Текст
                    

Болевые паттерны Большеберцовая задняя мышца 530 Большеберцовая передняя мышца 403 Гребенчатая мышца ... 268 Грушевидная мышца 212 Двуглавая мышца бедра ...... 357 Запирательная внутренняя мышца .................... 217 Икроножная мышца . 453 Камбаловидная мышца . . 490 Квадратная мышца поясницы 31 Квадратная мышца подошвы 604 Копчиковая мышца . .... 131 Малоберцовые длинная и ко- роткая мышцы . 421 Малоберцовая третья мышца 421 Межкостные мышцы стопы . . . 605 Мышца, отводящая мизинец стопы .....................582 Мышца, отводящая большой палец стопы................582 Мышца, приводящая большой пален стопы............... 604 Мышцы—сгибатели голени . . 357 Мышцы тазового дна 126 Напрягатель широкой фасции 247 П адвздош но-поясн ичпая мышиа .................... 101 Подошвенная мышна 490 Подколенная мышца ... 385 Полусухожильная и полупере- пончатая мышцы.............357 Портняжная мышца . . 257 Приводящая мышца большая 330 Приводящая короткая и длин- ная мышцы................. 329 Прямая мышца бедра........ 284 Разгибатель большого пальца стопы длинный.............. 549 Разгибатель пальцев стопы длинный.................... 547 Разгибатель большого пальна стопы короткий . . . 580 Разгибатель пальцев стопы ко- роткий . ...... 580 Сгибатель пальцев стопы длин- ный .............. .. . 564 Сгибатель большого пальца стопы длинный ........ 564 Сгибатель большого пальца стопы короткий 605 Сгибатель пальцев стопы ко- роткий .................. 582 Собственные мышцы стопы глубокие . 603 Собственные мышцы стопы поверхностные ............. 578 Сфинктер заднего прохода . 129 Тонкая мышца . ... 348 Четырехглавая мышна бедра 281 Широкая мышца бедра лате- ральная ................... 287 Широкая мышца бедра меди- альная .................... 285 Широкая мышца бедра проме- жуточная . . . . . 285 Ягодичная большая мышца ... 151 Ягодичная малая мышца (зад- няя часть)................. 192 Ягодичная малая мышца (пе- редняя часть).............. 192 Ягодичная средняя мышца . 172
Боль в нижних отделах в области бедра и колена “Путеводитель по пораженным мышцам" см. гл. 11 Боль в области голени, лодыжки и стопы "Путеводитель по пораженным мышцам см. гл. 18 Вид сзади Вид спереди г qj.3Vh I _ е qiovh Мышцы, отражающие боль в обозначенную область, перечислены в “Путеводителях по пораженным мышцам” в соответствующих главах “Руководства", в начале каждой части, отмеченной красным квадратом по боковому срезу страницы.
Д.Г.Трэвелл, Д.Г.Симонс Миофасциальные боли и дисфункции Руководство по триггерным точкам В 2 томах
VOLUME 2 Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual THE LOWER EXTREMITIES JANET G. TRAVELL, M.D. Honorary Clinical Professor of Medicine The George Washington Univeisify School of Medicine Washington, D C. DAVID G. SIMONS, MD. Clinical Professor Department of Physicol Medicine and Rehabilitation University of California, Irvine Irvine. California Illustrations by Barbara D. Cummings WILLIAMS & WILKINS BALTIMORE • HONG KONG LONDON - MUNICH PHILADELPHIA SYDNEY TOKYO
Джанет Г. Трэвелл Дэвид Г. Симонс Миофасциальные боли и дисфункции Руководство по триггерным точкам В 2 томах ТОМ 2. НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ Иллюстрации Барбары Д. Каммингс Перевод с английского канд. мед. наук А.Г.Власенко, профессора Б. В. Г у сева К Москва «Медицина» 2005
УДК 616.74-009.1/. 7 ББК 54.58 Т65 Издание рекомендовано для перевода членом-корреспондентом РАМН, директором Государственного учреждения науки — Цент- рального НИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Минздрава РФ профессором Ю. Г. Шапошниковым Трэвелл и Симонс. Миофасциальные боли и дисфункции: Т65 Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2 // Симонс Д. Г., Трэвелл Д. Г., Симонс Л. С.: Пер. с англ,— 2-е изд., переработанное и дополненное,— М.: Медицина, 2005,— 656 с.: ил. ISBN 5-225-03830-1 ISBN 0-683-08367-8 (v. 2) Книга посвящена одной из актуальных проблем современной медици- ны — болевым ощущениям, возникающим в отдельных мышцах и мышеч- ных группах. Сформулирована новая точка зрения на природу происхождения мио- фасциальных триггерных точек, их электродиагностических потенциалов. Авторы предприняли попытку выявить скрытые взаимоотношения, возни- кающие между миофасциальными триггерными точками и суставными (функциональными) нарушениями. Отражен прогресс в понимании мно- гих патофизиологических феноменов, ассоциированных с миофасциаль- ными триггерными точками. Рассмотрены различные методы воздействия на триггерные точки — местное охлаждение, растягивание мышц, компрессия, постизометриче- ская релаксация. Подробно описаны методы обкалывания триггерных то- чек. Том 2 «Руководства» посвящен мышцам нижних конечностей. Д1Я врачей-ортопедов и специалистов в области мануальной терапии. ББК 54.58 ISBN 5-225-03830-1 © 1999 Williams & Wilkins ISBN 0-683-08367-8 (v. 2) © А. Г. Власенко, Б. В. Гусев, перевод на русский язык, 2005
Посвящается Lois Statham Simons, чей вклад обогатил эту книгу
Оглавление Введение.......................................... viii Предисловие ......................................... х Благодарность.................................... xii ГЛАВА 1 Словарь терминов..................................... 1 ГЛАВА 2 Общие положения...................................... 9 ЧАСТЬ 1 НИЖНИЕ ОТДЕЛЫ ТУЛОВИЩА ...................................... 26 ГЛАВА 3 Миофасциальные боли в нижних отделах туловища...... 26 ГЛАВА 4 Квадратная мышца поясницы........................... 31 ГЛАВА 5 Подвздошно-поясничная мышца ....................... 101 ГЛАВА 6 Мышцы тазового дна Луковично-губчатая мышца; седалищно-пещеристая мышца: поперечные мышцы промежности; сфинктер заднего прохо- да; мышца, поднимающая задний проход; копчиковая мыш- ца; внутренняя запирательная мышца ................ 126 ГЛАВА 7 Большая ягодичная мышца............................ 151 ГЛАВА 8 Средняя ягодичная мышца............................ 172 ГЛАВА 9 Малая ягодичная мышца.............................. 191 ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи Близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца ... 210 ЧАСТЬ 2 БОКОВАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ТАЗА, БЕДРО И КОЛЕНО 242 ГЛАВА 11 Миофасциальные боли в области боковой поверхности таза, бедре и колене..................................... 242 ГЛАВА 12 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца...... 245 ГЛАВА 13 Гребенчатая мышца ................................ 266 ГЛАВА 14 Группа квадратной мышцы бедра Прямая мышца бедра, медиальная широкая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра и латеральная боко- вая широкая мышца бедра............................ 279 ГЛАВА 15 Приводящие мышцы бедра Длинная, короткая и большая приводящие мышцы и тонкая мышца.............................................. 326 ГЛАВА 16 Мышцы — сгибатели голени Двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепон- чатая мышцы ....................................... 355 ГЛАВА 17 Подколенная мышца.................................. 383 ЧАСТЬ 3 ГОЛЕНЬ, ЛОДЫЖКА И СТОПА .................................... 397 ГЛАВА 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы 397 ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца...................... 401 ГЛАВА 20 Малоберцовые мышцы Длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца и третья малоберцовая мышца.................. 419 ГЛАВА 21 Икроножная мышца................................... 451 ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы ................. 488 ГЛАВА 23 Задняя большеберцовая мышца ....................... 528 vl
Оглавление vii ГЛАВА 24 Длинные разгибатели пальцев стопы Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы................................. 543 ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы Длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы................................. 561 ГЛАВА 26 Поверхностные собственные мышцы стопы Короткий разгибатель пальцев стопы; короткий разгибатель большого пальца стопы; мышца, отводящая большой палец стопы; короткий сгибатель пальцев стопы; мышца, отводя- щая мизинец стопы .................................... 576 ГЛАВА 27 Гпубокие собственные мышцы стопы Квадратная мышца подошвы; червеобразные мышцы; корот- кий сгибатель большого пальца стопы; мышца, приводящая большой палец стопы; короткий сгибатель мизинца стопы и межкостные мышцы...................................... 601 ГЛАВА 28 Алгоритм лечения при хроническом миофасциальном боле- вом синдроме.......................................................... 623 Приложение Мышечная болезненность после физической нагрузки............ 636
Введение Джон В. Басмаджан (John V. Basmajian) Самые похвальные слова приходят на ум, когда задумываешься, какую работу проделали д-р Travell и д-р Simons, за- вершив том 2 своего великолепного «ру- ководства по триггерным точкам». Мно- гие, по-видимому, опасались, что работа над замечательным томом 1 была на- столько изнурительной, что авторы бу- дут уже не в состоянии произвести на свет достойное продолжение. Однако оптимисты будут очарованы так же, как и я, который с нетерпением ожидал этот том. Пессимисты оказались полностью неправыми. Этот том представляет собой отраже- ние мощного заряда энергии, который возник благодаря дальнейшему накопле- нию опыта и комплексному анализу имеющихся данных. В связи с этим там 2 превзошел все ожидания в плане практического воплощения рассужде- ний об анатомических особенностях по- ражений нижних конечностей. Том 1 был посвящен верхней половине туло- вища, но, кроме того, раскрывал основ- ную сущность миофасциальных болевых синдромов (МБС) и наиболее адекват- ные способы мануальной терапии. Но- вый том значительно расширяет грани- цы знаний в данной области и описыва- ет новые принципы, разработанные на основе накопленного опыта, а также оп- ределяет особое место МБС в спектре заболеваний костно-мышечной систе- мы. Ни в какой другой книге эта об- ласть не описана так широко и полно, так же как никакие другие авторы не смогли бы сделать это столь же хорошо, если вообще смогли бы что-либо сде- лать по этой теме. Миофасциальные триггерные точки и их роль в развитии болевых синдромов не являются больше столь противоречи- вым предметом, как это было до выхода в свет тома 1, так же как и методы лече- ния, используемые д-р Travell и д-р Si- mons. В настоящее время они являются бесспорными, и их значимость подтвер- ждается даже ранее скептически настро- енными клиницистами. Этот том рас- ширяет наши знания и стимулирует клиницистов к пониманию важных ас- пектов миофасциальных болевых син- дромов и суставных (соматических) на- рушений, с одной стороны, и фиброми- алгий (фиброзитов) — с другой. Я восхи- щаюсь замечательным стилем, которым авторы представляют, оценивают и объ- единяют в единое целое эти различные аспекты. Когда я в первый раз прочитал о том, что фторметан в виде аэрозоля оказы- вает пагубное воздействие на озоновый слой атмосферы, я был обескуражен и расстроен тем, что оба моих друга и многие больные будут вынуждены отка- заться от лечения с использованием орошения хладагентами и растягивания. Очень приятно и волнительно убедить- ся, что авторы полностью осознают риск неблагоприятного воздействия препарата на окружающую среду и ре- шительно преодолевают возникающие в связи с этим проблемы. Вместо того чтобы, посожалев об этих негативных явлениях, настоять на применении фто- руглеродов, они нашли адекватные аль- тернативные методики и активно ищут соответствующие заменители. Мне ка- жется, что успех будет сопутствовать им. Кроме того, следует отметить, что хлада- генты позволяют достичь примерно та- кого же эффекта, как и упражнения, описанные в томе 2. В книге имеется множество клиниче- ских «жемчужин». Некоторые из них выделены отдельно (например, постизо- метрическая релаксация и меры предос- торожности при избыточной подвижно- сти суставов позвоночника), другие рас- сеяны по всему тексту и могут быть да- же не замечены неискушенным читате- лем. Бесспорно, что яркие иллюстрации окажут сильнейшее впечатление па чи- тателей, случайно открывших эту кншу. Я полагаю, что довольно быстро они станут горячими поклонниками авторов. Нельзя сказать, что иллюстрации явля- ются лишь схематическими набросками viii
Введение lx профессионального художника, умело отразившего то, что «захотелось» авто- рам. Они в полной мере удовлетворяют потребностям авторов и очень органич- но включаются в повествование. Такое удачное сотрудничество авторов и иллю- стратора мне приходилось наблюдать крайне редко. Основу тома 2 составляют, конечно же, главы, посвященные отдельным мышцам нижних отделов туловища и конечностей. Даже если бы книга со- стояла лишь из этих глав, она имела бы большое значение для клиницистов. Но авторы вновь пошли дальше того, что требуется для «Руководства». Они вир- туозно обращаются с болями в отдель- ных мышцах и окружающих тканях, причем в такой манере, какой я никогда не встречал при манипуляциях с этими мышцами. Прекрасное описание мор- фологии, физиологии и здравый подход к проблеме сочетаются с великолепным стилем написания и краткостью изло- жения. Одним словом, я был очень горд и рад возможности написать «Введение». Данная книга установила высокую планку для всех авторов, работающих в этой области. Книга является очень своевременной и останется классиче- ской долгие годы. Джон В. Басмаджан / John V. Basmajian MD, FRCPC, FACA, FACRM (Australia), FSBM, FABMR Professot Emeritus McMaster University Hamilton, Ontario, Canada
Предисловие Том 2 «Руководства по триггерным точкам» посвящен мышцам нижней по- ловины туловища, в то время как в томе I описывались мышцы верхней полови- ны тела. Том 2 выдержан в том же сти- ле, все детали описываются в нем столь же подробно, как и в томе 1. В нем от- ражена тесная взаимосвязь и сотрудни- чество соавторов, внесших в эту книгу все свои клинические знания и опыт, а также неутомимое любопытство к по- знанию, как и почему. Создание этого тома было стимули- ровано широким успехом тома 1. К на- стоящему времени продано более 50 000 экземпляров книги. Этот успех был обу- словлен, в частности, тем, чго практиче- ские врачи, освоившие предложенные методики, сумели принести облегчение своим пациентам, а также тем, что кли- ницисты смогли более полно разобрать- ся в методиках благодаря подробным рисункам, четко и замечательно выпол- ненным художником книги Barbara D. Cummings. Том 1 уже опубликован на английском, русском и итальянском языках, планируются издания на немец- ком, французском и японском. Пациен ты, страдающие миофасциальными бо- лями, очень выиграют, если занятия по диагностике миофасциальных болевых синдромов и лечению больных будут включены в учебный план медицинских и физиотерапевтических учебных заве- дений. Читатели наверняка отметят некото- рые различия между двумя томами. Том 2 содержит множество ссылок на лите- ратурные данные по мануальной диаг- ностике и коррекции соответствующих расстройств. В разделах по лечению описаны альтернативные (не требующие применения хладагентов) методы тера- пии, которые будут использоваться до тех пор, пока не создадут хладагенты, безопасные для окружающей среды. Эти альтернативные методы описаны в гл. 2. Петитом напечатаны дополнительные сведения, не являющиеся строго необ- ходимыми для лечения больных. Однако х эти сведения содержат различные под- робности и справочные данные, на ко- торых базируются основные положения. Дополнительные ссылки на литератур- ные источники, представленные в конце каждого раздела, предназначены в пер- вую очередь для преподавателей и сту- дентов. В томе 2 представлены уникальные данные по малоизученным проблемам. В главе, посвященной квадратной мыш- це поясницы, подробно описаны источ- ники функционального сколиоза и спо- собы их диагностики. В ней также обсу- ждается значимость неравенства длины нижних конечностей (вследствие укоро- чения одной ноги) и рентгенологиче- ские способы точной оценки этой пато- логии. В главе 6, «Мышцы тазового дна», подробно описаны методики вы- явления триггерных точек в тазовых мышцах. Удобная топографическая схе- ма (см. рис. 8.5) наглядно ил иострирует возможности раздельной пальпации триггерных точек в трех ягодичных и грушевидной мышцах. В главе 10, по- священной грушевидной мышце, оха- рактеризованы миогенные боли в про- межности, ягодицах и седалищной об- ласти. Глава 15 посвящена приводящим мышцам бедра. В ней, в частности, от- мечается исключительная сложность строения большой приводящей мышцы бедра, что затрудняет ее обследование и часто приводит к диагностическим ошибкам. В главе 20, посвященной ма- лоберцовым мышцам, подробно разби- раются способы диагностики и коррек- ции патологической стопы Morton. В главе 21 подробно проанализирована первопричина ночных судорог в икро- ножных мышцах и их тесная взаимо- связь с триггерными точками в этой мышце. В главе 22, посвященной камбаловид- ной и подошвенной мышцам, проанали- зированы данные современной литера- туры по мышечным болям в передней области голени (так называемая раско- лотая голень), обусловленным влиянием
Предисловие xi триггерных точек. Патофизиологическая сущность болезненности мышц, связан- ной с повышенными нагрузками, обсу- ждается в Приложении. Представляется, что этот феномен в настоящее время вполне понятен и объясним. Не вдава- ясь в подробности, отметим лишь, что вряд ли любое состояние однозначно взаимосвязано с влиянием триггерных точек. В последней главе (гл. 28). «Лечение при хронических миофасциальных боле- вых синдромах», обсуждается ведение больных, не поддающихся лечению, обычно эффективному при поражении одной из мышц. В этой же главе описы- ваются различия между хроническим миофасциальным болевым синдромом и фибромиалгией. Профессиональные медицинские ра- ботники, впервые сталкивающиеся с этой проблемой, часто задают вопрос: «Что же нужно, чтобы приобрести необ- ходимые навыки?» Следует подчеркнуть три основных момента: (1) необходимо овладеть знаниями о распространенно- сти и характерных особенностях отра- женных болей; (2) нужно очень хорошо разбираться в анатомии мышц и (3) сле- дует научиться пальпировать уплотнен- ные пучки мышечных волокон, опреде- лять местонахождение триггерных точек и выявлять локальную реакцию мышц в ответ на щипковую пальпацию. Чтобы обеспечить выполнение первого пункта, нужно прислушиваться к словам боль- ного и верить ему. Что касается второго пункта, нужно хранить в кабинете «Ру- ководство по триггерным точкам», чтобы показать больному рисунок, на котором представлена мышца, вероятнее всего, служащая причиной болей. Третий пункт требует наработки соответствую- щих навыков и опыта, что достигается усердной практикой. За 8 лет, в течение которых создава- лась эта книга, многие внесли свой вклад в осуществление данного проекта. Тяжкое бремя написания книги облег- чалось энтузиазмом врачей, рассказы- вавших о большой практической ценно- сти тома 1 своим пациентам, а также их настойчивыми требованиями создания тома 2. На протяжении почти всего периода над книгой работала команда, состоя- щая из пяти человек: авторов; художни- ка Barbara D. Cummings, чья непоколе- бимая преданность делу и совершенст- вующийся опыт реализовались в столь уникальных иллюстрациях; жены второ- го автора Lois Statham Simons, чьи вдох- новенные замечания помогли направ- лять работу над рукописью в правильное русло и чье тщательное редактирование каждой главы приводило к отшлифовке стиля, делая его более точным и разум- ным; а также добросовестного секретаря второго автора Barbara Zastrow, которая перепечатывала по семь и более вариан- тов каждой главы, никогда не теряя при этом чувства юмора. Огромную признательность заслужил ревматолог, доктор медицины Michael D. Reynolds за помощь и понимание, с которым он просматривал каждую главу. Он является мастером грамматической точности, лаконичности и способен раз- решить любые неясные положения и моменты. Благодаря его советам из кни- ги были удалены все ненужные повторы и лишние фразы. Мы крайне признательны доктору медицины Robert Gerwin за рецензиро- вание большинства глав и помощь в оценке взаимосвязи неврологии и фе- номенов миофасциальных триггерных точек. Большую помощь в написании многих глав оказала Магу Maloney, по- делившаяся своим многолетним опытом мануальной терапии и глубокими кли- ническими знаниями в области мио- фасциальных триггерных точек. Важные замечания и предложения по ряду глав внесли Dannie Smith и Ann Anderson. Доктор Jay Goldstein прорецензировал главу 6 с учетом своего большого опыта работы с пациентами, у которых отме- чаются миогенные боли в области тазо- вых мышц, в возникновении которых велика роль триггерных точек. Авторы благодарны также A. J. Nielsen за вооду- шевленную поддержку работы, добро- вольное участие в иллюстрировании книги в качестве объекта для рисунков, а также за любезное разрешение посе- щать Physical Thepary Anatomy Labora- tory. Увлекательные споры с профессором Karel Lewit из Чехословакии в значи- тельной степени обогатили знания вто- рого соавтора о взаимосвязи между сус-
xli Предисловие тавными поражениями и миофасциаль- ными триггерными точками. Мы чрезвычайно признательны ia значительную помощь в работе над кни- гой доктору Herbert Kent, руководителю отделения реабилитации Veterans Medi- cal Center в Long Beach, California, а так- же профессорам Jerome Tobis и Yen Yu, руководителям отделения физиотерапии и реабилитации University of California (Irvin). В том же университете доктор Earle Davis радушно позволил нам про- водить патологоанатомические вскры- тия, а также внес ценный вклад благода- ря интересным дискуссиям. Друт и кол- лега второго автора Chang-Zern (John) Hong поделился своим выдающимся клиническим опытом и знаниями в ходе обсуждений проблем миофасциальных болей. Неоценимую помощь в работе с лите- ратурой оказали второму' автору работ- ники библиотек, среди которых нужно выделить на раннем этапе работ Karen Vogel и Ute М. Schultz, а также Susan Russell, директора Medical Center Library Калифорнийского университета, Marge Linton, также из этого Центра. Следует поблагодарить Linda Lau Murphy, кото- рая помогла подобрать литературу с по- мощью автоматизированной системы анализа, накопления и поиска медицин- ской литературы, а также Chris Ashen, Jody Hammond Oppelt и Linda Weinberg- er, которые помогали в работе над лите- ратурными источниками. В составлении библиографии по синдрому грушевид- ной мышцы к главе 10 нам помог док- тор LeRoy Р. W. Froetscher, проходив- ший в это время ординатуру. John Butler, ответственный редактор издательства Williams and Wilkins, также заслужил глубочайшую благодарность за постоянную поддержку, терпение и по- нимание. будучи редактором нашей книги. И последнее, но также очень важное. Мы выражаем признательность всем ин- тересующимся студентам-медикам и ор- динаторам, а также всем критикам и скептикам, которые всегда задавали нам трудные и стимулирующие вопросы. Дэвид Г. Симонс (David G. Simons, М. D.) Джанет Г. Трэвелл (Janet G. Travell, М. D.) Благодарность Моему соавтору, Дэвиду Г. Симонсу, я выражаю глубочайшую признательность за его неустанные новаторские усилия в работе над вторым томом нашей книги «Миофасциальные боли и расстройства. Руководство по триггерным точкам». Я должна признать, что он внес основной вклад в создание второго тома. Я горжусь, что имела честь работать с доктором Симонсом в течение почти 30 лет над уточнением основных пато- физиологических механизмов локаль- ных миофасциальных болевых синдро- мов и разработкой эффективных клини- ческих методов лечения больных. Джанет Г. Трэвелл (Janet G. Travell, М. D.)
ГЛАВА 1 Словарь терминов Основной задачей словаря терминов яв- ляется ознакомление читателя с терми- нами, представленными в «Руковод- стве», а также уточнение значения, в котором они используются. Словарь по- мешен в начале книги, чтобы при необ- ходимости было легче уточнить значе- ние термина. Комментарии к определе- ниям терминов набраны курсивом. Агонисты. Мышцы или мышечные пуч- ки, имеющие такое анатомическое при- крепление, что при сокращении они усиливают действие друг друга. Активация сокращения. Активация ла- тентных миофасциальных триггерных точек, обусловленная внезапным сокра- щением мышцы, возникающем на фоне лечения ее антагониста методами растя- жения. Активированные латентные триггерные точки усиливают напряжение в сокращенной мышце и могут спровоци- ровать появление интенсивных отражен- ных болей. Активная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимо- сти в мышце или ее фасции, реализую- щийся в виде боли. Может проявляться отраженными болями в покое или при движениях, в которых принимает уча- стие данная мышца. Активная триггер- ная точка болезненна при надавлива- нии и дотрагивании, что препятствует полному растяжению мышцы, ослабля- ет ее, обычно болезненна при прямой пальпации, содействует локальному со- кращению (локальная судорожная ре- акция) упругих мышечных волокон в ответ на адекватное раздражение, вы- зывает болезненность в референтных болевых зонах (зона отраженной боли) и часто провоцирует появление специ- фических вегетативных феноменов в этих зонах. Следует отличать от ла- тентной миофасциальной триггерной точки. Амплитуда пассивных движений. Диапа- зон подвижности (в какой-либо плоско- сти) анатомического сегмента конечно- сти в каком-либо суставе, которые вы- зываются внешними силами без актив- ного участия или сопротивления иссле- дуемого. При этом исследуемый должен расслабить мышцы, участвующие в дви- жении данного сустава. Анатомическое положение. Вертикальное положение туловища с обращенным вперед лицом, вытянутыми по бокам ру- ками и обращенными вперед кистями, сомкнутыми стопами, направленными носками вперед. Понятия задний, перед- ний, латеральный, медиальный и другие относятся к частям тела и характеризу- ют их расположение друг относительно друга и относительно оси тела в анато- мическом положении [16]. Антагонисты. Мышцы или мышечные пучки, имеющие такое анатомическое прикрепление, что при сокращении они оказывают противоположное дей- ствие. Анталгическая походка. Походка, выра- батывающаяся при болях, обусловлен- ных действием массы собственного тела. Характерно укорочение времени опоры на ногу на пораженной стороне. Сочетанная миофасциальная триггерная точка. Миофасциальная триггерная точ- ка, образующаяся в одной мышце при компенсаторной перегрузке, сокраще- нии или в качестве отраженного фено- мена, обусловленного деятельностью триггерной точки, расположенной в другой мышце. Разновидностями соче- танных триггерных точек являются са- теллитные и вторичные триггерные точки. 1
2 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Большой таз. Расширенная часть таза выше верхнего края входа в таз [12, 27]. Следует отличать от малого таза. Вальгусная деформация. Деформация в виде искривления или изгиба соответст- вующего анатомического образования по направлению кнаружи: вальгусные (вывернутые кнаружи) колени [23] и вальгусные стопы (выворот кнаружи части стопы, расположенной под таран- ной костью) |21]. Вальгусная деформация большого пальца стопы (hallux valgus). Отклонение боль- шого пальпа по направлению к другим пальцам стопы [6]. Варусная деформация. Деформация в виде искривления или изгиба соответ- ствующего анатомического образова- ния по направлению внутрь: варусные (саблевидные) голени [24] или варус- ные стопы (поворот внутрь части сто- пы, расположенной над таранной ко- стью). Варусная деформация большого пальца стопы (hallux varus). Отклонение боль- шого пальца по направлению от друтих пальцев стопы [6]. Внутренние (собственные) мышцы сто- пы. Мышцы, которые прикрепляются обоими окончаниями к стопе. Вторичная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимо- сти в мышце или ее фасции, который становится активным в тех случаях, ко- гда эта мышца подвергается чрезмер- ной нагрузке, будучи синергистом или антагонистом мышны, содержащей первичную триггерную точку. Следует отличать от сателлитной триггерной точки. Выворот. Выворотом стопы называют наружный (латеральный) поворот всей стопы относительно таранной кости и переднего отдела стопы относительно ее заднего отдела в поперечном суставе предплюсны. Движения комплексные. Термин выворот иногда используют в ка- честве синонима пронации [26|. Следует отличать от инверсии. Голень. Голенью называют часть ноги между коленом и голеностопным суста- вом. Гусиная стона. Растяжение сухожилия и прикрепление портняжной, тонкой и полусухожильных мышц к медиальному краю бугристости большеберцовой кос- ти [14]. Действия. Действиями мышцы в этом томе называют движения, обусловлен- ные ее сокращением. Следует отличать от функции. Дорсифлексия. Поворот стопы или паль- цев по направлению вверх [2]. Задний отдел стопы. Задним отделом на- зывают часть стопы, расположенную за поперечным суставом предплюсны; включает пяточную и таранную кости. Зона отраженных расстройств. Особый участок тела, расположенный на рас- стоянии от триггерной точки, в котором развивается отраженная симптоматика (чувствительная, двигательная или веге- тативная). Ишемическая компрессия (также аку- прессура, миотерапия, шиатцу). Посте- пенно усиливающаяся компрессия триг- герной точки, направленная на устране- ние ее болезненности и повышенной чувствительности. Во время этой мани- пуляции сдавливаемые ткани бледнеют, а после прекращения давления становятся гиперемичными (краснеют). Ишиалгия. Боль различной этиологии в нижней части спины и бедре, иррадии- рующая по задней поверхности бедра в голень [ 18[. Инверсия. Инверсией называют внут- ренний (медиальный) поворот всей сто- пы относительно таранной кости и пе- реднего отдела стопы относительно ее заднего отдела в поперечном суставе предплюсны. Термин иногда используют в качестве синонима супинации [26]. Сле- дует отличать от выворота. Квадратные скобки [ ]. В квадратных скобках представлены комментарии или
Глава 1 / Словарь терминов 3 замечания авторов, а также литератур- ные источники. Комбинированный болевой паттерн. Со- вокупный паттерн болей, отраженных от двух и более расположенных рядом мышц. Практически не отличим от пат- тернов отраженной боли отдельных мышц. Контрактура. Стойкая внутренняя ак- тивация механизма сокращения мы- шечных волокон. В случае контракту- ры сокращение мышцы возникает при отсутствии потенциалов действия в двигательных единицах. Определение, использующееся в «Руководстве», име- ет физиологический характер, и его следует отличать от клинического оп- ределения, в соответствии с которым контрактурой называется укорочение мышцы, обусловленное фиброзом. Кон- трактуру следует также отличать от спазма. Концентрическое (сокращение). Сокра- щение, приводящее к укорочению мышпы. Корональная плоскость. Фронтальная (вертикальная) птоскость, разделяющая туловище на передние и задние отделы [15]. Латентная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимости мышцы или ее фасции, безболезненный в покое, но болезненный при пальпа- ции. В остальном латентная триггерная точка сходна по характеристикам с ак- тивной точкой, от которой ее следует отличать. Латеральная ротация (наружная рота- ция). При латеральной ротации бедра в тазобедренном суставе или голени в го- леностопном суставе происходит враще- ние передней поверхности ноги по на- правлению наружу от средней линии ту- ловища. Следует отличать от медиаль- ной ротации. Латеральный наклон. При латеральном наклоне таза происходит его сгибание вниз во фронтальной (короналыюй) плоскости. Локальная судорожная реакция. Кратко- временное сокращение группы мышеч- ных волокон (обычно пальпируемого мышечного тяжа), содержащих триггер- ную точку. Сокращение волокон разви- вается в ответ на раздражение (обычно пальпаторное или с помощью укола) триггерной точки в данной мышце или, в некоторых случаях, соседней триггер- ной точки. Лордоз. Поясничным лордозом называ- ют искривление позвоночника в перед- незаднем направлении, при котором по- ясничный отдел позвоночника растяги- вается с из1ибом наружной кривизны вперед. Люмбаго. Боль в средней и нижней час- тях спины. Описательный термин безот- носительно этиологической причины [7]. Малый таз. Тазовая полость ниже верх- него края входа в таз [13]. Следует отли- чать от большого таза. Медиальная ротация (внутренняя рота- ция). При медиальной ротации бедра в тазобедренном суставе или голени в ко- ленном суставе происходит вращение передней поверхности ноги по направ- лению внутрь от средней линии тулови- ща. Следует отличать от латеральной ротации. Методика I^ewit. При растяжении—уд- линении мышцы постизометрическая релаксация с помощью координирован- ных дыхания и движений глазных яблок в соответствии с описанием в главе 2 данного «Руководства». Миалгия. Боль в одной или несколь- ких мышцах |8]. Миалгией называют: (1) распространенные боли в мышцах при системных поражениях, например при вирусных инфекциях; (2) ограни- ченную болезненность в одной или не- скольких мышцах, как при миофасци- альных триггерных точках. Следует от- личать, какое именно определение имеется в виду в каждом конкретном случае.
4 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Миогелез. Ограниченное уплотнение в одной или нескольких мышцах, болез- ненное при пальпации. Название дано согласно теории, утверждающей, что очаги уплотнения образуются вследствие желеобразных отложений мышечных бел- ков. Эта концепция существовала до от- крытия подвижных филаментов, участ- вующих в сокращении мышцы. Локальная болезненность и наличие пальпируемых уп- лотненных пучков мышечных волокон также характерны для миофасциальных триггерных точек. У большинства боль- ных с миогелезом имеются миофасциаль- ные триггерные точки. Миотатическая единица. Группа мышц- агонистов и антагонистов, комплексно взаимодействующих в спинальных реф- лексах. Мышцы-агонисты могут дейст- вовать поочередно или параллельно. Миофасциальный болевой сицдром. Си- ноним миофасциального синдрома или .миофасцита. Часто является важным компонентом соматических заболеваний Следует отличать от фибромиалгии. Миофасциальный синдром. Боль, повы- шенная чувствительность и вегетатив- ные нарушения, обусловленные дейст- вием активных миофасциальных триг- герных точек. Необходимо выявлять оди- ночные мышцы или группы мышц, генери- рующие вышеуказанную симптоматику. Миофасциальная триггерная точка. Уча- сток повышенной возбудимости, обыч- но локализующийся в туго натянутом пучке волокон скелетной мышцы или ее фасции. Болезненная при компрессии, эта точка может генерировать характер- ные отраженные боли и вегетативные нарушения. Миофасциальные триггерные точки следует отличать от кожных, связочных, надкостничных и фасциальных триггерных точек, не связанных с мышца- ми Различают активные, латентные, первичные, вторичные, сочетанные и са- теллитные миофасциальные триггерные точки. Миофасцит (миофасциит, фибромиозит, интерстициальный миозит). В «Руково- дстве» миозитом называют синдром, ха- рактеризующийся болью, болезненно- стью и другими отраженными феноме- нами, обусловленными влиянием мио- фасциальных триггерных точек [9, 10]. Молоткообразиый палец стопы. Стойкое сгибание большого пальца стопы в меж- фаланговом суставе [22], или стойкое сгибание проксимального межфаланго- вого сустава большого пальца с растяже- нием дистального межфалангового сус- тава одного из других пальцев стопы. Мышечный ревматизм. Боль и напряже- ние мышц ревматического происхожде- ния (особенно при воздействии холода), отличающиеся от суставного ревматиз- ма. Термин часто используется в качест- ве синонима синдрома миофасциальных триггерных точек. Наклон вперед (в тазовом поясе). Посто- янный наклон вперед при ходьбе приво- дит к смещению гребня подвздошной кости кпереди и усилению выраженно- сти поясничного лордоза. Наклон назад. При наклоне назад про- исходит смешение гребня подвздошной кости назад, приводящее к уплощению поясничного отдела позвоночника (уменьшение выраженности пояснично- го лордоза). Наружные мышцы стопы. Мышцы, бе- рущие начало вне стопы и прикрепляю- щиеся к какому-либо образованию стопы. Носок (ботинка). Часть ботинка, кото- рая покрывает пальцы. Объем активных движений. Диапазон подвижности (обычно выражаемый в градусах) анатомического сегмента в суставе. Учитываются только произволь- но выполняемые движения. Ортоз. Ортопедические способы кор- рекции деформации ]11] или структур- ных несоответствий. Острый. Недавно начавшийся (в тече- ние нескольких часов, дней или недель) Отведение. Движение, направленное в сторону от средней линии тела. Для
Глава 1 / Словарь терминов 5 пальцев — это движение, направленное в сторону от средней линии II пальца. Для стопы — это движение передней части стопы в горизонтальном направ- лении в сторону от средней линии тела. Отведение является противоположным действием приведению. Отраженная боль. Боль, зарождающаяся в триггерной точке, однако ощущаемая на расстоянии от источника. Паттерн отраженной боли связан с местом про- исхождения и может неоднократно вос- производиться. Локализация отраженной боли редко совпадает с проекцией перифе- рического нерва или сегмента дерматома. Отраженный вегетативный феномен. Су- жение сосудов (бледность), похолода- ние конечности, повышенная потли- вость, пиломоторная реакция, расшире- ние сосудов и гиперсекреция, обуслов- ленные активностью триггерной точ- ки, но проявляющиеся на расстоянии от нее. Феномен обычно отмечается в зоне отраженной боли данной триггер- ной точки. Отраженный феномен. Сенсорная, мо- торная или вегетативная симптоматика, например боль или болезненность при надавливании, повышенная активность двигательных единиц (спазм), сужение или расширение сосудов, а также гипер- секреция, источниками которой служат триггерные точки, однако отмечающая- ся на расстоянии от соответствующих триггерных точек. Пальпируемый пучок (уплотненный пу- чок или узелок). Группа уплотненных мышечных волокон, взаимосвязанная с миофасциальной триггерной точкой и определяемая на ощупь при пальпации мышцы. При индуцированном сокращении мышечных волокон в зтом пучке возника- ет локальная судорожная реакция. Пах. В «Руководстве» паховой называют область, распространяющуюся до перед- ней складки на уровне перехода бедра в туловище [5]. Первичная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимости в уплотненном пучке волокон скелетной мышцы. Повышение возбудимости про- воцируется острым или хроническим перенапряжением (механическая на- грузка) соответствующей мышцы и не может развиться в результате активно- сти триггерной точки, расположенной в какой-либо другой мышце. Следует от- личать от вторичной и сателлитной триггерных точек. Первый луч. Первый луч стопы образу- ется I костью плюсны и костями (двумя фалангами) большого пальца стопы. Второй, третий, четвертый и пятый лучи образуются соответствующими, после- довательно расположенными костями стопы (плюсны и фаланг). Передний отдел стоны. Передним отде- лом называют часть стопы, расположен- ную впереди от поперечного сустава предплюсны. Этот сустав располагается между ладьевидной и кубовидной костя- ми спереди, и таранной и пяточной кос- тями сзади [251. Передок (ботинка). Передком называют часть ботинка или туфли, закрывающую подъем ноги и пальцы [33]. Поверхностная пальпация. Исследова- ние, при котором пальцем надавливают на мышцу под прямым углом к ее осе- вой линии, и исследуют структуру мыш- цы. прижимая ее к подлежащему твер- дому образованию, например к кости. Используется для выявления туго натяну- тых тяжей (уплотненных пучков) мы- шечных волокон и триггерных точек. Сле- дует отличать от клещевой и щипковой пальпации. Пинцетная пальпация. Пальпация, при которой исследуемый участок сжимает- ся между большим и указательным пальцами. Группы мышечных волокон прощупываются кончиками пальцев, что позволяет обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон, найти мио- фасциальные триггерные точки и вы- звать локальную судорожную реакцию. Следует отличать от поверхностной и щипковой пальпации. Подошвенное сгибание. Поворот стопы или пальцев вниз [3]. 2-973
6 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Поза длительного сидения. Положение сидя с согнутыми в тазобедренных и вы- прямленными в коленных суставах но- гами. Поза лотоса. Положение сидя с вы- прямленным туловищем и ногами, скре- щенными таким образом, что каждая стопа с повернутыми вверх подошвами располагается на верхнем отделе бедра противоположной ноги (32]. Пораженная мышца. Мышца, в которой образовались одна или несколько актив- ных или латентных триггерных точек. Приведение. Движение, направленное к средней линии тела. Для пальцев — это движение к средней линии II пальца, для стопы—движение передней части стопы в горизонтальной плоскости по направлению к малоберцовому отделу голени. Для бедра — движение к сред- ней линии тела. Приведение является действием, противоположным отведе- нию. Проба Ober. У больного, лежащего на левом боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах левой ногой, врач фиксирует правую ногу в отведенном и разогнутом положении. Если при вне- запном прекращении фиксации правой ноги она удерживается в прежнем поло- жении, а не опускается вниз, то это сви- детельствует о наличии сокращения мышцы, напрягающей фасцию бедра [1] или мышны, напрягающей широкую фасцию. Продольный массаж. Описан на с. 26 и 88 в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [31], а также в главе 2, разделе 2 данного тома. Пронация. Пронация стопы заключается в ее вывороте и отведении, приводящих к опусканию медиального края стопы (17]. Разлитая болевая зона (область). Об- ласть, в которой многие, но не все па- циенты отмечают отраженную боль, ис- ходящую из активной триггерной точки. По размерам превышает эссенциальную болевую зону. На рисунках разлитая бо- левая зона отмечена точками красного цвета. Следует отличать от эссенциаль- ной болевой зоны. Реактивный спазм. См. Активация сокра- щения. Референтная зона. См. Зона отраженных расстройств. Сагиттальная плоскость. Вертикальная плоскость, проходящая в переднезаднем направлении и разделяющая туловище на правую и левую части, а такя^е любая параллельная ей плоскость. Следует от- личать от среднесагиттальной плоско- сти, разделяющей туловище на правую и левую половины. Сателлитная миофасциальная триггерная точка. Очаг повышенной возбудимости в мышце или ее фасции, который стано- вится активным в тех случаях, когда эта мышца располагается в зоне отражен- ных расстройств другой, активной триг- герной точки. Следует отличать от вторичной триггерной точки. Симптом вздрагивания (симптом «прыж- ка»). Общая непроизвольная реакция на болевое раздражение, проявляющаяся вздрагиванием, вскрикиванием или от- дергиванием руки (или ноги) в момент компрессии триггерной точки. Ранее термин ошибочно использовали для описа- ния локального сокращения мышечных во- локон, возникающего при раздражении триггерной точки. Симптом Ласега. Боль или мышечный спазм в задних отделах бедра в положе- нии больного лежа на спине с согнуты- ми в тазобедренном суставе и разогну- тыми в коленном суставе ногами, воз- никающая при пассивном сгибании но- ги назад в голеностопном суставе. Сви- детельствует о раздражении корешков поясничного отдела позвоночника или се- далищного нерва [20], или о напряжении икроножной мышцы. Синергисты. В данной книге синерги- стами называют мышцы, которые со- кращаются одновременно. Сколиоз. Боковое искривление позво- ночника [19].
Глава 1 / Словарь терминов 7 Скрининговая пальпация. Мануальное исследование мышц при помощи по- верхностной и/или пинцетной пальпа- ции с целью выявления уплотненных пучков мышечных волокон и болезнен- ных триггерных точек. Смещение тазовой кости вверх. Состоя- ние, характеризующееся смещением та- зовой кости вверх от крестца [28, 29]. Спазм. Выраженное напряжение мыш- цы, часто в сочетании с ее сокращени- ем, вызванное непроизвольными потен- циалами действия двигательных единиц. Спазм нельзя прервать путем произ- вольного расслабления. Следует отли- чать от контрактуры. Может вызывать напряжение мышц. Супинация. Супинация стопы заключа- ется в ее вывороте и приведении, при этом происходит поднимание ее меди- ального края. Тазовая ротация. Ротация таза осущест- вляется в поперечной плоскости вокруг длинной оси тела. Ротация таза вправо приводит к смешению передней части таза вправо и задней части тела влево. Трехглавая мышца голени. Икроножная и камбаловидная мышцы в комплексе. Триггерная точка (триггерная зона, триг- герная область). Внутритканевый очаг повышенной возбудимости, болезнен- ный при компрессии и способный гене- рироватъ отраженные боли, иногда в со- четании с вегетативными расстройства- ми и нарушениями проприоцептивной чувствительности. Различают миофас- циальные, кожные, фасциальные, свя- зочные и периостальные триггерные точки. Тыльный отдел стопы. См. Задний отдел стопы. Фаза подъема (стопы). Фаза цикла ходь- бы. во время которой стопа оторвана от земли. Фаза установки (стоны). Фаза цикла ходьбы, во время которой стопа сопри- касается с полом. Фиброзит. Термин употребляется в не- скольких значениях. В работах, опубли- кованных до 1977 г., этот термин часто использовали для обозначения состоя- ния, при котором определяются уплот- ненные пучки мышечных волокон, что явно свидетельствует в пользу миофасци- альных триггерных точек. Впоследствии [30] термин фиброзит стали использовать в качестве синонима фибромиалгии [34]. Фибромиалгия. Фибромиалгией называ- ют распространенную боль длительно- стью не менее 3 мес в сочетании с бо- лезненностью не менее II из 18 специ- фических точечных болезненных участ- ков [34]. Функция. В «Руководстве» термин «функция» мышц используется при обо- значении того, когда и как мышца уча- ствует в формировании позы и двига- тельной активности индивида. Следует отличать от деятельности. Хронический. Длительно существующий (месяцы или годы), однако не всегда не- обратимый. Симптоматика может коле- баться от легкой до тяжелой. Цикл ходьбы. Циклом ходьбы называют полный период движений, начиная с опоры на стопу и до следующей опоры на эту же стопу. Щипковая пальпация. Кончик пальца располагают над болезненным участком в области натянутого уплотненного пучка мышечных волокон под прямым углом к осевой линии мышцы и внезапно надав- ливают вниз, а затем быстро перестают давить, пропуская мышечные волокна под пальцем. Движения напоминают та- ковые при игре на гитарных струнах. Для того чтобы вызвать наиболее адекватную локальную судорожную реакцию, паль- пацию необходимо проводить в триггер- ной точке в поперечном направлении, при этом мышца должна находиться в расслабленном или слегка растянутом со- стоянии. Следует отличать от поверхно- стной и пинцетной пальпации. Эксцентрическое сокращение. Сокраще- ние мышцы, приводящее к ее удлине- нию.
8 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Эссенциальная болевая зона (область). Участок отраженной боли (на рисунках, иллюстрирующих болевой паттерн, ок- рашен сплошным красным цветом), от- мечающийся при активации триггерной точки практически у всех больных. Не- обходимо отличать от разлитой болевой зоны. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Дюйм — единица расстояния, прибли- зительно равная 2,54 см кг — килограмм, единица массы, равная 1000 граммам или приблизительно 2,2 фунта кг/см2 — килограмм на квадратный сантиметр, единица массы или силы на единицу пло- щади кк — креатинкиназа кпс — крестцово-подвздошный сус- тав м — метр, единица расстояния, равная приблизительно 39 дюймам мкВ — микровольт, единица измере- ния электрического потен- циала, равная 10-6, или 0,000 001 вольт мм — миллиметр, единица расстоя- ния, равная ’/юоо м§тра или ’/ю сантиметра, приблизи- тельно ’/25 дюйма мрад — миллирад, единица ионизи- рующего излучения, равная 0,001 рад МФС — межфаланговый сустав нднк — неравномерность длины нижних конечностей ПФС — плюснефаланговый сустав ТТ — триггерная точка ч — час, единица времени ЭМТ — электромиографический СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Agnew LRC, el al.: Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 24th Ed. W. B. Saun- ders, Philadelphia, 1965 (p. 1546). 2. Basmajian JV, el al.: Stedman’s Medical Dictionary, 24th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1982 (p. 421). 3. Ibid. (p. 540). 4. Ibid. (p. 569). 5. Ibid. (p. 608). 6. Ibid. (p. 618). 7. Ibid. (p. 811). 8. Ibid. (p. 913). 9. Ibid. (p. 920). 10. Ibid. (p. 922). 11. Ibid. (p. 997). 12. Ibid. (p. 1046). 13. Ibid. (p. 1047). 14. Ibid. (p. 1062). 15. Ibid. (p. 1093). 16. Ibid. (p. 1126). 17. Ibid. (p. 1148). 18. Ibid. (p. 1262). 19. Ibid. (p. 1265). 20. Ibid. (p. 1288). 21. Ibid. (p. 1408). 22. Ibid. (p. 1458). 23. Ibid. (p. 1530). 24. Ibid. (p. 1534). 25. Basmajian JV, Slonecker CE: Grant’s Meth- od of Anatomy, 11th Ed. Williams & Wilkins, Baltimore. 1989 (pp. 316—317). 26. Ibid. (p. 332). 27. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (pp. 270—271). 28. Greenman PE: Innominate shear dysfunc- tion in the sacroiliac syndrome. Manual Medicine 2:114 121,1986. 29. Greenman PE: Principles of Manual Medi- cine. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 234, 236, 246). 30. Smythe HA, Moldofsky H: Two contribu- tions to understanding of the «fibrositis» svndromc. Bull Rheum Dis 2.Й928—931. 1977. 31 Travel! JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 32. Webster N, McKechnie JL: Webster's Una- bridged Dictionary, 2nd Ed. Dorset & Bab- er/New World Dictionaries/Simon and Schuster, New York, 1979 (p. 1069). 33. Ibid. (p. 2018). 34. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al.: American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee. Arth Rheum 33.160—172, 1990.
ГЛАВА 2 Общие положения 1. Проблема использования фтор- метановых аэрозолей .............9 2. Альтернативные способы лечения 9 3. Методика Lewit ..............12 4. Новые методы оценки .........13 5. Современная терминология мы- шечных болевых расстройств .... 16 6. Мобилизация крестцово- подвздошного сустава ...........18 7. Синдром избыточной подвижности (в суставе) ...................20 8. Активация сокращения..........21 9. Обкалывание миофасциальных триггерных точек (инъекционные методики).......................22 10. Переднее положение головы....22 В этой вводной главе не повторяется уже описанное во вступительных главах (гл. 2—4) к тому 1 [93]. Она посвящена иным, отличающимся от описанных ра- нее, проблемам, которые были изучены И переоценены в последнее время. Мы рассмотрим наиболее значимые новые клинические данные, в том числе пять новых тем: вредное воздействие фторме- тановых аэрозолей на озоновый слой ат- мосферы; альтернативные способы ле- чения; метод Lewit; новые методы оцен- ки миофасциальных триггерных точек (ТТ), а также современная терминоло- гия заболеваний, сопровождающихся мышечными болями. Еще один раздел посвящен мобилизации (восстановле- нию подвижности) крестцово-под- вздошного сустава (КПС). Представле- ны также четыре дополнительных разде- ла: синдром избыточной подвижности; активация сокращения; методы обкалы- вания; переднее положение головы. 1. ПРОБЛЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФТОРМЕТАНОВЫХ АЭРОЗОЛЕЙ Как известно, озоновый слой атмосфе- ры разрушается под воздействием некото- рых вредных факторов внешней среды, к которым относятся и хлорфторуглероды. Для того чтобы точно оценить вред, нано- симый широко применяющимися хлор- фторуглеродами, могут потребоваться де- сятилетия. Сейчас же важно как можно быстрее остановив их массовый выброс в атмосферу. Тогда у нас будет время оце- нить степень уже нанесенного вреда и темпы восстановления атмосферы. Vallentyne и Vallentyne считают: ис- пользование фторметана, представляю- щего собой смесь хлорфторуглеродов, должно быть прекращено [98]. Несмотря на то что используемые в медицине пре- параты выделяют в атмосферу мизерное количество хлорфторуглеродов по срав- нению с производствами, выпускающи- ми холодильные установки, мы разделя- ем высказываемое неоднократно мнение о том, что все возможности должны быть объединены для устранения этого пагубного влияния на атмосферу [84, 85]. К счастью, существуют альтернатив- ные методы, способные заменить суще- ствующие способы лечения растягива- нием и аэрозолями, содержащими фтор- метан [65, 72, 84, 85]. В то же время ак- тивные исследования направлены на поиск адекватной замены фторметана, хотя они могут продолжаться не один год. Эффект интермиттирующего холо- дового воздействия быстроиспаряющи- мися хладагентами может быть обеспе- чен и другими способами, поэтому в этом томе термин «орошение хладаген- том и растягивание» заменен на «перио- дическое охлаждение с растягиванием». В некоторых случаях методики растяги- вания могут оказывать положительный эффект и без воздействия холода. 2. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ Периодическое охлаждение Сенсорные и рефлекторные эффекты охлаждающей струи быстроиспаряюще- гося хладагента (например, фторметана) 9
10 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам могут быть в значительной степени вос- произведены при аппликации кубика льда. Наиболее пригодной для этих це- лей является обычная вола, заморожен- ная в пластиковой или бумажной чашеч- ке. Обычная палочка для размешивания сахара, помешенная в чашечку с водой перед заморозкой, может служить удоб- ной ручкой. После замерзания лед вы- таскивают из чашечки и заворачивают в целлофан для предотвращения смачива- ния кожи тающим при соприкосновении с кожей льдом, которая должна оста- ваться сухой. Кусочком льда осуществ- ляют поглаживания кожи в одном на- правлении параллельными движениями по той же схеме, по которой проводится орошение хладагентами. Описания соот- ветствующих схем представлены в каж- дой главе, посвященной отдельным мышцам. Границы области, на которую производится воздействие, постепенно расширяются примерно с той же скоро- стью, что и при использовании хлада- гентов: 10 см в 1 с. При этом острый су- хой край ледяного кубика имитирует струю хладагента. Кожа должна оста- ваться сухой, гак как влажность снижает скорость изменения ее температуры под воздействием шда. Кроме того, наличие влаги способствует удлинению и углуб- лению охлаждающего эффекта, что за- медляет отогревание кожи. Так же как и в случаях применения быстроиспаряю- шихся хладагентов, следует избегать ох- лаждения соседних мышц [65, 76, 93]. Несмотря на то что многие специали- сты продолжают использовать хлорэтил, мы не можем рекомендовать его приме- нение в качестве хладагента но целому ряду причин |94]. Он вызывает слишком сильное охлаждение, относится к быст- родействующим общим анестетикам с низким уровнем безопасности и может в некоторых случаях привести к внезап- ной смерти больного. Он становится ог- неопасным. когда его пары смешивают- ся с воздухом. Не стоит рекомендовать его для применения в домашних усло- виях. Другие методики, использующие растягивание Любая процедура инактивации мио- фасциальных ТГ приносит облегчение, если мышца пассивно удлинена (рас- слаблена) до точки сопротивления во время манипуляций и если после них она активно и медленно проходит этапы от полного укорочения (сокращение) до полного удлинения (расслабление) (если это позволяют ее механические и анато- мические особенности). Снять напряже- ние, обусловленное воздействием ТТ, помогает также исключение влияния суставов, рядом с которыми проходит мышца, подвергающаяся лечению рас- тягиванием. Очень эффективным может быть со- четание различных способов, предло- женное Karel Lewit и подробно описан- ное в разделе 3 данной главы. Ишемическая компрессия заключается в интенсивном пальпаторном сдавлива- нии ТТ в течение 20 с — 1 мин. Сила давления постепенно увеличивается по мере снижения болезненности ТТ и ин- тенсивности напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон. Сдавливание полностью прекращают, когда врач или больной почувствует, что напряжен- ность ТТ стихает или когда ТТ перестает ощущать давление. Эта методика ранее уже была проиллюстрирована в главе 2 тома 1 и Travel! и Simons [93], в данном томе также приводится множество при- меров. Следует избегать пережатия кро- веносных сосудов и нервов, поскольку это может привести к развитию онеме- ния и покалывания. Ишемическая ком- прессия должна сопровождаться растя- гиванием мышцы, за исключением слу- чаев, когда растягивание может быть противопоказано, например при избы- точной подвижности суставов. Глубокий поглаживающий массаж, техника проведения которого подробно описывается в главе 2 тома 1 и у Travel! и Simons [93], используется при манипу- ляциях с поверхностно расположенны- ми мышцами. (Термин глубокий расти- рающий массаж относится к другим ме- тодам, не обсуждаемым в этой главе.) Перед началом глубокого поглаживаю- щего массажа кожные покровы и руки следует смазать кремом. Массируют об- ласть триггерной точки, оказывая нарас- тающее давление вдоль уплотненного мышечного пучка. Danneskiold-Samsoe и соавт. [10, 11] обнаружили, что приме- нение этой техники при болезненных «узелках» при «фиброзите» или «мио-
Глава 2 I Общие положения 11 фасциальных болях» приводит к исчез- новению симптоматики у большинства больных после 10 сеансов массажа. У та- ких больных после первых сеансов от- мечается временное увеличение уровня миоглобина в сыворотке крови, которое исчезает при последующих сеансах по мере регресса симптоматики. Методика сокращения и расслабления, предложенная Voss и соавт. [991, может быть рекомендована при выраженном ограничении амплитуды пассивных дви- жений и отсутствии движений в мыш- цах-агонистах. Сокращение и последую- щее расслабление мышц-антагонистов приводит к активному сокращению ос- лабленной мышцы-агониста. Эта же ме- тодика может использоваться для инак- тивации миофасциальных 'ГТ и для уси- ления расслабления с целью растягива- ния пораженной мышиы-антагониста. В этом же случае важно попытаться растя- нуть уплотненную мыищу-антагонист, побудив больного добиться изометриче- ского сокращения уплотненной мышцы, а затем позволить ей расслабляться и растягиваться лишь при действии агони- ста. В соответствии с описанием методи- ки [99]. больному следует попытаться максимально сократить уплотненную мышпу-антагонист, а затем расслабить ее. (В отличие от этого Lewit, используя свой способ постизометрической релак- сации, настаивает на том, чго фаза со- кращения должна быть лишь умеренно выраженной, при этом сила сокращения должна составлять 10—25 % от макси- мально возможной [58].) Реципрокное торможение — хорошо известный нейрофизиологический меха- низм, который может использоваться при проведении растягивания мышцы. Для возникновения реципрокного тор- можения 'мышна-агоиысто (не растяги- ваемая) произвольно активируется во время растягивания пораженной мыш- цы-антагониста (когда она должна нахо- диться в расслабленном состоянии). Расслабление в момент выдоха, опи- сываемое в следующем разделе в качест- ве одной из составных частей методики Lewit, может быть эффективно и само по себе. Глубокое медленное дыхание и контроль над расслаблением мышцы в момент выдоха могут позволить снизить возбудимость ТТ и уменьшить связан- ное с этим мышечное напряжение. Мышца должна расслабиться полностью (до точки начала сопротивления), осо- бенно в начале, впрочем, как и во время всего цикла этой процедуры. Перкуссию и растягивание начинают, когда мышца удлинена до точки начала пассивного сопротивления. Врач или больной несколько раз постукивают ре- зиновым (или неврологическим) моло- точком по одному и тому же месту при- мерно 10 раз. Удары следует наносить не чаще 1 раза в 1 с, но и не реже 1 раза в 5 с; при более низкой частоте не будет получен необходимый эффект. Эта ме- тодика может с успехом заменять перио- дическое охлаждение с растягиванием. Авторы считают этот способ наиболее адекватным при манипуляциях с квад- ратной мышцей поясницы, плечелуче- вой мышцей, с длинными разгибателя- ми пальцев, а также с короткой и длин- ной малоберцовыми мышцами. Данная методика не рекомендуется при .манипу- ляциях с мышцами переднего и заднего отделов голени, так как может привести к развитию синдрома сдавления мио- фасциальных футляров, если возникнет кровотечение. Методика мышечной энергии заклю- чается в том, что больной произвольно сокращает мышцу, тогда как врач про- тивостоит этому действию, и, таким об- разом, именно больной осуществляет корригирующие усилия. Методика была разработана для мобилизации суставов и может также использоваться для растя- гивания мышцы или ее фаспии [37, 69]. Методика миофасциального релиза представляет собой комбинацию не- скольких способов, основанных на ис- пользовании некоторых принципов ме- тодик манипуляций с мягкими тканями, мышечной энергии и врожденной кра- ниосакральной силы. Она включает в себя оценку изменения мягких тканей, костно-мышечной системы и рефлек- торных нарушений как при диагностике поражения, так и при лечении больного [37]. Использование ультразвуковых мето- дов для инактивации ТГГ также обсужда- лось Travell и Simons [93]. Эти способы особенно эффективны при работе с глу- боко расположенными мышцами, не доступными мануальной терапии.
12 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Примеры использования импульсной гальванизации высокого напряжения представлены в главе 6, разделе 12, по- священной мышцам таза. 3. МЕТОДИКА LEWIT Концепция использования постизо- метрической релаксации при лечении миофасциальных болей впервые была опубликована в 1984 г. [58]. Сочетание этой методики с рефлекторным усиле- нием расслабления [55, 57] в значитель- ной степени увеличивает ее эффектив- ность. Этому же способствуют исполь- зование силы тяжести для коррекции полного расслабления мышцы и коор- динированных дыхания и движения глазных яблок. Хорошего эффекта можно добиться только в тех случаях, когда больной полностью расслаблен. Мышца должна находиться в пассивном состоянии и быть удлинена до точки максимально возможного расслабления (достигая гра- ницы, или точки, начального сопротив- ления). Такое исходное положение мо- жет вызывать боль, если амплитуда дви- жений слишком велика или если боль- ной оказывает активное сопротивление движению. Постизометрическая релаксация Сущность постизометрической релак- сации заключается в изометрическом сокращении напряженной мышцы (про- тив сопротивления) с последующим уд- линением в момент полного произволь- ного расслабления. Сила тяжестти спо- собствует ослаблению напряжения мышцы. Постизометрическая релаксация на- чинается с того, что больной осуществ- ляет изометрическое сокращение напря- женной мышцы до максимально пере- носимой длины, в то время как врач стабилизирует эту часть тела, чтобы пре- дотвратить укорочение мышцы. Сокра- щение должно быть умеренным (10— 25 % от максимально возможного). По- сле того как больной удержит это сокра- щение в течение 3—10 с, ему дается ко- манда прекратить сокращение и полно- стью расслабить туловище. В течение этой фазы врач осторожно добивается полного расслабления мышпы, отмечая увеличение объема подвижности. Во время последующих циклов изометриче- ского сокращения и расслабления сле- дует осторожно удерживать мышцу в растянутом состоянии и не возвращать ее в нейтральное положение [55]. Дыхание Эффективность постизометрической релаксации увеличивается при сочета- нии ее с синхронизацией дыхания. Цикл сокращение—расслабление коор- динируется дыханием, при этом вдох способствует сокращению большинства мышц, а выдох — их расслаблению. Больной делает медленный вдох в фазу изометрического сокращения, а затем медленный выдох в фазу расслабления. Дыхание должно быть глубоким. Боль- ные, которые не могут в течение дли- тельного времени дышать медленно, должны делать паузы, во время которых они дышат в обычной манере, а также расслабляться между циклами. При вдохе облегчаются движения, на- правленные на принятие нейтрального, выпрямленного положения. Наклон вперед связан с выдохом и расслаблени- ем. Вставание из согнутого вперед поло- жения, а также сидение в выпрямлен- ном положении сопровождаются вдо- хом. Если туловище изогнуто назад, при вдохе облегчается его выпрямление, а при выдохе—дополнительный изгиб назад. Противоположная рефлекторная ре- акция на дыхание отмечается у мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти мышцы расслабляются во время вдоха при зевании. Поскольку зевание требует активации мышц, опускающих нижнюю челюсть, этот феномен может служить примером перекрывающегося реци- прокного торможения. У мышц, подни- мающих нижнюю челюсть, фаза изомет- рического сокращения координируется выдохом, а фаза расслабления (растяги- вание) — вдохом (больного просят зев- нуть или изобразить зевание). Движения глазных яблок В целом движения глазных яблок способствуют перемещению головы и туловища в направлении взора и тормо- зят перемещение в противоположную сторону. Тот же принцип осуществляет- ся при удержании головы и туловища, а
Глава 2 / Общие положения 13 также при наклонах и поворотах. Одна- ко движения глазных яблок (взгляд) не способствуют сгибанию в сторону. При взгляде вверх облегчается выпрямление из положения наклона в правую или ле- вую сторону. Такие движения не долж- ны быть слишком активными, посколь- ку максимальная интенсивность движе- ний можег спровоцировать тормозящий эффект [55, 57]. 4. НОВЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ Этот раздел посвящен новейшим дос- тижениям в определении порога боле- вой чувствительности (алгезиметрия), исследованиях пластичности тканей, термографии и магнитно-резонансной спектроскопии, способствующим про- грессу в изучении миофасциальных ТТ. Алгезиметрия, исследование пластич- ности тканей и термография имеют большое значение для подтверждения клинических наблюдений и в качестве исследовательских методов. Сами по се- бе они не могут использоваться для не- посредственной диагностики миофасци- альных ТТ. Алгезиметрия Существует два типа алгези метров: механический пружинный и электриче- ский. Механические пружинные алгезиметры Оценка порогов болевой чувствитель- ности к давлению была предложена уже давно [66], однако в последнее время были разработаны специальные прибо- ры для измерения порога болевой чувст- вительности к давлению, переносимости давления и пластичности тканей, имею- щих отношение к миофасциальным ТТ Г29|. Порогом болевой чувствительности к давлению считается такое давление, ко- торое начинает вызывать ощущение бо- ли даже при незначительном дальней- шем усилении давления. Fischer [28, 29] описал пружинный измеритель порога болевой чувствительности к давлению, регистрирующий силовые воздействия до И кт. У этого прибора имелся округ- лый резиновый наконечник площадью I см2. Давление, оказываемое на ТТ, от- ражалось на специальной шкале непо- средственно в килограммах на квадрат- ный сантиметр (кг/см2). Этот прибор, достаточно чувствительный в нижней части шкалы, чтобы выявить различия между активными ТТ. не вполне точен при измерении максимально высоких порогов чувствительности к давлению в нормальных мышцах [20, 23, 29]. С помощью другого прибора [29] можно оценивать максимальное давле- ние на мышцы и кости, которое может переносить больной (до 17 кг). В норме устойчивость к давлению у мышцы вы- ше, чем у кости. Обратная картина сви- детельствует о наличии генерализован- ной миопатии [22]. Лучше иметь оба прибора, поскольку измеритель порога болевой чувствительное ги часто зашка- ливает, если его начинают использовать для оценки болевой толерантностти, а измеритель толерантности имеет слиш- ком низкую чувствительность, чтобы точно выявить различия в чувствитель- ности активных ТТ. Tunks и соавт. [97] разработали пру- жинный алгезиметр на основе рычаго- вого измерителя Preston. Контактная об- ласть округлого наконечника имеет пло- щадь 2 см2. Этот прибор был создан в качестве адекватной замены пальпатор- ного давления при обследовании боль- ных на предмет выявления болезненных точек, обусловленных фибромиалгией. Электрические алгезиметры Чувствительность электронных алге- зи.метров может быстро и легко изме- няться в зависимости от необходимости оценить порог болевой чувствительно- сти к давлению или болевую толерант- ность. Кроме того, эти алгезиметры по- зволяют провести непосредст венные измерения и ввести данные в компью- тер. Ohrbach и Gale [71] разработали элек- трический измеритель толерантности к давлению для исследования болезнен- ных точек в жевательных мышцах. Кон- тактная поверхность этого прибора со- ставляла всего 0.5 см2. Jensen и соавт. [44] создали электрический алгезиметр для опенки чувствительностит в височ- ной области при исследовании пациен- тов с головными болями. SchifTman и соавт. [78] предложили электрический алгезиметр, который имитировал ощу-
14 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам щения пальпации уплотненного пучка мышечных волокон. Его округлый пла- стиковый наконечник напоминал по форме кончик пальца. Достоверность измерения с помощью этого прибора, по данным исследования 14 различных мышц головы и шеи, была значительно выше гаковой при пальпации. Применение Как показал сравнительный анализ нормальных величин и значений, полу- ченных при исследовании соответствую- щих ТТ при помощи измерителя порога болевой чувствительности к давлению, созданного Fischer [20, 23], различие ме- жду правой и левой сторонами, превы- шающее 2 мг/см2, свидетельствует о па- тологическом нарушении чувствитель- ности. Более того, любое увеличение порога чувствительности к давлению свыше 3 кг/см2 должно считаться пато- логическим [20. 23J. В исследованиях с использованием различных приборов было отмечено, что у женщин болевая чувствительность к давлению выше, чем у мужчин [23, 78]. List и соавт. [59] подтвердили адек- ватность алгезиметра Fischer для оценки болевой чувствительности жевательной мышцы. В контролированном исследо- вании Reeves и соавт. [77] продемонст- рировали, что этот прибор также приго- ден, для исследования чувствительности миофасциальных ПТ в пяти жеватель- ных и шейных мышцах. Авторы также обнаружили выраженное повышение чувствительности в ГТ по сравнению с другими участками той же мышпы на расстоянии 2 см от максимально болез- ненного очага. Jaeger и Reeves [41] дока- зали, что чувствительность миофасци- альных ТТ снижается при пассивном растягивании. Fischer [28[ описал при- меры изменения чувствительности в от- вет на различные лечебные меропри- ятия. С помощью аппарата Jensen была вы- явлена важная роль миофасциальных ТТ в развитии мигренозных головных бо- лей, особенно в межприступном перио- де [45]. Thomas и Aidinis [89] при помоши ал- гезиметрии исследовали пороги для гри- масничанья и двигательных реакций у пациентов с болевым синдромом в ске- летных мышцах при анестезии пенто- талом. Измеритель порога болевой чувстви- тельности к давлению можно использо- вать для объективной оценки эффектив- ности лечения [20. 27, 29|. Однако сам по себе прибор не позволяет установить причину выявленной с его помощью бо- лезненности. Исследование пластичности тканей Fischer [24, 29] описал и проиллюст- рировал прибор для исследования пла- стичности тканей, позволяющий изме- рять относительную плотность подкож- ного слоя по глубине отпечатка, остав- ляемого в результате давления. Он сде- лал вывод о том, что различия между симметричными участками, превышаю- щие 2 мм, свидетельствуют о наличии локального мышечного спазма, уплот- ненного пучка мышечных волокон с ТТ. сухожилия или апоневроза или рубцо- вой ткани [25]. Несколько позже он опубликовал результаты клинического испытания этого прибора [26]. Jansen и соавт. [43] исследовали при- годность той же модели прибора для оценки пластичности здоровой ткани в околопозвоночной области. Данные по- вторных (через 10 мин) исследований существенно отличались от первона- чальных в 26 % исследованных участ- ков. Более того, различия между показа- телями на правой и левой стороне были настолько выраженными, что, согласно критерию Fischer, они должны были считаться патологическими. Airaksinen и Pontinen [1] выявили, что корреляция достоверности внутри одного измерения и между различными измерениями со- ставляли для одного и того же прибора от 0.63 до 0,98 в зависимости от интен- сивности силового воздействия. По нашему опыту, из всех перечис- ленных приборов в настоящее время можно приобрести только модель Fischer. (Прибор можно заказать по сле- дующему адресу: Pain Diagnostics and Thermography, 17 Wooley Lane East, Great Neck, New York 11 021, USA.) Алгезиметры. описанные в этом раз- деле, позволяют проводить количествен- ную опенку феномена миофасциальных ТТ, эти исследования находятся лишь
Глава 2 I Общие положения 15 на начальном этапе своего развития. Для эффективного использования этих приборов требуются специальное обуче- ние и навыки. Термография Термографию можно осуществлять при помощи электронной радиометрии или жидкокристаллических пленок. Со- временные достижения инфракрасной радиационной (электронная) термогра- фии с компьютерным анализом данных привели к появлению нового мощного способа быстрой визуализации измене- ний кожной температуры. Используя эти методы, можно обнаружить кожные рефлекторные изменения, характерные для миофасциальных ММ. Менее доро- гостоящие по сравнению с электронны- ми радиометрами контактные пластины с жидкими кристаллами обладают, од- нако, рядом существенных ограниче- ний, что затрудняет интерпретацию по- лучаемых данных. Все перечисленные термографиче- ские методы позволяют измерять темпе- ратуру наружной поверхности кожных покровов на глубине не более несколь- ких миллиметров. Температурные изме- нения отражают процессы кровообра- щения непосредственно в самой коже, но не в подлежащих слоях. Одним из эндогенных источников таких измене- ний является активность симпатической нервной системы. Таким образом, тер- мография отражает по существу сопро- тивление кожи или изменения, связан- ные с выработкой пота. Электронная инфракрасная термография превосходит другие методы по удобству применения, а также по пространственной и вре- менной разрешающей способности. Следует; отметить, что одной лишь термографии не достаточно лля диагно- стики миофасциальных ТТ. Однако она может оказать помощь в подтверждении наличия миофасциальных 'ГТ, заподоз- ренных на основании данных анамнеза и осмотра. Термография также обладает большим экспериментальным исследо- вательским потенциалом. Ранние термш рафи теские исследова- ния при миофасциальных болях позволя- ли обнаружить «горячие» пятна диаметром 5—10 с.м, расположенные над триггерны- ми точками [17]. Diakow [12] изучал ТТ (выявляемые при осмотре) в верхних отде- лах трапециевидной мышцы у одного больного и в надостной мышце у другого больного. В обоих случаях над областью ТТ обнаружили «горячее» пятно диамет- ром около 2 см, при этом под зонами от- раженной боли также выявляли повыше- ние температуры, однако менее выражен- ное, чем над ГТ. До настоящего времени в большинстве исследований остается неясной локализа- ция повышения температуры: над зоной отраженной боли или над ТТ. В двух пуб- ликациях [18. 21] утверждалось, что сни- жение порога болевой чувствительности к давлению в области «горячего» пятна яв- ляется основанием для того, чтобы диаг- ностировать ТТ. Мы подвергаем сомне- нию правильность такого утверждения, поскольку выявляемая боль в облает «го- рячего» пятна может иметь отраженный характер, а не свидетельствовать о нали- чии непосредственно ТТ. Исходя из со- временных данных, наличие ТТ можно диагностировать с достаточным основани- ем только при обнаружении уплотненного пучка мышечных волокон и характерной отраженной боли при пальпации макси- мально болезненного участка, а также при выявлении локальной судорожной реак- ции. В других работах особое внимание уде- ляли выявлению связи между «горячими» пятнами миофасциальной боли и зонами, в которых боли не отмечается [17, 19]. Бо лезненные области, как правило, являются зонами отраженной боли, а не местом рас- положения ГТ. Отраженные болевые зоны часто описывали как «горячие» [12, 19], «горячие» или «холодные» [17] или «хо- лодные» [93]. Невозможность четко отли- чить, локализуются ли наблюдаемые изме- нения температуры над самими ТТ или же над зонами отраженной боли, является потенциальным источником путаницы при интерпретации термографических данных. И поныне нельзя привести публика- ции, в которых были бы точно освещены вопросы температурных изменений, свя- занных с ТГ. Является ли ГТ активной и ш латентной? Была ли боль у пациента в момент исследования? И если да. то где именно? Были ли различия в термографи- ческой каргине при наличии боли и в ее отсутствие? Что происходит с термографи- ческими показателями при пальпации ТГ для усиления отраженной боли? Будет ли отличаться исследование «горячих» пятен у здоровых добровольцев и при миофасци- альных болях? Существует ли взаимосвязь
16 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам между болезненными точками при фибро- миалгии и «горячими» пятнами? Еше один вопрос. Может ли повыше- ние кожной температуры быть следствием спазма подлежащих мышц? Отпет на этот вопрос может дать электромиографиче- ское исследование. Наличие спонтанной электрической активности в расслаблен- ной мышце свидетельствует в пользу мы- шечного спазма, а ее отсутствие — против. Магнитно-резонансная спектроскопия Mai нитно-рсзонансная спектроско- пия с 31Р позволяет оценить относитель- ную концентрацию фосфорсодержащих метаболитов в интересующем объеме мышечной ткани. Эти продукты обмена отражают последовательные этапы энер- гетическою метаболизма в мышцах. Данный метод позволяет определить от- носительную концентрацию гликофос- фатов, неорганических фосфатов, фос- фокреатина и трех форм аденозинтри- фосфата (АТФ) [14]. Kushmerick [50] в обширном обзоре, посвященном Mai нитио-резонансной спектроскопии с }1Р и обмену веществ в мышцах, отметил, что ошибка при ко личественной опенке относительных концентраций этих метаболитов состав- ляет менее 10 %. Этот новый метод по зволил получить простые и четкие кри- терии дифференцировки недостаточно- сти различных мышечных ферментов [14], выявит ь патологические изменения в распределении метаболитов после по- вторных сокращений, приводящих к умеренному повреждению мышечных волокон [64], а также продемонстриро- вать характерные признаки мышечной усталости [67, 68]. Kushmerick [50] пришел к выводу, что подобная динамическая стрессорная на- грузка необходима для выявления мета- болических мышечных нарушений, раз- вивающихся при фибромиалгии. В двух исследованиях с использованием маг- нитно-резонансной спектроскопии бы- ли обнаружены патофизиологические изменения в распределении метаболи- тов при физиологической нагрузке у больных с фибромиалгией [46, 63]. По- скольку при помощи магнитно-резо- нансной спектроскопии можно выявить диффузные изменения метаболизма при некоторых формах фибромиалгии, то весьма вероятно, что такие метаболиче- ские расстройства могул быть обнаруже- ны также в непосредственной близости от миофасциальных ТТ, если исследо- вать соответствующие участки. 5. СОВРЕМЕННАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ МЫШЕЧНЫХ БОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ Перечисленные ниже термины имеют непосредственное отношение к миофас- циальным болям, связанны^! с триггер- ными точками. В некоторых случаях эта взаимосвязь является спорной или не- достаточно четко представлена отдель- ными авторами. В результате может воз- никнуть как путаница, так и полная яс- ность. Термины представлены в алфа- витном порядке. К каждому термину предлагаются ссылки на соответствую- щие литературные источники. Представленный список ни в коем случае не претендует на всеобъемлющую полноту и включает наиболее употреби- тельные термины (см. также [93] и [81]). Освещение некотороых запутанных и противоречивых диагностических тер минов с новой точки зрения обычно лишь углубляет усложненность и запу- танность в нозоло! ии мышечных болей. По мнению авторов, наше понимание в большей степени облегчает расщешю- ние существующих нозологических форм на четко определяемые отдельные синдромы. Внесуставной ревматизм [6]. Автор приведенной статьи выделяет внесустав- ной ревматизм, к которому Moiyr быть отнесены миофасциальный болевой синдром, синдром фибромиалгии, тен- динит и бурсит. Этот термин является синонимом немецкого Weichteilrheuma- tismus (см. ниже). Генерализованная тендомионатия. Это состояние, называемое в Германии Gen- eralisierte tendomyopathie [52, 70[ и часто принимаемое за фибромиалгию, на са- мом деле обычно появляется в одной области, а генерализация наступает в те- чение нескольких месяцев или лет. Ме- тодика осмотра, рекомендуемая при этом состоянии, не предусматривает ма- нипуляций. позволяющих выявить мио- фасциальные ТТ. Следовательно, как и
Глава 21 Общие положения 17 в случае фибромиалгии, в эту группу могут быть включены и пациенты с хро- ническими очаговыми миофасциальны- ми болевыми синдромами. Локальная миофасциальная боль [79]. Shednon [79] использует термин «ло- кальная миофасциальная боль» пример- но в том же значении, в каком мы поль- зуемся термином «хронический миофас- циальный болевой синдром». Под этим понятием подразумевается состояние, вызванное миофасциальными ТТ, кото- рое следует отличать от фибромиозита (фибромиалгии). Хронические локаль- ные болевые синдромы имеют три раз- личные стадии (по степени тяжести) [92]. Миалгия от напряжения [86, 88, 90]. Этот термин был предложен отделением физиотерапии клиники Мауо в 1971 г. и использовался первоначально для обо- значения болезненности мыши тазового дна [86]. Возможная взаимосвязь такой миалгии в тазовых мышцах и миофасци- альных ТТ подробно обсуждается в гла- ве 6. В работе, вышедшей из клиники Мауо в 1990 г. [90], понятия миофасци- ального болевого синдрома, фиброзита и фибромиалгии были объединены в один термин — «миалгия от напряже- ния», который в настоящее время ис- пользуют для описания соответствую- щей симптоматики со сгороны различ- ных мыши. Невромиелопатический болевой син- дром [61]. Характерными признаками иевромиелопатического болевого син- дрома являются хроническая боль, реф- ракторная к неспецифическому лече- нию, а также умеренно выраженная рас- сеянная неврологическая симптоматика. У таких больных можно обнаружить миофасциальные триггерные точки. Многие проявления этого синдрома сходны с ’таковыми при синдроме по- стгравматической повышенной возбуди- мости [82], описанном в главе 28. Остеохондроз ]74]. Popellianskii про- анализировал историю термина и кон- цепции, лежащие в его основе, включая миофасциальные болевые синдромы и синдромы ущемления спинномозговых нервов. Этот термин часто используется в русскоязычной литературе. Поражения, обусловленные повторны- ми нагрузками [40, 80]. Эти поражения сходны с симптомами синдрома перена- пряжения и также предполагают воз- можность наличия миофасциального болевого синдрома. При этом пациенты могут страдать от миофасциальных бо- левых синдромов, которые остаются не- распознанными из-за того, что не было проведено соответствующее обследова- ние мышц. Синдром перенапряжения [2, 32, 33| Этот синдром был описан у промыш- ленных рабочих, у которых по роду их деятельности возникают стереотипные нагрузки, а также у музыкантов и спорт- сменов. Такие больные чаще жалуются на слабость, чем на утомляемость, а так- же на расстройства, свидетельствующие о наличии миофасциальных ТТ. В связи с этим можно предположить, что у мно- гих из них одной из причин появления симптоматики являются миофасциаль- ные ТЕ В цитируемых публикациях не указано, были ли обследованы мышцы на предмет наличия миофасциальных ТТ, поэтому роль ТТ в синдроме пере- напряжения остается неясной. Синдром хронической усталости [34, 39, 101]. В настоящее время считают, что синдром хронической усталости свя- зан с фибромиалгией или некоторыми ее проявлениями. Поскольку для мио- фасциальных болевых синдромов харак- терна локальная, а не генерализованная мышечная слабость, у больных с син- дромом хронической усталости, вероят- нее всего, имеется фибромиалгия, а не миофасциальные боли. Фибромиалгия [103] Как мы уже упо- минали, фибромиалгией называют рас- пространенную боль, длящуюся не ме- нее 3 мес и диагностируемую при выяв- лении минимум 11 из 18 болезненных точек. Дифференциальная диагностика между хроническим очаговым миофас- циальным болевым синдромом и фиб- ромиалгией может быть затрудненной, что стало предметом обсуждения на спе- циальном международном симпозиуме [30]. Отличительные признаки этих двух синдромов подробно проанализированы Simons [81] и Bennet [5]. По определе- нию, все активные ТТ соответствующей локализации следует считать болезнен- ными точками, но не все болезненные точки являются ТТ. Хроническая миалгия [51] Приведен- ное в цитируемой работе определение
18 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам хронической миалгии акцентирует вни- мание на мышечной боли, связанной со статической нагрузкой при повторных комплексных движениях, что, по-види- мому, приводит к активации ТТ. Со- гласно Larsson и соавт., к хронической миалгии также относятся признаки, ха- рактерные для фибромиалгии. Так как больных не обследовали на наличие миофасциальных синдромов, то роль активных ТТ в развитии хронической мпалгии остается неизвестной. Хроническая миофасциальная боль |73]. В приведенной работе авторы оха- рактеризовали лиц с хроническими мио- фасциальными болями как имеющих «локальные глубокие миофасциальные болезненные участки (т. е. триггерные точки) при сохранной подвижности в суставах и отрицательных серологиче- ских пробах» Нет никаких указаний на то, что была проведена дифференциаль- ная диагностика между миофасциаль- ными ТТ и болезненными точками при фибромиалгии. По этой причине нельзя утверждать, что термин используется ав- торами в том же значении, что и нами. Для того чтобы избежать путаницы, в главе 28 этого тома мы даем определе- ния хронической миофасциальной боли [83] и хронического очагового миофас- циального болевого синдрома [81] и проводим дифференциальную диагно- стику между .миофасциальными болями и фибромиалгией. Weichteilrheumatismus [62]. Означая буквально «ревматизм мягких тканей», этот термин обычно используется под названием «внесуставной ревматизм». Так как это относится ко всем мягкот- канным образованиям, которые могут быть связаны с развитием боли, некото- рые авторы [62] полагают, что более точным названием могла бы быть «реак- тивная миотендопатия». Это понятие включает миофасциальные болевые синдромы вместе со многими другими расстройствами. 6. МОБИЛИЗАЦИЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА (рис. 2.1) Несмотря на существовавшие ранее противоречия, в настоящее время точно установлено, что подвижность в крест- цово-подвздошном суставе (КПС) в норме снижается с возрастом [36]. У мужчин подвижность более ограничена, чем у женщин, а в пожилом возрасте обычно развивается анкилоз [36, 100]. Frigeno и соавт. [31] обнаружили, что диапазон ротации тазовых костей отно- сительно крестца составляет несколько сантиметров. Однако Weisl [100] отме- тил. что концепция оси ротации в КПС Рис. 2.1. Техника манипуляций на правом крестцово-подвздошном суставе Больной лежит на стороне пораженного сус- тава. Врач правой рукой плавно, но с усили- ем толкает крестец вверх и вперед по што- порообразной кривой, добиваясь ротации крестца на правой подвздошной кости, кото- рая удерживается массой тела больного. Другой рукой врач оказывает давление на верхнюю часть туловища в обратном на- правлении. (Из Travell W., Travell G. [95].)
Глава 2 / Общие положения 19 спорная Две противоположные поверх- ности КПС настолько неровны, что имеется существенный разброс центров ротации во фронтальной и сагиттальной плоскостях По этой причине, а также вследствие значительных усилий, тре- бующихся для разделения поверхностей сустава, плотно прижатых окружающи- ми связками, Wilder и соавт [I02] сдела- ли вывод, что КПС функционирует в первую очередь как противоударный амортизатор Согласно Lewit [56], КПС относится к трем суставам, движения в которых не управляются мышцами Тем не менее патологическое мышечное напряжение может способствовать смещению поло- жения сустава К таким суставам следует отнести также акромиально-ключич- ный и большеберцово-малоберцовый суставы [56] Porterfield [75] представил прекрасное иллюстрированное описание больного с нарушением подвижности тазовых суставов, связанного с наруше- нием деятельности мышц Egund и со- авт [15] подтвердили диагностическую значимость стереоскопической визуали- зации тазовых костей в выявлении сме- щения КПС Диагностика нарушений подвижно- сти КПС и лечение больных описаны многими авторами [8, 13, 37, 38, 53. 60, 69, 75] Ниже представлены методы ди- агностики и лечения, успешно исполь- зуемые первым автором данного «Руко- водства» Диагностика У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в об- ласти одного или в редких случаях обо- их КПС Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного КПС, Ъднако, как правило, она более выражена на стороне поражения Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, по- ворот газового пояса и вращение туло- виша, например при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла Боль может возникать при беременности, а также провоцироваться падением или неудоб- ной позой во время дачи общего нарко- за В некоторых случаях основным сим- птомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации се- далищного нерва, которая иногда дости- гает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине Как правило, боль ирралиирует в ногу, но может также отражаться в поясницу, латеральную поверхность бедра, ягодич- ную область, крестец, подвздошный гре- бень и зону иннервации седалишного нерва [95, 96]. Ограничение подвижно- сти может достигать различной степени выраженности от незначительных труд- ностей до полной обездвиженности Боль может усиливаться при наклоне вперед, обувании, закидывании ноги на ногу, вставании с кресла и поворотах в постели Steinbrocker и соавт [87| вводили 0,2— 0,5 мл 6 % раствора хлорида натрия в КПС и отмечали боль, иррадиирующую вверх и вниз к колену При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность При отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен Кроме того, возни- кает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих КПС, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу пояс- ницы, ягодичные мышцы и грушевид- ную мышцу Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсив- ности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике При обычной рентгенографии пояс- ничного и тазового отдела позвоночни- ка изменения со стороны КПС выявля- ются крайне редко При осмотре обычно отмечают за- труднения при поднятии вытянутой но- ги В более тяжелых случаях на пора- женной стороне отмечается ограничение при подтягивании ноги к животу Обыч- но сглажена кривизна поясничного от- дела позвоночника, таз на пораженной стороне искривлен вверх, чго приводит к выпячиванию боковых отделов таза в сторону При интенсивных болях паци- ент горбится и прихрамывает при ходь-
20 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам бе, шадя ногу на стороне пораженного КПС [95, 96[. Ограничение подвижности в левом КПС выявляют в положении больного лежа на спине, при этом врач стоит ли- цом к правой половине тела больного. Правое бедро максимально отведено и ротировано в колене, ступня располага- ется позади колена другой ноги, как это показано на рис. 15.14. Правое колено слегка смещается вверх и вниз, при этом бедро используется в качестве рычага для раскачивания левого КПС, в кото- ром больной начинает отмечать непри- ятные ощущения, если этот сустав дей- ствительно поражен. Иногда боль воз- никает и на стороне раскачиваемой ко- нечности. Отрицательные результаты этой пробы свидетельствую! об отсутст- вии поражения КПС [95. 96]. Лечение Первый автор данного «Руководства» описывала [91], как она училась у своего отца, врача по профессии, технике и сущности манипуляций с КПС. Фото- графия 1942 г. запечатлела ее отца, де- монстрирующего свою методику, кото- рую позднее использовал Bierman [7], называвший ее «маневром Travell». Перед началом манипуляций на КПС необходимо устранить нарушения со стороны суставов поясничного отдела позвоночника, если таковые имеются. Необходимо также убедиться в инакти- вации всех ТТ, вызывающих сокраще- ние квадратной мышцы поясницы, по- скольку поражение этой мышцы может привести к смещению КПС. При манипуляциях на КПС, как по- казано на рис. 2.1, больной располагает- ся в положении лежа на пораженной (в данном случае правой) стороне, правая нога вытянута в тазобедренном и вы- прямлена в коленном суставе. Левая но- га, находящаяся сверху, может быть в естественном положении, т. е. слегка согнута в колене, при этом стопа дотра- гивается до лодыжки правой ноги. Пра- вая рука подтянута вперед и в сторону под прямым утлом к туловищу. Левая рука располагается свободно вдоль спины. Врач становится спереди от больного, упираясь одной рукой в нижние отделы крестца, а другой рукой взявшись за верхнюю часть туловища. Одновремен- но он толкает верхнюю часть туловища назад, а крестец вперед таким образом, что рука, располагающаяся на крестце, совершает движение по спиралеобраз- ной или штопорообразной кривой. Этот маневр вызывает лорлоз поясничного отдела позвоночника, поворот верхней части крестца вперед и изгиб туловища. При этом происходит ротация крестца вперед на правой подвздошной кости, которая фиксируется массой тела боль- ного [95]. Для того чтобы вызвать постепенное растягивание, следует прилагать плав- ные (не прерывистые) усилия. При дос- тижении максимальной ротации тулови- ща проводят быстрый финальный тол- чок, при этом обычно бывает слышен щелчок в КПС. Для того чтобы выпол- нить манипуляции плавно и прилагать усилия в течение времени, достаточного для преодоления сопротивления мышц (обычно 15—30 с, иногда дольше), необ- ходимы хорошие физические данные [95, 96] По окончании манипуляций прово- дят описанную выше пробу и обычно отмечают значительное улучшение. 7. СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОЙ ПОДВИЖНОСТИ (В СУСТАВЕ) Лечение, использующее технику рас- тягивания, противопоказано в тех случа- ях, когда в манипуляции могут вовле- каться суставы, находящиеся в состоя- нии избыточной подвижности. Если ТТ локализуются в мышцах, находящихся в непосредственной близости к суставам с избыточной подвижностью, их инакти- вацию следует проводить при помощи других методов, не приводящих к мак- симальному растягиванию мышц. К та- ким альтернативным методам относятся ишемическая компрессия введение раз- личных средств в ТТ, глубокий погла- живающий массаж, гальванизация низ- кого напряжения и ультразвуковые ме- тоды. В таких случаях необходимо укре- пление, а не растягивание мышц. Поло- жительный эффект может быть достиг- нут путем инактивации ТТ и устранения уплотненных пучков мышечных воло- кон при помощи перечисленных мето- дов
Глава 21 Общие положения 21 Четко установленных пределов растя- жения связок, при которых возникает синдром избыточной подвижное ги в суставе, не существует, однако обычно принято придерживаться критериев, предложенных Beighton [35]. Эти пробы довольно широко описаны в литературе [4, 42[. По мнению большинства иссле- дователей, для того чтобы диагностиро- вать избыточную подвижность, необхо- димо наличие 4—6 из 9 возможных фак- торов. Избыточную подвижность суста- ва можно заподозрить, если больному удается поместить четыре пальца (вме- сто трех) субдоминант!юй руки между резцами (см. трехпальцевая проба, гл. 8, разд. 8, том I и Travell и Simons [93]). Если исследователь обращает внимание лишь на те области, со стороны которых отмечается какая-либо симптоматика, то можно совершить ошибку, поскольку у больного с избыточной подвижностью в суставе при ограничении движений в этом суставе их диапазон будет казаться нормальным. Избыточная подвижность в том или ином суставе встречается не так редко, примерно у 5 % всего взрослого населе- ния [35, 47]. Она часто остается незаме- ченной, поскольку клиницистов учат обращать внимание не на увеличение диапазона движений, а лишь на их огра- ничение. Выраженность избыточной под- вижности значительно уменьшается в период детства, а также, хотя и в мень- шей степени, в зрелом возрасте [35. 54]. Степень подвижности в суставах выра- жена больше у женщин по сравнению с мужчинами, у представителей монголо- идной расы по сравнению с негроидами и у негроидов по сравнению с европеои- дами [35]. Поскольку слабость связоч- ного аппарата, как правило, сочетается со ’слабостью позотонических мышц, больные с избыточной подвижностью в суставах хуже приспосабливаются к со- временным условиям груда, которые требуют длительных статических нагру- зок в течение всего рабочего дня. Синдром избыточной подвижности в суставах сочетался с пролапсом мит- рального клапана, слабостью мышц и сухожилий брюшной стенки и газового дна, а также с изменениями эластично- сти кожи с тенденцией к перерастяже- нию, дряблости и образованию стрий. Синдром наследуется по доминантному типу, в большинстве случаев с характер- ными фенотипическими проявления- ми, связанными с полом [35]. Он может также встречаться при более редких и более тяжелых наследственных заболе- ваниях, таких как синдромы Марфана, Элерса—Данло и синдром несовершен- ного остеогенеза [35]. Многие люди, у которых имеется эта патология, не нуждаются в медицин- ской помощи. Чаще всего к врачу обра- щаются при избыточной подвижности надколенника или сустава стопы [16]. Lewii [54] выделил группу больных с избыточной подвижностью в суставах и тенденцией к обшей неустойчивости, а также расстройствами координации дви- жений, характерными для минимального нарушения деятельности головного мозга по заключению детских неврологов. Даже при максимальных усилиях врачей и са- мих больных они были неспособны вос- становить координацию движений. У та- ких больных отмечались проблемы в по- вседневной жизнедеятельности. Им было трудно работать в качестве зубных врачей, операторов телефонных станций и персо- нальных компьютеров, а также представи- телей других специальностей, требующих проведения длительного времени за рабо- чим столом |54|. 8. АКТИВАЦИЯ СОКРАЩЕНИЯ При внезапном расслаблении напря- женной (уплотненной) мышцы (напри- мер, прямой мышцы бедра) может про- изойти активация сокращения ее анта- гониста (например, подколенной мыш- цы). Как только уплотненная мышна (прямая мышца живота) растянется больше допустимого предела благодаря устранению ее активных миофасциаль- ных ТТ, в то же самое время мышца-ан- тагонист (подколенная мышца) сокра- тится также свыше нормальных преде- лов. Если в мышце-антагонистс имеют- ся латентные (или малоактивные) ТТ. то они могут быстро и мощно активиро- ваться при переходе в состояние избы- точного сокращения. При этом у паци- ента возникнут сильные коликоподоб- ные отраженные боли, вызванные ТТ, расположенными в антагонисте ранее уплотненной мышцы. Устранить боль возможно путем инактивапии ТТ в
22 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам мышце-антагонисте при воздействии хладагента и растягивания или же по- средством какой-либо другой специфи- ческой терапии. Развитие активации со- кращения можно предотвратить путем освобождения мышцы-антагоннста пе- ред началом лечения напряженной мышцы, являющейся первоначальным источником жалоб больного. Другим примером противоположно действую- щих мышц нижней конечности, кото- рые могут вызвать этот феномен, служат длинная малоберцовая и передняя боль- шеберцовая мышцы. Более подробно активация сокращения обсуждается в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [931. 9. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (ИНЪЕКЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ) Основные принципы и технические особенности обкалывания ТТ представ- лены у Travell и Simons [93 [ и в главе 2 тома 1 данного «Руководства» и должны быть тщательно изучены перед тем, как начинать применять эти методики. При проведении инъекции в ТТ, рас- положенных в таких местах, где больному может быть нанесена травма при его вне- запном движении, например, если он вздрогнет, чихнет и кашлянет, следует держать шприц с иглой таким образом, чтобы они перемещались вместе с боль- ным. Рука, держащая шприц, должна быть плотно прижата к телу больного (рис. 2.2). Шприц держат между большим и остальными пальцами руки, ни пор- шень надавливают указательным паль- цем. при этом вся рука плотно прижата к телу больного. Такая техника наиболее эффективна при проведении манипуля- ций над областью легких или в тех случа- ях, когда игла направлена непосредствен- но к крупным артериям или нервам. Примеры положения руки, держащей шприц, относительно тела больного при проведении обкалывания, представле- ны на рис. 13.5 и 19.7 данного тома на рис. 20.1 тома 1 и у Travell и Simons [93] 10. ПЕРЕДНЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ . ГОЛОВЫ В некоторых группах мышц ТТ могут возникать, когда человек стоит или си- лит. глубоко склонив голову, шею и/или плечи вперед таким образом, что верх- няя часть туловища опускается, сутулит- ся. Особенно часто ТТ возникают в грудных и задних шейных мышцах. Из- быточный наклон головы вперед может вызвать даже симптомы со стороны ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Этот факт следует особенно подчеркнуть, по- скольку поражения скелетной мускула- туры нижней половины туловища могут внести значительный вклад в развитие такого нежелательного положения верх- ней половины туловиша. Патологиче- скому наклону головы вперед способст- вует все. что сглаживает нормальную лордотическую кривизну в поясничном отделе позвоночника. Некоторые авто- ры особо подчеркивают важность свое- временного выявления этой патологиче- ской позы и ее коррекции, особенно у Рис. 2.2. Обкалывание триг- герной точки Шприц удержи- вается таким образом чтобы свести к минимуму опасность случайного проникновения иг- лы на большую, чем требует- ся, глубину при непредвиден- ных резких движениях больно- го. Воспроизведено с ориги- нальной фотографии John Hong, предложившего и успеш- но применявшего этот способ.
Глава 21 Общие положения 23 тех больных, у которых отмечается соот- ветствующая симптоматика [9, 49, 53]. По мнению Joseph [48], позы могут быть очень разнообразными и у внешне нор- мальных, здоровых индивидов, однако при наличии болей мышечного генеза необходимо выявить и исправить мы- шечное напряжение, обусловленное па- тологической позой. Почти повсеместное несоблюдение правильной опоры поясницы прн сиде- нии в современных креслах и на дива- нах способствует развитию такого не- сбалансированного положения, по- скольку сглаживание кривизны в пояс- ничном отделе позвоночника способст- вует наклону головы вперед. Важность коррекции неправильной позы при си- дении при помощи соответствующей опоры иллюстрируется в главе 42 тома 1 и у Travel! и Simons [93]. Alexander [3] писал, что попытки при- способиться к новой позе, требующие продолжительного физического и умст- венного напряжения, не обеспечивают стойкого улучшения, а только лишь вы- зывают стойкую физическую и мораль- ную усталость и разочарование. Он ре- комендовал закидывать голову вверх и давать возможность туловища принять более уравновешенное, расслабленное положение. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Airaksinen О, Pontinen PJ: The reliability of a tissue compliance meter (TCM) in the evaluation of muscle tension in healthy sub- jects. Pain, Suppl 5, 1940. 2. Ames DL: Overuse syndrome. J Fla Med Assoc 73:607—608, 1986. 3. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978. 4. Beighton P, Grahame R, Bird H: Hypermo- bility of Joints, Ed. 2. Springer-Verlag, New York. 1989. 5. Bennett RM: Myofascial pain syndromes ,and the fibromyalgia syndrome: a compara- tive analysis, Chapter 2. Tn Myofascial Pain and Fibromyalgia, edited by J. R. Fricton, E. Awad. Raven Press, New York, 1990 (pp. 43-65). 6. Bennett RM: Nonarticular rheumatism and spondvloarthropathies. Postgrad Med 87:97-104. 1990. 7. Bierman W: Physical Medicine in Genera! Practice. Paul B. Hoeber (Harper and Row), New York, 1944 (pp. 442—443, Fig. 265). 8. Bourdillon JF, Day FA: Spina! Manipula- tion, Ed. 4. William Heinemann Medical Books. London, 1987. 9. Brugger A: Die Erkrankungen des Bewegung- sapparates und seines biervensystems. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart, New York, 1980. 10. Danneskiold-Samsoe B, Christiansen E, Andersen RB: Myofascial pain and the role of myoglobin. Scand J Rheumatol 75:174— 178, 1986. II. Danneskiold-Samsoe B, Christiansen E, Lund В et al: Regional muscle tension and pain («fibrositis»). Scand J Rehab 75.17—20, 1983. 12. Diakow PRP: Thermographic imaging of myofascial trigger points. J Manipulative Physiol Ther /7:114-117, 1988. 13. DonTigny RL: Dysfunction of the sacroiliac joint and its treatment. J Orthop Sports Phys Ther 7:23-35. 1979. 14. Duboc D, Jehenson P. Dinh ST, et al.: Phosphorus NMR spectroscopy study of muscular enzyme deficiencies involving gly- cogenolysis and glycolysis. Neurology 37.ЫЗ-6П, 1987. 15. Egund N, Olsson TH, Schmid H, et al.: Movements in the sacroiliac joints demon- strated with roentgen stereophotogramme- try. Acta Radiol Diagn 79:833—846, 1978. 16. Finsterbush A, Pogrund H: The hypermo- bility syndrome: Musculoskeletal complaints in 100 consecutive cases of generalized joint hypermobility. Clin Orthop 76«124—127, 1982. 17. Fischer AA: Diagnosis and management of chronic pain in physical medicine and reha- bilitation, Chapter 8. In Current Therapy in Physiatry, edited by A. P. Ruskin. W. B. Saunders, Philadelphia, 1984 (pp. 123-154). 18. Fischer AA: The present status of neu- romuscular thermography. Academy of Neuro-muscular Thermography: Clinical Proceedings. Postgrad Med: Custom Com- munications, pp. 26—33, 1986. 19. Fischer AA: Correlation between site of pain and «hot spots» on thermogram in low- er body. Academy of Neuro-muscular Ther- mography: Clinical Proceedings, Postgrad Med: Custom Communications, p. 99, 1986. 20. Fischer AA: Pressure threshold meter its use for quantification of tender spots. Arch Phys Med Rehabil 67:%зЪ—838, 1986. 21. Fischer AA, Chang CH: Temperature and pressure threshold measurements in trigger points. Thermology 7:212—215, 1986. 22. Fischer AA: Pressure tolerance over muscles and bones in normal subjects. Arch Phys Med Rehabil 67:МЬ-Ю), 1986. 23. Fischer AA: Pressure algometry over normal muscles. Standard values, validity and re- producibility of pressure threshold. Pain 30.115-126. 1987. 24. Fischer AA: Tissue compliance meter for objective, quantitative documentation of soft tissue consistency and pathology. Arch Phys Med Rehabil 6Ж122—125, 1987. 25. Fischer AA: Muscle tone in normal persons measured by tissue compliance. J Neuro! Orthop Med Surg «227-233, 1987. 26. Fischer AA: Clinical use of tissue compli- ance meter for documentation of soft tissue pathology. Clin J Pain 3:23—30, 1987.
24 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам 27 Fischer АА Letter to the Editor Рат 26’411—414, 1987 28 Fischer AA Pressure threshold measure- ment for diagnosis of myofascial pain and evaluation of treatment results Chn J Pam 2207—214, 1987 29 Fischer AA Documentation of myofascial trigger points Arch Phys Med Rehabd 69286—291, 1988 30 Fncton JR. Awad E (eds) Myofascial Pam and Fibromyalgia Raven Press. New York. 1990 31 Fngeno NA, Stowe RR, Howe JW Move- ment of the sacroiliac joint Clin Orthop /00370—377, 1974 32 Fry HJH Overuse syndrome, alias tenosyn- ovitis/tendimtis the terminological hoax Plast Reconstr Surg 7У414—417, 1986 33 Fry HJH Prevalence of overuse (injury) syndrome in Australian music schools Br J Ind Med 44 35-40, 1987 34 Goldenberg DL, Simms RW, Geiger A, el al High frequency of fibromyalgia in pa- tients with chronic fatigue seen in a primary care practice Arthritis Rheum 33 381—387, 1990 35 Grahame R ’The hypermobility syndrome ’ Ann Rheum Dis 49197—198, 1990 36 Gray H Sacro-iliac joint pain 11 Mobility and axes of rotation Int Chn /7 65—76, 1938 (see pp 68 & 69) 37 Greenman PE Principles of Manual Medi- cine Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 38 Haldeman S (ed) Modern Developments m the Principles and Practice of Chiropractic Appleton-Century-Crofts, New York. 1980 39 Holmes GP, Kaplan JE. Gantz NM, et al Chronic fatigue syndrome a working case definition Ann Intern Med 1О&387—389, 1988 40 Ireland DCR Repetitive strain injury /lust Fam Physician /5415—416. 1986 41 Jaeger B, Reeves JL Quantification of changes in myofascial trigger point sensitivi- ty with the pressure algotneter following passive stretch Pam 27 203—210, 1986 42 Janda V Muscle Function Testing Butter- worths, London, 1983 (pp 244—250) 43 Jansen RD, Nansel DD, Slosbeig M Nor- mal paraspnial tissue compliance the relia- bility of a new clinical and experimental in- strument J Manipulative Physiol Пег /3243—246, 1990 44 Jensen K, Andersen HO, Olesen J, et al Pressure-pain threshold in human temporal region Evaluation of a new pressure algom- eter Pam 25313—323, 1986 45 Jensen K, Tuxen C, Olesen J Pericranial muscle tenderness and pressure-pain thresh- old in the temporal region during common migraine Pam 35 65—70, 1988 46 Jensen KE, Jacobsen S, Thomsen C. et al Paper presented to the Society of Magnetic Resonance in Medicine, San Francisco, August 22—26. 1988 47 Jessee EF, Owen DS Jr, Sagar KB The be- nign hypennobile joint syndrome Arthritis Rheum 23 1053-1056, 1980 48 Joseph J Man's Posture Charles C Thomas Springfield, 1960 49 Kendall HO, Kendall FP. Boynton DA Posture and Pam Williams & Wilkins, Bal- timore, 1952 Repnnted by Robert E Krieger, Melbourne, FL, 1971 50 Kushmenck MJ Muscle energy metabo- lism nuclear magnetic resonance spectros- copy and their potential in the study of fi- broin valgia J Rheumatol (Suppl 19) 16 40— 46, 1989 51 Larsson S-E, Bengtsson A. Bodegard L, et al Muscle changes in work-related chronic myalgia Acta Orthop Scand 59'552—556, 1988 52 Lautenschlager J, Bmckle W, Schnorren- berger CC, et al Die Messung von Druck- schmerzen im Bereich von Schnee und Muskehi bei Gesunden und Patienicn mit generahsierter Tendomyopathie (Fibromyal- gie-Syndrom) Z Rheumatol 47397—404, 1988 53 Lewit К Manipulative Therapy m Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London. 1985 54 Ibid (pp 38-39) 55 Ibid (pp 192—196, 256-257) 56 Lewit К The muscular and articular factor in movement restriction Manual Med /83—85, 1985 57 Lewit К Postisomctric relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition Manual Med 2101-104, 1986 58 Lewit K, Simons DG Myofascial pain re- lief by post-isometric relaxation Arch Phys Med Rehabil 65452-456, 1984 59 List T, Helkimo M, Falk G Reliability and validity of a pressure threshold meter in re- cording tenderness in the masseter muscle and the anterior temporalis muscle J Crantomandthular Practice 7223—229, 1989 60 Maigne R Orthopedic Medicine A blew Ap- proach to Vertebral Manipulations (edited and translated by W T Liberson) Charles C Thomas, Springfield. 1972 61 Margolcs MS Stress neuromyelopathic pain syndrome (SN PS) Report of 333 patients J Neurol Orthop Surg 4317—322, 1983 62 Malines H Gedanken zur Nomenklatur des «Weichteilrheumatismus» Z Rheumatol 47432-433, 1988 63 Mathur AK, Gatter RA, Bank WJ, et al Abnormal ”P-NMR spectroscopy of painful muscles of patients with fibromyalgia Ar- thritis Rheum 31 (4) (supp!) S23, 1988 64 McCully KK, Argov Z, Boden BA, et a! Detection of muscle injury in humans with 31-P magnetic resonance spectroscopy Muscle Nerve //212-216. 1988 65 Mennell JM 'Hie therapeutic use of cold J Am Osteopath Assoc 74 1146—1157, 1975 66 Merskey H, Spear FG The reliability of the pressure algometer Br J Soc Chn Psychol 3 130-136. 1964 67 Miller RG, Boska MD, Moussavi RS, et al J,P nuclear magnetic resonance studies of high energy phosphates and pH in human muscle fatigue comparison of aerobic and anaerobic exercise J Chn Invest 81 1190— 1196, 1988
Глава 2 I Общие положения 25 68 Miller RG, Giannini D, Milner-Brown HS, et al Effects of fatiguing exercise on high- energy phosphates, force, and EMG evi- dence for three phases of recovery Muscle Nerve /0810-821. 1987 69 Mitchell FL, Moran PS, Pruzzo NA An Evaluation and Treatment Manual of Osteo- pathic Manipulative Procedures Mitchell, Moran, and Pruzzo Associates, Valley Park, MO, 1979 70 Muller W. Lautenschlager J Die generahsi- erle Tendomyopathie (GTM) Ted I Kltnik, Verlauf und Differentialdragnose Z Rheumatol 49 \ 1-21, 1990 71 Ohrbach R, Gale EN Pressure pain thresh- olds, clinical assessment, and differential di- agnosis reliability and validity in patients with myogenic pain Pam 59'157—169, 1989 72 Parker R, Anderson B, Parker P Environ- mentally conscious PTs Clinical Manage- ment /011-13. 1990 73 Perry F, Heller PH, Kamiya J. et al Al- tered autonomic function in patients with arthritis or with chronic mvofascial pain Pam 5977—84, 1989 74 Popehanskn Ya Yu Soviet vertcbroneurol- ogy successes and problems Revmatologtki- la 4 13-19, 1987 75 Porterfield JA The sacroiliac joint, Chapter 23 In Orthopaedic and Sports Physical Ther- apy, edited by J A Gould III and G J Davies, Vol H С V Mosby, St Louis, 1985 (pp 550—580) 76 Рисе R, Lehmann JF Influence of muscle cooling on the viscoelastic response of the human ankle to sinusoidal displacements Arch Phys Med Rehabil 7/745-748. 1990 77 Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB Reliability of the pressure algometer as a measure of mvofascial trigger point sensitiv- ity Pam 24 313—321. 1986 78 Schiffman E, Fncton J, Haley D. Tylka D A pressure algometer for myofascial pain syndrome reliability and validity testing. Chapter 46 In Proceedings of the Vth World Congress on Pam, edited by R Dubner. G F Gebhart, M R Bond, Vol 3 Elsevi- er Science Publishers, BV, New York. 1988 79 Sheon RP Regional myofascial pain and the fibrositis syndrome (fibromyalgia) Com- pr Ther /242—52, 1986 80 Sikorski JM The orthopaedic basis for re- petitive strain injury Aust Fam Physician /781-83. 1988 81 Simons D Muscular Pain Syndromes, Chapter 1 In Myofascial Pam and Fibromy- algia, edited by JR Fncton and E A Awad Raven Press. New York, 1990 (pp 1—41, see p 31) 82 Simons DG Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45 In Rehabilita- tion Medicine, edited by Joseph Goodgold С V Mosbv Co, St Louis, 1988 (pp 686-723) 83 Simons DG, Simons LS Chronic myofas- cial pam syndrome, Chapter 42 In Hand- book of Chronic Pam Management, edited by C David Tolhson Williams & Wilkins, Bal- timore, 1989 (pp 509—529) 84 Simons DG, Travell JG, Simons LS Sug- gestions alternate spray, alternative treat- ments Progress Report, Am Phys Therap As- soc /02, March 1989 85 Simons DG, Travell JG, Simons LS Pro- tecting the ozone layer Arch Phys Med Re- habil 7164, 1990 86 Sinaki M, Merritt JL, Stillwell GK Tension myalgia of the pelvic floor Mayo Clm Proc 52 717—722, 1977 87 Steinbrocker O. Isenberg SA, Silver M, et al Observations on pain produced by injec- tion of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues J Clm Invest 521045—1051, 195.3 88 Stonnington НИ Tension myalgia Mayo Clm Proc 52750. 1977 89 Thomas D, Aidinis S Objective documen- tation of musculoskeletal pain syndrome by pressure algometry during thiopentone sodi- um (Pentothal) anesthesia Clm J Pam 5343—350, 1989 90 Thompson JM Tension myalgia as a diag- nosis at the Mayo Clinic and its relationship to fibrositis, fibromyalgia, and myofascial pam syndrome Mayo Clm Proc 65 1237— 1248, 1990 91 Travell J Office Hours Day and Night Hie World Publishing Company, New York. 1968 (pp 289-291) 92 Travell JG Chronic myofascial pain syn- dromes Mysteries of the history', Chapter 6 In Myofascial Pam and Fibromyalgia, edited by J R Fncton and E A Awad Raven Press, New York, 1990 (pp 129—137) 93 Travell JG. Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 94 Ibid (p 67) 95 Travell W, Travell J Technique for reduc- tion and ambulatory treatment of sacroiliac displacement Arch Phys Ther 23 222—246. 1942 (p 224) 96 Travell J, Travell W Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Ther 27537—547, 1946 97 Tunks E, Crook J, Norman G, Kalaher S Tender points in fibromyalgia Pain 34 11 — 19, 1988 98 Vallentyne SW, Vallentyne JR The case of the missing ozone are physiatnsts to blame9 Arch Phys Med Rehabil 69 992— 993, 1988 99 Voss DE, lonta MK, Myers BJ Propiiocep- ttve Neuromuscular Facilitation, Ed 3 Harp- er & Row, Philadelphia, 1985 (p 304) 100 Weisl H The movements of the sacroiliac joint Ada Anat 25 80—91, 1955 101 Wigley RD Chronic fatigue syndrome, ME and fibromyalgia N Z Med J 103 378, 1990 102 Wilder DG. Pope MH, Frymoyer JW The functional topography of the sacroiliac joint Spine 5575—579, 1980 103 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyal- gia Report of the Multicenter Criteria Committee Arthritis Rheum 33 160—172. 1990
ЧАСТЬ 1 НИЖНИЕ ОТДЕЛЫ ТУЛОВИЩА ГЛАВА 3 Миофасциальные боли в нижних отделах туловища ВВЕДЕНИЕ В ЧАСТЬ 1 Часть 1 тома 2 «Руководства по триггер- ным точкам» посвящена мышцам пояс- ничного отдела туловища, ягодичным мышцам и мышцам таза. К мышцам пояс- ничного отдела относятся квадратная мышца поясницы и подвздошно-пояснич- ная мышца; мышцы брюшной стенки и околопозвоночные мышцы представлены в части 5 тома 1. К мышцам ягодичной об- ласти, рассматриваемым в данной главе, относятся большая, средняя и малая яго- дичные мышцы. К тазовым мышцам отно- сятся глубоко расположенные, доступные пальпации мышцы, включая грушевидную мышцу. В части 1 также рассматриваются и другие глубокие мышцы—вращатели бедра, которые связывают таз с большим вертелом бедренной кости Кроме того, обсуждается отраженная боль, обуслов- ленная поражением суставов позвонков поясничного отдела В каждой главе в разделе 6 («Симптомы») представлены критерии дифференциаль- ной диагностики отраженной боли при по- ражениях различных мышц. « ПУТЕВОДИТЕЛЬ» ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В данном разделе представлены мышцы, которые могут вызывать отраженную боль в участках, показанных на рис. 3.1. Эти области перечислены в алфавитном порядке. Мышцы, которые могут вызы- вать отраженную боль в обозначенных областях, перечисляются соответственно названиям этих областей. В этой схеме следует найти название болезненной об- ласти, а затем посмотреть, какие именно мышцы, вероятнее всего, служат источ- ником боли. Затем следует уточнить ха- рактер болей, вызываемых отдельными мышцами. Номера рисунков представ- лены в круглых скобках. Болевые пат- терны, описанные в томе 1 и у Travell и Simons [9], сопровождаются ссылкой на соответствующий источник. Болевые паттерны для мышц, описываемых в этом томе, представлены без ссылок. В целом порядок расположения мышц в списке определяется частотой, с которой они вызывают боли в соответ- ствующих областях. Этот порядок при- близителен, поскольку отбор больных в значительной степени зависел от того, со стороны каких именно мышц отмеча- лась симптоматика. Жирным шрифтом выделены мышцы, которые вызывают эссенциальные боли в данной области. Обычным шрифтом обозначены мыш- цы, которые провоцируют разлитые бо- ли. Аббревиатура ТТ означает триггер- ные точки. Боль в животе Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2) Наружная косая мышца живота (том 1, рис. 49.1) 26
Глава 3 / Миофасциальные боли в нижних отделах туловища 27 Рис. 3.1. Красным цветом обозначены зоны в нижних отделах туловища, в которых могут от- мечаться миофасциальные боли. Грудной отдел подвздошно-реберной мышцы спины (том 1, рис. 48.1) Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2) Квадратная мышца поясницы (гл 4. рис. 4.1) Пирамидальная мышца (том 1, рис. 49.2) Боль в ягодичной области Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1. ТТ, и ТТ;) Квадратная мышца поясницы (рис. 4.1, а, б) Большая ягодичная мышца (рис. 7.1, б и в) Поясничный отдел подвздошно-ребериой мышцы спины (том 1, рис. 48.1, с. 638) 19] Грудной отдел длиннейшей мышцы спи- ны (том 1, рис. 48.1) Полусухожильная и полуперепончатая мышцы (рис. 16.1, а) Грушевидная мышца (рис. 10.1) Малая ягодичная мышца (рис. 9.1 и 9.2) Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2) Камбаловидная мышца (рис. 22.1, ТТ3) Боль в подвздошно-крестцовой области Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца (рис. 6.1, а) Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1, ТТ| и ТТ3) Квадратная мышца поясницы (рис. 4.1, б) Большая ягодичная мышца (рис. 7.1, б) Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2) Прямая мышца живота (том 1. рис. 49.2) Камбаловидная мышца (рис. 22.1, ТТ}) Боль в поясничной области Средняя ягодичная мышца (рис. 8.1, ТТ, и ТТ3)
28 Часть 1 / Нижние отделы туловища Многораздельная мышца (том 1, рис. 48.2) Подвздошно-поясничная мышца (рис. 5.1) Грудной отдел длиннейшей мышцы спины (том 1, рис. 48.1) Прямая мышца живота (том 1, рис. 49.2) Грудной отдел подвздошно-реберной мышны спины (том 1, рис. 48.1) Поясничный отдел подвздошно-ребер- ной мышцы спины (том 1, рис. 48.1) Боль в тазовой области Копчиковая мышца (рис. 6.1, а) Мышца, поднимающая задний проход (рис. 6.1, а) Внутренняя запирательная мышца (рис 6.1, б) Большая приводящая мышца (рис. 15.2, б) Грушевидная мышца (рис. 10.1) Внутренняя косая мышца живота (том 1. гл. 49) БОЛЬ, ОТРАЖЕННАЯ ОТ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ Из всех синовиальных суставов суста- вы позвонков наиболее полно изучены с точки зрения специфических паттернов отраженных болей. Известно, что меж- позвоночные суставы шейного отдела позвоночника могут быть источником болей в голове, шее и плече [2|. От сус- тавов поясничных позвонков боль мо- жет иррадиировать вниз и почти нико- гда — вверх [4]. В данном разделе рас- сматриваются боли, отраженные от межпозвоночных суставов. Несмотря на то что источник таких болей часто оста- ется не выявленным, поставить пра- вильный диапюз можно при помощи особых методик, можно купировать и болевой синдром. Отраженные боли, ис- точником которых служат межпозвоноч- ные суставы шейных и поясничных по- звонков, имеют характерные особенно- сти и диагностируются без труда. К со- жалению, как и в случае триггерных то- чек, истинные причины развития отра- женных болей и болезненности при прикосновении или надавливании пока еше точно не установлены. 1. ДИАГНОСТИКА Для идентификации межпозвоночных суставов в качестве источника отражен- ной боли требуются особые методики. Bogduk и Marsland (2] описали два спо- соба блокады суставов, проводимой с диагностическими целями. Один путь — блокировать медиальные ветви задних корешков спинномозгового нерва выше и ниже сустава, проксимальнее места отхождения суставных ветвей нерва; другой — ввести анестетик (не более 1 мл) непосредственно в сустав под кон- тролем зрения [2]. При введении боль- шего количества возможна инфильтра- ция окружающих тканей [1]. Другие исследователи пометали под- кожную иглу между суставными поверх- ностями под рентгенологическим кон- тролем [7] и вводили рентгеноконтраст- ное вещество для получения более пол- ного изображения внутрисуставного пространства и уточнения расположе- ния иглы [6, 7]. Внутрисуставное введе- ние местноанестезирующего препарата длительного действия, например бупи- вакаина, приводит к исчезновению сим- птоматики, чаще кратковременному, но иногда длящемуся нескольких месяцев или даже лет. Исчезновение болей после блокады межпозвоночных суставов отмечалось у 14 из 25 больных, при этом такие боль- ные значительно отличались по ряду факторов от тех, кому лечение не помог- ло [4]. У них боль возникала остро, как правило, после резкого движения, на- пример сгибания или поворота, в то вре- мя как у больных, не реагирующих на ле- чение, симптомы развивались постепен- но. У пациентов, отметивших положи- тельный эффект от лечения, боль усили- валась в положении сидя и уменьшалась при ходьбе, тогда как у лиц, не поддаю- щихся лечению, наблюдалась противо- положная картина: интенсивность боли увеличивалась при ходьбе, а переход в положение сидя приносил облегчение. При этом боль у них, как правило, не ог- раничивалась областью бедра, а распро- странялась на всю ногу. Кроме того, при поднятии вытянутой ноги боль распро- странялась ниже ягодичной складки. Па- циенты, отметившие положительный
Глава 3 Миофасциал лые боли в нижних отделах туловища 29 Рис 3.2. Сложный характер отраженных бо- лей. вызванных введением гипертоническо- го раствора в суставы L, ^,, (косая штриховка, верхняя зона) и LN_V (штриховка сеткой, нижняя зона). Несмотря на то что расстоя- ние от места введения местноанестезирую- щего препарата составляет три сегмента, зоны отраженных болей перекрывают друг друга. (Из McCall I. W., Park W. М„ O'Brien J. P Spine, 1979, 4, 441—446 [6], с разреше- ния.) эффект, изначально жаловались на боли, возникающие при сгибании спины впе- ред. Кроме того, переднезадний диаметр спинномозгового каналз у них в среднем был намного больше, чем у больных рефрактерных к лечению. Выявление точки максимальной бо- лезненности само по себе не позволяет однозначно определить локализацию поражения суставов |1. 4]. Однако опыт- ный врач при пальпации может обнару- жить ограничение подвижности в суста- ве [5[ Такой вывод был сделан на осно- вании тщательной независимой оценки поражения межпозвоночных суставов 2 ОТРАЖЕННЫЕ ФЕНОМЕНЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ СУСТАВОВ Отраженная боль Медиальная ветвь заднего корешка каждого спинномозгового нерва обеспе- чивает иннервацию двух межпозвоноч- ных суставов, расположенных выше и ниже ее |3|. кроме того, эта ветвь ин- нервирует фасцию заднего корешка по- ясничного нерва, глубокие околопозво- ночные мышцы, фиброзную капсулу си- новиальных апофизарных суставов, а также продольную желтую и межости- стую связки. Она не иннервирует сус- тавной хряш и синовиальную оболочку сустава позвонка |6|. Из 14 упомянутых выше больных, ко- торым помогло введение мсстноанесте- зируюших препаратов в полость сустава |4|. у всех вначале отмечались жалобы на боли в крестцово-подвздошном сус- таве или в пояснично-крестцовой облас- ти, у 10 человек боли локализовались в области ягодиц, у 5 — в области бедра, у 4 — ниже колен и у 2 — в паху. Такое распределение больных отражает отно- си 1ельную частоту, с которой боль отра- жается от межпозвоночных суставов в
30 Часть 1 / Нижние отделы туловища различные участки тела. Паттерн отра- женной боли при поражении суставов поясничного отдела позвоночника соот- ветствует таковому при отраженных бо- лях, отмечающихся при ТТ в многораз- дельной мышце, квадратной мышце по- ясницы, внутренней запирательной, всех трех ягодичных и грушевидной мышцах или даже перекрывает его. На рис. 3.2 проиллюстрированы осо- бенности отраженных болей, возникаю- щих при введении 0,4 мл 6 % раствора хлорида натрия в суставы позвонков и L|V_V у 6 здоровых добровольцев. По- нятно, что зона отраженной боли не ог- раничивается сегментом, соответствую- щим пораженному суставу. Эти зоны перекрывают друг друга, несмотря на разницу в гри сегмента. На рисунке представлены области, чаше всего отме- чавшиеся у больных [6|. Сходная сим- птоматика развивалась при внесустав- ном (но не внутрисуставном) введении гипертонического раствора [6]. При вве- дении большего количества физиологи- ческого раствора Mooney и Robertson [7] отмечали более интенсивную отражен- ную боль, которая в некоторых случаях распространялась до уровня голеностоп- ного сустава. Они обнаружили также, что увеличение дозы вводимого физио- логического раствора приводит к более выраженному болевому синдрому. Электростимуляция медиальных вет- вей задних корешков нервов L4 и Ц про- воцировала появление характерной сим- птоматики при болях в пояснице [ 1 ]. Дву- сторонняя электростимуляция медиаль- ной ветви Ь4 вызывала двустороннюю боль в паху, по передней поверхности правого бедра и в пояснично-крестцовой области. Двусторонняя стимуляция зад- него корешка L5 воспроизводила имев- шиеся ранее боли в левой ягодице, по задней поверхности правого бедра и пе- редней поверхности правой голени. Внутрисуставная инъекция новокаина (0,5 % раствор) приводила к полному регрессу симптоматики в течение 10 ч [ 1]. Другие отраженные феномены Стимуляция заднего корешка усилива- ла электрическую активность подколен- ных мышц у кошек, которым провели блокаду ростральных отделов спинного мозга [1]. Mooney и Robertson [7] обнару- жили, что введение гипертонического рас- твора в суставы позвонков LIV_V и Ц —S[ вызывает появление выраженной электро- миографической активности в подколен- ных мышцах и ограничение возможности поднять вытянутую ногу до 70° и менее. Кроме того, они отметили, что исчезнове- ние боли после введения анестетика при- вело также к нормализации поднимания выпрямленной ноги. McCall и соавт. [6] наблюдали резкий спазм околопозвоноч- ной мышцы при экстракапсулярном вве- дении гипертонического раствора. Mooney и Robertson [7] отмечали нор- мализацию сухожильных рефлексов в от- вет на внутрисуставное введение анесте- тика. 3. ЛЕЧЕНИЕ При отсутствии положительного эф- фекта от внутрисуставного введения ме- стноанестезирующего препарата и/или препарата из группы стероидов показа- но хирургическое удаление медиальных ветвей задних корешков спинномозго- вых нервов, иннервирующих поражен- ный сустав [1, 8]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Bogduk N: Lumbar dorsal ramus syndrome. Med J Aust 2.531—541, 1980. 2. Bogduk N, Marsland A; The cervical zygap- ophysial joints as a source of neck pain. Spine /5:610-617,1988. 3. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 98-99). 4. Fairbank JCT, Park WM, McCall 1W, et al.\ Apophyseal injection of local anesthetic as a diagnostic aid in primary low-back pain syndromes. Spine 6598—605, 1981. 5. Jull G, Bogduk N. Marsland A: The accura- cy of manual diagnosis for cervical zygapo- physial joint pain syndromes. Med J Aust 148.233—236, 1988. 6. McCall 1W, Park WM. O’Brien JP: In- duced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine 4:441— 446, 1979. 7. Mooney V, Robertson J: The facet syn- drome. Clin Orthop 1 /5:149—156, 1976. 8. Shealy CN: Facet denervation in the man- agement of back and sciatic pain. Clin Or- thop //5:157—164, 1976. 9, Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.
ГЛАВА 4 Квадратная мышца поясницы «Джокер болей в пояснице» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из триггерных точек (ТТ) квадратной мышцы поясницы (гл. quadratus lumborum) локализуется сзади в области крестцово- подвздошного сустава (КПС) и нижних от- делов ягодицы, а иногда впереди вдоль гребня подвздошной кости по направле- нию к прилегающему нижнему квадранту живота, паху и большому вертелу бедрен- ной кости. Выраженные боли в области большого вертела могут привести к нару- шению сна. Анатомия: прикрепление этой мышцы к трем костным образовани- ям обусловливает наличие трех отдель- ных групп мышечных волокон, проходя- щих соответственно в трех направлениях. Подвздошно-реберные волокна, прикреп- ляющиеся к гребню подвздошной кости и подвздошно-поясничной связке снизу, а также к XII ребру сверху, проходят практи- чески вертикально. Меньшая по размерам группа волокон, подвздошно-поясничная, прикрепляющаяся к тем же образованиям снизу и к поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков сверху, ориентирована по диагонали в попереч- ном направлении и проходит медиальнее подвздошно-реберных волокон. Пояснич- но-реберный пучок, который снизу запол- няет пространство между поперечными отростками со II по IV или V поясничный позвонки, а сверху прикрепляется к XII ребру, содержит наименьшее число воло- кон и проходит по диагонали крест-на- крест с подвздошно-поясничными волок- нами. Иннервация этой мышцы осущест- вляется пояснично-грудными спинномоз- говыми нервами. Функция—каждая из двух квадратных мышц поясницы может стабилизировать поясничный отдел по- звоночника, а также приподнимать боко- вую часть туловища и обеспечивать на- ружное сгибание в пояснице. При одно- временной деятельности обеих мышц они растягивают поясничный отдел позвоноч- ника и участвуют в осуществлении форси- рованного выдоха, например, при кашле. Парные мышцы образуют функциональ- ную единицу, действуя одновременно с обеих сторон в качестве синергистов или антагонистов, в зависимости от выполняе- мой функции. Боль в пояснице является наиболее неприятным симптомом ТТ в квадратной мышце поясницы. Больному бывает трудно ворочаться в постели и не- возможно переносить боль, возникающую при попытке идти или стоять прямо. Зна- чительное облегчение приносит разгрузка поясницы от массы верхней половины ту- ловища. Кашель и чиханье могут вызы- вать резкую болезненность. Эту миофас- циальную боль легко спутать с радикуляр- ными болями поясничного генеза. Акти- вация миофасциальной триггерной точки в этой мышце происходит при одно- временном сгибании и наклоне в сторону, например при попытке поднять какой-ли- бо предмет с пола, а также при травмах, например при падении или автокатастро- фе. Длительное существование ТТ в квадратной мышце поясницы может отме- чаться при асимметрии скелета, особенно при неравенстве длины нижних конечно- стей, уменьшении размеров одной поло- вины таза (малый полутаз) и/ипи укороче- нии плеч. При осмотре больного отмеча- ют наличие мышечной защиты и ограни- чение подвижности, заметные при попыт- ке повернуться, лежа на столе, или удер- жать вертикальное положение. Неравен- ство длины нижних конечностей (НДНК) и другие асимметрии скелета, приводящие к компенсаторному сколиозу, имеют наи- более важное значение. Они могут быть явными и скрытыми. В последнем случае информативно проведение рентгеногра- фического исследования с нагрузкой. Уко- рочение плеч также имеет большое зна- чение и не вызывает трудностей с диагно- стикой. Для исследования триггерных точек в квадратной мышце поясницы больной должен принять такую позу, при 31
32 Часть 1 / Нижние отделы туловища которой XII ребро отходит от гребня под- вздошной кости и мышца становится дос- тупной для пальпации, находясь в уме- ренно напряженном состоянии. Как прави- ло, лишь каудальные волокна удается пальпировать, оценить состояние осталь- ных отделов можно лишь косвенно по на- личию болезненности при глубокой паль- пации. Ассоциированные триггерные точки могут локализоваться в малой яго- дичной мышце в качестве сателлитных ТТ в зоне отраженных болей из ТТ квадрат- ной мышцы поясницы и проецировать боль вниз по бедру соответственно об- ласти иннервации седалищного нерва. Освобождение от миофасциальных триггерных точек посредством перио- дического охлаждения и растягивания мышцы не обеспечит благоприятного эф- фекта, если больной не будет находиться в положении, при котором расслаблены мышечные волокна всех трех групп. Если растягивание, проводимое путем накло- нов в стороны, не приносит облегчения, следует использовать вращательные ком- поненты. Положение лежа на боку способ- ствует более полному расслаблению больного. Для того чтобы выполнить обка- лывание миофасциальных триггерных то- чек, расположенных в глубоких отделах квадратной мышцы поясницы, необходи- мо следующее: адекватное положение больного, правильно выбранный подход и достаточно длинная игла, чтобы достиг- нуть ТТ. Корригирующие действия при исправлении сколиоза поясничного отде- ла позвоночника включают ношение осо- бой обуви для компенсации укорочения ноги, а также подъем седалищной (яго- дичной) области при уменьшенных разме- рах одной половины таза (малый полу- таз). При укорочении плеч следуем ис- пользовать кресло с наклонными подло- котниками или специальными подушечка- ми в дополнение к обычным горизонталь- ным подлокотникам. При наклонах вперед и вниз больному следует избегать откло- нений в стороны. Необходимо также в до- машних условиях выполнять особый ком- плекс упражнений, направленных на рас- тяжение мышц. Квадратная мышца поясницы является одним из источников болей в нижних отделах спины (который, к сожалению, часто не замечают), приводящих к раз- витию (с участием сателлитных ТТ в ма- лой ягодичной мышце) «псевдодиско- генного синдрома» или «синдрома не- удачной операции на спине». Боль, локализующаяся в области пояс- ницы и обычно называемая «люмбаго» [90], имеет мышечное происхождение го- раздо чаше, чем принято считать. Боль, вызванная миофасциальными 1Т в квад- ратной мышце поясницы, может быть на- столько интенсивной, что приводит к функциональному параличу, обусловлен- ному невозможностью обеспечивать под- держку туловища в вертикальном поло- жении. Боль в нижних отделах спины служит причиной значительных страданий и на- рушения трудоспособности [73J. Каждый год около 10—15 % взрослого населения вынуждены прерывать трудовую деятель- ность из-за болей в спине ]73]. Оплата больничных листов таким больным обхо- дится в 2,7 млрд долл. США ежегодно. В 1981 г. только одна страховая компания «Liberty» выплачивала около 1 млн долл. США ежедневно [1301- А в скольких слу- чаях боль в спине не была диагностирова- на или же компенсация не была выплаче- на. так как не удалось установить истин- ную причину' болей. Врачи, умеющие выявлять ТГ при ос- мотре. считают квадратную мышцу пояс- ницы наиболее частым мпогенным источ- ником болей в спине [51, 128. 133). Good [51) отмечал, что квадратная мышца пояс- ницы наиболее часто бывает причиной бо- ли (32 % из 500 случаев) у военнослужа- щих, предъявляющих жалобы на мышеч- ные боли. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 4.1) Острое внезапное возникновение миофасциального болевого синдрома в квадратной мышце поясницы приводит к значительным и зачастую неотложным проблемам, например при возникнове- нии боли, когда человек встает утром с постели с переполненным мочевым пу- зырем. и вокруг нет никого, кто бы по- мог. Ситуация представляется трагиче- ской до тех пор. пока больной не сооб- разит, что до ванной комнаты можно добраться на четвереньках. Такая поза
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 33 Квадратная мышца поясницы Рис. 4.1. Паттерны болей, отраженных от триггерных точек (X) (ярко-красный цвет) в квадратной мышце поясницы (красный цвет) Сплошным красным цветом обозна- чены эссенциальные болевые зоны, красны- ми точками— разлитые болевые зоны. а—болевые паттерны поверхностных (ла теральных) триггерных точек, пальпируемых (1) сразу же под XII ребром и (2) непосредст- венно под гребнем подвздошной кости; б— болевые паттерны глубоких (расположен- ных более медиально) триггерных точек око- ло поперечных отростков поясничных по- звонков. Рострально расположенные глубо- кие триггерные точки отражают боль в об- ласти крестцово-поя ничного сустава, кау- дально расположенные триггерные точки от- ражают боль в нижние отделы ягодиц; в— примеры локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы. (С разреше- ния издательства [128])
34 Часть 11 Нижние отделы туловища не требует стабилизации поясничного отдела позвоночника, которую обеспе- чивает квадратная мышца поясницы. Боль, отраженная от ТТ в квадратной мышце поясницы, становится постоян- ной, если длительно существующие факторы, ее обусловливающие, упуска- ются из внимания и не выявляются. Различные односторонние болевые паттерны отмечаются в четырех облас- тях мышцы (см. рис. 4.1). Боль, как пра- вило, носит ноющий, тупой характер, однако при движениях становится ко- лющей или режущей. В литературе опи- саны различные болевые паттерны [126, 129]. Две зоны ТТ расположены поверх- ностно (латеральио) и две — глубоко (медиально); в каждой из этих пар одна расположена более рострально, дру- гая — более каудально. Поверхностно расположенные ТТ отражают боль более латеральио и кпереди, чем глубокие ТТ. Каудальные ТТ отражают боль в более дистальном направлении. Поверхностные, расположенные бо- лее рострально ТТ (обозначенные 1, см. рис 4 1, а), как правило, отражают боль вдоль подвздошного гребня, а иногда в область прилегающего нижнего квад- ранта живота. Боль может распростра- няться до наружной верхней границы паха. Поверхностные, расположенные более каудально ТТ (обозначенные 2, см. рис. 4.1, а) могул- отражать боль в об- ласть большого вертела бедренной кости и наружных верхних отделов бедра. Большой вертел может быть настолько чувствительным (болезненным при на- давливании), что больной не в состоя- нии лежать на боку и опираться на ногу на пораженной стороне Рострально расположенные глубокие ТТ (см рис. 4.1, б) отражают боль стро- го в область крестцово-поясничного сустава (КПС). При двустороннем пора- жении эти ТТ часто вызывают боль, распространяющуюся за пределы верх- ней крестцовой области. Каудально рас- положенные глубокие ТТ отражают боль в нижние отделы ягодиц. Вышеуказанные зоны отраженной боли характеризуются также повышен- ной болезненностью при надавливании [147], особенно в области КПС и нал большим вертелом бедренной кости. Из-за этой повышенной болезненности часто допускают ошибки и диагностиру- ют локальное поражение. Некоторые больные описывали мол- ниеносную боль (удар), отраженную от глубоких ТТ в квадратной мышце пояс- ницы, иррадиирующую по передней по- верхности бедра и распространяющуюся от передневерхних отделов подвздошной ости к верхнебоковой части надколен- ника в виде узкого пучка толщиной с палец. Ощущение такое, как будто бы палец сунут в электрическую розетку. При этом отсутствует двигательный компонент. Сильное сокращение мышцы при стабилизации реберного каркаса во вре- мя кашля или чиханья может вызвать кратковременную, но очень интенсив- ную отраженную боль. Квадратная мышпа поясницы может быть источником люмбаго [52, 83, 98[, боли в спине [62. 111, 132, 134, 167] и поясничной миалгии |52|. При этом боль может иррадиировать в область КПС [128, 133, 147], в бедро или ягоди- цу [51, 128, 133, 147], в область большо- го вертела бедренной кости 1128, 147], в область живота |71, 76, 132—134], а так- же в паховую область [128, 147]. Кроме того, иногда боль иррадиирует по перед- ней поверхности бедра [134], а также в яички и мошонку [62]. 2. АНАТОМИЯ (рис 4.2—4.4) Расположение волокон Группы волокон квадратной мышцы поясницы сориентированы следующим образом (см рис. 4.2): вертикально — подвздошно-реберные волокна; косо — подвзлошпо-поясничные и пояснично- реберные пучки волокон, которые пере- секаются крест-накрест. Это означает, что с анатомической и функциональной точек зрения, в том случае, когда необ- ходимо проводить ее растягивание, квадратную мышцу поясницы следует рассматривать как три отдельные мышцы. Вертикальные волокна присутствуют во всех случаях и образуют самую мощ- ную латеральную часть мышцы. Эти во- локна несколько отклонены в медиаль- ном направлении в ростральных отде- лах, а внизу они делают изгиб в лате-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 35 Рис. 4.2. Места прикрепления квадратной мышцы поясницы (красный цвет), вид спереди Подвздошно-поясничная связка не окрашена ральную сторону к месту их прикрепле- ния. Вверху они прикрепляются к внут- ренней половине короткого XII ребра. Внизу они прикрепляются к самой верх- ней’части заднего отдела подвздошного гребня и иногда к подвздошно-пояснич- ной связке (см. рис. 4.2 и 4.4). Эта мощ- ная связка соединяет верхушку попереч- ного отростка V поясничного позвонка с гребнем подвздошной кости. Волокна квадратной мышпы поясницы плотно переплетены с волокнами подвздошно- поясничной связки. Две группы более неоднородных, ориентированных в косом направлении волокон прикрепляются в области вер- хушек поперечных отростков четырех верхних поясничных позвонков. Эти от- ростки проходят латеральнее и сзади от боковой поверхности каждого из по- звонков, почти под прямым углом к вертикальной оси позвонка на уровне между верхней и средней третью по- звонка. Верхушка каждого поперечного отростка поясничного позвонка заходит далеко за латеральный край зела по- звонка. Косые подвздошно-поясничные волокна вверху прикрепляются к окон- чаниям первых трех или четырех попе- речных отростков (L,— LIV), а внизу —к гребню подвздошной кости и часто так- же к подвздошно-поясничной связке. Косые пояснично-реберные волокна, если имеются, вверху прикрепляются к XII ребру, а внизу—к большинству или ко всем поперечным отросткам пояснич- ных позвонков (см. рис. 4.2 и 4.3). Обе группы косых волокон квадрат-
36 Часть 1 / Нижние отделы туловища ЧАСТЬ 1 Рис. 4 3. Квадратная мышца по- ясницы (красный цвет) и меж- поперечные боковые мышцы (не окрашены) вид сзади (Из Eisler [23] добавлено окрашивание) ной мышиы поясницы можно рассмат- ривать в качестве тросов, обеспечиваю- щих контроль за наклонами в стороны и регутируюших кривизну поясничного отдела позвоночника Подвздошно-ре- берные волокна обеспечивают общий контроль кривизны поясничного отдела позвоночника. Косые подвздошно-поясничные во- локна наиболее полно представлены на задних проекциях [23, 55, 84. 99, !45|. В некоторых наблюдениях описано [25[ и проиллюстрировано |!68|, что иногда они образуют промежуточный слои. Ко- сые пояснично-реберные волокна наи- более разнообразные, и в тех случаях, когда они имелись, обычно отмечали |I7, !69| или иллюстрировали [23. 145|. что эти волокна располагаются кпереди от мощных латеральных подвздошно- реберных волокон. Как было описано [25] и проиллюстрировано [II5J. косые пояснично-реберные волокна тесно пе- реплетены с волокнами двух других групп. Eisler [25] опубликовал рисунок. на котором предстаадены медиальные и латеральные волокна, наиболее хорошо различимые в задних проекциях Косые подвздошно-поясничные и пояснично- реберные волокна образуют медиальный край мышцы, а вертикальные под- вздошно-реберные волокна образуют латеральный край мышцы, при этом их переплетение и наложение друг па друга увеличивается по мере достижения под- вздошной и реберной областей прикре- пления. Косые волокна часто вплетаются ме- жду слоями более латерально располо- женных продольных (вертикальных) во- локон и наиболее четко видны в задней проекции. Более подробное описание можно найти в классической работе Ei- sler. Классическое описание (см. рис. 4.3 и 4.4) Наиболее полное описание квадратном мышцы поясницы было опубликовано Ei- sler в Германии в 1912 г |25| Мы прнво-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 37 'ис. 4.4. Квадратная мышца поясницы <расный цвет) и межпоперечные боковые 1ышцы (не окрашены), вид спереди Каждая оловина рисунка нарисована с двух разним- ых человек. Обозначения 12—12-й грудной нерв; 1 — 1-й поясничный нерв. (Из Eisler [24]. добав- лено окрашивание) лим перевод этой работы из-за особой значимости этой мышцы, а также потому, что вариабельность некоторых факторов привела к несоответствиям в се описании в «учебниках по анатомии. Представлены также две иллюстрации (см. рис. 4.3 и 4.4) трех различных вариантов, нарисованных Eisler. который, будучи по специальности анатомом, выступил в роли не только ав- тора статьи, но и иллюстратора [25] Эта плоская, мощная, относительно длинная четырехгранная мышца проходит от задней части гребня подвздошной кос- ти к последнему ребру и прикрепляется особыми зубчатыми образованиями своего медиального края к поперечным отрост- кам поясничных позвонков. Латеральный край остается свободным (не прикреплен- ным) и гладким. Две плоские поверхности мышцы обращены соответственно вен- трально и дорсально. Строение мышцы, как правило, слож- ное. Однако при первом взгляде только лишь на латеральный край мышца пред- ставляется однородной компактной мас- сой (см. рис. 4.4, правая I торона}. С меди- альной стороны можно разглядеть как ми- нимум два слоя, между которыми в свою очередь располагаются еше как минимум два слоя волокон. При осмотре с задней стороны (см. рис. 4.3) видно, что мышца на протяжении 6 см отходит от гребня подвздошной кости, а затем смешается ла- геральнее на 3—4 см. Прикрепление к гребню подвздошной кости осуществляет- ся почти на всем протяжении мышеч юй тканью, за исключением небольшого сухо- жильного треугольника в латеральном уг- лу. От боковой половины или 2/, области прикрепления почти параллельно друг другу отходят пучки мышечных волокон, направляющиеся в ростральном и не-
38 Часть 11 Нижние отделы туловища сколько медиальном направлении. Эти во- локна прикрепляются к каудальному краю XII ребра, оканчиваясь плоским сухожи- лием. В некоторых случаях большая часть мышцы почти на всем протяжении бывает срашена с задней поясничной фасцией. Вдоль медиального края мышцы пучки волокон имеют зубчатую форму и прикре- пляются сухожилиями к верхушкам и близлежащим отделам каудального края поперечных отростков первых четырех по- ясничных позвонков (с.м. рис. 4.3). Масса зубчатых образований увеличивается в каудальном направлении и в некоторых случаях, но далеко не всегда они перекры- вают друг друга. Вентральнее они прохо- дят под основной массой латеральной час- ти мышцы (см. рис. 4.4, правая сторона). Прикрепления этих зубчатых образований к поперечным отросткам поясничных по- звонков ограничиваются на медиальной стороне латеральными межноперечными мышцами. При взгляде с вентральной стороны (см. рис. 4.4) мышиа значительно расши- ряется в краниальном направлении (по мере достижения места прикрепления к поперечным отросткам и XII ребру). Ее начальная часть на гребне подвздошной кости, по данным некоторых наблюдений, является связкой (а не костным образова- нием). В этом месте пучки волокон, на- правляющиеся к поперечным отросткам, переплетаются с плотными волокнами, образующими подвздошно-поясничную связку. У латерального края плотные сухо- жилия, начинающиеся от области прикре- пления, проникают на расстоянии 4—5 см в краниальном направлении в брюшко мышцы. С медиальной стороны волокна перекрещиваются в местах отхождения от подвздошно-поясничной связки и попе- речного отростка V поясничного позвон- ка. Волокна, прикрепляющиеся к попе- речному отроегку V поясничного позвон- ка, часто образуют зубцы, отделенные от основного места прикрепления мышцы (см. рис. 4.3 и 4.4. правая сторона). В наи- более экстраординарных случаях этот пу- чок представляет собой наиболее каудаль- ную часть группы таких зубчатых образо- ваний. Каждый зубец прикрепляется сухо- жилием к верхушке и прилежащей части краниального края поперечного отростка, начинаясь со 11 поясничного позвонка. Из этих зубцов, как правило, лишь самый каудальный располагается на вентральной поверхности слоя, остальные проходят по его дорсальной поверхности. В целом пучки вентрального слоя (см. рис. 4.4) ориентированы в краниальном направлении и отклонены в медиальную сторону в большей степени, чем пучки дорсального слоя (см. рис. 4.3 и 4.4). Лате- ральные пучки берут начало от сухожиль- ных отростков, пенетрируюших мышцу и разветвляющихся, распространяясь в кра- ниальном направлении. Медиальные во- локна вен трального слоя проходят парал- лельно упомянутым выше латеральным волокнам (см. рис. 4.4). С латеральной стороны область прикрепления к XII реб- ру представляется уплотненной лишь на незначительном расстоянии. С медиаль- ной стороны прикрепление образовано су- хожилием, идущим вдоль каудального края вентральной поверхност и XII ребра к его головке С вентральной стороны неко- торые зубцы могут прикрепляться узкими сухожильными отростками к те.цу XII грудного позвонка вдоль его латерального края и/или к I поясничному позвонку, а иногда (к диску Тхп — L,) между позвонка- ми (см. рис. 4.4). Реже зубцы прикрепля- ются к каудальному краю или вентральной поверхности поперечного отростка I пояс- ничного позвонка. Часть волокон вен- тральной поверхности оканчиваются сухо- жильными прикреплениями к латераль- ным отделам пояснично-реберной дуги, представляющей собой фиброзную дугу между I поясничным позвонком и XII ребром и служащей половиной пояснич- ного отдела диафрагмы. Длина этого сухо- жильного прикрепления резко возрастает в медиальном направлении. Сухожильная часть обычно достигает как минимум об- ласти между квадратной дугой диафрагмы и XII ребром Развитие промежуточного слоя квад- ратной мышцы поясницы различное в ка- ждом конкретном случае и плохо поддает- ся прогнозированию. Ключевым является факт прикрепления волокон промежуточ- ного слоя к длинному поперечному отро- стку 111 поясничного позвонка. Имеющий частичное мышечное, частично сухожиль- ное строение, этот слой берет начало от верхушки и краниального края попереч- ного отростка Lin. Затем он веерообразно расходится и направляется к каудальному краю вентральной поверхности XII ребра в его медиальной части [25]. Подвздошно-поясничная связка Подвздошно-поясничная связка разви- вается из незрелых волокон квадрашой мышцы поясницы в течение первых 20 лет жизни, она имеется только у прямоходя- щих [89, 100|. После четвертого десятиле- тия жизни в связке начинают развиваться дегенеративные изменения. Она состоит из двух тяжей, которые связывают попе-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 39 речный отросток позвонка Lv с гребнем и внутренней поверхностью подвздошной кости. Передний тяж проходит латераль- ное во фронтальной проекции и служит в качестве прикрепления для квадратной мышцы поясницы. Другой тяж проходит несколько по косой и сзади [89]. Нагрузочные пробы, отработанные на трупах, позволили выявить, что передний тяж подвздошно-поясничной связки в ос- новном ограничивает наклоны в стороны, а задний тяж препятствует сгибанию по- звоночника вперед. Помимо этого, задние тяжи, по-видимому, препятствуют смеше- нию позвонка Lv вперед над крестцом. Эта связка в значительной степени проти- водействует движениям, которые могли бы возникнуть в соединении Lv — S, при деятельности квадратной мышцы пояс- ницы. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ По общему мнению, строение квадрат- ной мышцы поясницы довольно сложное, ее волокна обычно расходятся в ipex на- правлениях [3, 25, 74, 106, 168]. Различная выраженность отдельных слоев мышны, а также дорсального или вентрального рас- положения косых волокон приводит к раз- норечивым описаниям ее строения. Опубликованы различные иллюстрации строения мышцы: в поперечном разрезе [15, 31, 56, 108, 135], в вентральной проек- ции с изображением косых волокон [24. 30, 69, 79, 104, 109, 114], а также в вен- тральной проекции без изображения ко- сых волокон [26, 29, 54, 136, 146]. Она на- рисована в задней проекции с изображе- нием косых волокон [17. 23, 27, 55, 107, 115, 145] и в задней проекции без косых волокон |84]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Квадратная мышиа пояснииы иннер- вируется ветвями поясничного сплете- ния, образованного парами спинномоз- говых нервов Т12, а также L, — Ь2 [25, 74, 99] или Lt — L4 [17, 28]. 4. ФУНКЦИЯ (рис. 4.5 и 4.6) В вертикальном положении тела квадратная мышца пояснииы, сокраща- ясь, регулирует, а точнее «тормозит», наклон в противоположную сторону. Роль квадратной мышцы поясницы в стабилизации поясничного отдела по- звоночника настолько важна, что, со- гласно Knapp и соавт. [61J, ее полный двусторонний паралич приводит к не- возможности ходить даже с опорой. По- видимому, эта мышца также стабилизи- рует XII ребро, что имеет большое зна- чение для дыхания, особенно для фор- сированного выдоха. При фиксированном тазе квадратная мышца поясницы одной из сторон осу- ществляет наклон туловища в свою сто- рону (вогнутостью в сторону сокращаю- щейся мышцы) [3, 13, 17, 21, 69, 74, 78, 85. 88, 99, 106, 114, 118, 144, 169], как это проиллюстрировано на рис. 4.5. а и б. При фиксированном позвоночнике одностороннее сокращение мышцы при- водит к подъему гомолатерального бед- ра. Квадратная мышца поясницы участ- вует в сгибании туловища в одноимен- ную сторону против силы сопротивле- ния [77], при этом возникает сколиоз преимущественно в поясничном отделе позвоночника. Двусторонняя активность мышцы приводит к разгибанию в пояс- ничном отделе позвоночника. Действия В положении больного лежа, будучи фиксированной в грудном отделе, мышца способствует смешению таза в краниаль- ную сторону (поднимает бедро) [68. 69. 74, 133]. По мнению большинства исследовате- лей, сокращение обеих квадратных мыши поясницы приводит к разгибанию [3, 69, 77, 106, 117, 144] в поясничном отделе по- звоночника, однако в некоторых случаях описано и сгибание [71, 147]. При компь- ютерной обработке данных исследования мыши верхних конечностей и поперечных срезов отдельных мыши у двух групов [117] было установлено, что квадратная мышиа поясницы обеспечивает 9 % мы- шечной силы, прилагаемой при боковом сгибании позвоночника, а также 13 % (в одном случае) и 22 % (в другом случае) силы, необходимой для разгибания в по- ясничном отделе позвоночника. Это ис- следование подтверждает разгибательную функцию мышцы, представленную на рис 4.5, в, г и д, во всех положених пояснич- ного отдела позвоночника от полного сги- бания до полного разгибания. При рота- ции позвоночника в противоположную сторону мышиа обеспечивает 9—13 % об- шей силы [117]. В соответствии со своим расположени- ем квадратные мышцы поясницы при со- вместной деятельности участвуют в акте дыхания, способствуя стабилизации при-
40 Часть 1 / Нижние отделы туловища ЧАСТЬ 1 Рис. 4.5. Рентгенографическое изображение поясничного отдела позвоночника [черный цвет) с волокнами квадратной мышцы пояс- ницы (красный цвет), нанесенными для де- монстрации их направления и мест прикреп- ления. а и б—переднезадняя проекция; в, г и д— боковая проекция. Крестом красного цвета обозначен центр ротации между двумя по- звонками. Кружками обозначены верхушки поперечных отростков. Сплошной красной линией обозначены продольные подвздош- но-реберные волокна. Красным пунктиром обозначены косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна, а — поверх- ностные ла' еральные подвздошно-ребер- ные волокна, осуществляющие наклон пояс- ничного отдела позвоночника в одноимен- ную сторону; б — медиальные глубокие ко- сые подвздошно-поясничные и пояснично- реберные волокна, участвующие в том же движении; в. г и д—рисунки демонстриру- ют, что в положении стоя все волокна явля- ются разгибателями позвоночника соответ- ственно при сгибании поясничного отдела позвоночника, в нейтральном положении и при его разгибании. крепления к XII ребру [69, 85, 88, 99, 106, 169]. Она также фиксирует последнее реб- ро или два последних ребра при форсиро- ванном выдохе |4, 17. 78, 114, 118]. В результате проведенного клиническо- го исследования Knapp |80| сделал вывод о том, что, при отсутствии явной слабости ягодичных мыши смешение таза в соот- ветствующую сторону при ходьбе на месте может быть обусловлено слабостью косых волокон квадратной мышцы поясницы на противоположной стороне. Функции квадратной мышцы поясни- цы обычно описываются таким образом, как будто бы она имеет лишь вертикаль- ные подвздошно-реберные волокна. В 1951 г. Кпарр [80] предположил, что ко- сые подвздошно-поясничные и пояснич- но-реберные волокна квадратной мышцы поясницы противодействуют продольным подвздошно-реберным волокнам. Он про- вел аначо1ию с телефонным столбом, со- держащим множество контактов (позво- ночник) с поперечинами (поперечные от- ростки) па каждом сегменте. По этой ана- логии подвздошно-поясничные пучки мы- шечных волокон соответствуют тросам, протянутым по диагонали от земли (гре- бень подвздошной кости и подвздошно- поясничная связка) к концу каждой попе-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 41 Рис. 4.6. Схематический рисунок символиче- ского телефонного столба (позвоночник) с поперечинами (поперечные отростки), пред- ложенный Кпарр [80| для демонстрации двух вариантов сокращения косых волокон квадратной мышцы поясницы при наклоне в сторону в поясничном отделе позвоночника. Красными стрелками обозначено направле- ние движущей силы сокращения подвздош- но-поясничных волокон, а черными стрел- ками— противоположных подвздошно-ре- берных волокон. Красными кружками обо- значены центры ротации между позвонками. Черные поперечные полоски представляют собой поперечные отростки а— верхний край поясничного отдела позво- ночника свободно перемещается, изгибаясь вогнутой поверхностью в сторону сокра- щающихся подвздошно-поясничных воло- кон. Сокращение подвздошно-реберных во- локон на одноименной стороне (не показа- но) помогает этому движению, б— согласно модели Кпарр, сокращающиеся противопо- ложные подвздошно-реберные волокна (черные стрелки) тянут верхний край пояс- ничного отдела позвоночника в противопо- ложном направлении, образуя выпуклость, направленную в сторону сокращающихся подвздошно-поясничных волокон. В обра- зовании выпуклости принимают участие так- же и подвздошно-поясничные волокна (вме- сте с подвздошно-реберными). Увеличива- ется подвижность в суставе Lv—S„ и дея- тель юсть подвздошно-поясничных волокон Ly в значительной степени ограничивается противоположной подвздошно-поясничной связкой речипы (поперечный отросгок). Под- вздошно-поясничная связка служит для скрепления поперечных отростков по- звонков Ц — S|. Для оценки достоверности предложен- ной конпепнпи второй автор данного «Ру ковочсгва* проанализировал рентгено- граммы поясничною отдела позвоночника в переднезадней (см рис. 4.5. а и б) н бо- ковой (см рис. 4 5. в. г и д) проекштях. Полвзлошно-ребсрные мышечные волок- на представлены па рис. 4.5, а, а косые во- локна—па рис. 4.5. б. Яспо. что если верхняя часть поясничного отдела позво- ночника может свободно смешаться, то все три составляющие мышцы осушешв ляют латеральное сгибание по воночпнка минутой частью но направлению в сторо- ну активной мышны (см. рис. 4.5, а и б и рис. 4.6. а). Однако косые подвздошно-поясничные волокна могут осуществлять противопо- ложное действие (см. рис. 4.6. б). Сотлас- но модели Кпарр, косые волокна могут участвовать в стибанни в поясничном от- деле позвоночника вогнутостью в iipoin- воположную сторону от этих волокон, ес- ли противоположные продольные под- вздошно-реберные волокна одновремен- но тянул XII ребро н позвонок Lxl) при ла- теральном сгибании всего поясш-рптого отдела позвоночника в противоположную сторону. Это подразумевает, что верти- кальные тюдвздонпто-реберные волокна своим действием уравновенптвают косые волокна протвоположпон стороны. Ко- сые пояснично-реберные волокна будут оказывать такон же эффект, как и косые подвздошно-поясничные волокна на той же стороне.
42 Часть 1 I Нижние отделы туловища Функции При иомоши микро хчсктродов. им- плашированных в квадратную мышцу по- ясницы, элскгромиографнчсская актив- ность была зарешстрирована {123] при следующих движениях: латеральном сги- бании позвоночника, поднятии таза с од- попменноп стороны при сидении пли вставании, при разгибании в поясничном отделе позвоночника, форсированном вы- дохе [4, 123]. а также при вращении гуло- виша в соименную мышце сторону при фиксированном тазе [123]. В одном иссле- довании [123] активация квадратной мыш- цы пояснипы пе отмечалась при спокой- ном лыханшг. а возникала тишь при дви- жетшя.х, приводящих к увеличению внут- рибрюшного давления, например при про- бе Вальсальвы (форсировяштыи выдох при закрытых го юсовых щелях), во время ин- тенсивной речевой активности или при кашле. 11ри наклоне вперед в положении стоя квадратная мышца поясницы, будучи разгибателем позвоночника, служит для контроля наклона вперед прочив силы тя- жести. что объясняет, почему такое дви- жение приводит к активации грит герных точек в этой мышце. Waters и Morris [165] отметили ЭМГ- активность в квадратной мышце поясни- цы во время ходьбы. Все данные были за- pci исчрнрованы с правой стороны. Вспышки ЭМГ-Т1К1ИВ1ЮС1И в правой квад- ратной мышце поясницы обнаружили у всех исследованных во всех фазах умерен- ной и быстрой ходьбы [ 165]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Помимо квадратной мышцы поясни- цы, в наклоне туловища участвуют так- же (в порядке значимости) [ 147|: наруж- ная и внутренняя косые мышцы живота, поясшгшмя мышца, мышна, выпрям- ляющая позвоночник, прямая мыпша живота, а также мышны-врашатели. Кроме того, возможно участие широ- чайшей мышцы сшиты [77]. Растягиванию квадратной мышцы поясницы способствуют мышца, вы- прямляющая позвоночник, многораз- дельные мышцы, мышны-врашатели и нижняя задняя зубчатая мышна. Наруж- ная косая мышца живота помогает квад- ратной мышне поясницы осуществлять ротацию позвоночника в противопо- ложном напршйтенин [117]. Основным антагонистом квадратной мышцы поясницы является соответст- вующая мышца на противоположной стороне. Поэтому ТТ и сокращение во- локон одной квадратной мышцы пояс- ницы при избыточной нагрузке часто приводит к вторичному вовлечению противоположной мышцы. 6. СИМПТОМЫ (рис. 4.7) ТТ в квадратной мышце поясницы часто являются причиной болей в пояс- нице, однако этот источник происхож- дения болей, как правило, пе выявляет- ся. Острая боль миофасциального про- исхождения при отсутствии факторов, способствующих ее сохранению в тече- ние длительного времени (см. разд. 7 и 8). без труда устраняется после соответ- ствующей миофасциальной терапии (см. Рис. 4.7. Методика надавливания, исполь- зующаяся для уменьшения нагрузки на квад- ратные мышцы поясницы, чтобы больной мог передвигаться хотя бы на короткие дис- танции В противном случае боль, отражен- ная от активных триггерных точек в квадрат- ной мышце поясницы, бывает настолько сильной что препятствуют ходьбе Надав- ливая по направлению внутрь, удерживают кисти строго на гребнях подвздошных кос- тей. Надавливание по направлению книзу способствует переносу значительной части массы верхней половины туловища непо- средственно на бедра, минуя поясничный отдел позвоночника.
