КЛИНИЧЕСКАЯ АЛЛЕРГОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИРуководство для врачей\ Под редакцией И.И. Балаболкииа,о->■п-оВЛ. БулгаковойАМедицинское информационное агентство
Москва
2011
b i bУДК 616-056.3:616-053.2
ББК 54.1:5733
K49Авторский коллектив
И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, В.Н. Гребенюк, С.Н. Денисова,
Л.Д. Ксекзова, Е.Д. Кувшинава, A.B. Кудрявцева, Ю.А. Кулешова,
И.А, Ларькова, О.Ф. Лукина, Н.А, Лян, М.А. ХанКлиническая аллергология детского возраста с неот-
К49 ЛОЖНЫМИ состояниями / Под ред. И.И, Балаболкина,
В.А. Булгаковой. — М.: ООО «Издательство «Медицин¬
ское информационное агентство», 2011. — 264 с.: ил.15ВМ 978-5-9986-0053-1Представлен современный подход к терапии аллергических болез¬
ней у детей. Отдельные главы посвящены лечению обострений брон¬
хиальной астмы, аллергического поражения верхних дыхательных пу¬
тей, кожи, анафилактического шока. Изложены общие вопросы фар-
макотерапевтического контроля острого аллергического воспаления
и возможности использования диетотерапии и немедикаментозных
методов лечения для достижения ремиссии аллергических болезней.Для педиатров, аллергологов, пульмонологов, отоларингологов,
дерматологов и врачей других смежных специальностей.УДК 616-056.3:616-053.2
ББК 54.1:57.3315ВК 978-5-9986-0053-1	© Коллектив авторов, 2011© Оформление. ООО «Издательство
«Медицинское информационное
агентством», 2011
Все права защищены. Никакая часть данной книги
не может быть воспроизведена и какой-либо форме
без письменного разрешения владельцев авторских
прав.
Сведения об авторахБалаболкин Иван Иванович — заслуженный деятель науки
РФ, член-корреспондент РАМН, профессор, главный научный
сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии Института
педиатрии им. Г.Н. Сперанского Научного центра здоровья детей
РАМН, президент ассоциации детских аллергологов и иммуно¬
логов России.Булгакова Виля Лхтямовна — доктор медицинских наук,
главный научный сотрудник научно-организационного отдела
Учреждения Российской академии медицинских наук Научный
центр здоровья детей РАМН.Гребенюк Владислав Николаевич — заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор.Денисова Светлана Николаевна — доктор медицинских
наук, врач-диетолог консультативно-методического кабинета по
питанию больного и здорового ребенка при детской городской
клинической больнице № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента
здравоохранения города Москвы.Ксензова Людмила Дмитриевна — кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник отделения пульмонологии и
аллергологии Института педиатрии им. Г.Н. Сперанского Науч¬
ного центра здоровья детей РАМН.Кувшинова Елена Дмитриевна — кандидат медицинских
наук, старший научный сотрудник отделения пульмонологии и
аллергологии Института педиатрии им. Г.Н. Сперанского Науч¬
ного центра здоровья детей РАМН.Кудрявцева Ася Валерьевна — кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник лаборатории иммунопатологии у
детей при кафедре детских болезней лечебного факультета Пер¬
вого Московского государственного медицинского университета
им. И,М. Сеченова.
Кулешова Юлия Александровна — кандидат медицинских
наук, ассистент кафедры госпитальной педиатрии педиатриче¬
ского факультета Российского государственного медицинского
университета им, Н.И. Пирогова.Ларькова Инна Анатольевна — кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник отделения пульмонологии и аллер¬
гологии Института педиатрии им. Г.Н. Сперанского Научного
центра здоровья детей РАМН.Лукина Ольга Фёдоровна — доктор медицинских наук, про¬
фессор, заведующая отделением функциональной диагностики
Института педиатрии им. Г.Н. Сперанского Научного центра
здоровья детей РАМН.Лян Наталья Анатольевна — кандидат медицинских наук, стар¬
ший научный сотрудник отдела по восстановительному лечению
в педиатрии Федерального государственного учреждения Рос¬
сийский научный центр восстановительной медицины и курорто¬
логии Минздравсоцразвития России,Хан Майя Алексеевна — доктор медицинских наук, про¬
фессор, руководитель отдела по восстановительному лечению в
педиатрии Федерального государственного учреждения Россий¬
ский научный центр восстановительной медицины и курортоло¬
гии Минздравсоцразвития России.
ОГЛАВЛЕНИЕПредисловие	7Список сокращений	8Глава 1, Механизм развития аллергических болезнейу детей (И.И. Балаболкин)	10Глава 2. Клиническая фармакология аллергическихболезней (Я.Я. Балаболкин, В.А, Булгакова')	30Глава 3. Бронхиальная астма{И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова)	57Глава 4. Исследование функции внешнего дыхания
у детей при обострении бронхиальной астмы
(О.Ф. Лукина)	68Глава 5. Аллергический ринит{Е,Д, Кувшинова, ВЛ. Булгакова)	76Глава 6. Аллергический стеноз верхнихдыхательных путей {ЮЛ. Кулешова)	845
ОпгавлениеГлава 7. Анафилактический шок {ВЛ. Булгакова,И.И. Балаболкин)	95Глава 8. Крапивница и ангионевротический отек{И.И. Балаболкин, И.А. Ларькова)	110Глава 9. Сывороточная болезнь (ЛД. Ксензова)	127Глава 10. Атопический дерматит {И.И. Балаболкин,В.Н. Гребенюк, А.В. Кудрявцева,ИЛ. Ларькова, В.А. Булгакова,Л.Д. Ксензова, ЕД. Кувшинова)	136Глава 11. Острые аллергические дерматозы{В.Н. Гребенюк)	173Глава 12.Инсектная аллергия {И.А. Ларькова)	194Глава 13. Лекарственная аллергия {В.А. Булгакова,И.И. Балаболкин)	207Глава 14. Диетотерапия при пищевой аллергии{И.И. Балаболкин, С.Н. Денисова)	223Глава 15. Немедикаментозные методы лечения
аллергических болезней у детей
{М.А.Хан,Н.А.Лян)	238
ПРЕДИСЛОВИЕВ современной клинической практике за медицинской помощью
к врачам разных специальностей все чаще обращаются пациен¬
ты с аллергическими болезнями.В структуре аллергических болезней у детей значителен удель¬
ный вес острых аллергических состояний, требующих оказания неот¬
ложной терапевтической помощи. Такие из них, как анафилактиче¬
ский шок, тяжелое обострение бронхиальной астмы, аллергический
стеноз верхних дыхательных путей, острые токсико-аллергические
состояния, могут нести угрозу жизни детям, при оказании им лечеб¬
ной помощи возникает необходимость в экстренной госпитализации
и рштенсивной терапии, а некоторым из них — и реанимационных ме¬
роприятий. За последние годы в практику детского здравоохранения
внедрены новые методы лечения аллергических болезней, изменился
и подход к неотложной терапии при острых аллергических реакциях
и болезнях у детей и подростков, в то же время проблема оказания
неотложной аллергологической помощи не нашла должного отраже¬
ния в работах, изданных в последние годы в Российской Федерации.
С целью восполнить этот пробел авторы поставили перед собой за¬
дачу осветить современное состояние проблемы оказания неотлож¬
ной терапевтической помощи детям и подросткам с аллергическими
реакциями и заболеваниями на основании собственных научных ис¬
следований и наблюдений и данных литературы.Авторы надеются, что книга будет полезна педиатрам, аллер¬
гологам и врачам смежных специальностей в их повседневной дея¬
тельности по оказанию медицинской помощи детям и подросткам,
страдающим аллергическими болезнями.
список СОКРАЩЕНИЙАДАСИТБАБСБФРГДДГКСДМВДНКДЭНСЖЕЛЖКТИЛИНЭМПквчлтмосмээНИЛИОЕЛокатопический дерматит
аллергенспецифическая иммунотерапия
бронхиальная астма
бронхиальное сопротивление
бронхофонография
герпетиформный дерматит Дюринга
глюкокортикостероиды
дециметровые волны
дезоксирибонуклеиновая кислота
динамическая электронейростимуляция
жизненная емкость легких
желудочно-кишечный тракт
интерлейкинимпульсное низкочастотное
электромагнитное поле
крайне высокочастотная (терапия)
лейкотриенмаксимальная объемная скорость вдоха
многоформная экссудативная эритема
низкоинтенсивное лазерное излучение
общая емкость легких
отек Квинке8
Список сокращенийОРВИострая респираторно-вирусная инфекцияОТАР—острая токсико-аллергическая реакцияОФВ1—объем форсированного выдоха за 1-ю секундуПГ—простагландиныПОС	пиковая объемная скорость выдохаПС—поляризованный светПСБ—пиковая скорость выдохаСМТ—синусоидальные модулированные токиСЦТ—среднецеиочечные триглицеридытнч—токи надтональной частотытэн—токсический эпидермальный некролизУЗИ—ультразвуковое исследованиеУФО—ультрафиолетовое облучениеФАТ—фактор активации тромбоцитовФВД—функция внешнего дыханияGINA—Global Initiative for AsthmaGM-CSF—гранулоцитарно-макрофагальный
колониестимулирующий факторHLA—Human Leucocyte Antigen, или главный
комплекс гистосовместимости (ГКГС)Ig—иммуноглобулинNGFфактор роста нервной тканиNK-клетки—клетки натуральные киллерыPRACTALLPractical Allergology (Pediatric Asthma Group
EAACI/AAACI)sCDрастворимая форма мембранной молекулыTGF—трансформирующий фактор ростаThO, ТЫ, Th2—Т-хелперы, Т-хелперы 1-го и 2-го типаTNF-a■фактор некроза опухоли а
Глава 1МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙИ.И. БалаболкинПатогенетическую основу аллергических болезней составляет
аллергическое воспаление, обусловленное сенсибилизаци¬
ей организма и наследственным предрасположением к их раз¬
витию. У детей и подростков существенно влияние атопии на
развитие аллергических заболеваний. В настоящее время атопия
рассматривается как врожденная склонность к гиперпродукции
IgE ~ повышенная чувствительность к экзогенным аллергенам
в виде бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергиче¬
ского ринита и других ал;1ергических состояний. Частое наличие
у одного и того же ребенка многочисленных проявлений атопии
и генетической взаимосвязи между этими болезнями позволяет
определять их как атопические.Причинно-значимая сенсибилизация. В большинстве своем
аллергические болезни связаны с сенсибилизацией к экзогенным
аллергенам, являющимся чужеродными протеинами и гликопро¬
теинами. Наиболее часто причинно-значимыми в развитии ал¬
лергических реакций и заболеваний являются следующие груп¬
пы аллергенов.Пищ;евые аллергены — частая причина возникновения ал¬
лергических проявлений. Пищевая аллергия развивается вслед¬
ствие снижения толерантности организма к пищевым антигенам.10
Глава 1. Механизм ра;^вития аллергических болезней у детейАллергенной активностью обладают белки пищевых продуктов,
менее выражена она у образующихся в процессе пищеваритель¬
ного гидролиза пептидов.Пищевая аллергия возможна на любой пищевой продукт.
У детей и подростков пищевая аллергия чаще всего обусловли¬
вается сенсибилизацией к белкам коровьего молока, яиц, рыбы,
говядины, мяса птицы, орехов, злаков, к цитрусовым, морепро¬
дуктам, сое, фруктам, овощам, ягодам, экзотическим фруктам.
Не исключается возможность пищевой аллергии к генетически
модифицированным продуктам.Наибольшую значимость сенсибилизация к пищевым про¬
дуктам имеет в развитии атопического дерматита, острой крапив¬
ницы, гастроинтестинальной аллергии, аллергических отеков.
Известны случаи анафилактического шока после употребления
коровьего молока, морепродуктов, рыбы, орехов.Высокой аллергенной активностью обладают экстракты до¬
машней пыли. Антигенные свойства их определяются органи¬
ческими соединениями растительного, животного, микробного
и грибкового происхождения. По своему составу аллерген до¬
машней пыли является пептидно-полисахаридным комплексом.
Сенсибилизация к а^1лергенам домашней пыли может быть при¬
чиной бронхиальной астмы, атопического дерматита, комбини¬
рованных проявлений ал;1ергии. Аллергены клещей домашней
пыли — главные ее компоненты. Сенсибилизацию организма
чаще всего вызывают клещи рода Оегта1орка^оЫе8 рЬегопу8$ти$
семейства Pyroglyphide. Наиболее распространены Demгatophagoi-
(1е$ р1егопу5зти8 и Dermatophagoides /аппае.Клещи обнаруживаются в постели, коврах, мягкой мебели.
Основным источником питания для клещей являются слущен-
ный эпителий животных, человека, остатки пищи, плесневые
и дрожжевые грибы. Аллергенной активностью обладают и ам¬
барные клещи. Аллергенными свойствами у клещей обладают их
хитиновый покров и экскременты. Аллергены клещей домашней
пыли могут быть причиной таких заболеваний, как бронхиальная
астма, аллергический ринит, атопический дерматит.Аллергены плесневых грибов являются частым компонен¬
том домашней пыли. Наибольшая концентрация спор плесне¬
вых грибов обнаруживается в воздухе с апреля по ноябрь, чащеИ
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиспоры грибов Altemaria, Aspergillus, Pénicillium^ Normodendrum,
Candida.Отдельные виды грибов хорошо культивируются в жилых
помещениях. Наибольшее количество спор обнаруживается
в сырых, плохо проветриваемых помещениях. Термостабильные
формы грибов, попадая с током воздуха в жилые помещения,
продолжают вегетировать на тканях из хлопка, коже, овощах,
углеводсодержащих продуктах. В воздухе жилищ преобладают
Cladosporium, Altemaria.Может развиться сенсибилизация к грибам, вегетирующим
на коже и слизистых оболочках. В состав антигенов грибов вхо¬
дят белки и белково-полисахаридные комплексы. Наиболее ча¬
сто причинно-значимая сенсибилизация к плесневым грибам
при бронхиальной астме.Аллергены домашних животных присутствуют в домашней
пыли и воздушной среде жилых помещений при обитании в них
животных. Наибольшей аллергенной активностью обладает пер¬
хоть, слюна, шерсть кошки и собаки. Причиной сенсибилизации
детей и подростков могут быть морские свинки, хомяки, крысы,
мыши. Сенсибилизация к перхоти лошади может быть причиной
аллергических симптомов. Наиболее часто сенсибилизация к до¬
машним животным проявляется бронхиальной астмой, аллерги¬
ческим риноконъюнктивитом, реже кожной аллергией.Аллерг ены пера птиц набивного материала для подушек и пе¬
рин обладают значительной сенсибилизирующей активностью.
Сенсибилизация к гусиному и куриному перу нередко выявля¬
ется у детей и подростков. Причиной сенсибилизации организма
могут быть и содержащиеся в квартирах голуби, попугаи, кана¬
рейки, которые, помимо бронхиальной астмы, могут вызывать
и аллергический ринит, аллергический альвеолит.Пыльцевые аллергены — одна из частых причин аллерги¬
ческих заболеваний. Сенсибилизирующими свойствами обла¬
дает преимущественно пыльца растений, опыляемых ветром
и продуцирующих ее в большом количестве. Наиболее часто
развивается сенсибилизация к пыльце деревьев (березы, ясеня,
дуба, вяза, ольхи, орешника, тополя), злаковых трав (овсяни¬
цы, лебеды, амброзии, цикламены). Значительной аллергенной
активностью обладает пыльца крапивы и подорожника. Наи¬12
Глава 1. Механизм развития аллергических болезней у детейбольшей аллергенной активностью обладают белки оболочки
пыльцевых зерен. Общими антигенными свойствами обладает
пыльца злаковых трав, мальвовых, полыней, амброзии и под¬
солнечника, а также пыльца ольхи, березы, орешника, тополя,
осины. Наличие антигенного сродства пыльцевых антигенов
способствует поливалентной сенсибилизации. Сенсибилизация
к пыльцевым аллергенам чаще вызывает респираторную аллер¬
гию, реже крапивницу, ангионевротический отек, контактный
дерматит.Высокой аллергенной активностью обладают хитиновый по¬
кров и экскременты тараканов, особенно вида Blatella German,
Присутствующие в составе сухого корма для аквариумных рыб
низшие рачки, различные виды дафний обладают значительной
аллергенной активностью. Насекомые, обитающие в домах, мо¬
гут быть причиной респираторной аллергии.Аллергические реакции у детей и подростков могут быть вы¬
званы аллергенами ядов и тел насекомых (пчел, ос, шершней, ко¬
маров, муравьев, бабочек). Чешуйки крыльев, волоски, части тела
насекомых, яд, слюна, экскременты, секреты их защитных желез
содержат антигенные субстанции и биологически активные со¬
единения, проникающие в организм при прямом контакте, укусе,
ингаляционным путем, способны вызвать аллергические, токси¬
ческие реакции и неаллергическую гиперчувствительность.Выраженной аллергенной активностью обладает яд пчел,
основными аллергенами которого являются фосфолипаза, гиалу-
ронидаза, высокомолекулярная фракция с активностью кислой
фосфатазы и аллерген С.В яде ос обнаружены фосфатазы А и В, гиалуронидаза, хо-
линэстераза, ферменты антихолинэстеразного мускаринового
действия, вызывающие бронхоспазм, ферменты никотинового
и нейротоксического действия, гистидиндекарбоксилаза и пеп¬
тиды, оказывающие гемолитическое, нейротоксическое и кини-
ноподобное действие.Наибольшей аллергенной активностью в яде насекомых об¬
ладают фосфолипаза и гиалуронидаза. Наиболее часто инсект-
ная аллергия в детском возрасте проявляется аллергическим по¬
ражением кожи, дыхательных путей; известны случаи системных
аллергических реакций на укус насекомых.13
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состолниямиБольшинство лекарственных средств являются гаптенами
и становятся аллергенами лишь при взаимодействии с белками
организма. Наиболее часто аллергические реакции вызывают
антибиотики пенициллинового ряда, а среди них пенициллин.
Значительной сенсибилизирующей способностью обладают так¬
же сульфаниламидные препараты, новокаин, лидокаин, другие
анестетики, неспецифические противовоспалительные средства,
и в том числе аспирин. Наиболее вероятна лекарственная сен¬
сибилизация при местном применении лекарственных средств.
Риск лекарственной сенсибилизации выше при парентеральном
введении препарата по сравнению с введением внутрь. Риск ле¬
карственной аллергии увеличивается при полипрагмазии, дли¬
тельной и прерывистой терапии. Лекарственная аллергия может
быть причиной кожной, респираторной аллергии, поражения
других органов, а также анафилактического шока и токсико-
аллергической реакции.Антигены микробов являются полноценными антигенами,
способными индуцировать аллергические реакции. Выраженной
аллергенной активностью обладают антигены слабопатогенных
сапрофитных видов микроорганизмов, выделенных у больных
бронхиальной астмой, таких как стрептококк, энтерококк, нейс-
серии, золотистый стафилококк, белый стафилококк, инфлюэн¬
ца. Аллергенная активность микроорганизмов в значительной
мере обусловливается мукополисахаридами микробных клеток,
обладающих свойствами гаптенов. Микробная аллергия может
участвовать в развитии бронхиальной астмы, аллергического ри¬
нита, атопического дерматита как у детей, так и подростков.Химические соединения могут индуцировать аллергиче¬
ские реакции у детей и подростков. Участие химических аген¬
тов в патогенезе аллергических болезней имеет существенное
значение в связи с экологическим неблагополучием во многих
регионах нашей страны и широким использованием химических
соединений в быту, в производстве сельскохозяйственных про¬
дуктов и строительных материалов. Аллергенными свойствами
обладают соли никеля, хром, эти лен диамин, побочные продукты
производства резины, латекс, пластмассы, синтетические волок¬
на, фотореактивы, ядохимикаты, пестициды, моющие средства,14
Глава 1. Механизм развития аллергмческих болезней у детейкрасители, консерванты. Химические соединения могут быть
полноценными антигенами или гаптенами, способными приоб¬
ретать свойства полноценных антигенов при взаимодействии
с белковыми структурами органи,зма. Химические аллергены
чаще всего вызывают респираторную и кожную аллергию, при
.этом нередко контактный дерматит, различного рода экзантемы,
крапивницы.Сенсибилизации организма ребенка может способствовать
внутриутробная сенсибилизация плода.Участие иммунной системы в развитии аллергических ре¬
акций и болезней, в патогенезе аллергических болезней ведущая
роль принадлежит 1ёЕ-опосредуемым аллергическим реакциям.
Гиперпродукция общего и специфических IgE при аллергических
заболеваниях является следствием снижения функциональной
активности иммунорегуляторных Т-лимфоцитов, Сенсибилиза¬
ция организма чаще всего отмечается у детей с наследственным
предрасположением к аллергическим реакциям и болезням.После проникновения во внутренние среды организма аллер¬
ген, попавший на слизистые оболочки, презентуется Т-лимфо-
цитам-хелперам активированными миелоидными дендритными
клетками, осуществляющими процессинг антигена. Активиру¬
ются миелоидные дендритные клетки тимическим стромальным
лимфопоэтином, представляющим собой синтезируемый эпи¬
телиальными и тучными клетками цитокин, который стимули¬
рует дифференцировку ТЬ2-лимфоцитов и приток их в ткани
под воздействием продуцируемых соответствующих хемокинов.
Тимический стромальный лимфопоэтин способствует развитию
аллергических реакций за счет способности поддерживать раз¬
витие и функционирование ТЬ2-клеток. Дифференцировке пред¬
шественников лимфоцитов в ТЬ2-клетки способствует ИЛ-4,
экскретируемый тучными клетками и базофилами под воздей¬
ствием причинно-значимых аллергенов. ТЬ2-лимфоциты про¬
дуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. Дифференцировка ТЬ2-лимфо-
цитов контролируется такими транскрипционными факторами,
как ОАТА-З и С-та£, которые стимулируют фенотипическое со¬
зревание Т112-лимфоцитов, экспрессию генов ИЛ-4 и ИЛ-5 и по¬
давляют активацию ТЫ-лимфоцитов.15
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиФормирование иммунного ответа с превалированием син¬
теза IgE регулируется продуцируемыми ТЬ2-кдетками ИЛ-4
и ИЛ-13 [5]. ИЛ-4 и ИЛ-13 стимулируют синтез В-лимфоци-
тами IgE, которому принадлежит ведущая роль в иницииро¬
вании аллергических реакций немедленного типа. Активация
пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов находится
под контролем ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-б. Наряду с этим ИЛ-13
индуцирует гиперреактивность бронхов, увеличивает приток
эозинофилов в легкие и продукцию эотаксина, усиливающего
приток эозинофилов в ткани. ИЛ-5 регулирует рост и диффе¬
ренцировку эозинофилов, вызывает их активацию и тем самым
участвует в формировании воспаления в шоковом органе. Ряд
цитокинов, напротив, подавляют синтез IgE, К ним относятся
ИФН-Y, ИФН-а, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12.В регуляции аллергического воспаления активное участие
принимают хемокины, вызывающие привлечение в очаг воспа¬
ления лейкоцитов и их активацию. Хемокины также могут сти¬
мулировать функции базофшюв, т}^чных клеток и эозинофилов.
Хемокины служат важнейшими (после IgE) индукторами акти¬
вации дегрануляции указанных клеток и секреции гистамина,
преимущественно на поздних стадиях аллергического процесса.
На поверхности эозинофилов основным хемокиновым рецепто¬
ром является CCR3, лигандами для которого служат эотаксин-1
и эотаксин-2, а также МСР-4, стимулирующие миграцию эозино¬
филов из кровеносного русла в очаг аллергического воспаления
и их дегрануляцию.Хемокиновые рецепторы (CCR3, CCR2) экспрессируются
и на поверхности базофилов. CCR2 взаимодействует с хемоки-
нами МСР-1, 2, 3 и 4, что приводит к экскреции гистамина без
праймирования клеток другими цитокинами. Рецептор CCR3
способствует миграции базофилов, аналогичный рецептор экс¬
прессируется и тучными клетками.Ранняя фаза аллергического ответа (острое воспаление).
Синтезированные В-лимфоцитами специфические IgE-анти¬
тела путем взаимодействия с высокоаффинными рецепторами
(FceRI) тучных клеток и базофилов фиксируются на их поверхно¬
сти. Ранняя фаза аллергического ответа возникает через 5-15 мин
после воздействия причинно-значимого аллергена.16
Глава 1. Механизм раовлтия аллергических болезней у детейСоединительнотканные тучные клетки являются резидент¬
ными клетками соединительной ткани, содержат химазу, трип-
тазу, TNF-a, ИЛ-4, Проникшие в слизистую оболочку тучные
клетки содержат триптазу и обладают способностью синтезиро¬
вать ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б.На поверхности тучных клеток содержатся и низкоаффин¬
ные рецепторы для IgE (FceRII). В результате активации тучных
клеток при взаимодействии специфических IgE с причинно-зна¬
чимыми аллергенами на их поверхности выделяются црефор-
мированные медиаторы (гистамин, NCF, триптаза), вновь син¬
тезируемые медиаторы (лейкотриены, простагландины, ФАТ),
цитокины (ИЛ-3, ИЛ-4, GM-CSF, ИЛ-6, TGF). Ранняя фаза
аллергического ответа опосредуется медиаторами, секретируе-
мыми тучными клетками.Секрет'ируемый тучными клетками гистамин вызывает спазм
гладкой мускулатуры бронхов, повышает проницаемость сосудов
и секрецию слизи, индуцирует отек слизистой оболочки дыхатель¬
ных путей, способствует экстравазации белков, в том числе тре¬
тьего компонента комплемента, вызывает высвобождение ИЛ-6
и лизосомных энзимов из легочных макрофагов. В связи с широ¬
ким спектром патофизиологического действия гистамин участвует
в развитии ранней и поздней фазы аллергического ответа. Фактор,
\ вызывающий хемотаксис и активацию моноцитов, RANTES, ги-
v> ■ стамин-рилизинговые факторы обладают способностью вызывать*	высвобождение гистамина независимо от воздействия антигена.Выделяемая из ту^шых клеток триптаза инициирует превра-
^ щение СЗ в СЗа (анафилатоксин), вызывая дегрануляцию туч-
^" ных клеток. Триптаза повышает проницаемость микрососудисто-
го русла, регулирует продукцию адгезивных молекул, обладает
хемоаттрактантной активностью по отношению к эозинофилам,
усиливает пролиферацию фибробластов и эпителия. Под воздей¬
ствием триптазы изменяется соотношение вазоинтестинального
пептида и субстанции Р, что приводит к бронхоспазму и повы¬
шению реактивности бронхов.Тучные клетки выделяют также калликреин, превращающий
кининоген в кинин. Дериваты кинина обладают нровоспалитель-
ной активностью и способны вызывать бронхоспазм и экстра-
вазацию.
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиАктивация тучных клеток сопровождается выделением ней-
трофильного хемотаксического фактора, способствующего во¬
влечению в аллергический процесс нейтрофилов.Важную роль в развитии ранней фазы аллергического про¬
цесса играют синтезируемые de novo медиаторы липидного про¬
исхождения (лейкотриены: JITC4,	JITE4, JITB4; проста¬
гландины: ПГ02, ПГРа«). В тучных клетках преимущественно
образуются ПГОг, ЛТС4, ЛТВ4. Простагландин D2, ЛТС4, ЛТ04
обладают выраженным бронхоконстрикторным свойством. ЛТВ4
повышает проницаемость сосудов, оказывает сильное хемотак¬
сического действие на лейкоциты, усиливая их приток в ткани.
ЛТВ4 усиливает также экскрецию лизосомных энзимов и супер-
оксидных радикалов из нейтрофилов, способствуя хемотаксису
и хемокинезу эозинофилов.Под воздействием причинно-значимых аллергенов из туч¬
ных клеток высвобождается фактор активации тромбоцитов
(ФАТ), который способствует развитию ранней и поздней фазы
аллергического ответа за счет присущих ему таких эффектов,
как бронхоконстрикторное действие, расширение сосудов легких
и кожи, хемотаксическое действие на нейтрофилы и эозинофилы
с их инфильтрацией тканей, повышение неспецифической ре¬
активности бронхов. ФАТ может также синтезироваться вовле¬
каемыми в аллергический процесс моноцитами, тромбоцитами,
эндотелиальными клетками.В развитии IgE-опосредуемых аллергических реакций вме¬
сте с тучными клетками принимают участие базофилы, на по¬
верхности которых имеются высокоаффинные рецепторы для
IgE. Активация базофилов сопровождается высвобождением
гистамина, нейтрофильного хемотаксического фактора и лей-
котриенов. Базофилы синтезируют и выделяют ИЛ-4, ИЛ-13,
макрофагальный белок воспаления МІР-1а, ИЛ-3, ИЛ-5, GM-
CSF, TNF-a, RANTES, 'у-интерферон вызывают или потенцируют
IgE-зависимое высвобождение гистамина из базофилов. Префор-
мированные и липидные медиаторы вызывают развитие ранней
фазы аллергического ответа в виде острого воспаления тканей
с бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки и других тканей,
повышенной продукцией слизи. Синтезируемые и выделяемые
тучными клетками, базофилами, эозинофилами цитокины спо¬18
Глава 1. Механизм развития аллергических болезней у детейсобствуют развитию поздней фазы аллергического ответа в виде
хронического воспаления.Поздняя фаза аллергического ответа (хроническое воспа¬
ление)» Аллергическое воспаление характеризуется инфильтра¬
цией пораженной ткани эозинофилами, базофилами и Th2-лим¬
фоцитами. В развитии его принимают участие также макрофаги,
моноциты, тучные и эпителиальные клетки, нейтрофилы, тром¬
боциты, фибробласты. Миграция провоспалительных клеток из
сосудистого русла в межклеточное пространство происходит под
воздействием хемотаксических факторов, адгезивных молекул
(селектинов, интегринов, ICAM-1). Хемотаксическое действие на
нейтрофилы и моноциты оказывают ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-8 и TNF-a.
Хемоаттрактантное и активирующее действие на эозинофилы
и базофилы оказывают ИЛ-3, GM-CSF, RANTES, ЛТВ4 и ФАТ.
Значительную роль в привлечении провоспалительных клеток
в поражаемый орган принадлежит МСР-1,МСР-3, RANTES, эо-
таксину и МІР-1а. Эти хемокины способствуют продвижению
в поражаемые ткани и активации моноцитов, лимфоцитов, ба¬
зофилов и эозинофилов. Важным свойством RANTES является
его способность вызывать экзоцитоз эозинофильного катионного
протеина и супероксидного аниона.Важная роль в развитии воспаления дыхательных путей при
бронхиальной астме принадлежит эозинофилам. Выделяемые
тучными клетками ИЛ-3, ИЛ-5 способствуют накоплению и ак¬
тивации эозинофилов в легких с экскрецией ими ЛТС^, эозино¬
фильного катионного протеина, главного основного протеина,
нейротоксина, трансформирующего ростковые факторы, свобод¬
ных радикалов. Накоплению эозинофилов в легких способствует
также ингибирование апоптоза эозинофилов. Активация эози¬
нофилов ведет к высвобождению ими медиаторов (ЛТС4, ФАТ)
и цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, GM-CSF, TGF-p). Вы¬
деляемые эозинофилами белки вызывают деструкцию эпителия
дыхательных путей и тем самым способствуют гиперреактив¬
ности бронхов. Воспалению дыхательных путей способствуют
и секретируемые эозинофилами цитокины (ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-8,
TOF-a, GM-CSF).В развитии аллергического воспаления существенная роль
принадлежит Т-лимфоцитам, которые в основном представлены19
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиTh2-лимфоцитами. Активация Т-лимфоцитов в ходе аллергиче¬
ского воспаления связана с их взаимодействием с антигенпре-
зентующими дендритными клетками. Продуцируемые Т-лим-
фоцитами цитокины стимулируют созревание недифференци¬
рованных клеток-предшественников в тучные клетки, базофилы,
эозинофилы, способствуют рекрутированию и активации этих
клеток, а также увеличивают длительность их жизни через ин¬
гибирование апоптоза.Т-лимфоциты активируют синтез IgE-антител и иммуногло¬
булинов других классов, секретируют провоспалительные ци¬
токины (7-интерферон, GM-CSF, TNF-a, TNF-p, ИЛ-3, ИЛ-4,
ИЛ-5, ИЛ-8), продуцируют цитокины, вызывающие дифферен¬
цировку и пролиферацию Т-лимфоцитов (ИЛ-2, ИЛ-4), В-лим¬
фоцитов (ИЛ-3, ИЛ-4), всех гранулоцитов и моноцитов (ИЛ-5,
ИЛ-6, ИЛ-7, GM-CSF).Провоспалительное действие указанных цитокинов увели¬
чивает продукцию фанулоцитов из клеток-предшественников,
индуцируемой GM-CSF, активацией эозинофилов в виде увели¬
чения ими продукции ЛТС4, увеличением продукции в костном
мозге эозинофилов под воздействием ИЛ-5 и тучных клеток под
воздействием ИЛ-3. Активируя синтез IgE, ИЛ-4 косвенно спо¬
собствует аллергическому воспалению,В воспалении дыхательных путей при бронхиальной астме
активное участие принимают и нейтрофилы. Накопление их
в дыхательных путях обусловливается воздействием нейтро¬
фильного хемотаксического фактора, вырабатываемого тучными
клетками, макрофагами и гранулоцитами, и ЛТВ4, секретируе-
мого легочными макрофагами. Высвобождаемые гранулоцитами
метаболиты кислорода, протеазы, катионные субстанции, медиа¬
торы аллергена (простагландины, ЛТВ4, ФАТ) способствуют вос¬
палению и симптомам бронхиальной астмы.Значительную роль в развитии аллергического воспаления
играют тромбоциты. В процессе активации их происходят синтез
и секреция гистамина, образование простагландиновых эндопе¬
рекисей Hj и G2, TxBj, ФАТ. В периоде обострения бронхиальной
астмы происходит агрегация тромбоцитов.В формировании аллергического воспаления дыхательных
путей активное участие принимает выстилающий их эпите-20
Глава 1. Механизм развития аллергических болезней у детейЛИЙ. Слущенный эпителий обнаруживается в мокроте больных
бронхиальной астмой. Следствием повреждения эпителиального
слоя является затруднение отхождения слизи, высвобождение
ростовых факторов (тромбоцитарный фактор роста, трансфор¬
мирующий фактор роста и эндотелин-1) из фибробластов, что
обусловливает пролиферацию расположенных вблизи базальной
мембраны фибробластов. Миофибробласты продуцируют кол¬
лаген I, III и V типа, за счет которого происходит расширение
ретикулярной мембраны, создающее впечатление утолщения
базальной мембраны.В развитии аллергических реакций и болезни принимают
участие нейропептиды, которые могут синтезироваться и секре-
тироваться воспалительными клетками, при этом воспалитель¬
ные медиаторы могут увеличивать высвобождение нейропепти¬
дов из сенсорных клеток. Нейропептиды, высвобождаемые из
сенсорных нервов (нейрокинин, субстанция Р), могут усили¬
вать воспаление через увеличение экссудации плазмы, секрецию
слизи, рекрутирование и активацию воспалительных клеток.
Вазоинтестинальный пептид обнаружен в месте расположения
парасимпатических нервов и может усиливать воспалительный
процесс. Субстанция Р и нейропептид вызывают дегрануляцию
тучных клеток. Обострение бронхиальной астмы у детей сопро¬
вождается повышением концентрации субстанции Р, обладаю¬
щей бронхоконстрикторным свойством.Длительное воздействие причинно-значимых аллергенов
способствует увеличению экспрессии адгезивных молекул и при¬
тока воспалительных клеток в дыхательные пути, другие органы,
способствует воспалительной инфильтрации в шоковом органе,
вторичному высвобождению медиаторов и цитокинов, которые
пролонгируют воспаление и обусловливают его хроническое те¬
чение.Маркерами развившегося при атопических болезнях воспа¬
ления и его активности могут быть повышение уровня раство¬
римого рецептора ИЛ-2К, ИЛ-4, ИЛ-5, эозинофильного катион¬
ного протеина, адгезивных молекул (VCAM-1, ELAM-1), оксида
азота в выдыхаемом воздухе.В развитии аллергической патологии у детей могут з^аство-
вать иммунокомплексные (сывороточная болезнь, васкулит),21
К-чиничсская аллергология детского возраста с неотложными состояниямиклеточно-опосредуемые (контактный дерматит, атопический
дерматит) и цитотоксические реакции (заболевания крови).Т-регуляторные лимфоциты и аллергические реакции и
болезни. Существует 3 типа регуляторных Т-лимфоцитов:1)	естественные CD4^CD25^FOXP3^ Т-регуляторные лим¬
фоциты;2)	индуцированные ИЛ-10 Т-регуляторные лимфоциты
(Tri), оказывающие иммуносупрессивное действие по¬
средством синтезируемого ими ил-10;3)	ТЬЗ-лимфоциты, секретируюнще TGF-p.В нормальных условиях Т-регуляторные лимфоциты
CD4^CD25'^FOXP3^ выполняют функцию контроля гиперакти¬
вации иммунной системы. У лиц с аллергическими болезнями
их нормальное функционирование нарушено.Т-регуляторные лимфоциты другого типа, синтезирующие
ИЛ-10 и TGF-p, подавляют активацию иммунитета через акти¬
вацию этих цитокинов. Снижение продукции этих цитокинов
может быть причиной аллергических реакций.Роль генетических факторов в развитии аллергических
болезней. В настоящее время аллергические болезни рассма¬
триваются как мультифакторные, их развитие определяется воз¬
действием наследственных и средовых факторов. Наследствен¬
ное предрасположение к аллергическим реакциям и болезням
наблюдается у б0--75% детей с атопическими болезнями.Атопия считается важным, способствующим развитию брон¬
хиальной астмы, атопического дерматита и аллергического ри¬
нита, фактором. Для атопии характерно наличие генетически
детерминированной повышенной продукции IgE, индуцируемой
аллергенами окружающей среды. Наличие у детей повышенного
уровня общего IgE > 100 МЕ/мл и специфических IgE-антитат:
в сыворотке крови, положительных кожных проб с экзогенными
аллергенами (возникновение папулы 4 мм при постановке прик-
теста (укол иглой), в случаях атопии размер папулы может быть
3-12 мм).Клинически атопия наиболее часто проявляется бронхи¬
альной астмой, аллергическим ринитом, поллинозом, крапив¬
ницей, ангионевротическим отеком, которые как проявление
атопии наиболее часто обнаруживаются у родственников боль-22
Глава 1. Механизм развития аллергических болезней у детей|[ых бронхиальной астмой. Риск бронхиальной астмы у ребенка
возрастает, если у родителей имеются сочетанные проявления
бронхиальной гиперреактивности и атопии.Высокий уровень общего IgE в сыворотке крови считается
основным, эмпирически установленным фактором риска аллер-
гических заболеваний. Повышенная продукция IgE генетически
детерминирована, в то время как специфический IgE-ответ вы¬
зывают экзогенные аллергены.Хромосома llql3 повинна в развитии атопии и связанных
с ней аллергических болезней. Установлена связь между лежа-
щими в основе бронхиальной астмы и аллергического ринита
IgE-ответами и хромосомой 1 Iq [15, 16]. Расположение гена ато-
II ИИ совпадает с локализацией гена высокоаффинного рецептора
IgE (FceRIp). Вследствие вовлечения FceRI в IgE-опосредуемый
механизм он рассматривается как кандидат в гены атопии в хро¬
мосоме llq.Хромосома 5q содержит осуществляющие контроль аллер-
1ического ответа гены ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13, гены
глюкокортикоидного рецептора, р2"ЗДР^нергического рецеп-
гора. Полиморфизм гена ИЛ-4 имеет существенное значение
li детерминации подверженности бронхиальной астме, р^-адре-
исргические рецепторы играют важную роль в обеспечении
сократительной способности гладкой мускулатуры бронхов.
Полиморфизм гена, кодирующего Рз'^др^нергический рецеп¬
тор, может способствовать развитию бронхиальной астмы.
С полиморфизмом гена Рз-адренорецепторов связывают более
тяжелые, резистентные к терапии рз-агонистами формы брон¬
хиальной астмы.В хромосоме 12ql4-q24-33 локализованы гены интерферо-
на-у, а также гены стволового клеточного фактора, стимулиру-
к)1цего рост тучных клеток. Установлена связь между полимор-
с|)измом альфа-субъединицы рецептора ИЛ-4 на хромосоме 16
и атопией, что косвенно свидетельствует о его значении IgE-опо¬
средуемых аллергических реакциях.При атопических болезнях у детей и подростков, в том числе
и при бронхиальной астме, развивается поливалентная сенсиби¬
лизация, чаще к аллергенам домашней пыли, дерматофагоидных
клещей, пыльцы растений, спор плесневых грибов, домашних23
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиЖИВОТНЫХ, Маркерами генетической предрасположенности к по¬
ливалентной сенсибилизации являются HLA-B12, В7, DR.Ген, кодирующий синтез TNF-a, локализуется в хромосоме 6;
ген, контролирующий образование синтазы оксида азота, в хро¬
мосоме 12q,Наиболее специфическими для аллергических болезней рас¬
сматриваются гены, кодирующие распознавание антигена, синтез
ТЬ2-типа цитокинов, рецепторов, связанных с ТЬ2-ответом, про¬
воспалительных медиаторов.Вирусная инфекция и аллергические болезни у детей.
Перенесенная матерью во время беременности вирусная инфек¬
ция считается фактором высокого риска атопического фенотипа
у плода вследствие активации и пролиферации ТЬ2-лимфоци-
тов.Острые респираторные вирусные инфекции часто предше¬
ствуют возникновению бронхиальной астмы. При обследовании
нами 142 пациентов бронхиальной астмой в возрасте 1,5-14 лет
ее обострение в связи с присоединением острой респираторной
инфекции наблюдалось у 130 (90%). Более высокая частота
обострений бронхиальной астмы отмечалась при наслоении ре¬
спираторно-синцитиальной инфекции (50,5%), гриппа (44%),
парагриппа (33%), смешанной вирусной инфекции (46,7%),
Присоединение острого респираторного заболевания у больных
бронхиальной астмой, при наличии сопутствующего атопическо¬
го дерматита, сопровождалось одновременным (43%) или изоли¬
рованным обострением бронхиальной астмы (27,8%) и атопиче¬
ского дерматита (29,2%), Длительная и массивная персистенция
различных вирусов у детей, страдающих бронхиальной астмой,
является одной из причин частых острых респираторных забо¬
леваний и связанных с ними обострений астмы.В период приступа бронхиальной астмы в мазках со слизи¬
стой оболочки носоглотки детей находят респираторные вирусы,
наиболее часто риновирусы, аденовирусы, респираторно-синци¬
тиальный вирус.Проведенный нами анализ данных анкетного опроса паци¬
ентов с бронхиальной астмой показал, что непосредственной
причиной первого эпизода бронхообструктивного синдрома
в большинстве случаев являются острые респираторные ин¬24
Глава 1. Механизм развития аллергических болезней у детейфекции (76%), при этом в основном бронхообструкция разви¬
вается в разгар болезни (79%), реже в период реконвалесцен-
ции (21%). Непосредственной причиной первого развернутого
приступа удушья у более 50% детей с астмой являются ОРВИ
(51%), но существенную роль играет также контакт с причинно¬
значимыми а^1лергенами (33%). Последующие приступы у более
50% детей с астмой связаны с интеркуррентными ОРВИ, 57%
пациентов (57%) с астмой в течение года переносят ОРВИ 6 раз
и более и относятся к группе часто болеющих детей. При тяже¬
лом течении астмы возрастает число пациентов как с очагами
хронической инфекции органов дыхания, так и количество часто
болеющих острыми респираторными инфекциями (р < 0,05).Обострение бронхиальной астмы в связи с наслоением
острых респираторных вирусных инфекций отмечается чаще
у детей раннего возраста. Более частые острые респираторные
вирусные заболевания у детей с атопической бронхиальной аст¬
мой может быть связаны со способностью 1САМ-1 на эпителиа¬
льных клетках дыхательных путей выступать в качестве рецеп-
торов для вирусов.Из 75 детей с инфекционно-зависимой бронхиальной аст¬
мой, у которых приступу бронхиальной астмы предшествовало
острое респираторное заболевание, в момент приступа бронхи¬
альной астмы инфицированными оказались 32% больных, при
этом антигены вируса гриппа были у 10%, парагриппа — у 8%,
аденовирусов — у 10%.В развитии обструкции бронхов наиболее часто значимо
инфицирование респираторно-синцитиальным вирусом (у де¬
тей всех возрастных групп, но особенно у детей в первые 2 года
жизни), вирусом парагриппа (во всех возрастных группах), ри-
новирусом (у детей старшего возраста), менее часто аденовиру¬
сом (у детей раннего и дошкольного возраста), вирусом гриппа
(у детей старшего возраста). У детей, страдающих бронхиальной
астмой, наслоившаяся респираторно-синцитиальная инфекция
в 96% случаев вызывает приступ затрудненного дыхания.Влияние респираторной вирусной инфекции на течение
бронхиальной астмы реализуется через индуцируемый вируса¬
ми воспалительный процесс, повышение реактивности бронхов
и активацию синтеза IgE.25
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиИзменение реактивности дыхательных путей при респира¬
торной вирусной инфекции связано с активацией автономной
неадренергической холинергической системы. В эндокрин¬
но-активных клетках слизистой оболочки дыхательных путей
синтезируются пептиды с бронходилатирующей активностью
(вазоактивный интестинальный пептид, гистидин-метионин),
бронхоконстрикторной активностью (субстанция Р, нейропеп¬
тид и, галанин, кальцийподобный пептид),В эпителиальных клетках дыхательных путей образуются:1)	хемотаксические факторы (ИЛ-8, RANTES, ряд с-х-с-хемо-
кинов, с-с-хемокинов), вызывающие приток воспалительных
клеток в очаг воспаления; 2) колониестимулирующие факторы,
способствующие дифференцировке и выживанию, рекрутирова¬
нию воспалительных клеток (GM-CSF); 3) провоспалительные
мультифакторные цитокины, инициирующие и усиливающие
воспаление (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11, TNF-a), действие которых опо¬
средуется через активацию В-лимфоцитов, моноцитов, синтез
белков острой фазы, адгезивных молекул; 4) ростовые факторы,
регулирующие рост и дифференцировку эпителиальных клеток
и ростовых факторов, участвующих в воспалительном процес¬
се (TGF-p). Высвобождение указанных цитокинов при острой
респираторной вирусной инфекции вызывает воспаление дыха¬
тельных путей.Острые и рецидивирующие респираторные инфекции у де¬
тей с атопической бронхиальной астмой способствуют более вы¬
раженному снижению уровня растворимой формы мембранной
молекулы CD25 (sCD25), интерферона-у, ИЛ-2, ИЛ-12, повы¬
шению концентрации sCD4, sCD30, sCD95, sCD54 и sCD62E,
ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13, TNF-a, что указывает на изменения
в системе иммунной регуляции, характеризующие нарушения
иммунных механизмов, необходимых для элиминации, как ал¬
лергенов, так и инфекционных агентов. Повышенный уровень
sCD30 и sCD95 отражает стойкую активацию Т112-лимфопитов
и свидетельствует о супрессии ТЫ-ответа, характерной при
атопии. Указанные изменения наряду с повышенным содержа¬
нием ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, sCD54 и sCD62E, низкой концентра¬
цией интерферона-у и ИЛ-12 являются предрасполагающим
фактором, способствующим инфицированию, и возможной26
Глава 1. Механизм развития аллергических болезней у детейпричиной хронизации и персистенции респираторной вирусной
и бактериальной инфекции у детей с атопической бронхиальной
астмой.Действие респираторных вирусов на эпителий дыхательных
путей и тучные клетки приводит к развитию ранней астматиче¬
ской реакции, связанной с увеличением экспозиции к ингаляци¬
онным аллергенам и последующей IgE-опосредуемой дегрануля¬
цией тучных клеток, вьщелением хемотаксического фактора для
нейтрофилов и эозинофилов, либерацией гистамина, активацией
синтеза лейкотриенов (ЛТС4, ЛТО^, ЛТЕ4) ПГПз, ФАТ, вызыва¬
ющих бронхоконстрикцию, увеличение проницаемости сосудов,
секреции слизи, повышение реактивности бронхов. Респиратор¬
ные вирусы способствуют высвобождению медиаторов из базо¬
филов, оказывая на них прямое действие либо через продукцию
интерферона.Вызываемое респираторными вирусами высвобождение из
тучных клеток хемотаксических факторов, провоспалительных
цитокинов и оксида азота из эпителиальных клеток, гиперпро¬
дукция ЛТВ4 и ФАТ обусловливают возникновение поздней
фазы аллергического ответа в дыхательных путях, воспалитель¬
ной эoзинoфиvlьнo-лимфoцитapнoй инфильтрации слизистой
оболочки бронхов.Индуцируемое респираторными вирусами воспаление ды¬
хательных путей в свою очередь способствует повышению реак¬
тивности бронхов. Наиболее выраженное и стойкое повышение
реактивности бронхов имеет место при присоединении респира¬
торно-синцитиальной инфекции.Свидетельством нередкого инфицирования больных брон¬
хиальной астмой респираторными вирусами является частое
обнаружение у них антител к антигенам этих вирусов. Респира¬
торные вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус
и аденовирусная инфекция, способны стимулировать синтез IgE.
Относительно высокий в первые дни острой респираторной ви¬
русной инфекции уровень общего IgE у детей с бронхиальной
астмой постепенно снижается в последующие 2-3 нед. Рино-
вирусная инфекция рассматривается как мощный триггерный
фактор обострения бронхиальной астмы и может индуцировать
аллергическое воспаление в легких.27
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиТечение острых респираторных вирусных инфекций у де¬
тей с бронхиальной астмой сопровождается повышением зфовня
IgG, IgM, общего и специфических IgE в сыворотке крови, при¬
водит к увеличению у них продукции ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, TNF-a
и снижение уровня интерферона-у.Аллергенспецифическая иммунотерапия, использование им¬
муномодулирующих средств способствуют урежению частоты
интеркуррентных острых респираторных вирусных инфекций
и связанных с ними обострений бронхиальной астмы.Инфекция осложняет и отягчает течение атопического дер¬
матита у детей. Такие микробные агенты, как Staphylococcus au¬
reus, Malassezia sympodialis, гемолитический стрептококк, си¬
негнойная палочка, могут инициировать более тяжелое течение
атопического дерматита у детей различного возраста. Стафило¬
кокковые энтеротоксины могут отягощать течение атопического
дерматита (за счет активации синтеза IgE), равно как и герпети¬
ческая и цитомегаловирусная инфекции. Вирусы ветряной оспы,
опоясывающего герпеса, Эпштейна—Барр, вирусы Коксаки и ре¬
спираторные вирусы могут быть причиной обострения атопиче¬
ского дерматита.Вызывая воспаление кожи и усиливая проявления кожной
аллергии (воспаление, зуд кожных покровов), грибы, и в част¬
ности кандидозная флора, дрожжеподобные грибы, грибы рода
Altemaria, Aspergillus, Cladosporium, Normodendrum, Penicillum,
Candida albican, отягчают течение атопического дерматита.Загрязнеггие атмосферного воздуха, особенно связанное с ав¬
томобильным транспортом, вызывает увеличение заболеваемости
бронхиальной астмой и атопией. Поступление детей с бронхи¬
альной астмой в стационары обусловлено повышенным загряз¬
нением окружающей воздушной среды химическими агентами.ЛИТЕРАТУРА1.	Балаболкин ИМ. Бронхиальная астма у детей, — М.: Медицина, 2003. —
320 с.2.	Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М.:
Медицина, 1999, - 238 с.3.	Булгакова В.А. Научное обоснование и эффективность иммунопрофи¬
лактики и иммунотерапии вирусной и бактериальной инфекции у детей
с бронхиальной астмой: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2009, ~ 50 с.28
Глава 1. Механизм развития аллергических болезней у детей4.	Булгакова В Л, Бронхиальная астма и респираторные инфекции у де¬
тей. — Саарбрюккен, Германия: LAP LAMBERT Academic Publishing,
201L- 292 с.5.	Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический кон¬
троль. — М.: Фармарус принт, 1998. — 251 с.6.	Детская аллергология / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 687 с.7.	Кузнецова Н.И. Особенности бронхиальной астмы при бактериальной
сенсибилизации у детей: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2004. — 34 с.8.	Кузьменко Л.Г., Соколов АЛ., Капустин И.В. Инфицированность детей
с бронхиальной астмой возбудителями микоплазмоза, пневмоцистоза,
хламидиоза // Педиатрия, - 1999, ~ № 1. — С, 15-20.9.	Ляпунов А.В., Балаболкин И.И., Смирнов И.Е. и др. Динамика концент¬
рации субстанции Р в плазме крови и оксида азота в выдыхаемом возду¬
хе у детей с бронхиальной астмой // Пульмонология (приложение). —
1999. - С. 103.10.	Симбирцев А.С. Цитокины в иммунопатогенезе и лечении аллергии //
Российский аллергологический журнал. — 2007. ~ Jsfe 1. — С. 5-19.11.	Хаитов М.Р., Алексеев Л.П., Трофимов Д.Ю. и др. Изучение роли ре¬
спираторных вирусов в развитии бронхиальной астмы // Иммуноло¬
гия. - 2003. - Т, 24 (2). - С. 96-99.12.	Яздовский В.В., Балаболкин И.И. HLA-маркеры полиаллергии при
атопических заболеваниях у детей // Иммунология. — 2000. — № 1. —
С, 36-38.13.	Ярилин А.А., Допецкова АД. Регуляторные F0XP3+ — Т-клетки и их
роль при аллергии // Российский аллергологический журнал, — 2005. —
№ 2. - С. 22-26.14.	Finotto S., Himcher L, T-cell directives for transcriptional regulation in
asthma // Springer Semin. Immunophatol. — 2004. — Vol. 25. — P. 281-294.15.	Foby S., Hamid Q. Inflammatory patterns in allergic rhinitis // Clin. Exp.
Allergy Rev, - 2006. - Vol. 11. - P. 91-99,16.	Fujisawa Т., Kato Y., Nagase H. et. al Chemokines induce eosinophils
degranulation through CCR3 // J. Allergy Clin. Immunol. — 2000. —
Vol. 106.-R 507-513.17.	Miles P., Daviesw R., Devalia Y. Cytokine release from bronchial epithehal
cells // Allergy Clin. Immunol. Inernational. — 2000. — Vol. 12. — P. 122-
125.18.	Garra A., Vierra P. Regulatory T-cells and mechanisms of immune system
control // Nature Med. — 2004. — Vol. 10. — P. 801-805.19.	Schwartz J. Air pollution and children’s health // Pediatrics. — 2004. —
Vol. 113. - № 4., p. 2 of 2. - P. 1037-1043.20.	Wang Y., Ito Г., Wang Y. etal. Maintenance and polarization of human Th2
central memory T-cells by thymic stromal lymphopoetin-activated dendritic
cells // Immunity. - 2006. - Vol. 24. - P. 827-838.29
Глава 2КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙИ.И. Балаболкин, В.А. БулгаковаБРОНХОСПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫНеотложная терапия детей с острыми аллергическими состоя¬
ниями базируется на применении лекарственных средств, спо¬
собствующих обратному развитию острой фазы аллергического
ответа (бронхоспазмолитики, глюкокортикостероиды, антиги-
стаминные препараты). Бронходилатирующие средства нахо¬
дят широкое применение в аллергологической практике. Они
используются в лечении бронхиальной астмы, аллергического
бронхита, системных аллергических реакций, других заболева¬
ний легких инфекционного происхождения, сопровождающихся
бронхообструктивным синдромом. Помимо бронходилатирую-
щего действия бронхоспазмолитики ингибируют высвобожде¬
ние клетками-мишенями медиаторов аллергического воспаления
(симпатомиметики), обладают способностью модулировать им¬
мунный ответ (метилксантины), снижать поступление аллерге¬
нов во внутренние среды организма вследствие улучшения рабо¬
ты мукоцилиарного транспорта. Принято выделять следующие
группы бронходилататоров;1.	Стимуляторы р-адренорецепторов (препараты симпато-
миметического действия: адреналин, изопреналин, орци-
иреналин, тербуталин, сальбутамол, фенотерол и непря¬
мого действия: эфедрин и содержащие его препараты).30
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезней2.	Препараты метилксантинового ряда: теофиллин, эуфил-
лин (диафиллин, аминофиллин), дипрофиллин и др.3.	Антихолинергические средства: белладонна, атропин, пла-
тифиллин, ипратропия бромид и др.Симпатомиметические бронхедилататоры. С учетом вида
стимулируемых адренергических рецепторов выделяют сле¬
дующие группы симпатомиметических средств: 1) препараты,
стимулирующие преимущественно а- и р-адренорецепторы
(адреналин, эфедрин); 2) препараты, возбуждающие в основном
р^- и р2-адренорецепторы (средства изопреналинового ряда: изо-
преналиы и др.); 3) неселективные рз'^гонисты (орципреналин);4)	селективные агонисты Рз-адренорецепторов: сальбутамол, фе¬
нотерол, кленбутерол и др.Адреналин обладает способностью стимулировать а-, а^-, р^-
и р2-адренорецепторы. В табл. 2.1 представлены фармакологиче¬
ские эффекты адреналина.Таблица 2.1
Фармакологические эффекты адреналинаЭффекторные органы и клетки
и преобладающий тип
адренорецепторовФармакологические эффектыТучные клетки (Р2)Уменьшение секреции медиаторов
воспаленияМышцы бронхов (Р2)Расслабление гладкой мускулатуры
бронховСердце (Р1)Увеличение частоты и силы сердечных
сокращенийСосуды скелетной мускулатуры (ра)ВазодилатацияГлаз (а)МидриазПочки (Р2)Увеличение секреции ренинаПечень (а, Р2)ГликогенолизЖелудочно-кишечный тракт (а, р^)Уменьшение моторики желудочно-
кишечного трактаАдреналин оказывает выраженное, быстро наступающее че¬
рез 10-15 мин бронхоспазмолитическое и сосудосуживающее
действие, приводя к бронходилатации и уменьшению воспали¬31
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными с{1стояниямительного отека слизистой оболочки дыхательных путей. Препа¬
рат используется для лечения анафилактического шока и угро¬
жающих жизни больных тяжелых обострений бронхиальной аст¬
мы. Однако достигаемый после его введения терапевтический
эффект непродолжителен из-за быстрого расщепления препара¬
та в тканях моноаминооксидазой и катехолметилтрансферазой
в крови. При парентеральном введении адреналина, особенно его
больших доз, могут наблюдаться обусловленные возбуждением
а-адренорецепторов побочные явления со стороны сердечно-со-
судистой системы Б виде тахикардии, повышения артериального
давления, аритмии, головной боли, боли в области сердца. Адре¬
налин назначается в первую очередь при приступе бронхиаль¬
ной астмы как проявлении системной аллергической реакции,
и в частности анафилактического шока, а также при угрозе ас¬
фиксии в случаях развивающейся дыхательной недостаточности
при острой бронхиальной астме.В лечении острой бронхиальной астмы широко используют¬
ся агонисты р-адренорецепторов.Препараты изопреналинового ряда (изопреналин гидрохло-.
рид и др.) оказывают стимулирующее действие на и Рз-адре-
порецепторы; возбуждающее действие их на а-адренореценторы
по сравнению с адреналином менее выражено. Наряду с бронхо¬
спазмолитическим действием эти препараты повышают секре¬
цию слизи железистыми клетками мелких бронхов и усиливают
деятельность мукоцилиарного транспорта, способствуют уско¬
рению выведения секрета. Они способствуют также снижению
артериального давления в легочной артерии. С помощью кате-
холметилтрансферазы препараты изопреналинового ряда быстро
метаболизируются в тканях, в связи с этим терапевтическое воз¬
действие их непродолжительно и не превышает 2 ч. Поскольку
препараты изопреналинового ряда обладают способностью сти¬
мулировать наряду с р2-рецепторами и р^-рецепторы миокарда,
они могут вызывать у ряда детей с бронхиальной астмой негатив¬
ные изменения сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии,
экстрасистол ИИ, боли в сердце.Препараты орципреналинового ряда (орципреналина суль¬
фат, и др.) более устойчивы к моноаминооксидазе и катехол-
метилтрансферазе, в связи с чем их терапевтическое действие32
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезнейболее продолжительно (до 3-4 ч), они более мягко действуют
на сердечно-сосудистую систему, в случаях дополнительного
применения возможны такие побочные явления, как снижение
артериального давления, тахикардия, головокружение, слабость,
покраснение лица, тошнота, иногда рвота и боль в животе.Селективные Рз’^онисты короткого действия представляют
собой препараты скорой помощи для снятия приступов бронхи¬
альной астмы и ее симптомов. Бронходилатирующее действие
селективных агонистов р2*адренорецепторов обусловлено воз¬
действием их на р2-адренорецепторы гладкомышечных волокон
бронхиального дерева. Рецепторы этого подвида имеются также
на тучных клетках и эозинофилах. В легких плотность рз'адре¬
норецепторов увеличивается по мере уменьшения диаметра
бронхов. К этим препаратам относятся сальбутамол (вентолин,
сальбен, сальгим, саламол Эко, саламол стери-неб), фенотерол
(беротек), кленбутерол.При присоединении молекулы агониста к р2-адренорецепто-
ру изменяется конформацш рецептора. Активированный р2~адрс-
норецептор взаимодействует с регуляторным Gs-протеином, по¬
следний диссоциирует на а- и р-субъединицы. Образовавшаяся
а-субъединица Gs-протеина активирует аденилатциклазу, спо¬
собствуя тем самым синтезу и повышению внутриклеточного
уровня цАМФ, что ведет к активации протеипкиназы, последую¬
щему снижению внутриклеточного уровня Са^^ и расслаблению
мускулатуры бронхов. При чрезмерно избыточной стимуляции
уменьшается число рецепторов на поверхности клетки и чув*
ствительность р2"адренорецепторов.Селективные агонисты Ра-^др^нергических рецепторов инги¬
бируют активацию тучных клеток и посредством этого тормозят
экскрецию гистамина, триптазы и синтезируемых de novo меди¬
аторов липидного происхождения, уменьшают проницаемость
капилляров. Сальбутамол обладает большей степенью селектив¬
ности по сравнению с фенотеролом.Селективные бронхоспазмолитики симпатомиметического
действия (сальбутамол, беротек, кленбутерол и др.) в обычных
терапевтических дозах не вызывают каких-либо побочных явле¬
ний со стороны сердечно-сосудистой системы. За счет резистент¬
ности к воздействию моноаминооксидазы и катехолметшхтранс-33
Клиническая алл1:ргология детского возраста с неотложными состояниямиантихолинергический препарат нового поколения, который на¬
шел широкое применение о лечении бронхиальной астмы. Он
блокирует все три субтипа мускариновых рецепторов (М^, Мз,
Мз), плохо растворяется в жирах, плохо проходит через биоло¬
гические мембраны, при ингаляционном применении оказывает
преимуш:ественно местное действие при небольтпом системном
всасывании.У больных бронхиальной астмой детей ипратропия бромид
обычно не вызывает каких-либо побочных явлений. Отдельные
больные иногда жалуются на неприятный горький вкус препа¬
рата.Комбинированные бронхоспазмолитические препараты.Комбинированный бронхоспазмолитический препарат беродуал
содержит ипратропия бромид и фенотерола гидробромид. Ме¬
ханизм действия фенотерола связан с активацией сопряженной
с рецептором аденилатциклазы, приводящей к увеличению об¬
разования цАМФ, который стимулирует работу кальциевого на¬
соса. В результате происходит снижение концентрации кальция
в миофибриллах и последующее расширение бронхов. Феноге-
рол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и пре¬
дотвращает бронхоспазм, индуцируемый гистамином, метахо-
лином, вдыханием холодного воздуха; воздействием аллергенов.
