Текст
                    Г, Я. АВРУЦКИЙ, А.А.НЕДУВА
ЛЕЧЕНИЕ
ПСИХИЧЕСКИ
БОЛЬНЫХ

Г.Я. АВРУЦКИЙ, А.А.НЕДУВА ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ (руководство для врачей) МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1981
ББК 56.14 УДК 616.89-08(035) АВРУШШП Г. Я., НЕДУВА А. А. Лечение психически больных: (Руко- водство для врачей). — М.: Медицина, 1981, 496 с. Г. Я. Авруцкпй — Лауреат Государственной премии, профессор, руко- водитель отдела терапии и реабилитации Московского НИИ психиатрии М3 РСФСР, автор свыше 150 печатных работ; А. А. Недува — доктор мед. наук, старший научный сотрудник того же отдела, автор 60 печатных ра- бот. В руководстве с современных позиций излагаются принципы и мето- ды лечения больных с различными психическими заболеваниями (шизо- френия, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия, алкоголизм, нарко- мании и др.). Особенностью книги является комплексный клинический подход, объединяющий в единое целое методы биологической и социальной терапии, включая вопросы социально-трудовой реабилитации, реадапта- ции, а также современной организации психиатрической помощи. Книга рассчитана па психиатров, невропатологов. Рецензент: профессор Т. Я. Хвиливицкий — консультант Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Therapy of Mental Diseases (a handbook for physicians). G. YA. AVRUT- SKY, A. A. NEDUVA. Moscow, Publishing House “Meditsina”, 1981, 496 pp. This handbook is a systematic uP-to-date explication of principles and methods of treatment for different mental diseases, recent Soviet and fo- reign developments are also included. The book consists of 2 parts. Part I deals with therapeutic methods, bio- logical as well as social rehabilitation. Clinical patterns of effects produced by psychotropic drugs, insulin, pyrogenic therapies, convulsive methods, so- cial therapy etc. are considered in detail. Part II (Special therapy for mental diseases) contains guidelines for the application of the treatments in a number of mental diseases (scizophrenia, manic-depressive illness, borderline states, epilepsy, alcoholism etc.). A particular feature of this book is the consistent use of sophisticated clinical analysis, which serves as an instrument to build a flexible therapeutic system and to tackle both general and special problems inherent in psychiat- ric treatment. The book is intended for psychiatrists, neurologists. 51700—145 A ------------71—81. 4118000000 039 (01)-81 © Издательство «Медицина» Москва 1981
ВВЕДЕНИЕ Последние десятилетия ознаменовались коренными измене- ниями в психиатрии, что несомненно связано с успехами в лече- нии психических заболевании. В результате прогресса науки вообще, медицины в частности и фармакотерапии в особенности произошло широкое внедрение лекарственной терапии психозов в практику. Разработка клинически обоснованных показаний к лечению, возможность неограниченно долго и целенаправленно воздействовать как на отдельные психопатологические наруше- ния, так и на болезнь в целом — все эти и многие другие обстоя- тельства по-настоящему сблизили психиатрию с остальными ме- дицинскими специальностями, уже имеющими большой терапев- тический опыт, превратив ее из описательной в лечебную дисциплину. Вековой опыт клинического изучения психических заболева- ний, исследование тонких психопатологических особенностей со- стояния и закономерностей течения психических болезней, кри- терии ранней диагностики, дифференциального диагноза, прогно- за, учет соматических особенностей и другие моменты приобрели новое содержание, стали основными отправными пунктами те- рапевтического процесса. Клиническая психиатрия не только по- служила базисом для разработки современных методов лечения, но п остается основой адекватного их назначения и эффектив- ного применения. Вместе с тем необычайно массовое и зачастую длительное применение лекарственных средств не могло не привести к су- щественным сдвигам в клинической картине и течении психозов, потребовало новых подходов к ряду ставших традиционными психопатологических, клинических и терапевтических понятий. Простота и безопасность применения психотропных средств яви- лись одним из их основных достоинств, позволили по-настоящему вывести психиатрию из стен психиатрических больниц, обосно- вать возможность и практически осуществлять амбулаторное ле- чение психически больных. Появилась возможность не только объединить биологическое и социореабилитационное терапевтиче- ские воздействия, но и способствовать их взаимному потенциро- ванию. 3
С течением времени и накоплением опыта произошло увели- чение объема внебольничной помощи, психиатрические диспан- серы все больше начали не только осуществлять наблюдение за больными, как это было раньше, не только обеспечивать «под- держивающее» леченпе, как на первом этапе психофармакотера- пии. но и проводить активное амбулаторное лечение практически всех нозологических форм. Таким образом, возникла необходимость привнесения нового содержания п разработки возникающих проблем не только кли- нической, но и социальной и организационной психиатрии. Су- ществующая в нашей стране система психиатрической помощи и прежде всего ее внебольничное звено создали условия для раз- работки и внедрения в практику новых форм лечебной помощи больным психическими заболеваниями. Было бы неверным считать, что успехи современной терапии психических заболеваний связаны только с прогрессом фармако- терапии и внедрением в практику большого числа психофарма- кологических, антисудорожных средств, препаратов метаболиче- ского действия, солей лития и др. В связи со спецификой психических заболеваний не меньшую роль сыграло развитие методов социотерапевтического воздей- ствия и в первую очередь комплекс социально-трудовых и психо- терапевтических методик, которые также получили новое содер- жание. Наконец, традиционные, «старые» методы терапии, такие, как инсулинотерапия, электросудорожная терапия, не только не утра- тили значения, хотя их применение сократилось (например, во многих странах от инсулинотерапии фактически отказались), но заняли важное место в ряду широко применяющихся в практике способов лечения. Как показывает опыт, новые методы лечения, в частности фармакотерапия, хотя и наиболее эффективные, но не единственные способы лечения психических заболеваний. Но- вые методы должны представлять собой составную часть клини- чески обоснованного комплекса современного терапевтиче- ского воздействия. Вместе с тем анализ современной лечебной помощи психиче- ски больным выявляет ряд ошибочных подходов к терапии. Увле- чение новыми методами лечения нередко приводит к необосно- ванному расширению показаний и назначению излишне большого числа препаратов, частой их смене по методу «проб и ошибок» без должных на то оснований или, наоборот, длительному одно- образному применению одного и того же лекарства в одних и тех же часто заниженных дозировках. Недостаточно внимания уде- ляется другим способам терапии, игнорируются медикаменты общесоматического действия, нелекарственные способы лечения, нередко встречается разрыв между биологическими и социореа- билитационными методами, а также недостатки в организации лечебной помощи.
Эти и ряд других факторов отрицательно влияют на практику лечения психически больных, мешают полному использованию огромных возможностей современного терапевтического воздей- ствия и советской организационной системы психиатрической помощи. В предлагаемой кшпе обобщается опыт и достижения совре- менной терапии психических заболеваний с использованием опыта как зарубежных, так п отечественных исследователей, в том числе и авторов данного руководства. В основе изучения п практического осуществления терапевти- ческого процесса лежит клинический подход, который подразуме- вает клиническую обоснованность терапевтического воздействия на всех этапах течения заболевания. Это требует во всей терапев- тической тактике исходить прежде всего из точно верифициро- ванных клиппко-психопат*‘логических особенностей заболевания, полной оценки состояния больного с учетом индивидуальных осо- бенностей как психического, так и соматоневрологического стату- са. На этой основе выбирают метод лечения, его составные ком- поненты для комплексного терапевтического воздействия. Необ- ходимо подчеркнуть, что известное положение о единстве биологического и социального не только важно для понимания механизмов формирования психических заболеваний, но и требует единства, комплексного подхода в использовании факторов био- логического и социореабилитацпонного воздействия при психиче- ских болезнях. В связи с этим наряду с изложением методов так называемой биологической терапии описываются методики социореабилитаци- онного воздействия. Влияние на разные звенья патогенеза болез- ни п обосновывает необходимость их сочетанного лечебного при- менения. Необходимо преодолеть известный разрыв между лечением эндогенных и экзогенных психических заболеваний. Благодаря успехам фармакотерапии можно сформулировать общие принци- пы лечения всех психических заболеваний, чему служит струк- тура книги: отдельно дается описание всех методов современной терапии психических заболеваний. Терапевтическое воздействие не только происходит на симптоматическом и синдромальном уровнях, но и видоизменяет течение заболевания и тем самым выходит за рамки симптоматического воздействия, приобретая патогенетический характер. Указанное положение потребовало изложить не только общие направления действия психотропных средств и их «синдромотропность», но и нозологические законо- мерности лечебного процесса при разных нозологических формах психических заболеваний. При разностороннем и систематическом изложении вопросов терапии психических заболеваний потребовалось отдельное опи- сание методов лечения и вопросов частной терапии психических заболеваний, что и сделано в данном руководстве. 5
Психиатрия всегда нуждалась в изучении организации помо- щи душевнобольным; это способствовало созданию в нашей стра- не наиболее совершенной системы помощи, в частности внеболь- ничной психиатрии. В условиях бурного развития терапии психо- зов совершенствование существующей психиатрической помощи превратило ее в лечебную психиатрическую помощь. Этому, на наш взгляд, актуальному вопросу организации лечения уде- ляется внимание в данной книге. В целом руководство, не претендуя на исчерпывающее изло- жение всех чрезвычайно сложных проблем современного лечения психических заболеваний, ставит своей задачей обосновать систе- му терапии в наиболее типичных клинических ситуациях, ориен- тировать врача на принятие оптимальных терапевтических ре- шений. не только не сковывающих, а, наоборот, стимулирующих творческий, индивидуализированный подход к лечению. Вместе с тем, учитывая характер книги — руководство для вра- чей — авторы сочли возможным излагать материал, расширяя одни разделы за счет некоторого сужения других. Это продиктова- но такими соображениями, как большая или меньшая информиро- ванность врачей в тех или иных вопросах, актуальность некоторых новых разделов (например, лекарственный патоморфоз, новые фор- мы организации внебольнпчного лечения и др.). В разделах, по- священных этим вопросам, излагаются в меньшей степени обще- известные положения, а более подробно — некоторые новые разра- ботки авторов, которые, несмотря на их дискутабельность, могут помочь врачу в творческом подходе к терапевтической тактике. В книге описаны только те лекарственные препараты, которые практически применяются в нашей стране. В конце книги приводится список лишь основной литературы, которую можно рекомендовать для более детального изучения из- лагаемых в данном разделе вопросов.
I. МЕТОДЫ ТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1. МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Термин «биологическая терапия» применяется преимущест- венно в психиатрии и отражает специфику психических заболе- ваний. Он имеет большую историю и традиционно обозначает (в отличие от социо- и психотерапии) методы лечения, адресую- щиеся к патобиологическим соматоцеребральным механизмам патогенеза психических заболеваний. К биологическим относятся самые разные методы лечения, отличающиеся друг от друга по направленностп и механизмам воздействия. Их объединение в эту группу объясняется необходи- мостью отграничить эти методы от непосредственно воздействую- щих на личность больного, объединяемых понятием социореаби- литационной терапии. Это деление весьма условно, так как невозможно противопо- ставить биологическое и социальное в генезе и развитии психи- ческих заболеваний. Обе группы лечебных факторов (биологические и социореа- билитационные) одинаково важны при терапии всех психических заболеваний, так как биологическое и социальное всегда высту- пают в единстве не только в механизмах формирования патоло- гического процесса, но и в механизмах его обратного развития. Термин «биологическая тераппя» нельзя признать безупреч- ным, однако, несмотря на попытки заменить его другими, он остается довольно распространенным в современной литературе. Использовали и другие обозначенпя: «соматическая терапия» [Sargant, Slater, 1944; Muller, 1951; Kalinowsky, Hippius, 1969, и др.], «физическая терапия» [Sargant, Slater, 1963]. Однако эти термины оказались еще менее адекватными, и наиболее приня- тым осталось понятие «биологическая терапия психических забо- леваний». Начало современной биологической терапии было положено в 20—30-х годах XX века с введением методов так называемой ак- тивной терапии: маляротерапии [Wagner-Jauregg, 1918], нарко- тического сна [Klaesi, 1922], инсулинокоматозной терапии
[Sakel, 1935], медикаментозной судорожной терапии [Meduna, 1937], электросудорожной терапии [Cerletti, 1938; Bini, 1938]. Современный этап биологической терапии психических забо- леваний начался со времени введения в психиатрическую прак- тику психотропных средств (1952). Придя на смену традицион- ным «шоковым» методам активной терапии, психофармакологи- ческое лечение способствовало повышению эффективности лечения различных контингентов душевнобольных, расширило границы терапевтического воздействия, изменило облпк психиат- рических больниц, открыв новые возможности социальной реаби- литации. В связи с этим первые 10—15 лет введения психотроп- ных средств в психиатрическую практику характеризуются резким преобладанием психофармакологических способов среди различных видов лечения («психофармакологическая эра в пси- хиатрии»). Однако в настоящее время в психиатрической прак- тике имеется тенденция к пересмотру этого положения, с одной стороны, с установлением места всех видов биологической тера- пии, в том числе и «шоковых» методов при обоснованной разра- ботке показаний к ним, а с другой — с поисками биологических препаратов (гормональных, ферментативных и т. д.), способст- вующих повышению эффективности терапии и преодолению те- рапевтической резистентности. Кроме того, достижения биологической терапии, особенно со времени широкого распространения психотропных средств, потре- бовали комплекса биологических и социореабилитационных мето- дов. Это и обусловило создание новых форм организации лечения психически больных. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Психотропные препараты Прошло четверть века после того, как первое психофармако- логическое средство — производное фонотиазина — хлорпромазин (аминазин) было впервые применено в психиатрической клинике [Delay, 1952] во Франции. Психофармакотерапия, как и многие методы лечения, прошла стадию неоправданного энтузиазма, за- тем столь же неоправданного пессимизма и лишь после проверки практикой заняла свое истинное место в комплексе лечения пси- хических болезней. Во всех странах мира психофармакотерапия стала повседневным и в то же время массовым средством лечения психически больных. Психофармакотерапия расширила границы терапевтического воздействия, изменила облик психиатрических больниц, открыв новые возможности для социально-трудовой реа- даптации с возвращением больных в общество, к трудовой дея- тельности. Благодаря простоте применения, быстроте и силе воз- действия на психопатологические расстройства и сравнительной Q
безопасности этих средств значительно увеличился объем пси- хиатрической помощи, она максимально приблизилась к населе- нию в результате расширения возможностей внебольничного ле- чения. После внедрения в практику амипазипа 50-е годы ознамено- вались интенсивным спнтезом психотропных средств в ряду фе- нотиазиновых производных (особенно в группе с пиперазиновой боковой цепью), а также открытием новых классов соедпнений (алкалоиды раувольфип, тиоксантены, бутирофеноны). Вслед за нейролептическими средствами были синтезированы первые ан- тидепрессанты — ипрониазид (ипразид) и имипрамин (мелппра- мин), положившие начало созданию новых препаратов в ряду как ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), так и трицикличе- ских соединений. Одновременно начался синтез транквилизаторов и психостимуляторов. К началу 60-х годов пспхофармакологпческпй метод в тера- пии психических заболеваний распространился по всему миру и занял первое место в практике, оттеснив ранее применявшиеся виды лечения. Во многих странах перестали применять инсули- потерапию, лишь электросудорожная терапия продолжает конку- рировать с психофармакотерапией депрессий, но и ее использо- вание значительно сократплось. Литература, посвященная приме- нению психотропных средств, давно стала необозримой. В последнем десятилетии количество вновь синтезируемых психотропных средств уменьшилось, усилился контроль за их внедрением в практику. Если в конце 50-х — начале 60-х годов сообщения о новых препаратах публиковались почти ежемесяч- но, то в настоящее время они появляются приблизительно раз в год. По мнению многих авторов, фенотиазиновый ряд исчерпал свои возможности, не оправдались надежды, возлагавшиеся на синтез большого числа производных бутирофенона и тиоксантена, и т. д. Из успехов в создании новых психофармакологпческих средств в последние годы можно указать на синтез клозепина (лепонекса), внедрение в практику превентивной терапии солями лития, разработку препаратов метаболического действия (пира- цетам, или ноотропил) и др. Особенно следует отметить успехи советских исследователей, создавших высокоэффективные психотропные средства с ориги- нальными спектрами психотропной активности, получившие при- знание не только в нашей стране, но и за рубежом. Это новые антидепрессанты пиразидол, азафен, психостимулятор сиднокарб, созданные во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фар- мацевтическом институте им. С. Орджоникидзе (М. Д. Машков- ский, Н. И. Андреева, Р. А. Альтшулер и др.), один из наиболее сильных транквилизаторов с широким спектром действия феназе- пам, разработанный в Институте фармакологии АМН СССР (В. В. Закусов, Ю. И. Вихляев, Т. А. Воронина и др.).
Новые лекарственные средства изучались с учетом принципов клинической психиатрии, основанной на традиционном для оте- чественной школы динамическом пониманпп закономерностей психпческпх заболеваний. По-видимому, именно это обстоятель- ство в значительной мере предопределило клиническую направ- ленность исследований, позволило избежать чисто синдромологи- ческпй подход при установлении основных особенностей влия- ния психотропных средств на психические расстройства, что в свою очередь помогло выявить ряд важнейших клинических зави- симостей, расширив опыт зарубежных исследователей. Характерными чертами этих исследований явилось стремле- ние к оценке сравнительной эффективности тех или иных препа- ратов в рамках сходных по клинической картине и прогнозу групп, определенных нозологических форм, что позволило разра- ботать систему клинически дифференцированных показаний и принципы динамического подхода, изучить возможности их взаи- модействия с иными методами терапевтического воздействия, в том числе мерами социально-трудовой реадаптации и реабилита- ции и др. Успеху исследований способствовала система внебольничной психиатрической помощи в нашей стране. Это в свою очередь по- зволило сочетать клинические установки отечественной психиат- рии с наиболее прогрессивной организационной формой психиат- рической помощи. В результате создались условия для наиболее эффективного использования одного из существенных преиму- ществ психофармакотерапии — возможности долгого воздействия на психопатологический процесс как в стационаре, так и вне больницы, в условиях привычной для больного социальной среды, и тем самым обеспечить единство биологического и социотерапев- тического факторов. Оценивая основные направления клинической психофармако- логии, в настоящее время можно отметить следующую особенность. На первых этапах внимание исследователей было сосредоточено на непосредственных, ближайших эффектах отдельных психотроп- ных средств, когда прежде всего решался вопрос об их количест- венной эффективности, затем о качестве (профиль, спектр) дей- ствия на коротком отрезке времени (курс терапии). Поскольку в течение одного курса происходили изменения в структуре лишь одного состояния и синдром манифестации в лучшем случае пе- реходил в синдром ремиссии, основное внимание сосредоточива- лось на симптомах и синдромах. Следует признать, что традици- онный клинико-описательный и экспериментальный «контроль- ный» методы внесли большой вклад в выяснение особенностей действия и сравнительной эффективности ряда препаратов. Современный этап развития клинической психофармакологии характеризуется вниманием, во-первых, к отдаленным результа- там психофармакотерапии, во-вторых, к изучению действия не только лекарственного, но и иных факторов, взаимодействующих 1 п
с ним. Отдаленные сдвиги, наступающие при психофармакотера- пии, находят отражение уже не только на уровне компонентов одного синдрома, но и на уровне целых этапов развития болезни (ряда манифестаций, ремиссий, стереотипа смены синдрохмов в в целом), поэтому необходимо включить эти уровни в число объ- ектов изучения. Таким образом, в последние годы все больший размах и зна- чение приобретает изучение влияния психотропных средств на клиническую картпну и течение психических заболеваний (ле- карственный патоморфоз), имеющее целью показать сдвиги, про- исходящие в условиях массовой многолетней психофармакоте- рапии. В ходе этих исследований наряду с традиционным клиниче- ским психопатологическим подходом все больше используется ме- тод психофармакологического анализа, основанный на избиратель- ном воздействии психотропных средств как на определенные синдромы, так и на течение психоза в силу их общего антипси- хотического действия. Важно отметить, что за истекшие четверть века фармакотера- пия психических заболеваний не только явилась одним из мето- дов повышения эффективности лечения, но и привела к зна- чительным изменениям в клинической и социальной психиат- рии. Название «психофармакологический этап» в развитии пси- хиатрии, по-видимому, укоренилось в результате ряда взаимо- связанных и взаимообусловливающих обстоятельств. Во-первых, простые и безопасные в применении медикамен- ты, пришедшие на смену традиционным «шоковым» методам, по- зволили не только значительно расширить число больных, полу- чающих помощь как в стационарах, так и во внебольничных условиях, но и неограниченно долго контролировать остающую- ся психопатологическую симптоматику. Это в свою очередь приве- ло к небывало широкому в истории медицины применению меди- каментозной терапии как по охвату контингентов, так и по дли- тельности у одного больного. Так, по данным Crane, к 1970 г. одними только нейролептика- ми лечились 250 млн. больных, в США и Швеции психофармако- логические средства принимает до 7з населения в возрасте 18— 74 лет, в США в 1972 г. аптеки приняли 144 млн. рецептов на психотропные средства, что составило 6% общего потребления ле- карств. В Австрии за 1970 г. было выписано 967 003 рецепта на нейролептические средства, в основном на хлорпромазин, стелазин, меллерил, в Великобритании за год выписано 6,1 млн. рецептов на нейролептики и др. Во-вторых, установление индивидуальных спектров и психо- тропной активности каждого из препаратов на основе их общего и избирательного антипсихотического действия [Авруцкий Г. Я., 1968] позволило разработать и внедрить в практику клинически И
обоснованные показания к лечению. При этом соблюдаются прин- ципы фармакотерапии, давно применяющейся в других отраслях медицины. На смену концепции синдромов-мишеней [Freihan, 1960] пришло понятие о динамическом принципе терапии, подра- зумевающем изменения показаний и методик лечения в соответст- вии с закономерными сдвигами в клинической картине и течении заболевания в ходе психофармакотерапии. В-третьих, широта распространения психофармакотерапии и, главное, неограниченная возможность ее применения во внеболь- ничных условиях впервые позволили проводить одновременно био- логическое и социотерапевтическое воздействие, на деле объеди- нить эти методы на всем протяжении заболевания. При условии клинически адекватного и динамического применения это ведет к взаимно потенцирующему воздействию этих методов, противостоя- щих отрицательному взаимодействию патологических биологиче- ских и социальных воздействий, имеющих столь большое значение в патогенезе психических болезней. Отсюда вытекает понимание современной терапии психических заболеваний как неотъемлемого единства медикаментозного и со- циореабилитационного воздействия. Наконец, в-четвертых, влияние всех перечисленных факторов не могло не отразиться на клинической картине и течении психо- зов. Массовость охвата практически всех контингентов психически больных, длительность применения, возможность как избиратель- ного воздействия на отдельные симптомы и синдромы, так и на заболевание в целом, расширение возможностей реабилитацион- ных мероприятий — все это привело к существенным сдвигам в клинике психических болезней, к их лекарственному патоморфо- зу. В связи с этим изменились многие клинические, психопато- логические, прогностические понятия, ранее считавшиеся класси- ческими и незыблемыми, потребовалось специальное изучение этих феноменов как в психопатологическом, так и в терапевтиче- ском плане, поскольку они начали определять совершенно новые подходы к лечению. Взаимосвязь и взаимообусловленность этих и многих других факторов привели к необходимости пересмотра ряда положе- ний не только в клинической, но и в социальной и организацион- ной психиатрии, потребовали новых подходов даже к уже устояв- шимся принципам психофармакотерапии. Выяснилось, что в условиях уже наступившего массового ле- карственного патоморфоза, еще более усложняющего закономер- ности течения психического заболевания в условиях длительной психофармакотерапии, стали неприемлемыми стандартные схемы и методики лечения, потребовались такие критерии, которые по- могали бы врачу не формально, а творчески подходить к лечению на всех его этапах. Трудность изучения закономерностей действия психотропных средств и клинического обоснования терапии усугубляется чрезвы- 12
чайным многообразием факторов, влияющих на эффективность лечения и на объективность ее оценки. При этом особое значение имеют следующие клинические факторы: нозологическая принадлежность; синдром как целост- ная система и особенности симптоматики до лечения; тяжесть симптоматики; длительность обострения (приступа, фазы) к моменту начала лечения, количество ранее перенесенных при- ступов, острое или постепенное начало болезни; этап дан- ного приступа и болезни в целом; возраст и пол больных, ин- теркуррентные заболевания и их последствия; уровень соци- альной адаптации больного до заболевания; особенности его личности. Из биологических факторов особое значение имеют: индиви- дуально варьирующая, генетически детерминированная актив- ность ферментов, определяющих характер и скорость инактива- ции (или активации) препарата в организме; особенности обмена нейромедиаторов и других нейрогуморальных агентов; некоторые психофизиологические и вегетативно-сосудистые показатели до и в первые дни после начала лечения. Особенно важное значение по мере снижения тяжести психо- за (в частности, на фоне благоприятного лекарственного пато- морфоза) приобретают ситуационные факторы — социальная, в частности лечебная и семейная, среда, так называемая социотера- пия, трудотерапия, психотерапия, тем более при квалифициро- ванном и интенсивном их проведении, а также личность лечаще- го врача и его подход к больному. Что же касается специфического, т. е. фармакологического фактора, то и он при использовании одного и того же препарата неоднозначен и включает следующие характеристики последнего: своеобразие химического состава, лекарственная форма, путь введения, доза, концентрация препарата в плазме крови и других биологических жидкостях, длительность лечения, связанная с так называемой самоиндукцией энзимов, в результате чего по мере лечения инактивация препарата ускоряется; влияние предшест- вующего лечения, его последействие, связанное, в частности, с замедленным выведением многих психотропных средств из цент- ральной нервной системы; частота самовольных уклонений от приема назначенных препаратов; дополнительный прием других препаратов и биологически активных веществ, так называемое лекарственное взаимодействие, которое носит весьма сложный характер (потенцирование, антагонизм, суммирование) и заклю- чается в изменениях всасывания изучаемого препарата, его воз- действия на рецепторы, биотрансформацию и экскрецию. В процессе лечения психотропным средством психическое со- стояние больного может изменяться не только в связи со специ- фическим фармакогенным эффектом, но и в связи с психотерапев- тическим действием самого приема лекарств (так называемый плацебо-эффект). Плацебо-эффект, как и вообще эффективность 13
психотерапии, возрастает по мере снижения тяжести психическо- го заболевания. Следовательно, он бывает наиболее выраженным у больных с неврозо- и психопатоподобной симптоматикой, а так- же в первые дни курса лечения, после чего он обычно ослабевает. Но плацебо-эффект, т. е. динамику клинической картины у боль- ных при назначении плацебо, можно определить п в более широ- ком смысле — как суммарное влияние на течение болезни всех перечисленных выше неспецифических факторов: спонтанного течения болезни с ее клиническими, социальными и биологиче- скими особенностями, факторов среды и т. д. В этом случае спе- цифическую эффективность препарата можно определпть как разность статики и динамики клинических показателей между группой больных, у которых применяли активный лечебный пре- парат, и группой больных, которые получали плацебо (при усло- вии совершенного подобия, т. е. сопоставимости обеих групп больных). Уже одно перечисление этих факторов показывает всю слож- ность проблемы современной медикаментозной терапии психозов и трудности в оценке ее эффективности. Более подробно оценкой всех этих воздействий занимается клиническая психофармаколо- гия, или фармакопсихиатрия, ставшая уже самостоятельным на- учным разделом, объединяющим усилия фармакологов и клини- цистов. Вместе с тем клиника и терапевтическая практика требуют уже сейчас выработки оптимальных обобщенных подходов к си- стеме современной лекарственной терапии психозов, позволяющих из всего многообразия факторов, влияющих на эффективность, вычленить основные и определяющие. Тем самым возникнут ус- ловия для преодоления создавшегося положения, в силу которого до настоящего времени недостаточно используются клинические критерии для установления показаний к терапии и сведения о за- кономерностях клинического действия различных психофармако- логических средств. Мало также учитываются данные об индиви- дуальных психотропных свойствах препаратов и наиболее рацио- нальных методиках их применения. Вследствие этого широкие возможности медикаментозного лечения психозов используются недостаточно и в практике психофармакотерапии еще сохраняет- ся недифференцированный, а иногда шаблонный подход, укоре- нившийся в период шоковых методов. Терапию следует основывать на доступных практическому врачу клинико-психопатологических и психофармакотерапевтиче- ских методах исследования, которые позволяют выявить главные закономерности клинического действия психотропных средств и тем самым определить их практическое применение. Как показали многолетние исследования, только на этой основе можно разрабо- тать клинически обоснованные дифференцированные показания и наиболее адекватные методики современного лечения психиче- ских расстройств. 14
Принципы п с и х о ф а р м а к о т е р а п и п Психотропные средства имеют особенность, отличающую их от остальных лекарственных средств: особый тропизм к нарушен- ным психическим функциям. Это дает основание сравнить неко- торые общие зависимости клинического действия других био- логических методов лечения психических заболеваний, давно зарекомендовавших себя в клинике как наиболее эффектив- ные. Основой терапевтического действия инсулина являются гипо- гликемические состояния. Будучи различными по психопатологи- ческим особенностям, эти состояния помраченного сознания тем не менее имеют характерное клиническое выражение, а также динамику синдромов с собственными закономерностями, обычно обозначаемыми как «клиническая картина инсулиновой (гипо- гликемической) комы». Эта клиническая картина собственно гипогликемической ко- мы, искусственно привносимая в клинику психоза, существенно не зависит от характера и психопатологических особенностей са- мого патологического процесса у разных больных, а протекает с преобладанием симптоматики «экзогенного типа». При этом симптоматика психоза как бы перекрывается симптомами расстро- енного сознания, являющимися следствием гипогликемии. После купирования комы п по мере прояснения сознания процессуаль- ная психопатологическая симптоматика, как правило, вновь за- нимает ведущее положение в клинической картпне состояния. Обратное развитие психопатологических шизофренических рас- стройств удается фиксировать в промежутках между гипоглике- миями. Обратное развитие симптоматики психоза протекает более или менее равномерно, клиническая картина психоза регрессирует гармонично, повторяя в известной степени в обратном направле- нии развитие симптоматики психоза при его возникновении, в принципе так же, как при спонтанной ремиссии. Таким образом, целостное воздействие на мозг инсулиновой гипогликемии, его реакция на вредность глобальным нарушением высшей нервной деятельности в виде синдромов расстроенного сознания коррели- руют с относительно целостным воздействием на клиническую кар- тину психоза, что проявляется при его обратном развитии. Независимо от типа обратного развития симптоматики, сте- пени и характера улучшения достигнутый в ходе инсулинотера- пии регресс психопатологической симптоматики отличается отно- сительной стабильностью. Это означает, что степень обратного развития бреда, галлюцинаций, депрессии, кататонических рас- стройств и других синдромов в основном не меняется и после прекращения терапии, а в отдельных случаях после ее отмены даже отмечается дальнейшее улучшение состояния («дозрева- ние ремиссий», по М. Я. Серейскому, 1939). 15
Электросудорожный припадок также имеет собственную кли- ническую картину. Инсулиновая кома п электросудорожный при- падок протекают с многочисленными соматическими, вегетатив- ными и психическими нарушениями. Сопоставление психического компонента шоковых и психо- фармакологических методов терапии показало, что при действии психотропных средств также развивается привносимая в клини- ческую картину новая симптоматика, хотя имеются не грубые глобальные нарушения деятельности мозга с расстройствами соз- нания, а менее выраженные психопатологические расстройства, отражающие психотропные свойства того или иного препарата. Эти психопатологические расстройства благодаря длительно- му воздействию психофармакологических средств постоянно, а не эпизодически, на всем протяжении терапии наличествуют в кли- нической картине заболевания и исчезают лишь после отмены препарата. Будучи выраженными более или менее резко, что обычно зависит от индивидуальной чувствительности больного к препарату, применяющихся дозировок и стадии терапии, они, как и симптоматика инсулиновой комы и электросудорожного припад- ка, отличаются от симптоматики самого психического заболева- ния. Однако в отличие от шоковых методов эти проявления выступают не в виде очерченных эпизодов, а в силу иной природы и характера как бы переплетаются с симптоматикой психоза. Однако, как показали исследования, эту симптоматику, связан- ную с прямым «непосредственным» психотропным действием препарата, при внимательном клиническом наблюдении можно вычленить из клинической картины психоза и рассматривать от- дельно. Доказательством непосредственной связи этой симптоматики с влиянием медикамента служит как прямая зависимость от на- значения или отмены терапии, так и особенно то, что после уменьшения или исчезновения психопатологических процессуаль- ных расстройств именно эта симптоматика собственно пси- хотропного действия определяет состояние больных и в свою очередь исчезает после отмены препарата. Наряду с этой симптоматикой в клинической картине психоза удалось выделить еще ряд симптомов, также непосредственно свя- занных с действием психофармакологических средств и не имею- щих прямого отношения к симптоматике психоза. Речь идет о второй весьма характерной особенности психофар- макологических средств, на наш взгляд, также отличающей их от остальных медикаментов. Применительно к нейролептикам это их способность вызывать характерную экстрапирамидную неврологи- ческую симптоматику, что было подмечено клиницистами бук- вально в самом начале практического применения аминазина, а затем изучено более полно. Если представить себе, что психотропные средства, оказываю- щие терапевтическое влияние на психические расстройства и ca- ts
ми вызывающие психические изменения, адресованы головному мозгу и имеют точки приложения в определенном материальном субстрате, то мы вправе ожидать определенного комплекса ней- ротропных влияний. Они-то и выражаются в виде своеобразных и довольно хорошо изученных нейролептических синдромов, охватывающих различные стороны патологии экстрапирамидной нервной системы. Эти неврологические синдромы всегда сопровождаются собст- венными психическими нарушениями, на что указывали в свое время Delay, Deniker (1961). Как и собственно психотропное дей- ствие, эти психопатологические расстройства с успехом можне дифференцировать от симптоматики психоза и анализировать от- дельно. Следовательно, как мы уже указывали, психофармакологиче- ские средства прежде всего психотропны, затем нейротропны, но, естественно, они должны быть и соматотропны. Если, согласно клиническим представлениям отечественной психиатрической школы, психоз есть заболевание не только психи- ки, не только мозга, а всего организма в целом, то следует ожи- дать от лекарственных веществ, терапевтически действующих на психоз, не только психотропного и нейротропного, но и сомато- тропного воздействия. Это обстоятельство часто игнорируется в зарубежной психофармакологической литературе, где, исходя из психогенетического понимания шизофренического процесса, пси- хофармакотерапии как биологическому методу лечения отводит- ся вспомогательная роль по сравнению с психотерапией. Таким образом, понимая влияние психотропных средств как терапию, воздействующую на целостный организм, мы специаль- но исследовали каждый из изучаемых препаратов не только на психотропном и нейротропном, но и на соматотропном уровне их действия. Исследовали спектр соматотропных влияний и соответ- ственно вызываемых соматических побочных явлений, как неже- лательных, вплоть до развития серьезных осложнений [Рома- нов Ю. Д., 1971], так и желательных, определяющих возможность их использования в соматической медицине [Райский В. А., 1972]. Фармакологические свойства психотропного средства, выяв- ленные в эксперименте, представляющие собой наиболее устой- чивые и специфичные характеристики его действия, при переносе в клинику можно сравнить с собственно психотропным действи- ем, которое меньше, чем остальные показатели, подвержено инди- видуальным колебаниям. В известной мере это относится к соб- ственно нейротропным и соматотропным свойствам данного пре- парата. Как показало специально проведенное сравнительное исследо- вание всех наиболее активных психотропных средств, они имеют только им присущие сочетания свойств, которые выявляются в наиболее типичной форме в большинстве случаев как у больных 2 Заказ № 905 17
независимо от клинической картины заболевания, так и у здоро- вых. Именно своеобразное сочетание собственно психотропных свойств определяет индивидуальные, присущие только данному препарату психофармакологические свойства. Клиническое изучение этих типичных для каждого препарата психофармакологических свойств, их описание, установление частных и общих характеристик в рамках химико-фармакологи- ческих групп являются первым этапом в понимании сущности те- рапевтического воздействия. В сумме этих свойств для психиатра, осуществляющего лече- ние психического заболевания, индивидуальные собственно пси- хотропные свойства препарата представляют наибольший инте- рес, поскольку, как будет показано дальше, именно они являются отправным пунктом правильного обоснования терапии. Однако нейротропные и соматотропные свойства имеют немаловажное значение, так как позволяют правильно понимать другую важную сторону терапевтического процесса — побочные эффекты и ослож- нения. Если считать собственно психотропные свойства препарата его постоянной характеристикой, то они определяют его терапевти- ческую активность. Иными словами, психофармакологические свойства препарата обусловливают спектр его психотроп- ной активности. Если собственно психотропные и другие свойства препарата можно выявить путем вычленения из клинической картины пси- хоза симптоматики, привносимой за счет действия самого меди- камента, то спектр его психотропной активности устанавливается по преимущественному тропизму к тем или иным психопатологи- ческим синдромам. Это выражается в том, что имманентные, заложенные в самом медикаменте свойства могут выявляться только во взаимодейст- вии с тем или иным определенным психопатологическим состоя- нием, синдромом или симптомом. Спектр психотропной активности препарата прежде всего включает в себя собственно психотропное действие как основную характеристику. В зависимости от химической структуры, фарма- кологических и фармакокинетических свойств, биотрансформации в организме, в собственно психотропных свойствах препарата преобладают те или иные основные эффекты, позволяющие отно- сить его к тому или иному классу психотропных средств. На этом основании различают препараты, обладающие в основном затор- маживающим или стимулирующим действием, что дало основание разделить все психотропные средства на психолептические и пси- хоаналептические средства (психодизлептические средства как не имеющие существенного терапевтического смысла здесь не рас- сматриваются) . Психолептики обладают в основном депримирующим, заторма- живающим, седативным, успокаивающим действием, включают в 18
себя нейролептики и транквилизаторы. Пспхоаналептики, вызы- вающие активизацию, стимуляцию, состоят из антидепрессантов и психостимуляторов. Ниже мы покажем условность этого разде- ления, однако для установления клинически обоснованных пока- заний такой подход необходим. Если препарат в основном вызывает во всех случаях его при- менения тот или иной вариант затормаживающего действия, то, конечно, главное направление его клинического действия адресу- ется к синдромам с противоположным знаком — возбуждением, которое под постоянным воздействием затормаживающего веще- ства будет редуцироваться. И наоборот, назначение этого же пре- парата больному, в состоянии которого преобладает заторможен- ность, вызовет суммацию обусловленных болезнью тормозных компонентов с привносимым препаратом, что приведет к ухудше- нию состояния. Те же закономерности будут прп назначении препарата с основным стимулирующим действием больным с преобладанием заторможенности (положительный эффект) или возбуждением (отрицательный эффект). Таков самый элементарный пример клинической адекватности показаний и противопоказаний к психофармакотерапии. Седативные и активирующие компоненты собственно психо- тропного действия не всегда выступают в чистом виде, а сочета- ются с дополнительными характерпстпкамп препарата. Так, есть нейролептики и транквилизаторы, у которых основное заторма- живающее действие сочетается со своеобразным активирующим компонентом. В клинике он не меняет основного направления пси- хотропной активности препарата, но существенно его трансфор- мирует, что очень важно для установления показаний. То же самое можно впдеть в психотропных свойствах психоаналептиче- ских препаратов — существуют антидепрессанты с затормаживаю- щим действием. Таким образом, основным параметром собственно психотроп- ной активности препарата является затормаживающее в чистом виде или с оттенком активизации п, наоборот, стимулирующее с оттенком заторможенности действие. Эти потенциальные свойства реализуются во взаимодействии с теми или иными психопатологи- ческими симптомами. Следующим параметром, который выявляется лишь при взаи- модействии психотропного средства с той или иной психопатоло- гической структурой, является так называемое общее и избира- тельное антипсихотическое действие. Под общим антипсихотическим действием по- нимается глобальное, недифференцированное, общее редуцирую- щее влияние на психоз, которое удобнее всего сравнить с тера- певтическим действием шоковых методов, например с инсули- иотерапией или электросудорожной терапией. Этот глобальный компонент активности препарата вызывает целостное, равномер- 2 19
ное, довольно гармоничное, одномоментное воздействие на все многообразие психопатологических проявлений заболевания в сто- рону их обратного развития. Общее антипсихотическое действие ведет к общему снижению уровня пспхоза, замедляя темп его про- гредиентности, способствуя переходу прогредпентного течения в стационарное, а в благоприятных случаях и в регредиентное тече- ние. Кроме того, в результате целостного воздействия на клиниче- скую картину психоз можно оборвать, поэтому общее антипси- хотическое действие иногда называют обрывающим. Эта характе- ристика определяет силу психофармакотерапевтического действия препарата, и по этому критерию оправдано разграничение отдель- ных групп психотропных средств на слабые и сильные или, как это принято, на малые и большие (нейролептики, антидепрессан- ты и транквилизаторы). Избирательное антипсихотическое действие ха- рактеризует способность препарата элективно, прицельно воздей- ствовать на определенные психопатологические проявления, опре- деляя симптомы-мишени данного медикамента. Эти свойства в основном определяют основные направления психотропной актив- ности, пмеют первостепенное значение для выбора препарата (или препаратов) в соответствии с психопатологической структурой состояния. Иными словами, избирательное антипсихотическое действие обусловливает клинически обоснованные показания. Присущее всем психотропным средствам общее и избиратель- ное антипсихотическое действие обладает специфической направ- ленностью, довольно типично адресуясь к определенным уровням (регистрам) психопатологических проявлений. Так, общее анти- психотическое действие нейролептиков развертывается на психо- тическом уровне, способствуя редуцирующему влиянию именно прп психозах, в то время как при пограничных состояниях, осо- бенно при неврозах, не проявляется терапевтического эффекта, а часто наступает осложнение течения заболевания. В то же время общее антипсихотическое (точпее сказать, антиневротическое) действие транквилизаторов, оказывая отчетливое терапевтическое влияние на течение пограничных состоянии, практически не име- ет значения для сдерживания прогредиентности психоза. То же относится и к избирательному антипсихотическому дей- ствию. Адресуясь к одним и тем же проявлениям (например, страх, тревога, напряженность), нейролептики успешно редуци- руют их па психотическом уровне, часто оказывая даже отрица- тельное влияние в случае их невротического генеза, тогда как транквилизаторы действуют наоборот. Важно отметить, что эта закономерность характерна и для больших и малых антидепрес- сантов и хорошо иллюстрирует необходимость нозологического подхода в психофармакотерапии. Наряду с этим следует учитывать еще одно существенное звено в действии практически всех психофармакологических 20
средств — пх эмоциотропное действие, т. е. отчетливую нормали- зацию аффективных нарушений [Хвиливицкий Т. Я., 1965; Во- вин Р. Я., 1967; Kielholz, 1965, и др.]. В ходе адекватного психофармакотерапевтического воздейст- вия, как правило, прежде всего нормализуется эмоциональная сфера, вслед за чем происходит редукция остальной психопато- логической симптоматики и синдрома в целом. Эта закономерность меньше выражена в группе мощных антипсихотиков, у которых сильное общее и избирательное антипсихотическое действие пре- обладает над эмоциотропным. Таким образом, психофармакологические свойства и спектр психотропной активности каждого психотропного средства форми- руются в результате разного соотношения следующих основных ингредиентов: 1) Собственно психотропное действие: а) затормаживающее; б) затормаживающее со стимулирующим компонентом; в) стимулирующее; г) стимулирующее с затормаживающим компонентом. 2) Общее антипсихотическое действие. 3) Избирательное антипсихотическое действие. 4) Специфическая адресация к разным уровням психопато- логических расстройств. 5) Сомато- и нейротропные особенности действия. Своеобразные сочетания этих параметров в каждом из при- меняемых психотропных средств определяют индивидуальные, только ему одному присущие свойства. Итак, в отличие от гло- бального и недифференцированного действия шоковых мето- дов, каждое психотропное средство обладает довольно разнооб- разным спектром воздействий, позволяющих использовать их при клинически обоснованных показаниях. Лечение эффективно при полном соответствии спектра психо- тропной активности выбранного препарата психопатологической структуре состояния. Иными словами, все перечисленные выше свойства препарата должны адресоваться и соответствовать всем сторонам статуса больного. Таким образом, все указанные методические подходы харак- теризуют первую психофармакологическую сторону подхода к установлению точных показаний к лечению. Вторая часть — клиническая — состоит в точной психопатоло- гической квалификации состояния, его синдромологической струк- туры с обязательной оценкой основных, определяющих в данный момент расстройств и второстепенных, как бы вторичных по отношению к ведущему синдрому. Наряду с этим не меньшее зна- чение имеет оценка не только нозологической принадлежности заболевания, но и его стадии, этапа, общих закономерностей его развития и прогноза, поскольку все эти и многие другие факторы имеют значение для правильного подбора лечения. Отсюда следу- 21