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 43 разд. 12 и 13). Если боль сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет и лишь временно исчезает при спе- цифическом лечении миофасциальных ТТ, причиной такой боли, как правило, служат факторы, способствующие ее длительному существованию. Дополни- тельный стресс, оказываемый этими факторами, превращает острый мышеч- ный синдром в хронический миофасци- альный болевой синдром [27], при кото- ром могут отмечаться несимметричная нагрузка на мышцы [75] и суставные расстройства [96[. Жалобы больного Больные, как правило, жалуются на стойкую мучительную ноюшую боль в покое [128], проявляющуюся в любой позе, особенно в вертикальном положе- нии, а также во время сидения или стояния, при которых отмечается наи- большее влияние массы собственного тела или требуется стабилизация пояс- ничного отдела позвоночника. Согласно Sola и Kuitert [133|, малейшее движение в нижних отделах туловища может спро- воцировать приступ острой режущей бо- ли. Боли, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце поясницы, могут быть настолько выраженными, что При- водят к полной обездвиженности и эмо- циональной подавленности больного. ТТ в квадратной мышце поясницы огра- ничивают наклон вперед, боль может приводить к иммобилизации пояснич- ного отдела позвоночника. Больные жа- луются на трудности при поворотах или наклонах в противоположную сторону, а также на болезненность при восхожде- нии, по лестнице. Заруднены и болез- ненны повороты в сторону в положении лежа. При пробуждении утром больные бывают вынуждены доползать до ванной комнаты на четвереньках. Очень мучи- тельны кашель и чиханье. Может быть затруднено или даже невозможно без помощи рук вставание из кресла или из положения лежа. Кроме обычных участков локализа- ции отраженной боли в спине (см. рис. 4.1), боль может также иррадиировать в область паха, яичек и мошонки или по ходу седалищного нерва [62]. Послед- нее, по нашему мнению, происходит под влиянием сателлитных ТТ, появ- ляющихся в околопозвоночных мышцах [162] или в задних отделах малой яго- дичной мышцы (см. рис 9.2). При хронических болях, обусловлен- ных активными ТТ в квадратной мышце поясницы, у пациентов отмечается сни- жение жизнестойкости и терпения, так как требуются очень большие силы, что- бы на сознательном и подсознательном уровнях подавлять боль и оставаться ак- тивными, несмотря на мучения. В таких случаях лечение должно быть направле- но на восполнение сил и восстановле- ние активности [133]. Возможны также ошупгение тяжести в области бедер, су- дороги в икроножных мышцах и жже- ние в голенях и стопах [133]. Уменьшение боли (см рис. 4 7) Для облегчения боли пациенты стара- ются избегать положения лежа на спине или боку. Они отмечают, что огромное значение имеет угол наклона вперед или назад в тазобедренных суставах относи- тельно поясничного отдела позвоночни- ка. В особо тяжелых случаях передвиже- ние возможно только на четвереньках. В тяжелых случаях сидеть или стоять можно лишь при разгрузке пояснииы от воздействия массы верхней половины тела. Больной опускается, держась рука- ми за ручки кресла, или, расположив руки на бедрах, давит ими вниз, чтобы временно уменьшить интенсивность бо- ли (см. рис 4.7). Временному облегче- нию может способствовать сдавливание или пощипывание кожи над квадратной мышцей поясницы, что во многом на- поминает ситуацию, когда сдавливание кожи нал грудино-ключично-сосцевид- ной мышпей может приводить к исчез новению обусловленной активными ТТ в этой мышце боли в горле при глота- нии [156]. В остром периоде эффективным средством может быть пояснично-крест- цовый корсет. При правильном его ис- пользовании удается уменьшить нагруз- ку на квадратную мышцу поясницы, что способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника. Однако впослед- ствии длительное использование корсе- та может усилить возбудимость ТТ в квадратной мышце поясницы из-за дли- тельной иммобилизации мышцы. Если
44 Часть 1 / Нижние отделы туловища иммобилизация продолжается в течение нескольких недель и более, это приво- дит к развитию мышечной слабости и предрасполагает к появлению ТТ Дифференциальная диагностика Отраженные боли в области ягодиц и КПС могут отмечаться и при ТТ в дру- гих мышцах спины, например в трудном отделе длиннейшей мышцы спины и многораздельных мышцах [158]. ПриТТ в подвздошно-поясничной мышце боль- ные жалуются на одностороннюю боль в пояснице, ирралиируюшую вверх и вниз, вдоль пояснично-крестцового от- дела позвоночника, но не в горизон- тальной плоскости. При ТТ в нижних отделах прямой мышцы живота [160] возникают двусторонние боли в гори- зонтальной плоскости на уровне КПС. Их можно отличить от болей, обуслов- ленных ТТ в квадратной мышце пояс- ницы, па основании данных анамнеза, особенностей болевого синдрома и ог- раничений движений, а также при ос- мотре мышц. Отраженные боли в области большого вертела могуг ошибочно интерпретиро- ваться как обусловленные воспалитель- ным процессом в синовиальной сумке большого вертела. Боль, вызванная сателлитными ТТ и распространяющаяся по ходу седалищ- ного нерва, может быть еще более мучи- тельной, чем боль, обусловленная ТТ в квадратной мышце поясницы [62]. Эту форму ишиалгии или «псевдодискоген- ного синдрома» [ 147] легко спутать с ра- дикулопатией позвонка S|. Причиной та- кой ишиалгии могуч считаться сателлит- ные ГТ в малой ягодичной мышце при наличии следующих критериев: (Г) боль по ходу седалищного нерва можно вы- звать давлением на ТТ в квадратной .мышце поясницы или в малой ягодич- ной мышце; (2) «седалищный» компо- нент может исчезнуть при инактивации ТТ в малой ягодичной мышце, даже при отсутствии лечебного воздействия на квадратную мышцу поясницы, однако он быстро восстанавливается; (3) инактива- ция ТТ в квадратной мышце поясницы приводит к мгновенному исчезновению как боли в спине, так и ишиалгии. Радикулопатию можно установить по наличию двигательной или чувствитель- ной неврологической симптоматики, а также признаков компрессии двигатель- ных корешков по данным ЭМГ или чув- ствительных корешков при исследова- нии вызванных потенциалов. Наличие остеофитов и/или умеренно- го сужения пространства между дисками поясничных позвонков само по себе не может служить единственной причиной болей в пояснице, поскольку у многих пациентов с умеренными дегенератив- ными суставными поражениями не бы- вает болевого синдрома [159]. Кроме то- го, у многих больных с умеренно выра- женным остеоартритом после инактива- ции миофасциальных ТГ в квадратной мышце поясницы боль в спине полно- стью исчезает. При помоши динамической рентге- нографии Friberg [39] обнаружил корре- ляцию между тяжестью и частотой бо- лей в свине и наличием смешения пояс- ничных позвонков друг относительно друга, а также отсутствие корреляции с выраженностью такого смешения в на- правлении вперед-назад. Эти смешения наиболее трудны для диагностики. Отраженная боль от ТТ в квадратной мышце поясницы часто напоминает та- ковую при поражении КПС [119[, про- вести дифференциальную диагностику возможно с помощью проб, описанных в главе 2. При поражении КПС может развиться смещение тазовой кости вверх по отношению к крестцу, что приводит к появлению болей в области спины и паха |58]. Среди 63 больных со смещением тазовой кости вверх, обсле- дованных в частных ортопедических клиниках по поводу болевых синдро- мов, боли чаше всего (50 %) локализо- вались в нижней части спины и пояс- нице [79]- Боль в пояснице при переломах попе- речных отростков поясничных позвон- ков бывает острой, режущей и пронзи- тельной, что не характерно для IT, а также очень точно локализованной, причем эти участки не совпадают с зо- нами, характерными для отраженных миофасциальных болей. Не отмечается напряжения мышц. Наличие перелома легко подтвердить с помощью рентгено- графии. Труднее всего бывает отличить ТТ в квадратной мышце поясницы, возни-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 45 каюшие вторично при поражении пояс- нично-грудных суставов, от первичных ТТ, обуслоапенных перенапряжением самой мышцы. Обе ситуации оказывают влияние друг на друга. Нарушение функции пояснично-грудных суставов, как правило, приводит к асимметрично- му ограничению ротационных движе- ний, наклона в стороны, сгибания, а также иногда разгибания в пояснично- грудном отделе. Поражение лишь квад- ратной мышцы поясницы приводит пре- имущественно к ограничению наклона в сторону от пораженной мышцы, а также ротации и сгибания в поясничном отде- ле позвоночника. К. другим заболеваниям, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, относятся опухоли позво- ночника, миастения, желчнокаменная болезнь, заболевания печени, почечно- каменная болезнь и другие поражения мочевых путей, внутрибрюшные инфек- ции, паразитарные заболевания кишеч- ника и дивертикулы, аневризма аорты и рассеянный склероз. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.8) Активация триггерных точек Резкая активация миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы про- исходит при неловких движениях и вне- запных травмах, например при дорож- но-транспортных происшествиях [IJ. Активация ТТ в квадратной мышце поясницы может развиться, если нелов- ко поднять тяжелый предмет, например телевизор, ребенка или большую собаку, или при быстром наклоне, когда туло- вище находится в слегка изогнутом в сторону положении, например, когда нужно что-нибудь поднять с иола [147]. Другим примером может служить на- клон в сторону при попытке встать с глубокого кресла (см. рис. 4.8). низкой кровати или сиденья автомобиля. Мно- гие пациенты отмечают возникновение болей, когда они надевают брюки и при этом слегка сгибаются и наклоняются в сторону, а также при потере равновесия Рис. 4.8. Напряжение квадратной мышцы поясницы, вызванное комбинацией наклона и поворота при вставании со стула или под- нимании предметов с пола. в тех случаях, когда нога запутывается в брючине. Такого перенапряжения мышц, связанного с преодолением падения, можно избежать, если надевать носки, гольфы, юбку или брюки сидя и пи с опорой на стенку. Причиной появления ТТ в квадрат- ной мышце поясницы может быть авто- мобильная катастрофа. Baker [1] иссле- довал миофасциальные ТТ в 34 мышцах у 100 человек (водителей и пассажиров), перенесших дорожно-транспортное про- исшествие. Квадратная мышца поясни- цы страдала чаще других мышц при уда- ре на стороне водителя (81 %) и позади него (79 %). Кроме того, эта мышиа за- нимала второе место по частоте пораже- ния (81 %) при учаре спереди и на третьем месте (63 %) при уларе на сто- роне пассажира. В этой работе [ I ] не удалось дифференцировать существо- вавшие ранее латентные ТТ. активиро- вавшиеся во время аварии, и TI. раз- вившиеся непосредстветшо в связи с травмой. Активация ТТ в квадратной мышце поясницы может произойти под воздей- ствием малозаметных длительных и по- вторных стереотипных нагрузок (микро- травмы), например, при работе в сад)', уборке пола, поднятии цементных бло-
46 Часть 1 I Нижние отделы туловища ков {ИИ: а также при ходьбе или беге по наклонной поверхности, например, на пляже или по неровной дороге. Кро- ме того, при поражении одной квадрат- ной мышцы поясницы ее сокращение в состоянии покоя вызывает перенапря- жение одноименной мышцы на проти- воположной стороне, что в конечном счете приводит к появлению в пей ТТ и болей, хотя и несколько меньшей ин- тенсивности. Как было показано в эксперименте pi], к появлению синдрома ТТ в квад- ратной мышце поясницы может привес- ти внезапное вынужденное укорочение одной из нижних конечностей на 1.27 см при использовании шины. Если боль в квадратной мышце поясницы разви- лась сразу же после переломы лодыжки, по поводу которого была наложена ши- на, то причиной активации ТТ, скорее всего, явилось падение, повлекшее за собой перелом. Если же мышечная боль развилась спустя 1—2 нед после наложе- ния шины, то наиболее вероятной при- чиной болей служит активация латент- ных ТТ, обусловленная неравенством длины нижних конечностей. Эту боль можно устранить (или предотвратить), используя особую обувь. Sola и Kuitert [133] отмечали возник- новение миофаспитов квадратной мыш- цы поясницы при переутомлении, ин- фекциях верхних дыхательных путей, а также после иммунизации или введения некоторых лекарственных препаратов в результате резких изгибов туловиша. Длительное существование триггерных точек К механическим факторам, предрас- пола1ающим к активации или длитель- ному существованию миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы, от- носятся неравенство длины нижних ко- нечностей [147]; укорочение плеч [151J; использование мягкой кровати с проги- бающейся сеткой; наклон вперед без упора локтями на стол (часто при ноше- нии очков с очень коротким фокусным расстоянием); стояние или наклон над низко расположенной раковиной или рабочей поверхностью стола; детрениро- ванный или слабый брюшной пресс. Способы выявления первых трех из пе- речисленных факторов описываются в разделе 8 данной главы, а остальных — в томе 1 [148]. Влияние неравенства длины нижних конечное гей (ИДИ К) и уменьшения размеров одной половины таза в качест- ве факторов длительного сохранения бо- ли в спине можно установить по отно- сительно лучшей переносимости боль- ным нахождения в положении сидя по сравнению с нахождением в положении стоя, а также по его манере стоять и си- деть. Если больной в положении стоя опирается на одну (короткую) ногу, а другую вытягивает вперед или же от- ставляет се вбок, наклонившись в сто- рону короткой ноги, и при ЭТОМ.ОП жа- луется на боли при ходьбе и в покое, то причиной таких болей, скорее всего, яв- ляется НДНК. Если боль усиливается лишь в положении сидя, то наиболее ве- роятными причинами сс появления слу- жат укорочение плеч и уменьшение раз- меров одной половины таза. Если боль возникает в обеих ситуациях, это свиде- тельствует о том, что у больного имеется сочетание «малого полутаза» и укороче- ния плеч, т. е. размеры одной половины туловища меньше другой. Мы обнаружили, что после актива- ции ТТ в квадратной мышце поясницы путем ее резкой перегрузки различие в длине нижних конечностей на 3 мм мо- жет обусловить длительное существова- ние ТТ. что также наблюдается при раз- личии в 6 мм. Gould [53] отметил, что ношение бу- мажника в заднем кармане брюк приво- дит к приподниманию одной половины таза во время сидения и может спрово- цировать развитие так называемой иши- алгии заднего кармана, полностью рег- рессирующей при перемещении бумаж- ника в другое место. К другим известным факторам, при- водящим к длительному существованию ТГ в квадратной мышце поясницы, от- носятся авитаминозы и другие погреш- ности питания, метаболические рас- стройства, особенно заболевания шито- видной железы, хронические инфекции и инвазии, а также эмоциональные стрессы [147, 151]. Любые факторы, вызывающие озноб, способствуют длительному существова- нию миофасциальных ТТ и о них не следует забывать при проведении диф-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 47 ференциальной диагностики Необходи- мо держать тело в тепле, особенно в 8. ОСМОТР БОЛЬНОГО Исследование квадратной мышцы поясницы 47 Исследование уменьшения размеров одной половины таза 49 Исследование укорочения плеч 51 Исследование постуральной асимметрии 51 Исследование асимметрии туловища 55 Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника 58 Неравенство длины нижних конечностей 62 Распространенность 63 Последствия неравенства длины нижних конечностей 64 ночное время, чтобы избежать рас- стройств сна Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине 64 Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения 65 Неравенство длины нижних конечностей и артрит 66 Двигательные нарушения при неравенстве длины нижних конечностей 66 Рентгенографическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника обусловленного неравенством длины нижних конечностей 67 В начале этого раздела представлены данные осмотра и современных методов визуализации у больных с миофасциаль- ными триггерными точками в квадрат- ной мышце поясницы После этого об- суждаются способы выявления трех наиболее важных факторов, приводящих к длительному существованию ТТ уменьшения размеров одной половины таза, укорочения плеч и неравенства длины нижних конечностей (НДНК) Методики выявления последнего из перечисленных факторов представлены очень подробно поскольку он имеет очень большое значение в развитии ТТ в квадратной мышце поясницы Анали- зируется клиническая сущность ПЛИК и его взаимосвязь с компенсаторным (функциональным) сколиозом пояснич- ного отдела позвоночника в соответст- вии с их рентгенологическими характе- ристиками Исследование квадратной мышцы поясницы (рис 4 9 и 4 10) Осмотр У больного с активными ТТ в квад- ратной мышце поясницы включается мышечная зашита, ограничивающая подвижность между поясничными по- звонками и крестцом во время ходьбы, перехода из вертикального в горизон- тальное положение, поворотов в посте- ли, а также вставания с кровати или из кресла Характерный болевой синдром может развиться при сильном кашле У больного с активными ТГ в квад- ратной мышце поясницы в положении стоя таз несколько смещается вниз на стороне, противоположной пораженной мышце На уровне поясничного отдела позвоночника обычно развивается функциональный сколиоз, направлен- ный выпуклостью в сторону, противо- положную пораженной мышце [83] В некоторых случаях возможны другие расстройства, которые будут обсуждены позднее Имеющийся в норме лордоз поясничного отдела несколько уплоща- ется вследствие ротации позвоночника, сопровождающей образование сколиоза, несмотря на то что сама по себе квад- ратная мышца осуществляет разгибание позвоночника Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника огра- ничено, а иногда и совершенно невоз- можно Ограничено сгибание в сторону, противоположную пораженной мышце, или в обе стороны Выявить ограничение бокового сгиба- ния, обусловленное напряжением квад- ратной мышпы поясницы, можно в по- ложении больного сидя и наклонив- шись, при этом в соответствии с описа- нием Jull и Janda [75] необходимо уча стие врача и ассистента Кроме того, можно исследовать больного в положе- нии лежа на боку, при этом плечи ста- раются приподнять над столом [75, 93] В положении стоя или сидя ротапия по- яснично-грудного отдела позвоночника обычно бывает ограничена в сторону пораженной мышцы в том случае, если поражены ее подвздошно-реберные во- локна В положении больного лежа актив-
48 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис. 4.9. Скрытое неравенство длины ниж- них конечностей при сокращении квадрат- ной мышцы поясницы а— у больного, лежащего на животе, правая нога кажется короче левой на уровне меди- альной лодыжки, что обусловлено активно- стью триггерных точек и напряжением квад- ратной мьшцы поясницы (темно-красный цвет) на стороне более короткой правой но- ги, б — истинное равенство длины нижних конечностей становится очевидным при уст- ранении активности триггерных точек в пра- вой квадратной мышце поясницы и возвра- щении ее в состояние покоя (светло-крас- ный цвет). Исчезает также S-образный функциональный сколиоз, отмечавшийся на рис. а. ные ТТ вызывают сокращение мышцы и. таким образом, приводят к искривле- нию таза за счет его смешения вверх на стороне пораженной мышцы (см. рис 4,9). При глубокой пальпации можно об- наружить болезненность в области под- вздошной кости, однако чаше всего этот симптом не определяется, поскольку при таком положении больного умень- шается пространство между X ребром и гребнем подвздошной кости [128]. а так- же из-за того, что большая часть квад- ратной мышцы поясницы с задней сто- роны покрыта широким слоем окопо- позвоночных мыши (см. рис. 4.23). Исследовать изолированно силу квад- ратной мышцы поясницы довольно сложно, так как она действует вместе с латеральными отделами наружной и внутренней косых мышц живота. Силу мышцы исследуют во время латерадьно- ю сгибания туловиша и подтятвания бедра в тазобедренном суставе. Лате- ральное сгибание туловища проводят в положении больного лежа на противо- положном боку с подушкой между коле- нями, при этом пытаются приподнять плечи, не отрывая ног от стола. Подтя- гивание бедра в тазобедренном суставе осуществляется в положении больного лежа на живозе [77] или на спине [74] Больной отводит ногу на 20—30" и при- водит бедро к ребрам, преодолевая со- противление врача, который удерживает колено на стороне пораженной мышцы. При слабости и подавлении деятель- ности квадратной мышцы поясницы, обуслоапенных активными миофасци- альными П, ее функции могут кратко- временно восстанавливаться после щип- ка кожи нал ТТ. Аналогичный феномен описан Travell и Simons [156] пот назва- нием «компрессионная проба с грудино- ключично-сосцевидной мышцей». При оценке НДНК в положении больного тежа может создаться впечат- ление укорочения конечности на сторо- не пораженной квадратной мышцы по- ясницы (см. рис. 4.9, а). Этот эффект бывает выражен гораздо сильнее, чем это необходимо для компенсации более длинной конечносзи (см. рис. 4.9, б). Выявить наличие ТГ можно при по- мощи трех методов визуализации. об< - ждаемых более подробно в гл. 2: тер- мографии, ультразвуковых меюлон и магнн гно-ре зонансиой спектроскопии. Zohn опубликовал результаты термогра- фии. евидезельегвуюшие о наличии го- рячих узлов над ТГ в квадратной мышце поясницы [170]. На рис. 4.10 представле- ны гермограммы (женишка 50 лет с по- следствиями травмы 5-летней давности), опубликованные другими авторами. Как правило, квадратная мышца по- ясницы хорошо визуализируется на то- мограммах, за исключением редких и
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 49 Рис. 4.10. На термограмме больного с триг- герной точкой в левой квадратной мышце поясницы виден «горячий узел» (указан стрелками) не менее 0.5 СС над областью мышцы. Термограмма была выполнена при помощи системы Bales Scientific МСТ 7000. а— анализ с использованием цветовой шка- лы в температурном диапазоне 23.75— 30,5 °C с разрешением 0,20'71. Черной стрелкой отмечен небольшой участок повы- шения температуры, б—соответствующая черно-белая шкала с разрешением 0,1 °/L. Белой стрелкой показан «горячий узел», представляющий собой небольшое темное пятно (Из Bernard Е. Filner, Thermographic Imaging Center of Rockville, Maryland 20 850, с разрешения) труднообъяснимых случаев [14]. Ес так- же можно исследовать при помощи маг- нитно-резонансной томографии. Не- смотря на то что информативность этих методов в оценке ТТ не быта точно ус- тановлена. по нашему мнению, оба они имеют хорошие перспективы. Исследование уменьшения размеров одной половины таза (рис. 4.11 и 4.12) НДПК часто сопровождается другими скелетными аномалиями, такими как асимметрия таза, лица, а также укороче- ние руки на стороне короткой ноги. При уменьшении размеров одной поло- вины таза симптомы отмечаются как в положении сидя, так и в положении ле- жа. Inglemark и Lindstrfim [72J обнару- жили корреляцию (+0,78) между длиной конечностей и размерами таза. Таким образом, НДНК может иметь большое значение. Некоторые ключевые момен- ты диагностики асимметрии таза и ее коррекции представлены Travell и Si- mons [I52] и в томе 1 данного «Руково детва». К ним относятся латеральное ис- кривление таза в положении сидя, ос- мотр больного в положении сидя, а так- же установление точных размеров таза для обеспечения необходимого седа- чншного (ягодичного) подъема. В положении сидя Искривления скелета при уменьше- нии размеров одной половины таза, от- мечающиеся в положении сидя, пред- ставлены на рис. 48.10 в томе 1 данного «Руководства» н у Travell и Simons [148]. Па этом же рисунке проиллюстрирован компенсаторный эффект закидывания но!и на стороне уменьшенной полови- ны таза на противоположную ногу, опи- санный Northup [112]. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоноч- ника, обусловленный асимметрией ске- лета, обеспечивается преимущественно квадратной мышцей поясницы. Возникновение болей в положении сидя свидетельствует о возможном на- личии v пациента уменьшения размеров одной половины таза. Расстояние между бугристостями седалищной кости, на которые ложится основная нагрузка во время сидения, составляет 10—12 см. Любая разница в размерах половин таза
50 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис. 4.11. Обследование больного с умень- шением размеров правой половины таза, проводимое в положении сидя а—при отсутствии коррекции асимметрия вызывает латеральное искривление таза формирование S-образного сколиоза и ис- кривление оси плечевого пояса, б— подъем таза при помощи подкладки под бугристость седалищной кости приводит к устранению искривлений, в—коррекция на такую же вы- соту на противоположной стороне У боль- ного сразу же возникает чувство дискомфор- та и избыточного напряжения, обусловлен- ное усилением асимметрии, что заставляет его осознать важность правильной коррек- ции в положении сидя Рис. 4.12. Исследование больного с умень- шенными размерами правой половины таза переднезадняя проекция положение лежа на спине Красным цветом обозначены гребни подвздошных костей Черным цве- том окрашена горизонтальная линия. Крас- ным пунктиром выделен подъем одной по- ловины таза а — без коррекции Таз искривлен что при- водит к опусканию правой передней верхней подвздошной ости по сравнению с левой стороной, б—коррекция Подкладка (книга красного цвета) на стороне уменьшенной половины таза выравнивает положение пе- редних верхних подвздошных остей: в— коррекция на противоположной стороне Подъем большей половины таза приводит к усилению искривления приводит к смешению туловиша кверху, так как позвоночник гораздо длиннее, чем расстояние между бугристостями седалищной кости Уменьшение размеров одном полови- ны газа оказывает гораздо большее влияние на сколиоз поясничного отдела позвоночника, чем НДНК такой же сге-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 51 пени выраженности. Поскольку рас- стояние между бугристостями седалищ- ной кости примерно в 2 раза меньше расстояния между головками бедренной кости, влияние асимметрии таза в поло- жении сидя превышает таковое при ПДНК, в положении стоя. Однако во многих случаях больному требуется се- далищный (ягодичный) подъем на та- кую же высоту, как и при укорочении ноги. Типичный клинический пример ис- следования больного с асимметрией таза в положении сидя представлен на рис. 4.1], а. Хорошо заметен наклон таза на стороне уменьшения размеров одной его половины с соответствующим смешени- ем оси плечевого пояса. На рис. 4.11, б показано устранение асимметрии позвоночника посредством соответствующего подъема на уровне бугристости седалишной кости на сто- роне с меньшими размерами таза. При определении высоты подъема необходи- мо учитывать форму стула и мягкость его сиденья. В положении лежа У некоторых пациентов с уменьшени- ем размеров одной половины таза в пе- реднезаднем направлении боль может отмечаться в положении лежа. При от- сутствии соответствующей коррекции такая асимметрия может приводить к образованию ТТ в квадратной мыщце поясницы. Больные, нуждающиеся в та- кой коррекции, не могут избавиться от боли при попытке лечь спать. Газ ис- кривляется, как это показано на рис. 4.12, а. Такая асимметрия обычно при- водит к усугублению состояния пациен- та и длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы и корри- гируется соответствующим подъемом уменьшенной половины таза (см. рис. 4.12, б). Попытка коррекции на проти- воположной стороне обычно приводит к усилению дискомфорта (см. рис. 4.12, в). Исследование укорочения плеч (рис 4.13) Эиэт фактор, обусловливающий дли- тельное существование миофасциальных болей, подробно описывается в томе 1 данного «Руководства», а также у Travell и Simons [154] и имеет особое значение для квадратной мышцы поясницы. Уко- рочение плеч может встречаться в каче- стве варианта развития у лиц европеоид- ной расы, коренных жителей Америки, Полинезии и у некоторых уроженцев Востока. Укорочение плеч по отношению к размерам туловища легче всего опреде- ляется в положении сидя в обычном кресле (см. рис. 4.13, а). При этом локти не достают до подлокотников. В поло- жении стоя локти не достигают уровня гребней подвздошной кости, (см. рис. 4.13, б), как это должно быть при нор- мальной длине плеч (см. рис. 4.13, в). В положении сидя больной или на- клоняется в одну сторону, чтобы опе- реться на подлокотники, что в свою очередь приводит к напряжению квад- ратной мышцы поясницы и боковых шейных мышц (см. рис. 4.13, г) или же сгибается вперед, чтобы опереться обои- ми локтями на ручки кресла, что вызы- вает напряжение околопозвоночных мышц шеи и спины (см. рис. 4.13, д). Основные мероприятия, направлен- ные на коррекцию вышеуказанных фак- торов, обсуждаются в разделе 14. Исследование постуральной асимметрии (рис 4 14—4 16) Наиболее удобная методика выявле- ния постуральных асимметрий, корри- гирующихся при помощи специальных каблуков, подробно описана в главе 4 и главе 48. разделе 14 тома 1 и у Travell и Simons [148]. Чаще всего причиной ком- пенсаторного сколиоза поясничного от- дела позвоночника, приводящего к пе- ренапряжению квадратной мышцы по- ясницы, является НДНК. При помоши описанной выше процедуры можно вы- явить ИДИ К и провести необходимую коррекцию, если нет никаких других со- путствующих асимметрий позвоночни- ка, таза, нижних конечностей или труд- но диагностируемого поражения суста- вов. На рис. 4.14 и 4.15 иллюстрируется сущность манипуляций. Первоначаль- ный осмотр больного в положении стоя позволяет заподозрить наличие посту- ральной асимметрии. Исправить асимметрию и свести к минимуму неприятные ощущения, ис- пытываемые больным, можно при по-
52 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис. 4.13. Длительное существование триг- герных точек в квадратной мышце поясни- цы, обусловленное укорочением верхних ко- нечностей по отношению к длине туловища Пунктиром обозначен уровень гребня под- вздошной кости а—невозможность опереться локтями на ручки кресла, расположенные на 20 см выше сиденья такие кресла используют 90 % на- селения США, б—в положении стоя локти находятся значительно выше уровня верху- шек гребней подвздошных костей, а кончики пальцев выше середины бедра, в — положе- ние локтя и кисти при нормальном соотно- шении длины рук и туловища, г— компенса- торная поза при сидении наклон в сторону, чтобы обеспечить опору для плечевого поя- са Такая поза приводит к напряжению шей- ной и поясничной мускулатуры. Наиболее уязвимыми являются квадратные мышцы поясницы и лестничные мышцы д—напря- жение околопозвоночных мышц шеи и спи- ны вызванное наклоном вперед, чтобы най- ти опору для локтей' е— кресло с наклонны- ми подлокотниками обеспечивает опору для рук любой длины и устраняет имевшиеся трудности.
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 53 Рис. 4.14. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, S-об- разным сколиозом и опущением правого плеча Черными линиями показаны уровни гребней подвзошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног Красными линиями обозначен угол на- клона плоскостей тазового и плечевого поя- сов при искривлении позвоночника а—без коррекции. Правое бедро опущено по сравнению с левым, что видно по асим- метрии талии и более низкому расположе- нию правого гребня подвздошной кости пра- вой задней верхней подвздошной ости и правой ягодицы. При неравенстве длины ног в 10 мм и более образующийся функцио- нальный сколиоз также приводит к опуска- нию плеча на стороне более короткой ноги Смещение таза влево приводи г к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая; б—коррекция. Подъем правой ноги приводит к выравнива- нию таза и устранению асимметрии, отме- чаемой на рис. а Плоскости плечевого поя- са и гребней подвздошных костей распола- гаются горизонтально (черные линии), и по- звоночник выпрямляется; в — коррекция на противоположной стороне. При подъеме противоположной конечности асимметрия усиливается Увеличение неравенства дли- ны ног приводит к быстрому появлению не- приятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, что подтверждает не- обходимость правильной коррекции. моши подставки под стопу па стороне более короткой ноги. Затем подставку убирают из-под короткой ноги и поме- шают под другую ногу. Больною просят сравнить эти две позы. Большинство больных отмечают, что такое изменение приносит весьма неприятные ощущения пли даже боль. Перемещая полставку с одной стороны на другую. можно уточ- ишь, какая именно нога укорочена [49], и продемонстрировать больному важ- ность проведения коррекции. Если при лом больной может увидеть себя в большом зеркале, то оп будет поражен увиденным п осознает необходимость проведения коррекции. Эта методика не позволяет выявить каких-либо лопол1П1тельных асиммет- рий. однако больные смогут приспосо- биться и к ним. если выберут такой спо- соб коррекции, коюрый сведет к мини- муму напряжение мышиы. Тазовые асимметрии, поддающиеся коррекции, следует выявлять и пытаться исправить до тою. как возникнет необходимость в перемене обуви. На рис. 4.16 представлен способ вы- явления фиксированного органическо- го сколиоза поясничного отдела позво- ночника, который чаше всего отмечает- ся у пожилых мужчин. В этом случае ис- пользование специальной позкладки в обувь па стороне укорочения ноги при- водит к дополнительному увеличению
54 Часть 1 ! Нижние отделы туловища Рис. 4.15. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, С-об- разным сколиозом и опущением левого пле- ча Черными линиями показаны уровни греб- ней подвздошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног Крас- ными линиями обозначен угол наклона плос- костей тазового и плечевого поясов при ис- кривлении позвоночника а—без коррекции. Правые бедро, гребень подвздошной кости, задняя верхняя под- вздошная ость и ягодица опущены по срав- нению с левой стороной. Искривление пле- чевого пояса и смещение таза приводят к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища чем левая Функ- циональный сколиоз способствует опуще- нию левой части плечевого пояса на сторо- не более длинной ноги; б — коррекция При искривлении такого типа подъем необходи мый для выравнивания плечевого и тазово- го поясов, обычно составляет не более 6 мм; в—коррекция на противоположной стороне При таком же подъеме противопо- ложной ноги постуральные изменения уси- ливаются. Увеличение асимметрии приво- дит к появлению неприятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, убеждая больного в необходимости пра- вильной коррекции. Рис. 4.16. Усиление искривления позвоноч- ника при коррекции неравенства длины ниж- них конечностей в тех случаях, когда сколи- оз является стойким, а не функциональным Жирной линией обозначен стойкий сколиоз поясничного отдела позвоночника, тонкой линией показан функциональный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночника, а—сколиоз при искривлении таза без кор- рекции, б—усиление функционального ско- лиоза грудного отдела позвоночника при коррекции неравенства длины нижних ко- нечностей Несмотря на то что коррекция приводит к устранению функционального сколиоза, при стойком сколиозе она лишь ухудшает ситуацию
Глава 4 i Квадратная мышца поясницы 55 асимметрии, а не исправляет ее. С дру- гой стороны, использование подкладки под более длинную ногу также не при- носит облегчения. Первый из авторов этой книги отме типа, что, если больного попросить встать сначала па одну ногу, а затем на другую, то положение туловища норма- лизуется при опоре на более длинную ногу', тогда как при опоре на короткую ногу асимметрия усиливается. Она ста- новится еще более заметной, если боль- ной становится на одну ногу и раскачи- вает другой, имитируя ходьбу. Короткая нога перемещается свободно, а для осу- ществления размаха более длинной но- гой больной бывает вынужден накло- няться в сторону короткой ноги. Hallin [64] пальпировал подвздошную кость во время ходьбы больного на мес- те, что позволяло оценивать описанный выше феномен со стороны более длин- ной ноги. Он обнаружил опущение таза на противоположной стороне и смеше- ние верхней части туловища в сторону более длинной ноги, возникающие при опоре на нее. Он также описал харак- терный паттерн, напоминающий тако- вой при равной длине нижних конечно- стей, однако при этом отмечалась одно- сторонняя слабость отводящих мышц бедра. У больных с НДНК при ходьбе может отмечаться сходная хромота [67]. Исследование асимметрии туловища (рис. 4.17) Существует множество признаков, помогающих выявить наличие НДНК и сторону поражения у больных, находя- щихся в положении стоя. Ии один из этих признаков не может быть единст- венно верным сам по себе, но их нали- чие или отсутствие помогает определить различные условия. При обследовании больного в положении стоя необходимо проверить асимметрию позы (осмотрев все отделы нижних конечностей), нали- чие сколиоза поясничного отдела позво- ночника, высоту' расположения гребней подвздошной косги, наличие искривле- ния плечевого пояса, а также связанную с ними асимметрию туловища. Асимметрия позы представляет собой чувствительный индикатор асимметрии туловища, отражающейся неблагоприят- ным образом на мышцах. При НДНК в положении стоя пациент испытывает определенный стресс, так как естествен- ные попытки исправить асимметрию приводят к длительным чрезмерным на- грузкам на мышны. Больной может пы- таться различными способами выровнять таз и выпрямить позвоночник. В одном случае можно отставить стопу более длинной ноги вперед или в сторону, что позволяет сильнее опираться на корот- кую ногу' |67|. Это очень заметно при осмотре больного в положении стоя. Неравномерную нагрузку массы тела на нижние конечности .можно выявить, попросив больного «перенести вес рав- номерно на обе ноги», поставив его на двое разных весов [92, 97]. Если нагруз- ка на одни весы превышает нагрузку на другие весы более чем на 5 кг, это сви- детельствует о патологической асиммет- рии позы [97] Сходная картина может наблюдаться также при поражегти кра- ниоцервикального сочленения [97]. Функциональный сколиоз пояснично- го отдела позвоночника обычно развива- ется на фоне НДНК и является основ- ной асимметрией, отмечающейся при перегрузке квадратной мышцы поясни- цы. К сожалению, при осмотре больно- го выраженность кривизны поясничного отдела позвоночника может казаться уменьшешгой или, наоборот, слишком большой из-за ротации поясничного от- дела позвоночгшка прн сгибании туло- вища в сторону. Можно видеть, что ос- тистые отростки расположены как будто бы по прямой линии, хотя позвоночник на самом деле искривлен («вогнутая бо- ковая ротация», описанная Steindler в 1929 г.) [137]. Может также отмечаться противоположная ситуация, при кото- рой ротация позвоночника усиливает выраженность сколиоза. Истинный ха- рактер поражения можно уточнить при рентгенографии, что проиллюстрирова- но на рис. 4.17, б, в. Эпи феномен был очень хорошо описан Friberg [36, 38] и Grice [59]. Одним из ортопедических приемов выявления неравенства длины нижних конечностей является измерение накло- на таза во фронтальной плоскости по отношению к уровню гребней под- вздошных костей к вертикальной оси позвоночника (визуально и при помощи
56 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.17. Методика и результа- ты рентгенографического ис- следования в положении стоя а—орторентгенографический метод получения изображений поясничного отдела позвоноч- ника, тазобедренного и колен- ного суставов при минимальной лучевой нагрузке; б—орто- рентгенограмма, на которой представлен сколиоз поясничного отдела позвоночника в 20° при неравенстве длины нижних конечностей в 17 мм, правая нога ко- роче левой. Компенсаторный сколиоз пояс- ничного отдела позвоночника обращен вы- пуклостью вправо, однако остистые отрост- ки позвонков ориентированы в вертикальной плоское и из-за сочетанной аксиальной ро- тации поясничных позвонкоа. Столбики рту- ти поднимаются от нижнего края снимка та- зобедренной области (средний кадр) вверх к голоакам бедренных костей Для оценки та- зовой ротации используют две короткие вертикальные линии, обозначающие цен- тры лобковой кости и крестца Правая стопа повернута нв 9°, а левая — на 1°; в— схема- тический рисунок рентгенограммы, демонст- рирующий, каким образом комбинация акси- альной ротации поясничных позвонков и на- клона в сторону, приводящая к кажущемуся ровным положению остистых отростков, мо- жет скрыть наличие сколиоза при клиниче- ском осмотре. (Из Fnberg [38], с разреше- ния.)
Г лава 4 / Квадратная мышца поясницы 57 рентгенографии позвоночника в поло- жении больного стоя). Перекос таза (на- клонное положение гребня подвздош- ной кости) и НДНК прямо связаны с наклоном основания крестца и позвон- ком Lv, имеющими большое значение для квадратной мышцы поясницы [41J. К сожалению, непосредственное изме- рение относительного уровня располо- жения |ребня подвздошной кости не по- зволяет однозначно судить о ИДИ К и уровне основания крестца. Смещение уровня гребней свидетельствует лишь о наличии определенной асимметрии. При вовлечении квадратной мышцы поясницы, если один из гребней под- вздошной кости расположен существен- но выше другого, следует исключать по- ражение, обусловленное смещением та- зовой кости вверх |58], клиническая картина которого может напоминать та- ковую при НДНК. Из 50 больных с НДНК, превышающей 10 мм по данным рентгенографии, уро- вень расположения гребней подвздошной кости не соответствовал НДНК в 12 (24 %) случаях 116]. Fisk и Baigent [33] от- метили аналогичное несоответствие у 26 % из 31 больного с НДНК. IngJeruark и Lind- strom [72] обнаружили, что из 370 больных с рентгенографически подтвержденными поражениями нижних отделов позвоноч- ника у 72 % отмечалась тазовая асиммет- рия и укорочение конечности на той же стороне. В этих случаях диагностика, ос- нованная лишь на опенке высоты распо- ложения гребней подвздошных костей, могла бы привести к ошибочной пере- опенке выраженности НДНК. Эти авторы ]72] сделали вывод, что диагностика НДНК лишь на основании измерения от- носительного уровня расположения греб- ней подвздошной кости недостоверна. Изучив взаиморасположение передней и задней верхних подвздошных остей в положении стоя и сидя, Fisk и Baigent [33] пришли к аналогичному выводу, отметив, что клиническая опенка длины нижних конечностей с использованием тазовых ориентиров практически невозможна. Gofton [49] сопоставил клинические критерии с рентгенографическими дан- ными и сделал вывод, что для постанов- ки диагноза НДНК необходимо наличие трех факторов: (1) выпячивания кнару- жи верхнего отдела бедра более длинной ноги; (2) сколиоза и (3) разницы в уров- не гребней подвздошной кости при пальпации. Гем не менее следует пом- нить о том, что первые два фактора на стороне вогнутости позвоночника могут быть следствием сокращения квадрат- ной мышцы поясницы под влиянием миофасциальных ТТ (см. рис. 4.9). Сле- довательно, перед выявлением асиммет- рии следует инактивировать ТТ в квад- ратной мышце поясницы. При выявлении НДНК можно также анализировать уровни расположения больших вертелов в положении стоя. Однако Hoskins [70] был впечатлен тем, с какой частотой неравномерное угловое искривление шейки бедренной кости (варусная или вальгусная деформация тазобедренных суставов) может приво- дить к ошибочной диагностике при ис- пользовании этой методики. Многие часто используемые методы оценки НДНК и способов необходимой коррекции для разгрузки квадратной мышцы поясницы и предотвращения ее чрезмерного напряжения при различных позах очень неточные и не могут приме- няться при осмотре больного в положе- нии лежа. В современной литературе приводятся следующие данные. Доказано, что многие методы определе- ния НДНК являются нс только неточны- ми, так как исследователь может ошибить- ся на —10 мм и больше ] 16. 105, 110|, но часто и ложно ориентирующими [33, 34, 43, 164]. Измерение расстояния между пе- редней верхней подвздошной остью и ме- диальным надмыщелком может быть ин- формативным |7|, но должно использо- ваться лишь в качестве косвенного при- знака из-за значительных индивидуальных вариаций строения таза. Как указывали Travel] и Simons [150|, установление НДНК в положении больного лежа при разгрузке позвоночника не всегда позво- ляет учесть напряжение квадратной мыш- цы поясницы, что иногда приводит к гру- бым ошибкам [120]. Ошибочные и ложею ориентирующие данные можно получить при использовании методики измерения расстояния между тазобедренным и голе- ностопным суставами [16, 110], а также при сопоставлении уровней расположения медиальных надмыщелков с обеих сторон [5, 164]. Пять врачей провели осмотр больных в положении стоя [43]. При со- поставлении данных клинического осмот- ра с результатами рентгенографического исследования было отмечено, что более
58 Часть 1 i Нижние отделы туловища [Головины (53 %) из I96 клинических ре- зультатов измерения НДНК у 21 человека с болями в пояснице отличались от рент- генографических более чем на 5 мм. В I3 % наблюдений сторона укорочения нижней конечности была определена не- верно. Из сказанного становится ясно, что ни один из перечисленных критериев (неравномерность расположения греб ней подвздошной кости, передней и задней верхних подвздошных остей или больших вертелов) не является досто- верным для диагностики асимметрии туловища, но каждый из них вносит свой вклад в общую картину. Рентгено- графия, выполняемая в вертикальном положении, помогает разрешить сомне- ния в диагностически сложных случаях. При наличии интереса к НДНК как та- ковой можно оценить асимметрию различ- ных парных образований костной системы нижних конечностей. В положении стоя можно оценить постановку стоп и высоту расположения пал.мышелков с обеих сто- рон. В положении лежа на спине с пятка- ми, приведенными к ягодицам, разница в уровне расположения колен (длина голе- ней) становится более .заметной [156]. В но, оженим сила, прислонившись к спин- ке сиденья, можно по уровню расположе- ния коленей увидеть разницу' в длине бе- дер- При исследовании асимметрии таза и НДНК могут оказать помощь различные сравнительные асимметрии. Размеры од- ной половины лица могут быть меньше, что лучше всего заметно при сравнении расстояний между' наружными углами глаза и рта с обеих сторон. Искривление таза часто приводит к смешению оси плечевого пояса, наиболее заметному при пальпации костных ориентиров с обеих сторон, например акромиально- ключичных суставов или нижних углов лопаток. Можно впасть в заблуждение, если одна верхняя трапециевидная мышца сокращена и напряжена или ес- ли сокращение передней зубчатой или малой грудной мышц приводит к рота- ции или выпячиванию лопатки на од- ной стороне. Больной может вспомнить, что ему советовали укоротить один ру- кав или брючину, или говорили, что юб- ка сидит косо. Часто стопа более корот- кой ноги имеет меньший размер, чем стопа другой ноги. Больной, как прави- ло, приучается определять размер обуви при покупке по большой стопе и знает о проблемах, которые последуют, если этого не сделать. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника (рис. 4.18 и 4.19) Миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы могут сохраняться в течение длительного времени под влия- нием любой асимметрии скелета, при- водящей к искривлению основания по- ясничного огдела позвоночника, по- скольку именно квадратная мышца по- ясницы является первоочередным участ- ником формирования компенсаторного сколиоза. Обеспечение соответствую- щей кривизны поясничного отдела по- звоночника, необходимой для поддер- жания равновесия, приводит к перена- пряжению этой мышцы. Примеры ком- пенсаторного сколиоза с рентгеногра- фическими иллюстрациями весьма по- учительны [16, 22, 37, 38, 40, 43, 45, 46, 57, 63, 67, 105, 142]. Скелетные асимметрии, которые при- водят к изгибам поясничного отдела по- звоночника, могут развиться как в са- мом поясничном отделе, так и в области таза или нижних конечностей. Асиммет- рии позвоночника и таза могут быть ор- ганическими и функциональными. Функциональные (компенсаторные) из- менения обратимы. Органические (стойкие) асимметрии могут быть ис- правлены, как правило, лишь хирурги- ческим путем. Наиболее частой и легко выявляемой причиной искривления ос- нования крестца является НДНК. Выра- женность поясничного сколиоза оцени- вается рентгенографически по углу меж- ду плоскостью основания крестца и плоскостью окончания двигательного нерва (концевая пластинка) на уровне наиболее измененного поясничного по- звонка [41] На рис. 4.18 проиллюстрированы от- дельные виды асимметрий и их комби- нации. Стойкие асимметрии, например идиопатический сколиоз детского воз- раста или постгравматические локаль- ные изменения [47], лучше всего выяв- ляются при рентгенографии, выполняв-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 59 Простые искривления Правая Левая стороне сторона Норма Укорочение ноги Искривление таза Угловое искривление позвонков 4rs| Угловое искривление позвонков Liv~Lv Комбинированные искривления Угловое искривление позвонков Ly-S|, укорочение ноги Угловое искривление позвонков Ly-S|, искривление таза Искривление таза, укорочение ноги Угловое искривление позвонков Ly-S|, укорочение ноги Рис. 4.18. Простые и комбинированные ис- кривления (скелетные асимметрии) нижних конечностей, таза и поясничного отдела по- звоночника по данным рентгенографическо- го исследования (вид спереди). Красным цветом обозначены органические (стойкие) асимметрии, черным цветом— компенса- торные (функциональные). а—нормальное, симметричное положение нижних конечностей и таза с выпрямленным позвоночником, б— укороченная правая но- га, симметричный таз. компенсаторное ис- кривление позвоночника; в—равная длина нижних конечностей, тазовая асимметрия, компенсаторное искривление позвоночника, г— равная длина нижних конечностей, сим- метричный таз, угловое искривление по- звонка Lv вправо нв уровне основания крест- ца. компенсаторное искривление позвоноч- ника; д— равная длина нижних конечностей, симметричный таз, угловое искривление по звонка L|V вправо от позвонка Lv (возможно, мышечного происхождения) с компенсатор- ным искривлением поясничного отдела по- звоночника; е— комбинация укороченной правой нижней конечности, симметричного таза и углового искривления позвонка Lv влево от позвонка S,. Поскольку обе асим- метрии нивелируют друг друга, компенса- торного искривления позвоночника не про- исходит; ж— нижние конечности одинаковой длины уравновешивают искривленный таз и компенсируют угловое (скривление позвон- ка Lv влево от позвонка S,. поэтому искрив- ления позвоночника не происходит; з— ред- кая комбинация Выраженность тазовой асимметрии превышает степень укорочения правой ноги, что приводит к наклону основа- ния крестца влево и образованию компенса- торного искривления позвоночника; и — на удивление частая комбинация укорочения правой нижней конечности и смещения по- звонка Lv влево от позвонка S, при отсутст- вии тазовой асимметрии. Такое органиче- ское угловое искривление приводит к фор- мированию компенсаторного искривления позвоночника в направлении, противопо- ложном тому, которое отмечалось бы при наличии лишь неравномерности длины ниж- них конечностей. Каждая из представленных асимметрий встречается одинаково часто справа и слева мой в положении лежа. В отличие от них функпиональоные асимметрии можно обнаружить лишь при проведе- нии рентгенографии в положении стоя. (Методы получения изображения в вер- тикальном положении будут представле- ны в этой же главе несколько позже.) В положении стоя НДНК обусловлива- ет наклон таза и основания крестца на стороне более короткой ноги (см. рис.
Компенсаторное S-образное искривление позвоночника 3 Компенсаторное С-образное искривление позвоночника Рис. 4.19. Деятельность мышц, приводящая к образованию S- или С-образного функцио- нального сколиоза для компенсации накло- на основания крестца в сторону при нера- венстве длины нижних конечностей а и д—иллюстрируют неустойчивость и на- рушение равновесия, возникающие при от- сутствии компенсаторного мышечного на- пряжения, уравновешивающего смещение основания крестца: б — выравнивание пояс- ничного отдела позвоночника квадратной мышцей поясницы Сила 1 сближает XII реб- ро с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной конечности. Основание груд- ного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении по отноше- нию к тазу, в— выравнивание грудного отде- ла позвоночникв латеральными грудными мышцами Сила 2 опускает область плече- вого пояса на стороне более короткой ноги Основание шейного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направле- нии от основания грудного отдела позвоноч- ника. приводя к формированию S-образного сколиоза; г— выравнивание шейного отдела позвоночника латеральными мышцами шеи Сила 3 способствует расположению головы над центром тяжести тела, восстанавливая равновесие и баланс зрительных осей; е— выравнивание пояснично-грудного отдела позвоночника латеральной мускулатурой ту- ловища. Сила 4 на стороне более длинной ноги, по-видимому, обеспечивается одно- именной квадратной мышцей поясницы. Эта деятельность приводит к сближению плече- вого пояса с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной ноги При этом осно- вание шейного отдела позвоночника откло- няется в противоположном направлении по отношению к искривленному тазу; ж— окон- чательное выравнивание при помощи лате- ральных мышц шеи (сила 5, аналогичная си- ле 3, но направленная в противоположную сторону), з—устранение необходимости в функциональном сколиозе путем коррекции неравенства длины нижних конечностей пу- тем подкладывания под более короткую ногу какого-либо предмета определенной тол- щины.
Глава 4 f Квадратная мышца поясницы 61 4.18, б), что вызывает отклонение ниж- них отделов позвоночника в эту же сто- рону. Компенсаторный сколиоз пояс- ничного отдела позвоночника способст- вует восстановлению равновесия и вы- пуклостью направлен к более короткой ноге. Как свидетельствуют рентгенографиче- ские данные Northup [112], компенсатор- ный сколиоз достигает максимума, когда больной стоит прямо, опираясь на корот- кую ногу; и не отставляет более длинную ногу в сторону. Равномерное распределе- ние массы тела на обе ноги приводит к уменьшению выраженности сколиоза Сколиоз будет выражен еше меньше, если больной перенесет опору на более длин- ную ногу, однако такое положение вызы- вает определенные неудобства, так как этой ноге придется выдерживать большую часть массы тела. Edinger и Biedermann [22] при помощи рентгенографии показали, что у здоровых людей также возникает сколиоз пояснич- ного отдела позвоночника, если поместить подставку под одну или другую ногу. Наклон основания крестца может также возникать при смешении суста- вов, расположенных в полости большо- го таза, например при смешении КПС (см. рис. 4.18, в). Описание данных ос- мотра при асимметрии этой разновид- ности представлено в главе 2. Остальные виды тазовых асимметрий анализируют- ся в других работах [11, 48, 1411. Friberg [38] отметил, что угловое искривление основания креста при отсутствии НДНК встречалось лишь у 4 из 236 па- циентов с болями в спине. В соответствии с расположением ос- нования крестца сколиоз поясничного отдела позвоночника может отмечаться на уровне Lv —S, (см. рис. 4.18, г) или LIV — Lv (см. рис. 4.18, д). Диагностика комбинированных асим- метрий только лишь на основании кли- нических данных, без проведения рент- генографии, может приводить к грубым ошибкам. Например, стойкое угловое искривление в основании поясничного отдела позвоночника может таким обра зом компенсировать НДНК (см. рис. 4.18, е) или смешение основания крест- па, обусловленное поражением тазовых суставов (см. рис. 4,18, ж), что сколиоза вообще не возникнет. Однако если та- кое угловое искривление будет направ- лено к нижней части креста, то оно не только не скомпенсирует, но усилит асимметрию таза или нижних конечно- стей. Интерпретация клинических данных будет еще более затруднительна, если одна асимметрия, призванная исправить другую, выражена слишком сильно. Примерами могут служить рис. 4.18, з и 4.18, и, на которых представлена избы- точная коррекция НДНК, в первом слу- чае пнем тазовой асимметрии, в дру- гом — с помощью стойкого углового ис- кривления в основании позвоночника. Все перечисленные асимметрии на- блюдали при рентгенографическом об- следовании больных с поясничными бо- левыми синдромами. При повторном исследовании 50 человек в период от детства до зрелого возраста было выяв- лено большое разнообразие различных асимметрий [63]. Смещение основания крестца вниз на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б) наблюдали в 72 % случаев, т. е. в 4 раза чаше, чем смеше- ние крестца вниз на стороне более длинной ноги (см. рис, 4.18, з), которое встречалось в 18 % случаев. Само по се- бе НДНК не может служить достовер- ным показателем отклонения основания крестца в обшей популяции. В ’/3 случа- ен характер кривизны позвоночника из- менился за время между детством и взрослым возрастом [63]. Четкое понимание причин изменения конфигурации скелета уг больных с мно- жественными асимметриями имеет очень большое значение для правильно- го выбора тактики лечения сопутствую- щих мышечных расстройств. Компенсация смещения основания крестца Когда основание крестца наклоняется в одну из сторон и позвоночник искрив- ляется, туловище и голова также скло- няются в эту же сторону, приводя к на- рушению равновесия тела (см. рис. 4.19, а, д). В ответ на это развивается ком- пенсаторное S- (см. рис. 4.19. в. г) или С-образное (см. рис. 4.19, е. ж) искрив- ление позвоночника. Такое искривление направлено на удержание головы в по- ложении, выровненном по отношению к центру силы тяжести, а также на вое-
62 Часть 1 / Нижние отделы туловища становление равновесия и горизонталь- ного расположения линии глазных яб- лок (см. рис. 4. !9, г, ж). Форма кривиз- ны зависит от того, какие именно мыш- цы участвуют в ее формировании. В случае S-образного искривления функциональный сколиоз поясничною отдела позвоночника формируется под влиянием силы, обозначенной цифрой 1 на рис. 4..19, 6. в, г. Это воздействие осущест- вляется преимущественно квадратной .мышцей поясницы, а также подвздошно- реберной мышцей. В некоторых случаях могут принимать участие внутренняя и на- ружная косые мышцы живота. Сила, обозначенная цифрой 2 на рис. 4.19, в, г, способствует возвращению по- звоночника к средней линии и требует участия реберных волокон большой груд- ной мышцы и нижних отделов передней зубчатой мышпы. При этом отмечается смещение книзу плечевого пояса на соот- ветствующей мышдам стороне. В этом мо- гут участвовать подвздошие реберные во- локна околопозвоночных мышц, однако они оказывают менее выраженное воздей- ствие. И наконец, деятельность лестничной и верхней трапециевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, а также головного отдела ременной мышцы спины приводит к выравниванию головы по средней ли- нии, эта сила обозначена цифрой 3 на рис. 4.19, г. В случае С-образного искривления кор- рекция проводится преимущественно си- лой, обозначенной цифрой 4 на рис. 4.19, е, ж). В ней участвует в основном перед- ний отдел широчайшей мышпы спины, расположенной на значительном протяже- нии от плечевой кос™ до рребня под- вздошной кости, а также, с меньшей эф- фективностью, подвздошно-реберная мышца. Сила, обозначенная цифрой 5 на рис 4.19. ж, по своей сути аналогична силе 3 на рис. 4.19. г, но действует на противопо- ложной стороне. Очевидно, что смешение основания крестца является потенциальным источ- ником хронической перегрузки .многих мышц, что обусловливает необходимость выявления причины смещения и ее устра- нения. Неравенство длины нижних конечностей Неравенство длины нижних конечно- стей (НДНК) обсуждалось в томе 1 дан- ного «Руководства» и у Travell и Simons [150] в разделе, озаглавленном «Укоро- чение ноги». Мы не сочли целесообраз- ным повторять большую часть материа- ла в этой главе, а ограничились лишь анализом современного состояния про- блемы. В тех случаях, когда НДНК является единственной причиной возникновения искривления позвоночника с перегруз- кой квадратной мышцы поясницы и околопозвоночных мышц, выявление этого синдрома и его коррекция не представляют особых трудностей. Тем не менее не следует ошибочно упрощать ситуацию, поскольку обычно асиммет- рии бывают комплексными и с трудом поддаются оценке. С точки зрения компенсаторной на- грузки, оказываемой на квадратную мышцу поясницы, причина смещения основания крестца не имеет существен- ного значения. Постуральная перегрузка мышцы, необходимая для удержания го- ловы и правильного положения глазных яблок, приводит к длительному сохране- нию миофасциальных ТТ в этой мышце вне зависимости от какой-либо кон- кретной причины. Мы приводим в этой главе обширный обзор существующей литературы, поскольку НДНК представ- ляет собой наиболее часто встречаю- щуюся причину функционального ско- лиоза поясничного отдела позвоночни- ка, и этой проблеме посвящено значи- тельное число публикаций. Исправле- ние сколиоза занимает важное место в схеме лечения больных с ТТ в квадрат- ной мышце поясницы. НДНК встречается довольно часто. Около 10 % здоровых людей отмечают разницу в длине hoi в 10 мм. При отсут- ствии лечения НДНК может привести к развитию остеоартрита тазобедренного сустава. Для мышц НДНК является дли- тельно существующим фактором и обычно не вызывает симптоматики до тех пор, пока не произойдет активация ТТ в квадратной мышце поясницы, обу- словленная травматическим воздействи- ем. Тогда НДНК приводит к усилению боли, спровоцированной активными миофасциальными ТГ. Рентгенографи- ческие исследования позволяют выявить высокую корреляцию между болями в спине и НДНК, однако такая корреля- ция минимальна или же вообще отсут-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 63 сгвует, если учитывать лишь клиниче- ские данные. НДНК наиболее четко проявляется в положении стоя, при ходьбе и прыжках, однако она не приво- дит к возникновению проблем у бегу нов, которые во время бега никогда не опускают на землю обе стопы одновре- менно. При правильно проведенных повтор- ных рентгенографических исследовани- ях различия между измерениями НДНК могут составлять не более 2—5 мм. Теперь мы подробнее остановимся на основных моментах рентгенографиче- ского исследования в вертикальном по- ложении, проводимого для выявления НДНК. Для сведения к минимуму луче- вой нагрузки на половые железы можно использовать Т-образный свинцовый экран [45], который прикрепляют к фиксирующей ленте, надеваемой для ог- раничения тазовой ротании. Снимки лучше всего производить с вертикаль- ной и горизонтальной метками. Такими метками могут служить кусочек свинца, подвешиваемый па тонкой цепочке на груди больного, а также U-образная тру- бочка, наполненная ртутью и прикреп- ляемая к фиксирующей ленте несколько ниже свинцового экрана. Бальной уста- навливается таким образом, чтобы рас- стояние между медиальными лодыжка- ми составляло 15 см, ступни обращены вперед, масса тела распределена равно- мерно на обе ноги, а бедра расположены строго напротив центрального рентге- новского пучка. При четком выполне- нии этих условий отклонения бедер не будут существенно влиять на результаты измерения. Ротация таза до 8° в любом направлении может вызвать ошибку из- мерения НДНК не более чем в 1 мм. Щелевая сканотрафия, представляю- щая собой разновидность орторентгено- графического исследования в вертикаль- ном положении, позволяет непосредст- венно сопоставить уровни расположе- ния коленных суставов и головок бед- ренных костей, а также получить изо- бражения суставов и конфигурации все- го позвоночника на одном снимке. Дру- гой снимок, выполняемый при исполь- зовании подставки под более короткую ногу с целью коррекции поясничного сколиоза, позволяет точно установить причину наклона основания крестца и выраженность сколиоза, т. е. оценить, является ли он функциональным или стойким. При исследовании различий в длине нижних- конечностей основными фактора- ми являются не клинические проявления, а распространенность заболевания, источ- ники НДНК. его клиническая значимость и необходимость в наиболее диагностиче- ски трудных случаях проведения рентге- новского исследования. Исторически одно из наиболее ранних описаний НДНК представлено в работе Holy Bible «У хромых ноги имеют различ- ную длину» [116]. Классической работай по данной теме является книга, опублико- ванная в 1965 г. Taillard и Morsch. Наибо- лее информативными из современных публикаций представляются работы Frib- erg [35—38, 40, 42, 43]. НДНК посвящен также недавно вышедший в свет обзор Lawrence [87]. Для поясничного отдела позвоночника и мыши, контролирующих его ориента- цию в пространстве, причина искривле- ния позвоночника не имеет существенно- го значения. Вне зависимости от причи- ны, ее вызывающей, асимметрия позво- ночника должна быть скомпенсирована таким образом, чтобы голова оставалась выпрямленной, а линия глазных яблок на- ходилась над уровнем центра тяжести ту- ловища. Из перечисленных выше асим- метрий, приводящих к наклону основания позвоночника, НДНК считается наиболее частой и соответственно наиболее широко обсуждается в литературе. Распространенность Данные о частоте НДНК представле- ны Travell и Simons ]150]. Недавно были опубликованы данные Friberg [36]. кото- рый исследовал 359 солдат-новобранцев и в 56 % случаев обнаружил НДНК до 4 мм, в 36 % случаев НДНК 5—9 мм и в 14 % случаев НДНК 10 мм и более. В табл. 4.1 представлены суммарные дан- ные шести исследований. Среди здорово- го населения НДНК свыше 10 мм встре- чается примерно в 10 % случаев. Это оз- начает, что у каждого десятого из нас хро- нический болевой синдром в поясничной области может возникнуть всякий раз, когда активируются миофасциальные ТТ в квадратной .мышце поясницы, а потом этот синдром может сохраняться в тече- ние длительного времени именно благо- даря значительному НДНК.
64 Часть 11 Нижние отделы туловища Таблица 4.1. Частота встречаемости неравенства длины нижних конечностей (НДНК) примерно в 10 мм по данным рентгенографии при болях в пояс- нице и в контрольных группах Число наблюдений Частота встречаемости НДНК Год луб- лвгппп., ----------------------------------------------------- ликации ™<1ЛОРЫ боли в контроль- НДНК. доля в группе доля в контроль- пояснице ная группа мм больных, % ной группе, % 1946 Rush and Steiner [120] 1000 100 >11 15 4 1959 Stoddard [138] 100 50 >12.5 17 8 1970 Bengert [8] 3241 >10 58 1974 Henrard et al. [66] 50 >10 8 1979 Giles [44] 300 >10 13 1983 Friberg [36] 653 359 >10 30 14 Средняя взвешенная величина общего числа больных в каж- 25% 11% дом исследовании ’У больных отмечается также сколиоз поясничного отдела позвоночника. При обследовании 50 студентов первых курсов колледжа [86 [ НДНК не менее 5 мм было обнаружено у 46 % из них. В другом исследовании выявили, что у 48 % из 36I студента НДНК составляло 5 мм и более. Для установления источников НДНК Ueufelder [67] провел рентгенографическое исследование 315 больных с НДНК и вы- явил, что в большинстве случаев НДНК было идиопатическим или эволгоцион ным. Morschcr [1051 выделит семь катего- рий возможных причин НДНК. Последствия неравенства длины нижних конечностей Возникновение болей при НДНК бы- вает обусловлено хроническим перена- пряжением мышц (см. рис. 4.19). НДНК оказывается причастным к миофасци- альным болевым синдромам лишь в тех случаях, когда хроническое мышечное перенапряжение приводит к активации миофасциальных ТГ в соответствующих мышцах или же когда НДНК способст- вует длительному сохранению ТТ, ранее активировавшихся при избыточном рез- ком мышечном напряжении. Этот факт объясняет, почему у одних людей НДНК может оставаться без коррекции в течение всей жизни и не сопровож- даться болевыми симптомами, а у дру- гих отмечается хроническая боль, устра- няемая путем коррекции НДНК при по- мощи подставки под более короткую ногу. НДНК вызывает напряжение мышц поясницы при ходьбе, но практи- чески не оказывает влияния во время бега. Заслуживают внимания и другие про- явления, обусловленные НДНК. НДНК в значительной степени способствует развитию дегенеративного остеоартрита тазобедренного сустава более длинной ноги. Подобные дегенеративные изме- нения могут возникать и в суставах ис- кривленного позвоночника. Это может быть неприятностью, неожиданно обер- нувшейся благом, в тех случаях, когда функциональный сколиоз, требующий значительного мышечного напряжения для своей коррекции, превращается в стойкий, не оказывающий избыточной нагрузки на мышцы. При НДНК часто отмечаются искривления таза. Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине. Корреляция между НДНК и болью в спине бывает высокой в тех случаях, когда диагноз НДНК ставится на основании рентгенографических данных, И не отмечается при диагностике НДНК с учетом лишь клинических проявлений [61]. Как показано в табл. 4.1, НДНК бо- лее 10 мм, выявляемое при рентгеногра- фии, отмечается в 2 раза чаше у пациентов с болями в спине (25 %) по сравнению со здоровыми индивидами (11 %). При рентгенографическом исследова- нии Friberg [36] выявил, чго в группе из 653 человек с хроническими болями в спине НДНК составляло 4 мм и менее лишь у 25 % больных, тогда как в группе из 359 солдат-новобранцев НДНК такой же выраженности отмечалось в 57 % слу- чаев. НДНК в 15 мм и более обнаружили у 12 % больных и только у 2 % представите- лей кошролыгой группы (р < 0,001). Наличие хронических болей в спине (а также в области бедра и колена) было в
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 65 значительной степени связано с выражен- ностью латеральной асимметрии, обуслов- ленной неправильно подобранной длиной протеза у ветеранов войны, которым про вели ампутацию одной из нижних конеч- ностей [37]. Среди них выраженный боле- вой синдром в 28 % случаев отмечался при разнице длины ноги и протеза в 22 мм При менее выраженном периодическом болевом синдроме в 22 % случаев разли- чие в длине ноги и протеза составляло 6 мм вне зависимости or стороны, на ко- торой была произведена ампутация. Одно- сторонние боли по ходу седалищного нер- ва и в области тазобедренного сустава ча- ше (60 %) отмечались на стороне более длинной нижней конечности. Врач-ортопед Bengert [8] провел рентге- нологическое исследование у 1139 человек с болями в спине. У 324 из юи отмечался сколиоз поясничного отдела позвоночни- ка. В этой подгруппе больных, состоящей из 324 человек, в 58 % случаев степень НДНК достигала не менее 1 см, а в 5 % случаев — более 5 см. В одной из послед- них работ [61], авторы которой не обнару- жили взаимосвязи между НДНК и болями в спине, степень НДНК оценивали путем механического измерения, при этом рент- генологические методы ие использова- лись. Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения. У больных с НДНК выявляют как нарушения мышеч- ной активности но данным ЭМГ, так и повышенную болезненность миофасци- альных образований. Если больной с НДНК, находясь в вер- тикальном положении, пытается стоять нормально, т. е. расставлять ноги на не- сколько сантиметров, то образующееся при этом искривление таза приводит к формированию компенсаторного сколиоза [22] Для того чтобы выровнять газ и избе- жать сколиоза, больной должен отставлять более длинную ногу вперед или в сторону и опираться преимущественно на корот- кую ногу. Дня того чтобы выровнять тазо- вую ось, можно также стоять, широко рас- ставив ноги и несколько отклонив таз в сторону более короткой ноги. (Этот спо- соб представлен на рис. 4.21, б.) Значи- тельные различия в показаниях ЭМГ, про- веденной в положении стоя [140], свиде- тельствуют об индивидуальном характере компенсации в каждом конкретном слу- чае. В 1965 г. Taillard и .Morscher (142] про- вели детальный анализ различий ЭМГ-ак- тивности в положении стоя у больных с НДНК и у лин контрольной группы. Сте- пень НДНК определяли при помощи рентгенографии. У больных с НДНК в 2 см обнаружили выраженное односторон- нее повышение ЭМГ-активности в мыш- це, выпрямляющей позвоночник, и боль шой ягодичной мышис, а также некоторое повышение электрической активности в трехглавой мьшше голени в положении стоя на стороне более короткой ноги, вне зависимости от того, была ли НДНК обу- словлена органическими поражениями или вызвана подставкой под стопу. Если НДНК не превышала 1 см, никаких изме- нений на ЭМГ не отмечалось. Несколькими годами позже Stron и со- авт. |140], использовав поверхностные электроды, обнаружили ЭМГ-активность в восьми парах мышц с обеих сторон, включая околопозвоночные мышцы, а также мышцы боковой поверхности таза и бедра. НДНК диагностировали на основа- нии данных рентгенографии, проводимой в положении стоя. В тех случаях, коша НДНК превышало 5 мм, отмечали повы- шение ЭМГ-активиости в постуральных мышцах в положении стоя на стороне бо- лее длинной ноги. У некоторых больных ЭМГ-активность была наиболее выражен- ной в большой ягодичной мышце. Ис- пользовав те же методы исследования. Strong и Thomas |139| обнаружили, что комбинация двух асимметрий, стремящих- ся нейтрализовать влияние друг друга, также приводит к нормализации мышеч- ной активности. Эти же авторы отметили, что в тех случаях, когда искривление по- ясничного отдела позвоночника сочета- лось с асимметрией мышечной активно- сти, наиболее высокой эта активность бы- ла на стороне вогнутой части позвоночни- ка. Это соответствует силе I на рис. 4.19, б. Ворр [9] отмечал, что у больных с НДНК свыше 5 мм всегда имеется болез- ненность при прикосновении, а иногда и выраженная боль в области больших вер- телов более длинной ноги. У них также выявлялась болезненность па стороне бо- лее длинной ноги в области прикрепления подвздошно-поясничной мышпы к мало- му вертелу, в области поперечных отрост- ков поясничных позвонков, а также в мес- те прикрепления приводящих мышп бедра к лобковой кости. Morscher [105] подтвер- дил эти наблюдения на своем материале. Heufelder [67] обнаружит сочетание мы- шечного напряжения и болезненности с НДНК, подтвержденной при помогли рентгенографии. Mahar и соавт [101] изучали влияние функционального (искусственно смодели- рованного) НДНК на изменения позы с помошью определения центра силы давле- ния массы туловища Они обнаружили,
66 Часть 1 / Нижние отделы туловища что НДНК хотя бы в 1 см может приво- дить к значительному смешению центра давления в сторону более длинной ноги. Увеличение НДНК не приводило к про порциональпому смешению центра. При НДНК в 1 см отмечалось также отклоне- ние туловища в медиолатералыюм направ- лении. степень которого была пропорцио- нальна выраженности НДНК. Авторы сде- лали вывод о том, что даже такое незначи- тельное НДНК может иметь большое био- механическое значение. НДНК и артрит. Наиболее тяжелым ор- топедическим осложнением НДНК явля- ется остеоартрит тазобедренного сустава. Артритические поражения могут также возникать в коленных суставах. Во многих работах [36, 37, 82, 105] для определения размеров суставной поверх- ности тазобедренного сустава при воздей- ствии массы собственного тела использу- ется угол Wiberg. Наименьшая величина этого утла отмечается на стороне более длинной конечности. Возникающее под действием массы тела повышение давле- ния на суставную поверхность приводит к повреждению хряща и развитию односто- роннего артроза тазобедренного сустава 182]. Gofton и Trueman [50] обнаружили, что в 81 % случаев из 36 дегенеративных ос- теоартритов тазобедренного сустава нога на пораженной стороне была длиннее здо- ровой ноги. Для тою чтобы развился од- носторонний дегенеративный остеоартрит тазобедренного сустава, необходимо нали- чие и других условий, помимо НДНК [49]. Turnla и соавт. [163] пришли к выводу, что НДНК может быть причиной асепти- ческого ослабления протеза и необъясни- мой боли, возникающей после пластики тазобедренного сустава. Некоторые исследователи [38, 46, 105] наблюдали образование остеофитов на по- ясничных позвонках на стороне выпукло- сти искривления позвоночника, вызван- ного НДНК. Giles и Taylor [46] продемон- стрировали заклинивание поясничных по- звонков, приводящее к тому, что функ- циональный сколиоз становился стойким. Dixon и Campbell-Smith [20] описали шесть наблюдений, в которых НДНК в 2,5 см и более приводило к поражению коленных суставов: деструкции латераль- ного тибио-феморального отдела, вальгус- ной деформации и остеоартрозу на сторо- не более длинной ноги. Двигательные нарушения ири неравенст- ве длины нижних конечностей. Существует несколько способов компенсации НДНК во время ходьбы. Как ноказашг электро- миографические исследования, равнове- сие тазового пояса может обеспечиваться за счет усиления подошвенного сгибания и увеличения нагрузки на мышны нижней конечности и ягодичные мышцы, чтобы достичь размеров более длинной ноги [142]. Дети совершают дугообразное дви- жение более длинной ногой. Усиленное сгибание в коленном суставе в фазу уста новки стопы не всегда бывает заметным, однако в пользу этого механизма компен- сации свидетельствует высокая частота ос- теоартрита коленного сустава более длин- ной ноги. Если больной припадает на ко- роткую ногу, то мышцы поясничного от- дела вынуждены контролировать компен- саторный сколиоз при каждом цикле ходьбы. Delacerda и Wikoff [18] исследовали больного с НДНК, равной 32 мм, и обна- ружили, что такое различие в длине вызы- вало преходящую асимметрию в каждой фазе ходьбы. Выравнивание длины ниж- них конечностей при помощи подставки пол стопу устраняло асимметрию и снижа- ло энергетические потребности, обуслов- ленные двигательной активностью, по данным исследования потребления кисло- рода. Botte [10] исследовал 25 человек, госпи- тализированных по поводу болей в спине. По данным рентгенографии, у 8 больных отмечалось НДНК, превышавшее 5 мм. У 7 из 8 больных была выявлена компен- саторная пронация стопы и колена в фазу установки стопы. Это приводило к меди- альной ротации всей конечности и нару- шению походки. При ЭМГ и хронометраже цикла ходь- бы Taillard и Morscher [142] обнаружили, чго экспериментальное НДНК в 2 см и более вызывало нарушения временной по- следовательности цикла ходьбы и относи- тельное усиление электрической активно- сти в мышце, выпрямляющей позвоноч- ник. в большой и средней ягодичной мышцах, а также в трехглавой мышпе го- лени. В отличие от этого НДНК в 1 см не вызывало подобных изменений. Gross [60] не обнаружил сколь-либо яв- ной) положительного эффекта от приме- нения корри) ируюшей обуви у бегунов на марафонские дистанции с НДНК в 5 - 25 мм. Во время бега обе стопы никогда одновременно не касаются земли, поэтому не возникает необходимости в компенса- торном сколиозе поясничного отдела по- звоночника. При исследовании распределения дав- ления массы тела у больных с НДНК [122] было обнаружено увеличение латеральной силы давления стопы более короткой ко- нечности (в сочетании с ее супинацией),
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 67 исчезавшее при использовании подставки под стопу. Действием этой силы можно объяснить усиленную изнашиваемость обуви по наружному краю подошвы и пят- ки более короткой нош, что свидетельст- вует о подсознательном стремлении боль- ного увеличить длину этой ноги. НДНК может приводить к искривлению таза. Bourdillon и Day [11} утверждают, что «у больных с неравной длиной ног таз адаптируется к постоянно искривленному состоянию, необходимому для максималь- ного выравнивания уровня передневерх- ней поверхности крестца». Они продемон- стрировали, каким образом задняя тазовая ротация приводит к опусканию крестца на одноименной стороне. Fisk [32] показал, что передняя тазовая ротация сопровожда- ется поднятием крестца на той же сторо- не. Эти авторы объединили компенсатор- ную переднюю тазовую ротацию на сторо- не более короткой ноги и компенсаторную заднюю тазовую ротанию на стороне более длинной нот. По-видимому, эта функ- циональная компенсация превращается с течением времени в стойкую. Denslcw и соавт. [19] отмечают также вероятность компенсаторной горизонталь- ной ротации таза по направлению к более длинной ноге. Рентгенологическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника, обусловленного неравенством длины нижних конечностей (рис. 4.20 и 4.21) Этот раздел, посвященный рентгено- логическим методам исследования при НДНК, включает оценку показаний к проведению рентгенологического иссле дования, защиту больного от ионизи- рующего излучения, точность измере- ния, ошибки в установке больного пе- ред рентгеновским аппаратом, ошибки в расположении рентгеновской трубки, а также понимание и интерпретацию рентгенограмм. Показания к проведению рентгенологического исследования Рентгенологическое исследование по- казано в тех случаях, когда обычные корригирующие мероприятия не приво- дят к исчезновению симптоматики и при этом исключены не поддающиеся коррекции нарушения функций нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника и, кроме того, инактиви- рованы миофасциальные ТТ, которые вызывали сокращение и ригидность квадратной мышцы поясницы. Greenmann [57] подчеркивает необхо- димость нормализации деягепыюсти пояс- нично-тазовых механизмов на первом эта- пе исследования. Затем целесообразно провести рентгенографию, позволяющую подобрать адекватное лечение при помо- щи специальной обуви. <»беспечивающей польем стоны. Lewit [91] продемонстриро- вал эффективность рентгенологического исследования во фронтальной и сагитталь- ной проекциях для определения причины наклона основания позвоночника и выбо- ра оптимальной коррекции длины нижних конечностей. Защита больного Существуют два способа защиты больного от ионизирующего излучения. Во-первых, поле облучения может быть сужено или уменьшено при помощи коллиматоров таким образом, чтобы включать лишь области интереса: вер- хушки головок бедренных костей в верт- лужных впадинах, основание крестца, а также поясничный отдел позвоночника [42, 45J. Во-вторых, больному можно надеть защитный экран, закрывающий область половых желез. Giles и Гау!ог |45] н 1981 г. описали Т-образный свинцовый экран для зашиты половых желез, который можно применять как у мужчин, так и у женщин и который крепится к ремню, служащему ограничи- телем тазовой ротации. В 1985 г. Friberg и соавт. [42] измерили дозу облучения у 10 мужчин, у которых при выполнении сним- ков головок бедренных костей для защиты половых желез использовали свинцовый экран размером 12 см х 20 см х 1,8 мм. Применение этого экрана позволило сни- зить уровень облучения до 11,4 мрад на го- нады, 989 мрад на кожные покровы и до 13,6 мрад на костный мозг. Средняя рас- четная доза облучения яичников у женщин составляет 123 мрад без использования за- щитного экрана и 30 мрад при примене- нии экрана указанных выше размеров, расположенного над нижними отделами живота. Friberg и соавт. использовали этот экран в последующих исследованиях [43]. Точность измерения Как показали результаты ряда иссле- дований, максимальная ошибка при
68 Часть 1! Нижние отделы туловища Рис. 4.20 Схема методики оценки асиммет- рий нижней половины тела включая нера- венство длины нижних конечностей при рентгеновском исследовании в положении стоя а —больной стоит правильно Расстояние фокусирования должно составлять не менее 100 см а лучше всего 150 см и более Ртут- ный прибор прикрепляется на вертикальной панели с пленочным лотком таким образом, чтобы мениски ртутных столбиков распола- гались на уровне верхушек головок бедрен- ных костей В качестве вертикальной линии используется рентгеноконтрастная нить со свинцовым отвесом, котовую подвешивают впереди больного Рентгеновская трубка ус- танавливается таким образом, чтобы гори- зонтальные рентгеновские лучи проходили на уровне верхушек головок бедренных кос- тей, т е примерно посередине между лон- ным бугорком и передней верхней под- вздошной остью Нижний край пленки дол- жен находиться чуть ниже бугристостей се- далищных костей чтобы на снимке были видны запирательные отверстия, и можно было оценить вертикальные размеры обеих половин таза При таком положении на снимке будет видна часть поясничного отде- ла позвоночника Больной должен стоять на ровной поверхности, между стопами поме- щают блок шириной 15 см с ограничителями сзади Больного просят расслабить мышцы таким образом чтобы масса тела распреде- лилась равномерно на обе ноги Колени по прямой линии Больной должен слегка от- клониться назад к кассете с пленкой б из- мерительный уровень, представляющий со- бой овальную пластиковую трубку, наполо- вину наполненную ртутью Горизонтальная линия определяется по ртутным менискам которые хорошо визуализируются на рентге- нщрамме Открытые окончания пластиковой трубки соединяют между собой коротким ку- сочком стеклянной трубки и заклеивают си- ликоновым клеем Для защиты стеклянной трубки от повреждений ее помещают в дере- вянный футляр
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 69 Рис. 4.21. Ошибки при оценке неравенства длины нижних конечностей при помощи рентгенографии в положении стоя в случае одинаковой длины обеих ног. Эти ошибки могут быть обусловлены наклоном таза в сторону при неправильной установке стоп. а—одинаковое расстояние между лодыжка- ми и головками бедренных костей. Нет оши- бок при оценке несоответствия длины ног. Ноги имеют одинаковую длину и образуют параллелограмм с тазовыми костями; б— стопы широко расставлены. Нога на сторо- не. в которую наклоняется таз, кажется бо- лее длинной: в—стопы расположены вме- сте. Нога на стороне, в которую наклоняется таз, кажется укороченной. рентгеновском измерении НДНК со- ставляет 2—5 мм, средняя ошибка — 1 мм [36. 38. 44, 50, 661. Gifton и Trueman [50] повторно иссле- довали 108 больных, у 66 из которых вы- явили остеоартрит тазобедренного сустава. Разница между первоначальным и повтор- ным измерениями составила у 92 больных не более 1,5 мм, у 13 бальных — до 3 м.м и только у 3 больных она превышала 5 мм. В 1983 г. Friberg [36] опубликовал резуль- таты повторных исследований, проведен- ных у 25 больных через 1—30 мес, а также у 25 больных, которым второе исследова- ние выполнили после коррекции НДНК, измеренного при первом исследовании при помощи подставки под стопу. Сред- няя ошибка составила 0,6 мм, максималь- ная — 2 мм. Таким образом, рентгеновское исследование является стандартом, с кото- рым следует соотносить результаты кли- нического осмотра. Горизонтальная плоскость и центральная линия на снимке Для того чтобы правильно проанализи- ровать рентгенограмму больного с НДНК, нужно создать эталон горизонтальной плоскости. Использование края пленки в качестве эталона может привести к неточ- ности. На снимке необходимо обозначить эталонные горизонтальные ориентиры или линии, а также отвесную вертикальную линию. Хотя в качестве эталонной гори- зонтальной линии ицогда используют нижний край пленки [10], такое допуще- ние подразумевает, что (1) нижний край пленочного лотка должен быть располо- жен строго горизонтально или по мень- шей мере параллельно плоскости, в кото- рой находится больной; (2) кассета должна быть ровно расположена в пленочном лот- ке; (3) пленка должна быть ровно распо- ложена в кассете [57]. Большинство авто- ров считают такой подход неадекватным:, поскольку не всегда можно проверить со- ответствие всех перечисленных условий. Часто бывает, что эти условия не соблюда- ются. Наиболее простым и надежным этало- ном горизонтальной плоскости може г слу- жить изогнутая пластиковая трубка, напо- ловину заполненная ртутью и прикреплен- ная либо к вертикальной рентгеновской панели, у которой стоит больной, либо к самому больному. При этом верхушка столбика ртути (мениск) очень хорошо ви- зуализируется на рентгеновском снимке (см. рис. 4.20). Если мениски столбиков ртути расположены вблизи от вертлужной впадины с каждой стороны, то линия, проведенная между ними, можег считать- ся надежным эталоном [12, 37, 42]. По опыту второго автора «Руководства», дру- гие рентгеноконтрастные жидкости, яв- ляющиеся водо- или жирорастворимыми йодными соединениями, могут высыхать и
70 Часть 1 / Нижние отделы туловища выкристаллизовываться, образуя негомо- генные мениски, а также обладают такой высокой вязкостью, что слишком медлен- но приходят в стабильное положение. В дополнение к этим надежным этало- нам горизонтальной плоскости Friberg ис- пользовал тщательно выровненные акри- ловые пластинки с прикрепленными к ним медными проволочками толщиной 0,3 мм. Эти пластинки крепятся на кассе- ту с пленками. Тени от проволочек обра- зуют эталонные горизонтальные линии, а также среднюю вертикальную линию |36, 38]. Всякий раз, когда необходимо строгое вертикальное и боковое выравнивание, истинная вертикальная линия может быть определена при помощи свинцового отве- са, подвешенного на рентгеноконтрастной нитке (или тонкой цепочке) в плоскости, расположенной по центру между стопами. Эта линия может также служить в качестве перпендикуляра к горизонтальной плоско- сти. 'Трудно подобрать такую проволочку для отвеса, которая была бы достаточно широкой, чтобы ее можно было различить на снимке, и в то же время не была бы слишком жесткой, чтобы изогнуться крючком. По мнению второго автора «Ру- ководства», несколько кусочков тонкой серебряной цепочки с мелкими звеньями не слишком дорогостоящие, однако всегда будут висеть ровно и очень хорошо визуа- лизируются на снимке Некоторые авторы [I6, 33, 50] подве- шивают свинцовую нить между больным и рентгеновской трубкой. Другие [45] распо- лагают ее между больным н кассетой с пленкой. В последнем случае могут воз- никнуть проблемы, поскольку больной может прикоснуться к нити и смешить ее. Если нить фиксирована, то точность оценки зависит от того, пе произошло ли ее смещение во время фиксации или по слс этого. Неправильное положение больного Больной должен стоять прямо, расста- вив ноги, стопы равномерно опираются об пол, колени выпрямлены, масса тела рав- номерно распределена на обе стопы, лицо обращено к центру пучка рентгеновских лучей. Не должно быть ротации в тазобед- ренных суставах. Правильное положение показано на рис. 4.20. Поверхность, на которой стоит боль- ной, должна быть ровной [6, 50], это нуж- но проверить при помощи спиртового уровня. Пол не всегда бывает ровным. Подготовить горизонтальную плоскость можно, если одну стальную пластину, вы- ровненную спиртовым уровнем, прива- рить к другой пластине под прямым утлом [45]. Положение пог. Больной должен опи- раться на обе ноги, чтобы избежать по дошвенного сгибания одной ноги для вы- равнивания распределения массы тела. Он также должен ставить ноги на одинаковом расстоянии от кассеты с пленкой, чтобы одна нога не была впереди другой. Для того чтобы при измерении НДНК избежать ошибок, обусловленных боко вым наклоном таза, каждая стопа должна располагаться пол соответствующей голов- кой бедренной кости таким образом, что- бы образовался паралеллограмм. Для это го, по опыту большинства авторов, рас- стояние между лодыжками или внутрен- ними краями стоп должно составлять I5 см |6, 16, 33, 37, 38, 45. 57. 164]. Если наклон таза в сторону не слишком большой, ошибка в расстоянии между сто- пами на несколько сантиметров не имеет практического значения. Некоторые врачи просто делают метки на полу, и больной становится в соответствии с ними. Другие кладут пластины с ограничителями впере- ди и позади стоп. Если больной ставит стопы слишком близко друг к другу или на расстоянии большем, чем интервал между головками бедренных костей, боковой наклон таза может привести к значительной погреш- ности при измерении НДНК (см. рис. 4.21) (12, 22, 50, 164]. Даже если стопы располагаются под головками бедренных костей, образуя ровный паралеллограмм. боковой наклон таза может вызвать иска жения, обусловленные асимметричной проекцией решгеновских лучей. Эта ошибка, как правило, не является значи- мой [45] и может быть исправлена путем расчетов [113]. Ее также можно избежать, если зафиксировать бедра строго по пен тру с помошью давящей повязки [45]. Од- нако такое ограничение подвижности мо- жет привести к изменению положения по- яснично-тазовых образований с вовлече- нием соответствующих мышц, а рентге- новский снимок должен выполняться без искажений. Колени по прямой линии. Уверенность в том, что исследуемый держит колени пря- мо или на одинаковом расстоянии от цен- тральной оси тела, позволяет избежать ошибки, обусловленной врожденной не- равномерностью в сгибании одной ноги в колейном суставе [6, 36, 38, 43, 56]. Равномерная нагрузка. Требование «распределить массу тела равномерно на обе ноги (стопы)» приводит к тому, что больной избегает соблазна приподнять од-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 71 ну ногу или неосознанно согнуть ногу в колене, чтобы выровнять таз н выпрямить позвоночник [16, 45, 50, 63. 164]. Допол- нительное требование «расслабиться и дать возможность массе тела свободно распределиться на обе ноги» позволяет выявить наличие скелетных асимметрий Тазовая ротация. Возможность проек- ционных ошибок, обусловленных тазовой ротацией, сводится к минимуму при про- хождении центрального пучка рентгенов- ских лучей в горизонтальной плоскости на уровне верхних отделов головок бедренных костей [45] Gofton и Trueman [50[ считают допустимым угол тазовой ротации нс более S', более выраженная ротация легко визуа- лизируется на рентгеновском снимке [50]. Следует попросить больного встать таким образом, чтобы ягодицы располагались строго напротив кассеты с пленкой [6, 37], что позволяет снизи гь возможность ошиб- ки, обусловленной тазовой ротацией, а также максимально приблизить больного к пленке, чтобы свести к минимуму риск проекционных ошибок. По данным Clarke 116], тазовая ротания в 15° при выполнении рентгеновского снимка на расстоянии 100 см приводит к ошибке измерения менее чем в 3 мм у бальных и в экспериментах с использова- нием скелета. Denslow и соавт. [19] не вы- явили ротации у 39 % из 342 больных. Положение рентгеновской трубки Следует учитывать два фактора: рас- стояние фокусирования между трубкой и пленкой, а также область, на уровне кото- рой проходят горизонтальные рентгенов- ские лучи. Увеличение расстояния фокусирования приводит к уменьшению искажения про- екции без увеличения лучевой нагрузки на больного, однако требует большего тока или более длительной экспозиции. Боль- шинство авторов используют дистанцию в 100 см, или I м [16, 22, 57, 72]. В одной публикации расстояние фокусирования было равным 102 см [45]. В некоторых случаях расстояние фокусирования со- ставляет 150 см [33, 164]. Прн выявлении НДНК в большинстве исследований горизонтальные лучи рент- геновского лучка стараются направлять на уровень верхних отделов головок бедрен- ных костей [6, 37, 45, 50. 164]. Существует множество самых разных мнений относи- тельно того, каким образом можно дос- тичь этой цели. Разные исследователи ре- комендуют направлять центр пучка на об- ласть лонного сочленения [37], переднюю верхнюю подвздошную ость [164] или же на 1—2 см ниже этой ости [38]. Расстоя- ние между передней верхней подвздошной остью или лонным сочленением и дном вертлужной впадины зависит от выражен- ности наклона таза вперед. В связи с этим наиболее правильным можно считать уро- вень, находящийся выше от верхнего края большого вертела на 1—2 см Шслсвая сцинтиграфия, представляю- щая собой разновидность ортографическо- го исследования, проводимого в положе- нии стоя [19] (см. рис. 4.17). позволяет по- лучить на одном снимке изображения ко- ленных суставов, головок бедренных кос- тей, а также непосредственно изображе- ния суставов и всей конфигурации пояс- ничного отдела позвоночника. Интерпретация рентгенограмм при оценке асимметрий Помимо НДНК, рентгенография по- зволяет оценить положение основания крестца, выраженность поясничного ско- лиоза и другие асимметрии таза и пояс- ничного отдела позвоночника. В данном «Руководстве» при рассмотрении рент- генограмм, выполненных для оценки скелетных асимметрий, основное вни- мание уделяется НДНК, положению ос- нования крестца, тазовой ротации, угло- вому искривлению позвоночника, а так- же функциональному и стойкому ско- лиозу. НДНК. Для измерения степени НДНК на правильно выполненной рентгенограмме необходимо лишь про- вести горизонтальную линию от верхней границы головки одной бедренной кос- ти в сторону головки противоположной бедренной кости. Расстояние между этой линией и верхушкой головки про- тивоположной бедренной кости и харак- теризует НДНК. На снимке, представ- ленном на рис. 4.17, б, НДНК равно 17 мм. При постуральном сколиозе в 20 % происходит ротация в аксиальной плоскости, клинически проявляющаяся выпрямлением поясничного отдела по- звоночника, что схематически отражено на рис. 4.17, в. Эта ротания является на- глядным примером одной из наиболее типичных ошибок при попытке оценить сколиоз поясничного отдела позвоноч- ника лишь с помощью клинического ос- мотра. Плоскость основания крестца. Значи- мость НДНК для поясничного отдела
12. Часть 1! Нижние отделы туловища позвоночника обусловлена тем, что НДНК вызывает соответствующий на- клон основания крестца. К сожалению, точно определить плоскость основания крестца при оценке переднезадней или заднепередней проекций газа часто бы- вает невозможно. Greenman [57] определяет плоскость основания крестца на рентгенограмме при помощи следующих линий, перечислен- ных в порядке значимости: линии, прове- денной через наиболее задние отделы мы- са крестцовой кости: линии, проведенной через соответствующие точки на бороздах крыльев крестцовой кости; или же линии, проведенной через внутренние углы сус- тавных дужек крестца в месте их прикреп- ления к телу крестцовой кости. Heilig ]65| предпочитает проводить линии или через соответствующие точки латеральнее сус- тавного пространства между дисками L, — S|. или через соответствующие точки на верхних суставных поверхностях крестца. Если онн не визуализируются, то линия проводится через борозду, расположенную между телеги крестцовой кости и крылья- ми крестца с обеих сторон. При необходимости выполнить допол- нительный снимок для лучшей визуализа- ции области пояснично-крестцового со- единения и крестцово-подвздошных сус- тавов Greenberg [57J рекомендует прово- дить исследование тазовых отделов при цефалическом угле в 30°. В цитируемой публикации представлено изображение та за в положении больного лежа на спине, однако снимок был бы более информатив- ным, если бы его выполнили в положении стоя. Если кривизна поясничного отдела по- звоночника не соответствует наклону ос- нования крестпа, причиной деформации может быть тазовая асимметрия. Тазовая ротация. На рентгенограмме в переднезадней проекции, выполненной в положении стоя, в случае тазовой ротации лонное сочленение кажется смещенным в направлении ротации (относительно ости- стого отростка крестца) Запирательное отверстие представляется суженным, а подвздошная ость расширенной на сторо не, в которую происходит ротация. Fnberg [38] обнаружил, что у 76 % из 236 больных с НДНК и болями в спине лонное сочле- нение было смещено в сторону более длинной конечности Следует рахтичать сочетанную ротацию поясничного отдела позвоночника и заза от тех случаев, когда тазовая ротания происходит при непод- вижном позвоночнике. Тазовая ротация не более чем на 8° способна вызвать ошибку лишь в 1—2 мм при измерении НДНК при помощи рент- генографии в положении больного стоя [50]. Ротация может вызвать изменения деятельности мыши или постуральные расстройства, однако данных об исследо- вании этих факторов не имеется Клинообразная деформация Клинооб- разная деформация позвонков друг отно- сительно друга, особенно на уровне Lr, — Lv или Lv — Sj, может быть обусловлена органическими поражениями или быть следствием асимметричного напряжения мыши. Боковая деформация обычно быва- ет ограничена уровнем поясншпю-крест- цового соединения и редко отмечается в других участках поясничного отдела по- звоночника. Tanz [143] обнаружил, что у лиц в возрасте от 35 до 65 лет, при отсут- ствии жалоб на боли в спине, боковая де- формация в 6—8° отмечается во всех пояс- ничных позвонках, за исключением L, — Б,, где угол может составлять лишь 1—2”. Эго означает, что любая заметная клино- видная деформация в области пояснично- крестцового соединения является стойкой и не может считаться компенсаторной ро- тацией, регулируемой деятельностью мыши. Однако латеральная клинообразная деформация между позвонками L,v и Lv может быть как стойкой, так и компенса- торной. Наклон может происходить как в противоположном (коррекция), так и в одноименном направлениях, что вносит вклад в угловое искривление основания крестца. Сколиоз. При обнаружении сколиоза поясничного отдела позвоночника необхо- димо ответить на два вопроса. Во-первых, какие скелетные асимметрии вызывают этот сколиоз. Чтобы ответить на этот во- прос, необходимо изучить рентгенограм- мы с учетом факторов, представленных на рис. 4.18 [57, 65, 105] На второй вопрос, является ли искривление функциональ- ным или стойким, можно ответить, срав- нив рентгенограммы, выполненные до и после коррекции, например, при помощи подкладки иод стопу. Компенсаторные ис- кривления обычно поддаются коррекции, а стойкие — нет. Однако напряженная квадратная мышиа пояснииы может обес- печивать неподвижность компенсаторного искривления таким образом, что его мож но принять за стойкое. Функциональный (ко.мпснсаториый) сколиоз, приводящий к мышечному на- пряжению, можно охарактеризовать по максимальному смешению позвоночника от средней линии, а также по максималь- ному углу кривизны. Расстояние, на кото-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 73 рос позвонки смешаются от средней ли- нии давления массы тела, определяет вы- раженность мышечных усилий, необходи- мых для коррекции этого смешения. Более того, чем выше угол кривизны сколиоза, тем более скшшеитрировагшылш должны быть корригирующие ситы, поскольку они вынуждены действовать на меньшей дистанции. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.22—4.25) Латеральный край квадратной мыш- цы поясницы между гребнем подвздош- ной кости и XII ребром поднимается в медиальном направлении. Достигнув ХП ребра, мышна проходит под лате- ральным краем подвздошно-реберной мышцы, направляющейся в латеральном направлении (см. рис. 4.25). Нижний латеральный отдел квадратной мышцы поясницы расположен непосредственно под кожными покровами, за исключе- нием тех случаев, когда этот отдел быва- ет прикрыт волокнами широчайшей мышцы спины. В области верхнего лате- рального прикрепления квадратной мышцы поясницы к реберному каркасу она обычно бывает покрыта волокнами широчайшей мышцы спины и под- вздошно-реберной мышцы (см. рис. 4.23). При пальпнпии латерального края квадратной мышцы поясницы следует помнить о том, что в некоторых случаях ее волокна достигают XI ребра [3]. При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы очень важное значе- ние имеет положение больного Несмот- ря на правильное положение больного (лежа на непораженной стороне), обна- ружить ТТ в этой мышце часто бывает крайне затруднительно [124, 125, 1711 Если больной просто ложится на бок, провести пальпацию глубоких болезнен- ных точек в квадрагной мышце поясни- цы иногда не представляется возмож- ным. поскольку промежуток между X ребром и гребнем подвздошной кости слишком узкий. Если больной запрокинет руку (на непораженной стороне) за голову, груд- ная клетка подтянется кверху (см. рис 4.22, б). Если больной закинет ногу за ногу таким образом, что колено ноги на исследуемой стороне окажется на столе позади колена противоположной ноги, это приведет к смещению таза в дис- тальном направлении и опусканию гребня подвздошной кости. Такое поло- жение позволяет получить наиболее ши- рокий доступ к мышце (см. рис. 4.22, в). При этом возникает натяжение, необхо- димое для проведения пальпации. Однако если миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы находятся в активном состоянии, а сама мышца Рис. 4.22. Положение больного при исследовании квадратной мышцы поясницы а— положение, которое занимает пациент, если его просят просто лечь на бок. Линиями ограничено практически полностью закрытое пространство между X или XI реб- ром и гребнем подвздошной кос- ти. в области которого осуществ- ляется пальпация мышцы, б— неполное открытие этого про- странства при закидывании боль- ным руки за голову, чтобы при- поднять грудную клетку; в—про- странство полностью открывает- ся. если под поясницу подложить валик или подушку и закинуть но- гу на ногу для смещения таза в каудальном направлении. Такой широкий доступ позволяет про- вести пальпацию квадратной мышцы поясницы
74 Часть 1 / Нижние отделы туловища Многораздельная мышца Почка Аорта XU ребро Диафрагма Квадратная мышца поясницы Vt Широчайшая мышца спины ,Наружная Длиннейшая мь шца спины _ По» спичная часть _ подвздошие -ребер ной мышцы Квадратная мышца пояснить г- Межр Верная мышца . Внутренняя косая мышца живота Большая поясничная мышца • Широчайшая мышца спины • XII ребро пода ддош< io-реберной Наружная косая м шца живота Квадратная мышца поясницы ^.Большая поясним! вя мышца — Широчайшая мышца спины Нижняя задняя зуб । кая мышца л одвадошно- робецисй_ Поперечный отросток позвонка Квадратная мышца поясницы \\;( Мн гщмз дельная мышца Поясничная часть / подвздошно-реберном ft мышпы ----------------р и длиннейшая мышца ст ины I, Широчайшая мышца Спины Поперечная мышца живота Д Внутренняя косая мышца Fei1 живота ^K4L__ Наружная 'Ш Г косая мышца живота ---- Большая поясничная мышца ЛА “ ~'Межттоперечиая мышца HL— Широчайшая мышца спины Поясничная час ть подвздошно- реберной мГ шцы И длиннейшая мышца спины Виутре мп косая мышца живота Квадратная мышца лоясниуы о-ребернпй mi шцы Поперечный отросток позвонка Многораздельные мышцы Рис. 4.23. Поперечные срезы на уровне квадратной мышцы поясницы (темно-крас- ный цвет) и других мышц (ярко-красный цвет). Места прикрепления мышцы к XII ребру видны на срезах на уровне Twl и Ц, к поперечному отростку— на уровне 1_„, к под- вздошной кости — на уровне LP.,. На следую- щем более нижнем срезе (не включен) бу- дет представлена лишь подвздошно-пояс- ничная связка, но не квадратная мышца по- ясницы. Единственной мышцей, которая мо- жет вклиниваться между пальцем исследо- вателя и квадратной мышцей ягодицы во время пальпации, является широчайшая мышца спины. Пальпировать мышцу непо- средственно под кожей можно лишь на уров- не L|V. (Из Carter et al. [15], адаптировано.)
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 75 Рис. 4.24. Исследование двух из четырех областей локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы. Г рудная клет- ка подтянется кверху если больной запроки- нет руку за голову и ухватится за край стола Пунктиром обозначено XII ребро, сплошной пинией— гребень подвздошной кости Стрелки указывают направление, по которо- му производится надавливание при выявле- нии локальной болезненности а — в том случае, когда мышца напряжена в незначительной степени и можно провести растягивание, гребень подвздошной кости опустится, если больной опустит ногу (на стороне поражения) на стол позади противо- положной ноги. Для выявления болезненно- сти каудальных триггерных точек большим пальцем руки надавливают по направлению вниз чуть выше гребня подвздошной кости и кпереди от окопопозвоночной мышечной массы, б—если мышца напряжена в значи- тельной степени, ногу на стороне поражения располагают под противоположной ногой, чтобы избежать выраженной болевой реак- ции при растягивании мышцы Для выявле- ния болезненности глубоких проксимальных триггерных точек надавливание производят каудальнее XII ребра, также спереди от око- лопозвоночных мышц. очень чувствительна п уплотнена, в га- ком положении больного мьшшы стано- вятся болезненно напряженными. При лом таз не будет смещаться относитель- но грудной клетки и колено на иссле- дуемой стороне не будет касаться стола. В таких случаях ногу на исследуемой стороне следует положить на противо- положную ногу. Перед тем как начать пальпацию триггерных точе-к, врач должен коротко остричь ногти на пальцах. которыми он будет провозить исследование мышиы. Это позволяет избежать неприятных ощущений со стороны кожных покро- вов. которые пациент может ошибочно принимать за болезненность ТТ Одна из причин, по которым ТТ в квадратной мышпе поясницы могут ос- таться незамеченными, заключается в том. что почти на всем протяжении мышца располагается спереди от около- позвоночной мышечной массы (см. рис. 4.23) и не доступна обычной пальпации, если проводить ее сзади. Исследование П в квадратной мышце поясницы на- чинается с пальпации латерального от- дела око.юиозвоночной мышечной мас- сы. XII ребра и гребня подвздошной кости. У большинства больных единст-
76 Часть 11 Нижние отделы туловища Широчайшая мышца спины (частично удалена} Нижняя задняя зубчатая мышца Наружна косая мышца живота Внутренняя косая мышца живота Длиннейшая мышца спины Подвздошно- реберная мышца поясницы Пояснично-грудная фасция Наружная косая мышца живота (отвер нута) Внутренняя косая мышца живота (конец) Поперечная мышца живота (фасциальный конец) Квадратная мышца поясницы Рис. 4.25. Топографическая анатомия квад- ратной мышцы поясницы (темно-кресный цвет). Соседние мышцы окрашены ярко- красным цветом Пояснично-грудная фас- ция располагающаяся спереди (глубже) квадратной мышцы поясницы и видимая на рисунке между этой мышцей и краем отсе- ченной поперечной мышцы живота. Попе- речная мышца живота широчайшая мышца спины и внутренняя косая мышца живота пе- ререзаны и частично удалены венной частью широчайшей мышпы спины, которая покрывает квадратную мышцу пояснииы, является ее апонев- роз, не представляющий особого пре- пятствия для пальпации Тем не менее в некоторых случаях толстый слой воло- кон широчайшей мышцы спины, по- крывающий квадратную мышцу поясни- иы, достигает гребня подвздошной кос- ти (см. рис. 4.23). Исследования ТТ проводятся в трех отделах квадратной мышцы поясницы Первый отдел располагается в глубине, в углу', образуемом гребнем подвздошной кости п околопозвоночными мышцами (см. рис 4.24, а и 4.25) Как можно ви- деть на рис. 4.23 и 4.25. эта область рас- полагается в наиболее утолщенной час ти квадратной мышцы поясницы, почти на уровне поперечного отростка позвон- ка L|V, несколько выше точки, в которой многочисленные вертикальные под- вздошно-реберные и косые подвздош- но-поясничные волокна сплетаются с волокнами подвздошно-поясничной связки. Как показано на рис. 4.24. при исследовании болезненности в мышце ока ывают давление вглубь сразу же над гребнем подвздошной кости и спереди от около позвоночных мышц. Давление направлено в сторону верхушек попе- речных отростков поясничных позвон- ков. Вначале нужно действовать очень осторожно, поскольку даже незначи-
Гпава 4! Квадратная мышца поясницы 77 тельное надавливание на ТТ может вы- зывать чрезвычайно острую боль. В этой области давление осуществляется пре- имущественно в направлении нижних косых подвздошно-поясничных волокон квадратной мышцы поясницы. Эти во- локна находятся слишком глубоко, что- бы можно было бы нащупать уплотнен- ные пучки или вызвать локальную судо- рожную реакцию. Второй отдел квадратной мышцы по- ясницы, исследуемый на предмет выяв- ления ТТ, распространяется вдоль внут- реннего края гребня подвздошной кос- ти, к которому прикрепляется большин- ство подвздошно-реберных волокон. Кончик пальца направлен перпендику- лярно оси волокон, как это представле- но на рис. 4.25. Поверхностной пальпа- цией выявляют уплотненные пучки во- локон с болезненными точками. Ло- кальная судорожная реакция отмечается крайне редко даже у больных с пони- женной массой тела и малоразвитым слоем волокон широчайшей мышцы спины. Если продолжить пальпацию в лате- ральном направлении, то можно нащу- пать латеральный край наружной косой мышцы живота. Волокна этой мышцы проходят почти параллельно латераль- ным подвздошно-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы. В волок- нах наружной косой мышцы живота также образуются уплотненные пучки волокон и ТТ, которые могут быть оши- бочно отнесены на счет квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.25). Уп- лотненные пучки волокон наружной ко- сой мышцы живота проходят от верхуш- ки ХП ребра вниз и вперед к передней части гребня подвздошной кости (см. рис. 49.4, а тома l и Travell и Simons [148]). Прилегающие волокна квадрат- ной мышцы поясницы располагаются почти параллельно, но обычно проходя наискось от середины или задней части ХП ребра к задней поверхности гребня подвздошной кости. Третий отдел расположен в углу, об- разованном околопозвоночными мыш- цами и XII ребром (см. рис. 4.24.6). Как видно на рис. 4.2, 4.23 и 4.25, интенсив- ное надавливание кончиками пальцев в направлении поперечных отростков по- звонков Lj — Ец оказывает воздействие на верхнюю область прикрепления под- вздошно-реберных и пояснично-ребер- ных волокон квадратной мышцы пояс- ницы. У некоторых больных область прикрепления подвздошно-реберных волокон к ХП ребру' располагается лате- ральнее и бывает доступна поверхност- ной пальпации. Если положение боль- ного соответствует представленному на рис. 4.24, то надавливание можно про- изводить каудальнее позвонка Еп и вы- являть болезненность над поперечным отростком LU1 в области, расположенной между первым и третьим отделами. При этом выявляют лишь болезненность при надавливании, поскольку эти волокна находятся слишком глубоко, чтобы можно было нащупать уплотненные пучки мышечных волокон. При длительном надавливании па любую из ТТ можно выявить характер отраженных болей, хотя для этих целей более информативным является введе- ние в IT иглы. В 1931 г. Lange [83| опубликовал описа- ние миогелеза в упомянутом выше первом отделе квадратной мышцы поясницы. Он отметил, что в тех случаях, когда мышца была очень чувствительна и напряжена, выявить в ней какие-либо уплотнения не удавалось. В то же время, когда .мышца становилась менее напряженной в резуль- тате лечения массажем, пальпаторные из- менения выявлялись лете. После допол- ни тельного лечения мышца становилась менее чувствительной, и патологическое напряжение исчезало. Другое авторы также описывали болез- ненные точки в квадратной мышце пояс- ницы. называя триггерными некоторые из них, располагающиеся вдоль наружного края мышцы 162, 132, 134], в области ее прикрепления к верхушкам поперечных отростков первых трех поясничных по- звонков ]132, 134], а также в области ее прикрепления к XII ребру [134]. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Данных, свидетельствующих о воз- можности ущемления нервов квадрат- ной мышцей поясницы, нет. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Миофасциальные ТТ, связанные с квадратной мышцей поясницы, могут возникать вторично в других мышцах
78 Часть 11 Нижние отделы туловища функциональной единицы или в виде сателлитных ТТ в зонах отраженной бо- ли. ТТ в квадратной мьпиис поясницы могут также ассоциироваться с сустав- ными нарушениями. Эти ассоциативные проявления могут отмечаться одновре- менно. Вторичные триггерные точки К мышцам, в которых могут образо- вываться функциональные вторичные миофасциальные ТТ, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце пояс- ницы, относятся противоположная квадратная мышиа поясницы, одно- именная подвздошно-поясничная мыш- ца; подвздошно-реберная мышна на протяжении между позвонками ТХ1 и Lin, иногда наружная косая мышна жи- вота, и в редких случаях широчайшая мышна спины. Обе квадратные мышцы поясницы работают в комплексе с обеих сторон, что объясняет, почему ТТ на одной сто- роне часто приводят к появлению менее активных ТТ в противоположной квад- ратной мышце пояснииы. Большая по- ясничная мышца и поясничные около- позвоночные мышцы помогают квадрат- ной мышце поясницы стабилизировать поясничный отдел позвоночника. Квад- ратная мышца поясницы и поясничные околопозвоночные мышцы относятся к разгибателям позвоночника. Задние во- локна наружной косой мышны живота проходят почти параллельно подвздош- но-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы, а также имеют об- щие места прикрепления к реберному каркасу и газовым костям, что обуслов- ливает частое появление d них ГТ в слу- чаях уже существующих ТТ в квадрат- ной мышце поясницы. Сателлитные триггерные точки Сателлитные ТТ часто возникают в средней и малой ягодичных мышцах, поскольку эти мышцы располагаются в зонах отраженной боли квадратной мышцы поясницы. При пальпации П в квадратной мышце поясницы часто от- мечается боль в отраженных зонах сред- ней и малой ягодичных мыши после инактивации сателлитных ТТ в ягодич- ных мышцах, при надавливании на ТТ в квадратной мышце пояснииы выражен- ные боли возникают лишь в области их непосредственной локализации. Такая сизуания встречается довольно часто, поэтому бывает так важно исследовать квадратную мышцу поясницы у больных с «ишиалгией». Sola [132] наблюдал, что активность ТТ в средней ягодичной мышце часто сочетается с наличием ТТ в квадратной мышце поясницы. Другие ассоциативные связи В свою очередь ТТ в квадратной мышне поясницы могут возникать под влиянием активности ТТ в других мыш- цах. Jull и Janda [75] отметили, что из- быточная нагрузка на квадратные мыш- цы пояснииы возникает во время ходь- бы при слабости отводящих мышц бед- ра. Одной из множества причин, приво- дящих к такой слабости, может быть ак- тивность ТТ в средней и малой ягодич- ных мышцах. Lewit [96] обнаружил взаимосвязь ме- жду блокировкой движений в пояснич- но-грудном соединении и ТТ в под- вздошно-поясничной мышце, мышце, выпрямляющей позвоночник, квадрат- ной мышце поясницы, а также в мыш- цах живота. Значимость суставных нару- шений в качестве фактора длительного существования ТГ в этих мышцах мало изучена и является весьма перспектив- ной областью для будущих исследова- ний. С другой стороны, к усилению блокировки движений в этом отделе по- звоночника может приводить напряже- ние. вышеуказанных мышц при наличии в них ТТ. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 4.26—4.28) Вначале мы поговорим о применении периодического охлаждения и растяги- вания для инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы. Далее рассмотрим другие неинвазивные методики, кото- рые также .могут быть эффективными в ряде случаев. Вне зависимости от кон- кретной методики следует учитывать возможность существования, а также
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 79 Рис. 4.26. Периодическое охлаждение с рас- тягиванием правой квадратной мышцы пояс- ницы (врач сидит около процедурного сто- ла). Нога пациента, расположенная сверху (на стороне лечения), повернута кпереди. Пунктиром обозначена нижняя граница ре- берного каркаса, сплошной линией—гре- бень подвздошной кости. Наиболее частые места локализации триггерных точек обо- значена X В области мышцы и ее зон отра- женной боли осуществляют охлаждение, проводя параллельные линии кусочком льда или орошая хладагентом {тонкие стрелки). Рука и нога пациента, находящиеся сверху, свободно свисают с края стола под действи- ем силы тяжести, что приводит к полному расслаблению мышцы по мере ее растяги- вания. Врач осуществляет плавное надавли- вание кверху и кзади от грудной клетки {ши- рокая стрелка), корректируя напряжение мышцы и способствуя пассивному растяги- ванию. Обработать льдом или оросить хлад- агентом следует также и ягодичные мышцы, поскольку зона отраженной боли квадратной мышцы поясницы перекрывают болевые паттерны ягодичных мышц, и. кроме того, в ягодичных мышцах могут скрываться сател- литные триггерные точки, а в таком положе- нии эти мышцы также растягиваются. Под бедро подкладывают пенопластовую пла- стину, чтобы уменьшить давление на чувст- вительный левый большой вертел. Наилуч- шего положения можно достичь, если подло- жить подушку, как это показано на рис. 4.28. способы лечения сусгавных нарушении в области пояснично-грудного соедине- ния. поясничного отдела позвоночника и газа. Повышенное напряжение квад- ратной МЫШЦЫ ПОЯСНИЦЫ МОЖС1 бЫ1Ь связано с напряжением межреберных мышц, приводящим к ограничению подвижное i n ХП ребра. Техника использования кусочков льда при проведении периодического охлаж- дения с растягиванием описывается в главе 2, разделе 2 данного тома, а ис- пользование хладагентов — в главе 3, разделе 12 тома I и у Travel! и Simons [148]. Методики релаксации и растяги- вания рассмотрены в главе 2. разделе 3 данного тома. Устранение миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы осложня- ется тем. что волокна этой мышцы рас- ходятся в трех разных направлениях и имею! различные места прикрепления. Все волокна в некоторой степени натя- гиваются при отдалении гребня под- вздошной кости от XII ребра, когда больной занимает положение для об- следования (с.м. рис. 4.24). Достичь наибольшего растягивания продольных подвздошно-реберных и глубоких ко- сых подвздошно-поясничных волокон можно, если в описанном выше поло- жении больного сместить ногу на непо- раженной стороне несколько вперед, а туловище слегка отклонить назад (см. рис. 4.26). В такам положении воздей- ствовать кусочком льда или хлада ген- том можно и па ягодичные мышцы (см. рис. 4.26). поскольку в них могут воз-
80 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.27. Периодическое охлаждение с рас- тягивании правой квадратной мышцы пояс- ницы (врач сидит около процедурного сто- ла) Правую ногу пациента располагают по- зади левой Охлаждение льдом или хлад- агентом (тонкие стрелки) осуществляют над всей областью мышцы и зонами отра- женной боли ее триггерных точек (X). Пока- заны три последовательных этапа растяги- вания Врач оказывает давление на грудную клетку по направлению кверху и кпереди, что обозначено широкими стрелками а — исходное положение больного с тяже- лым поражением мышцы. Правая нога нахо- дится на столе, а рука закидывается за голо- ву. б—усиление растягивания. Правая нога располагается на левой для большего при- ведения бедра и смещения таза книзу в— полное растягивание при удалении влияния правой ноги. Врач подтягивает реберный каркас кверху и усиливает растяжение квад- ратной мышцы поясницы При отсутствии поражения тазобедренного сустава правую ногу, свисающую за край стола, можно слег-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 81 Рис. 4.28. Периодическое охлаждение с рас- тягиванием правой квадратной мышцы пояс- ницы (врач стоит около процедурного сто- ла). Правая нога пациента располагается выше и позади левой. Стрелками показано направление воздействий льдом или хлад- агентом Больной удерживает реберный каркас в приподнятом положении закинув руку за голову и ухватившись за край стола. Для правильного положения мышц под пояс- ницу подкладывают подушку. а—вид сзади. Вначале врач придерживает ногу больного на пораженной стороне, что- бы избежать болезненного растяжения уп- лотненной квадратной мышцы поясницы. При этом врач поддерживает больного, что- бы тот не упал со стола; б—вид спереди. После нескольких первых манипуляций льдом или хладагентом врач плавно опуска- ет ногу больного, пока она полностью не ля- жет на стол под действием силы тяжести. Манипуляции со льдом или хладагентом проводят в области боковой поверхности живота, бедра и паха, чтобы полностью ох- ватить все зоны отраженной боли. На этом рисунке также видны линии, проведенные параллельно средней линии живота. Эти воздействия направлены на область кожной проекции подвздошно-поясничной мышцы. ка смещать в дистальном направлении, до- биваясь таким образом полного расслабле- ния мышцы. Периодическое охлаждение, помимо прочего, проводят (см. рис 4.28, б) в области кожного представительства под- вздошно-поясничной мышцы, вблизи от средней линии живота. Для устранения дав- ления на чувствительный большой вертеп под бедро помещают пенопластовую пла- стину. Наилучшего положения можно дос- тичь, если подложить подушку, как это пока- зано на рис. 4.28.
82 Часть 11 Нижние отделы туловища пикать сателлитные ТТ, и они также находятся в состоянии пассивного рас- тягивания. Пояснично-реберные волокна прохо- дят крест-накрест по отношению к под- вздошно-поясничным волокнам, и для наилучшего растягивания их гуловище необходимо повернуть в противополож- ном направлении. Чтобы осуществить такой поворот, ногу на стороне пораже- ния располагают позади противополож- ной ноги (см. рис. 4.27 и 4.28), при этом бедро поворачивают назад, а плечо — вперед. В таком положении подвздош- но-поясничная мышца натягивается, что позволяет провести манипуляции льдом юти хладагентом в области живота над этой мышцей (см. рис. 4.28, б). Для того чтобы убедиться в инактива- ции ТТ во всех трех отделах мышны, ле- чение следует проводить в обоих поло- жениях, при перемещениях ноги вперед и назад. Манипуляции следует прово- дить с осторожностью, чтобы не вызвать боль из-за чрезмерного растяжения мышцы, а лишь добиться полного рас- слабления мышцы при периодическом охлаждении (и других расслабляющих процедурах, например при посгизомет- рической релаксации). Если боль возникает, когда пациент тянет руку1, чтобы ухватиться за край стола, причиной ее могуг быть ТТ в ши- рочайшей мышце спины. Их необходи- мо инактивировать и устранить мышеч- ное напряжение. Часто этого можно достичь, обрабатывая кусочком льда или хладагентом кожу в направлении от гребня подвздошной кости к плечу вдоль мышечных волокон, при этом ру- ка должна быть согнута в плечевом сус- таве. Более подробная информация о том, каким образом проводить манипу- ляции с хладагентом и растягивание и как провести обкалывание ТГ в широ- чайшей мышце спины, представлена в томе 1 «Руководства» и у Travell и Si- mons [157|. Несколько скользящих при- косновений кусочком льда или струей хладагента в комбинации с плавным пассивным растягиватгаем широчайшей мышцы спины (см. рис. 24.4, том 1 и Travell и Simons 1148]) сведут к миниму- му вероятное!ь рецидива, так как широ- чайшая мышца спины является частью той же функциональной единицы, к ко- торой относится и квадратная мышца поясницы. Врач может проводить периодическое охлаждение с растягиванием сидя, если стол располагается достаточно низко, или стоя, если стол обычной высоты. В каждом из этих положений движущие силы, необходимые для полного рас- слабления мышцы, будут различными. Если врач производит манипуляции сидя, как на рис. 4.26 и 4.27, фиксация квадратной мышны пояснииы осущест- вляется путем перемещения ноги на по- раженной стороне вперед (см. рис. 4.26) или назад (см. рис. 4.27), чтобы полно- стью расслабить мышцу. Если больной выставляет ногу вперед, он оказывается лежащим на краю стола лицом к врачу. Врач прилагает усилия, чтобы припод- нять грудную клетку и сместить ее в сторону от бедра на расстояние, доста- точное, чтобы добиться полного рас- слабления мышцы в ответ на проводи- мое лечение. По мере того как мышца растягивается, чрезмерное изгибание ту- ловища компенсируется путем переме- щения стопы на стороне поражения еще дальше за край стола вне зависимости от того, вытянута ли нога вперед (см. рис. 4.26) или назад (см. рис. 4.27, а, б, в). При перемещении стопы туловище возвращается в нейтральное положение. Если врач проводит манипуляции стоя, применяется обратная техника. Для фиксации квадратной мышцы пояс- ницы больной тянет руку' вверх и ухва- тывается за край стола (см. рис. 4.28); расслабление мышцы достигается путем смещения гребня подвзошной кости в сторону от ХП ребра. Вначале врач слег- ка поднимает ногу больного на пора- женной стороне, принимая па себя практически всю ее массу, а затем он медленно опускает ногу' до тех пор, пока она будет свисать свободно. (Такое по- ложение при использовании техники охлаждения с растягиванием при лече- нии квадратной мышцы поясницы было подробно описано Nielsen [111].) Если врач проводит манипуляции стоя, то он должен все время собствен- ным телом придерживать больного, что- бы тот не упал со стола и мог полностью расслабиться. В том случае когда нога больного смещена назад, необходимо прижать бедро, чтобы уберечь его от
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 83 чрезмерного растяжения позвоночника, которое иногда может быть очень болез- ненным. При этом следует производить плавное надавливание на подвздошную кость, смешай се в сторону от грудной клетки, что способствует растягиванию квадратной мышцы поясницы. Значительный клинический .эффект отмечали при периодическом охлажде- нии с растягиванием, оказываемом од- новременно двумя врачами [102J. Больной сидит па краю стола, опус- тив ноги на стул. 1. Врач становится по- зади больного и охватывает и поддержи- вает его тело полотенцем на уровне пе- редних верхних подвздошных остей. Врач осуществляет периодическое оса- ждение льдом или хладагентом кожи над мышней, выпрямляющей позвоночник, и квадратной мышцей поясницы. 2. В го время как помощник стоит впереди больного и помогает ему медтенно на- клоняться вперед, больной использует технику дыхания с медленным выдохом, чтобы произвести максимальный на- клон вперед. 3. Затем ассистент садится рядом с больным и кладет свою ногу на бедро больного, чтобы стабилизировать таз. Полотенце располагают вокруг больного на уровне передних верхних подвздошных остей. Ассистент исполь- зует полотенце, чтобы поддерживать больного, в го время как врач наклоняет больного в сторону от ассистента. Боль ной вновь делает медленные выдохи, чтобы улучшить расслабление и пассив- ное растягивание. При наклоне в сторо- ну больной вытягивает руку как можно выше, чтобы поднять реберный каркас и достичь полного растягивания мышцы. 4. Растягивание с наклоном в сторону повторяют, производя при этом неболь- шой поворот вперед, а затем назад, что- бы растянуть многораздельные мышцы, подвздошно-реберную мышцу и косые волокна квадратной мышцы поясницы. 5. Затем проводят манипуляции (3) и (4) с другой стороны. 6. Ассистент стано- вится впереди больного и стабилизирует его газ на уровне передних верхних под- вздошных осгей. Врач встает позади больного и помогает ему произвести ро- тацию туловища, стабилизируя при этом тазобедренную область. Ротания туловища может осуществляться в раз- личных отделах (грудном и пояснич- ном), для этого врач меняет положение руки, которой он осуществляет стабили- зацию на разных уровнях. После проведения периодического охлаждения с растягиванием больной в положении лежа на спине должен вы- полнить активные движения, имити- рующие ходьбу, поочередно обеими но- гами (см. рис. 4.34). Сразу же после это- го область квадратной мышцы поясни- цы необходимо согреть грелкой или го- рячим влажным компрессом. Обе квадратные мышцы поясницы, действуя в комплексе, контролируют ла- теральное сгибание поясничного отдела позвоночника. Следовательно, через не- сколько дней или месяцев после того, как будет излечена одна квадратная мышца поясницы, боль может возник- нуть на другой стороне, поскольку не- инактивированные латентные ТТ в кон- тралатеральной мышце станут активны- ми источниками болей. Поэтому целе- сообразно произвести инактивацию IT в обеих квадратных мышцах поясницы. Если это не удается сделать, то нужно хотя бы предупредить больного о том, что боль вновь может возникнуть на противоположной (не подвергшейся ле- чению) стороне. По окончании лечения больному сле- дует оставаться в положении лежа, а врач должен исследовать бедренный треугольник для выявления болезненно- сти при налавливании на подвздошно- поясничную мышцу. При обнаружении такой болезненности следует провести лечение этой мышцы посредством пе- риодического охлаждения с растягива- нием в соответствии с описанием, пред- ставленным в главе 5, разделе 12, чтобы добиться более полной и стойкой ре- миссии. Другие неинвазивные способы лечения Lange [83] описал успешное длитель- ное (6 иед) применение массажа при ле- чении болезненных уплотненных участ- ков (миогелез) в квадратной мышце по- ясницы. Первому автору данного «Руково- дства» в некоторых случаях удавалось инактивировать ГТ в квадратной мьшше поясницы путем постукивания невроло- гическим молоточком по болезненному
84 Часть 11 Нижние отделы туловища участку с силой, приблизительно равной таковой при исследовании сухожильных рефлексов. Па каждый болезненный участок приходилось по 8—10 ударов молоточком с частотой нс более одного в 1 с. При этом больной должен был на- ходиться в таком положении, чтобы мышца была релаксирована, но нс пол- ностью расслаблена. Этого можно до- биться, если больной будет сидеть, на- клонившись в сторону, противополож- ную растягиваемой мышце, при этом вся нагрузка падает па руки гак, чтобы не возникало сокращения мышцы про- тив силы тяжести. Этот довольно про- стой способ может быть очень дейст- венным. Постизометрическая релаксация с рефлекторным усилением является осо- бенно эффективной при лечении квад- ратной мышпы поясницы. При этой процедуре, описанной Lewit [94, 96], больной становится, расставив ноги и наклонившись в сторону, противопо- ложную расслабляемой мышце. Он под- нимает глаза вверх и медленно делает вдох. Во время вдоха происходит сокра- щение квадратной мышцы поясницы, что приводит к небольшому подъему ту- ловища. Затем, во время выдоха, боль- ной переводит взгляд вниз и концентри- руется на расслаблении уплотненных мышц в области пояса, в то время как под действием силы тяжести боковое сгибание усиливается до полного рас- слабления мышцы. Второй автор данного «Руководства» полагает, что размеры той части квад- ратной мышцы поясницы, которая под- вергается растягиванию при помощи методики Lewit, в значительной степени зависят от сочетания наклонов вперед и в сторону. Необходимо добиваться уст- ранения ограничений движений во всех направлениях. Следует достигать такого максимального расслабления больного, чтобы его руки свободно свисали вдоль туловища. Перед тем как проводить эти манипуляции, больной должен научить- ся возвращаться в исходное выпрямлен- ное положение таким образом, чтобы при этом не возникало напряжения мышц — разгибателей нижних отделов спины. Этого можно добиться, если ря- дом находится стол, служащий опорой. При этом, чтобы выпрямить туловище. больной вытягивается, держа руки стро- го напротив коленей и бедер, или же сгибает ноги в коленях, пока не выпря- мит туловище, а после этого выравнива- ет ноги в коленях. Последняя манипуля- ция с самого начала приводит к более выраженному опусканию бедер ниже поясничною отдела позвоночника, чем при деятельности разгибателей пояснич- ного отдела, как это происходит при вы- прямлении после обычного наклона. Для растяжения квадратной мышцы поясницы может также использоваться методика «поворотов на стуле», описан- ная Saudek [121]. Больной, сидя на сту- ле, наклоняется вперед и совершает по- вороты туловища в стороны, что приво- дит к растяжению латеральной группы мышц поясничного отдела позвоночни- ка. Растяжение проводится 30-60 с с каждой стороны. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 4.29 и 4.30) Общая методика обкалывания мио- фасциальных ТТ и растяжения мышц описана в томе 1 и у Travcll и Simons [149]. Обкалывание ТГ в квадратной мышце поясницы выполняется в том же положении больного, что и их исследо- вание (см. рис. 4.22). Существует два различных способа обкалывания ТТ со- ответственно подвздошно-реберных во- локон, расположенных поверхностно, и других мышечных волокон, залегающих на значительной глубине. Когда при поверхностной пальпации ТТ выявляются в уплотненных участках передних мышечных волокон подвздош- но-реберной части квадратной мышцы поясницы (второй отдел мышцы, опи- санный ранее в разд. 9), рядом с ipe6- нем подвздошной кости, обкалывание проводят как и в случае поверхностных ТТ, под контролем пальпации [149]. При обкалывании ТТ, выявляемых лишь при интенсивном надавливании (как это описано для второго и третьего отделов мышцы в разд. 9), поясничная область должна располагаться строго перпендикулярно по отношению к сто- лу, на котором проводятся манипуля- ции. Следует тщательно оценивать на-
Глава 4 I Квадратная мышца поясницы 85 Рис. 4.29. Обкапывание глубоко располо- женной триггерной точки в квадратной мыш- це поясницы. Ноги больного располагаются в соответствии с рисунком 4 22, в, чтобы до- биться расслабления мышцы Сплошной ли- нией обозначен гребень подвздошной кости, пунктиром—нижний край XII ребра. Иглу вводят несколько каудальнее XII ребра, кпе- реди от околопозвоночных мышц, и направ- ляют параллельно плоскости спины (во фронтальной плоскости) к поперечным отро- сткам позвонков Ln и Ln,. Внимание* Нельзя направлять иглу выше поперечного отростка позвонка L„ так как при этом можно проко- лоть диафрагму и плевру и вызвать такое серьезное осложнение, как пневмоторакс. Следует подложить пенопластовую пласти- ну под бедро, чтобы уменьшить давление на чувствительный большой вертел. Наилуч- шего положения можно достичь, если подло- жить подушку, как это показано на рис. 4.22, в и 4.28. правление надавливания, при котором возникает боль, характерная для ТТ. Схема процедуры обкалывания глубо- ко расположенных ТТ в квадратной мышце поясницы представлена на рис. 4.29 и 4.30. Определяют латеральный край подвздошно-реберной мышцы, служащий маркером границы околопоз- воночной мышечной массы, и уточняют направление, в котором будет вводиться нгла. Двумя пальцами ограничивают об- ласть, надавливание на которую приво- дит к появлению болезненности, и этот участок кожи обрабатывают антисепти- ком. Кожу над квадратной мышцей по- ясницы слегка придавливают. Подкож- ную иглу № 22 длиной 62—87 мм ори- ентируют по направлению к поперечно- му отростку и проводят к болезненному участку. В тех случаях когда пациент ошушает боль, вводят 0,5—1 мл 0,5 % раствора новокаина. Часто при введе- нии иглы в момент появления болевой реакции ощущается повышенное сопро- тивление мышц. Введение иглы в ТТ обычно провоци- рует выраженную болевую реакцию (симптом прыжка). Обнаружить локаль- ную судорожную реакцию в этих глубо- ко расположенных участках бывает за- труднительно. Наличие ТТ в квадратной мышце пояснииы выявляют путем по- вторных введений иглы, перемешал ее всякий раз ближе к поперечному отро- стку7. Если ввести иглу в подвздошно- поясничный угол (первый отдел мыш- цы, описанный ранее в разд. 9), то мож- но произвести обкалывание в области прикрепления мышцы к поперечному отростку позвонка и вдоль под- вздошно-поясничной связки. При вве- дении иглы в область подвздошно-ре- берного угла (третий отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9) обкалывание можно произвести около поперечных отростков позвонков Ln и Lin. Выше по- звонка Lj обкалывание проводить не следует. В тех случаях, когда это необхо- димо, нужно соблюдать особенную ос- торожность. К XII ребру прикрепляется не только квадратная мышца поясницы, но и диафрагма [13], поэтому игла мо- жет проколоть диафрагму и плевру, что приведет к развитию пневмоторакса.
86 Часть 1 / Нижние отделы туловища Наружная косая мышца живота Внутренняя косая мышце живота Почка Поперечная мышца живота Большая _ поясничная мышца Печень Квадратная мышца пояснииы Длиннейшая мышца спины и подвздошно- реберная мышца Широчайшая мышца спины Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели Рис. 4.30 Техника обкалывания триггерной точки (X) в квадратной мышце поясницы {темно-красный цвет) в положении больно- го лежа (поперечный срез) Широчайшая мышца спины через которую проходит игла окрашена темно-красным цветом осталь- ные мышцы—светло-красным Попереч- ный срез выполнен на уровне тела позвонка Liu После инъекции пациент должен вы- полнить активные движения в полном объеме подвижности, в которых участ- вует данная мышца, а затем согреть мышцу горячим компрессом или греч- кой. Больного следует предупредить о возможности пост инъекционной болез- ненности в течение I—2 дней, а также о том, что он должен избегать мышечных нагрузок по меньшей мере в геченис 24 ч после обкалывания Игла должна бьпь настолько длинной, чтобы достичь верхушки поперечного отростка, поскольку в этой области так- же могут возникать ТТ. Игла должна все- ija возвышаться над ножей. В противном случае, если игла по гностью погрузится под кожу, а ботыгон нечаянно чихнет или же возникнет чрезмерное давление на шприц, игла .может обломиться и ис- чезнут ь иол кожей Извлечь ее можно бх дет лишь хирургическим путем Когда игла натыкается на попереч- ный отросток позвонка, ее копчик мо- жет изогнуться наподобие рыболовного крючка. Чтобы не повредить мышцу при появлении ошушения «царапанья» во время перемещения иглы ее нужно сразу же удалить и гамеппгь другой. Sola (134] рекомендовал проводить обкалывания IT в квадратной мышце поясницы вдоль латерального края мышцы и в области прикрепления под- вздошно-поясничных волокон к попе- речным отросткам поясничных позвон- ков. Baker |2| описал значите гьный эф- фект обкалывания Т7 в затратной мышце поясницы у пациента, которып отмечал интенсивные боли в пояснице в течение 4 лет, несмотря па лечение хи- мопапаином (Chymopapain). При слабом эффекте или его полном отсутствии, а также в случае раннего ре- цидива болей следует обратить особое
Глава 4! Квадратная мышца поясницы 87 внимание на возможность существова- ния неучтенных механических факто ров, описанных в разделе 8. У больного могут также иметься системные факто- ры, обусловливающие длительное суще- ствование миофасциальных ТТ. такие как недостаточность витаминов или других нишевых компонентов, обмен- ные нарушения, хронические инфек- ции, активные аллергические процессы, сопровождающие повышение уровня гистамина, а также чрезмерное эмоцио- нальное напряжение [147. 151]. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ В начале данного раздела описывают- ся мероприятия по коррекции скелет- ных асимметрий, таких как НДНК, уменьшение размеров одной половины таза и укорочение плеч. Затем рассмат- риваются корригируемые постуральные нарушения, особенно те, которые сохра- няются во время сна, и описываются способы исправления таких нарушений. В конце раздела представлены корриги- рующие упражнения, использующиеся для восстановления нормального функ- ционирования квадратной мышцы пояс- ницы. В тех случаях когда ТТ развиваются в постуральных мышцах и в мышцах, не- сущих основную нагрузку массы тела, наличие у больного адекватного пред- ставления о собственной мышечной системе может в значительной степени влиять на исход заболевания. Вольные должны научиться правильно использо- вать свои .мышцы, не перегружая их. При этом часто приходится расставаться с некоторыми вилами деятельности и привычками молодости. Основной зада- чей становится способность реализовы- вать свои желания и потребности таким образом, чтобы не превышать пределы выносливости и работоспособности мышц. Механика коррекции изменений положения тела В этом подразделе рассматриваются механические факторы, обусловливаю- щие длительное существование миофас- циальных ТТ, наиболее важные для квадратной мышцы поясницы. (Систем- ные факторы описываются в главе 4 то- ма 1 и у Travel! и Simons [155].) Вначале представлены скелетные асимметрии и аномалии, которые могут вызвать пере- грузку квадратной мышцы поясницы. Особое внимание уделяется НДНК, уменьшению размеров одной половины таза и укорочению плеч. Любые изменения механики стопы, например пронация стопы и лодыжки, приводящие к асимметрии походки, мо- гут вызывать избирательное мышечное перенапряжение [10], включая избыточ- ную нагрузку' на квадратную мышцу по- ясницы. Следует использовать соответ- ствующую корригирующую обувь. У больных со стойким миофасциаль- ным синдромом в квадратной мышце поясницы необходимо устранять асим- метрии, приводящие к формированию болезненного функционального (ком- пенсаторного) сколиоза, выраженность которого зависит от степени требующе- гося мышечного напряжения. При вы- явлении тазовых асимметрий (см. разд. 8) следует направить усилия па вырав- нивание основания крестца. Техника коррекции смешения крестцово-под- вздошного сустава описывается в гла- ве 2. Для того чтобы быть уверенным в длительном эффекте инактивации ТТ в квадратной мышие поясницы, следует проводить коррекцию всех нарушений функций нижних конечностей, а также поражений суставов таза и поясничного отдела позвоночника. Неравенство длины нижних конечностей Способы коррекции НДНК описаны в томе 1 и у Travel! и Simons [153]. В данном разделе мы лишь коротко рас- смотрим, когда, почему и в какой степе- ни нужно компенсировать НДНК. на- сколько возраст больного может повли- ять на эффективность лечения, а также каким образом следует проводить кор- рекцию. Часто задают вопрос: «Почему у од- них людей различие в длине нот не при- водит к появлению симптоматики, а у других такое же различие сопровождает- ся выраженными болями и требует кор- рекции?». Само по себе НДНК лишь за- ставляет некоторые мышцы работать с большей нагрузкой, чтобы компенсиро- вать асимметрию. Отсутствие ТТ в
88 Часть 11 Нижние отделы туловища мышцах свидетельствует о том, что до- полнительный стресс оказываемый НДНК, не выходит за пределы их пере- носимости. Однако в тех случаях, когда в результате резкой перегрузки квадрат- ной мышцы пояснииы в ней образуются ТТ, НДНК становится фактором, обу- словливающим длительное существова- ние этих ТТ. В подобном случае НДНК приобретает совершенно новое значение и требует коррекции. Когда и почему проводить коррекцию. С точки зрения теории миофасциальных болевых синдромов необходимость кор- рекции НДНК возникает при наличии двух факторов. Во-первых, НДНК долж- но вызывать асимметрию, для исправле- ния которой требуются длительные не- равномерные мышечные усилия. Во- вторых, мышца, испытывающая избы- точную нагрузку, должна содержать ТТ или же находиться в состоянии повы- шенной готовности к их появлению. По причинам, описанным в разделе 8, квад- ратная мышца поясницы относится к мышцам, наиболее подверженным из- быточной нагрузке при НДНК. Некото- рые авторы обращают особое внимание на необходимость коррекции НДНК для устранения ТТ в квадратной мышце по- ясницы [105, 111, 147]. Коррекция НДНК часто является основным факто- ром, обусловливающим стойкую ремис- сию при хронических болях, вызванных ТТ в квадратной мышце поясницы. (Кроме того, коррекция НДНК приво- дит к снижению вероятности развития остеоартрита тазобедренного сустава бо- лее длинной конечности [32, 40, 50, 142] и поражения суставов поясничного от- дела позвоночника [38, 40, 46].) Тем не менее следует избегать коррекции НДНК в гех случаях, когда это приводит К ухудшению уже имеющейся спиналь- ной асимметрии и усилению нагрузки на мышцы [32, 67, 105J. В простой ситуации, когда наклон ос- нования крестца соответствует НДНК и поясничный отдел позвоночника изги- бается в сторону более короткой ноги (см рис. 4.18, б), использование под- кладки в обувь, исправляющей НДНК, Приведет к выпрямлению позвоночника и устранению избыточною напряжения мышц поясничной области [38. 57. 67, 105]. Тем не менее в тех случаях, когда сколиоз является стойким, а ие компен- саторным, такая коррекция вызовет смещение верхней части поясничного отдела позвоночника (основания груд- ного отдела позвоночника) еще дальше от средней линии и будет усиливать асимметрию (см. рис. 4.16). Если стойкое искривление в пояс- нично-крестцовом соединении способ- ствует компенсации НДНК и выпрямле- нию позвоночника (см. рис. 4.18. е). коррекцию НДНК при помощи под- кладки под ногу проводить не следует, так как это приведет к формированию компенсаторного сколиоза пояснично- го отдела позвоночника, т. е. к замене одной асимметрии другой, что вызовет сше большее мышечное напряжение. Устранение НДНК и тазово-пояснич- ных изменений следует проводить до то- го, как использовать корригирующую подкладку. Какое НДНК является значимым. По нашему опыту и по данным Friberg [38], у пациентов с ТТ в квадратной мышце поясницы и соответствующим болевым синдромом значительный эффект может отмечаться при коррекции НДНК ми- нимум в 3 мм. В ряде исследований в качестве функционально значимой ука- зывается НДНК в 10 мм. Heufelder [67] рекомендовал прово- дить коррекцию лишь в тех случаях, ко- гда НДНК составляет 10 мм и более. Эта величина часто использовалась в ка- честве критерия клинически значимого НДНК, измеряемого при рентгеногра- фии (см. табл. 4.1). В случае использова- ния неадекватных или приблизительных способов измерения столь малые значе- ния НДНК оценить практически невоз- можно. Эффективность корригирующих меро- приятий. Некоторые авторы исследовали пожилых больных, у которых симптома- тика появлялась, когда компенсаторный сколиоз превращался в стойкий и разви - вались явления остеоартрита. Означает ли это, что у лип пожилого возраста эф- фект коррекции с помощью специаль- ной обуви должен быть менее выражен- ным? У пожилых людей имеются значи- тельные индивидуальные различия в эф- фективности корригирующего лечения, и они, по-видимому, имеют полное пра- во на проведение такого лечения.
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 89 Giles и Taylor [45] исследовали 50 боль- ных и обнаружили, что эффект лечения при помощи специальной обуви был более выраженным у молодых людей по сравне- нию с пожилыми. Сколиоз уменьшался на 6” у пациентов в возрасте 30—40 лет, па 4° — у больных в возрасте 40—50 лет и лишь на Г — у лиц старте 50 лет. С дру- гой стороны, при исследовании 288 паци- ентов с болями в пояснице в возрасте 14— 74 лет (средний возраст 45.6 года) Friberg |38| обнаружил положительный эффект от лечения выраженного НДНК, несмотря на относительное преобладание в данной группе пожилых людей. Как проводить коррекцию. Мы реко- мендовали полную коррекцию НДНК. Степень необходимой коррекции точно устанавливается по данным рентгеноло- гического исследования в положении стоя, подробно описанного в разделе 8 настоящей главы. Методика клиниче- ского исследования подробно описана в главе 4 тома 4 и у Travcll и Simons [148], а также кратко изложена и проиллюст- рирована в разд. 8 этой главы. Адекват- ной следует считать такую коррекцию, исчисляемую в соответствии с толщи- ной подставки [142], которая, подбирае- мая метолом проб и ошибок, приводит к полному' устранению асимметрии и мы- шечного перенапряжения. На рис. 4.14 и 4.15 проиллюстрированы особенности коррекции S- и С-образного сколиоза соответственно. На рис. 4.19 схематиче- ски показано участие мышц в формиро- вании искривления позвоночника этих разновидностей. Очень важным источ- ником информации является ощущение больным симметричности и равновесия. Многие больные могут различить чрез- мерную коррекцию даже в 1 мм, ощу- щая при этом некоторую неестествен- ность или повышенную напряженность, тогда как в случае точно проведенной коррекции этого нет. Таким образом, при использовании подкладки в обувь следует тщательно избегать возможно- сти чрезмерной коррекции. Возможная максимальная степень коррекции не установлена. Delacerda и Wikoff [18] обнаружили, что, несмотря на неравномерность распределения мас- сы тела, вызванную подъемом более ко- роткой ноги на 32 мм, устранение ске- летной асимметрии приводит к улучше- нию способности передвигаться и сни- жению уровня потребления кислорода. При небольшой коррекции подъем ноги может быть обеспечен войлочной подушечкой, вложенной под пятку в бо- тинок более короткой ноги, или же до- полнительной набойкой на каблук. Большие подкладки в обувь могут спо- собствовать тому, что ботинок будет со- скакивать с ноги, а войлочная подклад- ка со временем уплощается и ее эффек- тивность утрачивается. Даже при кор- рекции НДНК средних размеров резуль- тат будет лучше, если использовать та- кую подкладку в ботинок более корот- кой ноги, толщина которой составляет половину необходимой, а на оставшую- ся половину уменьшить высоту каблука ботинка более длинной ноги [б5[. Мы разделяем мнение [65], что при необхо- димости подъема на 13 мм и более сле- дует использовать целую дополнитель- ную стельку, а не подушечку под пятку. Использование целой стельки при мень- шей степени НДНК не оправдано, так как может привести к дополнительной асимметрии и нарушению равновесия. Обучение больного является неотъем- лемой частью корригирующего лечения. Если больного не убедить в том, что у него имеется НДНК и что именно его коррекция приведет к улучшению, он вряд ли согласится на проведение этих мероприятий. Подставка под более длинную ногу (см. рис. 4.14, в и 4.15, в) часто вызывает у пациента явную нега- тивную реакцию, что позволяет как ему, так и врачу окончательно убедиться в необходимости коррекции НДНК. Зна- чимость такой коррекции будет еще бо- лее очевидной, если поставить пациента перед зеркалом и продемонстрировать ему различия в асимметрии в исходном положении, при использовании под- ставки под более короткую, а затем и под более длинную ногу. Даже если больные четко осознают необходимость коррекции и носят спе- циальную обувь, они часто забывают вложить подкладку в новую пару обуви, особенно если боли не возобновлялись в течение длительного периода. Если в ре- зультате этой забывчивости возникает болевой синдром, следует напомнить больному о необходимости провести со- ответствующие манипуляции с обувью и
90 Часть 1 / Нижние отделы туловища через 1—2 нед сообщить, принесло ли это облегчение. Тем, кто любит верховую езду, следу- ет объяснить, что они смогут восстано- вить равновесие в седле и почувствовать себя более комфортно, если укоротят стремя на стороне более короткой ноги. Уменьшение размеров одной половины таза («малый полутаз») и укорочение верхних конечностей Коррекция незначительного умень- шения размеров одной половины таза в вертикальном направлении описана в томе 1 и у Travell и Simons ]152]. Прово- дятся те же мероприятия, что и при кор- рекции НДНК, только при этом больно- го усаживают на твердую плоскую по- верхность. Высота подкладки под мень- шую половину газа, адекватная для твердой, не прогибающейся поверхно- сти, должна быть увеличена (иногда в 2 раза) для мягкого сиденья, чтобы обес- печить необходимый уровень коррекции искривления таза, сколиоза и мышечно- го перенапряжения. Больные вынужде- ны носить с собой небольшой журнал или пенопластовую губку, которую они должны подкладывать под ягодицу (буг- ристость седалищной кости) на стороне уменьшенной половины таза каждый раз, когда они собираются присесть. Для получения аналогичного эффекта в случае ковшеобразного сиденья нужно переместиться уменьшенной половиной газа к краю, а при куполообразном си- денье — к центру. Больной должен нау- читься отличать правильное положение таза от неправильного, ориентируясь по разнице в напряжении соответствующих мышц в каждом из положений. Коррекция уменьшения размеров од- ной половины таза в переднезаднем на- правлении проводится в положении ле- жа на спине, при этом для выравнива- ния таза используется подкладка под ягодицу на стороне меньшей половины таза. В тех случаях, когда врач сомнева- ется в эффективности коррекции, под кладку следует переложить под противо- положную ягодицу (см. рис. 4.12, в), что приведет к увеличению асимметрии, к усилению болей и не оставит сомнений в правильности определения меньшей половины таза. Способы лечения при хронических миофасциальных болях, обусловленных укорочением верхних конечностей по отношению к длине туловища, также описываются в томе 1 и у Travell и Si- mons [154]. У человека с короткими ру- ками квадратная мышца поясницы по- стоянно находится в напряженном со- стоянии, поскольку он вынужден накло- няться в одну сторону, чтобы опереться локтем на ручку кресла (ем. рис. 4.13, г). Это отсутствие опоры для локтя можно исправить, если пользоваться креслом с наклонными подлокотниками (см. рис. 4.13, е). Другим способом может быть использование кресла с пенопластовы- ми губками на низко расположенных подлокотниках. Степень необходимой коррекции зависит от строения тела. Она может составлять 2,5—15 см и должна быть достаточной, чтобы обес- печить удобную опору для локтей в по- ложении, когда больной сидит прямо, расслабив мышцы плечевого пояса. При обеспечении адекватной опоры на локти больной чувствует себя гораздо ком- фортнее. Корригирующие позы и мероприятия (рис. 4.31 и 4.32) Корригирующие позы Значительное влияние на миофасци- альные ТТ в квадратной мышце поясни- цы оказывают условия сна. Если боль- ной спит на прогибающемся матрасе ле- жа на боку', это приводит к напряжению противоположной квадратной мышцы поясницы. Эту причину ухудшения са- мочувствия можно устранить, используя плоский жесткий матрас или же поло- жив под обычный матрас несколько до- сок толщиной 2 см. Каждая доска долж- на быть шириной 10—15 см и с каждого конца примерно на 15 см короче крова- ти. Предпочтительнее подбирать легкие доски. Можно использовать также 1—2 листа фанеры, полностью закрывающих пружины кровати. Во время сна в положении на спине происходит сокращение квадратной мышцы поясницы, поскольку таз сме- шается вперед и усиливается лордоз по- ясничного отдела позвоночника. Этого можно избежать, если подкладывать ма- ленькую подушку или что-нибудь ана-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 91 Рис, 4.31. Правильное положение на боку во время сна имеет очень большое значение для снижения раздражимости триггерных то- чек в квадратной мышце поясницы. а—неправильная поза, при которой колено левой ноги находится на кровати, что приво- дит к смещению таза вниз и его ротации кпе- реди В таком положении происходит допол- нительное напряжение и без того уплотнен- ной квадратной мышцы поясницы, провоци- рующее возникновение болей, отраженных от триггерных точек в этой мышце; б—же- лательная поза, при которой левая нога, слегка согнутая в тазобедренном суставе, располагается на подушке, чтобы бедро на- ходилось в горизонтальной плоскости В та- кой позе не возникает пагубного влияния ис- кривления таза и поясничного отдела позво- ночника логичное под колени или если спать па боку. Однако согнутое и искривленное положение во время сна на боку может вызвать трудности обратного характера, так как при этом возникает дополни- тельная нагрузка на уже напряженную квадратную мышцу поясницы (см. рис. 4.31. а). Кроме того, при этом могут усилиться изменения со стороны меж- позвоночных дисков, если они имелись ранее [103|. В «позе эмбриона» могут также возникнуть неприятные ошутае- ния, обусловленные нагрузкой на болез- ненно чувствительный КПС. Этих ос- ложнений можно избежать, если под- кладывать подушечку под ноги нгтде ко- лен, чтобы разгрузить нижние отделы ноги и не вызвать избыточного сгиба- ния в тазобедренном суставе (см. рис. 4.31. б). Если подушечка расположена правильно, поясничный отдел позво- ночника приме свою обычную конфи- гурацию. предохраняя от избыточной нагрузки как квадратную мышцу пояс- ницы. так и межпозвоночные диски (Если у больного имеется выпячивание межпозвоночных тисков назад, го нап- лучшим будет положение лежа па боку.) Кровати с матрасами, наполненными водой, способствуют искривлению по- звоночника и их не следует рекомендо- вать больным с ТТ в квадратной мышце пояснииы. Однако в некоторых совре- менных конструкциях используются специальные камеры, позволяющие уст- ранить этот недостаток. Корригирующие мероприятия Следует категорически избегать дви- жении. при которых происходят одно- временно сгибание и поворот туловища, например наклоны вперед и в стороны.
92 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.32. Способ, позволяющий свести к минимуму напряжение мышц шеи и спины, а также межпозвоночных дисков, когда боль- ной садится или встает со стула. а — неправильный способ, при котором больной встает со стула, поднимаясь с са- мой задней части сиденья При такой после- довательности движений возникает напря- жение мышц спины, включая квадратную мышцу поясницы; б—способ вставания со стула, при котором больной вначале пере- мещается на край стула и поворачивается на 45° В таком положении пациент может держать спину прямой, кроме того на протя- жении всего периода вставания сохраняется обычный лордоз поясничного отдела позво- ночника. При этом основная нагрузка прихо- дится на разгибатели бедра и колена, а не на шейные, грудные и поясничные мышцы- разгибатели; в—обратная процедура Для того чтобы сесть, больной поворачивается, садится на край сиденья, а затем перемеща- ется к спинке стула, держа спину прямой. чтобы поднять или передвинуть какие- либо предметы. Такие движения опасны для всех, но особенно Д1Я больных с ТТ в квадратной мышце поясницы. Следует повернуться всем корпусом, чтобы стать лицом к интересующему предмету. а за-
Глава 4 / Квадратная мышца поясницы 93 тем выполнить простое сгибание и раз- гибание без искривления в поясничном отделе позвоночника. При развороте на- зад спину нужно держать прямо, чтобы не произошло сгибания туловища при повороте. Следует пользоваться высоки- ми пылесосами, так как при переносе низких пылесосов с места на место при- ходится наклоняться и делать повороты. Нужно держать спину прямо и стано- виться лицом к пылесосу, по возможно- сти держась обеими руками за ручку, и передвигать его строго перед собой, из- бегая поворотов в сторону. Нельзя допускать длительного сгиба- ния и выраженного разгибания позво- ночника. Если нет поражения мышц ног и коленных суставов, то, поднимая предметы с пола, с'ледует сгибать коле- ни, сохраняя туловище прямым. К со- жалению, многим людям это бывает трудно сделать, так как такие движения, во-первых, требуют дополнительных усилий для выпрямления туловища и йог, а не только головы, и, во-вторых, приводят к перемещению нагрузки на четырехглавые мышцы бедра, которые при таком положении находятся в невы- годных условиях [131]. При сидении на корточках происходит изгиб назад в го- леностопных суставах, который ограни- чивается уплотненной камбаловидной мышцей. Альтернативный способ на- клона в таких случаях представлен на рис. 22.16. Очень важно научить пациента избе- гать ненужных наклонов. Главное состо- ит не в том, что нужно сделать, а каки- ми путями достичь этой цели. Можно заправлять кровать, стоя на коленях, а не нагибаясь над кроватью, некоторые при этом буквально ползают вокруг кро- вати на коленях. Чистить зубы следует, стоя строго вертикально, избегая накло- нов над раковиной, а при полоскании рта нужно опереться о раковину свобод- ной рукой. Для того чтобы избежать резкого мы- шечного напряжения, которое может возникнуть, если человек оступился или упал, следует надевать носки, чулки, юбку', брюки и другие предметы одеж- ды, сидя или опершись о стенку или ка- кой-нибудь крупный предмет мебели. Простым примером нежелательного наклона вперед может служить обычная манера вставать со с гула без опоры на руки (см. рис. 4.32, а). При вставании со стула туловище сгибается вперед, чтобы перенести центр тяжести на ноги. При этом возникает значительная нагрузка на мышцы — разгибатели спины. Правильный способ вставания со сту- ла без нагрузки на мышцы спины пока- зан на рис. 4.32, б. Вначале нужно пере- двинуться на край стула. Затем тулови- ще поворачивается в сторону и одна но- га помещается под передним краем сту- ла и под центром тяжести. Вставать нужно таким образом, чтобы туловище оставалось прямым, а масса тела, прихо- дилась преимущественно на четырехгла- вые мышцы бедра. При слабости этих мышц нужно упираться руками в бедра и отталкиваться, чтобы было легче встать. На рис. 4.32, в представлена обратная последовательность действий при по- пытке сесть, не потревожив мышцы спины. Ноги ставятся вместо, туловище разворачивается пол углом 45“, а затем опускается на стул с выпрямленной спиной и при необходимости опорой на руки. Больной садится на передний край стула, а затем плавно перемещает- ся назад, принимая удобное положение. Такой же принцип лежит в основе подъема по лестнице. При развороте ту- ловища на 45’ гораздо легче держать спину прямой при восхождении или нисхождении. Больные, которые любят работать в саду или огороде, при посадке растений или пропалывании грядок должны са- диться на ящик или скамеечку' высотой 20—25 см. Это помогает им избежать наклонов. В доме мелкие предметы нужно ставить на стол или стулья, а не на пол. Для людей, увлекающихся верховой ездой, это занятие может быть полез- ным даже при наличии болевого син- дрома в квадратной мышце поясницы в сочетании с тазовой асимметрией и/или НДНК. Уменьшение размеров одной половины таза компенсируется при си- дении на одной половине пологого сед- ла, что приводит к выравниванию таза. НДНК можно устратгить, укоротив стре- мя на стороне более короткой ноги. Для больных с НДНК отдых на пляже вдвойне опасен. Большую часть времени
94 Часть 11 Нижние отделы туловища больной проводит стоя или прогулива- ясь босиком, т. е. без коррекции НДНК. Длительные прогулки вдоль покатого берега в одном направлении усиливают НДНК, а в другом направлении приво- дят к избыточной его коррекции. Больные со стойкой симптоматикой со стороны квадратной мышны поясни- цы должны научиться плавно двигать ногами, чтобы не поднимать их при по- воротах в постели во время сна. Корригирующие упражнения (рис. 4.33 и 4 34) Упражнения лля самостоятельного растягивания квадратной мышцы пояс- ницы, выполняемые в положении лежа на спине (см. рис. 4.33), оказывают наи- больший эффект на косые подвздошно- поясничные волокна этой мышцы. Уп- ражнение начинают в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и та- зобедренных суставах ногами (см. рис. 4.33, а). Ногу, на стороне которой будет проводиться растягивание квадратной мышцы поясницы, следует расположить таким образом, чтобы мышца была пол- ностью расслаблена, а другую ногу сле- дует перекинуть через нее (см. рис. 4.33, б). Затем пациент расслабляется и дает возможность тазовой области на пора- женной стороне опуститься в каудаль- ном направлении. Во время медленного вдоха происходит изометрическое со- кращение квадратной мышцы поясни- цы, в го время как больной пытается плавно отвести бедро в сторону, преодо- левая сопротивление противоположной ноги. Во время медленного выдоха боль- ной сосредоточивается на расслаблении («отпускании») мышц, которые должны растянуться, и при этом при помощи противоположной ноги, смещая ногу на стороне поражения еще дальше в кау- дальном направлении, добиваются пол- ного расслабления мышны (см. рис. 4.33,в). Сокращение и расслабление по- вторяют несколько раз, пока ие увели- чится объем подвижности. Затем боль- ной снимает противоположную ногу, чтобы дать возможность ноге на стороне растяжения вернуться в нейтральное по- ложение (см. рис. 4.33,г). Этот маневр позволяет избежать избыточной нагруз- ки на растягиваемые мышцы, достигнув при этом их полного растягивания. По- сле растягивания необходимо выпол- нить активные движения, в которых участвует данная мышиа, в полном объ- еме подвижности (несколько раз под- нять и опустить ногу). Zohn [170] описал и проиллюстриро- вал четыре упражнения для самостоя- тельного растягивания квадратной мышны поясницы. Все они способству- ют растягиванию преимущественно пол- вздошно-реберных, а не косых волокон мышны. В одном случае растягивание осуществляется путем наклонов в поло- жении сидя, в другом — в положении стоя. Для выполнения третьего упраж- нения больной ложится на пораженную сторону, опираясь на локоть, чтобы приподнять плечи и растянуть подлежа- щую квадратную мышцу поясницы. Четвертое упражнение больной начина- ет, стоя на четвереньках на полу, липом вниз, на вытянутых руках, а затем он проводит наклоны туловиша в стороны. Lewit [94—96] описал и проиллюст- рировал упражнение для самостоятель- ного растягивания квадратной мышцы пояснииы в положении стоя, выполняе- мое в сочетании с усиленным дыха- нием. Эта методика представлена в разд. I2 {«Дру1ис неннвазивные спосо- бы лечения»). Методика «поворотов на стуле», впер- вые описанная Saudek [121], ранее пред- ставленная в разделе 12, может приме- няться для растягивания квадратной мышцы поясницы в домашних условиях или на рабочем месте. Для сохранения полного диапазона движений квадратной мышны поясни- цы, участвующей в поднимании бедра и разгибании позвоночника, необходимы упражнения с опусканием бедра и сги- банием туловища. Упражнение с подтя- гиванием бедер (см. рис. 4.34) наиболее эффективно воздействует на подвздош- но-реберные волокна квадратной мыш- цы поясницы и начинается в положении лежа на спине с вытянутыми ногами. Поочередно одна нога подтягивается вверх, а другая опускается вниз. Эти движения приводят к растягиванию квадратной мышцы поясницы сначала на одной, а затем на другой стороне. Наилучший эффект отмечается при комбинации упражнения с медленным регулируемым дыханием. При этом во
Рис. 4.33. Упражнение для самостоятельно- го растягивания правой квадратной мышцы поясницы в положении лежа на спине. а—исходное положение лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных сус- тавах ногами Руки закинуты за голову, что- бы поднять реберный каркас, б— предвари- тельное положение, левая нога закинута за правую После того как правая нога будет отведена на максимально возможное рас- стояние, во время медленного вдоха левой ногой оказывают сопротивление попытке приведения правой ноги в—по мере того как больной делает медленный выдох и рас- слабляет правую половину тепа, левая нога плавно давит на правую в направлении внутрь и книзу, что приводит к ротации и смещению правой половины таза в каудаль- ном направлении При этом квадратная мышца поясницы и отводящие волокна яго- дичных мышц [пунктир) полностью рас- слабляются Широкая стрелка показывает направление воздействия Этапы бив могут повторяться до тех пор, пока не будет обес- печен максимальный диапазон движений, г—прекращение растягивания. Левую ногу снимают с правой, при этом левая нога под- держивает правую Ноги возвращаются в ис- ходное положение (а).
96 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 4.34. Упражнение с поочередным под- тягиванием бедер в положении лежа на спи- не. чтобы обеспечить полный диапазон ак- тивных движений квадратной мышцей пояс- ницы а—исходное положение; б — подтягивание левого бедра, приводящее к растягиванию правой квадратной мышцы поясницы; в— подтягивание правого бедра, приводящее к растягиванию левой квадратной мышцы по- ясницы Затем больной делает перерыв, во время которого дышит нормально и рас- слабляет мышцы, после чего вновь повторя- ет упражнение время вдоха бедро на стороне поражен- ной мышпы полгятвается вверх, а во время выдоха опускается вниз. При вы- полнении этого упражнения с coiнуты- ми в тазобедренных и коленных суста- вах потами происходит дополнительное активное растяжение квадратной мыш- цы поясницы. Популярным упражнением является переход в положение сидя из положения лежа. Однако многие больные нс в со- стоянии выполнить это упражнение из- за слабости мыши брюшного пресса. Поскольку мышцы действуют более мощно и с меньшими усилиями при растяжении, чем при сокращении, боль- ному лучше вначале сесть, полностью откинувшись назад, а затем ме.шенно подниматься, согнув колени, чтобы раз- грузить подвздошно-поясничную мыш- цу. если опа также поражена. Эти уп- ражнения описаны и проиллюстрирова- ны на рис. 49.13 тома I и у Travell и Si- mons |161]. После упражнении, сопро- вождающихся сгибанием туловища, на- пример. при переходе из положения ле- жа в положение сидя, следует выпол- нить ряд движений, направленных на разгибание позвоночника, чтобы защи- тить межпозвоночные диски от повреж- дения |103|. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Baker ВЛ. The muscle trigger, evidence of overload injury. J Neurol Orihop Med Surg 7:35—44. 1986. 2 Baker ВЛ: Myofascial pain syndromes' Ten single muscle cases J Neurol Orthop Meer Suig 129—131. 1989 3 Bardeen CR- The musculature. Sect 5 In Moms’s Human Attoronty. edited by С. M Jackson. Ld 6 Blakiston’s Son & Co., Philadelphia. 1921 (p. 469) 4. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive.