Фенотерол ингибирует высвобождение медиаторов воспаления
из тучных клеток, в высоких дозах усиливает мукоцилиарный
транспорт.Ипратропия бромид является блокатором М-холинорецеп-
торов. Он эффективно снимает бронхоспазм, связанный с влия¬
нием п. vagus, уменьшает секрецию слизистых желез, в том числе
и бронхиальных. При ингаляционном введении ипратропия бро¬
мид вызывает бронходилатацию за счет местного действия.При комбинированном применении фенотерола гидробро¬
мида и ипратропия бромид в форме дозированного аэрозоля
бронхоспазмолитический эффект достигается за счет различных
механизмов. В связи с этим отмечается усиление бронходилати-
рующего действия. Для достижения терапевтического действия
требуется более низкая доза Р-^'^гониста, что делает возможным
индивидуальный подбор эффективной дозы препарата при ма¬
лой вероятности побочных эффектов.36
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болсннсйКомбинированный бронхолитический препарат для небулай-
зерной терапии ипрамол стери-неб также содержит М-холино-
блокатор ипратропия бромид и в отличие от беродуала р-адрено-
миметик сальбутамол. Сальбутамол обладает минимальной
(среди всех быстродействующих р2-агонистов) активностью
в отношении а- и Р^-репепторов, в 10 раз более селективен
к р2-рецепторам бронхов, нежели фенотерол, и оказывает мень¬
шее кардиотоксическое действие. Пластиковая ампула (стери-
неб) ипрамол стери-неба содержит дозу лекарственного веще¬
ства, готового к употреблению и не требует разведения водой,
что устраняет возможность ошибки дозирования и позволяет
сохранить стерильность препарата.Препараты метилксантинового ряда. В лечении бронхи¬
альной астмы у детей и подростков продолжают использоваться
препараты метилксантинового ряда: теофиллин, эуфиллип, тео¬
бромин. Бропходилатирующий эффект метилксантинов связан
с их способностью воздействовать на пуринергическую систему
путем блокады аденозиновых рецепторов. Препараты этого ряда
усиливают синтез и секрецию эндогенных катехоламинов в коре
надпочечников, улучшают сократительную способность мышц
диафрагмы. Помимо того, теофиллин оказывает противовоспа¬
лительное действие: тормозит высвобождение медиаторов ал¬
лергического воспаления и уменьшает поступление эозинофи¬
лов и нейтрофилов в дыхательные пути, способствует снижению
уровня катионного протеина в сыворотке крови, а также активи¬
рует мукоцилиарный транспорт. Препараты метилксантинового
ряда оказывают стимулирующее действие на дыхание, сердеч¬
ную деятельность, центральную нервную систему, они облада¬
ют иммуномодулирующим свойством и способностью снижать
давление в малом круге кровообращения.Основным механизмом действия теофиллина считается ин¬
гибирование активности фосфодиэстеразы цАМФ, конкурент¬
ное с аденозином взаимодействие с пуриновыми рецепторами,
изменение уровня внутриклеточного Са^^, влияние на высвобож¬
дение катехоламинов и медиаторов воспаления.Теофиллин обладает низкой растворимостью, в связи с этим
в терапевтических целях его применяют в виде растворимых
в воде солей. После приема внутрь короткодействующие препа¬37
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямираты теофиллинового ряда быстро всасываются. Максимальное
содержание теофиллина в сыворотке крови наблюдается через
30-60 мин после его приема. Терапевтическая концентрация его
после приема однократной дозы сохраняется до 6 ч.Биотрансформация препаратов метилксантинового ряда пу¬
тем метилирования и окисления происходит в печени. У детей
она происходит быстрее, чем у взрослых. Продолжительность
клиренса, или периода полувыведения, теофиллина у детей коле¬
блется от 2,5 до 4,5 ч, иногда составляет 5-8 ч. Клиренс теофил¬
лина увеличивается у недоношенных новорожденных, у детей
с заболеваниями почек, печени, сердечной недостаточностью,
при острых респираторных вирусных инфекциях и других вос¬
палительных заболеваниях с повышением температуры тела. По¬
вышению клиренса теофиллина способствует курение. Барбиту¬
раты ускоряют биотрансформацию теофиллина, эритромицин
и левомицетин угнетают ее.Характер питания может влиять на клиренс теофиллина: пе¬
риод полувыведения уменьшается при избыточном употребле¬
нии белка и увеличивается при увеличении приема углеводов.Достаточный бронхоспазмолитический эффект при отсут¬
ствии побочных явлений или минимальной их выраженности от¬
мечается при назначении препаратов теофиллинового ряда в до¬
зах, которые обеспечивают в крови концентрацию теофиллина
10-20 мкг/мл. В связи с тем что биотрансформация теофиллина
в печени и его выведение из организма во многом обусловливают¬
ся состоянием ребенка, характером лечения и питания, целесооб¬
разно при лечении эуфиллином и аналогичными препаратами
осуществлять мониторинг концентрации теофиллина в сыворот¬
ке крови на протяжении нескольких дней после его начала.Контролирующие препараты теофиллинового ряда исполь¬
зуются для лечения острой бронхиальной астмы. Наиболее часто
с этой целью применяется эуфиллин. Для профилактики при¬
ступов астмы используют дюрантные теофиллины.При лечении препаратами теофиллинового ряда у отдельных
детей могут возникать побочные явления в виде нарушения цен¬
тральной нервной системы (головная боль, беспокойство, раздра¬
жительность, тремор, судороги), изменения желудочно-кишечно¬
го тракта (тошнота, рвота, боль в животе) и сердечно-сосудистой38
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезнейсистемы (тахикардия, аритмия, падение артериального давления).
Эти нарушения часто связаны с высоким, более 20 мкг/мл уровне
теофиллина в сыворотке крови. Побочные эффекты у некото¬
рых детей вызывает не сам эуфиллин, а этилендиамин, который
входит в его состав. В анамнезе этих детей обычно имеются ука¬
зания на непереносимость супрастина. Побочные явления при
лечении препаратами теофиллинового ряда короткого действия
во многих случаях возникают вследствие назначения чрезмер¬
но больших доз препарата. При содержании теофиллина в сы¬
воротке крови менее 20 мкг/мл среди побочных явлений могут
наблюдаться диарея, раздражительность, беспокойство, мелкий
тремор скелетной мускулатуры, преходящее увеличение диуреза.
В случае возникновения у ребенка на фоне лечения препаратами
теофиллина тошноты, рвоты, особенно повторной рвоты, дру¬
гих симптомов следует отменить прием следующей дозы пре¬
парата. Необходимо предупреждать родителей об обязательном
прекращении лечения теофиллином в случае побочных явлений
у ребенка. При лечении теофиллином могут возникать менее вы¬
раженные побочные реакции, но они не всегда предшествуют
серьезной нежелательной реакции. Определение содержания
теофиллина в сыворотке крови — единственный способ прогно¬
зировать опасные для жизни проявления токсичности.у детей 1-15 лет с бронхиальной астмой со сниженным кли¬
ренсом или ири подозрении на его снижение, а также при невоз¬
можности определять содержание теофиллина в сыворотке кро¬
ви начальная доза эуфиллина не должна превышать 16 мг/кг/сут
(максимум — 400 мг/сут). У подростков 16 лет и старше началь¬
ная доза эуфиллина также не должна превышать 400 мг/сут.Эуфиллин обладает спазмолитическим и сосудорасширя¬
ющим свойством; он расслабляет гладкую мускулатуру брон¬
хов, снижает сопротивление кровеносных сосудов, расширяет
венечные сосуды сердца, понижает давление в системе легочной
артерии, увеличивает кровоток в почках, оказывает диуретиче¬
ское действие, обусловленное преимущественно снижением ка¬
нальцевой реабсорбции; эуфиллин вызывает выведение с мочой
воды и электролитов, особенно ионов натрия и хлора. Помимо
того, эуфиллин стимулирует сокращения сердца, увеличивает
сердечный выброс и минутный объем.39
Клиническая а.илергология детского возраста с неотложными состояниямиЭуфиллин обеспечивает не только бронходилатирующее воз¬
действие, но и благоприятно влияет на другие органы и системы
организма, что в целом способствует обратному развитию воз¬
никших нарушений дыхательных путей.Ингаляционные средства доставки лекарственных пре¬
паратов при бронхиальной астме у детей:1.	Дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), включая
дозирующие аэрозольные ингаляторы со спейсером и ли¬
цевой маской.2.	Дозирующие аэрозольные ингаляторы, активируемые вдо¬
хом; дозирующие жидкостные ингаляторы.3.	Порошковые ингаляторы (капсульные, резервуарные,
мультидозирующие),4.	Небулайзеры.Дозирующие аэрозольные ингаляторы используются для
применения агонистов рд-адренорецепторов, антихолинергиче-
ских препаратов, ингаляционных глюкокортикостероидов, чему
способствуют значительная клиническая эффективность, низкая
стоимость, позитивное отношение больных, простота ПрОРТЗВОД-
ства. К их недостаткам относят:1)	оседание большей части дозы на задней стенке глотки
вследствие высокой скорости образования аэрозольно¬
го облака и потока пропеллента, сложность синхронного
выполнения вдоха и нажатия на кланан баллончика, что
ведет к неправильному осуществлению ингаляции, не-
способпость обеспечить должный маневр вдоха детьми
раннего возраста;2)	использование хлорфторкарбонов, разрушающих озон;3)	отсутствие счетчика доз; дозирующие аэрозольные пре¬
параты могут содержать до нескольких сот доз препарата,
их можно использовать совместно со спейсером.Проблему синхронизации помогает решить использование
спейсеров, представляющих собой промежуточный резервуар.
Препарат распыляется вначале в спейсер, а затем пациент вды¬
хает аэрозоль. Использование спейсера уменьшает отложение
аэрозоля на задней стенке глотки и повышает эффективность40
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезнейингаляции. Спейсеры большого объема с лицевой маской дают
возможность выполнять эффективные ингаляции в любой си¬
туации при наличии самостоятельного дыхания, в том числе при
тяжелых обострениях бронхиальной астмы.Оптимальной считается ингаляция через спейсер одной дозы
препарата при одном распылении. Если нужно ингалировать боль¬
шое число доз, их следует проводить раздельно. Пациент должен
сделать ингаляцию не позднее 5 с после нажатия на баллончик;
но если на стенках спейсера не накопился заряд статического
электричества, ингаляция возможна и через 30 с. При регулярном
использовании спейсер 1 раз в неделю промывают водой и вы¬
сушивают на воздухе.Дозируюш[ие аэрозольные ингаляторы, активируемые вдо¬
хом, обеспечивают синхронизацию маневра вдоха и распыления
препарата, что делает возможной ингаляцию и при тяжелом на¬
рушении бронхиальной проходимости, К таким ингаляторам
относится, например, ингалятор «Легкое дыхание». Препарат
саламол Эко Легкое дыхание используется для купирования
бронхоспазма.Порошковые ингаляторы характеризуются более высокой
по сравнению с дозирующими аэрозольными ингаляторами вос¬
производимостью дозы, достаточной объемной скоростью вдоха
30-75 л/мин, отсутствием проблемы синхронизации, низкой,
почти соответствующей скорости вдоха скоростью выброса,
генерированием более высокого по сравнению с дозирующими
аэрозольными ингаляторами объема респирабельной фракции.
Полагают, что порошковые ингаляторы в 2 раза эффективнее до¬
зирующих аэрозольных ингаляторов.В настоящее время применяются 3 вида порошковых инга¬
ляторов: капсульные (дискхалер, спинхалер, ротахалер); резерву-
арные (турбухалер, изихалер, циклохалер), мультидозирующие
(мультидиск). К преимуществу капсульных ингаляторов отно¬
сится точность дозирования, недостаток их — в неудобстве ис¬
пользования: необходимость вкладывать каждую новую дозу или
блистер и риск вдыхания пластиковой или желатиновой стенки
капсулы. Преимущество резервуарных порошковых ингаляторов41
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиСОСТОИТ в наличии встроенного счетчика доз, наличии у цикло-
халера наполнителя с противохрибковым действием, недоста¬
ток — отсутствие точного дозирования, низкая защищенность от
влаги. В настоящее время наиболее часто используются мульти¬
дозирующие порошковые ингаляторы. Преимущество мульти¬
диска состоит в высокой стабильности дозирования, простоте
применения, в низком внутреннем сопротивлении, генерации
значительной части мелких частиц, надежной защите от влаги
окружающей среды. Порошковые ингаляторы используются для
введения агонистов Рз-адренорецепторов, гормонов, глюкокорти¬
костероидов.Небулайзеры, струйные и ультразвуковые, позволяют полу¬
чить аэрозоль из раствора лекарственных средств. В педиатриче¬
ской практике чаще используются струйные небулайзеры. Пре¬
имущество небулайзеров состоит в том, что при их применении
отсутствует необходимость в координации «больной—ингаля¬
тор», препарат ингалируется при минимальном сотрудничестве
с пациентом, Оптима-шный размер частиц для периферических
дыхательных путей составляет 2-3 мкм. Небулайзерная терапия
в настоящее время широко используется для оказания неотлож¬
ной помощи детям с бронхиальной астмой в амбулаторных и ста¬
ционарных условиях. Чаще всего небулайзеры используются для
ингаляций сальбутамола (вентолин небулы, саламол стери-неб,
сальгим), фенотерола (беротек), ипратропия бромида (атровент,
ипратропиум стери-неб), комбинированных препаратов ипратро¬
пия бромида и сальбутамола (ипрамол стери-неб), ипратропия
бромида и фенотерола (беродуал), растворов будесонида (пуль-
микорт, буденит стери-неб), кромоглициевой кислоты (кромо-
гексала).Недостатки ингаляционной терапии с помощью небулайзе¬
ров связаны с высокой стоимостью компрессора и небулайзера,
с необходимостью очищать небулайзер, трудностью точного до¬
зирования препарата из-за его оседания в камере небулайзера,
трубке и мундштуке. Считается, что небулайзер позволяет про¬
водить высокодозную терапию, но из-за указанных потерь боль¬
ному вводится доза препарата, не превышающая таковую при
использовании дозированного аэрозольного препарата.42
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезнейГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫк биологически активным глюкокортикостероидам, синтезиру¬
емым в коре надпочечников, относятся кортизол (гидрокорти¬
зон), кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол, 11-дезокси-
кортикостерон. Участвуя в регуляции обмена веществ, кортико¬
стероиды играют важную роль в функционировании организма:
повышают содержание глюкозы в крови, стимулируя глюконео-
генез в печени и уменьшая утилизацию глюкозы на периферии,
увеличивают распад белка и тормозят его синтез, увеличивают
липолиз жировой ткани и концентрацию глицерина, свободных
жирных кислот, холестерина в крови.Глюкокортикостероиды оказывают противовоспалительное
действие (уменьшают проницаемость капилляров, тормозят ми¬
грацию лейкоцитов, пролиферацию фибробластов, гистиоци¬
тов, образование грануляционной ткани, индуцируют снижение
уровня антител в периферической крови, снижают гиперчув¬
ствительность замедленного типа и сенсибилизацию организма
к экзогенным и эндогенным антигенам, способствуют обратному
развитию IgE-oпocpeдyeмыx аллергических реакций).Глюкокортикостероиды участвуют в поддержании нормаль¬
ного артериального давления, потенцируя воздействие катехо¬
ламинов на сосуды.Генный механизм действия глюкокортикостероидов реали¬
зуется после проникновения гормона через клеточную мембрану
в цитоплазму и взаимодействия его с цитозольным глюкокорти¬
костероидным рецептором с последующей транслокацией обра¬
зовавшегося комплекса гормон + рецептор в ядро, экспрессией
генов и активацией противовоспалительных белков.Негенный механизм действия глюкокортикостероидов ре¬
ализуется взаимодействием гормон-цитозольного комплекса
с цитозольным фактором транскрипции — активирующим фак¬
тором АР-1 иядерным фактором каппа (КР-кВ), что вызывает
супрессию транскрипции провоспалительных цитокинов и хе¬
мокинов.Существует обратная зависимость между уровнем гормонов
в межклеточной жидкости и количеством рецепторов. При вы¬
сокой концентрации гормона в крови уменьшается количество43
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямирецепторов, что клинически может проявляться резистентнос¬
тью к гормону. Снижение чувствительности к гормону может
быть связано с уменьшением аффинности рецептора, снижения
количества функционирующих рецепторов, инактивацией ре¬
цепторов в результате конформационных изменений, разруше¬
ния рецепторов вследствие повышения активности протеаз или
деградации гормонрецепторного комплекса под влиянием фер¬
ментов лизосом, ингибирования синтеза новых рецепторов.Основной метаболизм глюкокортикостероидов происходит
в печени, образующиеся при этом неактивные соединения выво¬
дятся почками. Усиление метаболизма глюкокортикостероидов
в печени отмечается при гипертиреозе, лечении фенобарбиталом,
эфедрином, замедление — при гипотиреозе, лечении эритроми¬
цином, олеандомицином.с учетом особенностей структуры и фармакокинетики выде¬
ляют глюкокортикостероиды короткого, промежуточного и дли¬
тельного действия, при этом об активности препарата судят по
продолжительности угнетения продукции АКТГ после введения
разовой дозы препарата (табл. 2.2),Таблица 2.2Характеристика глюкокортикостероидных препаратовПрепараты1" §1 1| ё
% § Ё0	3 я ч1	1 * “
ё е « н
2 § § 2а о1 ^XX£Ня к
^ §
^ 1
<и и
^ &
а кИ «Короткого действияКортизол112090НетГидрокортизонКортизон0,80,82530ДаПреднизон40,8560ДаПреднизолон40,85200НетМетилиреднизолон50,14200НетСредней продолжительностиТриамцинолон50,054200 ,НетДлительного действииБетаметазоп250,050,75300НетДексаметазон300,050,75300нет44
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезнейКороткодействующие глюкокортикостероиды угнетают ак¬
тивность АКТГ до 24-36 ч, средняя продолжительность действия
до 48 ч, длительно действующие — более 48 ч. В реальности пери¬
од полувыведения глюкокортикостероидов значительно мень¬
ше: для гидрокортизона — 30 мин, преднизолона — 110-252 мин,
дексаметазона — 110-210 мин.Не обнаружено прямой корреляции между Т ^ ^ длитель¬
ностью действия конкретных глюкокортикостероидов.Активность глюкокортикостероидов зависит от степени свя¬
зывания их с белками плазмы крови. Так, более 95% кортизола
крови связано с транскортином, в то время как метилпреднизо-
лона только 3% и дексаметазона менее 0,1%.Наибольшей активностью обладают фторсодержащие глюко¬
кортикостероиды — метазоны. Беклометазон, в состав которого
входит хлор, эффективен при ингаляционном применении у боль¬
ных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Ряд глю¬
кокортикостероидных препаратов (преднизолона сукцинат, три-
амцинолона ацетонид и др.) являются водорастворимыми и для
оказания неотложной помощи могут вводиться парентерально.Системные глюкокортикостероиды. Для снятия тяжелых
аллергических реакций и обострения аллергических болезней
используются парентерально или внутрь системные глюкокор¬
тикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон,
триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).Кортизол (гидрокортизон), кортизон обладают преимуще¬
ственно глюкокортикоидной активностью и значительной мине-
ралокортикоидной. В связи с этим они могут применяться в ка¬
честве заместительной терапии. В аллергологической практике
применяют гидрокортизона ацетат и гидрокортизона сукцинат
для купирования острых аллергических реакций (крапивница,
аллергический отек), препарат вводится внутримышечно. Эф¬
фективным может быть внутрисуставное введение гидрокорти¬
зона при ревматоидном артрите, артритах аллергического про¬
исхождения. Препараты чаще гидрокортизона используются для
наружного применения при атопическом дерматите, аллергиче¬
ском рините.В преднизолоне глюкокортикостероидная активность по
сравнению с минералокортикоидной является преобладающей.45
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиПериод полувыведения преднизолона в 2 раза больше, чем у ги¬
дрокортизона. При острых аллергических состояниях преднизо¬
лон — один из наиболее часто используемых глюкокортикостеро¬
идов для приема внутрь. При тяжелых аллергических состояниях
преднизолон может вводиться парентерально (внутримышечно
или внутривенно).Метилиреднизолон — производное преднизолона, обладает
большей, чем у преднизолона противовоспалительной активнос¬
тью и менее выраженной минералокортикоидной. При примене¬
нии метилпреднизолона отмечается меньше побочных явлений
в виде повышения аппетита, избыточного увеличения массы
тела, нарушений желудочно-кишечного тракта, центральной
нервной системы.Фторированные глюкокортикостероиды (триамцинолон,
дексаметазон, бетаметазон) обладают преимущественно глю¬
кокортикостероидной активностью — увеличением сродства
к глюкокортикостероидным рецепторам, снижением скорости
метаболизма и уменьшением взаимодействия с транскортином,
приводящим к свободной циркуляции препарата в перифериче¬
ской крови и большей доступности его для рецепторов клеток.Триамцинолон обладает более выраженной противовоспа¬
лительной активностью по сравнению с преднизолоном и более
чем в 2 раза меньшей минералокортикоидной. Для купирования
острых аллергических реакций и обострения аллергических бо¬
лезней применяется внутрь. Существуют лекарственные формы
триамцинолона для наружного применения при аллергодерма¬
тозах.Дексаметазон содержит в своей молекуле атом фтора. По
своей активности он превышает таковую других глюкокорти¬
костероидов. Дексаметазон в 35 раз активнее гидрокортизона
и в 7 раз — преднизолона. Для купирования острых аллергиче¬
ских реакций дексаметазон назначается внутрь, при тяжелых
проявлениях аллергии —внутримышечно или внутривенно. При
аллергическом поражении глаз дексаметазон применяется в виде
глазных капель.Бетаметазон (целестон) обладает выраженной противовоспа¬
лительной и минимальной минералокортикоидной активностью.
В форме мази и крема применяется для лечения аллергодерма-46
Глава 2, Клиническая фармаколоі'ия аллергических болезнейтозов. при тяжелых аллергических состояниях (анафилактиче¬
ский шок, острые токсико-аллергические состояния) вводится
внутримышечно или внутривенно,Системная глюкокортикостероидная терапия у 16% больных
может приводить к побочным явлениям и осложнениям чаще
при продолжительном лечении.Побочные эффекты в виде задержки натрия, воды и отеков,
выведения калия с мышечной слабостью, судорогами, гипока-
лиемией, метаболическим алкалозом, характерными изменени¬
ями на ЭКГ обусловливаются минералокортикоидной активнос¬
тью. Остеопороз, остеопения с болью в позвоночнике, суставах,
рентгенологическими изменениями, переломом костей связаны
с деструктивными изменениями белковой матрицы костной тка¬
ни, снижением синтеза кальцитонина, увеличением продукции
паратиреоидного гормона. При длительном лечении системны¬
ми глюкокортикостероидами возможна миопатия, клинически
характеризуемая слабостью, атрофией скелетной мускулатуры
вследствие катаболизма мышечной ткани, нарушения структуры
нервно-мышечных синапсов.Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы
в виде артериальной гипертензии, аритмии, миокардиодистро-
фии объясняются повышением чувствительности адренорецеп¬
торов, активацией ренин-ангиотензиновой системы. Известны
случаи стероидной язвы желудка и стероидного диабета после
длительного лечения системными глюкокортикостероидами, по¬
вышения массы тела вследствие повышения аппетита и сниже¬
ния массы тела как проявления их катаболического эффекта.Вследствие иммуносупрессорного действия глюкокортико¬
стероидов может возникать обострение очагов хронической ин¬
фекции, Возможны нарушения центральной нервной системы
в виде бессонницы, возбуждения, депрессии, что связывается
с торможением обратного захвата катехоламинов, повышением
их чувствительности.при д.5ительном лечении возможно формирование синдрома
Иценко—Кушинга: лунообразное лицо, увеличение подкожной
жировой клетчатки верхней половины туловища, повышение
артериального давления, остеопороз, аменорея, стрии, отеки, на¬
рушение психики. Возникновение синдрома Иценко—Кушин¬47
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямига связывают с комплексом метаболических нарушений, из-за
высокого содержания глюкокортикостероидов в биологических
средах организма.Топические глюкокортикостероиды. в лечении обострений
аллергических болезней у детей широкое применение находят
топические глюкокортикостероиды (ингаляционные, эндона¬
зальные, для накожного применения, при лечении аллергических
болезней глаз).Ингаляционные глюкокортикостероиды имеют высокое
сродство к глюкокортикостероидным рецепторам, низкую био¬
доступность за счет их уменьшенной липофильпости и их вса¬
сывания.к ингаляционным глюкокортикостероидам, применяемым
при бронхиальной астме, относятся:•	Беклометазон дипропионат (беклазон Эко, беклазон Эко
Легкое дыхание, бекотид, беклоджет в виде дозирующих
аэрозольных ингаляторов; бекломет, вводимый через по¬
рошковый ингалятор изихейлер; фостер, дозированный
комбинированный препарат беклометазона дипропионата
и формотерола в форме дозированного аэрозоля).•	Флунизолид (ингакорт) в виде дозирующего аэрозольного
ингалятора.•	Флутиказон пропионат (фликсотид в виде дозированного
аэрозоля; тевакомб, дозированный аэрозольный комбини¬
рованный препарат флутиказона пропионата и салметеро-
ла ксинафоата, серетид, порошковый ингалятор мульти¬
диск, комбинированный препарат флутиказона пропио¬
ната и салметерола ксинафоата),•	Будесонид (буденит стери-неб, суспензия для ингаляций;
бенакорт, порошковый ингалятор циклохалер и раствор
для ингаляций; будесонид, дозирующий порошковый ин¬
галятор; пульмикорт, порошковый ингалятор турбухалер
и суспензия для ингаляций; тафен новолайзер, дозиру¬
ющий порошковый ингалятор; симбикорт, порошковый
ингалятор турбухалер, комбинированный препарат буде¬
сонида и формотерола).•	Триамцинолона ацетонид, дозирующий аэрозольный ин¬
галятор.48
Глава 2, Клиническая фармакология аллергических болезнейБеклометазона дипропионат является эффективным инга¬
ляционным препаратом в лечении бронхиальной астмы. Флу¬
тиказон пропионат и будесонид обладают высокой глюкокорти¬
коидной активностью. Флунизолид и триамцинолона ацетонид
обладают низкой противовоспалительной активностью.Суммарная биодоступность ингаляционных глюкокортико¬
стероидов зависит от системної^ всасывания дозы препарата,
попавшей в легкие и биодоступности дозы, проглоченной после
ингаляции. Около 10-30% инга,аяционного глюкокортикостеро¬
ида попадает в легкие и системный кровоток. Остальная часть
препарата проглатывается и конечная системная биодоступность
ее зависит от метаболизма в печени. В табл. 2.3 представлена
фармакокинетика ингаляционных глюкокортикостероидов.Таблица 23Фармакокинетика ингаляционных глюкокортикостероидовПрепарат«К е5 .ё 1S«0	Ц1	3
’1’ ^
<* 1
й ^1 9“|1V ЯИ Sл2 1 ^F Ж Л
р а S.2 “
о S с*S Ь яОн5о|||Г1Флунизолид3301,8581,62039триамцинолонаацетонид3303,6372,02322Беклометазонадипропионат60013,5230ОЛ-0,220-Будесонид9809,4842,8И28Флутиказонапропионат120018,0697,8< 116* В тесте по Mackenzie, где 1 — активность дексаметазона.** Относительная аффинность (сродство) с рецептором по сравнению
с дексаметазоном.Полагают, что примерная пероральная биодоступность бе¬
клометазона составляет 20%, триамцинолона ацетонида — 10,6%,
флунизолида — 21%, будесонида — 11%, флутиказона пропио¬
ната — 1%.49
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиПоказанием для терапии ингаляционными глюкокорти¬
костероидами является обострение бронхиальной астмы, свя¬
занное с неконтролируемым или частично контролируемым ее
течением. Лечение ингаляционными глюкокортикостероидами
эффективно при тяжелой, среднетяжелой и легкой персистиру-
ющей бронхиальной астме. В приступном периоде бронхиальной
астмы у детей эффективна небулайзерная терапия будесонидом
(пульмикорт, буденит стери-неб) в сочетании с раствором бронхо¬
спазмолитиков (вентолин небулы, сальгим, саламол стери-неб,
беротек, беродуал, ипрамол стери-неб). Сравнительно редко
при этом отмечаются побочные явления. В отдельных случаях
бывают преходящие изменения: кандидоз полости рта, дисфо-
ния, рефлекторный кашель и бронхоспазм, небольшое снижение
функции коры надпочечников на начальном этапе лечения, осте¬
опения при длительном лечении.Эндоназальные топические глюкокортикостероиды применя¬
ются при выраженном обострении аллергического ринита. Эндо-
назальное применение в виде спрея беклометазона дипропионата
(насобек, альдецин), мометазона (назонекс), флутиказона (на-
зарел, фликсоназе), будесонида (тафен назаль), дексаметазона
(полидекса) способствует обратному развитию аллергического
воспалительного процесса в слизистой оболочке носа, исчезно¬
вению симптомов аллергического ринита (ринорея, чиханье, зуд
в носу, заложенность носа) и полному восстановлению носового
дыхания. Применение эндоназальных глюкокортикостероидов
способствует также уменьшению аденоидных вегетаций — со¬
путствующих проявлений поллиноза носа. Назальный спрей
полидекса, помимо дексаметазона, содержит антибиотик неоми-
цин и деконгестант фенилэфрина гидрохлорид, что позволяет
использовать этот препарат при аллергическом рините, ослож¬
ненным фарингитом, синуситом. Переносимость эндоназальных
глюкокортикостероидов в большинстве случаев хорошая. При
применении в терапевтических дозах побочные эффекты встре¬
чаются редко в виде чиханья, раздражения, жжения, сухости
в носу, в редких случаях в виде носового кровотечения, атрофии
слизистой оболочки при длительном применении.Топические глюкокортикостероиды в виде мази, крема,
эмульсии, лосьона используются в лечении обострений аллерго¬50
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезнейдерматозов (атопического и контактного дерматита, токсико-ал-
лергических состояний, аллергического дерматита), преимуще¬
ственно атопического дерматита.По выраженности противовоспалительного действия ис¬
пользуемые для наружной терапии глюкокортикостероидные
препараты подразделяют на 4 класса: глюкокортикостероиды1-го	класса — преднизолоновая и гидрокортизоновая мазь; глю¬
кокортикостероиды 2-го класса — синалар, флуцинар, фторокорт,
ультралан, и комбинированный препарат лоринден А и С; глю¬
кокортикостероиды 3-го класса — адвантан, элоком, целестодерм
и комбинированные препараты травокорт, тридерм, дипросалик,
локоид, пимафукорт; глюкокортикостероиды 4-го класса ~ дер-
мовейт.Наибольшей противовоспалительной активностью обла¬
дают топические глюкокортикостероиды 4-го 1сласса, наимень¬
шей — глюкокортикостероиды 1-го класса, глюкокортикостероиды2-го	класса обладают более высокой по сравнению с 1-м классом
противовоспалительной активностью, но они по своей структуре
и большинстве являются фторсодержащими, в связи с чем при
продолжительном их применении возрастает риск возникнове¬
ния побочных эффектов, в настоящее время наиболее широко
используются глюкокортикостероиды 3-го класса, обладающие
выраженной противовоспалительной активностью и большей
безопасностью. К таким топическим глюкокортикостероидам
относятся адвантан, элоком, локоид.Топические глюкокортикостероиды применяются при
остром, подостром и хроническом течении атопического дерма-
гита. Наружное их применение позволяет купировать острово¬
спалительный кожный аллергический процесс, предотвратить
переход его в под острое течение, у отдельных детей, в первую
очередь при бесконтрольном использовании, возможны побоч¬
ные явления в виде атрофии кожи, телеангиоэктазий, гипер-
грихоза.Топические глюкокортикостероиды в виде глазных капель
(дексаметазон 0,1%) или глазной мази (гидрокортизон, мазь
0,1-0,25%) применяются влечении острого аллергического
конъюнктивита (гиперемия, отечность конъюнктивы, зуд век,
светобоязнь, слезотечение).51
К.т1иническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиАНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫГистамину принадлежит важная роль в развитии системных
лергических реакций, броихоспазма, аллергических поражений
кожи. Гистамин продуцируется тучными клетками и базофила¬
ми. При IgE-oпocpeдyeмыx аллергических реакциях гистамин
выделяется тучными клетками, при гиперчувствительности за¬
медленного типа гистамин секретируется базофилами. Взаимо¬
действие гистамина с Н^-рецепторами вызывает бронхоспазм,
зуд кожных покровов, повышает проницаемость сосудов.Антигистаминные препараты блокируют кожную реакцию
на гистамин в виде гиперемии и отека. По активности блокиро¬
вать кожную реакцию на гистамин антигистаминные препараты
по мере се убывания располагаются следующим образом: лево-
цетиризин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, астемизол, лора-
тадин. Антигистаминные препараты нового поколения обладают
противовоспа.тательным свойством, они способны ингибировать
дегрануляцию тучных клеток и выделение преформированных
медиаторов, блокируют Н^-рецепторы.Выделяют антигистаминные препараты старого и нового по¬
коления (Европейская академия аллергологии и клинической
иммунологии, 2003).Таблица 2.4Антигистаминные препаратыПрепараты старого поколенияПрепараты нового поколенияКлемастин (тавегил)Акривастин (симпрекс)Хлоропирамин (супрастин)Эбастин (кестин)Циирогептадин (перитол)Лоратадин (кларитин, кларотадин,
ломинал)Дифенгидрамин (димедрол)Цетиризин (зиртек, цетрин, аллертек)Хифенадины (фенкарол, бикарфен)Меквитазин (прималан)Диментидсн (фенистил)Фексофенадин (телфаст)
Дезлоратадин (зриус)Левоцетиризин (супрастинекс, ксизал)Антигистаминные препараты находят широкое применение
в детской практике в лечении аллергического ринита, конъюн¬
ктивита, крапивницы, системных аллергических реакций, пище-52
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезнейВОЙ, лекарственной, инсектной аллергии, как для купирования ее
обострения, так и с превентивной целью (табл. 2,5).Таблица 2.5Фармакологическая характеристика антигистаминныхпрепаратовПараметрыа8Iс⧕о к41и’©■ 3
о 5^ IеияЛлI ^X п
иНачало действия, ч< 1< 1< 1Длительность
действия, ч242424-27> 12>242412ТахифилаксияНетНетНетДаСедативный эффектНетНетНетДаНетДнЛнтихолинергиче-
ский эффектНетНетНетНетДаНетДаУвеличение массы
телаНетНетНетНотНетНетАнтигистаминные препараты старого поколения обладают
значительной противоаллергической активностью. Они приме¬
няются для снятия острого аллергического процесса. Тавегил
и супрастин являются после адреналина препаратами первой ли¬
нии при анафилактическом шоке. Антигистаминные препараты
старого поколения изолированно или в сочетании с антигиста-
минными препаратами нового поколения применяются в лече¬
нии детей с атопическим дерматитом. При назначении антиги¬
стаминных препаратов старого поколения следует учитывать
особенность их действия на организм;•	кратковременность действия;•	низкая специфичность по отношению к Н^-рецепторам;•	значительная проходимость через гематоэнцефалический
барьер;•	возможность седативного эффекта (при тяжелом атониче¬
ском дерматите седативный эффект уменьшает зуд кожи);•	возможность антихолинергического эффекта (сухость во
рту, нарушение зрения, задержка мочи);53
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями•	снижение/стимуляция аппетита, увеличение массы тела
(перитол);•	возможно нарушение желудочно-кишечного тракта (тош¬
нота, рвота, боль в эпигастральной области, диарея, за¬
пор);•	тахифилаксия при длительном приеме;•	у детей антигастаминные препараты старого поколения
могут быть причиной возбуждения центральной нервной
системы.Антигистаминные препараты нового поколения являются
активными конечными метаболитами, поэтому они в основном
не вызывают те побочные эффекты, которые дают антигистамин¬
ные препараты старого поколения.Для антигистаминных препаратов нового поколения харак¬
терны:•	высокое сродство к Н ^-рецепторам;•	быстрый и продолжительный терапевтический эффект;•	низкая проходимость через гематоэнцефалический ба¬
рьер;•	отсутствие тахифилаксии;•	высокая безопасность;•	почти полное отсутствие седативной активности;•	отсутствие опасного взаимодействия с другими препара¬
тами;•	безопасность для сердечно-сосудистой системы;•	удобная схема приема (1 раз в сутки);•	не подвергаются метаболизму под воздействием цитохро¬
ма Р-450 в печени;•	ингибируют высвобождение провоспалительных цитоки¬
нов (ИЛ-8, GM-CSF и др.).Детям с аллергическими болезнями антигистаминные пре¬
параты следует подбирать с учетом данных лекарственного анам¬
неза и особенностей их фармакологического действия.АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫЛейкотриены (ЛТ) — медиаторы липидного происхождения,
синтезируемые из входящей в состав фосфолипидов арахидоно-54
Глава 2. Клиническая фармакология аллергических болезнейВОЙ кислоты, высвобождение которой осуществляется под дей¬
ствием цитозольной фосфолипазы Aj. В последующем в процес¬
се метаболизма арахидоновой кислоты происходит образование
таких биологически активных медиаторов, как простагландины,
тромбоксаны, лейкотриены и гидроксиэйкозатетраеновые кис-
;юты. Под воздействием 5-липоксигеназы из гидропероксиэйко-
затетраеновой кислоты образуется нестабильный JITA4. В моно¬
цитах и лейкоцитах из большей части JITA4 синтезируется JITB4.
В тучных клетках, базофилах и эозинофилах JITA4 конъюгирует¬
ся с восстановленным глутатионом с образованием ЛТС4, ЛТ04
и ЛТЕ4 цистеиниловых лейкотриенов.При бронхиальной астме увеличена продукция лейкотрие¬
нов. При ее обострении в бронхиальном лаваже увеличено содер¬
жание цистеиниловых лейкотриенов. Они вызывают сокращение
гладкой мускулатуры бронхов, повышение проницаемости со¬
судов, гиперсекрецию слизи, хемотаксис эозинофилов, высво¬
бождение ацетилхолина нервными окончаниями, хемотаксис
и активацию нейтрофилов. Доказано существование двух суб¬
типов цистеиниловых рецепторов — 1 и 2. Активация рецепто¬
ров субтипа 1 приводит к большинству эффектов, вызываемых
лейкотриенами при бронхиальной астме.Антилейкотриеновые препараты представляют собой
высокоселективные антагонисты рецепторов цистеиниловых
лейкотриенов субтипа 1 — монтелукаст (сингулар), зафирлу-
каст (аколат), пранлукаст, или ингибитор 5-липоксигеназы (зи-
лейтон). Антилейкотриеновые препараты обладают противо¬
воспалительным свойством (тормозят синтез провоспалитель¬
ных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5, GM-CSF), ингибируют раннюю
и позднюю фазы астматического ответа, неспецифической ги¬
перреактивности, оказывают умеренное бронходилатирующее
действие.Антилейкотриеновые препараты применяют в основном
в виде монотерапии при персистирующей легкой и среднетя¬
желой бронхиальной астме. Но также возможно использование
этих препаратов для усиления противовоспалительной ингаля¬
ционной терапии ГКС в случаях недостаточной эффективности
последних при тяжелой и среднетяжелой астме. Антилейкотрие¬
новые препараты могут быть эффективными при аллергическом55
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямирините, для снятия обострений пыльцевой, аспириновой бронхи¬
альной астмы и предупреждения обострения астмы физического
напряжения.По достижении клинической ремиссии атопического забо¬
левания важным направлением ее терапии является проведение
аллергенспецифической иммунотерапии.ЛИТЕРАТУРА1.	Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М.;
Медицина, 1999. — 238 с.2.	Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болез¬
ней органов дыхания. — М.: Универсум Паблишштг, 1996. — 176 с.3.	Геппе Н.А. Небулайзерная терапия при бронхиальной аст.ме у детей //
Пульмонология. — 1999, — Xs 2. — С, 42-49.4.	Кукес В.Г. Клиническая фармакология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. —
517 с.5.	Лечение а,ллергических батезней у детей / Под ред. И.И. Балаболкина. —
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 352 с.6.	Огородова Л.М., Петровский Ф.И., Петровская ЮА. Клиническая фар¬
макология бронхиальной астмы. — М.: Атмосфера, 2002. — 157 с.7.	Цой А.Н.у Архипов В.В. Вопросы клинической фармакологии р2-адре-
ностимуляторов // Русский медицинский журнал. — 2001. — Т. 9. —
№21.-С. 930-933.8.	Bames Р. Molecular mechanism of corticosteroides in allergic diseases //
Allergy. ~ 2002. - Vol. 56. - P. 928-936.9.	Cates C.J., Rowe B.H. Holding chambers versus nebulisers for beta-ago-
nist treatment of acute asthma // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. —
Issue 2.10.	Ellis C., Lugep Г., Abeck B. et al. Новые клинические данные и современная
стратегия лечения атопического дерматита // Аллергология. — 2003. —
Т. 4. - С. 50-58.11.	Ganderton D. Targeted delivery of inhaled drugs: current challenges and
future goals //J. Aerosol Med. — 1999. — Vol. 12 (Suppl. 1). — P. 3-9.12.	Simons E., Silver N., Gu X, Simons K. Clinical pharmacology of Hj'antihis¬
tamines in the skin //J. Allergy Clin. Immunol, — 2002. — Vol. 17. — P. 777-
783,13.	James AJ,, Lackie P.M., Samson A.P. The expression of leukotriene pathway
enzymes in human bronchial epithelial cells // Europ. Resp. J. — 1999, —
Vol. 14 (Suppl. 30). - 365 p.14.	Marom Z., Shelhamer J.H., Bach MX. et al Slow reacting sub.stances leu-
kotrienes C4 and В increase the realease of mucus from human airways in
vitro // Amer. Rev. resp. Dis. — 1982. — Vol. 126. — P. 449-451.56
Глава 3БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМАИ,И. Балаболкин, В.А. БулгаковаПо данным эпидемиологических исследований, распростра¬
ненность бронхиальной астмы среди детей в России состав¬
ляет 5,6-12,1%. Бронхиальная астма ведет к снижению качества
жизни больных, может быть причиной инвалидизации дегей.
Выраженное обострение болезни представляет определенную
угрозу для их жизни. Своевременная в этом периоде астмы адек-
ватная состоянию больных терапия позволяет добиться восста'
новления бронхиальной проходимости и предотвратить ослож-
нения болезни.Обострения бронхиальной астмы у детей обусловливается
обструкцией бронхов, связанной с усилением воспаления сли¬
зистой оболочки бронхов, бронхоспазмом, скоплением мокро¬
ты в просвете бронхов. Наиболее частой причиной обострения
бронхиальной астмы у детей является предрасположенность
к аллергии, острые респираторные вирусные и бактериальные
инфекции. Приступ бронхиальной астмы, как проявление ее
обострения, характеризуется затрудненным свистящим дыха¬
нием с удлиненным выдохом, кашлем, ощущением заложенности
в груди. При легком приступе астмы общее состояние пациентов
обычно не нарушается. В легких прослушр1вается небольшое ко¬
личество свистящих хрипов, отмечается небольшое удлинение
выдоха, при этом одышка незначительна, а втяжение уступчивых57
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямимест Грудной клетки едва заметно. В случаях приступа бронхи¬
альной астмы средней тяжести по всему полю легких прослуши¬
ваются свистяшие хрипы, отмечается втяжение уступчивых мест
грудной клетки, продолжительность выдоха в 2 раза превышает
продолжительность вдоха, частота дыхания увеличивается на
50%, над легкими коробочный оттенок перкуторного звука, отме¬
чается тахикардия, нарушается общее состояние, больные неред¬
ко принимают вынужденное положение сидя. Тяжелый приступ
бронхиальной астмы характеризуется дыхательной недостаточ¬
ностью в виде цианоза носогубного треугольника, крьыьев носа,
мочек ушей. Вследствие выраженного нарушения бронхиальной
проходимости свистящие хрипы прослушиваются как при вдохе,
так и выдохе. Наблюдается заметное втяжение уступчивых мест
грудной клетки, выраженное удлинение вьщоха, превышающее
по продолжительности более чем в 2 раза вдох, число дыханий
увеличивается более чем на 50%. Обнаруживается тенденция
к повышению артериального давления, отмечается выраженная
тахикардия.Обострение бронхиальной астмы у ряда детей носит пролон¬
гированный характер в виде астматического состояния {status
asthmaticus). Основной его причиной является несвоевремен¬
ное и неадекватное состоянию пациента лечение, а также кон¬
такт больного с причинно-значимыми аллергенами, наслоение
острого респираторного заболевания, воздействие ирритантов,
необоснованно быстрая отмена или снижение дозы глюкокорти¬
костероидов, бронхиальная инфекция. Причиной тяжелого обо¬
стрения бронхиальной астмы у детей может быть и резкое ухуд¬
шение экологической ситуации за счет загрязнения воздушной
среды химическими соединениями, изменение метеоситуации,
критерии астматического состояния: наличие некунирующегося
приступа бронхиальной астмы более 6-8 ч, неэффективность ле¬
чения ингаляционными бронхоспазмолитическими препаратами
симпатомиметического ряда, нарушение дренажной функции
легких (неотхождение мокроты), наличие признаков дыхатель¬
ной недостаточности.Стадия относительной компенсации астматического состоя¬
ния характеризуется клинической картиной затянувшегося тя¬
желого приступа бронхиальной астмы, с гипоксемией (PaOj 55-58
Глава 3, Бронхиальная астма60 ММ рт. ст,), нередко гиперкапнией (РаСОз 60-65 мм рт. ст.),
и респираторным алкалозом, у некоторых детей обнаруживается
респираторный или метаболический ацидоз.В стадии нарастающей дыхательной недостаточности (синд¬
ром молчания в легких) при астматическом состоянии вслед¬
ствие тотальной обструкции бронхов отмечается ослабление,
а в последующем исчезновение дыхательных шумов, в нача¬
ле в отдельных сегментах легких, затем в долях его и в целом
легком. Развивается диффузный цианоз, появляются признаки
сердечно-сосудистой недостаточности с падением артериально¬
го давления, гипоксемия (РаСОз 50-55 мм рт. ст.), гиперкапния
(РаСОг 65-75 мм рт. ст.), метаболический ацидоз.В случаях продолжающегося ухудшения состояния больных
может развиться глубокая дыхательная недостаточность с отсут¬
ствием дыхательных шумов в легких, адинамией, последующей
потерей сознания и судорогами, асфиксией.При тяжелом обострении бронхиальной астмы признаками
выраженной дыхательной недостаточности, представляющими
угрозу жизни ребенка, являются участие вспомогательной му¬
скулатуры в акте дыхания, парадоксальный пульс (падение си¬
столического артериального давления на 12% и более при вдохе),
гиперинфляция грудной клетки, признаки усталости дыхатель¬
ной мускулатуры, снижение показателей ОФВ^, пиковой скоро¬
сти выдоха менее 40% должной. Приступ астматического удушья
быстрее развивается при системной аллергической реакции.Терапию обострения бронхиальной астмы проводят с >^етом
ее тяжести и характера проводимого лечения. При сборе анам¬
неза выясняют причины обострения болезни, препараты, ранее
использовавшиеся при этом, применялись ли кортикостероиды.
Оценивают состояние больного на основании его физикального
обследования, исследования легочных функций. При тяжелом
обострении астмы целесообразно рентгенологическое исследо¬
вание легких (иногда возможны ателектаз, пневмомедиастинум,
воспалительный процесс в легких), определение уровня газов
крови.Объективную информацию о выраженности обструкции
бронхов дает определение пиковой скорости выдоха, падение
которой прямо зависит от тяжести обострения бронхиальной59
Юшничиская а.'1лсрго;к)1’ия детского возраста с неотложными состояниямиастмы. Пиковая скорость выдоха в пределах 50-80% свидетель¬
ствует об умеренно выраженном или легкой степени нарушении
бронхиальной проходимости. Показатели пиковой скорости вы¬
доха менее 50% должных значений указывают на тяжелое обо¬
стрение бронхиальной астмы.Полезным в оценке состояния больного может быть опреде¬
ление насыщения кислородом крови. Его снижение менее 92%
свидетельствует о тяжелом обострении астмы. Наличие при ис¬
следовании капиллярной или артериальной крови гипоксемии
и гиперкапнии указывает на тяжелую обструкцию бронхов.При тяжелых обострениях бронхиальной астмы иногда воз¬
можны ателектаз, пневмомедиастинум, воспалительный процесс
в легких, для выявления которых целесообразно проведение
рентгенографического исследования легких.Для лечения обострений бронхиальной астмы в настоящее
время исполкзуются бронхоспазмолитики (р2-адрен0миметики,
М-холиноблокаторы, препараты теофиллина, комбинированные
бронхоспазмолитические препараты), глюкокортикостероиды
(системные, ингаляционные), муколитические и отхаркивающие
средства (глицирам, препараты бромгексина, амброксола, аце-
тилцистеина, карбоцистеина).Для оказания неотложной помощи по поводу бронхиаль¬
ной астмы у всех больных используются бронхоспазмолитики.
Р2-адреномиметики — сальбутамол (вентолин, сальбен, сальгим,
саламол Эко, саламол Эко Легкое дыхание, саламол стери-неб),
фенотерол (беротек), кленбутерол, избирательно стимулируя
р2-адренорецепторы, оказывают быстро наступающее бронхо¬
дилатирующее действие.Выраженным бронходилатирующим свойством обладают
блокаторы М-холинорецепторов, снижающие влияние парасим¬
патической нервной системы и в связи с этим дающие эффект
расслабления гладкой мускулатуры бронхов. Препарат этой
группы ипратропия бромид (атровент, ипратропиум стери-неб)
при ингаляционном применении обеспечивает бронхоспазмо¬
литический эффект через 30 мин с достижением максимума его
через 1,5-2 ч.Сочетанное применение антихолинергических средств
и "АГОНИСТОВ в виде готовых комбинированных препаратов для60
Глава 3. Бронхиальная астмаингаляционного введенрш: ипрамол стери-неб (содержит ипра¬
тропия бромид и сальбутамол), беродуал (ипратропия бромид
и фенотерол) дает более выраженный терапевтический эффект,
чем изолированное применение Рз'адреномиметика.Бронходилатирующее действие препаратов метилксантино¬
вого ряда, в том числе и эуфи.-тлииа, связано с их способностью
блокировать рецепторы аденозина и тем самым воздействовать
на пуринергическую тормозящую систему, усиливать синтез
и секрецию эндогенных катехоламинов в коре надпочечников.
Препараты теофиллинового ряда стимулируют дыхание и сер¬
дечно-сосудистую систему, снижают давление в малом круге
кровообращения.Глюкокортикостероиды, оказывая выраженное противовос¬
палительное и иммунодепрессивное действие, уменьшая отек
слизистой оболочки бронхов и секреторную активность брон¬
хиальных желез, являются эффективными средствами лечения
детей с острой бронхиальной астмой.Фиксированная комбинация ингаляционных ГКС и про¬
лонгированных Р^'^гонистов в одном ингаляторе обладает си¬
нергизмом действия, связанным с особенностями механизма их
действия па клеточном и молекулярном уровне. Глюкокортико¬
стероиды снижают десенситизацию и толерантность Рз-р^Ц^пто-
ров и повышают синтез Рз-рецепторов в бронхах; пролонгирован¬
ные р2-агонисты через механизм фосфорилирования стимулиру¬
ют неактивный глюкокортикостероидный рецептор, в результате
чего он становится более чувствительным к стероидам. Благо¬
даря этому терапия препаратами с фиксированной комбинацией
ингаляционных ГКС и пролонгированных рз'агонистов имеет
более высокую терапевтическую эффективность, оказывает бо¬
лее выраженное противовоспалительное и бронхорасширяющее
действие по сравнению с одновременным применением двух пре¬
паратов в отдельных ингаляторах и имеет преимущество в каче¬
стве базисной терапии.Тевакомб (комбинация ингаляционного ГКС флутиказона
пропионата и рз-агониста салметерола ксинафоата) показан в ка¬
честве базисной терапии заболеваний, сопровождающихся обра¬
тимой обструкцией дыхательных путей (включая бронхиальную
астму у детей и взрослых). Салметерола ксинафоата и флути-61
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиказона проиионат обладают разными механизмами действия:
салметерол предотвращает возникновение бронхоспазма, флути¬
казон улучшает легочную функцию и предотвращает обострения
бронхиальной астмы. Комбинированная терапия салметеролом
и флутиказоном эффективнее, чем моиотерапия каждым из его
компонентов, и, по крайней мере, столь же эффективна, как их
одновременное применение, но в разных ингаляторах. Комбини¬
рованный препарат тевакомб выпускается в виде дозированного
аэрозоля для ингаляций. В 1 ингаляционной дозе содержится
25 мкг салметерола и 50 мкг, 125 мкг, 250 мкг флутиказона в за¬
висимости от дозировки. При бронхиальной астме взрослым
и подросткам старше 12 лет тевакомб 25 мкг/50 мкг или 25 мкг/
125 мкг или 25 мкг/250 мкг назначают по 2 ингаляционные дозы
2 раза в сутки. Детям от 4 до 12 лет назначают тевакомб 25 мкг/
50 мкг по 2 ингаляционные дозы 2 раза в сутки.Пероральное назначение муколитических и отхаркивающих
средств (амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, карбоцистеин)
детям с бронхиальной астмой способствует улучшению дренаж¬
ной функции легких при затрудненном отхождении мокроты.
Особое место среди них занимают препараты на основе бром¬
гексина и амброксола, что связано с их возможностью не только
разжижать мокроту, улучшать ее реологические параметры и му¬
коцилиарный клиренс, но и активировать синтез сурфактанта.Амброксол — активный метаболит бромгексина — обладает
секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим дей¬
ствием. Фармакокинетика амброксола характеризуется быстрым
развитием терапевтического эффекта и длительным его сохране¬
нием. Так, при пероральном приеме амброксола эффект наступает
уже через 30 мин и продолжается в течение 6-12 ч. Период полу¬
выведения препарата из плазмы при этом составляет 7-12 ч. Наи¬
более быстрое наступление отхаркивающего эффекта (в течение
нескольких минут) наступает при ингаляционном использовании
амброксола (лазолван, амбробене).Противовоспалительным, спазмолитическим и муколитиче-
ским свойствами обладает препарат солодкового корня глицирам
(аммония глицирризинат). Выпускается в таблетках и гранулах
для приготовления раствора. Применение глицирама при брон¬
хиальной астме способствует уменьшению бронхоспазма, восста¬62
Глава 3. БpoнxиaJtьнaя астмановлению функции внешнего дыхания. Глицирам стимулирует
функциональную активность коры надпочечников. При тяжелых
формах болезни эффективен при назначении в комбинации со
стероидными препаратами, его применение позволяет значитель¬
но снизить дозу преднизолона даже у детей с крайне тяжелыми
формами бронхиальной астмы и ностепенно отменить преднизо-
лоногерапию. Назначают внутрь через 30 мин после еды, по 25 мг
(содержимое 1 пакета однодозовой упаковки растворяют в 20 мл
теплой кипяченой воды). Детям от 5 мес. до 3 лет — 2 раза в сут¬
ки, от 3-5 лет — 3 раза в сутки, от 5-10 лет — 3-4 раза в сутки.
Курс лечения — от 3 до 30 дней.Для снятия обострений пыльцевой, аспириновой бронхи¬
альной астмы и предупреждения обострения астмы физического
усилия могут быть использованы антагонисты лейкотриеновых
рецепторов: монтелукаст натрия (сипгуляр) и зафирлукаст на¬
трия (аколат).Первичная помощь па амбулаторном этапе детям с легким
и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы включает
проведение следующих лечебных мероприятий:•	ингаляция (32-адреномиметика быстрого действия со спей-
сером большого объема (лицевой маской у детей раннего
возраста) или через небулайзер;•	при недостаточности эффекта рз'адреномиметиков корот¬
кого действия добавление ингаляций ипратропия бромида
или проведение лечения ингаляциями комбинированных
препаратов (ипрамол стери-неб, беродуал);•	если лечение бронхоспазмолитиками недостаточно эф¬
фективно в течение 12 ч, проводится терапия будесони¬
дом (пульмикорт, буденит стери-неб) через небулайзер
по 0,25 мг 2 раза в сутки в комбинации с беродуалом или
ипрамолом стери-неб через небулайзер или короткий курс
лечения преднизолоном внутрь в течение 2-3 сут (до 1 го¬
да — 1-2 мг/кг/сут, 1-4 года — 15-20 мг/сут, 5-15 лет —
40 мг/сут).В табл. 3,1 представлен подход к выбору типа ингалятора для
детей с бронхиальной астмой с учетом эффективности доставки
препарата, экономической эффективности, безопасности, про¬
стоты и удобства применения.63
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиТаблица 3,1Выбор типа ингалятора для детей с бронхиальной астмойВозрастнаягруппаПредпочтительный тип
ингалятораАльтернативный тип
ингалятораДо 4 летДАИ + соответствующий
спейсер с лицевой маскойНебулайзер с лицевой
маской4-6 летДАИ + соответствующий
спейсер с мундштукомНебулайзер с мундпгтукомСтарше 6 летДПИ, инактивируемый дыха-
иием, ДАИ или ДАИ со спей-
ссром и мундштукомНебулайзер с мундшт>тсомпримечание. ДАИ — дозирующий аэрозольный ингалятор; ДПИ дози¬
рующий порошковый ингалятор.Дозирующие аэрозольные ингаляторы (сальбутамол, венто¬
лин, саламол Эко, саламол Эко Легкое дыхание) содержат в 1 ни*
галяционной дозе 100 мкг сальбутамола. При легком исредие-
тяжелом обострении бронхиальной астмы они назначаются по2	ингаляционные дозы на прием с интервалом между ингаляци¬
ями в 2 мин. Содержащий сальбутамол порошковый дозирую¬
щий ингалятор имеет в 1 ингаляционной дозе 200 мкг препарата,
детям его назначают по 1 ингаляционной дозе на прием.Дозирующий аэрозольный ингалятор на основе беродуала
содержит в 1 ингаляционной дозе 50 мкг фенотерола и 20 мг
ипратропия бромида, детям старше 6 лет беродуал назначается
по 2 ингаляционные дозы на прием.Введение Рз'^гонистов в виде дозирующих аэрозолей наи¬
более эффективно у детей старше 7 лет, способных в должной
мере овладевать техникой пользования ингалятором. У детей
3-7 лет и младшего возраста эффективно лечение дозирующими
аэрозолями р2‘^гонистов с помощью спейсеров. Ингаляция пу¬
дры бронхоспазмолитиков наиболее эффективна у детей 3-7 лет.
Раствор р2-агонистов при помощи небулайзеров чаще применя¬
ют у детей младшего возраста и при тяжелом обострении бронхи¬
альной астмы, когда пациент из-за тяжести состояния не может
должным образом ингалировать препарат.Для проведения небулайзерной терапии детей с обострениями
бронхиальной астмы наиболее часто используют растворы саль-64
Глава 3. Бронхиальная астмабутамола (вентолин небулы, саламол стери-неб, сальгим), а также
комбинированные препараты беродуал, ипрамол стери-неб.Вентолин выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл,
содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком при¬
ступе бронхиальной астмы разовая доза составляет 0,1 мг (или
0,02 мл/кг), при приступе астмы средней тяжести — 0,15 мг
(0,03 мл/кг). При тяжелом приступе вентолин назначают по 0,15 мг
или 0,03 мл/кг с интервалом между ингаляциями 20 мин. Дли¬
тельная (24-48 ч и более) терапия вентолином через небулайзер
проводится по 0,15 мг/кг каждые 4-6 ч.Беродуал для ингаляций через небулайзер назначается де¬
тям с бронхиальной астмой до б лет в дозе 0,5 мл (10 капель),
6-14 лет — 0,5-1 мл (10-20 капель). Разовая доза беродуала ин¬
галируется через небулайзер в 2-4 мл физиологического раст¬
вора.Ипрамол стери-неб назначается детям с 12 лет: 0,5-1 небула
3-4 раза в день, не требует разведения водой, при необходимости
возможно увеличение кратности дозирования до 12 в сутки при
острых состояниях.Небулайзерная терапия комбинированными препаратами
(ипрамол стери-неб, беродуал) по сравнению с таковой венто¬
лином более эффективна при обострении бронхиальной астмы,
вызванной острой респираторной вирусной инфекцией, воздей¬
ствием химических поллютантов.У детей с нетяжелым обострением астмы или при затрудне¬
нии проведения ингаляций возможно применение бронхоспаз¬
молитиков внутрь.Сальбутамол в таблетках детям в возрасте 2-6 лет назначают
3-4 раза в сутки по 0,5-2 мг, 6-12 лет — 2 мг, старше 12 лет —2-4 мг.Кленбутерол в сиропе назначают в суточной дозе 2 мкг/кг,
суточную дозу распределяют на 3-4 приема.Эуфиллин в таблетках назначают по 4 мг/кг 3-4 раза
в сутки.Терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей
должна проводиться в условиях стационара.Факторы высокого риска тяжелого обострения бронхиаль¬
ной астмы у детей:65
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями•	наличие в анамнезе тяжелых обострений бронхиальной
астмы, по поводу которых проводилась искусственная
вентиляция легких;•	обращение в течение последнего года за неотложной помо¬
щью или госпитализация по поводу бронхиальной астмы;•	недавняя отмена пероральных глюкокортикостероидов;•	неадекватная базисная (противовоспалительная) терапия;•	повышенная потребность в ингаляционных р2"3^гонистах.Развивающиеся при тяжелом обострении бронхиальной аст¬
мы выраженная одышка, тахикардия, участие в акте дыхания
вспомогательной дыхательной мускулатуры, наличие признаков,
угрожающих жизни больного (цианоз, синдром молчания в лег¬
ких, ослабление дыхания, общая слабость, снижение ПСВ < 33%,
возбуждение, затруднение речи) указывают на необходимость
перевода больного в реанимационное отделение.Лечение больных с тяжелым обострением бронхиальной
астмы включает кислородотерапию через интраназальный зонд,
ингаляцию |32-агониста или комбинированных препаратов (бе¬
родуал, ипрамол стери-неб), системных глюкокортикостерои¬
дов {per os или внутривенно), внутривенное капельное введение
эуфиллина, интубирование больного и проведение исскуствен-
ной вентиляции легких при угрозе асфиксии, осуществление
мониторинга ПСВ, SaOj, пульса. Проводится интенсивная про¬
должительная небулайзерная терапия раствором сальбутамола
(вентолин небулы, сальгим, саламол стери-неб) или комбини¬
рованных препаратов (беродуал, ипрамол стери-неб) через не¬
булайзер, преднизолон внутрь 1-2 мг/кг/сут и парентерально
(внутримышечно или внутривенно) 1-2 мг/кг/сут в I стадии,3	мг/кг/сут — во П и до 7 мг/кг/сут в ИІ стадии астматического
статуса. Могут быть использованы и другие глюкокортикосте¬
роиды в эквивалентных дозах. По противовоспалительному эф¬
фекту 5 мг преднизолона соответствуют 25 мг кортизона ацетата,
20 мг гидрокортизона, 4 мг метилпреднизолона, 750 мкг дексаме¬
тазона или бетаметазона.Необходимость инфузионной терапии эуфиллином детей
с тяжелым обострением бронхиальной астмы обусловливается
выраженной, иногда тотальной обструкцией бронхов, связанной
с бронхоспазмом и закрытием просвета бронхов густым вязким
секретом, затрудняющим проникновение аэрозолей Ра-агонистов66
Глава 3. Бронхиальная астмаИЛИ беродуала в нижние дыхательные пути. Эуфиллин вводят
внутривенно капельно 0,9 мг/кг каждый час до выведения ребен¬
ка из тяжелого состояния. Физиологический раствор вводят из
расчета 12 мл/кг в первый час и по 50-80 мл/кг/сут в зависимо¬
сти от возраста ребенка для поддерживающей терапии.Длительную инфузионную терапию эуфиллином целесооб¬
разно проводить под контролем концентрации теофиллина в сы¬
воротке крови, что позволяет поддерживать оптимальные тера¬
певтические концентрации эуфиллина в пределах 10-15 мкг/мл
и избежать побочных явлений.Терапия детей с тяжелым обострением бронхиальной астмы
при выраженной дыхательной недостаточности предусматри¬
вает:•	каждый час ингаляции ^.¿-агонистов;•	ингаляций раствора сальбутамола (вентолин небулы,
сальгим, саламол стери-неб) либо комбинированных пре¬
паратов (беродуал, ипрамол стери-неб) через небулайзер
троекратно каждые 15-20 мин или подкожное введение
0,1% раствора адреналина в дозе 0,01 мг/кг, но не более
0,3 мл, троекратно с интервалом между введениями 15-
20 мин;•	перевод больных на искусственную вентиляцию легких
и посиндромную терапию в случае неэффективности те¬
рапевтических мероприятий.Больным, перенесшим обострение бронхиальной астмы,
в последующем с учетом ее тяжести следует проводить базисизоо
(противовоспалительную) терапию.ЛИТЕРАТУРА1.	Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия
лечения и профилактика». - 3-е изд., испр. и доп. — М.: Издательский
дом «Атмосфера», 2008. — 108 с,2.	Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей, — М,: Медицина. —2003.	- 320 с.3.	Балаболкин И.И., Булгакова В.А. Фармакотерапия бронхиальной аст¬
мы // Медицинский Совет. — 2010. — № 9-10. — С. 57-63.4.	Булгакова В.А. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у де¬
тей. — Саарбрюккен, Германия: LAP LAMBERT Academic Publishing,
2011.- 292 с.67
Глава 4ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО
ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ОБОСТРЕНИИ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫО.Ф. ЛукинаСовременные стандарты обследования детей с заболевания¬
ми респираторной системы предусматривают исследование
функции внешнего дыхания (ФВД). Среди заболеваний органов
дыхания лидирует бронхиальная астма, при которой в первую
очередь нарушения возникают в трахеобронхиальном дереве. Ал¬
горитм функциональных исследований во многом определяется
оснащенностью конкретного медицинского учреждения. Данные
функционального исследования легких помогают практическо¬
му врачу в диагностике болезни, характеристике обострения
и оценке эффективности лечения, однако первостепенное зна¬
чение имеют клинические проявления болезни и динамическое
наблюдение пациентов. Диагностика обструктивных нарушений
возможна многими методами.Наибольшую распространенность получил метод, при кото¬
ром одновременно с легочными объемами определяется скорость
воздушного потока на различном уровне точках форсированного
выдоха пациента регистрацией кривой поток—объем. Ряд мето¬
дов позволяет непосредственно определять бронхиальное сопро¬
тивление (бодиплетизмография, импульсная осциллометрия).