ет, что углубленное знание клинической психиатрии на современ- ном этапе приобретает решающее значение, так как вне этого невозможна эффективная терапия. Устанавливая первоначальные показания к терапии, врач может схематически использовать следующий подход. Следуя в ходе анализа состояния от общего к частному, преж- де всего определяют нозологическую природу заболевания. В пер- вую очередь решают вопрос о специфической адресаппп к разным уровням психопатологических расстройств, т. е. о классе психо- тропных средств, который будет в основном использован для терапии, что, однако, не исключает дополнительного применения других медикаментов. Так, например, квалификация эндогенного психоза (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) потре- бует сосредоточить внимание на нейролептических средствах и антидепрессантах. Установление экзогенно-органической природы заболевания заставит думать о классе ноотропов в сочетании с соматотропным и нейротропным воздействием, эпилепсия — преж- де всего о противосудорожных средствах, неврозы и неврозопо- добные состояния — о транквилизаторах и т. д. Затем, анализируя состояние в целом, в рамках уже намечен- ных классов соединений в зависимости от основной характеристи- ки статуса (возбуждение, заторможенность и др.) выбирают груп- пы препаратов с преимущественно затормаживающим, стимули- рующим эффектами или их сочетаниями в собственно психотропном действии. Проводимая далее синдромальная оцен- ка с анализом структуры синдрома позволяет выделить из наме- ченной группы препараты в соответствии с их избирательным антипсихотическим действием, адресующимся к тем или иным симптомам. Далее рассмотрение прогредиентных тенденций забо- левания, степени его злокачественности или резистентности к предшествовавшему лечению определяет выбор препарата с более или менее сильным общим антипсихотическим действием. Наконец, учет соматоневрологического статуса приведет к еще большему сужению круга медикаментов в связи с их побочными неврологи- ческими и соматовегетативными эффектами, а также их прямым терапевтическим влиянием на соматические расстройства. Эти основные подходы, а . также обязательное изучение инди- видуальных особенностей состояния каждого больного схематиче- ски определяют логику врачебного мышления при подборе как отдельных медикаментов, так и обоснованной комбинированной терапии. При описании особенностей терапии различных заболеваний мы конкретнее остановимся на этих вопросах. Итак, установление клинически обоснованных показаний к психофармакотерапии представляет собой адекватный синтез до- стоверной оценки клинической картины состояния и подбора одного или нескольких психотропных средств, точно соответству- ющих психопатологической характеристике больного спектром 22
психотропной активности. С правильно установленных показаний начинается терапевтический процесс, эффективность которого во многом зависит от этого первого и основного этапа. Однако это — лишь первый, начальный этап. Как показывает многолетний опыт, даже совершенно точно установленные пока- зания, приводящие к положительным сдвигам уже в начале ле- чения, в последующем требуют обязательной корректировки. Это связано с уже упоминавшейся растянутостью во времени фарма- котерапевтического воздействия, в ходе которого происходит как бы борьба прогредиентных тенденций заболевания и противостоя- щих им лечебных факторов. При этом возникают неравномерные сдвиги в клинической картине психоза. Кроме особенностей течения заболевания и видоизменения статуса в силу закономерностей самого болезненного процесса, продолжающегося в ходе лечения, отмечается еще одна сумма явлений, связанных с терапевтическим воздействием. В ходе терапии препарат за счет в основном избирательного антипсихо- тического влияния длительно и неравномерно воздействует на клиническую картину заболевания. В результате одни симптомы редуцируются, другие остаются без изменений, третьи даже уси- ливаются, что зачастую делает клиническую картину весьма при- чудливой, иногда создавая впечатление хаотичности, не поддаю- щейся объективному рассмотрению. Если сюда добавить психопа- тологическую симптоматику, привносимую в клиническую картину собственно психотропным действием медикаментов, а также психические нарушения в результате экстрапирампдных побочных эффектов и многообразные соматовегетативные и невро- логические побочные явления, которые в свою очередь могут вызвать психическое (ипохондрическое, депрессивное, астениче- ское и др.) реагирование больного, то клиническая сложность проблемы станет еще более очевидной. Иными словами, заболевание теперь протекает в условиях пси- хофармакотерапевтического воздействия. В результате изменений клинической картины назначенная терапия может вскоре исчерпать своп возможности и стать бес- полезной, а затем и вредной, о чем подробнее сказано в разделах о лечении различных форм психических заболеваний. Все это обосновывает необходимость динамического подхода к психофармакотерапии как одного из обязательных условий терапевтического эффекта. Правильный и клинически обоснованный подбор медикамента отражает лишь одну сторону фармакотерапии, ее потенциальные возможности, ее статику, тогда как для реализации терапевтиче- ских возможностей препарата и получения конечного эффекта в отношении не только данного синдрома или состояния, но и забо- левания в целом необходим динамический подход к лечению. Динамический принцип терапии подразумевает соблюдение следующих основных правил. Прежде всего необходим повседнев- 23
ный обоснованный контроль психического и соматического состо- яния больного с анализом происходящих в ходе терапии измене- ний. Принимая установление показаний и начало лечения за ис- ходный пункт, учитывая прежде всего клинические закономер- ности и прогностические тенденции точно квалифицированного заболевания, его формы, тип и этап течения, проводят клиниче- ский анализ происходящих изменений и тенденций развития пси- хопатологической симптоматики под влиянием применяемых медикаментов. В то же время знание психофармакологических свойств пре- парата позволяет анализировать и корригировать другой ряд изменений — симптоматику, искусственно привносимую в клини- ческую картину собственно психотропным действием и побочны- ми эффектами. Таким образом, количественная и качественная оценка изме- нений в клинической картине состояния при знании основных закономерностей течения заболевания и особенностей влияния психофармакотерапии позволяет не только правильно оценивать происходящие изменения, но и своевременно устранять нежела- тельные и стимулировать положительные сдвиги. Иными словами, создается конкретная возможность сознательно управлять лечеб- ным процессом. При таком понимании задач терапии весь зачастую многоме- сячный процесс лечебного воздействия можно представить себе в виде регулярных (в зависимости от темпа течения заболевания, этапа лечения и др.) повторных оценок статуса с учетом происхо- дящих изменений и тенденций психопатологической картины и как бы повторных установлений клинических показаний к дан- ному виду терапии и соответствующему изменению тактики. Такой подход особенно актуален в настоящее время, когда на- ступивший массовый лекарственный патоморфоз психических за- болеваний требует пересмотра ранее разработанных закономерно- стей психофармакотерапевтического воздействия. В связи с этим больной, впервые получающий психотропное средство, сущест- венно отличается от уже длительно лечащегося, у которого про- изошли сдвиги в клинической картине и течении заболевания, а также в реагировании на медикамент. Таким образом, многообразие и динамичность спонтанных про- явлений психоза, в условиях длительного терапевтического воз- действия приобретающих иное прогностическое, клиническое зна- чение, требуют в каждом отдельном случае творческого, а не фор- мального подхода врача не только к адекватному назначению того или иного препарата, но и к решению новых задач, возникающих в ходе терапии. В этом состоит основная сложность клинически обоснованной лекарственной терапии вообще, а психофармакотерапии особенно в свете множественности как биологических, так и социальных факторов, взаимодействующих в процессе часто длительного ле- 24
чебного воздействия. Трудности увеличиваются еще и тем, что врач в настоящее время располагает достаточно большим числом психотропных средств. Действие многих из них на первый взгляд кажется весьма сходным, что часто приводит к тактике проб и ошибок, т. е. поочередному назначению различных препаратов в надежде получить терапевтический эффект по принципу «что- нибудь поможет» или одновременному применению множества лекарств с этой же целью. Можно утверждать, что в психофар- макотерапии, как, по-видимому, и при лекарственной терапии других заболеваний, нет «хороших» и «плохих», «старых» и «но- вых», «слабых» и «сильных» препаратов. Есть конкретный меди- камент с индивидуальными, только ему присущими психо- и соматотропными свойствами, который наиболее показан в данный момент определенному больному в связи со всеми особенностями его состояния. Основной принцип психофармакотераппп — клиническая обо- снованность — должен сочетаться с только что описанным мето- дическим подходом, т. е. с комплексной динамической оценкой взаимодействия фармакогенных и клинических факторов, изменя- ющихся в процессе терапевтического воздействия, что и позволит избежать ошибок, сделать терапию на всем ее протяжении аде- кватной, а значит п эффективной. Наряду с этим следует учитывать также следующие сообра- жения относительно чисто симптоматического или патогенетиче- ского воздействия психофармакотерапии. Нам представляется, что противопоставление симптоматического и патогенетического воз- действия терапии вообще носит схоластический характер, по- скольку альтернативная постановка этого вопроса неправомерна. Можно привести много примеров, когда терапевтическое воздей- ствие, направленное на синдром, имеет решающее патогенетиче- ское значение прп лечении заболевания, даже когда причина бо- лезни неизвестна. Это инсулинотерапия диабета, применение витамина В12 при пернициозной анемии и т. д. Именно таким нам представляется действие психотропных средств при лечении шизо- френии. Но и здесь необходимо оговориться: при условии систе- матического и клинически обоснованного лечения, ставящего конечной целью не только клиническую, но и социальную компен- сацию состояния больного. В противном случае эффект психофар- макотерапии не выйдет из рамок чисто симптоматического дей- ствия, как, например, купирование возбуждения аминазином. Действие психотропных средств при прогредиентно текущих забо- леваниях, например шизофрении, определяется не столько их потенциальными возможностями, сколько умелым использовани- ем. Для психофармакотерапии шизофрении мы считаем наиболее правильным термин «патогенетическое воздействие», исходя из возможностей влияния на звенья патогенеза шизофренического процесса. Каузальная терапия шизофрении (по аналогии, напри- мер, с лечением прогрессивного паралича пенициллином) с по- 25
мощью как современных психотропных средств, так и тех, кото- рые будут синтезированы, невозможна до тех пор, пока не будет установлена этиология ряда психозов и прежде всего шизофре- нии. Тем не менее и на современном этапе можно рассчитывать на достаточно глубокий и далеко идущий терапевтический эффект в лечении даже этого наиболее тяжелого психического заболева- ния. Пспхофармакотераппя является важнейшим, но не единствен- ным средством современного лечения психических заболеваний. Ее терапевтическое воздействие будет не временным, симптомати- ческим, а приобретет патогенетическое значение, особенно в не- благоприятных случаях, при соблюдении следующих принципов. 1. Комплексность, которая предполагает постоянное сочетание медикаментозного лечения с психотерапией, социально-трудовой реадаптацией, всеми мерами соматоневрологического лечебного воздействия, изменением реактивности организма, инсулинотера- пией и другими методами терапии. 2. Клиническая обоснованность и дифференцированность тера- пии как при выборе показаний, так и в динамическом плане, исходя из повседневного анализа клинической картины, отража- ющей общие закономерности течения п прогноза заболевания у данного больного, а также всего комплекса психотропных, нейро- тропных п соматотропных воздействий препарата, которые могут как способствовать, так и препятствовать терапевтическому эф- фекту. 3. Непрерывность терапевтического воздействия, особенно при непрерывном течении заболевания, с преемственностью между стационарным и внебольничным лечением и особым значением последнего в тех случаях, когда необходимо длительное и соче- танное медикаментозное и социально-трудовое воздействие. Классификация психотропных средств Обычно все препараты делят на 3 больших класса: психолеп- тпкп, пспхоаналептпкп и психодизлептпкп. I. Психолептические средства обладают успокаивающим, де- примпрующим действием и включают в себя: а) нейролептические средства, обладающие антипсихотическим и седативным воздействием, способные редуцировать психотиче- ские проявления и уменьшать психомоторное возбуждение. По химическому строению нейролептические средства делятся на фенотпазиновые производные с алифатической (аминазин, ле- вомепромазпн, пропазин), пиперидиновой (тиоридазин, неулеп- тил) и пиперазиновой (трифтазин, метеразин, этаперазин, фтор- феназин, френолон, тиопроперазин) боковой цепью; бутирофено- ны (галоперидол, трпфлуоперидол, дроперпдол); тиоксантены (хлорпротпксен); клозепины (лепонекс); алкалоиды раувольфии 26
(резерпин); производные дпфенилбутилпиперидина (флушпири- лен — ИМАП, пимозпд — ОРАП); б) транквилизаторы, оказывающие терапевтическое воздейст- вие главным образом на пограничные состояния, обладающие успокаивающим действием, уменьшая состояния страха, напря- женности, тревоги (анксиолитики) как при невротических и нев- розоподобных состояниях, так и у здоровых людей. Сюда относят- ся производные пропандиола (мепробамат), триметоксибензойной кислоты (триоксазин), дифенилметана (амизил), бензодиазепино- вого ряда (хлордиазепоксид, диазепам, нитразепам, оксазепам, медазепам, феназепам); в) нормотимики, способные выравнивать настроение; они об- ладают также профилактическим действием при фазно и перио- дически протекающих психозах — соли лития. II. Психоаналептические средства обладают возбуждающим, активирующим, энергпзпрующпм действпем: а) антидепрессанты обнаруживают способность нормализовать патологически сниженное настроение — депрессию (тимоаналеп- тики). Включают трициклические соединения (производные иминодибензила — имизпн, дезипрамин, анафранил п дигпдродп- бензоцпклогептена — амитриптилин, нортриптилин, протриптилин и другие препараты, дпазофенокспны — азафен и др.), четырех- циклические соединения (производные индола — пиразидол) и ин- гибиторы моноаминокспдазы, гидразиновые — ипразид, ниамид и негидразиновые — трансамин и индопан; б) психостимуляторы вызывают активацию, энергизацпю, сти- мулируют интеллектуальную и двигательную активность, повы- шают уровень бодрствования как у больных с невротическими и неврозоподобными состояниями, так и у здоровых. Включают в себя амфетамины (фенамин), производные дифенилметана (пп- ридрол, меридпл), спднонпмина (сиднокарб, сиднофен) и др.; в) ноотропы способны стимулировать метаболизм нервных клеток, положительно воздействуют на энергетические процессы тканей головного мозга, обладают активирующим действпем — аминалон (гаммолон), ацефен (центрофеноксин), пирацетам (ноотропил), пиридптол (энцефабол), пантогам. III. Психодизлептпки обладают психотомиметическим дейст- вием, вызывают психозы. Производные индола (LSD-25, псило- сцибин, мескалин и др.). Эта классификация, предложенная Delay (1960) и модифици- рованная нами [Авруцкпй Г. Я., 1964], включает несколько кри- териев оценки (клиническое действие, химическая структура и даже механизмы действия — ингибирование МАО) и считается наиболее употребительной. Классификации других авторов построены по разному принципу [Штернберг Э. Я., 1960; Снеж- невский А. В., 1961; Наджаров Р. А. и др., 1962; Закусов В. В., 1963; Lehman, 1955; Hippius, Kanig, 1958; Kline, 1958; Thuiller, 1959; Laburt, 1959; Himvich, 1959; Wortis, 1960; Lambert, 1960; 27
Delay, 1960; Ulett, Goodrich, 1960; Shepherd, Wing, 1962; Bente, 1964, и др.] и на различных признаках (химический, фармаколо- гический, электроэнцефалографический, биохимический, клини- ко-психологический и др.). Традиционные и достаточно информа- тивные классификации, в том числе и использованная нами, не только применяют различные принципы, но и оперируют поня- тиями, к настоящему времени устаревшими. Так, например, было установлено, что большинство наиболее активных нейролептиков обладает не угнетающим нейролептиче- ским, а известным стимулирующим, активирующим влиянием. Их главной клинической характеристикой является не нейролепсия, а общее и избирательное антипсихотическое действие, в связи с чем, например, трифтазин, френолон, галоперидол и особенно карбпдин приходится называть «нейролептиками-стимуляторами», что противоречит смыслу. Появились препараты (эглонил), обо- значаемые как тпмонейролептики. В противоположном классе психоаналептиков существуют препараты, у которых тимоаналептичёские качества сочетаются не со стимулирующим (как, например, у имизпна), а с седатив- ными свойствами (амитриптилин, фторацизин). Таким образом, приходится применять такое парадоксальное наименование, как тимоаналептики-седатики. Это же относится и к принятому под- разделению препаратов внутри основных классов по химической структуре. Например, тиоксантеновое производное хлорпротпксен по основным фармакологическим и клиническим свойствам значи- тельно ближе к аминазину, чем сходный по химическому строе- нию с аминазином другой представитель фенотпазпнового ряда— френолон. В той же мере другой фенотиазиновый препарат — три- фтазпн ближе к бутирофеноновому производному — галоперидо- лу, чем к другим препаратам фенотиазинового ряда, так же как, например, тиопроперазип (мажептил) по фармакологическим и психотропным свойствам более всего сходен с трифлуперидолом (триседилом) и т. д. Многие препараты, сходные по химическому строению, имеют противоположное клиническое действие и нахо- дятся в противоположных классах, как, например, аминазин и имипрампн, которые по трициклическому строению фенотиазпно- вого ядра ближе друг к другу, чем объединяемые с каждым из них нейролептики и антидепрессанты. Новейший типичный бензодиазепиновый транквилизатор—фе- назепам по седативным свойствам превосходит такие нейролеп- тики, как терален, неулептил, френолон и др. Все это позволило сгруппировать психотропные средства по основному принципу, главному и наиболее достоверному крите- рию — клиническому действию и его особенностям. На основании психофармакологических свойств, психотропной активности и клинического действия каждого из психотропных средств, изученных как теоретически, так и на основании опыта лечения психотропными средствами больных разными нозологи- 28
Таблица 1 Клиническая систематика психотропных средств Сфера преимущественного применения Психозы Неврозы, реактивные состояния, психопатии Основной профиль действия антипсихотическое антидепрессивпое успокаива- ющее возбуждающее Основной вид действия седативное избиратель- ное общее стимулирую- щее седативное тимоана- лептическое стимули- рующее седативное стимули- рующее психотонизи- рующее Аминазин Трифтазин Мажеи- тил Тиоридазин Амитрипти- лин Имизин Ипразид Мепробамат Триокса- зин Первитин Пропазин Метеразин Триседпл Этаперазин Сурмонтил Пертофран Нуредал Амизил Диазепам Меридил Левомепро- мазин Галопери- дол Френолон Азафен Траусабуп Беназид Хлордиазе- поксид Медазе- пам Пиридрол Хлорпро- тпксен Карбидин Фторфена- зии Фторацизин Трансамии Оксазепам Сиднокарб Флушпири- леп (ИМАП) Протиаден Анафранил Индоиаи Нитразепам Сиднофен Резерпин Пимозид Пимозид (ОРАП) Оксилидин Нортрип- тилин Феназепам Ацефен, пи- рацетам Лепонекс, дроперидол, соли лития Эглонил Пиразидол Мебикар < Пиридитол, пантогам
ческими формами, можно предложить следующую классифика- цию (табл. 1). Мы считаем, что она поможет врачу ориентиро- ваться в основных направлениях действия многочисленных препаратов. Поскольку клиническое действие является результи- рующей всех остальных (психотропных, нейротропных, сомато- тропных) свойств препарата, включая п данные клинико-лабора- торного и экспериментально-фармакологического изучения, объединяемые препараты обладают общностью не только клини- ческого действия, но п фармакологических свойств, соматовегета- тивных и неврологических побочных явлений и осложнений. Как видно из табл. 1, центральное место занимают препараты, обладающие наиболее сильным антипсихотическим (избиратель- ное и общее) и антпдепрессивным (тпмоаналептическое) дейст- вием. Преобладание дополнительных характеристик их собственно психотропного и клинического действия (седативное и стимули- рующее) соответствует их расположению в боковых столбцах. Однако и при такой попытке клинической классификации не- которые препараты не всегда укладываются в систематику. Так, например, уже упомянутый тимонейролептик эглонил, антиде- прессант пиразидол обладают одновременно и седативным и сти- мулирующим («балансирующим») действием и др. Тем не менее исходя из основной клинической направленности данного руководства мы сочли целесообразным при описании препаратов сохранить традиционное деление по основным классам о их группировкой по основным характеристикам их клиническо- го действия. Нейролептические средства Исторически первые психофармакотерапевтические средства, нейролептики до настоящего времени занимают центральное место в современном лечении психических заболеваний. В связи с бурным развитием анестезиологии в начале 50-х го- дов Laborit, Hygalhard (1951), используя некоторые производные фенотиазинового ряда, необходимые для блокады нейровегетатив- ных реакций во время гибернации, установили способность этих лекарств вызывать «стремление ко сну и безучастность к окру- жающему без нарушений сознания и изменений психической дея- тельности» (1951). Одновременно авторы указали на некоторые типичные фарма- кологические эффекты препаратов: тенденцию к снижению арте- риального давления, замедлению ритма и увеличению амплитуды дыхания, способность вызывать центральную гипотермию и по- тенцировать действие наркотических и анестетических веществ. Авторы назвали эти свойства нейроплегическими, а препараты— нейроплегиками. Вскоре один из этих препаратов (ларгактил, хлорпромазин, аминазин) был впервые применен в психиатрической клинике. Уже в первых психофармакологических работах Delay, Deniker 30
(1952) обратили внимание на способность аминазина не только купировать возбуждение, но и вызывать самостоятельные психи- ческие изменения, названные «психомоторным синдромом, харак- терным для психофизиологического действия хлорпромазина», или «состоянием психомоторного безразличия». Этот синдром харак- теризовался психической индифферентностью, запоздалой реакци- ей на внешние раздражители, нейтральностью эмоций и аффек- тов, уменьшением инициативы и интересов без нарушения созна- ния и интеллектуальных расстройств. Позже (1961) Delay, Deni- кег сформулировали общие для всех нейролептиков признаки: 1. Психолептическое действие без снотворного влияния. 2. Ингибирующее действие в отношении возбуждения, ажи- тации, агрессивности, редукция маниакальных состояний. 3. Редуцирующее действие в отношении некоторых острых, хронических и экспериментальных психозов. 4. Характерные психомоторные, неврологические и вегетатив- ные нарушения. 5. Преобладающее воздействие на подкорковые образования. В дальнейшем оказалось, что эти признаки сохраняют значе- ние для всех вновь синтезируемых нейролептиков не только фено- тиазинового ряда, но и других химических 'групп (тиоксантены,, бутирофеноны). И лишь создание в последние годы клозепина (лепонекс) в известной мере поколебало представление об экстра- пирамидных побочных эффектах как почти обязательном компо- ненте нейролепсии. Дальнейшие исследования также показали, что описанные при изучении аминазина характеристики нейролепсии, хотя и являют- ся основными свойствами всего класса этих соединений, вместе с тем имеют типичные отличия у отдельных препаратов. В клас- сическом понимании определение нейролепсии сохранилось при- менительно к аминазину, промазину, левомепромазину, хлорпро- тпксену и лепонексу. Важно отметить, что характеристика нейро- лепсии оказалась прообразом современного понимания собственно психотропного действия как основного и стойкого показателя психофармакологических свойств психотропных средств, о чем говорилось в предыдущем разделе. Отдельные препараты описаны по принципу их основных кли- нических эффектов. Конечно, разделение нейролептиков на препа- раты преимущественно седативного и антипсихотического дейст- вия весьма условно, так как оба эти эффекта взаимосвязаны и их нельзя противопоставлять. Тем не менее эти преимущественные особенности действия определяют основные профили психотроп- ного действия препаратов и главные показания к их применению. Нейролептики преимущественно седативного действия Как уже указывалось в разделе о принципах психофармако- терапии, наличие в собственно психотропном действии препара- 41
тов преимущественно тормозных компонентов обусловливает их клиническое применение в качестве прежде всего седативных средств. Алифатические производиые фенотиазипово- г о ряда. Аминазин1 (хлорпромазин, плегомазин, ларгактил, мегафен, торазин п др.) — первое из психотропных средств, до настоящего времени остается одним из наиболее распространен- ных нейролептиков. Несмотря на синтез множества препаратов более мощного действия, аминазин сохраняется в арсенале нейро- лептических средств во всех странах благодаря только ему при- сущим психотропным свойствам. Поскольку его свойства типичны для большинства препаратов этой группы, остановимся на них -более подробно. Индивидуальные психофармакологические свойства этого пре- парата выражаются в наиболее сильном затормаживающем дейст- вии (т. е. в максимальной выраженности нейролептического действия в узком смысле этого слова), обусловливающим избира- тельное антипсихотическое влияние в виде сильного седативного эффекта, сочетающегося с относительно слабым общим антипси- хотическим действием. Собственно психотропное действие аминазина, как уже ука- зывалось, проявляющееся в любых случаях, независимо от кли- нической картины (а также у здоровых людей), формирует следу- ющий симптомокомплекс. После приема первых доз препарата замедляются течение пси- хических процессов, движения и речь; часто эти явления сочета- ются со снижением побуждений и инициативы. В разные сроки, в зависимости от темпа наращивания и вели- чины доз, а также от индивидуальной реакции больных, нарас- тают заторможенность, вялость, безынициативность, нивелирова- ние эмоциональных реакций, однообразие мимики и моторики. Индифферентное отношение к собственным переживаниям и окру- жающему по мере увеличения доз в дальнейшем усиливается, обнаруживая сходство с anaestaesia psychika dolorosa, что усугуб- ляется частым присоединением в дальнейшем пониженного на- строения разной выраженности. Эта собственно психотропная симптоматика развертывается медленно. Возникнув, она отличается стабильностью и сохраняет- ся на всем протяжении лечения аминазином, прямо пропорцио- нально величине доз, темпу их наращивания и индивидуальной реакции больного. Строгой последовательности в возникновении описанных симптомов установить не удается, но, как правило, при лечении аминазином эмоциональная индифферентность не- 1 В связи с многочисленностью коммерческих названий одних и тех же психофармакологических препаратов, используемых в Советском Сою- зе и за рубежом, авторы в большинстве случаев употребляют их основное, «родовое» название, отражающее химическую структуру вещества. 32
сколько опережает двигательную и психическую заторможенность, причем последние расстройства развиваются обычно параллель- но. Хотя оттенок пониженного настроения возникает сравнитель- но рано, более выраженные депрессивные проявления возникают значительно позже указанных нарушений. После установления этих сторон непосредственного или пря- мого действия аминазина следующим этапом построения схемы терапевтического процесса является соотнесение полученных данных с основными психопатологическими синдромами, т. е. установление спектра его психотропной активности. В связи с основными особенностями собственно психотропно- го действия аминазин особенно эффективен при синдромах с пре- обладанием возбуждения. Как показали сравнительное изучение п практический опыт, аминазин оказался одним пз наиболее мощ- ных седативных средств для купирования возбуждения. Если же, напротив, назначить аминазин при синдромах, свя- занных с заторможенностью, то обычно наблюдается их усиление. Таким образом, при ступоре и субступоре, а также других син- дромах, протекающих с заторможенностью, в частности апато- абулических явлениях, аминазин не только не показан, но и про- тивопоказан. Это касается и эмоциональных нарушений. Если аффективные расстройства, связанные с психомоторным возбуждением, как правило, подвергаются обратному развитию под влиянием амина- зина, то симптоматика, имеющая меланхолическую окраску, не только не уменьшается, но усиливается. Особенно резистентны к аминазину «чистые» депрессивные синдромы, протекающие с заторможенностью. Сопоставляя эти данные с описанным выше спектром собствен- но психотропного действия аминазина, можно отчетливо видеть уже на примере этого препарата, что собственно психотропные свойства препарата представляют собой как бы зеркальное отра- жение психопатологических синдромов, при которых он может оказаться эффективным. Там, где собственно психотропное дейст- вие совпадает с характеристикой синдрома, терапевтического эффекта ожидать не приходится. Таким образом, разные виды психомоторного возбуждения можно считать «мишенью» для аминазина. Что касается другой симптоматики, то, например, редукция галлюцинаторно-бредовых расстройств, проявлений синдрома Кандинского—Клерамбо чаще происходит постольку, поскольку она соответствует общей струк- туре состояния, взаимосвязана с двигательными и аффективными расстройствами. Так, галлюцинаторно-бредовой синдром или син- дром Кандинского—Клерамбо при разных нозологических фор- мах тем полнее редуцируется, чем больше он сочетается с воз- буждением, яркими аффективными расстройствами, отличается чувственной окраской. Менее действен аминазин при бредовых пли галлюцинаторных синдромах, протекающих с заторможенно- 3 Заказ № 905 33
стью, вялостью, ступорозными, депрессивными или апатоабуличе- скими расстройствами. Аминазин оказывается эффективным при хронических бредо- вых и галлюцинаторно-бредовых состояниях (паранойяльные, парафренные, синдром вербального галлюциноза), однако и здесь при прочих равных условиях глубина и стойкость воздействия аминазина определяются выраженностью аффектов и, как прави- ло, проявляются прежде всего по пути нормализации этих нару- шений. Редукция бредовой и галлюцинаторной симптоматики чаще зависит от ее аффективной обусловленности. Например, чем более систематизирован бред, тем хуже он поддается влиянию аминазина. Но наряду с этой общей закономерностью имеют зна- чение структурные особенности аффективного компонента син- дрома. Так, например, аффективно окрашенный, хотя и система- тизированный, бред ревности лучше поддается лечению препа- ратом. В целом влияние аминазина на указанные психопатологиче- ские синдромы выявляется лишь при длительном применении и ограничивается главным образом аффективной блокадой, дезакту- ализацией разной степени. Терапевтический эффект аминазина в этих случаях обусловливается его общим антипсихотическим дей- ствием. В результате общего антипсихотического действия улуч- шается состояние многих больных, особенно впервые принимаю- щих аминазин. Однако по сравнению с другими нейролептиками, особенно пиперазиновыми производными фенотиазина и бутиро- фенонами, это свойство у аминазина выражено слабее. В зависимости от дозы, способа введения и длительности при- ема аминазина в организме возникают разнообразные побоч- ные явления и осложнения со стороны нервной систе- мы и внутренних органов. Почти у всех больных препарат вызы- вает характерные функциональные сдвиги — тахикардию, снижение артериального давления на 13,33—39,99 ГПа (10— 30 мм рт. ст.), а иногда и до 93,3 ГПа (70 мм рт. ст.), сухость или потливость кожи, уменьшение саливации, учащение мочевыделе- ния, бледность кожных покровов, вялость фотореакции зрачков, гиперестезию к свету, значительную слабость. Все эти ваготони- ческие реакции наиболее отчетливы в начальном периоде лече- ния, особенно при внутримышечном и внутривенном введении аминазина, и соответствуют собственно психотропному действию препарата, о котором говорилось выше. В дальнейшем наступает постепенная адаптация, в связи с чем перечисленные реакции становятся менее выраженными. Как правило, они не требуют дополнительных назначений корригирующих препаратов и посте- пенно проходят самостоятельно. Более стойко держится гипото- ния с опасностью ортостатического коллапса. Коллаптоидные состояния чаще возникают в первые дни лечения, реже в процессе дальнейшей терапии и обычно не являются препятствием для ее продолжения. 34
У части больных при лечении аминазином возникают экстра- пирамидные расстройства, чаще всего в виде паркинсонического (подострого акинетогипертонического) синдрома. Другим побочным эффектом аминазинотерапии является ака- тизия (гиперкинетический синдром), сопровождающаяся чувст- вом внутреннего беспокойства, тревоги. При этом нарушается ночной сон, появляется суетливость, назойливость. В некоторых случаях эти побочные явления сопровождаются обострением ос- новных психопатологических расстройств с усилением аффекта страха, тревоги. Наряду с указанными экстрапирамидными расстройствами у больных иногда пароксизмально возникают дискинезии — синд- ром Куленкампффа—Тернова, окулогенные кризы и др. Побочные эффекты в виде экстрапирамидных расстройств в подавляющем большинстве случаев не являются противопоказа- нием к продолжению лечения аминазином и не требуют уменьше- ния дозы; обычно они проходят под влиянием корректоров. Из соматических осложнений наиболее серьезным является токсико-аллергический гепатит, возникающий при аминазиноте- рапии в 0,2—1% случаев. Очень редки аминазиновые паренхима- тозные гепатиты с острым течением и неблагоприятным исходом. Как правило, они возникают независимо от дозы препарата и в разные сроки; при их появлении необходимы отмена препарата и соответствующее лечение (диета № 5, витамины Bi, В2, Вб, РР, димедрол внутримышечно или внутрь, супрастин или другие ан- тигистаминные средства). Аминазиновый гепатит почти всегда заканчивается полным выздоровлением. После ликвидации при- знаков гепатита следует отдавать предпочтение производным бу- тирофенона и пиперазиновым производным фенотиазина, облада- ющим малой гепатотропностью. Агранулоцитоз — наиболее редкое, но тяжелое осложнение аминазинотерапии; возникает, по данным разных авторов, в 0,06—• 0,3% случаев, чаще у женщин в первые месяцы лечения, сопро- вождая иногда тяжелые токсические повреждения печени. Иногда у больных развивается гипохромная анемия с крово- течениями из десен и носа, а также выраженная лейкопения. При малой эффективности лечения этих расстройств требуется отме- на аминазина. В редких случаях аминазинотерапия вызывает метаболические и эндокринные нарушения. Наблюдаются увеличение массы тела, пастозность кожных покровов, отечность подкожной жировой клетчатки. Эндокринные сдвиги проявляются в виде нарушений менструального цикла, аменореи, лактореи, снижения потенции у мужчин, затруднений эякуляции, очень редко гинекомастии. Аминазинотерапия сопровождается дефицитом витаминов в организме, особенно в весенне-летний период, поэтому всем боль- ным в это время с профилактической целью необходимо назна- чать периодически витамины Bi, С и РР. 3* 35
В местах внутримышечных инъекций часто возникают болез- ненные асептические инфильтраты, которые нередко в последую- щем инфицируются. Для ускорения их рассасывания требуется применение токов УВЧ, а также замена внутримышечных инъек- ций внутривенными или приемом препарата внутрь. Внутривенное введение концентрированных растворов (более 0,37%) аминазина и технические погрешности также иногда вы- зывают асептические местные флебиты и перифлебпты; в этом случае необходимо переменить место инъекции и наложить согре- вающих! спиртовой компресс. Описанные осложнения со стороны венозных стенок не сле- дует путать с тромбофлебитами, изредка возникающими у сома- тически ослабленных, малоподвижных больных при длительной аминазинотерапии главным образом в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей. В этих случаях возможна эмболия различных органов и особенно легочной артерии, что приводит к внезапной смерти. При лечении аминазином у некоторых боль- ных и у медицинского персонала, чаще у женщин, возникают ток- сико-аллергические реакции в виде дерматитов и ангионевротиче- ских отеков. Иногда наряду с высыпаниями и кожным зудом развиваются экзематозные дерматиты, которые могут трансформироваться в за- тяжной экзематозный процесс. Этим аллергическим реакциям иногда сопутствуют общее ‘ недомогание, головная боль, явления конъюнктивита и сухого ларинготрахеита. Аллергические и токсико-аллергические реакции возникают лишь при повышенной или извращенной чувствительности орга- низма к аминазину, обычно независимо от его дозы. Вопреки распространенному среди части практических врачей мнению о якобы большей безопасности аминазина по сравнению с другими более мощными нейролептиками следует подчеркнуть, что аминазин в ряду других психотропных средств способен вызы- вать наибольшее число описанных осложнений, главным образом соматического характера, что требует осторожности при длитель- ном его применении. Противопоказания к применению аминазина в настоящее время несколько пересмотрены. Так, например, тубер- кулез легких, гипертоническая болезнь, хронические пиелиты, почечнокаменная болезнь не являются абсолютными противопока- заниями, как это считалось в первые годы лечения аминазином, а в некоторых случаях возможно даже успешное применение пре- парата при лечении этих заболеваний. Абсолютные противопоказания к аминазинотерапии — гемо- литическая желтуха, острый и хронический гепатит, цирроз пече- ни, эхинококкоз печени, бронхоэктатическая болезнь с явлениями выраженного пневмосклероза и сердечно-сосудистой декомпенса- ции, тромбоэмболическая болезнь, нефрит, амилоидоз почек, мик- седема, острые заболевания крови. 36
Относительные противопоказания — желчнокаменная болезнь, ревматизм, ревмокардит, выраженная миокардиодистрофия с на- рушением проводимости сердечной мышцы, острые пиелиты, почечнокаменная болезнь. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки аминазин применяют только парентерально. Методика применения. Наиболее удобным и распро- страненным является прием аминазина внутрь. Следует учиты- вать раздражающее действие препарата на слизистую оболочку желудка и в связи с этим назначать его после еды. При внутримышечном введении препарата его эффективность повышается приблизительно в l’/г—2 раза. Для внутримышечно- го введения 25% раствор аминазина обычно смешивают с 0,25— 0,5% раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия в соотношении 1: 2 или 1: 3. В некоторых случаях воз- можно внутримышечное введение 25% раствора аминазина без добавления новокаина. Инъекции производят в верхненаружную часть ягодицы или в наружно-боковую поверхность бедра. Место инъекции тщательно обрабатывают спиртом, а затем массируют. Препарат вводят не более 3 раз в сутки. Внутримышечные инъ- екции часто комбинируют с назначением аминазина внутрь. Дозы препарата зависят от состояния больного и от терапев- тических целей, которые ставит перед собой врач. Если аминазин применяют для купирования психомоторного возбуждения, то лечение обычно начинают с 50 мг 2—3 раза в день внутримышеч- но, затем дозу постепенно увеличивают до оптимального терапев- тического уровня, который зависит от индивидуальной чувстви- тельности к препарату и психотической симптоматики. Продол- жительность лечения от 3 нед до 3—4 мес. Если средние дозы аминазина малоэффективны пли вызывают незначительное улуч- шение, то необходимо перейти к лечению более высокими дозами (700—1000 мг внутрь), особенно у больных с хроническим тече- нием заболевания и психомоторным возбуждением. В некоторых крайне резистентных случаях без соматических противопоказаний дозу можно повысить до 1200 мг и более. При внутримышечном введении дозы соответственно меньше. При лечении большими дозами терапевтическую суточную дозу делят на 4 равные части зля приема утром, днем, вечером и ночью. Длительность курса лечения максимальными дозами должна быть не более 1—l’/з мес; если эффекта нет, то целесообразно перейти к лечению другими средствами. Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время дли- тельное применение одного только аминазина следует считать малообоснованным. Для курсового лечения аминазин более пока- зан в комбинации с другими психотропными препаратами (три- фтазин, галоперидол, мажептил, мелипрамин и пр.). Комбинация препаратов определяется характером их совместного действия и особенностями психического состояния больного. Во всех случа- 37
ях такого сочетанного лечения аминазин усиливает седативный эффект этих препаратов. Внутривенно аминазин вводят редко — для купирования ост- рого возбуждения. Для этого 2,5% раствор препарата разводят в изотоническом растворе хлорида натрия или 40% растворе глю- козы в соотношении 1: 20 или 1:10, т. е. соответственно 1 или 2 мл 2,5% раствора аминазина на 20 мл 40% раствора глюкозы. При необходимости увеличить дозу до 4 мл 2,5% раствора амин- азина соответственно увеличивают количество растворителя. Средняя терапевтическая доза при внутривенном введении 50— 75 мг, но в отдельных случаях можно применять дозы 100— 125 мг. Лечение обычно начинают с 25 мг, затем дозу постепенно увеличивают до терапевтической (под контролем артериального давления). Продолжительность терапии обычно от 2 до 6 нед, в редких случаях больше. В связи со способностью аминазина снижать артериальное давление, особенно в начале терапии, после внутривенного и в некоторых случаях внутримышечного введения аминазина боль- ные должны лежать, так как артериальное давление иногда сни- жается на 26,66—39,99 ГПа (20—30 мм рт. ст.). Обычно вскоре после введения наступает глубокий сон, во время которого боль- ные могут не реагировать на тактильные, звуковые, а в некото- рых случаях и болевые раздражители. Разбуженные, они вновь через несколько минут засыпают. Самостоятельно проснувшись через 2—4 ч, а в некоторых случаях через 6 ч, они первое время бывают медлительными, малоактивными, но вскоре седативный эффект полностью проходит. Иногда в первые дни лечения сно- творное действие не наступает даже при дозе 75—100 мг, а раз- вивается лишь в последующем. Кратковременность снотворного эффекта при внутривенном применении аминазина объясняется быстрым выведением его из организма. Утренние внутривенные введения аминазина целесообразно сочетать с вечерними внутри- мышечными. Общая суточная доза при этом не должна превы- шать 250 мг. Такой способ позволяет получить пик интенсивного воздействия при внутривенном введении аминазина, а внутри- мышечные инъекции создают определенную концентрацию ами- назина в организме и делают стабильным общий терапевтический фон. Соотношение доз при приеме внутрь, внутримышечном и внутривенном введении (по клиническим признакам) приблизи- тельно составляет 4:2:1. Это соотношение следует учитывать при переходе от одного способа введения аминазина к другому. Перед началом курса лечения всем больным проводят обычное соматическое и неврологическое обследование, клиническое и биохимическое исследование крови (общий анализ, протромбин, билирубин, остаточный азот), а также делают общий анализ мочи. Пропазин (промазин и др.) быд синтезирован сразу же после аминазина. Изменив структуру аминазина (отсутствие атома хло- 38
ра в фенотиазиновом кольце), предполагали получить менее ток- сичный препарат, что и удалось. Однако оказалось, что пропазин слабее аминазина по всем параметрам действия. Полностью сохраняя качественные особенности собственно психотропного действия аминазина, пропазин вызывает менее выраженную за- торможенность, вялость, апатию, менее выраженные экстрапира- мидные и соматовегетативные побочные явления и осложнения, субъективно лучше переносится больными. Отсюда вытекает его менее сильное седативное избирательное и общее антипсихотиче- ское действие. Показания к применению пропазина, хотя и остаются теми же, что и у аминазина, но ограничиваются менее выраженными степенями психомоторного возбуждения и других психопатоло- гических расстройств. Вместе с тем малая токсичность препарата позволяет более широко использовать его у больных с соматическими противопо- казаниями к аминазинотерапии, при соматогенных и экзогенно- органических психозах, в детской и геронтологической практике. Левомепромазин (тизерцин, нозинан и др.) был третьим пси- хофармакологическим средством, при создании которого предпо- лагалось избежать вызываемых аминазином побочных явлений и виде депрессии. Действительно, при сравнении собственно психотропных свойств обоих препаратов выявляются как общие групповые, так и индивидуальные особенности. В действии левомепромазина так- же преобладают тормозные компоненты. Как и при лечении амин- азином, по значительно интенсивнее и быстрее выявляются заторможенность, медлительность, однообразность движений, ми- мики, речи, эмоциональная индифферентность. Однако при лече- нии левомепромазином обычно отсутствует неприятный, тягостный оттенок этих ощущений, «давление в голове» и т. п. Больные чаще жалуются на слабость, мышечную расслаблен- ность, наиболее отчетливо выраженные в первые дни лечения, но в той или иной мере сохраняющиеся на всем протяжении тера- пии. Существенным отличием, особенно четко выступающим при сравнении собственно психотропных свойств в первой фазе дей- ствия обоих препаратов, является значительно большее сомно- лентное действие левомепромазина. Возникающее чаще, чем при применении аминазина и других нейролептиков, чувство мышеч- ной слабости в нижних конечностях в утренние часы после про- сыпания больных можно считать рудиментом мышечной релак- сации, свойственной некоторым фазам физиологического сна, на что обратил внимание С. Г. Жислин. Значительно реже, чем при приеме аминазина, наблюдаются чувство «придавленности», ипо- хондрические высказывания; преобладают жалобы на сонливость и слабость, а не на неприятные ощущения в различных частях тела. 39
Рассмотрим теперь особенности психотропной актив- ности левомепромазина по аналогии с аминазином. В связи с более интенсивным затормаживающим действием левомепрома- зин более эффективен при тревожных состояниях, маниакальном и онейропдно-кататоническом возбуждении, уступая аминазину при купировании галлюцинаторно-бредового возбуждения, т. е. выявляется тенденция более глубокого • действия препарата на синдромы, имеющие более выраженный аффективный характер. Так, онейроидно-кататоническое возбуждение часто редуцируется быстрее и полнее, чем при лечении аминазином. При этом разви- вается выраженная сомнолентность, тогда как при введенпп ами- назина (особенно парентерально) быстрее нарастает заторможен- ность, которая в отдельных случаях доходит до субступорозной или ступорозной стадии. Этот же механизм преобладает и при всех других синдромах возбуждения. Часто бывает своеобразное расщепление целостной клиниче- ской картины с возникновением своеобразных, по сути искусствен- ных, ранее неизвестных сочетаний симптоматики и формировани- ем необычных синдромов. Так, онейроидный синдром превраща- ется в грезоподобный фантастически-бредовой синдром, лишен- ный аффективно-двигательной части, когда больной спокойно, порой равнодушно и безучастно рассказывает о имеющих место в это время переживаниях. Онейроидный синдром особенно чувст- вителен к левомепромазину, по-видимому, в связи с тем, что пси- хопатологические нарушения имеют сновидную природу. Об этом же свидетельствуют данные [Гофман А. Г., 1969, и др.] о купировании алкогольного делирия через отчетливую ста- дию критического сна, которая наступает еще быстрее, если вводить препарат внутривенно. Как нами, так и другими автора- ми [Невзорова Т. А., Теряева Н. Г., 1969] установлено мощное снотворное действие левомепромазина при лечении бессонницы. Отсутствие депрессогенных качеств в собственно психотроп- ных свойствах левомепромазина в отличие от аминазина находит отражение в ином, чем у аминазина, воздействии на депрессив- ную симптоматику, которая под влиянием левомепромазина не усиливается. Истинного тимоаналептического действия, которое отмечают отдельные авторы, выявить не удается, и типичная эндогенная депрессия с заторможенностью не реагирует на лево- мепромазин, а иногда даже усиливается в результате нарастания заторможенности [Эфендиева Л. Г., 1967]. Антидепрессивное действие левомепромазина выражено по- стольку, поскольку депрессия сопряжена с возбуждением, трево- гой, ажитацией. Чем атипичнее депрессия, чем больше она отли- чается от «чистой» эндогенной, чем более в структуре синдрома преобладает иная симптоматика, особенно связанная с тревож- ным возбуждением, тем больше этот синдром подвергается редук- ции под действием левомепромазина. Левомепромазин, способ- ствуя редукции тревоги и возбуждения, тем не менее не оказыва- 40
ет более глубокого влияния на основу статуса — депрессию, для устранения которой, как правило, требуется дополнительное назначение тимоаналептиков типа амитриптилина или имизина (мелипрамина). Аналогичные зависимости можно видеть и во влиянии лево- мепромазина на галлюцинаторно-бредовые и бредовые синдромы. Они в принципе те же, что и в отношении аминазина: чем в боль- щей мере структура этих синдромов носит аффективный харак- тер и сопровождается двигательным возбуждением, тем больше оснований рассчитывать на воздействие левомепромазина. Наобо- рот, паранойяльные, хронические параноидные, парафренные синдромы вне обострения почти не реагируют на препарат. Умень- шаются лишь тревога, напряженность и т. д. Полностью резистентны к действию левомепромазина и неред- ко усиливаются ступорозные и субступорозные, апатические, апа- тоабулические, астено-апатические и подобные им синдромы, протекающие с заторможенностью, вялостью, преобладанием нега- тивной симптоматики над продуктивной, снижением энергетиче- ского потенциала в рамках различных форм шизофрении. При этих синдромах левомепромазин противопоказан. Его общее анти- психотическое действие слабее, чем у аминазина. Левомепромазин в отличие от аминазина менее токсичен, что расширяет возможности его применения при психических заболе- ваниях у соматически ослабленных больных, при сопутствующих психозу сердечно-сосудистых заболеваниях, заболеваниях почек, печени, при высокой температуре, а также у больных с невроло- гической симптоматикой. При лечении левомепромазином таких больных следует соблюдать все меры предосторожности и одно- временно проводить интенсивное лечение соматического или нев- рологического заболевания под контролем врачей-специалистов. Благодаря более выраженному адренолитическому действию левомепромазин сильнее, чем остальные нейролептики, понижает артериальное давление. Следует соблюдать осторожность при лечении больных со стойкой гипотонией, особенно в пожилом возрасте, а также принимать профилактические меры, особенно в начале терапии, для предупреждения коллапса. Принимая во внимание потенцирующие свойства левомепромазина, как и ами- назина, в отношении наркотических препаратов, нужно соблю- дать осторожность при назначении препарата одновременно с барбитуратами и анальгетиками. Сочетание даже малых доз лево- мепромазина с наркотиками может вызвать лекарственные ослож- нения — сопорозные и даже коматозные состояния. Абсолютных противопоказаний к назначению левомепромази- на нет. Соматические заболевания как осложнения при лечении лево- мепромазином не возникают. Не отмечается также обострений ранее имевшихся у больных соматоневрологических заболеваний. В крови могут быть тромбоцитопения и лейкоцитоз. 41