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 97 Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 385-387, 423). 5. Beal MC: A review of the short-leg prob lent. J Am Osteopath Assoc 50:109—121, 1950. 6. Beal MC: The short-leg problem. J Am Os- teopath Assoc 76:745—751, 1977. 7. Beatlie P, Isaacson K. Riddle DL, et al.: Validity of derived measurements of leg- length differences obtained by use of a tape measure. Phys Ther 7ft 150—157, 1990. 8. Bengert O: Uber die Bedeutung der BeinlSn- gen-differenz. Z Orthop /C$.435—445, 1970. 9. Bopp HM; Periarthrosis coxae oder Tro- chanterschmeiz bei Bcinlangedifferenzen? Orthop Praxis 10:261 263. 1971. 10. Botte RR: An interpretation of the prona tion syndrome and foot types of patients with low back pain. J Am Podiatr Assoc 77:243 253, 1981. 11. Bourdillon 1Г. Day EA: Spinal Manipula tion, Ed. 4. Appleton & Lange, Norwalk, 1987 (pp. 18—19, Fig. 2.2). 12. Ibid. (pp. 50, 52-53, Fig. 3.12). 13. Brash JC, Jamieson EB: Cunningham’s Manual of Practical Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Oxford Lniversity Press, New York, 1942 tp. 389). 14. Callen PW, Filly RA, Marks WM: The quadratus lumborum muscle: a possible source of confusion in sonographic evalua tion of the retroperitoneum. J Clin Ultra- sound 7:349—52, 1979. 15. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al: Cross-Sectional Anatomy. Applcton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sections 29, 31-34). 16. Clarke GR: Unequal leg length: an accurate method of detection and some clinical re- sults. Rheum Phys Med /7:385—390, 1972. 17. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger. Philadelphia, 1985 (Fig. 6—19, p. 498). 18. Delacerda FG, Wikoff OD: Effect of lower extremity asymmetry on the kinematics of gait. J Orthop Sports Phys Ther 3:105 107, 1982. 19. Denslow JS, Chace JA, Gardner DL, Ban- ner KB: Mechanical stresses in the human lumbar spine and pelvis. J Am Osteopath As- soc 67:705—712, 1962. 20. Dixon A St J, Campbell-Smith S: Long leg arthropathy. /Iwi Rheutn Dis 2Л359—365, 1969. 21. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 504). 22. Edinger Von A, Biedermann F: Kurzes Beinschiefes Becken. Forschr Rbntgenstr $6:754—762, 1957. 23. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 105. p. 654). 24. Ibid. (Fig. 106, p. 655). 25. Ibid. (pp. 653-656). 26. Elze C: Hermann Braus Anatomic des Men- schcn, Ed. 3, Vol. 1, Springer-Verlag, Ber- lin, 1954 (Fig. 100. p. 165). 27. Ibid. (Fig. 274, p. 522). 28. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 102). 29. Ibid. (Fig. 136). 30. Ibid. (p. 137). 31. Ibid. (Fig. 351). 32. Fisk JW: Medical Treatment of Neck and Back Pain. Charles C Thomas, Springfield. 1987. 33. Fisk JW, Baigent ML: Clinical and radio- logical assessment of leg length. NZ Med J $7:477—480, 1975. 34. Ford LT, Goodman FG: X-ray studies of the lumbosacral spine. South Med J 5ft. 1123- 1128. 1966. 35. Friberg O: Leg length asymmetry in stress fractures. J Sports Med 22485—488, 1982. 36. Friberg O: Clinical symptoms and biome- chanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine <9:643 651, 1983 37. Friberg O: Biomechanical significance of the correct length of lower limb piostheses: a clinical and radiological study. Prosthet Orthot hit 8.124—129, 1984. 38. Friberg O: The statics of postural pelvic tilt scoliosis; a radiographic study on 288 con- secutive chronic LBP patients. Clin Biome- chanics 2211—219, 1987. 39. Friberg O: Lumbar instability: a dynamic approach by traction — compression radiog- raphy. Spine 72119—129, 1987. 40. Friberg O: Hip-spine syndrome. Manual Med 2144—147, 1988. 41. Friberg O: Personal communication, 1989. 42. Friberg O, Koivisto E, Wegelius C: A radio- graphic method for measurement of leg length inequality'. Diagn Imag Clin Med 54:78-81, 1985. 43. f riberg O, Nurntinen M, Korhonen K, et al.: Accuracy anti precision of clinical esti- mation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radio- logical measurements. International Disabili- ty Studies /Й49-53, 1988. 44. Giles LGF: Leg length inequality: Its meas- urement, prevalence and its effects on the lumbar spine. Master’s preliminary thesis. Department of Anatomy, University of Western Australia, 1979. 45. Giles LGF, Taylor JR: Low-back pain asso- ciated with leg length inequality. Spine 6:510—521, 1981. 46. Giles LGF. Taylor JR: Lumbar spine struc- tural changes associated with leg length ine- quality. Spine 7159—162, 1982. 47. Gilsanz V, Miranda J, Cleveland R, et al.: Scohosis secondary to fractures of the trans- verse processes of lumbar vertebrae. Radiol- ogy 134:627—629, 1980. 48. Gitelman R: A chiropractic approach to bi- omechanical disorders of the lumbar spine and pelvis, Chapter 14. In Modern Develop- ments in the Principles and Practice of Chiro- practic, edited by S. Haldeman. Appleton- Century-Crofts, New York, 1980 (pp. 297— 330, see pp. 299- 306). 49. Gofton JP: Studies in osteoarthritis of the hip: Part IV. Biomechanics and clinical considerations. Can Med Assoc J 1O4:\W1— 1011, 1971. 50. Gofton JP, Trueman GE: Studies in oste-
98 Часть *1 / Нижние отделы туловища oarthritis of the hip: Part IL Osteoarthritis of the hip and leg-length dispantv. Can Med Aww J 7/74:791—799, 1971. 51. Good MG' Diagnosis and treatment of sci- atic pain. Lancet 2597—598, 1942. 52. Good MG. What is «fibrositis»? Rheumatism 5:117-123, 1949. 53. Gould N: Back-pocket sciatica. Л' Engl J Med 29Л633, 1974. 54. Grant JCB: An Atlas of Human Anatomy, Ed. 7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 2-119) 55. Ibid. (Fig. 5-28). 56. Ibid. (Fig. 5-29). 57. Greenmail PE: Lift therapy: use and abuse. J Am Osteopath Assoc 79'238—250, 1979. 58. Greenman PE: Principles of Manual Medi- cine. Williams & Wilkins. Baltimore, 1989 (p. 234, 236). 59. Grice AS Radiographic, biomechanical and clinical factors in lumbar lateral flexion: Part I. ./ Manipulative Physiol Ther 226— 34, 1979. 60 Gross RH. Leg length discrepancy in mara- thon runners Am J Sports Med 11:121 —424, 1983. 61 Grundy PF, Roberts CJ; Does unequal leg length cause back pain? Lancet 2256—258, 1984. 62. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia sim- ulating visceral and other diseases. Lancet 2326-328, 1940. 63. Hagen DP' A continuing roentgenographic study of rural school children over a 15-year period. J Am Osteopath Assoc 65:546—557. 1964 64 Hallin RP: Sciatic pain and the piriformis muscle. Postgrad Med 74:69—72, 1983. 65 Heihg D: Pnnciples оГ lift therapy J Am Osteopath Assoc 77'466—472, 1978 66 Henrard J-Cl, Bismuth V, deMolrnont C, Gaux J-C: Unequal length of the lower limbs: Measurement by a simple radiologi- cal method: Application to epidemiological studies Rev Rheum Mai Osteoartic 41:113- 779, 1974. 67. Heulelder P' Die BeinlangendifTerenz aus der Sicht des Allgeineinarztes. Z Orthop 118:?AS -354. 1979. 68. llollinshead WH Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W. B. Saunders, Philadelphia, 1976 (p. 400). 69. Holltnshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed 3. Vol. 3, I'he Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp, 164—165, Fig 2-74). 70. Hoskins ER: The development of posture and its importance: III Short leg J Am Os- teopath Asjoc 54:125—6, 1934 71 Hudson ОС. Hetlesheimer СЛ, Robin PA: Causalgic backache. Am J Sitrg 52:291 303, 1941. 72. Ingleniark BE, Lindstrom J: Asymmetries of the lower extremities and pelvis and their relations to lumbar scoliosis. Acta Morphol h’eerl Satnd 5:221—234, 1963. 73 Institute of Medicine Pain and. Disability: Clinical, Behavioral, and Public Policy Per- spectives. Washington, D. C., National Academy Press. May 1987. 74. Janda J' The pelvis, Chapter 6. In Muscle Function Testing. Butterworths. London. 1983 (pp. 41-43). 75. lull GA, Janda V: Muscles and motor con- trol in low back pain: assessment and man- agement, Chapter 10. In Physical Therapy of the Low Back, edited by L. T. Twomey and J. R. Taylor. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 253-278) 76. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain. Med J Austral 7:235—239, 1947 (p. 236) 77. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp. 222, 230). 78. Ibid, (p 227). 79. Kidd R Pain localization with the innomi- nate npslip dysfunction. Manual Med 5:103-105, 1988. 80. Knapp ME. Function of the quadratus lum- borum. Arch Phys Med Rehabil 32 505—507, 1951 81. Knapp ME' Exercises for lower motor neu- ron lesions, Chap 16. In Therapeutic Exer- cise, edited by J V Basmajian, Ed. 3. Wil- liams & Wilkins, Baltimore, 1978 (p 369). 82. Krakovits G' Ober die Auswirkung einer Beinverkiirzung auf die Statik und Dynanuk des Hoftgelenkes. Z Orthop 702418—423, 1967 83. Lange M. Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns. Miinchen, 1931 (pp. 90, 91 [Fig. 31]. 92 [Case 2], 113 [Case 10], 118 [Case 13[). 84. Langman J. Woerdeman MW: Atlas of Med - leal Anatomv. W В Saunders. Philadelphia. 1978 (p. 143. А, В & C). 85. Last RJ. Anatomy, Regional and Applied. Ed 5. Williams & Wilkins. Baltimore, 1972 (pp. 331—332). 86. Lawrence D, Pugh J, Tasharski C, Heinze W' Evaluation of a radiographic method de- termining short leg mensuration AG4 J Chiropractic 1B51- 59. 1984. 87. Lawrence DJ' Chiropractic concepts of the short leg. a critical review. J Manipulative Physio! Ther 8:157 - 161, 1985 88. Leeson CR, Leeson TS. Human Structure W. В Saunders, Philadelphia, 1972 (p. 2691 89. Leong JCY, Luk KDK, Chow DHK, Woo CW. The biomechanical functions of the il- iolumbar ligament in maintaining stability of the lumbosacral junction. Spine /2669— 674, 1987. 90. Lewinnek GE: Management of low back pain and sciatica Bit Anesthesiot Clin 2l:f>\—78, 1983. 91. Lewn К Rtinigenologische Kriterien sta- tischer Storuiigeu der Wirbelsaute. Manuelle Med 2026 35, 1982. 92. Lewit K: Manipulative Therapy m Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (p. 106, Fig. 4.1; pp 167—8, Fig 4 65: p. 291). 93. Ibid. (pp. 154—5, Fig. 4.44). 94 ibid. (pp. 275-6, Fig. 6.94) 95 Lewit K' Postisometric relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa-
Глава 41 Квадратная мышца поясницы 99 cilitation and inhibition. Manual Med 2101—104, 1986. 96. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lum- bar lesions. Manual Med 2:105—107, 1986. 97. lx wit K: Disturbed balance due to lesions of the cranto-cemcal junction J Orthoti Meddffi—S1), (No. 3) 1988. 98 Llewellyn Li, Jones AB. Fibrositis. Rehman, New York, 1915 (Fig 53 facing p. 280) 99. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW' Anatomy of the Human Body, Ed 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 181). 100. Luk KDK, Ho HC, Leong ICY: The iliol- umbar ligament J Bone Joint Surg [BrJ 6». 197-200, 1986 101 Mahar RK, Kirby RL. MacLeod DA: Sim- ulated leg-length discrepancy, its effect on mean center-ol'-pressure position and pos- tural sway. Arch Phys Med Rehabil 66:822, 1985. 102. Maloney M, PT: Personal communication, 1990 103. McKenzie RA; The Lumbar Spine: Mechan- ical Diagnosis and Therapy Spinal Publica- tions, Ltd., New Zealand, 1981. 104. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 243B—6). 105. Morscher E- Ftiology and pathophysiology of leg length discrepancies. Progr Orthop Surg 7:9-19, 1977 106 Mortensen QA. Rettersen JC: The muscula- ture, Section VI. In Moms' Human Anato- my, edited by B. J. Anson, Ed 12 Mc- Graw-Hill, New York, 1966 (p 542). 107. Metter FIT The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8. Musculoskeletal Sys- tem. Part I' Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Gcigy Corporation, Summit, 1987 (p, 4) 108. Ibid (p, 5). 109 Ibid, (p 77). 110 Nichols PJR, Bailey NTJ' The accuracy of measuring leg-length differences. Br Med J 2.VM1 -1248, 1955 111. Nielsen AJ: Spray and stretch for myofascial pain. Phys Ther 561567—569, 1978. 112. Northrip GW. Osteopathic lesions. J Am Osteopath Assoc 77:854—865, 1972 113. Norton JL: Pelvic side shift tn standing roentgenologic postural studies J Am Osteo- path Assoc 57:482-484, 1952. 114. Pansky B: Review of Gross Anatomy, Ed. 4. Macmillan Publishing Co., Inc . New York, 1979 (pp. 306, 316- 317). 115. Ibid. (p. 355). 116 Proverbs, Chapter 26, Verse 7. Holy Bible, New Testament 117. Rab GT, Chao EYS, Stauffer RN: Muscle force analysis of the lumbar spine. Orthop Clin North Am 5493-199, 1977. 118. Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed 6. Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (p. 228). 119. Reynolds MD1 Myofascial trigger point syn- dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62111 — 114, 1981 (Table 1, p. 112). 120. Rush WA, Steiner HA: A study of lower ex- tremity length inequality. Am J Roentgen Rad Ther 56 616—623, 1946. 121. Saudek C. C’mon let’s twist. Orthop Phys Ther Prac 7.24-27, 1989. 122 Schutt D. Adrian M, Pidcoe P: Effect of heel lifts on ground reaction force patterns in subjects with structural leg-length dis- crepancies. Phys Ther 69.663—670, 1989 123. Simons DG; Functions of the quadratus lumborum muscle and relation of its myo fascial trigger points to low back pain Pain Abstracts, Vol. 1. Second World Congress on Pain, International Assn for the Study of Pain, Montreal, Canada, August 27—Sep- tember 1, 1978 (p 245). 124 Simons DG: Myofascial pain syndromes due to trigger points' 2. Treatment and sin- gle-muscle syndromes. Manual Med 7:72— 77, 1985. 125 Simons DG: Muskulofasziale Schmerzsyn- drome infolge Triggerpunkien. Manuelle Med 25:134—142, 1985. 126. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. in Rehabilita- tion Medicine, edited by J. Goodgold. С V. Mosbv Co., St. Louis, 1988 (pp. 686-723). 127 Simons DG, Simons LS: Chronic myofas- cial paiu syndrome, Chapter 42. In Hand- book of Chronic Pam Management, edited by C. David Tollison. Williams & Wilkins. Bal- timore, 1989 (pp. 509—529). 128. Simons DG. Travell JG. Myofascial origins of low back pain 2. Torso muscles Postgrad Med 75:81-92, 1983 129. Simons DG, Travel! JG Myofascial pain syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pain, edited by P. D Wall and R. Melzack, Ed 2. Churchill Livinastone, London. 1989 (pp. 368-385). 130. Snook SH, Jensen RC. Cost, Chapter 5. hi Occupational Low Back Pam, edited by M H. Pope, J. W. Frymoyer and G. An- dersson. Praeger, New York, 1984 (pp. 115—121, seep 116). 131. Snook SH, White AH. Education and train- ing, Chapter 12. In Occupational Low Back Pam. edited by M. H. Pope, J. W. Frymoy- er and G. Andersson. Praeger, New York, 1984 (p. 234). 132. Sola AE: Trigger point therapy. Chapter 47. In Cluneal Procedures in Emergency Medi- cine, edited by J. R Roberts and J. R. Hedges. W’ В Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 674—686, see pp. 682. 684). 133. Sola AE, Kuitert JH. Quadratus lumborum myofasciitis. Northwest Med 55:1003—1005, 1954. 134 Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syn- dromes. Neurology 6.91—95, 1956 135. Spalteholz W. Handatlas der Anatomte des Menschen, Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip- zig. 1922 (p. 306). 136. Ibid. (p. 344). 137. Steindler A: Diseases of Spine and Thorax. С. V. Mosby, St. Louis, 1929. 138. Stoddard A: Manual of Osteopathic Tech nique. Hutchinson Medical Publications, London, 1959 (p. 212). 139. Strong R, Thomas PE: Patterns of muscle
100 Часть 1 / Нижние отделы туловища activity in the leg, hip, and torso associated with anomalons fifth lumbar conditions J Am Osteopath Assoc 671039—1041, 1968 140 Strong R. Thomas PE, Earl WD Patterns of muscle activity in leg, hip, and torso dur- ing quiet standing J Am Osteopath Assoc 66 1035—1038, 1967 141 Sutton SE Postural imbalance examination and treatment utilizing flexion tests J Am Osteopath Assoc 77456—465, 1978 142 Taillard W, Morscher E Die Beinlan- genunierschiede S Karger, Basel, New York, 1965 (pp 26-M2) 143 Tanz SS Motion of the lumbar spine, a roentgenologic study AJR 69399 -412, 1953 (see Fig 6) 144 Thompson CW Manual of Structural Kme siologv, Ed 9 С V Mosby, St Louts, 1981 (P И0) 145 Toldt C An Atlas of Human Anatomy, trans- lated by M E Paul, Ed 2, Vol 1 Macmil- lan, New York, 1919 (p 339) 146 Ibid (p 344) 147 Travell JG The quadratus himborum mus- cle an overlooked cause of low back pain Arch Phys Med Rehabil 57 566, 1976 148 T ravell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 149 Ibid (pp 82 -85) 150 Ibid (pp 104 109) 151 Ibid (pp 104-156) 152 Ibid (pp 106 -110. 651-653, Fig 48 10Л) 153 Ibid (pp 108-109) 154 Ibid (pp 112—190, 196-197, Fig 6 10) 155 Ibid (pp 114 156) 156 Ibid (p 209) 157 Ibid (pp 398-491) 158 Ibid (pp 638. 639) 159 Ibid (p 645) 160 Ibid (p 664) 161 Ibid (pp 680—681) 162 Ibid (Chapter 48) 163 Turula KB, Friberg O, Lindholm TS, et al Leg length inequality after total hip arthro- plasty Clm Orthop 262163—168, 1986 164 Venn EK Wakefield KA, Thompson PR A comparative study of leg length checks Pur J Chiropractic JI 68—80, 1983 165 Waters RL, Morns J M Electrical activity of muscles of the trunk dunng walking J Anat /77191—199. 1972 166 West HG Jr Physical and spinal examina- tion procedures utilized in the practice of chiropractic, Chapter 13 In Modem Devel- opments in the Principles and Practice of Chi- ropractic, edited by S Haldeman Appleton- Century-Crofts, New York, 1980 (Fig 13, p 294) 167 Winter Z Referred pam in fibrositis Med Rec 157 34-37, 1944 168 Woerdeman MW Atlas of Human Anatomy, Vol 1 Williams & Wilkins, Baltmiore, 1948 (Fig 345) 169 Woodburne RT Essentials of Human Anato- my, Ed 4 Oxford University Press. Lon- don, 1969 (p 369) 170 Zohn DA The quadratus himborum an un- recognized source of back pain, clinical and therinogiaphic aspects Orthop Rev 14163— 168, 1985 171 Zohn DA Musculoskeletal Pain Diagnosis and Physical Treatment, Ed 2 Little, Brown and Company, Boston, 1988 (pp 204, 206)
ГЛАВА 5 Подвздошно-поясничная мышца «Тайная проказница» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Подвздошно-по- ясничная мышца (m iliopsoas) — это «тай- ная проказница» в том смысле, что она принимает участие во многих очень важ- ных видах деятельности, часто причиняет боль и почти недоступна исследованию Нераспознанные миофасциальные три1- герные точки (ТТ) в подвздошно-пояснич- ной мышце и/ипи квадратной мышце по- ясницы часто служат источниками болей в спине после хирургических манипуляций Отраженная боль от миофасциальных ТТ в большой поясничной мышце распро- страняется вдоль позвоночника на сторо- не поражения от его грудного отдела до крестцово-подвздошной области а ино- гда до верхних квадрантов ягодиц Боль может также отражаться от подвздошной мышцы и часто иррадиирус-г по передней области бедра и паха Анатомия пояс- ничная мышца прикрепляется сверху вдоль боковой поверхности поясничных позвонков и межпозвоночных дисков Сни- зу ее сухожилие прикрепляется к малому вертелу бедренной кости Подвздошная мышца сверху прикрепляется к верхним 2/5 подвздошной ямки Снизу она объеди- няется с сухожилием большой пояснич- ной мышцы, и кроме того некоторые ее волокна прикрепляются непосредственно с бедренной кости около малого вертела Основной функцией подвздошной и большой поясничной мышц является сги- бание ноги в тазобедренном суставе По- ясничная мышца можег принимать уча- стие в разгибании поясничного отдела по- звоночника (усиление поясничного лордо- за) в положении стоя, а также играет важ- ную роль в поддержании вертикального положения Обе мышцы принимают уча- стие в отведении бедра и в некоторой сте- пени в латеральной ротации Поясничная мышца, а иногда и подвздошная активи- зируется в положении сидя и стоя и со- храняет активность при ходьбе Во время бега подвздошная мышца находится в ак- тивном состоянии в те моменты когда осуществляется сгибание ноги в тазобед- ренном суставе Опа особенно напрягает- ся в последние 60° при переходе из поло- жения лежа в положение сидя Симпто- мы ТТ в подвздошно-поясничной мышце усиливаются при статической нагрузке и исчезают в положении лежа, при этом наибольшее облегчение отмечается, ко- гда нога согнута в тазобедренном суста- ве Синдром большой поясничной мышцы часто путают с проявлениями аппендици- та Кровоизлияние внутрь поясничной мышцы спонтанное или обусловленное лечением антикоагулянтами может при- вести к болезненной компрессии бедрен- ного нерва Активация и длительное су- ществование миофасциальных триг- герных точек в подвздошно-поясничной мышце могут быгь следствием ее внезап- ного перенапряжения или длительного си- дения с согнутыми в тазобедренных сус- тавах ногами, хотя чаще всего они активи- руются вторично вследствие влияния ТТ в других мышцах, входящих в ту же функ- циональную единицу При обследовании больного с уплотненной подвздошно-по- ясничной мышцей оценивают степень ог- раничения разгибания ноги в тазобедрен- ном суставе Исследование миофасци- альных триггерных точек проводят в трех областях 1 Пальпация на уровне латеральной границы бедренного тре- угольника над малым вер телом вызывает болезненность дистальных волокон под- вздошной мышцы, а также мышечно-сухо- жильного отдела поясничной мышцы 2 Пальпация над внутренним краем под- вздошной кости позади передней верхней подвздошной ости позволяет обнаружить уплотнения и ТТ в самых верхних волок- нах подвздошной мышцы 3 Пальпация, направленная книзу живота латеральнее прямой мышцы живота а затем ниже этой мышцы в медиальном направлении, по- зволяет выявить болезненность пояснич- 101
102 Часть 1 / Нижние отделы туловища ной мышцы, возникающую при прижатии ее к поясничному отделу позвоночника. Ущемление/сдавление бедренного нер- ва, бокового кожного нерва бедра и бед- ренной ветви бедренно-полового нерва может возникнуть в области мышечной лакуны ниже уровня паховой связки, где нервы проходят через узкую лакуну в та- зовой кости вместе с подвздошно-пояс- ничной мышцей. Бедренно-половой нерв, а также в некоторых случаях подвздошно- подчревный и подвздошно-паховый нер- вы прободают большую поясничную мыш- цу на уровне их выхода из поясничного нервного сплетения. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодиче- ского охлаждения с растягиванием под- вздошно-поясничной мышцы. Больного укладывают на противоположный бок. а кусочком льда или хладагентом наносят параллельные линии сверху вниз вдоль живота и передней верхней части бедра. В заключение хладагентом орошают (или обрабатывают кусочком льда) зоны отра- женной боли в области спины и ягодиц. После этого прикладывают горячий ком- пресс и выполняют полный диапазон ак- тивных движений, в которых участвует эта мышца. Обкалывание миофасциаль- ных триггерных точек начинают с обка- лывания ТТ в области бедренного тре- угольника, избегая повреждения приле- гающих бедренных нерва и артерии. В об- ласти подвздошной ямки сразу же под гребнем подвздошной кости через нижние отделы брюшной стенки можно провести обкалывание проксимальных волокон подвздошной мышцы. После наложения горячего компресса больной должен не- сколько раз выполнить движения в пол- ном диапазоне подвижности, в которых участвует подвздошно-поясничная мыш- ца Корригирующие действия включают инактивацию ассоциированных ТТ и кор- рекцию системных факторов, обусловли- вающих длительное существование ТТ. Препятствовать улучшению могут пора- жения пояснично-грудных, пояснично-кре- стцовых и крестцово-подвздошных суста- вов, по поводу которых следует провести соответствующее лечение. К другим необ- ходимым мерам относятся коррекция не- равенства длины нижних конечностей. Пациенту следует длительно пребывать в положении сидя, особенно с резко согну- тыми в тазобедренных суставах ногами, обучиться правильному дыханию, а также выбрать правильную позу во время сна Оптимальная схема лечения должна на- чинаться с упражнений, направленных на плавное разгибание в тазобедренных сус- тавах с последующим растягиванием пря- мой мышцы живота и подвздошно-пояс- ничной мышцы. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 5.1) Боль, отраженная от триггерных то- чек (ТТ) в подвздошно-поясничной мышце, имеет четкий характер распре- деления: в вертикальном направлении вдоль поясничного отдела позвоночника на стороне пораженной мышцы. Она распространяется вниз до крестцово- подвздошной области и может стано- виться разлитой, дости1ая уровня крест- ца и верхних внутренних отделов ягоди- цы (см. рис. 5.1) [81]. Боль .может отра- жаться также в область паха и переднев- нутренних отделов бедра па одноимен- ной стороне. При пальпации ТТ в под- вздошной или поясничной мышцах в области живота боль иррадиирует пре- имущественно в спину. Пальпация ТТ в области прикрепления подвздошно-по- яспичной мышцы (преимущественно волокон подвздошной мышцы) к мало- му вертелу бедренной кости приводит к иррадиации боли в слипу и по передней поверхности бедра. Первый автор данного «Руководства* наблюдала пациентку, у которой во время ходьбы развивалась сильная боль в облас- ти тазобедренного сустава и по передней поверхности бедра. При этом пациентка могла длительное время передвигаться без болевых ощущений при переразгибании поясничного отдела позвоночника и на- давливании на большой вертел бедренной кости на болезненной стороне. Напряжение подвздошно-пояснич- ной мышцы приводило к. усилению бо- лей в мошонке [47]. По некоторым дан- ным. боли, обусловленные поясничной мышцей, могут распространяться до межлопаточной области [24].
Глава 51 Подвздошно-поясничная мышца 103 2. АНАТОМИЯ (рис. 5.2) Большая поясничная мышца (см. рис. 5.2) вверху прикрепляется несколькими толстыми пучками к боковым поверхно- стям тел XII грудного и всех пояснич- ных позвонков, к соответствующим межпозвоночным дискам, а также более тонкими пучками к передним поверхно- стям и нижним краям поперечных отро- стков поясничных позвонков [7, 17]. Эта мышца занимает пространство позади тел позвонков, спереди от поперечных отростков вдоль поясничного отдела по- звоночника |2|. В поясничной области поясничная мышца располагается ря- дом, кпереди и внутрь от квадратной мышцы поясницы [28]. Более дистально большая поясничная мышца проходит спереди от крестцово-подвздошного сустава, затем опа придерживается края тазовой кости и смешается кпереди па уровне дна вертлужной впадины |29]. В полости таза она объединяется с под- вздошной мышцей, образуя подвздош- но-поясничную мышцу. Продолжение поясничной мышцы большей частью превращается в сухожилие вскоре после пересечения паховой связки и выхода из полости таза (см. рис. 5.2). В атом месте мышца участвует в формировании на- ружной границы бедренного треуголь- ника. Внизу сухожилие подвздошно-по- ясничной мышцы прикрепляется по задневнутренней поверхности бедрен- ной кости к малому вертелу [17]. Малая поясничная мышца очень не- постоянна и отсутствует с обеих сторон у 41—50 % обследованных [7, 17]. В тех случаях, когда мышца имеется, она рас- полагается в поясничной области кпере- ди от большой поясничной мышцы. Вверху она прикрепляется к передпепа- ружной поверхности ХП t рудного и од- ного или двух верхних поясничных по- звонков. Внизу малая поясничная мыш- ца прикрепляется к гребешку верхней ветви лобковой кости, к подвздошно- гребешковому возвышению и к под- вздошной фасции [17]. Рис. 5.1. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) при пальпации мио- фасциальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце (темно- красный цвет). Эссенциальная болевая зо- на окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона обозначена красны- ми точками
104 Часть 1 f Нижние отделы туловища Под- вздошная мышца Малая поясничная мышца" Малый вертел Бедренная кость Бо. ьшая мышца Подвздошная Рис. 5.2. Места прикрепления правых большой и малой поясничных и под- вздошной мышц (красный цвет). Боль- шая поясничная мышца пересекает многие суставы, включая суставы пояс- ничного отдела позвоночника, а также пояснично-крестцовый, крестцово-под- вздошный и тазобедренный суставы Таким же образом проходит малая пояс- ничная мышца, за исключением того, что она минует тазобедренный сустав И наоборот, подвздошная мышца пере- секает лишь тазобедренный сустав Сухожилие малой поясничной мышцы Паховая связка Лобковая кость Подвздошная мышиа вверху прикреп- ляется к верхним 73 внутренней поверх- ности подвздошной ямки, подносило выстилая наружную стенку большого та- за. Она шкже прикрепляется к внутрен- ней губе подвздошного гребня. Книзу большинство волокон подвздошной мышцы присоединяется к сухожилию большой поясничной мышны. Ост ib- ные волокна прикрепляются непосред- ственно к передней части малого верте- ла. а шкже к прилегающей поверхности бедренной кости [17, 77]. Большая поясничная мышна пересе- кает поясничные межпозвоночные, по- яснично-крестцовый, крестцово-под- вздошный и тазобедренный суставы, ма- лая поясничная мышиа проходит мимо всех указанных суставов, за исключением тазобедренного. Подвздошная мышиа пересекает лишь тазобедренный сустав. Подвздошная мышца н сухожилие подвздошно-поясничной мышны при выходе из тазовой полости проходят в узкой мышечной лакуне совместно с бедренным первом 117| и часто вместе с боковым кожным нервом бедра. Эта ла- куна представляет собой очень неболь- шое пространство, ограниченное спере- ди паховой связкой, сзади и снаружи — тазовой костью, а с внутренней сторо- ны — утолшетшым слоем фасции, так называемой подвздошно-гребешковой дугон Такое ограничение пространства создает повышенны!! риск ущемления нервов при расширении или уплотнении
Глава 51 Подвздошно-поясничная мышца 105 подвздошно-поясничной мышцы. (При- мерно таким же бывает ущемление кре- стцового и других соседних нервов гру- шевидной мышцей в области большого седалищного отверстия, см. гл. 10.) Большая подвздошно-гребешковая сумка [34] располагается между под- вздошно-поясничной мышцей спереди и капсулой тазобедренного сустава и п одвздоп। но-гребеш ковым возвышен ием противоположной лобковой кости сза- ди. Эта сумка может сообщаться с сино- виальной полостью тазобедренного сус- тава [17]. Маленькая подсухожильная подвздошная сумка [18] отделяет сухо- жилие подвздошно-поясничной МЫШ- ЦЫ от бедренной кости в месте прикреп- ления хгыншы к малому вертелу. На уровне каждого сегмента большая поясничная мышца прикрепляется к ме- диальным отделам передней поверхности поперечного отростка, к Межпозвоночно- му лиску и к фиброзной луге, соединяю- щей верхнюю и нижнюю половины чела поясничного позвонка. Волокна этой мышцы часто перекрываются волокнами, прикрепляющимися на соседнем более высоком уровне. В результате получаются мышечные слои, в которых волокна более высоких сегментов образуют наружную поверхность мышцы, а волокна нижних сегментов располагаются в глубине [12]. Поскольку длина всех волокон мышцы примерно одинаковая, это отражается в распределении дистальных мышечно-су- хожильных соединений (см. рис. 5.2). Как было обнаружено при рентгенов- ском исследовании 44 мужчин и 52 жен- щин в возрасте от 9 до 86 лет [46], боль- шая поясничная мышца у мужчин дости- гала максимального поперечного размера в возрасте 30 ле'1, .затем ее ширина умень- шалась до 2/j от максимума к 40 годам и до половины — к 60 годам. V женщин уменьшение поперечных размеров мышпы с возрастом носило более умеренный ха- рактер Вне зависимости от пола относи- тельная плотность мышпы постепенно уменьшалась с возрастом примерно на 25 %. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Все три мышцы, большая поясничная, малая поясничная и подвздошная, изобра- жаются в передней проекции с удаленны- ми сосудами и нервами [28, 77]. Эти мыш- пы соседствуют с различными нервами в брюшной полости [1, 27, 30], а подвздош- но-поясничная мышца проходит рядом с сосудами и нервами в области бедренного треуголыпша [3, 72]. Метки на костях указывают на места прикрепления подвздошной мышцы [4, 35, 69]. На поперечных срезах бывают пред- ставлены все три мышцы по всей длине [14], поясничная мышца на уровне по- звонков Lr,—LIU [2], поясничная мышца на уровне нижнего поясничного отдела по- звоночника [31], а также подвздошно-по- ясничная мышца выше области ее прикре- пления к бедренной кости ]71]. Все эти мышцы представлены в боковой проекции на сантальном срезе [32], а подвздошно- поясничная мышна — на фронтальном срезе иа уровне тазобедренного сустава, что демонстрирует ее взаимосвязь С тазо- вой фасцией [29]. Рисунки иллюстрируют локализацию подвздошно-гребешковой сумки [34] и подсухожипъной подвздошной сумки [18]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Большая поясничная мышца иннер- вируется ветвями поясничного сплете- ния, содержащими волокна спинномоз- говых нервов L,, Lj и L,. Малая пояс- ничная мышца иннервируется ветвью первого поясничного спинномозгового нерва. Подвздошную мышцу иннерви- руют спинномозговые нервы L2 и L3 Ц7]. 4. ФУНКЦИЯ Все сказанное о поясничной мышце относится также к большой поясничной мышце. Действия Бесспорно, что основным действием подвздошной и большой поясничной мышц является сгибание в тазобедрен- ном суставе (7, 9, 17, 22, 37]. В осталь- ном мнения по поводу функций этих мышц расходятся [9]. В настоящее вре- мя принято считать, что большая пояс- ничная мышна участвует в разгибании поясничного отдела позвоночника в по- ложении стоя при нормальном физио- логическом лордозе позвоночника, а также в сгибании поясничного отдела при наклоне вперед [9]. Подвздошная мышца участвует в наружной ротации бедра [9, 11, 22]. Иногда подвздошно- поясничная мышца принимает участие в отведении бедра в тазобедренном суста- ве, но никогда — в приведении [39]. Оп-
106 Часть 1 / Нижние отделы туловища тимальным положением для растягива- ния мышпы является разгибание ноги в тазобедренном суставе в сочетании с внутренней ротацией бедра и отведени- ем бедра или его нейтральным положе- нием [39]. Сгибание в тазобедренном суставе. При сгибании в тазобедренном суставе под- вздошная и большая поясничная мышпы активируются вне зависимости от положе- ния тела и пропорционально производи- мым усилиям. При разгибании в тазобед- ренном суставе обе мышцы находятся в неактивном состоянии |8, 9]. Электрости- муляция подвздошно-поясничной или подвздошной мышцы вызывает сгибание ноги в тазобедренном суставе |22]. При попытке разгибания в коленном сустаае мышиа начинает действовать в качестве стабилизирующего фактора [37]. Под- вздошно-поясничная мьшша является сги- бателем бедра, поэтому для ее растяжения требуется разгибание в тазобедренном сус- таве. Сгибание и разгибание позвоночника или таза. С анатомической точки зрения непосредственное влияние поясничной мышпы на сгибание или разгибание пояс- ничного отдела позвоночника не бывает очевидным с самого начала. При сложном анализе механических ас- пектов, касающихся изменений простран- ства между позвонками LIV и Ly, удалось выяснить, что поясничная мышиа прини- мает участие в разгибании позвоночника на уровне поясницы, однако се вклад со- ставляет лишь 4 % от общего усилия, не- обходимого для разгибания [75]. Основ- ными мышцами в этом случае являются, в порядке значимости, мышца, выпрямляю- щая позвоночник, мьтшцы-вращатсли и квадратная мышца поясницы [75]. Как ожидалось и было подтверждено экспери- ментально [68], сокращение поясничной мышцы усиливает нагрузку на межпозво- ночные диски. Мышца проходит спереди от осей движения крестцово-подвздошно- го сустава (КПС) и, таким образом, спо- собствует сгибанию на уровне между под- вздошной костью и крестцом. В положении стоя поясничная мышца активизируется при попытке увеличить степень лордоза (разогнуть поясничный отдел позвоночника), но не участвует в усилиях, направленных на выпрямление позвоночника [9, 11]. Rasch и Burke [76], а также Janda [49] отметили, что у больных со слабо развитым брюшным прессом при попытке сесть из положения лежа проис- ходило иерсразгибанис позвоночника. Этот эффект был обусловлен тем, что по- ясничная мышца вызывает переразгиба- ние поясничного отдела позвоночника, когда она вместе с подвздошной мышцей способствует наклону таза вперед без ог- раничения этого действия прямой мыш- цей живота во время перехода из положе- ния лежа в положение сидя. Этот эффект иногда называют парадоксом поясничной мышцы [76] Ротация бедра. Basmajian и Deluca [9] пришли к выводу, что с функциональной точки зрения вопрос, принимает ли под- вздошно-поясничная мышца участие в ро- тации бедра, не имеет существенного зна- чения. После тщательного анализа осей ротации в 11 наблюдениях Hooper [45] подтвердил мнение о том, чго подвздош- но-поясничная мышца в нормальных ус- ловиях не принимает значительного уча- стия в ротации бедра, поскольку в боль- шинстве случаев направление ее сухожи- лия совпадает с осью ротации Тем не менее влияние, оказываемое ро- тацией на мышцу, имеет значение при вы- боре оптимальной позы для проведения растягивания мышцы. Как показали элек- трофизиологические исследования, ни подвздошная, ни поясничная мышпы не активизируются при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе, однако обе они часто принимают участие в наружной ротании [9, 11]. Электростимуляция лю- бой из .мышц в положении стоя или лежа на спине вызывает легкую наружную рота- нию |22|. На основании этих данных наиболее оптимальным положением для проведения растягивания мышц следует считать такое, которое позволит избежать наружной ро- тации и прн котором нога будет находить- ся в нейтральном положении или слегка повернута внутрь. Evjemh и Hamberg [26] рекомендуют проводить растягивание пу- тем разгибания в сочетании с внутренней ротацией бедра. При изменении походки, вызванном сокращением подвздошно-по- ясничной мышцы, бедро будет повернуто кнаружи [66, 67]. Отведение и приведение бедра. В одном исследовании, включающем 13 наблюде- ний [11], при отведении бедра в положе- нии стоя возникала электрическая актив- ность в поясничной мышце. При этом ав- торы не упоминали об электрической ак- тивности в подвздошной мышце [11]. Close [20] описал ЭМГ-активность в пояс- ничной мышне при отведении ноги, одна- ко эта активность возникала лишь тогда, когда в отведении начинали принимать участие и другие мышцы. В исследовании Greenlaw [39] у 10 человек поясничная
Глава 51 Подвздошно-поясничнвя мышца 107 мышца оставалась безучастной как при отведении, так и при приведении ноги в тазобедренном суставе. Отведение hoi и приводило к активации подвздошной мышцы. Представляется, что для опти- мального растягивания мышцы необходи- мо такое положение, при котором исклю- чается отведение ноги в тазобедренном суставе. Малая поясничная мышца. В тех случа- ях, когда малая поясничная мышца имеет- ся, она почти не оказывает влияния на движения в бедре, однако помогает боль- шой поясничной мышце в выпрямлении физиологического лордоза при сгибании в пояснично-крестцовом суставе. При по- следнем движении происходит подъем пе- редней части таза на той же стороне. Функциональных исследований этой мышцы не проводилось. Суммируя все сказанное выше, мож- но предположить, что оптимальным для растя! инания подвздошно-поясничной мышцы является положение, при кото- ром происходит разгибание бедра без его отведения в сочетании с внутренней ротацией или нейтральным положением ноги. Функции В положениях стоя или сидя пояс- ничная мышца остается активной в те- чение длительного времени. Она играет важную роль в поддержании вертикаль- ного положения тела. В положении стоя подвздошная мышиа активизируется лишь в незначительной степени. Во вре- мя ходьбы подвздошная мышиа нахо- дится в активном состоянии, а пояснич- ная мышца напрягается лишь непосред- ственно перед фазой взмаха ногой и в ее начале, когда нога перемещается кпере- ди. Бег вызывает значительную актив- ность подвздошной мышцы во время сгибания ноги в тазобедренном суставе. У одних людей подвздошная мышца ак- тивизируется при попытке сесть из по- ложения лежа, в то время как у других эта мышца включается лишь после подъема туловища на 30°. Исследование бальных, у которых подвздошная мыш- ца отсутствует, а также данные изучения перехода из положения лежа в положе- ние сидя, свидетельствуют о том, что активность этой мышцы достигает мак- симума после первых 30° при сгибании ноги в тазобедренном суставе. Положение стоя или сидя. По данным ЭМГ, в положении стоя в подвздошной мышце отмечаются лишь периодические кратковременные вспышки активности [9] или же она полностью отсутствует [56}, тогда как поясничная мышиа постоянно находится в умеренном активном состоя- нии [9[. Nachemson [68] при введении игольчатых электродов непосредственно в поясничную мышцу отмечал постоянную активность мышцы в обоих положениях. Активность усиливалась при дополнитель- ной нагрузке в 10 кг на каждую руку и снижалась при наклонах вперед. Он сде- лал вывод о том, что поясничная мышца играет важную роль в поддержании верти- кального положения [68J. Передвижение. Бо время ходьбы под- вздошная мышца постоянно находится в активном состоянии, особенно в момент подъема ноги и в средней позиции. Не- большая ЭМГ-активность поясничной мышцы отмечается в тех же фазах ходьбы, а также в момент установки стопы [10]. Как показали исследования, поясничная мышца приходит в активное состояние сразу же перед отрывом носка от земли и остается в таком состоянии только в пер- вые 40 % фазы подъема ноги. Эта актив- ность возникает именно в тот момент, ко- гда необходимо ускорить движение ноги вперед [51]. Во время бега активность в подвздош- ной мышпе возникала при сгибании ноги в тазобедренном суставе. Это движение было мошным, основная сила была на- правлена па рывок вперед [62]. Состояние поясничной мышцы в этом исследовании не изучали. Переход в положение сидя из положе- ния лежа. По общему' мнению, подвздош- ная мышца приходит в активное состоя- ние после первых 30° при попытке сесть из положения лежа без отрыва туловища от опоры ]9, 36, 56]. LaBan и соавт. [56] не обнаружили активности мышцы в первые 30“ у 5 человек в тех случаях, когда ноги были выпрямлены, однако мышца прихо- дила в активное состояние при согнутых коленных суставах. В течение первых 30° Flint [36] обнаружил умеренную актив- ность мышцы у 3 больных По-видимому, в самом начале при попытке сесть из по- ложения лежа у одних людей действует лишь прямая мышца бедра, тогда как дру- гие нуждаются в дополнительном участии подвздошной мышцы. Сколиоз. Из 1500 человек, которым провели рентгеновское исследование но поводу болей в пояснице или же при прие- ме на работу', в 80 % случаев сколиоза в 5" и более тень поясничной мышцы была
108 Часть 11 Нижние отделы туловища видна на стороне вогнутой части и лишь в 30 % случаев тень мышцы визуализирова- лась на противоположной стороне, при этом ни в одном из наблюдений она не была видна изолированно лишь на стороне выгнутой части сколиоза [13] Эти данные поднимают вопрос о роли асимметрично- сти развития и активности поясничной мышцы в формировании сколиоза Экстирпация. Удаление подвздошие поясничной мышцы у двух больных вы- звало лишь незначительное снижение изо- метрической и изокинетической сил при сгибании бедра на 30“ |63| Резкое сниже- ние изомшрической силы отметили при увеличении угла до 90° После 30“ изомет- рическая сила уменьшалась лишь в уме- ренной степени Это наблюдение в сочета- нии с данными о снижении или полном отсутствии электрической активности в подвздошной мышце в течение первых 30° при сгибании свидетельствует о том. что подвздошная мышца становится значи- тельно более эффективной в качестве ос- новного ешбатедя ноги в тазобедренном суставе после достижения первых 30“ 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Синерг истами подвздошно-пояснич- ной мышцы при сгибании ноги в тазо- бедренном суставе являются прямая мышца бедра и гребенчатая мышца, ко торым помогают портняжная мышца и напрягатель широкой фасции, тонкая .мышца, а также три приводящие мыш- цы — длинная, короткая и средняя часть большой приводящей мышпы. При двусторонней активности под- вздошно-поясничные мышцы синхро визируют свою деятельность при вы- полнении одних движений н поочеред по сменяют друг друга при других. При попытке сесть из положения ле- жа включаются дополнительные агони- сты, к которым относятся прямая мыш- ца живота и малая поясничная мышцы. 6. СИМПТОМЫ Больные с ТТ в одной из подвздош- но-поясничных мышц предъявляют жа- лобы преимущественно на боль в пояс- нице. При описании характера боли они указывают на ее распределение в верти- кальном (но не в горизонтальном) на- правлении вдоль позвоночника. При на- личии активных ТТ в обеих мышцах боль отмечается во всех отделах поясни- цы, что напоминает двусторонние ТТ в калратных мышцах поясницы. Боль уси- ливается в вертикальном положении и бывает почти незаметной в положении лежа на спине Часто боль распростра- няется по передней поверхности бедра. У пациентов отмечаются трудности при вставании с глубокого кресла, и они совершенно не могут сесть из положе- ния лежа. В наиболее тяжелы^ случаях подвижность бывает настолько ограни- чена, что больные способны передви- гаться только на четвереньках. У пациентов с запорами при наличии болезненных ТТ в поясничной мышце могут возникать отраженные боли, обу- словленные давлением на ТГ плотных каловых масс. Гипертрофированная по- ясничная мышца может сдавливать тол- стую кишку, что было обнаружено у спортсменок при рентгеновском иссле- довании с бариевой взвесью [23]. При исследовании шести больных с миофасциальными расстройствами в подвздошно-поясничной мышце (ngber [47] выявил усиление болей в пояснице во время антигравитационной активно- сти и значительное облегчение в поло- жении лежа на спине. Наиболее благо- приятным было положение лежа на бо- ку в «позе эмбриона» или лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и колен- ных суставах ногами. Напряжение (снижение объема под- вижности) подвздошно-поясничной МЫШ- ЦЫ запускает цепь крайне неблагопри- ятных явлений у артистов балета при попытке компенсировать нарушение функций этой мышпы. Выраженная боль возникает при выполнении прыж- ков, также отмечаются проблемы, свя- занные с ограничением поворотов [6]. Синдром малой поясничном мышцы [86] возникает при напряжении самой мышцы или ее сухожилия. Этот син- дром был описан хирургом, который на- блюдал его чаще всего с правой стороны у 15—17-летних девочек, поступавших в клинику с подозрением на аппендицит. Автор объяснял напряжение мышцы ее неспособностью соответствовать темпам роста таза. У большинства пациентов он мог пальпировать «прядь» малой пояс- ничной мышцы (которую он считал су- хожилием) через переднюю брюшную стенку. Почти во всех случаях пациенты
Глава 51 Подвздошно-поясничная мышца 109 жаловались на боль в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась при пальпации плотного «сухожилия». Соответственно червеобразный отросток не был изменен, а тенотомия малой по- ясничной мышцы приводила к исчезно- вению симптомов. У некоторых больных тенотомия приводила также к устране- нию сколиоза поясничного отдела по- звоночника. В исключительных случаях причиной болей может быть непропорциональный рост мышцы. Привезенные выше данные свидетельствуют о том, что миофасциаль- ные ТТ в малой поясничной мышце могут спровоцировать боль, повышенную боле- вую чувствительность и сокращение мыш- цы. В этих случаях боль иррадиирует в со- ответствующий нижний квадрант живота. Преобладание правосторонней симптома- тики может быть следствием того, что больных с 1акими же проявлениями, но с левой стороны, как правило, не направля- ют к хирургу по поводу аппендицита. При синдроме малой поясничной мыш- цы ограничение разгибания в тазобедрен- ном суставе часто приводит к затруднени- ям при ходьбе. Поскольку в норме малая поясничная мышна доходит лишь до таза, но не достигает бедренной кости, причина такою ограничения становится ясной нс сразу. Заслуживает внимания несколько возможных объяснений. 1. Vos [86] отме- тил, что наружные волокна сухожилия ма- лой поясничной мышцы, объединяющиеся с подвздошной фасцией, могут достигать даже области малого вертела. В этом слу- чае соответствующие мышечные волокна, действующие перпендикулярно тазобед- ренному суставу, могут быть особенно вос- приимчивыми к перегрузкам. Напряжение мышцы будет увеличиваться при разгиба- нии в тазобедренном суставе. 2. Сократив- шаяся мышца может вызвать ограничение движений, обусловленное патологическим искривлением поясничною отдела позво- ночника [86]. 3. ТТ в малой поясничной мышце могут активировать вторичные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, что приведет к ограничению разгибания в та- зобедренном суставе. При правильно про- веденном осмотре можно установить, ка- кой именно из этих механизмов отвечает за появление симптомов. Дифференциальная диагностика Характер отраженной боли, обуслов- ленной активностью ТТ в подвздошно- поясничной мышце, сходен с таковым при ГТ в других мышцах. Боль в пояс- нице бывает следствием активности ТТ в квадратной мышце поясницы, нижней части прямой мышцы живота, длинней- шей мышие спины, мышцах-вращате- лях, а также в большой и средней яго- дичной мышнах. ТТ в подвздошно-по- ясничной мышце не вызывают болей при каньте или глубоком дыхании в от- личие от ТТ в квадратной мышце пояс- ницы [81], описанных в главе 4 этого тома. В тех случаях, когда пациент жа- луется на боль, распространяющуюся в горизонтальном направлении поперек поясницы, ее причиной, скорее всего, являются ТТ в обеих квадратных мыш- цах поясницы или в нижней части пря- мой мышцы живота (см. том 1, рис. 49.2, а) [83]. Часто ТТ в прямой мышце живота сочетаются с ГТ в подвздошно- поясничной мышце. Боли в бедренной и паховой области могут быть следствием ТТ в напрягателе широкой фасции, гребенчатой мышце, широкой промежуточной мышце, ко- роткой и длинной приводящих мышцах, а также в дистальной части большой приводящей мышцы. Из этих мышц лишь гребенчатая мышца и напрягатель широкой фаспии могут вызвать ограни- чение разгибания в тазобедренном сус- таве. При осмотре можно без труда от- личить болезненность более поверхност- ных ТТ в двух указанных выше мышцах от болей в глубоких ТТ в подвздошно- поясничной мышце. Ingber [47] наблюдал несколько чело- век со стойкими болями в спине после ламинэктомии, проведенной по поводу поражения дисков поясничного отдела позвоночника, и одного больного, кото- рому не проводили хирургического лече- ния. Симптоматика почти полностью ис- чезла после обкалывания ТТ в подвздош- но-поясничной мышпе с последующим выполнением упражнений, направлен- ных на растягивание этой мышцы. Большая поясничная мышца имеет повышенную склонность к развитию ге- матом при лечении препаратами из груп- пы антикоагулянтов [25, 38, 53, 64, 65, 73] или при небольших травмах у подро- стков [41]. Гематома приводит к локаль- ному отеку и болям, затрудняющим ходьбу, часто с выраженными наруше- ниями функций бедренного нерва. При
110 Часть 11 Нижние отделы туловища гематомах в подвздошной мышне, воз- никающих на фоне лечения антикоагу- лянтами, также может развиться невро- патия бедренного нерва 185]. Подтвер- дить наличие гематомы можно с помо- щью компьютерной томографии [73] или ультразвукового исследования [38, 41]. У больного с гнойным воспалением подвздошно-поясничной мышны отме- чали локальную блое знойность и хромо- ту без признаков компрессии бедренно- го нерва [55]. К другим поражениям подвздошно-поясничной мышцы, выяв- ляемым при компьютерной томографии, относятся ее атрофия или гипертрофия, нейрофиброма, метастаз опухоли, пер- вичное новообразование, лимфома [46, 73] и абсцесс [42, 73]. Бурсит встречается редко, однако он может проявляться в виде плотного об- разования в паховой области со стойки- ми разлитыми болями по наружной по- верхности бедра, распространяющимися до уровня колена. Часто, хотя и не все- гда, это поражение возникает на фоне ревматоидного артрита [43]. У больного с односторонним смеще- нием малого вертела в заднем направле- нии развился болевой синдром, обуслов- ленный поражением сухожилия под- вздошно-поясничной мышны. Сухожи- лие травмировалось о подвздошно-гре- бешковое возвышение. Теногомия при- вела к исчезновению симптомов [80]. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек ТТ в подвздошно-поясничной мышце обычно активируются вторично под влиянием ТТ в других мышцах обшей функциональной единицы. Они могут активироваться одновременно с ТТ в других мышцах в результате резкой пе- регрузки, возникающей в момент паде- ния. ТТ в подвздошно-поясничной мышце могут активироваться и сохра- няться в течение длительного времени, если долго сидеть с резко согнутыми но- гами, что приводит к сокращению мыш- цы. Такое положение часто отмечается при вождении автомобиля, при этом симптомы могут появляться всякий раз, когда туловише бывает наклонено впе- ред, а колени находятся выше уровня тазобедренных суставов. Особенно часто эти проблемы возникают у водителей грузовиков. Им следует во время каждой остановки выполнять упражнения, на- правленные на разгибание тазобедрен- ных суставов. Пациенты часто отмечают, что впер- вые боли, обусловленные ТТ в этой мышце, возникают при вставании с по- стели утром. Сон в «позе эмбриона», с коленями, приведенными к грудной клетке, может спровоцировать актива- цию латентных ТТ в подвздошно-пояс- ничной мышце. Lewit [57, 59] обнаружил взаимосвязь между болезненностью ТТ в пояснич- ной мышце и поражением сустава Тх— L,. Клинически это поражение проявля- лось ограничением ротации туловища и наклонов в стороны. Он связывал болез- ненность подвздошной мышцы с рас- стройствами пояснично-крестцового со- единения [57]. Боли в пояснице, обусловленные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, час- то появляются во время беременности. По мнению Debrik [21], взаимосвязь ме- жду болезненными ощущениями со сто- роны женских внутренних половых ор- ганов и повышенным напряжением подвздошно-поясничной мышцы имеет висцеросоматический рефлекторный ха- рактер. Автор не уточнил [21], насколь- ко важным он считает обратный про- цесс: соматовисперальное рефлектор- ное усугубление гинекологических рас- стройств под влиянием ТТ в подвздош- но-поясничной мышце. Klawunde и Zeller |54| при исследова нии 12 мужчин и 9 женщин обнаружили тесную взаимосвязь между электрической активностью в подвздошной мышце, воз- никающей при произвольных движениях, и ограничением движений в одноименном крестцово-подвздошном суставе, а также в суставах верхних шейных позвонков. На стороне заблокированного крестцово-под- вздошного сустава отмечали повышение тонуса подвздошной мышны. при этом максимальная произвольная активация этой мышцы была снижена, в то время как в противоположной мышце отмеча- лось усиление электрической активности. Манипуляции, приводящие к увеличению
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 111 подвижности в суставах верхних шейных позвонков, снижали эту асимметрию до 25 %, а манипуляции с крестново-под- вздошным суставом способствовали еще более выраженному снижению. После ле- чения степень восстановления активности на пораженной стороне практически была пропорциональна снижению чрезмерной электрической активности в противопо- ложной мышце. Повышение напряжения и снижение возможности максимального сокращения мышпы типично для миофасциальных Т1 [83]. К сожалению, в этой работе нс были исследованы ТТ в подвздошной мышне. Неясно, являлась ли обнаруженная взаи- мосвязь следствием непосредственного суставно-мышечного рефлекса или же ог- раничение подвижности в суставе привело к длительному существованию ТТ, кото- рые были вторично инактивированы при манипуляциях. Сложно понять, почему в рефлекторно угнетенной мышце напряже- ние усиливается, несмотря на наличие до- полнительного механизма сокращения мышцы под влиянием ТТ. Длительное существование триггерных точек Избыточная нагрузка на поясничную мышиу, возникающая при мощных по- вторных концентрических сокращениях, необходимых для перехода в положение сидя из положения лежа, может приво- дить к длительному существованию ак- тивных ТТ в этой мышце. Мышца легче переносит эксцентрические сокращения при медленных движениях, позволяю- щих откинуться назад в положении сидя (см. том 1, гл. 49, рис. 49.13) [83]. Длительному существованию IT в подвздошно-поясничной мышце спо- собствует ограничение разгибания в та- зобедренном суставе, обусловленное на- пряжением прямой мышцы бедра. ТТ в этих мышцах могут сохраняться в течение длительного времени под влиянием неравенства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины таза. Как правило, но не всегда, симптомы появляются на сто- роне более длинной ноги. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 5.3) Больные с активными ТТ, вызываю- щими резкое сокращение подвздошно- поясничной мышпы, в положении стоя обычно переносят массу тела на непора- женную ногу и при этом сгибают в ко- лене ногу на стороне пораженной мыш- цы, чтобы уменьшить напряжение мыш- цы. Кроме того, они слегка наклоняют- ся в сторону, противоположную пора- женной мышце. При попытке накло- ниться вперед в положении стоя они еще больше наклоняются в непоражен- ную сторону в первые 20° сгибания, а затем, по мере дальнейшего сгибания несколько выравнивают положение [40]. Больные с активными или латентны- ми ТТ в подвздошно-поясничной мыш- це сутулятся при ходьбе. "У них отмеча- ется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и избыточный наклон та- за вперед. Все эти факторы, вместе взя- тые, могут привести к укорочению туло- вища в вертикальном положении на не- сколько сантиметров (2,5 и более). Больные вынуждены выгибать голову и шею, чтобы увидеть, куда они идут, и могут нуждаться в опоре (палочке или грости) из-за сгорбленной позы и выра- женного болевого синдрома. Michelle |66, 67] описал больных с такой специ- фической походкой, приводящей к раз- грузке напряженной подвздошно-пояс- ничной мышцы, при которой нога по- стоянно согнута и отведена в тазобед- ренном суставе, а стопа вывернута кна- ружи. Обнаружить сокращение подвздош- но-поясничной мышцы у больного, ле- жащего на спине, можно при исследова- нии диапазона движений, направленных на разгибание в тазобедренном суставе. При этом нога больного должна распо- лагаться таким образом, как это пред- ставлено на рис. 5.3. Больной удержива- ет здоровую ногу, прижав ее обеими ру- ками к груди, чтобы выпрямить спину и стабилизировать таз, не давая при этом развиться избыточному лордозу пояс- ничного отдела позвоночника. На рис. 5.3, а полностью опущенная правая нога находится в положении, характерном для обычного ее растягивания при от- сутствии избыточного напряжения мышцы. Нога, разогнутая в тазобедрен- ном суставе, свободно свисает со стола, при этом отмечается умеренное сгиба- ние в коленном суставе. Положение но- ги, окрашенной красным цветом, харак- терно для резкого сокращения под-
112 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 5.3. Выявление напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы а—полностью опущенная правая нога на- ходится в положении, характерном для ее обычного растягивания при отсутствии из- быточного напряжения мышцы Положение ноги окрашенной красным цветом, харак- терно для резкого сокращения подвздошно- поясничной мышцы при нормальной длине прямой мышцы бедра. Нога свисает свобод- но, без избыточного разгибания в коленном суставе, которое отмечалось бы при напря- жении прямой мышцы бедра; б—положе- ние правой ноги, окрашенной красным цве- том, свидетельствует о напряжении сгиба- телей бедра и разгибателей колена, обу- словленном сокращением одновременно подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра или же только прямой мышцы бедра Влияние сокращения прямой мышцы бедра устраняется в положении, в котором находится неокрашенная правая нога Вы- прямление ноги в копенном суставе приво- дит к более выраженному (но не полному, как на рис. а) разгибанию в тазобедренном суставе Напряженная прямая мышца бедра может участвовать в сгибании бедра, а со- кращение подвздошно-поясничной мышцы является причиной сгибания в тазобедрен- ном суставе после расслабления прямой мышцы бедра. Эта проба не позволяет отли- чить напряжение подвздошно-поясничной мышцы от сокращения мышцы, напрягаю- щей широкую фасцию Необходимая для этих целей проба описана в тексте (Из Ken- dall и McCreary, адаптировано [52]) вздошно-иоясничной мышцы (при нор- мальной длине прямой мышцы бедра). На этом рисунке нога остается согнутой в тазобедренном суставе, несмотря на действие силы тяжести, т. е. бедро нахо- дится в приподнятом состоянии. Нога свисает свободно, без избыточного раз- гибания в котенном сусгаве. которое от-
Глава 51 Подвздошно-поясничная мышца 113 мечалось бы при напряжении прямой мышцы бедра. Если исследуемая нога бывает слиш- ком сильно согнута в тазобедренном и разогнута в коленном суставах (правая нога, окрашенная красным цветом на рис. 5.3, б), то причиной этого может быть сокращение одновременно под- вздошно-поясничной мышны и прямой мышцы бедра или же только прямой мышны бедра. Влияние напряженной прямой мышцы бедра можно устранить, расположив ногу, как это показано на рис. 5.3, б (неокрашенная нога). Если вы- прямление ноги в коленном суставе способствует улучшению (но не полно- му') разгибания в тазобедренном суставе, это свидетельствует о том, что напря- женная прямая мышца бедра вызывает ограничение разгибания в тазобедрен- ном суставе, а напряжение подвздошно- поясничной мышны усиливает’ этот эф- фект. И наоборот, отсутствие изменений при сгибании в тазобедренном суставе в ответ на пассивное разгибание в колен- ном суставе свидетельствует о сохранно- сти прямой мышцы бедра [58]. Эта проба (см. рис. 5.3, б) не позво- ляет отличить напряжение подвздошно- поясничной мышны от сокращения на- прягателя широкой фасции. Пассивное выпрямление ноги в коленном суставе вместе с отведением и внутренней рота- цией бедра приводит к устранению уп- лотнения, напрягателя широкой фас- ции. Остаточное ограничение раз1иба- ния в тазобедренном суставе обусловле- но напряжением лишь подвздошно-по- ясничной мышцы. Увеличение напряжения подвздошно- поясничной мышцы, сокращающейся под влиянием ТТ, обычно провоцирует отраженную боль в крестцово-под- вздошной области. Мышечное равновесие необходимо для правильной биомеханики тела. Под- вздошно-поясничная мышца действует согласованно с прямой мышцей живота. При слабости последней поясничная мышца пытается ее компенсировать и подвергается повышенному риску раз- вития ТТ. Если больной может свер- нуться калачиком с согнутыми коленя- ми без опоры на стопы, это свидетельст- вует об адекватном функционировании мышц живота [50]. Porterfield [74] отмечает, что тазовые изменения в сочетании с сокращением полвзлошно-поясншпюй мышцы при разгибании в тазобедренном суставе во время ходьбы могут привести к искрив- лению подвздошной кости кпереди. Особенности прикрепления подвздош- но-поясничных мышц подразумевают, что сокращение подвздошной мышцы может спровоцировать искривление од- ноименной подвздошной кости кпере- ди, а укорочение большой поясничной мышцы приводит к такому же искрив- лению с противоположной стороны. При трехкратном (в течение 4 лет) ис- следовании подколенных и подвздошно- поясничных мышц у 547 молодых ново- бранцев Hellsing [44] обнаружил ограниче- ние объема подвижности у 21 % из них. Взаимосвязи между напряжением под- вздошно-поясничной мышцы и болями в спиле установлено не было. Автор сделал вывод, что напряжение подвздошно-пояс- ничной мышцы не всегда приводит к по- явлению болей в спине в этой популяции и чго для развития таких болей необходи- мо присутствие других дополнительных факторов При наличии латентных ТТ на- пряжение подвздошно-поясничной мыш- цы не вызывает боли в спине, хотя во вре- мя исследования мышцы может отмечать- ся некоторое ухудшение. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 5.4) Очаговую болезненность ТТ в под- вздошно-поясничной мышце можно вы- явить при пальпации трех областей (см. рис. 5.4). В двух случаях мышечные во- локна можно пальпировать непосредст- венно под кожей без препятствий со стороны других мьшш. Для того чтобы избежать болезненных ощущений со стороны кожных покровов, перед нача- лом пальпации врачу следует коротко постричь ногти. В положении больного лежа на спине пачьпацию мышечно-сухожильного со- единения поясничной мышцы и воло- кон подвздошной мышцы осуществля- ют, прижав их к наружной стенке бед- ренного треугольника, как это показано на рис. 5.4, а (см. также рис. 13.4). Боль от ТТ в этом участке мышцы отражается
114 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис. 5.4. Пальпация триггер- ных точек в трех областях правой подвздошно-пояс- ничной мышцы Стрелками обозначено направление пальпации Черным круж- ком обозначена передняя верхняя подвздошная ость светлым кружком— лобко- вый бугорок. Сплошной ли- нией обозначен гребень под- аздошной кости, пунктир- ной— паховая связка, точ- ками— направление бед- ренной артерии а— пальпация триггерных точек дистальной части под- вздошно-поясничной мыш- цы вдоль наружной стенки бедренного треугольника, сразу же над дистальным прикреплением мышцы к ма- лому вертелу бедренной кости; б—пальпация триг- герных точек в подвздошной мышце в тазовой полости позади передней верхней подвздошной ости, в—паль- пация триггерных точек в проксимальных отделах по- ясничной мышцы. Надавли- вание производится вниз, а затем медиальнее прямой мышцы живота по направле- нию к поясничной мышце. При этом волокна пояснич- ной мышцы прижимаются к поясничному отделу позво- ночника в поясницу и по передненнутренней по- верхности бедра п паха. Поскольку бед- ренный нерв проходит вдоль внутренне- го края этой мышпы |33], чтобы не за- деть его. лучше всего проводить пальпа- цию прп отвеченном бедре (см. рис. 5.4, а). В тех случаях, когда подвздошная мышца уплотнена, необходимо слегка cot нуть бедро и уложить ногу на подуш- ку, чтобы избежать чрезмерного напря- жения этой мышцы. При пальпации в данной области можно иногда выявить локальную судорожную реакцию, чего почти не бывает при исследовании дру- 1их участков мышцы. При исследовании шорой области проксимальные волокна подвздошной мышцы, расположенные вдоль внутрен-
Глава 51 Подвздошно-поясничная мышца 115 пей поверхности гребня подвздошной кости (см. рис. 5.4, б), пальпируют через апоневроз наружной косой мышцы жи- вота. Больной должен расслабить мыш- цы живота и расположиться таким обра- зом, чтобы брюшная стенка не была слишком натянута. Пальцами достигают внутренней поверхности гребня под- вздошной кости, начиная позади перед- ней верхней подвздошной ости, и про- двигаются в переднезаднем направлении параллельно гребню подвздошной кос- ти, прижимая пальпируемую массу к кости. При этом исследуют волокна подвздошной мышпы. Иногда при паль- пации выявляют уплотненные пучки во- локон и связанные с ними участки бо- лезненности. Боль, вызванная этими ТТ, чаше иррадиирует в поясницу и крестцово-подвздошную область, чем в бедро. Непрямая пальпация (если ее пра- вильно выполнить) большой пояснич- ной мышцы в третьей области, через пе- реднюю брюшную стенку (см. рис. 5.4, в), может быть весьма информативной. Больной должен располагаться удобно, расслабив мышцы передней брюшной стенки. Болезненность в большой пояс- ничной мышце выявляют при пальпа- ции вдоль поясничного отдела позво- ночника. Болезненность, если имеется, локализуется примерно на уровне пупка или чуть ниже. Руку располагают на брюшной стенке таким образом, чтобы кончики пальцев находились немного латеральнее наружного края прямой мышпы живота. Затем плавно погружа- ют руку ниже уровня прямой мышпы живота. Если при пальпации надавли- вать строго вниз, без медиального сме- шения, то удается выявить лишь болез- ненность в друшх абдоминальных структурах. Поэтому' в этом месте давле- ние следует направить несколько меди- алънее, в сторону позвоночника. При этом пальпируемая абдоминальная мас- са прижимает поясничную мышцу к по- звоночнику. Поразительно, как незна- чительное по силе надавливание вызы- вает столь выраженную боль при нали- чии активных ТТ в поясничной мышце. Как правило, пальпировать саму напря- женную мышцу не удается, однако у больных с очень низкой массой тела иногда это бывает возможным. Боль от этого участка поясничной мышцы ирра- диирует преимущественно в область по- ясницы. При обнаружении активных ТГ в од- ной подвздошно-поясничной мышце следует исследовать также противопо- ложную мышцу, так как они функцио- нируют совместно. Противоположная мышца часто также нуждается в лече- нии. Однако ТТ, как правило, бывают более активными в одной из подвздош- но-поясничных мышц. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Вдоль наружного края большой пояс- ничной мышцы выходят подвздошио- подчревный, подвздошно-паховый и бедренный нервы, а также боковой кож- ный нерв бедра [19]. Запирательный нерв выходит вдоль внутреннего края мышцы [17]. Ведренно-половой нерв проходит спереди от центра брюшка мышцы, выходя на ее передней поверх- ности [1, 15- 17, 27, 30, 72, 78]. Иногда через брюшко этой мышцы проходят также подвздошно-подчревный [16] и подвздошно-паховый [1, 78] нервы. Хота симптомы ущемления какого- либо из перечисленных чувствительных пояснично-крестцовых нервов не связы- вали именно с ТТ в большой пояснил ной мышце, такую возможность нельзя исключить в тех случаях, когда у боль ного развиваются недиагностированньте боль и расстройства чувствительности в области иннервации одного нли не- скольких нервов. Например, ущемление бедренио-полового нерва уплотненным пучком волокон поясничной мышпы, содержащим ТТ, может вызвать боль и парестезии в паху, мошонке иля поло- вых губах, а также в проксимальных от- делах передней поверхности бедра [47]. Lewit [57| допускает возможность то- го, что боковой кожный нерв бедра мо- жет ущемляться расширенной (во время спазма) подвздошно-поясничной мыш- цей в области мышечной лакуны, где нерв и мышца вместе выходят из тазо- вой полости (см. разд. 2). В этом же месте проходят бедренный нерв и бед- ренная ветвь бедренно-полового нерва [70]. Так как на этом уровне поясничная мышца представлена преимущественно сухожилием, а подвздошная мышца — собственно мышечной тканью, то ушем-
116 Часть 11 Нижние отделы туловища ление нерва возникает, по всей видимо- сти, вследствие укорочения или рефлек- торного спазма подвздошной, а не пояс- ничной мышцы. Таким путем могут раз- виваться некоторые «непонятные» ущемления бедренного нерва. Симптомы поражения пояснично- крестцового сплетения могут отмечаться при объемных образованиях в пояснич- ной мышце и окружающих структурах. К таким поражениям, характер которых определяется при компьютерной томо- графии, относятся кровоизлияния в по- ясничную мышцу, возникающие на фо- не лечения антикоагулянтами, кровоте- чение в забрюшинное пространство, абсцесс с вовлечением левой пояснич- ной мышны, а также увеличение брюш пых лимфатических узлов при лимфоме (64] 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Эта «таинственная проказница» мо- жет привести к нарушению осанки и вследствие этого к избыточной нагрузке на мышны спины и шеи и длительному существованию ТГ в этих мышцах В па- тологический процесс вовлечены сгиба- тели голени, ягодичные, пояснично- грудные околопозвоночные и задние шейные мышны. ТТ в подвздошно-поясничной мыш- це редко встречаются в виде изолиро ванного миофасциального синдрома, как правило, они сочетаются с ТТ в других мышцах. Обычно отмечается со- четанное поражение подвздошно-пояс- ничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, так как обе они стабилизи- руют поясничный отдел позвоночника, а поясничная мышца может иногда участвовать и в разгибании позвоноч- ника Следовательно, для того чтобы устранить подвздошно-поясничный син- дром, необходимо инактивировать ТТ как в подвздошно-поясничной мышце, гак и в квадратной мышце поясницы. При двустороннем поражении пояснич- ной мышцы вовлекаются обе квадрат- ные мышцы поясницы, однако практи- чески всегда одна мышца страдает больше другой. Квадратная мышца по- ясницы и задняя часть подвздошной мышцы могут образовывать совместный слой волокон в области их прикрепле- ния вдоль гребня подвздошной кости [77]. К мышцам-синергистам, в которых развиваются ассоциированные ТТ при поражении подвздошно-поясничной мышны, относятся прямая мышна жи- вота [47], квадратная мышца поясницы [47], прямая мышца бедра, напрягатель широкой фасции [47], гребенчатая мышца, поясничные околопозвоночные мышцы и контралатеральная подвздош- но-поясничная мышна. Когда прямая мышца бедра сокращается под влияни- ем ТТ, подвздошно-поясничная мышца также остается в укороченном состоя- нии, повышается ее чувствительность к ТТ. Возможна и обратная ситуация: у больных с поражением надколенно-бед- ренной области вследствие уплотнения прямой мышцы бедра в некоторых слу- чаях отмечается значительное улучше- ние в результате растягивания под- вздошно-поясничной мышцы [48]. К антагонистам подвздошно-пояс- ничной мышцы относятся большая яго- дичная мышца и мышцы — сгибатели голени. Уплотнение последних играет ведущую роль в развитии болей в пояс- нице. Сокращение мышц — сгибателей голени вызывает неестественный на- клон таза назад, приводящий к перена- пряжению поясничной мышцы, что в свою очередь усиливает образование и способствует длительному существова- нию ТТ в этой мышце. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание} (рис. 5.5) Растя гива н ие подвздошно-ггояснич - ной мышпы при миофасциальных ТТ нецелесообразно проводить до тех пор, пока не будут выявлены все возможные Поражения суставов поясничного отдела позвоночника. При наличии таких по- ражений их следует устранить, что будет способствовать более эффективному восстано вл е нию. Очень важно провести охлаждение и растягивание обеих подвздошно-пояс- ничных мышц, так как ТТ редко ветре-
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 117 Рис. 5.5. Положения, в кото- рых проводится растягива- ние и обработка хладаген- том или льдом (тонкие стрелки) при освобождении от дистальных триггерных точек (X) в правой под- вздошно-поясничной мыш- це. Пунктиром обозначена паховая связка черным кружком — передняя верх- няя подвздошная ость, точ- ками— бедренная артерия. Широкой стрелкой указано направление усилий по рас- тяжению мышцы а—исходное положение с разгибанием ноги в тазо- бедренном суставе; б— полное растягивание с до- полнительной медиальной ротацией бедрв в тазобед- ренном суставе; в—завер- шающие воздействия хлад- агентом (или льдом) на зо- ны отраженной боли в пояс- нице и верхних отделах яго- дицы. чаются изолированно в одной мышне и, как правило, развиваются с обеих сто- рон Мышцы—сгибатели голени играют настолько важную роль в миофасциаль- ных болевых синдромах поясницы, что вначале следует добиваться расслабле- ния этих мышц с обеих сторон (см. гл. 16), даже если имеются все признаки преимущественного поражения под- вздошно-поясничной мышцы. При мак- симальном поднятии выпрямленной но- ги, которым заканчиваются лечебные манипуляции на мышцах — сгибателях голени, устраняются источники пораже- ния подвздошно-поясничной мышцы Использование льда для периодиче- ского охлаждения описана в главе 2, разделе 2, а методика усиленной релак- сации и растягивания — в главе 2, раз-
118 Часть 1 / Нижние отделы туловища деле 3 данного тома; методика ороше- ния хладагентом представлена в главе 3, разделе 12 тома I и у Travel! и Simons [83]. При проведении периодического ох- лаждения и растягивания подвздошпо- поясничиой мышцы (см. рис. 5.5) боль- ного укладывают на противоположный пораженной мышце бок таким образом, чтобы поясница была как можно ближе к краю стола. Пораженную ногу слегка разгибают в тазобедренном суставе (см. рис. 5.5, а). После нанесения несколь- ких полос охлаждения кусочком льда или хладагентом над пораженной мыш- цей врач постепенно разгибает бедро и вращает его по направлению внутрь (см. рис. 5.5, б), продолжая наносить парал- лельные линии охлаждающим агентом. Линии захватывают область живота, на- ха и переднюю поверхность бедра на по- раженной стороне. Затем орошают об- ласть поясницы и ягодиц, как это пока- зано на рис. 5.5, в, чтобы воздействовать на заднюю зону отраженной боли. Сразу же после охлаждения и растя- гивания область, на которой проводи- лись манипуляции, обогревают горячим влажным компрессом. После отшрева- ния кожи больной несколько раз совер- шает .медленные движения в тазобедрен- ном суставе от полного сгибания до максимального разгибания. При повторном осмотре после лечеб- ных манипуляций, проведенных на мышцах с обеих сторон, отмечают, что больной стал выше ростом, поскольку он выпрямляется из согнутого положе- ния, вызванного патологическим сгиба- нием в тазобедренном суставе. Приме- чательно, что пожилые люди, не предъ- являвшие жалоб на боли, однако сгорб- ленные из-за многолетнего влияния ла- тентных ТТ в подвздошно-поясничной мышце, прибавляют в росте на несколь- ко сантиметров (2,5 и более). Они могут помолодеть на десяток лет просто в ре- зультате обычного устранения 1Т в под- вздошно-поясничной мышце. В начале 50-х годов XX века, когда единственным доступным хладагентом был хлорэтил, д-р Travell наблюдала от- сутствие эффекта периодического охла- ждения и растягивания подвздошно-по- ясничной мышцы, если воздействие оказывали па кожу в области поясницы, где отмечались боли [84]. Позднее она предположила, что кожное представи- тельство этой мышцы располагается скорее в области живота, чем в нижних отделах спины. Охлаждение и растяги- вание приносило значительное облегче- ние больным в тех случаях, когда оро- шение хладагентом проводилось в об- ласти передней брюшной стенки по на- правлению книзу, парад тельно средней линии живота. Это наблюдение проде- монстрировало исключительную важ- ность охлаждения в тех зонах, которые связаны кожно-мышечными рефлекса- ми с растягиваемой мышцей, а не там, где ощущается боль. Как отмечено, постизометрическая релаксация [60, 61] позволяет устранить уплотнения в подвздошно-поясничной мышце, связанные с поражением дисков нижних поясничных позвонков [82|, а также инактивировать миофасциальные ТТ в этой мышце. Устранить боли, отра- женные от ТТ в подвздошно-пояснич- ной мышце, можно также при помощи глубокого массажа и упражнений, на- правленных на разгибание в тазобедрен- ном суставе [47, 79]. 11еред уходом из кабинета врача боль- ного следует научить упражнениям, обеспечивающим растягивание мышцы, которые могут выполняться в домашних условиях, как это описано в разделе 14 этой главы. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 5.6) Большая поясничная мышца доступна обкалыванию лишь в се дистальном от- деле. Как правило, от обкалывания сле- дует воздерживаться до тех пор, пока не будут инактивированы ассоциированные IT в квадратной мышце поясницы, пря- мой мышце живота, мышцах — сгибате- лях голени и ягодичных мышцах. Затем пытаются устранить ТТ в подвздошно- поясничной мышце при помощи перио- дического охлаждения и растягивания и постизометрической релаксации Lewit (см. гл. 2. разд. 3). И лишь в некоторых случаях после этих манипуляций оста- ются ТТ, для инактивации которых не- обходимо обкалывание.
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 119 Рис. 5.6. Обкалывание дис- тальных триггерных точек в правой подвздошно-пояснич- ной мышце. Черными кружка- ми обозначена передняя верхняя подвздошная ость и лобковый бугорок. Между ни- ми пунктиром указана пахо- вая связка Красным цветом окрашена бедренная арте- рия. Бедро отведено в тазо- бедренном суставе и повер- нуто кнаружи, чтобы удалить подвздошно-поясничную мышцу от бедренной арте- рии Игла направлена к бо- лезненной триггерной точке, рядом с малым вертелом, кнаружи и в сторону противо- положную бедренной арте- рии. Обычно ощущается пульсация артерии Бедрен- ный нерв располагается ря- дом с артерией, несколько кнаружи от нее Если обкалывание ТТ в подвздошно- поясничной мышие выполняется до уст- ранения ассоциированных ТТ в функ- ционально связанных мышцах, то после этого в течение нескольких дней могут 01 меняться выраженная локальная бо- лезненность и ограничение подвижно- сти, приводящие к нетрудоспособности больных. Они испытывают значитель- ные ьрудности при ходьбе и в положе- нии стоя. Ассоциированные ТТ слстует выявлять и инактивировать до проведе- ния обкалывания ТТ в подвздошно-по- ясничной мышце, поскольку уплотне- ние волокон пораженной мышпы обес- печивает защитную piiiniHocib других мышц функциональной единицы. Уст- ранение этого эффекта без предшест- вующей ннактивацри ТТ в других мыш- цах часто приводит к усилению миофас- циальных болевых синдромов В такой ситуации усугубление симптомов со сто роны ТТ в этих мышцах превосходит по интенсивности уменьшение болевого синдрома в результате инактивации ТТ в подвздошно-поясничной мышие. Та- кая парадоксальная реакция на лечение может отмечаться и в других функцио- нальных единицах Дистальные волокна подвздошной мышны. а также волокна мышечно-су- хожнлыюго соединения поясничной мышпы доступны лпя обкалывания в области бедренного треугольника. Сле- дует учитывать положение мышпы от- носительно бедренного нерва и артерии, что было представлено в ряде работ [3. 72] Уплотненные участки, подвергаю- щиеся обкалыванию. определяются пальпаторно проксимальнее места при- крепления мышцы к малому вертелу бедренной кости, как это описано в раз- деле 9 («Исследование грштерных то- чек»), Эта область прикрепления мыш- цы находится па внутренней поверхно- сти бедренной кости (см. рис. 5.2). Для правильного проведения обкалы- вания ноту больного разгибают в тазо- бедренном суставе, а заш.м отводят н поворачивают кнаружи, чтобы отдалить подвздошно-поясничную мышцу от бед- ренною нерва и артерии (см. рис. 5.6). Обычно бедро свободно лежит на столе, в противном с |учас подвздошно-пояс- ничная мышца может чрезмерно рассла- бшься. Пульсацию бедренной артерии определяют медиальпее болезненных ТТ в мышие Врач должен помнить о том, что бедренный нерв располагается меж- ду подвздошно-поясничной мышцей и бедренной артерией При обкалывании ТТ в подвздошно- поясничной мышие один палеи (указа- тельный палец левой руки на рис. 5.6)
120 Часть 11 Нижние отделы туловища врач располагает над бедренным нервом латеральнее бедренной артерии. Иглу длиной 50 мм направляют под утлом в болезненную область, избегая поврежде- ния бедренного нерва и артерии. По- скольку мышца находится на значитель- ной глубине, редко удается пальпаторно определить локальную судорожную ре- акцию при введении иглы в ТТ. В то же время болевая реакция (симптом прыж- ка) больного бывает однозначной. Если перед обкалыванием попросить пациен- та запомнить локализацию болей, вы- званных введением иглы, то он опишет специфический паттерн отраженных бо- лей, характерных для данной активной ТТ. Периодическое охлаждение и растя- гивание мышиы после ее обкалывания помогают окончательно устранить все оставшиеся ТГ. После периодического охлаждения и растягивания на область живота и верх- них отделов передней поверхности бед- ра накладывают влажный горячий ком- пресс. После отогревания больной дол- жен несколько раз выполнить движе- ния, обеспечивающие полный диапазон сгибания и разгибания в тазобедренном суставе. Положительный эффект был также отмечен при «сухом» прокалывании ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Ко- гда игла достигает ТТ, возникает «фас- цикуляния» (локальная судорожная ре- акция), которую ощущает больной и мо- жет определить врач, если его рука на- ходится в этой области [47]. Инактивация дистальных ТТ в под- вздошно-поясничной мышце в некото- рых случаях способствует устранению проксимальных ТТ в поясничной мышце. Обкалывание ТТ в подвздошной мышце, расположенных около гребня подвздошной кости, можно провести через нижний брюшной доступ, однако делать это нужно очень осторожно. Для обнаружения уплотненных пучков мы- шечных волокон и болезнешгости, обу- словленной ТТ, проводят пальпацию верхней подвздошной ямки, как это описано в разделе 9 («Исследование триггерных точек»). Пункционную иглу длиной 67—87 мм вводят по внутренней поверхности гребня подвздошной кости и направляют к уплотненному пучку во- локон с болезненными ТТ. Игла должна проходить непосредственно вдоль внут- ренней поверхности подвздошной кос- ти, чтобы не повредить органы брюш- ной полости. Периодически задевая кончиком иглы подвздошную кость, врач убеждается, что игла находится в мышце. Болевая реакция, возникающая у пациента, свидетельствует о попада- нии в П. При таком расположении ТТ локальную судорожную реакцию прак- тически никогда не определяют. По окончании манипуляций область, под- вергнутую лечению* согревают влажным горячим компрессом, после чего боль- ной должен выполнить активные движе- ния с полным объемом подвижности в тазобелренном суставе. Несмотря на отсутствие специальных сообщений о проведении обкалывания ТТ в поясничной мышце из заднего дос- тупа, такой подход использовался при введении иглы в эту мылшу для других целей. Awad [5J описал и проиллюстри- ровал этот доступ при проведении бло- кады двигательных точек в большой по- ясничной мышце, a Nachemson [68] — при ЭМГ-исследовании этой мышцы. Для тех, кто владеет техникой проведе- ния блокады симпатического ствола на поясничном уровне, эта процедура не представляет значительных трудностей. В норме аорта проходит спереди от под- вздошно-поясничной .мышцы и закрыта телами позвонков, защищающих ее от возможного повреждения иглой при введении последней через задний дос- туп. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 5.7 и 5.8) Первоначальные корригирующие ме- роприятия направлены на инактивацию ассоциированных П (см. разд. 11) и устранение всех механических и систем- ных факторов, обусловливающих дли- тельное существование миофасциальных ТТ (см. том 1, гл. 4) [83]. В тех случаях когда ТТ в подвздошно- поясничной мышце вызывают настоль- ко сильную боль, что требуется неот- ложное вмешательство, пациенту нужно приложить влажный горячий компресс на живот на всем протяжении мышцы,
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 121 Рис. 5.7. Упражнения на усиленное разгиба- ние в поясничном отделе позвоночника и растягивание мышц—сгибателей бедра Это упражнение можно выполнять лишь тем больным, у которых нет патологических из- менений в области шеи и плечевого пояса, а—исходное положение; б—правильное положение, при котором бедра полностью соприкасаются со столом; в— неправильное положение, при котором не происходит раз- гибания в поясничном отделе позвоночника и увеличивается нагрузка на мышцы-разги- батели. от реберного каркаса то малого вертела бедренной кости. Больному следует объ- яснить, почему влажный компресс нуж- но прикладывать именно на эту' область, несмотря на то. что мышца находится позади позвоночника и вызывает боли в спине. Дело в том, что кожно-мышеч- ная рефлекторная зона этой мышпы располагается в области живота, а не спины. Если при ходьбе в вертикальном по- ложении возникает невыносимая боль, временного улучшения можно достичь, передвигаясь на четвереньках. При этом устраняется нагрузка на подвздошно- поясничную мышцу. Асимметрия тела Следует проводить соответс гвующую коррекцию неравенства длины нижних конечностей и/или уменьшения разме- ров одной половины таза («малый полу- таз») (см. гл. 4. разд. 14). Усилению активности ТТ в под- вздошно-поясничной мышце может способствовать блокада движений в кре- стцово-подвздошном суставе [541, что требует соответствующих мер (см. гл. 2, разд. 6). Lewit отметил взаимосвязь меж- ду ТТ в подвздошной мышце и дис- функцией пояснично-крестцового со- единения [57], в го время как ограниче- ние движений в пояснично-грудном от- деле позвоночника приводит к развитию ТТ в поясничной мышце [57, 59]. Влияние позы и движений В положении на четвереньках боль может уменьшаться даже в большей сте- пени, чем в положении лежа. Это на- блюдение имеет важное диагностиче- ское и терапевтическое значение. При пробуждении ото спа такое положение может быть единственно возможным для пациента, который проснулся с рез- кой болью и не может самостоятельно добраться до ванной комнаты, а рядом нет никого, кто бы ему помог. Сидеть больной должен таким обра- зом. чтобы угол между ногами и позво- ночником был по меньшей мере на 10’ больше прямою и категорически избе- гать чрезмерного сгибания. Этого мож- но добиться, если отрегулировать сиде- нье кресла тмк, чтобы ноги находились под небольшим наклоном. Можно так- же откинуть спинку кресла и отклонить- ся назад. Если невозможно избежать резкого сгибания в положении сидя, то следует чаще вставать, чтобы выпрямить ноги в |азобедренном суставе и растянуть пол- ВЗДОШНО- 1ИЛ1С н и ч 11 у ю м ы ш цу. Длительное нахождение в положении сидя может привести к ухудшению кро- вообращения и появлению ТТ в под-
122 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 5.8. Медленные наклоны на- зад в положении сидя Упражне- ние направлено на увеличение силы и согласованности действия брюшных мышц и мышц—сгиба- телей бедра при соприкоснове- нии позвоночника с поверхностью стола. Это упражнение в большей степени требует сокращения с уд- линением мышцы при переходе в положение сидя а—перемещение туловища вверх (стрелка) с опорой на руки в положение сидя из положения лежа Это приводит к устранению нагрузки на мышцы—сгибатели туловища и бедра; б—начало медленной? наклона назад, пояс- ничный отдел позвоночника со- гнут, в—опускание спины на по- верхность стола с удерживанием позвоночника в согнутом состоя- нии таким образом, чтобы сегмен- ты последовательно касались стола, г—завершение движения назад; д—период полного рас- слабления при брюшном (диа- фрагмальное) дыхании Для луч- шего эффекта необходимо еже- дневно выполнять по три цикла упражнений. вздошно-поясничной мышце. Во время дальних автомобильных поездок крунз- контроль дае1 возможность водителю изменить позу п размять мышны. Парадоксальный характер дыхания (см. том 1, рис. 20.15 и Travell и Simons [83]) может в значительной степени пре- пятствовать ycipaiieinno ТТ в подвздош- но-поясничной мышце. Таким больным следует обучиться брюшному дыханию, пока они не привыкнут дышать нор- мально, с координированны мн движе- ниями грудной клетки и жнвота во вре- мя вдоха и выдоха. При отхождении ко сну больным не- обходимо подкладывать небольшую по-
Глава 5 / Подвздошно-поясничная мышца 123 душку под колено, если они привыкли спать лежа на спине, или под бедро, ес- ли они спят лежа на животе. Это вызы- вает небольшое сгибание в тазобедрен- ном суставе, уменьшающее напряжение подвздошно-поясничной мышцы до та- кой степени, чтобы можно было спать спокойно. Следует избегать положения на боку в позе эмбриона, гак как при этом происходит резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы. Укорочению подвздошно-пояснич- ной мышцы и усилению болей способ ствует отдых на кровати с мягкой, про- гибающейся сеткой. В этом случае на ночь следует опускать матрас на пол. Лучше всего использовать жесткую де- ревянную кровать (см. гл. 4, разд. 14). Лечебная гимнастика (см. рис. 5.7 и 5.8) Упражнение, направленное на разги- бание в тазобедренном суставе, чтобы вызвать растягивание подвздошно-пояс- ничной мышны. показано на рис. 5.7. Больным следует напомнить, что они не должны отрывать бедра и таз от стола (или пола) при разгибании в пояснич- ном отделе позвоночника и тазобедрен- ных суставах. Для максимального растя- гивания подвздошно-поясничной мыш- цы некоторые больные бывают вынуж- дены осуществлять медиальную рота- цию ноги на пораженной стороне. При выполнении другого упражне- ния, устраняющего напряжение под- вздошно-поясничной мышцы, исполь- зуется методика гтостизометрической ре- лаксации. описанная и проиллюстриро- ванная для этой мышцы Lewit [57|. Эта методика очень эффективна и освоить ее не составит труда для больного. Она выполняется в положении, изображен- ном на рис. 5.3, а. Нога на стороне рас- тягиваемой мышцы свободно опущена и согнута в колене. При необходимости большей поддержки бедра больной пе- ремещается по столу выше. Натяжение усиливается, если привести колено дру- гой ноги к грудной клетке. Такое поло- жение приводит к увеличению нагрузки на прямую мышцу бедра. В одном из вариантов методики ре- лаксации и растяжения Lewit больной лежит на спине на ступенчатой площад- ке и постепенно «делает шаги» поражен- ной ногой, продолжая прижимать коле- но противоположной ноги к груди (Mary Maloney, Bl , персональное сооб- щение, 1990). Упражнение, выполняемое в дрсвном проеме (см. том 1, рис. 42.9), также обеспечивает эффективное растягивание подвздошно-поясничной мышцы, когда больной совершает движения в тазобед- ренном суставе по направлению вперед. Если колено остается выпрямленным, это усиливает разгибание. В рабочем кабинете больного для эф- фективного растягивания подвздошно- поясничной мышцы можно для равно- весия одной рукой ухватиться за шкаф, затем отставить стопу' далеко назад и ра- зогнуть ногу в тазобедренном суставе, сгибая в колене противоположную ногу. Для растягивания можно также сесгь на край стула (без подлокотников), одной половиной таза свесившись со стула, со- гнуть колени, затем переместить ногу назад, чтобы разогнуть ее в тазобедрен- ном суставе. После программы мышечного растя- гивания следует отрегулировать совме- стную деятельность подвздошно-пояс- ничной мышцы и прямой мышцы живо- та при помощи упражнения координи- рованного усиления. Эту процедуру сле- дует начинать с медленного отклонения туловища назад (см. рис. 5.8, а также том 1, рис. 49.13). Затем, когда мышпы скогшентрируют силу, больной меняет направление движения и начинает са- диться из положения лежа, не опасаясь осложнений. Однако эти манипуляции могут спровоцировать появление ТТ в грудино-ключично-сосцевидной и лест- ничной мышцах, так как они подверга- ются чрезмерной нагрузке. Очень важно предупредить больного о том, чего он не должен делать. У неко- торых пациентов отмечается усиление активности ТГ в подвздошно-пояснич- ном мышие при длительном сидении во время выполнения упражнений на рас- тягивание в горячей ванне [831. При на- клоне вперед, чтобы дотянуться руками до стоп, происходит сокращение под- вздошно-поясничной мышпы, что в значительной степени ухудшает состоя- ние и вызывает сильнейшие боли. Па- циент должен научиться выполнять рас- тягивание мышцы, плавно наклоняясь
124 Часть 1 / Нижние отделы туловища вперед и позволяя голове, туловищу и рукам опускаться под действием силы тяжести, без дополнительных мышеч- ных усилий Больным, которые не в со- стоянии научиться расслаблять мышцы таким образом, не рекомендуется про- водить упражнения на растягивание в ванне СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 2-119) 2 Ibid (Fig 2-125) 3 Ibid (Fig 4-22) 4 Ibid (Fig 4-23, 4-24) 5 Awad EA Phenol block for control of hip flexor and. adductor spastrcitv Arch Phys Med Rehabd 53 554-557, 1972 6 Bachrach RM The relationship of low back/pelvic somatic dysfunctions to dance injuries Orthop Rev /71037-1043, 1988 7 Bardeen CR The musculature, Sect 5 In Moms's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co , Philadelphia, 1921 (p 489) 8 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 234—235) 9 Ibid (pp 310—313) 10 Ibid (p 380) 11 Basmajian JV, Greenlaw RK Electromyog- raphy of ihacus and psoas with inserted fine-wire electrodes Anat Rec. 760310— 311, 1968 12 Bogduk N, Twomey LT Clinical Anatomy of the Lumbar Spine Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp 72-73) 13 Bloom RA, Gheorghiu D, Verstandig A, et al The psoas sign tn normal subjects with- out bowel preparation the influence of sco- liosis on visualisation Chn Radiol 41204— 205, 1990 14 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Cenlu- ry-Crofts Mew York, 1977 (Sects 30—42, and 44—48) 15 Clemente CD Anatomy A Regional Atlas of the Human Body Lea & Fcbigcr, Philadel- phia, 1975 (pp 231, 235) 16 Ibid (p 232) 17 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, Amencan Ed 30 Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (pp 557 558) 18 Ibid (p 564, Fig 6 70) 19 Ibid (pp 1227-1232) 20 Close JR Motor Function in the Lower Ex- tremity Charles C Thomas Springfield, 1964 (p 128) 21 Dobnk 1 Disorders of the iliopsoas muscle and us role in gynecological diseases J Man Med 4 130—133. 1989 22 Duchenne GB Physiology of Motion, trans- lated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 259 260) 23 Duprat G Jr, Levesque HP, Seguin R, et al Bowel displacement due to psoas muscle hypertrophy J Can Assoc Radtol 34 64—65, 1983 24 Dunanova [Spasm of the m psoas in the differential diagnosis of pain in the lum- bosacral region J Fysiatr Reumatol Vestn 52199-203, 1974 25 Ekelund L, Jonsson G, Runow A [Com- partment syndrome in the iliopsoas region with compression of the femoral nerve ] Lakartidmngen 774539 -4540, 1980 26 Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (p 102) 27 Ferner II, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg. Baltimore, 1983 (Fig 91) 28 Ibid (Fig 137) 29 ibid (Fig 152) 30 Ibid (Fig 261) 31 Ibid (Fig 351) 32 Ibid (Fig 404) 33 Ibid (Fig 410) 34 Ibid (Figs 416, 417) 35 Ibid (Fig 421) 36 Flint MM An electromyographic compaii son of the function of the dtacus and the rectus abdominis muscles J Am Phys Therap Assoc 45 248—253, 1965 37 Fujiwara M, Basmajian JV Electromyo- graphic study of two-joint muscles Am J Phys Med 54234-242, 1975 38 Graif M, Olchovsky D, Frank! O, et a! U1 trasonic demonstration of iliopsoas hemato- ma causing femoral neuropathy Isr J Med Sci 7У-967-968, 1982 39 Greenlaw RK Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking Queen’s University, Kingston. Ontario, (thesis) 1973 (seepp 108—111) 40 Grice A Personal communication, 1991 41 Giuliani G, Poppi M, Acciarn N, et al CT scan and surgical treatment of traumatic ih- acus hematoma with femoral neuropathy case report J Trauma 5(7229—231, 1990 42 Hames JD, Chop WM Jr, Towsley DK Pri- mary psoas abscess an often insidious infec- tion Postgrad Med 87 287—288, 1990 43 Helfgott SM Unusual features of iliopsoas bursitis Arthritis Rheum 311331-—4333, 1988 44 Hellsing A-L Tightness of hamstring and psoas major muscles Ups J Med Sa 9.7 267-276, 1988 45 Hooper ACB The role of the iliopsoas muscle in femoral rotation Irish J Med Set 146 108-112, 1977 46 Imamura K, Ashida H, Ishikawt I et al Human major psoas muscle and sacrospina- hs muscle in relation to age a study by computed tomography J Gerontol 5#678— 681, 1983 47 Ingber RS Iliopsoas myofascial dysfunction a treatable cause of «failed» low back syn- drome Arch Phys Med Rehabd 7(7382—386, 1989 48 Ingber RS Personal communication 1989 49 Janda V Muscle Function Testing Butter worths, London, 1983 (p 29) 50 Jull GA, Janda V Muscles and motor con- trol in low back pain assessment and man-
Глава 51 Подвздошно-поясничная мышца 125 agement, Chapter 10. In Physical Therapy of the Low Back, edited by L. T. Twomey and J R. Taylor. Churchill Livingstone. New York, 1987 (pp. 253—278 see p 271). 51. Keagy RD, Brumlik J, Bergan JJ: Direct electromyography of psoas major muscle in man. J Bone Joint Surg I Am} 4&1.377—1382, 1966. 52. Kendall FP, McCreary EK. Muscles, Testing and function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp 160 163). 53. Klammer A: [Fascia compartment syn- drome of the iliacus-psoas compartment.] Z Orthop 727:298—304, 1983. 54. Klawunde G, Zeller H J. Elektromyogra- phische Untersuchungen zuni Hartspann des M. tkacus (Sagittate Blockierungen im lumbo-iliosakralen Bereich). Beitr Orthop Traumatol 22420-430, 1975 55. Kvemebo K, Stins G, Haaland M: CT in idiopathic pyogenic myositis of the iliopsoas muscle: a report of 2 cases. Eur J Radiol 3:1—2, 1983. 56. LaBan MM, Raptou AD, Johnson EW: Electromyographic study of function of ili- opsoas muscle. Arch Phys Med Rehabil 46:676—679, 1965. 57. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System. Buttei worths, London, 1985 (pp. 138, 276, 315). 58. Ibid. (p. 153, Fig. 4.42). 5$. Lewii K. Muscular pattern in thoraco-lum- bar lesions Manual Med 2105 107. 1986. 60. Lewit K: Postisomernc. relaxation in combi- . nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition. Manual Med 2101-104, 1986. 61. Lewit K, Simons DG. Myofascial pain, re- lief by post-isometnc relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65'452—456, 1984 62. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of the tower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med 74501—510, 1986. 63. Markhede G, Steuer B- Function after re- moval of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors. Acta Orthvp Scand 52373— 395, 1981. 64. Massey EW: CT evaluation of lumbosacral plexus disorders. Postgrad Med 69:116—118, 1981. 65 Mastroianni PP. Roberts MP: Femoral neu- ropathy and retroperitoneal hemorrhage Neurosurgery 73:44—47. 1983. 66. Michele AA: The iliopsoas muscle. Clin Symp /267-101, I960 (Plates I. Ill, VI, pp. 67, 70, 87, 89). 67. Michele AA Iliopsoas. Charles C Thomas, Springfield, 1962 (pp. 195, 282, 489-491). 68. Nachemson A. Electromyographic studies on the vertebral portion of the psoas muscle. Acta Orthop Scand 37177—190, 1966. 69. Nettcr FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol.8, Musculoskeletal System. Part I: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Sum- mit, 1987 (p. 86). 70. Ibid. (pp. 77 , 89). 71. Ibid. (p. 87). 72 Ibid, (p 89). 73. Nino-Murcia M, Wechsler RJ, Brennan RE: Computed tomography of the iliopsoas muscle. Skel Radiol 761107-112, 1983. 74. Porterfield JA: The sacroiliac joint, Chapter 23. In Orthopaedic and Sports Physical Ther- apy, edited by J A. Gould III and G. J. Davies, Vol. 11. CV Mosbv, St. Louis, 1985 (p. 553). 75. Rab GT, Chao EYS, Stauffer RN: Muscle force analysis of the lumbar spine. Orthop Clin North Am & 193—199, 1977 76. Rasch PJ. Burke RK: Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febigcr, Phila- delphia, 1978 (pp. 243-244). 77. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anat- omy, Ed. 2. Igaku-Shoiti. New York, 1988 (p. 417). 78 Ibid. (p. 308). 79. Saudek CE: The hip, Chapter 17. In Ortho- paedic and Sports Physical Therapy, edited by J. A. Gould HI and G. J. Davies, Vol. IL CV Mosby. St. Louis, 1985 (pp. 365— 407, seep 406, Fig. 17—48). 80. Silver SF, Connell DG. Duncan CP: Case report 550. Skel Radiol /3.327—328, 1989. 81. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain 2. Torso muscles. Postgrad Med 73:81-92. 1983 (see pp. 91. 92). 82 Stodolny J, Mazur T: Effect of post-isomet- ric relaxation exercises on the iliopsoas muscles in patients with lumbar dkscopathv. J Manual Med 4.52-54, 1989. 83. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore. 1983. 84. Travell J Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33.291-298. 1952 85. Uncmi A, Tonali P, Falappa P, et al.: Fem- oral neuropathy from iliac muscle hemato- ma induced by oral anticoagulation therapv. J Neurol 226:137—141, 1981. 86. Vos PA: The psoas minor syndrome. J Int Coll Surg 44:30-36, 1965.
ГЛАВА 6 Мышцы тазового дна Луковично-губчатая мышца; седалищно-пещеристая мышца; поперечные мышцы промежности; сфинктер заднего прохода; мышца, поднимающая задний проход; копчиковая мышца; внутренняя запирательная мышца «Боль пониже спины» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. В мышце, подни- мающей задний проход (m. levatorani), и копчиковой мышце (т. coccygeus) уплот- ненные пучки мышечных волокон и болез- ненные миофасциальные ТТ доступны не- посредственной пальпации. Отраженная боль от ТТ в луковично-губчагой (m. bul- bospongiosus) и седалищно-пещеристых мышцах (m. ischiocavernosus) обычно ир- радиирует в область промежности и при- легающих урогенитальных образований. ТТ в мышце, сжимающей задний проход [сфинктер заднего прохода (sphincter ani)], вызывают боль в заднем отделе тазового дна. Мышца, поднимающая задний про- ход, может также индуцировать боль во влагалише. ТТ во внутренней запира тель- ной мышце (m. obturatorius internus) отра- жают боль в заднепроходно-копчиковую область и влагалище, боль может распро- страняться на заднюю поверхность бед- ра. Анатомия: луковично-губчатая мыш- ца у мужчин прикрепляется снизу к сухо- жильному центру промежности, а свер- ху— к пещеристому и кавернозному те- лам. У женщин эта мышца также прикреп- ляется к сухожильному центру промежно- сти, а затем делает петлю вокруг влагали- ща по направлению к пещеристому телу клитора. Седалищно-пещвристая мышца снаружи прикрепляется к бугристости се- далищной кости как у мужчин, так и у жен- щин. С внутренней стороны у мужчин она объединяется с ножками полового члена, а у женщин — с ножкой клитора. Более пе- редневнутренняя лобково-копчиковая мышца, входящая в состав мышцы, под- нимающей задний проход, образует пет- лю вокруг ректальных и урогенитальных образований; спереди она прикрепляется к лобковой кости, а сзади—к заднепро- ходно-копчиковой связке и сухожильному центру промежности. Более глубоко рас- положенная подвздошно-копчиковая мышца, входящая в состав мышцы, под- нимающей задний проход, провисает по- перек тазового дна и с наружной стороны прикрепляется к сухожильной дуге мыш- цы, поднимающей задний проход, вдоль стенки таза, а по центру— к заднепроход- но-копчиковой связке и последним двум сегментам копчика. Копчиковая мышца обычно покрывает внутреннюю поверх носгь крестцово-остистой связки. Вместе эти две мышцы заполняют пространство между седалищной остью снаружи и кре- стцом с копчиком изнутри. Внутренняя за- пирательная мышца покрывает и прикре- пляется к передненаружной части стенки таза, включая запирательное отверстие. Она выходит из тазовой полости через малое седалищное отверстие и заканчи- вается у большою вертела бедренной кости. Эти мышцы иннервируются спин- номозговыми нервами Ц—S5. Функция: сфинктер заднего прохода служит для ре- гуляции заднепроходного отверстия. Лу- ковично-губчатая мышца у женщин сжи- мает влагалище. Луковично-губчатая и се- далищно-пещеристая мышцы усиливают 126
Глава 6 I Мышцы тазового дна 127 набухание полового члена у мужчин и клитора у женщин. Мышца, поднимающая задний проход, поддерживает тазовое дно и способствует деятельности мышц, сжимающих задний проход и мочеиспус- кательный канал. У женщин она также способствует сужению влагалища. Копчи- ковая мышца сгибает копчик внутрь в на- правлении таза и вызывает ротационное напряжение крестцово-подвздошного сус- тава. Внутренняя запирательная мышца вращает разогнутое бедро кнаружи и от- водит бедро, сшнутое на 90". Симптомы миофасциальных ТТ в одной или несколь- ких мышцах тазового дна напоминают та- ковые, при которых многие врачи ставят диагноз кокцигодинии, синдрома мышцы, поднимающей задний проход, преходя- щей прокталгии и миалгии от напряжения тазового дна При обследовании боль- ного, у которого предполагается наличие внутритазовых ТТ, вызывающих боли в пояснице, необходимо проводить иссле- дование области копчика с целью выявле- ния болезненности при надавливании или избыточной подвижности. Следует исклю- чить возможность ограничения медиаль- ной ротации бедра, обусловленной напря- жением внутренней запирательной мыш- цы. Для исследования миофасциаль- ных триггерных точек проводится рек- тальное или влагалищное исследование. Одни мышцы лучше исследовать первым способом, другие - вторым. Врач иденти- фицирует каждую мышцу с помощью раз- личных костных и связочных ориентиров, тщательно сопоставляя направление пальпации с ходом мышечных волокон. Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи периоди- ческого охлаждения и растягивания нель- зя проводить при поражении этих мышц, однако существуют другие методы лече- ния, такие как массаж, растягивание, по- стизометрическая релаксация импульс- ная гальванизация высокого напряжения, ультразвук и коррекция позы в положении сидя. При обкалывании миофасциаль- ных ТТ в промежностных мышцах исполь- зуют поверхностную технику, а при обка- лывании ТТ в других тазовых мышцах требуется бимануальный подход. При проведении корригирующих действий следует учитывать механические и сис- темные факторы, обусловливающие дли- тельное существование ТТ, позу в поло- жении сидя, поражения тазовых суставов, наличие внутреннего геморроя и хрониче- ских воспалительных процессов в полости таза. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 6.1) Миофасциальные триггерные точки (ТТ) в мышцах заднего отдела тазового дна, к которым относятся сфинктер зад- него прохода, поверхностная попереч- ная мышна промежности, мышца, под- нимающая задний проход, и копчиковая мышца, вызывают рассеянные, плохо локализуемые боли. Пациенты обычно затрудняются точно указать, где болит: в копчике, в тазобедренной области или в спине [77]. Центр болевых ощущений располагается в области копчика, одна- ко боль часто распространяется на об- ласть заднего прохода и нижние отделы крестца (ем, рис. 6.1, а). Для мышцы, поднимающей задний проход, и копчи- ковой мышпы типична иррадиация боли в область копчика [88]. Этот болевой паттерн часто называют кокцигодинией, хотя сам по себе копчик остается ин- тактным и безболезненным [33, 62, 94, 95]. Поскольку чаще всего поражается мышца, поднимающая задний проход, то боль в области копчика часто называ- ют синдромом мышцы, поднимающей задний проход [62]. ТТ в мышцах передней половины та- зового дна. луковично-губчатой и седа- лишно-пешеристой. отражают боль в половые opi-аны: влагалище и основание полового члена под мошонкой. Боли во влагалище могут также вызываться ТТ в мышце, поднимающей задний проход, и легко воспроизводятся при надавлива- нии на болезненные участки в этой мышце [94]. Goldstein обнаружил, что обкалыва- ние ТГ во внутренней запирательной мышие приводит к исчезновению болей во влагалище [45]. ТТ во внутренней за- пирательной мышце могут также отра- жать боли в заднепроходно-копчиковую область, а разлитая болевая зона охваты- вает верхние отделы задней поверхности бедра (см. рис. 6.1, б) |88].
128 Часть 1 / Нижние отделы туловища Сфинктер заднего прохода, мышца, поднимающая задний проход Рис. Б.1. Распространение отраженной боли (сплошной красный цвет и красные точки), вызванной триггерными точками (X) а—в сфинктере заднего прохода, мышце, поднимающей задний проход, и копчиковой мышце справа; б — во внутренней запира- тельной мышце справа Боль, отраженная от этой мышцы, имеет разлитой характер, распространяясь на проксимальные отделы задней поверхности бедра. При синдроме внутренней запира- тельной мышцы возникают боли и ощу- щение переполнения прямот! кишки, а боль иррадиирует вниз до задней по- верхности бедра [56]. Такая боль в бедре может быть также обусловлена пораже нием грушевидной мышны (см. рис. I0.I), поэтому в Э1их случаям необходи- мо исследовать обе мышцы. 2. АНАТОМИЯ (рис 6.2 и 6 3) С учетом перечисленных выше осо- бенностей распределения отраженной боли для определения конкретной мыш- цы, в которой имеются ТТ, продуци- рующие боль, нс достаточно знания лишь паттерна этих болей. Необходимы
Глава 6 / Мышцы тазового дна 129 Правая стороне Передняя верхняя подвздошная Лобковая кость Левая сторона Седалищно-пещеристая мышца Луковично-губчагая мышца Вертлужная впадина Сухожильный центр промежности — 1 Бугристость седалищной кости Запирательная —- фасция Крестцово-бугорная связка Мышца, поднимающая задний проход, лобковая часть (лобково-копчиковая мыш! Подвздошная кость Глубокая мышца промежности Внутренний слой мочеполовой диафрагмы (отсечен) Поверхностная поперечная мышца промежности Наружный сфинктер заднего прохода Мышце, поднимающая за проход, подвздошная часть х (подвздошно-копчиковая мышца) Копчиковая Заднепроходно- Копчиковая Фасция копчиковая связка мышца (седалищно- копчиковая) Рис. 6.2. Мышцы тазового дна у женщин (по- ложение лежа на спине, вид снизу) Мышцы тазовой диафрагмы окрашены в темно- красный, а ассоциированные тазовые мыш- цы — в светло-красный цвет С левой сто- роны часть глубокой фасции мочеполовой диафрагмы отсечена, чтобы можно было рассмотреть глубокую поперечную мышцу промежности глубокие знания анатомии мыши и их топографии. Это особенно важно для проведения массажа или обкалывания ТТ в этих мышцах. В данном разделе вначале пре тставлс- ны основные внутритазовые мышцы, перечисленные в соответствии с поряд- ком проведения их исследования. Затем рассматриваются реже вовлекающиеся в патологический процесс поверхностные мышпы промежности, в заключение описываются внутритазовые мышцы, которые поражаются лишь в исключи- тельных случаях. Сфинктеры заднего прохода (см. рис. 6.2) Внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода состоят из четырех концентрических слоев, или колеи, мышечных волокон. Самое внутреннее кольно. внутренний сфинктер заднего прохода, включает иннервируемые ве- гетативной нервной системой непроиз- вольно сокращающиеся мышечные во- локна стенки заднепроходного отвер- стия 139]. К оставшимся трем слоям относятся глубокий, поверхностный и подкожный слои наружного сфинктера 1аднего прохода. Наружная мышца со- кращается произвольно. Эта мышца имеет эллипсоидную форму. Ее перед- незадние размеры в 3—4 раза превыша- ют поперечные; она окружает послед- ние 2 см заднепроходного канала. По- верхностным (средний) слой содержит основную массу наружного сфинктера заднего прохода. Этот поверхностный слой сзади прикрепляется к млнепро- ходно-копчиковой связке, а спереди — к сухожильному центру промежности, где он объединяется с мышцей, подни- мающей задний проход, луковично- губчатой мышцей и поверхностной по- перечной мышцей промежности (см. рис. 6.2). Глубокий слой наружного сфинктера заднего прохода тесно свя- зан с петлеобразной лобково-прямоки- шечной частью мышпы, поднимающей задний проход, и является наиболее глубоким и задненаружным отделом лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход (см. рис. 6.2) |73].
130 Часть 11 Нижние отделы туловища Мышца, поднимающая задний проход (см рис. 6.3) Парные мышцы, поднимающие зад- ниц проход, встречаясь по средней ш- нип. образуют мышечный сдой, гак на- зываемую тазовую диафрагму. пересе- кающую большую часть дна ма к»» таза В диафрагме имеется два отверстия: мо- чеполовое и заднепроходное (см рис. 6.3). Мышца, поднимающая задний проход, состоит из двух отдельных мыши. Спереди (ниже) располагается лобково-копчиковая, а сзади (выше)— подвздошие-копчиковая мышца. Лобково-копчиковая мышиа прикре плястся вдоль задней поверхности лоб- ковой кости на всем протяжении от лобкового сочленения до запирательно- го канала (см. рис 6.3). Она образует петлю вокруг заднепроходного отвер- стия, предстательной железы или влага- лища и мочеиспускательного канала. Обе половины побково-копчиковоп мышпы встречаются посередине, час- тично в области сухожн 1ыюго центра промежности, а большей частью у зад- непроходно-копчиковой связки (см рис. 6.2 и 6.3) [26]. Наиболее передние (внутренние) во- локна лобково-копчиковой мышцы, встречающиеся с обеих сторон в области сухожильного центра промежности спе- реди от ia.inenpoxo.iHom отверстия, у мужчин называются мышцей, подни- мающей предстательную железу У жен- щин эти передние волокна называются лобково-влагалишной мышцеп и служат в качестве мышпы, сжимающей iinaia- Крестцово-бугорная связка Крестцово- остистая связка Мочеполовое отверстие Копчиковая мышца Крестец Большое седалищное Седалищная ость Правая передняя верхняя подвздошная ость Внутренняя' запирательная мышца Сухожильная дуга мышцы, поднима- ющей задний проход Лобковая кость Гребень левой / подвздошной кости Местоположение седалищного отверстия сустав Подвздошно-коп- чиковая часть мышцы, . поднимающей задний J . проход Л отверстие обково-копчиковая часть мышцы, поднимающей задний проход Рис. 6.3. Мышцы тазового дна пальпируе- мые в правой части таза в положении боль- ного лежа на правом боку Мышца, подни- мающая задний проход, окрашена в темно- красный цвет. Копчиковая мышца окрашена в красный а внутренняя запирательная мышца— в светло-красный цвет
Глава 61 Мышцы тазового дна 131 лище (сфинктер влагалища). Более зад- ние волокна лобково-копчиковой мыш- цы (лобково-прямокишечная часть) об- разуют кольцо вокруг прямой КИШКИ. Ближе всего к копчику лобково-копчи- ковые волокна проходят в области их прикрепления к заднепроходно-копчи- ковой связке [26]. Tichy [97] наглядно продемонстриро- вал этапы развития мышцы, поднимаю- щей задний проход, в виде серии теле- скопических колец и петель. Задняя часть мышцы, поднимающей задний проход, подвздошно-копчиковая мышца, вверху прикрепляется к сухо- жильной дуге мышцы, поднимающей задний проход, и к седалищной ости. Сухожильная дуга мышцы, поднимаю- щей задний проход, сзади прикрепляет- ся к седалишиой ости, а спереди — к. пе- реднему краю запирательной перепонки или к лобковой кости медиальнее (еще более спереди) края перепонки. Эта су- хожильная дуга плотно прикрепляется к фасции, покрывающей внутреннюю за пирательную мышцу [27]. Мышца, под- нимающая задний проход, покрывает от половины до 3/, внутренней запиратель- ной мышцы и полностью — запиратель- ное отверстие. Внизу подвздошно-копчиковая мыш- ца прикрепляется к заднепроходно-коп- чиковой связке и последним двум сег- ментам копчика [2]. Соседние края лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц могут прикрепляться раздельно или наклады- ваться друг на друга. Вместо подвздош- но-копчиковой мышцы может разви- ваться фиброзная ткань. Ее верхний край находится рядом с крестпово-ости- стой связкой и перекрывается копчико- вой мышцей (см. рис. 6.3) [26]. Копчиковая мышца (см. рис. 6.3) Копчиковая мышца, иногда называе- мая подвздошно-копчиковой, распола- гается чуть выше подвздошно-копчико- вой части мышцы, поднимающей зад- ний проход. Обе мышцы часто образуют сплошную плоскость (см. рис. 6.3). Коп- чиковая мышца покрывает (изнутри) жесткую крестцово-остистую связку (см. рис. 6.3). Сбоку (минерально) верхушка этой треугольной мышцы прикрепляет- ся к подвздошной ости и волокнам кре- стцово-остистой связки. С внутренней (медиальной) стороны она расходится веером и оканчивается на краю копчика и крестца [26]. Внутренняя запирательная мышца Анатомические аспекты той части внутренней запирательной мышцы, ко- торая располагается вне полости газа и прикрепляется к большому вертелу бед- ренной кости, представлены в главе 10 этого тома. Здесь же мы рассматриваем внутрптазовую часть мышцы, которая выстилает переднебоковую стенку мало- го таза и покрывает большую часть за- пирательного отверстия (см. рис. 6.3). Внутренняя запирательная мышпа имеет веерообразную форму, ее волокна обра- зуют дугу в 135°. Волокна этой мышцы разделяются на две группы, проходящие спереди и позади запирательного кана- ла. Этот канал позволяет нервам и сосу- дам проникать через запирательную пе- репонку вдоль переднего края запира- тельного отверстия на стороне, противо- положной малому седалищному отвер- стию. Внутри полости таза внутренняя за- пирательная мышца прикрепляется к внутренней стороне верхнего края входа в таз, к краю запирательного отверстия и к большей части запирательной пере- понки, покрывающей это отверстие. Во- локна мышцы сходятся к малому седа- лищному отверстию и оканчиваются че- тырьмя или пятью сухожильными пуч- ками. Как только мышца покидает по- лость таза через малое седалишное от- верстие, она проходит перпендикулярно ребристой поверхности между остью и бугристостью седалищной кости. Этот костный промежуток покрыт хряшевой тканью; скольжению сухожилия способ- ствует также седалищная сумка внутрен- ней запирательной мышпы [10]. При пе- ресечении капсулы тазобедренного сус- тава сухожилие предохраняется от по- вреждения подсухожильной сумкой внутренней запирательной мышцы (см. гл. 10, разд. 2) [32]. Место выхода внут- ренней запирательной мышцы из полос- ти таза через малое седалищное отвер- стие обозначено связками, образующи- ми два края этого отверстия: сзади — крестцово-бугорной, а сверху' — крест-
132 Часть 1 / Нижние отделы туловища цово-остистой связками [25]. Поскольку волокна обеих связок переплетаются в месте их прикрепления у верхнего края отверстия [25], это отверстие представ- ляет собой плотно закрытое пространст- во, в котором не остается места для про- никновения в него мышечных волокон. Образования, принимающие участие в формировании малого седалищного от- верстия, представлены на рис. 10.5. Этот рисунок часто упоминается в данной главе, так как он иллюстрирует взаимо- связь мышц и связок полости таза. Луковично- губчатая, седалищно-пещеристая мышцы и поперечные мышцы промежности Строение у женщин У женщин с каждой стороны луко- вично-губчатая, седалищно-пещеристая мышпы, а также поверхностная попе- речная мышца промежности образуют треугольник (см. рис. 6.2). Медиальная сторона треугольника, луковично-губча- тая мышца (также известная как луко- вично-пещеристая мышиа или мышца, сжимаюшая влагалище), окружает от- верстие влагалища. Спереди мышца при- крепляется к пещеристому телу клитора, а один пучок волокон пересекает тело клитора и сжимает его глубокую дор- сальную вену. Сзади луковично-губчатая мышца прикрепляется к сухожильному центру промежности в гом месте, где он сливается с наружным сфинктером зад- него прохода и с поверхностной попе- речной мышцей промежности (см. рис. 6.2) [28]. Седалищно-пещеристая .мышца у женщин (ранее называвшаяся мышцей, выпрямляющей клитор) образует боко- вую сторону треугольника (см. рис. 6.2). Мышпа располагается вдоль боко- вой границы промежности сразу же за костным отростком передней ветви лобковой кости и занимает простран- ство между лобковым сочленением и бугристостью седалищной кости. Ввер- ху и спереди эта мышна оканчивается апоневрозом, который переходит на ножку клитора. Внизу и сзади она при- крепляется к наружной поверхности клитора и к бугристости седалищной кости [28]. Поверхностная поперечная мышца промежности образует основание тре- угольника. Обе мышцы вместе перекры- вают промежность с боков между бугри- стостями седалищных костей, объединя- ясь со сфинктером заднего прохода и луковично-губчатой мышцей по средней лилии в области сухожильного центра промежности (см. рис. 6.2). Глубокая поперечная мышна промежности распо- лагается глубже поверхностной; это ши- рокая мышпа, проходящая между бугри- стостью седалищной кости и влагали- щем (см. рис. 6.2) [28]. Строение у мужчин У мужчин луковично-губчатая мыш- ца имеет более сложное строение, чем у женщин, и в значительной степени ок- ружает губчатое тело полового члена, являющееся центральным эректиль- ным образованием, внутри которого проходит мочеиспускательный канал. Как было показано [4, 29, 39], обе сим- метричные части этой мышцы начина- ются внизу в сухожильном центре про- межности и вдоль срединного шва. Во- локна проходят кнаружи и вверх и за- вершают основную массу губчатого тела полового члена сзади и пещеристого тела спереди. Вверху некоторые из ее волокон оканчиваются в виде сухожи- лия, покрывающего дорсальные сосуды полового члена [28]. Эта мышца окру- жает луковицу полового члена уже на 5-м месяце внутриутробного развития [73]. Седалищно-пещеристая мышпа у мужчин сходна с таковой у женшии, од- нако обычно достигает больших разме- ров. С каждой стороны мышца прикре- пляется сзади к бугристости седалищ- ной кости и пересекает промежность спереди, направляясь к половому члену. Проследовав латеральнее луковично- губчатой мышцы, она оканчивается апоневрозом, который переходит в нож- ки. и образует тело полового члена [4, 28, 39]. Глубокая поперечная мышца промеж- ности снаружи прикрепляется к бугри- стости седалищной кости, как и у жен- щин, однако у мужчин мышцы соединя- ются ио средней линии в области сухо- жильного шва глубже луковично-губча- той мышцы [28, 29, 39].
Глава 61 Мышцы тазового дна 133 Вентральная крестцово-копчиковая мышца Вентральная (передняя) крестцово- копчиковая мышца встречается не все- гда; при аутопсии ее обнаружили в 102 из 110 случаев. Часто она бывает руди- ментарной и состоит преимущественно из сухожильных пучков с немногочис- ленными вкраплениями мышечных во- локон |37|. Если мышца хорошо разви- та, она проходит вертикально от боко- вых поверхностей IV и V крестцовых позвонков, от передней поверхности I копчикового позвонка и от крестцово- остистой связки ко II- IV копчиковым позвонкам и к передней крестцово-коп- чиковой связке [13, 37, 43, 80]. Вентральная крестцово-копчиковая мышца может разделяться на медиаль- ный и латеральный пучки. Когда это случается, латеральные волокна называ- ют вентральной крестцово-копчиковой мышцей (латеральной мышцей, опус- кающей конский хвост), а медиальные волокна подкопчиковой мы и щей ( ме- диальной мышцей, опускающей кон- ский хвост) [37]. Эти волокна, по-види- мому, являются филогенетическими ру- диментами мышц хвоста. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Сфинктер заднего прохода Сфинктер заднего прохода изображен в различных проекциях: снизу [4. 5, 29. 39], на поперечном срезе [23], в сагиттальной [1, 42, 81] и фронтальной [27, 83] проекциях Мышца, поднимающая задний проход Мышца, поднимающая задний проход, и ее расположение по отношению к дру- гим мышцам промежности послойно схе- матически изображены как у мужчин, так и у женщин ]3]. Представлены изображе- ния мышцы снизу [5, 29, 39] и сверху |2], где она расходигся на три мышцы: лобко- во-копчиковую, подвздошно-копчиковую и (ссдалищно-)копчиковую. Мышца пока- зана на поперечном срезе [21], в сагит тальной [1] и фронтальной [27, 38, 83] проекциях. Обозначены ее места прикреп- ления к костным образованиям [44]. Копчиковая мышца Срединные сагиттальные срезы позво- ляют получить изображение копчиковой мышпы внутри тазовой полости [7, 43 , 66, 68]. Она представлена па поперечных сре- зах [22], отмечены места ее прикрепления к костным образованиям [44, 65]. Описана и представлена на рисунках крестцово-остистая связка, служащая ори- ентиром при пальпации глубоких отделов мышцы [8, 25]. Внутренняя запирательная мышца Обычно эту мышцу изображают в сре- динной cai метальной проекции внутри по- лости таза [7, 43. 66, 68]. При этом бывает видна и копчиковая мышца. Представлено изображение мышцы на поперечном сре- зе, проведенном через тазобедренные сус- тавы [11], на поперечном срезе через об- ласть предстательной железы и бугристо- сти седалищных костей [82], на несколь- ких поперечных срезах, включающих всю мышцу [18], а также на фронтальных сре- зах [27. 38, 83|. Обозначены места прикре- пления внутренней запирательной мышцы к костным образованиям [9, 44, 70, 72]. а также ее седалищная сумка [10]. Луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы и поперечные мышцы промежности Топографическая анатомия луковично- губчатой, седалищно-пещеристой и по- верхностной поперечной мыши промеж- ности схематически изображена как у мужчин, так и у женшлн [3]. включая мес- та их прикрепления [70]. Все три мышцы изображены снизу без нервов и сосудов у мужчин [4, 29, 41], за исключением по- верхностной поперечной мышпы промеж- ности |84], а также у женщин [6, 30, 41, 85]. Представлен вид ситу, включая нер- вы и сосуды, у мужчин [40, 69], за исклю- чением поверхностной поперечной мыш- цы промежности [851 Седалищно пеще- ристая мышиа изображена на поперечном срезе у мужчин и женщин [19], а лукович- но-губчатая мышна — на поперечном сре- зе у мужчин [20]. Луковичио-губчатая мышца у мужчин представлена также на срединном саги пильном срезе [ 1, 67] Вентральная крестцово-копчиковая мышца Рудиментарная вентральная крестцово- копчиковая мышна (передний рудимент мышц хвоста) видна на поперечном срезе [80], в сагиттальной [431 и фронтальной [13. 37] проекциях. 3. ИННЕРВАЦИЯ Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется ветвью крестцового нер- ва 4, а также ответвлением нижней пря-
134 Часть 1 I Нижние отделы туловища мокишечной ветви срамного нерва. Внутренний сфинктер заднего прохода иннервируется волокнами вегетативной нервной системы [311. Иннервация внутренней запиратель- ной мышцы обеспечивается ее одно- именным нервом, содержит волокна, отходящие от сегментов Ь5, Sj и S; [32] Мышца, поднимающая задний про- ход, иннервируется волокнами сегмента S4 и иногда сегментов S, и S5 через срамное сплетение [26]. Стимуляция вентрального корешка S, вызывает со- кращение наружной мышцы сфинктера мочеиспускательного канала па 70 %, а остальные 30 % обеспечиваются за счег раздражения корешков спинномозго- вых нервов S, и S. [50]. Копчиковая мышна иннервируется волокнами сегментов S4 и Ss через срам- ное сплетение [26]. Все мышцы промежности (включая луковично-губчатую, седалищно-пеше- ристую, а также поверхност ную и глубо- кую поперечные мышцы промежности) иннервируются крестцовыми нервами 2, 3 и 4 через промежностную ветвь срам- ного нерва [28]. Волокна сегментов S4 и S, обычно иннервируют вентральную крестцово- копчиковую мышцу [37]. 4. ФУНКЦИЯ В доступной литературе имеются лишь данные о электромиографических (ЭМГ) исследованиях поверхностных мышц тазового дна и сфинктеров. Сфинктер заднего прохода По данным клинических и ЭМ Г-на- блюдений [15], сфинктер заднего прохо- да находится в состоянии стойкого то- нического напряжения, усиливающегося при чрезмерной нагрузке, разговоре, кашле, смехе и подъеме тяжестей. Тони- ческое напряжение резко уменьшается во время сна и подавляется при дефека- ции. Мышца возбуждается при произ- вольных усилиях, сопровождающихся общим сокращением мышц промежно- сти, особенно сфинктера мочеиспуска- тельного канада [15, 16]. Мышца, поднимающая задний проход В целом обе, лобково-копчиковая и подвздошно-копчиковая, части мышцы, поднимающей задний проход, поддер- живают и слегка приподнимают тазовое дно, оказывая сопротивление внутри- брюшному давлению [26]. У мужчин бо- лее передняя (медиальная) лобково-коп- чиковая часть, иногда называемая мыш- цей, поднимающей предстательную же- лезу, образует петлю вокруг предста- тельной железы и оказывает давление на нее в направлении кверху. Соответст- вующие волокна у женщин, известные под названием лобково-влагалишной мышцы, сжимают влагалище. Более зад- ние лобково-прямокишечные волокна лобково-копчиковой мышцы образуют петлю вокруг заднепроходного отвер- стия вместе с волокнами сфинктера зад- него прохода и, при сокращении, вызы- вают сужение заднего прохода [31]. Рез- кое сокращение этой части мышцы, поднимающей задний проход, способст- вует выделению каловых масс. Сокра- щение более передних периуретральных волокон способствует опустошению мо- чеиспускательного канала в конце акта мочеиспускания и. по-видимому, пре- дотвращает уттускание мочи во время кашля и чиханья. Как было обнаружено при гистологиче- ском сопоставлении периаиальной и пе- риуретральной частей лобково-копчико вой мышны. несмотря на то что большин- ство волокон относилось к 1-му типу (окислительно-восстановительный}, в пе- риуретральной части было обнаружено только 4 % волокон 2 типа (гликолитиче- ские), тогда как доля волокон 2-го типа в периаиальной части составляла 23 %. Та кой высокий процент волокон 2-го типа в периаиальной части свидетельствует о том, что эта мышиа задействуется при пе- риодических усиленных сокращениях, а периуретральная мышца — при более стойких сокращениях [34]. В более позд- ней работе те же авторы [46J обнаружили лишь волокна 1-то типа в наружном (про- извольном) сфинктере мочеиспускатель- ного канада. В одном из последних сообщений [53] значительный удельный вес волокон 1-го типа (медленно сокращающиеся) был свя- зан с лучшей поддержкой внутритазовых органов, особенно в условиях повышенно- го внутрибрюшного давления. Больший процент волокон 2-го типа (быстро сокра- щающиеся) способствовал улучшению ме ханнзмов регуляции мочеиспускания, обеспечивая усиление закрытия мочеис-
Глава 6/Мышцы тазового дна 135 пускатсльного канала при механическом увеличении давления. При ЭМГ-исследоватгии 24 здоровьгх женщин, у половины из которых были ро- ды в анамнезе, ни одна из них не могла произвольно расслабить лобково-копчи- ковую часть мышцы, хотя некоторые мог- ли полностью расслабить сфинктер моче- испускательного канала. Копчиковая мышца Копчиковая мышца тянет копчик вперед и удерживает тазовое дно, оказы- вая сопротивление впутрибрюшному давлению [26]. Она также стабилизирует крестцово-подвздошный сустав [64] и имеет мощный рычаг для ротации в этом суставе. Следовательно, патологи- ческое напряжение копчиковой мышцы может приводить к смещению крестцо- во-подвздошного сустава. Внутренняя запирательная мышца Внутренняя запирательная мышпа яв- ляется мышпей нижней конечности и не обеспечивает движений в области та- за. Как указано в главе 10 этого тома, внутренняя запирательная мышца участ- вует в латеральной ротации бедра, когда нога разогнута в тазобедренном суставе. При сгибании ноги в тазобедренном суставе она служит в качестве отводя- щей мышцы бедра [32]. Луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы и поперечные мышцы промежности Сокращение луковично-губчатой мышны у мужчин способствует опорож- нению уретры в конце мочеиспускания [28]. Эрекпия полового члена происхо- дит в результате реакции сосудов и регу- лируется вегетативной нервной систе мой [12, 75], однако свой вклад в воз- никновение эрекпии вносят передние и средние волокна луковично-губчатой и седалишно-пешеристой мышц, которые могут сокращаться как рефлекторно, так и произвольно, что приводит к компрес- сии эректильной ткани луковицы поло- вого члена и его дорсачьной вены [17, 28, 51]. У женщин сокращение этой произвольной мышцы приводит к суже- нию отверстия влагалища и вносит оп- ределенный вклад в эрекцию клитора, вызывая компрессию его глубокой дор- сальной вены [28]. У мужчин сокращение седалищно-пе- шеристой мышпы способствует усиле- нию и поддержанию эрекции полового члена путем задержки оттока крови че- рез ножку полового члена. Во время эрекнии отмечена высокая корреляция между давлением в пешеристом теле и длительностью произвольной ЭМГ-ак- тивности в седалищно-пешерисгой мышце [54]. Изменение давления на го- ловку полового члена или клитора при- водит к рефлекторной активации седа- лищно-пещеристой мышцы. Это служит объяснением клинических наблюдений, в которых отметили, что в процесс эрек- ции вносит свой вклад стимуляция го- ловки полового члена давлением во вре- мя полового акта [55]. У женщин седалишно-пешеристая мышца действует примерно таким же образом и поддерживает эрекцию кли- тора, препятствуя оттоку крови из нож- ки клитора [28]. Две пары поперечных мышц промеж- ности формируют мышечную петлю, удерживающую сухожильный центр промежности между двумя бугристостя- ми седалищных костей. Двусторотгаее сокращение поверхностной и глубокой поперечных мыши промежности приво- дит к фиксации сухожильного центра промежности по средней линии, между заднепроходным каналом и половыми органами, а также поддерживает тазовое дно. Как у мужчин, так и у женщин все эти мышцы промежности действуют как одна единила. По данным ЭМГ, избира- тельное сокращение одной из мышц промежности практически невозможно [15, 16]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Мышцы тазового дна, особенно сфинктеры заднего прохода и мочеис- пускательного капала, а также мышца, поднимающая задний проход, функцио- нируют совместно. Практически невоз- можно произвольно вызвать сокраще- ние луковично-губчатой и седалищно- пешеристой мышц без сопутствующей активации сфинктеров. Подвздошно-копчиковая и верхняя
136 Часть 1 / Нижние отделы туловища лобково-копчиковая части мышцы, под- нимающей задний проход, являются сгибателями копчика. Равным по мощ- ности антагонистом считается большая ягодичная мышца; она прикрепляется к дорсолатеральной поверхности копчика [65], и ее волокна направляются лате- ральнее, образуя ягодичную борозду. Действуя совместно, мышца, подни- мающая задний проход, и большая яго- дичная мышна обеспечивают более вы- раженный подъем (закрытие) заднепро- ходного отверстия, чем одна мышца, поднимающая задний проход. Большая ягодичная мышца активизируется при необходимости максимального произ- вольного усилия, направленного на за- крытие заднепроходного отверстия. Внутренняя запирательная мышца функционирует вместе с другими лате- ральными вращателями бедра, как это описано в главе 10 этого тома. 6. СИМПТОМЫ Больные с ТТ в сфинктере заднего прохода жалуются преимущественно на рассеянные ноюшие боли в области зад- него прохода, возможны также боли при дефекации. У женщин ТТ в луковично-губчатой мышце вызывают диспареунию, а также ноюшие боли в промежности. У мужчин эти ТТ провоцируют боли в прямой кишке и мошонке, дискомфорт при си- дении в выпрямленном положении, а иногда и импотенцию различной сте- пени. ТТ в седалищно-пешеристой мышце вызывают такую же боль в промежно- сти, но не приводят к трудностям в по- ловой жизни. Поражение внутренней запиратель- ной мышцы можег индуцировать боль и ощущение переполнения прямой киш- ки, иногда с распространением боли вниз по задней поверхности бедра [56]. Эта мышца может также отражать боль во влагалище [53]. Мышца, поднимающая задний про- ход, является наиболее известным ис- точником отраженной боли в области промежности. Боль может иррадииро- вать в крестец [62], копчик [62, 77, 94, 95], прямую кишку [62, 7), 87], тазовое дно, в околопрямокишечную область [62, 71], во влагалище [95] или в пояс- ницу |77]. Отраженная боль при пора женим этой мышцы может приводить к дискомфорту в положении сидя [71, 77, 87]. Боль может усиливаться в положе- нии лежа на спине [94] и при дефекации [87]. Миофасциальные ТТ в копчиковой мышпе могут вызывать бати, сходные с таковыми при ТТ в мышце, поднимаю- щей задний проход, и иррадиирующие в копчик, тазобедренный сустав или пояс- ницу. Эта боль также затрудняет сиде- ние [77]. ТТ в этой мышце могут инду- цировать миофасциальные боли в спине во время беременности и в раннем по- слеродовом периоде. Болезненность и «спазм» (напряжение) копчиковой мышцы были ключевыми факторами болей в пояснице у 1350 женщин, об- следованных по поводу бесплодия [64]. Дифференциальная диагностика Здесь мы рассматриваем причины кокцигодинии и внутритазовых болей, которые невозможно объяснить данны- ми, полученными при обычном клини- ческом осмотре и диагностических про- цедурах. Большая приводящая мышца нахо- дится вне таза, однако может отражать боль внутрь тазовой полости (см. гл. 15. рис. 15.2). Многие авторы использовали самые разные названия для описания состоя- ний, которые можно отнести к миофас- циальным болевым синдромам газовой мускулатуры: болезненность копчика [57], кокцигодиния [33, 35, 77. 94, 95, 100], копчиковый спазм |64], синдром поднимающих мышц [47, 74, 76, 87, 92], синдром мышцы, поднимающей задний проход [71], синдром спазма поднимаю- щих мышц [62, 103], миалгия от напря- жения мыши газового дна [89], синдро- мы тазового дна [63], синдром тазовой боли [90], преходящая прокталгия [36, 49, 79, 93, 96, 101], а также спазм внут- ренней запирательной мышцы [56]. Кокцигодиния Несмотря на то что словарное опре- деление кокцигодинии звучит как «боль в области копчика» |14], некоторые ав- торы [57, 59, 77] провалят четкое разли- чие между «истинной» кокнигодииией в результате травматического поврежде-
Глава С / Мышцы тазового дна 137 ния копчика и состояниями, при кото- рых отмечаются отраженные боли в об- ласть копчика. Одним из таких состоя- ний является миофасциальный болевой синдром. Различные авторы связывают боли в дорсальном отделе копчика с патологи- ческим напряжением и повышенной чувствительностью мышцы, поднимаю- щей задний проход [59, 77, 87, 94], копчиковой [64, 77, 94] и большой яго- дичной |59| мышп. Расе [77| и Long [63] получили однозначное подтвержде- ние, что боли в копчике отражаются от миофасциальных ТТ в тазовых мыш- цах. Синдромы мышцы, поднимающей задний проход Известно несколько состояний, свя- занных с болями в тазовой области: син- дром спазма поднимающих мышц [91], синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход [62, 103]. синдром подни- мающих мышц [47, 87] и синдромы тазо- вого дна [63[. Например, синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход. [62] ха- рактеризуется болями в крестне, копчи- ке, прямой кишке и тазовой диафрагме. Этот диагноз обычно ставят на основа- нии тазового исследования при обнару- жении «спазма*, напряженности мышп тазового дна (лобково-прямокишечной, подвздошно-копчиковой и копчиковой). К этой группе ие относится грушевид- ная мышца, отражающая боль в ягоди- цы, а также по задней поверхности бед- ра [33, 62, 63, 91, 95[. Синдром мышпы, поднимающей зад- ний проход, [621 был выявлен при об- следовании 31 больного в отделении физиотерапии. Как и в других исследо- ваниях, в большинстве случаев (90 %) заболевание отмечалось у женщин. Боль локализовалась в области крестца (100 % больных), тазовой диафрагмы (90 %), заднего прохода (68 %), а также ягодиц (лишь у 13 %). Мышца, подни- мающая задний проход, была болезнен- ной и «спазмированной»; эти проявле- ния в 55 % случаев имели двусторогший характер. У всех пациентов отмечалась острая боль в области крестца, сохра- нявшаяся в течение 5 — 10 мин после пальцевого исследования. У женщин, пытавшихся вести половую жизнь во время заболевания, в 43 % случаев воз- никала диспареуния. У 40 % больных отмечались кишечные расстройства (за- поры или учащение дефекации), однако ни в одном из случаев они не сопровож- дались болями. У 20 % пациентов боль отмечалась в положении сидя. Только в 10 % случаев массаж мышцы, подни- мающей задний проход, не давал поло- жительного эффекта, у 74 % больных симптомы полностью исчезали или же наблюдались незначительные остаточ- ные явления. У больных с синдромами тазового дна |63] боль, обусловленная поражением 1рушевидной и копчиковой мышц, а также мышцы, поднимающей задний проход, иррадиировала в ягодицу, под крестец, в латеральные и задние отделы бедра. Пациенты предъявляли жалобы на боль, возникающую во время сиде- ния на твердой поверхности, а также при попытке сесть или встать со стула. При пальпации пораженной мышцы об- наруживали триггерные зоны очаговой болезненности, а также узелковые уп- лотнения в мышце. Преходящая прокталгия Преходящей прокгалгией называют «неизвестной этиологии болезненный мышечный спазм в области заднего про- хода» [14]. Опа характеризуется паро- ксизмами болей в области заднего про- хода при отсутствии явных очаговых по- ражений [79]. Это состояние встречается не столь редко; симптоматика преходя- щей прокталгии развивается у 13—19 % здоровых людей, в большинстве случаев не чаше 1 раза в год [79|. Приступы бо- ли возникают нерегулярно и не бывают связаны с каким-либо положением тела или видом деятельности пациента [79] Впервые прокталгия может развиться в возрасте 13 лет [101]. Наиболее яркое описание преходящей прокталгии было представлено врачом, который сам стра- дал этим недугом [93]. По мере того как мы больше узнаем об «идиопатических» заболеваниях, они объединяются в группу состояний под одной рубрикой. Преходящая проктал- гия также не является исключением. Значительное сходство с прокталгией имеют известный ранее синдром мыш-
138 Часть 11 Нижние отделы туловища цы. поднимающей задний проход, а так- же кокцигодиния. описанная Thiele [94, 95]. В двух исследованиях выявили осо- бые источники преходящей прокталгии. Результаты одного исследования [49] свидетельствуют о повышенном давле- нии в прямой и сигмовидной кишке, за- фиксированном при помощи баллонных катетеров в двух наблюдениях рециди- вирующих болей. Не было установлено корреляции между эпизодами болей и небольшими подъемами давления в пря- мой кишке, однако отметили взаимо- связь болей с периодическими резкими подъемами давления в сигмовидной кишке. Чем выше подъем давления, тем чаще пациент ощущает боль, развиваю- щуюся незадолго до достижения пика давления. Это исследование убедитель- но свидетельствует о том, что боль воз- никает в результате мышечного сокра- щения стенки сигмовидной кишки, а не из-за повышения давления внутри по- лости кишки. Повышенное напряжение может при- вести к возникновению ТТ в гладких мышцах, интерстициальной межуточной ткани или в выстилке стенки кишечни- ка. Возможно также, что повышение давления внутри просвета кишечника приводит к обострению ГТ, располо- женных в слизистой оболочке кишечни- ка, если на них оказывается давление со стороны кишечника. Примером служат ТТ в тонкой кишке, которые можно изучить в эксперименте. В другом исследовании Douthwaite [36] наблюдал 10 врачей, которые прове- ли у себя исследование на фоне присту- па преходящей прокталгии. Никто не обнаружил спазма мышцы, сжимающей задний проход. Пальпировали односто- ронние напряженные, уплотненные пучки в мышце, поднимающей задний проход. Эти данные характерны для ТТ в этой мышце. У некоторых больных приступы прокталгии возникали сразу же после полового акта. Peery [79] предположил, что в таких случаях боль обусловлена сильным или продолжительным сокра- щением сфинктера заднего прохода по- сле оргазма. Эта боль также может про- исходить из ТТ в сфинктере заднего прохода, луковично-губчатой или седа- лишно-пещеристой мышцах. Положи- тельный эффект отмечали при перо- ральном приеме клонидина и ингаляции сальбутамола [102]. Миалгия от напряжения мышц тазового дна Sinaki и соавт. [89] объединили раз- личные синдромы поражения тазовой мускулатуры (синдром грушевидной мышцы, кокцигодинию, синдром спаз- ма мышцы, поднимающей задний про- ход. и преходящую прокталгии) в ipyn- пу миалгий от напряжения мышц тазо- вого дна. Они наблюдали больных в от- делении физиотерапии и реабилитации клиники Мауо. Всего исследовали 94 больных в возрасте от 30 до 70 лет, пре- имущественно 40—50 лет. Женщины со- ставили S3 %, что характерно для син- дрома мышцы, поднимающей задний проход [91]. Наиболее выраженными симптомами были боли в копчиковой области и ощущение тяжести в области прямой кишки и влагалища, которые встречались у 82 и 62 % пациентов соот- ветственно. В 33 % случаев боли возни- кали во время дефекации. У всех паци- ентов при ректальном исследовании об- наружили болезненность в мышцах та- зового дна. При этом болезненность ло- кализовалась в грушевидной и копчико- вой мышпах, а также в мышце, подни- мающей задний проход, крестцово-коп- чиковой связке и в области прикрепле- ния мышц к крестцу и копчику, изоли- рованно или в различных сочетаниях. По-видимому, у большинства этих боль- ных имелись миофасциальные ТТ, одна- ко не было упоминания о наличии или отсутствии уплотненных пучков мышеч- ных волокон или отраженных болей при надавливании на участки уплотнения мышцы. Покровные триггерные точки Несмотря на то что широко известно возникновение '1Т в рубцовой ткани, образующейся после хирургических ма- нипуляций [99], особое значение имеют ТТ, развивающиеся в рубце после экс- трипации матки £90]. Эти ТТ обычно со- четаются с дополнительными ГТ в стен- ке влагалища. ТТ в стенке влагалища от- ражают боль в нижние отделы живота и маточно-шеечную область. Описывая
Глава 6 / Мышцы тазового дна 139 эти боли, пациенты используют знако- мые им термины, такие как «боли в яич- никах», «менструальные колики» или «спазмы мочевого пузыря». Надавлива- ние па ГТ провоцирует развитие харак- терной симптоматики [90]. ТТ в стенке влагалища могут быть аналогичны кож- ным ТТ или ТТ в ободочной кишке (рассмотренных ранее в этом разделе в рубрике «Преходящая прокталгия»). Описаны немиофасциальные ТТ в подкожно-жировой клетчатке [57]. Ditrich [35| обнаружил ТТ в жировых те- лах в области крестца, отражавшие боль в копчик (кокцигодиния). Расе и Hen- ning [78] описали надкрестцовые «липо- мы», представленные в виде уплотнен- ных узелков и отражавшие боль по бо- ковой поверхности бедра. По данным Slocumb [90], ТТ в око.чокрестцовой об- ласти поддаются обкалыванию, особен- но если при надавливании на них вос- производятся те же самые боли, которые возникают при стимуляции ТТ в брюш- ной стенке и влагалище. Суставные расстройства Боль в копчике или пояснице может быть следствием мышечного спазма, обусловленного поражением крестцово- подвздошного сустава. И наоборот, на- пряжение мышц, прикрепляющихся к копчику, может приводить к дестабили- зации крестцово-подвздошного сустава [64]. Блокада движений в крестцово- подвздошном суставе часто вызывает Болезненность в вентральном отделе копчика [57]. Lewit [59] обнаружил, что на боль в копчике предъявляют жалобы всего 20 % больных, у которых пальпа- ция вентрального отдела копчика про- воцирует появление болевых ощущений. В большинстве случаев боли локализу- ются в области поясницы. Одним из источников болей в пояс- нице и паховой области является сме- щение газовой кости кверху относитель- но крестца [48]. У 63 больных, обследо- ванных в частной ортопедической кли- нике по поводу болевого синдрома на фоне смешения тазовой кости кверху, боль чаще всего (50 %) отмечалась в по- яснице и паховой области [52]. Боли, характерные для поражения межпозвоночных суставов на уровне по- ясничного отдела позвоночника, обсуж- даются и иллюстрируются в главе 3. раз- деле 2 и могут напоминать таковые, ир- радиирующие от внутритазовых мышц. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК ТТ в мышцах тазового дна иногда ак- тивируются при резком падении или ав- томобильной катастрофе, а также после операций на тазовых органах. Часто больные не могут назвать какой-либо провоцирующий фактор. Только в 20 % случаев причиной болей в пояснице и в вентральном отделе копчика служила травма [59]. Одним из известных факторов, обу- словливающих длительное существова- ние, а возможно, и активацию, ТТ в мышце, поднимающей задний проход, является длительное пребывание в по- ложении сидя и согнувшись. Thiele [95] при помощи рентгенографического ис- следования продемонстрировал острое угловое искривление в суставах копчи- ка, обусловленное сидением на твердой поверхности в согнутом положении. По- видимому, при компрессии большой ягодичной мышцы происходит сдавли- вание копчиковой мышцы. Thiele отме- тил, что эта поза служила причиной кокцигодинии у 104 (32 %) из 324 боль- ных. Cooper [33] полагал, что длитель- ное сидение в кресле в согнутом поло- жении перед телевизором привело к кокцигодинии у 14 из 100 больных. Lil- ins и Valtonen [62] утверждали, что эта поза является одним из основных источ- ников синдрома спазма мышцы, подни- мающей задний проход. При отсутствии явного источника бо- лей причинами повышенной мышечной раздражимости и возникновения IT мо- тут быть нарушения питания и/или дру- гие системные факторы (см. гл. 4, том 1) [98]. К усугублению ’IT в мышцах тазового дна могут приводить поражения крест- цово-подвздошного [57] и крестцово- копчикового суставов, а также пояснич- но-крестцового сочленения. Ухудшение симптоматики может от- мечаться при хроническом геморрое [62]. Хронические воспалительные забо-
140 Часть 1 / Нижние отделы туловища левания газовых органов, такие как эн- дометрит, хронический аднексит, хро- нический простатовезикулнт [62] и ин- терстициальный цистит [6J], могут вы- звать отраженные боли и болезненность в мышцах тазового дна и бывают связа ны с синдромом спазма мышцы, подни- мающей задний проход [62]. Однако другие сопутствующие заболевания та- зовых органов, такие как кисты яични- ков, тазовые спайки и фибромы, не ока- зывали влияния на эффективность об- калывания ТТ в мышце, поднимающей задний проход, копчиковых мышцах и в рубие после экстирпации матки [90]. В. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Больные с ГТ в мышцах тазового дна обычно передвигаются довольно мед- ленно и садятся с осторожностью, часто опираясь па край стула одной полови- ной таза [94, 95]. Они часто .меняют по- зу во время сидения, а при вставании со стула после длительного сидения жалу- ются на острые боли [95]. При наличии активных ТТ во внут- ренней запирательной мышце диапазон ее растяжения бывает ограниченным. Проверяется это в положении больного лежа на спине, при этом отмечают огра- ничение медиальной ротации ноги, вы- прямленной в коленном суставе. Значи- тельно большего растяжения мышпы можно достичь, если согнуть ногу в та- зобедренном суставе до 90“, а затем при- вести ее. Однако этот маневр приводит к усилению напряжения грушевидной, внутренней запирательной и близнецо- вых мышц. В норме движения в крестцово-коп- чиковом суставе не ограничены. Копчик обычно образует дугу в 30° и отклоняет- ся в сторону, при этом верхушка копчи- ка отклоняется от средней линии на 1 см. У женщин диапазон движений в этом суставе больше, чем у мужчин [95]. Двустороннее напряжение копчиковых мышц приводит к сгибанию в крестцо- во-копчиковом суставе. Одностороннее напряжение копчиковой мышцы вызы- вает смешение копчика в соименную сторону [95]. Lewit |57, 59] особо отметил, что при жалобах на боли в пояснице часто выяв- ляют болезненность в области верхушки копчика. В таких случаях развивается кифоз копчика (наклон в сторону таза), однако при надавливании на его дор- сальную поверхность и движениях в крестцово-копчиковом суставе ощуще- ние боли не возникает. Из -за такого ис- кривления и увеличения тонуса сосед- них больших ягодичных мышц бывает крайне затруднительно исследовать вер- хушку' копчика, в вентральных отделах которого отмечается болезненность [57], поэтому на эту болезненность часто не обращают внимания. Однако при ее на- личии этот источник обязательно нужно обнаружить, что достигается при внуг- ритазовом исследовании согласно мето- дике, описываемой в следующем раз- деле. Целесообразно исключить искривле- ния таза и его асимметрии, как это опи- сано в главе 4 этого тома, а также пора- жения тазовых суставов [47]. 9 ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК С учетом локализации внутритазовых миофасциальных ТТ тазовые мышпы можно разделить на три категории: мышцы промежности, мышцы тазового дна и мышцы стенки таза. Состояние внутритазовых мышц оценивают при ректальном исследовании. К сожале- нию, при обычном ректальном исследо- вании нс принято идентифицировать отдельные мышцы [24]. Учитываются также данные влагалищного исследова- ния. При ректальном исследовании больного располагают в положении ле- жа на спине, как при литотрипсии, ши, если больной не в состоянии находиться в такой позе, в положении Симса. В на- чале исследования рука обращена ладо- нью вверх, в сторону пораженной мыш- цы. Если на этой стороне обнаруживают ТТ, проводят сравнительное исследова- ние противоположной половины таза, используя при этом другую руку. Слож- но и неудобно проводить ректальное ис- следование мышц с обеих сторон одной и гой же рукой. Мышцы тазового дна ТТ часто развиваются в мышцах тазо- вого дна, особенно в сфинктере заднего прохода, мышце, поднимающей задний
Глава 61 Мышцы тазового дна 141 проход, и в копчиковой мышце. Не- смотря на то что почти все тазовое дно образовано мышцей, поднимающей зад- ний проход, и копчиковой мышцей, ректальное мануальное исследование начинают со сфинктера заднего про- хода. Сфинктер заднего прохода Если у больного имеются ТТ в сфинктере заднего прохода, даже крайне осторожное введение пальца в задний проход может вызвать неприятное ощу- щение. Вначале необходимо исследовать заднепроходное отверстие, чтобы ис- ключить внутренний геморрой, который способствует длительному существова- нию ТТ в сфинктере заднего прохода. Заднепроходное отверстие и палец в перчатке, которым проводят исследова- ние, покрывают смазывающим вещест- вом. Обычно, введя палец в задний про- ход, осторожно налавливают им в сторо- ну. чтобы дать возможность расслабить- ся сфинктеру заднего прохода. Однако если при этом патец случайно заденет ГГ в этой мышце, возникнет резкая боль. В случае повышенной болезненно- сти и напряженности мышцы при вве- дении пальца в задний проход следует попросить больного потужиться, что вы- зовет расслабление мышцы. Плавно сгибая кончик патьна, следу- ет ощутить, когда он преодолеет мыш- цы-сжиматели. Вначале ощущается на- ружная, а затем внутренняя мышцы. Палец следует периодически наполови- ну выводить из заднего прохода, иссле- дуя мышцу каждые !/s окружности зад- непроходного отверстия (на 12:00. 1:30, 3:00 и т. д.), чтобы обнаружить все бо- лезненные места, связанные с ГГ. Когда палец определяет напряжение в одном из исследуемых участков, проводят ис- следование мышцы, чтобы обнаружить точку максимальной болезненности. Ес- ли ГГ не слишком напряжена и больной способен переносить дополнительное надавливание, то можно выявить уплот- ненный пучок мышечных волокон. При резком сокращении мышпы больному следует потужиться, чтобы расслабить ее, что позволяет более четко различить уплотненные пучки и расслабленные мышечные волокна. Уплотненный пу- чок, если имеется, обычно занимает от четверти до половины заднепроходного отверстия. Эти пучки часто бывают множественными. Если в сфинктере заднего прохода имеются очень активные ТТ, болезнен- ность будет столь сильной, что может помешать проведению ректального ис- следования внутритазовых мышц. Боль- ные не могут переносить движения пальца и дополнительные надавливания. В таких случаях у женщин можно про- вести влагалищное исследование. Един- ственным альтернативным способом яв- ляется инактивация ТТ в сфинктере зад- него прохода, после чего можно продол- жить исследование ТТ во внутритазовых мышцах. Ориентация внутри полости таза Идентификация внутритазовых мыши при пальпации облегчается при установ- лении соответствующих костных и свя- зочных ориентиров. Для этих целей уме- стнее выбирать образования, гранича щие с мышцей, поднимающей задний проход (см. рис. 6.2, 6.3 и 10.5) [2|. Как правило, по средней линии на вентральной поверхности копчика и крестца нет никаких мышц. При рек- тальном исследовании между пальцем и этими костными образованиями распо- лагается лишь стенка прямой кишки. По средней линии ниже (дистальнее) верхушки копчика заднепроходно-коп- чиковая связка (которую обычно не вы- являют при пальпации) достигает сфинктера заднего прохода и служит ме- стом прикрепления большей части воло- кон лобково-копчиковой мышцы. Сразу же спереди от прямой кишки находится аналогичное образование — сухожиль- ный центр промежности, к которому прикрепляются луковично-губчатая мышца, поперечная мышца промежно- сти и сфинктер заднего прохода. Оценить диапазон подвижности коп- чика сравнительно легко Следует за- жать копчик между пальцем, находя- щимся в прямой кишке, и большим пальнем, а затем согнуть, разогнуть и наклонить его в стороны, чтобы вы- явить болезненность в суставах копчика. Может отмечаться нормальная подвиж- ность ко всех суставах копчика, наибо- лее проксимальным из которых является крестцово-копчиковый сустав.
142 Часть 11 Нижние отделы туловища Плотный сухожильный тяж, пересе- кающий тазовую полость на уровне кре- стцово-копчикового сустава (см. рис. 6.3), обозначает нижний край крестцо- во-остистой связки. Этот край почти всегда бывает заостренным. Он располо- жен вблизи, а иногда и перекрывается снизу краями ПСДВЗДОШ НО-КОП ЧИКОВОЙ части мышцы, поднимающей задний проход, и сверху — КОПЧИКОВОЙ МЫШ- пей. Сбоку связка заканчивается у дос- тупного пальпации плотного костного выступа — седалищной ости, к которой также прикрепляется сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход [2]. По меньшей мере заднюю'часть этой сухожильной дуги можно пальпи- ровать в месте, где она образует петлю и прикрепляется спереди к телу лобковой кости, У переднего края запирательной перепонки лугу часто бывает невозмож- но нащупать. Эта дуга служит для при- крепления подвздошно-копчиковой час- ти мышны, поднимающей задний про- ход, которая располагается ниже дуги. Внутренняя запирательная мышца рас- полагается выше и ниже дуги мышны, поднимающей задний проход. Выше ду- ги эту мышцу можно непосредственно пальпировать в любом ее отделе, а ниже ее можно нащупать лишь сквозь мыш- цу, поднимающую задний проход. Вход в малое седалищное отверстие пальпи- руется сквозь мыпшу, поднимающую задний проход, в виде мягкого участка сразу же каудальнее верхушки седалищ- ной ости. Мышца, поднимающая задний проход Наиболее медиальная и передняя часть лобково-копчиковой мышцы обра- зует петлю вокруг мочеполового тракта и у женшин сужает влагалище (лобково- влагалищная мышца), а у мужчин подни- мает предстательную железу (мышца, поднимающая предстательную железу). Задняя часть лобково-копчиковой мыш- ны (лобково-прямокишечная мышца) образует петлю вокруг прямой кишки на уровне наружного сфинктера заднего прохода и способствует поднятию и су- жению заднего прохода. Подвздошно- копчиковые части мышц, поднимающих задний проход, образуют петлю между подвздошной костью и копчиком, кото- рая поддерживает тазовое дно и тянет копчик внутрь. Сокращение мышцы можно обнаружить при ректальном или влагалищном исследовании. Пальпацию мышцы, поднимающей гадний проход, начинают с выявления болезненности концевых отделов мы- шечных волокон. Затем пальцем прово- дят посередине брюшка мышцы от об- ласти сухожильного центра промежно- сти до уровня середины крестцово-ости- стой связки, выявляя локальную болез- ненность и уплотненные пучки мышеч- ных волокон, свидетельствующие о на- личии миофасциальных ТТ. Осуществ- ляя пальпаторные дугообразные движе- ния (180°) из стороны в сторону в верх- ней части заднего прохода, можно ис- следовать все волокна мышцы, подни- мающей задний проход, а также копчи- ковой мышны [95]. Thiele [95] предста- вил иллюстрированное описание этой методики. Он также отметил, что от- дельные пучки часто выделяются в вице уплотненных шнуров с участками рас- слабленной мышцы между ними, а ино- гда напряженной бывает вся мышца, поднимающая задний проход, которая в этом случае пальпируется в виде уплат ценного мышечного листка, натянутого от сухожильной дуги до крестца, копчи- ка и заднепроходно-копчиковой связки [95]. Аналогичное исследование 1руше- видной мышцы с использованием ана- томических ориентиров представлено на рис. 10.5. При надавливании на 'ГТ в мышце, поднимающей задний проход, почти всегда возникает боль, локали- зующаяся преимущественно в области копчика. Если болезненные очаги обнаружива- ют в области латерального отдела мыш- цы, поднимающей задний проход, ниже ее сухожилия, следует убедиться, что эти боли не происходят из ТТ в подлежащей внутренней запирательной мышпе. Обе мышцы можно различить при пальпа- ции, если попросить больного сжать па- лец. находящийся в заднем проходе (ак- тивация мышцы, поднимающей задний проход), затем расслабиться, а потом от- вести ногу, согнутую в тазобедренном суставе, или повернуть кнаружи ногу, разогнутую в тазобедренном суставе (ак- тивация внутренней запирательной мышцы). О сокращении мышцы судят по усилению ес напряжения.
Глава 61 Мышцы тазового дна 143 Копчиковая мышца Копчиковую мышпу пальпируют пре- имущественно на уровне крестцово- копчикового сустава (см рис. 6.3) [2J. Большая часть мышцы располагается между пальцем, производящим пальпа- цию, и подлежащей крестцово-остистой связкой. У некоторых людей мышца пе- реплетается со связкой, каудальный край которой обычно пальпируется очень легко. У этого жесткого сухожиль- ного образования уплотненные пучки мышечных волокон и их ТТ обычно лег- ко определяются при пальпации, на- правленной перпендикулярно ходу мы- шечных волокон. В некоторых случаях широкий пучок волокон копчиковой мышцы пересекает среднюю линию. В этом месте он легко пальпируется при прижатии его к ниж- ней части крестца или к самым верхним отделам копчика. Места прикрепления большой яго- дичной мышпы к наружным краям кре- стца и копчика строго соответствуют местам прикрепления копчиковой мыш- цы к внутренним краям этих костей [65]. Malbohan и соант. [64] обнаружили, что из 1500 человек с болями в поясни- це лишь у немногих боль не возникала при прижимании мышцы к копчику. Авторы объяснили этот симптом повы шейным напряжением копчиковой мышцы. Однако при этой манипуляции одновременно происходит натяжение подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, которая также прикрепляется к копчику. Болез- ненность, локализующаяся вдоль края копчика, предполагает се происхожде- ние от мышечно-сухожильных соедине- ний мышпы, поднимающей задний про- ход, копчиковой мышцы (см. рис. 6 3) или от вентральной крестцово-копчико- вой мышцы |13, 37], если таковая име- ется. Мышцы тазовой стенки Одна из мышц тазовой стенки, внут- ренняя запирательная, покрывает перед- небоковую стенку малого таза. При взгляде на полость таза сверху видно, что большая часть этой мышцы покрыта мышцей, поднимающей задний проход (см. рис. 10.5). Внутренняя запиратель- ная мышца выходит из полости таза че- рез малое седалищное отверстие, кото- рое разделяется на две части крестцово- остистой и крестцово-бугорной связка- ми. Крестцово бугорная связка прикре- пляется к видимой снаружи бугристости седалищной кости. Другая основная внутритазовая мышца, грушевидная, на- ходится выше крестцово-остистой связ- ки и рассматривается в главе 10 этого тома. Вентральная крестцово-копчико- вая мышца, когда имеется, пальпируется в виде продольного пучка волокон вдоль краев нижних отделов крестпа и коп- чика. Внутренняя запирательная мышца Если рассматривать мышцу сверху, можно представить, что заднюю часть внутренней запирательной мышцы не- обходимо пальпировать через мышцу, поднимающую задний проход (см. рис. 10.5) [2]. На фронтальном срезе, прове- денном через задний проход [27], это представляется особенно наглядно, и можно оценить связь этих мышц с су- хожильной дугой. На фронтальном [82] и поперечном [83] срезах через пред- стательную железу продемонстрирова- но, каким образом нужно проводить пальпацию широкой задней части внутренней запирательной мышцы че- рез тонкий слой мышцы, поднимаю- щей задний проход, с, любой стороны предстательной железы (или влага- лища). При проведении пальцем по боковой стенке таза выше сухожильной дуги мышпы, поднимающей задний проход, от седалищной ости до лобка, все выяв- ляемые болезненные очаги или уплот- ненные пучки будут относиться к внут- ренней запирательной мышце. Эта мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие. Точка вы- хода располагается ниже (каудальпее) верхушки седалишной ости пол сухо- жильной дугой. Поскольку эта область является мышечно-сухожильным соеди- нением, где представлено большинство волокон внутренней запирательной мышпы, она является основным местом исследования ТТ в этой мышце. Болез- ненность в этой области по значимости сопоставима с болезненностью в мы-
144 Часть 1 / Нижние отделы туловища шечно-сухожилыюм соединении боль- шой поясничной мышцы, сразу же над местом ее прикрепления к малому вер- телу бедренной кости (с.м. гл. 5). Гоушевидная мышца Описание внутритазового исследова- ния грушевидной мышпы представлено в главе 10 этого тома. Ректальное иссле- дование этой мышпы проиллюстрирова- но на рис. 10.5. Вентральная крестцово-копчиковая мышца Если ТТ развиваются в вентральной крестцово-копчиковой мышце (при ее наличии), очаговая болезненность будет отмечаться вдоль нижних отделов крест- ца или копчика, в виде уплотненного пучка мышечных волокон, расположен- ного параллельно оси позвоночника. Волокна мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы также могут вызывать болезненность по краю копчика, однако они проходят почти перпендикулярно позвоночнику. При надавливании на активные ТТ в крест- цово-копчиковой мышце возникает боль в копчике. Влагалищное исследование У женщин обнаружить ТТ в лукович- но-губчатой мышце можно лишь при влагалищном исследовании. При этом больную располагают таким же обра- зом, как и при литотомии. Луковично- губчатая мышца и мышца, поднимаю- щая влагалище, которая является ча- стью мышцы, поднимающей задний проход, окружают отверстие влагалища. Их можно пальпировать, определяя си- лу мышц по их способности сжать па- лец, введенный во влагалище. Миофас- циальные ТТ приводят к ослаблению этих мышц. ТТ выявляют путем осто- рожной пинцетной пальпации пример- но посередине каждой боковой стенки отверстия влагалища. Уплотненные пучки, если имеются, легко определя- ются, болезненны и содержат ТГ, кото- рые при пальпации отражают боль в область влагалища и промежности, вос- производя, таким образом, симптомы, на которые предъявляют жалобы паци- ентки. Седалищно-пещеристую мышцу ис- следуют, прижимая ее в дистальном от- деле влагалища к краю лобковой дуги. В норме эта мышца, так же как и ножка клитора, которую она покрывает, безбо- лезненна. При компрессии мышцы ак- тивные ТТ отражают боль в область промежности. Преимуществом влагалищного иссле- дования по сравнению с ректальным яв- ляется возможность проникнуть в по- лость таза и оценить состояние копчи- ковой и грушевидной мышц. Если рас- положить два пальца руки напротив ла- теральной стенки таза, чуть ниже внут- реннего края лобковой дуги над запира- тельной перепонкой, верхний палец бу- дет находиться на передней части внут- ренней запирательной мышцы, а ниж- ний палец будет пальпировать мышцу, поднимающую задний проход. Эти мышпы идентифицируют, как было ука- зано выше в этом разделе. Кроме тою, можно отличить изогнутые кзади волок- на передней части внутренней запира- тельной мышцы от поперечно ориенти- рованных волокон мышцы, поднимаю- щей задний проход, что гораздо труднее осуществить при ректальном исследова- нии. Выше в полости таза кпереди от седалищной ости пальпируют массив- ную заднюю часть внутренней запира- тельной мышны. Копчиковую область и копчиковую мышцу пальпировать при влагалищном исследовании труднее, чем при ректаль- ном, поскольку приходится преодоле- вать два слоя слизистой оболочки пря- мой кишки и ОЛИН слой слизистой обо- лочки влагалища. Для оптимальной оценки состояния всех внутритазовых скелетно-мышечных образований требу- ется как ректальное, так и влагалищное исследование. Мышцы промежности Мышцы промежности поперечные мышцы промежности, луковично-губча- тая и селалишно-пещеристая — распола- таются наиболее поверхностно и участ- вуют в поддержании тазового дна. Ни одну из этих мышц невозможно иденти- фицировать до тех пор, пока в них не появятся уплотненные пучки, распола- гающиеся параллельно направлению хо- да мышечных волокон. У представите- лей обоего пола седалищно-пещеристые
Глава 61 Мышцы тазового дна 145 мышцы с двух сторон образуют лобко- вую дугу, граничащую с промежностью пол лобковым сочленением. Наружное обследование, мужчины В идеале больного нужно располо- жить таким же образом, как и при лито- томии. Если эго не получается, можно положить больного на спину и резко со- гнуть колени до уровня подмышек. Яич- ки отводят в сторону, используя поло- тенце [4, 39]. Луковицу полового члена пальпируют по средней линии между заднепроход- ным отверстием и основанием тела по- лового члена сквозь кожу мошонки ме- жду яичками. Волокна луковично-губча- той мышцы проходят дугообразно во- круг луковицы полового члена. Уплот- ненные пучки мышечных волокон и бо- лезненность ТТ лучше всего определя- ются, если луковица полового члена на- ходится хотя бы частично в набухшем состоянии, чтобы было плотное образо- вание, что позволило бы провести пин- центную пальпацию. С каждой стороны луковицы седалищно-пещеристые мыш- цы образуют изгиб внутрь и кверху. Поверхностную поперечную мышцу промежности обычно нельзя обнару- жить при пальпации, пока в ней не об- разуются уплотненные пучки. С каждой стороны волокна мышцы тянутся от бугристости седалищной кости до сухо- жильного центра промежности, распо- ложенного между заднепроходным от- верстием и луковицей полового члена. Чтобы почувствовать эти уплотненные пучки и локализовать болезненные ТТ, иногда бывает целесообразно сжать их между пальцами, находящимися внутри прямой кишки и вне ее. Наружное обследование, женщины У женщин для исследования поверх- ностных мышц тазового дна наиболее предпочтительно положение, аналогич- ное таковому при литотомии. Обычно только седалищно-пешеристая и по- верхностная поперечная мышцы про- межности доступны наружной пальпа- ции, и только в тех случаях, когда в них имеются уплотненные пучки мышечных волокон и болезненные ТТ. Взаимное расположение этих мышц описано в ря- де работ [6, 30, 41]. Седалищно-пещеристая мышца и ТТ в ней лучше определяются при влага- лищном исследовании. Седалищно-пе- щеристая мышца залегает почти на всем протяжении рядом с промежностным краем лобковой кости под лобковым со- членением. При влагалищном исследо- вании уплотненные пучки мышечных волокон обнаруживают путем пинпст- ной пальпации у края лобковой кости посередине влагалища перпендикулярно ходу мышечных волокон. Как и у мужчин, поверхностная попе- речная мышца промежности с каждой стороны заполняет пространство между сухожильным центром промежности по- середине и бугристостью седалищной кости сбоку. Пальпацию следует прово- дить перпендикулярно направлению во- локон, а чтобы легче было обнаружить уплотненные пучки, мышиа должна быть слегка натянута. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Данных, свидетельствующих об ущемлении/сдавлеиии каких-либо нер- вов этими мышцами, нет. Однако тео- ретически возможность ущемления нер- вов в малом седалищном отверстии по аналогии с компрессией седалищного нерва в большом 'седалищном отвер- стии. обсуждаемой в главе I0 этого то- ма, существует. Малое седалишпое от- верстие имеет жесткие, неподатливые края: седалищную кость с одной сторо- ны и мошные связки — крестцово-бу- горную и кресгцово-осгистую — с дру- гой. Так как эти связки сливаются друг с другом в месте их пересечения (25], то при полном заполнении отверстия не остается резервного места для устране- ния давления. Через это отверстие про- ходят срамной нерв, внутренние срам- ные сосуды, а также внутренняя запира- тельная мышца с ее сухожилием. В этом месте запирательная мышца почти пол- ностью переходит в сухожилие, однако в то же время остается достаточно мы- шечных волокон, чтобы пережать срам- ные сосуды и нерв, если в мышце воз- никнут ТТ и она сократится с увеличе- нием поперечных размеров. О такой возможности не следует забывать при наличии необъяснимых болей и паре- стезий в промежности.
