/
Текст
.. .....
(t" ; f t,
,;. 0(''-,',
. "'1
Очерки
клинической.
нейропсихиатрии
Очерки
клинической
нейропсихиатрии
«[раница»
MocKBa 2010
УДК 616.89
ББК 56.14
0952
Рецензент:
В.К.Шамрей, доктор мед. наук, профессор,
rлавныЙ психиатр Министерства обороны Российской Федерации
0952 Очерки клинической нейропсихиатрии // Под ред. B.H.Kpac
нова, В.В.Калинина, И.В.Доровских. М.: rраница, 2010. 216 с.
ISBN 978 5 94691 4ЗО 7
УДК 616.89
ББК 67.51
IS8N 978 5 94691 430 7
@ НИИ психиатрии Минздравсоцразвития, 2010
@Издательскаяrруппа«rраница 12010
Содержание
в.н.Красно6
Введение. Нейропсихиатрия как раздел научной ........ - . . . . . .4
и практической медицинЫ
о.СЗайце6, И-ВДоро6ских, СВ.Урако6
Психические нарушения в отдаленном периоде
черепно мозrовой травмы.. . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . . .. .. . . . . . . ..13
И-ВДоро6ских
Основные принципы лечения и профилактики деменций . . . . . .28
М.ДРохлина, А.А.Козло6
Формирование психоорrаническоrо синдрома
при наркотической зависимости _... _' . . . _ . . . . . . . . . . . . . . .. . . 34
В.В.Калинин
Эпилептическая энцефалопатия ........ _.......... _.........41
А.Т.Амчесла6ский
[ипоксическая энuефалопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
0.Р.Смирно6
Клиника деменций позднеrо возраста...................... .112
А.М.Резник
Психические расстройства у участников ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС........... .136
И-ВДамулин
Сосудистые коrнитивные нарушения...................... .165
св. Урако6, Т.АДо6рохото6а
Психические расстройства при опухолях rоловноrо мозrа . . . . .183
06 а6торах ................... _ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
О.Р.Сыирнов
Клиника деменций позднеrо возраста
Наиболее частыы ослабоуыливающиы заболеваниеы позднеrо
возраста, встречающиыся в практике rеронтопсихиатра, является
болезнь Альцrейыера, в подавляющеы большинстве случаев в
виде варианта с поздниы началоы. По нашиы данныы, этот диаr
ноз ыожно поставить в б7,9% случаев [24].
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
Болезнь Альцrеймера
В 1907 шду A.Alzheimer описал «своеобразное заболевание ыоз
швой коры», злокачественную пресенильную деыенцию с особой
ыорфолоrией и клиническиы своеобразиеы [цит. по 18], которую
впоследствии рассыатривал как разновидность сенильной дeыeH
ции.
В соответствии с критерияыи МКБ 10 болезнь Альцrеймера
это первичное деrенеративное церебральное заболевание неиз
вестной этиолоrии, в настоящее время необратимое [15]
Этиолоrия болезни Альцrеймера (БА) дЛЯ большинства случа
ев неизвестна. Б возникновении так называемых семейных случа
ев БА с большим числом заболевших среди ближайших pOДCTBeH
НИКОВ, как одноrо из вариантов болезни с ранним началом, YCTaHO
Елена решающая роль мутации в rеиах, имеющих отношение к
белку предшественнику амилоида.. При болезни Альцrеймера с
поздним началом факторами риска являются случаи заболевания
среди родственников и поздний возраст [цит. по 18, стр. 136 139]
К типичным морфолоrическиы признакам болезни Альцrей
мера относятся атрофия вещества rоловнош мозrа, атрофия rип
покампа, расширение ИЗВИЛИН, желудочков, субарахноидальных
пространств. Наиболее существенное повреждение коры мозrа
112
Клиника деменций Позднеrо возраста
ПРОИСХОДИТ в височно теменных областях. Ключевыми и диаrно
стически значимыми считаются только сенильные (амилоидные)
бляшки' и нейрофибриллярные клубки'.
Общие диаrностические критерии БА [32]:
1. Слабоумие, установленное в результате клиническоrо обсле
дования и подтвержденное при псuхометрическом тестиро
вании с использованием шкал MMSE, Blessed Dеmепtiа Scale
или ДРУI'ИХ аналоrичных обследований.
2. Дефицит, развивающийся в двух или более коrнитивных
областях, в частности, в виде нарушения ориентировки, вни
мания, расстройств речи, расстройств визуально простран
ственных функций, праксиса, приводящих к нарушению
повседневной деятельности' больноro и изменению CTepeo
типов ero поведения.
3. Неуклонное проrрессирование расстройств памяти, речи,
двиrательных навыков и восприятия.
Неспецифические психические расстройства,
часто встречающиеся при БА
у crрадающих БА нередко наблюдаются состояния помрачен
Horo сознания, возникающие в ответ на самые разные соматиче
ские нарушения) как тяжелые (пневмонию, интоксикацию, лихо
радку), так и условно средней тяжести (запор, субфебрильную TeM
пературу, вынужденную обездвиженность).
В постделириозный и иной постпсихотический период в paM
ках переходных СОСТОЯН 1Й, а также в межпсихотический период
часто развиваются rипотимия) TpeBora, бессонница) эмоциональ
ное недержание, бред, психомоторное возбуждение и потеря веса.
I Амилоидные бляшки большие экстрацеллюлярные структуры с серпuе
виной из амилоидноro вещества. окруженноrо деrенерирующими нейронами.
Амилоид это «особое вещество в коре мозrа» (АЛЬЦl'еймер, L907), которое
откладывается в сердцевине бляшек в виде фибрилл толщиной 9 10 нанометров
[цит. по 18, стр 131].
! Нейрофибриллярные клубки алЬЦl'еймеровские изменения нейрофи
брилл предвестники неотвратимой Пlбели нейрона. остающиеся и после el'o
I'ибели. Препставляют собой волокнистые структуры. собирающиеся внутри неЙ
ронов. состоящие из множественных парных спиральных нитей (филаментов )
8 3867
113
О.Р.СМИDНОВ
Специфические симптомы БА
Наиболее полное описание специфических и облиrатных сим
птомов БА было дано с.r.Жислиным в работах 1949 1965 п. и
Е.Е.Букатиной [4,5,6,7]. Кроме Toro, Е.Е.Букатиной были сделаны
важные теоретические обобщения, необходимые для понимания
клиники БА с поздним началом (сенильной деменции).
К настоящему времени выделены и описаны следующие обли
rатные симптомы БА:
1. Ослабление связей с актуальным настоящнм.
Ослабление связей с действительностью возникает, по мнению
R.Кlein (1930), в результате (<первичной утраты чувства настояще.
ro... которое позволяет определять давность прошлых событий».
Автор считал, что это расстройство возникает на ранних стадиях
болезни, и не связано с нарушением памяти.
«Актуальное настоящее рано перестает восприниматься во
всем объеме ero rлавных, жестко сцепленных связей» [там же].
«...у больных утрачивается способность выделять и удерживать
существенное» [там же]. «Клинически это проявляется в неожи-
данно rрубых ошибках, которые временами допускают больные с
еще достаточно сохранными собственно мнестическими возмож-
ностями» [7].