Неврологические осложнения при лечении левомепромазином выявляются редко. Это подострый акинетогипотонический синд- ром, легкая дизартрия. Иногда, чаще при быстром наращивании доз, особенно у пожилых или у больных с сосудистой недостаточ- ностью, может развиться лекарственный делирий. Методика лечения в принципе та же, что и при назна- чении аминазина. Перед началом лечения проводят обычное соматическое, неврологическое и лабораторное обследование (кровь, моча) больного. Если необходимо купировать тяжелое психомоторное возбуждение кратковременным применением лево- мепромазина, то можно ограничиться лишь соматоневрологиче- ским осмотром. При этом во избежание коллапса (особенно у больных с сосудистыми нарушениями, при хроническом алкого- лизме с повышенным либо пониженным артериальным давлени- ем) полезно вводить подкожно кордиамин по 1—2 мл 2—3 раза в день, 1—2 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия также 2—3 раза в день. Для купирования психомоторного возбуждения левомепрома- зин назначают внутримышечно или внутривенно в дозе 50—75 мг. При необходимости дозу в первые же сутки лечения можно уве- личить до 200—250 мг. Если на протяжении суток психомоторное возбуждение сохраняется, то суточную дозу препарата для внут- римышечного введения в последующие дни можно повысить до 350—500 мг. Доза для внутривенного введения не должна пре- вышать 75—100 мг. По мере успокоения больных парентераль- ные введения постепенно заменяют приемом препарата внутрь; следует помнить, что инъекции левомепромазина болезненны. При переходе от парентерального введения к пероральному дозу препарата следует повысить на 25—50 мг. Курсовое лечение левомепромазином целесообразно начинать с суточной дозы 25—50 мг, ежедневно увеличивая ее на 25— 50 мг до улучшения состояния больного. При трехразовом приеме препарата вечерняя доза должна быть больше утренней и днев- ной. У резистентных к другим нейролептикам больных суточную дозу можно наращивать быстрее, прибавляя по 50—75 мг лево- мепромазина в сутки. Средняя суточная доза, при которой наступает улучшение психического состояния, составляет 200—300 мг внутрь или 75-200 мг парентерально. У больных, резистентных к терапии, она может достигать 600—800 мг при приеме внутрь. В течение первых 3—5 дней лечения после приема левомепромазина неза- висимо от его дозы и способа введения больному рекомендуется лежать ’/г — 1 ч, так как в это время возможен ортостатический коллапс. Внутримышечно вводят 1—6 мл 2,5% раствора левоме- промазина (т. е. 25—150 мг чистого вещества), смешанного в шприце с 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия или 0,25—0,5% раствора новокаина, глубоко в верхненаружный квад- рант ягодицы либо в переднебоковую поверхность бедра. 42
Внутривенно вводят 1—3 мл 2,5% раствора препарата, разве- денного в 10—20 мл 40% глюкозы. При быстром внутривенном введении в крови создается высокая концентрация вещества, по- этому левомепромазин следует вводить медленно, следя за само- чувствием больного и частотой пульса. Как правило, больные испытывают незначительное головокружение, у них появляются чувство тяжести в голове, сонливость, учащается пульс. Обычно после внутривенного введения левомепромазина больные засыпа- ют. Смысл сочетания внутривенного и внутримышечного введе- ния тот же, что и для аминазина. Терален (метилпромазин, алимемазин). Его психотропные свойства слагаются из еще более мягкого, чем у описанных выше препаратов, затормаживающего собственно психотропного дейст- вия, сочетающегося не столько с «придавленностью», сколько с очень легким активирующим эффектом, а также с известным тимоаналептическим компонентом. Общее антипсихотическое действие оказывается очень слабым, уступая по силе всем осталь- ным нейролептикам. Спектр избирательной антипсихотической активности ограничивается мягким седативным, противотревож- ным действием, а также положительным влиянием на сенестопа- тии, навязчивости и фобии. Клиническое применение тералена исходит из особенностей его психотропных свойств. Малоэффективный при выраженных психотических состояниях, терален находит широ- кое применение у тех больных, у которых терапия другими ней- ролептиками безуспешна или противопоказана. Это относится к разнообразным психопатологическим проявлениям, развивающим- ся на почве органической недостаточности центральной нервной системы. Препарат оказался эффективным при неразвернутых бредовых, галлюцинаторно-бредовых, галлюцинаторных, аффек- тивно-бредовых, астеноипохондрических, депрессивно-ипохондри- ческих, многочисленных неврозоподобных и других состояниях, развивающихся при церебральной недостаточности самого различ- ного генеза. По-видимому, это связано главным образом с мягко- стью его нейролептического действия, незначительной выражен- ностью побочных вегетативных и экстрапирамидных нарушений. Вероятно, именно эта невыраженность сомато- и нейротропных влияний препарата как бы выдвигает на передний план его психо- тропное действие. Как показывает опыт, применение даже в небольших дозах более мощных нейролептиков часто оказывается безуспешным, а порой ведет и к ухудшению состояния, несмотря на нередко вы- раженные психопатологические расстройства, развивающиеся на органической почве. Рано выявляющиеся побочные эффекты как бы блокируют антипсихотические свойства препаратов, препят- ствуя их терапевтическому действию, несмотря на применение корректоров. В этих случаях в зависимости от интенсивности пси- хопатологических нарушений и выраженности органической недо- 43
статочности гораздо более показаны малые нейролептики, особен- но терален, когда даже френолон, тиоридазин или неулептил (см. ниже) вызывают нежелательные побочные эффекты. Таким образом, терален показан у больных с психическими нарушениями при органических, сосудистых, травматических, соматогенных, инфекционных, интоксикационных и других забо- леваниях с преобладанием перечисленной выше симптоматики. У таких больных отчетливее всего проявляется противотревож- ный эффект, что выражается в уменьшении двигательного беспо- койства, расторможенности, суетливости, нормализуются аффекты тревоги, страха, раздражительности, раздражительной слабости, гневливости и др. Часто сравнительно быстро и заметно улучша- ется настроение, особенно при тревожно-депрессивных, неврозо- подобных и депрессивно-ипохондрических состояниях, хотя в отдельных случаях, когда депрессия более отчетливо выражена, терален следует комбинировать с «малыми антидепрессантами» типа азафена или небольшими дозами амитриптилина или имизи- на. Интересно, что у последней категории больных депрессивные состояния значительно лучше поддаются комбинированному лечению тераленом и антидепрессантами, чем одними лишь анти- депрессантами. Лучшие результаты достигаются при тревожно- депрессивных состояниях при присоединенпи антидепрессантов после редукции тревоги с помощью тералена. Седативное действие тералена проявляется также в виде лик- видации бессонницы, характерной для этой категории больных, а также у больных церебральным атеросклерозом и при других заболеваниях в пожилом возрасте. Одновременно с нормализацией аффективных расстройств или вслед за ней редуцируются идеи отношения, иллюзорно-галлюцинаторные явления и другая про- дуктивная симптоматика. Указанные выше особенности психотропного действия терале- на с успехом можно использовать при лечении не только неврозо- подобных состояний при других заболеваниях, но и неврозов. Преимущества тералена перед транквилизаторами в этих случаях выявляются при лечении больных, резистентных к терапии, а так- же при плохой индивидуальной переносимости мышечной релак- сации. Имеются данные об эффективности тералена при лечении некоторых видов навязчивости, фобий и сенестопатип. В силу своих психофармакологических свойств терален может широко применяться в детской и геронтологической практике, а также в соматической медицине. В частности, благодаря мягкости действия, невыраженное™ вегетативных побочных явлений и адренолитическим эффектам он имеет значительно большие пре- имущества в кардиологической практике перед аминазином. Побочные явления и осложнения, как уже указывалось, выражены незначительно, но при передозировке могут возникать такие экстрапирамидные явления, как тремор, реже нерезко выраженный паркинсонизм и акатизия. 44
Противопоказания практически отсутствуют. Можно говорить об относительных противопоказаниях при грубой сома тической патологпп: тяжелых поражениях печени и почек. Препарат назначают как внутрь, так и внутримышечно. Дозировка зависит от особенностей состояния больного, причем особенно важно подобрать дозу индивидуально. Диапазон дози- ровок весьма велик — от 10—25 мг/сут до 200—400 мг/сут. Пиперидиновые производные фенотиаз и но- вого ряда. Тпоридазин (сонапакс, меллерил) обладает свое- образным собственно психотропным действием, выражающемся в том, что тиоридазин, как и терален, не вызывает заторможенно- сти, вялости, эмоциональной индифферентности, а скорее облада- ет успокаивающим влиянием с известным стимулирующим компо- нентом без неприятных субъективных ощущений в связи с отсут- ствием соматовегетативиых побочных эффектов и мягким тимо- аналептическим влиянием. Избирательное антипсихотическое действие адресуется в основном к состояниям тревоги, страха, напряженности, сочетаю- щимся с ипохондрией, навязчивостями, фобиями, сенестопатиями. Общее антипсихотическое действие сильнее, чем у тералена, од- нако уступает аминазину, левомепромазину, пропазину. Собственно психотропное действие тиоридазина совмещает в себе мягкий психолептическпй и своеобразный психоаналептиче- ский эффект. В качестве разновидности психоаналептических свойств тиоридазина следует, по-видимому, рассматривать и его известное антидепрессивное действие, которое, как и у левоме- промазина, проявляется при наличии в клинической картине сложных синдромов и происходит в результате редукции компо- нентов синдрома, связанных с депрессией, прежде всего с трево- гой [Громова В. В., 1974]. Сравнение тиорпдазина с другими нейролептиками по другому параметру — силе его общего антипсихотического действия, т. е. по способности воздействовать на основные проявления психоза п сдерживать прогредиентность его течения (в частности, шизо- френии), показало, что, в отличие от мнения большинства зару- бежных исследователей, это свойство препарата выражено слабо, значительно уступая, например, не только пиперазиновым фено- тиазинам и бутирофенонам, но и аминазину. В то же время тера- певтическое влияние .тиоридазина на менее тяжелые психопатоло- гические расстройства (навязчивости, фобии, ипохондрии, другие неврозоподобные синдромы, неразвернутые параноидные состоя- ния и т. п.) подчас выявляется более отчетливо, чем у назван- ных препаратов, что значительно усиливает терапевтическую ценность тиоридазина. Таким образом, психотропная активность тиоридазина адресу- ется не столько к тяжелым психотическим состояниям, сколько к разнообразным психопатологическим проявлениям в более мяг- ком регистре, в частности неврозоподобным. В то же время он 45
остается нейролептиком, а не транквилизатором, и его специфиче- ское воздействие более отчетливо при психозах, чем при погра- ничных состояниях, хотя препарат часто (особенно в небольших дозах) может применяться в случаях, резистентных к транквили- заторам. Вообще четкую грань между разными классами психо- тропных средств провести трудно, так же как трудна дифферен- цировка, например, невротического и неврозоподобного. Согласно нашим данным, преимущества тиоридазина особенно отчетливы, когда эти состояния развиваются у детей, стариков, на фоне органической недостаточности центральной нервной системы. Можно считать, что весьма существенную роль при этом играет еще одно отличительное свойство тиоридазина — относи- тельно малая выраженность экстрапирамидных и соматических побочных явлений. Применение тиоридазииа у этих больных пре- пятствует развитию рано наступающих побочных явлений при применении мощных нейролептиков, сила антипсихотического действия которых, как известно, пропорциональна выраженности экстрапирамидных нарушений, которые как бы блокируют тера- певтический эффект. В этом плане тиоридазин оказался сходным с рядом других нейролептических средств, относящихся к разным химическим группам, но обладающих похожими психотропными свойствами и спектрами психотропной активности (френолон, терален, неулеп- тил, флушпирилен, пимозид и др.). Все это дало основание рас- сматривать их в качестве малых нейролептиков в отличие от боль- ших нейролептиков с наиболее выраженным общим антипсихоти- ческим действием. Тиоридазин отличается от многих других нейролептиков не- значительностью как экстрапирамидных, так и соматовегетатив- ных побочных эффектов. Он лучше переносится больными с орга- нической церебральной недостаточностью и повышенной индиви- дуальной чувствительностью к психотропным препаратам, когда другие нейролептики противопоказаны. При лечении тиоридазином могут наблюдаться побочные эффекты всевозможных видов, но они возникают лишь в случае применения больших доз. Хронических экстрапирамидных рас- стройств в практике применения препарата не отмечено. Вместе с тем тиоридазин сам действует как корректор побочных невро- логических эффектов, вызываемых нейролептическими средства- ми (в частности, при лечении хронического экстрапирамидного синдрома), что следует учитывать при комбинированной терапии. Специфическим осложнением при лечении тиоридазином являются случаи токсической ретинопатии, напоминающей пиг- ментный ретинит со снижением центрального зрения, концентри- ческим сужением полей зрения, нарушением сумеречного зре- ния, развитием скотом. Поскольку разрыв между токсической и терапевтической дозой достаточно велик, токсическая ретинопа- тия развивается только у больных, получающих тиоридазин по 46
1600 мг/сут и более в течение нескольких месяцев; опасность такого осложнения невелика. Опыт показывает, что длительное применение препарата в суточной дозе 600—800 мг, а также кратковременное применение гораздо больших доз не вызывают осложнений со стороны глаз. Причина развития токсической ре- тинопатии неясна. Возможно, определенную роль играют сульфо- ксидные промежуточные продукты, которых в процессе метабо- лизма тиоридазина образуется больше, чем при метаболизме дру- гих фенотиазиновых производных. Методика лечения тиоридазином. Суточная доза распределяется на 3—5 приемов равномерно или с приемом боль- шей дозы в вечерние часы. Меллерил-ретард принимают один раз в сутки вечером. Доза зависит от возраста и особенностей психи- ческого состояния. Грудным детям назначают 1 мг/кг в день, детям дошкольного и раннего школьного возраста — 10—30 мг в день. Для взрослых средняя суточная терапевтическая доза при психозах составляет 300—600 мг. Имеются указания о примене- нии более высоких доз, в отдельных случаях ее доводят до 1000— 1500 и даже 3000 мг в день. С повышением дозы возрастает веро- ятность побочных явлений и сравнительно мало увеличивается терапевтическая эффективность. В амбулаторной практике для лечения пограничных состояний тиоридазин применяют в дозе 40—100 мг/сут. В сравнительно небольших дозах сильнее проявляется стимулирующее и описан- ное выше антидепрессивное действие препарата, тогда как с по- вышением доз нарастает нейролептический седативный эффект. Начальная доза препарата составляет 50—100 мг/сут, затем дозы постепенно (по 50—100 мг в день) увеличивают до необхо- димой терапевтической. Продолжительность лечения и изменение доз зависят от динамики состояния. При острых состояниях тера- пия обычно длится от 2 до 8 нед, при хроническом непрерывно- прогредиентном течении болезни лечение проводят в течение мно- гих месяцев и даже лет. В процессе длительной терапии хрониче- ских состояний не следует применять высоких доз препарата, а при ее безуспешности целесообразно перейти к лечению более мощными нейролептиками. Неулептил (проперициазин, перпцпазпн) — более типичный нейролептик, чем терален и тиорпдазпн, поскольку его собствен- но психотропное действие ближе к аминазину и характеризуется отчетливой выраженностью тормозных механизмов действия без стимулирующего компонента. Оно сочетается со слабым общим и своеобразным избирательным антипсихотическим действием, адре- сующимся к психопатическим и психопатоподобным нарушениям. В связи с этим основной характеристикой психотропного дей- ствия неулептила является его способность оказывать мягкое седативное действие, по выраженности уступающее аминазину и левомепромазину, хотя и превосходящее действие, например, тио- ридазина. В силу мягкости седативного эффекта нейлептил не 47
вызывает столь выраженной, как после приема аминазина, вяло- сти, заторможенности, пассивностп, в связи с чем субъективно легче переносится больными. Активирующего влияния, в отличие, например, от тералена и тпоридазина, в собственно психотропном действии неулептила не наблюдается. Общий антипсихотический эффект препарата близок к тера- лену и тиоридазину, т. е. выражен слабее, чем у аминазина и левомепромазина, в связи с чем по способности редуцировать про- дуктивную психопатологическую симптоматику он уступает дру- гим нейролептикам и также может называться малым нейролеп- тиком. Главная особенность психотропных свойств неулептила заклю- чается в своеобразии его избирательного антипсихотического дей- ствия, адресующегося к нарушениям поведения независимо от их нозологической принадлежности. Поведение нормализуется при применении и других нейролептических средств в виде составной части терапевтического эффекта по мере редукции продуктивной симптоматики или аффективных расстройств. У неулептила эта сторона действия является основной и как бы перекрывает все остальные стороны психотропной активности, будучи в то же вре- мя наиболее выраженной, в связи с чем в литературе препарат получил название «корректор поведения». В то же время применять неулептил для купирования выра- женного психомоторного возбуждения бесполезно, тогда как злоб- ность, напряженность, возбудимость, взрывчатость прекрасно под • даются воздействию препарата. Побочные явления выражены незначительно. В начале терапии преобладают адренолитические эффекты, менее интенсив- ные, чем при применении аминазина или левомепромазина. Экстрапирамидные явления типичны для остальных нейролепти- ков, но проявляются относительно мягко, хотя и сильнее, чем у тералена и тиоридазина. Лечение обычно начинается с 5—10 мг с последующим постепенным увеличением дозы по 5—10 мг в день. Средняя су- точная доза подбирается индивидуально в соответствии с задачами лечения и составляет обычно 30—50 мг. В резистентных случаях ее можно повысить до 70—90 мг в день. Тиоксантеновые производные. Хлорпротиксен (труксал, тарактан и др.) так же, как и алифатические фенотиа- зины, является наиболее типичным нейролептическим средством и по психотропным свойствам ближе всего к левомепромазину. Его терапевтический эффект слагается из тормозного без депрессогеп- ных свойств, умеренного по силе общего антипсихотического дей- ствия и избирательного седативного влияния на состояние психо- моторного возбуждения. Основной характеристикой собственно психотропного дейст- вия препарата является его выраженный седативный эффект, приводящий к заторможенности, вялости, снижению инициативы. 48
Однако в отличие от состояний при лечении аминазином больные редко жалуются на чувство подавленности, на тяжесть в голове, затруднение мышления и т. п. Отличие затормаживающего дей- ствия хлорпротиксена и левомепромазина состоит в том, что несмотря на быстро возникающую заторможенность у больных сравнительно меньше выражена сонливость. В то же время пре- парат не вызывает пониженного настроения, как при лечении аминазином. В спектре психотропной активности хлорпротиксена прежде всего обнаруживается способность купировать состояние психо- моторного возбуждения разного генеза. Как и при применении алифатических производных фенотиазинового ряда, купирование возбуждения идет прежде всего по пути «аффективной блокады», а не «антипсихотического действия» (что характерно для пипера- зиновых фенотиазинов). В частности, при галлюцинаторно-бредо- вом и онейроидно-кататоническом видах возбуждения можно отчетливо наблюдать психомоторное успокоение при сохранении продуктивной симптоматики, редукция которой наступает значи- тельно позже. Из аффективных синдромов наиболее чувствительны к влия- нию препарата тревожные и тревожно-депрессивные состояния, при которых наблюдается особенно быстрая редукция тревоги и тревожно-боязливого возбуждения. Не менее сильно, чем амина- зин и левомепромазин, хлорпротиксен действует на маникальные состояния. Быстрое успокаивающее действие препарата отмечено при аффективных напряжениях в рамках психопатоподобных состояний, а также у больных со злобно-напряженным аффектом в рамках других синдромов, в частности подострого параноидного. Антидепрессивное действие у хлорпротиксена отсутствует, вопреки утверждению некоторых авторов о его наличии. Действуя в главном направлении своей психотропной активности—мощного седативного влияния, хлорпротиксен таким образом влияет на некоторые сложные синдромы, что вслед за обратным развитием возбуждения, тревоги и других аффективных нарушений может редуцироваться и вся остальная симптоматика, в том числе де- прессия. Только в этом плане можно говорить об антидепрессив- ном действии хлорпротиксена, которое правильнее, как и у лево- мепромазина, обозначать отсутствием депрессогенных свойств. Сравнение хлорпротиксена с алифатическими фенотиазинами по другому параметру — выраженности антипсихотического дей- ствия показывает, что его прямое воздействие на галлюцинатор- ные и бредовые синдромы находится приблизительно на уровне аминазина. Это же относится к избирательному антипсихотиче- скому действию препарата, в котором, как и у аминазина, не уда- ется обнаружить элективности в отношении отдельных синдромов, кроме психомоторного возбуждения. По показателям клинического действия хлорпротиксен должен занять место между аминазином и левомепромазином, приближа- 4 Заказ № 905 49
ясь к первому по степени антипсихотического и ко второму — по силе седативного действия. В целом хлорпротиксен значительно менее токсичен, чем ами- назин, что расширяет границы его применения: в частности, он показан при психических заболеваниях у соматически ослаблен- ных больных, в старческом возрасте, у больных пожилого возрас- та с явлениями вегетососудистой лабильности. В процессе терапии могут наблюдаться соматические побочные явления: сонливость, тахикардия, понижение артериального давления, головокружение, сухость слизистых обо- лочек, дизартрия, расстройство аккомодации, снижение потенции. Из побочных неврологических проявлений чаще всего отмечается миорелаксирующий эффект с мышечной гипотонией в начале терапии, а при применении высоких доз (более 400 мг/сут) — невыраженные, подостро развивающиеся акинетогипотонические расстройства. В дальнейшем, по мере адаптации к препарату, эти явления значительно уменьшаются, а при назначении корректоров исчезают. Паркинсонизм, акатизия, острые дискинетические рас- стройства при лечении хлорпротиксеном возникают исключитель- но редко. Может временно уменьшиться количество лейкоцитов в крови, что не требует перерыва в лечении. В основном противопоказания к лечению хлорпротик- сеном те же, что и к применению других нейролептических средств: инфекционные заболевания печени и почек, декомпенси- рованные сердечно-сосудистые нарушения, острые заболевания крови, острые желудочно-кишечные заболевания, беременность. С большой осторожностью должен применяться хлорпротиксен при алкогольных и барбитуратовых интоксикациях, так как при этом часто возникают осложнения. Лечение начинают с дозы 25—50 мг в 3—4 приема с по- следующим ежедневным повышением на 25—50 мг/сут. В острых случаях для купирования возбуждения препарат вводят внутри- мышечно по 25—50 мг 2—3 раза в день, в особо тяжелых случаях и при отсутствии соматических противопоказаний — по 100 мг 3 раза в день. При первой возможности часть дневной дозы хлор- протиксена, а затем всю суточную дозу назначают в таблетках, соответственно увеличив ее на 7з парентеральной. Средняя терапевтическая доза препарата в условиях стацио- нара— 200—400 мг внутрь (150—300 мг внутримышечно). Для купирования выраженного психомоторного возбуждения, а также в резистентных случаях дозу можно повысить до 600—800 мг. По данным некоторых авторов, больные хорошо переносят дозы до -1500 мг. Независимо от величины дозы в первые дни лечения после приема лекарства больному необходимо около часа лежать во избежание ортостатического коллапса. С этой же целью больным преклонного возраста с сосудистыми нарушениями и соматически 50
ослабленным назначают подкожно кордиамин или кофеин для предупреждения резкого падения артериального давления. Производные клозепина. Лепонекс (клозепин) явля- ется одним из последних внедренных в практику нейролептиков седативного действия. Его психотропные свойства весьма близки к таковым алифатических фенотиазинов и хлорпротиксена. Об этом свидетельствует выраженность затормаживающего компонен- та собственно психотропного действия, но без субмеланхолическо- го оттенка и неприятных субъективных ощущений, как при лече- нии аминазином, что связано с своеобразием соматонейро- и веге- тотропной активности препарата. Общее антипсихотическое действие его такого же уровня, как у перечисленных препаратов, избирательное же действие исчер- пывается выраженным седативным влиянием на состояния психо- моторного возбуждения. Практически показания к назначению лепонекса те же,, что у аминазина, тизерцина, хлорпротиксена, т. е. все виды воз- буждения. Вместе с тем по психофармакологическим свойствам лепонекс значительно отличается от сходных препаратов, что обеспечило ему особое место в ряду нейролептических средств. Это связано^ с практически полным отсутствием экстрапирамидных побочных явлений. Как уже отмечалось, экстрапирамидная патология в основном не является препятствием для нейролептической терапии психо- зов при условии правильного применения корректоров. Однако при лечении психотических состояний, развивающихся на основе или на фоне церебральной органической недостаточности, нейро- лептическая терапия лимитирована развивающимися неврологиче- скими расстройствами. Возникает весьма сложная альтернатива: низкие дозы мощных нейролептиков не дают желаемого антипси- хотического эффекта, малые нейролептики с относительной невыраженностью побочных явлений также оказываются слабыми антипсихотиками, а повышение доз или переход к более сильному препарату ведет к усилению побочных явлений. Экстраппрамид- ные расстройства в этих случаях не только отягощают собственно неврологические нарушения у больных органической церебраль- ной недостаточностью, но, главное, как бы блокируют общую и избирательную активность нейролептиков, что затрудняет их влия- ние на психопатологические проявления и часто ведет к ухудше- нию состояния (например, усиление, а не редукция возбуждения ит. д.). Острота этой проблемы сгладилась благодаря применению лепонекса, когда создались новые возможности медикаментозного лечения психических заболеваний церебрально-органической этио- логии. Отличаясь от других нейролептиков химической структурой и фармакологическими свойствами, лепонекс оказывает терапев- 4* 51
тический эффект там, где в результате длительного применения развилась адаптация к препаратам и, следовательно, резистент- ность к их воздействию. Лепонекс наиболее показан при синдромах, протекающих с психомоторным возбуждением. Седативный эффект препарата развивается быстро и его интенсивность не уступает аналогично- му действию аминазина, левомепромазина, хлорпротпксена. В отличие от аминазина лепонекс не обладает депрессоген- ными свойствами, в отличие от левомепромазина и хлорпротиксе- на у него нет тимоаналептического компонента. Однако сила общего антипсихотического эффекта лепонекса ограничена, и при длительном применении он, хотя и оказывает такое же воздействие на продуктивную психопатологическую симптоматику, как и сходные с ним препараты, значительно усту- пает пиперазиновым фенотиазпнам и бутирофенонам. Таким образом, его длительное курсовое применение целесооб- разно лишь в тех случаях, когда использование более мощных ан- типсихотиков ограничено в силу приведенных выше причин. Методики терапии лепонексом, применяемые дозы су- щественно не отличаются от приведенных для аминазина, левоме- промазпна. хлорпротпксена. Из побочных эффектов и осложнений следует иметь в виду агранулоцитоз при длительном применении лепонекса, в свя- зи с чем необходим постоянный контроль крови. Нейролептики преимущественно антипсихотического действия Все препараты, объединяемые в эту группу, не имеют преобла- дающего тормозного эффекта. У них есть более или менее выра- женный активирующий компонент в собственно психотропном действии, что обусловливает слабые прямые седативные свойства. У подавляющего большинства этих препаратов имеется значитель- но более сильное общее и целенаправленное избирательное анти- психотическое действие. В прямом соответствии с нарастанием общего антипсихотического эффекта учащаются и утяжеляются по своей симптоматике экстрапирамидные побочные явления, а сома- товегетативные расстройства выражены слабее, чем, например, у алифатических фенотиазинов. Низкие дозы всех этих препаратов выявляют стимулирующий компонент нейролептического эффекта, высокие — усиливают общее антипсихотическое действие. Пи пераз и новые производные фенот и азино- вого ряда. Эта группа препаратов наиболее многочисленна, широко распространена и имеет основное значение в лечении ши- зофрении и других психозов. Трифтазин (трифлуперазин, стелазин, терфлюзин и др.) — наиболее типичный представитель рассматриваемых препаратов. Его психотропные свойства слагаются из следующих компо- нентов. Собственно психотропное действие характеризуется со- 52
четанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирую- щим компонентом, общее антипсихотическое влияние сильное, избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к продуктивной психопатологической симп- томатике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям и психиче- ским автоматизмам. В собственно психотропном действии трифтазина почти не от- мечается характерных для аминазина заторможенности, «придав- ленности» с нивелированием аффектов («психоаффективное без- различие»), с тенденцией к апатическому настроению с депрес- сивными компонентами. Напротив, с самого начала применения трифтазина обнаружи- вается его стимулирующее, энергезирующее действие, особенно заметное при переходе от длительной терапии аминазином. Ожив- ляется мимика и моторика больных, повышается активность, улучшается настроение, что особенно отчетливо выражено па пер- вом этапе терапии, при относительно небольших дозах препарата. Эти отличия в собственно психотропном действии находят вы- ражение и в спектре психотропной активности препарата. Так, опыт многолетнего практического применения трифтазина позво- ляет утверждать, что непосредственное седативное действие у трифтазина в том виде, как это наблюдалось при применении аминазина и левомепромазина, выражено незначительно. Наибо- лее отчетливо особенности действия трифтазина в отличие от алифатических производных фенотиазина выступают при попыт- ках купировать виды возбуждения с явным преобладанием в кли- нической картине аффективных нарушений. Так, маниакальные синдромы по существу резистентны к трифтазину. Неэффективен трифтазин при кататоническом возбуждении, делириозных эпи- зодах, а у больных с органической недостаточностью центральной нервной системы после приема трифтазина нередко наблюдается усиление психомоторного возбуждения. Иначе обстоит дело при купировании галлюцинаторного и галлюцинаторно-бредового возбуждения. В этих случаях седатив- ный эффект трифтазина оказался более значительным, чем при указанных выше состояниях, что связано с особенностямп его избирательного антипсихотического действия. Стимулирующий эффект в собственно психотропном действии трифтазина сочетается со значительно более сильным общим ан- типсихотическим влиянием, что выражается в способности трифтазина воздействовать не только на психопатологическую симптоматику, но при длительном курсовом применении положи- тельно влиять на течение прогредиентных психозов, в первую очередь шизофрении. По этому признаку трифтазин, относясь к разряду больших нейролептиков, стоит в одном ряду с такими пиперазиновыми производными, как фторфеназин, метеразин, уступая лишь мажептплу и представителям группы бутирофе- нонов. 53
Другой специфической особенностью трифтазина является от- четливо и достаточно интенсивное избирательное (элективное) антипсихотическое действие, выражающееся в способности влиять на продуктивную психопатологическую симптоматику в виде бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов и др. В первую очередь это относится ко всему многообразию клинических про- явлений параноидной формы шизофрении, но и галлюцпнатор- но-бредовая симптоматика в рамках других психозов быстро и достаточно полно редуцируется под влиянием лечения трифта- зином. При применении трифтазина отмечается значительно большая выраженность и частота побочных неврологических эффектов, чем например, при лечении аминазином. По дан- ным разных авторов, неврологические побочные эффекты прояв- ляются в процессе терапии в 60—78% случаев, при этом экстра- пирамидные синдромы отличаются от таковых при ампназиноте- рапии. Если для последней характерно преимущественное раз- витие акинеторигидных синдромов, то при лечении трифтазином значительно чаще встречаются гиперкинезы, акатизия и дискине- зия. Из дискинетических реакций в первую очередь следует от- метить оральный синдром Куленкампффа — Тарнова, окулоген- ные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, реже наблюдаются экситомоторные кризы. Характерно также острое возникновение в начале терапии гиперкинето-гипертонического синдрома. В процессе терапии трифтазином, как и другими пиперазино- выми фенотиазинами, нередко постепенно развиваются более стойкие экстрапирамидные расстройства — гипокинезия, повы- шение мышечного тонуса, акатизия, различные гиперкинезы. Экстрапирампдная симптоматика может принимать затяжное или (в редких случаях) хроническое течение. Особенно рано и значительно чаще она возникает у больных с органической недо- статочностью головного мозга, что нередко мешает применять оптимальные дозы, продолжать терапию и добиваться терапев- тического эффекта. В подобных случаях иногда целесообразно лечить небольшими дозами трифтазина, которые можно комби- нировать с упомянутыми выше малыми нейролептиками. У этих больных побочный эффект хуже поддается воздействию коррек- торов и не сразу исчезает после отмены нейролептиков. Следует упомянуть о большей частоте экстрапирамидной симп- томатики при длительном применении как трифтазина, так и других пиперазиновых фенотиазинов у больных пожилого воз- раста; в этих случаях она обнаруживает тенденцию к хрониче- скому течению и нередко с трудом поддается лечению. Так, изу- чен возникающий в пожилом возрасте синдром хронических дис- кинезий, не исчезающий в течение нескольких месяцев после отмены трифтазина. В случае развития экстрапирамидных рас- стройств и неэффективности корректоров необходимо постепенно снижать дозы трифтазина; продолжение терапии возможно толь- 54
ко после уменьшения выраженности побочных эффектов. В связи со сказанным у больных преклонного возраста предпочтение сле- дует отдавать нейролептикам, не вызывающим столь отчетливых побочных экстрашфамидных расстройств. Таким образом, при лечении трифтазином наблюдаются все виды экстрапирамидных синдромов — пароксизмальные, острые, подострые, а также атипичные — затяжные и хронические. Ост- рые синдромы возникают у */з больных, а хронические — лишь в единичных, эксквизитных случаях. Если в отличие от аминазина побочные неврологические эф- фекты трифтазина выражены гораздо больше, то его вегетатив- ные и соматические побочные явления гораздо слабее, а ослож- нения со стороны печени и крови встречаются значительно реже. В процессе лечения препаратом почти не бывает случаев сни- жения артериального давления и ортостатического коллапса (в отличие от аминазинотерапии). После приема препарата боль- ному не обязательно находиться в постели, у него не отмечается выраженной тахикардии. Продолжительное применение трифта- зпна не приводит к значительным изменениям желудочной сек- реции, как при лечении аминазином; в связи с этим жалобы на изжогу и диспепсические расстройства редки. Масса тела боль- ных в процессе лечения в основном остается более стабильной, чем при аминазинотерапии, у женщин значительно реже нару- шается менструальный цикл и возникает лакторея. Трифтазин в отличие от аминазина практически не вызывает осложнений со стороны печени [Хмелевский Д. Л., 1967]. Если частота аминазиновой (хлорпромазиновой) желтухи 3—14 случа- ев на 1000 курсов терапии, то частота желтухи вследствие лече- ния трифтазином 1 случай на 300000 больных. При возникнове- нии желтухи препарат необходимо отменить. Крайняя редкость поражения печени позволяет использовать трифтазин для лече- ния больных, перенесших гепатит в процессе применения ами- назина. Лечение в этих случаях необходимо проводить осторож- но, под контролем повторных анализов крови на билирубин, под тщательным наблюдением терапевта. Агранулоцитоз при лечении трифтазином также является крайне редким осложнением, а при лечении аминазином он встре- чается, по данным разных авторов, в 0,06—0,3% случаев. Аллергические реакции в виде кожных высыпаний и отека Квинке, а также фотосенсибплизапии при лечении трифтазином наблюдаются значительно реже и бывают слабее. Значительные кожные высыпания и отеки при применении трифтазина у боль- ных, не получавших прежде аминазин, являются редкостью. То же следует сказать в отношении аллергических дерматитов у об- служивающего персонала. Противопоказания к применению трифтазина следую- щие: острые воспалительные заболевания печени; заболевания «ердечно-сосудистой системы: декомпенсированные пороки серд- 55
ца, заболевания сердца с тяжелым нарушением проводимости сердечной мышцы, гипертоническая болезнь III стадии (возмож- но индивидуальное решение вопроса); острые заболевания крови; заболевания почек: нефроз, острый нефрит, тяжелые формы почечнокаменной болезни; болезни желудочно-кишечного тракта: язва желудка и двенадцатиперстной кишки в периоде обострения (в этих случаях препарат можно применять парентерально); заболевания легких. Туберкулез всех форм и стадий не является противопоказанием для лечения аминазином. В связп с данными об ином, чем при аминазинотерапии, влиянии трифтазина на ре- активность организма (активирующее действие, иногда похуда- ние больных и др.), лечение больных с активными формами ту- беркулезного процесса следует проводить только совместно с фтизиатром под контролем рентгенологической картины и состоя- ния крови. При органических поражениях головного мозга вопрос о противопоказаниях решается индивидуально в зависимости от степени органической недостаточности и реакции больного на терапию в смысле тяжелого экстрапирамидного синдрома. Лече- ние малыми или умеренными дозами трифтазина обычно оказы- вается возможным. Существует несколько методов лечения трифтазином. Опыт практического применения трифтазина указывает на Щирокий терапевтический диапазон доз. При хронически протекающих психозах (шизофрения) терапевтический эффект чаще достигает- ся при дозе 30—80 мг/сут. При хорошей переносимости в рези- стентных случаях можно применять более высокие дозы (до 100—120 мг/сут). Темп наращивания, максимальный уровень и скорость снижения доз, продолжительность лечения и определе- ние момента его окончания, назначение последующего амбула- торного лечения должны быть строго индивидуализированы в за- висимости от особенностей психического состояния больного и его реакции на трифтазин. Обычно терапию начинают с 5 мг, в последующем дозу увеличивают на 5 мг/сут. Первые изменения в психическом статусе, как правило, возникают к концу 2— 3-й недели лечения. Максимальная доза определяется степенью обратного развития симптоматики. Общим правилом лечения трифтазином, как и другими ней- ролептиками, является динамический подбор доз в зависимости от изменений состояния больных. Помимо этого, ее величина определяется переносимостью препарата, массой тела, выражен- ностью побочных явлений. Другая зависимость, типичная для всех пиперазиновых фенотиазинов: при применении низких доз отчетливее выявляется стимулирующее звено психотропной ак- тивности, при высоких дозах нарастает нейролепсия, заторможен- ность, усиливаются экстрапирамидные побочные явления, но в то же время нарастает антипсихотический эффект. Метеразин (прохлорперазин, стеметил и др.) был первым пи- перазиновым производным фенотиазинового ряда. Его психофар- 56
макологические свойства характеризуются еще большей выра- женностью стимулирующего эффекта вплоть до явлений растор- моженности, сильным общим антипсихотическим действием, на- правленностью избирательного антипсихотического влияния к синдромам, протекающим с заторможенностью и астеническим вариантом паранойяльного бреда. В собственно психотропном действии метеразина обращает на себя внимание прежде всего его стимулирующий, энергезирующий эффект, характерный и для других пиперазиновых производных фенотиазинового ряда. Вызываемая им активация характеризуется достаточной интен- сивностью, а при применении более высоких доз может сопровож- даться расторможенностью, раздражительностью, нетерпеливо- стью, нередко приобретая дисфорический характер По-видимому, именно эта особенность собственно психотропного действия обус- ловливает относительно большую частоту обострений психоза, которые могут возникать при применении сравнительно высоких доз препарата, вызывающих часто экстрапирамидные н пушения. По этим признакам метеразин обнаруживает сходство с мажеп- тилом. Вместе с тем по силе общего антипсихотического влияния ме- теразин уступает мажептилу и другим наиболее мощным нейро- лептикам обрывающего действия. По этому показателю ь.етера- зпн находится приблизительно на уровне трифтазина. Сравнительное изучение избирательной антипсихотиче^йби ак- тивности показало, что в силу выраженности стимулирующих свойств психотропные свойства препарата адресуются прежде всего к синдромам, протекающим с психомоторной заторможен- ностью, и в первую очередь к апатоабулическим, субступорозным и ступорозным состояниям. По прямому воздействию на галлю- цинаторно-бредовые синдромы метеразин уступает трифтазину и галоперидолу, хотя и обнаруживает достаточно выраженную ак- тивность, особенно когда эти синдромы сочетаются с вялостью, заторможенностью, субступорозностью, при которых проявляется активирующее действие метеразина. От других нейролептических средств препарат отличается спо- собностью прицельно воздействовать на некоторые варианты па- ранойяльных состояний, характеризующихся астенической струк- турой бредового синдрома, особенно сходных по психопатологи- ческой структуре с сенситивным бредом отношения. Экстрапирамидные побочные явления выражены доста- точно отчетливо и часто преобладают гиперкинетические и дпс- кпнетические синдромы, что ставит метеразин в один ряд с та- кими препаратами, как мажептил. В то же время вызываемые метеразином вегетативные и соматические побочные эффекты мягче и реже, чем при применении аминазина. Описаны случаи гранулоцитопенпп, что требует регулярных анализов крови. Ле- чение начинают обычно с 25 мг с постепенным наращиванием дозировок до 150—300 мг. Максимальная доза 400 мг, при хо- 57
рошей переносимости и в резистентных случаях ее можно посте- пенно повышать. Противопоказания те же, что и для других пиперази- новых производных. Клиническое применение метеразина определяется особенностями его психотропных свойств. Он прежде всего пока- зан при лечении больных разными вариантами шизофрении, ког- да в клинической картине преобладают вялость, заторможенность, адинамичность. Это различные варианты простой формы, когда необходима активизация больных с одновременным целостным воздействием на психоз и на имеющуюся продуктивную симпто- матику. Дозы препарата варьируют в зависимости от особеннос- тей состояния и структуры психопатологической картины. Так, в более «чистых» и относительно доброкачественных случаях луч- ше долго применять сравнительно невысокие дозы для преодо- ления апатоабулических явлений и активизации больных. В этих случаях весьма показано сочетание препарата с антидепрессанта- ми типа амитриптилина. При более прогредиентном течении и галлюцинаторно-бредовой или кататоно-гебефренной симптоматике целосооГ5разно применение более высоких доз для усиления об- щего и избирательного антипсихотического действия. Эти же соображения учитываются при лечении ядорных и ДРУЖ£ {форм шизофрении с выраженными изменениями личности, когда И/ряду с воздействием на имеющиеся психопатологические расстройства важно добиться активизации больных для социаль- но-трудовой реадаптации. В этом отношении метеразин близок к флуфеназину. Особенно важна роль метеразина в лечении кататонических форм и вариантов шизофренического процесса, протекающих со ступорозными и субступорознымп состояниями. Клинический опыт показывает, что чем глубже, недоброкачественнее, «люцид- нее» ступор, тем больше возрастает растормаживающее действие метеразина, уступающего в этом отношении лишь мажептилу. Нарастающее влияние нейролептиков на разные варианты ступо- розных состояний по мере их утяжеления можно схематически представить в следующем ряду: френолон — этаперазин — ме- теразин — мажептил. При лечении больных параноидной шизофренией действие метеразина адресуется главным образом к вялотекущим вариан- там заболевания с неразвернутой симптоматикой и выраженными апатоабулпческими нарушениями. В отдельных случаях с тор- пидной клинической картиной и адаптацией к длительному при- менению трифтазина или галоперидола переход к метеразину приносит терапевтический эффект. Особенно показан метеразин при паранойяльных формах бре- да, характеризующихся не столько экспансивными формами бре- дообразования, протекающими с гиперактивностью в осуществ- лении бредовых установок и переоценкой собственной личности 58
(изобретательства, реформаторства, любовный и пр.), сколько при астенических вариантах с аутистической направленностью, замк- нутостью, идеями малоценности, самоунижения, субдепрессией (некоторые формы бреда ревности, ипохондрический, сенситивный бред отношения и др.). При лечении этих состояний, обычно вообще с трудом поддающихся терапевтическому воздействию, требуются упорство и гибкость в лечении. Так, при большой дли- тельности заболевания и сформированное™ стойкой паранойяль- ной системы необходимы более высокие дозы (300—400 мг) и бо- лее продолжительное, иногда многомесячное лечение. При выра- женных депрессивных компонентах клинической картины весьма целесообразна комбинация с амитриптилином или пиразидолом, необходимость которой часто возникает с самого начала терапии (ипохондрический бред). При других формах шизофрении стимулирующие и антипси- хотические свойства метеразпна можно успешно пспользовать для обрыва затянувшихся приступов, преодоления вялости, мо- нотонности, однообразия клинической картины, особенно для ре- абилитационных мероприятий. Из других нозологических форм следует прежде всего отме- тить алкогольный бред ревности, где нередко результаты лечения метеразином оказываются весьма высокими. Фторфеназин (флуфеназин, модитен, лиоген, миренил, пролик- син и др.). Психофармакологические свойства п психотропная активность фторфеназина также характеризуются активирующим компонентом, но менее резко выраженным по сравнению с мете- разином и тиопроперазином. Вместе с тем препарат обладает бо- лее сильным общим антипсихотическим действием и широким спектром избирательной антипсихотической активности, направ- ленной на полиморфную симптоматику и нарушения поведения с акцентом на психопатологические феномены, протекающие с заторможенностью. Типичный представитель пиперазиновых производных фено- тиазинового ряда фторфеназин обладает характерными особен- ностями собственно психотропного действия. После приема первых доз препарата наряду с легким успокаивающим обнаруживается мягкое стимулирующее влияние. Это выражается в общем улуч- шении самочувствия, появлении активности, интереса к окружаю- щему, повышении стремления к деятельности. Одновременно оживляются эмоциональные и моторные реакции и мимика; обна- руживается стремление к контакту. Это сопровождается также улучшением настроения с преобладанием положительных эмоций. Особенность активирующего эффекта фторфеназина в отли- чие, например, от тиопроперазпна заключается, во-первых, в том, что он сочетается с общим упорядочиванием поведения больных, обращением их к реальным жизненным интересам; во-вторых, в отсутствии тесной связи этого эффекта с неврологическими, ги- 59
перкпнетическими побочными расстройствами, как это наблю- дается при приеме тиопроперазина. В связи с этим активирующее действие фторфеназина проявляется мягче и не сопровождается раздражительностью, дисфоричностью. Седативные свойства фторфеназина выражены умеренно. Они проявляются и в начале лечения, но становятся более отчетливы- ми во второй, нейролептической фазе терапии при назначении более высоких доз препарата. Наступающий с увеличением доз переход от энергизирующего действия к седативному, тормозному более постепенный и менее четкий по сравнению, например, с терапией френолоном или триседилом. Как и у других пиперазиновых производных, седативное дей- ствие препарата отличается от затормаживающего действия ами- назина, которое проявляется в блокаде эмоций и аффектов с сон- ливостью, вялостью, адинамией. При применении фторфеназина седативный эффект проявляется главным образом в упорядоче- нии, нормализации поведения с появлением адекватности реаги- рования и контактов с окружающими. В этом его отличие, на- пример, от трифтазина, где успокоение больного и упорядочение его поведенпя в большей степени связано с дезактуализацией и редукцией бредовых расстройств и галлюцинаций. Особенностью общего антипсихотического действия фторфе- назина, выражающегося в общем, глобальном воздействии на психоз, является быстрота наступления и интенсивность. Это по- зволяет получать немедленный терапевтический эффект, иногда по типу обрывающего действия. В этом отношении по сравнению с другими ппперазиновыми производными фенотиазина фторфе- назин наиболее близок к тиопроперазину. Вместе с тем препарат оказывает избирательное, элективное антипсихотическое действие в отношении галлюцинаторно-бредовой симптоматики, уступая в этом, однако, трифтазину и галоперидолу. Отличптельной сторо- ной избирательного антипсихотического действия фторфеназина является упорядочивающее влияние на поведение при наличии в клинической картине как процессуальных психотических рас- стройств, так и психопатоподобной симптоматики. Психотропная активность фторфеназина наиболее отчетливо проявляется в тех случаях, когда полиморфные проявления, продуктивная симпто- матика. нарушения поведения сочетаются с вялостью, адинамией, апатоабулпческими или субдепрессивными расстройствами. В этих случаях энергизирующие, стимулирующие свойства препарата как бы суммируются с его антипсихотическими свойствами и влияют на общий терапевтический эффект. Таким образом, в ряду других нейролептиков фторфеназин располагается между трифтазином, которому он уступает в из- бирательном антипсихотическом воздействии на бред и галлюци- нации, и тиопроперазином, который обладает более выраженным общим антипсихотическим действием и влиянием на полиморф- ную симптоматику. С другой стороны, по выраженности энерги- 60
