95

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ГИГИЕНЫ
И ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ»

На правах рукописи

УЛАНОВСКАЯ
Екатерина Владимировна

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МИОФИБРОЗА
14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия
14.02.04 — медицина труда
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научные руководители:
д. м. н., профессор
Т.Н. Трофимова
д. м. н., профессор
В.В. Шилов
Санкт-Петербург
2016

2

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 5
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ (обзор литературы) .................................... 16
1.1. Современные представления о профессиональном
миофиброзе .................................................................................................. 16
1.1.1. Определение, локализация, частота заболеваемости,
эпидемиологическая значимость ..................................................... 16
1.1.2. Этиологическая диагностика............................................................ 17
1.1.3. Патогенез ............................................................................................ 18
1.1.4. Морфологическая характеристика мышцы в норме
и при патологии ................................................................................. 19
1.2. Клиническая диагностика........................................................................... 25
1.3. Современные методы лучевой диагностики патологии
мышечной системы ..................................................................................... 29
1.4. Гигиеническая оценка условий труда при профессиональном
миофиброзе .................................................................................................. 34
1.5. Экспертиза связи миофиброза с профессиональной
деятельностью.............................................................................................. 38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................... 42
2.1. Общая характеристика пациентов ............................................................. 42
2.2. Гигиеническая оценка условий труда при развитии
профессионального миофиброза ............................................................... 46
2.3. Методы исследования ................................................................................. 48
2.3.1. Клиническая диагностика профессионального
миофиброза верхних конечностей ................................................... 50

3

2.3.2. Лабораторные методы исследования .............................................. 53
2.3.3. Лучевые методы визуализации профессионального
миофиброза......................................................................................... 53
2.3.3.1. Рентгеноконтрастная миография........................................... 54
2.3.3.2. Ультразвуковое исследование ............................................... 56
2.3.3.3. Магнитно-резонансная томография ...................................... 57
2.4. Алгоритм экспертизы связи заболевания с профессией ......................... 61
2.5. Статистические методы обработки полученных данных ....................... 62
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ
С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ МИОФИБРОЗОМ .................................... 65
3.1. Особенности трудовых процессов у пациентов
исследуемой группы ................................................................................... 65
3.2. Результаты клинического обследования больных
профессиональным миофиброзом верхних конечностей ....................... 68
ГЛАВА 4. ЛУЧЕВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ МИОФИБРОЗОМ .................................... 78
4.1. Результаты рентгеноконтрастной миографии .......................................... 78
4.2. Ультразвуковая анатомическая картина мышц предплечий
и плеча практически здоровых добровольцев .......................................... 82
4.3. Результаты ультразвукового обследования больных
профессиональным миофиброзом верхних конечностей ....................... 86
4.3.1. Результаты ультразвукового обследования
в зависимости от стадии миофиброза.............................................. 86
4.4. Результаты магнитно-резонансной томографии пациентов
с профессиональным миофиброзом .......................................................... 92

4

ГЛАВА 5. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИНЯТИЯ ЭКСПЕРТНЫХ
РЕШЕНИЙ ПО СВЯЗИ МИОФИБРОЗА С ПРОФЕССИЕЙ
С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ .............................. 96
5.1. Определение критериев ультразвковой диагностики миофиброза
на различных стадиях развития патологического процесса ................. 102
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ................................................. 104
ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 124
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 126
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 130

5

ВВЕДЕНИЕ
Отличительной чертой настоящего времени является повышенное внимание
со стороны служб охраны труда к условиям работы трудящихся, направленное на
контролирование процессов деятельности труда в различных сферах, а также
обеспечение сохранности здоровья работников. Решение вопросов снижения
профессиональной заболеваемости невозможно без обеспечения безопасных
условий труда, улучшения организации и качества проведения медицинских
осмотров работников, занятых трудовой деятельностью в условиях воздействия
вредных производственных факторов [36]. Об этом свидетельствуют меры,
указанные в Федеральном законе № 323-ФЗ [78].
В

структуре

нозологических

форм

профессиональных

заболеваний

распространенность патологии костно-мышечной системы от физического
(функционального) перенапряжения достаточно велика и колеблется от 10 до 45%
всей выявленной профессиональной патологии [13, 16, 38]. Так, в СанктПетербурге заболевания, связанные с физическими перегрузками, составляют
50% [11, 13]. В Ленинградской области данный показатель составляет 40,9%,
занимая второе место, а в Кемеровской области данный показатель равен 40,66%
[10, 17, 26, 38].
К профессиональным заболеваниям верхних конечностей, возникающих от
физического

(функционального)

перенапряжения,

согласно

Перечню

профессиональных заболеваний, относят следующие заболевания: хронический
миофиброз предплечья и плечевого пояса (классификация по МКБ-10 «другие
уточненные
лигаментозы,

поражения

мышц

периартрозы,

M62.8»),

эпикондилозы,

тендовагиниты,

стенозирующие

деформирующие

остеоартрозы,

бурситы, асептические некрозы [60].
Около 40% всех профессиональных болезней опорно-двигательного
аппарата

занимает

перенапряжения

—

дегенеративно-дистрофическое
миофиброз,

который

может

заболевание
быть

мышц

от

самостоятельным

6

профессиональным заболеванием или сочетаться с другой профессиональной
патологией

верхних

конечностей, а также

в 30% случаев входить в

синдромокомплекс вибрационной болезни [15, 27, 44, 51, 81, 117].
Профессиональный миофиброз (ПМ) возникает вследствие перенапряжения
скелетных мышц в процессе трудовой деятельности и характеризуется
дегенеративно-дистрофическими изменениями мышечной ткани с дальнейшей
атрофией и формированием в ней элементов фиброза [4, 15, 17, 27, 44, 111, 113].
Это профессиональное заболевание в нашей стране описано еще в 1935–1938 гг.
[81]. В прошлом оно именовалось миалгией или «миальгией», миозитом,
миофасцитом, вегетомиофасцитом, миопатозом [62, 87, 121, 122, 127, 141].
Использующийся в настоящее время термин миофиброз был введен в 1996 г.
приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности
Российской Федерации [59].
Профессиональный миофиброз отличается большой стойкостью и, если
достигает выраженных проявлений, значительно снижает трудоспособность
больных [5, 15, 17, 92]. Однако его диагностике, особенно ранней, а
соответственно, и своевременным лечебно-профилактическим мероприятиям со
стороны практических врачей уделяется недостаточно внимания [7, 18, 90, 109].
Так, по данным Северо-Западного научного центра гигиены и общественного
здоровья, только у 40–60% больных, направленных в клинику профессиональной
патологии,

подтвержден

предварительно

установленный

диагноз

профессионального миофиброза. Вместе с тем, в настоящее время каждый пятый
случай профессионального миофиброза устанавливается при наличии явных
признаков инвалидности, когда работник не может продолжать работу в прежней
профессии [7, 43, 106, 123]. Причиной такой ситуации является недостаточная
осведомленность врачей-хирургов, неврологов, ортопедов с современными
методами диагностики, клиникой, течением, этиологической диагностикой этого
заболевания, прогнозом и вопросами экспертизы трудоспособности [15, 17, 28, 47,
75]. Кроме того, несоответствие выявления низкого процента заболеваний

7

скелетно-мышечной системы росту количества рабочих мест с тяжелыми
физическими

условиями

комплексного

метода

алгоритмов

труда

показывает

диагностики

клинического

и

ПМ,

необходимость

основанного

инструментального

на

разработки

использовании

обследования,

анализа

медицинской документации и сведений об условиях труда, направленных на
раннюю диагностику [7, 14, 46].
Актуальность темы исследования обусловлена проблемой сохранения
здоровья, продления периода активной трудовой деятельности населения.
Профессиональные заболевания являются одной из основных составляющих
здоровья работающего населения [6, 11, 31, 39, 105, 113, 135]. Известно, что
профессиональные заболевания возникают вследствие неудовлетворительных
условий труда [106, 110, 113, 124, 128, 137]. За последнее десятилетие количество
работников, занятых во вредных условиях труда, увеличилось на 23–95% [11, 13,
36]. При этом доля занятых на тяжелых работах возросла за этот же период почти
вдвое у мужчин и в 2,7 раза у женщин [37, 39]. Для современной промышленности
и сельского хозяйства до настоящего времени характерно широкое использование
ручного-механизированного

или

чисто

ручного

труда,

что

приводит

к

значительному развитию профессиональных заболеваний опорно-мышечного
аппарата конечностей от функционального (физического) перенапряжения [15, 26,
40, 42].
До последнего времени
клинико-инстументального
Основным

недостатком

диагноз миофиброза ставился на основании
обследования пациента врачом-профпатологом.

такого

диагностического

подхода

является

его

субъективность вследствие отсутствия количественной оценки результатов. С
этим связаны трудности при проведении экспертизы связи данного заболевания с
профессией.
В последние годы в диагностике мышечной патологии все большее
значение получает ультразвуковое исследование и МРТ [20, 24, 25, 29, 34, 35, 41,

8

112, 118, 145]. Однако в клинике профессиональной патологии эти методы еще не
получили широкого распространения.
Степень разработанности темы
Проблеме гигиенической, клинической диагностики профессионального
миофиброза посвящено множество работ [6, 7, 15, 17, 44, 46, 47, 51, 53, 81].
Сегодня для этих целей используются методы функциональной диагностики,
такие

как

электронейромиография,

игольчатая

электромиография,

тепловизионное исследование, которые потенциально могут предоставить
информацию о наличии патологии в мышечной системе, однако данные методы
обладают недостаточной информативностью и только косвенно указывают на
изменения в мышечной ткани. Разработанная во ФБУН «СЗНЦ гигиены и
общественного

здоровья»

методика

рентгеноконтрастной

миографии

для

диагностики миофиброза позволила визуализировать непосредственно саму
мышцу, наличие в ней патологических изменений, характерных для данного
заболевания, но оценка патологического процесса основывается на качественных
признаках [47]. Также рентгеноконтрастная миография имеет ряд существенных
недостатков: высокая лучевая нагрузка на пациента, инвазивность, возможность
развития

аллергической

реакции

на

введенный

контрастный

препарат,

невозможность исследовать все группы мышц, участвующие в трудовом
процессе, ограниченное время исследования вследствие быстрого выведения
контрастного препарата из мышцы. Таким образом, данный вид исследования не
нашел широкого применения в клинике профессиональной патологии.
Что касается методов лучевой диагностики, то для исследования мышц в
настоящее

время

исследование

и

наиболее

информативными

магнитно-резонансная

являются

томография,

ультразвуковое
к

сожалению,

ориентированные преимущественно на изучение признаков травматических

9

изменений и их последствий в суставах, связочном аппарате, на диагностику
сосудистой и онкологической патологии [54, 68, 69, 79, 115, 145].
Метод УЗИ крайне привлекателен, так как лишен многих недостатков
рентгеноконтрастной миографии: не инвазивен, не обладает лучевой нагрузкой,
позволяет проводить оценку изменений в динамике, анализировать все группы
мышц, участвующих в трудовом процессе. Но нам удалось найти в доступной
литературе лишь единичные публикации работ по изучению возможностей
метода УЗИ в диагностике профессионального миофиброза [1, 58], причем все
они

основаны

на

качественной

оценке

патологических

изменений.

Существующие данные недостаточно систематизированы и имеют порой
противоречивый характер, что вносит трудности в экспертизу связи этого
заболевания с профессиональной деятельностью.
На

сегодняшний

день

существуют

работы

по

МР-диагностике

травматических изменений мягких тканей верхних конечностей,

встречаются

единичные работы по клинико-лучевой диагностике наследственных миопатий,
однако мы не встретили в доступной литературе ни одной работы, посвященной
МР-диагностике профессионального миофиброза, что подтверждает актуальность
настоящего исследования [35, 145].
Все вышеизложенное позволило определить цель нашего исследования.

Цель и задачи
Целью настоящей работы является совершенствование диагностики и
экспертизы связи миофиброза с профессиональной деятельностью на основе
использования методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ).
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
1. Провести

анализ

условий

труда,

определяющих

профессионального миофиброза верхних конечностей.

формирование

10

2. Разработать

количественные

ультразвуковые

характеристики

анатомических структурных элементов поперечно-полосатых мышц
верхних конечностей у здоровых добровольцев.
3. По результатам ультразвукового исследования дать количественное
обоснование

классификации

профессионального

миофиброза

по

тяжести течения патологического процесса.
4. Оценить чувствительность и специфичность метода ультразвукового
исследования в диагностике профессионального миофиброза
5. Разработать методику магнитно-резонансной томографии мышц при
профессиональном миофиброзе и изучить возможности метода в
диагностике миофиброза.
6. Определить место лучевых методов исследования в диагностическом
алгоритме и экспертизе связи миофиброза с профессией.

Научная новизна
Установлено, что профессиональный миофиброз формируется в условиях,
когда тяжесть трудового процесса по гигиенической характеристике превышает
класс 3.1. и стаж работы составляет в среднем 13,8 ± 12,1 года.
Показано, что основное влияние на развитие этой профессиональной
патологии оказывают следующие вредные факторы: статические и динамические
нагрузки, стереотипные движения, масса перемещаемого груза.
Обосновано ведущее значение метода ультразвукового исследования в
инструментальной диагностике профессионального миофиброза.
Доказано, что метод ультразвукового исследования обладает высокими
уровнями чувствительности и специфичности в диагностике профессионального
миофиброза

и

рентгеноконтрастной

отличается

неоспоримыми

миографией

в

виде

преимуществами
возможности

перед

проведения

11

количественной оценки структурных изменений в мышцах, что существенно
снижает долю субъективного фактора и значительно повышает объективность
экспертных решений по связи миофиброза с профессией. УЗИ позволяет выявить
признаки миофиброза во всех группах мышц, участвующих в трудовом процессе,
в том числе и в глубоких слоях.
Показана высокая чувствительность и специфичность разработанной и
внедренной методики МРТ в выявлении изменений на ранних стадиях
миофиброза.
Определено место лучевых технологий рентгеноконтрастной миографии,
УЗИ и МРТ в диагностике профессионального миофиброза на основании
сопоставления их диагностической информативности.
Разработан

алгоритм

комплексного

применения

лучевых

методов

исследования в диагностике и экспертизе профессионального миофиброза.

Теоретическая и практическая значимость
Теоретическая
целесообразности

значимость

работы

использования

УЗИ

заключается
для

в

проведения

обосновании
экспертизы

трудоспособности больных профессиональным миофиброзом.
Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей дает
возможность установить наиболее информативные ультразвуковые критерии,
позволяющие судить о структуре мышечной и окружающей ее тканей при
профессиональном миофиброзе.
Предложены

клинико-ультразвуковые

критерии

диагностики

профессионального миофиброза.
Разработаны

количественные

критерии

оценки

профессионального

миофиброза с помощью ультразвукового метода исследования.

12

Впервые обоснована целесообразность использования МРТ в диагностике
профессионального миофиброза.
Показана высокая диагностическая ценность этого метода на ранних
стадиях миофиброза.
Обосновано применение МРТ в диагностически неясных и сложных
экспертных случаях.

Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую
работу клиники профпатологии ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного
здоровья», ООО

«Медицинский центр «МСЧ-24»,

Городского

центра

профпатологии и реабилитации профессиональных больных на базе СПбГБУЗ
«Мариинская больница»,

Института общей и профессиональной патологии

ФБУН «ФНГЦ им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора.
Результаты настоящего исследования используются в педагогическом
процессе при подготовке врачей лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) научноклинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная
медицина» Института высоких медицинских технологий Санкт-Петербургского
государственного

университета,

кафедры

военно-полевой

терапии

при

проведении практических занятий и лекций для слушателей клинической
ординатуры, на цикле профессиональной переподготовки и тематического
усовершенствования

по

специальности

«Профессиональная

патология»

в

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Методология и методы исследования.
Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом
этапе изучалась зарубежная и отечественная литература, посвященная данной

13

проблеме. Всего проанализировано 155 источников, из них отечественных – 81,
зарубежных – 74.
На втором этапе научной работы были обследованы 254 пациента, из них
158 пациентов были с ранее установленным диагнозом профессионального
миофиброза, 50 пациентов с подозрением на миофиброз, но без явных
клинических проявлений. Группу контроля составили 46 практически здоровых
добровольцев.
На третьем этапе диссертационного исследования проводился анализ и
статистическая

обработка

результатов

рентгеноконтрастной

миграфии,

ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии пациентов с
профессиональным миофиброзом; сравнение диагностической информативности
перечисленных лучевых методов исследования при проведении экспертизы связи
миофиброза с профессией.

Положения, выносимые на защиту
1. Особенностями гигиенической характеристики условий труда при
формировании профессионального миофиброза являются динамические
нагрузки (ручное перемещение грузов) и статические нагрузки
(удержание инструмента или обрабатываемого изделия на весу).
Вибрация или неблагоприятный микроклимат потенцируют развитие и
утяжеляют клинику.
2. Наиболее информативным и доступным инструментальным методом
диагностики профессионального миофиброза является ультразвуковое
исследование.
обоснование
миофиброза.

Использование
диагноза

и

данного

тяжести

метода
течения

дает

объективное

профессионального

14

3. Результаты количественной оценки ультразвукового исследования
повышают

объективность

принятия

экспертного

решения

при

установлении связи миофиброза с профессиональной деятельностью.
4. Магнитно-резонансная томография обладает высокой диагностической
ценностью на ранних этапах развития профессионального миофиброза.

Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на Мечниковских чтениях
(Санкт-Петербург, 2014, 2015), XIII Всероссийском конгрессе с международным
участием «Профессия и здоровье» (Новосибирск, 2015), VII съезде Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва,
2015), VII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и
специалистов Роспотребнадзора (Санкт-Петербург, 2015), 1-м Международном
молодёжном форуме

«Профессия и

здоровье» (Москва, 2016), научно-

практической конференции с международным участием «Гигиена, профпатология
и риски здоровью населения» (Уфа, 2016), Всероссийской научно-практической
конференции

с

международным

участием

«Гигиена,

токсикология,

профпатология: традиции и современность» (Москва, 2016).

Публикации
Опубликовано 15 научных работ по теме диссертации, из них 7 в журналах,
рекомендованных ВАК РФ.
Разработаны и опубликованы методические рекомендации по теме
«Критерии диагностики, профилактика и экспертиза трудоспособности больных
при профессиональном миофиброзе» (ISBN 978-5-91258-342-1).

15

Личный вклад автора
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны
совместно

с

научными

целенаправленных

руководителями

исследований.

Автором

на

основании

самостоятельно

многолетних
обоснованы

актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. На
основе разработанной формализованной карты создана электронная база данных.
Лично проанализированы результаты рентгеноконтрастной миографии,
магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования, клинические
данные и истории болезни всех обследованных пациентов, самостоятельно
выполнены все ультразвуковые исследования; принято непосредственное участие
в МРТ исследованиях, анализе и обработке полученного материала. Личный
вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую
обработку клинических материалов и написание диссертации — 100%.

Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов,
выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа
содержит 155 источников (81 отечественных и 74 зарубежных). Текст
диссертации

изложен

на

146

листах

машинописного

иллюстрирована 26 таблицами, 34 рисунками и одной схемой.

текста.

Работа

16

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
(обзор литературы)
1.1. Современные представления о профессиональном миофиброзе
1.1.1. Определение, локализация, частота заболеваемости,
эпидемиологическая значимость
Миофиброз (миогелез, миофасцикулит, миофиброзит, миопатоз, миофасцит,
фибромиофасцит)

—

хроническое

профессиональное

заболевание

мышц

дистрофического характера в результате физического перенапряжения [6, 15, 17, 27,
44, 51, 53, 81, 113]. Чаще всего поражается плечелучевая мышца, берущая свое
начало от наружного надмыщелка плеча и располагающаяся по наружному
краю предплечья, реже встречается множественный миофиброз — представленный
сочетанным поражением мышц плеча m.m. biceps и предплечий [51].
В научной литературе этому заболеванию уделяется относительно мало
внимания,

несмотря

на

актуальность

и

значимость

для

практического

здравоохранения.
С момента публикации монографии Л.Н. Грацианской и М.А. Элькина
вышла лишь одна монография группы авторов из Самарского профцентра,
посвященная этой проблеме [27, 44]. Из-за недостаточной осведомленности
практических врачей о клинике и диагностике профессионального миофиброза
это заболевание выявляется редко [15, 17].
Для многих отраслей промышленности до настоящего времени характерно
широкое использование ручного-механизированного или чисто ручного труда,
что приводит к активному развитию профессиональных заболеваний конечностей
от функционального перенапряжения [14, 18]. Они занимают в структуре
профессиональной заболеваемости от 20 до 50%. Среди них первое место

17

занимает дегенеративно-дистрофическое заболевание мышц от перенапряжения
— миофиброз [15].
Миофиброз может быть как самостоятельным заболеванием, так и
синдромом при некоторых профессиональных заболеваниях — вибрационной
болезни (при работе с ручным инструментом), полиневропатиях [15, 27, 44, 51, 81,
117]. Статическое напряжение, которое имеет место при удержании инструмента,
усиливает

неблагоприятное

влияние

вибрации,

способствует

развитию

метаболических изменений в мышце [51, 73].

1.1.2. Этиологическая диагностика
При диагностике профессиональной патологии необходимо учитывать
следующие данные: список профессиональных заболеваний, соответствующая
клиническая картина, данные условий труда пациента, характер выполняемой им
работы (рабочая поза, частота и амплитуда выполняемых движений, тяжесть
поднимаемых и передвигаемых деталей) [17].
Тяжесть и частота развития патологии нарастают пропорционально стажу
работы и повышению уровня тяжести трудового процесса [6, 15, 75].
Область поражения соответствует преимущественной нагрузке на ту или
иную группу мышц. Чаще определяется поражение супинаторно-разгибательной
группы мышц предплечья, начинающейся от наружного надмыщелка плеча и
располагающейся по наружному краю предплечья [17, 81]. На следующем месте
стоит множественный миофиброз, представленный, как правило, сочетанным
поражением мышц предплечья, mm.biceps или трапециевидных мышц [51, 81].
Согласно анамнезу, от начала работы до появления первых жалоб проходит
обычно не менее пяти лет.

18

Возникает профессиональный миофиброз исподволь, постепенно. Острое
начало обычно является признаком его

непрофессиональной этиологии. При

перерыве в работе больные отмечают улучшение [17, 27, 44, 51, 92, 114].
При установлении связи миофиброза с профессией необходимо исключить
другие этиологические факторы: возрастной фактор, бытовая нагрузка, травма,
перенесенные ранее инфекционные заболевания.
В пользу профессиональной этиологии заболевания говорит сочетание
нескольких заболеваний от функционального перенапряжения у одного и того же
больного, а также наличие аналогичных заболеваний у других рабочих той же
профессии [6, 17, 23].

1.1.3. Патогенез
Стереотипные движения, выполняемые в быстром темпе, и, особенно
высококоординированные, вызывают отрицательное воздействие на деформацию
в сухожильно-связочном аппарате [4, 17, 19, 27, 72]. Латентный период ответа
мышцы на раздражение удлиняется вследствие утомления, при этом темп работы
остается прежним или даже нарастает в течение смены, что приводит к
замедлению восстановительных процессов в мышце за счет ишемизации нервномышечных структур [71, 83, 84].
Со

временем функциональные

изменения костно-мышечных структур

становятся дегенеративно-дистрофическими. Клинически это может проявляться
в виде миофиброза, лигаментоза, стилоидоза, эпикондилоза, периартроза [66, 89].
Нарушение микроциркуляции в мышцах, функционирующих в режиме
изометрического сокращения, лежит в основе влияния статических нагрузок. При
изотоническом сокращении мышц, встречающимся при динамических нагрузках,
процессы энергетического восстановления в мышечных волокнах проходят почти

19

в двадцать раз быстрее. Соответственно, утомление и перенапряжение мышц
развивается медленее [43, 55, 95, 108].
Повышение возбудимости в мионевральном аппарате изменяет характер
передачи возбуждения с нерва на мышцу и медиаторный обмен. Все это находит
отражение

на

адаптационно-трофических

функциях

симпатической

части

вегетативной нервной системы [2, 4]. В связи с этим нарушаются местное
кровообращение и обменные процессы в мышцах [12, 22]. В генезе развития
миофиброза лежат и сложные процессы нарушения биохимизма мышечной ткани.
При длительной микротравматизации мышцы возникают изменения коллоидов
саркоплазмы, при этом наблюдается снижение уровня АТФ в пораженных
мышцах, а также нарушение окислительных процессов [90, 94, 102]. В
дальнейшем развивается асептическое воспаление с наклонностью к образованию
соединительнотканных элементов [22, 101, 114]. До настоящего времени
патогенез миозитов до конца не выяснен [6].

1.1.4. Морфологическая характеристика мышцы в норме
и при патологии
В состав мышцы как органа входят различные ткани. Главной составной
частью

ее

являются

сократительные

элементы

—

поперечно-полосатые

мышечные волокна. Между ними располагается рыхлая соединительная ткань —
эндомизий.

Снаружи

соединительнотканной

мышечные
оболочкой

волокна
—

покрыты

перимизием,

более

который

плотной

переходит

в

прослойки соединительной ткани между пучками мышечных волокон и затем в
рыхлую ткань эпимизия, представленные на рисунке 1 [8, 32]. В эпимизии,
перимизии и эндомизии располагаются эластичные волокна.

20

Рисунок

1

—

Нормальное

анатомическое

строение

поперечно-полосатой

мышцы [8].
В

перимизии

и

эндомизии

располагаются

эластические

волокна,

кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. Артерии и вены подходят к
мышечному волокну под прямым или острым углом. Мелкие прекапиллярные
сосуды располагаются вдоль мышечных волокон. Капилляры образуют вокруг
мышечных волокон широкопетлистую сеть [32].
Лимфатические капилляры диаметром 0,01–0,03 мм проходят только между
крупными мышечными пучками. Они сопровождают в количестве от одного до
четырех кровеносные сосуды, вместе с которыми выходят на поверхность мышцы
и сливаются с лимфатическими сосудами перимизия [147].
Характерной особенностью мышечного волокна является наличие в
саркоплазме миофибрилл, обладающих свойствами сокращения. Наличие пучков
миофибрилл обусловливает продольную исчерченность, которая видна в
волокнах скелетных мышц [8, 19, 49].

