пиелонефритом, гипертиреозом, гепатохоле¬
циститом, глистными инвазиями, хроническими неспецифиче¬
скими воспалительными заболеваниями легких.90
Туберкулез неустановленной локализации...Первичный туберкулезньЕн комплекс (ПТК)ПТК характеризуется наличием трех компонентов: первичный очаг
(аффект) в легком, специфический лимфангиит и лимфаденитПатоге¬незВ месте проникновения МБТ в легочную ткань формируют¬
ся туберкулезные гранулемы, которые, сливаясь между со¬
бой, образуют пневмонический фокус (первичный очаг) с
казеозом в центре. Из первичного аффекта воспалительный
процесс распространяется на лимфатические сосуды (воз¬
никает лимфангиит), и МБТ с током лимфы проникают во
внутригрудные лимфатические узлы (лимфаденит)В первую очередь поражаются внутригрудные лимфатиче¬
ские узлы. Далее специфическое воспаление переходит на
лимфатические сосуды, и МБТ достигают паренхимы лег¬
ких (ретроградный лимфогенный путь), где и возникает
первичный аффектПатомор¬фологияПервичный очаг (аффект) — это участок казеоза, окружен¬
ный специфической грануляционной тканью и широкой
зоной перифокального воспаления. Пораженные внутри¬
грудные лимфатические узлы увеличены, казеозно измене¬
ны, а в прилегающих тканях отмечается перифокальное
воспалениеЗаживление первичного туберкулезного комплекса — пе¬
рифокальное воспаление вокруг аффекта рассасывается,
грануляционная ткань трансформируется в фиброз, казеоз
уплотняется с отложением в нем солей кальция, то есть об¬
разуется кальцинат (петрификат), который называется
очагом Гона. Во внутригрудных лимфатических узлах
происходит фиброзное уплотнение капсулы, обызвествле¬
ние казеоза — формируются кальцинатъс		Рентгено¬
логиче¬
ские ста¬
дииОпределенным фазам течения соответствуют определенные
рентгенологические изменения, которые подразделяют на
четыре стадииI стадия (пневмо-II стадия (би¬III стадияIV стадияническая) —полярно¬(уплотне¬(обызвест¬соответствуетсти) — соот¬ния) — со¬вления) —фазе инфильтра¬ветствуетответствуетсоответ¬циифазе расса¬фазе уплот¬ствует фазесыванияненияобызвест¬вления91
Тема 5Наличие одной го¬
могенной тени —
зона перифокаль-
ного воспаления
сливается с рас¬
ширенным кор¬
нем легкого.Эту стадию пер¬
вичного туберку¬
лезного комплек¬
са иногда тяжело
отличить от пнев¬
монииЧетко опре¬
деляются два
полюса (сим¬
птом Редеке-
ра): аффект в
легких и уве¬
личенные
лимфатиче¬
ские узлы в
корне легко¬
го, соединен¬
ные между
собой “до¬
рожкой'*Начинают
отклады¬
ваться соли
кальцияФормирует¬
ся очаг
Гона и
определя¬
ются каль¬
цинирован¬
ные внутри-
грудные
лимфатиче¬
ские узлыКлиникаКлиника ПТК и туберкулеза внутригрудных лимфатиче¬
ских узлов зависит от фазы процесса, особенностей его те¬
чения, реактивности организма. ПТК может начинаться
остро, постепенно или инаперцептно.При остром начале заболевания выражены симптомы ин¬
токсикации, а при постепенном больные на протяжении не¬
скольких недель могут иметь удовлетворительное состоя¬
ние: аналогичные проявления заболевания у них выраже¬
ны незначительноВОЗМОЖ'
ные вари¬
антыВыраженные сим¬
птомы интоксика¬
ции и бронхоле-
гочно-плевраль-
ные симптомы.
При осмотре ре¬
бенка определя¬
ются увеличенные
периферические
лимфатические
узлы, гепатолие-
нальный синдром,
возможны пара-
специфические
реакцииКлиническиеКлиниче¬симптомыские сим¬слабо выра¬птомы от¬женысутствуютили мини¬мальныКлиниче¬
ские сим¬
птомы от¬
сутствуютТечениеНеосложненное, осложненное (см. “Осложнение первич¬
ных форм туберкулеза”)ОАКУмеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ92
Туберкулез неустановленной локализации...ЛечениеКатегории 1, 2 или 3ИсходыРассасывание специфических изменений.Образование очага Гона (на месте первичного аффекта) и
кальцинатов (во внутригрудных лимфоузлах).
Прогрессирование процессаДифференциальная диагностика ПТК проводится с негоспи¬
тальной пневмонией, раком легкого (центральный или перифери¬
ческий), а при возникновении деструкции — с абсцессом лег¬
кого.Туберкулез внутригрудных лимфатических: узлов
Среди клинических форм первичного туберкулеза указанная
патология встречается в 80 % случаев.Классификация внутригрудных лимфатических узлов (поВ.А. Сукенникову в дополнении Энгеля): паратрахеальные, тра¬
хеобронхиальные, бронхолегочные, бифуркационные, парааор-
тальные (эту группу выделил Энгель).Туберкулез внутригрудных лимфатических узловПатоге¬незВозникает вследствие попадания МВТ в лимфатические
узлы гематогенным или лимфогенным путем, где они раз¬
множаются и вызывают специфические измененияФормыИнфильтративнаяОпухолевиднаяМалаяПато¬морфо*логияГиперплазия лимфо¬
идной ткани с незна¬
чительным казеоз-
ным некрозом и ин-
фильтративными из¬
менениями (перифо-
кальная инфильтра¬
ция) в легочной тка¬
ниВыраженный казе-
озный некроз (за¬
нимает почти весь
узел). Процесс не
выходит за преде¬
лы капсулы лимфа¬
тических узлов, ко¬
торые могут значи¬
тельно увеличи¬
ватьсяОтмечается уве¬
личение внутри¬
грудных лимфа¬
тических узлов
до 1,5 см в диа¬
метре (на обзор¬
ной рентгено¬
грамме измене¬
ний не видно)ПрилеченииПерифокальная инфильтрация рассасывается, на месте ка-
зеоза формируются кальцинаты, развиваются фиброзные
изменения93
Тема 5НачалоОстрое, подостроеПостепенное,незаметноеКлини¬ка:дыханиекашельИнтоксикационный и бронхолегочно-плев¬
ральный синдромы. Выраженность симпто¬
мов зависит от распространенности процесса
(количество пораженных групп внутригруд-
ных лимфатических узлов), формы (выра¬
женность казеозных изменений в узлах),
фазы туберкулезного процессаМожет быть стридорозным (экспираторный
стридор) — шумный выдох при нормальном
вдохеМожет быть коклюшеподобным, реже — би¬
тональным (вместе с низким основным тоном
выслушивается высокий обертон)Умеренновыраженныесимптомыинтоксика¬цииДанные объективного обследования — см. учебникТечениеРентге¬нологи*ческиеизмене¬нияОАКЛечениеНеосложненное, осложненноеИсследования проводят в прямой и боковых
проекциях, так как тень лимфатических
узлов может быть скрыта за тенью сердца и
других органов средостенияКорень легкого ши¬
рокий (размытый),
безструктурныйЛимфатические узлы
имеют четкие, полици-
клические контурыУмеренный лейкоцитоз, повышеннаясоэ3-я или 2-я категорияИсходыПолное рассасывание туберкулезных изменений в лимфати¬
ческих узлах. Образование петрификатов. Прогрессирова¬
ние процесса.Клиническое выздоровление (формирование характерных
остаточных изменений) наступает в среднем через 2—3 года
от начала заболеванияДифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных
лимфатических узлов проводится с неспецифическими аденопа¬
тиями, лимфогранулематозом (болезнь Ходжкина), лимфолейко-
зом, лимфосаркомой (ретикулосаркомой), I стадией саркоидоза
(болезнь Бенье—Бека—Шаумана), центральным раком легких.94
Туберкулез неустановленной локализации...Осложнения первичных форм туберкулезаРанние осложнения:—	туберкулез бронха. Возникает при распространении ту¬
беркулезного процесса из внутригрудных лимфатических узлов и
первичного очага в легком на стенку бронха. Сопровождается
устойчивым сухим кашлем. В стенке бронха может сформиро¬
ваться микроперфорация;—	плеврит. Характеризуется повышением температуры тела
до 38—39 °С, появлением одышки, боли в грудной клетке. (Дан¬
ные физикального обследования — см, методические указания
“Туберкулезный плеврит”);—	ателектаз. Развивается вследствие сдавления бронха по¬
раженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз)
или развития специфического эндобронхита (обтурационный ате¬
лектаз), или бронхоспазма. Характерно появление боли в грудной
клетке, сухого кашля, признаков дыхательной недостаточности.
Легочный звук над зоной ателектаза приглушен, голосовое дро¬
жание, дыхание — ослаблены;—	лимфогематогенная генерализация процесса. Обуслов¬
ливает появление свежих туберкулезных очагов на верхушках
обоих легких (клинические проявления возникают редко). Эти
очаги отсева называются очагами Симона;—	бронхогенная диссеминация. Возникает вследствие обра¬
зования микроперфорации бронха и прорыва казеозных масс
лимфатического узла в бронх или при формировании первичной
каверны. Такие очаги чаще поражают нижние отделы легких;—	первичная легочная каверна — редкое осложнение пер¬
вичного туберкулезного комплекса. Полость образуется на месте
первичного аффекта при расплавлении казеозных масс и выделе¬
нии их через дренирующий бронх;—	туберкулезный менингит, казеозная пневмония — наи¬
более тяжелые осложнения (редко).Поздние осложнения:—	склероз сосудов. При первичных формах туберкулеза име¬
ют место туберкулезные изменения сосудов прикорневого участ¬
ка и подкожной жировой клетчатки средостения, которые приво¬
дят в дальнейшем к формированию склеротических изменений в
корне легкого;95
Тема 5—	бронхоэктазы. Нарушение кровоснабжения бронхов, а
также склеротические изменения в корне легкого способствуют
развитию бронхоэктазов, особенно в прикорневом участке;—	кровохарканье:—	бронхолитиаз (камни бронхов) — наличие одного или не¬
скольких петрифицированных лимфатических узлов (камней
бронхов) в просвете органа, которые проникают сюда за счет пене-
трации стенки вследствие постоянного давления на нее таких
узлов.6.	Материалы для самоконтроляА. Вопросы для самоконтроляТуберкулез неустановленной локализации1.	Что обозначают понятия “латентный микробизм”, “скры¬
тая инфекция”?2.	Каковы характерные признаки первичных форм туберку¬
леза?3.	Поражение какой системы характерно для первичных форм
туберкулеза?4.	Какая форма туберкулеза называется туберкулезом неуста¬
новленной локализации?5.	Как часто туберкулез неустановленной локализации опре¬
деляется рентгенологическим методом?6.	Какие клинические симптомы характерны для туберкулеза
неустановленной локализации?7.	Какой объективный симптом встречается при туберкулезе
неустановленной локализации?8.	Какие реакции называют параспецифическими и почему?9.	С какими заболеваниями нужно проводить дифференциаль¬
ную диагностику туберкулеза неустановленной локализации?10.	Согласно какой категории проводят лечение пациентов ту¬
беркулезом неустановленной локализации?11.	Какие препараты нужно назначить для лечения пациентов
с туберкулезом неустановленной локализации?12.	Каковы исходы туберкулеза неустановленной локализа¬
ции?Первичный туберкулезный комплекс1.	Какая форма туберкулеза легких называется ПТК?96
Туберкулез неустановленной локализации...2.	Каким может быть патогенез ПТК?3.	В каких сегментах легких чаще всего развивается ПТК?4.	Какие морфологические изменения возникают в легочной
ткани при формировании первичного аффекта?5.	Какие морфологические изменения развиваются при ПТК в
пораженных лимфатических узлах?6.	Назовите рентгенологические стадии ПТК. Какие измене¬
ния в легких наблюдаются при каждой из них?7.	Какое образование называется очагом Гона?8.	Что такое очаги Симона и каким путем они возникают?9.	Какие осложнения ПТК относят к ранним, а какие к позд¬
ним?10.	Как возникает туберкулез бронха?11.	Как развивается компрессионный и обтурационный ате¬
лектаз?Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов1.	Каковы пути попадания МВТ во внутригрудные лимфатиче¬
ские узлы?2.	Какие выделяют группы внутригрудных лимфатических
узлов?3.	Какие есть формы туберкулеза внутригрудных лимфатиче¬
ских узлов?4.	Какие симптомы характерны для туберкулеза внутригруд¬
ных лимфатических узлов?5.	Какие рентгенологические признаки характерны для ин-
фильтративной формы туберкулеза внутригрудных лимфатиче¬
ских узлов?6.	Какие рентгенологические признаки характерны для опу¬
холевидной формы туберкулеза внутригрудных лимфатических
узлов?7.	Каковы ранние и поздние осложнения туберкулеза внутри¬
грудных лимфатических узлов?8.	С какими заболеваниями необходимо проводить дифферен¬
циальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфатиче¬
ских узлов?Б. Задачи для самоконтроляЗадача 1. Родители пятилетнего ребенка отмечают у него вя¬
лость, снижение аппетита, потливость, периодическую субфе-97
Тема 5брильную температуру тела. Ребенок находился в контакте с де¬
душкой, больным туберкулезом легких. Реакция на пробу Манту
с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат диаметром 13 мм. В прошлом году
диаметр инфильтрата был 5 мм.Ребенок бледный, пальпируются множественные мелкие лим¬
фатические узлы (надключичные» подключичные, шейные, под¬
челюстные, подмышечные, локтевые). Миндалины не изменены.
При перкуссии отмечается легочный звук, дыхание везикуляр¬
ное. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отклонений от
нормы не видно. ОАК — без изменений,1.	Какую клиническую форму туберкулеза выявили у ребен¬
ка?2.	Какие объективные признаки подтверждают клинический
диагноз?3.	Какое обследование необходимо провести ребенку?4.	По какой категориии нужно проводить лечение ребенку?5.	Какую схему лечения следует назначить в интенсивной
фазе?Задача 2. У ребенка, 8 лет, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л — инфильтрат диаметром 20 мм. Ревакцинация проведе¬
на в 7 лет. Есть два послевакцинальных рубчика. Родители здоро¬
вы. Жалобы у ребенка отсутствуют. Изменений при рентгеноло¬
гическом обследовании не выявлено.1.	Как охарактеризовать состояние, которое отмечается у ре¬
бенка?2.	Какой должна быть дальнейшая тактика врача в отношении
ребенка?Задача 3, У ребенка, 5 лет, отмечаются повышение температу¬
ры тела до 37,5 °С, слабость, потливость, снижение аппетита, раз¬
дражительность. Ухудшение общего состояния появилось месяц
назад. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат диа¬
метром 15 мм, год назад — 5 мм. ОАК: лейкоциты — 10-10®/л,
СОЭ — 5 мм/ч. При рентгенологическом исследовании изменения
не выявлены. Со стороны других органов и систем патологии не
выявлено,1,	Какое заболевание диагностировано у ребенка?2,	Какое обследование нужно провести для установления кли¬
нической формы заболевания?98
Туберкулез неустановленной локализации,..3.	Как называется такая динамика пробы Манту?4.	Какой должны быть дальнейшая тактика врача относитель¬
но ребенка?Задача 4. Ребенок, 11 лет, жалуется на слабость, плохой сон,
головную боль, ухудшение аппетита. Ревакцинация проведена в7	лет. Есть послевакцинальный знак диаметром 3 мм. В 9 лет ре¬
акция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат диаметром
Эмм, в 10 — 5 мм, в 11 — 14 мм. В возрасте 10 лет ребенок контак¬
тировал с больным туберкулезом.1.	Как называется такая динамика туберкулиновой пробы? На
что она указывает?2.	Какие формы первичного туберкулеза можно заподозрить у
ребенка?3.	Какое обследование необходимо провести для установления
диагноза?Задача 5. У ребенка, 5 лет, отмечается слабость, снижение ап¬
петита, субфебрильная температура тела, покашливание. В 4 года
реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат диаметром4	мм, в настоящее время — 14 мм.Объективно: состояние удовлетворительное. Периферические
лимфатические узлы (задний треугольник шеи) увеличены, при
пальпации — эластичные, безболезненные. При перкуссии в верх¬
ней доле левого легкого определяется притупление легочного зву¬
ка, аускультативно в этом участке — ослабленное дыхание.Рентгенологически: в верхней доле левого легкого определя¬
ется интенсивное гомогенное затемнение без четких контуров, ко¬
торое сливается с корнем легкого.ОАК: лейкоциты — 12•10Vл, эозинофилы — 2 %, палочкоя¬
дерные — 8 %, сегментноядерные — 52 %, лимфоциты — 28 %,
моноциты — 10 %, СОЭ — 20 мм/ч.1.	Сформулируйте предварительный клинический диагноз.2.	Какие исследования необходимо провести ребенку для уста¬
новления клинического диагноза?3.	Какое лечение нужно рекомендовать ребенку?Задача 6. Подросток, 15 лет, жалуется на общую слабость, раз¬
дражительность, повышенную утомляемость, повышение темпе¬
ратуры тела до 37,3 °С, кашель с выделением незначительного99
Тема 5количества мокроты. В анамнезе — 3—4 раза в году болеет ОРВИ,
контакта с больным туберкулезом нет.Объективно: сниженного питания. Пальпируются увеличен¬
ные (мягкой консистенции, безболезненные) надключичные и
подмышечные лимфатические узлы. При перкуссии и аускульта¬
ции изменений в легких не выявлено.ОАК: лейкоциты — 9,8-10Ул, палочкоядерные — 6 %, сег¬
ментноядерные — 63 %, лимфоциты — 21 %, моноциты — 10 %,
СОЭ — 18 мм/ч.Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфильтрат диаме¬
тром 20 мм.На обзорной рентгенограмме в S^j правого легкого определяет¬
ся тень с нечеткими, размытыми контурами с дорожкой к корню
легкого. Корень правого легкого расширен.В мокроте методом бактериоскопии выявлены КУБ.1.	Какая клиническая форма туберкулеза выявлена у подрост¬
ка (указать долю легкого)?2.	Какое дообследование нужно провести подростку и с какой
целью?3.	По какой категории нужно проводить лечение подростка?4.	Какие препараты нужно назначить в интенсивной фазе ле¬
чения?Задача 7. У ребенка, 8 лет, на протяжении 5 дней отмечается
повышение температуры тела до 37,8 ®С, кашель с выделением
мокроты, слабость, повышенная утомляемость, потливость, от¬
сутствие аппетита. Девочка заболела остро. Родители к врачу не
обращались, лечили ее в домашних условиях амоксиклавом, ам-
броксолом, АЦЦ. Несмотря ра проведенное лечение, состояние
ребенка не улучшилось.Ревакцинирована в 7 лет. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ
ППД-Л в 8 лет — инфильтрат диаметром 18 мм. Пять месяцев на¬
зад был контакт с бабушкой, больной туберкулезом.Объективно: притупление легочного звука и ослабленное ды¬
хание в нижних отделах левого легкого.На обзорной рентгенограмме в Syjjj левого легкого определяет¬
ся тень с нечетким внешним контуром, сливаюш,аяся с расширен¬
ным корнем левого легкого.ОАК: лейкоциты — ll-lOV^, палочкоядерные — 7 %, лимфо¬
циты — 20 %, СОЭ — 24 мм/ч.100
Туберкулез неустановленной локализации,..В анализе мокроты бактериоскопическим методом выявлены
КУБ.1.	Какую форму туберкулеза выявили у ребенка и в какой
фазе?2.	Какое дообследование нужно провести ребенку?3.	Какое лечение нужно назначить ребенку?Задача 8. У женщины, 20 лет, при профилактическом флюо¬
рографическом обследовании в левого легкого выявлен плот¬
ный очаг 0,5 см в диаметре. В корне левого легкого также опреде¬
лена плотная тень с признаками петрификации.Со слов пациентки, 4,5 мес. назад она болела ОРВИ. В настоя¬
щее время отмечает слабость, недомогание, ухудшение аппетита,
покашливание. К врачу не обращалась, принимала противовоспа¬
лительные и противокашлевые препараты. Постепенно общее со¬
стояние улучшилось.1.	Какой формой туберкулеза переболела пациентка?2.	Какие рентгенологические признаки являются подтверж¬
дением перенесенной формы туберкулеза?3.	Возможна ли такая ситуация? Дать пояснение.4.	Какой должна быть врачебная тактика относительно паци¬
ентки?Задача 9. У ребенка, 5 лет, отмечается слабость, раздражи¬
тельность, повышенная потливость, субфебрильная температура
тела. Месяц назад проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаметр
инфильтрата — 17 мм.Объективно: состояние ребенка удовлетворительное. Кожные
покровы бледные, влажные. В межлопаточной области справа
определяется ясный легочный звук и везикулярное дыхание с
жестким оттенком.Рентгенологически: корень правого легкого расширен, бес-
структурен с наличием перифокальной инфильтрации прилегаю¬
щей легочной ткани.ОАК: лейкоциты — 9‘10®/л, палочкоядерные — 2 %, сегмен¬
тоядерные — 66 %, эритроциты — 2 %, лимфоциты — 24 %, мо¬
ноциты — 6 %, СОЭ — 24 мм/ч.1.	Какую форму туберкулеза выявили у ребенка?2.	Какое обследование нужно провести ребенку?3.	По какой категории нужно проводить лечение ребенка?101
Тема 5Задача 10. Подросток, 17 лет, на протяжении 4 дней жалуется
на кашель с выделением мокроты, слабость, плохой аппетит, по¬
вышение температуры тела до 37,5 °С, потливость в ночное вре¬
мя.Объективно: кожа бледная, влажная. Пальпируются надклю¬
чичные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфатиче¬
ские узлы (мягкой консистенции, эластичные, безболезненные).
При физикальном обследовании изменений со стороны органов
дыхания не выявлено.В 7 лет ревакцинацию не проводили, потому что реакция на
пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л была положительной. Результат про¬
бы Манту с 2 ТЕ на данный момент — инфильтрат диаметром
13 мм с везикулой в центре.На обзорной рентгенограмме: корень правого легкого увели¬
чен, малоструктрурен, с размытыми контурами и перифокаль-
ным воспалением прилегающей легочной ткани.ОАК: лейкоциты — 11,5*10®/л, палочкоядерные — 8 %, сег¬
ментноядерные — 60 %, эритроциты — 2 %, лимфоциты — 24 %,
моноциты — 6 %, СОЭ — 24 мм/ч*Проводилось лечение негоспитальной пневмонии (амокси-
клав, амброксол, эреспал). На 7-й день от начала лечения состоя¬
ние больного внезапно ухудшилось: появилась сильная тупая
боль в правом боку, одышка, температура тела повысилась до
39 °С.Объективно: в нижних отделах правого легкого перкуторно
определяется притупление легочного звука, аускультативно —
отсутствие дыхательных шумов.На обзорной рентгенограмме: от IV ребра к диафрагме — за¬
темнение с косой верхней границей. В корне правого легкого та¬
кие же изменения, что и на предыдущей рентгенограмме.Больному установлен диагноз туберкулеза.1.	Какие объективные признаки являются основой для уста¬
новления такого диагноза?2.	Какую форму туберкулеза выявили у подростка?3.	Чем объяснить ухудшение состояния больного?4.	По какой категории нужно проводить лечение подростка?5.	Какой должна быть схема лечения в интенсивной фазе?102
Туберкулез неустановленной локализации...Ответы
Задача 11.	Туберкулез неустановленной локализации.2.	Боковую рентгенограмму.3.	Увеличение диаметра инфильтрата при проведении пробы
Манту, увеличение надключичных и локтевых лимфатических
узлов.4.	По 3-й категории.5.	Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.Задача 21.	Инфицирование.2.	Провести химиопрофилактику.Задача 31.	Туберкулез.2.	Рентгенографию в боковой проекции.3.	Вираж туберкулиновой пробы.4.	После установления клинической формы заболевания на¬
значить лечение.Задача 41.	Вираж и инфицирование.2.	Все первичные формы.3.	Обзорную и боковую рентгенограммы.Задача 51.	ПТК верхней доли левого легкого.2.	Томографию, бактериоскопический и бактериологический
анализ мокроты на наличие МВТ.3.	Лечение по 1-й категории (изониазид, рифампицин, этамбу¬
тол, пиразинамид).Задача 61.	ПТК нижней доли правого легкого.2.	Томографию с целью выявления деструктивных измене¬
ний.3.	По 3-й категории.4.	Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин.
Задача 71.	ПТК нижней доли левого легкого в фазе инфильтрации.2.	Томография, посев мокроты на МВТ, определение чувстви¬
тельности МВТ.3.	Лечение в стационаре по 1-й категории.103
Тема 5Задача 81.	ПТК.2.	Наличие плотного очага в левого легкого и плотной тени
с признаками петрификации в корне левого легкого.3.	Да, так как при первичных формах туберкулеза может на¬
ступать самоизлечение.4.	Провести лечение изониазидом и рифампицином.Задача 91.	Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.2.	Томографию, исследование промывных вод бронхов на
КУБ.3.	По 3-й категории.Задача 10.1.	Гиперергическая реакция на пробу Манту, увеличение над¬
ключичных и локтевых лимфатических узлов.2.	Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.3.	Осложнение течения туберкулеза плевритом.4.	По 1-й категории,5.	Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стреп¬
томицин.104
Тема 6: “Диссеминированный туберкулез
легких. Милиарный туберкулез.
Туберкулез нервной системы и мозговых
оболочек. Патогенез, патоморфология,
клиника, диагностика, лечение, исходы”1.	Актуальность темыДиссеминированный туберкулез легких — это клиническая
форма заболевания, характеризующаяся наличием в легких мно¬
жественных очагов специфического воспаления. Варианты дисе-
минированного туберкулеза различают по патогенезу, клиниче¬
ской картине и рентгенологическим проявлениям. Развитие ука¬
занной формы туберкулеза обусловлено резким снижением рези¬
стентности организма.Своевременное выявление и правильное лечение предопреде¬
ляет излечение диссеминированного туберкулеза. В то же время,
при несвоевременной диагностике и при поздно начатом лечении
может наблюдаться прогрессирование процесса с поражением
других органов либо переход в хронический диссеминированный
туберкулез.Схожесть клинических проявлений, рентгенологических из¬
менений и лабораторных данных при диссеминированном тубер¬
кулезе и диссеминированных процессах неспецифичной этиоло¬
гии является причиной диагностических ошибок. Поэтому своев¬
ременно заподозрить диссеминированный туберкулез и напра¬
вить больного к фтизиатру должен врач любой специальности.105
Тема 6Весьма опасной формой туберкулеза как у детей, так и у взрос¬
лых является туберкулез мозговых оболочек и нервной системы.
