Текст
                    

Болевые паттерны Ьо н.шсберновая МИНЯЯ мыший ^0 Большеберцовая передняя •л । ini па - . 403 Гребенчатая МЫШИ 268 Грушевидная мышца . 212 1в\т | шля мышца белра 3 ' Запирательная внутренняя МЫШНа ........ 21? Икроножная мышца . . . 453 Кямбаловидная мышца........ 490 Квадратная мыиПта поясницы U Квадратная мышца подошвы 604 Копчиковая мышна 131 Малоберцовые длинная и ко- роткая мышцы 421 \ 1 lqi)бсрш.<в; я 1 ре।ьн мышна 421 Межкосгныс мышцы стоив 605 МЫШШ* отводящая мизинец стопы ................... 582 Мышца, изводящая большой пален сюпы э82 Мышца, приводящая большой палец стопы , . . нн4 Мышцы—сгибатели пени 357 Мышцы тазовою iHa 1 Напрятатсль широкой фасции 247 Г1<>ЛВ > 1 HJIHI» поя HI 1 мышна ... 101 Подошвенная мышна ......... 490 Подколенная мышца ......... 385 П'лусухожильная и полупсре- гюнчатая мышцы . . 357 Портняжная мыши.. , 257 Приводящая мышна большая 339 Приводящая короткая И длин- ная мышиы 329 Прямая мышна бедра .... 284 Разгибатель большою пальца стопы дпшный . . . . . 549 РазГиб.пе it. Пальцев сюпы длинный.................... 547 1’а31ибатель большого п ь стоны корей кий ......... 580 Рзиибатель пальцев с юны ко ротюсй - 580 Сгибатель пальцев сюпы jliiih- ныи . 5б4 Сгибатель большого пальна с юны длинный.............. 564 Сгибатель большого пальца стопы коротки 11 605 Сгибатель пальцев стопы ко- роткий - - Собственные мышцы стопы глубокие . 603 Собственные мышцы стоны поверхностные...............578 Сфинк1ер МНОГО прохода 129 Тонкая мышна............... 348 Четырем давая мышна бедра 281 Широкая мышц.: бедра JtH ралыыя ................. 287 Широкая мышца бедра меди- альная .................... ЗДэ Широкая мышна бедра проме- жуточная .... . 283 Ягодичная больш । 1 МЫ дна . 151 Ягодичная малая мышца (зад- няя часты . . ..... 192 Ятодюшая малая мышц (пе- ре 1 я। шеты . . 192 Ягодичная средня । мышца 172
Вид спереди Вид сзади Боль в нижних отделах |уловища Путеводитель по пораженным мышцам см. гл. 3 Боль по боковой поверхности таза, в области бедра и колена "Путеводитель по пораженным мышцам” см. гл. 11 Боль в области голени, лодыжки и стопы “Путеводитель по пораженным мышцам см гл. 18 с*> л о Т Мышцы, отражающие боль в обозначенную область, перечислены в "Путеводителях по пораженным мышцам” в соответствующих главах “Руководства", в начале каждой части, отмеченной красным квадратом по боковому срезу страницы.
Д.Г.Трэвелл, Д.Г.Симонс Миофасциальные боли и дисфункции Руководство по триггерным точкам В 2 томах
VOLUME 2 Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual THE LOWER EXTREMITIES JANET G. TRAVELL, M.D. Honorary Clinical Professor of Medicine The George Washington University School of Medicine Washington, D,C. DAVID G. SIMONS, MD. Clinical Professor Department of Physical Medicine and Rehabilitation University of California, Irvine Irvine, California Illustrations by Barbara D. Cummings WILLIAMS & WILKINS BALTIMORE * HONG KONG * LONDON • MUNICH PHILADELPHIA • SYDNEY • TOKYO
Джанет Г. Трэвелл Дэвид Г. Симонс Миофасциальные боли и дисфункции Руководство по триггерным точкам В 2 томах ТОМ 2. НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ Иллюстрации Барбары Д. Каммингс Перевод с английского канд. мед. наук А.Г. Власенко, профессора Б.В.Гусева К Москва «Медицина» 2005
УДК 616.74-009.1/.7 ББК 54.58 Т65 Издание рекомендовано для перевода членом-корреспондентом РАМН, директором Государственного учреждения науки —Цент- рального НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Минздрава РФ профессором Ю. Г. Шапошниковым Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2 // Симонс Д. Г., Трэвелл Д. Г., Симонс Л. С.: Пер. с англ.— 2-е изд., переработанное и дополненное.— М.: Медицина, 2005.— 656 с.: ил. ISBN 5-225-03830-1 ISBN 0-683-08367-8 (v. 2) Книга посвящена одной из актуальных проблем современной медици- ны — болевым ощущениям, возникающим в отдельных мышцах и мышеч- ных группах. Сформулирована новая точка зрения на природу происхождения мио- фасциальных триггерных точек, их электродиагностических потенциалов. Авторы предприняли попытку выявить скрытые взаимоотношения, возни- кающие между миофасциальными триггерными точками и суставными (функциональными) нарушениями. Отражен прогресс в понимании мно- гих патофизиологических феноменов, ассоциированных с миофасциаль- ными триггерными точками. Рассмотрены различные методы воздействия на триггерные точки — местное охлаждение, растягивание мышц, компрессия, постизометриче- ская релаксация. Подробно описаны методы обкалывания триггерных то- чек. Том 2 «Руководства» посвящен мышцам нижних конечностей. Для врачей-ортопедов и специалистов в области мануальной терапии. ББК 54.58 ISBN 5-225-03830-1 ISBN 0-683-08367-8 (v. 2) © 1999 Williams & Wilkins © А. Г. Власенко, Б. В. Гусев, перевод на русский язык, 2005
Посвящается Lois Statham Simons, чей вклад обогатил эту книгу
Оглавление Введение......................................... viii Предисловие ........................................ х Благодарность..................................... xii ГЛАВА 1 Словарь терминов.................................... 1 ГЛАВА 2 Общие положения..................................... 9 ЧАСТЬ 1 НИЖНИЕ ОТДЕЛЫ ТУЛОВИЩА ..................................... 26 ГЛАВА з Миофасциальные боли в нижних отделах туловища..... 26 ГЛАВА 4 Квадратная мышца поясницы.......................... 31 ГЛАВА 5 Подвздошно-поясничная мышца ...................... 101 ГЛАВА 6 Мышцы тазового дна Луковично-губчатая мышца; седалищно-пещеристая мышца; поперечные мышцы промежности; сфинктер заднего прохо- да; мышца, поднимающая задний проход; копчиковая мыш- ца; внутренняя запирательная мышца ............... 126 ГЛАВА 7 Большая ягодичная мышца........................... 151 ГЛАВА 8 Средняя ягодичная мышца........................... 172 ГЛАВА 9 Малая ягодичная мышца............................. 191 ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи Близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца ... 210 ЧАСТЬ 2 БОКОВАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ТАЗА, БЕДРО И КОЛЕНО 242 ГЛАВА 11 Миофасциальные боли в области боковой поверхности таза, бедре и колене.................................... 242 ГЛАВА 12 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца..... 245 ГЛАВА 13 Гребенчатая мышца ................................ 266 ГЛАВА 14 Группа квадратной мышцы бедра Прямая мышца бедра, медиальная широкая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра и латеральная боко- вая широкая мышца бедра........................... 279 ГЛАВА 15 Приводящие мышцы бедра Длинная, короткая и большая приводящие мышцы и тонкая мышца............................................. 326 ГЛАВА 16 Мышцы—сгибатели голени Двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепон- чатая мышцы ...................................... 355 ГЛАВА 17 Подколенная мышца................................. 383 ЧАСТЬ 3 ГОЛЕНЬ, ЛОДЫЖКА И СТОПА.................................... 397 ГЛАВА 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы 397 ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца..................... 401 ГЛАВА 20 Малоберцовые мышцы Длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца и третья малоберцовая мышца................. 419 ГЛАВА 21 Икроножная мышца.................................. 451 ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы ................ 488 ГЛАВА 23 Задняя большеберцовая мышца ...................... 528 vl
Оглавление vii ГЛАВА 24 Длинные разгибатели пальцев стопы Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы................................. 543 ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы Длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы................................. 561 ГЛАВА 26 Поверхностные собственные мышцы стопы Короткий разгибатель пальцев стопы; короткий разгибатель большого пальца стопы; мышца, отводящая большой палец стопы; короткий сгибатель пальцев стопы; мышца, отводя- щая мизинец стопы .................................... 576 ГЛАВА 27 Глубокие собственные мышцы стопы Квадратная мышца подошвы; червеобразные мышцы; корот- кий сгибатель большого пальца стопы; мышца, приводящая большой палец стопы; короткий сгибатель мизинца стопы и межкостные мышцы...................................... 601 ГЛАВА 28 Алгоритм лечения при хроническом миофасциальном боле- вом синдроме............................................................ 623 Приложение Мышечная болезненность после физической нагрузки............ 636
Введение Джон В. Басмаджан (John V. Basmajian) Самые похвальные слова приходят на ум, когда задумываешься, какую работу проделали д-р Travell и д-р Simons, за- вершив том 2 своего великолепного «ру- ководства по триггерным точкам». Мно- гие, по-видимому, опасались, что работа над замечательным томом 1 была на- столько изнурительной, что авторы бу- дут уже не в состоянии произвести на свет достойное продолжение» Однако оптимисты будут очарованы так же, как и я, который с нетерпением ожидал этот том. Пессимисты оказались полностью неправыми. Этот том представляет собой отраже- ние мощного заряда энергии, который возник благодаря дальнейшему накопле- нию опыта и комплексному анализу имеющихся данных. В связи с этим том 2 превзошел все ожидания в плане практического воплощения рассужде- ний об анатомических особенностях по- ражений нижних конечностей. ТЬл/ 1 был посвящен верхней половине туло- вища, но, кроме того, раскрывал основ- ную сущность миофасциальных болевых синдромов (МБС) и наиболее адекват- ные способы мануальной терапии. Но- вый том значительно расширяет грани- цы знаний в данной области и описыва- ет новые принципы, разработанные на основе накопленного опыта, а также оп- ределяет особое место МБС в спектре заболеваний костно-мышечной систе- мы. Ни в какой другой книге эта об- ласть не описана так широко и полно, так же как никакие другие авторы не смогли бы сделать это столь же хорошо, если вообще смогли бы что-либо сде- лать по этой теме. Миофасциальные триггерные точки и их роль в развитии болевых синдромов не являются больше столь противоречи- вым предметом, как это было до выхода в свет тома 1, так же как и методы лече- ния, используемые д-р Travell и д-р Si- mons. В настоящее время они являются бесспорными, и их значимость подтвер- ждается даже ранее скептически настро- енными клиницистами. Этот том рас- viii ширяет наши знания и стимулирует клиницистов к пониманию важных ас- пектов миофасциальных болевых син- дромов и суставных (соматических) на- рушений, с одной стороны, и фиброми- алгий (фиброзитов) — с другой. Я восхи- щаюсь замечательным стилем, которым авторы представляют, оценивают и объ- единяют в единое целое эти различные аспекты. Когда я в первый раз прочитал о том, что фторметан в виде аэрозоля оказы- вает пагубное воздействие на озоновый слой атмосферы, я был обескуражен и расстроен тем, что оба моих друга и многие больные будут вынуждены отка- заться от лечения с использованием орошения хладагентами и растягивания. Очень приятно и волнительно убедить- ся, что авторы полностью осознают риск неблагоприятного воздействия препарата на окружающую среду и ре- шительно преодолевают возникающие в связи с этим проблемы. Вместо того чтобы, посожалев об этих негативных явлениях, настоять на применении фто- руглеродов, они нашли адекватные аль- тернативные методики и активно ищут соответствующие заменители. Мне ка- жется, что успех будет сопутствовать им. Кроме того, следует отметить, что хлада- генты позволяют достичь примерно та- кого же эффекта, как и упражнения, описанные в томе 2. В книге имеется множество клиниче- ских «жемчужин». Некоторые из них выделены отдельно (например, постизо- метрическая релаксация и меры предос- торожности при избыточной подвижно- сти суставов позвоночника), другие рас- сеяны по всему тексту и могут быть да- же не замечены неискушенным читате- лем. Бесспорно, что яркие иллюстрации окажут сильнейшее впечатление на чи- тателей, случайно открывших эту книгу. Я полагаю, что довольно быстро они станут горячими поклонниками авторов. Нельзя сказать, что иллюстрации явля- ются лишь схематическими набросками
Введение ix профессионального художника, умело отразившего то, что «захотелось» авто- рам. Они в полной мере удовлетворяют потребностям авторов и очень органич- но включаются в повествование. Такое удачное сотрудничество авторов и иллю- стратора мне приходилось наблюдать крайне редко. Основу тома 2 составляют, конечно же, главы, посвященные отдельным мышцам нижних отделов туловища и конечностей. Даже если бы книга со- стояла лишь из этих глав, она имела бы большое значение для клиницистов. Но авторы вновь пошли дальше того, что требуется для «Руководства». Они вир- туозно обращаются с болями в отдель- ных мышцах и окружающих тканях, причем в такой манере, какой я никогда не встречал при манипуляциях с этими мышцами. Прекрасное описание мор- фологии, физиологии и здравый подход к проблеме сочетаются с великолепным стилем написания и краткостью изло- жения. Одним словом, я был очень горд и рад возможности написать «Введение». Данная книга установила высокую планку для всех авторов, работающих в этой области. Книга является очень своевременной и останется классиче- ской долгие годы. Джон В. Басмаджан / John V. Basmajian MD, FRCPC, FACA, FACRM (Australia), FSBM, FABMR Professot Emeritus McMaster University Hamilton, Ontario, Canada
Предисловие Том 2 «Руководства по триггерным точкам» посвящен мышцам нижней по- ловины туловища, в то время как в томе 1 описывались мышцы верхней полови- ны тела. Том 2 выдержан в том же сти- ле, все детали описываются в нем столь же подробно, как и в томе 1. В нем от- ражена тесная взаимосвязь и сотрудни- чество соавторов, внесших в эту книгу все свои клинические знания и опыт, а также неутомимое любопытство к по- знанию, как и почему. Создание этого тома было стимули- ровано широким успехом тома 1. К на- стоящему времени продано более 50 000 экземпляров книги. Этот успех был обу- словлен, в частности, тем, что практиче- ские врачи, освоившие предложенные методики, сумели принести облегчение своим пациентам, а также тем, что кли- ницисты смогли более полно разобрать- ся в методиках благодаря подробным рисункам, четко и замечательно выпол- ненным художником книги Barbara D. Cummings. Том 1 уже опубликован на английском, русском и итальянском языках, планируются издания на немец- ком, французском и японском. Пациен- ты, страдающие миофасциальными бо- лями, очень выиграют, если занятия по диагностике миофасциальных болевых синдромов и лечению больных будут включены в учебный план медицинских и физиотерапевтических учебных заве- дений. Читатели наверняка отметят некото- рые различия между двумя томами. Том 2 содержит множество ссылок на лите- ратурные данные по мануальной диаг- ностике и коррекции соответствующих расстройств. В разделах по лечению описаны альтернативные (не требующие применения хладагентов) методы тера- пии, которые будут использоваться до тех пор, пока не создадут хладагенты, безопасные для окружающей среды. Эти альтернативные методы описаны в гл. 2. Петитом напечатаны дополнительные сведения, не являющиеся строго необ- ходимыми для лечения больных. Однако эти сведения содержат различные под- робности и справочные данные, на ко- торых базируются основные положения. Дополнительные ссылки на литератур- ные источники, представленные в конце каждого раздела, предназначены в пер- вую очередь для преподавателей и сту- дентов. В томе 2 представлены уникальные данные по малоизученным проблемам. В главе, посвяшенной квадратной мыш- це поясницы, подробно описаны источ- ники функционального сколиоза и спо- собы их диагностики. В ней также обсу- ждается значимость неравенства длины нижних конечностей (вследствие укоро- чения одной ноги) и рентгенологиче- ские способы точной оценки этой пато- логии. В главе 6, «Мышцы тазового дна», подробно описаны методики вы- явления триггерных точек в тазовых мышцах. Удобная топографическая схе- ма (см. рис. 8.5) наглядно иллюстрирует возможности раздельной пальпации триггерных точек в трех ягодичных и грушевидной мышцах. В главе 10, по- священной грушевидной мышце, оха- рактеризованы миогенные боли в про- межности, ягодицах и седалищной об- ласти. Глава 15 посвящена приводящим мышцам бедра. В ней, в частности, от- мечается исключительная сложность строения большой приводящей мышцы бедра, что затрудняет ее обследование и часто приводит к диагностическим ошибкам. В главе 20, посвященной ма- лоберцовым мышцам, подробно разби- раются способы диагностики и коррек- ции патологической стопы Morton. В главе 21 подробно проанализирована первопричина ночных судорог в икро- ножных мышцах и их тесная взаимо- связь с триггерными точками в этой мышце. В главе 22, посвященной камбаловид- ной и подошвенной мышцам, проанали- зированы данные современной литера- туры по мышечным болям в передней области голени (так называемая раско- лотая голень), обусловленным влиянием
Предисловие xi триггерных точек. Патофизиологическая сущность болезненности мышц, связан- ной с повышенными нагрузками, обсу- ждается в Приложении. Представляется, что этот феномен в настоящее время вполне понятен и объясним. Не вдава- ясь в подробности, отметим лишь, что вряд ли любое состояние однозначно взаимосвязано с влиянием триггерных точек. В последней главе (гл. 28), «Лечение при хронических миофасциальных боле- вых синдромах», обсуждается ведение больных, не поддающихся лечению, обычно эффективному при поражении одной из мышц. В этой же главе описы- ваются различия между хроническим миофасциальным болевым синдромом и фибромиалгией. Профессиональные медицинские ра- ботники, впервые сталкивающиеся с этой проблемой, часто задают вопрос: «Что же нужно, чтобы приобрести необ- ходимые навыки?» Следует подчеркнуть три основных момента: (1) необходимо овладеть знаниями о распространенно- сти и характерных особенностях отра- женных болей; (2) нужно очень хорошо разбираться в анатомии мышц и (3) сле- дует научиться пальпировать уплотнен- ные пучки мышечных волокон, опреде- лять местонахождение триггерных точек и выявлять локальную реакцию мышц в ответ на щипковую пальпацию. Чтобы обеспечить выполнение первого пункта, нужно прислушиваться к словам боль- ного и верить ему. Что касается второго пункта, нужно хранить в кабинете «Ру- ководство по триггерным точкам», чтобы показать больному рисунок, на котором представлена мышца, вероятнее всего, служащая причиной болей. Третий пункт требует наработки соответствую- щих навыков и опыта, что достигается усердной практикой. За 8 лет, в течение которых создава- лась эта книга, многие внесли свой вклад в осуществление данного проекта. Тяжкое бремя написания книги облег- чалось энтузиазмом врачей, рассказы- вавших о большой практической ценно- сти тома 1 своим пациентам, а также их настойчивыми требованиями создания тома 2. На протяжении почти всего периода над книгой работала команда, состоя- щая из пяти человек: авторов; художни- ка Barbara D. Cummings, чья непоколе- бимая преданность делу и совершенст- вующийся опыт реализовались в столь уникальных иллюстрациях; жены второ- го автора Lois Statham Simons, чьи вдох- новенные замечания помогли направ- лять работу над рукописью в правильное русло и чье тщательное редактирование каждой главы приводило к отшлифовке стиля, делая его более точным и разум- ным; а также добросовестного секретаря второго автора Barbara Zastrow, которая перепечатывала по семь и более вариан- тов каждой главы, никогда не теряя при этом чувства юмора. Огромную признательность заслужил ревматолог, доктор медицины Michael D. Reynolds за помощь и понимание, с которым он просматривал каждую главу. Он является мастером грамматической точности, лаконичности и способен раз- решить любые неясные положения и моменты. Благодаря его советам из кни- ги были удалены все ненужные повторы и лишние фразы. Мы крайне признательны доктору медицины Robert Gerwin за рецензиро- вание большинства глав и помощь в оценке взаимосвязи неврологии и фе- номенов миофасциальных триггерных точек. Большую помощь в написании многих глав оказала Mary Maloney, по- делившаяся своим многолетним опытом мануальной терапии и глубокими кли- ническими знаниями в области мио- фасциальных триггерных точек. Важные замечания и предложения по ряду глав внесли Dannie Smith и Ann Anderson. Доктор Jay Goldstein прорецензировал главу 6 с учетом своего большого опыта работы с пациентами, у которых отме- чаются миогенные боли в области тазо- вых мышц, в возникновении которых велика роль триггерных точек. Авторы благодарны также A. J. Nielsen за вооду- шевленную поддержку работы, добро- вольное участие в иллюстрировании книги в качестве объекта для рисунков, а также за любезное разрешение посе- щать Physical Thepary Anatomy Labora- tory. Увлекательные споры с профессором Karel Lewit из Чехословакии в значи- тельной степени обогатили знания вто- рого соавтора о взаимосвязи между сус-
xii Предисловие тавными поражениями и миофасциаль- ными триггерными точками. Мы чрезвычайно признательны за значительную помощь в работе над кни- гой доктору Herbert Kent, руководителю отделения реабилитации Veterans Medi- cal Center в Long Beach, California, а так- же профессорам Jerome Tobis и Yen Yu, руководителям отделения физиотерапии и реабилитации University of California (Irvin). В том же университете доктор Earle Davis радушно позволил нам про- водить патологоанатомические вскры- тия, а также внес ценный вклад благода- ря интересным дискуссиям. Друг и кол- лега второго автора Chang-Zem (John) Hong поделился своим выдающимся клиническим опытом и знаниями в ходе обсуждений проблем миофасциальных болей. Неоценимую помощь в работе с лите- ратурой оказали второму автору работ- ники библиотек, среди которых нужно выделить на раннем этапе работ Karen Vogel и Ute М. Schultz, а также Susan Russell, директора Medical Center Library Калифорнийского университета, Marge Linton, также из этого Центра. Следует поблагодарить Linda Lau Murphy, кото- рая помогла подобрать литературу с по- мощью автоматизированной системы анализа, накопления и поиска медицин- ской литературы, а также Chris Ashen, Jody Hammond Oppelt и Linda Weinberg- er, которые помогали в работе над лите- ратурными источниками. В составлении библиографии по синдрому грушевид- ной мышцы к главе 10 нам помог док- тор LeRoy Р. W. Froetscher, проходив- ший в это время ординатуру. John Butler, ответственный редактор издательства Williams and Wilkins, также заслужил глубочайшую благодарность за постоянную поддержку, терпение и по- нимание, будучи редактором нашей книги. И последнее, но также очень важное. Мы выражаем признательность всем ин- тересующимся студентам-медикам и ор- динаторам, а также всем критикам и скептикам, которые всегда задавали нам трудные и стимулирующие вопросы. Дэвид Г Симонс (David G. Simons, М. D.) Джанет Г, Трэвелл (Janet G. Travell, М. D.) Благодарность Моему соавтору, Дэвиду Г. Симонсу, я выражаю глубочайшую признательность за его неустанные новаторские усилия в работе над вторым томом нашей книги «Миофасциальные боли и расстройства. Руководство по триггерным точкам». Я должна признать, что он внес основной вклад в создание второго тома. Я горжусь, что имела честь работать с доктором Симонсом в течение почти ЗОлет над уточнением основных пато- физиологических механизмов локаль- ных миофасциальных болевых синдро- мов и разработкой эффективных клини- ческих методов лечения больных. Джанет Г. Трэвелл (Janet G. Travell, М. D.)
ГЛАВА 1 Словарь терминов Основной задачей словаря терминов яв- ляется ознакомление читателя с терми- нами, представленными в «Руковод- стве», а также уточнение значения, в котором они используются. Словарь по- мещен в начале книги, чтобы при необ- ходимости было легче уточнить значе- ние термина. Комментарии к определе- ниям терминов набраны курсивом. Агонисты. Мышцы или мышечные пуч- ки, имеющие такое анатомическое при- крепление, что при сокращении они усиливают действие друг друга. Активация сокращения. Активация ла- тентных миофасциальных триггерных точек, обусловленная внезапным сокра- щением мышцы, возникающем на фоне лечения ее антагониста методами растя- жения. Активированные латентные триггерные точки усиливают напряжение в сокращенной мышце и могут спровоци- ровать появление интенсивных отражен- ных болей. Активная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимо- сти в мышце или ее фасции, реализую- щийся в виде боли. Может проявляться отраженными болями в покое или при движениях, в которых принимает уча- стие данная мышца. Активная триггер- ная точка болезненна при надавлива- нии и дотрагивании, что препятствует полному растяжению мышцы, ослабля- ет ее, обычно болезненна при прямой пальпации, содействует локальному со- кращению (локальная судорожная ре- акция) упругих мышечных волокон в ответ на адекватное раздражение, вы- зывает болезненность в референтных болевых зонах (зона отраженной боли) и часто провоцирует появление специ- фических вегетативных феноменов в этих зонах. Следует отличать от ла- тентной миофасциальной триггерной точки. Амплитуда пассивных движений. Диапа- зон подвижности (в какой-либо плоско- сти) анатомического сегмента конечно- сти в каком-либо суставе, которые вы- зываются внешними силами без актив- ного участия или сопротивления иссле- дуемого. При этом исследуемый должен расслабить мышцы, участвующие в дви- жении данного сустава. Анатомическое положение. Вертикальное положение туловища с обращенным вперед лицом, вытянутыми по бокам ру- ками и обращенными вперед кистями, сомкнутыми стопами, направленными носками вперед. Понятия задний, перед- ний, латеральный, медиальный и другие относятся к частям тела и характеризу- ют их расположение друг относительно друга и относительно оси тела в анато- мическом положении [16]. Антагонисты. Мышцы или мышечные пучки, имеющие такое анатомическое прикрепление, что при сокращении они оказывают противоположное дей- ствие. Анталгнческая походка. Походка, выра- батывающаяся при болях, обусловлен- ных действием массы собственного тела. Характерно укорочение времени опоры на ноту на пораженной стороне. Сочетанная миофасциальная триггерная точка. Миофасциальная триггерная точ- ка, образующаяся в одной мышце при компенсаторной перегрузке, сокраще- нии или в качестве отраженного фено- мена, обусловленного деятельностью триггерной точки, расположенной в другой мышце. Разновидностями соче- танных триггерных точек являются са- теллитные и вторичные триггерные точки. 1
2 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Большой таз. Расширенная часть таза выше верхнего края входа в таз [12, 27]. Следует отличать от малого таза. Вальгусная деформация. Деформация в виде искривления или изгиба соответст- вующего анатомического образования по направлению кнаружи: вальгусные (вывернутые кнаружи) колени [23] и вальгусные стопы (выворот кнаружи части стопы, расположенной под таран- ной костью) [21]. Вальгусная деформация большого пальца стопы (hallux valgus). Отклонение боль- шого пальца по направлению к другим пальцам стопы [6]. Варусная деформация. Деформация в виде искривления или изгиба соответ- ствующего анатомического образова- ния по направлению внутрь: варусные (саблевидные) голени [24] или варус- ные стопы (поворот внутрь части сто- пы, расположенной над таранной ко- стью). Варусная деформация большого пальца стопы (hallux varus). Отклонение боль- шого пальца по направлению от других пальцев стопы [6]. Внутренние (собственные) мышцы сто- пы. Мышцы, которые прикрепляются обоими окончаниями к стопе. Вторичная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимо- сти в мышце или ее фасции, который становится активным в тех случаях, ко- гда эта мышца подвергается чрезмер- ной нагрузке, будучи синергистом или антагонистом мышцы, содержащей первичную триггерную точку. Следует отличать от сателлитной триггерной точки. Выворот. Выворотом стопы называют наружный (латеральный) поворот всей стопы относительно таранной кости и переднего отдела стопы относительно ее заднего отдела в поперечном суставе предплюсны. Движения комплексные. Термин выворот иногда используют в ка- честве синонима пронации [26]. Следует отличать от инверсии. Голень. Голенью называют часть нога между коленом и голеностопным суста- вом. Гусиная стопа. Растяжение сухожилия и прикрепление портняжной, тонкой и полусухожильных мышц к медиальному краю бугристости большеберцовой кос- ти [14]. Действия. Действиями мышцы в этом томе называют движения, обусловлен- ные ее сокращением. Следует отличать от функции. Дорсифлексия. Поворот стопы или паль- цев по направлению вверх [2]. Задний отдел стопы. Задним отделом на- зывают часть стопы, расположенную за поперечным суставом предплюсны; включает пяточную и таранную кости. Зона отраженных расстройств. Особый участок тела, расположенный на рас- стоянии от триггерной точки, в котором развивается отраженная симптоматика (чувствительная, двигательная или веге- тативная). Ишемическая компрессия (также аку- прессура, миотерапия, шнатцу). Посте- пенно усиливающаяся компрессия триг- герной точки, направленная на устране- ние ее болезненности и повышенной чувствительности. Во время этой мани- пуляции сдавливаемые ткани бледнеют, а после прекращения давления становятся гиперемичными (краснеют). Ишиалгия. Боль различной этиологии в нижней части спины и бедре, иррадии- рующая по задней поверхности бедра в голень [18]. Инверсия. Инверсией называют внут- ренний (медиальный) поворот всей сто- пы относительно таранной кости и пе- реднего отдела стопы относительно ее заднего отдела в поперечном суставе предплюсны. Термин иногда используют в качестве синонима супинации [26]. Сле- дует отличать от выворота. Квадратные скобки [ ]. В квадратных скобках представлены комментарии или
Глава 1 / Словарь терминов 3 замечания авторов, а также литератур- ные источники. Комбинированный болевой паттерн. Со- вокупный паттерн болей, отраженных от двух и более расположенных рядом мъшщ. Практически не отличим от пат- тернов отраженной боли отдельных мышц. Контрактура. Стойкая внутренняя ак- тивация механизма сокращения мы- шечных волокон. В случае контракту- ры сокращение мышцы возникает при отсутствии потенциалов действия в двигательных единицах. Определение, использующееся в «Руководстве», име- ет физиологический характер, и его следует отличать от клинического оп- ределения, в соответствии с которым контрактурой называется укорочение мышцы, обусловленное фиброзом. Кон- трактуру следует также отличать от спазма. Концентрическое (сокращение). Сокра- щение, приводящее к укорочению мышцы. Корональная плоскость. Фронтальная (вертикальная) плоскость, разделяющая туловище на передние и задние отделы [15]. Латентная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимости мышцы или ее фасции, безболезненный в покое, но болезненный при пальпа- ции. В остальном латентная триггерная точка сходна по характеристикам с ак- тивной точкой, от которой ее следует отличать. Латеральная ротация (наружная рота- ция). При латеральной ротации бедра в тазобедренном суставе или голени в го- леностопном суставе происходит враще- ние передней поверхности ноги по на- правлению наружу от средней линии ту- ловища. Следует отличать от медиаль- ной ротации. Латеральный наклон. При латеральном наклоне таза происходит его сгибание вниз во фронтальной (корональной) плоскости. Локальная судорожная реакция. Кратко* временное сокращение группы мышеч- ных волокон (обычно пальпируемого мышечного тяжа), содержащих триггер- ную точку. Сокращение волокон разви- вается в ответ на раздражение (обычно пальпаторное или с помощью укола) триггерной точки в данной мышце или, в некоторых случаях, соседней триггер- ной точки. Лордоз. Поясничным лордозом называ- ют искривление позвоночника в перед- незаднем направлении, при котором по- ясничный отдел позвоночника растяги- вается с изгибом наружной кривизны вперед. Люмбаго. Боль в средней и нижней час- тях спины. Описательный термин безот- носительно этиологической причины [7]. Малый таз. Тазовая полость ниже верх- него края входа в таз [13]. Следует отли- чать от большого таза. Медиальная ротация (внутренняя рота- ция). При медиальной ротации бедра в тазобедренном суставе или голени в ко- ленном суставе происходит вращение передней поверхности ноги по направ- лению внутрь от средней линии тулови- ща. Следует отличать от латеральной ротации. Методика Lewit. При растяжении—уд- линении мышцы постизометрическая релаксация с помощью координирован- ных дыхания и движений глазных яблок в соответствии с описанием в главе 2 данного «Руководства». Миалгия. Боль в одной или несколь- ких мышцах [8]. Миалгией называют: (1) распространенные боли в мышцах при системных поражениях, например при вирусных инфекциях; (2) ограни- ченную болезненность в одной или не- скольких мышцах, как при миофасци- альных триггерных точках. Следует от- личать, какое именно определение имеется в виду в каждом конкретном случае.
4 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Миогелез. Ограниченное уплотнение в одной или нескольких мышцах, болез- ненное при пальпации. Название дано согласно теории, утверждающей, что очаги уплотнения образуются вследствие желеобразных отложений мышечных бел- ков, Эта концепция существовала до от- крытия подвижных филаментов, участ- вующих в сокращении мышцы. Локальная болезненность и наличие пальпируемых уп- лотненных пучков мышечных волокон также характерны для миофасциальных триггерных точек. У большинства боль- ных с миогелезом имеются миофасциаль- ные триггерные точки. Миотатическая единица. Группа мышц- агонистов и антагонистов, комплексно взаимодействующих в спинальных реф- лексах. Мышцы-агонисты могут дейст- вовать поочередно или параллельно. Миофасциальный болевой синдром. Си- ноним миофасциального синдрома или миофасцита. Часто является важным компонентом соматических заболеваний Следует отличать от фибромиалгии. Миофасциальный синдром. Боль, повы- шенная чувствительность и вегетатив- ные нарушения, обусловленные дейст- вием активных миофасциальных триг- герных точек. Необходимо выявлять оди- ночные мышцы или группы мышц, генери- рующие вышеуказанную симптоматику. Миофасциальная триггерная точка. Уча- сток повышенной возбудимости, обыч- но локализующийся в туго натянутом пучке волокон скелетной мышцы или ее фасции. Болезненная при компрессии, эта точка может генерировать характер- ные отраженные боли и вегетативные нарушения. Миофасциальные триггерные точки следует отличать от кожных, связочных, надкостничных и фасциальных триггерных точек, не связанных с мышца- ми Различают активные, латентные, первичные, вторичные, сочетанные и са- теллитные миофасциальные триггерные точки. Миофасцит (миофасциит, фибромиознт, интерстициальный миозит). В «Руково- дстве» миозитом называют синдром, ха- рактеризующийся болью, болезненно- стью и другими отраженными феноме- нами, обусловленными влиянием мио- фасциальных триггерных точек [9, 10]. Молоткообразный палец стопы. Стойкое сгибание большого пальца стопы в меж- фаланговом суставе [22], или стойкое сгибание проксимального межфаланго- вого сустава большого пальца с растяже- нием дистального межфалангового сус- тава одного из других пальцев стопы. Мышечный ревматизм. Боль и напряже- ние мышц ревматического происхожде- ния (особенно при воздействии холода), отличающиеся от суставного ревматиз- ма. Термин часто используется в качест- ве синонима синдрома миофасциальных триггерных точек. Наклон вперед (в тазовом поясе). Посто- янный наклон вперед при ходьбе приво- дит к смещению гребня подвздошной кости кпереди и усилению выраженно- сти поясничного лордоза. Наклон назад. При наклоне назад про- исходит смещение гребня подвздошной кости назад, приводящее к уплощению поясничного отдела позвоночника (уменьшение выраженности пояснично- го лордоза). Наружные мышцы стопы. Мышцы, бе- рущие начало вне стопы и прикрепляю- щиеся к какому-либо образованию стопы. Носок (ботинка). Часть ботинка, кото- рая покрывает пальцы. Объем активных движений. Диапазон подвижности (обычно выражаемый в градусах) анатомического сегмента в суставе. Учитываются только произволь- но выполняемые движения. Ортоз. Ортопедические способы кор- рекции деформации [11] или структур- ных несоответствий. Острый. Недавно начавшийся (в тече- ние нескольких часов, дней или недель). Отведение. Движение, направленное в сторону от средней линии тела. Для
Глава 11 Словарь терминов 5 пальцев —это движение, направленное в сторону от средней линии II пальца. Для стопы — это движение передней части стопы в горизонтальном направ- лении в сторону от средней линии тела. Отведение является противоположным действием приведению. Отраженная боль. Боль, зарождающаяся в триггерной точке, однако ощущаемая на расстоянии от источника. Паттерн отраженной боли связан с местом про- исхождения и может неоднократно вос- производиться. Локализация отраженной боли редко совпадает с проекцией перифе- рического нерва или сегмента дерматома. Отраженный вегетативный феномен. Су- жение сосудов (бледность), похолода- ние конечности, повышенная потли- вость, пиломоторная реакция, расшире- ние сосудов и гиперсекреция, обуслов- ленные активностью триггерной точ- ки, но проявляющиеся на расстоянии от нее. Феномен обычно отмечается в зоне отраженной боли данной триггер- ной точки. Отраженный феномен. Сенсорная, мо- торная или вегетативная симптоматика, например боль или болезненность при надавливании, повышенная активность двигательных единиц (спазм), сужение или расширение сосудов, а также гипер- секреция, источниками которой служат триггерные точки, однако отмечающая- ся на расстоянии от соответствующих триггерных точек. Пальпируемый пучок (уплотненный пу- чок или узелок). Группа уплотненных мышечных волокон, взаимосвязанная с миофасциальной триггерной точкой и определяемая на ощупь при пальпации мышцы. При индуцированном сокращении мышечных волокон в этом пучке возника- ет локальная судорожная реакция. Пах. В «Руководстве» паховой называют область, распространяющуюся до перед- ней складки на уровне перехода бедра в туловище [5]. Первичная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимости в уплотненном пучке волокон скелетной 2-973 мышцы. Повышение возбудимости про- воцируется острым или хроническим перенапряжением (механическая на- грузка) соответствующей мышцы и не может развиться в результате активно- сти триггерной точки, расположенной в какой-либо другой мышце. Следует от- личать от вторичной и сателлитной триггерных точек. Первый луч. Первый луч стопы образу- ется I костью плюсны и костями (двумя фалангами) большого пальца стопы. Второй, третий, четвертый и пятый лучи образуются соответствующими, после- довательно расположенными костями стопы (плюсны и фаланг). Передний отдел стопы. Передним отде- лом называют часть стопы, расположен- ную впереди от поперечного сустава предплюсны. Этот сустав располагается между ладьевидной и кубовидной костя- ми спереди, и таранной и пяточной кос- тями сзади [25]. Передок (ботинка). Передком называют часть ботинка или туфли, закрывающую подъем ноги и пальцы [33]. Поверхностная пальпация. Исследова- ние, при котором пальцем надавливают на мышцу под прямым углом к ее осе- вой линии, и исследуют структуру мыш- цы. прижимая ее к подлежащему твер- дому образованию, например к кости. Используется для выявления туго натяну- тых тяжей (уплотненных пучков) мы- шечных волокон и триггерных точек. Сле- дует отличать от клещевой и щипковой пальпации. Пинцетная пальпация. Пальпация, при которой исследуемый участок сжимает- ся между большим и указательным пальцами. Группы мышечных волокон прощупываются кончиками пальцев, что позволяет обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон, найти мио- фасциальные триггерные точки и вы- звать локальную судорожную реакцию. Следует отличать от поверхностной и щипковой пальпации. Подошвенное сгибание. Поворот стопы или пальцев вниз [3].
6 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Поза длительного сидения. Положение сидя с согнутыми в тазобедренных и вы- прямленными в коленных суставах но- гами. Поза лотоса. Положение сидя с вы- прямленным туловищем и ногами, скре- щенными таким образом, что каждая стопа с повернутыми вверх подошвами располагается на верхнем отделе бедра противоположной ноги [32]. Пораженная мышца. Мышца, в которой образовались одна или несколько актив- ных или латентных триггерных точек. Приведение. Движение, направленное к средней линии тела. Для пальцев — это движение к средней линии II пальца, для стопы—движение передней части стопы в горизонтальной плоскости по направлению к малоберцовому отделу голени. Для бедра — движение к сред- ней линии тела. Приведение является действием, противоположным отведе- нию. Проба Ober. У больного, лежащего на левом боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой ногой, врач фиксирует правую ногу в отведенном и разогнутом положении. Если при вне- запном прекращении фиксации правой ноги она удерживается в прежнем поло- жении, а не опускается вниз, то это сви- детельствует о наличии сокращения мьшшы, напрягающей фасцию бедра [1] или мышцы, напрягающей широкую фасцию. Продольный массаж. Описан на с. 26 и 88 в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [31], а также в главе 2, разделе 2 данного тома. Пронация. Пронация стопы заключается в ее вывороте и отведении, приводящих к опусканию медиального края стопы [17]. Разлитая болевая зона (область). Об- ласть, в которой многие, но не все па- циенты отмечают отраженную боль, ис- ходящую из активной триггерной точки. По размерам превышает эссенциальную болевую зону. На рисунках разлитая бо- левая зона отмечена точками красного цвета. Следует отличать от эссенциаль- ной болевой зоны. Реактивный спазм. См. Активация сокра- щения. Референтная зона. См. Зона отраженных расстройств. Сагиттальная плоскость. Вертикальная плоскость, проходящая в переднезаднем направлении и разделяющая туловище на правую и левую части, а такжр любая параллельная ей плоскость. Следует от- личать от среднесагиттальной плоско- сти, разделяющей туловище на правую и левую половины. Сателлитная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимости в мышце или ее фасции, который стано- вится активным в тех случаях, когда эта мышца располагается в зоне отражен- ных расстройств другой, активной триг- герной точки. Следует отличать от вторичной триггерной точки. Симптом вздрагивания (симптом «прыж- ка»). Общая непроизвольная реакция на болевое раздражение, проявляющаяся вздрагиванием, вскрикиванием или от- дергиванием руки (или ноги) в момент компрессии триггерной точки. Ранее термин ошибочно использовали для описа- ния локального сокращения мышечных во- локон, возникающего при раздражении триггерной точки. Симптом Ласега. Боль или мышечный спазм в задних отделах бедра в положе- нии больного лежа на спине с согнуты- ми в тазобедренном суставе и разогну- тыми в коленном суставе ногами, воз- никающая при пассивном сгибании но- ги назад в голеностопном суставе. Сви- детельствует о раздражении корешков поясничного отдела позвоночника или се- далищного нерва [20], или о напряжении икроножной мышцы. Синергисты. В данной книге синерги- стами называют мышцы, которые со- кращаются одновременно. Сколиоз. Боковое искривление позво- ночника [19].
Глава 1 / Словарь терминов 7 Скрининговая пальпация. Мануальное исследование мышц при помощи по- верхностной и/или пинцетной пальпа- ции с целью выявления уплотненных пучков мышечных волокон и болезнен- ных триггерных точек. Смещение тазовой кости вверх. Состоя- ние, характеризующееся смещением та- зовой кости вверх от крестца [28, 29]. Спазм. Выраженное напряжение мыш- цы, часто в сочетании с ее сокращени- ем, вызванное непроизвольными потен- циалами действия двигательных единиц. Спазм нельзя прервать путем произ- вольного расслабления. Следует отли- чать от контрактуры. Может вызывать напряжение мышц. Супинация. Супинация стопы заключа- ется в ее вывороте и приведении, при этом происходит поднимание ее меди- ального края. Тазовая ротация. Ротация таза осущест- вляется в поперечной плоскости вокруг длинной оси тела. Ротация таза вправо приводит к смещению передней части таза вправо и задней части тела влево. Трехглавая мышца голени. Икроножная и камбаловидная мышцы в комплексе. Триггерная точка (триггерная зона, триг- герная область). Внутритканевый очаг повышенной возбудимости, болезнен- ный при компрессии и способный гене- рировать отраженные боли, иногда в со- четании с вегетативными расстройства- ми и нарушениями проприоцептивной чувствительности. Различают миофас- циальные, кожные, фасциальные, свя- зочные и периостальные триггерные точки. Тыльный отдел стопы. См. Задний отдел стопы. Фаза подъема (стопы). Фаза цикла ходь- бы, во время которой стопа оторвана от земли. Фаза установки (стопы). Фаза цикла ходьбы, во время которой стопа сопри- касается с полом. Фиброзиг. Термин употребляется в не- скольких значениях. В работах, опубли- кованных до 1977 г., этот термин часто использовали для обозначения состоя- ния, при котором определяются уплот- ненные пучки мышечных волокон, что явно свидетельствует в пользу миофасци- альных триггерных точек. Впоследствии [30] термин фиброзит стали использовать в качестве синонима фибромиалгии [34]. Фибромиалгия. Фибромиалгией называ- ют распространенную боль длительно- стью не менее 3 мес в сочетании с бо- лезненностью не менее 11 из 18 специ- фических точечных болезненных участ- ков [34]. Функция. В «Руководстве» термин «функция» мышц используется при обо- значении того, когда и как мышца уча- ствует в формировании позы и двига- тельной активности индивида. Следует отличать от деятельности. Хронический. Длительно существующий (месяцы или годы), однако не всегда не- обратимый. Симптоматика может коле- баться от легкой до тяжелой. Цикл ходьбы. Циклом ходьбы называют полный период движений, начиная с опоры на стопу и до следующей опоры на эту же стопу. Щипковая пальпация. Кончик пальца располагают над болезненным участком в области натянутого уплотненного пучка мышечных волокон под прямым углом к осевой линии мышцы и внезапно надав- ливают вниз, а затем быстро перестают давить, пропуская мышечные волокна под пальцем. Движения напоминают та- ковые при игре на гитарных струнах. Для того чтобы вызвать наиболее адекватную локальную судорожную реакцию, паль- пацию необходимо проводить в триггер- ной точке в поперечном направлении, при этом мышца должна находиться в расслабленном или слегка растянутом со- стоянии. Следует отличать от поверхно- стной и пинцетной пальпации. Эксцентрическое сокращение. Сокраще- ние мышцы, приводящее к ее удлине- нию.