21

Мышечные волокна с большим количеством миофибрилл называются
белыми или светлыми. Такие волокна обладают большей сократительной силой,
но значительно быстрее утомляются. Волокна с меньшим количеством
миофибрилл, располагающихся главным образом вокруг центральной оси
волокна, называются красными или мутными; они обладают меньшей силой
сокращения, но позже утомляются. В мышцах встречаются волокна того и
другого вида; преобладание в мышце белых или красных волокон зависит от
выполняемых ею функций [49].
Патологические изменения в мышцах можно классифицировать следующим
образом: пороки развития, расстройства кровообращения, дистрофии, атрофии,
гипертрофия, миопатии, изменения в мышцах при эндокринных заболеваниях,
воспаление,

травма,

опухоли

[22].

Для

профессионального

миофиброза

характерны дистрофические и атрофические изменения.
Дистрофии
Степень развития дистрофических изменений в разных отделах мышцы
неодинакова, что обусловливает пестроту, мозаичность изменений и связано с
очаговым характером повреждения нервных окончаний. В зависимости от
неравномерности поражения функция мышцы не всегда снижается даже при
значительных изменениях ее отдельных участков [22, 80].
Дистрофия возникает при различных условиях, когда наступает нарушение
питания

мышцы.

Дистрофические

изменения

могут

быть

выражены

в

саркоплазме, ядрах, миофибриллах или же во всех компонентах мышцы
одновременно. При этом в сарколемме обычно наблюдаются лишь разрывы, через
которые содержимое мышечного волокна может выходить в эндомизиум [32].
В мышцах

с большей

функциональной нагрузкой дистрофические

изменения бывают выражены резче.
Дистрофия бывает зернистой, при этом структура волокон мало изменяется,
ядра сохраняются, но при тяжелых ее степенях контуры их дифференцируются

22

нечетко и хроматиновая структура нарушается. После прекращения действия
причины,

вызвавшей

зернистую

дистрофию,

обычно

наступает

полное

восстановление мышечной структуры [8]. Причинами зернистой дистрофии
являются различные нарушения общего и местного питания, расстройства
кровообращения,

в

частности,

ишемия.

Обычно

зернистая

дистрофия

сопровождает и другие патологические процессы в мышцах — воспаление,
травматические повреждения, опухоли [32, 80].
Зернистая дистрофия, являясь одним из начальных этапов нарушения
обмена в мышцах, может смениться другими, более тяжелыми, дистрофическими
изменениями и закончиться некрозом [55].
Вакуольная дистрофия макроскопически не выявляется. Наблюдается
преимущественно

при

длительных

истощающих

заболеваниях

—

злокачественных опухолях, туберкулезе, отмечается также при отеках и
воспалении [8, 80].
Весьма часто в скелетной мускулатуре отмечается жировая дистрофия. Жир
в мышцах содержится в норме как в паренхиме, так и в строме, его количество
колеблется в зависимости от состояния питания. В мышечных волокнах жир
можно обнаружить даже при атрофии [139].
Затвердение мышц (миогелез) — своеобразное изменение скелетных мышц,
наблюдающееся при охлаждении тела; мышцы или их отдельные участки
оказываются плотными и болезненными. Обычно затвердение распространяется
вдоль мышцы параллельно ходу волокон. При макроскопическом исследовании в
мышечной ткани изменений не отмечается. В основе этого процесса лежат
изменения состояния коллоидов мышцы с переходом их в фазу геля [19, 116].
Такое состояние мышц может возникнуть вследствие охлаждения самой мышцы
или рефлекторным путем при первичном охлаждении нервов. Участки
затвердевшего белка бывают рассеяны по мышечному брюшку в виде
многочисленных мелких очажков [72]. Затвердение мышц помимо охлаждения
может наблюдаться при их перенапряжении, хроническом утомлении, анемии,

23

венозном застое, а также при обезвоживании и нарушениях опорно-двигательного
аппарата — деформации позвоночника, врожденных и застарелых вывихах [119].
При микроскопическом исследовании можно обнаружить в затвердевших
мышцах участки гомогенизации мышечных волокон, восковидный некроз и
размножение ядер [72].
Предполагается, что в основе миалгий и миозитов, возникающих в
результате профессиональных вредностей, также лежит миогелез (например,
миалгии и миозиты m. brachioradialis у шоферов, круглого пронатора у пианистов,
m. supraspinati у маляров) [81]. Накапливающиеся при усиленной работе мышц
продукты обмена не успевают выделяться и вызывают нарушение коллоидной
структуры мышечного белка с его уплотнением [142].
Миогелез вызывает реакцию со стороны окружающих мышечных фибрилл,
которые приходят в состояние длительного тонического сокращения. Болевые
ощущения возникают, по-видимому, в связи с давлением затвердевших участков
на нервные окончания [72].
Атрофии
Уменьшение в объеме скелетных мышц, бывших до этого нормальными,
называется атрофией [22]. В основе атрофии лежат два фактора: нарушение
доставки к мышце питательных веществ и расстройство их ассимиляции [104].
Атрофия мышц может развиваться вследствие истончения мышечных волокон,
которые в основном сохраняют свою структуру, причем количество их не
уменьшается. При простой атрофии (физиологической, возрастной) уменьшение
мышечного волокна наступает в результате снижения обмена за счет уменьшения
массы саркоплазмы, а также за счет потери некоторого количества миофибрилл,
иначе говоря, в основе «простой» атрофии лежат те же дистрофические процессы,
но слабее выраженные [72].
Основой атрофического процесса являются прогрессирующие изменения в
клетках в виде истончения мышечного волокна за счет убыли саркоплазмы [56].

24

Однако толщина мышечного волокна сама по себе не может служить критерием
атрофии мышцы. В нормальной мышце волокна имеют разную толщину,
неодинакова она и в различных мышцах.
Атрофичная

мышца

уменьшена

в

объеме,

теряет

свою

обычную

консистенцию, становится дряблой, легко рвущейся.
Межуточная ткань при атрофии мышечных волокон разрастается, причем
интенсивность ее роста зависит от возраста и состояния больного. Разрастание
стромы происходит быстрее у молодых крепких людей. Разрастается как
волокнистая соединительная ткань, так и жировая [116].
В исходе видов атрофии со значительными нарушениями обмена, как,
например,

при

неврогенной,

от

мышцы

остается

лишь

тонкий

соединительнотканный тяж, в котором нервно-мышечные элементы сохраняются
в ничтожном количестве [125].
Атрофические изменения в мышцах являются обратимыми даже в самых
тяжелых и далеко зашедших случаях, если устраняется причина атрофии.
Причины атрофии мышцы разнообразны. Имеют значение физические
воздействия, в том числе и радиоактивных веществ, нарушение питания мышц
как местного, так и общего характера, химические факторы (яды, токсины),
снижение функции мышц, вызванное изменениями в самих мышцах (первичная
мышечная атрофия, миопатия) или же нарушениями иннервации, трофические и
рефлекторные воздействия, нарушения внутренней секреции, разрастание
соединительной ткани при воспалительных изменениях [98, 99, 154]. Атрофия
мышц может возникнуть как проявление общих заболеваний, к которым
относятся злокачественные опухоли, инфекционные болезни, алиментарная
дистрофия и прочие [82, 86, 88, 93, 96, 104, 107].
Атрофии можно классифицировать следующим образом: 1. Неврогенные
атрофии

—

невральная,

спинальная,

церебральная,

рефлектроная.

2. Функциональная атрофия. 3. Артрогенная атрофия. 4. Атрофия от внешнего
воздействия. 5. Атрофия от недостаточности питания и истощающих состояний.

25

6. Возрастная атрофия. Данная классификация в достаточной мере условна,
поскольку в генезе атрофий нередко лежит не один фактор, а играет роль целый
ряд моментов [22]. Поэтому деление атрофий на виды по патогенетическому
принципу указывает лишь на ведущий фактор в происхождении той или иной
атрофии. Из вышеприведенной классификации более подробно рассмотрим
изменения, имеющие значение для нашего исследования, а именно атрофию от
внешних воздействий.
Атрофия от внешних воздействий
В эту группу включают атрофии, возникшие на почве самых разнообразных
факторов, объединенных лишь тем, что они связаны с внешними причинами.
Сюда относится атрофия от давления (опухолью, гематомой) и атрофия на почве
травмы. Причиной последней служат, во-первых, ограничение движения, а вовторых — развивающийся в исходе травмы рубец. Иногда травматическая
атрофия развивается через много лет после травмы [21, 100].
Cюда же может быть включена атрофия от перенапряжения, когда мышца
однократно или многократно сокращается при значительных препятствиях ее
движениям. Описаны, например, атрофия мышц плеча в исходе многолетней
работы с тяжелыми грузами, атрофия грудных мышц у места прижимания
пневматического молотка [51, 62]. При перемене профессии атрофированные
мышцы восстанавливаются.
1.2. Клиническая диагностика
Точно определить срок начала заболевания больной не может, так как
профессиональный

миофиброз

возникает

постепенно

[56].

До

развития

заболевания стаж работы составляет в среднем не менее 5–6 лет [15].
Сначала отмечается ощущение стягивания в мышцах и нерезкие боли,
повышенная мышечная утомляемость преходящего характера, реже судорожные

26

подергивания мышц предплечий [56]. При пальпации мышцы болезненны,
уплотнения мышечной ткани не определяются. Данная симптоматика характерна
для доклинической стадии миофиброза [15, 17, 56]. В процессе прогрессирования
снижается сила и выносливость мышц к статическому усилию, возникают
уплотнения мышц и болезненность, нарушаются точность и ритм движений. В
процессе начинают участвовать соединительнотканные образования — фасции,
сухожилия влагалища, связки [51].
В настоящее
классификации

ПМ,

время
ни

не существует
общепринятых

ни официально утвержденной
принципов

его

клинической

и

инструментальной диагностики [15, 57]. Однако, поскольку эти сведения
необходимы для решения экспертных вопросов, в том числе для определения
степени тяжести ПЗ и установления размера утраты профессиональной
трудоспособности, Ленинградским НИИ гигиены труда и профзаболеваний была
предложена рабочая классификация ПМ по степени выраженности, которая
применяется в практической работе [27].
Эта классификация основана на патологических и клинических симптомах и
включает в себя три стадии патологического процесса.
При первой и второй стадиях в мышце развиваются дистрофические
изменения, при третьей - выраженные соединительнотканные структуры. При
начальных и умеренно выраженных формах имеют место лишь дистрофические
изменения мышечной ткани. Развитию ПЗ предшествует стадия так называемой
миалгии, при которой из-за нарушения биохимических процессов и развития
функционального отека мышечных волокон ощущаются регулярные боли в
мышцах, но в них еще не определяются четкие структурные изменения.
При первой стадии миофиброза больные предъявляют жалобы на нерезкие
ноющие боли и ощущение стягивания в больной конечности [56], повышенную
усталость. Отмечается болезненность определенной мышцы или группы мышц
при пальпации, боль при ее напряжении [15, 17, 56, 81]. При второй стадии
миофиброза

боли,

возникающие

в

начале

рабочего

дня,

беспрерывно

27

усиливаются и к концу смены становятся «грызущими», причем интенсивность
болевого синдрома после продолжительной паузы почти не уменьшается [15, 17,
56, 62, 81]. При пальпаци определяются болезненность мышц и заметное
уплотнение, особенно в месте перехода мышц в сухожилие. Изменения
консистенции мышцы бывают трех видов: 1) вся мышца или мышечная группа
равномерно уплотнена по сравнению с соответствующей мышцей или группой
мышц на здоровой стороне; 2) при пальпации мышца представляется
грубоволокнистой, тогда как в норме она однородная 3) в толще мышцы
определяются единичные уплотнения в виде узелков или тяжей [56], особенно
болезненные при пальпации [6, 17, 53]. В некоторых случаях в мышце
пальпируется цепочка мелких соединительно-тканных узелков, следующих друг
за другом. При третьей стадии миофиброза боли становятся стойкими и
возникают спонтанно, не зависимо от наличия напряжения. В толще мышцы
прощупываются очень плотные, но малоболезненные тяжистые уплотнения.
Ощущение усталости и тяжести в руках не покидает больного [56]. Слабость в
мыщцах нарастает, мышечная сила снижается, также как и

выносливость к

статическому усилию [17, 51].
Сохранение
инвалидизации

дальнейшей

основывается

трудоспособности
на

ранней

больных

диагностике

без

стойкой

миофиброза

и

своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий [56]. Для
диагностики миофиброза важное значение имеет клиническое исследование, а
также проведение функциональных проб со стереотипными движениями,
динамометрии

и

ряда

инструментальных

методов

—

тепловизионное

исследование, электромиография, рентгеноконтрастная миография [30, 45, 50,
56, 57].
При начальных стадиях регистрируется уменьшение выносливости мышц к
статическому усилию, снижение мышечной силы рук [56]. При исследовании
статической выносливости у больных сначала определяют максимальную
мышечную силу с помощью динамометра Розенблата, затем дают задание на

28

удержание

определенной части этого усилия (1/2, 1/3, 3/4) до полной

невозможности выполнения пробы. Показателем статической выносливости
является время данной работы в секундах. У практически здоровых людей она
колеблется от 26 до 33 секунд и снижается при начальных проявлениях
миофиброза [6, 15, 17, 46, 47, 51, 56, 70].
Фукциональная проба со стереотипными движениями (30 сжатий кистей в
кулак с ритмом в одну секунду с вытянутыми перед собой руками в чередовании
с полным разгибанием пальцев) способствует диагностике ранних признаков
заболевания мышц. Снижение указанной пробы наблюдается у всех больных с
данной мышечной патологией [51,62].
При проведении тепловизионного исследовании у больных миофиброзом
регистрируется разница между температурой кожи предплечья и плеча. В норме
она не превышает 0,3 °С [56]. При миофиброзе может достигать 2,5 °С [50, 70].
Однако теплография не позволяет визуализировать структурные изменения в
мышцах и может рассматриваться лишь как метод, позволяющий провести
скрининг-отбор больных с подозрением на миофиброз [56].
Электромиография (ЭМГ) используется для исследования функционального
состояния мышц. Данный метод основан на регистрации электрических
биопотенциалов, возникающих в мышечной ткани. Запись ЭМГ осуществляется
как в

покое, так и

при функциональном перенапряжении. У практически

здоровых лиц существенных отклонений от нормы обычно не отмечается, и лишь
в отдельных случаях регистрируются легкие изменения электромиографической
картины, которые при дозированной нагрузке выражаются в нерезком повышении
амплитуды биоэлектрической активности в исследуемых мышцах [45, 56]. У
пациентов с доклинической формой заболевания на ЭМГ-кривой определяются
незначительные, реже умеренные нарушения координационных отношений,
причем более выраженных в мышцах плеча [56, 103, 120].
Биохимические

процессы

в

системе

АТФ-фосфокреатин-

креатинфосфокиназа могут нарушаться при различныхи заболеваниях мышц. У

29

больных миофиброзом повышается уровень креатинфосфокиназы в сыворотке
крови, иногда и в доклинической стадии [56, 81].
Однако клиническое обследование и проведение ряда функциональных
проб, включая термографию и электромиографию, основаны преимущественно на
субъективной оценке и не дают информации об анатомических изменениях в
тканях [75].

1.3. Современные методы лучевой диагностики
патологии мышечной системы
Значение лучевых методов исследования для диагностики и изучения
профессиональных

заболеваний

общепризнанно.

Больших

успехов

рентгенологическое исследование достигло в диагностике заболеваний легких,
костно-суставной системы профессионального характера. Благодаря лучевым
методам стало возможным не только своевременное распознавание многих
профессиональных болезней, но и изучение их течения, осложнений и
отдаленных исходов. Однако рентгенологический метод исследования при
поражении мягких тканей — сухожилий, мышц, нервов, связок имеет
ограниченные возможности и позволяет выявить только вторичные изменения в
костях.
Самым объективным методом диагностики профессионального миофиброза
сегодня является рентгеноконтрастная миография (РКМ), методика которой
разработана во ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» [47, 57]. РКМ в
диагностике заболеваний мышц дает возможность определить структуру мышцы,
несет большой объем новой информации, повышает точность диагностики
заболевания.
В норме плечелучевая мышца (входит в разгибательную группу, наиболее
часто поражаемую) располагается в первом мышечном слое по наружному краю

30

предплечья

и

берет

свое

начало

от

наружного

надмыщелка,

имеет

веретенообразную форму с четкими, ровными контурами [4, 56]. Мышечное
брюшко гомогенной структуры в виде отдельных пучков мышечных волокон
неравномерной ширины [56], параллельных друг другу, разделенных перимизием,
ширина

которого

меньше

ширины

мышечных

пучков

[17,

57].

При

патологическом процессе мышечная структура изменяется следующим образом:
направление

мышечных

неравномерен,

пучков

четкообразный,

неправильное,
межмышечные

поперечный

размер

пространства

их

утолщены,

определяются различной величины и формы лакуны, заполненные контрастным
веществом, и «дефекты наполнения», обусловленные дефектами в мышечных
волокнах

за

счет

разрастания

соединительной

ткани

в

межмышечных

пространствах. Контуры мышцы могут быть “зазубренными” [15, 17, 57].
При первой стадии миофиброза мышечный рисунок неоднороден за счет
неравномерного утолщения мышечных пучков и перимизия [19]. Вторая стадия
характеризуется неравномерным утолщением перимизия, ширина которого может
вдвое превышать толщину мышечных пучков и диффузной неоднородностью
мышечной структуры за счет перечисленных изменений. Мышечные пучки
истончаются,

контур

контрастируется
контрастным

их

становится

неравномерно

веществом,

с

неровный.

крупными

единичными

или

Мышечное

лакунами,

брюшко

заполненными

множественными

«дефектами

наполнения». При третьей стадии миофиброза линейная мышечная структура не
определяется, визуализируется выраженная атрофия мышечных пучков, вплоть
до полного их отсутствия. Контуры мышцы неровные и «зазубренные» [17, 56,
57].
Применение РКМ для визуализации изменений в мягких тканях показала
недостаточную эффективность, полученный материал сложен для анализа и не
позволяет выделить группу мышц, уяснить специфику взаимоотношений между
другими мышцами и окружающими тканями, инвазивна, несет высокую лучевую
нагрузку на пациента [15, 17, 57]. Четкость изображения снижается уже через 20

31

минут от начала введения контрастного препарата, а через 25–30 минут мышца
уже не видна, поэтому для оценки динамики течения заболевания требуется
повторное введение контрастного препарата;

также возможно развитие

аллергической реакции немедленного и замедленного типов на контрастный
препарат, поэтому в настоящее время данный метод исследования используется
крайне редко [57].
В

последние

общепризнанным
визуализации.

годы

и
В

УЗИ

клинически
ревматологии

опорно-двигательной

системы

значимым

диагностической

УЗИ

методом

является

следующим

стало
шагом

диагностического алгоритма после сбора анамнеза и физикального исследования.
Изменения внутрисуставных и околосуставных мягких тканей, характерные для
воспалительных заболеваний суставов, при УЗИ могут быть обнаружены
значительно

раньше,

чем

при

физикальном

или

рентгенологическом

исследовании [54, 118]. УЗИ может быть важной дополняющей диагностического
(например, обнаружение клинически бессимптомного синовита) и лечебного
процесса

(например,

начало

базисной

терапии

при

начальной

стадии

деструктивных изменений суставов) [25]. Данный метод имеет первостепенное
значение в диагностике травматических повреждений опорно-двигательного
аппарата, в первую очередь внутрисуставных хрящей, сухожилий, связок и мышц,
а также позволяет определить характер и степень травматических изменений той
или иной анатомической структуры [34].
Одним из преимуществ метода УЗИ является возможность динамического
наблюдения при

проведении лечебно-профилактических мероприятий [34].

Своевременная и достоверная диагностика травматических повреждений и
заболеваний

опорно-двигательного

аппарата

снижает

риск

возможных

осложнений, что улучшает качество жизни пациента [115].
В настоящее время ультразвуковое исследование имеет неоспоримое
преимущество перед рентгенологическим исследованием и способствует ранней
диагностике заболевания [56]. Оно дает возможность визуализировать структуру

32

мышцы, рассмотреть мышцу в разных сечениях, позволяет сделать измерения
толщины и исследовать не одну конкретную мышцу, а сразу несколько мышц
[56]. УЗИ заняло прочное положение среди методов лучевой диагностики
благодаря информативности, доступности, безвредности [25, 34, 54, 69, 112, 118].
Несомненным

плюсом

является

низкая

себестоимость

исследования

по

сравнению с большинством методов лучевой диагностики. Несмотря на то, что
место и значение УЗИ в клинической медицине сегодня не вызывают сомнений,
нельзя и переоценивать его: любой метод имеет свои пределы и ограничения.
Основными недостатками являются: ограничение распространения сигнала,
связанное с «ультразвуковым окном», зависимость результатов исследования от
навыков исследователя [25, 54, 69, 118].
Показаниями к проведению УЗИ мышц являются боли в мышцах,
травматические повреждения, системные и аутоиммунные заболевания, острые и
хронические

воспалительные

заболевания

[34],

пальпируемые

объемные

образования в области мягких тканей и др. [34, 41, 112]. Проведение
ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата происходит с
обязательным сканированием интересующей области и сравнением аналогичных
структур на контрлатеральной стороне, что позволяет уловить минимальные
изменения [25, 34, 115].
Разница в толщине исследуемой структуры, превышающая 2 мм, считается
достоверной в плане диагностики патологических изменений мягкотканных
структур [34].
МРТ мышечно-скелетной системы дает уникальные возможности в
диагностике

патологических

изменений

мягких

тканей

и

суставов.

Преимуществами МР томографии перед другими методами лучевой диагностики
являются его высокая тканевая контрастность и разрешающая способность,
безопасность, возможности получения изображений в трех плоскостях [118, 146].
В данном методе есть и ряд недостатков. Особенности скелетно-мышечной
анатомии и морфологии создают сложности для успешной визуализации. К тому

33

же металлические импланты или послеоперационные металлические скобы могут
давать магнитные артефакты. Жир в подкожных тканях и костном мозге может
также способствовать появлению проблем в визуализации. Гиперинтенсивный
сигнал от жира на традиционных T1-взвешенных и взвешенных по протонной
плотности изображениях может скрыть основную патологию. К тому же мягкие
ткани имеют короткое T2 время релаксации из-за высокоорганизованной
молекулярной структуры волокон [145]. Для лучшей визуализации изменений в
мышечной структуре используют комбинацию из T1 и T2 взвешенных
изображений, T2 с жироподавлением или взвешенное по протонной плотности
быстрое спин-эхо, а также последовательность STIR с добавлением контраста для
T1 и T2 [118].
Отличное пространственное разрешение МРТ позволяет определять
атрофию мелких мышц, более того, различные импульсные последовательности
показывают чувствительность к различным стадиям денервации, так, МРТ дает
полезную информацию о длительности мышечной денервации [125].
Следует отметить, что представления об оптимальном МР-протоколе
обследования поперечно-полосатых иыщц на сегодняшний день окончательно на
сложились.
Патологический МР-сигнал в мышцах не специфичен для денервации и
также может быть виден при любом состоянии, вызванном мышечным отеком,
включая тяжелые надрывы и острый миозит. И, конечно же, изображения,
полученные

при

МРТ,

требуют

интерпретации

совместно

с

другими

клиническими исследованиями [131, 145].
В доступной литературе нам не встретились публикации, посвященные
изучению метода МРТ в диагностике профессионального миофиброза.
Таким

образом,

общим

ограничением

клинико-функциональных

и

инструментальных методик исследования является недостаток их стандартизации
и сложность интерпретации полученных результатов. Отсутствие единого
стандарта

диагностики

профессионального

миофиброза

и

отсутствие на

34

сегодняшний день утвержденной методики лучевой диагностики, позволяющей
количественно оценить изменение мышечных структур при разной степени
патологического

процесса,

определяет

обоснованность

поисков

новых

современных и безопасных методов визуализации.

1.4. Гигиеническая оценка условий труда
при профессиональном миофиброзе
В

группе

профессиональных

заболеваний

от

перенапряжения

значительное место занимают нозологические формы, связанные с поражением
различных участков опорно-двигательного аппарата человека [5, 6, 23, 44, 74,
148, 153].

Наиболее часто перенапряжение тех или иных отделов опорно-

двигательного аппарата возникает в результате выполнения работником
большого количества однообразных, локальных движений [5, 17, 43, 46, 66, 71].
Локальные движения совершаются всей рукой или предплечьем, кистью,
пальцами [43, 44, 66, 81, 110].
Перенапряжение рук встречается в разных профессиональных областях
и в различных отраслях хозяйства: машиностроении (у контролеров готовой
продукции, при работе на автоматических станках, у полировщиков), в
электромашиностроении, в сельском хозяйстве у доярок, в строительстве у
маляров, монтажников в приборостроении [62, 90, 91, 95, 97, 110].
Производственные операции в таких профессиях, как строительные, ткацкое и
фарфоровое производства, выполняются в условиях статических перегрузок,
связанных с длительным мышечным напряжением, вынужденной позой,
динамическими нагрузками, однотипными движениями в быстром темпе
[4, 17, 27, 90, 127].
Работники многих из указанных выше профессий совершают за смену 120–
150 тысяч движений пальцами, кистями рук и предплечьями [62]. К концу

35

рабочего дня такая нагрузка вызывает значительное утомление мышц и может
привести к их перенапряжению, к постепенному развитию профессионального
заболевания [129, 130, 134].
Большое количество стереотипных движений может создать напряжение и
соответственно перенапряжение в связочных элементах двигательного аппарата
[27, 51, 71, 81, 113, 121, 140].
Число движений за смену прямо пропорционально уровню утомления
нервно-мышечной системы. Величина усилия в пределах до 15% максимальной
произвольной силы оказывает существенное влияние на уровень утомления
нервно-мышечной силы работника только при очень большом количестве
движений [27]. При числе движений за смену более 40 000 наблюдается
наличие корреляционной зависимости между величиной необходимого усилия
работника и степенью выраженности утомления его нервно-мышечной силы, а
также уровнем профессиональных поражений опорно-двигательного аппарата
[51]. Помимо большого количества движений и величины усилий в развитии
перенапряжения связочного аппарата играет роль крайнее положение того или
иного звена двигательного аппарата (предельное сгибание или разгибание
сустава) [27, 51, 71, 111].
При выполнении некоторых трудовых операций, например, жим на
рукоятку инструмента, удержание изделия на весу работником, требуется
длительное статическое усилие, вследствие чего быстро возникает утомление
мышечной системы [66, 81, 95, 117]. Как известно, статическими называют такие
усилия, которые поддерживаются на протяжении некоторого времени без
изменения длины мышцы и без активного перемещения тела в целом или его
частей относительно друг друга [6, 62].
В настоящее время достаточно хорошо известны факторы трудовых
процессов, способствующие развитию профессиональных заболеваний опорнодвигательного аппарата [6, 9, 23, 43, 51, 92, 113].