Разрыхление связей с актуальным настоящим проявляется в
том, что в течение какоrо-либо отрезка времени представление
больноro об окружающем может MHoroKpaTHo меняться, и обычно
это происходит спонтанно. Больной какое-то время ведет се6я в
соответствии с актуальной ситуацией, но потом вдруr без всякой
причины ero представление о текущем меняется. И тоща он начи-
нает себя вести так, как если бы он находился в друrом месте, Б
окружении друrих людей, в иной ситуации. Например, в один из
моментов разrовора с больным можно понять, что он знает, rде
находится (например, в больнице), спустя некоторое время, оста-
вленный без внимания или в ответ на расспросы об окружающем
он rОБОрИТ, ЧТО находится на работе, что вид из окна напоминает
ему об этом, что в соседнем помещении находится ero служебный
кабинет и Т.П.
«Сенильные больные существуют вне настоящеrо простран
ства и времени, вне сиюминутной действительности, вне реально
114
:Клиника деменций позднеrо Еюзраста
ro представления о самих себе. Действительность этим больным
заменяют случайно всплывшие воспоминания далекоrо прошло
ro, прежние мечты и желания, которые приобретают для них свой
ства актуальноrо настоящеrо» [4].
«Не имея ясноrо представления о конкретной реальности,
больные долrо сохраняют способность к самым общим суждениям
и заключениям» [4, 5]. Korдa больному rоворят, что он находится в
психиатрической больнице, он спокойно отвечает: ({Я знаю, я рабо
таю здесь». Korдa ему пытаются пояснить, что он болен и проходит
лечение, что до поступления в больницу вел себя неправильно, он
с некоторой задержкой, нерешительно rоворит: «Я за собой TaKoro
не наблюдаю, и вообше я честнейший человею>. В этом случае
больной уже утратил способность осознавать индивидуально кон
кретные особенности ситуации и еще сохраняет способность
давать лишь общие, не связанные с реальной ситуацией суждения.
«Ослабление связей с действительностью... и в дальнейшем
обrоняет мноrие друrие психические расстройства. Об этом свиде
тельствует поведение больных: они сохраняют способность к раз
личноrо рода деятельности, в том числе к сложным формам интер
персональных взаимодействий и тоrда, коrда утрачивают сколько
нибудь реальные представления об окружающем и самих себе»
[5, с. [9}.
({...Больные старческим слабоумием сохраняют способность к
сложным формам коллективноrо взаимодействия. Только их дея
тельность происходит за рамками объективноrо настоящеrо, KOTO
рое перестает доминировать в жизни больных и направлять их
поступки» [4].
«[рубые ошибки тестирования реальности, MorYT быть KpaTKO
временными, стертыми, но никоrда не бывают случайными» [6].
2. Слияние в сознании больноrо людей в соответствии с ero
отношением к ним.
Утрата больным Иlщивидуально конкретных представлений и
тенпенция к слиянию представлений ярко выражены в феномене
объединения больным лиц в зависимости от Toro, как он к ним
относится. Больные начинают путать родственников. «В начале
заболевания эта путаница напоминает оrОБОрКИ нормальных CTa
риков с той разницей, что больные не сразу и не вполне отчетливо
осознают свою ошибку. В дальнейшем неправильные представле
8'
115
О.Р.СМИРНОБ
ния становятся постоянными}) [4]. "Больные начинают принимать
дочь за мать, сына за мужа Т.е. одноrо очень близкоrо pOДCTBeH
ника за друrоrо очень близкоrо» [5, с. 21 J.
3. Расплывчатость наиболее важных для личности предста
Блений.
Даже едва заметная нечеткость, неуверенность при ответах на
«важные», «rлавные» вопросы. то есть, на вопросы, касающиеся
самых существенных событий личноrо прошлоrо и настоящеrо,
может rоворить о расплывчатости наиболее важных для личности
представлений, характерную для больных, страцающих БА.
Например, больная не помнит, Korдa и сколько лет назад YMep
ла мать, забыла причину ее смерти, не знает мноrих обстоятельств
жизни самых близких родственников. Друrой больной не может
сказать, сколько ему лет или называет свой возраст лишь прибли
зительно, а в друrой раз признается: «Я уже забыл, сколько мне
лет». Не может сказать молодая у нето жена или старая, допускает:
«Наверное, моложе меня, но точно не Mory вспомнить». Не знает,
сколько лет дочери, Korдa умерли родители и т.д.
4. Патолоrическое оживление прошлоrо опыта со сдвиrом
ситуации в прошлое.
Оживление прошлоrо опыта со сдвиrом ситуации в прошлое и
жизнью в прошлом наиболее ярко проявляется при амнестиче.
ском старческом делирии, описанным с.r.жислиным [11].
Вне рамок амнестическоrо делирия, в Спокойном состоянии
больные преуменьшают собственный возраст, возраст супруrа,
братьев и сестер, собственных детей. Считают, что их родители
еще живы, хотя на самом деле те давно умерли. В сознании БОЛk
ных давно прошедшие события «приближены», как будто они про
изошли не 20 30 лет, а 3----4 rода назад или совсем недавно. Больные
пользуются выражениями, бывшими в ходу в roды их молодости,
а также приближают исторические события.
Утрачивая, как уже было сказано, связь с актуальным настоя
щим, они как будто находятся в ином месте и, очень часто те ситуа
ции, в которых они «живут», моrли иметь место в далеком про
шлом, например, на прежней работе или ИНОМ месте жительства. В
СПОкойном СОСТОЯНИИ эти представления нестойки, перемежаются
с друrими, тоже преходящими иноrда правильными суждениями о
текущем. Диаrностически значимыми являются именно эти эпи
116
Клиника деменций позднеrо возраста
зоды оживления прошлоrо опыта или косвенные признаки TaKoro
оживления, а не те короткие возвращения в актуальную действи
тельность, которые так часто вводят в заблуждение наблюдателей,
допускающих при этом, что у больных сохранена способность aдe
кватно воспринимать актуальное настоящее.
Больные спонтанно или блаrодаря наводящим вопросам
поrружаются в ситуацию прошлоrо, например, выражают rOToB
ность начать работать, собираются сделать что о конкретное, как
Toro требует эта возможная ситуация из далекоrо прошлоrо.
Ложные узнавания тоже окрашены «ожившим} опытом: боль
ной, в прошлом авиатор, называет KOro TO из окружающих «штур
маном». Больничное помещение считает «аэропортом», а в OKPy
жающих узнает своих сослуживцев.
Сдвиrи в прошлое соотносятся с разными периодами жизни
больноrо, и он поrружается то в ситуацию своей молодости, то в
эпизод, относящийся К зрелому возрасту.
Этим же сдвиrом в прошлое отмечены заместительные конфа
буляции, Korдa больной, не запоминая текущих событий, подроб
но рассказывает о том, чем он только что занимался, при этом опи
сывает некую ситуацию, созвучную ero прежней профессионаЛk
ной деятельности, и в которой он считает себя активным участни
ком, например, собирается Kyдa TO ехать и что то предпринять.
Облиrатные симптомы БА во мноrих случаях проявляются в
неразрывном сочетании друr с ApyroM.