8 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Эссенциальная болевая зона (область). Участок отраженной боли (на рисунках, иллюстрирующих болевой паттерн, ок- рашен сплошным красным цветом), от- мечающийся при активации триггерной точки практически у всех больных. Не- обходимо отличать от разлитой болевой зоны. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Дюйм — единица расстояния, прибли- зительно равная 2,54 см циала, равная 10“6, или 0,000 001 вольт кг кг/см2 — килограмм, единица массы, равная 1000 граммам или приблизительно 2,2 фунта — килограмм на квадратный сантиметр, единица массы или силы на единицу пло- щади мм мрад — миллиметр, единица расстоя- ния, равная Viooo Wrpa или 710 сантиметра, приблизи- тельно ’/25 дюйма — миллирад, единица ионизи- рующего излучения, равная 0,001 рад кк — креатинкиназа МФС — межфаланговый сустав кпс — крестцово-подвздошный сус- тав НДНК — неравномерность длины нижних конечностей м — метр, единица расстояния, равная приблизительно 39 дюймам ПФС ТТ ч — плюснефаланговый сустав — триггерная точка — час, единица времени мкВ — микровольт, единица измере- ЭМТ — электромиографический ния электрического потен- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Agnew LRC, et al.; Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 24th Ed. W. B. Saun- ders, Philadelphia, 1965 (p. 1546). 2. Basmajian JV, et al.: Stedman’s Medical Dictionary, 24th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1982 (p. 421). 3. Ibid. (p. 540). 4. Ibid. (p. 569). 5. Ibid. (p. 608). 6. Ibid. (p. 618). 7. Ibid. (p. 811). 8. Ibid. (p. 913). 9. Ibid. (p. 920). 10. Ibid. (p. 922). 11. ibid. (p. 997). 12. Ibid. (p. 1046). 13. Ibid. (p. 1047). 14. Ibid. (p. 1062). 15. Ibid. (p. 1093). 16. Ibid. (p. 1126). 17. Ibid. (p. 1148). 18. Ibid. (p. 1262). 19. Ibid. (p. 1265). 20. ibid. (p. 1288). 21. Ibid. (p. 1408). 22. Ibid. (p. 1458). 23. Ibid. (p. 1530). 24. Ibid. (p. 1534). 25. Basmajian JV, SIoneckerCE: Grant’s Meth- od of Anatomy, 11th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 316—317). 26. ibid. (p. 332). 27. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (pp. 270-271). 28. Greenman PE: Innominate shear dysfunc- tion in the sacroiliac syndrome. Manual Medicine 2114-121, 1986. 29. Greenman PE: Principles of Manual Medi- cine. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 234, 236, 246). 30. Smythe HA, Moldofsky H: Two contribu- tions to understanding of the «fibrositis» syndrome. Bull Rheum Dis 2Я928—931, 1977. 31. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 32. Webster N, McKechnie JL: Webster’s Una- bridged Dictionary, 2nd Ed. Dorset & Bab- er/New World Dictionaries/Simon and Schuster, New York, 1979 (p. 1069). 33. Ibid. (p. 2018). 34. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arth Rheum 55.160-172, 1990.
ГЛАВА 2 Общие положения 1. Проблема использования фтор- метановых аэрозолей ..............9 2. Альтернативные способы лечения 9 3. Методика Lewit...............12 4. Новые методы оценки..........13 5. Современная терминология мы- шечных болевых расстройств .... 16 6. Мобилизация крестцово- подвздошного сустава ............18 7. Синдром избыточной подвижности (в суставе)...................20 8. Активация сокращения.........21 9. Обкалывание миофасциальных триггерных точек (инъекционные методики)........................22 10. Переднее положение головы...22 В этой вводной главе не повторяется уже описанное во вступительных главах (гл. 2—4) к тому 1 [93]. Она посвящена иным, отличающимся от описанных ра- нее, проблемам, которые были изучены и переоценены в последнее время. Мы рассмотрим наиболее значимые новые клинические данные, в том числе пять новых тем: вредное воздействие фторме- тановых аэрозолей на озоновый слой ат- мосферы; альтернативные способы ле- чения; метод Lewit; новые методы оцен- ки миофасциальных триггерных точек (ТТ), а также современная терминоло- гия заболеваний, сопровождающихся мышечными болями. Еще один раздел посвящен мобилизации (восстановле- нию подвижности) крестцово-под- вздошного сустава (КЛС). Представле- ны также четыре дополнительных разде- ла: синдром избыточной подвижности; активация сокращения; методы обкалы- вания; переднее положение головы. 1. ПРОБЛЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФТОРМЕТАНОВЫХ АЭРОЗОЛЕЙ Как известно, озоновый слой атмосфе- ры разрушается под воздействием некото- рых вредных факторов внешней среды, к которым относятся и хлорфторуглероды. Для того чтобы точно оценить вред, нано- симый широко применяющимися хлор- фторуглеродами, могут потребоваться де- сятилетия. Сейчас же важно как можно быстрее остановив их массовый выброс в атмосферу. Тогда у нас будет время оце- нить степень уже нанесенного вреда и темпы восстановления атмосферы. Vallentyne и Vallentyne считают: ис- пользование фторметана, представляю- щего собой смесь хлорфторуглеродов, должно быть прекращено [98]. Несмотря на то что используемые в медицине пре- параты выделяют в атмосферу мизерное количество хлорфторуглеродов по срав- нению с производствами, выпускающи- ми холодильные установки, мы разделя- ем высказываемое неоднократно мнение о том, что все возможности должны быть объединены для устранения этого пагубного влияния на атмосферу [84, 85]. К счастью, существуют альтернатив- ные методы, способные заменить суще- ствующие способы лечения растягива- нием и аэрозолями, содержащими фтор- метан [65, 72, 84, 85]. В то же время ак- тивные исследования направлены на поиск адекватной замены фторметана, хотя они могут продолжаться не один год. Эффект интермиттирующего холо- дового воздействия быстроиспаряющи- мися хладагентами может быть обеспе- чен и другими способами, поэтому в этом томе термин «орошение хладаген- том и растягивание» заменен на «перио- дическое охлаждение с растягиванием». В некоторых случаях методики растяги- вания могут оказывать положительный эффект и без воздействия холода. 2. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ Периодическое охлаждение Сенсорные и рефлекторные эффекты охлаждающей струи быстроиспаряюще- гося хладагента (например, фторметана) 9
10 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам могут быть в значительной степени вос- произведены при аппликации кубика льда. Наиболее пригодной для этих це- лей является обычная вода, заморожен- ная в пластиковой или бумажной чашеч- ке. Обычная палочка для размешивания сахара, помещенная в чашечку с водой перед заморозкой, может служить удоб- ной ручкой. После замерзания лед вы- таскивают из чашечки и заворачивают в целлофан для предотвращения смачива- ния кожи тающим при соприкосновении с кожей льдом, которая должна оста- ваться сухой. Кусочком льда осуществ- ляют поглаживания кожи в одном на- правлении параллельными движениями по той же схеме, по которой проводится орошение хладагентами. Описания соот- ветствующих схем представлены в каж- дой главе, посвященной отдельным мышцам. Границы области, на которую производится воздействие, постепенно расширяются примерно с той же скоро- стью, что и при использовании хлада- гентов: 10 см в 1 с. При этом острый су- хой край ледяного кубика имитирует струю хладагента. Кожа должна оста- ваться сухой, так как влажность снижает скорость изменения ее температуры под воздействием льда. Кроме того, наличие влаги способствует удлинению и углуб- лению охлаждающего эффекта, что за- медляет отогревание кожи. Так же как и в случаях применения быстроиспаряю- шихся хладагентов, следует избегать ох- лаждения соседних мышц [65, 76, 93]. Несмотря на то что многие специали- сты продолжают использовать хлорэтил, мы не можем рекомендовать его приме- нение в качестве хладагента по целому ряду причин [94]. Он вызывает слишком сильное охлаждение, относится к быст- родействующим общим анестетикам с низким уровнем безопасности и может в некоторых случаях привести к внезап- ной смерти больного. Он становится ог- неопасным, когда его пары смешивают- ся с воздухом. Не стоит рекомендовать его для применения в домашних усло- виях. Другие методики, использующие растягивание Любая процедура инактивации мио- фасциальных ТТ приносит облегчение, если мышца пассивно удлинена (рас- слаблена) до точки сопротивления во время манипуляций и если после них она активно и медленно проходит этапы от полного укорочения (сокращение) до полного удлинения (расслабление) (если это позволяют ее механические и анато- мические особенности). Снять напряже- ние, обусловленное воздействием ТТ, помогает также исключение влияния суставов, радом с которыми проходит мышца, подвергающаяся лечению рас- тягиванием. Очень эффективным может быть со- четание различных способов, предло- женное Karel Lewit и подробно описан- ное в разделе 3 данной главы. Ишемическая компрессия заключается в интенсивном пальпаторном сдавлива- нии ТТ в течение 20 с —1 мин. Сила давления постепенно увеличивается по мере снижения болезненности ТТ и ин- тенсивности напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон. Сдавливание полностью прекращают, когда врач или больной почувствует, что напряжен- ность ТТ стихает или когда ТТ перестает ощущать давление. Эта методика ранее уже была проиллюстрирована в главе 2 тома 1 и Travel! и Simons [93], в данном томе также приводится множество при- меров. Следует избегать пережатия кро- веносных сосудов и нервов, поскольку это может привести к развитию онеме- ния и покалывания. Ишемическая ком- прессия должна сопровождаться растя- гиванием мышцы, за исключением слу- чаев, когда растягивание может быть противопоказано, например при избы- точной подвижности суставов. Глубокий поглаживающий массаж, техника проведения которого подробно описывается в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [93], используется при манипу- ляциях с поверхностно расположенны- ми мышцами. (Термин глубокий расти- рающий массаж относится к другим ме- тодам, не обсуждаемым в этой главе.) Перед началом глубокого поглаживаю- щего массажа кожные покровы и руки следует смазать кремом. Массируют об- ласть триггерной точки, оказывая нарас- тающее давление вдоль уплотненного мышечного пучка. Danneskiold-Samsoe и соавт. [10, 11] обнаружили, что приме- нение этой техники при болезненных «узелках» при «фиброзите» или «мио-
Глава 21 Общие положения 11 фасциальных болях» приводит к исчез- новению симптоматики у большинства больных после 10 сеансов массажа. У та- ких больных после первых сеансов от- мечается временное увеличение уровня миоглобина в сыворотке крови, которое исчезает при последующих сеансах по мере регресса симптоматики. Методика сокращения и расслабления, предложенная Voss и соавт. [99], может быть рекомендована при выраженном ограничении амплитуды пассивных дви- жений и отсутствии движений в мыш- цах-агонистах. Сокращение и последую- щее расслабление мышц-антагонистов приводит к активному сокращению ос- лабленной мышцы-агониста. Эта же ме- тодика может использоваться для инак- тивации миофасциальных ТТ и для уси- ления расслабления с целью растягива- ния пораженной мышны-антагониста. В этом же случае важно попытаться растя- нуть уплотненную мышцу-антагонист, побудив больного добиться изометриче- ского сокращения уплотненной мышцы, а затем позволить ей расслабляться и растягиваться лишь при действии агони- ста. В соответствии с описанием методи- ки [99]. больному следует попытаться максимально сократить уплотненную мышцу-антагонист, а затем расслабить ее. (В отличие от этого Lewit, используя свой способ постизометрической релак- сации, настаивает на том, что фаза со- кращения должна быть лишь умеренно выраженной, при этом сила сокращения должна составлять 10—25 % от макси- мально возможной [58].) Реципрокное торможение — хорошо известный нейрофизиологический меха- низм, который может использоваться при проведении растягивания мышцы. Для возникновения реципрокного тор- можения *мышца-агоиис/я (не растяги- ваемая) произвольно активируется во время растягивания пораженной мыш- цы-антагониста (когда она должна нахо- диться в расслабленном состоянии). Расслабление в момент выдоха, опи- сываемое в следующем разделе в качест- ве одной из составных частей методики Lewit, может быть эффективно и само по себе. Глубокое медленное дыхание и контроль над расслаблением мышцы в момент выдоха могут позволить снизить возбудимость ТТ и уменьшить связан- ное с этим мышечное напряжение. Мышца должна расслабиться полностью (до точки начала сопротивления), осо- бенно в начале, впрочем, как и во время всего цикла этой процедуры. Перкуссию и растягивание начинают, когда мышца удлинена до точки начала пассивного сопротивления. Врач или больной несколько раз постукивают ре- зиновым (или неврологическим) моло- точком по одному и тому же месту при- мерно 10 раз. Удары следует наносить не чаше 1 раза в 1 с, но и не реже 1 раза в 5 с; при более низкой частоте не будет получен необходимый эффект. Эта ме- тодика может с успехом заменять перио- дическое охлаждение с растягиванием. Авторы считают этот способ наиболее адекватным при манипуляциях с квад- ратной мышцей поясницы, плечелуче- вой мышцей, с длинными разгибателя- ми пальцев, а также с короткой и длин- ной малоберцовыми мышцами. Данная методика не рекомендуется при манипу- ляциях с мышцами переднего и заднего отделов голени, так как может привести к развитию синдрома сдавления мио- фасциальных футляров, если возникнет кровотечение. Методика мышечной энергии заклю- чается в том, что больной произвольно сокращает мышцу, тогда как врач про- тивостоит этому действию, и, таким об- разом, именно больной осуществляет корригирующие усилия. Методика была разработана для мобилизации суставов и может также использоваться для растя- гивания мышцы или ее фасции [37, 69]. Методика миофасциального релиза представляет собой комбинацию не- скольких способов, основанных на ис- пользовании некоторых принципов ме- тодик манипуляций с мягкими тканями, мышечной энергии и врожденной кра- ниосакральной силы. Она включает в себя оценку изменения мягких тканей, костно-мышечной системы и рефлек- торных нарушений как при диагностике поражения, так и при лечении больного [37]. Использование ультразвуковых мето- дов для инактивации ТТ также обсужда- лось Travell и Simons [93]. Эти способы особенно эффективны при работе с глу- боко расположенными мышцами, не доступными мануальной терапии.
12 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Примеры использования импульсной гальванизации высокого напряжения представлены в главе 6, разделе 12, по- священной мышцам таза. 3. МЕТОДИКА LEWJT Концепция использования постизо- метрической релаксации при лечении миофасциальных болей впервые была опубликована в 1984 г. [58]. Сочетание этой методики с рефлекторным усиле- нием расслабления [55, 57] в значитель- ной степени увеличивает ее эффектив- ность. Этому же способствуют исполь- зование силы тяжести для коррекции полного расслабления мышцы и коор- динированных дыхания и движения глазных яблок. Хорошего эффекта можно добиться только в тех случаях, когда больной полностью расслаблен. Мышца должна находиться в пассивном состоянии и быть удлинена до точки максимально возможного расслабления (достигая гра- ницы, или точки, начального сопротив- ления). Такое исходное положение мо- жет вызывать боль, если амплитуда дви- жений слишком велика или если боль- ной оказывает активное сопротивление движению. Постизометрическая релаксация Сущность постизометрической релак- сации заключается в изометрическом сокращении напряженной мышцы (про- тив сопротивления) с последующим уд- линением в момент полного произволь- ного расслабления. Сила тяжестти спо- собствует ослаблению напряжения мышцы. Постизометрическая релаксация на- чинается с того, что больной осуществ- ляет изометрическое сокращение напря- женной мышцы до максимально пере- носимой длины, в то время как врач стабилизирует эту часть тела, чтобы пре- дотвратить укорочение мышцы. Сокра- щение должно быть умеренным (10— 25 % от максимально возможного). По- сле того как больной удержит это сокра- щение в течение 3—10 с, ему дается ко- манда прекратить сокращение и полно- стью расслабить туловище. В течение этой фазы врач осторожно добивается полного расслабления мышцы, отмечая увеличение объема подвижности. Во время последующих циклов изометриче- ского сокращения и расслабления сле- дует осторожно удерживать мышцу в растянутом состоянии и не возвращать ее в нейтральное положение [55]. Дыхание Эффективность постизометрической релаксации увеличивается при сочета- нии ее с синхронизацией дыхания. Цикл сокращение—расслабление коор- динируется дыханием, при этом вдох способствует сокращению большинства мышц, а выдох — их расслаблению. Больной делает медленный вдох в фазу изометрического сокращения, а затем медленный выдох в фазу расслабления. Дыхание должно быть глубоким. Боль- ные, которые не могут в течение дли- тельного времени дышать медленно, должны делать паузы, во время которых они дышат в обычной манере, а также расслабляться между циклами. При вдохе облегчаются движения, на- правленные на принятие нейтрального, выпрямленного положения. Наклон вперед связан с выдохом и расслаблени- ем. Вставание из согнутого вперед поло- жения, а также сидение в выпрямлен- ном положении сопровождаются вдо- хом. Если туловище изогнуто назад, при вдохе облегчается его выпрямление, а при выдохе — дополнительный изгиб назад. Противоположная рефлекторная ре- акция на дыхание отмечается у мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти мышцы расслабляются во время вдоха при зевании. Поскольку зевание требует активации мышц, опускающих нижнюю челюсть, этот феномен может служить примером перекрывающегося реци- прокного торможения. У мышц, подни- мающих нижнюю челюсть, фаза изомет- рического сокращения координируется выдохом, а фаза расслабления (растяги- вание) — вдохом (больного просят зев- нуть или изобразить зевание). Движения глазных яблок В целом движения глазных яблок способствуют перемещению головы и туловища в направлении взора и тормо- зят перемещение в противоположную сторону. Тот же принцип осуществляет- ся при удержании головы и туловища, а
Глава 2 / Общие положения 13 также при наклонах и поворотах. Одна- ко движения глазных яблок (взгляд) не способствуют сгибанию в сторону. При взгляде вверх облегчается выпрямление из положения наклона в правую или ле- вую сторону. Такие движения не долж- ны быть слишком активными, посколь- ку максимальная интенсивность движе- ний может спровоцировать тормозящий эффект [55, 57]. 4. НОВЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ Этот раздел посвящен новейшим дос- тижениям в определении порога боле- вой чувствительности (алгезиметрия), исследованиях пластичности тканей, термографии и магнитно-резонансной спектроскопии, способствующим про- грессу в изучении миофасциальных ТГ. Алгезиметрия, исследование пластич- ности тканей и термография имеют большое значение для подтверждения клинических наблюдений и в качестве исследовательских методов. Сами по се- бе они не могут использоваться для не- посредственной диагностики миофасци- альных ТТ. Алгезиметрия Существует два типа алгезиметров: механический пружинный и электриче- ский. Механические пружинные алгезиметры Оценка порогов болевой чувствитель- ности к давлению была предложена уже давно [66], однако в последнее время были разработаны специальные прибо- ры для измерения порога болевой чувст- вительности к давлению, переносимости давления и пластичности тканей, имею- щих отношение к миофасциальным ТТ (29]. Порогом болевой чувствительности к давлению считается такое давление, ко- торое начинает вызывать ощущение бо- ли даже при незначительном дальней- шем усилении давления. Fischer [28, 29] описал пружинный измеритель порога болевой чувствительности к давлению, регистрирующий силовые воздействия до 11 кг. У этого прибора имелся округ- лый резиновый наконечник площадью 1 см2. Давление, оказываемое на ТТ, от- ражалось на специальной шкале непо- средственно в килограммах на квадрат- ный сантиметр (кг/см2). Этот прибор, достаточно чувствительный в нижней части шкалы, чтобы выявить различия между активными ТТ, не вполне точен при измерении максимально высоких порогов чувствительности к давлению в нормальных мышцах [20, 23, 29]. С помощью другого прибора [29] можно оценивать максимальное давле- ние на мышцы и кости, которое может переносить больной (до 17 кг). В норме устойчивость к давлению у мышцы вы- ше, чем у кости. Обратная картина сви- детельствует о наличии генерализован- ной миопатии [22]. Лучше иметь оба прибора, поскольку измеритель порога болевой чувствительности часто зашка- ливает, если его начинают использовать для оценки болевой толерантностти, а измеритель толерантности имеет слиш- ком низкую чувствительность, чтобы точно выявить различия в чувствитель- ности активных ТТ. Tunks и соавт. [97] разработали пру- жинный алгезиметр на основе рычаго- вого измерителя Preston. Контактная об- ласть округлого наконечника имеет пло- щадь 2 см2. Этот прибор был создан в качестве адекватной замены пальпатор- ного давления при обследовании боль- ных на предмет выявления болезненных точек, обусловленных фибромиалгией. Электрические алгезиметры Чувствительность электронных алге- зиметров может быстро и легко изме- няться в зависимости от необходимости оценить порог болевой чувствительно- сти к давлению или болевую толерант- ность. Кроме того, эти алгезиметры по- зволяют провести непосредственные измерения и ввести данные в компью- тер. Ohrbach и Gale [71] разработали элек- трический измеритель толерантности к давлению для исследования болезнен- ных точек в жевательных мышцах. Кон- тактная поверхность этого прибора со- ставляла всего 0,5 см2. Jensen и соавт. [44] создали электрический алгезиметр для оценки чувствительностит в височ- ной области при исследовании пациен- тов с головными болями. Schiffman и соавт. [78] предложили электрический алгезиметр, который имитировал ощу-
14 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам щения пальпации уплотненного пучка мышечных волокон. Его округлый пла- стиковый наконечник напоминал по форме кончик пальца. Достоверность измерения с помощью этого прибора, по данным исследования 14 различных мышц головы и шеи, была значительно выше таковой при пальпации. Применение Как показал сравнительный анализ нормальных величин и значений, полу- ченных при исследовании соответствую- щих ТТ при помощи измерителя порога болевой чувствительности к давлению, созданного Fischer [20, 23], различие ме- жду правой и левой сторонами, превы- шающее 2 мг/см2, свидетельствует о па- тологическом нарушении чувствитель- ности. Более того, любое увеличение порога чувствительности к давлению свыше 3 кг/см2 должно считаться пато- логическим [20, 23]. В исследованиях с использованием различных приборов было отмечено, что у женщин болевая чувствительность к давлению выше, чем у мужчин [23, 78]. List и соавт. [59] подтвердили адек- ватность алгезиметра Fischer для оценки болевой чувствительности жевательной мышцы. В контролированном исследо- вании Reeves и соавт. [77] продемонст- рировали, что этот прибор также приго- ден, для исследования чувствительности миофасциальных ТТ в пяти жеватель- ных и шейных мышцах. Авторы также обнаружили выраженное повышение чувствительности в ТТ по сравнению с другими участками той же мышцы на расстоянии 2 см от максимально болез- ненного очага. Jaeger и Reeves [41] дока- зали, что чувствительность миофасци- альных ТТ снижается при пассивном растягивании. Fischer [28] описал при- меры изменения чувствительности в от- вет на различные лечебные меропри- ятия. С помощью аппарата Jensen была вы- явлена важная роль миофасциальных ТТ в развитии мигренозных головных бо- лей, особенно в межприступном перио- де [45]. Thomas и Aidinis [89] при помощи ал- гезиметрии исследовали пороги для гри- масничанья и двигательных реакций у пациентов с болевым синдромом в ске- летных мышцах при анестезии пенто- талом. Измеритель порога болевой чувстви- тельности к давлению можно использо- вать для объективной оценки эффектив- ности лечения [20, 27, 29]. Однако сам по себе прибор не позволяет установить причину выявленной с его помощью бо- лезненности. Исследование пластичности тканей Fischer [24, 29] описал и проиллюст- рировал прибор для исследования пла- стичности тканей, позволяющий изме- рять относительную плотность подкож- ного слоя по глубине отпечатка, остав- ляемого в результате давления. Он сде- лал вывод о том, что различия между симметричными участками, превышаю- щие 2 мм, свидетельствуют о наличии локального мышечного спазма, уплот- ненного пучка мышечных волокон с ТТ, сухожилия или апоневроза или рубцо- вой ткани [25]. Несколько позже он опубликовал результаты клинического испытания этого прибора [26]. Jansen и соавт. [43] исследовали при- годность той же модели прибора для оценки пластичности здоровой ткани в околопозвоночной области. Данные по- вторных (через 10 мин) исследований существенно отличались от первона- чальных в 26 % исследованных участ- ков. Более того, различия между показа- телями на правой и левой стороне были настолько выраженными, что, согласно критерию Fischer, они должны были считаться патологическими. Airaksinen и Pontinen [1] выявили, что корреляция достоверности внутри одного измерения и между различными измерениями со- ставляли для одного и того же прибора от 0,63 до 0,98 в зависимости от интен- сивности силового воздействия. По нашему опыту, из всех перечис- ленных приборов в настоящее время можно приобрести только модель Fischer. (Прибор можно заказать по сле- дующему адресу: Pain Diagnostics and Thermography, 17 Wooley Lane East, Great Neck, New York 11 021, USA.) Алгезиметры, описанные в этом раз- деле, позволяют проводить количествен- ную оценку феномена миофасциальных ТТ, эти исследования находятся лишь
Глава 2 / Общие положения 15 на начальном этапе своего развития. Для эффективного использования этих приборов требуются специальное обуче- ние и навыки. Термография Термографию можно осуществлять при помоши электронной радиометрии или жидкокристаллических пленок. Со- временные достижения инфракрасной радиационной (электронная) термогра- фии с компьютерным анализом данных привели к появлению нового мощного способа быстрой визуализации измене- ний кожной температуры. Используя эти методы, можно обнаружить кожные рефлекторные изменения, характерные для миофасциальных ММ. Менее доро- гостоящие по сравнению с электронны- ми радиометрами контактные пластины с жидкими кристаллами обладают, од- нако, рядом существенных ограниче- ний, что затрудняет интерпретацию по- лучаемых данных. Все перечисленные термографиче- ские методы позволяют измерять темпе- ратуру наружной поверхности кожных покровов на глубине не более несколь- ких миллиметров. Температурные изме- нения отражают процессы кровообра- щения непосредственно в самой коже, но не в подлежащих слоях. Одним из эндогенных источников таких измене- ний является активность симпатической нервной системы. Таким образом, тер- мография отражает по существу сопро- тивление кожи или изменения, связан- ные с выработкой пота. Электронная инфракрасная термография превосходит другие методы по удобству применения, а также по пространственной и вре- меннбй разрешающей способности. Следует; отметить, что одной лишь термографии не достаточно для диагно- стики миофасциальных ТТ. Однако она может оказать помощь в подтверждении наличия миофасциальных ТТ, заподоз- ренных на основании данных анамнеза и осмотра. Термография также обладает большим экспериментальным исследо- вательским потенциалом. Ранние термографические исследова- ния при миофасциальных болях позволя- ли обнаружить «горячие» пятна диаметром 5—10 см, расположенные над триггерны- ми точками [17]. Diakow [12] изучал ТТ (выявляемые при осмотре) в верхних отде- лах трапециевидной мышцы у одного больного и в надостной мышце у другого больного. В обоих случаях над областью ТТ обнаружили «горячее» пятно диамет- ром около 2 см, при этом под зонами от- раженной боли также выявляли повыше- ние температуры, однако менее выражен- ное, чем над ТТ. До настоящего времени в большинстве исследований остается неясной локализа- ция повышения температуры: над зоной отраженной боли или над ТТ. В двух пуб- ликациях [18, 21] утверждалось, что сни- жение порога болевой чувствительности к давлению в области «горячего» пятна яв- ляется основанием для того, чтобы диаг- ностировать ТТ. Мы подвергаем сомне- нию правильность такого утверждения, поскольку выявляемая боль в области «го- рячего» пятна может иметь отраженный характер, а не свидетельствовать о нали- чии непосредственно ТТ. Исходя из со- временных данных, наличие ТТ можно диагностировать с достаточным основани- ем только при обнаружении уплотненного гтучка мышечных волокон и характерной отраженной боли при пальпации макси- мально болезненного участка, а также при выявлении локальной судорожной реак- ции. В других работах особое внимание уде- ляли выявлению связи между «горячими» пятнами миофасциальной боли и зонами, в которых боли не отмечается [17, 19]. Бо- лезненные области, как правило, являются зонами отраженной боли, а не местом рас- положения ТТ. Отраженные болевые зоны часто описывали как «горячие» [12, 19], «горячие» или «холодные» [17] или «хо- лодные» [93]. Невозможность четко отли- чить, локализуются ли наблюдаемые изме- нения температуры над самими ТТ или же над зонами отраженной боли, является потенциальным источником путаницы при интерпретации термографических данных. И поныне нельзя привести публика- ции, в которых были бы точно освещены вопросы температурных изменений, свя- занных с ТТ. Является ли ТТ активной или латентной? Была ли боль у пациента в момент исследования? И если да, то где именно? Были ли различия в термографи- ческой картине при наличии боли и в ее отсутствие? Что происходит с термографи- ческими показателями при пальпации ТТ для усиления отраженной боли? Будет ли отличаться исследование «горячих» пятен у здоровых добровольцев и при миофасци- альных болях? Существует ли взаимосвязь
16 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам между болезненными точками при фибро- миалгии и «горячими» пятнами? Еще один вопрос. Может ли повыше- ние кожной температуры быть следствием спазма подлежащих мышц? Ответ на этот вопрос может дать электромиографиче- ское исследование. Наличие спонтанной электрической активности в расслаблен- ной мышце свидетельствует в пользу мы- шечного спазма, а ее отсутствие — против. Магнитно-резонансная спектроскопия Магнитно-резонансная спектроско- пия с 31Р позволяет оценить относитель- ную концентрацию фосфорсодержащих метаболитов в интересующем объеме мышечной ткани. Эти продукты обмена отражают последовательные этапы энер- гетического метаболизма в мышцах. Данный метод позволяет определить от- носительную концентрацию гликофос- фатов, неорганических фосфатов, фос- фокреатина и трех форм аденозинтри- фосфата (АТФ) [14]. Kushmerick [50] в обширном обзоре, посвященном магнитно-резонансной спектроскопии с 31Р и обмену веществ в мышцах, отметил, что ошибка при ко- личественной оценке относительных концентраций этих метаболитов состав- ляет менее 10 %. Этот новый метод по- зволил получить простые и четкие кри- терии дифференцировки недостаточно- сти различных мышечных ферментов [14], выявить патологические изменения в распределении метаболитов после по- вторных сокращений, приводящих к умеренному повреждению мышечных волокон [64], а также продемонстриро- вать характерные признаки мышечной усталости [67, 68]. Kushmerick [50] пришел к выводу, что подобная динамическая стрессорная на- грузка необходима для выявления мета- болических мышечных нарушений, раз- вивающихся при фибромиалгии. В двух исследованиях с использованием маг- нитно-резонансной спектроскопии бы- ли обнаружены патофизиологические изменения в распределении метаболи- тов при физиологической нагрузке у больных с фибромиалгией [46, 63]. По- скольку при помощи магнитно-резо- нансной спектроскопии можно выявить диффузные изменения метаболизма при некоторых формах фибромиалгии, то весьма вероятно, что такие метаболиче- ские расстройства могут быть обнаруже- ны также в непосредственной близости от миофасциальных ТТ, если исследо- вать соответствующие участки. 5. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ МЫШЕЧНЫХ БОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ Перечисленные ниже термины имеют непосредственное отношение к миофас- циальным болям, связанны^ с триггер- ными точками. В некоторых случаях эта взаимосвязь является спорной или не- достаточно четко представлена отдель- ными авторами. В результате может воз- никнуть как путаница, так и полная яс- ность. Термины представлены в алфа- витном порядке. К каждому термину предлагаются ссылки на соответствую- щие литературные источники. Представленный список ни в коем случае не претендует на всеобъемлющую полноту и включает наиболее употреби- тельные термины (см. также [93] и [81]). Освещение некотороых запутанных и противоречивых диагностических тер- минов с новой точки зрения обычно лишь углубляет усложненность и запу- танность в нозологии мышечных болей. По мнению авторов, наше понимание в большей степени облегчает расщепле- ние существующих нозологических форм на четко определяемые отдельные синдромы. Внесуставной ревматизм [6]. Автор приведенной статьи выделяет внесустав- ной ревматизм, к которому могут быть отнесены миофасциальный болевой синдром, синдром фибромиалгии, тен- динит и бурсит. Этот термин является синонимом немецкого Weichteilrheuma- tismus (см. ниже). Генерализованная тендомиопатия. Это состояние, называемое в Германии Gen- eralisierte tendomyopathie [52, 70] и часто принимаемое за фибромиалгию, на са- мом деле обычно появляется в одной области, а генерализация наступает в те- чение нескольких месяцев или лет. Ме- тодика осмотра, рекомендуемая при этом состоянии, не предусматривает ма- нипуляций, позволяющих выявить мио- фасциальные ТТ. Следовательно, как и
Глава 21 Общие положения 17 в случае фибромиалгии, в эту группу могут быть включены и пациенты с хро- ническими очаговыми миофасциальны- ми болевыми синдромами. Локальная миофасциальная боль [79]. Shednon [79] использует термин «ло- кальная миофасциальная боль» пример- но в том же значении, в каком мы поль- зуемся термином «хронический миофас- циальный болевой синдром». Под этим понятием подразумевается состояние, вызванное миофасциальными ТТ, кото- рое следует отличать от фибромиозита (фибромиалгии). Хронические локаль- ные болевые синдромы имеют три раз- личные стадии (по степени тяжести) [92]. Миалгия от напряжения [86, 88, 90]. Этот термин был предложен отделением физиотерапии клиники Мауо в 1971 г. и использовался первоначально для обо- значения болезненности мышц тазового дна [86]. Возможная взаимосвязь такой миалгии в тазовых мышцах и миофасци- альных ТТ подробно обсуждается в гла- ве 6. В работе, вышедшей из клиники Мауо в 1990 г. [90], понятия миофасци- ального болевого синдрома, фиброзита и фибромиалгии были объединены в один термин — «миалгия от напряже- ния», который в настоящее время ис- пользуют для описания соответствую- щей симптоматики со стороны различ- ных мышц. Невромиелопатический болевой син- дром [61]. Характерными признаками невромиелопатического болевого син- дрома являются хроническая боль, реф- ракторная к неспецифическому лече- нию, а также умеренно выраженная рас- сеянная неврологическая симптоматика. У таких больных можно обнаружить миофасциальные триггерные точки. Многие проявления этого синдрома сходны с 'таковыми при синдроме по- сттравматической повышенной возбуди- мости [82], описанном в главе 28. Остеоховдроз [74]. Popellianskii про- анализировал историю термина и кон- цепции, лежащие в его основе, включая миофасциальные болевые синдромы и синдромы ущемления спинномозговых нервов. Этот термин часто используется в русскоязычной литературе. Поражения, обусловленные повторны- ми нагрузками [40, 80]. Эти поражения сходны с симптомами синдрома перена- пряжения и также предполагают воз- можность наличия миофасциального болевого синдрома. При этом пациенты могут страдать от миофасциальных бо- левых синдромов, которые остаются не- распознанными из-за того, что не было проведено соответствующее обследова- ние мышц. Синдром перенапряжения [2, 32, 33]. Этот синдром был описан у промыш- ленных рабочих, у которых по роду их деятельности возникают стереотипные нагрузки, а также у музыкантов и спорт- сменов. Такие больные чаще жалуются на слабость, чем на утомляемость, а так- же на расстройства, свидетельствующие о наличии миофасциальных ТТ. В связи с этим можно предположить, что у мно- гих из них одной из причин появления симптоматики являются миофасциаль- ные ТТ. В цитируемых публикациях не указано, были ли обследованы мышцы на предмет наличия миофасциальных ТТ, поэтому роль ТТ в синдроме пере- напряжения остается неясной. Синдром хронической усталости [34, 39, 101]. В настоящее время считают, что синдром хронической усталости свя- зан с фибромиалгией или некоторыми ее проявлениями. Поскольку для мио- фасциальных болевых синдромов харак- терна локальная, а не генерализованная мышечная слабость, у больных с син- дромом хронической усталости, вероят- нее всего, имеется фибромиалгия, а не миофасциальные боли. Фибромиалгия [103]. Как мы уже упо- минали, фибромиалгией называют рас- пространенную боль, длящуюся не ме- нее 3 мес и диагностируемую при выяв- лении минимум 11 из 18 болезненных точек. Дифференциальная диагностика между хроническим очаговым миофас- циальным болевым синдромом и фиб- ромиалгией может быть затрудненной, что стало предметом обсуждения на спе- циальном международном симпозиуме [30]. Отличительные признаки этих двух синдромов подробно проанализированы Simons [81] и Bennet [5]. По определе- нию, все активные ТТ соответствующей локализации следует считать болезнен- ными точками, но не все болезненные точки являются ТТ. Хроническая миалгия [51]. Приведен- ное в цитируемой работе определение
18 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам хронической миалгии акцентирует вни- мание на мышечной боли, связанной со статической нагрузкой при повторных комплексных движениях, что, по-види- мому, приводит к активации ТТ. Со- гласно Larsson и соавт., к хронической миалгии также относятся признаки, ха- рактерные для фибромиалгии. Так как больных не обследовали на наличие миофасциальных синдромов, то роль активных ТТ в развитии хронической миалгии остается неизвестной. Хроническая миофасциальная боль |73]. В приведенной работе авторы оха- рактеризовали лиц с хроническими мио- фасциальными болями как имеющих «локальные глубокие миофасциальные болезненные участки (т. е. триггерные точки) при сохранной подвижности в суставах и отрицательных серологиче- ских пробах». Нет никаких указаний на то, что была проведена дифференциаль- ная диагностика между миофасциаль- ными ТТ и болезненными точками при фибромиалгии. По этой причине нельзя утверждать, что термин используется ав- торами в том же значении, что и нами. Для того чтобы избежать путаницы, в главе 28 этого тома мы даем определе- ния хронической миофасциальной боли [83] и хронического очагового миофас- циального болевого синдрома [81] и проводим дифференциальную диагно- стику между миофасциальными болями и фибромиалгией. Weichteilrheumatismus [62]. Означая буквально «ревматизм мягких тканей», этот термин обычно используется под названием «внесуставной ревматизм». Так как это относится ко всем мягкот- канным образованиям, которые могут быть связаны с развитием боли, некото- рые авторы [62] полагают, что более точным названием могла бы быть «реак- тивная миотендопатия». Это понятие включает миофасциальные болевые синдромы вместе со многими другими расстройствами. 6. МОБИЛИЗАЦИЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА (рис. 2.1) Несмотря на существовавшие ранее противоречия, в настоящее время точно установлено, что подвижность в крест- цово-подвздошном суставе (КПС) в норме снижается с возрастом [36]. У мужчин подвижность более ограничена, чем у женщин, а в пожилом возрасте обычно развивается анкилоз [36, 100]. Frigerio и соавт. [31] обнаружили, что диапазон ротации тазовых костей отно- сительно крестца составляет несколько сантиметров. Однако Weisl [100] отме- тил, что концепция оси ротации в КПС Рис. 2.1. Техника манипуляций на правом крестцово-подвздошном суставе. Больной лежит на стороне пораженного сус- тава. Врач правой рукой плавно, но с усили- ем толкает крестец вверх и вперед по што- порообразной кривой, добиваясь ротации крестца на правой подвздошной кости, кото- рая удерживается массой тела больного. Другой рукой врач оказывает давление на верхнюю часть туловища в обратном на- правлении. (Из Travell W., Travell G. [95].)
Глава 2 / Общие положения 19 спорная Две противоположные поверх- ности КПС настолько неровны, что имеется существенный разброс центров ротации во фронтальной и сагиттальной плоскостях По этой причине, а также вследствие значительных усилий, тре- бующихся для разделения поверхностей сустава, плотно прижатых окружающи- ми связками, Wilder и соавт [102] сдела- ли вывод, что КПС функционирует в первую очередь как противоударный амортизатор Согласно Lewit [56], КПС относится к трем суставам, движения в которых не управляются мышцами Тем не менее патологическое мышечное напряжение может способствовать смещению поло- жения сустава К таким суставам следует отнести также акромиально-ключич- ный и большеберцово-малоберцовый суставы [56] Porterfield [75] представил прекрасное иллюстрированное описание больного с нарушением подвижности тазовых суставов, связанного с наруше- нием деятельности мышц Egund и со- авт [15] подтвердили диагностическую значимость стереоскопической визуали- зации тазовых костей в выявлении сме- щения КПС Диагностика нарушений подвижно- сти КПС и лечение больных описаны многими авторами [8, 13, 37, 38, 53, 60, 69, 75] Ниже представлены методы ди- агностики и лечения, успешно исполь- зуемые первым автором данного «Руко- водства» Диагностика У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в об- ласти одного или в редких случаях обо- их КПС Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смешении одного КПС, Ъднако, как правило, она более выражена на стороне поражения Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, по- ворот тазового пояса и вращение туло- вища, например при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла Боль может возникать при беременности, а также провоцироваться падением или неудоб- ной позой во время дачи общего нарко- за В некоторых случаях основным сим- птомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации се- далищного нерва, которая иногда дости- гает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине Как правило, боль иррадиирует в ногу, но может также отражаться в поясницу, латеральную поверхность бедра, ягодич- ную область, крестец, подвздошный гре- бень и зону иннервации седалищного нерва [95, 96]. Ограничение подвижно- сти может достигать различной степени выраженности от незначительных труд- ностей до полной обездвиженности Боль может усиливаться при наклоне вперед, обувании, закидывании ноги на ногу, вставании с кресла и поворотах в постели Stembrocker и соавт [87] вводили 0,2— 0,5 мл 6 % раствора хлорида натрия в КПС и отмечали боль, иррадиирующую вверх и вниз к колену При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность При отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен Кроме того, возни- кает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих КПС, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу пояс- ницы, ягодичные мышцы и грушевид- ную мышцу Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсив- ности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике При обычной рентгенографии пояс- ничного и тазового отдела позвоночни- ка изменения со стороны КПС выявля- ются крайне редко При осмотре обычно отмечают за- труднения при поднятии вытянутой но- ги В более тяжелых случаях на пора- женной стороне отмечается ограничение при подтягивании ноги к животу Обыч- но сглажена кривизна поясничного от- дела позвоночника, таз на пораженной стороне искривлен вверх, что приводит к выпячиванию боковых отделов таза в сторону При интенсивных болях паци- ент горбится и прихрамывает при ходь-
20 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам бе, шада ногу на стороне пораженного КПС [95, 96]. Ограничение подвижности в левом КПС выявляют в положении больного лежа на спине, при этом врач стоит ли- цом к правой половине тела больного. Правое бедро максимально отведено и ротировано в колене, ступня располага- ется позади колена другой ноги, как это показано на рис. 15.14. Правое колено слегка смещается вверх и вниз, при этом бедро используется в качестве рычага для раскачивания левого КПС, в кото- ром больной начинает отмечать непри- ятные ощущения, если этот сустав дей- ствительно поражен. Иногда боль воз- никает и на стороне раскачиваемой ко- нечности. Отрицательные результаты этой пробы свидетельствуют об отсутст- вии поражения КПС [95, 96]. Лечение Первый автор данного «Руководства» описывала [91], как она училась у своего отца, врача по профессии, технике и сущности манипуляций с КПС. Фото- графия 1942 г. запечатлела ее отца, де- монстрирующего свою методику, кото- рую позднее использовал Bierman [7], называвший ее «маневром Travell». Перед началом манипуляций на КПС необходимо устранить нарушения со стороны суставов поясничного отдела позвоночника, если таковые имеются. Необходимо также убедиться в инакти- вации всех ТТ, вызывающих сокраще- ние квадратной мышцы поясницы, по- скольку поражение этой мышцы может привести к смещению КПС. При манипуляциях на КПС, как по- казано на рис. 2.1, больной располагает- ся в положении лежа на пораженной (в данном случае правой) стороне, правая нога вытянута в тазобедренном и вы- прямлена в коленном суставе. Левая но- га, находящаяся сверху, может быть в естественном положении, т. е. слегка согнута в колене, при этом стопа дотра- гивается до лодыжки правой ноги. Пра- вая рука подтянута вперед и в сторону под прямым углом к туловищу. Левая рука располагается свободно вдоль спины. Врач становится спереди от больного, упираясь одной рукой в нижние отделы крестца, а другой рукой взявшись за верхнюю часть туловища. Одновремен- но он толкает верхнюю часть туловища назад, а крестец вперед таким образом, что рука, располагающаяся на крестце, совершает движение по спиралеобраз- ной или штопорообразной кривой. Этот маневр вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника, поворот верхней части крестца вперед и изгиб туловища. При этом происходит ротация крестца вперед на правой подвздошной кости, которая фиксируется массой тела боль- ного [95]. Для того чтобы вызвать постепенное растягивание, следует прилагать плав- ные (не прерывистые) усилия. При дос- тижении максимальной ротации тулови- ща проводят быстрый финальный тол- чок, при этом обычно бывает слышен щелчок в КПС. Для того чтобы выпол- нить манипуляции плавно и прилагать усилия в течение времени, достаточного для преодоления сопротивления мышц (обычно 15—30 с, иногда дольше), необ- ходимы хорошие физические данные [95, 96]. По окончании манипуляций прово- дят описанную выше пробу и обычно отмечают значительное улучшение. 7. СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОЙ ПОДВИЖНОСТИ (В СУСТАВЕ) Лечение, использующее технику рас- тягивания, противопоказано в тех случа- ях, когда в манипуляции могут вовле- каться суставы, находящиеся в состоя- нии избыточной подвижности. Если ТТ локализуются в мышцах, находящихся в непосредственной близости к суставам с избыточной подвижностью, их инакти- вацию следует проводить при помощи других методов, не приводящих к мак- симальному растягиванию мышц. К та- ким альтернативным методам относятся ишемическая компрессия, введение раз- личных средств в ТТ, глубокий погла- живающий массаж, гальванизация низ- кого напряжения и ультразвуковые ме- тоды. В таких случаях необходимо укре- пление, а не растягивание мышц. Поло- жительный эффект может быть достиг- нут путем инактивации ТТ и устранения уплотненных пучков мышечных воло- кон при помощи перечисленных мето- дов.