Бронхофонография позволяет регистрировать и анализировать
при спокойном дыхании пациента звуковые феномены в частот¬
ном диапазоне до 12 ООО Гц.68
Глава 4. Исследование функции внешнего дыхания нри обострении БАНаибольшие трудности для исследования ФВД представля¬
ют дети первых 5 лет жизни, так как они не способны выполнять
традиционные дыхательные маневры. Поэтому вентиляционные
нарушения у них до недавнего времени оценивались по клини¬
ческим симптомам и на анализе данных газового состава и кис¬
лотно-основного состояния (КОС) капиллярной крови. В по¬
следнее десятилетие активно внедряются методы, не требующие
активного участия пациента (бронхофонография и импульсная
осциллометрия), они предназначены в первую очередь для диаг¬
ностики нарушений бронхиальной проходимости и используют¬
ся также у детей старшего возраста и взрослых.Самым распространенным из-за простоты обследования яв¬
ляется метод, в основе которого лежит регистрация кривой по¬
ток-объем форсированного выдоха жизненной емкости легких
(ФЖЕЛ). Сам форсированный вьщох является функциональной
нагрузкой, поэтому между попытками необходимо выдерживать
паузы, особенно это касается пациентов с обострением бронхи¬
альной астмы. В зависимости от отклонения показателей кривой
поток—объем (КПО) от нормальных значений устанавливают¬
ся нарушения бронхиальной проводимости и их степень, а так¬
же уровень поражения бронхов: периферических, центральных
бронхов или их сочетание — генерализованное нарушение. При
обострении бронхиальной астмы может регистрироваться сни¬
жение ФЖЕЛ; обычно этот показатель после ингаляционной
пробы с бронхолитиком увеличивается вплоть до нормальных
величин, в тех случаях, когда у ребенка с бронхиальной астмой
после ликвидации обострения, да к тому же при нескольких ви¬
зитах, регистрируется снижение ФЖЕЛ, этому пациенту требу¬
ется более углубленное функциональное обследование с опреде¬
лением структуры общей емкости легких (ОЕЛ).Вопрос об обратимости обструкции дыхательных путей
и для подбора бронхолитика решается при проведении тестов
с ингаляционными бронхолитиками (бронходилататорами). Для
правильной оценки теста, если пациент получает бронхолитики,
их необходимо до начала исследования отменить:1)	^з'^гонисты короткого действия или антихолинергические
препараты — за 6 ч;2)	рз'агонисты длительного действия — за 24 ч.69
Клиническая аллергология детского ионраста с неотложными состояниямиЕсли пациент госпитализируется по экстренным показаниям
и ему уже назначались бронхолитические препараты, обязатель¬
но в протоколе указывают, на фоне действия какого лекарства
выполнено функциональное исследование. До настоящего вре¬
мени нет единого подхода в оценке бронходилатационного от¬
вета у детей. Многолетняя практика показывает, что наиболее
приемлема оценка по абсолютному приросту объема форсиро¬
ванного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ^).С учетом воспроизводимости абсолютного значения ОФВ1
его прирост на 190 мл и более можно оценивать как положитель¬
ный ответ на ингаляцию бронходилататора (рис. 4.1, см, вклейку).
При положительном тесте с бронхолитиком в заключения можно
указать полностью или частично обратима обструкция на осно¬
вании нормализации показателей кривой поток—объем. Другие
предлах’аемые способы оценки: прирост ДOФBt, выраженный
в процентах к исходной величине (ЛОФВ^ исх%), отношение
выраженного в процентах абсолютного прироста к должному
значению (АОФВ, долж%) — сложно использовать в педиатри¬
ческой практике, так как они очень различаются в возрастном
диапазоне. Остается открытым вопрос и о дозе ингалируемого
бронхолитика при проведении теста, В нашем отделении у детей
в во.зрасте до 7 лет используется одна ингаляция, у детей старше
7 лет — две ингаляции дозированного аэрозольного препарата
(вентолина, сальбутамола, беродуала). В пробе с длительнодей¬
ствующими бронходилататорами (формотерол, форадил, оксис)
используется одна доза ингалируемого средства. Структура об¬
щей емкости легких при бронхиальной астме у детей изучается
ограниченно. Это исследование показано в случаях стойкого сни¬
жения форсированной ЖЕЛ и у-больных с тяжелым, резистент¬
ным к терапии течением бронхиальной астмы. Значительное,
стойкое увеличение остаточного объема легких с превышением
нормальных значений общей емкости легких (>110%) свидетель¬
ствует о гиперинфляции легких и возможной структурной пере¬
стройке легочной ткани (функциональные признаки эмфиземы).
Аналогичные изменения могут наблюдаться при обострении
и остром приступе бронхиальной астмы, однако они преходящи
и с купированием приступа/обострения структура ОЕЛ норма¬
лизуется. Помимо оценки величины остаточного объема, при70
Глава 4. Исследование функции внешнего дыхания при обострении Б Абодиплетизмографии можно оценить динамику бронхиального
сопротивления (БС). Уменьшение БС на 40% и более по отно¬
шению к исходному значению свидетельствует о положительном
воздействии бронхолитического препарата.Детям с тяжелым обострением Б А трудно выполнять манев¬
ры форсированного выдоха с регистрацией кривой поток—объ¬
ем или дышать при прерывании потока в кабине бодиплетизмо-
графа. В этих случаях лучше использовать методы диагностики
нарушения вентиляции при спокойном дыхании (импульсная
осциллометрия и бронхофонография). Традиционная функцио¬
нальная диагностика оценивает дыхательное сопротивление как
отношение давления и потока при спонтанном дыхании. Пока¬
затели импульсной осциллометрии отличаются от показателей
классической механики, так как основаны на изучении частотно¬
го ответа аппарата вентиляции на внешнее воздействие. С этой
целью используется внешнее приспособление — громкоговори¬
тель, который генерирует поток форсированных (навязанных)
осцилляций с частотой колебаний 5-35 Гц, Они накладываются
на спонтанное дыхание пациента и через измерительную часть
устройства попадают в дыхательные пути. Значение каждой из
этих частот называется спектром. При помощи электрических
сигнальных фильтров осциллирующий и дыхательные потоки
хорошо различаются, так как существует значимая разница в ча¬
стотах и во времени. Амплитуда каждой осцилляции не превы¬
шает 0,2 кРа, чтобы не вызывать неприятных ощущений и не
нарушать линейного поведения дыхательной системы. В ото¬
браженном вьщыхаемом потоке измеряются давление (Р) и объ¬
емная скорость (V’) осцилляций. Отношение этих параметров
представляет собой общее дыхательное сопротивление, которое
в осцилляторной механике носит название дыхательного импе¬
данса: 7гь = Р/У’,Указанный метод позволяет оценивать проходимость дыха¬
тельных путей на основе параметров дыхательного импеданса
(2гя) и резонансной частоты (Рг). Общий дыхательный импеданс
(7г8) представляет общее сопротивление дыхательных путей, со¬
стоящее из резистентного (резистанс — Кгз), или неэластическо¬
го фрикционного, сопротивления (сопротивление трения) и ре¬
активного сопротивления (реактанс — Хгз). В представленном71
К-чиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямидиапазоне частот резистанс (Кгз) имее г обратную зависимость от
частоты осцилляции, уменьшаясь от 5 до 35 Гц. Реактивное со¬
противление (Хгз) состоит из двух частей: эластической и инер¬
ционной, которые характеризуют эластическое и инерционное
сопротивление аппарата вентиляции соответственно. В изуча¬
емом диапазоне частот (5-35 Гц) эластическая часть реактанса
представлена отрицательными значениями, а инерционная — по¬
ложительными. Точка перехода реактанса из отрицательных зна¬
чений в положительные характеризуется резонансной частотой
(Рг), величина которой отражает эластическое и инерционное
сопротивление в формировании реактивного и общего дыхатель¬
ного сопротивления (дыхательного импеданса).В настоящее время наиболее информативными параметра¬
ми импульсной осцихтометрии считаются: общий дыхательный
импеданс на 5 Гц (Zгs), его компоненты — резистанс на частотах5	и 20 Гц (Кгз5, Кгз20), показатель частотной зависимости рези¬
стентного компонента (43 Егз5-20) в диапазоне частот 5-20 Гц,
реактанс (Хгз5) на частоте 5 Гц, резонансная частота (Рг).Процедура импульсной осциллометрии проводится в по¬
ложении пациента сидя с носовым зажимом и выполнением
3-5 повторных попыток спонтанного дыхания длительностью
по 30 с для получения двух воспроизводимых маневров, общая
продолжительность получения исходных данных исследования
(включая инструктаж и тренировку) составляет 10-15 мин.Для адекватной оценки бронходилатационных проб, при им¬
пульсной осциллометрии у детей 3-5 лет в качестве критериев
оценки нами использованы параметры Тт5 и Кгзз, предложенные
Е.А. Антоновой. Положительной может считаться бронходила-
тационная проба при одновременном абсолютном снижении не
менее двух показателей импульсной осциллометрии: 7гз — на
0,17 кРа/1/8 и более; Кгз5 ~ на 0,16 кРа/1/8 и более. А. Магоиа
исоавт. (2003) предлагают оценивать как положительной тест
с бронхолитиком при снижении Кгзз и Рг на 20% исходного зна¬
чения, В результате сравнительного анализа параметров импульс¬
ной осциллометрии до и после ингаляции беродуала установлено
достоверное изменение всех изучаемых параметров: снижение
общего дыхательного импеданса, параметров его резистентного
компонента на частотах 5 и 20 Гц, увеличение эластической72
Глава 4. Исследование фуикции внешнего дыхания при обострении БЛчасти реактивного компонента и снижение резонансной частоты.
Анализ изменений абсолютных величин параметров Zтs и Кгз
показал одновременное снижение общего дыхательного импе¬
данса (2г$) в среднем на 0,23 ± 0,04 кРа/1/8 и резистентного ком¬
понента общего дыхательного сопротивления на частоте 5 Гц на0,18 ± 0,03 кРа/1/5, что свидетельствует об обратимости обструк¬
ции дыхательных путей и является положительным результатом
бронходилатационного теста при импульсной осциллометрии.Бронхофонография (БФГ) — метод оценки дыхательного
паттерна — основывается на анализе амплитудно-частотных
характеристик спектра дыхательных щумов. Регистрируются
дыхательные шумы с помощью датчика, обладаютцего высокой
чувствительностью в широкой полосе частот, вюїючая частоты,
которые не определяются при аускультации и имеют важное
диагностическое значение. Набор специальных фильтров пред¬
назначен для формирования частотного спектра, который содер¬
жит информацию о специфических акустических феноменах во
время респираторного цикла. Результаты компьютерной обра¬
ботки данных сканирования отображаются на экране монитора
компьютера. Полученное таким образом графическое отображе¬
ние фонореспирограммы названо «паттерн дыхания?».В основе бронхофонографии лежит анализ временных и ча¬
стотных характеристик спектра дыхательных шумов, регистриру¬
емых во время респираторного цикла. Частота колебаний дыха¬
тельных шумов определяется в пределах 0-12,6 кГц с последую¬
щим расчетом «акустической работы дыхания» как эквивалента
работы легких, затрачиваемой на акт дыхания. Полученные в
3-мерном изображении фонореспирограммы (дыхательные шумы)
представлены в акустических диапазонах: АРДр — базовый диа¬
пазон 100-1200 Гц, т.е диапазон нормального дыхания, АРДз —
низкочастотный диапазон 1201-5000 Гц; АРДз — высокочастот¬
ный 5000-12600 Гц и АРДі — общий диапазон 1200-12 600 Гц.
Результаты оценивались с помощью прикладных программ. По¬
мимо акустического эквивалента работы дыхательных мышц,
выраженный в нДж в различных (вышеуказанных) диапазонах,
существуют коэффициент (К), отражающий те же параметры
в относительных единицах: — отражает весь спектр частот;
Кз — высокочастотный диапазон и К3 — низкочастотный диапазон.73
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиПаттерн дыхательных шумов регистрируется в положении
пациента сидя, при спокойном дыхании, в течение короткого
промежутка времени (4-10 с). Микрофон датчика монтируется
в загубник и помещается в полость рта, чувствительный элемент
датчика направлен в сторону х^ртани. У детей первых 2 лет жиз¬
ни используется маска, которая крепится к микрофону, а иссле¬
дование лучше проводить в состоянии естественного сна. Обзор¬
ные фонореспирограммы в трехмерном изображении на экране
разделены по оси частот курсором, который является границей
диагностических зон (рис. 4.2, см. вклейку),В периоде обострения БА у детей 1-5 лет в сопоставлении
с детьми группы сравнения клинически значимая обструкция
характеризуется статистически значимыми изменениями боль-
пганства параметров БФГ. Значимые отличия зафиксированы
в диапазоне всего спектра, колебания выраженной амплиту¬
ды — в высокочастотном диапазоне. Акустическая работа в ча¬
стотах 5-12,6 кГц достигала 2,22 ±0,42 нДж, тогда как у детей
группы сравнения этот показатель не превышала 0,3 нДж. В ка¬
честве критериев оценки данных бронходилатационных проб по
показателям бронхофонографии мы использовали показатели
«акустической» работы дыхания в высокочастотном диапазоне.
Положительным тест считался при снижении эквивалента аку¬
стической работы легких на 0,2 нДж и более, что согласуется
с данными других авторов,В тех случаях, когда из-за тяжести состояния ребенка невоз¬
можно провести перечисленные исследования функции легких,
можно ограничиться пикфлоуметрией. с ее помощью мы мо¬
жем судить о проходимости бронхов по ПСВ (пиковой скоро¬
сти выдоха) и оценить влияние бронхолитика на бронхиальную
проходимость. Так, по данным В.В. Мещерякова и Е.Л. Титовой,
у детей с обострением бронхиальной астмы ПСВ при поступле¬
нии повышалась с 58,3% нормального значения до 84,5% после
ингаляции сальбутамола.Исследование газового состава крови (обычно в капиллярной
пробе, артериализованной посредством искусственной гипере¬
мии) в повседневной практике показано лишь у пациентов в при¬
ступном периоде, особенно при трудностях в восстановлении
бронхиальной проходимости. Степень гипоксемии также явля¬74
Глава 4. Исследование функции внешнего дыхания при обострении Б Ается одним из критериев перевода пациента на вспомогательную
вентиляцию легких. Одновременное с газами крови исследование
кислотно-основного состояния (КОС) дает характеристику его
метаболического компонента, что важно знать при проведении
лечебных мероприятий. Кроме того, исследование газов крови
и КОС показано у детей с тяжелым течением бронхиальной аст¬
мы, так как позволяет судить об эффективности вентиляционной
функции легких и оценить адекватность терапии.Как показывают наши исследования, у детей с легким
и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы достаточно
ингаляции бронхолитического средства, чтобы улучшить функ¬
циональные показатели до нормальных значений. У пациентов
с тяжелым обострением ответ на ингаляцию бронхолитика часто
можно охарактеризовать как частично обратимую обструкцию.
У этих пациентов нередко инфузионная терапия эуфиллином
или сочетанное применение ингаляционных глюкокортикосте¬
роидов и быстродействующих бронходилататоров позволяет до¬
стичь полностью обратимой обструкции.ЛИТЕРАТУРА1.	Антонова Е.А. Диагностика нарушений внешнего дыхания у детей
младшего возраста (3-7 лет), больных бронхиальной астмой, но данным
импульсной осциллометрии; Автореф. дис. ... каид. мед. наук. ~ СПб.,2004.2.	Детская аллергология / Под ред. АЛ. Баранова, И.И. Баушболкина. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 688 с.3.	Мещеряков В.В., Титова ЕЯ. Мониторинг обратимости бронхиальной
обструкции в диагностике и лечеиии бронхиальной астмы у детей //
Пульмонология, — 2009. — № 4. — С. 74-79.А. Павликов А.А. Система ранней диагностики бронхиальной астмы у ча¬
сто болеюнцих детей дошкольного во.эраста на основе скрининговых
клинико-функциональных методов исследования: Автореф. дис.... канд.
мед. наук. — Воронеж, 2009.5.	Сюракшина М.В. Функциональная характеристика течения бронхи¬
альной астмы у детей первых лет жи.зни: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. - М., 2008.6.	Фомина О.В. Контроль течения бронхиальной астмы и риска ее раз¬
вития у подростков по данным импульсной осциллометрии: Автореф.
дис.... канд. мед. наук. — М., 2008.75
Глава 5АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТЕ.Д. Кувшинова, В.А. БулгаковаАллергический ринит — IgE-oпocpeдyeмoe воспалительное
заболевание слизистой оболочки носа с комплексом симп¬
томов в виде насморка с заложенностью носа, чиханьем, зудом,
ринореей и отеком слизистой оболочки носа [1].Аллергический ринит — широко распространенное заболева¬
ние. Исследования распространенности аллергического ринита
и бронхиальной астмы у детей показали, что 0,8-14,95% детей
в возрасте 6-7 лет и 1,4-39,7% детей в возрасте 13-14 лет име¬
ют симптомы аллергическою ринита [2, 3]. В возрастной группе
детей до 5 лет распространенность аллергического ринита наибо¬
лее низкая, подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном
возрасте.Классификация аллергического ринита основана на дли¬
тельности симптомов и базируется на субъективной оценке вли¬
яния аллергического ринита на качество жизни пациентов.При этом выделяют:•	интермиттирующий (сезонный или круглогодичный ост¬
рый) аллергический ринит (симптомы отмечаются менее4	дней в неделю или менее 4 нед.);•	персистирующий (сезонный или круглогодичный хрони¬
ческий) av^лepгичecкий ринит (симптомы присутствуют
более 4 дней в неделю или более 4 нед.).76
Глава 5. Аллергический ринитКлассификация аллергического ринита по тяжести течения:•	Легкая форма. Отмечается нормальный сон; нормальная
повседневная активность. Мучительные симптомы от¬
сутствуют. Пациент осознает проявления недуга, но, если
нужно, может обойтись и без лечения.•	среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон,
препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество
жизни существенно ухудшается.•	Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что па¬
циент не может нормально работать, учиться, зани.маться
спортом или досугом в течение дня и спать ночью без ле¬
чения.Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами (на¬
пример, белко.м слюны кошки, белком мочи крыс, продуктами
жизнедеятельности клещей домашней пыли) может провоци¬
ровать острые симптомы аллергии, которые расценивают как
острый эпизодический аллергический ринит.Диагностика аллергического ринита основывается на де¬
тально собранном анамнезе, выяснении семейного анамнеза, на¬
личии симптомов болезни (заложенность носа, выделения из
носа, чиханье, зуд в полости носа), на специфической аллерго¬
логической диагностике: кожные пробы, определение аллергеп-
специфических IgE в сыворотке крови.Острые проявления аллергического ринита — затруднен¬
ность носового дыхания или заложенность носа, отек слизистой
оболочки носа, выделение обильного водянистого, слизистого
секрета, чиханье, чувство жжения в глотке.Основные виды терапии аллергического ринита: предупреж¬
дение контакта с аллергеном, фармакотерапия, специфическая
иммунотерапия.Тяжесть аллергического ринита и динамика его развития
напрямую связаны с концентрацией аллергенов в окружающей
среде. Элиминация аллергенов уменьшает проявления а-адерги-
ческого ринита и потребность в медикаментозном лечении [6].
Элиминация аллергенов домашней пыли включает в себя следу¬
ющие меры; использование защитных покрытий для постельного
белья, замену пуховых подушек и матрасов, а также шерстяных
одеял на синтетические, стирку их еженедельно при 60 °С, отказ77
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиОТ использования ковров, мягких игрушек. Необходимы также
влажная уборка не реже 1 раза в неделю с помощью моющихся
пылесосов с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесо¬
сов с резервуаром для воды и очиститель воздуха в квартире.При аллергии к животным следует по возможности избав¬
ляться от имеющихся домашних животных, не заводить новых.Терапия в остром периоде аллергического ринита, обуслов¬
ленного пыльцевой сенсибилизацией, включает мероприятия,
направленные на уменьшение контакта с пыльцевыми аллерге¬
нами и .элиминацию из питания больного продуктов, имеющих
сходство с антигенами пыльцы растений. Уменьшение контакта
с пыльцевыми аллергенами может быть достигнуто уменьше¬
нием выездов за город и отказом от прогулок в парках, рощах,
а также уменьшением концентрации пыльцы в жилых помеще¬
ниях (кондиционирование воздуха, закрытие окон и форточек
в дневное время, отсутствие букетов и цветущих растений). Вы¬
езд в другие климатические зоны в период цветения причинно¬
значимых растений также способствует улучшению самочув¬
ствия больных.Наличие у некоторых пыльцевых аллергенов общих антиген¬
ных детерминант с пищевыми аллергенами диктует необходи¬
мость корригировать питание с учетом указанного фактора. У де¬
тей с сенсибилизацией к пыльце березы ограничивают (а в сезон
ее цветения целесообразно исключать) такие пищевые продукты,
как яблоки, морковь, лесные орехи, томаты, картофель, сельде¬
рей. При наличии причинно-значимой в развитии болезни сен¬
сибилизации к пыльце подсолнечника из питания исключают
халву, подсолнечное масло, семечки. В случаях поллиноза, вы¬
званного сенсибилизацией пыльцой злаковых, ограничивают,
а при обнаружении высокого удовня сенсибилизации и исклю¬
чают на время их цветения хлеб и хлебобулочные изделия. При
клинических признаках сенсибилизации к пыльце орешника ис¬
ключают из рациона орехи.Антигистаминные препараты являются основой патогенети¬
ческой терапии аллергического ринита в период обострения. Их
патогенетическое действие связано с блокадой Н^-гистаминных
рецепторов, антихолинергическим свойством, способствующим
уменьшению экзокринной секреции желез и торможению се¬78
Глава 5. Аллергический риниткреции гистамина ту^шыми клетками и базофилами. Наиболее
выражены антигистаминные свойства у цетиризина (зиртек),
дезлоратадина (эриус), левоцетиризина (супрастинекс, ксизал),
левокабастина (гистимет). У антигистаминных препаратов II по¬
коления менее выражено седативное действие. К их числу от¬
носят акривастин (семпрекс), цетиризин (зиртек), лоратадин
(ломинал, кларитин), фексофенадин (телфаст), дезлоратадин
(эриус), левоцетиризин (ксизал, супрастинекс). Использование
антигистаминовых препаратов I поколения (хлоропирамин (су¬
прастин), ксифенадин (фенкарол), клемастин, циирогептадин
(перитол)) ограничивается их выраженным седативным, холи-
нергическим, адренергическим эффектом.Хорошо известно, что Н^-антагонисты оказывают угнетаю¬
щее действие на зуд, чиханье и ринорею, но не влияют (или не¬
значительно действуют) на обструкцию носа при обострениях
аллергического ринита. Угнетающее действие оказывается лишь
частичным (достигая 50-60%), поскольку упомянутые симптомы
опосредуются не только гистамином и не только через Н^-рецеп-
торы [4].Применение Н^-антагонистов местного действия в опреде¬
ленной клинической ситуации может иметь преимущества перед
использованием внутрь. Накоплен уже немалый опыт использо¬
вания Н}-антагонистов местного действия.Топические противогистаминные препараты стали средством
выбора для эффективного контроля аллергического ринита. Оче¬
видными положительными свойствами топических противоги-
стаминных средств является исключение побочных эффектов,
которые могут возникать при их системном применении, легкое
достижение достаточно высокой местной концентрации препа¬
рата на слизистой оболочке и быстроте начало терапевтического
действия. Популярными топическими Н^-противогистаминны-
ми средствами стали левокабастин (гистимет) и азеластин (ал-
лергодил) в виде назального спрея. Разовые дозы антагонистов
Н^-рецепторов в этих лекарственных формах несравненно ниже
тех, которые требовались бы для системного использования.
Топическое применение этих препаратов обеспечивает очень
быстрое начало терапевтического действия через 10-15 мин
и достаточно длительную его продолжительность (до 12 ч).79
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиЛевокабастин и азатастин при местном применении эффективно
тормозят зуд в носу, чиханье, выделение слизи из носа, а азела¬
стин оказывает заметное действие на заложенность носа, по дан¬
ным плацебоконтролируемых исследований двойным слепым
методом больных сезонным аллергическим ринитом.Снять симптомы обострения аллергического ринита можно
комбинированным применением антигистаминных препаратов
и деконгестантов [7]. В качестве деконгестантов используются
эндоназально симпатомиметики: либо изолированно препараты
оксиметазолина (називин, назол), ксилометазолина (ксимелин,
ринонорм, ринорус, снуй, отриБин), тетризолина (тизин), на-
фазолина (нафтизин, санорин), либо в комбинации с другими
препаратами (виброцил, санарин-аналергин, назол-адванс, рино-
флуимуцил). Прием этих препаратов способствует устранению
чиханья, зуда в носу, прекращает выделение из носа и улучшает
назальную проходимость, хотя полного восстановления ее может
не происходить. Следует отметить, что курс лечения деконге-
стантами не должен превышать 5-7 дней, поскольку более про¬
должительное их применение чревато возникновением синдрома
«рикошета», — усиления отечности слизистой оболочки, увели¬
чения отделяемого из носа.в случае выраженного обострения аллергического ринита
с значительным нарушением носового дыхания, а также при не¬
достаточной эффективности терапии вышеперечисленными пре¬
паратами применяют эндоназальные топические глюкокортико¬
стероиды с выраженной противовоспалительной активностью
[7]. Они снижают воспалительную клеточную инфильтрацию
(особенно тучными клетками и эозинофилами) слизистой обо¬
лочки дыхательных путей, уменьшают гиперреактивность, про¬
ницаемость сосудов и тормозят выделение медиаторов из Ту^£НЫХ
клеток [5]. Применение таких топических ГКС, как бекломе¬
тазон (беконазе, альдецин), флутиказон (назарел, фликсоназе),
мометазон (назонекс), будесонид (тафен назаль), дексаметазон
(софрадекс, полидекса), позволяет купировать симптомы аллер¬
гического ринита (чиханье, зуд в носу, ринорея и заложенность
носа), восстановить назальную проходимость благодаря обратно¬
му развитию воспаления в слизистой оболочке носа и добиться
клинической ремиссии болезни.80
S/I 'MO|Js/i ‘л^oyrOо00оooo>0\ooo>o'00LOastí.оУ-
GOv(N(N00о1ЛfOТГunVCv£5t-vK“O'.оосООOnu-iI>inm1=5 ^« s sV ^ !S50^0eLO•ifri004D<NINinоо«кmКrNI>.o'nVÛVOVOcnОOnin<No^КIäЛЧ<uH«яrtОecOО40t::ІЮeОиос<Nriио<NоVOСПиоSиОа;5остГГ) гп<и О
О. ä
ф .и пзet I
Обзорная бронхофонограмма адорового ребенкаОбзорная бронхофонограмма ребенка
в периоде ремиссии БА тяжелого теченияРис. 4.2. Обзорные бронхофонограммы. У здорового ребенка отсутству¬
ют изменения в высокочастотной зоне после красного курсора, у пациента
с бронхиальной астмой видны волны в этой области
Глава 5. А/[лергический ринитФлутиказона пропионат (назарел) характеризуется высокой
безопасностью за счет крайне низкой системной бидоступно¬
сти (менее 1% от введенной дозы), а также быстрым началом
противоаллергического действия (уже через 2-4 ч после первого
применения). Детям в возрасте от 4 до 12 лет назарел назначают
в виде инсуфляций назального спрея по одной дозе (50 мкг) 1 раз
в сутки в каждый носовой ход, желательно утром. Детям с 12 лет
доза может быть увеличена до 2 доз (100 мкг) в каждый носовой
ход 1 раз в сутки.На начальном этапе лечения топическими глюкокортико¬
стероидами при выраженной назальной обструкции до впры¬
скивания спрея глюкокортикостероидов эндоназально следует
впрыскивать или закапывать в носовые ходы деконгестанты
(вибрацил, ксимелин). Лечение топическими ГКС проводит¬
ся до полного устранения ринита и восстановления назальной
проходимости. Топические ГКС эффективны в лечении всех
назальных симптомов, в том числе при назальной обструкции,
они используются в качестве первой линии фармакотерапии
при среднетяжелом и тяжелом аллергическом рините. Перено¬
симость топических глюкокортикостероидов в большинстве слу¬
чаев хорошая, иногда отмечаются сухость, корки в носу, мелкие
кровоизлияния в слизистую оболочку носа.Для защ;иты слизистой оболочки верхних дыхательных пу¬
тей на период лечения топическими ГКС рекомендуется ороше¬
ние минеральной водой, изотоническим раствором поваренной
и морской соли, применение адаптированного внутриносового
солевого геля. Увлажняющие средства имеют особое значение
в терапии аллергического ринита у детей. В связи с возрастными
ограничениями по приему других Т0пичес1сих противоаллергиче¬
ских препаратов, они очень важны для детей грудного и младше¬
го возраста. Данная группа препаратов способствует увлажнению
и очищению слизистой оболочки носа. Носовые души и ороше¬
ние полости носа с помощью интраназальных аэрозолей и спреев
(квикс, аква-марис, физиомер, маример, мореназал и др.) снижа¬
ют концентрацию причинных аллергенов на слизистой оболочке
верхних дыхательных путей, уменьшают интенсивность зуда,
ринореи, ослабляют блокаду носа (особенно при круглогодичном
аллергическом рините) [7]. Показано, что использование гипер-81
Клиническая aJíлepгoлorия детского возраста с неотложными состояниямитонического спрея КВИКС, который в отличие от других растворов
на основе морской воды обладает выраженным осмотическим
эффектом, способствующим облегчению носового дыхания, по¬
зволяет сократить применение назальных деконгестантов [8].Терапия кромонами — препаратами соли кромоглициевой
кислоты (кромоглин, кромосол, ломузол, кромогексал) способ¬
ствует предупреждению сезонного аллергического ринита у де¬
тей, ингибирует аллергическое воспаление, тормозит процесс
синтеза и высвобождения медиаторов аллергии. Назначение
больным аллергическим ринитом кромонов предупреждает вы¬
раженных симптомов и способствует достижению клинической
ремиссии болезни. Полный терапевтический эффект этих пре¬
паратов наступает через 2 нед. Однако эффективность кромонов
при аллергическом рините ниже, чем антигистаминных препара¬
тов и топических кортикостероидов.Для профилактики сезонного аллергического ринита у детей
применяют стабилизатор мембран тучных клеток — кетотифен.
Назначение препарата за 3-4 нед. до сезона цветения причинно¬
значимых растений и продолжение лечения на его протяжении
уменьшает проявления пыльцевой аллергии, а у некоторых па¬
циентов способствует достижению клинической ремиссии.Уменьшению проявлений симптомов аллергического ринита
способствует применение интраназального микродисперсного
порошка микроцеллюлозы — спрея назаваль: по одному впрыску
в каждый носовой ход 3-4 раза в день (через каждые 5-6 ч) [7].
При контакте с влажной поверхностью слизистой оболочки по¬
лости носа частицы микроцеллюлозы абсорбируют воду и пре¬
вращаются в гель, защищающий слизистую носа от контакта
с поллютантами и аэроаллергенами пыльцы растений, бытовых
аллергенов, эпидермальных аллергенов животных и птиц и дру¬
гих микрочастиц.ЛИТЕРАТУРА1.	Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педи¬
атров / Под ред. А.А. Баранова и P.M. Хаитова — М.: Союз педиатров
России, 2008. ~ 248 с.2,	Балаболкин И.И. Аллергические риниты у детей // Аллергология. —
2000. - № 3. - С. 34-38.82
Глава 5. Аллергический ринит3.	Балаболкин И.И., Корюкина ИЛ., Ксензова Л Д. Поллинозы у детей. —
М.: Медицинская книга, 2004. — 160 с.4.	Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический кон¬
троль. — М.; Фармарус-Принт, 1998. — 250 с.5.	Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического
ринита: Пособие для врачей / Под ред. A.C. Лопатина. — СПб.; ООО
«РИА-АМИ», 2004. - 48 с.6.	Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия //
Лечащий врач. — 2002. — Ха 4. — С, 24-28.7.	Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Ксензова Л Д. Фармакотерапия аллер¬
гического ринита у детей // Медицинский Совет. — 2010. ~ № 1-2. —
С, 54-59.8.	Мальцев Г.С. Роль ирригационной терапии в профилактике и лечении
верхних дыхательных путей // Consilium medicum. — Т. 13. — Хг 3. —
С. 12-15.
Глава 6АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ВЕРХНИХ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙЮ.А. КулешоваСиндром обструкции верхних дыхательных путей у детей яв¬
ляется одной из частых причин обращения за неотложной
помощью. Актуальность этой проблемы обусловлена неуклон¬
ным ростом заболеваемости и тяжестью данной патологии (Ба¬
лаболкин И.И., 2001). В литературе можно встретить множество
синонимов: острый стенозирующий ларингит, острый стенозиру-
ющий ларинготрахеит, круп, ложный круп, обструкция верхних
дыхательных путей, ларингит со стенозом гортани. Больщинство
авторов связывают острый стеноз верхних дыхательных путей
с вирусной инфекцией, хотя вирусное происхождение этой па¬
тологии регистрируется, по данным различных авторов, лищь
у 30-60% больных. Чаще всего в литературе применяется термин
«крзтт», который характеризует любое заболевание верхних дыха¬
тельных путей с такими симптомами, как стенотическое затруд¬
ненное дыхание, грубый «лающий» кашель, изменение тембра
голоса. На практике же чаще всего этим термином обозначают
синдром крупа, который развился на фоне острой респираторной
вирусной инфекции. Чаще круп развивается у детей в возрасте
от 6 мес. до 3 лет, при этом мальчики страдают в 3-4 раза чаще,
чем девочки.Этиология. Основной причиной аллергического стеноза
верхних дыхательных путей является сенсибилизация организма84
Глава 6. Аллергический стеноз верхних дыхательных путейК различным аллергенам. В возникновении острого стеноза одну
из основных ролей играют пищевые аллергены, такие как аллер¬
гены рыбы и других морепродуктов, орехов, цитрусовых, поми¬
доров, глютенсодержащих продуктов. У детей грудного возраста
основной его причиной является сенсибилизация к аллергенам
коровьего молока и яиц. Доказано, что почти любой из пищевых
продуктов может вызвать подобную реакцию.Особую роль в возникновении острого стеноза играет сен¬
сибилизация к лекарственным аллергенам. Чаще всего это анти¬
биотики, прежде всего пенициллиновой группы, реже — амино-
гликозиды, еще реже — цефалоспорины, макролиды.Аллергический стеноз верхних дыхательных путей как изо¬
лированно, так и при анафилактическом шоке может быть прояв¬
лением Инсектной аллергии. Описаны случаи подобной реакции
при ужалении кровососзщими перепончатокрылыми насекомы¬
ми.в последние десятилетия отмечен рост числа ОРВИ. В связи
с этим особо актуальна проблема аллергического стеноза верх¬
них дыхательных путей при острых респираторных вирусных
инфекциях (ОРВИ). В первой половине XX в. круп четко ассо¬
циировался с дифтерийной инфекцией. Затем наступил этап ви¬
русной этиологии. Тогда же и появилось новое понятие «ложный
круп», которым называли все сходные по клинической картине
с истинным дифтерийным крупом поражения недифтерийной
этиологии. Частота вирусного крупа составляет 64-90,6%. Наи¬
больший удельный вес приходится на вирусы гриппа и пара¬
гриппа, аденовирусы.Однако ОРВИ лишь в части случаев проявляется синдромом
крупа, И остается неясной причина однотипного синдрома крупа
при различных респираторных инфекциях. Еще в 70-е годы про¬
шлого столетия высказано предположение, что реализация каж¬
дой ОРВИ в форме острого обструктивного ларингита зависит
от генетической предрасположенности ребенка и связана с сен¬
сибилизацией слизистой оболочки дыхательных путей (Флек-
снер С.Я. и др., 1970). В настоящее время отмечен значительный
рост частоты острого обструктивного ларингита с последующим
его рецидивированием. Одна из ведущих причин рецидивов кру¬
па, по мнению большинства исследователей, — сенсибилизация.85
Клиническая аллергология детскою возраста с неотложными состояниямиУ детей с рецидивирующим крупом отмечаются наследствен¬
ная отягощенность по аллергическим болезням, сопутствующая
патология в виде пищевой и лекарственной аллергии, обструк¬
тивного бронхита, повышение уровня общего и специфических
IgE-антител, эозинофилия периферической крови, положитель¬
ные результаты кожного тестирования с небактериальными ал¬
лергенами.Длительные катамнестические наблюдения показали, что
у 33-50% детей с рецидивирующим крупом имеются к 5-8 го¬
дам клинические признаки той или иной аллергической болез¬
ни дыхательных путей (Галустян А.Н., 1995). Рецидивирующий
круп — фактор высокого риска бронхиальной астмы. Так, у 37%
детей с рецидивирующим крупом при наличии отягощенного по
аллергическим болезням семейного анамнеза диагностировали
бронхиальную астму.Патогенез. Патогенетическую основу аллергического сте¬
ноза верхних дыхательных путей составляют IgE-опосредуемые
аллергические реакции, вызывающие в слизистой оболочке отек
и инфильтрацию, особенно подскладочного пространства, спазм
гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, гиперсекре¬
цию желез слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов. Все это
приводит к сужению просвета дыхательной трубки и деформации
струи воздуха. Подобное препятствие ведет к одышке, дыхание
через нос меняется на дыхание через рот, в результате высушива¬
ется слизистая оболочка дыхательного тракта, образуются сухие
корки. Все это еще сильнее увеличивает сопротивление дыханию
и способствует дальнейшему усугублению дыхательной и сер¬
дечно-сосудистой недостаточности, формируются гипоксемия,
респираторный и метаболический ацидоз, тканевая гипоксия.Возникновению стеноза верхних дыхательных путей способ¬
ствуют анатомо-физиологические особенности гортани у детей,
такие как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое пред¬
дверие и высоко расположенная гортань, наличие нежной, бо¬
гатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлой,
с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных
клеток подслизистой основы. Эти особенности строения слизи¬
стой оболочки особенно характерны для окруженного плотным
перстневидным хрящом участка гортани. Эта область нроециру-86
Глава 6. Аллергический стеноз верхних дыхательных путейется на подскладочное пространство, в нем и развивается у детей
максимально выраженный отек. Отек слизистой оболочки с уве¬
личением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани
наполовину. Не менее важны и такие физиологические особен¬
ности, как нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов у де*
тей, недостаточная дифференцированность нервного аппарата
детской гортани.Кроме того, одним из механизмов развития рецидивирую¬
щего стеноза следует считать гиперреактивность дыхательных
путей. Так, у детей, перенесших стеноз гортани, отмечается ги¬
перреактивность на физическую нагрузку, ингаляцию метахо-
лина или гистамина.Особая роль в развитии стеноза верхних дыхательных путей
принадлежит также сезонным и климатическим факторам внеш¬
ней среды. Доказано, что пик заболеваемости аллергическим сте¬
нозом дыхательных путей отмечается осенью, зимой и весной
в дни наибольшего перепада суточной температуры, снижения
влажности воздуха (до 20%).На развитие и рецидивирование крупов существенно влияют
неблагоприятные экологические факторы. Частота стеноза выше
в городах, чем в сельской местности. В индустриальных районах
с высокой степенью загрязнения воздушной среды химическими
соединениями, обилием выхлопных газов автомашин, продуктов
выброса химических и металлургических предприятий фикси¬
руется наибольшее число поступлений в стационар по поводу
ларинготрахеитов.Клиническая картина. Основные клинические проявления
стеноза верхних дыхательных путей — грубый, «лающий», ка¬
шель, стенотическое дыхание, осиплость голоса. Клиническая
картина определяется степенью сужения гортани, связанными
с ним нарушением механики дыхания и острой дыхательной не¬
достаточностью.Ведущий симптом — стенотическое дыхание. При неполной
обструкции гортани возникает шумное дыхание — стридор, обу¬
словленный интенсивным турбулентным прохождением воздуха
через суженные дыхательные пути, при динамическом сужении
просвета дыхательных путей беззвз^ное в норме дыхание стано¬
вится шумным (вследствие колебаний надгортанника, черпало-87
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиВИДНЫХ хрящей, частично голосовых связок). При доминирова¬
нии отека гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании
гиперсекреции — хриплое, шумное дыхание, при выраженном
спастическом компоненте отмечается нестабильность звуков.
Следует помнить, что с нарастанием стеноза за счет уменьшения
дыхательного объема дыхание становится все менее шумным.
Характерна инспираторная одышка, переход ее в смешанную
одышку — угрожающий симптом нарастания тяжести состоя¬
ния и возможного вовлечения в процесс нижних дыхательных
путей. Осиплость голоса постоянно нарастает. Кашель обычно
грубый, «лающий», иногда в виде мучительных приступов.Для аллергического стеноза характерно внезапное острое
начало, как правило, в ночное время, с одновременным разви¬
тием всех симптомов, при отсутствии катаральных явлений,
нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое
купирование симптомов болезни при адекватной терапии.
Иногда одновременно с проявлениями аллергического стеноза
верхних дыхательных путей развивается бронхообструктивный
синдром.Острый стеноз гортани на фоне острой респираторной ин¬
фекции характеризуется более постепенным началом, возникно¬
вением на фоне катаральных явлений верхних дыхательных пу¬
тей или без них, повышением температуры тела интоксикацией.
Различают 4 степени стеноза гортани (табл. 6.1).Особенностью клинического течения рецидивирующего
крупа у детей в последние годы является преобладание стеноза
в стадии компенсации (1-2-я степень) и уменьшение числа де-
компенсированных стенозов, что связано с современной фарма¬
котерапией. при крупе степень стеноза от рецидива к рецидиву
обычно не усугубляется.Диагностика базируется прежде всего на данных аллерголо¬
гического анамнеза, клинического и аллергологического обсле¬
дования.Аллергоанамнез позволяет определить возможные причинно¬
значимые аллергены; факторы, способствующие сенсибилизации
организма; наследственную предрасположенность к аллергии;
сопутствующие аллергические заболевания. Наиболее доступ¬
ным методом аллергодиагностики острых состояний является88
«о«2Г»â	евя	reS	®Sí	Я- SО,S E g
НПа^ M Î3 ^° ^ s «
1 &3§âïS §О ^ H ОI« s “â g ® ss s '5 кс s 3 оilE
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиопределение уровня общего и аллергенспецифических IgE-анти¬
тел в сыворотке крови. Кожные пробы с аллергенами ставятся
в период ремиссии болезни.Дифференциальный диагноз1.	Ларингоспазм возникает преимущественно у детей первых
2 лет жизни на фоне повышенной нервно-мышечной возбудимо¬
сти, при текущем рахите со склонностью к тетании. Клинически
спазм гортани возникает неожиданно у ребенка — это затруднен¬
ный вдох с характерным звуком в виде «петушиного крика», при
этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз. Легкий приступ
ларингоспазма снимают, опрыскивая лицо и тело ребенка холод¬
ной водой. Надо пытаться вызвать рвотный рефлекс, надавливая
на корень языка шпателем или ложкой, либо спровоцировать
чиханье раздражением слизистой оболочки носовых ходов ват¬
ной турундой.2.	Эпиглоттит — воспаление надгортанника и прилегающих
участков гортани и глотки, наиболее часто вызываемое Haemop¬
hilus influenzae типа Ь. Клиническая картина характеризуется
высокой лихорадкой, болью в горле, дисфагией, приглушеннос¬
тью голоса, стридором и дыхательной недостаточностью раз¬
личной степени. Пальпация гортани болезненна. При осмотре
зева обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его
инфильтрацию, отечность надгортанника и черпаловидных хря¬
щей, закрывающих вход в гортань. Процесс быстро прогресси¬
рует и может привести к полному закрытию просвета гортани.
Транспортируют ребенка в стационар только в положении сидя.3.	Заглоточный абсцесс чаще всего возникает у детей до3-летнего возраста, обычно на фоне или после перенесенной
ОРВИ. В клинической картине преобладают симптомы инток¬
сикации, выраженная лихорадка, боль в горле, дисфагия, стри¬
дор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кашель
и осиплость голоса. Откашливание затруднено из-за резкой
болезненности в горле. Ребенок нередко принимает вынужден¬
ное положение — с откинутой назад головой. Осмотр зева пред¬
ставляет значительные трудности из-за резкого беспокойства
ребенка и невозможности открыть рот. Для осмотра применяют
седативную терапию. Необходима срочная госпитализация в ото¬
ларингологическое или хирургическое отделение.90
Глава 6. Аллергический стеноз верхних дыхательных путей4.	Инородное тело дыхательных путей. Инородное тело
гортани и трахеи — наиболее частая причина асфиксии у детей.
В отличие от крупа, аспирация возникает неожиданно на фоне
здоровья, обычно во время еды или игры ребенка. Появляет¬
ся приступ кашля, сопровождающийся удушьем. Клиническая
картина зависит от уровня обструкции дыхательных путей. Чем
ближе к гортани расположено инородное тело, тем больше веро¬
ятность асфиксии. Такое расположение инородного тела обычно
сопровождается ларингоспазмом. Ребенок испуган, беспокоен,
при аускультации иногда можно услышать хлопающий звук —
баллотирование инородного тела.Кроме вышеперечисленных стенотическое дыхание может
быть при таких состояниях, как детские инфекции (коклюш),
травмы (термические и химические ожоги), врожденная пато¬
логия гортани, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ряд
соматических болезней. Врачу при диагностическом поиске не¬
обходимо оценивать специфические клинические проявления
указанных состояний.Лечение острого стеноза гортани. Лечение проводится
с учетом его выраженности, начинается бригадой скорой меди¬
цинской помощи на вызове, продолжается по пути следования
в стационар. Терапия должна быть патогенетической и направ¬
ленной на восстановление воздушной проходимости дыхатель¬
ных путей. Время оказания догоспитальной помощи не должно
превышать 60 мин. Дети со стенозом гортани любой степени под¬
лежат обязательной госпитализации. Дети со стенозом 1-2-й сте¬
пени транспортируются сидя. Больные с декомпенсированным
стенозом гортани (3-я степень) нуждаются в незамедлительном
переводе в реанимационное отделение.До недавнего времени терапия острого стеноза верхних дыха¬
тельных путей ограничивалась в основном применением увлаж¬
ненного кислорода и системных кортикостероидов. На сегод¬
няшний день накоплен огромный опыт лечения стенозирующего
ларингита ингаляцией суспензии будесонида (пульмикорт, буде¬
нит стери-неб) через небулайзер.Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной
стадии (1-я степень) на догоспитальном этапе используются ин¬
галяции глюкокортикостероидов (будесонида через небулайзер91
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиВ дозе 0,25 мг, при отсутствии эффекта — повторная ингаляция
будесонида в той же дозе через небулайзер с интервалом 20 мин,
при недостаточной эффективности или отсутствии небулайзе¬
ров применяются антигистаминные препараты: в/м (2% раст¬
вор супрастина, 0,1 мл на год жизни или тавегил по 0,25 мг/кг
детям старше года) или внутрь зиртек (для детей от 6 мес. до 1 го¬
да — 2,5 мг 1 раз в сутки, 1-6 лет —2,5 мг 2 раза в сутки, старше6	лет — 10 мг 1 раз в сутки) или эриус (детям 1-5 лет — 1,25 мг1	раз в сутки, 6-11 лет — 2,5 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет —
10 мг 1 раз в сутки), для детей от 12 лет — семпрекс (7 мг, кап¬
сула) или кларитин 10 мг (1 таблетка или 2 чайные ложки си¬
ропа).Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компен¬
сации (2-я степень) начинается с ингаляций глюкокортикосте¬
роидов через небулайзер в дозе 0,5 .мг. При неэффективности
проводят повторные ингаляции будесонида в той же дозе через
небулайзер с интервалом в 20 мин (максимально 3 раза).при отсутствии небулайзеров применяются антигистамин¬
ные препараты (хлоропирамин в/м), системные глюкокортико¬
стероиды (преднизолон 2 мг/кг). При недостаточном эффекте
дополнительно назначается подкожное введение 0,1% раствора
адреналина из расчета 0,01 мг/кг, но не более 0,3 мл.Стеноз гортани 3-й степени протекает с дыхательной и сер¬
дечно-сосудистой недостаточностью, нарушением метаболиче¬
ских процессов, признаками токсикоза, что обусловливает не¬
обходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном
этапе лечение стеноза гортани 3-й степени также начинается
с ингаляции глюкокортикостероидов через небулайзер в до¬
зе 1 мг. При стенозе верхних дыхательных путей 3-й степени
и таких осложнениях, как нарушение ритма сердца, судороги,
метаболический ацидоз, ребенка необходимо перевести на ис¬
кусственную вентиляцию легких с посиндромной терапией.Для уменьшения отека слизистой оболочки и снятия спазма
проводится лечение комбинированным применением ¡Зз'^ГОНИ-
стов короткого действия — фенотерола (беротек), сальбутамола
(вентолин небулы, саламол стери-неб, сальгим) и М-холинобло-
катора ипратропия бромида (атровент, ипратропиум стери-неб)92
Глава 6, Аллергический стеноз верхних дыхательных п>тейИЛИ назначением комбинированных препаратов (беродуал, ипра¬
мол стери-неб) через небулайзер. Ипрамол стери-неб назначает¬
ся детям с 12 лет: 0,5-1 небула 3-4 раза в день, не требует разве¬
дения водой, при необходимости возможно увеличение кратно¬
сти дозирования до 12 в сутки. Беродуал назначается из расчета
10-20 капель (детям до 6 лет -- 10 капель, после 6 лет — до 20 ка¬
пель). Небулизированный вентолин — 2>5-5 мг — детям старше6	лет через небулайзер в 1-3 мл физиологического раствора на
ингаляцию в течение 5-10 мин; в случае отсутствия улучшения
проводится повторная ингаляция через 20 мин, в сутки до 4 ин¬
галяций.При отсутствии небулайзера можно применить аэрозольный
ингалятор беродуал — 1-2 ингаляции 3-4 раза в день через спей¬
сер. С той же целью может применяться аэрозольный ингалятор
атровент — по 1 ингаляции 3-4 раза в день у детей до 3 лет и по2	ингаляции 3-4 раза в день у детей старше 3 лет через спейсер.Для более быстрого купирования стеноза верхних дыха¬
тельных путей наиболее эффективна небулайзерная терапия су¬
спензией пульмикорга или буденита стери-неб и беродуа^юм или
ипрамолом стери-неб.Парентеральное введение глюкокортикостероидов — пред¬
низолона, дексаметазона (из расчета 1-2 мг/кг по преднизоло-
ну) — также остается актуальным в терапии крупа (при отсут¬
ствии небулайзеров, дозирующих ингаляторов или их недоста¬
точном эффекте).Схема профилактики аллергического стеноза верхних дыха¬
тельных путей:•	гипоаллергенная диета;•	уменьшение контакта с выявленными бытовыми и пыль¬
цевыми аллергенами;•	профилактика ужалений насекомыми и избежание кон¬
такта с другими инсектными аллергенами;•	назначение антигистаминных препаратов нового поколе¬
ния (зиртек, лоратадин, эриус, ксизал); курсовое лечение
задитеном (кетотифен) до 3 мес.;•	аллергенспецифическая иммунотерапия при наличии по¬
казаний.93
Клиническая аллергология дстского возраста с неотложными состояниямиЛИТЕРАТУРА1.	Детская аллергология / Под ред. A.A. Баранова, И.И. Балаболкина. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 687 с.2.	Лечение аллергических болезней у детей / Под ред. И.И. Балаболки¬
на. — М.; ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 352 с.
Глава 7АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОКВ.А. Булгакова, И.И. БалаболкинАнафилактический пгок — острый системный аллергический
процесс, который развивается в сенсибилизированном ор¬
ганизме в результате реакции антиген—антитело и проявляется
острым периферическим сосудистым коллапсом. Анафилактиче¬
ский шок по быстроте развития и тяжести последствий — одна из
наиболее тяжелых системных аллергических реакций, несутцих
угрозу жизни пациента, из-за снижения артериального давления
и нарушения снабжения кровью жизненно важных органов.Этиология. Наиболее часто анафилактический шок обуслов¬
ливается сенсибилизацией к пенициллину и другим антибио¬
тикам. Известны случаи анафилактического шока при введении
витаминов группы В, неспецифических противовоспалительных
средств, АКТГ, гаммаглобулина [1].Ведущая роль в развитии анафилактического шока принадле¬
жит пенициллину и другим антибиотикам. В 10,7% слу^шев ана¬
филактический шок инициируется неспецифическими противо¬
воспалительными средствами (анальгин, ацетилсалициловая
кислота), применением лидокаина, общих анестетиков, прогесте¬
рона, инсулина. Его причиной может быть введение сыворотки
для лечения дифтерии, бешенства, ботулизма, столбняка, укусов
ядовитых змей, нередко укус насекомых — ос, пчел, шершней,
муравьев. Причиной анафилаксии может быть также сенсиби¬95
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямилизация к латексу. Крайне редко возникает анафилактический
шок после введения АКДС вакцины, который чаще наблюдается
сразу же или в течение 20-30 мин, у детей старшего возраста по¬
сле повторного введения вакцины [2].Клинические проявления, напоминающие анафилактиче¬
ский шок и возникающие после введения рентгеноконтрастных
средств и декстранов, могут иметь в своей основе неиммунный
механизм развития, обычно обозначаются как анафилактоидные
реакции. Холодовая крапивница у детей может ассоциироваться
с анафилаксией [3].Анафилактический шок как осложнение медикаментозной
терапии может быть у детей любого возраста, при любом способе
введения лекарственных препаратов, но наиболее часто при па¬
рентеральном введении медикаментозных средств. Анафилакти¬
ческий шок чаще регистрируется при медикаментозном лечеиии
воспалительных заболеваний вирусного и бактериального про¬
исхождения и аллергических болезней.При высоком уровне сенсибилизации к причинно-значимым
аллергенам системные аллергические реакции возможны при
постановке кожных проб с аллергенами и при аллергенспедифи-
ческой иммунотерапии.Наиболее частые причины анафилактического шока у детей
(Hugh А. Sampson, Donald Y.M. Leung, 2009) [4];•	в условиях клиники: латекс, антибиотики (особенно при
внутривенном введении), иммуноглобулин для внутри¬
венного введения, рентгенконтрастные средства;•	вне клиники: пищевые продукты (орехи, креветки, моло¬
ко, куриные яйца), укусы насекомых (пчелы, муравьи),
пероральные лекарственные средства (пенициллины),
физическая нагрузка (в том числе после еды), идиопати-
ческий анафилактический шок.В условиях клиники анафилактический шок у детей чаще
связан с аллергией на лекарственные средства или латекс, тогда
как вне больницы наиболее частой его причиной является аллер¬
гическая реакция на пищевые продукты [4J.В последние годы наблюдается тенденция к росту пище¬
вой аллергии. По данным зарубежных авторов, в США, Ита¬
лии и Южной Австралии на долю пищевого анафилактического96
Глава 7. Анафилактический шокшока приходится почти 50% случаев. Исходя из сообщений На¬
ционального института исследований аллергии и инфекцион¬
ных заболеваний США (NIAID) аллергия на продукты затра¬
гивает в США более 4% взрослого населения. NIAID называет
рост пищевой аллергии серьезной проблемой общественного
здоровья.Наиболее часто анафилактический шок у детей связан с не¬
переносимостью яиц, коровьего молока, орехов, рыбы. У детей
с высоким уровнем сенсибилизации к пищевым аллергенам си¬
стемные аллергические реакции могут быть даже на запах пище¬
вых продуктов. Возможны перекрестные реакции между антиге¬
нами различных пищевых продуктов, например между семенами
подсолнуха и ромашковым чаем, так как оба растения относятся
камброзиевым [5]. Анафилактический шок может спровоциро¬
вать употребление некоторых пищевых продуктов (сельдерей,
креветки, яблоки, гречка, орехи, курица) после физической на¬
грузки [5],Патогенез. IgE-опосредуемые аллергические реакции явля¬
ются ведущими в развитии анафилактического шока. Анафилак¬
тический шок чаще наблюдается у детей с семейным предраспо¬
ложением к аллергическим реакциям и заболеваниям и у детей,
имевших ранее или имеющих на момент системной аллергиче¬
ской реакции те или иные проявления аллергии.Сенсибилизация к лекарственному средству, вызвавшему
анафилактический шок, может быть обусловлена либо исполь¬
зованием препарата в прошлом с диагностической или лечеб¬
ной целью у ребенка, либо применением его матерью во время
беременности или во время грудного вскармливания. Сенсиби¬
лизация ребенка может быть следствием его контакта с лекар¬
ственными средствами в районе проживания вблизи фармацев¬
тических предприятий. Проникает лекарственный препарат во
внутренние среды организма чаще ингаляционным путем. Иногда
лекарственная аллергия развивается в результате поступления
в организм фармакологических средств с пищевыми продуктами,
так как некоторые из них используются в качестве консервантов
при переработке пищевых продуктов. Отдельные лекарственные
препараты, обладающие бактерицидными свойствами, входят
в состав вакцин. Системная аллергическая реакция возможна97
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиВ результате перекрестных аллергических реакций, обусловлен¬
ных наличием общих антигенных детерминант у отдельных ал¬
лергенов. Так, возможна аллергическая реакция на пенициллин
у детей с аллергией к плесневым грибам. Сенсибилизация ор¬
ганизма к пищевому продукту, вызвавшему анафилактический
шок, может развиться либо в результате употребления его ма¬
терью во время беременности, либо при последующем введении
его в питание ребенка после рождения. В случаях анафилактиче¬
ского шока при укусах насекомых в анамнезе обычно отмечается
инсектная аллергия.Иммунокомплекспая, опосредуемая комплементом анафи¬
лаксия, встречается при трансфузионной реакции, она связана
с агрегацией иммуноглобулинов, вызывающей активацию ком¬
племента.Анафилактоидная реакция может быть связана: 1) с высво¬
бождением гистамина из тучных клеток без участия аллергиче¬
ских антител (рентгеноконтрастные средства, общие анестетики,
миорелаксанты, наркотические анальгетики, плазмозамените-
ли, цефалоспорин, ванкомицин и др.), пищевые продукты, яд
насекомых; 2) активацией комплемента по альтернативному
пути (рентгеноконтрастные средства, кровезаменители); 3) на¬
рушением метаболизма арахидоновой кислоты (нестероидные
противовоспалительные средства, пищевые добавки: тартразин,
салицилаты, блокируя циклоксигеназу-1 и 2, уменьшают обра¬
зование простагландинов и увеличивают синтез цистениловых
лейкотриенов).Анафилактоидный шок, в отличие от анафилактического,
может развиться уже при первом введении антигенов, при этом
его развитие зависит от их дозы, скорости и способа введения.Воздействие биологически активных веществ, тучных К.7ІЄТ0К
и базофилов на внутренние органы и ткани организма вызывает
патофизиологические нарушения, составляющие основу кли¬
нических проявлений анафилактического шока: спазм гладкой
мускулатуры внутренних органов, расширение периферических
сосудов с последующим венозным, артериальным стазом, ге¬
молизом и сердечно-сосудистой недостаточностью, повышение
проницаемости сосудов с последующим отеком различных ор¬
ганов (табл. 7.1).98
Глава 7. Анафилактический шокТаблица 7.1Основные медиаторы анафилактической реакции
и их действиеМедиаторыДействие1'истамин (рецепторы)Расширение сосудов, повышение проницаемости
капилляров, отек тканей (Н,, Н2). сокращение
мышц бронхов, кишечника, матки (Н^), уменьше¬
ние коронарного кровотока, тахикардия (Ні.Нз)ХемотаксическиефакторыПривлечение эозинофилов и нейтрофиловГепаринУменьшение свертывания крови, торможение
активации комплементаХимазаПовышение сосудистой проницаемостиТриптазаГенерация анафилатоксина (СЗа), деградация
кининогена, активация протеолизаЛейкотриены (С4, Е^)Расширение сосудов, повышение проницаемости
капилляров, отек тканей, сужение коронарных
артерий, бронхоспаэм, легочная гипертензияПростагландиныРасширение сосудов, повышение проницаемости
капилляров, отек тканей, бронхоспазм, легочная
гипертензияЧ'ромбоксан А2Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации
тромбоцитовФактор активации
тромбоцитовАгрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм,
повышение сосудистой проницаемости, отекКининыРасширение сосудов, повышение проницаемости
капилляровС патогенетическими особенностями анафилактического
шока связан полиморфизм его клинической картины, но харак¬
терными ее признаками являются спазм гладких мышц кишечни¬
ка (рвота, понос) и бронхов (приступ удушья или стридорозное
дыхание), расширение периферических сосудов с падением арте¬
риального давления и в тяжелых случаях сосудистым коллапсом;
нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное
с венозным и артериальным стазом и гемолизом, и возникающий
в результате повышения сосудистой проницаемости отек горта¬
ни, легких и мозга. Тяжелые эпизоды крапивницы могут сопро¬
вождать клиническую картину анафилаксии.99
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиКлиническая картина. Симптомы анафилактического 1пока
возникают обычно в течение первого часа после введения меди¬
каментозного препарата или контакта с дрзггим причинно-зна-
чимым аллергеном, но чаще всего в первые минуты. Чем раньше
возникает системная аллергическая реакция, тем больше вероят¬
ность тяжелого течения анафилактического шока. Симптомы
тяжелого лекарственного анафилактического шока развиваются
вскоре после введения препарата, а иногда и в начале его введе¬
ния; у лиц, высокочувствительных к лекарственному средству,
шок может возникать даже при посещении процедурного каби¬
нета, где это средство вводилось другому пациенту.Анафилактический шок после контакта с причинно-значи-
мым аллергеном чаще развивается остро и характеризуется об¬
щей слабостью, беспокойством, спутанностью или потерей созна¬
ния. Иногда больные предъявляют жалобы на чувство стеснения
в фуди, боль в области сердца и животе. Одновременно возника¬
ют тошнота, рвота, головокружение, понижение слуха, чувство
жара, озноб, крапивница, зуд кожи, позывы к мочеиспусканию.
Для анафилаксии у детей характерны снижение артериального
давления, инспираторная одышка, крапивница, отеки [6].При анафилактическом шоке легкой степени тяжести сосу¬
дистая недостаточность выражена незначительно: отмечаются
головокружение, головная боль, заложенность носа, чиханье,
крапивница. При осмотре у больных обнаруживают затормо¬
женность, покраснение кожи, рассеянные элементы крапивницы,
снижение артериального давления, тахикардию. Продолжитель¬
ность указанных нарушений от нескольких секунд до несколь¬
ких часов. Анафилактический шок легкой степени обычно не
сопровождается осложнениями.Анафилактический шок средней степени тяжести характе¬
ризуется развернутой клинической картиной головокружение,
тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха, резкая слабость, за¬
трудненное, нередко стридорозное дыхание. Объективно: блед¬
ность кожных покровов, холодный пот, спутанность или потеря
сознания; тахикардия, снижение артериального давления, рас¬
сеянные сухие хрипы в легких. При ЭКГ-исследовании шпокси-
ческие изменения в миокарде (отрицательные зубцы Т, снижение
интервала 5-7), иногда с нарушением проводимости. В перифе¬100
Глава 7. Анафилактический люкрической крови сдвиг формулы белой крови влево и зернистость
лейкоцитов.Анафилактический ток тяжелой степени характеризуется
молниеносной сосудистой недостаточностью в виде коллапса
и комой с потерей сознания, нарушением ррггма сердца, затруд¬
нением дыхания, прострацией, судорогами, непроизвольным мо¬
чеиспусканием и дефекацией. При осмотре больного — резкое па¬
дение артериального давления, нитевидный пульс, приглушение
тонов сердца, сухие хрипы в легких. В особо тяжелых случаях
шока может быть асфиксия. Летальный исход иногда наступает
в течение первого часа с момента возникновения шока. Анафи¬
лактический шок тяжелой степени может сопровождаться тя¬
желыми постгипоксическими осложнениями в виде нарушения
функций головного мозга, миокарда, почек, кишечника, легких.
На лекарственные препараты, особенно вводимые внутривенно,
как проявление анафилаксии чащ;е развивается сердечно-сосу¬
дистая недостаточность; на пищевые аллергены — дыхательная
недостаточность и асфиксия. В зависимости от выраженности
клинических симптомов условно могут быть выделены гемоди-
намическая (гипотония, боль в области сердца, аритмия, тахи¬
кардия), асфиксическая (бронхоспазм, отек легких, осиплость
голоса, стридорозное дыхание из-за отека гортани), абдоминаль¬
ная (боль в эпигастрии, непроизвольная дефекация, мелена),
церебральная форма анафилактического шока (психомоторное
возбуждение, оглушенность, потеря сознания, судороги).Неблагоприятный исход анафилактического шока наиболее
часто отмечается в случаях острого злокачественного течения
с его острым началом, падением артериального давления, на¬
рушением сознания и дыхательной недостаточностью. В этих
случаях регистрируются крайне низкие цифры артериального
давления, иногда диастолическое давление падает до нуля. Сле¬
дует отметить, что степень снижения артериального давления
является одним из важных объективных показателей тяжести
анафилактического шока.При остром доброкачественном течении анафилактического
шока возникшие в его начальном периоде расстройства сознания
в виде оглушенности или сопорозного состояния и умеренно вы¬
раженные проявления сосудистой и дыхательной недостаточ¬101
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состоянияминости при своевременном распознавании и правильном лечении
имеют в основном благоприятный исход.Случаи рецидивирующего течения лекарственного анафи¬
лактического шока обычно отмечаются у больных, леченных ле¬
карственными средствами с медленным высвобождением препа¬
рата, в частности бициллином. Повторное ухудшение состояния
этих больных связано с длительным действием препарата.Летальный исход при анафилактическом шоке может на¬
ступить в течение первого часа при асфиксии, через 24-48 ч от
необратимого изменения функции почек (гломерулонефрит),
желудочно-кишечного тракта (профузное кровотечение), серд¬
ца (миокардит), головного мозга (отек мозга, кровоизлияние
в мозг). Прогноз анафилактического шока определяется степе¬
нью его тяжести, своевременностью и адекватностью терапии.