зирующего действия и влиянию на дефицитарные расстройства и состояния, протекающие с заторможенностью, фторфеназин бли- зок к этаперазину. Поскольку фторфеназин относится к активно действующим нейролептическим средствам, его побочные эффекты в ви- де экстрапирамидных расстройств возникают чаще, чем при лече- нии большинством других пиперазиновых производных. По спо- собности вызывать экстрапирамидные расстройства фторфеназин сходен с тиопроперазином, но в отличие от него при лечении этим препаратом бывают главным образом острые и пароксизмальные- экстрапирамидные синдромы, которые проявляются мягче, более лабильны и легче купируются антипаркинсоническими сред- ствами. Препарат оказывает меньшее токсическое действие на печень по сравнению не только с аминазином, но и с другими пиперази- новыми производными фенотиазина. Несмотря на широкое при- менение препарата, в литературе зарегистрировано лишь несколь- ко случаев осложнении в виде холестатического гепатита. Это по- зволяет при необходимости применять препарат у больных, пере- несших в прошлом гепатит, обусловленный терапией аминазином (естественно, под пристальным контролем терапевта). Случаи осложнений со стороны крови (агранулоцитоз и др.) также край- не редки. Аллергические реакции (дерматиты и др.) при лечении фторфеназином встречаются редко. Противопоказания к назначению фторфеназина те же, что и трифтазина. Начальная доза фторфеназина 1—2 мг/сут ежедневно повышается на 1—2 мг. Средняя терапевтическая доза равна 10—30 мг/сут. В резистентных случаях ее можно повысить до 40 мг/сут. Психотропные свойства фторфеназина позволяют с успехом применять его в амбулаторной терапии. Дозы для внебольничной терапии 1—4 мг/сут, иногда значительно более высокие, что дик- туется необходимостью сохранить достигнутое улучшение. Особенно важное практическое значение имеет фторфеназин пролонгированного действия (молптен-депо). Тиопроперазин (мажептил) является одним из самых силь- ных антипсихотических средств. Формула психотропной активности препарата определяется наиболее резким активизирующим, растормаживающим компонен- том собственно психотропного действия, наиболее мощным из всех нейролептических средств общим обрывающим антипсихоти- ческим действием и в связи с этим широким спектром избира- тельной антипсихотической активности, направленной на поли- морфную симптоматику и особенно на кататоно-гебефренные рас- стройства. Для тиопроперазина прежде всего характерно полное отсутст- вие в собственно психотропном действии психической и двига- 61
тельной заторможенности, «психоаффективной индифферентно- сти» и «придавленности», свойственных аминазину. Эти явления лишь иногда в легкой форме — в виде снижения активности, по- явления гипокинезии и сомноленции — наблюдаются в первые днп лечения, особенно при внутримышечном введении препарата. Отличительной особенностью активирующего действия препа- рата является грубо растормаживающий эффект. Клинически это проявляется двигательной гиперактивностью (обилие движений, утрированная жестикуляция, многословие, эйфория). По мере ле- чения моторная гиперактивность становится все более грубой и резкой, эйфория сменяется дисфорией с раздражительностью, злобностью, циничной бранью, готовностью к конфликтам. Может наблюдаться расторможенность влечений — гиперсексуальность, гипербулия. Описанные явления обычно тесно переплетаются с рано возникающими при лечении мажептилом разнообразными проявлениями экстрапирамидного побочного эффекта и его пси- хического сопровождения, что в значительной степени определяет особенности терапевтических изменений клинической картины с их сложными взапмоотношениями и динамикой. Этп особенности спектра психотропной активности тиопропе- разина определяются отсутствием седативных аминазиноподоб- ных свойств. Седативный эффект тиопроперазина реализуется не столько воздействием на аффективную сферу (свойство аминази- на и левомепромазина) и редуцирующим влиянием на продук- тивную симптоматику (свойство трифтазина, галоперидола), сколько упорядочением поведения больных. При сохранении про- дуктивной симптоматики заметно меняется облик, поведение ста- новится адекватным ситуации, появляется экстравертированность, доступность для психического и эмоционального контакта. Имен- но это свойство препарата позволило некоторым исследователям говорить о «психическом пробуждении», связывая данный эффект препарата с «изменением уровня активности сознания». Другая характерная особенность тиопроперазина связана с максимальной выраженностью его общего антипсихотического действия — способностью оказывать общее, глобальное воздей- ствие на клиническую картину психоза в целом, включая как разнообразные продуктивные, так и дефицитарные, негативные расстройства, а также обрывать приступы. Сила глобального антипсихотического эффекта тиопроперази- яа такова, что правомерно его сравнение с инсулинотерапией по способностп сдерживать прогредиентность шизофрении, оказы- вать обрывающее воздействие на психотические приступы, реду- цировать наиболее резистентные к другим препаратам психопато- логические расстройства. В то же время избирательного воздействия на определенную продуктивную симптоматику, например, на бред и галлюцина- ции, свойственного трифтазину и галоперидолу, у тиопроперазина выявить не удается, хотя в силу глобальности влияния на психи- 62
ческий статус в целом он способствует общей редукции поли- морфной симптоматики широкого диапазона. По-видимому, в силу изложенных особенностей психотропного действия препарат обнаруживает тропизм к кататоно-гебефрен- ным расстройствам, как известно, с наибольшим трудом поддаю- щимся всем другим видам терапевтического воздействия. В этом также проявляется отличительная черта индивидуального спектра психотропной активности тиопроперазина и его терапевтическая ценность. Описанные свойства тиопроперазина могут проявляться раз- лично не только вследствие различных состояний, но и в зависи- мости от дозы, способа введения и пр. По соматотропной активности тиопроперазин относится к чис- лу наименее токсичных препаратов, имеющих мало соматических противопоказаний. В то же время он вызывает наибольшее коли- личество экстрапирамидных побочных эффектов, по час- тоте которых уступает только триседплу. Своеобразие побочного эффекта препарата заключается в осо- бой выраженности пароксизмальных, дискинетических синдромов, возникающих значительно чаще, чем при лечении другими пи- перазиновыми производными фенотиазина. Наиболее часто экстра- пирамидные кризы развиваются в первые 2—3 сут. при небольших дозах препарата (6—20 мг/сут), но могут повторяться на всем протяжении терапии на фоне длительно существующего акине- тического или акинеторигидного синдрома. Вне экстрапирамидных синдромов тиопроперазин оказывает незначительное воздействие на вегетативную нервную систему. Препарат существенно не влияет на сердечно-сосудистую систему, в связи с чем после приема лекарства больной может не лежать в постели. Наблюдаются лишь единичные случаи диспепсических расстройств. Противопоказания к применению тиопроперазина в основном те же, что п для трифтазина. При органических поражениях головного мозга ввиду повы- шенной способности препарата вызывать неврологические побоч- ные эффекты противопоказания устанавливают индивидуально в зависимости от характера и степени поражения с учетом возраста, реакции на предыдущую тераппю нейролептиками, а также ин- дивидуальной реакции на тиопроперазин; возможно лечение ма- лыми дозами. В отличие от других нейролептиков при лечении тиопропера- зином применяют два метода терапии — непрерывный и прерывистый. Диапазон терапевтических доз весьма широк — от 1—5 мг/сут до 100—150 мг/сут, а в отдельных случаях до 200— 300 мг/сут (в среднем 20—60 мг/сут внутрь). Для внутримышеч- ного и (значительно реже) внутривенного введения применяют дозы от 2 мг/сут до 60—80 мг/сут. При переходе от парентераль- ного введения препарата на прием внутрь дозу увеличивают при- 63
близительно в IV2 раза. Суточную дозу обычно вводят в 2— 4 приема. Необходим строго индивидуальный подход к способу введения препарата, темпу наращивания доз, возможности и скорости их снижения, при решении вопросов амбулаторного лечения, комби- нированной терапии, применения корректоров п т. д. Однако су- ществуют и общие принципы применения препарата. Одним из основных показаний для лечения тпопроперазином является ядерная шизофрения с полиморфной картиной, включаю- щей наряду с негативной разнообразную продуктивную симптома- тику. При лечении наиболее неблагоприятных случаев ядерной ши- зофрении целесообразно сравнительно быстрое (в течение 2— 3 нед) повышение доз до терапевтически оптимальных — средних и высоких (40—60—100 мг/сут), при которых напболее отчетливо проявляется общее антипсихотическое воздействие препарата. Часто в этих случаях лечение начинают с внутримышечного вве- дения, при этом обычно нужны тем большие дозы, чем неблаго- приятнее и длительнее протекает заболевание, чем больше торпид- ность симптоматики и резистентность к ранее проводившейся те- рапии. При лечении состояний, определяющихся негативной, дефици- тарной симптоматикой с вялостью, апатией, бездеятельностью, ис- пользуется стимулирующее звено психотропного действия — отно- сительно малые дозы препарата (1—20 мг/сут внутрь). Сильное общее антппспхотпческое — обрывающее действие тиопроперазина можно использовать при лечении приступообразно и особенно периодически протекающих психозов, когда улучшение наступает критически, а не литически, как при лечении другими препаратами. Следует учитывать, что обрывающее действие часто оказывают малые дозы препарата (2—10—20 мг/сут) при внутри- мышечном введении. Обычная методика с приемом препарата внутрь и постепенным наращиванием доз, например, может вести к затягиванию психоза, как это нередко бывает при лечении дру- гими нейролептиками, особенно аминазином. При лечении тиопроперазпном особенно отчетливо выступает общее правило психофармакотерапии. Дозы тиопроперазина, не- обходимые для лечения, определяют индивидуально в зависимости от состояния, формы и варианта психоза. Злокачественно, длитель- но и непрерывно текущее заболевание требует высоких (а иногда для прорыва резпстентпости и сверхвысоких) доз препарата. Бо- лее доброкачественно, приступообразно текущий процесс поддает- ся лечению средними или даже малыми дозами. При лечении некоторых контингентов больных тиопроперази- ном, как и другими нейролептиками, начатом в амбулаторных ус- ловиях, следует учитывать способность препарата вызывать выра- женные экстрапирамидные эффекты. Терапию следует начинать с небольших доз препарата с постепенным их наращиванием, в ком- 64
бинации с корректорами и под постоянным контролем врача за динамикой состояния больного. Методика прерывистого лечения препаратом основана на гипо- тезе, согласно которой эффект психофармакотерапии зависит от выраженности экстрапирамидных побочных эффектов. На первом этапе лечения по этой методике определяют индивидуальную чув- ствительность к препарату, для чего дневную начальную дозу 5— 10 мг внутрь или внутримышечно повышают на 5—10 мг до появ- ления явных симптомов экстрапирамидного побочного эффекта, главным образом симптома мышечной гипертензии, которая обыч- но развивается на 5—8-й день лечения при дозе 50—100 мг/сут. В последующие 2—3 дня дают установленную дозу до разви- тия выраженного гипертонического синдрома, после чего лечение резко, сразу прекращают. Как правило, после отмены препарата экстрапирамидные рас- стройства исчезают в течение нескольких дней. Лишь после пол- ного исчезновения всех экстрапирамидных симптомов во избежа- ние гиперергических реакций начинают курс терапии с более фор- сированного (в течение 2—3 дней) повышения доз до установлен- ного ранее уровня. Число курсов не ограничено и зависит от тера- певтического эффекта. Как правило, лучшие результаты наблю- даются у больных, которые на первый курс реагировали опреде- ленным терапевтическим сдвигом. Прерывистый метод требует повышенного внимания к больно- му врачей и персонала, ежедневного неврологического обследова- ния. Его не рекомендуется применять у больных с явными приз- наками церебральной органической недостаточности. Все эти, а также ряд других обстоятельств дают основание го- ворить о преимуществах непрерывного метода применения тиопро- перазина [Ежков А. А., 1971], который позволяет тщательно подбирать комбинации с другими нейролептиками и антидепрес- сантами, проводить дифференцированное, индивидуализированное амбулаторное лечение. В случаях особенно неблагоприятного те- чения заболевания, которое определяется длительно не меняю- щимся, фиксированным состоянием со стереотипной симптомати- кой, резистентностью к различным видам активной терапии, целе- сообразно провести 2—3 курса прерывистого лечения тиопропера- зином, используя «химиошок» для изменения реактивности боль- ного. Этаперазин (перфеназин, трплафон, проликсин и др.). Основ- ные психофармакологические свойства препарата включают выра- женное активирующее влияние, но без расторможенности, менее сильное, чем у перечисленных выше антипсихотических средств, общее антипсихотическое влияние и отчетливо выраженное изби- рательное воздействие на синдромы, протекающие с заторможен- ностью и вербальными галлюцинациями. В собственно психотропном действии этаперазина обнаружи- вается заметное сходство с трифтазином, что выражается прежде 5 Заказ № 905 65
всего в отчетливом стимулирующем эффекте. Как показало срав- нительное изучение препарата [Курапова Г. М., 1962; Кузне- цов О. Н., 1962], этот компонент у этаперазина оказался еще более выраженным, чем у трифтазина и многих других ппперазиновых фенотиазинов. Это выражается в том, что больные, впервые полу- чающие этаперазин, отмечают повышение активности, бодрость, улучшение общего самочувствия, а иногда и повышение настрое- ния. Особенно отчетливо эти эффекты проявляются при переходе к этаперазину после лечения другими нейролептиками п при от- носительно небольших дозах. По мере наращивания доз начинает преобладать затормаживающее нейролептическое действие и про- являться антипсихотическое влияние препарата. По общему антипсихотическому действию этаперазин уступает описанным выше антипсихотикам. Наиболее оригинальной стороной психотропных свойств этапе- разина является его избирательное антипсихотическое действие, вероятно, связанное со стимулирующим эффектом, что обусловли- вает особое место препарата в ряду других нейролептических средств. В клинике это проявляется в способности этаперазина воздей- ствовать на синдромы, протекающие с заторможенностью, и в пер- вую очередь на ступорозные и субступорозные состояния разного генеза. Еще более типичным для этаперазина оказалось воздейст- вие на апато-абулические состояния и на другие характерные проявления так называемого шизофренического дефекта. При этом довольно отчетливо уменьшаются такие явления, как аутизм, отго- роженность, безучастность, вялость, апатия, холодность и враж- дебность к близким, эмоциональная бедность и монотонность, не- гативизм, манерность. Другой стороной избирательного действия этаперазина являет- ся его влияние на галлюцинаторно-бредовые расстройства и осо- бенно вербальный галлюциноз. В этом направлении этаперазин действует сходно с трифтазином и галоперидолом, однако при ре- зистентности к одному из этих препаратов переход к этаперазину часто способствует терапевтическому успеху. По-видимому, при- чина такого действия препарата состоит не только в особенностях его психотропных свойств, но и в феномене «смены нейролептика» для преодоления привыкания, адаптации к одному и тому же ме- дикаменту при длительном его применении, что является не толь- ко психофармакологической, а общефармакологической закономер- ностью. В ряду других пиперазиновых производных этаперазин пред- ставляет собой один из наименее токсичных препаратов, уступая в этом отношении лишь френолону. Это выражается в меньшем числе и интенсивности экстрапирамидных побочных эффек- тов, которые возникают, как правило, лишь при применении вы- соких доз или у лиц с органической недостаточностью. Это связано с относительно слабым общим антипсихотическим действием. 66
Тем не менее при лечении этаперазином могут возникать прак- тически все виды экстрапирамидных расстройств, поскольку пре-' парат является пиперазиновым производным. Описанные случаи желтух, анемии, лейкопении при примене- нии этаперазпна не имеют существенного практического значения, так как легко проходят при снижении доз. Противопоказаниями к применению этаперазина сле- дует считать только острые стадии лихорадочных заболеваний и тяжелые формы печеночной и почечной патологии. Относительны- ми противопоказаниями также служат алкогольные и барбитуро- вые отравления. Лечение обычно начинают с 5—10 мг этаперазина внутрь в день. При более тяжелых психотических состояниях начальная су- точная доза может быть повышена до 30—40 мг внутрь или 15— 25 мг внутримышечно. Больным, которые в прошлом получали нейролептические препараты п хорошо пх переносили, можно на- значать более высокие дозы (50—80 мг внутрь). * Дальнейшее повышение доз проводится ежедневно по 5—20 мг зли более в зависимости от психического состояния больного и переносимости препарата. Средняя суточная доза препарата для больных, впервые полу- чающих нейролептики, редко превышает 60 мг; у больных с хро- ническим течением заболевания она может достигать 100—150 мг, в особо резистентных случаях — 250—300 мг. Есть сообщения о применении этаперазина в суточной дозе 400—700 мг. В целом при установлении оптимальных доз этаперазина сле- дует учитывать соображения, изложенные при описании трифта- зина. Френолон (метофеназин) занимает особое положение в ряду других ппперазиновых фенотпазпнов. Своеобразие психофармакологических свойств препарата выра- жается в почти полном отсутствии собственно нейролептических свойств за счет выраженности стимулирующего, активизирующе- го эффекта в собственно психотропном действии при наиболее слабом из всех антипсихотиков общем антипсихотическом влия- нии и избирательном воздействии на состояния заторможенности. Для собственно психотропного действия френолона по сравнению с другими нейролептическими средствами наиболее характерен своеобразный стимулирующий эффект, сочетающийся с относи- тельно слабым и мягким седативно-транквилизирующим и анти- психотическим действием. В каждой из указанных сторон дейст- вия френолона обнаружены как общие черты, для всех производ- ных фепотиазинового ряда, так и индивидуальные особенности [Кондрашкова О. В., 1967]. Седативное действие френолона в отличие от алифатических производных фенотиазина, в первую очередь аминазина, характе- ризуется мягкостью и значительно меньшей выраженностью. Оно 5* 67
скорее сходно с успокаивающим действием транквилизаторов. В целом воздействие френолона не сопровождается свойственными аминазину вялостью, подавленностью, сомнолентностью, физиче- ской слабостью, а наоборот, приводит к субъективному улучшению самочувствия больных, появляются бодрость, доступность, привет- ливость, настроение становится ровным, больной успокаивается, но не становится заторможенным. Стимулирующее, активизирующее действие френолона отли- чается от такового у других пиперазиновых производных фенотиа- зинового ряда как интенсивностью, так и качеством. Этот компо- нент психотропного действия развивается при применении не толь- ко малых, но и средних доз и отличается от действия стимулято- ров мягкостью, которая клинически проявляется в естественности поведения больных, адекватности эмоциональных проявлений, пластичности движений. Активация психотических больных при действии френолона, как правило, не сопровождается обострениями состояния, экзацер- бациями психоза, а протекает на фоне общего седативного и анти- психотического влияния, которое, однако, выражено сравнительно меньше, чем у других нейролептиков. В этом же плане следует расценивать своеобразный тимоаналептический эффект френоло- на, прпчем в отличие от антидепрессантов он никогда не вызывает маниакальных состояний или психотических осложнений экзоген- ного типа, а также «расщепления» сложного депрессивно-парано- идного синдрома. Дополнительным подтверждением принадлежности френолона к нейролептическим средствам является нейролепсия, развиваю- щаяся при повышенпи дозировок. Опыт показывает, что чем выше доза френолона, тем резче проявляется «классическое» нейролеп- тическое действие. Однако даже при высоких дозах (60 мг в день)’ у больных сохраняются естественность и пластичность движений, свободная походка, живая мимика и т. д. Что касается общего антипсихотического действия, то сравне- ние по этому параметру позволяет отнести френолон к наиболее слабым антипсихотическим веществам из числа пиперазиновых производных. По интенсивности оно приблизительно соответствует аминазину, резко уступая ему по седативному эффекту. Максимальное терапевтическое влияние на продуктивную симптоматику обычно совпадает с развитием «нейролептической фазы» в его действии, т. е. при повышении доз. Однако часто в зависимости от особенностей и структуры клинической картины антипсихотическое влияние наступает одновременно со стимули- рующим действием френолона. Побочные эффекты и осложнения. Френолон яв- ляется одним из самых малотоксичных нейролептических средств. Он не вызывает гипотензивного эффекта, тахикардии, не приводит к изменению формулы крови и повреждению паренхиматозных органов, почти не дает аллергических реакций как у больных, так 68
и у медицинского персонала. Применение френолона не вызывает ухудшения в течении сопутствующих соматических заболеваний. Будучи нейролептиком, препарат вызывает принципиально те же неврологические побочные явления, что и аминазин (паркин- сонизм, акатизия, дискинетический синдром). При лечении френо- лоном в средних и высоких дозах эти расстройства встречаются так же часто, как и прп аминазинотерапии. В отличие от того, что наблюдается при лечении аминазином, при применении френолона наиболее часто бывает акатизия, оп- ределяющаяся обычно на 1—2-й неделе лечения, тогда как пар- кинсонизм чаще возникает на 2—4-й педеле. Несмотря на иногда значительную выраженность акатизии, паркинсонизма и даже дискинетических явлений, френолон обычно не отменяют, так как указанные побочные эффекты сравнительно легко устраняются небольшим снижением доз или назначением корректоров. Относительными противопоказаниями к назначению френолона считают лейкопению, отравление алкоголем и снотвор- ными средствами. Лечение проводится по тем же правилам, что и терапия дру- гими психотропными средствами. Поскольку френолон является наименее токсичным препаратом из числа пиперазиновых произ- водных, его часто применяют при психических нарушениях у фи- зически ослабленных больных, при соматогенных психозах, у ста- риков, детей. Несмотря на сравнительную безопасность препарата соматическому состоянию этих контингентов больных следует уде- лять особое внимание. Другая особенность методики лечения френолоном исходит из своеобразия его психотропного действия, заключающегося в соче- тании выраженного стимулирующего с характерным седативно- транквилизирующим эффектом. При изучении френолона обратили внимание на значение вели- чины доз для выявления той или иной стороны психотропного действия препарата, что впоследствии подтвердилось при изучении других пиперазиновых производных. Стимулирующее активизирующее действие френолона выяв- ляется, как правило, в дозах 5—10—20 мг (в зависимости от мас- сы тела и индивидуальной реакции больного). Если целью тера- певтического воздействия является именно этот эффект, то важно не превысить дозу, поскольку в этом случае стимуляция будет уменьшаться в результате нарастания затормаживающего нейро- лептического действия, которое по существу не отличается от дей- ствия остальных нейролептиков и у данного больного окажется нежелательным. Необходим тщательный подбор минимальных доз под контролем изменений психического состояния, что обеспечи- вает успех терапии. Сказанное относится к терапии субступорозных и ступорозных картин, апатоабулических нарушений, астено-апатических, асте- но-депрессивных и других состояний при разных нозологических 69
формах, в том числе развивающихся на почве органической недо- статочности центральной нервной системы. Особое значение имеет френолон у физически ослабленных больных с длительным отказом от пищи кататонического и друго- го происхождения, где терапия проводится по витальным пока- заниям. В этих случаях внутримышечно вводят 5—10 мг препара- та, что часто способствует уменьшению ступорозных явлений и прорыву негативизма. Использование других сторон психотропной активности френо- лона основано на мягкости его действия и наличии, хотя и нерез- ко выраженного, антипсихотического эффекта у больных, с трудом переносящих другие нейролептики. В этих случаях применяются более высокие дозы (40—60 мг в день и более), которые оказыва- ют большее седативное влияние и воздействуют на продуктивную психопатологическую симптоматику. Седативно-транквилизирующее действие без характерной для аминазина «придавленности» и сравнительная невыраженность побочных явлений делают френолон очень удобным для амбула- торного лечения. Будучи малым нейролептиком, он с успехом при- меняется в небольших дозах при лечении невротических и других пограничных состояний в сочетании с транквилизаторами и анти- депрессантами. Производные бутирофенона. Галоперидол (халопе- ридол и др.) был первым представителем нового химического клас- са бутирофенонов. Однако он обнаружил те же особенности пси- хотропного действия, что и другие нейролептики фенотиазинового ряда. Они почти полностью сходны со свойствами трифтазина как по характеристике собственно психотропного действия, так и по силе общего и направленности избирательного антипсихотического действия. Изучение собственно психотропного действия галоперидола [Александровский Ю. А., 1964] показало, что препарат не обнару- живает непосредственного седативного влияния. Независимо от величины доз он не вызывает сомполенции, вялости, заторможен- ности, безразличия, подавленности, слабости, утомляемости. Характерной особенностью галоперидола является отчетливая выраженность стимулирующего действия, что сближает его с пипе- разпновыми фенотиазинами. Двигательная активизация сочетается также со способностью вызывать экстрапирамидные гипертонические, гипер- и дискине- тические явления при минимальной выраженности вегетативных эффектов, а также соматических побочных явлений и осложнений. Избирательное антипсихотическое действие галоперидола про- является в его влиянии на галлюцинации и бред. Наряду с боль- шей глубиной терапевтического воздействия на галлюцинаторный синдром вообще следует отметить, что особенно отчетливо преиму- щества галоперидола перед другими нейролептиками выявились в хронических случаях с монотонной однообразностью, слабой эмо- 70
циональной окраской переживаний и привыканием больного к гал- люцинациям («носители голосов»). Сравнительная оценка показа- ла, что обратное развитие бредовых синдромов под влиянием га- лоперидола нередко оказывается более глубоким, чем при лечении трифтазином, не говоря о других пиперазиновых производных фе- нотиазинового ряда. При последовательном применении этих пре- паратов переход к галоперидолу вызывает дальнейшую редукцию симптоматики и при подострых бредовых состояниях, системати- зации бреда, разных вариантах синдрома Кандинского — Клерам- бо, паранойяльных и парафренных состояниях. Особенпо четкая разница выявляется при сравнительном рассмотрении редукции хронических бредовых состояний. В подавляющем большинстве случаев галоперидол дает здесь более глубокое обратное развитие. По общему антипспхотическому действию галоперидол обнару- жил, как трифтазин, тиопроперазин и фторфеназин, способность к обрывающему психоз действию. В отличие от тпопроперазина это общее антипсихотическое действие галоперидола является более дифференцированным и акцентируется на различно выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматике. По сравнению с побочными явлениями, возникающими при терапии нейролептиками фенотиазинового ряда, при лечении галоперидолом больше преобладают пароксизмальные и острые экстрапирамидные синдромы. У большинства больных отмечаются преходящие акинетические проявления, главным образом в виде гипомимии. Приблизительно у трети больных неврологические по- бочные явления выражены в виде различных экстрапирамидных расстройств и требуют назначения корректоров. Соматические противопоказания к назначению галопе- ридола немногочисленны, что выгодно отличает его от других ней- ролептических препаратов. Благодаря этому галоперидол можно применять по витальным показаниям у тяжелобольных соматиче- скими заболеваниями. Есть данные о возможности обострения глаукомы, а также о тенденции (при длительном применении) к развитию лимфоцито- за при лечении галоперидолом. Начальная суточная доза препарата равна 1,5—Змг внутрь, а у больных, адаптированных к нейролептическим сред- ствам, — 4,5 мг. Ежедневно дозу увеличивают на 0,5—2 мг (в ре- зистентных случаях на 2—4 мг) до получения терапевтического эффекта. Для купирования психомоторного возбуждения галоперидол в первые дни назначают внутримышечно по 2—5 мг 2—3 раза в сут- ки. По достижении устойчивого седативного эффекта переходят на прием препарата внутрь, увеличивая при этом суточную дозу на 1—2 мг. У большинства больных терапевтическая доза колеблется в пре- делах от 10 до 15 мг/сут, при хронических формах шизофрении она возрастает до 20—40 мг/сут, в резистентных случаях — до 50—• 71
60 мг/сут. При необходимости дозу снижают медленно при тща- тельном ежедневном психопатологическом анализе состояния. Прп переводе больного на амбулаторное лечение, как и при применении других нейролептиков, дозы должны быть по возможности мини- мальными, но не допускающими обострения. Обычно они колеб- лются в пределах от 0,5 до 5 мг. Трифлуперпдол (триперидол) относится к наиболее мощным антипсихотикам. Препарат как бы сочетает в своем психотропном действии галоперидол и тиопроперазин, что проявляется в силь- ном растормаживающем компоненте собственно психотропного действия и приблизительно равной тиопроперазину силе общего антипсихотического влияния, в то время как избирательное анти- психотическое действие в большей мере направлено на галлюцина- торно-бредовую симптоматику. Сравнительное исследование антипсихотического действия трифтазина, галоперидола и трифлуоперидола по -их влиянию на галлюцинаторные, бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы показало наиболее высокую активность последнего. Трифлуопе- ридол является как бы продолжением линии трифтазин — галопе- ридол в смысле нарастания элективного антипсихотического дей- ствия. Иными словами, способность трифлуоперидола воздейство- вать на систематизированный параноидный, паранойяльный, па- рафренный синдромы и на синдром вербального галлюциноза оказывается наиболее выраженной. При изучении влияния трифлуоперидола на состояния возбуж- дения установлено, что он как бы совмещает в себе свойства га- лоперидола и тиопроперазина. С одной стороны, он быстро редуци- рует галлюцинаторно-бредовое возбуждение, причем обратное развитие симптоматики идет почти так же, как при применении галоперидола. С другой стороны, в отличие от последнего, трифлуо- перидол обладает способностью купировать маниакальные возбуж- дения, превосходя в этом отношении другие нейролептики. Особенно отчетливые преимущества трифлуоперидола выявля- ются при купировании кататонического и гебефренного возбужде- ния. При всех этих синдромах возбуждение купируется без затор- моженности и сонливости, типичных для алифатических производ- ных фенотиазинового ряда, действие трифлуоперидола носит обрывающий характер (сильное при парентеральном введении препарата), что особенно наглядно у больных с онейроидно-ката- топпческим или депрессивно-параноидным возбуждением при периодической шизофрении. Как общую закономерность следует отметить сравнительно большую активность трифлуоперидола в отношении дефицитар- ных синдромов при ядерной шизофрении (вялоапатического, апа- тоабулического и др.). В этом отношении он может, вероятно, кон- курировать только с тиопроперазином. У трифлуоперидола, как и у тиопроперазина, имеется очень высокая способность вызывать экстрапирамидные побочные 72
явления (более 90% больных). В то время по сравнению с по- бочными явлениями, возникающими при лечении мажептилом у тиопроперазина они отличаются большей мягкостью, лучшей субъ- ективной переносимостью и хорошей чувствительностью к коррек- торам. Симптоматика побочных эффектов представлена набором экстрапирамидных синдромов. Как и у всех мощных нейролепти- ков, обладающих стимулирующими свойствами, у триседила пре- обладают гиперкинетические эффекты, чаще всего (в 2/з случаев) в виде акптизии — тасикинезии. Это обстоятельство следует иметь в виду, поскольку нерезко выраженная акатизия — тасикипезия обычно сопровождается большим или меньшим повышением пси- хической активности, что наряду с активирующим влиянием ма- лых доз препарата имеет терапевтическое значение при состояни- ях вялости, апатии, аспоптанпости, адинамии. Дискинетические синдромы при применении трифлуоперпдола также довольно часты, хотя встречаются в несколько раз реже, чем при применении тиопроперазина. Это относится как к локали- зованным (окулогенные кризы, синдром Куленкампффа — Тарно- ва, торсионные дистонии и др.), так и к генерализованным дисто- ниям. Акпнетогипертонические синдромы обычно развиваются при длительной терапии н применении сравнительно высоких доз пре- парата. Как и пиперазпновые производные, особенно тпопроперазпн, трифлуоперидол не оказывает существенного влиянпя на артери- альное давление, частоту пульса, в связи с чем после приема ле- карства не требуется постельного режима. Соматических осложнений практически не бывает, описаны единичные случаи легкой эозинофилии, нейтропении с тенденцией к лимфоцитозу, а также нарушения функции почек (определяе- мых лабораторно) без клинических проявлений. Противопоказания те же, что и для галоперидола. Методика лечения принципиально не отличается от ме- тодик лечения другими нейролептиками. Однако нужно учитывать особенности психотропного действия препарата. Терапию рекомендуется начинать с дозы 0,25—0,5 мг, повышая ее на 0,25—0,5 мг каждые 2—3 дня. Диапазон доз довольно широк — от 0,5 до 15 мг/сут, средние терапевтические дозы 2—6 мг/сут. При внутримышечном введении применяют дозы от 1,25 до 6 мг в день. При переходе от внутри- мышечного введения на прием внутрь дозу увеличивают прибли- зительно в Н/г раза. Способ введения препарата, темп наращивания доз, определе- ние их оптимального уровня, возможность и скорость снижения доз, необходимость прекращения лечения или проведения амбула- торной терапии, методику применения корректоров определяют строго индивидуально, с учетом, с одной стороны, особенностей психотропного действия триседила, с другой — своеобразия и ди- 73
намики клинической картины психоза в рамках той или иной фор- мы заболевания. Если лечение начинают с внутримышечных инъекций (напри- мер, с целью купирования острого бредового возбуждения), то препарат можно назначать сразу в относительно большой дозе — 1,25—2,5 мг, доводя ее в последующие 2—3 дня до 5—10 мг в 2—3 приема. Обычно через несколько дней парентерального при- менения можно перейти на прием препарата внутрь. В остальном соблюдают те же правила, что и при лечении га- лоперидолом. В заключение приводим данные о двух препаратах, внедрен- ных в практику в последнее время, которые, как уже указывалось в классификации психотропных средств, отличаются по ряду при- знаков от остальных нейролептических средств. Карбидин — оригинальный препарат, созданный в Институте фармакологии АМН СССР [Барков Н. К., 1971, 1973]. Обладает своеобразными психотропными свойствами, седативное действие практически отсутствует и заменено стимулирующим эффектом, сочетающимся с узконаправленным избирательным антипсихоти- ческим эффектом. Это воздействие в отличие от других нейролеп- тических средств адресуется лишь к одному синдрому — депрес- сивно-бредовому при разных формах шизофрении, причем тера- певтический эффект тем более выражен, чем ближе структура син- дрома к типичным депрессивно-бредовым состояниям в рамках пе- риодической формы этого заболевания. С другой стороны, выра- женность психостимулирующих свойств обусловливает эффектив- ность карбидина при лечении апатоабулических расстройств при простой форме шизофрении, особенно при наличии депрессии. Установлена также эффективность препарата при лечении алкого- лизма, при состояниях абстиненции с депрессивными компонента- ми и в качестве корректора аффективных расстройств, провоци- рующих рецидивы заболевания. Назначается внутрь или внутримышечно в индивидуально подобранных дозах от 12,5 мг/сут до 100—150 мг/сут, при необходимости дозу можно увеличивать. При алкоголизме назначают по 50 мг 2—3 раза в день. Побочные эффекты проявляются в виде нерезко выра- женных экстрапирамидных расстройств и легко устраняются на- значением корректоров. Противопоказан при заболеваниях печени, при отравле- нии наркотиками и анальгетиками. Эглонил (сульпирид, догматил) лишь с оговорками можно от- нести к нейролептическим средствам в связи с весьма своеобраз- ным спектром психотропной активности. Он сочетает в себе свой- ства как нейролептических, так и тимоаналептических средств, и многие авторы показывают его «поливалентным препаратом», «ти- мопейролептиком», «нейролептиком с тимоаналептическими свой- ствами». 74
Отсутствие в психотропных свойствах затормаживающего дей- ствия и, наоборот, преобладание стимулирующего эффекта обус- ловливают преимущественное применение эглонила при со- стояниях, протекающих с вялостью, заторможенностью, анергией. Избирательное антипсихотическое действие обладает сравнитель- но широким диапазоном и адресуется к кругу синдромов, вклю- чающих галлюцинаторно-бредовые и аффективные (в основном де- прессивные) расстройства. В связи с этим эглонил оказывается эффективным не только при депрессивно-параноидных состояниях при периодической ши- зофрении, как карбидин, но и при других формах этого заболева- ния, в том числе и при вялотекущей, где также используется его активирующее действие. Таким образом, сочетание различной продуктивной психопато- логической симптоматики с депрессией, вялостью, заторможен- ностью служит основным показанием к назначению эглонила. От- сутствие экстрапирамидных побочных явлений, часто лимитирую- щих применение более мощных антипсихотиков, позволяет расши- рить круг показаний за счет психопатологических расстройств, развивающихся на фоне органической недостаточности или имею- щих органический генез. Вместе с тем относительно слабое общее антипсихотическое и антпдепрессивное действие препарата ограничивает его эффектив- ность в случаях с выраженным прогредиентным течением и тре- бует назначения комбинированной терапии нейролептиками и ан- тидепрессантами. Эглонил применяется также в гастроэнтерологии при язвенной болезпи и гастродуоденитах. Препарат назначают внутрь в дозе 200—1600 мг/сут и внутримышечно 300—900 мг/сут, в гастроэнтерологической прак- тике 150—300 мг/сут. * * * Исходя из описанных выше особенностей клинического дейст- вия психотропных препаратов, а также на основании специально проведенных многолетних исследований можно в сравнительном плане схематически представить основные психотропные свойства нейролептиков в виде следующих рядов, дающих практическому врачу общую ориентировку при первичном выборе препаратов для терапии. По нарастающей силе общего антипсихотического воздействия: терален — неулептил — тиоридазин — пропазин — левомепрома- зин — хлорпротиксен — аминазин — лепонекс — френолон — этаперазин — метеразин — трифтазпп — галоперидол — фторфе- назин — трифлуперазпн — тиопроперазин. В этом же направлении нарастают частота и выраженность экстрапирамидных побочных явлений. 75
По нарастающей выраженности тормозного (нейролептическо- го) компонента собственно психотропного действия и связанного с ним успокаивающего и седативного эффекта при тревоге и воз- буждениях: терален — тиоридазин — неулептил — пропазин — хлорпротиксен — лепонекс — аминазин — левомепромазин. По нарастающей от более мягкого к более резкому активизи- рующему компоненту собственно психотропного действия и свя- занного с ним мягкого или более резкого стимулирующего эффек- та при заторможенности: терален — тиоридазин — карбидин — френолон — этаперазин — трифтазин — галоперидол — фторфе- назин — метеразин — трпфлуоперидол — тиопроперазпн. По нарастающей силе избирательного антипсихотического дей- ствия в отношении галлюцинаторно-бредовых расстройств: пропа- зин — аминазин — этаперазин — трифтазин — галоперидол — трпфлуоперидол. По узкоизбирательному действию на депрессивно-бредовые со- стояния: эглонил — карбидин. Транквилизаторы В числе современных психотропных средств препараты класса транквилизаторов получили наиболее широкое распространение. Широкий спектр действия, адресующийся главным образом к мно- гочисленным симптомам пограничных состояний, незначительная выраженность побочных явлений и практически полное отсутствие осложнений, способность нормализовать не только психические, но и вегетативно-соматические нарушения, отсутствие лекарственной зависимости даже при длительном применении — все это обусло- вило чрезвычайно большую популярность транквилизаторов не только в психиатрии, но и в соматической медицине. В ряде стран они вышли из-под врачебного контроля и широко применяются населением для облегчения стрессовых реакций, что нередко при- водит к злоупотреблению с развитием психологической зависимо- сти. Так, по данным Freyhan (1971), в США наибольшее количест- во рецепторов выписывается на транквилизирующие средства. Этот же автор сообщает, что за период с 1967 по 1971 г. производ- ство и сбыт транквилизаторов в США удвоились. В США психофармакологические средства (в основном транк- вилизаторы) принимают до !/з населения в возрасте 18—74 лет. В Великобритании (Dunlop) в 1968 г. было выписано 12,7 млн. рецептов на бензодизепиновые препараты. Имеются данные о со- ответствии роста потребления транквилизаторов в разных странах по мере возрастания урбанизации — в Австралии [Rouw, 1969], Швеции [Backman, 1968] и других развитых странах [Александ- ровский Ю. А., 1973]. Несмотря на безопасность и положительные соматотропные влияния, транквилизаторы, как и все остальные медикаменты, тре- 76
буют строго оправданного, клинически обоснованного применения по показаниям. В противном случае они не только оказываются неэффективными, но и могут принести серьезный вред больному. В отношении транквилизаторов следует соблюдать все принципы психофармакотерапии, изложенные в общей части. Вещества всего класса транквилизаторов, как и нейролептики, являются психолептическими средствами, т. е. обладают деприми- рующим действием на психические нарушения. Транквилизаторы отличаются от нейролептических веществ рядом признаков. Прежде всего их антипсихотическое действие выражено значптельно меньше, лечение транквилизаторами не со- провождается побочными экстрапирамидными и нейровегетатив- ными побочными явлениями, столь характерными для нейролепти- ческих средств. В начале применения психотропных средств транквилизатора- ми или атарактиками называли все психофармакологические сред- ства и лишь позднее, когда накопилось достаточное количество наблюдений, говорящих, в частности, о неэффективности ряда но- вых веществ при лечении психотических состояний, транквилиза- торы были выделены в самостоятельную группу. Однако и до на- стоящего времени многие авторы придерживаются мнения о бли- зости класса нейролептических средств и транквилизаторов, объяс- няя это наличием общего для них седативного действия (в отли- чие от стимуляторов). Общим признаком собственно психотропного действия всех транквилизаторов является отчетливо выраженный успокаиваю- щий эффект, характеризующийся возникновением у больных при- ятного чувства расслабления, общего хорошего самочувствия. Наряду с этпм у одних транквилизаторов преобладает седатив- ный эффект с заторможенностью, у других он сочетается с изве- стной активизацией, стимуляцией. В первом случае имеется тен- денция к тимолепсии — снижению и выравниванию эмоциональ- ных нарушений, во втором, наоборот, известное усиление эмоцио- нальной активности, т. е. некоторое тимоаналептическое действие. Итак, сравнительное изучение транквилизаторов позволяет ус- тановить, что их психотропное действие слагается из тех же ингре- диентов, что и у других психотропных средств: разной выражен- ности успокаивающего и стимулирующего действия при различной силе основного (в данном случае транквилизирующего) влияния. Но для характеристики, например, нейролептиков и антидепрес- сантов необходим еще один компонент — антипсихотическое дей- ствие применительно к избирательному или общему воздействию на психопатологическую симптоматику или на психоз в целом. По аналогии можно было бы считать, что транквилизаторы дей- ствуют антиневротически, оказывая положительное избирательное воздействие на невротическую симптоматику и на невроз в целом, нередко обрывая его течение, а также на неврозоподобные явле- ния. На психотические расстройства эти препараты не оказывают 77
существенного непосредственного влияния, если не считать неко- торой нормализации аффективных нарушений. В этом заключает- ся описанная выше специфичность действия всех транквилизато- ров [Александровский Ю. А., 1973]. Таким образом, при анализе психотропных свойств транкви- лизаторов, их собственно психотропного действия, общего и изби- рательного транквилизирующего (антиневротического) эффекта используются те же критерии, что и у нейролептиков, необходи- мые для правильного установления показаний и дальнейшего ве- дения терапии. И хотя транквилизирующий успокаивающий эф- фект остается основной характеристикой всех препаратов, он тем не менее имеет в каждом отдельном случае характерные нюансы, формирующие индивидуальные психотропные свойства препара- та, определяющие точность его клинического применения. Сюда относятся различные сочетания успокаивающего п активирующего (иногда с тимоаналептическим оттенком) действия в собственно транквилизирующем эффекте. В избирательном антиневротиче- ском действии преобладает тропизм к тем или иным психопатоло- гическим проявлениям, формирующим клиническую картину по- граничных состояний: астения, раздражительная слабость, бессон- ница, вегетативные нарушения, навязчивости и фобии и др. Кроме того, учитывается антисудорожный компонент. И, наконец, общее антиневротическое или транквилизирующее действие характери- зует каждый препарат по силе его воздействия на целостную кар- тину состояния. Как и у нейролептиков, сила общего действия пре- парата прямо пропорциональна частоте и выраженности побочных эффектов — в данном случае мышечной релаксации, являющейся столь же специфичной для транквилизаторов, как экстрапирамид- ная патология для нейролептиков. Из своеобразных сочетаний этих компонентов формируются ин- дивидуальные спектры психотропной активности каждого из транквилизаторов, являющиеся отправным пунктом установления клинически обоснованных показаний для лечения этими препа- ратами. Транквилизаторы преимущественно с т о р м os- fl ым компонентом д ей с тви я характеризуются отчетливым преобладанием тормозных успокаивающих компонентов в собст- венно транквилизирующем эффекте. Это выражается в редуци- рующем воздействии на невротические, неврозо- и психопатопо- добные нарушения, протекающие с преобладанием в клинической картине возбуждения в виде раздражительности, возбудимости, вспыльчивости, гневливости, злобности, эксплозивностп, напря- женности, а также тревоги, страха. Мепротан (мепробамат, андаксин и др.). Является производ- ным пропандиола и был первым представителем класса транкви- лизаторов, внедренным в практику. Его психотропные свойства слагаются из преобладающего затормаживающего успокаивающего действия, слабого общего транквилизирующего эффекта, умерен- 78
ного избирательного гипнотического, вегетостабилизирующего и антифобического влияний. Основная характеристика психотропного действия мепротана состоит в способности уменьшать состояния тревоги, страха, бес- покойства, эмоциональной напряженности, вызывать чувство успо- коения. Это основное транквилизирующее действие выражено у препарата достаточно отчетливо, хотя и уступает по силе действию производных бензодиазепинового ряда. Вместе с тем мягкость транквилизирующего эффекта мепроба- мата позволяет использовать его в тех случаях- где применение более сильных транквилизаторов (седуксен, элениум) вызывает нежелательные побочные явления (сопливость, релаксация). Осо- бенностью психотропного действия препарата является сочетание транквилизирующего действия с затормаживающим, и он особенно показан при невротических и психопатических (соответственно неврозоподобных и психопатоподобных) состояниях, протекающих с раздражительностью, повышенной возбудимостью. Наряду с этим мепротан эффективен при нерезко выраженных состояниях тревоги, страха, успешно применяется при навязчиво- стях. По способности регулировать вегетативные дисфункции мепро- тан относится к числу активных препаратов. Он уступает по си- ле действия производным бензодиазепинового ряда, однако нашел широкое применение в общесоматпческой практике для лечения вегетативных дистоний. Побочные явления незначительны. Редко бывают ал- лергические реакции в виде кожных высыпаний и диспепсические явления. При повышенной индивидуальной чувствительности большие дозы, особепно у лиц пожилого возраста, могут вызвать слабость и атаксию, иногда приводят к нарушению координации движений. Все эти явления быстро проходят после снижения дозы или отмены препарата. Способность препарата вызывать мышечную релаксацию и за- медлять реакции требует осторожности при назначении водителям транспорта и при выполнении работ, связанных с точностью, бы- стротой и координацией движений. Это относится и к другим мио- релаксантам. Способность мепротана, как и других транквилизаторов, вызы- вать чувство успокоения, ровное, а иногда и благодушное настрое- ние, подавлять неприятные эмоции, тревогу, страх может вызы- вать у некоторых категорий невротиков, отличающихся повышен- ной внушаемостью, своеобразное привыкание нередко с нежела- нием прекратить лечение или снизить дозу. В литературе имеются указания на возникновение синдрома отмены после резкого прекращения лечения высокими дозами пре- парата с вегетативными расстройствами и другими нарушениями вплоть до эпилептиформных припадков. Специальное изучение показало, что при длительном, недостаточно обоснованном приме- 79