146 Часть 1 / Нижние отделы туловища 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Миофасциальные ТГ в мышцах про- межности (т. е. луковично-губчатой, се- далищно-пещеристой мышнах и попе- речных мышнах промежности) могут проявляться в виде синдромов отдель- ных мышц. С другой стороны, МЫШПЫ тазового дна (например, сфинктер зад- него прохода, мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца), как правило, поражаются сочетанно. Повышение напряжения мышцы, под- нимающей задний проход, часто сочета- ется с повышением напряжения боль- шой ягодичной мышцы [58, 60J. Внутренняя запирательная и груше- видная мышцы относя гея к нижней ко- нечности, и поэтому ТГ образуются од- новременно в обеих этих мышцах, а так- же в других мышцах, вращающих бедро в тазобедренном суставе (например, в близнецовых и наружной запирательной мышцах, а также в квадратной мышце бедра). 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Периодическое охлаждение и растя- гивание не показаны при лечении ТТ во внутритазовых мышцах. При синдромах поражения этих мышц эффективны дру- гие методики, такие как массаж, растя- гивание, постизометрнческая релакса- ция, импульсная гальванизация высоко- го напряжения, ультразвук н коррекция патологических поз. Массаж Thiele [95) опубликовал классическое иллюстрированное описание исследова- ния и лечения при помощи массажа че- рез прямую кишку мышцы, поднимаю- щей задний проход, и копчиковой мыш- цы. Он рекомендовал проводить массаж по ходу мышечных волокон от начата до места их прикрепления, выполняя дви- жения, напоминающие затачивание опасной бритвы, прилагая максималь- ные усилия, которые может выдержать больной, преодолевая умеренную болез- ненность. Следует попросить больного потужиться во время массажа, чтобы эти мышцы расслабились. Массирующие движения необходимо повторить 10—15 раз с каждой стороны. Это лечение не- обходимо проводить ежедневно в тече- ние 5—6 дней. Один или два сеанса мас- сажа в неделю пе дают необходимого эффекта. Из 223 больных с кокцигоди- нией, которым провели такое лечение, полностью выздоровели 64 %, а замет- ное улучшение отметили 27 % [95]. Malbohan и соавт. также описали по- ложительный эффект массажа этих двух мышц при лечении около 1500 человек с болями в нижних отделах спины, обу- словленными спазмом копчиковой мышпы [64]. Cooper [33] отметил исчез- новение болей при использовании тех- ники массажа по Thiele у 81 % из 62 больных с кокнигодинией. Однако при строгом соблюдении инструкций отпо сительно правильной позы при сидении улучшение отметили еще большее число из других 28 больных. Grant и соавт. [47] обнаружили, что 2—3 сеанса массажа мышпы, поднимающей задний проход, с интервалом в 2—3 нед в сочетании с тепловыми процедурами и приемом диазепама привели к хорошим результа- там у 63 % больных с синдромом подни- мающих МЫШЦ. При лечении сочетанных миофасци- альных ТГ весьма эффективен глубокий поглаживающий массаж. Он может вы- зывать болезненные ощущения, однако помогает в тех случаях, когда другие ме- тоды лечения оказываются неэффектив- ными. При обнаружении уплотненного мышечного пучка с ТТ необходимо пра- вильно расположить палец строго на ис- точнике болевых ощущений и оказывать воздействия, пока не наступит облег- чение. Растягивание Два автора описали лечение мышпы, поднимающей задний проход, при по- мощи растягивания, назвав этот способ «растягиванием спазмированных мышц» [62] и «смещением копчика кзади» [64]. Дорсальная .мобилизация копчика для растягивания мышцы, поднимающей задний проход, может использоваться в качестве составной части процедуры массажа. Более сложной техникой растягива- ния является постизометрическая релак- сация.
Глава 6 I Мышцы тазового дна 147 Постизометрическая релаксация Принципы постизометрический ре- лаксации (или сокращения — расслаб- ления при умеренном рефлекторном усилении) обсуждаются в главе 2, раз- деле 3 этого тома. Lewit [58] описал и проиллюстрировал вариант этой мето- дики у больных с кокпигодинисЙ и чрезмерным напряжением мышцы, поднимающей задний проход, и боль- шой ягодичной мышцы. Больной ле- жит на животе, повернув стопы кнару- жи, ’по способствует частичному растя- жению большой ягодичной мышпы. Врач становится на уровне бедер боль- ного, скрещивает руки и кладет их на ягодицы больного на уровне заднепро- ходного отверстия, чтобы обеспечить изометрическое сопротивление. Боль- ного просят слегка сжать ягодицы на Ю с, а затем расслабить их. Во время релаксации врач ощущает уменьшение исходного напряжения большой яго- дичной мышцы. После того как весь цикл повторят 3—5 раз, наружная пальпация вентральной поверхности копчика становится более легко осуще- ствимой и безболезненной. Пациент может проводить такие изометрические сокращения самостоятельно в домаш- них условиях. Часть большой ягодич- ной мышцы, прикрепляющаяся к коп- чику, с самого рождения отделена от остальной массы мышпы [97], что, по- видимому, и обусловливает эффектив- ность постизометрической терапии этой части мышцы. Malbohan и соавт. |64] предложили комбинированную программу лечения болей в копчике. В дополнение к ранее описанным постизометрической релак- сации и массажу мышцы, поднимающей задний проход, они использовали изо- метрическую релаксацию мыши, при- крепляющихся к копчику. Это осущест- влялось путем сокращения мышц, обра- зующих тазовую диафрагму, с последую- щим мануальным смещением копчика кзади во время релаксации. При таких манипуляциях происходит пассивное растягивание тех частей мышцы, подни- мающей задний проход, которые при- крепляются к копчику и заднепроходно - копчиковой связке. Импульсная гальванизация с применением высокого напряжения В некоторых исследованиях, посвя- щенных синдрому’ мышпы, поднимаю- щей задний проход, отмечена эффек- тивность импульсной гальванизации с применением высокого напряжения с использованием элеюродов, введенных в прямую кишку. Частота стимуляции, составляла 8—120 Гн. а максимальное электрическое напряжение — 10—140 В. Продолжительность лечения, как прави- ло, 1 ч ежедневно или через несколько дней, желательно провести не менее 3— 8 сеансов. Подробнее эти исследования описаны Morris и Newton [71]. Хорошие результаты лечения были отмечены у 43—90 % больных [92]. И соответствен- но, если боль не была следствием син- дрома мышцы, поднимающей задний проход или же этот синдром появился вторично, лечение было практически неэффективным. Ни одно из исследова- ний не было контролируемым. Нс совсем понятно, почему эта раз- новидность электростимуляции приво- дит к инактивации миофасциальных ТТ. Ритмические сокращения могут усили- вать локальный кровоток и способство- вать выравниванию длины саркомеров. Стимуляция афферентных нервных во- локон мышпы может прерывать контур обратной связи, который поддерживает механизмы локальных ТТ. Эти факторы должны быть исследованы. Ультразвук Lilins и Valtonen [62] отметили, что из 24 больных с синдромом спазма мыш- цы, поднимающей задний проход, кото- рым провели лечение ультразвуком, у 75 % симптомы исчезли полностью или стали незначительными. При этом воз- действовали ультразвуком 1—2,5 Вт/см2 на область промежности вокруг задне- проходного отверстия по 5 мин еже- дневно в течение 15—30 дней. Поза в положении сидя Демонстрация при помощи рентгено- графии острого искривления копчика в положении больного сидя согнувшись, а также хороший эффект коррекции этой позы дали возможность Thiele [95] одно-
148 Часть 1 I Нижние отделы туловища значно подтвердить терапевтическое значение позы больного с кокнигодипи- ей в положении сидя. Он считал эту причину появления симптомов основ- ной в 31 % из 324 случаев Cooper [33] обнаружил, что сгорбленное положение вызывало боли у 14 из 100 больных с кокцигодинией Другие авторы считали основным лечебным фактором у боль- ных с кокцигодинией исправление сгорбленности и выпрямление позво- ночника во время сидения [62] 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Как правило, обкалыванию доступны лишь ТТ в мышцах промежности и сфинктере заднего прохода. Это лечение следует проводить лишь в тех случаях, когда ТТ и уплотненные пучки мышеч- ных волокон четко пальпируются и од- нозначно известна их локализация Принципы обкалывания 'ГГ описаны в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travel! и Si- mons [98]. При обкалывании седалишно- пещеристой мышцы вне зависимости от пола больного, а гакже луковично-губ- чагой мышцы у мужчин ТТ локализуют при помощи поверхностной пальпации У женщин уплотненный пучок мышеч- ных волокон и ТТ в луковичночубчатой мышце локализуют и удерживают между кончиком пальца, введенного во влага- лище, и кончиком большого пальпа, расположенного на большой половой гу- бе, а затем другой рукой осуществляют обкалывание через губу Массаж ТТ в сфинктере заднего про- хода редко эффективен, если не подкре- плен другими лечебными процедурами, однако эти Т Г могут реагировать на им- пульсную электростимуляцию или ульт- развук, как это было описано ранее Об- калывание бывает болезненным, но очень эффективным Обкалывание сфинктера заднего про- хода проводят с участием обеих рук Шприц объемом 10 мл с 63-миллимет- ровой иглой № 21 заполняют раствором лекарственного вещества, надевают пер- чатки. Пальпирующий палец локализует уплотненный пучок мышечных волокон и его ТТ в сфинктере заднего прохода. Перед введением иглы область кожи в месте укола обрабатывают антисептиком и примерно в течение 6 с орошают хла- дагентом для кратковременной местной анестезии. Следует защитить слизистую оболочку прямой кишки от воздействия хладагента, который .может спровоциро- вать жгучую боль До того как кожа вновь станет теплой, иглу вводят парал- лельно заднепроходному каналу с одной стороны Когда игла достигает мышцы, сжимающей задний проход, ее кончик начинает ощущаться пальцем, введен- ным в прямую кишку' Этим пальнем иг- лу направляют непосредственно в ТТ Часто приходится инактивировать груп- пу' ТТ Мышцу необходимо тщательно пальпировать для выявления оставших- ся ТГ и, пока игла не удалена, следует провести их обкалывание Long [63] рекомендовал проводить обкалывание ТТ, расположенных в мышце, поднимающей задний проход, или копчиковой мышце близко к коп- чику, и только в тех случаях, когда они не поддаются иному' воздействию и ох- ватывают небольшой участок. Он также использовал бимануальный способ, про- водя ректальную пальпацию для контро- ля положения кончика иглы При кок- цигодинии Waters- [100] вводил 2—10 мл 2 % раствора новокаина в болезненные участки промежности 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Если у больного с миофасциальными 'IT местное лечение неэффективно или улучшение бывает лишь временным, следует исключить возможность пище- вых расстройств или других системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ, ко- торые подробно обсуждаются в главе 4 тома I и у Travell и Simons [98]. У больных с ТТ в копчиковой мышце и мышце, поднимающей задний проход, необходимо выявить и по возможности исправить все изменения в крестцово- подвздошных. крестпово-копчиковых и пояснично-крестцовых суставах В этих случаях устранению болей может спо- собствовать лечение хронических воспа- лительных заболеваний тазовых орга- нов. таких как эндометрит, хронический аднексит. хронический простатовезику- лит, интерстициальный цистит и моче- половые инфекции Как было отмечено
Глава 6 7 Мышцы тазового дна 149 в разделе 12, необходимо скорригиро- вать осанку в положении сидя. ТТ в сфинкгере заднего прохода не поддаются лечению при наличии болез- ненного внутреннего геморроя. К кон- сервативным мероприятиям при внут- реннем геморрое относятся повышение потребления жидкостей и/или средств, способствующих размягчению каловых масс, диета с повышенным содержанием клетчатки, местное применение проти- вогеморроидальных анальгетиков, обес- печение защищенного положения внут- ренних геморроидальных узлов внутри сфинктера заднего прохода после дефе- кации, а также клизма с 30—60 мл дет- ского вазелинового масла перед сном для смазки заднепроходного отверстия. При отсутствии эффекта от консерва- тивной терапии показана перевязка или хирургическое удаление внутренних ге- морроидальных узлов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 . Anderson .lb Grant's Atlas of Anatomy, Ed S. Williams & Wilkins Baltimore, 1983 (Figs 3—10,3—39). 2 . Ibid. (Fig. 3-12). 3 . Ibid (Fig. 3-16). 4 . Ibid. (Fig. 3—17) 5 Ibid. (Fig. 3—19). 6 Ibid. (Fig 3- 33). 7 . Ibid. (Fig 3— 55). 8 . Ibid. (Fig. 3— 57). 9 . Ibid. (Fig. 4-40) 10 . Ibid. (Fig. 4—43). 11 . Ibid. (Fig 4—46). 12 . Bard P. Control of systemic blood vessels, Chapter 10 In Medical Physiology, Ed. 12, Vol. 1, edited by V. B. Mountcastle. С. V. Mosbv Company, St Louis, 1968 (pp. 150—177, See 168—169). 13 . Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In Morris's Human Anatomy, edited by С. M Jackson. Ed 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia. 1921 (p. 481, Fig 424). 14 . Basmajian JV, Burke MD. Burnett GW, et al. (eds.). Stedman’s Medical Dictionary, 24th cd. Williams & Wilkins, Baltimore, 1982 (pp 293, 1143) 15 Basmajian JV. Deluca CJ: Muscles Alive, Ed 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 399-400). 16 . Ibid, (pp 402—403). 17 Benoit G, Delmas V, Gillot C, et al.- The anatomy of erection. Surg Radiol Anal £263 -272, 1987, 18 . Carter BL, Morehead J. Wolpert SM, el al.. Cross-Sectional Anatomy. Applcton-Centu- ly-Crofts, New York, 1977 (Sects. 38—41, 44 46/ 19 . Ibid (Sects. 41—42—male, Sect. 47—fe- male). 20 . ibid. (Sect 42). 21 . Ibid. (Sects. 40-42, 46). 22 . Ibid. (Sects. 40, 44). 23 . Ibid (Sects. 42, 47 48). 24 . Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30. Lea & Fe- btger, Philadelphia, 1985 (p. 96). 25 . Ibid. (pp. 361-363). 26 . Ibid. (pp. 498—500) 27 Ibid, (pp 500, 501, Fig 6-36). 28 . Ibid (pp. 508-511). 29 Ibid, (p 509, Fig. 6-40). 30 Ibid. (p. 510, Fig. 6-41) 31 . Ibid. (pp. 511-512). 32 . Ibid (pp. 568—570). 33 . Cooper WL: Coccygodynia: an analysis of one hundred cases J Internal Coll Surg 33'306-311, 1960 34 . Critchley HOD, Dixon JS, Gosling JA' Comparative study of the periurethral and perianal parts of the human levator am muscle Urol Ini 35:226—232, 1980. 35 Dittrich RJ. Coccygodynia as referred pam. J Bone Joint Surg [Am] 33:715—718, 1951. 36 . Douthwaite AH' Proctalgia fugax. Br Med J 2:164-165. 1962. 37 . Eisler P. Die Muskeln des Stannites. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 447, 449 451, Fig. 65). 38 . Ferner H, Staubesand .1: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10. Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 152). 39 Ibid. (Fig. 292). 40 Ibid. (Fig 295) 41 . Ibid. (Figs. 320, 328, 329). 42 . Ibid (Fig. 325) 43 . Ibid. (Fig. 404). 44 Ibid. (Fig 420) 45 Goldstein J Personal communication, 1990. 46 . Gosling JA, Dixon JS, Critchley HOD, et al.-. A comparative study of the. human ex- ternal sphincter and periurethral levator ani muscles. Br J Uro! 53:35-41, 1981 47 . Grant SR, Salvati Е.Р. Rubin RJ: Levator syndrome' an analysis of 316 cases. Dis Co- lon Rectum 73161—163, 1975. 48 Greenman PE Principles of Manual Medi- cine Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 234, 236). 49 . Harvey RF Colonic motility in proctalgia fugax. Lancet 2 713—714, 1979. 50 . Juenemann KP. Lue TF, Schmidt RA, et al.: Clinical significance of sacral and pu- dendal nerve anatomy. J Urol /3974—80, 1988, 51 Karacan I, Hirshkowitz M, Sahs PJ, et al.: Penile blood flow and musculovascular events during sleep-related erections of mid- dle-aged men. J Urol /3&177-181. 1987. 52 . Kidd R: Pain localization with the innomi- nate upslip dysfunction. Manual Med 3.103—105, 1988 53 . Koelbl H, Strassegger H, Riss PA, et al.: Morphologic and functional aspects of pel- vic floor muscles in patients with pelvic re- laxation and genuine stress incontinence, Obstet Gynecol 74:789—795, 1989. 54 . Lavoisier P, Courtois F, Barres D, et al.: Correlation between intracavemous pres-
150 Часть 11 Нижние отделы туловища sure and contraction of the ischiocavcmo- sus muscle in man J Urol /76936—939, 1986 55 Lavoisier P, Proulx J, Courtois F Reflex contractions of the ischiocavemosus mus- cles following electrical and pressure stimu- lations J Urol /59396—399, 1988 56 Leigh RE Obturator iiiternus spasm as a cause of pelvic and sciatic distress Lancet /286-287, 1952 57 Lewit К Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp 113. 174, 311) 58 Ibid (pp 223, 278, Fig 6 97) 59 Ibid (pp 306-307) 60 Lewit К Postisometnc relaxation in combi nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition Manual Med 2 101-104, 1986 61 Lilius 11G Oravisto KJ, Valtonen EJ Ori- gin of pain in interstitial cystitis Scand J Urol Nephrol 7150—152, 1973 62 Lihus HG, Valtonen EJ The levator ant spasm syndrome a clinical analysis of 31 cases Ann Chir Gynaecol Fenn 6293—97, 1973 63 Long C, 11 Myofascial pain syndromes Part 111 —Some syndromes of trunk and thigh Henry Ford Hosp Med Bull 4 102— 106, 1956 64 Malbohau IM, Mojisova L Tichy M The role of coccygeal apasni in low back pain J Man Med 4 140—141, 1989 65 McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 81) 66 Ibid (p 245) 67 Ibid (p 248) 68 Ibid (p 252A) 69 Ibid (p 256) 70 Ibid (pp 266, 273) 71 Morris L Newton RA Lise of high voltage pulsed galvanic stimulation for patients with levator ani svndrome Phys Ther 671522— 1525, 1987 72 Netter FTI The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal Sys- tem Part 1 Anatomy, Physiology and Met abolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p 86) 73 Ibid (pp 142—143) 74 Nicosia JF, Abcanan H Levator syndrome a treatment that works Dis Colon Rectum 26406 -408, 1985 75 Nocenti MR Reproduction, Chapter 48 Ln Medical Physiology, Ed 12, Vol I, edited by V В Mountcastle С V Mosby Com pany, Si Louis, 1968 (pp 992—1028. see 1024-1025) 76 Oliver GC, Rubin RJ, Salvati EP. et al Electrogalvamc stimulation in rhe treatment of levator syndrome Dis Colon Rectum 2^662-663, 1985 77 Pace JB Commonly overlooked pain syn- dromes responsive to simple therapy Post- grad Med 58107—113, 1975 78 Pace JB. Henning C Episacroihac hpoma Am Fam Phys 6 70—73, 1972 79 Peery W11 Proctalgia fugax a clinical enig- ma South Med J 57621—623, 1988 80 Pernkopf E Atlas of Topographical and Ap plied Human Anatomy, Vol 2 W В Saun- ders, Philadelphia 1964 (Fig 306) 81 Rohen JW Yokochi C Color Atlas of Anat- omy Ed 2 Igaku Shorn. New York, 1988 (Р 311) 82 Ibid (p 316) 83 Ibid (p 317) 84 Ibid (p 322) 85 Ibid (p 323) 86 Ibd (p 332) 87 Salvati EP The levator syndrome and its variant Gastroenterol Clin North Am 1671 78. 1987 88 Simons DC. Travell JG Myofascial origins of low; back pain 3 Pelvic and lower ex- tremity muscles Postgrad Med 7399 108, 1983 89 Sinaki M, Merritt JL, Stillwell GK Tension myalgia of the pelvic floor Mavo Clin Proc 52717—722, 1977 90 Slocumb JC Neurological factors in chron ic pelvic pain trigger points and the abdom inal pelvic pain syndrome Am J Obstet Gynecol /49536—543, 1984 91 Smith WT Levator spasm syndrome Mum Med 421076-1079, 1959 92 Sohn N, Weinstein MA, Robbins RD The levator syndrome and its treatment with high-voltage electrogalvamc stimulation Am J Surg 144 580 582, 1982 93 Swam R Oral clonidme for proctalgia fu- gax Gut 25-1039—1040. 1987 94 Tli tele GH Coccygodynia and pain in the superior gluteal region JAMA 1091271— 1275, 1937 95 Thiele GH Coccygodynia cause and treat- ment Dis Colon Rectum 6 422—436, 1963 96 Thompson WG, Heaton KW Proctalgia fu- gax J R Coll Physicians Land /4247—248, 1980 97 Tichy M Anatomical basis for relaxation of the muscles attached to the coccyx Manual Med 4 147 148, 1989 98 Travell JG and Simons DG Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams &. Wilkins, Baltimore, 1983 99 Ibid (p 19) 100 Waters EG A consideration of the types and treatment of coccygodynia Am J Obstet Gyncecol 33531—535. 1937 101 Weizman Z, Binsztok M Proctalgia fugax tn teenagers J Pediatr 114 813—814, 1989 102 Weight .IF Inhaled solbutamol for proctal- gia fugax Lancet 2 659—660, 1985 103 Wright RR The levator ani spasm syn- drome Am J Proctol 6477, 1969
ГЛАВА 7 Большая ягодичная мышца «Возмездие пловцам» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Большая ягодич- ная мышца (гл gluteus maximus) обладает большой массой и состоит преимущест- венно из волокон '’-го типа (медленно включающиеся). Эти волокна зависят пре- имущественно от окислительного метабо- лизма и действуют при длительных мини- мальных нагрузках. Масса большой яго- дичной мышцы в несколько раз больше таковой средней и малой ягодичной мышц, вместе взятых Крупные размеры и анатомическая ориентация большой яго- дичной мышцы у человека являются уни- кальными, мышца вносит значительный вклад в поддержание вертикального поло- жения тела. Эволюционные изменения этой мышцы у приматов были связаны с ее отличительными способностями и формированием «праворукости» у чело- века. Отраженная боль от миофасциаль- ных ТТ в большой ягодичной мышце про- ецируется в ягодицы, а в некоторых слу- чаях выходит за их пределы. Анатомия: в проксимальном отделе мышца прикреп- ляется к звднему гребню подвздошной кости, а также к латеральным отделам крестца и копчика Дистально мышечные волокна прикрепляются к бедреннО-боль- шеберцовому тяжу широкой фасции бед- ра и к бедренной кости. Иннервация про- исходит от спинномозговых корешков 1_5, 8.| и Sz через нижний ягодичный нерв Функция большой ягодичной мышцы за- ключается в интенсивном разгибании в тазобедренном суставе при напряженной деятельности требующей значительных усилий беге, прыганье, подъеме по сту- пенькам и вставании из положения сидя. Во время установки стопы при ходьбе большая ягодичная мышца ограничивает стремление к разгибанию в тазобедрен- ном суставе и помогает восстановить рав- новесие тела при выдвинутой вперед сто- пе Эта мышца способствует поддержа- нию вертикального положения и помогав i осуществить наружную ротацию в тазо- бедренном суставе. К симптомам ТТ в этой мышце относятся беспокойство и боль при длительном пребывании в поло- жении сидя, усиление боли при подъеме в гору с наклоном туловища вперед, а также возникновение боли при плавании кро- лем. ТТ в большой ягодичной мышце от- личаются от ТТ в средней ягодичных мышце по локализации, а от ТТ в малой ягодичной мышце по характеру распреде- ления отраженной боли Активация и длительное существование миофасци- альных триггерных точек обусловлены не- посредственной травмой мышцы при уда- ре, при подъеме в гору, во время сна в не- удобной позе, а также резкой нагрузкой при падении или потере равновесия, вы- зывающих выраженное сокращение мыш- цы. При обследовании больного обычно отмечают характерную походку с умень- шением нагрузки на больную ногу, неспо- собность сидеть в течение длительного времени и ограничение сгибания ноги в тазобедренном суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят в положении больного лежа на боку, согнув пораженную ногу под прямым углом ТТ можно обнаружить в трех отде- лах мышцы, при эгом отмечают четкую локальную судорожную реакцию Осво- бождение от миофасциальных триггер- ных точек осуществляют путем периоди- ческого охлаждения и растягивания в по- ложении больного лежа на боку, при этом колено пораженной ноги плавно приводят к подмышечной области, проводя парал- лельные линии льдом или орошая хлада- гентом вниз от талии через ягодицу до се- редины бедра. Во время пассивного рас- тягивания релаксацию усиливают посред- ством медленного ритмичного дыхания По окончании процедуры обрабатывае- мую область согревают горячим влажным компрессом, и больной плавно выполняет активные движения, в которых участвует мышца, в полном объеме подвижности 151
152 Часть 1 I Нижние отделы туловища При обкалывании миофасциальных триггерных точек дистально располо- женные ТТ выявляют путем поверхност- ной пальпации. Каудальные ТТ фиксиру- ют при помощи пинцетной пальпации. По- сле обкалывания проводят периодиче- ское охлаждение с растягиванием, а за- тем прикладывают горячий влажный ком- пресс и выполняют полный объем актив- ных движений. К корригирующим дейст- виям относятся ограничение длительно- сти пребывания в положении сидя 15— 20-ю минутами, использование мягкого округлого валика, отверстие которого должно располагаться строго под бугри- стостью седалищной кости на пораженной стороне, а также подкладывание поду- шечки между коленями во время сна. Большое значение имеют самостоятель- ные упражнения на растягивание мышцы, которые усиливают постизометрической релаксацией и координированным дыха- нием. Эффективную ишемическую ком- прессию обеспечивает теннисный мячик, на который соответствующим образом ло- жится больной Следует избегать пере- грузки большой ягодичной мышцы, возни- кающей при длительных подъемах в гору или плавании кролем 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 7.1) Миофасциальные триггерные точки (ТТ) в большой ягодичной мышпе отра- жают боль в области ягодицы. В очень редких случаях боли распространяются на значительное расстояние, что харак- терно для ГТ в наиболее ыубоко распо- ложенной малой ягодичной мышце (см. гл. 9) [74, 86|. Существуют три области локализации ТТ в большой ягодичной мышце. Ха- рактерное распределение болей, связан- ных с ТТ, было описано ранее [73, 75J. Миофасциальные ТТ в большой яго- дичной мышце, локализующиеся оюдо крестна в области, обозначенной ТТ на рис. 7.1, а, отражают боль в облашь. расположенную в виде полу круза в не- посредственной близости от ягодичной борозды. В верхней части этой области располагается крестцово-подвздошный сустав. Зона боли, распространяющейся вдоль ягодичной складки и несколько выше нее, может охватывать прилегаю- щую заднюю поверхность бедра. Oiho- ситетыю области ГТ, в большой ягодич- ной мышце Kelly [44] отмстил, что пора- жение мышцы в крестцово-подвздош- ной области вызывало боли в нижней части спины. a Lange |47| наблюдал раз- вито люмбаго при миогелезе в месте прикрепления мышцы у внутреннего гребня подвздошной кости. В области ТТ, (см. рис. 7.1, б), распо- ложенной чуть выше бугристости седа- лищной кости, ТТ развиваются наибо- Большая ягодичная мышца Рис. 7.1. Распределение отраженной боли (сплошной красный цвет и красные точки) от триггерных точек (X) в большой ягодич- ной мышце. Триггерные точки локализуются: а—в верх- невнутренней части мышцы (ТТ.); б—посе- редине нижнего отдела мышцы, покрываю- щего заднюю поверхность бугристости седа- лищной кости (ТТ,); в—в наиболее нижне- внутренней части мышцы (ТТ3); г—локали- зация ТТ,, ТТ2 и ТТ3 в большой ягодичной мышце
Глава 71 Большая ягодичная мышиа 153 лее часто. Эти ТТ обычно продуцируют боль, распространяющуюся по всей по- верхности. ягодицы, а также в глубь ее, что может приводить к ошибочной уве- ренности в поражении более глубоко расположенных ягодичных мышц. Боли, отраженные от ТТ?, распространяются в нижние отделы крестца, а также лате- ральнее, ниже гребня подвздошной кос- ти. Они не захватывают область задне- проходного отверстия и копчика. В по- ложении сидя на твердой поверхности компрессия ТТ может вызвать настоль- ко интенсивную локальную боль, что у пациента возникает ощущение, как буд- то бы ему в кость забили гвоздь. Область ТТ, (см. рис. 7.1, в) относит- ся к наиболее нижневнутренним мы- шечным волокнам. Эти волокна распо- лагаются в непосредственной близости к копчику, в котором и отмечаются отра- женные боли. Таким образом, ТТ, явля- ется источником кокцигодинии, кото- рая может быть также обусловлена ТТ в копчиковой мышце (см. гл. 6). Пациенты, у которых источником бо- лей в копчике является область ТТ, в большой ягодичной мышпе, часто на- стойчиво утверждают, что у них в поло- жении сидя возникает давление на коп- чик, поскольку именно там отмечается болезненность. Однако Копчик обычно не касается поверхности кресла. Можно легко просунуть палеи между копчиком и сиденьем, за исключением тех случа- ев, когда больной полулежит в кресле, откинувшись назад. Для устранения ка- жущегося ощущения компрессии коп- чика часто рекомендуют применять ре- зиновое кольцо или камеру. Однако та- кое кольцо может усилить боль, если она происходит из области ТГ3. Более эффективное применение этого устрой- ства представлено в разделе 14. Некоторые авторы выявляли болез- ненные участки в большой ягодичной мышце, которые служили источником ишиалгии [32, 35, 44, 45, 47]. Возможно, что в действительности эти исследовате- ли описывали ТТ в гадней части малой ягодичной мышцы, которые могут инду- цировать боль по задней поверхности бедра и голени, напоминающую ишиал- гию (см. гл. 9). Ни один из этих авторов специально не проводил различия меж- ду тремя ягодичными мышцами, как это следовало бы сделать согласно описа- нию, представленному в разделе «Диф- ференциальная диагностика» и в сле- дующей главе. Мы не наблюдали болей по типу ишиалгии, отраженных от ТТ в большой ягодичной мышце. В некоторых случаях выявляли IT в большой ягодичной мышце, локализую- щиеся вдоль ее наружного края или в месте ее прикрепления к гребню под- вздошной кости. Этн ТТ также отража- ли боли преимущественно в область са- мой мышцы. Отраженная болезненность при прикос- новении в участках, соответствующих зо- нам отраженных болей, вынуждает па- циента отмечать эти участки как боле- вые точки, так как они реагирукл' на на- давливание и постукивание. Как под- черкивал Kelly [43], такие зоны отра- женной болезненности необходимо от- личать от областей их истинного проис- хождения, а не считать первичным ис- точником болей. 2. АНАТОМИЯ (рис. 7.2) С эволюционной точки зрения пря- мохождение, обусловленное передвиже- нием на двух конечностях, выделяется в качестве уникальной способности чело- века [38]. Из всех млекопитающих лишь человек может располагать центр тяже- сти головы, рук и туловища над ногами [6]. Эту функцию связывали с эволюци- онными изменениями скелета и боль- шой ягодичной мышцы. К таким изме- нениям относятся укорочение и наклон таза, чтобы обеспечить угол разгибания в тазобедренном суставе до 180°, более горизонтальная ориентация волокон большой ягодичной мышцы [6], а также увеличение размеров этой мышцы вдвое по сравнению со средней ягодичной мышцей [63]. Этн эволюционные изме- нения. ярко проиллюстрированные Hunter [37], по-видимому, освободили руки для других видов деятельности н, по мнению Bollet, имели решающее значение для развития интеллекта и уникальной «праворукости» v человека [6]. Большая ягодичная мышца формиру- ет выпуклую часть ягодицы и является очень крупной мышцей. Она в 2 раза
154 Часть 1 I Нижние отделы туловища Рис. 7.2. Места прикрепления правой боль- шой ягодичной мышцы (красный цвет) в заднебоковой проекции Большая ягодичная мышца покрывает заднюю часть средней ягодичной мышцы, но не ее передний отдел тяжелее (844 г) средней и малой ягодич- ных мыши, вместе шитых (421 г) [97]. а ее толщине достигает более 2.5 см. Про- ксимально большая ягодичная мышна прикрепляется к заднему краю под- вздошной кости и к заднему гребню подвздошной кости, задненаружной по- верхности крестца, боковой поверхно- сти копчика, апоневрозу мыши, вы- прям 1ЯЮШИ.Х позвоночник, крестцово- бугорнои связке и к фасиии. покрываю- щей большую ягодичную мышцу (см. рис 7.2). В дистальном оз теле примерно У, мышцы (все ее верхние волокна и поверхностные нижние волокна) при- крепляются к широкому сухожильному диаку апоневроза. пересекающему большой вертел бедренной кости и объ- единяющемуся с бедреппо-большебер- повым гяжем широкой фасиии бедра. Глубокие нижние волокна большой яго- дичной мышны прикрепляются к яго- дичном бугристости бедренной кости между местами прикрепления боковой широкой и большой приводящей мыши [9, 78]: более горизонтальный ход зад- них глубоких волокон наглядно проил- люстрирован в друзой работе (68|. Наи- более дистальные волокна большой яго- дичной мышны. идущие от копчика, и процессе эмбриогенеза во никают в ви- де отдельной мышпы, а затем, еще до рождения ребенка, сливаются с ее крест- цовой частью ]81]. крупная вертельная сумка отделяет п юское сухожилие большой ягодичной мышцы от большого вертела бедренной kocih |21|. Непосзоянно присузствую- шая седалищная сумка позволяет избе- жазь (рения мышпы о 6yipircrocib седа- лищной кости. Третья сумка отделяет сухожилие большой ягодичной мыишы от сухожилия боковой широкой МЫШЦЫ [9. 24]. Относительно области ТТ,, располо- женной по нижнему краю большой яго- дичной мышпы вблизи бугристости се- далищной кости, следует отметить, что она покрывает бугристость при ходьбе п в положении стоя, но смешается кверху в положении сидя. Бугристость седа- лищной кости в положении сидя, вы- прямившись. покрыта волокнистой со- единительной тканью, кожей, иногда сумкой |79|. но нс мышпей (что легко проверить при пальпацшг бугристости в положении сидя). Однако если отки- нуться назад в кресле, то промзон гот разгибание в тазобедренном суставе, мышца опустится вниз и нентр тяжести сместится кверху вдоль кривизны Gyipn- стости седалищной кости. В определен- ной точке мышпа и давление пересека- ются, вызывая компрессию TTj. Иногда к медиальным (задним) волок- нам болыиоп ягодичной мышпы могуз прилепив наружные копчиковые .мышцы. Дорсальная крестцово-копчиковая мыш- ца |4, II, 16]. когда имеется, может по- кривить ;ю пяти крестцовых и I—2 копчи- ковых позвонка, как эго было показано Foldi 184]. Она часто прикрепляется про- ксимальнее нижней задней подвздошной ости |16|. Частота обнаружения -noil мышпы зависит от выражснноспз расслое- ния каудальной мускулагуры Eibler [16] rnicn.1. чю в грех сериях секционных нс-
Глава 7 / Большая ягодичная мышца 155 следований эту мышцу обнаружили в 1 из 36, 1 и,з 16 и 2 из 122 аутопсий соответст- венно. В противоположность этому Lart- Schneider [48] (цитируемый Eisler) считал ее нормальным образованием, поскольку эта мышца отсутствовала только у 6 из 100 трупов. Lartschneider [48] также обнаружил рудименты трех мыши «двигателей хво- ста»: в 58 % случаен — медиальную мыш- цу — разгибатель копчика, в 43 % случа- ев — латеральную мышцу - разгибатель копчика, а в 87% случаев — дорсальную мышцу, отводящую копчик. Эти дорсаль- ные копчиковые мышцы, хотя и рудимен- тарные, могут достигать у некоторых ин- дивидов значительных размеров, а возни- кающие в них ТГ вызывают кокпигоди- нню. Секционные исследования больших ягодичных мышц у здоровых людей в воз- расте моложе лд лет показали, что 68 % волокон были медленно включающимися (тип 1), а 32 % волокон — быстро вклю- чающимися (тип 2). Примерно такая же тенденция отмечалась и в возрасте старше 44 лет: 70 % составляли волокна типа 1, а 30 % — волокна типа 2. Несмотря на зна- чительные индивидуальные особенности, доля волокон типа 1 (зависящие преиму- щественно от окислительного метаболиз- ма) всегда была больше, чем волокон типа 2 (быстро истошаюшисся), которые ис- пользуют преимущественно пути гликоли- тического энергетического метаболизма [76]. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Некоторые авторы представили рисун- ки большой ягодичной мышцы в задней проекции |1, 12, 26, 64. 68, 70. 77], в зад- ней проекции вместе с поверхностными нервами [53], в боковой проекции 118, 69, 83], в боковой проекции с поверхностны- ми нервами [60], в нижней проекции [3, 9, 66], а также на сагиттальном срезе [23. 52]. Другие иллюстрируют места ее костных прикреплений [27], схематически изобра- жают места прикрепления и направление хода волокон [2, 68], а также показывают места ее дистального прикрепления к под- вздошно-большеберцовому тракту [54. 61]. Ее изображали на поперечных срезах, про- веденных через предстательную железу [65], головку бедренной кости |67|, дис- тальные отделы тазобедренного сустава [25] и шейку бедренной кости [62], через вершину бедренного треугольника 110], а также на восьми последовательных попе- речных срезах [8]. Мышцу можно увидеть на корональных срезах, проведенных че- рез головки бедренных костей [67] 3. ИННЕРВАЦИЯ Большая ягодичная мышиа иннерви- руется нижним ягодичным нервом, ко- торый выходит из дорсальных отделов спинномозговых корешков Ц, S, и S2. Этот нерв обычно выходит из полости таза через ограниченное пространство большого седалищного отверстия между грушевидной мышцей и крестцово-ости- стой связкой вместе с нижними ягодич- ными артерией и веной. Затем нерв про- ходит между средней ягодичной и боль- шой ягодичной мышцами и иннервирует большую ягодичную мышцу. В 15 % из 112 наблюдений нижний ягодичный нерв покидал тазовую полость, проходя сквозь грушевидную мышцу (а не ниже ее) по пути к большой ягодичной мыш- це. В каждом таком случае вместе с ниж- ним ягодичным нервом сквозь груше- видную мышцу проходила малоберцовая ветвь седалищного нерва [82]. 4. ФУНКЦИЯ При фиксированной стопе большая ягодичная мышца часто, сокращаясь с удлинением, осуществляет контроль (усиливает или ограничивает) над дви- жениями, которыми сопровождается на- клон вперед, переход в положение сидя из положения стоя или спуск по сту- пенькам. При ходьбе эта мышиа активи- зируется сразу же после касания пяткой земли и ограничивает стремление к сги- банию в тазобедренном суставе. Она также способствует восстановлению равновесия туловиша при выставленной вперед ноге и стабилизации газа. При некоторых видах движений мышиа со- кращается с укорочением и тянет туло- вище в сторону таза, что приводит к его разгибанию. Действия При фиксированном тазе и свободно передвигающихся нижних конечностях большая ягодичная мышна активизиру- ется лишь при умеренных или выражен- ных усилиях, приводящих к движениям, в которых эта мышна всегда участвует [5, 9]. Она может активно участвовать в разгибании [5, 9, 19, 34, 63| и наружной ротации [5, 9. 19, 63] бедра в тазобед- ренном суставе. Максимальная актив- ность большой ягодичной мышцы отме-
156 Часть 1 / Нижние отделы туловища чаегся в вертикальном положении и при спокойной ходьбе [5, 20. 34, 36]. Она в большей степени активна во время бега и прыжков [9, 36, 42]. Все волокна мышпы участвуют в раз- гибании и наружной ротации в тазобед- ренном суставе [9] В отведении бедра участвуют преимущественно верхние во- локна [30]. Нижние волокна способству- ют отведению бедра, преодолевая со- противление ноги, согнутой в тазобед- ренном суставе [5]. Функции Знание специфических функций большой ягодичной мышпы помогает врачу и больному определить различные виды деятельности и стрессорные ситуа- ции, которые могут спровоцировать по- явление ТГ в этой мышце и обусловить их длительное существование. Активность большой ягодичной мышпы в пределах 30 % от максималь- ной силы сокращения может обеспечи- ваться за счет аэробного метаболизма. Этот вид деятельности не зависит от анаэробного метаболизма, истощающею резервы мышечной энергии и по эф- фективности равного ‘/и от аэробного метаболизма ]50]. При спокойной ходьбе умеренная элсктромиографическая (ЭМГ) актив- ность возникает преимущественно в верхней и нижней частях большой яго- дичной мышцы в виде двухфазного пат- терна с одним небольшим пиком в кон- це фазы подъема ноги и другим пиком во врем касания пяткой земли. Актив- ность двигательной единицы в средней части мышцы бывает трехфазной с до- полнительным пиком во время отрыва стопы от земли [5]. Эти явления имеют значительные индивидуальные особен- ности [50]. Нижняя часть большой яго- дичной мышпы служит преимуществен- но для стабилизации ноги, согнутой в тазобедренном суставе, в момент поста- новки стопы при ходьбе. Greenlaw [34] представил подробный анализ активно- сти большой ягодичной мышцы во вре- мя ходьбы и при других движениях. При ходьбе шггенсивность и длительность электрической активности большой яго- дичной мышцы последовательно увели- чиваются в зависимости от нагрузки и темпа движений. В одном исследовании максимальная электрическая активность отмечалась во время подъема по лестнице и практиче- ски исчезала во время спуска [50]. Ле было существенного различия в актив- ности большой ягодичной мышцы у тех, кто носил обувь на высоком и низком каблуке [41]. Большая ягодичная мышца обычно не активизируется в положении сидя в расслабленном состоянии, в положении стоя и во время приседаний [28], а так- же при раскачивании в переднезаднем направлении в положении стоя [40]. Эта мышца поддерживает полностью разо- гнутое колено, действуя через подвздош- но-большеберцовый тракт [9]. В поло- жении стоя, согнувшись вперед в тазо- бедренных суставах, а также в положе- нии сидя на коленях активность мышцы составляет 10 % максимальной [28, 58]. Активность большой ягодичной мышцы значительно выше при попытке поднять предметы с пола с выпрямлен- ной спиной и согнутыми в коленях но- гами, чем при выполнении этого дейст- вия с наклоном туловища вперед с вы- прямленными в коленях ногами (см. рис. 22.16) [56]. Большая ягодичная мышца не участ- вует в движениях, требующихся для вы- полнения упражнений на велотренажере [28]. В другом исследовании [17] наблю- дали минимальные электромиографиче- ские признаки активности во время ез- ды на велотренажере. Несмотря на то что эта активность усиливалась с увели- чением нагрузки и скорости, существен- ных различий при изменении высоты седла или при опоре на педали пятками пе было [17]. Большая ягодичная мышца становит- ся активной, но не в такой степени, как мышцы — сгибатели голени, при занятиях 13 видами спорта [7], а также при прыжках [42]. Факт, что мышцы — сгибатели голени более активны, чем большая ягодичная мышна, при выпол- нении разгибагшя в тазобедренном сус- таве во время ходьбы и бега, может быть обусловлен тем. что эти мышцы связывают два сустава и при ходьбе ры- чаг в тазобедренном суставе в 2 раза превышает таковой в коленном суставе [50]. Когда нижняя конечность остается
Глава 7 I Большая ягодичная мышца 157 фиксированной, а таз перемещается свободно, например при вставании из положения сидя [36], подъеме по сту- пенькам или в гору [36], большая яго- дичная мышца участвует в разгибании туловища, направленном от таза [9]. Ак- тивность этой мышцы возрастает при наклоне вперед из вертикального поло- жения и при сгибании в тазобедренном суставе до 45° [63]. Большая яюдичная мышца контролирует резкое сгибание кпереди в газобедренном суставе [57]. При фиксированном бедре эта мышна вызывает усиленный наклон таза кзади (смещает лобковую кость кпереди), как это происходит при половом акте. При энергичном наклоне назад в по- ложении лежа на животе большая яго- дичная мышца активизируется и помо- гает другим мышцам |59|. Отсутствие большой ягодичной мыш- цы после заболевания [15] или хирурги- ческого лечения [36] не вызывает хро- моты при ходьбе в обычном темпе и почти не влияет на повседневную актив- ность больного. При этом, если одно- временно не удалены мышцы — сгиба- тели голени, то отмечается лишь незна- чительное снижение изометрической и изокинегической силы разгибания в та- зобедренном суставе (6 и 19 %) по срав- нению с противоположной стороной [51]. Такое выраженное сохранение си- лы, по-видимому, обусловлено компен- саторной гипертрофией мышц —сгиба- телей голени. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Вместе с большой ягодичной мышцей и мышцами — сгибателями голени дей- ствуют длиннейшая мышца спины и подвздошно-реберная мышца. Функ- ционируя в качестве одной единицы, они осуществляют разгибание туловища. Все вмеезе они способствуют возврату туловиша в выпрямленное состояние из положения стоя, наклонившись вперед, а также участвуют в усиленных сгибани- ях в спине и тазобедренных суставах Мышцы—сгибатели голени (за исклю- чением короткой головки двуглавой мышцы бедра) и задние отделы средней и малой ягодичных мышц также способ- ствуют разгибанию в тазобедренном суставе. Грушевидная мышца, располо- женная параллельно нижним волокнам большой ягодичной мышцы и прикреп- ляющаяся рядом с ними, совместно уча- ствует в наружной ротации бедра в тазо- бедренном суставе Антагонистами сгибания в тазобед- ренном суставе являются мышпы — сги- батели бедра, в первую очередь под- вздошно-поясничная мышна и прямая мышца бедра. Приводящие мышцы бед- ра служат основными антагонистами на- ружной ротации, в которой участвует большая ягодичная мышца, и отведения бедра, в котором принимают участие наиболее верхние волокна мышпы. На- прягатель широкой фасции бедра про- тиводействует наружной ротании и раз- гибанию, осуществляемым при помощи большой ягодичной мышцы, при этом обе мышцы участвуют в oi ведении бед- ра и имеют обшие места прикрепления к широкой фасции бедра. 6. СИМПТОМЫ Боль, отраженная от большинства ТТ в большой ягодичной мышце, усилива- ется при ходьбе в гору, особенно если туловище согнуто кпереди. Боли, обу- словленные ТТ в этой мышце, усилива- ются при резком сокращении с укороче- нием мышпы, например при плавании кролем. Такая судорожная боль чаще всего возникает в холодной воде. При подводном плавании появление судорог и боли может привести к параличу и со- провождаться значительной угрозой для жизни. При возникновении активных ТТ в области бугристости седалищной кости у больных часто отмечаются беспокой- ство и дискомфорт в положении сидя. Больные с кокцигодинией, обусловлен- ной ТТ в области ТТЪ проявляют двига- тельное беспокойство при длительном пребывании в положении сидя, пытаясь устранить таким образом очаговую бо- лезненность и отраженные боли, возни- кающие при компрессии ТТ. Кожа и подкожно-жировая клетчатка в области бугристости седалищной кости после продолжительного сидения с выпрям- ленным туловищем становятся ишеми- зированными. При переходе в полуле- жащее положение и наклоне кпереди для снижения компрессии центр тяже-
158 Часть 1 I Нижние отделы туловища сти тела сметается преимущественно в область ТТ2, как это было описано ранее в разделе I. Поскольку в подобных слу- чаях никакая поза не приносит облегче- ния в положении сидя, ни одно из кре- сел не может быть удобным. Дифференциальная диагностика Отличить ТТ в большой ягодичной мышце от ТТ' в подлежащих средней и малой ягодичных мышцах можно по их топической локализации в области яю- дипы. распределению отраженной боли, глубине, на которой отмечается боль, по направлению хода пальпируемых пучков мышечных волокон, а также по ограни- чению движений, которое они вызы- вают. Т опографическое взаиморасположе- ние всех трех ягодичных мыши пред- ставлено на рис. 8.5. Самые нижние во- локна большой ягодичной мышпы рас- положены дистальнее других ягодичных мышц, а самые верхние волокна ориен- тированы в более горизонтальном на- правлении, чем подлежащие волокна средней ягодичной мышцы. Большая ягодичная .мышца редко отражает боль в область бедра, и даже в таких случаях область ее распространения ограничива- ется лишь несколькими сантиметрами. Средняя ягодичная мышца может отра- жать боль в среднюю часть бедра, а боль от малой ягодичной мышцы иррадииру- ет до уровня колена. За исключением наиболее передних волокон средней ягодичной мышцы (см. рис. 7.2). болезненность в ТТ и уплот- ненных пучках волокон, пальпируемых сразу же под кожей в мышцах ягодицы, относится к большой ягодичной мышце. Волокна других ягодичных мышц необ- ходимо пальпировать глубже как мини- мум на один мышечный слой. Напряжение большой ягодичной мышцы приводит к ограничению сгиба- ния в тазобедренном суставе; напряже- ние двух других ягодичных мышц вызы- вает ограничение приведения бедра. Пока в большой ягодичной мышце остаются активные ТТ, болезненность, обусловленная их влиянием, может за- труднить выявление ГГ в других ягодич- ных мышцах при обследовании боль- ного. Swezey (80] описал псевдорадикуло- патию при подостром воспалении вер- тельной сумки большой ягодичной мышцы. Эта сумка располагается глубже сходящихся волокон мышцы, напрягаю- щей широкую фасцию бедра, н большой ягодичной мышны, в месте, где обе мышин сливаются, образуя подвздош- но-малоберцовый тракт. Сумка отделяет эти сходящиеся волокна от большого вертела бедренной кости и от месга прикрепления боковой широкой мыш- цы. Schapira и соавл. [71] считали воспа- ление вертельной сумки часто встречаю- щейся клинической проблемой. Это воспаление вызывает резкую локальную боль, иррадиирующую по наружной по- верхности бедра. Иногда боль распро- страняется выше в область ягодицы и дистальнее до уровня колена [80]. Она усиливается во время ходьбы и стихает в покое [71]. Боли также возникают при компрессии сумки в области перехода нижнего края большого вертела в тело бедренной кости. Кроме того, боль час- то возникает на <]юне внутренней рота- ции и/или отведении в тазобедренном суставе, однако при этом не развивается ограничения подвижности в суставе. Введение в болезненную область 1 % раствора лидокаина [80] или 3 мл рас- твора лидокаина-метилпреднизолона [71] вызывало выраженное уменьшение клинических проявлений бурсита [80]. Возможно, что у некоторых людей с болезненностью в области больших вер- телов, регрессирующей при введении местных анестетиков, причиной ботей являются ТТ в большой ягодичной мышце, а не бурсит, или же имеются оба этих заболевания. Подострое воспа- ление вергельной сумки обычно сочета- ется с болями в нижней части спины, дисфункцией тазобедренного сустава и/или неравенством длины нижних ко- нечностей, т. е. состояниями, которые отмечаются также при наличии миофас- циальных ТТ в ягодичных мышцах. Од- нако сумка располагается латеральнее области, в которой обычно выявляют ТТ в большой ягодичной мышпе. О пали чии ТТ свидетельствует выявление уп- лотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций. Большая ягодичная мышца относится к мышцам, прикрепляющимся к копчи- ку, и ТТ в ней метут развиться при смс-
Глава 71 Большая ягодичная мышца 159 щении крестцово-подвздошного суста- ва [95]. Недавно Gitelman [31] подтвер- дил это предположение, отметив повы- шение тонуса мышны при фиксации крестцово-подвздошного сустава. Такое асимметричное напряжение с мощным рычагом в области крестца будет спо- собствовать смещению сустава до тех пор, пока не прекратится напряжение мышны. Боли, отраженные от поясничных межпозвоночных суставов, описаны и проиллюстрированы в главе 3, резделах 1 и 2. Другое заболевание, фиброз поверх- ностной пояснично-крестцовой фасции, было описано Dittrich [14|. Поясничная фасция служит в качестве апоневроза, к которому прикрепляются широчайшая мышна спины и бо1ыпая ягодичная мышца. Причиной фиброза считают разрыв фасции вследствие чрезмерного мышечного напряжения. Рекомендует- ся проведение резекции соединительной ткани в месте болезненности. Эффект хирургического лечения объясняли де нервацией образований фасции, служа- щих источником боли. Если такое со- стояние действительно возникает, оно может быть обусловлено стойким на- пряжением сухожильных прикреплений уплотненных мышечных пучков, свя- занных с миофасциальными ТТ. Если это соответствует действительности, инактивация ТТ может быть наиболее простым и эффективным способом ле- чения. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек Миофасциальные ТТ в большой яго- дичной мышпе часто активируются при резкой нагрузке, возникающей при па- дении или потере равновесия. Вероят- ность активации ТТ особенно высока в тех случаях, когда мышна подвергается резкому сокращению с удлинением при попытке предотвратить падение. ТТ мо- гут также возникнуть в результате непо- средственного ушиба мышцы при паде- нии назад на низкую деревянную ог- раду. К избыточной нагрузке на мышцу может привести длительное восхожде- ние па гору, если туловище наклонено вперед. Сон на боку с резко согнутой ногой, расположенной сверху, может вызвать перерастяжение большой ягодичной мышны и активацию ТТ. Эти активные ТТ могут спровоцировать отраженную боль, нарушающую сон. С другой сторо- ны, сон на спине с выпрямленными но- гами способствует укорочению мышцы, что будет обусловливать активацию ла- тентных ТТ при длительной нагрузке. Корригирующие действия обсуждаются в конце этой главы. Другой известной и устранимой при- чиной активации латентных ТТ в боль- шой ягодичной мышце является введе- ние в ягодичную область препаратов, обладающих раздражающим действием [86]. Будучи расположена наиболее по- верхностно, большая ягодичная мышца чаше всего подвергается различным инъекциям. Перед проведением инъек- ций следует исключить наличие ТГ и избегать введения препарата в какие бы то ни было уплотненные участки мыш- цы. Введение лекарственных препаратов вместе с аналогичным объемом 2 % рас- твора новокаина может предотвратить акт ивацию латентных ТТ при случайном попадании препарата в область мышцы, содержащую ТТ. Длительное существование триггерных точек Обусловить длительное существова- ние миофасциальных 'ТТ в большой яго- дичной мышце может плавание кролем, при котором возникает переразгибание в поясничном отделе позвоночника в сочетании со сгибанием в тазобедрен- ном суставе. Такое мощное сокращение с укорочением большой ягодичной -МЫШЦЫ и нижних околопозвоночных мышц-разгибателей может привести к активации и длительному сохранению ТТ в этих мышцах. Аналогичной нагруз- кой на большую ягодичную мышцу слу- жат общеукрепляющие физические уп- ражнения (подъемы ног), которые при- водят к переразгибанию в пояснице и тазобедренном суставе как в положении стоя, так и лежа на животе. Длительно- му' сохранению ТТ в большой ягодичной
160 Часть 11 Нижние отделы туловища мышце способствуют также некоторые повторные движения, например частые наклоны и подъемы при поднимании ребенка из детского манежа. Длительное нахождение в положении сидя также нежелательно, особенно в тех случаях, когда человек частично от- кидывается назад с выпрямленными ко- ленями, что вызывает компрессию ТТ в большой ягодичной мышне и ограниче- ние кровотока в ней. Перегрузку большой ягодичной мыш- цы и длительное существование в ней ТТ может вызывать наклон головы впе- ред с кифозом грудного отдела позво- ночника в положении стоя, при котором усиливается сгибание в тазобедренных суставах. Сохранению ТТ в горизонтальных во- локнах большой ягодичной мышцы спо- собствует укорочение первой плюсневой кости (деформация стопы Morton) [74]. Такой вариант строения стопы часто вызывает внутреннюю ротанию в тазо- бедренном суставе в фазу постановки стопы при ходьбе, и этому движению препятствуют горизонтальные волокна большой ягодичной МЫШПЫ. Корриги- рующая подкладка в обувь под головку короткой первой плюсневой кости (опи- сываемая в гл. 20) приводит к устране- нию внутренней ротации и уменьшает раздражение ТТ в нижнезадних волок- нах мышцы. Неблагоприятное воздействие па ТТ может оказывать ношение бумажника в заднем кармане брюк, так как при сиде- нии бумажник давит на мышцу. Возни- кающие в результате этого боли в ниж- них отделах спины и ягодице могут быть ложно объяснены компрессией нерва и называются «ншиалгией заднего карма- на» [33]. Отличительным признаком бо- лей, отраженных от ТТ в большой яго- дичной мышце, является то, что они не распространяются полностью на всем протяжении седалишного нерва. Несмотря на то что уменьшение раз- меров одной половины газа само по се- бе не вызывает сохранения на длитель- ное время ТТ в большой ягодичной мышце, коррекция такой асимметрии, приводящая к разгрузке других мышц, может способствовать усилению актив- ности ТТ в большой ягодичной мышце. В положении сидя больной может не переносить давления твердой подклад- ки, помещенной под ягодичную мышцу, в которой имеются активные ТТ. Боль- ные с ТТ в большой ягодичной мышце обычно предпочитают, чтобы давление распределялось вокруг бугристости седа- лищной кости, а не сосредоточивалось на ней, как это бывает при компрессии ТТ в этой области при помещении под- кладки под уменьшенную половину таза. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Важную информацию можно полу- чить при обследовании больного в поло- жении сидя или во время ходьбы. При наличии активных миофасциальных ТТ в бо 1Ы1ЮЙ ягодичной мышце отмечается характерная походка, при которой боль- ной щадит ногу на стороне пораженной мышцы и старается больше опираться на противоположную ногу. В положе- нии сидя больные постоянно ерзают, чтобы уменьшить давление на ТТ в большой ягодичной мышце. Большую ягодичную мышцу исследу- ют в положении лежа на спине, согнув ноги в коленных и повернув кнутри в тазобедренных суставах. В норме при полном объеме движений бедра должны быть плотно прижаты к груди. Большая ягодичная мышца может снизить этот объем .максимум на 35°. Как было отмечено Kelly [43], паль- пация мест прикрепления мышпы и ко- стных выступов часто позволяет вы- явить болезненность в зонах отражен ной боли. Болезненность в области мы- шечно-сухожильного соединения и ни- же гребня подвздошной кости может возникать под влиянием длительного напряжения, приводящего к появлению уплотненных пучков мышечных воло- кон и ТТ, и, таким образом, быть отра- женной от этих ТТ. Хотя обычная попытка дотянуться ру- ками до стоп при наклоне вперед с вы- прямленными в коленях ногами счита- ется хорошей пробой для оценки со- стояния мышц —сгибателей голени, ог- раничение этих движений может отме- чаться и при ТТ в большой ягодичной мышце. Дифференцировать поражение этих мышц друг от друга можно при на- клоне вперед с согнутыми коленями, производимом сидя в кресле. Это дни-
Глава 71 Большая ягодичная мышца 161 жение ограничивается при укорочении большой ягодичной мышцы и не и ме- няется при напряжении мыши — сгиба- телей голени. Силу большой ягодичной мышны можно оценить в положении лежа на животе с согнутыми в коленях ногами, усфанпв таким образом влияние мыши — сгибателей голени При этом больного просят поднять ногу, преодо- левая сопротивление, оказываемое вра- чом. прижимающим ногу к столу |39, 46] При наличии ТТ в большой ягодич- ной мышне эта проба позволит выявить слабое 1Ь мышпы. Если больной с актив- ными ТТ в этой мышце прилагает уси- лия против сопротивления в условиях укорочения мышпы. го в самой мышне или в зонах отраженной боли возникают дополнительные болевые ощущения. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.3 и 7 4) Уплотненные пучки волокон в этой поверхностно расположенной мышие пальпируются довольно легко, а локаль- ные судорожные реакции бывают неки- ми и легко визуализируются Больной лежит на противоположном боку, несколько согнув ногу на стороне поражения в тазобедренном суставе, чтобы полностью расслабить мышцу. У некоторых больных резкое сгибание (в пределах переносимости) может уси- лить повышенную чувствительность ТТ к пальпации Области ТТ, и ТТ, лучше всего исследовать поверхностной паль- пацией Пальнем налавливают перпен- дикулярно ходу мышечных волокон, па- раллельно пунктирной линии па рнс 7.3. Подушечка, расположенная под та- зобедренным суставом (см рнс. 7.3), требуется для устранения давления мас- сы тела на костные выступы тазовой и бедренной костей, особенно если боль- ной лежит па твердом столе. Область ТТ, (самый верхний X на рнс. 7.3) опре- деляется латеральнее крестцового при- крепления большой ягодичной мышцы. Пальпация области ТТ, представлена на рис. 7.3, эти ТТ определяются несколько проксимальнее бугристости седалищном кости. Исследование обчасги Г Г, вдоль Рис. 7 3. Поверхностная пальпация триггер- ных точек (ТТ2) в правой большой ягодичной мышце. Светлым кружком обозначен боль- шой вертел бедренной кости, черным круж- ком— бугристость седалищной кости Сплошной линией указан гребень подвздош- ной кости, а пунктиром—верхний край большой ягодичной мышць X обозначают две области триггерных точек, не подвер- гающиеся пальпации на данном рисунке ТТ, расположена более проксимально, а ТТ3— более дистально
162 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис. 7.4. Пинцетная пальпация триггерных точек в медиальных волокнах правой боль- шой ягодичной мышцы (область ТТ3). ТТа сжимают между большим пальцем и осталь- ными пальцами кисти Боль отражается в область копчика. X обозначает положение более проксимальной области ТТ, и более латеральной области ТТ2. Сплошной линией обозначен гребень подвздошной кости. пунктиром— верхний край большой ягодич- ной мышцы, светлым кружком—большой вертеп бедренной кости. нижнею края мышны осуществляется путем пинцетпой (см. рис. 7.4) или по- верхностной пальпации с компрессией мышны у седалишпой кости. Одна из этой группы ТТ расположена в наиболее внутренних волокнах большой ягодич- ной мышцы и тесно связана с рудимен- тарными копчиковыми мышцами, опи- санными в разделе 2. Эти волокна боль- шой ягодичной мышцы и волокна коп- чиковой мышны прикрепляются к коп- чику. а их ТТ отражают боли в кончик. Иногда при исследовании можно отли- чить эти волокна друт от друга, так как волокна большой ягодичной мышны проходят дистальнее и латеральнее ши- рокой фаспии бедра п задний край мышпы часто можно зажать между пальцами. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Ущемлении каких-либо нервов, обу- словленного ТТ в большой Я1 пличной мышце, описано нс было Однако сред- ние ягодичные нервы, иннервирующие кожу над задней частью большой яго- дичной мышцы, проходят сквозь нее в области прикрепления к гребню под- вздошной кости [221- Следовательно, средние ягодичные нервы Moryi быть уше.млены уплотненными пучками мы- шечных волокон с ТТ в большой яго- дичной мышце. Верхние ягодичные нер- вы не проходят сквозь мышцу (и не мо- гут ущемляться). спускаясь вниз нал гребнем подвздошной кости. Нижние ягодичные нервы иннервируют кожу над большой ягодичной мышцей, про- ходя вблизи ее нижнего края [13]. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Ассоциированные ТТ. связанные с ТТ большой ягодичной мышцы, чаще всего развиваются в задней части сред- ней ягодичной мышпы. Кроме того, мо- гут вовлекаться задняя часть малой яго- дичной мышцы и мышцы — сгибатели голени на одноименной стороне В ред- ких случаях вторичные ТТ могуг появ- ляться в нижних отделах длинных око- лопозвоночных мышц. Выявление ассоциированных ТТ в средней и малой ягодичных мышцах имеет большое значение, так как мы- шечное напряжение, вызванное такими ТТ, не устраняется в положении, в кото- ром проводят растягивание большой ягодичной мышны. Миофасциальные ТТ в нижних поясничных околопозво- ночных мышцах и в мышцах — сгибате- лях tолени нарушают газовые мсханпз-
Глава 7 / Большая ягодичная мышца 163 мы и приводят к перегрузке большой ягодичной мышпы, препятствуя, таким образом, восстановлению ее функций и полного объема движений. В антагонистах — подвздошно-пояс- ничной мышие и прямой мышце бед- ра — могут также развиваться ТТ. тре- бующие лечения. Это обеспечит рас- слабление большой ягодичной мышцы и восстановление способности принимать вертикальное положение. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 7.5) Подробное описание применения пе- риодического охлаждения и растягива- ния при восстановлении полного объе- ма движений представлено в томе 1 и у Travell и Simons [88} для методики охла- ждения хладагентом, а также в главе 2, разделе 2 этого тома при использовании льда вместо аэрозоля. При лечении пациента с миофасци- альным болевым синдромом прежде всего необходимо разъяснить ему то, что боль и связанные с ней проблемы име- ют мышечное происхождение. Больного просят обратить внимание и сравнить объем движений до лечения и после не- го. Когда достигается сочетанное рас- слабление большой ягодичной мышцы и мышп — сгибателей голени (см. гл. 16), объем сгибания в тазобедренном суставе увеличивается настолько, что позволяет больному в положении сидя с выпрям- ленными ногами дотянуться руками до носков, или, во всяком случае, макси- мально приблизиться к ним. Больной может без труда ощутить исчезновение напряжения мышцы и связать этот факт с общим улучшением мышечной дея- тельности. При проведении периодического ох- лаждения и растягивания больной дол- жен свободно лежать на противополож- ном пораженной мышце боку. Если па- циент ляжет на спину, то невозможно будет обработать хладагентом значитель- ную часть зоны отраженной боли (см. рис. 7.5). Перед началом манипуляций ногу максимально сгибают в тазобед- ренном суставе, при этом колено нахо- дится на столе. Такое положение, поми- мо прочего, приводит к растягиванию (неполному) грушевидной мышцы, а также задних волокон средней и малой ягодичных мышц. Если эти мышпы по- ражены, то воздействие хладагентом следует проводить также в областях, со- ответствующих их зонам отраженной боли. Струей аэрозоля или кусочком льда проводят параллельные линии вниз от гребня подвздошной кости и средней линии крестца до средних отделов бедра (см. рис. 7.5, а). По мере расслабления мышцы врач постепенно усиливает сги- бание в тазобедренном суставе, чтобы добиться полного расслабления мышцы, но не вызвать при этом болезненных ощущений и непроизвольных мышеч- ных сокращений. При достижении пол- ного растягивания большой ягодичной мышпы (однако только в том случае, ес- ли нет поражения нижних поясничных околопозвоночных мышц) бедро должно находиться строго у [рудной клетки. Добившись полного расслабления большой ягодичной мышны, врач на- кладывает горячий влажный компресс на участок, подвергнутый обработке, а больной несколько раз выполняет пол- ный объем активных движений (от пол- ного сгибания до полного разгибания в тазобедренном суставе). Альтернативные методы Для того чтобы добиться полного сги- бания в тазобедренном суставе и устра- нения ТТ в большой ягодичной мышце, может понадобиться коррекция ротации подвздошной кости )55). Когда больной обхватывает бедро обеими руками позади колена и мышца полностью расслабляется (см. рис. 7.7), он получает опыт самостоятельного пас- сивного растягивания мышны и может осознать лучше врача, какую силу мож- но и следует применять, не вызывая бо- левых ощущений. Вначале необходимо устранять ТТ, и ТТ,, так как они чаще всего индуцируют боль, аналогичную таковой при ТТ в других ягодичных мышнах. Альтернативной позой для растягива- ния мышцы является положение сидя, поставив стопы на пол, нагнувшись впе-
164 Часть 1 I Нижние отделы туловища Рис. 7.5. Положение, в котором проводится растягивание и воздействие хладагентом (тонкие черные линии и маленькие стрел- ки) трех триггерных точек—ТТ,. ТТ2 и ТТ3— в правой большой ягодичной мышце X обо- значены три основные области ТТ Пункти- ром указана верхняя граница мышцы Свет- лым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, сплошной линией—гре- бень подвздошной кости, черным кружком— бугристость седалищной кости. На твердом столе под противоположный большой вер- теп подкладывают мягкую подушечку. Широ- кими белыми стрелками указано направле- ние воздействий ред. свесив руки между колен, как это бывает при растягивании длинных око- лопозвоночных мыши |93] Такое поло- жение позволяет устранить напряжение в нижних околопозвоночных и больших ягодичных мышиах. направив воздейст- вия льдом или хладагентом книзу, начи- ная с нижней грудной области, а затем охватывая всю ягодицу по мере усиле- ния наклона вперед. Релаксацию можно усилить, попросив больною совершить медленный вдох, направив взгляд квер- ху, чтобы поддержать плавное сокраще- ние. а зятем медленно выдохнуть во вре- мя стадии релаксации, когда проводят воздействие льдом или хладагентом. Другим методом лечения может быть пост изометрическая релаксация боль- шой ягодичной мышцы, как это описа- но и проиллюстрировано Lewit [491
Глава 71 Большая ягодичная мышца 165 Больной лежит на животе. Изометриче- ское сокращение производят синхронно с вдохом, а фазу расслабления — с выдо- хом. Мышны пальпируют с обеих сто- рон, чтобы убедиться в симметричности и равномерности сокращения. Lewit от- мечал, что при выполнении этой мето- дики для данной мышпы не требуется ее растягивания. Он также подчеркивал, что зза методика позволяет устрани 1ь напряжение мыши тазового дна. Явля- ется ли исчезающее напряжение мышпы следствием миофасциальных ТТ пли суставных расстройств, неясно. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.6) Подробно методика обкалывания и растягивания представлена в главе 3. разделе 13 тома I и у Travell и Simons [87]. После выявления ТТ в большой яго- дичной мышце провести обкапывание не представляет труда, за исключением больных с резко выраженным жировым слоем в области ятодиц. У больных с по- ниженной массой тела достаточно ис- пользовать иглу № 2! или № 22 д тиной 37 мм, а некоторым может потребовать- ся игла № 21 длиной 50 .мм и более, чтобы проколоть подкожный слой жира и всю большую ягодичную мышцу. Области ТТ, (см. рис. 7.6. а) и ТТ2 (см. рис. 7.6. б) выявляют при помоши поверхностной пальпации, а затем оття- гивают вниз, удерживая кожу и мышеч- ную ткань между пальцами, чтобы мож- но было сделать прокол иглой. Шприц держат другой рукой. При введении иг- лы в ТГ возникает локальная судорож- ная реакция и/или симптом прыжка. При множественных ГТ часто требуется многократное введение иглы [89]. Сле- дует избегать более глубокого введения иглы при поиске области ТТ2.‘ располо- женной латеральное, так как можно за- деть седалищный нерв. На уровне яго- дичной складки этот крупный нерв про- ходит посередине .между ближайшими пальпируемыми краями бугристости се- далищной кости и большим пертслом бедренной кости. Область ТТ- локализуют при помощи пипиетпоп (см. рис. 7.6. в) или поверх- ностной пальпации. При пинпетной пальпации ТТ плотно сжимают пальца- ми и вводят иглу в болезненный уплот- ненный пучок, при этом ощутпают ло- кальную судорожную реакцию. После обкалывания всех ТТ в боль- шой ягодичной мышце проводят пас- езпзное растягивание, обычно в сочета- нии с воздействием льда или хладагента, а затем 2—3 раза осторожно выполняют полный объем активных движений, в которых участвует эта мышца, от полно- го растягивания до полного сокраще- ния. Следует избегать быстрых рефлек- торных движений. В копне манипуля- ций больной остается лежать, рассла бившись, в удобном положении. На яго- дицу накладывают горячий влажный компресс на 5—10 мин, чтобы умень- шить посгинъекпионную болезнен- ность Больной должен быть предупрежден о возможности посгинъекциониой болез- ненности в течение нескольких дней. Fisk [29] обнаружил, что в 10 % слу- чаев болей в нижних отделах спины от- мечалось ограничение подъема выпрям- ленной ноги до 10” на стороне пораже- ния, что оценивали при помощи «пробы с пассивным растягиванием мышц - сгибателей голени». Пальпация ягодич- ных мышц на стороне поражения позво- ляет обнаружить триггерные зоны, ком- прессия которых вызывает симптом прыжка Лечебные мануальные меро- приятия и обкалывание ТТ раствором местноанестезирующего препарата в значительной степени устраняют огра- ничение сгибания в тазобедренном сус- таве. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 7.7 и 7.8) Когда v пациентов имеются хрониче- ские миофасциальные болевые синдро- мы. характеризующиеся пролифераци- ей ТТ с течением времени, а специфи- ческая местная терапия обеспечивает незначительное временное улучшение, необходимо тщательно исследовать все возможные факторы, обусловливающие длительное сохранение миофасциаль- ных 1Т. Системные факторы, описан- ные в главе 4 тома I и у Travell и Simons
166 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 7.6. Обкалывание ТТ (X) в правой большой яго- дичной мышце Светлым кружком обозначен боль- шой вертел бедренной кос- ти. черным кружком—бугри- стость седалищной кости. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости пунктиром— верхняя грани- ца большой ягодичной мышцы а—обкапывание ТТ,, б— обкалывание ТТ2 непосред- ственно у края бугристости седалищной кости в—обка- лывание ТТЭ при помощи пинцетной пальпации I92J, Moiyi активировать ТТ в любой мышне. включая большую ягодичную Э|и же авторы рассматриваю! механи- ческие факторы, способные спровопи- ровать длительное существование ТТ |91]
Глава 71 Большая ягодичная мышца 167 Корригирующие действия и позы В соответствии с описанием, данном в главе 4, разделе 14, следует выявлять и устранять неравенство длины нижних конечностей в 5 мм и более, которое может привести к функциональному сколиозу у больных с активными ТТ в большой яюдичной мышце. При нали- чии комбинации смешения в крестцово- подвздошном суставе и активных ТТ в большой ягодичной мышце, для дости- жения стойкого облегчения следует воз- действовать на оба состояния. Больных е активными ТТ в большой ягодичной мышце следует научить огра- ничивать длительность пребывания в положении сидя 15—20 мин, периоднче- Рис. 7.7. Самостоятельное растягивание правой большой ягодичной мышцы (верхний край обозначен пунктиром} в сочетании с методикой Lewit в положении лежа на спине Триггерные точки указаны X Светлым кружком обозначен большой вертел бедрен- ной кости черным кружком—бугристость седалищной кости, сплошной линией— гре- бень подвздошной кости Стрелками указа- но направление движения Методика Lewit имеет две фазы а—вначале больной охватывает бедро обеими руками и тянет ногу к груди, вызывая сгибание в тазобедренном суставе Такая поддержка позволяет избежать чрезмерного давления на коленный сустав Для заверше- ния первой фазы больной руками оказывает сопротивление усилиям мышц ноги, направ- ленным на разгибание в тазобедренном сус- таве, б—для достижения полной мышечной релаксации во время второй фазы больной делает медленный полный выдох (тонкие стрелки} сквозь сомкнутые губы (избегая любых усилий), расслабляя при этом сгиба- тели бедра и пассивно перемещая бедро, чтобы добиться полного расслабления мыш- цы. Эту последовательность действий мож- но повторить
168 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис. 7.8. Методика самостоятельного пас- сивного растягивания больших ягодичных мышц и мышц подколенного сухожилия а также, при желании, икроножных мышц в по- ложении сидя. Эффективность растягива- ния увеличивается при использовании по- стизометрической релаксации по следую- щей схеме. а— нагнувшись вперед насколько возможно, чтобы не возникло дискомфорта, больной крепко хватается за лодыжки и. одновремен- но упираясь пятками в пол, плавно тянет но- ги на себя (стрелки) После нескольких се- кунд изометрического сокращения мышцы расслабляют, усиливая релаксацию медлен- ным полным выдохом. Во время этого пе- риода усиленной релаксации больной на- клоняется вперед, чтобы добиться полного расслабления и обеспечить дополнительное удлинение мышц. После нескольких повтор- ных упражнений больной может дотянуться руками до носков, б—финальное положе- ние, в котором производят пассивное растя- гивание икроножной мышцы Фаза изомет- рического сокращения должна включать од- новременные произвольные попытки при- жать колени к полу и плавно согнуть стопы в голеностопных суставах, руками оказывая сопротивление этому движению стоп. ски вставая и прохаживаясь. Гапмер с установленным интервалом сигнала, расположенный в другом конце комна- ты, может напоминать пациенту, что ему нужно встать, пересечь комнату, выключить таймер, завести его опять и вернуться в кресло, чтобы продолжить занятия. Мят кий валик с отверстием в центре (типа камеры) может помочь снияггь давление на ТТ в ягодичных мышцах с одной стороны, при этом валик следует располагать таким образом, чтобы от- верстие находилось под областью ТТ- или ТТ3. Нельзя располагать отверстие под копчиком или крестом только по- тому, что именно там ощущается боль. Если больной привык спать на спине, иод колени нужно подкладывать валик или небольшую подушечку, чтобы пре- дотвратить полное укорочение большой ягодичной мышцы В положении .лежа
Глава 7 I Большая ягодичная мышца 169 на боку подушечку нужно класть между колен, чтобы не происходило избыточ- ного сгибания и отведения бедра распо- ложенной сверху ноги, поскольку такое положение вызывает болезненное растя- жение большой ягодичной мышцы. Правильная поза показана па рис. 10.10. Восхождение на высокую гору, при котором возникает сгибание кпереди в тазобедренных суставах, может привести к перегрузке мышцы и ее истощению, чего никак нельзя допускать. Сходное напряжение вызывают наклоны вперед при рисовании кистью на стене или холсте, их также следует исключить. Ту- ловище необходимо держать выпрям- ленным, а ноги согнутыми в коленях. «Ишиачгии заднего кармана» [33] можно избежать, переложив бумажник из заднего кармана в передний или в сумку. Следует следить за осанкой и выпря- мить туловище, чтобы разгрузить мыш- цы-разгибатели. Методика, коррекции позы с наклоном головы вперед (перед- нее положение головы) представлена в главе 28. Корригирующие упражнения Больные с TI в большой ягодичной мышце должны научиться самостоятель- но выполнять упражнения, направлен- ные на растягивание мышпы и проил- люстрированные на рис. 7.7. Эффектив- ности этих упражнений увеличивается, если дополнить их постизометрической релаксацией [49], подробно описанной в главе 2. Больной должен убедиться в том, что с каждым сеансом лечения объ- ем движений будет увеличиваться, пока он не сможет прижать бедро к грудной клетке (а колено к подмышечной облас- ти) без появления боли. Альтернативная техника самостоя- тельного пассивного растягивания боль- шой ягодичной мышцы в положении сидя, направленная также на растягива- ние мышц — сгибателей голени, описа- на и проиллюстрирована на рис. 7.8. Эту процедуру можно модифицировать та- ким образом, чтобы обеспечить растяги- вание икроножных мышц, а также ком- бинировать ее с методикой Lewit для усиления релаксации пораженных мышц. Во время растягивания большой яго- дичной мышпы происходит усиленное сокращение антагонистов — прямой мышцы живота и подвздошно-пояснич- ной мышцы, что проиллюстрировано на рис. 5.5, а также Travel! и Simons [94]. Многим больным можно рекомендо- вать лечебные упражнения с теннисным мячиком. Техника сходна с таковой, представленной на рис, 8.9 для средней ягодичной мышны. При выявлении ТТ больной ложится на теннисный мячик, чтобы вызвать ишемическую компрес- сию Г1 Теннисный мячик кладут на твердую поверхность, например на пол или на большую твердую книгу на мат- расе. Сущность ишемической компрес- сии изложена у Travell и Simons [90]. Необходимо объяснять больным, что- бы при наклонах они всегда сгибались в коленных суставах, а не в талии [72], это позволит защитить спину. При этом снижаются давление на межпозвоноч- ные диски и нагрузка на околопозво- ночные мышцы, квадратную мышц,' по- ясницы и мышпы - сгибатели голени. Однако при подъеме, обусловленном сгибанием в коленных суставах, усили- вается нагрузка на большую ягодичную мышцу. Следовательно, если ТТ в боль- шой ягодичной мышце вызывают боли и затрудняют движения, следует при вставании в кресла или подъеме по сту- пенькам класть одну руку на бедро, как это показано на рис. 22.16, чтобы уменьшить нагрузку на мышцу. Хотя плавание считается весьма по- лезным занятием, такие стили, как кроль и брасс, могут способствовать усилению симптомов ТТ в большой яго- дичной мышце. Следует плавать на спи- не или на боку'. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 . Anderson JE: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 (Fig. 4-31). 2 . Ibid. (Fig. 4 32B). 3 . Ibid. (Fig 3 57). 4 . Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. Im Morris’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson. Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921. 5 . Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp. 315-316, 380-381). 6 . Bollet AJ: The relationship of the gluteus maximus to intelligence. Medical Times JJ2109-II2, 1984. 7 . Broei MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular
170 Часть 11 Нижние отделы туловища Activity in Selected Sports Skills Charles C Thomas, Springfield, 1967 8 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross- Sectional Anatomy Appleton-Centu- ry Crofts, New York, 1977 (Sects 37—43. 64) 9 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30 Lea & Fe- biger. Philadelphia, 1985 (pp 566—567) 10 Ibid (p 108, Fig 3—42) 11 . Ibid (p 500) 12 Ibid (p 566, Fig 6-72) 13 Ibid (p 1236) 14 Dittnch RJ Soft tissue lesions as cause of low back pain Am J Surg 9180—85, 1956 15 Duchenne GB Physiology of Motion, trans- lated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 16 Eisler P Die Muskeln des Siammes Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp 451—455, Fig 66) 17 Ericson MO, Nisell R, Arborelius UP. et al Muscular activity during ergometer cy cling Scand J Rehab Med 7753-61, 1985 18 Ferner H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 7, 413) 19 Ibid (p 288) 20 Ibid (Fig 292) 21 Ibid (Fit’s 331 and 419) 22 Ibid (Fig 402) 23 Ibid (Fig 404) 24 Ibid (I ig 406) 25 Ibid (Fig 410) 26 ibid (Fig 412) 27 Ibid (Fig 420) 28 Fischer FJ. Hontz SJ Evaluation of the function of the gluteus maximus muscle Am J Phys Med 47 182—191, 1968 29 Fisk JW The passive hamstring stretch test* clinical evaluation NZ Med J 7 209 211, 1979 30 Furlani J, Berzin F, Vitti M Electromyo- graphic study of the gluteus maximus mus- cle Electromvogr Clin Neurophysiol 14 379 388. 1974 31 Gitelman R A chiropractic approach to bi- omechanical disorders of the lumbar spine and pelvis Chapter 14 In Modem Develop- ments in the Principles and Practice of Chiro- practic, edited by S Haldeman Appleton- Century-Crofts, New York, 1980 (pp 297— 330, see p 307) 32 Good MG Diagnosis and treatment of sci- atic pam Lancet 2 597—598, 1942 33 Gould N Back-Pocket Sciatica N Engl J Med 290633. 1974 34 Greenlaw RK Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking Queen’s University, Kingston, Ontario, 1973 (the- sis) 35 Gutstein M Diagnosis and treatment of muscular rheumatism Br J Phvs Med 7 302—321, 1938 36 llollinshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3 , Vol 3, The Back and Limbs Harper & Row, New York, 1982 37 Hunter WS Contributions of physical an- thropology to understanding the aches and pains of aging In Advances in Pain Research and Therapy, edited by J J Bonica and D Albe-Fessard, Vol I, Raven Press, New York, 1976 (pp 901—911) 38 Inman VT Human locomotion Can Med Assoc J 94 1047-1054, 1966 39 Janda V Muscle Function Testing Butter- worths, London, 1983 (p 166) 40 Joseph J, Williams PL Electromyography of certain hip muscles J Anal 91 286—294, 1957 41 Joseph J The pattern of activity of some muscles in women walking on high heels Ann Phys Med 9*295—299, 1968 42 Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52 152— 157, 1971 43 Kelly M Lumbago and abdominal pain Med J Austral 7 311—317, 1942 44 Kelly M The nature of fibrositis 11 A study of the causation of the myalgic lesion (rheu- matic, traumatic, infective) Ann Rheum Dis 5 69-77. 1946 45 Kelly M Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain Med J Austral 7 235—239, 1947 46 Kendall FP, McCreary EK Muscles, Testing and Function, Ed 3 Williams & Wilkins. Baltimore, 1983 47 Lange M Die Muskelharten (Myogelosen) J F Lehmanns, Munchen, 1931 (pp 32, 91. 106, 137, 152) 48 Lartschneider J Die Steissbemmuskulatur des Menschen und ihre Beziehtmgen zum M levator am und zur Beckenfascie Denk- schr К Akad d Wiss, Wein 62, 1895 49 Lewit К Postisometnc relaxation in combi nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition Manual Med 2101—104, 1986 50 Lyons K, Perry J, Gronley JK, Barnes L, Antonelli D Timing and relative intensity of lup extensor and abductor muscle action during level and stair ambulation Phys Ther 631597-1605, 1983 51 Markhede G. Stener В Function after re moval of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52373—395, 1981 52 McMinn RMI1, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 245) 53 Ibid (p 292) 54 Ibid (p 295) 55 Mitchell FL, Moran PS, Pruzzo NA Evalu- ation and Treatment Manual of Osteopathic Manipulative Procedures Mitchell, Moran & Pruzzo Associates, Manchester, MO, 1979, (pp 361—382) 56 Nerneth G On hip and lumbar biomechan- ics A study of joint load and muscular ac- tivity Scand J Rehabil Med (Supp 1) 7(31 35, 1984 57 Oddsson L, Thorstensson A Fast voluntary trunk flexion movements in standing motor patterns Acta Physio! Scand 72993—106, 1987 58 Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different hu- man postures J Human Ergot 175—93, 1972
Глава 7 I Большая ягодичная мышца 171 59. Pauly JE: An electromyographic analysts of certain movements and exercises: 1. some deep muscles of the back. Anat Rec /55:223—234, 1966. 60. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap- plied Hitman Anatomy, Vol. 2. W B. Saun- ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 312) 61. Ibid. (Fig 327) 62. ibid. (Fig. 329). 63. Rasch PJ, Burke RK' Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Phila- delphia. 1978 (pp. 273- 274). 64. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anat- omy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York. 1988 (p. 204). 65. Ibid. (p. 316). 66. ibid. (pp. 322-323). 67. ibid. (p. 328). 68. Ibid (p. 418). 69 Ibid. (p. 419). 70. ibid, (pp 440). 7|. Schapira D, Nahir M, Scharf Y: Tro- chanteric bursitis a common clinical prob- lem. Arch Phvs Med Rehabil 67.815—817, 1986. 72. Sheon RP: A joint-protection guide for nonanicular rheumatic disorders. Postgrad Med 77'329—338. 1985. 73. Simons, DG. Myofascial pain syndromes, part of Chapter II. In Medical Rehabilita tion, edited by J. V Basmajian and R. L. Kirby Williams & Wilkins. Baltimore. 1984 (pp. 209-215, 313-320) 74. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1.2,3. Postgrad Med 7566-108, 1983. 75. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pam, edited by P D. Wall and R. Melzaek, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368 385) 76, Sirca A, Susec-Michieli M: Selective type 11 fibre muscular atrophy in patients with oste- oarthritis of the hip. J Neurol Set 44:149— 159, 1980. 77. Spalteholz W' Handatlas der Anatomic des Menschen, Ed. 11, Vol. 2 S. Hirzel, Leip- zig, 1922 (p. 357). 78 Stem JT: Anatomical and functional spe- cializations of the human gluteus maximus. Am J Phys Anthrop 56:315—340, 1972. 79. Swartout R, Compere EL: Ischiogluteal bursitis, the pain in the arse. JAMA 227:551-552, 1974. 80. Swezcy RL: Pseudo-radiculopathy in suba- cute trochanteric bursitis of the subgluteus maximus bursa. Arch Phys Med Rehabil 57387—390, 1976. 81. Tichy M. Grim M: Morphogenesis of the human gluteus maximus muscle aiising from two muscle pnmordia Anat Embryol 173:275 -277, 1985. 82. Tillmann B. Variations in the Pathway of the Inferior Gluteal Nerve. (Germ.) Anat Anz 145:293 302. 1979. 83. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans- lated by M E. Paul, Ed. 2, Vol. 1. Macmil- lan, New York. 1919 (p. 338). 84. ibid (p. 288). ' 85 ibid. (p. 339). 86. Travell J: Factors affecting pain of injection. X-W/4 /5Л368-371, 1955 87. Travell JG, Simons DG' Myofascial Pain and Ifysfiincnon. The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 88. Ibid. (Chapter 3, pp. 63—74). 89. Ibid (Chapter 3, pp. 84—85, Fig. 3.12). 90 Ibid. (Chapter 3, pp. 86—87). 91. Ibid. (Chapter 4, pp. 103 -114). 92. Ibid. (Chapter 4, pp. 114 156). 93. Ibid. (Chapter 48, p. 648, Fig. 48.6A). 94. Ibid (Chapter 49, p. 676, Fig. 49.6). 95 Travell J, Travell W: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration. Arch Phvs Med 27:537-547, 1946 (see p. 540). 96. Voss DE, lonta MK, Myers B.F Propriocep- tive Neuromuscular Facilitation: Patterns and Techniques, Ed. 3. Harper & Row, Philadel- phia, 1985 (pp. 304—305). 97 Weber EF' Heber die Langenverhnltnisse der Fleischfasem der Muskcln in Allge- meinen. Benchte uber die Verhandlungen der Kbnigtich Sachstsehen Gesellschaft der Wis- senschqften zu Leipzig 5.63—86, 1851.
ГЛАВА 8 Средняя ягодичная мышца «Мышца люмбаго» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Задняя часть средней ягодичной мышцы (m gluteus те- dius) располагается под большой ягодич- ной мышцей а ее нижние отделы покры- вают малую ягодичную мышцу Масса средней ягодичной мышцы в 2 раза пре- вышает таковую малой ягодичной и со- ставляет чуть меньше половины таковой большой ягодичной мышиы ТТ в этой мышце вызывают отраженную боль, на- поминающую боль в пояснице или люмба- го Три области ее миофасциальных триг- герных точек вместе отражают боль пре- имущественно вдоль заднего гребня под- вздошной кости, в крестец а также в зад- ние и наружные отделы ягодицы Боль может распространяться до верхних отде- лов бедра Анатомия: проксимальные во- локна мышцы прикрепляются вдоль пе- редних трех четвертей гребня подвздош- ной кости а дистальные—к большому вертелу бедренной кости Иннервация мышцы осуществляется спинномозговы- ми корешками 1_4 1_5 и S, через верхний ягодичный нерв Основной функцией этой отводящей мышцы бедра является стабилизация таза в положении стоя на одной ноге Симптомы миофасциальных ТТ в этой мышце характеризуются болью при ходьбе в положении лежа на спине или на пораженной стороне а также при сидении в кресле согнувшись Диффе- ренциальную диагностику следует прово- дить в первую очередь с поражением кре- стцово-подвздошного сустава При об- следовании больного нужно ИСКЛЮЧИТЬ наличие деформации стопы Morton пона- блюдать за походкой больного а также оценить объем отведения бедра в тазо- бедренном суставе Исследование мио- фасциальных триггерных точек прово- дится вдоль гребня подаздошной кости и под ним ТТ в передних и средних отделах мышцы расположены между кожными по- кровами и костными образованиями Зад- няя область ТТ, находится под большой ягодичной мышцей, и ТТ в этой области не индуцируют видимых локальных судо- рожных реакций в отличие от ТТ располо- женных в передней части мышцы Ассо- циированные ТТ в средней ягодичной мышце могут возникать в качестве сател- литных на фоне ТТ в квадратной мышце поясницы Освобождение от миофасци- альных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания волокон передней части средней ягодичной мышцы Для проведе- ния процедуры требуется разгибание в тазобедренном суставе и приведение бедра назад от непораженной конечности Задняя группа волокон пассивно растяги- вается при сгибании в тазобедренном сус- таве и приведении бедра вперед от непо- раженной конечности Воздействия хла- дагентом или льдом проводят от гребня подвздошной кости через крестец и ягоди- цу до середины бедра После расслабле- ния уплотненных пучков передних и зад- них мышечных волокон проводят полный объем активных движений в которых уча- ствует мышца и согревают обработанную область горячим влажным компрессом К мануальным методам лечения относят- ся также ишемическая компрессия и глу- бокий массаж При обкалывании и рас- тягивании можно ощутить локальную су- дорожную реакцию но она редко отмеча- ется при введении иглы в ТТ В качестве корригирующих действий пациенту со- ветуют спать на боку на непораженной стороне с подушкой между коленями, из- бегать длительного пребывания в непод- вижном состоянии надевать брюки в по- ложении сидя а также использовать спе- циальную подкладку в обувь под первую плюсневую кость для устранения дефор- мации стопы Morton Не следует вводить в область ТТ лекарственные препараты, обладающие раздражающим действием В домашних условиях рекомендуют само- стоятельно проводить упражнения, на- 172
Глава 8 / Средняя ягодичная мышца 173 правленные на растягивание отводящих мышц бедра Удобным и наиболее подхо- дящим видом упражнений является заня- тие на велотренажере, полуоткинувшись на сиденьи. Ишемическую компрессию ТТ в передних и задних аолокнах мышцы можно без труда самостоятельно прово- дить при помощи теннисного мячика. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис 8.1) Миофзсциалызые Т1 в средней яго- дичной мышие относя 1ся к наиболее часто упускаемым из виду' источникам боди в нижних отде кзх спины 156] Эти ТТ, как правило, отражают боль в непо- средственной близости от мышны. Та- кая локашзапия отмечается также при болях, отраженных от ТТ в лелы овин- ной мышце ]74| Гак же как в дельто- видной, в средней ягодичной мышце имеется три области (задняя, средняя и передняя), где можно обнаружить ТТ Область 1Т, (см. рис. 8.1) находится ря- дом с гребнем подвздошной кости в зад- ней части мышны около крестцово-под- вздошного сустава. IT, отражает боль преимущественно вдоль заднею |рсбня подвздошной кости, в область крестцо- во-подвздошного сустава, а также в кре- стец на одноименной стороне; боль мо- жет также распросIранятся на большую час!ь Ягодины (см рис. 8 1, ТТ,). Область ТГ2 (см. рис. 8.1. ТТ3) также расиола1аегся сразу же ниже гребня подвздошной кости на всем его протя- жении Боль от ТТ проецируется лагс- ральнее и по центру ягодицы, она может распространяться на верхние отделы бедра по задней и наружной поверхно- сти. Редко встречающиеся ТТ в области ТТ, (см. рис. 8.1, ТТ,) также располага- ются сразу же под гребнем подвздошной кости, но ближе к передней верхней подвздошной ос in Боль от ГТ3 проеци- руется преимущественно вдоль гребня иатвзлошной косги, над нижней пояс- ничной областью и с обеих сторон вдоль крестца. Рис. 8.1. Характер распределения боли (яр- ко-красный цвет} отраженной от триггер- ных точек ТТ (X) в правой средней ягодич- ной мышце (темно-красный цвет) Эссен- циальные болевые зоны окрашены сплош- ным красным цветом, а рвзлитые болевые зоны отмечены красными точками. Наибо- лее медиальная область ТТ, отражает боль преимущественно в гребень подвздошной кости, в крестцово-подвздошный сустав и крестец Область ТТ? расположена прокси- мальнее и латеральнее и отражает боль в каудальном направлении, в ягодицу и верх- ние отделы бедра сзади и снаружи. Наибо- лее передняя область ТТ3 наблюдается ре- же и отражает боль с обеих сторон в крестец и нижние отделы поясницы
174 Часть 1 I Нижние отделы туловища Рис 8 2 Места прикрепления пра- вой средней ягодичной мышцы (красный цвет) в заднебоковой про- екции Большая ягодичная мышца отсечена и удалена ее дистальный конец отогнут В ранних публикациях отдельные бо- левые паттерны этих трех регионов (см рис. 8.1) объединяли в один общий [54— 57, 66, 68[. В некоторых случаях ТТ об- наруживали в других отделах средней ягодичной мышпы. Сходные паттерны отраженной боли при поражении этой мышцы описывали [78] и иллюстрировали |4, 28, 60] различ- ные авторы В двух публикациях бы ю описано возникновение отраженной бо- ли после введения гипертонического со- левого раствора в среднюю ягодичную мышцу [29, 63] Bares ]7) проиллюстри- ровал паттерны отраженной боли у де- тей, сходные с таковыми у взрослых. Sola [60] описал боль, отраженную от средней ягодичной мышцы и распространяю- щуюся до .задних отделов бедра и голени Мы полагаем, что этот болевой паттерн, по-видимому, происходил отТТ в подле- жащей малой ягодичной мышце (см. гл 9) Этот же автор ]60] отметил, что сред- няя ягодичная мышца часто служит ис- точником боли в тазобедренном суставе в поздних сроках беременности Kelly |30] считал среднюю ягодичную мышцу возможным источником люмбаго. Дру- гие авторы отмечали, что мышна может играть роль в развитии ишиалгии 2. АНАТОМИЯ (рис 8 2) Широкая веерообразная средняя яго- дичная мышиа располагается под боль- шой ягодичной мышцей и над малой ягодичной мышцей ио наружной поверх- ности газа Средняя ягодичная мышиа проксимально прикрепляется к наружной поверхности подвздошной кости вдоль передних трех четвертей гребня под- вздошной кос г и между передней и зад- ней ягодичными складками [I. 5] и к яго- дичному апоневрозу, покрывающему пе- редненаружные две трети мышны [I. 10] Дистально средняя ягодичная мышна прикрепляется с обеих сторон к широко- му сухожилию, фиксированному у залпе-
Глава 8 / Средняя ягодичная мышца 175 верхнего угла и наружной поверхности большого вертела бедренной кости [5] (см. рис. 8.2). По достижении места их прикрепления к бедренной кости пучки волокон поверхностного слоя пересека- ют волокна глубокой задней части мыш- цы. Направление хода задних волокон и силы, которую они прилагают, перпен- дикулярно ходу большей части передних волокон (см. рис. 8.2). Иногда средняя ягодичная мышпа делится на две отдель- ные части или сливается с грушевидной или малой ягодичной мышцей [5]. Вертельная сумка средней ягодичной мышпы отделяет сухожилие этой мышпы от поверхности большого вертела, о ко- торое трется сухожилие. Сумка распола- гается между вертельными прикрепле- ниями малой ягодичной мышцы в про- ксимальных отделах и средней ягодичной мышцей в дистальных отделах, как это иллюстрируется в Атласе Sobotta [16, 19]. При аутопсии [58] средних ягодичных мыпш у здоровых взрослых людей моложе 44 лет выявили 58 % медленно сокращаю- щихся волокон типа 1 и 42 % быстро со вращающихся волокон типа 2. Относи- тельное (8 %) уменьшение волокон типа 2 в средней ягодичной мышце наблюдали у больных с остеоартритом тазобедренного сустава. В другом наблюдении |58| выде- лили две группы: липа старше и моложе 65 лет. Несмотря на значительные инди- видуальные различия в обеих группах, в каждом наблюдении доля медленно сокра- щающихся волокон типа I, зависящих в основном от окислительного метаболизма, превышала долю быстро сокращающихся волокон тэта 2. задействующих энергети- ческие пути гликолиза. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Средняя ягодичная мышпа представле- на в задней проекции: изолированно [16, 50], вместе с большой ягодичной мышцей [2, 15. 44, 62, 64] и вместе с малой ягодич- ной мышцей [19, 44, 51, 65); в передней проекции [18, 61]: на поперечном срезе [9, 17] и в корональной проекции [14, 41] Представлены иллюстрации прикрепле- ния этой мышцы к подвздошной и бед- ренной костям [20. 40. 49]. а также к апо неврозу [3, 64|. 3. ИННЕРВАЦИЯ Средняя ягодичная мышпа иннерви- руется нижней ветвью верхнего ягодич- ного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой мышне. Верхний ягодичный нерв несет волокна от 4 и 5 поясничного и 1 крестцового спинно- мозговых нервов [10, 11]. 4. ФУНКЦИЯ Средняя ягодичная мышца — эго от- водящая мышца, ответственная за стаби- лизацию таза в положении стоя на одной ноге. При ходьбе средняя ягодичная и другие отводяшие мышпы предотвраща- ют возможность внезапного падения (на- клон в сторону) в сторону поднятой ноги. Действия Среднюю ягодичную мышцу считают самой мощной из мышц, отводящих бедро [6, 10, 25—27, 46]. Передние во- локна этой мышцы участвуют во внут- ренней ротации бедра. Роль этой мыш- цы в сгибании и наружной ротации бед- ра сводится к минимуму и в значитель- ной степени зависит от начального по- ложения бедра [22]. Inman [26] писал, что средняя ягодич- ная мышца обычно весит в 2 раза больше, чем малая ягодичная, которая в свою оче- редь примерно в 2 раза больше, чем самая крупная из остальных отводящих мышц бедра — напрягатель широкой фасции. Weber [76] обнаружил, что масса средней ягодичной мышцы более чем в 4 раза пре- вышает таковую малой ягодичной мышцы. С анатомической точки зрения, двух- слойное перекрестное строение средней ягодичной мышны (см. рис. 8.2) должно обеспечивать повышение эффективности задних волокон в выполнении наружной ротации и передних волокон в осуществ- лении внутренней ротации по сравнению с малой ягодичной мышцей, имеющей про- стое веерообразное строение (см. рис. 9.3). Элекгромиографическне (ЭМГ) иссле- дования [6, 22. 26, 39, 77] подтвердили на- блюдения Duchenne [12] и заключения не- которых анатомов [5, 10, 62] о том, что средняя ягодичная мышна действует в ос- новном в качестве отводящей мышцы бед- ра. Duchenne [12] обнаружил, что стиму- ляция передней, средней и задней частей средней ягодичной мышцы приводит к от- ведению бедра в тазобедренном суставе. Стимуляция передних волокон вызывает внутреннюю ротацию бедра. Лишь неко- торая часть задних волокон мышцы вызы- вает незначительную наружную ротанию. Greenlaw исследовал деятельность пе- редних и задних волокон при помоши
176 Часть 11 Нижние отделы туловища микроэлектродов и обнаружил активность в волокнах обеих групп во врем: медиаль ной (внутренней) ротании |22|. Вместе с тем данным Duchenne [12] о развитии не- значительной наружной ротации при сти- муляции некоторых задних волокон не противоречит результат Greenlaw, по- скольку он мог и не исследовать именно эти волокна. При изучении скелета стано- вится ясным, что любые волокна средней ягодичной мышпы, способные вызывать наружную ротацию бедра, осуществляют внутреннюю ротацию в тот момент, когда бедро меняет положение от полного раз- гибания до полного сгибания. С увеличением степени активного сги- бания бедра усиливалась ЭМГ-акгивность в передних волокнах мышцы. Эти волокна также активизировались при подьеме вы- тянутой ноги или переходе в положение сидя из положения лежа на спине. В зад- них волокнах не отмечали активности во время сгибания в газобедренном суставе. Они приобретали минимальную актив- ность лишь при попытке максимального разгибания бедра [22|. Функции Основной функцией средней ягодич- ной мышцы является стабилизация таза во время фазы установки стоны при ходьбе [6, 10J и, таким образом, предот- вращение опускания противоположной половины таза. Для выполнения этой функции требуется 10 % от максималь- но возможного усилия мышцы [26]. Эволюция функции этой мышцы от тя- нущей к стабилизирующей подробно описана и проиллюстрирована [37]. С помощью элекгродов, введенных в передшою и заднюю части мышцы, Greenlaw [22] во время быстрой и мед- ленной ходьбы наблюдал сходные пат- терны в обеих частях мышцы. Lyons и соавт. (39] также отметили наибольшую активность мышпы в первую половину фазы установки стопы. Затем актив- ность постепенно снижалась вплоть до появления кратковременной вспышки в момент отрыва стопы от земли. Другая кратковременная вспышка возникала в момент касания пяткой земли. В задней части мышцы во всех фазах ходьбы ак- тивность была значительно ниже, чем в передней части [22]. Симптом «веера» обусловлен тем, что в норме во время фазы установки стопы при ходьбе электрическая активность в задних волокнах утасает быстрее, чем в передних [53, 59]. Этот симптом исчезает у больных с выраженным остеоартритом тазобедрен- ного сустава [53], что отражает искажение нормальной последовательности активно- сти волокон, обусловленное поражением сустава. Временами возникают различия в нача ле появления, длительности и выражение сги ЭМГ-активности в передних, средних и задних волокнах этой мышпы во время ходьбы, ползания, восхождения и нисхож- дения по ступенькам, шнурования боти- нок, в положении сидя или стоя на одной ноге, согнувшись вперед. Эта независи- мость активности подтверждает концеп- цию грехсегменгной модели средней яго- дичной мышцы [59]. Электрическая активность в средней ягодичной мышне усиливалась при вело- эр! ометрии во время увеличения рабочей нагрузки, скорости, а также высоты рас- положения седла и при упоре задней ча- стью стопы о педаль 113]. Как и следовало ожидать, ношение тя- жести в одноименной руке приводит к снижению активности в средней ягодич- ной мышце, а в противоположной руке — к усилению [45|. Ghori и Luckwill обнару- жили, что при ходьбе с ipyaoM, масса ко- торого составляет 20 % от массы тела, в противоположной руке или на спине, от- мечается значительное удлинение ЭМГ- активности в средней ягодичной мышце [21]. Лишь в одном из семи случаев актив- ность средней ягодичной мышны превы- шала минимальную при подъеме с пола коробки весом 12,8 кг тремя различными способами [43|. Таким образом, 1 Г в этой мышце обычно не оказывают влияния на подъем тяжестей. Потеря мышечной силы, обусловлен- ная хирургическим удалением средней и малой ягодичных мыши, была описана [42] в одном наблюдении, когда единст- венной отводящей мышцей бедра остава- лась портняжная мышца, и в другом на- блюдении, когда оставалась лишь отводя шая часть большой ягодичной мышпы. В обоих случаях сохранилось 50 % силы отведения, ио утратилась выносливость [42]. Эти ягодичные мышцы необходимы для обеспечения необходимой силы и вы- носливости. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА К мышцам, участвующим вместе со средней ягодичной мышцей в отведении бедра, относятся малая ягодичная мыш-
Глава 8 I Средняя ягодичная мышца 177 ца, напрягатель широкой фасции бедра и, в меньшей степени, портняжная, гру- шевидная [24] и часть большой ягодич- ной [42] мышпы. Janda [27] относит к этому списку и подвздошно-пояснич- ную МЫШЩ1, 6. СИМПТОМЫ Пациенты с активными ТГ в средней ягодичной мышце, как правило, предъ- являют жалобы на боли, возникающие при ходьбе, особенно при наличии де- формации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 7 и 8). Больные с ТТ в сред! гей ягодичной мышце не могут спать на пораженной стороне. Чтобы избежать компрессии ТТ, они предпочитают ложиться па про- тивоположный бок или на спину. Одна- ко в положении на боку может возник- нуть компрессия ТТ в задних волокнах средней ягодичной мышцы. Если боль- ной ложится на противоположный бок, он должен класть подушку между колен, чтобы помешать избыточному приведе- нию бедра в тазобедренном суставе, при котором происходит болезненное на- пряжение уплотненных пучков мышеч- ных волокон в этой мышце. Наилучшей позой для сна является такая, в которой больной находится в промежуточном положении между положениями на спи- не и на боку, а под поясницу подклады- вается полушка. Больные с активными ТТ в средней ягодичной мышце отмечают диском- форт в положении сидя, согнувшись та- ким образом, что под тяжестью собст- венной массы может произойти ком- прессия этих ТГ. Дифференциальная диагностика Несмотря на то что зоны боли, отра- женной от ТТ в большой и средней яго- дичных мышпах, накладываются друг на друта. при планировании лечения растя- гиванием эти зоны следует различать. Напряжение большой ягодичной мыш- цы. обусловленное миофасциальными ТТ, приводит к ограничению сгибания в газобедренном суставе, а средней яго- дичной мышцы — к шраничению при- ведения. Установить точную локализа- цию ТТ позволяет внимательное иссле- дование ягодицы, а также уточнение ха- рактера ограничений движения (см. разд. 9, рис. 8.5). В передневерхнем квадранте ягодицы между кожными по- кровами и подвздошной костью распо- лагается лишь средняя ягодичная мыш- ца [44]. В других отделах ягодицы наи- более поверхностно располагается боль- шая ягодичная мышца, средняя ягодич- ная мышца находится глубже. С точки зрения лечения, различия между средней и малой ягодичными мышцами не имеют большого значения, за исключением распространенности области воздействия хладагентом или глубины введения иглы. Анатомически [44] и функционально эти мышцы раз- личить довольно сложно, хотя иррадиа- ция отраженной боли по всей поверхно- сти бедра, а иногда и до голеностопного сустава свидетельствует о наличии ТТ в малой ягодичной мышце. ТТ в грушевид- ной мышце не индуцируют болей в об- ласть крестца, они обычно иррадиируют в ягодицу и, иногда, по задней поверх- ности бедра. Reynolds [48] напоминает нам, что боль, отраженная от ТТ в средней яго- дичной мышце, может напоминать та- ковую при поражении крестцово-под- вздошного сустава. Диагностика ограни- чения подвижности в крестцово-под- вздошном суставе и мануальная терапия подробно описаны с примерами отдель- ных наблюдений [75] и обсуждаются в главе 2. Эти поражения следует учиты- вать, несмотря на то, что они чаще от- мечаются при ТТ в малой, а не в сред- ней ягодичной мышие [75]. При поражениях суставов поясничного отдела позвоночника боль может ирра- диировать в область ягодицы, что ино- гда приводит к ошибочной диагностике ТТ в ягодичных мышцах. Выявление суставных источников отраженной боли обсуждается в главе 3. Воспаление вертельной сумки средней ягодичной мышцы может вызвать боль в области большого вертела бедренной кости [52]. Эту боль следует отличать от- боли, отраженной от ТТ в средней яго- дичной мышце, а также от мышечно-су- хожильной болезненности в области прикрепления мышпы к большому вер- телу, что и делается при исследовании ТТ. Не так уж редко встречаются хрони- ческие боли после хирургического лече-
178 Часть 11 Нижние отделы туловища ния болевых синдромов в области пояс- ницы. Они могут быть обусловлены не- диагностироваиными ТТ, которые мож- но успешно устранить после их выявле- ния. Другими источниками боли могут быть такие осложнения миелографии или оперативного лечения, как арахнои- диты и арахнорадикулиты. Важной ча- стью эффективной программы лечения при таких состояниях является инакти- вация IT в ягодичных и других пора- женных мышцах этой области [47]. Так как боли при перемежающейся хромоте связаны с мышечной активно- стью, в анамнезе у пациента может не быть четких различий между болями со- судистого и миофасциального генеза. Arcangefi и соавт. ]4] подчеркивали, что боль при перемежающейся хромоте час- то имеет характер, сходный с таковым при болях, отраженных от Т1. Они от- метили, что ТТ в средней ягодичной мышце и напрягателе широкой фасции могут возникать у больных со стенозами и окклюзиями аорты, а также общей подвздошной и подчревной (внутренней подвздошной) артерий. При наличии ТТ ишемия вызывала симптомы в зонах их отраженной боли. У некоторых пациен- тов переносимость ходьбы больше свя- зана с участками миалгии (ТТ), чем с уменьшением кровотока. Окклюзию сосуда диатеостируют по снижению пульсации и ухудшению кож- ного кровообращения, а также по дан- ным ультразвукового и ангиографиче- ского исследований. С другой стороны, ТТ определяют по характеру распределе- ния отраженной боли и ограничения движений пораженных мышц, при паль- пации которых выявляют очаговую бо- лезненность в уплотненных пучках мы- шечных волокон, а иногда и локальную судорожную реакцию. Характерная от- раженная боль воспроизводится при компрессии ТТ. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.3) Спровоцировать развитие ТТ в сред ней ягодичной мышне могут внезапные падения, спортивные травмы, бег, дли тельные теннисные матчи, аэробика, дальние прогулки по песчаному пляжу, ношение тяжестей в одной руке, а также внутримышечные инъекции лекарствен- ных препаратов. Эти инъекции могут способствовать активации латентных ТТ [67]. Инъекция лекарственного препара- та, обладающего раздражающим дейст- вием, в непосредственной близости ог латентных или активных ТТ усиливает их активность и может вызвать интен- сивную отраженную боль ]67]. Sola [60] установил, что источником односторонней боли в пояснице и ТТ в средней ягодичной мышце может слу- жить неравенство длины нижних конеч- ностей в 1 см. Неравенство длины ниж- них конечностей может вызвать искрив- ления таза (см. гл. 4, разд. 8). Длинная TI (и короткая I) плюсневая кость, характерная для деформации сто- пы Mortan. подробно описанной в главе 20, разделах 7 и 8, часто обусловливает длительное существование и даже акти- вацию ТТ в средней ягодичной мышце. Неправильное распределение давления массы тела на стопу обычно вызывает избыточную пронацию, как эго проил- люстрировано на рис. 8.3, б. В результа- те внутренняя ротация и приведение бедра в тазобедренном суставе способст- вуют перегрузке средней ягодичной и медиальной широкой мышц. При на- ружной ротации стопы во время ходьбы часто возникает перегрузка малоберцо- вых мышц. Некоторые люди компенси- руют эти неудобства наружной ротацией (см. рис. 8.3, в), что усиливает нагрузку на стопу, но оказывает меньшее влия- ние на среднюю ягодичную мышцу. Длительному существованию ТТ в средней ягодичной мышце способствует смещение суставной поверхности крест- цово-подвздошного сустава, которое не- обходимо корри! ировагь [75] Обострение уже имеющихся актив- ных или латентных ТТ в средней яго- дичной мышпе происходит при длитель- ном сгибании в тазобедренном суставе, например во время сна в позе эмбриона, при сидении в низком кресле, согнув колени и поставив стопы на пол или от- кинув назад спинку, что приводит к рез кому сгибанию в тазобедренном суставе. Несмотря на то что кифоз с наклоном головы вперед чаше способствует дли
Глава 8 I Средняя ягодичная мышца 179 Рис. 8.3. Перегрузка правой средней ягодич- ной мышцы при ходьбе, обусловленная от- носительно длинной II и короткой I костями плюсны при стопе Morton а — нормальное положение стоп при ходь- бе; б— пронация правой стопы по мере сме- щения подъема свода стопы кнутри и пере- носа центра давления массы тела с пятки на острую торчащую головку длинной II кости плюсны во время отрыва стопы от земли Это приводит к вальгусной деформации ко- лена и внутренней ротации бедра в тазобед- ренном суставе в—попытка больного уменьшить перегрузку средней ягодичной мышцы путем наружной ротации и отведе- ния ноги в тазобедренном суставе, а также еще большего выворота стопы, чтобы сба- лансировать нагрузку на головки I и II костей плюсны во время отрыва стопы от земли. Такое ограничение внутренней ротации и от- ведения в тазобедренном суставе сводит к минимуму компенсаторную перегрузку отво- дящих мышц бедра, в первую очередь сред- ней ягодичной мышцы. тельному существованию ТТ в баянной ягодичной мьшше, он может также вли- Я1Ь и на ТТ в средней ягодичной мышце. Компрессию ТТ в среднем ягодичной мышие в положении сидя может вы- звать бумажник. положенный в задний карман брюк, такие отраженные боли называют «пшиалгией бумажника», или «ишиалгисЙ заднею кармана* [38]. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Если характер распределения боли свидетельствует о возможности наличия миофасциальных ТТ в средней ягодич- ной мышце, необходимо исследовать походку больного, чтобы исключить иа- толотические изменения, представлен- ные на рис. 8.3. а также осмотреть сто- ны. обратная особое внимание па удли- нение II плюсневой кости (см. гл. 20. разд. 8). Можно видеть, как больной стоит, опираясь преимущественно на одну ногу, чтобы ослабить мышечное напряжение, вызванное неравенством длины птцкиих конечностей, или устра- нить дискомфорт, обусловленный ис- кривлением таза со смешением крестцо- во-подвздошного сустава па противопо- ложной стороне. Больного следует все- сторонне обследовать для исключения неравенства длины нижних конечностей (с.м. разд. 8 гл. 4 данного тома и Travell и Simons [70]). Первый автор вРуковод-
180 Часть 11 Нижние отделы туловища ства» описала метоты исследования и лечения при смешении кресгпово-под- взлошиого сустава [75J. Дня выявления укорочения средней ягодичной мышцы обусловленного ТТ. больного укладывают на непораженную сторону, и йогу, которая находится сверху, сгибают в тазобедренном суставе до 90°. В норме колени должны свобод- но располагаться на столе. Невозмож- ность коснулся коленями сюда свиде- тельегвуе! об ограничении отведения в тазобедренном суставе, которое может быть вызнано напряжением epeznieii ягодичной мышцы с Г Г. а также усиле- нием натяжения широкой фасции бедра. При выявлении слабости этой мыш- цы. в которой находятся ГТ. больного кладут на непораженную сторону, как и в предыдущем случае, но при этом раз- гибают в тазобедренном сусчаве ногу, находящуюся сверху, согласно описа- нию Kendall и McCreary [32]. При этом в сравнении с противоположной сторо- ной можно обнаружить умеренную сла- бость мышны. В положении больною лежа на спине наружная ротания hoi и на пораженной стороне может быть обусловлена укоро- чением, вызванным ТТ в одной шли сра- зу всех нижеперечисленных мышнах: в задней части средней пли малой ягодич- ных мышц, грушевидной мышне. а так- же в близнецовых и запирательных мышцах или квадратной мышне бедра. В положении лежа на спине при orcyi- сзвин каких-либо других осложняющих факторов нога на стороне искривления подвздошной кости назад будет повер- нута кнаружи. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.4 и 8.5) Все миофасциальные ТТ в средней яюдичной мышне исследуют в положе- нии больною лежа на здоровом боку. На рис 8.4 проиллюстрировано иссле- дование при помощи пипнетной паль- пации области ТТ,, которая располага- ется в задней части мышцы. Подушка, положенная между колен, помозаез пре- дотвратить болезненное растяжение чрезвычайно чувствительных ТТ В та- ком же положении исследуют области ТТ, и ТТ,, обозначенных знаком X на Рис. 8.4. Пальпация задней триггерном точ- ки (ТТ) в правой средней ягодичной мышце Светлым кружком обозначен большой вер- теп бедренной кости, сплошной линией— гребень подвздошной кости (а также верх- ний край средней ягодичной мышцы), точка- ми— верхний и задний края малой ягодич- ной мышцы, пунктиром—верхний (перед- ний) край большой ягодичной мышцы, а так- же направление хода волокон средней яго- дичной мышцы При пальпации кончик паль- ца перемещают перпендикулярно пунктир- ной линии.
Глава В / Средняя ягодичная мышца 181 Большая, средняя и малая ягодичные мышцы Гребень подвздошной кости Большая ягодичная и груше- видная мышцы Большая ягодичная мышца Большая и средняя ягодичные мышцы Крестец Средняя ягодичная мышца Проксимальное прикрепление напрягателя широкой фасции Передняя верхняя подвздошная ость Средняя и малая ягодичные мышцы Малая ягодичная мышца Большой вертел Грушевидная линия" а б Рис. 8.5. Схематический рисунок показы- вающий перекрывание ягодичных и груше- видной мышц в заднебоковой проекции а — светло-красным цветом обозначены области, в которых пальпируют лишь одну ягодичную мышцу за исключением перед- ней части малой ягодичной мышцы, которую покрывает мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (места прикрепления к под- вздошной кости отмечены штриховой лини- ей и обозначены) В этих областях предста- вительства отдельных мышц вероятность ошибки при определении локализации бо- лезненности минимальна Красным цветом средней интенсивности на левой половине рис а обозначено, где именно можно паль- пировать среднюю ягодичную или грушевид- ную мышцы через большую ягодичную мыш- цу в области, где нет малой ягодичной мыш- цы Этим же цветом на правой половине рис а показана область, в которой средняя ягодичная мышца покрывает малую ягодич- ную Темно-красным цветом обозначены участки, в которых представлены все три ягодичные мышцы Следует отметить, что верхний край грушевидной мышцы строго соответствует нижним краям средней и ма- лой ягодичных мышц Иногда средняя яго- дичная мышца покрывает грушевидную; б— «грушевидная линия», строго соответствую- щая верхнему краю грушевидной мышцы, проходит от проксимального окончания большого вертела (светлый квадрат) до верхнего края крестца в месте его соедине- ния с подвздошной костью (светлый кру- жок) Для удобства выявления ТТ в задней части малой ягодичной и грушевидной мышц «грушевидная линия» разделена на три части. рис. 8.4. Последние две области ТТ по- крыты лишь кожей и подкожной жиро- вой клетчаткой. Чтобы обнаружить уп- лотненные пучки с ТТ, и ТТ3, мышеч- ные волокна прокатывают между паль- нем и подлежащей костью, напраадяя копчик пальца перпендикулярно ходу волокон. Локальные судорожные реак- ции в задней и дистальных частях сред- ней ягодичной мышпы редко бывают видны сквозь массивную большую яго- дичную мышцу, однако их можно ощу- тить при пальпации другой рукой Sola |60| подчеркивал, чго при выра- женном поражении волокна средней ягодичной мышцы могут содержать бо- лезненные ТТ на протяжении всей яго- дичной складки от крестцово-подвздош- ною сустава до передней верхней под- вздошной ости
182 Часть 11 Нижние отделы туловища ТТ в глубоких отделах большой яго- дичной мышцы сложно отличить от об- ласти ТТ, средней ягодичной мышцы, так как в этом месте волокна обеих мышц направлены одинаково [44]. Уп- лотненные пучки в поверхностных во- локнах большой ягодичной мышцы лег- ко выявляются, как если бы они были непосредственно под кожей. Уплотнен- ные пучки, пальпируемые на глубине, могут относиться к глубоким волокнам большой поясничной мышцы. При на- личии ТТ в большой ягодичной мышце другие, более глубоко расположенные ТТ невозможно обнаружить, пока не бу- дут инактивированы более поверхност- ные ТТ. Если неясно, в какой мышце имеются ТТ, следует проводить лечение обеих мышц. Все три области ТТ в средней ягодич- ной мышце располагаются краниальнее малой ягодичной мышцы (см. рис. 8.4). Таким образом, локализация ТТ, а так- же распространенность болевого паттер- на помогают различить ТТ в средней и малой ягодичных мышцах. Схематический рисунок, обозначаю- щий границы каждой мышцы, и участ- ки, где они перекрывают друг друга, мо- жет оказаться полезным при пальпатор- ном выявлении ТТ (см. рис. 8.5, а). Средняя ягодичная мышца сверху огра- ничивается аркой таза, спереди — лини- ей между' передней верхней подвздош- ной остыо и большим вертелом и снизу (сзади) — грушевидной линией (см. рис. 8.5, а). Большая ягодичная мышца по- крывает почти всю заднюю часть сред- ней ягодичной мышцы, а малая ягодич- ная мышца располагается вглубь от дис- тальных двух третей средней ягодичной мышцы. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Данных об ущемлении каких-либо нервов средней ягодичной мышцей пет, 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ При наличии миофасциальных ТТ в задней части средней ягодичной мышцы вторичные ТТ могут развиться в груше- видной мышце или в задней части ма- лой ягодичной мышпы, которые тесно связаны с ней функционально, а также, в некоторых случаях, в большой яюдич- ной мышце. При поражении передней части средней ягодичной мышцы вто- ричные ТГ могут возникнуть в напряга- теле широкой фасции бедра, которая от- носится к той же функциональной еди- нице. Средняя ягодичная мышца находится в зоне боли, отраженной от активных ТТ в квадратной мышце поясницы, по- этому в ней могут возникать сателлит- ные ТТ. Эта взаимосвязь может быть настолько тесной, что при компрессии ТТ в квадратной мышце поясницы отра- женная боль возникает не только в зад- ней части средней ягодичной мышцы (паттерн отраженной боли при ТТ в квадратной мышце поясницы), но также и в верхних отделах бедра (паттерн отра- женной боли при ТГ в средней ягодич- ной мышие). Компрессия сателлитных ТТ в средней ягодичной мышце вызыва- ет отраженную боль только в соответст- вующих зонах. Инактивация сателлит- ных ТТ обычно приводит лишь к вре- менному обличению. С другой сторо- ны, при инактивации ТГ в квадратной мышце поясницы могут исчезнуть и са- теллитные 1Т в средней ягодичной мышце. В некоторых случаях ТТ в квад- ратной мышце поясницы и их сателлит- ные ТТ в средней ягодичной мышце можно инактивировать по отдельности, чтобы обеспечить более стойкий и пол- ный эффект. Sola [60] описал обратную ситуацию, когда ТТ в средней ягодичной мышие вызвали образование ТТ в квадратной мышие поясницы. Он отмстил, что ТТ в ягодичной мышце могут также взаимо- действовать с мышцами шейной области и способствовать появлению болей в об- ласти шеи и головы. По нашему мне- нию, возможным механизмом такого взаимодействия является позотониче- ская компенсация искривлений тазового и плечевого поясов, вызванных ослабле- нием ягодичных мыши. Sola [60] утвер- ждает, что средняя ягодичная мышца редко вызывает боль в качестве синдро- ма одной мышцы, обычно вовлекаются и другие мышцы, относящиеся к той же функциональной единице. Искривление подвздошной кости на- зад обычно сопровождается укорочени- ем и активацией ТТ в задней части сред-
Глава в I Средняя ягодичная мышца 183 ней ягодичной мыипгьг и в параллель- ной ей грушевидной мышце. Больной не почувствует облегчения до тех пор, пока не будут инактивированы ТТ в обеих мышцах и не будет компенсиро- вано искривление подвздошной кости. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 8.6) 11одробно периодическое охлажде- ние и растягивание рассмотрены в томе 1, в главе 3, разделе 12 (методика с при- менением аэрозольных хладагентов) и в главе 2, разделе 2 этого тома (примене- ние льда). Для восстановления полного актив- ного объема подвижности, ограничен- ной из-за наличия активных ТТ в сред- ней ягодичной мышце, манипуляции с холодом и растягивание проводятся в положении больного лежа на непора- женной стороне. Маленькая подушка или скатанное в валик полотенце поме- шаются под поясницу больного для обеспечения правильного положения поясничного отдела позвоночника или под область тазобедренных суставов для более комфортного самочувствия паци- ента. При И в средней ягодичной мышце льдом шли хладагентом проводят параллельные линии над самой .мышцей и зонами ее ограженной боли, после че- го осуществляют пассивное растягива ние (см. рис. 8.6). Периодическое охла- ждение проводят примерно в тех же уча- стках кожи при лечении ТТ как в перед- ней, так и в задней части средней яго- дичной мышцы (см. рис. 8.6, а и б). После устранения напряжения перед- них волокон средней ягодичной мышцы следует воздействовать льдом или хлада- гентом в области кожи нал напрягателем широкой фасции бедра. Для растягива- ния передней части средней (и малой) ягодичной мышцы после обработки льдом или хладагентом проводят разги- бание, а затем приведение ноги в тазо- бедренном суставе, как это показано на рис. 8.6, а. Уплотненные пучки с Т1 в напрягателе широкой фасции также ог- раничивают разгибание и приведение, поэтому для полного растягивания этой мышцы необходимо дополнительно провести наружную ротацию бедра (см. гл. 12). Этот- маневр следует выполнять с осторожностью, так как при длительном и интенсивном воздействии может воз- никнуть перегрузка крестцово-под- вздошного сустава. В этой области, как, впрочем, и в других частях тела, лечение растягива- нием до полного объема подвижности нельзя проводить в тех случаях, когда в процедуру растягивания вовлекаются суставы, находящиеся в состоянии из- быточной подвижности (о избыточной подвижности в суставах см. гл. 2, разд. 7 данного тома). Если такая проблема су- ществует, лечение мышцы можно про- водить при помощи ишемической ком- прессии или продольного массажа с це- лью локального растягивания уплотнен- ного пучка (см. гл. 2. разд. 2 данного гома). При П в задней части средней яго- дичной мышцы хладагентом необходимо обработать и участок кожи над груше- видной мышцей. Чтобы растянуть зад- ние волокна средней (или малой) яго- дичной мышцы до полного объема под- вижности, следует согнуть бедро при- мерно на 30', а затем привести его (см. рис. 8.6, б). В этом положении внутрен- няя или наружная ротация почти не влияет на растягивание задних волокон. Сгибание бедра на 90е в значительной степени затрудняет деятельность задних волокон средней ягодичной мышцы. В этом положении приведение практи- чески не оказывает влияния на длину мышпы, а наружная ротания приводит к растягиванию задних волокон средней и малой ягодичных мышц Однако на практике это движение часто блокирует- ся другими мягкими тканями, включая суставную капсулу. Наиболее эффектив- ное растягивание этих волокон достига- ется путем приведения бедра в сочета- нии с его сгибанием на 30е. Альтернативное положение для про- ведения пассивного растягивания мыш- цы описано в главе 9 (см. рис. 9.6). Ме- тодика пассивного растягивания с по- стизометрической релаксацией в поло- жении лежа на спине описана и проил- люстрирована Lewit [34] и объясняется в главе 2 этого тома.
1В4 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. В.6. Положение при периодическом ох- лаждении (тонкие стрелки) и растягивании при наличии ТТ в правой средней ягодичной мышце. Спрошной линией указан гребень подвздошной кости Светлым кружком обо- значен большой вертел бедренной кости. Широкими стрелками показано направле- ние пассивных движений, требующихся для растягивания мышцы а— периодическое охлаждение и растягива- ние передних волокон (ТТ3) Для соверше- ния пассивного растягивания мышцы бедро разгибают назад до такой степени, чтобы нога свободно свисала с края стопа Растя- гивание постепенно усиливается под дейст- вием силы тяжести, б—периодическое ох- лаждение и растягивание задних волокон (ТТ, и ТТг) Воздействуя льдом или хлада- гентом, бедро перемещают вперед до дос- тижения сгибания в тазобедренном суставе на 30° По мере расслабления мышцы ногу постепенно опускают, осуществляя приведе- ние в тазобедренном суставе (широкая изо- гнутая стрелка). После устранения ТТ больной не- сколько раз выполняет активные движе- ния в полном объеме подвижности, на- правленные на приведение и отведение ноги По завершении процедуры об- ласть ТТ и юны отраженной боли со- гревают горячим влажным компрессом При проведении периодического ох- лаждения и растягивания передних и задних волокон средней ягодичной мышцы важно предотвратить реактив- ные судороги, обеспечив растягивание мышц-антагонистов, несуших в себе П. Эти меры предосторожности принима-
Глава 8 I Средняя ягодичная мышца 185 ют в отношении большой ягодичной мышцы и мыши - сгибателей голени, являющихся антагонистами передних волокон средней ягодичной мышцы, а также группы приводящих мышц бедра, представляющих собой антагонисты ее задних волокон. Активные миофасциальные ТТ. осо- бенно в передних, поверхностных во- локнах средней ягодичной мышцы, можно устранить также при помоши глубокого массажа и ишемической ком- прессии, осуществляемой непосредст- венно большими пальцами обеих рук. Если ТТ в средней ягодичной мышие не удается полностью инактивировать при помощи периодического охлажде- ния и растягивания и других методик, то увеличить степень активности боль- ною можно, если рекомендовать ему носить эластичный бандаж и тазовый пояс, стягивающий передние отделы ягодичной и тазобедренной мускулату- ры. В принципе эффект этой методики может быть аналогичным таковому при компрессии кожи над грудиноключич- но-сосцевидной мышцей [8, 72]. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.7) Для проведения процедуры обкалыва- ния больного укладывают, как и при пе- риодическом охлаждении с растягива- нием. иа непораженную сторону. Паль- цами определяют и удерживают уплот- ненные пучки мышечных волокон и бо- лезненную область ТТ, (см. рис. 8.7. а). Иглу вводят строго по направлению к болезненному участку. Иногда возмож- но пальпаторно ощутить локальную су- дорожную реакцию сквозь более по- верхностно расположенную большую ягодичную мышцу. Таким же образом проводят обкалы- вание передних областей ТТ2 (см. рис. 8.7. б) и 1Т3 (см. рис. 8.7, в). При введе- нии иглы в ТГ можно почувствовать ло- кальную судорожную реакцию, хотя да- леко не всегда, так как наиболее выра- женные сокращения происходят, как правило, в дистальных отделах средней ягодичной мышцы, которые располага- ются под большой ягодичной мышцей. Больной можег отмечать судорожную реакцию, по также не всегда. 11осле об- калывания проводят периодическое ох- лаждение с растягиванием. Затем боль- ной несколько раз тьчавно выполняет активные движения (с полным объемом подвижности), в которых участвует мышца, после чего область манипуля- ций согревают горячим влажным ком- прессом. При отсутствии стойкого положи- тельного эффекта обкалывания и растя- гивания необходимо исключить наличие миофасциальных ТТ в других функцио- нально связанных мышнах, а также оце- нить возможные факторы, обусловли- вающие длительное существование ТТ (см. разд. 7 данной главы и Travell и Si- mons [69]). 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 8.8—8.10) Биомеханика тела При наличии ТТ в средней ягодичной мышце, активация или длительное су- ществование которых обусловлены де- формацией стопы Morton, для времен- ной коррекции можно использовать специальную подушечку, вкладываемую в обувь под Г плюсневую кость. Более длительной коррекции можно добиться при использовании дополнительной клиновидной набойки на подошву (см. гл. 20, разд. 14), которую иногда называ- ют «летучим голландцем». Позы и действия (см рис 8.8) При склонности к образованию ТТ в средней ягодичной мышце во время сна на боку нужно класть подушку между колен, как это показано для квадратной мышцы поясницы иа рис. 4.31. Следует избегать длительного пребы- вания в положении сидя. При поездках на автомобиле круиз-контроль позволя- ет менять позу во время движения. Кресло-качалка позволяет увеличить подвижность и усилить мышечное рас- слабление в домашних условиях. Не следует носить бумажник в заднем кар- мане брюк [38]. Люди, склонные к образованию 'ГТ в ягодичных мышцах, нс должны сидеть, положив ногу на ногу. В таком положе-
186 Часть 1 / Нижние отделы туловища Рис. 8.7. Обкалывание ТТ (X) в задней, средней и пе- редней частях (соответст- венно TTt ТТ2 и ТТ3) правой средней ягодичной мышцы Сплошной линией указан гребень подвздошной кости, пунктиром—передний край большой ягодичной мышцы точечными линиями— верх- няя и задняя границы малой ягодичной мышцы Свет- лым кружком обозначен большой вертел бедренной кости. а—-обкалывание ТТ. б— обкалывание ТТ2 в—обка- пывание ТТ3. положив ногу' на ногу, вместо того, чтобы поме- щать подкладку под буг- ристость седалишнон кос- ти для коррекции умень- шения размеров одной половины газа («малый полутаз»). Они должны твердо усвоить необходи- мость использования та- кой подкладки в соответ- ствии с описанием, пред- ставленным у Travell и Si mons [71] и в томе I дан- ного «Руководства». Больные должны пом- нить, что надевать брюки или носки лучше всего сидя (см. рис. 8.8, а) иш опираясь о стенку, и пи- koi да не делать этою стоя на одной ноге (см рнс 8.8. б). Если больной ia- путается ногой в брючине и потеряет равновесие, внезапная резкая пере- грузка ягодичных мышп может привести к актива- ции ТТ даже в тех случа- ях. когда удается удер- жаться на потах и не нии возникают укорочение передних во- локон средней ягодичной мышцы пот, расположенной сверху, и нередко ком- прессия малоберцового нерва костными образованиями коленной области. Не- которые больные предпочитают сидеть. упасть. При проведении внутримышечных шгьекний в области ягодицы необходи- мо избегать попадания вводимою пре- парата в ТТ. которые могут активиро- ваться. Перед ипьскиией следует про- вести пальпацию мышпы, чтобы при
Глава 8 / Средняя ягодичная мышца 187 Рис. 8.8. Безопасный и нежелательный спо- собы надевания брюк а—безопасный способ: в положении сидя. Больной также может опираться о стенку, чтобы обеспечить опору и избежать необхо- димости балансирования на одной ноге: б— нежелательный способ, при котором боль- ной балансирует на одной ноге и раскачива- ется в разные стороны, что вызывает пере- грузку ягодичных мышц. В таком положении можно запутаться ногой в брючине, а это обязательно приведет к резкому перенапря- жению мышц при попытке удержать равно- весие и избежать падения. наличии ушкмнснных пучков мышеч- ных волокон и болезненных точек избе- жать введения препарата в такие участ- ки [67]. Лекарственный препарат можно смешать с 2 % раствором новокшта та- ким образом, чтобы вводимая смесь со- держала 0.5 % новокаина. Эго позволит избежать активации латентных ТТ при случайном попадании в них иглы. Корригирующие упражнения (см рис. 8.9 и 8 10) Часгью самостоятельного упражне- ния. направленного на приведение в та- юбедренном суставе с участием срелних и задних волокон средней ягодичной мышцы, ягсипотся посттометрическая релаксация ]36] и синхронное дыхание [35| (см. гл. 2). Больной должен нахо- диться в положении, показанном на рис. 8.6, б: методика была описана и проиллюстрирована для этой мышпы Lewit [34]. Для удлинения мышцы баль- ной. лежащий на боку, отводит пора- женную ногу кпереди от другой ноги, выпрямив ее в колейном суставе и со- гнув в тазобедренном примерно до 30'. Он стабилизирует таз, опираясь о край стола. Затем больной делает медленный вдох, который способствует плавному сокращению отводящих мышц. Релакса- ция. осуществляемая во время медлен- ного выдоха, способствует полному рас- слаблению мышпы под действием силы 1ЯЖССГИ. Самостоятельное растягивание передних волокон средней ягодичной мышпы выполняется в положении, представленном на рис. 8.6. а. Чтобы инактивировать ТТ в средних (ем. рис. 8.9, а) или передних (см. рис. 8.9. б) волокнах средней ягодичной мышны. больной может попробовать лечь на теннисный мяч. Методика с ис- пользованием теннисного мяча описана у Travel! и Simons [73[ и томе 1 данного «Руководства». Эффе кт и в ность это! о способа лечения уветичивается, если больной катает мяч вдоль уплотненного пучка мышечных волокон с ТТ, как это описано в главе 9. разделе 14 этого н>ча. Если после инактивации ГГ отводя- щие мышпы бедра остаются слабыми, их можно растягивать сначала пол присмот- ром врача, а потам и в домашних усло- виях. Чтобы добиться сокращения с уд- линением и избежать укорочения сред-
188 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис 8.9. Самостоятельная ишемическая компрессия ТТ а малой и средней ягодичных мышцах с использованием теннисного мяча Если боль- ной лежит на мягкой, проги- бающейся поверхности, сле- дует подложить толстую кни- гу или доску Темным круж- ком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, сплошной линией—гребень подвздошной кости, пункти- ром— передний край боль- шой ягодичной мышцы, свет- лым кружком— большой вер- тел бедренной кости а—теннисный мяч располо- жен под ТТ в средней части средней и малой ягодичных мышц, б—компрессия ТТ в передней части средней и малой ягодичных мышц. Рис. 8 10. Схематический рисунок упражне- ния на велотренажере выполняемого отки- нувшись назад в шезлонге Угол наклона спины (степень сгибания в тазобедренном суставе) подбирается таким образом. Чтобы обеспечить наиболее комфортное положе- ние для больного В таком положении прак- тически полностью устраняется нагрузка на мышцы спины и ягодичные мышцы и улуч- шается венозный отток от нижних конечно- стей.
Глава 8/ Средняя ягодичная мышца 189 ней ягодичной мышцы на. этом этапе, больной ложится на непораженную сто- рону и вначале поднимает пораженную ногу (выпрямленную в коленном и тазо- бедренном суставах), совершая «мни- мое» отведение (наружную ротацию бед- ра). Это движение инактивирует преиму- щественно сгибатели бедра. Затем боль- ной осуществляет внутреннюю ротацию бедра, возвращая ногу в нейтральное по- ложение (истинное отведение), и опус- кает ее, что приводит к сокращению с удлинением напрягателя широкой фас- ции и ягодичных мышц против силы тя- жести. Эти движения описаны и проил- люстрированы Lewit [33J. Положительный эффект могут также оказать упражнения на велотренажере, которые больной может выполнять в до- машних условиях. Однако в положении сидя с выпрямленной спиной может произойти обострение ТТ" в средней яго- дичной мышце. Крутить педали следует, находясь позади велотренажера, частич- но откинувшись назад и расположив но- ги в горизонтальной плоскости; это по- зволяет избежать перегрузки средней ягодичной мышцы и позотонических мышц туловиша (см. рис. 8.10). Чтобы этого достичь, позади велотренажера ставят низкое кресло или шезлонг, так чтобы сиденье кресла находилось на уровне педалей. При необходимости подкладывают подушку или другую под- кладку. чтобы спина находилась в удоб- ном положении. Часто выполняемые кратковременные умеренные упражне- ния приносят больше пользы, чем ред- кие и интенсивные нагрузки. При пра- вильно проводимой и контролируемой программе упражнений отмечается стойкое улучшение с минимальным риском репидива. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Anderson J Е: Grant‘s Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4 24). 2. Ibid. (Fig. 4-31). 3 Ibid. (Fig 4-38). 4. Arcangeli P, Digtesi V, Roiichi O, et al.' Mechanisms of ischemic pain in penpheral occlusive arterial disease. In Advances tn Pain Research and Therapy, edited by J. J. Bonica and D. Albe-Fessard, Vol. 1 Raven Press, New York. 1976 (pp 965—973). 5. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In Morris's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921. 6. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp. 258, 316—317). 7. Bates T, Grunwaldt E. Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198—209, 1958. 8. Brody SI: Sore throat of mvofascial origin. MU.it Med 129.9—19, 1964 9. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- ry-Crofts. New York, 1977 (Sects. 35—41, 44-46) 10. Clemente CD. Gray's Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (pp. 567—568). 11. Ibid. (p. 1236) 12. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans- lated by E. В. Kaplan. J B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 249—252, 254). 13. Ericson MO, Nisell R, Arborehus UP, er al.: Muscular activity during ergometer cy- cling. Scand J Rehabil Med 77:53—61, 1985. 14. Ferner 11, Staubesand J. Sohotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 152). 15. Ibid. (Figs. 331, 403). 16 Ibid. (Fig 406). 17. Ibid. (Fig. 410). 18. Ibid (Figs. 415—417). 19. Ibid. (Figs. 418, 419). 20 Ibid. (Fig. 420). 21. Ghori GML, Luckwill RG. Responses of the lower limb to load carrying in walking man. Eur J Appi Physiol 5-7.145—150, 1985 22. Greenlaw RK: Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking. Queen’s University, Kingston. Ontario, 1973 (thesis) (pp. 87-89, 132-134, 157, 191). 23. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia sim- ulating visceral and other diseases. Lancet 2'326—328, 1940 (p. 328, case 6). 24. Hollinshcad WH: Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W. В Saunders, Philadelphia, 1976 (pp. 297—298, Fig. 18—2). 25. Hollinshead W1F Anatomy for Surgeons, Ed. 3., Vol 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp. 664—666). 26. Inman VT: Functional aspects of the abduc- tor muscles of the hip. J Bone Joint Surg 29.607—619. 1947 (Fig. 4, p 610). 27. Janda V; Muscle Function Testing. Butter- worths, London, 1983 (p.|72). 28. Keligren JH: A preliminary account of re- ferred pains arising from muscle Br Med J 7'325—327, 1938 (seep 327). 29. Keligren J11: Observations on referred pain arising from muscle Clin Sei 3'175—190, 1938 (pp. 176, 177, Fig I). 30. Kelly M. Lumbago and abdominal pain. Med J Austral 7:311-317, 1942 (p. 313) 31. Kelly M- Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain. Med J Austral 7:235—239, 1947 32 Kendall FT, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 169). 33. Lewit K; Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (p. 148, Fig 4.36, p. 285).
190 Часть 1 / Нижние отделы туловища 34. Ibid. (p.28l. Fig 6 101b). 35. Lewit К: Postisometric relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition Manual Med /101—104, 1986. 36. Lewit K, Simons DG: Myofascial pain: re- lief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65452—456. 1984 37 Lovejoy CO: Evolution of human walking. SciAm 259118-125, (November) 1988. 38. Lutz EG: Credit-card-wallet sciatica. JAMA 249738, 1978. 39. Lyons K, Perry J. Gronley JK, et al.: Tim- ing and relative intensity of hip extensor and abductor muscle action during level and stair ambulation. Phys Ther 63:1597— 1605, 1983. 40. McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 264, 273, 274) 41. Ibid. (p. 302). 42. Markhede G, Stener B1 Function after re- moval of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors. Acta Orthop Scand 52 373-395, 1981. 43 Nemeth G, Ekholm J. Aborelius UP: Hip load moments and muscular activity during lifting. Scand J Rehab Med /6:103-111, 1984. 44. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol.8, Musculoskeletal System. Part J’ Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Sum- mit, 1987 (p. 85). 45 Neumann DA, Cook TM: Effect of load and carrying position on the electromyo- graphic activity of the gluteus medius mus cle during walking Phys Ther 65:305 -311, 1985. 46. Rasch PJ. Burke RK Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6 Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (pp. 275—276). 47. Rask MR: Postoperative arachnoradiculitis. J Neurol Orthop Surg 7:157-166, 1980. 48 Reynolds MD: Myofascial trigger point syn- dromes in the practice of rheumatoloey Arch Phys Med Rehabil 62.111-114, 1981. 49. Rohen JW, Yokochi C: Color Alias of Anat- omy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 418). 50. Ibid. (pp. 418-419). 51. Ibid, (p 441). 52. Schapira D, Nahir M, Scharf Y: Tro chanteric bursitis, a common clinical prob- lem. Arch Phys Med Rehabil 67:815—817, 1986. 53. Schenkel C: Das Fochersymptom des M. dutaeus medius bei Hiifttotalendoprotheseti. ~Z Orthop 77(2363-367, 1972. 54 Simons, DG Myofascial pain syndromes. Part of Chapter 11 In Medical Rehabilita- tion, edited by .1. V. Basmajian and R. L. Kirby. Williams & Wilkins, Baltimore, 1984 (pp 209-215, 313—320). ' 55. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45. In Rehabilita- tion Medicine edited by Joseph Goodgold. С. V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686-723). 56. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower ex- tremity' muscles. Postgrad Med 7399—108, 1983. 57. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pain edited by P. D. Wall and R Melzack, Ed. 2. Churchill Livingstone. London, 1989 (pp. 368-385). 58. Sirca A, Susec-Michieli M: Selective type 11 fibre muscular atrophy in patients with osteoarthritis of the hip. J Neurol Sci 44:149—159, 1980. 59. Soderberg GL, Dostal WF: Electromyo- graphic study of three parts of the gluteus medius muscle during functional activities. Phys Пег 55-691-696, 1978. 60. Sola AE: Trigger point therapy. Chapter 47. In Clinical Procedures in Emergency Medi- cine, edited by J. R. Roberts and J. R. Hedges. W. B. Saunders, Philadelphia. 1985 (pp. 674—686, see p. 683). 61. Spalteholz W. Handatlas der Anatomic des Menschen, Ed. 11. Vol 2 S. Hired. Leip- zig, 1922 (p. 350, Fig. 428). 62. Ibid (p 358, Fig. 436). 63 Stcinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al Observations on pain produced by injec- tion of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues J Clin Invest 52:1045—1051. 1953. 64. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans- lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil- lan, New York, 1919 (p. 340). 65. Ibid (p. 341) 66. Travell J. Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine in- filtration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71 13—22, 1949 (see pp. 19 - 20). 67. Travell J: Factors affecting pam of injection. JAMA /551368 371, 1955. 68. Travell .1, Rinzler SH. The myofascial gene- sis of pain. Postgrad Med /7:425—434, 1952. 69. Travel! JG, Simons DG- Myofascial Pam and Dysfunction: He Trigger Point Manual. Williams & Wilkms. Baltimore, 1983 (pp. 103-164) 70 Ibid. (pp. 104-110,651-653). 71. Ibid. (pp. 109-110, 651-653), 72. Ibid (p. 209). 73. Ibid (p. 386). 74. Ibid (p. 432) 75. Travell J. Travell W: Therapy of low1 back pain by manipulation and of referred pam in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Med 27.537 -547, 1946 (pp. 544-545). 76. Weber EF: Lieber die Langenverhaltmsse der Flcischfasern der Muskeln in Allge- meincn. Benchte uber die Verhandlungen der Koniglich Sachsischen Gesellschaft der Wis- senschafien zu Leipzig 3:63—86,1851. 77 Wilson GL, Capen EK, Stubbs NB: A fine- wire electrode investigation of the gluteus minimus and gluteus medius muscles. Res Q Am Assoc Health Phys Educ 47824 828. 1976. 78. Winter 7: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34—37, 1944
ГЛАВА 9 Малая ягодичная мышца «Псевдоишиалгия» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отражен- ная от ТТ в передней части малой ягодич- ной мышцы (гл. gluteus minimus), распро- страняется на нижний наружный квадрант ягодицы, вниз по боковой поверхности бедра, колена до лодыжки Отраженная боль от ТТ в задней части этой мышцы распространяется примерно в ту же об- ласть. Однако она иррадиирует несколько более в заднем направлении в нижний внутренний квадрант ягодицы и вниз по задней поверхности бедра и икры. Анато- мия- места прикрепления малой ягодич- ной мышцы те же, что и у средней ягодич- ной мышцы, однако их протяженность меньше Основной функцией этой отво- дящей мышцы бедра является сохранение равновесия таза в положении стоя на од- ной ноге Миофасциальные ТТ в этой мышце вызываю г характерные симптомы при вставании с кресла и ходьбе. Для того чтобы отличить поражение этой мышцы от радикулопатии, нужно выявить ТТ. Акти- вацию миофасциальных ТТ в малой яго- дичной мышце вызывают острые и хрони- ческие перетрузки, смещение крестцово- подвздошного сустава и раздражение нервных корешков. Эти же факторы, а так- же длительное пребывание в неподвиж- ном состоянии или в положении сидя, ко- гда в заднем кармане лежи г бумажник, мо- гут способствовать длительному сущест- вованию ТТ. Исследование миофасци- альных ТТ проводят в положении больно- го лежа на боку на противоположной пора- жению стороне Для определения ТТ в пе- редних волокнах этой мышцы определяют границы напрягателя широкой фасции, дистальнее передней верхней подвздош- ной ости Малую ягодичную мышцу паль- пируют под напрягателем широкой фас- ции. Для выявления ТТ в задних волокнах устанавливают линию, соответствующую нижнему краю малой ягодичной мышцы, и исследуют область, расположенную выше этой линии. Ассоциированные ТТ в квад- ратной мышце поясницы являются факто- рами, обусловливающими длительное су- ществование сателлитных ТТ в малой яго- дичной мышце. При освобождении от мио- фасциальных ТТ осуществляют периоди- ческое охлаждение с растягиванием этой мышцы в положении больного лежа на бо- ку Бедро на стороне поражения (верхнее) свешивают с края стола, затем оказывают воздействием холодом в области мышцы и ее зон отраженной боли Дополнитель- ное разгибание способствует удлинению передних волокон, а сгибание до 30' улуч- шает растяжение задних волокон Для правильного проведения обкалывания миофасциальной ТТ и растягивания мыш- цы необходимо точно локализовать очаго- вую болезненность, характерную для ТТ в напряженной мышце. К корригирующим действиям относятся мероприятия, на- правленные на избавление от избыточной массы тела, недопущение переохлажде- ния, часгая смена положения бедра, пра- вильная поза во время сна, коррекция сме- щения крестцово-подвздошного сустава, а также отказ от непривычной чрезмерной физической активности и от внутримышеч- ных инъекций в область ягодицы. Боль- шинство пациентов с этим миофасциаль- ным болевым синдромом могут проводить растягивание самостоятельно в домашних условиях. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 9.1 и 9.2) Боль, отраженная от ТТ в малой яго- дичной мышце, может быть стойкой и мучительной. ТГ, являющиеся источни- ками этих болей, располагаются на- столько глубоко, и место, в котором ощущается боль, настолько удалено от мышцы, что истинное происхождение боли часто не выявляется. В 1946 г. Travell впервые описала бо- 191
192 Часть 11 Нижние отделы туловища Рис. 9.1. Распределение боли отраженной от ТТ (X) в передней части правой малой ягодичной мышцы (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая боле- вая зона обозначена точками. Рис. 9.2. Сложный характер распределения боли (ярко-красный цвет отраженной от ТТ (х) в задней части правой малой ягодич- ной мышцы (темно-красный цвет). Эссен- циальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом разлитая болевая зона обозначена точками Крупным знаком X обозначены наиболее часто встречающиеся места локализации ТТ в задней части этой мышцы Мелкими знаками х указаны ТТ в области соединения передних и задних во- локон мышцы ли. характерные для ТГ в передней и задней частях малой ягодичной мышцы. Эти отделы отражают боли вниз по бо- ковой и задней поверхноши ноги соот- ветственно [56]. Эти боли в отличие от таковых, отраженных от двух других, бо- лее поверхностно распотоженных яго- дичных мышц, могут достигать лодыж- ки. как это подтверждалось ранее [43— 47. 53. 54. Ы] ТТ в передней части малой ягодич- ной мышны проецируют боль (см рис 9.1) в нижний наружный квадрант яго- дицы, по наружной поверхности бедра и колена, и малоберцовой поверхности голени до лодыжки. Как правило, боль, отраженная от малой ягодичной мыш цы. не распространяется ниже лодыжки [56]. Тем не менее в редких случаях она может достигать тыльной части стопы |53| Миофасциальные ТТ. расположенные в задних волокнах малой ягодичной мышцы, отражают боль (см рис. 9.2) в большую часть ягодицы (особенно в нижний внутренний квадрант), а также по задней поверхности бедра и икры Иногда боль достигает задней поверхно- сти колена. Отраженные бот в Ягодине могут объясняться за счет диффузной
Глава 9 / Малая ягодичная мышца 193 Рис 9 3 Места прикрепления правой малой ягодичной мыш- цы (красный цвет), заднебоко- вая проекция Большая часть поверхностно расположенных большой и средней ягодичных мышц удалена Средняя ягодичная мышца Малая ягодичная мышца Большая ягодичная мышца Большая седалищная вырезка болезненности большой ягодичной мышцы, которая отмечается у многих больных с ТТ в задних волокнах малой ягодичной мышпы. Good |IS] описал боль по ходу седа- лищного нерва, происходящую из бо- лезненных участков в ягодичных мыш- цах. не выделяя какой-либо конкретной мышцы. Keligren [24| обнаружил, что у 55 из 70 пациентов с «ишиалгией» боль имела сухожильное или мышечное про- исхождение, как правило, связанное с ягодичными мышцами 2. АНАТОМИЯ (рис 9.3 и 9.4) Будучи самой глубоко расположенной из ягодичных мышц, малая ягодичная мышна является также самой маленькой и имеет наименьшую массу |58]. Вееро- образная форма четко соответствует по- крывающей ее средней ягодичной мыш це (см. рис. 9.31 В проксимальном отде- ле ее волокна прикрепляются вдоль на- ружной поверхности подвздошной кос- ти между передней и нижней ягодичны- ми линиями. Эго место находится рядом с большим седалищным отверстием (см. рис. 9.3), через которое из полости таза выходит грушевидная мышца [50] (см. рис. 10.2). В дистальном отделе волокна .малой ягодичной мышцы переходят в ее сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кош и в самой верхней части передней поверхности большого вертела [8, 22]. вглубь и кпереди от места при- крепления грушевидной мышпы [30, 31. 50]. Относительная ширина малой яго- дичной мышцы и ее анатомическая взаимосвязь с напрягателем широкой фасции показаны на серии поперечных срезов на рис 9.4 Большая ширина пе- редней части малой ягодичной мышпы по сравнению с ее задней частью обыч- но не оценивается Эта разница в шири- не хорошо видна на рис. 9.4 на нижнем срезе, плоскость которого проходит
194 Часть 1 I Нижние отделы туловища Прямая мышца живота Внутренняя косая мышца живота Поперечная мышца живота Тазовые органы Дискку—S| - 5-й поясничный нерв 1 -й крестцовый нерв Конский хвост - Д?- Наружная косая мышца живота Ободочная кишка Малая ягодичная ‘/Я '• мышца Подвздошная мышца < Большая ягодичная мышца ДМ^/Z Средняя ягодичная ,7 мышца Л Подкожно-жировая ~ клетчатка Остистый ____ отросток Ly Многораздельные мышцы и поясничная часть подвздошно- реберной мышцы Передняя верхняя подвздошная ость Подвздошно- . поясничная мышца »• Малая ягодичная ,'hi мышца Ы— Средняя ягодич- '/I ная мышца 1 -й крестцовый нерв — Диск Ly— Конский хвост Многораздельные мышцы и поясничная часть подвздошно- реберной мышцы Наружные подвздошные артерия и вена ‘ -Л Большая ягодичная S мышца Я Подкожно-жировая ' клетчатка Подвздошно- поясничная мышца ►ж___ Напрягатель \ широкой фасции Нк _ Малая ягодичная мышца Средняя ягодичная мышца Йд^ТПодвздошная кость Внутренние подвздош- ные артерия и вена Забрюшинная жировая, клетчатка Грушевидная мышца' Крестец Большая ягодичная мышца Подкожно-жировая клетчатка Крестцово- подвздошный сустав Многораздельные мышцы и поясничная часть подвздошно-реберной мышцы Рис. 9.4. Последовательные поперечные срезы, проведенные через тазовую область, на которых представлена малая ягодичная мышца (темно-красный цвет) На трех сре- зах показаны связи передней части этой мышцы с подвздошной костью, соседними мышцами (светло-красный цвет) и кожей Средний срез проведен на уровне передней верхней подвздошной ости Плоскость ниж- него среза проходит между передней верх- ней и перед ей нижней подвздошными остя- ми. На последнем срезе наиболее широкая часть передних волокон малой ягодичной мышцы может располагаться подкожно, ме- жду мышцей, напрягающей широкую фас- цию, и средней ягодичной мышцей. ТТ в этой передней части пальпируют вдоль зад- него края и несколько глубже мышцы, напря- гающей широкую фасцию.
Глава 9 / Малая ягодичная мышца 195 примерно посередине между передней верхней и передней нижней подвздош- ными остями. Этот поперечный срез также иллюстрирует, каким образом можно пальпировать переднюю часть малой ягодичной мышцы как позади заднего края напрягателя широкой фас- ции, так и между передним краем этой мышпы и передним краем подвздошной кости. Вертельная сумка малой ягодичной мышцы, расположенная между перед- ней частью мышечного сухожилия и большим вертелом, облегчает скольже- ние сухожилия по большому вертелу [8, 22]. Такое скольжение необходимо для того, чтобы передние волокна мышцы могли бы полностью растягиваться. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Малая ягодичная мышца целиком представлена на серии поперечных срезов [7]. На фронтальных срезах, проведенных через тазобедренный сустав, видна взаи- мосвязь дистальной части этой мышцы с двумя другими якшичными мышцами 112]. Сразу же под передней нижней под- вздошной остью болезненность в передней части мышпы можно обнаружить лишь при глубокой пальпации, проводимой ме- жду напрягателем широкой фасции, с од- ной стороны, и портняжной мышцей —с другой. Почему это именно так, можно понять, посмотрев на срезы, проведенные через ось шейки бедренной кости или перпендикулярно ей [14, 36]. Малая ягодичная и грушевидная мыш- цы представлены в задней проекции [I. 15, 49, 50], с питающими сосудами [13| и во взаимосвязи с двумя другими ягодич- ными мышцами [34]. В боковой проекции [3] видна широкая передняя часть мышцы. Вид спереди [51] объясняет, почему лучше пальпировать переднюю часть мышпы под передним или задним краем напрягателя широкой фасции. Этот подход можно оце- нить визуально, отметив взаимоотноше- ние мест прикрепления к подвздошной кости напрягателя широкой фаспии, а также средней и малой ягодичных мыши [2, 30, 35] 3. ИННЕРВАЦИЯ Малая ягодичная мышна иннервиру- ется верхней и нижней ветвями верхне- го ягодичного нерва. Этот нерв прохо ди г между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой из них. Верхний ягодичный нерв берет на- чало от спинномозговых нервов L4, L, и S, [9]. 4. ФУНКЦИЯ Действия Все волокна малой ягодичной мыш- цы участвуют в от ведении бедра при от- сутствии препятствий к движению дис- тальной части нош. Веерообразная ор- ганизация волокон этой мышпы полно- стью соответствует форме волокон по- крывающей средней ягодичной мышцы. Обе мышцы имеют почти одинаковые места прикреп тения, поэтому передняя и задняя части обеих мышц выполняют одинаковые действия. Передние волокна малой ягодичной мышпы, как и средней ягодичной, более эффективно участвуют во внутренней ротации бетра, чем задние волокна в на- ружной ротации [5, 22|. Этот вывод под- тверждается при исследовании мест прикрепления мыши на скелете. Функции Функции малой ягодичной мышцы сходны с таковыми средней ягодичной мышпы. Считается, что все волокна ма- лой ягодичной мышшя помогают сред- ней ягодичной мышце удерживать рав- новесие тела при ходьбе [5, 8, 20, 37]. Она, таким образом, позволяет предот- вратить падение (наклон в сторону), ес- ли поднять одну ногу. Duchenne |10| не наблюдал ни одного случая, когда бы средняя ягодичная мыш- ца была атрофирована, а малая ягодичная мышца оставалась сохранной. Он предпо- лагал, что ответные реакции на стимуля- цию передней и задней частей средней ягодичной мышцы имеют такое же рас- пространение на малую ягодичную мыш- цу. Greenlaw [20] регистрировал электри- ческую активность раздельно в передней и задней частях средней ягодичной мышцы. Он исследовал лишь один участок малой ягодичной мышцы, на 3,7 см выше вер- хушки большого вертела, который, по-би- димому, относился к ее средним волок- нам. Таким образом, в этом исследовании было получено слишком мало данных от- носительно вклада малой ягодичной мыш- цы в наружную и внутреннюю ротацию бедра. В другом ЭМГ исследовании [60] электроды вводили в малую ягодичную
196 Часть 11 Нижние отделы туловища мышцу на 5 см кзади от передней верхней подвздошной ости, что соответствовало передним или средним волокнам. Эти ав- торы наблюдали активность мышцы во время отведения и внутренней ротании бедра, что и следовало ожидать от перед- них волокон, по пе при наружной рота- ции. На функциональную взаимосвязь меж- ду малой и средней ягодичных мышц так- же оказывает влияние тот факт, что раз- мер малой ягодичной мышцы значительно меньше такового средней ягодичной In- man [23] обнаружил при исследовании 5 трупов, что соотношение масс малой и средней ягодичных мышц составляло при мерно 1:2. Weber [58] на одном и Voss [57] на двенадцати препаратах выявили, что соотношение масс малой, средней и боль- шой ягодичных мышц составляло прибли- зительно 1:3:6. Средняя длина волокон на лой и средней ягодичных мышц была рав- на соответственно 4,8 и 6.8 см [58] Подробно описан и проиллюстрирован эволюционный переход малой и средней ягодичных мь шн от тянущих к стабилизи рующим мышцам, задействованным при ходьбе [29[ 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Помимо передней части малой яго- дичной мышпы и напрягателя широкой фаспии, во внутренней ротании бедра участвуют также передние волокна сред- ней ягодичной мышны. Этому действию противостоят в основном большая яго- дичная и грушевидная мышцы, а также группа мышц, осуществляющих наруж- ную ротацию: квадратная мышца бедра, две близнецовые мышпы и две запира- тельные мышцы. Агонистами малой ягодичной мышцы в отведении бедра являются средняя ягодичная мыпша и напрягатель широ- кой фасции [23]. Отведению противо- стоят главным образом четыре основные приводящие мышцы большая, длинная и короткая приводящие мышцы вместе с гребенчатой мышцей, а также в мень- шей степени тонкая мышца. 6. СИМПТОМЫ Пациенты жалуются на боли в облас- ти тазобедренного сустава, которые мо- гут привести к хромоте во время ходьбы. Попытка лечь на пораженный бок мо- жет вызвать настолько интенсивную боль, что при повороте на этот бок во время сна больные могут просыпаться. После продолжительного сидения паци- енты с активными ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут испы- тывать значительные трудности, связан- ные с выраженной болезненностью при вставании из кресла и выпрямлении ту- ловища [56]. Боль, вызванная ТГ в этой мышпе, может быть стойкой и мучительной. Па- циенты часто не могут найти способ растянуть мышцу или такое положение, которое бы приносило облегчение, по- этому они не могут ни сидеть, ни лежать нормально. Дифференциальная диагностика Боль, отраженную от ТТ в малой яго- дичной мышце, следует отличать от та- ковой при ТТ в средней ягодичной и грушевидной мышнах, радикулопатии на уровне L,, L5 и St, воспаления вер- тельной сумки, а также от болей сустав- ного («соматического») происхождения. Ишиалгия — это симптом, а не диагноз; необходимо в каждом случае определять ее причину. Если миофасциальные боли отража- ются в глубокие отделы тазобедренного сустава, их источником скорее всего яв- ляются ГТ в напрягателе широкой фас- ции. Боли в крестцовой н крестцово- подвздошной области чаще всего обу словлены ТТ в средней ягодичной мыш- це, хотя в очень редких случаях малая ягодичная мышца может также вызы- вать боль в этой области. Другие миофасциальные синдромы Отличить ТТ в малой ягодичной мышце от ТТ в грушевидной и средней ягодичной мышцах можно по различ- ным паттернам их отраженной боли и отчасти по локализации IT в ягодице. Малая ягодичная и грушевидная мыш- цы располагаются рядом и иногда на- кладываются друг па друга имеют об- щие места прикрепления и генерируют отраженную боль примерно в те же зо- ны. Боль, отраженная от грушевидной мышцы, может распространяться в дис- тальном направлении вплоть до уровня колена, тогда как боль, отраженная от малой ягодичной мышцы, может захва- тывать икроножную область. Линия,
Глава 9 I Малая ягодичная мышца 197 разделяющая малую ягодичную и гру- шевидную мышцы, представлена на рис. 8.5, б в предыдущей главе. Эта груше- видная линия проходит от верхнего края большого вертела до верхнего отдела пальпируемого свободного края крестца, где палец исследователя упирается в подвздошную кость около каудального конца крестцово-подвздошного сустава. Боль, отраженная от средней ягодич- ной мышцы, не распространяется на об- ласть бедра. ТТ в большой ягодичной мышце ограничивают сгибание в тазо- бедренном суставе, тогда как ТТ в ipy- шевидной мышце ограничивают внут- реннюю ротацию. Из-за обширной пло- щади перекрывания мышцами друг дру- га различить пальпаторно ТТ в малой и средней ягодичной мышцах бывает крайне трудно (см. рис. 8.5, а). Радикулопатия Малая ягодичная мышца является важным миофасциальным источником псевдорадикулярных синдромов [391. Симптомы, обусловленные ТТ в перед- них волокнах мышцы, могут быть оши- бочно приняты за радикулопатию L, [38, 53], а проявления ТТ в задних волокнах мышпы напоминают радикулопатию S, [38]. Боль в колене, предполагающая на- личие радикулопатии L4, не характерна для ТТ в маной ягодичной мышце. От- личить нейрогенную боль от отражен- ной боли при ТТ можно по наличию чувствительных и двигательных рас- стройств и парестезий по ходу нерва, а также при помоши рентгеновского ис- следования позвоночника или электро- диагностических проб. Диагностиро- вать наличие отраженной боли можно, выявив ТТ и установив их ассоцииро- ванные феномены. Режущая боль более характерна для радикулопатии или ущемления седалищного нерва груше- видной мышцей. Бурсит Боль, отраженная от вертельной сум- ки, распространяется от ягодицы по на- ружной поверхности бедра до колена |28, 40]; ее не следует издать с миофас- циальными отраженными болями. У больного с бурситом в положении лежа на боку с согнутой в тазобедренном сус- таве ногой отмечается выраженная бо- лезненность в области вертельной сум- ки. Компрессия сумки воспроизводит боль, на которую изначально предъявля- ет жалобы пациент. При наличии бурси- та вертельной сумки скольжение сухо- жилий мышцы по большому вертелу при растяжении передней части малой ягодичной мышцы или напрягателя ши- рокой фасции становится очень болез- ненным. При исследовании ТТ следует точно определять, откуда происходит бо- лезненность: от ягодичных мышц и/или от квадратной мышцы поясницы. Суставные расстройства Другое сопугсгвуюшее расстрой- ство — блокада движений в крестцово- подвздошном суставе — может быть вы- звано асимметричным мышечным на- пряжением, обусловленным ТТ в малой ягодичной мышце. Такую комбинацию дисфункции крестцово-подвздошного сустава и ТТ в малой ягодичной мышце с ограничением подвижности в двух нижних межпозвоночных суставах пояс- ничного отдела позвоночника и болез- ненностью остистых отростков позвон- ков L.lv—S, Lewit [26] называл цепной реакцией. Однако болезненность ости- стых отростков может быть отраженной от ТТ в соседних многораздельных мышцах или околопозвоночных мыш- цах-вращателях. Боль, отраженная от межпозвоноч- ных суставов поясничного отдела позво- ночника, описана и проиллюстрирована в главе 3. Ее локализация часто совпада- ет с болевыми паттернами ТТ в малой ягодичной мышце. Ишиалгия Ишиалгия — это неспецифический термин, использующийся для описания боли, ирралиируюшей вниз от ягодицы по задней или наружной поверхности ноги. Боль может иметь как миофасциаль- ное, так и неврологическое происхожде- ние. Источником ишиалгии могут быть миофасциальные ТТ в задней части ма- лой ягодичной мышцы [47, 53]. Этот ис- точник боли легко упустить из виду, ес- ли не проводить исследования мышц. Как правило, причиной ишиалгии считают компрессию нерва. Наиболее часто встречается ущемление седалищ-
198 Часть 1 I Нижние отделы туловища него нерва и/или заднего кожного нер- ва бедра грушевидной мышцей в месте выхода нерва через большое седалищ- ное отверстие (см. гл. Ю). К другим нейрогенным причинам ишиалгии от- носятся компрессия нервного корешка при опухоли [41|, стенозе позвоночного канала [25| или в редких случаях при наличии фасциальных пучков [4, 48]. Кроме того, ишиалгию вызывает ком- прессия конского хвоста грыжей меж- позвоночного диска поясничного отдела позвоночника (радикулопатия) [6, 17, 25, 42, 53]. Причиной компрессии и бо- левого синдрома может быть аневризма [21, 59]. N egrin и Hardin [33] опубликовали отда- ленные результаты наблюдения 141 боль- ного с острой ишиалгией и ЭМГ-иризна- ками монорадикулярной денервации. Из них 19 больным провели хирургическое лечение, а 22 - консервативное. Через 3— 8 лет у оперированных больных с изна- чально тяжелыми двигательными рас- стройствами в 33 % случаев отметили пол- ное восстановление и в 30 й случаев — значительное улучшение двигательных функций В группе больных, получавших консервативное лечение, исходная мы- шечная слабость оставалась практически на прежнем уровне. Однако существенных различий в исчезновении болевого син- дрома между этими двумя группами не было Пациенты обращали больше внима- ния на боль, а не на двигательные рас- стройства [33|. У этих пациентов боли бы- ли вызваны в одинаковой мере как ТТ или другими мышечными или фасциальными поражениями, так и компрессией нервов. Sheon и соавт. [42] предполагают, что при отсутствии чувствительных и двига- тельных расстройств правильнее ис- пользовать термин «псевдоишиалгия», а не «ишиалгия». В таких случаях причи- нами появления симптомов, по-види- мому, являются бурситы и миофасци- альные боли. Как уже упоминалось в разделе 1, Keligren [24] обнаружил, что в 50 из 70 случаев ишиалгии боль была обусловлена поражением связок или мышц. Другие авторы отметили, что у многих пациентов с подозрением на ишиалгию при отсутствии неврологиче- ской симптоматики боль, скорее всего, имеет миофасциальное происхождение [38, 61]. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация и длительное существова- ние миофасциальных ТТ в малой яго- дичной мышие могут обусловливаться резкими внезапными или повторными хроническими перегрузками мьшшы, поражениями крестцово-подвздошного сустава и раздражением корешков спин- номозговых нервов. К факторам, спо- собствующим длительному сохранению ТТ в мышцах, относятся длительное пребывание в неподвижном состоянии, перекос таза при сидении на бумажни- ке, положенном в задний карман брюк, и неустойчивость равновесия в положе- нии стоя. Активация триггерных точек Активация ТГ в малой ягодичной мышце может произойти при внезапном падении, при длительной или быстрой ходьбе, особенно по неровной поверх- ности, а также при чрезмерном увлече- нии бегом и некоторыми другими вида- ми спорта, такими как теннис или ганд- бол. Изменение походки с появлением ТТ в малой ягодичной мышце в одном наб Падении было обусловлено волды- рем на коже стопы, а в другом случае — двухдневной длительной ходьбой на дальние расстояния с хромотой из-за боли в колене. По опыту первого автора «Руково детва» [56]. отраженные боли в ногах после смещения крестцово-подвздош- ного сустава могут быть обусловлены ТТ в малой ягодичной мышце. К другим мышцам, страдающим при поражении крестцово-подвздошного сустава, отно- сятся мышца, выпрямляющая позвоноч- ник, квадратная мышца поясницы, большая и средняя ягодичные мышцы, грушевидная мышца и, реже, приводя- щие мышцы бедра [56]. Малая ягодичная мышца представля- ет собой наименее желательное место /для внутримышечного введения лекар- ственных препаратов, обладающих раз- дражающим действием. Ни большая, ни средняя ягодичные мышцы не имеют такой высокой предрасположенности к образованию ТТ после инъекций [52].