Глава 2 / Общие положения 21 Четко установленных пределов растя- жения связок, при которых возникает синдром избыточной подвижности в суставе, не существует, однако обычно принято придерживаться критериев, предложенных Beighton [35]. Эти пробы довольно широко описаны в литературе [4, 42]. По мнению большинства иссле- дователей, для того чтобы диагностиро- вать избыточную подвижность, необхо- димо наличие 4—6 из 9 возможных фак- торов. Избыточную подвижность суста- ва можно заподозрить, если больному удается поместить четыре пальца (вме- сто трех) субдоминантной руки между резцами (см. трехпальцевая проба, гл. 8, разд. 8, том 1 и Travell и Simons [93]). Если исследователь обращает внимание лишь на те области, со стороны которых отмечается какая-либо симптоматика, то можно совершить ошибку, поскольку у больного с избыточной подвижностью в суставе при ограничении движений в этом суставе их диапазон будет казаться нормальным. Избыточная подвижность в том или ином суставе встречается не так редко, примерно у 5 % всего взрослого населе- ния [35, 47]. Она часто остается незаме- ченной, поскольку клиницистов учат обращать внимание не на увеличение диапазона движений, а лишь на их огра- ничение, Выраженность избыточной под- вижности значительно уменьшается в период детства, а также, хотя и в мень- шей степени, в зрелом возрасте [35, 54]. Степень подвижности в суставах выра- жена больше у женщин по сравнению с мужчинами, у представителей монголо- идной расы по сравнению с негроидами и у негроидов по сравнению с европеои- дами [35]. Поскольку слабость связоч- ного аппарата, как правило, сочетается со 'слабостью позотонических мышц, больные с избыточной подвижностью в суставах хуже приспосабливаются к со- временным условиям труда, которые требуют длительных статических нагру- зок в течение всего рабочего дня. Синдром избыточной подвижности в суставах сочетался с пролапсом мит- рального клапана, слабостью мышц и сухожилий брюшной стенки и тазового дна, а также с изменениями эластично- сти кожи с тенденцией к перерастяже- нию, дряблости и образованию стрий. Синдром наследуется по доминантному типу, в большинстве случаев с характер- ными фенотипическими проявления- ми, связанными с полом [35]. Он может также встречаться при более редких и более тяжелых наследственных заболе- ваниях, таких как синдромы Марфана, Элерса—Данло и синдром несовершен- ного остеогенеза [35]. Многие люди, у которых имеется эта патология, не нуждаются в медицин- ской помощи. Чаще всего к врачу обра- щаются при избыточной подвижности надколенника или сустава стопы [16]. Lewit [54] выделил группу больных с избыточной подвижностью в суставах и тенденцией к общей неустойчивости, а также расстройствами координации дви- жений, характерными для минимального нарушения деятельности головного мозга по заключению детских неврологов. Даже при максимальных усилиях врачей и са- мих больных они были неспособны вос- становить координацию движений. У та- ких больных отмечались проблемы в по- вседневной жизнедеятельности. Им было трудно работать в качестве зубных врачей, операторов телефонных станций и персо- нальных компьютеров, а также представи- телей других специальностей, требующих проведения длительного времени за рабо- чим столом [54]. 8. АКТИВАЦИЯ СОКРАЩЕНИЯ При внезапном расслаблении напря- женной (уплотненной) мышцы (напри- мер, прямой мышцы бедра) может про- изойти активация сокращения ее анта- гониста (например, подколенной мыш- цы). Как только уплотненная мышца (прямая мышца живота) растянется больше допустимого предела благодаря устранению ее активных миофасциаль- ных ТТ, в то же самое время мышца-ан- тагонист (подколенная мышца) сокра- тится также свыше нормальных преде- лов. Если в мышце-антагонисте имеют- ся латентные (или малоактивные) ТТ, то они могут быстро и мощно активиро- ваться при переходе в состояние избы- точного сокращения. При этом у паци- ента возникнут сильные коликоподоб- ные отраженные боли, вызванные ТТ, расположенными в антагонисте ранее уплотненной мышцы. Устранить боль возможно путем инактивации ТТ в
22 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам мышце-антагонисте при воздействии хладагента и растягивания или же по- средством какой-либо другой специфи- ческой терапии. Развитие активации со- кращения можно предотвратить путем освобождения мышцы-антагониста пе- ред началом лечения напряженной мышцы, являющейся первоначальным источником жалоб больного. Другим примером противоположно действую- щих мышц нижней конечности, кото- рые могут вызвать этот феномен, служат длинная малоберцовая и передняя боль- шеберцовая мышцы. Более подробно активация сокращения обсуждается в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [93]. 9. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ) Основные принципы и технические особенности обкалывания ТТ представ- лены у Travell и Simons [93] и в главе 2 тома 1 данного «Руководства» и должны быть тщательно изучены перед тем, как начинать применять эти методики. При проведении инъекции в ТТ, рас- положенных в таких местах, где больному может быть нанесена травма при его вне- запном движении, например, если он вздрогнет, чихнет и кашлянет, следует держать шприц с иглой таким образом, чтобы они перемещались вместе с боль- ным. Рука, держащая шприц, должна быть плотно прижата к телу больного (рис. 2.2). Шприц держат между большим и остальными пальцами руки, на пор- шень надавливают указательным паль- цем, при этом вся рука плотно прижата к телу больного. Такая техника наиболее эффективна при проведении манипуля- ций над областью легких или в тех случа- ях, когда игла направлена непосредствен- но к крупным артериям или нервам. Примеры положения руки, держащей шприц, относительно тела больного при проведении обкалывания, представле- ны на рис. 13.5 и 19.7 данного тома, на рис. 20.1 тома 1 и у Travell и Simons [93]. 10. ПЕРЕДНЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ . ГОЛОВЫ В некоторых группах мышц ТТ могут возникать, когда человек стоит или си- дит, глубоко склонив голову, шею и/или плечи вперед таким образом, что верх- няя часть туловища опускается, сутулит- ся. Особенно часто ТТ возникают в грудных и задних шейных мышцах. Из- быточный наклон головы вперед может вызвать даже симптомы со стороны ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Этот факт следует особенно подчеркнуть, по- скольку поражения скелетной мускула- туры нижней половины туловища могут внести значительный вклад в развитие такого нежелательного положения верх- ней половины туловища. Патологиче- скому наклону головы вперед способст- вует все, что сглаживает нормальную лордотическую кривизну в поясничном отделе позвоночника. Некоторые авто- ры особо подчеркивают важность свое- временного выявления этой патологиче- ской позы и ее коррекции, особенно у Рис. 2.2. Обкалывание триг- герной точки. Шприц удержи- вается таким образом, чтобы свести к минимуму опасность случайного проникновения иг- лы на большую, чем требует- ся, глубину при непредвиден- ных резких движениях больно- го. Воспроизведено с ориги- нальной фотографии John Hong, предложившего и успеш- но применявшего этот способ.
Глава 2 / Общие положения 23 тех больных, у которых отмечается соот- ветствующая симптоматика [9, 49, 53]. По мнению Joseph [48], позы могут быть очень разнообразными и у внешне нор- мальных, здоровых индивидов, однако при наличии болей мышечного генеза необходимо выявить и исправить мы- шечное напряжение, обусловленное па- тологической позой. Почти повсеместное несоблюдение правильной опоры поясницы при сиде- нии в современных креслах и на дива- нах способствует развитию такого не- сбалансированного положения, по- скольку сглаживание кривизны в пояс- ничном отделе позвоночника способст- вует наклону головы вперед. Важность коррекции неправильной позы при си- дении при помощи соответствующей опоры иллюстрируется в главе 42 тома 1 и у Travell и Simons [93]. Alexander [3] писал, что попытки при- способиться к новой позе, требующие продолжительного физического и умст- венного напряжения, не обеспечивают стойкого улучшения, а только лишь вы- зывают стойкую физическую и мораль- ную усталость и разочарование. Он ре- комендовал закидывать голову вверх и давать возможность туловища принять более уравновешенное, расслабленное положение. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Airaksinen О, Pdntinen PJ: The reliability of a tissue compliance meter (TCM) in the evaluation of muscle tension in healthy sub- jects. Pain, Suppl 5, 1990. 2. Ames DL: Overuse syndrome. J Ha Med Assoc 73:607-608, 1986. 3. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978. 4. Beighton P, Grahame R, Bird H: Hypermo- bility of Joints, Ed. 2. Springer-Verlag, New York, 1989. 5. Bennett RM: Myofascial pain syndromes «and the fibromyalgia syndrome: a compara- tive analysis, Chapter 2. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, edited by J. R. Fricton, E. Awad. Raven Press, New York, 1990 (pp. 43-65). 6. Bennett RM: Nonarticular rheumatism and spondyloarthropathies. Postgrad Med 87:97-104, 1990. 7. Bierman W: Physical Medicine in General Practice. Paul B. Hoeber (Harper and Row), New York, 1944 (pp. 442-443, Fig. 265). 8. Bourdillon JF, Day EA: Spinal Manipula- tion, Ed. 4. William Heinemann Medical Books, London, 1987. 9. BrUgger A Die Erkrankungen des Bewegung- sapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980. 10. Danneskiold-Samsoe B, Christiansen E, Andersen RB: Myofascial pain and the role of myoglobin. Scand J Rheumatol 75:174— 178, 1986. 11. Danneskiold-Samsoe B, Christiansen E, Lund В et al: Regional muscle tension and pain («flbrositis»). Scand J Rehab 15:17—2$, 1983. 12. Diakow PRP: Thermographic imaging of myofascial trigger points. J Manipulative Physiol Ther 11:114-117, 1988. 13. DonTigny RL: Dysfunction of the sacroiliac joint and its treatment. J Orthop Sports Phys Ther 7:23-35, 1979. 14. Duboc D, Jehenson P, Dinh ST, et al.: Phosphorus NMR spectroscopy study of muscular enzyme deficiencies involving gly- cogenolysis and glycolysis. Neurology 37:663-671, 1987. 15. Egund N, Olsson TH, Schmid H, et al.: Movements in the sacroiliac joints demon- strated with roentgen stereophotogramme- try. Acta Radiol Diagn 79:833—846, 1978. 16. Finsterbush A, Pogrund H: The hypermo- bility syndrome: Musculoskeletal complaints in 100 consecutive cases of generalized joint hypermobility. Clin Orthop 76£124—127, 1982. 17. Fischer AA: Diagnosis and management of chronic pain in physical medicine and reha- bilitation, Chapter 8. In Current Therapy in Physiatry, edited by A. P. Ruskin. W. B. Saunders, Philadelphia, 1984 (pp. 123-154). 18. Fischer AA: The present status of neu- romuscular thermography. Academy of Neuro-muscular Thermography: Clinical Proceedings. Postgrad Med: Custom Com- munications, pp. 26—33, 1986. 19. Fischer AA: Correlation between site of pain and «hot spots» on thermogram in low- er body. Academy of Neuro-muscular Ther- mography: Clinical Proceedings, Postgrad Med: Custom Communications, p. 99, 1986. 20. Fischer AA: Pressure threshold meter its use for quantification of tender spots. Arch Phys Med Rehabil 67.Ъ36-Ш, 1986. 21. Fischer AA, Chang CH: Temperature and pressure threshold measurements in trigger points. Thermology 7:212—215, 1986. 22. Fischer AA: Pressure tolerance over muscles and bones in normal subjects. Arch Phys Med Rehabil 67:406-409, 1986. 23. Fischer AA: Pressure algometry over normal muscles. Standard values, validity and re- producibility of pressure threshold. Pain 30.115-126, 1987. 24. Fischer AA: Tissue compliance meter for objective, quantitative documentation of soft tissue consistency and pathology. Arch Phys Med Rehabil 6£ 122-125, 1987. 25. Fischer AA: Muscle tone in normal persons measured by tissue compliance. J Neurol Orthop Med Surg £227-233, 1987. 26. Fischer AA: Clinical use of tissue compli- ance meter for documentation of soft tissue pathology. Clin J Pain 3:23—30, 1987.
24 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Fischer ДА Letter to the Editor Pain 28 411—414, 1987 Fischer AA Pressure threshold measure- ment for diagnosis of myofascial pam and evaluation of treatment results Clin J Pain 2207-214, 1987 Fischer AA Documentation of myofascial trigger points Arch Phys Med Rehabil 60*286—291, 1988 Fncton JR, Awad E (eds) Myofascial Pain and Fibromyalgia Raven Press, New York, 1990 Fngeno NA, Stowe RR, Howe JW Move- ment of the sacroiliac joint Clin Orthop 10Q37Q-377, 1974 Fry HJH Overuse syndrome, alias tenosyn- ovitis/tendimtis the terminological hoax Plast Reconstr Surg 78414—417, 1986 Fry HJH Prevalence of overuse (injury) syndrome in Australian music schools Br J Ind Med 44 35-40, 1987 Goldenberg DL, Simms RW, Geiger A, et al High frequency of fibromyalgia in pa- tients with chrome fatigue seen m a primary care practice Arthritis Rheum 33381—387, 1990 Grahame R ’The hypermobility syndrome ’ Ann Rheum Dis 4? 197-198, 1990 Gray H Sacro-ihac jomt pain II Mobility and axes of rotation Int Clin 7/65—76, 1938 (see pp 68 & 69) Greenman PE Principles of Manual Medi- cine Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 Haldeman S (ed) Modem Developments m the Principles and Practice of Chiropractic Appleton-Century-Crofts, New York, 1980 Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al Chrome fatigue syndrome a working case definition Ann Intern Med /0^387—389, 1988 Ireland DCR Repetitive strain injury Aust Fam Physician /5415—416. 1986 Jaeger B, Reeves JL Quantification of changes in myofascial trigger point sensitivi- ty with the pressure algometer following passive stretch Pain 27203—210, 1986 Janda V Muscle Function Testing Butter- worths, London, 1983 (pp 244—250) Jansen RD, Nansel DD, Slosbeig M Nor- mal paraspinal tissue compliance the relia- bility of a new clinical and experimental in- strument J Manipulative Physiol Ther 73243—246, 1990 Jensen K, Andersen HO, Olesen J, et al Pressure-pain threshold in human temporal region Evaluation of a new pressure algom- eter Pam 25313—323, 1986 Jensen K, Tuxen C, Olesen J Pencramal muscle tenderness and pressure-pain thresh- old in the temporal region during common migraine Pain 35 65—70, 1988 Jensen KE, Jacobsen S, Thomsen C, et al Paper presented to the Society of Magnetic Resonance in Medicme, San Francisco, August 22—26, 1988 Jessee £F, Owen DS Jr, Sagar KB The be- nign hypermobile joint syndrome Arthntis Rheum 231053-1056, 1980 Joseph J Man ’s Posture Charles C Thomas Springfield, 1960 49 Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA Posture and Pain Williams & Wilkins, Bal- timore, 1952 Reprinted by Robert E Krieger, Melbourne, FL, 1971 50 Kushmerick MJ Muscle energy metabo- lism, nuclear magnetic resonance spectros- copy and their potential m the study of fi- bromyalgia J Rheumatol (Suppl 19) 7640— 46, 1989 51 Larsson S-E, Bengtsson A, Bodegard L, et al Muscle changes m work-related chronic myalgia Acta Orthop Scand 50*552—556, 1988 52 Lautenschlager J, Bruckle W, Schnorren- berger CC, et al Die Messung von Druck- schmerzen im Bereich von Sehnee und Muskeln bei Gesunden und Patienten mit generalisierter Tendomyopathie (Fibromyal- gie-Syndrom) Z Rheumatol 47397—404, 1988 53 Lewit К Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 54 Ibid (pp 38-39) 55 Ibid (pp 192-196, 256-257) 56 Lewit К The muscular and articular factor in movement restriction Manual Med 7 83-85, 1985 57 Lewit К Postisometnc relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition Manual Med 2101-104, 1986 58 Lewit K, Simons DG Myofascial pain re- lief by post-isometnc relaxation Arch Phys Med Rehabil 65452-456, 1984 59 List T, Helkimo M, Falk G Reliability and validity of a pressure threshold meter in re- cording tenderness in the masseter muscle and the anterior temporalis muscle J Craniomandtbular Practice 7223—229, 1989 60 Maigne R Orthopedic Medicine A New Ap- proach to Vertebral Manipulations (edited and translated by W T Liberson) Charles C Thomas, Springfield, 1972 61 Margoles MS Stress neuromyelopathic pain syndrome (SNPS) Report of 333 patients J Neurol Orthop Surg 4317—322, 1983 62 Mathies H Gedanken zur Nomenklatur des «Weichteilrheumatismus» Z Rheumatol 47432-433, 1988 63 Mathur AK, Gatter RA, Bank WJ, et al Abnormal 3,P-NMR spectroscopy of painful muscles of patients with fibromyalgia Ar- thritis Rheum 31 (4) (suppl) S23, 1988 64 McCully KK, Argov Z, Boden BA, et al Detection of muscle injury in humans with 31-P magnetic resonance spectroscopy Muscle Nerve 77212-216. 1988 65 Mennell JM The therapeutic use of cold J Am Osteopath Assoc 741146—1157, 1975 66 Merskey H, Spear FG The reliability of the pressure algometer Br J Soc Clin Psychol 3130-136, 1964 67 Miller RG, Boska MD, Moussavi RS, et al 31P nuclear magnetic resonance studies of high energy phosphates and pH in human muscle fatigue comparison of aerobic and anaerobic exercise J Clin Invest 811190— 1196, 1988
Глава 2 / Общие положения 25 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 Miller RG, Giannini D, Milner-Brown HS, et al Effects of fatiguing exercise on high- energy phosphates, force, and EMG evi- dence for three phases of recovery Muscle Nerve /0810-821, 1987 Mitchell FL, Moran PS, Pruzzo NA An Evaluation and Treatment Manual of Osteo- pathic Manipulative Procedures Mitchell, Moran, and Pruzzo Associates, Valley Park, MO, 1979 Muller W, Lautenschlager J Die generalisi- erte Tendomyopathie (GTM) Ted I KJimk, Verlauf und Differentialdiagnose Z Rheumatol 4911—21, 1990 Ohrbach R, Gale EN Pressure pain thresh- olds, clinical assessment, and differential di- agnosis reliability and validity in patients with myogenic pain Pain 50157—169, 1989 Parker R, Anderson B, Parker P Environ- mentally conscious PTs Clinical Manage- ment /011-13, 1990 Perry F, Heller PH, Kamiya J, et al Al- tered autonomic function m patients with arthritis or with chronic myofascial pam Pain 39-71-34, 1989 Popehanskn Ya Yu Soviet vertebroneurol- ogy successes and problems Revmatologiki- /П413-19, 1987 Porterfield JA The sacroiliac joint, Chapter 23 In Orthopaedic and Sports Physical Ther- apy, edited by J A Gould 111 and G J Davies, Vol II С V Mosby, St Louis, 1985 (pp 550—580) Pnce R, Lehmann JF Influence of muscle cooling on the viscoelastic response of the human ankle to sinusoidal displacements Arch Phys Med Rehabil 71745-748, 1990 Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB Reliability of the pressure algometer as a measure of myofascial trigger point sensitiv- ity Pain 24313-321, 1986 Schiffman E, Fncton J, Haley D, Tylka D A pressure algometer for myofascial pain syndrome reliability and validity testing, Chapter 46 In Proceedings of the Vth World Congress on Pain, edited by R Dubner. G F Gebhart, M R Bond, Vol 3 Elsevi- er Science Publishers, BV, New York, 1988 Sheon RP Regional myofascial pam and the fibrositis syndrome (fibromyalgia) Com- pr Ther /242—52, 1986 Sikorski JM The orthopaedic basis for re- petitive straw injury Aust Fam Physician /781-83, 1988 Simons D Muscular Pam Syndromes, Chapter 1 In Myofascial Pain and Fibromy- algia, edited by JR Fncton and E A Awad Raven Press. New York, 1990 (pp 1—41, see p 31) Simons DG Myofascial pam syndrome due to trigger points, Chapter 45 In Rehabilita- tion Medicine, edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686-723) Simons DG, Simons LS Chrome myofas- cial pam syndrome, Chapter 42 In Hand- book of Chronic Pain Management, edited by C David Tolhson Williams & Wilkins, Bal- timore, 1989 (pp 509—529) 84 Simons DG, Travell JG, Simons LS Sug- gestions alternate spray, alternative treat- ments Progress Report, Am Phys Therap As- soc 1&2, March 1989 85 Simons DG, Travell JG, Simons LS Pro- tecting the ozone layer Arch Phys Med Re- habil 7164, 1990 86 Sinaki M, Merntt JL, Stillwell GK Tension myalgia of the pelvic floor Mayo Clin Proc 52717-722, 1977 87 Stembrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al Observations on pam produced by injec- tion of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues J Clin Invest 32 1045-1051, 1953 88 Stonnington HH Tension myalgia Mayo Chn Proc 52750, 1977 89 Thomas D, Aidims S Objective documen- tation of musculoskeletal pain syndrome by pressure algometry during thiopentone sodi- um (Pentothal) anesthesia Chn J Pain 5343—350, 1989 90 Thompson JM Tension myalgia as a diag- nosis at the Mayo Clinic and its relationship to fibrositis, fibromyalgia, and myofascial pam syndrome Mayo Chn Proc 651237— 1248, 1990 91 Travell J Office Hours Day and Night The World Publishing Company, New York, 1968 (pp 289-291) 92 Travell JG Chronic myofascial pam syn- dromes Mysteries of the history, Chapter 6 In Myofascial Pain and Fibromyalgia, edited by J R Fncton and E A Awad Raven Press, New York, 1990 (pp 129—137) 93 Travell JG, Simons DG Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 94 Ibid (p 67) 95 Travell W, Travell J Technique for reduc- tion and ambulatory treatment of sacroiliac displacement Arch Phys Ther 23 222—246, 1942 (p 224) 96 Travell J, Travell W Therapy of low back pam by manipulation and of referred pam in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Ther 27537-547, 1946 97 Tunks E, Crook J, Norman G, Kalaher S Tender points m fibromyalgia Pam 34 11— 19, 1988 98 Vallentyne SW, Vallentyne JR The case of the missing ozone are physiatnsts to blame9 Arch Phys Med Rehabil 69 992— 993, 1988 99 Voss DE, lonta MK, Myers BJ Propriocep- tive Neuromuscular Facilitation, Ed 3 Harp- er & Row, Philadelphia, 1985 (p 304) 100 Weisl H The movements of the sacroiliac joint Acta Anat 2580—91, 1955 101 Wigley RD Chronic fatigue syndrome, ME and fibromyalgia N Z Med J 103 378, 1990 102 Wilder DG, Pope MH, Frymoyer JW The functional topography of the sacroiliac jomt Spine 5575—579, 1980 103 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyal- gia Report of the Multicenter Criteria Committee Arthritis Rheum 33160—172, 1990
ЧАСТЬ 1 НИЖНИЕ ОТДЕЛЫ ТУЛОВИЩА ГЛАВА 3 Миофасциальные боли в нижних отделах туловища ВВЕДЕНИЕ В ЧАСТЬ 1 Часть 1 тома 2 «Руководства по триггер- ным точкам» посвящена мышцам пояс- ничного отдела туловища, ягодичным мышцам и мышцам таза. К мышцам пояс- ничного отдела относятся квадратная мышца поясницы и подвздошно-пояснич- ная мышца; мышцы брюшной стенки и околопозвоночные мышцы представлены в части 5 тома 1. К мышцам ягодичной об- ласти, рассматриваемым в данной главе, относятся большая, средняя и малая яго- дичные мышцы. К тазовым мышцам отно- сятся глубоко расположенные, доступные пальпации мышцы, включая грушевидную мышцу. В части 1 также рассматриваются и другие глубокие мышцы—вращатели бедра, которые связывают таз с большим вертелом бедренной кости Кроме того, обсуждается отраженная боль, обуслов- ленная поражением суставов позвонков поясничного отдела В каждой главе в разделе 6 («Симптомы») представлены критерии дифференциаль- ной диагностики отраженной боли при по- ражениях различных мышц. «ПУТЕВОДИТЕЛЬ» ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В данном разделе представлены мышцы, которые могут вызывать отраженную боль в участках, показанных на рис. 3.1. Эти области перечислены в алфавитном порядке. Мышцы, которые могут вызы- вать отраженную боль в обозначенных областях, перечисляются соответственно названиям этих областей. В этой схеме следует найти название болезненной об- ласти, а затем посмотреть, какие именно мышцы, вероятнее всего, служат источ- ником боли. Затем следует уточнить ха- рактер болей, вызываемых отдельными мышцами. Номера рисунков представ- лены в круглых скобках. Болевые пат- терны, описанные в томе 1 и у Travell и Simons [9], сопровождаются ссылкой на соответствующий источник. Болевые паттерны для мышц, описываемых в этом томе, представлены без ссылок. В целом порядок расположения мышц в списке определяется частотой, с которой они вызывают боли в соответ- ствующих областях. Этот порядок при- близителен, поскольку отбор больных в значительной степени зависел от того, со стороны каких именно мышц отмеча- лась симптоматика. Жирным шрифтом вьщелены мышцы, которые вызывают эссенциальные боли в данной области. Обычным шрифтом обозначены мыш- цы, которые провоцируют разлитые бо- ли. Аббревиатура ТТ означает триггер- ные точки. Боль в животе Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2) Наружная косая мышца живота (том 1, ' рис. 49.1) 26
Глава 31 Миофасциальные боли в нижних отделах туловища 27 Боль внизу живота Боль в области ягодиц Боль в области таза Вид сзади Рис. 3.1. Красным цветом обозначены зоны в нижних отделах туловища, в которых могут от- мечаться миофасциальные боли. Грудной отдел подвздошно-реберной мышцы спины (том 1, рис. 48.1) Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2) Квадратная мышца поясницы (гл. 4, рис. 4.1) Пирамидальная мышца (том 1, рис. 49.2) Боль в ягодичной области Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1, ТТ( иТТ2) Квадратная мышца поясницы (рис. 4.1, а, б) Большая ягодичная мышца (рис. 7.1, бив) Поясничный отдел подвздошно-реберной мышцы спины (том 1, рис. 48.1, с. 638) [9] Грудной отдел длиннейшей мышцы спи- ны (том 1, рис. 48.1) Полусухожильная и полуперепончатая мышцы (рис. 16.1, а) Грушевидная мышца (рис. 10.1) Малая ягодичная мышца (рис. 9.1 и 9.2) Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2) Камбаловидная мышца (рис. 22.1, ТТ3) Боль в подвздошно-крестцовой области Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца (рис. 6.1, а) Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1, ТТ, и ТТз) Квадратная мышца поясницы (рис. 4.1, б) Большая ягодичная мышца (рис. 7.1, б) Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2) Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2) Камбаловидная мышца (рис. 22.1, ТТ3) Боль в поясничной области Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1, ТТ| и ТТ3)
28 Часть 11 Нижние отделы туловища Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2) Подвздошно-поясничная мышца (рис. 5.1) Грудной отдел длиннейшей мышцы спины (том 1, рис. 48.1) Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2) Грудной отдел подвздошно-реберной мышцы спины (том 1, рис. 48.1) Поясничный отдел подвздошно-ребер- ной мышцы спины (том 1, рис. 48.1) Боль в тазовой области Копчиковая мышца (рис. 6.1, а) Мышца, поднимающая задний проход (рис. 6.1, а) Внутренняя запирательная мышца (рис. 6.1, б) Большая приводящая мышца (рис. 15.2, б) Грушевидная мышца (рис. 10.1) Внутренняя косая мышца живота (том 1, гл. 49) БОЛЬ, ОТРАЖЕННАЯ ОТ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ Из всех синовиальных суставов суста- вы позвонков наиболее полно изучены с точки зрения специфических паттернов отраженных болей. Известно, что меж- позвоночные суставы шейного отдела позвоночника могут быть источником болей в голове, шее и плече [2]. От сус- тавов поясничных позвонков боль мо- жет иррадиировать вниз и почти нико- гда-вверх (4]. В данном разделе рас- сматриваются боли, отраженные от межпозвоночных суставов. Несмотря на то что источник таких болей часто оста- ется не выявленным, поставить пра- вильный диагноз можно при помощи особых методик, можно купировать и болевой синдром. Отраженные боли, ис- точником которых служат межпозвоноч- ные суставы шейных и поясничных по- звонков, имеют характерные особенно- сти и диагностируются без труда. К со- жалению, как и в случае триггерных то- чек, истинные причины развития отра- женных болей и болезненности при прикосновении или надавливании пока еще точно не установлены. 1. ДИАГНОСТИКА Для идентификации межпозвоночных суставов в качестве источника отражен- ной боли требуются особые методики. Bogduk и Marsland [2] описали два спо- соба блокады суставов, проводимой с диагностическими целями. Один путь — блокировать медиальные ветви задних корешков спинномозгового нерва выше и ниже сустава, проксимальнее места отхождения суставных ветвей нерва; другой — ввести анестетик (не более 1 мл) непосредственно в сустав под кон- тролем зрения [2]. При введении боль- шего количества возможна инфильтра- ция окружающих тканей [1]. Другие исследователи помещали под- кожную иглу между суставными поверх- ностями под рентгенологическим кон- тролем [7] и вводили рентгеноконтраст- ное вещество для получения более пол- ного изображения внутрисуставного пространства и уточнения расположе- ния иглы [6, 7]. Внутрисуставное введе- ние местноанестезирующего препарата длительного действия, например бупи- вакаина, приводит к исчезновению сим- птоматики, чаще кратковременному, но иногда длящемуся нескольких месяцев или даже лет. Исчезновение болей после блокады межпозвоночных суставов отмечалось у 14 из 25 больных, при этом такие боль- ные значительно отличались по ряду факторов от тех, кому лечение не помог- ло [4]. У них боль возникала остро, как правило, после резкого движения, на- пример сгибания или поворота, в то вре- мя как у больных, не реагирующих на ле- чение, симптомы развивались постепен- но. У пациентов, отметивших положи- тельный эффект от лечения, боль усили- валась в положении сидя и уменьшалась при ходьбе, тогда как у лиц, не поддаю- щихся лечению, наблюдалась противо- положная картина: интенсивность боли увеличивалась при ходьбе, а переход в положение сидя приносил облегчение. При этом боль у них, как правило, не ог- раничивалась областью бедра, а распро- странялась на всю ногу. Кроме того, при поднятии вытянутой ноги боль распро- странялась ниже ягодичной складки. Па- циенты, отметившие положительный
Глава 31 Миофасциальные боли в нижних отделах туловища 29 Рис. 3.2. Сложный характер отраженных бо- лей. вызванных введением гипертоническо- го раствора в суставы (косая штриховка, верхняя зона) и L|V_V (штриховка сеткой, нижняя зона). Несмотря на то что расстоя- ние от места введения местноанестезирую- щего препарата составляет три сегмента, зоны отраженных болей перекрывают друг друга. (Из McCall I.W., Park W. М., O’Brien J. P. Spine, 1979, 4, 441—446 (6), с разреше- ния.) эффект, изначально жаловались на боли, возникающие при сгибании спины впе- ред. Кроме того, переднезадний диаметр спинномозгового канала у них в среднем был намного больше, чем у больных, рефрактерных к лечению. Выявление точки максимальной бо- лезненности само по себе не позволяет однозначно определить локализацию поражения суставов 11, 4). Однако опыт- ный врач при пальпации может обнару- жить ограничение подвижности в суста- ве [5]. Такой вывод был сделан на осно- вании тщательной независимой опенки поражения межпозвоночных суставов. 2. ОТРАЖЕННЫЕ ФЕНОМЕНЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ Отраженная боль Медиальная ветвь заднего корешка каждого спинномозгового нерва обеспе- чивает иннервацию двух межпозвоноч- ных суставов, расположенных выше и ниже ее |3]. Кроме того, эта ветвь ин- нервирует фасцию заднего корешка по- ясничного нерва, глубокие околопозво- ночные мышцы, фиброзную капсулу си- новиальных апофизарных суставов, а также продольную желтую и межости- стую связки. Она не иннервирует сус- тавной хряш и синовиальную оболочку сустава позвонка [6|. Из 14 упомянутых выше больных, ко- торым помогло введение местноанесте- зируюших препаратов в полость сустава (4J. у всех вначале отмечались жалобы на боли в крестцово-подвздошном сус- таве или в пояснично-крестцовой облас- ти, у 10 человек боли локализовались в области ягодиц, у 5 — в области бедра, у 4 — ниже колен и у 2 — в паху. Такое распределение больных отражает отно- сительную частоту, с которой боль отра- жается от межпозвоночных суставов в
30 Часть 1 / Нижние отделы туловища различные участки тела. Паттерн отра- женной боли при поражении суставов поясничного отдела позвоночника соот- ветствует таковому при отраженных бо- лях, отмечающихся при ТТ в многораз- дельной мышце, квадратной мышце по- ясницы, внутренней запирательной, всех трех ягодичных и грушевидной мышцах или даже перекрывает его. На рис. 3.2 проиллюстрированы осо- бенности отраженных болей, возникаю- щих при введении 0,4 мл 6 % раствора хлорида натрия в суставы позвонков Lj_n и L|V_V у 6 здоровых добровольцев. По- нятно, что зона отраженной боли не ог- раничивается сегментом, соответствую- щим пораженному суставу. Эти зоны перекрывают друг друга, несмотря на разницу в три сегмента. На рисунке представлены области, чаще всего отме- чавшиеся у больных [6]. Сходная сим- птоматика развивалась при внесустав- ном (но не внутрисуставном) введении гипертонического раствора [6]. При вве- дении большего количества физиологи- ческого раствора Mooney и Robertson [7] отмечали более интенсивную отражен- ную боль, которая в некоторых случаях распространялась до уровня голеностоп- ного сустава. Они обнаружили также, что увеличение дозы вводимого физио- логического раствора приводит к более выраженному болевому синдрому. Электростимуляция медиальных вет- вей задних корешков нервов L4 и Ц про- воцировала появление характерной сим- птоматики при болях в пояснице [ 1 ]. Дву- сторонняя электростимуляция медиаль- ной ветви L4 вызывала двустороннюю боль в паху, по передней поверхности правого бедра и в пояснично-крестцовой области. Двусторонняя стимуляция зад- него корешка L5 воспроизводила имев- шиеся ранее боли в левой ягодице, по задней поверхности правого бедра и пе- редней поверхности правой голени. Внутрисуставная инъекция новокаина (0,5 % раствор) приводила к полному регрессу симптоматики в течение 10 ч [1]. Другие отраженные феномены Стимуляция заднего корешка усилива- ла электрическую активность подколен- ных мышц у кошек, которым провели блокаду ростральных отделов спинного мозга [1]. Mooney и Robertson [7] обнару- жили, что введение гипертонического рас- твора в суставы позвонков LTV_v и Ly—S, вызывает появление выраженной электро- миографической активности в подколен- ных мышцах и ограничение возможности поднять вытянутую ногу до 70е и менее. Кроме того, они отметили, что исчезнове- ние боли после введения анестетика при- вело также к нормализации поднимания выпрямленной ноги. McCall и соавт. [6] наблюдали резкий спазм околопозвоноч- ной мышцы при экстракапсулярном вве- дении гипертонического раствора. Mooney и Robertson [7] отмечали нор- мализацию сухожильных рефлексов в от- вет на внутрисуставное введение анесте- тика. 3. ЛЕЧЕНИЕ При отсутствии положительного эф- фекта от внутрисуставного введения ме- стноанестезирующего препарата и/или препарата из группы стероидов показа- но хирургическое удаление медиальных ветвей задних корешков спинномозго- вых нервов, иннервирующих поражен- ный сустав [1, 8]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bogduk N: Lumbar dorsal ramus syndrome. Med J Aust 2537-541, 1980. 2. Bogduk N, Marsland A: The cervical zygap- ophysial joints as a source of neck pain. Spine /2610-617,1988. 3. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 98-99). 4. Fairbank JCT, Park WM, McCall 1W, et al.\ Apophyseal injection of local anesthetic as a diagnostic aid in primary low-back pain syndromes. Spine 6:598—605, 1981. 5. Jull G, Bogduk N, Marsland A: The accura- cy of manual diagnosis for cervical zygapo- physial joint pain syndromes. Med J Aust /42233—236, 1988. 6. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: In- duced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine 4:441— 446, 1979. 7. Mooney V, Robertson J: The facet syn- drome. Clin Orthop //5:149—156, 1976. 8. Shealy CN: Facet denervation in the man- agement of back and sciatic pain. Clin Or- thop //5:157-164, 1976. 9. Travel! JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.
ГЛАВА 4 Квадратная мышца поясницы «Джокер болей в пояснице» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из триггерных точек (ТТ) квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumborum) локализуется сзади в области крестцово- подвздошного сустава (КПС) и нижних от- делов ягодицы, а иногда впереди вдоль гребня подвздошной кости по направле- нию к прилегающему нижнему квадранту живота, паху и большому вертелу бедрен- ной кости. Выраженные боли в области большого вертела могут привести к нару- шению сна. Анатомия: прикрепление этой мышцы к трем костным образовани- ям обусловливает наличие трех отдель- ных групп мышечных волокон, проходя- щих соответственно в трех направлениях. Подвздошно-реберные волокна, прикреп- ляющиеся к гребню подвздошной кости и подвздошно-поясничной связке снизу, а также к XII ребру сверху, проходят практи- чески вертикально. Меньшая по размерам группа волокон, подвздошно-поясничная, прикрепляющаяся к тем же образованиям снизу и к поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков сверху, ориентирована по диагонали в попереч- ном направлении и проходит медиальное подвздошно-реберных волокон. Пояснич- но-реберный пучок, который снизу запол- няет пространство между поперечными отростками со II по IV или V поясничный позвонки, а сверху прикрепляется к XII ребру, содержит наименьшее число воло- кон и проходит по диагонали крест-на- крест с подвздошно-поясничными волок- нами. Иннервация этой мышцы осущест- вляется пояснично-грудными спинномоз- говыми нервами. Функция—каждая из двух квадратных мышц поясницы может стабилизировать поясничный отдел по- звоночника, а также приподнимать боко- вую часть туловища и обеспечивать на- ружное сгибание в пояснице. При одно- временной деятельности обеих мышц они растягивают поясничный отдел позвоноч- ника и участвуют в осуществлении форси- рованного выдоха, например, при кашле. Парные мышцы образуют функциональ- ную единицу, действуя одновременно с обеих сторон в качестве синергистов или антагонистов, в зависимости от выполняе- мой функции. Боль в пояснице является наиболее неприятным симптомом ТТ в квадратной мышце поясницы. Больному бывает трудно ворочаться в постели и не- возможно переносить боль, возникающую при попытке идти или стоять прямо. Зна- чительное облегчение приносит разгрузка поясницы от массы верхней половины ту- ловища. Кашель и чиханье могут вызы- вать резкую болезненность. Эту миофас- циальную боль легко спутать с радикуляр- ными болями поясничного генеза. Акти- вация миофасциальной триггерной точки в этой мышце происходит при одно- временном сгибании и наклоне в сторону, например при попытке поднять какой-ли- бо предмет с пола, а также при травмах, например при падении или автокатастро- фе. Длительное существование ТТ в квадратной мышце поясницы может отме- чаться при асимметрии скелета, особенно при неравенстве длины нижних конечно- стей, уменьшении размеров одной поло- вины таза (малый полутаз) и/или укороче- нии плеч. При осмотре больного отмеча- ют наличие мышечной защиты и ограни- чение подвижности, заметные при попыт- ке повернуться, лежа на столе, или удер- жать вертикальное положение. Неравен- ство длины нижних конечностей (НДНК) и другие асимметрии скелета, приводящие к компенсаторному сколиозу, имеют наи- более важное значение. Они могут быть явными и скрытыми. Б последнем случае информативно проведение рентгеногра- фического исследования с нагрузкой. Уко- рочение плеч также имеет большое зна- чение и не вызывает трудностей с диагно- стикой. Для исследования триггерных точек в квадратной мышце поясницы больной должен принять такую позу, при 31
32 Часть 1 / Нижние отделы туловища которой XII ребро отходит от гребня под- вздошной кости и мышца становится дос- тупной для пальпации, находясь в уме- ренно напряженном состоянии. Как прави- ло, лишь каудальные волокна удается пальпировать, оценить состояние осталь- ных отделов можно лишь косвенно по на- личию болезненности при глубокой паль- пации. Ассоциированные триггерные точки могут локализоваться в малой яго- дичной мышце в качестве сателлитных ТТ в зоне отраженных болей из ТТ квадрат- ной мышцы поясницы и проецировать боль вниз по бедру соответственно об- ласти иннервации седалищного нерва. Освобождение от миофасциальных триггерных точек посредством перио- дического охлаждения и растягивания мышцы не обеспечит благоприятного эф- фекта, если больной не будет находиться в положении, при котором расслаблены мышечные волокна всех трех групп. Если растягивание, проводимое путем накло- нов в стороны, не приносит облегчения, следует использовать вращательные ком- поненты. Положение лежа на боку способ- ствует более полному расслаблению больного. Для того чтобы выполнить обка- лывание миофасциальных триггерных то- чек, расположенных в глубоких отделах квадратной мышцы поясницы, необходи- мо следующее: адекватное положение больного, правильно выбранный подход и достаточно длинная игла, чтобы достиг- нуть ТТ. Корригирующие действия при исправлении сколиоза поясничного отде- ла позвоночника включают ношение осо- бой обуви для компенсации укорочения ноги, а также подъем седалищной (яго- дичной) области при уменьшенных разме- рах одной половины таза (малый полу- таз). При укорочении плеч следует ис- пользовать кресло с наклонными подло- котниками или специальными подушечка- ми в дополнение к обычным горизонталь- ным подлокотникам. При наклонах вперед и вниз больному следует избегать откло- нений в стороны Необходимо также в до- машних условиях выполнять особый ком- плекс упражнений, направленных на рас- тяжение мышц. Квадратная мышца поясницы является одним из источников болей в нижних отделах спины (который, к сожалению, часто не замечают), приводящих к раз- витию (с участием сателлитных ТТ в ма- лой ягодичной мышце) «псевдодиско- генного синдрома» или «синдрома не- удачной операции на спине». Боль, локализующаяся в области пояс- ницы и обычно называемая «люмбаго» [90], имеет мышечное происхождение го- раздо чаще, чем принято считать. Боль, вызванная миофасциальными ТТ в квад- ратной мышце поясницы, может быть на- столько интенсивной, что приводит к функциональному параличу, обусловлен- ному невозможностью обеспечивать под- держку туловища в вертикальном поло- жении. Боль в нижних отделах спины служит причиной значительных страданий и на- рушения трудоспособности [73]. Каждый год около 10—15 % взрослого населения вынуждены прерывать трудовую деятель- ность из-за болей в спине [73]. Оплата больничных листов таким больным обхо- дится в 2,7 млрд долл. США ежегодно. В 1981 г. только одна страховая компания «Liberty» выплачивала около 1 млн долл. США ежедневно [130]. А в скольких слу- чаях боль в спине не была диагностирова- на или же компенсация не была выплаче- на, так как не удалось установить истин- ную причину болей. Врачи, умеющие выявлять ТТ при ос- мотре, считают квадратную мышцу пояс- ницы наиболее частым миогенным источ- ником болей в спине [51, 128, 133]. Good [51] отмечал, что квадратная мышца пояс- ницы наиболее часто бывает причиной бо- ли (32 % из 500 случаев) у военнослужа- щих, предъявляющих жалобы на мышеч- ные боли. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 4.1) Острое внезапное возникновение миофасциального болевого синдрома в квадратной мышце поясницы приводит к значительным и зачастую неотложным проблемам, например при возникнове- нии боли, когда человек встает утром с постели с переполненным мочевым пу- зырем, и вокруг нет никого, кто бы по- мог. Ситуация представляется трагиче- ской до тех пор, пока больной не сооб- разит, что до ванной комнаты можно добраться на четвереньках. Такая поза
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 33 Ki ад* ат а -?ы нца п< -о .цы Рис. 4.1. Паттерны болей, отраженных от триггерных точек (X) (ярко-красный цвет) в квадратной мышце поясницы (красный цвет). Сплошным красным цветом обозна- чены эссенциальные болевые зоны, красны- ми точками— разлитые болевые зоны. а—болевые паттерны поверхностных (ла- теральных) триггерных точек, пальпируемых (1) сразу же под XII ребром и (2) непосредст- венно под гребнем подвздошной кости; б— болевые паттерны глубоких (расположен- ных более медиально) триггерных точек око- ло поперечных отростков поясничных по- звонков. Рострально расположенные глубо- кие триггерные точки отражают боль в об- ласти крестцово-поясничного сустава, кау- дально расположенные триггерные точки от- ражают боль в нижние отделы ягодиц; в— примеры локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы. (С разреше- ния издательства [128].)