Это связано как с трудностями диагностики туберкулезного ме¬
нингита (менингоэнцефалита), так и с возможностью формирова¬
ния остаточных морфологических изменений, которые вызывают
расстройства определенных функций головного мозга, в связи с
чем такие больные становятся инвалидами. Поэтому врач любой
специальности должен уметь провести дифференциальную диа¬
гностику туберкулезного менингита (менингоэнцефалита).2.	Конкретные цели1.	Описывать основные рентгенологические признаки под-
острого, хронического диссеминированного туберкулеза легких,
мил парного туберкулеза.2.	Устанавливать диагноз под острого, хронического диссеми¬
нированного туберкулеза легких, милиарного туберкулеза, ту¬
беркулезного менингита на основании анамнестических, кли¬
нико-рентгенологических, лабораторных данных.3.	Формулировать клинический диагноз подострого, хрониче¬
ского диссеминированного туберкулеза легких, милиарного ту¬
беркулеза, туберкулезного менингита согласно клинической
классификации.4.	Назначать комплексную терапию при подостром, хрониче¬
ском диссеминированном туберкулезе легких, ми л парном тубер¬
кулезе, туберкулезном менингите.3.	Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдущих
дисциплинПриобретенные навыкиАнатомияОпределять расположение долей и сегмен¬
тов легких на рентгенограммахПатофизиологияОбъяснять возникновение одышки, диф¬
фузного цианоза у больных с диссеминиро¬
ванными формами туберкулезаРентгенологияОбнаруживать на рентгенограммах измене¬
ния, характерные для диссеминированных
форм туберкулеза легких106
Диссеминированный туберкулез легких, Милиарный туберкулез....Названия предыдущих
дисцнллинПриобретенные навыкиПатоморфологияОбъяснять патоморфологические измене¬
ния, возникающие при туберкулезеПропедевтика внутрен¬
ней медицины, пропедев¬
тика педиатрииВыяснять жалобы, собирать анамнез (бо«
лезни, жизни, аллергологический, эпиде¬
миологический) у больного туберкулезом
легких или у родителей ребенка, больного
туберкулезом.проводить осмотр, пальпацию, перкуссию,
аускультацию больногоФармакологияОбъяснять механизм действия противоту¬
беркулезных препаратов и определять их
возможные побочные действия4.	Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4.1.	Перечень основных терминов» параметров, характери¬
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня¬
тиюТерминОпределениеДиссеминированный ту¬
беркулез легкихКлиническая форма туберкулеза, которая
характеризуется наличием множествен¬
ных очагов диссеминации гематогенного,
лимфогенного или смешанного генеза, а
также острым, подострым или хрониче¬
ским течениемМилиарный туберкулез
(острый гематогенно¬
диссеминированный
туберкулез)По форме туберкулезные бугорки при этой
форме напоминают просо (лат. — milium),
от чего и происходит название этой клини¬
ческой формы туберкулезаСимптом хлопьев снега
при подостром диссемини¬
рованном туберкулезеРентгенологически — наличие симме¬
тричных очагов, одинаковых по форме и
размерам (5—10 мм в диаметре) с неров¬
ными, размытыми контурамиСимптом звездного неба
при хроническом диссеми¬
нированном туберкулезеРентгенологически: асимметричные поли¬
морфные очаги (разной плотности и разме¬
ров)107
Тема 6Теї^минОпределениеШтампованные каверныТонкостенные полости распада при диссе¬
минированном туберкулезе. Стенка таких
полостей не имеет фиброзной капсулыСимптом очковРентгенологически: наличие симметрич¬
ных (в обоих легких) штампованных ка¬
вернМилиарный карциноматозМетастазы злокачественных опухолей
(молочной, щитовидной желез, костей, по¬
ловых органов, легких и т. д.) в легком с
формированием синдрома легочной диссе-
минацииСиликозПрофессиональное заболевание легких,
которое возникает от вдыхания пыли, со¬
держащей свободную двуоксид кремния
(Si,0) 	4.2.	Теоретические вопросы к занятию1.	Диссеминированный туберкулез легких. Патогенез и пато¬
морфология диссеминированного туберкулеза легких. Клиниче¬
ские варианты течения (острый, подострый, хронический) и их
рентгенологические признаки, клиника, диагностика. Лечение.
Исходы. Осложнения диссеминированного туберкулеза (плеврит,
поражение бронхов, гортани и других органов).2.	Милиарный туберкулез. Патогенез и патоморфология мили-
арного туберкулеза. Клинические варианты. Диагностика. Лече¬
ние. Исходы.3.	Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек. Патоге¬
нез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, исходы.
Патогенез и патоморфология туберкулезного менингита. Клини¬
ка, особенности диагностики и течения. Методика обследования
больного туберкулезным менингитом. Спинномозговая пункция
и интерпретация результатов исследования спинномозговой жид¬
кости. Лечение. Исходы. Прогноз.4.3.	Практическая работа, котораяе выполняется на за¬
нятии1.	Обоснование лечения больного туберкулезом, определение
категории лечения курируемого больного, назначение стандарт¬
ного режима лечения.108
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез....2.	Осмотр больных.5.	Содержание темыДиссеминированный туберкулез легких характеризуется
наличием множест-венныХу обычно в обоих легких^ очагов диссе-
минации гематогенного, лимфогенного или смешанного генеза
разной давности и с разным соотношением экссудативного и
продуктивного воспаления, острым, подострым или хрониче¬
ским течением.Милиарный туберкулез — гематогенная, почти всегда гене¬
рализованная форма туберкулеза, которая характеризуется
равномерным густым высыпанием мелких, с просяное зерно ту¬
беркулезных бугорков в легких.Среди других клинических форм забдевания частота диссеми¬
нированного туберкулеза легких составляет 20—25 %, среди
впервые выявленных больных туберкулезом — 5 %.Патогенез диссеминированного туберкулеза легких:—	осложненное течение первичного туберкулеза легких (ран¬
няя генерализация процесса);—	чаще — реактивация (через много лет) остаточных измене¬
ний перенесенного первичного туберкулеза (очаг Гона, кальцини¬
рованные лимфатические узлы) — поздняя генерализация про¬
цесса;—	занос МБТ в легкие из внелегочных туберкулезных очагов
(особенно в костях, мочевой	и половой системах).Главный источник распространения МБТ — остаточные оча¬
ги инфекции во внутригрудных лимфатических узлах, которые
сформировались в процессе обратного развития первичного пери¬
ода туберкулезной инфекции.Условия развития гематогенно-диссеминированного тубер¬
кулеза:—	туберкулезная бактериемия — обязательное условие;—	наличие местной гиперсенсибилизации к туберкулезной
инфекции в органах, где задерживаются МБТ;—	резкое снижение сопротивляемости организма, обуслов¬
ленное различными причинами (переохлаждение, гиперинсоля¬
ция, нарушение обмена веществ и деятельности нервной, иммун¬
ной и эндокринной систем, неспецифические заболевания).109
Тема 6Пути проникновения МБТ в кровь:—	через стенку сосудов в результате повышенной ее проница¬
емости в зоне поражения;—	вследствие специфического воспаления сосудов;—	вследствие прорыва казеозного очага непосредственно в со¬
суд.Схема патогенеза диссеминированного туберкулезаПервичный туберкулезОстаточные изменения после
первичного туберкулезаIРеактивация воспаленияУсиление воспалительной реакцииСнижение сопротивляемости организма
Ранняя генерализация Поздняя генерализация-► Бактериемия и бактериолимфия ^
в сочетании с местной
гиперсенсибилизацией к МБТ
и расстройства микроциркуляцииIПроникновение МБТ через сосудистую
стенку в прилежащую тканьМножественные туберкулезные очагиДиссеминированный туберкулез
Острый, подострый, хроническийРегрессированиеРассасывание очагов,
диффузный пневмофиброз,
уплотнение очаговПрогрессированиеБыстрое, с летальным исходом.
Постепенное, с переходом в фиброзно¬
кавернозный туберкулез110
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез....Гематогенный путь диссеминации — очаги локализуются
симметрично на всем протяжении легких.Лимфогенная диссеминация — процесс чаще односторонний,
преимущественно прикорневой локализации. При двустороннем
поражении очаги ассимметричные.Классификация диссеминированного туберкулеза: острый,
подострый, хронический.Острый гематогенно-дисеминированный туберкулез называ¬
ется милиарным и выделяется в отдельную клиническую форму
заболевания.Изменения со стороны сосудов при диссеминированном ту¬
беркулезе. Возникновению туберкулезных бугорков предшеству¬
ет измененное состояние сосудистой системы: набухание и дезор¬
ганизация коллагена, фибриноидный некроз стенки сосудов, об¬
разование эндотромбофлебитов и очагов кровоизлияний. Вокруг
последних и формируются туберкулезные очаги за счет одновре¬
менного поступления из крови и оседания МВТ.Подострый диссеминированный туберкулезПатоморфология. Поражаются вены (внутридольковые) и вет¬
ви легочной артерии (междольковые), в результате чего образу¬
ются очаги средних и крупных размеров (5—10 деле), которые
расположены вокруг венул и артериол, чаще в верхних и средних
отделах, субплеврально. Эти очаги нередко сливаются, образуя
пневмонические фокусы типа инфильтратов. Такие инфильтраты
могут распадаться с последующим образованием тонкостенных
каверн (штампованные каверны), которые из-за отсутствия фиб¬
розной капсулы могут самостоятельно спадаться и даже рубце¬
ваться. В легочной ткани вокруг очагов появляются признаки эм¬
физемы.При лечении происходит рассасывание и уплотнение очагов,
полное их рассасывание отмечается редко. Эмфизема, возникшая
в начале заболевания, имеет необратимый характер.Подострый диссеминированный туберкулез легких при зати¬
хании процесса и неполном рассасывании очагов переходит в хро¬
нический диссеминированный туберкулез легких.Клиника. Подострый диссеминированный туберкулез легких
может иметь различное начало и течение.111
Тема 6Возможное начало заболеванияОстроеПостепенное(чаще)Под маска¬
ми тубер¬
кулезаВнелегочныепроявленияВыраженные
симптомы ин¬
токсикации:
температура
тела — 38—
39 °С, потли¬
вость, сла¬
бость, сниже¬
ние аппетита
и массы телаЖалобы уси¬
ливаются на
протяжении
недель или
даже месяцев.
Клинические
проявления
выражены
малоНачало ту¬
беркулеза
маскирует¬
ся под
грипп,
пневмо¬
нию, брон¬
хит с за¬
тяжным
течениемПри поражении гортани,
голосовых связок первы¬
ми признаками заболева¬
ния могут быть боль в
горле при глотании,
охриплость голоса, плев¬
ры — экссудативный
плеврит, который сопро¬
вождается выраженным
бронхолегочно¬
плевральным синдромомПеркуссия. Притупление легочного звука в верхних отделах
легких, а в нижних — тимпанит (вследствие эмфиземы).Аускультация. В верхних отделах — дыхание с жестким от¬
тенком и рассеянными хрипами, в нижних — ослабленное дыха¬
ние. Над инфильтративными фокусами и кавернами могут вы¬
слушиваться влажные хрипы.Рентгенологически:—	очаги симметричные, одинаковые по форме и интенсивно¬
сти (малая и средняя), размерам (5—10 мм) с неровными, размы¬
тыми контурами {симптом хлопьев снега);—	инфильтративные фокусы;—	наличие штампованных каве|)н (преимущ;ественно в верх¬
них долях), часто симметричных (симптом очков);—	наличие сетчатого фиброза.Лечение. Впервые выявленным больным лечение проводят по
категории 1.Исходы. Благоприятный — полное рассасывание очагов и
рубцевание каверн.Относительно благоприятный — частичное рассасывание
очагов, образование кальцинатов, развитие сетчатого склероза,
эмфиземы, переход в хронический диссеминированный туберку¬
лез легких.Неблагоприятный — переход в фиброзно-кавернозный тубер¬
кулез легких, казеозную пневмонию.112
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез....Хронический диссеминированный туберкулез легкиху лиц, переболевших милиарным или под острым диссемини¬
рованным туберкулезом, вследствие обострения туберкулезного
процесса происходит повторная лимфогенная или гематогенная
диссеминация. При новой волне диссеминации свежие очаги по¬
являются в нижележащих участках легкого.Патоморфология. Характерной особенностью является поли¬
морфизм очагов, то есть очаги в легких разной плотности (свежие
очаги, очаги большей давности и плотные) и величины располо¬
жены среди фиброзно измененной легочной ткани.Фиброзные изменения возникают преимуш;ественно в верхних
отделах легких, а в нижних отмечается викарная эмфизема (след¬
ствие развития фиброзных изменений).Клиника. Волнообразное течение: в период ремиссии симпто¬
мы частично угасают и больные чувствуют себя в целом удовлет¬
ворительно. При обострении процесса появляются повышение
температуры тела, слабость, ухудшение аппетита, снижение мас¬
сы тела, а также кашель (чаще сухой, иногда с небольшим коли¬
чеством мокроты).Прогрессирование туберкулеза — нарастают симптомы интокси¬
кации, одышка, развивается легочно-сердечная недостаточность.Одышка — постоянный симптом хронического диссеминиро¬
ванного туберкулеза легких (следствие фиброза, эмфиземы).Осмотр. Характерный признак хронического диссеминиро¬
ванного туберкулеза — западение над- и подключичных обла¬
стей.Перкуссия. В верхних отделах легких — укорочение легочно¬
го звука (вследствие фиброза, бронхоэктазов), а в нижних — тим¬
панит (эмфизема).Аускультация. В верхних отделах легких выслушиваются су¬
хие, реже влажные хрипы, в нижних — ослабленное дыхание.Рентгенологически:—	ассимметричные полиморфные очаги (разных размеров и
плотности) — симптом звездного неба. Более плотные очаги ло¬
кализуются в верхних долях легких;—	наличие штампованных каверн, преимущественно в верх¬
них долях легких;—	тени корней легких симметрично подтянуты вверх (вслед¬
ствие фиброза) — симптом плакучей ивы;—	бронхоэктазы, эмфизема, эмфизематозные буллы.113
Тема 6Исходы. Благоприятный — рассасывание очагов и развитие
фиброза на месте очагов*Относительно благоприятный — уплотнение очагов.Неблагоприятный — переход в фиброзно-кавернозный тубер¬
кулез легких.Лечение — по 4-й категории.Бактериологическое исследование мокроты; у больных с по-
дострым и хроническим диссеминированным туберкулезом МБТ
в мокроте обнаруживают при:—	распаде легочной ткани;—	образовании каверн.ОАК у больных с под острым туберкулезом, а также при обо¬
стрении хронического диссеминированного туберкулеза: умерен¬
ный лейкоцитоз — 12—1410®/л со сдвигом влево, лимфопения,
моноцитоз, увеличение СОЭ.Дифференциальная диагностика диссеминированного тубер¬
кулеза проводится с двусторонней негоспитальной пневмонией,
бронхиолитом, карциноматозом легких, пневмокониозом, сарко-
идозом, коллагенозом, муковисцидозом.Острый (милиарный) туберкулезЭта форма заболевания возникает при значительном сниже¬
нии противотуберкулезного иммунитета и массивной бактерие¬
мии.Патоморфология. При милиарном туберкулезе поражаются
капилляры. Вследствие повышенной проницаемости или некроза
их стенки МБТ проникают в альвеолярные перегородки и в стен¬
ку альвеол. По ходу капилляров образуются множественные од¬
нотипные мелкие (1—2 мм в диаметре) просовидные бугорки.
Очаги локализуются в легких симметрично. В альвеолярных пе¬
регородках одновременно появляются отек и клеточная инфиль¬
трация, которая способствует развитию диффузной эмфиземы.
При своевременном полноценном лечении могут почти полностью
рассосаться мил парные очаги и исчезнуть признаки эмфиземы.Клиника. Формы милиарного туберкулеза (по превалирова¬
нию клинических признаков): острый милиарный сепсис, тифо¬
идная форма, легочная форма, менингеальная форма.Острый милиарный сепсис (болезнь Ландузи, тифобаци-
лез) — наиболее тяжелая форма милиарного туберкулеза. В лег¬
ких имеются множественные мелкие очаги некроза, а не продук¬
тивные просовидные бугорки. Начинается с лихорадки тифоид-114
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез....ного типа (отсюда еще одно название — “тифобацилез”). Течение
ареактивное. Состояние больного чрезвычайно тяжелое. По сути
эта форма милиарного туберкулеза является туберкулезным сеп-
сисом с массивной бактериемией (обусловливает выраженные
проявления). Сейчас острый милиарный туберкулез встречается
довольно редко.Следует отметить, что такие больные часто умирают вслед¬
ствие несвоевременной диагностики, поскольку эту форму тубер¬
кулеза сложно отличить от сепсиса другой этиологии.при туберкулезном сепсисе при посеве крови рост МВТ наблю¬
дается в среднем через 2—3 нед., а вторичной микрофлоры — че¬
рез 2—3 дня,Менингеалъная форма милиарного туберкулеза — пато¬
морфологические изменения локализуются преимущественно в
мозговых оболочках. Эту форму милиарного туберкулеза опреде¬
ляют прежде всего по симптомам менингита, лишь потом выяв¬
ляется поражение других органов (описание клиники, диагности¬
ки, лечения менингеальной формы милиарного туберкулеза —
см. в учебнике).Тифоидная форма милиарного туберкулеза — высыпание
бугорков во всех органах и тканях. Клиника напоминает брюш¬
ной тиф, однако тифоидная форма характеризуется значительно
более выраженной интоксикацией и лихорадкой. (Принципы
дифференциальной диагностики тифоидной формы милиарного
туберкулеза и брюшного тифа — см. в учебнике.)Легочная форма милиарного туберкулеза — преобладают
симптомы дыхательной недостаточности: одышка, цианоз на
фоне выраженной интоксикации. Сначала появляется слабость,
сильная потливость (профузный пот), ухудшение аппетита, повы¬
шение температуры до фебрильных или гектических значений,
возникает лихорадка. Отмечается выраженная тахикардия. Ды¬
хание поверхностное, учащенное. Ранний симптом — сухой над¬
садный (бугорки в слизистой оболочке бронхов) кашель. Данные
перкуссии, аускультации скудные, часто совсем отсутствуют.Перкуссия. Может определяться тимпанический оттенок ле¬
гочного звука над всей поверхностью легких (вследствие диффуз¬
ной эмфиземы).Аускультация. Ослабленное или жесткое дыхание, незначи¬
тельное количество хрипов (сухие или мелкопузырчатые).115
Тема 6Несоответствие между выраженностью одышки, цианозом и
отсутствием объективных изменений в легких всегда должны
вызвать подозрение в отношении милиарного туберкулеза.Рентгенологически: усиление легочного рисунка (кровенапол¬
нение сосудов). Множественные мелкие (1—2 мм в диаметре), не¬
четко очерченные, однотипные очаговые тени, которые равно¬
мерно размещаются от верхушек до базальных отделов легких.
Корни легких не расширены.ОАК: небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопе-
ния, значительно повышение СОЭ.Дифференциальная диагностика — милиарный карцинома-
тоз, застойные явления в легких.Лечение. Больных милиарным туберкулезом лечат по катего-
риии 1 (5-компонентный режим химиотерапии).Исходы. Благоприятный — полное рассасывание очагов.Относительно благоприятный — частичное рассасывание
очагов и их уплотнение. При рецидивах туберкулезного процесса
отмечается переход в хронический диссеминированный туберку¬
лез.Неблагоприятный — прогрессирование процесса: переход в
фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозную пневмонию. Без
надлежащего лечения приобретает осложненное течение (тубер¬
кулезный менингит, казеозная пневмония) и заканчивается смер¬
тью больного (такой исход сейчас практически не встречается).Туберкуз нервной системы и мозговых оболочекМенингит (греч, meninx, meningos — мозговая оболоч¬
ка + itis) — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Под
термином “менингит” понимают воспаление мягкой мозговой
оболочки.Впервые МВТ были выделены из спинномозговой жидкости в
1893 г.Патогенез. Туберкулезный менингит может возникать:—	у инфицированных лиц (изолированный процесс);—	у переболевших туберкулезом с наличием старых очагов в
легких или других органах;—	у больных туберкулезом легких или других органов как
осложнение (вторичный процесс), у детей туберкулезный менин¬
гит может быть осложнением первичного туберкулезного ком¬116
Диссеминированный туберкулез легких. Мил парный туберкулез....плекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, у
взрослых — диссеминированного туберкулеза.Туберкулез мозговых оболочек и нервной системы возникает
гематогенным, лимфогенным, периневральным путем.Первый этап развития туберкулезного менингита — гемато¬
генный — завершается прорывом гематоенцефалического барье¬
ра и инфицированием сосудистых сплетений.Второй этап — ликворогенный. МБТ из сосудистых сплете¬
ний попадают в спинномозговую жидкость, оседают на основании
мозга — возникает поражение мягкой мозговой оболочки специ¬
фическим процессом.Патоморфология. Туберкулезные изменения более выражены
на основании мозга и имеют разлитой характер: от перекреста
зрительных нервов кпереди, на область лобных долей, и кзади —
к продолговатому мозгу.Морфологические изменения мягкой мозговой оболочки:•	гиперемия, отек;•	формирование туберкулезных гранулем;•	поражение сосудов — васкулит (эндопериваскулит), что
может привести к некрозу, тромбозу мелких сосудов, в зонах на¬
рушенного кровоснабжения возникают инфаркты, мелкие крово¬
излияния. Повреждаются расположенные в базилярной области
черепные нервы.Процесс может распространяться на веш;ество мозга (менинго-
энцефалит), поражать оболочки и вещество корешков спинного
мозга (менингоэнцефаломиелит), После перенесенного туберку¬
лезного менингита в субарахноидальном пространстве, іх)ловном,
спинном мозге могут образовываться спайки. Сосуды в этом участ¬
ке облитерируются — возникают тяжелые нарушения циркуля¬
ции спинномозговой жидкости.Классификация туберкулеза нервной системы и мозговых
оболочек по локализации очагов поражения: базальный; конвек-
ситальный; менингоэнцефалит; менингоэнцефаломиелит (восхо-
дяш;ий, нисходяш;ий).Клиника. Выделяют три периода:I,	Продромальный, или период предвестников, продолжи¬
тельностью от 3—5 до 21—26 сут.II.	Период клинических проявлений раздражения мозговых
оболочек и черепных нервов.117
Тема 6III,	Период клинических проявлений поражения вещества
мозга.I.	Продромальный период — симптомы интоксикации: общая
слабость, непостоянная головная боль, недомогание, повышенная
утомляемость, вялость, сниженная трудоспособность, потли¬
вость, нарушение сна, раздражительность, субфебрильная темпе¬
ратура, потеря аппетита.и.	Клинические проявления раздражения мозговых оболочек
и черепных нервов можно объединить в четыре синдрома:1.	Общеинфекционный,2.	Менингеальный.3.	Синдромы повреждения черепных нервов и спинномозго¬
вых корешков.4.	Изменения спинномозговой жидкости.1.	Общеинфекционный синдром — постоянная повышенная
температура тела (от субфебрильной до гектической), усиливает¬
ся и становится постоянной головная боль.2.	Менингеальный синдром — для туберкулезного менингита
характерно постепенное его развитие, но может отмечаться и
острое начало.Симптомы: головная боль, тошнота, рвота, гиперестезии (раз¬
дражительность на шум, свет, зябкость), ригидность затылочных
мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, Бехте¬
рева и т. д.Головная боль — разлитая или локализованная (преимуще¬
ственно з^часток лба и затылка) — связана с раздражением чув¬
ствительных окончаний III пары черепных нервов, а также пара¬
симпатических (X пары) и симпатических волокон, которые ин¬
нервируют мозговые оболочки.Рвота — сопровождает головную боль, не приносит облегче¬
ния, "фонтаном”, не зависит от приема пищи, имеет центральный
характер: раздражение рецепторов X пары черепных нервов или
их ядер (на дне IV желудочка), или рвотного центра.Общая гиперестезия обусловлена раздражением задних ко¬
решков.Поза курка или легавой собаки (следствие тонического сокра¬
щения мышц) — туловище изогнуто, голова запрокинута назад
из-за ригидности затылочных мышц (разгибателей шеи), живот
втянут, ноги согнуты в коленах и подтянуты к животу.118
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез....Основные клинические симптомы тонического напряжения
мышц:—	симптом ригидности затылочных мышц — напряжение
мышц затылка, резкая боль при попытке наклонить голову боль¬
ного вперед и достать подбородком грудь;—	симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в ко¬
ленном суставе, которая перед этим была согнута (под прямым
углом) в коленном и тазобедренном суставах;—	симптомы Брудзинского: верхний — при попытке приве¬
сти голову к груди нижние конечности непроизвольно сгибаются
в коленном суставе; средний (лобковый) — нажатие над лонным
сочленением вызывает непроизвольное сгибание ног в коленном
суставе; нижний — при разгибании ноги в коленном суставе (ис¬
следование симптома Кернига) другая нога рефлекторно сгибает¬
ся в том же суставе.3.	Симптомы повреждения черепных нервов и спинномоз¬
говых корешков.Наиболее часто поражаются III, VI, VII, IX, XII пары череп¬
ных нервов вследствие сдавления их экссудатом и при непосред¬
ственном поражении туберкулезным процессом.—	III пара — птоз, мидриаз (расширение зрачка), расходя¬
щееся косоглазие, диплопия;—	VI пара — сходящееся косоглазие, диплопия;—	VII пара — ассимметрия лица (периферический паралич
мимической мускулатуры: сглажены морщины на лбу и лице,
расширена глазная щель, угол рта опущен);—	XII пара — парез или паралич соответствующей половины
языка, его атрофия. При попытке выдвинуть язык он отклоняет¬
ся в сторону поражения.4.	Изменения спинномозговой жидкости (основа диагно¬
стики туберкулезного менингита):—	спинномозговая жидкость прозрачная или опалесцирует,
бесцветная, давление ее повышено. Во время пункции она выте¬
кает частыми каплями или струей (N — 20—40 капель в 1 мин).