Например, разрыхление связей с актуальным настояшим соче
тается со сдвиrом ситуации в прошлое. Больной rоворит, что он в
больнице, но при этом считает, что работает «здесь». Свой возраст
определяет как «средний». И уверен, что на пенсию ему еще рано,
а на работе он был <<вчера или сеrодня».
Расплывчатость наиболее важных для личности понятий И
представлений проявляется в амнестической дезориентировке,
сопровождается утратой чувства настоящеrо и сдвиrом ситуации в
прошлое. Например, больной понимает, что беседует с врачом, но
больницу называет (производственным отделом )} (место преж
ней работы). [оворит, что вчера был там, «rдe муравьиные кочки,
за оrородами» (в молодости жил в деревне). Предлаraет врачу
пройти туда и rOTOB показать, rде все это находится. Больной не
может связно рассказать о себе и путается при ответах на самые
117
О.Р.СМИРНОВ
простые вопросы О нем самом, о ето семье, о прошлой профессио
нальной деятельности. Он не знает, как здесь оказался и что он тут
делает, а на вопросы об этом отвечает в общих выражениях.
Друrой больной не может сказать, старый он или молодой.
Не может назвать самых близких родственников, путает количе-
ство сестер и братьев, считает, что ero родители живы и работают,
но через минуту rоворит, что ero отец поrиб, а мать умерла.
В какие-то моменты понимает, что обращается к врачу, что рядом
больные и медперсонал, в то же самое время считает, что находит-
ся у себя дома.
Путаница в важных сведениях о себе сопровождается
Слиянием в сознании больноrо родственников в одно лицо,
порождая невозможные суждения о детях, близких родственни-
ках, о соотношении возраста одних и друrих. Все это сопровож-
дается ложными узнаваниями в окружающих этих родственни
ков или знакомых. Например, больной, будучи несостоятель-
ным при ответах На «важные») вопросы, rоворит, что ему то 61
roll, то 81 roll, считает, что у Hero «11 детей» (объединяя детей и
внуков), что у нето «есть девочка, дочь, ей чуть меньше лет, чем
мне, ей 72 rolla «. При этом считает, что ero жене 70 лет. Друrой
больной путает число своих сестер, детей, а также их имена. Hec
кольких детей называет одним именем. При этом полаrает. что
кто-то из окружающих является ero родственником. Вниматель-
но всматриваясь в предполаrаемоrо «родственника» он не узнает
ero, но тут же допускает, что это «знакомый», ИМЯ которото он
все время забывает.
Некоторые особенности клиники болезни Альцrеймера
Этим больным присуща особая чувствительность к специфи-
ческим вредностям. выявляющим зыбкость их связи с актуальным
настоящим. Одной из таких специфических вредностей является
изменение Привычной обстановки «...симптомы деменции мотут
резко усилиться и при... стрессовых обстоятельствах: соматиче-
ском заболевании... психическом напряжении и т.п. Так, в ряде
случаев первые признаки атрофическоrо процесса обнаруживают-
ся после тяжелых психических травм: уход супруrа из семьи.
смерть близкоrо родственника и т.п... больные сильно пережива
118
Клиника деменций позднerо возраста
ют, плачут, но Бскоре воспоминание о недавнем тяrостном собы
тии исчезает из памяти... или приобретает неадекватно нейтраль
ную эмоциональную окраску. Депрессивное состояние сменяется
орrаническим слабоумием, приобретающим неуклонно проrреди
ентное течение» [6, с. 5].
В соматическом состоянии этих больных мало каких либо oco
бенностей, но в тех случаях, коrда происходит заметное снижение
веса, на это следует обращать внимание как на факультативный
диаrностический симптом.
у мноrих пациентов, в особенности на поздних стадиях болез
ни выявляются повышенный мышечный тонус, миоклонии, Hapy
шение походки, судорожные припадки.
При проверке мышечноrо тонуса почти в каждом случае
можно отметить ero «пластичность».
Наиболее частые коmитивные расстройства
Речь больных может быть невнятной, нередки лоrоклонии.
Словарный запас стремительно обедняется, бопьные все чаше не
MorYT подобрать нужное слово. Вместо этоrо используют слова,
сходные по звучанию или похожие по смыслу, а также меняют
местами слоrи или буквы (парафазия литеральная и вербальная).
Обращенную речь часто понимают неправильно (сенсорная афа
зия или дисфазия), поэтому одни и те же вопросы приходится пов
торять помноrу раз.
Забывают названия предметов. Нередко на ранних этапах
выявляется пальцевая аrнозия.
Быстро теряют навыки, не MorYT пользоваться бытовыми пред
метами и обслуживать себя.
Больные дезориентированы в месте и времени. "Известно, что
амнестическая дезориентировка это обязательный определяю
щий картину заболевания симптомокомплекс при старческом сла
боумии>, [4]. Амнестическая дезориентировка тесно связана с фик
сационной амнезией и конфабуляциями. Заместительные конфа
буляции отличаются простым сюжетом, касающимся обыденных
событий, лишенных каких либо примет. При этом часто исполь
зуются неопределенные выражения: «вчера», «в друrом месте),
«здесь» И т.П.
119
О.Р.Смирнов
Наиболее типичные некоrнитивные расстройства
Аберрантное моторное поведение обычно проявляется бес
цельным блужданием и повторяющимися действиями: OTKpЫBa
нием и закрыванием дверей, собиранием и укладыванием вещей,
надеванием и сниманием одежды, разрыванием нижнеrо и
постельноrо белья, завязыванием узлов, набиванием в карманы и
под одежду каких либо предметов, тряпок и т.п. Такие больные с
трудом удерживаются на месте. Предоставленные сами себе, Kyдa
ТО стремятся, заходят в палаты. пытаются двиrать мебель.
В тех случаях, коrда больные спокойны, в их мимике, интона.
циях и спонтанных высказываниях проявляется блаrодушие. Они
улыбаются, rоворят, что чувствуют себя очень хорошо, с видимым
удовольствием повторяют это снова и снова. К окружающим они
относятся соответственно и называют ИХ «ХОРОШИМИ», «добрыми»
ИТ.п.
Но даже у блаrодушно настроенных больных MOryT быть идеи
ущерба. А если же больной тревожен, то бред воровства или
отдельные высказывания о пропадающих вещах, дeHьrax и прочем
можно выявить ПОЧТИ в каждом случае [4].
Настолько же типичным, как идеи ущерба и бред воровства,
для этих больных является сбор хлама. «На начальных этапах
это простое накопительство ненужных вещей; затем больные
начинают приносить с улицы старьё, неприrодное для употребле
ния или неподходящее для больноrо; в дальнейшем собираются
предметы и вовсе утратившие значение для взрослоrо человека:
конфетные обертки, прутики, цветные стекла и т.п.» [4].
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
Васкулярная деменция
Васкулярная деменция (ВД) второе по частоте ослабоумли
вающее заболевание позднеrо возраста, встречающееся Б практике
rеронтопсихиатра в 19% случаев [24].