34 Часть 1 / Нижние отделы туловища не требует стабилизации поясничного отдела позвоночника, которую обеспе- чивает квадратная мышца поясницы. Боль, отраженная от ТТ в квадратной мышце поясницы, становится постоян- ной, если длительно существующие факторы, ее обусловливающие, упуска- ются из внимания и не выявляются. Различные односторонние болевые паттерны отмечаются в четырех облас- тях мышцы (см. рис. 4.1). Боль, как пра- вило, носит ноющий, тупой характер, однако при движениях становится ко- лющей или режущей. В литературе опи- саны различные болевые паттерны [126, 129]. Две зоны ТТ расположены поверх- ностно (латерально) и две —глубоко (медиально); в каждой из этих пар одна расположена более рострально, дру- гая — более каудально. Поверхностно расположенные ТТ отражают боль более латерально и кпереди, чем глубокие ТТ. Каудальные ТТ отражают боль в более дистальном направлении. Поверхностные, расположенные бо- лее рострально ТТ (обозначенные 1, см. рис 4 1, а), как правило, отражают боль вдоль подвздошного гребня, а иногда в область прилегающего нижнего квад- ранта живота. Боль может распростра- няться до наружной верхней границы паха. Поверхностные, расположенные более каудально ТТ (обозначенные 2, см. рис. 4.1, а) могут отражать боль в об- ласть большого вертела бедренной кости и наружных верхних отделов бедра. Большой вертел может быть настолько чувствительным (болезненным при на- давливании), что больной не в состоя- нии лежать на боку и опираться на ногу на пораженной стороне Рострально расположенные глубокие ТТ (см рис. 4.1, б) отражают боль стро- го в область крестцово-поясничного сустава (КПС). При двустороннем пора- жении эти ТТ часто вызывают боль, распространяющуюся за пределы верх- ней крестцовой области. Каудально рас- положенные глубокие ТТ отражают боль в нижние отделы ягодиц. Вышеуказанные зоны отраженной боли характеризуются также повышен- ной болезненностью при надавливании [147], особенно в области КПС и над большим вертелом бедренной кости. Из-за этой повышенной болезненности часто допускают ошибки и диагностиру- ют локальное поражение. Некоторые больные описывали мол- ниеносную боль (удар), отраженную от глубоких ТТ в квадратной мышце пояс- ницы, иррадиирующую по передней по- верхности бедра и распространяющуюся от передневерхних отделов подвздошной ости к верхнебоковой части надколен- ника в виде узкого пучка толщиной с палец. Ощущение такое, как будто бы палец сунут в электрическую розетку. При этом отсутствует двигательный компонент. Сильное сокращение мышцы при стабилизации реберного каркаса во%вре- мя кашля или чиханья может вызвать кратковременную, но очень интенсив- ную отраженную боль. Квадратная мышца поясницы может быть источником люмбаго [52, 83, 98], боли в спине [62, 111, 132, 134, 167] и поясничной миалгии [52]. При этом боль может иррадиировать в область КПС [128, 133, 147], в бедро или ягоди- цу [51, 128, 133, 147], в область большо- го вертела бедренной кости [128, 147], в область живота [71, 76, 132—134], а так- же в паховую область [128, 147]. Кроме того, иногда боль иррадиирует по перед- ней поверхности бедра [134], а также в яички и мошонку [62]. 2. АНАТОМИЯ (рис 4.2—4.4) Расположение волокон Группы волокон квадратной мышцы поясницы сориентированы следующим образом (см рис. 4.2): вертикально — подвздошно-реберные волокна; косо — подвздошно-поясничные и пояснично- реберные пучки волокон, которые пере- секаются крест-накрест. Это означает, что с анатомической и функциональной точек зрения, в том случае, когда необ- ходимо проводить ее растягивание, квадратную мышцу поясницы следует рассматривать как три отдельные мышцы. Вертикальные волокна присутствуют во всех случаях и образуют самую мощ- ную латеральную часть мышцы. Эти во- локна несколько отклонены в медиаль- ном направлении в ростральных отде- лах, а внизу они делают изгиб в лате-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 35 Рис. 4.2. Места прикрепления квадратной мышцы поясницы (красный цвет), вид спереди. Подвздошно-поясничная связка не окрашена. ральную сторону к месту их прикрепле- ния. Вверху они прикрепляются к внут- ренней половине короткого XII ребра. Внизу они прикрепляются к самой верх- ней’части заднего отдела подвздошного гребня и иногда к подвздошно-пояснич- ной связке (см. рис. 4.2 и 4.4). Эта мощ- ная связка соединяет верхушку попереч- ного отростка V поясничного позвонка с гребнем подвздошной кости. Волокна квадратной мышцы поясницы плотно переплетены с волокнами подвздошно- поясничной связки. Две группы более неоднородных, ориентированных в косом направлении волокон прикрепляются в области вер- хушек поперечных отростков четырех верхних поясничных позвонков. Эти от- ростки проходят латералънее и сзади от боковой поверхности каждого из по- звонков, почти под прямым углом к вертикальной оси позвонка на уровне между верхней и средней третью по- звонка. Верхушка каждого поперечного отростка поясничного позвонка заходит далеко за латеральный край тела по- звонка. Косые подвздошно-поясничные волокна вверху прикрепляются к окон- чаниям первых трех или четырех попе- речных отростков Щ — Ln), а внизу — к гребню подвздошной кости и часто так- же к подвздошно-поясничной связке. Косые пояснично-реберные волокна, если имеются, вверху прикрепляются к XII ребру, а внизу — к большинству или ко всем поперечным отросткам пояснич- ных позвонков (см. рис. 4.2 и 4.3). Обе группы косых волокон квадрат-
36 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.3. Квадратная мышца по- ясницы (красный цвет) и меж- поперечные боковые мышцы (не окрашены), вид сзади. (Из Eisler [23]. добавлено окрашивание.) ной мышиы поясницы можно рассмат- ривать в качестве тросов, обеспечиваю- щих контроль за наклонами в стороны и регулирующих кривизну поясничного отдела позвоночника. Подвздошно-ре- берные волокна обеспечивают общий контроль кривизны поясничного отдела позвоночника. Косые подвздошно-поясничные во- локна наиболее полно представлены на задних проекциях [23. 55, 84, 99, 145]. В некоторых наблюдениях описано [25] и проиллюстрировано [168|. что иногда они образуют промежуточный слой. Ко- сые пояснично-реберные волокна наи- более разнообразные, и в тех случаях, когда они имелись, обычно отмечали [17, 169] или иллюстрировали [23. 145], что эти волокна располагаются кпереди от мощных латеральных подвздошно- реберных волокон. Как было описано [25] и проиллюстрировано [115], косые пояснично-реберные волокна тесно пе- реплетены с волокнами двух других групп. Eisler [25] опубликовал рисунок, на котором представлены медиальные и латеральные волокна, наиболее хорошо различимые в задних проекциях. Косые подвздошно-поясничные и пояснично- реберные волокна образуют медиальный край мышцы, а вертикальные под- вздошно-реберные волокна образуют латеральный край мьшшы, при этом их переплетение и наложение друг на друга увеличивается по мере достижения под- вздошной и реберной областей прикре- пления. Косые волокна часто вплетаются ме- жду слоями более латерально располо- женных продольных (вертикальных) во- локон и наиболее четко видны в задней проекции. Более подробное описание можно найти в классической работе Ei- sler. Классическое описание (см. рис. 4.3 и 4.4) Наиболее полное описание квадратной мьшшы поясницы было опубликовано Ei- sler в Германии в 1912 г. [25]. Мы приво-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 37 *ис. 4.4. Квадратная мышца поясницы красный цвет) и межпоперечные боковые 1ышцы (не окрашены), вид спереди. Каждая оловина рисунка нарисована с двух различ- ых человек. Обозначения: 12—12-й грудной нерв; 1 — 1-й поясничный нерв. (Из Eisler [24], добав- лено окрашивание.) ним перевод этой работы из-за особой значимости этой мышцы, а также потому, что вариабельность некоторых факторов привела к несоответствиям в ее описании в «учебниках по анатомии. Представлены также две иллюстрации (см. рис. 4.3 и 4.4) трех различных вариантов, нарисованных Eisler, который, будучи по специальности анатомом, выступил в роли не только ав- тора статьи, но и иллюстратора [25]. Эта плоская, мошная, относительно длинная четырехгранная мышца проходит от задней части гребня подвздошной кос- ти к последнему ребру и прикрепляется особыми зубчатыми образованиями своего медиального края к поперечным отрост- кам поясничных позвонков. Латеральный край остается свободным (не прикреплен- ным) и гладким. Две плоские поверхности мышцы обращены соответственно вен- трально и дорсально. Строение мышцы, как правило, слож- ное. Однако при первом взгляде только лишь на латеральный край мышца пред- ставляется однородной компактной мас- сой (см. рис. 4.4, правая сторона). С меди- альной стороны можно разглядеть как ми- нимум два слоя, между которыми в свою очередь располагаются еше как минимум два слоя волокон. При осмотре с задней стороны (см. рис. 4.3) видно, что мышца на протяжении 6 см отходит от гребня подвздошной кости, а затем смещается ла- теральнее на 3—4 см. Прикрепление к гребню подвздошной кости осуществляет- ся почти на всем протяжении мышечной тканью, за исключением небольшого сухо- жильного треугольника в латеральном уг- лу. От боковой половины или 2/3 области прикрепления почти параллельно друг другу отходят пучки мышечных волокон, направляющиеся в ростральном и не-
38 Часть 11 Нижние отделы туловища сколько медиальном направлении. Эти во- локна прикрепляются к каудальному краю XII ребра, оканчиваясь плоским сухожи- лием. В некоторых случаях большая часть мышцы почти на всем протяжении бывает сращена с задней поясничной фасцией. Вдоль медиального края мышцы пучки волокон имеют зубчатую форму и прикре- пляются сухожилиями к верхушкам и близлежащим отделам каудального края поперечных отростков первых четырех по- ясничных позвонков (см. рис. 43). Масса зубчатых образований увеличивается в каудальном направлении и в некоторых случаях, но далеко не всегда они перекры- вают друг друга. Вентральнее они прохо- дят под основной массой латеральной час- ти мышцы (см. рис. 4,4, правая сторона). Прикрепления этих зубчатых образований к поперечным отросткам поясничных по- звонков ограничиваются на медиальной стороне латеральными межпоперечными мышцами. При взгляде с вентральной стороны (см. рис. 4.4) мышца значительно расши- ряется в краниальном направлении (по мере достижения места прикрепления к поперечным отросткам и XII ребру). Ее начальная часть на гребне подвздошной кости, по данным некоторых наблюдений, является связкой (а не костным образова- нием). В этом месте пучки волокон, на- правляющиеся к поперечным отросткам, переплетаются с плотными волокнами, образующими подвздошно-поясничную связку. У латерального края плотные сухо- жилия, начинающиеся от области прикре- пления, проникают на расстоянии 4—5 см в краниальном направлении в брюшко мышцы. С медиальной стороны волокна перекрещиваются в местах отхождения от подвздошно-поясничной связки и попе- речного отростка V поясничного позвон- ка. Волокна, прикрепляющиеся к попе- речному отростку V поясничного позвон- ка, часто образуют зубцы, отделенные от основного места прикрепления мышцы (см. рис. 43 и 4.4, правая сторона). В наи- более экстраординарных случаях этот пу- чок представляет собой наиболее каудаль- ную часть группы таких зубчатых образо- ваний. Каждый зубец прикрепляется сухо- жилием к верхушке и прилежащей части краниального края поперечного отростка, начинаясь со П поясничного позвонка. Из этих зубцов, как правило, лишь самый каудальный располагается на вентральной поверхности слоя, остальные проходят по его дорсальной поверхности. В целом пучки вентрального слоя (см. рис. 4.4) ориентированы в краниальном направлении и отклонены в медиальную сторону в большей степени, чем пучки дорсального слоя (см. рис. 43 и 4.4). Лате- ральные пучки берут начало от сухожиль- ных отростков, пенетрирующих мышцу и разветвляющихся, распространяясь в кра- ниальном направлении. Медиальные во- локна вентрального слоя проходят парал- лельно упомянутым выше латеральным волокнам (см. рис. 4.4). С латеральной стороны область прикрепления к XII реб- ру представляется уплотненной лишь на незначительном расстоянии. С медиаль- ной стороны прикрепление образовано су- хожилием, идущим вдоль каудального края вентральной поверхности XII ребра к его головке. С вентральной стороны неко- торые зубцы могут прикрепляться узкими сухожильными отростками к те/^ XII грудного позвонка вдоль его латерального края и/или к I поясничному позвонку, а иногда (к диску Txrl — L,) между позвонка- ми (см. рис. 4.4). Реже зубцы прикрепля- ются к каудальному краю или вентральной поверхности поперечного отростка 1 пояс- ничного позвонка. Часть волокон вен- тральной поверхности оканчиваются сухо- жильными прикреплениями к латераль- ным отделам пояснично-реберной дуги, представляющей собой фиброзную дугу между I поясничным позвонком и XII ребром и служащей половиной пояснич- ного отдела диафрагмы. Длина этого сухо- жильного прикрепления резко возрастает в медиальном направлении. Сухожильная часть обычно достигает как минимум об- ласти между квадратной дугой диафрагмы и XII ребром. Развитие промежуточного слоя квад- ратной мышцы поясницы различное в ка- ждом конкретном случае и плохо поддает- ся прогнозированию. Ключевым является факт прикрепления волокон промежуточ- ного слоя к длинному поперечному отро- стку III поясничного позвонка. Имеющий частичное мышечное, частично сухожиль- ное строение, этот слой берет начало от верхушки и краниального края попереч- ного отростка Lm. Затем он веерообразно расходится и направляется к каудальному краю вентральной поверхности XII ребра в его медиальной части [25]. Подвздошно-поясничная связка Подвздошно-поясничная связка разви- вается из незрелых волокон квадратной мышцы поясницы в течение первых 20 лет жизни, она имеется только у прямоходя- щих [89, 100]. После четвертого десятиле- тия жизни в связке начинают развиваться дегенеративные изменения. Она состоит из двух тяжей, которые связывают попе-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 39 речный агросток позвонка Lv с гребнем и внутренней поверхностью подвздошной кости. Передний тяж проходит латераль- ное во фронтальной проекции и служит в качестве прикрепления для квадратной мышцы поясницы. Другой тяж проходит несколько по косой и сзади [89]. Нагрузочные пробы, отработанные на трупах, позволили выявить, что передний тяж подвздошно-поясничной связки в ос- новном ограничивает наклоны в стороны, а задний тяж препятствует сгибанию по- звоночника вперед. Помимо этого, задние тяжи, по-видимому, препятствуют смеще- нию позвонка Ly вперед над крестцом. Эта связка в значительной степени проти- водействует движениям, которые могли бы возникнуть в соединении Lv — при деятельности квадратной мышцы пояс- ницы. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ По общему мнению, строение квадрат- ной мышцы поясницы довольно сложное, ее волокна обычно расходятся в трех на- правлениях [3, 25, 74, 106, 168]. Различная выраженность отдельных слоев мьшшы, а также дорсального или вентрального рас- положения косых волокон приводит к раз- норечивым описаниям ее строения. Опубликованы различные иллюстрации строения мышцы: в поперечном разрезе [15, 31, 56, 108, 135], в вентральной проек- ции с изображением косых волокон [24, 30, 69, 79, 104, 109, 114], а также в вен- тральной проекции без изображения ко- сых волокон [26, 29, 54, 136, 146]. Она на- рисована в задней проекции с изображе- нием косых волокон [17, 23, 27, 55, 107, 115, 145] и в задней проекции без косых волокон [84]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Квадратная мышца поясницы иннер- вируется ветвями поясничного сплете- ния, образованного парами спинномоз- говых нервов Т12, а также Ц — L2 [25, 74, 99J или Lj - L4 [17, 28]. 4. ФУНКЦИЯ (рис. 4.5 и 4.6) В вертикальном положении тела квадратная мышца поясницы, сокраща- ясь, регулирует, а точнее «тормозит», наклон в противоположную сторону. Роль квадратной мышцы поясницы в стабилизации поясничного отдела по- звоночника настолько важна, что, со- гласно Knapp и соавт. [61], ее полный двусторонний паралич приводит к не- возможности ходить даже с опорой. По- видимому, эта мышца также стабилизи- рует XII ребро, что имеет большое зна- чение для дыхания, особенно для фор- сированного выдоха. При фиксированном тазе квадратная мышца поясницы одной из сторон осу- ществляет наклон туловища в свою сто- рону (вогнутостью в сторону сокращаю- щейся мышцы) [3, 13, 17, 21, 69, 74, 78, 85, 88, 99, 106, 114, 118, 144, 169}, как это проиллюстрировано на рис. 4.5, а и б. При фиксированном позвоночнике одностороннее сокращение мышцы при- водит к подъему гомолатерального бед- ра. Квадратная мышца поясницы участ- вует в сгибании туловища в одноимен- ную сторону против силы сопротивле- ния [77], при этом возникает сколиоз преимущественно в поясничном отделе позвоночника. Двусторонняя активность мышцы приводит к разгибанию в пояс- ничном отделе позвоночника. Действия В положении больного лежа, будучи фиксированной в грудном отделе, мышца способствует смешению таза в краниаль- ную сторону (поднимает бедро) [68, 69, 74, 133]. По мнению большинства исследовате- лей, сокращение обеих квадратных мыши поясницы приводит к разгибанию [3, 69, 77, 106, 117, 144] в поясничном отделе по- звоночника, однако в некоторых случаях описано и сгибание [71, 147]. При компь- ютерной обработке данных исследования мышц верхних конечностей и поперечных срезов отдельных мышц у двух трупов [117] было установлено, что квадратная мышца поясницы обеспечивает 9 % мы- шечной силы, прилагаемой при боковом сгибании позвоночника, а также 13 % (в одном случае) и 22 % (в другом случае) силы, необходимой для разгибания в по- ясничном отделе позвоночника. Это ис- следование подтверждает разгибательную функцию мышцы, представленную на рис. 4.5, в, г и д, во всех положених пояснич- ного отдела позвоночника от полного сги- бания до полного разгибания. При рота- ции позвоночника в противоположную сторону мышца обеспечивает 9—13 % об- щей силы [117]. В соответствии со своим расположени- ем квадратные мышиы поясницы при со- вместной деятельности участвуют в акте дыхания, способствуя стабилизации при-
40 Часть 1 / Нижние отделы туловища Наклон в сторону Рис. 4.5. Рентгенографическое изображение поясничного отдела позвоночника (черный цвет) с волокнами квадратной мышцы пояс* ницы (красный цвет), нанесенными для де* монстрации их направления и мест прикреп- ления. а и б—переднезадняя проекция; в, г и д— боковая проекция. Крестом красного цвета обозначен центр ротации между двумя по- звонками. Кружками обозначены верхушки поперечных отростков. Сплошной красной линией обозначены продольные подвздош- но-реберные волокна. Красным пунктиром обозначены косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна, а—поверх- ностные латеральные подвздошно-ребер- ные волокна, осуществляющие наклон пояс- ничного отдела позвоночника в одноимен- ную сторону; б—медиальные глубокие ко- сые подвздошно-поясничные и пояснично- реберные волокна, участвующие в том же движении; в. г и д—рисунки демонстриру- ют, что в положении стоя все волокна явля- ются разгибателями позвоночника соответ- ственно при сгибании поясничного отдела позвоночника, в нейтральном положении и при его разгибании. крепления к XII ребру [69, 85. 88, 99, 106, 169]. Она также фиксирует последнее реб- ро или два последних ребра при форсиро- ванном выдохе [4, 17, 78, 114, 118]. В результате проведенного клиническо- го исследования Knapp 180] сделал вывод о том. что, при отсутствии явной слабости ягодичных мыши смещение таза в соот- ветствующую сторону при ходьбе на месте может быть обусловлено слабостью косых волокон квадратной мышцы поясницы на противоположной стороне. Функции квадратной мышцы поясни- цы обычно описываются таким образом, как будто бы она имеет лишь вертикаль- ные подвздошно-реберные волокна. В 1951 г. Knapp [80] предположил, что ко- сые подвздошно-поясничные и пояснич- но-реберные волокна квадратной мышцы поясницы противодействуют продольным подвздошно-реберным волокнам. Он про- вел аналогию с телефонным столбом, со- держащим множество контактов (позво- ночник) с поперечинами (поперечные от- ростки) на каждом сегменте. По этой ана- логии подвздошно-поясничные пучки мы- шечных волокон соответствуют тросам, протянутым по диагонали от земли (гре- бень подвздошной кости и подвздошно- поясничная связка) к концу каждой попе-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 41 Рис. 4.6. Схематический рисунок символиче- ского телефонного столба (позвоночник) с поперечинами (поперечные отростки), пред- ложенный Knapp [80] для демонстрации двух вариантов сокращения косых волокон квадратной мышцы поясницы при наклоне в сторону в поясничном отделе позвоночника. Красными стрелками обозначено направле- ние движущей силы сокращения подвздош- но-поясничных волокон, а черными стрел- ками— противоположных подвздошно-ре- берных волокон. Красными кружками обо- значены центры ротации между позвонками. Черные поперечные полоски представляют собой поперечные отростки а — верхний край поясничного отдела позво- ночника свободно перемещается, изгибаясь вогнутой поверхностью в сторону сокра- щающихся подвздошно-поясничных воло- кон. Сокращение подвздошно-реберных во- локон на одноименной стороне (не показа- но) помогает этому движению; б— согласно модели Knapp, сокращающиеся противопо- ложные подвздошно-реберные волокна (черные стрелки) тянут верхний край пояс- ничного отдела позвоночника в противопо- ложном направлении, образуя выпуклость, направленную в сторону сокращающихся подвздошно-поясничных волокон. В обра- зовании выпуклости принимают участие так- же и подвздошно-поясничные волокна (вме- сте с подвздошно-реберными). Увеличива- ется подвижность в суставе Ц,—S,, и дея- тельность подвздошно-поясничных волокон Lv в значительной степени ограничивается противоположной подвздошно-поясничной связкой ренины (поперечный отросток). Под- вздошно-поясничная связка служит для скрепления поперечных отростков по- звонков Lv — Sp Для оценки достоверности предложен- ной концепции второй автор данного «Ру- ководства» проанализировал рентгено- граммы поясничного отдела позвоночника в переднезадней (см. рис. 4.5. а и б) и бо- ковой (см. рис. 4.5. в, г и д) проекциях. Подвздошно-реберные мышечные волок- на представлены на рис. 4.5, а, а косые во- локна — на рис. 4.5, б. Ясно, что если верхняя часть поясничного отдела позво- ночника может свободно смещаться, то все три составляющие мышцы осуществ- ляют латеральное сгибание позвоночника вогнутой частью по направлению в сторо- ну активной мыншы (см. рис. 4.5, а и б и рис. 4.6, а). Однако косые подвздошно-поясничные волокна могут осуществлять противопо- ложное действие (см. рис. 4.6, б). Соглас- но модели Knapp, косые волокна могут участвовать в сгибании в поясничном от- деле позвоночника вогнутостью в проти- воположную сторону от этих волокон, ес- ли противоположные продольные под- вздошпо-ребериые волокна одновремен- но тянут XII ребро и позвонок Lxn при ла- теральном сгибании всего поясничного отдела позвоночника в противоположную сторону. Это подразумевает, что верти- кальные подвздошпо-реберные волокна своим действием уравновешивают косые волокна противоположной стороны. Ко- сые пояснично-реберные волокна будут оказывать такой же эффект, как и косые подвздошно-поясничные волокна на той же стороне.
42 Часть 1 / Нижние отделы туловища Функции При помощи мпкроэлсктродов, им- плантированных в квадратную мышцу по- ясницы, эле ктромио графическая актив- ность была зарегистрирована (123] при следующих движениях: латеральном сги- бании позвоночника, поднятии таза с од- ноименной стороны при сидении или вставании, при разгибании в поясничном отделе позвоночника, форсированном вы- дохе [4, 123], а также при вращении гуло- виша в соименную мышце сторону при фиксированном тазе (123]. В одном иссле- довании (123] активация квадратной мыш- цы поясницы не отмечалась при спокой- ном дыхании, а возникала лишь при дви- жениях, приводящих к увеличению внут- рибрюшного давления, например при про- бе Вальсальвы (форсированный выдох при закрытых голосовых щелях), во время ин- тенсивной речевой активности и’ш при кашле. При наклоне вперед в положении стоя квадратная мышца поясницы, будучи разгибателем позвоночника, служит для контроля наклона вперед против силы тя- жести, что объясняет, почему такое дви- жение приводит к активации триггерных точек в этой мышце. Waters и Morris [165| отметили ЭМГ- активность в квадратной мышце поясни- цы во время ходьбы. Все данные были за- регистрированы с правой стороны. Вспышки ЭМГ-активносги в правой квад- ратной мышце пояснипы обнаружили у всех исследованных во всех фазах умерен- ной и быстрой ходьбы [165]. 5- ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Помимо квадратной мыпшы поясни- цы, в наклоне туловища участвуют так- же (в порядке значимости) [147]: наруж- ная и внутренняя косые мышцы живота, поясничная мышца, мышца, выпрям- ляющая позвоночник, прямая мышпа живота, а также мышпы-врашатели. Кроме того, возможно участие широ- чайшей мышцы спины [77]. Растягиванию квадратной мышцы поясницы способствуют мышца, вы- прямляющая позвоночник, многораз- дельные мышцы, мышцы-врашатели и нижняя задняя зубчатая мышца. Наруж- ная косая мышца живота помогает квад- ратной мышие поясницы осуществлять ротацию позвоночника в противопо- ложном направлении [117]. Основным антагонистом квадратной мышцы поясницы является соответст- вующая мышца на противоположной стороне. Поэтому ТТ и сокращение во- локон одной квадратной мышцы пояс- ницы при избыточной нагрузке часто приводит к вторичному вовлечению противоположной мышцы. 6. СИМПТОМЫ (рис. 4.7) ТТ в квадратной мышце поясницы часто являются причиной болей в пояс- нице, однако этот источник происхож- дения болей, как правило, не выявляет- ся. Острая боль миофасциального про- исхождения при отсутствии факторов, способствующих ее сохранению в тече- ние длительного времени (см. разд. 7 и 8), без труда устраняется после соответ- ствующей миофасциальной терапии (см. Рис. 4.7. Методика надавливания, исполь- зующаяся для уменьшения нагрузки на квад- ратные мышцы поясницы, чтобы больной мог передвигаться хотя бы на короткие дис- танции В противном случае боль, отражен- ная от активных триггерных точек в квадрат- ной мышце поясницы, бывает настолько сильной, что препятствуют ходьбе. Надав- ливая по направлению внутрь, удерживают кисти строго на гребнях подвздошных кос- тей. Надавливание по направлению книзу способствует переносу значительной части массы верхней половины туловища непо- средственно на бедра, минуя поясничный отдел позвоночника.
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 43 разд. 12 и 13). Если боль сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет и лишь временно исчезает при спе- цифическом лечении миофасциальных ТТ, причиной такой боли, как правило, служат факторы, способствующие ее длительному существованию. Дополни- тельный стресс, оказываемый этими факторами, превращает острый мышеч- ный синдром в хронический миофасци- альный болевой синдром (27], при кото- ром могут отмечаться несимметричная нагрузка на мышцы [75] и суставные расстройства [96]. Жалобы больного Больные, как правило, жалуются на стойкую мучительную ноюшую боль в покое [128], проявляющуюся в любой позе, особенно в вертикальном положе- нии, а также во время сидения или стояния, при которых отмечается наи- большее влияние массы собственного тела или требуется стабилизация пояс- ничного отдела позвоночника. Согласно Sola и Kuitert [133], малейшее движение в нижних отделах туловища может спро- воцировать приступ острой режущей бо- ли. Боли, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце поясницы, могут быть настолько выраженными, что при- водят к полной обездвиженности и эмо- циональной подавленности больного. ТТ в квадратной мышце поясницы oipa- ничивают наклон вперед, боль может приводить к иммобилизации пояснич- ного отдела позвоночника. Больные жа- луются на трудности при поворотах или наклонах в противоположную сторону, а также на болезненность при восхожде- нии, по лестнице. Заруднены и болез- ненны повороты в сторону в положении лежа. При пробуждении утром больные бывают вынуждены доползать до ванной комнаты на четвереньках. Очень мучи- тельны кашель и чиханье. Может быть затруднено или даже невозможно без помощи рук вставание из кресла или из положения лежа. Кроме обычных участков локализа- ции отраженной боли в спине (см. рис. 4.1), боль может также иррадиировать в область паха, яичек и мошонки или по ходу седалищного нерва [62]. Послед- нее, по нашему мнению, происходит под влиянием сателлитных ТТ, появ- ляющихся в околопозвоночных мышцах [162J или в задних отделах малой яго- дичной мышцы (см. рис 9.2). При хронических болях, обусловлен- ных активными ТТ в квадратной мышце поясницы, у пациентов отмечается сни- жение жизнестойкости и терпения, так как требуются очень большие силы, что- бы на сознательном и подсознательном уровнях подавлять боль и оставаться ак- тивными, несмотря на мучения. В таких случаях лечение должно быть направле- но на восполнение сил и восстановле- ние активности [133]. Возможны также ощущение тяжести в области бедер, су- дороги в икроножных мышцах и жже- ние в голенях и стопах [133]. Уменьшение боли (см рис. 4 7) Для облегчения боли пациенты стара- ются избегать положения лежа на спине или боку. Они отмечают, что огромное значение имеет угол наклона вперед или назад в тазобедренных суставах относи- тельно поясничного отдела позвоночни- ка. В особо тяжелых случаях передвиже- ние возможно только на четвереньках. В тяжелых случаях сидеть или стоять можно лишь при разгрузке поясницы от воздействия массы верхней половины тела. Больной опускается, держась рука- ми за ручки кресла, или, расположив руки на бедрах, давит ими вниз, чтобы временно уменьшить интенсивность бо- ли (см. рис 4.7). Временному облегче- нию может способствовать сдавливание или пощипывание кожи над квадратной мышцей поясницы, что во многом на- поминает ситуацию, когда сдавливание кожи над грудино-ключично-сосцевид- ной мышпей может приводить к исчез- новению обусловленной активными ТТ в этой мышце боли в горле при глота- нии [156]. В остром периоде эффективным средством может быть пояснично-крест- цовый корсет. При правильном его ис- пользовании удается уменьшить нагруз- ку на квадратную мышцу поясницы, что способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника. Однако впослед- ствии длительное использование корсе- та может усилить возбудимость ТТ в квадратной мышце поясницы из-за дли- тельной иммобилизации мышцы. Если
44 Часть 1 / Нижние отделы туловища иммобилизация продолжается в течение нескольких недель и более, это приво- дит к развитию мышечной слабости и предрасполагает к появлению ТТ. Дифференциальная диагностика Отраженные боли в области ягодиц и КПС могут отмечаться и при ТТ в дру- гих мышцах спины, например в грудном отделе длиннейшей мышцы спины и многораздельных мышцах [158], При ТТ в подвздошно-поясничной мышце боль- ные жалуются на одностороннюю боль в пояснице, иррадиирующую вверх и вниз, вдоль пояснично-крестцового от- дела позвоночника, но не в горизон- тальной плоскости. При ТТ в нижних отделах прямой мышцы живота [160] возникают двусторонние боли в гори- зонтальной плоскости на уровне КПС. Их можно отличить от болей, обуслов- ленных ТТ в квадратной мышце пояс- ницы, на основании данных анамнеза, особенностей болевого синдрома и ог- раничений движений, а также при ос- мотре мышц. Отраженные боли в области большого вертела могут ошибочно интерпретиро- ваться как обусловленные воспалитель- ным процессом в синовиальной сумке большого вертела. Боль, вызванная сателлитными ТТ и распространяющаяся по ходу седалищ- ного нерва, может быть еще более мучи- тельной, чем боль, обусловленная ТТ в квадратной мышце поясницы [62]. Эту форму ишиалгии или «псевдодискоген- ного синдрома» [147] легко спутать с ра- дикулопатией позвонка Sh Причиной та- кой ишиалгии могут считаться сателлит- ные ТТ в малой ягодичной мышце при наличии следующих критериев: (7) боль по ходу седалищного нерва можно вы- звать давлением на ТТ в квадратной мышце поясницы или в малой ягодич- ной мышце; (2) «седалишный» компо- нент может исчезнуть при инактивации ТТ в малой ягодичной мышце, даже при отсутствии лечебного воздействия на квадратную мышцу поясницы, однако он быстро восстанавливается; (5) инактива- ция ТТ в квадратной мышце поясницы приводит к мгновенному исчезновению как боли в спине, так и ишиалгии. Радикулопатию можно установить по наличию двигательной или чувствитель- ной неврологической симптоматики, а также признаков компрессии двигатель- ных корешков по данным ЭМГ или чув- ствительных корешков при исследова- нии вызванных потенциалов. Наличие остеофитов и/или умеренно- го сужения пространства между дисками поясничных позвонков само по себе не может служить единственной причиной болей в пояснице, поскольку у многих пациентов с умеренными дегенератив- ными суставными поражениями не бы- вает болевого синдрома [159]. Кроме то- го, у многих больных с умеренно выра- женным остеоартритом после инактива- ции миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы боль в спине полно- стью исчезает. При помощи динамической рентге- нографии Friberg [39] обнаружил корре- ляцию между тяжестью и частотой бо- лей в снине и наличием смещения пояс- ничных позвонков друг относительно друга, а также отсутствие корреляции с выраженностью такого смещения в на- правлении вперед-назад. Эти смещения наиболее трудны для диагностики. Отраженная боль от ТТ в квадратной мышце поясницы часто напоминает та- ковую при поражении КПС [119], про- вести дифференциальную диагностику возможно с помощью проб, описанных в главе 2. При поражении КПС может развиться смещение тазовой кости вверх по отношению к крестцу, что приводит к появлению болей в области спины и паха [58]. Среди 63 больных со смещением тазовой кости вверх, обсле- дованных в частных ортопедических клиниках по поводу болевых синдро- мов, боли чаще всего (50 %) локализо- вались в нижней части спины и пояс- нице [79]. Боль в пояснице при переломах попе- речных отростков поясничных позвон- ков бывает острой, режущей и пронзи- тельной, что не характерно для ТТ, а также очень точно локализованной, причем эти участки не совпадают с зо- нами, характерными для отраженных миофасциальных болей. Не отмечается напряжения мышц. Наличие перелома легко подтвердить с помощью рентгено- графии. Труднее всего бывает отличить ТТ в квадратной мышце поясницы, возни-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 45 кающие вторично при поражении пояс- нично-грудных суставов, от первичных ТТ, обусловленных перенапряжением самой мышцы. Обе ситуации оказывают влияние друг на друга. Нарушение функции пояснично-грудных суставов, как правило, приводит к асимметрично- му ограничению ротационных движе- ний, наклона в стороны, сгибания, а также иногда разгибания в пояснично- грудном отделе. Поражение лишь квад- ратной мьшшы поясницы приводит пре- имущественно к ограничению наклона в сторону от пораженной мышцы, а также ротации и сгибания в поясничном отде- ле позвоночника. К другим заболеваниям, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, относятся опухоли позво- ночника, миастения, желчнокаменная болезнь, заболевания печени, почечно- каменная болезнь и другие поражения мочевых путей, внутрибрюшные инфек- ции, паразитарные заболевания кишеч- ника и дивертикулы, аневризма аорты и рассеянный склероз. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.8) Активация триггерных точек Резкая активация миофасциальных ТТ в квадратной мьшше поясницы про- исходит при неловких движениях и вне- запных травмах, например при дорож- но-транспортных происшествиях [1]. Активация ТТ в квадратной мьшше поясгГицы может развиться, если нелов- ко поднять тяжелый предмет, например телевизор, ребенка или большую собаку, или при быстром наклоне, когда туло- вище находится в слегка изогнутом в сторону положении, например, когда нужно что-нибудь поднять с пола [147]. Другим примером может служить на- клон в сторону при попытке встать с глубокого кресла (см. рис. 4.8), низкой кровати или сиденья автомобиля. Мно- гие пациенты отмечают возникновение болей, когда они надевают брюки и при этом слегка сгибаются и наклоняются в сторону, а также при потере равновесия Рис. 4.8. Напряжение квадратной мышцы поясницы, вызванное комбинацией наклона и поворота при вставании со стула или под- нимании предметов с пола. в тех случаях, коша нога запутывается в брючине. Такого перенапряжения мышц, связанного с преодолением падения, можно избежать, если надевать носки, гольфы, юбку или брюки сидя или с опорой на стенку. Причиной появления ТТ в квадрат- ной мышце поясницы может быть авто- мобильная катастрофа. Baker [I] иссле- довал миофасциальные ТТ в 34 мышцах у 100 человек (водителей и пассажиров), перенесших дорожно-транспортное про- исшествие. Квадратная мышца поясни- цы страдала чаще других мышц при уда- ре на стороне водителя (81 %) и позади него (79 %). Кроме того, эта мышца за- нимала второе место по частоте пораже- ния (81 %) при ударе спереди и на третьем месте (63 %) при ударе на сто- роне пассажира. В этой работе [I] не удалось дифференцировать существо- вавшие ранее латентные ТТ, активиро- вавшиеся во время аварии, и ТТ, раз- вившиеся непосредственно в связи с травмой. Активация ТТ в квадратной мышце поясницы может произойти под воздей- ствием малозаметных длительных и по- вторных стереотипных нагрузок (микро- травмы), например, при работе в саду, уборке пола, поднятии цементных бло-
46 Часть 1 / Нижние отделы туловища ков {ИЦ, а также при ходьбе или беге по наклонной поверхности, например, на пляже или по неровной дороге. Кро- ме того, при поражении одной квадрат- ной мышцы поясницы ее сокращение в состоянии покоя вызывает перенапря- жение одноименной мышцы на проти- воположной стороне, что в конечном счете приводит к появлению в ней ТТ и болей, хотя и несколько меньшей ин- тенсивности. Как было показано в эксперименте [71], к появлению синдрома ТТ в квад- ратной мышце поясницы может привес- ти внезапное вынужденное укорочение одной из нижних конечностей на 1,27 см при использовании шины. Если боль в квадратной мышце поясницы разви- лась сразу же после переломы лодыжки, по поводу которого была наложена ши- на, то причиной активации ТТ, скорее всего, явилось падение» повлекшее за собой перелом. Если же мышечная боль развилась спустя 1—2 нед после наложе- ния шины, то наиболее вероятной при- чиной болей служит активация латент- ных ТТ, обусловленная неравенством длины нижних конечностей. Эту боль можно устранить (или предотвратить), используя особую обувь. Sola и Kuitert [133] отмечали возник- новение миофасдитов квадратной мыш- цы поясницы при переутомлении, ин- фекциях верхних дыхательных путей, а также после иммунизации или введения некоторых лекарственных препаратов в результате резких изгибов туловища. Длительное существование триггерных точек К механическим факторам, предрас- полагающим к активации или длитель- ному существованию миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы, от- носятся неравенство длины нижних ко- нечностей [147]; укорочение плеч [151]; использование мягкой кровати с проги- бающейся сеткой; наклон вперед без упора локтями на стол (часто при ноше- нии очков с очень коротким фокусным расстоянием); стояние или наклон над низко расположенной раковиной или рабочей поверхностью стола; детрениро- ванный или слабый брюшной пресс. Способы выявления первых трех из пе- речисленных факторов описываются в разделе 8 данной главы, а остальных — в томе 1 [348]. Влияние неравенства длины нижних конечностей (НДНК) и уменьшения размеров одной половины таза в качест- ве факторов длительного сохранения бо- ли в спине можно установить по отно- сительно лучшей переносимости боль- ным нахождения в положении сидя по сравнению с нахождением в положении стоя, а также по его манере стоять и си- деть. Если больной в положении стоя опирается на одну (короткую) ногу, а другую вытягивает вперед или же от- ставляет ее вбок, наклонившись в сто- рону короткой ноги, и при этом»он жа- луется на боли при ходьбе и в покое, то причиной таких болей, скорее всего, яв- ляется НДНК. Если боль усиливается лишь в положении сидя, то наиболее ве- роятными причинами ее появления слу- жат укорочение плеч и уменьшение раз- меров одной половины таза. Если боль возникает в обеих ситуациях, это свиде- тельствует о том, что у больного имеется сочетание «малого полутаза» и укороче- ния плеч, т. е. размеры одной половины туловища меньше другой. Мы обнаружили, что после актива- ции ТТ в квадратной мышце поясницы путем ее резкой перегрузки различие в длине нижних конечностей на 3 мм мо- жет обусловить длительное существова- ние ТТ, что также наблюдается при раз- личии в 6 мм. Gould [53] отметил, что ношение бу- мажника в заднем кармане брюк приво- дит к приподниманию одной половины таза во время сидения и может спрово- цировать развитие так называемой иши- апгии заднего кармана, полностью рег- рессирующей при перемещении бумаж- ника в другое место. К другим известным факторам, при- водящим к длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы, от- носятся авитаминозы и другие погреш- ности питания, метаболические рас- стройства, особенно заболевания шито- видной железы, хронические инфекции и инвазии, а также эмоциональные стрессы [147, 151]. Любые факторы, вызывающие озноб, способствуют длительному существова- нию миофасциальных ТТ и о них не следует забывать при проведении диф-
Глава 4 I Квадратная мышца поясницы 47 ференциальной диагностики Необходи- мо держать тело в тепле, особенно в 8. ОСМОТР БОЛЬНОГО Исследование квадратной мышцы поясницы 47 Исследование уменьшения размеров одной половины таза 49 Исследование укорочения плеч 51 Исследование постуральной асимметрии 51 Исследование асимметрии туловища 55 Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника 58 Неравенство длины нижних конечностей 62 Распространенность 63 Последствия неравенства длины нижних конечностей 64 ночное время, чтобы избежать рас- стройств сна Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине 64 Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения 65 Неравенство длины нижних конечностей и артрит 66 Двигательные нарушения при неравенстве длины нижних конечностей 66 Рентгенографическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника обусловленного неравенством длины нижних конечностей 67 В начале этого раздела представлены данные осмотра и современных методов визуализации у больных с миофасциаль- ными триггерными точками в квадрат- ной мьшше поясницы После этого об- суждаются способы выявления трех наиболее важных факторов, приводящих к длительному существованию ТТ уменьшения размеров одной половины таза, укорочения плеч и неравенства длины нижних конечностей (НДНК) Методики выявления последнего из перечисленных факторов представлены очень подробно поскольку он имеет очень большое значение в развитии ТТ в квадратной мышце поясницы Анали- зируется клиническая сущность НДНК и его взаимосвязь с компенсаторным (функциональным) сколиозом пояснич- ного отдела позвоночника в соответст- вии с их рентгенологическими характе- ристиками Исследование квадратной мышцы поясницы (рис 49 и 4 10) Осмотр У больного с активными ТТ в квад- ратной мышпе поясницы включается мышечная защита, ограничивающая подвижность между поясничными по- звонками и крестцом во время ходьбы, перехода из вертикального в горизон- тальное положение, поворотов в посте- ли, а также вставания с кровати или из кресла Характерный болевой синдром может развиться при сильном кашле У больного с активными ТТ в квад- ратной мышце поясницы в положении стоя таз несколько смещается вниз на стороне, противоположной пораженной мышце На уровне поясничного отдела позвоночника обычно развивается функциональный сколиоз, направлен- ный выпуклостью в сторону, противо- положную пораженной мышце [83] В некоторых случаях возможны другие расстройства, которые будут обсуждены позднее Имеющийся в норме лордоз поясничного отдела несколько уплоща- ется вследствие ротации позвоночника, сопровождающей образование сколиоза, несмотря на то что сама по себе квад- ратная мышца осуществляет разгибание позвоночника Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника огра- ничено, а иногда и совершенно невоз- можно Ограничено сгибание в сторону, противоположную пораженной мышце, или в обе стороны Выявить ограничение бокового сгиба- ния, обусловленное напряжением квад- ратной мышцы поясницы, можно в по- ложении больного сидя и наклонив- шись, при этом в соответствии с описа- нием Jull и Janda [75] необходимо уча стие врача и ассистента Кроме того, можно исследовать больного в положе- нии лежа на боку, при этом плечи ста- раются приподнять над столом [75, 93] В положении стоя или сидя ротация по- яснично-грудного отдела позвоночника обычно бывает ограничена в сторону пораженной мышцы в том случае, если поражены ее подвздошно-реберные во- локна В положении больного лежа актив-
48 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.9. Скрытое неравенство длины ниж- них конечностей при сокращении квадрат- ной мышцы поясницы. а— у больного, лежащего на животе, правая нога кажется короче левой на уровне меди- альной лодыжки, что обусловлено активно- стью триггерных точек и напряжением квад- ратной мышцы поясницы (темно-красный цвет) на стороне более короткой правой но- ги; б—истинное равенство длины нижних конечностей становится очевидным при уст- ранении активности триггерных точек в пра- вой квадратной мышце поясницы и возвра- щении ее в состояние покоя (светло-крас- ный цвет). Исчезает также S-образный функциональный сколиоз, отмечавшийся на рис. а. ные ТТ вызывают сокращение мышцы и, таким образом, приводят к искривле- нию таза за счет его смещения вверх на стороне пораженной мышцы (см. рис. 4.9). При глубокой пальпации можно об- наружить болезненность в области под- вздошной кости, однако чаше всего этот симптом не определяется, поскольку при таком положении больного умень- шается пространство между X ребром и гребнем подвздошной кости [128], а так- же из-за того, что большая часть квад- ратной мышцы поясницы с задней сто- роны покрыта широким слоем около- позвоночных мыши (см. рис. 4.23). Исследовать изолированно силу квад- ратной мышцы поясницы довольно сложно, так как она действует вместе с латеральными отделами наружной и внутренней косых мьшш живота. Силу мышцы исследуют во время латерально- го сгибания туловища и подтягивания бедра в тазобедренном суставе. Лате- ральное сгибание туловища проводят в положении больного лежа на противо- положном боку с подушкой между коле- нями, при этом пытаются приподнять плечи, не отрывая ног от стола. Подтя- гивание бедра в тазобедренном суставе осуществляется в положении больного лежа на животе [77] или на спине [74]. Больной отводит ногу на 20—30° и при- водит бедро к ребрам, преодолевая со- противление врача, который удерживает колено на стороне пораженной мышцы. При слабости и подавлении деятель- ности квадратной мышцы поясницы, обусловленных активными миофасци- альными ТТ, ее функции могут кратко- временно восстанавливаться после щип- ка кожи над ТТ. Аналогичный феномен описан Travell и Simons [156] под назва- нием «компрессионная проба с грудино- ключично-сосцевидной мышцей». При оценке НДНК в положении больного лежа может создаться впечат- ление укорочения конечности на сторо- не пораженной квадратной мышцы по- ясницы (см. рис. 4.9, а). Этот эффект бывает выражен гораздо сильнее, чем это необходимо для компенсации более длинной конечности (см. рис. 4.9, б). Выявить наличие ТТ можно при по- мощи трех методов визуализации, обсу- ждаемых более подробно в гл. 2: тер- мографии, ультразвуковых методов и магнитно-резонансной спектроскопии. Zohn опубликовал результаты термогра- фии, свидетельствуюшие о наличии го- рячих узлов над ТТ в квадратной мышце поясницы [170]. На рис. 4.10 представле- ны термограммы (женщина 50 лет с по- следствиями травмы 5-летней давности), опубликованные другими авторами. Как правило, квадратная мышна по- ясницы хорошо визуализируется на то- мограммах, за исключением редких и
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 49 Рис. 4.10. На термограмме больного с триг- герной точкой в левой квадратной мышце поясницы виден «горячий узел» (указан стрелками) не менее 0,5 °C над областью мышцы. Термограмма была выполнена при помощи системы Bales Scientific МСТ 7000. а—анализ с использованием цветовой шка- лы в температурном диапазоне 23.75— 30,5 °C с разрешением 0.207L. Черной стрелкой отмечен небольшой участок повы- шения температуры; б—соответствующая черно-белая шкала с разрешением 0.17L. Белой стрелкой показан «горячий узел», представляющий собой небольшое темное пятно. (Из Bernard Е. Filner, Thermographic Imaging Center of Rockville, Maryland 20 850, с разрешения.) труднообъяснимых случаев [14]. Ее так- же можно исследовать при помощи маг- нитно-резонансной томографии. Не- смотря на то что информативность этих методов в оценке ТТ не была точно ус- тановлена, по нашему мнению, оба они имеют хорошие перспективы. Исследование уменьшения размеров одной половины таза (рис. 4.11 и 4.12) НДНК часто сопровождается другими скелетными аномалиями, такими как асимметрия таза, лица, а также укороче- ние рута на стороне короткой ноги. При уменьшении размеров одной поло- вины таза симптомы отмечаются как в положении сидя, так и в положении ле- жа. Inglemark и Lindstrtim [72] обнару- жили корреляцию (+0,78) между длиной конечностей и размерами таза. Таким образом, НДНК может иметь большое значение. Некоторые ключевые момен- ты диагностики асимметрии таза и ее коррекции представлены Travell и Si- mons [152] и в томе 1 данного «Руково- дства». К ним относятся латеральное ис- кривление таза в положении сидя, ос- мотр больного в положении сидя, а так- же установление точных размеров таза для обеспечения необходимого седа- лищного (ягодичного) подъема. В положении сидя Искривления скелета при уменьше- нии размеров одной половины таза, от- мечающиеся в положении сидя, пред- ставлены на рис. 48.10 в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [148]. На этом же рисунке проиллюстрирован компенсаторный эффект закидывания ноги на стороне уменьшенной полови- ны таза на противоположную ногу, опи- санный Northup [112]. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоноч- ника, обусловленный асимметрией ске- лета, обеспечивается преимущественно квадратной мышцей поясницы. Возникновение болей в положении сидя свидетельствует о возможном на- личии у пациента уменьшения размеров одной половины таза. Расстояние между бугристостями седалищной кости, на которые ложится основная нагрузка во время сидения, составляет 10—12 см. Любая разница в размерах половин таза
50 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.11. Обследование больного с умень- шением размеров правой половины таза, проводимое в положении сидя. а—при отсутствии коррекции асимметрия вызывает латеральное искривление таза, формирование S-образного сколиоза и ис- кривление оси плечевого пояса, б— подъем таза при помощи подкладки под бугристость седалищной кости приводит к устранению искривлений; в—коррекция на такую же вы- соту на противоположной стороне. У боль- ного сразу же возникает чувство дискомфор- та и избыточного напряжения, обусловлен- ное усилением асимметрии, что заставляет его осознать важность правильной коррек- ции в положении сидя Рис. 4.12. Исследование больного с умень- шенными размерами правой половины таза, переднезадняя проекция, положение лежа на спине Красным цветом обозначены гребни подвздошных костей. Черным цве- том окрашена горизонтальная линия. Крас- ным пунктиром выделен подъем одной по- ловины таза. а—без коррекции Таз искривлен, что при- водит к опусканию правой передней верхней подвздошной ости по сравнению с левой стороной; б—коррекция Подкладка (книга красного цвета) на стороне уменьшенной половины таза выравнивает положение пе- редних верхних подвздошных остей; в— коррекция на противоположной стороне Подъем большей половины таза приводит к усилению искривления. приводит к смещению туловища кверху, так как позвоночник гораздо длиннее, чем расстояние между бугристостями седалищной кости. Уменьшение размеров одной полови- ны таза оказывает гораздо большее влияние на сколиоз поясничного отдела позвоночника, чем НДНК такой же сте-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 51 пени выраженности. Поскольку рас- стояние между бугристостями седалищ- ной кости примерно в 2 раза меньше расстояния между головками бедренной кости, влияние асимметрии таза в поло- жении сидя превышает таковое при НДНК в положении стоя. Однако во многих случаях больному требуется се- далищный (ягодичный) подъем на та- кую же высоту, как и при укорочении ноги. Типичный клинический пример ис- следования больного с асимметрией таза в положении сидя представлен на рис. 4.11, а. Хорошо заметен наклон таза на стороне уменьшения размеров одной его половины с соответствующим смещени- ем оси плечевого пояса. На рис. 4.11, б показано устранение асимметрии позвоночника посредством соответствующего подъема на уровне бугристости седалищной кости на сто- роне с меньшими размерами таза. При определении высоты подъема необходи- мо учитывать форму стула и мягкость его сиденья. В положении лежа У некоторых пациентов с уменьшени- ем размеров одной половины таза в пе- реднезаднем направлении боль может отмечаться в положении лежа. При от- сутствии соответствующей коррекции такая асимметрия может приводить к образованию ТТ в квадратной мьпцце поясницы. Больные, нуждающиеся в та- кой коррекции, не могут избавиться от боли при попытке лечь спать. Таз ис- кривляется, как это показано на рис. 4.12, а. Такая асимметрия обычно при- водит к усугублению состояния пациен- та и длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы и корри- гируется соответствующим подъемом уменьшенной половины таза (см. рис. 4.12, б). Попытка коррекции на проти- воположной стороне обычно приводит к усилению дискомфорта (см. рис. 4.12, в). Исследование укорочения плеч (рис 4.13) Этот фактор, обусловливающий дли- тельное существование миофасциальных болей, подробно описывается в томе 1 данного «Руководства», а также у Travell и Simons [154] и имеет особое значение для квадратной мышцы поясницы. Уко- рочение плеч может встречаться в каче- стве варианта развития у лиц европеоид- ной расы, коренных жителей Америки, Полинезии и у некоторых уроженцев Востока. Укорочение плеч по отношению к размерам туловища легче всего опреде- ляется в положении сидя в обычном кресле (см. рис. 4.13, а). При этом локти не достают до подлокотников. В поло- жении стоя локти не достигают уровня гребней подвздошной кости (см. рис. 4.13, б), как это должно быть при нор- мальной длине плеч (см. рис. 4.13, в). В положении сидя больной или на- клоняется в одну сторону, чтобы опе- реться на подлокотники, что в свою очередь приводит к напряжению квад- ратной мышцы поясницы и боковых шейных мышц (см* рис. 4.13, г) или же сгибается вперед, чтобы опереться обои- ми локтями на ручки кресла, что вызы- вает напряжение околопозвоночных мышц шеи и спины (см. рис. 4.13, д). Основные мероприятия, направлен- ные на коррекцию вышеуказанных фак- торов, обсуждаются в разделе 14. Исследование постуральной асимметрии (рис 4 14—4.16) Наиболее удобная методика выявле- ния постуральных асимметрий, корри- гирующихся при помоши специальных каблуков, подробно описана в главе 4 и главе 48, разделе 14 тома 1 и у Travell и Simons [148]. Чаще всего причиной ком- пенсаторного сколиоза поясничного от- дела позвоночника, приводящего к пе- ренапряжению квадратной мышцы по- ясницы, является НДНК. При помощи описанной выше процедуры можно вы- явить НДНК и провести необходимую коррекцию, если нет никаких других со- путствующих асимметрий позвоночни- ка, таза, нижних конечностей или труд- но диагностируемого поражения суста- вов. На рис. 4.14 и 4.15 иллюстрируется сущность манипуляций. Первоначаль- ный осмотр больного в положении стоя позволяет заподозрить наличие посту- ральной асимметрии. Исправить асимметрию и свести к минимуму неприятные ощущения, ис- пытываемые больным, можно при по-
52 Часть 1 / Нижние отделы туловища а Рис. 4.13. Длительное существование триг- герных точек в квадратной мышце поясни- цы, обусловленное укорочением верхних ко- нечностей по отношению к длине туловища. Пунктиром обозначен уровень гребня под- вздошной кости а—невозможность опереться локтями на ручки кресла, расположенные на 20 см выше сиденья, такие кресла используют 90 % на- селения США; б—в положении стоя локти находятся значительно выше уровня верху- шек гребней подвздошных костей, а кончики пальцев выше середины бедра; в—положе- ние локтя и кисти при нормальном соотно- шении длины рук и туловища; г— компенса- торная поза при сидении: наклон в сторону, чтобы обеспечить опору для плечевого поя- са. Такая поза приводит к напряжению шей- ной и поясничной мускулатуры. Наиболее уязвимыми являются квадратные мышцы поясницы и лестничные мышцы; д—напря- жение околопозвоночных мышц шеи и спи- ны. вызванное наклоном вперед, чтобы най- ти опору для локтей; е— кресло с наклонны- ми подлокотниками обеспечивает опору для рук любой длины и устраняет имевшиеся трудности.