Выпускание спинномозговой жидкости струей приводит к мгно¬
венной смерти (вклинение продолговатого мозга в затылочное от¬
верстие);—	повышенное содержание белка (0,66—1,0 г/л и более), поэ¬
тому реакции Панде и Нонне—Аппельта положительные;119
Тема 6—	іхлеоцитоз — увеличение количества клеток в спинномоз¬
говой жидкости (в среднем — 100—300 в 1 мм^), преобладание
лимфоцитов (Т-лимфоциты);—	белково-клеточная диссоциация — высокое содержание
белка в спинномозговой жидкости и сравнительно небольшой ци-
тоз — свидетельствуют о преимуществе застойных явлений над
воспалительными;—	снижение концентрации глюкозы и хлоридов (110 ммоль/л
и меньше);Через сутки после пункции в спинномозговой жидкости вы¬
падает нежная фибринная пленка, в которой МБТ выявляют толь¬
ко у 10—20 % больных.III период клинических проявлений поражения вещества
мозга характеризуется афазией, гемипарезом, гемиплегией, па¬
раличом. Основа этих поражений — эндартериит сосудов мозга,
полное закрытие их просвета, ишемия, размягчение соответству¬
ющего участка вещества мозга.Лечение. По 1-й категории (5-компонентный режим). Внутри¬
венное и эндолюмбальное (во время пункции) введение препара¬
тов.Неспецифическое лечение:—	уменьшение интенсивности головной боли, предотвраще¬
ние отека головного мозга — люмбальные пункции, дегидратаци-
онная терапия (25 % раствор MgSO^), мочегонные средства, аналь¬
гин;—	противовоспалительная, рассасывающая терапия — гидро¬
кортизон, витаминотерапия.Клинические симптомы туберкулезного менингита стихают
через 1—2 мес., состав спинномозговой жидкости нормализуется
через 4 мес. лечения.Исходы. Благоприятный — полное излечение (при своевре¬
менном лечении).	IОтносительно благоприятный — развитие гидроцефалии,
ухудшение зрения и слуха, двигательные нарушения, снижения
умственных способностей.Неблагоприятный — летальный исход.Прогноз благоприятный в тех случаях, когда установлен диа¬
гноз и начато лечения до 10-го дня с момента возникновения го¬
ловных болей. В случаях более поздней диагностики прогноз ста¬
новится неблагоприятным, поскольку в мозговых оболочках и120
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез....веществе мозга уже происходят необратимые морфологические
изменения.6. Материалы для самоконтроляЛ. Вопросы для самоконтроля1.	Чем характеризуется диссеминированный туберкулез лег¬
ких?2.	Какие бывают формы диссеминированного туберкулеза лег¬
ких?3.	Почему острый диссеминированный туберкулез гематоген¬
ного генеза выделен в отдельную клиническую форму?4.	Какие условия развития гематогенно-диссеминированного
туберкулеза?5.	Какие пути распространения МБТ при диссеминированном
туберкулезе легких?6.	Какие симптомы и физикальные изменения характерны
для подострого и хронического диссеминированного туберкулеза
легких?7.	Какие жалобы указывают на поражение гортани при под-
остром диссеминированном туберкулезе легких?8.	Какие рентгенологические признаки характерны для под¬
острого и хронического диссеминированного туберкулеза лег¬
ких?9.	Каковы особенности каверн при диссеминированном тубер¬
кулезе легких?10.	Какие возможны исходы подострого и хронического диссе¬
минированного туберкулеза легких?11.	Какие основные признаки милиарного туберкулеза?12.	Какие сосуды преимущественно поражаются при милиар-
ном туберкулезе?13.	Какие выделяют клинические формы милиарного туберку¬
леза?14.	Какие клинические проявления характерны для милиарно¬
го туберкулеза?15.	Какой симптом является наиболее ранним у больных мили-
арным туберкулезом?16.	Каковы рентгенологические признаки милиарного тубер¬
кулеза?17.	Какие возможны исходы милиарного туберкулеза?121
Тема 618.	Воспаление какой мозговой оболочки характеризует тер¬
мин “менингит**?19.	Какая существует классификация туберкулеза нервной си¬
стемы и мозговых оболочек в зависимости от локализации пора¬
жения?20.	Какие выделяют периоды туберкулезного менингита?21.	Какое начало характерно для туберкулезного менингита?22.	Какие симптомы характерны для продромального периода
туберкулезного менингита?23.	Какие синдромы характерны для туберкулезного менин¬
гита?24.	Какие симптомы характерны для менингеального синдро¬
ма?25.	Какие симптомы тонического напряжения мышц чаще все¬
го выявляют при туберкулезном менингите?26.	Какие черепные нервы чаще всего поражаются при тубер¬
кулезном менингите?27.	Какой основной метод диагностики туберкулезного менин¬
гита?28.	Какой вид имеет спинномозговая жидкость?29» Какие наиболее характерные изменения происходят в спин¬
номозговой жидкости при туберкулезном менингите?30.	Как часто и где именно определяют МБТ при туберкулезном
менингите?31.	Возможно ли спонтанное излечение туберкулеза централь¬
ной нервной системы и мозговых оболочек?Б. Задачи для самоконтроля
Задача 1. Больной, 34 года, жалуется на слабость, потливость,
озноб, повышение температуры тела до 38,8 "С, кашель с неболь¬
шим количеством мокроты, одышку, боль в горле с одной сторо¬
ны, охриплость голоса, боль в груди. Объективно: больной сни¬
женного питания. При перкуссии определено незначительное
притупление легочного звука в верхних отделах, при аускульта¬
ции — изменений нет.Рентгенологически: в легких (больше в верхних и средних от¬
делах) определяются симметричные большие (10 мм) очаги с раз¬
мытыми нечеткими контурами. Местами они сливаются между
собой. Корни легких не изменены.1.	Какая клиническая форма туберкулеза легких выявлена у
больного?122
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез....2. Какие жалобы у данного больного характерны для пораже¬
ния гортани?Задача 2. Больной, 48 лет, жалуется на слабость, повышение
температуры тела до 37,7 ®С, кашель с выделением мокроты,
одышку. Объективно: больной сниженного питания. При перкус¬
сии над верхними отделами легких отмечается притупление ле¬
гочного звука, над нижними — тимпанит; аускультативно — над
верхними отделами дыхание жесткое, над нижними — ослаблен¬
ное.Рентгенологически: в легких определяется диссеминация оча¬
гами средней интенсивности диаметром 7—10 мм с нечеткими
контурами, которые местами сливаются в инфильтративные фо-
кусы. В нижних долях — повышенная прозрачность легочной
ткани.1,	Какая клиническая форма туберкулеза легких выявлена у
больного?2.	Какие изменения в легких являются причиной тимпанита и
повышенной прозрачности легочной ткани в нижних долях у
больного?Задача 3. Больной, 55 лет, поступил в противотуберкулезный
диспансер с жалобами на слабость, повышение температуры тела
до 37,8 ®С, снижение аппетита и массы тела, незначительный ка¬
шель с выделением мокроты, одышку при физической нагрузке.Перкуторно над верхними отделами легких определено при¬
тупление легочного звука, над нижними — тимпанит, аускульта¬
тивно в подключичной и межлопаточной области — дыхание
жесткое, над нижними отделами — ослабленное.Обзорная рентгенограмма: во всех легочных полях определя¬
ются слабой и средней интенсивности очаговые тени размером
5—7 мм в диаметре с размытыми контурами, которые в верхних
отделах легких сливаются в инфильтративные фокусы. В мокро¬
те МБТ не выявлены. Больному установлен клинический диагноз:
ВДТВ (24.12.2004) легких (подострый диссеминированный),
Дестр-, МБТ-М-К-, ГИСТО, Кат1Ког4(2004).1.	Какие изменения в легких являются причиной притуплен¬
ного легочного звука и жесткого дыхания у больного?2.	Сколько препаратов следует назначить больному в интен¬
сивной фазе? Дать пояснение.123
Тема бЗадача 4. Больной, 35 лет, жалуется на слабость, повышение
температуры тела до 37,7 снижение аппетита и массы тела, не¬
значительный кашель с выделением мокроты, одышку при физи¬
ческой нагрузке, охриплость голоса, боль в груди.Обзорная рентгенограмма: в обоих легких наблюдается то¬
тальная диссеминация очагами средней интенсивности, размера¬
ми 4—6 мм с нечеткими контурами, которые сливаются в фокус¬
ные тени. В верхушках обоих легких — полости распада. В мо¬
кроте — МБТ+.1.	Какую форму туберкулеза выявили у больного?2.	Какие препараты нужно назначить больному в интенсивной
фазе лечения?Задача 5. Больная, 35 лет, жалуется на то, что после перене¬
сенного ОРЗ в течение 3 нед. сохраняется субфебрильная темпера¬
тура тела. Находится в контакт с отцом, больным туберкулезом и
выделяющем МБТ, устойчивые к противотуберкулезным препа¬
ратам I ряда,Аускультативно; в подключичной области правого легкого по¬
сле покашливания выслушиваются влажные хрипы.При рентгенологическом обследовании в обоих легких выяв¬
лены мягкоочаговые крупные однотипные тени, местами сливно¬
го характера (симптом хлопьев снега), с подозрением на деструк¬
цию легочной ткани.В мокроте — МБТ+. ОАК: лейкоциты — 1010®/л, СОЭ —
35 мм/ч.1.	Какие дополнительные обследования нужно провести боль¬
ной и с какой целью?2.	Какова возможная причина бактериовыделения?Задача 6. Больной, 42 года, жалуется на повышенную
утомляемость, периодическое повышение температуры тела до
37,5 °С, кашель с выделением небольшого количества мокроты,
одышку при физической нагрузке.Рентгенологически: в верхних и средних отделах легких вы¬
явлены очаговые тени разной величины и интенсивности, В Sjj
обоих легких — тонкостенные полости распада. Легочный рису¬
нок фиброзно деформирован, корни легких подтянуты вверх.1.	Какая клиническая форму туберкулеза легких выявлена у
больного?124
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез..,.2.	Как и почему называются каверны, определяемые у больно¬
го на рентгенограмме?Задача 7. Больной, 60 лет, поступил в противотуберкулезный
диспансер с жалобами на общую слабость, кашель с выделением
мокроты (до 50 мл в сутки), одышку. Впервые заболел туберкуле¬
зом 5 лет тому, лечился нерегулярно.Обзорная рентгенограмма: на фоне выраженного пневмоскле¬
роза в верхних отделах обоих легких определяются полиморфные
очаговые тени. ОАК: лейкоциты — 1010^/л, СОЭ — 20 мм/ч.1.	Для какой формы туберкулеза характерны выявленные
рентгенологические изменения?2.	Какие исследования нужно еще провести больному?Задача 8. Больная, 64 года, страдает хроническим диссемини¬
рованным туберкулезом легких» Жалуется на одышку, слабость,
быструю утомляемость.Обзорная рентгенограмма: на фоне фиброзно измененного ле¬
гочного рисунка определяются, преимущественно в верхних от¬
делах, плотные множественные очаговые тени разной величины.
Нижние легочные поля повышенной прозрачности. Корни легких
подтянуты вверх,1.	Какие изменения в легких обусловливают подтягивание
корней вверх?2.	Какие данные перкуссии будут соответствовать рентгеноло¬
гическим изменениям у больной?Задача 9. У пациента, находящегося в контакте с больным от¬
крытой формой туберкулеза легких, появились озноб, одышка,
слабость, температура тела повысилась до 38,8 "С.Объективно: определяется диффузный цианоз, частота дыха¬
ния — 30 в 1 мин. При аускультации выслушивается везикуляр¬
ное дыхание.На обзорной рентгенограмме в легких выявлена тотальная
диссеминация мелкими очаговыми тенями малой интенсивно¬
сти,Бактериоскопически в промывных водах бронхов МБТ не вы¬
явлены.1.	Какая клиническая форма туберкулеза легких выявлена у
больного?125
Тема 62.	Согласно какой категории нужно проводить лечение боль¬
ного?Задача 10. Больной, 36 лет, находится в тяжелом состоянии,
заторможен. Отмечаются сильная головная боль, тошнота, рвота,
повышение температуры тела до 40,0 "С, озноб, резкая слабость,
сухой кашель, одышка.Объективно: больной занимает в кровати вынужденное поло¬
жение, кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс —
130 в 1 мин. При перкуссии отмечается укорочение легочного зву¬
ка, при аускультации — ослабленное везикулярное дыхание. Вы¬
явлена ригидность затылочных мышц и слабо положительные
симптомы Кернига, Брудзинского.Рентгенологически: на протяжении всех легочных полей —
множественные очаговые тени, размером 1—2 мм, слабой интен¬
сивности с нечеткими контурами. Легочный рисунок почти не
определяется. Установлен предварительный клинический диа¬
гноз: ВДТБ (3.03.2005) легких (милиарный), Дестр-, МБТ-М-К-,
ГИСТО, Каті Ког1(2005).1.	Для какой формы милиарного туберкулеза характерна та¬
кая клиническая картина?2.	Какие объективные данные у больного определяют форму
милиарного туберкулеза?Задача 11. Пациентка, 45 лет, болеет на протяжении 2 нед. От¬
мечает постепенное ухудшение самочувствия: на протяжении не¬
дели повысилась температура тела, появились слабость, несиль¬
ная головная боль, нарушился сон.Больной был установлен диагноз ОРВИ. Назначенное лечение
эритромицином облегчения не принесло. Температура тела повы¬
силась до 39 '"С, головная боль усилилась и стала невыносимой,
появились менингеальные знаки. Отец пациентки болеет откры¬
той формой туберкулеза легких, МБТ+.1.	Какое заболевание можно заподозрить у больной?2.	Какие исследования необходимо провести для установле¬
ния окончательного диагноза?Задача 12. Больной, 25 лет, поступил в стационар с жалобами
на слабость, повышение температуры тела до 39,2 "С, сильную го¬
ловную боль, двоение в глазах.126
Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез....Объективно: состояние больного тяжелое, кожа и видимы сли¬
зистые оболочки бледные, отмечаются сглаженность носогубной
складки и опущение угла рта левой половины лица, гемипарез,
выраженные менингеальные симптомы (птоз слева, мидриаз ле¬
вого зрачка, расходящееся косоглазие, отклонение языка в левую
сторону). Анализ спинномозговой жидкости: опалесцирует, бес¬
цветная, цитоз — 200/мл (75 % лимфоцитов), содержание бел¬
ка — 1,9 г/л, глюкозы — 1,7 ммоль/л, хлоридов — 95 ммоль/л.
Через сутки после пункции в спинномозговой жидкости появи¬
лась нежная фибринная пленка.Установлен диагноз: туберкулезный менингит.1.	Для поражения какой пары черепных нервов характерны
птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие?2.	Какие симптомы у больной свидетельствуют о поражении
VII пары черепных нервов?ОтветыЗадача 11.	Подострый диссеминированный туберкулез легких.2.	Боль в горле с одной стороны, охриплость голоса.Задача 21.	Подострый диссеминированный туберкулез легких.2.	Эмфизема.Задача 31.	Наличие инфильтративных фокусов в верхних отделах лег¬
ких.2.	Пять препаратов, так как у больного распространенный
процесс.Задача 41.	Подострый диссеминированный туберкулез легких.2.	Изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пира-
зинамид.Задача 51.	Томографию — для подтверждения наличия деструкции ле¬
гочной ткани, исследование мокроты на чувствительность МБТ к
противотуберкулезным препаратам (контакт с отцом, который
выделяет устойчивые МБТ).2.	Наличие деструктивных изменений.Задача 61.	Хронический диссеминированный туберкулез легких.2.	Штампованные, так как не имеют фиброзной капсулы.127
Тема 6Задача 71.	Хронического диссеминированного туберкулеза легких.2.	Томографию, исследование мокроты на МВТ (бактериоско¬
пия, посев мокроты, определение чувствительности МВТ к проти¬
вотуберкулезным препаратам I ряда).Задача 81.	Фиброзные изменения,2.	Притупление над верхними отделами легких, тимпанит —
над нижними.Задача 91.	Милиарный туберкулез.2.	По категории 1.Задача 101.	Менингеальной.2.	Ригидность затылочных мышц и слабо положительные сим¬
птомы Кернига, Брудзинского.Задача 111.	Туберкулезный менингит.2.	Исследование спинномозговой жидкости.Задача 121.	Ш пары.2.	Сглаженность носогубной складки, опущение угла рта ле¬
вой половины лица.128
ТЕМА 7: “Очаговый и инфильтративный
туберкулез легких. Казеозная пневмония.
Туберкулема легких. Фиброзно¬
кавернозный и цирротический туберкулез
легких. Патогенез, патоморфология,
клиника, диагностика, лечение, исходы.
Осложнения вторичных форм туберкулеза:
кровохарканье, легочное кровотечение,
спонтанный пневмоторакс, хроническое
легочное сердце, амилоидоз внутренних
органов. Патогенез, клиника, диагностика,
лечение”1.	Актуальность темыОчаговый туберкулез легких характеризуется ограниченно¬
стью поражения легочной ткани и невыраженными клинически¬
ми проявлениями, в большинстве случаев эту форму туберкулеза
излечивают. Поэтому своевременное выявление и эффективное
лечение больных очаговым туберкулезом предотвращает разви¬
тие распространенных и необратимых изменений в легких и яв¬
ляется важным мероприятием профилактики распространения
туберкулезной инфекции.129
Тема 7В данный момент инфильтративный туберкулез является наи¬
более частой формой заболевания среди впервые выявленных
больных. При своевременной диагностике и правильном лечении
инфильтративного туберкулеза наблюдается положительная ди¬
намика заболевания. В то же время при позднем выявлении или
неправильном лечении, недисциплинированности больного про¬
исходит прогрессирование процесса с переходом в фиброзно¬
кавернозную форму.В связи с особенностями клиники туберкулеза на современном
этапе больные с инфильтративным туберкулезом часто поступают
в стационар по поводу неспецифических заболеваний легких. По¬
этому врач любой специальности должен уметь своевременно рас¬
познать данную форму туберкулеза и отличить ее от патологиче¬
ских состояний, которые имеют сходные клинико-рентгенологи¬
ческие и лабораторные проявления,Казеозная пневмония — одна из тяжелейших форм туберку¬
леза легких. Она может протекать как самостоятельное заболева-
ние> так и в виде осложнения других форм туберкулеза.Вероятность заболевания казеозной пневмонией выше у боль¬
ных, длительно лечившихся кортикостероидными и цитостати-
ческими препаратами. На практике наблюдаются диагностиче¬
ские ошибки, связанные с поздним выявлением казеозной пнев¬
монии вследствие неправильной трактовки результатов обследо¬
вания больных. В связи с этим, врачи общей лечебной сети (О Л С)
должны знать особенности указанной клинической формы тубер¬
кулеза.При изучении темы “Туберкулема легких” значительное вни¬
мание нужно уделить вопросам диагностики и дифференциаль¬
ной диагностики туберкулем с другими округлыми образования¬
ми в легких. Обязательной является дифференциальная диагно¬
стика с периферическим раком, доброкачественными опухолями,
заполненной кистой, аспергилемой, неспецифическими воспали¬
тельными процессами на основании данных КТ, бронхоскопии,
аспирационной и пункционной биопсии. Периферический рак
легкого, как и туберкулема, часто имеет вид округлого образова¬
ния, поэтому молодые врачи должны усвоить, что у таких боль¬
ных недопустимо пробное лечение, продолжительное наблюде¬
ние, они подлежат направлению в специЕїлизированное учрежде¬
ние для дальнейшего обследования и лечения.130
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — конечный этап
прогрессирующего течения деструктивного туберкулеза легких.
Учитывая распространенность и необратимость изменений в лег¬
ких, данная клиническая форма заболевания является наиболее
опасной в эпидемическом отношении. Поэтому важно своевре¬
менно выявить и провести полноценное лечение туберкулеза лег¬
ких во избежание формирования такой, часто прогностически не¬
благоприятной для больного и эпидемически опасной для окру>
жающих, формы заболевания.Цирротический туберкулез — это завершающий этап течения
туберкулезного процесса в легких. Проблема дифференциальной
диагностики цирротического туберкулеза, метатуберкулезного
цирроза» цирротических изменений неспецифического генеза яв¬
ляется довольно актуальной, поскольку тактика ведения таких
больных различна.Осложнения туберкулеза легких могут возникать как при све¬
жих, так и хронических формах заболевания. При свежих фор¬
мах туберкулеза развиваются ателектазы (сегментов и долей),
кровохарканье, легочные кровотечения и спонтанный пневмото¬
ракс, при хронических — легочное сердце, амилоидоз внутрен¬
них органов, кровохарканье и легочное кровотечение, реже —
спонтанный пневмоторакс. Указанные осложнения возникают и
при неспецифических заболеваниях легких, поэтому врачи лю¬
бой специальности должны уметь назначать соответствующее ле¬
чение, а также оказывать неотложную помощь при легочном кро¬
вотечении и спонтанном пневмотораксе.2.	Конкретные цели1.	Описывать основные рентгенологические синдромы при
вторичных формах туберкулеза легких.2.	Устанавливать диагноз вторичных форм туберкулеза лег¬
ких на основании анамнестических, клинико-рентгенологиче¬
ских, лабораторных данных.3.	Формулировать клинический диагноз вторичных форм ту¬
беркулеза легких согласно классификации.4.	Назначать комплексную терапию при различных формах
вторичного туберкулеза легких.5.	Выявлять осложнения (кровохарканье, легочное кровотече¬
ние, хроническое легочное сердце, спонтанный пневмоторакс.131
Тема 7амилоидоз внутренних органов) вторичных форм туберкулеза
легких.6.	Оказывать экстренную помощь при неотложных состояни¬
ях (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) у больных
туберкулезом.3.	Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдущих
дисциплинПриобретенные навыкиАнатомияОпределять расположение долей и сегментов
легких на рентгенограммахРентгенологияОпределять и описывать основные рентгеноло¬
гические синдромы туберкулеза: поражения
корня легких и внутригрудных лимфоузлов,
очагового затенения, округлой тени, ограни¬
ченного, субтотального и тотального затене¬
ния, диссеминации, измененного легочного
рисунка, просветления, полостиПатоморфологияОбъяснять патоморфологические изменения,
возникающие при туберкулезеПропедевтика вну¬
тренней медицины,
пропедевтика педиа¬
трииВыяснять жалобы, собирать анамнез (болезни,
жизни, аллергологический, эпидемиологиче¬
ский) у больного туберкулезом или у родите¬
лей больного ребенка.Проводить осмотр, пальпацию, перкуссию, ау¬
скультацию больного.Определять изменения голосового дрожания
(усиление, ослабление).Определять притупление легочного перкутор¬
ного звука, тимпанит.Определять изменения везикулярного дыха¬
ния (ослабление, усиление; жесткое, саккади-
рованное, патологическое бронхиальное, ам¬
форическое), а также добавочные дыхатель¬
ные шумы (хрипы, крепитация, шум трения
плевры)ФармакологияОбъяснять механизм действия противотубер¬
кулезных препаратов, их возможные побоч¬
ные действия132
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4.1. Перечень основных терминов, параметров, характери¬
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня-тиюТерминОпределениеЭндогенная реактивацияРеактивация туберкулезной инфекции в
старых (остаточных) послетуберкулезных
измененияхПерисциссурит, лобитКлинико-рентгенологические варианты ин¬
фильтратовТуберкулемаКлиническая форма туберкулезаПсевдотуберкулемаТуберкулема, формирующаяся на месте ка¬
верныГомогенная, конгломе¬
ратная, слоистая тубер¬
кулемаПатоморфологические варианты туберкулемБронхогенна диссемина-
цияОчаги бронхогенного обсеменения, возника¬
ющие при аспирации мокроты через бронхиЗаживление открыто от¬
рицательным синдро¬
момВид заживления каверны при фиброзно¬
кавернозном туберкулезе легкихАррозияНарушение целостности кровеносных сосу¬
дов вследствие разъедания их стенок, кото¬
рое происходит при некротических гнойных
процессахАмилоидозОсложнение хронических форм туберкуле¬
за. Нарушение белкового обмена4.2.	Теоретические вопросы к занятию1.	Очаговый туберкулез легких. Патогенез и патоморфология.
Методы выявления, клиника» течение. Лечение. Исходы. Причи¬
ны прогрессирования очагового туберкулеза.2.	Инфильтративный туберкулез легких. Патогенез и пато¬
морфология. Методы выявления, клиника. Лечение. Исходы.3.	Казеозная пневмония. Клинико-рентгенологические вари¬
анты, особенности их течения. Лечение. Исходы.133
Тема 74.	Туберкулема легких. Классификация. Особенности клини¬
ческого течения туберкулемы легких. Лечение. Исходы,5.	Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Причины фор¬
мирования. Патогенез, патоморфология, основные клинические
синдромы, рентгенологические признаки фибрознО‘Кавернозного
туберкулеза легких. Варианты клинического течения. Лечение.
Исходы.6.	Цирротический туберкулез легких. Патогенез, патоморфо¬
логия, основные клинические синдромы, рентгенологические
признаки цирротического туберкулеза легких. Лечение. Исходы.7.	Кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пнев¬
моторакс, хроническое легочное сердце, амилоидоз. Патогенез,
клиника, диагностика и принципы лечения. Оказание экстрен¬
ной помощи при легочном кровотечении, спонтанном пневмото¬
раксе.4,3,	Практическая работа, которая выполняется на заня¬
тии1.	Проведение осмотра, физикального обследования больного
туберкулезом легких (с любой вторичной формой заболевания).2.	Анализ рентгенологических, лабораторных, функциональ¬
ных данных обследованного больного.3.	Определение клинической формы туберкулеза легких у об¬
следованного больного.4.	Определение категории лечения обследованного больного.5.	Назначение обследованному больному стандартного режи¬
ма лечения.5.	Содержание темыОчаговый туберкулез легкихХарактеризуется наличием различного генеза и давности не¬
больших {до 10 мм в диаметре) очагов в пределах 1—2 сегментов в
одном или обоих легких и малосимптомным течением.Диагноз очагового туберкулеза легких устанавливают у 15—
20 % впервые выявленных больных.Особенность очагового туберкулеза легких — ограниченность
поражения.134
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких,...Очаговый туберкулез легкихФормыОчаговый туберкулез в фазе инфиль¬
трации — свежая формаОчаговый туберкулез
в фазе уплотнения —
хроническая формаПатоге¬незЭкзоген¬
ная супер-
инфек¬
ция — эк¬
зогенное
поступле¬
ние в орга¬
низм ви¬
рулент¬
ных МВТЭндогенная реактивация—	реактивация туберку¬
лезной инфекции в ста¬
рых (остаточных) после-
туберкулезных изменени¬
ях (обызвествленных пер¬
вичных очагах и/или
кальцинатах)Развивается в ре¬
зультате неполного
рассасывания и
уплотнения очагово¬
го туберкулеза в фазе
инфильтрации, ин-
фильтративного,
диссеминированого
туберкулеза легкихФакто¬ры,способ¬ствую¬щиеразви¬тиюочагово¬готуберку¬лезаНеобходимое условие возникновения
туберкулеза — ослабление противо¬
туберкулезного иммунитета.
Факторы, вызывающие снижение им-
М5шитета: острые и хронические забо¬
левания, лечение иммунодепрессант-
ными или глюкокортикостероидными
препаратами, переутомление, недое¬
дание, психические и физические
травмы.Эндогенной реактивации может спо¬
собствовать и экзогенная суперинфек¬
цияПато-морфо¬логияПри эндогенной реактива¬
ции лейкоциты проника¬
ют в старый очаг и за счет
протеолитических фер¬
ментов расплавляют казе-
озный некроз. Фиброзная
капсула вокруг очага ин¬
фильтрируется лимфоци¬
тами, разрыхляется, и об¬
разуется зона перифо-
кального неспецифиче¬
ского воспаления.Рассасывание специ¬
фических изменений
при диссеминиро¬
ванном, свежем оча¬
говом, инфильтра-
тивном туберкулезе
сопровождается раз¬
витием фиброза. На
месте единичных
очагов, инфильтра¬
тов, очагов диссеми-
нации образуются135
Тема 7Дальнейшие патоморфо¬
логические изменения та¬
кие, как и при экзогенной
суперинфекцииплотные фиброзные
очаги. Такие неак¬
тивные очаги рас¬
сматриваются какв первую очередь изменения возника¬
ют в стенке апикальных дольчатых
бронхов — развивается казеозный
панбронхит. Далее воспалительный
процесс переходит на альвеолы, где
образуются участки экссудативного
или продуктивного воспаления. Эти
очаги описаны в 1904 г. А.И. Абрико¬
совымостаточные измене¬
ния после излеченно¬
го туберкулезаКласси¬
фика¬
ция оча¬
говПо размерам: малые — до 3 мм в диаметре, средние — от 4 до
6 мм и большие — от 7 до 10 ммФазы
очаго¬
вого ту¬
беркуле¬
заАктивные: инфильтрации, распада,
редко — обсемененияНеактивные: уплот¬
нение, рубцевание,
обызвествление (пе¬
трификация)Клини¬ческоетечениеБессимптомное, малосимптомное, мо¬
жет отмечаться острое начало (редко).
У некоторых больных наблюдаются
продолжительный субфебрилитет
(преимущественно во второй половине
дня), быстрая утомляемость, сниже¬
ние трудоспособности и аппетита, пот¬
ливость, недомогание. Больные могут
жаловаться на покашливание с незна¬
чительным выделением мокротыУмеренные симпто¬
мы интоксикации.