нении мепробамата, как и других транквилизаторов, может разви- ваться так называемая психологическая зависимость от препарата, которая отличается от психической и физической зависимости, вызываемой некротическими веществами. Тем не менее длитель- ное лечение транквилизаторами требует соответствующей психо- терапевтической работы с больными в этом направлении, а также применения только курсовой терапии и периодической смены транквилизатора. Препарат назначают внутрь по 0,2—0,6 г 3—4 раза в день. Средняя суточная доза 1,5—2,5 г, в отдельных случаях ее можно повысить до 4 г. Препарат широко комбинируется с остальными психотропными средствами, снотворными, кроме барбитуратов, а также с гормональными и различными химиотерапевтическими средствами. Продолжительность курса терапии зависит от многих факто* ров — особенностей клинического проявления болезни, характера и стойкости наступившего улучшения, побочного действия и т. д. В среднем при неврозах она составляет П/а—2 мес. После переры- ва возможно повторение курса лечения. Прекращать лечение сле- дует постепенно, так как внезапная отмена препарата, особенно высоких доз, может вызвать синдром отмены. Амизил (бенактизин и др.) относится к производным дифенил- метана и как транквилизатор был внедрен в практику сразу же после мепротапа. В отличие от других транквилизаторов он обла- дает выраженными холинолитическими свойствами. Структура его психотропных свойств приблизительно соответствует мепротану, и они относятся к числу мягкодействующпх транквилизаторов со слабым общим влиянием. Для клинического действия характерен транквилизирующий эффект, напоминающий таковой у мепроба- мата. Успокоение сопровождается, как правило, миорелаксацией, значительным седативным эффектом, вялостью и сонливостью. Благодаря этому препарат с успехом применяется при невро- тических и неврозоподобных расстройствах. Под влиянием амизи- ла подвергаются регрессу навязчивости, астенические, астено-ипо- хондрические, фобические и другие синдромы невротической структуры. В отличие от других групп транквилизаторов наиболее часто встречаются побочные явления, связанные с особенностя- ми фармакологического действия (холинолитическое, атропинопо- добное и т. д.) в виде расстройства аккомодации, появления сухо- сти слизистых оболочек, тахикардии, атаксии и др. При лечении амизилом оппсаны психотические расстройства экзогенной струк- туры с преобладанием делириозной симптоматики, которая наблю- дается при применении больших доз препарата (более 50 мг/сут); препарат противопоказан при глаукоме. В связи с этими обстоятельствами и синтезированием большо- го числа других траквилизаторов практическое применение амизи- ла в настоящее время ограничено. О нем надо помнить в случаях 80
резистентности к другим препаратам транквилизирующего дейст- вия, в частности производным бепздиазепинового ряда. Хлордиазепоксид (элениум, либриум, напотон) является треть- им по счету транквилизатором и первым представителем бензди- азепинового ряда, прочно занявшего ведущее положение по срав- нению с другими химическими группами. Его психофармакологические свойства слагаются из сильного тормозного компонента собственно психотропного действия, силь- ного общего транквилизирующего действия, которое ставит хлор- диазепоксид в ряд наиболее мощных успокаивающих средств. Спектр избирательной активности препарата достаточно широк и адресуется практически ко всем вариантам гиперстенического ти- па невротических, неврозоподобных, психопатических и психопа- топодобных проявлений, протекающих с повышенной возбуди- мостью. Таким образом, хлордиазепоксид благодаря силе основного транквилизирующего эффекта и выраженности успокаивающего действия является наиболее типичным транквилизатором. В связи с этим спектр его психотропной активности определяется невроти- ческими и неврозоподобными состояниями, психопатическими и психопатоподобными состояниями в рамках различных нозологи- ческих форм, протекающих с преобладанием раздражительности, возбудимости, вспыльчивости, «недержанием аффектов». С этим же связана способность препарата оказывать регулирующее дейст- вие на нарушение сна. Большая сила действия хлордиазепоксида объясняет его значи- тельно большую эффективность в лечении навязчивых, фобиче- ских и ипохондрических состояний. Препарат, особенно его парен- теральное введение, показан в качестве дополнительного средства при лечении судорожных состояний. Вегетотропная активность элениума выражена менее резко, хо- тя он обладает определенным регулирующим влиянием на вегета- тивные дисфункции, диэнцефальные нарушения. Хлордиазепоксид широко применяется в соматической практике для лечения функ- циональных кардиалгий и нарушений сердечного ритма, для устра- нения неврогенного фактора у больных гипертонической и язвен- ной болезнью и т. п. Побочные эффекты и осложнения в принципе те же, что и при применении других транквилизаторов, однако из-за особенностей психотропных свойств препарата они выражепы бо- лее отчетливо. Сонливость, заторможенность, снижение работоспособности — частые жалобы больных в начале терапии, особенно при интенсив- ном повышении доз. Эти явления обычно уменьшаются к концу первой недели. Мышечная релаксация, иногда в виде чувства об- щей слабости, у больных с органическими заболеваниями цент- ральной нервной системы и у стариков может достигать атаксии, что требует снижения доз. Когда миорелаксация препятствует ле- б Заказ № 905 81
чению, следует применять корректоры типа нитрата стрихнина внутрь (0,001 г) или подкожно (0,1% раствор по 1—3 мл в день)', Бывают преходящие головокружения, задержка эякуляции, нарушения менструального цикла. Основным противопоказанием к лечению хлордиазепок- сидом является тяжелая миастения. В связи с тем, что препарат замедляет реакцию, его не реко- мендуется назначать накануне и во время работы водителям тран- спорта и другим лицам, чья трудовая деятельность связана с бы- стротой и точностью автоматических реакций. Хлордиазепоксид применяется внутрь и внутримышечно, редко внутривенно. Начальную дозу 5—10 мг в день увеличивают ежедневно на 5—10 мг. Суточная доза в зависимости от задач те- рапии колеблется от 30 до 100 мг. В литературе есть данные о ле- чении дозами 300—700 мг в день без каких-либо значительных ос- ложнений. У ослабленных соматических больных и лиц пожилого возраста увеличивать дозу следует медленно. В более тяжелых случаях при выраженности аффективных нарушений (ажитация, страх, тревога, мучительные фобии и навязчивости) лечение луч- ше начинать парентерально, быстро повышая дозы до получения терапевтического эффекта. При невротических состояниях и в соматической практике до- зы хлордиазепоксида составляют 20—60 мг в день. Для лечения затяжных и резко выраженных фобических со- стояний, навязчивостей, неврозоподобных состояний шизофрени- ческого генеза требуются более высокие дозы — 80—100 мг в день, иногда больше. Оксазепам (тазенам, адумбран и др.) также является бензодиа- зепиновым производным. Хотя он был синтезирован позже, в настоя- щее время он является одним из наиболее широко применяемых транквилизаторов. В его основных психотропных свойствах преоб- ладает тормозное действие, но оно выражено нерезко, в связи с чем препарат не вызывает такой выраженной гиперседации и сомно- ленции, как хлордиазепоксид и другие более мощные транквили- заторы. Его общее транквилизирующее действие слабое, а избира- тельное — достаточно широкое, направленное практически на все невротические расстройства, протекающие с повышенной возбуди- мостью. Слабость общего транквилизирующего эффекта коррели- рует с относительной невыраженпостыо миорелаксирующих по- бочных явлений и сомноленции. Эти свойства определяют круг преимущественных показаний к назначению оксазепама: не- выраженные невротические и перозоподобпые состояния, проте- кающие с раздражительностью, повышенной утомляемостью, нетя- желой бессонницей, вегетативными нарушениями. Мягкость всех сторон действия препарата позволяет применять его у работающих пациентов, которые испытывают дискомфорт при назначении бо- лее сильных препаратов. По этой же причине оксазепам имеет преимущества перед более мощными транквилизаторами при ле- 82
чении неврозоподобных состояний, у больных с тяжелыми сомати- ческими и неврологическими заболеваниями, а также у пожилых больных и детей. В этих случаях оксазепам, обладающий побоч- ными эффектами, оказывается особенно адекватным. Его по праву можно назвать малым транквилизатором по сравнению, например, с седуксеном и хлордиазепокспдом. Препарат назначают в дозе 0,01 г 1—4 раза в день. Побоч- ные явления, возникающие при лечении оксазепамом, незначи- тельны. Возможные осложнения те же, что и при употреблении се- дуксена. Нитразепам (радедорм, эуноктин, магадон и др.) бенздиазепи- новое производное, также получившее в последнее время широкое распространение. Психофармакологические свойства препарата вначале каза- лись малоперспективными. Тормозная природа его собственно пси- хотропного действия сочетается с очень слабым общим транквили- зирующим эффектом. Таким образом, по психотропным свойствам нитразепам ближе всего к оксазепаму и даже слабее его из-за мяг- кости транквилизирующего действия и невыраженности побочно- го эффекта. Попытки применения его как обычного транквилиза- тора оказались малоуспешными — по этому действию он уступает другим препаратам группы. Вместе с тем избирательный эффект в виде сильного снотворного действия оказался превосходящим остальные транквилизаторы. По сути дела нитразепам первый из известных снотворных,, в отличие от барбитуратов, ноксирона п им подобных средств не вызывающий привыкания. Прием нитразепама не дает неприят- ных последствий, препарат вызывает сон, максимально прибли- жающийся к физиологическому. Другая особенность нитразепама состоит в более сильных по сравнению с другими транквилизаторами антисудорожных свойст- вах. В связи с этим он применяется, как и диазепам, в качестве, составной части комплексной терапии эпилепсии, особенно в дет- ской практике, где установлено его избирательное действие на малые припадки и их варианты. Возможные осложнения и побочные эффекты те же, что и при употреблении хлордиазепокспда. Методика лечения. Нитразепам назначают за 25— 40 мин до отхода ко сну; для ускорения снотворного эффекта таб- летку можно раскрошить или растворить в теплой воде. Рекомен- дуется начинать с 5 мг, повышая при необходимости дозу до 10 мг, а в более тяжелых случаях и на небольшой срок и до 20 мг. Если нарушения сна проявляются в раннем просыпании, то целесооб- разно делить дозу на 2 части (одну часть перед сном, другую — при просыпании). После налаживания ритма сна во избежание' психологической зависимости дозу уменьшают, а затем и вообще отменяют после соответствующей психотерапии. Детям и стари-» кам назначают —7г дозы взрослого. 6* 83
В качестве антисудорожного средства препарат применяется в основном в детской практике в сочетании с противоэпидемическим лечением. Рекомендуется начинать с небольшой дозы (2,5—5 мг) с постепенным наращиванием до получения терапевтического эф- фекта, продолжая затем терапию согласно общим принципам про- тивоэпидемического лечения. Феназепам — новейший представитель бензодиазепинового ря- да, оригинальный советский транквилизатор, изучен в Институте фармакологии АМН СССР под руководством В. В. Закусова [Бо- гатскип А. В. Вихляев Ю. И., Клыгуль Т. А. и др., 1970]. Обладая выраженными тормозными свойствами в собственно психотропном действии, он по силе общего транквилизирующего влияния намного превоходит все остальные транквилизаторы. В связи с этим его избирательное воздействие с достаточной ин- тенсивностью адресуется практически ко всем нарушениям невро- тического и неврозоподобного регистра [Авруцкий Ю. Я., Алек- сандровский 10. А., Березова И. Ю. и др., 1979]. Прежде всего он обладает наиболее сильным воздействием на навязчивости, фобии, ипохондрические синдромы, резистентные к действию других транквилизаторов. Его главным образом анксиолитическое дейст- вие не только превышает действие других транквилизаторов, но вызывает более сильный седативный эффект, чем некоторые ней- ролептики (терален, тиоридазин, неулептил). По силе снотворного действия он конкурирует с нитразепамом, а нередко и превосходит его. Антисудорожная и вегетостабилизирующая активность феназе- пама также выявляется достаточно хорошо. Побочные миорелаксирующие явления, как этого и сле- довало ожидать, выражены, а при передозировке и у больных с органической церебральной недостаточностью становятся сходны- ми с атаксией. Таким образом, максимальной силе общего транквилизирующе- го действия феназепама соответствует широкий круг показаний, и по аналогии с нейролептиками его можно назвать «тиопропера- зином среди транквилизаторов». Точнее говоря, его, как и лоразе- пам (ативан), правомерно отнести к большим транквилизаторам в связи с мощным транквилизирующим действием и эффектив- ностью при широком круге показаний. Методика терапии: в легких случаях, по-видимому, сле- дует пользоваться транквилизаторами более мягкого действия или минимальными дозами феназепама (0,5—1 мг в день). При более тяжелых состояниях, особенно не поддающихся действию других препаратов, преимущества феназепама особенно очевидны и ему следует отдавать предпочтение. С повышением доз (3—5 мг в день) интенсивность его воздействия возрастает. В достаточных дозах выражено его воздействие на состояние тревоги, страха, что делает особенно важным его применение при психогенных психозах, панических реакциях и др. Эти свойства, 84
сочетающиеся с вегетостабилизирующим эффектом, объясняют его эффективность при лечении алкогольной и токсикоманической аб- стиненции. Оставаясь транквилизатором, феназенам по силе седативного и главным образом противотревожного действия может конкуриро- вать с некоторыми нейролептиками. Это свойство открывает более широкие пути его применения не только в клинике пограничных состояний, но и при других нозологических формах, протекающих с тревогой и возбуждением, где применение нейролептиков огра- ничено пз-за вызываемых ими экстрапир амидных побочных явле- ний п вегетативных нарушений (экзогенные, соматогенные пспхо- зы и др.). В этих случаях дозы можно повышать до 10 мг в день и более, а при выраженности побочных эффектов в качестве кор- ректора назначают нитрат стрихнина (см. раздел о хлордиазепок- сиде). Мебикар — препарат из группы бициклических биомочевин, синтезированный в Институте органической химии им. Н. Д. Зе- линского АН СССР. Оказывает выраженное седативное действие на невротические тревожно-депрессивные, а также навязчивые и фобические симптомы, протекающие с явлениями раздражитель- ности, эмоциональной лабильности. Мебикар не оказывает прямо- го снотворного действия, однако хорошо регулирует нарушенный ночной сон. Препарат назначают в дозах по 0,5—1 г 2—3 раза в день в течение от 2 нед до 2 мес. Побочные явления от- мечаются редко. В некоторых случаях в первые 2—3 дня лечения иногда отмечается снижение температуры тела (на 1 — 1,5 °C) и артериального давления па 13,33—26,66 ГПа (10—20 мм рт. ст.). Эти явления не требуют прекращения приема препарата, так как в последующем и температура тела, и артериальное давление нор- мализуются. Крайне редко бывают аллергические кожные реак- ции, требующие прекращения лечения мебикаром. Транквилизаторы со стимулирующим компо- нентом действия. Как и при описании аналогичной группы в классе нейролептиков, следует подчеркнуть, что речь идет преж- де всего об успокаивающих, транквилизирующих препаратах, од- нако отличающихся меньшей выраженностью затормаживающих свойств в собственно психотропном действии и мягким активирую- щим эффектом. Триоксазин (триметацин) — производное амида триметокси- бензойной кислоты; до недавнего времени был единственным транквилизатором такого действия. Психофармакологические свойства характеризуются успокаи- вающим эффектом, сочетающимся с активизацией, энергизацией, известным повышением настроения и самочувствия без сонливости и интеллектуальной заторможенности. В то же время его общее транквилизирующее действие выражено слабо, приблизительно на уровне мепротана. Избирательная активность адресуется к кругу невротических расстройств, протекающих с преобладанием гипо- 85
стенических проявлений в виде адинамии, вялости, заторможенно- сти. Наоборот, препарат может усиливать раздражительность, воз- бужденность, не обладает снотворным действием. Триоксазин является единственным транквилизатором, не вызывающим мышечной релаксации. Вегетостабилпзирующее действие препара- та незначительно. Своеобразие психотропных свойств триоксазина определяет п о- казания к его назначению и его место в ряду других транкви- лизаторов. Наилучшие результаты дает лечение болезненных со- стояний, протекающих с вялостью, торпидпостью, заторможенно^ стыо, снижением умственной продуктивности, апатией, подавлен- ностью, а также у больных психастенией, у которых имеются тре- вожно-мнительное настроение, нерешительность, неуверенность в себе, ощущение собственной неполноценности. В этих случаях три- оксазин в отличие от того, что наблюдается при терапии другими транквилизаторами, вызывает известную бодрость, прилив физи- ческих сил. Из-за этих свойств и отсутствия миорелаксации триоксазип яв- ляется одним из немногих транквилизаторов, которые можно на- значать водителям транспорта и лицам других профессий, требую- щих быстроты реакции. Значительное место принадлежит триоксазипу в комплексном лечении больных различными соматическими расстройствами. В этом отношении он имеет преимущества перед производными бензодиазепина и другими транквилизаторами в связи с отсутстви- ем миорелаксирующего влияния. В качестве вспомогательного средства можно назначать триоксазин больным дискепезиями желчных путей и колитами. Имеются указания на хорошие ре- зультаты применения триоксазина при функциональных сердеч- но-сосудистых нарушениях, глазных заболеваниях, в травматоло- гической и педиатрической практике. Побочные эффекты и осложнения. Побочные дей- ствия триоксазина и осложнения при его применении незначитель- ны; в единичных случаях отмечаются ухудшение ночного сна и неприятные сновидения, кожные аллергические реакции. Триоксазин назначают внутрь по 0,3 г 2—6 раз в день. Средняя суточная доза 1,2—1,5 г, в отдельных случаях ее повыша- ют до 3 г. В связи со своеобразным стимулирующим действием,- наиболее четко проявляющимся при астенических расстройствах, у ряда больных прием триоксазина вечером может вести к ухуд- шению ночного сна. В этих случаях суточную дозу препарата сле- дует распределить на 2—3 приема в утренние и дневные часы. На- чинают терапию обычно с дозы 0,3 г 2 раза в день, постепенно уве- личивая ее до получения терапевтического эффекта. Медазепам (рудотель, нобриум и др.) производное бензодиазе- пинового ряда, сравнительно недавно получивший широкое рас- пространение. Его психотропные свойства включают в себя менее выраженное, чем у триоксазипа, преобладание активирующего 86
компонента, хотя он и преобладает над тормозными проявлениями, Общее транквилизирующее действие значительно сильнее и его можно сравнить с действием элениума. Избирательная антиневро- тическая активность также адресуется ко всем видам расстройств, протекающих с патологической заторможенностью, вялостью, апа- тией, снижением настроения. Как и у других бензодиазепинов, медазепам вызывает мышеч- ную релаксацию, но более умеренную. В отличие от других про- изводных этого ряда, при примененпи медазепама не возникает сонливости, снижения трудоспособности. В отлпчпе от триокса- зина медазепам обладает вегетостабилизирующим действием. В силу этпх особенностей медазепам применяется по тем же показаниям, что и триоксазин. Однако благодаря большей си- ле действия и нормализующим вегетативные расстройства свойст- вам спектр его психотропной активности значительно шире. Он оказывается эффективным при более тяжелых невротических, не- врозоподобных состояниях, навязчивостях, фобиях, требующих сочетанного успокаивающего и активизирующего действия. Будучи также «дневным» транквилизатором, медазепам осо- бенно ценен для больных, продолжающих работать, особенно ра- ботников умственного труда. Методика лечения существенно не отличается от прпмененпя других транквилизаторов. Диазепам (седуксен, валпум. релаппум. апаурин п др.) являет- ся типичным представителем бензодиазепинового ряда и относится к числу наиболее распространенных психотропных средств. Попу- лярность препарата обусловлена своеобразием его психотропных свойств. В его собственно психотропном действии отмечается до- вольно характерное сочетание хорошо выраженных тормозных и стимулирующих черт, причем последние хотя и преобладают, но довольно гармонично сочетаются с успокаивающим эффектом. Об- щее транквилизирующее действие выражено сильно, поэтому ди- азепам до появления феназепама и лоразепама оставался одним из самых мощных транквилизаторов. Заторможенность при лечении диазепамом проявляется лишь в первые дни и затем сменяется чувством бодрости, некоторым по- вышением настроения, активностью, хорошей работоспособностью, что в известной мере .зависит от правильного индивидуального подбора дозировок. В психотропных свойствах большее место по сравнению с рас- смотренными выше транквилизаторами занимает регулирующее действие на нарушенные вегетативные функции. Наконец, у диазе- пама значительно сильнее выражена противосудорожная актив- ность. Все эти особенности определяют спектр психотропной активно- сти препарата и его место в ряду других транквилизаторов. С помощью этого средства удается добиться нормализации пси- хопатологических нарушений, развертывающихся на невротиче- ском и неврозоподобном уровне, гораздо успешнее, чем при приме- 87
нении многих других транквилизаторов. Несмотря на отсутствие антипсихотических свойств, успокаивающее действие диазепама,, как и феназепама, в ряде случаев оказывается более результатив- ным, чем седативное влияние нейролептиков. Это касается состоя- ний тревоги, страха, возбуждения, напряженности, ипохондрич- ности, навязчивостей и ряда других психопатологических феноме- нов у больных пограничными состояниями, нередко развивающих- ся на фоне органической недостаточности центральной нервной системы, соматогепий, дисфункции вегетативной нервной системы. В этих случаях применение нейролептиков, казалось бы, обла- дающих более мощным седативным действием, часто не только не оказывает эффекта, но и вызывает ухудшение состояния в резуль- тате рано развивающейся пейролепсии и выраженных побочных явлений в виде экстрапирамидных и вегетативных нарушений. Способность диазепама регулировать функции вегетативной нервной системы особенно отчетливо выступает при заболеваниях, где вегетативные нарушения являются ведущими в клинической картине. Внутримышечное, а особенно внутривенное введение пре- парата часто «на игле» обрывает так называемые диэнцефальные кризы, которые затем на фоне курсового приема препарата внутрь вообще редуцируются по мере нормализации вегетативных нару- шений [Александровский Ю. А., Флейс Э. П., Прокудин В. Н., 1970]. Некоторые авторы пишут об антидепрессивном эффекте диазе- пама. Однако, по нашим представлениям, прямого тимоаналепти- ческого эффекта у седуксена нет, и поэтому он существенно не влияет на эндогенные депрессии. Благодаря стимулирующему ком- поненту действия- это лекарство все же активно влияет па широкий круг невротических, психогенных, соматогенных депрессий, сопро- вождающихся тревогой, страхом и входящих составной частью в астено-депрессивные, астепо-ипохондрические и другие невротиче- ские и неврозоподобные синдромы, столь частые в амбулаторной практике. К числу важных психотропных свойств диазепама относится и его противосудорожная активность, что определяет его место в комплексном лечении разного рода судорожных состояний, в том числе эпилепсии и, в частности, эпилептического статуса. Побочные явления те же, что при лечении хлордиазе- поксидом. Самой частой жалобой больных является мышечная сла- бость, часто возникающая в первые дни терапии или позже при применении высоких доз препарата, а также сонливость, которые проходят по мере адаптации или после некоторого снижения доз. У соматических больных и в старческом возрасте миорелакси- рующий эффект седуксена может распространиться на мускулату- ру сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода и приводить к непроизвольному мочеиспусканию и дефекации. Такие явления иногда сочетаются с незначительно выраженными нарушениями конвергенции и дизартрией (смазанная речь). У этих же больных 88
при передозировке седуксена могут возникнуть атаксия и дизарт- рия, что требует тщательного подбора доз. Периферический миорелаксирующий эффект седуксена доста- точно хорошо корригируется стрихнином нитратом (1—3 мл 0,1% раствора подкожно пли 0,001—0,003 г в капсулах внутрь). К числу редких побочных эффектов относятся головная боль, гипотензия, агранулоцитоз, лейкоцитоз, которые проходят после уменьшения дозы или отмены препарата. Для предотвращения психологической зависимости от диазепа- ма следует избегать чрезмерно длительной терапии препаратом, время от времени делать перерывы или переводить больных на лечение другими транквилизаторами, не уменьшать степени пси- хотерапевтического воздействия. Основным противопоказанием к назначению диазепама являются тяжело протекающие миастения и глаукома. Как и при лечении другими транквилизаторами, требуется ос- торожность при назначении дпазепама водителям транспорта и другим представителям профессий, требующих быстрых физиче- ских и умственных реакций. Методика лечения. Наиболее часто диазепам назначают внутрь. Реже, в тяжелых случаях, 0,5% раствор препарата вводят внутримышечно или внутривенно; внутривенно диазепам вводят медленно, в 40% растворе глюкозы. Обычно лечение начинают с 5 мг/сут, увеличивая дозу еже- дневно на 5—10 мг до достижения средней суточной дозы, которая колеблется от 15 до 60 мг. В амбулаторной практике обычно при- меняют до 30 мг в день. В отдельных случаях (ажитация, страх, тревога) лечение начинают с 15—20 мг в день, быстро повышая дозу до получения терапевтического эффекта. Доза дпазепама подбирается индивидуально и в зависимости от нозологической принадлежности заболевания. Невротические со- стояния требуют меньших доз, неврозоподобные, особенно при ши- зофрении, — более высоких. Для купирования диэнцефальных пароксизмов и эпилептиче- ского статуса диазепам вводят внутривенно медленно вместе с глюкозой (от 8 до 12 мл 0,5% раствора седуксена и 20 мл 40% раствора глюкозы). Диазепам хорошо сочетается с другими меди- каментами и психотропными средствами, кроме барбитуратов. Приведем сравнительную сводку по основным параметрам пси- хотропной активности транквилизаторов, аналогично указанным выше сравнительным характеристикам нейролептиков. По нарастающей силе общего транквилизирующего эффекта: триоксазин — мепробамат — ампзил — нитразепам — оксазе- пам — медазепам — хлордпазепоксид — диазепам — феназепам. По нарастающей силе успокаивающего действия: мепробамат — амизил — нитразепам — хлордпазепоксид — диазепам — феназе- пам. По нарастающему активирующему эффекту: медазепам — ди- азепам — триоксазин. 89
Антидепрессанты Главным отличительным признаком препаратов, объединяемых в группу антидепрессантов, является их способность воздейство- вать па пониженное настроение. Как уже отмечалось при описа- нии нейролептиков и транквилизаторов, этим свойством в извест- ной мере обладают и другие психотропные средства, однако в группу антидепрессантов включаются только те медикаменты, у которых антидепрессивный эффект является основной характери- стикой действия. Как установлено многочисленными исследованиями п клини- ческим опытом, в действии антидепрессантов, как и других психо- тропных средств, следует выделять по крайней мере 3 компонента: основное антипсихотическое (в данном случае антидепрессивное) и дополнительные — седативное и стимулирующее. Различное соотношение этих свойств определяет индивидуаль- ные психотропные особенности каждого антидепрессанта, что в свою очередь, является отправным пунктом для клинически обос- нованных показаний к терапии [Громова В. В., 1974]. Рассмот- рим основные антидепрессивные средства по основным характери- стикам их клинического действия. Антидепрессанты седативного действия. Ами- триптилин (триптизол, дамилен, элавил и др.) является антиде- прессантом группы иминодибезила трициклической структуры. В собственно психотропном действии препарата преобладает тимоаналептический эффект, сочетающийся с отчетливо выражен- ным тормозным компонентом. Избирательное антипсихотическое действие адресуется к эндогенным депрессиям. Общее антипсихо- тическое действие выражено сильно, в связи с чем амитриптилин относится к наиболее мощным антидепрессантам. В силу этих качеств он применяется не столько при «классиче- ских» заторможенных депрессиях, сколько при тревожно-депрес- сивных состояниях разной нозологической принадлежности, одно- временно воздействуя как на состояние тревоги, ажитацию, так и на собственно депрессивные проявления. Амитриптилин обладает самостоятельным седативным действи- ем, которое можно наблюдать при тревожных депрессиях сложно- го генеза, где тревога может иметь самостоятельное значение, как, например, бывает при инволюционной меланхолии или при шизо- френии, где депрессия входит составной частью в сложные психо- патологические синдромы. В этих случаях амитриптилин особенно показан, поскольку в отличие от имизина и других антидепрессантов-стимуляторов при его приеме обычно не происходит обострения бреда, галлюцина- ций и другой продуктивной симптоматики. В связи с тем, что в последние годы благодаря длительной нейролептической терапии патоморфоз шизофрении приводит к увеличению числа атипичных депрессий, роль амитриптилина в комплексном лечении этого за- 90
болевания особенно высока. Амитриптилин показан и при депрес- сивных состояниях в рамках других нозологических форм. При ре- зистентных депрессиях его целесообразно чередовать с имизином, так как смена лекарства позволяет преодолеть ригидность психо- патологической симптоматики. Побочные эффекты и осложнения. Побочные про- явления у амитриптилина выражены незначительно и отмечаются обычно при дозах более 100—150 мг и у лиц пожилого возраста. Чаще всего наблюдаются сухость слизистой оболочки рта, сонли- вость, головокружение, тремор. Реже бывают нарушения аккомо- дации, задержки мочеиспускания, аллергические реакции. Все эти явления обычно проходят после адаптации к препарату или сни- жения доз. Противопоказания те же. что и при лечении имизином (мели- прамином). В отличие от имизина амитриптилин можно назначать и в ве- черние часы, поскольку он оказывает не стимулирующее, а седа- тивное и даже снотворное действие. В основном принципы те- рапии те же; начальная суточная доза равна 50—75 мг. Обычно ее увеличивают на 25—50 мг в день. Оптимальная суточная тера- певтпческая доза составляет 150—200 мг. При тяжелых депресси- ях, резистентных к терапии, дозу увеличивают до 300 мг и более. В этих случаях лечение целесообразно начинать с внутривенного или внутримышечного введения препарата в тех же дозах. После получения антидепрессивного эффекта через 2—4 нед дозы посте- пенно и медленно снижают с соблюдением правил, указанных в от- ношении имизина. Допустимы любые комбинации амитриптилина с нейролепти- ками, транквилизаторами и трициклическими антидепрессантами. Сочетание с ингибиторами МАО категорически запрещается. При необходимости перехода от лечения ингибиторами МАО к лечению амитриптилином (как и другими трициклическими соединениями) следует сделать перерыв не менее 2 нед. Фторацизин — оригинальный отечественный антидепрессант, разработанный в Институте фармакологии АМН СССР [Вихля- ев К). И., Клыгуль Т. А.-и др., 1971]. В психотропных свойствах фторацизина наиболее сильно выра- жен седативный эффект, стимулирующее действие отсутствует, а тимоаналептические свойства препарата умеренные. Спектр психотропной активности фторацизина перемещается от депрессий в рамках маниакально-депрессивного психоза к де* прессивным состояниям при других нозологических формах. Фторацизин наиболее эффективен при острых и подострых де- прессивных состояниях, протекающих с возбуждением, тревогой, страхом и другими аффективными расстройствами. В связи с мощ- ностью седативного действия, приближающегося к нейролептиче- скому влиянию, фторазицин также показан у больных при нали- чии в клинической картине продуктивной психопатологической 91
симптоматики — бреда, галлюцинаций, автоматизмов и пр. Эти проявления в ходе лечения обычно не только не усиливаются, но могут в какой-то мере даже редуцироваться. При этом, понятно, следует учитывать, что фторацизин не обладает антипсихотиче- ским действием. Для воздействия на продуктивную симптоматику необходимо дополнительное назначение нейролептиков. В целом психотропные свойства фторацизина можно рассмат- ривать как переходные между антидепрессантами и нейролепти- ками, а сам препарат считать психотропным средством комплекс- ного действия. Если представить себе все психотропные средства в виде единого ряда, то фторацизин будет располагаться между ле- вомепромазином, от которого он отличается прямым антпдепрес- сивпым эффектом, и амитриптилином, который он превосходит по седативным свойствам, уступая в тимоаналептической активности. Наконец, у фторацизина выявлена способность к коррекции экстрапирамидных побочных эффектов, вызываемых нейролепти- ками. О том, что фторацизин является антидепрессантом, а не ней- ролептиком, свидетельствует также характер побочных эф- фектов. Даже в высоких дозах препарат не вызывает никаких экстрапирамидных нарушений. У некоторых больных наблюдают- ся сухость слизистых оболочек, нарушения аккомодации. Иногда больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, боли в животе и по ходу нервных стволов. Еще реже бывает задержка мочеиспус- кания. Все побочные явления обратимы, проходят при снижении доз и не являются основанием для прекращения терапии. Препарат назначают внутрь. Начальная доза — 50—75 мг, затем дозу ежедневно повышают на 25—50 мг. Средняя терапев- тическая доза 150—200 мг, максимальная 300 мг. В остальном ме- тодика терапии не отличается от методики применения других три- циклических антидепрессантов. Ппразпдол. Оригинальный отечественный антидепрессант, раз- работанный во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фар- мацевтическом институте им. С. Орджоникидзе [Машков- ский М. Д., Андреева Н. И., 1971]. Особенности психотропного действия определяются прежде всего силой тимоаналептического эффекта. По анти депрессивной активности пиразидол сравним с имизином (мелипрамином) и амитриптилином, поэтому относится к числу больших антидепрес- сантов. При лечении пиразидолом происходит редукция депрес- сивных синдромов разного происхождения, но наиболее чувстви- тельны к препарату эндогенные циркулярные депрессии [Авруц- кий Г. Я., Громова В. В., Зайцев С. Г., 1975; Урсова Л. Г., 1975]. В отношении того, является ли паразидол седатиком или сти- мулятором, общего мнения у клиницистов, изучавших этот препа- рат, нет, поскольку полученные данные противоречивы. По наше- му мнению, пиразидол является представителем антидепрессан- тов, обладающих балансирующим влиянием на разные виды де- прессий. По-видимому, в силу присущих ему психотропных 92
свойств, сочетающих седативный и стимулирующий эффекты, он действует при заторможенных депрессиях активирующе, а при тревожных — седативно. При этом четкой зависимости активирую- щего и седатпвпого эффектов от доз, как этого можно было ожи- дать по аналогии с нейролептиками, установить не удается. Другая особенность ппразидола состоит в том, что при приме- нении менее высоких доз он оказался достаточно эффективным и при широком круге так называемых невротических депрессий. Сравнение пиразидола еще по одному параметру — выраженно- сти побочных явлений и осложнений выявило почти пол- ное отсутствие холинолитических побочных эффектов, наблюдае- мых, как правило, при применении других антидепрессантов, что резко увеличило значение препарата для лечения депрессивных состояний у больных с соматической патологией, у физически ос- лабленных лиц, стариков, при глаукоме, аденоме предстательной железы и др. Методика терапии принципиально ничем не отличается от методики лечения амитриптилином и имизином, суточная доза при переходе к лечению пиразидолом превышает дозы этих пре- паратов на 100—150 мг в день. При лечении более легких депрес- сивных состояний применяются меньшие дозы — 150—200 мг в день. Азафен — оригинальный отечественный препарат, изученный во Всесоюзном научно-исследовательском хпмико-фармацевтиче- ском институте им. G. Орджоникидзе [Машковский М. Д., Поле- жаева А. И., 1969]. Основное действие препарата — антидепресспвное — выражено достаточно отчетливо и характеризуется сочетанием собственно тимоаналептического и успокаивающего эффектов. Таким образом, главная особенность психотропного действия азафена состоит в раннем и почти одновременном влиянии на депрессию и сопро- вождающие ее тревогу, беспокойство [Авруцкий Г. Я., 1969; Вер- тоградова О. П., 1972]. Антидепрессивное действие препарата слабее, чем у других тимоаналептиков. По этому параметру, т. е. силе общего антипси- хотического (тимоаналептического) действия, азафен уступает та- ким наиболее мощным большим антидепрессантам, как имизин, амитриптилин и др. Вместе с тем небольшая выраженность основного тимоаналеп- тического действия ни в коей мере не означает, что препарат мож- но считать слабым антидепрессантом, поскольку широкий круг де- прессий нуждается в лечении препаратами именно с таким спект- ром психотропного действия. Седативный компонент действия азафена правильнее обозна- чить как транквилизирующее влияние по аналогии с соответствую- щим успокаивающим, анксиолитическим действием препаратов группы транквилизаторов. Этим объясняется тропизм азафена не столько к кругу психотических синдромов и симптомов, сколько к 93
невротическому и неврозоподооному уровню психопатологических расстройств. «Точкой приложения» азафена являются состояния, протекаю- щие со снижением настроения в сочетании с астенической и другой неврозоподобной симптоматикой. Сюда относятся аффективные нарушения в виде раздражительности, эмоциональной лабильно- сти, склонности к колебаниям настроения в разных диапазонах, от легкой эмоциональной неустойчивости до вспыльчивости, экспло- зивности, недержания аффекта. Эффективность азафена при мно- гих из этих состояний, по-видимому, связана именно с транквили- зирующим характером его действия. В равной мере выявлена чувствительность к азафену синдро- мов, где астенические и депрессивные явления сочетаются с за- торможенностью, вялостью, адинамичностью, снижением энерге- тического потенциала. У азафена установлен также четкий тропизм к разным вариан- там астений, протекающих обычно со снижением настроения, ко- торые часто развиваются в качестве побочных эффектов длитель- ной нейролептической терапии. Таким образом, в динамике клинического действия азафена на различные психопатологические синдромы можно отметить весьма своеобразное регулирующее действие препарата на аффективные -расстройства в виде сочетанного стимулирующего и транквилизи- рующего влияния. При этом в спектре психотропной активности основным остается тимоаналептическое, антидепрессивное дейст- вие азафена. В связи со сравнительной мягкостью действия азафена из всех впдов депрессивных состояний, реагирующих на этот препарат, включая и упомянутые астено-депрессивные, депрессивно-ипо- хондрические, депрессивно-обсессивные, основным показа- нием к назначению препарата служит отсутствие глубоких пси- хотических витальных нарушений аффекта. Лечение начинает- ся с 25—50 мг в сутки с последующим повышением дозы на 25 мг каждые 2—3 дня. Средняя суточная доза 150—200 мг. Оксилидин обладает слабым антидепрессивным, легким седа- тивным и гипотензивным эффектом. Оксилидин хорошо переносит- ся лицами пожилого возраста и больными с органической недо- статочностью центральной нервной системы. Применяется при нерезко выраженных тревожно-депрессивных состояниях при заболеваниях, связанных с расстройствами мозго- вого кровообращения (гипертоническая болезнь, атеросклероз с церебральными нарушениями), а также при невротических и нев- розоподобных тревожно-депрессивных состояниях разного генеза (неврозы, психопатии, циклотимии, вялотекущие процессуальные состояния и др.), особенно когда вследствие сосудистой или орга- нической недостаточности больные плохо переносят другие анти- депрессанты. Препарат назначают внутрь по 20—40 мг на при- ем 3—4 раза в день (до 300—500 мг/сут) или внутримышечно по 94
1 мл 2% раствора 2 раза в день с повышением дозы до 4—6 мл/сут 5% раствора. При гипертонических кризах с тревожно-депрессив- ными состояниями лечение начинают сразу с введения 1—2 мл? 5 % раствора внутримышечно. Лечение оксилидином продолжается при сосудистых депресси- ях до 1—2 мес, у больных шизофренией до 3—4 мес. Побочные явления слабо выражены, препарат хорошо перено- сится. Иногда, при повышенной чувствительности к препарату, отмечаются сухость во рту, жажда, тошнота, полиурия. При парен- теральном применении может быть ощущение легкого опьянения. Крайне редко наблюдаются кожные высыпания. Обычно эти явле- ния проходят без специальной терапии и чаще не требуют прекра- щения приема оксилидина. Лишь при большей выраженности ука- занной симптоматики необходимо прервать лечение оксилидином. Из противопоказаний необходимо отметить выраженную гипотонию, заболевания почек с нарушениями функций. Антидепрессанты стимулирующего действия. Пмизнн (имипрамин, мелипрамин, тофранил). Общее антипсихо- тическое, т. е. основное тимоаналептическое, действие имизина выражено достаточно сильно, что ставит его наряду с амитрипти- лином в разряд наиболее мощных антидепрессантов. Его избирательное антипсихотическое действие адресуется прежде всего к витально измененному аффекту — эндогенной де- прессии — в рамках маниакально-депрессивного психоза. Антпде- прессивное действие препарата выявляется и при депрессии дру- гих нозологических форм, в том числе и при шизофрении, но чем «чище» депрессия, тем больше она по клинической характеристике приближается к классической эндогенной депрессии, чем выше эф- фект имизина. На первом месте стоит не столько интенсивность депрессии, сколько ее клиническая характеристика. Так, и неглу- бокие циклотимические депрессии, и тяжелые депрессивные фазы маниакально-депрессивного психоза лучше всего реагируют на имизин. Сравнительное изучение дополнительных сторон психотропно- го действия препарата показывает отчетливую выраженность сти- мулирующего звена, в связи с чем имизин показан при затормо- женных депрессиях. Когда депрессия сопровождается тревогой пли связана с другими психопатологическими феноменами, как это наиболее часто бывает при шизофрении, после назначения импзи- на часто происходит усиление тревоги и обострение бреда, галлю- цинаций и пр. Побочные эффекты и осложнения выражаются в головной боли и головокружениях, нарушениях аккомодации, жажде, сухости во рту, треморе, бессоннице, зуде, парестезии, ги- пергидрозе, дизартрии, задержке мочеиспускания, которые свиде- тельствуют либо о передозировке, либо о повышенной индивиду- альной чувствительности. Реже встречаются диспепсические нарушения, чувство онемения конечностей, коллаптоидные состоя* 95
ния. Большинство этих нарушений обнаруживается в начале тера- пии, не требует отмены лечения и проходит при снижении дозы. При применении высоких доз у больных с индивидуальной непе- реносимостью и у стариков могут возникать делириозные эпизоды, а также состояния спутанности, гипоманиакальные и маниакаль- ные картины. В этих случаях необходимо прекращение лечения, а иногда назначение нейролептиков. Имизин противопоказан при острых заболеваниях пече- ни и почек, декомпенсированных пороках сердца, заболеваниях, связанных с нарушением проводимости сердечной мышцы, гипер- тонической болезни III стадии, заболеваниях крови, язвенной бо- лезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, а также при глаукоме. Поскольку депрессия часто сопровождает различные соматиче- ские заболевания, в свою очередь осложняя их, вопрос о назна- чении имизина в каждом случае должен решаться индивидуально после консультации с терапевтом. Больным с тяжелым органиче- ским заболеванием головного мозга с депрессивной симптомати- кой необходима консультация невропатолога. Имизин назначают внутрь и внутримышечно. Лечение сле- дует начинать с 50—75 мг в день с последующим ежедневным по- вышением дозы на 25—30 мг до появления антидепрессивного эф- фекта. Оптимальная терапевтическая доза составляет в среднем 200—250 мг в день, но может быть повышена в резистентных слу- чаях до 300 мг и более. В более тяжелых случаях лечение следует начинать с внутри- мышечных инъекций, применяя при этом более высокие начальные дозы, ускоряя наращивание дозировок под контролем за соматиче- ским состоянием. Общим правилом лечения депрессий является интенсивная те- рапия — чем глубже депрессия, тем дольше должно быть лечение, больше дозы и темп их наращивания. После получения отчетливого и стойкого антидепрессивного эффекта лечение продолжается теми же дозами на протяжении 1— 2 нед, после чего делают осторожную попытку постепенно снизить дозы под контролем состояния больного. Поскольку существует клинический «феномен прикрытия», когда уменьшение депрессии еще не является признаком окончания приступа (фазы), в случае появления признаков депрессии при снижении доз необходимо вер- нуться к прежней дозе. Следует помнить, что если в течение 3—4 нед применения вы- соких доз имизина не наступит заметного улучшения, то дальней- шая терапия им нецелесообразна, поскольку обычно терапевтиче- ский эффект препарата при правильно подобранных дозах прояв- ляется в первые 7 — 10 дней лечения. Как и у других психотропных средств, у имизина существует феномен адаптации, когда препарат оказывается весьма эффектив- ным при лечении первых депрессивных приступов, а в последую- 96
щем его эффективность уменьшается. В этих случаях следует ли- бо применять большие дозы по сравнению с предыдущими, либо перейти к лечению антидепрессантами другой химической группы. При необходимости имизин можно комбинировать с нейролеп- тиками (левомепромазин, хлорпротиксен, аминазин, трифтазин, галоперидол и др.). Комбинированная терапия обычно необходима при лечении депрессий у больных шизофренией, инволюционной меланхолией, в случаях тревожной ажитации и т. п. Препарат сов- местим с производными дибензциклогептадиена и фенотиазина, несовместим с ингибиторами МАО из-за опасности тяжелых, иног- да смертельных осложнений. Ингибиторы МАО. Главная характеристика психотропных свойств ингибиторов МАО — явное преобладание стимулирующего эффекта над собственно антидепресспвным, в связи с чем их с полным правом можно назвать антидепрессантами-стимуляторами. В этом отношении они могут считаться антиподами фторацизина и представляют собой как бы переходную группу между тимоана- лептиками и психостимуляторами. За последние 15 лет в психиатрической клинике использова- лось около 10 ингибиторов МАО; из них в настоящее время прак- тическое значение имеют 3 препарата. Основная причина умень- шения их популярности состоит в относительно менее выраженной по сравнению с трициклическими антидепрессантами тимоаналеп- тической активности, большем токсическом действии на печень и тяжелых реакциях несовместимости с рядом медикаментов и пище- вых продуктов (сыр, копчености, бобы, вино). Ниаламид (нуредал, ниамид) также является производным гид- разина. По сравнению с ипразидом препарат слабее по тимоана- лептическому и стимулирующему действию, значительно менее токсичен в отношении печени, что делает его практически безопас- ным, мягким антидепрессантом-стимулятором. Терапевтическая активность ниаламида адресуется к неглубо- ким депрессиям, часто сочетающимся с вялостью, заторможен- ностью, безынициативностью при различных нозологических фор- мах. Ниаламид применяется также в неврологической практике для лечения невралгий тройничного нерва и других болевых синдро- мов; положительно влияет на мышцу сердца, уменьшая частоту и интенсивность приступов стенокардии. Побочные эффекты выражаются в сухости слизистой оболочки рта, колебаниях артериального давления, тахикардии. Бывают головокружения, головная боль, запоры, задержка моче- испускания. Все эти явления проходят при снижении дозировок. Лишь упорная головная боль, повышение артериального давления и выраженная задержка мочеиспускания требуют отмены терапии. При явлениях гиперстимуляции — стойком нарушении сна, уси- лении тревоги, развития маниакального состояния — следует уменьшить дозы и назначить дополнительную терапию. 7 Заказ № 905 97
Противопоказаниями к применению препарата служат психомоторное возбуждение, почечная недостаточность, анемия, тяжелые поражения печени и сердца, судорожные припадки. Лечение начинают с 50—75 мг/сут (лучше в 2 приема утром и днем во избежание бессонницы), увеличивая ее на 25—50 мг ежедневно до получения антидепрессивного эффекта. Оптималь- ные дозы обычно составляют 200—350 мг в день. В резистентных случаях суточную дозу можно увеличить до 800 мг и более. Лече- ние пиаламидом можно проводить методом ударных доз, начиная со 150—200 мг в день. После получения антидепрессивного эффек- та дозу постепенно снижают. Показанием к внутривенному назначению ниалампда являются затяжные приступы и тяжелые формы депрессивных состояний, а также депрессивные состояния, резистентные к лечению другими антидепрессантами. Ниаламид вводят капельно внутривенно в виде 0,1% раствора (на изотоническом растворе хлорида натрия или раствора глюко- зы) в течение 30—90 мин (500—1000 мг ниаламида). Во время введения больной должен лежать. По окончании введения он оста- ется в том же положении не менее 30 мин. Обычно курс состоит из 5—15 вливаний ежедневно в зависимости от тяжести депрессии и реакции больного на препарат. В дальнейшем либо сочетают внутривенные введения с приемом внутрь, либо больного полно- стью переводят на прием препарата внутрь (150—300 мг). Внутримышечно ниаламид вводят по 250—500 мг 2 раза в день; предварительно препарат разводят изотоническим раствором хло- рпда натрия или дистиллированной водой. Курс лечения состоит из 5—12 ппъекций; затем препарат дают внутрь в дозе 150— 300 мг/сут. Трансампн (транилципромин, парнат) относится к негидрази- новым производным ингибиторов МАО. По химической структуре сходен с амфетаминами. Хотя этот препарат является одним из наиболее сильных инги- биторов МАО, вызываемое им угнетение МАО длится всего около 12 ч, чем и объясняются отсутствие токсического влияния на пе- чень и меньшая выраженность побочного эффекта. Психотропное действие трансамина, как и других ингибиторов МАО, складывается из умеренно выраженного антидепрессивного и сильного стимулирующего влияний. Для препарата характерна быстрота проявления лечебного эффекта (первые 2—5 дней тера- пии) . По клинической характеристике действия трансамин является типичным представителем группы малых антидепрессантов, ока- зываясь особенно эффективным при легких депрессиях разной но- зологической принадлежности, сопровождающихся не столько жалобами на витальную тоску, сколько заторможенностью, аспон- танностью, вялостью, снижением инициативы. В этих случаях отчетливо проявляется стимулирующее действие препарата, сно- 98