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 53 Рис. 4.14. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, S-об- разным сколиозом и опущением правого плеча. Черными линиями показаны уровни гребней подвзошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног Красными линиями обозначен угол на- клона плоскостей тазового и плечевого поя- сов при искривлении позвоночника. а—без коррекции. Правое бедро опущено по сравнению с левым, что видно по асим- метрии талии и более низкому расположе- нию правого гребня подвздошной кости, пра- вой задней верхней подвздошной ости и правой ягодицы. При неравенстве длины ног в 10 мм и более образующийся функцио- нальный сколиоз также приводит к опуска- нию плеча на стороне более короткой ноги. Смещение таза влево приводит к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая: б—коррекция. Подъем правой ноги приводит к выравнива- нию таза и устранению асимметрии, отме- чаемой на рис. а. Плоскости плечевого поя- са и гребней подвздошных костей распола- гаются горизонтально (черные линии), и по- звоночник выпрямляется; в—коррекция на противоположной стороне. При подъеме противоположной конечности асимметрия усиливается Увеличение неравенства дли- ны ног приводит к быстрому появлению не- приятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, что подтверждает не- обходимость правильной коррекции. моши подставки под стопу па стороне более короткой ноги. Затем подставку убирают из-под короткой йога и поме- щают под другую ногу. Больного просят сравнить эти две позы. Большинство больных отмечают, что такое изменение приносит весьма неприятные ощущения или даже боль. Перемещая подставку с одной стороны на другую, можно уточ- нить, какая именно нога укорочена [49|, и продемонстрировать больному важ- ность проведения коррекции. Если при этом больной может увидеть себя в большом зеркале, то он будет поражен увиденным и осознает необходимость проведения коррекции. Эта методика не позволяет выявить каких-либо дополнительных асиммет- рий. однако больные смщуг приспосо- биться и к ним. если выберут такой спо- соб коррекции, который сведет к мини- муму напряжение мышцы. Тазовые асимметрии, поддающиеся коррекции, следует выявлять и пытаться исправить до того, как возникнет необходимость в перемене обуви. На рис. 4.16 представлен способ вы- явления фиксированного органическо- го сколиоза поясничного отдела позво- ночника, который чаще всего отмечает- ся у пожилых мужчин. В этом случае ис- пользование специальной подкладки в обувь на стороне укорочения ноги при- водит к дополнительному увеличению
54 Часть 1 I Нижние отделы туловища Рис. 4.15. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, С-об- разным сколиозом и опущением левого пле- ча. Черными линиями показаны уровни греб- ней подвздошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног. Крас- ными линиями обозначен угол наклона плос- костей тазового и плечевого поясов при ис- кривлении позвоночника. а—без коррекции. Правые бедро, гребень подвздошной кости, задняя верхняя под- вздошная ость и ягодица опущены по срав- нению с левой стороной. Искривление пле- чевого пояса и смещение таза приводят к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая. Функ- циональный сколиоз способствует опуще- нию левой части плечевого пояса на сторо- не более длинной ноги; б—коррекция. При искривлении такого типа подъем, необходи- мый для выравнивания плечевого и тазово- го поясов, обычно составляет не более 6 мм; в—коррекция на противоположной стороне. При таком же подъеме противопо- ложной ноги постуральные изменения уси- ливаются. Увеличение асимметрии приво- дит к появлению неприятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, убеждая больного в необходимости пра- вильной коррекции. Рис. 4.16. Усиление искривления позвоноч- ника при коррекции неравенства длины ниж- них конечностей в тех случаях, когда сколи- оз является стойким, а не функциональным. Жирной линией обозначен стойкий сколиоз поясничного отдела позвоночника; тонкой линией показан функциональный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночника, а—сколиоз при искривлении таза без кор- рекции, б— усиление функционального ско- лиоза грудного отдела позвоночника при коррекции неравенства длины нижних ко- нечностей. Несмотря на то что коррекция приводит к устранению функционального сколиоза, при стойком сколиозе она лишь ухудшает ситуацию.
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 55 асимметрии, а не исправляет ее. С дру- гой стороны, использование подкладки под более длинную ногу также не при- носит облегчения. Первый из авторов этой книги отме- тила, что, если больного попросить встать сначала на одну ногу, а затем на другую, то положение туловища норма- лизуется при опоре на более длинную ногу, тогда как при опоре на короткую ногу асимметрия усиливается. Она ста- новится еще более заметной, если боль- ной становится на одну ногу и раскачи- вает другой, имитируя ходьбу. Короткая нога перемешается свободно, а для осу- ществления размаха более длинной но- гой больной бывает вынужден накло- няться в сторону короткой ноги. НаШп [64] пальпировал подвздошную кость во время ходьбы больного на мес- те, что позволяло оценивать описанный выше феномен со стороны более длин- ной ноги. Он обнаружил опущение таза на противоположной стороне и смеше- ние верхней части туловища в сторону более длинной ноги, возникающие при опоре на нее. Он также описал харак- терный паттерн, напоминающий тако- вой при равной длине нижних конечно- стей, однако при этом отмечалась одно- сторонняя слабость отводящих мыши бедра. У больных с НДНК при ходьбе может отмечаться сходная хромота [67]. Исследование асимметрии туловища (рис 4.17) Существует множество признаков, помогающих выявить наличие НДНК и сторону поражения у больных, находя- щихся в положении стоя. Ни один из этих признаков не может быть единст- венно верным сам по себе, но их нали- чие или отсутствие помогает определить различные условия. При обследовании больного в положении стоя необходимо проверить асимметрию позы (осмотрев все отделы нижних конечностей), нали- чие сколиоза поясничного отдела позво- ночника, высоту расположения гребней подвздошной кости, наличие искривле- ния плечевого пояса, а также связанную с ними асимметрию туловища. Асимметрия позы представляет собой чувствительный индикатор асимметрии туловища, отражающейся неблагоприят- ным образом на мышцах. При НДНК в положении стоя пациент испытывает определенный стресс, так как естествен- ные попытки исправить асимметрию приводят к длительным чрезмерным на- грузкам на мышцы. Больной может пы- таться различными способами выровнять таз и выпрямить позвоночник. В одном случае можно отставить стопу более длинной ноги вперед или в сторону, что позволяет сильнее опираться на корот- кую ногу [67]. Это очень заметно при осмотре больного в положении стоя. Неравномерную нагрузку массы тела на нижние конечности можно выявить, попросив больного «перенести вес рав- номерно на обе ноги», поставив его на двое разных весов [92, 97]. Если нагруз- ка на одни весы превышает нагрузку на другие весы более чем на 5 кг, это сви- детельствует о патологической асиммет- рии позы [97] Сходная картина может наблюдаться также при поражении кра- ниоцервикального сочленения [97]. Функциональный сколиоз пояснично- го отдела позвоночника обычно развива- ется на фоне НДНК и является основ- ной асимметрией, отмечающейся при перегрузке квадратной мышцы поясни- цы. К сожалению, при осмотре больно- го выраженность кривизны поясничного отдела позвоночника может казаться уменьшенной или, наоборот, слишком большой из-за ротации поясничного от- дела позвоночника при сгибании туло- вища в сторону. Можно видеть, что ос- тистые отростки расположены как будто бы по прямой линии, хотя позвоночник на самом деле искривлен («вогнутая бо- ковая ротация», описанная Steindler в 1929 г.) [137]. Может также отмечаться противоположная ситуация, при кото- рой ротация позвоночника усиливает выраженность сколиоза. Истинный ха- рактер поражения можно уточнить при рентгенографии, что проиллюстрирова- но на рис. 4.17, б, в. Этот феномен был очень хорошо описан Friberg [36, 381 и Gnce [59]. Одним из ортопедических приемов выявления неравенства длины нижних конечностей является измерение накло- на таза во фронтальной плоскости по отношению к уровню гребней под- вздошных костей к вертикальной оси позвоночника (визуально и при помощи
56 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис- 4.17- Методика и результа- ты рентгенографического ис- следования в положении стоя п — о. торент геногг a t и мессий М-ТОД ПОЛуЧ Ни Я ИЗ-гг |Ж< НиИ Поясничного отдела позвоноч ника, тазобедренного и колен- ного Суставов при минимальном лучевой нагрузке, б — орто- рентгенограмма на которой представлен сколиоз поясничного отдела позвоночника в 20° при неравенстве длины нижних конечностей в 17 мм, правая нога ко- роче левой. Компенсаторный сколиоз пояс- ничного отдела позвоночника обращен вы- пуклостью вправо, однако остистые отрост- ки позвонков ориентированы в вертикальной плоскости из-за сочетанной аксиальной ро- тации поясничных позвонков. Столбики рту- ти поднимаются от нижнего края снимка та- зобедренной области (средний кадр) вверх к головкам бедренных костей. Для оценки та- зовой ротации используют две короткие вертикальные линии, обозначающие цен- тры лобковой кости и крестца. Правая стопа повернута на 9°, а левая — на Г; в— схема- тический рисунок рентгенограммы, демонст- рирующий, каким образом комбинация акси- альной ротации поясничных позвонков и на- клона в сторону, приводящая к кажущемуся ровным положению остистых отростков, мо- жет скрыть наличие сколиоза при клиниче- ском осмотре. (Из Fnberg [38]. с разреше- ния.)
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 57 рентгенографии позвоночника в поло- жении больного стоя). Перекос таза (на- клонное положение гребня подвздош- ной кости) и НДНК прямо связаны с наклоном основания крестца и позвон- ком Lv, имеющими большое значение для квадратной мышцы поясницы (41]. К сожалению, непосредственное изме- рение относительного уровня располо- жения гребня подвздошной кости не по- зволяет однозначно судить о НДНК и уровне основания крестца. Смещение уровня гребней свидетельствует лишь о наличии определенной асимметрии. При вовлечении квадратной мышцы поясницы, если один из гребней под- вздошной кости расположен существен- но выше другого, следует исключать по- ражение, обусловленное смещением та- зовой кости вверх (58]э клиническая картина которого может напоминать та- ковую при НДНК. Из 50 больных с НДНК, превышающей 10 мм по данным рентгенографии, уро- вень расположения гребней подвздошной кости не соответствовал НДНК в 12 (24 %) случаях (16]. Fisk и Baigent [33] от- метили аналогичное несоответствие у 26 % из 31 больного с НДНК. Inglemark и Lind- strom [72] обнаружили, что из 370 больных с рентгенографически подтвержденными поражениями нижних отделов позвоноч- ника у 72 % отмечалась тазовая асиммет- рия и укорочение конечности на той же стороне. В этих случаях диагностика, ос- нованная лишь на оценке высоты распо- ложения гребней подвздошных костей, могла бы привести к ошибочной пере- оценке выраженности НДНК. Эти авторы (72] сделали вывод, что диагностика НДНК лишь на основании измерения от- носительного уровня расположения греб- ней подвздошной кости недостоверна. Изучив взаиморасположение передней и задней верхних подвздошных остей в положении стоя и сидя, Fisk и Baigent [33] пришли к аналогичному выводу, отметив, что клиническая опенка длины нижних конечностей с использованием тазовых ориентиров практически невозможна. Gofton [49] сопоставил клинические критерии с рентгенографическими дан- ными и сделал вывод, что для постанов- ки диагноза НДНК необходимо наличие трех факторов: (1) выпячивания кнару- жи верхнего отдела бедра более длинной ноги; (2) сколиоза и (3) разницы в уров- не гребней подвздошной кости при пальпации. Тем не менее следует пом- нить о том, что первые два фактора на стороне вогнутости позвоночника могут быть следствием сокращения квадрат- ной мышиы поясницы под влиянием миофасциальных ТТ (см. рис. 4.9). Сле- довательно, перед выявлением асиммет- рии следует инактивировать ТТ в квад- ратной мышце поясницы. При выявлении НДНК можно также анализировать уровни расположения больших вертелов в положении стоя. Однако Hoskins [70] был впечатлен тем, с какой частотой неравномерное угловое искривление шейки бедренной кости (варусная или вальгусная деформация тазобедренных суставов) может приво- дить к ошибочной диагностике при ис- пользовании этой методики. Многие часто используемые методы оценки НДНК и способов необходимой коррекции для разгрузки квадратной мышцы поясницы и предотвращения ее чрезмерного напряжения при различных позах очень неточные и не могут приме- няться при осмотре больного в положе- нии лежа. В современной литературе приводятся следующие данные. Доказано, что многие методы определе- ния НДНК являются не только неточны- ми, так как исследователь может ошибить- ся на ±10 мм и больше [16, 105, ПО], ио часто и ложно ориентирующими [33, 34, 43, 164]. Измерение расстояния между пе- редней верхней подвздошной остью и ме- диальным надмыщелком может быть ин- формативным |7], но должно использо- ваться лишь в качестве косвенного при- знака из-за значительных индивидуальных вариаций строения таза. Как указывали Travel! и Simons [150]» установление НДНК в положении больного лежа при разгрузке позвоночника не всегда позво- ляет учесть напряжение квадратной мыш- цы поясницы, что иногда приводит к гру- бым ошибкам [120]. Ошибочные и ложно ориентирующие данные можно получить при использовании методики измерения расстояния между тазобедренным и голе- ностопным суставами [16, 110], а также при сопоставлении уровней расположения медиальных надмыщелков с обеих сторон [5, 164]. Пять врачей провели осмотр больных в положении стоя [43]. При со- поставлении данных клинического осмот- ра с результатами рентгенографического исследования было отмечено, что более
58 Часть 1 / Нижние отделы туловища половины (53 %) из 196 клинических ре- зультатов измерения НДНК у 21 человека с болями в пояснице отличались от рент- генографических более чем на 5 мм. В 13 % наблюдений сторона укорочения нижней конечности была определена не- верно. Из сказанного становится ясно, что ни один из перечисленных критериев (неравномерность расположения греб- ней подвздошной кости, передней и задней верхних подвздошных остей или больших вертелов) не является досто- верным для диагностики асимметрии туловища, но каждый из них вносит свой вклад в общую картину. Рентгено- графия, выполняемая в вертикальном положении, помогает разрешить сомне- ния в диагностически сложных случаях. При наличии интереса к НДНК как та- ковой можно оценить асимметрию различ- ных парных образований костной системы нижних конечностей. В положении стоя можно оценить постановку стоп и высоту расположения надмышелков с обеих сто- рон. В положении лежа на спине с пятка- ми, приведенными к ягодицам, разница в уровне расположения колен (длина голе- ней) становится более заметной [156]. В положении сидя, прислонившись к спин- ке сиденья, можно по уровню расположе- ния коленей увидеть разницу в длине бе- дер. При исследовании асимметрии таза и НДНК могут оказать помощь различные сравнительные асимметрии. Размеры од- ной половины лица могут быть меньше, что лучше всего заметно при сравнении расстояний между наружными углами глаза и рта с обеих сторон. Искривление таза часто приводит к смещению оси плечевого пояса, наиболее заметному при пальпации костных ориентиров с обеих сторон, например акромиально- ключичных суставов или нижних углов лопаток. Можно впасть в заблуждение, если одна верхняя трапециевидная мышца сокращена и напряжена или ес- ли сокращение передней зубчатой или малой грудной мышц приводит к рота- ции или выпячиванию лопатки на од- ной стороне. Больной может вспомнить, что ему советовали укоротить один ру- кав или брючину, или говорили, что юб- ка сидит косо. Часто стопа более корот- кой ноги имеет меньший размер, чем стопа другой ноги. Больной, как прави- ло, приучается определять размер обуви при покупке по большой стопе и знает о проблемах, которые последуют, если этого не сделать. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника (рис. 4.18 и 4.19) Миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы могут сохраняться в течение длительного времени под влия- нием любой асимметрии скелета, при- водящей к искривлению основания по- ясничного отдела позвоночника, по- скольку именно квадратная мышца по- ясницы является первоочередным участ- ником формирования компенсаторного сколиоза. Обеспечение соответствую- щей кривизны поясничного отдела по- звоночника, необходимой для поддер- жания равновесия, приводит к перена- пряжению этой мышцы. Примеры ком- пенсаторного сколиоза с рентгеногра- фическими иллюстрациями весьма по- учительны [16, 22, 37, 38, 40, 43, 45, 46, 57, 63, 67, 105, 142]. Скелетные асимметрии, которые при- водят к изгибам поясничного отдела по- звоночника, могут развиться как в са- мом поясничном отделе, так и в области таза или нижних конечностей. Асиммет- рии позвоночника и таза могут быть ор- ганическими и функциональными. Функциональные (компенсаторные) из- менения обратимы. Органические (стойкие) асимметрии могут быть ис- правлены, как правило, лишь хирурги- ческим путем. Наиболее частой и легко выявляемой причиной искривления ос- нования крестца является НДНК. Выра- женность поясничного сколиоза оцени- вается рентгенографически по углу меж- ду плоскостью основания крестца и плоскостью окончания двигательного нерва (концевая пластинка) на уровне наиболее измененного поясничного по- звонка [41] На рис. 4.18 проиллюстрированы от- дельные виды асимметрий и их комби- нации. Стойкие асимметрии, например идиопатический сколиоз детского воз- раста или постгравматические локаль- ные изменения [47], лучше всего выяв- ляются при рентгенографии, выполняе-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 59 Просты м:.»в,'Н<ия Правая1 Левая стороне сторона Норма Укорочение ноги Угловое искривление позвонков Цг2| Угловое искривление позвонков Комбинированные искривления Угловое искривление позвонков Ly- S|, укорочение ноги Угловое искривление позвонков Ly-S|, искривление таза Искривление таза, укорочение ноги Угловое искривление позвонков Ly-S|, укорочение ноги Рис. 4.18. Простые и комбинированные ис- кривления (скелетные асимметрии) нижних конечностей, таза и поясничного отдела по- звоночника по данным рентгенографическо- го исследования (вид спереди). Красным цветом обозначены органические (стойкие) асимметрии, черным цветом— компенса- торные (функциональные). а—нормальное, симметричное положение нижних конечностей и таза с выпрямленным позвоночником; б—укороченная правая но- га, симметричный таз, компенсаторное ис- кривление позвоночника; в—равная длина нижних конечностей, тазовая асимметрия, компенсаторное искривление позвоночника; г—равная длина нижних конечностей, сим- метричный таз, угловое искривление по- звонка Lv вправо на уровне основания крест- ца, компенсаторное искривление позвоноч- ника; д— равная длина нижних конечностей, симметричный таз, угловое искривление по- звонка Liv вправо от позвонка Lv (возможно, мышечного происхождения) с компенсатор- ным искривлением поясничного отдела по- звоночника; е— комбинация укороченной правой нижней конечности, симметричного таза и углового искривления позвонка Lv мой в положении лежа. В отличие от них функниональоные асимметрии можно обнаружить лишь при проведе- нии рентгенографии в положении стоя. (Методы получения изображения в вер- влево от позвонка S,. Поскольку обе асим- метрии нивелируют друг друга, компенса- торного искривления позвоночника не про- исходит; ж— нижние конечности одинаковой длины уравновешивают искривленный таз и компенсируют угловое искривление позвон- ка Lv влево от позвонка Sh поэтому искрив- ления позвоночника не происходит; з—ред- кая комбинация. Выраженность тазовой асимметрии превышает степень укорочения правой ноги, что приводит к наклону основа- ния крестца влево и образованию компенса- торного искривления позвоночника; и—на удивление частая комбинация укорочения правой нижней конечности и смещения по- звонка Lv влево от позвонка S( при отсутст- вии тазовой асимметрии. Такое органиче- ское угловое искривление приводит к фор- мированию компенсаторного искривления позвоночника в направлении, противопо- ложном тому, которое отмечалось бы при наличии лишь неравномерности длины ниж- них конечностей. Каждая из представленных асимметрий встречается одинаково часто справа и слева. текальном положении будут представле- ны в этой же главе несколько позже.) В положении стоя НДНК обусловлива- ет наклон таза и основания крестца на стороне более короткой ноги (см. рис.
3 Компенсаторное S-образное искривление позвоночника Компенсаторное С-образное искривление позвоночника Рис. 4.19. Деятельность мышц, приводящая к образованию S- или С-образного функцио- нального сколиоза для компенсации накло- на основания крестца в сторону при нера- венстве длины нижних конечностей. а и д—иллюстрируют неустойчивость и на- рушение равновесия, возникающие при от- сутствии компенсаторного мышечного на- пряжения, уравновешивающего смещение основания крестца; б—выравнивание пояс- ничного отдела позвоночника квадратной мышцей поясницы. Сила 1 сближает XII реб- ро с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной конечности. Основание груд- ного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении по отноше- нию к тазу; в— выравнивание грудного отде- ла позвоночника латеральными грудными мышцами. Сила 2 опускает область плече- вого пояса на стороне более короткой ноги. Основание шейного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направле- нии от основания грудного отдела позвоноч- ника, приводя к формированию S-образного сколиоза; г— выравнивание шейного отдела позвоночника латеральными мышцами шеи. Сила 3 способствует расположению головы над центром тяжести тела, восстанавливая равновесие и баланс зрительных осей; е— выравнивание пояснично-грудного отдела позвоночника латеральной мускулатурой ту- ловища. Сила 4 на стороне более длинной ноги, по-видимому, обеспечивается одно- именной квадратной мышцей поясницы. Эта деятельность приводит к сближению плече- вого пояса с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной ноги. При этом осно- вание шейного отдела позвоночника откло- няется в противоположном направлении по отношению к искривленному тазу; ж—окон- чательное выравнивание при помощи лате- ральных мышц шеи (сила 5, аналогичная си- ле 3. но направленная в противоположную сторону); з—устранение необходимости в функциональном сколиозе путем коррекции неравенства длины нижних конечностей пу- тем подкладывания под более короткую ногу какого-либо предмета определенной тол- щины.
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 41 4.18, б), что вызывает отклонение ниж- них отделов позвоночника в эту же сто- рону. Компенсаторный сколиоз пояс- ничного отдела позвоночника способст- вует восстановлению равновесия и вы- пуклостью направлен к более короткой ноге. Как свидетельствуют рентгенографиче- ские данные Northup (112J, компенсатор- ный сколиоз достигает максимума, когда больной стоит прямо, опираясь на корот- кую ногу, и не отставляет более длинную ногу в сторону. Равномерное распределе- ние массы тела на обе ноги приводит к уменьшению выраженности сколиоза Сколиоз будет выражен еще меньше, если больной перенесет опору на более длин- ную ногу, однако такое положение вызы- вает определенные неудобства, так как этой ноге придется выдерживать большую часть массы тела. Edinger и Biedermann [22] при помощи рентгенографии показали, что у здоровых людей также возникает сколиоз пояснич- ного отдела позвоночника, если поместить подставку под одну или другую ногу. Наклон основания крестца может также возникать при смещении суста- вов, расположенных в полости большо- го таза, например при смешении КПС (см. рис. 4.18, в). Описание данных ос- мотра при асимметрии этой разновид- ности представлено в главе 2. Остальные виды тазовых асимметрий анализируют- ся в других работах [11, 48, 141|. FribeiB [38] отметил, что угловое искривление основания крестца при отсутствии НДНК встречалось лишь у 4 из 236 па- циентов с болями в спине. В соответствии с расположением ос- нования крестца сколиоз поясничного отдела позвоночника может отмечаться на уровне Lv — Sj (см. рис. 4.18, г) или LiV — Ly (см. рис. 4.18, д). Диагностика комбинированных асим- метрий только лишь на основании кли- нических данных, без проведения рент- генографии, может приводить к грубым ошибкам. Например, стойкое угловое искривление в основании поясничного отдела позвоночника может таким обра- зом компенсировать НДНК (см. рис. 4.18, е) или смешение основания крест- ца, обусловленное поражением тазовых суставов (см. рис. 4Л8, ж), что сколиоза вообще не возникнет. Однако если та- кое угловое искривление будет направ- лено к нижней части крестца, то оно не только не скомпенсирует, но усилит асимметрию таза или нижних конечно- стей. Интерпретация клинических данных будет еще более затруднительна, если одна асимметрия, призванная исправить другую, выражена слишком сильно. Примерами могут служить рис. 4.18, з и 4.18, и, на которых представлена избы- точная коррекция НДНК, в первом слу- чае путем тазовой асимметрии, в дру- гом—с помощью стойкого углового ис- кривления в основании позвоночника. Все перечисленные асимметрии на- блюдали при рентгенографическом об- следовании больных с поясничными бо- левыми синдромами. При повторном исследовании 50 человек в период от детства до зрелого возраста было выяв- лено большое разнообразие различных асимметрий [63]. Смещение основания крестца вниз на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б) наблюдали в 72 % случаев, т. е. в 4 раза чаще, чем смеще- ние крестца вниз на стороне более длинной ноги (см. рис. 4.18, з), которое встречалось в J8 % случаев. Само по се- бе НДНК не может служить достовер- ным показателем отклонения основания крестца в общей популяции. В ]/3 случа- ев характер кривизны позвоночника из- менился за время между детством и взрослым возрастом [63]. Четкое понимание причин изменения конфигурации скелета у больных с мно- жественными асимметриями имеет очень большое значение для правильно- го выбора тактики лечения сопутствую- щих мышечных расстройств. Компенсация смещения основания крестца Когда основание крестца наклоняется в одну из сторон и позвоночник искрив- ляется, туловище и голова также скло- няются в эту же сторону, приводя к на- рушению равновесия тела (см. рис. 4.19, а, д). В ответ на это развивается ком- пенсаторное S- (см. рис. 449, в, г) или С-образное (см. рис. 4.19, е, ж) искрив- ление позвоночника. Такое искривление направлено на удержание головы в по- ложении, выровненном по отношению к центру силы тяжести, а также на вое-
62 Часть 1 / Нижние отделы туловища становление равновесия и горизонталь- ного расположения линии глазных яб- лок (см. рис. 4.19, г5 ж). Форма кривиз- ны зависит от того, какие именно мыш- цы участвуют в ее формировании. В случае S-образного искривления функциональный сколиоз поясничного отдела позвоночника формируется под влиянием силы, обозначенной цифрой 1 на рис. 4.19, б, в, г. Это воздействие осущест- вляется преимущественно квадратной мышцей поясницы, а также подвздошно- реберной мышцей. В некоторых случаях могут принимать участие внутренняя и на- ружная косые мышцы живота. Сила, обозначенная цифрой 2 на рис. 4.19, в, г, способствует возвращению по- звоночника к средней линии и требует участия реберных волокон большой груд- ной мышцы и нижних отделов передней зубчатой мышцы. При этом отмечается смещение книзу плечевого пояса на соот- ветствующей мышцам стороне. В этом мо- гут участвовать подвздошно-реберные во- локна околопозвоночных мышц, однако они оказывают менее выраженное воздей- ствие. И наконец, деятельность лестничной и верхней трапециевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, а также головного отдела ременной мышцы спины приводит к выравниванию головы по средней ли- нии, эта сила обозначена цифрой 3 на рис. 4.19, г. В случае С-образного искривления кор- рекция проводится преимущественно си- лой, обозначенной цифрой 4 на рис. 4.19, е, ж). В ней участвует в основном перед- ний отдел широчайшей мышцы спины, расположенной на значительном протяже- нии от плечевой кости до гребня под- вздошной кости, а также, с меньшей эф- фективностью, подвздошно-реберная мышца. Сила, обозначенная цифрой 5 на рис. 4.19, ж, по своей сути аналогична силе 3 на рис. 4.19, г, но действует на противопо- ложной стороне. Очевидно, что смещение основания крестца является потенциальным источ- ником хронической перегрузки многих мышц, что обусловливает необходимость выявления причины смещения и ее устра- нения. Неравенство длины нижних конечностей Неравенство длины нижних конечно- стей (НДНК) обсуждалось в томе 1 дан- ного «Руководства» и у Travell и Simons [150] в разделе, озаглавленном «Укоро- чение ноги». Мы не сочли целесообраз- ным повторять большую часть материа- ла в этой главе, а ограничились лишь анализом современного состояния про- блемы. В тех случаях, когда НДНК является единственной причиной возникновения искривления позвоночника с перегруз- кой квадратной мышцы поясницы и околопозвоночных мышц, выявление этого синдрома и его коррекция не представляют особых трудностей. Тем не менее не следует ошибочно упрощать ситуацию, поскольку обычно асиммет- рии бывают комплексными и с трудом поддаются оценке. С точки зрения компенсаторной на- грузки, оказываемой на квадратную мышцу поясницы, причина смещения основания крестца не имеет существен- ного значения. Постуральная перегрузка мышцы, необходимая для удержания го- ловы и правильного положения глазных яблок, приводит к длительному сохране- нию миофасциальных ТТ в этой мышце вне зависимости от какой-либо кон- кретной причины. Мы приводим в этой главе обширный обзор существующей литературы, поскольку НДНК представ- ляет собой наиболее часто встречаю- щуюся причину функционального ско- лиоза поясничного отдела позвоночни- ка, и этой проблеме посвящено значи- тельное число публикаций. Исправле- ние сколиоза занимает важное место в схеме лечения больных с ТТ в квадрат- ной мышце поясницы. НДНК встречается довольно часто. Около 10 % здоровых людей отмечают разницу в длине ног в 10 мм. При отсут- ствии лечения НДНК может привести к развитию остеоартрита тазобедренного сустава. Для мышц НДНК является дли- тельно существующим фактором и обычно не вызывает симптоматики до тех пор, пока не произойдет активация ТТ в квадратной мышце поясницы, обу- словленная травматическим воздействи- ем. Тогда НДНК приводит к усилению боли, спровоцированной активными миофасциальными ТТ. Рентгенографи- ческие исследования позволяют выявить высокую корреляцию между болями в спине и НДНК, однако такая корреля- ция минимальна или же вообще отсут-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 63 ствует, если учитывать лишь клиниче- ские данные. НДНК наиболее четко проявляется в положении стоя, при ходьбе и прыжках, однако она не приво- дит к возникновению проблем у бегу- нов, которые во время бега никогда не опускают на землю обе стопы одновре- менно. При правильно проведенных повтор- ных рентгенографических исследовани- ях различия между измерениями НДНК могут составлять не более 2—5 мм. Теперь мы подробнее остановимся на основных моментах рентгенографиче- ского исследования в вертикальном по- ложении, проводимого для выявления НДНК. Для сведения к минимуму луче- вой нагрузки на половые железы можно использовать Т-образный свинцовый экран [45], который прикрепляют к фиксирующей ленте, надеваемой для ог- раничения тазовой ротании. Снимки лучше всего производить с вертикаль- ной и горизонтальной метками. Такими метками могут служить кусочек свинца, подвешиваемый на тонкой цепочке на груди больного, а также U-образная тру- бочка, наполненная ртутью и прикреп- ляемая к фиксирующей ленте несколько ниже свинцового экрана. Больной уста- навливается таким образом, чтобы рас- стояние между медиальными лодыжка- ми составляло 15 см, ступни обращены вперед, масса тела распределена равно- мерно на обе ноги, а бедра расположены строго напротив центрального рентге- новского пучка. При четком выполне- нии этих условий отклонения бедер не будут существенно влиять на результаты измерения. Ротация таза до 8° в любом направлении может вызвать ошибку из- мерения НДНК не более чем в 1 мм. Щелевая сканотрафия, представляю- щая собой разновидность орторентгено- графического исследования в вертикаль- ном положении, позволяет непосредст- венно сопоставить уровни расположе- ния коленных суставов и головок бед- ренных костей, а также получить изо- бражения суставов и конфигурации все- го позвоночника на одном снимке. Дру- гой снимок, выполняемый при исполь- зовании подставки под более короткую ногу с целью коррекции поясничного сколиоза, позволяет точно установить причину наклона основания крестца и выраженность сколиоза, т. е. оценить, является ли он функциональным или стойким. При исследовании различий в длине нижних конечностей основными фактора- ми являются не клинические проявления, а распространенность заболевания, источ- ники НДНК, его клиническая значимость и необходимость в наиболее диагностиче- ски трудных случаях проведения рентге- новского исследования. Исторически одно из наиболее ранних описаний НДНК представлено в работе Holy Bible «У хромых ноги имеют различ- ную длину» [116]. Классической работой по данной теме является книга, опублико- ванная ₽ 1965 г. Taillard и Morsch. Наибо- лее информативными из современных публикаций представляются работы Frib- erg [35—38, 40, 42, 43]. НДНК посвящен также недавно вышедший в свет обзор Lawrence [87]. Для поясничного отдела позвоночника и мыши, контролирующих его ориента- цию в пространстве, причина искривле- ния позвоночника не имеет существенно- го значения. Вне зависимости от причи- ны, ее вызывающей, асимметрия позво- ночника должна быть скомпенсирована таким образом, чтобы голова оставалась выпрямленной, а линия глазных яблок на- ходилась над уровнем центра тяжести ту- ловища. Из перечисленных выше асим- метрий, приводящих к наклону основания позвоночника, НДНК считается наиболее частой и соответственно наиболее широко обсуждается в литературе. Распространенность Данные о частоте НДНК представле- ны Travell и Simons [150]. Недавно были опубликованы данные Friberg [36J, кото- рый исследовал 359 солдат-новобранцев и в 56 % случаев обнаружил НДНК до 4 мм, в 36 % случаев НДНК 5—9 мм и в 14 % случаев НДНК 10 мм и более. В табл. 4.1 представлены суммарные дан- ные шести исследований. Среди здорово- го населения НДНК свыше 10 мм встре- чается примерно в 10 % случаев. Это оз- начает, что у каждого десятого из нас хро- нический болевой синдром в поясничной области может возникнуть всякий раз, когда активируются миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы, а потом этот синдром может сохраняться в тече- ние длительного времени именно благо- даря значительному НДНК.