Кашель с мокротой,
иногда — кровохар¬
канье появляются
при рецидивахОбъек¬тивныеданныеОсмотр больного, перкуссия — изме¬
нения отсутствуют. Аускультативно
можно выслушать локальные хрипы
при наличии распадаЖесткое дыхание и
локальные сухие/
влажные хрипы
(следствие фиброз¬
ных изменений ле¬
гочной ткани, дефор¬
мации бронхов)Рентге¬нологи¬ческиТень до 1 см в диаметре малой интен¬
сивности с нечеткими контурамиИнтенсивная тень до
1 см в диаметре с
четкими контурами136
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких.,..ОАКУ большинства больных изменений
нет. У некоторых пациентов может от¬
мечаться незначительное увеличение
содержания палочкоядерных лейко¬
цитов, повышение СОЭ (не более
20 мм/ч)Изменения не опре¬
деляютсяЛечениеКатегория 3. Если выявлены МВТ —
категория 1, при неэффективном ле¬
чении или перерыве в лечении более2	мес. — категория 2В случае рецидива
категория 2ИсходыРассасывание (при очагах диаметром
до 5 мм).Уплотнение очагов.Рубцевание (на месте очага формиру¬
ется рубец).Прогрессирование процесса: распад,
переход в инфильтративную форму
туберкулеза легкихДифференциальная диагностика очагового туберкулеза легих
в фазе инфильтрации проводится с негоспитальной пневмонией,
периферическим раком легких, метастатическим раком легких.Инфильтративный туберкулез легких
Это специфический экссудативно-пневмонический процесс
протяженностью более 10 мм и склонностью к прогрессирую¬
щему течению.Диагноз инфильтративного туберкулеза устанавливают у
60 % впервые выявленных больных.ПатогенезИнфильтрат — это свежий или старый туберкулезный
очаг с широкой зоной перифокального воспаления. Такие
очаги возникают вследствие:экзогенной суперинфек'
ции:—	экзогенное поступле¬
ние в инфицированный
организм вирулентных
МВТ;—	прогрессирование оча¬
гового туберкулезаэндогенной реактивации:—	плотных очагов, которые об¬
разовались при инволюции
других форм туберкулеза;—	гематогенный отсев из вне-
легочных старых очагов137
Тема 7Факторы,способ¬ствующиеснижениюиммуните¬таУсилению воспалительной реакции вокруг очагов способ¬
ствует массивная суперинфекция, а также факторы, сни¬
жающие специфический иммунитет и создающие предпо¬
сылки для быстрого роста и размножения МБТ: сопут¬
ствующие заболевания (сахарный диабет, алкоголизм,
наркомания, ВИЛ-инфекция), лечение иммунодепрес-
сантными/глюкокортикостероидными препаратами, пси¬
хические травмы, гиперинсоляция, гормональная пере¬
стройка организма и др.Патомор¬фологияПри экзогенном попада¬
нии МБТ сначала пора¬
жаются бронхиолы. По¬
степенно процесс перехо¬
дит на альвеолы с образо¬
ванием пневмонических
фокусовОчаг разрыхляется и расплав¬
ляется. Вокруг старых очагов
развивается перифокальное
воспаление экссудативного ха¬
рактера. В дальнейшем воспа¬
лительный процесс переходит
на лимфатические сосуды и
стенку бронха, проникает в его
просвет. Процесс распростра¬
няется на альвеолы с образова¬
нием экссудативных участков
воспаленияРазвитие инфильтративного туберкулеза связано с нали¬
чием зон специфической гиперсенсибилизации легочной
ткани (возникают при первичном попадании МБТ в орга¬
низм), в которых происходит бурная гиперреакция при
повторном их проникновении, большом скоплении и бы¬
стром размножении в легочной ткани. Зоны гиперсенси-
билизации — приобретенное свойство легочной тканиКлинико-
рентгено-
логиче-
ские вари¬
анты ин-
фильтра-
тивного ту¬
беркулеза
легкихЛобулярный — негомогенная тень, образованная конгло¬
мератом очагов, объединенных тенью перифокального
воспаления. В центре тени часто возникает распад.
Округлый (Ассмана—Редекера) — округлой формы отно¬
сительно гомогенная тень малой интенсивности с четкими
контурами. Возможен распад легочной ткани в виде про¬
светления. На ранних этапах определяется только при то¬
мографическом исследовании.Облаковидный (Рубинштейна) — характеризуется нали¬
чием нежной, слабой интенсивности гомогенной тени не¬
правильной формы, с нечеткими размытыми контурами.
Часто отмечается быстрый распад легочной ткани и обра¬
зование каверны.138
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Перисциссурит — инфильтрат локализуется в легочной
ткани вдоль междолевой борозды. Со стороны междоле-
вой щели он имеет четкий контур, верхняя его граница —
размытая. Тень определяется в виде треугольника, вер¬
хушкой обращенного к корню легкого (треугольник Сер*
жана). Как и при других вариантах» может отмечаться
распад легочной ткани.Лобит — инфильтративная тень, охватывающая всю долю
легкого (преимущественно верхнюю), чаще негомогенная,
с наличием одиночных или нескольких полостей распада.
Иногда возможно образование больших или гигантских
полостейКлиниче¬
ское тече¬
ниеИнфильтративный туберкулез не имеет характерных кли¬
нических признаков.В случае острого начала напоминает ОРВИ, грипп или
пневмонию (маски туберкулеза).Выраженные симптомы интоксикации, кашель с мокро¬
той, иногда кровохарканье, боль в грудной клетке на сто¬
роне поражения (вовлечение в процесс плевры) чаще от¬
мечаются при облаковидном инфильтрате, перисциссури-
те.Лобит, характеризуется резким ухудшением состояния
больного: наростают симптомы интоксикации, усиливает¬
ся кашель, увеличивается количество мокроты.При малосимптомном начале (клинические признаки вы¬
ражены слабо) отмечаются периодический подъем темпе¬
ратуры тела, повышенная утомляемость, снижение аппе¬
тита, Такое начало характерно для округлого, лобулярного
инфильтратов.Возможно бессимптомное начало заболевания.Объектив¬ныеданныеПальпация, перкуссия, аускультация:—	лобулярный, округлый инфильтраты — изменения ча¬
сто не выявляются;—	облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит — над
участком поражения выслушивается усиление голосового
дрожания, укорочение легочного звука, везикобронхиаль-
ное дыхание, иногда — мелкопузырчатые хрипыОАКИзменение показателей зависит от величины инфильтра¬
та и характера воспалительной реакции. Выраженная
экссудация легочной ткани характеризуется увеличением139
Тема 7количества лейкоцитов (до 15—20-10®/л), палочкоядер¬
ных нейтрофилов, СОЭ (до 20—40 мм/ч), наличием лим-
фопении.При ограниченном поражении определяются незначи¬
тельное повышение СОЭ и/или незначительный лейкоци¬
тозЛечениеКатегория 1 или 3, возможна 2-я (в случае рецидива, пре¬
рванного более чем на 2 мес. лечения, неудачи лечения)ИсходыПолное рассасывание — при небольших размерах ин¬
фильтратов.Образование рубца (не выявляется при рентгенологиче¬
ском исследовании).Образование индуративного поля — инфильтрат рассасы¬
вается не полностью и прорастает соединительной тка¬
нью.Формирование очагового туберкулеза в фазе уплотне¬
ния — перифокальная инфильтрация рассасывается, ка-
зеозные массы уплотняются и инкапсулируются. Очаг —
не более 1 см в диаметре.Формирование туберкулем — в случае инкапсуляции ка-
зеозных очагов больших размеров. Туберкулемы — более
1 см в диаметре.Переход в цирротический туберкулез — при частичном
рассасывании лобита с дальнейшим прорастанием соеди¬
нительной тканью.Переход в фиброзно-кавернозный туберкулез легкихДифференциальная диагностика инфильтративного туберку¬
леза проводится с негоспитальной пневмонией (бронхо-, плевро¬
пневмония), инфарктом легкого, эозинофильным инфильтратом,
раком легкого, пневмомикозами (кандидамикоз, актиномикоз).Казеозная пневмония
Это острая специфическая пневмония, которая характе¬
ризуется быстро нарастающими кеазеозпо-некротическими
изменениями и тяжелим, нередко быстро прогрессирующим,
с летальным исходом, течением.Казеозная пневмония — одна из тяжелейших форм туберку¬
леза легких, для которой характерны выраженные казеозно-
некротические изменения, быстрое прогрессирование, образова¬
ние множественных полостей распада.140
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Патоге¬незКазеозная пневмония возникает на фоне резко сниженного
противотуберкулезного иммунитета следующим образомЭкзогенная супе¬
ринфекция — попа-
дание в организм
высоковирулент¬
ных МБТ и их ин¬
тенсивное размно¬
жение в легочной
тканиЭндогенная реак¬
тивация старых
очаговОсложнение тече¬
ния других форм
туберкулеза
(фиброзно-
кавернозного, дис¬
семинированного,
инфильтративного
и очень редко —
очагового)Чаще всего казеозной пневмонией страдают представители
медицинской и социальной групп повышенного риска забо¬
левания туберкулезомКлини¬ческиеформыЛобулярная — в большинстве случаев возникает как ослож¬
нение других форм туберкулеза.Лобарная — обычно развивается как самостоятельная фор¬
ма туберкулезаПато-морфо-логияНачальная стадия казеозной пневмонии (туберкулезное вос¬
паление в пределах сегмента) характеризуется образованием
большой зоны казеозного некроза. Патологический процесс
быстро распространяется за пределы пораженного сегмента.
Казеоз заполняет альвеолы и бронхиолы.При расплавлении казеозных масс образуются множествен¬
ные полости различной величины или гигантские каверны.
Распаду легочной ткани способствует нарушение микроцир¬
куляции (следствие некротического васкулита).Токсичное действие продуктов жизнедеятельности МБТ и
токсических веществ (следствие распада легочной ткани)
вызывает системное поражение микроциркуляторного рус¬
ла в других органах.Своевременно начатое лечение приостанавливает прогресси¬
рование патологических изменений. Казеозные очаги ин¬
капсулируются, на месте полостей распада образуются
фиброзные каверныКлини¬ческоетечениеОстрое начало с повышения температуры тела до 38—39 °С,
озноба, возникновения выраженной слабости и потливости
(профузный пот), одышки, кашля (сначала с небольшим ко¬
личеством мокроты), нарушения аппетита, снижения массы141
Тема 7тела. После образования полостей распада кашель усилива¬
ется, выделяется большое количество мокроты. Больных
беспокоит боль в груди, может возникать кровохарканье,
нарастает одышкаОбъек¬тивныеданныеПеркуторно — укороченный или тупой легочный звук над
пораженными участками, аускультативно — ослабленное
бронхиальное дыхание, большое количество звучных разно¬
калиберных, иногда хлюпающих хрипов. Иногда у больных
хрипы совсем не выслушиваютсяРентге¬нологи¬ческиМассивное затемнение без четких границ с наличием поло¬
стей распада, очаги обсеменения в окружающей легочной
ткани, нередко — в другом легкомОАКУмеренный лейкоцитоз — 12—15•10Vл, значительное уве¬
личение содержания палочкоядерных нейтрофилов, повы¬
шение СОЭ до 50—70 мм/ч, выраженная лимфопенияЛечениеКатегория 1 (5-компонентный режим).В комплексном плане лечения больных казеозной пневмо¬
нией нужно предусматривать оперативное вмешательство —
резекция легкого или его долиИсходыБлагоприятный — трансформация в фиброзно-кавернозный
туберкулез, цирроз.Неблагоприятный — течение казеозной пневмонии закан¬
чивается смертью больногоДифференциальная диагностика казеозной пневмонии про¬
водится с негоспитальной пневмонией (плевропневмонией).Туберкулема легкихЭто различного генеза инкапсулированное образование (с
преобладанием казеоза) более 10 мм, в диаметре с малосим-
птомным течением.Диагноз туберкулемы легких устанавливают у 2—4 % впер¬
вые выявленных больных туберкулезом легких.Кроме легких туберулемы могут локализоваться в лимфати¬
ческих узлах средостения, мозге, печени, почках, надпочечни¬
ках.Туберкулемы бывают единичными или множественными.
Множественная туберкулема состоит из нескольких единичных
или конгломератных туберкулем.142
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Выделяют малые (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см), боль¬
шие (4—6 см) и гигантские (больше 6 см в диаметре) туберкуле-
мы.Патоге¬незТуберкулемы чаще всего образуются из патологических из¬
менений при инфильтративной и очаговой форме, реже —
диссеминированной форме заболевания или первичном ту¬
беркулезном комплексе (истинные туберкулемы). Развитие
туберкул ем связывают с выраженным противотуберкулез¬
ным иммунитетом и повышенной активностью фиброцитов
(продуцируют коллаген) в зоне туберкулезного воспаления.
Формирование туберкулемы из патологических изменений
при фиброзно-кавернозном туберкулезе (псевдотуберкуле-
ма) в результате нарушения проходимости бронха (воспали¬
тельная или рубцовая облитерация), дренирующего каверну
(блокированная каверна)Пато-морфо*логняИстинные туберкулемы могут быть:—	гомогенными — возникают из патологических изменений
при инфильтративном туберкулезе, реже — первичного аф¬
фекта. Под воздействием антимикобактериальных препара¬
тов происходит рассасывание перифокального воспаления, а
вокруг оставшихся казеозных изменений формируется кап¬
сула;—	инфильтративно-пневмоническими — образуются из ин-
фильтративного туберкулеза вследствие инкапсуляции фо¬
куса специфической пневмонии с участками казеоза;—	конгломератными — состоят из прилежащих один к дру¬
гому или частично слитых между собой казеозных или
фиброзно-казеозных очагов, возникают преимущественно из
очагового туберкулеза, реже — диссеминированного;—	слоистыми — состоят из слоев некроза, разделенных
кольцами соединительной ткани, которой была образована
капсула. Возникают вследствие многоразовых обострений
туберкулезного процесса. При каждом обострении в патоло¬
гический процесс вовлекается прилежащая легочная ткань,
которая потом некротизируется, отделяясь капсулой.
Псевдотуберкулема — блокированная каверна (следствие
рубцовой или воспалительной обтурации бронха) заполняет¬
ся некротическими массами и клеточными элементами. Ка-
зеоз не содержит структурных элементов легочной ткани.
При восстановлении проходимости бронха содержимое псев-
дотуберкулемы отходит через дренирующий бронх и на ее
месте снова остается каверна143
Тема 7При расплавлении казеоза в туберкулеме образуются участ¬
ки деструкции, расположенные в периферических отделах,
прилежащих к капсуле, где сохраняются кровеносные сосу-
ды. Расплавление обусловлено протеолитическими фермен¬
тами лейкоцитов.Капсула туберкулем в активной фазе состоит из двух слоев:—	внутренний — специфические грануляции (эпителиоид-
ные и единичные гигантские клетки);—	наружный — фиброзные волокна.В неактивной фазе капсула имеет только фиброзный слойТечениеВыделяют туберкулемы со стабильным, регрессирующим и
прогрессирующим течением.Стабильные туберкулемы — клинические проявления
отсутствуют, гемограмма без изменений. Рентгенологиче¬
ски — тень с четкими контурами, без распада, размеры тени
не меняются длительное время.Регрессирующие туберкулемы — медленно уменьшаются,
фрагментируются, пропитываются солями кальция. На их
месте образуется фиброзный очаг или участок ограниченно¬
го фиброза. Иногда при регрессирующем течении формиру¬
ется рубец.Прогрессирующие туберкулемы — это туберкулемы, в кото¬
рых появился распадКлини¬каКлинические признаки отмечаются при прогрессировании
туберкулем: появляются симптомы интоксикации, может
беспокоить кашель (сухой или влажный), боль в груди, ред¬
ко — кровохарканье. На фоне везикулярного дыхания могут
выслушиваться влажные хрипы, возникающие только в слу¬
чае распада туберкулемРентге¬нологи¬ческиОкруглая или овальная гомогенная тень с четкими контура¬
ми более 1 см в диаметре. На фоне округлой тени могут опре¬
деляться обызвествленные включения. При прогрессирова¬
нии отмечается просветление (чаще серповидной формы),
размещенное эксцентрично. В легочной ткани, окружающей
туберулему, имеются полиморфные очаги, фиброзные изме¬
ненияОАКПри прогрессировании туберкулем возможен незначитель¬
ный лейкоцитоз, увеличение содержания палочкоядерных
нейтрофилов, повышение СОЭ — до 20—25 мм/чЛечениеКатегория 1 или 3, возможна 2-я (в случае рецидива, прер¬
ванного более чем на 2 мес. лечения, неудачи лечения). Осо¬
бенность — применение хирургического лечения144
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Нарастание в капсуле туберкулемы фиброза и частичное за¬
мещение казеозных масс соединительной тканью.
Прогрессирование процесса — на месте туберкулемы форми¬
руется кавернаДифференциальная диагностика туберкул ем проводится с до¬
брокачественными опухолями (аденома, гамартрома), ретенци-
онной кистой, аспергиллемой, периферическим раком легкого.Фиброзно-кавернозный туберкулез легкихУказанная форма туберкулеза характеризуется наличием:—	фиброзной каверны,—	развитием фиброза в окружающей легочной ткани;—	очагов бронхогенного обсеменения;—	бактериовыделения (постоянное или периодическое),—	хронического волнообразного, как правило, прогрессирую¬
щего течения.Диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза устанавливают у0,5—1,5 % впервые выявленных больных.Случаи впервые выявленного фиброзно-кавернозного тубер¬
кулеза легких квалифицируются как позднее выявление заболе¬
вания.ПатогенезФиброзно-кавернозный туберкулез легких чаще всего
развивается при неблагоприятном течении инфильтра-
тивной, очаговой и диссеминированной форм заболева¬
ния, реже — туберкулемы и наиболее редко — ПТК.
Исход казеозной пневмонииПневмониогенная полость распада — образуется вслед¬
ствие расплавления казеозных масс в пневмоническом
фокусе и отхождения их через дренирующий бронх. Под
действием протеолитических ферментов (выделяются
лейкоцитами) казеоз разжижается, сухие казеозные мас¬
сы становятся жидкими, и при наличии соединения с
бронхами этот жидкий казеоз постепенно отторгается, об¬
разуя полость.Бронхогенная полость распада — туберкулезное воспале¬
ние слизистой оболочки мелкого бронха панбронхит ->
Птуберкулезное воспаление и разрушение прилегающей
легочной ткани. Другой вариант образования такой поло¬
сти — проникновение МВТ в бронхоэктаз.145
Тема 7Деструкция легочной ткани и образование полости распа¬
да могут наблюдаться при любой форме туберкулеза лег¬
ких. Но переход в фиброзно-кавернозную форму опреде¬
ляется по наличию морфологических изменений в поло¬
сти и легочной ткани.Очаги бронхогенного обсеменения возникают при аспира¬
ции мокроты в нижние отделы легких. Из каверны через
дренирующий бронх мокрота подходит к бифуркации
трахеи и откашливается вследствие рефлекторного каш-
левого толчка. Но после кашлевого толчка происходит
интенсивный вдох, во время которого часть мокроты по¬
падает в нижние отделы легкихФакторы,
способству¬
ющие раз¬
витию
фиброзно-
каверноз¬
ного тубер¬
кулезаНесвоевременное выявление туберкулеза, иммунная не¬
достаточность, неэффективность противотуберкулезной
терапии (устойчивость МБТ, недисциплинированность
больных)Патомор¬фологияПолость распада окружена слоем казеозно-некроти-
ческих масс, к которым по периферии прилегают тубер¬
кулезные грануляции. Постепенно в наружной части гра¬
нуляций образуются коллагеновые волокна, из которых
формируется тонкий прерывистый фиброзный слой.
Только при наличии фиброзного слоя полость считается
каверной.Каверна — это полость, состоящая из трех слоев. Вну¬
тренний слой образован казеозными массами, средний —
грануляционной тканью, наружный — фиброзными во¬
локнами.Эластичная (свежая) каверна— правильной округлой
формы, окружена легочной тканью, в которой отсутству¬
ют выраженные воспалительные и фиброзные изменения.
Фиброзная (старая) каверна — постепенно фиброзный
слой свежей каверны утолщается, становится беспрерыв¬
ным, в окружающей легочной ткани развиваются фиб¬
розные измененияРазмер ка¬
вернМалые — до 2 см в диаметре, средние — 2—4 см, большие—	4—6 см, гигантские — более б см146
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....КлиникаВпервые выявленный фиброзно-кавернозный туберку¬
лез — слабость, снижение аппетита и массы тела, повы¬
шение температуры тела до 38 “С, кашель с выделением
мокроты. При распространенном процессе к указанным
симптомам присоединяются ночная потливость, одышка,
фебрильная или гектическая температура тела.
Длительное течение фиброзно-кавернозного туберкуле¬
за — симптомы интоксикации, кашель, одышка, может
появиться кровохарканье.Воль в грудной клетке возникает при поражении плеврыОбъектив¬ныеданныеОсмотр. Длительное течение — западение над- и подклю¬
чичных ямок, уплощение половины грудной клетки на
стороне поражения и ее отставание при дыхании.
Пальпация. На стороне поражения голосовое дрожание
усилено (фиброзная ткань имеет хорошую проводимость
звука).Перкуссия, Над зоной поражения — притупление легоч¬
ного звука.Аускультация. Над участком локализации каверны ды¬
хание ослабленное, выслушиваются влажные хрипы.
Также над каверной может выслушиваться бронхиальное
дыхание, а над большими кавернами — амфорическоеТечение
фиброзно-
каверноз¬
ного тубер¬
кулезаОграниченный со стабильным течением — характеризу¬
ется ограниченными изменениями в легочной ткани. При
лечении процесс стабилизируется и увеличиваются ин¬
тервалы между обострениями.Прогрессирующий фиброзно'кавернозный туберкулез ха¬
рактеризуется продолжительными обострениями и ко¬
роткими интервалами между ними» при обострении кли¬
нические симптомы ярко выражены.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с осложнения¬
ми — характеризуется присоединением осложнений. Не¬
специфические осложнения — кровохарканье и легочное
кровотечение, спонтанный пневмоторакс, амилоидоз,
ХЛС, общее истощение. Специфические осложнения —
бронхогенная диссеминация, туберкулез бронха, гортаниРентгено¬логическиКаверна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой
определяется фиброзная тяжистость и очаговое обсемене¬
ние, причем очаги находятся на разных фазах развития:
наряду с мягкими могут отмечаться уплотняющиеся, а
также плотные туберкулезные очаги147
Тема 7OAKСодержание эритроцитов и гемоглобина нормальное. При
истощении или кровохарканьи могут отмечаться призна¬
ки гипохромной анемии.В период обострения увеличивается содержание лейкоци¬
тов — 12,0—15,0-10V-n, палочкоядерных нейтрофилов,
СОЭ повышается до 30—50 мм/ч, снижается уровень
лимфоцитовЛечениеКатегория 4. Может быть 1, 2ИсходыСвежие (эластичные) каверны:—	образование рубца — казеозные массы отторгаются,
грануляционный слой переходит в фиброзный, послед¬
ний сморщивается;—	образование очага — каверна заполняется грануляци¬
онной тканью, которая частично рассасывается, а потом
прорастает соединительной тканью;—	заживление открыто отрицательным синдромом (ки-
стоподобная полость) — казеозные массы отторгаются, а
внутренняя стенка эпителизируется за счет эпителия, ко¬
торый врастает из бронха. По данными А.И. Струкова,
такая каверна свидетельствует о переходе процесса в ме¬
нее активную форму, но не в анатомическое заживление;—	образование псевдотуберкулемы — при обтурации про¬
света дренирующего бронха и заполнении каверны казе-
озными массамиДифференциальная диагностика фиброзно-кавернозного ту¬
беркулеза легких проводится с абсцессом легкого, кистозной ги¬
поплазией, бронхогенными кистами, эмфизематозной буллой,
бронхоэктатической болезнью, кавернозной формой рака.Цирротический туберкулез легких
Указанная форма туберкулеза характеризуется выражен¬
ным разрастанием рубцовой ткани, среди которой сохраня¬
ются активные туберкулезные очаги, обусловливающие пе¬
риодические обострения и возможное скудное бактериовыде-
ление.Цирроз (cirrosis; греч. kirrhos — лимонно-желтый + osis) —
разрастание соединительной ткани в паренхиматозном органе,
вызывающее перестройку его структуры, уплотнение и деформа¬
цию.148
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Цирротические изменения специфической этиологии без при¬
знаков активности трактуют как посттуберкулезный цирроз и
относят к остаточным изменениям после клинического выздоров¬
ления»Цирротический туберкулез бывает сегментарным (ограничен¬
ный)» лобарным и тотальным, односторонним и двусторонним.ПатогенезЦирротический туберкулез — это завершающая стадия
длительного течения туберкулезного процесса, которая
формируется вследствие избыточного развития соедини¬
тельной ткани в легких при неполноценной инволюции
туберкулезного процесса.Бронхогенный цирроз — возникает при осложнении те¬
чения первичного туберкулеза ателектазом. Специфиче¬
ское воспаление переходит на стенку бронха нарушает¬
ся проходимость бронхов возникает ателектаз, на ме¬
сте которого (если он не расправляется) развиваются цир¬
ротические изменения.Пневмогенный цирроз — результат прорастания фибри¬
нозного экссудата при инфильтративном туберкулезе
(особенно при лобите). Цирротические изменения возни¬
кают и при инволюции диссеминированного туберкулеза;
интерстициальный склероз трансформируется в диффуз¬
ный цирроз и формируется цирротический туберкулез.
Также цирротический туберкулез является завершением
длительного течения фиброзно-кавернозной формы забо¬
левания.Плеврогенный цирроз — соединительная ткань врастает
в легкое из плевры. Развивается после туберкулезного
экссудативного плеврита (особенно гнойного). Такой цир¬
роз локализуется преимущественно в нижних отделах
легкихПатомор'фологияЦирротический туберкулез легких, прежде всего, харак¬
теризуется развитием соединительной ткани, среди кото¬
рой имеются казеозные очаги.Легкое при указанной форме заболевания уменьшено в
объеме, деформировано, уплотнено.Бронхи деформированы, структура их нарушена, что
предопределяет развитие бронхоэктазов.Эмфизема легких — следствие разрастания рубцовой
ткани между альвеолами.Сосуды — сужены, образуются множественные артерио-
венозные анастомозы.При плеврогенном циррозе плевра значительно утолще¬
на, напоминает панцирь, покрывающий все легкое.149
Тема 7По степени развития соединительной ткани различают
склероз, фиброз и цирроз.Склероз (пневмосклероз) легких характеризуется диф¬
фузным развитием нежной рубцовой ткани при сохране¬
нии воздушности легочной ткани. Рубцовая ткань раз¬
растается между альвеолами, вследствие чего нарушает¬
ся эластичность легочной ткани, что обусловливает ча¬
стое развитие эмфиземы.Фиброз легких характеризуется развитием грубоволок¬
нистой соединительной ткани на ограниченном участке
легкого. При этом воздушность пораженного участка со¬
храняется частично.Цирроз легких — это наиболее интенсивное развитие гру¬
бой соединительной ткани, вследствие чего легкое стано¬
вится безвоздушнымКлиникаСимптомы цирротического туберкулеза обусловлены по¬
вреждением легочной паренхимы, деформацией бронхов,
нарушением газообмена и активностью неспецифическо¬
го воспаления в бронхоэктазах.Ограниченный цирротический туберкулез может проте¬
кать длительно с нерезко выраженными симптомами.
Больных беспокоят небольшая одышка и сухой кашель,
иногда — кровохарканье.При распространенном цирротическом туберкулезе пре¬
обладают бронхолегочные симптомы: кашель с мокро¬
той, одышка, периодическое кровохарканье. Обострение
туберкулеза сопровождается усилением бронхолегочных
проявлений и появлением симптомов интоксикацииОбъектив¬ныеданныеОсмотр. Может отмечаться цианоз губ, диффузный циа¬
ноз. Конечные фаланги пальцев часто имеют вид бара¬
банных палочек, ногти — часовых стекол.Грудная клетка: при одностороннем массивном циррозе
пораженная часть сужена, отстает при дыхании.
Пальпация: над зоной поражения усилено голосовое дро¬
жание.Перкуссия: притупление легочного звука.
Аускультация: сухие рассеянные хрипы. Могут выслу¬
шиваться мелкопузырчатые хрипы. При обострении
специфического процесса и активизации неспецифиче¬
ского компонента воспаления выслушиваются разнока¬
либерные хрипы150
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Рентгено¬логическиеданныеЗависят от начальной формы туберкулеза. Патологиче¬
ские изменения чаще локализуются в верхних и средних
отделах (исключение — плеврогенный цирроз).Признак цирроза легких — интенсивное затемнение и су¬
жение легочного поля, смещения органов средостения в
пораженную сторону — “вилочный” симптом, описанный
Г.Р. Рубинштейном, тяжистость от корня легкого к диа¬
фрагме (симптом плакучей ивы)ОАКПри обострении специфического или неспецифического
воспаления отмечается увеличение уровня лейкоцитов до
12-10® г/л, палочкоядерных нейтрофилов, повышение
СОЭ до 20—35 мм/ч.При хронической гипоксии повышается количество эри>
троцитов и содержание гемоглобинаЛечениеКатегория 4. При обострении неспецифического воспали¬
тельного процесса добавляют антибиотикиИсходыПереход в посттуберкулезный цирроз.