собствующее активации больных и устранению пониженного на- строения. Трансамин не вызывает каких-либо серьезных осложнений и побочных явлений. В обычных дозах он хорошо переносится и поэтому с успехом применяется при соматогенных депрессиях у больных с соматическими заболеваниями. При передозировке и индивидуальной непереносимости препарата возникают побоч- ные явления, характерные для других антидепрессантов — ингибиторов МАО. Препарат назначают внутрь; начальная доза —5—10 мг в 2 приема (утром и днем). Затем дозы увеличивают на 5—10 мг. Повышать дозы следует медленно — каждые 2—3 дня. Средняя те- рапевтическая доза — 25—40 мг в день, но допустимы и большие дозы (60 мг и выше). По достижении антпдепрессивного эффекта дозу через несколько дней начинают медленно и постепенно сни- жать (по 5 мг каждые 3—5 дней). Трансамин применяют также методом ударных доз. Больному сразу дают 25—30 мг, затем через 5—10 дней дозу снижают. Препарат можно назначать одновременно с нейролептиками. Наиболее оправдала себя его комбинация с трифтазином (соотно- шение трансамина и трифтазина 10 :1). Эта комбинация особенно показана для лечения шизофренических депрессий. В ряде случа- ев ее весьма успешно применяют для лечения инволюционной ме- ланхолии. Противопоказано назначение трансамина одновременно с другими антидепрессантами, включая ингибиторы AL\O, и со сти- муляторами (фенамин, первитин, амфетамин и др.). Индопан. Оригинальный отечественный препарат, относится к негидразиновым ингибиторам МАО, создан во Всесоюзном науч- но-исследовательском химико-фармакологическом институте им. С. Орджоникидзе. В психотропных свойствах препарата отчетливо выражено сти- мулирующее действие, сочетающееся с более слабым, чем у индо- пана, непосредственным тимоаналептическим эффектом. Он сравнительно быстро, уже в первые дни лечения, вызывает стимуляцию больных, проявляющуюся в улучшении настроения, нарастании бодрости, активности. Его эффективность наиболее от- четливо обнаруживается не столько при чистых депрессивных син- дромах, сколько при астено-депрессивных, астено-ипохондриче- ских состояниях, при различных проявлениях шизофренического дефекта. Побочные эффекты и осложнения те же, что и при применении других антидепрессантов — ингибиторов МАО. Лечение начинают с 5—10 мг/сут, постепенно повышая до- зу в зависимости от состояния больного до 20—40 мг (при необхо- димости до 60 мг). По достижении положительного эффекта через 1 — П/2 нед дозу постепенно снижают. У больных с апатоабуличе- скими состояниями в рамках шизофрении и при органических по- 7* 99
ражениях головного мозга лечение без снижения дозы проводят более длительно (несколько месяцев). Индопан можно комбинировать с нейролептиками. G другими антидепрессантами и стимуляторами он н е с о в м е с т и м. Во вре- мя терапии индопаном из пищи нужно исключить сыр, алкоголь, копчености, бобы. Психостимуляторы Эта группа психотропных препаратов занимает в классе пси- хоаналептиков такое же место, какое занимают транквилизаторы в классе психолептических средств. Иначе говоря, так же как транквилизаторы, в отличие от нейролептиков, адресуются в ос- новном к невротическому и неврозоподобному, а не психотическо- му уровню психопатологических расстройств, психостимуляторы, в отличие от антидепрессантов, наиболее показаны при вялости, заторможенности у больных с так называемыми пограничными со- стояниями. В отличие от нейролептиков и антидепрессантов, подобно транквилизаторам психостимуляторы влияют на течение психиче- ских процессов и у здоровых людей. Они стимулируют интеллекту- альную деятельность, ускоряя процессы мышления, что часто со- провождается эйфорией и напряженностью, повышением активно- сти с временным устранением усталости, сонливости; нередко вы- зывают нарушения засыпания вплоть до бессонницы, а т^кже на- рушения аппетита. В настоящее время количество применяемых в практике психо- стимуляторов уменьшилось в связи с опасностью наркоманической зависимости, как, например, бывает при применении амфетами- нов. Как показывает многолетний опыт работы нашей клиники’ и анализ лечебной работы других психиатрических учреждений, серьезной потребности в таких психостимуляторах, как фенамин, мередил (центедрин) и им подобные в настоящее время нет, а возможность привыкания к этим препаратам делает их опас- ными. Потребность психиатрической практики в психостимуляторах вполне удовлетворяется созданными в нашей стране препаратами, которые, с одной стороны, являются мощными стимуляторами, с другой — не вызывают привыкания. Сиднокарб — оригинальный советский препарат, создан во ВНИХФИ им. С. Орджоникидзе, является одним из наиболее эф- фективных и безопасных психостимуляторов. Как показало фармакологическое и клиническое изучение, у сиднокарба практически отсутствуют характерные для амфетами- нов периферические адреномиметические эффекты, вызываемая им стимуляция воспринимается больными и здоровыми не как эй- фория, а как естественное чувство бодрости, прилива энергии, по- 100
вышения работоспособности. Привыкания к сиднокарбу не равви- вается [Машковский М. Д., Альтшулер Р. А., Авруцкий Г. Я. и др., 1971]. Я епарат показан при всех видах астенических состояний, протекающих с заторможенностью, вялостью, апатией, снижением работоспособности, ипохондричностью, оказывает положительное терапевтическое воздействие у больных с преобладанием в клини- ческой картине адинамии, торпидности, вялости. Его с успехом можно применять в детской практике, в частности при олигофре- нии, у стариков, с определенной осторожностью в смысле наращи- вания дозировок. Шизофренические проявления сиднокарб усиливает, в связи с чем его можно применять для искусственного обострения процес- са с целью преодоления резистентности к психофармакотерапии. С терапевтическими целями сиднокарб можно применять для ле- чения ступорозных, субступорозных и апатоабулических состоя- ний. Сиднокарб может оказаться эффективным при некоторых формах эпилепсии («малая эпилепсия») и ночном недержании мочи. Имеется положительный опыт применения сиднокарба для ле- чения некоторых форм бессонницы, протекающих с извращением формулы сна. В этих случаях утром назначают сиднокарб, на ночь — эуноктин. Начальная доза препарата — 5 мг, суточ- ная — от 10 до 100—150 мг внутрь. Сиднофен близок по химическому строению и фармакологиче- ским свойствам к сиднокарбу [Машковский М. Д., Альтшу- лер Р. А., Рощина Л. Ф., 1972]. Психостимулирующие свойства препарата выражены менее резко, чем у сиднокарба, вызываемая им активизация отличается мягкостью, как правило, не вызывает явлений гиперстимуляции, обострения психотической симптомати- ки,*фаз др ажительности. Наряду с этим в спектре его психотропной активности отмечается известное антидепрессивное влияние, кото- рое выражается в вызываемом сиднофеном повышении настрое- ния. Сиднофен широко применяется в амбулаторной практике для лечения астенических, астено-депрессивных, депрессивно-ипохонд- рических, апатических и других невротических и неврозоподобных состояний. Основным показанием к лечению являются состоя- ния вялости, гиподинамии, повышенной утомляемости, подавлен- ности разного генеза, в том числе соматогенной. В связи с незна- чительностью побочных явлений сиднофен практически не имеет соматических противопоказаний. В отличие от сиднокарба препа- рат несовместим с антидепрессантами — как ингибиторами МАО, так и трициклическими, поэтому между курсами лечения этими препаратами и сиднофеном необходим недельный ьэрерыв. Методика лечения: начальная доза 5—10 мг в день мо- жет быть увеличена до 20—30 мг, в отдельных случаях до 60— 70 мг/сут. 101
Психотропныесредства продленного действия Необходимость длительного лечения нейролептиками вызывает определенные сложности в психиатрической практике, связанные с необходимостью тщательного контроля за приемом больными ле- карств, особенно в случаях их негативного отношения к терапии. Эти трудности увеличиваются при амбулаторном лечении. По дан- ным Р. Я. Вовина и Е. И. Вовиной (1972), Kline (1964) и других исследователей, не менее 50% больных даже при самой тщатель- ной организации амбулаторного лечения прекращают прием либо принимают нерегулярно рекомендованные им лекарства. Указанные затруднения при проведении длительной терапии, особенно в амбулаторных условиях, можно преодолеть внедрением в практику препаратов пролонгированного действия, или, как их еще называют, дюрантных, ретардированных, и депо-препаратов. Это значительно облегчает организацию амбулаторного лечения, так как проще контролировать прием лекарств и освобождение больных от многократных в течение суток приемов таблеток имеет большое психотерапевтическое значение, сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам. Небезразлична также возможность достижения более постоянной концентрации препа- рата в крови, что создает равномерность фармакологического воз- действия при использовании указанных препаратов. Известно несколько способов изготовления лекарственных форм психотропных препаратов с пролонгированным действием. Наиболее распространены нейролептики, пролонгированное действие которых обусловлено гидроксильным радикалом. При сое- динении с карбоновыми кислотами (энантановой, декановой, паль- митиновой и ундпциленовой) образуются их эфиры. Пролонгиро- ванный эффект этих соединений создается в результате замедлен- ного гидролиза в организме на карбоновую кислоту и действую- щее начало. В зависимости от того, с какой из карбоновых кислот соединено действующее вещество, достигается различная длитель- ность действия. Так, продолжительность действия соединения с энантановой кислотой (энантата)—10—14 сут, с ундицилеповой — 15—21 сут, с декановой (деканоата) — 16—25 сут, с пальмитино- вой 25—28 сут. При более редком их введении возможно обостре- ние психопатологической симптоматики, при более частом разви- ваются явления кумуляции. В настоящее время наиболее распространенными препаратами этой группы являются модитен-депо, пипотиазин, трилафон-депо и др. Соединения с карбоновыми кислотами до настоящего време- ни занимают основное место среди препаратов продленного дей- ствия. Кроме того, применяются нейролептики, длительное действие которых обусловлено замедленным обменом в организме —пен- флюридол (семап), пимозид (орап), замедленным всасыванием 102
в связи с созданием микрокристаллического депо (флушпирилен) или в связи с особым приготовлением таблеток и капсул, препятст- вующих быстрому всасыванию (меллерил-ретард и др.). До настоящего времени пытаются расширить арсенал пролон- гированных психотропных средств и изыскать новые пути продле- ния их действия. Мы кратко рассмотрим особенности психотроп- ной активности лишь тех препаратов продленного действия, кото- рые уже вошли в клиническую практику. Фторфеназин-деканоат (модитен-депо, фторфеназин-депо, флу- феназин-деканоат, модекат) является соединением флуфеназина с декановой (каприловой) кислотой. Выпускается в ампулах по 1 мл масляного раствора, содержащего 25 мг препарата. Является наи- более распространенным нейролептиком пролонгированного дей- ствия. Это обусловлено своеобразным сочетанием у этого препара- та достаточного избирательного действия в отношении галлюцина- торно-бредовой симптоматики с довольно выраженным глобальным антипсихотическим действием, сдерживающим прогредиентность процесса, легкого активизирующего действия и некоторого обще- седативного и упорядочивающего поведение эффекта. Сочетание указанных компонентов действия делает целесообразным примене- ние этого препарата при затяжных п хронических прогредиентных психозах. Особенности психотропных свойств, побочных действий и осложнении лечения модптеном-депо не отличаются от таковых обычной лекарственной формы этого препарата. Однако терапев- тическое действие может иметь определенное отличие, связанное с длительным поддержанием терапевтически активной концентра- ции лекарства в организме. Некоторое своеобразие побочных эф- фектов пролонгированной формы заключается в том, что наиболь- шая выраженность экстрапирамидных расстройств отмечается на 2—6-й день после каждой инъекции. Данное обстоятельство обус- ловливает необходимость маневрирования дозами корректоров с увеличением их в указанные дни. Обычно модитен-депо вводят по 12,5—75 мг внутримышечно, в некоторых резистентных случаях возможно применение более вы- соких доз, по данным некоторых авторов, до 250 мг и более. Пре- парат первоначально вводят в стационаре больным, у которых до- стигнута редукция болезненной симптоматики предшествующим лечением'препаратами пепродленного действия. Перевод на про- лонгированные лекарства производится одномоментно — с опреде- ленного дня прекращают введение или снижают дозу принимав- шихся прежде нейролептических средств и делают первую инъек- цию. В последующем инъекции производят 1 раз в 3 пед. При дли- тельном успешном лечении этим препаратом можно увеличивать интервалы между инъекциями на 1 и даже 2 нед. Наибольшее распространение препарат получил при непрерыв- но-текущих формах шизофрении: параноидной, ядерпых формах, некоторых вариантах вялотекущих форм (с явлениями навязчиво- стей, дисморфофобий, психопатоподобными расстройствами и др.), юз
тг. е. в тех случаях, когда необходимо длительное, регулярное вве* дение нейролептических средств. Пипотиазин является производным антипсихотического препа- рата, близкого по свойствам к мажептилу. Чаще применяется в ви- де соединения с пальмитиновой кислотой (фирменное название RP-19552), реже — с ундициленовой кислотой (RP-19553). Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащему 100 мг дейст- вующего вещества. Препарат обладает более мощным, чем моди- тен-депо, общим антипсихотическим действием. В связи с этим его действие при прогредиентных эндогенных психозах (ядерных фор- мах) более выраженное. Первоначально вводят по 100 мг внутримышечно. Затем инъек- ции повторяют через 3—4 нед (пальмитикат-пипотиазин) пли че- рез 2—3 нед (ундициленат — пипотиазин) в дозах от 100 до 600 мг. Трилафон-депо (перфеназин-энантат) является энантовым эфи- ром этаперазина (перфеназина, трилафона). Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих раствор 100 мг препарата (в кунжутном масле). Обычно вводят по 100—200 мг 1 раз в 1—2 нед. По психотропной активности препарат не отли- чается от обычной (непролонгированной) формы этаперазина. Особенностью действия трилафон-депо по сравнению с эффектом других пролонгов является наличие у него наряду с редуцирую- щим влиянием на вербальные галлюцинации отчетливого активи- рующего действия. Обладает значительно меньшим, чем модитен- депо, побочным влиянием. Флуспирилен (флушпирилен, ИМАП) — производное дифенил- бутилперидина, пролонгирующее действие которого обусловлено замедленным рассасыванием препарата из места инъекции, где он находится в виде депо микрокристаллической суспензии. Имеются также предположения и о связи пролонгирующего действия флуш- пирилена с его замедленным метаболизмом (замедленным распа- дом). Препарат обладает выраженной антипсихотической актив-х ностыо (несколько превосходящей действие модитен-депо) и от- четливым стимулирующим действием. Побочные действия менее выражены, чем у модитен-депо, и легче поддаются действию кор- ректоров. Вводится внутримышечно по 5—10 мг 1 раз в 7 дней. Пенфлюридол (семап), как и флушпирилен, является производ- ным дифенилбутилперидина, однако пролонгированное действие его достигается только за счет замедленного обмена (без образова- ния депо). В отличие от других препаратов продленного действия принимается внутрь. Выпускается в виде таблеток по 20 мг и по 100 мг. Длительность действия до 7 сут, максимум клинического действия приходится на 1—3-и сутки. Психотропный эффект пенфлюридола характеризуется сочета- нием слабого антипсихотического действия с заметным стпмули- рующим и легким седативным влиянием. 104
В связи с этим пенфлюридол можно рекомендовать для поддер- жания достигнутого терапевтического эффекта у больных мало- прогредиентной и вялотекущей шизофренией в дозе 20—100 мг 1 раз в 5—7 дней. Отсутствие миорелаксирующего гипноседатив- пого действия позволяет сочетать этот препарат с активными со- циореабилитационными мероприятиями. Пимозид (орап), как и пенфлюридол характеризуется замед- ленным обменом (длительность распада и выведения). По психо- тропной активности также сходен с пенфлюридолом. Выпускается в таблетках по 0,5 мг, длительность действия 24 ч, назначают по 1—6 мг/сут. Побочные действия и осложнения: невыраженные пар- кинсоноподобные расстройства, нарушения засыпания, легкая ар- териальная гипотония. Меллерил-ретард (тпоридазин-ретард) представляет собой при- готовленную Но специальной фармацевтической технологии табле- тированную форму препарата, пролонгированное действие которо- го обеспечивается наличием в таблетке трех фракций препарата с разной скоростью всасывания. Эти фракции после приема таблетки действуют последовательно, что обеспечивает стабильную концент- рацию лекарства. Выпускается в виде таблеток, содержащих 200 мг препарата. Длительность действия 24 ч. Психотропное действие не отличается от такового непролонги- рованной формы тиоридазина. Препараты метаболического действия (н о о т р о п ы) К числу последних достижений современной медикаментозной терапии нервных и психических заболеваний следует отнести со- здание и внедрение в практику препаратов метаболической тера- пии (ноотропов). Появление и внедрение в психиатрическую прак- тику этой группы веществ, по-видимому, не является случайно- стью и связано с несколькими обстоятельствами. Наряду с несомненными успехами в терапии эндогенных пси- хозов, пограничных состояний, аффективных нарушений, благо- даря массовому применению нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, имеется также прогресс в лечении психических нарушений при органических, инфекционных, интоксикационных заболеваниях центральной нервной системы. Однако, здесь ограни- чиваются в основном симптоматическим применением психотроп- ных средств. Уже давно выявились не только ограниченные воз- можности, но часто и противопоказания к применению, например, нейролептических средств при психозах органической природы в связи с быстрым развитием побочных явлений. В этих случаях происходит как «блокирование» терапевтического эффекта нейро- лептика, так и ухудшение состояния. Длительное и массовое при- менение нейролептиков, особенно у больных с органической недо- статочностью центральной нервной системы, не только усиливает 105
риск хронических экстрапир амидных и других осложнений со сто- роны центральной нервной системы, но и создает своеобразный «органический фон», который усугубляет течение основного забо- левания и зачастую препятствует терапевтическому действию пси- хотропных средств. Не случайно в последние годы чаще стали пи- сать о «фармакогенном дефекте», возникающем при неадекватном применении не только нейролептиков у лиц с органической недо- статочностью, но и даже таких «безобидных» препаратов, как соли лития («автоматизированное поведение»). К препаратам метаболического действия принято относить та- кие лекарственные средства, которые, будучи различными по структуре, точкам приложения и механизму действия, обладают общей способностью нормализующе влиять на процессы тканевого метаболизма в центральной нервной системе. Наиболее известные представители этой группы — гаммалон (аминалон), пирацетам (ноотропил), ацефен (центрофеноксин), энцефабол (пиридитол) вследствие их положительного влияния на течение обменных про- цессов в нервной ткани, в частности, на уровне головного мозга, нашли применение в клинике нервных болезней. Однако, на наш взгляд, они пока ограниченно используются в психиатрической практике. Вместе с тем опыт применения амипалона, ацефена, а особенно внедрение в лечебную практику таких наиболее совре- менных препаратов, как пирацетам, пиридитол и пантогам, откры- вают новые перспективы психофармакотерапии. По клиническому действию эти препараты в принципе сходны и адресуются в основном к церебральному звену патогенеза, про- являющемуся в виде астенических состояний различного проис- хождения, снижения общей активности, нарушений памяти при сосудистых, травматических и инфекционных поражениях голов- ного мозга, церебральном атеросклерозе, постинсультных состоя- ниях, комах различного происхождения, интоксикациях и др. Аминалон (гаммалон) — гамма-аминомасляная кислота, кото- рая оказывает положительное воздействие на энергетические про- цессы тканей головного мозга, способствует усилению снабжения, улучшению утилизации глюкозы, повышению дыхательной актив- ности. Основной сферой применения аминалона являются различные проявления церебральной патологии в виде церебрастенпческих и энцефалопатических проявлений разной этиологии как при стой- ких, так и при динамических нарушениях мозгового кровообраще- ния, при органических поражениях центральной нервной системы, умственной отсталости и т. п. Применяется в таблетках по 0,25 г в суточной дозе 0,5 —1,5 г. Побочные явления незначительны, выражаются в диспепсиче- ских расстройствах, бессоннице, колебаниях артериального давле- ния и легко проходят при снижении дозировок. Центрофеноксин (ацефен, люцидрил). По мнению ряда авто- ров, является регулятором обмена центральных периферических и 106
вегетативных нейронов, положительно влияет на гипоталамо-гипо- фпзарную систему и корковые образования. Препарат обладает мягким стимулирующим действием и осо- бенно показан при астенических состояниях соматогенного ха- рактера, при вегетативных дисфункциях, органических заболева- ниях головного мозга, интоксикациях, эндокринных нарушениях и др. Имеются данные об эффективности ацефена при нарушениях сознания, коматозных и шоковых состояниях, органических пси- хосиндромах. Назначается внутрь от 300 до 1000 мг, можно вводить внутри- мышечно или внутривенно по 250 мг. Пиридитол — отечественный аналог энцефабола, синтезирован- ного на основе витамина Вб, представляет собой дисульфид пири- доксина. Активирующий эффект препарата большинство авторов связывают с непосредственным влиянием на обменные процессы в центральной нервной системе. Пиридитол значительно усиливает активность нервных клеток, особенно лимбической системы, улучшает энергетический обмен головного мозга, в частности, в результате ускорения усвоения глюкозы мозговой тканью и более экономичного ее использования. По мнению одних авторов, пиридитол отличается седативным дей- данным других — усиливает психомоторную активность. Е . в известной степени коррелирует с данными ЭЭГ, под- тверждающими активацию ппрпдптолом коркового нейрона. В группе рассматриваемых препаратов ппрпдпто.д отличается наиболее выраженным стимулирующим и антпдепресснвным влия- нием. Наряду с общими показаниями предпочтительно примене- ние препарата при астено-депресспвных, астепо-апатических со- стояниях, а также депрессиях органического происхождения. Препарат назначают курсами по 1—3 мес, средняя суточная доза 0,3—0,4 г. Пантогам — кальциевая соль D-гомопантотеновой кислоты — советский аналог соединения, синтезированного японскими иссле- дователями в 1966 г., создан во Всесоюзном научно-исследователь- ском витаминном институте. Препарат является средством мета- болической терапии с психофармакологической активностью. Своеобразие спектра его действия связывают со структурными особенностями, обусловленными заменой фрагмента бета-аланипа в молекуле пантотеновой кислоты (витамина Bs) на гамма-амино- масляную кислоту ГАМК. Эффективность пантогама в клинической практике определяет- ся в основном его способностью сочетать определенную активность в отношении различных проявлений церебральной недостаточно- сти (экзогенно-органического генеза) с противосудорожными свой- ствами. Как самостоятельно, так и в комплексной терапип психи- ческих нарушений пантогам более эффективен при органических заболеваниях центральной нервной системы с судорожным синдро- мом или повышенной судорожной готовностью. По данным ЭЭГ, 107
такие ноотропы, как пиридитол, усиливают судорожную актив- ность, пирацетам ее не меняет, а пантогам отчетливо способствует ее уменьшению. Наиболее эффективен также при нейролептиче- ских гиперкинезах. Препарат назначают в виде курсового лечения в суточной до- зе 1,5—2 г. В настоящее время наибольшие надежды возлагаются на при- менение пирацетама, считающегося наиболее активным из препа- ратов метаболического действия. Пирацетам (ноотропил) — (2-окси-пиролидон-ацетамид)’ — циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты—ГАМК. Структурное сходство с ГАМК и общность некоторых свойств дают основание считать его ГАМКергическим веществом. Биохи- мические исследования и ЭЭГ показали, что пирацетам является препаратом коркового действия. Он активизирует окислительно- восстановительные процессы и облегчает синаптическую проводи- мость в неокортикальных структурах, улучшает межполушарную передачу. У человека препарат восстанавливает и стабилизирует церебральные функции, причем в наибольшей степени высшие— сознание, память и речь. Под влиянием пирацетама уменьшаются явления гипоксии, интоксикаций и других последствий неблагоприятных воздействий различного генеза на нервную систему. Интенсификация обмена в нервных клетках обусловлена, в частности, повышением содер- жания в них АТФ и клинически проявляется улучшением умст- венной деятельности. Так, установлено достоверное и значитель- ное (в 3 раза) повышение успеваемости школьников, принимав- ших препарат. Сочетание в фармакологических свойствах препарата указан- ного метаболического действия с мягким психостимулирующим эффектом определяет широкий крут его применения как в невро- логической [Ласкова Н. Б., Березова Н. Ю., 1978, 1979], так и в психиатрической [Нисс А. И., Ласкова Н. Б., Авруцкая И. Г., 1979] клинике. Способность препарата влиять на определенные звенья патогенеза при органических поражениях центральной нервной системы позволяет говорить не только о психотропном, но и о патогенетическом уровне воздействия, особенно если учесть способность пирацетама проникать через гематоэнцефалический барьер. По быстроте и интенсивности воздействия на нарушения созна- ния, неврологические нарушения, а также по степени влияния на мнестико-интеллектуальные функции оказался активнее всех дру- гих препаратов метаболического действия. Основными показаниями к применению пирацетама являются разного рода состояния, развивающиеся на почве церебральной недостаточности как органического, так и функционального ха- рактера, особенно когда имеются данные об участии гипоксиче- ского фактора. 108
При психоорганических синдромах травматического, инфекци- онного, сосудистого и другого генеза, протекающих с нарушения- ми сознания, применение пирацетама в сравнительно высоких дозах (4—8 г, по данным зарубежных авторов, до 20—30 г) имеет значение для реанимационной практики. Препарат успешно при- меняется в качестве составной части комплексной терапии при острых травматических психозах, остром периоде инсульта и дру- гих экзогенно-органических психозах. Энцефалопатические и церебрастенические состояния разного генеза с преобладанием астенической, астено-депрессивной, асте- но-ипохондрической симптоматики хорошо поддаются действию препарата. Лечение пирацетамом показано при алкогольной абсти- ненции, нарушениях интеллектуально-мнестических функций при хроническом алкоголизме, алкогольных психозах, в том числе алкогольном делирии. В геронтологической практике пирацетам применяется для лечения разнообразных церебрастенических, энцефалопатических нарушений, расстройств памяти, интеллектуальных нарушений с ослаблением побуждений, сужением круга интересов и др. Поло- жительное действие можно наблюдать также при разных вариан- тах старческого слабоумия. В детской психиатрии препарат используется для терапии как острых, так и резидуальных проявлений органических заболева- ний центральной нервной системы, при энурезе. В связи со способ- ностью пирацетама улучшать интеллектуально-мнестпческпе функции большие перспективы имеет применение препарата в комплексной терапии умственной недостаточности, особенно при ее органическом генезе. Интересно, что терапевтический эффект получен как при торпидных состояниях, так и при синдромах двигательной расторможенности, что, по-видимому, свидетельст- вует о патогенетическом действии. Аналогичные соображения возникают при анализе эффектив- ности пирацетама при резистентных депрессиях, развивающихся на почве органической недостаточности, когда добавление пира- цетама нередко приводит к положительному результату. При разных формах шизофрении, протекающей на органиче- ской почве, пирацетам повышает эффективность других методов лечения. Он успешно применяется в качестве составной части комплексной терапии в лечении неврозоподобной симптоматики в виде астенических, астено-депрессивных, астено-апатических состояний, а также в качестве корректора нейролептической тера- пии. Последнее обстоятельство позволяет уменьшить опасность стойких экстрапирамидных нарушений у больных, вынужденных длительно (иногда годами) лечиться нейролептическими средст- вами, а в случае их возникновения оказывает вместе с другими корректорами прямое терапевтическое воздействие [Ласкова Н. Б., 1979]. Корректирующее действие пирацетама выявляется и при лечении других осложнений психофармакотерапии (делириозные 109
эпизоды, токсикоаллергии, вегетативные кризы), а также и мне- стических расстройств после электросудорожной терапии. Способность пирацетама быть корректором при применении нейролептиков расширяет круг возможностей при применении этих препаратов для лечения психозов экзогенно-органической природы. В клинике пограничных состояний препарат эффективен при неврастенических расстройствах, соматогенных астениях, пере- утомлении; он эффективен также у здоровых людей при необхо- димости повысить умственную работоспособность. В неврологической практике, кроме вышеупомянутых состоя- ний, пирацетам показан при лечении мигрени, головокружении, упорной головной боли, корешковых болевых синдромов, неврал- гии тройничного нерва и др. Противопоказаний препарат практически не имеет. В иных случаях, чаще при передозировке, могут возникать явле- ния гиперстимуляции в виде раздражительности, нарушения сна, тремора, которые быстро проходят при снижении доз. Пирацетам применяется внутрь, внутримышечно и внут- ривенно. Начальная доза у взрослых 0,8—1,2 г в день в зависимо- сти от характера заболевания и задач терапии может повышаться до 20—30 г/сут. При психозах, коматозных состояниях предпоч- тительно парентеральное, особенно капельное введение. Соли лития Одним из наиболее значительных достижений биологической тераппп последнего времени является установление профилакти- ческого действия солей лития и внедрение их в психиатрическую практику. Биологическая роль лития до настоящего времени привлека- ет внимание многих авторов. Установлено, что соли лития быстро диссоциируют в живом организме и во внутренних средах нахо- дятся в виде ионов, легко и быстро всасывающихся из желудочно- кишечного тракта в кровь. Литий выводится из организма пре- имущественно через почки, причем уровень экскреции коррели- рует с концентрацией лития в сыворотке крови, а также с рядом факторов, из которых наиболее существенны уровень натрия и калия в крови, а также состояние почечного фильтрующего ап- парата. Выведение лития из организма происходит постепенно, в основном в течение 6—7 ч после введения. Следует отметить особое значение установленного своеобразного антагонистического соотношения ионов натрия и лития: вытеснение ионов натрия из тканей ионами лития, задержка лития в организме при уменьше- нии количества натрия в пище. Platman, Fiere (1970) продемон- стрировали натриево-литиевую взаимосвязь на большой группе больных. При уменьшении в пище жидкости и особенно поварен- 110
ной соли отмечалась задержка лития в организме; при добавлении в пищу соли значительно увеличивалось выделение лития с мо- чой. Указанная взаимосвязь диктует необходимость известного контроля водно-солевого баланса в курсе лечения солями лития. В этих случаях больные должны получать обычное количество поваренной соли, поскольку как ее избыток, так и недостаток рез- ко отражается на концентраппп лития. Известны трагические последствия приема лития на фоне голодания. В этих случаях концентрация лития в крови достигала токсического уровня. Не- обходимо отметить, что и прием диуретиков, потогонных средств, повышенное потоотделение при жаркой погоде, работе в горячих цехах и напряженной физической работе может нарушить баланс электролитов и установившуюся концентрацию лития. Независимо от своих терапевтических свойств литий обладает качествами, которые делают его совершенно не похожим на дру- гие лекарства, применяемые в психиатрии. Лечебные свойства ионов лития обусловлены их действием как таковых, а влияние психотропных средств зависит от их метаболитов. Ионы лития сохраняют свои физические свойства в организме, не связываются с белками крови и тканей. Спустя некоторое время после приема лития устанавливается динамическое равновесие между его кон- центрацией в крови и тканях. Эти особенности фармакодинамики лития, в отличие от других психотропных средств, дают возмож- ность врачу следить за количеством ионов лития в мозге и почках, определяя его концентрацию в крови, и в соответствии с этим корригировать дозу. Это является клиническим преимуществом лития, так как большинство лекарств дается в стандартных дозах. Открытие психотропных свойств лития принадлежит австра- лийскому психиатру Cade (1949), который сначала эксперимен- тально показал, что интраперитонеальное введение раствора кар- боната лития вызывает отчетливый седативный эффект, а затем попытался использовать литии для купирования психомоторного возбуждения. Проведенные затем верифицированные исследова- ния со сравнением с плацебо, с одной стороны, и с алифатически- ми производными фенотиазипа — с другой, показали редуцирую- щее влияние лития на картину маниакального возбуждения [Вартанян М. Е., 1959, 1960; Schou, 1957; Geeson, 1969]. В по- следующем пытались применять лптий и для лечения других бо- лезненных состояний (параноидные, кататонические и др.), одна- ко без отчетливого терапевтического эффекта. В настоящее время применение солей лития для купирования маниакальных и гипоманиакальных состояний вошло в широкую практику. Некоторые авторы [Смулевич А. Б. и др., 1971, и др.] подчеркивают, что эффект терапии тем выше, чем более психопа- тологические особенности болезненного синдрома приближаются к классической мании, т. е. последняя выступает в виде простого синдрома. При усложнении состояния (маниакальные синдромы 111
с бредовыми и кататоническими расстройствами, сочетание ма- нии с парафренными, паранойяльными, онейроидными и другими проявлениями), эффект терапии литием выражен меньше. Вместе с тем, как показали проводимые в последние годы в нашей клинике (Зайцев С, Г., Громова В. В., Этингер И. И., 1977) исследования методик интенсивной терапии, включение лития в комплекс психофармакотерапии этих состояний (в сочетании с до- статочными дозами галоперидола, триседила, мажептила и др.) позволяет добиться хороших результатов в тех случаях, когда те- рапия без лития была безуспешной. При лечении литием больных с маниакальными состояниями упорядочение поведения, в отличие от эффекта нейролептических средств происходит не за счет седативного действия препарата, а в связи с редуцированием проявлений мании. Обычно через 5—8 дней после начала введения лития уменьшаются маниакальные проявления: выравнивается настроение и упорядочивается пове- дение. Указанная зависимость нормализующего влияния лития на поведение маниакальных больных от редукции маниакального эффекта, а также практическое отсутствие влияния лития на эффективность здорового человека позволили Schon считать соли лития «нормотимическим» препаратом. Таким образом, было показано, что симптомом-мишенью для солей лития являются маниакальные состояния, на которые этот препарат оказывает непосредственное редуцирующее действие. Однако уже вскоре после начала применения солей лития выяви- лось другое, еще более своеобразное их влияние на аффективные психозы. Если обычно при анализе симптомов-мишеней препара- тов речь идет об адекватностп пх антипсихотпческого влияния на ту или иную психопатологическую симптоматику, то для лития выявплось также специфическое влияние на течение болезни, характеризующееся аффективными приступами. Первые исследо- вания, в которых отмечалась способность солей лития при их регулярном приеме предотвращать возникновение приступов, бы- ли проведены независимо друг от друга английским психиатром Hartigan (1959) и скандинавским автором Baastrup (1959). Вско- ре после этих публикаций появились многочисленные работы [Смулевич А. Б. и др., 1971; Михаленко И. Н., Нуллер Ю. Л., 1971; Schon, 1967; Melia, 1970, и др.]. Наиболее отчетливо эффективность профилактической терапии литием выступает при анализе суммарного количества дней болез- ни, а также длительности «циклов»—интервалов между началами двух последовательных приступов. Действие лития обнаружива- ется постепенно, спустя полгода после начала приема препарата. Обычно для достижения и поддержания профилактического эффекта необходимо длительное, дольше 2—3 лет, регуляр- ное его применение. Изучая возможность ослабления профилак- тического эффекта лития при многолетней терапии, И. Н. Миха- ленко и Ю. Л. Нуллер (1977) сопоставили результаты лечения 112
у больных, которые принимали литий 3 года (период, за который профилактическое действие достигает максимума), и у больных, получавших литий 7—9 лет. Результаты литиевой профилактики оказались в обеих группах идентичными. Как справедливо отме- чают авторы, ослабления профилактического действия препарата не происходит. В последнее время [Авруцкпй Г. Я., Зайцев С. Г., Громо- ва В. В. и др., 1977; Смулевич А. Б. и др., 1977; Шаманина В. М. и др., 1977, и др.] все больше обращают внимание не только на количественные признаки (укорочение приступов, уменьшение их частоты), но и на качественные сдвиги в клинике и динамике болезни. Последующие приступы все более укорачиваются, становятся стертыми, редуцированными, а затем полностью исчезают, ремис- сии же, напротив, удлиняются. Действие лития вначале может не привести к исчезновению последующих фаз. Однако при этих фазах отмечаются уменьше- ние глубины аффективных расстройств, а также повышение тера- певтической чувствительности, позволяющие купировать приступ значительно быстрее и меньшими дозами психотропных средств. В клинической картине приступов у больных, регулярно прини- мающих литий, отмечается характерная динамика. Сначала уменьшается острота и выраженность аффективных расстройств. В последующих маниакальных фазах уменьшаются раздражитель- ность, гневливость, вспыльчивость и отвлекаемость. Выраженность повышенного настроения и психомоторной расторможенностп уменьшается, идеи величия, изобретательства редуцируются и не определяют поведение больных. Несмотря на их выраженность возможно критическое отношение со способностью известной кор- рекции поведения. Аналогичные изменения претерпевают и последующие депрес- сивные приступы. Редуцируются проявления тоски, тревоги, ме- нее выражена идеаторная и моторная заторможенность. Умень- шается выраженность идей виновности. Депрессия протекает не на психотическом уровне. Наряду с таким постепенным умень- шением собственно депрессивных проявлений в клинической кар- тине могут преобладать астенические проявления и соматовегета- тивные компоненты, т. е. депрессия может принять стертый, маскированный характер. Таким образом, значительно уменьша- ется собственно тимический компонент целостного аффективного синдрома, он редуцируется до циклотимического (амбулаторного) уровня. При длительном, настойчивом применении лития и эти редуцированные болезненные расстройства в последующих фазах постепенно становятся все менее выраженными. Наиболее отчет- ливый профилактический эффект лития, по мнению многих авто- ров, отмечается как у больных с однотипными биполярными фазами, повторяющимися с четкой периодичностью, так и с моно- полярными (депрессивными) фазами. 8 Заказ № 905 113
В последние годы при анализе показаний к назначению лития меньше упоминается альтернатива: моно- или биполярное тече- ние аффективного психоза. Но-видимому, в известно!! мере обо- сновано утверждение Prien с соавт. о том, что литий помогает и при биполярных и при монополярных психозах, но лишь при пер- вых он наиболее эффективный препарат, «средство предпочте- ния». Однако, как справедливо подчеркивается в работах многочисленных авторов, результаты превентивной литиевой тера- пии тем выше, чем более типична и менее полиморфна картина приступов. Однако литий оказывает профилактическое действие и у больных шизофренией с более сложной структурой приступов, включающих наряду с аффективными неврозоподобные, психопа- топодобные, деперсонализационные, фантастически-бредовые и другие расстройства. В этих случаях, как показали наши исследования лекарст- венного патоморфоза шизофрении, основная тенденция течения заболевания на фоне психофармакотерапии выражается в редук- ции продуктивной симптоматики, усилении выраженности аффек- тивных расстройств, склонности приступов к затягиванию и одно- временно беспорядочным инверсиям аффекта. Примененпе лития в этих случаях, как установлено проведен- ными в клинике психофармакологии Московского НИИ психиат- рии М3 РСФСР исследованиями, способствует преодолению нега- тивного лекарственного патоморфоза приступообразно протекаю- щих психозов и прежде всего инверсионного колебания аффекта по типу качелей или маятника. Наиболее благоприятной транс- формации под действием лития подвергаются именно такие син- дромы, что свидетельствует о непосредственном стабилизирующем действии лития на механизмы «аффективного гомеостаза» и о возможностях применения солей лития при полярных колебаниях аффекта или психической активности вне рамок фазных психозов. В частности, в нашей клинике были получены обнадеживающие результаты лечения литием больных ядерной злокачественной шизофренией, протекающей с беспорядочными «раскачиваниями» от апатичности, кататонической ступорозности или страха до воз- буждения с гебефренностью, агрессией, грубой расторможенно- стыо низших влечений. Таким образом, профилактическое применение солей лития при фазно-аффективных состояниях показывает эффективность этого метода. Если в течение многих лет подчеркивалось его преимуще- ственное значение при маниакально-депрессивном психозе, то в последние годы все больше указывается и на применение лития в системе комплексной терапии больных шизофренией. Литий в этих случаях эффективен при достаточном дифференцированном подходе к анализу клинических проявлений психоза и их связи с аффективными расстройствами. Все шире ставится вопрос о применении солей лития при пе- риодических аффективных расстройствах не только при эндоген- 114
пых психозах, но и у больных органическими психозами, эпилеп- сией, у психопатов с фазными аффективными колебаниями и осо- бенно детально изучается место лития в лечении хронического алкоголизма. Отмечено стабилизирующее влияние лития на «аф- фективный гомеостаз» у этих больных. Так, у больных органиче- скими расстройствами и эпилепсией сглаживаются периодически наступающие дистимии и дисфории. При психопатии со склонно- стью к аффективной неустойчивости отмечено выравнивание аффекта. У больных алкоголизмом положительные результаты [Иванец И. И., Руденко Г. М. и др., 1978] отмечены именно в тех случаях, когда в преморбпде были депрессивные расстройства, периодически возникающие. Методика терапии солями лития. В настоящее время наиболее распространено употребление углекислой соли лития в таблетках по 300 мг. Начато производство растворимого оксибутирата лития (по 400 мг в ампуле) для парентерального введения (внутримышечно, внутривенно, струйным и капельным способом). Имеются пролонгированные формы карбоната лития (литий-ретард, микалит и др.). Депо-эффект достигается в результате замедления всасывания лития в кровь (кристаллическая форма препарата и специальная оболочка). Специальные контролированные исследования [Хви- ливицкий Т. Я., Михаленко II. Н., Златнпна Г. Н., 1977; Молчан И., Мотилова А., Халабала Им 1978, и др.] показали, с одной стороны, идентичность профилактического эффекта пролонгированных форм действию обычного карбоната лития, а с другой — возмож- ность лишь 1—2-кратного приема в сутки пролонгированной фор- мы для достижения устойчивой концентрации лития в крови. Дозы лития при купировании маниакальных состояний дости- гают 1800—2400 мг/сут. Для профилактического курса обычно используют меньшие дозы. В этих случаях лечение начинают с минимальных доз (300—600 мг/сут) и затем дозы повышают (обычно до 900—1200 мг/сут) до необходимой концентрации лития в плазме крови (от 0,6 до 0,8 ммоль/л, но не выше 1,2 ммоль/л). Указанная концентрация лития достаточна для про- филактического эффекта и не вызывает выраженных побочных действий и осложнений. При литиевой терапии следует учитывать близость максималь- ной терапевтической и минимальной токсической доз препарата. Контроль за содержанием лития, с одной стороны, предотвращаю- щий интоксикацию, а с другой — обеспечивающий адекватную концентрацию препарата, является существенным условием успешного применения метода. На протяжении первого месяца терапии концентрацию лития в крови определяют еженедельно. В дальнейшем, когда достигнуто необходимое стабильное содер- жание препарата, контроль проводят реже: сначала 1 раз в месяц, затем — в 2—3 мес, а в некоторых случаях интервалы достигают полугода. 8* 115
Контроль производят в постабсорбционный период, т. е. через 8—10 ч после последнего приема лития (лучше утром, перед пер- вым приемом препарата). Перед началом курса литиевой терапии проводится соматиче- ское обследование больных с тщательным анализом состояния почечно-выделительной системы. Обязательно делают общие ана- лизы крови и мочи, исследуют остаточный азот крови. Больных пожилого возраста должен осмотреть офтальмолог для исключе- ния даже начальных явлений старческой катаракты, так как от- мечено ускорение помутнения хрусталика у больных, принимав- ших соли лития. Длительное применение лития противопоказано при наруше- нии функции почечного аппарата, расстройствах сердечно-сосуди- стой системы с выраженными нарушениями кровообращения, за- болеваниями желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, выраженных эндокринных расстройствах. Имеются данные о не’ благоприятных последствиях для потомства приема лития бере- менными и кормящими матерями. Побочные явления и осложнения. Различают побочные явления в начале терапии литием, или так называемые ранние побочные эффекты, побочные явления при длительном приеме (поздние побочные эффекты) и проявления интоксикации в случаях токсической кумуляции лития в тканях. Ранние побочные эффекты — при начале лечения литием многие больные жалуются на утомляемость, сонливость, мышечную слабость, тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, уча- щение позывов на мочеиспускание. Эти явления адаптации орга- низма к препарату временные и обычно через несколько дней проходят, без какой-либо коррекции. Установлено, что эти рас- стройства связаны с особенностями абсорбции лития и возникают во время повышения его концентрации в крови. Указанные по- бочные явления проходят, когда начинает падать плазменно-тка- невой градиент, т. е. устанавливается определенное равновесие между концентрацией лития в плазме и тканях. В этих случаях при выраженности указанных расстройств рекомендуется лишь временное нерезкое снижение доз лития с медленным их после- дующим повышением. Поздние побочные эффекты более стойкие, иногда они нарастают и выражаются в комплексе расстройств эндокрин- ной (диабетоподобный синдром, дисфункция щитовидной железы, зоб) и вегетативной нервной систем, а также в аллергических на- рушениях (дерматиты), расстройствах сердечного ритма (экстра- систолы, поперечные блокады) и гиперкинезах. При появлении первых признаков указанных осложнений больному необходимо наблюдение терапевтом с проведением со- ответствующей симптоматической терапии. Если несмотря на лечение побочные явления становятся более выраженными, пока- зано снижение доз лития, а иногда даже его отмена. Некоторые 116
авторы [Vinarova, Vinar, 1974] предлагают выраженность побоч- пых явлений со стороны эндокринной и вегетативной нервной систем в известной степени использовать для предикции профи- лактического эффекта лития. Психические побочные явления под влиянием приема препаратов лития выражаются у некоторых больных в индифферентности, равнодушии к окружающему. Нередко эти ощущения переживаются больными как нечто искусственное и неприятное. По мере адаптации к препарату чувство индиффе- рентности уменьшается, теряет генерализованный характер и ста- новится более конкретизированным, формулируясь в виде жалоб на недостаточную способность к тем или иным видам обществен- ной или творческой деятельности. В этот период родственники многих больных отмечают у них смягчение характерологических особенностей, появление большей терпимости, добродушия. Некоторые авторы [Вовин Р. Я., 1977; Dyson, Mendelson, 1968; Witting, Cooperwood, 1970, и др.], подробно описавшие указанные проявления, отмечают, что в последующем у части больных ука- занные переживания индифферентности уступают место более глубоким нарушениям. Больные жалуются на то, что их жизнь стала неинтересной, плоской, скучной, утратилась ее прежняя яркость, усилилось равнодушие к окружающему. Arnold (1974) описывает эти состояния у больных, длительно принимающих ли- тий, как «автоматическое существование». Р. Я. Вовин (1977) связывает эти состояния с лекарственным литиевым патоморфо- зом и считает правомерным их обозначение как анестетических субдепрессий; при их формировании он рекомендует назначать трициклические антидепрессанты. Интоксикации литием наблюдаются в тех случаях, ко- гда прием лития превышает его выделение. Предвестники отравления можно обнаружить за несколько дней до развития острых явлений в виде вялости, сонливости, тре- мора и мышечных подергиваний, дизартрии, потери аппетита, рвоты, диареи. В последующем возникают атаксия, гиперкинезы, расстройства тазовых органов, коллаптопдные явления, двигатель- ное возбуждение, сопор, кома. Могут быть явления анурии. Терапия должна быть направлена на предупреждение ослож- нений, сопровождающихся длительным нарушением сознания, на увеличение выделения лития почками, поддержание сердечной деятельности, предупреждение легочных осложнений, коррекцию ацидоза. С целью ускорения выведения лития вводят хлорид нат- рия, хлорид калия, мочевину. В случаях анурии проводится гемо- диализ. Корректоры психофармакотерапии К этой группе препаратов относят лекарственные средства, гэторые применяются для купирования или смягчения экстрапи- р< мидных расстройств, возникающих при лечении нейролепти- 117