Достаточно подробную историю обособления артериосклеро
тических психических нарушений привели в своей статье 1904
rода СА. Суханов и И.Н.Введенский [27], начав с Toro, ЧТО В 1894
120
Клиника деменций позднеrо возраста
rоду О.Бинсванrер и А.Альцrеймер независимо друr от друrа опи
сали основные отличительные черты Arteriosclerotische Hirnat
ropme. Продромальный период этоrо заболевания длился несколь
ко лет и проявлялся rоловными болями, rоловокружениями, раз
дражительностью, утомляемостью. По мере развития болезни
нарастали расстройства памяти, настроения (чаще это была эйфо
рия или подавленность с ИПОХOIщрическим оттенком), возникав
шие апоплектически расстройства речи, rаллюцинации и бред,
rоловокружения и эпиприпадки. Болезнь продолжалась несколько
лет, протекала с частыми колебаниями. У больных долrо сохраня
лось сознание болезненности cBoero состояния. В конечной стадии
развивалось апатическое слабоумие. Смерть обычно наступала
после очередноrо инсульта.
Тоща же О.Бинсванrер описал Encephalitis subcortikalis, при
котором поражались длинные сосуды мозrовых полушарий, и раз
вивалась атрофия rлубоких слоев их белоrо вещества. Ранними
симптомами он считал затруднение ассоциативных процессов и
проrрессируюшие расстройства речи. На следующей стадии болез
ни появлялось rоловокружение, развивались инсульты и очаrовая
симптоматика: rемианопсия) моторная и сенсорная афазия, aTpa
фия, парезы и моноплеrии. К этому добавлялись стереотипные
крики и движения) а также эпизоды спутанности.
В конце 1930 x rодов исследователи стали больше внимания yдe
пять патотенетическим механизмам сосудистоrо поражения, в част
ности, роли артериальной rипертензии в этом пропессе. !ноrие
были склонны отrpаничивать психические нарушения при apтe
риальной rипертензии от психических расстройств атеросклероти
ческой природы (Krapf Е., 1936; rуревич М.О., Серейский я., 1937
[цит. по 17]. В целом ряде работ были описаны особенности психи
ческих нарушений при rипертонической болезни, делались попыт
ки усовершенствовать дифференциальную диаrностику этих pac
стройств и атеросклеротическоrо слабоумия [1,2,8,17,19, 20J.
В результате бьmи выделены неспецифические коrнитивные и
некотнитивные симптомы, часто наблюдаемые у больных с предпо
ложительно хронической ишемией rоловното мозrа. Среди этих сим
птомов были частые жалобы на затьmочные боли. быстрая утомляе
мость; невролотичеСЮ'Iе расстройства в виде rоловокружений, паре
стезий, преходЯIЦИХ нарушений речи) парезов; снижение памяти на
121
О.Р.СМИ Р НОВ
текущие события, общее снижение интеллектуальных функций; HeM
ОТИБированная TpeBora, повышенная эмоциональная лабильность,
раздражительность, нарушения сна, rипотимия, страх, апатия. Hepeд
ко у больных отмечалась «сохранность фасада личности», сужение
Kpyra интересов и снижение критики. Периодически у них моши раз
виваться оrлушение и быстро преходящая спутанность.
С середины 50 x rодов, обращаясь к rpуппе деменций пожило
ro возраста, мноrие исследователи [29,30,31,33,35,36, 39] настой
чиво искали более надежные критерии диаrностики васкулярной
деменции.
M.Roth, rоворя о симптомах сосудистой деменции в статье 1955
rода [35], подчеркивал особую диаrностическую важность apTe
риальной rипертензии, светлых промежутков в течение болезни,
фокальных невролоrических знаков, указывающих на перенесен
ные в прошлом нарушения мозrовоrо кровообращения.
J.A.N.Corsellis [3О], изучая возможные патоrенетические Mexa
низмы васкулярной деменции, установил, что просветы сосудов у
дементных больных такие же, как у недементных, а сама деменция
развивается только Torдa. Korцa объем размяrчений превышает 50
куб. см. (все выводы основывались на случаях с аутопсийным под
тверждением диаrноза).
C.M.Fisher [31] на большом материале также аутопсийно под
твержденных случаев васкулярной деменции сделал вывод о том,
что она развивается только после пространных поражений мозrа,
в результате повторных нарушений мозrовоrо кровообращения.
B.E.Tomlinson в 1970 rоду [39] писал о прижизненной rиперди
аrностике церебральноrо атеросклероза, а в 1976 rоду B.E.Tomlin
son et al. [38] пришли к выводу, что сосудистая деменция Возника
ет лишь при дефекте мозrовой ткани объемом около 100 мл, неза
ВИСИМО от локализации мозrовых инфарктов.
Надо сказать, что еще в 1960 rоду с.r.Жислин [10] выделял сле
дующие признаки атеросклеротическоrо слабоумия: острое нача
ло, rрубые обострения в течение заболевания, размах колебаний с
возвратом ориентировки, астенические вкрапления в аффектив
ный фон.
Такое понимание сосудистой деменции нашло отражение в
материалах совешания ВОЗ (Женева, 1973 rод) [26], rдe к наиболее
частым признакам сосудистоrо поражения мозrа были отнесены:
122
Клиника деменций позднеrо возраста
rемиплеrия, rемипарез, rемиrипестезия, афазия, псевдобульбар
ный парез, деменция, синдром астенической реактивности.
Диаrностические критерии васкуляриой демеиции
В настоящее время критериями клиническоrо диаrноза BaCKY
лярной деменции являются снижение памяти и нарушение двух
или более из следуюших коrнитивных функций: ориентировки,
внимания, речи, оптико пространственных способностей, MOTOp
ных функций И праксиса. Деменция должна быть причиной
дезадаптации в повседневной деятельности.
Диаrностически важными являются указания на наличие цepe
броваскулярных повреждений очаrовые невролоrические сим
птомы: rемипарез, слабость мускулатуры нижних отделов лица,
положительный рефлекс Бабинскоrо, проводниковые расстрой
ства чувствительности, rемианопсия, дизартрия.
Важным диаrностическим критерием является наличие Bpe
менной и причинно следственной связи между нарушением моз
rOBoro кровообращения и наступлением слабоумия.
Дополнительное диаrностическое значение имеют выявляемые
с помощью кт или МРТ rоловноrо мозrа множественные инфарк
ты в зонах васкуляризации крупных сосудов или единичные
инфаркты в «стратеrически значимых)} зонах, а также множествен
ные лакуны в базальных rанrлиях и белом вешестве.
Друrими клиническими характеристиками, сопряженными с
цереброваскулярной деменцией, являются: нарушения походки,
ничем не спровоцированные падения, изменения частоты мочеис
пускания, позывов на Hero, не объясняемых уролоrическими забо
леваниями, псевдобульбарный паралич.
Для васкулярной деменции характерно внезапное начало и CTY
пенеобразное проrрессирование [341.
Факторы риска васкулярной деменции
Васкулярная деменция чаше возникает у мужчин, чем у жен
щин (соотношение 3:1), и с возрастом риск заболевания повыша
ется. Сосудистая деменция чаще развивается в случаях левосто
ронней локализации инсульта. Чем дольше течет цереброваску
123
о.Р.смирнов
лярное заболевание, reM выше вероятность повторных мозrовых
инфарктов, и тем хуже общий проrноз. Баскулярная деменция
чаще возникает у курильщиков, у тех, кто систематически употре
блял алкоrоль, у людей с невысоким уровнем образования, CTpa
дающих артериальной rипертензией и не получавших CBoeBpeMeH
Horo и адекватноrо rипотензивноrо лечения.