Летальность от анафилактического шока больных, получивших
инъекции лекарственных средств и подвергнувшихся укусам
перепончатокрылых насекомых, составляет 0,001-0,002%. Па-
талогоанатомические признаки шока: жидкое состояние крови
в сосудах, синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови, депонирование крови в системе микроцир¬
куляции, шунтирование крови, гипоксическое повреждение ор¬
ганов и отек тканей.Диагностика анафилактического шока основывается на
оценке данных анамнеза и физикального обследования пациента.
Заключение о причинной значимости тех или иных специфиче¬
ских антигенов делают на основе данных аллергологического
анамнеза и обследования с использованием методов аллергодиаг¬
ностики гп vitro.Лечение. Терапевтические мероприятия в случае анафилак¬
тического шока должны быть максимально быстрыми, так как
большинство неблагоприятных исходов шока отмечается в пер¬
вые 30 мин после появления его первых признаков.Для оказания квалифицированной помощи больному необ¬
ходимы набор лекарственных средств и специальные приборы.
В каждом медицинском учреждении должен быть такой проти¬
вошоковый набор:1)	адреналин (0,1% раствор) в ампулах (№ 10);2)	норадреналин (0,2% раствор) в ампулах (№ 5);102
Глава 7. Анафилактический шок3)	супрастин (2% раствор) в ампулах (№ 10);4)	преднизолон (30 мг) в ампулах (№ 10);5)	дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10);6)	гидрокортизона гемисукцинат (солюкортеф) в ампулах
100 мг (№ 10 для внутривенного введения);7)	эуфиллин (2,4% раствор) в ампулах (Х9 10);8)	строфантин (0,025% раствор) в ампулах (№ 5);9)	40% раствор глюкозы в ампулах (№ 20), натрия хлорид
(0,9% раствор) в ампулах (№ 20);10)	5% раствор глюкозы — 100 мл (во флаконах Хо 2);11)	пенициллиназа 1 ООО ООО ЕД в ампулах (№ 3);12)	спирт этиловый 70% — 100 мл;13)	одноразовые шприцы (1, 2, 5,10, 20 мл) и иглы к ним;14)	одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2);15)	жгут резиновый;16)	роторасширитель (1 шт.);17)	языкодержатель (1 шт.);18)	воздуховод для дыхания рот в рот;19)	кислородная подушка (1 шт.);20)	скальпель (2 шт.);21)	отсасыватель электрический или механический.При возникновении у ребенка после приема лекарственного
средства, пищевого продукта или после укуса насекомого зуда,
беспокойства, чувства жара по всему телу, возбуждения, общей
слабости, гиперемии лица, крапивницы, приступообразного каш¬
ля, затруднения дыхания, головокружения, тошноты, боли в жи¬
воте, проливного пота незамедлительно приступают к противо¬
шоковой терапии, которая должна осуществляться в определен¬
ной последовательности.Если указанные симптомы возникли при введении лекар¬
ственного средства, немедленно прекращают его введение. Ре¬
бенка укладывают на кушетку, при этом его голова должна быть
ниже ног. Голову больного поворачивают в сторону и выдвигают
нижнюю челюсть, в случаях, когда медикаментозный препарат
был введен в какую-либо область конечности, на нее выше места
введения препарата накладывают жгут продолжительностью не
более 25 мин. Затем место инъекции обкалывают 0,1% раство¬
ром адреналина (0,3-0,5 мл) с изотоническим раствором натрия103
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямихлорида (4,5 мл) и к месту инъекции прикладывают пузырь со
льдом или холодной водой на 10-15 мин. В свободную от Ж1ута
конечность вводят 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1-0,5 мл
(в зависимости от возраста ребенка) или из расчета 0,01 мг/кг.
Если анафилактический шок развился у больного во время пре¬
бывания в стационаре, то после указанных мер пациента перево¬
дят в реанимационное отделение. В других случаях к пациенту
вызывают реанимационную бригаду. При отсутствии эффекта
указанных мер ребенку необходимо через 5-10 мин повторно
ввести под кожу 0,1% раствор адреналина — 0,1-0,5 мл или из
расчета 0,01 мг/кг. Кратность введения адреналина зависит от
тяжести анафилактического шока, следует также ввести внутри¬
венно раствор адреналина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Более
эффективно повторное введение малых доз адреналина, чем вве¬
дение его большой дозы однократно.Если под влиянием лечения артериальное давление у ребен¬
ка не нормализуется, то незамедлительно внутривенно капельно
вводят допамин или норадреналин в 5% растворе глюкозы с до¬
бавлением альбумина, реополиглюкина для поддержания объ¬
ема циркулирующей крови. Допамин и норадреналин оказывают
мощное сосудосуживающее и прессорное действие. Капельное
введение этих препаратов способствует нормализации артери¬
ального давления и стабилизирует его. Одновременно внутримы¬
шечно или внутривенно струйно вводят глюкокортикостеродные
препараты (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг; вместо преднизо¬
лона могут быть введены дексаметазон или гидрокортизон).С целью предупреждения дальнейшего негативного влияния
на ткани гистамина больному вводят внутримышечно или вну¬
тривенно тавегил или супрастин. В случае бронхоспазма прово¬
дят небулайзерную терапию Рз'^онистами (вентолин или беро¬
тек); внутривенно на изотоническом растворе натрия хлорида
вводят 2,4% раствор эуфиллина из расчета 5-7 мг/кг массы тела.
При наличии показаний вводят сердечные гликозиды, дыхатель¬
ные аналептики (строфантин, коргликон, кордиамин). При ана¬
филактическом шоке на введение пенициллина следует ввести
внутримышечно 1 ООО ООО ЕД пенициллиназы, предварительно
растворенной в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При необходимости отсасывают из дыхательных путей слизь104
Глава 7. Анафилактический шокИ рвотные массы, проводят оксигенотерапию, В крайне тяжелых
случаях анафилактического шока реанимационные мероприя¬
тия проводятся специализированной бригадой скорой помощи
или в условиях специализированного отделения. Все больные
с анафилактическим щоком подлежат обязательной госпитали¬
зации.На выбор дозы лекарственных средств при анафилактиче¬
ском шоке и врачебную тактику при нем существенное влияние
оказывает характер его клинической картины. Во всех случаях
анафилактического шока следует в первую очередь вводить адре¬
налин, глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты.
Нельзя вводить антигистаминные препараты фенотиазинового
ряда (пипольфен, дипразин и др.) в связи с наличием у них вы¬
раженного седативного свойства. При анафилактическом шоке
постоянно проводят контроль за показателями гемодинамики
и состоянием внешнего дыхания.В последующем этим больным назначают антигистаминные
препараты на протяжении всего острого периода анафилакти¬
ческого шока. Целесообразно продолжать их прием в течение
нескольких дней и после выхода из шока. В связи с выражен¬
ным снижением артериального давления продолжают начатую
на первом этапе лечения инфузионную терапию изотоническим
раствором натрия хлорида. Для восстановления объема плазмы
вводят внутривенно коллоидные растворы, преимущественно
альбумин. Одновременно каждые 4-6 ч до выведения из кри¬
тического состояния следует вводить внутривенно преднизолон
в дозе 1-2 мг/кг или гидрокортизон 100-200 мг, или дексаме¬
тазон 0,3 мг/кг. При обструкции бронхов продолжают лечение
эуфиллином внутривенно капельно по 5-6 мг/кг каждые 4-6 ч,
осуществляя при этом постоянный контроль за состоянием цен¬
тральной гемодинамики, поскольку под воздействием эуфилли¬
на может снижаться артериальное давление.При тяжелой обструкции дыхательных путей и таких ослож¬
нениях, как судороги, тяжелые нарушения ритма сердца, метабо¬
лический ацидоз, следует перевести больного на искусственную
вентиляцию легких с проведением посиндромной терапии.По выведении из критического состояния детям, перенес¬
шим анафилактический шок, в условиях стационара проводят105
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямитерапию, направленную на устранение функциональных нару¬
шений внутренних органов, вводят преднизолон 1-2 мг/кг/сут
в течение 7-10 дней с последующей его постепенной отменой,
антигистаминные препараты II поколения (кларитин, зиртек,
эриус, супрастинекс). При выписке ребенка из больницы в ме¬
дицинской документации делают отметку о перенесенном ана¬
филактическом шоке и лекарственном средстве или другом ал¬
лергене, вызвавшем его развитие. В выписке из истории болезни
следует указать лекарственные средства и пищевые продукты,
не рекомендуемые пациенту в связи с наличием у них сходных
антигенных детерминант. Детям с инсектной аллергией и их ро¬
дителям должны быть даны рекомендации по мерам ее вторич¬
ной профилактики.Профилактика лекарственного анафилактического шока ба¬
зируется на осуществлении ряда общественных, общемедицин¬
ских и индивидуальных мер.Общественные меры профилактики предусматривают улуч¬
шение технологии изготовления лекарственных средств и пре¬
паратов для иммунизации, борьбу с загрязнением окружающей
среды продуктами производства химической и фармацевтиче¬
ской промышленности, строгую регламентацию или запрет до¬
бавок лекарственных средств в качестве консервантов в пищевые
продукты, вакцины и препараты крови, отпуск антибиотиков из
аптек только по рецептам врачей, информирование медицинских
работников о побочных реакциях на лекарственные препараты.Общемедицинская профилактика предусматривает обосно¬
ванное назначение больным лекарственных средств, отказ от по¬
липрагмазии, своевременное лечение грибковых заболеваний,
отказ от назначения пенициллина больным, которые составляют
группу риска по аллергии к пенициллину; указание непереноси¬
мых лекарственных препаратов на лицевом листе истории болез¬
ни и амбулаторных карт, использование для инъекций только
одноразовых шприце и игл, обязательное наблюдение за паци¬
ентами после инъекции не менее 30 мин, обеспечение каждого
процедурного кабинета противошоковым набором.Меры индивидуальной профилактики лекарственной аллер¬
гии предусматривают тщательно собранный аллергологический106
Г;Jaвa 7. Анафилактический шоканамнез. Ири наличии указаний на непереносимость лекарствен¬
ного препарата не следует вводить не только «виновный» пре¬
парат, но и медикаментозные средства, имеющие с ним общие
антигенные детерминанты (табл. 7.2). Так, при непереносимости
аминофиллина (эуфиллин, диафиллин) исключают применение
производных этилендиамина (супрастин, этамбутол). При аллер¬
гии к аминазину нельзя применять производные фенотиазина;
антигистаминные гтрепараты (пипольфен, дипразин), нейро¬
лептики (нропазин, тизерцин, тералеп, этаперазип, мажептил,
неулептил, сонапакс и др.), аптиаритмические препараты (этмо-
зин, этацизин), антидепрессанты (фторацизин).При непереносимости ацетилсалициловой кислоты (аско-
фен, асфен, новоцефалгин, цитрамон, седалгин и др.) исключают
нестероидные противовоспалительные средства: производные
пиразолопа (анальги!!, бутадион, реопирин, беиетазон и препа¬
раты, их содержащие: теофедрин, пенталгин, баралгин, спазмал-
гон, триган, спазган и др.), производные органических кислот
(ибупрофен, вольтарен, напроксен, ипдометацин, пироксикам,
сулиндак, мефеиаминовая кислота и др.).При наличии аллергии к пенитщллину и его производным
(ампициллин, метициллин, оксацил./1ин, карбенициллин и др.)
нельзя применять цефалосиорипы (кефзол, клафоран, цефалек-
син, цефуроксим, цефалоридин, цефтазидим и др.).При непереносимости новокаина не следует применять мест¬
ные анестетики (анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаин и со¬
держащие их лекарства, меновазип, сульфокамфокаин и др.)?
сульфаниламиды (бисептол, уросульфан, сульфадиметоксип
и др.), производные сульфонилмочевипы: глибенкламид (мани-
нил, бетаназ), гликвидон (глюренорм), глипизид (минидиаб),
гликлазид (предиан, диабетоп), хлорпропамид и др.; диуретики
(дихлотиазид, ци1Стометиазид, фуросемид, буфенокс, клопамид,
индапамид, диакарб и др.).При непереносимости йода нельзя использовать рентгепо-
контрастпые средства (урографин, верографин, кардиотраст, оле-
нипак, сергозин и др.), неорганические йодиды (йодид ка'шя,
йодид натрия, раствор Люголя и др.), гормональные препараты
(тироксин, трийодтиронип, тиреокомб).107
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиТаблица 7.2Перекрестные аллергенные свойства лекарственных
препаратовАллергия к препаратамНе применятьАминофиллин (эуфил¬
лин, диафиллин)Производные этилендиамина (этамбутол, хлоро¬
пирамин)АминазинПроизводные фенотиазина:1.	Антигистаминные препараты (пипольфен, дипра¬
зин).2.	Нейролептики (пропазин, тизерцин, терален, эта-
перазин, мажептил, неулептил, сонапакс и др.),3.	Антиаритмические препараты (этмозин, этаци¬
зин).4.	Антидепрессанты (фторацизин)Ацетилсалициловая
кислота (аскофен,
асфен, новоцефальгин,
цитрамон, седалгин
и др.)Нестероидные противовоспалительные препараты:1.	Производные пиразолона (анальгин, бутадион,
реопирин, бенетазон и препараты, их содержа¬
щие; теофедрин, пенталгин, баралгин, максиган,
спазмалгон, триган, спазган и др.).2.	Производные органических кислот (ибупрофен,
вольтарен, напроксен, индометацин, пероксикам,
сулиндак, мефенаминовая кислота и др.)Пенициллин и его произ¬
водные (ампициллин,
метициллин, оксациллин,
карбенициллин и др.)1.	Цефалоспорины (кефзол, клафоран, цефалексин,
цефуроксим, цефалоридин, цефтазидим и др.).2.	Карбапенемы (имипенем, меропенем)Новокаин1.	Местные анестетики: анестезин, лидокаин, триме¬
каин, дикаин и содержащие их лекарства (менова-
зин, сульфокамфокаин и др,).2.	Сульфаниламиды: бисептол, уросульфан, суль¬
фадиметоксин и др.3.	Производные сульфонилмочевины: глибенкла¬
мид (манинил, бетаназ), гликвидон (глюренорм),
глипизид (минидиаб), гликлазид (предиан, диа¬
бетон), хлорпропамид и др.4.	Диуретики (дихлотиазид, циклометазид, фуро¬
семид, буфенокс, клопамид, индапамид, диакарб
и др.)Йод1.	Рентгеноконтрастные средства (урографин, веро-
фафин, кардиотраст, омнипак, сергозин и др.).2.	Неорганические йодиды (йодид калия, йодид
натрия, раствор Люголя и др.).3.	Гормональные препараты (тироксин, трийодти-
ронин, тиреокомб)108
Глава 7. Анафилактический шокК мерам индивидуальной профилактики лекарственной ал-
лергаи относятся в случаях необходимости кожные пробы, про¬
вокационные тесты и лабораторная диагностика.Пациентам, перенесшим анафилактический шок, следует
иметь противошоковый набор (жгут, 2 ампулы с адреналином,
преднизолоном> спирт, вату), носить с собой информацию об
этом (она должна находиться в специальном «Паспорте паци¬
ента аллергическим заболеванием», в личных документах или
браслете).ЛИТЕРАТУРА1.	Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. ~ М.: Медици¬
на. Í983. - 158 с.2.	Медуницин Н.В. Вакцинология. — М.: Триада-Х, 1999. — 272 с.3.	Alagari А.А., Twarog FJ., Shih M.C., Shneider L.C. Clinical features and
anafilaxis in chilgren with cold urticaria // Pediatrics. — 2004, — Vol. 113. ~
P. 313-317.4.	Хъю A. Сэмпсон, Дональд Й.М. Льюн. Анафилактический шок // В'кн.:
Берман Р.Э. Педиатрия по Нэльсону. В 5 т. / Пер. с англ.; Под ред.
А.А. Баранова. — Т. 3. — М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. — С. 204-206.5.	Крис Г. МакГраф. Анафилаксия // В кн.: Паттерсон Р., Грэммер Л,К.,
Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение / Пер.
с англ.; Под ред. А.Г, Чучалина, И.О. Гущина, Э.Г. Улумбекова» Р.С. Фа-
сахова, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. - С. 455-478.6.	Granferoni А., November Е., Pucci N. et al. // Ann, Allergy Asthma Immu¬
nol. - 2004, - Vol. 92. - P. 464-468.
Глава 8КРАПИВНИЦА
И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕКИ.И. Балаболкин, И.А. ЛарьковаКрапивница — внезапное распространенное высыпание зудя¬
щих волдырей, окруженных зоной артериальной гиперемии,
обычно аллергической природы.Эпидемиология, в общей популяции распространенность
крапивницы составляет 0,05-0,5%, среди детей и подростков —
2,1-6,7%. У детей с аллергическими болезнями крапивница со¬
ставляет — 4,5-16,3%. Она встречается в любом возрасте, даже
в раннем, чаще у девочек. У 40% лиц наблюдается только кра¬
пивница, у 49% - сочетание крапивницы и ангионевротического
отека, или отека Квинке, у 11% — изолированный ангионевроти¬
ческий отек.Крапивница может иметь острое (до 6 нед.) или хроническое
течение (более 6 над.), при этом у детей острая форма встречает¬
ся более часто, в то время как распространенность хронической
крапивницы составляет 0,1-3%.Патогенез. В зависимости от механизма развития различают
аллергическую, неаллсргическую и идиопатическую крапивницу.Аллергическая крапивница обусловлена чаще гипсрчувстви-
тельностью lgE-зависимош типа, реже TI и III типа. Реакция1	типа наблюдается как ответ на пищевые продукты, лекарствен¬
ные препараты, яды насекомых и нередко у пациентов с другими
аллергическими болезнями. Чем младше ребенок, тем с большей110
Глава 8. Крапивница и ангионевротический отеквероятностью причиной крапивницы является пищевая аллергия.
Из пищевых продуктов наиболее часто вызывают крапивницу
и ангионевротический отек молоко, яйца, орехи, рыба, бобовые,
пшеница, клубника, земляника. Ангионевратический отек может
возникать даже при вдыхании пищевых аллергенов, в частно¬
сти при приготовлении рыбы. С пищевой аллергией может быть
связана и контактная аллергия. Реакция гиперчувствительности
цитотоксического типа лежит в основе крапивницы, возника¬
ющей при гемотрансфузии, иммунокомплексного типа — при
сывороточной болезни, бактериальных и вирусных инфекциях.
Аллергический генез крапивницы наблюдается при остром тече¬
нии болезни и у детей с атопическими заболеваниями.Неаллергическая крапивница и ангионевротический отек
могут быть обусловлены нарушением метаболизма арахидо¬
новой кислоты, избыточным выделением ацетилхолина, повы¬
шенной концентрацией гистамина при снижении скорости его
инактивации, накоплением брадикинина, активацией системы
комплемента. При этом причиной и триггером крапивницы и ан¬
гионевротического отека могут быть разные факторы — пищевые
продукты и добавки, лекарственные препараты, инфекционные
агенты (вирусы, бактерии, грибы, паразиты), физические и пси¬
хологические факторы. Возникающую при этом крапивницу
(крапивница, вызванная не IgE-oпocpeдoвaннoй дегрануляцией
тучных клеток, холинергическая, адренергическая, аквагенная,
медикаментозная крапивницы) относят в группу так называемых
особых форм крапивниц. Следует помнить, что такие продук¬
ты, как квашеная капуста, плесневые сорта сыра, маринованная
рыба, шоколад и ряд других, содержат гистамин и тирамин, ста¬
новящиеся причиной образования волдырей без дегрануляции
тучных клеток (табл. 8.1),Инспирировать крапивницу могут и такие пищевые псевдо¬
аллергены, как пищевые добавки (красители, антиоксиданты,
консерванты, ароматизаторы и др.). Так, наиболее причинно-зна¬
чимым среди красителей является активно используемый в пи¬
щевой, а также фармацевтической промышленности тартразин.
Синтетические салицилаты, к примеру, широко используют для
удлинения срока хранения тортов, маргарина, шоколада, кара¬
мели, майонеза, икры, консервированных овощей, мяса, рыбы,111
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямимолока, простокваши и др. В некоторых фруктах и овощах со¬
держатся натуральные салицилаты (табл. 8.2).Таблица 8,1Продукты с высоким содержанием биологически активныхаминовГистаминТираминВазоактивный аминФерментированные
сыры, вина, квашеная
капуста, вяленая ветчи¬
на, свиная печень, кон¬
сервы, особенно тунец,
хамса, филе сельди, коп¬
чености, шпинат, томатыСыры: рокфор, бри, ка-
мамбер, грияр, чеддер,
плавленые сыры, мари¬
нованная сельдь,
авокадо, пивные
дрожжиШоколад, сыры, фер¬
ментированные бобыТаблица 8.2Пищевые продукты, содержащие тартразин и салицилатыСалицилатыТартразин1.	В виде добавок: консервы (мясные,
рыбные, овощные), икра, сыр, майо¬
нез, маргарин, безалкогольные напит¬
ки, торты, горчица2.	Естественные салицилаты; яблоки,
виноград, абрикосы, персики, сливы,
цитрусовые, чернослив, малина, чер¬
ная смородина, крыжовник, ежевика,
земляника, помидоры, огурцы, карто¬
фель, перец, зеленый горошекСосиски, колбасы, масло, сыр, ветчи¬
на, макароны, торты, пирожные, пе¬
ченье, пудинг, мороженое, карамель,
жевательная резинка, безалкогольные
напитки, таблетки и капсулы желтого
цветаИзвестно, что различные лекарственные препараты, по¬
мимо гиперчувствительности, могут инициировать крапивни¬
цу посредством прямой дегрануляции тучных клеток, к этой
группе относятся миорелаксанты, местные и общие анестетики;
антибиотики (цефалоспорины, полимиксин, ванкомицин и др.);
рентгеноконтрастные средства; плазмозаменители (полиглюкин,
реополиглюкин и др.); белковые препараты (плазма, альбумин
и др.); витамины группы В; местные анестетики; противосу-
дорожные средства. Редко возникает острая крапивница при
применении вакцин. Нестероидные противовоспалительные
(НПБС) средства (аспирин, анальгин, индометацин и др.), из¬112
Глава 8. Крапивница и ангионевротический отекменяя метаболиям арахидоновой кислоты с образованием лей¬
котриенов, обладающих выраженными вазоактивными и дегра¬
нулирующими свойствами, усиливают симптомы заболевания.
Причиной острой лекарственной крапивницы наиболее часто
бывают р-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, по¬
ливитамины, противосудорожные средства.Физическая крапивница выделена в отдельную группу по
провоцирующим физическим триггерам — это механическая
крапивница (дермографическая, замедленная крапивница от
давления, вибрационная), температурная (тепловая контактная,
холодовая контактная), крапивница, возникающая под воздей¬
ствием иных факторов (солнечная, вызванная физическим на¬
пряжением), У детей среди разных форм физической крапив¬
ницы наиболее распространена холодовая и дермографическая
крапивница [7]. Часто это может быть вторичная дермографиче¬
ская крапивница на фоне использования лекарственных средств
или после перенесенных острых инфекционных болезней. При
дермографической крапивнице высыпания могут быть всюду,
но реже — на лице и конечностях. Холодовая же крапивница,
напротив, в большинстве случае бывает первичной. Клинически
она проявляется уртикарной сыпью в течение нескольких минут
после воздействия холода.В генезе хронической идиопатической крапивницы участву¬
ют аутоиммунные механизмы, что нередко определяет более тя¬
желое ее течение, в 30% ашучаев у детей с хронической крапив¬
ницей находят аутоантитела к IgE или FceRI, основное свойство
которых — вызывать дегрануляцию базофилов периферической
крови и тучных клеток кожи [8].Нередко аутоиммунная крапивница предшествует таким
специфическим аутоиммунным болезням, как ювенильный рев¬
матоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет
типа 1 [9].В развитии некоторых форм крапивницы, в частности Холо¬
довой, тепловой, вибрационной, аутоиммунной, имеет значение
семейное предрасположение к ней.Крапивница может быть самостоятельной болезнью или
симптомом различных заболеваний, в том числе инфекционных,
онкологических, аутоиммунных и др.113
^ 2
43 О
5ГУvS StS sСІЧизíDооCNw'2ои«с;Є0Ю mW о■-Н нS SCÜ	4)1	^
§.	§
fi	§
2	í<!
S	secdatustsлtі(a¿§лH«gâÍVO« sQ. (ÙШ hai:J§^ S
І ^ g ^
Isiil'S “5 ^ «te
llllllg&fci со CQ H x;iilPi§E§e ëec&3о-e-'Scia-sяnSклс.моSeís
Глава 8. Крапивница и ангионевротический отекЕдиной классификации крапивницы на сегодня не существу-
ет. Предлагается рассматривать крапивницу по течению (острая
или хроническая), по механизму развития (иммунная и неим¬
мунная), по ее причине (идиопатическая, инфекционная, фи¬
зическая, эндокринная, психогенная и др.), по тяжести с учетом
суммы баллов, отражающих выраженность высыпаний и интен¬
сивность зуда (легкая, средней тяжести, тяжелая). В табл. 8.3
представлена классификация, предложенная в Российском
Национальном согласительном документе «Крапивница и ан¬
гиоотек» (М., 2007), которая основана на Европейском (2006)
и Британском (2007) согласительных документах и учитывает
ее клинические формы, этиологию и патогенез.Таблица 8.4Классификация ангиоотека (по материалам Российского
Национального согласительного документа «Крапивница
и ангиоотек«ь)I. По клинической характеристике:1.	По течению: острый (до б нед.) и хронический (более 6 нед.)2.	По сочетанию с крапивницей; изолированный и сочетанныйП. По возможному механизму развития:1.	С преимущественным вовлечением системы комплемента: наследствен¬
ный и приобретенный2.	С участием другах механизмов3.	ИдиопатическийП.1. Наследственный ангаоотек:-	I тип — абсолютный дефицит С 1-ингибитора (изолированный ангиоотек);-	П тип “ относительный дефицит С1-ингибитора (изолированный ангио¬
отек);-	ИГ тип — без дефицита С1-ингибитора (изолированный ангиоотек)П.2. Приобретенный ангиоотек; приобретенный дефицит С1-ингибитора (при
лимфопролиферативных, аутоиммунных, инфекционных заболеваниях):-	I тип — абсолютный (изолированный ангиоотек);-	П тип — относительный с образованием аутоантител к С1-ингибитору
(изолированный ангиоотек)П.З. Вызываемый ингибиторами АПФ (изолированный ангиоотек)П.4. Обусловленный гиперчувствительностью к лекарственным препаратам,
пищевым продуктам, укусам и ужалениям насекомыми ( в большинстве слу¬
чаев сочетается с крапивницей)П.5. Возникающий на фоне очаговой инфекции (может быть сочетанным)П.6. Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (может быть
сочетанным)П.7. Идиопатический (может быть сочетанным)	115
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиАнгионевротический отек также может быть острым (до
6 нед.) и хроническим (более б нед.); может сочетаться с крапив¬
ницей или протекать изолированно. По механизму развития раз¬
личают ангиоотек с преимущественным вовлечением системы
комплемента (наследственный и приобретенный), с участием
других механизмов и идиопатический. Ангиоотек, обусловлен¬
ный гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, пи¬
щевым продуктам, укусам и ужалениям насекомых, может иметь
иммунный и неиммунный механизм (табл. 8.4).При острой крапивнице отмечается отек эпидермису и со¬
сочкового слоя дермы, расширение капилляров и артериол.
При хронической крапивнице наблюдается периваскулярные
инфильтраты из Т-лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов,
моноцитов, нейтрофилов. Для ангиоотека характерна локали¬
зация в глубоких слоях дермы, подкожной жировой клетчатке
и подслизистой основе желудочно-кишечного, урогенитального
тракта, верхних дыхательных путей.Клиническая картина. Острая крапивница клинически —
внезапное появление уртикарных зудящих элементов разного
размера и формы на любых участках кожи, в том числе на во¬
лосистой части головы, ладонях, стопах. Волдырям свойствен
экссудативный компонент, они возвышаются над уровнем кожи,
имеют яркую эритему; при надавливании или легком растягива¬
нии кожи они бледнеют. Характерна кратковременность элемен¬
та на одном и том же месте — от нескольких минут до нескольких
часов (не более 24 ч). Сыпь исчезает бесследно и одновременно
появляется на других участках кожи. Размер уртикарных эле¬
ментов может колебаться от 1-2 мм в диаметре до гигантских
размеров в десятки и сотни сантиметров. Если элемент персисти-
рует в течение суток и более, то следует заподозрить васкулит.
В зависимости от тяжести острой крапивницы может меняться
и общее состояние, когда возникает лихорадка (до 39 ®С), боль
в животе, диарея, артралгия. Часто острая крапивница сочета¬
ется с ангиоотеком — локальным быстро нарастающим отеком
кожи плотноэластической консистенции, как правило, на лице
(веки, нос, губы), языке, кистях рук, дорсальной поверхности
стоп, половых органах, в области суставов. Отек чаще асимме¬
тричный, сопровождается менее выраженным зудом. Отек сли-116
Глава 8. Крапивница и ангионевротический отекзистой оболочки желудочно-кишечного тракта может сопровож¬
даться кишечной коликой, имитируя острый живот и кишечную
непроходимость, в тяжелых случаях развивается отек гортани
(осиплость голоса, лающий кашель, стридорозное шумное дыха¬
ние). Описаны случаи отека мозга, клинически с транзиторной
ишемией и приступами мигрени. Для разрешения ангиоотека
требуется более 24 ч.В отличие от острой, при хронической крапивнице высыпа¬
ния менее обильные, с менее выраженным экссудативным ком¬
понентом. Элементы сыпи более мелкие, нарушения микроцир¬
куляции в коже выражены слабее, чем при острой крапивнице;
зуд кожи чаще наблюдается в вечерние и ночные часы (что свя¬
зано с циркадным ритмом активности гистамина). Течение бо¬
лезни может быть разным — как с ремиссией различной продол¬
жительности, так и персистирующим, когда периоды ремиссии
отсутствуют. Усиление высыпаний при этом наблюдается при
действии неспецифических факторов, а именно ОРВИ, стресса,
употребления в пищу гистаминолибераторов.Лечение крапивницы и ангионевротического отека, несмо¬
тря на многообразие их форм, проводится по одному принципу:
оно должно быть этиотропным и патогенетическим. Этиотроп-
ное лечение — исключение возможных причин болезни:1.	Диета детям, перенесшим крапивницу и/или ангиоотек,
следует рекомендовать длительное (до 3 мес.) исключе¬
ние из питания продуктов с высокой аллергизирующей
активностью. Выявленные значимые нишевые аллергены
должны быть исключены из питания. Обязательна диета
с низким содержанием естественных и искусственных ги¬
стаминолибераторов; детям с хронической крапивницей
диета назначается на более длительный срок — 3-6 мес.,
в то время как при острой — до 3 нед. Учитываются воз¬
можные перекрестные реакции непереносимости рас¬
тительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопре¬
паратов, обусловленные идентичностью или сходством
аллергенных структур. Необходимо ведение пищевого
дневника.2.	Соблюдение традиционных элиминационных мер в слу¬
чае определения этиологически значимых аллергенов117
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиу пациентов с аллергической крапивницей и ангиоотеком
(крапивница при контакте с животными, при пыльцевой
аллергии, инсектной аллергии и др.).3.	Исключение лекарственных средств как возможных триг¬
геров болезни, в период обострения у всех больных с кра¬
пивницей и ангиоотеком исключается прием НПВС.При назначении лекарственных препаратов нужно учи¬
тывать возможные перекрестные аллергические реакции
у пациентов с непереносимостью тех или иных средств
в анамнезе. Так, при аллергии к пенициллину и его про¬
изводным (ампициллин, оксациллин, карбенициллин
и др.) нельзя применять цефалоспорины (кефзол, клафо¬
ран, цефалексин, цефуроксим и др.); при непереносимо¬
сти аминофиллина (эуфиллин) исключают из применения
производные этилендиамина (супрастин, этамбутол), при
непереносимости йода нельзя использовать рентгенокон-
трастные средства, неорганические йодиды (йодид калия,
йодид натрия, раствор Люголя), гормональные препараты
(тироксин, трийодтиронип). Таким образом, меры индиви¬
дуальной профилактики при лекарственной непереноси¬
мости предусматривают тщательно собранный аллерголо¬
гический анамнез.4.	Санация инфекционных и хронических воспалительных
очагов. При наличии бактериальных инфекций носоглот¬
ки и полости рта, паразитарных инвазий, гастродуоденита,
ассоциированного с Helicobacter pylori, гепатита, острых
респираторных вирусных инфекций пациент нуждается
в активном лечении.5.	Учет физических факторов, вызывающих тот или иной
вид крапивницы;-	избегать перегревания — отказ от посещения бани,
большой физической нагрузки, чрезмерно теплой
одежды;-	избегать переохлаждения — отказ от закаливания, мор¬
жевания, употребления холодных напитков и пищи;-	избегать давления — отказ от тесной одежды, ремней,
обуви; от переноса тяжелого груза, рюкзаков; длитель¬
ных пеших переходов;118
Глава 8. Крапивница и ангионевротический отек-	При солнечной крапивнице избегать солнечных лучей,
использовать специальные солнцезащитные средства.Патогенетическое лечение включает средства, воздействую¬
щие как на орган-мишень, так и на тучные клетки и медиаторы
воспаления. Препаратами выбора являются Н^-антигистамин-
ные препараты нового поколения. Это касается больных с острой
и хронической формой болезни независимо от этиологии,
в отличие от Hj-блокаторов I поколения (хлоропирамин, кле¬
мастин, квифенадин (фенкарол), дифенгидрамин и др.), Ні-бло-
каторы нового поколения являются селективными, что лишает
их целого ряда побочных эффектов (сонливость, ослабление
когнитивных и психомоторных функций) и повышает Зфовень
их безопасности. Для этих препаратов доказан противоаллерги¬
ческий и противовоспалительный эффект in vivo и in vitro, они
имеют сходную клиническую эффективность, действие их про¬
должается 24 ч; антигистаминные препараты нового поколения
назначаются независимо от приема пищи; при их применении
не наблюдается кумуляции, не развивается толерантность. Для
лечения крапивницы и ангиоотека рекомендованы: цетиризин
(зиртек, зодак, цетрин, аллертек): детям 6-12 мес. — в дозе
2,5 мг (5 капель) однократно, 12 мес. до 2 лет — 2,5 мг (5 капель)2	раза в день, 2-6 лет — 5 мг в день (10 капель) однократно или
по 5 капель утром и вечером; детям 6-12 лет — 10 мг (1 таблет¬
ка или 20 капель) однократно или в 2 приема; детям старше
12 лет — 10 мг (1 таблетка или 20 капель) однократно. Действие
цетиризина начинается уже через 20 мин, достигая максимума
через 1 ч. У цетиризина доказана способность подавлять кожные
реакции при ХОЛОДОВОЙ и контактной крапивнице. Цетиризин
выпускается в таблетках по 10 мг, во флаконах по 10 мл (1 мл =
10 мг цетиризина = 20 капель).Дезлоратадин (эриус): детям 2-5 лет — 1,25 мг/сут (2,5 мл
сиропа), 6-11 лет — 2,5 мг/сут (5 мл сиропа), детям 12 лет и стар¬
ше — 1 таблетка (5 мг) или 10 мл сиропа. Действие препарата на¬
чинается уже через 30 мин с максимумом через 3 ч. Выпускается
в таблетках по 5 мг, во флаконах по 60 и 120 мл с мерной ложкой
(5 мл сиропа = 2,5 мг дезлоратадина).Эбастин (кестин): детям 6-12 лет — 5 мг (Уз таблетки или5	мл сиропа), старше 12 лет — 10 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа)119
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиоднократно. Действие начинается через 1 ч, достигая пиковой
концентрации через 2,5 ч. Выпускается в таблетках по 10 мг, в си¬
ропе во флаконах по 60 или 120 мл с мерным шприцем (1 мл
сиропа = 1 мг эбастина).Фексофенадин (телфаст): детям 6-11 лет по 30 мг 1-2 раза
в сутки, 12 лет и старше — 180 мг однократно. Антигистамин-
ный эффект начинается в течение первого часа после приема,
достигая максимума через 6 ч. Выпускается в таблетках по 30,
120 и 180 мг.Лоратадин (кларитин, ломилан): детям 2-12 лет с массой
тела меньше 30 кг — 5 мг/сут — ’/2 таблетки или 1 чайная ложка
сиропа, дети с массой тела более 30 кг — 10 мг/сут — 1 таблетка
или 2 чайные ложки сиропа, детям старше 12 лет ~ по 1 таблет¬
ке или 2 чайные ложки сиропа. Противоаллергический эффект
отмечается через 30 мин и достигает максимума через 8-12 ч.
Выпускается в таблетках по 10 мг, сироп во флаконах по 120 мл
(1 мл сиропа = 5 мг лоратадина).Левоцетиризин (ксизал, супрастинекс): детям старше 6 лет
в дозе 5 мг. Ксизал выпускается в таблетках по 5 мг и в сиропе,
его противоаллергический эффект наступает через 30 мин после
приема. Супрастинекс начинает действовать уже через 12 мин
после приема внутрь, выпускается в таблетках по 5 мг и в каплях
(для детей с 2 лет).Лечение может быть начато любым из препаратов в реко¬
мендуемой возрастной дозе. При недостаточной эффективности
одного антигистаминного препарата можно перейти на прием
другого средства этой группы.Длительность лечения зависит от формы болезни — при
острой крапивнице антигистаминные препараты нового поко¬
ления назначаются по мере необходимости, а при хронической
проводится более длительное лечение. При этом лечебная эф¬
фективность препаратов нового поколения увеличивается по
мере их курсового применения.при острой крапивнице (а также при тяжелом обострении
хронической крапивницы) в случае значительной площади по¬
ражения, интенсивного зуда, особенно в вечерние и ночные часы,
а также при сочетании с ангиоотеком назначаются антигиста¬
минные средства I поколения парентерально в возрастной дозе:120
Глава 8. Крапивница и ангионевротический отекхлоропирамин (супрастин) — разовая доза для детей 1-12 мес, —5	мг (0,25 мл), 2-6 лет — 10 мг (0,5 мл), 7-14 лет — 10-20 мг
(0,5 мл — 1 мл); суточная доза не выше 2 мг/кг в 2 приема в день
(выпускается в виде 2% раствора для инъекций — 20 мг в 1 мл);
клемастин (тавегил) из расчета 25 мкг/кг/сут в 2 приема (выпу¬
скается в виде 0,1% раствора для инъекций — 1 мг в 1 мл) детям
старше года как в виде монотерапии, так и в сочетании с Н^-анти-
гистаминными препаратами нового поколения. Длительность
применения этих средств определяется клинической симптома¬
тикой (площадь поражения, выраженный зуд) и, как правило, не
превышает 5-7 дней.Нужно учитывать, что среди блокаторов Н^-гистаминовых
рецепторов старого поколения есть препараты с двойным меха¬
низмом действия — квифенадин (фенкарол) и ципрогептадин
(перитол). Перитол обладает свойством одновременно блоки¬
ровать Н^-гистаминовые и серотониновые рецепторы, что имеет
большое значение с учетом роли серотонина в патогенезе хро¬
нической крапивницы, при этом перитол назначается детям:6	мес. - 2 года — до 400 мкг/кг/сут, 2-6 лет — 6 мг/сут, 6-14 лет —
10-12 мг/сут в 3 приема. Выпускается в таблетках по 4 мг, си¬
роп во флаконах по 100 мл (в 1 мл сиропа — 400 мкг ципрогепта-
дина).Фенкарол не только блокирует гистаминовые рецепторы,
но и активирует диаминоксидазу, инактивирующую гистамин,
таким образом уменьшая содержание гистамина в тканях, Фен¬
карол назначают внутрь: детям 2-3 лет — в разовой дозе 0,005 г2-3 раза в сутки, 3-7 лет — 0,01 г 2 раза в сутки; 7-12 лет — по0,01-0,015 г 2-3 раза в сутки, старше 12 лет — по 0,025 г 2-3 раза
в сутки после еды в течение 7-10 дней. Выпускается в таблетках
по 25 (0,025 г), 50 и 10 мг.В случае недостаточной эффективности Н^-антигистамин¬
ных препаратов и/или изначально тяжелых проявлений (гене¬
рализованное поражение, ангиоотек, особенно лица, шеи и др.)
необходимо назначать глюкокортикостероиды: преднизолон вну¬
тримышечно 1-2 мг/кг/сут (суточная доза может быть введена
в 1 или 2 приема). При недостаточной эффективности возмо¬
жен переход на прием метипреда внутрь (в 1 таблетке — 4 мг)
в той же суточной дозе в 2 приема в утренние и дневные часы.121
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиСтартовая пероральная терапия глюкокортикостероидами воз¬
можна при вовлечении в процесс суставов, внутренних органов,
наличии интоксикации, системных проявлений. Длительность
применения глюкокортикостероидов не превышает 7 дней, при
этом максимальная доза дается в течение 3-4 дней с последую¬
щей постепенной отменой. Эффективность системной терапии
кортикостероидами высока за счет их выраженного противовос¬
палительного, противоотечного и противозудного действия.Наружное применение топических глюкокортикостероидов
на ограниченных областях кожи возможно лишь при замедлен¬
ной крапивнице от давления коротким курсом (3-5 дней). С этой
целью могут использоваться метилпреднизалона ацепонат (адван¬
тан), гидрокортизон-17-бутират (локоид), мометазон (элоком),
бетаметазон (целестодерм) в виде эмульсии, крема и лосьона.При острой крапивнице, в случае выраженных нарушений
микроциркуляции, системных проявлений проводят также ин¬
фузионную терапию — физиологический раствор из расчета
10 мл/кг, преднизолон (1-3 мг/кг/сут) и антигистаминные пре¬
параты I поколения (в возрастных дозах).Если острая крапивница и/или ангиоотек развиваются в рам¬
ках анафилактической реакции, то лечение начинают с под¬
кожного или внутримышечного введения адреналина в дозе0,01 мл/кг с повторной инъекцией той же дозы через 20-30 мин
под контролем артериального давления; в последующем при не¬
обходимости адреналин можно вводить каждые 4 ч по 0,01 мл/кг
(дальнейший алгоритм будет соответствовать алгоритму лече¬
ния анафилактического шока).При энтеральном попадании аллергена необходимо исполь¬
зовать сорбенты: энтеросгель, полифепан, лактофильтрум. Энте-
росгель (гелеобразную массу) перед употреблением растворяют
в горячей воде, в состав препарата входит кремнийорганическая
матрица с адсорбирующим действием по отношению только
к среднемолекулярным токсическим метаболитам. Суточная доза
для детей 1-5 лет — 2 (10 г) чайные ложки; с 3 лет по 1 десертной
ложке, после 6 лет — по 1 столовой ложке в 3 приема. Полифепан
выпускается в виде порошка, применяется в 3-4 приема в сутки,
доза для детей до 1 года — 1 чайная ложка, 1-7 лет — 1 десертная
ложка, старше 7 лет — 1 столовая ложка на прием. Энтеросорбен-122
Глава 8. Крапивница и ангионевротический отекТЫ употребляют между приемами пищи и лекарственнх средств
в течение 7-10 дней.Значительно большую проблему представляет лечение хро¬
нической крапивницы. Как сказано выше, препаратами первой
линии являются Н^-антигастаминные препараты нового поколе¬
ния, которые назначаются на длительный срок в возрастных до¬
зах (курсовое лечение может проводиться в течение нескольких
месяцев, возможно чередование препаратов этой группы). При
неэффективности этих средств могут подключаться системные
глюкокортикостероиды внутрь — преднизолон (из расчета 0,5-1	мг/кг/сут), курсовая терапия при этом не должна превышать
10-14 дней.В литератзфе встречаются указания на возможность приме¬
нения при хронической идиопатической крапивнице, Холодовой
крапивнице, непереносимости НПВС и пиш[евых добавок антаго¬
нистов лейкотриеновых рецепторов в возрастной дозе — монте-
лукаста натрия (сингуляр) детям 2-5 лет — 4 мг/сут, 6-12 лет —
5 мг/сут, старше 12 лет — 10 мг/сут однократно на ночь как в со¬
четании с Н^-антигистаминными препаратами нового поколения,
так и в виде монотерапии. Эффект оценивается в течение первой
недели, длительность терапии в случае хорошей клинической
эффективности не ограничена. Однако достоверных данных об
эффективности этих средств на сегодня нет.При аутоиммунной крапивнице в случае отсутствия эффекта
антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов реко¬
мендуется иммуносупрессивный препарат циклоспорин в дозе
2,5-5 мг/кг/сут в течение 3-4 мес. Сандиммун-неорал выпуска¬
ется в капсулах по 10, 25, 50 или 100 мг циклоспорина, а также
в растворе (в 1 мл раствора для приема внутрь содержится 100 мг
циклоспорина). При назначении данного препарата необходим
постоянный контроль за функцией почек и уровнем артериаль¬
ного давления. Целесообразность подобной терапии обусловлена
способностью данного препарата подавлять дегрануляцию туч¬
ных клеток и базофилов и продукцию цитокинов, В отличие от
других цитостатиков, сандиммун-неорал не подавляет гемопоэз
и не влияет на фагоцитирующие клетки.При тяжелом течении аутоиммунной хронической крапив¬
ницы может проводиться плазмаферез с целью механического123
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиудаления из циркуляции антител к высокоаффинному IgE-pe-
цептору или IgE.В лечении хронической крапивницы используют также им¬
муноглобулин человеческий нормальный, гистаглобулин, ру-
зам.Иммуноглобулин человеческий нормальный (10% раствор
в ампулах по 1 мл) представляет собой иммунологически ак¬
тивную белковую фракцию IgG с высоким гистаминозащитным
свойством. Препарат вводят в/в по 1 мл — детям 1-5 лет; по2	мл — детям старше 5 лет 1 раз в 4 суток; всего 5 раз. Повторный
курс по этой же схеме можно проводить через 4-5 мес. Эффек¬
тивность данного препарата при лечении хронической аутоим¬
мунной крапивницы связывают с его способностью активировать
Т-супрессоры и стимулировать продукцию антиидиотипических
антител, направленных против функциональных антител, акти¬
вирующих тучные клетки.Комбинированный препарат гистаглобулин (иммуноглобу¬
лин человеческий нормальный / гистамин) способствует вы-
работке антител к гистамину. Препарат повышает способность
сыворотки инактивировать свободный гистамин, подавляет де¬
грануляцию тучных клеток, снижает высвобождение гистамина
за счет угнетения IgE-опосредованной реактивности базофилов.
Раствор после приготовления немедленно водят подкожно или
внутримышечно: детям 1-5 лет — по 1 мл; старше 5 лет — 2 мл
1 раз в 3 суток; курсом 6-9 инъекций,Рузам, являясь пептидом, полученным из термофильного
штамма золотистого стафилококка, обладает антиаллергической,
противовоспалительной активностью, способствует активации
клеточного звена иммунитета. Рузам вводится подкожно детям
6-12 лет — 0,1 мл; старше 12 лет — 0,2 мл однократно в 7 суток.
Профилактический курс в период ремиссии — 5 инъекций; ле¬
чебный курс при хронической крапивнице — 10 инъекций.Для профилактики рецидивов уртикарий при хронической
аллергической крапивнице, а также при холинергической и Хо¬
лодовой крапивнице рекомендуется применение мембраноста-
билизаторов тучных клеток, обладающих к тому же и антиги-
стаминными свойствами, С этой целью используется задитен
(кетотифен) по 1 мг; разовая доза для детей до 3 лет составляет124
Глава 8. Крапивница и ангионевротический отек50 мкг/кг, старше 3 лет — 1 мг 2 раза в сутки. Длительность при¬
ема препарата не менее 1 мес., так как эффект развивается лишь
спустя 2-4 нед. Имеется положительный опыт использования
15% раствора димефосфона при хронической крапивнице — де¬
тям до 3 лет в разовой дозе — 5 мл; 3-8 лет — 10 мл; 8 лет и стар¬
ше — 15 мл 3 раза в сутки в течение 4-5 нед.При крапивнице алиментарного генеза, сочетаюш,ейся
с гастроинтестинальной аллергаей, может быть назначен кромо-
гликат натрия (напкром, пентатоп и др,) в суточной дозе 20 мг/кг
4 раза в сутки за 30 мин до еды, длительно; полный эффект на¬
ступает через 2-4 нед.При холинергической крапивнице ввиду нарушения веге¬
тативной регуляции (чаш;е отмечается ваготония) в терапию
можно включать холинолитические препараты —• беллатами-
нал в течение нескольких недель. Детям до 8 лет назначается по
У^-Уг таблетке, более старшим детям — по Уз“! таблетке после
еды дважды во второй половине дня, курсом в течение 1-1,5 мес.;
выпускается в таблетках по 20 мг.Есть данные о применении при Холодовой крапивнице кето-
тифена, а также циннаризина в возрастных дозах ввиду наличия
у циннаризина умеренной антигистаминной активности и спо¬
собности уменьшать реакцию сосудов на действие биогенных
аминов.Гидроксизин (атаракс) может быть рекомендован для детей
с психогенной крапивницей, выраженным психомоторным воз¬
буждением и зудом кожи: детям с 12 мес. — 1 мг/кг/сут в 2 прие¬
ма (утро, вечер) (таблетки по 25 мг, сироп во флаконах по 200 мл,
при этом 5 мл сиропа = 10 мг гидроксизина). Обсуждается воз¬
можность применения aнти-IgE-терапии омализумабом (ксолар)
при хронической крапивнице. Существует мнение, что снижение
экспрессии поверхностных РсеК! на тучных клетках на фоне те¬
рапии омализумабом может приводить к регрессу клинических
проявлений крапивницы. В литературе есть данные о клиниче¬
ской эффективости омализумаба в лечении идиопатической кра¬
пивницы, резистентной к общепринятой терапии антигистамин-
ными препаратами и глюкокортикостероидами, что достигается
предположительно снижением количества антител кaнти-IgE-
рецепторам.125
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиЛИТЕРАТУРА1.	Детская аллергология: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Бара¬
нова, И.И. Балаболкина. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. — 688 с.2.	Балаболкин И.И. Крапивница и ангионевротические отеки у детей //
Педиатрия. - 2009. - Т. 87. - № 2. - С. 110-115.3.	Лечение аллергических болезней у детей / Под ред. И.И. Балаболки¬
на. - М.: МИА, 2008. - 349 с.4.	Российский Национальный согласительный документ. Крапивница
и ангаоотек. Рекомендации для практических врачей. — М.: Фармарус
Принт Медиа, 2007. - С. 127.5.	ВгипеШ L. et al High prevalence of autoimmune urticaria in children with
chronic urticaria //J. Allergy Clin. Immunol. — 2004. — Vol. 114. — P. 922-
927.6.	Effect of omalizumab on patients with chronic urticaria: issues with the
determination of autoimmune urticaria // Ann. Allergy Asthma Immunol, —
2008. - Vol. 100(1). - P. 88.7.	Kaplan A. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema // N. Engl.
J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 175-179.8.	Kozel М., Sabroe R. Chronic urticaria.Aetiology, management and current
and future treatment options // Drug. — 2004. - Vol. 64. - P. 2516-2536.9.	Levy Y., Segal N., Weintrob N., Danon Y. Chronic urticaria: association with
thyroid autoimmunity // Arch. Dis. Child. — 2003. — Vol. 88. — P. 517-
519.10.	Sackesen C., Orkan F., Kosatas C. et al The etiology of different forms of
urticaria in childhood // Pediatr. Dermatol. — 2004. — Vol. 21. — P. 102-
108.11.	Spector S.L., Tan R.A. Effect of omalizumab on chronic urticaria // Ann.
Allergy Asthma Immunol, - 2007. - Vol. 99 (2). - P. 190-193.
Глава 9СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬЛ.Д. КсензоваСывороточная болезнь — аллергическое состояние, возни¬
кающее при парентеральном введении сыворотки или ле¬
карственного средства, содержащего большое количество белка,
характеризуется лихорадкой, высыпанием на коже, лимфадено-
патией, артралгией.Впервые термин «сывороточная болезнь» ввели в 1905 г. Вон
Пирке и Б. Шик, наблюдая пациента, которому внутривенно вве¬
ли сыворотку, полученную на основе лошадиной сыворотки.Этиологическими факторами сывороточной болезни явля¬
ются: гетерологичные или гомологичные сыворотки, анатокси¬
ны, препараты крови и плазма крови. Препараты поликлональ¬
ных и моноклональных антител из лошадиной, кроличьей или
мышиной сыворотки (например, антитимоцитный глобулин,
ОКТ-3, применяемый при реакциях отторжения транспланта¬
та) также могут вызывать сывороточную болезнь. Описаны слу¬
чаи синдрома, сходного с сывороточной болезнью, на препараты
моноклональных антител: ритуксимаб — при лечении пациентов
с лимфомой (015регаи Р. е1 а1,2007), омализумаб — при лечении
пациентов с атопической бронхиальной астмой (Pilette С. е1 а1.,
2007).При инфекционных заболеваниях с наличием циркулиру¬
ющих иммунных комплексов в крови (например, гепатит В,127
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиинфекционный эндокардит) могут быть симптомы, сходные
с сывороточной болезнью, что часто ассоциируют с циркулиру¬
ющими криоглобулинами.Экстракты аллергенов, вакцины, продукты крови могут вы¬
зывать сывороточную болезнь.Сыворотка — это очищенная фракция крови, которая не со¬
держит клеток крови, но содержит большое количество белков,
включая антитела. Иммунную сыворотку получают от людей
и животных, иммунизированных против инфекций и субстан¬
ций ядов, используются в качестве защиты человека, имевшего
контакт с потенциально опасным микроорганизмом (например,
вызывающим столбняк или бешенство). Это называется пассив¬
ной иммунизацией. Пассивная иммунизация дает немедленную,
но кратковременную защиту.Определенные медикаменты (пенициллин, цефаклор) могут
вызывать сходные реакции. В отличие от других лекарственных
аллергических реакций, которые возникают сразу после повтор¬
ного применения медикамента, сывороточная болезнь развива¬
ется на 7-21-й день после первого введения препарата в орга¬
низм.Наиболее часто сывороточную болезнь вызывают различ¬
ные иммуноглобулины, противостолбнячная, антирабическая,
противоботулиническая сыворотка, антирабический иммуно¬
глобулин, столбнячный анатоксин, антирабический анатоксин,
сыворотки для профилактики или лечения газовой гангрены,
дифтерии, ботулизма.В основе патогенеза сывороточной болезни лежит отложе¬
ние иммунных комплексов (антиген-антитело) в сосудах различ¬
ных органов и тканей. Сывороточная болезнь развивается при¬
близительно у 20% реципиентов иммунных сывороток, получен¬
ных от лошадей, через 1-3 нед. после ее введения. Риск болезни
особенно высок при введении иммунной сыворотки в высоких
дозах. Предварительное иммунологическое исследование неин¬
формативно. Сывороточная болезнь обусловлена отложением
иммунных токсических комплексов лекарственное средство-ан¬
титело в эндотелии. Гетерологичные сыворотки обусловливают
выработку противосывороточных антител классов IgA, IgM, IgG.
Последние способны взаимодействовать с молекулами применя¬128
Глава 9. Сывороточная болезньемого чужеродного белка, образовывать иммунные комплексы
антиген—антитело, включая IgG, IgM, IgE. При этом происходит
активация комплемента, образование местных хемотаксических
факторов, биологически активных веществ (гистамин, бради-
кинин, простагландины, лейкотриены), способных повреждать
клеточные мембраны. Иммунные комплексы поражают капил¬
ляры, лимфатические сосуды, синовиальные оболочки, а также
ткань внутренних органов. В результате возникают артралгия,
крапивница, увеличение лимфоузлов, гломерулонефрит, энце¬
фалит. Клинический синдромокомплекс этого состояния называ¬
ется сывороточной болезнью, IgE-опосредуемые аллергические
реакции редки, протекают в виде анафилактического шока.Клиническая картина. По тяжести течения различают лег¬
кую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую форму болезни.
Клинические проявления ее возникают на 7-12-й день после
введения сыворотки, иногда инкубационный период укорачи¬
вается до 1-5 дней, что характерно для детей с атопией и при
повторном введении сыворотки. Анафилактический шок раз¬
вивается через 1-30 мин после введения белкового компонента.
Клинические проявления: лихорадка и недомогание — в 100%
случаев, кожные высыпания ~ в 95%, боль в суставах и воспале¬
ние, отеки — в 77%, гастроинтестинальные расстройства — в 67%,
головная боль — в 57%, мышечная боль — в 37%, ухудшение зре¬
ния — в 37%, нарушение дыхания, кашель — в 20%, лимфадено-
патия ~ в 17%. Гастроинтестинальный синдром — боль в животе,
тошнота, рвота, диарея. Боль в груди и нарушение дыхания могут
возникать из-за плеврита, перикардита и миокардита, они встре¬
чаются достаточно редко. Могут встречаться также ренальные,
кардиоваскулярные и неврологические симптомы. Острый подъ¬
ем температуры тела до фебрильных или субфебрильных цифр,
может нормализоваться в течение первого дня. Общая интокси¬
кация проявляется нарушением общего состояния, скованнос¬
тью в движениях, слабостью, потливостью, снижением аппетита,
тахикардией, гипотонией. Вначале возникает гиперемия и от¬
ек в месте введения препарата, затем сыпь распространяется на
другие участки тела, характерен интенсивный зуд. Высыпания
на теле бывают, как правило, уртикарного характера, в виде эри-
тематозных пятен, появляются сначала на передней поверхности129
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямитела, внизу живота, в околопупочной и подмышечной областях,
затем распространяются на область спины и конечности. Корепо¬
добная или скарлатиноподобная сыпь, осязаемая пурпура, про¬
стая или многоформная эритема встречаются редко. Пурпурная
сыпь может быть на ладонях и подошвах, дорсолатеральной по¬
верхности рук, ног, пальцев рук и ног. Возможны зуд и эритема
на стороне инъекции. Иногда появляется пятнисто-папулезная
или папуловезикулезная сыпь, крайне редко — геморрагическая
сыпь.Артрит наиболее часто поражает коленные, голеностопные,
локтевые, лучезапястные суставы, мелкие суставы кистей и стоп,
иногда височно-нижнечелюстные суставы; поражение, как пра¬
вило, симметричное. Отмечается болезненность, припухлость
суставов. Могут наблюдаться миалгии и миозиты. Отек, как пра¬
вило, локализуется в месте инъекции, но может отмечаться и на
лице и шее, редко распространяется по всему телу.Характерны увеличение и болезненность регионарных лим¬
фоузлов, может развиваться генерализованная лимфаденопатия,
иногда отмечается спленомегалия.Редко встречается кардит, миокардит, перикардит, генера¬
лизованный васкулит. Поражение почек может проявляться
протеинурией, гематурией и редко острой почечной недоста¬
точностью. Абдоминальные симптомы: боль в животе, тошнота,
рвота, в тяжелых случаях — желудочно-кишечное кровотечение
(мелена) встречаются достаточно часто. Осложнения со стороны
нервной системы отмечаются довольно редко, включают в себя
периферические невриты, неврит плечевого сплетения, паралич
черепных нервов, синдром Гийена—Барре, миелит, энцефалит.В тяжелых случаях сывороточной болезни могут развиться
бронхоспазм, отек гортани, гипертермия, судороги, сердечно-со-
судистые нарушения.В клинических анализах крови: лейкопения или нормальное
количество лейкоцитов, лейкоцитоз с эозинофилии или без нее,
могут обнаруживаться плазматические клетки, относительный
лимфоцитоз, повышение СОЭ. В биохимических анализах кро¬
ви снижены титры комплемента СЗ и С4; могут присутствовать
криоглобулины, IgM, IgG; транзиторный пик моноклональных
иммуноглобулинов класса G, нарушение образования гамма-гло¬130
Глава 9. Сывороточная болезньбулина. Возможно транзиторное повышение креатинина. В ана¬
лизе мочи — умеренная протеинурия, гематурия.Морфологические изменения сводятся к экссудативной ги-
перергаи в коже, слизистых оболочках, внутренних органах: за¬
стой крови в мелких сосудах, тромбоз, кровоизлияния, отек, дис¬
трофия паренхиматозных органов (сердце, печень). Характерна
гиперплазия и макрофагально-плазмоцитарная трансформация
лимфоидной ткани лимфатических узлов, селезенки.Гистологические изменения могут обнаруживаться в зави¬
симости от органной вовлеченности и, возможно, от природы
антигена. Наиболее часто вовлекаются в патологический про¬
цесс сердце, артерии, суставы, почки. Поражение артерий — это
некроз, воспаление, с вовлечением всех слоев стенки артерий.
В суставах могут быть мононуклеарные инфильтраты с отеком,
фибриноидными отложениями в синовиальной ткани. В капил¬
лярах гломерул происходит эндотелиальная пролиферация с не¬
значительным утолщением базальной мембраны.Сывороточную болезнь приходится дифференцировать от
болезней, сопровождающихся высыпаниями на коже. При этом
основное значение имеют данные о возникновении описанных
выше симптомов после введения сыворотки в срок, соответству¬
ющий инкубации, поражение лимфатических узлов и наличие
первых элементов сыпи в месте введения сыворотки.От кори (при кореподобном характере сыпи) сывороточная
болезнь отличается отсутствием катаральных симптомов, пятен
Вельского—Филатова—Коплика, свойственной кори этапности
распространения сыпи.От скарлатины сывороточная болезнь отличается отсутстви¬
ем ангины и свойственным скарлатине расположением элемен¬
тов сыпи на лице (сыпь не заполняет носогубной треугольник),
полиморфизмом сыпи, лейкопенией, отсутствием шелушения.Серьезные затруднения могут возникать при дифференци¬
альной диагностике с инфекционным мононуклеозом, симп¬
томы которого имитируют такие проявления сывороточной бо¬
лезни, как лихорадка и лимфаденит. Наличие сыпи не исключает
инфекционный мононуклеоз. От инфекционного мононуклеоза
сывороточная болезнь отличается зудом кожи, отсутствием ан¬
гины и характерных изменений крови.131
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиРяд СИМПТОМОВ сближают сывороточную болезнь с инфек¬
ционной эритемой (особенно многоформной экссудативной).
От экссудативной эритемы сывороточная болезнь отличается
высыпанием в 1-й день болезни, зудом кожи, локализацией сыпи
и отсутствием характерной для экссудативной эритемы последо¬
вательности в эволюции элементов сыпи.при тяжелом течении сывороточная болезнь напоминает
сепсис. К общим симптомам относятся лихорадка, артралгия,
лимфаденит и высыпания на коже. Дифференциальной диагнос¬
тике способствуют данные анамнеза, отсутствие при сывороточ¬
ной болезни пиемических очагов, наличие лейкопении, благо¬
приятное, как правило, течение болезни.Лечение. В слз^ае развития симптомов сывороточной бо¬
лезни необходимо прекратить введение вызвавшего ее агента.
Назначаются противовоспалительные и антигистаминные пре¬
параты, в тяжелых случаях — короткий курс системных глюко-
кортикостероидов, может ослаблять проявления сывороточной
болезни плазмаферез. При таких симптомах, как лихорадка,
сыпь, боль в суставах, характерных для аутоиммунной патоло¬
гии, необходима консультация ревматолога.Цель фармакотерапии — уменьшить симптомы и предотвра¬
тить осложнения. Назначаются нестероидные противовоспали¬
тельные средства, обладающие обезболивающим, противовос¬
палительным эффектами, как антипиретики они воздействуют
на регулирующий температуру центр гипоталамуса. Оправдано
назначение антигистаминных препаратов старого поколения, по¬
скольку гистамин опосредует такие реакции при сывороточной
болезни, как крапивница, бронхоспазм, секреция слизи, отек,
гипотензии, аритмии сердца. Б основном применяются тавегил
или супрастин. Глюкокортикостероиды назначаются в тяжелых
случаях, коротким курсом, в среднем на 1-2 нед., до разрешения
симптомов болезни, внутрь, из расчета 0,5-1 мг/кг преднизолона
в сутки с постепенной отменой.Легкие проявления сывороточной болезни лечения не тре¬
буют.в случае развития анафилактического шока проводится ин¬
тенсивная противошоковая терапия (см. главу 7).132
Глава 9. Сывороточная болезньПрофилактика. Иммунные сыворотки применяются только
по абсолютным показаниям. Чрезвычайно важен тщательно со¬
бранный аллергологический анамнез. Обязательно уточняют,
назнача/1ась ли иммунная сыворотка раньше и не было ли на нее
реакций. Под рукой должны быть средства для лечения анафи¬
лактических реакций. Следует помнить, что иммунная сыворот¬
ка часто вызывает пирогенные реакции. Особую осторожность
следует соблюдать при сенсибилизации к лошадиным эпидер¬
мальным аллергенам.Даже в отсутствие реакций на иммунные сыворотки в анам¬
незе их вводят только после предварительного тестирования
путем проведения кожной скарификационной пробы. Начина¬
ют с нанесения капли водного раствора сыворотки, для чего ее
разводят физиологическим раствором в соотношении 1:100. Ре¬
акцию оценивают через 20 мин. Если проба отрицательная, ее
ставят с разведением 1:10. Если она отрицательная, внутрикожно
вводят 0,02 мл сыворотки в разведении 1:1000. При отрицатель¬
ной реакции пробу повторяют с сывороткой в разведении 1:100.