ческими препаратами. Средства, применяемые для коррекции побочных эффектов антидепрессантов, транквилизаторов и психо- стимуляторов, не являются специфически-корригирующими, а оказывают симптоматическое действие в зависимости от состояния больного и дозы препарата. В этом разделе мы остановимся лишь па средствах — корректорах нейролептической терапии. Сущест- вует множество синтетических антиэкстрапирамидных средств. Препараты этой группы действуют сильнее, чем применявшиеся прежде производные алкалоидов белладонны. В отличие от послед- них, обладающих значительным периферическим холинолитиче- ским эффектом, синтетические корректоры обладают преимущест- венно центральным холинолитпческим действием. Кроме того, в качестве корректоров нейролептических экстрапирамидных рас- стройств применяют вещества, относящиеся к центральным миоре- лаксантам. Все современные корректоры по особенностям химического строения, в значительной мере коррелирующего с клиническим действием, распределяются на следующие группы: 1) пропанол- дерпваты; 2) простые аминоэфиры; 3) сложные аминоэфиры; 4) производные фенотпазина; 5) производные тиоксантена; 6) центральные релаксанты. Кроме того, И. Я. Гурович и А. Ю. Магалиф (1967) выделяют «прочие корректоры», к которым относят некоторые психотропные средства (тизерцин, меллерил), применяемые при гиперкинети- ческих экстрапирамидных синдромах. Рассмотрим особенности действия препаратов, наиболее рас- пространенных в практике 'лечения побочных эффектов. Группа пропанол дериватов. Цпклодол (артан, паркопан, ромпаркпн) — препарат с выраженным центральным и периферическим холинолитпческим действием. Обладает сильным антппаркинсоническпм эффектом. Назначается в качестве коррек- тора нейролептических экстрапирамидных расстройств от 0,002 г с повышением дозы до 0,004 г 3 раза в день и более. Высшая разовая доза для взрослых 0,01 г, суточная 0,02 г. Возможны побочные явления: сухость во рту, тахикардия, нарушения акко- модации. Препарат противопоказан при глаукоме, фибрилляции предсердий. Норакин несколько слабее артана. Его преимущество — воз- можность внутривенного введения по 1—2 мл (5—10 мг) при острых дискинетических расстройствах. При этом быстро купи- руются экстрапирамидные расстройства. Рпдинол — слабый антипаркинсонический препарат, применя- ется при невыраженных экстрапирамидных расстройствах в дозе 5—30 мг. Группа простых аминоэфиров. Из препаратов этой группы широко применяется лишь димедрол, обладающий выра- женным антигистаминным, а также снотворным и слабым анти- паркинсоническим действием. Применяется в дозе 0,025—0,05 г 118
1—3 раза в день внутрь, а также парентерально по 1—5 мл 1% раствора. Группа сложных аминоэфиров. Амизил — препа- рат с центральным холинолитическим действием, оказывает седа- тивное и умеренное аптипаркинсоническое действие. Применяется внутрь по 0,001—0,002 г 3—4 раза в день. Про- тивопоказан при глаукоме. Тропацпн оказывает выраженное центральное и перифериче- ское антихолинергическое действие, обладает умеренным анти- паркинсоническим эффектом. Назначается в качестве корректора в дозе 12,5—75 мг/сут. Противопоказан при глаукоме. Группа производных фенотиазина. Динезпн (депаркин) — оказывает центральное холинолитическое действие. Антппаркинсоническое действие сопровождается седативным эф- фектом. Показан при экстраппрампдных нарушениях с гиперки- незами и акатизии. Назначается в дозах 0,3—0,5 г. Из побочных действий отмечаются головокружение, чувство слабости, иногда кожные высыпания. Производные тиоксантенов. Тремарил оказывает умеренное антипаркинсоническое действие. Назначается в дозах 2—30 мг. Избирательно влияет на тремор. Пр овзводные глютаровой кислоты. Атурбан — препарат с сильным антппаркпнсонпческпм действием. Применя- ется в дозах 5—25 мг. Центральные релаксанты. Мпдокалм (мпдетон) по- давляет полисинаптические спинномозговые рефлексы и снижа- ет повышенный тонус скелетных мышц. В связи с этим проявля- ется его миорелаксирующее действие. Показан при состояниях, сопровождающихся повышенным мышечным тонусом. Назначают внутрь до 0,45 г/сут или парентерально (внутримышечно, внутри- венно) по 1 мл 10% раствора. Побочные явления: раздражительность, нарушения сна, ощу- щение легкого опьянения. Таковы основные наиболее распространенные препараты, при- меняющиеся в качестве корректоров экстраппрампдных рас- стройств при проведении психофармакологической терапии. В на- стоящее время продолжается псследованпе новых антипаркинсо- нических средств, однако они еще не вошли в широкую психиатрическую практику. Побочные действия и осложнения при применении психофармакологических препаратов В данном разделе излагаются некоторые общие вопросы, свя- занные с клиникой и терапией побочных действий и осложнений при назначении психотропных средств, тогда как при описании каждого препарата приведены данные и о возможных побочных явлениях п осложнениях. 119
С начала применения психотропных препаратов их побочные действия и осложнения привлекли внимание многих авторов [Тарасов Г. К., 1956; Невзорова Т. А., 1960; Райский В. А., Рома- нов Ю. Д., Смулевич А. Б., 1960; Жислин С. Г., 1962; Равкин И. Г., 1967; Флейс Э. П., 1970; Гурович И. Я., 1971; Магалиф А. Ю., 1972; Авруцкий Г. Я., 1964; Delay, Deniker, 1961; Freihan, 1959, 1961, и др.]. В результате этих исследований были разработаны различные классификации побочных действий и осложнений психотропных препаратов, дана подробная семиотика этих состояний, изучены факторы, способствующие их возникновению, методы устранения этих проявлений и пути их профилактики. Долго обсуждался объем понятия «побочные действия и ос- ложнения», а также их дифференцировка. К побочным эффектам относятся возникающие наряду с же- лаемым психотропным действием патологические сдвиги, обуслов- ленные некоторыми свойствами препаратов (блокирующее адре- нергические структуры, антихолинергическое, гипотензивное, ка- талептогенное и другие действия). Хотя их выраженность в значи- тельной степени зависит от индивидуальной чувствительности организма и ряда других факторов, они являются следствием прямого действия препарата и исчезают при его отмене или сни- жении дозы. Возникающие осложнения характеризуются вклю- чением новых патогенетических звеньев, собственными законо- мерностями течения и нередко продолжаются после полной отме- ны препарата. Осложнения наблюдаются значительно реже побочных эффектов, лишь в отдельных случаях. Как правило, они более опасны и требуют дополнительных лечебных мероприятий, а при побочных эффектах назначение корригирующих средств нужно не всегда. На практике разграничить побочные эффекты и осложнения нередко весьма трудно. К осложнениям относятся все токсико-аллергические реакции, в том числе гепатиты, агра- нулоцитоз, а также тромбофлебиты, тромбозы, тромбоэмболии и др. Большинство экстрапирамидных нарушений и расстройств, свя- занных с дисфункцией вегетативной нервной системы, может быть отнесено к побочным эффектам. Хронический экстрапира- мидный синдром, возникающий в единичных случаях вследствие длительного лечения нейролептиками, экстрапирамидные рас- стройства с затяжным течением или такие нарушения, как пара- литический илеус, следует рассматривать как осложнения. Вопрос каждый раз решают конкретно, непосредственно у новтели боль- ного. По патогенетическим механизмам побочные действия и ослож- нения можно распределить на три группы: 1. Связанные с особенностями спектра фармакологической активности препарата. Во многих случаях он оказывается шире искомого терапевтического эффекта. 120
2. Непосредственно не связанные с фармакологическим дей- ствием препарата, а обусловленные различными косвенными меха* низмами. 3. Связанные с повышенной чувствительностью к психотроп- ным средствам. К первой группе побочных явлении и осложнений относится широкий круг различных расстройств. Это как общетоксическое действие психотропных средств, которое выражается в невроло- гических, психических п соматовегетатпвных расстройствах, так и нарушения, обусловленные местным раздражением на путях введения лекарства (инфильтраты в местах внутримышечного введения, диспепсические расстройства при приеме лекарств внутрь и т. д.). Из неврологических расстройств наиболее распространены различные экстрапирамидные нарушения, из психических — син- дромы психоаффективной индифферентности, апатико-депрессив- ные и др. Из соматических нарушений чаще встречаются гипо- тония, тахикардия, коллаптоидные состояния, метаболические и эндокринные нарушения и др. Ко второй группе расстройств относятся гипостатические и аспирационные пневмонии, тромбоэмболии и др. Третью группу нарушений составляют различные аллергиче- ские реакции (дерматиты, гемодпскразпи — агранулоцитоз и др.), гепатиты и др. Сюда же можно включить своеобразные еще недо- статочно изученные нарушения неврологического и психического порядка, связанные с особенностями нейроиммунных расстройств в виде индивидуально повышенной чувствительности определен- ных мозговых структур к некоторым психотропным препаратам. Такую клинико-патогенетическую классификацию побочных действий и осложнений нельзя признать совершенной и закон- ченной. Включение некоторых побочных явлений и осложнений по патологическим признакам в ту или иную группу условно, так как механизмы многих из них остаются сложными, многосторон- ними и еще во многом неясными. Указанное разграничение, при- нятое в литературе, не всегда отражает всю сложность, неодно- родность и динамичность механизмов тех пли иных проявлений. Тем не менее указанная группировка поможет практическому врачу ориентироваться в мероприятиях по устранению побочных действий и осложнений и возможности продолжения психофарма- кологической терапии. Если расстройства, отнесенные ко второй группе, встречаются редко и обычно легко устранимы, то нару- шения, отнесенные к первой группе, встречаются весьма часто и требуют более длительного и настойчивого применения так называемых корректоров, но обычно не препятствуют продолже- нию психофармакотерапии. Расстройства третьей группы требу- ют особого внимания и нередко обусловливают прекращение пси- хофармакотерапии. 121
Все указанные нарушения могут возникать при терапии пси- хотропными средствами разных групп, но наиболее выражены и характерны при нейролептической терапии. При лечении анти- депрессантами они наблюдаются реже и менее выражены. Неврологические побочные действия и осложнения. Побочные эффекты и осложнения лечения психотропными средствами в неврологической сфере наиболее часты и разнообразны. Много- численная литература по этому вопросу показывает значительное разнообразие взглядов как на клинические проявления этих нару- шений, так и на их сущность и значение в достижении терапев- тического эффекта. До недавнего времени оставался сложным вопрос о соотношении между терапевтической эффективностью нейролептиков и выраженностью экстрапирамидных нарушений, которые они вызывают. Одни авторы подчеркивали лишь нали- чие таких корреляций, а другие были склонны установить прямую связь между терапевтическим психотропным и экстрапирамидным эффектом. Лишь появление такого своеобразного нейролептика, как лепо- некс, прн достаточно выраженном антипсихотическом действии практически не обладающего экстрапирамидным эффектом, пре- кратило эту дискуссию, так как показало отсутствие зависимости между этими эффектами. Тем самым была подтверждена необхо- димость своевременного назначения корректоров для предупреж- дения неврологических расстройств. Клинические варианты неврологических побочных действий и осложнений со времени их описания Delay Deniker (1960) при- нято разделять на акинетогппертонический, гиперкипетогпперто- ниче.ский, гиперкинетический и дискинетический синдромы, раз- граничение которых иногда условно. 1. Акинетогппертонический, или медикаментозный, паркинсо- низм. Этот синдром проявляется в различной степени — от легкой, в виде легкого гипокинеза, проявляющегося в изменениях почер- ка, изменениях модуляции голоса, редком мигании, до выражен- ной паркинсонической обездвиженности. Симптоматику определя- ют маскообразность лица, редкое мигание, скованность движений. Характерна поза при ходьбе — туловище согнуто вперед, походка мелкими шаркающими шажками. Тонус мускулатуры конечностей повышен, она ригидна. Наблюдается симптом зубчатого колеса. Чаще эта симптоматика возникает при лечении нейролептиками, но легкие проявления паркинсонизма могут возникать и при на- значении больших доз антидепрессантов. 2. Гиперкпнетогппертонические синдромы. К этой группе рас- стройств относятся состояния, при которых на фоне акинезии и мышечной гипертонии развиваются разнообразные гиперкинетиче- ские расстройства — тремор, гиперкинезы, акатизия, тасикинезия. 3. Гиперкинетические синдромы проявляются чаще в виде акатизии и тасикинезии, а также в разнообразных гиперкинезах (хореиформных, атетоидных, оральных). 122
Из расстройств этой группы чаще наблюдается акатизия в наиболее легких проявлениях (непоседливость, чувство «беспо- койства» в ногах и др.), она возникает у большинства больных, принимающих нейролептические препараты без достаточного ко- личества корректоров, а при увеличении их дозировок смягчается. В более выраженных случаях на фоне неусидчивости возни- кает ощущение беспокойства, беспрерывного стремления двигать- ся, менять положение (тасикинезия). При нарастании указанных проявлений могут возникнуть ощущения тревоги, внутреннего беспокойства, на фоне которых наблюдается актуалпзаппя начи- навшейся редуцироваться психотической (галлюцинаторной, бре- довой и др.) симптоматики. Указанные экстрапирамидные психо- тические обострения необходимо дифференцировать со связанным с прогредиентным течением болезни обострением психоза. Если при последнем необходима интенсификация психофармакотера- пии, то повышение дозировок нейролептиков при экстрапирамид- но-психотических обострениях может способствовать еще большей их выраженности, так как усугубляет экстрапирамидные рас- стройства. 4. Дискинетические синдромы. Чаще возникают на ранних этапах нейролептической терапии и проявляются в виде пароксиз- мальных кризов. Из этих расстройств наиболее часты различные оральные дискинезии (синдромы Куленкампффа—Тарнова) и оку- логирные кризы. Оральные дискинезии проявляются в напряже- нии мышц языка, глотательных и жевательных мышц, хоботко- воподобных движений губ, возникает непреодолимое стремление высунуть язык, который как бы «не помещается» во рту. Окулогирные кризы чаще проявляются в виде мучительного закатывания глаз. Реже бывают такие дискинезии и других мышечных групп (тортиколиз, торсионные спазмы п др.). В случаях генерализации дискинезии могут проявляться в ви- де эксимоторных кризов, когда наблюдаются мпоклонпи, дисто- нии поз, приобретающие нередко оттенок демонстративности. При этом движения носят атетозоподобнып и хореоподобный характер. Указанные проявления с генерализованными дискинезиями нередко сопровождаются более или менее выраженными вегета- тивными или вегетососудистыми кризами с гиперсаливацией, тахи- кардией и др. Затяжные и хронические экстрапирамидные синдромы обычно формируются у больных, длительно, в течение многих лет при- нимающих нейролептические препараты. Как правило, эти состо- яния бывают у больных с органической недостаточностью. Эти явления чрезвычайно стойкие и не изменяются не только после снижения доз препаратов, но и спустя длительное время после их отмены. Неврологическая симптоматика выступает в виде явлений паркинсонизма (общая гипокинезия, повышение мышеч- ного тонуса и гипомимия) в сочетании с локальными гиперкине- 123
зами (сложные оральные автоматизмы, тики в области головы, конечностей и туловища). Иногда гиперкинезы носят «функцио- нальный» оттенок, усиливаясь при фиксации внимания на них и, напротив, ослабляясь при отвлечении от этих движений. Иногда удается на некоторое время императивно заставить больного пре- одолеть гиперкинезы, но затем они возникают вновь. Указанные расстройства сопровождаются определенными изменениями пси- хики, характерными для паркинсонизма: снижение побуждений и активности, назойливость (акайрия), эмоциональная неустойчи- вость и в сочетании с психической гиперестезией. Эти состояния описаны И. Я. Гуровичем как синдромы «психофармакотоксиче- ской энцефалопатии». Сочетаясь с редуцированными остаточны- ми психопатологическими расстройствами основного эндогенного заболевания, они формируют своеобразные переходные или про- межуточные синдромы, описанные Petrilowitsch (1966). Лечение неврологических побочных действий и осложнений должно быть дифференцированным, с учетом характера экстра- пирамидной симптоматики. При возникновении даже начальных проявлений экстрапирамидного синдрома показано назначение корректоров (артан, циклодол и др.). В связи с современной тен- денцией к интенсификации терапии с быстрым наращиванием дозировок с самого начала применяют достаточные дозы коррек- торов (более 16—20 мг). Лишь у пожилых больных назначение корректоров из-за их отчетливого холпполитического действия должно проводиться осторожно, так как оно при сочетании с нейролептиками и анти- депрессантами, также обладающими холинолитпческим действи- ем, может способствовать возникновению психофармакотоксиче- ского делирия. Пароксизмальный дискинетический синдром купируют сочета- нием антипаркинсонических корректоров с кофеином бензоатом натрия (2 мл 20% раствора подкожно) и аминазином (25—50 мг внутримышечно). Одновременно вводят глюкозу с витаминами С и Bi, хлорид кальция внутривенно, седуксен внутримышечно. Лечение хронических экстрапирамидных синдромов до по- следнего времени представляет чрезвычайно трудную задачу. В основном применяли большие дозы витаминов, глюкозу, инсу- лин в дробных дозах. Введение в практику препаратов из группы ноотропов (аминалон, ацефен и особенно ноотропил) позволило добиться существенных сдвигов в лечении этих состояний. Назна- чают длительный курс (2—3 мес) ноотропила по 1200— 2400 мг/сут в сочетании с поливитаминотерапией и корректорами. Из неврологических побочных эффектов при лечении транк- вилизаторами наиболее часто отмечается миорелаксация. При ее резкой выраженности рекомендуется назначать нитрат стрихнина в виде 0,1% раствора подкожно по 1—3 мл/сут. Психические побочные эффекты и осложнения. Психопато- логические расстройства при психофармакотерапии чаще всего 124
формируются на фоне неврологических побочных явлений, давая картины так называемой нейролептической депрессии, описанных выше экстрапирамидно-психотических обострений и др. Кроме того, в связи с медикаментозной интоксикацией возни- кают новые, независимые от эндогенного заболевания, своеобраз- ные экзогенные психозы с картинами помраченного сознания (психофармакотоксические делирпи, спутанность). Наконец, сле- дует отметить психопатологические осложнения, возникающие в процессе психофармакотерапии, но являющиеся следствием транс- формации самого эндогенного процесса. В последнем случае речь идет об аффективных синдромах, воз- никающих на фоне применения психотропных средств. При затя- гивании и выраженности этих расстройств речь идет об обуслов- ленном психофармакотераппей видоизменении течения заболева- ния, явлении, которому посвящен специальный раздел. Из психических побочных явлений при приеме транквилизато- ров наиболее часто встречаются усталость, дневная сонливость, ослабление сосредоточенности внимания. Сходные расстройства бывают и при приеме антидепрессантов с седативным действием (амитриптилин и др.). При лечении антидепрессантами с активи- рующим действием (мелипрамин, ингибиторы МАО и др.) могут развиться раздражительность, тревожность. Наиболее частым из осложнений этой группы являются ней- ролептические депрессии. Обычно они возникают на фоне экстра- пирамидных расстройств, паркинсонизма, разной выраженности, гиперкинезов и др. В прошлом в связи с широким применением аминазина и отсутствием антидепрессантов описывались тяже- лые нейролептические депрессии с отчетливой выраженностью и физическим оттенком тоски. В настоящее время из-за тенденции к ограничению применения аминазина столь очерченные нейро- лептические депрессии стали встречаться реже. В большей мере на фоне нейролептической гипокинезии наблюдаются астено-суб- депрессивные состояния с мучительным ощущением общей слабо- сти, бессилия, усталости, сопровождающиеся явлениями психиче- ской анестезии, нередко трудно дифференцируемой с процессу- альным «снижением энергетического потенциала» по Conrad. Эти состояния в условиях продолжающегося нейролептического воз- действия склонны к стабилизации и затягиванию. Из других аффективных расстройств, возникающих как про- явление психических осложнений психофармакотерапии, следует отметить маниакальные и гипоманиакальные состояния на фоне применения антидепрессантов вследствие инверсии аффекта у больных приступообразно протекающими психозами. Для профи- лактики этих состояний у больных с выраженной тенденцией к инверсии аффективных расстройств в настоящее время применя- ются соли лития. Психофармакотоксический делирий является одним из серьез- ных психических осложнений и требует полной отмены психотроп- 125
ных препаратов. Чаще это осложнение возникает у лиц с призна- ками органической недостаточности, у детей и лиц пожилого воз- раста, с церебральным атеросклерозом и др. Развитию делирия способствует быстрое повышение доз в слу- чаях применения сочетаний нескольких препаратов-холинолити- ков (нейролептики, антидепрессанты, корректоры), а также рез- кое снижение доз. Предвестниками медикаментозного делирия могут быть расстройства сна, усиление тревоги. Чаще делириоз- ные явления наблюдаются в виде кратковременных эпизодов, связанных с пробуждением и засыпанием, реже в виде более про- должительного делирия. Клинические проявления в последнем случае сходны с алкогольным делирием. Однако очерченная кар- тина делириозного состояния наблюдается редко. Чаще это крат- ковременные ундулирующие эпизоды в виде отрывочных зритель- ных галлюцинаций на фоне растерянности и спутанного соз- нания. Прогноз чаще благоприятный. Лечение состоит в отмене пси- хофармакотерапии, дезинтоксикационных мероприятий, витамино- терапии, назначении диазепама парентерально. Соматические побочные явления и осложнения. К этой группе побочных явлений и осложнений относятся различные по механиз- мам расстройства: вегетативные, токсические и токсико-аллерги- ческие, обменно-эндокринные и др. Указанные механизмы не всегда выступают в изолированном виде, бывают сочетания вегета- тивных, токсических и аллергических компонентов. Чаще, одна- ко, можно выделить определенные проявления, в которых указан- ные механизмы играют преимущественную роль. Нарушения функции вегетативной нервной системы. Сущест- вование центрального и периферического вегетативного компонен- тов действия психотропных средств обусловливает распространен- ность побочных явлений этой группы. Наиболее часто выражен- ные нарушения возникают при использовании нейролептических средств группы фенотиазинов с боковой алифатической цепью (тизерцин, аминазин), а также трициклических антидепрессантов (амитриптилин), реже — транквилизаторов. Нейролептические препараты чаще вызывают парасимпатикотонические расстрой- ства, антидепрессанты — симпатикотонические эффекты. Из этих расстройств наиболее часты сердечно-сосудистые: гипотония (ре- же, напротив, повышение артериального давления), ортостатиче- ский коллапс, брадикардия или тахикардия и др. Наблюдаются также ощущение сухости во рту, реже гиперсаливация, потли- вость, приливы жара, озноб, расстройства мочеиспускания. Могут быть диспепсические расстройства: ухудшение аппетита, рвота, описаны случаи паралитического илеуса. Глазодвигательные нарушения включают миоз или мидриаз, расстройства акко- модации и др. Обычно вегетативные расстройства бывают в на- чале терапии, а по мере адаптации больного постепенно про- ходят. 126
При склонности к ортостатическому снижению артериального давления и коллапсу, что чаще возникает у лиц с вегетососуди- стой недостаточностью, у детей и пожилых людей рекоменду- ется пребывание в постели в первые часы после приема ле- карств. Иногда необходимо назначать сердечно-сосудистые пре- параты. При диспепсических расстройствах переходят на парентераль- ное введение препаратов. Нарушения мочеиспускания, чаще воз- никающие при лечении амитриптилином, требуют перевода боль- ного на близкий по действию препарат пиразидол, не вызываю- щий дизурических расстройств. Для купирования задержки мочи применяют прозерин, эзерин. Токсические и токсико-аллергические нарушения. К этой группе расстройств относятся кожно-аллергические, гематологи- ческие нарушения, гепатиты, артриты, поражения органов зрения и др. Из кожно-аллергических расстройств наиболее распростра- нены аллергические дерматиты, блефариты, отеки в области лица и конечностей и др. Обычно эти явления проходят при назначении десенсибили- зирующей терапии (димедрол, супрастин, хлорид кальция и др.) и не требуют прекращения психофармакологического лечения. Лишь возникновение буллезных дерматитов, а также других резко выраженных и обширных высыпаний, сопровождающихся общи- ми токсико-аллергическими явлениями, повышением температуры, требуют прекращения психофармакотерапии, назначения интен- сивной десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. В этих случаях показано введение преднизолона в достаточных дозах, сердечных средств, витаминов С, Bi, РР. Гематологические осложнения также являются следствием ток- сико-аллергического воздействия психотропных препаратов. Наи- более часты транзиторная эозинофилия, относительный лимфоци- тоз и моноцитоз, реже могут быть анемии и тромбозы, на фоне длительной всихофармакотерапии иногда наблюдаются лейкопе- нии. Из гематологических осложнений наиболее серьезным являет- ся агранулоцитоз. Это осложнение чаще возникает у женщин среднего и пожилого возраста в течение первых 2 мес лечения. При этом возникают некротические явления в миндалинах, на небе. В крови наблюдается резкое падение числа гранулоцитов, особенно нейтрофилов. Большинство осложнений выраженным аг- ранулоцитозом наблюдается при терапии аминазином и лепонек- сом. Применение этих препаратов обязывает к динамическому кон- тролю за картиной крови. При появлении агранулоцитоза прекра- щают введение психотропных средств и назначают переливание крови, антибиотики, преднизолон, нуклеинат натрия, пентоксил, витамин Big. Поражения печени в большинстве случаев связаны с лечением аминазином и имеют аллергическую природу. Наблюдается внут- 127
рипеченочный холестаз без видимых изменений печеночной паренхимы. Обычно гепатит развивается на протяжении 2— 5 нед психофармакотерапии. Вначале появляются диспепсические расстройства, затем — повышение температуры, желтушность склер и кожи, темная моча, обесцвеченный кал. Прогноз этого гепатита в целом благоприятный. Назначают диету, вливания глюкозы, витаминов, желчегонные средства. Тяжелее протекают гепатиты, развившиеся при лечении инги- биторами МАО. В этих случаях возможна даже острая желтая атрофия печени. Наконец, следует отметить возможность токсических наруше- ний сетчатки глаз при психофармакотерапии (при длительном введении больших доз меллерила), несколько чаще бывают изме- нения в роговице и хрусталике, сочетающиеся с гиперпигмента- цией кожи лица и рук («кожно-глазной синдром» также возника- ет при длительном применении больших доз аминазина и тизерцина). Поражения зрительного нерва. При лечении ингибиторами МАО в связи с их токсическим влиянием могут возникнуть более или менее выраженные поражения зрительного нерва, при прие- ме нуредала легкие и обратимые, но выраженные и стойкие, вплоть до атрофии зрительного нерва, при лечении более сильно- действующими и токсическими препаратами этой группы. Однако эти расстройства органа зрения при психофармакоте- рапии наблюдаются редко. Чаще они бывают обратимыми и суб- клиническими, не вызывая заметных нарушений зрения. Вместе с тем необходимо учитывать возможность токсических нарушений зрительного анализатора и жалобы больных на изменения зрения для своевременного принятия мер. Эндокринные и обменные нарушения. Наиболее частые ослож- нения этой группы — гиповитаминозы, иногда достигающие вы- раженных состояний. При лечении аминазином описан авитами- ноз РР — пеллагроподобный синдром (малиновый язык, гипере- мия зева, апатия, вялость, диспепсические явления). Эти случаи требуют назначения никотиновой кислоты. Иногда развиваются и другие гиповитаминозы. При длительном приеме нейролептиков нередко увеличивается масса тела иногда вплоть до ожирения. Этому способствуют как влияние нейролептиков на гипоталамическую систему, так и ограничение движений, задержка жидкости в организме. В процессе психофармакотерапии могут наблюдаться обычно обратимые эндокринные сдвиги: нарушения менструального цик- ла, повышение либидо у женщин, гинекомастия, импотенция у мужчин. Могут быть также преходящие явления несахарного диабета в виде повышенной жажды, полиурии. Появление глю- козурии у больных, принимающих психотропные средства, может быть обусловлено манифестацией латентного или компенсирован- ного сахарного диабета. 128
Противопароксизмальные препараты В настоящее время существует множество лекарственных пре- паратов, действие которых направлено на пароксизмальную активность. Пр опзводные барбитуровой кислоты. Фенобар- битал (люминал) является базовым средством лечения эпилепсии. Наряду с отчетливым противосудорожным действием обладает седативным и снотворным эффектом. В зависимости от клиниче- ской картины приступов, их частоты препарат назначают от 1 до 3 раз в сутки в дозе 0,05—0,1 г. Для взрослых высшие дозы разовая 0,2 г, суточная 0,5 г. Однако эти дозы применяют лишь в крайних случаях. Уже в дозе 0,1 г фенобарбитал оказывает выраженное сно- творное действие. Превышение этой дозы сопровождается явлени- ями оглушенности, сонливости, в связи с чем больших доз не назначают. Побочные явления: головная боль, атаксия, при длительном применении возможно привыкание. Противопока- зания: болезни печени и почек с нарушениями функции. Гексамидин (майсолин, милепсин, примидон). Препарат син- тезирован в СССР в 1954 г., по химической структуре близок к фенобарбиталу, но не обладает снотворным действием. Выпуска- ется в таблетках по 0,25 г. Препарат применяется при эпилепсии различного генеза, главным образом при больших судорожных припадках. В случаях полиморфной пароксизмальной симптоматики гексамидин исполь- зуется в комплексе с другими противосудорожными лекарствами. Назначается по 0,125 г 1 раз в день с повышением дозы до 0,5— 1,5 г. При терапии гсксамидином производится контроль за функ- цией печени. Побочные явления: зуд, кожные высыпания, головная боль, головокружение, атаксия, тошнота. При длительном лече- нии возможны гематологические осложнения (лейкопения, лим- фоцитоз, анемия). Противопоказания: заболевания печени, почек, крове- творного аппарата. Бензонал синтезирован в 1958 г. в СССР. Оказывает выражен- ное противосудорожное действие, но в отличие от фенобарбита- ла не обладает снотворным эффектом. Показаниями к применению этого препарата являются судорожные формы эпилепсии, включая случаи заболевания с фокальными, джексоновскими припадками, а также кожевников- ская эпилепсия. Препарат назначают взрослым в разовой дозе 0,1—0,3 г, суточная доза 0,8—1,2 г. Он хорошо сочетается с другими проти- восудорожными средствами. Побочные явления редки и выражаются в сонливости, атаксии, дизартрических явлениях, иногда нистагме. 9 Заказ № 905 129
Производные гидантоината натрия. Из препа- ратов этой группы наибольшее распространение получил дифенин (дилантин, эпанутпн, фенитоин). Обладая противосудорожным действием, дифенин не только не вызывает снотворного эффекта, но, напротив, обусловливает активность и чувство бодрости. Препарат рекомендуется назна- чать больным, у которых судорожный синдром сопровождается вялостью, апатичностью, и не следует применять при состояниях возбуждения. Препарат назначают взрослым по 0,1 г — 2—3 раза в день внутрь. Дифенин рекомендуется применять при припадках под- коркового происхождения, а также больным с симптоматической эпилепсией с выраженными вегетативными и сосудистыми рас- стройствами. Препарат хорошо сочетается с фенобарбиталом. Побочные явления. При длительном применении дифенина могут возникать явления интоксикации нервной системы: дизар- трия, атаксия, нистагм, тремор, повышенная раздражительность. Возможны кожные проявления, дерматиты с папулезными и маку- лярными высыпаниями, иногда возникают стоматиты. У некото- рых больных развиваются диспепсические расстройства: сниже- ние аппетита, тошнота, иногда боли в области желудка. Могут быть гематологические нарушения: лейкоцитоз, изменение фор- мулы крови, анемия. При лечении дифенином следует систематически следить за соматическим состоянием, а также периодически исследовать кровь и мочу. При развитии указанных состояний дифенпн необходимо по- степенно заменить другими противосудорожными средствами. Противопоказания в терапии дифенином: болезни пече- ни, почек, кроветворной системы, декомпенсации сердечной, дея- тельности. Препараты из группы оксазолидиндионов. Из препаратов этой группы широко применяется триметин (тридион, триметадион). Этот препарат оказывает наиболее выраженное терапевтическое действие при малых припадках (petit mal), психических и сосудистых эквивалентах. Е. С. Ремезова (1965) не рекомендует применять препарат в чистом виде (без сочетания с барбитуратами), так как у больных с малыми припадками иног- да прп этом возникают большие судорожные приступы. Препарат применяют в дозе 0,1—0,2—0,25 г 2—3 раза в сутки. Побочные явления: кожные высыпания, светобоязнь, головная боль, сонливость, патологические сдвиги крови (нейтро- пения, агранулоцитоз, анемия, эозинофилия, моноцитоз). Терапия триметином должна сопровождаться регулярным (сначала 1 раз в 10—12 дней, а затем 1 раз в месяц) контрольным исследовани- ем крови. Противопоказания: заболевания кроветворных орга- нов, печени и почек, поражения зрительного нерва. 130
Производные этилиндандионов. Из препаратов этой группы наиболее распространен метиндион — противосудо- рожный препарат, не угнетающий центральную нервную систему. Из показаний следует отметить эпилепсию с большими судорожными припадками, височную форму, а также серийные припадки [Карлов В. А., 1976]. Препарат хорошо сочетается с фенобарбиталом и бензоналом. Назначают по 0,25 г через 17г—2 ч 6—7 раз в сутки. Побочные явления: головокружение, тошнота, тремор пальцев. Производные бенз и ламид а. К этой группе относятся отечественные препараты хлоракон (аналог американского хиби- кона) и фенакон. Эти препараты обладают слабым противосудо- рожным действием, поэтому назначаются в комбинации с другими противопароксизмальными лекарствами. Хлоракон и фе- након наиболее эффективны при пароксизмах височного проис- хождения, особенно при психомоторных. Доза хлоракона и фена- кона для взрослых разовая 1—2 г, суточная до 6—8 г. Хлоракон и фенакон не обладают снотворным действием. По сравнению с хлораконом фенакон дает несколько меньший эффект при больших судорожных припадках и гораздо более выраженный при психических пароксизмах, сумеречных состоя- ниях с аффективным напряжением, агрессивностью и т. д. Побочные явления: раздражающее действие на слизи- стую оболочку желудка, а также головокружение, общая слабость. При длительном приеме необходим контроль за функцией печени, почек, картиной крови. Препараты пз группы суксинимидов (метил- пирролидиндионов). Из этой группы препаратов наиболее распространены суксилеп (пикнолипсин) и морфолеп. Суксилеп оказывает выраженное действие при абсансах, малых формах эпилепсии, миоклонических припадках. Препарат суксилеп выпускают в капсулах по 0,25 г; его н а- значают по 1 капсуле 1 раз в сутки с постепенным повышени- ем дозы (при отсутствии или недостаточности эффекта) до 1 — 1,5 г/сут. Морфолеп выпускают в таблетках по 500 мг. Назначают по 7s — 1 таблетке 2—3 раза в сутки при абсан- сах и псевдоабсансах. Побочные явления: головная боль, головокружение, диспепсические расстройства, кожные высыпания, лейкопения и агранулоцитоз. Указанные явления обычно более выражены при лечении морфолепом. В процессе лечения препаратами этой группы необходимо сис- тематически контролировать состояние крови. Производные бензодиазепина. Из препаратов этой группы, кроме описанных в разделе «Транквилизаторы» (седук- сен, эуноктин и др.), в клинике эпилепсии особое место занимает финлепсин (карбамазепин, тегретол). Этот препарат наиболее эффективен при височных формах эпилепсии, проявляющихся 9* 131
психомоторными расстройствами. Однако его назначают и при других видах судорожных припадков, особенно с фокальным ак- центом и выраженностью клонических судорог. Финлепсин обладает хорошим тимоаналептическим влиянием, улучшает настроение, повышает активность. Препарат назначают внутрь по 0,2 г 2—3 раза в день с постепенным повышением дозы до 1,2 г/сут. Побочные явления: тошнота, сонливость, головокруже- ние, гепатит, агранулоцитоз, лейкопения. * * * Мы рассмотрели лишь некоторые из основных противоэпилеп- тических препаратов, применяющихся в настоящее время в прак- тике. Кроме указанных средств, широко используют психотроп- ные средства, дегидратационные и дезинтоксикационные препа- раты, витамины и др. Применение указанных средств, а также специальных проти- воэпилептических смесей рассмотрено в разделе, посвященном лечению больных эпилепсией. Препараты для лечения алкоголизма Рвотные препараты, используемые для условнорефлекторной терапии Вещества центрального рвотного действия. Апоморфина гидрохлорид — наиболее распространенное рвотное средство, применяющееся при алкоголизме для выработки отвра- щения к алкогольным напиткам. Действие апоморфина, вызывающего центральную рвоту, обыч- но начинается через 3—4 мин после инъекции, когда возникает комплекс вегетативно-сосудистых реакций: саливация, покрасне- ние или побледнение лица, усиление потоотделения, тошнота, уча- щение пульса, сменяющееся его замедлением, снижение артери- ального давления. Указанная симптоматика нарастает и через 3—5 мин возникает рвота, продолжающаяся 2—10 мин. После рвоты самочувствие несколько улучшается, больной испытывает сонливость, слабость. Иногда рвота бывает повторной и затягива- ется на 20—25 мин. Индивидуальная чувствительность к апоморфину очень раз- лична, что определяет необходимость индивидуального подбора дозы. Минимальной дозой, вызывающей тошнотно-рвотную реак- цию, принято считать 0,1—0,2 мл 1% раствора или 0,2—0,4 мл 0,5% раствора препарата. Однако следует учитывать, что у боль- шинства больных алкоголизмом (особенно во II стадии) с высокой толерантностью к алкоголю и утратой защитного рвотного реф- лекса повышается устойчивость к апоморфину. Это требует уве- 132
личения дозы или сочетания апоморфина с рефлекторными рвот- ными препаратами — сульфатом меди или цинка, эметином, ипекакуаной и др. При появлении тошноты больному дают ню- хать спиртной напиток, а с появлением рвоты — пить его неболь- шими глотками. При этом вырабатывается рвотная реакция на зрительно-обонятельные и вкусовые раздражения. Если от минимальной дозы апоморфина рвоты не наступает, то на следующий день увеличивают количество вводимого препа- рата (на 0,1—0,2 мл 1% раствора или 0,2—0,4 мл 0,5% раствора). Обычно дозу апоморфпна повышают до 0,4—0,5 мл 1% раствора или 0,8—1 мл 0,5% раствора. Сеанс лечения обычно проводят^ 1 раз в день. Для выработки отрицательной реакции на алкоголь требуется 16—20 сочетаний, но при лечении малыми и средними дозами — 20—25 сочетаний. Лечение проводят до стойкого отвра- щения к запаху и вкусу спиртных напитков при контрольной, алкогольной пробе. Осложнения: бурная вегетативно-сосудистая реакция' вплоть до коллапса. Реже отмечаются кровотечения из кардиаль- ного отдела пищевода и желудка, судорожные припадки, присту- пы мерцательной аритмии, иногда стенокардия, кожные аллер- гические реакции, диспепсические явления. Противопоказаниями в условнорефлекторной терапии апоморфином являются выраженные формы сердечно-сосудистых заболеваний, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, активные формы туберкулеза, бронхиальная астма, склон- ность к обморокам, органические заболевания центральной нерв- ной системы, пожилой возраст. Другим препаратом центрального рвотного действия, приме- няемым прп терапии алкоголизма, является 5% отвар баранца. Действующими веществами баранца являются алкалоиды селягин, псевдоселягин и др. Сеанс лечения заключается в следующем. Через I’A—2 ч по- сле завтрака больной выпивает 75—125 мл отвара баранца, вслед, за этим 30—50 мл алкогольного напитка. Через 15—30 мин после' приема отвара баранца возникают сильная саливация, слабость,, потливость, гиперемия или бледность лица, головокружение;- Затем наступает повторная мучительная рвота, нередко сопровож- дающаяся болями в эпигастральной области, диареей. Длитель- ность реакции от 2 до 10 ч. Иногда бывают сердечно-сосудистые осложнения в виде падения артериального давления, коллапса, мерцательной аритмии. Возможны расстройства дыхания. Терапия отваром баранца включает в среднем от 3—4 до 5—7 сеансов. Вещества рефлекторного рвотного действия. Эметина гидрохлорид представляет собой алкалоид корня ипека- куаны. Наряду с рефлекторным рвотным действием (раздраже- ние периферических окончаний блуждающего нерва в слизистой оболочке желудка), обладает и центральным (непосредственное воздействие на рвотный центр) рвотным действием. 133
В настоящее время эметин, как и другие рефлекторные рвот- ные средства, употребляют тогда, когда терапия апоморфином противопоказана (главным образом из-за вегетативно-сосудистых реакций). Эметин назначают внутрь в дозах 0,03—0,05 г в порошке или по 0,3—0,5 мл 10% раствора. Можно вводить также по 3— 5 мл 1% раствора эметина подкожно, однако при этом рвотная реакция будет слабее, так как используется лишь центральный компонент рвотного действия препарата. При наступлении тошноты, так же как и при лечении апомор- фином, больной должен нюхать спиртной напиток, затем пропо- ласкивать им рот и глотку, а при рвоте сделать несколько глот- ков. Курс лечения эметином состоит из 15—20 сеансов. Можно сочетать эметин с апоморфином для более сильной рвотной реак- ции. Побочные явления при терапии эметином выражаются в общей слабости, болях в области сердца, в мышцах. При пере- дозировке эметина может возникнуть более тяжелое осложнение— полиневрит. Меди сульфат (медный купорос) также применяется для ус- ловнорефлекторной терапии больных алкоголизмом в качестве рефлекторого рвотного средства. Назначают 40—50 мл 1 % раствора внутрь с последующим употреблением спиртного напитка. После приема сульфата меди обязательно нужно добиться рвоты с целью предупреждения пере- хода препарата в кишечник. Если через 15 мин после приема сульфата меди не наступила рвота, то больному дают выпить 1—1,5 л теплой воды и вызывают рвоту механическим раздраже- нием корня языка и глотки. Курс лечения сульфатом меди, как и эметином, состоит из 15—20 сеансов. Про тивопоказаниями к лечению рефлекторными рвот- ными средствами являются хронический гастрит в стадии обо- стрения и острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадца- типерстной кишки, тяжелые формы церебрального атеросклероза, гипертонической болезни. В качестве рвотных средств при условнорефлекторной терапии алкоголизма применяют также большие дозы никотиновой кисло- ты (0,1 г перед едой 3 раза в день), тиоловые препараты (тиосуль- фат натрия, унитиол) и др. Методика лечения этими препарата- ми подробно описана в монографии Г. М. Энтина (1979). Препараты для сенсибилизирующей к алкоголю терапии Тетурам (дисульфирам, антабус, антэтил, эспераль, стопетил, тиурам и др.) выпускается в порошке и таблетках по 0,15 и 0,25 г. Действие тетурама основано на его способности вследствие бло- 134
кирования альдегидоксидазы приводить к накоплению ацеталь-* дегида в организме. Это вызывает нарушения дыхания и крово- обращения, сопровождающиеся неприятными субъективными ощущениями (покраснение кожи и чувство жара, удушье, шум в голове, сердцебиение, озноб, чувство страха). Указанные явления позволяют использовать тетурам для выработки отрицательной реакции на алкоголь. Лечение тетурамом можно проводить либо с алкогольно-тету- рамовыми пробами с выработкой условнорефлекторной реакции на алкоголь, либо без проб в сочетании с психотерапевтическим разъяснением опасных последствий употребления алкогольных напитков на фоне длительного приема антабуса. Суточная доза препарата 0,5 г на один или два приема. Пер- вую пробу проводят через 5—10 дней после начала приема тету- рама. При достаточно выраженной реакции пробу не повторяют, при недостаточной после 5—7-дневного приема тетурама в тех же дозах проводят повторную пробу. При курсовом и поддерживающем лечении тетурамом без алкогольных проб первые 3 дня препарат назначают по 0,5 г 2 раза в день, с 4—10 по 30-й день по 0,25 г 2 раза в день. После месячного основного курса проводится поддерживающее лечение по индивидуальной для каждого больного схеме (от 3—6 мес до 2—3 лет). Дозы тетурама при поддерживающей терапии посте- пенно снижают от 0,3—0,25 до 0,2—0,15 г/сут. При таких дозах, как правило, кумуляции препарата и осложнений не бывает, что позволяет проводить длительное лечение. При длительном приеме тетурама часто наблюдаются явления астении в виде вялости, слабости, сонливости, снижения половой потенции. В этих случаях делают перерывы в лечении антабусом, назначают витамины, стимулирующие средства. Более тяжелые осложнения — тетурамовые психозы, гепатиты, гастриты, невриты и полиневриты и др. В настоящее время разработаны некоторые новые лекарственные формы тетурама. Эспераль (дисульфирам-депо) — запаянные ампулы, содержа- щие по 10 стерильных таблеток эспераля по 0,1 г для импланта- ции. В подкожной клетчатке создается депо препарата, что обес- печивает его длительное действие (до 1 года). В настоящее время применяется также отечественный препарат радотер (10 сте- рильных таблеток по 0,1 г во флаконе). Эти депо-препараты применяются в соответствии с «Инструк- цией по применению лекарственных препаратов для лечения больных алкоголизмом М3 СССР» (М., 1975) лишь для лечения больных хроническим алкоголизмом, резистентных к другим мето- дам терапии. Абрифид является оригинальным препаратом тетурама, пред- назначенным для внутримышечных инъекций; 1 мл абрифида при внутримышечном введении эквивалентен средней суточной терапевтической дозе тетурама при приеме внутрь (0,5 г) . 135
Лечение абрифидом показано больным алкоголизмом, уклоня- ющимся от терапии. Циамид, темпозил. Препарат, состоящий из смеси цианамида кальция и лимонной кислоты. Выпускается в таблетках по 0,5 г. Отличается малой токсичностью, почти не кумулирует в организ- ме. Препарат назначают внутрь по 0,05 г 2 раза вдень при курсо- вом лечении и по 0,05 г 1 раз в день (утром) для поддерживаю- щей терапии. Курс лечения длится 1—2 мес, поддерживающая •д ерапия — 1—2 года. Метронидазол (трихопол). Выпускается в таблетках по 0,25 г. При приеме по 2—3 г в день (на 2—4 приема) в течение 10—15 дней с проведением алкогольно-метронидазоловых проб возникает отвращение к спиртным напиткам. Метронидазол малотоксичен, не имеет противопоказаний, в связи с чем успешно применяется в амбулаторной практике. Фуразолидон (диафурон) — препарат, применяемый в каче- стве противомикробного и антипаразитарного средства. Сотрудни- ки кафедры психиатрии Ярославского медицинского института Л. К. Хохлов, Л. И. Попова, Ю. Г. Манучарян, В. И.Углев (1973) выявили сенсибилизирующее к алкоголю действие фуразоли- дона. Для лечения больных алкоголизмом применяют фуразолидон в дозе 0,1—0,2 г (2—4 таблетки по 0,05 г) 3—4 раза в день в те- чение 10 дней. Принимать препарат дольше не рекомендуется в связи с опасностью кумуляции и побочных действий (тошнота, рвота, слабость, аллергические кожные проявления). Фурадонин (хемиофуран) широко применяется при заболева- ниях мочевых путей. Сенсибилизирующее к алкоголю действие фурадонина выяв- лено Г. М. Энтиным. Фурадонин менее токсичен, чем фуразоли- доп, не обладает столь выраженным кумулятивным действием, мо- жет применяться более длительно (20 дней и более подряд, а фуразолидон — не более 10 дней). Препарат применяют в дозах 0,15—0,2 г 3—4 раза в день в стационаре и 0,25—0,3 г 2 раза в день в амбулаторных ус- ловиях. Из побочных явлений при лечении фурадонином отмечаются учащенные позывы на мочеиспускание, в редких случаях — ал- лергические высыпания на коже и слизистых оболочках. Противопоказанием в терапии алкоголизма фурадонином являются тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, пе- чени, почек со значительным нарушением их функций. Пирроксан может применяться в качестве средства, изменяю- щего реакцию организма на алкоголь [Пятницкая И. Н., 1977]. После купирования абстиненции препарат назначают по 0,015— 0,03 г 2—3 раза в день в течение 7—12 дней. При алкогольных пробах возникает неприятное состояние. После 3—6 проб выра- батывается отвращение к спиртным напиткам. 136
МЕТОДЫ ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ Инсулинокоматозная терапия После широкого распространения психотропных средств инсу- линокоматозная терапия заняла более скромное место в лечении; эндогенных и других психозов. Если прежде диагноз шизофрении? практически отождествлялся с показанием к пнсулинотерапии, то* в настоящее время удельный вес инсулинокоматозной терапии значительно уменьшился, но показания к ее проведению стали более очерченными. Ограничению показаний к инсулинокоматозной терапии спо- собствовал ряд обстоятельств, из которых наиболее существенны следующие. При введении психотропных средств можно достигнуть более? быстрого редуцирования психопатологических расстройств, умень- шения и купирования психомоторного возбуждения со сравни- тельно быстрой нормализацией поведения больного. При инсули- нотерапии поведение нормализуется лишь по истечении сравни- тельно большого срока, когда на фоне обычно глубоких гипогли- кемических состояний, а чаще после нескольких инсулиновых ком., наблюдается терапевтическое действие в отношении психотиче- ских расстройств. Отсутствие выраженного непосредственного терапевтического эффекта, свойственного пспхофармакотерапии, заставляет предпочесть лечение психотропными средствами инсу- линокоматозной терапии. Инсулинотерапию психических заболеваний ограничивает ее сравнительная сложность и трудность как для врача, так и для среднего медицинского персонала. Проведение инсулинокоматоз- ной терапии требует определенных навыков у врача и медицин- ских сестер, выделения так называемой инсулиновой палаты. Больные нуждаются в неотлучном наблюдении в течение несколь- ких часов. Риск тяжелых осложнений при инсулинокоматозной терапии значительно выше, чем при лечении психотропными средствами. Многие осложнения требуют временного перерыва в инсулино- коматозной терапии, что затягивает лечение и нередко обуслов- ливает переход от инсулинового лечения к психофармакологиче1- скому. Если к сказанному добавить возможность практически неогра- ниченно долгой психофармакотерапии, чаще без большого риска, п возможность ее применения во внебольничных условиях, то будет понятно, почему современный практический врач крайне ограничивает лечение инсулинокоматозным методом и предпочи- тает психофармакотерапию. Вместе с тем как в Советском Союзе {Малкин П. Ф., 1958; Личко А. Е., 1972; Авруцкий Г. Я., 1975, и др.], так и за рубе- жом [Kalinowsky, 1952; Arnold, 1959; Dussik, 1959; Sargant, 137