Наиболее частые варианты сосудистой демеНIЩИ
1 й вариант васкулярная деменция, обусловленная больши
ми или средней величины множественными инфарктами, преиму
щественно корковыми и возникающими, в основном в результате
тромбоэмболии крупных сосудов.
2 й вариант подкорковая сосудистая деменция (болезнь Бин
cBaHrepa), развивающаяся на фоне длительно текущей артериаль
ной rипертензии, характеризующаяся малыми инсультами с обра
тимыми rемипарезами и неравномерным нарушением рефлексов,
паркинсонизмом и псевдобульбарными расстройствами: насиль
ственным смехом и плачем, дизартрией, нарушением контроля
мочеиспускания, поперхиваниями 3 .
Наиболее частые острые и подострые психические
расстройства, возникающие при васкулярной демениии
к этой rруппе относятся состояния помраченноro сознания
вследствие нарушения мозrовоrо кровообращения: оrлушение,
делирий, сопор, кома. Эти эпизоды MorYT быть довольно частыми
и трудно проrнозируемыми.
На этапе выхода из сосудистоrо психоза (в рамках переходных
синдромов H.H.Wieck'a) [3] и в спокойном межинсультном перио
де часто отмечаются изменения побуждений в виде апатии, aCTe
нические состояния; тревожные расстройства с раздражительно
стью, rипотимия, инсомния [23].
, Псевдобульбарный синдром дисфония, дизартрия, дисфаmя, сочетаю
щиеся с симптомами орально!'о автоматизма, повышением r.лоточноrо и нижнече
люстноrо рефлекса, насильственным плачем и смехом. Возникает в результате MHO
жественных мелкоочаrОБЫХ изменений Б белом веществе обоих полушарий или
моловоrо ствола, разрушающих супрануклеарные волокна с обеих сторон [3]
124
клшшка деменций позднеrо возраста
Личность в болезни при васкулярной деменции
В настоящее время большое число исследователей придержи
вается точки зрения, сформулированной Scheinberg Р., который
считал, что деменция, вызванная множественными инфарктами,
<<не имеет собственно уникальных характеристию> [37].
Действительно, можно сказать, что клинико морфолоrические
корреляции, выявленные при сосудистой деменции, не позволили
сделать ее нозолоrические rраницы более четкими.
Поиск нозолоrической специфичности васкулярной деменции
заставляет обрашаться к целостным реакциям орrанизма к син
дромам, т.к. «специфичность удаляется от нас по мере Toro, как мы
уrлубляемся в цитолоrические детали» (Давыдовский И.В., 1962)
[9], а чрезмерное внимание к деталям присуще современным
исследованиям в этой области. Хотя, с практической точки зрения
важно было бы сrpуппировать анатомические изменения (в дaH
ном случае множественные инфаркты) и функциональные
(внешнее проявление этоrо в первую очередь психопатолоrиче
ские симптомы) в сиидромы, охватывающие весь орrанизм (Васи
ленко В.Х., 1983) [16], в данном случае в деменцию. В результа
те можно было бы выделить те характерные, специфичные для
данноrо заболевания (деменции) признаки, которые и составляют
<<центральную фиrуру болезни» (Чиж В.Ф.) [28].
Анализируя психопатолоrию васкулярной деменции, мы, как и
при ином психическом заболевании, видим в первую очередь
болезни личности (Корсаков с.с., 1901) [13]. Следовательно, изу
чая <<центральную фиrуру бопезни», мы в первую очередь имеем
дело с ответом личности на болезнь. При этом мы наблюдаем не
только признаки «диссолюции» (термин [.Спенсера Д.Х Джек
сона, 1887) личностных структур, но и симптомы функционирова
ния (<<эволюции») сохранившихся структур, Т.к. это именно тот
процесс, о котором Д.Х.Джексон писал: «В каждом случае психоза
вне пораженной патолоrическим процессом части нервной систе
мы продолжается процесс эволюции, который происходит сооб
разно внешним условиям и служит для установления отношений с
внешней средой» [цит. по 14].
С учетом сказанноrо, изучая структуру встречающихся при
васкулярной деменции ответов личности на болезнь, можно
125
о.Р.смирнов
увидеть разделение всех мотивов и побуждений больноrо на
«коренные» И «некоренные» [21,22]. Коренными являются те,
что отвечают наиболее rлубинным, базовым потребностям
личности. Некоренными, следовательно, можно считать все
иные потребности. При васкулярной деменции обязательно
происходит усиление побуждений, желаний, устремлений,
отвечающих базовым потребностям больноrо и выпадение
( «диссолюция») всех побуждений, мотивов, устремлений не
отвечающих этому.
Кроме тоro, с практической точки зрения удобно выделять три
условных уровня, на которых заметны подобные дихотомия, дис
солюция и эволюция. Первый уровень это уровень отвлечён
ных понятий и представлений. Сюда входят свободные ассоци
ации больноrо, активный выбор и отношение больноrо к той или
ной теме, эмоциональная реакция больноro на нее и Т.п. Второй
уровень уровень интересов, связанных с соматической сферой.
Сюда входят представления больноrо о собственном телесном здо
ровье, ero восприятие происходящих в теле изменениях. И третий
уровень уровень интересов, связанных с обеспечением наибо
лее комфортноrо режима и условий жизни, включая контроль
питания, лечения, а также соблюдение температурноrо, cBeToBoro
и иноrо режима той среды, в которой больной находится, и к KOTO
рой он уже адаптировался [25].
Клинические симптомы дихотомии,
диссолюции и эволюции мотивов 60ЛЬНОlO
на уровне <ютвлечёННblХ понятий и представлений»
Свободные ассоциации больноrо Bcerдa касаются темы лично
ro. Начать разrовор с пациентом леrче, если затронуть тему лично
ro. Родственные отношения и обращение к этой теме Bcerдa OKpa
шены сильными эмоциями.
В то же самое время отношения с неродственным окружением
становятся ущербными:
а) интерес больноrо к окружающим людям и событиям снижен
или почти отсутствует;
б) больной часто сам разрушает отношения с окружающими,
нередко отличаясь конфликтностью.
126
Клиника деменций позднеrо возраста
Клинические симптомы дихотомии,
диссолюции и эволюции мотивов больною
на уровне интересов, связанных с телесной сферой
Больные неадекватно сильно реатируют на вновь возника
ющие, но объективно лешие, быстро преходящие, меняющиеся
телесные проблемы (например, на субфебрильную температуру
или слабо выраженные и быстро купирующиеся боли в труди).
Подобная реакция может проявляться плачем и выливаться в
состояние беспомощности) которые, как правило, нестойки и зави
сят от уровня внимания больноro к этим изменениям.
В то же самое время серьезные телесные проблемы, принявшие
хроническую форму (наиболее часто это послецствия инсуль
тов), теряют для больноro свое первостепенное значение [21J.
Больной забывает о них, не связывает с ними свою беспомощность
или, предъявляя жалобы, товорит о действительно серьезных забо
леваниях в последнюю очередь. Прямые вопросы об этом нередко
оставляет без ответа.