64 Часть 1 / Нижние отделы туловища Таблица 4.1. Частота встречаемости неравенства длины нижних конечностей (НДНК) примерно в 10 мм по данным рентгенографии при болях в пояс- ница и в контрольных группах л°ка£Авторы Число наблюдений Частота встречаемости НДНК боли в пояснице контроль- ная группа НДНК, мм доля в группе доля в контроль- больных, % ной группе, % 1946 Rush and Steiner [120] 1000 100 >11 15 4 1959 Stoddard [138] 100 50 >12,5 17 8 1970 Bengert [8] 3241 >10 58 1974 Henrard et al. [661 50 >10 8 1979 Giles [44] Friberg [36] 300 >10 13 1983 653 359 >10 30 14 Средняя взвешенная величина общего числа больных в каж- 25% 11% дом исследовании 'У больных отмечается также сколиоз поясничного отдела позвоночника. При обследовании 50 студентов первых курсов колледжа [86] НДНК нс менее 5 мм было обнаружено у 46 % из них. В другом исследовании выявили, что у 48 % из 361 студента НДНК составляло 5 мм и более. Для установления источников НДНК Heufelder [67] провел рентгенографическое исследование 315 больных с НДНК и вы- явил, что в большинстве случаев НДНК было идиопатическим или эволюцион- ным. Morscher [105| выделил семь катего- рий возможных причин НДНК. Последствия неравенства длины нижних конечностей Возникновение болей при НДНК бы- вает обусловлено хроническим перена- пряжением мышц (см. рис. 4.19). НДНК оказывается причастным к миофасци- альным болевым синдромам лишь в тех случаях, когда хроническое мышечное перенапряжение приводит к активации миофасциальных ТТ в соответствующих мышцах или же когда НДНК способст- вует длительному сохранению ТТ, ранее активировавшихся при избыточном рез- ком мышечном напряжении. Этот факт объясняет, почему у одних людей НДНК может оставаться без коррекции в течение всей жизни и не сопровож- даться болевыми симптомами, а у дру- гих отмечается хроническая боль, устра- няемая путем коррекции НДНК при по- мощи подставки под более короткую ногу. НДНК вызывает напряжение мышц поясницы при ходьбе, но практи- чески не оказывает влияния во время бега. Заслуживают внимания и другие про- явления, обусловленные НДНК. НДНК в значительной степени способствует развитию дегенеративного остеоартрита тазобедренного сустава более длинной ноги. Подобные дегенеративные изме- нения могут возникать и в суставах ис- кривленного позвоночника. Это может быть неприятностью, неожиданно обер- нувшейся благом, в тех случаях, когда функциональный сколиоз, требующий значительного мышечного напряжения для своей коррекции, превращается в стойкий, не оказывающий избыточной нагрузки на мышцы. При НДНК часто отмечаются искривления таза. Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине. Корреляция между НДНК и болью в спине бывает высокой в тех случаях, когда диагноз НДНК ставится на основании рентгенографических данных, и не отмечается при диагностике НДНК с учетом лишь клинических проявлений [61]. Как показано в табл. 4.1, НДНК бо- лее 10 мм, выявляемое при рентгеногра- фии, отмечается в 2 раза чаше у пациентов с болями в спине (25 %) по сравнению со здоровыми индивидами (II %). При рентгенографическом исследова- нии Friberg [36J выявил, что в группе из 653 человек с хроническими болями в спине НДНК составляло 4 мм и менее лишь у 25 % больных, тогда как в группе из 359 солдат-новобранцев НДНК такой же выраженности отмечалось в 57 % слу- чаев. НДНК в 15 мм и более обнаружили у 12 % бальных и только у 2 % представите- лей контрольной группы (р < 0,001). Наличие хронических болей в спине (а также в области бедра и колена) было в
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 65 значительной степени связано с выражен- ностью латеральной асимметрии, обуслов- ленной неправильно подобранной длиной протеза у ветеранов войны, которым про- вели ампутацию одной из нижних конеч- ностей [37]. Среди них выраженный боле- вой синдром в 28 % случаев отмечался при разнице длины ноги и протеза в 22 мм. При менее выраженном периодическом болевом синдроме в 22 % случаев разли- чие в длине ноги и протеза составляло 6 мм вне зависимости от стороны, на ко- торой была произведена ампутация. Одно- сторонние боли по ходу седалищного нер- ва и в области тазобедренного сустава ча- ще (60 %) отмечались на стороне более длинной нижней конечности. Врач-ортопед Bengen [8] провел рентге- нологическое исследование у 1139 человек с болями в спине. У 324 из них отмечался сколиоз поясничного отдела позвоночни- ка. В этой подгруппе больных, состоящей из 324 человек, в 58 % случаев степень НДНК достигала не менее 1 см, а в 5 % случаев — более 5 см. В одной из послед- них работ [61], авторы которой не обнару- жили взаимосвязи между НДНК и болями в спине, степень НДНК оценивали путем механического измерения, при этом рент- генологические методы не использова- лись. Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения. У больных с НДНК выявляют как нарушения мышеч- ной активности по данным ЭМГ, так и повышенную болезненность миофасци- альных образований. Если больной с НДНК, находясь в вер- тикальном положении, пытается стоять нормально, т. е. расставлять ноги на не- сколько сантиметров, то образующееся при этом искривление таза приводит к формированию компенсаторного сколиоза [22]. Для того чтобы выровнять таз и избе- жать сколиоза, больной должен отставлять более длинную ногу вперед или в сторону и опираться преимущественно на корот- кую ногу. Для того чтобы выровнять тазо- вую ось, можно также стоять, широко рас- ставив ноги и несколько отклонив таз в сторону более короткой ноги. (Этот спо- соб представлен на рис. 4.21, б.) Значи- тельные различия в показаниях ЭМГ, про- веденной в положении стоя [140], свиде- тельствуют об индивидуальном характере компенсации в каждом конкретном слу- чае. В 1965 г. Taillard и Morscher [142] про- вели детальный анализ различии ЭМГ-ак- тивности в положении стоя у больных с НДНК и у лиц контрольной группы. Сте- пень НДНК определяли при помоши рентгенографии. У больных с НДНК в 2 см обнаружили выраженное односторон- нее повышение ЭМГ-активности в мыш- це, выпрямляющей позвоночник, и боль- шой ягодичной мышце, а также некоторое повышение электрической активности в трехглавой мышпе голени в положении стоя на стороне более короткой ноги, вне зависимости от того, была ли НДНК обу- словлена органическими поражениями или вызвана подставкой под стопу. Если НДНК не превышала 1 см, никаких изме- нений на ЭМГ не отмечалось. Несколькими годами позже Stron и со- ает. 1140], использовав поверхностные электроды, обнаружили ЭМГ-активностъ в восьми парах мышц с обеих сторон, включая околопозвоночные мышцы, а также мыпщы боковой поверхности таза и бедра. НДНК диагностировали на основа- нии данных рентгенографии, проводимой в положении стоя. В тех случаях, когда НДНК превышало 5 мм, отмечали повы- шение ЭМГ-активности в постуральных мышцах в положении стоя на стороне бо- лее длинной ноги. У некоторых больных ЭМГ-активность была наиболее выражен- ной в большой ягодичной мышце. Ис- пользовав те же методы исследования, Strong и Thomas |139] обнаружили, что комбинация двух асимметрий, стремящих- ся нейтрализовать влияние друг друга, также приводит к нормализации мышеч- ной активности. Эти же авторы отметили, что в тех случаях, когда искривление по- ясничного отдела позвоночника сочета- лось с асимметрией мышечной активно- сти, наиболее высокой эта активность бы- ла на стороне вогнутой части позвоночни- ка. Это соответствует силе I на рис. 4.19, б. Ворр [9] отмечал, что у больных с НДНК свыше 5 мм всегда имеется болез- ненность при прикосновении, а иногда и выраженная боль в области больших вер- телов более длинной ноги. У них также выявлялась болезненность на стороне бо- лее длинной ноги в области прикрепления подвздошно-поясничной мышцы к мало- му вертелу, в области поперечных отрост- ков поясничных позвонков, а также в мес- те прикрепления приводящих мышц бедра к лобковой коста. Morscher [105] подтвер- дил эти наблюдения на своем материале. Heufelder [67] обнаружил сочетание мы- шечного напряжения и болезненности с НДНК, подтвержденной при помоши рентгенографии. Mahar и соавт. [101] изучали влияние функционального (искусственно смодели- рованного) НДНК на изменения позы с помощью определения центра силы давле- ния массы туловища. Они обнаружили,
66 Часть 1 i Нижние отделы туловища что НДНК хотя бы в 1 см может приво- дить к значительному смещению центра давления в сторону более длинной ноги. Увеличение НДНК не приводило к про- порциональному смещению центра. При НДНК в 1 см отмечалось также отклоне- ние туловища в медиолатеральном направ- лении, степень которого была пропорцио- нальна выраженности НДНК. Авторы сде- лали вывод о том, что даже такое незначи- тельное НДНК может иметь большое био- механическое значение. НДНК и артрит- Наиболее тяжелым ор- топедическим осложнением НДНК явля- ется остеоартрит тазобедренного сустава. Артритические поражения могут также возникать в коленных суставах. Во многих работах [36, 37, 82, 105] для определения размеров суставной поверх- ности тазобедренного сустава при воздей- ствии массы собственного тела использу- ется угол Wiberg. Наименьшая величина этого угла отмечается на стороне более длинной конечности. Возникающее под действием массы тела повышение давле- ния на суставную поверхность приводит к повреждению хряща и развитию односто- роннего артроза тазобедренного сустава |82Ь Gotten и Trueman [50] обнаружили, что в 81 % случаев из 36 дегенеративных ос- теоартритов тазобедренного сустава нога на пораженной стороне была длиннее здо- ровой ноги. Для того чтобы развился од- носторонний дегенеративный остеоартрит тазобедренного сустава, необходимо нали- чие и других условий, помимо НДНК [49]. Tumla и соавт. [163] пришли к выводу, что НДНК может быть причиной асепти- ческого ослабления протеза и необъясни- мой боли, возникающей после пластики тазобедренного сустава. Некоторые исследователи [38, 46, 105J наблюдали образование остеофитов на по- ясничных позвонках на стороне выпукло- сти искривления позвоночника, вызван- ного НДНК. Giles и Taylor [46] продемон- стрировали заклинивание поясничных по- звонков, приводящее к тому, что функ- циональный сколиоз становился стойким. Dixon и Campbell-Smith [20] описали шесть наблюдений, в которых НДНК в 2,5 см и более приводило к поражению коленных суставов: деструкции латераль- ного тибио-феморального отдела, вальгус- ной деформации и остеоартрозу на сторо- не более длинной ноги. Двигательные нарушения при неравенст- ве длины нижних конечностей. Существует несколько способов компенсации НДНК во время ходьбы. Как показали электро- миографические исследования, равнове- сие тазового пояса может обеспечиваться за счет усиления подошвенного сгибания и увеличения нагрузки на мьшшы нижней конечности и ягодичные мышцы, чтобы достичь размеров более длинной ноги [142]. Дети совершают дугообразное дви- жение более длинной ногой. Усиленное сгибание в коленном суставе в фазу уста- новки стопы не всегда бывает заметным, однако в пользу этого механизма компен- сации свидетельствует высокая частота ос- теоартрита коленного сустава более длин- ной ноги. Если больной припадает на ко- роткую ногу, то мышцы поясничного от- дела вынуждены контролировать компен- саторный сколиоз при каждом цикле ходьбы. Delacerda и Wikoff [18] исследовали больного с НДНК, равной 32 мм, и обна- ружили, что такое различие в длине вызы- вало преходящую асимметрию в каждой фазе ходьбы. Выравнивание длины ниж- них конечностей при помощи подставки под стопу устраняло асимметрию и снижа- ло энергетические потребности, обуслов- ленные двигательной активностью, по данным исследования потребления кисло- рода. Botte [10] исследовал 25 человек, госпи- тализированных по поводу болей в спине. По данным рентгенографии, у 8 больных отмечалось НДНК, превышавшее 5 мм. У 7 из 8 больных была выявлена компен- саторная пронация столы и колена в фазу установки стопы. Это приводило к меди- альной ротации всей конечности и нару- шению походки. При ЭМГ и хронометраже цикла ходь- бы ТаШап! и Morscher [142] обнаружили, что экспериментальное НДНК в 2 см и более вызывало нарушения временной по- следовательности цикла ходьбы и относи- тельное усиление электрической активно- сти в мышце, выпрямляющей позвоноч- ник, в большой и средней ягодичной мышцах, а также в трехглавой мьшше го- лени. В отличие от этого НДНК в 1 см не вызывало подобных изменений. Gross [60] не обнаружил сколь-либо яв- ного положительного эффекта от приме- нения корригирующей обуви у бегунов на марафонские дистанции с НДНК в 5— 25 мм. Во время бега обе стопы никогда одновременно не касаются земли, поэтому не возникает необходимости в компенса- торном сколиозе поясничного отдела по- звоночника. При исследовании распределения дав- ления массы тела у больных с НДНК [122] было обнаружено увеличение латеральной силы давления стопы более короткой ко- нечности (в сочетании с ее супинацией),
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 67 исчезавшее при использовании подставки под стопу. Действием этой силы можно объяснить усиленную изнашиваемость обуви по наружному краю подошвы и пят- ки более короткой ноги, что свидетельст- вует о подсознательном стремлении боль- ного увеличить длину этой ноги. НДНК может приводить к искривлению таза. Bourdillon и Day [11} утверждают, что «у больных с неравной длиной ног таз адаптируется к постоянно искривленному состоянию, необходимому для максималь- ного выравнивания уровня передневерх- ней поверхности крестца». Они продемон- стрировали, каким образом задняя тазовая ротания приводит к опусканию крестца на одноименной стороне. Fisk [32] показал, что передняя тазовая ротация сопровожда- ется поднятием крестца на той же сторо- не. Эти авторы объединили компенсатор- ную переднюю тазовую ротацию на сторо- не более короткой ноги и компенсаторную заднюю тазовую ротанию на стороне более длинной ноги. По-видимому, эта функ- циональная компенсация превращается с течением времени в стойкую. Denslow и соавт. [191 отмечают также вероятность компенсаторной горизонталь- ной ротации таза по направлению к более длинной ноге. Рентгенологическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника, обусловленного неравенством длины нижних конечностей (рис. 4.20 и 4.21) Этот раздел, посвященный рентгено- логическим методам исследования при НДНК, включает оценку показаний к проведению рентгенологического иссле- дования, защиту больного от ионизи- рующего излучения, точность измере- ния, ошибки в установке больного пе- ред рентгеновским аппаратом, ошибки в расположении рентгеновской трубки, а также понимание и интерпретацию рентгенограмм. Показания к проведению рентгенологического исследования Рентгенологическое исследование по- казано в тех случаях, когда обычные корригирующие мероприятия не приво- дят к исчезновению симптоматики и при этом исключены не поддающиеся коррекции нарушения функций нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника и, кроме того, инактиви- рованы миофасциальные ТТ, которые вызывали сокращение и ригидность квадратной мышцы поясницы. Greenmann [57) подчеркивает необхо- димость нормализации деятельности пояс- нично-тазовых механизмов на первом эта- пе исследования. Затем целесообразно провести рентгенографию, позволяющую подобрать адекватное лечение при помо- щи специальной обуви, обеспечивающей подъем стопы. Lewit [9 (] продемонстриро- вал эффективность рентгенологического исследования во фронтальной и сагитталь- ной проекциях для определения причины наклона основания позвоночника и выбо- ра оптимальной коррекции длины нижних конечностей. Защита больного Существуют два способа защиты больного от ионизирующего излучения. Во-первых, поле облучения может быть сужено или уменьшено при помощи коллиматоров таким образом, чтобы включать лишь области интереса; вер- хушки головок бедренных костей в верт- лужных впадинах, основание крестца, а также поясничный отдел позвоночника [42, 45J. Во-вторых, больному можно надеть защитный экран, закрывающий область половых желез. Giles и Taylor |45] в 1981 г. описали Т-образный свинцовый экран для зашиты половых желез, который можно применять как у мужчин, так и у женщин и который крепится к ремню, служащему ограничи- телем тазовой ротации. В 1985 г. Friberg и соавт, [42] измерили дозу облучения у 10 мужчин, у которых при выполнении сним- ков головок бедренных костей для защиты половых желез использовали свинцовый экран размером 12 см х 20 см х 1,8 мм. Применение этого экрана позволило сни- зить уровень облучения до 11,4 мрад на го- нады, 989 мрад на кожные покровы и до 13,6 мрад на костный мозг. Средняя рас- четная доза облучения яичников у женщин составляет 123 мрад без использования за- щитного экрана и 30 мрад при примене- нии экрана указанных выше размеров, расположенного над нижними отделами живота. Friberg и соавт. использовали этот экран в последующих исследованиях [43]. Точность измерения Как показали результаты ряда иссле- дований, максимальная ошибка при
68 Часть 1 / Нижние отделы туловища 8 Горизонтальный пучок рентгеновских лучей Рис. 4.20 Схема методики оценки асиммет- рий нижней половины тела включая нера- венство длины нижних конечностей при рентгеновском исследовании в положении стоя а—больной стоит правильно Расстояние фокусирования должно составлять не менее 100 см а лучше всего 150 см и более Ртут- ный прибор прикрепляется на вертикальной панели с пленочным лотком таким образом, чтобы мениски ртутных столбиков распола- гались на уровне верхушек головок бедрен- ных костей В качестве вертикальной линии используется рентгеноконтрастная нить со свинцовым отвесом, которую подвешивают впереди больного Рентгеновская трубка ус- танавливается таким образом, чтобы гори- зонтальные рентгеновские лучи проходили на уровне верхушек головок бедренных кос- тей, т е примерно посередине между лон- ным бугорком и передней верхней под- вздошной остью Нижний край пленки дол- жен находиться чуть ниже бугристостей се- далищных костей чтобы на снимке были видны запирательные отверстия, и можно было оценить вертикальные размерь: обеих половин таза При таком положении на снимке будет видна часть поясничного отде- ла позвоночника Больной должен стоять на ровной поверхности, между стопами поме- щают блок шириной 15 см с ограничителями сзади Больного просят расслабить мышцы таким образом чтобы масса тела распреде- лилась равномерно на обе ноги Колени по прямой линии Больной должен слегка от- клониться назад к кассете с пленкой б— из- мерительный уровень, представляющий со- бой овальную пластиковую трубку, наполо- вину наполненную ртутью Горизонтальная линия определяется по ртутным менискам которые хорошо визуализируются на рентге- нограмме Открытые окончания пластиковой трубки соединяют между собой коротким ку- сочком стеклянной трубки и заклеивают си- ликоновым клеем Для защиты стеклянной трубки от повреждений ее помещают в дере- вянный футляр
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 69 Рис. 421, Ошибки при оценке неравенства длины нижних конечностей при помощи рентгенографии в положении стоя в случае одинаковой длины обеих ног. Эти ошибки могут быть обусловлены наклоном таза в сторону при неправильной установке стоп, а—одинаковое расстояние между лодыжка- ми и головками бедренных костей. Нет оши- бок при оценке несоответствия длины ног. Ноги имеют одинаковую длину и образуют параллелограмм с тазовыми костями; б— стопы широко расставлены. Нога на сторо- не, в которую наклоняется таз, кажется бо- лее длинной; в—столы расположены вме- сте, Нога на стороне, в которую наклоняется таз, кажется укороченной. рентгеновском измерении НДНК со- ставляет 2—5 мм, средняя ошибка — 1 мм [36, 38, 44, 50, 66]. Gifton и Trueman [50] повторно иссле- довали 108 больных, у 66 из которых вы- явили остеоартрит тазобедренного сустава. Разница между первоначальным и повтор- ным измерениями составила у 92 бальных не более 1,5 мм, у 13 больных — до 3 мм и только у 3 больных она превышала 5 мм. В 1983 г. Friberg [36] опубликовал резуль- таты повторных исследований, проведен- ных у 25 больных через 1—30 мес, а также у 25 больных, которым второе исследова- ние выполнили после коррекции НДНК, измеренного при первом исследовании при помощи подставки под стопу. Сред- няя ошибка составила 0,6 мм, максималь- ная — 2 мм. Таким образом, рентгеновское исследование является стандартом, с кото- рым следует соотносить результаты кли- нического осмотра. Горизонтальная плоскость и центральная линия на снимке Для того чтобы правильно проанализи- ровать рентгенограмму больного с НДНК, нужно создать эталон горизонтальной плоскости. Использование края пленки в качестве эталона может привести к неточ- ности. На снимке необходимо обозначить эталонные горизонтальные ориентиры или линии, а также отвесную вертикальную линию. Хотя в качестве эталонной гори- зонтальной линии иногда используют нижний край пленки [10], такое допуще- ние подразумевает, что (1) нижний край пленочного лотка должен быть располо- жен строго горизонтально или по мень- шей мере параллельно плоскости, в кото- рой находится больной; (2) кассета должна быть ровно расположена в пленочном лот- ке; (3) пленка должна быть ровно распо- ложена в кассете [57]. Большинство авто- ров считают такой подход неадекватным, поскольку' не всегда можно проверить со- ответствие всех перечисленных условий. Часто бывает, что эти условия не соблюда- ются. Наиболее простым и надежным этало- ном горизонтальной плоскости может слу- жить изогнутая пластиковая трубка, напо- ловину заполненная ртутью и прикреплен- ная либо к вертикальной рентгеновской панели, у которой стоит бальной, либо к самому больному. При этом верхушка столбика ртути (мениск) очень хорошо ви- зуализируется на рентгеновском снимке (см. рис. 4.20). Если мениски столбиков ртути расположены вблизи от вертлужной впадины с каждой стороны, то линия, проведенная между ними, может считать- ся надежным эталоном [12, 37, 42]. По опыту второго автора «Руководства», дру- гие рентгеноконтрастные жидкости, яв- ляющиеся водо- или жирорастворимыми йодными соединениями, могут высыхать и
70 Часть 1 / Нижние отделы туловища выкристаллизовываться, образуя негомо- генные мениски, а также обладают такой высокой вязкостью, что слишком медлен- но приходят в стабильное положение. В дополнение к этим надежным этало- нам горизонтальной плоскости Friberg ис- пользовал тщательно выровненные акри- ловые пластинки с прикрепленными к ним медными проволочками толщиной 0,3 мм. Эти пластинки крепятся на кассе- ту с пленками. Тени от проволочек обра- зуют эталонные горизонтальные линии, а также среднюю вертикальную линию |36, ЗЯ]. Всякий раз, когда необходимо строгое вертикальное и боковое выравнивание, истинная вертикальная линия может быть определена при помощи свинцового отве- са, подвешенного на рентгеноконтрастной нитке (или тонкой цепочке) в плоскости, расположенной по центру между стопами. Эта линия может также служить в качестве перпендикуляра к горизонтальной плоско- сти. Трудно подобрать такую проволочку для отвеса, которая была бы достаточно широкой, чтобы ее можно было различить на снимке, и в то же время не была бы слишком жесткой, чтобы изогнуться крючком. По мнению второго автора «Ру- ководства», несколько кусочков тонкой серебряной цепочки с мелкими звеньями не слишком дорогостоящие, однако всегда будут висеть ровно и очень хорошо визуа- лизируются на снимке. Некоторые авторы [!6, 33, 50] подве- шивают свинцовую нить между больным и рентгеновской трубкой. Другие [45] распо- лагают ее между больным и кассетой с пленкой. В последнем случае могут воз- никнуть проблемы, поскольку больной может прикоснуться к нити и сместить ее. Если нить фиксирована, то точность оценки зависит от того, не произошло ли ее смещение во время фиксации или по- сле этого. Неправильное положение больного Больной должен стоять прямо, расста- вив ноги, стопы равномерно опираются об пол, колени выпрямлены, масса тела рав- номерно распределена на обе стопы, лицо обращено к центру пучка рентгеновских лучей. Не должно быть ротации в тазобед- ренных суставах. Правильное положение показано на рис. 4.20. Поверхность, на которой стоит боль- ной, должна быть ровной [6, 50], это нуж- но проверить при помоши спиртового уровня. Пол не всегда бывает ровным. Подготовить горизонтальную плоскость можно, если одну стальную пластину, вы- ровненную спиртовым уровнем, прива- рить к другой пластине под прямым углом [45]. Положение ног. Больной должен опи- раться на обе ноги, чтобы избежать по- дошвенного сгибания одной ноги для вы- равнивания распределения массы тела. Он также должен ставить ноги на одинаковом расстоянии от кассеты с пленкой, чтобы одна йога не была впереди другой. Для того чтобы при измерении НДНК избежать ошибок, обусловленных боко- вым наклоном таза, каждая стопа должна располагаться под соответствующей голов- кой бедренной кости таким образом, что- бы образовался паралеллограмм. Для это- го, по опыту большинства авторов, рас- стояние между лодыжками или внутрен- ними краями стоп должно составлять 15 см [6, 16, 33, 37, 38, 45, 57, 1641. Если наклон таза в сторону не слишком большой, ошибка в расстоянии между сто- пами на несколько сантиметров не имеет практического значения. Некоторые врачи просто делают метки на полу, и больной становится в соответствии с ними. Другие кладут пластины с ограничителями впере- ди и позади стоп. Если больной ставит стопы слишком близко друг к другу или на расстоянии большем, чем интервал между головками бедренных костей, боковой наклон таза может привести к значительной погреш- ности при измерении НДНК (см. рис. 4.21) [12, 22, 50, 164[. Даже если стопы располагаются под головками бедренных костей, образуя ровный паралеллограмм. боковой наклон таза может вызвать иска- жения, обусловленные асимметричной проекцией рентгеновских лучей. Эта ошибка, как правило, не является значи- мой [45] и может быть исправлена путем расчетов [113]. Ее также можно избежать, если зафиксировать бедра строго по цен- тру с помощью давящей повязки [45]. Од- нако такое ограничение подвижности мо- жет привести к изменению положения по- яснично-тазовых образований с вовлече- нием соответствующих мышц, а рентге- новский снимок должен выполняться без искажений. Колени по прямой линии. Уверенность в том, что исследуемый держит колени пря- мо или на одинаковом расстоянии от цен- тральной оси тела, позволяет избежать ошибки, обусловленной врожденной не- равномерностью в сгибании одной ноги в коленном суставе [6, 36, 38, 43, 56]. Равномерная нагрузка. Требование «распределить массу тела равномерно на обе ноги (стопы)» приводит к тому, что больной избегает соблазна приподнять од-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 71 ну ногу или неосознанно согнуть ногу в колене, чтобы выровнять таз и выпрямить позвоночник [16, 45, 50, 63, 164]. Допол- нительное требование «расслабиться и дать возможность массе тела свободно распределиться на обе ноги» позволяет выявить наличие скелетных асимметрий. Тазовая ротация. Возможность проек- ционных ошибок, обусловленных тазовой ротацией, сводится к минимуму при про- хождении центрального пучка рентгенов- ских лучей в горизонтальной плоскости на уровне верхних отделов головок бедренных костей [45]. Gotten и Trueman [50] считают допустимым угол тазовой ротации не более 8“, более выраженная ротация легко визуа- лизируется на рентгеновском снимке [50]. Следует попросить больного встать таким образом, чтобы ягодицы располагались строго напротив кассеты с пленкой [6, 37], что позволяет снизить возможность ошиб- ки, обусловленной тазовой ротацией, а также максимально приблизить больного к пленке, чтобы свести к минимуму риск проекционных ошибок. По данным Clarke [16], тазовая ротания в 15° при выполнении рентгеновского снимка на расстоянии 100 см приводит к ошибке измерения менее чем в 3 мм у больных и в экспериментах с использова- нием скелета. Densluw и соавт. [19] не вы- явили ротации у 39 % из 342 больных. Положение рентгеновской трубки Следует учитывать два фактора: рас- стояние фокусирования между трубкой и пленкой, а также область, на уровне кото- рой проходят горизонтальные рентгенов- ские лучи. Увеличение расстояния фокусирования приводит к уменьшению искажения про- екции без увеличения лучевой нагрузки на больного, однако требует большего тока или более длительной экспозиции. Боль- шинство авторов используют дистанцию в 100 см, или 1 м [16, 22, 57, 72]. В одной публикации расстояние фокусирования было равным 102 см [45]. В некоторых случаях расстояние фокусирования со- ставляет 150 см [33. 164]. При выявлении НДНК в большинстве исследований горизонтальные лучи рент- геновского пучка стараются направлять на уровень верхних отделов головок бедрен- ных костей [6, 37, 45, 50, 164]. Существует множество самых разных мнений относи- тельно того, каким образом можно дос- тичь этой цели. Разные исследователи ре- комендуют направлять центр пучка на об- ласть лонного сочленения [37], переднюю верхнюю подвздошную ость [164] или же на 1—2 см ниже этой ости [38]. Расстоя- ние между передней верхней подвздошной остью или лонным сочленением и дном вертлужной впадины зависит от выражен- ности наклона таза вперед. В связи с этим наиболее правильным можно считать уро- вень, находящийся выше от верхнего края большого вертела на 1—2 см. Щелевая сцинтиграфия, представляю- щая собой разновидность ортографическо- го исследования, проводимого в положе- нии стоя [19] (см. рис. 4.17), позволяет по- лучить на одном снимке изображения ко- ленных суставов, головок бедренных кос- тей, а также непосредственно изображе- ния суставов и всей конфигурации пояс- ничного отдела позвоночника. Интерпретация рентгенограмм при оценке асимметрий Помимо НДНК, рентгенография по- зволяет оценить положение основания крестца, выраженность поясничного ско- лиоза и другие асимметрии таза и пояс- ничного отдела позвоночника. В данном «Руководстве» при рассмотрении рент- генограмм, выполненных для оценки скелетных асимметрий, основное вни- мание уделяется НДНК, положению ос- нования крестца, тазовой ротации, угло- вому искривлению позвоночника, а так- же функциональному и стойкому ско- лиозу. НДНК. Для измерения степени НДНК на правильно выполненной рентгенограмме необходимо лишь про- вести горизонтальную линию от верхней границы головки одной бедренной кос- ти в сторону головки противоположной бедренной кости. Расстояние между этой линией и верхушкой головки про- тивоположной бедренной кости и харак- теризует НДНК. На снимке, представ- ленном на рис. 4.17, б, НДНК равно 17 мм. При постуральном сколиозе в 20 % происходит ротация в аксиальной плоскости, клинически проявляющаяся выпрямлением поясничного отдела по- звоночника, что схематически отражено на рис. 4.17, в. Эта ротация является на- глядным примером одной из наиболее типичных ошибок при попытке оценить сколиоз поясничного отдела позвоноч- ника лишь с помощью клинического ос- мотра. Плоскость основания крестца. Значи- мость НДНК для поясничного отдела
72 Часть 1 / Нижние отделы туловища позвоночника обусловлена тем, что НДНК вызывает соответствующий на- клон основания крестца. К сожалению, точно определить плоскость основания крестца при оценке переднезадней или заднепередней проекций таза часто бы- вает невозможно. Greenman [57] определяет плоскость основания крестца на рентгенограмме при помощи следующих линий, перечислен- ных в порядке значимости: линии, прове- денной через наиболее задние отделы мы- са крестцовой кости: линии, проведенной через соответствующие точки на бороздах крыльев крестцовой кости; или же линии, проведенной через внутренние углы сус- тавных дужек крестца в месте их прикреп- ления к телу крестцовой кости. Heilig (65] предпочитает проводить линии или через соответствующие точки латеральнее сус- тавного пространства между дисками Lv — Sh или через соответствующие точки на верхних суставных поверхностях крестца. Если они не визуализируются, то линия проводится через борозду, расположенную между телом крестцовой кости и крылья- ми крестца с обеих сторон. При необходимости выполнить допол- нительный снимок для лучшей визуализа- ции области пояснично-крестцового со- единения и крестцово-подвздошных сус- тавов Greenberg [57] рекомендует прово- дить исследование тазовых отделов при цефалическом угле в 30*, В цитируемой публикации представлено изображение та- за в положении больного лежа на спине, однако снимок был бы более информатив- ным, если бы его выполнили в положении стоя. Если кривизна поясничного отдела по- звоночника не соответствует наклону ос- нования крестпа, причиной деформации может быть тазовая асимметрия. Тазовая ротация. На рентгенограмме в переднезадней проекции, выполненной в положении стоя, в случае тазовой ротации лонное сочленение кажется смещенным в направлении ротации (относительно ости- стого отростка крестца) Запирательное отверстие представляется суженным, а подвздошная ость расширенной на сторо- не, в которую происходит ротация. Fnberg [38] обнаружил, что у 76 % из 236 больных с НДНК и болями в спине лонное сочле- нение было смещено в сторону более длинной конечности. Следует различать сочетанную ротацию поясничного отдела позвоночника и таза от тех случаев, когда тазовая ротания происходит при непод- вижном позвоночнике. Тазовая ротация не более чем на 8е способна вызвать ошибку лишь в 1—2 мм при измерении НДНК при помощи рент- генографии в положении больного стоя [50]. Ротация может вызвать изменения деятельности мыши или постуральные расстройства, однако данных об исследо- вании этих факторов не имеется. Клинообразная деформация. Клинооб- разная деформация позвонков друг отно- сительно друга, особенно на уровне Ljv — Lv или Lv — S], может быть обусловлена органическими поражениями или быть следствием асимметричного напряжения мышц. Боковая деформация обычно быва- ет ограничена уровнем пояснично-крест- цового соединения и редко отмечается в других участках поясничного отдела по- звоночника. Tanz [143] обнаружил, что у лиц в возрасте от 35 до 65 лет, при отсут- ствии жалоб на боли в спине, боковая де- формация в 6—8’ отмечается во всех пояс- ничных позвонках, за исключением Lv — Sb где угол может составлять лишь 1—2°. Это означает, что любая заметная клино- видная деформация в области пояснично- крестцового соединения является стойкой и не может считаться компенсаторной ро- тацией, регулируемой деятельностью мышц. Однако латеральная клинообразная деформация между позвонками L]V и Lv может быть как стойкой, так и компенса- торной. Наклон может происходить как в противоположном (коррекция), так и в одноименном направлениях, что вносит вклад в угловое искривление основания крестца. Сколиоз. При обнаружении сколиоза поясничного отдела позвоночника необхо- димо ответить на два вопроса. Во-первых, какие скелетные асимметрии вызывают этот сколиоз. Чтобы ответить на этот во- прос, необходимо изучить рентгенограм- мы с учетом факторов, представленных на рис. 4.18 [57, 65, 105] На второй вопрос, является ли искривление функциональ- ным или стойким, можно ответить, срав- нив рентгенограммы, выполненные до и после коррекции, например, при помощи подкладки под стопу. Компенсаторные ис- кривления обычно поддаются коррекции, а стойкие —нет. Однако напряженная квадратная мышца поясницы может обес- печивать неподвижность компенсаторного искривления таким образом, что его мож- но принять за стойкое. Функциональный (компенсаторный) сколиоз, приводящий к мышечному на- пряжению, можно охарактеризовать по максимальному смешению позвоночника от средней линии, а также по максималь- ному углу кривизны. Расстояние, на кото-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 73 рое позвонки смешаются от средней ли- нии давления массы тела, определяет вы- раженность мышечных усилий, необходи- мых для коррекции этого смещения. Более того, чем выше угол кривизны сколиоза, тем более сконцентрированными должны быть корригирующие силы, поскольку они вынуждены действовать на меньшей дистанции. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.22—4.25) Латеральный край квадратной мыш- цы поясницы между гребнем подвздош- ной кости и ХП ребром поднимается в медиальном направлении. Достигнув ХП ребра, мышца проходит под лате- ральным краем подвздошно-реберной мышцы, направляющейся в латеральном направлении (см. рис. 4.25). Нижний латеральный отдел квадратной мьшшы поясницы расположен непосредственно под кожными покровами, за исключе- нием тех случаев, когда этот отдел быва- ет прикрыт волокнами широчайшей мышцы спины. В области верхнего лате- рального прикрепления квадратной мышцы поясницы к реберному каркасу она обычно бывает покрыта волокнами широчайшей мышцы спины и под- вздошно-реберной мьшшы (см. рис. 4.23). При пальпации латерального края квадратной мышцы поясницы следует помнить о том, что в некоторых случаях ее волокна достигают XI ребра [3]. При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы очень важное значе- ние имеет положение больного. Несмот- ря на правильное положение больного (лежа на непораженной стороне), обна- ружить ТТ в этой мышце часто бывает крайне затруднительно [124, 125, 171|. Если больной просто ложится на бок, провести пальпацию глубоких болезнен- ных точек в квадратной мышце поясни- цы иногда не представляется возмож- ным, поскольку промежуток между X ребром и гребнем подвздошной кости слишком узкий. Если больной запрокинет руку (на непораженной стороне) за голову, груд- ная клетка подтянется кверху (см. рис. 4.22, б). Если больной закинет ногу за ногу таким образом, что колено ноги на исследуемой стороне окажется на столе позади колена противоположной ноги, это приведет к смещению таза в дис- тальном направлении и опусканию гребня подвздошной кости. Такое поло- жение позволяет получить наиболее ши- рокий доступ к мышце (см. рис. 4.22, в). При этом возникает натяжение, необхо- димое для проведения пальпации. Однако если миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы находятся в активном состоянии, а сама мышца Рис. 4.22. Положение больного при исследовании квадратной мышцы поясницы. а— положение, которое занимает пациент, если его просят просто лечь на бок. Линиями ограничено практически полностью закрытое пространство между X или XI реб- ром и гребнем подвздошной кос- ти, в области которого осуществ- ляется пальпация мышцы; б— неполное открытие этого про- странства при закидывании боль- ным руки за голову, чтобы при- поднять грудную клетку; в—про- странство полностью открывает- ся, если под поясницу подложить валик или подушку и закинуть но- гу на ногу для смещения таза в каудальном направлении. Такой широкий доступ позволяет про- вести пальпацию квадратной мышцы поясницы.
74 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.23. Поперечные срезы на уровне квадратной мышцы поясницы [темно-крас- ный цвет) и других мышц (ярко-красный цвет). Места прикрепления мышцы к XII ребру видны на срезах на уровне Тхп и L|f к поперечному отростку— на уровне Ц, к под- вздошной кости—на уровне Ц,. На следую- щем, более нижнем срезе (не включен) бу- дет представлена лишь подвздошно-пояс- ничная связка, но не квадратная мышца по- ясницы. Единственной мышцей, которая мо- жет вклиниваться между пальцем исследо- вателя и квадратной мышцей ягодицы во время пальпации, является широчайшая мышца спины. Пальпировать мышцу непо- средственно под кожей можно лишь на уров- не LiV. (Из Carter et al. [15], адаптировано.)
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 75 Рис. 4.24. Исследование двух из четырех областей локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы. Грудная клет- ка подтянется кверху, если больной запроки- нет руку за голову и ухватится за край стола Пунктиром обозначено XII ребро, сплошной пинией— гребень подвздошной кости Стрелки указывают направление, по которо- му производится надавливание при выявле- нии локальной болезненности. а—в том случае, когда мышца напряжена в незначительной степени и можно провести растягивание, гребень подвздошной кости опустится, если больной опустит ногу (на стороне поражения) на стол позади противо- положной ноги. Для выявления болезненно- сти каудальных триггерных точек большим пальцем руки надавливают по направлению вниз чуть выше гребня подвздошной кости и кпереди от околопозвоночной мышечной массы, б—если мышца напряжена в значи- тельной степени, ногу на стороне поражения располагают под противоположной ногой, чтобы избежать выраженной болевой реак- ции при растягивании мышцы. Для выявле- ния болезненности глубоких проксимальных триггерных точек надавливание производят каудальнее XII ребра, также спереди от око- лопозвоночных мышц. очень чувствительна и уплотнена, в та- ком положении больного мышцы стано- вятся болезненно напряженными. При этом таз не будет смещаться относитель- но грудной клетки и колено на иссле- дуемой стороне не будет касаться стола. В таких случаях ногу на исследуемой стороне следует положить на противо- положную ногу. Перед тем как начать пальпацию триггерных точек, врач должен коротко остричь ноли на пальцах, которыми он будет проводить исследование мъшшы. Это позволяет избежать неприятных ощущений со стороны кожных покро- вов. которые пациент .может ошибочно принимать за болезненность ТТ. Одна из причин, по которым ТТ в квадратной мьшше поясницы могут ос- таться незамеченными, заключается в том. что почти на всем протяжении мышца располагается спереди от около- позвоночной мышечной массы (см. рис. 4.23) и не доступна обычной пальпации, если проводить ее сзади. Исследование ТТ в квадратной мышце поясницы на- чинается с пальпации латерального от- дела околопозвоночной мышечной мас- сы, XII ребра и гребня подвздошной кости. У большинства больных единст-
76 Часть 11 Нижние отделы туловища Наружная косая мышца живота Широчайшая мышца спины (частично удалена] Нижняя задняя зубчатая мышца Внутренняя косая мышца живота rm Квадратная мышца лмони (ы - ПоДВЗДОШнО- ррберная мышца поясницы Пояснично-грудная фасция Наружная X косая мышца живота (отвернута) Длиннейшая мышца спины — Внутренняя косая мышца живота (конец) Поперечная мышца живота (фасциальный конец) Рис. 4.25. Топографическая анатомия квад- ратной мышцы поясницы (темно-красный цвет). Соседние мышцы окрашены ярко- красным цветом. Пояснично-грудная фас- ция, располагающаяся спереди (глубже) квадратной мышцы поясницы и видимая на рисунке между этой мышцей и краем отсе- ченной поперечной мышцы живота. Попе- речная мышца живота, широчайшая мышца спины и внутренняя косая мышца живота пе- ререзаны и частично удалены. венной частью широчайшей мышцы спины, которая покрывает квадратную мышцу поясницы, является ее апонев- роз, не представляющий особого пре- пятствия для пальпации. Тем не менее в некоторых случаях толстый слой воло- кон широчайшей мышцы спины, по- крывающий квадратную мышцу поясни- цы, достигает гребня подвздошной кос- ти (см. рис. 4.23). Исследования ТТ проводятся в трех отделах квадратной мышцы поясницы. Первый отдел располагается в глубине, в углу, образуемом гребнем подвздошной кости и околопозвоночными мышцами (см. рис. 4.24, а и 4.25). Как можно ви- деть на рис. 4.23 и 4.25. эта область рас- полагается в наиболее утолщенной час- ти квадратной мышцы поясницы, почти на уровне поперечного отростка позвон- ка Lrv. несколько выше точки, в которой многочисленные вертикальные под- вздошно-реберные и косые подвздош- но-поясничные волокна сплетаются с волокнами подвздошно-поясничной связки. Как показано на рис. 4.24, при исследовании болезненности в мышце оказывают давление вглубь сразу же над гребнем подвздошной кости и спереди от околопозвоночных мышц. Давление направлено в сторону верхушек попе- речных отростков поясничных позвон- ков. Вначале нужно действовать очень осторожно, поскольку даже незначи-
Глава 4I Квадратная мышца поясницы 77 тельное надавливание на ТТ может вы- зывать чрезвычайно острую боль. В этой области давление осуществляется пре- имущественно в направлении нижних косых подвздошно-поясничных волокон квадратной мышцы поясницы. Эти во- локна находятся слишком глубоко, что- бы можно было бы нащупать уплотнен- ные пучки или вызвать локальную судо- рожную реакцию. Второй отдел квадратной мышцы по- ясницы, исследуемый на предмет выяв- ления ТТ, распространяется вдоль внут- реннего края гребня подвздошной кос- ти, к которому прикрепляется большин- ство подвздошно-реберных волокон. Кончик пальца направлен перпендику- лярно оси волокон, как это представле- но на рис. 4.25. Поверхностной пальпа- цией выявляют уплотненные пучки во- локон с болезненными точками. Ло- кальная судорожная реакция отмечается крайне редко даже у больных с пони- женной массой тела и малоразвитым слоем волокон широчайшей мышцы спины. Если продолжить пальпацию в лате- ральном направлении, то можно нащу- пать латеральный край наружной косой мышцы живота. Волокна этой мышцы проходят почти параллельно латераль- ным подвздошно-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы. В волок- нах наружной косой мышцы живота также образуются уплотненные пучки волокон и ТТ, которые могут быть оши- бочно отнесены на счет квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.25). Уп- лотненные пучки волокон наружной ко- сой мышцы живота проходят от верхуш- ки XII ребра вниз и вперед к передней части гребня подвздошной кости (см. рнс. 49.4, а тома 1 и Travell и Simons [148]). Прилегающие волокна квадрат- ной мышцы поясницы располагаются почти параллельно, но обычно проходят наискось от середины или задней части XII ребра к задней поверхности гребня подвздошной кости. Третий отдел расположен в углу, об- разованном околопозвоночными мыш- цами и XII ребром (см. рис. 4.24,6). Как видно на рис. 4.2, 4.23 и 4.25, интенсив- ное надавливание кончиками пальцев в направлении поперечных отростков по- звонков Lj — LH оказывает воздействие на верхнюю область прикрепления под- вздошно-реберных и пояснично-ребер- ных волокон квадратной мышцы пояс- ницы. У некоторых больных область прикрепления подвздошно-реберных волокон к ХП ребру располагается лате- ральное и бывает доступна поверхност- ной пальпации. Если положение боль- ного соответствует представленному на рис. 4.24, то надавливание можно про- изводить каудальнее позвонка Ьц и вы- являть болезненность над поперечным отростком Lw в области, расположенной между первым и третьим отделами. При этом выявляют лишь болезненность при надавливании, поскольку эти волокна находятся слишком глубоко, чтобы можно было нащупать уплотненные пучки мышечных волокон. При длительном надавливании на любую из ТТ можно выявить характер отраженных болей, хотя для этих целей более информативным является введе- ние в ТТ иглы. В 1931 г. Lange [83] опубликовал описа- ние миогелеза в упомянутом выше первом отделе квадратной мышцы поясницы. Он отметил, что в тех случаях, когда мышца была очень чувствительна и напряжена, выявить в ней какие-либо уплотнения не удавалось. В то же время, когда мышца становилась менее напряженной в резуль- тате лечения массажем, пальпаторные из- менения выявлялись легче. После допол- нительного лечения мышца становилась менее чувствительной, и патологическое напряжение исчезало. Другие авторы также описывали болез- ненные точки в квадратной мышце пояс- ницы, называя триггерными некоторые из них, располагающиеся вдоль наружного края мышцы [62, 132, 134], в области ее прикрепления к верхушкам поперечных отростков первых трех поясничных по- звонков [132, 134], а также в области ее прикрепления к XII ребру [134]. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Данных, свидетельствующих о воз- можности ущемления нервов квадрат- ной мышцей поясницы, нет. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Миофасциальные ТТ, связанные с квадратной мышцей поясницы, могут возникать вторично в других мышцах
76 Часть 11 Нижние отделы туловища функциональной единицы или в виде сателлитных ТТ в зонах отраженной бо- ли. ТТ в квадратной мышце поясницы могут также ассоциироваться с сустав- ными нарушениями. Эти ассоциативные проявления могут отмечаться одновре- менно. Вторичные триггерные точки К мышцам, в которых могут образо- вываться функциональные вторичные миофасциальные ТТ, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце пояс- ницы, относятся противоположная квадратная мышца поясницы, одно- именная подвздошно-поясничная мыш- ца; подвздошно-реберная мышца на протяжении между позвонками ТХ1 и LHB иногда наружная косая мышца жи- вота, и в редких случаях широчайшая мышца спины. Обе квадратные мышцы поясницы работают в комплексе с обеих сторон, что объясняет, почему ТТ на одной сто- роне часто приводят к появлению менее активных ТТ в противоположной квад- ратной мышце поясницы. Большая по- ясничная мышца и поясничные около- позвоночные мышцы помогают квадрат- ной мышне поясницы стабилизировать поясничный отдел позвоночника. Квад- ратная мышца поясницы и поясничные околопозвоночные мышцы относятся к разгибателям позвоночника. Здание во- локна наружной косой мышцы живота проходят почти параллельно подвздош- но-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы, а также имеют об- шие места прикрепления к реберному каркасу и тазовым костям, что обуслов- ливает частое появление в них ТТ в слу- чаях уже существующих ТТ в квадрат- ной мышце поясницы. Сателлитные триггерные точки Сателлитные ТТ часто возникают в средней и малой ягодичных мышцах, поскольку эти мышцы располагаются в зонах отраженной боли квадратной мышцы поясницы. При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы часто от- мечается боль в отраженных зонах сред- ней и малой ягодичных мышц после инактивации сателлитных ТТ в ягодич- ных мышцах, при надавливании на ТТ в квадратной мышце поясницы выражен- ные боли возникают лишь в области их непосредственной локализации. Такая ситуация встречается довольно часто, поэтому бывает так важно исследовать квадратную мышцу поясницы у больных с «ишиалгией». Sola 1132] наблюдал, что активность ТТ в средней ягодичной мышце часто сочетается с наличием ТТ в квадратной мышце поясницы. Другие ассоциативные связи В свою очередь ТТ в квадратной мышце поясницы могут возникать под влиянием активности ТТ в других мыш- цах. JuU и Janda [75] отметили, что из- быточная нагрузка на квадратные мыш- цы поясницы возникает во время ходь- бы при слабости отводящих мышц бед- ра, Одной из множества причин, приво- дящих к такой слабости, может быть ак- тивность ТТ в средней и малой ягодич- ных мышцах. Lewit [96] обнаружил взаимосвязь ме- жду блокировкой движений в пояснич- но-грудном соединении и ТТ в под- вздошно-поясничной мышце, мышце, выпрямляющей позвоночник, квадрат- ной мышце поясницы, а также в мыш- цах живота. Значимость суставных нару- шений в качестве фактора длительного существования ТТ в этих мышцах мало изучена и является весьма перспектив- ной областью для будущих исследова- ний. С другой стороны, к усилению блокировки движений в этом отделе по- звоночника может приводить напряже- ние вышеуказанных мышц при наличии в них ТТ. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 4.26—4.28) Вначале мы поговорим о применении периодического охлаждения и растяги- вания для инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы. Далее рассмотрим другие неинвазивные методики, кото- рые также могут быть эффективными в ряде случаев. Вне зависимости от кон- кретной методики следует учитывать возможность существования, а также
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 79 Рис. 4.26. Периодическое охлаждение с рас- тягиванием правой квадратной мышцы пояс- ницы (врач сидит около процедурного сто- ла). Нога пациента, расположенная сверху (на стороне лечения), повернута кпереди. Пунктиром обозначена нижняя граница ре- берного каркаса, сплошной линией—гре- бень подвздошной кости. Наиболее частые места локализации триггерных точек обо- значены X В области мышцы и ее зон отра- женной боли осуществляют охлаждение, проводя параллельные линии кусочком льда или орошая хладагентом (тонкие стрелки). Рука и нога пациента, находящиеся сверху, свободно свисают с края стола под действи- ем силы тяжести, что приводит к полному расслаблению мышцы по мере ее растяги- вания. Врач осуществляет плавное надавли- вание кверху и кзади от грудной клетки (ши- рокая стрелка), корректируя напряжение мышцы и способствуя пассивному растяги- ванию. Обработать льдом или оросить хлад- агентом следует также и ягодичные мышцы, поскольку зона отраженной боли квадратной мышцы поясницы перекрывают болевые паттерны ягодичных мышц, и, кроме того, в ягодичных мышцах могут скрываться сател- литные триггерные точки, а в таком положе- нии эти мышцы также растягиваются. Под бедро подкладывают пенопластовую пла- стину. чтобы уменьшить давление на чувст- вительный левый большой вертел. Наилуч- шего положения можно достичь, если подло- жить подушку, как это показано на рис. 4.28. способы лечения суставных нарушений в области пояснично-грудного соедине- ния. поясничного отдела позвоночника и газа. Повышенное напряжение квад- ратной мышцы поясницы может быть связано с напряжением межреберных мышц, приводящим к ограничению подвижности XII ребра. Техника использования кусочков льда при проведении периодического охлаж- дения с растягиванием описывается в главе 2, разделе 2 данного тома, а ис- пользование хладагентов — в главе 3, разделе 12 тома I и у Travell и Simons [148]. Методики релаксации и растяги- вания рассмотрены в главе 2. разделе 3 данного тома. Устранение миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы осложня- ется тем, что волокна этой мышцы рас- ходятся в трех разных направлениях и имеют различные места прикрепления. Все волокна в некоторой степени натя- гиваются при отдалении гребня под- вздошной кости от XII ребра, когда больной занимает положение для об- следования (см. рис. 4.24). Достичь наибольшего растягивания продольных подвздошно-реберных и глубоких ко- сых подвздошно-поясничных волокон можно, если в описанном выше поло- жении больного сместить ногу на непо- раженной стороне несколько вперед, а туловище слегка отклонить назад (см. рис. 4.26). В таком положении воздей- ствовать кусочком льда или хладаген- том можно и на ягодичные мышцы (см. рис. 4.26). поскольку в них могут воз-
80 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.27. Периодическое охлаждение с рас- тягиваним правой квадратной мышцы пояс- ницы (врач сидит около процедурного сто- ла). Правую ногу пациента располагают по- зади левой Охлаждение льдом или хлад- агентом (тонкие стрелки) осуществляют над всей областью мышцы и зонами отра- женной боли ее триггерных точек (X). Пока- заны три последовательных этапа растяги- вания. Врач оказывает давление на грудную клетку по направлению кверху и кпереди, что обозначено широкими стрелками. а—исходное положение больного с тяже- лым поражением мышцы. Правая нога нахо- дится на столе, а рука закидывается за голо- ву; б—усиление растягивания. Правая нога располагается на левой для большего при- ведения бедра и смещения таза книзу: в— полное растягивание при удалении влияния правой ноги. Врач подтягивает реберный каркас кверху и усиливает растяжение квад- ратной мышцы поясницы При отсутствии поражения тазобедренного сустава правую ногу, свисающую за край стола, можно слег-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 81 Рис. 4.28. Периодическое охлаждение с рас* тягиванием правой квадратной мышцы пояс* ницы (врач стоит около процедурного сто- ла). Правая нога пациента располагается выше и позади левой. Стрелками показано направление воздействий льдом или хлад- агентом. Больной удерживает реберный каркас в приподнятом положении, закинув руку за голову и ухватившись за край стола. Для правильного положения мышц под пояс- ницу подкладывают подушку. а—вид сзади. Вначале врач придерживает ногу больного на пораженной стороне, что- бы избежать болезненного растяжения уп- лотненной квадратной мышцы поясницы. При этом врач поддерживает больного, что- бы тот не упал со стола; б—вид спереди. После нескольких первых манипуляций льдом или хладагентом врач плавно опуска- ет ногу больного, пока она полностью не ля- жет на стол под действием силы тяжести. Манипуляции со льдом или хладагентом проводят в области боковой поверхности живота, бедра и паха, чтобы полностью ох- ватить все зоны отраженной боли. На этом рисунке также видны линии, проведенные параллельно средней линии живота. Эти воздействия направлены на область кожной проекции подвздошно-поясничной мышцы. ка смещать в дистальном направлении, до- биваясь таким образом полного расслабле- ния мышцы. Периодическое охлаждение, помимо прочего, проводят (см. рис. 4.28, б) в области кожного представительства под- вздошно-поясничной мышцы, вблизи от средней линии живота. Для устранения дав- ления на чувствительный большой вертел под бедро помещают пенопластовую пла- стину. Наилучшего положения можно дос- тичь, если подложить подушку, как это пока- зано на рис. 4.28.