Slater, 1964, и др.] считают недопустимым игнорировать терапев- тические возможности инсулинокоматозной терапии. При лечении инсулиновыми комами, с одной стороны, можно получить более глубокие и стойкие ремиссии, продолжающиеся нередко многие годы и не требующие так называемой поддержи- вающей терапии. С другой стороны, возможен определенный терапевтический результат в тех случаях, когда психофармакоте- рапия оказывается малоэффективной. Мощное глобальное воздей- ствие инсулинокоматозной терапии на сравнительно глубокие уровни поражения в случаях, когда психофармакотераппя не мо- жет остановить прогредиентности процесса, подчеркивают многие авторы. Прямым показанием к переходу от психофармакотерапии к лечению инсулиновыми комами являются случаи параноидной шизофрении, когда, несмотря на достаточно интенсивное нейро- лептическое воздействие, происходит дальнейшее усложнение параноидного синдрома — расширение фабулы бреда п усложне- ние его структуры, переход от острого образно-чувственного бреда к хроническому интерпретативному, со стабилизацией психиче- ских автоматизмов, систематизацией бреда и т. д. Продолжение в этих случаях лечения нейролептиками может привести лишь к некоторой временной дезактуализации бреда, инсулинокоматозная терапия чаще позволяет преодолеть прогредиентные тенденции п нередко даже получить ремиссии хорошего качества. Более де- тально соотношения инсулинокоматозной и психофармакологиче- ской терапии в современной системе лечения эндогенных психо- зов анализируются в разделах, освещающих лечение разных клинических форм. Здесь лишь необходимо подчеркнуть роль инсулинокоматозной терапии как одного из методов глобального воздействия, сдерживающего прогредиентность заболевания. Про- тивопоказания к инсулинокоматозпой терапии А. Е. Личко (1975) предлагает разделить не только па абсолютные и относительные, но и на временные и постоянные. Из временных противопоказаний следует отметить различные воспалительные процессы и все острые инфекционные заболева- ния, а также интоксикации, обострения хронических инфекций п хронических воспалительных процессов, наиболее часто обостре- ния хронического тонзиллита и хронического холецистита, ревма- тического процесса. При временных противопоказаниях начало лечения инсулином откладывают, а его проведение прерывают. Постоянные противопоказания к инсулинокоматозной терапии подразделяются на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся тяжелые заболевания сердечно-со- судистой системы (митральные пороки с признаками или тенден- цией к декомпенсации, состояние после инфаркта миокарда, ги- пертоническая болезнь II—III стадии, выраженные стенокардия и кардиосклероз и др.), дыхательной системы (часто обостряю- 138
щийся активный туберкулез легких и неспецифические пневмо- нии), язвенная болезнь и гепатохолецистит с частыми обострени- ями, нефрозонефриты и другие заболевания почек с нарушени- ем их функций, а также злокачественные опухоли, все формы диабета и других эндокринопатий, беременность. К относительным противопоказаниям относят митральные по- роки со стойкой компенсацией, гипертоническую болезнь I—II стадии, компенсированный активный туберкулез легких, язвенную болезнь, хронический холецистит и заболевания почек без обостре- ний на протяжении нескольких лет. В эту же группу противопо- казаний входят грыжи, заболевания костной системы с угрозой переломов. Не являются противопоказанием туберкулез легких в неактивной форме, бронхиальная астма без частых трудно купи- руемых приступов. Из неврологических противопоказаний следует отметить выра- женный судорожный синдром. В случаях «легкой», «стертой», «резидуальной» органической неполноценности вопрос о целесо- образности инсулинотерапии решают индивидуально. Указанные явления сами по себе не являются противопоказанием к инсули- нотерапии даже в случаях клонических судорог и эпилептиформ- ных приступов на фоне гипогликемии, так как они обычно срав- нительно легко устраняются назначением барбитуратов. Проти- вопоказанием для инсулинокоматознон терапии является также плохое развитие поверхностных вен, затрудняющее купирование гипогликемии. Завершая рассмотрение соматических противопоказаний к ин- сулинокоматозной терапии, следует подчеркнуть необходимость тщательного соматоневрологического и лабораторного исследова- ния больных перед ее проведением, на что указано во всех руко- водствах и инструкциях. Методика инсулинокоматозной терапии. Курс лечения начи- нают с подбора коматозной дозы инсулина. В связи с крайне боль- шими различиями чувствительности организма к инсулину эта доза является сугубо индивидуальной. Существует несколько способов определения индивидуальной коматозной дозы инсулина, крайние варианты которых следую- щие. С одной стороны, по методике М. Я. Серейского и Н. Н. Зак (1949), предлагалось медленное наращивание доз (по 2—4 ЕД 1 раз в 2—3 дня). С другой стороны, применяли форсированное повышение доз инсулина (на 10—20 ЕД ежедневно). При слиш- ком медленном повышении доз отыскание коматозной дозы затя- гивается и у больного нередко развивается адаптация к инсули- ну. При слишком форсированном наращивании доз можно превы- сить первую коматозную дозу и проводить дальнейшую терапию слишком большими дозами инсулина. В связи с этим А. Е. Личко (1962, 1975) предложил методику индивидуального наращивания доз инсулина, при которой в зна- чительной мере устраняются недостатки как слишком форсиродан- 139
ного, так и чрезмерно растянутого повышения доз и учитывается индивидуальная чувствительность к инсулину. В первый день вво- дится 4 ЕД, во второй — 8 ЕД. При отсутствии в течение 4 ч после инъекции признаков гипогликемии в последующие дни молодым соматически здоровым лицам ежедневно дозу повышают на 8 ЕД. Однако при появлении или отчетливом усилении клинических признаков гипогликемии (вегетативные нарушения, сомнолен- ция, оглушение и др.) на следующий день прежнюю дозу повто- ряют. У соматически ослабленных больных и при повышенной инди- видуальной чувствительности к инсулину (реакция на введение 4 ЕД) А. Е. Личко предложил «пфдящий» метод с прибавлением не по 8 ЕД, а по 4 ЕД с повторением дозы при заметном нарас- тании явлений гипогликемии. Курс лечения состоит в среднем из 25—30 инсулиновых сопорозно-коматозных состояний. Обычно в это число включают и состояния глубокой гипогликемии с выра- женным оглушением, приближающимся к сопору. В случаях быстрого и выраженного терапевтического эффекта количество этих состояний несколько сокращают (до 15—20). Если состоя- ние улучшается медленно, то курс инсулинотерапии увеличивают .до 35—40 коматозных состояний. Инсулинокоматозную терапию обычно заканчивают путем по- степенного (в течение 2—3 дней) уменьшения дозы вводимого инсулина (на V4—Уз вводимой дозы). Иногда инсулинотерапию прекращают сразу, без снижения дозы инсулина. Клиническая картина гипогликемии. Реакция организма на введение инсулина оценивается по формированию основных гипо- гликемических синдромов. Дпнампка клинической картины по мере углубления гипогликемии описана в виде стадий инсулино- вой комы М. Я. Серейским и Н. Н. Зак (1949). Первая стадия сомнолентности и вегетативных симптомов раз- вивается чаще на 1—2-м часу гипогликемии и обычно выражает- ся в гиперемии покровов, обильном потоотделении, изменении частоты пульса (чаще тахикардии), чувстве слабости, мышечной гипотонии, снижении диастолического при некотором повышении систолического артериального давления. Развивается сомнолен- цпя: будучи предоставлены самим себе, больные быстро застывают, но при обращении к ним легко просыпаются, отвечают на вопро- сы, не обнаруживая признаков оглушения, но быстро истощаясь. Больные при этом отмечают общее недомогание, слабость, чувство голода и жажды. Вторая стадия гипогликемии, развивающаяся между 2-м и 3-м часами после введения инсулина, — стадия сна — характери- зуется более выраженной сонливостью с оттенком оглушенности. Больной вялый, с задержкой отвечает на вопросы. Наблюдается снпжение тонуса мускулатуры, более выраженные, чем в началь- ной стадии, изменения пульса, усиление потоотделения, тремор. Эта стадия гипогликемии не сопровождается амнезией. 140
Третья стадия гипогликемии, развивающаяся между 3—47г часами после инъекции инсулина — стадия начинающегося сопо- ра. Условно эту стадию называют предшоковой. Больной резко оглушен, на вопросы не отвечает, но реагирует поворотом голо- вы, малоосмысленным взглядом, выполняет элементарные инст- рукции при их настойчивом повторении (открывает глаза, подни- мает руку и т. д.). Иногда наблюдаются различные спонтанные некоординированные движения: сосательные, жевательные, хва- тательные, симптом хоботка. Эта стадия сопровождается полной амнезией. Четвертая стадия гипогликемии, наступающая обычно между 4-м и 5-м часами после инъекции инсулина, — сопорозно-кома- тозная. Эту стадию характеризуют полная утрата сознания, о чем можно судить по исчезновению реакции на звуковые раздражите- ли, отсутствие условного мигательного рефлекса и вялость либо исчезновение зрачкового рефлекса на свет. Эти состояния соответ- ствуют II стадии коматозного состояния по Н. К. Боголепову. В настоящее время пересмотрено представление о большей терапевтической эффективности очень глубоких ком, соответст- вующих III стадии по Н. К. Боголепову, когда утрачивается кор- неальный рефлекс, возникают децеребрационная ригидность, нарушения дыхания. В этих случаях возрастает угроза тяжелого осложнения — затяжной не купируемой глюкозой инсулиновой комы. Как справедливо подчеркивает А. Е. Личко, сравнительный анализ терапевтического результата умеренно глубоких и глубо- ких коматозных состояний не обнаружил достоверного различия эффективности как по непосредственным результатам, так и по катамнестическим данным. До наступления комы гипогликемические состояния купиру- ют через 4—5 ч после введения инсулина. Первые коматозные состояния купируют через 5—10 мин. Ес- ли больной переносит эти состояния хорошо, быстро приходит в себя, то длительность инсулиновой комы можно постепенно уве- личить до 30—40 мин. Инсулиновые гипогликемии купируют повышением содержания сахара в крови, для чего внутривенно вводят раствор глюкозы, раствор сахара через зонд в желудок. Когда явления гипогликемии укладываются в I и II стадии и больные еще могут глотать жидкость, это состояние купируют назначением сахарного сиропа внутрь (100—200 г сахара в 200— 400 мл горячего чая); можно давать богатую углеводами пищу. Для купирования более глубоких гипогликемий с оглушением и сопорозно-коматозными явлениями внутривенно вводят 20— 40 мл 40% раствора глюкозы, а затем дают сахарный сироп и завтрак. При высоких коматозных дозах инсулина, глубокой и продолжительной коме, осложнении ее судорожным припадком количество вводимой глюкозы увеличивают до 80—100 мл 40% раствора. После прояснения сознания больному сразу же дают са- харный сироп, так как иначе развивается повторная гипогликемия. 141
Для купирования инсулиновых ком можно вводить в желудок раствор сахара через зонд, проведенный через нос. Этот способ, прежде распространенный в США и Англии [Kalinowsky, Hoch, 1952; Sargant, Slater, 1954, и др.], в настоящее время применяется редко в связи с частой рвотой, а также опасностью попадания питательной жидкости и рвотных масс в дыхательные пути и раз- вития аспирационных пневмоний и абсцессов легких. В настоящее время к зондовому купированию прибегают пре- имущественно тогда, когда при плохо выраженных венах или тромбофлебитах внутривенные вливания затруднены. Резистентность к инсулину и пути ее преодоления. Преодоле- ние резистентности к инсулину весьма актуально, так как она выявляется у значительного контингента больных. Около 10% больных шизофренией дают коматозные реакции при дозах ин- сулина, в 17г—2 раза превышающих средние, а у 1% больных не удается достигнуть коматозных состояний даже при введении доз инсулина, превышающих обычные в несколько раз. При проведе- нии инсулинокоматозной терапии возможна как резистентность организма к гипогликемическому действию инсулина — отсутствие заметного снижения сахара в крови даже при больших дозах инсулина («резистентность к инсулину» по А. Е. Личко), так и резистентность головного мозга к гипогликемии. В последних случаях выраженной оглушенности и судорожных реакций нет даже при низкой концентрации сахара в крови («резистентность к гипогликемии» по А. Е. Личко). Причины возникновения и методики устранения этих видов резистентности различны. Для дифференцировки типов резистентности через 3—4 ч после инъ- екции инсулина до 100 ЕД определяют концентрацию сахара в крови. Прп содержании сахара выше 0,45 г/л будет резистентность к инсулину, ниже 0,4 г/л — резистентность к гипогликемии. Резистентность к гипогликемическому действию инсулина. Об этом виде резистентности следует говорить в тех случаях, когда после введения подкожно 100—120 ЕД инсулина концентрация сахара в крови остается через 3—4 ч выше 0,45 г/л. Формирова- ние этого вида резистентности связывают с повышенной активно- стью антигипогликемических регуляторных механизмов: в основ- ном усиленной продукцией различных гормонов, повышающих содержание сахара в крови (адреналина и кортикоидов надпочеч- никами, глюкогена поджелудочной железой, тироксина щитовид- ной железой и др.) и повышенным тонусом симпатической нервной системы, а также усиленной продукцией антагониста инсулина (соматотропного гормона гипофиза, препятствующего гипогликемическому действию инсулина). Указывают также, что резистентность к инсулину может быть следствием формирования антител к нему [Михкл С. К. и др., 1967; Berson et al., 1956]. Для преодоления резистентности к гипогликемическому дей- ствию инсулина применяют некоторые модификации инсулиноте- рапии. 142
1. Внутривенный способ введения инсулина прежде был рас- пространен для преодоления резистентности к инсулину. Гипо- гликемическая картина при внутривенном введении в основном та же, что при Подкожном, но развивается быстрее. Она начинает проявляться через 15—30 мин, а кома наступает через 40—60 мин после вливания инсулина. Течение гипогликемии в этих случаях чаще осложняется клоническими судорогами. 2. Зигзагообразный метод, применяется также в резистентных к инсулину случаях. Больному, у которого не вознпкает выражен- ной гипогликемии при сравнительно высокой дозе (100 ЕД и более) в течение 5—7 дней, дозу инсулина резко снижают до пер- воначальной или удвоенной первоначальной. На следующий день вновь вводят максимальную дозу, при которой больной не впадал в коматозное состояние. Такое чередованпе высокой и низкой доз проводится подряд 3—4 раза и в результате у многих больных позволяет преодолеть резистентность к инсулину. 3. Сочетание инсулина с некоторыми другими антидиабетиче- скими препаратами (гексоний, орабет и др.). Если от комбинации инсулина с гексонием в последние годы отказались в связи с ма- лой эффективностью и частыми осложнениями, то инсулинорабе- товый метод показал свою безопасность и эффективность в плане преодоленпя резистентности к инсулину. В этих случаях инсули- нотераппю начинают с введения 8 ЕД инсулина подкожно с пере- ходом по достижении 20 ЕД на внутривенное введение. Когда доза достигает 36 ЕД, дополнительно за 2 ч до введения инсули- на дают внутрь орабет с 0,5 г с прибавлением по 0,5 г ежедневно до 6 г. Если при этих дозах инсулина (36 ЕД) и орабета (6 г) не возникает кома, то, оставляя дозу орабета неизменной, постепен- но повышают дозу инсулина на 4 ЕД, ежедневно. Такая методика чаще позволяет преодолеть инсулинорезистентность (А. Е. Яич- ко). Причины резистентности головного мозга к гипогликемии, ког- да она протекает без изменения сознания и судорожных прояв- лений, несмотря на низкое содержание сахара в крови, почти неизвестны. По этому поводу существуют лишь отдельные пред- положения, нуждающиеся в доказательствах. Есть мнение о по- вышенном в этих случаях тонусе внутримозговых адренергических систем. Это доказывается появлением резистентности к гипогли- кемии, если одновременно с вызывавшей кому дозой инсулина ввести 25—50 мг мелипрамина. В этих случаях падение содер- жания сахара в крови до низких величин не сопровождается ни сопором, ни комой. Для преодоления этого вида терапевтической резистентности наиболее эффективны (А. Е. Яичко) средства, спо- собствующие формированию внутриклеточного отека, — водная нагрузка в сочетании с приемом больших количеств хлорида нат- рия и питуитрина. Утром перед введением инсулина и повторно через 2 ч подкожно вводят 1 мл питуитрина и дают выпить 500 мл воды с 1—2 столовыми ложками поваренной соли. После вве- 143
дения инсулина внутривенно вливают 20—40 мл 10% раствора хлорида натрия. Этим путем на фоне гипогликемии удается полу- чить коматозное состояние. Если наступает инсулиновая кома, через 2—3 дня введение питуитрина и поваренной соли прекра- щают, а дозу инсулина снижают на 8—16 ЕД, так как резистент- ность к инсулиновой гипогликемии может смениться сенсибили- зацией к инсулину. Осложнения при инсулинокоматозной терапии. Возникающие в процессе инсулинокоматозной терапии осложнения неоднознач- ны. Некоторые из них легко устраняются в процессе лечения, другие требуют прекращения инсулинотерапии и применения не- отложных мер (иногда реанимационных). Мы рассмотрим лишь некоторые наиболее частые осложнения. 1. Расстройства сердечно-сосудистой систе- м ы. Изменения пульса, как уже указывалось, характерны для гипогликемических состояний. При коматозных явлениях, часто сочетающихся с расстройствами дыхания, показано купирование гипогликемии и применение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин, камфора, кофеин и др.). Выявляющееся во время гипогликемии повышение артериального давления свидетельству- ет о латентной гипертонической болезни. В этих случаях, чаще не прерывая инсулинотерапии, необходимо назначение небольших доз гипотензивных препаратов (раунатин, резерпин и др.). Не- редко наблюдающиеся во время гипогликемии функциональные шумы сердца не являются противопоказанием для продолжения инсулинотерапии. 2. Психомоторное возбуждение нередко наблюда- ется во время гипогликемии. Различают (А. Е. Личко) «ранние» психомоторные возбуждения па фоне начального гипогликемиче- ского вегетативного синдрома и легкого оглушения, «поздние» ги- погликемические возбуждения с явлениями гиперкинезов, наблю- дающиеся во время выраженной гипогликемии с оглушением. Развивающееся на начальных этапах речедвигательное возбуж- дение протекает с импульсивностью, тревогой, страхом, бредовой ажитацией. Для устранения этих явлений рекомендуется введение 25 мг тизерцина внутримышечно или 25—50 мг аминазина. При выраженном аффекте тревоги и тоскливости хороший эффект ока- зывает амитриптилин по 25—50 мг внутримышечно. Назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен и др.) не рекомендуется [Личко А. Е., Строганов Ю. А., 1971], так как во время гипогликемии эти препараты резко снижают диасто- лическое давление. «Поздние» гипогликемические возбуждения, развивающиеся на фоне явлений сопорозности, протекают чаще в виде гиперки- нетических, стереотипно повторяющихся малокоординированных движений. Больные остаются в постели. Характерны отдельные выкрики, чаще нечленораздельные. Для уменьшения выражен- ности этих состояний применяют 5% раствор амитал-патрия по 144
4—5 мл внутримышечно или внутривенно. В последующие дни его вводят заблаговременно, приблизительно за 30 мин до обычно- го начала возбуждения. А. Е. Личко рекомендует для купирова- ния «поздних» возбуждений вводить внутривенно 5—10 мл гало- перидола, а для их предупреждения за 7г ч вводить эту же дозу внутримышечно. 3. Судорожные состояния могут отмечаться в виде миоклонических судорог, тонических судорожных проявлений и эпилептиформных припадков. Для устранения миоклонических судорог прибегают к внутри- венному введению 5—6 мл 5% раствора амитал-натрия. Для пре- дупреждения их в последующем утром, перед введением инсули- на, или вечером накануне введения дают люминал по 0,1—0,2 г. Хороший эффект дает введение вскоре после инъекции инсулина 5—10 мл 25% раствора сульфата магния. При токсических сгибательных и разгибательных судорожных явлениях, наступающих в ‘сопорозно-коматозном состоянии, необ- ходимо срочно купировать гипогликемию во избежание последую- щих нарушений дыхания. Эпилептиформные припадки развиваются как на фоне нара- стающих во время гипогликемии клонических подергиваний, так и среди полного покоя. Мнение о большом терапевтическом эф- фекте инсулиновых гипогликемий при их сочетании с судорожны- ми проявлениями, по данным А. Е. Личко с соавт., не подтверди- лось. Эпилептиформные приступы могут возникнуть на любой стадии гипогликемии, которая после припадка должна быть не- медленно купирована. По окончании судорог вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. В последующем при приеме на ночь 0,1—0,2 г люминала обычно припадки устраняются. Инсулиношоковую терапию из-за единичного припадка обычна не прекращают. Разумеется, требуется неврологическое обследо-- вапие для исключения органического поражения мозга. Крайне редким осложнением инсулиновой гипогликемии является эпилеп- тический статус. В этих случаях при повторении припадка по- вторно вводят 40—80 мл 40% раствора глюкозы внутривенно в сочетании с 5—10 мл 5% амитал-натрия. При продолжении судо- рожных разрядов купируют эпилептический статус (см. соответ- ствующий раздел в главе «Эпилепсия»). 4. Повторные гипогликемические состояния, наступающие через различные интервалы после купирования (от получаса до нескольких часов). Эти состояния купируют так же, как п пер- вичные гипогликемии, в зависимости от их выраженности. Еди- ничные повторные гипогликемии не могут быть противопоказани- ем для дальнейшего проведения инсулинотерапии. При выявлении явной тенденции к повторным гипогликемиям инсулинотерапию обычно прекращают. 5. Затянувшиеся после купирования комы. Затянувшееся сопорозно-коматозное состояние в случае введения небольшого Ю Заказ № 905 145
количества глюкозы (20—40 мл 40% раствора) при удовлетвори- тельном пульсе, дыхании и общем состоянии не представляет собой угрозы. Оно связано с недостаточностью мероприятий по устранению гипогликемии, и при повторном введении глюкозы в сочетании с витаминами С и Bi больной пробуждается. Если пробуждение затягивается после вливания большого ко- личества глюкозы (80—100 мл 40% раствора), то такое состояние является одним из самых опасных осложнений инсулинотерапии. Обычно затяжные инсулиновые комы развиваются после некото- рого связанного с купированием пробуждения. Через непродол- жительное время, однако снова наступают явления сомноленции и сопора. Лицо становится бледным, зрачки резко расширяются, не реагируют на свет, выражена тахикардия. Вначале гипотонич- ная мускулатура делается напряженной, а затем, при углублении комы, наступает мышечная атония. Нередко вызываются патоло- гические рефлексы (симптом Бабинского и др.). Обычно при за- тяжных комах наблюдается гипертермия (температура до39°С), а вместо характерного для обычных гипогликемий профузного потоотделения кожа бывает сухой и горячей. Дыхание становит- ся затрудненным, стерторозным. При затягивании комы могут наступать тяжелые расстройства дыхания типа Чейна—Стокса, а также пневмонии, осложняющиеся отеком легких. Нередко на- блюдаются тонические и клонические судороги. Анализы крови выявляют признаки ее сгущения и снижения концентрации сахара. Однако при введении глюкозы содержание сахара в крови может колебаться вплоть до гипергликемии, кото- рая при дальнейшем существовании комы снова сменяется гипо- гликемией. Терапия затяжных коматозных состояний должна быть комп- лексной, с устранением не только явлений гипогликемии, но и расстройств сердечно-сосудистой деятельности, дезинтоксикацией, нормализацией водно-солевого обмена, купированием судорожных проявлений, предупреждением пневмонии и др. Гипогликемию купируют повторными внутривенными вливани- ями 40% раствора глюкозы под контролем концентрации сахара в крови. Для борьбы с обезвоживанием можно вводить 5% рас- твор глюкозы подкожно (по 500 мл 2 раза в сутки). С этой же целью, а также для борьбы с расстройствами водно-солевого обме- на подкожно вводят изотонический раствор хлорида натрия (1 л/сут и более). При клонических судорогах вводят 5% раствор амитал-натрия по 3—5 мл внутримышечно или внутривенно. Для профилактики пневмоний с самого начала лечения назначают антибиотики. Из сердечных средств применяют кордиамин; камфора может прово- цировать судорожные проявления. Необходимо введение больших доз витаминов С и Вь В неко- торых, наиболее тяжелых случаях затяжной комы проводят спе- циальные реанимационные мероприятия. После затяжной комы 146
курс инсулинотерапии обычно прерывают на 2—3 нед. В случаях тяжелой затяжной комы от дальнейшего проведения инсулино- терапии необходимо воздержаться и перейти к лечению психо- тропными средствами. Атропинокоматозная терапия Вопрос о клинических показаниях, эффективности атропино- вой комы, особенностях ее влияния на различные психопатоло- гические расстройства до настоящего времени не может считать- ся решенным даже с известным приближением. Атропинокоматоз- ная терапия, несмотря на имеющиеся публикации и известный опыт ее применения на практике, до настоящего времени исполь- зуется крайне ограниченно. По-видимому, это связано прежде всего с технической сложностью и длительностью самой проце- дуры проведения атропиновой комы, требующей неотступного врачебного наблюдения в течение нескольких часов через день. С другой стороны, это связано с выраженными соматическими п неврологическими расстройствами в клинической картине атро- пиновой комы. Преимуществ при аффективных, паранойяльных, кататониче- ских и других состояниях атроппнокоматозной терапии, являю- щейся сложным и тяжелым для больного вмешательством, пока достоверно не установлено [Романенко А. А., Дарюшпна Л. Н., 1969; Славутская Л. Я., Довгаль Г. М., 1969; Короленко Ц. П., 1974; Bilikiewiez, Galusko, 1964; Gadecki, Majewski, 1972, и др.]. Данные об эффективности атропинокоматозной терапии при этих состояниях разнородны и противоречивы. Однако большинство авторов единодушно говорят о преимуществах атропиновой комы при лечении резистентных к другим методам навязчивых и обсес- сивно-фобических состояний разного генеза. Некоторые авторы [Бажин Е. Ф., 1972; Galusko Р., 1967, п др.] считают атропино- коматозную терапию методом выбора при лечении резистентных галлюцинаторно-параноидных состояний, особенно при синдроме вербального галлюциноза. Имеются также данные о целесообраз- ности атропинокоматозной терапии для изменения реактивности в случаях резистентности к лечению психотропными средствами. Назначение последних после курса атропинокоматозной терапии дает [Бажин Е. Ф., 1973] положительные результаты в тех слу- чаях, когда до этого больные длительно и безуспешно принимали психотропные препараты. Место атропинокоматозной терапии среди современных мето- дов лечения психических заболеваний пока не определено и тре- бует специальных верифицированных исследований. Абсолютны- ми временными противопоказаниями для атропинокоматозной терапии являются острые фебрильные состояния, постоянными — нарушения проводимости миокарда, связанные с блокадой обеих 10* 147
вожек предсердно-желудочкового пучка, тяжелые стадии гиперто- нической болезни и коронарной недостаточности, декомпенсиро- ванные пороки сердца, язвенная болезнь в стадии обострения, активный туберкулез легких, выраженные формы патологии печени. Особое внимание следует обратить на глаукому, в том числе латентную, при которой атропинокоматозная терапия про- тивопоказана (обязателен контроль внутриглазного давления!), что часто не учитывают. Из относительных противопоказаний следует отметить туберкулез легких в неактивной форме, хрони- ческий отит, атрофический ринофарингит, расстройства эндокрин- ных органов и частичную блокаду ножки предсердножелудочкового мучка. После тщательного соматоневрологического обследования, включающего обследование у офтальмолога и электрокардиогра- фию и исключения противопоказаний к атропинокоматозной тера- пии устанавливают индивидуальную чувствительность к атропину. С этой целью за несколько дней до начала лечения вводят 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Обычно при этом появляется небольшая сухость во рту и легкая тахикардия. При отсутствии признаков сенсибилизации к атропину применяют обычные дозы, (Которые, по данным разных авторов, колеблются в большом диа- пазоне: от 25 до 175 мг [Славутская Л. Я., Довгаль Т. М., 1969; Бажин Е. Ф., 1973; Bilikiewicz, 1969, и др.]. За 2—3 нед до начала атропинокоматозной терапии отменяют все психотропные средства, так как они, обладая более или менее выраженным холинолитическим действием, могут заметно сни- жать чувствительность к атропину. При первой инъекции обычно вводят 80—100 мг атропина, а если больной долго (2—3 мес) не получал психотропных средств, то можно попытаться начать терапию с 50 мг атропина. В тече- ние 2—3 сеансов обычно подбирают коматозную дозу путем ее постепенного увеличения на 25—50 мг до того момента, когда в течение 40—50 мин после введения атропина развивается кома- тозное состояние. Если в процессе лечения происходит адаптация к атропину (уменьшение глубины комы, спонтанный выход из нее) дозу атропина повышают на 10—20 мг. Обычно коматозная доза атропина составляет не более 250—500 мг. Однако описаны случаи резистентности к атропину (Bilikiewicz, 1969), когда кома- тозная доза атропина достигала 2000 мг. Обычно лечение начина- ют утром, через час после легкого завтрака (кусок булки и стакан сладкого чая), в полузатемненном помещении в связи с измене- нием реакции на свет под влиянием атропина. За 30 мин до вве- дения атропина делают инъекцию 50 мг аминазина (с целью уменьшения рвотной реакции и профилактики делириозных рас- стройств). Одновременно с инъекцией атропина в конъюнкти- вальные мешки обоих глаз закладывают 0,25 % эзериновую мазь (для уменьшения расширения зрачков) и смазывают полость рта и носа вазелиновым маслом (для уменьшения сухости слизистых оболочек). 148
Сульфат атропина вводят в виде 1% или 2,5% раствора. Дей- ствие атропина проявляется почти сразу же после введения. Сначала больные становятся вялыми, сонливыми, постепенно по- является оглушенность. Речь становится дизартричной, невнятной. Иногда на этом фоне возникают быстро проходящие кратковре- менные состояния тревоги, беспокойства с делириозными рас- стройствами. Нередко в этот период отмечается тошнота. Обычно через 15—25 мин после введения атропина больные засыпают, и этот сон через 10—15 мин переходит в кому. Повтор- ные коматозные состоянпя после введения атропина наступают несколько быстрее. Атропиновая кома, в отличие от инсулиновой, характеризуется сохранностью сухожильных рефлексов, однако назопальпебральнып рефлекс и зрачковые реакции на свет обычно исчезают. Во время комы обычно наблюдается тахикардия до 100—128 уд/мин, иногда до 140 уд/мин. Тахикардия обычно более выражена при недостаточности дозы атропина. Во время комы мышечный тонус снижается, его повышение также свидетельст- вует о недостаточности дозы атропина. При передозировке атропина исчезает корнеальный рефлекс и появляется симптоматика угнетения стволовых отделов мозга (выраженная неустойчивость артериального давления, резкое уча- щение дыхания — до 30 в минуту п более и др.). Продолжительность атропиновой комы обычно 3—4 ч. Ее купируют внутримышечным введением 15—30 мг физостигмина (эзерина) в 0,1% или 0,5% растворе. Этот препарат вводят по частям, по 8—10 мг, внутримышечно с интервалами 20—30 мин. Сначала в течение 20—30 мин восстанавливается реакция зрач- ков на свет и назопальпебральный рефлекс. Затем постепенно проясняется сознание, восстанавливаются двигательные реакции на окружающее, а позже и речевые. Лечение атропиновыми комами проводится обычно через день, 3 раза в неделю; всего от 15 до 25 коматозных состояний. Повтор- ный курс можно провести после месячного перерыва. Пз побочных явлений атропинокоматозной терапии следует отметить чувство слабости, вялости, ощущение рези в глазах в течение нескольких часов после атропиновой комы. Эти ощущения обычно полностью исчезают лишь к следующему утру. Иногда отмечается гипертермия (повышение температуры тела до 39—40°С), обычно на фоне недостаточно глубокой атро- пиновой комы. Чаще гипертермия развивается в начале атропино- вой комы (через 1 — 17г ч после инъекции аминазина), иногда повышение температуры выявляется к концу сеанса, когда насту- пает спонтанное уменьшение глубины комы. Во всех случаях при появлении гипертермии атропиновую кому следует купировать. Из других побочных явлений нужно отметить колебания арте- риального давления, которые чаще не служат противопоказанием к лечению атропиновыми комами, если не достигают чрезмерной амплитуды более 66—80 ГПа (50—60 мм рт. ст.). 149
Из соматических осложнений атропинокоматозной терапии описаны нарушения проводимости миокарда, желудочные крово- течения, резкое снижение массы тела, анорексия и др. При дли- тельном воздействии больших доз атропина иногда появляются стойкий мидриаз, тремор пальцев рук, обычно сочетающиеся с непреходящим чувством слабости, вялости. В этих случаях реко- мендуется сделать 3—4-дневный перерыв в лечении до полного исчезновения указанных расстройств. В период лечения атропиновыми комами возможно появление- отставленных атропиновых делириев и оглушений. Обычно он® формируются вечером после сеанса атропинокоматозной терапии или ночью. Эти состояния купируются введением 5—15 г физ- остигмина. Наконец, описаны задержка дыхания, судорожные подергива- ния как проявления передозировки атропина. Эти состояния тре- буют срочного купирования атропиновой комы. Судорожная терапия Лечение, предусматривающее искусственное вызывание с те- рапевтической целью судорожных состояний, регламентируется решением Ученого совета Отделения клинической медицины АМН СССР от 16.05.62 и Инструкцией М3 СССР по применению элек- тросудорожной терапии (ЭСТ), утвержденной 08.01.79. Судорожная терапия согласно данной инструкции может про- водиться только в условиях психиатрического стационара. Использовать этот вид лечения разрешается только врачу с по- мощью среднего и младшего медицинского персонала. Внешняя брутальность методов судорожной терапии, послед- ствия ее для организма в целом и особенно для головного мозга, сравнительно частые осложнения привели к тому, что этот вид лечения применяется сравнительно редко, а в некоторых лечеб- ных учреждениях давно отказались от него. Вместе с тем при ряде состояний судорожная терапия (преимущественно электро- судорожная) имеет преимущества в терапевтической эффектив- ности по сравнению с другими методами. Большинство авторов среди состояний, при которых безусловно показана судорожная терапия, прежде всего отмечают различного рода затяжные де- прессии в рамках шизофрении, маниакально-депрессивного пси- хоза и инволюционных меланхолий. При неэффективности различ- ных видов лечения у больных со стойкой деперсонализационной, ипохондрической депрессией с навязчивостями, стойкими депрес- сивно-бредовыми состояниями, несколько сеансов судорожной терапии оказываются успешными. Другим показанием для судорожной терапии являются резис- тентные навязчивые состояния. Несмотря на определенные успехи применения транквилизаторов, оказывающих выраженное реду- цирующее влияние на навязчивые явления (особенно феназепам}, 150
значение судорожной терапии для лечения резистентных, упор- ных навязчивостей остается неоспоримым, особенно когда удается выявить депрессивные компоненты статуса. Если при депрессивных и навязчивых состояниях, к судорож- ной терапии прибегают в случаях терапевтической резистентно- сти, как к «терапии отчаяния», то существует показание для применения электросудорожной терапии в самом начале развития болезненной симптоматики. Речь идет о купировании крайне тяжелого и опасного для жизни состояния, каким является гипер- токсическая кататония. Несколько сеансов электросудорожной терапии на ранних этапах формирования клинической картины нередко обрывают приступ. В то же время «консервативное» лечение нейролептиками в сочетании с симптоматическими сред- ствами нередко оказывается менее эффективным и приводит к серьезным осложнениям. Несмотря на то, что со времени введе- ния судорожной терапии прошло уже несколько десятилетий и арсенал методов лечения психических заболеваний обогатился множеством новых средств, исключать судорожную терапию из этого арсенала не следует. Более подробно данные о клинической дифференцировке показаний к судорожной терапии приведены в разделах, посвя- щенных терапии различных клинических форм психических забо- леваний. Электросудорожная терапия. Методика электросудорожной терапии предложена в 1937 г. Cerletti и Bini. Этот метод посте- пенно вытеснил медикаментозную судорожную терапию (коразол, метразол и др.), в основном вследствие сравнительной технической простоты и отсутствия у больного воспоминаний о неприятных явлениях, связанных с припадком, в связи с мгновенной утратой сознания при включении тока. Минимальная судорожная доза (минимальные напряжение и экспозиция электрического тока, при которых возникает припа- док) сугубо индивидуальна. Ее подбирают эмпирически для каж- дого больного. Обычно начинают с 80 В и экспозиции 0,5 с. В слу- чае отсутствия судорожной реакции увеличивают напряжение тока на 10 В или экспозицию на 0,1 с. Если и на этот раз пе воз- ник припадок, то снова повышают напряжение или экспозицию и т. д. Увеличивают попеременно то напряжение, то время, повы- шать одновременно оба параметра не рекомендуется. Попытки получения судорожного припадка повторяют через 2—3 мин обыч- но не более 3 раз. Установленная таким образом минимальная судорожная доза электрического тока применяется в следующих процедурах, обыч- но в течение всего курса лечения. Однако в процессе лечения может повыситься порог судорожной готовности и установленная в начале доза электрического тока перестает вызывать припадок. В таких случаях напряжение тока или его экспозицию повыша- ют. В некоторых случаях, напротив, при повторных сеансах на- 151
блюдается усиление судорожной реакции на прежнюю дозу тока и в последующем приходится снижать напряжение или экспо- зицию. Процедуру производят в отдельном помещении. Больной пос- ле опорожнения мочевого пузыря и кишечника ложится на кушет- ку. Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 ч до сеанса во избежание рвоты. При обычном варианте электросудорожной терапии электроды накладывают билатерально симметрично на височную область, как можно ближе к границе роста волос. При монолатеральном варианте один электрод накладывают несколько выше линии между наружным углом глаза и наружным слуховым проходом, а второй — на 7,5 см выше первого. Для предотвращения прикусывания языка, щек и западения языка между малыми коренными зубами больного вставляют резиновый валик, который амортизирует прикус и одновременно прижимает язык ко дну ротовой полости. Валик вынимают изо рта через некоторое время после припадка, когда исчезает напря- жение мышц, сжимающих челюсти. Для предупреждения западения языка и профилактики нару- шений дыхания во время припадка следует положить под спину небольшой валик (свернутая простыня и т. п.), как обычно дела- ют при искусственной вентиляции легких. Удерживать больного во время припадка не следует, но необ- ходимо поддерживать его конечности для предупреждения вывиха или перелома. При выраженном прогибании сппны рекомендует- ся слегка поддерживать снизу пояснипу и спину, чтобы умень- шить нагрузку на позвоночник для предупреждения его перело- мов. Как только судороги заканчиваются, нужно подложить по- душку под голову больного и повернуть ее набок с тем, чтобы дать отток слюне. Если дыхание спонтанно не возобновилось че- рез 10—20 с после прекращения судорог, то нужно несколько раз интенсивно нажать на нижнюю часть груди и повернуть голо- ву с одной стороны на другую. Обычно этого достаточно для во- зобновления дыхательных движений. В большинстве случаев сеансы электросудорожной терапии проводят через день 3 раза в неделю. В ряде случаев вначале проводят по 3 процедуры в неделю (через день), а затем — по 2 в неделю и, наконец, последний «закрепляющий» сеанс проводят через неделю. Обычно проводят 3—5, иногда до 9—10 сеансов с большими электросудорожными припадками. В некоторых случаях, особен- но острой ажитации с тревожными вербигерациями, упорными суицидальными действиями, возможна ежедневная электросудо- рожная терапия в течение 2—3 дней для смягчения напряжен- ного эффекта. В последующем сеансы проводят через день. В ряде зарубежных клиник используют интенспфицпрован- 152
ную судорожную терапию — в течение нескольких дней назнача- ют по нескольку сеансов в день с интервалами в несколько минут. Однако этот метод в связи с тяжелыми последствиями в виде стойкого психоорганического синдрома, грубых мнестических расстройств нельзя рекомендовать. В связи с модификацией ме- тодик электросудорожной терапии (прпменение миорелаксантов, наркоза и др.), значительно смягчающей большую нагрузку на ряд систем организма больного, круг противопоказаний к данно- му виду терапии несколько сузился. Тем не менее противопока- зания к электросудорожной терапии остаются многочисленными, что крайне ограничивает применение этого вида лечения. Так, ряд прежде абсолютных противопоказаний к электросу- дорожной терапии после ее сочетания с миорелаксантами следует признать относительными, с необходимостью индивидуализиро- ванного подхода к применению этого метода. Некоторые абсолютные противопоказания нужно отнести к временным, по миновании этих заболеваний возможно проведение электросудорожной терапии. К этим состояниям относятся: а) острые лихорадочные инфекционные заболевания, б) гнойные воспалительные процессы (пневмония, гепатохолецистит, пиело- нефрит, цистит, воспаление придатков матки, фурункулез, гной- ные воспаления зева п др.). Другие заболевания в зависимости от выраженности следует считать абсолютными пли относительными противопоказаниями. Мы рассмотрим лишь основные из них, с которыми приходится чаще встречаться в практике при проведе- нии электросудорожной терапии. Из сердечно-сосудистых заболеваний абсолютными противопо- казаниями к электросудорожной терапии являются: декомпенси- рованные пороки сердца, выраженный атеросклероз и коронар- ная недостаточность, гипертоническая болезнь III стадии, нару- шения проводящей системы сердца, нарушения ритма сердца. К относительным противопоказаниям относятся гипертониче- ская болезнь I и II стадий и умеренный атеросклероз, субкомпен- сированные пороки сердца, легкие формы хронической коронар- ной недостаточности, невыраженные расстройства сердечного ритма. Заболевания опорно-двигательного аппарата до применения миорелаксантов считались абсолютными противопоказаниями для электросудорожной терапии. В настоящее время в связи с возмож- ностью использования миорелаксантов эти противопоказания практически снимаются (остеомиелит, артриты, последствия пере- ломов костей, кифосколиозы и др.). Однако электросудорожная терапия без миорелаксантов в этих случаях недопустима. При заболеваниях дыхательной системы противопоказания также ограничиваются в связи с применением миорелаксантов. Абсолютными противопоказаниями к электросудорожной терапии до настоящего времени остаются открытая форма туберкулеза, тяжелые бронхиты, хронические пневмонии с частыми обостре- 153
ниями, экссудативные плевриты и обострение бронхиальной аст- мы. К относительным противопоказаниям относятся хроническая интерстициальная пневмония в стадии субкомпенсации, бронхо- эктатическая болезнь, бронхиальная астма вне обострении, закры- тые формы туберкулеза легких, хронические плевриты. Из заболеваний других органов и систем к абсолютным про- тивопоказаниям относятся органические заболевания головного мозга, глаукома, внутренние кровотечения. Из относительных противопоказаний следует упомянуть эндокринные заболевания, злокачественные новообразования, почечнокаменную болезнь, яз- венную болезнь желудка. С применением миорелаксантов ряд противопоказаний (в том числе и считавшиеся прежде абсолютными) либо стали относи- тельными, либо вовсе были сняты в связи с резким уменьше- нием нагрузки на органы и системы больного. Противопоказания к электросудорожной терапии устанавливают комплексно, с оцен- кой как соматического состояния с учетом смягчения электросу- дорожного припадка миорелаксантами, так и показанности этого вида терапии в связи с необходимостью неотложно купировать тяжелые пспхпческие расстройства. В ряде случаев острое психо- тическое состояние имеет более тяжелые соматические последст- вия, чем электросудорожный припадок. Так, при тяжелых психо- моторных возбуждениях, ажитации может развиться выраженная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и т. д. Купирование упорной ажитированной депрессии не только приводит к устранению тенденций к самоповрежденпю, но и не- редко сопровождается нормализацией артериального давления, уменьшением расстройств ритма сердца и т. д. Прп относительных противопоказаниях врач должен опреде- лить показанность электросудорожной терапии в зависимости не только от выраженности соматических расстройств, но и от акту- альности применения этого метода в связи с характером психиче- ского расстройства. В зависимости от дозировки электрического тока и реактивно- сти организма могут развиться большие судорожные, абортивные, малые припадки, абсансы и др. Терапевтическое воздействие ока- зывают в основном большие развернутые судорожные припадки, в меньшей мере — абортивные припадки. Лечебное действие дру- гих вариантов припадков отрицают. Если во время сеанса электро- судорожной терапии возник любой припадок, кроме большого и абортивного, то рекомендуется через 2—3 мпн повторно включить ток в несколько (как указано выше) большей дозировке. Если не достигнут большой или абортивный припадок, то нет ретро- градной амнезии, больной сохраняет крайне мучительные воспо- минания об этом лечении и негативное отношение к нему при сле- дующих сеансах. Электросудорожный припадок возникает без какого-либо ла- тентного периода сразу же после включения тока. «Отставлен- 154
ные» припадки начинаются не сразу после включения тока, а через некоторое время. Латентный период продолжается до 5— 7 с. Формирование отставленного припадка требует некоторого увеличения дозировки тока (повышения либо напряжения, либо экспозиции) при следующей процедуре. Начинаются припадки с отключения сознания и тонической судорогп, охватывающей всю скелетную мускулатуру. Через несколько секунд после начала припадка тоническая судорога переходит в клоническпе судороги, которые генерализуются и через 15—25 с охватывают все тело. Амплитуда клонических судорог бывает различной, к концу при- падка она постепенно уменьшается и судороги прекращаются. Иногда начало припадка сопровождается коротким хриплым кри- ком. На все время припадка дыхание выключается, при нормаль- ном течении припадка оно обычно восстанавливается сразу после окончания судорог. Сердечная деятельность не прекращается во все время припадка, пульс становится учащенным, напряженным. Состояние больных после припадка бывает различным. Обыч- но больные лежат неподвижно, спокойно, лишь причмокивая, иногда гримасничая, издают отдельные звуки, поворачивают го- лову в стороны. Некоторые больные после припадка засыпают на несколько минут (иногда до 30—40 мпн). В ряде случаев после припадка возникает психомоторное возбуждение. При этом боль- ные растеряны, не осмысливают окружающее, пытаются вскочить, куда-то бежать. Обычно эти состояния хорошо купируются введе- нием 5—6 мл 5% раствора барбамила или введенпем в клизме 30 мл 6% раствора хлоралгидрата. Иногда после припадка боль- ные жалуются на головную боль, рвоту, тошноту. В некоторых случаях наблюдаются некоторая оживленность, эйфория. Абортивный припадок возникает при недостаточной дозировке электрического тока. Тоническая фаза обычно бывает нормаль- ной или лишь несколько укорочена, клоническая в значительной мере редуцирована. В случае абортивного припадка при следую- щей процедуре необходимо несколько повысить напряжение или экспозицию. К бессудорожным пароксизмам относятся абсансы и малые припадки. Они возникают в ответ на недостаточные по напряже- нию и экспозиции воздействия электрического тока и не дают терапевтического результата. Разрабатываются модифицированные методики электросудо- рожной терапии с целью уменьшения побочных явлений и ослож- нений. Так, монолатеральная электросудорожная терапия была пред- ложена для уменьшения вредного воздействия электрического тока на головной мозг [Thenon, 1956]. Изучение этого метода электросудорожной терапии [Балонов Л. Я., Баркан Д. В., Дег- лин В. Л., и др., 1979] показало целесообразность монолатераль- ной электросудорожной терапии с наложением электродов на не- доминантное полушарие. Установлены особая заинтересованность 155
этого полушария при аффективных расстройствах и отсутствие выраженных нарушений памяти при лечении по указанной мето- дике. Однако некоторые авторы [Вовин Р. Я., 1975, и др.] сооб- щают о меньшей терапевтической эффективности монолатераль- ной методики по сравнению с билатеральной. Сравнительно широко применяется электросудорожная терапия в сочетании с миорелаксантами. Эти препараты, вызывающие непродолжительный паралич скелетной мускулатуры, используют для уменьшения судорожных проявлений. Это сокращает риск осложнений, наиболее частых при электросудорожной терапии— переломов, вывихов, разрывов связок, сухожилий и др. Обычно с целью смягчения судорожных проявлений применя- ют дитилин, листенон и др. Их дозы подбирают индивидуально. Начальная доза 1 мл дитилина или 0,5 мл листенона внутривен- но. При отсутствии или недостаточности эффекта дозу повышают, но обычно не более чем до 3 мл дитилина или 1,5 мл листенона. Дозы этих средств увеличивают медленно. У большинства больных достаточная для проведения электро- судорожной терапии релаксация наступает через полминуты по- сле введения миорелаксантов, в это время и следует включать ток. Проявления как тонической, так и клонической фазы элек- тросудорожного припадка смягчаются на фоне миорелаксации. Продолжительность действия дитилина и листенона 45—60 с, т. е. приблизительно совпадает с длительностью припадка. Осложнения от применения миорелаксантов в указанных дозах почти не встре- чаются. Лишь в отдельных случаях, у лиц с повышенной чувстви- тельностью к миорелаксантам, наблюдаются длительные задержки дыхания. В основном это осложнение бывает при латентной миа- стении и