Реакцию оценивают через 30 мин. Если внутрикожная проба от¬
рицательна, вводят гетерологичную сыворотку внутримышечно.
Даже при отрицательных кожных пробах соблюдают все меры
предосторожности.при положительной реакции следует взвесить риск отказа
от введения сыворотки против риска анафилактического шока.
В необходимых случаях используют методы десенсибилизации.
Примером десенсибилизации организма служит дробный метод
введения сывороток по А.м. Безредке. Введение сыворотки на¬
чинают с применения минимальной дозы: вначале вводят под¬
кожно 0,1 мл, через 30 мин — еще 0,2 мл, а спустя 1-1,5 ч — всю
остальную дозу. При этом под действием антигена сыворотки
происходит, по-видимому, нейтрализация антител, фиксирован¬
ных на поверхности клеток, а также снижение в крови концен¬
трации физиологически активных веществ (гистамина и др.), что
предупреждает развитие осложнений после повторного введения
антигена.Детям, которые никогда не давали аллергические реакции,
препарат вводят по следующей схеме: 0,1 мл в разведении 1:10133
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямивнутрикожно, через 30 МИН — ОД мл в разведении 1:1 внутри¬
кожно, через 30 мин — всю оставшуюся дозу препарата внутри¬
мышечно.При системных реакциях на иммунные сыворотки в анамне¬
зе лечебную сыворотку вводят только но жизненным показаниям
в присутствии врача и при полной готовности к экстренной те¬
рапии в случае анафилактического шока; при этом рекомендует¬
ся вводить сыворотку, разведенную в 100 раз, подкожно в дозах0.5.мл,	2 и 5 мл с промежутками между введениями 20 мин. Если
реакция на указанные дозы разведенной сыворотки отрицатель¬
ная, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 мин —
всю оставшуюся дозу.Если во время введения развивается аллергическая реакция,
а иммунная сыворотка абсолютно показана, рекомендуется вве¬
сти адреналин 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 в/м, детям 0,01 мл/кг
в/м, и другие препараты, используемые для лечения анафилакти¬
ческой реакции. Наблюдают за пациентом в течение 15-30 мин.
В отсутствие ухудшения вводят сыворотку в максимальной дозе,
не вызывающей аллергическую реакцию, после чего дозу осто¬
рожно повышают.Профилактическое применение Н^-блокаторов и кортико¬
стероидов снижает риск анафилактической реакции. За 2 ч до
введения очередной десенсибилизирующей дозы сыворотки вво¬
дят метилпреднизолон 1-2 мг/кг в/в и дифенгидрамин 1,5 мг/кг
(не более 50 мг) в/в или в/м.Если иммунную сыворотку необходимо ввести внутривенно,
сначала медленно вводят пробную дозу — 0,5 мл сыворотки
в 10 мл физиологического раствора или 5% раствора глюко¬
зы — и наблюдают пациента в течение 30 мин. В отсутствие
реакции вводят сыворотку н разведении 1:20, со скоростью не
более 1 мл/мин. Соблюдают профилактику анафилактических
реакций.ЛИТЕРАТУРА1.	Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова A.B. Аллергические за¬
болевания. — М., 1991. — 367 с.2.	Студеникин М.Я., Соколова Т.С. Аллергические заболевания у де¬
тей. — М.: Медицина, 1998. — 170 с.134
Глава 9. Сывороточная болезнь3.	Benson Е, Bupropion^induced hypersensitivity reactions //Med. J. Aust, —
2001. - Vol. 174(12). - P. 650-651.4.	Pilette C., Coppens N., Houssiau F.A., Rodenstein D.O. Severe serum sick¬
ness-like syndrome after omalizumab therapy for asthma //J. Allergy Clin.
Immunol - 2007. - Vol. 120(4), - P, 972-973.5.	Disperati P., Hicks L.K., Buckstein R. Rituximab-induced serum sickness
in a patient w'ith follicular lymphoma // Leuk, Lymphoma. — 2007. —
Vol. 48(8). - P. 1633-1635.6.	Gamarra R.M., McGraw S.D., Drelichman V.5., Maas L.C. Serum sick¬
ness-like reactions in patients receiving intravenous infliximab //J. Emerg.
Med. - 2006. - Vol. 30(1). - P. 41-44.7.	Pichler WJ. Drug hypersensitivity // In: Clinical Immunology Principles
and Practice / R.R. Rich (ed.). — 3^^ ed. — St. Louis, Mo: Mosby/Elsevier,
2008. - P. 714.8.	Скотт Г. Сишерер, Дональд Й.М. Льюн. Сывороточная болезнь //
В кн.: Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону. — В 5 т. / Пер. с англ.;
Под ред. А.А. Баранова. — Т. 3. — М.: ООО «Рид Эльсивер», 2009. —
С. 207-208.
Глава 10АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТИ.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк,
A.B. Кудрявцева, И.А. Ларькова, В.А. Булгакова,
Л.Д. Ксензова, Е.Д. КувшиноваАтопический дерматит — воспалительное заболевание кожи,
вызываемое преимущественно IgE-oпocpeдyeмыми аллерги¬
ческими реакциями и генетически связанное с атопией.Атопический дерматит является одним из наиболее распро¬
страненных аллергических заболеваний у детей. По данным эпи¬
демиологических исследований, его распространенность коле¬
блется от 5,5 до 30,8% у детей 6-7 лет и от 6,7 до 20,7% — у детей
13-14 лет [1]. Распространенность атопического дерматита у де¬
тей первого года жизни колеблется от 9 до 28,5% [2]. Имеются со¬
общения о его более высокой частоте у подростков 16-18 лет по
сравнению с младшими возрастными группами [3]. Начало забо¬
левания у 80% больных приходится на первый год жизни, в 90%
случаев его проявления отмечаются в первые 5 лет жизни.Атопический дерматит определяется воздействием генети¬
ческих и средовых факторов, способствующих формированию
атопического фенотипа и последовательной сенсибилизации ор¬
ганизма, воспаления и гиперреактивности кожи. По механизму
развития выделяют IgE-oпocpeдyeмый атопический дерматит
и не IgE-oпocpeдyeмый.Этиология. В большинстве случаев пищевая сенсибилиза¬
ция является фактором, инициирующим атопический дерматит,136
Глава 10, Атопический дерматитПри ЭТОМ наиболее часто причинно-значимы белки коровьего
молока, куриных яиц, глютен. Белки коровьего молока обладают
выраженной аллергенной активностью, наиболее выражена она
у р-лактоглобулина и казеина. Высоким сенсибилизирующим
потенциалом обладают также протеины белка (овопротеин, ко-
нальбумин) и желтка яиц (ливетин и фосфовитин), при этом бе¬
лок яйца обладает более выраженной аллергенной активностью,
чем желток.Развитие и обострение атопического дерматита могут быть
связаны с употреблением рыбы, содержащийся в ней протамин-
сульфат может стать причиной сенсибилизации организма.Обострение атопического дерматита у детей может быть свя¬
зано с употреблением в пищу ракообразных (крабы, креветки,
речные раки). Значительной аллергенной активностью обладают
белки бобовых — зеленого горошка, земляного ореха (арахис),
сои, белки зерен злаковых (альбумин, глобулин, глютен, глиадин);
эти пищевые продукты нередко являются причиной обострений
кожной аллергии. Реже больные сенсибилизированы к томатам,
рису, мясу говядины, курицы, утки, свинины, аллергенам лимона,
апельсина, клубники, моркови, винограда, гречневой, овсяной
и перловой крупы. Сенсибилизация к пищевым антигенам может
развиться у плода внутриутробно, в период грудного вскармлива¬
ния за счет антигенов молока матери.Лекарственная аллергия может быть причиной развития
и обострений атопического дерматита у детей. Сравнительно ред¬
ко она выступает как единственная причина болезни; наиболее
часто связана с применением антибиотиков пенициллинового
ряда, нестероидных противовоспалительных средств, сульфани¬
ламидов, витаминов группы Б.С увеличением возраста больных повышается значение сен¬
сибилизации к аэроаллергенам жилищ (пыльца растений, микро¬
клещи домапгней пыли, домашних животных, споры плесневых
грибов). Сенсибилизация к аллергенам Dermatophagoides рЬего-
пу8$1пи5 и Dermatophagoides /аппае выявляется у 33,3% из них
[4]. Аэроаллергены во внутренние среды организма проникают
при дыхании или через поврежденную кожу.Бактериальная сенсибилизация отмечена у 24,6-49,3% боль¬
ных детей [5]. Существует связь между степенью контаминации137
Кли!шческая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиКОЖИ Staphylococcus aureus, уровнем общего IgE и тяжестью вос¬
паления кожи при атопическом дерматите.Суперантигены энтеротоксинов золотистого стафилококка
(энтеротоксин А, токсин синдрома токсического шока) стиму¬
лируют IgE- и IgG-ответ и устойчивость его к тормозящему дей¬
ствию интерферона-у [6]. Суперантигены Staphylococcus aureus
способны усиливать пролиферацию аллергенспецифических
Т-лимфоцитов. Вегетирующие на коже грибы могут быть при¬
чиной микотической сенсибилизации организма.Патогенез. Участие иммунной системы в патогенезе атопи¬
ческого дерматита.В настоящее время доминирует концехщия патогенеза, со¬
гласно которой развитие атопического дерматита определяется
IgE-опосредуемыми аллергическими реакциями и гиперчувстви¬
тельностью замедленного типа.1.	Проникновение аллергена через слизистые оболочки
и кожу.2.	Продукция антигенспецифических Т-лимфоцитов (пре¬
имущественно ТЬ2-лимфоцитов) и секреция ими ИЛ-4
и ИЛ-13.3.	Гиперпродукция IgE.4.	Активация клеток Лангерганса связыванием рецепторов
со специфическими IgE и последующим взаимодействи¬
ем с ними аллергенов, приводящим к секреции клетками
ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, TNF-a5.	Активация кератиноцитов и эндотелиальных клеток, пере¬
мещение провоспалительных клеток (антигенспецифиче¬
ских Т-лимфоцитов, эозинофилов) в кожу.6.	Участие гиперчувствительности замедленного типа, опо¬
средованной Т-лимфоцитами.Развитие атопического дерматита связывается с изменени¬
ями в гуморальном и клеточном иммунитете, о чем свидетель¬
ствует наличие рецепторов к IgE на поверхности лангергансовых
клеток, воспаление кожи на месте постановки эпикунтанных те¬
стов с причинно-значимым аллергеном, участие антигенспеци¬
фических Т-лимфоцитов в формировании экзематозного про¬
цесса при атопическом дерматите [7].138
Глава 10. Атопический дерматитВ патогенезе атопического дерматита выделяют 2 фазы:1)	фаза сенсибилизации у генетически предрасположенных
детей, приводящая к пролиферации В-лимфоцитов и ал¬
лергенспецифических Т-лимфоцитов; В-лимфоциты диф¬
ференцируются в IgE-продуцирующие плазматические
клетки, а Т-лимфоциты — в СД4+-клетки памяти;2)	фаза манифестации воспаления кожи возникает после по¬
вторного контакта кожи или слизистой оболочки с аллер¬
генами, к которым больной был ранее сенсибилизирован,
в результате чего происходит активация специфических
Т-лимфоцитов в коже.Для возникновения воспалительного процесса в коже тре¬
буется презентация аллергенных пептидов дендритными клет¬
ками специфическим Т-лимфоцитам в лимфатических узлах, по¬
сле которой происходит клональная экспансия специфических
Т-лимфоцитов. У генетически предрасположенных к атопии ин¬
дивидуумов на этом уровне одновременно происходит активация
антигенспецифических эффекторных Т-клеток. Т-лимфоциты
памяти мигрируют из лимфатических узлов, проникают в фуд-
ной проток и кровеносное русло и возвращаются в слизистые
оболочки и дерму.Возникающее после пенетрации через поверхностные слои
эпидермиса причинно-значимых аллергенов взаимодействие
с лангергансовыми клетками приводит к их миграции в дерму
и активации специфических Th2-лимфоцитов, продуцирующих
цитокины, которые в свою очередь могут вызвать активацию
кератиноцитов, эндотелиальных клеток и продукцию провос¬
палительных цитокинов и хемокинов с рекрутированием лейко¬
цитов из капиллярного русла в дерму, а затем в эпидермис. ИЛ-4
и ИЛ-13, вовлекаемые в процесс продукции аллергенспецифи¬
ческих IgE, индуцируют их экспрессию.Проникновению аэроаллергенов в кожу способствует нару¬
шение кожного барьера. Кожа индивидуумов с проявлениями
атопии отличается повышенной сухостью и лишена натуральной
защитной гидролипидной пленки, которая препятствует прямо¬
му контакту антигенных субстанций окружающей среды с рого¬
вым слоем. Нарушение связи клеток рогового слоя друг с другом139
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиусиливает недостаточность кожного барьера. Обострение ато¬
пического дерматита в свою очередь способствует проникнове¬
нию аллергенов в кожу при прямом контакте с ней. Проникшие
в кожу аллергенные субстанции захватываются лангергансовы¬
ми клетками, которые и вызывают сенсибилизацию организма.
Аллергены могут проникать через дыхательные пути и желу¬
дочно-кишечный тракт; поглощение их дендритными клетками
слизистой оболочки дыхательных путей и пищеварительного
тракта и последующий запуск сенсибилизации организма осо¬
бенно выражены у детей первых 2 лет, дошкольного и младшего
школьного возраста. Незрелость барьерной функции слизистой
оболочки дыхательного и пищеварительного тракта, недостаточ¬
ность продукции секреторных IgA способствуют сенсибилиза¬
ции организма.Взаимодействие аллергенов с фиксированными на поверх¬
ности лангергансовых клеток специфическими IgE приводит
к активации этих клеток с продукцией провоспалительных ци¬
токинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, TNF-a). Активация лангергансовых
клеток в свою очередь способствует активации СД4+-Т-лимфо-
цитов и СД8+-лимфоцитов посредством презентации пептидно/
ГКГС-комплекса класса II и I соответственно. Для атопического
дерматита характерно существенно значимое уменьшение имму-
норехуляторного индекса CD4 / CD8.Воспаление кожи при атопическом дерматите является след¬
ствием активации Т-лимфоцитов в дерме. Специфические Th2-
лимфоциты продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 [7]. ИЛ-4 способствует
повышению синтеза IgE, ИЛ-5 индуцирует инфильтрацию кожи
эозинофилами.При иммуногенетическом обследовании детей с атопическим
дерматитом определяются следующие изменения в гумораль¬
ном и клеточном иммунитете; 1) гипериммуноглобулинемия Е;2)	нарушение соотношения ТЫ- и ТЬ2-цитокинного профиля;3)	изменение функциональной активности Т-лимфоцитов, в том
числе и Т-лимфоцитов с}шрессоров, естественных киллеров; по¬
вышение пролиферации В-лимфоцитов, снижение хемотаксиса
нейтрофилов и моноцитов, дефицит секреторного IgA,Влияние генетических факторов па развитие атопического
дерматита. Атопический дерматит относится к группе болез¬140
Глава 10. Атопический дерматитней, развитие которых связано с наследственным предрасполо¬
жением и воздействием средовых факторов. С точки зрения кли¬
нической генетики атопический дерматит является полигенным
заболеванием. Для них характерны семейная подверженность,
наличие маркеров предрасположения, вариабельность клини¬
ческих проявлений болезни и склонность ее к хроническому
течению, более раннее начало и утяжеление болезни в нисхо¬
дящих поколениях семьи и ослабление тяжести болезни при
уменьшении степени родства, относительно невысокий уровень
совпадения проявлений болезни у монозиготных близнецов, по¬
вышение риска повторного рождения больных детей с рожде¬
нием каждого последующего, пораженного болезнью ребенка,
сходство проявлений у ближайших родственников и больного
ребенка [8],Значение наследственного предрасположения к аллергиче¬
ским реакциям и болезням в формировании атопического дер¬
матита подтверждается данными клинико-генеалогического
и близнецового методов исследования [8, 9].Анализ родословных детей с атопическим дерматитом пока¬
зывает, что наследственное предрасположение у них к аллергии
наблюдается в 75% случаев [4]. За последние 10 лет выявлены
ряд генов и их полиморфизм, ассоциируемый с атоп№1еским дер¬
матитом.Ген Fee Ri-^ вовлечен в патогенез атопического дерматита.
Имеется значительная связь между аллелями этого гена, пере¬
даваемыми матерью, и развитием атопического дерматита [10].
С увеличением распространенности определенных эпитопов це¬
пей DRB1 (71Глю) kDQBI (ЗОГис, 57Вал) связывается более
тяжелое течение атопического дерматита у пациентов с высоким
уровнем IgE. При атопическом дерматите установлена связь с ге¬
ном ИЛ-4 и ассоциация с некодируемым полиморфизмом этого
гена. G576R мутация в субъединице рецептора ИЛ-4 вызывает
повышенную экспрессию низкоаффинного рецептора для Рс-
фрагмента IgE (CD23) [И]. У больных атопическим дерматитом
обнаружен полиморфизм гена химазы, продуцируемой тучными
клетками [12]. Повышенная сухость кожи при атопическом дер¬
матите может быть связана с воздействием генетических фак¬
торов, контролирующих метаболические процессы в кожных141
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямипокровах. Возможно згчастие аутоиммунных реакций в развитии
атопического дерматита.Факторы риска атопического дерматита. Существенно
влияние акте- и интранатальных факторов на развитие атопиче¬
ского дерматита. Сенсибилизация организма ребенка пищевыми,
лекарственными и клещевыми аллергенами может происходить
уже в антенатальном периоде с превалированием к моменту рож¬
дения ТЬ2’ЦИТ0КИН0В0Г0 профиля. Сенсибилизации плода может
способствовать осложненное течение беременности (поздний
токсикоз беременности, угроза выкидыша) и родов (преждевре¬
менное отхождение вод, слабая родовая деятельность, затяжное
течение родов, преждевременная отслойка плаценты, инструмен¬
тальное извлечение плода, кесарево сечение). У детей, перенес¬
ших анте- и итранатальную гипоксию, имеет место более частая
пищевая и лекарственная аллергия. Сенсибилизации плода мо¬
гут способствовать за счет продукции общего и специфических
IgE: курение матери во время беременности, профессиональ¬
ный контакт с химическими соединениями, перенесенная ма¬
терью во время беременности вирусная инфекция, дисбаланс
в соотношении ТЫ' и Th2-лимфоцитов за счет превалирования
Th2-лимфоцитов и продуцирования последними провоспали¬
тельных цитокинов.в постнатальном периоде искусственное вскармливание ре¬
бенка является ведущим фактором риска атопического дерма¬
тита за счет аллергии к белкам коровьего молока. Атопический
дерматит значительно чаще возникает у детей, рано переведен¬
ных на искусственное вскармливание, чем у детей на грудном
вскармливании. Снижение барьерной функции желудочно-ки¬
шечного тракта вследствие нарушения пищеварительного ги¬
дролиза и увеличение всасывания пептидов могут индуцировать
аллергическую гиперчувствительность к пищевым антигенам
в виде атопического дерматита. Высокий уровень аэроаллерге¬
нов в жилище может обусловить его тяжелое течение, причиной
непрерывно-рецидивирующего течения атопического дерматита
у детей могут быть и химические поллютанты при проживании
ребенка в экологически неблагоприятных условиях. У ряда детей
первых 2 лет жизни манифестация атопического дерматита про¬
исходит после тяжелых инфекционно-воспалительных болезней,142
Глава 10. Атопический дерматитПри которых использовалась массивная антибиотерапия. У детей
более старшего возраста чрезмерное употребление высокоаллер¬
генных продуктов, включая тропические фрукты, морепродукты,
может инициировать атопический дерматит при наличии семей¬
ного предрасположения к аллергии. У детей раннего возраста
развитию аллергических болезней может способствовать наруше¬
ние микроэкологии толстой кишки и связанное с ним снижение
удельного веса защитной микрофлоры, поддерживающей баланс
в организме между ТЫ- и ТЬ2-клеточным иммунным ответом.
У подростков причиной обострения атопического дерматита не¬
редко служат стрессовые ситуации, неадекватное медикаментоз¬
ное лечение, самолечение, хронические инфекции [13],Клиническая картина и течение. Атопический дерматит
характеризуется многообразием клинических проявлений, ко¬
торые в значительной мере зависят от возраста, определяющего
стадийность развития болезни. Условно выделяют 3 возрастных
периода или стадии в течение атопического дерматита: младен¬
ческий (возникновение заболевания до 2 лет), детский (с 2- до
10-летнего возраста) и подростково-взрослый период [4]. Стадии
отражают своеобразие кожного воспалительного процесса и его
локализации и постепенное ослабление остроты воспаления в за¬
висимости от возраста больного.Дерматит в младенческом периоде чаще всего начинается
в 7-8 недель жизни, для него характерны острые и подострые
воспалительные изменения кожи со склонностью к экссудации,
поражается кожа лица (щеки, лоб); при диссеминации процесс
захватывает наружную поверхность конечностей и ягодиц. Кли¬
нической картине свойствен полиморфизм с эритемой, папулами,
везикулами, мокнутием, корками, чешуйками. Приблизительно
к 1,5 годам жизни появляется тенденция к преимущественной
локализации процесса на разгибательной и сгибательной поверх¬
ности конечностей, в области кистей, в этом же возрасте возмож¬
на атопическая эритродермия. На 2-м году жизни преобладают
инфильтративные, лихеноидные, сквамозные изменения, появ¬
ляются экскориации, фолликулярные папулы.В детском периоде отмечаются воспалительные изменения
с лихенизацией, вторичной дисхромией, локализацией высы¬
паний в складках, при этом экссудативные проявления отсут-143
Клиническая а.члергология детского возраста с неотложными состояниямиствуют, кожа становится сухой. Морфологически высыпания
характеризуются эритематозно-инфильтративными, сквамоз-
ными и лихеноидными очагами, воспалительными фолликуляр¬
ными и лихеноидными папулами, многочисленными расчесами.
Основными морфологическими элементами становятся папулы,
сливающиеся в очаги лихенификации. Весьма характерны частая
застойная гиперемия, инфильтративное утолщение, трещины на
тыльной поверхности костей. В конце периода воспаление лока¬
лизируется в основном в локтевых и подколенных сгибах.Дерматит в подростковом периоде характеризуется диф¬
фузным поражением кожи лица, шеи, верхней части туловища,
конечностей с преобладанием лихенизированных и инфильтри¬
рованных очагов, лихеноидных папул, расчесов. Характерным
является наличие фиксированных очагов высыпаний на тыльной
поверхности кистей, в области локтевых и коленных сгибов, шеи.
Зудящие папулы расположены на фоне сухой, инфильтрирован¬
ной, лихенизированной и шелушащейся кожи. Типично пораже¬
ние лица (лоб, щеки, губы, вокруг глаз).Клинические формы атопического дерматита. Экссуда¬
тивная форма характеризуется наличием в очагах поражения
эритемы, отечности с микровезикулами на их фоне, мокнутием
и корками, развивается в возрасте от 2-3 мес. жизни до 1,5 лет.
Поражаются лицо (щеки, подбородок), предплечья, ягодицы, го¬
лени, стопы, нередко ушные раковины, волосистая часть головы,
кисти, половые органы. При разрешении воспаления на коже
могут оставаться пятна пигментации.Эритематосквамозная форма характеризуется наличием
гиперемии в очагах поражения кожи, мелких папулезных вы¬
сыпаний, корок. Воспалительный процесс имеет тенденцию к 0“
граничению и локализуется на лице, шее, груди, сгибательной
поверхности конечностей, туловище, волосистой части головы.
Эта форма свойственна детям 1,5-3 лет.Эритематосквамозная форма с лихенификацией характери¬
зуется наличием множественных папул на фоне эритемы, сухо¬
сти, отрубевидного шелушения. Воспалительный процесс чаще
локализируется на шее, в локтевых и коленных сгибах, в области
лучезапястных и голеностопных суставов, тыльной поверхно¬
сти кистей, стоп, при диссеминации процесса — на боковой по¬144
Глава 10. Атопический дерматитверхности туловища, верхней части груди, спины, сгибательной
поверхности конечностей, в эритематосквамозных очагах обна¬
руживаются фолликулярные и единичные лихеноидные папу¬
лы, экскориации, геморрагические корки, утолщенные складки
кожи, участки гиперпигментации. Эта форма чаще встречается
у детей 3-5 лет и является переходной — между эритематосква-
мозной и лихеноидной.Лихеноидная форма — фиксированные ограниченные очаги
в виде бляшек с утолщенной, уплотненной, складчатой кожей
на шее, в локтевых и подколенных сгибах, кистях, запястьях
и стопах, иногда в подмышечных впадинах и на коже половых
органов. Часто в процесс вовлекается кожа лица. Пораженная
кожа тусклая, сухая, с сероватым оттенком, со скрытым или от¬
рубевидным шелушением. У части больных отмечаются расчесы
в области лба, надбровных дуг, имеются глубокие трещины, рас¬
чесы, осложненные пиогенной инфекцией. Лихеноидная форма
наиболее часто встречается в возрасте от 5 до 15 лет.Пруригоподобная форма характеризуется наличием изоли¬
рованно располагающихся пруригинозных папул размером от
чечевицы до горошины, множеством корок и расчесов на пора¬
женной коже. Процесс локализуется на разгибательной поверх¬
ности верхних и нижних конечностей, на задней поверхности
шеи. Пруригоподобная форма — редкий клинический вариант
атопического дерматита, обычно наблюдающийся в возрасте
12-15 лет.Атипичная форма по типу экземы кистей характеризуется
сухостью кожи, выраженным зудом с расчесами, присоединением
вторичной инфекции, вторичным регионарным лимфаденитом.В младенческом возрасте преобладает экссудативная форма,
в детском — эритематосквамозная форма и эритематосквамозная
с лихенификацией, в подростковом — лихеноидная.По состоянию больных атопическим дерматитом выделяют3	степени активности кожного процесса (табл. 10,1).Целесообразно выделять 3 степени тяжести течения атопи¬
ческого дерматита, — легкого, среднетяжелого и тяжелого. При
вовлечении в патологический гфоцесс кожи лица, шеи, локтевых
сгибов площадь поражения составляет около 5%, что часто от¬
мечается при легкой степени заболевания. Если кроме названной145
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямилокализации кожный процесс распространяется на коленные,
подмышечные, паховые складки, кисти, стопы, половые органы,
площадь поражения достигает 15%, это соответствует средней
степени тяжести болезни. Более обширное поражение, превы¬
шающее 15% кожного покрова, чаще отмечается при тяжелом
течении атопического дерматита.Таблица 10.1Степень активности атопического дерматита у детейПризнакиСтепень а1СП1вности1-я — легкая2-я — умеренно
выраженная3-я — выраженнаяСостояниекожныхпокрововЭритематосквамоз-
ные очаги, незна¬
чительная инфиль¬
трация, единичные
узелки, экскориацииВыраженная ин¬
фильтрация, лихени-
зация, экскориации,
трещины, коркиСтойкая выражен¬
ная инфильтрация,
лихенизация, линей¬
ные экскориации,
глубокие трещиныЗудСлабый, ограни¬
ченный, непосто¬
янныйУмеренный или
сильный, продол¬
жительныйСильный биопси-
рующий, постоян¬
ныйЛимфадено¬патияРегионарный,
слабо выраженный
лимфаденитУмеренновыраженныйлимфаденитВыраженныйлимфаденитСКОРАД
(8 баллов)1010-20Более 20Принято выделять 2 группы диагностических критериев
(обязательные и вспомогательные), помогающих своевременно
диагностировать атопический дерматит:Обязательные признаки:1.	Зудящий характер поражения кожи.2.	Сгибательная лихенификация (в основном локтевой и ко¬
ленный сгиб).3.	Начало заболевания в раннем детском возрасте,4.	Хроническое рецидивирующее течение с улучшением
и ремиссией в летнее время.Вспомогательные (дополнительные) признаки:1.	Семейное предрасположение к бронхиальной астме, ал¬
лергическому риниту и атопическому дерматиту, наличие
респираторной аллергии у больного.146
Глава 10. Атопический дерматит2.	Пищевая аллергия.3.	Отягчающая роль психоэмоционального факторов.4.	Сухость кожных покровов (ксероз).5.	Периорбитальная гиперпигментация, синюшность, потем¬
нение век.6.	Складки нижнего века Дени-Моргана.7.	Бледность или застойная эритема кожи лица.8.	Белый дермографизм.9.	Повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови.10. Эозинофилия крови,И. Экзема кистей и стоп.12.	Экзема соска молочной железы.13.	Хей лит, заеда.14.	Околоушные трещины, мокнутие.15.	Восприимчивость к кожным инфекциям, особенно к виру¬
су герпеса и золотистому стафилококку,16.	Гиперлинейность ладоней.17.	Фолликулярный кератоз.18.	Глазные осложнения (кератоконъюнктивит, кератоконус,
катаракта).Диагноз атопического дерматита устанавливается по основ¬
ным и вспомогательным признакам должно бьпъ не менее трех
обязательных признаков. Частота вспомогательных признаков
должна составлять не менее Уз-В типичных случаях диагноз атопического дерматита не вы¬
зывает сомнений, В ряде случаев его необходимо дифференци¬
ровать от себорейного дерматита, простого хронического лишая
Видаля (ограниченный нейродермит), микробной, нуммулярной,
(монетовидной) экземы, строфулюса, пеленочного дерматита,
аллергического дерматита, эксфолиативной эритродермии Лей-
нера—Муссу, ихтиоза, трихофитии туловища, чесотки, крапивни¬
цы, псориаза, болезни Леттерера—Сиве (тяжелой формы гистио-
цитоза белых отросчатых эпидермоцитов), синдрома Незертона,
синдрома Луи-Бар. Учет особенностей каждого из этих болезней
позволяет установить истинную природу патологического про¬
цесса [4].Специфическая диагностика атопического дерматита ставит
целью определить причинно-значимые аллергены. Она прово¬147
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямидится на основе данных аллергологического анамнеза, аллерго¬
диагностики in vitro и в случае необходимости в период ремис¬
сии болезни — кожного тестирования и провокационных проб
с аллергенами.Течение атопического дерматита может сопровождаться
бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, гастроинтести¬
нальной аллергией, на его фоне возможно развитие поллино¬
за, аллергического отека, крапивницы. У больных атопическим
дерматитом детей нередки функциональные нарушения ЦНС,
пищеварительного тракта, нарушения микробиоценоза толстой
кишки. Течение кожного процесса может осложняться бактери¬
альной, вирусной и микотической инфекцией.прогноз при атопическом дерматите в целом благоприятен.
Достижение устойчивой клинической ремиссии болезни и вы¬
здоровления возможно у 17~-90% больных. Дети с легкими про¬
явлениями дерматита выздоравливают в 29-40% слу^хаев, к 5 го¬
дам — большинство больных. Раннее, на первом году жизни,
начало болезни, раннее активное и адекватное лечение больше
ассоциируются с благоприятным прогнозом. При возникновении
заболевания на 2-м году жизни и позже прогноз менее благопри¬
ятен, атопический дерматит может продолжаться и у взрослого.
Лечение. Устранение причинно-значимых аллергенов и не-
специфических факторов, вызывающих обострение болезни. Эф¬
фективность лечения во многом зависит от устранения специфи¬
ческих и неспецифических триггерных факторов обострения бо¬
лезни. Поскольку пищевая аллергия играет существенную роль
в развитии атопического дерматита, организация рационального
питания больных приобретает первостепенное значение.При установлении значимости определенных продуктов
в развитии атопического дерматита больным назначают элими-
национную диету с адекватной заменой исключенных пищевых
продуктов другими. Элиминационная диета наиболее эффектив¬
на при малом числе продуктов, вызывающих обострение атопи¬
ческого дерматита [14].При невозможности аллергологического обследования и по¬
дозрении на пищевую аллергию назначают эмпирическую диету,
основанную на исключении из питания подозреваемых в ини¬
циировании обострения кожного процесса пищевых продук¬148
Глава 10. Атопический дерматиттов и продуктов, обладающих высокой а^ілергенной активное-
тью (рыба, яйца, коровье молоко, орехи, цитрусовые, шоколад,
клубника), Гипоаллергенные диеты целесообразны всем детям
и подросткам в аллергологическом отделении, а также больным
с пищевой аллергией.У детей первого года жизни атопический дерматит часто
связан с сенсибилизацией к белкам коровьего молока, В этих
слу^іаях при грудном вскармливании кормящим матерям при
высокой сенсибилизации к белкам коровьего молока назнача¬
ют гипоаллергенную диету с полным иск^тіючением из питания
молочных продуктов, при хорошей переносимости возможна
замена коровьего молока в питании матери на козье молоко,
имеются наблюдения о хорошей переносимости в таких случаях
голландского сухого козьего молока «Амалтея» [15].При атопическом дерматите у детей с аллергией к белкам
коровьего молока, получающих смешанное и искусственное
вскармливание, использовавшиеся молочные смеси заменяют
на специализированные безмолочные продукты. Больным со
слабой чувствительностью к белкам коровьего молока назна¬
чают смеси на основе частично гидролизованного молочного
белка («Дамил пепти», «Нутрилак ГА*>^, «Хипп ГА1» и «Хипп
ГА2», «Хумана ГА1» и «Хуманна ГА2»). Детям со средней и вы¬
сокой чувствительностью к белкам коровьего молока, и особенно
при обострении атопического дерматита и гастроинтестиналь¬
ной аллергии, назначаются смеси на основе молочного белка
с высокой степенью гидролиза («Алфаре»-, «Нутрилак пептиди
СЦТ», «Нутрилон пепти ТСЩ, «Нутрамиген», «Прегестимил»,
«Туттели-пептиди», «Фрисопеп*^, смесь «Неокейт» на основе
аминокислот). При наличии у детей с атопическим дерматитом,
вызванным сенсибилизацией к белкам коровьего молока, сопут¬
ствующей лактозной недостаточности, могут быть использованы
безлактозные гидролизаты («Нутрамиген»), при стеаторее и лак¬
тозной недостаточности используют безлактозные гидролиза¬
ты, в состав которых добавляются растительные жиры с СЦТ
(«Прегестимил», «Нутрилон пепти ТСЦ», «Алфаре», «Нутрилак
пептиди» СЦТ).	-гАминокислотную смесь «Неокейт» (Нутриция) назначают
сразу детям с симптомами аллергии к белкам коровьего молока149
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиПринимают «Неокейт» в течение 14 дней, затем, когда симптомы
аллергии уменьшаются, можно перейти на гидролизованную
смесь, если симптомы аллергии возобновляются, рекомендуется
вернуться к «Неокейту» (см. главу 14).У детей с атопическим дерматитом, обусловленным аллер¬
гией к белкам коровьего молока, в возрасте старше 5-6 мес,
жизни могут быть назначены смеси на основе соевого белка
(«НАН-соя», «Нутрилон'соя», «Нутрилак-соя», «Симилак-изо-
мил», «Туггели-соя», «Фрисо-соя», «Хумана СЛ», «Энфамил-
соя»). Не следует назначать соевые смеси детям с атопическим
дерматитом при наличии выраженного обострения кожного
воспалительного процесса, тяжелых проявлений гастроинтести¬
нальной аллергии, наличии указаний на непереносимость соевых
продуктов в семье.При аллергии к белкам коровьего молока элиминация по¬
следнего из питания осуществляется в течение 4-6 мес., у боль¬
ных с высокой сенсибилизацией к этим белкам — до года и более.Для вскармливания детей с нетяжелыми проявлениями ато¬
пического дерматита могут быть использованы кисломолочные
продукты («Агуша-1», «Агуша-2», НАН кисломолочный). Боль¬
ным старше 8 мес. можно применять неадаптированные кисло¬
молочные продукты (кефир, биокефир, бифидокефир, биолакт,
наринэ).При аллергии к белкам злаков у детей с атопическим дер¬
матитом исключают из питания продукты, содержащие глютен
и глиадин (пшеница, рожь, овес, ячмень). При непереносимости
злаковых культур могут быть рекомендованы гречневая крупа,
рис, кукуруза.У детей с атопическим дерматитом с сенсибилизацией к бел¬
кам злаков и синдромом мальабсорбции с гипотрофией показа¬
на элементная диета, основу ее составляют либо синтетические
аминокислоты, либо продукты, изготовленные на основе гидро¬
лизатов белка.В случаях атопического дерматита у детей с поливалентной
пищевой сенсибилизацией на короткий срок (1-3 нед.) могут
быть назначены гипоаллергенные рационы, состоящие из одно¬
го вида приготовленных дома натуральных пищевых продук¬
тов — мяса, овощей, зерновых культур, фруктов, масла. Затем150
Глава 10. Атопический дерматитдиету расширяют за счет заменителей коровьего молока, готовых
диетических продуктов, сахара, соли и других, ранее не исполь¬
зовавшихся пищевых продуктов.При диетотерапии детей с атопическим дерматитом, вызван¬
ным пищевой аллергией, следует учитывать сходство антигенно¬
го состава ряда пищевых продуктов, что может быть причиной
перекрестных аллергических реакций. Так, при непереносимо¬
сти белков коровьего молока возможно обострение атопическо¬
го дерматита на говядину, при непереносимости яиц ~ на мясо
курицы.При составлении диеты для детей с атопическим дерматитом,
обусловленным пищевой аллергией, следует згчитьгаать влияние
способа обработки пищевых продуктов на аллергенную актив¬
ность их компонентов. Аллергенная активность ниже у сухого
молока, кислых молочных продуктов, замороженного мяса, за¬
печенных яблок, фруктов и ягод в виде компота.С целью профилактики неаллергической пищевой гиперчув¬
ствительности детям с атопическим дерматитом следует избе¬
гать употребления пищевых продуктов, содержащих красители
и другие химические ингредиенты (пепсикола, швепс и др.), же¬
вательную резинку, а также продукты, содержащие консерванты
(консервы, ветчина) и гистаминолибераторы (копченые колба¬
сы, рыба, мясо, кислая капуста, некоторые виды сыров). В пери¬
од цветения причинно-значимых растений следует исключать
из питания пищевые продукты, имеющие антигенное сродство
с пыльцевыми аллергенами.Соблюдение больными режима, направленного на умень¬
шение контакта со специфическими и неспецифическими фак¬
торами, вызывающими обострение кожного воспалительного
процесса, предусматривает следующие профилактические ме¬
роприятия:•	не применять лекарственные средства, на которые раньше
отмечались побочные явления;•	снизить концентрацию аэроаллергенов в жилых помеще¬
ниях за счет ежедневной влажной уборки и еженедельной
уборки квартиры с применением пылесоса;•	устранить домашних животных, птиц, аквариумы из жи¬
лых помещений;151
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями•	использовать синтетический материал в качестве напол¬
нителей подушек;•	проведение антикарицидных мероприятий кипячением
постельного белья при стирке;•	регулярное проветривание жилых помещений;•	исключить контакт кожных покровов с шерстяными, син¬
тетическими тканями и химическими соединениями;•	устранять избыточную сухость и влажность воздуха жи¬
лых помещений;•	прекратить курение в семье;•	поддержание ровных и спокойных отношений между чле¬
нами семьи и больным ребенком;•	ограничить использование средств бытовой химии в до¬
машних условиях;•	избегать частого пользования моющими средствами хими¬
ческого происхождения;•	применение увлажняющих кожу косметических средств
на участках тела с повышенной сухостью кожных покро¬
вов.Наружное лечение является важным направлением терапии
детей и подростков с атопическим дерматитом. Характер его
определяется возрастом больного, клинико-морфологической
формой болезни, ее тяжестью, стадией кожного воспалительно¬
го процесса, сопутствующей патологией. Как монотерапия на¬
ружное лечение может проводиться только при легкой степени
атопического дерматита, В случаях среднетяжелого и тяжелого
течения болезни оно проводится чаще всего в рамках комплекс¬
ной терапии и имеет существенное значение в разрешении вос¬
паления кожи.Кожа у детей характеризуется такими анатомоморфологи¬
ческими особенностями, как быстрая смена слоев эпидермиса,
рыхлое расположение ороговевающих клеток, большая чувстви¬
тельность к внешним воздействиям, преобладание соединитель¬
нотканных клеток (гистиоцитов, фибробластов, мастоцитов),
недоразвитостью коллагеновых и эластических волокон, недо¬
статочная бактерицидность водно-липидной мантии) [5].У больных атопическим дерматитом снижается барьерная
функция кожи вследствие эпидермальной гиперплазии рогово-152
Глава 10. Атопический дерматитГО слоя, вызывающей повышение трансэпидермальной потери
жидкости, нарушения микроциркуляции и воспалительной ин¬
фильтрации кожи.Выбор оптимального наружного лечения базируется на учете
ведущей роли иммунного воспаления и наличии других патоло¬
гических изменений (сухость кожи, гиперкератоз, лихенизация,
вторичная инфекция).При наружном лечении находят применение различные ле¬
карственные формы: примочки, болтушки, кремы, пасты, мази,
эмульсии, лосьоны, гели, шампуни, аэрозоли, компрессы. Исполь¬
зуются противовоспалительные кератолитические, увлажняющие
кожу средства, препараты антимикробного и антимикотического
действия, топические иммунодепрессанты, антисептики.При наружной терапии требуется соблюдение следующих
правил:•	применение для каждой стадии атопического дерматита
различных, адекватных состоянию пораженной кожи ле¬
карственных средств и способов их применения;•	динамическое, 1 раз в 1-3 дня, наблюдение за больным
в процессе лечения с целью оценки достигаемого эффекта,
переносимости препарата, изменения в случае необходи¬
мости состава рецептурной формулы;•	продолжение лечения до клинической ремиссии болезни;•	нанесение наружного лекарственного средства на началь¬
ном этапе лечения на офаниченный участок, если оно хо¬
рошо переносится — на всю поверхность пораженной кожи;•	чем острее кожный воспалительный процесс, тем мягче
должна быть наружная терапия, и наоборот;•	следует учитывать локализацию и характер воспалитель¬
ного процесса, его распространенность и стадию, эффек¬
тивность и переносимость ранее использовавшихся на¬
ружных средств;•	до начала наружного лечения пораженную кожу следует
очищать от вторичных наслоений — корок, чешуек, остат¬
ков использованных препаратов; это способствует обе¬
спечению непосредственного контакта наружного сред¬
ства с пораженной кожей и повышению эффективности
терапии.153
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиВ острой стадии дерматита проводится наружная противо¬
воспалительная терапия традиционными нестероидными про¬
тивовоспалительными средствами или топическими глюкокор¬
тикостероидами.Традиционная наружная терапия при атопическом дер¬
матите при соблюдении принципа этапности применения ле¬
карственных средств может быть достаточно эффективной [4]
(табл. 10.2).Таблица 10.2Наружная нестероидная терапия при атопическом
дерматите у детейВоспалительный процессЛекарственные формыОстрый экссудативныйВодные растворы, содержащие 1-2% борной
кислоты, 1% тапнипа, 1-2% резорцина, 0,25%
нитрата серебра, 0,1% риванола; 5-10-20% их¬
тиоловый, 1-2% метиленовый сини, фурацили-
новый (1:5000)Острый без экссудации1.	Водные перечисленные выше растворы.2.	Водные болтушки, содержащие около 40% сы¬
пучих веществ (талька, окиси цинка, крахмала,
белой глины), 40% воды, 20% глицерина; могут
вводиться также борная, салициловые кислоты,
ментол, анестезин, ихтиол3.	Пасты с добавлением борной кислоты, менто¬
ла, риванола, нафталанаПодострый1.	Масляные болтушки2.	Пасты3.	Крем с содержанием нафталана, анестезина,
салициловой кислотыХроническийМази, содержащие салициловую кислоту (2-
5%), нафталан (5-15%), серу (5-20%); деготь
(2-10%), АСД-3 фракция’ (5-10%).^ ЛСД — антисептик стимулятор Дорохова.При экссудативной форме атопического дерматита с выра¬
женными островоспалительными явлениями в виде отечности,
мокнутия эффективны примочки указанными выше растворами
с помощью смоченной марли, полотна, льняной ткани на пора¬
женные участки кожи. Примочки оказывают противовоспали¬154
Глава 10. Атопический дерматиттельное, подсушивающее и вяжущее действие, отменяют их по¬
сле прекращения мокнутия.при обострении атопического дерматита с выраженным
мокнутием эффективным может быть компресс в виде влажной
повязки на пораженный участок кожи. Для наложения его ис¬
пользуют 1% раствор борной кислоты, риванол (1:1000), фура-
ЦИЛИН (1:5000) или чай. Компресс накладывают до 3 раз в день
в течение 1-2 дней.Имеются сообщения о достаточной эффективности ком¬
прессно-мазевого метода, при котором компресс накладывается
на пораженный участок кожи, предварительно смазанный на-
фталановой пастой, 2 раза в день, при этом паста меняется 1 раз
в 2 дня [5]. Применение данного метода показано как при остром,
так и подостром, хроническом течении атопического дерматита.
Прописи средств для компрессно-мазевого лечения:Rp: Naphthae — Naphthalani Rp: Naphthae — Naphthalani
Zinci oxydi	Pastae Zinci áá 10,0Talci áá 15.0	OI. Rusci 5,0ACD-3 фр. 5.0	M, f. pastae01.	Helianthi 10,0
M, f. ung.D.S. НаружноеУстранение острых воспалительных изменений, уменьшение
сухости и шелушения отмечается после ванн с добавлением от¬
вара рисовых отрубей, березовых почек, спорыша, трехцветной
фиалки, душицы, после ванн с крахмалом, овсяными хлопья¬
ми, пшеничными отрубями. Эти ванны оказывают выраженное
противозудное действие, после ванны на участки кожи с эрите-
матосквамозными изменениями позитивное влияние оказывают
солкосерил, мазь F-99, крем «Унна» с витамином Е.На участки кожи с подострым и острым воспалением при
отсутствии признаков мокнутия и повышенной сухости исполь¬
зуются болтушки.Rp: Sulñiris рр	Rp: Zinci oxydi01.	Cadini áá 2,0	Talci VenetiZinci oxydati	GlyceriniTalci veneti áá 20,0	Aq. destillatae áá 50,0Glycerini 20,0	M.D.S. Перед155
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиAq. destillatae ad 100,0	применениемM.D.S. Наружное.	взбалтывать.В последующем применяют пасты, а затем мази, содержащие
субстанции с противовоспалительным, противозудным и вос¬
станавливающим структуру кожи действием: 3-5-10% древес¬
ный деготь, 2-5% борная кислота, жидкость АСД (3-я фракция,3-5%), 1-2% резорцин, 1-2% папаверин, 5-20% ихтиол, 5-10%
нафталан, 5-10% дерматол.Достаточно эффективными являются борно-дегтярная, цин-
ко-нафталановая, серно-резорциновая, цинко-дегтярно-нафта-
лановая, дерматодегтярная, ихтиол-нафталановая пасты, содер¬
жащие АСД-3 фракцию. Добавление в пасты нафталана, дегтя,
серы, борной кислоты способствует усилению противовоспали¬
тельного и противозудного действия.Воспалительные изменения в очагах поражения кожи обыч¬
но стихают через 4-5 дней после применения пасты, после этого
переходят к наружному лечению мазями и кремом.Применение мази, основа которой составляет жир или син¬
тетическое жироподобное вещество, способствует рассасыванию
воспалительного инфильтрата в коже.Действие мази во многом зависит от ее основы. При приме¬
нении комбинированных прописей целесообразно использовать
основы, предложенные Л.Н. Машкиллейсоном [4].Rp: Ac.salicylici 0,6	Rp: Suífuris pp. 1,5Ichtyoli 0,9	Naphthalani 30,0Naphthalani 30,0	M.f. ung.M.f. ung.	D.S. НаружноеD.S. НаружноеЦинковая мазь, глицериновая мазь, диахильная мазь (Empl.
Plumbi simplicis, Vaselini ää), мазь «Унна» (Lanohni, Vaseiini, Aq.
Calcis ää) являются хорошей основой для мази и в то же время
могут служить в качестве самостоятельных средств для лечения
острого и подострого воспалительного процесса. Противовос¬
палительное действие оказывает цинк-пиритион («Скин-кап»,
крем, аэрозоль). В период ремиссии атопического дерматита рас¬
сасывающее, трофическое и эпителизирующее действие оказы¬
вает солкосерил (гель, желе), эпителизирующее и улучшающее
кровообращение — актовегин (желе) и гепариновая мазь.156
Глава 10. Атопический дерматитПрименение топических глюкокортикостероидов. Топические
глюкокортикостероиды обладают выраженной противовоспали¬
тельной активностью. Их противовоспалительное действие свя¬
зано со способностью тормозить синтез медиаторов воспаления
липидного происхождения, коллагена, гликозаминогликанов, эла¬
стина, а также ингибировать пролиферацию клеток Лангерганса
и тучных клеток и синтез ДНК в клетках базального слоя эпидер¬
миса и фибробластах дермы. Кроме того, глюкокортикостероиды
активируют связывание гистамина и серотонина кожи, ингибиру¬
ют синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, TNF-a),
снижают экспрессию молекул клеточной адгезии, тормозят про¬
лиферацию Т-лимфоцитов и миграцию эозинофилов в кожу.Эффект топических глюкокортикостероидов определяет¬
ся степенью проникновения их в эпидермис, последняя в свою
очередь зависит от липофильности формы кортикостероидного
препарата. В порядке возрастания способности пенетрации в ко¬
жу лекарственные формы располагаются следующим образом:
эмульсия (лосьон) крем мазь жирная мазь. Наибольшая
степень проникновения топического кортикостероида отмечает¬
ся при применении его в форме жирной мази [16].По противовоспалительной активности различают 4 класса
глюкокортикостероидов:1)	очень сильные — клобетазола пропионат 0,05% (дермо-
вейт), хальцинонид 0,1% (хальцидерм);2)	сильные — метилпреднизолона ацепонат 0,1% (адвантан),
бетаметазона валерат 0,1% (целестодерм В), мометазона
фуроат 0,1% (элоком), гидрокортизона 17-бутират 0,1%
(локоид), дексаметазон 0,025% (эсперсон), триамциноло¬
на ацетонид 0,1% (фторокорт), флуметазонапивалат0,02%
(лоринден), флуоцинолона ацетонид 0,025% (флуцинар);
флутиказона пропионат 0,05% (кутивейт);3)	средней силы — преднизолон 0,25% (деперзолон), пред-
никарбат 0,25% (дерматол), флуокортолон 0,025% (ультра¬
лан);4)	слабые — гидрокортизона ацетат 0,1%, 0,25%, 1%, 5% (ги¬
дрокортизон).Выпускаются различные лекарственные формы топических
глюкокортикостероидов, которые применяются при атопическом157
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямидерматите. К ним относятся эмульсии (лосьон), назначаемые на
участки мокнутия кожи, волосистую часть головы из-за сооб¬
ражения получить косметический эффект в сл5гчае непереноси¬
мости других лекарственных форм; крем используется в острой
и подострой стадии дерматита, при наличии мокнутия, при ло¬
кализации аллергического процесса в складках; кортикостероид¬
ные мази назначаются в подострой и хронической стадии воспа¬
ления; жирная кортикостероидная мазь применяется в случаях
хронического воспаления, при наличии лихенификации и повы¬
шенной сухости кожи.Основным показанием к назначению топических глюкокор¬
тикостероидов является обострение атопического дерматита
и неэффективность традиционной наружной противовоспали¬
тельной терапии. Абсолютным противопоказаниеми для при¬
менения топических глюкокортикостероидов являются тубер¬
кулезный, сифилитический процесс в месте нанесения, ветряная
оспа, опоясывающий герпес, другие вирусные инфекции [17],
при лечении топическими глюкокортикостероидами следует
учитывать, что максимально возможная для лечения площадь
кожного покрова не должна превышать указанную в инструкции,
а при отсутсвия указаний — не более 20% общей поверхности.
Для наружной терапии используют соответствующие остроте
воспаления лекарственные формы топических глюкокортикосте¬
роидов, При отсутствии эффекта от 5-дневного лечения корти¬
костероидами тактика терапии должна быть пересмотрена. Про¬
должительность лечения топическими глюкокортикостероидами
обычно не превышает 14 дней, при необходимости могут быть
проведены их повторные курсы [16, 17].предложен ряд способов наружной терапии топическими
кортикостероидами при атоническом дерматите у детей [18].
Комбинированная терапия предусматривает использование
1 раз в день в первой его половине кортикостероидной индиффе¬
рентной мази. Топические глюкокортикостероиды нового поко¬
ления, применяемые 1 раз в день (адвантан, элоком), чередуются
(через день) с негормональными наружными препаратами, ис¬
пользование которых способствует сохранению и восстановле¬
нию гидролипидного баланса, увлажнению и защите кожного
покрова.158
Глава 10. Атонический дерматитПри ступенчатом лечении пораженных участков тела пооче*
редно наносится топический глюкокортикостероид на различ¬
ные участки поражения. Такой подход к лечению тоническими
глюкокортикостероидами более подходит для их длительного
применения или при большой площади поражения кожного по¬
крова.Штриховой метод нанесения топических глюкокортикосте¬
роидов показан при атопическом дерматите у детей раннего воз¬
раста с большой площадью поражения кожного покрова.При лечении фторированными глюкокортикостероидами
(фторокорт, лоринден, флуцинар) целесообразно их разведение
для уменьшения риска побочных явлений [17]. Рекомендуется
метод нисходящей терапии, который предусматривает исполь¬
зование сильных глюкокортикостероидов на протяжении одной
недели, в доследующем концентрация или активность препара¬
тов снижается либо разведением сильных топических глюкокор¬
тикостероидов индифферентной основой 1:1, 1:2, 1:3 и т.д., либо
переходом на более слабые топические глюкокортикостероиды
после достижения терапевтического эффекта.Не следует применять галогенсодержащие глюкокортико¬
стероиды у детей первых лет жизни в складках кожи, на лице,
в аногенитальной области, в местах опрелости. Не рекомендует¬
ся использовать топические глюкокортикостериоды под окклю¬
зионные повязки у детей раннего возраста. Вторичные инфекци¬
онные осложнения атопического дерматита следует купировать
до применения топических глюкокортикостероидов.в настоящее время топические глюкокортикостероиды име¬
ют широкое применение у детей с атопическим дерматитом. При
выраженных его проявлениях они позволяют быстрее достичь
клинической ремиссии, в то же время частое и длительное их ис¬
пользование может быть причиной побочных явлений. Местное
побочное действие может выражаться акнеиформной сыпью, ро¬
зовыми угрями, фолликулитом, атрофией эпидермиса и дермы,
телеангиэктазией и эритемой, периорбитальным и/или перио-
ральным дерматитом, пурпурой, замедленным заживлением ран,
стриями, гипопигментацией, гипертрихозом, присоединением
или усилением уже существующей вторичной инфекции, кон¬
тактным дерматитом, усилением дерматофитной инфекции.159
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиСистемные побочные эффекты топических глюкокортико-
стероидов могут проявляться катарактой, глаукомой при нане¬
сении их на кожу вокруг глаз, угнетением функции коры надпо¬
чечников, задержкой роста у детей раннего возраста, синдромом
Кушинга, артериальной гипертензией. Системные и местные по¬
бочные явления чаще отмечаются при использовании фториро¬
ванных топических глюкокортикостероидов.к наиболее эффективным при атопическом дерматите у де>
тей топическим кортикостероидам относятся адвантан, элоком,
локоид, афлодерм. При их применении минимален риск и побоч¬
ных эффектов. Адвантан выпускается в виде четырех лекарствен¬
ных форм — крема, мази, жирной мази и эмульсии, применяется
у детей старше 4 мес. Элоком выпускается в виде крема, мази
и лосьона, применяется для наружного лечения у детей стар¬
ше 2 лет. Адвантан и элоком назначаются 1 раз в сзггки. Локоид
(0,1% гидрокортизона 17-бутират) выпускается в форме мази, за¬
нимает промежуточное положение по активности между умерен¬
но сильными и сильными топическими глюкокортикостероида¬
ми, назначается 1-3 раза в сутки, афлодерм (0,05% алкометазона
дипропионат) — топический глюкокортикостероид с умеренной
противовоспалительной активностью 2-3 раза в сутки.Применение топических ингибиторов кальциневрина (пиме-
кролимус, такролимус). Эффект этих препаратов опосредован
воздействием на иммунопатогенез атопического дерматита и со¬
стоит в ингибировании активации Т-лимфоцитов [19]. Кальци-
неврин представляет собой Са^Vкaльмoдyлин-зaвиcимый белок,
регулирующий перемещение цитозольных компонентов нуклеа-
рного фактора активированных Т-лимфоцитов (КР-АТ) в ядро.
Ингибиторы кальциневрина воздействуют на несколько звеньев
воспалительного процесса в эпидермисе и дерме: предотвращают
образование и высвобождение различных цитокинов воспаления,
особенно ТЫ- (ИЛ-2, интерферон-у) иТ112-типов клеточного
иммунного ответа (ИЛ-4, ИЛ-10), тормозят синтез и высвобож¬
дение из тучных клеток гистамина, триптазы, серотонина. Ин¬
гибиторы кальциневрина обладают характерной молекулярной
структурой и большой молекулярной массой, обеспечивающими
им липофильные свойства.160
Глава 10. Атопический дерматитНаиболее активный представитель данной группы такро¬
лимус (протопик) выделен из Streptomyces 18икиЬаеп518. Такро¬
лимус — препарат первой линии при локализации процесса на
лице и другах чувствительных зонах. Клиническая эффектив¬
ность такролимуса аналогична топическим кортикостероидам
3-го класса, однако его применение не вызывает побочные эф¬
фекты, характерные глюкокортикостероидам, в том числе атро¬
фии кожи. Уменьшение воспаления кожи при назначении 0Д%
или 0,03% мази такролимуса сопровождается быстрым и выра¬
женным улучшением клинической картины. У детей применяют0,03% мазь протопика 2 раза в день до полного исчезновения
симптомов (не более 6 нед.). Долгосрочное лечение (в течение
12 мес.) с нанесением мази протопик на пораженные участки
кожи 2 раза в неделю продлевает период ремиссии у детей при
любой тяжести заболевания.Пимекролимус (элидел) получен ферментацией микро¬
ба ЗЬгерЬотусез 18исиЬаепз15. Показан элидел при атопическом
дерматите легкой и средней тяжести, но в отдельных случаях он
эффективен и при тяжелом его течении. Препарат наносят на
пораженные участки 2 раза в день, лечение проводят до полного
исчезновения симптомов. Отчетливый эффект наблюдается уже
на первой неделе лечения. Возможны побочные явления в виде
жжения и раздражения кожи.Применение увлажняющих и смягчающих кожу средств.
У детей с атопическим дерматитом гидратация кожи и поверх¬
ностный липидный слой кожи уменьшены. Нарушение структу¬
ры липидов рогового слоя кожи приводит к повышению сухости
кожи, снижению ее барьерной функции к экзогенным аллерге¬
нам, повышению чувствительности к ирритантам.Известно, что эпидермис состоит из клеток, соединенных
между собой посредством цементирующей субстанции из ли¬
пидов, представленных керамидами, незаменимыми жирными
кислотами, холестеролом, триглицеридами, скваленом. Функция
керамидов состоит в задержании воды в экстрацеллюлярном про¬
странстве рогового слоя кожи. У больных атопическим дермати¬
том в пораженной и непораженной коже снижено содержание
керамидов, что способствует нарушению экспрессии сфингомие-
лин-деацилазаподобных ферментов. Микроорганизмы, вегети-161
Клиническая ал.'гсфгология дсзского возраста с неотложными состояниямирующие на коже, выделяют фермент керамидазу, вызывающий
распад керамидов до сфингозина и жирных кислот.Существенное значение в поддержании ксероза кожи имеет
неполное превращение ш-6 жирных кислот (линоленовой, у-ли-
ноленовой и дигомо-у-линоленовой) в простагландин [5].Увлажнение и смягчение кожи рассматривается как важное
направление в терапии атопического дерматита [19]. Регулярное
применение увлажняющих средств повышает барьерную функ¬
цию кожи, снижает ее чувствительность к аллергенам и ирритан¬
там, может уменьшать сухость кожи.При атопическом дерматите необходимы уход за кожей, ее
гидратация и регулярное использование увлажняющих кожу пре¬
паратов. Следует соблюдать следуютцие правила ухода за кожей:•	ежедневные водные процедуры (ванна, душ) с применени¬
ем высококачественных с нейтральным pH (5,5) моющих
средств; мягких мочалок, с промоканием кожи после купа¬
ния и нанесением на места повытпенной сухости увлажня¬
ющих средств ухода за ней;•	использование очищенной с помощью специальных филь¬
тров воды или дехлорированной воды отстаиванием;•	после посещения бассейна целесообразно применять мяг¬
кие очищающие средства для удаления хлора с последую-
тцим нанесением на кожу увлажняющих средств.Для ухода за кожей у больных атопическим дерматитом вы¬
пускаются различные средства лечебно-косметической серии
типа «Дардиа», «Мустела», «Авен», «Виши», «Урьяж», «Био¬
дерма» и др.Средства медицинской косметики восстанавливают гидро¬
липидную пленку, помогают очистить и увлажнить кожу, при
регулярном применении способствуют нормализации ее струк¬
туры и функции.Уменьшению сухости кожи способствуют лечебные косме¬
тические средства на основе термальной воды — липикар, ги¬
дронорм, цералип, 5% мазь и крем бепантен, крем драполен,
мазь десятин, препараты косметических линий (крем, молочко
и бальзам линии «Дардиа», крем, масло и эмульсия «Мусте-
ла Стел Атопия», крем и гель «Си-2п», крема «Нутрилоджи 1»
и «Нутрилоджи 2», «Атодерм Р.О. цинк» и «Атодерм» крема и т.д.).162
Глава 10. Атопический дерматитЛиния «Дардиа» содержит высокоэффективные увлажните¬
ли, удобные в применении и не раздражающие кожу, подходят для
долговременного ежедневного ухода за сухой, чувствительной
кожей детей с атопическим дерматитом. Использование «Дар¬
диа» липо крема (для нежной кожи с рождения), молочка (для
тела) и бальзама (для грубых участках с гиперкератозом), бла¬
годаря увлажняющим и липидовосстанавливающим свойствам
препарата, позволяет сохранять состояние ремиссии у больных
детей с атопическим дерматитом в течение продолжительного
времени, сократить объем и сроки применения наружных глю¬
кокортикостероидных препаратов [20].Для устранения сухости кожи используются также кремы
детский, «Роса», крем «Глутамол», содержащий выделенную из
моллюсков субстанцию глутамол, витамины А, Е, вазелиновое
масло, глицерин. С целью устранения повышенной сухости кожи
при атопическом дерматите широко применяется крем «Унна»
(Lanolini, 01 Olivari, Aq, destillatae aa).Лечение осложненного инфекцией атопического дермати¬
та. Бактериальная, грибковая и вирусная инфекция оказывает
отягчающее влияние на течение атопического дерматита у детей.
Staphylococcus aureus, грибы рода Candida и Malassezia furfur
(Pityrosporum ovale), герпес — вирусы 1-го, 2-го подтипов и ви¬
русы контагиозного моллюска участвуют в развитии обострений
и могут быть причиной рецидивирующего тяжелого течения ато¬
пического дерматита. Терапия осложненных инфекцией форм
атопического дерматита предусматривает адекватную наружную
и этиотропную терапию, использование при наличии показаний
иммуномодулирующих средств [21, 22].При наличии у ребенка с атопическим дерматитом вторич¬
ной инфекции лечение включает очищение, увлажнение кожи,
наружное применение комбинированных топических препара¬
тов, антисептиков, антибиотиков внутрь и/или топических анти¬
биотиков.При гнойничковых высыпаниях применяют ванночки с до¬
бавлением перманганата калия светло-розовой окраски. Затем
гнойничковые элементы тушируют водным (детям до 2 лет)
и спиртовым раствором анилиновых красителей — жидкостью Ка-
стеллани, фукорцином, раствором бриллиантовой зелени, мети¬163
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиленовой сини. После очищения кожи использованием ванны или
душа и мягкой моющей основы («Мустела Стел Атопия» очища¬
ющий крем, мусс «Атодерм» и др.) промокают кожу полотенцем
и увлажняют ее кремом («Мустела Стел Атопия» крем — эмуль¬
сия, экзомега, «Атодерм», препараты линии «Дардиа» и др.).В случае бактериальной инфекции с экссудацией и мокнути¬
ем эффективными могут быть примочки и влажные компрессы
с антисептиками с последующим наложением антибактериаль¬
ной мази (фузидиновая, эритромициновая, гентамициновая, бак-
тробан); в случаях присоединения вторичной инфекции на кожу
возможно применение аэрозоля оксикорта. Антибиотики ши¬
рокого спектра действия (цефалоспорины 1-П1 поколения, ма¬
кролиды, аминогликозиды) назначаются при неэффективности
топических антибиотиков и в случае осложнения бактериальной
инфекцией с повышением температуры тела, интоксикацией,
воспалительными изменениями белой крови. Терапия системны¬
ми антибиотиками не предотвращает последующей колонизации
кожи Staphylococcus aureus. В связи с участием бактерий в пато¬
генезе атопического дерматита и его последующих обострений
более эффективным может быть применение комбинированных
препаратов из топических глюкокортикостероидов и антибак¬
териальных средств (целестодерм в с гарамицином, фуцизин Г,
гиоксизоновая мазь).При подтвержденной микробиологическим исследованием
грибковой инфекции назначаются системного действия противо¬
грибковые средства (интраконазол — орунгал, флуконазол —
дифлюкан).При наличии у детей с атопическим дерматитом вторичной
инфекции бактериального и грибкового происхождения наи¬
более эффективно применение комбинированных препаратов.