36

Величина статических усилий, которую должен развивать рабочий для
жима на рукоятки механизированных инструментов или для удержания изделий
различной массы, часто может быть весьма значительной: от 8–12 до 20–25 кг [6].
Количество таких операций на протяжении рабочей смены также может быть
достаточно большим [71, 73].
Таким образом, часто повторяющиеся или продолжительные статические
нагрузки определенной группы мышц в течение рабочей смены, могут привести к
значительному их утомлению и перенапряжению. При статических напряжениях
возможны также травматизация периферических нервов за счет их натяжения или
повреждение нервных окончаний в мышце за счет существенного снижения
уровня кровотока в напряженной мышце (ишемизации) [3, 19, 22, 95, 108].
Наиболее частая причина возникновения перенапряжения в опорнодвигательном аппарате работника является неудобная рабочая поза. Известно, что
удобные рабочие позы характеризуются минимальными напряжениями как
связочного, так и мышечного аппаратов, ответственных за поддержание этих поз
[66]. Ощущение дискомфорта и утомления, возникающее у работника через 2–3
часа, приводит к изменению рабочей позы [71]. Если частичное изменение позы
невозможно или при смене ее работник вынужден принимать другую неудобную
позу, то это также может быть одной из причин возникновения перенапряжения в
опорно-двигательном аппарате работающего [66, 71, 94, 97]. Поэтому к понятию
удобной рабочей позы как сидя, так и стоя следует отнести еще наличие
возможности частичных изменений позы в течение рабочей смены.
Доказано, что нарастание напряжения в различных звеньях опорнодвигательного аппарата прямо пропорциональна величине отклонения от
параметров удобной рабочей позы [122]. Например, чем глубже наклон корпуса
вперед или вбок, тем значительнее напряжение мышечного и связочного
аппаратов работников, а очень большая степень наклона может вызывать
существенное напряжение в различных отделах позвоночника [5, 92]. Особо

37

неблагоприятными являются такие неудобные рабочие позы, как рабочая поза на
весу, на корточках, поза на коленях, лежа на животе, на спине, на боку. Такой тип
неудобной рабочей позы встречается в труде горнорабочих и шахтеров, при
выполнении работ в низких штреках, лавах, забоях [10, 43, 64]. Рабочая поза на
весу встречается в работе маляров, штукатуров, монтажников-высотников [17].
В непроизводственной сфере также имеются профессии, связанные с
функциональными перегрузками, не поддающиеся механизации и автоматизации
[75]. Типичными примерами могут служить музыканты на струнных и клавишных
инструментах, артисты балета, массажисты [17].
Физические

перегрузки

играют

основную

роль

в

развитии

профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата [75]. Такие
вредные производственные факторы, как вибрация или переохлаждение, могут
форсировать их развитие или утяжелить имеющуюся клинику [81]. Главную роль
среди физических перегрузок играют не экстремальные разовые перегрузки, а
постоянные статические или динамические нагрузки опорно-двигательного
аппарата в процессе ежедневной трудовой деятельности [6, 27].
Статические нагрузки регистрируются при удержании в руках инструмента
или обрабатываемого изделия [17, 51, 75]. Как правило, удержание в рабочем
положении

ручного-механизированного

виброинструмента:

шлифмашинок,

электрогайковертов, бензопил, пневматических (отбойных, обрубных) молотков,
пневмоперфораторов требует наибольшего усилия [56]. Создаваемая сильная
отдача на руки при работе с инструментом требует значительных усилий при его
удержании [6, 44, 51, 56]. Динамические нагрузки встречаются при работе со
столярным и слесарным инструментом, ручном перемещении грузов, ручной
дойке и представлены частыми стереотипными движениями [17, 27, 64].
Мышцы,

совершающие

высокодифференцированные

движения,

испытывают меньшее напряжение нежели мышцы, несущие поддерживающую,
вспомогательную функцию в трудовом процессе. Костно-мышечные структуры
женщин конституционально более уязвимы к физическим нагрузкам [43, 75].

38

Некоторые профессии связаны с локальными мышечными нагрузками,
например, удержание инструмента или детали с относительно небольшим
дозированным усилием: при ручной обработке художественного фарфора на
абразивных кругах [56,75], при гравировке художественного стекла или
металлических табличек бормашинками [51]. Из-за напряжения одних и тех же
мышц такой трудовой процесс, при большом стаже, ведет к развитию
профессиональных заболеваний от физических перегрузок [51, 71, 75]. Так,
регистрировалось развитие миофиброза у женщин, занимавшихся полировкой
или шлифовкой металлических изделий весом менее 1 кг [15, 17].
Для конвейерного труда также характерны локальные мышечные нагрузки,
как и для многих разных сидячих профессий [27, 44, 56, 75]. В целом по городу
из всех профессий, в которых работниками ЦГСЭН в Санкт-Петербурге
определялись показатели тяжести и напряженности трудового процесса, 95,5%
составили профессии физического труда. Их них 48% должны быть отнесены к
категории тяжелых. Ручной труд использовался в 54,5% профессий ручного
труда [15].

1.5. Экспертиза связи миофиброза
с профессиональной деятельностью
Связь миофиброза с профессией нельзя установить без основных данных.
Это характерная для данного вредного производственного фактора клиническая
картина заболевания, имеющегося в действующем перечне ПЗ, количественная
характеристика вредных профессиональных факторов на рабочем месте больного
и отсутствие других (кроме вредных условий труда) причин, которые могли бы
вызвать патологические изменения [18].
При установлении связи заболевания с профессией необходимо иметь
данные о конкретных условиях труда больного: характер выполняемой работы

39

(тяжесть

поднимаемых

и

передвигаемых

деталей,

частота,

амплитуда

выполняемых движений, а в ряде случаев — и рабочая поза1). Все эти моменты
должны быть адекватно отражены в санитарно-гигиенической характеристике
условий труда, в которой следует привести не только описание техники
выполнения работ, но и сравнение показателей физической нагрузки с
действующими

гигиеническими

нормативами.

Более

того,

выраженность

патологического процесса должна соответствовать интенсивности нагрузки и
стажу работы, который обычно составляет не менее пяти лет [5, 15, 75]. Согласно
анамнезу, от начала работы до появления первых жалоб проходит не менее пяти
лет [17].
Следует проводить

дифференциальную диагностику ПМ с другими

патологическими состояниями, при которых могут развиться болезненные
уплотнения

в

мышцах

[67,

126,

144].

Выполнение

тяжелых

работ

непривычных организму может способствовать возникновению стойких
участков мышечного напряжения (вплоть до судорожных сокращений),
болезненных на ощупь. С течением времени (несколько дней) они проходят
[52, 81].
Встречаются миозиты от переохлаждения [88, 98, 99, 101, 102]. Они
проявляются остро, с появлением боли в соответствующих группах мышц. Этому
заболеванию прежде всего подвержены мышцы шеи, поясницы, голени, грудной
клетки. Чаще всего люди страдают от проявления шейного миозита [85, 131, 143].
Боль усиливается при надавливании на мышцы или при попытке движения.
Иногда определяются местные уплотнения мышц, припухлости, покраснение
кожного покрова [76, 77].

1

Выполнение работ с частым подъемом рук вверх вызывает поражение верхних краев
трапециевидных мышц, что практически не отмечается при трудовой деятельности с другим
положением верхних конечностей. Также следует учитывать, что работа с удержанием на весу
тяжелых инструментов (отбойных молотков, перфораторов) значительно повышает нагрузку на
руки по сравнению с той работой, где инструмент не надо держать на весу.

40

Ортопеды

и

травматологи

достаточно

часто

сталкиваются

с

посттравматическим оссифицирующим миозитом [21, 100]. После травмы
кровоизлияние в мышечной ткани организовывается и окостеневает [19, 155].
Возможно образование оссификатов в мышцах предплечья и плечевого пояса.
Типичное место кровоизлияния — плечевая мышца, её повреждения возможны
при переломах плечевой кости, вывихах в локтевом суставе [127, 130, 134, 149].
После 2–3 недель от первичной травмы, когда её острые проявления проходят, в
пострадавшей мышце появляется увеличивающееся болезненное уплотнение.
Через 1,5–2 месяца рост уплотнения прекращается и оно приобретает костяную
плотность [72]. Возможно развитие контрактуры рядом расположенного сустава
[153]. Уплотнение рентгеноконтрастно, на снимке может иметь вид, подобный
губчатой кости. Встречаются случаи врожденного оссифицирующего миозита
[85].
Также

встречаются

истинные

миозиты

вследствие

инфекционного

поражения, например, острый гнойный миозит, туберкулезный, сифилитический
[33, 86, 107, 138]. Бывают миозиты при аутоиммунных заболеваниях, например,
ревматоидном артрите [67, 96, 107, 132, 133, 150]. Как было указано ранее,
нередко болезненные мышечные уплотнения встречаются у людей среднего и
пожилого возраста в мышцах воротниковой зоны и плечевого пояса [151, 152].
Они

могут

быть

следствием

дегенеративных

изменений

при

шейном

остеохондрозе, но могут быть вызваны и длительной работой в неудобной позе
[136, 139, 142, 149]. В последнем случае может быть установлен диагноз
профессионального миотонического синдрома шейного уровня.
Могут выявляться системные нервно-мышечные заболевания, например
миастения, от которых ПМ отличается именно поражением определенной мышцы
или группы мышц [84, 90]. Если у одного и того же больного миофиброз
сочетается с другими заболеваниями от функционального перенапряжения, а
также регистрировалось наличие аналогичных заболеваний у других рабочих той

41

же профессии, то все это говорит в пользу профессиональной этиологии
заболевания [75].
Таким образом, различные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и
экспертизы отражены в многочисленных публикациях, но до сих пор целый ряд
вопросов остается неясен.

42

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика пациентов
В основу настоящего исследования положены результаты обследования
254 пациентов: 85 женщин и 169 мужчин. Все пациенты находились на
стационарном обследовании и лечении в клинике профпатологии ФБУН «СЗНЦ
гигиены и общественного здоровья» в период с 2013 по 2016 г.; 40% больных
были обследованы дважды, а 26% от 2 до 4 раз на протяжении 2–5 лет.
Основную группу составили 158 пациентов с установленным на основании
клинического обследования диагнозом профессионального миофиброза. Возраст
обследованных пациентов колебался от 30 до 70 лет, средний возраст в группе
55,6 ± 9,0 лет, средний стаж в профессии составил 13,8 ± 12,1 года. Критериями
включения пациента в данную группу были выраженные клинические проявления
миофиброза, данные санитарно-гигиенической характеристики, позволяющие
подтвердить клинический диагноз. Распределение по возрастному составу
основной группы представлено в таблице 1.
Таблица 1 — Распределение по возрастному составу
основной обследованной группы

Возраст

Количество пациентов (n = 158)
Абс.

%

30–40 лет

7

4,4

41–50 лет

35

22,0

51–60 лет

63

40,0

61–70 лет

53

33,6

43

Как видно из приведенных данных, менее 5% составляли пациенты
молодого возраста до 40 лет. Подавляющее большинство (62%) относились к
лицам трудоспособного возраста от 41 до 60 лет.
Распределение по стажу работы в основной группе представлено в таблице 2.
Таблица 2 — Распределение по стажу работы
Количество пациентов
Проф. стаж

(n = 158)
Абс.

%

5–10 лет

29

18,4

11–15 лет

77

48,7

16–20 лет

47

29,7

21 и выше

5

3,2

Как видно из таблицы, у основной массы обследованных лиц имелся стаж
работы более 10 лет (81,6%), значительная часть была со стажем 16 лет и более
(32,9%) и лишь 18,4% работали в своей профессии менее 10 лет. Средний стаж по
всей группе составил 13,8 ± 12,1 года.
Данные о профессиональном составе в основной группе приведены
в таблице 3.
По результатам исследования видно, что 46,8% составили рабочие
строительных профессий (каменщики, маляры, штукатуры, плиточники),
33,7% — виброопасные профессии (проходчики, дробильщики, обрубщики,
формовщики), 8,2% — работники сельского хозяйства (доярки) и 11,3%
прочие.

44

Таблица 3 — Распределение обследованной группы по профессиям
Количество пациентов
Профессия

(n = 158)
Абс.

%

Маляр-штукатур

28

17,7

Доярка

13

8,2

Столяр-плотник

6

3,8

Переводчик рисунка

5

3,2

Каменщик

10

6,3

Плиточник-облицовщик

9

5,7

Формовщик

11

7,0

Слесарь-сборщик

11

7,0

Ковшевой

4

2,5

Проходчик, горнорабочий очистного забоя

12

7,6

Водитель автобуса

5

3,1

Крановщик

10

6,3

Обрубщик

13

8,2

Огнеупорщик

8

5,0

Тракторист

3

2,0

Дробильщик

6

3,8

При анализе санитарно-гигиенических характеристик (СГХ) пациенты были
распределены по профессиональным группам, представленным в таблице 4.

45

Таблица 4 — Распределение по профессиональным группам
Количество пациентов
Профессия

(n = 158)
Абс.

%

Строительные профессии

74

46,8

Виброопасные профессии

53

33,7

Работники сельского хозяйства

13

8,2

Прочие профессии

18

11,3

Таким образом, наибольшая группа больных представлена работниками
строительных профессий.
Группу риска составили 50 человек с подозрением на миофиброз, но без
явных клинических проявлений. Из них женщин было 19 человек, мужчин
31 человек в возрасте от 42 до 57 лет, средний возраст в группе 50,0 ± 4,7 года,
средний стаж в профессии 9,8 ± 5,4 года. Данная группа представляла собой
работников строительных профессий (маляры, штукатуры) — 37%, горнорабочих
(проходчики) — 44%, водителей большегрузных машин — 19% (рис. 2). Условия
труда в данной группе соответствовали также минимум классу 3.1.
0

19%
37%

строительные профессии
горнорабочие

44%

водители большегрузных машин

Рисунок 2 — Распределение группы риска по профессиям

46

В ходе проводимого исследования для изучения мышечной структуры в
норме контрольную группу сравнения составили 46 человек в возрасте от 32 до
65

лет, средний возраст в группе 48,0 ± 10,1 года. Женщин было 73%,

мужчин 27%.
Данные обследования были представлены лицами в профессиях без
физической нагрузки или с умеренным физическим напряжением — учителя,
воспитатели

детских

садов,

преподаватели

высших

учебных

заведений,

инженеры.
Таким образом, при анализе полученных результатов исходных данных
следует, что большая часть обследованных пациентов как в основной группе, так
и в группе риска профессиональных больных представлена пациентами мужского
пола в трудоспособном возрасте и, в основном, строительных и виброопасных
профессий.

2.2. Гигиеническая оценка условий труда
при развитии профессионального миофиброза
Изучение и анализ оценки тяжести трудового процесса проводились по
данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда работников при
подозрении профессионального заболевания, представленных «Центрами гигиены
и эпидемиологии».
Характеристика

условий

труда

проводилась

в

соответствии

с

«Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового
процесса. Критерии и классификация условий труда» [65].
Основными

показателями

тяжести

трудового

процесса

являются:

статическая и (или) динамическая нагрузка, рабочая поза, масса поднимаемого и
перемещаемого

груза

вручную,

стереотипные

перемещение в пространстве, наклоны корпуса.

рабочие

движения

[65],

47

Для подсчета физической и динамической нагрузки (внешней механический
работы) определялись масса груза, перемещаемого вручную в каждой операции, и
расстояние его перемещения, рассчитывающееся в метрах. Рассчитывалось общее
количество операций по переносу груза и суммировалась величина внешней
механической работы (кг × м) за смену в целом [65]. Далее в зависимости от
величины этих показателей определялся класс условий труда.
Под понятием «рабочее движение» в случае стереотипных

действий

подразумевалось однократное перемещение рук (или руки) из одного положения
в другое. В зависимости от амплитуды движений стереотипные рабочие движения
делились на локальные и регионарные. Локальные движения, характерные для
работ, выполняющиеся в быстром темпе (60–250 движений в минуту), могли
достигать нескольких десятков тысяч за смену. Так как при этих работах
количество движений в единицу времени практически не менялось, то, подсчитав
число движений за 10–15 минут, рассчитывали число движений в минуту, а затем
умножали на число минут, в течение которых выполняется эта работа. Время
выполнения

работы

определяли

путем

непосредственных

временных

измерений [65].
Статическую нагрузку, связанную с приложением усилия или удержанием
груза, рассчитывали перемножив два параметра: вес груза и время его
удерживания. В процессе работы встречались следующие различные статические
усилия: при перемещении органов управления (рукоятки, штурвалы), удержании
обрабатываемого изделия (инструмента), прижим обрабатывающего инструмента
(изделия) к обрабатываемому изделию (инструменту). Показатель статического
усилия определялся массой удерживаемого изделия (инструмента), с помощью
взвешивания на весах или датчиков, которые крепились на инструменте
(изделии), либо с помощью динамометра или по прилагаемым техническим
документам.

Время

статического

усилия

определялось

на

основании

хронометражных измерений [65]. Класс условий труда по этому показателю
оценивался с учетом преимущественной нагрузки на мышцы верхних, нижних

48

конечностей

и корпуса. При этом суммарная величина статической нагрузки

соотносилась с показателем преимущественной нагрузки.
Рабочую позу (фиксированную, неудобную, вынужденную, свободную)
определяли

визуально.

Невозможность

изменить

различные

части

тела

относительно друг друга определяла понятие фиксированной рабочей позы.
Например, данное положение тела встречалось при выполнении работ с мелкими
деталями. К неудобным рабочим позам относились позы с неудобным
размещением нижних конечностей, с поднятыми над головой руками, большим
наклоном или поворотом туловища. К вынужденным позам относились рабочие
позы лежа, на коленях, на корточках. К свободной позе относились те, которые
давали возможность изменить рабочее положение тела или его частей, например,
поза сидя. Время пребывания в той или иной позе определялось на основании
хронометражных данных за смену, затем рассчитывалось время пребывания в
процентах к 8-часовой смене. Если рабочие позы были разные по характру
работы, то оценку проводили по наиболее типичной позе.
Количество наклонов за смену определялось подсчетом в единицу времени,
за одну операцию и в целом за смену. Угол наклона корпуса измерялся при
помощи любого простого приспособления для измерения углов. Количество
шагов за смену определялось с помощью шагомера, который помещался в карман
работающего. Данная величина умножалось на длину шага.
Передвижением по вертикали считалось перемещение по лестницам или
наклонным поверхностям, угол наклона которых более 30° от горизонтали [65].
Класс условий труда устанавливался по каждому полученному показателю,
а оценка тяжести труда проводилась по наиболее высокому показателю.
2.3. Методы исследования
На базе ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» всем пациентам
было проведено комплексное клиническое обследование, включавшее в себя

49

осмотр врачом хирургом-профпатологом, врачом неврологом-профпатологом
(254 чел.). Клинико-профпатологическое обследование больных включало:
изучение жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, анализ условий труда,
поверхностную
предплечий,

пальпацию

динамометрию,

супинаторно-разгибательной
функциональную

пробу

группы

со

мышц

стереотипными

движениями, пробу на статическую выносливость. Лабораторные исследования
включали в себя: общий клинический анализ крови и мочи, биохимический
анализ крови на аппаратуре. Рентгенография органов грудной клетки также была
проведена всем пациентам.
Лучевые диагностические исследования, включавшие РКМ, УЗИ и МРТ,
представлены в таблице 5.
Таблица 5 — Лучевые диагностические исследования
Количество пациентов
Диагностические исследования

(n = 254)
Абс.

%

254

100

— на фоне клинической симптоматики миофиброза

158

62

— на фоне сомнительной клинической симптоматики

50

20

46

18

РКМ на фоне клинической симптоматики миофиброза

35

14

МРТ

35

14

— на фоне клинической симптоматики миофиброза

25

9,8

— на фоне сомнительной клинической симптоматики

10

3,9

УЗИ

миофиброза (группа риска)
— практически здоровых добровольцев
(группа контроля)

миофиброза (группа риска)

50

Из приведенных в таблице данных видно, что УЗИ было выполнено всем
пациентам с профессиональным миофиброзом или с подозрением на него, РКМ и
МРТ прошли 35 пациентов с установленным диагнозом профессионального
миофиброза и с подозрением на него, что составило 14% от общего числа
обследованных больных.

2.3.1. Клиническая диагностика
профессионального миофиброза верхних конечностей
Диагноз устанавливался на основании четырех основных симптомов,
выявленных в процессе исследования больного: болезненность при пальпации
определенной мышцы, наличие болей в пораженной мышце при ее напряжении,
изменение консистенции мышцы, выявляемое при тщательной пальпации, и
понижение силы больной мышцы.
Для выявления указанных симптомов заболевания был выбран наиболее
рациональный план исследования, позволяющий методично и достаточно полно
выявить объективные признаки и динамику их развития.
Обследование начиналось с тщательного сбора анамнеза, который позволил
выяснить наличие и последовательность развития симптомов заболевания. Анализ
условий,

при

которых

развивалась

болезнь,

имел

этиологическое

и

патологическое значение.
При сборе анамнеза выяснялись следующие вопросы:
— локализация и характер болевых ощущений;
— постоянные или периодические, тупые, ноющие боли;
— зависимость

боли

от

движения,

мышечного

напряжения

или

вынужденного положения конечности в момент трудовых операций,
ритма стереотипных движений руками.

51

Выяснялось, сопровождаются ли болевые ощущения слабостью и в какой
степени.

Анамнез

заболевания

излагался

в

строгой

последовательности

возникновения по времени перечисленных проявлений миофиброза.
Выяснялась продолжительность ремиссий, получали сведения о лечебных
мероприятиях, о временной и стойкой утрате трудоспособности.
Важны были и данные объективного обследования: общее развитие и
телосложение, изменение скелета, суставов, кожи. Исследовались объем
активных и пассивных движений в суставах, сила с обеих сторон путем пожатия
руки. Производилась динамометрия с обеих сторон.
Для

выявления

основных

симптомов

миофиброза

в

процессе

непосредственного исследования больного (болезненность определенной мышцы
или

мышечной

группы,

изменение

консистенции

мышцы)

требовалась

тщательная методическая пальпация. Пальпация велась при максимально
расслабленных мышцах.
Пальпацию мышцы мы производили, не надавливая на нее сверху, а, по
возможности, осторожно пропуская между I и II пальцами, при этом вся мышца
«скользила» между пальцами и совершенно ясно ощущалась структура мышцы.
Для выявления болезненности необходимо тщательное прощупывание всех
мягких тканей руки, при этом определяется не диффузная, а строго
локализованная болезненность в пораженной мышце или группе мышц. Для
обнаружения этого симптома мы предлагали больному оказать сопротивление
путем напряжения и сокращения больной мышцы.
Для

исследования

мышц

предплечий

мы

использовали

пробу

с

напряжением мышц, разгибающих кисть и пальцы, которые страдают чаще.
Пациента просили максимально разогнуть кисть в лучезапястном суставе и
удерживать ее в таком положении, в то время как врач пробовал перевести кисть в
положение флексии. При этом боль возникала в разгибателях предплечий.
При миалгии пальпаторных изменений в мышце не обнаруживали, в то
время как при начальном ПМ появлялось хотя бы умеренное уплотнение, обычно

52

в месте перехода мышцы в сухожилие. В дальнейшем по мере развития
патологических изменений уплотнение охватывало всё мышечное брюшко.
К оценке данных пальпации подходили с известной осторожностью. Вопервых, пальпации доступны не все мышечные группы, в которых возможно
развитие патологических изменений при ПМ. На предплечье наиболее удобна для
пальпации плечелучевая мышца. Более

глубоко расположенные мышцы

предплечья практически не доступны для пальпации и их состояние могло быть
оценено только с помощью специальных диагностических методик, например,
УЗИ. Во-вторых, оценка пальпаторных ощущений при умеренно выраженных ПМ
была весьма субъективна.
Для диагностики ПМ важное значение имело, кроме клинического
исследования, проведение ряда функциональных проб. Постоянным признаком
ПМ являлось также снижение максимальной произвольной силы мышц руки (при
развитии ПМ на больной руке показания динамометра были ниже, чем на
здоровой, при двустороннем поражении показатель динамометрии умеренно
снижался

по

сравнению

с

предшествующим

периодом).