Глава 9 / Малая ягодичная мышца 199 Малая ягодичная мышца, помимо про- чего, находится слишком глубоко, что бы можно было бы легко выявлять бо- лезненные участки, обусловленные ла- тентными ТТ. Латентные ТТ в этой мышце, активирующиеся при введении раздражающих лекарственных препара- тов, могуч вызвать тяжелую «ишиал- гию», которая иногда длится месяцами. Избежать поражения малой ягодичной мышцы и расположенного рядом с пей седалишного нерва можно, вводя препа- рат в среднюю ягодичную мышцу в верхнем наружном квадранте ягодицы, или в дельтовидную мышцу. Причиной болевого синдрома после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника |39| часто бывают оста- точные миофасциальные ТТ, активи- рующиеся под влиянием радикулопа- тии, по поводу которой проводилось хирургическое лечение. Эти активные ТТ остаются как пыль на полке, кото- рую нужно вытереть. Остаточные ТГ в малой ягодичной мышне вносят осо- бенную путаницу, когда они симулиру- ют боли, по поводу которых проводили операцию. Длительное существование триггерных точек Потенциальной причиной обострения ТТ является длительная неподвижность. Поскольку при вождении автомобиля правая стопа почти постоянно находит- ся на педали акселератора, мышцы пра- вой тазобедренной области длительное время остаются в неподвижном состоя- нии, пока не будут предприняты усилия по перемещению ноги. Автоматический круиз-контроль позволяет периодически менять положение ног. Малая и средняя ягодичные мышцы находятся в относительно неподвижном состоянии во время длительного пребы- вания в положении стоя. Латентные ТТ могут активироваться, даже если перио- дически переносить массу тела с одной ноги на другую. Поражение крестцово-подвздошного сустава может как приводить к актива- ции ТТ, так и обусловливать их длитель- ное существование. Активация ТТ в малой ягодичной мышце с отраженными болями по ходу седалищного нерва может возникнуть в положении сидя при наличии бумажни- ка в заднем кармане брюк [19]. В положении стоя, поставив стопы вместе, уменьшается площадь опоры для поддержания равновесия. У лиц, склон- ных к потере равновесия, неустойчи- вость может приводить к пе|тегрузке ма- лой и средней ягодичных мышц. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО У больного с ТТ в малой ягодичной мышце характерная походка, при кото- рой он избегает опираться на больную ногу. При этом хромота может быть на- столько выраженной, что при ходьбе больной предпочитает пользоваться тро- стью. Если ТТ находятся в возбужден- ном состоянии, в положении сидя паци- ент не может положить ногу (больную) на ногу (здоровую) из-за резкой болез- ненности при попытке приведения бед- ра. Пассивное растяжение пораженной мышцы ограничено и вызывает боль, а активное сокращение — слабость. В зо- нах отраженной боли .могут отмечаться снижение болевой чувствительности, парестезии и онемение. С другой сторо- ны, при ТТ в малой ягодичной мышце неврологической симптоматики нет. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 9.5) Миофасциальные ТТ в малой ягодич- ной мышце обычно располагаются под большой и средней ягодичными мышца- ми или под напрягателем широкой фас- ции. Поэтому уплотненные пучки воло- кон в этой мышце пальпировать практи- чески невозможно, однако болезненные участки ТТ локализуются сравнительно легко. В некоторых случаях при полной релаксации двух других ягодичных мышц можно ощутить напряжение уплотнен- ных пучков мышечных волокон внутри ягодицы, а при пинцетпой пальпации ак- тивных ТТ в задних волокнах малой яго- дичной мышцы можно иногда спровоци- ровать вздрагивание, обусловленное ло- кальной судорожной реакцией. Иногда отраженная боль может появляться при налавливании на чувствительные ТТ, од- нако, как правило, они возникают лишь при прокалывании ТТ иглой.
200 Часть 11 Нижние отделы туловища Триггерные точки в передней части мышцы При исследовании Т1 в передней части малой ягодичной мышпы больной располагается на спине, как это показа- но на рис. 9.5. а, максимально разо!нув пораженную ногу в тазобедренном сус- таве. При необходимости под колено подкладывают подушку*. Переднюю верхнюю подвздошную ость пальпируют у переднего края гребня подвздошной кости. Напрягатель широкой фасции локализуют, попросив больного попы- таться поверну! ь бедро кнугрн, преодо- левая сопротивление, в то время как проводят пальпацию, чтобы обнаружить уплотненную мышцу, располагающуюся подкожно. Затем нес елуют передние волокна малот! ягодичной мышцы, про- водя пальпацию вначале спереди, а за- тем сзади от напрягателя широкой фас- ции, сразу же дистальнее уровня перед- ней верхней подвздошной кости. У не- которых больных вся передняя часть малой яго шчпоп мышны может быть покрыта тонким слоем средней ягодич- ной мышны [35]. У друтих средняя яго- дичная мышца может покрывать матую ягодичную под задним (но не перед- ним) краем напрягателя широкой фас- ции |2, 16. 30|. Таким образом, при пальпации, направленной на выявление ТТ в передней части малой ягодичной мышпы. пазышрова|ь лучше всего под передним краем напрягателя широкой фаспни. Доступность передних волокон ма- лой ягодичной мышпы непосредствен- Рис. 9.5. Поверхностная пальпация ТТ в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы Свет- лым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, темным кружком— передняя верхняя подвздош- ная ость, сплошной пини- ей— гребень подвздошной кости, точками—границы малой ягодичной мышцы, а знаком X—ее триггерные точки а—пальпация передних ТТ вглубь от заднего края мыш- цы, напрягающей широкую фасцию, в положении лежа на спине Расположенные рядом маленькие х обозна- чают промежуточные ТТ ме- жду передней и задней час- тями мышцы Большим зна- ком X указана ТТ наиболее часто встречающаяся в зад- ней части мышцы; б—паль- пация наиболее часто встре- чающейся ТТ (большой знак X на рис а) в положении больного лежа на боку Два задних маленьких знака х обозначают промежуточные ТТ. отмеченные на рис а Большим знаком X обозна- чена наиболее часто встре- чающаяся ТТ Бедро распо- ложенной сверху ноги согну- то на 30° и максимально при- ведено в тазобедренном сус- таве. Для поддержки ноги ис- пользована подушка.
Глава 9/Малаяягодичная мышца 201 ной пальпации зависит от индивидуаль- ного расположения покрывающих воло- кон напрягателя широкой фасции, и, возможно, средней ягодичной мышны (см. разд. 2). На нижнем поперечном срезе на рис. 9.4 показано, каким обра- зом болезненные участки в мышце мо- гут быть выявлены при глубокой паль- пации, направленной вдоль переднего или заднего края напрягателя широкой фасции, какое место лучше зависит от индивидуальных анатомических вариан- тов прикрепления двух данных .мыши к подвздошной кости. Эти прикрепления, описанные McMinn и Hutchings [30], позволяют непосредственно достичь малой ягодичной мышцы лишь у пе- реднего края напрягателя широкой фасции, несколько латералы-гее и дис- тальнее передней верхней подвздошной ости. Триггерные точки в задней части мышцы При выявлении латеральных ТТ в задней части малой ягодичной мышны больной располагается на непоражен- ной стороне, согнув до 30" и приведя бедро, находящееся сверху (см. рис. 9.5, б). Нижний задний (медиальный) край малой ягодичной мышцы определяют, ориентируясь по грушевидной линии, представляющей собой границу малой ягодичной мышцы и верхнего края гру- шевидной мышцы (см. черная линия на рис. 8.5, б в гл. 8). Грушевидная линия начинается на 1 см крапиальнсе верхне- го края пальпируемого выступа большо- го вертела (прикрепление сухожилия грушевидной мышцы) и проходит к верхнему концу пальпируемого края крестца сразу же под крестцово-под- вздошным суставом., где грушевидная мышца проникает в тазовую полость. Ориентиром при исследовании облас- ти самых задних ТТ в малой ягодичной мышце служит черная («грушевидная») линия, представленная па рис. 8.5. б. Искомые ТТ располагаются выше этой линии между ее серединой и границей ее средней и наружной третей (см. рис. 9.5, б и 8.5, б). Самая нижняя (задняя) точечная линия на рис. 9.5 проходит в том же месте, что и «грушевидная» ли- ния на рис. 8.5, б. 10. УЩЕМЛЕНИЯ/СДАВЛЕНИЯ Ущемления каких-либо нервов, обу- словленного поражением этой мышцы, содержащей ТТ, описано не было. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Активные ТТ в малой ягодичной мышне редко встречаются в виде син- дрома одной мышцы. Чаще всего они сопровождаются появлением ассоции- рованных ТГ в грушевидной, средней ягодичной и латеральной широкой мышцах бедра, а также в квадратной мышце поясницы и иногда в большой ягодичной мышне. Вторичные ТТ чаше всего возникают в мышцах, наиболее связанных функ- ционально с малой ягодичной мышцей, т. е. в средней ягодичной и грушевид- ной мышцах. Ассоциированные ТТ час- то появляются в задних волокнах малой ягодичной мышны и в грушевидной мышне. Аналогично ассоциированные ТТ могут развиваться в передних волок- нах малой ягодичной мышцы и в напря- гателе широкой фасции, которые тесно связаны между собой функционально. Так как малая ягодичная мышца не все- гда и не существенно участвует в сгиба- нии и разгибании бедра [37J, ассоцииро- ванные ТТ практически никогда не об- разуются в мышцах-сгибателях голени и икроножной области. При наличии ТГ в передней части малой ягодичной мышцы могут возни- кать сателлитные ТГ в латеральной ши- рокой мышне бедра. При ТТ в квадратной мышце поясни- цы сателлитные ТТ обычно образуются в задней части малой ягодичной мышцы и гораздо реже — в ее передней части. Эта взаимосвязь может быть настолько тесной, что при налавливании на ТГ в квадратной мышце пояснииы возникает не голько ожидаемая боль в ягодице, но и боль по задней поверхности ноги. Эга боль является следствием активации са- теллитных ТТ в задней части малой яго- дичной мышцы. При надавливании на них возникает та же характерная боль в ноге. Иногда устранение ТГ в квадрат- ной мышце поясницы приводит к инак- тивации сателлитных ТТ в малой яго- дичной мышце. В некоторых случаях ТГ
202 Часть 11 Нижние отделы туловища в этих двух мышцах инактивируют по отделы гост. Таким же образом сателлитные ТТ могут появляться в длинной малоберцо- вой мышце, которая располагается в зо- не боли, отраженной от передней част малой ягодичной мышцы 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис 9 6) Подробно периодическое охлажде- ние и растяпгаание описаны в главе 3, рашеле I2 тома I для методики с аэро- зальными .хладагентами и в главе 2, раз- деле 2 тайного тома для методики со тьдом. Периодическое охлаждение и растя- гивание малой ягодичной мышцы про- водят в положении больного лежа на не- пораженной стороне, при этом тулови- ще смещают таким образом, чтобы яго- дицы оказались на краю стола (см рис 9 6, а и б) Ногу, подвергающуюся гече- нию. свешивают с края стола и удержи- вают на весу, чтобы избежать neper руз- ки пораженной мышпы Больной может держаться за край стола, чтобы не упасть Рис. 9.6 Положение в котором проводится растягивание и область обработки хлад- агентом (тонкие стрелки) при ТТ в перед- ней и задней частях малой ягодичной мыш- цы. Вначале льдом или хладагентом воздей- ствуют на область ТТ в мышце а затем на зоны отраженной боли Широкая стрелка указывает направление движений при пас- сивном растягивании мышцы Во время рас- тягивания нога свисает со стола а—при инактивации передних ТТ бедро по- степенно разгибают по мере его приведения под влиянием силы тяжести полностью рас- тягивая передние волокна малой и средней ягодичных мышц б—при инактивации зад- них ТТ бедро сгибают до 30° в тазобедрен- ном суставе осуществляют внутреннюю ро- тацию и приведение под действием силы тя- жести проводя периодическое охлаждение При альтернативном положении ногу свеши- вают через край стола как это показано на рис. 8.6 для средней ягодичной мышцы В альтернативном положении периодическое охлаждение проводят в тех же зонах что и на этом рисунке
Глава 9 / Малая ягодичная мышца 203 Перед проведением периодического охлаждения и растягивания нужно опре- делить локализацию ТТ: в передней или задней части малой ягодичной мышпы они находятся. Передние волокна Чтобы снять напряжение ТТ в перед- них волокнах, бедро противоположной (непораженной) конечности сгибают в тазобедренном суставе, чтобы стабили- зировать таз (см. рис. 9.6, а). Если коле- но пораженной ноги согнуть на 90° (на рисунке не показано), то под действием силы тяжести будет происходить наруж- ная ротания бедра, способствующая уд- линению передних волокон мышцы. Кусочком льда или сгруей хладагента параллельные линии наносят сначала на переднюю чашь мышцы, а затем обра- батывают зоны отраженной боли в об- ласти ягодицы и по боковой поверхно- сти ноги, как это показано на рис. 9.6,а. Передние волокна пассивно растягива- ют, вначале умеренно разгибая бедро, а затем приводя его, позволяя стопе плав- но опускаться под действием силы тя- жести. Вначале ногу следует поддержи- вать. По мере уменьшения напряжения ТТ поддержку ослабляют, а затем и со- всем прекращают. В койне процедуры некоторым больным требуется даже умеренно прижать ногу по направлению действия силы тяжести. Больному реко- мендуют переводить взгляд вверх во время выдоха, что способствует изомет- рическому сокращению, а затем опус- кать глаза вниз и «отпускать» ногу во время вдоха, чтобы усилить релаксацию К другим мышцам, образующим еди- ную функциональную единицу с перед- ними волокнами малой ягодичной мышцы, относятся передние волокна средней ягодичной мышцы и напряга- тель широкой фасции. Болевые паттер- ны всех трех мышц накладываются друг на друга, и их периодическое охлажде- ние с растягиванием проводится в од- ном и том же положении. Однако для полного удлинения напрягателя широ- кой фасции следует дополнительно про- водить наружную ротацию бедра. Задние волокна При ТТ в задних волокнах мышцы (см. рис. 9.6, б) больного укладывают на противоположный бок, свесив поражен- ную ногу с края стола. Бедро нужно со- гнуть на 30° в тазобедренном суставе. При этом прикрепления мышцы к большому вертелу оказываются в таком положении, при котором приведение бедра будет способствовать максималь- ному удлинению мышцы. Действие си- лы тяжести ослабляется или усиливает- ся в соответствии с описанием, пред- ставленным ранее для передней части мышцы. Альтернативные позы для проведения периодического охлаждения и растяги- вания передней и задней частей малой ягодичной мышцы представлены в гла- ве 8, разделе 12 (см. рис. 8.6, а и б), и также описаны в других публикациях [43, 45]. Орошение хладагентом или обработку льдом проводят параллельными линия- ми по задней части мышцы и продолжа- ют в дистальном направлении по задней поверхности ягодицы, бедра и икры до голени, воздействуя на все зоны отра- женной боли. По мере приведения бедра релаксацию усиливают, как это было описано ранее, попросив больного де- лать медленный выдох во время охлаж- дения. Эту' последовательность действий повторяют несколько раз до достижения полного или максимально возможного объема движений. По Окончании проце- дуры на область манипуляций наклады- ваю! горячий влажный компресс. Затем больной по меньшей мере 3 раза актив- но проводит полный объем движений, направленных на отведение и приведе- ние бедра, чтобы восстановить нормаль- ную деятельность мышц. К другим мышцам функциональной единицы, в которую входят задние во- локна малой ягодичной мышны, отно- сится задняя часть средней ягодичной мышцы, которая имеет перекрываю- щийся болевой паттерн и растягивается в том же положении, а также грушевид- ная и большая ягодичная мышцы. Одна- ко боль, отраженная от большой ягодич- ной лгышцы, и зона воздействия хлад- агентом (или льдом) могут распростра- няться до области крестца. Кроме того, для полного пассивного растягивания большой ягодичной мышцы требуется полное сгибание бедра в тазобедренном суставе (см. гл. 7, рис. 7.5).
204 Часть 11 Нижние отделы туловища Альтернативные методы Другое положение, в котором можно проводить растягивание малой ягодич- ной мышцы, описано Evjenth и Hamberg [11]. Они укладывали больного на пора- женную сторону таким образом, что бы- ло необходимо поднимать ногу больного для юге. чтобы обработать хладагентом саму мышцу и зоны ее отраженной бо- ли. Позы, которые предпочитаем мы, позволяют использовать для растягива- ния мышцы силу тяжести, и больному рекомендуют запомнить положения, представленные на рис. 9.6 и 9.8, чтобы использовать их в домашних условиях. У многих больных малая ягодичная мышца находится слишком глубоко, чтобы можно было бы провести эффек- тивную ишемическую компрессию. Компрессия требует участия обеих рук, при этом надавливание осуществляют большими пальцами, положив один на другой. Некоторые врачи рекомендуют использовать для этих иелей локоть. Мы считаем этот способ менее желатель- ным, так как манипулятор может не по- чувствовать характера сдавливаемых тканей, что приведет к менее точному установлению места компрессии и при- менению чрезмерных усилий. Надавли- вание дистальнее и медиальнес малой ягодичной мышцы в месте прохождения седалищного нерва может вызвать ощу- щения покалывания и боли. Такие сим- птомы не следует провоцировать. Методика с теннисным мячом описа- на и проиллюстрирована в предыдущей главе для ТТ в средней ягодичной мыш- це (см. гл. 8, разд. 14, рис. 8.9) и позво- ляет больному провести ишемическую компрессию самостоятельно (см. разд. 14 этой главы). 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 9.7) Для того чтобы провести обкалыва- ние, необходимо точно локализовать ГТ и их взаимосвязи с седалищным нервом. Предпочтительнее провести сначала об- калывание всех ТТ в большой и средней ягодичных мышпах, а уже потом — в ма- лой ягодичной. Увеличенное напряже- ние ТТ в вышележащих мышцах и нали- чие дополнительных болевых участков значительно затрудняют точную локали- зацию ТТ в малой ягодичной мышце. Передние волокна Для проведения обкалывания ТТ в передних волокнах больного укладыва- ют на бок (см. рис. 9.7, а) или на спину (см. рис. 9.7, б). Способ определения передних ТТ в малой ягодичной мышце описан в разделах 2 и 9 этой главы. Вначале глубокой пальпацией лока- лизуют ТТ в передней части мышцы и отмечают направление надавливания, при котором возникает максимальная болезненность. При инактивации ТГ путем обкалывания не так уж важно точно знать, находится ТТ в малой или в средней ягодичной мышце. Как пра- вило, для инактивации группы ТТ тре- буется многократное зондирование иг- лой в области максимальной болезнен- ности. Иглу необходимо вводить доста точно глубоко, чтобы достичь самых глубоких волокон малой ягодичной мышпы. Для этих целей может понадо- биться игла длиной 50 или 62 м.м. В этой мышце при контакте иглы с ТТ обычно возникает характерная отра- женная боль, которую больной может описать в подробностях, если его зара- нее попросить обратить внимание на иррадиацию боли. Если игла пройдет малую ягодичную мышцу насквозь, она натолкнется на подвздошную кость или капсулу тазо- бедренного сустава. Если при этом кон- чик иглы согнется и возникнет ощуще- ние царапанья при ее движениях, иглу нужно сразу же удалить. Сам по себе контакт иглы с надкостницей вызывает лишь кратковременную болезненность. Задние волокна Для проведения обкалывания ТТ в задних волокнах мышпы больного укла- дывают на непораженный бок (см. рис. 9.7, б). В этой части мышцы нередко встречаются множественные ТТ. ТТ в задней части мышцы определяют пугем пальпации в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. Нижнюю заднюю границу' малой ягодичной мыш- цы устанавливают по верхнему краю грушевидной мышпы. Направляя иглу выше, но не ниже этой линии и кверху,
Глава 9 I Малая ягодичная мышца 205 Рис. 9.7. Обкапывание ТТ (X) в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы Сплошная линия следует по гребню подвздош- ной кости до передней верх- ней подвздошной ости (тем- ный кружок) Точечной пини- ей обозначены границы ма- лой ягодичной мышцы и ука- заны места ее прикрепления к большому вертелу (свет- лый кружок) а — зондирование у заднего края мышцы, напрягающей широкую фасцию, для обна- ружения ТТ в передней части малой ягодичной мышцы (пе- редний большой знак X); б— зондирование под перед- ним краем мышцы, напря- гающей широкую фасцию, для проведения обкалывания ТТ, обозначенной на рис а передним большим знаком X в — обкалывание наиболее часто встречающейся ТТ в задней части малой ягодич- ной мышцы (в области, обо- значенной задним большим знаком X на рис. а и б) можтго избежав поврежде- ния седалищного нерва в месте его выхода из седа- лищного отверстия. Затем проводят обкалывание та- ким же образом, как и при ТТ в передних волокнах После каждой манипу- ляции и удаления иглы место укола прижимают, чтобы улучшить гемостаз. Длительное просачивание крови из места укола мо- жет свидетельствовать о снижении уровня аскор- биновой кислоты в тканях. Для уменьшения риска ло- кального кровотечения следует, по возможности, отменить прием аспирина за несколько дней до про- ведения процедуры обка- лывания Все волокна После обкалывания следует повторно исследовать мыишу для исключения возможности резидуальных ГТ Затем проводят пассивное растягивание и вы- полняют полный объем активных дви- жении в тазобедренном суставе от при- ведения бедра до его отведения. Восста- новить нормальную деятельность мыш-
206 Часть 1 / Нижние отделы туловища цы и свести к минимуму постинъекци- онную болезненность позволяет горячий влажный компресс, прикладываемый к месту вкола иглы. Сразу же после обкалывания сделать заключение о правильном выявлении и инактивации ТТ можно лишь в том слу- чае, если: I) в момент обкалывания воз- никала локальная судорожная реакция; 2) в течение нескольких минут после об- калывания исчезла глубокая очаговая бо лезненность; 3) исчезли или уменьшились спонтанные и отраженные боли; 4) зна- чительно увеличился объем подвижно- сти [56]. К удивлению, воспроизведение отраженной боли при обкалывании не является однозначно убедительным: игла может лишь задеть внешний край ТТ, вызвав, таким образом, отраженную боль. Сходные (обычно более интенсивные) симптомы возникают при действитель- ном введении иглы и инактивации ТТ. При обкалывании очень активные ТТ в этой мышце в течение I—2 мин может отмечаться ощущение тяжести и слабо- сти в ноге. Мышца может быстро сокра- титься в ответ на произвольную попыт- ку' произвести движения, но это сокра- щение не может сохраняться в течение длительного времени. Если больной пы- тается встать и опереться на больную ногу сразу же после лечения, она может подвернуться в колене, и больной упа- дет. При использовании 0,5 % раствора новокаина эта слабость сохраняется максимум в течение 15—20 мин [56]. В целях предосторожности больному нуж- но дать возможность отдохнуть доста- точное время после процедуры обкалы- вания, приложив горячий влажный ком- пресс. Кроме того, нужно оценить мы- шечную силу, прежде чем позволить больному встать и опереться на эту ногу. Эта слабость сходна с таковой при попа- дании местноанестезируюшего препара- та па седалишиый нерв. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 9.8) Пациенты с ожирением должны предпринять меры для снижения массы тела, ио не такие, которые требуют чрезмерных физических упражнений, способствующих перегрузке ягодичных мышц. Утиная походка с широко рас- ставленными ногами позволяет боль- ным с выраженным ожирением адапти- роваться и уменьшить нагрузку на ма- лую и среднюю ягодичные мышцы. Больные с ТТ в малой ягодичной мышце не должны переохлаждаться. Ла- тентные ТТ в ягодичных мышцах легко активируются при переохлаждении не только самих мышц, но и всего тела. Если требуется проведение внутримы- шечной инъекции лекарственных препа- ратов в область ягодицы, то их нс следу- ет вводить слишком глубоко, чтобы не попасть в малую ягодичную мышцу. Корригирующие позы и действия У больных с активными ТТ в положе- нии стоя болезненность бывает более выраженной, чем в положении сидя. Им следует присаживаться каждый раз, ко- гда это бывает возможным, даже в тех случаях, когда обычно они стоят, на- пример во время работы на кухпе. Если все-таки нужно находиться в положении стоя, необходимо переминаться с ноги на ногу. При такой частой смене поло- жения и нагрузки на ноги боль умень- шится еще в большей степени, если од- ну ногу поставить на подножку высотой 5—7,5 см. Hoi и нужно широко расстав- лять, чтобы положение было устойчи- вым. Даже в положении сидя полезно менять позы каждые 15—20 мин, вста- вать. прохаживаться по комнате и снова садиться. Если больной слишком занят делом, напомнить ему о необходимости сменить позу может таймер, располо- женный в другом конце комнаты. Если больной спит иа боку с согну- тыми коленями, подушка, положенная между ног, позволяет удерживать нахо- дящееся сверху бедро в горизонтальной плоскости, а пораженную малую яго дичную мышцу — в нейтральном поло- жении, как это показано в следующей главе на рис. 10.10. Уменьшение переднезадних размеров одной половины таза может служить важным фактором, обусловливающим длительное существование ТТ в малой и средней ягодичных мышцах, создавая искривление таза всякий раз, когда боль- ной ложится на спину. Это искривление следует скорригировать при помощи подкладки под бугристость седалищной кости, как это показано на рис. 4.12, б.
Глава 9 I Малая ягодичная мышца 207 Рис. 9 8 Самостоятельное растягивание пе- редних волокон правой малой ягодичной мышцы Точечной линией обозначены зад- няя и верхняя границы малой ягодичной мышцы эти границы тесно связаны с боль- шим вертелом (светлый кружок) и с греб- нем подвздошной кости (сплошная линия) а—исходное положение Больной плавно сокращает мышцу чтобы поднять правую ногу преодолевая сопротивление, оказы- ваемое левой пяткой Через 5 с равносиль- ного давления в обоих направлениях (широ- кие стрелки) или просто после удержания бедра преодолевая силу тяжести больной расслабляется, позволяя правой ноге опус- титься вниз свесившись через край стоив При таком движении, осуществляющем при- ведение бедра мышца полностью расслаб- ляется и ее передняя часть удлиняется, б— заключительное положение. Растягивание после нескольких серий манипуляций, опи- свнных на рис а Смешение крестцово-подвздошного сус- тава следует исправлять путем мобилиза- ции [321 или манульной терапии 155. 561 Больные с ТТ в задних волокнах ма- лой ягодичной мышны должны носить бумвжник где угодно, только не п зад- нем кармане брюк, так как может воз- никнуть «ишиалгии заднего кармана» [19] из-за компрессии ТТ в малой яго- дичной мышце а также искривление та- за (см гл 4) Следует избегать пли хотя бы ограни- чивав! деятельное гь, вызывающую чрез- мерную перегрузку мышцы, например занятия некоторыми видами спорта или прыжки
208 Часть 11 Нижние отделы туловища Домашняя лечебная программа Больным часто приносит пользу ме- тодика ишемической компрессии перед- них и задних волокон малой ягодичной мышцы при помощи теннисного мяча. Эта методика представлена на рис. 8.9 в предыдущей главе. Больной может ис- пользовать массу тела для более выра- женной компрессии этих ТТ. Эффект ишемической компрессии задних ТТ усиливается, если пациент скользит ягодицей по теннисному мячу, как бы проводя продольный массаж. Этого можно достигнуть, положив мяч под болезненную область вблизи боль- шого вертела и плавно переметая туло- вище по направлению книзу. Теннис- ный мяч нужно прокатывать медленно, со скоростью 2,5 см в 10 с от гребня подвздошной кости до крестца по ходу волокон малой ягодичной мьшшы. Эти манипуляции легче проводить. присло- нившись к гладкой стенке, чем лежа на полу. Для одного сеанса достаточно вы- полнить эти упражнения 3 раза. После процедуры рекомендуется приложить горячий влажный компресс. Лечение можно повторять ежедневно, пока не исчезнет болезненность ТТ, или, при наличии локальной болезненности, че- рез день. Упражнение для самостоятельного растягивания передних волокон малой ягодичной мышцы описано и проиллю- стрировано на рис. 9.8. Движения необ- ходимо координировать с дыханием та- ким образом, чтобы больной совершал вдох в фазу изометрического сокраще- ния и выдох в фазу релаксации [27]. Эта методика сокращения и расслабления может также применяться в положении, представленном на рис. 9.6, а. В этом случае при сокращении во время вдоха нога будет удерживаться на весу без по- сторонней помощи. Во время выдоха больной будет расслабляться и давать возможность мышце растянуться под действием силы тяжести. Примерно аналогичное самостоятель- ное растягивание задних волокон малой ягодичной мышцы осуществляется пу- тем сгибания бедра примерно на 30° и его свободного свисания нал крае.м сто- ла, как это показано на рис. 9.6, б. Со- противление силе тяжести во время вдо- ха само по себе обеспечивает необходи- мую плавность сокращения пораженной мышцы. Затем во время выдоха сила тя- жести способствует плавному растягива- нию уплотненных волокон. Попытки самостоятельного растяги- вания этой мышцы в положении стоя бывают- затруднительными и неловкими. Необходимо попеременно производить приведение — сгибание и приведение — разгибание бедра в тазобедренном сус- таве. Испытывая нагрузку массы тела, больной вынужден пытаться расслабить позотонические ягодичные мьшшы и выполнить манипуляции по их растяги- ванию. При попытке провести само- стоятельное растягивание мышны в по- ложении стоя нужно обязательно опе- реться обо что-нибудь (о шкаф или сто- лик) для поддержки и обеспечения рав- новесия. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Anderson JE: Grant’s Allas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4-33, 4-34). 2. Ibid. (Fig. 4-24). 3 Ibid. (Fig. 4—41). 4 Banerjee T, Hall CD’ Sciatic entrapment neuropathy. J Neurosurg 45:216—217, 1976 5. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & W'ilkins, Baltimore, 1985 [pp. 316—317, 381). 6. Bullock RG: Treatment of Sciatica (letter) dr Med J 282:70-71, 1981. 7. Carter BL, Morehead .1, Wolpen SM, et al Cross-Sectional Anatomy. Appleion-Ccntu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 36—40, 44—46). 8. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (p. 568). 9. Ibid, (p 1236) 10 Duchenne GB; Physiology of Motion, trans- lated by E. B, Kaplan J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p 246). 11. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Forlag. Alfta, Sweden, 1984 (p 107) 12. Ferner H, Staubesand .1: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore. 1983 (Fig. 152) 13. Ibid. (Fig 405). 14 Ibid. (Fig. 410). 15. Ibid (Fig 418). 16. Ibid (Fig. 420). 17. Gainer .IV, Chadduck WM. Nugent GR. Causes of sciatica. Postgrad Med 56:111— 117, 1974 18. Good MG; What is «fibrositis»? Rheumatism 5117-123, 1949 19. Gould N: Back-pocket sciatica N Engl J Med 2Я2633. 1974.
Глава 9/Малая ягодичная мышца 209 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Greenlaw RK Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking Queen’s University, Kingston, Ontario, 1973 (thesis) (pp 89—92, 134 135) Gutman H. Zehkovski Л, Gadoth N, et al. Sciatic pain A diagnostic pitfall J Cardto- vasc Surg 2#204—205, 1987 Holhnshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3 , Vol 3, The Back and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 664-666) Inman V Functional aspects of the abduc- tor muscles of the hip J Bone Joint Surg 29-&M--6V), 1947 Kellgren JH Sciatica Lancet 1561—564, 1941 Lewtnnek GE Management of low back pain and sciatica hit Anesthesiol Chn 21 61 78,1983 Lewit К Chain reactions in disturbed func- tion of the motor system Manual Med J 27-29. 1987 Dwir K, Simons DG Myofascial pain re- lief by post isometric relaxation Arch Phys Med Rehabd 65 452-456. 1984 Little H Trochanteric bursitis a common cause of pelvic girdle pain Can Med Assoc J /2(7456-458, 1979 Lovejoy CO Evolution of human walking Scientif Am 25f 118—125 1988 McMinn RMH. Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 264, 273, 274) Ibid (p 293A) Mitchell FL Jr, Moran PF, Pruzzo NA An Evaluation and Treatment Manual of Osteo- pathic Muscle Energy Procedures Mitchell, Moran and Pruzzo. Associates, Valley Park, MO, 1979 (pp 425—435) Negrm P, Fardin P Clinical and electromy- ographicat course of sciatica prognostic study of 41 cases Electromyogr Chn Neuro- physiol 27225—127, 1987 Neiter FH The Ciha Collection of Medical Illustrations, Vol 8. Musculoskeletal System Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba Geigy Corporation, Sum- mit, NJ, 1987 (p 85) Pernkopf E Atlas of Topographical and Ap plied Human Anatomy, Vol 2 W В Saun- ders. Philadelphia, 1964 (Fig 316) Ibid (Fig 329) Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (p 276) Reynolds M О Myofascial trigger point syn- dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabd 62111—114, 1981 Rubin D An approach to the management of myofascial trigger point syndromes Arch Phys Med Rehabd 62-107-110, 1981 Schapira D. Nahir M, Scharf Y Trochanter- ic bursitis a common clinical problem Arch Phys Med Rehabd 67815—817, 1986 Scott M Lower extremity pam simulating sciatica tumors of the high thoracic and cervical cord as causes JAMA /61/528- 534, 1956 Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM Soft Tissue Rheumatic Pam, Ed 2 Lea & Febiger, Philadelphia, 1987 (pp 165, 168- 169) 43 Simons DG Myofascial pain syndromes, part of Chapter 11 In Medical Rehabdita tion, edited by J V Basmajian and R L Kirby Williams & Wilkins, Baltimore, 1984 (p 319) 44 Simons DG Myofascial pain syndromes due to trigger points 2 Treatment and sin- gle-muscle syndromes Manual Med 7 72 — 77, 1985 45 Simons DG Myofascial pain syndrome due to trigger points Chapter 45 In Rehabilita- tion Medicine, edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Duns, 1988 (pp 686-723) 46 Simons DG, Travell JG Myofascial origins of low back pain 3 Pelvic and lower ex- tremity muscles Postgrad Med 7.799—108, 1983 47 Simons DG, Travell JG Myofascial pain syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pam, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368—385) 48 Sogaard IB Sciatic nerve entrapment J Neurosurg 582.15—216, 1983 49 Spalteholz W Handatlas der Analomie des Menschen, Ed 11, Vol 2 S Hirzel, Leip- zig, 1922 (p 359) 50 Toldt C An Allas of Human Anatomy, trans- lated bv M E Paul, Ed 2 Vol 1 Macmil- lan. New York, 1919 (pp 341, 342) 51 Ibid (p 353) 52 Travel! J Factors affecting pain of injection JAMA /5/7368—371, 1955 53 Travell J Symposium on mechanism and management of pain syndro nes Proc Rudolf Virchow Med Soc 16 126-136, 1957 (p 133, Fig 5) 54 Travell J, Rinzler SH The myofascial gene- sis of pain Postgrad Med //425—434, 1952 55 Travell W, Travell J Technique for reduc- tion and ambulatory treatment of sacroiliac displacement Arch Phvs Thei 25222—246, 1942 56 Travell J, Travell W Therapy of low back pain by manipulation and of referred pam m the lower extremity bv procaine infiltration. Arch Phys Med 27531-541, 1946 57 Voss H Tabelle der Muskclgew'ichte des Mannes, berechnet und zusammengestellt nach den Untersuchungen von W Theile (1884) AnatAnz 705356-360. 1956 58 Weber EF Lieber die Langenverhaltnisse der Fleischfascm der Muskeln in Allge- meinen Benchte uber die Verhandlungen der Kontgltch Sachsischen Gesellschaft der Wis- senschafien zu Leipzig 5 63—86, 1851 59 Werner A, Gaitzsch J Hypogastric artery aneurysm a vety гаге cause of sciatica (and a tnckv diagnostic problem’) Surg Neurol /089—91, 1978 60 Wilson GL, Capen EK, Stubbs NB A fiiie- w'ire electromyographic investigation of the gluteus minimus and gluteus medius mus- cles Res Quart 47K24 -828, 1976 61 Zolin DA Musculoskeletal Pam Diagnosis and Physical Treatment, Ed 2 Little Brown and Company, Boston. 1988 (p 212)
ГЛАВА 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи Близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца «Дважды дьявол» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Грушевидная мышца (m. piriformis) вызывает синдром грушевидной мышцы и является «дважды дьяволом», так как может причинять очень большие неприятности, обуслов- ленные как ущемлением нервов, так и бо- лями. отраженными от ТТ Боль, отра- женная от ТТ в грушевидной мышце, мо- жет иррадиировать в крестцово-под- вздошную область, поперек ягодицы, по- зади тазобедренного сустава и в прокси- мальные две трети задних отделов бедра Боли, отраженные от других пяти коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, прак- тически невозможно отличить от таковых при ТТ в грушевидной мышце Тазовая часть внутренней запирательной мышцы рассматривается в главе 6. Анатомия: медиальные отделы грушевидной мышцы прикрепляются преимущественно к внут- ренней поверхности крестца. Мышца вы- ходит из полости таза через большое се- далищное отверстие С латеральной сто- роны ее сухожилие вместе с сухожилиями других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, прикрепляется к большому вер- телу бедренной кости. С медиальной сто- роны обе близнецовые мышцы (mm. cemelli) и квадратная мышца бедра (т quadratus femons) прикрепляются к седа- лищной кости, внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius intemus) прикреп- ляется к внутренней поверхности запира- тельной перепонки и к краю запиратель- ного отверстия. Наружная запирательная мышца (m.obturatorius extemus) прикреп- ляется к внутренней поверхности запира- тельной перепонки и к краю запиратель- ного отверстия Наружная запирательная мышца прикрепляется с медиальной сто- роны к наружной поверхности запиратель- ной перепонки и к краю запирательного отверстия. Грушевидная мышца иннер- вируется непосредственно 1-м и 2-м кре- стцовыми нервами Наружная запира- тельная мышца иннервируется запира- тельным нерВОМ, О1ХОДЯЩИМ от спинно- мозговых нервов L3 и 1_4. Остальные ко- роткие мышцы, вращающие бедро кнару- жи, получают иннервацию от двигатель- ных нервов, которые берут начало от спинномозговых нервов 1_4—S3. Основной функцией грушевидной мышцы, когда но- га не испытывает нагрузки массы тела, является наружная ротация бедра, разо- гнутого в тазобедренном суставе; она так- же участвует в отведении бедра, когда но- га согнута а тазобедренном суставе на 90е. Другие пять коротких вращающих мышц в любом положении ноги осуществ- ляют наружную ротацию бедра. При ак- тивности, обусловленной весовыми на- грузками, грушевидная мышца ограничи- вает избыточную внутреннюю ротацию бедра. При синдроме грушевидной мыш- цы симптомы могут быть обусловлены болями, отраженными от ТТ в этой мыш- це, ущемлением нерва и/ипи сосудисты- ми расстройствами, когда нейроваскуляр- ные образования сдавливаются мышцей у края большого седалишного отверстия, а также поражениями крестцово-подвздош- 210
Глава 10 / Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 211 ного сустава Миофасциальный компо- нент этого синдрома характеризуется бо- лями в области поясницы, ягодицы и по задней поверхности бедра, которые уси- ливаются в положении стоя, сидя, а также при ходьбе Активация миофасциаль- ных триггерных точек в грушевидной мышце может быть следствием острой перегрузки, как, например, при попытке удержаться от падения, или резкой внут- ренней ротации бедра при опоре на эту ногу, как это бывает при сгибании и отве- дении бедра во время вождения автомо- биля При обследовании больного от- мечают его стремление вертеться и часто менять позу в положении сидя. В положе- нии лежа на спине отмечается наружная ротация стопы на пораженной стороне; внутренняя ротация ограничена по срав- нению с противоположной стороной. В по- ложении лежа на животе можно отметить асимметрию газа В положении стоя мож- но обнаружить неравенство длины ниж- них конечностей и наклон основания кре- стца. Грушевидную мышцу с активными ТТ можно обнаружить при сцинтиграфии костей В пользу диагноза синдрома гру- шевидной мышцы свидетельствуют при- знаки ущемления нервов, проходящих сквозь большое седалищное отверстие. Исследование миофасциальных триг- герных точек в грушевидной мышце мож- но проводить извне, пальпируя их через большую ягодичную мышцу, и изнутри та- за пугем влагалищного или ректального исследования. Остальные пять коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, паль- пируют через большое седалищное от- верстие извне; внутреннюю запиратель- ную мышцу можно пальпировать также из- нутри Эти мышцы вызывают различные ущемления. При расширении мышцы мо- жет происходить сдавление нервов и кро- веносных сосудов в месте их прохожде- ния через большое седалищное отвер- стие. К уязвимым образованиям относят- ся верхний и нижний ягодичные нервы и сосуды, седалищный нерв, срамные нер- вы и сосуды, задний кожный нерв бедра и нервы, иннервирующие близнецовые мышцы, внутреннюю запира!ельную мышцу и квадратную мышцу бедра. Осво- бождение от миофасциальных триггер- ных точек осуществляют путем периоди- ческого охлаждения и растягивания. При манипуляциях на грушевидной мышце па- циент должен находиться в положении лежа на боку, а пораженная (верхняя) но- га согнута на 90° в тазобедренном суста- ве. Мышцу растягивают, отводя согнутое бедро, и при этом область ягодицы над грушевидной мышвей и заднюю поверх- ность бедра орошают хладагентом или охлаждают при помощи льда. После этого выполняют полный объем движений, на- правленных на приведение и отведение бедра и накладывают горячий влажный компресс. Для инактивации ТТ эффектив- ны также постизометрическая релакса- ция, ишемическая компрессия, массаж и ультразвук, которые используются как по отдельности, гак и в комбинации Обкапы- вание миофасциальных триггерных точек проводят либо из внешнего доступа, либо под контролем внутри газовой пальпации. Латеральные ТТ определяют путем по- верхностной пальпации через большое седалищное отверстие. Медиальные ТТ около большого седалищного отверстия располагаются настолько глубоко и близ- ко к седалищному нерву, что пальпиро- вать их предпочтительнее через прямую кишку или влагалище Иглу вводят по на- правлению к пальцу, пальпирующему ТТ. После обкалывания проводят пассивное растягивание мышцы. К корригирующим действиям относятся исправление асим- метрии, обусповленной неравенством длины нижних конечностей и/ипи умень- шением размеров одной половины таза («малый полутаз»), а также восстановле- ние движений в крестцово-подвздошном суставе. Позотонические расстройства устраняют путем подбора правильной по- зы во время сна, использования кресла- качалки, а также частой смены позы при сидении и частых остановок во время длительного вождения автомобиля для кратковременных прогулок. Следует избе- гать механической перегрузки мышцы. В домашних условиях можно выполнять комплекс упражнений, направленных на растягивание мышц В этот комплекс мож- но включать ишемическую компрессию ТТ, однако при этом следует тщательно избегать компрессии нервов
212 Часть 1 I Нижние отделы туловища 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 10.1) ТТ н грушеви той мышне нередко участвуют в развитии комплексные мио- фасциальных болевых синдромов шзо- вой и тазобедренной области. Миофасциальный болевой синдром грушевидной мышпы хорошо известен (43. 68, 69, 71, 94. 95, 109]. Сопутствую- щие боли, отраженные от IT в других прилшаюишх коротких мышцах, вра- щающих бедро кнаружи, бывает трудно отличить от таковых, происходящих из ТТ в грушевидной мышце. ТТ в ।рушсвпдноп мышце отражает боль преимущественно в крестцово-под- вздошную облить, ягодицу, а также по задней поверхности бедра. Отраженная боль иноыа достигает проксимальных двух третей бедра (см. рис. 10.1). Харак- тер распространения боли, отраженной от более латеральной ТТ, и более меди- альной П? сходен [87. 88. 90]. Другие авторы связывали синдром грушевидной мышцы с болями в ягоди- це ]42. 80. 95] и по задней поверхности бедра |43. 56. 80. 100]. По некоторым наблюдениям, боль, исходящая из гру- шевидной мышны. нрратпиронала ио ходу седалищного нерва 1109| и напоми- нала люмбаго [86] и боли в нижних от- делах спины 1100]. Некоторые авторы локализовали эти боли в области копчи- ка [56, 100]. а также в паху и области большою вертела остренной кости [99|. Многие исследователи связывали бо- 1евой синдром грушевидной мышны с компрессией седалищного и некоторых других нервов в месте их совместного с мышцей выхода из полости таза через большое седалищное отверстие [1, 20,43. 50. 64. 66. 72. 80. 93, 95. 99|. Боли при ущемлении нервов отличаются от мио- фасциальных болей, отраженных от ак- тивных ГГ в грушевидной мышце, одна- ко часто оба состояния отмечаются вме- Рис. 10.1. Сложный характер болей (ярко- красный цвет), отраженных от триггерных точек (ТТ) (X) в правой грушевидной мышце (темно-красный цвет). Латеральным зна- ком X (ТТ.) отмечена наиболее частая лока- лизация ТТ. Красными точками обозначена разлитая болевая зона, в которой отмечает- ся менее интенсивная боль чем в эссенци- альной болевой зоне (сплошной красный цвет). Разлитые боли могут и отсутство- вать
Глава 101 Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 213 Рис. 10.2. Места прикрепления пра- вой грушевидной мышцы (красный цвет) а—вид изнутри В среднесагит- тапьной проекции можно увидеть места прикрепления мышцы к внут- ренней поверхности крестца обыч- но между первыми четырьмя перед- ними крестцовыми отверстиями Четвертое отверстие не показано б—вид сзади На этом рисунке от- носительно небольшая мышца вы- ходит из полости таза через относи- тельно большое седалищное отвер- стие Ее округлое сухожилие при- крепляется с наружной стороны к верхней поверхности большого вер- тела Мышца пересекает большое седалищное отверстие сразу же над крестцово-остистой связкой Большая часть мышцы доступна пальпации внутри тазовой полости сте. Нейрогенные боли MOiyi распро- страняться по всей задней поверхности бедра и икры, а также на подошву стопы 2. АНАТОМИЯ (рис. 10 2 и 10 3) Мышцы У большинства людей грушевидная мышца бывает широкой и массивной, иногда — тонкой, а в очень редких слу- чаях вообще отсутствует [10, 108| Гру- шевидная мышца может быть неболь- шой и иметь лишь одно или два прикре- пления к крестпу. И наоборот, она мо- жег быть настолько широкой, что сверху соединяется с капсулой крестцово-под- вздошного сустава, а снизу — с передней поверхностью крестиово-бугорпой [19, 40 [ и /или крестцово-остистой [40 [ свя- зок [19J
214 Часть 11 Нижние отделы туловища мышца (отсечена) Средняя ягодичная мышца (отсечена) Большое седалищное отверстие Малое седалищное отверстие Малая ягодичная мышца Внутренняя Нижняя близнецовая мышца Наружная запирательная мышца Квадратная мышца бедра мышца Рис. 10.3. Грушевидная мышца, топографи- ческая анатомия Вид сзади, анатомические связи правой грушевидной мышцы (темно- красный цвет) с соседними мышцами (светло-краснь и цвет) Большая и средняя Внутренняя запирательная Б сть мышца седалищной кости Седалищ-, ный нерв Грушевидная мышца Верхняя близнецовая мышца ягодичные мышцы отсечены и удалены Дистальные окончания этих ягодичных мышц не показаны, так как они заслоняют места прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости Название «piriformis» (грушевидная) происходит от греческого pirum (груша) и forma (форма, вид). Опа была откры- та Adnan Spigelius. бельгийским анато- мом конца 16 —начала 17 веков [30]. Медиально тга мышца прикрепляется к передней (внутренней) поверхности крестца, обычно тремя массивными пальцевидными ответвлениями, между первым, вторым, третьим и четвертым передними крестцовыми отверстиями (см рис 10.2, а). Некоторые волокна могут прикрепляться к краю седалищ- ного отверстия у капсулы крестцово- подвздошного сустава [40, 41. 6S], а часть волокон—к крестцово-остистой связке [19, 40| Латерально мышпа прикрепляется округлым сухожилием к большому вертелу па медиальной сто- роне его вну|ренней поверхности (см рис. 10.2, б и 10.6). Это сухожилие час- то переплетается с общим сухожилием внутренней запирательной и близнецо- вых мыши 119| В различных вариантах развития гру- шевидной мышиы она может иметь до- полнительные медиальные прикрепле- ния к 1 и V крестцовым позвонкам и копчику. Сверху она може| переплетать- ся с волокнами средней и малой ягодич- ных мыши, а снизу —с верхней близне- цовой мышцей. Менее чем в 20 % слу- чаев мышца разделяется на два отдела, через которые проходи т часть волокон седалищного нерва или все его волокна (см разд. 10) [10, 66). Грушевидная мышпа покидает по лость таза через большое седалищное отверстие, которое формируется спере- 1и и сверху задней частью подвздошной кости, сзади — крест пово-бу горной связкой и снизу — крестцово-остистой связкой [20] Конта мышпа бывает мас- сивной и заполняет все пространство
Глава 10 / Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 215 отверстия, она может пережимать мно- гочисленные сосуды и нервы, проходя- щие через это отверстие. Другие короткие мышцы, вращающие Седро кнаружи (верхняя и нижняя близ- нецовые мышцы и внутренняя и наруж- ная запирательные мышпы), располага- ются дистальнее грушевидной мышцы. Как и она, эти мышцы залегают под большой ягодичной мышцей и проходят впереди седалищного нерва (см. рис. 10.3). При локализации этих мышц сле- дует помнить о том. что находящиеся под большой ягодичной мышцей груше- видная мышца и три верхние короткие вращающие мышцы имеют веерообраз- ное строение, и их волокна расходятся в стороны от верхнего края большого вер- тела бедрепной кости. Верхняя и нижняя близнецовые мыш- цы медиально прикрепляются к седа- лищной кости, а латералъно — к меди- альной поверхности верхней части боль- шого вертела проксимальнее квадратной мышцы бедра и почти параллельно ей (см. рис. 10.3). Между двумя близнецовыми мышца- ми располагается внутренняя запира- тельная мышца, которая является час- тично впутритазовой мышцей, а частич- но мышцей тазобедренной области (см. рис. 10.3). Медиально опа прикреп- ляется к внутренней поверхности запи- рательной перепонки и покрывает ее, а также к краю запирательного отверстия, за исключением того места, где запира- тельные сосуды и нерв выходят из по- лос™ газа через латеральную часть пе- репонки. Внутренняя запирательная мышца выходит из полости таза через малое се- далищное отверстие В латеральном от- деле пучки волокон внутренней запира- тельной мышцы переходят в сухожилие, которое, как правило, является общим с близнецовыми мышцами. Это сухожи- лие проходит по передней части меди- альной поверхности большого вертела проксимальнее вертельной ямки бедрен- ной кости и прикрепляется к большому верте iy рядом с сухожилием грушевид- ной мышны, но несколько дистальнее него. Подсухожильная сумка внутренней запирательной мышцы располагается между сухожилием этой мышцы и кап- сулой тазобедренного сустава и может сообщаться с седалищной сумкой между внутренней запирательной мышцей и седалищной костью. Квадратная мышца бедра имеет пря- моугольное строение, параллельно рас- полагающиеся волокна медиально при крепляются к псредненаружной поверх- ности седалищной кости, каудальнее нижней близнецовой мышцы и позади внутренней запирательной мышцы. Ла- терально она прикрепляется к бедрен- ной кости в области квадратного бугор- ка и вдоль межвертельного гребия, ко- торый занимает примерно половину расстояния между большим и малым вертелами (см. рис. 10 3) [22, 46) По мнению Hollinshead [46], наруж- ная запирательная мышца относится к группе приводящих мышц бедра. Одна- ко он отметил, что ее основной функ- цией является наружная ротация, а не приведение бедра. Латералыю наруж- ная запирательная мышца прикрепляет- ся к бедрепной кости в области вер- тельной ямки под квадратной мышцей бедра. Она пересекает дистальную часть капсулы тазобедренного сустава и меди- ально прикрепляется к наружной по- верхности запирательной перепонки. На задней проекции она почти полно- стью покрыта квадратной мышцей бед- ра (см. рис. 10.3) [34, 36. 82]. Сумка обычно находится в месте, где наруж- ная запирательная мышна пересекает малый вертеп. Нервы, проходящие в большом седалищном отверстии Принципиальное значение для пони- мания синдромов ущемления, вызван- ных грушевидной мышцей, имеет рас- предетенне нейроваскулярных образова- ний, выходящих вместе с мышцей из полости газа через большое седалищное отверстие. Верхние ягодичные сосуды и нерв обычно проходят между верхним краем грушевидной мышцы и верхним (крестцово-подвздошным) краем отвер- стия. Этот нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасиии [25]. Седалищный иерв обычно выходит между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия (см. рис. 10.3). Он иннервиру- ет кожу и мышцы задней поверхности
216 Часть 1 / Нижние отделы туловища бедра и большей части голени и стопы. Вдоль нижнего края грушевидной мыш- цы выходят также срамные сосуды и нерв. Срамной нерв затем пересекает се- далищную ость и вновь входит в полость таза через малое седалищное отверстие, обозначенное на рис. 10.3. Он иннерви- рует наружный сфинктер заднего прохо- да и участвует в иннервации задней по- верхности бедра и мошонки или боль- ших половых губ. Этот нерв иннервиру- ет луковично-губчатую и седалищно-пе- щеристую мышцы, а также сфинктер перепончатой части мочеиспускательно- го канала, кожу и пещеристое тело по- лового члена у мужчин и соответствую- щие образования у женщин [26]. Иннер- вация этих образований обеспечивает нормальные половые функции. Вместе с грушевидной мышцей через большое се- далищное отверстие проходят нижний ягодичный нерв, иннервирующий боль- шую ягодичную мышцу [25], задний кожный иерв бедра, а также нервы, на- правляющиеся к близнецовым и внутрен- ней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра. Все вместе эти нервы обеспечивают чувствительные и двигательные функ- ции ягодичных мышп, переднего отдела промежности и задней поверхности бед- ра и икры. Ясно, что при хронической компрессии этих нервов будут отмечать- ся боли в ягодице, паху и по задней по- верхности ноги. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ В анатомических атласах показаны мес- та прикрепления грушевидной мышпы к наиболее проксимальной поверхности большого вертела [7. 37, 60], к крестцу [38, 57] и к подвздошной кости [37, 59] Мыш- ца представлена на поперечном срезе [18], а также в верхней наружной проекции [2]. В боковой внутренней тазовой проек- ции [3, 2], 35, 58, 103] видны образования, пальпируемые при внутреннем исследова- нии На одной проекции показано, каким образом крестцовые корешки седалищно- го нерва располагаются между грушевид- ной мышцей и пальцем врача [4]. В задней проекции показано взаиморасположение грушевидной мышцы и других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, что имеет значение для пальпации уплотнен- ных участков в нижненаружном квадранте ягодицы [5, 82, 102]. Такие же проекции, включающие седалишный нерв, служат для ориентации при введении иглы в эти мышцы по отношению к большому верте- лу и седалищному нерву [6. 34, 61, 73, 83]. Опубликованы иллюстрации большой сумки, которая окружает внутреннюю за- пирательную мышцу в месте ее резкого поворота у гладкой кости малой седалищ- ной вырезки. Расположение наружной за- пирательной мышцы можно рассмотреть, удалив покрывающую ее квадратную мышцу' бедра [36]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Грушевидная мышца обычно иннер- вируется 1-м и 2-м крестцовыми нерва- ми после их выхода из переднего крест- цового отверстия, но иногда в иннерва- ции участвует лишь один из них [19]. Внутренняя запирательная и верхняя близнецовая мышцы иннервируются од- ним нервом, несущим волокна от 1.5—S? или S, -S3 [46]. Нерв, гпшервируюший квадратную мышцу белра, посылаег ветвь к нижней близнецовой мышце и содержит волокна от L4, L5 и S, [19]. В отличие от других коротких мышц, вра- щающих бедро кнаружи, наружная за- пирательная мышца получает иннерва- цию от ветви запирательного нерва. Эта ветвь отходит либо от запирательного нерва до места его разделения на перед- нюю и заднюю ветви, либо от его задней ветви. Задняя ветвь проходит сквозь мышцу [23]. Все эти нервы (за исключением ин- нервирующих саму грушевидную мыш- цу и наружную запирательную мышцу) чувствительны к компрессии в месте их прохождения через большое седалищное отверстие. 4. ФУНКЦИЯ При весовых нагрузках грушевидная мышца, как правило, участвует в огра- ничении (контроль) избыточной и/или быстрой ротации бедра, например в фа- зу установки стопы во время ходьбы или бега. Считается, что грушевидная мыш- ца стабилизирует тазобедренный сустав и участвует в удержании головки бед- ренной кости в вертлужной впадине Ц9]. К шести коротким мышцам, вращаю- щим бедро кнаружи, относятся груше- видная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные мышцы, а также квадратная мышца бед-
Глава 10 ! Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 217 ра. Грушевидная мышца участвует в на- ружной ротации преимущественно в нейтральном положении бедра или при его разгибании. Она также отводит бед- ро, кшда оно согнуто в тазобедренном суставе на 90°. Остальные пять коротких мышц участвуют в наружной ротации бедра безотносительно того, в каком по- ложении оно находится: согнутом или разогнутом [77|. При исследованиях, на скелете стано- вится очевидным, что выраженность сгибания бедра в значительной степени отражается на функции грушевидной мышцы. Сгибание на 90° вызывает гори- зонтальное отведение бедра [19, 46, 76]. Однако при полном сгибании в тазобед- ренном суставе происходит внутренняя ротация бедра. Степень сгибания в тазо- бедренном суставе является важным фактором, учитывающимся при плани- ровании оптимальной позы для растяги- вания. В литературе нет упоминаний об ЭМГ-исследованиях функциональной физиологии движений этих мышц. Дея- тельность грушевидной и близнецовых мышц, а также квадратной мышцы бед- ра была изучена при помощи электро- стимуляции Duchenne [29]. Стимуляция грушевидной мышпы в нейтральном по- ложении бедра вызывала его наружную ротанию с небольшим разгибанием и отведением. Стимуляция верхней близ- нецовой, внутренней запирательной и нижней близнецовой мыши, вместе взя- тых, приводила к наружной ротации бедра, как это наблюдали при стимуля- ции квадратной мышцы бедра. Mitchell [63] отмстил, что грушевид- ная мышца оказывает воздействие на крестец в косом направлении. Плос- кость мышцы практически параллельна фронтальной плоскости и находится под углом примерно в 30° к плоскости при- лежащего крестцово-подвздошного сус- тава. Как видно из иллюстраций, пред- ставленных RetzlafT и соавт. [80], ниж- ние волокна грушевидной мышцы спо- собны оказывать мощное воздействие, приводящее к смещению крестцово- подвздошного сустава. При этом воз- действии основание крестца па одно- именной стороне смещается кпереди, а верхушка крестиа — назад [80]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Грушевидная мышна и другие корот- кие мышцы, вращающие бедро кнару- жи, вместе с большой ягодичной мыш- цей являются основными мышцами, участвующими в наружной ротации бед- ра [45, 77]. Им помогают длинная голов- ка двуглавой мышцы бедра, портняжная мышца, задние волокна средней ягодич- ной мышцы, иногда задние волокна ма- лой ягодичной мышцы, а также под- вздошно-поясничная мышца, которая имеет особое значение у детей [45]. К антагонистам, вызывающим внут- реннюю ротанию бедра и участвующим в других движениях, являющимися до- вольно слабыми вращающими мышца- ми, относятся полуеухожильная и полу- перепончатая мышцы, напрягатель ши- рокой фасции, гребенчатая мышца, а также пертдние волокна средней и малой ягодичных мышц [45, 77]. Роль приводя- щих мышц остается противоречивой [45], однако ЭМГ-исследования показали, что длинная и большая приводящие мышцы активируются во время внутренней рота- ции бедра в тазобедренном суставе, но не во время наружной ротации [12]. 6. СИМПТОМЫ Синдром грушевидной мышцы Retziaff отмечал' «Синдром грушевид- ной мышцы часто характеризуется таки- ми смутными симптомами, что они мо- гут показаться не имеющими значения» [80]. Боли (и парестезии) могут отме- чаться в пояснице, паху, промежности, ягодице, тазобедренном суставе, по зад- ней поверхности бедра, голени и стопы, а также в прямой кишке во время дефе- кации. Симптомы усиливаются в поло- жении сидя, при длительном сгибании в тазобедренном суставе, приведении и внутренней ротации, а также под влия- нием избыточной активности. Кроме того, больные могут жаловаться на отек пораженной конечности, половые рас- стройства (диспареуния у женщин и им- потенция у мужчин). Частота встречаемости Больных, поступающих в спинальное отделение е синдромом tpyin с видной
218 Часть 11 Нижние отделы туловища мышцы, как правило, больше, чем боль- ных с поражением нервных корешков, обусловленным 1рыжей межпозвоноч- ного диска. Соотношение женщин и мужчин с синдромом грушевидной мышцы было 6:7 (71]. Kipervas и соавт. [50] считали спазм грушевидной мышпы одним из наиболее частых миотониче- ских рефлексов при поясничном остео- хондрозе (этим термином авторы назы- вали боль в пояснице мышечно-скелет- ного происхождения). Гинеколог Shor- dania 186J отметил, что у 8,3 % из 450 женщин, обратившихся в поликлинику по поводу люмбаго, обнаружили очень чувствительные грушевидные мышцы, которые сочли источником боли. Этот синдром встречается не очень часто, но он может быть важной и излечимой причиной «таинственных» болей. Popelianskii и Bobrovnikova [75] вы- явили синдром грушевидной мыпшы у 105 (43.7 %) из 240 больных с симптома- ми пояснично-крестцового радикулита. При компрессии корешка Sj лечение грушевидной мышцы приносит боль- ший эффект, чем при компрессии ко- решка Ls. Три составляющие В настоящее время считается, что в развитии синдрома грушевидной мыш- цы могут участвовать три составляющие; 1) миофасциальные боди, отраженные от ТГ в грушевидной мышце; 2) ущем ление нервов или сосудов грушевидной мышцей в большом седалищном отвер- стии и 3) дисфункции креешово-под- вздошного сустава. Первое, теперь уже ставшее классиче- ским, описание Расе [69] и Расе и Nagle [71] синдрома грушевидной мышцы как миофасциального болевого синдрома, обусловленного активностью миофасци- альных ТТ, было подтверждено после- дующими наблюдениями [11, 43, 68, 75, 92, 94, 95, 109]. Уплотненные пучки мы- шечных волокон и укороченные мы- шечные волокна, связанные с ТТ, пред- ставляют собой один из механизмов, приводящих к напряжению мышцы и увеличению ее диаметра. Исторически, многие авторы под- твердили возможность ущемления нер- вов и сосудов фушевидной мышцей в месте их прохождения через большое се- далищное отверстие [1.11, 40. 41. 43. 56, 64, 68, 75, 78, 93, 94|. В 1934 г. Freiberg [40] описал эти ана- томические взаимосвязи, а в 1937 г. [41] он же впервые описал хирургическое ле- чение при этом синдроме. В 1941 г. [42] он по-прежнему оставался в недоумении относительно того, что заставляет мыш- цу становиться слишком широкой для отверстия. Некоторые исследователи [14, 85, 89, 94, 106] допускали, что к компрессии нерва мышцей предраспо- лагают различные анатомические вари- анты расположения седалищного нерва относительно грушевидной мышцы. При активном сокравтении и укоро- чении любая мышца увеличивается в размерах и становится напряженной. (При укорочении диаметр мышечных волокон увеличивается, поскольку’ их актиновые и миозиновые филаменты накладываются друг на друга.) '1аким образом, когда грушевидная мышца в покое заполняет ограниченное про- странство большого седалишного отвер- стия, соседние нервы и сосуды могут сдавливаться вне зависимости от того, сокращена мышца или расслаблена. Относительно небольшая мышца в большом седалищном отверстии может индуцировать миофасциальные боли без ущемления нервов. И наоборот, относи- тельно большая мынша, заполняющая отверстие и затем укорачивающаяся пол влиянием активных ТТ, может, помимо миофасциальной отраженной боли, вы- звать симптомы ущемления. В прошлом причиной этого синдрома считали воспаление грушевидной мыш- цы. Однако Freiberg [42], подводя итоги 12 операций на грушевидной мышце, отметил, что при гистологическом ис- следовании ни в одном случае не вы- явили поражения мышцы. Это подтвер- ждает мнение Расе о неуместности ис- пользования термина «пириформит» [86] в этом случае, с чем мы также со гласны. Часто встречающимся и важным ком понентом синдрома грушевидной мыш- цы является дисфункция крестцово- подвздошного сустава [44, 51, 80, 95, 106] Сочетание смещения этого сустава и миофасциальных ТГ в грушевидной мышце приводит к тому, что эти два фактора поддерживают друг друга.
Глава 10 / Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 219 Стойкое напряжение мышцы, вызван- ное ТТ, может способствовать смеше- нию крестцово-подвздошного сустава [51], а нарушение функций сустава обу- словливает длительное существование ТТ в грушевидной мышие. В этой ситуа- ции следует проводить коррекцию обоих состояний. Происхождение симптомов Три составляющие синдрома груше- видной мышны: миофасциальные ТТ, ущемления сосудов и нервов и сустав- ные расстройства, ответственны за раз- личные, иногда накладывающиеся друг на друга симптомы. К болям, имеющим непосредственное отношение к миофасциальным ТТ в грушевидной мышие, относятся боли в пояснице [64, 69, 71, 80], ягодице [1, 11, 43, 71, 75], тазобедренном суставе [80] и по задней поверхности бедра [43, 69 71, 80]. Усиление боли при сидении [43, 80, 94], вставании из положения сидя [43] или в положении стоя [80] можно отне- сти на счет тех же миофасциальных причин. Давление, оказываемое тверды- ми каловыми массами на ТТ в левой грушевидной мышце, вызывает «рек- тальные» боли во время дефекации у больного с запорами [68]. Характерно усиление болей при сидении, длитель- ном сгибании бедра, приведении и внутренней ротации, а также во время чрезмерной активности [11]. В положе- нии лежа на жлгвоте боли, обусловлен- ные миофасциальным синдромом гру- шевидной мышцы, не уменьшаются, ес- ли ТТ слишком раздражены. Свой вклад в почти универсальную жалобу на боли в ягодице может вно- сить компрессия верхних и нижних яго- дичных нервов и сосудов [1, 43, 71, 78, 93, 94]. Более тяжелое поражение этих нервов может служить объяснением ат- рофии ягодичных мыши [78]. Боль в области крестцово-подвздош- ного сустава может быть следствием его дисфункции [68, 80, 99, 105, 106]. Дополнительным источником боли по задней поверхности бедра является компрессия седалищного нерва или зад- него кожного нерва бедра в большом се- далищном отверстии [1, 43, 56, 64, 69, 71, 80, 93, 94]. Боль и парестезии, про- ецирующиеся в голень (икру) и в стопу, могут быть следствием ущемления седа- лищного нерва [1, 11, 40, 43, 64, 80, 93, 94]. Также отмечали онемение стопы |43, 64] и нарушение чувства положе- ния, приводящее к атактической поход- ке с широко расставленными ногами [94]. Боль, возникающая при длительном сидении в сгорбленной позе [1, 43, 80], особенно на твердой поверхности [94], может быть следствием сдавливания ТТ в грушевидной мышие или дополни- тельной компрессии седалищного нерва в месте ei о ущемления, а также при од- новременном наличии обоих факторов. Ущемление срамного нерва груше- видной мышцей может спровоцировать боли в промежности и половые рас- стройства. Женшины жалуются на боли во время полового акта (диспареуния) [71, 80, 93]. Очень резкая болезненность может возникнуть даже при попытке раздвинуть ноги [68. 71]. Ущемление срамного нерва может привести к импо- тенции [80]. У больных обоего пола мо- гут возникать боли в паху [1, 71]. Боль, локализующаяся сразу же поза- ди большого вертела, может быть след- ствием ущемления нервов близнецовы- ми мышцами, внутренней запиратель- ной мышцей и квадратной мышцей бед- ра. При наличии локальной болезненно- сти следует исключить наличие ТГ в этих мышцах. Дифференциальная диагностика Миофасциальный болевой синдром грушевидной мышцы диагностируют па основании наличия характерной боли, отраженной от ТГ, болей и слабости мышны при отведении бедра в тазобед- ренном суставе и его сгибании на 90", болезненности грушевидной мышцы при наружной пальпации, а также выяв- ления уплотненных пучков при внутри- тазовой пальпации. Синдром грушевид- ной мышцы может вызвать «постламин- эктомический» синдром или кокцигоди- нию [79]. О возможном ущемлении нервов сви- детельствуют парестезии и дизестезии по ходу нервов, проходящих через боль- шое седалищное отверстие, а также чув- ствительные расстройства, доходящие до середины бедра и ниже. Компрессию седалищного нерва в большом седалищ-
220 Часть 1 I Нижние отделы туловища ном отверстии могут вызвать злокачест- венные новообразования, опухоли, про- израстающие из нервной ткани, и мест- ные инфекции. Такие состояния можно диагностировать при КТ-исследовании [27]. С миофасциальным синдромом грушевидной мышцы может сочетаться смещение крестцово-подвздошного сус- тава |44, 51, 99, 106], которое устанавли- вается по наличию искривления таза, описанного в разделе 8 этой главы. Друтм источником болей, отражен- ных в ягодицу и по наружной поверхно- сти бедра, служит липома наружного слоя крестцово-подвздошного сустава [70]. Эти выпуклые жировые пузырьки исключительно чувствительны к пальпа- ции и поддаются лечению инъекцией местноанестезирующего препарата. Иногда требуется хирургическое удале- ние под местной анестезией. Проявления синдрома грушевидной мышцы легко спутать с таковыми при грыже межпозвоночного диска. Отсутст- вие или резкое снижение ахиллова реф- лекса [42] и признаки моторной денер- вации на ЭМГ свидетельствуют в пользу поражения диска. И наоборот, сниже- ние скорости проведения по седалищ- ному нерву предполагает наличие епт ущемления грушевидной мышней. Для подтверждения или исключения ущем- ления нерва во всех случаях «ишиалгии» необходимо проводить пальпаторное ис- следование грушевидной мышцы. Обна- ружение синдрома трушевидной мышцы позволяет избежать ненужной ламинэк- томии. Случайных рентгенографических на- ходок типа «сужения межсуставного пространства» или «дегенеративных из- менений с образованием шипов» недос- таточно для признания болей, обуслов- ленных синдромом грушевидной мыш- цы. Дегенеративные изменения в позво- ночнике развиваются с возрастом и пло- хо коррелируют с симптоматикой [96]. Боль в пояснице и ишиалгию. харак- терные для фасеточного синдрома (см. гл. 3, рис. 3.2), трудно отличить от мио- фасциального синдрома грушевидной мышцы, не исследовав мышцу [11]. Блокада суставов позвоночника может устранить боль при фасеточном синдро- ме. однако лишь успешная инактивация ТТ в грушевидной мышце устранит хро- моту и боли в пояснице и бедре мио- фасциального характера или обуслов- ленные ущемлением нерва [71]. Синдром грушевидной мышцы может развиться вторично при сакроилеите (артрит крестцово-подвздошного суста- ва). Диагноз сакроилеита подтверждает- ся рентгенографически [68]. Может по- ражаться один или оба крестцово-под- вздошных сустава, при этом возникают боли в пояснице, ягодице и по наруж- ной поверхности бедра, которые могут распространяться до голеностопных сус- тавов с обеих сторон. Заболевают обыч- но молодые люди, у которых выявляют общий антиген лейкоцитов В27. может отмечаться анкилозирующий спонди- лит [32] (обычно симметричный двусто- ронний сакроилеиг [81]), псориатиче- ский артрит или болезнь Рейтера (обыч- но асимметричный сакроилеит [81]), или артрит, связанный с воспалитель- ными поражениями кишечника [74,81]. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек Любые непривычные нагрузки moivi привести к активации ТТ в соответст- вующей мышце. У одного человека пе- регрузка грушевидной мышцы возника- ла при максимальном отведении колен, когда он опускал один край большого контейнера между ног и ставил его на пол [71]. К перегрузке многих мыши, включая и грушевидную, приводит по- пытка предотвратить падение, Можно услышать от больного: «Я поскользнул- ся, когда бежал вокруг бассейна, но удержался и не упал» [71]. К другим движениям, вызывающим перегрузку мышцы, относятся отклонение в сторо-- ну при наклоне, чтобы поднять какой- либо груз [68], или энергичная ротация ноги, служащей опорой [71, 80]. Второй автор «Руководства» лечил одною моло- дого человека, у которого активация ТТ в этой мышце произошла при стерео- типных повторных поворотах туловища, чтобы поднять и подбросить в печь дро- ва, лежащие у него за спиной. Грушевидная мышца может испыты- вать перегрузку, когда она подвергается
Глава 101Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 221 сильному сокращению с удлинением, пытаясь сдержагь интенсивную и/или быструю внутреннюю ротацию ноги, на которую приходится масса тела, что на- блюдается во время бега. Активировать ТГ в грушевидной мышие могут повторные нагрузки. Одна женщина, массажистка на курорте с ми- неральными волами, регулярно перегру- жала грушевидную мышцу при переме- щении с одной стороны тела клиента к другой [71]. К активации ТТ может приводить дли- тельное укорочение мышцы, содержащей латентные ТГ. Этому способствует сгиба- ние ног в тазобедренных суставах, раз- двинув колени, как это бывает при гине- кологических или урологических мани- пуляциях или во время полового акта. Та- кая поза способствует развитию синдро- ма грушевидной мышцы [68, 80]. Непосредственная травма при ударе твердым предметом по ягодице в облас- ти грушевидной мышцы может вызвать активацию ТТ в этой мышце [15, 68, 80]. Латентные ТТ в грушевидной мышне активируются при необычном напряже- нии этой мышпы, обусловленном не- правильной коррекцией неравенства длины ггижних конечностей. Baker [9] исследовал 34 мышцы, включая грушевидную, у 100 больных, впервые попавших в автокатастрофу. Явные признаки ТТ в грушевидной мышце отмечались у 30—50 % больных. Как у водителей, так и у пассажиров бо- лее высокий процент поражения груше- видной мышцы отмечался при ударе со стороны водителя. При ударе сзади этот процент был значительно меньше. ТТ в грушевидной мышие могут акти- вироваться под влиянием тех же стрес- совых ситуаций, которые вызывают ак- тивацию ТТ в задних частях малой и средней ягодичных мышц. В грушевид ной мышце не бывает сателлитных ТТ на фоне активных ТГ в других мышках. Длительное существование триггерных точек Одним из факторов, обусловливаю- щих длительное существование миофас- циальных ТТ, является, например, дли- тельное фиксированное положение ноги на акселераторе при вождении автомо- биля [80]. Немаловажную роль играют также хронические инфекции. В частности, у больных с синдромом грушевидной мышцы обнаруживали хронические вос- палительные заболевания газовых орга- нов (86] и инфекционный сакроилеит [68]. К другим состояниям, способст- вующим длительному сохранению ТГ в грушевидной мышце, относятся артрит тазобедренного сустава, особенно в тех случаях, когда требуется полное удале- ние этого сустава [71]. Деформация стопы Morton способст- вует усилению внутренней ротации и приведению бедра во время ходьбы. Грушевидная мышца участвует в ком- пенсации избыточной внутренней рота- ции и поэтому испытывает перегрузки, которые приводят к сохранению уже су- ществующих ТТ. Длительное существо- вание ТГ в грушевидной мышце вызы- вают избыточная пронация стопы раз- личного генеза, а также неравенство длины нижних конечностей. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО При подозрении на наличие миофас- циального синдрома грушевидной мыш- цы целесообразно провес ти пцателы ое неврологическое исследование нижних конечностей. Ниже представлены воз- можные дополнительные манипуляции в различных положениях пациента. Пациент в вертикальном положении У пациента с ущемлением малоберцо- вой части седалищного нерва может от- мечаться умеренный парез стопы с огра- ничением сгибания назад в голеностоп- ном суставе. В случае более выраженно- го ущемления седалищного нерва боль- ной может хромать, приволакивая пора- женную ногу [71]. При синдроме груше- видной мышцы пациенты иногда вооб- ще не способны ходить [49, 51]. В положении стоя можно исследовать подвижность обоих крестново-пол- вздошных суставов, используя методику', описанную и проиллюстрированную Kirkaldy-Willis [51]. Объем пораженной конечности может быть больше. Пациент в положении сидя В положении сидя больные с синдро- мом грушевидной мышцы обычно ерза- ют и часто меняют позу. У них .могут воз-
222 Часть 1 I Нижние отделы туловища никатъ трудности при попытке закинуть пораженную ногу на непораженную. Изометрическое сокращение мышны оценивают согласно описанию (и иллю- страциям) Расе [69], а также Расе и Nagle [71]: «врач кладет руки на колени боль- ного и просит его раздвинуть ноги. На пораженной стороне будут отмечаться слабость, боли и дрожь в ноге* [71]. Ин- формативность этой пробы Расе неодно- кратно подтверждалась [11, 16, 79, 109]. Пациент в положении лежа на спине В положении лежа на спине, рассла- бившись, у больною можно выявить стойкую наружную ротацию бедра пора- женной ноги, что усугубляется поворо- том стопы кнаружи по меньшей мере на 45°. Эту пробу проиллюстрировали Ret- HafT и соавт. [80], и также описали дру- гие авторы [76, 99]. Такая поза свиде- тельствует об укорочении грушевидной мышцы или других мышц, вращаюших бедро кнаружи, если только нет умень- шения размеров одной половины тела, описанного в главе 4. Болезненность и ограничение пассив- ной внутренней ротации бедра выпрям- ленной в тазобедретпюм суставе пора- женной ноги в положении больного ле- жа на спине впервые были описаны Freiberg [41]. Эту' пробу проиллюстриро- вал ТеРооПеп [99] и се часто упоминали, называя симптомом Freiberg [33, 71, 76, 99, 100, 109]. При этом движении усили- вается напряжение и без того уплотнен- ной грушевидной мышцы. Popelianskii и Bobrovnikova [75] обна- ружили, что для синдрома грушевидной мышцы была характерна боль, распро- страняющаяся по ходу седалищного нерва и возникающая при сочетании внутренней ротации с приведением бед- ра (симптом Bonnet). Evjenth и Hamberg [33] описали и проиллюстрировали вариант пробы с внутренней ротацией в положении боль- ного лежа на спине, при этом бедро на исследуемой стороне сгибали в тазобед- ренном суставе на 60°. Уплотнение зад- них волокон средней или малой ягодич- ных мыши ограничивает внутреннюю ротацию в большей степени при таком сгибании, чем при выпрямлении ноги в тазобедренном суставе. У больных с синдромом грушевидной мышцы отмечается ограничение способ- ности поднять выпрямленную ногу, что, no-видимому, в большей степени обу- словливается компрессией нервов в большом седалищном, отверстии, чем напряжением миофасциальных ТТ в этой мышце. При исследовании больного в поло- жении лежа на спине иногда обнаружи- вают укорочение нижней конечности на пораженной стороне [80, 99]. что может быть следствием искривления тазовой оси. вызванного повышенным напряже- нием грушевидной мышпы. И наоборот, проявления синдрома грушевидной мышцы могут усиливаться при неравен - стве длины нижних конечностей, при- водящей к першрузке грушевидной мышцы. Методика исследования этой асимметрии нижних конечностей пол- ностью описана в главе 4. Пациент в положении лежа на боку В положении пациента лежа на непо- раженной стороне при пальпации верх- них отделов ягодицы всегда выявляют выраженную болезненность в области большого седалищною отверстия [18, 75, 109] и часто по всей длине груше- видной мышцы. При наружном доступе все мышцы пальпируют через большую ягодичную мышцу [11, 80, 99]. Popelianskii и Bobrovnikova [75] при исследовании 105 больных с синдромом грушевидной мышцы обнаружили, что причиной болезненности в месте выхода седалишного нерва из-под грушевидной мышцы бывают нерв и мышна но от- дельности или вместе. Они наблюдали множество пациентов, у которых не бы- ло болей в спине, а боли в ягодице были связаны с прохождением нерва в облас- ти ягодицы, при этом отмечалось напря- жение грушевидной мышцы. Saudek [84] описал пробу на выявле- ние напряжения грушевидной мьшшы, более специфичную, чем проба Freiberg, поскольку она в меньшей степени зави- сит от других мышц, вращающих бедро кнаружи. Больного укладывали на бок таким образом, чтобы пораженная нога оказывалась сверху. Затем одной рукой стабилизировали таз, а другой сгибали верхнее бед|Ю на 90° и оценивали болез- ненное ограничение пассивного приве- дения бедра в тазобедренном суставе.
Глава 10 / Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 223 Пациент в положении лежа на животе Уплотнение грушевидной мышцы мо- жет вызвать патологическую ротацию крестна, способствующую развитию та- зовых расстройств [76[. Характерно, что укорочение правой грушевидной мышцы вызывает угловую ротацию оси крестца влево. Основание крестца справа накло- нено кпереди (книзу) по отношению к прилегающей задней верхней подвздош- ной ости. Крестцовая борозда углублена, как это видно на рисунках, представлен- ных RetzlaffH соавт. [80]. Они обнаружи- ли, что верхушка (дистальный конец) крестца смещается влево по отношению к средней линии, и борозда слева кажет- ся более сглаженной [80]. Это искривле- ние таза, по-видимому, связано с изме- нениями в лобковом сочленении. Другие пробы Мы согласны с теми, кто считает, что при синдроме грушевидной мышны важно обследовать больного на наличие неравенства длины нижних конечностей [11, 43]. Однако оценка неравенства длины нижних конечностей в положе- нии больного стоя или лежа на спине может привести к многочисленным ошибкам. При правильной интерпрета- ции может быть информативной рентге- нография, проводимая в положении стоя, которая позволяет установить ис- точники асимметрии поясничного отде- ла позвоночника. Методы исследования и интерпретации описаны в главе 4. Миофасциальный синдром грушевид- ной мышцы часто бывает связан с ущемлением седалищного нерва, с объ- ективными и субъективными признака- ми поражения нервных корешков Ls и S,. Подтвердить или исключить наличие компрессии нервных корешков позволя- ют электродиагностические признаки денервации, а также исследования при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томогра- фии (МРТ). Эти исследования позволя- ют также обнаружить ущемление нервов в большом седалищном отверстии. Fishman 139] обследовал 24 больных с синдромом грушевидной мышцы на нали чие изменений Н (Hoffman) рефлекса при движении пораженной нижней конечно- сти из нейтрального положения в положе- ние сгибания бедра в тазобедренном сус- таве до 90° в сочетании с отведением на 30—45° и внутренней ротацией В этом по ложении растягивания грушевидной мыш- цы сумма Н-рефлекса и латентного перио- да М-волны увеличивалась между 2,5 и 13 мс при отсутствии изменений в мыш- цах противоположной ноги у 15 из 24 (63 %) больных. Его результаты подтвер жлактг мнение о том, что ущемление нер- вов вноси г значительный вклад в развитие симптомов у больного с синдромом гру- шевидной мышцы, и электродиагностика при стрессорной нагрузке может быть ин- формативной для подтверждения диагноза. Радиоизотопное исследование костной системы с ’’"Тс-метилендифосфонатом позволило получить изображения мышпы в остром периоде синдрома [49]. В течение 3 дней у пациента отмечались настолько сильные боли в левой ягодице и бедре, что он совершенно не мог ходить. Бо ш разви- лись сразу же после резкой подачи мяча при игре в теннис. При неврологическом исследовании патологических изменений не обнаружили. При выявлении призна- ков синдрома грушевидной мышцы на спинтиграмме «последующее исследова- ние позволило обнаружить ТТ в левой гру- шевидной мышце, которые служили ис- точником болей. После проведения обка- лывания этих ТТ ... отметили мгновенное и стойкое улучшение. КТ и миелографию не проводили» [49]. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.4 и 10.5) Исследование ТТ в этой группе мышц, вращающих бедро кнаружи, осложняет тот факт, что все они располагаются под большой ягодичной мышцей, как это по- казано на рис. 10.3. Почти на всей про- тяженности грушевидную мышцу можно исследовать сквозь большую ягодичную мышцу. Ее медиальное окончание дос- тупно непосредственной пальпации при ректальном или влагалищном исследова- нии. Бедренные (латеральные) оконча- ния внутренней запирательной и близне- цовых мыши невозможно исследовать извне, но большую часть внутритазового отдела внутренней запирательной мыш- цы можно непосредственно пальпиро- вать изнутри газа, как это описано и про- иллюстрировано в главе 6. Болезнен- ность в бедренном отделе квадратной
224 Часть 11 Нижние отделы туловища мышцы бедра можно обнаружить при пальпации сквозь большую ягодичную мышцу. При этом подходе маловероятна возможность пальпации подлежащей на- ружной запирательной мышцы. Болез- ненность наружной запирательной мыш- цы лучше определяется при пальпации в глубине между гребенчатой мышцей и отводящей мышцей бедра в области па- ха. прижимая мышцу к наружному краю запирательной перепонки. Гоушевидная мышца Положение грушевидной мышцы оп- ределяют путем наружного исследова- ния при помощи линии (см. грушевид- ная линия, рис. 8.5, б), проведенной от верхнего края большого вертела через крестцово-подвздошный (краниаль- ный) край большого седалищного от- верстия (см рис. 10.4 и 8.5, б). Когда большая ягодичная мышиа расслаблена, большой вертел можно обнаружить при круговой глубокой пальпации, располо- жив ладонь сбоку над таг бедренным суставом и определяя подлежащий кост- ный выступ. Серповидный медиальный край седалищного отверстия у латераль- ного края крестца (точечная линия, см. рис. 10.4) пальпируют снизу от задней нижней подвздошной ост через рас- слабленную ягодичную мышцу Вдоль этого края пальпируют дчпнную заднюю крестцово-подвздошную связку Ес но юкиа восходят от подвздошной кое- 1и к крестцу рядом с кресшово-почвздош- ным суставом и нисхо^яг. объединяясь с крестиово-oyi оргюи связкой [20]. Пальпи- руемый край этой связки у крестца строго соответствует медиальному краю большого селалишного отверстия Контуры напряженной грушевидной мышцы иногда пальпируют вдоль гру- шевидной линии, при этом определяет- ся выраженная болезненность по всей длине мышцы [80. 99]. На рис. 10.3 по- казано, насколько близко нижние края средней и малой ягодичных мыши рас- полагаются у верхнего края грушевид- ной мышцы, что позволяет пальпиро- вать грушевидную мышцу независимо от этих мышц. Если пальпацию прово- дить в более краниальном направлении. Рис. 10.4. Наружная пальпация, направлен- ная на выявление болезненности ТТ в пра- вой грушевидной мышце через расслаблен- ную большую ягодичную мышцу. Сплошная («грушевидная») пиния обозначает верхнюю границу грушевидной мышцы и проходит чуть выше большого вертела к верхнему краю большого седалищного отверстия в крестце (методика определения «грушевид- ной линии» представлена на рис. 8.5,6) Ли- ния разделенв на три равные части. Точеч- ной пинией обозначен пальпируемый край вдоль латеральной границы крестца, соот- ветствующий медиальному краю большого седалищного отверстия Полностью нари- сованный большой палец давит на точку максимальной болезненности в ТТ,. которую обычно находят сразу же кнаружи от грани- цы средней и наружной третей линии. Па- лец. обозначенный пунктирной линией, ока- зывает давление на область ТТ, у медиаль- ного окончания линии.
Глава 10 I Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 225 Крестцово-бугорная связка Подвздошно-поясничная Вентральная крестцово- подвздошная связка ">< Большое седалищ- ное отверстие Грушевидная мыш4 ца (отсечена)"^ Корешок нерва Цд (отсвчвн) КоРешок нерва Lg w /--А Корешок нерва S 1 >^Л\^КорешокнерваSj Пояснично- му крести0806 4 сплетение S v - * Ч Грушевидная _ -.-.‘’Г'З? мышца Копчиковая \ Ж мышца (отсечена)\ Я Крестцово- остистая связка Малое седалищное — Z**.- отверстие Крестцово- бугорная I .,? связка д-К; Подвздошно- ’ копчиковая > - Прямая кишка J \ \ Седалищный нерв часть мышцы. / Мочевой I Сухожильная дуга мышцы, поднимающей—' / пузырь (поднимающей задний проход задний проход Лобково-копчиковая часть мышцы, Подвздошно-копчиковая часть мышцы, Копчиковая мышца Сухожилие грушевидной мышцы ^Паховая связка Влагалище' •^о-;?/^Внутренняя Л Кд запирательная й мышца (отсечена) поднимающей задний проход поднимающей задний проход Рис. 10.5. Внутренняя пальпация левой гру- шевидной мышцы (темно-красный цвет внутри полости твза и светло-красный вне полости таза) через прямую кишку, вид спе- реди и сверху. Мышца, поднимающая зад- ний проход, окрашена в красный цвет сред- ней интенсивности. Копчиковая и внутрен- няя запирательная мышцы окрашены в светло-красный цвет. Крестцово-остистая связка (покрытая копчиковой мышцей) явля- ется последним крупным поперечным обра- зованием. определяемым при пальпации пе- ред достижением грушевидной мышцы. Кре- стцово-остистая связка прикрепляется свер- ху преимущественно к копчику, который лег- ко пальпируется и подвижен. Задняя стенка прямой кишки и корешки нервов S3 и S4 рас- полагаются между пальпирующим пальцем и грушевидной мышцей то под большой яюдичпой мышцей бу- дут определяться срс шяя н малая яго- дичные. а не грушевидная мышпы. Латеральную область ТТ, обычно ло- кализуют кнаружи от границы средней и наружной третей грушевидной линии (рис. 10.4). Эта латеральная область дос- тупна лишь наружной пальпации. На- пряжение медиальной области ТЪ опре- деляют, направляя пальпац но медиаль- нее, к области большого ссдалишного отверстия, как это показано пунктирной линией на рис. 10.4 и отмечено другими авторами [56. 71, 109]. Эти медиа тьные ТТ исключительно болезненны при ис- следовании изнутри таза. Kipervas и соавт. [50| предложили не- сколько иное направление наружной пальпации грушевидной мышцы. Они вы- брали место соединения средней и ниж- ней третей линии, проведенной между пе- редней верхней подвздошной остью и сс- далишно-копчпковой мышцей. Если есть какие-либо сомнения отно- сительно источника болезненности в области большого седалищного отвер- стия, необходимо пальпировать меди- альный край грушевидной мышпы т- нутрн таза, т. е. путем ректального или влагалищного исследования [И. 50, 52, 69. 71, 85, 100|. Это исследование легче проводить людям с длинными пальцами (см. рис. 10.5). Методика также прои i- люстрирована Th’ele [100]. Больного ук- ладывают на непораженную сторону, сошув верхнюю (пораженную) ногу в тазобедренном и коленном суставах. Поперечно ориентированная крестцово-
226 Часть 1 / Нижние отделы туловища остистая связка [21] представляет собой плотный пучок, натянутый между крест- цом и седалищной остыо, и в норме по- крыта волокнами копчиковой мышцы 1109J, в которой также могут находиться ТТ. Грушевидная мышца расползается несколько краниальнее этой связки и при ее поражении бывает болезненной и напряженной [50, 62, 71, 95, 100|. Паци- ент может быть поражен тем, что впер- вые кто-то правильно определил источ- ник «его боли» [71[. Часто мышцу исследуют при помощи обеих рук. При этом одной рукой, надав- ливают на ягодицу, а другой проводят внутреннюю пальпацию. Большое седа- лищное отверстие представляет собой мягкий участок, через который давление пальца, расположенного на ягодице, пе- редается на пален, находящийся внутри таза. Для подтверждения правильной идентификации грушевидной мышцы оценивают напряжение мышны, попро- сив больного отвести бедро и пытаясь при этом поднять верхнее колено. Корешки крестцовых нервов распола- гаются между пальцем исследователя и грушевидной мышцей (см. рис. 10.5). Если нервные корешки раздражаются при ущемлении в большом седалищном отверстии, они мечут быть болезненны- ми и проецировать боль по ходу седа- лищного нерва. Kipcrvas и соавт. [50] описали данные ЭМ Г исследования у 23 больных с син- дромом поражения грушевидной мышцы в сочетании с поясничным остеохондрозом. Число больных, у которых симптомы ра- дикулопатии сочетались с миофасциаль- ными проявлениями со стороны груше- видной мышцы, указано не было У 8 (35 %) больных в покое отмечалась спон- танная активность в пораженной груше- видной мышце, свидетельствующая о тен- денции к развитию мышечного спазма У 11 больных (48 %) отмечалась низкая частота разрядов при произвольном сокра- щении (25—30 Гц) в сравнении с нормаль- ным уровнем в 50 70 Гц в противополож- ной непораженной грушевидной мышце и покрывающей ее большой ягодичной мышце [50]. Средняя длительность двига- тельной единицы пораженной грушевид- ной мышпы была увеличена до 7 мс (на непораженной стороне - 6,3 мс) (р< < 0,01). Такие изменения характерны для невропатии С другой стороны, в 15 (65 %) пора- женных мышцах выявили низкоамплитуд- ные потенциалы действия двигательных единиц 80 мкВ (в норме —450 мкВ). Ам- плитуда между референтными ЭМГ-пат- тернами была снижена до 107—190 мкВ (в норме 166—276 мкВ) Такие изменения чаще наблюдают при миопатиях, если только эти потенциалы не индуцируются только что денервированными двигатель- ными единицами. В большой ягодичной мышце таких изменений не было [50]. Толщина пораженной грушевидном мышцы у больного, готовящегося к опера- ции, была равна 11 мм в соответствии с глубиной, на которую вводили электрод для записи активности двигательной еди- ницы. Эти данные были подтверждены на операции 150]. Близнецовые и внутренняя запирательная мышцы На рис. 10.3 показано, что в анатоми- ческой позиции вся грушевидная мыш- ца располагается под областью ее при- крепления к верхней части большого вертела. Глубокая болезненность (под большой ягодичной мышцей) ниже гру- шевидной мышцы — на уровне средней и верхней третей большого вертела — чаше всего происходит от одной из близнецовых мышц или от внутренней запирательной мышцы. Эту болезнен- ность можно выявить пальпацией при ректальном или влагалищном исследо- ваниях, как это описано в главе 6. Рис. 10.3 напоминает о возможности компрессии седалищного нерва в том случае, если пальпацию направляют ме- диачьнее, к точке, расположенной посе- редине между большим вертелом и буг- ристостью седалищной кости. Нерв обычно выходит между грушевидной и верхней близнецовой мышцами и про- должает свой ход выше верхней близне- цовой, внутренней запирательной, ниж- ней близнецовой и наружной запира- тельной мышц, а также квадратной мышцы бедра. Квадратная мышца бедра и наружная запирательная мышца На рис. 10.3 показано, что глубокая болезненность медиальнее нижних двух третей большого вертела, по-видимому, формируется в квадратной мышце бедра или в еще более глубокой наружной за-
Глава 101 Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 227 Рис. 10 6. Четыре варианта вы- хода частей седалищного нерва из полости таза (1) обычный путь когда все волокна нерва проходят впереди от грушевид- ной мышцы между мышцей (красный цвет) и краем боль- шого седалищного отверстия встречается в 85 % случаев. (2) малоберцовая часть нерва про- ходит сквозь грушевидную мыш- цу. а большеберцовая часть вы- ходит спереди от мышцы встре- чается в 10 % случаев (3) мало- берцовая часть седалищного нерва делает петлю сверху и за- тем позади мышцы а больше- берцовая часть проходит впере- ди нее обв части располагают- ся между мышцей и верхним или нижним краем большого се- далищного отверстия, встреча- ется в 2—3 % случаев (4) моно- литный седалищный нерв про- бодает грушевидную мышцу ме- нее чем в 1 % случаев (Из Bea- ton и Anson [14], с разрешения.) тщательной мышне. Болезненным мо- жет быть также седалищный нерв Болезненность, обусловленная ТТ в наружной запирательной мышце, может отмечаться в паху. Необходимо вначале пальпировать поверхностно располо- женную гребенчатую мышцу н короткую приводящую мышпу бедра чтобы ис- ключить наличие в них ТТ. скрывающих более глубокие источники болезненно- сти. Затем оказывают давление между гребенчатой мышцей и короткой приво- дящей мышцей бедра по направлению к наружной поверхности запирательной перепонки, которая покрыт наружной запирательной мышцей 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 10.6) Проведение потенциалов действия по седалищному нерву характеризуется вы- сокой чувспигсльностыо к плавной, но продолжительной компрессии [28| У кроликов эн! потенциалы действия в ишактных седалищных нервах снижа- ются до 50 % от исходного уровня при непосредственном воздействии па нерв груза массой 10 г в гечсние 45 мин Та- кое же снижение до 50 % отметили при более кратковременном (10—15 мин) воздействии груза массой 20 г. Более крупные (быстрее проводящие) волокна были избирательно восприимчивы к давлению В этих относительно простых экспериментах остановка кровообраще- ния длительностью до 2 ч не приводила к нарушениям проведения по нервам [28] Эти экспериментальные наблюде- ния по иверждяются клиническими дан- ными как для двигательных, гак и для чувствительных нервов в тех случаях, когда человек пытается встать после длительного пребывания в положении сидя па жесткой поверхности унитаза Информативность исследований про ведения по нерву в месте его прохожде- ния через большое седалищное отверстие продемонстрировали Nainzadeh и Lane
228 Часть 11 Нижние отделы туловища Таблица 10.1. Как часто малоберцовая и большеберцовая части седалищного нерва проходят вокруг или сквозь грушевидную мышцу (процент конечно- стей) Малоберцо- Малоберцо- Малоберцо- Обе час- еая часть2 вал часть3 Обе час- Обе ван часть Число mu1 про- проходит проходит mid про- части проходит исспе- Литературный ходят сквозь мыт- над мыш- ходят прохо- над мышцей, дсван- источник под цу, больше- цей, больше- сквозь дятнад бопьшебер- ных ко- мыш- берцовая— берцовая— мышцу, МЫШ- цсвая— нечно- цей, % под мышцей, под мыш- % цей. % сквозь мыш- стей % цей, % цу, % Anderson [8] 87,3 12,2 0,5 0 0 0 640 Beaton and An- 90 7,1 2.1 0,8 0 0 240 son [14] Beaton and An- 89,3 9,8 0,7 0.2 0 0 2250 son [13] Lee and Tsai [52| 70,2 19,6 1.5 1.8 3 1.2 168 Pectna [72] 78,5 20,7 0.8 0 0 0 130 1 Показано на рис 10 6.1 2 Показано на рис. 10.6.2. 3 Показано на рис 10 6.3 “ Показано на рис 10 6.4. [67]. Несмотря на нормальные данные ЭМГ нервных корешков L2—S,, при ис- следовании соматосенсорных вызван- ных потенциалов нервных корешков S2—S4 путем стимуляции срамного нерва обнаружили увеличение латентного пе- риода Р40 (Р1) до 47 мс. На основании этих данных диагностировали синдром грушевидной мышцы. Тенолиз груше- видной мышцы привел к регрессу сим- птомов и нормализации потенциалов Р40 (Р1) до 40 мс. Synek [97, 98] ставил диагноз синдрома грушевидной мышцы при наличии хронической денервации мышц, иннервирующихся седалищным нервом, ниже селалишной вырезки, с замедлением и снижением амплитуды соматосенсорных вызванных потенциа- лов от той части нерва, которая распо- лагается в области большого седалищно- го отверстия. Авторы этих публикаций, по-видимому, не исследовали возмож- ность наличия миофасциальных ТТ, вы- зывающих эти синдромы грушевидной мышцы. При синдроме грушевидной мышцы сосуды [41) и нервы [41, 43, 66, 72] мо- гут ущемляться между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия. Кроме того, возможно ущем- ление нерва внутри мышцы, если он проходит сквозь нее [85, 89, 106]. Первое из упомянутых ущемлений было подтверждено данными операций на седалищном нерве [1, 94] и верхнем ягодичном нерве [78] (см разд. 6). Freib- erg [41] отметил, что мощное сосудистое сплетение из нижних ягодичных сосудов располагается между седалищным нер- вом и грушевидной мышцей. Компрес- сия на уровне большого седалищного отверстия могла приводить к венозному застою в оболочке ствола седалищного нерва, что он и наблюдал во время опе- рации. И кровеносные сосуды, и нервы могуг сдавливаться грушевидной мыш- цей в месте их прохождения через боль- шое седалищное отверстие Эти уязви- мые образования описаны в разделе 2, а симптомы компрессии представлены в разделе 6. К этим образованиям отно- сятся верхний и нижний ягодичные, а также срамные сосуды и нервы; седа- лищный нерв и поверхностный кожный нерв бедра; нервы, иннервирующие обе близнецовые и внутреннюю запиратель- ную мышцы, а также квадратную мыш- цу бедра. На рис 10.6 представлен второй ва- риант ущемления, который зависит от пути выхода седалищного нерва: сквозь мышцу или вне ее. В табл 10.1 сумми- рованы данные относительно этих вари- антов. В целом малоберцовая часть се- далищного нерва проходит сквозь мыш- цу в 10—20 % случаев, возможно в 11 %. В табл. 10.2 суммированы данные 10
Глава 101 Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 229 Таблица 10.2. Данные оперативного ле- чения при синдроме груше- видной мышцы, а также взаимоотношения седа- лищного нерва и груше- видной мышцы е месте их выхода из полости таза Литературный источ- ник Число мышц Положение нерва 1934 Freiberg and Vinke [40] 1 Нет дан- ных 1937 Freibera [41] 12 То же 1976 Mizuguchi [64] 14 » » 1976 Kipervas et al [50] 1 Под мыш- цей 1980 Adams [1] 4 То же 1980 Rask [78] 1 + 1981 SolheimetaL [93] 2 + 1983 Stein and Warfield [94] 1 + 1988 Cameron and Noftall [7] 3 + Обозначения: «+» -указано наличие нерва, но че описана его анатомическая кон- фигурация. публикаций, в которых проанализирова- ны 40 операций на грушевидной мыш- це, при этом в 35 случаях исчезновение симптомов после операции подтвердило диагноз синдрома грушевидной мышцы. У двух больных отметили венозный за- стой дистальнее отверстия [I], в двух ра- ботах описано истончение седалищного нерва в области отверстия в сочетании с его отеком дистальнее отверстия (I, 94]; двое хирургов отметили уплотнение, ме- шавшее проведению зондирования большого седалищного отверстия [1, 78]. Ни в одной из публикаций не было от- мечено прохождения какой-либо части седалищного нерва через грушевидную мышцу. Из 40 наблюдений срезов гру- шевидной мышцы прохождение нерва впереди и ниже мышцы было отмечено в 5 случаях [1, 40, 50], впереди мыш- цы —в 1 случае [1]. В 15 операциях бы- ло описано высвобождение нерва без указания варианта его прохождения [50, 64, 93]. В остальных 19 операциях о нер- вах ие упоминалось. Вряд ли хирурги пересекали грушевидную мышцу, не уточнив расположения всех участков се- далищного нерва. Также маловероятно, чтобы какой-либо вариант прохождения нерва был отмечен, но не упомянут. Во многих публикациях на эту тему, напи- санных хирургами, специально отмеча- ли, как часто весь перв или его часть проходит через брюшко грушевидной мышцы, но у больных, которым помог- ло хирургическое лечение, не было от- мечено ни одного из вариантов прохож- дения седалищного нерва. Эти данные свидетельствуют о том. что анатомические варианты располо- жения нерва могут, вопреки общепри- нятому мнению, обусловливать сниже- ние риска компрессии. Допустив воз- можность вариантов конфигурации нер- ва в 11 % случаев, в данных, представ- ленных в г Лл. 10.2, следовало бы ожи- дать 4 (4,4) варианта прохождения седа- лищного нерва через большое седалищ- ное отверстие. Отсутствие каких-либо данных свидетельствует о том, что вари- ант строения седалищного нерва, при котором он проходит сквозь мышцу, яв- ляется скорее профилактическим факто- ром, нежели источником ущемления. По-видимому, уплотненные пучки воло- кон в мышце более эластичны, чем ко- стные и связочные края большого седа- лишного отверстия. Известны сходные варианты прохож- дения нижнего ягодичного нерва. Этот нерв проходит сквозь грушевидную мышцу на ее пути к большой ягодичной мышце в 8,9 % случаев из 224 исследо- ванных конечностей |Ю1]. Задняя ветвь запирательного нерва в норме достигает бедра, пройдя сквозь наружную запирательную мышцу [23, 24]. Эта ветвь иннервирует наружную запирательную мышиу в месте ее входа в мышцу, а в своем терминальном отде- ле он иннервирует большую приводя- щую мышцу и часть короткой приводя- щей мышцы бедра [24]. Ущемление это- го нерва теоретически может быть вы- звано уплотненными пучками мышеч- ных волокон с ТТ в наружной запира- тельной мышце, однако в литературе не описано ни одного клинического на- блюдения такого ущемления. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Поражение грушевидной мышпы ред- ко проявляется изолированным синдро- мом. ТТ в этой мышце чаще всего соче- таются с ГГ в прилежащих мышцах-си-
230 Часть 11 Нижние отделы туловища нсрпгстах. Задняя часть малой ягодич- ной мышны проходит почти параллель- но грушевидной мышце и прикрепляет- ся рядом с нем. Рядом с нижним краем грушевидной мышны располагаются три мышны, вращающие бедро кнаружи: две близнецовые и внутренняя запиратель- ная. Расе и Nagle [71] наблюдали соче- танное поражение этих мыши и преду- преждали о том, что вместе с грушевид- ной мышцей часто порчжакнея мышца, поднимающая задний проход, и копчи- ковая мышца. Волокна грушевидной мышпы, прикрепляющиеся к нижним отделам крестца, иногда переплетаются с волокнами копчиковой мышцы в об- ще i и их прохождения над крестцово- остистой связкой. При множественном поражении яго- дичных мышп болезненность ТТ в гру- шевидной мышце невозможно опреде- лить. пока не будут инактивированы ТТ в расположенной сверху большой яго- дичной мышце и в задних волокнах средней и малой ягодичных мышц. Од- нако при ректальном и влагалишном исследованиях можно выявить болез- ненность в медиальном окончании гру- шевидной мышпы. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.7 и 10.8) Периодическое охлаждение и растягивание Растягивание грушевидной мышны. усиленное холодовым воздействием, по мнению авторов «Руководства» и других исследователей [И], является весьма эффективным способом лечения при синдроме [рушеви'тной мышцы. Из-за пагубного воздействия иа озоновый слой атмосферы использование фторме- тана в качестве хладагента было постав- лено иод сомнение, в связи с чем были предложены альтернативные способы [91]. Подробности оригинальной мето- дики охлаждения с растягиванием пред- ставлены в главе 3, разделе 12 тома I «Руководства», а использование льда в качестве альтернативы описано в главе 2. разделе 2 этого тома. Поскольку грушевидная мышна явля- ется мышцей, вращающей бедро кнару- жи, вместе е другими пятью короткими врашаюшими мышцами она растягива- ется при внутренней ротании ноги, вы- Рис. 10.7 Положение, в котором проводится растягивание, и зона, подвергаемая перио- дическому охлаждению (параллельные ли- нии с тонкими стрелками) ТТ в правой гру- шевидной мышце Широкими стрелками указано направление усилий врача и боль- ного. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, X— области распо- ложения ТТ. Верхнее бедро согнуто на 90 в тазобедренном суставе Больной фиксирует большой вертел, удерживая дистальные от- делы бедра у стола под действием массы тела в то время как врач настойчиво отво- дит бедро в тазобедренном суставе, вызы- вая смещение гребня подвздошной кости кзади.
Глава 10 / Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 231 Рис. 10.8. Ишемическая компрессия, прово- димвя большими пальцами обеих рук. при инактивации ТТ в латеральной части правой грушевидной мышцы, верхние краевые во- локне которой располагаются под точечной линией Верхнее бедро согнуто Большой палец располагают несколько латеральнее границы латеральной и средней третей рас- стояния между большим вертелом (свет- лый кружок) и краем крестца (сплошная ли- ния). Давление, направленное в сторону бедренной кости, требуется для проекции силы (широкая стрелка) сквозь поверхност- ные ягодичные мышцы, которые должны быть полностью расслаблены для того, что- бы этот способ оказался эффективным. Тем временем полное расслабление мышцы достигается при максимально возможном приведении бедра, при этом больного про- сят удерживать колено для предотвращения его движений, пока врач осуществляет дви- жение таза кзади Врач должен избегать давления, которое приводит к покалыванию в ноге, вызванному компрессией нерва прямленпой в тазобедренном суставе, как это иллюстрируют Evjenth и Ham- berg |33]. Однако, поскольку сухожилие грушевидной мышпы прикрепляется к бедренной кости на уровне оси ротации в тазобедренном суставе, при сгибапии на 90° действие мышпы изменяется, и вместо наружной ротации опа осуществ- ляет отведение бедра. Наибольший ры- чаг и наиболее эффективное растягива- ние грушевидной мышпы достигается, когда мышцу растягивают, огвоця бедро и согнув ногу в тазобедренном суставе гга 90е (см. рис. 10.7). На рис, 10.7 проиллюстрирована ме- тодика пассивного растягивания груше- видной мышны при проведении перио- дического охлаждения. Больной лежит на непораженной стороне, согнув пора- женную ногу под прямым уг.том. Врач тянет назад газ, а больной давит па дис- тальные отделы бедра по направлению инит. Врач проводит несколько парал- лельных линий льдом или хладагентом от ТТ дпетатыгее. над самой мышцей и зонами ее отраженной боли, как это по- казано на рис. 10.7. Не обязательно про- должать линии ниже колена, чтобы по- крыть болевую зону, характерную для ущемления нерва. Достаточно лишь об- работать зону отраженной боли, которая распространяется до нижних отделов бедра. Процедуру периодического охлажде- ния и растягивания можно успешно комбинировать с иостмзометрической релаксацией, как это описано ниже и в главе 2. разделе 3. Для уменьшения на- пряжения этой мышны рекомендовали аэрозольный хладагент |95. 99]. Steiner и соавт. [45] рекомендовали хлорэтил для тех, кто предпочитает более быстрое ох- лаждение, и фгорметан для тех, кто для инактивации ТТ в грушевидной мышие предпочитает нсогнеопасиые (и не вы- зывающие анестезии) средства. Мы на- деемся, что фгорметан будет заменен ня аналогичное, но более безопасное для окружающей среды вещество. Периодическое охлаждение и растя- гивание повторяют до достижения пол- ной длины мышцы ити пока не будут исчерпаны все возможности. Кожу со- гревают горячим влажным компрессом.
232 Часть 1 / Нижние отделы туловища затем проводят активные движения от приведения до отведения бедра, согну- того в тазобедренном суставе на 90°, и от внутренней до наружной ротации при выпрямленной ноге. Быстрая реактивация ТТ в грушевид- ной мышце после успешного лечения периодическим охлаждением и растяги- ванием (или обкалыванием) может быть следствием сопутствуюшего смешештя крестцово-подвздошного сустава. Это смешение устраняют путем мобилиза- ции сустава (с.м. гл. 2). У некоторых па- циентов сразу после восстановления нормальной деятельности крестцово- подвздошного сустава и грушевидной мышны возникала острая боль вдоль нижнего края реберного каркаса вблизи диафрагмы. У каждого из этих больных развилось парадоксальное дыхание [94, 104] и отмечалось улучшение при мани- пуляциях, которые сопровождались сме- щением реберного каркаса вверх и кна- ружи, что способствовало вытяжению мышц латеральных отделов брюшной стенки и диафрагмы. Методики растягивания Эффективность растягивания или массажа при лечении миофасциальных ТТ в любой мышце в значительной сте- пени зависит от степени расслабления больного во время удлинения мышцы. Для релаксации можно использовать методики реципрокного торможения и сокращения — расслабления. При по- стизометрической релаксации происхо- дит как расслабление, так и удлинение мышцы. Разновидностью локального растяги- вания участка мьшщы, содержащего ТГ, может считаться массаж. Он очень эф- фективен дтя инактивации ТТ, если мышпу пассивно удлиняют до полного расслабления. Retzlaff и соавт. [80] рекомендовали несколько методик, включая реципрок- ное торможение, которые в случае гру- шевидной мышцы лучше всего прово- дить путем сокращения мышц-антаго- нистов, вращающих бедро внутрь, не позволяя бедру двигаться, а затем, после релаксации, пассивно расслабляют гру- шевидную мышцу, усиливая внутрен- нюю ротацию. Реципрокное торможе- ние можно чередовать с постизометри- ческой релаксацией, а во время релакса- ции проводят периодическое охлаж- дение. Методика постизометрической релак- сации, описанная Lewit и Simons [55], в принципе аналогична методике сокра- щения и расслабления Voss и соавт. [107] и подробно изложена в главе 2. Постизометрическая релаксация груше- видной мышцы облегчается координа- цией фазы плавного произвольного со- кращения (против силы тяжести) с вдо- хом и взглядом вверх, а фазы расслабле- ния—с выдохом при взгляде вниз [54]. Эту' методику' можно использовать само- стоятельно или вместе с периодическим охлаждением в фазу релаксации. Некоторые клиницисты предпочитают альтернативные позы для растягивания, предложенные другими авторами. Мето- дика растягивания грушевидной мышцы, описанная и проиллюстрированная Lewit |53|, предполагает участие всех мышц, вращающих бедро кнаружи. При этой ме- тодике больного укладывают на живот, ра- зогнув ногу в тазобедренном и согнув в коленном суставе. По мере поворота сто- пы кнаружи происходит медиальная рота- ция бедра под действием силы тяжести. При таком подходе растягиваются все ко- роткие мышцы, вращающие бедро кнару жи, включая грушевидную Однако суще- ствует риск травмировать колено, если с силой давить на стопу или лодыжку, что- бы увеличить растягивание мышц. При другой методике, описанной и проиллюст- рированной Evjenlh и Hamberg [331, про- водят приведение бедра в положении больного лежа на спине, согнув ноги в та- зобедренном и коленном суставах. Пре- имуществом такой позы является сгибание в тазобедренном суставе. Она более удоб на для самостоятельного растягивания Однако в этой позе теряется определенная доля участия силы тяжести и. кроме того, невозможно воздействовать льдом или хладагентом на область отраженной боли. После ишемической компрессии гру- шевидной мышпы при иомоши локтя (см. ниже), TePoorten [99] укладывал больного на спину и сгибал пораженную ногу в ко- ленном и тазобедренном суставах, а затем выпрямлял ногу, приводя бедро. Двух или трех повторных манипуляций часто было достаточно для коррекции тазовых рас- стройств и выравнивания длины иижних конечное гей. а также исчезновения син- дрома грушевидной мышцы. Julsrud [48| опубликовал результаты на-
Глава 10 IГрушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 233 блкщения спортсменки с синдромом ipy- шевидной мышцы, которая ежедневно проводила упражнения, направленные на растягивание- грушевидной мышцы, и смогла бегать без болевых ощущений. Ишемическая компрессия (см. рис. 10.8) Ишемическую компрессию можно проводить снаружи, как это описано в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [104], с тем исключением для грушевидной мышпы, чго давление осу- ществляют большими пальцами обеих рук (см. рис. 10.8) над каждой областью болезненных ТТ. Эти области локализу- ют, начиная с латерального края мыш- цы, таким образом, чтобы избежать компрессии седалищного нерва. Другие авторы [31, 80, 99] описали и проиллю- стрировали [80] компрессию ТТ в гру- шевидной мышце при помощи локтя. Положительным моментом этой мето- дики является наличие мощного рычага, а отрицательным — сниженная чувстви- тельность в определении подлежащих образований, чго может приводить к травме седалищного нерва. Компрессия этой области при помощи локтя должна осуществляться с крайней осторожно- стью. Исчезновение болей отмечали при прямой ректальной компрессии уплот- ненной грушевидной мышцы в области ее медиального прикрещгеиия [44]. Эф- фективность компрессии увеличивается, если во время лечения мышца находит- ся в состоянии умеренного растяги- вания. Массаж В 1937 г. Thiele [100] описал способ внутреннего массажа грушевидной мышцы. При введении всего пальца в прямую кишку волокна грушевидной мышцы ощущают сразу же позади (сверху) крестцово-остистой связки. Бо- ковое движение пальца позволяет про- щупать часть брюшка мышцы, располо- женную внутри таза. Вначале проводят легкий массаж, чтобы избежать раздра- жения чрезвычайно болезненных уплот- ненных мышц. Затем интенсивность массажа повышают. При усилении боли вновь переходят на легкий массаж, уве- личивая интенсивность воздействий по мере снижения болезненных ощущений. Muller [65] настойчиво рекомендовал этот метод для лечения больных с син- дромом грушевидной мышцы. Другие методы лечения Hallin [43] отметил, что после 6—10 сеансов лечения грушевидной мышцы ультразвуком при 13/4—2 Вт/см2 по 5— 6 мин ежедневно в течение 2 нед син- дром грушевидной мышцы исчезал. Другие физиотерапевты описали высо- кую эффективность специального трансвагинального ультразвукового ап- пликатора. Barton и соавт. [11] рекомен- довали перед растягиванием грушевид- ной мышцы проводить лечение ультра- звуком. Полный курс физиотерапии хорошо дополняется пульсовой коротковолно- вой диатермией [47]. Клинический опыт показал (Mary Maloney, персональное сообщение), что пульсовая терапия, на- значаемая в виде серий последователь- ных 10-минутных сеансов относительно высокой, затем низкой и опять высокой интенсивности, может заменить горячий влажный компресс после проведения периодического охлаждения и растяги- вания мышцы. Пульсовая терапия наи- более эффективна при тяжелых острых миофасциальных ТТ, когда интенсив- ность должна быть снижена. По мере восстановления и увеличения толерант- ности к нагрузкам или при хронических миофасциальных болевых синдромах предпочтительнее использовать пульсо- вую диатермию с подвижным датчиком и стойким высоким уровнем интенсив- ности, разумеется с соответствующими предосторожностями (Мата Maloney, персональное сообщение). Чтобы диатермия была более эффек- тивной. она должна усиливать кровооб- ращение в области ТТ в большей степе- ни, чем метаболизм. Для уточнения спе- цифических эффектов диатермии па ГТ необходимы дополнительные исследова- ния. После растягивания целесообразно выполнить ряд общеукрепляющих уп- ражнений, восстанавливающих функции грушевидной мышцы. Одно из таких уп- ражнений описано в разделе 14 этой главы.
234 Часть 1 I Нижние отделы туловища 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.9) Грушевидная мышца Подробности техники исследования с целью локализации миофасциальных ТГ в грушевидной мьшше представлены в разделе 9 этой главы. Меюдика оскалы вания подробно описана в разделе 13 главы 3 тома 1 и у Travell и Simons 1104] Рис. 10.9. Обкалывание ТТ в правой груше- видной мышце Светлый кружок обознача- ет большой вертел, точечная линия— паль- пируемый край крестца, сплошная линия, разделенная на три части.— верхнюю грани- цу грушевидной мышцы а—обкалывание ТТ, с использованием на- ружного доступа, б—обкалывание ТТг с ис- пользованием двуручного способа Левой рукой локализуют болезненные ТТ при паль- пации изнутри таза, а правой рукой направ- ляют иглу к кончику этого пальца. Обкатывание латеральных ТТ. распо- юженных в области ТТ,. следует прово- дить до обкалывания ТТ в медиа ыюй обдаст ТТ3 Латеральную Т Г пальпиру- ют снаружи под кожей, и она не растя- гивается в испосрсдстсццой близости к основному стволу нерва При ипактива- шпг латеральной ГГ| может тгактпвц- роваться и ТТ,. Латеральная триггерная точка (ТТ,) При обкалывании более латеральной ТТ, (см. рис. 10.9. а) больного укладыва- ют на непораженную сторону, сотув верхнее бедро приблизительно на 90°. Верхнюю границу |рмшевилной мышны локализуют, отметив линию (с.м. рнс. 8.5), проходящую от верхушки большого вертела к точке, гас пальпируемый край крестпа граничит с подвздошной костью у ближнего края крестцово-подвздош- ного сустава. 1 рушевидную линию, по- казанную на рис. 10.9, разделяют на три части. Болезненные участки в грушевид- ной мышие пальпирую! ниже згой ли- нии, как это описано в разделе 9. Об- ласть ТТ, находится латеральное и не- сколько ниже соединения латеральной и средней третей грушевидной линии При выявлении активной ТТ ее ком- прессия обычно воспроизводит боли, на которые жалуется пациент Очаговую болезненность наиболее чувствитель- ной ТТ локализуют, и этот участок удер- живают между пальцами. При обкалывании латеральной ТТ обычно использую! 10-мипдиметровыи шприц с иглой № 22 длиной 50 мм. У больных с пониженной массой тела можно использовать иглу № 22 длиной 38 мм, чтобы попасть в капсулу сустава, пройдя сквозь кожу, большую ягодич- ную и грушевидную мышцы. Вводи н> пишу на такую глубину нужно для того, чтобы быть уверенным в доступности всех ТТ в этой части !рушсвилной мыш- цы. Больным с повышенной массой те- ла можег погрсбошмься более длинная игла—63—75 мм. Добавив к 2% рас- !вору новокаина иэотоштческпй рас- твор. получают 0,5 % раствор, исполь- зующийся при обкалывании ТТ После локализации болезненной ТТ иглу вводят под кожу и направляют не- посредственно к точке максимальной
Глава 101 Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 235 болезненности. У чувствительных к бо- ли пациентов введение небольшого ко- личества раствора новокаина по мере продвижения иглы сводит к минимуму болезненность, обычно возникающую при касании иглой ТТ. После прокалы- вания ТТ исследуют соседние участки, расположенные на расстоянии несколь- ких миллиметров, чтобы исключить на- личие дополнительных болезненных ТТ. О попадании иглы в ТГ судят по воз- никновению болевой реакции, а также по характерной отраженной боли. При введении иглы непосредственно в ТТ возникает острая боль и локальная судо- рожная реакция. Перед тем как окончательно удалить иглу, кожу в области укола сдвигают в сторону, и эту область пальпируют, что- бы убедиться в отсутствии болезненно- сти и резидуальных ТТ. После обкалывания проводят перио- дическое охлаждение и растягивание, как это было описано ранее, чтобы уст- ранить все пропущенные ТТ. После это- го больной выполняет полный объем активных движений, при которых мыш- цу медленно укорачивают, а затем поп ностью растягивают, проводя внутрен- нюю, а затем, наружную ротанию ноги, выпрямленной в тазобедренном суставе. Эти упражнения повторяют 2—3 раза, чтобы восстановить полный объем под- вижности и нормализовать деятельность мышцы. После этого на кожу наклады- вают горячий влажный компресс. Другие авторы [95, 99] также реко- мендовали при синдроме грушевидной мышны обкалывание ТТ или болезнен- ных участков в латеральной мышечно- сухожильной части мышцы. Медиальная триггерная точка (ТТ?) Авторы рекомендуют проводить обка- лывание ТТ в медиальной области (ТТг) при помощи обеих рук. Одним пальцем пальпируют внутреннюю поверхность медиальной трети грушевидной мышпы через прямую кишку или влагалище. Другой рукой вводят иглу снаружи, на- правляя ее к пальцу’, расположенному внутри тазовой полости, и вводят мест- ноанестезирующий препарат. Если па- лец введен достаточно глубоко, можно пальпировать как тазовую внутреннюю поверхность грушевидной мышцы, так и тазовую часть седалищного нерва у кре- стца, а также область большого седа- лищного отверстия. Namey и Ап [68] подчеркивали, что после введения местноанестезируюшего препарата длительного действия необхо- димо предупредить больного о возмож- ном онемении и слабости по ходу седа- лищного нерва после обкалывания. Больной не должен сам передвигаться или пытаться вести машину, пока не за- кошштся действие анестетика. При ис- пользовании 0,5 % раствора новокаина блокада нерва редко сохраняется более 20 мин. Другие авторы [16, 69, 71, 95] рекомен- довали проводить обкалывание грушевид- ной мышцы у латерального края крестпа. Расе |68] вводил длинную пункционную шлу сразу же под краем подвздошной кости и достигал |рушевианой мышцы в месте ее выхода из большого седалищного отверстия. Он контролировал направление иглы пальцем, которым пальпировал ТТ через влагалище или прямую кишку, и на- правлял иглу к пальцу до тех пор, пока не чувствовал как она раздвигает близлежа- щие ткани. Мы локализуем ТТ таким же способом. Затем Расе [69] вводил I % раствор ли- докаипа и ждал в течение 5 мин, чтобы убедиться, что не был задет седалищный нерв и у больного не возникло ощущения покалывания в ноге. После этого он вво- дил 6 мл смеси, содержащей 4 мл 1 % рас- твора лидокаина и 2 мл (20 мг) ацетонида триамцинолона [71]. Мы вводим только 0,5 % раствор новокаина и поэтому не ну- ждаемся в 5-минутной паузе. Как уже было сказано, Расе рекомендо- вал использовать длинную пункционную иглу [69]. Мы также обнаружили, что при таком подходе большинству больных тре- буется пункционная игла вяиной 75— 90 мм. Расе и Nagle [71] высказали мнение о том, что дополнительное введение кор- тикостероидов способствует более полно- му и стойкому положительному эффекту. Мы предпочитаем вводить лишь 0,5 % раствор новокаина, так как при случайном попадании раствора такой концентрации на нерв возникают лишь временные паре- стезии и слабость. При любом способе иг- лу следует немедленно удалить, если она наткнется на кость таким образом, что кончик иглы изогнется крючком. Этот крючок вызовет ощущение царапанья да- же при осторожном удалении иглы. Гинекологи предпочитают параваги-
236 Часть 11 Нижние отделы туловища дальний способ [16. 71, 109]. Wyant [109] отметил, что у женщин мышпу легче паль- пировать при влагалищном исследовании, чем при ректальном. Он описал способ введения иглы через промежность меди альнсе бугристости седалищной кости с продвижением ее паравагинально в ТТ в грушевидной мышце. Грушевидную мыш- цу можно определить из наружного свода влагалища таким же образом, как и при парацервикальной блокаде. Wyant (109] рекомендовал вводить 8 мл 0,5 % раствора лидокаина вместе с 80 мг триамцинолона. Из 84 больных с синдромом грушевид- ной мышпы, которым провели обкалыва- ние 10 мл 0,5 % раствора новокаина [75], полное исчезновение симптомов отметили в 55 % случаев Улучшились показатели осциллографии нижних конечностей и ис- чезло ощущение холода в ноге. У многих больных восстановились ахилловы реф- лексы и уменьшилась распространенность снижения болевой чувствительности. Хирургическое лечение Впервые описав хирургическое лече- ние при синдроме грушевидной мышцы [41], Freiberg [42] позднее выразил раз- очарование и сомнения в целесообраз- ности этой операции. Поскольку при гистологическом исследовании хирурги- ческих препаратов не выявили патоло- гии, он сделал вывод об отсутствии пер- вичного поражения мышцы. Однако он и не подозревал о наличии миофасци- альных ТГ. Хирургическое лечение при синдроме грушевидной мышцы приме- няют и в настоящее время |64, 93]. Если симптомы вызываются миофасциальны- ми ТТ, то, по данным последних иссле- дований медикаментозного лечения синдрома грушевидной мышцы, опера- ция не нужна [15, 43. 68, 69, 71. 94, 95. 109]. Расе высказался недвусмысленно «Хирургическая резекция не показана» [69]. Barton и соавт. [11] считали хирур гическое лечение последним средством. Другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи Нам не удалось обнаружить в литера- туре описаний обкалывания ТГ в других пяти коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи При наличии в них ТТ их локализуют в соответствии с описани- ем, представленным в разделе 9. С прак- тической точки зрения локализовать ка- ждую отдельную мышцу' не имеет смыс- ла. Необходимо лишь различать две группы мышц: (1) две близнецовые и латеральную часть внутренней запира- тельной мышцы и (2) квадратную мыш- цу бедра и подлежащую наружную запи ригельную мышцу. Когда в одной из этих групп выявля ют болезненную ТТ и планируют прове- дение обкалывания, следует помнить о части седалищного нерва, которая пере- секает эти мышцы, обычно посередине между бучристостью седалишной кости и большим вертелом (см. рис. 10.3). Бо- лезненность в уплотненных пучках мы- шечных волокон, вызванная ТТ в груше- видной мышце, распространяется почти в горизонтальном направлении поперек нижнего квадранта ягодицы. Болезнен- ность, вызванная поражением седалищ- ного нерва, распространяется в верти- кальном направлении по ходу нерва. Латеральную (малоберцовую) часть се- далищного нерва нужно локализовать очень точно, чтобы не повредить ее при проведении обкалывания. Это достигает- ся путем исследования двигательных ре- акций в ответ па стимуляцию переднего большеберцового нерва в месте обкаты- вания. Для стимуляции можно использо- вать магнитное кольцо или элекгромио- трафический игольчатый электрод, пер вый метод неинвазивный и менее болез- ненный. Для локальной стимуляции и обкалывания можно использовать по- крытую тефлоном подкожную иглу, ко- торую используют также при блокаде двигательных точек. Чувствительных ре- акций не отмечают. При стимуляции ТТ возникает боль в их референтных зонах, которая, с учетом специфики этих мыши, может напоминать нейрогенную боль. Методика обкалывания этих мышц примерно такая же, как и области ТТ, в латеральной части грушевидной мыш- цы, за исключением того, что иглу' вво- дят нескол ько дистальнее. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 10.10 и 10.11) Асимметрия тела Коррекцию функционального сколио- за необходимо проводить вне зависимо- сти от причин, вызвавших его,— неравен- ства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины
Глава 101 Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 237 Рис. 10.10. Правильное положение ног во время сна, лежа на непораженной стороне Подушку кладут между колен и лодыжками, чтобы избежать приведения бедра располо- женной сверху ноги в тазобедренном суста- ве, что вызовет болезненное растяжение на- пряженной грушевидной мышцы и других ко- ротких мышц, вращающих бедро кнаружи, а также напряженных ягодичных мышц таза («малый полугаз»). Для коррекции асимметрии первого вида можно приме- нять специальную набойку на обувь, опи- санную Halim [43], а искривление таза можно устранить при помошн поаклалкн пол ягодицу, как это описано в главе 4, разделе 14. Взаимосвязь между неравенст- вом длины нижних конечностей и ис- кривлением таза описана в главе 4. Перегрузки, обусловленные различными позами и действиями (см. рис. 10.10) Во время сна на боку больной должен класть подушку между колен, поддержи- вающую поту, чтобы избежать длитель- ного приведения бедра в сочетании со сгибанием в тазобедренном суставе, что может вызвать боли, обусловленные на- тягиванием грушевидной мышны. и па- рушагь сои. Рекомендуется поза, пред- ставленная на рис. 10.10. Больному с миофасциальными син- дромами мыши, вращающих бедро кна- ружи, следует избегать длительное время находиться в положении, когда пора- женная конечность неподвижна (напри мер, при поездке на автомобиле на дальние расстояния). Дтя этого следует периодически останавливаться, выхо- лить m машины и прогуливаться в тече- ние 20—30 мин. Обострение ТТ в мыш- цах бедра может вызвать сидение на од- ной ноге, поэтому больным, склонным к образованию ТТ в грушевидной мыш- це, следует избегать такого положения. Необходимо проинс груктпровать больного, чтобы он чаще менял позу во время сидения как на работе, так и до- ма. Избежать длительной иммобилиза- ции мышц, включая и грушевидную, позволяет использование кресла-ка- чалки. Механические перегрузки При поражении грушевидной мышцы пациент должен помнить о необходимо- сти категорически избегать усиленного вращения бедра кнаружи или сопротив- ления усиленном внутренней ротании бедра в те моменты, когда он опирается на эту ногу'. Такая усиленная ротания часто происходит во время энергичной игры в теннис, футбол или волейбол, а также соревнований по бегу. В 1947 । первый автор «Руководства» и ее отец [ 106] отметили большое значе- ние коррекции смешения крестцово- подвздошного сустава, осуществляемой в дополнение к инактивации ТТ в гру- шевидной мышие для получения стой- кого улучшения. Позднее Hinks |44| подчеркивал, что при сочетании подвы- виха крестцово-подвздошного сустава с синдромом грушевидной мышпы следу- ет корригировать оба этих состояния. Следует выявлять наличие деформа- ции стопы Morton (раскачивание стопы в меаиолатерамьном направлении) и ис- правлять ее в соответствии с описанием, представленным в главе 20, разделах 8 и 14. чтобы предотвратить повторные компенсаторные перегрузки мышц, вра- щающих бедро кнаружи. Следуег уде- лять внимание и другим источникам из- быточной пронации стопы.
23S Часть 1 / Нижние отделы туловища Самостоятельное лечение (см рис. 10.11) Мы, как и другие исследователи 1111, обнаружили. что для полного и стойкого устранения синдрома грушевидно» мышцы может 1ребовазься комплекс уп- ражнений. обеспечивающих шинельное растягивание мышцы. которые нужно выполнять в домашних условиях. Для самостоятельною пассивного растягива- ния грушевидной мышпы больной, на- ходясь в положении лежа на спине (см. рис. 10.11), перекидывает пораженную ногу через противоположную и кладет противоположную руку на колено пора- женной ноги. Этой рукой при необходи- мости больной помогает принести бед- ро, которое сгибают в тазобедренном суставе иа 90”. Больной стабиливирует тазобедренный сустав пораженной ноги, надавливая противоположной рукой по направлению вниз на гребень под- вздошной кости. Устранение напряже- ния мышцы усиливается при попытке больного «думать» о плавном подъеме привозимой ноги (нс двигая ею) во вре- мя медленного вдоха. Затем, во время медленного выдоха, он «отпускает» гру- шевидную мышцу, позволяя ей вытяги- ваться, как эго описано Lewil [54, 55]. Saudek [84] проиллюстрировала сход- ный способ самостоятельного растяги- вания мышцы в положении больного лежа на боку. Она также представила иллюстрации самостоятельного растяги- вания этой мышны в положении синя. Для самостоятельной ишемической компрессии грушевидной мышны мож- но нспо тьзовать теннисный мяч. при этом больной лежит иа боку, как это описано в главе 8, разделе 14 для сред- ней ягодичной мышны и показано на рис. 8.9. Такое лечение эффективно и при латеральных ТТ в грушевидной мышне и других пяти коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи. Теннисный мяч следует помешать несколько лате- ральное (кпереди), чтобы избежать ком- прессии седалпшного нерва, при кото- рой возникает ощущение онемения и покалывания ниже колена. Steiner и соавт. [95] описали и проил- люстрировали эффективное «ослабляю- щее» упражнение, при котором больной в положении стоя ритмично выполняет полную ротацию в ia-юбслренном суста- ве, позволяя туловищу и рукам передви- гаться свободно. Они рекомендовали проводить эти упражнения от 3 до 6 раз в день (каждые 4 ч). Посте растягивания грушевидной мышпы следует выполнить общеукреп- ляющие упражнения, начинающиеся в положении тежа на непораженной («нормальной») стороне, согнув на 90° согнуто примерно на 90° в тазобедренном одолевая сопротивление, оказываемое ле- суставе. а стопа поставлена на стол. Для вой рукой, в течение нескольких секунд (изо- приведения бедра надавливают вниз обей- метрическое сокращение отводящих мышц). ми руками (широкие стрелки), одной рукой на бедро, а другой—на таз, оказывая уси- лия во встречном направлении. Затем для затем расслабляются и приводят бедро, что способствует постепенному удлинению гру- шевидной мышцы.
Глава 10 I Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 239 верхнее (пораженное) бедро. Этот спо- соб особенно эффективен в тех случаях. koi да помощник врача может вначале пассивно отвести бедро больного, а за- тем позволяет больному медленно опус- тить бедро на стол, активируя сокраще- ние с удлинением грушевидной мышны. В такой же позе .можно вызвать сокра- щение с укорочением, если активно от- водить бедро, согнутое в тазобедренном суставе, преодолевая силу тяжести. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Adams JA: The piriformis syndrome —re- port of four cases and review of the litera- ture S Afr J Surg ЛЙ13—18, 1980 2. Anderson JE Grant's Arias of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins. Baltimore, 1983 (Fig- 3—12). 3. Ibid. (Fig. 3—55). 4. Ibid. (Fig. 3—7.3). 5. ibid (Fig. 4—324). 6. ibid (Fig. 4—36). 7. Ibid (Fig. 4—40). 8. Ibid. (Fig. 4— 1274). 9. Baker BA; The muscle trigger: evidence of overload injury. J Neurol Orlhop Med Surg 7:35 44, 1986. 10. Bardeen CR: The musculature, Sect 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co , Philadelphia, 1921 (p. 493). 11. Barton PM, Grainger RW, Nicholson RL, et al: Toward a rational management of pir- iformis syndrome. Arch Phys Med Rehab'd 69-.1Ы, 1988 12. Basmajian JV, Deluca CJ. Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins. Baltimore, 1985 (P 319). 13. Beaton LE, Anson BJ: I he relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piri- formis muscle. Anat Rec 70 (Stippl.).l—5, 1937. 14. Beaton LE, Anson BJ: The sciatic nerve and the piriformis muscle their interrela- tionship a possible cause of coccygodynia. J Rone Joint Surg IBr] 2(2686—688, 1938. 15. Brown JA, Braun MA, Namey TC: Pyri- form is syndrome m a 10-year-old boy as a complication of operation with the patient in the sitting position. Neurosurgery 25:117-119, 1988. 16. Cailliet R’ Low Back Pain Syndrome. Ed 3 F A. Davis. Philadelphia. 1981 (pp. 192 194). 17. Cameron HU, Noftal F: The piriformis syndrome Can J Surg 52:210, 1988. 18 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry- Crofts. New York, 1977 (Sects. 38. 39, 44, 45) 19. Clemente CD' Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger. Philadelphia. 1985 (pp 568—571). 20. Ibid. (Figs. 5—29 and 5 30, pp. 361-363). 21. Ibid. (Fig. 6-74. p. 569). 22. Ibid. (p. 570). 23 ibid, (p 571, Fig. 6 -75). 24. Ibid. (pp. 1230-1231). 25. Ibid. (p. 1236). 26 Ibid, (p 1244) 27. Cohen BA. Lamrieri CF, Mendelson DS, et al.: CT evaluation of the greater sciatic fo- ramen in patients with sciatica. AJNR 7337—342, 1986. 28. De Luca CJ, Bloom I J, Gilmore LD. Compression induced damage on in-situ severed and intact nerves. Orthopedics 10:777—7^4, 1987 29. Duchenne GB; Physiology of Motion, trans- lated by E B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (255, 256). 30 Dye SF, van Dam BE, Westin GW; Epo- nyms and etymons in orthopaedics. Con- temp Orthop 6:92—96. 1983. 31. Edwards FO. Piriformis Syndrome Acade- my of Osteopathy Yearbook, 1962 (pp. 39— 41) 32. Ehrlich GE: Early diagnosis of ankylosing spondylitis: role of history and presence of HLA-B27 Antigen. Internal Medicine for the Specialist 3(3):Y\2—116, 1982. 33. Evjenih O, Hamberg J Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual, Vol. I, The Extremities. Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 97, 122, 172). 34, Ferner H, Staubesand J- Soboiia Alias of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs. 331, 403. 406). 35. ibid (Fig. 404). 36 ibid (Fig. 419) .37. ibid. (Fig. 420). 38. ibid. (Fig. 421). 39. Fishman LM. Electrophysiological evidence of pinformis syndrome — II. Arch Phys Med Rehabd 69800, 1988. 40 Freiberg AH, Vinke TH: Sciatica and the sacroiliac joint J Bone Joint Surg l6[Am]:\2(>—3f>, 1934. 41. Freiberg AH' Sciatic pain and its relief by operations on muscle and fascia. Arch Surg 54337—350, 1937. 42 Freibeig AH: the fascial elements in associ- ated low-back and sciatic pain. J Bone Joint Surg [AtnJ23:47%—480, 1941 43 Hahin RP: Sciatic pain and the pinformis muscle. Postgrad Med 74.69—72. 1983. 44. Hinks AH: Letters: Fuither aid for piri- formis muscle syndrome. J Am Osteopath Assoc 74:93, 1974. 45. Holhnshead WH: Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W B. Saunders, Philadelphia. 1976 (pp 299—301). 46 Hollinshead WH' Anatomy for Surgeons, Vol. 3. The Back and Limbs, Ed 3. Harper & Row, New York, 1982 (pp 666—668, 702) 47. Jan M-H, Lin Y-F: Clinical experience of applying shortwave diathermy over the piri- formis for sciatic patients Taiwan 1 Asueh Hut Tsa Chih 82 1065—1070, 1983. 48. Julsrud ME. Pirifoirnis syndrome. J Am Po- dialr Med Assoc 79128—131, 1989 49. Karl RD, Jr., Yedmak MA, Hartshorne MF, Cawthon MA Bauman JM, Howard
240 Часть 1 I Нижние отделы туловища WH, Bunker SR: Scintigraphic appearance of the piriformis muscle svndrome. Clm Nu- cl Med /ft 361—363. 1985. 50. Kipervas IP, Ivanov LA, LJrikti ЕЛ, Pakho- mov SK: [Clmico-electromyogtaphic char- acteristics of piriformis muscle syndrome] (Russian) Zh Nevropatol I'sikhiatr 76.1289— 1292, 1976 51. Kirkaldy Willis WH, Hili RJ: A more pre- cise diagnosis for low-back pain. Spine 4102-109, 1979 52. Lee C-S, Tsai T-L: Fhe relation of the sci- atic nerve to the piriformis muscle J For- mosan Med Asssoc 75:75—80, 1974 53 Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System, Butterworths. London, 1985 (pp. 278' 279) 54 Lewit K: Postisometnc relaxation m combi- nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition Manual Med 7:101- 104, 1986. 55. Lewit K, Simons DG: Myofascial pain, re- lief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65.452-456, 1984. 56. Long C: Myofascial pain syndromes. Part III — some syndromes of trunk and thigh. Henry Ford Hospital Bulletin 5:102—106, 1955 (p 104) 57. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 81). 58. Ibid. (p. 245). 59. Ibid. (p. 264) 60. Ibid. (pp. 273, 274). 61. Ibid (p. 293). 62. Mirman MJ: Sciatic pain, two more tips. Postgrad Med 74 50, 1983. 63. Mitchell FL: Structural pelvic function. Academv of Applied Osteopathy Yearbook 2178—199, 1965 64. Mizuguchi T: Division of the pynformis muscle for the treatment of sciatica. Arch Surg 7/7:719-722, 1976. 65 Miiilcr A. Pirifbrmitis? Die Medizjnische Welt 24-ХОТИ, 1937 66. Myint K: Nerve compression due to an ab- normal muscle. Med J Malaysia 56:227— 229, 1981 67. Nainzadeh N, Lane ME: Somatosensory evoked potentials following pudendal nerve stimulation as indicators of low sacral root involvement in a posllamineciorny patient. Arch Phys Med Rehabil 6# 170—172, 1987. 68 Namey TC, An HS' Emergency diagnosis and management of sciatica differentiating the non-diskogenic causes, emergency Med Reports 6' 101- 109,1985. 69. Pace JB: Commonly overlooked pain syn- dromes responsive to simple therapv. Post- grad Med 5<S 107-113, 1975. 70. Pace JB, Hcnnmg C: Episacroiltac lipoma. Am Fam Physician 6 70—73, 1972. 71. Pace J B, Nagle D: Piriform syndrome. West J Med /24:435—439, 1976 72. Pecma M: Contribution to the etiological explanation of the pinformts syndrome. Aeta Anal 105:181—187, 1979 73. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Ap- plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun- ders, Philadelphia. 1964 (Fig. 314). 74. Pope MH. Fiyntoyer JW, Anderson G (eds): Occupational Low Back Pam. Praegar. New York, 1984. 75. Popelianskii la lu., Bobrovnikova TI: [The syndrome of the piriformis muscle and lum- bar discogenic radiculitis.] (Russian) Zh bievropatol Pstkhiatr 6<S!656—662, 1968. 76. Porterfield JA: The sacroiliac joint, Chapter 23 In Orthopaedic and Sports Physical Ther- apy, edited by J. A. Gould and G J. Davis. The С. V. Mosby Co., St Louis, 1985 (pp. 550—580, see 553, 565—566). 77. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Phila- delphia. 1978 (p. 278). 78. Rask MR: Superior gluteal nerve entrap- ment syndrome. Muscle Nerve 5:304—307. 1980. 79. Reichel G, Gaerisch F Jn Ein Beilrag zur Differentialdiagiiose von Lumbago und Kokzygodynie Zent bl Neurochtr 4ft 178 - 184, 1988. 80 Retzlaff EW, Berry AH, Haight AS, Parente PA, L,ichty HA. et al.: The piriformis mus- cle syndrome. J Am Osteopath Assoc 75:799-807, 1974 81. Rodnan GP: Primer on the Rheumatic Dis- eases Arthritis Foundation, 1983 (pp. 87, 179, 181). 82. Rolien JW, Yokochi C: Color Atlas of Anat- omy, Ed 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (pp. 418, 419). 83. Ibid. (p. 441). 84 Saudek CE: The hip, Chapter 17. In Or- thopaedic and Sports Physical Therapy, ed- ited by J. A. Gould ill and G. J Davies, Vol. 2. CV Mosby, St. Louis, 1985 (pp. 365 -407, see Fig^ 17-31, 17-42, 17- 43). 85. Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM Soft Tissue Rheumatic Pain, Ed. 2. Lea & Febiger. Philadelphia, 1987 (pp. 168 169). 86. Shordania JF: Die chronischer Entziindung des Muscuius piriformis — die piriformi- tis —als eine der LJrsachen von Kreuz- schmerzen bei Frauen. Die Medizintsche Welt /(2999—1001, 1936 87. Simons, DG: Myofascial pain syndromes, part of Chapter 11 In Medical Rehabilita- tion, edited by J. V. Basmajian and R. L Kuby. Williams & Wilkins, Baltimore. 1984 (pp. 209-215, 313- 320). 88 Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabihta tion Medicine, edited by Joseph Goodgold С. V. Mosby Co.. St. Louts. 1988 (pp 686 723, see 709, 711). 89 Simons DG, Travell JG Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower ex- tremity muscles Postgrad Med 7599—108, 1983. 90. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes. Chapter 25. In Textbook, of Pain, edited by P. D. Wall and R Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 364, 365, 377). 91. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Pro- tecting the ozone laver. Arch Phvs Med Re- habtl 77:64, 1990.
Глава 10 7 Грушевидная мышца и другие мышцы, вращающие бедро кнаружи 241 92 Smaki М, Merritt JL, Stillwell GK Tension myalgia of the pelvic floor Mayo Clin Proc 527\7- 722, 1977 93 Solheim LF, Siewers P, Pans В The. piri- formis muscle svndrome Acta Orthop Scand 5273—75, 1981 94 Stein JM, Warfield CA Two entrapment neuropathies Hosp Pracr I00A—100P, Jan- uary 1983 95 Steiner C, Staubs C, Ganon M, et al Piri- formis syndrome pathogenesis, diagnosis and treatmetu J Am Osteopath Assoc <97318-323, 1987 (p 322, Fig 3) 96 Stimson BB The low back problem Psy- chosom Med 12210 - 212, 1947 97 Synek VM Short latency somatosensory evoked potentials in patients with painful dysaesthesias in peripheral nerve lesions Pam 29-49 -58, 1987 98 Synek VM The piriformis syndrome review and case presentation Chn Exper Neurol 2.7 31—37. 1987 99 TePoorten BA The piriformis muscle J Ли Osteopath Assoc 69150—160. 1969 100 Thiele GH Coccygodynia and pain in the superior gluteal region JAMA /091271 — 1275, 1937 101 Tillmann VB Variation in the pathway of the inferior gluteal nerve Anat Anz 745293—302, 1979 102 Toldt C An Atlas of Human Anatomy, trans fated by M. E Paul, Ed 2, Vol 1 Macmil- lan, New York, 1919 (p 341) 103 Ibid (pp 346, 347) 104 Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins. Baltimore, 1983 (pp 74-86, 86-87, 364—365) 105 Travell W, fravell J Technique for reduc- tion and ambulatory treatment of sacroiliac displacement Arch Phys Ther 23222—232, 1942 106 Travell J, Travell W Therapy of low back pani by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Ther 27537—547, 1946 107 Voss DE, lonta MK. Myers BJ Propriocep- tive Neuromuscular Facilitation, Ed 3 Harp- er & Row, Philadelphia, 1985 (pp 304— 305) 108 Wood J On seme varieties in human myol- ogy Proc R Soc Loud 73299—303, 1894 109 Wyani GM Chronic pain syndromes and their treatment Ill The piriformis syn- drome Can Anacsth Soc J 26305—308. 1979
ЧАСТЬ 2 БОКОВАЯ ПОВЕРХНОСТЬ ТАЗА, БЕДРО И КОЛЕНО ГЛАВА 11 Миофасциальные боли в области боковой поверхности таза, бедре и колене ВВЕДЕНИЕ В ЧАСТЬ 2 Часть 2 «Руководства по триггерным точкам» посвящена всем мышцам бедра, не вошедшим в часть 1 тома 2. а именно квадратной мышце бедра мышцам — сги- бателям голени, всем приводящим мыш- цам, включая гребенчатую портняжную и подколенную мышцы, а также напряга- тель широкой фасции Дифференциаль- ная диагностика характера распределе- ния отраженной боли отдельных мышц рассматривается в разделе 6, симпто- мы— в каждой главе, посвященной от- дельным мышцам «ПУТЕВОДИТЕЛЬ» ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В этой главе представлен список мышц, вызывающих отраженную боль в областях, обозначенных на рис. 11.1. Эта области, на боль в которых предъ- являют жалобы пациенты, будут пере- числены в алфавитном порядке. Мыш- пы, которые .могут вызывать отражен- ную боль в обозначенных областях, пе- речисляются соответственно названиям этих областей, В этой схеме следует най- ти название болезненной области, а за- тем посмотреть, какие именно мышцы вероятнее всего служат источником бо- ли. Затем следует уточнить характер бо- ли, вызываемой отдельными мышцами. Номера рисунков и страниц представле- ны d круглых скобках. Порядок расположения мышц в спи- ске определяется частотой, с которой они вызывают боль в соответствующих областях. Этот порядок расположения приблизителен, поскольку' процесс от- бора больных в значительной степени зависел от того, со стороны каких имен- но мышц отмечалась симптоматика. Жирным шрифтом выделены мышцы, которые вызывают эссенциальные боли в данной области. Обычным шрифтом обозначены мышцы, которые провоци- руют разлитые боли в данной области. Аббревиатура ТТ означает григгерные точки. Боль по передней поверхности колена Прямая мышца бедра (гл. 14, рис. 14.1) Медиальная широкая мышца (гл. 14. рис. 14.2, а и 14.2, б) Длинная и короткая приводящие мыш- цы бедра (гл. 15, рис. 15.1) Боль по передней поверхности бедра Длинная и короткая приводящие мыш- цы бедра (гл. 15, рис. 15.1) 242
Глава 111 Миофасциальные боли в области боковой поверхности таза, бедра и колена 243 Вид спереди Боль по наружной поверхности таза и ------- бедра Боль по задней поверхности бедра Боль по внутренней поверхности бедра Боль по задней поверхности колена Боль по наружной поверхности колена Вид сзади по наружной поверхности таза и бедра по передней поверхности бедра Боль по внутренней поверхности бедра Боль по передней поверхности колена Боль по наружной поверхности колена Боль по передневнутренней поверхности колена Рис. 11.1. Красным цветом обозначены зоны в области таза, бедра и колена, где пациенты могут ощушать миофасциальные боли. Боли иррадиируют в эти зоны от мышц, перечислен- ных в данной главе. Подвздошно-поясничная мышца (см. гл. 5, рис. 5.1) Большая приводящая мышца бедра (гл. 15, рис. 15.2. а) Промежуточная широкая мышца (гл. 14. рис. 14.3) Гребенчатая мышпа (гл. 13, рис. I3.J) Портняжная мышца (гл. 12, рис. 12.6) Квадратная мышна поясницы (см. гл. 4, рис. 4.1. а) Прямая мышна бедра (гл. 14, рнс. 14.1) Боль по передневнутренней поверхности колена Медиальная широкая мышца (гл. 14. рис. 14.2) Топкая мышца (гл. 15. рис. 15.3) Прямая мышца бедра (гл. 14. рис, 14.1) Портняжная мышца, нижняя IT (гл. 12. рис. 12.6) Длинная и короткая приводящие мышны бедра (гл. 15. рис. 15.1) Боль по наружной поверхности колена Боковая широкая мышца (гл. 14. рис. 14.4, ТТ,_4) Боль по наружной поверхности таза и бедра Малая ягодичная мышца (см. гл. 9. рнс. 9.2) Боковая широкая мышца (гл. 14, рис. 14.4. П ,_5) Грушевидная мышца (см. гл. 10, рнс. 10.1) квадратная мышна поясницы (см. гл. 4. рнс. 4.1. а) Напрягатель широкой фасции (гл. 12. рис. 12.1) Промежуточная широкая мышца (гл. 14, рис. 14.3) Большая ягодичная мышца (см. гл. 7. рис. 7.1,6, 1Т.) Боковая широкая мышна (гл. 14, рис, 14.4, ТТ,) Прямая мышпа бедра (гл. 14. рнс. 14.1) Боль по внутренней поверхности бедра Гребенчатая мышца (гл. 13, рис. 13.1) Медиальная широкая мышца (гл. 14, рис. 14.2. б) Тонкая мышца (гл 15, рис. 15.3)
244 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Большая приводящая мышца (гл. 15, рис. 15.2, а, ТГ) Портняжная мышца (гл. 12, рис. 12.6) Боль по задней поверхности колена Икроножная мышца (гл. 21, рис. 21.1, ТТ3. ТТ4) Двгглавая мышца бедра (гл. 16, рис. 16.1) Подколенная мышна (гл. 17, рис. 17.1) Полусухожильная и полуперепонча- тая мышцы (гл. 16, рис. 16.1) Икроножная мышца (гл. 21, рис. 21.1, ГТ,) Камбаловидная мышца (гл. 22, рис. 22.1, ТТ,) Подошвенная мышца (гл. 28, рис. 28.3} Боль по задней поверхности бедра Малая ягодичная мышца (см. гл. 9. рис. 9.1) Полусухожильная и полупсрсиопча- тая мышцы (гл. 16, рис. 16.1, а) Двуглавая мышиа бедра (гл. 16, рис. 16.1) Грушевидная мышца (см. гл. 10, рис. 10.1)' Внутренняя запирательная мышца (см. гл. 6, рис. 6.1, б)
ГЛАВА 12 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца «Псевдобурсит вертельной сумки» и «тайная соучастница» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЕ!—напрягатель широкой фасции Боль, отраженная от ТТ в напрягателе широкой фасции (tensor fascial lafae), концентрируется по передне- наружной поверхности бедра над боль- шим вертепом и распространяется вниз по бедру до колена. Анатомия в прокси- мальных отделах напрягатель широкой фасции прикрепляется к переднему отде- лу гребня подвздошной кости и передней верхней подвздошной кости. В дисталь- ных отделах передневнутренние сухо- жильные волокна этой мышцы заканчива- ются у латеральною удерживателя подко- ленника и у глубокой фасции голени выше надколенной связки. Задненаружные во- локна мышечного сухожилия прикрепля- ются ниже колена к латеральному бугорку большеберцовой кости в составе под- вздошно-большеберцового тракта, от ко- торого некоторые волокна отдают ветви к латеральному мыщелку и шероховатой линии бедра Функция при нормальной ходьбе напрягатель широкой фасции уча- ствует в сгибании в тазобедренном суста- ве при поднимании ноги, а также в стаби- лизации таза в фазу установки стопы. Она участвует в сгибании, отведении и внут- ренней ротации бедра, а также помогает стабилизировать коленный сустав. Все волокна мышцы могут способствовать сгибанию и отведению бедра. Наиболее передневнугренние волокна всегда участ- вуют в сгибании и отведении бедра. Зад- ненаружные волокна всегда участвуют во внутренней ротации бедра и стабилиза- ции коленного сустава. Основными сим- птомами являются боли в глубоких отде- лах тазобедренного сустава, распростра- няющиеся вниз по бедру до уровня коле- на. Боль мешает быстрой ходьбе, боль- ной не может лечь на пораженную сторо- ну Боль, отраженная от этой мышцы, на- поминает таковую при ТТ в передней час- ти малой и средней ягодичных мышц, ла- теральной широкой мышце бедра, ее можно спутать с бурситом вертельной сумки. При обследовании больного вы- являют ограничение разгибания в тазо- бедренном суставе и приведения бедра (симптом Ober) Исследование миофас- циальных триггерных точек проводят путем поверхностной пальпации в поло- жении больного лежа на спине Часто на- блюдают локальную судорожную реак- цию Ассоциированные триггерные точки на фоне ТТ в напрягателе широкой фасции чаще всего возникают в передней части малой ягодичной мышцы, иногда в прямой мышце бедра, подвздошно-пояс- ничной и портняжной мышцах Освобож- дение от миофасциальных триггерных то- чек путем периодического охлаждения и растягивания мышцы проводят в положе- нии больного лежа на боку таким обра- зом, что при воздействии льдом или хлад- агентом в дистальном направлении над мышцей и по передненаружной поверхно- сти бедра ногу разгибают в тазобедрен- ном суставе Затем позволяют бедру опускаться под действием силы тяжести, способствуя его приведению и наружной ротации. Завершают процедуру апплика- цией горячего влажного компресса и вы- полнением полного объема движений. Обкалывание поверхностных миофас- циальных триггерных точек в этой мышце проводят без каких-либо особен- ностей и предосторожностей К корриги- рующим действиям относится профи- лактика длительного сгибания в тазобед- ренном суставе. Кроме того, больного учат самостоятельно проводить упражне- ния на разгибание в тазобедренном сус- таве для растягивания напрягателя широ- кой фасции и других мышц—сгибателей бедра. 17-S73 245
246 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ—портняжная мышца. Боль, отраженная от ТТ в порт- няжной мышце (m. sartorius), часто харак- теризуется как острая, покалывающая в отличие от глубокой тупой боли, обычной для миофасциальных ТТ. Неприятные ощущения локализуются вблизи ТТ. Ана- томия: в проксимальном отделе портняж- ная мышца прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, а в дисталь- ном отделе—к внутренней поверхности верхних отделов большеберцовой кости. Мышца проходит наискось по передней поверхности бедра. Функцией портняж- ной мышцы является сгибание ноги в та- зобедренном и коленном суставах при ходьбе. Она принимает участие в сгиба- нии, отведении и наружной ротации бед- ра. Исследование миофасциальных ТТ проводят путем поверхностной пальпации мышцы в положении больного лежа на спине При ущемлении латерального кожного нерва бедра в месте его выхода из газа у паховой связки возникает его невралгия. Освобождение от миофас- циальных триггерных точек путем пе- риодического охлаждения и растягивания менее эффективно при лечении этой мышцы, чем массаж или обкалывание, ко- торые выполняются очень легко, посколь- ку мышца располагается поверхностно. К корригирующим действиям относится предупреждение перенапряжения порт- няжной мышцы (например, при сидении в позе лотоса) и длительного сгибания ноги в тазобедренном суставе днем или ночью. Напрягатель широкой фасции 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 12.1) Термин «псевдобурсит вертельной сумки» относится к боли, отраженной от ТТ в напрягателе широкой фасции. Пациенты с этими ТГ предъявляют жа- лобы на боль в области тазобедренного сустава, распространяющуюся вниз по передненаружной поверхности бедра (см. рис. 12.1), а иногда доходящие до колена. Боль значительно усиливается при движениях в тазобедренном суставе. У этих пациентов могут ошибочно диаг- ностировать бурсит вертельной сумки. Другие авторы идентифицировали ми- алгические участки (ТГ), локализованные в напрягателе широкой фасции [41, 42, 45]. При компрессии эти ТТ отражают боль в бедро [45, 47. 104), вдоль наружной поверхности бедра, колена и икры [55], а также в область тазобедренного сустава и по передиенаружной поверхности бедра [95—97]. Arcangeli и соавт. [9] проиллюст рировали боль, отраженную от ТТ в на- прягателе широкой фасции и проецирую- щуюся в передненаружные отделы бедра. Keligren [56] при введении гипертониче- ского раствора в напрягатель широкой фасции индуцировал боль, иррадиирую- щую по наружной поверхности ягодицы, бедра, колена и верхней половины неред- ненаружной поверхности голени. 2. АНАТОМИЯ (рис. 12.2) Проксималыш напрягатель широкой фасции прикрепляется к передней части наружной губы гребня подвздошной кости, к наружной поверхности перед- ней верхней подвздошной ости (см. рис. I2.2) и к внутренней поверхности широ- кой фасции [23]. В месте ее верхнего пе- реднего прикрепления она располагает- ся между средней ягодичной и портняж- ной мышцами. Дистально передневнут- ренняя и задненаружная части мышцы имеют различные места прикрепления, что обусловливает их различные функ- ции [85]. (У других млекопитающих, включая приматов, подвздошно-боль- шеберцовый тракт и широкая фасция бедра являются отдельными образова- ниями и выполняют различные функ- ции [85].) Сухожильные волокна передневнут- ренней половины напрягателя широкой фасции проходят вниз по бедру и откло- няются кпереди на уровне надколенни- ка, чтобы смешаться с волокнами лате- рального удерживателя надколегпшка и фасции голени кнаружи от связки над- коленника. Вопреки данным ранних, менее тщательных исследований, сухо- жильные волокна этой передневнутрен-
Глава 121 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 247 Рис. 12.1. Распространение боли (светло- красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правом напрягателе широкой фасции (красные цвет). фасция удапена ней половины мышны прикрепляются не к надколеннику, а в области колен- ного сустава или несколько выше него I85J. Сухожильные волокна зпАненаружпой части напрягателя широкой фасции объединяются с волокнами проючьного среднего слоя широкой фасции (под- вздошно-большеберцового гракта). Этот фибровный пучок в дистальном отделе прикрепляется к латеральному бугорку большеберцовой кости, однако некото- рые волокна, идущие от его глубокой! поверхности, отходят и прикрепляются к латеральному мышеаку и шероховатой липин остра. Натяжение этого пучка (среднего слоя широкой фасции) приво- ди! к напряжению полилтошно-больше- берцового тракта, что можно видеть на всем его протяжении до латерального бугорка большеберцовой кости. Однако некоторая часть усилий теряется из-за фасциального прикрепления к бедрен- ной кости [85|. Сухожильные волокна верхней части большой ягодичной мышны также вхо- дят в состав подвздошно-большеберцо- вого гракта в виде поверхностного слоя косых переплетающихся волокон [85]. Напрягатель широкой фасции — это относш ел ьно небольшая поютониче- ская мышца. Ее масса равна примерно половине таковой малой ягодичной мышпы и одной четверги среднем яго- дичной мышцы [48]. Среди вариантов рагвития этой мышны отмечается се дополнительное ответвление к паховой связке. Иногтм се волокна сме- шиваются с волокнами большой яготич- иоп мышцы, образуя единую мышечную массу подобно дельтовидной мышне плеча 111]. Было описано врожденное отсутствие этой мышцы у членов одной семьи |70|. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Напрягатель широкой фасции показан в передней проекции [3, б, 76], ца срезе |89], в передней проекции вместе с сосуда- ми гг нервами [92| и вместе с милой яго- дичной мышцей |80|. Мышца шина сзади на срезе |90| и вместе с малой ягодичной мыппгей ]81], а также в боковой проекции [34|. Мыишу илситифггпировали па пол- ной серии срезов |20| и на трех попереч- ных срезах белра |79|. а также на одном уровне |36|. Контуры мышцы можно ви- деть па фототрафгтях |2, 35, 65| Места ее прикрепления обозначены у переднего от- дела гребня |1О1|вздошной кости [37, 78|. 3. ИННЕРВАЦИЯ Напрягатель широкой фасции иннер- вируется ветвью верхнего ягодичного нерва, идущего к малой ягодичной мышне. Нерв берет начало из 4-го п 5-го поясничных и 1-го крестцовою спинномозговых нервов. 4. ФУНКЦИЯ Как и большинство других мыши нижних конечностей, напрягатель ши- рокой фаснии проявляет активность при ходьбе в фазу установки с гопы, осуще- ствляя в основном контроль за движе- ниями (чаше всего проксимальных отде- лоп). а не сами движения. Эта мышпа помогает средней и малой яюдичным мышцам стабилизировать таз (противо- действуя падению в противоположную сторону) [86]. Заднепаружпые волокна, помимо про гего, участвуют в стабилиза- ции KOieiinoro сустава [85].
248 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Действия В целом напрягатель широкой «рас- пни участвует в сгибании, отведении и внутренней ротации бедра в тазобедрен- ном суставе 114. 87J Данные ЭМГ свидсгедьсзвуют о том, что асе волокна мышны иногда могут уча- ствовав в сшбапни и or ведении бедра Однако постоянно в этих движениях уча cibvioi лишь передневнутреипнс волокна. Заднеиаружпые волокна всегда актнвпру- Ю1ся при внутренней ротании Они также принимают участие в удерживании колен- ного сустава в состоянии полно! о раз! иоа- ния при внутренней ротации бедра (S5J Эгз мышиа является сгибателем бедра вне зависимости от того, в каком положе- нии находится коленный сусчан [14. 38| ЭМГ-аклшпосгь в задпенаружных волок- нах отмечали при сгибании бедра только в том «уучас, сети при лом происходила внутренняя роншия. Эш задненаружные волокна были ыкже активны во время от- ведения бедра, за исключением тех случа- ев, когда оно сопровождалось наружной ратанией в ннобелреппом суставе Задне- Верхний край большой - ягодичной мышцы Большой вертел — Передняя верхняя подвздошная ость Подвздошно- ——ч----большеберцовый тракт Малоберцовая кость Надколенник Латеральный бугорок большеберцовой кости Латеральный удерживатель надколенника Рис. 12.2. Места прикрепления правого на- прягателя широкой фасции (красный цвет, фасция отсечена) на боковой проекции. Вверху мышцв прикрепляется вдоль и ниже гребня подвздошной кости сразу позади пе- редней верхней подвздошной ости Снизу передневнутренние сухожильные волокна прикрепляются к фасции у коленного суста- ва. а задненаружные сухожильные волокна прикрепляются к подвздошно-большеберцо- вому тракту, который продолжается вниз до латерального бугорка большеберцовой кости.