Клинические симптомы дихотомии,
диссолюции и эволюции мотивов больною
на уровне интересов, связанных с жизнеобеспечением
Пациент придает большое значение бытовым условиям и сло
жившемуся повседневному распорядку. Он озабочен поцдержани
ем привычноro температурното и световото режима в помещении,
неким порядком в расположении вещей) всем) что связано с прие
мом пищи и лекарств. Последнее выражается в постоянной TOTOB
ности начать лечение) в активных поисках терапевтической помо
щи, в привязанности к лекарствам и повышенной требовательно
сти к медицинскому персоналу. Ето отношения с окружающими
строятся по принципу условной выroдности, поэтому крут обще
ния оrраничен теми) кто помоrает в орrанизации привычноrо быта.
С друrой стороны) больной отличается избирательной малопо
движностью. Эта «экономия сил» не зависит от степени слабоумия
или астении. Обладая достаточным запасом жизненных сил) KOTO
рый позволяет) при необходимости, совершать даже длительные
поездки) больной соблюдает режим «минимизации затрат» и
127
О.Р.СМИDНОВ
может, например, спать Б одежде, днями не вставать с постели или
сидеть долrие часы, не меняя позы [25].
Особенности расстройств памяти у больных,
страдающих васкулярной деменцией [22]
Аналоrичные процессы (дихотомия по описанному выще
принципу, диссолюция и эволюция) происходят и в мнестической
сфере, что заметно при проверке памяти на текущие события и
воспроизведении больным событий далекorо прошлоrо.
В первую очередь, можно заметить, что обследуемым леrче
удержать информацию Torдa, коrда они связывают ее с каким ли
бо переживанием или воспоминанием личнorо характера. Напри
мер, запомнить свой возраст больному леrче со слов родственника,
но не постороннеrо человека.
Находясь в покое, больные отмечают, что в памяти всплывают
чаще события, пережитые ими лично (доминирующая тема
бывшие трудности и лишения), а также какие либо эпизоды, свя
занные с близкими людьми (как правило, детьми и родителями).
Из событий личной жизни лучше помнятся те, которые были
сильнее связаны с ядром личности. и значительно хуже те,
у которых эта связь слабее. Например, больная может плохо пом
нить детали своей профессиональной деятельности, но достаточно
подробно воспроизводит обстоятельства смерти мужа, случив
шейся MHoro лет назад. Нередко эти важные для больноrо воспо
минания принимают застывшую форму.
В случае значительноrо общеrо снижения памяти больной
может путать даты и последовательность событий, независимо
от их значимости для Hero, но при этом личное прошлое он BOC
производит связно, со множеством вспомоrательных деталей,
тонкостей и с живым эмоциональным сопровождением. При
этом для воспроизвецения личных событий, в отличие от собы
тий неЛИЧllоrо характера, больным требуется сравнительно MeHЬ
ше времени.
Если такому больному нужно вспомнить факты обшей исто
рин. то он так или иначе старается связать их с эпизодами своей
жизни. Для этоrо достаточно совпадения событий одноrо и друrо
ro плана по времени. Например, больным леrче передать обста
128
Клиника деменций позднerо возраста
новку прошлых лет в обществе, предварительно вспомнив себя в
тот период.
При напоминании больному какоrо либо факта можно заме
тить) что все) что пережито лично) вызывает, в отличие от иноrо,
достаточно заметную эмоциональную реакцию. Ошибки при BOC
произведении общественных событий воспринимаются больны
ми достаточно спокойно или равнодушно. В этих случаях они
rоворят о бесполезности для себя сведений TaKoro рода.
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ
Особенности клинической картнны
в случаях сочетания сенильно атрофическоrо
и цереброваскулярноrо процессов
Соrласно широко распространенной точке зрения прижизнен
ный диаrноз болезни Альцrеймера и васкулярной деменции в боль
шинстве случаев можно поставить с высокой долей вероятности.
Но несовершенство существующих диаrностических подходов,
предусматривающих, в частности, обязательную дифференциаль
ную диаrностику с более чем десятью ослабоумливающими заболе
ваниями позднеrо возраста, делает эту задачу весьма сложной и во
MHoroM объясняет rипердиаrностику васкулярной деменции.
Кроме тоro, ясных указаний по диаrностике смешанных форм
в тексте МКБ 10 нет, хотя rоворится, что смешанные формы БА и
сосудистой деменции должны быть отнесены к случаям болезни
Альцrеймера атипичноrо или смешанноro типа [15]. Остается
неясным характер взаимноrо влияния сенильно атрофическоrо и
цереброваскулярноrо проuессов, особенно в случаях доминирова
ния одноrо из них.
Ниже речь пойдет о двух основных клинических вариантах
TaKoro сочетания. Следует оrовориться, что при болезни Бинсван
repa мультиинфарктный процесс приводит к развитию вторичной
мозrовой атрофии, но, тем не менее, течет настолько своеобразно
и обособленно, что практически редко сочетается с БА, и вероят
ность смешения этих двух заболеваний невысока.
Вариант 1. Больные, страдаюшие болезнью Альцrеймера,
сочетающейся с цереброваскулярным заболеванием.
9 З867
129
О.Р.СМИРНОВ
Обычно болезнь начинается исподволь, коrнитивные pac
стройства и дезадаптация нарастают постепенно, в течение Hec
кольких лет. На этом фоне MoryT возникать идеи ущерба или бред
воровства.
После первorо нарушения мозrовоrо кровообращения интел
лектуально мнестические функции снижаются ступенеобразно.
Затем это снижение продолжается с более низкоro уровня и течет
непрерывно вплоть до очередноro инсульта. В результате TaKoro
усложнения болезненноrо процесса слабоумие протекает rораздо
тяжелее.
Картина деменции продолжает развиваться по законам aTpo
фическоrо процесса, сосудистая катастрофа оставляет после себя
ряд очаrовых невролоrических симптомов, но она никоrда не при
водит к формированию синдрома снижения личности по BaCKY
лярному типу.
Так как эти больные чаще, чем сенильно атрофические, cтpaдa
ют от нарушений мозrовоrо кровообращения, чаще поrружаются
в делирии и значительное время пребывают в постцелириозном
состоянии, в их психическом статусе, по своей сути долrое время
переходном, высоковероятны астения, TpeBora, апатия, rипотимия.
Все это выливается в общую неустойчивость состояния, леrко воз
никающее возбуждение и слабодушие.
Такие больные нередко ослаблены, часто их общее состояние
внезапно ухудшается, поэтому большое внимание должно yдe
ляться соматическому статусу.
При осмотре можно выявить повышение и лабильность apTe
риальноrо давления, тахикардию и лабильность пульса, экстраси
столию, учащенное мочеиспускание или утрату контроля над
мочеиспусканием.
Невролоrический статус соответствует таковому при атрофи
ческом процессе и лишь в малой степени отражает последствия
перенесенных инсультов. Мышечный тонус симметрично повы
шеи, наиболее заметно в плечевом поясе. Можно Выявить дpo
жание в руках, асимметрию лица и друrие слабо выраженные оча
rовые симптомы.
В психическом статусе обнаруживаются облиrатные признаки
длительно текущеro атрофическоrо процесса.
130
Клиника деменций позднеrо возраста
Обычно наблюдаются rрубые расстройства ориентировки в
месте и времени, фиксационная амнезия и заместительные конфа
буляции.