Снижалась

и

выносливость к статическому усилию.
В начальных стадиях ПМ уменьшалась выносливость мышц к статическому
усилию, мышечная сила рук снижалась, что определялось динамометром. При
исследовании статической выносливости у пациента сначала определяли
максимальную

силу

мышцы,

после

чего

давали

задание

удерживать

определенную часть этого усилия (1\2, 1\3, 3\4) до полной невозможности
выполнения пробы. Показателем статической выносливости являлось время
данной работы, выраженное в секундах. У здоровых лиц она колебалась от 26 до
33 секунд, снижалась при начальных признаках ПМ.
Для диагностики ранних признаков ПМ используют функциональную пробу
со стереотипными движениями (на вытянутых перед собой руках 30 сжатий в
кулак с ритмом одно сжатие в секунду,

чередование происходит с

полным

разгибанием пальцев). У всех больных наблюдалось снижение указанной пробы.

53

Таким образом, клиническая картина миофиброза характеризовалась рядом
жалоб и симптомов, а именно повышенной утомляемостью, снижением
выносливости, нарушением сократительной функции мышц и ритма движений.

2.3.2. Лабораторные методы исследования
На этапе установления диагноза всем пациентам выполнялись общий анализ
крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи по стандартной
методике на автоматическом гематологическом анализаторе с дифференцировкой
лейкоцитов на 3 субпопуляции, марки Drew-3, автоматическом биохимическом
анализаторе Random Access A-25, анализаторе LabUReader Plus. Оценивались
следующие показатели: количество лейкоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов,
содержание смеси базофилов, моноцитов, эозинофилов и созревающих клеток,
эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит, средний объем эритроцита,
среднее

содержание

гемоглобина

в

эритроците,

средняя

концентрация

гемоглобина в эритроците, ширина распределения эритроцитов, средний объем
тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов, глюкоза, общий билирубин,
холестерин, щелочная фосфотаза, АСТ, АЛТ, прозрачность мочи, цвет мочи,
количество

лейкоцитов,

эритроцитов,

белка,

глюкозы,

кетоновых

тел,

билирубина, уробилиногена, аскорбиновой кислоты, эпителия в моче, удельный
вес мочи.

2.3.3. Лучевые методы визуализации
профессионального миофиброза
Для диагностики изменений в мышечной ткани при профессиональном
миофиброзе были выполнены следующие лучевые методы исследования:

54

рентгеноконтрастная

миография,

ультразвуковое

исследование,

магнитно-

резонансная томография.

2.3.3.1. Рентгеноконтрастная миография
В ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного
здоровья»

был

разработан

метод

рентгеноконтрастной

миографии

для

диагностики профессионального миофиброза верхних конечностей [57].
При проведении рентгенографии физико-технические условия почти не
отличаются от применяемых при рентгеновском исследовании костно-суставной
системы.
Исследование проводилось на аппарате рентгенографическом «УНИСКАН»
(«ПУЛЬМОСКАН-760У») в передне-задней проекции, размер поля 22×22 кв. см,
фокусное расстояние 138 см, напряжение на трубке 70 кВ, с экспозицией
40/4,7 мА/с и эффективной дозой облучения пациента 0,0017 мЗв.
Методика
внутримышечном

исследования
введении

стандартна
30–35 мм

и

заключается

раствора

в

однократном

контрастного

вещества

(верографина, триомбраста). Контрастное вещество вводится медленно в
среднюю треть брюшка плечелучевой мышцы. Количество контрастного
вещества можно уменьшить или увеличить на несколько мл в зависимости от
состояния мышц и конституциональных особенностей пациентов.
После введения контрастного вещества рентгенографию стоит производить
в ближайшие 10 минут, так как контрастное вещество начинает постепенно
элеминироваться из мышцы и четкость изображения падает.
После введения в мышцу рентгеноконтрастное вещество распространяется в
ней по перимизиальным прослойкам и не выходит за пределы мышечного
брюшка,

ограниченного

эпимизием.

В

результате

на

рентгенограмме

определяется изображение мышечного брюшка. Можно оценить размеры, форму

55

и

структуру мышцы, которая характеризуется продольной или косой

исчерченностью,

соответствующей

расположению

мышечных

пучков

и

зависящей от типа мышцы. Толщина мышцы зависит от диаметра мышечных
пучков и толщины соединительнотканных промежутков. Пример нормального
строения мышцы при рентгеноконтрастной миографии представлен на рисунке 3.

2

1

3

Рисунок 3 — Рентгеноконтрастная миография плечелучевой мышцы в норме.
Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3)
Мышца имеет линейную структуру, с отчетливой визуализацией мышечных
пучков, перимизия и эпимизия. Контрастное вещество равномерно заполнило
межмышечные промежутки. Эпимизий и перимизий имеют четкие, ровные
контуры. Толщина мышечных пучков превышает толщину перимизия.
При проведении рентгенографии выбирают проекцию, позволяющую
получить изображение мышечного брюшка без наслоения кости. Одновременно
можно изучать только одну мышцу в одной исследуемой плоскости. Для изучения
сократительной

функции

мышцы

рентгенографию

расслабленном состоянии и при сжатии кистью динамометра.

осуществляют

в

56

2.3.3.2. Ультразвуковое исследование
Для объективной оценки количественного выражения степени поражения
и для анализа структурных изменений нами был применен метод ультразвукового
исследования. С помощью этого метода были проведены регистрация и
измерение анатомической структуры сгибательно-разгибательной группы мышц
предплечья и плечевого пояса у 158 больных миофиброзом и у 50 пациентов
с подозрением на миофиброз.
Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате General Electrics
Logiq C5 Premium линейным датчиком на рабочей частоте 5–15 МГц, на глубине
до 3,5–4,0 см по стандартной методике. Исследование проводили в положении
лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Линейный датчик
устанавливался в передней продольной позиции в проекции плечелучевого
сустава. Данная проекция позволяет оценить суставную щель, контуры головок
плечевой и лучевой костей, состояние хряща. Далее датчик перемещался
дистально и продольно вдоль брюшка исследуемой мышцы с шагом 0,3 см с
оценкой внутренних структур: кожи, подкожно-жировой клетчатки, эпимизия,
мышечных пучков, перимизия и однородности мышцы в целом. Все измерения
аналогичным образом проводились и на контрлатеральной стороне.
Изучение глубоких мышц проводилось в прежнем положении пациента, в
той же позиции датчика с изменением угла его наклона.
Достоверной разницей в толщине исследуемой структуры при диагностике
патологических изменений мягкотканных структур считается 2 мм и более [54].
На рисунке 4 представлено УЗ-изображение мышцы в норме.

57
1
3

2

Рисунок 4 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный
пучок (3)
На данном рисунке видно, что эпимизий представлен гиперэхогенной
структурой, с четкими ровными контурами, толщиной 0,6 мм. Мышечный пучок
гипоэхогенен, однороден по структуре, размером 2,2 мм. Перимизий представлен
гиперэхогенной структурой, с четкими ровными контурами, толщиной 0,4 мм.

2.3.3.3. Магнитно-резонансная томография
МРТ проводилась в клинике «Скандинавия» на томографе фирмы
DISCOVERY 750W GENERAL ELECTRIC с величиной индукции магнитного
поля 3T. Использовалась большая гибкая 16-канальная катушка. Исследование
проводилось в положении лежа на животе — «поза супермена» с отведенной
наверх над головой рукой в изоцентре магнитного поля. Исследование
проводилось по разработанному протоколу, включающему в себя изображения,
полученные в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях, малой
толщиной среза и малым полем обзора, взвешенные по Т1, Т2, протонной
плотности (PD), диффузионно-взвешенные изображения, IDEAL с изображениями
в фазу, противофазу, подавлением сигнала от воды и жира. Внутривенное

58

контрастирование проводилось контрастным препаратом Магневист 15,0 мл
внутривенным

кубитальным

доступом.

Физико-технические

параметры

исследования представлены в таблицах 6, 7.
Таблица 6 — Физико-технические параметры импульсных последовательностей,
использованных для исследования мышц предплечий

Расстояние
между
срезами

2

0,3

2

256

14

DWI

72

7000

4

1

—

—

20

IDEAL PD

30

2000

3

1

1

320

14

Cor

Min

Minimum

2

0

—

288

14

MERGE

Full

60

1500

1

0

1

224

14

17

400

2

0,3

2

256

14

Поле обзора
FOV

Толщина
среза

3400

Матрица

ТR
(время
повторений)

47

T2 PD

Количество
повторений

ТЕ
(время эхо)

Импульсные
последователь
ности

(МРТ DISCOVERY 750W GE 3.0 Т)

Propeller

3D
COR Cube
PD FS
Ax T1+C

59

Таблица 7 — Зависимость времени исследования от плоскости сканирования
при различных импульсных последовательностях
Импульсная

Плоскость

Время экспозиции

последовательность

сканирования

(мин)

Аксиальная, корональная,

00:40

3Plan Loc SSFSE

сагиттальная
Аксиальная

3:32

IDEAL PD

Корональная

4:48

Cube PD FS

Корональная

1:56

DWI

Аксиальная

00:42

MERGE 3D

Корональная

3:36

Т1-взвешенное

Аксиальная

2:50

Аксиальная

3:30

T2-взвешенное
изображение PD Propeller

изображение
Постконтрастное Т1взвешенное изображение
FS
Средняя

19:34

продолжительность
исследования

Из данных, приведенных в таблице, видно, что общая продолжительность
исследования составила менее 20 минут при использовании T1-ВИ, Т2-ВИ,
постконтрастного Т1-ВИ, импульсных последовательностей (ИП) IDEAL и DWI.
На рисунке 5 представлено МР-изображение плечелучевой мышцы в норме
на разных импульсных последовательностях.

60

3

1
2

А.

Б.

В.

Г.

Д.

Е.

Рисунок 5 — МРТ мышц предплечья в норме. А. ИП IDEAL с жироподавлением в
корональной проекции. Б. ИП Т1 ВИ в корональной проекции. В. ИП Т1 ВИ в
аксиальной проекции. Г. ИП PD FS в аксиальной проекции Д. ИП Т2 ВИ
в корональной проекции. Е. ИП DWI в аксиальной проекции

61

ИП IDEAL (рис. 6А) дает возможность изучить тонкие мышечные
структуры, где эпимизий (1) и перимизий (2) представлены структурой с
гиперинтенсивным сигналом, мышечный пучок (3) представлен структурой с
гипоинтенсивным сигналом. На рисунках 6Б, 6В, 6Г, 6Д, 6Е представлена
неизмененная мышца в виде однородного изоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ, ИП
PD FS, на Т2 ВИ и на ИП DWI.

2.4. Алгоритм экспертизы связи заболевания с профессией
Диагноз профессионального заболевания устанавливался на основании
Приказа МЗ РФ № 417н и № 302н [60, 61]. При диагностике ПЗ необходимо было
иметь основные данные, без которых нельзя обосновать связь заболевания с
профессией: это характерные для данного производства вредные факторы, их
количественная характеристика на рабочем месте больного, клиническая картина
заболевания и отсутствие других (кроме вредных условий труда) причин, которые
могли бы вызвать патологические изменения.
Для установления связи заболевания с профессией необходимо было иметь
данные о конкретных условиях труда больного: характер выполняемой работы
(тяжесть

поднимаемых

и

передвигаемых

деталей,

частота,

амплитуда

выполняемых движений, а в ряде случаев — и рабочая поза). Все эти моменты
должны

были

быть

адекватно

отражены

в

санитарно-гигиенической

характеристике условий труда, в которой было приведено не только описание
техники выполнения работ, но и сравнение показателей физической нагрузки с
действующими
заболевания

гигиеническими нормативами. Кроме того, выраженность

должна

была

соответствовать

интенсивности

нагрузки

и

определенному стажу работы, который обычно составляет не менее 5–7 лет.
Между началом работы и появлением первых жалоб (по анамнезу)
проходило, как правило, не менее 3–5 лет. Пациенты предъявляли жалобы на боли

62

в плечевой области и области предплечий ноющего характера. По длительности
боли носили либо постоянный характер, либо возникали в конце рабочей смены.
Также больные жаловались на снижение мышечной силы и нарушение мелкой
моторики рук.
Согласно

клиническому

обследованию,

отмечалась

тяжистость

и

болезненность при пальпации исследуемых мышц, снижение мышечной силы при
динамометрии.
При проведении рентгеноконтрастной миографии определялось утолщение
эпимизия, перимизия, уменьшение толщины мышечных пучков и наличие лакун,
заполненных контрастным веществом, в разной степени выраженности в
зависимости от стадии патологического процесса.
Мы

также

проводили

дифференциальную

диагностику

с

другими

патологическими состояниями, при которых могли развиться болезненные
мышечные уплотнения. При выполнении непривычно тяжелых работ могли
возникнуть относительно стойкие участки мышечного напряжения (вплоть до
судорожных сокращений), болезненные на ощупь. С течением времени
(несколько дней) обычно они проходят.
Таким образом, на основании санитарно-гигиенической характеристики
условий труда, предъявляемых жалоб, анализа этиологической диагностики
заболевания и его развития, характерной клинической картины и результатов
инструментальных исследований, отсутствия других возможных причин данного
заболевания на врачебной комиссии с участием специалистов выносится
окончательный диагноз профессионального миофиброза.

2.5. Статистические методы обработки полученных данных
Для

оценки

достоверности

ультразвуковых

критериев

диагностики

миофиброза, таких как толщина эпимизия, толщина перимизия, толщина

63

мышечного пучка, была проведена статистическая обработка на персональном
компьютере с использованием программы IBM SPSS Statistics v.22. Результаты
просчитывались с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни
(U) и Краскела–Уоллиса. Был проведен корреляционный анализ, определялся
коэффициент корреляции Спирмана. Нормальное распределение оценивалось с
помощью одновыборочного критерия Колмогорова–Смирнова.
Рассчитывались следующие параметры:
— риск развития миофиброза в зависимости от стажа работы;
— стратифицированный

относительный

риск

развития

миофиброза

в зависимости от стажа работы (в зависимости от стадии миофиброза);
— корреляция между стажем работы и размером мышечных структур
по УЗИ;
— риск развития миофиброза в зависимости от профессии;
— стратифицированный

относительный

риск

развития

миофиброза

в зависимости от профессии (в зависимости от стадии миофиброза);
— отличия в размере мышечных структур, стажа работы и стадии
миофиброза в зависимости от профессии.
Также было проведено научное обоснование критериев для установления
стадий миофиброза по данным УЗД на основании статистически значимых
отличий толщины мышечных структур.
Рассчитывались

общепринятые

критерии

рентгеноконтрастой миографии, УЗИ и МРТ:
1) Чувствительность = а/а + с
2) Специфичность = d/b + d
3) ПЦПР = a/a + b
3) ПЦОР = d/c + d

оценки

информативности

64

Индекс точности = a + d/a + b + c + d,
где а — истинноположительный, b — ложноположительный, c —
ложноотрицательный, d — истинноотрицательный результаты, ПЦПР —
прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР — прогностическая
ценность отрицательного результата.
κ = P0 – Pe/1– Pe,
где κ — индекс каппа (Cohen’s kappa), P0 — относительное наблюдаемое
согласие между методами исследования, Pe
случайного согласия.

—

гипотетическая вероятность

65

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ
С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ МИОФИБРОЗОМ
3.1. Особенности трудовых процессов у пациентов исследуемой группы.
Известно, что основная роль в развитии профессионального миофиброза
принадлежит физическим перегрузкам в процессе трудовой деятельности. Другие
вредные производственные факторы, такие как вибрация или переохлаждение,
могут потенциировать их развитие или утяжелить клиническую картину.
Мышцы, обладающие поддерживающей, вспомогательной функцией в
трудовом процессе, например, мышцы плеча, предплечья, испытывают большее
напряжение, чем мышцы, совершающие высокодифференцированные движения.
В некоторых профессиях трудовой процесс связан с локальными
мышечными нагрузками при удержании инструмента или детали с небольшим
дозированным усилием, например, при ручной обработке художественного
фарфора на абразивных кругах, при работе с бормашинками, при гравировке
художественного стекла или металлических табличек. В результате напряжения
одних и тех же мышц при большом стаже работы такой трудовой процесс ведет к
развитию профессиональных заболеваний от физического перенапряжения. Для
конвейерного

труда

также

характерны

локальные

мышечные

нагрузки.

Особенностью данного профессионального заболевания является то, что
миофиброз встречается во многих отраслях промышленности и практически во
всех профессиях физического труда. В нашем исследовании условия труда в
основных профессиональных группах оценивались в соответствие с руководством
«Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в
РФ в 2014 году» [63] и представлены в таблице 8.

66

Таблица 8 — Характеристика трудового процесса
в основных профессиональных группах
Профессиональные группы

Класс условий труда

Строительные профессии

3.1–3.2

Виброопасные профессии

3.2–3.4

Работники сельского хозяйства
Прочие

3.2
3.1–3.2

Анализ представленных гигиенических характеристик трудового процесса
на каждого обследуемого показал, что в группе строительных профессий
фактически значения по основным показателям тяжести труда превышали
допустимые и соответствовали вредному (тяжелому труду) 1-й или 2-й степени.
У работников сельского хозяйства по показателям тяжести трудового процесса
условия труда соответствуют в среднем классу 3.2. В виброопасных профессиях
(подземные рабочие, слесари механосборочных работ и т. д.) помимо тяжести
трудового процесса (класс 3.2–3.3) уровни локальной средне-высокочастотной
вибрации могут превышать допустимые значения на 6–12 дБ, что соответствует
вредному классу условий руда 3.2–3.4. Кроме того, к неблагоприятным факторам
при работе с ручным инструментом относится неблагоприятный микроклимат.
В качестве примера приводим санитарно-гигиеническую характеристику
трудового процесса наиболее типичных профессий, в которых наиболее часто
диагностируют миофиброз верхних конечностей.
Штукатур-маляр — производит окраску поверхности стен и потолков
масляной краской, водоэмульсионной краской и мелом с помощью кисти, валика,
вес которого около 700 грамм (правой рукой), краскопульта весом 1,8 кг
(удерживает обеими руками), выравнивает шпатлевкой стены и потолки.

67

Штукатурные работы выполняет правой рукой. В рабочую смену обрабатывает до
30 м2 поверхности, готовит шпатлевку, строительные материалы перевозятся на
тележках со склада на объект. На объекте переносит стремянку, мешки с
сыпучими материалами (вес до 50 кг) на расстояние до 15–20 метров, ведро с
краской, шпатлевкой (вес до 12 кг) наверх, на расстояние до 15 метров, по
горизонтали на расстояние до 100 метров до 2–3 раз в смену.
По своему характеру работа маляра-штукатура состоит из однообразных
движений с участием мышц кистей, предплечий и плечевого пояса; вынужденная
рабочая поза более 25% времени смены, нахождение в неудобной позе с
поднятыми руками более 50% времени смены. Показатель тяжести трудового
процесса — физическая динамическая нагрузка относится к вредному классу,
превышение допустимого уровня при стереотипных рабочих движениях при
локальной и регионарной нагрузке, также отмечается и при статической нагрузке
при удержании груза одной и двумя руками (до 42 400 кгс и 8300 кгс
соответственно). Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового
процесса соответствует классу 3.3.
Доярка — в процессе трудовой деятельности выполняет следующие
производственные операции: доение, кормление коров, уход за аппаратурой, раздача
комбикорма. Нагрузка на доярку 35 и больше дойных голов. Работа доярки
характеризуется перенапряжением мышц всего опорно-двигательного аппарата,
особенно мышц плечевого пояса, значительным количеством стереотипных движений
при региональной нагрузке. Все операции, выполняемые дояркой, осуществляются в
вынужденной рабочей позе «согнувшись» в течение 25% рабочего времени. По
некоторым показателям тяжести трудового процесса, например подъем и
перемещение тяжести, при региональной нагрузке с участием мышц плечевого пояса,
условия труда соответствуют вредному классу 3.2 согласно п. 6.3.3 приложения 16
«Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового
процесса. Критерии и классификации условий труда». Р.2.2.2006-05 [65].

68

Горнорабочий очистного забоя (ГРОЗ) — работа складывается из
следующих операций:
— доставка, погрузка, разгрузка крепежных материалов, оборудования при
помощи лебедок и вручную весом до 100 кг на расстояние до 100 метров
(30% рабочего времени);
— возведение и ремонт крепи горных выработок вручную (до 30%
рабочего времени);
— зачистка, разборка, переноска, передвижка, наращивание и укорачивание
конвейеров,

рештаков,

приводных

станций,

разминовок,

става

противопожарных и вентиляционных труб (40% рабочего времени);
— откатка-подкатка

шахтных

вагонеток,

доставочных

площадок

с

помощью лебедок, вручную;
— монтаж

и

наращивание

трубопроводов,

конвейеров,

настилка

рельсового пути, бурение шпуров.
Все условия труда соответствуют вредному классу 3.1–3.3.

3.2. Результаты клинического обследования больных
профессиональным миофиброзом верхних конечностей
В настоящее время существующая клиническая картина миофиброза
представлена различными симптомами [15, 17, 51, 81]. Однако до сих пор нет
единого представления о клинических критериях, которые позволили бы
однозначно установить пациентам диагноз миофиброза.
В исследуемую группу вошло 158 пациентов с подтвержденным диагнозом
миофиброз. Все клинические и диагностические исследования проводились с
согласия пациентов на использование и обработку персональных данных и
материалов клинико-диагностических мероприятий.
Результаты исследования клинической симптоматики пациентов приведены
в таблице 9.

69

Таблица 9 — Данные клинического обследования
Количество пациентов (n = 158)
Абс.

%

Боли в мышцах рук:

158

100

постоянные (в покое)

117

74

непостоянные:

41

26

Жалобы:

в начале работы

—

в конце работы

41

26

152

96,2

6

3,8

есть

118

74,7

нет

40

25,3

уплотнение

98

62,0

болезненность

158

100

тяжистость

58

37

«узелки»

2

1,3

в пределах нормы

29

18,3

умеренно снижена

114

72,1

значительно снижена

15

9,5

Изменение силы в руках:
снижена
не изменена
Нарушение мелкой моторики рук:

Пальпация:

Динамометрия:

70

Как

видно

из

представленных

в

таблице

данных,

наиболее

распространенным видом жалобы была болезненность в мышцах предплечий и
плечей (158 чел.). Характерно, что боли ощущались в 26% в конце смены и были
постоянными в 74%.
Большой удельный вес занимало снижение мышечной силы (у 152 рабочих)
и нарушение мелкой моторики (у 118 рабочих).
Все пациенты, занятые в различных профессиях и имеющие физическую
перегрузку, осматривались врачом-хирургом. При объективном обследовании
были обнаружены следующие изменения, представленные в таблице 9.
Из приведенных данных также видно, что в 100% отмечалась болезненность
при пальпации, в 62,2% уплотнение мышечной ткани, снижение мышечной силы
в 81,6%, в большинстве случаев сила мышц была снижена умеренно. Тяжистость
при пальпации отмечалась лишь в 37% случаев, что наглядно представлено на
рисунке 6.

снижение мышечной силы

100%
62,20%
81,60%

уплотнение мышечной ткани

болезненность при пальпации
0

20

40

60

80

100

Рисунок 6 — Результаты физикального обследования пациентов

71

Данные, приведенные в диаграмме, свидетельствуют, что лидирующим
симптомом у больных профессиональным миофиброзом является болезненность
при пальпации, наряду с ведущими симптомами снижения мышечной силы и
уплотнения мышечной ткани.
Известно, что для профессионального миофиброза характерно сочетание
поражения

определенной

мышечной

группы

с

другими

заболеваниями

«работающей руки».
При физикальном обследовании наряду с выявленными изменениями в
мышцах также были обнаружены следующие заболевания, представленные в
таблице 10.
Таблица 10 — Другие профессиональные заболевания верхних конечностей
Количество
Диагноз

(n = 158)
Абс.

%

Плечелопаточный периартроз

80

50,6

Наружный или внутренний эпикондилез

66

42

Двусторонний эпикондилез

30

19

Как видно из представленной таблицы, плечелопаточный периартроз
является ведущим заболеванием «работающей руки» и составил больше
половины случаев. Односторонний и двусторонний эпикондилез зарегистрирован
в 42% и 19% соответственно.
Сопутствующие заболевания в виде деформирующих артрозов были
выявлены у 78 человек, т. е. в 49,4% случаев, и распределялись следующим
образом (табл. 11).

72

Таблица 11 — Деформирующие артрозы суставов верхних конечностей
Количество
Диагноз

(n = 158)
Абс.

%

Деформирующий артроз плечевых суставов

25

15,8

Деформирующий артроз локтевых суставов

40

25,3

Деформирующий артроз ключично-акромиальных

14

8,8

сочленений

Из данных, представленных в таблице, видно, что поражение локтевых
суставов является ведущим и составляет 25,3%, тогда как деформирующий артроз
плечевых и ключично-акромиальных сочленений встречается реже и составляет
15,8% и 8,8% соответственно.
При анализе полученных данных можно заключить, что заболевания от
функционального перенапряжения делятся на 2 группы: в одном случае
заболевание является следствием усиленной работы одних и тех же мышц или
усиленных движений в одном и том же суставе. В другом случае оно вызывается
работой различных групп мышц и суставов при выполнении физической работы.
Сочетание

миофиброза

разгибателей

предплечья

и

эпикондилеза

наблюдалось нами преимущественно в группе строительных профессий в 83%
случаев, а сочетание миофиброза с периартрозом плечевого сустава и
деформирующим артрозом в группе виброопасных профессий в 79% случаев и в
группе строительных профессий в 52%.
Известно, что локализация поражения соответствует нагрузке на ту или
иную мышечную группу. Клинически установлено в 82% случаев правостороннее
поражение мышц, в 12% левостороннее поражение и в 6% диагностировался
миофиброз обеих рук, что является доказательством значения функциональной
перегрузки.

73

В 76% случаев отмечалось поражение мышц разгибательно-супинаторной
группы, множественный миофиброз, представленный сочетанием поражения
мышц предплечья, а также m. biceps или m. suprascapularis, определялся в 24%
случаев.
Как известно из литературных данных [81], профессиональный миофиброз
крайне часто сопровождается поражением периферической нервной системы. В
проведенном нами исследовании поражение периферической нервной системы
проявлялось в виде полинейропатии верхних конечностей в результате
охлаждения, физической перегрузки и вибрации. Данные о заболеваемости
представлены в таблице 12.
Таблица 12 — Заболевания периферической нервной системы
у обследованных больных
Диагноз
Вегетосенсорная полинейропатия

Количество (n = 158)
Абс.