Прогрессирование цирротических изменений, развитие
осложнений (ХЛС, кровохарканье, амилоидоз)Дифференциальная диагностика цирротического туберкуле*за проводится с циррозом после неспецифического воспалитель¬
ного процесса.Осложнения туберкулеза легких
Кровохарканье и легочное кровотечение
Наиболее часто являются осложнением фиброзно-каверноз¬
ного, инфильтративного с наличием деструкции, цирротического
туберкулеза легких.Кровохарканье — это выделение при кашле сгустков или про¬
жилок крови, или отдельных плевков. За сутки может выделять¬
ся до 50 мл крови.Кровотечение — одновременное откашливание 50—100 и бо¬
лее миллилитров крови.Источник кровохарканья (кровотечения) — легочные и
бронхиальные сосуды. Легочное кровотечение, как правило, воз¬
никает из бронхиальных сосудов. Приблизительно 95 % крови в
легкие поставляется системой легочной артерии, а 5 % — бронхи¬
альными артериями.151
Тема 7ПатогенезPer diapedesin	Per rhexinНарушение проницаемости	Нарушение целостностимелких сосудов и капилляров	сосудов — происходит разрывлегких, обусловленное специ-	сосудов вследствие аррозиифическими воспалительными	или механического разрываизменениями в легких, влиянием стенки большого сосуда
токсичных веществ на стенку
сосудовФакторы, способствующие возникновению кровохарканья и
легочного кровотечения:1.	Повышение давления в сосудах малого круга кровообраще-
ния.2.	Нарушение свертываемости крови.3.	Повышение фибринолитической активности крови.4.	Повышение проницаемости сосудистой стенки.Основные признаки кровохарканья, легочного кровотече¬
ния:1.	Кровь из легких выделяется во время кашля; не существует
легочного кровохарканья и кровотечения без кашля.2.	Кровь ярко-красного цвета.3.	Кровь пенистая.ЛечениеЛечение кровохарканья и легочного кровотечения зависит от
их патогенеза и предусматривает оказание доврачебной и специа¬
лизированной помощи.Доврачебная помощь: обеспечение полусидячего положения
(облегчается откашливание сгустков крови), наложение жгутов
на нижние конечности (при сдавлении тканей в кровь поступает
тканевой тромбопластин). Необходимо помнить, что через каж¬
дые 30 мин их нужно распускать на 5—10 мин.Специализированная помощь:1.	Лечение туберкулеза.2.	Снижение давления в сосудах:152
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....а)	спазмолитики:—	эуфиллии — {1 мл 24 % раствора) внутримышечно или
(10 мл 2,4 % раствора) внутривенно, папаверина гидрохлорид
(1—2 мл 2 % раствора) внутривенно или подкожно или гидриро¬
ванный папаверин — но-шпа{2—4 мл 2 % раствора) внутривен¬
но или подкожно;б)	ганглиоблокаторы: бензогексоний (1 мл 2,5 % раствора)
внутримышечно, пентамин (0,5—1 мл 0,5 % раствора) внутримы¬
шечно или внутривенно на 20 мл изотонического раствора натрия
хлорида, арфонад (5 мл 5 % раствора) на 5 % растворе глюкозы
внутривенно капельно, пириллен (0,01 г 3 раза в сутки) или те-
мехин (0,001 г 2—3 раза в сутки).При назначении ганглиоблокаторов контролируют систоличе¬
ское артериальное давление в большом круге кровообраш;ения.
На плечевой артерии оно должно быть не ниже 80 мм рт. ст;в)	противокашлевые средства — поскольку кашель может
провоцировать кровохарканье вследствие повышения давления в
легочной артерии, назначают атропина сульфат (1 мл 0,1 %
раствора подкожно), так как он угнетает кашлевой рефлекс.3.	Повышение свертываемости крови:—	дициион (зтамзилат натрия) — 2 мл 12,5 % раствора вну¬
тривенно или подкожно;—	гемофобин — 5—10 мл 1,5 % раствора внутривенно или3	% раствор по 1 ст. ложке 3—4 раза в сутки внутрь;—	фибриноген (при гипофибриногенемии) — 1—4 г в сутки
внутривенно капельно, растворив в воде для инъекций;—	свежезамороженная плазма — 100—200 мл.4,	Снижение фибринолитической активности крови:а)	синтетические ингибиторы:—	аминокапроновая кислота — 5 % раствор в изотониче¬
ском растворе натрия хлорида (до 100 мл) вводят внутривенно ка¬
пельно 2—4 раза в сутки. При кровохарканье возможно перораль-
ное назначение по 3—4 раза в сутки;—	амбен — 5 мл 1 % раствора внутримышечноо или внутри¬
венно;б)	естественные ингибиторы:—	контрикал, трасилол — 10 ООО—ЗО ООО ЕД внутривенно
капельно в изотоническом растворе натрия хлорида.153
Тема 75.	Уменьшение проницаемости стенки легочных сосудов:—	кальция глюкопат — 10 мл 10 % раствора внутривенно
или внутримышечно, или внутрь по 2 г 2—4 раза в день, кальция
хлорид — 10 мл 10 % раствора только внутривенно;—	галаскорбин (0,5 г 3 раза в сутки) или аскорбиновая кисло¬
та (ОД г 3—5 раз в сутки).Спонтанный пневмотораксСпонтанный пневмоторакс (греч. рпеита — воздух + thorax —
панцирь, грудь) — патологическое состояние, которое характери¬
зуется поступлением воздуха в плевральную полость при отсут¬
ствии поражения грудной клетки.ЭтиологияРазрыв эмфизематозных булл, которые возникают при
хроническом диссеминованном, цирротическом туберку¬
лезе легких, пневмосклерозе, буллезной эмфиземе.
Прорыв каверны или кисты в плевральную щельПатогенезСпонтанный пневмоторакс возникает при нарушении це¬
лостности висцеральной плевры.Не путать с травматическим пневмотораксом, ко¬
торый является следствием проникающего поврежде¬
ния грудной клетки!ВидыОткрытый — воздух поступает в полость плевры при
вдохе и выходит при выдохе через отверстие в висцераль¬
ной плевре.Закрытый — воздух попадает в плевральную полость
во время вдоха, но назад не выходит, поскольку отверстие
в висцеральной плевре закрывается.Клапанный — на вдохе воздух постоянно входит в плев¬
ральную полость, а на выдохе отверстие в висцеральной
плевре закрывается, образуя клапан. Наиболее неблаго¬
приятный вид спонтанного пневмотораксаКлиникаКлинические проявления зависят от распространенности
процесса.Основные жалобы — острая боль в пораженной половине
грудной клетки, одышка, сухой кашель, сердцебиениеОбъектив¬ноТахикардия, тимпанит и ослабленное дыхание на стороне
спонтанного пневмоторакса,В тяжелых случаях — кожа бледная, покрыта холодным
потом, цианоз, повышение артериального давления.154
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....при клапанном пневмотораксе — тяжелая одышка, циа¬
ноз. Больные часто находятся в вынужденном положении
сидя, возбуждены, беспокойны. При отсутствии медицин¬
ской помощи развивается острая дыхательная недоста¬
точностьДиагности*каНаиболее информативный метод — рентгенологическое
исследованиеЛечениеБольному обеспечивают положение полусидя.После этого вводят обезболивающие препараты: омнопон
или морфина гидрохлорид. Кроме того, назначают;—	сульфокамфокаин — 2 мл 10 % раствора (подкожно);—	оксигенотерапию;Если состояние больного остается тяжелым, выполняют
пункцию плевры. Более адекватным является дренирова¬
ние плевральной полости и постоянное отсасывание воз¬
духаОсложне¬нияПиопневмоторакс.При спонтанном пневмотораксе в плевральной полости
может образовываться экссудат, который инфицируется
неспецифической микрофлорой.Возникает при прорыве в плевральную полость каверны,
из которой поступает ее содержимоеХроническое легочное сердце (ХЛС)Легочное сердце — это гипертрофия и (или) дилатация право¬
го желудочка, которые развиваются в результате артериальной
гипертензии малого круга кровообращения, возникающей вслед¬
ствие поражения бронхолегочного аппарата.В зависимости от патогенеза и клинического течения различа¬
ют острое, подострое, хроническое легочное сердце.ХЛС развивается при фиброзно-кавернозном, цирротическом,
хроническом диссеминированном туберкулезе легких и хрониче¬
ском туберкулезном плеврите.Патогенез ХЛС1.	Гипертензия малого круга кровообращения — основная
причина развития ХЛС.155
Тема 7Факторы развития гипертензии малого круга кровообращенияФункциональныеНарушение проходимости
бронховПовышение вязкости крови
Увеличение минутного объема
кровообращения
Нарушение сократительной
функции сердцаАнатошіческиеРедукция сосудистого русла
легочной артерии — сужение
и запустевание легочных
артериол, капилляров вследствие
пневмосклероза.Клинические признаки ХЛС
появляются при редукции 5—10 % общей площадиНарушение проходимости бронховАльвеолярная гипоксия, которая
обусловливает:—	спазм легочных артериол
в участке гиповентиляции
(рефлекс Эйлера—Лилъестран-
да), что приводит к повышению
сопротивления току крови в малом
круге кровообращения;—	повышение в крови концентра”
ции вазопрессивных веществ
(серотонин, вазопрессин, эндо¬
телии), которые обладают
сильным сосудосуживающим
эффектом;—	уменьшение синтеза (эндоте¬
лием сосудов) оксида азотаи простациклина (расширяют
сосуды);—	развитие гипоксемии и гипер-
капнииНарушение биомеханики
дыхания — при длительном
нарушении проходимости
бронхов у больных тубер¬
кулезом впутригрудное
давление значительно
возрастает на выдохе,
а время самого выдоха
удлиняется.Вследствие этого уве¬
личивается давление,
прежде всего, в легочных
венах, что обусловливает
усиление работы правого
желудочка, и потому
повышается давление
в легочной артерии2.	Повышение вязкости крови — обусловлено полицитемией
(развивается при раздражении костного мозга в ответ на гипоксе-
мию) и гиперкоагуляцией, которая является следствием тромбо-
образования.156
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Основа тромбообразования — нарушение простациклин'
тромбоксановогоравновесия. Простациклин (Iirig) — активный
эндогенный ингибитор агрегации тромбоцитов и разрушитель
сформированных тромбов. Тромбоксан — сильный вазоконстрик¬
тор (вырабатывается тромбоцитами). У больных туберкулезом на¬
блюдается уменьшение синтеза простациклин а и увеличение про¬
дукции тромбоксана.3.	Увеличение минутного объема кровообращения — ком¬
пенсаторная реакция на раздражение хеморецепторов аортально¬
каротидной зоны (влияние гипоксемии) и повышение содержа¬
ния катехоламинов.Увеличенный объем крови проходит через суженные легоч¬
ные артериолы, что вызывает дальнейшее нарастание давления в
легочной артерии.Патомор-фологияУтолщение стенки правого желудочка — главный пато¬
морфологический признак ХЛС. Толщина ее уварослых
более 5 мм расценивается как гипертрофияКлассифи¬кацияХЛС в стадии
компенсации —
гипертрофия
правого желу¬
дочка» акцент II
тона над легоч¬
ной артерией,
эпигастральная
пульсацияХЛС в стадии декомпенсации:а)	ХЛС с легочно-сердечной недостаточ¬
ностью I степени — незначительное уве¬
личение печени в правом подреберье при
физической нагрузке или при обостре¬
нии процесса;б)	ХЛС с легочно-сердечной недостаточ¬
ностью II степени — постоянная болез¬
ненность и увеличения печени, пастоз-
ность нижних конечностей к вечеру,
олигурия;в)	ХЛС с легочно-сердечной недостаточ¬
ностью Ш степени — увеличенная пе¬
чень, отек нижних конечностей, асцит
(не всегда), протеинурияКлиникаБоль в области сердца (напоминает боль при стенокардии).
Не исчезает при употребления нитроглицерина.Одышка, цианоз, сердцебиение, боль в правом подреберьеОбъектив¬ныеданныеЭпигастральная пульсация, возникающая у больных с по¬
вышенным давлением в легочной артерии.Акцент II тона над легочным стволом (расщепление, а по¬
том и раздвоение II тона).Увеличение печени.Отеки на нижних конечностях.Ортопное — не характерно157
Тема 7Лечение ХЛС
проводится в згшисимости от его стадииХЛС в стадии компенсации	ХЛС в стадии декомпенсацииНеобходимо проводить только	Требует применениялечение туберкулеза.	дополнительных мероприятий:Это объясняется тем, что	соблюдение оптимальногокомпенсаторные механизмы	режима, назначениедостаточны для обеспечения	лекарственных средств,нормальной работы сердца	оксигенотерапияЛекарственные средства^ применяемые для лечения ХЛС1.	Препараты для улучшения проходимости бронхов и устра-
нения нарушения газообмена.2.	Диуретики.3.	Антиагрегантные и гипокоагулянтные препараты.4.	Средства для улучшения инотропной функции сердца и об¬
менных процессов в миокарде.5.	Средства для коррекции тонуса сосудов.1.	Для улучшения бронхиальной проходимости назначают
бронхолитические и отхаркивающие средства.Бронхолитические средства:—	эуфиллин (аминофиллин) — ликвидирует спазм легоч¬
ных сосудов, который отрицательно влияет на вентиляционно-
перфузионное соотношение. Вместе с тем эуфиллин вызывает рас¬
ширение бронхов, что устраняет его отрицательное воздействие.
Назначают препарат внутривенно или внутримышечно, так как
употребление внутрь малоэффективно.Ингаляционные бронхолитические средства:—	атровент (ипратропиума бромид), спирива — действуют
на уровне крупных и средних бронхов;—	фенотерол (беротек), салъбутамолу сальметерол, фор-
мотерол — расширяют средние и мелкие бронхи;—	комбинированные препараты — беродуал (атровент + беро¬
тек), комбивент (атровент + сальбутамол).Отхаркивающие средства: лазолван, амброксол, бронхоли-
тин, мукалтип и т. д.2.	Диуретики — для ликвидации или уменьшения застоя в
большом круге кровообращения:158
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....—	фуросемид — назначают чаще всего в суточной дозе — 40—
80 мг внутрь, которую разделяют на 2—3 приема. Внутримышеч¬
но или внутривенно — 1,0 мл;—	осмотические диуретики — обеспечивают дегидратацию
тканей за счет повышения осмолярности крови:—	манитол (шестиатомный спирт) — внутривенно капельно
5—10—20 % раствор из расчета 0,5—1,5 г на 1 кг массы тела.3.	Антиагрегантные и пшокоагуляитные препараты:—	гепарин в суточной дозе 20—30 тыс. ME (5—7,5 тыс. ME 3
раза в сутки, подкожно);—	ацетилсалициловая кислота — в малых дозах (80 мг в
сутки) угнетает агрегацию тромбоцитов.4.	Средства для улучшения инотропной функции сердца и об¬
менных процессов в миокарде. В случае необходимости больным
со спонтанным пневмотораксом назначают:—	строфантин — 0,5 мл 0,05 % раствора внутривенно;—	рибоксин^ оротат калия, анаболические гормоны {рета-
болил, неробол), витамины — для улучшения метаболических и
энергетических процессов в сердце.5.	Средства для коррекции тонуса сосудов — периферические
вазодилататоры, являющиеся основными корректорами у боль¬
ных с декомпенсированным ХЛС. Указанные препараты понижа¬
ют тонус вен, уменьшают вязкость крови и агрегационную спо¬
собность тромбоцитов. Нитроглицерин, пролонгированные ни¬
траты (нитронг, тринитролонг), молсидомин (корватон, сидно-
фарм).Оксигенотерапия — способствует уменьшению одышки, улуч¬
шению состояние больных, атакже уменьшает легочно-сосудистое
сопротивление и снижает давление в легочной артерии. Оксиге-
нотерапию проводят длительно, не менее 15 ч. Периодическое
вдыхание кислорода (10—15 мин по несколько раз в день) не эф¬
фективно.Амилоидоз внутренних органовАмилоидоз — {amiloidosis; греч. ату Ion — крахмал, eidos —
вид + osis) — нарушение белкового обмена, которое проявляется
отложением и накоплением белковых веществ с характерными
физико-химическими свойствами.159
Тема 7ЭтиологияНе установленная.Факторы, способствующие развитию амилоидоза: ин¬
токсикация, гипоксия, авитаминоз, блокирование
сульфгидрильных (SH) группПатогенезОкончательно не выясненТеории раз¬
вития ами’
лоидоза1.	Локального клеточного генеза. Происхождение ами¬
лоидоза связывает с появлением клеток, богатых полиса¬
харидами (РА-клетки), которые формируют амилоид¬
ный субстрат.2.	Иммунологическая теория. Возникновение амилоидо¬
за — это результат реакции “антиген—антитело”, где ан¬
тиген — продукт распада тканей или инородный белок.
Амилоид появляется при недостаточном синтезе антител
и избытке антигена.3.	Диспротеиноза. Амилоидоз — продукт нарушенного
белкового обмена; вследствие диспротеинемии в плазме
крови накапливаются грубодисперсные белковые фрак¬
ции.4.	Энзимопатическая. Образование амилоидоза объясня¬
ется нарушением равновесия между протеиназами и ан-
типротеиназами (концентрация протеиназ повышается)МочевойсиндромПротеинурия, цилиндрурия, изостенурия, гипостену-
рия, полиурия (сменяется олигоурией), уремияСтадииамилоидозаДоклиническая, протеинурическая, отечно¬
гипотоническая, азотемическаяДиагности¬
ка стадий1.	Доклиническая — характерны: стойкое повышение
СОЭ после устранения активности процесса, эозинофи-
лия.2.	Протеинурическая (альбуминурическая) — устойчи¬
вая альбуминурия, незначительная гематурия, цилин¬
друрия. Отмечаются повышение СОЭ и наличие диспро¬
теинемии (значительное повышение содержания и
у-глобулинов), также увеличение количества фибриноге¬
на без обострения туберкулезного процесса.3.	Отечно-гипотоническая — наблюдается нарушение
концентрационной функции почек: изо-, гипостенурия,
цилиндрурия. У больных появляются отеки, сначала на
нижних конечностях, а со временем — и на других
участках туловища (нарушение онкотического давления
в сосудах вследствие альбуминурии).160
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....4.	Азотемнческая (нефросклеротическая) — почки ча¬
стично сморщиваются, нарушается мочевыделение (оли-
гурия, затем анурия), увеличивается уровень азота в
крови, развивается уремияЛечениеИнтенсивная потивотуберкулезная терапия препарата¬
ми, которые не оказывают побочного действия на функ¬
цию почек и печени.Хирургическое лечение при удовлетворительном общем
состоянии больного. После операции возможно обратное
развитие амилоидоза.Внутривенное вливание альбумина (в I, II и даже в III
стадии амилоидоза).Донаторы SH-rpynn (метионин).Назначают аскорбиновую кислоту, витамины группы В
(тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид), препара¬
ты, положительно влияющие на функцию печени: эссен-
циале, карей л, сирепар, гепабене и т. д.в.	Материалы для самоконтроляА, Вопросы для самоконтроляОчаговый туберкулез легких1.	Какая форма туберкулеза легких называется очаговой?2.	Каков патогенез очагового туберкулеза легких?3.	Из каких форм туберкулеза развивается очаговый туберку¬
лез в фазе уплотнения?4.	Какие выделяют типы (клинико-рентгенологические) оча¬
гового туберкулеза легких?5.	В каких сегментах легких наиболее часто локализуется оча¬
говый туберкулез?6.	Каковы рентгенологические признаки очагового туберкуле¬
за легких в фазе инфильтрации?7.	Каковы клинические проявления очагового туберкулеза
легких в фазе инфильтрации?8.	Каковы рентгенологические признаки очагового туберкуле¬
за легких в фазе уплотнения?9.	С какими заболеваниями нужно проводить дифференциаль¬
ную диагностику очагового туберкулеза легких?10.	К какой категории лечения могут относиться больные оча¬
говым туберкулезом легких?161
Тема 711.	Какие исходы лечения очагового туберкулеза легких?12.	Чем обусловлено прогрессирование очагового туберкулеза?Инфилътративный туберкулез легких1.	Какая форма туберкулеза легких называется инфильтра-
тивной?2.	Как часто устанавливают диагноз инфильтративного тубер¬
кулеза среди впервые выявленных больных?3.	Каков патогенез инфильтративного туберкулеза легких?4» Какие выделяют клинико-рентгенологические вариантыинфильтратов?5.	Какой инфильтрат называется лобитом?6.	Какая форма инфильтрата называется перисциссуритом?7.	Как может начинаться инфильтративный туберкулез лег¬
ких?8.	Какие данные можно выявить при физикальном осмотре
больных с инфильтративным туберкулезом легких?9.	Каковы исходы инфильтративного туберкулеза легких?10.	С какими заболеваниями нужно проводить дифференциаль¬
ную диагностику инфильтративного туберкулеза легких?Казеозная пневмония1.	Какая форма туберкулеза легких называется казеозной
пневмонией?2.	Какие факторы способствуют развитию казеозной пневмо¬
нии?3.	Какие патоморфологические изменения характерны для
казеозной пневмонии?4.	Какие выделяют клинические формы казеозной пневмо¬
нии?5.	Каковы клинические признаки казеозной пневмонии?6.	Каковы рентгенологические признаки казеозной пневмо¬
нии?7.	К какой категории лечения относятся больные с казеозной
пневмонией?8.	С какими заболеваниями нужно проводить дифференциаль¬
ную диагностику казеозной пневмонии?9.	Каковы исходы казеозной пневмонии?162
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Туберкулема легких1.	Какая форма туберкулеза называется туберкулемой?2.	Из каких клинических форм туберкулеза легких образуют¬
ся туберкулемы?3.	Какую туберкулему называют псевдотуберкулемой?4.	Как классифицируют туберкулемы по строению и размерам?5.	Каковы клинические проявления туберкулемы легких?6.	Какие рентгенологические признаки характерны для тубер¬
кулемы легких?7.	Каким может быть клиническое течение туберкулемы?8.	С какими заболеваниями необходимо проводить дифферен¬
циальную диагностику туберкулемы легких?9.	О чем свидетельствует наличие распада туберкулемы лег¬
ких?10.	Каковы исходы туберкулемы легких?11.	Каковы показания к хирургическому лечению туберкуле¬
мы легких?Фиброзпо-кавернозкый туберкулез легких1.	Какая форма туберкулеза легких называется фиброзно¬
кавернозной?2.	Из каких форм туберкулеза развивается фиброзно-кавер¬
нозный туберкулез легких?3.	Какой механизм образования каверны?4.	Из каких слоев состоит каверна?5.	Какую каверну называют пневмониогенной?6.	Какую каверну называют альтеративной?7.	Что представляют собой очаги обсеменения?8.	Каким может быть течение фиброзно-кавернозного тубер¬
кулеза легких?9.	Каковы клинические проявления фиброзно-кавернозного
туберкулеза легких?10.	Какие аускультативные феномены могут определяться у
больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких?11.	Какие осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза лег¬
ких возникают наиболее часто?12.	Каковы исходы фиброзно-кавернозного туберкулеза легких?13.	Что представляет собой санированная каверна?14.	Какие хирургические методы применяют для лечения
фиброзно-кавернозного туберкулеза легких?163
Тема 7Цирротический туберкулез легких1.	Какая форма туберкулеза легких называется цирротиче-
ской?2.	Из каких форм туберкулеза легких может развиваться цир¬
ротический туберкулез легких?3* Какие рентгенологические признаки цирротического тубер¬
кулеза легких?4.	Какие изменения в легочной ткани называют посттуберку¬
лезным циррозом легких?5.	Каковы отличия цирротического туберкулеза легких от ме¬
татуберкулезного цирроза?6.	Что называют плеврогенным циррозом?7.	Какие показатели характеризуют активность цирротиче¬
ского туберкулеза легких?8.	Какие основные жалобы предъявляют больные цирротиче-
ским туберкулезом легких?9.	Какие признаки, выявляемые при объективном обследова¬
нии больного, характерны для цирротического туберкулеза лег¬
ких?10.	С какими заболеваниями чаще всего проводится дифферен¬
циальная диагностика цирротического туберкулеза?11.	Какие осложнения наиболее часто развиваются при цирро-
тическом туберкулезе?12.	Каковы исходы цирротического туберкулеза легких?Осложнения туберкулеза1.	При каких формах туберкулеза легких чаще всего развива¬
ется хлс?2.	Какова классификация ХЛС?3.	Каковы клинические проявления ХЛС?4.	Каковы патогенетические принципы лечения ХЛС?5.	Что называется кровохарканьем, а что — легочным крово¬
течением?6.	Каков патогенез кровохарканья и легочного кровотечения?7.	Какие факторы провоцируют возникновение кровохарка¬
нья и легочного кровотечения?8.	Каковы признаки кровохарканья и легочного кровотече¬
ния?9.	На какие факторы, провоцирующие возникновение крово¬
харканья и легочного кровотечения, направлена гемостатическая
терапия?164
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....10.	Какое осложнение туберкулеза легких называется спонтан¬
ным пневмотораксом?11.	Какие суп^ествуют виды пневмоторакса?12.	Каковы причины спонтанного пневмоторакса?13.	Какие выделяют виды спонтанного пневмоторакса?14.	Что такое амилоидоз?15.	Каковы причины возникновения амилоидоза?16.	Какие выделяют стадии амилоидоза?17.	На основании чего можно заподозрить I стадию амило¬
идоза?18.	Что такое изо- и гипостенурия?19.	Почему III стадия амилоидоза называется отечно-гипото-
нической?20.	Каковы патогенетические принципы лечения амилоидоза?Б. Задачи для самоконтроляЗадача 1. Больной, 54 года, жалуется на слабость, недомога¬
ние, повышенную утомляемость, незначительный кашель с выде¬
лением мокроты. Ухудшение самочувствия отмечает в течение
месяца. При объективном обследовании изменений не отмечено.
ОАК: лейкоциты — 10,010®/л, палочкоядерные нейтрофилы —
б %, СОЭ — 20 мм/ч. В анализе мокроты методом бактериоскопии
выявлены КУБ.На обзорной рентгенограмме в Sj ^ правого легкого выявлена
тень малой интенсивности, размером до 10 мм с размытым конту¬
ром.1.	Какая клиническая форма туберкулеза выявлена у боль¬
ного?2.	Какая фаза туберкулезного процесса отмечается у боль¬
ного?3.	Какие дополнительные исследования нужно провести бо¬
льному?4.	Согласно какой категории нужно проводить лечение бо¬
льного?Задача 2. Больной, 50 лет, после перенесенного туберкулеза
находится на диспансерном учете. Жалоб не предъявляет. Общее
состояние больного удовлетворительное. На обзорной рентгено¬
грамме в верхушечном и заднем сегментах правого легкого отме¬165
Тема 7чаются интенсивные очаговые тени размером 5—8 мм с четкими
контурами.1.	Какая клиническая форма туберкулеза определяется у боль-
ного?2.	Какая фаза туберкулезного процесса соответствует клинико¬
рентгенологическим данным?3.	В какой категории диспансерного учета следует наблюдать
больного?Задача 3. Мужчина, 25 лет, заболел неделю назад: повысилась
температура тела до 38 ’С, появился кашель с выделением за сут¬
ки до 400 мл мокроты с неприятным запахом. Объективно: состо¬
яние больного средней тяжести. В левом легком, ниже угла ло¬
патки, легочный звук укорочен, выслушиваются множественные
разнокалиберные хрипы. ОАК: лейкоциты — 20,2 10®/л, СОЭ —
65 мм/ч. МВТ бактериоскопическим методом не выявлены.Какие клинико-лабораторные данные, определяемые у боль¬
ного, не характерны для туберкулеза легких?Задача 4. У больного, 60 лет, при рентгенологическом иссле¬
довании определяется интенсивное негомогенное затемнение
верхней доли правого легкого с нечеткими контурами. На томо¬
грамме верхней доли правого легкого (срез б—7 см) четко видна
полость распада, более 4 см в диаметре. В мокроте выявлены МВТ.
ОАК: лейкоциты — 10,7•10Vл, СОЭ — 24 мм/ч.1.	Какая клиническая форма туберкулеза определяется у боль¬
ного?2.	Какому типу инфильтрата соответствуют выявленные ту¬
беркулезные изменения?3.	В соответствии с какой категорией нужно проводить лече¬
ние больного?4.	Какой режим лечения нужно назначить больному?Задача 5. Мужчина, 45 лет, заболел остро: беспокоят озноб,
повышение температуры тела до 39,0 "С, выраженная слабость,
потеря аппетита, кашель с выделением мокроты. Над верхним
участком правого легкого определено усиление голосового дрожа¬
ния, притупление легочного звука, наличие влажных хрипов.