Разрыхление связей с актуальным настоящим сопровождается
оживлением прошлоrо опыта и приводит к формированию CBoe
образноrо феномена, напоминающеrо быстрое <шеремещеНИе»
больноro из одной ситуации в друrую (примеры этоrо были при
ведены во второй части данной rлавы).
Слияние в сознании больноrо ero представлений об окружаю
щих зависиТ от Toro, как он к НИМ относится, и это приводит К
тому, что, например, врачи сливаются в некий образ врача, о сиб
сах он roворит как о своих детях и одновременно как о взрослых.
Оживление прошлоrо опыта и сдвиr ситуации в прошлое также
достаточно выражены: давно умерших родителей считает живы
ми, свой возраст и возраст детей преуменьшает.
Неуверенность при ответах на <<важные» вопросы сопровожда
ется тем, что личное прошлое воспроизводится с большими пробе
лами, с нарушением хронолоrической последовательности.
Оживление прошлоrо опыта сопровождается сдвиrом ситуа
ции в прошлое.
Для этих больных типична сенильная вовлекаемость в разroво
ры цруrих даже без приблизительноrо понимания Toro, что при
этом происходит, с кем они беседуют, и о чем идет речь.
На этом фоне, в силу, с одной стороны, далеко зашедшеrо сла
боумия, но с друrой стороны, еще некоторой сохранности отдеЛk
ных психических механизмов, участвующих в формировании
бреда, можно выявить идеи ущерба и преследования.
Вариант 2. Больные, страдающие васкулярной деменцией и
болезнью Альцrеймера, развившейся на ее поздних этапах.
Начало деменции внезапное, связано с нарушением мозrовоrо
кровообращения.
Первые rоды болезнь проrрессирует ступенеобразно. HapaCTa
ние мозrовой атрофии постепенно делает течение непрерывно
проrредиентным.
Деменция течет быстрее, чем при развивающихся изолирован.
но друr от друrа васкулярной деменции или болезни Альцrеймера,
но медленнее чем при описанном выше l M варианте. Возможно,
при этом сказывается влияние BbIpa6oTaHHoro rодами механизма
9'
131
О.Р.СмИDНОВ
адаптации к «жизни В стесненных условиях», СЛОЖившихся после
инсультов. Функционирование «<эволюцию» оставшихся приспо
собительных механизмов настолько эффективно, что этой KOM
пенсирующей работы хватает и на поддержание «чувства реально
сти», И на сохранение структуры памяти на личное прошлое, и на
поддержание эмоциональной связи с родственным окружением, и
на сохранение в памяти «важных» сведений.
В первые rоды у этих больных есть все симптомы, характерные
для васкулярной деменции, описанные во второй части этой
rлавы. Этапные синдромы исчерпываются экзоrенно орrаниче
скими реакциями Вопhоеffеr'а, среди которых наиболее частыми
являются оrлушение, делирий, сопор и Кома. В переходных состоя
ниях чаще всето развиваются астения, апатия, тревота, rипотимия,
Корсаковский амнестический синдром.
Особенности соматическоrо статуса аналоrичны таковым в
rруппе страдающих болезнью Альцrеймера с цереброваскуляр
ным заболеванием.
В невролоrическом статусе более выражены последствия пере-
несенных мозrовых инфарктов: чаще наблюдаются rемипарезы,
rемиплеrии, асимметрия сухожильных рефлексов, неравномерный
мышечный тонус, асимметрия лица, симптом Бабинскоrо, ладон
но подбородочный рефлекс, атаксия. При этом нередко выявляется
повышение тонуса по пластическому типу, а в далеко зашедших
случаях хватательный, хоботковый, сосательный рефлексы.
В психическом статусе есть симптомы длительно текущеrо
мультиинфарктноrо процесса: частичная ориентировка в месте и
времени, моторная афазия, рассеянное внимание, ето быстрая
истощаемость, слабодушие, медлительность.
При начальной и умеренной деменции эти больные, лишь при
близительно ориентируясь в месте и времени, сохраняют, тем не
менее, общее довольно реалистичное представление об окружаю
щем, в котором они оказались. Допуская неточности, они делают
это не сплошь, а лишь в части параметров (например, не знают
числа и дня недели. но MorYT назвать время rода или месяц, иноr
да путая одно с друrим).
Недостаток внимания и быструю истощаемость можно частично
компенсировать, если давать им больше времени на обдумывание
вопроса и ответа и делая паузы для отдыха. Оптико пространствен
132
Клиника деменций позднerо Боз-раста
ные нарушения выражены слабо: в большинстве случаев больные
относительно верно копируют рисунки, раmолаrают и находят
предметы в пространстве. По сравнению со страдающими болезнью
Альцrеймера они помнят задание в целом, но забывают при этом
мноrие детали, лучше пишут, их афазия чаще моторная и реже aMHe
стическая) они мотут замечать сделанные ими же ошибки, но pac
стройства памяти и речи не позволяют им дать правильный ответ.
Следует отметить rораздо лучшую сохранность памяти на личное
пропmое по сравнению с памятью на исторические события. Они
ОХOПIее rоворят о близких и спонтанно обращаются к этой же теме.
Нередко им присуща нетипичная для сенильных больных
сосредоточенность и фиксация на бытовых условиях. Они чаще
обращаются к теме здоровья и лечения.
Постепенно или приступообразно при ухудшении соматиче
ското состояния) при наличии специфических вредностей) описан
Hыx в первой части этой rлавы, нарастает нечеткость связей с aKTY
альным настоящим. Неполная, но реалистичная ориентировка
становится непостоянной. Они все чаще и леrче теряют связь с
реальностью, в результате чеrо развивается амнестическая дезори
ентировка, а при условиях, затрудняющих тестирование реально
сти (оrраничение физических возможностей, сенсорная деприва
ция) у них все чаще возникают амнестический делирий.
В межприступный период, по мере нарастания слабоумия,
оживление прошлоrо опыта сопровождается сдвиrом ситуации в
прошлое.
Жизнь в прошлом, также как и заместительные конфабуляции
отмечены той же особенностью, что и все переживания CTpa
дающих васкулярной деменцией: сам больной и всё, что близко
ему лично (близкие ему люди, факты ero личной истории) занима
ют положенное им центральное место.
Литература
1. АВербух в.е Острые сосудистые психозы: I/Психотические нарушения
при rипертонии. л., 1946. 151 с.
2. Банщuков В.М.. СтоляроВ Т.В. О взаимоотношениях атеросклеротических
и rипертонических психозов 1/ Журн. невроп. и псих. 1958. Т. 58. БЫП. 1. С. 121 128.
3. Блейхер В.М., КРУК. И.В. Толковый словарь психиатрических терминов.
Воронеж, 1995. 640 с.
133
О_Р_Сми р нов
4. Букатина Е.Е. Клиническое обоснование связи некоторых возрастных
особенностей психики пожилых с атрофическим процессом в rоловном мозrе 11
ЖУРН. невроп. и псих. им. Корс. 1982, LXXXII, вып. 2. С. 231 236.
5. Букатuна Е.Е. Старческое слабоумие, отношение к естественному cтape
нию и эНдоrенным психическим заболеваниям 11 Автореф. дисс. докт, мед. наук.