%

55

34,8

21

13,3

верхних конечностей
Вибрационная болезнь

Из данных, приведенных в таблице, следует, что согласно физикальному и
инструментальному обследованию 158 пациентов, заболевание периферической
нервной системы было выявлено у 76 человек, что составляет 48% от общего
числа обследованных больных. У 55 пациентов определялась вегетосенсорная
полинейропатия верхних конечностей и у 21 пациента вибрационная болезнь.
При анализе полученных данных установлено, что ни в одном случае
миофиброз не был зарегистрирован как изолированное заболевание, а всегда
сопровождался сопутствующей патологией в виде деформирующего артроза,
либо поражением периферической нервной системы, что отражено на рисунке 7.

74
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

заболевания
деформирующие
работающей руки
артрозы
плечелопаточный периартроз

заболевания
периферической
нервной
системыэпикондилёз
односторонний

двусторонний эпикондилёз

артроз плечевых суставов

артроз локтевых суставов

артроз ключично-акромиальных сочленений

вегетосенсорная полинейропатия

вибрационная болезнь

Рисунок 7 — Заболеваемость верхних конечностей от физического перенапряжения
Таким образом, на основании полученных данных физикального и
инструментального обследований следует заключение, что профессиональный
миофиброз

сочетается

с

другими

профессиональными

заболеваниями

«работающей руки», сопутствующими заболеваниями в виде деформирующих
артрозов и заболеваниями периферической нервной системы, и ни в одном случае
поражение мышц не было изолированным, что можно объяснить значением
функциональных перегрузок.

75

Распределение

пациентов

в

зависимости

от

стадии

миофиброза

представлено на рисунке 8.

Cтадии миофиброза

1,20%

32,30%
1 стадия
2 стадия
3 стадия

66,50%

Рисунок 8 — Распределение миофиброза по стадиям (по классификации
Грацианской Л.Н. и Элькина М.А.) [27]
Из рисунка видно, что основная масса лиц с мышечными изменениями по
степени выраженности относились к 1-й и 2-й стадиям и составили 98,8%
обследованных

больных,

и

только

в

двух

случаях

зарегистрирован

патологический процесс в 3-й стадии.
Известно,

что

миофиброз

является

хроническим,

медленно

прогрессирующим процессом, и что степень выраженности при нем во многом
зависит от стажа работы. Это положение наглядно подтверждается нашими
материалами исследования, представленными в таблице 13.

76

Таблица 13 — Зависимость стадии миофиброза от стажа работы

Стаж
(лет)

Количество

1-я стадия

2-я стадия

3-я стадия

(n = 158)

(n = 105)

(n = 51)

(n = 2)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

5–10

29

18,4

23

22

3

6

—

—

11–15

77

48,7

68

65

4

8

—

—

16–20

47

29,7

14

13

39

77

—

—

21 и больше

5

3,2

—

—

5

9

2

100

Из приведенного материала видно, что количество больных и степень
выраженности миофиброза растут прямо пропорционально стажу работы, а
следовательно, и длительности физических нагрузок.
Поскольку выявленные у рабочих изменения в мышцах были схожи,
отличались лишь степень выраженности и распространенность процесса, поэтому
представлялось целесообразным более подробно разобрать их по стадиям и
сопоставить клинические изменения, представленные в таблице 14.
Как видно из представленной таблицы, боли в мышцах рук при всех стадиях
отмечались в 100% случаев, мышечная сила рук снижена в 100% при 2-й и 3-й
стадиях миофиброза, а при 1-й стадии снижена в 94% случаев. Мелкая моторика
рук нарушена при 1-й, 2-й, 3-й стадиях на 71%, 88% и 100% соответственно.
Таким образом, проведенные исследования показали, что для клинической
диагностики

профессионального

миофиброза

наиболее

информативными

показателями являются жалобы на боли в мышцах рук, снижение мышечной силы
и нарушение мелкой моторики рук, болезненность и уплотнение мышц при
пальпации, снижение мышечной силы при динамометрии.

77

Таблица 14 — Клиническая картина заболевания
в зависимости от стадии миофиброза
1-я стадия

2-я стадия

3-я стадия

(n = 105)

(n = 51)

(n = 2)

Жалобы

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Боли в мышцах рук:

105

100

51

100

2

100

постоянные

68

65

48

94

2

100

непостоянные:

37

35

3

6

—

—

в начале работы

—

—

—

—

в конце работы

37

35

3

6

—

—

снижена

99

94

51

100

2

100

не изменена

6

6

—

—

—

—

есть

75

71

45

88

2

100

нет

30

29

6

12

—

—

(в покое)

Изменение силы в
руках:

Нарушение мелкой
моторики рук:

Почти в 50% случаев миофиброз сопровождается сопутствующими
заболеваниями периферической нервной системы и деформирующими артрозами
суставов

верхних

конечностей,

а

также

сочетается

с

заболеваниями

околосуставных мягких тканей верхних конечностей. Поэтому выявление таких
заболеваний, как плечелопаточный периартроз, эпикондилёз, артроз локтевых и
плечевых суставов, вегетосенсорная полинейропатия, вибрационная болезнь,
указывает на высокую вероятность наличия у больных и миофиброза.

78

ГЛАВА IV. ЛУЧЕВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ МИОФИБРОЗОМ
4.1. Результаты рентгеноконтрастной миографии
Единственным на сегодняшний день официально принятым методом
лучевого исследования
миография

[47].

На

информативность

для диагностики ПМ является рентгеноконтарстная
начальном

данного

этапе работы

метода

для

мы решили исследовать

диагностики

профессионального

миофиброза.
Для изучения мышечной структуры было обследовано 35 больных
профессиональным

миофиброзом

с

проведением

рентгеноконтрастной

миографии. Из них с 1-й стадией миофиброза было 21 человек, со 2-й стадией —
12 человек, с 3-й стадией — 2 больных.
При

анализе

полученной

рентгенограммы

оценивались

следующие

параметры:
— ровность и четкость контуров эпимизия и перимизия;
— толщина эпимизия, перимизия, мышечных пучков;
— наличие лакун, заполненных контрастным веществом, «дефектов
наполнения».
В зависимости от степени выраженности патологического процесса для 1-й
стадии были характерны нерезкое утолщение эпимизия, с четкими, ровными
контурами, незначительное уменьшение толщины мышечных пучков. Линейная
структура мышцы сохранена. На рисунке 9 представлено изображение
плечелучевой

мышцы

при

рентгеноконтрастного вещества.

1-й

стадии

и

миофиброза

с

введением

79

2
1
3

Рисунок 9 — Изображение 1-й стадии миофиброза m. brachioradiais при
рентгеноконтрастной миографии. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечные
пучки (3)
На рисунке 9 линейная структура мышцы еще сохранена, мышечные
пучки (3) несколько уменьшаются в размере, перимизий (2) и эпимизий (1)
незначительно утолщаются, но их линейная структура еще сохранена, имеют
четкие, слегка неровные контуры. Толщина мышечных пучков превышает
толщину перимизия.
Для 2-й стадии миофиброза было характерно утолщение эпимизия с
четкими, но неровными «зазубренными» контурами, более видимое уменьшение
толщины мышечных пучков, утолщение перимизия также с неровными
контурами, определяются лакуны, заполненные контрастным веществом и
«дефекты наполнения». Линейная структура мышцы местами нарушена, что
представлено на рисунке 10.

80

2

3

4
1

Рисунок 10 — Изображение 2-й стадии миофиброза при рентгеноконтрастной
миографии (m. brachioradialis). Эпимизий (1), перимизий (2), мышечные пучки (3),
лакуны, заполненные контрастным веществом, и «дефекты наполнения» (4)
На рисунке 10 линейная структура мышцы нарушена, мышечные пучки
значительно уменьшаются в размере, перимизий и эпимизий значительно
утолщаются, имеют нечеткие, неровные контуры. При заполнении контрастным
веществом имеются множественные лакуны и «дефекты наполнения». Толщина
мышечных пучков практически равна толщине перимизия.
Для 3-й стадии изменения носили следующий характер: выраженное
утолщение эпимизия с неровными краями, резкое уменьшение толщины
мышечных пучков, большое количество лакун, заполненных контрастным
веществом, и «дефектов наполнения», резкое утолщение перимизия с
неровными краями. Линейная структура мышцы нарушена, что представлено
на рисунке 11.

81

3

1

2

Рисунок 11 — Изображение 3-й стадии миофиброза при рентгеноконтрастной
миографии

(m.

brachioradialis).

Эпимизий

(1),

перимизий

(2),

лакуны, запоненные контрастным веществом, и «дефекты наполнения» (3)
На рисунке 11 линейная структура мышцы нарушена, мышечные пучки
практически не дифференцируются, определяются множественные лакуны и
«дефекты наполнения». Толщина мышечных пучков равна или меньше толщины
перимизия.
Данные результатов рентгенологического обследования плече-лучевой
мыщцы (ПЛМ) представлены в таблице 15.
Таким образом, при 2-й и 3-й стадии миофиброза во всех случаях
отчетливо выявлялись признаки патологии в виде утолщения наружной
мышечной оболочки (эпимизия) и наружной оболочки мышечных пучков
(перимизия), равномерного уменьшения толщины мышечных пучков, лакун,
заполненных контрастным веществом, и «дефектов наполнения», за счет
фиброзных «узелков» и полостей.

82

Таблица 15 — Рентгенологические изменения при разных стадиях миофиброза
Рентгенологические
изменения

1-я стадия

2-я стадия

3-я стадия

(n = 21)

(n = 12)

(n = 2)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Утолщение эпимизия

17

81

12

100

2

100

Утолщение перимизия

18

86

12

100

2

100

Уменьшение толщины

15

71

12

100

2

100

—

—

12

100

2

100

мышечных пучков
Наличие лакун,
заполненных
контрастным веществом,
и «дефектов наполнения»

Однако при 1-й стадии данные патологические изменения в виде утолщения
эпимизия были выявлены в 81% случаев, утолщение перимизия в 86%,
уменьшение толщины мышечных пучков в 71%.

4.2. Ультразвуковая анатомическая картина мышц предплечий
и плеча практически здоровых добровольцев
УЗ-характеристики

поперечно-полосатых

мышц

предплечья

(mm. brachioradialis) в норме были изучены у 46 здоровых волонтеров и
сопоставлены с контрлатеральной стороной.
Ультразвуковому исследованию подвергались поверхностные и глубокие
мышцы плечей и предплечий с обеих сторон, поэтапно проводилась визуальная
оценка исследуемой зоны, необходимые расчеты и измерения. Ультразвуковое
изображение мышц в норме представлено на рисунках 12, 13.

83

Рисунок 12 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в норме
в передне-продольной латеральной позиции. Эпимизий (1), мышечный пучок (2),
перимизий (3)
На рисунке 12 эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими
ровными контурами, толщиной 0,5 мм. Мышечный пучок гипоэхогенен,
однороден

по

структуре,

размером

2,2

мм.

Перимизий

представлен

гиперэхогенной полоской, с четкими ровными контурами, толщиной 0,6 мм.

Рисунок 13 — УЗ-изображение той же мышцы с увеличением. Обозначения
структур аналогичны представленным на рисунке 12

84

Мышца плеча имеет аналогичную ультразвуковую картину.

1
2
3

Рисунок 14 — УЗ-изображение плечевой мышцы (m. biceps) в передне-продольной
латеральной позиции. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3)
На рисунке 14 эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими
ровными контурами, толщиной 0,6 мм. Мышечный пучок гипоэхогенен,
однороден

по

структуре,

размером

2,2

мм.

Перимизий

представлен

гиперэхогенной полоской, с четкими ровными контурами, толщиной 0,3 мм.
При

ультразвуковом

исследовании

кожа

визуализируется

в

виде

однородной структуры повышенной эхогенности, расположенной на экране
монитора

ближе

к

датчику.

Толщина

кожи

вариабельна,

зависит

от

индивидуальных особенностей организма.
Подкожно-жировая клетчатка располагается непосредственно за кожей.
Визуализируется

в

виде

гипоэхогенной

неоднородной

структуры.

Неоднородность обусловлена наличием гиперэхогенных линейных структур,
соответствующих соединительнотканным перегородкам. Толщина подкожножировой клетчатки вариабельна так же, как и кожи.
При ультразвуковом исследовании оценивались сохранение линейности
структуры, толщина и структура эпимизия, перимизия и мышечных волокон.

85

На ультразвуковом изображении сгибательно-разгибательной группы мышц
предплечий эпимизий определяется как гиперэхогенная линейная однородная
структура с четкими, ровными контурами, толщиной до 0,5–0,6 мм, покрывающая
мышцу со всех сторон.
Перимизий разделяет мышечные пучки между собой и определяется как
однородная гиперэхогенная линейная структура с четкими, ровными контурами,
толщиной до 0,5–0,6 мм.
Мышечные пучки гипоэхогенны, однородны по структуре, толщиной от 1,3
до 2,2 мм.
Надо отметить, что полученные данные (толщина эпимизия, перимизия,
мышечных волокон) сопоставимы с обеих сторон.
Сканирование в режиме цветового допплеровского картирования не
выявляет выраженной васкуляризации мышц.
Количественные значения анатомических структур плечелучевой мышцы в
норме представлены в таблице 16.
Таблица 16 — Морфометрические характеристики поперечно-полосатой
мускулатуры на примере плечелучевой мышцы в норме по данным
ультразвукового исследования
Анатомические

Норма

мышечные структуры

(мм)

Медиана (Mе)

Межквартильный
диапазон (IQR)

Толщина эпимизия

0,5–0,6

0,6

0,6–0,5

Толщина перимизия

0,5–0,6

0,6

0,6–0,5

Толщина мышечного

1,3–2,2

1,8

2,0–1,5

пучка
Линейная структура

Сохранена

86

Таким образом, в норме мышца имеет линейную структуру, толщина
эпимизия и перимизия составляет 0,5–0,6 мм (Ме = 0,6; IQR = 0,6–0,5), толщина
мышечного пучка варьирует и составляет 1,3–2,2 мм (Ме = 1,8; IQR = 2,0–1,5).

4.3. Результаты ультразвукового обследования больных
профессиональным миофиброзом верхних конечностей
Метод УЗИ дает возможность не только подтвердить наличие патологического процесса, но также определить степень выраженности заболевания.

4.3.1. Результаты ультразвукового обследования
в зависимости от стадии миофиброза
Наряду с физикальным и рентгенологическим методом исследования мы
использовали и ультразвуковое исследование мышц верхних конечностей. Было
обследовано 158 человек обоих полов и различных профессией с физической
нагрузкой.
Структурные

изменения

в

мышцах

в

зависимости

от

стадии

патологического процесса представлены в таблице 17.
Из приведенных в таблице данных видно, что при 1-й стадии миофиброза
повышение эхогенности мышцы и утолщение перимизия определялось в 100%
случаев, в то время как утолщение эпимизия и уменьшение толщины мышечных
волокон в 95,8% и 93% соответственно. При 2-й стадии миофиброза повышение
эхогенности мышцы, утолщение перимизия и эпимизия регистрируется в 100%,
уменьшение толщины мышечных пучков в 96%. При 3-й стадии миофиброза все
ультразвуковые изменения отмечались в 100% случаев.

87

Таблица 17 — Ультразвуковые изменения в зависимости от стадии миофиброза

Ультразвуковые изменения

1-я стадия

2-я стадия

3-я стадия

(n = 105)

(n = 51)

(n = 2)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Повышение эхогенности мышцы

105

100

51

100

2

100

Утолщение перимизия

105

100

51

100

2

100

Утолщение эпимизия

100

95,8

51

100

2

100

Уменьшение толщины

98

93

51

100

2

100

мышечных пучков
Ультразвуковые изменения в зависимости от стадии патологического
процесса наглядно представлены на рисунке 15.

100%
98%
96%

повышение эхогенности
мышцы

94%

утолщение перимизия

92%

утолщение эпимизия

90%
уменьшение толщины
мышечных пучков

88%
86%
миофиброз миофиброз
1 ст.
2 ст.

миофиброз
3 ст.

Рисунок 15 — Ультразвуковые изменения в зависимости от стадии миофиброза
Из представленных в диаграмме данных следует, что повышение
эхогенности мышцы выявлено во всех наблюдениях, не зависимо от стадии
патологического процесса, также как и утолщение перимизия, утолщение
эпимизия определялось во всех случаях при 2-й и 3-й стадии миофиброза, а при

88

1-й стадии в 95,8% случаев, уменьшение мышечных пучков было в 100%, 96% и
93% при 3-й, 2-й и 1-й стадии миофиброза соответственно.
При миофиброзе 1-й стадии мышечная оболочка утолщается до 0,7–0,8 мм
(Ме = 0,7; IQR = 0,8–0,7), контуры ее четкие, ровные. Линейная исчерченность
мышечной структуры еще сохранена, но толщина мышечных пучков несколько
уменьшается до 1,1–1,2 мм (Ме = 1,2; IQR = 1,2–1,1). Перимизий утолщается до
0,7–0,8 мм (Ме = 0,8; IQR = 0,8–0,7). Примеры структурных изменений в этой
стадии миофиброза представлены на рисунках 16, 17.

Рисунок 16 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции при 1-й стадии миофиброза. Эпимизий (1),
мышечный пучок (2), перимизий (3)
На рисунке 16 общая эхогенность мышцы выше, чем жировой ткани.
Линейная структура мышцы сохранена. Эпимизий представлен гиперэхогенной
полоской, несколько неоднородной по толщине, размером 0,7 мм. Мышечный
пучок гипоэхогенен, неоднороден по структуре, толщина 1,1 мм. Перимизий
представлен гиперэхогенной полоской, с четкими неровными контурами,
размером до 0,8 мм.

1

89
1

3

Рисунок

17

—

2

УЗ-изображение

плечелучевой

мышцы

(m. brachioradialis)

при 1-й стадии миофиброза в передне-продольной латеральной позиции.
Изображение

увеличено.

Все

обозначения

структурных

элементов

и

их

количественная характеристика представлены в подписи к рисунку 16
При миофиброзе 2-й стадии мышечная оболочка утолщается до 0,9–1,0 мм
(Ме=0,9; IQR=1,0–0,9), может иметь волнистый контур. Линейная исчерченность
нарушается. Толщина мышечных пучков уменьшается до 0,9–1,0 мм (Ме = 1,0;
IQR = 1,1–0,9). Перимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Ме = 1,0; IQR = 1,0–0,9).
Общая эхогенность мышцы повышается за счет утолщения перимизия. Примеры
структурных изменений в этой стадии миофиброза приведены на рисунках 18, 19.

1
3

2

Рисунок 18 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции при миофиброзе 2-й стадии. Изображение
увеличено. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3)

90

На рисунке 18 линейная исчерченность мышцы местами нарушена.
Эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, неоднородной по толщине и
структуре, с четкими неровными (зазубренными) контурами, размером до 0,9 мм.
Мышечный пучок (3) гипоэхогенен, неоднороден по структуре, толщина до
1,0 мм. Перимизий (2) представлен гиперэхогенной полоской, местами с
нечеткими неровными контурами, размером до 1,0 мм.

Рисунок 19 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции при 2-й стадии миофиброза. Изображение
увеличено. Все обозначения структурных элементов и их количественная
характеристика представлены в подписи к рисунку 18
При миофиброзе 3-й стадии отмечается «изъеденный» контур мышечной
оболочки толщиной более 1,1 мм (Ме = 1,3; IQR = 1,3–1,2). Мышечная структура
нарушена, происходит почти полное замещение мышечной ткани на плотную
фиброзную с наличием участков фиброзных изменений различной формы. Такие
участки фиброзных изменений характеризуются более высокой акустической
плотностью. Толщина мышечных пучков и межмышечных промежутков
сравнивается и может достигать 0,8 мм и меньше. Пример изменений мышечной
ткани приведен на рисунках 20, 21.

91

Рисунок 20 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) при
3-й стадии миофиброза в передне-продольной латеральной позиции. Общая
эхогенность мышцы намного выше, чем жировой ткани. Эпимизий (1), мышечный
пучок (2), перимизий (3)
На рисунке 20 линейная исчерченность мышцы нарушена. Эпимизий
представлен гиперэхогенной полоской, неоднородной по толщине и структуре, с
четкими неровными (зазубренными) контурами, размером до 1,1 мм. Мышечный
пучок гипоэхогенен с массивными гиперэхогенными включениями (утолщения
эндомизия), неоднороден по структуре, толщина до 0,6 мм. Мышечные пучки
настолько уменьшаются, что визуально перимизий одного пучка сливается с
перимизием другого пучка, образуя «фиброзный тяж». Перимизий представлен
гиперэхогенной полоской, с местами нечеткими неровными контурами, размером
до 1,1 мм.

1

2

3

Рисунок 21 — Ультразвуковое изображение m. brachioradialis при 3-й стадии
миофиброза. Эпмизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3)

92

На рисунке 21 линейная мышечная структура деформирована, мышечная
ткань практически заместилась на фиброзную. Эпимизий значительно утолщен,
края неровные; перимизий значительно утолщен; мышечный пучок практически
не дифференцируется.
Таким образом, при анализе УЗ-изображения изменения в мышечной ткани
выражаются следующими ультразвуковыми признаками:
1. Повышение общей эхогенности мышечной ткани по сравнению с
эхогенностью жировой ткани.
2. Утолщение эпимизия
3. Утолщение перимизия.
4. Уменьшение толщины мышечного пучка.

4.4. Результаты магнитно-резонансной томографии
пациентов с профессиональным миофиброзом
Современным

методом

лучевой

диагностики,

позволяющим

визуализировать патологию мягких тканей, является магнитно-резонансная
томография. На этом этапе работы мы решили исследовать информативность
данного метода для диагностики профессионального миофиброза.
Для

изучения

мышечной

супинаторно-разгибательной

структуры

группы

мышц

поперечно-полосатых
предплечий

было

мышц

выполнено

35 МР-исследований больных профессиональным миофиброзом. Из них с 1-й
стадией миофиброза было 15 человек, со 2-й стадией — 8 человек, с 3-й
стадией — 2 больных, 10 пациентов были с подозрением на миофиброз.
Анализ результатов МР-исследований показал, что стандартные Т2 и Т1 ВИ
не позволяют дифференцировать тонкие структуры мышечного волокна. Эта
задача выполнима при использовании импульсных последовательностей IDEAL,
при этом хорошо различим эпимизий, характеризующийся гиперинтенсивным

93

сигналом линейной формы с четкими ровными контурами, перимизий,
отображающийся также как структура гиперинтенсивного сигнала линейной
формы с четкими ровными контурами, и мышечные пучки, визуализируемые как
структуры гипоинтенсивного сигнала, по диаметру превышающие диаметр
эпимизия и перимизия (рис. 22). При миофиброзе толщина эпимизия, перимизия
увеличивается, контуры становятся нечеткими, волнистыми. Мышечные пучки
уменьшаются в размере (рис. 23).

1

2

2
3

3

1

Рисунок 22 — МРТ m. brachio-

Рисунок 23 — МРТ m. brachio-

radialis в норме. ИП IDEAL в ко-

radialis при миофиброзе 1-й стадии.

рональной проекции. Эпимизий (1),

ИП IDEAL в корональной плос-

перимизий (2), мышечный пучок (3)

кости. Эпимизий (1), перимизий (2),
мышечный пучок (3)

95

На рисунке 23 эпимизий утолщен, контуры местами неровные; перимизий
неравномерно утолщен; мышечный пучок уменьшен в диаметре.
Известно,

что

на

начальных

этапах

миофиброза

определяется

воспалительная реакция соединительной ткани на внешнее вредное воздействие,
проявляющаяся

отеком

эпимизия, что

находит отражение

в

виде зон

гиперинтенсивного сигнала на DWI и PD FS импульсных последовательностях
[22] (рис. 24).

Рисунок 24 — МРТ m. brachoradialis у пациента с клинически и инструментально
подтвержденным миофиброзом. ИП PD FS в аксиальной плоскости. Стрелкой
указан отек m. brachioradialis
Постконтрастные

изображения

позволяют

оценить

активность

патологического процесса, приведшего к хроническому воспалению вследствие
повторяющейся профессиональной травматизации. В доклиническую и 1-ю
стадию миофиброза воспаленные элементы мышцы активно накапливают
контрастное вещество (рис. 25). В далекозашедших случаях миофиброза (2–3-я
стадия)

мышца

не

накапливает

контрастный

интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ не меняется.

препарат,

следовательно,

95

Рисунок

25

—

Стрелкой

указано

накопление

контрастного

вещества

в m. brachioradialis при миофиброзе 1-й стадии. T1-ВИ в аксиальной плоскости
При проведении МРТ был выявлен отек мышечный ткани у всех пациентов
с первой стадией миофиброза и с подозрением на него. На более поздних стадиях
наличие отека, а следовательно, накопление контрастного вещества не
определялось.

96

ГЛАВА 5. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРИНЯТИЯ ЭКСПЕРТНЫХ РЕШЕНИЙ ПО СВЯЗИ МИОФИБРОЗА
С ПРОФЕССИЕЙ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
Обследована группа 50 человек, в которой течение заболевания было
практически бессимптомным и клинические данные не давали объективных
критериев для постановки диагноза. Пациенты были направлены с диагнозом
«миофиброз» под вопросом.
Группу риска составили 50 человек с подозрением на миофиброз, но без
явных клинических проявлений. Из них женщин было 19 человек, мужчин
31 человек в возрасте от 42 до 57 лет, средний возраст в группе 50,0 ± 4,7 года,
средний стаж в профессии 9,8 ± 5,4 года. Данная группа представляла собой
работников строительных профессий (маляры, штукатуры) — 37%, горнорабочих
(проходчики) — 44%, водителей большегрузных машин — 19%.
Санитарно-гигиенические условия труда данной группы не отличались по
тяжести трудового процесса от основной группы обследованных больных.
Клинические данные в виде жалоб на боли в мышцах определялись лишь в 23%
случаев, тогда как в основной группе в 100% случаев. При физикальном
исследовании определялась незначительная болезненность при пальпации —
всего в 12% случаев. Результаты УЗИ в этой группе представлены в таблице 18.
Таблица 18 — Структурные изменения в мышцах при подозрении на миофиброз
Ультразвуковые изменения

Количество (n = 50)
Абс.