ОАК: лейкоциты — 15,410*/л, палочкоядерные нейтрофилы —
12 %, лимфоциты — 20 %, СОЭ — 48 мм/ч. В мокроте — МБТ(+).166
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких..,.На обзорной рентгенограмме в верхней доли правого легкого
определяются интенсивные казеозные очаги с нечеткими конту¬
рами, сливающиеся между собой. Имеется несколько участков
просветления, в средней и нижней долях — очаговые тени сред¬
ней интенсивности.1.	Какой клинической форме туберкулеза соответствуют вы¬
явленные изменения в легких?2.	С каким заболеванием нужно провести дифференциальную
диагностику клинической формы туберкулеза, выявленной у
больного?3.	Согласно какой категории следует проводить лечение боль¬
ного?4.	Какой режим лечения нужно назначить больному?Задача 6. Больной, 48 лет, обратился к врачу с жалобами на
слабость, повышенную утомляемость. Данные объективного об¬
следования, анализ крови соответствуют норме. Обзорная рентге¬
нограмма; на фоне пневмосклероза, в заднем сегменте (S^) право¬
го легкого, выявлен участок затемнения средней интенсивности
диаметром 2,5 см с ровными четкими контурами. После клинико¬
рентгенологического дообследования в противотуберкулезном
диспансере установлен диагноз туберкулеза.1.	Какая клиническая форма туберкулеза выявлена у боль¬
ного?2.	Какие выявленные рентгенологические признаки харак¬
терны для данной клинической формы туберкулеза легких?3.	С каким заболеванием нужно провести дифференциальную
диагностику клинической формы туберкулеза, установленной у
больного?4.	В соответствии с какой категорией нужно проводить лече¬
ние больного?Задача 7. Больной, 38 лет, работает учителем в школе. Про¬
ходит курс лечения по поводу инфильтративного туберкулеза
верхней доли правого легкого, МБТ(-). Спустя полгода после на¬
чала лечения достигнут положительный результат. На контроль¬
ной рентгенограмме в Sj jj правого легкого на месте инфильтрата
определяется округлая гомогенная тень, диаметром 4 см, с ров¬
ными четкими контурами.167
Тема 71.	Какая клиническая форма туберкулеза образовалась на ме¬
сте инфильтрата?2.	Какое лечение в дальнейшем целесообразно провести боль¬
ному?3.	В какой категории диспансерного учета и как долго нужно
наблюдать больного?Задача 8. Больной, 53 года, поступил в стационар с жалобами
на слабость, снижение аппетита, потливость, субфебрильную тем¬
пературу тела, кашель с мокротой.Впервые туберкулез левого легкого (инфильтративная форма)
был выявлен 5 лет назад. Больной систематически нарушал ре¬
жим лечения, злоупотреблял алкоголем, нерегулярно принимал
антимикобактериальные препараты.Рентгенологически: в обоих легких легочный рисунок фиброз-
но изменен, в верхней доле левого легкого — каверна диаметром6	см с зоной перифокального воспаления, а в верхней доле право¬
го легкого отмечается несколько полостей. В мокроте выявлены
МБТ.1.	Какая клиническая форма туберкулеза определяется у боль¬
ного?2.	Какие причины формирования данной формы туберкулеза
у больного?3.	Какое лабораторное исследование необходимо провести
больному?4.	В соответствии с какой категорией нужно проводить лече¬
ние больного?Задача 9. Больной, 31 год, жалуется на слабость, снижение
аппетита, потливость, субфебрильную температуру тела, кашель
с мокротой, боль в грудной клетке. Ухудшение обпцего состояния
отмечает более пол угод а. Злоупотребляет наркотиками.Объективно: над правым легким — укорочение перкуторного
тона, аускультативно — рассеянные влажные хрипы.Рентгенологически: в верхней доле правого легкого на фоне
выраженного фиброза определяется каверна диаметром 4,0 см с
перифокальным воспалением вокруг, очаговые тени различной
интенсивности в обоих легких, в мокроте — МБТ+.Установлен диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верх¬
ней доли правого легкого, МБТ+. Больной впервые выявленный.168
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких.,..1.	Какие рентгенологические признаки, выявленные у боль¬
ного, характерны для данной формы туберкулеза легких?2.	Какое исследование следует провести больному?3.	По какой категории следует проводить лечение больного?4.	Какой режим лечения нужно назначить больному?Задача 10. Мужчина, 29 лет, два года назад переболел диссе¬
минированным туберкулезом легких в фазе распада, МБТ+. Сей¬
час жалуется на слабость, повышение температуры тела до 37 ”С,
одышку при ходьбе, покашливание с выделением небольшого ко¬
личества мокроты.Объективно: в верхних отделах обоих легких отмечается уко¬
рочение перкуторного звука, выслушиваются жесткое дыхание и
единичные сухие и влажные хрипы.Рентгенологически: в Sj ц обоих легкие выявлено негомоген¬
ное затемнение и уменьшение их объема. Корни легких подтяну¬
ты вверх. МБТ в мокроте выявлены месяц назад.1.	Какая форма туберкулеза легких выявлена у больного?2.	Какие данные, выявленные у больного, характерны для
этой формы?3.	По какой категории нужно лечить больного?Задача 11. Пациент, 56 лет, болеет туберкулезом легких на
протяжении 8 лет. Сейчас жалуется на одышку во время ходьбы.При объективном осмотре отмечается деформация грудной
клетки, сужение межреберных промежутков слева. Перкуторно
над левым легким — притупление легочного звука, аускульта-
тивно — ослабленное дыхание, на фоне которого выслушиваются
сухие хрипы.Рентгенологически: левое легкое уменьшено в объеме за счет
фиброзно-цирротических изменений, в обоих легких — множе¬
ственные петрификаты, органы средостения смещены влево.ОАК — без изменений. В мокроте — МБТ-.1.	Для какой клинической формы туберкулеза легких харак¬
терны клинико-рентгенологические признаки, выявленные у
больного?2.	Какие именно объективные признаки у больного характер¬
ны для данной клинической формы ТБ легких?3.	Необходимо ли в данный момент проводить больному про¬
тивотуберкулезную терапию?169
Тема 74.	В какой категории диспансерного учета и как долго нужно
наблюдать больного?Задача 12. Больной, 35 лет, доставлен в стационар с жалобами
на кашель с выделением мокроты, в которой определяются про¬
жилки крови ярко-красного цвета. Наличие примесей крови па¬
циент отмечает на протяжении недели, но к врачу не обращался.Год назад заболел инфильтративным туберкулезом верхней
доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Полу¬
чал лечение на протяжении 6 мес., после чего самовольно его пре¬
кратил.Обзорная рентгенограмма (на данный момент): в верхней доле
левого легкого выявлена полость распада размером 4,5-3,5 см и
очаговые тени различной интенсивности в обоих легких.1.	Какое осложнение туберкулеза возникло у больного?2.	Какие мероприятия на этапе доврачебной помощи следует
применить у больного?3.	Препараты какой группы одновременно снижают давление
в системе легочной артерии и в бронхиальных артериях?Задача 13. Больной, 44 года, поступил в стационар с жалоба¬
ми на общую слабость, кашель, во время которого выделяется
ярко-красная, пенистая кровь (общее количество выделившейся
крови — 300 мл). Никаких примесей в крови нет. Больной измож¬
денный, бледный. Слева, над нижней долей легкого, выслушива¬
ются разнокалиберные хрипы.Рентгенологически: в Sji правого легкого отмечается полость
распада 3,0-4,0 см в диаметре, верхняя доля уменьшена в объеме,
правый корень подтянут вверх.1.	Какое осложнение туберкулеза легких возникло у больного?2.	Какую неотложную помощь нужно оказать больному?3.	Какой препарат нужно назначить с целью повышения свер¬
тываемости крови?4.	Какой препарат нужно назначить с целью снижения фибри-
нолитической активности крови?Задача 14. Больная, 50 лет, поступила в стационар с жалоба¬
ми на резкую боль в левой половине грудной клетки при дыхании,
одышку. Болеет туберкулезом около 10 лет, лечится нерегу¬
лярно.170
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Объективно: состояние больной тяжелое. Левая половина
грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежут¬
ки выпячены. Перкуторно над левым легким отмечается тимпа¬
нит, аускультатиБно — отсутствие дыхания.1.	Какое осложнение туберкулеза возникло у больной?2.	Какие объективные данные свидетельствуют о наличии дан¬
ного осложнения?3.	Какое исследование нужно провести больной для подтверж¬
дения развившегося осложнения?4.	Какую неотложную помощь нужно оказать больной?Задача 16. Больной, 50 лет, внезапно ощутил резкую боль в
правой половине грудной клетки. Отмечается одышка, цианоз,
холодный пот. Перкуторно над правым легким >— тимпанит, ды¬
хание резко ослаблено. Рентгенологически (месяц назад): в верх¬
ней доле правого легкого, субплеврально, определяется полость
распада размером 4,0-3,0 см и очаговые тени различной интенсив¬
ности в обоих легких. Правое легкое поджато к корню на 2/3 свое¬
го объема, сердце и органы средостения смещены влево.Предварительный диагноз; правосторонний закрытый спон¬
танный пневмоторакс.1.	Какова возможная причина появления пневмоторакса у
данного больного?2.	Какое исследование поможет установить тип спонтанного
пневмоторакса?3.	Правомерным ли в плане лечения будет перевод закрытого
спонтанного пневмоторакса в открытый?4.	Какую первоочередную лечебную помощь надо оказать
больному?Задача 16. Пациент, 55 лет, болеет туберкулезом в течение7	лет. Четыре года назад установлен диагноз фиброзно-кавер¬
нозного туберкулеза легких, МБТ+. Пол го да назад у больного при
выполнении физической нагрузки появилась одышка, которая
постепенно нарастала. В настоящее время одышка появляется
при подъеме на второй этаж.Объективно: частота дыхания — 24 в 1 мин, пульс — 86 в1	мин. Тоны сердца учащенные, ритмичные. Над легочной арте¬
рией выслушивается акцент П тона. Печень при пальпации болез¬
ненная, выступает из-под края реберной дуги на 4 см.171
Тема 71.	Развитие какого осложнения туберкулеза легких отмечает¬
ся у больного?2.	Какие объективные данные свидетельствуют о наличии это¬
го осложнения?3.	Какое исследование является оптимальным для диагности¬
ки осложнения, возникшего у больного?Задача 17. Мужчина, 57 лет, болеет цирротическим туберку¬
лезом легких в течение 7 лет. Во время прохождения курса лече¬
ния (рецидив туберкулеза) у больного в анализе крови были вы¬
явлены лейкоцитоз — 11,0’10®/л, эозинофилия — 10 %, повыше¬
ние СОЭ — 22 мм/ч. Несмотря на проведенный курс лечения, в
анализе крови продолжает определяться эозинофилия и повы¬
шенная СОЭ.1.	Развитие какого осложнения можно заподозрить у боль¬
ного?2.	Какие данные позволяют заподозрить это осложнение?3.	Какова причина формирования осложнения туберкулеза,
развившегося у больного?4.	Для какой стадии данного осложнения характерны такие
изменения?Задача 18. Пациент, 66 лет, на протяжении 10 лет болеет
фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, в последнее время
у больного появились отеки на нижних конечностях, в анализе
мочи определяются протеинурия, которая нарастает, цилиндру-
рия, гипостенурия.1.	Какова наиболее вероятная причина изменений в анализе
мочи у больного?2.	Какова причина появления у больного отеков на нижних
конечностях?3.	Для какой стадии данного осложнения характерны такие
изменения?ОтветыЗадача 11.	Очаговый туберкулез.2.	Фаза инфильтрации.3.	Томографию, посев мокроты, определение чувствительно¬
сти МВТ к противотуберкулезным препаратам.4.	К категории 1.172
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Задача 21.	Очаговый туберкулез.2.	Фаза уплотнения.3.	Категория 5.1.Задача 3Выделение мокроты с неприятным запахом объемом до 400 мл
в сутки, множественные разнокалиберные хрипы» лейкоцитоз —
20,2-10®/л, СОЭ — 65 мм/ч.Задача 41.	Инфильтративный туберкулез.2.	Лобит.3.	Категория 1.4.	H+R+S+Z+E.Задача 51.	Казеозная пневмония.2.	С плевропневмонией.3.	К категории 1.4.	H+R+S+Z+E.Задача в1.	Туберкулема.2.	Затемнение более 1,0 см с ровными четкими контурами.3.	Периферический рак.4.	К категории 3.Задача 71.	Туберкулема.2.	Хирургическое лечение.3.	5.1 — пожизненно.Задача 81.	Фиброзно-кавернозная форма туберкулеза.2.	Нарушение режима лечения, нерегулярный прием противо¬
туберкулезных препаратов, злоупотребление алкоголем.3.	Определение чувствительности МБТ к противотуберкулез¬
ным препаратам.4.	Категория 4.Задача 91.	Наличие каверны с перифокальным воспалением, очаги об¬
семенения.2.	Определение чувствительности МБТ к противотуберкулез¬
ным препаратам,3.	Категория 1.173
Тема 74.	H+R+S+Z+E.Задача 101.	Цирротический туберкулез.2.	Наличие симптомов интоксикации, периодическое выявле¬
ние МБТ в мокроте, изменения в анализе крови.3.	Категория 4.Задача 111.	Цирротического туберкулеза.2.	Деформация грудной клетки, сужение межреберных проме¬
жутков слева.3.	Нет.4.	Пожизненно.Задача 121.	Кровохарканье.2.	Эуфиллин — 5,0—10 мл 2,4 % раствора внутривенно или
ганглиоблокаторы и 100 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроно¬
вой кислоты внутривенно.3.	Ганглиоблокаторы.Задача 131.	Легочное кровотечение.2.	Успокоить больного, придать положение полусидя, нало¬
жить на конечности (рука, нога) венозные жгуты. Ввести внутри¬
венно эуфиллин (5,0—10 мл 2,4 % раствора) или ганглиоблокато¬
ры и 100 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты3.	Дицинон (этамзилат натрия).4.	Эпсилон-аминокапроновую кислоту.Задача 141.	Спонтанный пневмоторакс.2.	Жалобы на резкую боль в левой половине грудной клетки
при дыхании, одышку. Отставание левой половины грудной клет¬
ки в акте дыхания, выпячивание межреберных промежутков.
Тимпанит и отсутствие дыхания над левым легким*3.	Рентгенографию органов грудной клетки.4.	Дренирование плевральной полости.Задача 151.	Наличие субплеврально расположенной полости распада.2.	Измерение внутриплеврального давления.3.	Да.4.	Дренирование плевральной полости.174
Очаговый и инфильтративный туберкулез легких....Задача 161.	хлс.2.	Одышка, акцент II тона над легочной артерией, увеличение
и болезненность печени,3.	Эхокардиография.Задача 171.	Амилоид03.2.	Хронический процесс, наличие эозинофилии и повышенной
СОЭ после проведенного лечения.3.	Цирротический туберкулез.4.	Доклинической.Задача 181.	Амилоидоз.2.	Снижение онкотического давления в сосудах (следствие
утраты белков), из-за чего жидкая часть крови выходит в меж¬
клеточное пространство.3.	III стадии.175
ТЕМА 8; “Туберкулезный плеврит
(в том числе эмпиема). Патогенез,
патоморфология, клиника, диагностика,
лечение, исходы”1.	Актуальность темыТуберкулезный плеврит чаще всего сопровождает легочный и
вне легочный туберкулез, вследствие чего отягощается течение
заболевания, а лечение требует назначения дополнительных
средств {неспецифической терапии), а также методов лечения;
проведения плевральных пункций, а в некоторых случаях — дре¬
нирования плевральной полости.Также плевральная экссудация некоторое время может быть
первым и единственным проявлением заболеваний разной этио¬
логии, осложняя дифференциальную диагностику туберкулезно¬
го плеврита.Для установления правильного диагноза нужно не только сво¬
евременно определить наличие плеврального экссудата, но и уста¬
новить его этиологию. Поэтому умение диагностировать плеврит
необходимо врачам разных специальностей.2.	Конкретные цели1.	Определять на рентгенограмме изменения, характерные
для экссудативного плеврита.2.	Устанавливать диагноз плеврита на основании анамнести¬
ческих, клинико-рентгенологических, лабораторных данных.3.	Формулировать клинический диагноз туберкулеза, ослож¬
ненного плевритом (фибринозным, экссудативным), согласно
классификации.176
Туберкулезный плеврит {в том числе эмпиема)...4.	Назначать комплексную терапию при клинических формах
туберкулеза, осложненных плевритом (фибринозным, экссуда¬
тивным).3.	Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдущих
дисциплинПриобретенные навыкиАнатомияОпределять расположение долей и сегмен¬
тов легких на рентгенограммахПатофизиологияОбъяснять процесс накопления экссудата
в плевральной полостиРентгенологияВыявлять на рентгенограммах изменения,
характерные для экссудативного плевритаПатоморфологияОбъяснять патоморфологические измене¬
ния, которые возникают при туберкулезеПропедевтика внутрен¬
ней медицины, пропе¬
девтика педиатрииВыяснять жалобы, собирать анамнез (болез¬
ни, жизни, аллергологический, эпидемио¬
логический) у больного туберкулезом,
осложненного плевритом, или у родителей
больного ребенка.проводить осмотр, пальпацию, перкуссию,
аускультацию больногоФармакологияОбъяснять механизм действия противоту¬
беркулезных препаратов и определять их
возможные побочные действия4.	Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4.1.	Перечень основных терминов, параметров, характери¬
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня¬
тиюТерминОпределениеПерифокальный плев¬
ритПлеврит, который развивается при контакте
плевральных листков с субплеврально рас¬
положенным очагом туберкулезной инфек¬
ции177
Тема 8ТерминОпределениеПневмоплевритНаличие в плевральной полости жидкости
и воздухаТуберкулезная эмпиема
плеврыГнойный плеврит, вызванный МБТ‘‘Холодная” эмпиемаОтсутствие повышения температуры тела у
больного с эмпиемой плеврыПлеврэктомияОтслоение листков плевры от анатомиче¬
ских структур и их удаление вместе с гноем,
который содержится в плевральной поло¬
сти. Метод применяют при эмпиеме плевры4.2. Теоретические вопросы к занятию1.	Определение плеврита как заболевания.2.	Классификация туберкулезного плеврита по патогенезу.3.	Патогенез плеврита в зависимости от классификации.4.	Классификация плеврита по характеру плеврального вы¬
пота.5.	Фибринозный плеврит: патоморфология, клинические про¬
явления, физикальные данные, рентгенологические проявления,
анализ крови, лечение, исходы.6.	Экссудативный плеврит:—	классификация по характеру плевральной жидкости, лока¬
лизации;—	патоморфология;—	механизм накопления жидкости в плевральной полости;—	клинические проявления, физикальные данные, рентгено¬
логические изменения, состав плевральной жидкости, анализ
крови, лечение, исходы.7.	Понятие о пневмоплеврите, осумкованном плеврите. При¬
чины возникновения.8.	Туберкулезная эмпиема плевры (гнойный плеврит): клини'
ческие проявления, осложнения, лечение.4.3. Практическая работа, которая выполняется на заня¬
тии1.	Осмотр, физикальное обследование больного туберкулезом
легких, осложненного экссудативным плевритом.2.	Анализ данных клинико-рентгенологического, лаборатор¬
ных и функциональных методов обследования больного.178
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)...5.	Содержание темыТуберкулезный плеврит	греч. pleura — ребро, сторо¬на + itis) — клиническая форма туберкулеза, которая характери¬
зуется воспалением и накоплением экссудата в плевральной по¬
лости, Может возникать как осложнение при любой форме тубер¬
кулеза (наиболее часто легочного туберкулеза). Изредка туберку¬
лезный плеврит является самостоятельной клинической формой,
т. е. не обусловлен туберкулезным поражением других органов,У впервые выявленных больных туберкулезом органов дыха¬
ния диагноз туберкулезного плеврита устанавливают в 3—6 %
случаев.Патогенез. Туберкулезный плеврит наиболее часто отягощает
течение ПТК, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов,
диссеминированного туберкулеза легких. В патогенезе плеврита
существенное значение имеет предшествующая специфическая
сенсибилизация плевры под воздействием МБТ.Классификация плевритаПо патогенезуПо плевральному содержимомуАллергический Перифокальный Экссудативный Сухой„ _	(выпотной) (фибринозный)Туберкулез плевры	V'!' X-ТуберкулезЕїьій плевритАллергический плевритПерифокальннй плевритТуберкулез плеврыРазвивается вслед¬
ствие сенсибилизации
плевры продуктами
распада МБТ, являю¬
щихся антигеном, к
которому образуются
и накапливаются ан¬
титела. Вследствие ре¬
акции “антиген— ан¬
титело” высвобожда¬
ется много биологиче¬
скиВозникает контакт¬
ным путем вследствие
распространения ту¬
беркулеза на висце¬
ральную плевру из
субплеврального
участка туберкулезно¬
го воспаления. По¬
скольку листки плев¬
ры расположены близ¬
ко, туберкулезныйХарактеризуется обра¬
зованием на листках
плевры множествен¬
ных туберкулезных
бугорков.Пути развития тубер¬
кулеза плевры (попа¬
дание МБТ в плев¬
ральную полость): ге¬
матогенный, лимфо¬
генный, контактный.179
Тема 8Аллергический плевритПерифокальний плевритТуберкулез плеврыактивных веществ, ко¬
торые предопределяют
повышенную прони¬
цаемость сосудистой
стенки и образование
выпота.На листках плевры
могут находиться от¬
дельные туберкулез¬
ные бугорки, но МВТ в
экссудате не обнару¬
живаются, то есть
аллергический плев¬
рит — результат ги-
перергической экссу¬
дативной реакции
плевральных листков
на туберкулезную ин¬
фекциюпроцесс распространя¬
ется на париетальную
плевру.Наблюдается при
ПТК, диссеминиро¬
ванном, очаговом,
инфильтративном,
фиброзно-кавернозном
туберкулезе легкихВыделяют два вариан¬
та контактного пути:1)	переход туберкулез¬
ного воспаления на
плевральные листки
из субплеврального
фокуса;2)	перфорация легоч¬
ной каверны в плев¬
ральную полостьФибринозный плеврит
Патоморфология. Возникает на ограниченном участке плев¬
ры. Свободная жидкость в плевральной полости отсутствует. По¬
верхность плевры теряет блеск, становится тусклой. Со временем
на висцеральном и париетальном листках плевры откладывается
фибрин, а после его организации между ними образуются плев¬
ральные сращения.Клиника. Острое начало с повышением температуры тела
до 39 °С, возникновением сухого кашля, одышки. Основная жа¬
лоба — резкая боль колющего характера на стороне поражения,
которая усиливается при наклоне в здоровую сторону (симптом
Шепельмана), кашле, глубоком вдохе, поэтому такие больные
дышат поверхностно.Больной фибринозным плевритом занимает в постели вынуж¬
денное положение.Перкуторно — только изредка можно обнаружить притупле¬
ние легочного звука, діускультативно — шум трения плевры с
характерным звуком, который напоминает хруст снега или тре¬
ние сухих волос и выслушивается в течение всей фазы вдоха и вы-180
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)...доха, чаще в подмышечной области и в нижнезаднем отделе лег¬
ких, и мало изменяется после покашливания.Рентгенологически — ограничение подвижности купола диа¬
фрагмы на пораженной стороне, уплотнение плевры.ОАК. Изменения показателей гемограммы при всех видах ту¬
беркулезного плеврита:—	до рассасывания экссудата (острый период) — повышение
СОЭ до 50—60 мм/ч;—	после рассасывания СОЭ составляет 10—20 мм/ч;—	при серозном, серозно-фибринозном плеврите — умерен¬
ный лейкоцитоз, увеличение содержания палочкоядерных ней-
трофилов, лимфопения;—	при эмпиеме плевры — выраженный лейкоцитоз.Лечение. Этиотропную терапию проводят согласно категориилечения клинической формы туберкулеза. Обязательно назнача¬
ют симптоматические средства: обезболивающие, противокашле-
вые препараты, согревающие компрессы. При фибринозном плев¬
рите в качестве самостоятельной клинической формы туберкуле¬
за лечение больных проводят по 3-й категории.Исходы. Благоприятный — рассасывание фибрина.Относительно благоприятный — образование плевральных
спаек.Неблагоприятный — экссудативный плеврит.Экссудативный плеврит характеризуется наличием свободной
жидкости в плевральной полости.КлассификацияПо характеру экссудатаСероа- Серозно- Гнойный Гемор-
ный фибри- (эмпиема) рагиче-
нозный	ский(редко)По локализациитВерху- Наддиа- Ребер-
шечный фрагмаль- ный
Параме- ный	Меж-диасги' Реберно- долевой
нальный диафраг¬
мальный181
Тема 8Патоморфология. На плевре отмечается расширение крове¬
носных и лимфатических сосудов с повышением проницаемости
их стенки. Также на листках плевры могут возникать:а)	множественные туберкулезные бугорки, иногда сливаюш;и-
еся между собой;б)	отдельные крупные очаги с казеозным некрозом.После рассасывания плеврита, как правило, остаются плев¬
ральные сращения.Механизм накопления жидкости в плевральной полости. В
процессе накопления плевральной жидкости определенное значе¬
ние имеет нарушение лимфооттока. В норме в плевральной поло¬
сти содержится небольшое количество серозной жидкости: выпот
из лимфатических и кровеносных сосудов висцеральной плевры.
На париетальной плевре находятся “люки” (ими заканчиваются
лимфатические сосуды), через которые всасывается жидкость.