П., 1987. С. 19_
6. Букатина Е.Е. Ранняя циаrностика старческоrо слабоумия, отrраничение
от психических нарушений при церебральном атеросклерозе и от ЭНДоrенных
психических заболеваний Б позднем возрасте" Метопические рекомендации.
М., 1988. С. 17.
7. Букатuна Е.Е. Общее в проявлениях нормальноrо психическоrо старения
и сенильной деменции 11 Жури. невроп. и псих. 1989, том LXXXVI, вып. 9.
8. Тулянская Е.К Клинические закономерности развития слабоумия у боль
ных rnпертонической болезнью 11 Психические нарушения при rипертонической
болезни и друrих сосудистых заболеваниях. Труды [осуд. НИИ психиатрии МЗ
рсфср. М., 1960. Т. ХХlIl. С. 46 57.
9. Да8ыдоВский И.В. Проблемы причинности в меДИЦИне. Этиолоrnя. М.,
1962. 175 с.
10. Жислuн еТ. К дифференциальной диаrностике психозов ПОЗДнеrо возра
ста" ж. невропатол. и психиатр. 1960. Т. 60, вып. 6. С. 707 714.
11. Жuслuн с.т. Очерки клинической психиатрии. М., 1965.
12. Клиническая психиатрия. М., 1967. 832 с.
13. КорсакоВ ее, Курс психиатрии. М.. 1901. Т. 1. С. 1 3, 5_
14. Кронфельд АС Проблемы синдромолоrии и нозолоrии в современной пси
хиатрии "В кн.: Труды института им. fаННУШКИН8. вып. 5. М., 1940. С. 5 147.
15. Международная классификация болезней, 10 й пересмотр (МКБ 10). Пер.
под ред. ю.л.Нуллера и с.ю.циркина. с.-П6., 1994.303 с.
16. Обшая методолоrия диаrноза 11 В кн.: Пропедевтика внутренних болез
Ней. Под ред. В.Х.Василенко и АЛ.fребнева. М., 1983. С. 9(}--,-94.
17. Озерецкий н.и. Психопатолоrnческие СИмптомокомплексы на rипертони
ческой почве 11 КлИН. мед. 1948. NQ 3. С. 14 22.
18. Психиатрия Позднеrо Бозраста" Под ред. Р.Джекоби, к.Оппенrеймер.
Киев: Сфера, 2001. Т. 1.
19. Романо8а И.С Клиника и течение психозов, обусловленных rnпертониче
ской болезнью 11 Психические нарушения при rипертонической болезни и друrих
сосудистых заболеваниях. Труды [осуд. НИИ ПСlUшатрии МЗ РСФСР. М., 1960.
Т. ХХlIl. С. 14 31.
20. Скобло М.С Особенности псевдотуморозноrо синдрома при сосудистых
заболеваниях rОЛОБноrо мозrа 11 Ж. невропатол. и психиатр. 1961. Т. 61, Бып. 5.
С. 682---{j87_
21. СмирноВ О.Р. О структуре ОДноrо из осевых психопатолоrических pac
стройств при мультиинфарктной деменuии 11 Социальная и КЛиническая пси
хиатрия, том 2. вып. 1. 1992. С. 22 27.
22. СмирноВ О.Р. Особенности клиники мулыиинфарктной деменции и
новые подходы к ее терапии 11 Дисс. Канд. мед. наук. М., 1993.
23. СмирноВ О.Р_ Поведенческие расстройства у Пр'оживающих в пансионате
для ветеранов труда и возможные пути их коррекции 11 Сборник материалов
134
Клиника деменций позднеrо возраста
Московской rородской отраслевой научно практической конференЦИИ «(Орrаниза
ЦИЯ rеронтопсихиатрической помощи rражданзм пожилоrо возраста в учрежде
ниях системы социальной защиТЫ населения торода Москвы». 27 мая 2003 тода.
М., 2003. С. 32 38.
24. СмирноВ О.Р. Частота и клинико нозолоrическая характеристика дeMeH
ЦИЙ позднеrо возраста у проживающих в пансионате для ветеранов труда 11 Кли
ническая rеронтолоrия. 2003. С. 139.
25. СмирноВ О.Р. Психический статус при васкулярной пемеНliИИ 11 Сборник
материалов 4 й Всероссийской общественной профессиональной медицинской
психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия
и медицинская психолоrия». 7 июня 2006 тода. М. С. 38---40.
26. Сосудистые заболевания мозrа: предупреждение, лечение и реабилита
ция" Доклап совещания ВОЗ. Женева, 1973. С. 36 38.
27. СуханоВ с.А., ВВеденский И.Н. О душевном расстройстве при церебраль
ном атеросклерозе" ж. невропатол. и психиатр. 1904. Т. 4. вып. 4 5. С. 647...--б74.
888 909.
28. Чиж В.Ф. Клиническое изучение и преподавание" Вырез. ВестН. пси
хиатр. и невропат. 189... Т. 13. С. 136 157.
29. Birkett D.P. The psychiatric differentiation of sешlitу and arterioscleroSls "
Бrit. J. Psychiat. 1972. У. 120. Р. 321 325.
30. Corsellis J.A.N. Mental IllпеБ and the Аgешg Brain. London: Oxford Univer
sity Press. 1962.
31. Fisher СМ. Dementla ш cerebral vascular disease" In.: Cerebral Vascular Dis
еаБе. Transactions of the Sixth Princeton Conference. New York and London: Grune
and Stratton, 1968. Р. 232 236.
32. McКhaпп G., Drachтaп D.. Folsteiп М.. et al. dinical diagnosis of Alzheimer's
disease: report of the NINCDS ADRDA Work Group under the auspices of Department
of Health and Ниmап Services Task Force оп Alzheimer's disease 11 Neurology. 1984;
146: 939 944.
33. Muller С, Cioтpi L., Delachaux А. et al. Аltеrsрsусhiаtпе. Stuttgart, 1967.
S. 154 155.
34. Roтaп G.c.. Tateтichi т.к. Erkiпjuпtti Т. et аl. Vascular dementia: diagnostic
criteria for research studies. Report of the NINDS AIREN International Workshop "
Neurology. 1993. Vol. 43. Р. 250 260.
35. Roth М. ТЬе natural history of mental disorder in old age 11 J. Mental Sci. 1955.
У. 101. N' 422. Р. 281 3Ol.
36. Rotschild D. Senile РБУСЬОБеБ and Pcychoses with cerebrae Аrtепоsсlеrоsis 11
Mental disorder in later life. Standford. 1956. Р. 289 331.
37. Scheiпberg Р. Dementia due to vascular Disease Multifactorial disorder /1
Stroke. 1988. V. 19. Р. 1291 1299.
38. Toтliпsoп В.Е.. Heпdersoп G. Some guantitative cerebrae findings in normal
and demented old реорlе.// Neurodiology of Aging. New York, 1976. Р. 183 204.
39. Toтliпsoп В.Е., Вlessed G. J Roth М. Observations оп the brains of demented оЫ
реорlе /1 J. Neurol. Sci. 1970. У. 11. Р. 205 242.
40. Toтliпsoп В.Е.. Heпdersoп G. Some gиantItatlve cerebrae findings in normal
and demented old people./1 Neurodiology of Аgшg. New York. 1976. Р. 183 204.