%

Утолщение эпимизия

11

23

Утолщение перимизия

50

100

Уменьшение толщины мышечных пучков

0

—

Сохранение линейной мышечной структуры

50

100

97

Как видно из представленных в таблице данных, проведение УЗИ выявило
утолщение перимизия во всех случаях, в 23% случаев отмечались изменения
отдельных признаков в виде изолированного утолщения эпимизия и перимизия
при сохранности толщины мышечного пучка и линейной структуры во всех
случаях. Клинические примеры по группе, подозрительной на миофиброз,
представлены ниже.
Пример № 1: штукатур 38 лет, стаж работы по специальности 13 лет. Анализ
жалоб и данных клинического обследования не позволял отчетливо диагностировать
патологию. Однако при анализе ультразвуковых изображений мышц сгибательноразгибательной группы предплечья отчетливо определялось утолщение эпимизия.
Данные УЗ-обследования представлены на рисунке 26.

1
2

3

Рисунок 26 — Изолированное утолщение эпимизия на УЗ-изображении
плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в передне-продольной латеральной
позиции. Эпимизий (1), перимизий (2), мышечный пучок (3)
Линейная структура мышцы сохранена. Эпимизий представлен гиперэхогенной полоской, несколько неоднородной по толщине, размером 0,7 мм.
Мышечный пучок гипоэхогенен, однороден по структуре, средняя его толщина

98

2,2 мм. Перимизий представлен гиперэхогенной полоской, с четкими, местами
неровными контурами, размером до 0,6 мм.
Пример № 2: укладчик-упаковщик, 44 года, стаж работы по специальности
11 лет. Анализ жалоб и данных клинического обследования не позволял
отчетливо диагностировать патологию. Однако при анализе ультразвуковых
изображений мышц сгибательно-разгибательной группы предплечья отчетливо
определялись

утолщение

эпимизия

и

перимизия.

Данные

обследования

представлены на рисунке 27.

1
3
2

Рисунок 27 — УЗ-изображение плечелучевой мышцы (m. brachioradialis) в переднепродольной латеральной позиции при подозрении на миофиброз. Эпимизий (1),
перимизий (2), мышечный пучок (3)
На рисунке 27 линейная структура мышцы сохранена. Эпимизий
представлен гиперэхогенной полоской, однородной по толщине, размером 0,7 мм.
Мышечный пучок гипоэхогенен, однороден по структуре, толщина 1,8 мм.
Перимизий

представлен

гиперэхогенной

полоской,

с

четкими,

местами

неровными контурами, размером до 0,7 мм.
На основании проведенных исследований и полученных результатов в виде
утолщения перимизия и эпимизия, в 23% случаев установлен миофиброз 1-й
стадии, а в 77% случаев пациенты были взяты под динамическое наблюдение для
дальнейшей оценки динамики при помощи УЗИ.

99

МРТ была проведена 10 пациентам с подозрением на миофиброз.
Клинический пример одного из пациентов представлен ниже.
Пример №3: проходчик, 41 год, стаж работы по специальности 10 лет.
Анализ жалоб и данных клинического обследования не позволял отчетливо
диагностировать патологию. Однако при анализе МР-изображений мышц
сгибательно-разгибательной группы предплечья отчетливо определялся отек
ПЛМ. Данные обследования представлены на рисунке 28.

Рисунок 28 — Стрелкой указан отек m.brachioradialis. ИП DWI в аксиальной
плоскости.
На рисунке 28 определяется отек ПЛМ, проявляющийся в виде зоны
гиперинтенсивного сигнала.
В результате проведенного исследования у всех пациентов с подозрением
на миофиброз был выявлен отек ПЛМ на ИП DWI , что явилось абсолютным
прогностическим критерием и послужило объективным основанием расценивать
данные изменения, как начальная стадия миофиброза.
Таким образом, проведение УЗ-исследования и МРТ приобретает большое
диагностическое значение в тех случаях, когда нет надежных клинических
данных миофиброза, в то время как у обследованного пациента имеются

100

отдаленные признаки патологии, большой стаж (более 10 лет), работа с
физическим

перенапряжением

и

неблагополучие

в

отношение

данной

заболеваемости на предприятии. МРТ позволяет безошибочно визуализировать
изменения на ранних этапах развития заболевания в виде накопления
контрастного препарата. С применением данных методов лучевого обследования
решение по установлению связи миофиброза с профессией приобретает
существенное объективное обоснование.
Определена частота встречаемости каждого диагностического признака при
рентгеноконтрастной миографии, УЗИ и МРТ, представленная в таблице 19.
Из представленных в таблице данных видно, что при начальной стадии
миофиброза утолщение эпимизия, перимизия и мышечного пучка с высокой
точностью определяется на УЗИ и МРТ, также МРТ позволяет визуализировать
отек мышцы, который не дифференцируется при УЗИ и рентгеноконтрастной
миографии. В поздних стадиях миофиброза все диагностические признаки
встречаются с одинаковой частотой и в равной степени при различных методах
лучевого исследования.

95

Таблица 19 — Зависимость частоты встречаемости диагностического признака от различных стадий миофиброза
при разных лучевых методах исследования
Стадии миофиброза
1-я стадия
Морфологические
характеристики

2-я стадия

3-я стадия

РГМ

УЗИ

МРТ

РГМ

УЗИ

МРТ

РГМ

УЗИ

МРТ

n = 21

n = 105

n = 15

n = 12

n = 51

n=8

n=2

n=2

n=2

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Утолщение эпимизия

17

49

100

96

14

93

12

100

55

100

8

100

2

100

2

100

2

100

Утолщение

18

51

105

100

15

100

12

100

55

100

8

100

2

100

2

100

2

100

15

43

98

93

14

93

12

100

55

100

8

100

2

100

2

100

2

100

—

—

—

—

—

—

12

100

—

—

—

—

1

100

—

—

—

—

—

—

—

—

15

100

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

—

перимизия

пучка
Наличие лакун,
заполненных
контрастным
веществом,
и «дефектов
наполнения»
Отек мышцы

102

121

толщины мышечного

55

Уменьшение

102

5.1. Определение критериев ультразвуковой диагностики миофиброза
на различных стадиях патологического процесса.
На основании проведенного ультразвукового исследования и анализа
1031 ультразвуковых изображений пациентов контрольной группы (46 человек) и
группы с установленным диагнозом профессионального миофиброза (158)
человек,

для

верификации

стадии

миофиброза

разработаны

следующие

ультразвуковые критерии, представленные в таблице 20.
Таблица 20 — Диагностические критерии для определения стадии
профессионального миофиброза
Стадии

Толщина

Толщина

Толщина

патологи-

эпимизия

перимизия

мышечного пучка

ческого

мм

Ме

IQR

Норма

0,5–0,6

0,6

0,6–0,5

0,5–0,6 0,6 0,6–0,5

1,3–2,2 1,8 2,0–1,5

1-я стадия

0,7–0,8

0,7

0,8–0,7

0,7–0,8 0,8 0,8–0,7

1,1–1,2 1,2 1,2–1,1

2-я стадия

0,9–1,0

0,9

1,0–0,9

0,9–1,0 1,0 1,0–0,9

1,0–0,9 1,0 1,1–0,9

3-я стадия

от 1,1

1,3

1,3–1,2

от 1,1

процесса

мм

Ме

IQR

1,3 1,3–1,2

мм

0,8 и

Mе

IQR

0,7 0,7–0,6

меньше
Исходя из приведенных в таблице данных, установлено, что при
миофиброзе 1 стадии мышечная оболочка утолщается до 0,7–0,8 мм (Ме = 0,7;
IQR = 0,8–0,7), определяется как гиперэхогенная линейная структура с местами
неровными, четкими контурами. Линейная исчерченность мышечной структуры

103

еще сохранена, но толщина мышечные пучков несколько уменьшается до 1,1–
1,2 мм (Ме = 1,2; IQR = 1,2–1,1). Перимизий утолщается до 0,7–0,8 мм (Ме = 0,8;
IQR = 0,8–0,7) и визуализируется как гиперэхогенная линейная структура
с местами неровными, четкими контурами.
При миофиброзе 2-й стадии эпимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Ме = 0,9;
IQR = 1,0–0,9), может иметь волнистый контур, местами с нечеткими контурами.
Линейная исчерченность нарушена. Толщина мышечных пучков уменьшается до
1,0–0,9 мм (Mе = 1,0; IQR = 1,1–0,9). Перимизий утолщается до 0,9–1,0 мм
(Ме = 1,0; IQR = 1,0–0,9), с волнистыми местами нечеткими контурами. Общая
эхогенность мышцы повышена за счет утолщения перимизия.
При миофиброзе 3 стадии отмечается «изъеденный» контур эпимизия
толщиной более 1,1 мм (Ме = 1,3; IQR = 1,3–1,2). Мышечная структура нарушена,
происходит почти полное замещение мышечной ткани на плотную фиброзную с
наличием участков фиброзных изменений различной формы. Такие участки
фиброзных изменений характеризуются более высокой акустической плотностью.
Толщина мышечных пучков и межмышечных промежутков сравнивается и может
достигать 0,8 мм (Ме = 0,7; IQR = 0,7–0,6) и меньше. Перимизий значительно
утолщается до 1,1 мм (Ме = 1,3; IQR = 1,3–1,2) и более, контуры неровные,
нечеткие.
Таким образом, согласно данным критериям, можно правильно поставить
стадию миофиброза.

104

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Патология, связанная с физическими перегрузками и перенапряжением
отдельных органов и систем, составляет четверть от всех профессиональных
заболеваний [38]. Так, удельный вес заболеваний, связанных с физическими
перегрузками, по Санкт-Петербургу составляет около 50% [13].
Ведущее место среди профессиональных заболеваний верхних конечностей
от

физического

перенапряжения

занимает

дегенеративно-дистрофическое

заболевание мышц — миофиброз [18].
Симптоматика ПМ достаточно полно изучена еще в 50-х гг. прошлого века
[51,

В

81].

дальнейшем

изучалась

профессиональных

группах

—

мясообвальщиков,

полировщиков,

данная

рабочих

патология

строительных

горнодобывающей

в

отдельных

специальностей,
промышленности,

машиностроительной и т. д.
Однако существующие клинические критерии диагностики ПМ не всегда
позволяют дифференцировать клинически заболевание по степени тяжести,
особенно

на

ранних

стадиях.

Это

объясняется

отсутствием

четких

количественных критериев, а также субъективностью в оценке клинических
проявлений.
Анализ имеющегося литературного материала и собственных наблюдений
лег в основу настоящей работы по созданию современного алгоритма
диагностики и экспертизы профессионального миофиброза.
С целью совершенствования диагностики и экспертизы связи миофиброза с
профессиональной деятельностью на основе использования методов лучевой
диагностики (УЗИ, МРТ) нами было обследовано 254 человека, из них
158 больных с установленным ранее диагнозом профессионального миофиброза
предплечий, 50 рабочих с подозрением на миофиброз и 46 человек контрольной
группы, практически здоровых лиц для изучения анатомической структуры мышц
в ультразвуковом изображении.

105

В работе были использованы методы лучевой диагностики (РКМ, УЗИ,
МРТ), клинико-функциональные, статистические и санитарно-гигиенические
методы исследования. Все пациенты проходили обследование в стационаре
клиники профпатологии ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и
общественного здоровья». Были осмотрены врачом-профпатологом, неврологом.
Проведены лабораторные исследования.
В настоящей работе 40% больных были обследованы дважды, а 26% от 2 до
4 раз на протяжении 2–5 лет. В процессе проведенных исследований нами были
обследованы различные профессиональные группы, которым свойственно
перенапряжение определенных групп мышц, вызывающее данную патологию.
Это рабочие строительных профессий (каменщики, маляры, штукатуры,
плиточники) в 46,8%, 33,7% — виброопасные профессии (проходчики,
дробильщики, обрубщики, формовщики), 8,2% — работники сельского хозяйства
(доярки) и 11,3% — прочие.
Анализ представленных санитарно-гигиенических характеристик на
каждого обследуемого показал, что динамические нагрузки представлены при
ручном перемещении грузов, работе со столярным инструментом и т. д.
Статические нагрузки вызваны удержанием в руках инструмента или
обрабатываемого изделия. Наибольшее усилие требуется при удержании в
рабочем положении ручного механизированного инструмента: пневматических
молотков, шлифмашинок, электрогайковертов, бензопил. Так, в группе
строительных профессий и работников сельского хозяйства фактические
значения по основным показателям тяжести труда превышали допустимые и
соответствовали вредным условиям труда (тяжелому труду) 1-й или 2-й
степени.
В виброопасных профессиях (подземные рабочие, слесари механосборочных работ) помимо тяжести трудового процесса (класс 3.2–3.3) уровни
локальной средне-высокочастотной вибрации превышают допустимые значения
на 6–12 дБ, что соответствует вредному классу условий труда (3.2–3.4). Кроме

106

того,

к

вредным

производственным

факторам

при

работе

в

этих

профессиональных группах относится охлаждающий микроклимат.
По характеру трудового процесса обследованные рабочие с установленным
ранее диагнозом миофиброз (158 человек) были разделены на 4 группы: в первую
группу вошли 74 рабочих, для которых характерна чрезмерная физическая
нагрузка, сопровождающаяся функциональным перенапряжением мышц плеча и
предплечий. Рабочие виброопасных профессий были во второй группе — 53,
работники сельского хозяйства (доярки) в третьей — 13 человек, и группу
в 18 человек

составили

прочие

специальности.

По

результатам

наших

исследований, трудовой стаж от 5 до 15 лет был зарегистрирован в 67,1% случаев,
от 16 до 20 лет в 29,7%, свыше 21 года в 3,2% случаев.
В результате проведенного клинического обследования выявлено, что
основными жалобами, как и следовало ожидать, были боли в мышцах предплечий
и плечевого пояса (в 100% случаев). Характерно, что боли были постоянными в
74%, а в 26% определялись в конце смены. Большой удельный вес (у 152 рабочих)
занимало снижение мышечной силы и нарушение мелкой моторики рук
(у 118 рабочих). При объективном обследовании в 100% случаев отмечалась
болезненность при пальпации и в большинстве случаев снижение мышечной
силы. При пальпации каждой мышцы в отдельности, а не всей мышечной массы,
изменения плотности и структуры выявлялись во всех случаях, в том числе
уплотнения в 62%, тяжистость и уплотненные узлы в 38,3%.
Известно, что одной из особенностей профессионального миофиброза
является частое сочетание его с другими заболеваниями от физического
перенапряжения. Среди обследованных нами рабочих миофиброз больше чем
в половине случаев сочетался с плечелопаточным периартрозом и несколько
меньше (в 42%) с эпикондилезом, в 49,5% были выявлены деформирующий
артроз локтевых суставов (25,3%), плечевых (15,8%) и ключично-акромиальных
сочленений (8,8%).

107

Как известно из литературных данных [27, 51], профессиональный
миофиброз одновременно может сочетаться с поражением периферических
нервов в виде полинейропатии верхних конечностей в результате воздействия
вибрации,

охлаждения

и

физической

перегрузки.

Согласно

нашему

обследованию, из 158 пациентов заболевание периферической нервной
системы было выявлено у 76 человек, из них у 21 пациента вибрационная
болезнь.
Надо отметить, что локализация поражения соответствовала физической
перегрузке на определенную мышечную группу: в 82% случаев правостороннее
поражение мышц и сопутствующая патология «работающей руки», в 12% —
левостороннее поражение и в 6% — двустороннее.
В 76% случаев отмечалось поражение мышц разгибательно-супинаторной
группы, множественный миофиброз, представленный сочетанием поражения
мышц предплечья и плеча, определялся в 24% случаев.
При анализе полученных данных установлено, что ни в одном случае
миофиброз не был выявлен

как изолированное заболевание, а всегда

сопровождался сопутствующей патологией в виде деформирующего артроза,
либо поражением периферической нервной системы.
Для оценки выраженности изменений в мышцах мы использовали
классификацию, предложенную Л.А. Грацианской и М.А. Элькиным [27],
основанную на клинических симптомах и применяющуюся в практической
работе.
Начальные проявления миофиброза (1-я стадия) были диагностированы у
105 (66,5%) больных, умеренно выраженные (2-я стадия) у 51 (32,3%) и только в
двух случаях патологический процесс соответствовал 3-й стадии.
У 50 обследуемых убедительных клинических данных за миофиброз не
было выявлено, но условия труда позволили заподозрить заболевание, и они были
отнесены в «группу риска».

108

Известно,

что

миофиброз

является

хроническим,

медленно

прогрессирующим процессом и степень выраженности зависит от стажа работы.
Это положение подтверждается нашими материалами исследования. Так, среди
обследованных патология в мышцах при стаже до 10 лет определялась в 18,4%,
а при стаже 11–15 лет в 48,7% случаев, при стаже свыше 16 лет в 32,9%, при этом
1-я стадия выявлялась у больных со стажем работы 11–15 лет в 65% случаев, а 2-я
стадия при стаже 16–20 лет в 77% случаев.
На основании полученных данных были рассчитаны риски развития
миофиброза

в

зависимости

от

стажа

работы

и

стратифицированный

относительный риск развития миофиброза в зависимости от стажа работы,
представленные в таблицах 21, 22.
Таблица 21 — Риск развития миофиброза в зависимости от стажа работы
Относительный риск

Пациенты

Значение риска

RR11–15 лет

p1/p0 = 75/33

2,27

RR16–20 лет

p2/p0 = 47/29

1,45

RR> 21 года

p3/p0 = 5/29

0,06

где RR — относительный риск (relative risk), p0 — группа сравнения (пациенты со
стажем 5–10 лет), p1 — число пациентов со стажем 11–15 лет, p2 — число
пациентов со стажем 16–20 лет, p3 — число пациентов со стажем более 21 года.

109

Таблица 22 — Стратифицированный относительный риск развития миофиброза
в зависимости от стажа работы
Стаж
работы,
лет

1-я
стадия,
RR1

2-я
стадия,
RR2

3-я
стадия,
RR3

5–10

p0/p0 = 1

p1/p0 = 0,27

p2/p0 = 0

0,27

0

11–15

p3/p0 = 2,5

p4/p0 = 0,38

p5/p0 = 0

0,15

0

16–20

p6/p0 = 1,31 p7/p0 = 0,54

p8/p0 = 0

0,42

0

p11/p0 =

—

—

21 и более

p9/p0 = 0

p10/p0 = 0

Стратифицир. Стратифицир.
относит. риск относит. риск
(RR2/RR1)
(RR3/RR2)

0,08
где p4 — число пациентов со 2-й стадией миофиброза и стажем 11–15 лет,
p5 — число пациентов с 3-й стадией миофиброза и стажем 11–15 лет,
p6 — число пациентов с 1-й стадией миофиброза и стажем 16–20 лет,
p7 — число пациентов со 2-й стадией миофиброза и стажем 16–20 лет,
p8 — число пациентов с 3-й стадией миофиброза и стажем 16–20 лет,
p9 — число пациентов с 1-й стадией миофиброза и стажем более 21 года,
p10 — число пациентов со 2-й стадией миофиброза и стажем более 21 года,
p11 — число пациентов с 3-й стадией миофиброза и стажем более 21 года.
Таким образом, наибольший риск выявления миофиброза отмечается у
работников со стажем от 11 до 15 лет. Наибольший риск выявления миофиброза
1-й стадии отмечается у пациентов со стажем работы от 11 до 15 лет, 2-й
стадии — от 16 до 20 лет, 3-й стадии — более 21 года.
Метод РКМ был применен на 35 пациентах с ранее установленным
диагнозом профессионального миофиброза и следующим распределением по
стадиям течения патологии: 21 пациент с 1-й стадией миофиброза, 12 пациентов
со 2-й и 2 пациента с 3-й стадией. При анализе полученных рентгенограмм были

110

выявлены следующие структурные изменения: при 1-й стадии утолщение
эпимизия было выявлено в 81% случаев, утолщение перимизия в 86%,
уменьшение толщины мышечных пучков в 71%. При 2-й и 3-й стадии миофиброза
во всех случаях отчетливо выявлялись признаки патологии в виде утолщения
наружной мышечной оболочки (эпимизия) и наружной оболочки мышечных
пучков (перимизия), равномерного уменьшения толщины мышечных пучков,
лакун, заполненных контрастным веществом и «дефектов наполнения».
Результаты
присутствует
изменения

или

были

получены

отсутствует

мышечных

структур

методом

признак.
на

альтернативной

Количественно

рентгенограммах

оценки,

оценить
не

т. е.

степень

представляется

возможным.
Таким образом, РКМ существенно дополняет результаты клинического
обследования, дает возможность определить структуру мышцы, несет большой
объем новой информации, повышает диагностику заболевания. Эта методика
достаточно проста и доступна. Однако исследования, которые были связаны с
применением обычной рентгенографии для диагностики изменений в мягких
тканях, показали, что она недостаточно эффективна, дает сложный для
интерпретации материал, не позволяет выделить группу мышц, уяснить
специфику взаимоотношений между другими мышцами, оценить в динамике
патологический процесс, инвазивна, несет высокую лучевую нагрузку, дает
осложнения. Существенным недостатком этой методики является невозможность
провести количественную оценку мышечных структур при патологическом
процессе. Все вышесказанное обосновывает поиск принципиально нового и
безопасного метода диагностики.
Ультразвуковой

метод,

завоевавший

заслуженное

признание

в исследованиях многих органов и систем, не получил еще широкого
распространения в изучении профессиональной патологии мягких тканей,
в частности, миофиброза.

111

В настоящее время накоплен значительный опыт в ультразвуковом
исследовании мягких тканей [34, 54, 79, 112], однако количественные и
качественные критерии, позволяющие оценить нормальное строение мышц,
встречаются

в

единичных

исследовательских

работах

и

они

крайне

противоречивы [1, 58].
Оценивая литературные данные о возможности данного метода в
диагностике, можно сделать вывод, что он является одним из объективных и
достоверных.

Однако

общая

семиотика

миофиброза

разработана

явно

недостаточно, а многие вопросы диагностики и экспертизы изложены неполно.
Подтвердить и уточнить клиническую симптоматику, объем поражения,
состояние других и окружающих тканей позволяет метод УЗИ. У обследуемых
изменения в мышцах характеризовались повышенной общей эхогенностью
мышечной ткани, утолщением эпимизия, перимизия и уменьшением толщины
мышечных пучков. Так, если в норме толщина эпимизия составляет 0,5–0,6 мм
(Me = 0,6; IQR = 0,6–0,5), перимизия 0,5–0,6 мм (Me = 0,6; IQR = 0,6–0,5) и
мышечного пучка 1,3–2,2 мм (Me = 1,8; IQR = 2,0–1,5), то при миофиброзе эти
показатели отличались в зависимости от стадии. При миофиброзе 1-й стадии
мышечная оболочка утолщается до 0,7–0,8 мм (Me = 0,7; IQR = 0,8–0,7),
определяется как гиперэхогенная линейная структура с местами неровными,
четкими контурами. Линейная исчерченность мышечной структуры еще
сохранена, но толщина мышечные пучков несколько уменьшается до 1,1–1,2 мм
(Me = 1,2; IQR = 1,2–1,1). Перимизий утолщается до 0,7–0,8 мм (Me = 0,8;
IQR = 0,8–0,7) и визуализируется как гиперэхогенная линейная структура с
местами неровными, четкими контурами.
При миофиброзе 2-й стадии эпимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Me = 0,6;
IQR = 0,6–0,5), может иметь волнистый контур, местами нечеткий. Линейная
исчерченность нарушена. Толщина мышечных пучков уменьшается до 1,0–0,9 мм
(Me = 1,0; IQR = 1,1–0,9). Перимизий утолщается до 0,9–1,0 мм (Me = 1,0;

112

IQR = 1,0–0,9), с волнистыми, местами нечеткими контурами. Общая эхогенность
мышцы повышена за счет утолщения перимизия.
При миофиброзе 3-й стадии отмечается «изъеденный» контур эпимизия
толщиной более 1,1 мм (Me = 1,3; IQR = 1,3–1,2). Мышечная структура нарушена,
происходит почти полное замещение мышечной ткани на плотную фиброзную с
наличием участков фиброзных изменений различной формы. Такие участки
фиброзных изменений характеризуются более высокой акустической плотностью.
Толщина мышечных пучков и межмышечных промежутков сравнивается и может
достигать 0,8 мм (Me = 0,7; IQR = 0,7–0,6) и меньше. Перимизий значительно
утолщается до 1,1 мм (Me = 1,3; IQR = 1,3–1,2) и более, контуры неровные,
нечеткие.
Таким образом, ультразвуковые признаки изменений в мышечной ткани
подтверждают клиническую симптоматику и, что важно подчеркнуть, позволяют
детализировать характер поражения, распространенность и локализацию.
Для

оценки

достоверности

ультразвуковых

критериев

диагностики

миофиброза, таких как толщина эпимизия (рис. 26), перимизия (рис. 27),
мышечных пучков (рис. 28) в норме, была проведена статистическая обработка с
использованием непараметрического критерия Манна–Уитни.
Данные выборки (за исключением толщины мышечного пучка в норме) не
обладают нормальным распределением, так как значимость одновыборочного
критерия

Колмогорова–Смирнова

составляет

менее

0,05,

что

наглядно

продемонстрировано на рисунках 29А, 30А и 31А. Ввиду отсутствия нормального
распределения, использовать параметрические критерии (Т-критерий Стьюдента для
независимых выборок) в таком случае не следует, и вместо него используют
непараметрический критерий Манна–Уитни (U). Также ряд авторов не рекомендуют
при

статистической

характеристике

данных,

не

обладающих

нормальным

распределением, использовать средние величины и средние квадратические
отклонения, поэтому в работе в качестве описательных характеристик в основном
присутствуют медианы и межквартильный диапазон [48].