Широко используются пимафукорт, в состав которого входит
противогрибковый антибиотик натамицин, широкого спектра
антибактериального действия неомицин и топический глюко¬
кортикостероид гидрокортизон.Комбинированный препарат для наружного применения тра¬
вокорт обладает тройным эффектом — противовоспалительным,
антибактериальным и противогрибковым. В его состав входит
изоконазол, активный в отношении различных видов грибов164
Глава 10. Атопический дерматит(дерматофитов, плесневых, дрожжевых и дрожжеподобных гри¬
бов рода Candida, а также Corynebacterium minutissium) и грам-
положительных бактерий (стрептококков и стафилококков), ко¬
торые чаще всего осложняют течение атопического дерматита.
Входящий в состав травокорта дифлукортолона валерат — ак¬
тивный ГКС для наружного применения с противовоспалитель¬
ным, антиэкссудативным, противоаллергическим и противозуд¬
ным действием.Препарат тридерм содержит топический глюкокортикосте¬
роид бетаметазона дипропионант, 0,1% клотримазол, обладаю¬
щий фунгицидной активностью и 0,1% гентамицин, обладающий
высокой антибактериальной активностью.в терапии осложненных инфекцией форм атопического
дерматита эффективно наружное применение цинк-пиритиона
(скин-кап, крем, аэрозоль).в случаях осложненного герпесвирусной инфекцией атопи¬
ческого дерматита, при герпетиформной экземе Капоши пока¬
зано лечение противогерпетическими препаратами: ацикловир
(зовиракс), инозин пранобекс (изопринозин).Иммуномодулирующая терапия показана при рецидивирую¬
щей бактериальной, грибковой, вирусной инфекции, эффектив¬
ным может быть применение инозина пранобекс (изопринозин),
полиоксидония.Результаты изучения иммуномодулирующего действия
инозин пранобекса (изопринозина) у больных атопическим
дерматитом во время рецидивов, осложненных бактериальной
и вирусной инфекцией, показали его эффективность при всех
клинико-иммунологических вариантах заболевания (75-80%)
[23]. Изопринозин назначают по 50 мг/кг/сут, разделенных на 2-3	приема в течение 7-10 дней, при необходимости курс повторя¬
ют дважды с 10-дневным перерывом.Полиоксидоний помимо иммуномодулирующего обладает
антиоксидантным и детоксицирующим действием. Для купиро¬
вания обострения атопического дерматита, осложненного вто¬
ричной инфекцией, может применяться следующая схема лече¬
ния: доза полиоксидония выбирается из расчета 70-150 мг/кг,
в зависимости от тяжести кожного процесса, препарат вводят
в/м или в/в, через 1-2 дня общим курсом 5-7 инъекций или165
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиВ форме суппозитория (6 мг) первые 3 дня, а затем — с интерва¬
лом 48 ч, курс № 10-15.У ряда детей отмечается присоединение чесотки с усилением
зуда кожи и нередким ее инфицированием. Устранению чесотки
способствует обработка кожи противочесоточными препарата¬
ми (бензилбензоат — 20% раствор, спрегаль, 33% серная мазь,
медифокс).Фармакотерапия атопического дерматита. Фармакотера¬
пия острого периода. Антигистаминные препараты
находят широкое применение в терапии атопического дерматита
у детей. Выделяемый тучными клетками гистамин вызывает рас¬
ширение сосудов, отек тканей, зуд кожи, участвует в аллергиче¬
ском воспалении в коже. Связываясь с рецепторами гистамина,
антигистаминные препараты тормозят аллергические реакции
и способствуют обратному развитию симптомов дерматита. В ле¬
чении находят применение антигистаминные препараты старого
и нового поколения (см, главу 2).Антигистаминные препараты старого поколения характери¬
зуются недостаточно высокой специфриностью по отношению
к Н1-рецепторам, непродолжительным действием, способностью
проходить через гематоэнцефалический барьер, чем объясняется
наличие у них седативного эффекта, возможность привыкания
к препаратам этого ряда и возникновение у ряда больных анти¬
холинергического эффекта (сухость во рту, задержка мочи, нару¬
шение зрения), других побочных явлений (тошнота, рвота, боль
в эпигастрии, диарея, запор, нарушение функции печени).У детей с атопическим дерматитом из антигистаминных пре¬
паратов старого поколения эффективным может быть приме¬
нение тавегила, супрастина, диазолина. Назначение их способ¬
ствует уменьшению зуда, гиперемии и отечности кожи. Столь
же эффективно применение перитола и бикарфена. При нетя¬
желых обострениях дерматита улучшение состояния достигается
применением антигистаминных препаратов старого поколения
внутрь. При тяжелых обострениях достаточно эффективно па¬
рентеральное введение тавегила или супрастина 2 раза в день
(утром и вечером), при лечении перитолом отмечается также
анаболическое действие препарата — заметная прибавка массы
тела. Курс лечения антигистаминными препаратами старого166
Глава 10. Атопический дерматитпоколения колеблется от 7 до 10 дней. Малая эффективность
лечения этими препаратами в течение первых 3 дней диктует
необходимость смены его на другой антигистаминный препа¬
рат. Терапевтический эффект при атопическом дерматите может
быть достигнут топическими антигистаминными препаратами
(фенистил в форме гели), чаще применяемыми у детей раннего
возраста. При назначении антигистаминных препаратов старо¬
го поколения следует строго придерживаться возрастных доз,
поскольку превышение дозы препарата может быть причиной
токсического эффекта.Антигистаминные препараты нового поколения обладают вы¬
соким сродством к Hj-рецепторам, продолжительным действием,
низкой проходимостью через гематоэнцефалический барьер, вы¬
сокой безопасностью. При их применении отсутствует или мало
выражен седативный эффект, не отмечается побочного действия
на сердечно-сосудистую систему, взаимодействия с другими ле¬
карственными препаратами и привыкания к ним при длительном
применении. Антигистаминные препараты нового поколения об¬
ладают значительной противовоспалительной активностью за
счет ингибирования высвобождения провоспалительных цито¬
кинов (ИЛ-8, GM-CSF, ИЛ-5, TNF-a). Следует отметить удоб¬
ство применения препаратов в виде однократної^ приема.У детей с атопическим дерматитом в период обострения наи¬
более эффективно применение цетиризина (зиртек), дезлората¬
дина (эриус), фексофенадина (телфаст). Их курсовое лечение
по 2-3 нед. способствует уменьшению зуда, гиперемии и вос¬
палительной инфильтрации кожи. Лечение антигистаминными
препаратами нового поколения способствует уменьшению сопут¬
ствующих проявлений аллергического ринита, аллергического
конъюнктивита, а также уменьшению нарушений бронхиальной
проходимости при бронхиальной астме детей.Системные глюкокортикостероиды в связи
с внедрением в педиатрическую практику топических кортико¬
стероидов при обострении атопического дерматита у детей при¬
меняются сравнительно редко. Возможно их непродолжительное
назначение при тяжелом обострении атопического дерматита,
резистентном к лечению топическими глюкокортикостероидами
и антигистаминными препаратами. В этих случаях проводятся167
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямилибо короткий, в течение 4-7 дней, курс лечения внутрь пред¬
низолоном из расчета 1-2 мг/кг/сут, либо этот препарат вво¬
дится внутримышечно из расчета 1 мг/кг 2 раза в день в течение2-3 дней. После окончания терапии системными глюкокорти¬
костероидами проводится наружная противовоспалительная
терапия (топические кортикостероиды или ингибиторы каль¬
циневрина).Иммунносупрессивная терапия циклоспори¬
ном А, тимодепрессином проводится детям с тяжелым непре-
рывно-рецидивируюш;им течением атопического дерматита,
торпидным к общепринятым средствам терапевтического воз¬
действия [24].Иммуносупрессивное действие этих препаратов связано с ин¬
дуцируемым ими снижением активности Th-лимфоцитов и по¬
давлением секреции провоспалительных медиаторов иммунного
ответа: подавлением секреции ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, интерферона-7,	TNF-a, снижением выработки ИЛ-3, ИЛ-4 тучными клетка¬
ми и ИЛ-6 — моноцитами. Сандиммун-неорал в форме раствора
для приема внутрь назначается в начальной дозе 5 мг/кг/сут
в 2 приема, с улучшением состояния дозу препарата постепенно
снижают до 2,5 мг/кг/сут, продолжительность лечения в целом
составляет 1,5 мес. На фоне лечения сандиммун-неоралом по¬
степенно отмечается уменьшение зуда, гиперемии кожи и дости¬
жение ремиссии болезни к концу месяца от начала лечения. На
первой неделе лечения сандиммун-неоралом в дозе 5 мг/кг/сут
в единичных случаях отмечается небольшое повышение уровня
креатинина в сыворотке крови, не требующее отмены препарата.
К концу 3-й недели при лечении поддерживающей дозой пре¬
парата у пациентов отмечена нормализация креатинина в сыво¬
ротке крови [25]. Каких-либо других побочных явлений при его
применении авторы не отметили.Превентивная фармакотерапия при атопическом дермати¬
те у детей ставит целью предупредить его обострение и достичь
устойчивой ремиссии болезни.Отмечено позитивное влияние кетотифена (задитена) на
течение атопического дерматита. Кетотифен обладает значи¬
тельной противоаллергической активностью. Он тормозит
экскрецию из тучных клеток и базофилов преформированных168
Глава 10. Атопический дерматитмедиаторов, ингибирует поступление эозинофилов в органы, во¬
влекаемые в аллергический процесс, и их активность. Кетоти¬
фен способен снижать продукцию общего IgE, вызывать некон¬
курентную блокаду Н|“рецепторов. Разовая доза кетотифена
у детей до 3 лет составляет 0,05 мг/кг, у детей старше 3 лет —0,001 г, препарат назначается 2 раза в день, продолжительность
курсового лечения в среднем составляет 3 мес. К концу 2-й не¬
дели с момента назначения препарата отмечается уменьшение
воспалительных изменений кожи, к концу 2-го месяца лечения
кетотифеном в сочетании с наружной терапией у 80% больных
удается достигнуть ремиссии болезни. Более эффективным ле¬
чение было при экссудативной форме дерматита [4]. Отмечалось
уменьшение сопутствовавших атопическому дерматиту прояв¬
лений аллергического ринита и гастроинтестинальной аллергии.
Лечение кетотифеном детей первого года жизни снижает риск
развития у них в последующем бронхиальной астмы. У детей
с атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом
уменьшается частота интеркуррентных острых респираторных
заболеваний.Цетиризин (зиртек) обладает значительной противоаллерги¬
ческой активностью, связанной с тем, что этот препарат тормо¬
зит синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-3, ИЛ-5, ИЛ-8,
TNF-a). Продолжительное применение зиртека детям (3-6 мес.)
способствует снижению частоты обострений дерматита и под¬
держанию во многих случаях его ремиссии.Антагонисты лейкотриеновых рецепторов обладают спо¬
собностью тормозить аллергическое воспаление. Наиболее эф¬
фективно их применение при бронхиальной астме. Последние
работы свидетельствуют о способности монтелукаста натрия
предотвращать обострение атопического дерматита [26]. При¬
менение антагонистов лейкотриеновых рецепторов делает воз¬
можным сократить объем наружной терапии при атопическом
дерматите у детей.Налкром — эффективное средство лечения гастроинтести¬
нальной аллергии у детей. Применение его при атопическом дер¬
матите способствует устранению ее симптомов, восстановлению
барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечно¬
го тракта и вторично уменьшает проявления атопического дер-169
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиматита. Наиболее эффективно лечение налкромом сочетанных
кожных и гастроинтестинальных проявлений аллергии у детей
первых лет жизни,другие методы терапии. Клиническому улучшению спо¬
собствует включение в комплексное лечение атопического дер¬
матита препарата солодкового корня глицирама, обладающе¬
го противовоспалительным эффектом. Глицирам выпускается
в таблетках по 0,05 г и гранулах для приготовления раствора.
Назначают внутрь через 30 мин после еды, по 25 мг (содержи¬
мое 1 пакета однодозовой упаковки растворяют в 20 мл теплой
кипяченой воды). Детям от 5 мес. до 3 лет — 2 раза в сутки, от3-5 лет — 3 раза в сутки, от 5-10 лет — 3-4 раза в сутки. Курс
лечения — от 3 до 30 дней. Возможно применение глицирама
в виде аппликаций на кожу.Позитивное влияние на течение атопического дерматита
у детей отмечено при применении витаминов, энтеросорбентов,
препаратов, восстанавливающих функцию органов пищеваре¬
ния, рефлексотерапии, магнитотерапии, поляризованного по¬
лихроматического света (см. главу 15).ЛИТЕРАТУРА1.	Петина Н.И., Ямолдинов Р.Н., Ермакова М.К. Атопический дерматит
у детей. — Ижевск, 2000 — 42 с.2.	Kuzume К. Atopic dermatitis in larly infancy in Manyama city: prenalence
and seasonal сублингвальная // Arerudi. — 2000. — Vol. 49. — P. 1087-
1092.3.	Marks R. The prevalence of common skin conditions in Australian school
students 2. Atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 140. —
P. 468-473.4.	Балаболкин И.И., Гребенюк В.П. Атопический дерматит у детей. — М.:
Медицина, 1999. — 238 с.5.	Кузнецова Н.И., Молотилов БЛ.> Балаболкин И.И. Отдаленные резуль¬
таты специфической терапии очищенными бактериальными аллергена¬
ми детей с инфекционно-аллергическими заболеваниями //Казан, мед.
журн. - 1984. - № 5. - С. 354-356.6.	Armeding D., Frank С., van Reijsen, Hren A., Mudde G.G. IgE and IgGl in
human B-cells cultures with staphylococcal super antigens: role of helper
T-cell interaction, resistance to interferon gamma// Immunobiol, — 1993. —
Vol. 188, - P. 259-273.170
Глава 10. Атопический дерматит7.	Kasperberg M.L., Wierenga ЕА. vander Hejden F.L., BozJ.D. Atopic der¬
matitis and CD4+ allergen-specific Th2-lymphocytes // Europ. J. Derma¬
tol. - 1992. - № 2. - P. 601-607.8.	Велыпищев Ю.Е. Наследственное предрасположение к болезням, диа¬
тезы и пограничные состояния у детей // Педиатрия, — 1984. — 12. —
С. 3-9.9.	Coleman R., Frembath R,C., Harper J.I. Genetic studies of atopy and atopic
dermatitis // Fr. J, Dermatol. — 1997, ~ Vol. 136. — P. 1-5.10.	Kawashima Т., Nogueni E,, Arinami T. et al. Linkage and association of an
interleukin 4 gene polymorphism with atopic dermatitis in Japanese famili¬
es //J. Med. Genet. - 1998. - 35. - P. 502-504.11.	Saeki H., Kuwata S., Nakagawa H. et al Analysis of disease — associated
amino acid epitopes on HLA class II molecules in atopic dermatitis //J.
Allerhy CHn Immunol. — 1995. — 95. — P. 1061-1068.12.	Mao X.O., Shirakawa Т., Yoshikawa K. et al Association between genetic
variants of mast-all chymase and eczema // Lancet. — 1996. — Vol. 348. —
P. 581-583.13.	Короткий Н.Г., Тихомиров A.A., Таганов A.B., Моисеенко Л.В, Атопиче¬
ский дерматит у детей. — М.: Триада, 2003. — 236 с.14.	Мамонова Л.Г., Ксензова Л.Д., Таранова А.Г. и др. Современные воз¬
можности диетотерапии у детей с аллергическими заболеваниями //
Педиатрия. — 1999. ~ № 4. — С. 63-66.15.	Пищевая аллергия у детей / Под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Ревяки-
ной. — М.: Издательство «Династия», 2010. — 190 с.16.	Гребенюк В.Н., Балаболкин И.И. Прогресс в наружной кортикостеро¬
идной терапии атопического дерматита у детей // Педиатрия. — 1998. —
№ 5.- С. 88-91,17.	Hanifin J,, Hebert А., Mays S. Effects of a low-potency corticosteroid lotion
plus a moisturizing regimen in the treatment of atopic dermatitis // Curr.
Ther. Res. - 1998. - Vol. 59. - P. 227-33.18.	Кочергин Н.Г., Кочергин С.Н. Алгоритмы наружной глюкокортикосте¬
роидной терапии воспалительных дерматозов // Клиническая дермато¬
логия и венерология. — 2009. — № 4. — С. 64-68.19.	Undre NA. Tacrolimus ointment — а topical immunomodulator for atopic
dermatitis. — Berlin: Springer Verlag, 2003. — P. 99-110.20.	Переделкина О.В., Ровда Ю.И., Купрашевич Л.Н. и др. Результат ле¬
чения атопического дерматита у детей Дардиа Липо Кремом // Мать
и Дитя в Кузбассе. — 2009. — Хе 3(38). — С. 45-47.21.	Смирнова Г.И. Современные подходы к лечению и реабилитации ато¬
пического дерматита, осложненного вторичной инфекцией // Аллерго¬
логия и иммунология в педиатрии. — 2004. — № 1. — С. 34-39.22.	Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение
и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2004. — 58 с.171
Клиническая аллергология лктского возраста с неотложными состояниями23.	Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Потекаев Н.С. и др. Атопический дерма¬
тит. — М.: Медицина для всех, 2002, — С. 181.24.	Кудрявцева А.В,, Балаболкин И.И. Цикл оспорил в терапии тяжелых
форм атопического дерматита у детей // Вопросы практич. педиа¬
трии. ~ 2009. - № 5 (4). - С. 18-21.25.	Сидоренко О.А., Короткий Н.Г. Эффективность иммуносупрессивной
терапии атопического дерматита у детей // Рос. журнал кожных и пе-
нерич. забол. — 2008. — № 4. — С. 65-6726.	Rachat J., Vender R. The treatment of atopic dermatitis and other derma¬
toses with leukotriene antagonists // Skin therapy left. — 2004. — Vol. 9. —
P. 1-5.
Глава 11ОСТРЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫВ.Н. ГребенюкКожа, являясь сложным морфофункциональным органом,
связана со всеми системами организма: с иммунной, эндо¬
кринной, ЖКТ и др. Она представляет собой естественный за¬
щитный барьер организма от внешней среды, а также является
биологическим экраном, на котором фиксируются внутренний
срыв, расстройства и всевозможные нарушения в различных си¬
стемах организма.Наблюдаемые на коже острые воспалительные состояния
могут быть обусловлены не только впервые возникшим острым
дерматозом, но и обострением хронических заболеваний кожи,
в том числе аллергической природы. Прогрессирование кожного
процесса сопряжено с распространением поражения дермы за
счет увеличения площади, глубины ее вовлечения в патологи¬
ческий процесс, присоединения вторичной инфекции, а также
с сопутствующей соматической патологией.Существуют разнообразные причины и провоцирующие
факторы, вызывающие острые состояния, в частности использо¬
вание медикаментов, продуктов питания, психоэмоциональный
стресс.В практике дерматолога встречается ургентное поражение
кожи с различными по интенаївности и характеру клинически¬
ми проявлениями. Некоторые из них требуют обязательного ста¬173
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиционарного лечения, при других купирование острых ургентных
состояний обеспечивается амбулаторными мероприятиями. Не¬
своевременное и неадекватное лечение является причиной за¬
тяжного течения дерматоза, его осложнений, а в ряде случаев
создает проблемы для сохранения жизни.В дерматологической практике нередки неотложные состоя¬
ния при аллергических и других заболеваниях кожи у детей. Ряд
дерматозов не являются «чисто» аллергическими, но при них
аллергический компонент играет существенную роль в возник¬
новении и развитии болезни. Кожа при этом является основным
органом-мишенью.К ургентным поражениям кожи относятся также острые
буллезные дерматозы; многоформная экссудативная эритема
(МЭЭ), синдром Стивенса—Джонсона (ССД) и токсический
эпидермальный некролиз (ТЭН) — синдром Лайелла, который
примерно в половине случаев приводит к летальному исходу.Тяжелая распространенная токсидермия и буллезный дерма¬
тоз, особенно осложненные вторичной инфекцией, требуют экс¬
тренной госпитализации и в части случаев помещения больных
в реанимационное отделение. Эти состояния, являясь синдрома¬
ми, могут встречаться при различных заболеваниях.Токсидермия и буллезный дерматоз часто развиваются при
патологическом состоянии ЖКТ (язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, гепатит, хронический
гастрит). Определенная роль в возникновении МЭЭ и ССД при¬
надлежит вирусу простого герпеса. Эти состояния могут быть
обусловлены системными азггоиммунными, кожными и гемато¬
логическими заболеваниями.В настоящее время во всем мире не прекращается рост за¬
болеваемости аллергаческими дерматозами.Аллергические дерматозы объединяет много общего в их
патогенезе, в частности поливалентная сенсибилизация пациен¬
тов, функциональные иммунные нарушения, колонизация кожи
различной микрофлорой (бактериальной, дрожжеподобной), об¬
условливающей гиперергические реакции. Патогенетически зна¬
чимую роль играют нарушения пищеварения (ферментопатия,
дисбактериоз, метаболические расстройства), вегетососудистая
дистония.174
Глава 11. Острые аллергические дерматозыЭти дерматозы проявляют себя широким кругом эффлорес-
ценций: волдырями, везикулами, папулами, эритемой, отечнос¬
тью, мокнутием, расчесами, торпидно рецидивирующим тече¬
нием.Аллергические заболевания кожи — это прежде всего атопи¬
ческий дерматит (см. главу 10), аллергический дерматит, экзема
различной формы, ограниченный нейродермит, почесуха и др.
Дерматит представляют собой острое воспалительное забо¬
левание кожи, возникает под воздействием экзогенного фактора
раздражающего или сенсибилизирующего характера. Выделяют
простой, или контактный, аллергический и токсико-аллергиче-
ский дерматит. Простой дерматит возникает строго в месте воз¬
действия этиологического агента и обычно не распространяется
на окружающую кожу. Причиной дерматита могут быть хими¬
ческие вещества — облигатные раздражители: кислоты, щелочи,
соли щелочных металлов, фитореакция от борщевика, ясенца,
физическое воздействие высоких и низких температур (ожоги
и отморожения), УФО, рентгеновское излучение.Для клинической картины характерны эритема, отек, пузы¬
ри, наполненные серозным или серозно-геморрагическим содер¬
жимым. Высыпания сопровождаются сильным зудом, жжением
и болезненностью, при воздействии сильных раздражителей
возможно развитие некроза, В части случаев присоединяется
вторичная микробная инфекция.Лечение. Обычно устранение этиологического фактора
способствует быстрому разрешению клинических проявлений
дерматита. В зависимости от выраженности воспалительных
явлений применяют примочки (фурацилиновую, таниновую),
водно-цинковую взбалтываемую взвесь, спрей оксикорт или по-
ликортолон, 1-2% водный раствор метиленовой сини, крем ла-
тикорт, локоид.Острый воспалительный процесс, обусловленный воздей¬
ствием на кожу определенных факторов извне, обозначают про¬
стым дерматитом. В тех случаях, когда различные провоциру¬
ющие факторы вызывают воспаление в коже, попадая внутрь
организма, заболевание раньше называли токсидермией.Воздействие различных облигатных раздражителей на кожу
приводит к простому контактному дерматиту, внешне напомина¬175
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиющему опрелость, потертость, ожог, трещины, в случае развития
аллергического контактного дерматита под влиянием сенсибили¬
заторов іслиническая картина характеризуется эритемой, везику¬
лами, мокнутием и мало отличается от острой экземы.Комплексная терапия при простом дерматите включает
гипосенсибилизацию организма с помощью антигистаминных
препаратов, тиосульфата натрия, витаминов, а в части случаев
и ГКС-препаратов.Герпетиформный дерматит Дюринга (ГДД) ~ хронический
рецидивирующий дерматоз, характеризуется приступообразным
зудящим высыпанием на коже туловища и конечностей, симме¬
тричным, группирующимся в кольца, полукольца и гирлянды
волдырей, папул, везикул, эрозий, корок.Болеют дети различного возраста, одинаково часто мальчи¬
ки и девочки. Развитие болезни обычно обусловливается мор¬
фофункциональными изменениями тонкой кишки, в частности
синдромом мальабсорбции (глютенчувствительная энтеропатия),
что связано с отсутствием толерантности к глютену. Полагают,
что глютен как антиген белковой природы стимулирует выработ¬
ку IgA-aнтит€л в ЖКТ. Это приводит к образованию иммунных
комплексов в результате переваривания глютенсодержащих зла¬
ков. Следствием этого является повреждение слизистой оболоч¬
ки тонкой кишки с атрофией ворсинок и нарушением функции
кишечника (Парфенов А.И., М., 2002.). У больных ГДД обычно
отмечается повышенная чувствительность к йоду, что предпола¬
гает связь заболевания с сенсибилизацией к различным эндоген¬
ным раздражителям. Определенная роль в патогенезе ГДД при¬
надлежит и аллергическому фактору. Наиболее эффективными
средствами	ГДД в настоящее время являются препаратысульфонового ряда: 4,4-диаминодифенилсульфон (ДДС), диуци-
фон, авлосульфон, сульфопиридин, которые вызывают быстрый
терапевтический эффект у большинства больных. Их лечение
длительное: в случаях прерывания терапии развивается реци¬
див. Торпидное «сульфонзависимое» течение болезни наблю¬
дается примерно у 50% больных, что связывают со сниженной
антиоксидантной защитой организма больных. Это обусловило
применение не только препаратов сульфонового ряда, (в частно¬
сти ДДС по 0,025 г 2 раза в день 3-4 и 5-7-дневными циклами),176
Глава 11. Острые аллергические дерматозыНО И препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами:
метионина, липоевой и фолиевой кислот, этамида, ретаболила
(в возрастных дозах). Они способствуют купированию актив¬
ности патологического процесса и достижению более стойкой
ремиссии и излечения.Аллергический контактный дерматит (АКД) встречается
примерно у 5% населения. Патогенетическая основа АКД — ги¬
перчувствительность замедленного типа, относящаяся к IV типу
аллергических реакций. При этом структурно-функциональные
повреждения выражаются воспалением. Возникают вазомотор¬
ные микроциркуляторные нарушения, повышается проницае¬
мость стенки сосудов, приводящая к покраснению кожи, отеку,
везикуляции и мокнутию. Раздражение нервных рецепторов
биогенными аминами обусловливает зуд, жжение и повышенную
чувствительность кожи к различным внешним воздействиям:
метеофакторам, мытью, трению.В большинстве случаев причиной АКД являются моющие,
дезинфицирующие и косметические средства. Нередко аллерги-
зирующую роль играют никель, хром и кобальт при длительном
контакте с металлическими предметами, в состав которых входят
эти металлы.При АКД актуально купирование воспалительного процесса.
В лечении аллергических дерматозов активно применяют наруж¬
ные ГКС-препараты. Среди них эффективны адвантан, элоком
при однократном нанесении в сутки на кожу в течение 2-4 нед.Важную роль при наружном лечении аллергического контакт¬
ного дерматита (АКД) принадлежит увлажняющим, смягчающим
и релипидирующим средствам. Восстановление кожного барье¬
ра (восполнение водно-липидной мантии и препятствие потере
воды) при ксеродермии обеспечивается средствами медицинской
косметики, в частности эмолиентами (смягчающие средства). Эф¬
фективным средством этой группы является Дардиа Липо лайн
(липокрем, липомолочко и липобальзам). Они обеспечивают дли¬
тельное гидрофильное и гидрофобное увлажнение.Солнечный дерматит и дерматит от воздействия ультра-
фиолетовых лучей объединяет схожий источник развития их
клинических проявлений и схожесть поражения кожи. Оно ха¬
рактеризуется гиперемией и отечностью, интенсивность кото-177
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямирых обусловлена силой облучения и временем его экспозиции,
в тяжелых сл)гчаях выражена отечность, образуются пузыри.
Высыпания у детей сопровождаются жжением, болезненностью,
общим недомоганием, повышением температуры тела, наруше¬
нием аппетита.При лечении этих дерматитов следует в первую очередь
исключить или ограничить пребывание на солнце или сделать
перерыв в проведении сеансов УФО больному.При слабо выраженном дерматите ограничиваются индиф¬
ферентными присыпками и взбалтываемыми взвесями (водно¬
цинковая или цинк-масляная).При выраженной отечности и образовании пузырей прибе¬
гают к холодным примочкам, цинковому маслу, линименту для
лечения ожогов, ГКС-мазям (латикорт, лоринден), аэрозолям
(пантенол, оксикорт, полькортолон). Простой дерматит при не¬
своевременном и иррациональном лечении таит в себе потенци¬
ал экземы.При тяжелом дерматите назначают кратковременный прием
(в течение 3-5 дней) ГКС-препаратов внутрь.При сенсибилизации кожи солнечными лучами для пре¬
дупреждения аллергического солнечного дерматита больным
при выходе на улицу в солнечные дни следует пользоваться
фотозащитными кремами и мазями. Кроме того, они должны хо¬
дить по теневой стороне улицы и избегать нахождения на улице
(пляж, Юг).В терапию аллергического солнечного дерматита целесооб¬
разно включать препараты-антиоксиданты: а-токоферол, метио¬
нин, липоевую и никотиновую кислоты, ксантинола никотинат,
делагил, плаквенил, а также антигистаминные препараты.Для предупреждения дерматита от УФЛ перед назначением
облучения определяют биологическую дозу УФЛ для каждого
пациента. Не следует перед сеансом наносить на участки кожи,
подвергаемые облучению, наружные средства, которые могут
усилить действие лучей: дегтярную и резорциновую мазь, pact-
вор метиленовой сини.Красный плоский лишай (КПЛ) — неинфекционное вос¬
палительное заболевание, характеризуется зудящими высыпа¬
ниями на коже и слизистых оболочках.	I178
Глава 11. Острые аллергические дерматозыЭтиология дерматоза окончательно не установлена, В па¬
тогенезе КПЛ участвует много факторов: вирусные, генетиче¬
ские, нейроэндокринные, иммунные, токсико-аллергические;
достаточно выраженный зуд допускает возможную роль аллер¬
гического компонента. Существенное значение имеет также ин¬
токсикация, обусловленная заболеваниями ЖКТ, нарущением
функции печени.Клинические проявления отличаются выраженным поли¬
морфизмом. Для типичной формы болезни характерна моно-
морфная сыпь из мелких плоских полигональных блестящих
папул, не склонных к периферическому росту. Цвет их крас¬
новато-розоватый с сиренево-фиолетовым (ливедо) оттенком,
в центре элементов обычно имеется пупкообразное углубление,
на их поверхности можно различить сетку Уиккема, особенно
после смазывания растительным маслом. В прогрессирующей
стадии отмечается изоморфная реакция (феномен Кебнера): на¬
личие типичных для КПЛ высыпаний на месте механического
раздражения кожи.Субъективно у большинства больных отмечается интенсив¬
ный зуд. Излюбленная локализация высыпаний — сгибательная
поверхность предплечий и лучезапястных суставов, передняя
поверхность голеней, область крестца, гениталии. Примерно
в половине случаев одновременно с кожей поражается слизи¬
стая оболочка полости рта (щеки, десны, язык, твердое и мягкое
небо). Милиарные папулы, сливаясь, формируют бляшки серо¬
белого цвета на розовом фоне слизистой оболочки, рисунок их
сетчатый в виде кружева.На красной кайме губ нередко возникают шелушащиеся фио¬
летовые плоские бляшки. На ногтевых п.?1астинках образуются
характерные бороздки, углубления, имеет место частичная де¬
формация ногтей.Известно много других разновидностей КПЛ, кроме класси¬
ческой формы: пигментная, атрофическая, веррукозная, буллез¬
ная, кольцевидная, эрозивно-язвенная, фолликулярная и др.Начинаясь остро или подостро, заболевание прогрессирует
и существует длительно, многие месяцы, при острых проявле¬
ниях могут наблюдаться лихорадка и генерализация кожного
процесса и эритродермия.179
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиВ ТИПИЧНЫХ случаях диагностика КПЛ не представляет труд¬
ности. Характер высыпаний, их локализация, особенности кли¬
ники и течения позволяют распознать этот дерматоз. Учитывая
многообразие клинических проявлений, в дифференциальную
диагностику КПЛ включают узловатую почесуху, дискоидную
красную волчанку, токсидермию, лихеноидный парапсориаз, бле¬
стящий лишай.Лечение КПЛ зависит от интенсивности клинических про¬
явлений, клинической формы болезни. Используют препараты
кальция, антигистаминные препараты, кортикостероидные пре¬
параты короткими курсами при острой генерализованной фор¬
ме, антидепрессанты, транквилизаторы, циклоспорин А. Важно
лечение сопутствующих заболеваний, осложняющих течение
дерматоза. Наружно назначают ГКС-кремы и мази, противовос¬
палительные взбалтываемые взвеси.Строфулюс обычно протекает остро. Клиническая картина
характеризуется наличием уртикарных узелков, уртико-папуло-
везикул, папул о-везикул диаметром 2-3 мм чаще на коже раз-
гибательной поверхности конечностей, ягодиц и туловипха. Сыпь
сопровождается зудом, что из-за расчесов приводит к пиодермии,
но может принимать хронический рецидивирующий характер.В части случаев болезнь сопровождается ангионевротиче¬
ским отеком, астматическим бронхитом и невротическими рас¬
стройствами. Изменения кожи выражаются белым дермографиз¬
мом, сухостью, снижением потоотделения и лимфаденопатией.
Один из прогнозов — трансформация хронической детской по¬
чесухи в атопический дерматит, пруриго взрослых.Дифференциальный диагноз строфулюса проводят с токси¬
дермией, крапивницей, ветряной оспой, ГДД, чесоткой.Лечебный комплекс включает рациональное питание, соблю¬
дение гипоаллергенного режима. Назначают антигистаминные
и седативные (настойка пиона, валериана, пассифлора) препа¬
раты, витамины (С, группы В, РР), пангамат и глицерофосфат
кальция, пробиотики (ацилакт, линекс, бифидумбактерин); на¬
ружно — мази и кремы, содержащие ГКС, 5% цинк-ихтиоловую
пасту; ванны крахмальные, из отвара отрубей, шалфея, ромашки,
череды. Важно провести санацию очагов хронической инфекции,
нормализовать деятельность ЖКТ.180
Глава 11. Острые аллергические дерматозыСиндром Лайелла — токсический эпидермальный некролиз
(ТЭН), развивающийся у отдельных больных на фоне лечения
препаратами ацетилсалициловой кислоты, в частности аспири¬
ном, а также высокими дозами неспецифических противовос¬
палительных средств, аллопуринола, ко-тримоксазола, р-адрено-
блокаторов, антибиотиков, сульфаниламидов. Это вторичная
аллергическая эритродермия, осложненная некролизом больших
участков кожного покрова.Клинически синдром проявляется распространенным воспа¬
лением кожи, ее резкой гиперемией, шелушением, отеком и ин¬
фильтрацией, некрозом эпидермиса с его последующим отслое¬
нием на протяжении всего кожного покрова. Причиной этого
токсико-аллергического синдрома могут быть также токсины
бактерий или вирусов или их сочетание. Фоном его развития
обычно служит наследственная предрасположенность к аллер¬
гии, а предшествуют ему какая-либо инфекция (герпес, ОРВИ,
грипп, ангина и др.) и применение сульфаниламидных препара¬
тов и антибиотиков.Клинически выделяют продромальную фазу, эруптивную
(внезапного высыпания) фазу, фазу кризиса и выздоровления.
Начало болезни — внезапное, острое, обычно через несколько
часов или суток после приема медикамента или из-за быстро
прогрессирующей инфекции.В продромальной фазе возникают общие явления интоксика¬
ции: повышенная температура тела (38-39 °С), озноб, сердцеби¬
ение, общая слабость, бессонница, головная боль, тошнота, рвота,
диарея, миалгия, артралгия, болезненность слизистой оболочки
ротовой полости.Эруптивная фаза наступает через несколько часов и харак¬
теризуется ухудшением общего состояния, появлением высыпа¬
ний на коже и слизистой оболочке. В патологический процесс
включается весь кожный покров, поражение наиболее выражено
в складках кожи, в местах трения и давления. Высыпания пред¬
ставлены розеолезными и эритематозными пятнами, отечными
папулами, везикулами, петехиальными элементами. Сыпь посте¬
пенно сливается в сплошные воспалительные пятна с геморра¬
гией и отеком. Прикосновение к коже вызывает болезненность.
Спустя несколько часов появляются везикуло-пузыри, сливаю¬181
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямищиеся В обширные очаги, внешне напоминающие обожженную
кожу. Симптом Никольского положительный, при потягивании
пинцетом обрывков отслоившегося эпидермиса наблюдается его
отслойка в пределах эритемы. Покрышка пузырей легко разры¬
вается при механическом воздействии на пораженную кожу.Обширное эрозивное поражение ярко-красного цвета на¬
поминает диффузный ожог и степени. Возможно отторжение
ногтевых пластинок на кистях и стопах. Подобное поражение
наблюдается на красной кайме губ, слизистой оболочке поло¬
сти, носа, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, ЖКТ,
на конъюнктиве глаз. Появляются светобоязнь, кератоконъюн¬
ктивит, помутнение и отторжение роговицы. Общее состояние
больного становится крайне тяжелым.Поражение кожи и слизистой оболочки обычно СОГфОВОЖ'дается полилимфаденопатией, вовлечением в патологический
процесс внутренних органов, в частности легких, селезенки, над¬
почечников В виде пневмонии, кровоизлияний, пиелонефрита,
диффузного миокардита, некротического панкреатита. Гемато¬
логические изменения: лейкоцитоз, лимфоцитопения, тромбо-
цитопения, высокая СОЭ, отсутствие эозинофилов.Критическая фаза ТЭН наступает при его тяжелом течении,
неадекватной терапии на ранней стадии болезни, при поражении
более 80% кожи и вовлечении в процесс внутренних органов; за¬
вершается летально.На ранней стадии синдром напоминает токсидермию. Для
ТЭН характерны внезапное начало, высокая температура тела,
быстрое прогрессирование эритемы с появлением геморрагий,
гигантские пузыри и эрозии, отслойка эпидермиса, отсутствие
эозинофилов в периферической крови, тяжелое общее состоя¬
ние.Успех лечения во многом связан с его адекватностью и ран¬
ним началом. Лечебный комплекс включает этиотропные, па¬
тогенетические и симптоматические средства. Необходимо
устранить фактор, вызвавший ТЭН. Проводят интенсивную де¬
зинтоксикацию организма, применяют противоаллергические
и противовоспалительные препараты. Симптоматическая тера¬
пия: обезболивание, борьба с вторичной инфекцией, коррекция
водно-электролитного и кислотно-основного баланса.182
Глава И. Острые аллергические дерматозыНеотложные мероприятия: внутривенное капельное введе¬
ние детоксицирующего раствора (изотонический раствор хло¬
рида натрия, 5% раствор глюкозы), 150-200 мг преднизолона.
Дальнейшее лечение проводят в реанимационном отделении,
целесообразно — в ожоговом центре. Оно включает преднизо¬
лон внутрь 100-150 мг/сут (или в/в капельно). Продолжают
введение детоксицирующего раствора по 1-1,5 л/сут под конт¬
ролем функции почек и сердца. Для профилактики пневмонии
и септических осложнений применяют антибиотики широкого
спектра действия (парентерально) с учетом фармакологического
анамнеза и данных бактериологического исследования. Допол¬
нительные методы детоксикации используют при стабильной
гемодинамике и адекватной заместительной терапии: лечебный
плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ.Токсидермия — острое воспалительное поражение кожи,
представляющее собой аллергическую реакцию на введение в ор¬
ганизм сенсибилизирующих веществ. Термином «токсидермия»
обозначают дерматозы токсико-аллергической, а чаще аллерги¬
ческой природы. В МКБ-10 эти заболевания называются дерма¬
титом (с указанием причин, его вызывающих).Причинами токсидермии являются лекарственные препара¬
ты, пищевые продукты, бытовые и производственные химиче¬
ские средства, обладающие аллергенными и/или токсическими
свойствами. Попадая в организм различными путями (ингаля-
ционно, энтерально, парентерально), они достигают кожи гема¬
тогенно, что нередко обусловливает общие явления: лихорадку,
головную боль, боль в животе.в основе токсидермии могут быть аллергические реакции по
гуморальному или клеточному типу. Токсидермия часто связана
с иммунной дисфункцией и способна имитировать различные
кожные болезни.Клинически заболевание характеризуется выраженным по¬
лиморфизмом, Высыпания (эритема, волдыри, папулы, везику¬
лы, пузыри, иногда геморрагии, узлы) имеют распространенный
характер. Вместе с этим они бывают фиксированными, когда на
кистях, стопах, половых органах, на слизистой оболочке появ¬
ляются отечные пятна, пузырьки. При рецидивах высыпания
обычно появляются на одних и тех же местах.183
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиДифференциальная диагностика токсидермии включает эк*
зему, ГДД, МЭЭ, розовый лишай, синдром Стивенса—Джонсона,
красный плоский лишай.При лечении токсидермии важно устранить вещества, ини¬
циирующие заболевание, отменить все применяемые препара¬
ты. При пищевой аллергии назначается элиминационная диета.
Применяют дезинтоксикационные средства (гемодез, реополи¬
глюкин, физиологический раствор), гипосенсибилизирующие
препараты (тиосульфат натрия), антигистаминные средства —
парентерально, пантотенат кальция.Если проводимая терапия не купирует проявления аллергии,
парентерально вводят глюкокортикостероиды (30-50 мг пред¬
низолона, 2-3 мг дексаметазона).Эритродермия — тяжелое, нередко угрожающее жизни со¬
стояние, характеризуется универсальным воспалительным по¬
ражением кожного покрова, генерализованной лимфаденопати¬
ей и лихорадкой. Обычно представляет собой неспецифическую
токсико-аллергическую реакцию кожи и всего организма, обу¬
словленную различными причинами. Клинически эритродер-
мию отличает универсальное воспаление кожного покрова: по¬
краснение, инфильтрация и шелушение кожи, сопровождается
нарушением функций кожи, в первую очередь защитной и термо-
рехулирующей.Считается, что эритродермия в основном связана с аллерги¬
ческой реакцией замедленного типа. На это указывают морфоло¬
гические изменения в коже и лимфатических узлах, идентичные
таковым при аллергической реакции замедленного типа.При эритродермии отмечается поражение внутренних ор¬
ганов (сердечно-сосудистой системы, почек, печени), возможен
летальный исход. Нарушается процесс терморегуляции: увеличи¬
вается испарение влаги, пациенты испытывают озноб. Из-за по¬
вышенной пролиферации, десквамации и потери сывороточных
белков могут быть гипопротеинемия и отек ног. Тяжесть клини¬
ческих проявлений и течения дерматоза определяет интенсивная
терапия.Острая первичная эритродермия возникает как ответ на тот
или иной провоцирующий фактор: отдельные медикаменты, ток¬
сины, инфекции, а также воздействие инсоляции или химических184
Глава И. Острые аллергические дерматозысоединений. Лекарственная экзантема обычно через 1-2 дня при¬
водит к универсальному покраснению и отеку кожи, к которым
вскоре присоединяются везикулы, пузыри, пластинчатое шелу¬
шение. Клиническая картина характеризуется не только высыпа¬
ниями на коже (эритема, отек, везикулы, пузыри, эрозии, корки,
чешуйки, некроз кожи), но и явлениями системного характера:
лихорадка, озноб, артралгия, нарушение функции почек, ЦНС.
Нарушения кровообращения, функции печени и других органов
представляют угрозу для жизни больного.Вторичная эритродермия может возникать при тяжелом
течении и генерализации дерматозов: атопического дерматита,
псориаза, болезни Девержи, экземы, бляшечного парапсориаза,
красного плоского лишая. В анамнезе пациентов с такими эри-
тродермиями имеются сведения о предшествующем дермато¬
зе, на его характер указывают сохраняющиеся элементы сыпи
основного заболевания,Эритродермия новорожденных и раннего детского возраста
встречается редко и представляет определенную диагностиче¬
скую сложность. Следует назвать врожденную ихтиозиформную
эритродермию (буллезную и небуллезную), десквамативную
эритродермию (Лейнера—Муссу), токсический эпидермальный
некролиз (синдром Лайелла).Больные с эритродермией должны быть помещены в стацио¬
наре в отдельную палату с поддерживаемой оптимальной темпе¬
ратурой и влажностью воздуха. При лечении учитывают прежде
всего характер поражения кожного покрова и данные анамнеза,
в том числе о предшествующем дерматозе.Отменяют все применявшиеся до развития эритродермии
лекарственные препараты, кроме жизненно важных. Назначают
дезинтоксикационную терапию: 0,9% (изотонический) раствор
хлорида натрия в/в капельно по 250-400 мл/сут, 3-5 вливаний;
гемодез по 400 мл в/в капельно в течение 4-5 дней; 30% раствор
тиосульфата натрия по 10 мл в/в ежедневно в течение 8-10 дней;
реополиглюкин по 200-300 мл. Интенсивная терапия служит
для поддержания сердечной деятельности, коррекции водно¬
электролитных нарушений, восполнения сывороточных белков.Системные ГКС являются базовым лечебным средством при
эритродермии, кроме псориатической. Большая роль отводится185
Клиническая аллергология детското возраста с неотложными состояниямицитостатикам (метотрексату, циклоспорину А, азатиоприну) при
псориатической и атопической эритродермии.Системное применение синтетических ретиноидов (аци-
третин) показано при псориатической эритродермии, эритро-
дермической форме болезни Девержи, атопическом дерматите.
Антигистаминные препараты и нейролептики показаны при эк¬
зематозной эритродермии, антибиотики — при вторичной ин¬
фекции. Антигистаминные препараты (лоратадин, клемастин)
назначают в течение 8-10 дней. Наружно применяют кремы, жи¬
ровые взбалтываемые взвеси, цинковую и 2% борно-нафталано-
вую пасты, пасты с добавлением ГКС-кремов и мазей (локоид,
элоком).Острая узловатая эритема (ОУЭ) — полиэтиологическое
заболевание, обусловленное токсико-аллергической реакцией
сосудов кожи на различные инфекции и интоксикации, а также
другими многочисленными причинами. Это одна из клиниче¬
ских форм глубокого аллергического васкулита (панникулит),
с которой ассоциируются многие бактерии, вирусы, грибы, с сен¬
сибилизацией к некоторым лекарствам, со злокачественными
опухолями, саркоидозом, туберкулезом, лепрой.ОУЭ чаще возникает у девочек и девушек после перенесен¬
ной инфекции или на их фоне (ангина, грипп, хламидиоз, иер-
синиоз, корь, скарлатина, туберкулез). Эритема обычно возни¬
кает в сырое и прохладное время года: ранней весной и поздней
осенью, проявляется быстро развивающимися илотными, вос¬
палительными болезненными полусферическими узлами диаме¬
тром в несколько сантиметров, незначительно возвышающимися
над кожей. Излюбленная локализация высыпаний —передне¬
наружная поверхность голеней. Количество узлов на каждой
ноге достигает десяти, редко больше. Эритема над узлами вна¬
чале имеет яркий розово-красный цвет, в дальнейшем становится
синюшной, буроватой и наконец желто-зеленой. Одновременно
с изменением окраски пораженной кожи в срок 3-6 нед, уплоща¬
ются и разрешаются без изъязвлений узлы, не оставляя рубцоэ
и атрофии.Высыпаниям на коже обычно в течение нескольких днец
предшествует продромальный период — недомогание, обща^
слабость, субфебрильная температура тела, артралгия, миалгия.186
Глава 11. Острые аллергические дерматозыУ детей могут быть желудочно-кишечные расстройства. Явления
интоксикации в дальнейшем нарастают и сопровождают пато¬
логический процесс на коже повышением температуры тела до
38-39 °С.На рентгенограмме легких в части случаев обнаруживается
билатеральная хилюсная аденопатия, характерная для медиасти-
нального легочного саркоидоза (синдром Лефгрена), который
считают вариантом ОУЭ. Эритема сохраняется до нескольких
месяцев и в 90% случаев имеет тенденцию к спонтанному раз¬
решению.Обязательное лечение в стационаре предполагает постельный
режим, применение антибиотиков широкого спектра действия:
таривид, зитролид, ципрофлоксацин, гентамицин, доксициклин,
клафоран. Назначаются антигистаминные препараты (тавегил,
супрастин, антигистаминные препараты нового поколения), тио¬
сульфат натрия, витамины А, Е, С, РР, рутин, глюконат кальция.
В тяжелых случаях применяются глюкокортикостероиды парен¬
терально: преднизолон, дексаметазон. Для наружной терапии
используют пимафуцин, тридерм под окклюзионную повязку,
троксевазиновую и бутадионовую мазь, могут быть использова¬
ны 50% раствор димексида на пораженнзто кожу, влажно-высы¬
хающие повязки и компрессионные повязки с 10% ихтиоловой
мазью, парафиновые аппликации, сухое тепло.Прогноз благоприятный, рецидивы не развиваются. С целью
их предупреждения рекомендуется избегать переохлаждения,
рационально лечить основное и сопутствующие заболевания, со¬
блюдать осторожность при назначении медикаментов и вакцин.Рекомендуется амбулаторное наблюдение дерматолога по
месту жительства, консультация ревматолога.При тяжелом поражении (множественные крупные сливаю¬
щиеся узлы на голенях и бедрах, часто внутригрудная лимфаде¬
нопатия) допускается возможность туберкулеза и саркоидоза.Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — остро
развивающееся заболевание: полиморфные высыпания в виде
пятен, папул, везикул, пузырей на коже и слизистых оболочках,
циклическое рецидивирующее течение. Дерматоз полиэтиологи-
ческий. в его развитии могут играть роль аллергические, инфек¬
ционные, вирусные, медикаментозные факторы, интоксикация187
Клиническая а.'1лергология детского возрасга с неотложными состояниямиИЗ ЖКТ, нейроэндокринные нарушения. Установлена связь за¬
болевания с иммунным расстройством.Излюбленная локализация высыпаний — конечности, тыль¬
ная поверхность кистей и стоп, ладони, подошвы. Болеют часто
дети и подростки (чанхе мальчики), 50% больных моложе 20 лет.
Нередко причину МЭЭ связывают с герпетической инфекцией
(ВПГ-1 и ВПГ-2). К этиологическим факторам отнесены также
Mycoplasma pneumoniae, инфекционный мононуклеоз, иерси-
ниоз и др. Наиболее часто МЭЭ инициируют лекарственные
препараты — сульфаниламиды, антибиотики (пенициллин, те¬
трациклин), аллопурино л, вакцины. Идиопатическая МЭЭ на¬
блюдается более чем у 50% больных. Симптоматическую форму
рассматривают как токсико-аллергическую реакцию главным
образом на лекарственные препараты.Легкая форма дерматоза длится около 2 нед., обычно начи¬
нается остро с повышения температуры тела, недомогания и го¬
ловной боли. Высыпания располагаются симметрично на конеч¬
ностях, лице, туловище, гениталиях. Слизистые оболочки по¬
ражаются незначительно или не поражаются вообще. Округлые
красные пятна или отечные папулы диаметром 1-2 см слегка
возвышаются над кожей, их центральная часть западает, при¬
обретая синюшно-красный цвет. На поверхности элементов по¬
являются пузырьки, пузыри, в типичных случаях высыпания
мишеневидные, напоминают радужку, сопровождаются зудом
и жжением. Полостные пузыри разрушаются, образуются эро¬
зии, корки. Симптом Никольского отрицательный.Тяжелая разновидность МЭЭ (синдром Стивенса-Джон¬
сона ) чаще возникает как аллергическая реакция на лекарствен¬
ные средства и характеризуется распространенным поражением
слизистых оболочек, слиянием элементов сыпи, обязательным
образованием пузырей, положительным симптомом Никольско¬
го, лихорадкой, слабостью, недомоганием. Хей лит и стоматит за¬
трудняют прием пищи. Из-за развившегося вульвита, баланита,
уретрита нарушается мочеиспускание. При вовлечении в пато¬
логический процесс глаз появляется конъюнктивит, язвенный
кератит.Эта тяжелая форма МЭЭ протекает как острый инфекци¬
онный процесс: гектическая температура в течение 2-3 нед., по¬188
Глава И. Острые аллергические дерматозыражение КОЖИ и внутренних органов, слизистой оболочки глаз
и ротовой полости. На коже, кроме характерных для МЭЭ высы¬
паний, появляются крупные сливные пузыри, на слизистой обо¬
лочке ротовой полости — болезненные эрозии и язвы, покрытые
геморрагической коркой. Возможен летальный исход.При тяжелой форме МЭЭ в зависимости от тяжести про¬
цесса назначают ГКС по 40-80 мг/сут, дезинтоксикационную те¬
рапию (гемодез, реополиглюкин), антигистаминные препараты,
антибиотики широкого спектра действия, препараты кальция,
плазмаферез и в особо тяжелых случаях — гемосорбцию. При
симптоматической и токсико-аллергической МЭЭ антибиотики
не применяются. При ВПГ-ассоциированной МЭЭ используют
ацикловир внутрь (800-1000 мг/сут), а больным с токсико-ал¬
лергической МЭЭ целесообразно соблюдать осторожность при
назначении лекарственных препаратов. Наружно применяют
подсушивающие, дезинфицирующие и противовоспалительные
средства (пасты, примочки, аэрозоли). На эрозивную поверх¬
ность в полости рта — 1-2% водный раствор метиленовой сини,
дезинфицирующие и вяжущие полоскания. Пища должна быть
жидкой, не раздражающей. Больным предписывается постель¬
ный режим, избегать переохлаждения.Экзема диагностируется примерно у 33% пациентов
с кожными болезнями всех возрастов и у 10% стационарных
больных.Экзема — хроническое рецидивирующее заболевание, об¬
условленное разными экзо- и эндогенными аллергенами, к ко¬
торым развивается повышенная полисенсибилизация кожи
и организма в целом. Экзематозная воспалительная реакция от¬
личается характерной сыпью: сгруппированными мелкими пу¬
зырьками. Эта системная болезнь при подобных клинических
проявлениях может иметь разную этиологию и патогенез, на чем
основана классификация экземы. Основные ее разновидности:
истинная, микробная, профессиональная, дисгидротическая.Обычно экзема начинается остро, протекает длительно, ча¬
сто рецидивирует. Высыпания мо1ут локализоваться на любом
участке кожного покрова — чаще на кистях, лице, стопах, голенях.В острой стадии экзема проявляется высыпаниями на фоне
эритемы, небольшой отечности кожи мелкими сгруппирован¬189
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиными папулами, быстро переходящими в микровезикулы, не
сливающиеся между собой. Они, быстро вскрываясь, образуют
точечные эрозии, отделяя серозный экссудат. По мере разреше¬
ния экзематозного процесса мокнутие уменьшается, образуются
серозные корки и корко-чешуйки. Наличие в очагах одновремен¬
но различных морфологических элементов обусловливает харак¬
терный для экземы клинический полиморфизм высыпаний.При прогрессировании экземы характерны симметричные
очаги разной величины, обычно нерезко очерченные и склонные
к увеличению из-за периферического роста.В остром периоде экземы больные испытывают ощущение
сильного зуда, достигающего мучительной выраженности.При проведении лечебных мероприятий, когда доминируют
экзогенные факторы, важно максимально исключить воздей¬
ствие на кожу разнообразных контактных аллергенов, а также
ирритантов.При эндогенном характере экземы, помимо максимального
ограждения кожи от аллергенов и ирритантов, важно проведение
терапии, которую назначают при обострении АД (антигистамин¬
ные, седативные, десенсибилизирующие средства). При микроб¬
ной экземе важно проведение адекватной этиотропной терапии.При упорном течении дерматоза показано кратковременное
применение небольших доз глюкокортикостероидных препара¬
тов. Наружное лечение проводят так же, как у пациентов при
аллергическом дерматите.Герпетиформная экзема Калоши — диссеминированная
герпесвирусная инфекция у больных экземой, АД и болезнью
Дарье. Значительно реже она встречается при себорейном дер¬
матите, пемфигусе, буллезном пемфигоиде, синдроме Вискотта—
Олдрича. Обычно заболевание появляется в первые годы жизни,
начиная с 6-месячного возраста, когда у детей снижается титр
противогерпетических антител, переданных внутриутробно.Вызывает болезнь вирус простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2
типы). Заражение происходит преимущественно контактным
путем при соприкосновении с пораженной кожей, слизистой
или выделениями больного. После проникновения в кожу вирус
размножается в эпидермисе, вызывая гибель инфицированных
клеток. Перемещаясь периневрально из дермы, достигает ней¬190
Глава 11. Острые аллергические дерматозыронов ганглиев (крестцовые, тройничного нерва), где вирус пер-
систирует. Под влиянием различных провоцирзпющих факторов
наступает реактивация вируса, что приводит к возникновению
рецидивов. При этом вирус репродуцируется и мигрирует по
чувствительным нервным волокнам в кожу и слизистые, с этим
связан преимущественно фиксированный характер локализаций
высыпаний при рецидивах, вблизи мест первичного инфици¬
рования, Инфицирование простым герпесом эрозивных высы¬
паний при АД приводит к развитию герпетиформной экземы
Капоши.Дети нередко заражаются при контакте с родителями, стра¬
дающими герпесом лица, ротовой полости. После инкубацион¬
ного периода (3-7 дней) у ребенка внезапно резко ухудшается
общее состояние и повышается температура тела до 39-40 °С.
Дыхание и пульс учащаются. Возникает интоксикация. Герпети¬
ческие высыпания, располагаясь вначале на пораженной коже,
распространяются на здоровые, ранее не пораженные участки
кожного покрова. Множественные везикулы с пупковидным
углублением в центре, расположенные на коже лица, шеи, гуло-
вища, вскрываясь, образуют эрозивные очаги с фестончатыми
краями. Элементы сыпи расположены беспорядочно. В части
случаев формируются геморрагические корки, оставляющие
после отторжения поверхностные рубцы. Высыпания иногда
приобретают волнообразный характер. Инфекция может быть
смешанной. При стафилококковой суперинфекции могут появ¬
ляться пустулы. Часто в патологический процесс вовлекается
слизистая оболочка полости рта, глаз, гениталий — появляются
резко болезненные эрозии и язвы, окруженные эритематозным
ободком и покрытые беловато-желтоватым налетом.Первично возникающая герпетиформная экзема Капоши
продолжается от 2 нед, до 1,5 мес. Рецидивы протекают легко,
без нарушения общего состояния, В части случаев имеют место
герпетические осложнения в виде кератоконъюнктивита, бронхо¬
пневмонии, менингоэнцефалита.Диагноз герпетиформной экземы основывается на типичной
1йлинической картине, тесте Тцанка (обнаружение гигантских
Многоядерных клеток в соскобах с элементов сыпи и смывах из
трахеи и бронхов). В крови изменения, характерные для гипо-191
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямихромной анемии, лейкопения, увеличение СОЭ; уменьшение
числа или исчезновение эозинофилов в разгар болезни.Больных герпетиформной экземой Капоши госпитализиру¬
ют в инфекционное отделение. Препаратами выбора являются
противовирусные средства: ацикловир, фамцикловир, валаци-
кловир. В зависимиости от тяжести болезни препараты назнача¬
ют 3 раза в сутки в течение 1-3 нед. В тяжелых случаях ацикло¬
вир вводят внутривенно по 5 мг/кг 3 раза в сутки (каждые 8 ч).
При суперинфекции стафилококками назначают эритромицин.
Внутримышечно вводят 1-2 мл (в возрастной дозе) противо¬
гриппозного иммуноглобулина 2 раза в неделю.Инозин пранобекс (изопринозин), о6ладаюш;ий противо¬
вирусным и иммуномодулирующим действием, назначают по
50 мг/кг/сут, разделенных на 2-3 приема в течение 7-10 дней,
при необходимости курс повторяют дважды с 10-дневным пере¬
рывом.Лечебный комплекс при тяжелом течении болезни включает
инфузионную терапию, гемодез, 5% раствор аскорбиновой кис¬
лоты, преднизолон по 20-30 мг/сут со снижением дозы по мере
наступления клинического эффекта.Наружное лечение в острой стадии — туширование 3% рас¬
твором перекиси водорода, аппликации 1-2% водным раствором
метиленовой сини. На эрозивные очаги накладывают гель солко-
серил. После отторжения корок применяют кератопластические
пасты (паста Лассара, 2% нафталановая паста).ЛИТЕРАТУРА1.	Елъкин В Д., Митрюковский Л. С., Седова Т.Г. Избранная дерматоло¬
гия. — Пермь, 2004. — С. 846-847.2.	Задорожный Б.А., Петров БI*. Справочник дерматовенеролога. — Киев,
1989. - С. 451-453.3.	Лечение кожных болезней / Под ред. А.Л. Машкиллейсона. — М.: Ме¬
дицина, 1990. — С. 440-402,4.	Машкиллейсон Л.Н, Инфекционные и паразитарные болезни кожи. —
М.: Медгиз, 1960. ~ С. 12-122.5.	Машкиллейсон Л.Н. Лечение и профилактика кожных болезней. — М.:
Медицина, 1964. — С. 407.6.	Соствский А.Т., Корсун В.Ф. Дерматологический справочник. — Минск,
1986. - С. 184-187.192
Глава 11. Острые аллергические дерматозы7.	Справочник дерматолога / Под ред. В.Н. Мордовцева, Ю.К. Скрипки-
на. — М.: Гиппократ, 1999. ~ С. 32-33.8.	Хэбиф Т.П. Кожные болезни. Диагностика и лечение / Пер. с англ. — М.:
I Медпресинформ, 2006. — С. 298-299.9.	Шапошников O.K. Хроническая узловатая эритема. — Л,: Медицина.
1971.- 102 с.10.	Шапошников O.K., Браиловский АЯ., Разнатовский И.М., Самцов Б.И.
Ошибки в дерматологии, — Л.: Медицина, 1987, — С, 88-89.
Глава 12ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯИ.А. ЛарьковаКинсектной аллергии относят аллергаческие реакции вслед¬
ствие сенсибилизации организма к антигенам насекомых.
Источником аллергенов могут быть частички тел насекомого,
личинки, куколки, яд, слюна, фекалии и другие компоненты ин-
сектного происхождения.По способу сенсибилизации различают попадание аллерге¬
нов в организм: 1) с ядом при ужалениях, что характерно для
отряда перепончатокрылых; 2) со слюной при укусах насеко¬
мых — отряды двукрылых, полужесткокрылых, тараканов; 3) ин¬
галяционным путем при попадании чешуек тел и метаболитов
насекомых; 4) контактным путем, особенно с представителями
чешуекрылых, ручейников, тараканов, перепончатокрылых;5)	через желудочно-кишечный тракт при проглатывании частиц
тела насекомых или метаболитов, а также при употреблении про¬
дуктов, зараженных насекомыми.По видам контакта с человеком насекомых можно условно
разделить на следующие группы:1.	Жалящие: пчела, шмель, оса, шершень, муравей.2.	Кровососущие: комары, мокрецы, оводы, мошки, блохи,
слепни, клопы, вши.3.	Кусающие: тараканы, саранча, мухи.194
Глава 12. Инсектная аллергия4.	Нежалящие и некусающие: бабочки, жуки, мухи плодовые,
веснянки, поденки, ручейники, тли, белокрылки, комары-
звонцы, кузнечики.При прямом и ингаляционном контакте с насекомыми и про¬
дуктами их жизнедеятельности могут наблюдаться реакции ги¬
перчувствительности, токсические реакции, а также прямое раз¬
дражающее действие щетинок, шипов и других частей тела.Патогенез. Основным механизмом развития большинства
аллергических реакций при инсектной аллергии является гипер¬
чувствительность I типа, опосредованная выработкой аллерген-
специфического IgE к аллергенам насекомых. Гораздо реже наблю¬
даются поздние, или отсроченные, и опосредованные IgE-реакции,
что может иметь место при аллергии к яду перепончатокрылых
и кровососущих насекомых. Гиперчувствительность замедленно¬
го типа (IV тип по Gell и Coombs) может также лежать в основе
инсектной аллергии, что доказано для всех видов насекомых.