82 Часть 11 Нижние отделы туловища никать сателлитные ТТ, и они также находятся в состоянии пассивного рас- тягивания. Пояснично-реберные волокна прохо- дят крест-накрест по отношению к под- вздошно-поясничным волокнам, и для наилучшего растягивания их туловище необходимо повернуть в противополож- ном направлении. Чтобы осуществить такой поворот, ногу на стороне пораже- ния располагают позади противополож- ной ноги (см. рис. 4.27 и 4.28), при этом бедро поворачивают назад, а плечо — вперед. В таком положении подвздош- но-поясничная мышца натягивается, что позволяет провести манипуляции льдом или хладагентом в области живота над этой мышцей (см. рис. 4.28, б). Для того чтобы убедиться в инактива- ции ТТ во всех трех отделах мышцы, ле- чение следует проводить в обоих поло- жениях, при перемещениях ноги вперед и назад. Манипуляции следует прово- дить с осторожностью, чтобы не вызвать боль из-за чрезмерного растяжения мышны, а лишь добиться полного рас- слабления мышцы при периодическом охлаждении (и других расслабляющих процедурах, например при постизомет- рической релаксации). Если боль возникает, когда пациент тянет руку, чтобы ухватиться за край стола» причиной ее могут быть ТТ в ши- рочайшей мышце спины. Их необходи- мо инактивировать и устранить мышеч- ное напряжение. Часто этого можно достичь, обрабатывая кусочком льда или хладагентом кожу в направлении от гребня подвздошной кости к плечу вдоль мышечных волокон, при этом ру- ка должна быть согнута в плечевом сус- таве* Более подробная информация о том, каким образом проводить манипу- ляции с хладагентом и растягивание и как провести обкалывание ТТ в широ- чайшей мышце спины, представлена в томе 1 «Руководства» и у Travell и Si- mons [157J. Несколько скользящих при- косновений кусочком льда или струей хладагента в комбинации с плавным пассивным растягиванием широчайшей мышцы спины (см. рис. 24.4, том 1 и Travell и Simons [148]) сведут к миниму- му вероятность рецидива, так как широ- чайшая мышца спины является частью той же функциональной единицы, к ко- торой относится и квадратная мышца поясницы. Врач может проводить периодическое охлаждение с растягиванием сидя, если стол располагается достаточно низко, или стоя, если стол обычной высоты. В каждом из этих положений движущие силы, необходимые для полного рас- слабления мышцы, будут различными. Если врач производит манипуляции сидя, как на рис. 4.26 и 4.27, фиксация квадратной мышцы поясницы осущест- вляется путем перемещения ноги на по- раженной стороне вперед (см. рис. 4.26) или назад (см. рис. 4.27), чтобы полно- стью расслабить мышцу. Если больной выставляет ногу вперед, он оказывается лежащим на краю стола лицом к врачу. Врач прилагает усилия, чтобы припод- нять грудную клетку и сместить ее в сторону от бедра на расстояние, доста- точное, чтобы добиться полного рас- слабления мышцы в ответ на проводи- мое лечение. По мере того как мышца растягивается, чрезмерное изгибание ту- ловища компенсируется путем переме- щения стопы на стороне поражения еше дальше за край стола вне зависимости от того, вытянута ли нога вперед (см. рис. 4.26) или назад (см. рис. 4.27, а, б, в). При перемещении стопы туловище возвращается в нейтральное положение. Если врач проводит манипуляции стоя, применяется обратная техника. Для фиксации квадратной мышцы пояс- ницы больной тянет руку вверх и ухва- тывается за край стола (см. рис. 4.28); расслабление мышцы достигается путем смещения гребня подвзошной кости в сторону от XII ребра. Вначале врач слег- ка поднимает ногу больного на пора- женной стороне, принимая на себя практически всю ее массу, а затем он медленно опускает ногу до тех пор, пока она будет свисать свободно. (Такое по- ложение при использовании техники охлаждения с растягиванием при лече- нии квадратной мышцы поясницы было подробно описано Nielsen [1111.) Если врач проводит манипуляции стоя, то он должен все время собствен- ным телом придерживать больного, что- бы тот не упал со стола и мог полностью расслабиться. В том случае когда нога больного смещена назад, необходимо прижать бедро, чтобы уберечь его от
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 83 чрезмерного растяжения позвоночника, которое иногда может быть очень болез- ненным. При этом следует производить плавное надавливание на подвздошную кость, смешан ее в сторону от грудной клетки, что способствует растягиванию квадратной мышцы поясницы. Значительный клинический эффект отмечали при периодическом охлажде- нии с растягиванием, оказываемом од- новременно двумя врачами [102]. Больной сидит на краю стола, опус- тив ноги на стул. I. Врач становится по- зади больного и охватывает и поддержи- вает его тело полотенцем на уровне пе- редних верхних подвздошных остей. Врач осуществляет периодическое охла- ждение льдом или хладагентом кожи над мышцей, выпрямляющей позвоночник, и квадратной мышцей поясницы. 2. В то время как помощник стоит впереди больного и помогает ему медленно на- клоняться вперед, больной использует технику дыхания с медленным выдохом, чтобы произвести максимальный на- клон вперед. 3. Затем ассистент садится рядом с больным и кладет свою ногу на бедро больного, чтобы стабилизировать таз. Полотенце располагают вокруг больного на уровне передних верхних подвздошных остей. Ассистент исполь- зует полотенце, чтобы поддерживать больного, в то время как врач наклоняет больного в сторону от ассистента. Боль- ной вновь делаег медленные выдохи, чтобы улучшить расслабление и пассив- ное растягивание. При наклоне в сторо- ну больной вытягивает руку как можно выше, чтобы поднять реберный каркас и достичь полного растягивания мышцы. 4. Растягивание с наклоном в сторону повторяют, производя при этом неболь- шой поворот вперед, а затем назад, что- бы растянуть многораздельные мышцы, подвздошно-реберную мышцу и косые волокна квадратной мышцы поясницы. 5. Затем проводят манипуляции (3) и (4) с другой стороны. 6. Ассистент стано- вится впереди больного и стабилизирует его таз на уровне передних верхних под- вздошных остей. Врач встает позади больного и помогает ему произвести ро- тацию туловища, стабилизируя при этом тазобедренную область. Ротация туловища может осуществляться в раз- личных отделах (грудном и пояснич- ном), для этого врач меняет положение руки, которой он осуществляет стабили- зацию на разных уровнях. После проведения периодического охлаждения с растягиванием больной в положении лежа на спине должен вы- полнить активные движения, имити- рующие ходьбу, поочередно обеими но- гами (см. рис. 4.34). Сразу же после это- го область квадратной мышцы поясни- цы необходимо согреть грелкой или го- рячим влажным компрессом. Обе квадратные мышцы поясницы, действуя в комплексе, контролируют ла- теральное сгибание поясничного отдела позвоночника. Следовательно, через не- сколько дней или месяцев после того, как будет излечена одна квадратная мыища поясницы, боль может возник- нуть на другой стороне, поскольку не- инактивированные латентные ТТ в кон- тралатеральной мышце станут активны- ми источниками болей. Поэтому целе- сообразно произвести инактивацию ТТ в обеих квадратных мышцах поясницы. Если это не удается сделать, то нужно хотя бы предупредить больного о том, что боль вновь может возникнуть на противоположной (не подвергшейся ле- чению) стороне. По окончании лечения больному сле- дует оставаться в положении лежа, а врач должен исследовать бедренный треугольник для выявления болезненно- сти при надавливании на подвздошно- поясничную мышцу. При обнаружении такой болезненности следует провести лечение этой мышцы посредством пе- риодического охлаждения с растягива- нием в соответствии с описанием, пред- ставленным в главе 5, разделе 12, чтобы добиться более полной и стойкой ре- миссии. Другие неинвазивные способы лечения Lange [83] описал успешное длитель- ное (6 нед) применение массажа при ле- чении болезненных уплотненных участ- ков (миогелез) в квадратной мышце по- ясницы. Первому автору данного «Руково- дства» в некоторых случаях удавалось инактивировать ТТ в квадратной мышце поясницы путем постукивания невроло- гическим молоточком по болезненному
84 Часть 1 / Нижние отделы туловища участку с силой, приблизительно равной таковой при исследовании сухожильных рефлексов. На каждый болезненный участок приходилось по 8—10 ударов молоточком с частотой не более одного в 1 с. При этом больной должен был на- ходиться в таком положении, чтобы мышца была релаксирована, но не пол- ностью расслаблена. Этого можно до- биться, если больной будет сидеть, на- клонившись в сторону, противополож- ную растягиваемой мышце, при этом вся нагрузка падает на руки так, чтобы не возникало сокращения мышцы про- тив силы тяжести. Этот довольно про- стой способ может быть очень дейст- венным. Постизометрическая релаксация с рефлекторным усилением является осо- бенно эффективной при лечении квад- ратной мышцы поясницы. При этой процедуре, описанной Lewit [94, 96), больной становится, расставив ноги и наклонившись в сторону, противопо- ложную расслабляемой мышце. Он под- нимает глаза вверх и медленно делает вдох. Во время вдоха происходит сокра- щение квадратной мышцы поясницы, что приводит к небольшому подъему ту- ловища. Затем, во время выдоха, боль- ной переводит взгляд вниз и концентри- руется на расслаблении уплотненных мышц в области пояса, в то время как под действием силы тяжести боковое сгибание усиливается до полного рас- слабления мышцы. Второй автор данного «Руководства* полагает, что размеры той части квад- ратной мышцы поясницы, которая под- вергается растягиванию при помощи методики Lewit, в значительной степени зависят от сочетания наклонов вперед и в сторону. Необходимо добиваться уст- ранения ограничений движений во всех направлениях. Следует достигать такого максимального расслабления больного, чтобы его руки свободно свисали вдоль туловища. Перед тем как проводить эти манипуляции, больной должен научить- ся возвращаться в исходное выпрямлен- ное положение таким образом, чтобы при этом не возникало напряжения мышц — разгибателей нижних отделов спины. Этого можно добиться, если ря- дом находится стол, служащий опорой. При этом, чтобы выпрямить туловище. больной вытягивается, держа руки стро- го напротив коленей и бедер, или же сгибает ноги в коленях, пока не выпря- мит туловище, а после этого выравнива- ет ноги в коленях. Последняя манипуля- ция с самого начала приводит к более выраженному опусканию бедер ниже поясничного отдела позвоночника, чем при деятельности разгибателей пояснич- ного отдела, как это происходит при вы- прямлении после обычного наклона. Для растяжения квадратной мышцы поясницы может также использоваться методика «поворотов на стуле*, описан- ная Saudek [121]. Больной, сидя на сту- ле, наклоняется вперед и совершает по- вороты туловища в стороны, что приво- дит к растяжению латеральной группы мышц поясничного отдела позвоночни- ка. Растяжение проводится 30—60 с с каждой стороны. 13. ОБКАПЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.29 и 4.30) Общая методика обкалывания мио- фасциальных ТТ и растяжения мышц описана в томе 1 и у Travell и Simons [149]. Обкалывание ТТ в квадратной мышце поясницы выполняется в том же положении больного, что и их исследо- вание (см. рис. 4.22). Существует два различных способа обкалывания ТТ со- ответственно подвздошно-реберных во- локон, расположенных поверхностно, и других мышечных волокон, залегающих на значительной глубине. Когда при поверхностной пальпации ТТ выявляются в уплотненных участках передних мышечных волокон подвздош- но-реберной части квадратной мышцы поясницы (второй отдел мышцы, опи- санный ранее в разд. 9), рядом с греб- нем подвздошной кости, обкалывание проводят как и в случае поверхностных ТТ, под контролем пальпации [149]. При обкалывании ТТ, выявляемых лишь при интенсивном надавливании (как это описано для второго и третьего отделов мышцы в разд. 9), поясничная область должна располагаться строго перпендикулярно по отношению к сто- лу, на котором проводятся манипуля- ции. Следует тщательно оценивать на-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 85 Рис. 4.29. Обкалывание глубоко располо- женной триггерной точки в квадратной мыш- це поясницы. Ноги больного располагаются в соответствии с рисунком 4.22, в, чтобы до- биться расслабления мышцы. Сплошной ли- нией обозначен гребень подвздошной кости, пунктиром—нижний край XII ребра. Иглу вводят несколько каудальнее XII ребра, кпе- реди от околопозвоночных мышц, и направ- ляют параллельно плоскости спины (во фронтальной плоскости) к поперечным отро- сткам позвонков Ln и LIH. Внимание! Нельзя направлять иглу выше поперечного отростка позвонка Ц, так как при этом можно проко- лоть диафрагму и плевру и вызвать такое серьезное осложнение, как пневмоторакс. Следует подложить пенопластовую пласти- ну под бедро, чтобы уменьшить давление на чувствительный большой вертел. Наилуч- шего положения можно достичь, если подло- жить подушку, как это показано на рис. 4.22, в и 4.28. правление надавливания, при котором возникает боль, характерная для ТТ. Схема процедуры обкалывания глубо- ко расположенных ТТ в квадратной мышце поясницы представлена на рис. 4.29 и 4.30. Определяют латеральный край подвздошно-реберной мышцы, служащий маркером границы околопоз- воночной мышечной массы, и уточняют направление, в котором будет вводиться игла. Двумя пальцами ограничивают об- ласть, надавливание на которую приво- дит к появлению болезненности, и этот участок кожи обрабатывают антисепти- ком. Кожу над квадратной мышцей по- ясницы слегка придавливают. Подкож- ную иглу № 22 длиной 62—87 мм ори- ентируют по направлению к поперечно- му отростку и проводят к болезненному участку. В тех случаях когда пациент ошушает боль, вводят 0,5—1 мл 0,5 % раствора новокаина. Часто при введе- нии иглы в момент появления болевой реакции ощущается повышенное сопро- тивление мышц. Введение иглы в ТГ обычно провоци- рует выраженную болевую реакцию (симптом прыжка). Обнаружить локаль- ную судорожную реакцию в этих глубо- ко расположенных участках бывает за- труднительно. Наличие ТТ в квадратной мышце поясницы выявляют путем по- вторных введений иглы, перемещая ее всякий раз ближе к поперечному отро- стку. Если ввести иглу в подвздошно- поясничный угол (первый отдел мыш- цы, описанный ранее в разд. 9), то мож- но произвести обкалывание в области прикрепления мышцы к поперечному ОТРОСТКУ ПОЗВОНКа Ljy и вдоль под- вздошно-поясничной связки. При вве- дении иглы в область подвздошно-ре- берного угла (третий отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9) обкалывание можно произвести около поперечных отростков позвонков Lu и Lm. Выше по- звонка Lj обкалывание проводить не следует. В тех случаях, когда это необхо- димо, нужно соблюдать особенную ос- торожность. К ХИ ребру прикрепляется не только квадратная мышца поясницы, но и диафрагма [13], поэтому игла мо- жет проколоть диафрагму и плевру, что приведет к развитию пневмоторакса.
86 Часть 1 / Нижние отделы туловища г н я юссая мышца живота Печень Почка Большая поясничная мышца Поперечная мышца живота Внутренняя косая мышца живота Длиннейшая мышца спины и подвадошно- реберная мышца Квадратная мышца поясницы Многораздельн ые мышцы и мышцы-вращателе Широчайшая мышца спины Рис. 4.30. Техника обкалывания триггерной точки (X) в квадратной мышце поясницы (темно-красный цвет) в положении больно- го лежа (поперечный срез). Широчайшая мышца спины, через которую проходит игла. окрашена темно-красным цветом, осталь- ные мышцы — светло-красным. Попереч- ный срез выполнен на уровне тела позвонка Ц|р После инъекции пациент должен вы- полнить активные движения в полном объеме подвижности, в которых участ- вует данная мышца, а затем согреть мышцу горячим компрессом или грел- кой. Больного следует предупредить о возможности постинъекиионной болез- ненности в течение I—2 дней, а также о том, что он должен избегать мышечных нагрузок по меньшей мере в течение 24 ч после обкалывания. Игла должна быть настолько длинной, чтобы достичь верхушки поперечного отростка, поскольку в этой области так- же могут возникать ТТ. Игла должна все- гда возвышаться над кожей. В противном случае, если игла полностью погрузится под кожу, а больной нечаянно чихнет или же возникнет чрезмерное давление на шприц, игла может обломиться и ис- чезнуть под кожей. Извлечь ее можно бу- дет лишь хирургическим путем. Когда игла натыкается на попереч- ный отросток позвонка, ее кончик мо- жет изогнуться наподобие рыболовного крючка. Чтобы не повредить мышцу, при появлении ошушения «царапанья» во время перемещения иглы ее нужно сразу же удалить и заменить друюй. Sola [134] рекомендовал проводить обкалывания ТТ в квадратной мышце поясницы вдоль латерального края мышцы и в области прикрепления под- вздошно-поясничных волокон к попе- речным отросткам поясничных позвон- ков. Baker [2] описал значительный эф- фект обкалывания ТТ в квадратной мышце поясницы у пациента, который отмечал интенсивные боли в пояснице в течение 4 лет, несмотря на лечение хи- мопапаином (Chymopapain). При слабом эффекте или его полном отсутствии, а также в случае раннего ре- цидива болей следует обратить особое
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 87 внимание на возможность существова- ния неучтенных механических факто- ров, описанных в разделе 8. У больного могут также иметься системные факто- ры, обусловливающие длительное суще- ствование миофасциальных ТТ, такие как недостаточность витаминов или других пищевых компонентов, обмен- ные нарушения, хронические инфек- ции, активные аллергические процессы, сопровождающие повышение уровня гистамина, а также чрезмерное эмоцио- нальное напряжение [147, 151]. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ В начале данного раздела описывают- ся мероприятия по коррекции скелет- ных асимметрий, таких как НДНК, уменьшение размеров одной половины таза и укорочение плеч. Затем рассмат- риваются корригируемые постуральные нарушения, особенно те, которые сохра- няются во время сна, и описываются способы исправления таких нарушений. В койне раздела представлены корриги- рующие упражнения, использующиеся для восстановления нормального функ- ционирования квадратной мышцы пояс- ницы. В тех случаях когда ТГ развиваются в постуральных мышцах и в мышцах, не- сущих основную нагрузку массы тела, наличие у больного адекватного пред- ставления о собственной мышечной системе может в значительной степени влиять на исход заболевания. Больные должны научиться правильно использо- вать свои мышцы, не перегружая их. При этом часто приходится расставаться с некоторыми видами деятельности и привычками молодости. Основной зада- чей становится способность реализовы- вать свои желания и потребности таким образом, чтобы не превышать пределы выносливости и работоспособности мышц. Механика коррекции изменений положения тела В этом подразделе рассматриваются механические факторы, обусловливаю- щие длительное существование миофас- циальных ТТ, наиболее важные для квадратной мышцы поясницы. (Систем- ные факторы описываются в главе 4 то- ма I и у Travell и Simons [155].) Вначале представлены скелетные асимметрии и аномалии, которые могут вызвать пере- грузку квадратной мышцы поясницы. Особое внимание уделяется НДНК, уменьшению размеров одной половины таза и укорочению плеч. Любые изменения механики стопы, например пронация стопы и лодыжки, приводящие к асимметрии походки, мо- гут вызывать избирательное мышечное перенапряжение [10], включая избыточ- ную нагрузку на квадратную мышцу по- ясницы. Следует использовать соответ- ствующую корригирующую обувь. У больных со стойким миофасциаль- ным синдромом в квадратной мышце поясницы необходимо устранять асим- метрии, приводящие к формированию болезненного функционального (ком- пенсаторного) сколиоза, выраженность которого зависит от степени требующе- гося мышечного напряжения. При вы- явлении тазовых асимметрий (см. разд. 8) следует направить усилия на вырав- нивание основания крестца. Техника коррекции смещения крестцово-под- вздошного сустава описывается в гла- ве 2. Для того чтобы быть уверенным в длительном эффекте инактивации ТГ в квадратной мьшше поясницы, следует проводить коррекцию всех нарушений функций нижних конечностей, а также поражений суставов таза и поясничного отдела позвоночника. Неравенство длины нижних конечностей Способы коррекции НДНК описаны в томе 1 и у Travell и Simons [153]. В данном разделе мы лишь коротко рас- смотрим, когда, почему и в какой степе- ни нужно компенсировать НДНК, на- сколько возраст больного может повли- ять на эффективность лечения, а также каким образом следует проводить кор- рекцию. Часто задают вопрос: «Почему у од- них людей различие в длине ног не при- водит к появлению симптоматики, а у других такое же различие сопровождает- ся выраженными болями и требует кор- рекции?». Само по себе НДНК лишь за- ставляет некоторые мышцы работать с большей нагрузкой, чтобы компенсиро- вать асимметрию. Отсутствие ТТ в
88 Часть 11 Нижние отделы туловища мышцах свидетельствует о том, что до- полнительный стресс, оказываемый НДНК., не выходит за пределы их пере- носимости. Однако в тех случаях, когда в результате резкой перегрузки квадрат- ной мышцы поясницы в ней образуются ТТ, НДНК становится фактором, обу- словливающим длительное существова- ние этих ТТ. В подобном случае НДНК приобретает совершенно новое значение и требует коррекции. Когда и почему проводить коррекцию. С точки зрения теории миофасциальных болевых синдромов необходимость кор- рекции НДНК возникает при наличии двух факторов. Во-первых, НДНК долж- но вызывать асимметрию, для исправле- ния которой требуются длительные не- равномерные мышечные усилия. Во- вторых, мышца, испытывающая избы- точную нагрузку, должна содержать ТТ или же находиться в состоянии повы- шенной готовности к их появлению. По причинам, описанным в разделе 8, квад- ратная мышца поясницы относится к мыншам, наиболее подверженным из- быточной нагрузке при НДНК. Некото- рые авторы обращают особое внимание на необходимость коррекции НДНК для устранения ТТ в квадратной мышце по- ясницы [105, 1119 147]. Коррекция НДНК часто является основным факто- ром, обусловливающим стойкую ремис- сию при хронических болях, вызванных ТТ в квадратной мышце поясницы. (Кроме того, коррекция НДНК приво- дит к снижению вероятности развития остеоартрита тазобедренного сустава бо- лее длинной конечности [32, 40, 50, 142] и поражения суставов поясничного от- дела позвоночника [38, 40, 46].) Тем не менее следует избегать коррекции НДНК в тех случаях, когда это приводит к ухудшению уже имеющейся спиналь- ной асимметрии и усилению нагрузки на мышцы [32, 67, 105]. В простой ситуации, когда наклон ос- нования крестца соответствует НДНК и поясничный отдел позвоночника изги- бается в сторону более короткой ноги (см рис. 4.18, б), использование под- кладки в обувь, исправляющей НДНК, приведет к выпрямлению позвоночника и устранению избыточного напряжения мышц поясничной области [38, 57, 67, 105]. Тем не менее в тех случаях, когда сколиоз является стойким, а не компен- саторным, такая коррекция вызовет смещение верхней части поясничного отдела позвоночника (основания груд- ного отдела позвоночника) еще дальше от средней линии и будет усиливать асимметрию (см. рис. 4.16). Если стойкое искривление в пояс- нично-крестцовом соединении способ- ствует компенсации НДНК и выпрямле- нию позвоночника (см. рис. 4.18, е). коррекцию НДНК при помощи под- кладки под HOiy проводить не следует, так как это приведет к формированию компенсаторного сколиоза пояснично- го отдела позвоночника, т. е. к замене одной асимметрии другой, что вызовет еше большее мышечное напряжение. Устранение НДНК и тазово-пояснич- ных изменений следует проводить до то- го, как использовать корригирующую подкладку. Какое НДНК является значимым. По нашему опыту и по данным Friberg [38], у пациентов с ТТ в квадратной мышце поясницы и соответствующим болевым синдромом значительный эффект может отмечаться при коррекции НДНК ми- нимум в 3 мм. В ряде исследований в качестве функционально значимой ука- зывается НДНК в 10 мм. Heufelder [67] рекомендовал прово- дить коррекцию лишь в тех случаях, ко- гда НДНК составляет 10 мм и более. Эта величина часто использовалась в ка- честве критерия клинически значимого НДНК, измеряемого при рентгеногра- фии (см. табл. 4.1), В случае использова- ния неадекватных или приблизительных способов измерения столь малые значе- ния НДНК оценить практически невоз- можно. Эффективность корригирующих меро- приятий. Некоторые авторы исследовали пожилых больных, у которых симптома- тика появлялась, когда компенсаторный сколиоз превращался в стойкий и разви- вались явления остеоартрита. Означает ли это, что у лиц пожилого возраста эф- фект коррекции с помощью специаль- ной обуви должен быть менее выражен- ным? У пожилых людей имеются значи- тельные индивидуальные различия в эф- фективности корригирующего лечения, и они, по-видимому, имеют полное пра- во на проведение такого лечения.
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 89 Giles и Taylor [45] исследовали 50 боль- ных и обнаружили, что эффект лечения при помощи специальной обуви был более выраженным у молодых людей по сравне- нию с пожилыми» Сколиоз уменьшался на 6е у пациентов в возрасте 30—40 лег, на 4° — у больных в возрасте 40—50 лет и лишь на Г — у лиц старше 50 лет. С дру- гой стороны, при исследовании 288 паци- ентов с болями в пояснице в возрасте 14— 74 лет (средний возраст 45,6 года) Friberg [38] обнаружил положительный эффект от лечения выраженного НДНК» несмотря на относительное преобладание в данной группе пожилых людей. Как проводить коррекцию» Мы реко- мендовали полную коррекцию НДНК. Степень необходимой коррекции точно устанавливается по данным рентгеноло- гического исследования в положении стоя, подробно описанного в разделе 8 настоящей главы. Методика клиниче- ского исследования подробно описана в главе 4 тома 4 и у Travel! и Simons [148], а также кратко изложена и проиллюст- рирована в разд. 8 этой главы. Адекват- ной следует считать такую коррекцию, исчисляемую в соответствии с толщи- ной подставки [142], которая, подбирае- мая методом проб и ошибок, приводит к полному устранению асимметрии и мы- шечного перенапряжения. На рис. 4.14 и 4.15 проиллюстрированы особенности коррекции S- и С-образного сколиоза соответственно. На рис. 4.19 схематиче- ски показано участие мышц в формиро- вании искривления позвоночника этих разновидностей. Очень важным источ- ником информации является ощущение больным симметричности и равновесия. Многие больные могут различить чрез- мерную коррекцию даже в 1 мм, ощу- щая при этом некоторую неестествен- ность или повышенную напряженность, тогда как в случае точно проведенной коррекции этого нет. Таким образом, при использовании подкладки в обувь следует тщательно избегать возможно- сти чрезмерной коррекции. Возможная максимальная степень коррекции не установлена. Delacerda и Wikoff [18] обнаружили, что, несмотря на неравномерность распределения мас- сы тела» вызванную подъемом более ко- роткой ноги на 32 мм, устранение ске- летной асимметрии приводит к улучше- нию способности передвигаться и сни- жению уровня потребления кислорода. При небольшой коррекции подъем ноги может быть обеспечен войлочной подушечкой, вложенной под пятку в бо- тинок более короткой ноги, или же до- полнительной набойкой на каблук. Большие подкладки в обувь могут спо- собствовать тому, что ботинок будет со- скакивать с ноги, а войлочная подклад- ка со временем уплощается и ее эффек- тивность утрачивается. Даже при кор- рекции НДНК средних размеров резуль- тат будет лучше, если использовать та- кую подкладку в ботинок более корот- кой ноги, толщина которой составляет половину необходимой, а на оставшую- ся половину уменьшить высоту каблука ботинка более длинной ноги [65]. Мы разделяем мнение [65], что при необхо- димости подъема на 13 мм и более сле- дует использовать целую дополнитель- ную стельку, а не подушечку под пятку. Использование целой стельки при мень- шей степени НДНК не оправдано, так как может привести к дополнительной асимметрии и нарушению равновесия. Обучение больного является неотъем- лемой частью корригирующего лечения. Если больного не убедить в том, что у него имеется НДНК и что именно его коррекция приведет к улучшению, он вряд ли согласится на проведение этих мероприятий. Подставка под более длинную ногу (см. рис. 4.14, в и 4.15, в) часто вызывает у пациента явную нега- тивную реакцию, что позволяет как ему, так и врачу окончательно убедиться в необходимости коррекции НДНК. Зна- чимость такой коррекции будет еще бо- лее очевидной, если поставить пациента перед зеркалом и продемонстрировать ему различия в асимметрии в исходном положении, при использовании под- ставки под более короткую, а затем и под более длинную ногу. Даже если больные четко осознают необходимость коррекции и носят спе- циальную обувь, они часто забывают вложить подкладку в новую пару обуви, особенно если боли не возобновлялись в течение длительного периода. Если в ре- зультате этой забывчивости возникает болевой синдром, следует напомнить больному о необходимости провести со- ответствующие манипуляции с обувью и
90 Часть 1 / Нижние отделы туловища через 1—2 нед сообщить, принесло ли это облегчение. Тем, кто любит верховую езду, следу- ет объяснить, что они смогут восстано- вить равновесие в седле и почувствовать себя более комфортно, если укоротят стремя на стороне более короткой ноги. Уменьшение размеров одной половины таза («малый полутаз») и укорочение верхних конечностей Коррекция незначительного умень- шения размеров одной половины таза в вертикальном направлении описана в томе 1 и у Travell и Simons 1152]. Прово- дятся те же мероприятия, что и при кор- рекции НДНК, только при этом больно- го усаживают на твердую плоскую по- верхность. Высота подкладки под мень- шую половину таза, адекватная для твердой, не прогибающейся поверхно- сти, должна быть увеличена (иногда в 2 раза) для мягкого сиденья, чтобы обес- печить необходимый уровень коррекции искривления таза, сколиоза и мышечно- го перенапряжения. Больные вынужде- ны носить с собой небольшой журнал или пенопластовую губку, которую они должны подкладывать под ягодицу (буг- ристость седалищной кости) на стороне уменьшенной половины таза каждый раз, когда они собираются присесть. Для получения аналогичного эффекта в случае ковшеобразного сиденья нужно переместиться уменьшенной половиной таза к краю, а при куполообразном си- денье — к центру. Больной должен нау- читься отличать правильное положение таза от неправильного, ориентируясь по разнице в напряжении соответствующих мышц в каждом из положений. Коррекция уменьшения размеров од- ной половины таза в переднезаднем на- правлении проводится в положении ле- жа на спине, при этом для выравнива- ния таза используется подкладка под ягодицу на стороне меньшей половины таза. В тех случаях, когда врач сомнева- ется в эффективности коррекции, лад- кладку следует переложить под противо- положную ягодицу (см. рис. 4.12, в), что приведет к увеличению асимметрии, к усилению болей и не оставит сомнений в правильности определения меньшей половины таза. Способы лечения при хронических миофасциальных болях, обусловленных укорочением верхних конечностей по отношению к длине туловища, также описываются в томе I и у Travell и Si- mons [154], У человека с короткими ру- ками квадратная мышца поясницы по- стоянно находится в напряженном со- стоянии, поскольку он вынужден накло- няться в одну сторону, чтобы опереться локтем на ручку кресла (см. рис. 4.13, г). Это отсутствие опоры для локтя можно исправить, если пользоваться креслом с наклонными подлокотниками (см. рис. 4.13, е). Другим способом может быть использование кресла с пенопластовы- ми губками на низко расположенных подлокотниках. Степень необходимой коррекции зависит от строения тела. Она может составлять 2,5—15 см и должна быть достаточной, чтобы обес- печить удобную опору для локтей в по- ложении, когда больной сидит прямо, расслабив мышцы плечевого пояса. При обеспечении адекватной опоры на локти больной чувствует себя гораздо ком- фортнее. Корригирующие позы и мероприятия (рис. 4.31 и 4.32) Корригирующие позы Значительное влияние на миофасци- альные ТТ в квадратной мышце поясни- цы оказывают условия сна. Если боль- ной спит на прогибающемся матрасе ле- жа на боку, это приводит к напряжению противоположной квадратной мышцы поясницы. Эту причину ухудшения са- мочувствия можно устранить, используя плоский жесткий матрас или же поло- жив под обычный матрас несколько до- сок толщиной 2 см. Каждая доска долж- на быть шириной 10—15 см и с каждого конца примерно на 15 см короче крова- ти. Предпочтительнее подбирать легкие доски. Можно использовать также 1—2 листа фанеры, полностью закрывающих пружины кровати. Во время сна в положении на спине происходит сокращение квадратной мышцы поясницы, поскольку таз сме- щается вперед и усиливается лордоз по- ясничного отдела позвоночника. Этого можно избежать, если подкладывать ма- ленькую подушку или что-нибудь ана-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 91 Рис. 4.31. Правильное положение на боку во время сна имеет очень большое значение для снижения раздражимости триггерных то- чек в квадратной мышце поясницы. а—неправильная поза, при которой колено левой ноги находится на кровати, что приво- дит к смещению таза вниз и его ротации кпе- реди В таком положении происходит допол- нительное напряжение и без того уплотнен- ной квадратной мышцы поясницы, провоци- рующее возникновение болей, отраженных от триггерных точек в этой мышце; б—же- лательная поза, при которой левая нога, слегка согнутая в тазобедренном суставе, располагается на подушке, чтобы бедро на- ходилось в горизонтальной плоскости. В та- кой позе не возникает пагубного влияния ис- кривления таза и поясничного отдела позво- ночника. логичное под колени или если спать на боку. Однако согнутое и искривленное положение во время сна на боку может вызвать трудности обратного характера, так как при этом возникает дополни- тельная нагрузка на уже напряженную квадратную мышцу поясницы (см. рис. 4.31. а). Кроме того, при этом могут усилиться изменения со стороны меж- позвоночных дисков, если они имелись ранее [103]. В «позе эмбриона» могут также возникнуть неприятные ощуще- ния, обусловленные нагрузкой на болез- ненно чувствительный КПС. Этих ос- ложнений можно избежать, если под- кладывать подушечку под ноги ниже ко- лен, чтобы разгрузить нижние отделы ноги и не вызвать избыточного сгиба- ния в тазобедренном суставе (см. рис. 4.31. б). Если подушечка расположена правильно, поясничный отдел позво- ночника примет свою обычную конфи- гурацию, предохраняя от избыточной нагрузки как квадратную мышцу пояс- ницы. так и межпозвоночные диски. (Если у больного имеется выпячивание межпозвоночных дисков назад, то наи- лучшим будет положение лежа на боку.) Кровати с матрасами, наполненными водой, способствуют искривлению по- звоночника и их не следует рекомендо- вать больным с ТТ в квадратной мышце поясницы. Однако в некоторых совре- менных конструкциях используются специальные камеры, позволяющие уст- ранить этот недостаток. Корригирующие мероприятия Следует категорически избегать дви- жений, при которых происходят одно- временно сгибание и поворот туловища, например наклоны вперед и в стороны,
92 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.32. Способ, позволяющий свести к минимуму напряжение мышц шеи и спины, а также межпозвоночных дисков, когда боль- ной садится или встает со стула. а—неправильный способ, при котором больной встает со стула, поднимаясь с са- мой задней части сиденья. При такой после- довательности движений возникает напря- жение мышц спины, включая квадратную мышцу поясницы; б—способ вставания со стула, при котором больной вначале пере- мещается на край стула и поворачивается на 45° В таком положении пациент может держать спину прямой; кроме того, на протя- жении всего периода вставания сохраняется обычный лордоз поясничного отдела позво- ночника. При этом основная нагрузка прихо- дится на разгибатели бедра и колена, а не на шейные, грудные и поясничные мышцы- разгибатели; в—обратная процедура. Для того чтобы сесть, больной поворачивается, садится на край сиденья, а затем перемеща- ется к спинке стула, держа спину прямой. чтобы поднять или передвинуть какие- либо предметы. Такие движения опасны для всех, но особенно для больных с ТТ в квадратной мышце поясницы. Следует повернуться всем корпусом, чтобы стать лицом к интересующему предмету, а за-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 93 тем выполнить простое сгибание и раз- гибание без искривления в поясничном отделе позвоночника. При развороте на- зад спину нужно держать прямо, чтобы не произошло сгибания туловища при повороте. Следует пользоваться высоки- ми пылесосами, так как при переносе низких пылесосов с места на место при- ходится наклоняться и делать повороты. Нужно держать спину прямо и стано- виться лицом к пылесосу, по возможно- сти держась обеими руками за ручку, и передвигать его строго перед собой, из- бегая поворотов в сторону. Нельзя допускать длительного сгиба- ния и выраженного разгибания позво- ночника. Если нет поражения мышц ног и коленных суставов, то, поднимая предметы с пола, следует сгибать коле- ни, сохраняя туловище прямым, К со- жалению, многим людям это бывает трудно сделать, так как такие движения, во-первых, требуют дополнительных усилий для выпрямления туловища и ног, а не только головы, и, во-вторых, приводят к перемещению нагрузки на четырехглавые мышцы бедра, которые при таком положении находятся в невы- годных условиях [131]. При свдении на корточках происходит изгиб назад в го- леностопных суставах, который ограни- чивается уплотненной камбаловидной мышцей. Альтернативный способ на- клона в таких случаях представлен на рис. 22.16. Очень важно научить пациента избе- гать ненужных наклонов. Главное состо- ит не в том, что нужно сделать, а каки- ми путями достичь этой цели. Можно заправлять кровать, стоя на коленях, а не нагибаясь над кроватью, некоторые при этом буквально ползают вокруг кро- вати на коленях. Чистить зубы следует, стоя строго вертикально, избегая накло- нов над раковиной, а при полоскании рта нужно опереться о раковину свобод- ной рукой. Для того чтобы избежать резкого мы- шечного напряжения, которое может возникнуть, если человек оступился или упал, следует надевать носки, чулки, юбку, брюки и другие предметы одеж- ды, сидя или опершись о стенку или ка- кой-нибудь крупный предмет мебели. Простым примером нежелательного наклона вперед может служить обычная манера вставать со стула без опоры на руки (см. рис. 4.32, а). При вставании со стула туловище сгибается вперед, чтобы перемести центр тяжести на ноги. При этом возникает значительная нагрузка на мышцы — разгибатели спины. Правильный способ вставания со сту- ла без нагрузки на мышцы спины пока- зан на рис. 4.32, б* Вначале нужно пере- двинуться на край стула. Затем тулови- ще поворачивается в сторону и одна но- га помещается под передним краем сту- ла и под центром тяжести. Вставать нужно таким образом, чтобы туловище оставалось прямым, а масса тела прихо- дилась преимущественно на четырехгла- вые мышцы бедра. При слабости этих мышц нужно упираться руками в бедра и отталкиваться, чтобы было легче встать. На рис. 4.32, в представлена обратная последовательность действий при по- пытке сесть, не потревожив мышцы спины. Ноги ставятся вместе, туловище разворачивается под углом 45°, а затем опускается на стул с выпрямленной спиной и при необходимости опорой на руки. Больной садится на передний край стула, а затем плавно перемещает- ся назад, принимая удобное положение. Такой же принцип лежит в основе подъема по лестнице. При развороте ту- ловища на 45е гораздо легче держать спину прямой при восхождении или нисхождении. Больные, которые любят работать в саду или огороде, при посадке растений или пропалывании грядок должны са- диться на ящик или скамеечку высотой 20—25 см. Это помо.гает им избежать наклонов. В доме мелкие предметы нужно ставить на стол или стулья, а не на пол. Для людей, увлекающихся верховой ездой, это занятие может быть полез- ным даже при наличии болевого син- дрома в квадратной мышце поясницы в сочетании с тазовой асимметрией и/или НДНК. Уменьшение размеров одной половины таза компенсируется при си- дении на одной половине пологого сед- ла, что приводит к выравниванию таза. НДНК можно устранить, укоротив стре- мя на стороне более короткой ноги. Для больных с НДНК отдых на пляже вдвойне опасен. Ббльшую часть времени
94 Часть 1 / Нижние отделы туловища больной проводит стоя или прогулива- ясь босиком, т. е. без коррекции НДНК. Длительные прогулки вдоль покатого берега в одном направлении усиливают НДНК, а в другом направлении приво- дят к избыточной его коррекции. Больные со стойкой симптоматикой со стороны квадратной мышцы поясни- цы должны научиться плавно двигать ногами, чтобы не поднимать их при по- воротах в постели во время сна. Корригирующие упражнения (рис. 4.33 и 4 34) Упражнения для самостоятельного растягивания квадратной мышцы пояс- ницы, выполняемые в положении лежа на спине (см. рис. 433), оказывают наи- больший эффект на косые подвздошно- поясничные волокна этой мышцы. Уп- ражнение начинают в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и та- зобедренных суставах ногами (см. рис. 4.33, а). Ногу, на стороне которой будет проводиться растягивание квадратной мышцы поясницы, следует расположить таким образом, чтобы мышца была пол- ностью расслаблена, а другую ногу сле- дует перекинуть через нее (см. рис. 433, б). Затем пациент расслабляется и дает возможность тазовой области на пора- женной стороне опуститься в каудаль- ном направлении. Во время медленного вдоха происходит изометрическое со- кращение квадратной мышцы поясни- цы, в то время как больной пытается плавно отвести бедро в сторону, преодо- левая сопротивление противоположной ноги. Во время медленного выдоха боль- ной сосредоточивается на расслаблении («отпускании») мышц, которые должны растянуться, и при этом при помощи противоположной ноги, смещая ногу на стороне поражения еще дальше в кау- дальном направлении, добиваются пол- ного расслабления мышцы (см. рис. 4.33,в). Сокращение и расслабление по- вторяют несколько раз, пока не увели- чится объем подвижности. Затем боль- ной снимает противоположную ногу, чтобы дать возможность ноге на стороне растяжения вернуться в нейтральное по- ложение (см. рис. 433,г). Этот маневр позволяет избежать избыточной нагруз- ки на растягиваемые мышцы, достигнув при этом их полного растягивания. По- сле растягивания необходимо выпол- нить активные движения, в которых участвует данная мышца, в полном объ- еме подвижности (несколько раз под- нять и опустить ногу), Zohn [170] описал и проиллюстриро- вал четыре упражнения для самостоя- тельного растягивания квадратной мышцы поясницы. Все они способству- ют растягиванию преимущественно под- вздошно-реберных, а не косых волокон мышцы. В одном случае растягивание осуществляется путем наклонов в поло- жении сидя, в другом — в положения стоя. Для выполнения третьего упраж- нения больной ложится на пораженную сторону, опираясь на локоть, чтобы приподнять плечи и растянуть подлежа- щую квадратную мышцу поясницы. Четвертое упражнение больной начина- ет, стоя на четвереньках на полу, лицом вниз, на вытянутых руках, а затем он проводит наклоны туловища в стороны. Lewit [94—96J описал и проиллюст- рировал упражнение для самостоятель- ного растягивания квадратной мышцы поясницы в положении стоя, выполняе- мое в сочетании с усиленным дыха- нием. Эта методика представлена в разд. 12 («Другие неинвазивные спосо- бы лечения»). Методика «поворотов на стуле», впер- вые описанная Saudek [1211, ранее пред- ставленная в разделе 12, может приме- няться для растягивания квадратной мышцы поясницы в домашних условиях или на рабочем месте. Для сохранения полного диапазона движений квадратной мышцы поясни- цы, участвующей в поднимании бедра и разгибании позвоночника, необходимы упражнения с опусканием бедра и сги- банием туловища. Упражнение с подтя- гиванием бедер (см. рис. 434) наиболее эффективно воздействует на подвздош- но-реберные волокна квадратной мыш- цы поясницы и начинается в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. Поочередно одна нога подтягивается вверх, а другая опускается вниз. Эти движения приводят к растягиванию квадратной мышцы поясницы сначала на одной, а затем на другой стороне. Наилучший эффект отмечается при комбинации упражнения с медленным регулируемым дыханием. При этом во
Рис. 4.33. Упражнение для самостоятельно- го растягивания правой квадратной мышцы поясницы в положении лежа на спине. а—исходное положение, лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных сус- тавах ногами Руки закинуты за голову, что- бы поднять реберный каркас; б— предвари- тельное положение, левая нога закинута за правую. После того как правая нога будет отведена на максимально возможное рас- стояние, во время медленного вдоха левой ногой оказывают сопротивление попытке приведения правой ноги; в—по мере того как больной делает медленный выдох и рас- слабляет правую половину тела, левая нога плавно давит на правую в направлении внутрь и книзу, что приводит к ротации и смещению правой половины таза в каудаль- ном направлении. При этом квадратная мышца поясницы и отводящие волокна яго- дичных мышц (пунктир) полностью рас- слабляются. Широкая стрелка показывает направление воздействия. Этапы бив могут повторяться до тех пор, пока не будет обес- печен максимальный диапазон движений; г—прекращение растягивания. Левую ногу снимают с правой, при этом левая нога под- держивает правую. Ноги возвращаются в ис- ходное положение (а).