113

А

Б

Рисунок 29 — Гистограммы распределения толщины эпимизия (см) в норме
и при патологии (миофиброз), p < 0,001 (критерий Манна–Уитни U = 314,000)

А

Б

Рисунок 30 — Гистограммы распределения толщины перимизия (см) в норме
и при патологии (миофиброз), p < 0,001 (критерий Манна–Уитни U = 151,500)

114

А

Б

Рисунок 31 — Гистограммы распределения толщины мышечного пучка (см)
в норме и при патологии (миофиброз), p < 0,001 (критерий Манна–Уитни
U = 199,500)
Таким образом, из представленных на рисунках 29, 30, 31 данных видны
отличия распределений показателей эпимизия, перимизия, мышечного пучка в
норме

и

при

патологии,

что

подтверждается

высокой

статистической

значимостью отличий (p < 0,001) при использовании критерия Колмогорова–
Смирнова и Манна–Уитни.
Для

оценки

достоверности

ультразвуковых

критериев

диагностики

миофиброза, таких как толщина эпимизия (рис. 32), перимизия (рис. 33),
мышечных пучков (рис. 34) при различных стадиях патологии, была проведена
также статистическая обработка с использованием непараметрического (Манна–
Уитни) и одновыборочного критерия Колмогорова–Смирнова.

115

Рисунок 32 — Толщина эпимизия (см) в норме и на стадиях миофиброза, p < 0,001
(норма и 1-я стадия, 1-я и 2-я стадии), p = 0,001 (2-я и 3-я стадия)
Диаграмма наглядно показывает отличия распределений показателя в норме
и по стадиям, что подтверждается высокой статистической значимостью отличий
при использовании критерия Манна–Уитни при сравнении нормы и 1-й стадии
(U = 253,500, p < 0,001), 1-й и 2-й стадий (U = 356,500, p < 0,001), а также 2-й и 3-й
стадий (U = 0,000, p = 0,001).

Рисунок 33 — Толщина перимизия (см) в норме и на стадиях миофиброза, p < 0,001
(норма и 1-я стадия, 1-я и 2-я стадии), p = 0,001 (2-я и 3-я стадия)

116

Из представленных на диаграмме данных видны отличия распределений
показателя в норме и по стадиям, что подтверждается высокой статистической
значимостью отличий при использовании критерия Манна–Уитни при сравнении
нормы и 1-й стадии (U = 0,000, p < 0,001), 1-й и 2-й стадий (U = 0,000, p < 0,001),
а также 2-й и 3-й стадий (U = 0,000, p = 0,001).

Рисунок 34 — Толщина мышечного пучка (см) в норме и на стадиях миофиброза,
p < 0,001 (норма и 1-я стадия, 1-я и 2-я стадии), p = 0,001 (2-я и 3-я стадии)
Диаграмма наглядно показывает отличия распределений показателя в норме
и по стадиям, что подтверждается высокой статистической значимостью отличий
при использовании критерия Манна–Уитни при сравнении нормы и 1-й стадии
(U = 149,500, p < 0,001), 1-й и 2-й стадий (U = 670, 500, p <0 ,001), а также 2-й и
3-й стадий (U = 0,000, p = 0,001).
Были проведены расчеты отличия в размерах мышечных структур в
зависимости от стажа работы, представленные в таблице 23.

117

Таблица 23 — Зависимость толщины мышечных структур от стажа работы
Эпимизий
Стаж

Среднее

работы

арифме-

Перимизий
Среднее

Медиана

тичное

арифме-

Мышечный пучок
Среднее

Медиана

тичное

арифме-

Медиана

тичное

5–10 лет

0,81

0,8

0,79

0,8

1,18

1,2

11–15 лет

0,78

0,8

0,78

0,8

1,19

1,2

16–20 лет

0,88

0,9

0,90

0,9

1,09

1,0

Более 21 года

1,30

1,30

1,30

1,30

0,70

0,7

Из представленных в таблице данных видно, что имеются статистически
значимые различия (асимптотическая значимость критерия Краскела–Уоллиса
< 0,001) между размерами мышечных структур и стажем работы. Наиболее
выраженные изменения в мышечных структурах диагностируются у пациентов со
стажем работы более 21 года.
Таким образом, можно констатировать, что длительность работы более
21 года является существенным фактором риска тяжелого клинического течения
миофиброза.
Исследование показало, что изменения в мышцах, как в поверхностных, так
и в глубоких, определяются с одинаковой частотой и в одинаковой степени.
Кроме того, ультразвуковые признаки поражения мышц в 33% случаев
выявлялись не только в одной группе, но и в других мышцах, что позволяет в
данном случае говорить о множественном миофиброзе, что имеет большое
значение в решении экспертных вопросов.
Важно отметить, что ультразвуковые признаки поражения мышц по
локализации отличаются от полученных клиническим методом данных. Так, при
клиническом обследовании правостороннее поражение мышц диагностировано в

118

82% случаев, а двухстороннее поражение в 6%, а при УЗИ изменения в мышцах с
обеих сторон определялось в 27% случаев.
Значимость УЗИ для ранней диагностики миофиброза подтверждается
результатами обследования в группе, подозрительной на миофиброз (50 человек),
в которой клинические данные не давали объективных критериев для постановки
диагноза. УЗИ показало, что в 23% случаев выявлялись признаки миофиброза 1-й
стадии в виде утолщения эпимизия и перимизия.
Была рассчитана диагностическая информативность УЗИ по общепринятым
формулам (табл. 24).
Таблица 24 — Информативность ультразвукового исследования
в диагностике профессионального миофиброза
УЗИ
Показатели информативности

Толщина

Толщина

Толщина

эпимизия

перимизия

мышечного пучка

Чувствительность

92,4%

100%

95,6%

Специфичность

93,5%

100%

82,6%

Прогностическая ценность

98,0%

100%

95,0%

78,2%

100%

84,4%

0,802

1,000

0,786

положительного результата
Прогностическая ценность
отрицательного результата
Индекс каппа

Из представленных в таблице данных видно, что УЗИ обладает высокой
чувствительностью и специфичностью в оценке количественных изменений
анатомических структур мышцы при профессиональном миофиброзе, что
является основным диагностическим преимуществом перед другими методами
исследования.

119

Таким образом, применение метода УЗИ мышц и диагностических
критериев для определения стадии миофиброза позволяет уточнить степень
выраженности патологии, а в группах риска или подозрения на заболевание
выявить ранние признаки ПМ, что особенно важно для своевременного
проведения лечебно-профилактических мероприятий.
На следующем этапе исследования 35 пациентов прошли МРТ супинаторноразгибательной группы мышц предплечья: 25 пациентов были с установленным
диагнозом миофиброза, 10 пациентов с подозрением на него.
При проведении МРТ был выявлен отек мышечный ткани у всех пациентов
с первой стадией миофиброза и с подозрением на миофиброз, в связи с чем
чувствительность, специфичность и все другие показатели диагностической
информативности при использовании МРТ для диагностики 1-й стадии
миофиброза равняются 100%.
Полученные данные позволили оценить визуализационную способность
каждого из методов при оценке анатомических мышечных структур (табл. 25).
Таблица 25 — Сравнительная оценка возможностей лучевых методов
исследования в визуализации структурных элементов мышцы
Лучевые методы
исследования Рентгеноконтрастная
Анатомические

миография

УЗИ

МРТ ИП IDEAL

cтруктуры мышцы
Эпимизий

–

++

++

Перимизий

+

++

++

Мышечный пучок

+

++

++

Примечание: «–» — неудовлетворительная визуализация; «+» — слабо
положительная визуализация; «++» — отличная визуализация.

120

Как следует из приведенных в таблице данных, УЗИ и МРТ имеют
преимущества

над

рентгеноконтрастной

миографией

в

визуализационной

способности при диагностике миофиброза, что дает основание ставить их на
первое место в диагностическом алгоритме.
Было проведено сравнение преимуществ и недостатков каждой лучевой
методики применительно к диагностике профессионального миофиброза (табл. 26).
Таблица 26 — Возможности рентгеноконтрастной миографии,
ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии
в диагностике профессионального миофиброза
Характеристики лучевых

Рентгеноконтрастная

методов исследования

миография

УЗИ

МРТ с внутривенным
контрастированием

Доступность

+

+

+

Репрезентативность

–

+

+

Отсутствие ионизирующего

–

+

+

Низкая стоимость

+

+

–

Быстрота выполнения

–

+

–

Отсутствие осложнений

–

+

+

Переносимость пациентом

–

+

+

Неинвазивность

–

+

+

Высокая диагностическая

–

+

+

Независимость от оператора

+

–

+

Отсутствие противопоказаний

–

+

–

излучения

информативность

к проведению исследования
Примечание: «–» — нет; «+» — да.

121

Исходя из приведенных в таблице данных, основными недостатками
рентгеноконтрастной миографии, помимо слабой визуализационной способности,
являются высокая лучевая нагрузка на пациента, плохая переносимость
исследования

пациентом

ввиду болезненности

процедуры

и

возможных

осложнений после введения контрастного препарата; невозможность исследовать
все группы мышц, участвующие в трудовом процессе. МРТ устраняет многие
недостатки, однако необходимо специальное программное обеспечение и
контрастное усиление, что увеличивает как время исследования, так и его
стоимость, поэтому для динамического наблюдения не подходит, также
противопоказана пациентам с боязнью замкнутого пространства. УЗИ имеет
неоспоримые преимущества в диагностике миофиброза, так как обладает высокой
информативностью, не несет лучевой нагрузки, не инвазивно, дает возможность
обследовать глубокие мышцы и прилежащие ткани за одно посещение, недорогое
по себестоимости.
По результатам выполненного исследования разработан комплексный
алгоритм

диагностики

ПМ,

основанный

на

использовании

данных

инструментального обследования, клинической картины, анализа медицинской
документации и сведений об условиях труда больного, направленный на раннюю
доказательную диагностику миофиброза, решение вопросов о профессиональной
пригодности и реабилитации больных ПМ (схема).

122
профессиональный
миофиброз?

Осмотр врачом профпатологом

Клинически изменения
ярко выраженные,
данные условий труда
позволяют установить
проф. диагноз

Цель: подтвердить
диагноз, уточнить стадию

Клинически изменения
слабо выраженные,
данные условий труда
позволяют заподозрить
проф. диагноз

Цель: установить предварительный
диагноз, подтвердить диагноз

Объективных клинических
данных за миофиброз не
получено

Цель: подтвердить
отсутствие заболевания

УЗИ

Диагноз подтвержден

Диагноз остается не ясен

МРТ

Проведение экспертизы связи
миофиброза с профессией

Динамический контроль (УЗИ)

Диагноз
подтвержден

Диагноз исключен

Консультация профильных
специалистов

Схема — Диагностический алгоритм при подозрении на профессиональный
миофиброз

123

В связи с тем, что ведущая роль в диагностике миофиброза принадлежит
УЗИ, в тех случаях, когда достоверные клинические признаки патологии не
выявлены при большом профессиональном стаже, рекомендуется обязательно
проводить УЗИ для ранней диагностики и уточнения характера изменений.
Экспертиза

трудоспособности

при

ПМ

имеет

свои

особенности:

заболевание развивается исподволь, тем более при перерывах в работе становится
легче, больные, как правило, не обращаются за медицинской помощью, и врач
должен сам выявить ранние признаки заболевания, когда медицинская
реабилитация может дать положительный результат. Медицинская реабилитация
больных ПМ может быть эффективной только при условии постоянного
рационального трудоустройства, тем более что в большинстве случаев ПМ
сочетается с другими заболеваниями от физических перегрузок.
Согласно приказу МЗ РФ № 911н от 13.11.2012 «Об утвержении порядка
оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных
заболеваниях» больные ПМ (даже с начальными проявлениями) подлежат
направлению на МСЭ для принятия следующих экспертных решений:
1. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности;
2. Рекомендации по трудоустройству.
Все пациенты с ПМ независимо от стадии патологического процесса
должны быть рационально трудоустроены с исключением воздействия вредного
фактора или комплекса вредных факторов, повлекших за собой развитие данной
профессиональной патологии мышечной системы.
Анализируя полученные клинические, инструментальные, санитарногигиенические данные, можно сделать следующие выводы.

124

ВЫВОДЫ
1. Особенностями

условий

труда,

определяющих

формирование

профессионального миофиброза, являются: тяжесть трудового процесса
не менее класса 3.1 при среднем стаже работы 13,8 года. При этом к
основным вредным факторам поризводственной деятельности относятся
статические,

динамические

нагрузки,

масса

поднимаемого

и

перемещаемого груза вручную, стереотипные рабочие движения,
рабочая

поза.

развивается

у

Профессиональный
работников

миофиброз

следующих

наиболее

профессий:

часто

строительных

профессий (каменщиков, маляров) — 41%, виброопасных профессий
(шлифовщиков, дробильщиков) — 35%, у работников сельского
хозяйства (доярок) — 11%.
2. Ультразвуковыми количественными характеристиками анатомических
структурных

элементов

поперечно-полосатых

мышц

верхних

конечностей у здоровых добровольцев являются: толщина эпимизия 0,5–
0,6 мм, толщина перимизия 0,5–0,6 мм, толщина мышечного пучка
1,3-2,2 мм.
3. По результатам данных ультразвукового исследования поперечнополосатых
обоснование

мышц

верхних

конечностей

классификации

миофиброза

дано
по

количественное
тяжести

течения

патологического процесса. При 1-й стадии ПМ мышечная оболочка
утолщается до 0,7–0,8 мм, толщина мышечных пучков уменьшается до
1,1–1,2 мм, перимизий утолщается до 0,7–0,8 мм. При 2-й стадии
мышечная оболочка утолщается до 0,9–1,0 мм, толщина мышечных
пучков уменьшается до 1,0–0,9 мм, перимизий утолщается до 0,9–1,0 мм.
При 3-й стадии мышечная оболочка утолщается от 1,1 мм и более,
толщина мышечных пучков уменьшается до 0,8 мм и менее, перимизий
утолщается до 1,1 мм и более.

125

4. Ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью и
специфичностью в оценке количественных изменений анатомических
структур мышцы при профессиональном миофиброзе. Чувствительность
при оценке толщины эпимизия составляет 92,4%, толщины перимизия
— 100%, толщины мышечных пучков — 95,6%. Специфичность при
оценке толщины эпимизия достигает — 93,5%, толщины перимизия —
100%, толщины мышечного пучка — 82,6%.
5. Разработана

методика

профессиональном

магнитно-резонансной

миофиброзе.

томографии

Оптимальной

при

импульсной

последовательностью для оценки мышечных структур является IDEAL,
для определения отека мышцы — DWI и постконтрастное T1-ВИ для
визуализации нарушения целостности гисто-гематического барьера.
Магнитно-резонансная томография наиболее информативна на ранних
стадиях профессионального миофиброза.
6. Лучевые методы исследования значительно повышают объективность
принятия

экспертного

решения

по

связи

миофиброза

с

профессиональной деятельностью, при этом наиболее информативным и
доступным методом является ультразвуковое исследование. Магнитнорезонанасная томография показана в диагностически неясных случаях,
а также для решения сложных экспертных вопросов.

126

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении экспертизы связи миофиброза с профессией:
1. Оценивается

санитарно-гигиеническая

характеристика:

наличие

вредных факторов на производстве и их превышение, класс условий
труда (должен соответствовать как минимум вредному классу 3.1), стаж
работы во вредных условиях труда (должен быть не менее 5 лет),
наличие документации по обращаемости с данным заболеванием в
лечебно-профилактические учреждения.
2. Оценивается

клиническая

картина

заболевания:

основными

клиническими проявлениями профессионального миофиброза являются
жалобы на боли в мышцах рук, болезненность, уплотнение при
пальпации мышцы, снижение мышечной силы, нарушение мелкой
моторики рук. Тяжесть клинических проявлений зависит от стадии
патологического процесса. Обязательным условием при проведении
экспертизы

является

соматической

отсутствие

патологии,

вследствие

какой-либо
которой

сопутствующей

могло

возникнуть

заболевание.
3. УЗИ

для

экспертной

оценки

профессионального

миофиброза

проводится с использованием линейного датчика с рабочей частотой
5–15 МГц, на глубине до 3,5–4,0 см, в положении лежа на спине
с вытянутыми

вдоль

туловища

руками.

Датчик

устанавливается

в передней продольной позиции в проекции плечелучевого сустава,
далее датчик перемещается дистально и продольно вдоль брюшка
исследуемой мышцы с шагом 0,3 см.
4. При проведении УЗИ оценке подлежат следующие структуры мышцы:
толщина эпимизия, мышечных пучков, перимизия и сохранение
линейной мышечной структуры. Глубокие мышцы изучаются при

127

изменении угла наклона датчика. Все измерения также проводятся и на
контрлатеральной стороне аналогичной методикой.
5. МРТ

супинаторно-разгибательной

проводится

с

обязательным

группы

мышц

применением

предплечий
внутривенного

контрастирования, в положении пациента лежа на животе — «поза
супермена» с отведенной наверх над головой рукой в изоцентре
магнитного поля с использованием большой гибкой 16-канальной
катушки.
6. Протокол МРТ исследования должен включать DWI, PD FS, IDEAL ИП
и постконтрастное Т1-ВИ.

128

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ

— аланинаминотрансфераза

АСТ

— аспартатаминотрансфераза

АТФ

— аденозинтрифосфат

ВИ

— взвешенное изображение

ГРОЗ

— горнорабочий очистного забоя

ИП

— импульсная последовательность

КТ

— компьютерная томография

МР

— магнитно-резонансный

МРТ

— магнитно-резонансная томография

МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации
МС

— мышечная система

МСЭ

— медико-социальная экспертиза

НМС

— нервно-мышечная система

ОДА

— опорно-двигательный аппарат

ОДС

— опорно-двигательная система

ПЗ

— профессиональное заболевание

ПЛМ

— плечелучевая мышца

ПМ

— профессиональный миофиброз

ПЦПР

— прогностическая ценность положительного результата

ПЦОР

— прогностическая ценность отрицательного результата

РКМ

— рентгеноконтрастная миография

РКВ

— рентгеноконтрастное вещество

СГХ

— санитарно-гигиеническая характеристика

УЗ

— ультразвуковой

УЗИ

— ультразвуковое исследование

ФП

— физическое перенапряжение

ФСС

— Фонд социального страхования

129

ЦГСЭН — Центр государственного санитарно-эпидемиологического
надзора
ЦНС

— центральная нервная система

ЭМГ

— электромиография

ЭНМГ

— электронейромиография

Ме

— медиана

IQR

— межквартильный диапазон

130

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Автухова, З.М. Опыт применения ультразвукового исследования в
диагностике

профессионального

миофиброза

/

З.М.

Автухова,

А.З. Крайц // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. —
№ 2. — С. 293–294.
2. Алексеев, В.В. Фибромиалгия / В.В. Алексеев // Неврол. журн. — 1999. —
№ 1. — С. 34–40.
3. Алексеев, В.В. Миофасциальный болевой синдром. Применение ботокса /
В.В. Алексеев, O.A. Солоха // Неврол. журн. — 2001. — № 2. — С. 30–35.
4. Артамонова, В.Г. Профессиональные болезни / В.Г. Артамонова, Н.Н. Шаталов. — М., 1988. — С. 241.
5. Артамонова, В.Г. Профессиональные заболевания (руководство для врачей) /
В.Г. Артамонова / Под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: Медицина, 1996. —
С. 141–162.
6. Артамонова,

В.Г.

Профессиональные

болезни.

Учебное

пособие

/

В.Г. Артамонова, Н.А. Мухин. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина,
2004. — С. 267–269.
7. Атаманчук, А.А. Системные проблемы выявления профессиональных
заболеваний в Российской Федерации / А.А. Атаманчук, Т.Г. Кабанова //
Медицина труда и промышленная экология. — 2015. — № 9. — С. 25.
8. Афанасьев, Ю.И. Гистология / Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина, Е.Ф. Котовский. — М., 2000. — С. 112–117.
9. Афанасьева, Р.Ф. Работа на холоде и последствия его воздействия на
организм человека / Р.Ф. Афанасьева, О.В. Бурмистрова // Материалы
Всерос. научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». Шахты, 20–
21 мая 2010 г. — Шахты, 2010. — С. 281–282.

131

10. Балунов, В.Д. Условия труда и профессиональные заболевания на
предприятиях Ленинградской области / В.Д. Балунов, С.В. Гребеньков,
Т.О. Давыденко и др. // Медицина труда и промышленная экология. —
2015. — № 9. — С. 31.
11. Башкетова, Н.С. Профессиональные заболевания в Санкт-Петербурге /
Н.С. Башкетова,

Т.Н.

Наумова,

О.В.

Волчкова,

Л.Б.

Герасимова //

Материалы научно-практической конференции с международным участием
«Медико-экологические проблемы здоровья работающих Северо-Западного
региона и пути их решения». — СПб., 2014. — С. 10–14.
12. Белова, А.Н. Миофасциальная боль / А.Н. Белова // Неврол. журн. —
2001. — Т. 6, № 2. — С. 30–35.
13. Бойко, И.В. О структуре профессиональной заболеваемости в СанктПетербурге / И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова // Медицина труда
и промышленная экология. — М., 1998. — № 3. — С. 31–33.
14. Бойко, И.В. Анализ зависимости профессиональных заболеваний от стажа
работы на основе мониторинга / И.В. Бойко, Т.М. Наумова, Л.Б. Герасимова // Медицина труда и промышленная экология. — 2000. — № 1. —
С. 30–33.
15. Бойко, И.В. Профессиональные миофиброзы: эпидемиология, причины
развития, профилактика / И.В. Бойко, Э.Ю. Орницан, К.Я. Абламунец и др. /
Методические рекомендации. — СПб., 2000. — С. 14–25.
16. Бойко, И.В. Профессиональная заболеваемость в Ленинграде–СанктПетербурге за 20 лет (1982–2001 гг.) / И.В. Бойко, Т.М. Наумова,
Л.Б. Герасимова и др. — СПб., 2003. — С. 2–4.
17. Бойко, И.В. Профессиональные заболевания опорно-двигательного аппарата
от воздействия физических перегрузок / И. Бойко, С. Гребеньков,
В. Ретнев // Медицинская газета. — 2012. — № 14. — С. 8–9.
18. Бойко, И.В. О проблеме недостаточности данных санитарно-гигиенической
характеристики

условий

труда

/

И.В.

Бойко,

С.В.

Гребеньков,

132

Е.В. Виноградова // Актуальные проблемы медицины труда. Сохранение
здоровья работников как важнейшая национальная задача: материалы науч.
конф. с межд. участием / Под ред. С.В. Гребенькова, И.В. Бойко. — СПб.:
Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2014. — С. 4–13.
19. Брумберг, А.С. Патологическая анатомия костно-суставной системы, мышц
и сухожилий / А.С. Брумберг / Под ред. Т.П. Виноградовой. — М., 1962. —
С. 361–364.
20. Васильев, А.Ю. Современные тенденции развития лучевой диагностики
профессиональных заболеваний / А.Ю. Васильев, Л.М. Сангапева //
Медицина труда и промышленная экология. — 2015. — № 9. — С. 38–39.
21. Васильев,

А.Ю.

Случай

лучевой

диагностики

травматического

оссифицирущего миозита / А.Ю. Васильев, Н.В. Железинская, О.А. Кухта,
Н.А. Постнова, Н.И. Нелин // Медицинская визуализация. — 2006. —
№ 1. — С.109.
22. Виноградова, Т.П. Многотомное руководство по патологической анатомии /
Т.П. Виноградова. — М., 1962. — Т. VI. — С. 394–395.
23. Власова, Е.М. Особенности костно-мышечной патологии в зависимости от
условий физической нагрузки у работников / Е.М. Власова, В.Б. Алексеев //
Медицина труда и промышленная экология. — 2012. — № 12. — С. 36–39.
24. Влодавец,

Д.В.

Диагностические

возможности

магнитно-резонансой

томографии мышц при нервно-мышечных заболеваниях / Д.В. Влодавец,
Д.О. Казаков // Неврологический журнал. — 2014. — № 3. — С. 4–9.
25. Волков, В.Н. Основы ультразвуковой диагностики / В.Н. Волков / Учеб.метод. пособие. — Гродно: Изд-во ГрГМУ, 2005.
26. Горбанев, С.А. Региональные особенности условий труда в промышленности
Ленинградской

области

и

связанной

с

ними

профессиональной

заболеваемости / С.А. Горбанев, В.В. Ветров, Е.Н. Панкина // Материалы
научно-практической

конференции

«Медико-экологические

проблемы

133

здоровья работающих Северо-Западного региона и пути их решения». —
СПб., 2014. — С. 23–26.
27. Грацианская,

Л.Н.

Профессиональные

заболевания

конечностей

от

функционального перенапряжения / Л.Н. Грацианская, М.А. Элькин.—
Л., 1984. — 166 с.
28. Гребеньков, С.В. Нормативно-правовые и методологические проблемы
экспертизы связи заболеваний с профессиональной деятельностью /
С.В. Гребеньков,

И.В.Бойко

//

Медицина

труда

и

промышленная

экология. — 2014. — № 9. — С. 44–48.
29. Догра, В. Секреты ультразвуковой диагностики / В. Догра, Д.Дж. Рубенс /
пер. с англ.; под общ. ред. проф. А.В. Зубарева. — 3-е изд. — М.:
МЕДпресс-информ, 2009. — 464 с.
30. Дробот, В.И. О перспективности применения термографии в клинике
профессиональных заболеваний / В.И. Дробот, Ж.А. Хайруелов // Гигиена
труда и профессиональные заболевания. — 1978. — № 1. — С. 43–45.
31. Жеглова,

А.В.