Так, считается, что в патогенезе выраженных местных реакций
участвует именно клеточный иммунный ответ. Крайне редко ал¬
лергические реакции могут быть опосредованы через иммуноло¬
гические механизмы III типа, связанные с продукцией большого
количества антител IgG класса с образованием иммунных ком¬
плексов, что доказано в отношении жалящих и кровососущих на¬
секомых. Местная реакция на укусы насекомых в значительной
мере опосредуется воздействием на ткани содержащимися в их
яде биологически активными соединениями.У пациентов с аллергическими заболеваниями, аллерги¬
ческие реакции на укусы перепончатокрылых насекомых воз¬
никают в более раннем возрасте и при меньшем числе укусов,
чем у лиц с аллергией к яду перепончатокрылых при отсутствии
в анамнезе аллергических заболеваний; при этом в случаж ин¬
сектной аллергии на фоне предшествующей аллергической пато¬
логии повышается частота проявлений респираторной аллергии.
В семьях некоторых детей с инсектной аллергией наблюдаются
подобного типа реакции у родителей или других родственников,
что указывает на существенное значение генетического вклада
в развитие аллергических реакций, обусловленных сенсибилиза¬
цией организма аллергенами насекомых; выявлена генетическая
предрасположенность к аллергии на тараканов.195
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиКлиническая картина. Для инсектной аллергии характерен
полиморфизм клинических проявлений — системные аллерги¬
ческие реакции разной степени тяжести, вплоть до анафилак¬
тического шока; разной степени местные реакции: крапивница,
ангиоотек, дерматит, ринит, бронхиальная астма, конъюнктивит,
поражение гастродуоденальной области, а также необычные ре¬
акции в виде сывороточной болезни, васкулита, нефрита, мие¬
лита, неврита, тробоцитопении, гемолитической анемии, дис¬
семинированной внутрисосудистой коагуляции. На их возник¬
новение существенно влияет степень сенсибилизации организма
аллергенам насекомых, а также вид насекомого, вызвавшего ее
развитие. Наиболее тяжелые аллергические реакции возникают
через 20"30 мин после укуса перепончатокрылых насекомых.
Классификация аллергических реакций на ужаление, предло¬
женная U.R. Mueller, представлена в табл. 12.1.Таблица 12.1Классификация аллергических реакций на ужаление
перепончатокрылыми насекомымиРеакцияПроявленияВыраженная местная реакцияОтек в месте ужаления диаметром > 10 см
дольше 24 чСистемная реакция, степень\Распространенная крапивница, зуд, недомо¬
гание, чувство страхаIIНекоторые из перечисленных симптомов
I степени + 2 следующих признака или более:
ангиоотек, сдавление в хруди, тошнота, рвота,
диарея, боль в животе, головокружениеIIIЛюбой из перечисленных симптомов II степе¬
ни + 2 или более: диспноэ, стридор, одышкаIVЛюбой из перечисленных симптомов III сте¬
пени + 2 или более; падение артериального
давления, коллапс, потеря сознания, непроиз¬
вольное мочеиспускание, дефекация, цианозНеобычная реакцияСиндром сывороточной
болезниЛихорадка, артралгия, артрит, лимфаденопа-
тия, сыпьГенерализованный васкулитГеморрагический васкулит196
Глава 12. Инсектная аллергияРеакцияПроявленияПоражение почекГломерулонефрит, нефротический синдромПоражение нервной системыПериферический неврит, полнрадикулонев-
рит, эпилептические приступы, обратимые
и необратимые нарушения центральной
нервной системыРеакция кровиТромбоцитопения, гемолитическая анемия,
диссеминированная внутрисосудистая
коагуляцияПоражение сердцаСтенокардия, инфаркт миокарда, аритмияЧто касается оценки размеров местной реакции, то можно
согласиться с мнением ряда исследователей, которые предлагают
оценивать.как выраженную местную реакцию отек от 5 см (а не
10 см, как в таблице), сохраняющийся в течение 5-6 дней. В нор¬
ме на ужаление возникает боль, иногда покалывание, местный
волдырь около 2 мм в диаметре, окруженный отеком в несколько
сантиметров в диаметре, исчезающий через несколько часов.В клинической картине аллергических реакций на укус крово¬
сосущих насекомых (комары, москиты, слепни, клопы, мошки)
доминируют местные симптомы с нарастающим обширным
плотным отеком кожи и подкожной клетчатки, который может
держаться до 7-10 дней. Нередко через 6-12 ч после укуса на¬
секомых на коже возникают папулезные или буллезные и некро¬
тические элементы. Реакция общего типа на укус кровососущих
насекомых обычно бывает нетяжелой с элементами крапивни¬
цы, ангиоотека, бронхообструктивным синдромом. При резко
выраженной местной реакции иногда жалобы у детей на голов¬
ную боль, тошноту, нарушение сна могут рассматриваться как
следствие токсического действия на организм слюны насекомых.
К необычным реакциям на укус комаров у лиц с гиперчувстви¬
тельностью к ним относятся реакции, сходные клинически с ре¬
акциями, подобными феномену Артюса и сывороточной болезни,
реакции с вовлечением гистиоцитарных элементов и связанные
с лимфопролиферативным процессом.Аллергическая реакция на ингаляционные и контактные ал¬
лергены насекомых чаще проявляются респираторной аллергией
(бронхиальной астмой, аллергическим ринитом), аллергическим
конъюнктивитом. Возможен контактный дерматит.197
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиВ большинстве случаев системные аллергические реакции
развиваются после повторных укусов насекомых, у некоторых
больных — после первого укуса. Возможно, предшествующая
сенсибилизация к аллергенам насекомых сформировалась у этих
пациентов ингаляционным или контактным путем.У больных с выраженной местной или легкой системной
реакцией прогноз более благоприятен, чем при тяжелых сис¬
темных реакциях, У больных с тяжелой анафилактической ре¬
акцией риск такой реакции при последующих укусах выше, чем
у больных с местной реакцией на укус. Частые укусы значитель¬
но повышают риск тяжелых реакций, особенно если между ними
укорачивается интервал.Диагностика и дифференциальная диагностика инсектной
аллергии осуществляется на основе оценки данных аллерголо-
гического анамнеза, клинической картины и данных аллерголо¬
гического обследования.Профилактика и лечение. Лечебные мероприятия вклю¬
чают меры профилактики, купирования острой аллергической
реакции и аллергенспецифическую иммунотерапию инсектными
аллергенами.Профилактика укусов насекомых:1.	Не надевать одежду темного или яркого цвета: предпо¬
чтительна одежда белой, зеленой или светло-коричневой
окраски.2.	Не пользоваться парфюмерными изделиями, сильно пах¬
нущими шампунями, спреем для волос, ароматизирован¬
ным мылом, кремом от солнца,3.	Избегать длительного пребывания во дворе или саду. При
прогулках или работе в саду всегда надевать носки, ботин¬
ки, длинные брюки, рубашки с длинными рукавами.4.	Никогда не ходить босиком: осы многих видов распола¬
гают гнезда на земле, там же роятся шмели, пчелы любят
клевер.5.	Быть осторожным при зарядке или спортивной игре на
воздухе: запах пота привлекает многих жалящих насеко¬
мых.6.	Не следует подходить близко к пасеке и другим местам
обитания жалящих насекомых (в местах складирования198
Глава 12. Инсектная аллергияпустых консервных банок, пищевых отходов могут оби¬
тать осы, пчелы и шершни, много жалящих насекомых
в летний период на рынках).7.	Не оставлять мяса и сладостей при еде на воздухе.8.	Ненужные остатки пищи следует хранить вне и внутри
дома плотно закрытыми.9.	Не трогать упавшие стволы деревьев и сучья (осы строят
на них гнезда).10.	Не следует держать в жилых помещениях букеты цветов
и цветуш^1е декоративные растения, поскольку они могут
привлекать жалящих насекомых.11.	Не следует подходить близко к цветам на открытом воз¬
духе и перезрелым упавшим фруктам.12.	Необходимо уничтожать гнезда жалящих насекомых вбли¬
зи места проживания ребенка с инсектной аллергией.13.	Окна спальни держать днем закрытыми или с натянутой
противомоскитной сеткой.14.	Не рекомендуется использовать прополис из-за его анти¬
генного сродства к аллергенам яда и тела пчел.15.	Перед поездкой в автомобиле необходимо проверить, нет
ли в нем насекомых, окна автомобиля должны быть за¬
крыты.16.	Оказавшись рядом с каким-либо насекомым, не следует
делать резких движений; при движении, и особенно при
беге, вероятность укуса повышается.17.	Если насекомые атакуют, накрыть голову руками или ку¬
ском ткани и постараться медленно удалиться,18.	При выезде за город иметь при себе быстродействующие
аэрозоли инсектицидов. Использование репеллентов для
защиты от кровососущих насекомых бесполезно,19.	При езде на мотоцикле надевать шлем и перчатки.20.	Всегда иметь при себе специальный набор для оказания
терапевтической помощи: стерильный шприц, жгут, фла¬
кон со спиртом, вату, ампу./1ы с раствором адреналина,
антигистаминными и кортикостероидными препаратами.
Родители больных и дети старшего возраста должны быть
обучены правилам пользования этим набором и должны
уметь делать инъекции в прямую мышцу бедра.199
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиИзбежать укусов кровососущих насекомых можно, исполь¬
зуя противомоскитные сетки, закрытую одежду или спецодежду
при посещении районов наибольшего скопления насекомых.Основным методом профилактики аллергии к ингаляцион¬
ным и контактным ипсектным аллергенам является прекраще¬
ние контакта. Уменьшить симптомы аллергии может исполь¬
зование таких защитных средств, как респираторы, перчатки;
необходима смена одежды после пребывания в местах контакта,
промывание водой кожи и слизистых оболочек. Если родители
ребенка инсектной аллергией имеют профессиональный кон¬
такт с потенциальными инсектными аллергенами (инсектарии,
плодо', зерно- и овощехранилища и др.), то они должны быть
осведомлены о необходимости строгой смены одежды и гигиени¬
ческой обработки после работы вне дома. Считается, что исполь¬
зование фильтров для воздуха, интенсивной вакуумной очистки,
применение химических препаратов для истребления насекомых
снижают уровень аллергенов тараканов в воздухе и пыли жилищ.
Детям не следует купаться в водоемах со стоячей водой.При укусе насекомого детям с инсектной аллергией лечеб¬
ные мероприятия проводят в следующем порядке, при систем¬
ной аллергической реакции пострадавшему незамедлительно
вводят 0,1% раствор адреналина 0,1-0,3 мл (в зависимости от
возраста ребенка, но не более 0,3 мл) или 0,01мл/кг в прямую
мышцу бедра. Врачом при этом мониторируется артериальное
давление, частота сердечных сокращений (ЧСС) и проходи¬
мость дыхательных путей. Если в анамнезе отмечалась тяжелая
системная аллергическая реакция при укусе насекомого, адре¬
налин вводят сразу после укуса — до появления признаков ана¬
филаксии. При необходимости (в случае отсутствия эффекта
или нарастания симптомов) через 10-15 мин повторно вводят
адреналин в той же дозе (общая максимальная доза не должна
превышать 1 мг) под контролем АД; в последующем при необхо¬
димости адреналин может вводиться каждые 4 ч по 0,01 мл/кг.
Если гемодинамика нестабильная и есть угроза для жизни, то
возможно внутривенное введение адреналина под контролем АД
и ЧСС 1 мл в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скорос¬
тью 1 мкг/мин (1 мл/мин), с увеличением при необходимости
до 2-10 мкг/мин.200
Глава 12. Инсектная аллергияПри укусе пчелы в коже ребенка остаются ядовитый мешок
и ганглий брюшной цепочки. Опорожняют этот мешок в течение
2-3 мин после введения адреналина. Жало удаляют булавкой,
иглой или ногтем. При укусе насекомого в конечность для пре¬
кращения поступления яда в организм больному накладывают
жгут выше места укуса, продолжительностью не более 25 мин
(каждые 10 мин жгут ослабляют на 1-2 мин). Положение ре¬
бенка при этом лежа (голова ниже ног, повернута в сторону).
После введения адреналина и опорожнения ядовитого мешка
парентерально вводят любые глюкокортикостероидные препа¬
раты: преднизолон 1-2 мг/кг, дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг, ги¬
дрокортизон — 7 мг/кг, что повторяется в последующем каждые4-6 ч, а также антигистаминные препараты I поколения (хлоро-
пирамин ~ супрастин или клемастин — тавегил) в возрастных
дозах, Антигистаминные препараты фенотиазинового ряда (пи-
польфен, дипразин и др.) в связи с наличием у них выраженного
седативного и гипотензивного эффекта не применяются. В слу¬
чае анафилактического шока успех терапии определяет своевре¬
менное введение адреналина, поскольку только этот препарат
способствует быстрому устранению острой сердечно-сосудистой
недостаточности. Введение антигистамкнных препаратов и глю¬
кокортикостероидов тормозит последующее развитие системной
аллергической реакции.Все дети с системной аллергической реакцией подлежат
госпитализации. При анафилактическом шоке постоянно кон¬
тролируют показатели гемодинамики и состояние внешнего
дыхания. В случаях, когда под влиянием лечения артериальное
давление у ребенка не нормализуется, внутривенно калельно вво¬
дят норадреналин (или мезатон). При бронхоспазме или отеке
гортани необходима небулайзерная терапия ^з'^гонистами: рас¬
творами сальбутамола (вентолин небулы, саламол стери-неб,
сальгим), фенотерола (беротек), ипратропия бромида (атровент,
ипратропиум стери-неб), комбинированных препаратов ипратро¬
пия бромида и сальбутамола (ипрамол стери-неб), ипратропия
бромида и фенотерола (беродуал), будесонида (пульмикорт, бу-
денит стери-неб).' Сальбутамол назначается детям в разовой дозе 0,15 мг/кг, но
не более 5 мг каждые 4-6 ч, беродуал — 10-20-30 капель (детям201
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиДО 6 лет — 10 капель, после 6 лет — 10-20-30) в 1-4 мл физио¬
логического раствора на ингаляцию в течение 5-10 мин; если
нет улучшения, проводится повторная ингаляция через 20 мин,
в сутки до 4 ингаляций.Небулизированный будесонид назначают по 250-500-1000 мкг
(в зависимости от степени стеноза или тяжести бронхоспазма)
на одну ингаляцию, при отсутствии эффекта ингаляцию можно
повторить через 20 мин (максимально 3 раза). При сохранении
бронхоспазма внутривенно на изотоническом растворе натрия
хлорида вводят 2,4% раствор эуфиллина 5-7 мг/кг, а в последу¬
ющем 12-15 мг/кг/сут и глюкокортикостероиды (преднизолон1-2 мг/кг на 1 раз). Длительность терапии определяется инди¬
видуально в зависимости от клинических показателей.Больным со стенозом гортани, тяжелой обструкцией при
отсутствии эффекта вышеприведенной терапии могут потребо¬
ваться трахеотомия, эндотрахеальная интубация, искусственная
вентиляция легких в условиях реанимационного отделения. Для
восстановления объема циркулирующей крови вводят изото¬
нический раствор хлорида натрия или плазмозаменители (рео-
полиглюкин, реоглюман и др.) под контролем артериального
давления и pH крови. Общее количество введенной жидкости
зависит от тяжести состояния и соответствует 30-70 мл/кг/сут.
Уменьшению гипоксемии способствует терапия увлажненным
кислородом.После выведения из анафилактического шока за детьми на¬
блюдают в течение 1,5-2 нед. в условиях стационара, так как
в этих случаях имеется риск поздней аллергической реакции или
осложнений перенесенной реакции. Для предупреждения этих
реакций больной получает перорально глюкокортикостероиды —
преднизолон из расчета 1-2 мг/кг/сут в сочетании с антигиста¬
минными препаратами П поколения (фексофенадин, цетиризин,
лоратадин и др. в возрастной дозе). Продолжительность лечения
этими препаратами определяется тяжестью аллергического про¬
цесса и его локализацией.Лечение крапивницы и ангиоотека при отсутствии респи¬
раторных и сердечно-сосудистых симптомов осуществляют
парентеральным применением антигистаминных препаратов
I поколения (супрастин, тавегил) в возрастной дозе в течение202
Глава 12. Инсектная аллергиянескольких дней с последующим переходом на прием внутрь
антигистаминных препаратов II поколения. При тяжелой кра¬
пивнице и/или ангиоотеке обязательны, помимо антигистамин¬
ных препаратов I поколения, глюкокортикостероидные средства
(преднизолон) парентерально или внзггрь коротким курсом до
7 дней в суточной дозе 1 мг/кг.Исчезновению местной реакции на укус насекомых способ¬
ствуют антигистаминные препараты II поколения внутрь (цети¬
ризин, фексофенадин, лоратадин и др. в возрастных дозах) и ло¬
кальное применение антигистаминных препаратов (фенистил)
в форме гелей или глюкокортикостероидных в форме аэрозолей
или крема (лоринден, полькортолон, флуцинар, адвантан, локо¬
ид). Указанные наружные средства обладают противоаллерги¬
ческим, противоотечным и противозудным свойством. Местно
можно использовать лед или холодные компрессы.Больным с выраженной местной реакцией рекомендуется
парентеральное введение антигистаминных препаратов I поко¬
ления в течение нескольких суток с последующим переходом
на прием внутрь антигистаминных препаратов II поколения до
исчезновения реакции. При распространении отека на суставы
в терапию дополнительно к парентеральным антигистаминным
препаратам включают парентеральное введение глюкокортико¬
стероидов — преднизолона из расчета 1-2 мг/кг/сут в течение2-3 дней.При буллезной форме пузыри асептически вскрывают и об¬
рабатывают раствором перманганата калия. При наличии мест¬
ного некроза или расчесывании места укуса, особенно муравьев,
повышается риск инфекции. В этих случаях необходима мест¬
ная антибактериальная терапия, — назначение комбинирован¬
ных средств, содержащих глюкокортикостероиды и антибиотики
в форме аэрозолей или крема (оксикорт, травокорт, флуцинар Н),
а также антисептиков (фукорцин, бриллиантовый зеленый, ме¬
тиленовая синь, раствор перманганата калия).При выраженном болевом синдроме назначаются обезболи¬
вающие средства. При сильном отеке конечности рекомендован
покой и придание ей возвышенного положения.При системной реакции — увеличении регионарных лим¬
фоузлов, субфебрильной температуре и общей слабости назна¬203
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямичается преднизолон 1 мг/кг/сут коротким курсом до 7 дней по
убывающей схеме, наряду с парентеральным введением анти¬
гистаминных препаратов I поколения.У детей с инсектной аллергией при контакте с причинно-зна¬
чимым фактором возможны повторные эпизоды аллергической
реакции. Спонтанное выздоровление от аллергии на укусы на¬
секомых отмечается только у отдельных больных и сравнительно
редко, предотвратить повторные эпизоды инсектной аллергии
пока возможно лишь двумя путями — соблюдением мер профи¬
лактики повторных укусов насекомых и аллергенспецифической
иммунотерапией (АСИТ).Абсолютным показанием к аллергенспецифической иммуно¬
терапии является тяжелая системная аллергическая реакция на
укусы насекомых при положительных кожных пробах. Относи¬
тельное показание — легкая системная реакция в анамнезе при
положительной кожной пробе, в этом случае оценивается риск
повторных ужалений и принимается решение об АСИТ. Аллер-
генспецифическая иммунотерапия не проводится при системных
аллергических реакциях в анамнезе и отрицательных кожных
пробах; при выраженной местной реакции в анамнезе незави¬
симо от результатов кожных проб и при необычной системной
реакции в виде васкулита, нефрита, тромбоцитопении, лихора¬
дочных состояний. Без подтверждения IgE-oпocpeдoвaннoй ре¬
акции АСИТ не назначают. Постановка кожных диагностичских
проб с ядом насекомых является основным методом диагностики
1яЕ-опосредованной немедленной аллергии.В настоящее время аллергенспецифическая иммунотерапия
аллергеном яда насекомых — это «золотой стандарт» лечения
аллергии к ужалению насекомыми. Эффективность терапии
подтверждена прежде всего тем, что при повторных укусах не
отмечается системной реакции либо она становится менее вы¬
раженной.В процессе АСИТ возможны побочные явления в виде мест¬
ной и умеренно выраженной системной аллергической реакции,
а в случаях с высокой сенсибилизацией к аллергенам насекомых
могут возникать и тяжелые системные аллергические реакции.
Алгоритм оказания помощи при побочной реакции аллергенспе¬
цифической иммунотерапии представлен в табл. 12.2.204
Глава 12. Инсектная аллергияТаблица 12.2Алгоритм оказания помощи при побочной реакции
аллергенспецифической иммунотерапииПобочная реакцияТерапияМестная реакция —
гиперемия и папула
до 2 смАнтигистаминные препараты II поколения внутрьВырежанная местная
реакция - гиперемия
и папула 2-4 смАнтигистаминные препараты парентеральноЗначительно выражен¬
ная местная реакция —
гиперемия и папула
более 4 смГлюкокортикостероидные препараты парентеральноРинитАнтигистаминные препараты II поколения внутрьЕдиничные уртикарииАнтигистаминные или глюкокортикостероидные
препараты парентеральноОбострение
бронхиальной астмыКороткодействующие Рг-агонисты в ингаляциях,
ингаляционные глюкокортикостероиды, при необ¬
ходимости — глюкокортикостероидные препараты
парентерально, кислородГенерализованная
крапивница, отекиМониторинг АД и ЧСС.Адреналин подкожно.Антигистаминные или глюкокортикостероидные
препараты парентеральноАнафилактический шокПовторные инъекции адреналина, придание
пациенту положения лежа, увлажненный кисло¬
род, постоянный мониторинг АД, ЧСС и сатура¬
ции кислорода, антигистаминные и глюкокортико-
стерондные препараты парентерально. Немедлен¬
ный перевод в реанимационное отделениеПо последним данным, профилактический прием антиги¬
стаминных препаратов может уменьшить число нежелательных
побочных реакций при аллергенспецифической иммунотерапии.
Предпочтение должно быть отдано И ^-антагонистам П поколе¬
ния, лишенных седативного эффекта. Именно седативный эф¬
фект препаратов I поколения может ввести врача в заблуждение,
завуалировав ранние симптомы побочной системной реакции.
В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях205
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиэффективность антигистаминных препаратов была подтвержде¬
на даже при сверхускоренной схеме их проведения.Однако вопросы совершенствования АСИТ аллергенами
ядов перепончатокрылых насекомых в плане повышения эф¬
фективности терапии и сокращения числа побочных реакций
остаются на повестке дня. Это касается модификации способов
введения, доставки аллергенов и их свойств, что позволит сни¬
зить аллергенность при сохранении иммуногенности.Лечение аллергических реакций, вызванных укусами крово¬
сосущих насекомых, складывается из симптоматической терапии
острых реакций на укус и предсезонной аллергенспецифической
иммунотерапии. Принципы симптоматической терапии идентич¬
ны таковым при аллергии к ужалению насекомыми и зависят от
выраженности тех или иных реакций.Поскольку клинические проявления контактной и ингаля¬
ционной инсектной аллергии соответствуют картине таких бо¬
лезней, как атопический дерматит, крапивница, аллергический
ринит и конъюнктивит, бронхиальная астма, то и терапия боль¬
ных с инсектной аллергией проводится по принципам лечения
этих болезней,ЛИТЕРАТУРА1.	Балаболкин ИЛ., Ларькова И.А. // В кн.: Детская аллергология; Руко¬
водство для врачей / Под ред. А.Л. Баранова, И.И. Балаболкина, — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 688 с.2.	Балаболкин И.И., Ларькова ИЛ. Лечение аллергических болезней у де¬
тей / Под ред. И.И. Балаболкина. — М.: МИА, 2008. — 349 с.3.	Гущин И.С., Читаева В.Г. Аллергия к насекомым. — М.; Фармарус
Принт, 2003, — 328 с.4.	Donfack J., Tsalenko А., Hoki J)., Parry R., Solway Lester L., Ober C.
HLA-DRRI*01 alleles are associated with sensitization to cockroach aller¬
gens //J. Allergy Clin, immunol. — 2000. — Vol. 105, — P. 960 — 966,5.	Reimers A., Hari F., Mueller U. Reduction of side-effects from ultrarush
immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with fexofenadine;
a double-blind placebo-controlled trial // Allergy. — 2000. — Vol. 55. —
P. 484-488.
Глава 13ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯВ.А. Булгакова, И,И. БалаболкинЛекарственная аллергия у детей представляет весьма слож¬
ную проблему для педиатров, аллергологов и врачей других
специальностей как в диагностическом, так и в терапевтическом
плане. К сожалению, как в нашей стране, так и за рубежом нет
четкой системы мониторинга побочных реакций на введение ме¬
дикаментов, лишь в единичных случаях о них сообщается в кон¬
тролирующие органы.По литературным данным, распространенность лекарствен¬
ной аллергии колеблется от 1 до 30% и обусловлена широким
повсеместным использованием медикаментов, синтезом новых
лекарств, применением в ветеринарии лекарств или добавок
к кормам скота, поступающих с мясом или молоком в организм
человека [1-3]. Токсидермия лекарственного генеза наблюдается
у 2-3% госпитализированных больных, в амбулаторной практи¬
ке медикаментозная токсидермия превышает 1% [2]. Лекарствен¬
ная болезнь у 1% лиц, получающих медикаменты, угрожает их
жизни [4].Большинство лекарственных средств являются гаптенами
и становятся аллергенами лишь при взаимодействии с белками
организма. Наиболее частой причиной аллергических реакций
являются антибиотики пенициллинового ряда, а среди них пе¬
нициллин. Значительной сенсибилизирующей способностью207
Клиническая а-члергология детского возрасга с неотложными состояниямиобладают сульфаниламидные препараты, новокаин, лидокаин,
другие анестетики, неспецифические противовоспалительные
средства, в том числе и аспирин. Значителен риск лекарствен¬
ной сенсибилизации при местном применении лекарственных
средств. Риск лекарственной сенсибилизации выше при парен-
теральном введении препарата по сравнению с приемом внутрь.
Вероятность лекарственной аллергии увеличивается при по-
липрагмазии, длительной и прерывистой терапии. Лекарствен¬
ная аллергия может быть причиной кожной, респираторной
аллергии, поражения других органов, а также таких тяжелых
проявлений аллергии, как анафилактический шок и токсико-
аллергические реакции.Патогенетическую основу аллергических реакций на ле¬
карственные препараты составляют иммунные механизмы [4J.
При иммунном ответе на лекарственное средство продуцируют¬
ся иммуноглобулины классов Е, G, М и сенсибилизированные
лимфоциты. Выделяют 4 типа иммунопатологических реакций,
в основе которых лежит предложенная Р. Gel] и L. Coombs в
1968 г. и дополненная в последующем другими авторами клас¬
сификация аллергических реакций (табл. 13.1). Первые 3 типа
иммунопатологических реакций опосредуются гуморальным
звеном иммунитета: I тип — IgE-опосредуемые, II тип — цито-
токсические, III тип — иммунокомплексные; IV тип аллерги¬
ческих реакций опосредуется клеточным звеном иммунитета
(гиперчувствительность замедленного типа). В развитии лекар¬
ственной аллергии могут принимать участие все 4 типа аллер¬
гических реакций.Различают истинные аллергические и псевдоаллергические
реакции на медикаменты.Истинная аллергическая реакция включает непереносимость
лекарственного средства, обусловленную иммунной реакцией
того или иного типа, взаимодействием лекарства как аллергена
с антителами или с сенсибилизированными лимфоцитами.В истинной аллергической реакции выделяют 4 стадии.
В I (преиммунной) стадии лекарство — гаптен, соединяясь с бел¬
ками организма, превращается в полный антиген. Во II — иммун¬
ной лекарство-антиген вызывает антителообразование и сенси¬
билизацию организма к повторному введению этого препарата,208
^ аИм Sm.5 оIIв»Sg0>ЙҐ&DV1=5аоtíV«е*'G'¡ssaî|< ^ШcIgIICS
о
bd
ОЯ _bs ^
s <uÎ2 SSKX=rfsp=;
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиIII стадия — патохимическая, развивается при повторном по¬
падании лекарства-антигена в организм, и в результате его взаи¬
модействия с антителом и образования комплекса антиген-
антитело происходит высвобождение ряда медиаторов аллергии
немедленного или замедленного типа. ВIV стадии развиваются
патофизиологические процессы, лежащие в основе клинических
проявлений лекарственной аллергии.Псевдоаллергические реакции на медикаменты по клини¬
ческой картине сходны с истинной аллергией (см. табл. 13.1),
но развиваются без участия иммунных механизмов (например,
рентгеноконтрастные средства, полимиксины, местные анесте¬
тики и др. могут напрямую стимулировать высвобождение ме¬
диаторов тучными клетками). Нередко на одно лекарственное
средство возникают аллергические реакции разного типа [6].Причиной аллергической реакции чаще являются анти¬
биотики (пенициллины, реже цефалоспорины, перекрестная
сенсибилизация к пенициллину и цефалоспоринам составляет2-25%) — до 55%, нестероидные противовоспалительные сред¬
ства (НПВС) — до 25%, сульфаниламиды — до 10%, местные ане¬
стетики — до 6%, йод- и бромсодержащие препараты — до 4%,
вакцины и сыворотки — до 1,5%, витамины, ферменты и другие
средства, влияющие на метаболизм, — до 8%, другие группы ме¬
дикаментов — до 18% [2, 3].В настоящее нет ни одного метода (in vivo и in vitro), который
позволил бы врачу достоверно и безопасно для больного опреде¬
лить этиологию лекарственной аллергии. Диагноз основывается
преимущественно на клинической картине, типичной для аллер¬
гических реакций, и тщательно собранного аллергоанамнеза. Вы¬
ясняют, какие лекарственные средства пациент принимал до вл-
лергической реакции. При этом учитывают продолжительность
их приема, способ введения. Уточняется время между приемом
лекарственного средства и развитием реакции. Выясняется нали¬
чие сопутствующих аллергических болезней, предшествующей
аллергической реакции на лекарства, пищевые продукты и др.
Обращают внимание на отягощенный семейный аллергологиче¬
ский анамнез и сопутствующие заболевания пациента, которые
могут иметь значение в формировании истинной или псевдоал-
лергической реакции на медикаменты.210
Глава 13. Лекарственная аллергияФакторами, способствующими развитию истинных аллер¬
гических реакций на лекарственные средства, являются: отяго¬
щенный аллергоанамнез; сопутствующие атопические болезни
(бронхиальная астма, атопический дерматит и др.); и заболева¬
ния, требующие длительного или частого применения лекар¬
ственных препаратов; грибковые заболевания.Способствуют развитию псевдоаллергических реакций на
лекарственные средства полипрагмазия; сопутствующие за¬
болевания органов пищеварения, нейроэндокринной системы,
обменные нарушения; прием медикаментов внутрь пациентами
с эрозивным и язвенным поражением желудка и кишечника;
не соответствующая возрасту и массе тела пациента доза при¬
меняемого препарата; неадекватная терапия сопутствующих
заболеваний; одновременное введение несовместимых препа¬
ратов; неадекватная температура растворов, вводимых парен¬
терально.Аллергические реакции следует дифференцировать от ослож¬
нений лекарственной терапии — ее токсического действия, пере¬
дозировки, побочных нежелательных эффектов лекарств.Клинические симптомы при лекарственной аллергии могут
быть системными или проявлением с преимущественного пора¬
жения отдельных органов и тканей- К наиболее частым ее прояв¬
лениям относятся экзантемы, крапивница, ангионевротический
отек, обострения аллергических болезней (приступ бронхиаль¬
ной астмы, обострение аллергического ринита и др.). К тяжелым
системным проявлениям лекарственной аллергии относятся ге¬
нерализованные формы аллергической реакции: анафилакти¬
ческий шок и токсико-аллергический дерматит — токсический
эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), многоформная
эритема (синдром Стивенса—Джонсона).Анафилактический шок — угрожающее жизни, остро раз¬
вивающееся состояние с нарушением гемодинамики, недоста¬
точностью кровообращения и гипоксией всех жизненно важных
органов (см. главу 7). Анафилактический шок обычно развива¬
ется бурно, через несколько минут после воздействия аллергена.
Быстро возникают затруднение дыхания, острая сердечно-сосу¬
дистая недостаточность (тахикардия, артериальная гипотензия,
нитевидный пульс, цианоз). Нередко присоединяются бронхо-211
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиобструктивный синдром, судороги, нарушения сознания. Как
правило, на коже появляется полиморфная аллергическая сыпь,
возможен ангионевротический отек.В основе анафилактического шока лежит реагиновый меха¬
низм повреждения тканей с участием обычно IgE на поверхности
мембран базофилов и тучных клеток. Истинная анафилаксия
связана с обязательным присутствием иммунологической фазы.
В клинической практике достаточно часто встречаются тяжелые
шоковые состояния, аналогичные по клинической картине ана¬
филактическому шоку, но не имеющие в основе периода пред¬
варительной сенсибилизации. Эти состояния принято называть
анафилактоидной реакцией. Развитие анафилактоидной реакции
не зависит от дозы и способа введения аллергена. В отличие от
анафилактического шока, анафилактоидная реакция может быть
на первое введение препарата. Поскольку клиническую картину,
независимо от разных начальных механизмов, при анафилакти¬
ческом шоке и анафилактоидной реакции определяет высвобож¬
дение биологически активных веществ, подходы к терапии обоих
состояний сходны.Лечение анафилактического шока и анафилактоидных реак¬
ций включает комплекс неотложных мероприятий, направлен¬
ных на ликвидацию главных нарушений, которые вызваны ал¬
лергической реакцией. Объем мероприятий определяет тяжесть
состояния и ведущий клинический синдром. Исход часто зави¬
сит от своевременной и адекватной терапии. Основным в тера¬
пии является четкая, быстрая и правильная последовательность
оказываемых мероприятий. Основными препаратами патогене¬
тической терапии являются адреналин и системные глюкокор¬
тикостероиды. Адреналин угнетает высвобождение медиаторов
воспаления тучными клетками и базофилами за счет активации
и повышения концентрации внутриклеточного цАМФ, купрфует
бронхоспазм благодаря активации р2"ЭДренорецепторов бронхов,
а за счет а^-адреномиметического действия повышает сниженное
при анафилактическом шоке периферическое сосудистое сопро¬
тивление и диастолическое артериальное давление, способствуя
улучшению коронарного кровотока. Длительное введение симпа-
томиметиков (норадреналина, мезатона) необходимо, когда при¬
менение адреналина и коррекция гиповолемии инфузионной те¬
рапией не купируют гипотензию. Применение ГКС обязательно212
Глава 13. Лекарственная аллергияпри лечении анафилактического шока. Они тормозят активность
внутриклеточной фосфолипазы Aj, ответственной за высвобож¬
дение из мембраны арахидоновой кислоты — субстрата для обра¬
зования простагландинов и лейкотриенов, потенцируют действие
адреномиметиков на клетки-эффекторы анафилаксии, влияют на
сосудистую проницаемость, восстанавливают чувствительность
Р-рецепторов, понижают как специфическую, так и неспецифи¬
ческую гиперреактивность бронхов; ингибируют высвобождение
медиаторов, снижают активность ряда биологически активных
веществ, ответственных за хемотаксис форменных элементов,
вызывают констрикцию сосудов, что приводит к уменьшению
отека, восстановлению кровотока и микроциркуляции в тканях.
Больные с развившимся анафилактическим шоком подлежат
обязательной госпитализации в стационар.Токсико-аллергический дерматит (см. также главу 10) разви¬
вается под действием аутоаллергенов как аллергическая реакция
III типа с участием преципитирующих антител (IgG) и компле¬
мента (СЗ, С5). В табл. 13.2 приведены некоторые дифферен¬
циально-диагностические критерии токсического эпидермаль¬
ного некролиза (синдром Лайелла) и многоформной экссудатив¬
ной эритемы (синдром Стивенса—Джонсона).Общие принципы лечения [1, 3-5];1.	При лекарственной а;1лергии любого вида необходимо от¬
менить все лекарственные препараты. Оставляют лишь
необходимые по жизненным показаниям.2.	Голод или гипоаллергенная диета. Обильное питье (луч¬
ше — кипяченая вода). В случае необходимости — очисти¬
тельная клизма, энтеросорбенты (энтеросгель, смекта).
При повышении температуры тела, ознобе целесообраз¬
на инфузионная терапия (изотонический раствор натрия
хлорида, реополиглюкин).3.	Применение антигистаминных препаратов нового поко¬
ления: лоратадин (кларитин, кларотадин, ломинал), цети¬
ризин (зиртек, цетрин, аллертек), левоцетиризин (супра¬
стинекс, ксизал), дезлоратадин (эриус). Если их введение
не дает положительного результата, применяют глюкокор¬
тикостероиды в средних дозах (преднизолон). При отсут¬
ствии эффекта увеличивают дозу преднизолона или заме¬
няют его дексаметазоном.213
Таблица 13.2Дифференциальная диагностика синдромов Лайелла и Стивенса—Джонсона [4]КлиническиепризнакиСиндром Стивенса—ДжонсонаСиндром ЛайеллаНачалозаболеванияПроявление общего инфекционного заболевания
по типу ОРВИПоражение дыхательных путей может отсутство¬
ватьПоражение кожиВысыпания появляются чаще через 4-6 дней по¬
сле начала лихорадки. Излюбленная локализа¬
ция — конечности, особенно тыльная поверхность
кистей и стоп.Поражается чаще всего 30-40% (и более) кожного
покрова.Почти слившиеся элементы всегда изолирован-
1пле.Высыпания полиморфные; возможны отдельные
элементы, характерные для многоморфной экссу¬
дативной эритемы.Пузырьки различной величины, преимущественно
с напряженным покровом (большие пузыри мо¬
гут быть вялыми) и групповым расположением.
Цветовая гамма высыпаний с преобладанием раз¬
личных оттенков багрово-фиолетового. Симптом
Никольского отрицательныйВысыпания более определенно связаны с приемом
медикаментов; сыпь появляется через 24-48 ч.
Излюбленной локализации не наблюдается, вы¬
сыпания чаще начинаются с области лица, груди,
спины, спускаются постепенно вниз, нередко си¬
мулируя коревую сыпь.Поражается 80-90% поверхности (тотальное
поражение).Характерно слияние маленьких элементов в
большие.Сыпь в начале эритематозно-папулезная, затем
в виде пузырьков, преимущественно крупных
с дряблой морщинистой поверхност).ю и тонкой
стенкой.Пузырьки легко вскрываются, обнажая поверх¬
ность, напоминающую ожог кипятком (симптом
«обваренной» кожи). Симптом Никольского резко
положительныйКлиническиепризнакиСиндром Стивенса—ДжонсонаСиндром ЛайеллаПоражениеслизистыхоболочекНа первом плане по времени появления, тяжести
и обширности. Чаще поражается слизистая обо¬
лочка полости ртаОбычно преобладает поражение кожи. Возможно,
особенно при тотальном поражении, значительное
язвенно-некротическое поражение и слизистых
оболочекДругие измененияПоражение внутренних органов и обязательно
первной системыпроявления высокой сенсибилизации: симме¬
тричное поражение суставов, ангионевротический
отек и др. Часто отягощенный аллергологический
анамнезИсходСмерть, нередко при явлениях монингоэнцефали-
та и миокардитаС.мерть в ранний срок от развившегося септиче¬
ского процесса
Клиническая характеристика ОТАР на медикаменты [6]Таблица 133КлиническиепроявленияСтепень тяжестилегкая (I)средняя (II)тяжелая (III)крайне тяжелая (IV)Лихорадка, °С37,5-3838-3939Выше 39, возможназлокачественнаягипертермияПоражение кожиГенерализованная
эритема, папулеэно-
эритематозные
высыпанияГенерализованная
многоформная
эритема, везикулезные
высыпания, единичные
буллыГенерализованная
многоформная эритема
с преобладанием
везикулезно-бул¬
лезного поражения,
серозного характера;
эпидермальный
некролиз до 10%Множественные слив¬
ные буллы с сероз¬
но-геморрагическим
и гнойным содержи¬
мым; эпидермальный
некролиз >10%; симп¬
том Никольского
положительныйПоражение слизи¬
стых оболочекНе отмеченоПоверхностнтле эрозии
<30%Эрозивное поражение
всех слизистых > 30%Язвенно-некротиче-
ское поражение > 30%Возможны желудочно-кишечные кровотечения
и кровотечения из мочевого пузыряПоражение печени
и поджелудочной
железыНе отмеченоКратковременноеповышениеактивноститрансаминазЗначительные измене¬
ния показателей тран¬
саминаз, уровня белка,
билирубина, СРВ,
холестерина и др.Значительные измене¬
ния показателей тран¬
саминаз, уровня белка,
билирубина, фибрино¬
гена, холестерина, СРВ
и др.Возможны проявления острой печеночной
недостаточности и ианкреонекрозаКлиническиепроявленияСтепень тяжестилегкая (I)средняя (II)тяжелая (III)крайне тяжелая (IV)Поражение мочевы¬
делительной системыНе отмеченоПротеинурия, гемату¬
рия (кратковременно)Протеинурия, гема¬
турия, цилиндрурия,ЛеЙКОЦИТЗфИЯ и др.Протеинурия, гема¬
турия, цилиндрурия,
лейкоцитурия и др.Почечная недостаточность различной степениПоражение сердечно¬
сосудистой системыНе отмеченоНе отмеченоНарушение гемодина¬
мики невыраженноеВыраженное наруше¬
ние гемодинамики,
вплоть до шокаПоражение ЦНСНе оні меченоНе отмеченоИнтоксикационное поражение ЦНСК.'1инический анализ
кровиЛейкоцитоз до
10 X 10^/л или нормо-
цитоз, палочкоядерный
сдвиг, лимфопении нетЛейкоцитоз до
15 X 10®/л, палочко-
ядерный сдвиг, ток¬
сическая зернистость,
лимфопении нетЛейкоцитоз или лейкопения, выраженный
палочкоядерный сдвиг до юных форм, токси¬
ческая зернистость, лимфоцитопения, анемия,
тромбоцитопения
К-^гиническая а.1лергология детского возраста с неотложными состояниями4,	Посиндромная терапия.5.	Обязательна запись в истории болезни о наличии лекар¬
ственной аллергии.В настоящее время предложено называть тяжелую медика¬
ментозную аллергическую реакцию единым термином острая
токсико-аллергическая реакция (ОТАР).ОТАР — симптомокомплекс, который возникает на фоне
приема медикамента в терапевтической дозе, имеет в основе
иммунные и неиммунные механизмы развития и клиническую
картину кожного поражения различной степени [6]. Острая
токсико-аллергическая реакция обычно развивается при при¬
менении лекарственных препаратов на фоне острой или хрони¬
ческой бактериальной или вирусной инфекции [7]. Для ОТАР
характерно острое начало, выраженная интоксикация, быстро
прогрессирующее поражение кожи и/или слизистых оболочек
от локального до распространенного, поражение внутренних ор¬
ганов разной степени (табл. 13.3). Эту реакцию могут вызывать
различные медикаменты, наиболее часто р-лактамные антибио¬
тики, сульфаниламидные препараты, нестероидные противо¬
воспалительные средства, но подтвердить взаимосвязь данной
реакции с медикаментом возможно только после купирования
острого состояния [8].Наиболее трудной для лечения и прогностически неблаго¬
приятной является острая токсико-аллергическая реакция П1
и IV степени, особенно в сочетании с лейкопенией и абсолютной
лимфоцитопенией.Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лече¬
ния больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями
иммунной системы регламентируют следующий алгоритм тера¬
пии ОТАР: пациенты с ОТАРТ и II степени подлежат госпита¬
лизации в терапевтические и дерматологические отделения, III
и IV степени ~ в реанимационные отделения или блок интен¬
сивной терапии [6].Институтом иммунологии (Россия) предложены следующие
лечебные мероприятия при ОТАР (Латышева Т.В. и др.) [6, 7]:1.	Элиминация причинно-значимого аллергена с учетом воз¬
можных перекрестных реакций.218
Глава 13. Лекарственная аллергия2.	Соблюдение неспецифической гипоаллергенной диеты;
при реакциях ІІІ-ІУ степени — протертая пища или па¬
рентеральное питание.3.	Купирование острого иммунного конфликта системными
ГКС должно начинаться незамедлительно, но в связи с воз¬
можностью септических осложнений и перфорации тканей
при ОТАР ІІІ-ІУ степени доза системных ГКС подбирает¬
ся индивидуально (дексаметазон — 4-32 мг/сут) и должна
быть минимально необходимой, особенно при синдроме
Лайелла, так как при распространенном эпидермальном
некролизе и язвенно-некротическом поражении слизи-
стьк оболочек высокие дозы системных ГКС замедляют
эпителизацию, способствуют деструктивным изменениям
слизистых оболочек и увеличивают процент септических
осложнений. Учитывая то, что пик септических осложне¬
ний при синдроме Лайелла приходится на 12-14-е сутки
заболевания, дозу системных ГКС к этому периоду необхо¬
димо снижать до минимально возможной или полностью
отменять. Т.В. Латыщева и соавт. [7] предлагают тактику
использования средних и малых парентеральных доз дли¬
тельно действующих системных ГКС: дексаметазон, бета-
метазон. Исключение состав.чяют ОТАР, которые могут
быть дебютом системного заболевания, или когда реакция
развивается на лекарственный препарат, применяемый во
время его лечения; в этих случаях доза системных ГКС
должна быть достаточно высокой.4.	Заместительная терапия препаратами крови (альбумин,
нативная плазма, иммуноглобулины — сандоглобулин,
октагам, пентаглобин и др.) показана при обширном по¬
ражении кожи и слизистых оболочек (ОТАР ІІІ~ІУ степе¬
ни), с большой потерей белка, повышением его потребле¬
ния, а также метаболическими нарушениями. Иммуногло¬
булины используются не только с целью восстановления
белка, но и как готовые противоинфекционные антитела.
Лейкопения и агранулоцитоз при ОТАР имеют сложный
генез и могут быть обусловлены угнетением кроветворе¬
ния под воздействием самого лекарственного средства-ал¬219
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямилергена (нестероидные противовоспалительные средства),
интоксикацией, микробной флорой (особенно грамотри-
цательной), а также перераспределением и повышенным
потреблением лейкоцитов. Необходима заместительная
терапия: переливание компонентов крови, лейкоцитной
массы в том числе. В большинстве случаев агранулоци¬
тоз развивается на 7-10-е сутки, иногда с первых дней
ОТАР.5.	При ОТАР ПІ-ІУ степени нарушение барьерной функ¬
ции деэпителизированной кожи и слизистых оболочек
обусловливает высокий риск гнойно-септических ослож¬
нений, Антибактериальную терапию начинают с пер¬
вых дней, особенно детям, антибиотиками широкого
спектра действия с учетом данных фармакологического
агшмнеза пациента, В дальнейшем антибиотикотерапию
корригируют в зависимости от чувствительности микро¬
флоры слизистых оболочек и кожи. Сепсис, чаще грам-
отрицательного (синегнойного) или грибкового генеза,
является основной причиной летального исхода.6.	Инфузионно-трансфузионная терапия направлена на дез¬
интоксикацию, выведение причинно-значимого аллерге¬
на-медикамента, улучшение микроциркуляции, восста¬
новление водно-электролитного баланса. Суточный объ¬
ем инфузионной терапии определяется степенью тяжести
болезни и проводится под контролем центральной гемоди¬
намики, диуреза и кислотно-основного состояния.7.	Симптоматическая терапия при нарушении гемодинами¬
ки; ИВ Л и др.8.	Дополнительные методы детоксикации (плазмаферез, ге¬
мосорбция, гемодиализ и др.) могут быть использованы
строго по показаниям и при стабильной гемодинамике.
Необходимо учитывать, что плазмаферез в комплексной
терапии ОТАР П1-1У степени возможен только при адек¬
ватной заместительной терапии белковыми препаратами ~
не только альбуминами, но и иммуноглобулинами в до¬
статочной дозе (препараты иммуноглобулинов, плазма).9.	Особое внимание обращают на обработку кожи и слизи¬
стых оболочек, особенно глаз, так как остаточные явления220
Глава 13. Лекарственная аллергияпоражения глаз — основная причина инвалидизации па¬
циентов (синдромы Лайелла и Стивенса—Джонсона) (см.
главу И).Уход за больными ОТАР на медикаменты (ill и IV сте¬
пень):•	Лечение надлежит проводить в специально созданных
стерильных условиях открытым способом (использова¬
ние стерильных палат или аэротерапевтических устано¬
вок с подачей подогретого воздуха) с индивидуальным
постом. В случае экссудативного компонента кожу необ¬
ходимо подсушивать и дезинфицировать растворами, не
применяя мазевых основ. По мере эпителизации растворы
постепенно можно заменить кремом и мазью.•	Обработка слизистых оболочек глаз должна проводиться
6 раз в сутки (трижды массаж с глазной гидрокортизоно-
вой мазью в сочетании с колларголом, трижды закапыва¬
ние дексаметазоновых глазных капель).•	Обработка полости рта после каждого приема пищи: поло¬
скание реополиглюкином, обработка перекисью водорода,
дезинфицирующим раствором. При начале эпителизации
и отсутствии противопоказаний можно применять масло
шиповника и облепихи.•	Обработка слизистой оболочки мочеполовой системы
3-4 раза в сутки дезинфицирующим раствором, солкосе-
риловой и глюкокортикостероидной мазью.Сложность ведения больных ОТАР HI-IV степени обуслов¬
лена необходимостью создания специальных условий и инди¬
видуального ухода за ними, требует квалифицированного под¬
хода к назначению медикаментов с учетом тщательно собран¬
ного анамнеза. Своевременная диагностика, незамедлительно
начатая, адекватно подобранная терапия позволяют не только
сохранить жизнь, но и избежать инвалидизации пациента. Все
больные в дальнейшем должны проходить углубленное обсле¬
дование у аллерголога-иммунолога.Важна профилактика в последующем аллергических реак¬
ций: строгая элиминация как препарата, вызвавшего реакцию,
так и родственных препараторе и комбинированных лекарств, их
содержащих.221
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиПрофилактика лекарственной аллергии включает; общие
меры — борьбу с полипрагмазией, запрещение продажи лекар¬
ственных средств без рецептов, ограничение использования ле¬
карственных средств в качестве консервантов; и индивидуаль¬
ные — внимательное отношение к пациенту и его анамнезу, учет
возможности перекрестной аллергии (см. главу 7).ЛИТЕРАТУРА1.	Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., Новиков ПД. Лекарственная аллергия. —
М., 2001.-311с.2.	Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. — М., 1998. — 300 с.3.	Vervloet D., Pradal М., Castelain М. Drug allergy. — Marselle, France,
1997. - 322 p.4.	Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: ООО
«Медицинское информационное агентством, 2003. — 604 с.5.	Верткин АЛ., Дадыкина A.B., Турлубеков К.К. Неотложная медицина:
аллергия на лекарства // Лечащий врач. — 2005. — № 3.6.	Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения болы1ых
с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы /
Под ред. P.M. Хаитова, — М., 2000. — С. 70-75.7.	Латышева Т.В., Мясникова Т.Н. Ургентные состояния в дерматоло¬
гии // ConsÜium medicum. — 2005. — Т. 7, — № 3.8.	Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие. — 7-е и.зд., пе-
рераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2010. - 960 с.
Глава 14ДИЕТОТЕРАПИЯ
ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИИ.И. Балаболкин, С.Н. ДенисоваПищевая аллергия принадлежит к числу наиболее распро¬
страненных аллергических состояний у детей. Присталь¬
ное внимание исследователей к проблеме пищевой аллергии
у детей в последнее десятилетие объясняется тремя факторами.
Во-первых, пищевая аллергия является в большинстве случа¬
ев стартовой сенсибилизацией, на фоне которой формируются
аллергические болезни. Во-вторых, сенсибилизация к пищевым
аллергенам — одна из частых причин аллергического процесса,
в том числе системных аллергических болезней, несущих угрозу
жизни больным, в третьих, своевременно не распознанная пище¬
вая аллергия способствует хроническому течению аллергических
заболеваний и их утяжелению.Диетотерапия при пищевой аллергии основывается на прин¬
ципе элиминации причинно-значимых аллергенов. Широкое рас¬
пространение аллергии к белкам коровьего молока и гастроинте¬
стинальных нарушений у младенцев при искусственном вскарм¬
ливании создает предпосылки к поиску другого вида молочного
сырья для создания альтернативных, современных продуктов
питания детей в первый год жизни и в последующие периоды.
Серьезной мотивацией для поиска альтернативных коровьему
молоку продуктов являются данные о взаимосвязи поступления223
Клр!ническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиВ организм ребенка белков коровьего молока и возможности по¬
следующего развития сахарного диабета.В лечебном питании детей с пищевой аллергией элиминируют¬
ся продукты, вызвавшие патологический процесс. Больным с пище¬
вой аллергией, которым по тем или иным причинам невозможно
осуществить должное аллергологическое обследование и опреде¬
лить причинно-значимые пищевые продукты, назначают эмпири¬
ческую диету, исключая продукты с высокой аллергенной активнос¬
тью (молоко, яйца, рыба, орехи, шоколад, цитрусовые, клубника)
и продукты, ранее бывшие причиной пищевой аллергии.В случае пищевой аллергии у детей на грудном вскармли¬
вании кормящим матерям целесообразно назначать гипоаллер-
генную диету с полным исключением из их питания молочных
прод}тктов.при аллергии к белкам коровьего молока у детей на смешан¬
ном и искусственном вскармливании молочные смеси заменяют
на специальные лечебные продукты. Детям со слабой повышен¬
ной чувствительностью к белкам коровьего молока назначают
смеси на основе частично гидролизованного молочного белка.
При повышенной чувствительности средней степени с рожде¬
ния ребенка применяются смеси на основе молочного белка
с высоким гидролизом, при возникновении аллергии к белкам
коровьего молока не ранее 5-6 мес. назначают смеси на основе
соевого белка. При высокой степени чувствительности к белкам
коровьего молока применяют смеси на основе высокогидролизи-
рованного молочного белка, аминокислотные смеси.При аллергии к белкам коровьего молока минимальная
продолжительность безмолочного питания составляет 4-6 мес.,
иногда до 1 года и более. Вводить молочные продукты в питание
детей с аллергией к белкам коровьего молока можно в периоде
ее устойчивой клинической ремиссии за счет смесей на осно¬
ве гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения
и кисломолочных продуктов.Детям раннего возраста составляются индивидуальные эли-
минационные диеты с исключением причинно-значимого пище¬
вого аллергена. Важное значение имеет подбор физиологически
полноценных лечебных и профилактических продуктов, не СО¬224
Глава 14. Диетотерапия при пищевой аллергиидержащих белков коровьего молока. К этим смесям относится
группа продуггов на основе частичных или полных гидролизатов
белков молока или молочной сыворотки, смеси на основе белков
сои, продукты на основе козьего молока, а также кисломолочные
продукты. Лечебный продукт подбирается с учетом тяжести за¬
болевания и степени пищевой сенсибилизации. Лечебные смеси
вводят в рацион постепенно по 10 мл в каждое кормление в 1-й
день, по 20 мл ~ во 2-й день и т.д., увеличивая объем новой смеси
и уменьшая количество старой до полной ее замены на новую
смесь в течение 10-14 дней.Гипоаллергенные свойства продуктов на основе гидролизо-
ванных белков обусловлены тем, что в их состав входят полнос¬
тью гидролизованные белки коровьего молока — казенны или
сывороточные белки (например, «Алфаре», «Нутрилон Пепти
ТСЦ», «Нутрамиген», «Пептиди-Туттели», «Прегестимил»). Для
обеспечения гипоаллергенных свойств в этих лечебных смесях
молекулярная масса полученных пептидов составляет 1,5 кДа
и при этом практически отсутствуют средпецепочечные пептиды
с молекулярной массой более 5-6 кДа. Для питания детей груп¬
пы риска по аллергии используются профилактические смеси на
основе частично гидролизованных белков коровьего молока, со¬
держащих пептиды с большей молекулярной массой — 2-10 кДа
(например, «Фрисопеп», «ХиПП ГА 1», «ХиПП ГА 2», «Хума¬
на 0-ГА», «Хумана ГА 1^, «Хумана ГА 2»). При легкой пищевой
аллергии эти смеси также могут быть эффективными. Профилак¬
тические смеси на основе частично гидролизованных молочных
белков противопоказаны детям с аллергией к белкам коровьего
молока.В состав гидролизованных смесей входит также декстрин-
мальтоза (низкомолекулярный полимер глюкозы), лактоза
в этих продуктах отсутствует, а источником жира является смесь
растительных масел; кроме того, они содержат полный набор
необходимых маленькому ребенку витаминов, макро- и микро¬
элементов. Продукты на основе частично гидролизованных
белков, кроме перечисленных выше веществ, содержат лактозу.
В некоторые смеси на основе гидролизованпых белков входят
среднецеиочечные триглицериды, которые существенно повыша-225
Клиническая ал^горшлогия детского возраста с неотложными состояниямиЮТ усвояемость жира. Среднецепочечные жирные кислоты рас¬
творяются в водной фазе, не требуют для расщепления желчных
кислот и всасываются непосредственно в кровь, обеспечивая вы¬
сокую усвояемость среднецепочечных триглицеридов, в состав
которых они входят.Перспективными для лечения и дифференциальной диагно¬
стики тяжелых и нетипичных форм пищевой аллергии у грудных
детей являются новейшие лечебно-профилактические смеси на
основе свободных аминокислот, технология их производства ис¬
ключает использование белков коровьего молока.Аминокислотную смесь «Неокейт» (Нутриция) назначают
сразу детям с симптомами аллергии к белкам коровьего молока.
Принимают «Неокейт» в течение 14 дней, затем, когда симптомы
аллергии уменьшаются, можно перейти па гидролизованную
смесь, если симптомы аллергии возобновляются, рекомендуется
вернуться к «Неокейту». Аминокислотные смеси не запускают
и не поддерживают аллергическую реакцию, хорошо переносят¬
ся, так как имеют приятный вкус и запах. Профиль аминокислот
в смеси соответствует профилю аминокислот грудного молока,
что позволяет «Неокейту» быть полноценным питанием для
грудного ребенка, обеспечивает хорошее всасывание и быстро
нормализует белковый обмен, оптимизирует рост и развития
(15о1аип Е. et а1„ 1995).Показания для назначения аминокислотных смесей (Уапс1еп-
р1а5 У. е! а]., 2007):1.	Настоятельные показания для назначения аминокислот¬
ных смесей — тяжелое течение аллергии при наличии
1 критерия и более:♦	гастроинтестинальные симптомы — задержка развития
вследствие хронической диареи, и/или регургитации/
рвоты, и/или отказа от приема пищи; железодефицит¬
ная анемия вследствие скрытой или явной кровоноте-
ри; энтеропатия с потерей белка (гипоальбуминемия);
эндоскопически/гистологически подтвержденная эн¬
теропатия или тяжелый язвенный колит;•	дерматологические симптомы — экссудативный или
тяжелый атопический дерматит с гииоальбуминемией,
железодефицитной анемией или задержкой развития;226
Глава М. Диетотерапия при пищевой аллергии•	респираторные симптомы — острый отек гортани или
бронхиальная обструкция с затруднением дыхания;•	системные реакции — анафилаксия.2.	При неэффективности диетотерапии смесями на основе
высокогидролиуованного белка (2-4 недели примене¬
ния).3.	При легком и среднетяжелом течении аллергии, при пло¬
хой переносимости смесей на основе высокогидролизо¬
ванного белка (горький вкус, отказ от приема пищи).4.	Мнение специалиста (соотношение цена/эффективпость,
наличие в льготе).5.	Диагностика пищевой аллергии / аллергии к белкам коро¬
вьего молока в ситуациях, когда картина пищевой аллер¬
гии нетипична, недоступно обычное аллерго-тестирование
или результаты обследования могут быть противоречивы.Российская многоцентровая программа «Неокейт: ПЕРЕЗА¬
ГРУЗКА» продемонстрировала, что спустя 14-28 дней на фоне
применения «Неокейта» отчетливая положительная динамика
наблюдалась у всех детей по каждой группе симптомов: кожные,
желудочно-кишечные, респираторные. Причем 58 детей из 60
(97%), включенных в программу, завершили курс диетотерапии
с положительным результатом. Нежелательные явления (из¬
менение окраски стула, вздутие живота, отказ от приема пищи,
беспокойство) были отмечены у 5 детей (8%), у всех детей был
продолжен прием «Неокейта».Применение аминокислотных смесей открывает новое на¬
правление в диагностике пищевой аллергии/аллергии к белкам
коровьего молока, поскольку эффект от правильно подобранной
и полностью выполненной элиминационной диеты с примене¬
нием элементного питания, в котором белок на 100% замещен
певидоспецифичными, неа-'шергенпыми аминокислотами («Нео¬
кейт»), является методом неинвазивной диагностики и позво¬
ляет достаточно быстро подтвердить или опровергнуть диаг¬
ноз. Диагностическая эффективность элиминационной диеты
оценивается в динамике, обычно, спустя 2-4 нед, после строго
выполненных диетических рекомендаций. Это обусловлено па¬
тогенезом заболевания и скоростью разрешения основных его
проявлений. Например, гастроинтестинальные проявления ал-227
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямилергаи к белкам коровьего молока разрешаются в течение пер¬
вых 3 суток (Vanderhoof J.A. et al, 1997), кожные симптомы/ато-
пичсский дерматит — в течение 2 нед. (Niggemann В. et al., 2001),
для разрешения эозинофильного эзофагита может но1ребоваться
до 4 нед. (Markowitz et al., 2003).В питании детей с аллергией к белкам молока и без аллергии
к соевым бобам, используются соевые смеси (например, «Винни-
соя», «НАН соя», «Нутрилак соя», «Нутрилон соя», «Симилак
изомил», «Соя Сэмп», «Туттели соя», «Фрисосой», «Хайнц сое¬
вая смесь с рождения», «Хумана СЛ», «Энфамил соя»), В соевых
смесях используется изолят белков сои. В качестве источника
углеводов в этих продуктах используют глюкозу, сахарозу и/или
декстринмальтозу, а также содержащие ее продукты — глюкоз-
ный сироп, кукурузный сироп, патоку. В состав жирового ком¬
понента этих смесей входят растительные масла: кукурузное,
подсолнечное, соевое, кокосовое и др. в эти смеси также входят
все необходимые ребенку витамины, макро- и микроэлементы.
Соевые смеси в своем составе не содержат молочного белка,
глютена, лактозы и могут применяться при аллергии к белкам
коровьего молока, лактозной недостаточности, целиакии. Соевые
смеси содержат нативный белок, который у ряда детей может
быть причиной сенсибилизации организма. Не рекомендуется
назначать соевые смеси детям до 5-6 мес. жизни, при обострении
аллергического процесса, при тяжелых проявлениях гастроинте¬
стинальной аллергии, при наличии указаний на непереносимость
соевых продуктов у родственников больного.Давно известно положительное влияние козьего молока на
детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Целесо¬
образность использования продуктов на основе козьего молока
в питании детей с патологией желудочно-кишечного тракта обо¬
снована научными данными и связана с лучшей усвояемостью
белков, жиров, минералов, витаминов. В последние годы про¬
ведены рандомизированные двойные слепые контролируемые
исследования, в которых доказана возможность эффективного
питания продуктами на основе козьего молока детей раннего
возраста как с нормальной прибавкой массы тела и роста, так и
с выраженной гипотрофией. Кроме того, отечественными и зару¬
бежными исследователями доказаны гипоаллергенные свойства228
Глава 14. Диетотерапия при пищевой аллергиикозьего молока. Так, в опытах испанских ученых искусственно
сенсибилизированным мышам в качестве первого чужеродного
белка вводили молоко либо коз, либо коров. Аллергические реак¬
ции в группе подопытных мышей, получавших коровье молоко,
были почти в 3 раза чаще, чем в группе мышей, потреблявших
козье молоко, уровень гистамина в плазме крови был более чем
в 6 раз выше в группе животных, получавших коровье молоко.
Известно, что белки козьего молока отличаются от белков коро¬
вьего молока по фракционному составу и своим структурным,
физико-химическим и иммунологическим свойствам, в козьем
молоке по сравнению с коровьим молоком снижено или отсут¬
ствует содержание аЗ^-казеина, одного из основных аллергенных
детерминантов коровьего молока. Кроме того, основным сыво¬
роточным белком коровьего молока является |3-лактоглобулин,
а козьего — а-лактоальбумин. При этом р-лактоглобулин козьего
молока отличается от р-лактоглобулина коровьего молока по
своей структуре и свойствам.Значительный интерес представляют данные о возможности
использования адаптированных заменителей женского молока
«Нэнни» и «Нэнни золотая козочка» без пребиотиков (Укаса-
ге, Новая Зеландия) на основе козьего молока, произведенного
в Новой Зеландии, у детей раннего возраста с аллергией к бел¬
кам коровьего молока, а также детей из группы риска аллергии.