Глава 121 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 249 наружные волокна всегда участвуют во внутренней ротации, а передневнутренние волокна вовлекаются в эго движение, лишь когда бедро согнуто в тазобедренном суставе или отведено на 45°. Как и следо- вало ожидать, мышна не имеет отношения к наружной ротании [85]. Понятно, что данные предыдущих исследований, в ко- торых нс выделяли различий между7 этими двумя группами мышц, часто были проти- воречивыми. При стимуляции напрягателя широкой фасции возникали выраженная внутрен- няя ротация и умеренное сгибание в тазо- бедренном суставе [29, 53], однако отведе- ние было незначительным [53] или даже совсем отсутствовало [29|. Тем не менее Merchant [71], проведя исследование с ме- ханической моделью, сделал вывод о том, что доля напрягателя широкой фасции в отведений бедра при нейтральном положе- нии таза и бедренной кости составляет од- ну греть от всей необходимой силы и что эта сила значительно увеличивается при наружной ротации и резко снижается при внутренней ротании бедра. Функции Раге и соавт. [85] показали, что пе- релневнутренняя и задненаружная поло- вины напрягателя широкой фасции ак- тивизируются в разное время и по раз- ным поводам. Во время ходьбы перед- невнутренние волокна активизирова- лись в поднятой ноге (в середине фазы подъема), а задненаружные — в опорной ноге. Задненаружныс волокна также ак- тивировались в фазу установки стопы во время бега в различном темпе [68. 85] и восхождении по лестнице. Чем более интенсивной была активность, тем бо- лее выраженными были эти ответные реакции. Сочетание данных ЭМ Г с тем, что передневнутренняя часть мышцы прикрепляется преимущественно выше коленного сустава, а задненаружная чаегь — ниже его, свидетельствует о том, что передневнутренняя часть мышин действует преимущественно в качестве сгибателя бедра, тогда как задненаруж- ная часть в основном стабилизирует ко- ленный сустав. При ЭМГ-исследовании мышечной ак- тивности во время занятий некоторыми видами спорта [17] обнаружили выражен- ную двустороннюю активность напрягате- ля широкой фасции во время игры в бас- кетбол и волейбол, а также при прыжках. Обе мышцы были слегка или умеренно ак- тивны во время бросков, производимых правой рукой при игре в теннис и бейсбол. При поднятии тяжестей с пола ЭМГ активность напрягателя широкой фасции была минимальной, но шаг вперед с гру зом в руках вызывал активность, равную примерно 50 % от максимальной [74], что согласуется с данными Раге и соавт. [85]. Во время езды на велосипеде [47] ЭМГ- акгивность в этой мышце отмечалась в сгибателях бедра в тот момент, когда пе- даль перемешалась вверх из горизонталь- ного положения. Отсутствие [53] или паралич [72] на- прягателя широкой фасции нс оказывает влияния на походку или функционирова- ние коленных и тазобедренных суставов. Тем не менее данных об исследовании влияния функциональных нагрузок в этих случаях нет. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА При сгибании в тазобедренном суста- ве напрягатель широкой фасции дейст- вует совместно со своими агонистами: прямой мышцей бедра, подвздошно-по- ясничной, гребенчатой и портняжной мышцами, а также с передними частями средней и малой ягодичных мышц. Ос- новными антагонистами этого движения являются большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени. Агонистами мышцы при отведении бедра служат средняя и малая ягодич- ные мышпы. Этому действию противо- стоит группа приводящих мышц бедра и тонкая мышна [87]. 6. СИМПТОМЫ У больных с активными ТГ в напря- гателе широкой фасции отмечаются преимущественно отраженные боли в тазобедренном суставе, а также болез- ненные ощущения (отраженная болез- ненность) со стороны большого вертела бедренной кости. Иногда боль распро- страняется вниз по бедру и доходит до уровня колена. Такие больные плохо пе- реносят длительное пребывание в поло- жении сидя, согнув ноги в тазобедрен- ных суставах до 90’ и более (согнувшись пополам). Боль мешает быстрой ходьбе. Такие пациенты не могут комфортно лежать на пораженной стороне, так как в этом положении масса тела давит на
250 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено болезненную область нал большим вер- телом и непосредственно на ТТ. Иногда из-за уплотнения подвздошно-больше берцового тракта пациенты не могут ле- жать и на противоположной стороне без подушки между колен. Пока больной не откроет для себя эффективность ис- пользования подушки, он бывает выну- жден спать на спине. Дифференциальная диагностика Боль, отраженную от 1 Г в напрягате- ле широкой фасции, можно легко спу- тать с таковой, отраженной от ТТ в пе- редней части малой или средней ягодич- ных мышц, а также в латеральной ши- рокой мышце. Боль в области большого вертела может также проецироваться от ТТ в квадратной мышце поясницы. Поражение нерва L4 при дисфункции поясничного отдела позвоночника или ущемлении латерального кожного нерва бедра может вызвать боль, распростра- няющуюся аналогично болям, отражен- ным от ТТ в напрягателе широкой фас- ции. Невралгия латерального кожного нерва бедра подробно обсуждается в разделе ЮЛ данной главы. У больных с невралгией этого нерва могут одновре- менно отмечаться активные ТТ в напря- гателе широкой фасции, которые вносят свой вклад в развитие симптоматики. Больным с ТТ в напрягателе широкой фасции можно ошибочно поставить ди- агноз бурсита вертельной сумки. У них отмечаются боли в области сумки, одна- ко эти симптомы носят отраженный ха- рактер и не вызваны воспалительными поражениями сумки. Синдром трения подвздошно-боль- шеберцового тракта характеризуется ди<]х]>узными болями в области лате- рального мыщелка бедра, о который трется тракт. Это состояние часто воз- никает у бегунов с саблевидными голе- нями и избыточной пронацией стоп, а также у тех, кго носит обувь со стоптан- ными наружными краями 1_16|. При сакроилеите (артрит крестово- подвздошного сустава) отраженная боль иррадиирует в поясницу, ягодицу и, как при IT в напрягателе широкой фасции, по наружной поверхности бедра. Однако при сакроилеите боль может распро- страняться ниже колена до голеностоп- ного сустава [73]. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активацию ТТ в напрягателе широ- кой фасции могут вызвать внезапные травмы, как, например, при приземле- нии на ноги после прыжка, или хрони- ческие перегрузки. Последние могут возникать при беге трусцой в гору и с горы, если имеются деформация стопы Morton или другие факторы, обусловли- вающие избыточную пронацию стопы. К повреждению напрягателя широ- кой фасции могут привести ходьба или бег по наклонной плоскости, так как при этом происходит усиление варусной деформации колена одной ноги и валь- гусной деформации колена другой ноги. Кроме того, происходит усиление про- нации стопы с одной стороны и ее огра- ничение с другой. Активации и длительному существо- ванию ТТ в напрягателе широкой фас- ции у бегунов способствуют плохое за- каливание и неадекватные разогреваю- щие упражнения. Как и в друтих мышцах, обострение ТТ в напрягателе широкой фасции бы- вает обусловлено длительной иммоби- лизацией в укороченном состоянии мышцы. Такая ситуация возникает при длительном пребывании в положении сидя с согнутыми ногами или во время сна в «позе эмбриона». При исследовании 100 больных с миофасциальными болями после первой тяжелой автомобильной катастрофы Baker [10] обнаружил активацию ТТ в напрягателе широкой фасции лишь в очень небольшом числе случаев вне за висимости от направления удара. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Больные с 'ГТ в напрягателе широкой фаспии стараются в положении стоя слегка сгибать ногу в тазобедренном суставе и испытывают трудности при наклоне назад и переразгибании бедра (это движение ограничивается также при ТТ в подвздошно-поясничной мышце и передних частях средней и ма- лой ягодичных мышц)- Ходьба с полусо- гнутыми в тазобедренных суставах нога- ми не сопровождается болью. Боль при
Глава 12 / Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 251 ходьбе, обусловленная ТТ в напрягателе широкой фаснин, исчезает, если основ- ная нафузка массы зела приходится на руки (например, при пользовании кос- тылями). Обследование больного проводят в положении лежа на спине, при этом од- ну ногу больной удерживает в согнутом состоянии, а другую ногу' перекидывает через край стола, как это показано на рис. 5.3 в главе, посвященной под- вздошно-поясничной мышце. В этом положении ограничение приведения бедра выявляют, смещая разогнутое бед- ро в медиальном направлении [51, 62]. При уплотнении напрягателя широкой фасции приведение бедра ограничивает- ся до 15° и отмечается углубленная про- дольная борозда на наружной поверхно- сти бедра вблизи широкой фасции. Спо- собность этой мышцы к отведению ис- следуют в положении больного лежа на противоположном боку. Больного про- сят поднять пораженную ногу, в то вре- мя как врач одной рукой пальпирует среднюю ягодичную мышцу и напряга- тель широкой фасции, а другой рукой исследует силу мышцы, пытаясь проти- востоять движению нога [61]. Если в мышце имеются активные ТТ, то на- грузка на мышцу вызовет боль в тазо- бедренном суставе. При известном синдроме мышечного дисбаланса |63| уплотненные напряга- тель широкой фасции и квадратная мышца поясницы пересиливают угне- тенную или ослабленную среднюю яго- дичную мышцу. В положении стоя будет отмечаться наклон таза вперед и под- черкнутый поясничный лордоз. Перед тем как попытаться усилить среднюю ягодичную мышцу, следует устранить ТТ в уплотненных мышцах. Тоническое сокращение напрягателя широкой фасции и/или большой яго- дичной мышпы могут играть важную роль в развитии уплотнения подвздош- но-большеберцового тракта. Уплотнение подвздошно-большеберцового тракта вызывает симптом Ober [43, 83, 94]: у больного, лежащего на противополож- ном боку, колено пораженной ноги не касается стола. При уплотнении напря- гателя широкой фасции может возни- кать впечатление укорочения поражен- ной ноги в положении больного лежа на спине или животе, таким же образом, как это показано для квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.9). Подробное опи- сание неравенства длины нижних конеч- ностей представлено в разделе 8 главы 4. Болезненность при пальпации облас- ти большого вертела может быть отра- женной от ТТ и не обязательно свиде- тельствует о наличии бурсита вертель- ной сумки. Авторы не встречали описаний спе- циальных исследований, посвященных распространенности латентных ТТ у де- тей. Тем не менее в одной работе [66] приведены результаты исследований 15 школьников в возрасте 8—20 лет на предмет наличия уплотнения мышц, в том числе напрягателя широкой фас- ции. Детей исследовали трижды в тече- ние 4 лет. Была отмечена корреляция между увеличением роста и массы, а также низкой физической подготовлен- ностью и развитием укорочения мыпш. Эта корреляция была более высокой у мальчиков по сравнению с девочками [66]. Причину уплотнения мышц не ис- следовали. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.3) Исследование ТТ в этой поверхност- ной мышце проводят в положении боль- ного лежа на спине путем поверхност- ной пальпации, как это показано па рис. 12.3. Мышцу локализуют, пальпи- руя ее напряжение, возникающее при сопротивлении внутренней ротации бед- ра. Когда больной полностью расслаб- лен, а мышца слегка растянута, при пальпации перпендикулярно направле- нию мышечных волокон обнаруживают уплотненные пучки и очаги болезненно- сти (ТТ) в каждом пучке. При налавли- вании примерно в течение 10 с на ак- тивные 'ГГ отраженная боль усиливает- ся. Щипковая пальпация активных ГГ в этой мышце обычно индуцирует отчет- ливую локальную судорожную реакцию. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Ущемления каких-либо нервов, свя- занных с ТТ в этой мышце, не опи- сано.
252 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ ТТ в напрягателе широкой фасции могут возникать в качестве синдрома единичной мышпы нпи. чаще, вторично при ТТ в передней части малой ягодич- ной мышцы или, ино1да, н прямой мышце бедра, подвздошно-поясничной иди портняжной мышцах. TI в напряга- теле широкой фасции не могут исчез- нуть, если в передней части малой яго- дичной мышцы сохраняются активные ТГ. что приводит к ограничению ее рас- тя) ивания ТТ в этой мышце, по-видимому, нс вызывают появления ассоциированных ЧТ ни в каких мышнах бедра 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 12.4) Периодическое охлаждение н растя- гивание с использованием дьда описано в главе 2, разтелс 2 этою тома, а ис- пользование хладагента — в главе 3. раз- деле 12 тома I и у Travel! и Simons [1011 Техника усиленной релаксации и растя- । ивания представлена в маис 2, разделе 3 этого тома. При повышенной подвиж- ное) и н сустав: х не следует добиваться полного растягивания. Альтернативные методы лечения рассматриваются в гла- ве 2 этого тома. При проведении периодического ох- лаждения и растягивания напрягателя широкой фаепин больного укладываю) игл непораженную сторону (см. рис. 12.4). Льдом или cipyti) хладагента мед- ленно параллельными линиями осуше- ствляют охлаждение в дистальном на- правлении от гребня пошздошпой кос- ти но передней поверхности бедра к колену. Воздействие холодом постепен- но распространяют на боковую поверх- ность бедра, чтобы обработать всю об- lacib мышны Тем временем бедро по- раженной ноги разгибают, а затем, придерживая бедро, позволяют ноге опускаться под действием силы тяже- сти, что приводит к приведению и на- ружной рогании в тазобедренном суста- ве. Очень важно начинать манипуляции с разюбания бедра Если приведение бедра начинать при сгибании в тазобед- ренном суставе, мышца может напрячь- ся и задеть за большой вертел, что вы- зовет резкую боль. Помимо контроля движений пораженной ноги, необходи Рис. 12.3. Пальпация триггерных точек в правом напрягателе широкой фасции (крас- ный цвет). Темным кружком обозначена пе- редняя верхняя подвздошная ость, свет- лым кружком—большой вертел Точечная линия указывает расположение паховой связки Большой палец оказывает давление на наиболее частую область ТТ в этой мышце
Глава 121 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 253 Рис. 12.4. Периодическое охлаждение [тон- кие стрелки) и растягивание левого напря- гателя широкой фасции. Чтобы избежать бо- лезненного контакта мышцы с большим вер- телом при ее удлинении, вначале отведен- ное бедро разгибают, а потом приводят в та- зобедренном суставе, периодически охлаж- дая кожу над областью мышцы и в зонах от- раженной боли. В течение всего этого вре- мени пациент старается стабилизировать поясничный отдел позвоночника и таз, при- жимая колено противоположной ноги к столу а — обработку хладагентом {тонкие стрел- ки) осуществляют по направлению книзу над мышцей, а также по передненаружной по- верхности бедра, плавно разгибая слегка от- веденное бедро [нарисованная конеч- ность). а затем опуская ногу с приведением бедра [конечность, обозначенная пункти- ром) и одновременно избегая внутренней ротации; б—чтобы полностью растянуть мышцу необходимо одной рукой стабилизи- ровать таз. чтобы свести к минимуму движе- ния в поясничном отделе позвоночника и та- за в момент отведения бедра Другой рукой удерживают ногу на весу и плотно сжимают надколенник, чтобы стабилизировать его несмотря на влияние широкой фасции На- пряжение мышцы снимается с помощью по- стизометрической релаксации, так как у вра- ча нет свободной руки чтобы провести пе- риодическое охлаждение Его можно про- вести и на этом этапе если, отпустив таз. освободить одну руку, провести охлажде- ние, а затем опять взяться за тазобедрен- ную область чтобы продолжить растягива- ние мышцы По мере расслабления мышцы ноге позволяют опуститься (широкая стрел- ка) мо этой же рукой стабилизировать над- коленник. Более эффективной эта методика бы- вает при участии двух врачей. Один врач стабилизирует таз. а другой одной рукой проводит обработку льдом или хладаген-
254 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено том, а другом рукой стабилизирует над- коленник и контролирует растягивание и □ ведение пораженной ноги. В этом слу- чае воздействие льдом или хладагентом следует проводи1ь перед расшиванием, а не во время его Усилить расслабление мышны помогает методика Lcwil. Альтернативой ручной стабилизации надколенника можш быть использова- ние с этой целью пластыря, не обладаю- щего раздражающим действием. После периодического охлаждения и растягивания для опревания кожи на область мышны и зону отраженной боли накладывают горячий влажный ком- пресс. Заге.м больной медленно выпол- няет полный объем активных движений с участием этой мышцы. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис 12.5) Полное описание процедуры обкалы- вания миофасциальных 1Т и растягива- ния любой мышцы представлено в главе 3. разделе 13 тома I и v Travell и Simons [Ю1|. Обкалывание ТТ в напрягателе широ- кой фасции проводят в положении боль- ного лежа на спине (см. рис. 12.5). Мышцу определяют при пальпации, во время которой больной совершает внут- реннюю ротацию бедра. (Этого может и не требоваться в тех случаях, кшда мыш- ца. содержащая ТТ. уже достаточно на- пряжена.) Чтобы локализовать уптог- ненные пучки волокон иногда следует слегка ослабить напряжение мышцы, положив подушку между колен, что при- ведет к небо шшому сгибанию в тазобед- ренном суставе. После установления точного местонахождения болезненных ГГ необходимо одной рукой прижать уп итгненный пучок, а другой ввести иг- лу в ТТ (см. рис. 12.5). Используя иглу длиной 37 мм. в скопление |рнперных точек вводят несколько миллилитров 0.5 % раствора новокаина. Каждую ГТ проверяют по наличию локальной су ю- рожной реакции мышцы или болевой реакции (симптом прыжка) больного. При правильной идентификации на- прягателя широкой фасции игла минуе! нервы и сосуды, лак как ее будут вво- дить в мышцу' почти в горизонтальной плоскости. После этой процедхры проводят пе- риодическое охлаждение, как это пока- зано па рис. 12.4. Затем бальной должен Рис. 12.5. Обкалывание ТТ в правом напря- гателе широкой фасции (краснь й цвет} Эта ТТ располагается довольно поверхностно, так что иглу вводят под небольшим углом к поверхности кожи. Темным кружком обозна- чена передняя верхняя подвздошная ость. точечной линией—паховая связка, свет- лым кружком— большой вертел
Глава 12 / Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 255 медленно выполнить полный объем ак- тивных движений от сгибания до разги- бания бедра в тазобедренном суставе. В заключение для профилактики постинъ- екционной болезненности на область об- калывания накладывают горячий влаж- ный компресс. Болезненность в месте инъекции может беспокоить пациента в течение нескольких дней после процеду- ры. При необходимости уменьшить ее позволяет дополнительный прием вита- мина С перед проведением обкалывания и ацетаминофена после его завершения. Для достижения стойкого положи- тельного эффекта нужно тщательно ис- следовать переднюю часть малой яго- дичной мышцы на наличие ассоцииро- ванных ТТ и своевременно инактивиро- вать их. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ При наличии хронического миофас- циального бешеного синдрома важно ус- тановить все механические факторы, обусловливающие длительное существо- вание ГГ в напрягателе широкой фас- ции. Не следует забывать и о системных факторах (см. том I, гл. 4) и Travel! и Si- mons [Ю1]. Корригирующие позы и действия При поражении напрягателя широкой фасции и портняжной мышпы следует избегать длительного пребывания в позе лотоса, сидя со скрещенными ногами Также важно не допускать продолжи- тельного сгибания бедра в тазобедрен- ном суставе в положении сидя, согнув- шись пополам в кресле. Нельзя спать на боку, положив подушку НОД ноги, или в «позе эмбриона», резко согнув ноги в ко- ченных и тазобедренных суставах. Во время сна бедро должно находиться в как можно более разогнутом состоянии. Кресло, которым пользуется больной, должно иметь такую форму, чтобы в та- зобедренном суставе образовывался от- крытый угол при сидении либо подло- котники должны быть наклонены назад, чтобы больной мог сидшь, откинувшись назад, либо сиденье кресла следует на- клонить вниз. Для обеспечения жела- тельного угла наклона на заднюю часть сиденья можно положить пачку газет. При длительных поездках на автомо- биле круиз-контроль позволяет сменить положение ног. Таким образом, води- тель может предотвратить длительную иммобилизацию мыши — сгибателей бедра в укороченном состоянии. Для уменьшения раздражимости ТТ в напрягателе широкой фаспии необходи- мо избегать ходьбы или бега вверх по наклонной плоскости, при которых ту- ловище наклонено кпереди и тазобед- ренные суставы согнуты. Бегуны не должны использовать обувь со стоптан- ными подошвами и бегать по неровной поверхности. Лучше всего бегать по ров- ной поверхности, причем по одной сто- роне дороги в обоих направлениях. Домашняя лечебная программа Самостоятельные упражнения на рас- тягивание напрягателя широкой фасции выполняют в положении лежа на непо- раженной стороне. Больную ногу разги- бают и вращают кнаружи в тазобедрен- ном суставе, а затем расслабляют, ис- пользуя воздействие силы тяжести. Не- которые пациенты растягивают эту мышпу в положении стоя, используя влияние массы тела. Больные с ТТ в на- прягателе широкой фасции должны так- же выполнять упражнения на разгиба- ние в тазобедренном суставе примерно так же, как это рекомендовано в главе 5, посвященной подвздошно-поясничной мышце, а также в главе 14, посвящен- ной прямой мышце бедра. Портняжная мышца 1А. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис 12 6) На рис. 12.6 наглядно продемонстри- рованы ТТ в различных отделах порт- няжной мышцы и зоны их отраженной боли. ТТ в этой мышне индуцируют по- верхностные режущие или колющие от- раженные боли, отличающиеся от глу- боких ноющих болей, характерных для миофасциальных ТТ.
256 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено 2А. АНАТОМИЯ (рис. 12.7) Тонкая узкая истошшная иоршяж- иая мышиа — это самая длинная мышна туловища |24]. В проксимальном отделе она прикрепляется к передней верхней подвздошной ости (см. рис. I2.7). Мыш- иа спускается наискось по передней по- верхности бедра в направлении снаружи внутрь, образуя в ivh горовом канале сво i нал бедренной apiepneh, веной и подкожным нервом бедра В нижней части бедра она спускается почти верти- кально, пересекая медиальный мышслок бедра. В дистальном отделе портняжная мышца заканчивается сухожилием, ко- торое располагается по косен в пере 1- нем направлении и прикрепляется у внутренней поверхности тепа больше- берцовой кости сразу же спереди от мест прикрепления сухожилии тонкой и полусухожильной мыши |24|. Таким об- разом. она является самой передней среди мыши «1 усиной стопы». Портняжная мышца является одной из четырех мышц туловища, которые, сокращаясь, подвергаются значительно- му укорочению. (К остальным трем от- носятся прямая мышца живота. тонкая |27| и полусухожильпая |25[ мышны.) Микроскопически волокна портняжной мышцы пе образуют четко определяе- мых пучков, как что бывает в прямой мышце живота и полусухожильной мышие [22, 25[. Поэтому нервно-мы- шечные синапсы в портняжной мышце шкже имеют необычное распределение на протяжении всей мышны [8. 21. 27|. Weber 1103| обнаружил, что макроско- пически средняя длина волокон порт- няжной мышцы составляла 43.5 см. На втором месте оказалась гонкая мышна, средняя длина волокон которой бы та равна 25,5 см. Из анаюмических варпаигов cipocHiui портняжной мыишы выделяют долочип- тельпыс прикрепления к паховой связке, поднздоцшо-1рсбешковоп линии и про- ксимальном отеле [24|. к связке падко- leiiiniKa, сухожилию полусухожильной мышны [24[ и к медиальному мышелю бедра в дистальном от юле. Мышца .может быть разделена на два параллельных брюшка. Ее может пересеюиь сухожиль- ная перетяжка, а иногта имеется промежу точное сухожилие, разте.1як>1исе мыпшу на верхнее и нижнее брюшка нышм же обра- зом, каку iRySpioiinioii mi ниш i [13J Верхняя триггерная Средняя триггерная точка точка Рис. 12.6. Зоны боли, отраженной (темно- красный цвет) от трех триггерных точек (X) на разных уровнях правой портняжной мыш- цы (светло-красный цвет), передневнут- Нижняя триг ерная точка ренняя проекция Триггерные точки в этой длинной и тонкой мышце располагаются по верхиостно, непосредственно под кожей
Глава 12 ! Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 257 Рис. 12.7. Места прикрепления правой портняжной мышцы {красный цвет) в передней про- екции и несколько изнутри В проксимальном отделе мышца прикрепляется к передней верх- ней подвздошной ости, а в дис- тальном— к внутренней поверх- ности верхних отделов больше- берцовой кости Эта мышца рас- полагается под слоями фасции обозначенными с обеих сторон на этом рисунке а также на рис. 12.8, где фасция сохранена Передняя верхняя подвздошная ость Паховая связка Портняжная мышца Медиальный удерживатель надколенника Фасция (отсечена) Надколенник Сухожилие тонкой мышцы Связка надколенника /Ар Медиальный — мыщелок ЛТГ большеберцовой 'у кости Большеберцовая кость ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Портняжная мышна изображена пол- ностью в пере шеи проеклнп без сосудов и нервов [6. 12. 76. 89]. вместе с сосудами н нервами в остренном треугштышке [1. 92] вместе с нервами |75| н с латеральным кожным нервом бедра [1] Дистальную часть мышны видно в задней проекции [77. 9()| Дистальная часть мышпы показа- на также во ину|рсннен проекции с при- креплениями к большебериовон кости |91| вместе с гусиной сумкой [82[ и в на- ружной проекции [34|. Мышца и ее топо- трафическне связи с лрутимн обраюва- ниямн были представлены на серин попе- речных срезов [1Ч[. па ipex поперечных срезах [79| п на одном уровне |5 36|. Ука- заны ее костные прнкрепиення |4, 37. 7Х| Контуры этой мышны видны на ([юпи ра- фиях |2. 35. 65]. ЗА. ИННЕРВАЦИЯ Портняжную мышцу обычно иннер- вируют две ветви, которые отходят от бедренного нерва па уровне передних кожных ветвей. Эгв мышца иннервиру- ется волокнами поясничных нервов 2 и 3 |24| 4А. ФУНКЦИЯ Во время фазы подъема стопы при ходьбе портняжная мышна помогает подвздошной мышне и напрягателю широкой фаспни производить сгибание в тазобедренном суставе и короткой го- товке двуглавой мышцы бедра выпол- нять стибаппе в коленном суставе Вме- сте с медиа тьной широкой мышцей бед- ра топкой и полусухожилытоп мышпа.ми она участвует в удерживании колена в медиальном направлении, нротнводей-
258 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено ствуя латеральному (вальгусному) на- клону, возникающему при балансирова- нии на одной ноге [86J. Портняжная мышпа получила свое на- звание из-за участия в движениях в тазо- бедренном суставе, обеспечивающих ха- рактерную позу портного со скрещенны- ми нотами (sartor означает портной). Эта мышна, как и напрягатель широкой фас- ции, осуществляет сгибание и отведение бедра, однако портняжная мышца враща- ет бедро кнаружи, а не внутрь [87]. ЭМГ- активность в портняжной мышце возни- кает при попытке согнуть бедро [38, 50, 99] и отвести его (50. 99]. Эта мышца не активизируется во время внутренней ро тании бедра [50, 99]. При попытке совер- шить наружную ротанию портняжная мышца активизируется не всегда и лишь в незначительной степени [99], а в поло- жении сидя при этом движении отмеча- ется умеренная активность мышцы [50]. Степень активации мышцы при сгибании и разгибании в коленном суставе весьма разнообразна [7, 50]. Она в большей сте- пени участвует в сгибании в коленном суставе, если при этом происходит сгиба- ние в тазобедренном суставе [50]. При ЭМ Г-исследовании мышц во время занятий различными видами спор- та [17] обе портняжные мышпы были чрезвычайно активны во время прыжков при игре в волейбол и баскетбол. Левая портняжная мышца была значительно более активной, чем правая, при всех ви- дах движений правой рукой, в том числе и при игре в теннис. Подробное ЭМГ- исследование [52] во время прыжков на обеих ногах в вертикальном положении позволило выявить активность в порт- няжной мышце в обе фазы (отрыва от земли и приземления) прыжка. Активность в портняжной мышце при ходьбе была максимальной в сере- дине фазы подъема стопы (участие в сгибании в тазобедренном суставе) [50]. Будучи сгибателем бедра, портняжная мышца активизируется во время езды на велосипеде [47]. 5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Портняжная мышца вместе с прямой мышцей бедра, подвздошно-поясничной и грушевидной мышцами, а также с на- прягателем широкой фаспии участвует в сгибании бедра в тазобедренном суставе. В отведении бедра портняжная мыш- ца участвует вместе с малой и средней ягодичными мышцами, грушевидной мышцей и напрягателем широкой фас- ции. Этому действию противостоят три приводящие мышцы бедра и топкая мышна. БА. СИМПТОМЫ Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в нижней части портняжной мышцы, может распространяться вверх и вниз по бедру и ощущаться по внутренней по- верхности колена, по не в глубине его. Помимо отраженной боли, у пациен- тов с ТТ' в верхней части портняжной мышцы могут возникать симптомы ущемления латерального кожного нерва бедра (см. разд. 10А). В этом случае симптомы поражения нерва будут за- ключаться в дизестезии и онемении пе- редненаружной поверхности бедра (см. рис. 12.8). Дифференциальная диагностика Боли, отраженные от ТТ в нижней части портняжной мышцы и иррадии- рующие по передневнутренней поверх- ности колена, можно спутать с анало- гичными болями при ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Однако боли, отраженные от портняжной мышцы, имеют более диффузный и поверхност- ный характер, чем более глубокие боли в коленном суставе, отраженные от ме- диальной широкой мышцы. Lange [60] предупреждал, что боли, обу- словленные миогелезом (ГТ) в нижней части портняжной мышпы. легко спутать с болями, возникшими в коленном суста- ве, и представил описание случая. Мы обнаружили, что у пациентов редко возникают жалобы на боли, обу- словленные изолированным поражени- ем портняжной мышцы. К такому же выводу пришел Lange [60]. ТТ в порт- няжной мышце можно обнаружить при проведении обкалывания ТТ в медиаль- ной широкой мышне, расположенной глубже портняжной мышцы. Когда игла доститает ТТ в поверхностной портняж- ной мышце, возникает диффузная ост- рая колющая боль в прилегающей об- ласти бедра.
Глава 121 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 259 Боли, отраженные от ТТ в портняж- ной мышце и иррадиирующие в область коленного сустава, можно легко спутать с таковыми при поражении самого ко- ленного сустава [88]. 7А. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК ТТ в портняжной мышце обычно не проявляются в виде синдрома единичной мышцы, а чаще сочетаются с IT в других мышцах. ТТ в портняжной .мышце часто активируются вторично при ТТ в других мышцах той же функциональной едини- цы. В некоторых случаях ТГ могут воз- никнуть при острой перегрузке мышны при падении с поворотом туловища. Длительное существование ТТ в этой мышие обусловливает избыточная про- нация стопы, характерная для патологи- ческой стопы Morton, описанной в главе 20. 8А. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ТТ в портняжной мышце обычно об- наруживают после того, как проведут инактивацию ТТ в других функциональ- но связанных с ней мышцах. Часто они остаются незамеченными после устране- ния наиболее явных ТТ. ТТ в этой длинной провисающей мышце не огра- ничивают движений и не вызывают ме- ханических нарушений; объем движе ний не страдает. Слабость и боли при нагрузке на портняжную мышцу можно исследовать в положении больного си- дя, согнув колени на 90°, если при этом провести наружную ротацию бедра в та- зобедренном суставе, оказывая сопро- тивление этому действию, как это пока- зала Saudek [931. У больных с ТТ в портняжной мышце отмечается болезненность в месте при- крепления мышцы к большеберцовой кости, обусловленная стойким напряже- нием и болями, отраженными в эту об- ласть. 9А. ИССЛЕДОВАНИЯ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК ТТ в портняжной мышце располага- ются поверхностно и легко остаются не- замеченными. Поверхностную пальпа- цию следует проводить перпендикуляр- но ходу волокон по всей длине мышцы, как это описано и проиллюстрировано Lange [59]. Вначале обнаруживают уп- лотненный участок, затем — болезнен- ную ТТ. При пинцетной пальпации ТТ часто бывают видны локальные судо- рожные реакции. 10А. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 12.8) Авторы «Руководства» наблюдали не- скольких больных, у которых явления невралгии латерального кожного нерва бедра исчезали после обкалывания бо- лезненного очага в мышие дистальнее передней верхней подвздошной кости. Локализация этих очагов соответствова- ла ТТ в проксимальной части портняж- ной мьшшы. Teng [100] устранял эти симптомы, проводя обкалывание под- вздошной мышпы или четырехглавой мышцы бедра дистальнее медиальной части паховой связки. Обкалывание мышц брюшной стенки выше связки или мышц, расположенных дистальнее ее латеральной части, облегчения не приносило. Он отнес этот эффект за счет снижения напряжения мышц, что способствовало уменьшению натяже- ния паховой связки. Так как причина невралгии латераль- ного кожного нерва бедра часто остается неизвестной, ее необходимо установить, чтобы уточнить вклад мышц в симпто- матику данного поражения. Meralgia paresthetica (невралгия латерального кожного нерва бедра) (см. рис. 12.8) Гермин «meralgia» (боль в бедре) ха- рактеризует лишь наличие болевого синдрома без указания его возможной причины. Этиология этого поражения неизвестна. В обзоре 1977 г. [31] про- анализированы данные 80 наблюдений, опубликованных в литературе. Факты указывают на то, что это заболевание обычно возникает при ущемлении или травме латерального кожного нерва бед- ра в месте его выхода из полости таза. Симптоматика характеризуется жгучими болями и парестезиями по ходу нерва, распространяющимися вниз по передне-
260 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Латеральный Подвздошно-поясничная мышца кожный нерв бедра Задняя ветвь латерального кожного нерва бедра Обрезанный край поверхностной фасции Портняжная мышца Передняя ветвь латерального кожного нерва бедра Паховая связка Задняя ветвь Передняя ветвь Распределение чувствительной иннервации обеих ветвей нерва Периодическое расширение зоны чувствительной иннервации Латеральный кожный нерв бедра Рис. 12.8. Возможное ущемление латераль- ного кожного нерва бедра в месте его прохо- ждения через портняжную мышцу а—топографические связи при этом не- обычном ходе латерального кожного нерва бедра, б—обычная зона, чувствительность в которой обеспечивается этим нервом (темно-серый цвет), расширение зоны чув- ствительной иннервации в некоторых случа- ях (светло-серый цвет) наружной поверхности бедра, иногда до уровня коленною сустава (см. рнс. 12.8’1 158|. Распространенность Этот вт I невропатии. обусловленной ущемлением, встречается чаше, чем при- нято думать Отмечаемая частота встречае- мости очень различна и во многом зависит от объективности исследователя. Олин нейрохирург |1()()| выявит 5 ботьных та 7 лет до 1963 । Затем у нею у самою раз- вилось jto заболевание, и он стал уделять этому ситмрому mice пристальное внима- ние. За следующие X лет он поставил этот днат поз 297 больным Если у врача отсут- ствует установка па этот синдром, он мо- жет ошнбо тно ставить тиагноз радикуло- патии. Анатомия Латеральный кожный нерв бедра берет начало в задней части поясничных спин- номозговых нервов 2 и 3 и входит в по- лость газа после отхождения от латераль- ного края большой поясничной мт шли т (см. рнс. 12 К. а) Он наискось пересекает псмтв1.юшнхк> мышцу и идет к передней верхней под- вздошной ости Нерв покидает потостт. та- за выше, н.з уровне тын ниже паховой связки, обычно на расстоянии 5 см от пе- редней верхнем подвздошной ости. Обыч- но нерв проходит через мышечную лакуну в подвздошно-поясничной мышне. Keegan И Holyoke [54] при исследовании 50 тру- пов обнаружили. что перв обычно прохо- дит через канал в паховой связке long |НЮ| описал этот вариант поз названием
Глава 12 / Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 261 «паховое отверстие». В месте выхода из полости таза иерв часто делает поворот на 90°. Затем он, как правило, проходит над портняжной мышцей и делится на перед- нюю и заднюю ветви. Эти ветви проходят под широкой фасцией на протяжении 5- 10 сы вниз по бедру, после чего проника- ют через этот слой фасции и становятся поверхностными [26, 54, 100]. Иерв может ущемляться в нескольких местах: у позвоночника, где ветви пояс- ничных нервов объединяются, формируя латеральный кожный нерв бедра в брюшке поясничной мышпы; в брюшной полости при сдавливании его у костей таза; а также в месте его выхода из полости таза. По- следний случай обычно сопровождается массой неприятностей. Stockey [98] провел серию резекций ла- терального кожного нерва бедра и был впечатлен выраженностью изгиба нерва в месте его выхода из таза. Он отметил, что изгиб и натяжение нерва усиливались при разгибании бедра [98] и уменьшались при сгибании. Он также отметил, что обычно нерв проходит поверхностнее портняжной мышцы, но иногда и сквозь лее (см. рис, 12.8, а). Когда нерв проходит сквозь порт- няжную мышцу или под ней у крестца, он подвергается высокому риску компрессии этой мышцей [67]. (Нерв иногда пересека- ет гребень подвздошной кости выше и ла- теральнее передней верхней подвздошной ости, и в этом месте он особенно уязвим в плане компрессии или травмы.) Edclson и Nathan [31] исследовали 110 латеральных кожных нервов бедра у 90 трупов взрослых лиц и 20 мертворожден- ных. В 51 % случаев у взрослых (и ни в одном случае у детей) обнаружили выра- женную гипертрофию или псевдоганглии по ходу нерва под паховой связкой в об- ласти его изгиба книзу. В более позднем патоморфологическом исследовании [49] 12 нервов у больных, не имевших явных признаков поражения пе- риферических нервов, в 5 случаях обнару- жили выраженные изменения нерва в об- ласти паховой связки. Отметили очаговую демиелинизацию и валлеровское перерож- дение, а также увеличение дали соедини- тельнотканных элементов на микроскопи- ческом уровне. Наличие поляризованных узловых набуханий свидетельствовало о преимущественной роли механических факторов. Кроме того, поражение нерва могло быть обусловлено изменениями со- судов эндонсврия [49]. Эти данные убедительно свидетельству- ют о том, что субклиническая стадия нев- ралгии латерального кожного нерва бедра встречается гораздо чаще, чем ожидалось, и во многих случаях остается недиагности- рованной. Teng [100] описал результаты 84 опера- ций у больных с невралгией латерального кожного нерва бедра. У 26 (31 %) больных обнаружили окклюзию отверстия в пахо- вой связке, через которое проходил нерв, так что невозможно было ввести зонд в это отверстие. В 37 (44 %) случаях нерв был ущемлен задними волокнами паховой связки и/или уплотненной широкой фас- цией. У 12 (14 %) больных выявили рубцо- вую ткань, сдавливающую нерв. У 5 боль- ных (6 %) латеральный кожный нерв бед- ра частично или полностью брал начало из бедренного нерва, а ущемление происхо- дило на уровне решетчатой фасции. Ни в одном случае нерв не проходил сквозь портняжную мыишу. Прохождение нерва сквозь паховую связку чаще отмечали хирурги, а не пато- логоанатомы. Это предполагает, что про- хождение нерва сквозь паховую связку предрасполагает к развитию невралгии ла- терального кожного нерва бедра, достаточ- но тяжелого, чтобы требовалась операция. Izwit [64] относил некоторые случаи невралгии латерального кожного нерва бедра на счет его ущемления спазмирован- ной подвздошно-поясничной мышцей в мышечной лакуне, через которую они вместе проходят. Симптомы невралгии в таких случаях исчезают при устранении спазма подвздошно-поясничной мышцы при манипуляциях в области пояснично- грудного соединения, пояснично-крестцо- вого соединения, тазобедренного сустава и копчика [64[. Как показано на рис. 12.8. а, латераль- ный кожный нерв бедра может ущемлять- ся портняжной мышцей в месте его пере- сечения с мышцей при его выходе из-под паховой связки. Этот анатомический ва- риант встречается гораздо реже и никогда не выявлялся при оперативном лечении невралгии латерального кожного нерва бедра. Тем не менее Keegan и Holyoke [54] отметили, что у портняжной мышцы встречается апоневротический вырост в месте се сухожильного прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Этот апоневроз прикрепляется к нижнему краю паховой связки и может опускать эту связ- ку при сокращении мышцы. Возможно, что напряжение 1Т в портняжной мышце влияет таким образом на нерв. Данные клинического исследования Боли и парестезии по иередненаруж- ной поверхности бедра, отмечаемые у больных с невралгией латерального
262 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено кожного нерва бедра, обычно усилива- ются в вертикальном положении и при ходьбе [40, 54, 69, 98], а также при раз- гибании в тазобедренном суставе [31, 100]. В одном наблюдении невралгия развилась после бега и езды на велоси- педе, при этом пораженная нога была на 1 см длиннее противоположной [15]. Во время бега может требоваться дополни- тельное разгибание в тазобедренном суставе более длинной ноги. Симптомы обычно исчезают при переходе в поло- жение сидя или при сгибании ноги в та- зобедренном суставе [40, 98]. Невралгию латерального кожного нерва бедра часто отмечали при ожире- нии и вялости мышц брюшной стенки [28, 31, 40]; при ношении тесной одеж- ды или тугого ремня [31, 32]; при укоро- чении противоположной ноги [15, 58] и, в одном случае, при компрессии нерва бумажником, лежащем в заднем карма- не брюк [84]. При обследовании больных с неврал- гией латерального кожного нерва бедра обнаруживают расстройства чувстви- тельности по ходу нерва (см. рис. 12.8, б) [15, 30, 40, 69, 100]. При компрессии нерва в области его пересечения с пахо- вой связкой можно индуцировать ло- кальную болезненность, иногда в соче- тании с парестезиями и болями по ходу нерва [15, 40, 100]. Электродиагностические признаки ущемления нерва характеризуются за- медлением скорости проведения по это- му чувствительному нерву в области па- ховой связки [18]. Боковой кожный нерв бедра не содержит двигательных волокон. Лечение Большинству больных с невралгией латерального кожного нерва бедра по- могает медикаментозное лечение. Teng [100] отмсти,! стойкий эффект новокаи- новой блокады нерва в области паховой связки у 297 больных. Эффективным бывает резкое снижение массы тела [46] (по меньшей мере на 2—5 кг [39]), пре- дотвращение избыточного разгибания в тазобедренном суставе, а также отказ от ношения тесной одежды [46]. коррекция неравенства длины нижних конечностей [15, 58], блокада нервов лидокаином и преднизолоном в области позвоночника [44] или в паху [102], а также инактива- ция ТГ в пораженной мышце. Кортико- стероидные препараты способствуют уменьшению выраженности симптомов благодаря снижению локальной реакции на травму. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано хи- рургическое лечение [40, 100]. 11 А. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Как правило, ТТ в портняжной мыш пе обнаруживают в сочетании с ТГ в других мышцах той же функциональной единицы. ТТ в верхней части портняж- ной мышцы могул возникать в сочета- нии с ТТ в прямой мышце бедра. ТТ в средней и нижней частях портняжной мышны появляются в сочетании с ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Кроме того, ТТ в портняжной мышце могут сочетаться с 'IT в ее мышцах-ан- тагонистах, т. е. в приводящих мышцах бедра. 12А. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) Портняжная мышца уникальна по своему строению и длине. Такая органи- зация волокон обусловливает значитель- ные трудности с инактивацией ТТ путем периодического охлаждения и растяги- вания. При этом способе лечения боль- ного укладывают на спину таким обра- зом, чтобы ягодицы оказались на краю стола, и стабилизируют таз и пояснич- ный отдел позвоночника, прижимая к груди бедро противоположной ноги. По мере воздействия льдом или хладаген- том область мышпы осуществляют при- ведение, разгибание и внутреннюю ро- тацию пораженной ноги в тазобедрен- ном суставе. После периодического ох- лаждения и растягивания на обработан- ный участок накладывают горячий влажный компресс и выполняют пол- ный объем движений. Иногда проводят локальное обкалы- вание, ишемическую компрессию, глу- бокий скользящий массаж иди поглажи- вающий массаж. Названные методики могут иметь важное значение, так как
Глава 121 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 263 ТТ в этой мышце обычно не влияют на объем движений, поэтому уплотненные пучки мышечных волокон представляют собой локальную проблему и должны лечиться соответствующим образом. 13А. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК При обкалывании ТГ в портняжной мышце иглу направляют почти парал- лельно поверхности кожи. Иногда при обкалывании ТГ в меди- альной широкой мышне и прямой мыш- це бедра игла прокалывает более по- верхностную ТТ в портняжной мышце, что вызывает сокращение мышны и ха- рактерные покалывающие боли по ходу мышцы. 14А. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Необходимо выявлять и устранять системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасци- альных ГГ, описанные в главе 4 тома I и у Travell и Simons [101]. Биомеханическая коррекция Следует устранять неравенство длины нижних конечностей (см. гл. 4), так как это способствует длительному сохране- нию ТТ в портняжной мышце, вызывая усиленное приведение более длинной ноги в тазобедренном суставе при ходь- бе (58] или дополнительное разгибание во время бега. При такой асимметрии происходит растягивание нерва и широ- кой фаспии в характерном месте ущем- ления [58]. Корригирующие позы и действия Не следует принимать позу логоса, так же как и позу портного, которые приводят к укорочению портняжной мышцы. Эти позы могут вызвать отра- женные боли при наличии активных ТТ в портняжной мышце. К обострению ТТ в портняжной мышце может привести сон в положе- нии лежа с согнутыми в колейных и та- зобедренных суставах ногами В положении лежа на противополож- ном боку больные с ТТ в портняжной мышце будут чувствовать себя комфорт- нее, если положат подушку или валик между колен. Болезненность не позво- ляет класть одно колено на другое. Дру- гой, хотя и не самой лучшей позой, яв- ляется положение лежа на спине. Домашняя лечебная программа Некоторые больные могут самостоя- тельно проводить ишемическую ком- прессию или глубокий скользящий мас- саж при ТГ в портняжной мышце. Эти методики, приводящие к локальному растягиванию уплотнешюго пучка мы- шечных волокон, обладают большей эф- фективностью, чем растягивание всей мышны. Больного следует проинструктиро- вать, каким образом использовать силу тяжести и методику постизометрической релаксации (см. гл. 2, разд. 3) для устра- нения уплотнения пучков волокон в этой мышце. Чтобы использовать массу собствен- ного тела для удлинения портняжной мышцы, больной ложится па противо- положную сторону таким образом, что- бы ягодицы находились на краю стола или кровати, и прижимает противопо- ложное бедро к груди, позволяя пора- женной ноге опускаться со стола (или кровати). Следует лечь таким образом, чтобы сила тяжести способствовала раз- гибанию и приведению ноги в тазобед- ренном суставе. Затем фазы сокращения и расслабления постизометрической ре- лаксации синхронизируют с медленным глубоким дыханием. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Anderson JE: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4-17, 4—20). 2. Ibid. (Fig. 4 2IB). 3. Ibid. (Fig. 4-22). 4. Ibid. (Figs. 4—23, 4—65). 5. ibid. (Fig. 4—26). 6. Ibid. (Fig. 4—28). 7. Andriacchi TP, Andersson GBJ, Ortcngren R, et al.-. A study of factors influencing mus- cle activity about the knee joint. J Orthop ties 7:266—275, 1984. 8. Aquilonius S-M, Askmark II, Cillbcrg P- G, et al.-. Topographical localization of motor endplates in cryose.ctions of whole human muscles. Muscle Nerve 7:287—293, 1984. 9. Arcangeli P, Digiesi V, Ronchi O, Dorigo B, Bartoli V: Mechanisms of ischemic pain in peripheral occlusive arterial disease. In Advances in Pain Research and Therapy, ed- ited by J. J. Bonica and D. Albe-Fessan},
264 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Vol. I. Raven Press, New York, 1976 (pp. 965—973. see Fig. 2). 10. Baker BA- The muscle trigger: evidence of overload injurv J Neurol Orthop Med Surg 7:35-44, 1986. 11. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In Moms’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co , Philadelphia, 1921 (p. 491). 12 Ibid, (p 500. Fig. 442) 13 Ibid. (p. 502). 14 Basmajian JV, Dehica CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 318) 15 Beazell JR- Entrapment neuropathy of the lateral femora] cutaneous nerve- cause of lateral knee pain. J Orthop Sports Phys Therap Z6F85—86, 1988. 16 Brody D’Vi: Running injuries: prevention and management. Clin Symp 59:2—36, 1987 (see pp. 19, 22, 23). 17. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills Charles C Thomas, Springfield, 1967 18. Butler ET, Johnson EW, Kaye ZA: Normal conduction velocity in the lateral femoral culaneous nerve. Arch Phys Med Rehabii 5531-32, 1974. 19. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- ry-Crofts. New York, 1977 (Sects. 37—48). 20. Ibid. (Sects. 38-48, 64-72). 21. Christensen E. Topography of terminal mo- tor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med J&65—78, 1959 22. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biecr, Philadelphia, 1985 (pp 491,492, Fig. 6-31). 23. Ibid. (pp. 559, 568). 24. Ibid (pp. 561-562). 25. Ibid. (p. 572). 26. Ibid. (pp. 1229-1231). 27. Coers C, Woolf AL. The Innervation of Muscle. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1959 (pp. 18—20) 28. Deal CL, Canoso JJ- Meralgia paresthetica and large abdomens [letter]. Ann Intern Med 96:787—788. 1982. 29. Duchenne GB’ Physiology of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 259). 30. Ecker AD: Diagnosis of meralgia parestheti- ca. JAMA 253:916, 1985. 31. Edclson JG, Nathan 11: Meralgia paresthet- ica an anatomical interpretation Clin Or- thop /22:255-262, 1977. 32. Eibcl P: Sigmund Freud and meralgia paraesthetica. Orthop Rev /3:118—119, 1984. 33. El-Badawi MG: An anomalous bifurcation of the sartorius muscle. Anat Anz 163:79 82, 1987. 34. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs. 7, 413). 35. Ibid (Fig 380). 36. Ibid. (Fig. 410). 37. Ibid. (Figs. 420. 421) 38. Ferraz de Carvalho CA, Garcia OS, Vitti M, et al.: Electromyographic study of the nt tensor fascia latae and m. sartorius. Elec- tromyogr Clin Neurophysiol I2.3K1 400, 1972. 39. Gerwin R. Personal communication. 1990. 40. Ghent WR: Meralgia paraesthetica Can Med Assoc J 81:651 633, 1959. 41. Good MG: Diagnosis and treatment of sci- atic pain. Lancet 2.597—598. 1942. 42. Good MG: What is «fibrositis?» Rheumatism 5-117-123, 1949. 43. Gose JC, Schweizer P. Iliotibial band tight- ness. J Orrhop Sports Phys Петр 10.399— 407, 1989. 44. Guo-Xiang J, Wei-Dong X’ Meralgia paraesthetica of spina] origin: brief report. J Hone Joint Surg[Br} 7(2843—844, 1988. 45. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 7:302—321, 1938 (Case IV). 46. Hope T Pinpointing entrapment neuropa- thies in the elderly. Geriatrics 35:79 -89, 1980. 47. Houtz SJ, Fischer FJ: An analysis of muscle action and joint excursion during exercise on a stationary bicycle J Bone Joint Swg [Am] 47:123—131, 1959. 48 Inman VT: Functional aspects of the abduc- tor muscles of the hip. J Bone Joint Surg 29.607-619, 1947. 49 Jefferson D, Eames RA- Subchnical entrap ment of the lateral femoral cutaneous nerve: an autopsy study. Muscle Nerve 2:145—154, 1979. 50. Johnson CE, Basmajian JV, Dasher W: Electromyography of sartorius muscle. Anat Rec /7.7.127—130, 1972. 51. Jull GA, Janda V: Muscles and motor con- trol in low back pain: assessment and man- agement, Chapter 10. In Physical Therapy of the Low Back, edited by L T, Twomey, J. R. Tavlor. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 253-278, see pp. 266— 267, Fig. 10.4). 52. Kamon E: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabii 52.152- 157. 1971. 53. Kaplan EB The iliotibial tract. Clinical and morphological significance. J Bone Joint Surg [Am] 4(2817-832, 1958. 54. Keegan JJ, Holyoke EA: Meralgia pares- thetica. an anatomical and surgical study. J Neumsurg /9341—345, 1962. 55. Kcllgren JH‘ A preliminary account of re- ferred pains arising from muscle. Br Med J 7:325-327, 1938 (Case Vll). 56. Kellgren JH: Observations on referred pam arising from muscle. Clin Set 3.175 190, 1938 (Fig. 8). 57. Kelly M. The relief of facial pain by pro- caine (novocame) injections. J Am Geriatr Soc 77:586-596, 1963 (Table 1). 58. Kopell HP, Thompson WAL: Peripheral Entrapment Neuropathies. Robert E. Krieger. New York. 1976 (pp 84 88). 59. l_ange M: Die Muskelharten (Myogelnsen). J. F. Lehmanns, Miinchen, 1931 (p. 49, Pig. 13).
Глава 12 7 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца 265 60. Ibid (pp. 144 - 145. Fig. 45. Case 27) 61. Lewit К: Manipulative Therapy in .Rehabili- tation of the. Motor System Butterworths, London, 1985 (pp. 148—149. Fig. 4.36). 62. Ibid. (p. 153, Fig. 4.42). 63. Ibid. (pp. 170—171, Fig. 4.67). 64 Ibid. (p. 315). 65. Lockhart RD' Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (pp. 58, 59). 66 MSckova J. Janda V, Macck, et al. Im- paired muscle function in children and ado- lescents. J Men Med 4.157- 160, 1989 67 Macnicol MF. Thompson WJ: Idiopathic meralgia paresthetica. Clin Orthop 25417B— 274, 1990 68. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sportsmed 74:501 —510, 1986 69. Massey EW: Meralgia paraesthetica. JAMA 2571125—1126, 1977. 70. Meberg A. Skogen P: Three different mant festations of congenital muscular aplasia in a family. Acta Paediatr Scand 76.375—377, 1987. 71. Merchant AC' Hip abductor muscle force: an experimental study of the influence of hip position with special reference to rota- tion. J Bone Joint Stirs [Am] 47A62—^lb, 1965. 72. Miiller-Vahl H‘ Isolated complete paralysis of the tensor fasciae latae muscle. Eur Neu ro! 24:289—291, 1985. 73 Matney TC: Emergency diagnosis and man- agement of sciatica- differentiating the non- diskogenic causes. Emerg Med 6:101—109, 1985. 74. Nemeth G, Ekholm J, Arborchus UP' Hip load moments and muscular activity during lifting Scand J Rehabil Med /6:103—111, 1984. 75. Netter FH. lite Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part 1. Anatomy, Physiology' and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 80). 76. Ibid. (p. 83). 77. Ibid. (p. 85) 78. Ibid, (p 86). 79. Ibid. (p. 87). 80. Ibid (p. 90) 81 Ibid, (p 91). 82. Ibid. (p. 94). 83. Ober FR: The role of the iliotibial band and fascia latae as a factor of back disabilities and sciatica. J Bone Joint Surg I Am] 2 A:65— 110, 1936. 84. Orton D; Meralgia paresthetica from a wal- let [letter]. JAMA 252.3368, 1984. 85. Pare EB, Stem JT Jr, Schwartz JM: Func- tional differentiation within the tensor fasci- ae latae. J Bone Joint Surg I Am] 65:1457— 1471, 1981. 86. Perrv J The mechanics of walking. Phys Ther 47778 -801, 1967. 87. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (p. 282). 88 Reynolds MD- Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatolo- gy. Arch Phys Med Rehabil 62.111 114, 1981. 89. Rohen JW Ybkochi C: Color Atlas of Anat- omy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 416). 90. Ibid. (p. 419). 91. Ibid, (p 422). 92. Ibid. (p. 438). 93. SaudekCE The hip. Chapter 17. In Ortho- paedic and Sports Physical Therapy, edited by J. A. Gould III and G. J Davies, Vol II. CV Mosby, St. Lotus, 1985 (pp. 365— 407, see p. 385) 94 Ibtd. (pp. 389 390). 95. Sola AE- Treatment of myofascial pain syn- dromes In Recent Advances in the Manage- ment of Pain, edited by Costantino Benedet- ti, C Richard Chapman, Guido Moncca. Raven Press, New York, 1984, Series title: Advances tn Pain Research and Therapy Vol 7 (pp 467—485, see p. 480 481. Fig. 12). 96. Sola AE- Trigger point therapy. Chapter 47 In Clinical Procedures in Emergency Medi- cine, edited by J. R Roberts and J. R. Hedges. W. B. Saunders, Philadelphia, 1985 (pp 674—686, see pp. 681—683, Fig 47-9). 97 Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syn- dromes Neurologv 6:91—95, 1956. 98. Stookev B: Meralgia paraesthetica. JAMA 9ВЛ705 1707, 1928. 99. Stubbs NB, Capen EK, Wilson GL. An electromyographic investigation of the Sar- torius and tensor fascia latae muscles. Res Q Am Assoc Health Phys Educ 46:358—363, 1975. 100. Teng P- Meralgia paresthetica. Bull Los An geles Neurol Soc 57:75—83, 1972. 101. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore. 1983. 102. Warfield CA: Meralgia paresthetica* causes and cures. Hosp Tract 21.40K, 40C, 401, 1986 103. Weber EF Ueber die L4ngenvcrhaltnisse der Fleischfasern der Muskeln im Allge- meinen Benchte Uber die Verhandlungen der Kdnigltch Sachsischen Gesellschaft der Iklt- senschaffen Zu Leipzig 5'65. 1851. 104. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34—37, 1944.
ГЛАВА 13 Гребенчатая мышца «Четвертая приводящая мышца» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль проецируется над гребенчатой мышцей (m. pectineus) сразу же под пахо- вой связкой, распространяясь в глубь па- ха и до тазобедренного сустава, иногда достигая передневнутренней поверхности бедра. Анатомия: в проксимальном отде- ле мышца прикрепляется к лобковой кос- ти, в дистальном отделе—к задней по- верхности бедренной кости ниже места п рикрепл ен ия гюдвздошно-поясн ичной мышцы. Функция: гребенчатая мышца участвует в сочетанном приведении и сги- бании бедра в тазобедренном суставе. Ее называют четвертой приводящей мыш- цей. Основным симптомом является стойкая боль, становяшаяся еще более очевидной после инактивации ТТ в других трех приводящих мышцах и/или под- вздошно-поясничной мышце. Активация и длительное существование триггер- ных точек может происходить при беге или падении на лестнице, после перело- ма шейки бедра или пересадки тазобед- ренного сустава, а также в ситуациях, ко- гда возникает сопротивление приведению бедра, например при занятиях сексом и гимнастических процедурах. Длительное существование ТТ могут вызывать стой- кие или повторные приведения бедра со сгибанием в тазобедренном суставе, а также системные факторы. При обследо- вании больного обнаруживают лишь не- значительное огранкнение объема движе- ний. При исследовании миофасциаль- ных триггерных точек выявляют выра- женную болезненность в той части мыш- цы, которая располагается непосредст- венно под кожей. Щипковая пальпация по ходу мышечных волокон может вызвать резкие отраженные боли и локальные су- дорожные реакции. Ассоциированные ТТ могут отмечаться в подвздошно-пояс- ничной мышце и/или других приводящих мышцах, особенно в длинной и короткой приводящих мышцвх. Освобождение от миофасциальных ТТ осуществляют пу- тем периодического охлаждения и растя- гивания во время пассивного отведения и разгибания ноги в тазобедренном суста- ве. После этого прикладывают горячий влажный компресс и выполняют полный обьем активных движений. Иногда требу- ется проведение обкалывания и растя- гивания. В положении больного лежа на спине бедро отводят и вращают кнаружи, бедренную артерию определяют по ее пульсации. Затем под контролем пальпа- ции выполняют обкалывание ТТ, проводя иглу в медиальном направлении, чтобы избежать повреждения бедренной арте- рии. К корригирующим действиям отно- сятся компенсация неравенства длины нижних конечностей и/или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»), предотвращение длительного укорочения мышцы, особенно во время сидения; пациентам рекомендуют избе- гать таких видов активности, при которых может возникнуть резкая чрезмерная пе- регрузка мышцы. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 13.1) Миофасциальные ТТ в гребенчатой мышце вызывают глубокие ноющие бо- ли в паху сразу же дистальнее паховой связки. Боли могут также распростра- няться на верхние отделы передневнут- ренней поверхности бедра (см. рис. 13.1) [5] . Пациенты часто указывают на нали- чие болей «в паху и в тазобедренном сус- таве», однако они могут плохо представ- лять себе точное место расположения та- зобедренного сустава. Глубокая боль в паху может распространяться медиаль- ное до места прикрепления большой приводящей мышцы к тазовой кости. 266
Глава 13 I Гребенчатая мышца 267 2. АНАТОМИЯ (рис 13.2) В проксимальных отделах гребенчатая мышца прикрепляется к гребню верхней ветви лобковой кости лагеральнее лоб- кового бугорка. Это место находится каудальнее и глубже паховой связки, также прикрепляющейся к лобковому бугорку (см. рис. 13.2 и 13.4) [6. 10]. Гребенчатая мышца формирует внут- реннюю часть дна бедрепиого треуголь- ника (скарповский треугольник). Этот треугольник ограничивается сверху па- ховой связкой, сбоку — портняжной мышцей и изнутри — длинной приводя- щей мышисп. Мсдиальнее гребенчатой мышцы дно треугольника образует ко- роткая приводящая мышца, а латераль- нее — подвздошно-поясничная мышца [19]. В диета птом отделе i ребенчатая мышна прикрепляется к «гребенчатой линии» па задневнутренней поверхности бедренной кости [9]. «Гребенчатая ли- ния» проходит в дистальном направле- нии от малого вертела (прикрепление подвздошно-поясничной мышны) до шероховатой линии [33] (прикрепления медиальной широкой, а также большой и длинной приводящих мышц). Гребен- чатая мышна покрывает верхние волок- на короткой приводящей мышцы на участке, в котором они спускаются, что- бы прикрепиться к задней части бедрен- ной кости (см. рис. 13.4) [8, 34] За ис- ключением того, что она обычно иннер- вируется бедренным нервом и ее подок- на проходят в диагональном направле- нии. с анатомической точки зрения гре- бенчатая мышна сходна с короткой при- водящей мышцей. Гребенчатая мышца имеет множество вариантов строения. Она может быть полностью или частично разделена на поверхностною и глубокую, или же ме- диальную и латеральную части |6|. В по- следнем случае латеральная часть ин- нервируется либо ветвью бедренного нерва, либо, при его наличии, добавоч- ным запирательным нервом, а медиаль- Рис. 13.1. Распространение боли (светло- красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой гребенчатой мышце (темно-красный цвет), передневнутренняя проекция Эссенциальная болевая зона обо- значена сплошным красным цветом, а раз- литая болевая эона—красными точками
268 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 13.2. Места прикрепле- ния правой ребвнчатой мыш- цы (красный цвет) переднев- нутренняя проекция В прокси- мальном и медиальном отде- лах мышца прикрепляется к верхней ветви лобковой кости в дистальном отделе—к зад- ней поверхности бедренной кости медиальнее ее средней линии ную часть иннервирует запирательный нерв [I0] Наружная запирательная мышна рас- полагается глубже гребенчатой мышцы и покрывае! запирательное отверстие 115. 17] ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Гребенчатая мышца была представлена в связи с другими окружающими мышца- ми на переписи проекции [2, 14, 24, 31, 34], кровеносными сосудами в обдаст бедренного треугольника [1, 13. 26], а так- же с указанием ее прикреплений к гребню лобковой кости [3, 17, 25|. Ее взаимное расположение с другими мышцами было показано на поперечном срезе, проведен- ном приблизительно посередине мышцы 127|, а также на серии срезов всей мышцы [8] . Места прикрепления |ребепчатой мышпы к бедренной кости лучше всего видны в задней проекции [4. 16| 3. ИННЕРВАЦИЯ Гребенча1ая мышпа обычно иннерви- руется белренным нервом, берущим на- чало от поясничных спинномозговых нервов 2—4 [10]. Ветвь бедренного нер- ва к гребенчатой мышне начинается сразу же под паховой связкой, проходит под бедренной фасцией и проникает в мышцу на ее передней поверхности [II] Мышцу может иннервировать ветвь за- пирательного нерва. При наличии доба- вочною запирательного нерва (в 30 % случаев), берущего начало от спинно- мозговых нервов 3 и 4, мышца иннерви- руется гим нервом. Добавочный запи-
Глава 13 / Гребенчатая мышца 269 рательный нерв не проходит сквозь за- пирательное отверстие, а пересекает сверху и спереди верхнюю ветвь лобко- вой кости, к которой прикрепляется гребенчатая мышца [11], 4. ФУНКЦИЯ Основной функцией гребенчатой мышцы является комбинированное приведение и сгибание бедра в тазобед- ренном суставе. Ее можно назвать самой проксимальной приводящей мышцей. По общему мнению, гребенчатая мышна является и приводящей мыш- цей, и сгибателем бедра [10, 12, 20, 22, 28, 32]. Приведение бывает более мощ- ным, если оно выполняется на фоне сгибания бедра [32]. На основании дан- ных электростимуляции Duchenne [12] сделал выводы о том, что гребенчатая мышна выполняет приведение и шиба- ние в тазобедренном суставе, а вместе с подвздошно-поясничной мышцей она участвует в закидывании ноги на ногу в положении сидя. Короткий рычаг мышцы и неболь- шой угол прохождения волокон свиде- тельствует о том, что основной ее зада- чей является обеспечение мощности, а не быстроты движения. Рычаг увеличи- вается при движении бедра в переднев- нутреннем направлении [28], что сопро- вождается усилением ЭМГ-активности в мышце при сгибании бедра на 90' [32]. Точка зрения на то, в каком именно движении участвует мышца: внутренней [10] или наружной [12, 20, 311 ротации, неоднозначна [6] и противоречива [32]. У большинства людей при пассивном растягивании гребенчатой мышцы рота- ция в любом направлении пе вызывает существенных изменений ее длины. Перечисленные выше противоречия не являются таким уж большим сюрпризом, если изучить анатомию мышцы. Волокна мышцы проходят от медиального места прикрепления к лобковой кости до дис- тального прикрепления к задней поверх- ности бедренной кости. На первый взгляд представляется, чго мышна должна вра- щать бедро кнаружи. Па рис. 13.3, адапти- рованном из работы Kendall и McCreary [22], проиллюстрирована взаимосвязь этих мест прикрепления с осью ротации бедра. На передней проекции (см. рис. 13.3, б) показано, насколько латеральное этой оси гребенчатая мышца прикрепляется к бед- ренной кости. На обеих, передней и боко- вой, проекциях видно, что хотя бы иногда мышца пересекает спереди эту осевую ли- нию. Таким образом, поскольку прокси- мальное прикрепление мышцы к лобковой кости располагается спереди от ее дис- тального прикрепления к бедренной кос- ти, когда мышца проходит впереди оси ротации, она перемещает бедро к тулови- щу', вызывая внутреннюю ротацию в тазо- бедренном суставе. В одном ЭМГ-иссле- довании [321 у двух больных не было отме- чено существенных различий в активности мышцы во время приведения, сгибания и внутренней ротации бедра. При наружной ротании электрической активности в мышце практически не возникает. Второй автор «Руководства» на скелете исследовал ротацию бедра при сгибании его в тазобедренном суставе на 90", исполь- зуя струну для оценки степени изменения длины мышцы. Существенных изменений длины мьшшы как при внутренней, так и при наружной ротации бедра обнаружено не было. Однако лаже незначительные из- менения конфигурации костных образова- ний могут повлиять на эти результаты. Зна- чительная ЭМГ-реакция со стороны мыш- цы в ответ на внутреннюю ротацию бедра может быть следствием недостаточности длины рычага [32]. Для уточнения факто- ров, влияющих па вращательную деятель- ность этой мышцы, необходимо ЭМ Г-ис- следование большого числа больных с раз- личными вариантами строения тела. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Вместе с гребенчатой мышцей Б при- ведении и сгибании бедра принимают участие четыре приводящих мышцы — длинная, короткая и большая приводя- щие, а также тонкая мышца и одна мышца-сгибатель — подвздошно-пояс- ничная мышца. Остальные сгибатели бедра, а именно напрягатель широкой фаспии, портняжная мышца и прямая мышца бедра,—являются, как правило, отводящими, а пе приводящими мыш- цами. Основными антагонистами приведе- ния бедра являются средняя и малая ягодичные мышпы и напрягатель широ- кой фасции. Сгибанию в тазобедренном суставе противодействуют большая яго- дичная мышца и мышцы —- сгибатели голени [18, 21, 29J.
270 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено 6. СИМПТОМЫ При наличии ТТ в гребенчатой мышне пациенты предъявляют жалобы на отраженные боли, которые, однако, редко бывают обусловлены поражением лишь одной гребенчатой мышны. Как прави ю, в поражение вовлекаются и другие функционально связанные мыш- цы. После инактивации ГТ в трех при- водящих и подвздошно-поясничной мышцах остаются боли, обусловленные ТТ в гребенчатой мышне, которые ха- рактеризуются как стойкие и глубокие и отмечаются в naxv. особенно при от- ведении бедра. Таким образом, ТГ в гребенчатой мышне исследуют после инактивации всех ГГ в других приводя- щих мышцах и подвздошно-пояснич- ной мышце. Больные с ГТ в гребенчатой мышце должны помнить о необходимости огра- иичи.ва1ь отве ение бедра, особенно при сидении в позе лотоса (см- разд, 15 «Ис- тория болезни»), TI в гребенчатой мышце ограничивают отведение бедра в меньшей степени, чем ТТ в других че- тырех мышцах участвующих в этом движении. Дифференциальная диагностика Боль, напоминающая таковую при I I в гребенчатой мышце, может возни- кать при ущемлении запирательного нерва |7|. В таких случаях обычно отме- Рис. 13.3. Взаимосвязь между правой гре- бенчатой мышцей (красный цвет) и осью ротации (вертикальный стержень) бедра в нейтральном положении Видимый участок мышцы окрашен темно-красным цветом а участок мышцы, расположенный за ко- стью,— светло-красным цветом а—боковая проекция; б — передняя проек- ция Здесь мышца проходит рядом и спере- ди от оси ротации, однако она может прохо- дить и позади нее. Направление ротации бедра с участием этой мышцы зависит от мельчайших анатомических особенностей. (Из Kendall и МсС еагу [22], адаптировано.)
Глава 13 / Гребенчатая мышца 271 чаются более выраженные чувствитель- ные расстройства. Уплотненные пучки и ТТ в мышце можно обнаружить лишь при наличии миофасциального син- дрома. Боль, связанная с ТТ в гребенчатой мышце, может также напоминать тако- вую при поражении тазобедренного сус- тава, что легко уточнить при рентгенов- ском исследовании. Поражение лобкового сочленения, обусловленное избыточными нагрузка- ми у бегунов на дальние дистанции [30] и участников контактных видов спорта, например хоккеистов, может вызвать боли в этой области. Эти боли усилива- ются при занятиях соответствующими видами спорта. ТТ в гребенчатой мышце могут симулироват ь поражение лобково- го сочленения и индуцировать сходные проявлегшя. Для исключения ТТ следует провести .мануальное исследование гре- бенчатой мышцы. Диагноз подтвержда- ется при исчезновении боли после инактивации П. Болезненность в области лобкового сочленения также характерна дтя сме- шения тазовой кости вверх. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек ТТ в гребенчатой мышце могут по- являться в результате потери равнове- сия или падения, а также других при- чин. вызывающих неожиданное мощ- ное сопротивление сочетанному приве- дению и сгибанию бедра в тазобедрен- ном суставе. У одного больного [5] ак- тивация ТТ в мышце произошла при быстром подъеме и переносе тяжелого персонального компьютера. Некоторые пациенты забывают о первоначальном провоцирующем факторе и вспоминают о нем, лишь когда их спрашивают о возможном его наличии. Активация ТТ в гребенчатой мышце может быть след- ствием занятий сексом в непривычных позах, вызывающих избыточное приве- дение в тазобедренном суставе. Пере- грузку мышцы, особенно на фоне уже существующего утомления, могут спро- воцировать активные гимнастические упражнения, требующие движений, при которых возникает приведение и сгиба- ние бедра. Другим фактором активации может быть верховая езда в тех случа- ях, когда наездник придерживает ло- шадь бедрами, а не голенями или сто- пами. ТТ в этой мышце могут развиться при поражении тазобедренного сустава, на- пример при запущенном остеоартрите или переломе шейки бедренной кости, а также после операций на тазобедренном суставе. Длительное существование триггерных точек Повторные мышечные стрессы, сход- ные с таковыми, вызывающими актива- цию ТТ в гребенчатой мышце, могут обусловливать и их длительное сущест- вование. Кроме того, хроническая пере- грузка мышцы может быть следствием неравенства длины нижних конечно- стей. Длительное сохранение ТТ бывает вызвано пребыванием в позах, при ко- торых возникает укорочение мышцы, например при сидении на корточках шпи скрестив ноги. Люди с уменьшени- ем размеров одной половины таза («ма- лый полутаз») часто любят сидеть, скре- стив ноги. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ТТ в 1ребенчатой мышие вызывают преимущественно боли с незначитель- ной слабостью и ограничением движе- ний. У некоторых пациентов формиру- ется особая походка, при которой они избегают наступать на больную ногу [5]. Исследование способности к отведению и разгибанию в тазобедренном суставе вызывает лишь умеренное усиление бо- ли даже при максимальном объеме дви- жений [5], при этом в таком положении боль не усиливается при дальнейшей внутренней или наружной ротации бед- ра. (Такая ситуация отмечается лишь после инактивации ТТ в подвздошно- поясничной и других приводящих мыш- цах.) Если пациент с ТТ в гребенчатой мышце встанет на противоположную ногу и попытается максималвно привес- ти и согнуть пораженную ногу в тазо- бедренном суставе, в конце этого дви- жения возникнет боль в паху.
272 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 13.4 и 13.5) Гребенчатую мышцу определяют пу- тем пальпации у верхнего края лобко- вого сочленения. На 2—3 см лэтераль- нее сочленения находится лобковый бугорок (см. рис. 13.2). к которому прикрепляется медиальное окончание паховой связки (см. рис. 13.4). При умеренном отведении бедра без его сгибания в тазобедренном суставе мож- но пальпировать, если не визуализиро- вать. длинную приводящую мышцу (см. рис. 13.4). Длинная и короткая приво- дящие мышцы располагаются парал- лельно, хотя и несколько глубже и ме- диальнее гребенчатой мышцы. Гребен- чатая мышна прикрепляется к гребню верхней ветви лобковой кости сразу же под медиальной частью паховой связ- ки. Проводя пальпацию латеральнее лобковою бугорка, можно обнаружить передний край верхней ветви лобковой кости. Если есть сомнения в правиль- ности определения лобкового бугорка, можно идентифицировать проксималь- ное прикрепление длинной приводя- щей мышны, которая располагается ря- дом с бугорком и несколько медиаль- нее его. Латеральная дистальная часть гребен- чатой мышны располагается под бед- ренным сосудисто-нервным пучком (см. рис. 13.4). Артерия проходит вниз в се- редине бедренного треугольника, и ее пульсация легко определяется у боль- шинства больных. ТТ в гребенчатой мышце располага- ются сразу же дистальнее верхней ветви лобковой кости (см. рис. 13 1) Эти ТТ легко определяются палытаторно, по- скольку мышца лежит подкожно. Чтобы почувствовать тяжистый уплотненный пучок волокон этой мышцы, проводят пальпацию в вышеуказанной области, прощупывая волокна мышцы вдоль гра- ницы верхней вегви лобковой кости. Компрессию ТТ в гребенчатой мышце с целью выявления болезненности прово- дят в соответствии с описанием, пред- ставленным на рис. 13.5. При поверхио сгной пальпации появляется отражен- ная боль. Щипковая пальпация ТТ вы- зывает видимую или пальпаторно опре- деляемую локальную судорожную реак- цию мышцы 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Ущемления каких-либо нервов, свя занных с ТТ в гребенчатой мышце, опи- сано не было. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ ТГ в гребенчатой хгьшще могут быть связаны с ТТ в подвздошно-пояснич- ной, трех приводящих и тонкой мыш- цах. После инактивации этих соседних ТТ остаточная глубокая болезненность в паху свидетельствует о наличии ТТ в гребенчатой мышие. По этой причине после устранения всех ТТ в подвздош- но-поясничной и приводящих мышцах необходимо исключать наличие актив- ных ТТ в гребенчатой мышце. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 13.6) Так как основную приводящую функ- цию гребенчатой мышны обеспечивают ее нижние волокна, ориентированные в более косом направлении, очевидно, что дня эффективного устранения ТГ в этой мьшше необходима инактивация ТТ во всех друз их приводящих мышцах. Применение льда для периодического охлаждения и растягивания описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а исполь- зование хладагента подробно объясняет- ся в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons |35| Методика усиления ре- лаксации и растягивания представлена в главе 2, разделе 3 этого тома. При раз- болтанности суставов не следует доби- ваться полного растягивания. При лечении всей функциональной единицы необходимо вначале провести периодическое охлаждение и растягива- ние большой приводящей мышны таким образом, как это описано для мышц - сгибателей голени на первом этапе ма- нипуляций, когда проводят отведение бедра в положении больного лежа на спине (см рис. 16.11, а).
Глава 13 / Гребенчатая мышца 273 Большая и малая поясничная мышцы Бедренный нерв Бедренный нерв Бедренная артерия Латеральная широкая мышца бедра Прямая мышца бедра — Подвздошная мышца Большой вертел бедренной кости Латеральная поддерживай связка надколенника Связка надколенника Большеберцовая кость Наружная подвздошная вена Верхняя ветвь лобковой кости Бедренная вена Тонкая мышца Портняжная мышца Медиальная широкая мышца бедра Гребенчатая мышца Короткая приводящая мышца Длинная приводящая Наруж! 1ая подвздошная артерия Сухожилие малой поясничной мышцы Паховая связка мышца Большая приводящая мышца Надколенник Медиальная — поддерживающая связка надколенника Рис. 13.4. Анатомические взаимосвязи пра- вой гребенчатой мышцы (красный цвет средней интенсивности) с соседними мыш- цами бедра (светло-красный цвет) и бед- ренным треугольником Этот треугольник ог- раничивается сверху паховой связкой, сбо- ку— портняжной мышцей, а с медиальной стороны — длинной приводящей мышцей бедра Бедренная артерия окрашена тем- но-красным цветом, бедренная вена—чер- ной штриховкой, а бедренный нерв—бе- лым цветом Затем проводят периодическое охла- ждение и растягивание длинной и ко- poiKOH приводящих мышц (см. рис. I5.14) При воздействии хладагснюм пни льдом в положении больного лежа на спине бедро плавно отводят в тазо- бедренном суставе, располагая стопу пораженной нош у середины противо- положного бедра В таком положении гребенчатая мышна лучше растягивает- ся, однако 1ля полною эффекта нужно разогнуть ногу в тазобедренном сус- таве. Для окончательного растягивания
274 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 13.5. Пальпация триггерных точек в правой гребенчатой мышце (светло-крас- ный цвет). Темно-красным цветом окраше- на пальпируемая (пульсирующая) бедрен- ная артерия, являющаяся частью нервно-со- судистого пучка. Пунктиром обозначена па- ховая связка, светлым кружком—лобковый бугорок, темным кружком—передняя верх- няя подвздошная ость. Сплошная черная линия указывает гребень подвздошной кос- ти Гребенчатая мышца образует верхне- внутреннюю сторону бедренного треуголь- ника Подушка под бедром слегка приподни- мает колено, чтобы уменьшить избыточное напряжение гребешковой мышцы. Сверну- тое валиком полотенце обеспечивает под- держку позвоночника и удобное положение больного. Одеяло предотвращает озноб. больного укладывают на краю стола, по- зволяя ноге свободно свешиваться с его края. Необходимо стабилизировать таз во избежание поражения поясничной области позвоночника (особенно при его избыточной подвижности). Для это- го либо закрепляют таз, либо больной прижимает противоположную ногу к животу (не показано). По мере во.адсп- ствия льдом или хладагентом, как это показано па рис. I3.6, используя силу тяжести, плавно отводят и разгибают бедро до появления сопротивления. Чтобы выполнить пост изометрическую релаксацию, больной медленно совер- шает вдох, пытаясь плавно согнуть и привести бедро, в то время как врач оказывает сопротивление этому движе- нию, удерживая такое положение. За- тем. когда больной расслабляется п мед- ленно выдыхает, врач позволяет полно- стью расслабиться мышне под действи- ем силы тяжести Гак как в таком поло- жении происходит растягивание под- вздошно-поясничной мышпы, то перед тем как окончить процедуру обрабаты- вают льдом или орошают хладагентом кожу вдоль средней линии живота, как это показано на рис. 5.5. При достижении предела этою дви- жения можно осуществить внутрен- нюю, а затем и наружную ротацию бед- ра. Если при любом из этих движении возникает напряжение гребенчатой мышцы, то во время ротации проводят дополнительное периодическое охлзж иение. Сразу же после периодического охла- ждения и растягивания на область ма- нипуляций накладывают горячий влаж- ный компресс. После отогревания кожи больной несколько раз медленно и плавно выполняет в полном объеме ак- тивные движения от сгибания—приве- дения до разгибания—отведения. Вместо периодического охлаждения и раегя! пиання пли в дополнение к ним можно провести ишемическую компрес- сию и глубокий массаж (подробности см. в гл. 2). После глубокого массажа необходимо обеспечить полное удлине- ние мышцы.
Глава 13 / Гребенчатая мышца 275 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 13.7) Пока авторы не уяснили, что вначале необходимо расслабить большую приво- дящую мышцу, охлаждение и растягива- ние гребенчатой мышцы не приносило облечения, и для полною устранения болен приходилось проводить обкалыва- ние ТТ в этой мышне. Для проведения обкалывания больно- го укладывают на спину и пораженную ногу вращают кнаружи, отвогят и слегка сгибают в тазобедренном суставе (см. рис. 13 7) В гаком положении бедрен- ная артерия смещается к наружной гра- нице мышцы Обкалывание этой мыш- цы в анатомической позиции сопровож- дается риском прокола артерии. В поло- жении отведения усиливается напряже- ние мышечных волокон, что также об- легчает их пальпацию. ТТ пальпируют в соответствии с опи- саниями. представленными в разделе 9 «Исследование миофасциальных триг- герных точек». ТТ фиксируют двумя пальцами, чтобы точно ввести иглу. Оп- ределяют пульсацию бедренной артерии и вводят иглу в стороне от нее. У боль- ных с пониженной массой гела артерию Рис. 13.6. Периодическое охлаждение (тон- кие стрелки) и растягивание правой гребен- чатой мышцы содержащей ТТ (х) Точечной линией обозначена паховая связка, свет- лым кружком— передняя верхняя под- вздошная ость Дпя растяжения гребенчатой мышцы бедро постепенно вращают кнаружи и вниз (отведение и раз ибание). Если при передвижении бедра держать ногу за коле- но. а не за голень, это позволит избежать травмы коленного сустава При ограничении объема движений можно усилить давление на дистальные отделы бедра, чтобы оце- нить возможности пассивной внутренней, а затем и наружной ротации бедра и влияния этих движений на увеличение напряжения гребешковой мышцы
276 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 13.7. Обкалывание ТТ в правой гребен- чатой мышце (светло-красный цвет) В по- ложении больного лежа на спине проводят отведение, наружную ротвцию и умеренное сгибание в тазобедренном суставе Темным кружком обозначена передняя верхняя под- вздошная ость, пунктиром ~ паховая связ- ка, светлым кружком—лобковый бугорок Повреждения бедренной артерии (темно- красный цвет) избегают, пальпируя ее пульсацию и направляя иглу медиальнее можно легко нащупать в латеральном огделс бедренного треугольника (см. рис. 13.4). Основы методики обкалывания ГТ 0.5 % раствором новокаина описаны и проил.11ос1рировапы в разделе 13 главы 4 тома I н v Travell и Simons [35|. Иглу размера 21 длиной 37 мм направляют медиально непосрсдснзенно в ТТ. а по- сле се удаления прижимают место укола для лучшего обеспечения гемостаза. Эф- фскгивнос1ь лоб методики проиллюст- рирована в наблюдении Baker [5] и и разделе 15 данной 1.тавы. После обкалывания ТТ проводя! не риодпческос охлаждение и растягива- ние, затем обработанную область согре- вают горячим влажным компрессом н в заключение выполняют ряд активных движении, перемежая разгибание—отве- дение со сгибанием—приведением бедра в тазобедренном суставе 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Следует избегать каких-либо дейст- вий пли поз. при которых происходит перегрузка приводящих мыши бедра пли иммобилизация мышцы в укороченном состоянии Папистов со стойкими миофасци- альными болевыми синдромами, не реа- гирующими на специфическую локаль- ную терапию ТТ. следует ппательно об- слеюназь для исключения механических и системных факторов, обусловливаю- щих длительное существование миофас- циальных ТТ (см. том I. гл. 4 и у Travell и Simons [35|. Коррекция биомеханики тела Необходимо исправлять любое нера- венство длины нижних конечностей или размеров таза. Эти асимметрии тулови- ща устраняют при помощи специальных подкладок в обувь пли под яюдицу (см. гл. 4). убедившись в том. что другие не- соответствия, такие как искривления подвздошной кости, исправлены. По- следнее устраняют, восстанавливая сим- метрию 1аза. а не выравнивая длину нижних конечностей. Корригирующие позы и действия Больному не следует сидет ь. скрестив нош или резко согнув их (положение складного ножа), так как в таких позах ребенчатая мыший находится в укоро- ченном состоянии. Сидеть в кресле нужно прямо, при этом колени не долж- ны находиться выше тазобедренных сус- тавов. Некоторые больные, особенно жен-
Глава 13 / Гребенчатая мышца 277 шины, могут вызвать перегрузку приво- дящих мышц, включая гребенчатую, при резком приведении бедра во время по- лового акта. Необходимо выбирать дру- гие позы. Целесообразно также выпол- нять специальные упражнения после то- го, как будут инактивированы болезне- творные ТТ. Если больной спит на боку, противо- положном пораженному, необходимо класть подушку между колен (см. рис. 4.31), чтобы предотвратить обострение ТТ в гребенчатой мышце. Домашняя лечебная программа Больного следует проинструктировать относительно самостоятельного выпол- нения упражнений для растягивания гребенчатой мышцы (см. рис. 13.6). Рас- тягивание мышны можно усилить при помощи методики постизометрической релаксации, описанной в разделе 12. Взгляд вверх во время вдоха способству- ет сокращению мышцы, а взгляд вниз во время выдоха облетает ее расслабле- ние. Сила тяжести способствует полно- му расслаблению мышцы. Необходимо также рассказать больному о корриги- рующих позах и действиях, описанных ранее. 15. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (Описанная David G. Simons) S. S, 24-летний врач-физиотерапевт, отмстил, что гол назад, находясь в утом- ленном состоянии, он маршировал, и при этом происходило резкое приведение бед- ра в сочетании с частичным сгибанием его в тазобедренном суставе. Внезапно во время одного из движений он почувство- вал боль в правом паху спереди от тазо- бедренного сустава. При попытке продол- жить эти занятия боль усилилась. Нарас- тающая болезненность привела к тому, что он был вынужден избегать любой ак- тивности, при которой происходит приве- дение бедра. Острая фаза длилась не- сколько недель. Боль возникала даже при обычной ходьбе. Консервативное лечение при помощи льда, горячего влажного обертывания и ультразвука оказалось не- эффективным. Ситуация ухудшалась при повторных попытках комбинированного сгибания, отведения и наружной ротации бедра (поза лотоса), чтобы преодолеть боль. Больного лечили двое врачей общей практики и пять физиотерапевтов, но так- же без всякого эффекта. На рентгенограм- ме не было отмечено существенных изме- нений, за исключением минимального склероза в области вертлужной впадины. При первом осмотре больной предъяв- лял жалобы на мучительные и раздражаю- щие боли, не приводящие тем не менее к обездвиженности. Он перестал заниматься гимнастикой. У него не было болей в по- кое и при обычных видах активности. Од- нако при попытке сесть в позу лотоса от- мечалось ограничение отведе шя правого бедра в тазобедренном суставе, при этом отведение сопровождалось усилением бо- лей в паху. Менее выраженная боль этой же локализации возникала в положении стоя при сочетании полного приведения и умеренного сгибания правой ноги. Неравенства длины нижних конечно- стей или уменьшения размеров одной по- ловины таза обнаружено не было. При ис- следовании мышц тазобедренной области выявили напряжение всей гребешковой мышцы, уплотненный пучок в ней и чрез- вычайно болезненную точку в этом пучке При щипковой пальпации болезненного участка не было отмечено локальной судо- рожной реакции или иррадиирующих болей После обкалывания ТТ в гребенчатой мышце с последующим охлаждением и растягиванием всех приводящих мышц, включая и гребенчатую, отметили сниже- ние чувствительности ТТ примерно на 50 %. Через 2 нсд самостоятельной пости- зометричсской релаксации [23J для плав- ного растягивания приводящих мышц в позе лотоса больной отметил восстановле- ние полного объема подвижности, в кото- рой задействуется гребенчатая мышца. Приведение согнутого бедра в положении стоя стало менее болезненным, и больной смог выполняй, упражнения на растягива- ние без ощущения дискомфорта. КОММЕНТАРИЙ Этот случай необычен тем, что он представляет синдром единичной (гребен- чатой) мышцы. Начальное лечение при помощи обкалывания и растягивания вы- брали вместо охлаждения и растягивания потому, что этот миофасциальный син- дром единичной мышцы нс регрессировал на фоне консервативной терапии. Отсутствие прогрессирования симпто- матики. а также быстрая и стойкая реак- ция на лечение свидетельствуют об отсут- ствии необходимости исключения систем- ных факторов, обусловливающих длитель- ное существование миофасциальных ТТ.
278 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 . Anderson JE: Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fie 4-20). 2 Ibid (Fig 4—22). 3 ibid. (Fig. 4—39). 4 . ibid. (Fig. 4—40). 5 . Baker BA: Myofascial pain syndromes: ten single muscle cases. J Neurol Onhop Med Surg /ft. 129- 131, 1989 6 Bardeen CR: The musculature. Sect. 5 In .Worm’s Human Anatomy, edited by- с. M. Jackson, Ed. 6. Blakisron’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 504). 7 Bowman AJ Jr, Carpenter AA, lovino J, et al.'. Intrapelvic complications of hip surgery: a case report of obturator nerve entrapment. Orthopedics 2504—506, 1979 8 . Carter BL, Morehead .1, Wolpert SM, et al:. Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts. New York, 1977 (Sects. 39 43. 45- 48). 9 . Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30 Lea & Fe- biger. Philadelphia, 1985 (pp. 278- 279). 10 Ibid. (pp. 563—564). IL Ibid. (pp. 1230-1232). 12. Duchenne GB. Physiology of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. Lippincott, Philadel- phia, 1949 (pp. 266, 267). 13. Ferner H, Staubesand J: Stibotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenbera, Baltimore, 1983 (Fig. 407). 14. Ibid. (Figs. 415, 416). 15. Ibid (Fig. 417). 16. Ibid. (Fig. 420). 17 Ibid. (Fig. 421). 18 Hollingshead WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4 VS'. B. Saunders, Philadelphia, 1976 (pp 271, 300-302, 304). 19. Hollingshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed. 3., Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Bow, New York. 1982 (pp. 685, 696— 698). 20. Janda V: Muscle Function Testing. Butter- worths. London, 1983 (pp. 161. 169, 176). 21. Ibid. (pp. 161, 164, 169, 171). 22. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p 178). 23. Lewit K, Simons DG' Myofascial paitr re- Eef by post-isometric relaxation. Arch Phvs Med Rehabil 65:452-456, 1984 24 McMinn RM 11, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 244). 25. Ibid (p. 270). 26. Ibid, (p 298). 27 Pernkopf E: Atlas of Topographical and Ap- plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Satin ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 329). 28. Rasch PJ, Burke RK- Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed 6. Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (p. 272). 29. Ibid. (p. 282). 30 Rold JF, Rold BA- Pubic stress symphysitis in a female distance runner. Phys Sportsmed 74:61—65, 1986. 31. Spalteholz W: Handallas der Anatomic des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S Hirzel. Leip- zig, 1922 (p. 349, 350). 32. Takebe K. Vitti M. Basmajian JV; Electro- myography of pecnncus muscle. Anat Res /5К281—283, 1974. 33. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans- lated by M E. Paul, Ed. 2, Vol. 1. Macmil- lan, New York, 1919 (p. 132, Fig 320) 34. Ibid. (p. 352). 35. Travell JG. Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.
ГЛАВА 14 Группа квадратной мышцы бедра Прямая мышца бедра, медиальная широкая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра и латеральная боковая широкая мышца бедра «Четырехглавая нарушительница спокойствия» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Боль, отражен- ная от миофасциальных ТТ в группе че- тырехглавой мышцы бедра, распростра- няется по медиальной, передней и боко- вой поверхности бедра и колена Чаще всего ТТ в прямой мышце бедра (m. rectus femoris) локализуется в верхнем отделе мышцы на уровне нижних передних отде- лов бедра и передней поверхности коле- на. ТТ в медиальной широкой мышце бед- ра (m. vastus mediate) отражают боль в ко- лено в переднемедиальном направлении и вверх по передневнутренней поверхно- сти бедра. Боль отраженная от промежу- точной широкой мышцы бедра (гл. vastus intermedins), иррадиирует в средние отде- лы передней поверхности бедра, а лате- ральная широкая мышца бедра (m vastus lateralis), насчитывающая по меньшей ме- ре пять участков, в которых развиваются ТТ, проецирует боль вдоль боковой по- верхности бедра от газа и большого вер- тела бедренной кости до боковой поверх- ности колена Анатомия: места прикреп- ления прямой мышцы бедра располага- ются таким образом, что эта мышца пере- секает тазобедренный и коленный суста- вы в отличие от грех широких мышц, пе- ресекающих лишь коленный сустав В про- ксимальном отделе прямая мышца бедра прикрепляется к тазовым костям в облас- ти передней верхней подвздошной ости Промежуточная широкая мышца бедра, расположенная глубже, прикрепляется на довольно большом протяжении к перед- небоковой поверхности бедренной кости. Латеральная и медиальная широкие мышцы бедра прикрепляются, каждая на соответствующей стороне, к задней по- верхности бедренной кости. Сухожилия всех четырех головок четырехглавой мышцы бедра, объединяясь, образуют мощное сухожилие, прикрепляющееся в дистальных отделах к основанию надко- ленника. Надколенник прикрепляется к бугристости большеберцовой кости с по- мощью связки надколенника Функция: квадратная мышца бедра вызывает на- пряжение бедра (обратное действие), а также контролирует сгибание в коленном суставе Ее деятельность легко подавля- ется при нарушении движений в коленном суставе, например при выпоте в полости сустава. Косые {дистальные, диагональ- ные) волокна медиальной широкой мыш- ий бедра противодействуют смещению надколенника в сторону, вызванному ла- теральной широкой мышцей бедра (что является очень важной функцией) В сво- бодном положении стопы квадратная мышца бедра вызывает разгибание в ко- ленном суставе (все четыре головки), а также способствует сгибанию бедра в та- зобедренном суставе (только прямая мышца бедра) Прямая мышца бедра об- разует функциональную единицу для сги- бания в тазобедренном сустаае вместе с подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами, им противостоят большая яго- дичная мышца и мышцы — сгибатели го- лени Симптомы ТТ в квадратной мышце бедра характеризуются преимущественно болью и слабостью. Так как квадратная мышца бедра является единственным мощным разгибателем колена, любые ТТ в этой мышце вызывают ограничение раз- 19' 279
280 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено гибания в коленном суставе. При ТТ в ме- диальной и иногда в латеральной широ- кой мышце бедра нога может подкаши- ваться в колене. ТТ в любой из этих двух мышц могут вызвать нарушение ровного положения надколенника. ТТ в прямой мышце бедра, а также в медиальной и ла- теральной широких мышцах бедра могут приводить к нарушениям сна. ТТ в лате- ральной широкой мышце бедра могут провоцировать боль по наружной поверх- ности бедра и/или ограничение подвижно- сти надколенника при разгибании в колен- ном суставе. Дифференциальная диагно- стика при болях в колене должна вклю- чать рассмотрение и других причин, таких как тендинит сухожилий квадратной мыш- цы бедра или надколенника, а также сус- тавные органические и функциональные расстройства. Активация миофасциаль- ных триггерных точек в квадратной мышце бедра может произойти при паде- нии или когда человек оступился, а также при травматическом поражении или при инъекции в мышцу раздражающего веще- ства. Длительное существование ТТ в квадратной мышце бедра вызывает уп- лотнение мышц—сгибателей голени, ко- торые препятствуют полному разгибанию в коленном суставе и, таким образом, вы- зывает избыточную нагрузку на группу квадратной мышцы бедра. Глубокий ко- пенный сгиб также способствует перегруз- ке мышцы. Обследование больного на- чинают с оценки походки, обращая внима- ние на наличие асимметрий, отклонений и неравенства длины отдельных сегментов нижних конечностей. Силу и объем дви- жений исследуют раздельно в прямой мышце бедра и трех широких мышцах бедра. Нарушение подвижности надко- ленника свидетельствует об уплотнении соответствующей головки мышцы. Иссле- дование миофасциальных триггерных точек проводят при помощи поверхност- ной пальпации, определяя ТТ в прокси- мальных отделах квадратной мышцы бед- ра. ТТ, которые обычно вызывают изгиб колена кзади, локализуются у медиально- го края медиальной широкой мышцы бед- ра в месте начала косых волокон. Глубо- кие ТТ в промежуточной широкой мышце бедра плохо локализуются при пальпа- ции. ТТ в дистальных отделах латераль- ной широкой мышцы бедра, блокирующие надколенник, располагаются поверхност- но, но определить их можно, лишь сдви- нув надколенник в дистальном направле- нии, чтобы приоткрыть эти ТТ. Множест- венные группы ТТ в средних двух четвер- тях латеральной широкой мышцы бедра обычно, хотя и с трудом, выявляют при поверхностной пальпации. Освобожде- ние от миофасциальных триггерных точек осуществляют с применением пе- риодического охлаждения и растягивания прямой мышцы бедра при одновремен- ном разгибании ноги в тазобедренном и сгибании в коленном суставах, обрабаты- вая льдом или хладагентом область мыш- цы и зоны отраженной боли. Для растяги- вания остальных трех головок квадратной мышцы бедра достаточно лишь сгибания в коленном суставе. Для растягивания ка- ждой отдельной головки мышцы больной должен располагаться в различных поло- жениях, а холодовое воздействие оказы- вают над самими мышцами и зонами их отраженной боли. При устранении наибо- лее дистальных ТТ в латеральной широ- кой мышце бедра во время сгибания коле- на надколенник смещают в дистальном направлении. Перед проведением растя- гивания медиальной широкой мышцы бедра следует провести периодическое охлаждение и растягивание длинной и ко- роткой приводящих мышц. Охлажденную кожу необходимо согреть горячим влаж- ным компрессом, а затем больной не- сколько раз выполняет полный объем движений. За редким исключением обка- лывание миофасциальных триггер- ных точек в квадратной мышце бедра не представляет трудностей. Следует быть осторожным при обкалывании области ТТ2, расположенной вдоль медиального края медиальной широкой мышцы бедра в непосредственной близости от бедрен- ных артерии, вены и нерва. ТТ в лате- ральной и промежуточной широких мыш- цах бедра, расположенные в глубине на уровне средних отделов бедра, обманчи- во безболезненны при поверхностной пальпации и поэтому с трудом локализу- ются при необходимости провести обка- лывание, хотя и не представляют значи- тельной угрозы. Для того чтобы локализо- вать ТТ и провести обкапывание дисталь- ной области ТТ, в латеральной широкой мышце бедра, вызывающей ограничение подвижности надколенника, последний необходимо сместить в дистальном на-
Глава 141 Группа квадратной мышцы бедра 261 правлении К корригирующим действи- ям относится предотвращение наклонов со сгибанием в копенных суставах и пере- грузки квадратной мышцы бедра возни кающей при подъеме тяжестей с пола, что достигается таким образом, чтобы не про- исходило перенапряжения мышц спины и бедра У больных с ТТ в латеральной ши рокой мышце бедра, вызывающей подка- шивание ноги в колене, используют спе- циальную набойку на подошву в тех слу- чаях, когда II плюсневая кость длиннее I или при наличии чрезмерной пронации стопы Добиться стойкой ремиссии спо- собствуют домашние упражнения на са- мостоятельное растягивание мышц. Инак- тивации ТТ в латеральной широкой мыш- це бедра способствует самостоятельный массаж при помощи теннисного мяча. Уп- ражнения на растягивание мышц необхо- димо начинать с медленного сокращения с растягиванием мышцы, освобожденной от действия силы тяжести Сокращение с укорочением мышцы под действием сипы тяжести следует начинать лишь после инактивации ТТ во взаимосвязанных мышцах 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис 14 1—14 5) Триггерные точки (ТТ) во всех четы- рех головках четырехглавой мышцы от- ражают боль в область бедра и колена Только ТТ в прямой мышце бедра и ме- диальной широкой мышце бедра вызы- вают боли по передней поверхности ко- лена ТТ в латеральной широкой мышце бедра индуцируют боль по заднебоковой поверхности колена. Отраженная боль от ТТ прямой мышцы бедра чаше всего ощущается глубоко в коленном суставе, что отличает ее от боли в области коле- на, отраженной от медиальной и лате- ральной широких мышн бедра. Рис. 141 Распространение боли (ярко-красный цвет) от- раженной от основной триггер- ной точки (X) в правой прямой мышце бедра (темно-крас- ный цвет) Другие части четы- рехглавой мышцы бедра окра- шены в светло-красный цвет Сплошным ярко-красным цве- том обозначена эссенциаль- ная болевая зона отмечаю- щаяся практически в каждом случае при наличии этой ТТ Точками указано расширение эссенциальной болевой зоны возникающее в некоторых слу- чаях
282 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Прямая мышца бедра («загадка с двумя суставами») (см. рис. 14.1) Так же как и ТТ в длинной головке трехглавой мышцы плеча. ТТ в прямой мышие бедра встречаются очень часто и так же часто ошаются незамеченными. При обычной повседневной жизнедея- тельности ни одна из этих двусуставных мыши пе подвергается полному растяги- ванию. Изредка их исследуют, чтобы ус- ыновить, не являются ли они источни- ками <>|раничення обьема подвижности в соответствующих суставах. Прямая мышна бедра представляет собой «загал- ку с двумя суставами», так как обычно ее ТТ появляются на уровне тазобедренно- го сусгавг. в верхних отделах бедра сразу же под передней нижней подвздошной остью, однако боль при этом ошушается в области колена и вокруг надколенника (см. рис. 14.1). а иногда и в коленном суставе. У пациентов с этими ТТ в ноч- ное время часто отмечаются мучитель- ные ноюшие боли в нижнепередгпгх от делах бедра над областью колена. Пока больные не узнают, каким образом пол- ностью растягивать мышцу, они пе мо- гут найти какой-либо позы пли движе- ния, позволяющих не ощущать боли. В некоторых случаях ТТ в прямой мыш- ие бедра локализуется в нижней части над коленом ря юм с надколенником и оцгажает боль в коленный сустав. Рис. 14.2. Распространение боли (темно- красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мышце бедра (красный цвет умеренной ин- тенсивности) Остальные части четырех- главой мышцы бедра, сохраненные для ори- ентации. окрашены в светпо-красный цвет Прямая мышца бедра (также окрашенная в светло-красный цвет) отсечена и удалена. Сплошным красным цветом обозначена эс- сенциальная болевая зона, отмечающаяся практически в каждом случае при наличии этих ТТ Точками указано расширение эс- сенциальной болевой зоны, возникающее в некоторых случаях а—дистальная ТТ,, б— проксимальная ТТг.
Глава 14 / Группа квадратной мышцы бедра 283 Медиальная широкая мышца бедра («подкашивающая» ногу в колене) (см. рис. 14.2) ТТ,, наиболее часто встречающаяся в области ТТ ti медиальной широкой мышце бедра, отражает боль по перед- ней поверхности колена (см. рис. I4.2, а), как это было показано ранее [101, 102. ИЗ]. Более проксимально располо- женная область ГГ; отражает ноющую боль по передневнутренней поверхности колена и нижней части бедра (см рис. 14 2. б). ТТ в этой мышце легко остаются не- замеченными, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон вызывают лишь минимальное ограничение движе- ний в коленном суставе, а ТТ могут и не индуцировать боли, ограничиваясь лишь нарушениями функций мышны. Меди- альная широкая мышца бедра часто «бездельничает» Через несколько не- дель или таже месяцев начальная боле- вая фаза, обусловленная ТТ в тгой .мышце, переходит в фазу торможения Боль сменяется неожиданными эпизо- дами слабости в четырех!.чавой мышне бедра, приводящими к «подкашиванию» в колене Эта неожиданная слабость мо- жет приводить к падению и травмам. В 85 случаях миофасциальных болей у детей медиальная широкая мышца бедра заняла второе место по частоте развития ТТ (II %) [19] Как правило, характер распределения отраженной бо- ли у детей соответствовал таковом!', свойственному ТТ, у взрослых. Промежуточная широкая мышца бедра («разочаровывающая») (см рис 14 3) Промежуточная широкая мышна бед- ра называется «разочаровывающей*, по- скольку в не(т развиваются многочис- ленные ТТ. которые невозможно паль- пировать напрямую. Эти ТТ располага- Рис. 14.3. Распространение боли (темно-красный цвет), отражен- ной от основной триггерной точки (X) в правой промежуточной ши- рокой мышце бедра (красный цвет средней интенсивности) Другие части четь рехглавой мышцы бедра окрашены в свет- ло-красный цвет Прямая мыш- ца бедра отсечена и удалена Сплошным темно-красным цве- том обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически во всех случаях Точками указано расширение эс- сенциальной болевой зоны, от- мечающееся в некоторых случа- ях. В более дистальных отделах мышцы могут отмечаться допол- нительные триггерные точки
Рис. 14.4. Распространение боли (ярко- красный цвет) отраженной от триггерных точек (X) в правой латеральной широкой мышце (темно-красный цвет) Прямая мышца бедра обозначена светло-красным цветом Сплошным красным цветом обо- значена эссенциальная болевая зона, отме- чающаяся практически во всех случаях при наличии этих триггерных точек Точками ука- зано расширение (разлитая болевая зона) эссенциальной болевой зоны ТТ, ограничи- вает подвижность надколенника ТТг распо- ложена рядом с широкой фасцией и проду- цирует молниеносные боли мешающие спать на пораженной стороне
Глава 141Группа квадратной мышцы бедра 285 Рис. 14.5. Распространение боли (сплошной красный цвет и точки), отраженной от триггерной точки связки (X) в малоберцовой коллате- ральной связке правого коле- на (вид сбоку) ются под прямой мышцей бедра. Боль, отраженная от этих ТТ, иррадиирует по передней поверхности бедра до уровня колена, при этом наиболее интенсивные боли отмечаются посередине бедра (см. рис. 14.3). Прн наличии нескольких ТТ в промежуточной широкой .мышце бед- ра отраженная боль распространяется по передненаружной поверхности верхних отделов бедра. Как правило, в этой мышце отмечаются несколько ТТ одно- временно, и в редких случаях ТТ может быть единичной. Kellgren отметил, что введение О, I мл 6 % тпсртонического раствора в проме- жуточную широкую мышцу бедра вызы- вало боль в колене [60]. Латеральная широкая мышца бедра («застрявший надколенник») (см рис. 14 4) Дтя латеральной широкой мышцы бедра характерно развитие множествен- ных ТТ вдоль боковой поверхности бед- ра. Эта мышна является наиболее круп- ной среди всех головок четырехглавой мышпы бедра. Ее пять областей ТТ (см. рис. I4.4) могут отражать боль вдоль всей протяженности бедра сбоку и по наружной поверхности колена. Иногда боль по наружной поверхности бедра доходит до тазового 1ребия. Поверхно- стные ТТ чаше индуцируют локальную болезненность, тогда как при глубоких TI боль распространяется вверх и вниз по бедру. Если ТТ в латеральной широ- кой мышце бедра отражают боль в про- ксимальные отделы бедра, пациенты часто ие могут лечь на пораженную сто- рону. что приводит к нарушению сна в ночное время. Good [48] обнаружил, что миалгические очаги (по-видимому, ТТ) в латеральном отделе латеральной ши- рокой мышны бедра отражают боль в область колена. Отличительной чертой множествен- ных ТТ в латеральной широкой мышце бедра является симптом «застрявшего надколенника», дополняющий боль во- круг боковой границы надколенника, которая иногда распространяется по бо- ковой поверхности бедра (см. рис. 14.4). Этот симптом был описан в наблюдении Nielsen [87] и проиллюстрирован [103, 113]. Боль от ТТ, может отмечаться в области колейного сустава и иногда по задней поверхности колена, как это бы- ло показано у детей 119]. Задняя ТТ; вы- зывает бодь сбоку от надколенника, а отраженная боль захватывает большую область вверх по боковой поверхности бедра и вниз по боковой поверхности голени дистальнее болевого паттерна, характерного для П,. Заднебоковая об- ласть ТТ,, локализующаяся посередине бедра, отражает боль по всей заднебоко вой поверхности бедра, а также в боко- вую часть подколенной ямки. Эта об- ласть ТТ является единственной, кото- рая индуцирует бо ib по задней поверх- ности колена. «Осиное гнездо» ТТ, расположенное
286 Часть 2I Боковая поверхность таза, бедро и колено спереди в средних отделах бедра в об- ласти ТТ4, вызываст мучительные боли по всей боковой поверхности бедра, не- сколько спереди от ТТ3, распространяю- щиеся кверху до уровня тазового гребня. В дистальном направлении боль, отра- женная от ТТ4, распространяется вдоль боковой границы надколенника, но не кзади на подколенную ямку. Область ТТ5, расположенная в проксимальном конце латеральной широкой мышцы бедра, отражает боль лишь в непосред- ственной близости от себя (см. рис. 14.4). Комбинацию ТТ4 и ТТ5 опи- сывали в качестве отраженного болевого паттерна передней части лазерат ьной широкой мышцы бедра [101, 102]. ТТ в латеральной широкой мышце бедра часто встречаются у детей. Они чаще всего отмечались (35 %) в исследо- вании 85 детей с миофасциальными бо- левыми синдромами [19J. Связочная триггерная точка (см. рис. 14.5) В малоберцовой коллатеральной связке может возникать связочная ТГ, отражающая боль в проксимальном на- правлении по боковой поверхности ко- лена (см. рис. 14.5). Такая локализация боли может отмечаться при дистальных ТТ в латеральной широкой мышце бедра. 2. АНАТОМИЯ (рис. 14.6—14.9) Все четыре составляющие четырех- главой мышцы бедра прикрепляются общим сухожилием к надколеннику, ко- торый в свою очередь прикрепляется связкой надколенника к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Надколенником называют сесамовид- ную кость в сухожилии четырехглавой мышцы бедра [29]. Три широкие мыш- цы пересекают только коленный сустав, так как они в проксимальном отделе прикрепляются к бедренной кости, а в дистальном — путем надколенника и его связки к большеберцовой кости. Пря- мая мышца бедра пересекает два суста- ва — коленный н тазобедренный. Она единственная из группы четырехглавой мышцы бедра прикрепляется прокси- мальной частью к тазовой кости. Она объединяется с широкими мышцами бедра и прикрепляется в дистальном отделе к надколеннику и через его связ- ку к бугристости большеберцовой кости [10, 29]. Четырехглавая мышца бедра является самой крупной (тяжелой) мышцей тела. Она может весить на 50 % больше (1271 г), чем следующая самая тяжелая мышца, большая ягодичная (814 г) [118]. Прямая мышца бедра (см рис. 14 6) Двусуставная прямая мышца бедра располагается между медиальной и лате- ральной широкими мышцами бедра и покрывает промежуточную широкую мышпу бедра (см. рис. 14.6 и 14.7). В проксимальном отделе прямая мышца бедра прикрепляется к тазу дву- мя сухожилиями, одним к передней нижней подвздошной ости, а друтим к борозде над задним краем вертлужной впадины [3, 29]. В дистальном отделе мышпа прикретшяется к проксимально- му краю надколенника и через ею связку к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Спереди прямая мышца бедра превышает по длине само бедро. В проксимальном отделе она на- ходится под портняж! ой мышцей в месте (и чуть ниже) ее прикрепления к передней нижней подвздошной ости. Более дистально портняжная мышца проходит в косом направлении вдозь медиального края прямой мышцы бедра [27]. покрывая приводящий канал, со- держащий бедренные кровеносные со- суды и нерв. Поверхностные волокна прямой мыш- цы бедра имеют характерный вид обрат- ной литеры «V» [96, 97], тогда как глубо- кие волокна проходят непосредственно вниз к глубокому апоневрозу [29]. Вместе нижние волокна медиальной и латераль- ной широких мышц бедра направлены на- искось в противоположную сторону от верхних волокон прямой мышпы бедра (см. рис. 14.6) |96]. Анатомические разновидности четы- рехглавой мышцы бедра встречаются ред- ко. Иногда прямая мышна бедра можег прикрепляться к тазу одним сухожилием. Это сухожилие может прикрепляться либо к передней нижней подвздошной ости, либо к вертлужной губе [11].
Глава 141 Группа квадратной мышцы бедра 287 Рис. 14.6. Места прикрепления (вид спереди) правой прямой мышцы бедра (темно-красный цвет) по отношению к медиаль- ной и латеральной широким мыш- цам (светло-красный цвет). На рис. 14.8 представлен попереч- ный срез бедра на уровне, обо- значенном на этом рисунке. Передняя верхняя подвздошная ость Уровень поперечного среза______ Латеральная широкая мышца бедра Боковая поддерживающая связка надколенника Связка надколенника Прямая мышца бедра Медиальная широкая мышца бедра Надколенник Медиальная поддерживающая связка надколенника Бугристость Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.7) В проксимальном отделе медиальная широкая мышна бедра прикретяется вдоль всей задневнутренней поверхно- сти бедренной кости [3| к нижней части межвертельной линии, медиальной губе шероховатой линии, верхней части ли- нии медиального надмыше тка, сухожи- лиям большой и длинной приводящих мышц и к медиальной межмышечной перегородке бедра [29]. Спереди меди- альная широкая мышца бедра прикреп- ляется к апоневрозу сухожилия четырех- ошион мышцы бедра вместе с промежу- точной широкой мышией бедра, и ее во- локна обвивают бедренную кость, на- правляясь пол углом книзу от ее мест задних прикреплений (см. рис. 14.7). Та- ким образом, если мышцу расслабить в переднем направлении и оттянуть в сто- рону. ю можно увидеть значительный участок оголенной кости между ней и промежуточной широкой мышией бед- ра. Это контрастирует с мощными боко- выми прикреплениями промежуточной широкой мышпы бедра к передней по- верхности бедренной кости, которые располагаются под большей частью лате- ральной широкой Мишин бедра |3. 42|. В дисталыюм отделе медиальная ши- рокая мышиа бедра прикрепляется не
288 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Связка надколенника Большеберцовая кость Прямая мьи бедра (отсеч Большой вертел бедренной кости Крючок Латеральная широкая мышца бедра Промежуточная широкая мышца бедра Боковая поддерживающая связка надколенника Малый вертел бедренной кости Крючок Медиальная широкая мышца бедра Сухожилие прямой мышцы бедра (отсечена) Надколенник кости Медиальная поддерживающая вязка надколенника Бугристость Рис. 14.7. Места прикрепле- ния (вид спереди) правых медиальной (светло-красный цвет), промежуточной (тем- но-красные цвет) и латераль- ной (светло-красный цвет) широких мышц бедра Брюш- ко покрывающей прямой мыш- цы бедра отсечено и удалено. Часть переднего участка при- крепления медиальной широ- кой мышцы к апоневрозу сухо- жилия четырехглавой мышцы вдоль медиального края про- межуточной широкой мышцы отсечена и отведена в сторо- ну нижним крючком. При этом открываются глубокие волок- на медиальной широкой мыш- цы в месте их исчезновения для прикрепления сзади бед- ренной кости и становится видной оголенная кость в глу- бине и спереди от мышечных волокон. Верхний крючок от- водит латеральную широкую мышцу в сторону, чтобы была видна подлежащая часть про- межуточной широкой мышцы. только к медиальному краю надколенни- ка и через его связку к бугристости боль- шеберцовой кости, но и, частично, к ме- диальной поддерживающей связке над- коленника. Дистальные волокна мышцы образуют угловое искривление в месте прикрепления к надколеннику (см. рис. 14.7) и легко отделяются от остачьных волокон но направлению их хода или по плоскости фасции. Эти дистальные изо- гнутые волокна в проксимальном отделе часто прикрепляются не к бедренной кости, а преимущественно к большой приводящей мышце, частично к длин- ной приводящей мышце и к медиальной межмышечной перегородке бедра. Эти волокна иногда называют косой медиаль- ной широкой мышцей бедра [23. 70]. Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.8) Промежуточная широкая мышпа бед- ра по размерам равна прямой мышце бедра и располагается пол ней, а также частично под латеральной широкой мышцей бедра (см. рис. 14.7 и I4.8). В проксимальном отделе мышца при- крепляется к передней и боковой по- верхнос1ям верхних двух третей бедрен- ной кости. В дистальном отделе она прикрепляется к надколеннику и через ею связку к бугристости большеберцо- вой кости |29|. Как уже упоминали вы- ше, промежуточная широкая мышпа бедра отделяется па медиальной сторо- не от медиальной широкой мышны, но
Глава 14 I Группа квадратной мышцы бедра 289 Полусухожильная мышца Седалищный нерв Полуперепончатая мышца Двуглавая мышца Промежуточная широкая мышца бедра Латеральная широкая мышца бедра Бедренная мышца приводящая мышца Прямая мышца бедра сосуды Перфорантные сосуды приводящая мышца Портняжная мышца широкая мышца бедра ;нные Рис. 14 8 Топографическая анатомия пра- вого бедра на поперечном срезе, проведен- ном на уровне, указанном на рис 14.6. а так- же на рис 1413, при взгляде сверху вниз Кровеносные сосуды окрашены в темно- красный цвет, а четырехглавая мышца бед- ра— в красный цвет средней интенсивно- сти Все остальные мышцы, включая группу приводящих мышц и мышцы подколенного сухожилия, окрашены в светло-красный цвет. См также поперечный срез на более высоком уровне, рис. 16 5. с латеральной стороны ее волокна объ- единяются с волокнами латеральной широкой мышцы бедра, как это пока- зано на поперечном срезе (с.м рис 14.8). Латеральная широкая мышца бедра (см рис 14 9) Латеральная широкая мышиа бедра, самая большая из группы четырехглавой мышцы бедра, на самом деде гораздо больше и тяжелее, чем принято думать В передней проекции (см. рис 14.7) она не кажется столь мощной, ее размеры становятся очевидными в боковой про- екции (см. рис. 14.9) На более высоком уровне она занимает почти половину окружности бедренной кости В проксимальном отделе она прикре- пляется к заднебоковой поверхности верхних трех четвертей бедренной кости [3| апоневрозом, покрывающим внут- реннюю часть мышцы [29] Апоневроз в дистальном отделе прикрепляется к бо- ковому краю надколенника и пересекает коленный сустав в связке надколенника Некоторые волокна мышцы прикрепля- ются к боковой поддерживающей связке надколенника СУМКИ С чстырехглавой мышцей белра и над- коленником в области коленного сустава связаны четпре сумки [28] Большая под- кожная преднадколенниковая сумка (пред- ставленная в других работах на попереч- ном срезе [27] и в сантальной проекции [28]) отделяет надколенник от кожных по- кровов Наднодколеиниковая сумка (также показанная на поперечном срезе [27]) яв- ляется по существу выростом синовиаль- ной полости коленного сустава. Она рас- полагастся между бедренной костью и ча- стью сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника Эта сумка на- ходится под апоневрозами широких мышц бедра, преимущественно медиальной ши- рокой мышпы белра. и сокращается во время разгибания в коленном суставе, в котором участвует небольшая суставная мышна колена, расположенная под дис- тальным концом промежуточной широкой мышны бедра |7|. Самая маленькая глубо- кая поднадколенникоеая сумка располагает- ся между связкой надколенника и верхней
290 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 14.9. Места прикрепления (вид сбоку) правой латеральной широкой мышцы бедра (темно- красный цвет) по отношению к прямой мышце бедра (светло- красный цвет) Большой- вертел бедренной кости Латеральная широкая мышца бедра — Боковая поддерживающая связка надколенника 1?'Г Прямая мышца бедра прямой мышцы бедра Связка ' надколенника Большеберцовая -----кость частью большеберцовой коши. Четвертой является небольшая подкожная поднадко- ленниковая сумка 111, 281 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Все четыре головки чстырехглавой мышцы бедра нрошыюшрированы без со- путствующих нервов и сосудов [6. 84| и вместе с нервами [83] Сходный рисунок, .и исключением промежуточной широкой мышцы бедра, дополняется другим, на ко- тором подробно представлены взаимосвя- зи четырехглавой мышцы бедра с порт- няжной мьшшей [96| Все головки мышцы представлены в перспнсвнутреннеи проек- ции без сопутс) нуюншх нервов и сосудов [39] и без промежуточной широкой мыш- цы бедра [97]. Медиальная широкая мышца бедра по- казана в передней проекции при повороте ноги кнаружи и имеете с медиальным кожным нервом и бедренными сосудами в приводящем канале |4|. Латеральная широкая мышца белра представлена в задней |76| и боковой про- екциях |41, 44]. Медиальную широкую мышцу бедра |43. 77| и прямую мышцу бедра |77| видно с внутренней стороны. Все четыре головки четырехглавоп мьшшы бедра видны па поперечном срезе в верхних отделах бедра па уровне дис- тального прикрепления большой ягодич- ной мышцы |5| и па серии поперечных срезов на расстоянии 2 см друг от друга, проведенных через четырех г лаву ю мышцу бедра на всем ее протяжении 1271. Взаимо-
Глава 141 Группа квадратной мышцы бедра 291 связи четырех головок мышцы представ- лены на серии трех поперечных срезов (40, 86]. Отмечены костные места прикрепления обоих концов четырехглавой мышцы бед- ра [3, 42, 75, 85]. Проиллюстрированы суставная мышца колена и места ее прикрепления |7|. Поверхности всех головок мышцы, за исключением промежуточной широкой мышцы бедра, видны на фотографиях, сделанных при выраженном сокращении четырехглавой мышцы бедра [38, 72|. Взаимосвязи наднадколенниковой, подкожной преднадколенниковой и глубо- кой поднадколенниковой сумок с надко- ленником и соответствующими сухожи- лиями четырехглавой мышпы бедра пока- заны в сагиттальной проекции [29] Над- надколеиниковая сумка представлена в боковой проекции [29|, а также на попе- речном срезе на уровне сухожилия четы- рехглавой мышцы проксимальнее надко- ленника [40]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Все четыре головки четырехглавой мышцы бедра и суставная мышна коле- на иннервируются ветвями бедренного нерва, несущего волокна от поясничных спинномозговых нервов 2, 3 и 4 [29]. Бедренный нерв проходит пол порт- няжной мышцей, а затем в приводящем канале вдоль медиального края медиаль- ной широкой мышцы бедра, которая иннервируется непосредственно ветвя- ми этого нерва. Ветви к трем оставшим- ся головкам мышцы проходят между прямой мышцей бедра и промежуточ- ной широкой мышцей бедра [83]. Во- локна одной из ветвей бедренного нер- ва, идущие к промежуточной широкой мышце бедра, прободают ее, чтобы ин- нервировать суставную мышцу колена и коленный сустав [30]. 4. ФУНКЦИЯ В свободном положении ноги все че- тыре головки че1ырсхглавой мышцы бедра вместе разгибают ногу в коленном суставе. Прямая мышца бедра участвует также в сгибании бедра в тазобедренном суставе или сгибании таза по отноше- нию к бедру, в зависимости от того, ка- кой из сегментов фиксирован [12, 29]. Все три широкие мышцы бедра вместе реагирую! на мощные усилия. Участие прямой мышцы бедра также зависит от потребностей тазобедренного сустава. Четыре головки мышны сменяют акив- ность друг друга при медленном усиле- нии разгибания в коленном суставе до максимально возможного уровня. Сба- лансированное напряжение надколен- ника медиальной и латеральной широ- кими мышцами бедра поддерживает его нормальное положение и смешение. В вертикальном положении при фик- сированной на поддерживающей по- верхности стопе группа четырехглавой мышцы бедра тянет конечность в про- ксимальном, а не в дистальном направ- лении. При контроле или торможении движений, вызнанных влиянием силы тяжести, происходит сокращение с уд- линением этих мышц. Четырехглавая мышца бедра контро- лирует движения, которыми сопровож- даются наклоны назад, приседание из положения стоя и спускание по лестни- це, но она не активизируется в обычном положении стоя. Во время ходьбы она активизируется сразу же после установ- ки стопы, контролируя сгибание в ко- ленном суставе, а также при отрыве сто- пы, стабилизируя коленный сустав в со- стоянии разгибания. Во время разгиба- ния в коленном суставе при установке стопы мышца не активна. Активность четырехглавой мышны бедра в фазу ус- тановки стопы удлиняется или усилива- ется (или и то и другое вместе) при не- которых обстоятельствах, например при значительной утрате функциональной активности мышц — сгибателей стопы, при переносе тяжестей на спине, при увеличении скорости ходьбы, а также при ношении обуви с высокими каблу- ками. Четырехглавая мышца бедра не активна при разгибании ноги в раннюю фазу подъема стопы, но она активизиру- ется на последнем этапе фазы подъема стопы, когда нога готовится принять на себя весовую нагрузку. Четырехглавая мышца бедра также выполняет важную функцию (укорочение) при вставании из положения сидя и при подъеме по лестнице, а также во время занятий многими видами спорта. Резкий пик ак- тивности мышцы отмечается в середине движения ноги вниз при езде на велоэр- гометре. Волокна различных типов распреде- лены пропорционально во всех четырех
292 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено головках мышцы. Доля медленно сокра- щающихся (типа 1) и быстро сокращаю- щихся (типа 2) волокон примерно оди- наковая. ДЕЙСТВИЯ По данным исследований с проведени- ем стимуляции, прямая мышца бедра, в соответствии с характером ее прикрепле- ния, тянет надколенник в проксимальном направлении, медиальная широкая мыш- ца бедра смешает надколенник в прокси- мальном и медиальном направлениях, а латеральная широкая мышиа бедра—в проксимальном и латеральном направле- ниях [34]. Вывих надколенника (всегда в латеральном направлении) происходит лишь при изолированном сокращении ла- теральной широкой мышцы бедра [34|. Для нормального перемещения надколен- ника (и нормального функционирования чстырехглавой мышны бедра) необходи- мо его сбалансированное натяжение, обеспечиваемое косыми волокнами, меди- альной н латеральной широких мышц белра |92]. Прямая мышца бедра может участво- вать в отведении бедра в положении лежа на спине, олнако почти не проявляет ак- тивности при ротации ноги в коленном суставе |8, 15, 92]. По данным электромиографии при раз- гибании в коленном суставе участвуют все четыре головки мышпы. при этом отмена ются значительные индивидуальные раз- личия в их деятельности, от незначитель- ного повышения до максимальных усилий 116, 32]. При переходах из вертикального положения в положение сидя и наоборот четыре головки мышцы вовлекаются в эги движения без какой-либо строгой после- довательности [16]. При максимальном усилии выполнить разгибание в коленном суставе изометри- чески в восьми положениях от 0 до 90’, ЭМГ-активность отмечалась во всех четы- рех головках мышны в каждом из положе- ний. При любом угле активность косых волокон медиальной широкой мышцы бедра была в 2 раза выше. чем в других го- ловках четырехглавой мышцы бедра |711. В публикациях, представленных орто- педами, последние 15” разгибания в ко- ленном суставе обеспечиваются дисталь- ными косыми волокнами медиальной ши- рокой мышцы белра (косей медиальной широкой мышцей бедра), описанными вы- ше в разделе «Анатомия». Однако данные некоторых исследований этого не под- твердили [70, 71, 81], и был сделан вывод о том, что основной функцией этих косых волокон являются стабилизация надколен- ника и предотвращение его латерального смещения [23, 59. 94|. ФУНКЦИИ Положение стоя и смена лоз В положении стоя с сохраненным рав- новесием четырехглавая мышна бедра на- ходится в неактивном состоянии вне зави- симости от распределения нагрузки: на передние отделы бедра или на мышцы спины [14]. Duarte и соавт [33] подтвердили и рас- ширили данные, представленные в более раннем исследовании Basmajian и соавт. [18], в котором изучили активность всех четырех головок мышцы при различных движениях и в различных позах. Исполь- зуя игольчатые электроды, эти исследова- тели [33] обнаружили одновременную ЭМГ-активность в трех широких мышцах бедра с преимущественным вовлечением медиальной и промежуточной широких мышц. Болес поздняя активация прямой мышцы бедра происходила во время сги- бания в тазобедренном суставе, при на- клонах назад, приседаниях и в положении сидя. Основная нагрузка на широкие мышцы бедра отмечалась при вставании из положения сидя на корточках. ЭМГ-ак- тивность в прямой мышце бедра была наиболее выраженной при быстрых дви- жениях тогда как широкие мышцы были максимально активными при оказании со- противления в фиксированном поло- жении. При быстрых движениях туловища в положении стоя четырехглавая мышца белра действует вместе с прямой мышцей живота [89]. Ходьба При обычной ходьбе активность четы- рехглавой мышпы бедра носит двухфаз- ный характер [17, 110|. Электрическая ак- тивность достигает пика сразу же после касания стопой земли, ио ло того, как сто- па полностью опустится на землю, что обусловлено участием мышцы в контроле сгибания в колейном суставе, возникаю- щего в раннюю фазу установки стопы [55]. Второй пик активности отмечается при отрыве стопы от земли и обусловлен ста- билизацией коленного сустава в разогну- том состоянии. Удивительно, что четырех- главая мышца бедра остается неактивной во время ранней фазы разгибания в ко- ленном суставе в фазу подъема стопы. Та- ким образом, разгибание ноги в коленном суставе происходит, по-видимому, в ре- зультате ее пассивного подъема [17].
Глава 14 I Группе квадратной мышцы бедра 293 Yapg и Winter [121] при исследовании 11 здоровых добровольцев обнаружили что второй пик электрической активности был наиболее высоким во время быстрой ходьбы и наиболее выраженным в прямой мышце бедра по сравнению с боковой ши- рокой мышцей бедра В другом исследова- нии [79] отметили резкое усиление актив- ности при увеличении скорости ходьбы с 0,9 до 1,2 м/с. ЭМ Г-активность в боковой широкой мышце оставалась более дли- тельной в фазу установки стопы при но- шении на спине тяжестей, масса которых равна 50 % от массы тела [46]. При подъеме по ступенькам ЭМГ-ак- тивность в прямой мышие бедра появляет- ся в начале фазы установки стопы и про- должается до второго периода двойной опоры, когда противоположная стопа ус- танавливается на шаг вперед. При спуска- нии по ступенькам прямая мышца бедра обычно остается активной в течение всей фазы установки стопы, с максимальной активностью в самом начале и самом кон- це [ПО]. У 19 больных, из которых 12 были спортсменами, при ЭМ Г выявили различ- ную активность в прямой мышце бедра, медиальных мышцах — сгибателях голе- ни, передней большеберцовой и икронож- ной мышцах во время ходьбы по ровной поверхности и по ступенькам. Наиболее стойким было сокращение прямой мыш- цы бедра [110]. У 6 молодых женщин обнаружили зна- чительно более выраженное усиление ЭМГ-активности в четырехтлавой мышце бедра в фазу установки стопы при ноше- нии обуви с высокими каблуками, чем при ходьбе в обуви на низких каблуках 157] При изучении ходьбы у 5 здоровых доб- ровольцев, которым провели блокаду большеберцового нерва, Sutherland и со- авт. обнаружили, что после блокады церва активность в четырехглавой мышие бедра в фазу установки стопы отмечалась в тече- ние более длительного времени из-за не- обходимости компенсации слабости по- дошвенных сгибателей для обеспечения стабильности коленного сустава [107]. Поднятие тяжестей При подъеме тяжестей с выпрямленной спиной и согнутыми коленями значитель- ная часть нагрузки, которую обычно при- нимают на себя околопозвоночные мыш- цы, ложится на четырехглавую мышцу бедра. Если ноги согнуты в тазобедренных и выпрямлены в коленных суставах, труп па четырехглавой мышцы бедра остается неактивной [47, 82], ио по мере сгибания пог в коленных суставах, чтобы присесть, происходит усиление активности в прямой .мышце бедра [47], а также в медиальной и боковой широкой мышце [90]. При по- пытке поднять груз, вставая из положения сидя, электрическая активность в прямой мышце бедра увеличивается более чем в 2 раза, если груз держат впереди иа вытяну- тых руках, по сравнению с тем, когда его поднимают, прижав к телу. Занятия спортом и прыжки При уларах или бросках, производимых правой рукой во время занятий спортом, наибольшая электрическая активность всегда отмечается в левой прямой мышце бедра, исключение составляет лишь про- межуточная широкая мышна бедра. Мощ- ная двусторонняя активация всех головок четырехглавой мышпы возникает при энергичных прыжках во время игры в во- лейбол или баскетбол [25]. При подроб- ном исследовании мышечной деятельно- сти во время прыжков наиболее выражен- ная активность прямой мышцы бедра от- мечается в ранние фазы поднятия и уста- новки стопы [58|. Четырехглавая мышца бедра выполняет важную тормозящую функцию (играя роль мартингала при сгибании в коленном сус- таве) при приземлении после прыжка. Она также служит в качестве амортизатора во время бега. Эти мошные сокращения с уд- линением мышпы могут спровоцировать посленагрузочную болезненность (см. «Приложение»). Езда на велоэргометре При езде на велоэргометре медиальная и латеральная широкие мышцы бедра на- ходятся в активном состоянии во время движения педали вниз, достигая пика, примерно равною 50 ® от ее максималь- ной произвольной ЭМГ-активности, неза- долго до среднего положения. Наиболее низкий пик в прямой мышце бедра, рав- ный примерно 12 % от ее максимальной произвольной ЭМГ-активности, отмечает- ся вскоре после начала движения педали вниз, а повышение активности начинает происходить примерно на полпуги при движении педали вверх [37|. Снижение активности прямой мышпы бедра при движении педали вниз отражает гот факт, что при разгибании бедра в тазобедренном суставе мышца перестает участвовать в разгибании в коленном суставе. При стан- дартизированной велоэргометрии разгиба- тели ноги в коленном суставе выполняли 39 % положительной механической раба-
294 Часть 2 i Боковая поверхность таза, бедро и колено ты, в то время как сгибатели бедра в тазо- бедренном суставе обеспечивали лишь 4 % [36J. Vecchict и соавт. [ 116| вводили гиперто- нический раствор в латеральную широкую мышцу бедра, чтобы исследовать ее чувст- вительность к воэникн! вению отраженной боли через 30 мин после велоэргометрии при 70 % от максимальной нагрузки. При введении 10 % раствора в мышцу болез- ненность была значительно более выра- женной сразу же после упражнения и спустя 60 мин, чем. перед упражнением. Взаимодействия Эффект сокращения прямой мышцы бедра, пересекающей два сустава, никогда не ограничивается лишь одним суставом. Деятельность этой мышцы при движениях в одном лишь коленном суставе строго ко- ординируется с активностью широких мышц бедра. При движениях, в которых участвуют (Ла сустава, она имеет более сложные взаимосвязи. Как и следовало бы ожидать, активация мышцы происходит при движениях, которые приводят к уко- рочению мышцы в обоих суставах, напри- мер при ударе по футбольному мячу. И наоборот, движения, способствующие уд- линению мышны одновременно через оба сустава, подавляют ее сокращение. Более того, удлинение мышны в одном суставе подавляет ее активность в плане укороче- ния в другом суставе. Прямая мышпа бед- ра находится в неактивном состоянии, ко- гда сгибание в тазобедренном суставе со- провождается сгибанием, в коленном сус- таве, несмотря на то, что она активизиру- ется при изолированном сгибании в тазо- бедренном суставе. Точно так же мышца остается электрически неактивной, когда разгибание в тазобедренном суставе со- провождается разгибанием в коленном суставе, тогда как при разгибании лишь в коленном суставе она активизируется |Г2|. Латеральную широкую мышцу бедра изучали при исследовании постуральной коррекции быстрых движений туловища в положении стоя |89|. При активации пе- редней большеберцовой мышцы для обес- печения движения вперед возникающее сгибание в каченном суставе регулирова- лось сокращением с удлинением латераль- ной широкой мьшщы бедра. При избыточной пронации стопы (вследствие деформации стопы Morton, разболтанности суставов стопы, конской стопы, мышечного дисбаланса или других притон) бедра и голени отклоняются внутрь, и может развиться перегрузка ме- диальной широкой мышны бедра. Мышца может контролировать угловое искривле- ние колена, предохраняя медиальные связки колена. Типы волокон и их характеристика Не было отмечено какой-либо сущест- венной разницы в распределении волокон различного типа в головках чстырехглавой мьшщы бедра. Из всех головок четырехглавой мышцы бедра чаше всего проводили биопсию ла- теральной широкой мышцы. В отдельных исследованиях продемонстрировали зна- чительное разнообразие распределения во- локон различных типов среди больных и отдельных мышц. При исследовании лег- коатлеток медленно сокращающиеся во- локна (типа 1) в латеральной широкой мышце бедра составляли от 25 до 90 % [501- В большинстве исследований количе- ство медленно сокращающихся волокон в латеральной широкой мышце бедра на- считывало примерно 50 % [35, 45, 49—51, 54, 68, 69, 88] В одном исследовании [68J изучили распределение волокон различ- ных. типов во всей латеральной широкой мышце у шести здоровых мужчин, погиб- ших в результате автокатастрофы. Каждая проба содержала I ммг мышечной ткани. Волокна типа 1 преобладали в пробах, взя- тых на большей глубине (например, на глубине 40 60 % от всего диаметра мыш- цы}. Часто иа протяжении одной и гой же мышцы число волокон типа 1 варьирова- лось от 33 до 65 %. В данной работе особо подчеркивалась необходимое ч ь осторож- ного подхода к интерпретации результатов исследований, в которых не учитывается глубина взятия проб. С возрастом (от 20 до 70 лет) сила че- тырехглавой мышны бедра снижается как у мужчин, так и у женщин. Это явление объясняется гибелью двигательных единил из-за нарушений иннервации [106|. При исследовании литеральной широкой мыш- цы бедра [99] у 45 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 65 до 89 лет, веду- щих малоподвижный образ жизни, также обнаружили признаки частичной денерва нии, снижения числа волокон типа 2 и их атрофию, изменение линий Z с образова- нием стержней, расширение эндоплазма- тического ретикулума и повышение содер- жания внутриклеточных жировых гранул. Изменения линии Z сходны с таковыми, описанными при восстановлении после постнагрузочной ригидности (см. «Прило- жением), а увеличение внутриклеточной концентрации жировых гранул свидетель- ствует о нарушении аэробного метабо- лизма.
Глава 14 / Г рул па квадратной мышцы бедра 295 Безболезненное введение Ю мл сте- рильного изотопического раствора в здо- ровый колейный сустав вызывало некото- рое ограничение максимальной силы че- гырехглавой мышцы. Введение больших доз приводило к резкому подавлению ак • тивности четырехглавой мышцы, снижая се сокращение более чем на 50 % [122]. Удаление хронического выпота в колей- ном суставе не приводило к немедленно- му подавлению активности четырехгла- вой мышцы [56). Снижение силы четы- рехглавой мышпы было связано в боль- шей степени с выпотом в коленном суста- ве, чем с болезненностью при ее сокраще- нии [56. 122]. Избирательную слабость и атрофию четырехглавой мышпы отмечали после травмы менисков и связок колена [122]. У 14 больных через 34 дня после удаления менисков отмечалось снижение способности к сокращению четырехглавой мышцы, однако они практически не ис- пытывали боли. Подавление было более выраженным при разгибании в коленном суставе по сравнению с его сгибанием [100]. Подавление функции четырехглавой мышцы может быть вызвано неболевым чувствительным стимулом, например дав- лением в коленном суставе [13]. При про- ведении лечения это подавление концен- трического сокращения можно преодо- леть, вызвав вначале эксцентрические со- кращения [2]. Хирургическое удаление одной, двух или трех головок четырехглавой мышцы бедра приводит к снижению изометриче- ской силы на 22, 33 и 55 % соответствен по, а также еще в большей степени огра иичиваст изокинетическую силу. При по- тере силы менее 50 % обычно отмечаются лишь незначительные функциональные расстройства [74]. В другом исследовании [81] описали последствия удаления всей латеральной широкой мышцы бедра и 75 % промежуточной широкой мышцы бедра: вращающий момент разгибания был снижен на стороне операции на 60 %. Несмотря на сохранность медиальной ши- рокой мышцы бедра, у больного отмеча- лась задержка разгибания. Для опенки незначительного статиче- ского сокращения четырехглавой мышцы белра необходимо в течение 1 ч удержи- вать колено в состоянии разгибания, при этом усилия должны составлять 5 % от максимального мышечного сокращения. Полученные данные свидетельствовали о том, что мышца была способна обеспечи- вать гомеостаз в отношении энергетиче- ского обмена, но ие соотношения внутри и внеклеточной концентрации калия [105]. Стойкое сокращение, даже незначитель- ное. вызывает нарушение деятельности мышцы. Если допустить, что при компрессии мышны кровоток в ней остановится, когда внутримышечное давление превысит сис- толическое, начало ишемии в прямой мышие бедра будет приходиться на мо- мент кратковременного статического со- кращения. равного 50 % от максимально возможного произвольного сокращения [9Н|. При таких усилиях этот фактор ста- нет в значительной степени ограничивать стойкое сокращение. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Вместе все четыре головки четырех- главой мышцы бедра являются основ- ным разгибателем ноги в коленном сус- таве. Три широкие мышцы в норме все- гда действуют совместно. ЭМГ-акгив- ность в прямой мышце бедра может от- личаться от таковой в широких мышцах из-за ее дополнительного участия в сги- бании в тазобедренном суставе. Основ- ными антагонистами разгибания в ко- ленном суставе являются три мьшшы — сгибатели голени, которым помогают икроножная, подколенная, тонкая и портняжная мышцы [92]. Сгибание в тазобедренном суставе прямая мышца бедра обеспечивает со- вместно с подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами, напрягателем широкой фасции, а также с приводящи- ми мышцами, в зависимости от степени сгибания. Основными антагонистами сгибания в тазобедренном суставе слу- жат большая ягодичная мышца, три мышцы-сгибателя голени и большая приводящая мышца [92]. 6. СИМПТОМЫ Основным симптомом поражения че- тырехглавой мьшшы бедра является от- раженная боль, за исключением подка- шивания ноги в колене при поражении медиальной широкой мышцы бедра, а также синдрома застрявшего надколен- ника при поражении латеральной ши- рокой мышцы бедра. Третий син- дром — подкашивание ноги в тазобед- ренном суставе — иногда развивается при наличии ТТ в прямой мышце бы ра (сразу же под передней нижней под- вздошной остью) и в верхних отделах промежуточной широкой мышны бедра.
296 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Подкашивание в тазобедренном суставе возникает при одновременном разгиба- нии в коленном и тазобедренном суста- вах ноги, на которую приходится масса тела. У больных с жалобами на ограниче- ние разгибания ноги в коленном суставе часто имеются активные или латентные ТТ в прямой мышце бедра, медиальной широкой и/или промежуточной широ- кой мышцах бедра. При поражении промежуточной широкой мышцы бедра затруднения чаще бывают связаны с подъемом по ступенькам, а при пораже- нии прямой мышцы бедра — со спус- ком. Прямая мышца бедра Если больной просыпается ночью из-за болей по передней поверхности колена и чуть выше в области бедра, причиной этого могут быть ТТ в пря- мой мышце бедра. Это предположение особенно справедливо, если при пробу- ждении в положении лежа на боку нога разогнута в тазобедренном и согнута в коленном суставах, так как в таком по- ложении происходит полное сокраще- ние с укорочением прямой мышцы бед- ра. Как правило, больные сами нс в со- стоянии найти такое положение, при котором происходит разгибание в тазо- бедренном и сгибание в коленном сус- тавах, приводящее к растяжению пря- мой мышцы бедра н прекращению болей. Наличие ТТ в прямой мышце бедра следует исключать при болях в колене и слабости при спуске по ступенькам. Медиальная широкая мышца бедра Дистальные ТТ в медиальной широ- кой мышце бедра вначале вызывают боль в коленном суставе, по интенсив- ности напоминающую зубную боль и приводящую к прерыванию сна. При этом можно ошибочно предположить воспалительное поражение коленного сустава [95]. Миофасциальные боли обычно стихают в течение нескольких недель или месяцев и сменяются эпизо- дической слабостью мышцы, приводя- щей к неожиданному подкашиванию ноги в колене во время ходьбы [9, 111]. Подкашивание обычно возникает при ходьбе по пересеченной местности, ко- гда внезапная внутренняя ротация в ко- ленном суставе вызывает неожиданную нагрузку медиальной широкой мышцы бедра в момент ее удлинения при сгиба- нии в коленном суставе. Подкашивание может привести к падению. Baker [9] описал наблюдение 12-летнего спортсмена с синдромом подкашивания ноги в коленном суставе, полностью рег- рессировавшем после инактивации ТТ в медиальной широкой мышце бедра. При помощи поверхностных электро- дов, расположенных над медиальной широкой мышцей бедра, пораженной триггерными точками, которые вызыва- ли острые боли в колене, первый автор «Руководства» обнаружила снижение ЭМГ-активности, когда больной в по- ложении сидя поднимал ногу и пытался осуществить полное разгибание в ко- ленном суставе. После инактивации ТТ в медиальной широкой мышце бедра путем обкалывания новокаином при повторной попытке полностью разо- гнуть колено отметили значительное усиление ЭМГ-акгивности в мышце. Объем подвижности в коленном суставе восстановился, а слабость полностью исчезла. Промежуточная широкая мышца бедра Больные с ТТ в промежуточной ши- рокой мышце испытывают трудности при полном выпрямлении ноги в колен- ном суставе, особенно если перед этим нога длительное время находилась в не- подвижном состоянии во время сиде- ния. Они не в состоянии поставить ногу на ступеньку выше и затем выпрямить ее в коленном суставе, а также хромают при ходьбе после сидения в кресле. Бол ь чаще отмечалась при движениях в ко- ленном суставе и очень редко - в покое. С вождением машины проблем не было, так как при этом нс требовалось значи- тельного разгибания в коленном сус- таве. Синдром подкашивания ноги в ко- ленном суставе мог также возникать вследствие комбинации ГТ в промежу- точной широкой мышце бедра и в го- ловках икроножной мышцы в области ее прикрепления к бедренной кости.
Глава 14 / Группа квадратной мышцы бедра 297 Латеральная широкая мышца бедра Если пациент жалуется на боли во время ходьбы, распространяющиеся вдоль боковой поверхности бедра, вклю- чая область колена, причиной этого мо- гут быть ТГ в латеральной широкой мыпше бедра. Такие папиенты также жалуются на то, что они не могут лежать на пораженной стороне и просыпаются из-за выраженных болей. Миофасциальные ТТ в дистальном отделе латеральной широкой мышпы бедра (и иногда также в промежуточной широкой мышие бедра) могут обусло- вить иммобилизацию надколенника. Частичная потеря подвижности надко- ленника может привести к затруднени- ям при выпрямлении или наклоне ноги в коленном суставе после вставания с кресла. Полностью «застрявший» надко- ленник вызывает неподвижность в ко- ленном суставе, как правило, в состоя- нии незначительного сгибания. Больной не может ходить, еле передвигает ноги и плохо чувствует себя на кресле-качалке, если у него нет поднимающихся подно- жек и колено вынуждено быть согнуто до 90’. Troedsson [115] обнаружил у всех 35 больных с поражением области колена болезненные уплотненные учаегки вдоль нижнего медиального края лате- ральной широкой мышцы бедра на сто- роне поражения. У 24 из 25 больных, которым провели физиотерапевтическое лечение латеральной широкой мышцы, Нестабильность коленных суставов рег- рессировала. (По нашему опыту нижний медиальный край медиальной широкой мышцы является местом нахождения ТТ, вызывающих подкашивание ноги в коленном суставе.) Дифференциальная диагностика ТТ в четырехглавой мышце бедра слу- жат источниками необъяснимых болей в бедре и коленном суставе у детей, даже у младенцев гораздо чаше, чем принято считать [19, 20]. Таких молодых больных необходимо исследовать с нелью выяв- ления ТТ. Источником болей в колене при по- ражении коленного сустава или после операции на нем часто считают колен- ный сустав. Однако они также могут возникать при ТТ в чстырехглавой мышце бедра. (Боли по задней поверх- ности колена могут быть следствием ТТ в мышцах подколенного сухожилия.) Боли по боковой поверхности бедра, характерные для IT в латеральной ши- рокой мышце, часто ошибочно относят на счет воспаления вертельной сумки, так как отраженная боль отмечается в области большого вертела. Сходный бо- левой паттерн может быть обусловлен ТТ в передней части малой ягодичной мышцы или в мышце, напрягающей широкую фаснию бедра. Точно так же боли по передней поверхности бедра и колена, характерные для ТТ в прямой мышце бедра, мшуг на самом деле отра- жаться от ТТ в длинной и/или короткой приводящих мышцах, а боли по внут- ренней поверхности бедра, предпола- гающие наличие ТТ в медиальной ши- рокой мышце бедра, могут быть следст- вием ТТ в топкой мыпше. При ампутации ноги на уровне коле- на ТГ в оставшихся отделах четырехгла- вой мышцы бедра могуг спровоцировать фантомные боли. Кроме того, при ис- пользовании лоскута четырехглавой мышцы бедра, содержащего ТТ, для по- крытия края кости у больного могут от- мечаться затруднения при ходьбе до тех пор, пока не инактивируют эти ТТ. Подкашивание ноги в коленном сус- таве может быть обусловлено передним подвывихом боковой суставной поверх- ности большеберцовой кости. Такое со- стояние, как правило, требует хирурги- ческой коррекции |73]. По-видимому, наиболее частым источником этого сим- птома является наличие 'ГТ в медиаль- ной широкой мышце бедра. Боли в колене Боли в области колена могут быть следствием суставных расстройств, включая напряжение и разрывы связок, разрывов менисков, тендинитов, бурси- тов, миофасциальных нарушений или поражений нервов. Radin [911 предста- вил список из 16 немиофасииальных ис- точников болей в колене. При рассмот- рении болей в колене с точки зрения че- тырехглавой мышцы бедра особое зна- чение имеет надколенник. При смешении надколенника с пере-
298 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено ломом хрящевых или костно-хрящевых образований или при непосредственной травме надколенника обычно развивает- ся хондромаляция. Она часто служит причиной болей в колене у спортсме- нов-бегунов [64]. При дифференциаль- ной диагностике с миофасциальными болями в колене отличительными при- знаками хондромаляции являются бо- лезненность ниже надколенника, выяв- ляемая при смешении надколенника кнаружи или внутрь и пальпации под его нижним краем; болезненность при компрессии надколенника о бедренную кость; выпот в полость коленного суста- ва; атрофия четырехглавой мышцы бед- ра, а также крепитация или хруст при активном разгибании ноги в коленном суставе [31], Дисфункция надколенниково-бедрен- ного сустава вызывает боли по передней поверхности колена, при этом грубых поражений суставного хряща надколен- ника не отмечается. Боль бывает обу- словлена чрезмерным смещением над- коленника или его компрессией [108]. Источником болей в коленном суставе и нарушений его функций могут быть аномальные размеры или положения надколенника [119]. Нормальное функционирование над- колеиниково-бедренного сустава в зна- чительной степени зависит от динами- ческого равновесия между медиальными и латеральными силами, прилагаемыми медиальной и латеральной широкими мышцами бедра. Латеральный подвывих встречается чаще медиального, так как линия действия четырехглавой мышцы белра находится латеральное связки над- коленника, соединяющей надколенник с бугорком большеберцовой кости. Та- кое смещение обычно оценивают по Q- углу, который образуют линия, проходя- щая через центр надколенника к перед- ней верхней подвздошной ости, и ли- ния, проведенная через цен гр надколен- ника к бугорку большеберцовой кости. Этот угол не должен превышать 14° у мужчин и 17° у женшин 1108]. С лате- ральным подвывихом надколенника часто бывают связаны вальгусная де- формация колена и недоразвитие дис- тальной части медиальной широкой мышцы бедра [64, 91]. Повышенное на- пряжение и укорочение латеральной широкой мышпы бедра под влиянием ТТ усугубляет это состояние. Медиальный подвывих надколенни- ка встречается редко и может быть ос- ложнением операции по удалению бо- ковой поддерживающей связки, при ко- торой рассекается сухожилие латераль- ной широкой мышцы бедра. При нали- чии такого подвывиха после лечения бо- ли исчезают у половины больных. Одна- ко после рассечения сухожилия лате- ральной широкой мышцы у больных часто развивается медиальный подвывих надколенника [53]. Причиной болей по внутренней по- верхности калена и проксимальных от- делов голени может быть ущемление подкожного нерва (и. saphenus) [120]. Боли по боковой поверхности колена могу! быть вызваны ущемлением лате- рального кожного нерва бедра [21]. Эги боли могут также возникать при синдро- ме трения подвздошно-большеберцово- го тракта [24], описанного в главе 12. Воспаление сухожилия четырехглавой мышцв! бедра характеризуется болями в верхнем отделе надколенника, чаще сбоку, чем по внутренней поверхности [64]. Не исключена вероятность, что эту симптоматику вызывают ТТ в латераль- ной широкой мышце бедра. Тендинит связки падколешгика, или «колено прыгунов», чаще всего развива- ется у баскетболистов, а также у прыгу- нов в высоту и через барьер [22, 64]. Бо- ли в месте прикрепления связки надко- ленника к нижнему краю надколенника не бывают миофасциальною происхож- дения, пока ТГ не образуются в боль- шей части четырехглавой мышцы бедра. Taylor [109] описал два наблюдения воспаления глубокой подиадколенниковой сумки, в одном случае вызванной Staphylo- coccus aureus, а в другом случае отложени - ем кристаллов мочевой кислоты при по- дагре. Brucini и соавт. [26] исследовали ЭМГ- активность в медиальной широкой мышце бедра у 18 больных с остеоартритом ко- ленного сустава и у 8 здоровых доброволь- цев. В контрольной группе не отмечали ЭМГ-активности в покое, в положении лежа на спине и, как правило, в положе- нии стоя на одной или обеих ногах. У 14 из 18 больных низкая непроизвольная ЭМГ-активность появлялась в покос в по-
Глава 141Грулпа квадратной мышцы бедра 299 ложении лежа на спине с выпрямленными коленями, однако она всегда исчезала при любом активном или пассивном движении ноги. Кроме того, активность в медиаль- ной широкой мышце бедра была пропор- циональна весовой нагрузке на болезнен- ное колено. До лечения произвольное со- кращение четырехглавой мышцы бедра в течение нескольких секунд приводило к появлению ЭМ Г активности, сохраняв- шейся в течение 2—30 с после попытки больного расслабиться. После обкалыва- ния болезненных участков (характеризую- щих ТТ) околосуставных мышц ЭМГ-ак- тивность исчезала сразу же при прекраще- нии произвольного сокращения. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Многие больные сахарным диабетом вводят инсулин в наружную часть или в середину бедра, и у некоторых из них при самостоятельном введении инсули- на развивались ТТ в прямой мышце бедра или латеральной широкой мьпипе бедра. Введение инсулина или других препаратов [112J в область латентных ТТ может обусловить их активацию. При повторных внутримышечных инъекци- ях может развиться миофиброз четырех- главой мышцы бедра [1]. Активация ТТ в четырехглавой мыш- це бедра может произойти при острой перегрузке мышцы, вызванной внезап- ным эксцентрическим (с удлинением) сокращением. Такое сокращение может возникнуть, если попасть ногой в вы- боину, оступиться с края тротуара или споткнуться. ТТ в любой из головок че- тырехглавой мышцы, за исключением промежуточной широкой мышцы бедра, могут активироваться в результате непо- средственной травмы при ударе в бедро. Острую или хроническую перегрузку мышцы может вызвать комплекс упраж- нений, включающий приседания. Такие упражнения приводят к длительному со- хранению ТТ в ipynne четырехглавой мышцы бедра, особенно в промежуточ- ной широкой мышце. Другим упражне- нием. которое способствует сохранению ТТ в четырехглавой мышие на длитель- ное время, является попытка укрепить мышцу, содержащую активные ТТ, пу- тем разгибания в коленном суставе с концентрическим сокращением при на- грузке на лодыжку. Медленное эксцен- трическое сокращение переносится го- раздо лучше. Длительное существование ТТ в че- тырехглавой мышие бедра обусловлива- ет перегрузка, возникающая в результате уплотнения, вызванного ТГ в мышнах подколенного сухожилия, являющихся антагонистами. Невозможно облегчить состояние четырехглавой мышпы, не устранив уплотнения в мышцах подко- ленного сухожилия. Однако пациент жа- луется на боли, отраженные от ТТ в че- тырехглавой мышце бедра, а не от ТТ в мышпах — сгибателях голени, являю- щихся факторами, обусловливающими длительное их существование. Велико значение перегрузки, вызываемой ак- тивными ТТ в камбаловидной мышце. ТТ в камбаловидной мышце ограничи- вают сгибание назад в голеностопном суставе, что ведет к перегрузке четырех- главой мышцы, особенно если подии матъея «правильно», с согнутыми коле- нями и выпрямленным туловищем. Обострение ТТ вызывает длительное пребывание в обездвиженном состоя- нии. Частью лечебной программы при ортопедических проблемах со стороны нижних конечностей должна быть им- мобилизация Больных следует обследо- вать на предмет наличия ТТ до иммоби- лизации и после нее, особенно если по- сле иммобилизации у них отмечались неожиданные боли. Некоторые люди привыкают сидеть в течение длительного периода времени, подложив одну ногу под ягодицу (часто подсознательно пытаясь компенсиро- вать уменьшение размеров одной поло- вины таза). Эта привычка может слу- жить критическим фактором, препягст- вующим регрессу болей, отраженных от ТТ в четырехглавой мышце бедра. Прямая мышца бедра Миофасциальные ТТ в прямой мыш- це бедра, как и в других мышцах группы четырехглавой мышцы бедра, активиру- ются при падении или травме, вызы- вающей внезапную перегрузку и сокра- щение с удлинением мьшшы, как в слу- чае травмьг при беге на лыжах. Длительное сидение с тяжестью иа коленях (например, держа ребенка на
300 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено коленях при длительной поездке на ав- томобиле) может вызвать активацию ТТ в этой мышце- ТТ в прямой мышце бед- ра имеет склонность к длительному су- ществованию, поскольку при обычной повседневной активности мышца почти никогда не растягивается полностью. Для полного ее растягивания требуется одновременное полное сгибание в ко- ленном и почти полное разгибание в та- зобедренном суставах. Активные ТГ в четырехглавой мышце могут развиться в восстановительном периоде после перелома и операции на тазобедренном суставе. Lange [631 связывал дегенеративное поражение тазобедренною сустава с миогелезом (1Т) в прямой мышце бедра и латеральной широкой мышце бедра. Мы видим образование ТГ в прямой мышце бедра как результат першрузки, вызванной нарушением биомеханики тазобедренного сустава, с последующим появлением ТТ в латеральной широкой мышце бедра, поскольку эта мышца пы- тается компенсировать дисфункцию прямой мышцы бедра. Медиальная широкая мышца бедра Длительному существованию ТТ в медиальной широкой мышце бедра спо- собствует избыточная пропапия стопы различной этнологии (гипермобильная средняя часть стопы, конская стопа, мышечные расстройства). ТТ в этой мышце часто образуются при деформа- ции стопы Morton (относительно длин- ная П и короткая I плюсневые кости). Такая структура стоны при отсутствии коррекции вызывает избыточную под- вижность стопы в медиолатеральном на- правлении. Диагностические и лечебные мероприятия при этой патологии пред- ставлены в главе 20. При длительном наличии ТГ в медиальной широкой мышне бедра могут вызвать подкашива- ние ноги в колене при ходьбе. Обычно возникает вопрос, почему ТТ появляют- ся лишь в одной медиальной широкой мышце бедра, если патологические из- менения костей плюсны отмечаются в обеих стопах. При дальнейшем осмотре часто обнаруживают, что нога, на сторо- не которой возникают ТТ, короче дру- гой, и она испытывает большую нагруз- ку во время ходьбы. Lange [62] связывал развитие миоге- леза в медиальной широкой мышце бед- ра с плоскостопием, сопровождающим- ся пронацией стопы. Кроме того, ТТ в этой мышце могут возникать в результате напряженной спортивной активности, например при беге груспой. катании на лыжах, игре в футбол и баскетбол. Активацию ТГ в медиальной широкой мышпе бедра так- же вызывают падение и непосредствен- ная фавмд коленного сустава и/или мышпы (например, травма о переднюю панель при автокатастрофе, когда не пристегнуты ремни безопасности). Ак- тивация ТТ является достаточно часто происходящей спортивной травмой, и больному требуется специальное лече- ние после коррекции факторов, обу- словливающих длительное существова- ние этой ТТ. Длительное сохранение ТТ в меди- альной широкой мыпше бедра вызывает продолжительное пребывание в положе- нии сгоя на коленях на твердой поверх- ности, например на земле во время ра- боты в саду или около ванны при купа- нии ребенка. Промежуточная широкая мышца бедра Первичные ТТ в агой мышце разви- ваются редко. Обычно ТТ возникают в результате перегрузки вторично по от- ношению к ТТ в других мышцах четы- рехглавой мышцы бедра, входящих в ту- же функциональную единицу. Латеральная широкая мышца бедра ТТ в латеральной широкой мышце бедра активируются при внезапной пе- регрузке мышпы, особенно при сокра- щении с удлинением, например в слу- чае падения с лыж. Кроме того, из-за размера и расположения мышцы ТТ в латеральной широкой мышце бедра мо- гут активироваться при ее непосредст- венной травме, например в результате падения на бок на край стремянки или какого-либо предмета мебели, при дви- жениях с наклоном во время занятий спортом или при пулевом ранении бедра. Длительное существование ТГ в лате- ральной широкой мышце бедра вызыва-
Г лава 141Г руппа квадратной мышцы бедра 301 ет длительная иммобилизация мышцы, например в положении сидя, когда нога полностью разогнута в колене. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 14.10—14.12) Вначале оценивают походку больно- го. Больной с «застрявшим надколен- ником» при ТТ в латеральной широкой мышне бедра будет ходить на прямых ногах, не сгибая одну ноту' как положе- но в коленном суставе и приволакивая ее. Неспособность полностью согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе при- водит к хромоте. Больной не может встать со стула с выпрямленной спи- ной и должен сгибать туловище вперед, 1тобы разгрузить мышцы бедра. Хро- моты и подкашивания ноги в тазобед- ренном суставе можно избежать, если ходить на цыпочках на пораженной стороне, избегая таким образом необ- ходимости полного разгибания в ко- ленном суставе. Однако такая компен- сация приводит' к возникновению дру- гих проблем. При ходьбе, если пациент ставит ноги носками врозь и жалуется на боли в средней части бедра или подкашивание в колене, следует исключить наличие ТТ в медиальной широкой мышце бедра, связанное с деформацией степы Morton (см. рис. 8.3 для иллюстрации этой по- зы), У больных с ТТ в медиальной ши- рокой мышце бедра сгибание в колен- ном суставе ограничивается мини- мально. В пользу ГГ в промежуточной широ- кой мышце бедра свидетельствуют труд- ности со сгибанием в коленном суставе при попытке оторвать стопу от пола во время ходьбы. Вместо этого больной поднимает бедро (газ) на этой стороне, чтобы оторвать стопу от пола. Кроме то- го, при ТТ в этой мышце отмечаются затруднения с подъемом по ступенькам. При пальпации П и уплотненных пучков в четырехглавой мышце бедра можно нащупать фиброзную массу, поя- вившуюся в результате предшествовав- шего разрыва мышцы. Хирургическое удаление фиброзной ткани привело к нормализации деятельности четырехгла- вой мышцы бедра во всех трех случаях [93]. Исследование надколенника При исследовании надколенника но- гу следует выпрямить в коленном суста- ве, а четырехглавую мышцу бедра нужно полностью расслабить. Напряжение мышцы может ограничить пассивные движения надколенника. Перед иссле- дованием подвижности надколенника необходимо исключить наличие подвы- виха надколенника в покое, который почти всегда происходит в латеральном направлении |78]. При подозрении на ТТ в четырехглавой мышце бедра важно оценивать подвижность надколенника (см. рис. 14.10). Напряжение медиаль- ной широкой мышцы бедра, вызванное ТТ, приводит к ограничению движений надколенника в латеральном направле- нии (см. рис. 14.10, д), однако не блоки- рует его полностью. При «застрявшем надколеннике», вы- званном ТТ в дистальной части лате- ральной широкой мышцы бедра, он те- ряет способность к любым пассивным движениям, включая обычный диапазон движений книзу (см. рис. 14.10, в) по меньшей мере на 1 см во время сгиба- ния в коленном суставе. Больной с «за- стрявшим надколенником» не может полностью разогнуть колено, а также не может согнуть его более чем на 5°. При попытке пассивно сдвинуть надколен- ник может возникнуть хруст, который свидетельствует о трении era о бедрен- ную кость или пораженную хрящевую поверхность. Менее выраженное напря- жение латеральной широкой мьшшы бедра, вызванное ТТ, приводит к огра- ничению подвижности надколенника в медиальном направлении (см. рис. 14.10, г). Усиление напряжения промежуточ- ной широкой мышцы бедра из-за ТТ в ней ограничивает ротацию надколенни- ка в любом направлении (см. рис. 14.10, е и ж). Кроме того, напряжение лате- ральной широкой мышцы бедра О1рани- чивает нормальную внутреннюю рота- цию (относительно верхнего края) над- коленника (см. рис. 14.10, е). Напряже- ние медиальной широкой мышпы бедра ограничивает соответствующую наруж- ную ротацию надколенника во фрон- тальной проекции вокруг центра надко- ленника (см. рис. 14.10, ж).
302 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис 14 10. Исследование подвижности ле- вого надколенника в норме а — положение надколенника в покое, б— смещение кверху; в—смещение книзу; г— смещение внутрь д—смещение кнаружи, е—внутренняя ротация (по отношению к верхней части надколенника), ж— наружная ротация.
Глава 14 / Группа квадратной мышцы бедра 303 Прямая мышца бедра Для оценки объема движений пря- мой мышцы бедра необходимо осуще- стви гь одновременно разгибание в тазо- бедренном и сгибание в кодеином сус- тавах. Как показано на рис. 14.11. когда мышца уплотнена, движение в одном суставе усиливается за счет другого сус- тава. Если объем движений полный, то при максимальном разгибании в тазо- бедренном суставе пятки коснутся яго- диц. Латентные ТТ в прямой мышне бедра вызывают ограничение объема подвижности. Уплотненная подвздош- но-поясничная мыппта ограничивает разгибание в тазобедренном суставе, однако не влияет на сгибание в колен- ном суставе. Информативным может быть иссле- дование коленных рефлексов, которые угнетаются ТТ в прямой мышце бедра. В таких случаях сухожильные рефлексы нормализуются после инактивации этих ТТ. Три широкие мышцы бедра При исследовании подвижности трех широких мышц бедра (с.м. рис. 14.12) у больного, находящегося в положении лежа на спине, оценивают объем сгиба- ния в коленном суставе, при этом нога согнута в тазобедренном суставе. ТГ в промежуточной широкой мышце бедра значительно ограничивают сгибание в коленном суставе. Пятки не достигают ягодиц на ширину нескольких пальцев. Рис. 14.11. Влияние уплотненной правой прямой мышцы бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. X указывает на обычное расположение триггерных точек в этой мышце, пересекаю- щей как тазобедренный, так и копенный сус- тав. Рука врача оказывает давление на ногу в направлении, указанном широкой стрел- кой. для определения максимально возмож- ного сгибания в коленном суставе при уси- лении разгибания в тазобедренном суставе. На этом рисунке уплотненная правая пря- мая мышца бедра тянет таз таким образом, что спина больного изгибается, когда врач пытается согнуть ногу больного в коленном суставе (полностью нарисованная конеч- ность). Пунктиром обозначена нога с прак- тически также уплотненной прямой мышцей бедра, однако согнутая в коленном суставе (тонкая стрела, пунктирная линия). Это усиленное сгибание в коленном суставе по- лучается за счет разгибания в тазобедрен- ном суставе. При оценке степени растягива- ния этой мышцы следует удержиаать проти- воположную ногу согнутой в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз и пояс- ничный отдел позвоночника (см. рис. 14.18).
304 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 14.12. Тест приведения пятки к ягоди- це, используемый для оценки эластичности медиальной, промежуточной и латеральной широких мышц бедра Больной должен по- ложить руку между пяткой и ягодицей, чтобы оценить степень ограничения движений. Полностью нарисованная нога показывает ограничение сгибания в коленном суставе, причиной которого часто служат триггерные точки в промежуточной широкой мышце. Триггерные точки в двух других широких мышцах бедра вызывают меньшее ограни- чение движений Врач плавно пытается при- жать пятку к ягодице Обозначенная пункти- ром нога показывает полное сгибание в ко- ленном суставе (пятка у ягодицы), подтвер- ждающее нормальную длину всех широких мышц Сгибание бедра в тазобедренном сустаае предотвращает растягивание пря- мой мышцы бедра Для обеспечения согре- вания тела на живот кладут сухую горячую подушку. Однако ТТ в латеральной широкой мышие бедра вызывают эю ограничение только в том случае. если надколенник смещен или блокирован. ТТ в медиаль- ной широкой мышце бедра в бозьшин- стве случаев вызывает лишь незначи- тельное ограничение сгибания в колен- ном суставе. Гипертрофированные ик- роножные мышцы или толстые икры редко ограничивают объем сгибания в колейном суставе. Проводя оценку объема подвижно- сти, следует также исследовать и сла- бость мышцы, сравнивая пораженную сторону с противоположной. Миофас- циальные ТТ вызывают непостоянную слабость без атрофии (или очень незна- чительной атрофии вследствие неупот- ребления) [87]. Выраженная агрофия че- тырехглавой мышцы бедра обычно бы- вает связана с поражением коленного сустава [112]. Размеры четырехглавой мышцы у детей можно оценить непо- средственно при ультразвуковом иссле- довании [52]. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 14.13—14.17) Как видно на рис. 14.13. передняя часть бедра покрыта преимущественно мышцами группы четырех!лавой мыш- пы бедра, за исключением проксималь- ных отделов внутренней поверхности, занятых приводящими мышцами бедра. Эш две группы мыши разделены по- верхностно портняжной мышцей, кото- рая на этом рисунке отсечена и отверну- та. Углубление между портняжной и длинной приводящей мышцами, так на- зываемый приводящий канал, обычно легко опре гсляегся при глубокой паль- пации. Почти на всем протяжении он подчеркивает медиальный край четы- рехглавой мышпы бедра. Как показано па рис. 14.9, латеральная широкая мыш- ца бедра покрывает почти вею боковую поверхность бедра. Прямая мышца бедра (см рис. 14.14) У большинства людей можно нащу- пать шель между медиальной широкой мышцей бедра и медиальным краем прямой мышны бедра (и подлежащей промежуточной широкой мышцей бед- ра). Латеральный край прямой мышцы бедра обычно пальпируют по передне- наружной поверхности бедра, однако в этом месте невозможно различить про- межуточную и латеральную широкие мышцы. ТТ в прямой мышце бедра обычно локализуются в верхних (проксималь- ные) отделах мышпы около передней нижней подвздошной ости и определя- ются при поверхностной пальпации (см. рис. 14.14). Lange |61] проиллюстриро- вал это исследование, проводимое кон- чиками пальцев. Прямую мышцу бедра отличают от портняжной мьшшы при изометр1гче- ском разгибании в коленном суставе (без сгибания в тазобедренном суставе).