На выдохе давление в грудной полости повышается и указанная
жидкость из лимфатических сосудов продвигается к лимфатиче¬
ским узлам. При плеврите “люки” лимфатических сосудов сдав¬
ливаются экссудатом или закупориваются фибрином, вследствие
чего нарушается процесс всасывания первого из плевральной по¬
лости. Накапливаясь, экссудат сдавливает легкое и смещает орга¬
ны средостения, но не тормозит процесс экссудации.Осумкованный плеврит — образуется при ограничении одно¬
го или нескольких участков накопленной жидкости плевральны¬
ми сращениями.Клиника экссудативного плеврита зависит от начала заболе¬
вания (острый, подострый), локализации, распространенности и
характера экссудата.Начало преимущественно острое: выражены признаки тубер¬
кулезной интоксикации, тупая боль в боку, одышка. Грудная
стенка на стороне поражения плевры отстает при дыхании. Мо¬
жет наблюдаться выпячивание межреберных промежутков. По¬
ложение больного в постели — на больной стороне (чтобы еще
больше не уменьшать дыхательную поверхность легких).Голосовое дрожание — отсутствует. Аускультация — дыха¬
ние резко ослаблено или не выслушивается. Перкуссия — звук
тупой. Верхняя граница экссудата — дугообразная линия Со¬
колова—Эллис—Дамуазо.На здоровой стороне появляется притупление перкуторного
звука в зоне треугольника Грокко—Раухфусса, образованного182
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)...диафрагмой, позвоночником и продолжением линии Соколова—
Эллис—Дамуазо.Разновидность экссудативного плеврита — пневмоплеврит,
который можёт возникать как осложнение спонтанного пневмо*
торакса или во время лечебного пневмоторакса. В плевральной
полости содержится жидкость и воздух^ отсюда и название —
пневмоплеврит.Рентгенологически — интенсивное затемнение с:—	косой верхней границей в случае плеврита\—	горизонтальной верхней границей при пневмоплеврите.Рентгеноскопически — при изменении положения тела форматени экссудата также изменяется, а в случае осумкованного плев¬
рита не изменяется.Состав плевральной жидкости: относительная плотность —1,015 и более, содержание белка — 30 г/л и более, преобладание
лимфоцитов. Характерным является низкий уровень глюкозы —
менее 3,33 ммоль/л.Признаки, характеризующие экссудат:—	относительная плотность — 1,015 и более;—	содержание белка — 30 г/л и более;—	соотношение содержание белка в выпоте/сыворотке кро¬
ви — 0,5 и более;—	содержание клеток — более 110*/л;—	активность ЛДГ — более 1,6 ммоль/л-ч;—	проба Ривальта — положительная.Лечение — проводят согласно клинической категории больно¬
го, учитывая распространенность плеврита. При отсутствии рас¬
сасывания экссудата выполняют пункцию плевры с эвакуацией
экссудата из плевральной полости. Назначают неспецифическую
терапию: десенсибилизирующие препараты, гормональные сред¬
ства, компрессы на основе 15—20 % раствора димексида.Исходы. Благоприятный — рассасывание экссудата с образо¬
ванием плевральных спаек.Относительно благоприятный — после рассасывания на ме¬
сте экссудатаПобразуются массивные плевральные сращения.Неблагоприятный — переход в гнойный плеврит.183
Тема 8Эмпиема плевры (гнойный плеврит)Эмпиема плевры при туберкулезе легких возникает вслед¬
ствие попадания в плевральную полость большого количества
МБТ (отмечается в случаях перфорации каверны в плевральную
полость).При туберкулезной эмпиеме плевры развивается склероз и
гиалиноз листков плевры; иногда они утолщаются до 2 см. На
внутренней поверхности плевры могут отмечаться наслоения
фибрина, казеозные бугорки, грануляционная ткань, а иногда и
язвы.Клиника. Особенность туберкулезной эмпиемы (в отличие
от неспецифической) — часто у таких больных температура тела
остается нормальной» и заболевание обнаруживают во время плев-
ральной пункции (“холодная” эмпиема). Отмечаются высокая
температура тела, одышка, выраженная потливость в ночное вре¬
мя, резкая слабость, снижение массы тела.Осложнение эмпиемы плевры — свищи:—	бронхиальный свищ — гной из плевральной полости про¬
рывается через легочную ткань в бронх. В этом случае гной выде¬
ляется при кашле, иногда в значительном количестве. При введе¬
нии в плевральную полость лекарственных средств больной ощу¬
щает во рту их привкус.Диагностика: проба с красителем — после введения в плев¬
ральную полость (во время пункции) метиленового синего окра¬
шивается мокрота;—	торакальный свищ — гной из плевральной полости про¬
рывается через грудную стенку. Плевральная полость может ин¬
фицироваться вторичной микрофлорой.Лечение связано с трудностями вследствие истощения или
резкого ослабления организма таких больных. Поэтому как мож¬
но раньше нужно решать вопрос о проведении оперативного вме¬
шательства, если нет противопоказаний (состояние больного, рас¬
пространенность туберкулезного процесса). Нужно систематиче¬
ски пунктировать или дренировать плевральную полость по Бю-
лау для эвакуации гноя, иначе сравнительно быстро развивается
амилоидоз, истощение или легочно-сердечная недостаточность.В случае хронической эмпиемы плевры применяют операцию
плеврэктомии, которую впервые выполнил французский хирург
Делорм в 1883 г. Делают широкий разрез грудной стенки до плев¬
ры. Потом в пределах полости отслаивают париетальную плевру184
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)...от грудной стенки и средостения, а висцеральную — от легкого.
Гнойный мешок удаляют, и легкое расправляется. При необходи¬
мости удаляют часть пораженного легкого.6,	Материалы для самоконтроляА. Вопросы для самоконтроля1.	Какое заболевание называется плевритом?2.	При каких формах туберкулеза наиболее часто возникает
такое осложнение, как плеврит?3.	Каков патогенез туберкулезного плеврита?4.	Какова классификация плевритов в зависимости от патоге¬
неза?5.	Каковы пути проникновения инфекции в плевру при тубер¬
кулезе плевры?6.	Какие основные клинические симптомы характерны для
сухого плеврита?7.	Каковы исходы фибринозного плеврита?8.	Каковы основные клинические симптомы экссудативного
плеврита?9.	Какое значение пункции плевры в диагностике плеврита?10.	Какой характер плевральной жидкости характерен для
экссудативного плеврита туберкулезной этиологии?11.	Каковы исходы экссудативного плеврита?12.	Когда при плеврите появляется горизонтальный уровень
жидкости?13.	Что называется пневмоплевритом?14.	Какие осложнения возможны при эмпиеме плевры?15.	В чем заключается тяжесть лечения больных эмпиемой
плевры?Б. Задачи для самоконтроляЗадача 1. Больной, 45 лет, жалуется на повышение температу¬
ры до 38 °С, боль в правом боку, которая усиливается при кашле,
глубоком вдохе. В последние 2 дня отмечает уменьшение боли и
нарастание одышки. Клинико-рентгенологически установлено
наличие жидкости в правой плевральной полости. Проведена
плевральная пункция. Получена серозная жидкость, удельный
вес —1,040, уровень белка — 55 г/л, лимфоцитов — 92 %, глюко¬
зы — 1,5 ммоль/л, МВТ и атипичные клетки не выявлены. В за¬185
Тема 8днем сегменте левого легкого определяется инфильтративная
тень с наличием деструкции.1.	Какова этиология плеврита у больного? Какие данные ука¬
зывают именно на эту этиологию плеврита?2.	Какое лечение нужно назначить больному в интенсивной
фазе?Задача 2. Подросток, 14 лет, заболел 5 дней тому назад, когда
появились боль в правой половине грудной клетки, слабость,
одышка, температура тела повысилась до 38,8 ®С. Объективно: с
правой стороны межреберные промежутки выпячены, в средних
и нижних отделах правого легкого значительно ослаблено голосо¬
вое дрожание, перкуторно — укорочение легочного звука по лопа¬
точной и подмышечным линиям, аускультативно — дыхание рез¬
ко ослаблено.Рентгенологически определяется интенсивное затемнение
правого легочного поля от II ребра до диафрагмы. Тень сердца
смещена влево. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — инфиль¬
трат диаметром 22 мм.1.	Какой наиболее вероятный диагноз у подростка?2.	Какое лечение нужно назначить больному в интенсивной
фазе?Задача 3. Больной, 37 лет, в течение недели отмечает боль в
правой половине грудной клетки, субфебрильную температуру
тела, слабость, потерю аппетита, одышку. На обзорной рентгено¬
грамме в правом легком выявлено высокой интенсивности гомо¬
генное затемнение; от III ребра до купола диафрагмы. Верхняя
граница тени имеет вид косой линии, нижняя — сливается с ку¬
полом диафрагмы.После проведения плевральной пункции и исследования плев¬
ральной жидкости больному установлен диагноз: ВДТВ
(22.09.2008) правосторонний плеврит (экссудативный), МБТ+
М-ЬК-ЬРезистО, ГИСТО, Кат1Ког1(2008).Какие изменения плевральной жидкости будут характерны
для экссудативного плеврита туберкулезной этиологии у данного
больного?Задача 4. Больная, 33 года, отмечает боль в правом боку, суб¬
фебрильную температуру тела, слабость, одышку, повышенную186
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)...потливость. Объективно: правая половина грудной клетки отста¬
ет в акте дыхания, межреберные промежутки выпячены. Перку-
торно — укорочение легочного звука по задней и боковой поверх¬
ности от угла лопатки книзу, аускультативно — дыхание над этим
участком ослаблено.Рентгенологически: в правом легком, от IV ребра до диафраг¬
мы, выявлено гомогенное затемнение с косой верхней границей.
Больной установлен диагноз: правосторонний экссудативный
плеврит.1.	Какую манипуляцию нужно провести больной с целью уста¬
новления этиологии плеврита?2.	Какие изменения формируются в легком после перенесен¬
ного экссудативного туберкулезного плеврита?Задача 5. Больная, 50 лет, в течение 3 нед находится на лече¬
нии в противотуберкулезном диспансере по поводу инфильтра-
тивного туберкулеза верхней доли левого легкого (лобит). Два дня
назад появились сильная боль в левой половине грудной клетки,
которая усиливается на вдохе, сухой кашель, одышка при незна¬
чительной физической нагрузке, повышение температуры тела
до 38,0 °С,Объективно: дыхание поверхностное, левая половина грудной
клетки отстает в акте дыхания. Слева, от IV ребра до диафрагмы
по средней подмышечной линии, отмечается незначительное при¬
тупление легочного звука и выслушивается шум трения плевры.
Перкуторно определено ограничение активной подвижности
нижнего края легких.Рентгенологически: в Sj jj левого легкого выявлена инфиль-
тративная тень диаметром 3-4 см, незначительное утолщение ре¬
берной плевры.1.	Какое осложнение туберкулеза возникло у больной?2,	На основании каких данных можно судить о наличии этого
осложнения у больной?ОтветыЗадача 1.1.	Туберкулезная. Характер плевральной жидкости.2.	Изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид.Задача 21.	Туберкулезный экссудативный плеврит.187
Тема 82.	Изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид,
этамбутол.Задача 3Относительная плотность — больше 1,015, содержание бел¬
ка — больше 25 г/л, цитоз — преобладание лимфоцитов, проба
Ривальта — положительная, содержание глюкозы — меньше
3,33 ммоль/л, МБТ+.Задача 41.	Плевральную пункцию.2,	Плевральные спайки и сращения.Задача 51,	Фибринозный плеврит,2.	Ограничение активной подвижности нижнего края легких,
наличие шума трения плевры, незначительное утолщение ребер¬
ной плевры на рентгенограмме.188
ТЕМА 9: “Туберкулез легких в сочетании
с другими заболеваниями.
Организация медицинской помощи
больным туберкулезом”1.	Актуальность темыРазличные заболевания (в частности пневмокониоз, ВИЧ-ин¬
фекция) могут вызывать ослабление противотуберкулезного им¬
мунитета и способствовать возникновению туберкулеза органов
дыхания.Среди всех видов пневмокониоза силикоз является наиболее
распространенным. При этом заболевании наиболее часто отмеча¬
ют присоединение туберкулеза, вследствие чего возникает сили-
котуберкулез — качественно новое заболевание с присущими ему
характерными патоморфологическими, клиническими и рентге¬
нологическими признаками. Эти заболевания взаимно отягоща¬
ют течение друг друга, поэтому крайне важным является выявле¬
ние силикотуберкулеза на ранних этапах.Распространение ВИЧ-инфекции способствует эпидемии ту¬
беркулеза. В то же время, туберкулез — одна из основных причин
смертности среди ВИЧ-инфицированных. Такая взаимосвязь
двух инфекций требует особого отношения к борьбе с туберкуле¬
зом среди ВИЧ-инфицированных. В этом контексте важно знать
особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.Борьба с туберкулезом предусматривает проведение лечебно¬
профилактических мероприятий, эффективность которых в опре¬
деленной мере зависит от своевременности выявления таких боль¬
ных. Поскольку выявление больных туберкулезом осуществляет-189
Тема 9ся в учреждениях ОЛС, врачи любой специальности должны вла¬
деть знаниями относительно организации диагностики данного
заболевания.2.	Копкретпые цели1.	Устанавливать диагноз силикоза, силикотуберкулеза на
основании анамнестических, клинико-рентгенологических, ла¬
бораторных данных.2.	Анализировать особенности течения туберкулеза у больных
ВИЧ-инфекцией.3.	Объяснять задачи противотуберкулезного диспансера.4.	Анализировать категории диспансерного учета.5.	Анализировать своевременность выявления больных тубер¬
кулезом.6.	Объяснять методы и пути выявления больных туберкуле¬
зом.7.	Определять группы населения, подлежащие обязательному
ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез,8.	Определять тактику врачей ОЛС относительно больных по
данным их рентгенологического обследования и бактериоскопи-
ческого исследования мокроты.3.	Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изуче¬
ния темыНазвания предыдущих
дисциплинПриобретенные навыкиАнатомияОпределять расположение долей и сегментов
в легких на рентгенограммахПатофизиологияОбъяснять возникновение одышки, диффузного
цианоза у больных пневмокониозомРентгенологияОбнаруживать на рентгенограммах изменения,
характерные для силикотуберкулезаПатоморфологияОбъяснять патоморфологические изменения,
возникающие при силикозе, силикотуберкулезеПропедевтика вну¬
тренней медициныВыяснять жалобы, собирать анамнез (болезни,
жизни, аллергологический, эпидемиологиче¬
ский) у больного туберкулезом легких.
Проводить осмотр, пальпацию, перкуссию,
аускультацию больного туберкулезом легких190
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...Названия лредьздущнх
дисциплинПриобретенные навыкиПрофессиональныеболезниВыяснять жалобы, собирать анамнез (болезни,
жизни, профессиональный) у больного пневмо-
кониозомФармакологияОбъяснять механизм действия противотуберку¬
лезных препаратов и определять их возможные
побочные действия4. Задания для самостоятельной работы при подготовке к
занятию4.1, Перечень основных терминов, параметров, характери¬
стик, которые должен усвоить студент при подготовке к заня-тиюТерминОпределениеПневмокониозПрофессиональные заболевания легких, обу¬
словленные попаданием в легкие значительного
количества пылевых частичек на протяжении
длительного времениКониотуберкулезСочетание пневмокониоза с туберкулезом лег¬
ких.СиликозПневмокониоз, возникающий при вдыхании
пыли, которая содержит свободный двуоксид
кремния (SiOg)СиликотуберкулезСиликоз, осложненный туберкулезом органов
дыхания4,2.	Теоретические вопросы к занятию1.	Пневмокониозы. Классификация. Силикоз, патогенез, па¬
томорфология, формы, течение. Рентгенологическая характери¬
стика стадий течения силикоза. Дифференциальная диагностика
с туберкулезом легких. Силикотуберкулез. Патогенез, клиника,
диагностика, лечение.2.	Причины развития туберкулеза у больных с ВИЧ-инфек¬
цией. Наиболее частые формы, течение, лечение туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных.3.	Уровни предоставления медицинской помощи противоту¬
беркулезными учреждениями. Объем медицинской помощи в191
Тема 9противотуберкулезных учреждениях (диагностика и лечение ту¬
беркулеза» амбулаторно-поликлиническая помощь, стационар¬
ное лечение),4.	Задачи противотуберкулезного диспансера, методы и орга¬
низация его работы. Категории диспансерного учета. Раннее,
своевременное, несвоевременное и позднее выявление туберкуле¬
за. Методы и пути выявления туберкулеза. Группы населения,
подлежащие обязательному ежегодному флюорографическому
обследованию на туберкулез.5.	Варианты тактических действий врачей в зависимости от
результатов первичного исследования мокроты и рентгенологи¬
ческого обследования, полученных в учреждениях ОЛС.6.	Участие медицинских работников в выявлении туберку¬
леза.4.3,	Практическая работа, которая выполняется на заня¬
тии1.	Проведение осмотра, физикального обследования больного
туберкулезом легких/больного туберкулезом легких в сочетании
с ВИЧ-инфекцией.2.	Определение особенности клинического течения, рентгено¬
логических изменений, лабораторных данных у больного тубер¬
кулезом легких/больного туберкулезом легких в сочетании с
ВИЧ-инфекцией.3.	Назначение соответствующей антимикобактериальной те¬
рапии больному туберкулезом легких/больному туберкулезом
легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией.5.	Содержание темыПрофессиональные заболевания легких возникают вследствие
воздействия на организм человека вредных факторов окружаю¬
щей среды во время его производственной деятельности. Наибо¬
лее распространенными и изученными являются заболевания,
связанные с вдыханием различной пыли — пневмокониозы (лат.
рпеитопит — легкое, konis — пыль). Заболевание, вызванное со¬
четанием пневмокониоза с туберкулезом легких, получило назва¬
ние кониотуберкулеза,Пневмокониоз — хроническое заболевание, обусловленное
продолжительным вдыханием пыли и сопровождающееся разви¬
тием фиброза, соединительнотканных узелков и их конгломера¬192
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...тов (узлов) в легких и лимфатических узлах. Конгломераты могут
некротизироваться, частично кальцинироваться или распадать¬
ся, образуя каверны. У больных силикозом легкое увеличено,
уплотнено, а под плеврой возникают эмфизематозные буллы. В
слизистой оболочке бронхов и трахеи развиваются склеротиче¬
ские изменения. Поэтому для пневмокониоза характерно нали¬
чие хронического бронхита. При этом листки плевры утолщены и
сращены.Согласно классификации 2002 г., пневмокониозы разделяют
на пять групп в зависимости от состава пыли:1.	Силикоз.2.	Силикатозы — возникают при вдыхании пыли силикатов,
которые содержат двуокись кремния в связанном состоянии (аз-
бестоз, талькоз, коалиноз, цементоз, запыление частицами сте¬
кловолокна).3.	Металлокониозы — развиваются при вдыхании пыли ме¬
таллов (алюминоз, бериллиоз, сидероз, станиоз).4.	Карбокониозы — обусловлены попаданием в легкие пыли,
содержащей углерод (антракоз, графитоз).5.	Гиперчувствительные пневмониты — развиваются вслед¬
ствие вдыхания пыли токсико-аллергизующего действия (биси-
ноз, амидоз). .Силикоз встречается чаще других пневмокониозов и нередко
его течение отягощается присоединением туберкулеза.Силикозом заболевают работники горнорудной, угольнодобы¬
вающей, металлургической промышленности, машиностроители.СиликозЭтиологияВдыхани^ пыли, содержащей свободный двуоксид
кремния (SiOg)ПатогенезМакрофаги поглощают частички кремния и затем
разрушаются. При этом высвобождаются биологиче¬
ски активные вещества, которые способствуют обра¬
зованию силикотических узелков, фибробластов и
развитию интерстициального фиброзаПатоморфоло-гняСиликотические узелки и диффузное разрастание со¬
единительной ткани.Силикотические узелки состоят из частичек пыли,
клеточных элементов и концентрических пучков сое-193
Тема 9динительной ткани. Склеротические изменения воз¬
никают в сосудах, лимфатических узлах, плевреФормыИнтерстициальная — характеризуется развитием
фиброза в интерстициальной ткани.Узелковая — сопровождается образованием неболь¬
ших округлых силикотических узелков от 1,5 до
10 мм в диаметре.Узловая — возникает при укрупнении узелков. Воз¬
можно образование сливных конгломератовТечениеПрогрессирующее, быстро прогрессирующее, медлен¬
ное, стабильноеСтадиитеченияI	стадия — усиление и деформация легочного рисун¬
ка, наличие сетчатого пневмосклероза и мелких узел*
ков в средних отделах легких, уплотнение корней
легких.II	стадия — много мелких и средних узелков на про¬
тяжении всех легочных полей, легочный рисунок не
определяется (симптом обрубленных корней легких),
корни легких деформированы, наличие эмфиземы,III	стадия — выраженный пневмофиброз, крупные
узлы, конгломератыКлиникаВ начале заболевания клинические проявления скуд¬
ные. В дальнейшем появляются кашель (сухой или с
небольшим количеством мокроты), одышка, боль в
грудной клетке. Прогрессирование силикоза приво¬
дит к дыхательной недостаточности и развитию де-
компенсированного легочного сердцаСиликотуберкулез — заболевание, обусловленное присоедине¬
нием туберкулеза к силикозу, В I стадии заболевание осложняет¬
ся туберкулезом в 10—20 % случаев, во II — в 20—60 % и в III
стадии — в 60—80 %.Туберкулез у больных силикозом возникает в резуль¬
тате:—	эндогенной реактивации остаточных изменений в
легких или во внутригрудных лимфатических узлах;—	экзогенной суперинфекцииФакторы, способствующие возникновению туберкулеза: степень за¬
пыленности легких, распространенность силикоза194
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...Формыу больных силикозом наблюдается диссеминированный,
очаговый, инфильтративный, фиброзно-кавернозный ту¬
беркулезПатоморфо*логияВ легких сначала возникают очаги, потом инфильтраты
и даже каверны.Кроме характерных туберкулезных изменений в легких
имеются силикотуберкулезные образования, состоящие
из казеоза, специфической грануляционной ткани, кол-
лагеновых волокон, силикотических гранулем, угольной
пыли. В этих образованиях присутствуют кристаллы
двуоксида кремния и МВТКлиникаКлинические признаки туберкулеза (симптомы интокси¬
кации) появляются при прогрессировании специфиче¬
ского процесса (образование инфильтратов, каверн): сла¬
бость, устойчивая субфебрильная температура тела, по¬
вышенная потливость, потеря аппетита, снижение мас¬
сы тела. При этом усиливаются бронхолегочные симпто¬
мы, характерные для силикозаРентгеноло¬гическиДиссеминированный туберкулез — на фоне силикоза в
верхних отделах легких имеются полиморфные очаги
без четких контуров, склонные к слиянию.Очаговый туберкулез — рядом с силикотическими изме¬
нениями, преимущественно в верхних отделах легких,
малые или средней величины очаги с нечеткими конту¬
рами.Инфильтративный туберкулез — чаще локализуется в
Si IIYJ сегментах, ассимметрично. Представлен округлы¬
ми, облаковидными тенями, перисциссуритом, реже —
лобитом.Очаговые и инфильтративные изменения имеют нечет¬
кие контуры и менее интенсивны, чем силикотические.
Фиброзно'кавернозный — наличие каверны. Во II стадии
силикоза внешний контур каверны сливается с силико¬
тическими конгломератами.Во всех стадиях силикотуберкулеза обнаруживают обыз¬
вествление внутригрудных лимфатических узлов — сим¬
птом яичной скорлупыЛечениеБольным силикотуберкулезом назначают антимикобак-
териальную терапию, а также методы, направленные
на ликвидацию/стабилизацию неспецифического брон¬хита.195
Тема 9При тяжелом течении силикотуберкулеза противотубер¬
кулезные препараты применяют вместе с глюкокортико¬
стероидными.Основной курс противотуберкулезной терапии бывает
более длительным, вследствие того что силикотические
изменения нарушают васкуляризацию легких и затруд¬
няют проникновение противотуберкулезных препаратов
к участкам пораженияДиагностические критерии силикоза и силикотуберкулезаСиликозСиликотуберкулезЖалобыКашель, одышка, боль в грудной
клеткеДополнительно — симптомы ин¬
токсикацииРезультаты объективного обследованияПризнаки бронхита, эмфиземы
(сухие хрипы, над нижними отде¬
лами легких — коробочный пер¬
куторный звук)кроме того, локальные влажные
хрипы, при наличии инфильтратов
- притупление перкуторного звука
над верхними отделами легкихЛабораторные данныеНормальная гемограмма, МБТ-Возможен лейкоцитоз, сдвиг лей¬
коцитарной формулы влево, лим-
фопения, повышение СОЭ, МБТ-НИзменения на рентгенограммеДеформация легочного рисунка,
узелковые тени в средне-, нижне¬
латеральных отделах, корни лег¬
ких “обрубленные”На этом фоне наблюдают появление
новых полиморфных очагов, ин¬
фильтратов или полостей распада,
особенно в верхних отделах легкихТуберкулез у ВИЧ-инфицированныхВ последние годы в Украине одновременно существуют эпиде¬
мии двух социально опасных болезней; туберкулеза и ВИЧ-ин¬
фекции.Увеличение количества случаев заболевания туберкулезом
среди ВИЧ-инфицированных повышает риск его распростране¬
ния среди населения в целом.Взаимосвязь ВИЧ-инфекции и туберкулеза. ВИЧ-инфекция —
один из важнейших факторов, способствующий развитию эпиде¬196
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...мии туберкулеза. Среди ВИЧ-инфицированных заболеваемость
туберкулезом неустанно растет и является наиболее частой при¬
чиной смерти. Инфицированность МБТ может оказывать содей¬
ствие ускорению репликации ВИЧ, что обусловливает быстрое
прогрессирование ВИЧ-инфекции.Туберкулез развивается у 30 % ВИЧ-инфицированных, при
этом приблизительно 30—40 % из них умирает по этой причине.