Современные

методические

подходы

к

проведению

профилактических осмотров работников, подвергающихся воздействию
шума и вибрации / А.В. Жеглова // Медицина труда и промышленная
экология. — 2015. — № 9. — С. 52–53.
32. Заварзин, А.А. Сравнительная гистология. Учебник / А.А. Заварзин / под
ред. О.Г. Строевой. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2000. — 223 с.
33. Зборовский,

А.В.

Клинические

критерии

диагноза

первичной

фибромиалгии / А.В. Зборовский // Клиническая медицина. — 1998. —
№ 8. — С. 18–22.
34. Зубарев, А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата
у взрослых и детей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменов / Пособие для врачей. —
М.: Издательский дом Видар-М, 2006. — С. 5.
35. Зуев, А.А. Возможности клинико-лучевой диагностики наследственных
миопатий / А.А. Зуев, Н.М. Жулев, Т.Н. Трофимова, В.Г. Пустозеров,

134

Л.А Сайкова // Функционаьная диагностика. — М., 2007. — № 4 (14). —
С. 64–73.
36. Измеров, Н.Ф. Здоровье трудоспособного населения России / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология. — 2005. — № 11. —
С. 3–9.
37. Измеров,

Н.Ф.

Концепция

долгосрочного

социально-экономического

развития РФ на период до 2020 г. и сохранение здоровья работающего
населения России / Н.Ф.Измеров // Медицина труда и промышленная
экология. — 2012. — № 3. — С. 19–20.
38. Измеров, Н.Ф. Вопросы профессиональной заболеваемости: ретроспектива и
современность / Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Л.В. Прокопенко //
Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». — М.,
2012. — С. 29–36.
39. Измеров, Н.Ф. Обращение к участникам и гостям ХIII Всероссийского
конгресса «Профессия и здоровье» / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и
промышленная экология. — 2015. — № 9. — С. 1–3.
40. Кирьяков, В.А. Профессиональный риск болезней костно-мышечной
системы у рабочих горно-обогатительных комбинатов / В.А. Кирьяков,
А.В. Сухова // Медицина труда и промышленная экология. — 2015. —
№ 9. — С. 68.
41. Клюшкин, И.В. Ультрасонография патологических состояний костномышечной системы / И.В. Клюшкин, Д.В. Пасынков, В.А. Тихонов,
Г.А. Нафиков, Р.Р. Тазеев. // Казанский медицинский журнал. — 2001. —
Т. 82, № 4. — С. 260–265.
42. Комлева, Н.Е. Заболевания плечевого пояса и плеча в профпатологии /
Н.Е. Комлева, А.Д. Трубецков // Медицина труда и промышленная
экология. — 2015. — № 9. — С. 73.
43. Косарев, В.В. Профессиональные болезни / В.В. Косарев, В.С. Лотков,
С.А. Бабанов. — М.: Эксмо, 2009. — 352 с.

135

44. Котельников, Г.П. Профессиональные заболевания опорно-двигательной
системы от функционального перенапряжения / Г.П. Котельников,
В.С. Косарев, В.В. Аршин. — Самара, 1997. — С. 27–54.
45. Крюкова, Д.Н. Электромиографический анализ степени утомления позных
мышц человека в зависимости от формы рабочего сиденья / Д.Н. Крюкова //
Гигиена труда. — 1977. — № 4. — С. 12–16.
46. Кузнецов, В.В. Современные методы диагностики, лечения, экспертизы
трудоспособности

и

реабилитации

больных

с

профессиональными

заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной
системы: методические рекомендации / В.В. Кузнецов, Э.Ю. Орницан,
И.В. Бойко и др. — СПб., 2003. — С. 4–6.
47. Кузнецов, В.В. Современные методы диагностики, лечения, экспертизы
трудоспособности

и

реабилитации

больных

с

профессиональными

заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной
системы: пособие для врачей — СПб., 2003. — 48 с.
48. Ланг, Т. Статистический анализ в биомедицинских статьях / Т. Ланг //
Международный журнал медицинской практики. — 2005. — № 1. —
С. 21–31.
49. Литвер, Г.М. Строение скелетных мышц в связи с их физиологическими
особенностями / Г.М. Литвер // Архив АГЭ. — 1956. — Т. 33. — № 1. —
С. 57–62.
50. Логинова, Н.Н. Инфракрасная термография и ЭНМГ в диагностике
профессиональных полиневропатий / Н.Н. Логинова, В.Б.Войтенков //
Медицина труда и промышленная экология. — 2013. — № 8. — С. 46–48.
51. Мазунина,

Г.Н.

Профессиональные

заболевания

конечностей

от

функционального перенапряжения / Г.Н.Мазунина. — Л., 1969. —
С. 214–216.
52. Малькова, Н.Ю. Профилактика заболеваний верхних конечностей у
работающих во вредных условиях труда / Н.Ю. Малькова, Н.И. Черну-

136

шевич, И.Н. Ушкова // Медицина труда и промышленная экология. —
2009. — № 4. — С. 18–20.
53. Малькова, Н.Ю. Метод лечения профессионального миофиброза с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения / Н.Ю. Малькова,
А.В. Попов, И.Н. Ушкова // Медицина труда и промышленная экология. —
2015. — № 9. — С. 91.
54. Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике:
в 5 томах / В.В. Митьков. — М., 2007. — Т. 5. — 342 с.
55. Насонов, Д.Н. Реакция живого вещества на внешние воздействия /
Д.Н. Насонов, В.Я. Александров. — М.; Л., 2004. — 252 с.
56. Орницан,

Э.Ю.

Современные

аспекты

диагностики

и

лечения

профессиональных миофиброзов / Э.Ю. Орницан, Е.В. Улановская А.В.
Попов // Материалы XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье»
V Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - М. - 2013. - С. 373 - 374.
57. Орницан, Э.Ю. Значение рентгенологического исследования в диагностике
профессиональных заболеваний / Э.Ю. Орницан // Гигиена труда и
профзаболевания. — 1988. — № 12. — С. 15–18.
58. Плакуев, А.Н. Значение ультразвукового исследования в диагностике
профессионального фибромиозита / А.Н. Плакуев // Экология человека. —
2003. — № 6. — С. 22–23.
59. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности
Российской Федерации № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения
предварительных и периодических осмотров работников и медицинских
регламентах

допуска

к

профессии».

Режим

доступа:

[http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=13047].
60. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
27 апреля 2012 г. № 417н «Об утверждении перечня профессиональных
заболеваний» (зарегистрировано в Минюсте РФ 15 мая 2012 г. № 24168).
Режим доступа: [http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_129943/].

137

61. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н (ред. от
05.12.2014) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся
обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры
(обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и
периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых
на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями
труда» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.10.2011 № 22111). Режим
доступа: [http://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_120902/].
62. Профессиональная патология: национальное руководство / под ред.
Н.Ф. Измерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с.
63. Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий
труда в Российской Федерации в 2014 году: Информационный сборник
статистических материалов. — М.: ФБУЗФЦГиЭ Роспотребнадзора,
2015. — 21 с.
64. Профилактика профессиональных заболеваний, вызванных сочетанным
воздействием

вибрации,

предприятиях

шума

и

горнодобывающей

охлаждающего

микроклимата

промышленности:

на

Методические

рекомендации. — М.: Минздрав России, 1995. — 23 с.
65. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового
процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006-05. — М.,
2005. — 131 с.
66. Руководство по физиологии труда / под ред. З.М. Золиной, Н.Ф. Измерова. — М.: Медицина, 1983. — 528 с.
67. Салихов, И.Г. Клинические проявления поражений скелетных мышц при
ревматоидном артрите / И.Г. Салихов // Ревматология. — 1987. — № 1. —
С. 43–46.
68. Салтыкова, В.Г. Комплексное ультразвуковое исследование сухожильномышечного

и

костно-хрящевого

компонентов

плечевого

сустава /

138

В.Г. Салтыкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. —
2002. — № 2. — С. 301.
69. Синюкова, Г.Т. Возможности ультразвуковой диагностики новообразований
мягких тканей и костей (обзор литературы) / Г.Т. Синюкова, В.Н. Шолохов,
Л.А. Костякова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. —
2001. — № 1. — С. 120–133.
70. Скрипаль, Б.А. Тепловизионный метод исследования в диагностике
профессиональных заболеваний у работников промышленного комплекса
Крайнего Севера / Б.А. Скрипаль, А.А. Никанов. — Апатиты: Изд-во
Кольского научного центра РАН, 2011. — С. 136.
71. Сорокин, Г.А. Утомление и профессиональный риск / Г.А. Сорокин. —
СПб.: Изд-во Политехнического университета, 2009. — 372 с.
72. Струков,

А.И.

Патологическая

анатомия:

Учебник

/

А.И. Струков,

В.В. Серов; под. ред. В.С. Паукова. — 6-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2015. — 880 с.
73. Сюрин, С.А. Профессиональная заболеваемость горняков при современных
методах добычи медно-никелевых руд в Кольском заполярье / С.А. Сюрин,
В.В. Шилов // Медицина труда и промышленная экология. — 2014. —
№ 9. — С. 26–31.
74. Тарасов, А.А. Современные формы профессиональных заболеваний /
А.А. Тарасов,

Н.С.

Соркина

//

Медицина

труда

и

промышленная

экология. — 2000. — № 1. — С. 10–12.
75. Улановская, Е.В. Ультразвуковой метод исследования в диагностике и
классификации профессионального миофиброза (лекция) / Е.В. Улановская,
Э.Ю. Орницан, В.В. Шилов, Н.М. Фролова, А.А. Ковшов // Медицина труда
и промышленная экология. - 2015. - №11. - С. 6-9.

139

76. Ушкова, И.Н. Профилактика заболеваний суставов нижних конечностей
профессиональной этиологии / И.Н. Ушкова, Н.Ю. Малькова // Медицина
труда и промышленная экология. — 2009. — № 4. — С. 20–23.
77. Ушкова, И.Н. Способ профилактики заболеваний верхних конечностей при
различных видах физической нагрузки / И.Н. Ушкова, Н.Ю. Малькова,
Н.И.Чернушевич // Бюл. Изобретения. Полезные модели. — 2011. — № 2. —
С. 294–295.
78. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (одобрен Советом
Федерации 09.11.2011). Режим доступа: [ http://www.consultant.ru/document/
cons_doc_LAW_121895/].
79. Шмидт, Г. Ультразвуковая диагностика. Практическое руководство /
Г. Шмидт; пер. с англ.; под общ. ред. проф. А.В. Зубарева. — М.:
МЕДпресс-информ, 2009. — 560 с.
80. Щербакова, М.Г. Гистологические изменения в скелетных мышцах при
экспериментальной мышечной дистрофии / М.Г. Щербакова // Доклады АН
СССР. — М., 1955. — Т. 102, № 2. — С. 369–371.
81. Элькин, М.А. Миозит. Справочник по профессиональной патологии /
М.А. Элькин; под ред. Л.Н. Грацианской, В.Е. Ковшило. — Изд. 3-е,
перераб. и допол. — Л.: Медицина, 1981. — С. 146–150.
82. A study of clinical symptoms, muscle pathology, therapeutic response, and
prognosis of myositis in patients with HTLV-1 associated myelopathy (HAM) /
M. Inose, I. Higuchi, K. Yoshimine et al. // Rinsho-Shinkeigaku. — 1999. —
V. 39, N 8. — P. 807–811.
83. Abherhalden, A. BeitragzurKenntnis der Verletzungen der oberen Extremitaten /
А. Abherhalden. — Zurich, 2002. — 89 р.
84. Amir, M. Posttraumatic stress disorder, tenderness and fibromyalgia / M. Amir,
Z. Kaplan, L.Neumann et al. // J. Psychosom. Res. — 1997. — V. 42, N 6. —
P. 607–613.

140

85. Apor, P. Myofibrosis in childhood. Differential diagnosis in chest pain / P. Apor,
G. Simon // Orv. Hetil. — 1993. — V. 134, N 41. — P. 2255–2258.
86. Atlas, E. Lyme myositis: muscle invasion by Borreliaburgdorferi / E. Atlas,
S.N. Novak, P.H. Duray // Ann. Intern. Med. — 1988. — V. 109. — P. 245–246.
87. Awad, E.A. Interstitial myofibrositis: hypothesis of the mechanism / E.A. Awad //
Arch. Phys. Med. — 1973. — V. 54, N 10. — P. 449–453.
88. Banker, B.Q. Parasitic myositis and other inflammatory myopathies /
B.Q. Banker // Myology / ed. A.G. Engel, B.Q. Banker. — New York: McGrawHill, 1986. — P. 1467–1524.
89. Baslund, B. Humero-scapular periarthrosis / B. Baslund, B.S. Thomsen,
E.M. Jensen // Ugeskr. Laeger. — 1991. — V. 153, N 3. — P. 170–173.
90. Bennett, R. Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain /
R. Bennett // Curr. Opin. Rheumatol. — 1998. — V. 10, N 2. — P. 95–103.
91. BLS. Occupational Injury and Illness Classification Manual. —Washington,
1992. — 64 р.
92. BLS. Occupational Injuries and Illness and Work-related Fatalities. Technical
Note. — Washington, 1998. — 58 р.
93. Boffetta, P.Occupational carcinogens // Enciclopaedia of occupational health and
safety / P. Boffetta, R. Saracci, M. Kogevinas et al. — 4th ed. — V.I. — Geneva:
International Labour Office, 1998. — P. 24–28.
94. Borenstein, D.T.I. Prevalence and treatment outcome of primary and secondary
fibromyalgia in patients with spinal pain / D.T.I. Borenstein // Spaine. — 1995. —
V. 20, N 7. — P. 796–800.
95. Carlsoo, S. The static muscle load in different work positions: An EMG
study / S. Carlsoo // Ergonomics. — 1961. — V. 4. — Р. 193–198.
96. Carpenter, D.R. Polymyalgia rheumatica: a comprehensive review of this debilitating disease / D.R. Carpenter, S. Hudacek // Nurse-Pract. — 1994. — V. 19,
N 6. — P. 50–51, 55–58.

141

97.

Curran, W.J. Occupational health values in the supreme court: cost-benefit
analysis / W.J. Curran, L.I. Boden // Amer. J. Public Health. — 1981. —
V. 71. — P. 1264–1265.

98.

Dalakas,

M.C.

Current

treatment

of

the

inflammatory

myopathies

/

M.C. Dalakas // Curr. Opin. Rheumatol. — 1994. — V. 6. — P. 595–601.
99.

Dalakas, M.C. How to diagnose and treat the inflammatory myopathies /
M.C. Dalakas // Semin. Neurol. — 1994. — N 14. — P. 137–145.

100. Dalakas, M.С. Images in clinical medicine. Calcifications in dermatomyositis /
М.C. Dalakas // N. Engl. J. Med. — 1995. — V. 333, N 15. — P. 978.
101. Dalakas,

M.C.

Immunopathogenesisof

inflammatory

myopathies

/

M.C. Dalakas // Ann. Neurol. — 1995. — N 37. — Suppl. — P. 74–86.
102. Dalakas, M.C. Viral related muscle disease / M.C. Dalakas // Myology / Ed.
A.G. Engel. — New York: McGrawHill, 2004. — 1589 р.
103. Dedering, A. Correlation between electromyographic spectral changes and
subjective assessment of lumbar muscle fatigue in subjects without pain from the
lower back / A. Dedering, G. Nemeth, K. Harms-Ringdahl // Clin. Biomech.
(Bristol, Avon). — 1999. —V. 14, N 2. — P. 103–111.
104. Deshaies, L.D. Occupational therapy management of a patient with severe
polymyositis / L.D. Deshaies, Y.L. Yasuda, T. Beardmore // Arthritis Care and
Research. — 1994. — V. 7, N 2. — P. 104–107.
105. Driscoll, T. Work-related injuries in trade apprentices / T. Driscoll, M. Hanson //
Aust. N.Z.J. Public Health. —1997. — V. 21, N 7. — Р. 767–772.
106. Epidemiology of Occupational Health / М. Karvonen, M.I. Mikheev, eds. //
WHO. — 1986. — Regional Publications, European Series, N 20. — 375 p.
107. Fibromyalgia in rheumatology practice: a survey of Canadian rheumatologists /
K.P. White, M. Speechley, M. Harth, T.Ostbye // J. Rheumatol. — 1995. —
Vol. 22, N 4. — P. 722–726.
108. Gerwin, R.D. Myofascial pain syndromes in the upper extremity / R.D. Gerwin //
J. Hand Ther. — 1997. —Vol. 10, N 2. — P. 130–136.

142

109. Golfier, C. Prevention des troubles musculo-squeletiquesdans le milieu du travail
ameliorerl'organisationgestuelle de la personne / C.Golfier // Kinesitherapie. —
2005. — N 46. — P. 24–26.
110. Greening, J. Vibration sense in the upper limb with repetitive strain injury and
a group of at-risk office workers / J. Greening, B. Lynn // Int. Arch. Occup.
Environ. Health. — 1998. — V. 71, N 1. — P. 29–34.
111. Griffin, M.J. Minimum health and safety requirements for workers exposed to
hand transmitted vibration and whole-body vibration in the Europen Union;
a review / M. J. Griffin // Occup. Environ. Med. — 2004. — V. 61. —
P. 387–389.
112. Guidelines and Gamuts in Musculoskeletal Ultrasound / Ed. by R.K. Chhem,
E. Cardinal. — N.Y.: Wiley-Liss, 1999. — 390 p.
113. Hadler, N.M. Occupational Musculoskeletal Disorders / N.M. Hadler. —
Philadelphia, 2005. — P. 339.
114. Hengstman, G.J. Myositis-specific autoantibodies: overview and recent
developments / G.J. Hengstman, B.G. van Engelen, W.T. VreeEgberts // Curr.
Opin. Rheumatol. — 2001. — V. 13, N 6. — P. 476–482.
115. Hoglund, M. Ultrasound diagnosis of soft-tissue tumors in the hand and forearm.
A prospective study / M. Hoglund // Acta Radiology. — 1997. — V. 38, N 4. —
P. 508–513.
116. Hohlfeld, R. The immunobiology of muscle / R. Hohlfeld, A.G. Engel //
Immunol. Today. — 1994. — N 15. — P. 269–74.
117. House, R. Upper extremity disability in workers with handarm vibration
syndrome / R. House, M. Wills, G. Liss et al. // Dalla Lana School
of Public Health, University of Toronto, Canada. Occup. Med. (London). Mar. 4,
2009. — P. 246.
118. Jacobson, J.A. Musculoskeletal sonography and MR imaging. A role for both
imaging methods / J.A. Jacobson // Radiol. Clin. North. Am. — 1999. — V. 37,
N 4. — P. 713–735.

143

119. Janda, V. Muskelfunktionsdiagnostik: Muskeltest, Untersuchungverkiirzter
Muskeln, Untersuchung der Hypermobilitat / V. Janda. — Leuven:
VerlagAcco, 1979. — P. 132.
120. Kao, N.T. The distribution of muscles involved in the treatment of myofascial
pain syndrome by needle intramuscular electrical stimulation / N.T. Kao,
M.J. Lee, R.C. Chang // J. Musculoskeletal Pain. — 2004. — V. 12, N 9,
suppl. — P. 28–36.
121. Kihlberg, S. Hand-arm symptoms related to impact and nonimpact hand-held
power tools / S. Kihlberg, M. Hagberg // Int. Arch. Occup. Environm. Heath. —
1997. — V. 69, N 4. — P. 282–288.
122. Kostyuk, I. Occupational Diseases: Manual / I. Kostyuk, V. Kapustnyk. —
Kharkiv: Osnova, 2005. — P. 329.
123. Lutmann, A. Preventing musculoskeletal disorders in the workplace /
A. Luttmann, M. Jäger, B. Griefahn // Protecting workers’ health series. —
2003. — N 5. — Р. 38.
124. Musculoskeletal disorders and workplace factors / B.P. Bernard, ed. // DHHS
(NIOSH) Publ. N 97B141. — 1997. — 590 р.
125. Nozomu, M. Role of skeletal muscle MRI in peripheral nerve disodaers /
Nozomu M., Shunsuke K., Yoshikazu U. // Peripheral neuropathy — advances in
diagnostic and therapeutic approaches. — 2012. — P. 206.
126. Occupational Disease Indicators. — Melburn, 2014. — P. 30.
127. OSHA. Number of nonfatal occupational injury and illness involving day from
work. — Washington, 1996. — 88 р.
128. OSHA. Number of nonfatal occupational injury and illness involving day from
work by selected occupations. — Washington, 1996. — 96 р.
129. OSHA. Lost-Work Injuries. — Washington, 1997. — 92 р.
130. Patarca-Montero, R. The concise encyclopedia of fibromyalgia and myofascial
pain / R. Patarca-Montero. — N.-Y.: HaworthMedicalpress, 2002. — 201 p.

144

131. Pearce, J.M. Myofascial pain, fibromyalgia or fibrositis? / J.M. Pearce // Eur.
Neurol. — 2004. — V. 52, N 2. — P. 67–72.
132. Plotz, P. The place of autoimmunity in myositis / P. Plotz // Autoimmunity
Reviews. — 2004. — V. 3, N 1. — P. 36.
133. Ponqratz, D. Immunogenic myositis / D. Ponqratz // Dtsch. Med. Wochenschr. —
2006. — B. 131, N 7. — S. 330–338.
134. Prevention of occupational accidents and diseases: Newsletter on Occupational
Health and Safety. — 2013. — V.16, N 2. — P. 36.
135. Prevention of Occupational Diseases: E-Bulletin. — 2012. — Issue 33. — P. 1–5.
136. Reesal, M.R. The risk of occupational diseases / M.R. Reesal, R.M. Dufresne,
D. Suggett, B.C. Alleyne // J. Occup. Med. — 1989. — V. 31, N 12. —
P. 1003–1006.
137. Reilly, Т. Musculoskeletal disorders in health related occupations. — 2002. —
P. 191.
138. Rowland, L.P. Polymyositis, inclusion body myositis and related myopathies /
L.P. Rowland // Merrit's textbook of neurology / Ed. L.P. Rowland. —
Philadelphia: Lea&Febiger, 1995. — P. 798–802.
139. Schiefferdecker, E. Muskeln und Muskelkerne / E.Schiefferdecker. — Leipzig,
1999. — 317 p.
140. Sekulová, K. The link between ergonomics and occupational diseases /
K.Sekulová, М. Šimon // Proceedings of International Conference on Industrail
and Information Engineering, France, 2010 / Ed. С. Ardil. — Paris, 2010. —
Р. 284–287.
141. Sekulova, K. Risk of musculoskeletal disorders and occupational diseases /
K. Sekulova, М. Simon // Annals of DAAAM for 2011 & Proceedings of the
22nd International DAAAM Symposium / Ed. B. Katalinic. — Vienna, 2011. —
V. 22, N 1. — P. 777–778.

145

142. Simons, D.G. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual /
D.G. Simons, J.G. Travell, L.S. Simons. — Baltimore: Williams&Wilknis,
1999. — V. l. — 1038 p.
143. Simons, D.G. Review of enigmatic MTrPs as a common cause ofenigmatic
musculoskeletal pain and dysfunction / D.G. Simons // J. Electromyogr.
Kinesiol. — 2004. — V. 14, N 1. — P. 95–107.
144. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal
symptoms / I. Kuorinka, B. Jonsson, Å. Kilbomet al. // Appl. Ergon. — 1987. —
V. 18. — Р. 233–237.
145. Stoller, D.W. Magnetic resonance imaging in orthopaedics and sports medicine /
Arthur E. Li.,

Miriam

A. Bredella,

Hollis

G. Potter

—

Philadelphia:

Williams&Wilknis, 2007. — V. 2. — 1038 p.
146. Straub, V. Contrast agent-enhanced magnetic resonance imaging of skeletal
muscle damaging in animal models of muscular dystrophy/ V. Straub,
M. Donahue, V. Allamand et al. // Magnetic resonance in medicine. — 2000. —
V. 44. — P. 655–659.
147. Surbek, K. Uber die Verfettung der Skelettmuskulatur / K. Surbek //
Ztschr. f. Pathol. — Frankfurt, 2006. — S. 447–484.
148. The Nordic Adaptation of Classification of Occupationally Related Disorders
(Diseases and Symptoms) to ICD-10 (ICD-10: International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems) / Ed. F. Levy,
A. Wannag. — Oslo, 2000. — P. 53.
149. Travell, J.G. Pain and disability of the shoulder and arm, treatment by
intermuscular infiltration with procaine hydrochloride / J.G. Travell, S. Rinzler,
M. Herman // JAMA. — 1992. — V. 120, N 6. — P. 417–422.
150. Wolfe, F. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the
classification of fibromyalgia / F. Wolfe, H. Smythe, M. Yunus et al. // Athritis
and Rheum. — 1990. — V. 33, N 2. — P. 534–538.

146

151. Wolfe, F. A prospective, longitudinal, multicenter study of service utilization and
costs in fibromyalgia / F. Wolfe, J. Anderson, D. Harkness et al. // Arthritis.
Rheum. — 1997. — V. 40, N 9. — P. l560–1570.
152. Wolfe, F. Health status and disease severity in fibromyalgia: results of a sixcenter longitudinal study / F. Wolfe, J. Anderson, D. Harkness et al. //
Arthritis. Rheum. — 1997. — V. 40, N 9. — P. 1571–1579.
153. Work related musculoskeletal disorders.Steering Committee for the workshop on
work-related musculoskeletal injuries: The research base. — Washington D.C.,
1999. — P. 240.
154. Yaron, I. Elevated levels of hyaluronic acid in the sera of women with
fibromyalgia / I. Yaron, D. Buskila, I. Shirazi et al. // J. Rheumatol. — 1997. —
V. 24. — P. 22–24.
155. Zimmer, S. Тechnical commission on insurance against employment accidents
and occupational diseases / S. Zimmer. — Berlin, 2009. — Р. 10.