Г пава 14 / Г руппа квадратной мышцы бедра 305 Рис. 14.13 Топографиче- ская анатомия (вид спере- ди) правой четырехгпавой мышцы бедра (темно-крас- ный цвет) Промежуточная широкая мышца не видна. Покрывающая портняжная мышца (светло-красный цвет) отсечена и отогнута, чтобы более четко просле- дить взаимосвязь четырех- гпавой мышцы бедра с груп- пой приводящих мышц, а также с гребешковой и тон- кой мышцами (также свет- ло-красный цвет). Латеральная широкая мышца бедра - л г Гребенчатая мышца Портняжная мышца (отсечена и отвернута) Передняя верхняя Связка надколенника Прямая мышца бедра Медиальная кости кости Большеберцовая кость ость Большой вертел Короткая приводящая мышца Длинная приводящая мышца ----Уровень поперечного среза — Большая приводящая мышца Тонкая мышца широкая мышца бедра Портняжная мышца (отсечена и отвернута) Надколенник Из этих 1вух мыши только прямая мышца бедра разгибает ногу в коленном суставе. Портняжная мышиа берет нача- ло от передней верхней подвздошной ости выше места прикрепления прямой мышны бедра (см. рис. I4.13) и покры- вав ее верхний край Часто бывает воз- можно вызвать локальные судорожные реакции из этих П в проксимальной части прямой мышцы бедра и в порт- няжной мышце. Иногда IT обнаруживают в дисталь- ной части прямой мышцы бедра на Ю см выше верхнего края надколенника. ТТ располагается поверхностно у лате- рального края прямой .мышцы бедра Она не встречается изолированно, а лишь в сочетании с глубокими IT в ла- теральной широкой мышие бедра Медиальная широкая мышца бедра (см рис. 14 15) При исследовании медиальной широ- кой .мышцы бедра больного укладывают на спину и спшка отводят ногу на сто- роне поражения, согнув колено на 90 (см рис. 14 15). Больной будет чувство- вать себя более комфортно, если под ко- 1ено подложить полушку При поверх- ностной пальпации большинство ГГ оп- ределяют у медиального края мышцы (см. рис. 14.2). Дистальная область Т11
306 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 14.14. Пальпация болезненных триггер- ных точек в правой прямой мышце бедра пу- тем надавливания, оказываемого большим пальцем Светлым кружком обозначена легко определяемая передняя верхняя под- вздошная ость, расположенная сразу же над местом прикрепления прямой мышцы бедра к передней нижней подвздошной ости Сплошной линией указан гребень подвздош- ной кости. Отметьте, насколько высоко в мышце расположена этв триггерная точка. (см. рис. 14.15, б) вызывает наибольшие трудности и может индуцировать подка- шивание ноги в колене. Может отме- чаться группа ТТ, расположенная вдоль медиального края мышны, где начина- ются косые волокна. При наличии ак- тивных ТТ в дистальной части медиаль- ной широкой мышцы бедра обычно по- ражаются и приводящие мышцы бедра Если у больного с ТТ в медиальной широкой мышне бедра имеется синдром подкашивания в колене, то следует за- фиксировать пальцами участок кожи над ТТ и удерживать его. в то время как больной делает несколько шагов. Во время выполнения этого теста подкаши- вания hoi и в колене не происходит. Более проксимальная область ТТ2 (область, пальпируемая на рис. I4.15, а) вызывает лишь отраженные боли, но не подкашивание. Ее обнаруживают при- мерно посередине бедра у медиального края медиальной широкой мышпы бед- ра за приводящими мышцами (см. рие. 14.13). В некоторых случаях уплотнен- ный пучок можно нащупать рядом с ше- роховатой шнией, где прикрепляется икже большая приводящая мышна. Для выявления болезненности ТТ и ее отра- женной боли врач оказывает давление прямо по направлению к бедренной кости. П, редко отмечаются в отсутст- вие ТТ| Как правило, локальные судо- рожные реакции легко визуализируются Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис 14.16) Промежуточную широкую мышцу' бедра называют «разочаровывающей», поскольку непосредственно пальпиро- вать множественные ТТ. располагаю- щиеся на всем ее протяжении глубже прямой мышцы бедра невозможно, ино- гда в этой глубокой мышечной массе можно нащупать уплотненные пучки с ТТ. В целом мышца ощущается напря- женной. При возможности пальпации ТТ в этой мышне их определяют, внача- ле локализуя верхний наружный край прямой мышны бедра, а затем следуя его ходу на некотором расстоянии до тех пор. пока палец не ощутит пространст- во, через которое можно провести глу- бокую пальпацию в непосредственной близости от бедренной кости. Только здесь (см. рис. I4.16) при надавливании пальцем можно вызвать боль, отражен- ную от высокоактивных ТТ в промежу- точной широкой мышне бедра ТТ в
Глава 14 / Группа квадратной мышцы бедра 307 Рис. 14.15. Пальпация основных мест расположения триггерных точек (X) в правой медиаль- ной широкой мышце бедра а— пальпация проксимальной триггерной точки (ТТ2), б— исследование дистальной облас- ти ТТ, Рис. 14.16. Исследование триггерной точки в верхних от- делах правой промежуточной широкой мышцы бедра под прямой мышцей бедра X обо- значают обычные места рас- положения проксимальных триггерных точек в промежу- точной широкой мышце Светлым кружком обозначе- на передняя нижняя под- вздошная ость Стрелка ука- зывает направление давле- ния, оказываемого врачом; вниз (назад).
308 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис 14.17. Исследование при помощи по- верхностной пальпации триггерных точек в правой латеральной широкой мышце бедра Нога слегка согнута в колене что обеспечи- вается полотенцем, подложенным под ногу X обозначают места расположения много- численных триггерных точек в этой мышце Светлым кружком отмечена передняя верх- няя подвздошная ость. а — передняя часть латеральной широкой мышцы бедра; б — задняя часть латераль- ной широкой мышцы бедра. промежуточной широкой мышие обна- руживают дистальнее обычного положе- ния ТТ в прямой мышце бедра (сравни- те рис. 14.1 и 14.3). Как правило, при надавливании паль- цем на мышцу не возникает отраженной боли, которая индуцируется лишь прп введении в них иглы Поэтому роль этих ТТ легко недооценить. Из-за покрываю- щей фаспии и мышцы триггерная ючка. проявляющаяся лишь умеренной болез- ненностью при пальпации, часто оказы- вается резко болезненной при введении в нее иглы. При наличии ТТ в обеих мышцах, прямой мышце бедра и промежуточной широкой мышие бедра, ТТ в промежу- точной мышце легче локализуются по- сле инактивации таковых в прямой мышие бедра Промежуточная широкая мышца бедра по сравнению с прямой мышпей бедра чаше содержит ТТ. кото- рые обычно локализуются в дистальной части мышцы. Латеральная широкая мышца бедра (см рис 14.17) Миофасциальный синдром иногда возникает при изолированном пораже- нии латеральной широкой мышцы бедра без участия других составляющих четы- рехглавой мышцы бедра. Эта мышца, как и промежуточная широкая мышца бедра, обычно содержит множество ТТ, и большинство из них располагается в
Глава 141Группв квадратной мышцы бедра 309 глубине мышцы. Уплотненные пучки мышечных волокон, содержащие ТТ, выявляют со значительными трудностя- ми, если, вообще выявляют, и только лишь путем поверхностной пальпации непосредственно у подлежащей кости (см. рис. 14.17). Как можно видеть из этого рисунка, а также из другого ри- сунка, иллюстрирующего распределение боли, отраженной от латеральной широ- кой мышцы бедра (см. рис. 14.4), ТТ могут появиться на протяжении всей мышцы. Такое обширное распределение представляет значительные диагности- ческие и лечебные трудности. В глубине передненаружной части средних отделов бедра, где мышца имеет наибольшую толшину и ее волокна сливаются с во- локнами промежуточной широкой мышцы (см. рис. 14.8), болезненность ТТ невозможно локализовать снаружи. В редких случаях выявляют диффузную болезненность. Эта область требует осо- бого внимания из-за трудностей с лока- лизацией ТТ при планировании прове- дения обкалывания. Наиболее дистальные ТТ, вызываю- щие блокаду движений надколенника, часто обнаруживаю! в положении боль- ного лежа на спине, расслабившись и разогнув ногу в коленном суставе. Врач смещает надколенник книзу и медиаль- нее, чтобы пальпировать латеральную широкую мышцу бедра рядом с лате- ральным краем надколенника в области, которую надколенник закрывал до того, как его сместили. Эти ТТ часто опреде- ляют в виде очень плотного узелка, что было описано и проиллюстрировано в клиническом наблюдении [87]. 1D. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Ни одна из составляющих четырех- главой мышцы бедра не вызывает ущем- ления каких-либо нервов, связанного с напряжением этих мыши, обусловлен- ным ТТ. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Ограничение сгибания в коленном суставе при ТТ в одной из широких мышц бедра способствует развитию ТТ в двух других широких .мышцах и пря- мой мышце бедра. Укорочение мыши подколенного сухожилия, вызванное ТТ, особенно в двуглавой мышце бедра, приводит к перегрузке четырехглавой мышцы бедра, являющейся антагони- стом. Когда ТТ имеются в мышцах под- коленного сухожилия, они также разви- ваются в четырехглавой мышце. Прямая мышца бедра При наличии ТТ в прямой мышце бедра ассоциированные ТТ могут раз- виваться в трех широких и подвздош- но-поясничной мышцах. Чаще всего вовлекается промежуточная широкая мышца бедра, а медиальная широкая мышца бедра —реже. Могут также раз- виваться ТГ в проксимальной части портняжной мышцы. Относительно редко встречающиеся ТТ в дистальной части прямой мышцы белра, как прави- ло, сочетаются с глубокими подлежа- щими ТТ в латеральной широкой мыш- це бедра. Медиальная широкая мышца бедра В медиальной широкой мышце бедра ТТ чаще всего развиваются при отсутст- вии их в трех других головках четырех- главой мышцы бедра. Эти ТТ часто от- мечаются при деформации стопы Mor- ton. При такой патологии стопы ТТ час- то возникают в длинной малоберцовой и средней ягодичной мышцах. ТГ в дисталыгой части медиальной широкой мышцы (ТТ, на рис. 14.2) час- то сочетается с ТТ в приводящих мыш- цах бедра. Эта единственная часть четы- рехглавой мышцы бедра, в которой об- разуются вторичные ТТ при ТТ в приво- дящих мышцах бедра. Обострение ТГ в медиальной широ- кой мышие белра могут вызвать актив- ные ТТ в проксимальной части прямой мышпы бедра или в мышце, напрягаю- щей широкую фасцию. Перед инактива- цией ТТ в медиальной широкой мышце необходимо устранить все ТТ в других мышцах. Промежуточная широкая мышца бедра При ТТ в промежуточной широкой мышце бедра могут поражаться мышцы- агонисты, т. е. прямая мышца бедра и латеральная широкая мышна бедра.
310 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Латеральная широкая мышца бедра ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут активироваться сателлит- ные ТТ в латеральной широкой мышце бедра, которая располагается в зоне от- раженной боли малой ягодичной мышцы. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 14.18—14.22) Перед проведением лечения четырех- главой мышцы бедра следует по воз- можности устранить ограничение под- вижности большеберцово-бедренных, надколеннико-бедренных и верхнего межберцового суставов. Большое значе- ние имеет- нормальная подвижность надколенника. Каждый раз, когда собираются про- вести периодическое охлаждение и рас- тягивание одной из широких мышц бед- ра, необходимо убедиться, что ТТ в дру- гих двух широких мышцах не блокируют1 движения в коленном суставе. Техника использования льда для пе- риодического охлаждения с пассивным растягиванием мышцы описывается в главе 2, разделе 2 этого тома, а примене- ние аэрозольных хладагентов с растяже- нием подробно представлено в главе 3, разделе 12 тома J и у Travell и Simons [114]- Методика усиленной релаксации и растяжения рассматривается в главе 2, разделе 3 этого тома, представлены так- же и другие методики [104]. Следует из- бегать растягивания до полного объема подвижности в разболтанных суставах. Альтернативные методы лечения пред- ставлены в главе 2 этого тома. При лечении ТТ в четырехглавой мыпше бедра следует также проводить периодическое охлаждение и растягива- ние мышц — сгибателей голени. Всякий раз, когда в какой-либо мышце из груп- пы четырехглавой мышны бедра образу- ются активные ТТ, в мышцах — сгибате- лях голени также отмечаются как мини- мум латентные ТТ, вызывающие огра- ничение движения. Периодическое ох- лаждение и растягивание четырехглавой мышцы бедра вызывает неожиданное резкое укорочение мышпы — сгибателя голени, что приводит к активации их ла- тентных ТТ и появлению тяжелых судо- рожных болей. При наличии таких судо- рожных болей, «бурной реакции» со стороны мыши— сгибателей голени (или любых других мышц-антагонистов в аналогичной ситуации) необходимо безотлагательно провести периодиче- ское охлаждение и растя! ивание мыш- цы-антагониста. Этой реакции можно избежать, если перед тем, как проводить периодическое охлаждение и растягива- ние четырехптавой мышцы бедра, устра- нить, хотя бы частично, уплотнение мышц — сгибателей голени. Больным следует осознать степень улучшения подвижности, что достигает- ся при сравнительной оценке объема движений в коленном суставе до лече- ния и после пего. При возникновении у больного озно- ба эффективность периодического охла- ждения с растягиванием значительно снижается. Сухая горячая подушка, по- ложенная на живот, как показано на рис. 14.22 и 14.26, восстанавливает теп- ло, потерянное при периодическом ох- лаждении и растягивании, и вызывает рефлекторное усиление кровотока в нижних конечностях. Можно контроли- ровать распространение этого тепла в дистдЛьном направлении, пока полно- стью не согреются стопы. Это комфорт- ное ощущение согревания помогает больному лучше расслабиться. Тепловые манипуляции особенно важны, если ле- чение проводят в прохладном поме- щении. Прямая мышца бедра (см. рис. 14.18 и 14.19) Перед лечением миофасциальных ТТ в прямой мышне бедра необходимо вы- явить и устранить все сопутствующие расстройства в поясничном отделе по- звоночника и тазобедренном суставе. Пассивное растягивание двухсустав- ной прямой мышцы бедра проводится путем разгибания в газобедренном и сгибания в коленном суставе. Эти мани- пуляции выполняют в положении боль- ного лежа на противоположном боку (см. рис. 14.18, а) или на спине, свесив
Глава 14 / Группа квадратной мышцы бедра 311 Рис 14 18. Пассивное растягива- ние и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) правой прямой мышцы бедра Охлаждение льдом или хладагентом осущест- вляет параллельными линиями по передней поверхности бедра медиальнее чем это обозначено на рисунке, чтобы охватить всю мышцу и зону ее отраженной бо- ли Черный знак X обозначает обычное расположение триггер- ных точек в этой мышце Свет- лым кружком указана передняя верхняя подвздошная ость, рас- положенная над местом прикреп- ления этой мышцы к передней нижней подвздошной ости а—положение лежа на боку Врач пассивно растягивает пря- мую мышцу бедра одновременно разгибая ногу в тазобедренном и сгибая в коленном суставе (широ- кая стрелка); б—положение ле- жа на спине Врач опять сгибает ногу в коленном суставе (широкая стрелка), чтобы растянуть мыш- цу. при этом проводится разгиба- ние в тазобедренном суставе Это растягивание с вовлечением двух суставов отличается от рас- тягивания трех широких мышц с участием одного сустава (см рис. 14 21). Левая рука больного удер- живает бедро противоположной ноги в состоянии сгибания в тазо- бедренном суставе, чтобы стаби- лизировать таз и предотвратить избыточное разгибание в пояс- ничном отделе позвоночника ногу через край стола (см рис 14 18, б) Непораженную ногу сгибают в тазобед- ренном суставе, чтобы стабилизировать таз и поясничный отдел позвоночника, особенно в случае избыточной подвиж- ности в поясничном отделе позвоночни- ка. Перед началом лечения больной вы- тягивается и замечает расстояние между пяткой и яюдицей, чтобы запомнить, как далеко они находятся друг от друга. Орошение хладагентом осуществляют параллельными линиями в направлении от гребня подвздошной кости вниз по передним и боковым отделам бедра и колена, чтобы охватить всю мышцу и зоны ее отраженных болей В положе- нии больного лежа на боку врач тянет лодыжку к ягодице, добиваясь полного расслабления мышпы, и одновременно выполняет орошение хладагентом Боль-
312 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 14.19. Согревание левой четырехгла- вой мышцы бедра влажным горячим ком- прессом после периодического охлаждения и растягивания или обкалывания триггерных точек Под колени подкладывают свернутое в рулон полотенце, чтобы слегка растянуть широкие мышцы по мере воздействия влаж- ным горячим компрессом Стопы удержива- ют в нейтральном положении. Одеяло спо- собствует сохранению тепла ной также может помогать врачу тянуть лодыжку, чтобы лучше запомнить мето- дику растягивания, которая пригодится ему при выполнении упражнений на растягивание мышцы в домашних усло- виях (см. рис 14.29). По окончании процедуры больной сравнивает, на- сколько ближе пятка доходит до ягоди- цы. и таким образом оценивает эффек- тивность лечения. Охлажденную кожу' согревают при помощи влажного coi рсвающего ком- пресса иди горячей подушки (см рис. 14.19). После этих процедур больной мед- ленно выполняет движения, в которых участвует прямая мышна бедра, от соче- танного разгибания в 1азобедренном и сгибания в коленном суставе до сгиба- ния в тазобедренном и разтпбания в ко- ленном уставах, при этом мышна пре- терпевает полным тапазон изменении от ее полного укорочения до макси- мального удлинения. Влажный горячий компресс (см. рис 14.19) следует прикладывать не там. где пациент ощущает боль, а там, не распо- лагаются активные ТТ Боль редко отме- чается в верхней части прямой мышпы бедра, гам где обычно образуются ТТ и Рис. 14.20 Растягивание и перио- дическое охлаждение (тонкие стрелки) триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мыш- це бедра. В таком положении растя- гиваются и приводящие мышцы бедра, область которых должна быть также обработана льдом или хладагентом Широкая стрелка ука- зывает направление, в котором дос- тигается полное расслабление мышцы После инактивации триг- герных точек в медиальной широ- кой мышце бедра пятка достает яго- дицу (нога, обозначенная пункти- ром)
Глава 141 Группа квадратной мышцы бедра 313 Рис. 14.21. Растягивание и пе- риодическое охлаждение (тонкие стрелки) триггерных точек (X) в правой промежу- точной широкой мышце бедра в положении больного лежа на спине. Широкой стрелкой указано направление давле- ния, оказываемого для растя- гивания промежуточной широ- кой мышцы, при этом происхо- дит сгибание в коленном сус- таве Положение тазобедрен него сустава не влияет на рас- тягивание этой мышцы кото- рая пересекает лишь колен- ный сустав. Этим она отлича- ется от прямой мышцы бедра (см. рис. 14.8, б). куда следует прикладывать влажный го- рячий компресс. Чем на большую об- ласть будет наложен компресс, тем луч- ше будет результат. В целом ТТ в прямой мышце бедра хорошо реагируют на периодическое ох- лаждение и растягивание при правиль- ном проведении лечения и учете всех факторов, обусловливающих длительное существование ТТ. Рис. 14.22. Растягивание и периодическое охлаждение правой латеральной широкой мышцы бедра Знаком X обозначают места расположения триггерных точек в этой мыш- це. Светлым кружком указан большой вер- тел бедренной кости, темным кружком— передняя верхняя подвздошная ость, жир- ной сплошной линией— гребень подвздош- ной кости Полностью нарисованная правая нога показанв в положении, достигнутом по- сле частичного ослабления мышечного на- пряжения Нога, обозначенная пунктиром иллюстрирует полное растягивание лате- ральной широкой мышцы, при этом пятка ка- сается ягодицы. Широкой стрелкой указано направление давления, оказываемого с це- лью достижения полного расслабления мышцы При этой процедуре также происхо- дит растягивание промежуточной и меди- альной широких мышц бедра, поэтому при наличии в них ТТ периодическое охлажде- ние следует проводить и над областью этих мышц Сухая горячая подушкв, положенная на живот, обеспечивает рефлекторное уси- ление кровообращения в нижних конечно- стях, компенсируя потерю тепла во время периодического охлаждения.
314 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.20) Из всех головок четырехглавой мыш- цы бедра медиальная широкая мышца бедра лучше всего реагирует на перио- дическое охлаждение и растягивание в сочетании с постизометрической релак- сацией. Однако полной инактивации ТГ в этой мышце при помогай этой проце- дуры можно и не добиться в случаях стойких хронических миофасциальных синдромов этой мышцы или когда ми- нимальным компонентом является огра- ничение сгибания в коленном суставе. Последнее встречается не так уж редко. При отсутствии полного эффекта для устранения оставшихся ТТ следует ис- пользовать другие методики, такие как ишемическая компрессия, поглаживаю шин массаж, ультразвук или обкалыва- ние. Поскольку медиальная широкая мышца бедра прикрепляется к фасции большой и длинной приводящих мышц, иногда для полного расслабления меди- альной широкой мьшшы бывает необхо- димо устранить их напряжение. При периодическом охлаждении ме- диальной широкой мышцы бедра боль- ного укладывают на спину, отводят бед- ро на стороне поражения и сгибают но- ту в коленном суставе, как это показано на рис. 14.20. Орошение хладагентом осуществляют параллельными полоса- ми, наносимыми над мышцей и дис- тальнее над ее зонами отраженных бо- лей, усиливая по мерс охлаждения сги- бание в коленном суставе. Хладагентом необходимо обработать приводящие мышны, так как они тоже растягивают- ся в данном положении. При наличии активных точек в длинной и/или боль- шой приводящих мышцах воздействие льдом или хладагентам должно прово- диться и над болевыми зонами этих приводящих мышц (см. рис. 15.1 и 15.2). Для полного расслабления медиальной широкой мышпы бедра может потребо- ваться инактивация ТТ в приводящих мышцах. Перед началом манипуляций больной должен отметить расстояние между пят- кой и ягодицей, чтобы оценить эффек- тивность лечения. При достижении пол- ного объема подвижности пятка будет касаться ягодицы. После этой процедуры на область мышцы накладывают влажный горячий компресс, при этом больной удобно ле- жит на спине, положив под колено не- большую подушечку (см. рис. 14.19). Че- рез несколько минут после согревания влажным горячим компрессом больной медленно осуществляет полный объем движений, от максимального растяже- ния до полного укорочения медиальной широкой мышпы бедра. Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.21) Инактивировать ТТ в промежуточной широкой мышце бедра путем периоди- ческого охлаждения и растягивания бы- вает довольно сложно из-за их большого числа и тенденции к образованию фиб- розной ткани, что также отмечается при ТТ в подлопаточной мышце при плече- лопаточном периартрите (см. гл. 26 тома 1 [114]). Для активации ТТ в обеих мышцах инъекцию следует проводить после введения антифибротического атента, например калиевой соли пара- аминобензойной кислоты. Эти ТТ не всегда поддаются мануальной терапии. Периодическое охлаждение и растя- гивание промежуточной широкой мыш- цы бедра проводят в положении больно- го лежа на спине, как показано на рис. 14.21. Движения в тазобедренном суставе не оказывают влияния на растя- жение этой мышцы, однако первона- чальное растягивание, при котором про- исходит сгибание в коленном и разгиба- ние в тазобедренном суставах, обеспечи- вает расслабление прямой мышцы бедра в такой степени, что ее напряженные волокна не блокируют полный объем растяжения широких мышц. (По мере этого первоначального расслабления прямой мышцы бедра противополож- ную ногу сгибают в тазобедренном сус- таве для стабилизации таза и пояснич- ного отдела позвоночника.) Во время периодического охлаждения мышцу слегка растягивают, чтобы добиться ее полного расслабления. Обработку льдом или хладагентом проводят параллельны- ми линиями так, как это показано на рисунке, а расслабление достигается при сгибании ноги в колейном суставе (см. рис. 14.21).
Глава 141 Группа квадратной мышцы бедра 315 Периодическое охлаждение и растя- гивание можно успешно сочетать с ме- тодикой постизометрической релакса- ции Lewit [66, 67]. При их комбинации расслабленный больной плавно разгиба- ет ногу в коленном суставе изометриче- ски, преодолевая сопротивление, оказы- ваемое врачом, примерно в течение 3 с, а затем опять расслабляется. Врач ока- зывает воздействие хладагентом и опять пассивно растягивает мышпу, чтобы до- биться полного расслабления мышцы, развивающегося после изометрического сокращения. Дополнительное использо- вание методики Lewit, представляющей собой разновидность сокращения—рас- слабления при максимально возможной длине мышц 1117], усиливает расслабле- ние мышцы и инактивацию ТТ в любой головке четырехглавой мышцы бедра. Исследование эффективности этой ме- тодики при манипуляциях на четырех- главой мышие бедра у 8 здоровых доб- ровольцев мужского пола показало уве- личение сгибания в коленном суставе на 4 ± I %, сохранявшееся в течение 90 мин [80]. После периодического охлаждения и растягивания на область промежуточ- ной широкой мышцы бедра накладыва- ют влажный горячий компресс, а затем несколько раз медленно выполняют ак- тивные движения от полного удлине- ния до максимального укорочения мышцы. Латеральная широкая мышца бедра (см. рис. 14 22) При проведении периодического ох- лаждения и растягивания латеральной широкой мышцы бедра больной лежит на спине, согнув ногу в тазобедренном суставе ло 90°, как это показано на рис. 14.22. На рисунке видно, что на животе больного лежит сухая горячая подушка, служащая для рефлекторного согрева- ния, если манипуляции выполняются в прохладном помещении. По мере нане- сения хладагента параллельными линия- ми над мышцей и зонами ее отражен- ной боли происходит полное расслабле- ние мышцы (см. рис. 14.22). Затем после паузы, во время которой больной дышит глубоко, на ногу слегка надавливают, чтобы усилить ее пассивное растягива- ние по мере завершения следующего воздействия хладагентом. При наличии дистальных наднадколенниковых ТТ для обеспечения полного растяжения лате- ральной широкой мышны бедра следует опустить надколенник, как это показано на рис. 14.10, в и описано в работе Nielsen [87|. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 14.23—14.27) Полное описание процедуры обкалы- вания миофасциальных ТТ и растягива- ния любой мышцы представлено в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [Н4]. Для обкалывания ТТ лучше всего ис- пользовать 0,5 % раствор новокаина. Этой концентрации достигают, разведя одну часть 2 % раствора новокаина тре- мя частями изотонического раствора не- посредственно в шприце. Точная лока- лизация ТТ в каждой из головок четы- рехглавой мышцы бедра подробно опи- сана в разделе 9 «Исследование миофас- циальных триггерных точек». После обкалывания ТТ в какой-либо из головок четырехглавой мышцы бедра быстро проводят кратковременное пе- риодическое охлаждение и растягива- ние, после чего прикладывают влажный горячий компресс. Затем несколько раз медленно выполняют полный объем движений от полного укорочения до полного растяжения мышцы. Прямая мышца бедра (см. рис. 14.23) При проведении обкалывания ТТ в прямой мышне бедра больной лежит на спиие, слегка разогнув ногу в тазобед- ренном и согнув в коленном суставе, чтобы избежать избыточного расслабле- ния мышны (см. рис. 14.23). Пальпиру- ют уплотненный пучок мышечных во- локон и локализуют болезненную ТТ. Следует провести обработку всех ГГ, имеющихся в этой мышце. Если паль- пируемая мышца точно является пря- мой мышией бедра, а не портняжной мышцей, то вероятность повреждения бедренной артерии или нерва очень мала.
316 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.24) При обкалывании ТТ в медиальной широкой мышне бедра больной лежит на спине, согнув и отвели ногу в бедре и согнут? се в коленном суставе на 90°, чтобы ТТ были доступны, как это пока- зано на рис 14.24. Наиболее дистально расположенная область ТТ, содержит множество ТТ, которые вызывает боли в колене или подкашивание ноги в ко- ленном суставе. Для их локализации ис- пользуют игту, как это проиллюстриро- вано на рис. 14.24, а. Обкалывание более проксимальной области ТЕ, показано на рис. 14.24. б. При проведении обкалывания ТТ в ме- диальной части области ТТ, следует помнить о том, что в этом месте прохо- дит бедренная артерия. В подобном слу- чае иглу следует направлять лагеральнее от портняжной мышцы и артерии. Если после обкалывания ТТ в меди- альной широкой мышце бедра болезнен- ность сохраняется, необходимо исследо- вать верхнюю часть прямой .мышцы бед- ра, мышцу, напрягающую широкую фас- цию, а также большую и длинную при- водящие мышцы для исключения ассо- циированных ГТ. которые способствуют длительному существованию ТТ в меди- альной широкой мышце бедра. Промежуточная широкая мышца бедра (см рис. 14.25) Инактивация триггерных точек в этой мышце требует большого упорства и мо- жет быть обманчивой, пост яьку их ис- тинная тяжесть часто недооценивается. На рис. 14.25 показано положение боль- ного при обкалывании некоторых ТТ в промежуточной широкой мышце бедра. Локализовать эти ТТ для проведения обкалывания бывает крайне сложно, по- скольку они достаточно глубоко распо- ложены. как правило, на расстоянии около 3 мм о г кости. Если игду ввести глубоко в мышцу, она натыкается на кость. Когда игла наталкивается на ТТ в глубине промежуточной широкой мыш- цы бедра, как правило, возникают рез- кие отраженные боли. Перед удалением иглы нужно сдвинуть кожу в сторону и провести глубокую пальпацию, чтобы убедиться в инактивации всех ТТ. Как показано на поперечном срезе на рис. 14.8. нет четкой границы между глубокими латеральными волокнами промежуточной широкой мышцы бедра и глубокими медиальными волокнами латеральной широкой мышцы бедра. Обычно они поражаются вместе. Мно- гие трудности, возникающие при обка- лывании ТТ в одной мышне. отмечают- Рис. 14.23. Обкалывание триггерной точки в верхнем отделе прямой мышцы бедра Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость Сплошная линия отмечает гребень подвздошной кости. Эта триггерная точка располагается проксималь- нее чем проксимальная триггерная точка в промежуточной широкой мышце бедра (см. рис 14 25). Обычно во избежание озноба больного накрывают одеялом
Глава 141 Группа квадратной мышцы бедра 317 Рис. 14.24. Обкалывание триггврных точек в медиаль- ной широкой мышце бедра, а— шприцы, изображенные пунктирными линиями, по- казывают различные углы, под которыми производится обкапывание дистальной (ТТ,) группы триггерных то- чек. обозначенных знаком X на рис. б. Эти дистальные триггерные точки часто обу- словливают «подкашива- ние» ноги в колене; б — об- калывание проксимальной области триггерных точек вдоль медиального края мышцы обозначенной зна- ком X на рис. а Рис. 14.25. Обкалывание триггерной точки (X) в пра- вой промежуточной широ- кой мышце бедра. Светлым кружком обозначена перед- няя верхняя подвздошная ость Эта область триггер- ных точек расположена дис- тальнее и глубже, чем тако- вая в прямой мышце бедра, показанная на рис. 14 23. Иг- лу направляют строго вниз (назад) к бедренной кости, почти перпендикулярно по- верхности кожи. ся и при манипуляциях с другой мыш- цей. При обнаружении ТТ, гребуюших проведения обкалывания, в одной из этих головок чегырехглавой мышцы бедра необходимо исследовать также и другую Некоторые больные плохо пере- носят вегетагивные расстройства, воз- никающие при обкалывании 'ГТ в этих мышцах. Восприимчивым больным пе- ред обкалыванием нужно проводить премедикацию анальгетическим препа- ратом. Латеральная широкая мышца бедра (см. рис 14 26 и 14.27) Эффективным обкалывание ТТ в ла- теральной широкой мышие бедра может
318 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 14.26. Обкалывание триггерных точек (X) в правой латеральной широкой мышце бедра В этой мышце обычно находятся множественные триггерные точки, которые бывает трудно локализовать при пальпации. Игла направлена к триггерной точке в зад- ней группе триггерных точек, в то время как уплотненный пучок, если пальпируется, удерживае ся пальцами другой руки. Для сохранения тепла противоположную ногу на- крывают одеялом Сухую горячую подушку кладут на живот, чтобы восполнить потери тепла в ноге на стороне обкалывания быть лишь при точной идентификации и инактивации множественных ТТ (см. рис. 14.26). Болезненные ТТ выявляют при ипбокой пальпации у бедренной кости. Для достижения глубоких облас- тей ТТ-„ ТТ4 и ТТ, (см. рис. 14.4) при обычной комплекции больного требует- ся игла длиной 63 мм. Для того чтобы достичь области ТТ, (см. рис. I4.4). рас- положенной у задней поверхности бед- ренной кости. часто приход шея отво- дить в сторону чвуглавую мышцу oeipa. Для того чтобы игла оставалась в лате- ральной широкой .мышне. а не попадала в прилежащую мышцу — сгибатель голе- ни. ее нужно направлять несколько кпе- реди. При попадании иглы в ТТ по зад- ней поверхности колена возникает отра- женная боль. В этой области местонахо- ждение иглы можно контролировать пальцем. Выявление всех ТТ в латеральной широкой мышне бедра и их инактива- ция представляют собой шинельный и утомительный процесс, однако это бы- вает необходимо в тех случаях кота Рис. 14.27. Обкалывание наи- более дистальной триггерной точки (ТТ,) в правой латераль- ной широкой мышце бедра Пунктирная линия вокруг над- коленника подчеркивает тот факт, что надколенник нужно сместить книзу, чтобы открыть триггерную точку Напряжение нижней части мышцы, обу- словленное триггерной точ- кой. приводит к блокаде надко- ленника в верхних отделах ко- лена и таким образом вызыва- ет болезненное ограничение сгибания и разгибания в копен- ном суставе Средним пальцем пальпирующей руки врач сме- щает надколенник книзу и при- жимает уплотненный пучок мы- шечных волокон, а другой ру- кой проводит обкалывание
Глава 14 / Группа квадратной мышцы бедра 319 другие методы лечения не эффек- тивны. Скрыгую область ТТ, можно обнару- жить. лишь сместив надколенник как можно дальше вниз, пальпируя уплот- ненный пучок мышечных волокон с болезненной ТТ сразу же нал латераль- ным краем надколенника. Для обкалы- вания нужна достаточно короткая игла длиной 25 мм. Обкалывание в области ТТ, проводят в соответствии с описа- ниями и иллюстрациями, представлен- ными на рис. 14.27 Во время обкалы- вания следует сместить надколенник в диез«.чьном направлении, чтобы от- крыть доступ к ТТ Если эти ТТ вызы- вали ограничение движении в колен- ном суставе, то сразу же после инакти- вации восстановится полный объем движений в суставе, что выгля шт очень убедншльно как для бопыюго. так и для врача. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис 14.28—14.31) Подкашивание ноги в коленном суставе, вызываемое ТТ в медиальной (или, возможно, в латеральной) широ- кой мышце бедра, представляет особую угрозу для пожилых людей. Устране- ние таких ТТ способствует предотвра- щению падения, что имеет особенное значение у ряда больных, склонных к падениям. Корригирующие положения и действия (см рис. 14.28) В основе лежат два принципа: пре- дотвратить укорочение и/или не допус- тить длительной обездвиженности четы- рехглавой мышцы бедра. Избежание перегрузок Больные с активными ТТ в любой части четырехглавой мышны бедра должны научиться поднимать тяжести таким образом, чтобы оберегать четы- рехглавую мышпу (а также околопозво- иочиые мышны) от перегрузки. Этот альтерна i ивный способ описан и проил- люстрирован на рис. 14.28. Способ по- зволяет избежать резкого изгиба назад, который затрудняется или вообше ста- новится невозможным при наличии ак- тивных ГТ в камбаловидпой мышие. препятствующих растягиванию мьшшы Следует запретить больным приседать и делать глубокие наклоны со сгибанием в коленных суставах. Эти движения могут вызвать резкую перегрузку четырехгла- вой мышцы при попытке выпрямиться без помощи рук. Когда человек сидит на корточках, четырехглавая мышиа нахо- дики не в лучшем с точки зрения био- механики положении. (Эю положение также является неблагоприятным для связок колена.) Неполное приседание или сгибание в коленях является отио- Рис 14 28 Подъем тяжести с пола щадя- щий обе четырехглавые мышцы бедра а—касание пола одной рукой, другой рукой опираясь о колено, б— подъем с упором ру- ки о колено; в—выпрямление туловища с прямыми коленями и разгрузкой четырех- гпавых мышц Затем подтягивают ногу, рас- положенную сзади Упор рукой о колено сни- мает часть нагрузки также с длинных около- позвоночных мышц.
320 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено автомобилей некоторых марок. Для уст- ранения этих проблем можно использо- вать специальные устройства для под- держки спины или поднимать заднюю часть сиденья при помощи подкладки. Автоматический круиз-контроль спо- собствует смене положения и расслабле- нию правой стопы, располагающейся в течение длительного времени на педали газа при дальних поездках. Во время ка- ждой такой поездки нужно каждый час делать остановки и разминать мышцы. Длительное обездвиживание четырех- главой мышпы происходит, koi да боль- ной привыкает иодолу сидеть, подло- жив одну ноту под ягодицу. Такой позы Рис. 14.29. Самостоятельное растягивание в положении лежа на боку при наличие триг- герных точек (X) в правой прямой мышце бедра. Светлым кружном обозначена пе- редняя верхняя подвздошная ость. Больной медленно прижимает пятку к ягодице, чтобы полностью согнуть ногу в коленном суставе, подерживая, а затем и усиливая разгибание в тазобедренном суставе, смещая ногу на- зад. Ногу держат за лодыжку, а не за стопу. Стрелка указывает направление движения. В данном случае больной тянет таз вниз спереди, усиливая поясничный лордоз Это- го искривления можно избежать, если с са- мого начала согнуть другую ногу в колене и прижимать ее к грудной клетке. Напряжение прямой мышцы бедра, вызванное триггер- ными точками, устраняется при комбинации этого растяжения с постизометрической ре- лаксацией по Lewit. сителъно безопасным, если бедро не опускается ниже горизонтальной лилии (параллельно полу). Пока чстырехглавая мышца не вос- становилась полностью после миофас- циальною болевого синдрома, пациенту следует шалить эту мышцу при встава- нии с кресла. Чтобы добиться этого, следует одной рукой опираться о подло- котник, а друюй— о дистальную часть бедра. При отсутствии подлокотников больной опирается обеими руками о бедра. Избежание длительной обездвиженности В положении сидя следует избегать резкого сгибания в тазобедренных и разгибания в коленных суставах. Такая поза может отмечаться при вождении Рис. 14.30. Упражнение на самостоятельное растягивание мышцы в положении стоя Уп- ражнение направлено на полное растягива- ние прямой мышцы бедра. Стрелкой пока- зано направление манипуляций Это упраж- нение лучше всего выполнять, стоя в бас- сейне с теплой водой, опираясь о стенку.
Глава 141 Группа квадратной мышцы бедра 321 Рис. 14.31 Ишемическая компрессия при помощи тен- нисного мяча для инактива- ции наиболее поверхностно расположенных (а иногда и глубоких) триггерных точек в правой латеральной широкой мышце бедра следует избегать, так как она приводит к активации 1Т. Больные с ТТ в четырехглавой мыш- це бедра должны пзбе!ать длительного пребывания иа тахте в положении сидя с выпрямленными ногами и спиной. В такой позе все четыре головки мышпы находятся в резко сокращенном состоя- нии. что вызывает активацию всех имеющихся ТТ. Избежать ллитетьного пребывания в положении сидя, согнувшись, можно, если использовать кресло-качалку, при •лом происходят движения, в том числе в тазобедренных и коленных суставах. Раскачивание мобилизует все головки четырехглавой мышны. Чтобы предотвратить укорочение мышпы во время ночного сна, необхо- димо избегать резкого сгибания в тазо- бедренном суставе (прямая мышца бед- ра) и полного разгибания в коленном суставе (широкие .мышцы). Если боль- ной с ТТ в медиальной широкой мышне бедра спит ночью па противоположном пораженному боку, подушечка, поло- женная под колени, позволит снизить давление иа зоны отраженных болей в области колена и на саму мышцу Боль- ные с ГТ в латеральной широкой мыш- це бедра не должны спать на поражен- ной стороне, так как возникающее дав- ление может быть достаточным для раз- дражения ТТ, но не для их инакти- вации. При наличии ТТ в медиальной широ- кой мышце бедра важно научить боль- ных не становиться иа колени, когда они ухаживают за детьми, моют или красят пол. работают в саду и т. д. Пере- грузка, вызываемая при длительном стоянии на коленях, является мощным фактором, обусловливающим длитель- ное существование ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Эти больные должны садиться на низкую скамеечку или ящик вместо того, чтобы вставать на колени. Коррекция структурных нагрузок Необходимо исправлять избыточную пронацию стопы. Больные с ТТ в меди- альной широкой мыпше бедра и дефор- мацией стопы Morton должны носить обувь то 1ько со специальными набойка- ми (см. гл. 20 «Малоберцовые мышцы»). Постуральные нагрузки, вызывающие боли и нарушения функций медиальной широкой мышпы, описаны в главе 8 «Средняя ягодичная мышца» и проил- люстрированы па рис. 8.3,6. При избы- точной пронации, обусловленной раз- болтанностью суставов средней части стопы, следует обеспечить хорошую поддержку своду стопы. Необходимо устранять мышечные расстройства. Не- равенство длины нижних конечностей нужно корригировать таким образом, чтобы нагрузка на стопы была равно- мерной. Лечебная гимнастика (см рис. 14.29—14.31) Почти каждому больному с ТТ в че- тырехглавой мышце бедра помогают са- мостоятельные упражнения на растяги- вание. мышпы. выполняемые в домаш- них условиях. Пассивное растягивание бывает эффективным, если проводится в положении лежа на боку (см. рис.
322 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено 14.29) или стоя (см. рис. 14.30). На обо- их рисунках представлено пассивное растягивание прямой мышцы бедра, при этом больной одновременно тянет бедро назад и вверх, что обеспечивает одно- временное разгибание ноги в тазобед- ренном и сгибание в коленном суставе. Положение, представленное на рис. 14.29, незаменимо для пациентов, кото- рые просыпаются ночью из-за болей, вызванных ТТ в прямой мышце бедра. Они просто вытягиваются, сгибают ногу назад и вверх к ягодице, плавно растя- гивая мышцу, а затем продолжают спать в удобной позе. В положении стоя (см. рис. 14.30) больной должен вначале взять и удер- живать рукой ногу на той же стороне, чтобы достигнуть пассивного растягива- ния, а затем повторить растягивание, удерживая гу же ногу противоположной рукой При этом упражнении происхо- дит растягивание сначала медиальной, а затем латеральной широких мышц бед- ра. Это упражнение с самостоятельным растягиванием, выполняемое в положе- нии стоя, наиболее эффективно, если проводится в бассейне с теплой водой, что позволяет уменьшить влияние мас- сы тела. Самостоятельное растягивание пря- мой мышцы бедра можно проводить на рабочем место или в другой обстановке. Больной сидит сбоку на крае стула, све- сив пораженную ногу через край. Пора- женную ногу сгибают в колене и смеща- ют бедро назад вдоль края стула, опира- ясь туловищем на спинку стула. В одном исследовании установлено, что самостоятельное растягивание четы- рехглавых мыши бедра проводили прак- тически все пловцы и лишь 5 из 16 бас- кетболистов [65]. С возрастом каждому человеку необходимо поддерживать пол- ный объем движений этих мышц. Другим упражнением, полезным при блокаде коленного сустава, вызванной 'IT в латеральной широкой мышце бед- ра, является самостоятельная мобилиза- ция надколенника. При выпрямленной в коленном суставе логе больной созна- тельно расслабляет чстырехглавую мыш- цу бедра и рукой перемешает надколен- ник в различных направлениях, как это показано на рис. 14 10. Упражнения на растягивание четы- pexiлавой мышцы бедра, которые вызы- вают разгибание в коленном суставе с увеличением нагрузки массы тела на ло- дыжки, противопоказаны больным с ак- тивными ТТ в этой группе мышц. До начала упражнений иа растягивание нужно инактивировать ТТ. Первые упражнения на растягивание должны обеспечивать плавные сокраще- ния с удлинением (эксцентрические), но не с укорочением (концентрические) Поэтому ногу' больного, находящегося в положении сидя, нужно пассивно под- нять, а затем больной должен медленно вернуть стопу в свободное согнутое со- стояние. Этот принцип аналогичен мед- ленному переходу в положение лежа из положения сидя, а не наоборот, при растягивании мышп живота, не сопро- вождающемся их перегрузкой и актива- цией ТТ (см. гл. 49, зом 1 и Travell и Si- mons [114]). У больных с ТТ в нижней части меди- альной широкой мышцы бедра улуч- шить функции мышцы и уменьшить бо- ли можно при помощи эластичной по- вязки на колено. Напомнить о необхо- димости защиты колена может либо эластичная повязка на колено с отвер- стием для надколенника, либо эластич- ный бандаж в виде восьмерки. Допол- нительная поддержка дает пациенту большее ощущение безопасности, пока не проведут полную инактивацию ТТ и не восстановят нормальную деятель- ность мышц. Повязка также сохраняет тепло и предотвращает переохлаждение мышпы. Больные с ТТ в латеральной широкой мышце бедра могут использовать тен- нисный мяч для самостоятельного про- ведения ишемической компрессии (см. рис. 14.31). Пациент регулирует давле- ние массы тела на мяч и перекатывает его вдоль мышцы, пока не достигнет ТТ. Ишемическую компрессию прово- дят в соответствии с описаниями, пред- ставленными в главе 2, разделе 2 данно- го тома. Использование теннисного мя- ча часто бывает эффективным для уст ранения множественных поверхностно расположенных ТТ в этой мышце. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Alvarez EV, Munters М, Lavine LS, el al Quadriceps myofibrosis, a complication of
Глава 14 [ Группа квадратной мышцы бедра 323 intramuscular injections J Bone Joint Surg [Am] 62 58-60, 1980 2 Anderson A Personal communication, 1990 3 Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 (Figs 4—23, 4—24} 4 JW (Fig 4-25) 5 Ibid (Fig 4—26) 6 Ibid (Fig 4—28) 7 Ibid (Fig 4—66) 8 Arsenault AB, Chapman AE An electromy ographic investigation of the individual re- cruitment of the quadriceps muscles during isometric contraction of the knee extensors in. different patterns of movement Physioth- er Can 26 253 261, 1974 9 Baker BA Myofascial pain syndromes Ten single muscle cases J Neurol Orthop Med Surg /0129-131, 1989 It) Bardeen CR The musculature Sect 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (p 500) II Ibid (p 503) 12 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive. Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 235-239) 13 Ibid (p 243) 14 Ibid (p 258) 15 Ibid (p 322) 16 Ibid (pp 325-328, 330) 17 Ibid (p 371, Fig 16 1, pp 372-373,381) 18 Basmajian JV, Harden TP, Regenos EM Integrated actions of the four heads of quadriceps lemons an electromyographic study Anat Pec /7215—19, 1972 19 Bates T. Grunwaldt E Mvofascial pain in childhood J Pediatr 53 198-209, 1958 20 Baxter MP, Dulberg C «Growing Pains» tn childhood — a proposal for treatment J Pediatr Orthop #402-406, 1988 21 Beazell JR Entrapment neuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve cause of lateral knee pam J Orthop Sports Phvs Ther /085-86, 1988 22 Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW Jump- er’s knee Orthop Chn North Am 4 665—678, 1973 23 Bose K, Kanagasuntherarn R. Osman M BH Vastus inediahs oblique an anatomic and physiologic study Orthopedics 7880 - 883, 1980 24 Brody DM Running injuries prevention and management Chn Symp 392— 36, 1987 25 Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity m Selected Sports Shills Charles C Thomas, Springfield, 1967 26 Brucrni M, Duranti R, Galletti R, et al Pain thresholds and electromyographic fea- tures of periarticular muscles in patients with osteoarthritis of the knee Pain 1(251— 66, 1981 27 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- rv-Crofts, New York, 1977 (Sects 39—43. 45- 48, 64—69) 28 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30 Lea & Fe- biger, Philadelphia. 1985 (pp 404—406, Figs 5-70,5-71) 29 Ibid (pp 562-563) 30 Ibid (p 1233) 31 Cox JS Chondromalacia of the patella a review and update- Part 1 Contemp Or- thop 6 17-30, 1983 32 Deutsch H, Lin DC Quadriceps kinesiolo- gy (EMG) with varying hip joint flexion and resistance Arch Phys Med Rehabd 59231— 236, 1978 33 Duane Cintra Al, Furtani J Electromyo- graphic study of quadriceps femons in man Electromyogr Clin Neurophysiol 21539—554, 1981 34 Duchenne GB Physiology of Motion, trans- lated by E В Kaplan j В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 275-279) 35 Edgerton VR, Smith JL, Simpson DR Muscle fibre type populations of human leg muscles Histochem J 7259—266, 1975 36 Ericson M On the biomechanics of cycling A study of joint and muscle load during ex- ercise on the bicycle ergometer Scand J Re- habii Med (Suppi) 761—43, 1986 37 Encson MO. Nisell R, Arborelius UP, et at Muscular activity during ergometer cy- cling Scand J Rehabd Med 2753—61, 1985 38 Ferner I I, Staubcsand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig 380) 39 Ibid (Figs 407—409) 40 Ibid (Figs 410 411b) 41 Ibid (Fig 413) 42 Ibid (Figs 420,421) 43 Ibid (Fig 464) 44 Ibid (Fig 465) 45 Garrett WE Jr, Califf JC, Basseit FH III Histochemical correlates of hamstring inju- ries Am J Spotts Med /298—103, 1984 46 Ghori GMIJ, Luckwitl RG Responses of the lower limb io load carrying in walking man Eur J Appl Physiol 54 145 — 150. 1985 47 Ghosh SN, Nag PK Muscular strains in different modes of load handling Chn Bto- mech IbA—70, 1986 48 Good MG What is «fibrositis»’ Rheumatism 5 117-123, 1949 49 Green HJ, Daub B, Houston ME, er al Human vastus lateralis and gastrocnemius muscles a comparative histochemical and biochemical analysis J Neurol Sci 52201— 210, 1981 50 Gregor RJ. Edgerton VR, Rozctiek R et al Skeletal muscle properties and performance in elite female track ath etes Eur J Appl Physiol 47355 -364, 1981 51 Haggmark T, Eriksson E, Jansson E Mus- cle fiber type changes in human skeletal muscle after injuries and immobilization Orthopedics 0181—185, 1986 52 Heckman JZ, Pier N, Dubowitz V Meas- urement of quadriceps muscle thickness and subcutaneous tissue thickness in normal children by real-time ultrasound imaging J Chn Ultrasound 16 171—176, 1988 53 Hughston JC, Deese M Medial subluxation of the patella as a complication of lateral retinacular disease Am J Sports Med /6383-388, 1988
324 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено 54 Inbar О, Kaiser Р, Tesch Р Relationships between leg muscle fiber type distribution and leg exercise performance int J Spans Med 2 154—159. 1981 55 Inman VT, Ralston IIJ, Todd F Human Walking Williams & Wilkins, Baltimore. 1981 (p 124) 56 Jones DW, Jones DA, Newham DJ Chron- ic knee effusion and aspiration the effect on quadriceps inhibition Br J Rheumatol 26370-374, 1987 57 Joseph J The pattern of activity of some muscles in women walking on high heels Ann Phys Med 9295-299, 1968 58 Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping /Ire/; Phys Med Rehabil 52 152— 157, 1971 59 Kaufer H Mechanical function of the patella J Bone Joint Surg [Am] 5.11551-1560, 1971 60 Kellgren Л1 Observations on referred pain arising from muscle Chn Sci J 175—190, 1938 61 Lange M Die Muskelharten (Myogelosen) J F Lehmanns, Munchen, 1931 (p 49, Fig 13) 62 Ibid (pp 137-138, Fig 43) 63 Ibid (pp 156-157, Fig 52) 64 Leach RE Running injuries of the knee Orthopedics 5 1358—1377, 1982 65 Levine M, Lombardo J, McNeeley J, et al An analysis of individual stretching pro grams of intercollegiate athletes Phys Sportsmed 15 130—136, 1987 66 Lewit К Postisometric relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition Manual Med 2101-104, 1986 67 Ixwit K, Simons DG Myofascial pain re- lief by post-isometnc relaxation Arch Phys Med 'Rehabil 65452—456, 1984 68 Lexell J, Hcnnksson-L^rsen K, Siostrom M Distribution of different fibre types in hu- man skeletal muscles 2 A study of cross- sections of whole m vastus lateralis Acta Physiol Scand 117115-122, 1983 69 Lexell J, Henriksson-Larsen K, Wtnblad B, et al Distribution of different fiber types in human skeletal muscles effects of aging studied in whole muscle cross sections Muscle Nerve 6588-595, 1983 70 Lieb FJ. Perry J Quadnceps function an anatomical and mechanical study using am- putated limbs J Bone Joint Surg [Ami 501535—1548, 1968 71 Lieb FJ, Perry J Quadnceps function J Bone Joint Surg [Am] 53 749—758, 1971 72 Lockhart RD Living Anatomy, Ed 7 Faber & Faber, London, 1974 (p 114) 73 l.oscc RE, Johnson TR. Southwick WO Anterior subluxation of the lateral tibial pla- teau J Bone Joint Surg [Am] 601015— 1030, 1978 74 Markhede G, Stener В Function after re- moval of various hip and ihtgh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52 373-395, 1981 75 McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 264, 273— 275, 277-278, 281-282) 76 Ibid (p 294) 77 Ibid (p 299) 78 Miller GM Resident Review 4 subluxation of the patella Orthop Rev <765—76, 1980 79 Milner M, Basmajian JV. Quanbury AO Multifactorial analysis of walking by electro- myography and computer Am J Phys Med 50235 -258, 1971 80 Moller M, Ekstrand J, Oberg B, et al Du- ration of stretching effect on range of mo- tion tn lower extremities Arch Phys Med Rehabil 66171-173, 1985 81 Murray MP, Jacobs PA, Mollinger LA, et al Functional performance after excision of the vastus lateralis and vastus intermedi- ns J Bone Joint Surg [Am] 65856- 859, 1983 82 Nemeth G, Ekholm J, Arborelrus UP Hip load moments and muscular activity during lifting Scand J Rehabil Med /6103—111, 1984 83 Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System Part 1 Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Sum- mit, 1987 (p 80) 84 Ibid (p 83) 85 Ibid (p 85) 86 Ibid (p 87) 87 Nielsen AJ Spray and stretch for myofascial pain Phys Ther 55567—569, 1978 88 Nygaard E Skeletal muscle fibre character- istics in young women Ada Physiol Scand /72 299—304, 1981 89 Oddsson L. Thorstensson A Fast voluntary trunk flexion movements in standing motor patterns Ada Physiol Scand 12093—106, 1987 90 Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different hu- man postures J Human Ergot 175—93, 1972 91 Radm EL Chondromalacia of the patella Bull Rheum Dis 54 1—6, 1984 92 Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (pp 272, 282. 292—293, 309, Table 162) 93 Rask MR, Lattig GJ Traumatic fibrosis of the rectus remons muscle JAMA 221 268— 269, 1972 94 Reynolds L, Levin ГА Medeiros JM, et al EMG activity of the vastus medialis oblique and the vastus lateralis in their role in patel- lar alignment Am J Phys Med 6261—70. 1983 95 Reynolds MD Myofascial trigger point syn- dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62 11 l-l 14, 1981 96 Rohen JW, Yokochi C Color Atlas of Anat- omy, Ed 2 Igaku Shorn, New York, 1988 (p 416) 97 Ibid (p 417) 98 Sadamoto T, Bonde-Petersen F, Suzuki Y Skeletal muscle tension, flow, pressure, and EMC during sustained tsometnc contrac- tions m humans Ear J Appt Physiol 51 395-408, 1983 99 Scelsi R, Marchetti C, Poggi P Histochem- ical and ultrastructural aspects of m vastus
Глава 14 IГруппа квадратной мышцы бедра 325 lateralis in sedentary old people (age 65—89 years). Acta Neuropathol 57:99—105, 1980, 100 . Shakespeare DT, Stokes M, Sherman KP, et al.: Reflex inhibition of the quadriceps af- ter meniscectomy: lack of association with pain. Clin Physiol 5:137—144, 1985. 101 . Simons DG; Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45. In Rehabilita- tion Medicine, edited by Joseph Goodgold. С. V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686-723, see p. 710 Fig. 45—8E to 8H) 102 . Simons DG, Travell JG' Myofascial pain syndromes. Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P. D. Wall and R. Melzack. Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368-385, see p. 377, Fig. 25.8F-H), 103 . Ibid. (p. 378, Fig. 25.9B). 104 . Simons DG, Travell JG, Simons LS: Pro- tecting the ozone layer Arch Phys Med Re- habd 71:(A, 1990. 105 . Sjogaard G: Muscle energy metabolism and electrolyte shifts during low-level prolonged static contraction in man. Acta Physio! Scand 754:181 187, 1988. 106 . Stalberg E, Borges O, Ericsson M, et al.: The quadriceps femoris muscle in 20— 70-year-old subjects: relationship between knee extension torque, electrophysiological parameters, and muscle fiber characteristics. Muscle Nerve 72382—389, 1989. 107 . Sutherland DH, Cooper L, Daniel D: The role of the ankle plantar flexors in normal walking. J Bone Joint Surg [Am] 62:354 363, 1980. 108 . Swenson EJ Jr, Hough DO, McKeag DB: Patellofemoral dysfunction Postgrad Med 82 125-141, 1987. 109 . Taylor PW: Inflammation of the deep infra- patellar bursa of the knee. Arthritis Rheum 52.1312—1314, 1989. 110 . Townsend MA, Lainhart SP, Shiavi R, et ah' Variability and biomechanics of synergy patterns of some lower-limb muscles during ascending and descending stairs and level walking. Med Biol Eng Comput 16:f& 1 -688, 1978. 111 . Travell J: Pain mechanisms m connective tissue In Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951, edited by C. Ragan. Josiah Macy, Jr Foundation, New York, 1952 (pp. 86—125, see p. 116). 112 . Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 15£№, 371, 1955. 113 . Travell J, Rinzler SH; The myofascial gene- sis of pain. Postgrad Med II: 425—434, 1952. 114 . Travell JG. Simons DG' Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 115 . Troedsson BS: 'The buckling knee syn- drome. Minn Med 55:722—724, 1972. 116 . Vecchet I., Marini 1, Colozzi A, et al.: Ef- fects of aerobic exercise on muscular pain sensitivity. Clin Ther 6:354—363, 1984. 117 . Voss DE, lonta MK. Myers B.1: Propriocep- tive Neuromuscular facilitation, Ed. 3 Harper and Row, Philadelphia, 1985. 118 . Weber EF: Ueber die I angenverhaltnisse der Fleischfasern der Muskeln in Allge- meinen Benchte uber die Perhandhmgen der Konighch Sdehstschen Gesellschaft der Wis- senschaften zu Leipzig 5’63—86, 1851 119 . Worrell RV: The diagnosis of disorders of the patellofemoral joint. Orthop Rev ID.Ti— 76, 1981. 120 . Worth RM, Kettelkamp DB, Defalquc RJ, et al.: Saphenous nerve entrapment' a cause of medial knee pain. Am J Sports Med 72.80—81, 1984. 121 . Yang JF, Winter DA: Surface EMG profiles during different walking cadences in hu- mans. Electroencephalogr Clm Neurophysiol 6P4S5-491, 1985. 122 . Young A, Stokes M., Iles JF: Effects of joint pathology on muscle. Clin Orthop 219:21— 27, 1987.
ГЛАВА 15 Приводящие мышцы бедра Длинная, короткая и большая приводящие мышцы и тонкая мышца «Явные нарушители спокойствия» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отражен- ная от грииерных точек (ТТ) в длинной и короткой приводящих мышцах бедра (mm. adductor longus et brevis), иррадиирует в область паха, а также вниз к колену и го- лени. ТТ в средней части большой приво- дящей мышцы (m. adductor magnus) (об- ласть ТТ.,) отражают боль по передне- внутренней поверхности бедра от паха до верхних отделов колена. Проксимальные ТТ (область ТТ2) вызывают тяжелые боли внутри полости таза. ТТ в тонкой мышце могут вызывать поверхностные боли по медиальной поверхности бедра на всем его протяжении. Анатомия: в прокси- мальных отделах длинная, короткая и две трети большой приводящей мышцы при- крепляются к нижнему краю тазовой кости вдоль ветвей лобковой и седалищной кос- тей вплоть до бугристости седалищной кости. В дистальных отделах эти мышцы прикрепляются по вертикальной пинии вдоль задней поверхности бедренной кос- ти от большого вертела до верхней части колена. Все три приводящие мышцы пе- рекрывают друг друга с длинной приводя- щей мышцей спереди и большой приводя- щей мышцей сзади. Оставшаяся треть большой приводящей мышцы (седалищ- но-мыщелковая часть) в проксимальном отделе прикрепляется в области бугри- стости седалищной кости, а в дисталь- ном - к приводящему бугорку медиально- го мыщелка бедренной кости. Тонкая мышца располагается над большой при- водящей мышцей и прикрепляется к тазо- вой кости медиальнее седалищно-мы- щелковой части большой приводящей мышцы. Тонкая мышца в составе гусиной лапки прикрепляется к большеберцовой кости ниже колена Эти мышцы иннерви- руют запирательный нерв, за исключени- ем седалищно-мыщелковой части боль- шой приводящей мышцы, которую иннер- вирует седалищный нерв. Функция: в фа- зу установки стопы при ходьбе приводя- щие мышцы ограничивают отведение но- ги, контролируя наклоны в стороны и уча- ствуя в поддержании равновесия. Тонкая мышца помогает остальным мышцам кон- тролировать вальгусный изгиб колена. В раннюю фазу подъема стопы приводя- щие мышцы направляют конечность к средней линии (преимущественно боль- шая приводящая мышца); в позднюю фа- зу приводящие и тонкая мышцы сохраня- ют сгибание в коленном суставе, необхо- димое для движения вперед. Основной функцией мышц, описываемых в этой гла- ве. является приведение бедра. Кроме то- го, длинная, короткая и передние две час- ти большой приводящей мышцы участву- ют во внутренней ротации и сгибании в тазобедренном суставе. Задняя часть (се- далищно-мыщелковая или «подколенного сухожилия») большой приводящей мыш- цы. помимо этого, участвует в резгибании в тазобедренном суставе и ротации бед- ра. Тонкая мышца участвует в сгибании ноги в коленном суставе из положения разгибания, а также во внутренней рота- ции бедра при сгибании в коленном суста- ве. Основным симптомом ТТ в приводя- щих мышцах являются отраженные боли в соответствующих зонах. Зоны болей, от- раженных отТТ в гребенчатой и медиаль- ной широкой мышце бедра, накладывают- ся на таковые при ТТ в приводящих мыш- цах. Кроме того, при постановке диагноза врачи должны учитывать боли, возникаю- щие при отрыве тазовых или большебер- цовых прикреплений приводящих мышц, нагрузочном переломе нижней седалищ- ной или лобковой ветвей таза, поражении 326
Глава 15 / Приводящие мышцы бедра 327 лобкового сочленения, остеоартрите та- зобедренного сустава, ущемлении нерва и психологических стрессах. При обсле- довании больного основное внимание уделяют ограничению отведения бедра и пальпации мышц. Исследование мио- фасциальных триггерных точек в под- кожно расположенных длинной приводя- щей и тонкой мышцах проводят путем по- верхностной пальпации. Однако короткая и большая приводящие мышцы обычно бывают почти полностью покрыты други- ми мышцами, что затрудняет выявление местоположения их ТТ и требует 11 тубокой пальпации. Ущемление бедренных арте- рии и вены, а также медиального кожного нерва бедра происходит в месте их выхо- да из приводящего канала в приводящей расщелине. Освобождение оси миофас- циальных триггерных точек осуществ- ляют посредством периодического охлаж- дения и растягивания приводящих мышц, начиная процедуру в положении больного лежа на спине со сгибания ноги в тазобед- ренном суставе и ее пассивного отведе- ния. Обработку хладагентом проводят па- раллельными линиями по передней и внутренней поверхности бедра от его се- редины вверх до области паха и промеж- ности и вниз вдоль колена и голени до го- леностопного сустава. При отведении бедра оказывают плавное надавливание для достижения полного расслабления мышцы. Заканчивают процедуру прикла- дыванием влажного горячего компресса и выполнением полного объема движений. Обкалывание миофасциальных триг- герных точек и растягивание длинной приводящей и тонкой мышц напоминают таковые при ТТ в других поверхностных мышцах. При обкалывании ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах необхо- димо избегать повреждения бедренной артерии. Очень трудно бывает локализо- вать и провести обкалывание ТТ в боль- шой приводящей мышце. Эта мышца яв- ляется довольно массивной и на большем протяжении покрыта другими мышцами. К корригирующим действиям от носятся предотвращение длительной обездви- женности этих мышц в укороченном со- стоянии, коррекция системных факторов, обусловливающих длительное существо- вание ТТ, и адекватный комплекс упраж- нений для самостоятельного растягива- ния мышц. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 15.1—15.3) Характер распространения отражен- ной боли и ограничения функций, вы- зываемых триггерными точками (ТТ) в приводящих мышцах, за исключением задней части большой приводящей мышцы, бывает таким, как и ожидается, Поэтому эти мыщцы и называют «явны- ми нарушителями спокойствия». Наибо- лее часто встречающейся причиной бо- лей в паху служат ГГ в длинной приво- дящей мышне [97, 98|. Длинная и короткая приводящие мышцы Авторы не выделяют отличий в харак- тере распространения боли, отраженной от длинной и короткой приводящих мыши (см. рис. 15.1). Эти ТТ проециру- ют боль как в дисталыюм, так и в про ксимальном направлении. Проксималь- ное распределение отмечается всегда. Боль ощущается внутри паховой облас- ти и несколько проксимальнее ее, а гак- же по передневнутрепней поверхности верхних отделов бедра. Боль от этих ТТ отражается в дистальном направлении но передневнутренней поверхности ко- лена и может иметь разлитой характер, распространяясь книзу над большебер- цовой костью (см. рис. 15.1). Это рас- пределение боли было неоднократно описано и проиллюстрировано [93, 94, 97, 98, 100]. ТТ, расположенные в более проксимальной части мышц, обычно от- ражают боль кверху в паховую область, а ТТ, расположенные в более дистальной части мышп,— книзу в область колена и большеберцовой костн [97]. Kelly |52, 53] обнаружил, что болез- ненная точка в длинной приводящей мышпе в месте ее проксимального при- крепления отражает боль в колено, а так- же вызывает ригидность. Long [61] отме- тил, что при синдроме длинной приводя- щей мышцы, обусловленном ее ТГ, боль отмечается по внутренней поверхности бедра около паховой области, в непо- средственной близости от медиальной части паховой связки и поверхность
32В Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 15.1. Передняя проекция правых длинной и короткой приводящих мышц, а также сложный характер боли (тем- но-красный цвет), отражен- ной от ТТ (X) в этих двух мыш- цах (светло-красный цвет) Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным крас- ным цветом; точками обозна- чена разлитая болевая зона вдоль передневнутренней части бедра к колену Часто они сопровождаются фе- номеном «образования геля» (уплотнен- ные пучки мышечных волокон). Keligren [51] описал боль, отражен- ную от длинной приводящей мышцы, после введения в нее О, I мл 6 % физио- логического раствора. Распределение боли соответствовало таковому, пред- ставленному иа рис. 15 1, за исключени- ем того, что она не распространялась ниже колена. У детей [17] эссенциальная болевая зона при ТТ в длинной приводящей мышпе находится дистальнее паховой связки. Разлитая болевая юна распро- странялась на переднее! птренпюю по- верхность бедра, внутреннюю поверх- ность колена и верхние две трети внут- ренней поверхности голени. Fine |46| отмечал боль в промежности у 10-летне- го мальчика, вызванную ТТ в приводя- щих мышцах бедра. Большая приводящая мышца При наиболее часто встречающейся локализации миофасциамьных ТТ в средней части большой приводящей мышцы, в области ТТ,, боль отражается вверх в паховую область под паховой связкой, а также вниз по передневнут- ренней поверхности бедра около колена (см рис 15.2, а). Эта паховая боль бы- вает глубокой, как будто бы из тазовой полости, но при этом пациент не может связать ее с какой-либо структурой в полости таза Многие больные не имеют правильного представления о точном местонахождении паховой области Если пациент применяет этот описательны и термин, его нужно попросить указать точную локализацию боли. Пахом ино- гда называют переднюю складку в месте перехода бедра в туловише [96]. Боль, отраженную от ТТ в более про- ксимальной области ТТ2 в большой при-
Глава 15 / Приводящие мышцы бедра 329 Рис. 15.2. Распространение боли (темно- красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) а правой большой приводящей мышце (светло-красный цвет). Эссенци- альная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; точками обозначена раз- литая болевая зона. а—(передняя проекция) распределение бо- ли отраженной от области ТТ, в средней части бедра; б—(среднесагиттальная про- екция) распределение боли, отраженной от области ТТг. Эти триггерные точки выявля- ют в проксимальном отделе седалищно-мы- щелковой части большой приводящей мыш- цы медиальнее и глубже большой ягодичной мышцы; в—(задняя проекция) топографиче- ская анатомия мышцы и локализация наибо- лее часто встречающихся триггерных точек. водящей мышце, обычно описывают как генерализованную боль в полости таза, но иногда она захватывает лобко- вую кость, влагалище, прямую кишку и (реже) мочевой пузырь (рис. 15.2. б). Могут отмечаться стреляющие боли внутри таза, взрывающиеся как петарды. Тонкая мышца ТТ в тонкой мышце индуцируют ло- кальные резкие жгучие (но не колющие) поверхностные боли, распространяю- щиеся кверху и книзу по внутренней поверхности бедра (см. рис. 15.3). 2 АНАТОМИЯ (рис. 15 4—15.8) Приводящие мышцы располагаются в медиальных отделах бедра между мы- шечной группой четырехглавой мышцы белра спереди и мышцами — С1ибателя- ми голени сзади. Впереди расположена длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца занимает промежу- точное положение, а большая приводя- щая мышца находится позади всех. Четвертая приводящая мышца, гре- бенчатая (гл. 13), располагается не- сколько впереди и выше короткой при- водящей мышцы. Из всех этих мышц только лишь тонкая мышиа пересекает два сустава — тазобедренный и колен- ный. Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис 15.4 и 15.5) Длинная приводящая мышца распола- гается поверхностнее всех и больше всех контурируется от передневнутренней
330 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 15.3. Распределение по внутренней поверхности бед- ра боли (темно-красный цвет), отраженной от триггер- ных точек (X) в правой тонкой мышце (светло-красный цвет) Сплошным красным цветом окрашена эссенци- альная болевая зона' точками обозначена разлитая боле- вая зона. поверхности бедра. В проксимальном отделе она прикрепляется узким пло- ским сухожилием к относительно не- большому участку на наружной поверх- ности тазовой кости между лобковым сочленением и запирательным отверсти- ем (см. рис. 15.4) [27, 67]. Ее волокна изгибаются книзу. кнаружи и назад, чтобы в дистальном отделе прикрепить- ся к шероховатой линии на уровне сред- ней трети бедра. Шероховатая линия проходит вниз по задней поверхности бедренной кости и является также ме- стом прикрепления для медиальной ши- рокой мышцы бедра на внутренней сто- роне, и для большой приводящей мыш- цы на наружной стороне, причем по- следняя обвивает сзади длинную п ко- роткую приводящие мышиы (см рис 15.5 и 15.7). Волокна длинной приводя- щей мышцы часто смешиваются с тако- выми медиальной широкой мышцы бед- ра в области их дистального прикрепле- ния к бедренной кости Длинная приво- дящая мышна может объединяться вы- ше с гребенчатой мышцей, в этом слу- чае они полностью закрывают корт кую приводящую мышцу спереди. При взгляде спереди короткая приво- дящая мышца частично покрыта гребен- чатой мышцей в проксимальном и длинной приводящей мышцей в дис- тальном отделе (сз рис. 15.5) Она на- ходится посередине между этими двумя приводящими мышцами спереди и большой приводящей мышцей сзади. Проксимальное прикрепление короткой приводящей мышцы к нижней ветви лобковой кости окружено тонкой мыш- цей с внутренней стороны, наружной •запирательной мыпшей снаружи и, от- части, большой приводящей мышцей сзади [2] В дистальном отделе короткая приводящая мышца прикрепляется к шероховатой линии сразу же кнаружи и позади длинной приводящей мышцы, а большая приводящая мышца прикреп- ляется кнаружи и позади короткой при- водящей мышцы [43]. Медиальная ши- рокая мышца бедра прикрепляется ме- диальнее всех этих приводящих мышц, таким образом покрывая нижнюю часть длинной и большой приводящих мыши спереди [27, 73]. Большая приводящая мышца (см. рис. 15 6 и 15.7) Большая приводящая мышца — это крупная и на большем протяжении глу- боко расположенная мышца Bardeen
Глава 15 I Приводящие мышцы бедра 331 Гребенчатая мышца (отсечена) Большая приводящая мышца (заднее прикрепление) Короткая приводящая мышца (заднее прикрепление) Длинная приводящая мышца (заднее прикрепление) Большая приводящая мышца (заднее прикрепление) Бедренная кость Большая приводящая мышца (наименьшая приводящая часть) Запирательное отверстие Лобковая кость Надколенник Короткая приводящая мышца Длинная приводящая мышца Большая приводящая мышца Большая приводящая мышца (седалищно- мыщелковая часть) Сухожильная (приводящая) расщелина Рис. 15.4. Места прикрепления правой груп- пы приводящих мышц, передняя проекция. Гребешковая мышца отсечена и большей частью удалена (светло-красный цвет) Наиболее поверхностная длинная приводя- щая мышца также окрашена в светло-крас- ный цвет. Короткая приводящая мышца (красный цвет средней интенсивности) распространяется дистально лишь до сред- ней части бедренного прикрепления длин- ной приводящей мышцы и глубже ее Боль- шая приводящая мышца (темно-красный цвет) находится глубже всех (позади) и яв- ляется самой крупной из приводящих мышц. Схематически указаны места прикрепления этих мышц к задней поверхности бедренной кости. [13] описал ее в виде трехкомпонентно- го образования: наиболее передняя и верхняя наименьшая приводящая мыш- ца (первая часть), средняя (вторая) часть и расположенная сзади (в большей мере седалишно-мышелковая) третья часть. Эта конфигурация сопоставима с тако- вой других трех приводящих мышц бед- ра (гребенчатая, короткая и длинная приводящие мышны) Верхняя из трех частей большой приводящей мышцы, известная также под именем наимень- шей приводящей мышцы, прикрепляет- ся к тазовой кости спереди от места прикрепления средней части, ее волокна расположены наиболее горизонтально. Средняя часть может перекрывать наи- меньшую приводящую мышцу сзади. В этом случае эти промежуточные во- локна проходят в более косом направле- нии. В проксимальном отделе брюшко третьей (более задней, или седилищно- мышелковой) части прикрепляется к бугристости седалишной кости. Некото- рые из ее волокон ориентированы в ко- сом направлении. но большинство про- ходят почти вертикально. Самая верхняя часть большой приво- дящей мышцы (наименьшая приводящая мышца) расположена впереди всех ос-
332 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Бугристость седалищной кости Большая приводящая мышца (заднее прикрепление) Гребенчатая мышца (отсечена) Короткая приводящая мышца (заднее прикрепление) Длинная приводящая мышца (отсечена) Длинная приводящая мышца (заднее прикрепление) Большая приводящая мышца (заднее прикрепление) Бедренная кость Рис. 15.5. Места прикрепления правых глу- боких приводящих мышц, передняя проек- ция Покрывающие гребешковая и длинная приводящая мышцы отсечены и отогнуты (светло-красный цвет) Короткая приводя- щая мышца (красный цвет средней интен- -Гребенчатая мышца (отсечена и отогнута) - Длинная приводящая мышца (отсечена и отогнута) '"-Нижняя ветвь лобковой кости Короткая приводящая мышца Большая приводящая мышца (наименьшая приводящая часть) Большая приводящая мышца (средняя часть) Большая приводящая мышца (седалищно-мыщелковая часть) Сухожильная (приводящая) расщелина Надколенник сивности) располагается кпереди от круп- ной большой приводящей мышцы (темно- красный цвет) Схематически указаны мес- та прикрепления приводящих мышц к бед- ренной кости. тальных частей. Ее волокна располагают- ся почти горизонтально. Они лишь слег- ка отклоняются книзу от их медиального (переднего) прикрепления к нижней вет- ви лобковой кости до латерального (зад- него) прикрепления к бедренной кости, начинаясь сразу же под малым вертелом и спускаясь вниз вдоль верхней части шероховатой линии (см. рис. 15.4—15.6). Эта передняя верхняя часть большой приводящей мышиы обычно образует отдельное брюшко мышиы. Средняя часть большой приводящей мышиы имеет веерообразную форму (см. рис. 15.5 и 15.6) и может наклады- ваться на наименьшую приводящую мышцу. Ее проксимальная верхушка прикрепляется вдоль ветви седалищной кости между бугристостью седалищной кости и нижней ветвью лобковой кости. От верхушки мышиа расходи гея вееро- образно и прикрепляется в дистальном отделе вдоль шероховатой линии вниз к сухожильной (приводящей) расщелине, через которую проходят бедренные со- суды. Верхнее расширение этой расще- лины часто разделяет среднюю и зад- нюю части большой приводящей мыш- иы (см. рис 15.5 и 15.7) [7J. Большая часть волокон массивной седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышиы проходит верти- кально (см. рис. 15.6 и 15.7). Эти волок- на в проксимальном отделе прикрепля- ются в области бугристости седалишной кости и на некотором расстоянии впере-
Глава 15 / Приводящие мышцы бедра 333 Нижняя ветвь кости Большая приводящая мышца (седалищно- мыщелковая часть) Бугристость седалищной кости Сухожильная (приводящая) расщелина Большая приводящая мышца (наименьшая приводящая часть) Бедренная кость Большая приводящая мышца (средняя часть) Рис. 15.6. Места прикрепления (задняя проекция) правой большой приводящей мышцы (красный цвет), видно разделение между тремя частями мышцы ди вдоль ветви седалищной кости, дале- ко позади других двух частей мышиы. Как видно на передней, задней и сред- ней проекциях (см рис 15.5—15.7), во- локна, идущие вдоль верхнего медиаль- ного края этой седалишно-мышедковой части, закручиваются вокруг средней части. Это обусловливает сосредоточение большинства волокон большой приво- дящей мышны в месте ее прикрепления к бугристости седалищной кости. В дис- тальной части крупная третья часть на большем протяжении прикрепляется широким сухожилием к приводящему бугорку медиального мышелка бедрен- ной кости. Некоторые волокна прикре- пляются к фиброзному утолщению, за- вершают пространство между приводя- щим бугорком и сухожильной (приводя- щей) расщелиной (см. рис. 15.6) [27]. Эта часть большой приводящей мышцы сходна с мышцей — сгибателем голени. за исключением того, что она не пересе- кает коленный сустав. Ее иннервирует седалишпый нерв. Bardeen [13| обнаружил, что большая приводящая мышца образует углубление, в котором лежат медиальные мышцы — сги- ба' ети голени (полуперепончатая и полу- сухожильная). Иногда это видно очень четко [8]. Дно углубления образовано пре- имущественно средней частью, а медиаль- ная стенка — седалищно-мыщелковой ча- стью большой приводящей мышны. Такая конфигурация третьей части большой яго- дичной мышцы, как правило, бывает сла- бо представлена на обычных поперечных срезах, однако легко визуализируется на срезах, проведенных Bardeen [13]. Таким образом, брюшко большой приводящей мышцы располагается глубже и мсдиаль- пее полу перепончатой и полусухожильной мыши Анатомия приводящего канала и приводящей расщелины описана в разделе 10 «Ушемлснис/сдавленнс*.
334 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Лобковая кость Длинная приводящая мышца Короткая приводящая мышца Бедренная кость Надколенник Бугристость седалищной кости Большая приводящая мышца (седалищно- мыщелковая часть) Большая приводящая мышца (средняя часть) Сухожильная (приводящая) расщелина Медиальный мыщелок бедренной кости Рис. 15.7. Места прикрепления (медиальная проекция) правой длинной (светло-красный цвет}, короткой (красный цвет средней ин- тенсивности} и большой (темно-красный цвет} приводящих мышц На этом необыч- ном рисунке показана основа функциональ- ного различия между седалищно-мыщелко- вой частью большой приводящей мышцы и остальными приводящими мь шцами. т. е. ее более заднее прикрепление к тазовой и бед- ренной костям таким образом что она мо- жет разгибать бедро в тазобедренном сус- таве. Большая приводящая мышца сравнима на поперечном срезе латеральной широко! мыш- цей бедра в верхней и среднсн ipeni бедра [78]: латеральная широкая мышца бедра — самая крупная пз группы четырехглавой мышпы бсчра. Большая приводящая мыш- ца занимает третье место ио массе (505 г), что составляет более двух третей таковом большой ягодичном мышцы и немногим меньше массы всех трех мышц — сгибателей голени (638 г) [102] Таким образом, эта при- водящая мышна. напоминающая мышцы — сгибатели голени, тяжелее любой из настоя- щих мышц — сгибателей юленп [ 102| Тонкая мышца (см. рис 15.8) Длина поверхнощной тонкой мышны превосходит таковую медиальной части бедра. Мышца псрссскаст два сустава: тазобедренный и коленный (см. рис 15 8, медиальная проекция). Большая часть мышцы в се взаимоотношении с другими мышцами бедра видна на пе- редней проекции на рис. 14.13 (см гл. 14), а также на поперечном срезе на уровне середины бедра на рис 14.8 (так- же см. гл. 14). Эта тонкая плоская мыш- ца в проксимальном отделе прпкрептя ется к наружной поверхности нижней арки таза в месте соединения тела н нижней ветви лобковой кости. В дис- тальном отделе тонкая мышца прикре- пляется к медиальной поверхности большеберцовой кости дистальнее ее мыщелка. Здесь ее сухожилие объетиня- ется с сухожилиями портняжной и по- лусухожильной мыши и образует гуси-
Глава 151 Приводящие мышцы бедра 335 Рис. 15.8. Места прикрепления (ме- диальная проекция) правой тонкой мышцы (красный цвет). Передняя верхняя подвздошная ость Тонкая мышца Надколенник Нижняя ветвь лобковой кости, лобковая дуга Большеберцовая кость — Область гусиной лапки Бугристость седалищной кости ную лапку (см. рис. 15.8 и рис. 12.7 в гл. 12). Сумка гусиной лапки расположена между этими сухожилиями и больше- берцовой костью [27]. Тонкая мышца является второй по дли- не среди всех мышц тела (не считая круп- ных включений) после портняжной [102]. В одном исследовании описана иннерва- ция гонкой мышцы рассеянными оконча- ниями двигательных нервов, что подтвер- ждается микроскопическими данными о том. что в ее состав входят параллельные пучки коротких волокон, связанных меж- ду собой последовательно [29]. Другой ав- тор [26] описал и проиллюстрировал два четко различимых пучка концевых нерв- ных окончаний, как если бы мышца раз- вивалась из двух миобластов, которые по- следовательно сливались в средней части мышцы. (Брюшки прямой мышцы живота и полусухожильной мышцы тоже разделе- ны таким образом, и это привозит к огра- ничению длины их во юкон.) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Длинная, короткая и большая приводящие мышцы Все три приводящие мышцы представ- лены на передней проекции с соответст- вующими сосудами и нервами, проходя- щими через приводящий канал |3. 77|, а также на поперечном срезе [1. 39. 76]. Места их костных прикреплении показа- ны в проксимальных и дистальных отделах |2. 43. 75|. подробно в проксимальном от- деле в области газа [67|. подробно в дис- тальном отделе [68], а также все вместе на схеме [5]. Щтинная прпно.'1И1ная мышиа иллюст- рирована изолированно на передней про- екции без сосудов и нервов [73], а также
336 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено вместе с короткой приводящей мышцей [88]. Длинная приводящая мышна видна на передней проекции вместе с сосудами и нервами и портняжной мышцей [37], и на передиевнугренией проекции в связи с нервно-сосудистыми образованиями, про- ходящими через приводящий канал |38]. Длинная [21] и короткая [20] приводящие мышцы показаны на протяжении всей длины иа серии поперечных срезов. При фотографировании контуров поверхности тела визуализировали массу приводящих милин [60] и длинную приводящую мыш- цу [34]. Как было отмечено ранее, большую приводящую мышцу часто изображали вместе с длинной и короткой приводящи- ми мышцами. На фотографии [89] боль- шой приводящей мышцы видна ее наибо- лее проксимальная часть, наименьшая приводящая мышца, без сосудисто-нерв- ных образований. На передней проекции видны все трн мышиы вместе с сосудисто- нервными образованиями [74]. Задние проекции большой приводящей мышны без сосудисто-нервных образова- ний иллюстрируют, насколько небольшая часть этой мышцы находится непосредст- венно под кожей в верхней части бедра |36| и по всей длине бедра [42, 90]. На од- ной задней проекции показана вся мыш- ца, а покрывающие ее образования удале- ны, при этом становится видной четкая граница между ее средней и задней частя- ми, где проходят бедренные артерии И ве- ны [7]. Подробно представлено прикреп- ление ее сухожилия к медиальному мы- щелку бедренной кости [70]. На задней проекции бедра представле- на взаимосвязь среднего и дистального от- делов задней части большой приводящей мышцы с седалищным нервом и сосудами, проходящими через сухожильную (приво- дящая) расщелину [78]. На одной задней проекции показана взаимосвязь большой приводящей мышиы с покрывающими ее мышцами, их взаимосвязь с седалищным нервом, а также углубление в большой приводящей мышце, в которое заходят мышцы — сгибатели голени [8]. Показан седалищный нерв, проходящий между большой приводящей мышцей спереди и мышцами — сгибателями голени сзади [8, 78]. На серии поперечных срезов пред- ставлено брюшко большой приводящей мышцы [24], а также ее самая верхняя часть — наименьшая приводящая мышна [23]. Все отделы большой приводящей мышцы представлены на сагиттальных срезах [35, 66]. Схематическое изображе- ние мышцы в передней и задней проекци- ях демонстрирует переплетение ее верх- них, почти горизонтальных волокон с продольными медиальными волокнами [49]. Тонкая мышца Гонкая мышца видна в передней про- екции без сосудисто-нервных образований на рисунках [4. 73] и на фотографиях [88, 89], а также на рисунках без сосудисто- нервных образований [3, 37]. Мышца представлена с медиальной стороны в полную длину без сосудисто-нервных об- разований [6, 41] и подробно в месте ее прикрепления пои коленом [44, 79]. На задней проекции она показана без сосуди- сто-нервных образований [42]. Подробно указаны ее костные прикрепления [9. 10, 43, 45, 75] к газовой кости [67] н в области колена [69, 80]. Тонкая мышца показана на поперечном срезе [1]. на трех попереч- ных срезах [39, 76] и на полной серии по- перечных срезов [22]. В сагиттальной про- екции опа видна на рисунке [35] и на фо тографии [66]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Длинная, короткая приводящие мышцы, а также первая (наименьшая приводящая) и вторая (средняя) пасти большой приводящей мышцы иннерви- руются передней ветвью запирательного нерва (проиллюстрировано [72]). Этот нерв включает волокна поясничных спинномозговых нервов 2, 3 и 4 [16, 27]. Наименьшая часть большой приводя- щей мышцы может также иннервиро- ваться волокнами ветви нерва, идущего к квадратной мышце бедра, располо- женной краниальнее малой приводящей мышцы и параллельно ей [13]. Седа- лишно-мыщелковая («подколенного су- хожилия») часть большой приводящей мышцы получает иннервацию через се- далищный нерв [27] из 4 и 5 пояснич- ных и 1 крестцового спинномозговых нервов [40]. Передняя ветвь запирательного нерва также иннервирует тонкую мышцу, но лишь от поясничных нервов 2 и 3 [27]. 4. ФУНКЦИЯ При ходьбе и беге в различном темпе длинная приводящая мышца активизи- руется в фазу подъема стопы, а большая приводящая мышца — в фазу установки стопы. Большая приводящая мышца принимает участие в подъеме по сту- пенькам, но не активизируется при
Глава 15 / Приводящие мышцы бедра 337 спуске. Опа также активизируется при торможении лыжами во время спуска по лыжной трассе и при сжимании коленя- ми боков лошади во время верховой езды. По-видимому, приводящие мышцы выполняют различные функции при ходьбе. В раннюю фазу подъема стопы большая приводящая мышца перемеща- ет ногу к средней линии; в позднюю фа- зу подъема стопы приводящие и тонкая мышцы участвуют в усилении и под- держке сгибания в тазобедренном суста- ве при движении ноги вперед [84]. В са- мую раннюю фазу установки стопы тон- кая мышпа может помогать другим мышцам гусиной лапки и медиальной широкой мышце бедра в контроле валь- гусного искривления колена при пере- мещении массы тела на эту стопу [84]. В раннюю фазу установки стопы седа- лищно-мыщелковая часть большой при- водящей мышцы находится в таком по- ложении, чтобы помочь мышцам — сги- бателям голени и большой ягодичной мышце преодолеть тенденцию к сгиба- нию в тазобедренном суставе, обуслов- ленную влиянием массы тела. В позд- нюю фазу установки стопы, по мере пе- реноса массы тела вперед и через сред- шою линию иа другую стопу, длинная и большая приводящие мьшщы ограничи- вают отведение ноги, контролируют пе- ренос массы тела и обеспечивают равно- весие [84]. Действия По общему мнению, основное действие тонкой и трех приводящих мыши — это приведение бедра в тазобедренном суставе [14, 27, 30, 31. 85|. Длинная, короткая и передняя (верх- няя) часть большой приводящей мышцы способствуют сгибанию и внутренней ро- тации бедра [30]. Задняя (седалищно-мы- щелковая, «подколенною сухожилия») часть большой приводящей мышцы дейст- вует в качестве разгибателя бедра [27. 85] и по данным ЭМГ не участвует в сгибании [14]. Ес влияние на ротацию не вполне яс- но [14]. Эти мышцы находятся в активном со- стоянии в сочетании сгибания и разгиба- ния в коленном суставе у детей и в мень- шей степени у взрослых [14]. Они могут способствовать стабилизации. Из четырех приводящих мыши, пред- ставленных в этой главе, лишь волокна топкой мышцы пересекают как тазобед- ренный, так и коленный суставы. Тонкая мышна является преимущественно приво- дящей мышцей бедра [15. 27, 50, 85]. Опа в некоторой степени способствует сгиба- нию в тазобедренном суставе [31[. Мышца участвует в сгибании в коленном суставе только в том случае, если колено находит- ся в разинутом состоянии, и осуществля- ет внутреннюю ротацию голени при разги- бании в коленном суставе [15, 27, 50]. Функции При ходьбе ЭМГ-исследование с ис- пользованием игольчатых эыектродов в длинной приводящей мышце постоянно демонстрировало ее активность незадолго до отрыва стопы от земли, во время и сра зу же после этого. Большая приводящая мышпа активна сразу же перед установкой стопы, во время и сразу же после этого [28, 47, 62]. Не было указано, о какой именно части большой приводящей мыш- пы шла речь, но, по-видимому, о седа- лищно-мыщелковой. Basmajian и Deluca [14] отметили, что передняя часть боль- шой приводящей мышцы была почти по- стоянно активна во время ходьбы, тогда как в седалишно-мыщелковой части отме- чалась двухфазная активность, характер- ная для мышц — сгибателей голени При увеличении скорости ходьбы воз- растает интенсивность и длительность пи- ковой ЭМГ-активности в большой приво- дящей мышце в фазу установки стопы [47], активность возникает в начале цикла [62]. Значительное усиление ЭМГ-акгив- ности отмечалось при наклоне вперед во время ходьбы [47]. При восхождении по ступенькам в большой приводящей мыш- це зафиксирована яркая вспышка актив- ности в начале фазы установки стопы, а при спуске активность отсутствует полно- стью |62|. При более энергичной активности во время бега в различном темпе в длинной приводящей мышпе основной (при ходь- бе) характер активности не изменяется, но несколько увеличивается ее длительность [63]. Из-за отсутствия разумного объяснения такой активности при ходьбе Basmajian и Deluca сделали вывод о том, что актив- ность приводящих мьпиц носит рефлектор- ный характер и что эти мышцы нс являют- ся первичными приводящими мышцами. Большая приводящая мышца участвует во внутренней ротации бедра при тормо- жении лыжами во время спуска по лыж- ной трассе и при сжимании коленями бо- ков лошади во время верховой езды [85],
338 Часть 2 f Боковая поверхность таза, бедро и колено Вгоег и Houtz [191 обнаружили, что во время движений правой руки при заняти- ях некоторыми видами спорта ЭМГ-ак- тивность в правой гонкой мышие, зареги- стрированная при помоши игольчатых электродов, была равна таковой в проти- воположной левой мышце, а иногда и превышала ее. Наибольшая ЭМГ-актив- ность в тонкой мышие отмечалась при прыжках на одной ноге во время игры в волейбол или баскетбол. Кроме того, зна- чительное усиление активности наблюда- ли во время подачи мяча при игре в тен- нис, а также при ударе по мячу. Не ис- ключено, что в этих зарегистрированных при помощи поверхностных электродов сигналах значительный вклад внесла ЭМГ-активность в большой приводящей мышце. У больного с удаленной длинной при- водящей мышцей отмечалась полная ком- пенсация, обусловленная гипертрофией остальных приводящих мыши, при этом не возникало никаких затруднений при ходьбе по ровной поверхности и ступень- кам, а также во время прыжков [64]. Пол- ное удаление короткой, длинной и боль- шой приводящих мышц вызвало потерю силы около 70 %, однако практически нс привело к нарушениям при ходьбе, подъе- ме по ступенькам и прыжках [64]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА В приведении бедра, помимо приво- дящих мышц, участвуют также гребеш- ковая и тонкая мышцы. Этому движе- нию противостоят средняя и малая яго- дичные мыпшы, а также напрягатель широкой фасции. Приводящие мышиы участвуют во внутренней ротации вме- сте с передней частью малой ягодичной мышпы и противодействуют наружной ротации, являясь антагонистами боль- шой ягодичной мышцы, задней части малой ягодичной мышцы и подвздош- но-поясничной мышцы (85]. Волокна средней части большой при- водящей мышцы и короткой головки двуглавой мыпшы бедра имеют одина- ковое направление и общие места при- крепления к шероховатой линии вдоль задней поверхности бедренной кости. Вместе эти мышпы кажутся единой, за исключением разделительной линии в месте их общего прикрепления к бед- ренной кости |42|. Таким образом, когда эти две мышцы сокращаются одновре- менно, они действуют вместе благодаря проксимальному прикреплению боль- шой приводящей мышцы к бугристости седалищной кости и дистальному при- креплению короткой головки двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости с распространением на латераль- ный мыщелок большеберцовой кости Преимуществом прикрепления к бед- ренной кости является то, что одно окончание этого сложного «двухсустав- ного» образования может прилагать уси- лия независимо от другого. Синергиста- ми этого одновременного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах служат двуглавая мышца бедра (длинная головка), полу перепончатая и полусухожильная мышцы. В приведении бедра тонкая мышца участвует совместно с тремя приводя- щими мышцами и гребешковой мыш- цей, В сгибании в коленном суставе гонкая мышца помогает трем приводя- щим мышцам, если колено выпрямлено. Во внутренней ротации ноги в колен- ном суставе она участвует вместе с полу- перепончатой, полусухожильной и под- коленной мышцами [85]. 6. СИМПТОМЫ Длинная и короткая приводящие мышцы У больных с ТТ в этих двух приводя- щих мышцах боли в паху и по внутрен- ней поверхности бедра могут возникать только во время энергичной активности или при мышечной перегрузке, но не в покое. Боль усиливается при нагрузке и при резких поровогах в тазобедренном суставе [61]. Больные часто не осозна- ют, насколько ограничено отведение бедра, однако иногда они отмечают ог- раничение наружной ротации. Большая приводящая мышца Пациенты с активными ТТ в прокси- мальном отделе большой приводящей мышцы, ТТ,, могут жаловаться на боль внутри газа, которая локализуется во влагалище или прямой кишке или мо- жет быть диффузной и описывается как «боль где-то глубоко внутри». У некото- рых пациентов симптомы появляются лишь во время полового акта. Когда ТТ, активна, пациенты предъявляют жалобы
Глава 151 Приводящие мышцы бедра 339 преимущественно на боль по передне- внутренней поверхности бедра и в паху. Больные с активными ТТ в большой приводящей мышце часто с трудом под- бирают положение hoi и во время спа. Как правило, они предпочитают ложить- ся на противоположный бок, при этом нога находится в горизонтальном поло- жении и слегка согнута в тазобедренном суставе, как это бывает, если между ко- лен и голенями положить подушку. Тонкая мышца Обычно ТТ в тонкой мышие обнару- живают во время обкалывания ТТ в со- седних приводящих мышцах или мыш- цах — сгибателях голени, когда неожи- данно возникает отраженная боль, ха- рактерная для этой мышиы. Когда боль- ные с активными ТТ в тонкой мышце характеризуют ее сами, они обычно жа- луются на поверхностную жгучую боль в средней части бедра. Боль редко бывает колющей, она может сохраняться в по- кое, и никакие изменения положения не могут устранить ее. Некоторое облегче- ние приносит ходьба. Дифференциальная диагностика Миофасциальные ТТ часто вызывают боль в паху и средних отделах бедра. Ко- гда 1Т возникают в длинных приводя- щих мышцах с обеих сторон, например, при быстрой верховой езде, симметрич- ное распределение отраженной боли мо- жет симулировать поражение средних позвонков поясничного отдела позво- ночника [98J. Помимо ТТ в приводящих мышнах, дополнительными источника- ми болей могут быть ТТ в гребенчатой мышце (см. рис. 13.1) или медиальной широкой мышце бедра (см. рис. 14.2). Даже при подтверждении .миофасци- ального источника боли могут одновре- менно отмечаться и другие факторы, за- служивающие внимания. Если не обна- руживают ТГ в мышцах, то эти другие факторы становятся первостепенными. К трем таким основным факторам отно- сятся травмы костно-мышечных образо- ваний, суставные расстройства и ущем- ления нервов. При наличии упорных хронических болей можно ожидать влияния одновре- менно нескольких факторов. Ekberg и соавт. [321 применили многодмсиипли- нарный подход к оценке длительных не- объяснимых болей в паху у 21 спортсме- на. Группа врачей-экспертов исследова- ли спортсменов с целью выявления па- ховой грыжи, невралгии, тенопериости- та, симфизита и простатита. Проводили рентгеновское исследование тазовых костей и радиоизотопное исследование лобкового симфиза. Только у 2 больных обнаружили лишь одно из перечислен- ных состояний — симфизит. У 10 боль- ных отмечалось два патологических со- стояния, у 6 — три и у 3 — четыре забо- левания. Авторы не исследовали воз- можность наличия болей, вызванных миофасциальными ТТ. Распространение боли, отраженной от тонкой мышцы, напоминает таковое при поражении портняжной мышиы, однако в последнем случае боль ощуща- ется в более передних отделах бедра. Боль, отраженная от тонкой мышцы, имеет диффузный характер и локализу- ется посередине бедра. При боли, обу- словленной поражением тонкой мыш- цы, смена положения или растягивание не приносят облегчения, так же как и при ТТ в портняжной мышце. Механические перегрузки Хронические перегрузки приводя- щих мыши, вызывают нагрузочный лоб- ковый симфизит (остит лобковой кос- ти), нагрузочный перелом лобковой кости и синдром разрыва прикреплений приводящих мыши. Нагрузочный лобковый симфизит. Rold и Rold [91] подчеркивали, что нагрузочный лобковый симфизит (остеит лобковой кос- ти [181) У спортсменов следует отличать от разрыва сухожилия приводящей мышны в области тазовой кости, от переломов лоб- ковой или седалищной ветвей, а также от местных септических поражений. Нагру- зочный лобковый симфизит обычно харак- теризуется незаметным началом с резким обострением во время интенсивных заня- тий спортом. При исследовании выявляют локальную двустороннюю болезненность в области лобкового симфиза и боли при от- ведении и разгибании ног в тазобедренных суставах [911- Симфизит иногда сопровож- дается ТТ в приводящих мыишах. В этом случае отведение и разгибание бывают бо- лее ограниченными на стороне ТТ. Чаше всего поражаются передние приводящие мышцы; гребенчатая и длинная приводя-
340 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено тая. Это можно объяснить наличием бо- лее мощного рычага у этих двух мышц, чтобы оказать асимметричную нафузку на лобковое соединение. Диагноз подтвер- ждает наличие склероза и негомогенности лобковых костей в области соединения, а также повышение накопления радиоизото- па в этом месте при сцинтиграфии [91]. Brody |18] описал (a Nctter проиллюстри- ровал [18]) смешение с единения в качест- ве причины симфизита. Тенденция таза двигаться вверх и вниз нарушается при на- пряжении приводящих мышц [18]. Нагрузочный перелом лобковой кости. Из 70 военных призывников, у которых диагностировали нагрузочные переломы лобковой кости в первые 12 нед трениро- вок, у 43 обнаружили переломы одной нижней ветви лобковой кости, у 11 — обе- их нижних ветвей лобковой кости, у 2 — односторонние переломы обеих, нижней и верхней, ветвей лобковой кости [81]. Мно- гие из них были низкого роста и отмечали боль только лишь во время маршировки. Маршировка заставляла их «целый день широко шй! ать». Нагрузочные переломы нижней ветви лобковой кости, обычно в месте ее соеди- нения с седалищной ветвью, происходили у 1—2 % (даунов. При исследовании 12 та- ких бегунов [18] установлено, что боль в паху усиливалась во время бега. Диагноз в конечном счете подтверждали при рентге- нографии, однако могли сразу же ставить по данным костной сцинтиграфии (радио- изотопной). Перелом возникая вследствие натяжения лобковой ветви приводящими мышцами [82|. Возможными сопутствую- щими факторами, хотя и не изученными, являются слабость лобкового соединения и повышенное мышечное напряжение, обусловленное ТТ. Нагрузочный перелом по типу разрыва прикреплений большой приводящий мышцы к лобковой ветви подтверждали при помощи радиоизотопного исследова- ния у активных пловцов [54]. Синдром разрыва прикреплений приво- дящих мыши. Синдром разрыва прикреп- лений при катящих мыши (синдром «рас- колотого бедра») развился у семи низко- рослых призывниц, которые вынуждены были маршировать вместе с рослыми муж- чинами. При радиоизотопном исследова- нии выявили линейные поражения в верх- них и средних отделах бедренной кости, свидетельствующие о поражении надкост- ницы. Эго место соответствовало прикре- плениям приводящих мышц [25]. При сцинтиграфическом исследовании 70 при- зывников с симптомами усталостного пе- релома лобковой кости [81] у 14 обнару- жили также линейную реакцию надкост- ницы в месте прикрепления длинной и короткой приводящих мышц к бедренной кости. У двух больных, которым провели рентгенографическое исследование бед- ренных костей, выявили отслоение надко- стницы по внутренней поверхности бед- ренной кости, где прикрепляются дтинная и короткая приводящие мышцы [81]. Боль локализовалась в области мышечного при- кретьтения. усиливалась при активности и уменьшилась в покое [81]. Можно ожидать, что перегрузка мыш- цы. вызванная этими переломами и раз- рывами, активирует ТТ в приводящих мышцах у восприимчивых лиц. В дальней- шем скелетные поражения могут усугуб- ляться под влиянием повышения мышеч- ного напряжения, вызванного ТТ. Суставные расстройства Lewit [591 связывал возникновение ТТ в приводящих мышцах с поражением тазобедренного сустава. Боль, отражен- ная от ТТ, может вносить свой вклад в общую картину болей. В то же время другие авторы [61, 86] предупреждали, что боль, отраженная от ТТ в длинной приводящей мышце, может быть оши- бочно принята за таковую при остеоарт- рите тазобедренного сустава. Можно легко впасть в заблуждение и приписы- вать все боли остеоартриту, не исключая ТТ в приводящих мышцах бедра. Инак- тивация ТТ в приводящих мышцах при- водит к устранению боли у некоторых пациентов с остеоартритом тазобедрен- ного сустава [97]. Мы, как и Long [61], обнаружили, что при остеоартрите боль отмечается более глубоко в паху и чаше латералытее, чем медиальнее. Предположение о том, что патологи- ческие расстройства, связанные с остео- артритом тазобедренного сустава, час- тично имеют мышечное происхождение, подтвердило [58], в котором больным с остеоартритом проводи, и упражнения на растягивание приводящих мышц. Были отмечены увеличение объема от- ведения бедра на 8,3°, а также значи- тельное увеличение волокон типов 1 и 2 на поперечном срезе (р<0,05). Ущемление нерва Боли в паху и по внутренней поверх- ности бедра могут возникать при ущем- лении запирательного и бедренно-поло- вого нервов.
Глава 151 Приводящие мышцы бедра 341 У примерно половины больных с за- пирательной грыжей (обычно пожилых женщин) отмечаются симптомы ущем- ления запирательного нерва: боль и/или покалывание или парестезии вниз по внутренней поверхности бедра до коле- на (симптом Хаушипа—Ромберга) [48, 55, 57, 65, 951 Разгибание в тазобедрен- ном суставе приводит к усилению боли [55], при этом отсутствует или значи- тельно снижается сухожильный рефлекс с приводящих мышц. (Этот рефлекс вы- зывается при ударе молоточком по паль- цу, расположенному на мышечно-сухо- жильном соединении большой приводя- щей мышцы на 5 см выше медиального надмыщелка [48].) Ущемление бедренно-полового нерва часто возникает при пошетт тесной одежды, сдавливающей паховую связку. У больных с ущемлением этого нерва возникают боли и/или онемение в овальной области на передней поверх- ности бедра, сразу же под паховой связ- кой на уровне ее середины. В этой об- ласти также отмечается снижение боле- вой и тактильной чувствительности. Предрасполагающими факторами явля- ются аппендэктомия, инфекционное поражение большой поясничной мыш- цы и местные травмы [87]. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Миофасциальные ТТ в приводящих мышцах, включая тонкую мышцу, акти- вируются при внезапных перегрузках, например, когда при скольжении по льду ноги разъезжаются и. чтобы удер- жать равновесие, приходится оказывать сопротивление этому движению. У 10-лет- него мальчика ГГ в приводящих мыш- цах активизировались во время игры в баскетбол [46]. Кроме того, ТТ в этих мышках могут активизироваться при ос- теоартрите тазобедренного сустава или после операции на нем. Активацию миофасциальных ТТ в длинной приводящей мышце чаще вы- зывала быстрая верховая езда [98], чем автокатастрофа [11]. Активацию ГТ в большой приводя- щей мышце часто вызывали катание на лыжах или непривычно длительные по- ездки на велосипеде. Латентная ТТ, в большой приводящей мышце может по- вторно активизироваться, если осту- питься при посадке на переднее сиденье автомобиля. Длительное существование ТТ в при- водящих мышцах обусловливает бег в гору или с горы, что справедливо и .для гребенчатой мышцы Однако бальные с ТТ в приводящих мышцах гораздо чаше способны указать момент появления симптомов, чем больные с ТТ в гребен- чатой мышце. Длительное сохранение ТГ в приводящих мышцах может спро- воцировать сидение в согнутом положе- нии при поездке на автомобиле на даль- ние расстояния или пребывание в крес- ле, согнув ноги в тазобедренных суста- вах или положив ногу на ногу. 8 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 15.9 и 15.10) Активные миофасциальные 11 в длинной и короткой приводящих .мыш- цах вызывают ограничение отведения бедра [93] в большей степени, чем ТТ в щебенчатой мышце. ТТ в большой при- водящей мышце также могут ограничить сгибание в тазобедренном суставе, осо- бенно в отведенном положении. Эти ог- раничения легко проверить, попросив лежащего на спине больного поставить стопу пораженной ноги на колено про- тивоположной ноги, в то время как врач плавно отводит, а затем сгибает бедро пораженной ноги, смещая колено кна- ружи и кверху (см. рис. 15.9, а). В то же время врач стабилизирует таз, оказывая давление на противоположную сторону. При этой методике бедро будет отведе- но, согнуто и слегка повернуто кнаружи, что позволяет одновременно проверить все три приводящие мышцы на укоро- чение. На рис. 15.9, а проиллюстрировано ограничение отведения бедра, а на рис. 15.9, б показан полный объем движе- ний. Движение пятки на исследуемой стороне в проксимальном направлении вдоль противоположной ноги вызывает боль и бывает ограниченным при нали- чии ТГ в широких мышцах (особенно в медиальной широкой мышце бедра, ко- торая, как правило, поражается вместе
342 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 15.9. Исследование рас- тягивания правых приводя- щих мышц Левой рукой врач стабилизирует таз. Стрелка- ми указано направление дав- ления а—положение при ограниче- нии движений. Стопа на сто- роне колена, б—полный объем подвижности Бедро дополнительно сгибается в тазобедренном суставе при перемещении стопы кверху по бедру противоположной ноги, чтобы исследовать се- далищно-мыщелковую часть большой приводящей мыш- цы. Бедро полностью отведе- но до нормального уровня, что свидетельствует о пол- ном растягивании всех приво- дящих мышц с приводящими мышцами). Целью это- го движения является усиление сгиба- ния бедра в тазобедренном суставе Этот эффект возникает лишь в том слу- чае, когда голень оказывается длиннее бедра. При альтернативном способе вначале тестируют степень растягивания задней (седалищно-мыщелковая) части боль- шой приводящей мышцы при сгибании и частичном отведении бедра в положе- нии больного лежа на спине (см. рис. 15,10, а). Затем ис тедуюг степень рас- тягивания всех трех приводящих мышц, продолжая отведение бедра, сошутого в тазобедренном суставе (см. рис. 15.10, б). Если постепенно опускать отведение бедра, выявляются уплотнение длинной и короткой приводящих мыши У больных с ТТ в приводящих мыш- цах при обычных движениях не отмеча- ется никаких патологических изменений до тех пор, пока боль, обусловленная ТТ, не станет настолько сильной, что эго приведет к характерному изменению походки: пациент щадит болыгую ногу и старается как можно меньше опираться на нее. Болезненность в области сухожиль- ных прикреплений большой приводя- щей мышцы вызывают надавливанием на задневнутреннюю поверхность меди- ального мыщелка бедренной кости (см. рис. 15.7). Болезненность в этой области обычно отмечается при наличии актив- ных или латентных ТТ в большой при- водящей мышие. Ограничение отведения, вызванное ТТ в топкой мышце, также выявляют этими способами. Увеличение напряже-
Глава 151 Приводящие мышцы бедра 343 Рис. 15.10. Исследование растягивания пра- вых приводящих мышц Врач стабилизирует левое бедро а— поворот частично отведенного бедра под дугой к голове больного позволяет оце- нить преимущественно ограничение подвиж- ности, обусловленное большой приводящей и тонкой мышцами; б—медленно переме- щая отведенное бедро вниз, без рывков, ис- следуют ограничение движений, обуслов- ленное преимущественно гребешковой, длинной и короткой приводящими мышцами. нпя уплотненных пучков мышечных во- яокон с ТТ в тонкой мышне вызывает болезненность в области ее прикрепле- ния к большеберцовой кости (см. рис. I5.S) [59]. Сходную болезненность мо- жет вызвать бурсит гусиной сумки. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15 11 и 15.12) Длинная и короткая приводящие мышцы (см рис. 15.11) Наиболее распространенной локали- зация ТТ в минной и короткой приво- дящих мышнах показана па рис. 15.1. При исследовании этих ТТ больной чежчп на спине, слегка согнув ногу и та- зобедренном и коленном суставах и от- ведя бедро таким образом, чтобы вы- звать умеренное растягивание длинной приводящей мышцы (см. рис. 15.11). Треть длинной приводящей мышпы, распотоженную б'чиже к тазу, лучше всего исследовать при помощи ппнцет- ной пальпации (см. рис. 15.12, а). ТТ в дистальных двух третях мышны исследу- ют с поверхностной пальпацией у под- лежащей бетренной кости (см. рис. 15.11). Так как короткая приводящая мышца располагается под длинной. ее исследу- ют лишь глубокой пальпацией. а ее ТТ локализуют по ответной болевой реак- ции патчиенча (симптом прыжка). Как показано на рнс. 15.4 и 15.5, локальные судорожные реакции редко возникают при пальпации длинной приводящей мышпы, а короткая нрпволячцая мышца практически недоступна шипковой пальпации. Большая приводящая мышца (см. рис. 15.12) Па рис. 15.2 показана наиболее рас- пространенная локализация ТТ в боль- шой приводящей мышие. С чачи в про- ксимальной трети бедра большую при- водящую мышцу покрывачот большая ягодичная мышца, двуглавая мышиа бедра, а также полупсрспончатая и ччо- лусухожильная мышцы [36]. Лишь в проксимальном отделе задневнутренней поверхности бедра находится треуголь- ник мышцы, доступный поверхностной пальпации (см. рис. 15.I2, б и 16.8). Этот узкий треугольник ограничивается
344 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 15.11. Исследование при по- мощи поверхностной пальпации триггерных точек в дистальной части правой длинной приводя- щей мышцы Под колено подкла- дывают подушку, чтобы добиться произвольного расслабления, рас- положив мышцу в удобном поло- жении умеренного растягивания (см. рис. 15.12, а относительно ис- следования проксимальных триг- герных точек в этой мышце). бугристостью большеберцовой кости и лобковой костью в проксимальном от- деле, полуперепопчатой и полусухо- жильной мышцами сзади и гонкой мышце и спереди [361. Это «окно для пальпации» может увеличивать /тину верхней трети бедра и его ширину на несколько сантиметров сразу же под га- зовой костью. Тонкая мышца покрывает седалищно-мыщелковую (наиболее вер- тггкальную) часть большой приводящей мышцы практически на всем ее протя- жении. По этой причине миофасциальные ТТ и наиболее метальном отделе седа- лишно-мышелковой части большой приводящей мышпы в области ТТ2 легче всего локализуются при пшшетной пальпации, проводимой вокруг тонкой мышны и глубже нее. ТТ в диагональ- ных волокнах (средней части) большой приводящей мышпы в области ТТ! (см. рис. 15.2. в) и в области ТТ, (см. рис 15.12, б) у некоторых больных можно обнаружить при поверхностной пальпа- ции позади юнкой мышцы. Болезнен- ность может быть вызвана ТТ в большой приводящей мышце или в поверхност- ных мышцах, особенно в топкой По- скольку значительная часть большой ягодичной мышцы располагается глубже других крупных мышц, точная локали- зация ее ТТ сопряжена со значительны- ми трудностями, и их часто пропускают. Тонкая мышца Миофасциальные ТТ в тонкой мышце (см. рис. 15.3) у больных с пониженной массой тела можно выявить путем пин- петноп пальпации, но большинству боль- ных требуется поверхностная пальпация. Мышцу трудно обнаружить у больных с ожирением Lange [56] проиллюстриро- вал локализацию миогелеза (пальпируе- мые болезненные уплотненные пучки) [ТГ| в верхней трети тонкой мышцы 10 УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Сведений о том. что напряжение длин- ной и короткой приводящих, а также гонкой мышцы, обусловленное ТТ. яв- ляется причиной ущемления нервов, нет. Уплотненная большая приводящая мышна может сдавить бедренные сосу- ды в месте их выхода через приводящую (сухожильную) расщелину. Иногда сред- няя и задняя части большой приводя- щей мышцы сливанися, в результате размеры расшелипы значительно умень- шаются У одного больного не было пульса па тыльной артерии стопы, но он восстановился после инактивации TT, в большой приводящей мышне. Причи- ной этого может быть необычное анато- мическое строение, способствующее компрессии бедренной артерии, в соче- тании с ТТ в уплотненных пучках воло- кон большой приводящей мышцы в об- ласти приводящей расшелины.
Глава 15 I Приводящие мышцы бедра 345 Рис. 15.12. Исследование прокси- мальных триггерных точек в правых приводящих мышцах а—длинная (и короткая) приводя- щая мышца при пинцетной пальпа- ции Колено пациента упирается в туловище врача, чтобы улучшить произвольное расслабление, в то время как мышцы располагаются в удобном положении умеренного растягивания б— проксимальное окончание большой приводящей мышцы (ТТ2), исследуемое при по- мощи поверхностной пальпации у подлежащей седалищной кости по- зади длинной и короткой приводя- щих мышц а также тонкой мышцы Было описано три случая тромбоза поверхностной бедренной артерии у вы- хода из приводящего (гунтерова) канала при занятиях спортом [12| Поражение артерий и тромбоз в двух случаях были обусловлены компрессией сухожилия- ми медиальной и большой приводящей мышц, а в одном случае компрессией сухожильными пучками, натянутыми поперек бедренной артерии от большой приводящей мышны к сухожилию меди- альной широкой мышпы бедра на уров- не выхода из приводящего канала. Эти наблюдения свидетельствуют о том. что
346 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено при некоторых вариантах конфигурации приводящего канала вызванное уплот- ненными пучками напряжение сухожи- лий, формирующих края канала, может индуцировать по меньшей мере локаль- ную компрессию вен. Приводящая расщелина обозначает дистальное (выход) окончание приводя- щего канала, который начинается про- ксимально у верхушки бедренного тре- угольника. Канал покрыт слоем фаспии под портняжной мышцей и ограничива- ется спереди и сбоку медиальной широ- кой мышцей бедра, а сзади —длинной и большой приводящими мышцами. По- мимо бедренных артерии и вены, в при- водящем канале проходит медиальный кожный нерв бедра. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Миофасциальные ТТ в длинной и ко- роткой приводящих мышцах могут соче таться с ТТ в большой приводящей мышие и иногда с ТГ в гребенчатой мышпе. Гребенчатую мышцу необходи- мо исследовать во всех случаях при на- личии ТТ в приводящих мышцах. Прн поражении длинной и большой приводящих мышц ассоциированные ТТ могут возникать в медиальных волокнах медиальной широкой .мышцы бедра. С анатомической точки зрения они бук- вально связаны друг с другом. Фасци- альные покрытия этих мышц образуют широкий мост между ними над коле- ном, что способствует смещению надко- ленника внутрь, противостоящему боко вому смещению латеральной широкой мышпы бедра. Удивительно, но ТТ в гонкой мышце редко сочетаются с ассоциированными ТТ в приводящих мышцах, но могут со- провождаться ТГ в нижней части порт- няжной мышцы. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 15.13 и 15.14) Обычно сначала проводят периодиче- ское охлаждение и растягивание боль- шой приводящей мышцы, а затем обра- батывают длинную и короткую приводя- щие мышцы. Использование льда для периодиче- ского охлаждения описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение аэрозольных хладагентов - в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons |101]. Методики усиленной релаксации и растягивания, а также альтернативные методы лечения представлены в главе 2 настоящего тома. Большая приводящая мышца (см. рис. 15.13) При инактивации ТТ в большой при- водящей мышне периодическое охлажде- ние и пассивное растягивание начинают в положении больного, представленном па рнс. 15.13. Перед начатом лечения боль- ному следует продемонстрировать сте- пень ограничения подвижности бедра, чтобы он мог оценить результаты лече- ния. После первых параллельных линий, проведенных кусочком льда или нанесен- ных струей хладагента, бедро гитавно от- водят и сгибают. Врач держит бедро на ве- су, в то время как больной делает медлен- ный вдох. Во время медленного выдоха и полного расслабления бального обработ- ку льдом или хладагентом параллельными линиями осуществляют по направлению кверху по внутренней и задневнутренней поверхности бедра, включая паховую об- ласть. По мере достижения полного рас- слабления мышцы выполняют дополни- тельное отведение и сгибание в тазобед- ренном суставе. Эту процедуру можно по- вторить 2—3 раза, при этом больной ды- шит медленно и глубоко. После того как повторные манипуляции перестают при- водить к увеличению объема подвижно- сти, на область приводящих мышц накла- дывают горячий влажный компресс. По еле согревания кожи больной медленно проводит 2—3 цикла полного объема ак- тивных движений от отведения до приве- дения бедра. Затем больной должен отме- тить разницу в объеме движений до лече- ния и после него. Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15 14) При проведении периодического ох- лаждения и пассивного растягивания длинной и короткой приводящих
Глава 151 Приводящие мышцы бедра 347 Рис. 15.13. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание при нали- чии триггерных точек в правой большой при- водящей мышце (больной находится в поло- жении лежа на спине) Знаком X обозначены наиболее часто встречающиеся локализа- ции этих триггерных точек. Обработку хла- дагентом (или льдом) всей области мышцы осуществляют от надколенника вверх па- раллельными линиями Широкая стрелка указывает напрввление давления вниз, в сторону пола, и в краниальном направле- нии, чтобы усилить пассивное растягивание этой мышцы в состоянии отведения— сги- бания в тазобедренном суставе мыши больной в положении лежа на спине располагает пгнку ноги, подвер- гающейся лечению, у колена противо- положной ноги. Во время охлаждения стопу постепенно перемешают как можно выше вдоль бедра так, чтобы больной чувствовал себя при этом дос- таточно комфортно (см. рис. 15.14). Как до было описано выше для боль- шой приводящей мышцы, периодиче- ское охлаждение синхронизируют с ды- ханием и релаксацией больного. Обра- ботку льдом или хладагентом осу шее ib- ляют параллельными линиями от бедра н паха до колена и голени, чтобы об- работать все зоны ограженной боли [93, 94. 97|. По мере устранения мы- шечного напряжения бедро отводят и опускают на стол. Между пикяами ох- лаждения и растягивания стопу на сто- роне лечения смешают вверх по на- правлению к я!одине, как это показано на рис. 15.9, б и 15.16, в. Поскольку при этом одновременно растягиваются широкие мышцы (медиальная, проме- жуточная и латеральная) четырехглавой мышцы бедра, необходимо, чтобы воз- действие холодом проводилось и по пе- редней и боковой поверхностям белра. Методика растягивания, иллюстриро- ванная на рис. 15.13 и 15.14. включает использование силы тяжести |98|. При использовании этой мегошкп одновре- менно инактивируются ассоциирован- ные ТТ в медиальной широкой мышце бедра, связанные с ТТ в длинной при- водящей мышне. Успешное устранение уплотнения приводящих мышц, приводящее к зна- чительному увеличению объема отведе- ния в тазобедренном суставе, может приводить к появлению реактивных су- дорог (отдача), вызывая активацию ла- тентных ТТ в средней ягодичной мыш- це. Когда эта мышца внезапно сокраща- ется больше, чем обычно, больной мо- жет воскликнуть: «Ой, у меня появились боли в спине». Эти вновь возникшие ак-
348 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 15.14. Периодическое охлаждение {тонкие стрелки) и растягивание при нали- чии триггерных точек (X) в правых длинной и короткой приводящих мышцах Обработку хладагентом (или льдом) осуществляют в области мышцы и ее проксимальных зон от- раженной боли по направлению кверху, а в области дистальных зон отрвженной бопи по направлению книзу, включая колено, го- лень и лодыжку. По мере расслабления при- водящих мышц бедро и колено опускаются на стол {широкая стрелка) Охлаждению подвергают также бедро спереди и сбоку, чтобы устранить напряжение широких мышц четырехглавой мышцы бедра Правая стопа постепенно смещается вверх по бедру, обеспечивая дополнительное растягива- ние, как и на рис. 15 9, б. тивные ТТ в средней ягодичной мышне следует без промедления устранить при помощи периодического охлаждения и растягивания сократившейся мышцы (см. гл. 8). После охлаждения и растя! иванпя на область мышц накладывают влажный горячий компресс и затем выполняют полный объем активных движений с от- ведением — приведением в тазобедрен- ном и сгибанием — разгибанием в ко- ленном суставах. В конце процедуры больного учат самостоятельно выпол- нять упражнения в домашних условиях (см. разд. 14). Используя методику сокращения — расслабления па шести группах мыши. Moller и соавг. [71 ] обнаружили, что она явилась одной из наиболее эффектив- ных для растя! и ван и я приводящих мышц (увеличение объема подвижности на 17 + 3 %). Дополнительные методики растягива- ния приводящих мышц описаны и про- иллюстрированы Evjenih и Hamberg [33]. Одним из наиболее приемлемых ме- тодов лечения для большой приводящей мышцы является ультразвук, так как большая часть мышцы находится слиш- ком глубоко, чтобы на нес можно было бы воздействовать мануальными мето- дами. Тонкая мышца Методики растягивания, описанные для приводящих мыши, не пригодны для тонкой мышпы, поскольку сгибание в коленном суставе приводит к ее расслаб- лению 192]. Сходная методика, но с вы- прямленным коленом, представленная в качестве первого этана периодического охлаждения и растягивания мышц — сгибателей голени (см рис. 16.11. а и 15 10), приводит к расслаблению не только названных мышц, но и тонкой мышцы, а также селалншно-мышслко- вой части большой приводящей мышцы.
Г лава 15 / Приводящие мышцы бедра 349 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 15.15 и 15.16) Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис 15.15) При синдроме длинной приводящей мышцы, когда периодическое охлажде- ние и пассивное растягивание и прут не неппвазивные методики оказываются неэффективными, рекомендуют обкалы- вание новокаином [97]. Бедренная артерия залегаег иол порт- няжной мышцей сбоку' от длинной и ко- роткоп прннсияпшх мышц. Поэтому сначала необходимо пальпаторно опре- делить пульсацию бедренной артерии и переднебоковой край длинной приводя- щей мышцы, а зазе.м ввести игзу но на- правлению назад и вну1рь от нее. В этом случае игла будет вводиться в сторону от бедренной артерии, а нс к ней (см. рис. 15.15. а). Чтобы провести обкалывание длинной приводящей мышцы наиболее безопасным путем, нужно сжагь эту' мышцу, как клещами. Чтобы это сделать, бедро частично при- водят, чтобы вызвать полное расслабле- ние мышиы (см. рис. 15.15, б). Если мышцу ие удается ухватить пальцами, больной должен принять по- ложение, представленное на рис. 15.15. а, при этом нужно слегка натянуть, что- бы молено было провести поверхност- Рис. 15.15. Обкапывание триггерных точек в расслаб- ленных правых длинной и ко- роткой приводящих мышцах а — в длинной приводящей мышце при помощи поверхно- стной пальпации, б—в корот- кой приводящей мышце при помощи пинцетной пальпа- ции
350 Часть 21 Боковая поверхность таза, Бедро и колено Рис. 15.16 Обкалывание триг- герных точек в правой боль- шой приводящей мышце а — средняя часть мышцы, об- ласть ТТ.; б—проксимальная часть мышцы в области ТТ2 около прикрепления волокон наименьшей приводящей мышцы к нижнеи ветви лобко- вой кости Глубже располага- ются седалищно-мыщелковые волокна образующие основ- ное брюшко мышцы и прикре- пляющиеся в области бугри- стости седалищной кости. иую пазьпанию. На рис. 15.15. а проил- люстрировало обкалывание ТТ и правой длинной приводящей мышце с приме- нением поверхностей пальпации Вы- являют уплотненные пучки волокон в этой мышце. Введение иглы часто вы- зывает локальную судорожную реакцию, которая или визуализируется. или ощу- щается врачом. Не следует надеяться выявить уплот- ненные пучки .мышечных волокон или локальные судорожные реакции в под- лежащей короткой приводящей мышце. При проведении обкалывания Т1 в ко- роткой приводящей мышне. как это по- казано на рис. 15.15. б, следует сжать длинную и короткую приводящие мыш- ны, как в клеит, так. чтобы игла была
Глава 151 Приводящие мышцы бедра 351 направлена к пальцу, сдавливающему уплотненный пучок с ТТ, которую предполагается обколоть, В этом случае бедренная артерия не попадает в сжа- тый участок, и риск ее прокола мини- мален. 1—2 мл 0,5 % раствора новокаи- на вводят непосредственно в ТГ. Затем исследуют прилегающие мышечные во- локна для исключения наличия допол- нительных Г Г, осуществляя гемостаз, прижав место укола пальнем другой руки. По завершении обкалывания мышцу необходимо удлинить, как это было описано ранее. На область обкалывания на несколько минут прикладывают влажный горячий компресс, чтобы уст- ранить постинъекционную болезнен- ность и облепить больному проведение полного объема активных движений. Long [61J предупреждал, что обкалы- вание ТТ в длинной приводящей мышце должно проводиться с осторожностью, начиная с сухожильных мест прикрепле- ния мышны у ее начала. Он рекомендо- вал широко обследовать всю мышцу. Он также отмстил, что синдром длинной приводящей мышцы представляет собой наиболее благоприятное миофасциаль- ное нарушение в плане лечения, когда он встречается в виде изолированного синдрома. К устранению ТГ в приводящих мышцах у 10-летнего мальчика привело введение топкой иглой 4 мл 0,25 % бу- иивикаина |46]. Мы предпочитаем ново- каин, поскольку у бупивикаина обнару- жили миотоксический эффект (гл. 3 [101]). У одного больного обкалывание ТТ в длинной приводящей мышце вызвало незамедлительное исчезновение острых отраженных болей, однако тупая боль и гиперестезия в зоне отраженных болей над большеберцовой костью сохрани- лись. Эта гиперестезия стихла в течение 4 ч, и за этот же период времени норма- лизовалась чувствительность в зоне от- раженной боли |99]. Большая приводящая мышца (см. рис. 15.16) При обкалывании ТТ] в средней час- ти или ТГ2 в проксимальной части прак- тически невозможно натолкнуться на бедренные сосуды, так как между этими сосудами и передней поверхностью большой приводящей мышцы распола- гается длинная приводящая мышца. Од- нако при проведении обкалывания с внутренней поверхности бедра (см. рис. 15.16, а) следует не забывать о том, что у большой приводящей мышпы, между ней и мышцами подколенного сухожи- лия, проходит седалищный нерв. Нерв проходит под седалищно-мышелковой и средней частями большой приводящей мышпы. Перед проведением обкалыва- ния глубоких отделов этой мышцы же- лательно освежить знания по топогра- фической анатомии |76|. Поскольку большая приводящая мышпа имеет значительные размеры, а доступ к ней возможен сбоку, для дос- тижения 'ГГ иногда может потребовать- ся игла длиной 75 мм. Как правило, бо- лезненные ТТ в этой мышце можно ло- кализовать лишь при помощи глубокой пальпации. Из-за значительной толщи- ны мышцы бывает просто невозможно идентифицировать уплотненные пучки мышечных волокон или вызвать локаль- ную судорожную реакцию. При обкалывании проксимальной об- ласти ТТ2 в большой приводящей мыш- це необходимо помнить о тонкой мыш- це. После того как точно установлено, что болезненные ТТ находятся в сторо- не от тонкой мышцы или глубже нее, можно провести обкалывание болезнен- ной области строго по направлению, в котором при надавливании возникает боль. В некоторых случаях для проник- новения в большую приводящую мышцу бывает удобнее провести иглу сквозь гонкую мышцу. По завершении обкалывания ТТ мышцу растягивают, потом согревают влажным горячим компрессом, а затем выполняют полный объем активных движений, как это было описано ранее. Тонкая мышца При обкалывании ТТ в гонкой мыш- це больного располагают, как это пока- зано на рис. 15.16, а. Если требуется большее напряжение мышцы, ногу' раз- гибают в коленном суставе. Когда ТТ в этой подкожной мышце обнаружены, обкалывание проводят при помогли иинцетной или поверхностной пальпа-
352 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено ции, в зависимости от толщины под- кожного жирового слоя. Уплотненные пучки мышечных волокон бывают раз- личимы почти всегда, за исключением случаев крайнего ожирения. Обычно бывает достаточно иглы длиной 37 мм. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Органические асимметрии туловища не являются основными факторами ак- тивации и длительного существования миофасциальных ТТ в приводящих мышпах. Однако следует с серьезностью отнестись к общим системным факто- рам, таким как дефицит витаминов, по- граничная анемия, хронические инфек- ции и пограничная гипофункция щито- видной железы (см. гл. 4 тома I и Travell и Simons [1011). Корригирующие позы и действия Для поддержания благополучного со- стояния всех приводящих мышц важно избегать длительного пребывания мыш- цы в укороченном состоянии. Для этого следует спать на боку, положив подушку между коленями и голенями. Верхнее бедро должно находиться практически в горизонтальном положении и нс опус- каться вниз на кровать, что вызывает укорочение приводящих мышц. Следует также избегать резкого сгибания в тазо- бедренных суставах. В положении сидя не следует скрещи- вать ноги или класть ногу на ногу. Такое положение компенсирует укорочение одной половины таза, скелетную асим - метрию, которую следует исправлять при помощи подкладки под область се- далищной кости (см. гл. 4 этого тома, гл. 4 тома 1 и Travel! и Simons [101 J). Нс следует также сидеть в кресле, резко со- гнув ноги в тазобедренных суставах. Во время длительных поездок на автомоби- ле следует чаще делать остановки и про- гуливаться. Неоценимую помощь в этом оказывает круиз-кои гроль. Домашняя лечебная программа Простым способом, позволяющим снизить активность ТТ в приводящих мышцах, может служить прикладывание влажного горячего компресса иа область паха и несколько дистальнее. Врач должен проинструктировать больного, каким образом в домашних условиях выполнять программу по обес- печению полной длины приводящих мышц. При наиболее простом способе растягивания, предложенном Brody [18|, больной в положении стоя опирается для равновесия о стену или стол, макси- мально широко расставляет ноги, а за- тем раскачивает бедрами в направлении, противоположном растя! иваемой сг о- роне. При ТТ в любой из приводящих мыши упражнения на растягивание приводящих мышц желательно выпол- нять в бассейне. Больной стоит по грудь в теплой воде, руки на бедрах, макси- мально расставив ноги. С выпрямлен- ным туловищем больной сгибает одно колено и медленно переносит массу те- ла на эту сторону, усиливая таким обра- зом растягивание приводящих мышп на стороне выпрямленного колена. Это растягивание в положении стоя можно выполнять, опираясь одной ру- кой о дверной косяк или шкаф и поло- жив другую руку на бедро. При двусто- роннем поражении приводящих мышц выполняют то же упражнение, сметная опору на другую сторону, сгибая соот- ветствующее колено. Этот способ растя- гивания эффективен для всех приводя- щих мышц. Методика пассивного растягивания, предложенная Saudck [92], использует силу тяжести, которая увеличивает эф- фективность методики ностизометриче- ской релаксапии. Больной лежит на спине, подняв и широко расставив вы- прямленные ноги и опершись ими о стену. Действие силы тяжести способст- вует отведению бедер. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Anderson JE, Gram's Atlas of Anatomy, Ed. 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-5. 4-26). 2. Ibid (Figs. 4-23. 4- 24). 3. Ibtd. (Fig. 4 -25). 4. Ibid. (Fig. 4-28). 5. Ibid. (Fig. 4-29). 6. Ibid. (Fig. 4 -30). 7. Ibid. (Fig 4—32A). 8. Ibid. (Fig. 4—34). 9. Ibid. (Fig. 4-39). 10. Ibid. (Fig. 4—64) 11. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injurv. J Neurol Orthop Med Surg 235-44, 1986'. 12. Balaji MR, De Weese J A: Adductor canal outlet syndrome. JAMA 245:167—170, 1981.
Глава 151 Приводящие мышцы бедра 353 13 Bardeen СК The musculature Sect 5 In Morns's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston's Son & Co , Philadelphia, 1921 (pp 494, 506, Fig 441) 14 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp 319-320, 380) 15 Ibid (p 323) 16 Basmajian JV, Slonecker CE Grant's Meth- od of Anatomy, IIth Ed Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (p 282) 17 Bates T, Grunwaldt E Myofascial pain in childhood J Pediatr 53 19S—209, 1958 18 Brody DM Running injuries Clinical Sym- posia Cl BA (No 4) 522—36, 1980 (see pp 17, 28 and 29) 19 Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Sfci/fc Charles C Thomas, Springfield, 1967 20 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- rv-Crofts. New York, 1977 (Sects 41 43, 47, 48, 64) 21 Ibid (Sects 41—43, 47. 48. 64, 65) 22 Ibid (Sects 41—43. 47, 48, 64, 66, 67-72) 23 Ibid (Sects 42, 43, 47, 48) 24 Ibid (Sects 43, 48,64, 66, 67) 25 Charkes ND, Siddhivarn N, Schneck CD Bone scanning in the adductor insertion avulsion syndrome («thigh splints») J Nucl Med2$\X35 1838, 1987 26 Christensen E Topography of terminal mo- tor innervation in striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med 3865—78, 1959 27 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30 Lea & Fe bigcr, Philadelphia, 1985 (pp 563 565, Fig 6—71) 28 Close JR Motor function m the Lower Ex tremuy Charles C Thomas, Springfield, 1964 (p 79, Fig 16) 29 Coers C, Woolf AL fhe Innervation of Muscle Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1959 (pp 1, 18—20) 30 Duchenne GB Physiology of Motion, trans lated by E В Kaplan .1 В Lippincott, Philadelplua, 1949 (pp 266—268) 31 Ibid (pp 286, 290) 32 Ekberg O, Persson NH. Abrahamsson PA, et al Longstanding groin pain m athletes A multidisciplinary approach Sports Med 6 56 -61, 1988 33 Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching tn Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 105. 109—119) 34 Ferner H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 380, 381) 35 Ibtd (Fig 404) 36 Ibid (Tig 406) 37 Ibid (Fig 407) 38 Ibid (Figs 408, 409) 39 Ibtd (Figs 410,411a, 411b) 40 Ibid (p 290) 41 Ibid (Fig 417) 42 Ibid (Fig 418) 43 Ibid (Figs 420, 421) 44 Ibid (Fig 464) 45 Ibid (Fig 468) 46 Fine PC Myofascial trigger point pain in children J Pediatr 111 547— 548, 1987 47 Green DL, Morns .IM Role of adductor longus and adductor magnus tn postural movements and in ambulation Am J Phys Med 49223—240, 1970 48 Hannington-Kiff JG Absent thigh adductor reflex in obturator hernia Lancet I180, 1980 49 Hollinshead WH Anatomy jor Surgeons, Ed 3 , Vol 3, The Back und Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 700-701) 50 Jonsson B, Steen В Function of the gracihs muscle An electromyographic study Acta Morphol Neer! Scand 6 325 341, 1966 51 Kellgren JH Observations on referred pam arising from muscle Chn Set 3 175- 190, 1938 (see p 186) 52 Kelly M Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain Med J Austral 7 235—239, 1947 53 Kelly M fhe relief of facial pain by pro- caine (Novocain) injections J Am Genatr Soc /7 586-596, 1963 54 Kim SM, Park CH, Gartland JJ Stress fracture of the pubic ramus in a swimmer Chn Nucl Med 72 118-119, 1987 55 Kozlowski JM, Beal JM Obturator hernia an elusive diagnosis Arch Surg /721001— 1002, 1977 56 Lange M Die Muskelharten (Myogelosen) J F Lehmanns, Muitcheu, 1931 (p 157, Fig 52) 57 Larneu A), DeMarco SJ ill Obturator her- nia report of a case and brief review of its status Am Surg 42213-277, 1976 58 Leivseth G, Torsiensson J, Reikeras О Ef- fect of passive muscle stretching in osteoar- thritis of the hip Chn Set 76113- 117, 1989 59 lewit К Manipulative Therapy m Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp 138, 282) 60 Lockhart RD Living Anatomy, Ld 7 Faber & Faber, London, 1974 (Figs 114—117) 61 Long С 11 Mvofascial pam svndromcs, part III — some syndromes of the trunk and thigh Henrv Eord Hosp Med Bull 4 102— 106. 1956 62 Lyons К, Репу J, Gronley JK, et al 1 im mg and relative intensity of hip extensor and abductor muscle action during level and stair ambulation Phvs Ther 63 1597—1605, 1983 63 Mann RA, Moran GT, Dougherty SE Comparative electromyography of the lower extremity in logging, running, and sprinting Am J Sports Med /4 501-510, 1986 64 Markhede G, Stener В Function after re- moval of vanous hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52373—395. 1981 65 Martin NC, Welch TP Obturator hernia Br J Surg 61547—548, 1974 66 McMinn RMH. Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 245)
354 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено 67. Ibid. (рр. 264, 270). 68. Ibid. (рр. 275. 277). 69. Ibid. (рр. 281. 282). 70. Ibid. (рр. 306, 307). 71. Mtiller М, Ekstrand J, Oberg В. et al.: Du- ration of stretching effect on range of mo- tion in lower extremities. Arch Phys Med Rehabil 66:171 173,1985. 72. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem Part F Anatomy. Physiology' and Met- abolic Dis ders. Ciba-Geigy Corporation, Summit. 1987 (p. 81). 73. Ibid. (p. 83). 74. Ibid. (p. 84). 75. Ibid. (p. 86). 76. Ibid, (p 87). 77. ibid. (p. 90). 78. Ibid. (p. 91). 79. Ibid (p. 94). 80. Ibid (p. 107). 81. Ozbum MS, Nichols JW: Pubic ramus and adductor insertion stress fractures in female basic trainees. Mtht Med 146:332—333, 1981 82. Pavlov H: What is your diagnosis? Contemp Orthop 10:75—78, 1985 83. Pavlov H, Nelson TL, Warren RF, et al.: Stress fractures of the pubic ramus. J Bone Joint Surg [Am] 64:1020- 1025, 1982. 84 Perry J' The mechanics of walking. Phys Ther 47'778 801, 1967. 85 Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6 Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (pp. 276-278. 282, 309) 86. Reynolds MD: Myofascial trigger point syn- dromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62111 — 114. 1981. 87 Rischbieth RH' Genito-femorai neuropa- thy Clin Exp Neurol 22 145—147, 1986. 88. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anat- omy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 416) 89 Ibid. (p. 417). 90. Ibid. (p. 420). 91. Rold JF, Rold BA: Pubic stress symphysitis in a female distance runner. Phys Sportsmed 74:61—65, 1986. 92. Saudek CE: The hip, Chapter 17. In Ortho- paedic. and Sports Physical Therapy, edited by J. A. Gould III and G J Davies, Vol. II. С. V. Mosby, St. Louis, 1985 (pp. 365— 407. see pp. 389, 404). 93. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45. In Rehabilita- tion Medicine, edited by Joseph Goodgold. С V. Mosby Co, St. Ixiuis, 1988 (pp 686—723) (see pp. 709-711, Fig. 45-8D) 94. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P D Wall and R, Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368—385) (see p. 377). 95. Somell A, Ljungdahl I, Spangen L: Thigh neuralgia as a symptom of obturator henna Acta Chir Scand I42A57—459, 1976. 96 Stedman’s Medical Dictionary, Ed. 24 Wil- liams & Wilkins, Baltimore, 1982 (p. 608). 97. Travell J. The adductor longus syndrome’ A cause of groin pain; Its treatment by local block of trigger areas (procaine infiltration and ethvl chloride sprav). Bull NY Acad Med 26.284—285, 1950. 98. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc /6:126—136, 1957 99. Travell J, Bigelow NH Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy- chosom Med 9-353—363, 1947. 100. Travell J, Rmzler SH: The myofascial gene- sis of pain Postgrad Med 1TA25—434, 1952 101. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 102. Weber EF Leber die Langenverhaltnisse der Fleischfasern der Muskeln in Allge- meinen Berichte uber die Verhandlungen der Kontglich Sachsischen Gesellschaft der IVis- senschaften zu Leipzig 3.63 86, 1851.
ГЛАВА 16 Мышцы — сгибатели голени Двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы «Жертвы сиденья стула» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отражен- ная от миофасциальных триггерных точек (ТТ) в полусухожильной (гп semitendino- sus) и полуперепончатой (m semimem- branosus) мышцах концентрируется в ниж- ней части ягодицы и прилежащих отделах бедра Отсюда боль может распростра- няться вниз по задневнутренней поверх- ности бедра и колена к верхней части внутренней поверхности голени. Боль, от- раженная от ТТ в нижней половине дву- главой мышцы бедра (m biceps femoris) (длинной или короткой головки), иррадии- рует по задней поверхности колена и мо- жет распространяться вверх по заднена- ружной поверхности бедра до складки ягодицы Анатомия: в проксимальных от- делах все три мышцы—сгибатели голени (полусухожильная, полуперепончатая мышцы и двуглавая мышца бедра) при- крепляются к бугристости седалищной кости. В дистальном отделе медиальные мышцы— полусухожильная и полупере- пончатая— прикрепляются к медиальной поверхности большеберцовой кости сразу же под коленом Обе головки латераль- ной мышцы — двуглавой мышцы бедра— прикрепляют под коленом к боковой и задней поверхности малоберцовой кости В проксимальном отделе короткая голов- ка прикрепляется не к тазу, а к задней по- верхности средней трети бедренной кости вдоль шероховатой линии Мышцы — сги- батели голени иннервируются больше- берцовой ветвью седалищного нерва, за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра, которую иннервирует ма- лоберцовая ветвь седалищного нерва Основной функцией истинных мышц — сгибателей голени является ограничение сгибания в тазобедренном суставе, возни- кающего под влиянием массы тела в фазу установки стопы при ходьбе Эти мышцы необходимы для бега, прыжков, танцев и наклонов вперед. Они действуют преиму- щественно как разгибатели в тазобедрен- ном суставе и сгибатели в коленном. Ко- роткая головка двуглавой мышцы бедра действует в области колена и выполняет сгибательные функции Когда нога согну- та в коленном суставе, полусухожильная и полуперепончатая мышцы участвуют во внутренней ротации голени в копенном суставе, тогда как обе головки двуглавой мышцы бедра способствуют наружной ро- тации Симптомы: ТТ в мышцах—сгиба- телях голени вызывают боль, усиливаю- щуюся в положении сидя и при ходьбе и часто нарушающую сон. Характер боли, отраженной от ТТ в мышцах—сгибателях голени, частично или полностью может быть воспроизведен при ТТ в восьми дру- гих мышцах. Миофасциальные боли при поражении мышц — сгибателей голени следует также отличать от болей при ишиапгии, остеоартрите коленного суста- ва, синдроме подколенного сухожилия, обусловленном разрывом мышц, а также синдромах прикреплений полусухожиль- ной и полуперепончатой мышц Актива- цию и длительное существование мио- фасциальных ТТ в мышцах — сгибате- лях голени могут вызывать острые или по- вторяющиеся перегрузки или хронические травмы при сдавливании нижней части бедра высоким передним краем сиденья стула Обострение ТТ вызывает длитель- ное нахождение в постели с согнутыми в коленях ногами При обследовании больного необходимо выполнить тест с поднятием выпрямленной ноги для выяв- ления уплотнений в мышцах. Исследова- ние миофасциальных триггерных то- чек в медиальных мышцах—сгибателях 355
356 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено голени проводят по задневнутренней по- верхности бедра в положении больного лежа на спине Двуглавую мышцу бедра исследуют в положении больного лежа на противоположном боку Медиальные мышцы исследуют при помощи пинцетной пальпации, а двуглавую мышцу бедра— поверхностной пальпации. Освобожде- ние от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством перио- дического охлаждения и растягивания мышц. Процедуру начинают с расслабле- ния задней части большой приводящей мышцы. Хладагент наносят параллельны- ми линиями снизу, больной лежит на спи- не с отведенной в тазобедренном и разо- пнутой в коленном суставе Ногой. Сгибая отведенную ногу в тазобедренном суста- ве, хладагентом орошают зону по направ- лению от проксимальных к дистальным отделам бедра по всей длине уплотнен- ных мышц—сгибателей голени. Сначала медиальные, а затем и латеральные мышцы расслабляются по мере дугооб- разного приведения согнутой ноги по на- правлению снаружи внутрь. Процедуру заканчивают согреванием мышц влажным горячим компрессом и выполнением пол- ного объема активных движений Посги- зомотрическую релаксацию используют как самостоятельный метод лечения или в комбинации с периодическим охлажде- нием и растягиванием, а также в програм- ме самостоятельных домашних упражне- ний. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в мышцах—сгибате- лях голени проводят, используя пинцет- ную пальпацию для контроля положения иглы в мышце. Планируя проведение об- калывания, необходимо знать расположе- ние седалищного нерва и бедренной ар- терии относительно направления введе- ния иглы и локализации ТТ К корриги- рующим мероприятиям при ТТ в мыш- цах— сгибателях голени относятся сле- дующие' больному рекомендуют избегать активности, при которой эти мышцы функ- ционируют в укороченном состоянии без возможности их полного растягивания или в течение длительного периода времени, а также следить за тем, чтобы расстояние у переднего края сиденья было достаточ- ным, чю позволяет избежать компрессии нижних отделов бедра Если пальцы легко проходят между передним краем сиденья и бедром, расстояние можно считать удовлетворительным В качестве части домашней программы больному следует выучить упражнения для медленного рас- тягивания мышц в положении сидя. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 16.1) Эссенпиаяьная зона болей, отражен- ных от триггерных точек (ТТ) в полусу- хожильной и полуперепончатой мышцах (см. рис. 16.1, а), распространяется кверху от ягодичной складки. Разлитая болевая зона спускается вниз по заднев- нутренней поверхности бедра и колена, иногда достигая икры. Иррадиация бо- лей кверху отмечается также при болях, отраженных от дистальных ТТ в двугла- вой мышце плеча (см. том 1, рис. 30.1 и Travell и Simons (98]). Эссенциальная зона болей, отражен- ных от ТТ в любой из обеих головок двуглавой мышцы бедра (см. рис. 16.1,6), в дистальном направлении захватывает область до задней поверхности колена. Разлитая зона отраженных болей рас- пространяется вниз на небольшое рас- стояние ниже колена на икру и может также направляться вверх по задней по- верхности бедра, достигая уровня яго- дичной складки. Когда боль, отражен- ная от ТТ в полусухожильной и полупе- реиончатой мышнах. иррадиирует по задневнутренней поверхности колена, она бывает более резкой, че.м глубокая тупая боль, отраженная от двуглавой мьшшы бедра и локализующаяся в зад- ненаружном отделе колена. Этот харак- тер распределения боли при поражении двуглавой мышцы бедра неоднократно упоминался в публикациях [92, 93, 97]. Gutstein [45] в качестве причины боли в колене идентифицировал очаги миалгии в полусухожильной и полуперепончатой мышнах. Обычно он обнаруживал миалги- ческие участки в нижних отделах этих мышц [46]. Kelly [52, 53J идентифициро- вал уплотненные фиброзные очаги в верх- ней трети мыши — сгибателей голени, ко- торые отражали боли по тину ишиалгии Lewit [58] считал напряжение двуглавой мышпы бедра причиной болей в области головки малоберцовой косги.
Глава 16 / Мышцы—сгибатели голени 357 Рис. 16 1. Сложный характер болей {темно- красный цвет), отраженных от триггерных точек (X) в правых мышцах подколенного су- хожилия Сплошным красным цветом обо- значена эссенциальная эона болей, отра- женных от этих триггерных точек. Точками красного цвета указано расширение зоны отраженных болей, отмечающееся у некото- рых больных. а—полусухожильная и полуперепончатая мышцы: б—длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра Миофасциальные болевые синдромы, вызванные поражением мыши — ешбате- лей голени, были описаны у детей, при эюм характер распределения боли, отра жешюй от двуглавой мышны белра. напо- минал таковой у взрослых. Эта мышиа за- нимала четвертое место по частоте встре- чаемости ТТ у 85 детей с миофасциальны- ми ТТ 117]. Aftinios [11 описал наблюдение 5-лстнсго мальчика с болями в колене, вызванными I I в нижнеи части лвуишиой мышцы бедра. 2 АНАТОМИЯ (рис. 16.2—16.5) Согласно анатомическому определе- нию |13|. мышиа —сгибатель голени должна прикрепляться к бутристостп се- далищной кости. прикрепляться к ноге ниже колена и иннервироваться боль- шеберцовой ветвью седалишного нерва Этим условиям соответствуют все мыш- цы, описываемые в данной главе, за ис- ключением короткой готовки двуглавой мышцы белра; они являются двусустав- ными мышцами, пересекающими тазо- бедренный и коленный суставы. Брюшко полусухожильной мышцы содержит необычно длинные мышечные волокна (20 см) по сравнению с относи- тельно короткими (8 см) волокнами по- |уперепончатой мышцы, которая, одна- ко, в поперечнике трое прсвышаег раз- мер полусухожильной мышны. Длинная головка двуглавой мышны бедра во этим показателям занимает промежуточ ное положение [99| Короткая головка тву главой мышиы бедра функционально отличается от длинной, поскольку пересекает лишь коленный сустав. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы (см рис. 16.2—16 4) Полусухожильная н нолунерепонча- гая мышпы относятся к медиальным
358 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Медиальный мыщелок бедренной кости Большеберцовая кость Бугристость седалищной кости Латеральный мыщелок бедренной кости Малоберцовая кость Уровень поперечного среза Полусухожильная мышца Сухожильное включение Полуперепончатая мышца Двуглавая бедра. длинная головка Двуглавая бедра, Рис. 16.2 Места прикрепления правых по- верхностных мышц подколенного сухожи- лия. звдняя проекция Попусухожильная мышца и длинная головка двуглавой мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет Подлежащие полуперепончатая мышца и короткая головка двуглавой мышцы бедра окрашены в темно-красный цвет мышцам, сухожилия которых ограничи- вают подколенную ямку. Основная мас- са волокон полусухожильной мышцы располагается в проксимальной, а полу- перепончатои мышцы —в дистальной половине бедра Полусухожильная мыш- ца покрывает более глубокую полупере- попчачую мышну (см. рис. I6.2) [89]. Проксимально полусухожильная мыш- ца (см рис. 16.2) прикрепляется к лад- ней поверхности бугристости седалищ- ной кости обшим сухожилием с длин- ной головкой двуглавой мышпы бедра (поверхностнее места прикрепления по- лупсрспончатой мышпы) [89]. Брюшко полусухожильной мышцы переходит в сухожилие на уровне чуть ниже середи- ны бедра н в норме сс.ержш сухожиль- ное включение на уровне середины брюшка (см. рис 16.2) [2|. В дисталь- ном отделе сс сухожилие делает петлю вокруг задневнутренней части медиаль- ного мышелка большеберцовой косш и прикрепляется к ней (см. рис. I6.4). Ме- сто прикрепления сухожилия полусухо- жи 1Ьной мышпы является самым дис- тальным из всех сухожилий. образую- щих гусиную лапку [69, 82J. Эго прикре- пление находится значительно дальше осп роганин коленного сустава, чем прикрепления других мышц - сгибате- лей голени, и образует для нолусу.хо- жильной мышцы мощный рычаг для сгибания в коленном суставе, когда ко- лено уже частично сошуто. Этот рычаг становится более заметным, если со- 1нуть колено под прямым углом, сокра- тить мышпы — ci пбатепи голени и паль- пировать выпячивание полусухожиль- ной мышны.
Глава 161 Мышцы—сгибатели голени 359 Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра(длинной головки)и полусу хожил ьной мышцы Мышцы (отсечены и отвернуты) Полуперепончатая мышца Сухожилие полусухожильной мышцы (отсечено и----- h отвернуто) Большеберцовая ----Малоберцовая кость Рис. 16.3. Места прикрепления глубокого слоя правых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция Полуперепончатая мышца и короткая головка двуглавой мышцы бедра Бедренная кость Двуглавая мышца бедра, короткая головка Двуглавая мышца бедра, длинная головка окрашены в темно-красный цвет Концы отрезанного поверхностного слоя мышц подколенного сухожилия окрашены в свет- по-крас ныи цвет Разделение полусухожильной мыш- цы на два 1анлсмны\ cei мента сухожиль- ным включением на уровне середины мышны (см. рис I6.2) связано с ее фи- логенетическим происхождением. У че- ловека четко видны два пучка нервных окончании в полуеххожильной мышце: один выше, а друтой ниже сухожильною включения [22]. У крыс полусухожиль- ная мышца разделяется на три тандем- ных ceixicHia, каждый иннервируется отдельными периферическими нервами с набором нервно-мышечных соедине- ний в середине волокон каждого сег- мента (У крыс в двуглавой мышие бед- ра имеется два таких' тандемных сег.мен- ia [67].) Довольно широкая полуперепонча- тая мышна (см. рис. I6.3) в прокси- мальном отделе прикрепляется к зад- ней поверхности бугристости седалищ- ной кости латеральнее и глубже обще- го сухожилия полусухожильной мыш- цы и двуглавой мышцы бедра. При та- кой копфшурацпи полуперепончатая мышца располагается спереди (глубже) от полусухожильной мышцы. Короткие косые волокна полуперепончатой мышны формируют короткое широкое брюшко мышпы преимущественно в дистальной половине бедра (см. рис. I6.3) |!2. 89|. В дистигьном отделе ме- диальный апоневроз полуперепонча- |ой мышпы становится сухожильным и прикрепляется к задневнутренней по- верхносгп медиальною мышелка боль- шеберцовой кости сразу же пол сустав- ной капсулой вблизи оси ротации в коленном суставе (см. рис. 16.4) ]69. 82].