Частота развития указанного заболевания у ВИЧ-инфицированных
в 10 раз выше, чем у человека без ВИЧ-инфекции.Чем выше уровень иммунодефицита, при котором у больных с
ВИЧ-инфекцией развивается туберкулез, тем выше вероятность
летального исхода.Стадии ВИЧ’Инфекции (в зависимости от нарушения клеточ¬
ного иммунитета):1)	ранняя (CD^ —>500/мл) — ВИЧ-инфицированность — это
бессимптомное вирусоносительство, т. е. ВИЧ(+), но люди не име¬
ют жалоб (такое состояние может длиться 5—10 лет и более);2)	промежуточная — CD^ — 200—500/мл;3)	поздняя — CD^ — менее 200/мл — собственно СПИД.Патогенез туберкулеза при ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфекция	ВИЧ’Инфекция повышаетспособствует развитию	вероятность развитиятуберкулеза у инфици-	рецидива туберкулезарованных лиц	путем эндогеннойреактивации или
экзогенной реинфекцииВИЧ поражает клетки, на мембранах которых находятся мо¬
лекулы CD^ (специфический рецептор для ВИЧ) — Т-лимфоциты-
хелперы (Т^), которые имеют большое значение в механизме про¬
тивотуберкулезного иммунитета.Прогрессирование ВИЧ-инфекции сопровождается уменьше¬
нием количества Т-хелперов и нарушением их функции (теряется
способность иммунной системы задерживать размножение, рост
и распространение МБТ), нарушение соотношения Т-хелперов и
Т-супрессоров (1:1 вместо 2:1).Клиническая картина и течение ВИЧ-ассоциированного ту¬
беркулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции.197
Тема 9Ранняя стадия — туберкулез протекает обычно так же, как и
у ВИЧ-отрицательных лиц, то есть как вторичный процесс, часто
остро, прогрессируя. Обычно отмечается поражение верхних до¬
лей легких. Туберкулиновые пробы положительные у 50—80 %
больных.При бактериоскопическом исследовании мокроты часто обна¬
руживают МБТ.Собственно спид — течение туберкулеза злокачественное,
тяжелые генерализованные формы туберкулеза легких и других
органов. Туберкулезные изменения могут локализоваться в верх¬
них, средних и нижних отделах. При бактериоскопическом ис¬
следовании мокроты МБТ выявляют редко.Характерно наличие очагов внелегочного туберкулеза с нети¬
пичной локализацией в лимфатических узлах, плевре, централь¬
ной нервной системе, сердце, костном мозге. Более чем у 60 %
больных реакция на пробу Манту отрицательная {следствие угне¬
тения клеточного иммунитета).Заподозрить ВИЧ-инфекцию у больного туберкулезом следует
при наличии анемии, лейкопении, тромбоцитопении.Лечение больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом стандарт¬
ное.Профилактика и своевременное выявление туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных лиц:—	всех впервые выявленных ВИЧ-инфицированных пациен¬
тов должен осмотреть фтизиатр. ВИЧ-инфицированные должны
быть проинформированы о возможности заболевания туберкуле¬
зом;—	ВИЧ-инфицированным нужно провести рентгенологиче¬
ское обследование легких;—	всем ВИЧ-инфицированным обязательно проведение тубер¬
кулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ПДД-Л;—	ВИЧ-инфицированным с положительным результатом про¬
бы Манту или с остаточными посттуберкулезными изменениями
в легких, ВИЧ-инфицированным с отрицательным результатом
из группы риска назначают химиопрофилактику туберкулеза по
следующим схемам: Н+Е или H+Z ежедневно или 5 раз в неделю
(кроме субботы, воскресенья) на протяжении 3 мес. один раз в год
в стандартных дозах (Н — 0,3; Е — 1,2; Z — 2,0) или относительно
массы тела.198
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...Организация медицинской помощи больным туберкулезомУспешная организация противотуберкулезных мероприятий
возможна при сотрудничестве ОЛС, санитарно-эпидемиологи¬
ческой службы и органов государственной власти.Общее организационное руководство противотуберкулезной
работой осуществляет Министерство здравоохранения Украины.Медицинская помощь больным туберкулезом предоставляют
областные, городские, районные (межрайонные) противотубер¬
кулезные диспансеры, кабинеты на базе общих лечебно¬
профилактических учреждений, самостоятельные туберкулезные
больницы, санатории.Этапы предоставления медицинской помощи больным ту¬
беркулезом: городские, районные противотуберкулезные диспан¬
серы (2-й уровень) -> областные противотуберкулезные диспансе¬
ры (3-й уровень) и городские противотуберкулезные диспансеры
Киева и Севастополя ГУ “Национальный институт фтизиатрии
и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины”^ кафе¬
дры фтизиатрии ВМУЗ IV уровня аккредитации.Объем медицинской помощи в противотуберкулезных
учреждениях — диагностика и лечение туберкулеза
Диагностика туберкулеза (перечень обследований)Обязательные обследованияДополнительные обследования
(только в противотуберкулезных
учреждениях 3-го уровня)Сбор жалоб и анамнезаКТ органов грудной полостиТрехразовый бактериоскопиче-
ский анализ мокроты по Цилю—
Нильсену (в случае отрицательно¬
го результата в ОЛС)Фибробронхоскопия с забором
бронхоальвеолярного смыва для
микроскопического и культураль¬
ного исследования на МБТТрехразовый посев мокроты на
среду Левенштейна—ЙенсенаТрансторакальная или трансброн¬
хиальная, или открытая пункци-
онная биопсия легких, биопсия
увеличенных лимфатических
узловТест на чувствительность МБТ к
противотуберкулезным препара¬
там I рядаТоракоскопия с биопсией плевры
со сбором экссудата для микроско¬
пического и культурального ис¬
следования на МБТ199
Тема 9Тест на чувствительность МВТ
к противотуберкулезным препара¬
там II ряда (только при выявлении
устойчивости к противотуберку¬
лезным препаратам I ряда)Обзорная и боковая рентгеногра¬
фия органов грудной полости
(если не выполнялась в ОЛС). То¬
мография пораженных участков
легкихУскоренные культуральные мето¬
ды выявления МВТ: ВАСТЕКГенетические лабораторные мето¬
ды: тесты амплификации нуклеи¬
новых кислотПробная противотуберкулезная
терапияТуберкулинодиагностика (проба
Манту, Коха)Серологические пробы на туберку¬
лезЛечение туберкулезастационарное
(интенсивная фаза)амбулаторное
(поддерживающая фаза)Противотуберкулезный диспансер (франц. — dispenaair от
dispenser — избавлять, освобождать) — специализированное
лечебно-профилактическое учреждение, работа которого направ¬
лена на снижение инфицированности, заболеваемости туберкуле¬
зом, инвалидности и смертности от него населения в районе об¬
служивания.Противотуберкулезный диспансер также осуществляет орга¬
низационно-методическое руководство работой по борьбе с тубер¬
кулезом, которое проводится всеми учреждениями ОЛС здраво¬
охранения.Направления работы противотуберкулезного диспансера1)	профилактика туберкулеза — систематический анализ
эпидемической ситуации по туберкулезу, госпитализация бакте-200
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями.,.риовыделителей, оздоровление очагов туберкулезной инфекции,
химиопрофилактика, предупреждение заболевания туберкуле¬
зом работников, занятых в таких сферах, как животноводство и
птицеводство, планирование мероприятий по борьбе с туберкуле¬
зом по принципу территориальности в районе обслуживания;2)	раннее и своевременное выявления больных туберкулезом
(вместе с СЭС и лечебно-профилактическими учреждениями) —
составление планов проведения туберкулинодиагностики, флюо¬
рографических обследований, бактериологического исследова¬
ния мокроты нетранспортабельных больных. Помощь в формиро¬
вании групп риска в амбулаторно-поликлинических учреждени¬
ях, консультация больных, которые находятся в нетуберкулез¬
ных стационарах;3)	лечение больных туберкулезом — организация комплекс¬
ного лечения в стационаре, направление на санаторное лечение,
контролируемая химиотерапия в амбулаторных условиях;4)	диспансеризация — учет, своевременное обследование и
привлечение к лечению диспансерных контингентов, своевремен¬
ное определение группы диспансерного наблюдения и снятие с
диспансерного учета;5)	повышение квалификации врачей и среднего медицинского
персонала диспансера и других лечебно-профилактических
учреждений относительно профилактики, диагностики и лечения
больных туберкулезом.Категории диспансерного учетаКатегория больных — это совокупность людей, сгруппирован¬
ная по определенным признакам: тип туберкулезного процесса
или неактивные туберкулезные изменения и факторы риска за¬
болевания туберкулезом.Пациенты, которые находятся на учете в противотубер¬
кулезном диспансере, принадлежат к пяти категориям: 1—4
категории — это больные с активным туберкулезом различной
локализации, к 5-й категории относятся излеченные от туберку¬
леза (риск рецидива) и лица из группы риска.Группа 5.1 — лица с остаточными изменениями после излече¬
ния от туберкулеза различной локализации. Наблюдение за па-
циетами с малыми остаточными изменениями длится 3 года, а с
большими — 10 лет.201
Тема 9Дети и подростки с остаточными изменениями после излече¬
ния от туберкулеза наблюдаются до 18-летнего возраста.Пациенты с большими туберкулемами (больше 4 см) и распро¬
страненным циррозом легких должны наблюдаться пожизненно.Группа 5.2 — лица, находящиеся в контакте с больными ту¬
беркулезом, которые выделяют МВТ, а также с больными тубер¬
кулезом животными;—	с латентной туберкулезной инфекцией (вираж туберкули¬
новой пробы, гиперергическая реакция на туберкулин), установ¬
ленной в медицинских и социальных группах риска;—	дети младшего возраста, которые контактируют с больны¬
ми активным туберкулезом, не выделяющими МВТ, дети, чьи ро¬
дители находятся в контакте с животными, инфицированными
туберкулезом.группа 5.3 — взрослые с туберкулезными изменениями неяс¬
ной активности процесса. Срок наблюдения в этой группе состав¬
ляет 3 мес. За это время нужно провести многоразовое исследова¬
ние материала на МВТ методом микроскопии и посева. В случае
необходимости назначают курс пробной противотуберкулезной
терапии с оценкой ее результатов в динамике.Группа 5,4 — дети и подростки:—	инфицированные туберкулезом;—	из групп риска (вираж туберкулиновых проб, гиперергиче¬
ская реакция на туберкулин; нарастание туберкулиновой чув¬
ствительности на 6 мм за год, а также дети с хроническими сома¬
тическими заболеваниями);—	дети, которые не были привиты вакциной БЦЖ при рожде¬
нии;—	дети с послевакцинальными осложнениями ВЦЖ.Группа 5.5 — дети и подростки, у которых:—	нужно уточнить этиологию чувствительности к туберкули¬
ну (послевакцинная или инфекционная аллергия);—	нужно провести дифференциальную диагностику измене¬
ний в легких и других органах;—	имеются туберкулезные изменения в органах дыхания не¬
ясной активности.202
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...Выявление туберкулезаРаннее — диагностика туберкулеза неустановленной локали¬
зации, возникающего вследствие первичного инфицирования (в
основном у детей и подростков).Своевременное — выявление форм туберкулеза, характери¬
зующихся:—	малосимптомным течением;—	отсутствием фазы распада и выделения МБТ;—	локализацией процесса в пределах 1—3 сегментов.При этих формах туберкулеза достигают 100 % излеченности
с незначительными остаточными изменениями (неосложненные
формы первичного туберкулеза, очаговый, ограниченный диссе¬
минированный и инфильтративный туберкулез, небольшая дав¬
ность заболевания, невыраженные клинические симптомы, отно¬
сительно легкое течение заболевания).Несвоевременное — выявление первичных или вторичных
форм туберкулеза легких, для которых характерным является:—	наличие деструкции и МБТ;—	выраженные остаточные изменения после выздоровления
(бронхоэктазы, распространенный фиброз, туберкулемы);—	эффективность лечения — 65—85 %.Позднее (запущенный туберкулез) — выявление необрати¬
мых форм туберкулеза (фиброзно-кавернозный, цирротический,
хронический диссеминированный, эмпиема плевры).Характерные признаки:—	выраженные деструктивные изменения;—	устойчивое бактериовыделение;—	низкая эффективность лечения — 12—25 %.Методы выявления туберкулеза:—	микроскопия мазка;—	флюорография;—	туберкулино диагностика.Пути выявления туберкулеза:—	наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания
туберкулезом (флюорографическое обследование, туберкулино-
диагностика);—	выявление при обращении за медицинской помощью;—	активные профилактические обследования на туберкулез
(флюорографическое обследование, туберкулинодиагностика).203
Тема 9Профилактические обследования на туберкулез (флюорогра¬
фическое обследование). Рентгенологическим профилактиче¬
ским обследованиям подлежат лица с 15-летнего возраста. По¬
вторное обследование молодежи проводится перед окончанием
средней школы. Обследование лиц призывного возраста прово¬
дится в военкоматах, если с момента предыдущего обследования
прошло более полугода.Профилактические рентгенологические обследования, начи¬
ная с 18 лет, проводят один раз в 2 года.Обязательному профилактическому рентгенологическому об¬
следованию подлежат:—	роженицы при выписке из родильного дома и взрослые чле¬
ны семьи с обеих сторон (матери и отца);—	лица, впервые обратившиесяся в поликлинику;—	больные, находящиеся на стационарном лечении, если с
момента последнего обследования прошло более 1 года.Обязательное профилактическое флюорографическое
обследование проводится 1 раз в годЛицам из групп	“Обязательным”повышенного риска	(декретированные)заболевания	контингентамтуберкулезом“Обязательные” контингенты — это лица, которые во время
работы контактируют с:—	детьми и подростками (работники родильных домов, яслей,
садиков, интернатов, учебных, оздоровительных учреждений для
детей и подростков до 18 лет);—	продуктами питания (работники обш;еств0нного питания,
торговли, пищеблоков, молочных животноводческих ферм);—	большим количеством людей (работники предприятий са¬
нитарно-гигиенического, коммунально-бытового обслуживания,
студенты в период обучения в средних специальных и высших
учебных заведениях по профессиям, которые принадлежат к
“обязательным” контингентам).204
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...Выявление туберкулеза при обращении
за медицинской помощьюБольным с жалобами, подозрительными на туберкулез («а*
шель на протяжении 2 нед. и более с выделением мокроты, сопро¬
вождающийся потерей массы тела, утомляемостью, лихорадкой,
потливостью ночью, болью в грудной клетке, потерей аппетита,
кровохарканьем) в поликлинике необходимо провести:1.	Сбор жалоб и анамнеза.2.	Рентгенологическое (флюорография) исследование органов
грудной клетки.3.	трехразовое исследование мокроты на КУБ.В условиях противотуберкулезного учреждения проводится:—	сбор жалоб и анамнеза;—	рентгенологическое обследование органов грудной клетки;—	трехразовое исследование мокроты методом микроскопии
(если не сделано в поликлинике);—	трехразовое исследование мокроты методом посева;—	определение чувствительности МВТ к противотуберкулез¬
ным препаратам.Варианты тактических действий врачей в зависимости от ре¬
зультатов первичного исследования мокроты и рентгенологиче¬
ского обследования, которые получены в учреждении ОЛС:1.	КУБ выявлены хотя бы в одном анализе мокроты, и имеют¬
ся рентгенологические изменения в легких — пациента направ¬
ляют в противотуберкулезный диспансер для дальнейшего обсле¬
дования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.2.	КУБ не выявлены ни в одном из трех исследуемых мазков
мокроты, а рентгенологически определяются инфильтративные
или очаговые изменения в легких — проводится тест-терапия ан¬
тибиотиками широкого спектра действия на протяжении 2 нед.
При этом нельзя применять препараты, обладающие противоту¬
беркулезной активностью (стрептомицин, канамицин, амикацин,
капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фтор-
хинолонов). В случае отсутствия эффекта от проведенной анти-
биотикотерапии пациента направляют для дополнительного об¬
следования в противотуберкулезный диспансер.3.	КУБ не выявлены ни в одном из трех исследуемых мазков
мокроты, но рентгенологически в легких определяются диссеми-
нация, округлое образование, полости, увеличение внутригруд-205
Тема 9ных лимфатических узлов, плеврит — пациента направляют для
дальнейшего обследования в противотуберкулезное учреждение.Участие медицинских работников в выявлении туберкулезаУчреждениям ОЛС принадлежит важная роль в своевремен¬
ной диагностике, раннем выявлении и профилактике туберку¬
леза.Сельский врачебный участок. Врачи сельского врачебного
участка (амбулатории) обязаны:—	планировать и принимать участие в формировании бригад
для проведения ежегодной туберкулинодиагностики и ревакци¬
нации БЦЖ;—	участвовать в проведении флюорографического обследова¬
ния населения и контролировать своевременность дообследова¬
ния лиц с выявленными патологическими изменениями в лег¬
ких;—	контролировать систематическое (раз в год) флюорографи¬
ческое обследование лиц из групп повышенного риска заболева¬
ния туберкулезом;—	направлять на флюорографическое обследование лиц, кото¬
рые обращаются за медицинской помощью и не проходили флюо¬
рографию 2 года и более, а при жалобах на кашель — независимо
от сроков предыдущего обследования;—	направлять больных на исследование мокроты на МБТ и ор¬
ганизовывать доставку Елаборатории мокроты нетранспортабель¬
ных больных.Участковый терапевт (отвечает за раннее выявление и своев¬
ременную диагностику туберкулеза среди населения своего участ¬
ка) обязан:—	привлекать к профилактическим флюорографическим об¬
следованиям жителей участка, которые не проходили флюоро¬
графию в течение 2 лет и больше;—	направлять на рентгенологическое обследование лиц с
бронхолегочными симптомами или продолжительной интоксика¬
цией, независимо от сроков предыдущей флюорографии;—	следить за ежегодным флюорографическим обследованием
лиц из групп повышенного риска заболевания туберкулезом;—	обеспечивать проведение трехразового бактериоскопиче-
ского исследования мокроты на КУБ лицам с длительной инток¬
сикацией и/или кашлем, сохраняющимся более 3 нед., а также у206
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...лиц с выявленными при рентгенологическом обследовании изме¬
нениями в легких неустановленной этиологии или с подозрением
на туберкулез;—	направлять на консультацию к фтизиатру больных с изме¬
нениями в легких невыясненной природы или с продолжитель¬
ным субфебрилитетом и симптомами интоксикации.Врач-терапевт стационара обязан:—	назначать рентгенологическое обследование всех госпита¬
лизированных больных, если таковое не выполнено в поликлини¬
ке;—	больным, которые лечатся в стационаре по поводу неспеци¬
фических заболеваний легких с очаговыми, инфильтративными
или деструктивными изменениями, обязательно обеспечить про¬
ведение контрольного рентгенологического обследования перед
выпиской;—	провести трехразовое бактериологическое исследование
мокроты на КУБ всем больным стационара с легочными измене¬
ниями неясной природы, организовать им консультацию фти¬
зиатра;—	всем таким больным, а также лицам с посттуберкулезными
изменениями в легких, если им планируется назначить массив¬
ные дозы глюкокортикостероидных препаратов, организовать
консультацию у фтизиатра.Врач-педиатр отвечает за весь комплекс противотуберкулез¬
ных мероприятий среди детей города или района, которые долж¬
ны начинаться уже с родильного дома:—	педиатр родильного дома вместе с акушером-гинекологом
отвечает за проведение вакцинации БЦЖ новорожденным и за
передачу информации об этом участковому педиатру;—	после выписки ребенка из родильного дома участковый пе¬
диатр следит за развитием послевакцинных реакций и описывает
их в истории развития ребенка через 1, 3 и 12 мес. после привив¬
ки;—	участковый педиатр отвечает за прививку БЦЖ детей, ко¬
торые не были вакцинированы в родильном доме, после снятия у
них противопоказаний. В случае развития послевакцинальных
осложнений он направляет детей на консультацию к фтизиопе-
диатру;—	педиатрическая служба отвечает за ежегодную туберкули-
нодиагностику у детей, начиная с 12-месячного возраста;207
Тема 9—	после учета результатов туберкулинодиагностики врач-
педиатр направляет на консультацию к фтизиатру детей с вира¬
жом туберкулиновых реакций, гиперергическими реакциями на
туберкулин, при нарастании реакции на туберкулин на 6 мм и
больше по сравнению с предыдущим годом;—	в 7 и 14 лет после туберкулинодиагностики обеспечивает
ревакцинацию БЦЖ детей и подростков;—	врач-педиатр поликлиники или стационара должен вне
очереди сделать пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, а также рентгеногра¬
фию органов грудной клетки детям с длительно сохраняющимися
явлениями интоксикации, симптомами поражения органов ды¬
хания и, при подозрении на туберкулез, направить на консульта¬
цию к фтизиопедиатру»Врач акушер-гинеколог (районный или городской) отвечает
за противотуберкулезные мероприятия среди беременных, роже¬
ниц, а также за систематическое (при устройстве на работу, а по¬
том — раз в год) флюорографическое обследование работников
родильного дома.Перед выпиской из родильного дома роженицы проходят флю¬
орографическое обследование. Врач акушер-гинеколог требует
также заключение о флюорографическом обследовании членов
семьи новорожденного и других лиц, которые проживают с ним в
одном помещении.Работники родильного дома (неонатологи, акушеры) отвечают
за вакцинацию грудных детей и передачу информации об этом в
детскую поликлинику, врачебную амбулаторию или фельдшер¬
ско-акушерский пункт. Нужно сообщать о детях, которые не
были привиты, и причинах этого.Врач женской консультации обязан:—	направлять на флюорографическое обследование всех жен¬
щин, которые к нему обращаются и не проходили флюорографии2	года и более;—	направлять на консультацию к фтизиатру беременных с
симптомами, характерными для туберкулеза легких, и женщин с
подозрением на туберкулез половых органов.Врачи других специальностей (хирурги, урологи, эндокрино¬
логи, психиатры, окулисты, наркологи и т. д.) в процессе обследо¬
вания, лечения и диспансерного наблюдения за больными соот¬
ветствующего профиля обязаны направлять их на флюорографи¬208
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...ческое обследование в установленные сроки {при выявлении сим¬
птомов поражения органов дыхания — вне очереди) и назначать
исследование мокроты на МБТ.При выявлении на флюорограмме патологических теней, а
также появлении симптомов, подозрительных на специфическое
поражение других органов (костей, почек, гортани, глаз, нервной
системы), врачи соответствующей специальности должны на¬
правлять таких больных на консультацию в противотуберкулез¬
ный диспансер.Семейный врач должен:—	осуществлять санитарно-просветительную работу в семье,
разъяснять важность флюорографических обследований у взрос¬
лых и туберкулинодиагностики у детей для раннего выявления
туберкулеза, прививок вакциной БЦЖ для его профилактики;—	выявлять в семьях лиц с повышенным риском заболевания
туберкулезом и привлекать их к ежегодным профилактическим
обследованиям, а лиц, которые кашляют на протяжении 2 нед.
или имеют симптомы интоксикации, — направлять на рентгено¬
логическое обследование, нетранспортабельным организовать ис¬
следование мокроты на МБТ;—	заподозрить туберкулез органов дыхания в семье, органи¬
зовать необходимые обследования (рентгенологическое, лабора¬
торное, ту берку линодиагностику) и в случае необходимости на¬
править на консультацию к фтизиатру;—	проводить лечение (по рекомендации фтизиатра) в амбу¬
латорных условиях больных туберкулезом, которые завершили
стационарный этап антимикобактериальной терапии, осущест¬
влять контролируемую химиопрофилактику в группах повышен¬
ного риска;—	в амбулаторных условиях и дома установить диагноз спон¬
танного пневмоторакса, легочного кровотечения, острых аллер¬
гических реакций на противотуберкулезные препараты и предо¬
ставить экстренную помощь при этих неотложных состояниях;—	организовать прививки вакциной БЦЖ не вакцинирован¬
ным в родильном доме детям, контролировать развитие послевак-
цинных реакций, при осложнениях вакцинации направить ре¬
бенка к фтизиатру;—	вместе с врачом'фтизиатром и эпидемиологом осуществ¬
лять противоэпидемические мероприятия в семье, где есть боль¬
ной- бактериовыделитель .209
Тема 96.	Материалы для самоконтроляА. Вопросы для самоконтроляСиликоз, силикоту берку лез1.	Какое заболевание легких называется пневмокониозом?2.	Какое заболевание легких называется кониотуберкулезом?3.	Как классифицируются пневмокониозы?4.	Какое профессиональное заболевание легких называется
силикозом?5.	Какие существуют формы силикоза?6.	Каким может быть течение силикоза?7.	Какие выделяют стадии силикоза?8.	Какие изменения в легких характерны для каждой стадии
силикоза?9» Какие изменения на рентгенограмме характерны для сим¬
птома обрубленных корней легких?10.	К какому пневмокониозу чаще всего присоединяется тубер¬
кулез?11.	Каков патогенез туберкулеза при силикозе?12.	Какие формы туберкулеза могут присоединяться к силико¬
зу?13.	Какие изменения на рентгенограмме характерны для сим¬
птома яичной скорлупы?14.	Какие клинические проявления указывают на присоедине¬
ние туберкулеза к силикозу?15.	Какие лабораторные данные свидетельствуют о присоедине¬
нии туберкулеза к силикозу?Туберкулез у больных с ви Ч-инфекцией1.	Какая связь наблюдается между ВИЧ-инфекцией и тубер¬
кулезом?2.	Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции?3.	Каков патогенез туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией?4.	Каким может быть течение туберкулеза у больных с
ВИЧ-инфекцией?5.	Изменение каких показателей в общем анализе крови у
больных туберкулезом должно вызвать подозрение на наличие
ВИЧ-инфекции?210
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...6.	Каким должно быть лечение туберкулеза у больных с ВИЧ-
инфекцией?7.	Какие профилактические мероприятия относительно забо¬
левания туберкулезом нужно осуществлять у ВИЧ-инфици¬
рованных?Выявление туберкулеза1.	Какова характеристика клинических форм туберкулеза
легких при раннем, своевременном, несвоевременном и позднем
выявлении?2.	Какие существуют методы и пути выявления туберкулеза?3.	с какого возраста начинают проводить профилактическое
рентгенологическое обследование?4.	Кому проводят обязательное профилактическое флюорогра¬
фическое обследование 1 раз в год?5.	Какие лица относятся к “обязательным” контингентам?6.	Какие мероприятия необходимо провести пациентам, кото¬
рые обратились за медицинской помощью с жалобами, подозри¬
тельными на туберкулез?7.	Какие варианты тактических действий врачей в зависимо¬
сти от результатов первичного исследования мокроты и рентгено¬
логического обследования, которые получены в учреждении об¬
щей лечебной сети?Участие медицинских работников в выявлении туберку¬
леза1.	Каковы обязанности врачей сельской участковой больницы
относительно профилактики туберкулеза?2.	Каковы обязанности участкового терапевта, семейного вра¬
ча относительно профилактики и своевременного выявления ту¬
беркулеза?3.	Какие мероприятия должен провести врач-терапевт стацио¬
нара у больных, которые лечатся по поводу неспецифических за¬
болеваний легких?4.	В чем заключаются непосредственные обязанности врача-
педиатра при проведении профилактических мероприятий по
раннему выявлению туберкулеза среди детей?5.	Кто является ответственным за противотуберкулезные ме¬
роприятия среди беременных, рожениц?211
Тема 96.	Какие функции выполняет врач акушер-гинеколог в орга¬
низации противотуберкулезных мероприятий среди беременных,
рожениц и новорожденных?7.	Каковы функции семейного врача относительно выявления
и диагностики туберкулеза и лечения таких больных?Б. Задачи для самоконтроляЗадача 1. Мужчина, 45 лет, в течение 15 лет работает забой¬
щиком в шахте. Предъявляет жалобы на одышку при спокойной
ходьбе, кашель с выделением незначительного количества мокро¬
ты. Температура тела нормальная. При перкуссии и аускульта¬
ции легких изменения не выявлены.ОАК: лейкоциты —5,6•10^/л, СОЭ — 8 мм/ч.Рентгенологически: в обоих легких, на протяжении всех ле¬
гочных полей, отмечаются мелкие, высокой интенсивности, чет¬
ко контурированные очаговые тени. Легочный рисунок усилен,
деформирован.Установите предварительный диагноз.Задача 2. Мужчина, 43 года, на протяжении 13 лет работает
пескоструйщиком. Жалуется на одышку при незначительной фи¬
зической нагрузке, кашель с мокротой. В течение последнего ме¬
сяца беспокоят субфебрильная температура тела, повышенная
потливость, потеря аппетита.При объективном обследовании изменения со стороны легких
не выявлены.На обзорной рентгенограмме: симметрично, на протяжении
всех легочных полей, отмечаются интенсивные мелкоочаговые
тени с четкими контурами. Под правой ключицей определяется
участок затемнения с нечеткими контурами, средней интенсив¬
ности, с дорожкой к корню легкого.ОАК: лейкоциты — 10,6-10^/л, палочкоядерные нейтрофи-
лы — 7 %, СОЭ — 25 мм/ч. МВТ в мокроте не обнаружены.1.	Для каких заболеваний характерны изменения, выявлен¬
ные на рентгенограмме?2.	Указать жалобы и рентгенологические проявления каждого
из этих заболеваний.3.	Как называется сочетание этих заболеваний?4.	Какое лечение нужно назначить больному?212
Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями...Ответы
Задача 1Силикоз II стадии.Задача 21.	Силикоз, туберкулез.2.	Силикоз — одышка, кашель с мокротой, туберкулез — суб-
фебрильная температура тела, повышенная потливость, потеря
аппетита.3.	Силикотуберкулез.4.	Туберкулез — H+R+S+Z.213
ЛИТЕРАТУРАОсновная:Фтизиатрия: учебник / В,И. Петренко. — К»: Медицина,2008.	— 488 с.Фтизіатрія: підручник / За ред. проф. ВЛ. Петренка. —
Вінниця: Нова книга, 2006. — 503 с.Туберкульоз, ВІЛ-інфекція/СНІД: нав. посібник / Р.Г. Про-
цюк, В.Ф. Москаленко, В.І. Петренко та ін., за ред. чл.-кор.,
проф. В.Ф. Москаленка, проф. Р.Г. Процюка.— К.: Медицина,2009.	— 424 с.Фтизіатрія: підручник / За ред. акад. А.Я. Циганенка, проф.
С.І. Зайцевої. — X.: Факт, 2004.— 390 с.Савула ММ., Ладний О.Я. Туберкульоз: підручник. —
Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 323 с.Дополнительная:Фтизіатрія: збірник завдань для тестового контролю знань /
За ред. В.Ф. Москаленка, В.І. Петренка. — Вінниця: Нова книга,
2005. — 296 с.Сучасні методи діагностики, лікування, і профілактики ту¬
беркульозу / Фещенко Ю.І., Мельник В.М. — К.: Здоровая,
2002. — 904 с.Перельман М.И„ Корякин ВА„ Богадельникова И.В. Фти¬
зиатрия: учебник. — 3-є изд., перераб. и доп. — М.: Медицина,
2004. — 520 с.214
Навчальне виданняМоскаленко Віталій Федорович
Петренко Василь Іванович
Тимошенко Галина Олексіївна
Тимченко Олег Борисович
Гришин Михайло Миколайович
та ін.ФТИЗІАТРІЯ(російською мовою)Підписано до друку 28.03.2012,
Формат 60 X 90 1/16. Папір офсет.
Гарн. SchoolBook Друк офсет.
Ум. друк, арк, 13,5
Зам. №12-084ВСВ "Медицина’’01034, м. Київ, вул. Стрілецька, 28.Свідоцтво про внесення до Державного реєстру видавців,
виготівників і розповсюджувачів книжкової продукції.
ДК № 3595 від 05.10.2009.Тел.: (044) 581-15-67, 234-36-63.E-mail: med@society.kiev.ua
В.Ф. МОСКАЛЕНКО
В.И. ПЕТРЕНКО
ГА. ТИМОШЕНКО
О.Б. ТИМЧЕНКО
М.Н. ГРИШИНУЧЕБНОЕ ПОСОБИЕУчебное пособие, содержащее
комплекс учебно-методического
материала для изучения программы
по фтизиатрии, предназначено для
самостоятельной работы студентов
во время подготовки к практическим
занятиям. Его содержание и структура
будут способствовать качественной
теоретической подготовке будущих
врачей-фтизиатров.Для студентов высших медицин¬
ских учебных заведений IV уровня
аккредитации.