Как показали исследования, проведенные в Ставропольском го¬
сударственном университете, в молоке коз из Новой Зеландии
практически отсутствует «5^-казеин, и основным казеиновым
белком является Р-казеин. Такая пропорция белков близка к со¬
ставу женского молока. В настоящее время появились новые
формулы на основе новозелаидского козьего молока, обогащен¬
ными пребиотиками это «Нэнни 1 с пребиотиками» для детей
до 6 мес. жизни и «Нэнни 2 с пребиотиками» от б мес. жизни
до 1 года. Особенности белкового состава козьего молока спо¬
собствуют более легкому его перевариванию.В связи с наличием большого количества гипоаллергенных
лечебных смесей срок введения прикорма у детей первого го¬
да жизни с пищевой аллергией практически не отличается от
такового у здоровых детей. Приучать ребенка к более твердой
пище и сокам необходимо постепенно, при этом всегда вводится229
Клиническая ал;лсргология детского воираста с неотложными состояниямиОДИН новый продукт. После 4 мес. жизни ребенок развивается
активнее, становится более подвижным, что требует больших
затрат энергии и пищевых веществ. В это время ребенку про¬
буют вводить фруктовый сок начиная с нескольких капель, по¬
степенно увеличивая его количество до 30-40 мл/сут при усло¬
вии индивидуальной переносимости продукта. Фруктовое пюре
можно вводить с 3,5-4 мес., постепенно увеличивая его объем до
40-60 г/сут к 5-6-му месяцу. В состав фруктового пюре могут
входить яблоки зеленой и белой окраски, груши, белая и крас¬
ная смородина, желтая и красная черещня, желтые сливы. При
гастроинтестинальном синдроме эти продукты вводятся в более
поздние сроки, чаще во втором полугодии жизни.При назначении прикорма необходимо контролировать ин¬
дивидуальную переносимость продуктов. Первый прикорм дают
в виде овощного пюре в 4,5-5 мес. В состав овощного пюре могут
входить овощи белой и зеленой окраски, паиримср капуста бело¬
кочанная, цветная, брюссельская и брокколи, кабачки, светлая
тыква, картофель (в небольшом объеме). Овощи вводятся в ра¬
цион поочередно, в течение 5-7 дней с >^етом их переносимости,
начиная с овощного пюре из одного вида продукта. Вторым при¬
кормом в 5-5,5 мес. является безмолочная гсаша, приготовленная
на используемой для ребенка лечебной смеси. Одновременно
с кашей можно давать фруктовое пюре или сок. Крупа для каши
подбирается индивидуально, рекомендуется быстрорастворимая
детская каша промышленного производства: кукурузная, гречне¬
вая, рисовая, овсяная, ячневая с учетом их переносимости. Эта
каша приготовлена из экологически чистого сырья, обогащена
витамина.ми, макро- и микроэлементами.В 7,5 мес. можно вводить мясо как источник полноценного
белка. Мясное пюре готовят из дважды вываренного мяса. Ре¬
комендуется использовать конину, постную свинину, мясо кро¬
лика, индейки, баранину, оленину, а также специализированные
детские консервы из этого мяса. Рыба и морепродукты, а также
яйца детям первого года жизни исключаются.В случае непереносимости всех видов лечебных продуктов
ребенок переводится па безмолочную диету, при этом молочный
белок заменяется на мясной, вводится второй прием овощного
и/или овоще-крупяного блюда с 8-9 мес. Однако при полном230
Глава 14. Диетотерапия при нишевой аллергииисключении из рациона молочных смесей адекватное обеспе¬
чение больных детей рядом эссенциальпых микронутриентов
(кальций, витамин 63, фолиевая кислота, железо) достаточно
трудно, поэтому их уровень у детей на безмолочной диете может
быть низким, в связи с этим безмолочную диету больным детям
раннего возраста можно рекомендовать только при отсутствии
эффекта от применения гиноаллергенных лечебных продуктов
и на короткий срок.Для питания детей с пищевой аллергией старше года ис¬
пользуется индивидуальные гипоаллергенные элиминационныс
диеты с учетом переносимости продуктов. Диета должна соот¬
ветствовать физиолопщеским потребностям ребенка в основных
пищевых продуктах и энергии. В рационе больных не должно
быть продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью,
экстрактивных веществ и пищевых добавок (вкусовых, арома¬
тических, красителей и др,)Гипоаллергенные элиминационные диеты для детей старше¬
го возраста и подростков строятся 1Ю такому же принципу. Необ¬
ходимо учитывать, что в этом возрасте спектр причинно-значи¬
мых продуктов-аллергенов меняется, в основном это рыба и мо¬
репродукты, яйца, куры, цитрусовые, орехи и мед. Кроме того,
наряду с пищевой аллергией имеет место также респираторная
аллергия — аллергический ринит или бронхиальная астма. При
назначении диетотерапии таким больным необходимо учитывать
возможность перекрестного реагирования между различными
группами аллергенов, как пищевых, так и ингаляционных.При пищевой аллергии у детей обширные исключающие ди¬
еты не применяются из-за риска плохого нутритивного статуса,
т.е. дефицита питания. При невозможности опредатения причин¬
но-значимого продукта-аллергена за рубежом применяется так
называемая ротационная диета, когда исключается однообраз¬
ное питание. Ее рекомендуется назначать, когда у ребенка имеет
.место аллергическая реакция к продукту определенной группы
и есть риск аллергических реакций на другие продукты этой же
группы. Например, при аллергии к картофелю возможна аллер¬
гия к другим представителям семейства пасленовых — томатам,
перцу. Кроме того, эта диета может применяться также в тех слу¬
чаях, когда у ребенка отсутствует непосредственная реакция на231
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямипродукты, относящиеся к облигатным аллергенам, и родители
не могут определить заинтересованность этих продуктов в воз¬
никновении и поддержании аллергии у ребенка, а также при дозо¬
зависимом характере аллергической реакции. С другой стороны,
при использовании этой диеты легко определить причинно-зна-
чимый продукт, вызывающий аллергическую реакцию.Основной принцип ротационной диеты: пи один продукт не
следует употреблять чаще 1 раза в 4 дня и ни один продукт того
же семейства — чаще 1 раза в 2 дня; кроме того, разрешенный
продукт желательно употреблять 1 раз в день. Например, при
переходе на ротационную диету продукты из пшеницы употре¬
бляются не каждый день, а лишь каждый 4-й, т.е. их не исклю¬
чают полностью. Диетотерапия с использованием ротационной
диеты проводится иод наблюдением врача, рацион составляется
с учетом переносимости пищевых продуктов, необходимо веде¬
ние пищевого дневника. При достижении ремиссии возможен
переход на двухдневную ротационную диету. Принципы ротаци¬
онной диеты можно использовать при введении прикорма детям
первого года жизни пищевой аллергией.Иммунологическим критерием обоснованности элиминаци¬
онной диеты заключается в том, что разрушение аллергенспеци¬
фических IgG-aнтитcл происходит в течение 45 дней. Поэтому
исключение продуктов, содержащих причинно-значимые аллер¬
гены, является обязательным условием диетотерапии. Вместе
с тем при ротационной диете не происходит синтеза аллергенспе¬
цифических антител за счет кратковременного использования
продуктов и редкого их употребления.у 30 детей с атопическим дерматитом в возрасте старше 1 го¬
да, которых мы наблюдали, пищевой рацион строился по прин¬
ципу ротационной диеты. В состав этой диеты бьши включены
смеси на основе козьего молока «Нэнни» или «Нэнни золотая ко¬
зочка», изолятов соевого белка и кисломолочные продукты 1 раз
в 3-4 дня, с учетом индивидуальной переносимости, У большин¬
ства детей была достигнута ремиссия атопического дерматита.
Только у 4 детей ввести ротационную диету не удалось: в 2 случа¬
ях матери не смогли организовать подобную диету и у 2 детей от¬
рицательный результат был связан с непереносимостью большо¬
го количества пищевых продуктов. У 20 детей старшего возраста232
Глава 14, Диетотерапия при пищевой аллергииС бронхиальной астмой и атопическим дерматитом при ротаци¬
онной диете с использованием сзосого козьего молока «Амалтея»,
кисломолочных продуктов на основе коровьего молока, а также
изолятов соевого белка был достигнут хороший клинический
эффект: не зарегистрировано обострения бронхиальной астмы,
достигнута ремиссия атопического дерматита.У детей с атопическим дерматитом, обусловленным полива¬
лентной пищевой сенсибилизацией, диетотерапия может начи¬
наться с назначения на короткий срок (1-3 нед.) питания, основу
которого составляет строгай гапоаллергенный рацион: из одного
вида приготовленных дома натуральных пищевых продуктов —
мяса, овощей, зерновых культур, фруктов, масла. Продолжи¬
тельность устранения из питания причинно-значимых продук¬
тов в развитии аллергии определяется уровнем сенсибилизации
к ним. Если пищевые продукты являются причиной системных
аллергических реакций (анафилактического шока, аллергиче¬
ских отеков, крапивницы), они элиминируются из питания на
протяжении всей жизни пациента. При отсутствии указаний на
системные проявления аллергии на продукты, вызвавщие атопи¬
ческий дерматит и его обострение, продолжительность их эли¬
минации колеблется от б мес. до 2 лет, после чего может быть
сделана попытка постепенного введения их в питание больного.
Если на вводимый в рацион продукт вновь развивается обостре¬
ние аллергического процесса, его исключают из питания.Проводить коррекцию пищевого рациона следует с учетом
близости антигенного состава пищевых продуктов и возможно¬
сти перекрестных аллергических реакций по этой причине. При
связи атопического дерматита с аллергией к белкам коровьего
молока возможно обострение болезни при введении в питание
говядины, а при непереносимости яиц — и непереносимость мяса
курицы. По этой причине при составлении пищевого рациона
детям с атопическим дерматитом родственные в антигенном от¬
ношении пищевые продукты также следует исключать из их пи¬
тания.Профилактика пищевой аллергии у детей проводится в ан¬
тенатальном и постнатальном периоде (первичная профилакти¬
ка), Антенатальная профилактика включает в себя рациональное
питание беременной женщины, применение гипоаллергенных233
Клиническая а/Елср1Ч>логия детскою возраста с неотложными состояниямидиет у женщин С аллергаческими и гастроэнтерологическими за¬
болеваниями, улучшение экологической ситуации окружающей
женщину среды, в то же время ряд авторов считает, что элими¬
национная диета матери во время беременности не снижает риск
аллергических заболеваний у младенца.Рассматривая женское молоко как гипоаллергенный продукт
питания, необходимо уделять особое внимание естественному
вскармливанию даже при пищевой аллергии у ребенка. В связи
с этим оправдан подход к коррекции рациона питания кормящих
матерей как способа профилактики пищевой аллергии у детей.Известно, что одним из основных причинно-значимых ал¬
лергенов в рационе кормящей матери является коровье молоко.
Учитывая это, разработаны соответствующие элиминационные
диеты для их питания.В соответствии с научными представлениями сенсибили¬
зация возможна в период внутриутробного развития ребенка
у женщин с аллергическими болезнями, потому этим женщи¬
нам целесообразно начинать диетическую коррекцию в период
беременности.По данным литературы и исследований, проведенных со¬
трудниками Института питания РАМН, разработаны основные
принципы диетической коррекции рациона беременных женщин
и кормящих матерей группы риска:•	полное удовлетворение физиологической потребности
в энергии и во всех заменимых и незаменимых пищевых
продуктах;•	элиминация из рациона с раннего срока беременности и на
всем протяжении кормления грудью продуктов с высокой
сенсибилизирующей активностью (коровье молоко, яйца,
орехи, цитрусовые, тропические фрукты, рыба, морепро¬
дукты), особенно у женщин группы риска;•	замена цельного коровьего молока на кисломолочные про¬
дукты или молоко других животных (козье) у матерей,
имеющих больных аллергией детей;	■ г!•	ограничение в рационе женщин продуктов, богатых экс¬
трактивными веществами, эфирными маслами, специями,
пряностями и большим количеством искусственных кра¬
сителей, стабилизаторов, ароматизаторов;234
Глава 14. Диетотерапия при пищевой аллергии•	щадящая тепловая обработка пищи;•	индивидуальный подбор рациона с учетом непереносимо¬
сти отдельных продуктов и пищевых привычек.Абсолютное содержание осн'овных пищевых веществ (белков
и жиров) не требует коррекции. Однако их источники должны
быть строго регламентированы с учетом сенсибилизирующих
свойств отдельных продуктов, в соответствии с современным на¬
учным представлением о патогенезе пищевой непереносимости
и пищевой аллергии и роли отдельных нутриентов в ее развитии
в рационе матерей группы риска уменьшается содержание легко¬
усвояемых углеводов и соли. Для кормяшдх матерей группы ри¬
ска в основном наборе продуктов содержание углеводов должно
быть ниже, а количество белка и жиров — оставаться прежним.
Коровье молоко следует заменить эквивалентным количеством
кисломолочных продуктов; кроме того, целесообразно ограничить
в их рационе количество овощей по сравнению с рационом здоро¬
вых беременных и кормящих женщин. Из ассортимента продуктов
для беременных и кормящих женщин группы риска исключены:•	продукты с высокой сенсибилизирующей активностью:
арахис, цитрусовые, тропические фрукты, клубника, ма¬
лина, бананы, скумбрия, раки, креветки, шоколад и шоко¬
ладные конфеты;•	продукты, содержащие экстрактивные вещества: рыбные,
мясные бульоны;•	продукты, содержащие в большом количестве органиче¬
ские кислоты: кислые яблоки, виноград, клюква;•	продукты, содержащие в больших количествах эфирные
масла: чеснок, маринованные овощи и фрукты, соленья;•	продукты с высоким содержанием сахара, соли, пищевых
красителей и пищевых добавок: сладкие творожные сыр¬
ки, творожные пасты, сладкие безалкогольные напитки,
копченая колбаса, соленая и копченая рыба.. Кроме того, в этом ассортименте продуктов ограничено со¬
держание сахара, яиц, моркови, абрикосов, персиков, сыра, крупы
некоторых видов (овсяная, ржаная, перловая, ячневая, пшенная,
^¡анная), макаронные изделия.Особое внимание уделено молочным продуктам, которые,
с одной стороны, являются наиболее распространенными носи¬235
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямителями облигатных аллергенов, а с другой — источником каль¬
ция и витамина Bj. В связи с этим элиминация молока и молоч¬
ных продуктов из рациона неизбежно ухудшает обеспеченность
женщин эссенциальными нутриентами, поэтому важна эквива¬
лентная замена элиминируемых продуктов. В качестве альтер¬
нативного продукта использовано козье молоко в питании кор¬
мящих женщин, имеющих детей с аллергией к белкам коровьего
молока.Под нашим наблюдением находилось 68 пар мать—дитя.
У всех детей был диагностирован атопический дерматит на фоне
естественного вскармливания. Дети и их матери были разделены
на две группы. В основную группу вошли 32 ребенка первого го¬
да жизни, чьи матери получали цельное козье молоко «Амалтея»
в составе гипоаллергенного рациона взамен продуктов на осно¬
ве коровьего молока. В группу сравнения включили 36 детей,
матери которых находились на гипоаллергенной безмолочной
диете. У большинства детей обеих групп через 1-3 нед. от на¬
чала лечения отмечалось клиническое улучшение; гиперемия,
зуд, сыпь, шелушение и мокнутие исчезли практически у всех
детей, показатели индекса S С ORAD достоверно снизились. В ча¬
сти случаев сохранялась сухость кожи, которая исчезла к 4--5-Й
неделе от начала лечения. Только у 6 (18,8%) детей наблюдалось
обострение дерматита после введения в рацион кормящей мате¬
ри полноценного козьего молока «Амалтея», Однако с переводом
женщин на безмолочную диету у этих детей была достигнута
ремиссия атопического дерматита.Анализ питания беременных женщин и в период кормле¬
ния грудью, проводимый акушером или педиатром, позволяет
определить его нарушения и провести коррекцию рациона в со¬
ответствии с основными принципами рационального питания
беременных и кормящих матерей группы риска.Для первичной профилактики пищевой аллергии в постна¬
тальном периоде необходимо выделять детей в группы риска по
пищевой аллергии и превентивной диетотерапии с исключени¬
ем высокоаллергенных продуктов. У детей первого года жизни
группы риска исключается цельное коровье молоко, при невоз¬
можности естественного вскармливания этим детям показаны
профилактические гипоаллергенные смеси на основе частично236
Глава 14. Диетотерапия при пищевой аллергиигидролизованных белков коровьего молока или детские смесина основе козьего молока.ЛИТЕРАТУРА1.	Паттерсон 3., Грэммер Л.К., Гринбергер ПЛ. Аллергические болезни:
диагностика и лечение / Пер. с англ.; Под ред. А.Г. Чучалина, И.С. Гу¬
щина, Э.Г. Улумбекова, Р.Ф. Фассахов, — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. —
С. 277-279,733.2.	Смирнова Г.И. Аллергодерматозы у детей. — М.: БУК, лтд, 1998.—
С. 114-121.3.	Баранов АЛ., Балаболкин И.И., Субботина ОЛ. Гастроинтестиналь¬
ная пищевая аллергия у детей. — М.: Издательский дом -«Династия»,
2002. - С, 38-43,172.4.	Клиническая аллергология / Под ред. P.M. Хаитова. — М.: МЕДпресс-
информ, 2002. - С. 315-316, 623.5.	Клиническая иммунология: Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Со¬
колова. — М.: Медицина, 1998. — С. 105-106, 269.6.	Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции
кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика». Союз педиатров
России. - М., 2004. - С. 18-20, 47.7.	Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А.Тутельяна, ИЯ. Ко¬
ня. — М.; ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. — 661 с.8.	Юхтина Н.В., Ксензова Л Д., Вахрамеева С.Н., Балаболкин И.И, Роль
диетотерапии в комплексном лечении детей с аллергическими заболе¬
ваниями // Вопросы детской диетологии. — 2003. — № 2, — С. 68-69.9.	Eggesbo М., Batten G., Stigum Н., Nafstad P., Magnus P. Is delivery by
section a risk factor for food allergy //J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. —
Vol. 112 (2). - P. 420-426.10.	Heine R.G., Elsayed S., Hosking C.S., Hill DJ. Cow’s milk allergy in infen-
cy // Curr. Opion. Allergy Clin. Immunol. — 2002. — Vol. 2. — P. 217-225.11.	Herz U.,Jockim R., Ahrens B., Scheffold A,, Radbruch A., Rem H. Allergic
sensitization and allergen exposure during pregnancy favor the development
of atopy in the neonate // Int. Arch. Immunol. — 2001. — Vol. 124. — P, 193-
196.12.	Host A., Halken S., Jacobsen A.E. et al Clinical course of cow’s milk al¬
lergy/intolerance and atopic diseases in childhood // Pediatr. Allergy Im-^, munol. - 2002. - Vol. 15 (Suppl. 13). - C. 23-28.13.	Moneret-Vautrin D.A. Optimal management of atopic dermatitis in in¬
fancy // Allerg. Immunol. — 2002. — Vol. 34. — P, 325-329.14'. Vandenplas Y. et al. Guidelanes for the diagnosis and management of cow’st
'' ■ milk protein allergy in infants // Arch. Dis. Child. — 2007. — Vol. 92. —
P. 902-908.237
Глава 15НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
У ДЕТЕЙМ.А. Хан, Н.А. ЛянНа современном этапе, несмотря на значительные успехи
в лечении аллергических болезней, их частота не снижа¬
ется, Сложности лечения определяются полиэтиологическим
характером аллергических болезней, часто невозможностью ис¬
ключить воздействие причинно-значимых аллергенов, провоци¬
рующих факторов, непереносимости медикаментозной терапии,
гормональных нарушений. В связи с этим актуальна дальнейшая
разработка немедикаментозных методов терапии. Физические
факторы имеют большое значение в комплексном лечении де¬
тей аллергическими болезнями. Возможности их применения
в педиатрии за последние годы увеличились благодаря созданию
новых технологий и аппаратов.Физические методы в лечении бронхиальной астмы. Фи¬
зиотерапевтическое воздействие при бронхиальной астме долж¬
но быть направлено на купирование приступа удушья, подавле¬
ние активности аллергического воспаления, гиперреактивности
бронхов, повышение их дренажной функции, улучшение функ¬
ционального состояния дыхательной системы и адапционных
механизмов, повышение деятельности дыхательной мускулату¬
ры и физической работоспособности.Комплексное действие достигается, с одной стороны, физи¬
ческими особенностями физического фактора, его проникающей238
Глава 15. Немедикаментоаные методы лечения аллергических болезней у детейспособностью, адекватностью биофизическим процессам в ор¬
ганизме и его приложением к регулирующим системам, а с дру¬
гой — оно определено многогранностью аллергического воспале¬
ния при бронхиальной астме и вовлеченностью разнообразных
систем организма в его реализацию.В период обострения обосновано назначение аэроионотера¬
пии — метода воздействия на организм аэроионами атмосферно¬
го воздуха, генерируемого аэроионизаторами. Преимущество ме¬
тода биоуправляемой аэроионотерапии состоит в возможности
формирования направленного потока аэроионов определенной
плотности, индивидуализации лечения, контроля поглощенной
дозы.Механизм действия основан на активации антиоксидантных
ферментов в ответ на повышение уровня свободных радикалов
(оксидантный стресс), что благодаря тренирующему дозозависи¬
мому эффекту оказывает лечебное действие.Отрицательные аэроионы активируют метаболизм и мест¬
ную защиту биологических тканей, стабилизируют процесс ве¬
гетативной регуляции, оказывают антистрессорное воздействие,
благоприятно действуют на слизистую оболочку дыхательной
системы, стимулируя работу мерцательного эпителия и сано-
генез. Одним из значимых воздействий отрицательных ионов
является их влияние на уровень серотонина. Все это приводит
к улучшению вентиляции, газообмена, тканевого дыхания, рас¬
слаблению гладкой мускулатуры бронхов. Для оздоровительной
цели сегодня широко используются бытовые аэроионизаторы
(различные лампы, шары, бра и др.). Однако ионная нагрузка, ко¬
торую реально получает пациент, не поддается уче'17. Кроме того,
зачастую эти устройства создают сильное электростатическое
поле и продуцируют окислы азота и озон, что не безразлично для
детского организма, особенно при склонности к гиперреактив¬
ности дыхательных путей.Новый прибор для аэроионотерапии «Аэровион» позволил
создавать направленный поток аэроионов в определенной за¬
данной дозе, контролировать эту дозу, индивидуализировать
лечение трех пациентов одновременно. Большое преимущество
прибора — сверхнизкое значение напряженности электрического
поля, не оказывающее вредного влияния на организм человека,239
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиИ практически отсзггствие продуцирования озона и окислов азота
в атмосферу помещения.Производительность аппарата по отрицательным аэроио¬
нам — не менее 10“ ионов/с. Уникальность метода обусловле¬
на возможностью автоматизированного подсчета поглощенной
пациентом во время процедуры дозы «активных» аэроионов.
По ее достижении аппарат автоматически отключается. В за¬
висимости от показаний величина дозы аэроионов может из¬
меняться в широких пределах. Аппарат «Аэровион» позволяет
воздействовать аэроионами как на респираторный тракт, так
и на кожные покровы трех пациентов одновременно с индивиду¬
альным подбором дозы, процедура аэроионотерапии с помощью
одного аппарата возможна трем пациентам одновременно. Курс
лечения — 6-12 ежедневных процедур.В постприступном периоде бронхиальной астмы широко ис¬
пользуется электролечение. Особое внимание в последние годы
уделяется импульсным воздействиям, позволяющим уменьшить
энергетическую нагрузку на детский организм, получать каче¬
ственно более выраженную реакцию по сравнению с таковой при
непрерывном режиме генерации, С целью влияния на центры ве¬
гетативной регуляции, усиления процессов торможения, форми¬
рования седативного эффекта, уменьшения бронхообструкции
используют воздействие синусоидальных модулированных токов
(СМТ), для которого характерно локализованное распределе¬
ние импульсного электрического тока переменного направления
с частотой 5 кГц, модулированного по амплитуде низкими часто¬
тами в пределах 10-150 Гц.Лечебное действие СМТ в значительной степени определя¬
ется амплитудной пульсацией тока, что и дало основание назвать
данный метод амплипульстерапией, а аппараты — соответствен¬
но «Амплипульс».В основе механизма действия СМТ лежат изменения ион¬
ной структуры тканей, имеющие некоторые особенности. СМТ
свободно проходят через кожу, почти не поглощаясь в ней; по¬
глощение энергии происходит в глубоко расположенных тканях,
на всем пути их прохождения. Наибольшая плотность тока обра¬
зуется в тканях, близко расположенных к электродам. Наиболее
чувствительны к СМТ нервные и мышечные волокна, которые240
Глава 15. Немедикаментозные методы лечения а.4лсфгических болезней у детейвозбуждаются токами проводимости, вызванными СМТ в под¬
лежащих тканях.Уже после однократной процедуры в постприступный пери¬
од и более выраженно при курсовом воздействии СМТ умень¬
шаются одышка, кашель, физикальные изменения в легких,
частота и продолжительность приступов затрудненного дыха¬
ния, определяются благоприятные сдвиги показателей функции
внешнего дыхания. По мере исчезновения обструкции мелких
бронхов восстанавливаются вентиляционно-перфузионные от¬
ношения, снижаются ацидотические сдвиги кислотно-основного
состояния. Курс СМТ вызывает положительную перестройку
легочной гемодинамики. На основании многочисленных клини¬
ческих наблюдений и специальных исследований разработаны
дифференцированные методики воздействия СМТ в зависимо¬
сти от клинической формы, периода заболевания, выраженности
бронхиальной обструкции.Установлено, что воздействие СМТ на рефлекторно-сегмен¬
тарную зону (межлопаточная oбv'lacть, паравертебрально на уров¬
не Тз-Те) перекрывает патологическую импульсацию, улучшает
регуляцию тонуса бронхов, функцию внешнего и тканевого ды¬
хания, При воздействии на область легких (заднебоковые отделы
грудной клетки) более выраженный терапевтический эффект
достигается при превалировании гиперсекреции наряду с реф¬
лекторным непосредственным влиянием на мышечный тонус
бронхов, дыхательных мышц, сосудов, что вызывает значитель¬
ное усиление легочного кровотока, репаративно-трофических
процессов.Поскольку в патогенезе бронхиальной астмы у детей боль¬
шое значение имеет состояние нервной системы, для улучшения
функционального состояния и регулирующей роли центральной
нервной системы и ее вегетативного отдела в постприступном
периоде болезни показаны импульсные токи прямоугольной
формы малой интенсивности (электросон, мезодиэнцефальная
модуляция).Особая нейротропность СМТ позволила разработать методи¬
ку лечения с глазнично-затылбчным расположением электродов
(по методу электросна). Воздействие проводится в переменном
режиме, частота — 100 Гц, глубина модуляции — 25%, длитель¬241
Клиническая шглергология детскош возраста с неотложными состоянияминость полупериодов ~ 1-1,5 с, продолжительность — 8-12 мин
в зависимости от возраста ребенка, сила тока не более 2,5 мА, на
курс — 8 процедур. Эта методика особенно показана детям с отя¬
гощенным акушерским анамнезом, при повышенной раздражи¬
тельности, с психоневротическими реакциями, при вегетативной
дисфункции в постприступном периоде и периоде неустойчивой
ремиссии.Больным бронхиальной астмой со снижением функциональ¬
ной активности дыхательной мускулатуры, экскурсионной спо¬
собности диафрагмы, нарушением физиологического стереотипа
дыхания целесообразна динамическая электронейростимуляция
(ДЭНС), преимуществом которой является возможность при¬
менения импульсов, по форме и частоте сходных с потенциалами
действия внутренних органов. Создание новых аппаратов для
ДЭНС позволило разработать методики, основанные на био¬
логической обратной связи по изменению кожного сопротив¬
ления, что позволяет проводить до лечения экспресс-диагнос-
тику с целью дифференцированного выбора оптимальных зон
воздействия, индивидуализировать подбор сигналов и получать
быструю ответную реакцию организма.Проведенные исследования свидетельствуют о благоприят¬
ном влиянии ДЭНС на течение бронхиальной астмы у детей:
она обладает бронхолитическим, иммунокорригирующим, де¬
сенсибилизирующим свойством, способствует уменьшению ал¬
лергического воспаления в бронхах, позволяет снизить объем
медикаментозной терапии и может применяться в комплексном
лечении бронхиальной астмы у детей в постприступном периоде
и периоде неустойчивой ремиссии, продолжительность лечебно¬
го сеанса, в зависимости от необходимости достижения того или
иного эффекта, может составлять в среднем 20-30 мин.При нетяжелой бронхиальной астме применяется импульс¬
ное низкочастотное электромагнитное поле (ИНЭМП), гене¬
рируемое отечественным аппаратом «ИНФИТА».Патогенетическое действие ИНЭМП обусловлено регулиру¬
ющим действием на нейро- и гемодинамику, микроциркуляци1р
и основано на биомедицинском оконно-частотном резонансном
эффекте слабых электромагнитных полей (диапазон частот 20-
80 Гц), к которым организм человека обладает высокой индиви¬242
Глава 15. Немедикаментоаные методы лечения аллергических болеаней у детейдуальной чувствительностью. ИНЭМП благоприятно влияет на
течение бронхиальной астмы у детей, улучшает проходимость
бронхов, состояние иммунной системы, оказывает положитель¬
ное действие на мозговое кровообращение и состояние нервной
системы, способствует нормализации психоэмоционального ста¬
туса ребенка и устранению вегетативной дисфункции.Методика воздействия аппаратом «ИНФИТА*» весьма про¬
ста. Процедура проводится в положении пациента сидя: руки на
столе перед аппаратом, голова (точнее плоскость «глаз—лоб»)
в 20-25 см от облучателя; когда пациент смотрит в облучатель,
он видит отражение своих глаз. После этого включают аппарат
и проводят процедуру в течение 3 мин через зеркальный излу¬
чатель.С противовоспалительной, десенсибилизирующей целью,
для уменьшения гормональной и иммунной дисфункции, ха¬
рактерной для детей с бронхиальной астмой, применяют воз¬
действие электрическим полем ультравысокой частоты (эл. п,
УВЧ), подведенным к тканям с помощью конденсаторных пла¬
стин. УВЧ оказывает противовоспалительное действие за счет
улучшения крово- и лимфообращения, дегидратации тканей
и уменьшения экссудации. Бронхолитическое действие, сниже¬
ние гиперреактивности бронхов связано с улучшением вегета¬
тивного обеспечения и седативным действием эл, п, УВЧ.При бронхиальной астме целесообразно повышение функ¬
циональной £1ктивности коры надпочечников, в отличие от заме¬
стительной терапии препаратами глюкокортикостероидов, пода¬
вляющей их эндогенную секрецию корой надпочечников, немеди¬
каментозные методы активируют физиологическую продукцию
гормонов, с этой целью используют индуктотермию — действие
высокочастотного переменного магнитного поля (13,56 МГц)
на область надпочечников. Действие энергии этого поля вы¬
зывает появление наведенных (индуктивных) вихревых токов,
механическая энергия которых переходит в тепло. Расширяются
сосуды, ускоряется кровоток, снижается артериальное давление,
уя^^шается коронарное кровообращение. С теплообразованием
и усилением кровотока связано противовоспалительное и рас¬
сасывающее действие индуктотермии. Снижается тонус мышц>
что имеет значение при спазме гладкой мускулатуры. Пониже¬243
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состоянияминие возбудимости нервных рецепторов обусловливает обезбо¬
ливающее и седативное действие. Применение этой процедуры
на область надпочечников стимулирует их глюкокортикоидную
функцию, приводит к снижению уровня гистамина, простаглан¬
динов, что позволяет постепенно снизить дозу глюкокортико¬
стероидов.Выраженное противовоспалительное действие оказывают
электромагнитные колебания сверхвысокой частоты дециме¬
трового и сантиметрового диапазона, что обосновывает целесо¬
образность их применения при сочетании аллергического и ин¬
фекционного воспаления. Своевременное их применение создает
условия для более быстрого обратного развития воспалительно¬
го процесса с меньшими остаточными явлениями. Электромаг¬
нитные колебания дециметрового диапазона (ДМВ) обладают
рядом преимуществ благодаря более равномерному и глубокому
проникновению энергии при достаточно локальном воздействии
и меньших противопоказаниях. Дециметровые электромагнитные
волны низкой интенсивности вызывают сложные физико-хими¬
ческие процессы в обл)Д1аемых тканях. Следствием этих процес¬
сов является активация клеточного дыхания и энзиматической
активности, конформационная перестройка гликолипидов кле¬
точной оболочки, изменение ее проницаемости и функциональ¬
ных свойств. Эти волны активируют также синтез нуклеиновых
кислот и белков в клетках, повышают интенсивность фосфори¬
лирования в митохондриях, в результате образовавшегося теп¬
ла и осцилляторного эффекта в тканях активируются местный
метаболизм, микроциркуляция, изменяется содержание биоло¬
гически активных веществ (гистамин, серотонин и др.), уровень
электрических процессов. Это ведет к раздражению рецепторов
и рефлекторной афферентной импульсации. При воздействии
лечебными дозами ДМВ, адекватными исходному состоянию
больного, в организме устанавливается новый, более высокий
уровень функционирования нейрогуморальных систем, что ведет
к активации адаптационных механизмов и повышению неспеци¬
фической резистентности организма. ДМВ-терапия усиливает
кровообращение, улучшает микроциркуляцию, метаболические
процессы в тканях, органах, обеспечивает противовоспалитель¬
ный, бронхолитический и спазмолитический эффект.244
Глава 15. Немедикаментозные методы лечения аллерг ических болезней у детейДля ДМВ-тераиии используют портативные аппараты «Ра¬
нет», «Ромашка», «Солнышко». Цилиндрический излучатель
аппарата «Ромашка» располагают непосредственно на поверх¬
ности тела пациента в межлоцаточной области, интенсивность —
6-12 Вт в зависимости от возраста ребенка, продолжительность
процедуры — 6-10 мин, курс составляет 8-10 процедур ежеднев¬
но или через день.С целью купирования бронхоспастической реакции у детей
школьного возраста с легким течением бронхиальной астмы
можно использовать ультразвук с частотой 880 кГц. Примене¬
ние ультразвука сопровождается микровибрацией на ютеточном
и субклеточном уровне, он оказывает на организм механическое
(микромассаж и микровибрация), тепловое (согревание за счет
усиления обменных процессов в тканях) и физико-химическое
воздействие (повышение активности ферментов, образование
биологически активных веществ, усиление окислительно-вос¬
становительных процессов).Ультразвук обладает выраженным спазмолитическим, про¬
тивоаллергическим, противовоспалительным, обезболивающим
свойством, стимулирует кровообращение, улучшает питание
тканей.Поскольку воздух служит непреодолимой преградой для
высокочастотных акустических волн, воздействуют на фудной
отдел спинного мозга, волокна которого иннервируют бронхоле¬
гочные структуры. Одновременное воздействие на межреберные
мышцы способствует их стимуляции и повышает эффективность
вентиляции.в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей широко
жпопъзу^тся лекарственный электрофорез. Физико-химически¬
ми исследованиями доказана устойчивость беротека в электриче¬
ском поле, в педиатрической практике используется электрофо¬
рез 0,1% водного раствора беротека по общепринятой методике
с билатеральным или поперечным наложением электродов на
область грудной клетки. У большинства детей уменьшались или
исчезали сухие хрипы в легких, одышка, прекращались приступы
бронхиальной астмы, одновременно отмечалась тенденция к нор¬
мализации активности клеточных ферментов, уровня в плазме
крови циклических нуклеотидов, что свидетельствовало об улуч¬245
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямишений клеточного метаболизма, повышении функциональной
активности рз^адренорецепторов. Для уменьшения обструкции,
коррекции гипомагниемии показан электрофорез сульфата маг¬
ния на область грудной клетки.Преобладание нелекарственных методов, и рефлексотерапии
в том числе, вполне приемлемо при легкой форме бронхиальной
астмы. Характерной особенностью рефлексотерапии является:
малая зона воздействия, специфический характер раздражения,
возможность вызывать направленную рефлекторную реакцию
определенного органа и сочетать ее с общим воздействием на
весь организм, эффективность как при функциональном, так
и при органическом поражении, возможность целенаправлен¬
ного воздействия на отдельные симптомы болезни, отсутствие
осложнений и аллергических реакций.По современным представлениям, вeд)ш^aя роль в механиз¬
ме действия принадлежит ее рефлекторным нейрогуморальным
влиянием на местном, сегментарном, надсегментарном уровне
с учетом соматического и вегетативного отделов нервной сис¬
темы, подкорковых образований и коры головного мозга. Наи¬
более эффективна рефлексотерапия при воздействии на точки
акупунктуры.По данным специальных исследований, точки акупунктуры
выполняют роль электромагниторецепторов — особого аффе¬
рентного входа, через который организм постоянно контроли¬
рует качественные и количественные параметры тех факторов
внешней среды, которые, в случае значительных отклонений,
могут изменять деятельность жизненно важных функций. Ме¬
ридианы, соединяющие различные точки акупунктуры, пред¬
ставляют систему электромагнитных проводников и элементов
электромагнитного каркаса, собственного когерентного поля
организма. Это поле создается за счет совокупности электро¬
магнитных полей каждой клетки организма и координирует,
синхронизирует и управляет работой всех его функциональных
систем еще до рождения ребенка и на протяжении всей его жиз¬
ни. Если за счет внешних воздействий возникает деформация
электромагнитного каркаса человека, то постепенно происходят
нарушения в органах, тканях и функциональных системах, что
приводит к хроническим болезням, плохо поддающим традици¬246
Глава 15. Немедикаментозные методы лечения аллергических болезней у детейонному медикаментозному лечению, при стимуляции точек аку¬
пунктуры в меридианах изменяются электрические потенциалы,
восстанавливается электромагнитный каркас человека и норма¬
лизуется физиологическая активность органа или функциональ¬
ной системы. Итак, к рефлексотерапии относят разного рода воз¬
действия на биологически активные точки (зоны) организма.Организм человека представляет сложную единую систему,
нарушение функций какой-либо ее составляющей неизбежно
вызывает сбой в работе всех остальных, С точки зрения рефлексо¬
терапии, следует устанавливать и устранять первопричину бо¬
лезни, а не ее симптомы. Понятие «рефлексотерапия» подраз¬
умевает различные лечебные методы и способы воздействия на
рефлекторные точки тела человека.Действие на эти точки с помощью специальных тонких ме¬
таллических игл диаметром 0,25 мм (иглотерапия), электриче¬
ских импульсов небольшой мощности (электропунктура), не¬
больших металлических шариков (цубо-терапия), надавливания
пальцами (акупрессура, шиацу) способно во многих случаях лик¬
видировать и предупреждать приступы удушья, а также норма-
лизовывать состояние нервной системы у больных бронхиаль¬
ной астмой.Воздействие на биологически активные точки приводит
к стойкой нормализации состояния нервной системы, а также
к урежению или исчезновению приступов удушья. Микроиглоте¬
рапия — одна из методик классической иглотерапии, предназна¬
ченная для длительного воздействия на биологически активные
точки с целью включения механизмов саморегуляции организма.
Эффект акупунктурной терапии при этом значительно усилива¬
ется.В домашних условиях рефлексотерапию можно проводить
в виде точечного массажа (акупрессура, шиацу) биологически
активных точек.- Техника точечного массажа: подушечкой большого, указа¬
тельного или среднего пальца осторожно надавливают на кожу
активной точки. Затем к надавливанию присоединяется враще¬
ние (2-3 круга в секунду) по часовой стрелке. При этом (обычно
через 1-1,5 мин) давление постепенно усиливают до ощущения
райпирания, тяжести, ломоты, онемения, прохождения слабого247
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиэлектрического тока. В последующем вновь производят менее
интенсивные вращательные движения.Общая длительность воздействия на одну точку от 30 с до
3 мин, количество стимулируемых точек — 6-8 за сеанс. Реко¬
мендуемая последовательность точечного массажа: от головы
к туловищу, от спины к передней поверхности грудной клетки,
от туловища к конечностям, от верхних конечностей к нижним.
На симметричные точки лучше воздействовать одновременно
пальцами обеих рук.Точечный массаж обычно проводится ежедневно, всего 10 се¬
ансов на курс лечения, в расслабленном положении пациента,
в теплой комнате. С его помощью нередко удается устранить
приступы затрудненного дыхания путем сильного бокового сжа¬
тия концевой фаланги больших пальцев рук или интенсивным
воздействием по описанной выше методике на точку хэгу.Другим способом воздействия на биологически активные
точки, не связанным с нарушением целостности кожных покро¬
вов, является цубо-терапия. Этот метод был предложен япон¬
скими врачами, он заключается в воздействии на биологически
активные точки с помощью шариков диаметром 1-3 мм, изготов¬
ленных из нержавеющей стали. Вращательным движением ша¬
рик слегка вдавливается в кожу активной точки и закрепляется
небольшим кусочком пластыря. В общей сложности одновремен¬
но берется 5-6 точек. Шарики остаются на теле в зависимости
от эффекта от 2 дней до 2 нед. При появлении дыхательного дис¬
комфорта рекомендуется пальцами надавливать на закреплен¬
ные шарики по методике точечного массажа.Одним из перспективных методов в лечении бронхиаль¬
ной астмы является КВЧ-терапия, которая может сочетаться
с лекарственным и физиотерапевтическим лечением, а также
использоваться в виде монотерапии. КВЧ-терапия основана на
применении низкоинтенсивного электромагнитного излучения
(ЭМИ) миллиметрового (мм) диапазона длины волн и погло¬
щается практически полностью верхним слоем кожи, где рас¬
положена большая часть ч}шствительных рецепторов и наиболее
активно взаимодействие как вегетативной, так и центральной
нервной системы.248
Глава 15. Немедикаментозные методы лечения аллергических болезней у детейПунктурная физиотерапия — метод лечения, альтернатив¬
ный акупунктуре. Особые свойства точек в виде их малого со¬
противления электрическому току, низкой теплопроводности,
большой величины поглощения кислорода и инфракрасного из¬
лучения, высоких пьезоэлектрических показателей дают возмож¬
ность вместо иглоукалывания применять раздражение точек раз¬
личными физическими факторами. Это воздействие заставляет
точку работать, вызывая ответную реакцию, подобную таковой
при акупунктуре. В отличие от акупунктуры, пунктурная физио¬
терапия не вызывает неприятных ощущений, хорошо переноси¬
мых детьми, неинвазивна, не дает осложнений в виде поломки
иглы и кровоизлияния в ткани. Развитие медицины позволило
применять физиотерапевтические методы воздействия на точки
акупунктуры (лазер, КВЧ, ультразвук), что сделало процедуры
безболезненными и более эффективными.Существуют различные рекомендации относительно сочета¬
ния точек пунктуры во время приступа. В большинстве случаев
они предусматривают сочетание одной-двух местных точек в об¬
ласти задней или передней поверхности грудной клетки и одной-
двух точек в области верхних и нижних конечностей. Например,
приступ нередко удается снять таким подбором точек: Т (XIII)
14, Gi (И) 4 (2), V (VII) 13 (2). Если приступ снять не удается,
осуществляют дополнительное воздействие наточки Р (I) 7 (2),
а при необходимости TR (X) 5 (2) и RP (IV) 6 (2), Иногда при¬
ступ удушья удается купировать, воздействуя на точку Т (Х1П)26,
обладающую выраженным симпатомиметическим свойством.
В ряде случаев купировать приступ астмы можно сочетанием
точек: 1) GI4, Р2, IC17, TR1; 2) Е36, IC22, IG14, МС6, а ино¬
гда воздействуя на так называемую простую докторскую точку
в области остистого отростка VI грудного позвонка. Хорошие
результаты дает сочетание простой докторской точки с RN 45
(угнетатель одышки) — новая точка, расположенная на 0,5 цуня
латеральнее первого-второго межпозвонкового промежутка.Перспективным считается сочетание общепринятых мето¬
дик с лазерной пунктурой — разновидностью рефлексотерапии,
воздействие лазерным излученйем на биологически активные
точки или точки акупунктуры. Эффективность лазерной тера-249
Клиническая а^члергология детского возраста с неот;)ОЖными состояниямиПИИ значительно повышается, когда одновременно сочетается
постоянное магнитное поле, импульсное лазерное излучение ин¬
фракрасного диапазона волн, непрерывное инфракрасное лазер¬
ное излучение и излучение видимого красного света — магнито¬
инфракрасная лазерная терапия (МИЛТ). Она положительно
влияет на иммунологические изменения, бронхолитический эф¬
фект при курсовом лечении (10 ежедневных процедур).Сочетанное применение КВЧ-пунктуры и инфракрасного
лазерного излучения при бронхиальной астме можно рассма¬
тривать как повышение эффективности лечения. Клинико-экс¬
периментальные данные свидетельствуют о потенцировании
(взаимодополнении, взаимоусилении) биологических эффектов
КВЧ- и лазерного излучения.В лазерной терапии (ЛТ) используется ЭМИ оптического
диапазона, проникающее через неповрежденную кожу на глуби¬
ну до 5-6 см. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ)
является внешним информационным фактором, действующим
в организме пациента с клеточного уровня. Оно выступает
в качестве триггера, запускающего конформациониую пере¬
стройку мембран с коррекцией свободнорадикального окис¬
ления (с участием антиоксидантных систем), иммунитета и
с активацией генов клетки. Тем самым обеспечивается усиление
синтеза стресс-лимитирующих белков, укрепление систем адап¬
тации и в конечном итоге — терапевтическое действие.КВЧ-излучение индуцирует конформациониую перестройку
в структурных элементах кожи, прежде всего в рецепторах, нерв¬
ных проводниках, тучных клетках. Рассеиваясь на структурных
неоднородностях, миллиметровые волны теряют свою энергию
в виде тепла, изменяя метаболические процессы в организме.
КВЧ-излучение способно оказывать воздействие практически
на все клетки (нервные, мышечные, рецепторные, соединительно¬
тканные и др.), органы и целостный организм. Ответная реакция
организма проявляется по типу кожно-висцеральных рефлексов,
а также повышением адаптационно-приспособительного, защит¬
ного потенциала.	)В механизме терапевтического эффекта акупунктуры основ¬
ная роль принадлежит изменению функциональных систем орга¬
низма в зависимости от особенностей и места воздействия.250
Глава 15. Немедикаментозные методы лечения аллергических болезней у детейПоскольку бронхиальная астма является системным забо¬
леванием, то наиболее патогенетически обоснован системный
подход к ее лечению. Сочетанное применения КВЧ-пунктуры
и лазерного воздействия в комплексном лечении больных брон¬
хиальной астмой благоприятно влияет на ее течение во время
обострения, улучшая дренажную функцию легких, и в целом на
общее состояние больного, способствуя более ранней нормали¬
зации клинико-лабораторных признаков болезни.Выраженное уменьшение обструкции мелких бронхов,
усиление легочной вентиляции наблюдается при интенсивном
охлаждении стоп (-20 °С), связанное с его раздражающим дей¬
ствием. Воздействие криопакетом проводят в течение 10-20 с,
курс — 10 ежедневных процедур. Противопоказанием являют¬
ся сопутствующие воспалительные заболевания дыхательных
путей инфекционного генеза, патология щитовидной железы,
индивидуальная непереносимость холода.В постприступный период, не ранее 7-10-го дня после при¬
ступа, в период неустойчивой ремиссии возможно применение
сауны (финской бани) в связи с особенностями физической ха¬
рактеристики ее микроклимата. Сауна — суховоздушная баня,
в которой тело человека подвергается термическому воздей¬
ствию горячего (60-90 °С) и сухого (относительная влажность
10-15%) воздуха. Тепловое прогревание изменяет скорость рас¬
пространения нервных импульсов, приводит к усилению цир¬
куляции крови, расширению сосудов, перераспределению кро¬
вотока между поверхностными и глубоколежащими тканями,
внутренними органами. Эти вазомоторные, гемодинамические
эффекты направлены прежде всего на стимуляцию терморегу¬
ляторных, охлаждающих функций организма, а по выходе из
сауны — на их торможение.Массаж широко используется в комплексной терапии брон¬
хиальной астмы у детей. Массаж (аппаратный или ручной) мо¬
жет применяться на всех этапах медицинской реабилитации,
уменьшая бронхоспазм, гиперреактивность бронхов, улучшая от¬
хождение мокроты, увеличивая силу и выносливость мышц. Сре¬
ди методов аппаратного массажа в последние годы привлекает
внимание воздействие при помощи эластичного псевдокипящего
слоя (ЭПС). На поверхности эластичной мембраны создается251
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиэффект псевдокипения от ударов шариками, находящимися под
ней, вследствие чего возникает своеобразное биоакустическое
поле, значительно улучшающее кровообращение и усиливающее
обменные процессы. Одновременно происходит возбуждение
расположенных на поверхности тела механорецепторов, которые
вырабатывают биоэлектрические импульсы, благотворно влияю¬
щие на связанные с ними органы.С целью улз^шения дренажной функции бронхов воздей¬
ствуют на область фудной клетки, для профилактики приступов
бронхоспазма дополнительно проводят массаж биологически ак¬
тивной зоны подошвенной поверхности стоп.Терапия ЭПС приводит к нормализации психоэмоциональ¬
ного статуса, исчезновению или значительному уменьшению
приступов сухого кашля, одышки в основном за счет улучшения
дренажной функции бронхов. Массаж ЭПС благоприятно вли¬
яет на частоту сердечных сокращений и артериальное давление,
уменьшая проявления вегетативной дисфункции. Улучшая кро¬
во- и лимфообращение, обменные процессы, массаж ЭПС снижа¬
ет аллергическое воспаление, что подтверждается уменьшением
эозинофилии, тенденцией к нормализации уровня общего IgE.Многие пациенты хорошо знают, что слишком частое и глу¬
бокое дыхание (гипервентиляция) само по себе способно вы¬
звать приступ удушья. Физическая нагрузка, особенно на хо¬
лоде, смех, сильные положительные и отрицательные эмоции
нередко вызывают резкое затруднение дыхания именно за счет
предшествующей гипервентиляции. Физическая реабилитация
детей с бронхиальной астмой обязательно включает различные
аспекты респираторной терапии: волевое управление дыханием,
дыхание через сопротивление, медленный удлиненный выдох,
пассивный выдох, звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание,
а индивидуальный дыхательный тренажер позволяет трениро¬
вать дыхательную мускулатуру с созданием сопротивления как
в фазе вдоха, так и выдоха.Цель тренировки дыхания с помощью различных методик
преследует, в частности, повышение устойчивости к гипоксиче-
ским и гиперкапническим воздействиям.Положительное действие задержки дыхания на течение цело¬
го ряда заболеваний замечено еще в древности. Лечение многих252
Глава 15. Немедикаментозные методы лечения аллергических болезней у детейболезней волевым уменьшением глубины дыхания лежит в осно¬
ве известного метода К. П. Бутейко. Автор предлагает совершать
медленный, очень поверхностный вдох (2-3 с) через нос, затем
спокойный полный выдох (3-4 с) и далее сделать паузу (3-4 с).
Производить 6-8 дыхательных движений в 1 мин. Следует до¬
биваться уменьшения глубины дыхания до появления ощущения
недостатка воздуха и сохранять его на всем протяжении про¬
цедуры.При проведении дыхательной гимнастики по А.Н. Стрель¬
никовой (гимнастика «вдоха») производятся короткие, шумные
вдохи через нос с акцентом на обоняние при сжатой грудной
клетке. При этом тренируется дыхательная мускулатура в ре¬
зультате создания сопротивления мышцами, участвующими в ак¬
те дыхания, при сжимании грудной клетки на вдохе.Указанные методы дыхательной гимнастики имеют своих
сторонников и противников, однако широкого распространения
не получили. Их применение целесообразно лишь в определен¬
ных клинических ситуациях. Показанием к применению метода
К.П. Бутейко служит гипервентиляционный синдром, связанный
с вегетативной дисфункцией, клинические проявления которого
могут имитировать бронхиальную астму. Метод А.Н. Стрельни¬
ковой показан пациентам с дискинезией крупных бронхов с це¬
лью тренировки мышц трахеи и крупных бронхов.Методика произвольного управления дыханием в покое и при
выполнении физических упражнений у детей с бронхиальной
астмой по Л.Г. Свежинцевой. Суть — вдох более медленный, ма¬
лой струей, без создания препятствия для прохождения воздуха
в легкие. Удлинение вдоха расслабляет скелетную мускулатуру,
улучшает кровоток, создает приятное ощущение тепла в груд¬
ной клетке. При бронхиальной обструкции повышается тонус
дыхательной мускулатуры, что затрудняет выдох, т.к. на вьщохе
мышцы должны расслабляться, одновременно происходит спазм
диафрагмы, что препятствует работе брюшного пресса.Для пациентов с бронхиальной астмой разработано большое
количество гиповентиляционных упражнений, с помощью ко¬
торых можно ликвидировать легкие и средние по тяжести при¬
ступы затрудненного дыхания или навязчивого сухого кашля.
В принципе больному, занимающемуся респираторной терапией,253
Клиническая aJFлepгoлoгия детского возраста с неотложными состояниямиследует постоянно контролировать свое дыхание, добиваясь
максимального расслабления различных мышечных групп (осо¬
бенно поясничной области). Частый сухой, надсадный кашель
необходимо сознательно подавлять. Если этого сделать не уда¬
ется, следует попытаться разделить кашлевой толчок на 5-7 ма¬
леньких кашлевых толчков-движений (типа «кхе-кхе-кхе»), во
время которых рот должен быть закрыт (так называемый старче¬
ский кашель). Только после этого следует отхаркивать мокроту,
если она появляется. Практически не имеет противопоказаний
и проста в применении «звуковая гимнастика», способствующая
расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и, следовательно,
облегчению дыхания. Упражнения состоят в произнесении раз¬
личных гласных, шипящих и прочих звуков в специальных со¬
четаниях.Выполняется процедура в положении сидя и лежа. После
умеренного вдоха на медленном вьщохе произносят звукосоче¬
тания «пфф», «МММ», «ррр», «бррух», «бррох», «бррах», «дррех»,
«дррих». Звук «ррр»- растягивается на выходе в наибольшей сте¬
пени (начать с 5 с и постепенно попытаться довести длитель¬
ность «ррр» до 30 с). Выдох со звуковым упражнением следует
повторять 4-5 раз. Процедуры нужно выполнять натощак или
через 2-3 ч после приема пищи.В постприступный период показаны курсы дозированной ги¬
поксии, которые позволяют комплексно тренировать различные
функциональные системы ребенка за счет «перекрестной адап¬
тации». Прерывистая нормобарическая гипокситерапия (гор¬
ный воздух) — чередование вдыхания обычного воздуха и ги-
поксической смеси со сниженным содержанием кислорода до
10-12% при нормальном барометрическом давлении оказывает
благоприятное действие на кислородный метаболизм, повышает
противовоспалительный потенциал. Для гипокситерапии приме¬
няются различные индивидуальные гипоксикаторы и установки
типа «Эверест», «Бионова-204».Выраженное влияние на муколитическую активность ока¬
зывает галоингаляционная терапия. Основным действующим
фактором этого метода является дыхательная среда, насыщенная
сухим высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия с заданной
контролируемой концентрацией. Спектр активности галоаэрозо-254
Г.'іава 15. Немедикаментозные методы лечения а.'ілсргических болезней у детейля: улучшение реологических свойств бронхиального содержи¬
мого, снижение вязкости мокроты и улучшение ее отхождения за
счет нормализации мукоцилиарного клиренса. Высокодисперс¬
ный аэрозоль хлорида натрия оказывает бактерицидное и бак-
териостатическое действие па микрофлору дыхательных путей.
Свойственное хлориду натрия естественное противомикробное
действие не вызывает отрицательного эффекта в отношении
местной защиты и способствует улучшению биоценоза дыха¬
тельного тракта. Более того, галоаэрозоль, действуя в качестве
физиологического осмолярного стимула, усиливает фагоцитар¬
ную активность клеток, оказывает положительное влияние и на
другие местные иммунные и метаболические процессы. Галоаэ¬
розоль оказывает противовоспалительное и саногенное действие
на слизистую оболочку бронхов при поражении, обусловлен¬
ным как инфекционно-воспалительным процессом, так и экзо¬
генными поллютантами и аллергенами. Улучшение дренажной
функции и уменьшение воспаления дыхательных путей снижает
гиперреактивность и уменьшает бронхоспастический компонент
обструкции. Благодаря высокому содержанию респирабельных
частиц (1-5 мкм), действие галоаэрозоля охватывает все отделы
респираторного тракта. Физико-химические свойства сухого аэ¬
розоля определяют специфику галотерапии (ГГ) — многокомпо¬
нентное лечебное действие чрезвычайно малых доз натрия хло¬
рида. По сравнению с применением капельно-жидких солевых
аэрозолей гaJ'юaэpoзoль не вызывает нежелательных бронхоспа¬
стических, бронхоотечных и других побочных реакций.Помимо местного саногенного и противовоспалительного
действия галоаэрозоль положительно влияет на гуморальный
и клеточный иммунитет и общую неспецифическую резистент¬
ность организма. Восстановление функциональной активности
мерцательного эпителия и совершенствование саногенеза повы¬
шают устойчивость организма к различным неблагоприятным
воздействиям, что обосновывает патогенетическую направлен¬
ность галотерапии ГТ у детей, часто болеющих острыми респи¬
раторными болезнями, больных с бронхолегочными заболевани¬
ями и ЛОР-патологией.Лечебное воздействие на организм оптическим излучени¬
ем инфракрасного, видимого или ультрафиолетового диапазона,255
Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниямиполучаемого с помощью искусственных источников света или
облучателей, известно. В последние годы с оздоровительной це¬
лью широко применяется новый, более щадящий, мягкий вид
светотерапии -- поляризованный свет (ПС), представляющий
полихроматическое (разная длина волн) некогерентное излу¬
чение низкой интенсивности. Разработаны специальные аппа¬
раты («Биоптрон», «Витастим» и др.), генерирующие видимую
и слегка греющую инфракрасную часть солнечного света (480-
3400 нм), исключая ультрафиолетовый диапазон, что делает по¬
ляризованный свет безвредным.К настоящему времени изучены основные механизмы ле^
чебного воздействия ПС на клеточном, тканевом уровне и на
организм в целом: биостимулирующее действие ПС на биологи¬
ческие мембраны, повышение активности клеточных ферментов,
улучшение тканевого дыхания, обменно-трофических процессов.
Особую ценность представляют данные о фотомодифицирую¬
щем действии ПС на форменные элементы крови с усилением
фагоцитарной активности, восстановлением и стимуляцией
антиинфекционной и противовирусной защиты организма. ПС
оказывает более мягкое по сравнению с лазерным излучением
действие, не требует защиты глаз.Полихроматический некогерентный поляризованный свет
благоприятно влияет на клиническое течение бронхиальной
астмы у детей: уменьшается кашель и количество приступов за¬
трудненного дыхания, улучшаются отхождение мокроты и брон¬
хиальная проходимость.Физические методы в лечении атопического дерматита.
Атопический дерматит является одним из наиболее распростра¬
ненных аллергических заболеваний кожи у детей. Немедика¬
ментозным методам его лечения в последнее время придается
большое значение вследствие высокой частоты нежелательных
эффектов при использовании лекарственных препаратов.Основные задачи физиотерапии при атопическом дерматите::
нормализация состояния центральной и вегетативной нервной,
системы, гипосенсибилизация; успокаивающее, антитоксическое,
противовоспалительное, рассасывающее, трофическое, противо?!
зудное, общеукрепляющее действие.	I256
Глава 15. Немедикаментозные методы лечения аллергических болезней у детейВ настоящее время спектр физических факторов для лечения
атопического дерматита велик. При диффузной форме применя¬
ют электросон, УФО общее, ультразвук (паравертебрально), эн¬
доназальный электрофорез (интал, антигистаминные препараты,
магния сульфат), аэроионотерапия, аромафитотерапия, кишеч¬
ные промывания, сероводородные ванны, души. При ограничен¬
ной форме: ультразвук и УФО на очаги поражения, магнитотера-
пия, ТНЧ, поляризованный свет, парафин, лечебная грязь.В острый период применение переменного магнитного поля
(ПеМП) низкой частоты на очаги поражения и на сегментарно¬
рефлекторные зоны вызывает выраженное седативное, успокаи¬
вающее и противовоспалительное действие: значительно умень¬
шаются кожный зуд, гиперемия, инфильтрация, что способствует
более быстрому достижению ремиссии основного заболевания.В последние годы внимание привлечено к крайне высоко¬
частотной терапии (КВЧ-терапия, микроволновая резонансная
терапия, информационно-волновая терапия), которая относится
к методам информационного действия, когда малые дозы физи¬
ческого фактора мо1уг вызвать реакцию триггерного типа, спо¬
собствующую мобилизации защитных сил организма и форми¬
рованию более совершенных механизмов саногенеза.Среди сравнительно новых методов в педиатрии, приме¬
няемых в лечении атопического дерматита, следует выделить
терапию токами падтональной частоты (ТНЧ), которая может
применяться с рождения. При воздействии ТНЧ на небольшой
глубине (в коже и подкожной клетчатке) образуется легкое теп¬
ло. ТНЧ оказывает выраженное противовоспалительное, бакте-
риостатическое, антиспастическое, противоотечное действие, не
вызывает гипотензивного эффекта, раздражающего действия.Мягкое седативное действие, вазоактивный эффект и улуч¬
шение обменно-трофических процессов, вызываемых импульс¬
ным низкочастотным электромагнитным полем малой напря¬
женности, позволяют использовать ИНФИТА-терапию влече¬
нии атопического дерматита у детей.Лазерное излучение оказывает выраженное положитель¬
ное влияние на трофику тканей и иммуностимулирующее дей¬
ствие.257
Клиническая а^члсргология детского возраста с неотложными состояниямиС учетом полцжителыюго влияния ультразвука на функцио¬
нальное состояние различных регулирующих систем организма
и ферментативную активность, его рассасывающего и противо¬
воспалительного действия показано применять этот метод в ком¬
плексной терапии атопического дерматита, особенно при его
пролиферативпой и сметанной форме.Установлена высокая эффективность поляризованного света
при атопическом дерматите у детей, ПС способствует регрессу
кожного воспалительного процесса, уменьшению отека, кож¬
ного зуда, экскориаций, снижает уровень общего IgE и степень
аллергического воспаления кожи, оказывает мембраностабили¬
зирующее действие на клетки организма, повышает адапцион-
но-компенсаторные возможности за счет сбалансированности
перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов, ПС
более эффективен при воздействии на очаги поражения и сег¬
ментарно-рефлекторные зоны, его можно исиользовать во все
периоды болезни с первых месяцев жизни ребенка.в лечении атопического дерматита широко используется
электрофорез различных лекарственных средств. При этом ле¬
чебный эффект формируется за счет сочетанного влияния элек¬
трического тока и лекарственного препарата, который вводится
либо через слизистую оболочку носовых ходов, либо по общей
методике. Электрофорез антигистаминных препаратов или маг¬
ния сульфата оказывает гипосенсибилизирующее и противо-
отечное действие.Клинические наблюдения показали выраженный терапевти¬
ческий эффект галотерапии, ее противовоспалительное, гипосен-
сибилизирующес и иммунокорригирующее действие.Доказана высокая эффективность массажа ЭПС, клиниче¬
ской основой которого при атопическом дерматите является бла¬
гоприятное влияние на психоэмоциональное состояние детей,
уменьшение воспаления кожи и ее зуда.Физические методы в лечении аллергического риноси-
нусита. При аллергическом рипосинусите эффективен эндона¬
зальный электрофорез антигистаминных препаратов или эндо¬
назальные электроаэрозоли 1% раствора интала. Эндоназальный
электрофорез целесообразен при выраженном отеке слизистой
оболочки полости носа.	,258
Глава 15. Немедикаментозные методы лечения а.'игсргических болезней у детейЛечение аллергического ринита с помощью лазера имеет
целью снижение аллергизации и сенсибилизации (повышенной
чувствительности) слизистой оболочки носа, а также уменьше¬
ние размера носовых раковин, которые мешают носовому дыха¬
нию, снижение выделения жидкости при действии аллергена.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при аллер¬
гическом риносинусите уменьшает заложенность носа, чиханье,
зуд по окончании 8-10 процедур у 80-85% пациентов.Лечение аллергического ринита у детей и подростков, сопро¬
вождающегося развитием синдрома вегетативной дисфункции,
состоит из комбинированного воздействия магнитолазеротера-
пии различной длины волн с обязательной коррекцией вегета¬
тивной дизрехуляции.Магнитоинфракрасная лазерная терапия с помощью аппара¬
та «МИЛТА» дает возможность добиваться противовоспалитель¬
ного и противоотечного эффекта, улучшает микроциркуляцию,
стимулирует общие и местные иммунные механизмы,ДЭНАС-терапия позволяет с первых дней устранить нару¬
шение носового дыхания, уменьшить выделения из носа и сни¬
зить количество применяемых лекарств.С противоотечной, противовоспалительной целью использу¬
ются токи падтональной частоты.Ультразвук на область околоносовых пазух применяют де¬
тям школьного возраста. Интенсивность — 0,1-0,2 Вт/см^, по3-5 мин в зависимости от возраста, курс — 8 процедур.Полихроматический некогерентный поляризованный свет
благоприятно влияет на клиническое течение риносинусита,
способствует уменьшению отека слизистой оболочки носовых
ходов, исчезновению отделяемого и заложенности носа, что ука¬
зывает на его противоотечный и противовоспалительный эф¬
фект. Поляризованный свет оказывает благоприятное влияние
на показатели периферической крови, снижая до нормы число
эозиноф1'1лов, лейкоцитов, лимфоцитов, СОЭ, обладает иммуно¬
корригирующим свойством. Воздействие проводится на область
пазух носа (1-2 поля) аппаратом «БИОПТРОН КОМПАКТ».Таким образом, в настоящее время имеется большой арсенал
методов немедикаментозного лечения аллергических болезней
у детей, что позволяет расширить показания к их применению
в остром и подостром периоде болезни,259