96 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.34. Упражнение с поочередным под- тягиванием бедер в положении лежа на спи- не. чтобы обеспечить полный диапазон ак- тивных движений квадратной мышцей пояс- ницы. а—исходное положение; б—подтягивание левого бедра, приводящее к растягиванию правой квадратной мышцы поясницы; в— подтягивание правого бедра, приводящее к растягиванию левой квадратной мышцы по- ясницы. Затем больной делает перерыв, во время которого дышит нормально и рас- слабляет мышцы, после чего вновь повторя- ет упражнение. время вдоха бедро на стороне поражен- ной мышцы подтягивается вверх, а во время выдоха опускается вниз. При вы- полнении этого упражнения с согнуты- ми в тазобедренных и коленных суста- вах ногами происходит дополнительное активное растяжение квадратной мыш- цы поясницы. Популярным упражнением является переход в положение сидя из положения лежа. Однако многие больные не в со- стоянии выполнить это упражнение из- за слабости мышц брюшного пресса. Поскольку мышцы действуют более мощно и с меньшими усилиями при растяжении, чем при сокращении, боль- ному лучше вначале сесть, полностью откинувшись назад, а затем медленно подниматься, согнув колени, чтобы раз- грузить подвздошно-поясничную мыш- цу, если она также поражена. Эти уп- ражнения описаны и проиллюстрирова- ны на рис. 49.13 тома I и у Travell и Si- mons |161]. После упражнений, сопро- вождающихся сгибанием туловища, на- пример, при переходе из положения ле- жа в положение сидя, следует выпол- нить ряд движений, направленных на разгибание позвоночника, чтобы защи- тить межпозвоночные диски от повреж- дения [103]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Baker BA: The muscle trigger, evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35—44, 1986. 2 Baker BA: Myofascial pain syndromes: Ten single muscle cases. J Neurol Orthop Meer Swg /0129-131, 1989 3 Bardeen CR- The musculature. Sect 5 in Morris's Human Anatomy, edited by С. M Jackson. Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 469) 4. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive,
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 97 Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 385—387, 423). 5. Beal MC: A review of the short-leg prob- lem. J Am Osteopath Assoc 50:109—121, 1950. 6. Beal MC: The short-leg problem. J Am Os- teopath Assoc 76:745—751, 1977. 7. Beattie P, Isaacson K, Riddle DL, et al: Validity of derived measurements of leg- length differences obtained by use of a tape measure. Phys Ther 70150—157, 1990. 8. Bengert O: Uber die Bedeutung der Beinian- gen-differenz. Z Orthop /0&435—445, 1970. 9. Bopp HM; Periarthrosis coxae oder Tro- chantenschmeiz bei Beinhngedifferenzen? Orthop Praxis 70261—263, 1971. 10. Botte RR: An interpretation of the prona- tion syndrome and foot types of patients with low back pain. J Am Podiatr Assoc 77:243-253, 1981. 11. Bourdillon JF, Day EA: Spinal Manipula- tion, Ed. 4. Appleton & Lange, Norwalk, 1987 (pp. 18-19, Fig. 2.2). 12. Ibid. (pp. 50, 52-53, Fig. 3.12). 13. Brash JC, Jamieson EB: Cunningham’s Manual of Practical Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Oxford University Press, New York, 1942 (p. 389). 14. Callen PW, Filly RA, Marks WM: The quadratus lumborum muscle: a possible source of confusion in sonographic evalua- tion of the retroperitoneum. J Clin Ultra- sound 7:349-52, 1979. 15. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et aL Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sections 29, 31-34). 16. Clarke GR: Unequal leg length: an accurate method of detection and some clinical re- sults. Rheum Phys Med 77:385—390, 1972. 17. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (Fig. 6—19, p. 498). 18. Delacerda FG, Wikoff OD: Effect of lower extremity asymmetry on the kinematics of gait. J Orthop Sports Phys Ther 3:105—107, 1982. 19. Denslow JS, Chace JA, Gardner DL, Ban- ner KB: Mechanical stresses in the human lumbar spine and pelvis. J Am Osteopath As- soc 67:705—712, 1962. 20. Dixon A St J, Campbell-Smith S: Long leg arthropathy. Ann Rheum Dis 2&359—365, 1969. 21. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 504). 22. Edinger Von A, Biedermann F: Kurzes Beinschiefes Becken. Forschr R&ntgenstr £6:754—762, 1957. 23. Eisler P: Die Muskeln des Stammes, Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 105, p. 654). 24. Ibid. (Fig. 106, p. 655). 25. Ibid. (pp. 653—656). 26. Elze C: Hermann Braus Anatomic des Men- schen, Ed. 3, Vol. 1, Springer-Verlag, Ber- lin, 1954 (Fig, 100, p. 165). 27. Ibid. (Fig. 274, p. 522). 28. Ferner H, Staubesand Г. Sobofta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 102). 29. Ibid. (Fig. 136). 30, Ibid. (p. 137). 31. Ibid. (Fig. 351), 32. Fisk JW: Medical Treatment of Neck and Back Pain. Charles C Thomas, Springfield, 1987. 33. Fisk JW, Baigent ML: Clinical and radio- logical assessment of leg length. NZ Med J 8TATl-Wf 1975. 34. Ford LT, Goodman FG: X-ray studies of the lumbosacral spine. South Med J 5Ъ\Ю>-\т, 1966. 35. Friberg O: Leg length asymmetry in stress fractures. J Sports Med 22485—488, 1982. 36. Friberg O: Clinical symptoms and biome- chanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine <2643—651, 1983. 37. Friberg O: Biomechanical significance of the correct length of lower limb prostheses: a clinical and radiological study. Prosthet Orthot Jnt £124-129, 1984. 38. Friberg O: The statics of postural pelvic tilt scoliosis; a radiographic study on 288 con- secutive chronic LBP patients. Clin Biome- chanics 2:211-219, 1987. 39. Friberg O: Lumbar instability: a dynamic approach by traction — compression radiog- raphy. Spine 72119—129, 1987. 40. Friberg O: Hip-spine syndrome. Manual Med 3:144-147, 1988. 41. Friberg O: Personal communication, 1989. 42. Friberg O, Koivisto E, Wegelius C: A radio- graphic method for measurement of leg length inequality. Diagn Imag Clin Med 54:78—81, 1985. 43. Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, et al.: Accuracy and precision of clinical esti- mation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radio- logical measurements. International Disabili- ty Studies /1249-53, 1988. 44. Giles LGF: Leg length inequality: Its meas- urement, prevalence and its effects on the lumbar spine. Master's preliminary thesis. Department of Anatomy, University of Western Australia, 1979. 45. Giles LGF, Taylor JR: Low-back pain asso- ciated with leg length inequality. Spine 6:510-521, 1981. 46. Giles LGF, Taylor JR: Lumbar spine struc- tural changes associated with leg length ine- quality. Spine Z159—162, 1982. 47. Gilsanz V, Miranda J, Cleveland R, et al.: Scoliosis secondary to fractures of the trans- verse processes of lumbar vertebrae. Radiol- ogy 754:627—629, 1980. 48. Gitclman R: A chiropractic approach to bi- omechanical disorders of the lumbar spine and pelvis, Chapter 14. In Modem Develop- ments in the Principles and Practice of Chiro- practic, edited by S. Haldeman. Appleton- Century-Crofts, New York, 1980 (pp. 297— 330, see pp. 299—306). 49. Gofton JP: Studies in osteoarthritis of the hip: Part IV. Biomechanics and clinical considerations. Can Med Assoc J 104AW1— 1011, 1971. 50. Gofton IP, Trueman GE: Studies in oste-
98 Часть 1 / Нижние отделы туловища □arthritis of the hip: Part II. Osteoarthritis of the hip and leg-length disparity. Can Med Assoc J W4.79\-79% 1971. 51. Good MG’ Diagnosis and treatment of sci- atic pain. Lancet 2597—598, 1942. 52. Good MG. Wliat is «fibrositis»? Rheumatism 5:117-123, 1949. 53. Gould N: Back-pocket sciatica. A Eng! J Med 290:633, 1974. 54. Grant JCB: An Atlas of Human Anatomy, Ed. 7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 2-119) 55. Ibid. (Fig. 5-28). 56. Ibid. (Fig. 5-29). 57. Greenman PE: Lift therapy: use and abuse. J Am Osteopath Assoc 79*238—250» 1979. 58. Greenman PE: Principles of Manual Medi- cine. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (p. 234, 236). 59. Gncc AS Radiographic, biomechanical and clinical factors in lumbar lateral flexion: Part 1. / Manipulative Physiol Ther 226— 34, 1979. 60 Gross RH. Leg length discrepancy in mara- thon runners Am J Sports Med 11:121—124, 1983. 61 Grundy PF, Roberts Cl: Does unequal leg length cause back pain? Lancet 2256—258, 1984. 62. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia sim- ulating visceral and other diseases. Lancet 2326-328, 1940. 63. Hagen DP* A continuing roentgenographic study of rural school children over a 15-year period. J Am Osteopath Assoc 65:546—557, 1964 64 Hallin RP: Sciatic pain and the piriformis muscle. Postgrad Med 74:69—72, 1983. 65 Heilig D: Punciples of lift therapy J Am Osteopath Assoc 77'466—472, 1978 66 Henrard J-CL Bismuth V, deMolmont C, Gaux J-C: Unequal length of the lower limbs: Measurement by a simple radiologi- cal method: Application to epidemiological studies Rev Rheum Mai Osteoartic 41:773— 779, 1974. 67. Heufelder P* Die Beinlangendifferenz aus der Sicht des Aligemeinarztes. Z Orthop 77^.345-354, 1979. 68. Hollinshead WH Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W. B. Saunders, Philadelphia, 1976 (p. 400). 69. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed 3. Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp. 164—165, Fig 2-74). 70. Hoskins ER: The development of posture and its importance: III Short leg J Am Os- teopath Assoc 54:125—6, 1934 71 Hudson ОС, Hettesheimer CA, Robin PA: Causalgic backache. Am J Surg 52297—303, 1941. 72. Inglemark BE, Lindstrom J: Asymmetries of the lower extremities and pelvis and their relations to lumbar scoliosis. Acta Morphol Neerl Scand 5:221-234, 1963. 73 Institute of Medicine Pain and Disability: Clinical, Behavioral, and Public Policy Per- spectives. Washington, D. C., National Academy Press, May 1987. 74. Janda J* The pelvis, Chapter 6. In Muscle Function Testing. Butterworths, London, 1983 (pp. 41—43). 75. Jull GA, Janda V: Muscles and motor con- trol in low back pain: assessment and man- agement, Chapter 10. In Physical Therapy of the Low Back, edited by L. T, Twomey and J. R. Taylor. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 253-278) 76. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain. Med J Austral 7:235-239, 1947 (p. 236) 77. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp. 222, 230). 78. Ibid, (p 227). 79. Kidd R Pam localization with the innomi- nate upshp dysfunction. Manual Med 5:103—105, 1988. 80. Knapp ME. Function of the quadratus lum- borum. Arch Phys Med Rehabil 32 505—507, 1951 8L Knapp ME* Exercises for lower motor neu- ron lesions, Chap 16. In Therapeutic Exer- cise, edited by J V Basmajian, Ed. 3. Wil- liams & Wilkins, Baltimore, 1978 (p 369). 82. Krakovits G' Ober die Auswirkung einer Beinverkiirzung auf die Statik imd Dynamik des Huftgelenkes. Z Orthop /02418—423, 1967 83. Lange M. Die Muskelharten (Myogelosen). J. E Lehmanns, Milnchen, (931 (pp. 90, 91 (Fig. 31], 92 [Case 2], 113 [Case 10). 118 [Case 131). 84. Langman J, Woerdeman MW: Atlas of Med- ical Anatomy. W В Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 143. А, В & C). 85. Last RJ. Anatomy, Regional and Applied, Ed 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1972 (pp. 331-332). 86. Lawrence D, Pugh J, Tasharski C, Heinze W* Evaluation of a radiographic method de- termining short leg mensuration АСА J Chiropractic 7^57—59, 1984. 87, Lawrence DJ* Chiropractic concepts of the short leg. a critical review. J Manipulative Physiol Ther £157-161, 1985 88. Leeson CR, Leeson TS. Human Structure W. В Saunders, Philadelphia, 1972 (p. 269). 89. Leong JCY, Luk KDK, Chow DHK, Woo CW. The biomechanical functions of the il- iolumbar ligament in maintaining stability of the lumbosacral junction. Spine 12.669— 674, 1987. 90. Lewinnek GE: Management of low back pain and sciatica Int Anesthesiot Clin 27:61-78, 1983. 91. Lewit K* Rdntgcnologische Kriterien sta- tischer Stbrungen der Wirbelsaule. Manuelle Med 2026-35, 1982. 92. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (p. 106, Fig. 4.1; pp 167-8, Fig 4 65; p. 291). 93. Ibid. (pp. 154—5, Fig. 4.44). 94. Ibid. (pp. 275-6, Fig. 6,94) 95 Lewit K* Postisomeinc relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 99 cilitation and inhibition. Manual Med 2101—104, 1986. 96. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lum- bar lesions. Manual Med 2105—107, 1986. 97. Lewit K: Distuibed balance due to lesions of the craruo-cervical junction J Orthop Afcd:58-59, (No. 3) 1988. 98 Llewellyn U, Jones AB. Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (Fig 53 facing p. 280) 99. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW* Anatomy of the Human Body, Ed 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 181). 100. Luk KDK, Ho HC, Leong ICY: The iliol- umbar ligament / Bone Joint Surg [BrJ 6& 197—200, 1986 101 Mahar RK, Kirby RL, MacLeod DA: Sim- ulated leg-length discrepancy, its effect on mean center-of-pressure position and pos- tural sway. Arch Phys Med Rehabil 66:822, 1985. 102. Maloney M, PT: Personal communication, 1990 103. McKenzie RA: The Lumbar Spine: Mechan- ical Diagnosis and Therapy Spinal Publica- tions, Ltd., New Zealand, 1981. 104. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p, 243 B—6). 105. Morscher E* Etiology and pathophysiology of leg length discrepancies. Progr Orthop Swg 7:9-19, 1977 106 Mortensen OA, Pettersen JC: The muscula- ture, Section VI. In Morris' Human Anato- my, edited by B. J. Anson, Ed 12 Mc- Graw-Hill, New York, 1966 (p 542). 107. Metter FH* The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part I* Anatomy. Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 4) 108. Ibid (p. 5). 109 Ibid, (p 77). 110 Nichols PJR, Bailey NTJ- The accuracy of measuring leg-length differences. Br Med J 21247-1248, 1955 111. Nielsen AJ: Spray and stretch for myofascial pain. Phys Ther J&567—569, 1978. 112. Northup GW. Osteopathic lesions. J Am Osteopath Assoc 77:854—865, 1972 113. Norton JL: Pelvic side drift in standing roentgenologic postural studies J Am Osteo- path Assoc 57:482-484, 1952. 114. Pansky B: Review of Gross Anatomy, Ed. 4. Macmillan Publishing Co., Inc, New York, 1979 (pp. 306, 316— 317). 115. Ibid. (p. 355). 116 Proverbs, Chapter 26, Verse 7. Holy Bible, New Testament 117. Rab GT, Chao EYS, Stauffer RN: Muscle force analysis of the lumbar spine. Orthop Clin North Am &193—199, 1977. 118. Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed 6. Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (p. 228). 119. Reynolds MD’ Myofascial trigger point syn- dromes m the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62111-114, 1981 (Table 1, p. 112). 120. Rush WA, Steiner HA: A study of lower ex- tremity length inequality. Am J Roentgen Rad Ther 56 616-623, 1946. 121. Saudek C. C’mon let's twist. Orthop Phys Ther Prac 7.24-27, 1989. 122 Schuit D. Adrian M, Pidcoe P: Effect of heel lifts on ground reaction force patterns in subjects with structural leg-length dis- crepancies. Phys Ther 62663—670, 1989 123. Simons DG: Functions of the quadratus lumborum muscle and relation of its myo- fascial trigger points to low back pain Pain Abstracts, Vol. 1. Second World Congress on Pain, International Assn for the Study of Pain, Montreal, Canada, August 27—Sep- tember 1, 1978 (p 245). 124 Simons DG: Myofascial pain syndromes due to trigger points* 2. Treatment and sin- gle-muscle syndromes. Manual Med 7:72— 77, 1985. 125 Simons DG: Muskulofasziale Schmerzsyn- drome mfolge Triggerpunkten. Manuelle Med 2BA34-\42, 1985. 126. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to tugger points, Chapter 45. In Rehabilita- tion Medicine, edited by J. Goodgold. С V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686-723). 127 Simons DG, Simons LS: Chronic myofas- cial pain syndrome, Chapter 42. In Hand- book of Chronic Pam Management, edited by C. David Tollison. Williams & Wilkins, Bal- timore, 1989 (pp. 509—529), 128. Simons DG, Travel! JG. Myofascial origins of low back pain 2. Torso muscles Postgrad Med 75:81—92, 1983 129. Simons DG. Travel! JG Myofascial pain syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pam, edited by P. D Wall and R. Mclzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368-385). 130. Snook SH, Jensen RC. Cost, Chapter 5. In Occupational Low Back Pam, edited by M H. Pope, J. W. Frymoyer and G. An- dersson. Praeger, New York, 1984 (pp. 115-121, seep 116). 131. Snook SH, White AH. Education and train- ing, Chapter 12. In Occupational Low Back Pam, edited by M. H. Pope, J. W, Frymoy- er and G. Andersson. Praeger, New York, 1984 (p. 234). 132. Sola AE: Trigger point therapy, Chapter 47. in Cluucal Procedures in Emergency Medi- cine, edited by J. R. Roberts and J. R. Hedges. W В Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 674—686, see pp. 682. 684). 133. Sola AE, Kuitert JH. Quadratus lumborum myofasciitis. Northwest Med 53: 1003—1005, 1954. 134 Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syn- dromes. Neurology 6.91—95, 1956 135. Spalteholz W. Handatlas der Anatomic des Menschen, Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip- zig, 1922 (p. 306). 136. Ibid. (p. 344). 137. Steindler A: Diseases of Spine and Thorax. С. V. Mosby, St, Louis, 1929. 138. Stoddard A: Manual of Osteopathic Tech- nique. Hutchinson Medical Publications, London, 1959 (p. 212). 139. Strong R, Thomas PE: Patterns of muscle
100 Часть 1 / Нижние отделы туловища activity in the leg, hip, and torso associated with anomalous fifth lumbar conditions J Am Osteopath Assoc 671039—1041 , 1968 140 Strong R, Thomas PE, Earl WD Patterns of muscle activity m leg, hip, and torso dur- ing quiet standing J Am Osteopath Assoc 66 1035—1038, 1967 141 Sutton SE Postural imbalance examination and treatment utilizing flexion tests J Am Osteopath Assoc 77456—465, 1978 142 Taillard W, Morscher E Die Bemlan- genunterschiede S Karger, Basel, New York, 1965 (pp 26-42) 143 Tanz SS Motion of the lumbar spme, a roentgenologic study AJR 69399—412, 1953 (see Fig 6) 144 Thompson CW Manual of Structural Kine siology, Ed 9 С V Mosby, St Louis, 1981 (p П0) 145 Toldt C An Atlas of Human Anatomy, trans- lated by M E Paul, Ed 2, Vol I Macmil- lan, New York, 1919 (p 339) 146 Ibid (p 344) 147 Travell JG The quadratus lumborum mus- cle an overlooked cause of low back pam Arch Phys Med Rehabil 57566, 1976 148 Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 149 Ibid (pp 82—85) 150 Ibid (pp 104-109) 151 Ibid (pp 104-156) 152 Ibid (pp 106-110, 651-653, Fig 48 10Л) 153 Ibid (pp 108-109) 154 Ibid (pp 112-190, 196-197, Fig 6 10) 155 Ibid (pp 114-156) 156 Ibid (p 209) 157 Ibid (pp 398-491) 158 Ibtd (pp 638, 639) 159 Ibid (p 645) 160 Ibid (p 664) 161 Ibid (pp 680—681) 162 Ibid (Chapter 48) 163 Turula KB, Fnberg O, Lindholm TS, et al Leg length inequality after total hip arthro- plasty Chn Orthop 202163—168, 1986 164 Venn EK, Wakefield KA, Thompson PR A comparative study of leg length checks Eur J Chiropractic 3168—80, 1983 165 Waters RL, Morns JM Electrical activity of muscles of the trunk dunng walking J Anat 72/191-199, 1972 166 West HG Jr Physical and spinal examina- tion procedures utilized in the practice of chiropractic, Chapter 13 In Modem Devel- opments in the Principles and Practice of Chi- ropractic, edited by S Haldeman Appleton- Century-Crofts, New York, 1980 (Fig 13, p 294) 167 Winter Z Referred pain in fibrositis Med Rec 75734-37, 1944 168 Woerdeman MW Atlas of Human Anatomy, Vol 1 Williams & Wilkins, Baltimore, 1948 (Fig 345) 169 Woodburne RT Essentials of Human Anato- my, Ed 4 Oxford University Press, Lon- don, 1969 (p 369) 170 Zohn DA The quadratus lumborum an un- recognized source of back pam, clinical and thermographic aspects Orthop Rev 14163— 168, 1985 171 Zohn DA Musculoskeletal Pam Diagnosis and Physical Treatment, Ed 2 Little, Brown and Company, Boston, 1988 (pp 204, 206)
ГЛАВА 5 Подвздошно-поясничная мышца «Тайная проказница» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Подвздошно-по- ясничная мышца (m iliopsoas)—это «тай- ная проказница» в том смысле, что она принимает участие во многих очень важ- ных видах деятельности, часто причиняет боль и почти недоступна исследованию Нераспознанные миофасциальные триг- герные точки (ТТ) в подвздошно-пояснич- ной мышце и/или квадратной мышце по- ясницы часто служат источниками болей в спине после хирургических манипуляций Отраженная боль от миофасциальных ТТ в большой поясничной мышце распро- страняется вдоль позвоночника на сторо- не поражения от его грудного отдела до крестцово-подвздошной области а ино- гда до верхних квадрантов ягодиц Боль может также отражаться от подвздошной мышцы и часто иррадиирует по передней области бедра и паха Анатомия пояс- ничная мышца прикрепляется сверху вдоль боковой поверхности поясничных позвонков и межпозвоночных дисков Сни- зу ее сухожилие прикрепляется к малому вертелу бедренной кости Подвздошная мышца сверху прикрепляется к верхним 2/3 подвздошной ямки Снизу она объеди- няется с сухожилием большой пояснич- ной мышцы, и кроме того некоторые ее волокна прикрепляются непосредственно с бедренной кости около малого вертела Основной функцией подвздошной и большой поясничной мышц является сги- бание ноги в тазобедренном суставе По- ясничная мышца может принимать уча- стие в разгибании поясничного отдела по- звоночника (усиление поясничного лордо- за) в положении стоя, а также играет важ- ную роль в поддержании вертикального положения Обе мышцы принимают уча- стие в отведении бедра и в некоторой сте- пени в латеральной ротации Поясничная мышца, а иногда и подвздошная активи- зируется в положении сидя и стоя и со- храняет активность при ходьбе Во время бега подвздошная мышца находится в ак- тивном состоянии в те моменты когда осуществляется сгибание ноги в тазобед- ренном суставе Она особенно напрягает- ся в последние 60° при переходе из поло- жения лежа в положение сидя Симпто- мы ТТ в подвздошно-поясничной мышце усиливаются при статической нагрузке и исчезают в положении лежа, при этом наибольшее облегчение отмечается, ко- гда нога согнута в тазобедренном суста- ве Синдром большой поясничной мышцы часто путают с проявлениями аппендици- та Кровоизлияние внутрь поясничной мышцы спонтанное или обусловленное лечением антикоагулянтами может при- вести к болезненной компрессии бедрен- ного нерва Активация и длительное су- ществование миофасциальных триг- герных точек в подвздошно-поясничной мышце могут быть следствием ее внезап- ного перенапряжения или длительного си- дения с согнутыми в тазобедренных сус- тавах ногами, хотя чаще всего они активи- руются вторично вследствие влияния ТТ в других мышцах, входящих в ту же функ- циональную единицу При обследовании больного с уплотненной подвздошно-по- ясничной мышцей оценивают степень ог- раничения разгибания ноги в тазобедрен- ном суставе Исследование миофасци- альных триггерных точек проводят в трех областях 1 Пальпация на уровне латеральной границы бедренного тре- угольника над малым вертелом вызывает болезненность дистальных волокон под- вздошной мышцы, а также мышечно-сухо- жильного отдела поясничной мышцы 2 Пальпация над внутренним краем под- вздошной кости позади передней верхней подвздошной ости позволяет обнаружить уплотнения и ТТ в самых верхних волок- нах подвздошной мышцы 3 Пальпация, направленная книзу живота латеральнее прямой мышцы живота а затем ниже этой мышцы в медиальном направлении, по- зволяет выявить болезненность пояснич- 101
102 Часть 1 / Нижние отделы туловища ной мышцы, возникающую при прижатии ее к поясничному отделу позвоночника. Ущемление/сдавление бедренного нер- ва, бокового кожного нерва бедра и бед- ренной ветви бедренно-полового нерва может возникнуть в области мышечной лакуны ниже уровня паховой связки, где нервы проходят через узкую лакуну в та- зовой кости вместе с подвздошно-пояс- ничной мышцей. Бедренно-половой нерв, а также в некоторых случаях подвздошно- подчревный и подвздошно-паховый нер- вы прободают большую поясничную мыш- цу на уровне их выхода из поясничного нервного сплетения. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодиче- ского охлаждения с растягиванием под- вздошно-поясничной мышцы. Больного укладывают на противоположный бок. а кусочком льда или хладагентом наносят параллельные линии сверху вниз вдоль живота и передней верхней части бедра. В заключение хладагентом орошают (или обрабатывают кусочком льда) зоны отра- женной боли в области спины и ягодиц. После этого прикладывают горячий ком- пресс и выполняют полный диапазон ак- тивных движений, в которых участвует эта мышца. Обкалывание миофасциаль- ных триггерных точек начинают с обка- лывания ТТ в области бедренного тре- угольника, избегая повреждения приле- гающих бедренных нерва и артерии. В об- ласти подвздошной ямки сразу же под гребнем подвздошной кости через нижние отделы брюшной стенки можно провести обкалывание проксимальных волокон подвздошной мышцы. После наложения горячего компресса больной должен не- сколько раз выполнить движения в пол- ном диапазоне подвижности, в которых участвует подвздошно-поясничная мыш- ца Корригирующие действия включают инактивацию ассоциированных ТТ и кор- рекцию системных факторов, обусловли- вающих длительное существование ТТ. Препятствовать улучшению могут пора- жения пояснично-грудных, пояснично-кре- стцовых и крестцово-подвздошных суста- вов, по поводу которых следует провести соответствующее лечение. К другим необ- ходимым мерам относятся коррекция не- равенства длины нижних конечностей. Пациенту следует длительно пребывать в положении сидя, особенно с резко согну- тыми в тазобедренных суставах ногами, обучиться правильному дыханию, а также выбрать правильную позу во время сна Оптимальная схема лечения должна на- чинаться с упражнений, направленных на плавное разгибание в тазобедренных сус- тавах с последующим растягиванием пря- мой мышцы живота и подвздошно-пояс- ничной мышцы. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 5.1) Боль, отраженная от триггерных то- чек (ТТ) в подвздошно-поясничной мышце, имеет четкий характер распре- деления: в вертикальном направлении вдоль поясничного отдела позвоночника на стороне пораженной мышцы. Она распространяется вниз до крестцово- подвздошной области и может стано- виться разлитой, достигая уровня крест- ца и верхних внутренних отделов ягоди- цы (см. рис. 5.1) [81]. Боль может отра- жаться также в область паха и переднев- нутренних отделов бедра на одноимен- ной стороне. При пальпации ТТ в под- вздошной или поясничной мышцах в области живота боль иррадиирует пре- имущественно в спину. Пальпация ТТ в области прикрепления подвздошно-по- ясничной мышцы (преимущественно волокон подвздошной мышцы) к мало- му вертелу бедренной кости приводит к иррадиации боли в спину и по передней поверхности бедра. Первый автор данного «Руководства» наблюдала пациентку, у которой во время ходьбы развивалась сильная боль в облас- ти тазобедренного сустава и по передней поверхности бедра. При этом пациентка могла длительное время передвигаться без болевых ощущений при переразгибании поясничного отдела позвоночника и на- давливании на большой вертел бедренной кости на болезненной стороне. Напряжение подвздошно-пояснич- ной мышцы приводило к усилению бо- лей в мошонке [47]. По некоторым дан- ным, боли, обусловленные поясничной мышцей, могут распространяться до межлопаточной области [24].
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 103 2. АНАТОМИЯ (рис. 5.2) Большая поясничная мышца (см. рис. 5.2) вверху прикрепляется несколькими толстыми пучками к боковым поверхно- стям тел XII грудного и всех пояснич- ных позвонков, к соответствующим межпозвоночным дискам, а также более тонкими пучками к передним поверхно- стям и нижним краям поперечных отро- стков поясничных позвонков [7, 17]. Эта мышца занимает пространство позади тел позвонков, спереди от поперечных отростков вдоль поясничного отдела по- звоночника |2|. В поясничной области поясничная мышца располагается ря- дом, кпереди и внутрь от квадратной мышцы поясницы [28]. Более дистально большая поясничная мышца проходит спереди от крестцово-подвздошного сустава, затем она придерживается края тазовой кости и смещается кпереди на уровне дна вертлужной впадины [29]. В полости таза она объединяется с под- вздошной мышцей, образуя подвздош- но-поясничную мышцу. Продолжение поясничной мышцы большей частью превращается в сухожилие вскоре после пересечения паховой связки и выхода из полости таза (см. рис. 5.2). В этом месте мышца участвует в формировании на- ружной границы бедренного треуголь- ника. Внизу сухожилие подвздошно-по- ясничной мышцы прикрепляется по задневнутренней поверхности бедрен- ной кости к малому вертелу [17]. Малая поясничная мышца очень не- постоянна и отсутствует с обеих сторон у 41—50 % обследованных [7, 17]. В тех случаях, когда мышца имеется, она рас- полагается в поясничной области кпере- ди от большой поясничной мышцы. Вверху она прикрепляется к переднена- ружной поверхности XII грудного и од- ного или двух верхних поясничных по- звонков. Внизу малая поясничная мыш- ца прикрепляется к гребешку верхней ветви лобковой кости, к подвздошно- гребешковому возвышению и к под- вздошной фасции [17]. Рис. 5.1. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) при пальпации мио- фасциальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце (темно- красный цвет). Эссенциальная болевая зо- на окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона обозначена красны- ми точками.
104 Часть 1 / Нижние отделы туловища Под- вздо.ин-а*н Ml П.1ЦЗ Л обпив J ч к. г. I L Малый вертел Бедренная кость Малая поясничная мышца Большая поясничная мышца Подвздошная костъ Рнс. 5.2. Маста прикрепления правых большой и малой поясничных и под- вздошной мышц ।красный цвеп)) Боль- шая поясничная мышца пересекает многие суставы включая суставы пояс- ничного отдела позвоночника, а также гюясничне -крес тцовы й крест цово- под- вздошный и тазобедренный суставы Таким же образом проходит малая пояс- ничная мышца, за исключением того, что она минует тал об ед ранный сустав И наоборог, подвздошная мышца пере- секает лишь тазобедренный сустав Сухожилие малой поясничной мышцы Паховая связка Подвздошная мышца вверху прикреп- ляется к верхним 2/з внутренней поверх- ности подвздошной ямки, полностью выстилая наружную стенку большого та- за. Она также прикрепляется к внутрен- ней губе подвздошного гребня. Внизу большинство волокон подвздошной .мышцы присоединяется к сухожилию большой поясничной мышцы. Осталь- ные волокна прикрепляются непосред- ственно к передней части малого верте- ла. а также к прилегающей поверхности бедренной кости [17, 77]. Большая поясничная мышца пересе- кает поясничные межпозвоненшые, по- ясн ично-крестцовый, крест! юно-под- вздошный и тазобедренный суставы, ма- лая поясничная мышца проходит мимо всех указанных суставов, за исключением тазобедренного. Подвздошная мышца пересекает лишь тазобедренный сустав. Подвздошная мышца и сухожилие подвздош по- поясн ич I юй мы шиы при выходе из тазовой полости проходят в узкой мышечной лакуне совместно с бедренным нервом [17] и часто вместе с боковым кожным нервом бедра. Эта ла- куна представляет собой очень неболь- шое пространство, ограниченное спере- ди паховой связкой, сзади и снаружи — тазовой костью, а с внутренней сторо- ны — утолщенным слоем фасции, так называемой подвздошно-гребешковой дугой. Такое ограничение пространства создает повышенный риск ущемления нервов при расширении или уплотнении
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 105 подвздошно-поясничной мышцы. (При- мерно таким же бывает ущемление кре- стцового и других соседних нервов гру- шевидной мьпицей в области большого седалищного отверстия, см. гл. 10.) Большая подвздошно-гребешковая сумка [34] располагается между под- вздошно-поясничной мышцей спереди и капсулой тазобедренного сустава и подвздошно-гребешковым возвышением противоположной лобковой кости сза- ди. Эта сумка может сообщаться с сино- виальной полостью тазобедренного сус- тава [17]. Маленькая подсухожильная подвздошная сумка [18] отделяет сухо- жилие подвздошно-поясничной мыш- цы от бедренной кости в месте прикреп- ления мышцы к малому вертелу. На уровне каждого сегмента большая поясничная мышна прикрепляется к ме- диальным отделам передней поверхности поперечного отростка, к межпозвоночно- му лиску и к фиброзной дуге, соединяю- щей верхнюю и нижнюю половины тела поясничного позвонка. Волокна этой мышцы часто перекрываются волокнами, прикрепляющимися на соседнем более высоком уровне. В результате получаются мышечные слои, в которых волокна более высоких сегментов образуют наружную поверхность мыишы, а волокна нижних сегментов располагаются в глубине [12]. Поскольку длина всех волокон мышцы примерно одинаковая, это отражается в распределении дистальных мышечно-су- хожильных соединений (см. рис. 5.2). Как было обнаружено при рентгенов- ском исследовании 44 мужчин и 52 жен- щин в возрасте от 9 до 86 лет [46], боль- шая поясничная мышца у мужчин дости- гала максимального поперечного размера в возрасте 30 лет, затем ее ширина умень- шалась до 2/з от максимума к 40 годам и до половины — к 60 годам. У женщин уменьшение поперечных размеров мышцы с возрастом носило более умеренный ха- рактер Вне зависимости от попа относи- тельная плотность мышцы постепенно уменьшалась с возрастом примерно на 25 %. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Все три мышцы, большая поясничная, малая поясничная и подвздошная, изобра- жаются в передней проекции с удаленны- ми сосудами и нервами [28, 77]. Эти мыш- цы соседствуют с различными нервами в брюшной полости [I, 27, 30], а подвздош- но-поясничная мышца проходит рядом с сосудами и нервами в области бедренного треугольнииа [3, 72]. Метки на костях указывают на места прикрепления подвздошной мышцы [4, 35, 69]. На поперечных срезах бывают пред- ставлены все три мышцы по всей длине [14J, поясничная мышца на уровне по- звонков Lv—LIU [2], поясничная мышца на уровне нижнего поясничного отдела по- звоночника [31], а также подвздошно-по- ясничная мышца выше области ее прикре- пления к бедренной кости [71]. Все эти мышцы представлены в боковой проекции на сагиттальном срезе |32], а подвздошно- поясничная мышца — на фронтальном срезе на уровне тазобедренного сустава, что демонстрирует ее взаимосвязь с тазо- вой фасцией [29]. Рисунки иллюстрируют локализацию подвздошно-гребешковой сумки [34] и лодсухожильной подвздошной сумки [18]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Большая поясничная мышца иннер- вируется ветвями поясничного сплете- ния, содержащими волокна спинномоз- говых нервов L2, L5 и L4. Малая пояс- ничная мышца иннервируется ветвью первого поясничного спинномозгового нерва. Подвздошную мышцу иннерви- руют спинномозговые нервы и L3 (17]. 4. ФУНКЦИЯ Все сказанное о поясничной мышце относится также к большой поясничной мышце. Действия Бесспорно, что основным действием подвздошной и большой поясничной мышц является сгибание в тазобедрен- ном суставе (7, 9Э 17, 22, 37]. В осталь- ном мнения по поводу функций этих мышц расходятся [9]. В настоящее вре- мя принято считать, что большая пояс- ничная мышца участвует в разгибании поясничного отдела позвоночника в по- ложении стоя при нормальном физио- логическом лордозе позвоночника, а также в сгибании поясничного отдела при наклоне вперед [9]> Подвздошная мышца участвует в наружной ротации бедра [9, И, 22], Иногда подвздошно- поясничная мышца принимает участие в отведении бедра в тазобедренном суста- ве, но никогда — в приведении [39]. Оп-
106 Часть 1 / Нижние отделы туловища тимальным положением для растягива- ния мышцы является разгибание ноги в тазобедренном суставе в сочетании с внутренней ротацией бедра и отведени- ем бедра или его нейтральным положе- нием 139]. Сгибание в тазобедренном суставе. При сгибании в тазобедренном суставе под- вздошная и большая поясничная мышпы активируются вне зависимости от положе- ния тела и пропорционально производи- мым усилиям. При разгибании в тазобед- ренном суставе обе мышцы находятся в неактивном состоянии [8, 9]. Электрости- муляция подвздошно-поясничной или подвздошной мышцы вызывает сгибание ноги в тазобедренном суставе [22]. При попытке разгибания в коленном суставе мышна начинает действовать в качестве стабилизирующего фактора [37]. Под- вздошно-поясничная мышца является сги- бателем бедра, поэтому для ее растяжения требуется разгибание в тазобедренном сус- таве. Сгибание и разгибание позвоночника или таза. С анатомической точки зрения непосредственное влияние поясничной мышцы на сгибание или разгибание пояс- ничного отдела позвоночника не бывает очевидным с самого начала. При сложном анализе механических ас- пектов, касающихся изменений простран- ства между позвонками L1V и Ly, удалось выяснить, что поясничная мышца прини- мает участие в разгибании позвоночника на уровне поясницы, однако ее вклад со- ставляет лишь 4 % от общего усилия, не- обходимого для разгибания [75]. Основ- ными мышцами в этом случае являются, в порядке значимости, мышца, выпрямляю- щая позвоночник, мышцы-вращатели и квадратная мышца поясницы [75]. Как ожидалось и было подтверждено экспери- ментально [68], сокращение поясничной мышцы усиливает нагрузку на межпозво- ночные диски. Мышца проходит спереди от осей движения крестцово-подвздошно- го сустава (КПС) и, таким образом, спо- собствует сгибанию на уровне между под- вздошной костью и крестцом. В положении стоя поясничная мышца активизируется при попытке увеличить степень лордоза (разогнуть поясничный Отдел позвоночника), но не участвует в усилиях, направленных на выпрямление позвоночника [9, 11]. Rasch и Burke [76], а также Janda [49] отметили, что у больных со слабо развитым брюшным прессом при попытке сесть из положения лежа проис- ходило переразгибание позвоночника. Этот эффект был обусловлен тем, что по- ясничная мышца вызывает переразгиба- ние поясничного отдела позвоночника, когда она вместе с подвздошной мышцей способствует наклону таза вперед без ог- раничения этого действия прямой мыш- цей живота во время перехода из положе- ния лежа в положение сидя. Этот эффект иногда называют парадоксом поясничной мышпы [76] Ротация бедра. Basmajian и Deluca [9] пришли к выводу, что с функциональной точки зрения вопрос, принимает ли под- вздошно-поясничная мышца участие в ро- тации бедра, не имеет существенного зна- чения. После тщательного анализа осей ротации в 11 наблюдениях Hooper [45] подтвердил мнение о том, что подвздош- но-поясничная мышца в нормальных ус- ловиях не принимает значительного уча- стия в ротации бедра, поскольку в боль- шинстве случаев направление ее сухожи- лия совпадает с осью ротации Тем не менее влияние, оказываемое ро- тацией на мышцу, имеет значение при вы- боре оптимальной позы для проведения растягивания мышцы. Как показали элек- трофизиологические исследования, ни подвздошная, ни поясничная мышцы не активизируются при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе, однако обе они часто принимают участие в наружной ротании [9, 11]. Электростимуляция лю- бой из мышц в положении стоя или лежа на спине вызывает легкую наружную рота- цию [22]. На основании этих данных наиболее оптимальным положением для проведения растягивания мышц следует считать такое, которое позволит избежать наружной ро- тации и при котором нога будет находить- ся в нейтральном положении или слегка повернута внутрь. Evjenth и Hamberg [26] рекомендуют проводить растягивание пу- тем разгибания в сочетании с внутренней ротацией бедра. При изменении походки, вызванном сокращением подвздошно-по- ясничной мышпы, бедро будет повернуто кнаружи [66, 67]. Отведение и приведение бедра. В одном исследовании, включающем 13 наблюде- ний [11], при отведении бедра в положе- нии стоя возникала электрическая актив- ность в поясничной мыпше. При этом ав- торы не упоминали об электрической ак- тивности в подвздошной мышце [11]. Close 1201 описал ЭМГ-активность в пояс- ничной мышце при отведении ноги, одна- ко эта активность возникала лишь тогда, когда в отведении начинали принимать участие и другие мышцы. В исследовании Greenlaw [39] у 10 человек поясничная
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 107 мышца оставалась безучастной как при отведении, так и при приведении ноги в тазобедренном суставе. Отведение ноги приводило к активации подвздошной мышцы. Представляется, что для опти- мального растягивания мышцы необходи- мо такое положение, при котором исклю- чается отведение ноги в тазобедренном суставе. Малая поясничная мышца. В тех случа- ях, когда малая поясничная мышца имеет- ся, она почти не оказывает влияния на движения в бедре, однако помогает боль- шой поясничной мышце в выпрямлении физиологического лордоза при сгибании в пояснично-крестцовом суставе. При по- следнем движении происходит подъем пе- редней части таза на той же стороне. Функциональных исследований этой мышцы не проводилось. Суммируя все сказанное выше, мож- но предположить, что оптимальным для растягивания подвздошно-поясничной мышцы является положение, при кото- ром происходит разгибание бедра без его отведения в сочетании с внутренней ротацией или нейтральным положением ноги. Функции В положениях стоя или сидя пояс- ничная мышца остается активной в те- чение длительного времени. Она играет важную роль в поддержании вертикаль- ного положения тела, В положении стоя подвздошная мышпа активизируется лишь в незначительной степени. Во вре- мя ходьбы подвздошная мышпа нахо- дится в активном состоянии, а пояснич- ная мышца напрягается лишь непосред- ственно перед фазой взмаха ногой и в ее начале, когда нога перемещается кпере- ди. Бег вызывает значительную актив- ность подвздошной мышцы во время сгибания ноги в тазобедренном суставе. У одних людей подвздошная мышца ак- тивизируется при попытке сесть из по- ложения лежа, в то время как у других эта мышца включается лишь после подъема туловища на 30°. Исследование больных, у которых подвздошная мыш- ца отсутствует, а также данные изучения перехода из положения лежа в положе- ние сидя, свидетельствуют о том, что активность этой мышцы достигает мак- симума после первых 30° при сгибании ноги в тазобедренном суставе. Положение стоя или сидя. По данным ЭМ Г, в положении стоя в подвздошной мышце отмечаются лишь периодические кратковременные вспышки активности [9] или же она полностью отсутствует [56]. тогда как поясничная мышца постоянно находится в умеренном активном состоя- нии [9]. Nachemson [68] при введении игольчатых электродов непосредственно в поясничную мышцу отмечал постоянную активность мышцы в обоих положениях. Активность усиливалась при дополнитель- ной нагрузке в 10 кг на каждую руку и снижалась при наклонах вперед. Он сде- лал вывод о том, что поясничная мышца играет важную роль в поддержании верти- кального положения [68]. Передвижение. Во время ходьбы под- вздошная мышца постоянно находится в активном состоянии, особенно в момент подъема ноги и в средней позиции. Не- большая ЭМ Г-активность поясничной мышцы отмечается в тех же фазах ходьбы, а также в момент установки стопы [10]. Как показали исследования, поясничная мышца приходит в активное состояние сразу же перед отрывом носка от земли и остается в таком состоянии только в пер- вые 40 % фазы подъема ноги. Эта актив- ность возникает именно в тот момент, ко- гда необходимо ускорить движение ноги вперед [51]. Во время бега активность в подвздош- ной мышне возникала при сгибании ноги в тазобедренном суставе. Это движение было мощным, основная сила была на- правлена на рывок вперед [62]. Состояние поясничной мышцы в этом исследовании не изучали. Переход в положение сидя из положе- ния лежа. По общему мнению, подвздош- ная мышца приходит в активное состоя- ние после первых 30’ при попытке сесть из положения лежа без отрыва туловища от опоры [9, 36, 56]. LaBan и соавт. [56] не обнаружили активности мышцы в первые 30й у 5 человек в тех случаях, когда ноги были выпрямлены, однако мышца прихо- дила в активное состояние при согнутых коленных суставах. В течение первых 30’ Flint [36] обнаружил умеренную актив- ность мышцы у 3 больных. По-видимому, в самом начале при попытке сесть из по- ложения лежа у одних людей действует лишь прямая мышца бедра, тогда как дру- гие нуждаются в дополнительном участии подвздошной мышцы. Сколиоз. Из 1500 человек, которым провели рентгеновское исследование по поводу болей в пояснице или же при прие- ме на работу, в 80 % случаев сколиоза в 5° и более тень поясничной мышцы была
108 Часть 11 Нижние отделы туловища видна на стороне вогнутой части и лишь в 30 % случаев тень мышцы визуализирова- лась на противоположной стороне, при этом ни в одном из наблюдений она не была видна изолированно лишь на стороне выгнутой части сколиоза [ 13] Эти данные поднимают вопрос о роли асимметрично- сти развития и активности поясничной мышцы в формировании сколиоза Экстирпация. Удаление подвздошно- поясничной мышцы у двух больных вы- звало лишь незначительное снижение изо- метрической и изокинетической сил при сгибании бедра на 30е [631 Резкое сниже- ние изометрической силы отметили при увеличении угла до 90* После 30° изомет- рическая сила уменьшалась лишь в уме- ренной степени Это наблюдение в сочета- нии с данными о снижении или полном отсутствии электрической активности в подвздошной мышце в течение первых 30° при сгибании свидетельствует о том, что подвздошная мышца становится значи- тельно более эффективной в качестве ос- новного сгибателя ноги в тазобедренном суставе после достижения первых 30° 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Синергистами подвздошно-пояснич- ной мышцы при сгибании ноги в тазо- бедренном суставе являются прямая мышца бедра и гребенчатая мышца, ко- торым помогают портняжная мышца и напрягатель широкой фасции, тонкая мышца, а также три приводящие мыш- цы — длинная, короткая и средняя часть большой приводящей мышцы. При двусторонней активности под- вздошно-поясничные мышцы синхро- низируют свою деятельность при вы- полнении одних движений и поочеред- но сменяют друг друга при других* При попытке сесть из положения ле- жа включаются дополнительные агони- сты, к которым относятся прямая мыш- ца живота и малая поясничная мышцы* 6. СИМПТОМЫ Больные с ТТ в одной из подвздош- но-поясничных мышц предъявляют жа- лобы преимущественно на боль в пояс- нице. При описании характера боли они указывают на ее распределение в верти- кальном (но не в горизонтальном) на- правлении вдоль позвоночника. При на- личии активных ТТ в обеих мышцах боль отмечается во всех отделах поясни- цы, что напоминает двусторонние ТТ в кадратных мышцах поясницы. Боль уси- ливается в вертикальном положении и бывает почти незаметной в положении лежа на спине Часто боль распростра- няется по передней поверхности бедра. У пациентов отмечаются трудности при вставании с глубокого кресла, и они совершенно не могут сесть из положе- ния лежа. В наиболее тяжелы? случаях подвижность бывает настолько ограни- чена, что больные способны передви- гаться только на четвереньках. У пациентов с запорами при наличии болезненных ТТ в поясничной мышце могут возникать отраженные боли, обу- словленные давлением на ТТ плотных каловых масс* Гипертрофированная по- ясничная мышца может сдавливать тол- стую кишку, что было обнаружено у спортсменок при рентгеновском иссле- довании с бариевой взвесью [23]. При исследовании шести больных с миофасциальными расстройствами в подвздошно-поясничной мышце Ingber [47] выявил усиление болей в пояснице во время антигравитационной активно- сти и значительное облегчение в поло- жении лежа на спине. Наиболее благо- приятным было положение лежа на бо- ку в «позе эмбриона» или лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и колен- ных суставах ногами. Напряжение (снижение объема под- вижности) подвздошно-поясничной мыш- цы запускает цепь крайне неблагопри- ятных явлений у артистов балета при попытке компенсировать нарушение функций этой мышцы. Выраженная боль возникает при выполнении прыж- ков, также отмечаются проблемы, свя- занные с ограничением поворотов [6]. Синдром малой поясничном мышцы [86] возникает при напряжении самой мышцы или ее сухожилия. Этот син- дром был описан хирургом, который на- блюдал его чаще всего с правой стороны у 15—17-летних девочек, поступавших в клинику с подозрением на аппендицит. Автор объяснял напряжение мышцы ее неспособностью соответствовать темпам роста таза. У большинства пациентов он мог пальпировать «прядь» малой пояс- ничной мышцы (которую он считал су- хожилием) через переднюю брюшную стенку* Почти во всех случаях пациенты
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 109 жаловались на боль в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась при пальпации плотного «сухожилия». Соответственно червеобразный отросток не был изменен, а тенотомия малой по- ясничной мышцы приводила к исчезно- вению симптомов. У некоторых больных тенотомия приводила также к устране- нию сколиоза поясничного отдела по- звоночника. В исключительных случаях причиной болей может быть непропорциональный рост мышцы. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что миофасциаль- ные ТТ в малой поясничной мышце могут спровоцировать боль, повышенную боле- вую чувствительность и сокращение мыш- цы. В этих случаях боль иррадиирует в со- ответствующий нижний квадрант живота. Преобладание правосторонней симптома- тики может быть следствием того, что больных с такими же проявлениями, но с левой стороны, как правило, не направля- ют к хирургу по поводу аппендицита.