360 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Двуглавая мышца бедра Двуглавая мышца бедра, являющаяся латеральной мышцей, сухожилие котороп ограничивает подколенную ямку, состоит из длинной и корочкой головок Дчпнная головка пересекает тазобедренный и ко- ленный суставы, а короткая головка пе- ресекает только коленный сустав. Длинная головка твуглавой мышцы бедра । проксимальном отделе прикреп- ляется к задней поверхности бугристо- сти седалищной кости обшим с полусу- хожильной мышией сухожилием (см рис. 16.2) В дистальном отделе бедра длинная головка объединяется с корот- кой головкой, и они вместе образуют сухожилие, которое дистальнее прикре- пляется гремя частями к гатеральной поверхности головки малоберцовой кос- ти 123], Она также прикрепляется не- большим сухожильным окончанием к латеральной поверхности большеберцо- вой кости Короткая головка двуглавой мышцы бедра (см рис 16.3) в проксимальном отделе прикрепляется к боковой губе шероховатой линии вдоль того же отде- ла бедренной кости, к которому прикре пляется средняя часть ботьшой приво- дящей мышны. Вместе эти последние две мышпы образуют функциональную единицу подкотепного сухожилия, сере- дина которой прикрепляется к бодрен- ной кости В дистальном отделе кнрен- кая готовка объединяется с длинной в общее сухожилие. прикрепляющееся к заднебоковой поверхности головки ма- лоберцовой кости Двуглавая мышца бедра, длинная головка Лобковая кость Бедренная кость Двуглавая мышца бедра, короткая головка Надколенник Большеберцовая кость Сухожильное включение Полусухожильная мышца Полуперепончатая мышца Малоберцовая кость Рис. 16.4. Места прикрепления правых мышц подколенного сухожилия медиальная проекция Поверхностная полусухожильная мышца окрашена в светло-красный цвет а более глубокая полуперепончатая—в тем- но-красный Обе головки двуглавой мышцы бедра окрашены в красный цвет средней интенсивности
Глава 16 I Мышцы—сгибатели голени 361 Варианты У мыши —сгибателей голени отмечали разнообразные варианты и аномалии [431. Полусухожильная мышиа может сливаться с соседними мышцами или иметь лва су- хожильных включения |12|. Объем брюшка иолупсренинчатоп мышны варьируется в значительной степе- ни. Оно может сливаться с полусухожнль- ноГ| или большой приводящей мышией. Оно может отсутствовать, быть уменьшен- ным нли. наоборот, удвоенных размеров |23|. Длинная ю.ювка лвущавой мышиы бедра может прикреплзиьсл в проксималь- ном отделе дополнительными пу*гкамп к крсстиу. КОПЧИКУ II крсстиово-буюриой связке, напоминая креешово-копчиковое происхождение мышиы у низших позво- ночных. Это прикрепление лает основание считать упло1ненис мыши—сгибателей голени причиной крестцовых расстройств. Длинная головка двуглавой мышцы бедра может иметь сухожильные включения, по- добные таковым у полусухожильной мыш- иы [12]. Короткая головка лвуглавой мышиы бедра может отсутствовать или быть удво- енной. Дополни le.ibiibie юловкн могут прикрепляться в проксимальном отделе к бугристости седалпшной кости или в дис- тальном отделе к гребню медиального надмыщелка бедренной кости (231. Сумки У бугрисюсти седалпшной косит части находится верхняя сумка двут лавой мыш- цы бедра, отделяющая обшее сухожилие длинной готовки двутпчвой мышцы бедра И ПОЛУСУХОЖИЛЬНОЙ мыпшы от глубокого сухожилия полуперепончатой мышпы |12|. У колена, как правило, нрнсутшнует крупная двойная сумка полуперепончатой мышиы. Одна ее часть отделяет полупере- пончацдо мышиу от медиальной головки икроножной мьшшы. а другая — сухожи- лие полуперепончатой мышцы от колен- ного сустава |8. 38|. Эта глубокая сумка Прямая мышца бедра Тонкая мышца Большая Двуглавая мышца бедра, Латеральная широкая мышца бедра Бедренная кость ягодичная мышца короткая головка „ „ Подкожный Приводящим (гунтеров) « Бедренная канал артерия и вена Портняжная мышца Длинная приводящая мышца приводящая мышца Полуперепончатая мышца Полусухожильная мышца Рис. 16.5. Поперечный срез бедра на уровне соединения верхней и средней трети. Уро- вень среза показан на рис. 16.2. Мышцы подколенного сухожилия, артерии и вены ок- рашены в темно-красный цвет. На этом уровне большая приводящая мышца (крас- ный цвет средней интенсивности) значи- — Медиальная широкая мышца бедра (лубокие бедренные артерия и вены широкая мышца приводящая мышца тельно массивнее группы мышц подколен- ного сухожилия. Другие мышцы бедра окра- шены в светло-красный цвет На этом сре- зе полусухожильная мышца и двуглавая мышца бедра объединены. (Воспроизведе- но ( разрешения [4].}
362 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено часто сообщается с полостью сустава [12] Сумка гусиной лапки отделяет три сухо- жилия гусиной ланки от подлежащей большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава [23, 34]. Седалищный нерв (см. рис 16.5) Знание локализации седалищного нер- ва имеет большое значение при проведе- нии обкалывания ТТ в мышцах — сгибате- лях голени. На всем протяжении бедра нерв располагается под этими мышцами. В верхних отделах бедра он располагается под большой ягодичной мышцей и лате- ральным краем длинной головки двугла- вой мьшшы бедра, покоясь на большой приводящей мышие, как это видно на по- перечном срезе (см. рис. 16.5) |4, 80]. Ио мере своего опускания по верхней полови- не бедра нерв проходит наискось под длинной головкой двуглавой мышпы бед ра снаружи внутрь (см. рис 14 8). В сред- ней части бедра нерв проходит под двугла- вой мышцей бедра, между ней и полулере- пончатой мышцей, по-прежнему оставаясь на большой приводящей мышце. В дис- тальной части бедра большеберцовая и ма- лоберцовая ветви седалищного нерва про- ходят глубоко в пространстве между полу- нсренончагой мышцей и сухожилием длинной головки двуглавой мышпы бедра, латерапьнее подколенных сосудов [31, 80], что хорошо проиллюстрировал Netter |33|. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Поверхностные и глубокие слои мышц — сгибателей голени представлены на задней проекции без нервов и сосудов на рисунках [35] и фотографиях [89]. Мышца видна на задней проекции с сосу- дами и нервами [78] таким образом, что становится видна ее взаимосвязь с седа- лищным нервом [7, 30. 32, 76, 81]. Ясно показаны сухожильные включения полу- сухожильной мышцы |6, 32]. На фотогра- фии представлена верхняя половина бедра на задней проекции с удаленной большой ягодичной мышцей |70| Рисунки обозначают мышпы — сгибате- ли голени на боковой проекции [33, 77]. На медиальной проекции колена ясно видна взаимосвязь сухожилия полусухожильной мышцы с другими сухожилиями гусиной лапки [37]. Мышцы — сгибатели голени видны на медиальной проекции вместе с тонкой мышцей на ее обычном месте [5| Взаимосвязи этих мышц видны на по- перечных срезах но всей длине бедра [21], на трех поперечных срезах в верхней, средней и нижней третях бедра [31. 80], а также на одном поперечном срезе, прове- денном через верхние отделы бедра [4|. Костные ориентиры указывают места прикрепления обоих окончаний всех мышц — сгибателей голени [3, 36, 69, 79] и подробно — прикрепления к колену [9] На фотографиях показаны контуры мышц у мускулистых людей [29, 61, 71]. На задней проекции показана полупс- ренончатая сумка [10, 38], а сумка гусиной лапки представлена в передневнутрецней проекции иа поперечных срезах [34]. 3. ИННЕРВАЦИЯ За двумя исключениями, мышцы — сгибатели голени иннервируются ветвями большеберцовой части седалищного нер- ва, несущего волокна от 5-го поясничного и первых двух крестцовых нервов. Длин- ная головка двуглавой мышцы бедра по- лучает иннервацию от первых трех крест- цовых нервов, но не от 5-го поясничного нерва. Короткая головка иннервируется ветвями малоберцовой (а не большебер- цовой) части седалищного нерва, которая также несет волокна от 5-го поясничного и первых двух крестцовых нервов [23]. 4. ФУНКЦИЯ Истинные мышцы -сгибатели голе- ни (полусухожильная, полуперепончатая мышцы и длинная головка двуглавой мышпы бедра) участвуют в разгибании бедра в тазобедренном суставе. При ходьбе эти разгибатели бедра косвенно участвуют в поддержании выпрямленно- го состояния туловища в фазу установки стопы (непосредственно ограничивая тенденцию к сгибанию в тазобедренном суставе, вызнанную влиянием массы те- ла), а также тормозят движение конеч- ности вперед в конце фазы подъема сто- пы. В положении стоя и при наклонах вперед они контролируют сгибание в та- зобедренном суставе. Все мышцы — сги- батели голени сгибают ногу в коленном суставе. Однако по отдельности эти мышиы не участвуют постоянно в сги- бании колена во время ходьбы. Обычно короткая головка двуглавой мышцы бед- ра активируется при сгибании колена на начальном этапе подъема стопы. Действия Три истинные мышцы — сгибатели голени действуют преимущественно в качестве разгибателей в тазобедренном
Глава 161 Мышцы—сгибатели голени 363 и сгибателей в коленном суставах, ко - гда ничто не препятствует движению ноги. Согласно большинству (но не всем [13, 23]) авторов, медиальные мышцы (полусухожильная и полупере- пончатая) участвуют во внутренней ро- тации в тазобедренном суставе. Basma- jian и Deluca [15] отметили, что эти мышцы лишь н незначительной степе- ни активизируются при попытке внут- ренней ротации в тазобедренном суста- ве, если нога находится в выпрямлен- ном в этом суставе положении. Лате- ральная мышца — сгибатель голени (длинная головка двуглавой мышцы бедра) участвует в наружной ротации в тазобедренном суставе, если нога разо- гнута в этом суставе [15, 86]. Короткая головка двуглавой мышны бедра явля- ется с ибателем в коленном суставе. Когда колено согнуто, полусухожиль- ная и полуперепончатая мышны участ- вуют во внугреннсй ротации в этом суставе, а обе головки двуглавой мыш- цы бедра — в наружной ротации [13, 15, 23, 86]. В соответствии с этими замечаниями hoi I осредстве н ная электростимул я ция полусухожильной мышцы вызывает од- новременное разгибание и внутреннюю ротанию в тазобедренном и сгибание в коленном суставах [25]. Когда колено согнуто, а нога повернута кнаружи, электростимуляция вызывала внутрен- нюю ротацию в коленном суставе. При непосредственной электростимуляции длинной головки двуглавой мышцы бед- ра происходило разгибание в тазобед- ренном суставе, но по мере разгибания наблюдалась наружная ротация бедра. При этом также возникало сгибание в коленном суставе. При сгибании в ко- ленном суставе происходила ротания го- лени кнаружи [25]. Furiani и соавт. [39] при электромиографичсском исследова- нии продемонстрировали активность в обеих головках двуглавой мышцы бедра во время сгибания ноги в коленном сус- таве, однако лишь длинная головка уча- ствовала в разгибании в тазобедренном суставе. У 13 человек не было отмечено ак- тивности в полусухожильной и полупе- реиончагой мышцах при попытке внут- ренней ротации в положении сидя, со - гнув ногу в колене на 90' [73]. Функции В истинных мышпах — сгибателях го- лени значительная ЭМГ-акгивность от- мечается (контроль сгибания в тазобед- ренном суставе), когда туловище согну- то в положении стоя, а также во время ходьбы, бега, прыжков или езде на вело- сипеде. В следующем разделе авторы использо- вали обшее понятие «мышцы — сгибатели голени», не уточняя, какие именно мышны они исследовали при помощи ЭМГ. Позы и постуральная активность Во всех трех истинных мышпах— сги- бателях голени электромиографически не отмечается какой-либо активности в поло- жении стоя без движений [15, 84], даже если стоять на одной ноге |15|. Актив- ность двигательных единиц отмечали при наклонах вперед, но не при наклонах на- зад, в мышиах— сгибателях голени [50], в двуглавой мышце бедра [40, 84] и в полу сухожильной мышце [84J. Okada [84] обна- ружил, что при наклоне вперед любой раз- новидности активизировались двуглавая мышца бедра и полусухожильная мышна. Кроме того, мышцы — сгибатели голыги активизировались при поднятии рук |50|. У трех здоровых добровольцев неожи- данное произвольное сгибание туловища контролировалось активностью мышц — сгибателей голени и других разгибателей. R этих случаях первыми реагировали мышны — сгибатели голени, затем боль- шая ягодичная мышца, а последней — мышца, выпрямляющая позвоночник [83]. Ходьба Во время ходьбы мышпы — сгибатели голени достигают пика своей активности сразу же перед установкой стопы [16]. Ко- роткая головка двушавой мышцы бедра находится в активном состоянии лишь во время поднятия стопы |24]. Активация мыши — сгибателей голени в конце фазы поднятия стопы замедляет движение нижней конечности [62]. То. что короткая головка двуглавой мышпы бедра становится активной лишь при отрыве стопы от земйи, когда колено начинает шибаться в ф)азу взмаха ногой, свидетель- ствует об участии других мышц — сгибате- лей голени в сгибании в коленном суставе при отрыве стопы от земли. При помощи игольчатых электродов, расположенных в полуперепончатой мыш- це [62], а также игольчатых [72] и поверх- ностных [74, 102] электродов в длинной
364 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено головке двуглавой мышиы бедра обнару- жили активность, которая возникала в среднюю фазу подъема стопы и продолжа- лась в течение всего периода постановки стопы, не вызывая второго пика ]62|. В трех из семи случаях активность отмеча- лась при медленной и быстрой ходьбе во время отрыва стопы [74]. У некоторых лю- дей отмечали постоянную или периодиче- скую активность, продолжающуюся от от- рыва стопы в течение ’/, цикла ходьбы [72], Амплитуда ЭМГ-активности возрас- тала по мере увеличения скорости ходьбы [74, 102], при необычно медленней ходьбе усиливались различия в значениях этого показателя [721, Характер активации постоянен у всех и при любой скорости ходьбы. Отмеченные ранее индивидуальные различия свиде- тельствуют о том, что у некоторых людей мышцы — сгибатели голени при ходьбе используются несколько иным образом, чем обычно. При ношении в одной руке тяжестей, составляющих 15—20 % от массы тела (на- пример, тяжелого чемодана), значительно возрастает продолжительность ЭМГ-ак- гивности полусухожильной и полупере- пончатой мыши на этой стороне. Ноше- ние тяжестей на спине не оказывает влия- ния па активность названных мыши [42] При спуске по лестнице наибольшая активность трех истинных мыши — сгиба- телей голени отмечается при отрыве стопы в раннюю фазу подъема [62, 95]. Однако при подъеме по лестнице эти мышны про- являют индивидуальные особенности. Пик ЭМГ-активности полусухожильной мыш- цы приходится па 'А никла, предшествую- щую установке стопы. В это же время длинная головка двуглавой мышцы бедра проявляет лишь слабую активность, в то время как основной пик приходится на начало и конец фазы установки стоны [62]. Бег, прыжки и занятие спортом Во время бега в различном темпе ЭМГ- активность, измеренная при помощи по- верхностных электродов, отмечалась как в медиальных, так и в латеральных мыш- цах — сгибателях голени сразу же перед максимальным сгибанием в тазобедрен- ном суставе и вскоре после начала разги- бания в коленном суставе в фазу подъема стопы. Данный факт свидетельствует о том. что эта мышечная труппа посредст- вом эксцентрического сокращения участ- вует в ограничении конечного сгибания в тазобедренном суставе, затем способствует быстрому разгибанию в коленном суставе, а также вносит вклад в разгибание в тазо- бедренном суставе [66]. При прыжках на обеих ногах из поло жения присев поверхностные электроды, размешенные над мышцами—сгибателя- ми голени, зарегистрировали несколько вспышек ЭМГ-активности как перед от- рывом, так и во время этого (при этом ак- тивность была наибольшей), а также во время постановки стоны и сразу после этого [51]. Поверхностные электроды, размещен- ные над медиальными и латеральными мышцами — сгибателями голени, во время занятия 11 видами спорта постоянно реги- стрировали умеренную или выраженную активность, больше справа, чем слева, за исключением прыжков на левой ноге при игре в волейбол [20]. Вепоэргометрия Erikson [26] подсчитал, что вместе все разгибатели бедра обеспечивают 27 % всей положительной механической работы во время вслоэргометрии. Средние показатели активности, заре- гистрированной поверхностными электро- дами во время 25 оборотов педалей у 11 человек [27], свидетельствовали о том, что пиковая ЭМГ-активность в двуглавой мышце бедра приходилась на начало дви- жения педали назад, тогда как комбиниро- ванный пик активности в полусухожиль- ной и полуперепончатой мышцах прихо- дился на конец этого периода. Активность двуглавой мышиы бедра усиливалась при возрастании скорости езды и увеличении высоты расположения сиденья [27]. Дополнительные аспекты Nemeth и соавт. [75] исследовали ЭМГ- активность в лвуглавой мышце бедра, а также в полусухожильной и полуперепон- чатой мышцах у 15 человек во время подъ- ема с пола коробки массой 12,8 кг. Вместе эти мышиы были значительно более ак- тивными при подъеме тяжестей с выпрям- ленными коленями, чем с согнутыми. Состав волокон проксимальной и дис- тальной частей всех трех мышц сгибате- лей голени и короткой головки двуглавой мышцы бедра при 10 аутопсиях свидетель- ствовал о некотором преобладании (50,5- 60,4 %) волокон типа 2 (быстро сокра- щающиеся). Единственной значимой раз- ницей между двумя окончаниями каждой мышцы была большая доля волокон типа 2 в дистальной по сравнению с прокси- мальной частью полусухожильной мыш- цы, отделенной сухожильным швом [41]. Среди учеников в возрасте от 8 до 20
Глава 161 Мышцы—сгибатели голени 365 лет [64J наименьшая частота укорочения мышц — сгибателей голени и наибольшая разболтанность суставов отмечались у де- гей. активно занимающихся спортом. Ес- ли одно из этих состояний появлялось, то впоследствии оно сохраняюсь в течение длительного времени. Склонность мышц — сгибателей голени к. образованию уплотнений и повышенной активности связала с соответствующей тенденцией к вялости и заторможенности [56]. Этот мышечный дисбаланс приводит к развитию скелетно-мышечных болевых синдромов, описанных и проиллюстриро- ванных Lewit [56]. У больных, потерявших способность использовать мышны -сгибатели голени, Duchenne [25] наблюдал тенденцию к па дению вперед при ходьбе, а также ин- стинктивное стремление сместить центр тяжести назад., чтобы компенсировать раз- гибание туловища (в тазобедренных суста- вах) и, таким образом, избежать паления. Эти больные не могли ходить по неровной поверхности, а также быстро идти, бежать, прыгать, танцевать и наклоняться вперед без того, чтобы не упасть [86]. Markhede и Stener [68| отмечали, чго при хирургиче- ском одностороннем удалении лишь од- ной мышцы — полусухожильной или дву- главой мышцы бедра — функции не нару- шились или были изменены незначитель- но. Тотальное удаление всех истинных мышп —сгибателей голени сопровождает- ся снижением обшей изометрической и изотонической силы разгибания бедра в тазобедренном суставе иа 25 %. Дополни- тельное удаление большой приводящей мышцы приводит к снижению изокинети- ческой силы разгибания в тазобедренном суставе до 50 % от таковой на противопо- ложной стороне [68]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА К разгибателям бедра, входящим в одну функциональную единицу с мыш- цами-разгибателями голени, относятся большая ягодичная мышца, служащая основным разгибателем бедра против сопротивления, а также задние отделы большой приводящей мышцы. И.м по- могают задние части средней и малой ягодичных мышц. В сгибании в колен- ном. суставе, осуществляемом истинны- ми мышцами — сгибателями голени и короткой головкой двуглавой мышпы бедра, участвуют портняжная, топкая, икроножная и подошвенная мышцы. Внутреннюю ротацию ноги в коленном суставе осуществляют преимуществен- но полусухожильная. полуперепончатая и подколенная мышцы, а также прини- мают участие портняжная и тонкая мышцы. Наружную ротацию ноги в ко- ленном суставе самостоятельно выпол- няет двуглавая мышца бедра [86]. Соответствующими антагонистами разгибания ноги в тазобедренном суста- ве являются подвздошно-поясничная мышца, напрягатель широкой фасции, прямая мышца бедра, портняжная и гребенчатая мышцы. Основным антаго- нистом сгибания ноги в коленном сус- таве служит группа четырехглавой мыш- цы бедра [86]. 6. симптомы Характерные симптомы У больных с ТТ в мышцах — сгибате- лях голени обычно отмечаются боли при ходьбе, которые могут приводить к хро- моте, так как нагрузка на эти мыишы вызывает очень сильную болезненность, а расслабление мышп способствует на- рушению стабильности тазобедренного сустава. В положении сидя у этих паци- ентов боли отмечаются в ягодице, верх- них отделах бедра и по задней поверхно- сти колена. Эти боли легко воспроизво- дятся при надавливании на ТТ. Боли возникают также при вставании с крес- ла, особенно после длительного сидения со скрещенными ногами. Больные ста- раются опираться на руки при встава- нии с кресла (что может вызывать пере- грузку мышц верхних конечностей и плечевого пояса и таким образом спо- собствовать длительному существова- нию ТТ в этих участках). Миофасциаль- ные ТТ в двуглавой мышце бедра часто мешают спать, и больные жалуются на то, что не высыпаются и встают не от- дохнувшими. Жалобы могут предполагать наличие ТТ В четырехглавой мышце бедра, в то время как в действительности симптомы исходят от мышц — сгибателей голени. Укорочение этих мышц, обусловленное ТТ, приводит к перегрузке и декомпен- сации четырехглавой мышцы бедра. Эта перегрузка в свою очередь может акти- вировать Г] в четырехглавой мышце. Такие ТТ продуцируют несколько дру-
366 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено гую отраженную боль (см. гл. 14). Сим- птомы, вызванные четырехглавой мыш- цей бедра, не исчезнут, пока не будет устранена причина их появления, т. е. напряжение мышц — сгибателей голени. Эта взаимосвязь сравнима с таковой ме- жду средней трапециевидной и ромбо- видной мышцами заднего отдела плече- вого пояса и большой грудной мышцей переднего отдела грудной клетки. Дифференциальная диагностика Миофасциальные факторы ТТ в некоторых других мышцах могут отражать боль, которая накладывается на таковую при ТГ в мышцах сгибате- лях голени. К ним относятся внутрен- няя запирательная и грушевидная мыш- цы; ГТ, в средней ягодичной мышне; задняя часть малой ягодичной мышны (за исключением того, что ее отражен пая боль не затрагивает задней поверх- ности колена); ТТ в латеральной широ- кой мышне бедра; подколенная и по- дошвенная мышцы; а также Г1\ и 1Е. в икроножной мышце. Так как боль распространяется вниз по задней поверхности бедра по ходу се- далищного нерва, у больных с ТТ в мышцах — сгибателях голени часто ошибочно диагностируют «ишиалгию» (или псевдоишиалгию [55]). Уплотнение мышц сгибателей голе- ни является одной из наиболее часто встречающихся причин болей в нижних отделах спины [2], что заставляет пред- положить возможность наличия при- чинно-следственной взаимосвязи. Одна- ко в проспективном исследовании око- ло 600 военных новобранцев было отме- чено значительное преобладание уплот- нения мышц сгибателей голени (бо- лее % исследованных нижних конечно- стей), но не было выявлено корреляции с болями в нижних отделах спины [48]. Миофасциальные ТТ, вызывающие уко- рочение мыши — сгибателей голени, не отражают боль в нижние отделы спины. У детей мышцы — сгибатели голени занимают четвертое место по частоте миофасциальных ТТ [17], однако при- чиной этих болей часто ошибочно счи- тали рост организма ребенка [18]. Активные ТТ, оставшиеся после ус- пешной операции по поводу ущемления нервного корешка, могут вызывать по- стламипэктомический болевой синдром, при этом значительную долю вносят ТТ в мышцах — сгибателях голени [90, 96]. Боль, отраженная от миофасциаль- ных ТТ в мышцах — сгибателях голени, может быть ошибочно принята за сим- птомы остеоартрита коленного сустава; уточнить диагноз можно лишь при тша- тельном исследовании мышц и сустава [88]. Как отметил Sherman |91], ТТ в мыш- цах — сгибателях голени, используемых для закрытия культа ампутированной выше колена ноги, могут вызывать фаи томные боли в удаленном колене. Как и Sherman, мы обнаружили, что этот ис- точник болей устранялся при инактива- ции соответствующих ТТ. Другие факторы Суставные расстройства, особенно обездвиженность на уровне межпозвоноч- ных суставов LIV— Ц, и Ц-- Sj и крестцо- во-подвздошного сустава, приводят к спазму мышц —сгибателей голени и огра- ничению возможности подъема поднятой ноги [59]. Задняя ротация подвздошной кости назад приводит к укорочению этих мышц, а передняя ротация усиливает их натяжение. Артродез суставов позвонков Lv —Sr усиливает уплотнение мыши — сгибателей голени и соответственно их роль в качестве критического фактора [65[ Brody [ 19| относил боль по задней по- верхности бедра при наклоне или продол- жительном пребывании в положении сидя на счет растяжения или частичного разры- ва мышц — сгибателей голени. Разрывы были обусловлены неадекватным растяже- нием этих мыши до и после бега. Опера- тивное лечение показано лишь в случаях острых болей у спринтеров. При развитии симптоматики у стайеров и игроков спор тивных команд обычно рекомендуют про- ведение консервативного лечения. Эти симптомы MOiyr быть вызваны активацией латентных ТТ в мышпах — сгибателях го- лени у многих больных, которым диагно- стировали растяжение мышцы, но обычно их не исследуют на натичие ТТ. Puranen и Orava [85] описали синдром мышц — сгибателей голени с болями в ниж- них отделах ягодицы, иррадиирующими вниз по задней поверхности бедра до уровня подколенной ямки боли отмеча- лись в положении сидя и вынуждали па- циента часто менять позу или даже иста-
Глава 16 / Мышцы—сгибатели голени 367 вать. Боль усиливалась при физической активности, включая гимнастические уп- ражнения, бег на короткие дистанции, бег с препятствиями, неожиданный рывок при беге на выносливость, а также улар ногой с максимальным усилием во время игры в футбол. При пальпации мышц — сгибателей голени в месте латерального проксимального прикрепления обнаружи- вают чувствительные тяжистые образова- ния, которые, как становится видно во время операции, находятся в непосредст- венной близости от раздраженного седа- лищного нерва Хирургическое устранение этих пучков в большинстве случаев приво- дит к исчезновению симптомов |85| Фиб- розные пучки при синдроме мышц — сги бателей голени следует отличать от уплот- ненных пучков мышечных волокон, со- держащих миофасциальные ТТ, на осно- вании того, что они состоят из соедини- тельной, а не мышечной ткани и не вос- производят локальных судорожных реак- ций при щипковой пальпации. Weiser ]100] у 98 женщин и 2 мужчин диагностировал синйром прикрепления полу- перепончатой мышцы на основании жалоб па боли по внутренней поверхности коле- на и в области прикрепления попупере- пончатой мышцы Боли усиливались во время выполнения физических упражне- ний при спуске по ступенькам, резком аибании колена и в положении лежа на боку. У некоторых пациентов боли ирра- диировали вверх по задней поверхности бедра и/или вниз по голени. Из 100 боль- ных у 58 симптомы исчезли после одного или двух обкалываний 2 % раствором ли- докаина с 10 мг триамцинолона в месте прикрепления сухожилия полуперепонча- гой мышны на глубине надкостницы. У 9 больных отмечалось частичное улучшение, у 18 улучшения не было, а в 15 случаях ис- следовать больных в отдаленном периоде не удалось По-видимому, ни в одном слу- чае не провели исследования ТТ в полупе репончатой мышце, которые могли бы учитываться прн дифференциальной диаг- ностике и быть причиной отсутствия эф- фекта от лечения. Halperin и Ахег [47] описали 172 боль- ных, получавших лечение по поводу тен- довагинита полуперепончатой мышцы, при этом симптомы напоминали гаковые при упомянутом выше синдроме прикрепле- ния полуперепончатой мышиы. Тснзова- гишп в качестве монозаболевания отме- чался у 98 бальных. У 60 % из них отмети ли полное исчезновение симптомов на фоне консервативного лечения В случаях сопутствующего дегенеративного пораже- ния коленного сустава и тендинита гуси- ной лапки (в месте прикрепления полусу- хожильной мышцы) эффекта от лечения не было. В качестве первоначального ле- чения больные получали анальгетические и противовоспалительные препараты: ас- пирин, индометацин, фенилбутазон и производные пропионовой кислоты При необходимости назначали ультразвуковую терапию и растирающий массаж. При от- сутствии эффекта местно вводили 1 % раствор лидокаина с 40 или 80 мг метил- преднизолона (до трех инъекций). Воз- можный вклад ТТ в этих мышнах, по-ви- димому, не учитывали, хотя они могли иметь значение в случаях, когда лечение было неэффе гивным. Синдром щелчка сухожилия полусухо- жильной мышцы в области медиального мышелка большеберцовой кости обнару- жили у больного при выделении больше- берцового прикрепления сухожилия и подшивании его к сухожилию полупере- попчатой мышцы [63] Этот синдром был, по-видимому, вызван разрывом веерооб- разных волокон, образующих часть терми- нального отдела сухожилия и в норме удерживающих его в пространстве при ра- зы нутом колене. Щелкающая нижняя часть мышцы [87] встречается редко, но это состояние быва- ет очень болезненным. Его причиной яв- ляется вывих сухожилия двуглавой мьшшы бедра в месте ее прикрепления в области бугристости седалищной кости. У одного больного симптомы исчезли после рассе- чения сухожилия. Воспалительное поражение верхней сум- ки двуглавой мышиы бедра, сумки полупе- репончатой мышцы или сумки гусиной лапки можно ошибочно диагностировать в тех случаях, когда боль, отраженная от ТТ в мышцах - сгибателях голени, локализу- ется в области соответствующей сумки. Оба состояния могут также отмечаться од- новременно 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.6) Компрессия нижних отделов бедра плохо подогнанным передним краем кресла (см. рис. 16.6, а) может вызывать активацию или обусловливать длитель- ное существование ТГ в мышнах — сги- бателях голени. Усиление болей вслед- ствие компрессии ТТ в названных мыш- цах может отмечаться у низкорослых па-
368 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 16.6. Компрессия мышц подколенного сухожилия и укорочение камбаловидной мышцы при неправильной позе в положении сидя. а—нежелательное положение. Резкая ком- прессия нижних отделов бедра и мышц под- коленного сухожилия (указано стрелкой). обусловленное высоким положением сиде- нья кресла и разгибанием ноги в коленном суставе В такой позе камбаловидная мыш- ца укорачивается из-за подошвенного сгиба- ния в голеностопном суставе; б—нежела- тельное положение. Избыточное подошвен- ное сгибание в голеностопном суставе уст- ранено, однако сохраняется частичная ком прессия нижних отделов бедра из-за непра- вильного положения пяток на скамеечке для ног; в— правильное положение Полное уст- ранение обеих проблем при помощи наклон- ной скамеечки для ног. Подъем колена дает возможность руке свободно проходить меж- ду бедром и передним краем сиденья (что свидетельствует об отсутствии компрессии) и установить стопу в голеностопном суставе в нейтральное положение. ниентов, использующих обычное крес- ло, или у лип среднего роста, пользую- щихся высокими креслами. Могут также отмечаться онемение и покалывание. Один из способов устранения болей — это использование скамеечки для пог (см. рис. 16.6, в), поддерживающей сто- пы и поднимающей бедра (она также должна направлять стопы под углом кверху, чтобы предотвратить укорочение икроножных мышц). Особенно опасной для мышц —сги- бателей голени является садовая мебель. Производители обычно прикрепляют брезентовое или пластиковое сиденье к горизонтальной перекладине поперек передней части сиденья Прогибающая- ся часть кресла и поперечная перекла- дина сдавливают нижнюю часть бедра, вызывая локальную ишемию. Эта ситуа- ция особенно неблагоприятна для лю- дей с относительно короткими ногами, Koi.ia стопы не достают до пола. Даже кресла, принимающие очертания чело- веческого тела, очень часто встречаю- щиеся в комнатах ожидания и встреч, могут вызвать эти проблемы, если пе- редний край сиденья находится слиш- ком высоко. Детей часто сажают в высокизз дет- ский стульчик без подставки для ног или на сиденье кресла, подия того при
Глава 161 Мышцы—сгибатели голени 369 помощи книг, подложенных под ножки. Отсутствие опоры стоп приводит к ком- прессии нижних отделов бедра, что час- то вызывает беспокойство и возбуди- мость. Устранить эти проблемы можно, обеспечив адекватную опору стопам, что приводит к разгрузке задней поверхно- сти бедра. Во многих случаях дети быва- ют еще слишком маленькими, чтобы определить и указать источник неприят- ных ощущений. Подобные же проблемы вызывают школьные стулья, поскольку они имеют стандартные размеры, а си- дят на них дети разного роста. Больные с уменьшением одной поло- вины таза («малый полутаз») в положе- нии сидя интуитивно пытаются компен- сировать свой дефект, наклоняясь впе- ред и перемещая массу тела на бедра вместо ягодиц или скрещивая ноги, что- бы выровнять таз. В этом случае умень- шенная половина таза может служить важным фактором, обусловливающим активацию или длительное существова- ние ТТ в мышцах подколенного сухожи- лия. Укорочение плеч по отношению к длине туловища может также вынуждать больного переносить массу тела на бед- ра (см. рис. 4.13, д). В прошлом при острых болях в пояс- нице врачи обычно предписывали по- стельный режим на несколько дней. Обычно рекомендовали положение с умеренно согнутыми в тазобедрстптых и коленных суставах ногами, положив по- душку под колени. После пребывания в таком положении в течение нескольких дней в мышцах сгибателях голени вы- сока вероятность развития ТТ, так как они при этом не растягиваются. К сча- стью, длительный постельный режим больше не считается необходимым при острых болях в поясиипе. Активация латентных ТТ в мышцах — сгибателях голени (реактивные судоро- ги) может быть следствием их необыч- ного укорочения при инактивации ТТ в прямой мышне бедра путем ее полного растягивания. Среди 100 больных, исследованных Baker [II] после первой автомобильной катастрофы, примерно у каждою из че- тырех появлялись ТТ в полуперспонча- той мышце вне зависимости от направ- ления удара. Правая и левая мышцы по- ражались с одинаковой частотой. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 16.7) Врач должен посмотреть, не происхо- дит ли компрессии нижней части бедра передним краем сиденья кресла. Свиса- ют ли стопы больного из-за того, что ноги слишком коротки для этого кресла и стопы не имеют опоры. Сдавливаются ли бедра передним краем сиденья, в то время как больной сидит и рассказывает историю своей болезни. Если больной ерзает на стуле, можно предположить, ч го у него имеются активные ТТ в мыш- цах — сгибателях голени, особенно если боль локализуется по задней поверхно- сти колена, бедра или в нижних отделах ягодицы. Больные часто называют яго- дицы «нижней частью спины». Другими фактами, свидетельствую- щими в пользу наличия ТГ в мышцах — сгибателях голени, является стремление больного сидеть, скрестив ноги, или хромота. Сидящий больной может также нагибаться вперед, чтобы разгрузить бугристости седалищной кости и опе- реться на руки. В таком положении вра- чу следует исключить наличие умень- шенной половины таза («малый полу- таз») или плеч (ем. гл. 4, разд. 8). Уплотнение мыши — сгибателей голе- ни наиболее часто служит причиной не- возможности дотянуться до кончиков стоп при наклоне вперед с выпрямлен- ными коленями [57|. Уплотнение мышц не ограничивает сгибания в тазобедрен- ном суставе в тех случаях, когда ноги согнуты в коленях. ТТ в мышцах — сгибателях голени приводят к значительному ограничению подвижности при подъеме выпрямлен- ной ноги (см. рис. 16.7, а) [93]. Боли, вызванные этими ТТ при ограничении сгибания в коленных суставах, мотут ощущаться в нижних отделах ягодицы, а также по задней поверхности бедра и колена (см. рис. 16.1). При проведении этой пробы подколенные мышцы счита- ют уплотненными в тех случаях, когда невозможно поднять выпрямленную в коленном суставе ногу до уровня 80“ вы- ше горизонтальной линии [57], включая 10° смещения таза назад [54]. Симптом Ласега вызывают (см. рис. 16.7, б), сгибая в тазобедренном суставе ногу', выпрямлетшую в коленном суета-
370 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 16.7 Проба с подъемом выпрямленной ноги до перио- дического охлаждения и рас- тягивания мышц подколенно- го сухожилия и после этого. а—ограничение сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленном колене до инактивации миофасциаль- ных триггерных точек в мыш- цах подколенного сухожилия (положительная проба); б— проба с изгибом назад в голе- ностопном суставе и полный объем подвижности после пе- риодического охлаждения и растягивания. При обуслов- ленном триггерной точкой на- пряжении икроножной мышцы и раздражении нервного ко- решка дополнительный изгиб назад в голеностопном суста- ве будет провоцировать боль (положительный симптом Ла- сега) ве. у больного, лежащего на спине, а за- тем сгибая стопу кзади Проба считается положительной, если у пациента возни- кают боли по задней поверхности бедра или в нижних отделах спины. Обычно этн явления интерпретируют как свиде- тельствующие о раздражении корешка поясничного нерва или седалищного нерва. Боль в икре и по задней поверх- ности колена также является признаком укорочения икроножной мышцы (гы- прпмер, вследствие ТТ) Сгибание сто- пы назад не вызывает напряжения мыши—сгибателей голени [55|, таким образом, симптом Ласега отсутствует при ТТ в этих мышцах. Исторический интерес представляет факт, что Ласег никогда не описывал сим- птома, носящего его имя. н что ют, кю нервыи раз связан его имя с лпм симпто- мом. не у номинал о сгибании стопы назад [14]. а линн. только описывал пробу с пот- нятием выпрямленной ноги |94| При двустороннем ограничении подъема выпрямленной ноги, обуслов- ленном напряжением мышц — сгибате- лей голени, может отмечаться перекре- ептып рефлекс, отражающийся с одной конечности на другую. Устранение уп- лотнения мыши на о гной стороне по- средством периодического охлаждения и растягивания сразу же приводит к зна- чительному увеличению степени подье- ма выпрямленной ноги па противопо- ложной стороне. Сходные перекрестные эффекты продемонстрировали в экспе- риментах. У X больных с о гносторонним выбухани- ем межпозвоночною диска, но гтвержден- пы.м при миелографии. обнаружили резкое двустороннее ynieicinic пошшегпивных сгибательных рефлексов с двуглавой мыш- пы бедра Эти рефлексы вызывали посред- ством стимуляции икроножного нерва, а боль возникала при поднятии выпрямлен- нои ноги на стороне поражения. Поднятие выпрямленной противоположной ноги не вызывало угнетения рефлексов 11011. Активные "ГГ в некоторых мышцах, находящихся в полностью укороченном
Глава 16! Мышцы—сгибатели голени 371 состоянии, вызывают боль, которая слегка ограничивает движения, сопро- вождающиеся укорочением этих мышц, и в значительной степени препятствует движениям, приводящим к растягива- нию мышц. Активные ТТ в мышцах — сгибателях голени могут слегка ограни- чивать комбинацию активного разгиба- ния в тазобедренном и сгибания в ко- ленном суставах, создавая ошибочное впечатление уплотнения прямой мыш- цы бедра. В этой ситуации инактивация ТГ в мышнах -сгибателях голени при- водит к восстановлению объема под- вижности. У больных с уплотнением мышц — сгибателей голени могут отмечаться смещение тазовой кости назад, сглажи- вание поясничный кривизны, а также наклон головы вперед, который в свою очередь вызывает поражение мускулату- ры верхней половины туловища. Таким образом, невозможно переоценить зна- чение всестороннего обследования, даже когда мышечная симптоматика ограни- чивается верхней половиной туловища (98]. Мы обнаружили, что у больных с ТТ в медиальных мышцах — сгибателях го- лени и болями, иррадиирующими в об- ласть ягодичной складки, отмечается также отраженная болезненность в этих участках. Точно так же у пациентов с ТТ в двуглавой мышце бедра, отражающих боль в область колена, также отмечается отраженная болезненность по задней поверхности колена, особенно в месте прикрепления сухожилия к головке ма- лоберцовой кости (см. рис. 16.2 и 16.3). 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.8—16.10) При исследовании мышц - сгибате- лей голени перед проведением обкалы- вания полезно помнить, что с передней и внутренней стороны они покрываются большой приводящей мышней (см. рис. 16.8). С задней стороны проксимальное прикрепление мыши — сгибателей голе- ни закрывает большая ягодичная мышца (пунктирная линия па рис. 16.8) (78]. Верхняя боковая часть бедра занята большой ягодичной, большой приводя- щей мышцами и латеральной широкой мышцей бедра. Полусухожильная мышца легко опре- деляется по ее выступающему сухожи- лию позади колена с медиальной сторо- ны при сгибании ноги в коленном сус- таве с Последующей пальпацией сухожи- лия вверх по бедру. Полуперепончатая мышца залегает глубже полусухожиль- ной, и ее мышечная часть находится на уровне дистальных отделов бедра. Ее мышечные волокна можно пальпиро- вать по бокам сухожилия полусухожиль- ной мышиы. Полуперепончатая мышна образует медиальную границу мышц — сгибателей голени, и располагается ря- дом с тонкой мышцей в нижней поло- вине бедра (см. рис. 16.8) (80]. Исследование медиальных мышц — сгибателей голени, как правило, прово- дят при помоши пинцетной или поверх- ностной пальпации. Однако ухватить двуглавую мышцу бедра при пинцетной пальпации часто бывает практически не- возможно, особенно у людей с развитой мускулатурой или ожирением. В этих случаях прибегают к поверхностной пальпации. Выявление ТТ в полусухожильной и полуперепончатой мышнах (см. рис. 16.1) проводят с медиальной поверхно- сти бедра (см. рис. 16.9). Больной лежит на спине, отведя пораженное бедро и согнув колено, чтобы вызвать напряже- ние мышц, при этом ноту поддержива- ют, как показано на рис. 16.9. В случае сокращения приводящих мышц следует подложить подушку под колено, как по- казано на рисунке, или же больному нужно слегка повернуться в сторону, а подушку положить пол противополож- ный тазобедренный сустав. Перед рас- слаблением мыши. — сгибателей голени следует устранить уплотнения в приво- дящих мышцах. При пинцетной пальпации дисталь- ный медиальный участок мышиы сжи- мают на 8—12 см выше складки заднего отдела колена (см. рис. 16.9, а), и мы- шечную массу кончиками пальцев оття- гивают иг бедренной кости, чтобы убе- диться в возможности пальпации полу- сухожильной и полуперепончатой мышц. Затем мышечные волокна прока- тывают между большим и остальными пальцами, выявляя уплотненные пучки
372 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Бугристость седалищной кости Полусухожильная мышца Сухожильное включение Тонкая мышца Полуперепончатая мышца Большая приводящая мышца Большеберцовая кость Контурь области, покрытой большой ягодичной мышцей Большая приводящая мышца Двуглавая мышца бедра, длинная головка Латеральная широкая мышца бедра мышца бедра, короткая головка Малоберцовая кость Рис. 16.8. Топографическая анатомия пра- вых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Мышцы подколенного сухожилия окрашены в темно-красный цвет, а сосед- ние глубокие мышцы—в светло-красный цвет. Пунктирное линией обозначена об- ласть, покрытая большой ягодичной мыш- цей и болезненные участки. Уплотненные пучки мышечных во юкон выявляются легко, а пшшетной пальпацией мож! о вызвать локальные судорожные реакции в ботее поверхностной полусухожидь- иой мышне. При поверхностной паль- пации мышцу прижимают непосредст- венно к подлежащей бедренной кости (см. рис. I6.9. б). Давление, оказываемое при поверх- ностной пальпации, может вызвать компрессию ГГ в дистальном отделе подлежащей большой приводящей мышпы. Для восстановления полной длины бОЛЬШОЙ приводящей мышны необходимо инактивировать ее ТТ по- средством периодического охлаждения н растя!ивания (см. разд. I2 данной главы). Исолвдование двуглавой мышны бед- ра па предмет наличия в ней ТТ лучше всего проводить со стороны задних от- делов бедра. Больного укладывают на противоположный бок со cieiKa coniy- тым коленом, как на рис. 16 К). Этот рисунок иллюстрирует поверхностную пальпацию большим пальнем ТТ в дву- главой мышце бедра, проводящуюся в боковых отделах бедра. При этом мыш- цу прижимают к подлежащей бедренной Kochi. Двуглавую мышцу бедра трудно сжать изолированно для проведения пиннетной пальпации, так как покры- вающая фасция латерального края плот- но соединена с фасцией боковой широ- кой мышны. В дистальной половине бедра короткая головка двуглавой мыш- цы бедра располагав 1СЯ по i длинной (см. рис 16.4). однако обе головки мож- но различить при пальпации, так как
Глава 16 ! Мышцы—сгибатели голени 373 Рис. 16.9. Исследование триг- герных точек в правых полу- перепончатой и полусухо- жильной мышцах вдоль дис- тальной половины бедренной кости, где они чаще всего встречаются Можно также об- наружить очаговую болезнен- ность. обусловленную триг- герными точками в подлежа- щей большой приводящей мышце а—пинцетная пальпация; б— поверхностная пальпа- ция большим пальцем с при- жатием обеих мышц к бедрен- ной кости. длинная головка напрягается при по- пытке больного разогнуть ногу в тазо- бедренном суставе, тогда как короткая головка при этом не претерпевает изме- нений. Lange [55] проиллюстрировал болезнен- ные уплотненные (миогелез) участки (ТТ) в медиальных и латеральных мышцах — сшбазелях i олени в верхней половине и средней части бедра. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Данных, подтверждающих возмож- ность ущемления сосудов или нервов при ТТ в мышпах — сгибателях голени, нет Однако при синдроме мышц — сгиба- телей голени [85], описанном в разделе 6 настоящей главы, ущемление седалищ- ного нерва отмечали в некоторых случа- ях. когда он проходил .между двумя фиб- розными пучками мышц — сгибателей голени около их бокового проксималь- ного прикрепления к бугристости седа- лищной кости Хирургическая резекция фиброзных пучков приводила к исчез- новению симптомов. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ При наличии ТТ в мышцах — сгиба- телях голени могут возникать вторичные ТТ в задней (седалищно-мышелковая) части большой приводящей мышцы, ко- торая также участвует в разг ибании бед- ра в тазобедренном суставе и располага- ется вдоль внутреннего края медиаль- ных мышц — сгибателей голени и не- сколько впереди них. Может также по- ражаться латеральная широкая мышца бедра, по-видимому, вследствие ее тес- ной анатомической взаимосвязи с длин- ной головкой двуглавой мышцы бедра. Ассоциированные 'ГГ могут возникать в икроножной (но не в камбаловидной) мышце. Вторичные ТТ могут возникать также в антагонистах мышц — ш ибателей го- лени. особенно в подвздошно-пояснич- ной мышце и четырехглавой мышце бедра. Уплотненные мышцы—сгибатели ю- лени вызывают смешение тазовой кости назад которое алаживаст кривизну по- ясничного отдела позвоночника и. та-
374 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено Рис. 16.10. Исследование триггерных точек в правой двуглавой мышце бедра путем по- верхностной пальпации у бедренной кости. Широкая стрелка указывает переднее на- правление пальцевой компрессии. Колено согнуто лишь слегка, чтобы было достаточ- ное для исследования напряжение мышцы Миофасциальные триггерные точки в дву- главой мышце бедра выявляют на боковой поверхности задних отделов бедра пример- но на том же уровне, что и триггерные точки в полусухожильной и полуперепончатой мышцах на внутренней поверхности. ким обратом, может вызвать нежела- тельный патологический наклон головы вперед Эта патологическая поза вызы- вае! компенсаторную перегрузку многих мышц, включая квадратную мышцу по- ясницы, околопозвоночные мышцы на уровне грудного отдела позвоночника, прямую мышцу живота, а 1акже мышцы шеи и плечевого пояса Напряжение мышц — сгибателей голени настолько часто бывает причиной миофасциаль- ных болей в нижних отделах спины, что даже при наличии явных признаков по- ражения подвздошно-поясничной мыш- цы иди квадратной мышцы поясницы лечение следует начинать с мышц — спгбателей голени. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 16 11) Периодическое охлаждение и растя- гивание мыши — сгибателей голени обычно приводит к одному" нз наиболее выраженных положительны s эффектов этого вида лечения. Пере г проведением этой процедуры больной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается до- тянуться до носков и замечает, насколь- ко он способен это сделать. Позже он может сравнить диапазон движений до лечения и после него и оценить его эф- фективность. Использование льда для периодиче- ского охлаждения и растягивания описа- но в главе 2. разделе 2 данного тома, а аэрозольного хладагента — в главе 3, разделе 12 тома 1 [98]. Следует избегать избыточного растягивания при разбол- танности сушавов. Методики усиленной релаксации и растягивания представле- ны в главе 2, разделе 2, а альтернативные методы — в главе 2, разделе 3 этого тома. Поскольку уплотненные нижние длинные околопозвоночные мьшшы и ягодичные мышцы, особенно большая ягодичная MOiyr ограничивать сгибание в тазобедренном суставе иногда бывает необходимо сначала провести периоди- ческое охлаждение и растягивание этих мышц и только потом заняться мышца- ми — сгибателями голени.
Рис. 16.11. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание правых мышц подколенного сухожилия Широкие стрелки указывают направление манипуля- ций врача Больному рекомендуют удержи- вать противоположное колено выпрямлен- ным на столе. Вначале бедро отводят в та- зобедренном суставе, чтобы устранить уп- лотнение большой приводящей мышцы, а затем приводят к средней линии тела, со- храняя сгибание в тазобедренном суставе Обработку льдом или хладагентом осущест- вляют параллельными линиями последова- тельно вокруг задних отделов бедра от ме- диальной к латеральной стороне, чтобы по- крыть мышцы, которые будут подвергнуты растягиванию Во время этой процедуры ко- лено полностью разогнуто а—начальное отведение бедра в тазобед- ренном суставе. Хладагент параллельными пиниями наносят над проводящими мышца- ми в дистальном направлении, б—начало дугообразного движения от отведения к при- ведению продолжают обрабатывать все мышцы подколенного сухожилия в дисталь- ном направлении; в—бедро перемещают до состояния сгибания в тазобедренном сус- таве г—во время полного сгибания в тазо- бедренном суставе стопу сгибают назад в голеностопном суставе, воздействуя хлад- агентом на область икроножной мышцы и зоны ее отраженной боли, д—при полном сгибании и приведении бедра в тазобедрен- ном суставе хладагентом должны быть оро- шены латеральная широкая мышца бедра, а также прилежащие двуглавая мышца бедра и доступные ягодичные мышцы До этой процедуры или после нее проводят перио- дическое охлаждение и растягивание около- позвоночных мышц на уровне пояснично- грудного и крестцового отделов позвоночни- ка а также всех ягодичных мышц. Между циклами необходимо делать паузы и согре- вать кожу
376 Часть 2I Боковая поверхность таза, бедро и колено Начать периодическое охлаждение и растягивание мышц—сгибателей голе- ни можно с простого сгибания выпрям- ленной ноги в тазобедренном суставе, нанося хладагент в дистальном направ- лении от ягодицы, над мышцами подко- ленного сухожилия и но задней поверх- ности колена. Однако это резко приво- дит к положительному эффекту в каче- стве первого этапа лечения, так как лю- бое уплотнение в задней части большой приводящей мышцы будет блокировать полное удлинение мышцы — сгибателя голени, особенно медиальных. Следовательно, первым этапом лече- ния мышц — сгибателей голени будет пассивное удлинение большой приводя шей мьшшы. Больной лежит на спине достаточно далеко от края стола, чтобы можно было обеспечить полное отведе- ние пораженной ноги. Врач держит ногу за лодыжку и отводит бедро в тазобед- ренном суставе, нанося параллельные линии льдом или хладагентом в прокси- мальном направлении таким образом, чтобы обработать область большой при- водящей мышцы (см. рис. 16.11,а) [92, 93], Бедро удерживают почти параллель но полу, а нога должна быть выпрямле- на в коленном суставе. Циклы сочетай кого периодического охлаждения с пас- сивным отведением повторяют до тех пор, пока не прекратит увеличиваться объем подвижности или же она полно- стью не восстановится. Второй этап начинается при отведен- ном бедре. Стопу' постепенно поднима- ют. приводя ногу и удерживая сгибание в тазобедренном суставе. После этого меняют направление воздействия хлад- агентом: параллельные линии орошения ориентируют в дистальном направле- нии, обрабатывая при этом всю область полуперепончатой и полусухожильных мышц, а также нх зоны отраженной бо- ли (см. рис. 16.11, б). По мере постелен ного приведения бедра размер орошае- мого хладагентом участка увеличивается в латеральном направлении, охватывая двуглавую мышцу бедра, доступные яго- дичные мышцы и латеральную широкую мышцу бедра (см. рис. 16.11, в, г и д). Необходимо, чтобы периодическое ох- лаждение охватывало кожу над мышеч- ными волокнами, подвергающимися уд- линению. Часто больной, если его спро- сить, может сам указать участок, кото- рый более всего требует охлаждения. Воздействие льдом или хладагентом в этом участке обычно приводит к момен- тальному исчезновению уплотнения в мышце и значительному увеличению объема подвижности. На последнем этапе, когда нога дости- гает вертикального положения (ни отве- денного, ни приведенного) (см. рис. 16.11, г), стопу плавно шибают назад в голеностопном суставе (рис. 16.7, б), а холодовое воздействие распространяют на мышцы икры. Затем продолжают пассивное приведение, пока бедро не будет полностью приведено и согнуто в тазобедренном суставе (см. рис. 16.11, д), при этом льдом или хладагентом полностью обрабатывают двуглавую мышцу бедра, доступные ягодичные мышцы, а также большую часть полусу- хожильной и полуперепончатой мыши. На несколько минут прикладывают горячий влажный компресс, чтобы со- греть кожу, когда больной расслабляет- ся, и проводят лечение противополож- ной ноги. Лечение мышц — сгибателей голени всегда необходимо проводить с обеих сторон. После согревания боль- ной несколько раз выполняет полный пикл активных движений, от полного разгибания до максимального сгибания в тазобедренном суставе ноги, выпрям- ленной в коленном суставе, чтобы вос- становить нормальную деятельность мыши. Теперь, когда больной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается до- тянуться кончиками пальцев до носков, увеличение объема подвижности бывает очень впечатляющим, что обеспечивает неоценимый рост доверия больного. При двустороннем ограничении дли- ны мыши — ш ибателей голени устране- ние уплотнения мышц одной конечно- сти при помощи периодического охлаж- дения и растягивания приводит к удли- нению мышц противоположной конеч- ности. Этот феномен свидетельствует о наличии перекрестной рефлекторной реакции и тесной миотатической взаи- мосвязи между мышцами — сгибателями голени с обеих сторон. Однако посколь- ку мышцы — сгибатели голени пораже- ны с обеих сторон, необходима двусто- ронняя инактивация ТТ. Увеличение
Глава 161 Мышцы—сгибатели голени 377 длины мышц на протшзоположной сто- роне бывает кратковременным, и если одновременно не проводить лечения мышц с обеих сторон, то уплотнения могут вскоре возникнуть вновь. Aftimos 111 описал успешное примене- ние аэрозольною хладагента (хлорат ил) и растягивания для инактивации ТТ в дву- главой мыпше бедра у 5-лстнсго мальчика Другие методики При уплотнении мышц — сгибателей голени значительный положительный ффект может быть достигнут при ис- пользовании постизометрической релак- сации (описанной на примере двуглавой мышцы бедра [58]) в сочетании с коор- динированными движениями глаз и ды- ханием [60]. Основа этой методики опи- сана в главе 2, разделе 3 данного тома. Эта процедура особенно ценна для са- мостоятельного растягивания при про- ведении упражнения в положении сидя с вытянутыми ногами, показаштого на рис. 16.13. Evjenth и Hamberg [28] описали и проиллюстрировали более мошный спо- соб растягивания мышц — сгибателей голени, при котором особое значение придается устранению натяжения на- званных мыши, но который более трав- матичен, чем способ, описанный в этом разделе. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16 12) При обкалывании ТТ в мышцах — сгибателях голени рекомендуется огра- ничить лечение очной стороной в один сеанс. У больного может развиться зна- чительная посгинъскнионная болезнен- ность, приводящая к тому, что он почти не может опираться на ногу на стороне лечения. При двустороннем лечегпти могло бы возникнуть слишком выра- женное ограничение подвижности. Перед проведением обкалывания мышц — сгибателей голени следует ис- следовать путь прохождения седалищно- го нерва. Он спускается вниз по задней поверхности бедра под длинной голов- кой двуглавой мышцы бедра, которая проходит поперек над ним на уровне се- редины бедра [81]. В проксимальном от- деле нерв достигает латерального края длинной головки, оставаясь под боль- Рис. 16.12. Обкалывание триггерных точек в месте их обычной локализации в правых мышцах подколенного сухожилия (врач си- дит). а—полусухожильная и полуперепончатая мышцы; б—двуглавая мышца бедра, длин- ная гоповка.
378 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено шой ягодичной мышцей. В дистальном отделе, в подколенной области больше- берцовая часть нерва выходит из-под медиального края длинной головки дву- главой мышцы бедра примерно на уров- не слияния полуперепончатой мышпы и длинной головки [7, 76]. Бедренные со- суды присоединяются к седалищному нерву примерно на том же уровне, вы- ходя сзади через приводящий канал из- под медиальной части большой приво- дящей мышцы. Затем большеберцовый сосудисто-нервный пучок залегает под волокнами полусухожильной .мышцы н спускается вниз у средней линии по зад- ней поверхности колена. Малоберцовая ветвь седалищного нерва следует к коле- ну под медиальным краем короткой го- ловки двуглавой мышцы бедра. Обкалывание ТТ в полуперепончатой и полусухожильной мышнах проводят в положении больного лежа на спине с согнутым коленом и частично отведен- ным бедром (рис. 16.12, а). Наиболее удобно такое положение, когда ноги больного кладут на колени сидящего ря- дом врача. При ТТ в дистальной части бедра нужно охватить пальцами хотя бы медиальные мышпы — сгибатели голени (иногда целесообразнее удерживать все мышцы-сгибатели) и оттянуть их от бед- ренной кости. Можно прокатать мышцу между кончиками пальцев и большим пальнем, выявляя уплотненные пучки мышечных волокон и очаговую болез- ненность. При установлении точной ло- кализации очага максимальной болез- ненности эту часть мышпы фиксируют пальцами таким образом, чтобы иглу можно было бы ввести точно в ТТ. Иглу' направляют сквозь мышечную массу не в сторону бедренной кости, а латераль- ное. Иглу вводят только тогда, когда ее можно ощущать между пальцами. Это позволяет избежать повреждения подко- ленной артерии и большеберцового нер- ва, проходящих около кости, но не вхо- дящих в массу, зажатую между пальца- ми. (Техника напоминает таковую при манипуляциях с длинной головкой трех- главой мышцы плеча, см. том 1, гл. 32, рис. 32.8.) Данная манипуляция описана Travell и Simons в [98].) При таком медиальном подходе тре- буется игла длиной 75 мм или короче у менее рослых больных. Шприц объемом 10 мл заполняют 0.5 % раствором ново- каина, надевают перчатки и обрабатыва- ют кожу в месте инъекции антисепти- ком. Процедуру проводят в соответствии с описаниями, представленными в главе 3, разделе 13 тома 1 и данными Travell и Simons [86]. исключив возможность на- личия у больного аллергии на прокаин. Труднее, но иногда возможно, паль- пировать уплотненные пучки и ТТ в ла- теральнее расположенной длинной го- ловке двуглавой мышцы бедра при по- могли пинцетной пальпации. При обка- лывании этой мышцы больного уклады- вают иа противоположный бок. Если, как это обычно и бывает, необходимо применить поверхностную пальпацию для локализации этих ММ (см. рис. 16.12, б), иглу вводят у средней линии бедра и направляют кнаружи, от боль- шеберцового нерва и других сосудисто- нервных образований. Этот подход по- зволяет избежать повреждения малобер- цовой ветви седалищного нерва до тех пор, пока не будет проводиться обкалы- вание наиболее дистальной части мышцы. Рис. 16.1 служит напоминанием о том, что в этих мышцах встречается множество ТТ. Для нахождения и устра- нения всех ТТ необходимо тщательное зондирование мышпы иглой. О попада- нии в IT свидетельствуют локальные судорожные реакции или возникнове- ние отраженных болей, которые, одна- ко, могут также отмечаться и в тех слу- чаях, когда игла лишь давит на ТТ, не проникая непосредственно в нее. Перед уходом из одной области иглу вытаски- вают до уровня подкожной жировой клетчатки, затем смещают в сторону, к участку, в котором пальпируется оста- точная болезненность ТТ. При ее нали- чии остаточные ТТ локализуются при пальпации и проводится их обкалы- вание. Из-за необходимости обкалывания множественных ТТ в этих мышнах осо- бенно важно, чтобы при удалении иглы из мышцы до уровня колеи врач продол- жал сдавливать ткани еше некоторое время для обеспечения адекватного ге- мостаза. Локальное кровотечение в ре- зультате манипуляций с иглой усиливает посгинъекционную болезненность. Постинъекционная болезненность
Глава 161 Мышцы—сгибатели голени 379 может сохраняться в течение нискольких дней. Уменьшить ее позволяет кратко- временное (в течение нескольких ми- iryr) согревание области обкалывания горячим влажным компрессом. Манипу- ляции закапчивают выполнением мед- ленных активных движений ногой от полного сгибания до максимального разгибания, которые повторяют не- сколько раз. чтобы помочь восстановить нормальную деятельность мыши. Больного следует научить упражнени- ям для самостоятельного растяжения этих мыши в домашних условиях. Тесная взаимосвязь между двумя ниж- ними конечностями (перекрестные реф- лексы) была отмечена при устранении фантомных болей в ампутированной ко- нечности путем инъекции местного ане- стетика в здоровую йогу |44] 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 16 13) Липам со склонностью к развитию ТТ в мышцах — сгибателях голени жела- тельно избегать плавания кролем. Кро- ме того, не следует допускать деятельно- сти мышц в укороченном состоянии без растягивания, например при езде па ве- тосипеде со слишком низким сиденьем, так что колени никогда не выпрямляют- ся полностью. Корригирующие позы и действия Компрессии нижней части бедра можно избежать, выбрав кресла, соот- ветствуюшие длине пог, пли же исполь- зовать скамеечку' для ног соответствую- щей высоты и наклона, устанавливае- мую на небольшом расстоянии от пе- реднего края сиденья (см. рис. 16.6. в). В качестве подставки для ног может служить чемоданчик или какой-нибудь другой предмет. Под столом у переднего края стульев можно положить холщовый мешочек, наполненный песком или фа- солью. Выбирая кресло для дома, следует убедиться, что передний край его сиде- нья имеет округлую форму или обит мягким материалом Сиденья садовых кресел должны быть выполнены из плотной пластмассы или дерева, а не из брезента или другой ткани, которая про- Рис. 16.13. Упражнение в по- ложении сидя с выпрямлен- ными ногами для самостоя- тельного растягивания мышц подколенного сухожилия а—начальное растягивание, при котором сохраняя вы- прямленными колени, мед- ленно скользят пальцами по голени в сторону стоп б— окончательное растягивание Расслабление мышц подко- ленного сухожилия усилива- ется при выполнении постизо- метрической релаксации в со- четании с глубоким дыханием. При удерживании и сгибании назад стоп происходит пас- сивное растягивание икронож- ных мышц Больной должен помнить о том что эти упраж- нения выполняются без уча- стия мышц живота, когда он делает медленный выдох, и под действием силы тяжести туловище наклоняется впе- ред. (Сокращение мышц жи- вота в такой позе может при- вести к активированию их ла- тентных триггерных точек, ес- ли таковые имеются)
380 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено давливается и переносит нагрузку на часть бедра, расположенную у твердого переднего края сиденья. Важность этого положения подчеркивает описание тромбофлебита, обусловленного ухудше- нием венозного возврата при продолжи- тельном сидении у здоровых людей [49]. Во время продолжительной поездки на автомобиле вынужденная неподвиж- ность и давление на нижние отделы бед- ра отрицательно сказываются на состоя- нии мышп. Круиз-контроль позволяет сменить положение ног. Рекомендуются также частые остановки, «чтобы раз- мяться». Домашняя лечебная программа Основным упражнением, выполняе- мым самостоятельно в домашних усло- виях при ТТ в мышцах — сгибателях го- лени, является следующее: нужно дос- тать пальцы ног кончиками пальцев рук в положении сидя с выпрямленными ногами (см. рис. 16.13). При подошвен- ном сгибании в голеностопных суставах происходит растягивание преимущест- венно мышц — сгибателей голени и длинных околопозвоночных мыши (см. рис. 16.13, а). В положении сидя паци- ент старается дотянуться, насколько это возможно, до пальцев ног, производя при этом выдох, произвольно расслаб- ляя мышиы шеи и позволяя голове и плечам наклоняться вниз и вперед. За- тем больной плавно давит на лодыжки по направлению к полу, делая медлен- ный вдох, после чего вновь полностью расслабляется, делает полный выдох и .медленно продолжает свои попытки. Этот цикл повторяют до тех пор, пока не будет происходить увеличения объе- ма подвижности. При одновременном сгибании назад в голеностопных суставах, когда больной тянет вверх пальцы стоп руками (ем. рис. 16.13, б), растягиваются икронож- ные мышцы. Это упражнение на само- стоятельное растягивание предпочти- тельнее проводить, сидя в бассейне с те- плой водой, как это показано на рис. 48.13 тома 1 и у Travell и Simons [98]. Самостоятельное растягивание боль- шой ягодичной мышцы (см. рис. 7.8) также приводит к устранению напряже- ния мышп — сгибателей голени, обу- словленного ТТ. Если у больного с ТТ в мышцах — сгибателях голени одновре- менно отмечается слабость больших ягодичных мышц (это встречается час- то), необходимо усилить слабые ягодич- ные мьппцы, чтобы устранить этот фак- тор, приводящий к длительному сущест- вованию миофасциальных ТТ в мыш- нах — сгибателях голени. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Aftimos S: Mvofascial pain in children. У7 Med J I02Mib-M\, 1989. 2. Alston W, Carlson KE, Feldman DJ, et al.: A quantitative study of muscle factors in the chronic low back syndrome. J Am Geriatr Soc /4:1041—1047, 1966. 3. Anderson IE: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4-23, 4-24, 4-39). 4. Ibid. (Fig. 4-26). 5. Ibid. (Fig. 4-30). 6. Ibid. (Fig. 4—31). 7. Ibid. (Fig. 4—34). 8. Ibid. (Fig. 4-53). 9. Ibid. (Fig. 4—62A, 4—65A). 10. Ibid. (Fig. 4-68). 11. Baker BA: The muscle trigger evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35-44, 1986. 12. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In Morris’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 506—508). 13. Basmajian JV: Grant’s Method of Anatomy, Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1975 (pp. 327, 328). 14. Basmajian JV, Burke MD, Burnett GW, et al. (Eds.); Stedman’s Medical Dictionary. Williams & Wilkins, 1982 (p. 1288). 15. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 320. 321). 16. Ibid. (pp. 372, 380). 17. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 55:198—209, 1958. 18. Baxter MP, Dulberg C: «Growing Pains» in childhood a proposal for treatment. J Pediatr Orthop <?,402—406, 1988. 19. Brody DM: Running injuries. Clin Symp 321 36, 1980 (see pp. 24-26). 20. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles C Thomas, Springfield, 1967. 21. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, etal.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- rv-Crofts, New York, 1977 (Sects. 41—43, 46- 48, 64-72). 22. Christensen E: Topography of terminal mo tor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 38E5 78, 1959. 23. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (pp. 571—573). 24. Close JR: Motor Function in the Lower Ex- tremity. Charles C Thomas, Springfield, 1964 (Fig. 66, p. 79).
Глава 16 / Мышцы—сгибатели голени 381 25. Duchenne GB; Physiology of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 286. 290-292). 26 Ericson M’ On the biomechanics of cycling. Scand J Rehabii Med (Suppl) /6:1—43, 1986. Ti. Ericson MO, Nisell JR, Arborelius UP, « al.: Muscular activity' during ergometer cy- cling. Scand J Rehabii Med 17:53—61, 1985. 28. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (p. 94). 29. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 381). 30. Ibid. (Figs. 401, 403). 31. Ibid. (Figs. 410, 411a. 411b). 32. Ibid (Fig 412) 33. Ibid (Fig. 413). 34. Ibid (Figs. 417, 472). 35. Ibid. (Figs. 418. 419). 36. Ibid. (Figs. 420. 421). 37. Ibid (Fig. 464). 38. Ibid. (p. 471). 39. Forlani J, Vrtti M, Berzin F. Musculus bi- ceps femons, long and short head, an elec- tromyographic study. Electromyogr Clin Neurophysiol /7:13—19. 1977. 40. Gantchev GN, Draganova N: Muscular sin- ergies during different conditions of postural activity Acta Physiol Pharmacol Bulg /258 65, 1986. 41. Garrett WE Jr, Califf JC, Bassett FH 111. Histochemical correlates of hamstring inju- ries. Am J Sports Med 12.98—103, 1984. 42. Ghori GMU, Luckwill JRG. Responses of the lower limb to load carrying in walking man. Eur J Appl Physiol 54:145—150. 1985. 43. Gray DJ: Some anomalons hamstring mus- cles. Anat Res 97:33—38, 1945. 44. Gross D: Contralateral local anesthesia in the treatment of phantom and stump pain. Regtonal-Anaesthesie 7.65—73, 1984. 45. Gutstein M. Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phvs Med 7:302-321, 1938 (Case 7). 46. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phvs Med 5:46—50, 1940. 47. Halperin N, Axer A: Semmembranous ten- osynovitis. Orthop Rev 972—75, 1980 48. Hellsing A-L: Tightness of hamstring- and psoas major muscles. Ups J Med Sei 93:267 276, 1988. 49 Homans J’ Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 25(7148 149, 1954. 50. Joseph J, Williams PL: Electromyography of certain hip muscles. J Anat 92286—294, 1957. 51. Kamon E: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabii 52:152— 157, 1971. 52. Kelly M’ Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain Med J Austra l 7:235—239. 1947. 53. Kelly M: The relief of fecial pain by pro- caine (Novocain) injections. J Am Genatr Soc /7:586-596, 1963 (see p. 589). 54. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 55 Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (pp. 102, 103, Fig. 35). 56. Lewit K‘ Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System. Butterworths, London, 1985 (pp. 30, 31, 32,154). 57. Ibid. (pp. 151, 156, 158, 170, 171. Fig. 4.47). 58. Ibid. (pp. 280, 281, Fig. 6.100). 59. Ibid (pp 309, 314, Table 7.1). 60. 1 .ewit К Postisometric relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition. Manual Med 2101-104. 1986. 61. Lockhart RD Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (p. 61) 62. Lyons K, Perry J, Gronley JK, et al. Tim- ing and relative intensity of hip extensoi and abductor muscle action during level and stair ambulation. Phys Ther 63.1597—1605, 1983. 63. Lyu S-R, Wu J-J: Snapping syndrome caused by the semitendinosus tendon. J Bone Joint Surg [Am] 72:303—305, 1989. 64. Mackova J, Janda V, Macek M. et al.: Im- paired muscle function in children and ado- lescents J Man Med 4:157 160, 1989. 65. Maloney M: Personal Communication, 1990. 66. Mann RA, Moran Gf, Dougherty' SE: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med /4:501—510, 1986 67. Manzano G, McComas AJ: Longitudinal structure and innervation of two mammali- an hindlimb muscles. Muscle Nerve 77:1115- 1122, 1988. 68. Markhede G, Siener B: Function after re- moval of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52373-395, 1981. 69. McMinn RMH, Hutchings RT‘ Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 264. 270, 275, 277. 281, 282, 285). 70. Ibid, (p 295). 71. Ibid. (p. 304). 72. Milner M, Basmajian JV, Quanbury AO: Multifactorial analysts of walking by electro- myography and computer. Am J Phys Med 5(2235—258, 1971. 73. Moriwaki Y: Electromyographic studies on the knee movements by means of synchro- nous recorder. Nihon Univ Med 7 27:1394— 1404, 1968. 74. Murray MP, Mollinger LA, Gardner GM, et al.: Kinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking 7 Orthop Res 2272—280, 1984. 75. Nemeth G, Ekholm J, Arborelius UP: Hip load moments and muscular activity during lifting. Scand J Rehabii Med 76:103 -111. 1984. 76. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part 1: Anatomy. Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 82).
382 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено 77 Ibid (р 84) 78 Ibid (р 85) 79 Ibid (р 86) 80 Ibid (р 87) 81 Ibid (р 91) 82 Ibid (рр 94 95) 83 Oddsson L, Thorstensson A fast voluntary trunk flexion movements in standing motor patterns Acta Physiol Scand 729’93—106, 1987 84 Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different hu- man postures J Human Ergol 175 93, 1972 85 Puranen J, Orava S I he hamstring syn- drome a new diagnosis of gluteal sciatic pain Am J Sports Med /6 517—521, 1988 86 Rasch I’J. Burke RK Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed 6 Lea & Fcbiger, Phila- delphia, 1978 (pp 279, 280, fable 15—1, Table 16- 2) 87 Rask MR «Snapping bottom» subluxation of the tendon of the long head of the biceps femons muscle Muscle Nerve 5250—251. 1980 88 Reynolds MD Myofascial tugger point syn dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62 111 114, 1981 89 Rohen JW, Yokochi C Color Atlas of Anat- omy, Ed 2 Igaku Shom. New York. 1988 (pp 419,420) 90 Rubin D An approach to the management of myofascial trigger point syndromes Arch Phys Med Rehabil 62 107-110, 1981 91 Sherman RA Published treatments of phan- tom limb pain Ant J Phys Med 59’232—244, 1980 92 Simons DG Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45 In Rehabilita- tion Medicine edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686 723, see pp 710, 711, Fig 45—8H) 93 Simons DG, Travell JG Myofascial pam syndromes, Chaptei 25 In Textbook of Pam, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368- 385, see pp 271, 272, Fie 103A) 94 Sugar О Charles Lasegue and his ’Consid- erations on Sciatica’ JAMA 253 ]2Ы— 1768, 1985 95 Townsend MA, Lainhart SP, Shiavi R, et al Variability and biomechanics of synergy patterns of some lower hmb muscles during ascending and descending stairs and level walking Med Biol Eng Cornput 16681 688. 1978 96 Travell J Myofascial trigger points clinical view In Advances in Pam Research and Therapy, edited by J J Bonica and D Albe Fessard, Vol 1 Raven Press, New York, 1976 (pp 919-926) 97 T ravell J, Rmzler SH The myofascial gene sis of pam Postgrad Med 7/425- 434, 1952 98 Travell JG and Simons DG Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins Baltimore, 1983 99 Weber EF (Jeber die Langenverhaltrusse der Fleischfasern der Muskcln in Allgc meinen Berichte uber die Verhandlungen der Kontglich Sachsischen Gesellschaft der H4s senschaften zu Leipzig 3 63—86, 1851 100 Weiser HI Semimembranosus insertion syndrome a treatable and frequent cause of persistent knee pam Arch Phys Med Rehabil 60311 319, 1979 101 Wilier J C, Bananquero A, Kahn M-F, et al Pam in sciatica depresses lower limb no- ciceptive reflexes to sural nerve stimulation J Neurol Neurosurg Psychiatry 56/1—5, 1987 102 Yang JF, Winter DA Surface FMG profiles during different walking cadences in hu- mans Electroencephalogr Clin Neurophystol <56/485—491, 1985
ГЛАВА 17 Подколенная мышца «Нарушительница спокойствия при сгибании колена» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отражен- ная от миофасциальных триггерных точек (ТТ) в подколенной мышце (m.popliteus). концентрируется позади коленного суста- ва проксимальнее ТТ Анатомия: в про- ксимальном отделе мышца прикрепляет- ся к боковой поверхности латерального мыщелка бедренной кости, а в дисталь- ном отделе — к задней поверхности меди- альной чаши большеберцовой кости. Ос- новной функцией подколенной мышцы является «размыкание» коленного суста- ва в начале воздействия весовой нагрузки путем наружной ротации бедра у фикси- рованной большеберцовой кости Дея- тельность мышцы препятствует смеще- нию вперед бедренной кости у больше- берцовой кости, когда больной приседает, опираясь на согнутое колено Как прави- ло, основным симптомом являются боли по задней поверхности колена при беге, приседаниях, а также при ходьбе под гору и спуске по ступенькам. Миофасциальный болевой синдром подколенной мышцы можно легко спутать с ее тендинитом. Дифференциальную диагностику следует также проводить с кистами Бейкера, пе- реднемедиальной или переднелатерапь- ной нестабильностью коленного сустава, а также с разрывом сухожилия подколен- ной мышцы. Активация миофасциаль- ных триггерных точек в подколенной мышце может произойти во время игры в футбол, при беге, поворотах в стороны, а также когда человек поскальзывается, особенно при беге ипи катании на пыжах с горы. При обследовании больного вы- являют болезненность в области сухожи- лия или прикрепления сухожилия подко- ленной мышцы к бедренной кости Если больной сидит, зафиксировав бедро и со- гнув ногу в копенном суставе на 90", пас- сивная наружная ротация ноги будет огра- ничена из-за резкой боли. Исследование миофасциальных триггерных точек н подколенной мышце легче всего прово- дить в нижнем (медиальном) и верхнем (латеральном) окончаниях ее брюшка. Нижнее, медиальное, окончание мышцы пальпируют между сухожилием полусухо- жильной мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы. Верхнее, латераль- ное, окончание лучше пальпировать в месте, где она пересекает коленный сус- тав. сразу же над головкой малоберцовой кости между сухожилием двуглавой мыш- цы бедра с одной стороны и латеральной головкой икроножной мышцы и подошвен- ной мышцей с другой стороны Освобож- дение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодическо- го охлаждения и растягивания подколен- ной мышцы Больного укладывают на жи- вот и удерживают пораженную ногу таким образом, чтобы она была слегка согнута в коленном суставе Хладагент наносят па- раллельными линиями по направлению вверх над областью мышцы и ее зон отра- женной боли, поворачивая бедро кнару- жи, чтобы максимально расслабить мыш- цу По окончании манипуляций наклады- вают горячий влажный компресс и выпол- няют полный объем движений, в которых участвует мышца. Больной продолжает выполнять упражнения на растягивание мышцы самостоятельно в домашних ус- ловиях. При обкалывании миофасци- альных ТТ в подколенной мышце врач должен проследить ход подколенных ар- терий и вены, а также большеберцового и малоберцового нервов, чтобы избежать их повреждения. В зависимости от лока- лизации ТТ брюшко мышцы достигают из верхней ла|еральной или нижней меди- альной части Для устранения симптомов и по возможности, предупреждения дли- тельной иммобилизации используют спе- циальную эластичную повязку на колено Следует скорригировать избыточную про- нацию стопы. Во время острой вспышки боли при ТТ в подколенной мышце не следует ходить, бегать и спускаться на 383
384 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено лыжах с горы. После эпизода боли также нужно быть крайне осторожным при этих видах деятельности. К корригирующим действиям, направленным на самостоя- тельное растягивание мышцы в домаш- них условиях, относится постизометриче- ская релаксация, которую необходимо включать в программу реабилитации больных с этим миофасциальным син- дромом. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 17.1) Триггерные точки (ГТ) в подколен- ной мышне отражают боль преимущест- венно в заднюю часть коленного сустава (см. рис. 17.1). Боль в колене редко вы- зывается лишь ТТ в подколенной мыш- це. Вначале источниками боли чаше всего служат ТТ в других мышцах, включая икроножную мышцу и двугла- вую мышцу бедра. При первом исследо- вании эти ГТ представляются единст- венными источниками боли, на которую предъявляет жалобы пациент. Однако после их инактивации пациент более четко локализует боль по задней поверх- ности коленного сустава, источником которой, по данным последующего ис- следования. оказывается подколенная мышца. 2. АНАТОМИЯ (рис. 17.2 и 17.3) Па задней проекции (см. рис. 17.2) тонкая и плоская подколенная мышца имеет треугольную форму. Она форми- рует дно дистальной части подколенной ямки позади коленного сустава. В про- ксимальном и латеральном отделах (см. рис. 17.3) она прикрепляется мощным сухожилием к латеральному мыщелку бедренной кости, к капсуле коленного сустава с волокнами, включающими ла- теральный мениск, а также к головке большеберцовой кости путем образова- ния. обычно отождествляемого с дуго- образной подколенной связкой на внешней стороне мышиы [42]. Некото- рые авторы ис соглашаются с этим мне- нием, считая, что эта так называемая свяша на самом деле состоит из утол- щенного конгломерата волокон началь- ных отделов бедренной, большеберцо- вой и менисковой частей подколенной мышцы и задней капсулы коленною сустава. Вместе все эти волокна образу- ют V-образное связочное прикрепление мышпы |28|. С обеих сторон см прокси- мальною сухожилия [30] почти парал- лельные косые волокна спускаются [45] и прикрепляются в дистальном и меди альном отделах (см. рис 17.2) к м ди- Рис. 17.1. Распределение бо- ли (темно-красный цвет), от- раженной от триггерных точек (X) в правой подколенной мыш- це (светло-красный цвет), задняя проекция. Эссенциаль- ная болевая зона окрашена сплошным красным цветом Красными точками указана разлитая болевая зона Ино- гда в проксимальном оконча- нии мышцы обнаруживаю' до- полнительные ТТ, как это опи- сано в разд. 13 «Обкалывание миофасциальных триггерных точек».
Глава 17 / Подколенная мышца 385 Рис. 17.2. Места прикрепления правой подколенной мышцы (красный цвет), задняя проек- ция. Прикрепление мышцы к бедренной кости показано а рис. 17.3. адьным двум третям треугольной по- верхности большеберцовой кости сзади проксимальнее линии камбаловилной мышпы [2. I2, 39|. Lovejoy и Harden |28| подробно иссле- довали проксимальные прикрепления под- коленной мышпы на I5 трупах. Они сде- лали вывод, что в большинстве случаев эти прикрепления имеют V-образное тройное прикрепление. Одна часть всегда прнкрепляося к бедренной кости. Авторы полшали. что втрое прикрепление к го- ловке малоберцовой кости пмеш филоге- нетическое происхождение и значение его неясно Murthy |36| обнаружит, что у 4 из 30 трупов прикрепления к головке мало- берцовой кости отсутствовали с обеих сто- рон. Третье прикрепление плотно связывает с. хожилис с латеральной связкой капсулы коленного сустава. Эта третья часть может играть роль в ретракции ц защите лате- рального мениска [30]. Согласно Murthy [36]. в I4 из 15 случаев сухожильные во- локна прикреплялись к верхнему краю заднею poia латеральною мениска. 1гм и соавь [50] провели последов шня срезов 40 коленных суставов у трупов чтобы уста- новить взаимосвязь между сухожилием подколенной мышны п латеральным ме- ниском. В большинстве наблюдений (83 %) крупных прикреплений в области латерального мениска обнаружено пе бы- ло. В другом исслечованип 60 коленных суставов [36] во всех случаях задняя по- верхность латерального мениска прикреп- лялась к глубокой поверхности сухожилия подколенной мышны. Бесспорно, чю это менисковое прикрепление имеет большое значение у некоюрых. а возможно, н у многих лютен. Подколенная мыпни аналогична глубо- кой части мышпы — крутою пронатора предплечья и отсутствует краппе редко [6]. Небольшая маюберцопо-бтыиепериодая мышна (m.fibulotibialis. или m.pcroneotibia- lis) встречается в одном из семи случаев и проходит от медиальной поверхности ю- ловки малоберцовой кости до задней по- верхности большеоерповой кости глубже
386 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено Малоберцовая коллатеральная связка Подколенная мышца Малоберцовая кость -----Бедренная кость Сухожилие прямой мышцы бедра —(отсечено) Надколенник 5 Боковая J поддерживающая связка надколенника 1------Связка I надколенника Большеберцовая кость Рис. 17.3. Проксимальное прикрепление правой подколенной мышцы (красный цвет) к бед- ренной кости, боковая проекция нодкатенпон мышцы |6, 12|. Иногда встречается нагая подколенная мышца, располагающаяся от бедренной косы по подошвенном мышце до задней капсулы коченного сустава |12, 24| Сумка подколепнон мышпы |2, 5, 11, 19J отделяет сухожилие мышцы от лате- рального мышелка бедренном кости сразу же над головкой малоберцовой кости Сумка, как правило, представляет собой прож жение синовиальной обо- лочки коленного сустава [II] ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Подколенная мышна изобрат на на задней проекции без сосудов и нервов |5. 40]. вместе с дуюобразной подколенной связкой, удерживающей ее над головкой малоберцовой кости [17], а шкже вместе с сумкой подколепнон мышцы 119]. Она сфотш рафирована вместе с дугообразной связкой [33]. а также вместе с малоберцо- вой ко.ыатера.1ыгон связкой и камбало- видной мышнеи [35| Видна ее структура и направление волокон [45] Па задней про- екции можно наблюдать полкопенные со- суды и большеберцовый нерв, пересекаю- щие мышцу [3]. взаимосвязь мышцы е по- крывающей подошвенной мывшей [38]. а также ю, что ее можно непосредственно пальпировать между латеральной головкой икроножной мышны и сухожи. нем дву- главой мышны бедра по заднебоковой по- верхности нош вблизи коленного сустава [16] I ovejov и Harden [28] на задней проек- ции проиллюстрировали V-образиые при- крепления мышны к большеберцовой кос- ти. лшеральному мениску и малоберцовой кости и на боковой проекции — прикреп- ления мышны к большебериовои и мало- берцовой костям. Подколенная мышна изображена на боковой проекции вместе с ее прикрепле- нием к бедренном кости |4. 18] и сфото- ।рафирована также в связи с окольной ма- лоберцовой связкой [34]. На боковой проекции внлно. что об лаегь сухожильного прикрепления мышпы к бедренной кости начинается внутри кап-
Глава 17 I Подколенная мышца 387 суды сустава [31]. Также показаны кост- ные прикрепления к большеберцовой и малоберцовой костям на задней проекции |39|, к большеберцовой кости на задней проекции [2, 15, 32], а гакже к большебер- цовой кости на медиальной проекции [ 32] Взаимосвязь подколенной мышцы с окружающими образованиями показана на серии из трех поперечных срезов [10] И на одном срезе пол коленным суставом [20]. На сагиттальном срезе, выполненном че- рез середину коленного сустава, становят- ся понятными проблемы локализации и проведения, обкалывания ТТ через широ- кую камбаловидную мышцу и латераль- ную головку икроножной мышцы [44]. На задней проекции видна сумка под- коленной мышцы [2, 5, 11, 19]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Подколенная мышца иннервируется волокнами большеберцового нерва, вет- вью нерва непосредственно к задней большеберцовой мышце и иногда также ветвью основного нерва коленного сус- тава. Эти нервные волокна берут начало из 4-го и 5-го поясничных, а также !~го крестцового спинномозговых нервов [6, 12]. 4. ФУНКЦИЯ Действия Подколенная мышпа осуществляет внутреннюю ротацию большеберцовой кости при согнутом бедре и свободно передвигающейся голени, как, напри- мер, в положении сидя с выпрямленной спиной. При опоре на йогу эта мышца врашает бедро кнаружи у большеберцо- вой кости, «размыкая» коленный сустав |7, 12, 43]. Подколенная мышца имеет невыгод- ное с механической точки зрения поло- жение при выполнении сгибания в ко- ленном суставе из-за косого направле- ния ее волокон и их удаленности от оси ротации в коленном суставе. Duchenne [13] стимулировал подколен нувд мкпппу в недавно ампутированной ноге и обнаружил, что она вращает бедро кнаружи в коленном суставе, а также вы- зывает незначительное сгибание в нем. Basmajian и Lovejoy [8] на 20 больных провели электромиографическое исследо- вание этой мышцы при помощи игольча- тых электродов Эти исследователи обна- ружили, что в свободном положении под- коленная мышца активизировалась при произвольной попытке произвести внут- реннюю ротацию ноги, когда угол в ко- ленном суставе составлял от 180° до 90° сгибания в положениях сидя и лежа на животе. Функции Функциональная взаимосвязь этой мышиы с соседними мышцами сравни- ма с таковой круглого пронатора в лок- тевом суставе с окружающими ее мыш- цами [28, 36]. Обе они вызывают рота- цию дистальной части конечности и их поражение редко бывает представлено в виде синдрома единичной мышцы. Подколенная мышца активируется при наружной ротации большеберцовой кости у бедренной кости при опоре на эту ногу [9] или при усилиях, препятст- вующих смешению бедренной кости вперед на верхней суставной поверхно- сти большеберцовой кости. Ее сокраще- ние препятствует ротации латерального мыщелка бедра вперед от латеральной верхней суставной поверхности больше- берцовой кости, чго было описано [9, 39], и проиллюстрировано [9]. Mann и Hagy [29] исследовали электро- миографическую (ЭМГ) активность под- коленной мышцы (при помоши игольча- тых электродов) и ротагшю голени у 10 здоровых добровольнее при ходьбе и дру- гих движениях, требующих ротации голе- ни При ходьбе и других упражнениях ак- тивность подколенной мышны соответст- вовала внутренней ротации большеберцо- вой кости у бедренной кости Авторы сде- лали вывод о том. что основной функцией подколенной мышны является начало и удержание внутренней ротании больше- берцовой кости у бедрепной кости. Basmajian и Lovejoy [8] наблюдали. что в положении полусидя с согнутыми коле- нями в подколенной мышце отмечается длительная активность двигательных еди- ниц. При сгибании в коленном суставе под действием массы тела бедренная кость смещается вниз и вперед по наклонной верхней суставной поверхности больше- берцовой кости. Сокращение подколен- ной мышпы помогает задней крестообраз- ной связке колена предотвратить смеше- ние вперед бедренной кости в коленном суставе [7] Эта мышца не проявляет ак- тивности в положении стоя с выпрямлен- ным туловищем [7]. Во время ходьбы наибольшая ЭМГ-ак-
388 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено тивносгь отмечалась при установке сто- пы с размыканием коленного сустава при опоре на эту ногу. Мыцща была актив- ной во время большей части фагы опо- ры ноги [7]. Подколенная мышна эмбриона челове- ка содержит множество мышечных вере- тен, имеющих сложную и последователь- ную организацию |1]. Автор сделал вывод о том, что эти веретена могут обеспечи- вать большую часть суставно-мышечного чувства, необходимого для контроля раз- мыкания и замыкания коленного сустава. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Во внутренней ротации голени, осу- ществляемой подколенной мыищей, участвуют также медиальные мышцы- сгибатели голени и в меньшей степени портняжная и тонкая мышцы. Хотя у подколенной мышиы нет сопоставимого по значимости антагониста, некоторые усилия в этом плане оказывает двугла- вая мышца бедра. 6. СИМПТОМЫ Основная жалоба больных с ЧТ в подколенной мышце — боль по задней поверхности колена, возникающая во время приседаний, бега или при ходьбе, особенно под гору' или вниз по ступень- кам. При этом боль редко отмечается в ночное время, и пациенты часто не за- мечают относительно небольшого сни- жения объема движений в коленном суставе или слабости внутренней рота- ции голени в коленном суставе. Дифференциальная диагностика Активные ТТ в подколенной мышце часто остаются незамеченными в тех случаях, когда в качестве основного ди- агноза предполагают теидинш или теп- довагинит. Дифференциальную диагно- стику при болях в задних отделах колена проводят между кистами Бейкера, тром- бозом подколенной вены, переднемеди- альной или заднелатеральной неста- бильностью коленного сустава, разры- вом сухожилия подколенной мышпы, а также разрывом мениска или задней капсулы коленного сустава. Следует остерегаться болей в подко- ленной области, обусловленных разры- вом подошвенной мышцы и возникаю- щих через месяцы или годы после трав- мы. Мышца должна была бы уже за- жить. Такие резидуальные боли чаще всего бывают вызваны ТГ в подколен- ной мышие. Тендинит итендовагинит подколенной мышцы Возникновение тендинита и тендоваги- нита тесно связано с различными видами деятельное™, при которых происходит пе- регрузка подколенной мышцы в i еблаго- приятных для нее условиях. Mayfield 130] описал 30 больных, наблюдавшихся с ди- агнозом ендовагинита в течение 5 лет. Ситуации, приводящие к развитию этой патологии, встречаются гораздо чаше, чем предполагали ранее. Характерным симпто- мом является боль по боковой поверхно- сти колена при опоре на ногу, согнутую в коленном суставе на 15—30’, как это бы- вает во время бега или при спуске с горы. Энтузиасты, предпочитающие проводить время с рюкзаком за плечами, могут не- сколько дней карабкаться иа гору и не иметь никаких проблем, но симптомы возникают во время быстрого спуска с го- ры [30]. Иногда боль появляется при ходь бе в раннюю фазу подъема стопы, а также при попытке встать из положения сидя со скрещенными ногами [30]. Brody [9] также отметил усугубление симптомов на более высокой стороне при ходьбе по наклонной поверхности или при другой активности, сопровождающейся избыточной пронаци- ей стопы при опоре иа эту ногу. Mayfield [30] подробно описал и проил- люстрировал, каким образом при осмотре можно отличить болезненность вследствие поражения сухожилия подколенной мыш- цы или латерального мыщелка бедренной кости от разрыва мениска. При проведении исследования колено шибают под острым утлом, попросив больного в положении сидя поместить лодыжку пораженной ко- нечности у колена противоположной но- ги, так чтобы стона повисла, а большебер- цовая кость повернулась кнаружи, посте- пенно вызывая напряжение подколенной мыншы. Затем пальпируют примерно 2 см сухожилия подколенной мышпы между хорошо заметной малоберцовой коллате- ральной связкой и сухожильным прикреп- лением к бедренной кости, т. е. там, где отмечается максимальная болезненность. При комбинации разрыва мениска с тен- довагинитом подколенной мышиы возни- кает четкая оТхДсльная зона болезненности над мениском в области сусзавной линии. Хирургическое лечение может быть по- казано только больным с разрывами мени- сков [30]. При тендинитах и тендовагини-
Глава 17/Подколенная мышца 389 тах в большинстве случаев достаточно бы- вает консервативного лечения, направлен- ного в основном на устранение нагрузки на подколенную мышцу. В группе из 30 человек, обследованных Mayfield [30], не было бегунов высшего класса Характерно, что больные, у кото- рых развивается тсндовагинит, это люди, ведущие малоподвижный, образ жизни, а поражение колена возникает при интен- сивной внезапной активности. Синдром трения большеберцового пучка и реакцию сухожилия двуглавой мышцы бедра в от- вет на избыточную нагрузку различают, точно локализовав болезненность в облас- ти соответствующих анатомических обра- зований |30|. Из 20 больных, которым провели рент- геновское исследование коленных суста- вов, в 5 случаях обнаружили признаки от- ложения солей кальция в области сухожи- лия подколенной мышны [30]. Этот факт может служить примером кальцификации сухожилия, обусловленной хроническим напряжением мышцы при латентных или активных ТТ в ней (см том 1, гл.21 и Travell и Simons [49]). Примечательно, чго анамнез, симпто- мы, данные осмотра и методы лечения тендинита и тендовагинига сходны с тако- выми при ТТ в подколенной мышне. Нет никаких указаний на то, что больных в ipynne Mayfield исследовали на предмет наличия ТТ, которые трудно обнаружить, поскольку сама мышца и ее ТТ располага- ются слишком глубоко в подколенной об- ласти. Такая клиническая картина подчер- кивает. насколько легко можно выявить болезненность, возникшую в мышечно-су- хожильном соединении в результате хро- нического натяжения этого образования уплотненным пучком мышечных волокон, тогда как обнаружить ТТ бывает гораздо сложнее. Киста Бейкера Миофасциальный болевой синдром подколенной мышпы напоминает симпто- мы подколенной кисты (Бейкера), вызы- вающей боли примерно в той же области коленного сустава. Кисты вызывают бо- лезненный отек в подколенной области, обусловленный расширением сумки, рас- положенной глубже медиальной головки икроножной мышцы и/или сумки полупе- репончатой мышцы, которые в норме со- общаются с синовиальной полостью ко- ленного сустава. Отек бывает более выра- женным в вертикальном, положении по сравнению с горизонтальным При сгиба- нии в коленном суставе неприятные ощу- щения усиливаются. У взрослых (но не у детей) причиной отека (выпота) обычно бывают заболевание или травма коленного сустава, например ревматоидный артрит или разрыв мениска. Если после соответ- ствующего консервативного лечения отек и боли сохраняются, кисту Бейкера необ- ходимо удалить хирургическим способом [23]. Несмотря на то что ТГ в подколен- ной мышце могут проявляться в виде глу- бокой болезненности примерно в той же области, что и при кистах Бейкера, они обычно не приводят к отеку Эти кисты хорошо визуализируются при ультразвуко- вом исследовании. Симптомы разрыва кисты Бейкера мо- гут напоминать тромбофлебит. Диагноз разрыва кисты подтверждают при рентге- новском исследовании сустава, при кото- ром отмечают выход контрастного вещест- ва из полости коленного сустава в область икроножных мышц [26]. Переднемедиальная и заднелатеральная нестабильность коленного сустава Подколенная мышца вносит основной вклад в стабилизацию коленного сустава. Наружная ротация большеберцовой кости у бедренной кости в последние несколько градусов разгибания «запирает» коленный сустав, плотно объединяя бедро и голень в единое образование [48]. У активно высту- пающих спортсменов переднемедиальная нестабильное!ь возникает при избыточной внутренней ротации бедренной кости у фиксированной большеберцовой кости на фоне сгибания в коленном суставе, она приводит к отклонению колена в тот мо- мент. когда бегун перестает опираться на эту ногу [48]. Хирургическое укорочение сухожиль- ной и мышечной частей подколенной мышцы, которая была вытянута или разо- рвана, привело к статической и динамиче- ской стабильности и полному возврату объема движений у 7 из 8 больных. Ослаб- ления подколенной мышцы ни в одном случае отмечено пе было [48]. В зависимо- сти от того, какие именно связки были ос- лаблены или разорваны, избыточная внут- ренняя ротация бедренной кости у боль- шеберцовой кости вызывала либо перед- немедиальную |48], либо заднелатераль- ную нестабильность [21, 47] В любом слу- чае хирургическое перемещение больше- берцового прикрепления подколенной мышцы с целью ее укорочения усиливает ее напряжение, улучшает динамические функции и устраняет имевшиеся пробле- мы. В одной публикации описаны 4 боль-
390 Часть 21 Боковая поверхность таза, бедро и колено пых, которые при сгибапии в коленном суставе на 80—90° могли произвольно вы- звать передний подвывих латеральной час- ти верхней суставной поверхности боль щеберцовой кости, сократив подколенную мышпу [42]. Сообщается [47], что 6 из 10 больных (больше половины из тех, которых иссле- довали по поводу симптома заднелате- рального смещения) могли произвольно вызвать этот симптом на стороне колена с заднелатеральной нестабильностью суста- ва. Остальные 4 больных научились вы- полнять данный маневр. Этот задний, под- вывих суставной поверхности большебер- цовой кости приводил к значительным за- труднениям при спуске по ступенькам и занятиях активными видами спорта При электромиографии у 3 больных отметили, что сокращение двуглавой мышпы бедра вызывало подвывих, сокращение подко- ленной мышцы уменьшало его выражен- ность, а прямая мышца бедра и икронож- ная мышца не принимали участия в этом процессе [47]. Авторы рекомендовали, чтобы при наличии этого состояния в анамнезе больные вначале демонстрирова- ли врачу трудности с движениями в ко- ленном суставе. Болей обычно не бывает, поэтому пациент не боится исследования, и не возникает мышечного напряжения, мешающего проведению осмотра [47]. Хи- рургическое перемещение сухожильного прикрепления оказывает положительный эффект, так как подколенная мышца яв- ляется динамической мышечно-сухожиль- ной единицей, а не таким статическим стабилизирующим образованием, как связка [25]. Ошибочная диагностика поражения сухожилия подколенной мышцы В одном исследовании [22] интактное сухожилие подколенной .мышцы при маг- нитно-резонансной томографии иногда ошибочно принимали за разрыв заднего рога латерального мениска. 13 другом ис- следовании 200 коленных суставов [51] сумка сухожилия подколенной мышны имитировала разрыв заднего рога лате- рального мениска в 27,5 % случаев (по данным магнигно-резоиансной гомогра- фии). Отрыв сухожилия подколенной мышцы В двух наблюдениях отрыв или разрыв сухожилия подколенной мышцы произо- шел, когда один больной толкал машину [46], а другой, спортсмен, бежал во время игры в футбол [37]. Спортсмен попытался остановиться и изменить направление движения, в то время как опорная нога была согнута в колене. Моментально воз- никли боли и отек в области коленного сустава [37] При артротомии обнаружили сократившееся сухожилие подколенной мышцы. Латеральный мениск поврежден не был [37], В другом наблюдении [46] разрыв сухо- жилия подколенной мышны был диагно- стирован при помоши артроскопии, элек- тромиографии и пробы Cybex. После кон- сервативного лечения, оказавшегося в обоих случаях неэффективным, провели хирургическое восстановление порванного сухожилия. Оба больных вернулись к сво- ей прежней дея гельности 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК ТТ в подколенной мышне могут акти- вироваться при игре в футбол, беге, по- воротах, скольжении и особенно при бе- ге или спуске на лыжах с горы. Харак- терную перегрузку мышны вызывают торможение движения вперед бедрен- ной кости у большеберцовой кости при резком повороте туловиша с опорой на ногу с согнутым коленом, в сторону ко- торой происходит поворот. К активации ТТ в подколенной мыш- це может привести также перегрузка, вызывающая разрыв подошвенной мышцы. Травма и напряжение, приводящие к разрыву задней крестообразной связки колена, смогут также способствовать пе- регрузке и напряжению подколенной мышцы. Brody [9] отметил взаимосвязь между избыточной пронацией стопы, на кото рую опирается больной, и усугублением симптомов тендинита подколенной мышцы. Дополнительный стресс, ока- зываемый избыточной пронацией сго- ни, может также способствовать дли- тельному сохранению ТТ в подколенной мышце. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО При наличии ТТ в подколенной мышце боли в колене возникают, когда пациент пытается полностью разогнуть ногу в коленном суставе. Необходимо исключить наличие бо-
Глава 17 I Подколенная мышца 391 Рис. 17.4. Пальпация триггерных точек в нижнемедиальной части правой подколенной мышцы Тем- ным кружком обозначен медиаль- ный мыщелок бедренной кости, а стрелкой указано направление компрессии. Для расслабления ик- роножной и подошвенной мышц осуществляют сгибание в колен- ном суставе и подошвенное сгиба- ние в голеностопном суставе На- ружная ротация голени усиливает напряжение подколенной мышцы, вызывая ее небольшое растягива- ние Для того чтобы непосредст- венно исследовать область триг- герной точки и прикрепление под- коленной мышцы к большеберцо- вой кости врач сдвигает большой палец вниз и вперед, несколько медиальнее смещаемой в сторону медиальной головки икроножной мышцы, между ней и сухожилием полусухожильной мышцы дезненности в месте прикрепления под- коленной мышцы к большеберцовой косги и в ее сухожилии. Поза, описан- ная и проиллюстрированная для тенди- нита подколенной мышпы [9, 30]. мо- жет также использоваться для исследо- вания бедренного окончания мышцы и ее сухожилия Больной в положении си- дя закидывает ногу (пораженную) за но- гу (противоположную), позволяя стопе свободно висеть в расслабленном со- стоянии. Исследуют проксимальное прикрепление сухожилия подколенной мышпы к латеральному краю мыщелка бедренной косги, а затем продолжают пальпацию сухожилия на 2 см прокси- мальнее точки, где оно проходит назад и вглубь от малоберцовой коллатеральной связки, являющейся очень четким ори- ентиром (см. рис. 17.3) [39]. Уплотнение подколенной мышны под влиянием ТТ приводит к ограничению объема пас- сивной наружной ротации и ослабляет активную внутреннюю роташпо йога, согнутой в коленном суставе до 90°. Относительно небольшое ограниче- ние разгабания в коленном суставе (обычно лишь 5° или 10°) часто остается незаметным до повторного исследова- ния после лечения. Только тогда под- тверждают нормализацию объема дви- жений по разгибанию ноги в коленном суставе. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 17 4) Пальпацию ТГ в подколенной мышце проводят в положении больного лежа на пораженном боку, слегка согнув йогу в ко- ленном суставе (см. рис 17.4). Нога свеши- вается с края стола и лежит па коленях си- дящего рядом врача, при этом голень слег- ка повернута кнаружи, а стопа находится в положении умеренного подошвенного сгибания. Легкое сгибание голени в кодеи- ном суставе вызывает расслабление по- крывающей икроножной мышцы: подош- венное сгибание стопы также способствует расслаблению икроножной и подошвен- ной мыши; при наружной ротации i олени умеренно растягивается подколенная мышца, что может использоваться для усиления болезненности ТГ в подколен- ной мышие во время ее исследования. Медиальный край средней части мышны вдоль ее прикреш|ения к боль- шеберцовой кости можно пальпировать между сухожилием полусухожильной мышиы и медиальной головкой икро- ножной мышпы [10]. 11аиболее дисталь- ная часть большеберцового прикрепле- ния по (коленной мышцы покрыт кам- баловидной мышцей [10|, которую, как правило, можно сдвинуть в латеральном направлении, чтобы частично открыть
392 Часть 2 / Боковая поверхность таза, бедро и колено доступ к подколенной мыпше. ТГ в этом диета гьном медиальном окончании под- коленной мышпы исследукп в соответст- вии с описанием и иллюстрациями, представленными на рис. 17.4. При вы- полнении этой части исследования мыш- цы очень важно сместить покрывающие мышцы в латеральном направлении. В подколенной области верхнее лате- ральное окончание подколенной мышпы покрыто подошвенной мышцей и лате- ральной го 1овкой икроножной мышпы. Однако поскольку подколенная мышца пересекает голень наискосок сразу же над оловкой мазобсрпоион кости (см. рис.17.2). ее можно пальпировать между сухожилием дву! лавой мышцы се гра с ла- теральной стороны и латеральной голов- кой икроножной мышпы с медиальной стороны [16]. Если больной находится в положении, обозначенном на рис. 17.4, иногда можно одной рукой отодвинуть эти поверхностные мышпы, а другой пальпировать болезненные ТТ. При на- личии активных ТТ в подколенной мыш- це надавливание на эти напряженные участки вызывает диффузные боли, ирра- диирующие по задней поверхности коле- на. Об 1асть прикрепления сухожилия подколенной мышцы к большеберцовой кости также бывает болезненной. Если ТТ в подколенной мышце нахо- дятся в достаточно возбужденном состоя- нии, болезненность может возникнуть даже при надавливании па поверхност- ные мышцы в этой области, к которым относится камбаловидная мышпа, про- ксимальное окончание которой проходит почти параллельно волокнам подколен- ной мышцы и покрывает дистальную ее часть [38|. Точно дифференцировать бо- лезненные ТТ в промежуточной части подколенной мышцы от очаговой болез- ненности, связанной с ТТ в других сосед- них мышцах, крайне затруднительно. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Ущемления каких-либо нервов при ТТ в подколенной мышце не описано. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ При ТГ в подколенной мышце ассо- циированные ТТ чаше всего развивают- ся в проксимальной части головок (од- ной или обеих) икроножной мышцы. У некоторых больных ТГ в подколен- ной мышце возникали и активироватись при разрыве подошвенной мышпы. При согнутой назад стопе выражен- ность боли в подколенной области и ог- раничения движений в каленном суста- ве, вызванных ТТ в подколенной мыш- це. аналогичны гаковым при ТТ в лате- ральной головке икроножной мышцы. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 17.5) На протяжении многих лег лечение подколенной мышцы при помоши пе- риодического охлаждения и растягива- ния не приводило к значительному эф- фекту, если при этом просто разгибали Рис. 17.5. Освобождение от миофасциаль- ных ТТ (X) путем периодического охлажде- ния [тонкие стрелки) и растягивание пра- вой подколенной мышцы. Колено удержива- ют в слегка согнутом состоянии, чтобы избе- жать замыкания в коленном суставе, препят- ствующего ротации голени Широкой стрел- кой обозначено направление ротации голе- ни кнаружи (в голеностопном суставе), что- бы обеспечить пассивное удлинение подко- ленной мышцы Бедро фиксируют на столе его собственной массой.
Глава 17 / Подколенная мышца 393 ноту в коленном суставе. Однако резуль- таты значительно улучшились, когда го- лень стали вращать кнаружи, и разгиба- ние в коленном суставе не достигало максимума. Чтобы избежать торможе- ния этого вращательною движения, тре- буется небольшое сгибание в коленном суставе. Методики усиленной релаксации и растягивания представлены в главе 2, разделе 3, а альтернативные методики — в главе 2, разделах 2 и 3 данного тома. Больного укладывают на живот, по- ложив подушку под ногу в области голе- ностопного сустава (см. рис. 17.5), что- бы вызвать небольшое сгибание в ко- ленном суставе В соответствии с прин- ципами постизометрической релаксации [27} больной сначала делает глубокий вдох, затем медленный выдох, пытаясь расслабить мышцы. Вс время выдоха врач проводит периодическое охлажде- ние (льдом, как это описано в главе 2, разделе 2 данного тома или аэрозольных хладагентом, как это представлено в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [49]) параллельными линиями, направленны- ми наискось снизу вверх по задней по- верхности колена, чтобы обработать мышпу и ее зоны отраженной боли (см. рис. 17.5). Одновременно врач пытается максимально расслабить мышцу, вра- щая голень кнаружи. Больной, медлен- но совершая следующий вдох, плавно пытается вращать голень кнутри, пре- одолевая сопротивление врача. Во время медленного выдоха больной «отпускает» ногу и расслабляется. Этот цикл можно повторять несколько раз, пока не вос- становится полный объем наружной ро- тации и не исчезнут очаги болезненно- сти ТТ. Между циклами следует забо- титься о согревании кожных покровов. После накладывания горячего влаж- ною компресса больной в положении сидя несколько раз активно вращает но- iy снаружи внутрь и наоборот, чтобы восстановить полный объем подвиж- ности. П в подколенной мышие, располо- женные над большеберцовой костью, хо- рошо реагируют на ишеми ескую ком- прессию и глубокий растирающий мас- саж, при котором эти П прижимают к кости [41J. Не следует допускать ком- прессии поверхностною сосудисто-нерв- ного пучка, расположенного по средней линии голени. Evjenth и Hamberg |14] описали и проиллюстрировали технику растягивания в положении больного ле- жа на спине, положив ногу на подушку и согнув ее в коленном суставе на 10°. Го- лень полностью вращают кнаружи, а за- тем постепенно разгибают. Недостатком этой методики является то, что невоз- можно одновременно провести периоди- ческое охлаждение в положении лежа на спине. Это пассивное растягивание под- коленной мышцы для устранения ее ТГ следует комбинировать с постизометри- ческой релаксацией, описанной в главе 2, а также в работах Lewit [27]. Врач должен проинструктировать больного, каким образом он должен са- мостоятельно выполнять комплекс уп- ражнений по растягиванию подколен- ной мышпы в соответствии с описания- ми, представленными в разделе 14 на- стоящей главы. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 17.6) При проведении обкалывания ТТ в подколенной мышце важно помнить о том, что подколенные артерия и вена, а также большеберцовый нерв спускаются по средней линии подколенной области, вначале между обеими головками икро- ножной мышцы, а затем иод ними, на- ходясь на подлежащей подколенной мышие. Латеральнее малоберцовый нерв проходит под медиальным краем двугла- вой мышцы бедра и ее сухожилия, пере- секая более поверхностно подкаленную, подошвенную и икроножную (латераль- ная головка) мышцы [3, 38, 44]. В положении лежа на боку можно пальпировать все ТТ. расположенные в медиальной часта подколенной мышны, как это описано в разделе 9, «Исследо- вание миофасциальных триггерных то- чек». Пальпирующей рукой сдвигают медиальную головку икроножной мыш- цы латеральнее. к середине голени. Иг- лу № 22 длиной 38 мм вводят в меди- альном отделе задней поверхности голе- ни через кожу медиальнее очага болез- ненности таким образом, чтобы игла входила глубже и медиальнее сосудисто-
394 Часть 2 I Боковая поверхность таза, Бедро и колено Рис. 17.6. Обкалывание триггерных точек в нижнемедиальной части правой подколен- ной мышцы Темным кружком обозначен ме- диальный мышелок большеберцовой кости Медиальную головку икроножной мышцы отодвигают в задненаружном направлении, чтобы обнаружить триггерную точку в подко- ленной мышце Икроножную мышцу частич- но расслабляют, проводя подошвенное сги- бание стопы в голеностопном суставе, при этом ногу слегка сгибают в коленном суста- ве, чтобы ослабить напряжение подколен- ной мышцы нервного пучка, расположенного по средней линии голени (см. рис. 17.6). Когда игла наталкивается на ак|ивную ТТ пальпирующей рукой, врач часто ощущает локальнхю судорожную реак- цию, а пациент описывает боль, ирра- диирующую по задней поверхности ко- ленного сустава. Не следует ждать види- мой локальной судорожной реакции в этой глубокой мышце, ее можно ощу- тить через иглу. При наличии болезненных ТТ 8 верх- нем латеральном окончании этой мыш- цы нужно осторожно вводить иглу, что- бы место введения было медиальпее двуглавой мышпы бедра и ее сухожилия. Эго позволяет избежать повреждения малоберцового нерва, проходящею не- сколько медиальнее и глубже Болезнен- ные Т1 в этой верхней части подколен- ной мышиы выявляют в соответствии с описанием, пре тс гашенным в разделе 9. «Исследование миофасциальных триг- герных точек* У ботьных обычной ком- плектации используют иглу такою же размера, как и при обкалывании в дру- i их участках мышцы. В ТТ вводят 0.5 % рас свор новокаина. Техника обкалывания подробно описана в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [49J. Сразу после обкалывания пальпирую- щей рукой следует прижат ь место введе- ния иглы, чтобы обеспечить местный । емостаз. После проведения обкалывания врач на несколько минут накладывает горя- чий влажный компресс на область под- коленной мыишы. чтобы усилить рас- слабление мышпы и уменьшить по- спи гьекппонную болезнен ность. Затем больной в положении сидя не- сколько раз активно выполняет полный обьем движении голени от наружной до внутренней ротации, а затем от сгиба- ния до разгибания в коленном суставе В заключение больного следует нау- чить правильно самостоятельно выпол- нять растягивание мышны в домашних условиях (см. следующий раздел). 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Больной может ноешь эластичную повязку (наколенник). которая охваты- вает колено сверху и снизу Эта повязка должна быть плотно подогнана и спере- ди иметь отверстие для надколенника. Ее можно постоянно носить до тех пор. пока не исчезнут симптомы. Повязка оказывает прошводавление в области ГТ, снижая их чувствительность и напо- миная больному о необходимости заши- ты колена. Усугубление симптомов ТТ в подко- ленной мышие вызывают шинирование и иммобилизация коленного сустава и голени специальным корсетом или гип- совой повязкой. При наличии I Г в под- коленной мышие предпочтительнее из- бежать иммобилизации или хотя бы све- сти к минимуму ее длительность.
Глава 171 Подколенная мышца 395 Корригирующие позы и действия При планировании прогулки на лы- жах, если есть склонность к развитию ТГ в подколенной мышце, необходимо предварительно провести тренировку мышцы, а перед усиленной работой сле- дует принимать витамин С. Ноги нужно держать в тепле. При склонности к развитию ТТ в под- коленной мышце следует избегать вне- запных усилений темпа бега или ходьбы с горы, превышающих привычные для конкретного индивида нагрузки. Целесообразно отказаться от ноше ния обуви на высоком каблуке, так как ходьба при этом превращается в беско- нечный спуск с горы. Необходимо стараться ограничить ходьбу и бег по наклонной поверхности (при этом усиливаются пронация стопы и влияние более длинной конечности на высокой стороне). Бегать можно по бе- говой дорожке, ио выпуклости попереч- ного профиля дороги или по той же са- мой стороне дороги в обе стороны. При необходимости можно использовать специальные подкладки в обувь. Домашняя программа упражнений Самостоятельное растягивание под- коленной мышцы можно проводить в положении лежа на животе или сидя. В любом положении ногу в коленном суставе сгибают на 15—20°. Если в до- машних условиях некому помочь вы- полнить упражнения, то вместо пассив- ного растягивания можно использовать реципрокное торможение. В положении лежа на животе больной укладывается таким образом, как пока- зано на рис. 17.5, положив скатанное в рулон одеяло или подушку под дисталь- ные отделы голени, чтобы обеспечить сгибание в коленном суставе на 15—20°. В течение нескольких секунд больной пытается повернуть голень кнаружи (ре- ципрокное торможение подколенной мышпы), а затем полностью расслабля- ется. Пикл повторяют несколько раз. Преимуществом этого положения явля- ется такая стабилизация бедра, что про- исходит вращение голени, а не бедра. Если скатанное одеяло или подушка ка- саются стопы, то это способствует под- держанию наружной ротации в период расслабления. В противном случае сила тяжести тянет стопу и голень назад в нейтральное положение. При расслаблении подколенной мышцы в положении сидя больной вы- ставляет ногу вперед, опираясь пяткой о пол и согнув колено на 15—20°. Для этих целей может потребоваться низкая скамейка или кресло. Поскольку вместо ротации бедра в этом положении проис- ходит ротация голени, следует удостове- риться, что больной осознает эти разли- чия и добивается наружной ротации в коленном суставе. После нескольких се- кунд максимальной попытки выполнить наружную ротацию больной полностью расслабляется, позволяя силе тяжести поддерживать наружную ротанию. Этот цикл повторяют по меньшей мере 3 ра- за, делая паузы между циклами. Каждый сеанс растягивания заканчи- вают выполнением активных движений в полном диапазоне от внутренней до наружной ротации голени, а затем от сгибания до разгибания в коленном сус- таве. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ I. Amonoo-Kuofi HS: Morphology of muscle spindles in the human popliteus muscle. Ev- idence of a possible monitoring role of the popliteus muscle in the locked knee joint? Acta Anatomica 134A&- 53, 1989. 2. Anderson JE Grants Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fias 4-24, 4-50). 3. Ibid. (Figs. 4-53, 4—86). 4. Ibid. (Fig. 4- 67). 5. Ibid. (Fig 4- 68). 6. Bardeen CR’ The musculature. Sect. 5. In Morris's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p 518). 7. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 259, 332-334) 8 Basmajian JV'. Lovejoy JF. Jr: Functions of the popliteus muscle m man: a multifacton- al electromvog rapine study. J Bone Joint Surg [Am] 53557—562, 1971. 9. Brody DM: Running injuries Clinical Sym- posia 321—36, 1980 (pp. 15, 16). 10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 71—73). II. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger. Philadelphia, 1985 (p. 406). 12. Ibid. (pp. 577—578). 13. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 286,291-292).
396 Часть 2 I Боковая поверхность таза, бедро и колено 14. Evjenth О, Hamberg J; Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab FOrlag, Alfta, Sweden, 1984 (p. 132). 15. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10. Vol. 2. Urban. & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs. 420, 469). 16. Ibid. (Fig. 436). 17. /bid. (Fig. 440). 18. Ibid. (Fig. 443). 19. Ibid. (Fig. 444). 20. Ibid. (Fig. 472). 21. Fleming RE Jr, Blatz DJ, McCarroll JR: Posterior problems in the knee, posterior cruciate insufficiency and posterolateral ro- tarv insufficiency. Am J Sports Med 9.107— 113, 1981. 22. Herman LJ. Beltran J: Pitfails in MR imag- ing of the knee. Radiology 167:115 -781, 1988. 23. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed. 3, Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York. 1982 (pp. 751 752). 24. Ibid. (pp. 778-779). 25. Hughston JC, Jacobson KE: Chronic poste- rolateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg [Am/ 67:351 359, 1985. 26. Kontos HA: Vascular diseases of the limbs due to abnormal responses of vascular smooth muscle, Chapter 54. In Cecil Text- book of Medicine, edited by J. B. Wyn- gaarden. L. H. Smith, Jr., Ed. 17. W. B. Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 353-364, see p. 364). 27. Lewit K: Postisometric relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition. Manual Med 2101—104, 1986. 28. Lovejoy JF, Jr, Harden TP: Popliteus mus- cle in man. Anat Res 76Й727—730, 1971. 29. Mann RA, Hagy JL: The popliteus muscle. J Bone Joint Surg [Am] 59.92A—921, 1977. 30. Mayfield GW: Popliteus tendon tenosynovi- tis. Am J Sports Med 5:31 36, 1977. 31. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 277). 32. Ibid. (pp. 281. 282). 33. Ibid. (p. 307D). 34. Ibid. (p. 308C). 35. Ibid. (p. 315C). 36. Murthy CK: Origin of popliteus muscle hi man. J Ind Med Assoc 67:91 -99, 1976. 37. Naver L, Aalberg JR; Avulsion of the popli- teus tendon, a rare cause of chondral frac- ture and hemarthrosis. Am J Sports Med 13A13 424, 1985. 38. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part I: Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (pp. 8-5, 101). 39. Ibid. (pp. 86, 107). 40. Ibid. (p. 95). 41. Nielsen AJ: Personal Communication, 1989. 42. Peterson L, Pitman MI, Gold J: The active pivot shift: the role of the popliteus muscle. Am J Sports Med 12:31.3 317, 1984. 43. Rasch PJ. Burke RK: Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger. Phila- delphia, 1978 (pp. 292, 309, Table 16—2). 44. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anat- omy. Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 412). 45. Ibid. (p. 424). 46. Rose DJ, Parisien JS: Popliteus tendon rup- ture. Case report and review of the litera- ture Clin Orthop 226:113 117,1988. 47. Shino K, Horibe S, Ono K: The voluntarily evoked posterolateral drawer sign in the knee with posterolateral instability. Clin Or- thop 275:179-186, 1987. 48. Southmayd W, Quigley ГВ: 'fhe forgotten popliteus muscle, its usefulness in correcting anteromedial rotatory instability of the knee; a preliminary report. Clin Orthop 750218—222, 1978. 49. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain ond Dvsfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 50. Tria AJ Jr, Johnson CD, Zawadsky JP: The popliteus tendon. J Bone Joint Surg [Am] 77:714—716, 1989. 51. Watanabe AT, Carter BC, Teitelbaum GP, et al.: Common pitfalls in magnetic reso- nance imaging of the knee. J Bone Joint Surg [Am[ 77:857—862, 1989.
ЧАСТЬ 3 ГОЛЕНЬ, ЛОДЫЖКА И СТОПА ГЛАВА 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 3 В части 3 «-Руководства» рассмотрены миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы. Дифференциальная диагностика отдельных болезненных со- стояний представлена в разделе 6 («Симптомы») глав, посвященных от- дельным мышцам. На рис. 18.2 представлено строение стопы, показано взаимное соотношение составляющих ее костей. Четкое пони- мание костно-структурных взаимоотно- шений является необходимым, и глав- ным условием для определения функ- ционального состояния всех мышц сто- пы, о чем подробно говорится в главах 26 и 27. Последняя глава части 3 посвя- щена обзору лечения при хронических миофасциальных болевых синдромах, в ней даны разъяснения, как следует ис- пользовать общую информацию, полу- ченную из разных глав тома 1 и тома 2 «Руководства», позволяющую решить проблемы пациента с хронической мио- фасциальной болью. «ПУТЕВОДИТЕЛЬ» ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ В «Путеводителе» перечислены мыш- цы, ответственные за возникновение болезненного ощущения в каждой от- дельной области тела и конечностей (рис. 18.1). Такие болезненные области перечисляются соответственно каждой анатомической области. Мышцы, с наибольшей вероятностью отражаю- щие боль в указанную пациентом об- ласть, перечислены под названием дан- ной области. В скобках указана глава, посвященная каждой отдельной мыш- ие. Мышцы перечислены в порядке, со- ответствующем частоте, с которой каж- дая мышна служит причиной боли в данной анатомической области. Конеч- но, такой порядок является лишь при- близительным. Жирным шрифтом обо- значены мышцы, отражающие боль в эссенциальную болевую зону; нормаль- ным шрифтом — в разлитую болевую зону; ТТ — означает миофасциальную триггерную точку. Боль по передней поверхности лодыжки Передняя большеберцовая мышца (гл. 19. рис. 19.1) Третья малоберцовая мышца (гл. 20, рис. 20.1, б) Длинный разгибатель пальцев стопы (гл. 24. рис. 24.1, а) Длинный разгибатель большого пальца стопы (hi. 24, рис. 24.2, б) Боль по передней поверхности голени Передняя большеберцовая мышца (гл. 19, рис. 19.1) Длинная и короткая приводящие мышцы (гл.15, рис. 15.1) 397
398 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Боль по задней поверхности голени Боль по задней^® поверхности _ лодыжки JVi Боль в пятке— Боль на уровне головок плюсневых костей Вид сзади Боль по подошвенной стороне большого пальца Боль по наружной стороне голени----- Боль по наружной ' — стороне лодыжки--------- Боль по подошвенной " стороне среднего отдела л стопы J Боль по подошвенной стороне мизинца Боль по тыльной стороне мизинца Вид г Боль по тыльной 1 ! j спереди поверхности большого / / пальца — Боль по передней стороне голени Боль по внутренней ii^-стороне лодыжки М—Боль по передней ___стороне лодыжки | Боль по тыльной поверхности переднего отдела стопы Боль по задней стороне--Я голени НИ j Боль по задней 1Н f поверхности лодыжки -- - Боль по наружной стороне голени Боль по передней стороне голени Боль по передней стороне ^голеностопного сустава Боль по тыльной стороне переднего отдела стопы Боль по наружной стороне голени-” — Боль по тыльной стороне оольшого пальца Боль в пятке п — вид сооку Боль по тыльной стороне мизинца Рис. 18.1. Области (красный цвет) голени, голеностопного сустава и стопы в которых паци- енты описывают миофасциальную боль Эта боль может отражаться из любой мышцы, пере- численной в «Путеводителе» по пораженным мышцам. Боль по тыльной стороне переднего отдела стопы Короткий разгибатель патьцев стопы и короткий разгибатель большою пальца стопы (гл. 26. рис 26.1) Длинный рал иба гель пальцев с юны (гл. 24, рис. 24.1. а) Длинный разгибатель большого пальца стопы (гл. 24. рис. 24.1, б) Короткий стбатель большого пальца стопы (гл. 27. рис. 27.2, б) Межкостные мышцы стопы (гл. 27. рис. 27.3, а) Передняя большеберцовая мышца (in. 19. рнс. 19.1) Боль по тыльной стороне большого пальца Передняя большеберцовая мышпа (гл. 19, рис. 19.1) Длинный разгибатель большого паль- па стопы (гл. 24, рис. 24.1. б) Короткий сгибатель большого пальца стопы (гл. 27, рис. 27.2. б) Боль по тыльной стороне мизинца Межкостные мышцы стопы (гл 27. рис 27.3. а) Длинный разгибатель пальцев стопы (гл. 24. рис. 24.1, а) Боль в пятке Камбаловидпая мышца (гл. 22, рис. 22.1, ТТ,) Квадратная мышца подошвы (гл. 27. рис 27.1) Мышца, отводящая большой палец с гопы (гл. 26. рис. 26.2) Задняя большеберцовая мышца (гл. 23, рис. 23.1)
Глава 18 / Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы 399 сверху I плюсневая кость II плюсневая кость III плюсневая кость IV плюсневая кость V плюсневая кость Проксимальная фаланга I пальца Таранная кость Пяточная кость Сесамовидные кости Дистальные фаланги фаланга II пальца Проксимальная фаланга II пальца Рис. 18.2. Кости левой стопы (Из McMinn et al. [1]) Медиальная клиновидная кость !ромежуточная клиновидная кость Латеральная клиновидная кость Ладьевидная кость Кубовидная кость Боль по наружной стороне лодыжки Короткая и длинная малоберцовые мышцы (гл. 20, рис. 20.1. а) Третья малоберцовая мышца (гл. 20. рис. 20.1, б) Боль по наружной стороне голени Икроножная мышца (гл. 21. рис. 21 1, ТТ.) Малая ягодичная мышца (передняя часть) (гл. 9, рис. 9.1) Длинная и короткий малоберцовые мышцы (гл. 20. рис. 20.1, а) Латеральная широкая мышца бедра (гл. 14, рис. 14 4. ТТ ) Боль по внутренней стороне лодыжки Мышца, отводящая большой палец сгоны (гл. 26, рис. 26.2) Длинный сгибатель пальцев стопы (гл. 25, рис. 25.1. а) Боль на уровне головок плюсневых костей Короткий сгибатель большою пальца кисти (гл. 27, рис. 27. б)
400 Часть 3/Голень, лодыжка и стопа Короткий сгибатель пальцев стопы (гл. 26. рис. 26.3, в) Мышца, приводящая большой пжи-ц стопы (гл. 27, рис. 27.2, а) Длинный сгибатель большого пальца стопы (гл. 25, рис. 25.1, б) Межкостные мышцы стопы (гл. 27, рис. 27.3, б) Мышца, отводящая мизинец стопы (гл. 26, рис. 26.3, а) Длинный сгибатель пальцев стопы (гл. 25, рис. 25.1, а) Задняя большеберцовая мышца (гл. 23, рис 23.1) Боль по подошвенной стороне большого пальца Длинный сгибатель большого пальца стопы (гл. 25, рис. 25.1, б) Короткий сгибатель большого пальца стопы (гл. 27, рис. 27.2, б) Задняя большеберцовая мышца (гл. 23, рис. 23.1) Боль по подошвенной стороне мизинца Длинный сгибатель пальцев стопы (гл. 25, рис. 25.1, а) Задняя большеберцовая мышца (гл. 23, рис. 23.1) Боль по подошвенной стороне среднего отдела стопы Икроножная мышца (гл. 21, рис. 21.1, ТТ,) Длинный сгибатель пальцев стопы (гл. 25, рис. 25.1, а) Мышца, приводящая большой палец стопы (гл. 27, рис. 27.2, а) Камбаловидная мышца (гл. 22, рис. 22.1, ТТ.) Межкостные мышны стопы (гл. 27, рис. 27.3, б) Мышца, отводящая большой палец стопы (гл. 26, рис. 26.2) Задняя большеберцовая мышца (гл. 23, рис. 23.1) Боль по задней поверхности лодыжки Камбаловилпая мышца (гл. 22, рис. 22.1, ТТ,) Задняя большеберцовая мышца (гл. 23, рис. 23.1) Боль по задней поверхности голени Камбаловилпая мышца (гл.22, рис. 22.1, ТТ.) Малая ягодичная мышца, задняя часть (гл. 9, рис. 9.2) Икроножная мышца (гл. 21. рис. 21.1) Полусухожильная и полуперепонча- тая мышцы (гл. 16, рис. 16 1) Камбаловидная мышца (гл. 22, рис. 22.1, ТТ,) Длинный сгибатель пальцев стопы (гл. 25, рис. 25.1, а) Задняя большеберцовая мышца (гл. 23, рис. 23.1) Подошвенная мышца (гл. 22, рис. 22.3) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Color Atlas of Foot and Ankie Anatomy. t\p- pleton Century Crofts, Connecticut, 1982 (p 26). 2. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.
ГЛАВА 19 Передняя большеберцовая мышца «Мышца свисающей стопы» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальной триггерной точ- ки в передней большеберцовой мышие (m.tibialis anterior) концентрируется по пе- редневнутренней поверхности лодыжки и по тыльновнутренней поверхности боль- шого пальца стопы. Разлитая болевая зо- на может опускаться дистально по голени вплоть до лодыжки. Анатомия: передняя большеберцовая мышца прикрепляется несколько проксимальнее наружного мы- щелка большеберцовой кости, к ее на- ружной поверхности, вплетаясь в окру- жающие фасциальные структуры. Дис- тально сухожилие передней большебер- цовой мышцы прикрепляется по внутрен- ней и подошвенной поверхности меди- альной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Функция: во время ходьбы мышца предотвращает «шлепа- нье» стопы при соприкосновении пятки с площадью опоры, а также обеспечивает ощущение пальцами поверхности пола во время фазы качания шагового цикла. Пе- редняя большеберцовая мышца очень ак- тивна во время бега трусцой, бега на ко- роткие дистанции, прыжках вверх на двух ногах и других видах активности. Она ра- ботает в качестве тыльного сгибателя стопы на уровне голеностопного сустава и обеспечивает супинационное положе- ние стопы в лодтаранном и поперечном суставах. В этой мышце преобладают предплюсные волокна типа I (медленно включающиеся). Симптомы, вызывае- мые ТТ в передней большеберцовой мышце, включают иррадиирующую боль и болезненность при прикосновении к на- давливанию по передневнутренней по- верхности лодыжки и большого пальца, болезненную подвижность и слабость в голеностопном суставе, пропульсию или даже падение во время ходьбы вследст- вие снижения силы тыльного сгибания стопы Отраженная боль в передней большеберцовой мышце может напоми- нать таковую в длинном разгибателе большого пальца и двух дружх мышцах, входящих в передний миофасциальный футляр голени, хотя имеет и отличия. Симптомы синдрома сдавления передне- го мышечно-фасциального (миофасци- ального) футляра голени обязательно следует дифференцировать от миофас- циальной боли. Активация миофасци- альной триггерной точки обычно быва- ет следствием значительной перегрузки передней большеберцовой мышцы или травматического повреждения, сопровож- дающегося повреждением костей голени или стопы. При обследовании больного обычно выявляют тенденцию к «шлепа- нью» и «свисанию» стопы во время ходь- бы; определяют глубокую болезненность мягких тканей при надавливании в зоне отраженной боли, легкую слабость, а так- же ограничение объема подвижности (растягивание) передней большеберцо- вой мышцы. При исследовании мио- фасциальной триггерной точки выявля- ют уплотненные пучки мышечных воло- кон, располагающихся параллельно боль- шеберцовой кости, с очаговым уплотне- нием в верхней трети мышцы. Щипковая пальпация в этой зоне вызывает замет- ную локальную судорожную реакцию, при пальцевом надавливании возникает отра- женная боль, характерная для активной ТТ. Освобождение от миофасциаль- ных триггерных точек выполняют путем периодического охлаждения и растя! ива- ния. Охлаждение (льдом или хладаген- том) осуществляют параллельными поло- сами над областью расположения мышцы и зоной отраженной боли. Одновременно производят пассивное подошвенное сги- бание и легкое эверсное движение, что позволяет удлинить мышцу. Этот техни- ческий прием можно усилить постизомет- рической релаксацией и реципрокным торможением Очень эффективным сред- ством инактивации миофасциальной ТТ в 401
402 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа передней большеберцовой мышце мо- жет оказаться массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют иглой размера 21, длиной 38 мм, вводимой под углом 45е в сторону большеберцовой кости, чтобы избежать повреждения передних большеберцовых артерий и вены и глубокого малоберцово- го нерва. При прокапывании иглой ТТ на- блюдается локальная судорожная реак- ция. Периодическое охлаждение и растя- гивание мышцы после проведения обка- лывания, а затем согревание обработан- ного участка влажным горячим компрес- сом пометут инактивировать резидуаль- ные ТТ в мышцах голени. По окончании процедуры совершают активные движе- ния, чтобы восстановить нормальную функцию передней большеберцовой мышцы Корригирующие действия на- правлены на предотвращение повгорной активации миофасциальных ТТ в этой мышце путем самостоятельного растяги- вания мышцы в домашних условиях в со- ответствии со специальной программой физических упражнений, а также на изме- нение условий, провоцирующих укороче- ние передней большеберцовой мышцы, например отрегулировав уровень педали газа в автомобиле. Круиз-контроль позво- ляет периодически освобождать конеч- ность и давать мышцам отдых, что край- не важно в длительных поездках. Освобо- ждение антагонистов передней больше- берцовой мышцы, например икроножной мышцы, помогает поддерживать баланс сип и снижать физические перегрузки мышц передней поверхности голени. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 19.1) Миофасциальные триггерные точки в передней большеберцовой мышце отра- жают боль и вызывают болезненность при прикосновении прежде всего по пе- реднемедиальной поверхности лодыжки и над тыльно-медиальной поверхностью большого пальца стопы (см. рис. 19.1). Кроме того, разлитая болевая зона мо- жет распространяться вниз по берцовым костям в области лодыжки и по перед- немедиальной стороне стопы [86. 87, 96]. Миофасциальные ТТ обычно лока- лизуются в верхней трети передней большеберцовой мъшшы (см. рис. 19.1). Другие авторы сообщали, что мио- фасциальные ТТ передней большебер- цовой мышцы отражают боль по перед- ней поверхности голени и тыльной по- верхности лодыжки [88—90]. в большой пален стопы [49] или нижнюю часть го- лени (стопу и лодыжку), вплоть до тыльной поверхности большого пальца [7, 90]. Миофасциальные ТГ в передней большеберцовой мышце иногда являют- ся главной жалобой у дегей. Характер отраженной боли у детей сходен с тако- вым у взрослых [14]. Gutstein [42] описал одного больного с резкой жгучей болью в стопе и коленном суставе, возникавшей после очень продол- жительного пребывания в положении стоя. Он огнес эту боль на счет болезнен- ных пятен, разбросанных вдоль нижней половины передней большеберцовой мыпшы. Лечение теплом и массаж болез- ненных участков сняли ощущения боли в голени. Kcllgren [52| вводил 0,1 мл гипертони- ческого солевого раствора в точки прокси- мальной и средней частей брюшка перед- ней большеберцовой мышпы, что немед- ленно вызвгвало появление отраженной боли, которая распространялась по наруж- ной и средней частям передней поверхно- сти голени до голеностопного сустава у 14 обследованных. Некоторые испытуемые чувствовали боль только в лодыжке, неко- торые — только в нижней части голени. Это очень напоминало распределение от- раженной боли у пациентов с миофасци- альными ТГ передней большеберцовой мышцы, за исключением того, что болез- ненность отсутствовала по тыльной по- верхности большого пальца стопы. Инъек- ция 0.05 мл гипертонического солевого раствора в сухожилие передней больше- берцовой мышпы вызывала появление диффузной боли в ограниченной области по внутренней поверхности подъема сто- ны у всех обследованных [52]. 2. АНАТОМИЯ (рис. 19.2 и 19.3) Передняя большеберцовая мышца располагается непосредственно под ко- жей над острым передним краем боль- шеберцовой кости и несколько кнаружи от него и переходит в сухожильную
Глава 19 / Передняя большеберцовая мышца 403 Рис. 19.1. Распределение отраженной боли {темно-красный цвет) из миофасциальной ТТ (X) на уровне ее обычной локализации в правой передней большеберцовой мышце {розовый цвет). Вид спереди, стопа слегка отведена Эссенциальная болевая зона ок- рашена сплошным красным цветом, разли- тая болевая зона отмечена красными точ- ками часть на уровне иижнен трети голени (см. рис. 19.2). Проксимально она при- крепляется к наружному мыщелку и верхней половине или двум третям лате- ральной поверхности большеберцовом кости, прилегающей межкостной мем- браны. глубокой поверхности фасции голени и межмышечной перегородке, общей с длинным разыктате тем пальцев стопы [22]. Мышечные волокна перед- ней большеберцовой мышцы проникают в собственный апоневроз и сухожиль- ные образования, приобретая вид тре- угольной структуры [9]. На передней поверхности большеберцовой кости су- хожилие переходит на медиальную сто- рону стопы и прикрепляется дистально к внутренней и подошвенной поверхно- стям медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости с се внутренней стороны |9, 22]. Дополни- тельное прикрепление сухожилия к сто- пе встречалось в 21,7 % случаев из 64 препаратов стоп от трупов людей [58[. На поперечном сечении нижней час- ти средней трети голени (ем. рис. 19.3) видно, что передняя большеберцовая мышца занимает треугольное простран- ство, ограпичешюе с медиальной сторо- ны большеберцовой костью, кожей и фасцией полепи спереди и длинным раз- юба гелем большого пальпа стоны сбо- ку'. Эти структурные взаимоотношения сохраниимея по всей длине мышечною брюшка передней большеберцовой мышцы. Глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды рас- полагаются на межкостной мембране глубж: мышцы [17]. Неподатливые фасциальные структу- ры и кости, которые образуют передний футляр голени, окружают переднюю большеберцовую мышцу, которая делит этот футляр с длинным разгибателем пальцев стопы, длинным разгибателем большого патьца с гопы, трс ьей мало- берцовой мышией, глубоким малобер- цовым нервом и передними большебер- цовыми артерией и веной |71 J. При исследовании передней больше- берцовой МЫШЦЫ Грех ВЗРОСЛЫХ IIH.II1BH- дов установлено, что нейромышечные концевые пластинки были диффузно рас- пределены по всей мышие. но концентра- ция на увеличивалась по периферии про- ксимальною ее конца [6]. Сходное распо- ложение концевых пластинок по перифе- рии такого треугольника попере шика большеберцовой мышиы было выявлено и у мер|ворождеино1о м тленна |18]. Длина волокон лой мышцы цромежуто шая и составляет 8.7 см. как и длина волокон длинного разгибателя большого пальца стопы и длинного разгибателя пальцев стопы |9б|. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Передняя большеберцовая мышца по- казана во фронтальной плоскости без со- судов и нервов |36, 72. 83| и по отноше- нию к передним большеберцовым артерии и вене и ыубокому .малоберцовому нерву [4. 32. 73]. С внутренней стороны юлсии
404 Часть 3 IГ олень, лодыжка и стопа Наружный мыщелок ( большеберцовой >. кости Передняя большеберцовая мышца Удерживатель сухожилий мышц- разгибателей Малоберцовая кость Надколенник Бугристость кости Кубовидная кость Пяточная кость Большеберцовая кость I плюсневая кость Уровень поперечного сечения голени Ладьевидная кость Медиальная клиновидная кость Рис. 19.2. Прикрепления пра- вой передней большеберцовой мышцы (красный цвет), вид спереди. Стопа обращена кна- ружи. чтобы показать дисталь- ные прикрепления к медиаль- ной клиновидной и I плюсневой костям. Поперечное сечение, показанное на этом рисунке, см. на рис. 19.3. можно проследить ход сухожилия перед- ней большеберцовой мышпы [33|, а с на- ружной стороны — выявить ее тесное со- прикосновение с длинным разт ибагелем пальцев стоны [36, 63, 82]. Точки прикреплении сухожилия перед- ней большеберцовой мышцы к ботыие- берповой кос in, к внутренней поверхно- сти клиновидной и 1 плюсневой кости по- казаны в работах [I. 36. 62. 74]. На фото- графиях ботее летально внтны соответст- вующие места прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы к кос- тям стоны [5]. На попере'пюм сеченшт показано взаи- морасположение передней бопьшеберцо- воп мышпы и окружающих ее структур с точки зрения их доступности для выпол- нения обкалывания: 13 поперечных срезов [17], 3 среза на уровне верхней, среднем и нижней трети голени и 2 среза — на уров- не нижней треш то.тенн [20], а также срез непосредственно выше средней трети го- лени [71] и на уровне нижней части сред- ней трети голенн |3|. Фотографии физически нормально раз- витых субъектов иллюстрируют поверхно- стные контуры передней бо тынеберцовой мышны [2. 23. 31. 57|. 3. ИННЕРВАЦИЯ Глубокий малоберцовый нерв иннер- вирует переднюю большеберцовую мыши)- волокнами, исходящими из спинномозговых нервов L4, L, и S, [22]. 4. ФУНКЦИЯ Передняя большеберцовая мышца обеспечивает мышечное динамическое равновесие во время положения стоя че- рез удлиняющее сокращение, необходи- мое для контроля чрезмерно выражен- ного опрокидывания тела кзади, а также через укорачивающее сокращение при необходимости оттолкнуть ноту и тело вперед нал фиксированной к тощали опоры стопой. Передняя большеберцо- вая мышца предотвращает «шлепанье»
Глава 191 Передняя большеберцовая мышца 405 Передняя большеберцовая Большеберцовая кость Межкостная мембрана Сухожилие подошвенной мышцы Апоневроз икроножной мышцы Задняя большеберцовая мышца Малоберцовые сосуды перегородка Камбаловидная мышца Длинный сгибатель пальцев стопы Большеберцовый нерв и задние большеберцовые сосуды |й малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды Длинный разгибатель большого пальца стопы Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца Поверхностный малоберцовый нерв Короткая малобер- цовая мышца Длинная малобер- цовая мышца Малоберцовая кость Длинный сгибатель большого пальца стопы Рис. 19.3. Поперечный срез через нижнюю часть средней трети правой ноги, вид свер- ху Передняя большеберцовая мышца и крупные кровеносные сосуды окрашены в ярко-красный цвет другие мышцы показа- ны светло-красным цветом Уровень попе- речного сечения показан на рис. 19.2. (Из Grant's Atlas of Anatomy [3].) стопы вслед за ударом пяткой о поверх- ность опоры и помогает стопе прочно удержаться на поверхности опоры во время фазы раскачивания при выполне- нии шаювого движения. Погори кли- ренса стопы создает значительные «про- блемы с равновесием» и сопряжена с опасностью и тения (обычная проблема у пожилых людей) Во время легкой про- бежки разминочным темпом и 6cia ipyc- нон ЭМ 1-активность передней больше- берцовой мышны появляется немедлен- но после отрыва кончика большого пальца от опоры и сохраняется в течение перлон половины поддержания статиче- ской фазы шага. Активность этой мыш- ны при различных видах физической ак- тивности колеб1С!СЯ от умеренной до выраженной. Волокна типа 1 (медленно включающиеся) преобладают над волок- нами типа 2 (быстро включающиеся) и составляющими */3 мышпы Передняя большеберцовая мышпа сгибает стопу к тылу, супинирует ее (инверсия и приведение переднего отде- ла стопы), когда дистальный конец сто- пы находится в свободном положении Вместе с тем она не принимает участия в инверсии стопы при ее подошвенном сгибании. Действия В нснагруженнон пижнен конечности передняя большеберцовая мышна обеспе- чивает тыльное сгибание стоны на уровне юлепостопиого сустава п супинирует ее (инвертирует и приводит стопу в подтаран- ном н поперечных суставах предплюсны 112. 22], при подошвенном ci пбании сгопы как инвертор мышца ire работает [80|. Прямая электростимуляция передней большеберцовой мышны первоначально вызывает значительное тыльное сгибание стопы, а затем счегка приводит ее |26| 11ри злсктростпмулянии этой мышпы приподнимается головка I плюсневой кос- ти ]27] Функции Положение стоя и изменения позы У нормальною непринужденно сгояше- то индивида вначале камбаловидная мыш- на осуществляет минимальную регулиров- ку мышечного равновесия 110] Болес чем
406 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа у ’/< здоровых людей, стоящих босиком, передняя большеберцовая мышца остается «немой». ЭМГ-активность. наблюдаемая у некоторых испытуемых, исчезает, когда они наклоняются вперед. Активность дви- гательной единицы передней большебер- цовой мышцы появляется или возрастает при наклоне назад [10]. поскольку эта мышца помогает контролировать такое движение тела. Передняя большеберцовая мышца ак- тивизируется при наклоне назад, а во вре- мя наклона вперед при любой скорости движения активность прекращается [39, 75]. Мышца активизируется в ответ на одинаковое раздельное или комбиниро- ванное двустороннее смешение нижних конечностей во время занятии в положе- нии стоя на двойном топчане [25], при других положениях тела во время стояния [76], при быстром отталкивании рукой [23] или при стоянии на раскачивающейся платформе |24|. Чем дальше индивид от- клоняется назад и чем ближе центр тяже- сти смешаегся к пятке, гем больше воз- растает ЭМГ-активносгь передней боль- шеберцовой мышцы [77]. По данным электромиографического исследования сидение на корточках с опо- рой на пятки вызывало в передней боль- шеберцовой мышце максимальное произ- вольное сокращение мощностью до 60 %. Ходьба Во время ходьбы элсктромиографиче- ская активность передней большеберцо- вой мьшшы достигает первою пика во время соударения пятки с поверхностью опоры, а второго - при прекращении контакта пальцев с поверхностью опоры. Паралич этой мышцы приводит к фор- мированию «свисающей» стопы [II, 80] и к волочению пальцев во время ходьбы [80] Следует особо подчеркнуть, что тыль- ное сгибание голеностопного сустава (со- вместная работа передней большеберцо- вой мышцы и длинного разгибателя паль- цев) предотвращает «прихлопывание» сто- лы сразу же после соударения пятки с опорой: О1ш претерпевают удлиняющее сокращение при контроле опускания сто- пы вниз к опоре или в момент сдержива- ния ускорения стоны при опускании пят- ки на пол [79]. Клиренс стопы (или кли- ренс пальцев) во время фазы раскачива- ния нижней конечности требует обяза- тельной комбинации сгибания в тазобед- ренных и коленных суставах при одновре- менном тыльном сгибании стопы в голе- ностопном суставе. Волочение палвпев стопы возникает в начале фазы раскачивания нижней конеч ности как ответ на неадекватное сгибание тазобедренных и коленных суставов, позд- нее, когда вся нижняя конечность движет- ся вперед, волочение обусловливается не- адекватным тыльным сгибанием стопы [79]. Первичный пик ЭМГ-активности пе- редней большеберцовой мышцы появляет- ся во время соударения пятки с поверхно- стью грунта или пола [13, 40, 94] при лю- бой скорости передвижения. В течение 100 мс соударения пятки эта высокая ак- тивность мышцы в среднем составляет до 44 % от максимального произвольного со- кращения [50]. По данным ЭМГ-исследо- вания, в период полного контакта стопы в средней фазе шага возникает очень корот- кий период полного отсутствия активно- сти передней большеберцовой мышцы 111, 64]. Второй пик активности возникает во время ходьбы. когда пальцы перестают ка- саться поверхности опоры (конечная фаза шага) [И. 94] при любой скорости пере- движения |101]. Продолжительность пе- риода 9MI -активности в передней боль- шеберцовой мышце в период фазы раска- чивания нижней конечности у разных ин- дивидов различна. По разным данным, эта активность мышцы будет: (а) существовать в период фазы раскачивания [94]; (б) существовать у 4 из 7 испытуемых, будучи двухфазной у 3 остальных при любой скорости [70], (в) постепенно уменьшаться в период наиболее выраженной фазы раскачивания |11]; (г) достигать нуля в определенный период фазы раскачивания нижней конеч ности. что было отмечено у всех нз 6 ис- пытуемых в самом широком диапазоне скоростей передвижения [64|. В норме передняя большеберцовая мышца не участвует в создании и поддер- жании продольного свода стопы во время переноски груза [11, 13]. Однако в поло- жении стоя эта мышца проявляет значи- тельную ЭМГ-активность. особенно у лип. страдающих плоскостопием [41]. Увеличивая толщину каблука, можно добиться повышения ЭМГ-активности пе- редней большеберцовой мышпы у мужчин во время ходвбы [55]. У женщин возника- ет противоположный эффект и это обьяс- няется тем, что они приспособились хо- дить в туфлях на высоком каблуке; у них кустарные ортопедические вкладыши в обувь только уменьшали подъем пятки и вследствие этого и активность мышпы снижалась. При спуске по лестнице ЭМГ-актив- ность передней большеберцовой мышпы
Глава 19 I Передняя большеберцовая мышца 407 аналогична таковой при ходьбе. ЭМГ-ак- тивность проявлялась в начале и конце статической фазы, однако у 30 % испытуе- мых сохранялась на высоком уровне в пе риод всего никла ходьбы [93]. При подъе- ме по лестнице ЭМГ-акгивность начина- лась почти в конце статической фазы ша- гового никла и сохранялась в период пол- ной фазы раскачивания нижней конечно- сти ЭМГ-активность. очевидно, служит в качестве гаранта клиренса стопы при вста- вании на следующую (верхнюю) ступеньку или во время выполнения следующего ша га [93]. Занятие спортом ЭМГ-активность передней большебер- цовой мышцы изменяется во время бега трусцой (разминочный бег), обычного бега иля во время бега с максимальной скоро- стью (спринт). При беге трусцой и обыч ном беге она может полностью отсутство- вать в момент отталкивания пальцев от поверхности опоры, ио появляется вскоре и сохраняется в течение фазы раскачива- ния нижней конечности и в первой поло- вине поддерживающей фазы цикла ходь- бы Во время фазы раскачивания нижней конечности длительная активность перед- ней большеберцовой мышцы удерживает тыльное сгибание стопы Вместе с тем при спринте ЭМГ-активность завершается в средней фазе раскачивания hoiti, когда только что началось подошвенное сгиба- ние стопы |59|. При прыжках вверх на обеих ногах ЭМГ-активность передней большеберцо- вой мышцы начинается тогда, когда стопа покидает плоскость опоры, а заканчивает- ся еще до того, как индивид лоститет наивысшей точки прыжка. Выраженная ЭМГ-активность восстанавливается перед приземлением и сохраняется (хотя ее ин- тенсивность снижается) в момент призем- ления или во время входа в стабилизирую- щую фазу шага [51 ]. При выполнении упражнений на эрго- метре (велотренажер) передняя больше- берцовая мышца генерирует ЭМГ-актив- ность, составляющую только 9 % от мак- симального объема произвольного мы- шечного сокращения, когда педаль нахо- дится наверху. В это время голеностопный сустав располагается в наибольшем поло- жении тыльного сгибания |28|. Вгоег и Hontz [16] измерили ЭМГ-ак- тивность передней большеберцовой мыш- цы у 13 индивидов, занимавшихся видами спорта с вовлечением правой руки, включая броски через голову, через руку или под рукой: теннис и гольф — размахи, удары по бейсбольному мячу и пряжки на одной ноге. ЭМГ-активность правой передней большеберцовой мышпы соответствовала или несколько превышала таковую перед- ней большеберцовой мышцы, за исключе- нием прыжков на одной ноге при игре в волейбол. При занятиях видом, спорта с вовлечением правой руки эта мышца была но крайней мере умеренно ЭМГ-активпой и очень часто ее активность соответство- вала таковой других исследованных мыши [16]. Типы волокон Henrikasson-Larsen и соавт. [47] изучи- ли распределение мышечных волокон в Образцах площадью 1 мм2, взятых через каждые 9 мм по всему поперечинку пе- редней большеберцовой мышцы, от здо- ровых взрослых мужчин внезапно умер- ших в результате несчастного случая. Во- локна типа 1 (медленно включающиеся) преобладали над волокнами типа 2 (бы- стро включающиеся) и не были распреде- лены произвольно. Содержание волокон типа 2 увеличивалось от поверхности пе- редней большеберцовой мышцы к ее бо- лее глубоким отделам, в которых число волокон типа 2 примерно вдвое превы- шало их число на поверхности мышцы. Кроме того, иногда выявляли два или бо- лее очагов со сравнительно высокой плотностью волокон типа 2. В диапазоне 10 мм доля волокон типа 2 может варьи- роваться до 20 %. Среднее содержание волокон типа 2 во всех препаратах из од- ной мышиы варьировалось от 19 до 33 % для шести передних большеберцовых мышц, а среднее значение для всех групп составляло 28 % [47]. Сходные результаты наблюдались в препаратах передней боль- шеберцовой мышцы, полученных от жен- шин [45]. Sandsted [65] установил, что доля воло- кон типа 2 могла варьироваться в пределах 7—30 %, в двух препаратах из одной и той же мышцы. Результаты этих исследований свидетельствуют о высокой вероятности ошибок при изучении одного небольшого препарата. Волокна обоих типов, находя- щиеся в глубине мышцы, имели больший диаметр по сравнению с теми, что нахо- дятся в самых поверхностных ее областях [46[. Другие авторы, исследовавшие очень малые количества мышечной ткани, полу- ченной из наиболее поверхностного слоя мьшшы, установили среднее содержание волокон типа 2 - 22 % (от 29 здоровых добровольцев) [84| и типа 1 — 77 % (от 7 здоровых мужчин) [44].
408 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Тыльное сгибание стопы может воз- никать как сбалансированное действие двух тыльных сгибателей стопы: перед- ней большеберцовой мышцы, которая также инвертирует стопы, и длинного разгибателя пальцев столы, также при- нимающего участие в ес инверсии |27|. Третья сгибательная мышца стопы — третья малоберцовая мышца. Этим тыльным сгибателем стопы помогает длинный разгибатель большою пальца стопы [80]. Главными антагонистами мыши тыльного сгибания стопы явля- ются икроножная и камбаловидная мышцы, усиленные длинной и короткой малоберцовыми мышцами, длинным сгибателем пальцев стопы и задней большеберцовой мышцей [80|. 6. СИМПТОМЫ Главной жалобой пациентов с актив- ными миофасциальными триггерными точками в передней большеберцовой мышце является боль по передней по- верхности лодыжки и большого пальца стопы. Кроме того, пациенты могут предъявлять жалобы на слабость тыль- ного сгибания стопы во время ходьбы; свисание или волочение стопы, вызы- ваемое выключением тыльных сгибате- лей или расслабленностью голеностоп- ного сустава. Болезненная подвижность последнего может быть источником бес- покойства больных, даже если нет при- знаков, указывающих на повреждение самого сустава [95|. Потеря функции тыльного сгибания стопы особенно за- метна тогда, когда миофасциальные ТТ располагаются также и в длинном разги- бателе пальцев, вызывая дополнитель- ную слабость тыльных сгибателей стопы. Следует подчеркнуть, что больные с ТТ в передней большеберцовой мышце не жалуются на боль по ночам, а свиса- ние стопы в голеностопном суставе в те- чение ночи не становится источником беспокойства до тех пор, пока ТТ не станут столь активными, чтобы вызы- вать отраженную боль. Миофасциальный болевой синдром передней большеберцовой мышцы ред- ко существует в качестве синдрома од- ной мышцы, но чаше ассоциируется с болевыми синдромами в других мышцах нижней конечности. Дифференциальная диагностика Боль, отражающаяся из миофасци- альных ТТ в других мышцах голени и стопы имеет сходный характер распре- деления с отраженной болью из ГТ в передней большеберцовой мышце. Ог- раженпая боль из ТТ разгибателя боль- шого пальца стопы (см. рис.24.1) лока- лизуется по тыльной поверхности столы между лодыжкой и большим пальцем, концентрируясь непосредственно нал головкой 1 плюсневой кости, но не над самим большим пальцем стопы. Вместе с тем разлитая болевая зона ТТ в этой мышце может захватывать нередневнут- реннюю сторону лодыжки и тыльную по- верхность большого пальца. Миофасци- альные ТТ длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1), короткого разгиба- теля пальцев стопы и короткого разгиба- теля большого пальца стопы (см. рис.26.1) также вызывают боль по сере- дине тыльной поверхности стопы, но более латерально над сухожилием /шин- ного разгибателя мизинца. Кроме того, разлитая болевая зона ТТ в длинном раз- гибателе пальцев стопы может захваты- вать переднелатеральную поверхность лодыжки и область IV пальца стопы. Боль, исходящая из третьей малоберцо- вой мышцы (см. рис.20.1, б), имитирует боль в области лодыжки, вызываемую ТТ в передней большеберцовой мыпше, но не боль в пальпах стопы. Боль, исхо- дящая из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис.25.2), появляется по подошвенной, но не по тыльной поверхности большо- го пальца и не захватывает область ло- дыжки. Миофасциальная ТТ первой тыльной межкостной мьшщы отражают боль (см. рис.27.3) во П пальце, а разли- тая болевая зона захватывает простран- ство между I и II плюсневыми костями, по тыльной поверхности стопы несколь- ко латеральпее болевого паттерна триг- герных точек передней большеберцовой мышцы. Чтобы дифференцировать миофасци- альную отраженную боль от боли вслед- ствие поражения фасции или сустава (голеностопного или суставов стопы),
Глава 191 Передняя большеберцовая мышца 409 следует пальпировать близлежащие мышцы с целью обнаружения уплотнен- ных пучков мышечньЕХ волокон и болез- ненности, обусловленной ТТ, а также индуцирования отраженной боли; суста- вы — для выявления болезненности и тугоподвмжности, а также капсульно- связочные образования. Отраженную боль и болезненность при надавлива- нии, обусловленные ТТ в передней большеберцовой мышце, можно спугать с заболеванием первого плюсцефаланго- вою сустава [81]. Другие состояния, которые следует иметь в виду при дифференциальной диагностике, включают радикулопатию на уровне L, (синдром сдавления перед- него миофасциального футляра голени) и грыжеобразование передней больше- берцовой мышцы. Радикулопатия Сохранение сухожильного рефлекса пе- редней большеберцовой мышцы снижает вероятность компрессии корешка Ц в ка- честве основной причины возникновения боли, ощущаемой пациентом. Из 70 здо- ровых добровольцев этот рефлекс [91] от- сутствовал в обеих нижних конечностях у 11 %, в одной нижней конечности — у 6 %. Сухожильным молотком вызывали рефлекторный ответ, который при помо- щи поверхностных электродов был запи- сан электромиографически. Однако он От- сутствовал на стороне повреждения у 72 % из 18 больных с компрессией корешка Ls |91]. Электромиографическое диагности- ческое тестирование в таких случаях необ- ходимо, если есть четкие симптомы ради- кулопатии. Синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени Данный синдром характеризуется уве- личенным внутрифутлярным давлением, вполне достаточным дтя того, чтобы при- вести к нарушению кровоснабжения пе- редней большеберцовой мышцы, находя- щейся внутри его. Пространство мышеч- но-фаспиального (миофасциального) фут- ляра ограничено тугим фасциальным (и костным) окружением этой мышны. На полепи имеется четыре анатомических раз- личаемых миофасциальных футляра: (а) передний миофасциальный футляр вклю- чает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный разгибатель патытев стопы и третью малоберцовую мышпу; (о) задний глубокий миофасциальный футляр, в котором находятся антагонисты мышц переднего миофасциального футля- ра: задняя большеберцовая мышиа, длин- ный сгибатель большого пальца стопы и длинный сгибатель пальцев стопы; (в) по- верхностный задний миофасциальный футляр, определяемый обычно как вме- стилище камбаловидной и икроножной мыши |100], причем первая является наи- более ранимой и чувствительной к син- дрому сдавления i олени; (г) латеральный миофасциальный футляр голени окружает длинную и короткую малоберцовые мыш- цы. Синдром сдавления переднего мио- фасциального футляра распознается чаше, чем синдром сдавления заднего миофас- циального футляра [100]. О нем говорится в главе 22, разделе 6 данного тома Если боль в ноге вызвана синдромом сдавления миофасциального футляра, крайне важно своевременно поставить правильный диагноз и оказать больному соответствующую помощь, чтобы избе- жать неблагоприятных последствий. Диф- фузное уплотнение и болезненность над брюшком передней большеберцовой мышцы позволяют предположить наличие синдрома сдавления переднего миофасци- ального футляра голени. Под синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени иногда также подразумевают раздражение надко- стницы большеберцовой кости в ответ на мышечную перегрузку. Вместе с тем сле- дует отличать его от синдрома «shin splints». Об этом синдроме говорится в главе 22, разделе 6 данного тома. Синдром сдавления является следствием повышен- ного давления внутри тугого переднего миофасциального футляра голени. Такое повышенное давление приводит к наруше- нию венозного оттока, в результате чего возрастает внутритканевое давление. Раз- вивающаяся ишемия приводит к некрозу мыши и нервов. Процесс может начинать- ся с отека передней большеберцовой мышны, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя паль- цев стопы и/или третьей малоберцовой мышиы в ответ на сильное эксцентриче- ское сокращение мышцы, достаточное чтобы вызвать неприятное ощущение и болезненность мышц переднего миофас- циального футляра голени вскоре после спортивных физических тренировок [38]. Пациенты, страдающие синдромом сдав- ления переднего миофасциального футля- ра голени, жалуются на боль, нарушение чувствительности и болезненность при на- давливании на ткани в районе обескров- ленных мышц и в областях, иннервирус-
410 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа мых глубоким малоберцовым нервом. Мышны становятся очень чувствительны- ми к пассивному растяжению, а при ак- тивном сокращении мышц выраженность симптомов увеличивается. Подоб гое мож- но наблюдать у спортсменов, у которых эти симптомы ишемии мышц могут уси- ливаться прогрессивно в течение продол- жительного периода времени [48, 66, 67]. В редких случаях синдром сдавления пе- реднего миофасциального футляра может проявиться безболезненным ослабленным тыльным сгибанием стопы. Нерезко выра- женная боль принималась за симптом не- впраксии в ответ на увеличенное давление внутри миофасциального футляра 119]. У больных, которым хирургическое рассечение миофасциального футляра проводить уже поздно и у которых начался рубцовый процесс в мышцах и нервах по- сле ишемическою некроза, развившегося внутри миофасциального футляра, повы- шена склонность к появлению активных миофасциальных ТТ в мышцах, распела гаюшихся внутри футляра Такие ТТ вно сят дополнительный вклад в возникнове- ние боли неврологического происхожде- ния. Часто назначенный врачом массаж очень плохо переносится пациентом из-за резидуальной болезненности и повышен- ной болевой чувствительности. Введение лекарственных средств в некоторые про странственно-распо.тоженные мягкоткан- ные образования также могут переносить- ся с трудом вследствие наличия рубцово- измененных, очень чувствительных и пло хо васкуляризованных тканей. Owen и со- авт. изучали позы, которые принимает че- ловек при передозировке лекарственных средств (глубокое приседание, при кото- ром колени прижимаются к груди); при тестировании 17 здоровых добровольцев установлено, что при принятии этой позы давление внутри миофасциального футля- ра достигало 49—100 мм рт.ст. [78]. Резкое напряжение, укорочение икро- ножных мышц обусловливает чрезмерную нагрузку на мышцы, заключенные внутри переднего миофасциального футляра, и создает у спортсменов предрасположен- ность к развитию синдрома сдавления в этом футляре |65]. Демонстративный диагностический тест на синдром сдавления выполняют пу- тем измерения давления внутри переднего миофасциального футляра. При этом ис- пользуют три способа измерения, резуль тэты графически записываются и интегри- руются [48] Один способ измерения был предложен Whitesides, который использо- вал обычный ртутный манометр и углу, которые всегда имеются в отделении неот- ложной помощи. Вместе с тем этот метод измерения внутрифутлярного давления нижней конечности был менее точным, чем метод, предложенный Mubarac и со авт. |68|, с использованием специального тампон-катетера. Такой тампон-катетер, заполненный волокнистым полиэтиленом и соединенный с датчиком, реагирующим на изменение внутритканевого давления и очень устойчивым к блокировке, вводили внутрь миофасциального футляра. Мето- дика Mathsen [60] основана на использо- вании низких величин давления, создавае- мого тампоном, позволяющим сохранить прохождение нагнетаемой жидкости по инъекционной игле; этот метод позволяет контролировать и записывать внутрифут- лярное давление в течение 3 сут. Если соз- данное внутри футляра давление превы- шав 30 мм рт.ст, [69] или 40—50 мм рт.ст. [60]. то ставился вопрос о проведении фасциотомии. В острых случаях развития синдрома сдавления короткий период отдыха и криотерапия помогут уменьшить боль, предотвратить развитие отека мягких тка- ней и удовлетворить метаболические по- требности. .Эти меры могут применяться только при закрытом мониторинге и толь- ко до рассмотрения вопроса о более эф- фекгивном лечении. Придавать нижней конечности возвы- шенное положение строго противопоказа- но, поскольку при этом снижается напря- жение кислорода в тканях внутри миофас- циального футляра [61]. У бегунов раздражение надкостницы может появиться при резком изменении стиля бега или нагрузки на мышны сто- пы — от бега на плоской стопе к бегу иа носках иди начиная тренировку на бего- вой дорожке, либо по пересеченной мест- ности (особенно при беге под тору); при- чиной может служить также бег в обуви с мягкой подошвой [15]. Очень грубая или жесткая обувь также может вызывать раз- дражение надкостницы. При занятиях лю- бым перечисленным выше видом спорта может произойти перенагрузка мышц пе- реднего миофасциального футляра голени и активация расположенных в них мио- фасциальных триггерных точек. Гоыжеобразование 11одкожнос грыжеобразование мышц переднего миофасциального футляра через обволакивающую их фасцию может ока- заться очень болезненным в положении стоя и при ходьбе или представлять собой только косметическую проблему [43]. Магиитно-ядериая томография в отличие
Глава 191 Передняя большеберцовая мышца 411 от компьютерной томографии наиболее точно определяет расположение расслое- ния фасции и величину мышечной грыжи, поскольку она позволяет контрастно вы- делять различие в изображении между обеими мягкотканными структурами (мышна и фаспия). 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Миофасциальные триггерные точки передней большеберцовой мышцы мо- гут активироваться такими же силами, которые вызывают растяжения суставов, например голеностопного, или перело- мы, а перегрузка может оказаться впол- не достаточной, чтобы усилить степень тяжести синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени. Триг- герные точки в передней большеберцо- вой мышце с большей вероятностью возникают при тяжелой травме голени, чем вследствие только значительной мышечной перегрузки, например часто повторяющихся микротравм. Ходьба по жесткой поверхности или по пересечен- ной местности, однако, может усугуб- лять миофасциальные проблемы. Травма, полученная в результате ДТП, не вызывает активации миофас- циальных ТТ, расположенных в перед- ней большеберцовой мышце, что было отмечено у 100 больных, тогда как дру- гие мышечные группы повреждались 181. Такие случаи не приводят к форси- рованному и продолжительному сокра- щению этой мышцы. Соприкосновение пальцев стопы с неожиданным препятствием в ранний период фазы раскачивания шагового цикла (спотыкание) во время сокраще- ния передней большеберцовой мышпы может обусловить эксцентрическую пе- регрузку, способную вызвать активацию или длительное существование в этой мышце миофасциальных триггерных то- чек. Перегрузка в свою очередь усугуб- ляется пропорциональным возрастанием рефлекторного ответа на внезапное рас- тяжение — интенсивность этого ответа колеблется от 0 до 40 % максимального произвольного мышечного сокращения [92]. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО При клиническом обследовании больного врач обращает внимание на шлепанье или свисание стопы при ходь- бе. Шлепанье возникает сразу же после того, как пятка соударяется с поверхно- стью опоры. Свисающая стопа характе- ризуется нарушением тыльного сгиба- ния стопы, достаточного, чтобы обеспе- чить адекватный клиренс между пальца- ми и поверхностью пола, особенно в пе- риод завершения раскачивания стопы. Активные миофасциальные ТТ, рас- полагающиеся в передней большеберцо- вой мышце, обусловливают некоторую ее слабость, маскируемую компенсатор- ным сокращением длинного разгибателя пальцев стопы или третьей малоберцо- вой мышцы. Чтобы тестировать силу пе- редней большеберцовой мышцы, боль- ного просят сначала инвертировать сто- пу, а затем осуществить ее тыльное сги- бание против сопротивления, без разги- бания большого пальца [53]. Активные или латентные миофасци- альные ТТ передней большеберцовой мышцы вызывают ограничение объема движения (растягивание) вследствие бо- ли и напряжения мышцы. Глубокая болезненность при надавли- вании в области голеностопного сустава и большого пальца стопы также может быть отраженной от миофасциальной триггерной точки передней большебер- цовой мышцы [95]. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис.19.4) Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в передней больше- берцовой мышце у лежащего на спине больного, врач в первую очередь нахо- дит острый край большеберцовой кости на уровне соединения проксимальной и средней трети голени. Поверхностная пальпация позволяет выявить уплотнен- ные пучки мышечных волокон и очаго- вую болезненность в мышечном брюш- ке, несколько кнаружи от большеберцо- вой кости (см. рис.19.4). Уплотненные пучки мышечных волокон в этой мыш- це располагаются параллельно больше- берцовой кости. Щипковая пальпация в
412 Часть 31 Голень, лодыжка и стола Рис. 19.4. Пальпация миофасциальных ТТ в правой передней большеберцовой мышце. Темным кружком отмечена головка мало- берцовой кости Пальцевое надавливание выполняют в направлении большеберцовой кости. Пунктирное изображение стопы ука- зывает на подвижность (инверсия и тыльное сгибание на уровне голеностопного суста- ва). что характеризует сильную локальную судорожную реакцию на щипковую пальпа- цию. области расположения ТТ этол болезненной области ТТ вызывает исключительно выраженную локальную судорожную реакцию. Подобное может проявиться при выполнении инверсии или тыльного сгибания стопы, если сто- па свободно выполняет такое движение (см. рис. 19.4). Надавливание пальцами на активную ТТ обычно вызывает или усиливает спонтанно возникающую боль, распространяющуюся до голено- стопного сустава и до стопы |95| Sola |89] наблюдал, что миофаспиаль- ные ТТ чаще располагались в верхней rpeiH передней большеберцовой мыш- цы, что согласуется с нашими данными Lange [54J описывал .миогенез как уп- лотненные пучки волокон, располагаю- щиеся вертикально по средней части мышечного брюшка. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ По нашему мнению, миофасциаль- ные ТТ в передней бс шшебериовой .мышце не вызывают ущемления нервов, однако они являются наиболее вероят- ным осложнением синдрома сдавления переднего миофасциальною футляра го- лени. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Длинная малоберцовая и передняя большеберцовая мышцы часто поража- ются одновременно. Они функциониру- ют как пара хорошо сработавшихся ан- тагонистов для стабилизации и баланса стопы. В длинном разгибателе большого пальца стопы и в меньшей степени длинном разгибателе пальиев стопы как антагонистах передней большеберцовой мышцы также могут появляться мио- фасциальные ТТ Миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце обыч- но не имеют отношения к ТТ в перед- ней большеберцовой мышце. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис 19 5) Техника охлаждения с использовани- ем хладагента обсуждалась в главе 2 то- ма 1 и у Travell и Simons [97), а приме- нение льда — в главе 2, разделе 2 данно-
Глава 19 I Передняя большеберцовая мышца 413 Рис. 19.5. Положение боль- ного при растягивании мышц и нанесении хладагента (тонкие стрелки) для осво- бождения от миофасциаль- ных триггерных точек правой передней большеберцовой мышцы Знак X обозначает обычную локализацию этих точек в мышце Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Жир- ная стрелка указывает на- правление давления, оказы- ваемого врачом при растяги- вании мышцы а—охлаждение (пакетом со льдом или хладагентом) при первоначальном растягива- нии мышцы во время подош- венного сгибания стопы, б— охлаждение во время про- должительного пассивного подошвенного сгибания сто- пы и ее пронации (эверсия и отведение) го тома. В разделе 3 той же главы описа- ны приемы усиления расслабления мышц голени и растя!ивания мышц. При этом следует избегать растягивания чрезмерно подвижных суставов стопы и особенно голеностопного сустава. Аль- тернативные методы устранения мио- фасциальных ТГ представлены в главе 2, разделах 2 и 3 настоящего тома. Для проведения периодического ох- лаждения и растягивания мыши голени и стопы боаьного укладывают на спину, стопа пораженной ноги свешивается с края процедурного стола. Пациента ук- рывают простыней или легким одеялом, чтобы обеспечить ему комфортное со- стояние и избежать общего переохлаж- дения во время процедуры. Больной должен четко указать момент, когда прекратится пассивное подошвенное сгибание стопы. Охлаждение (струей хладагента пли кусочком льда) осущест- вляют параллельными линиями по ходу мышечных волокон (тонкие стрелки на рис.19.5), захватывая зонд отраженной боли |86, 87]. Нежно, но ощутимо на- давливая на стопу, увеличивают угол по- дошвенного шибания, стараясь макси- мально расслабить мышны. Кроме того, чтобы увеличить степень расслабления мышечных волокон передней больше- берцовой мышиы, больного просят под- ключить постизометрическую релакса- цию. сначала делая медленный глубокий вдох и при этом очень осторожно сокра- щая мышцу против сопротивления. За- тем больной делает медленный выдох, расслабляясь, а врач в это время ороша- ет конечность хладагентом и одновре- менно пассивно удлиняет пораженные мышцы. Растягивание передней боль- шеберцовой мышиы начинают с уста- новки стопы в положении максималь- ного подошвенного сгибания (см. рис. 19.5, а). Затем пассивная пронация сто- пы еше более удлиняет переднюю боль- шеберцовую мышцу (см. рис. 19.5. б). Осторожное надавливание, оказываемое
414 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа на стопу в этом положении, помогает максимально расслабить мышцу во вре- мя охлаждения. Нескольких циклов ох- лаждения и постизометрической релак- сации вполне достаточно, чтобы добить- ся полного удлинения мышны и обеспе- чить максимальный объем подвижности в суставах нижней конечности. Больной должен сравнить новый объ- ем подвижности суставов с тем, что на- блюдался до выполнения процедуры. Следуют заострить внимание больного па то.м, что восстановление объема под- вижности суставов помогает облегчать боль. Это повысит степень согласия больного с выполнением в домашних условиях предписанной восстановитель- ной программы физических упражне- ний. Travell [95] указывала, что обработка хладагентом зоны отраженной боли в области лодыжки приносит лишь крат- ковременное облегчение, тогда как на- несение препарата непосредственно в области миофасциальных триггерных точек и ближайших мышц обеспечивает освобождение от боли, увеличение объе- ма подвижности суставов и уменьшение глубокой болезненности на очень про- должительный период времени. После осуществленного лечения на обработанный участок накладывают го- рячий влажный компресс для согрева- ния кожи и мыши. По завершении про- цедуры осуществляют несколько циклов активного движения с полным объемом подвижности суставов нижней конечно- сти и стопы (от полного подошвенного до полного тыльного сгибания). Паци- енту следует дать подробные рекоменда- ции по выполнению индивидуально раз- работанной программы восстановитель- ных физических упражнений, подробно описанных в разделе 14. Чтобы растянуть мышиу в положении больного лежа на спине. Evjenth и Ham- berg [30] рекомендуют удерживать ногу в несколько согнутом положении, подкла- дывая подушечку под коленный сустав и укладывая ногу на мягкую подстилку во время пассивного подошвенного сгиба- ния стопы. В это же время больной бу- дет активно сокращать икроножную мышцу, помогая подошвенному сгиба- нию, и реципрокно сдерживать сокра- щения передней большеберцовой мыш- цы. Эти дополнительные попытки боль- ного могут оказаться весьма эффектив- ными для уменьшения напряжения мышцы. Применяя имплантированные тонкие проволочные электроды. Etnyre и Abraham [29] показали ошибочность предьшуших ЭМГ-исследований, которые говорили о совместном спонтанном сокращении пе- редней большеберцовой мышны, растяги- ваемой во время активации мыши-антаго- нистов. Поверхностные электроды ранее использовали для определения объема «перекрестного разговора» («cross talk*) с передней большеберцовой мышцей, но не для выявления совместной сократитель- ной активности. Это исследование сняло некоторые теоретические возражения про- тив полезного дополнительного способа релаксации. Миофасциальные 'IT передней боль- шеберцовой мышцы располагаются дос- таточно поверхностно, чтобы хорошо реагировать на медленный глубокий массаж. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 19 6) Принципы обкалывания миофасци- альных триггерных точек изложены в деталях в главе 2 тома 1 и у Тravell и Si- mons [97]. Больной лежит на спине со слегка со- гнутыми коленными суставами (под них подложена подушечка). В разделе 9 этой главы описаио, как следует выявлять уп- лотненные пучки мышечных волокон передней большеберцовой мышцы. Миофасциальная ТТ — это наиболее бо- лезненная при надавливании точка уп- лотненного мышечного пучка, дающая наиболее выраженную локальную судо- рожную реакцию и из которой при на- давливании на нее пальцем отражается самая сильная боль. Обкалывание такой ТТ (см. на рис.19.6) осуществляют 10 мл 0,5 % раствора новокаина, игла размера 21, длиной 38 мм. У многих больных иглой такой длины можно достигнуть передних большебер- цовых артерий и вены и глубокого мало- берцового нерва, если вводить иглу строго вниз через всю толщину мышцы
Глава 191 Передняя большеберцовая мышца 415 Рис. 19.6. Обкалывание мио- фасциальной триггерной точ- ки, расположенной в передней большеберцовой мышце Тем- ным кружком отмечена голов- ка малоберцовой кости. Поду- шечка подложенная под коле- но обеспечивает более ком- фортное положение больного близко к большеберцовой кости [71]. Поэтому, чтобы избежать возможности повреждения нейрососудистых структур, врач должен направлять иглу в сторону передней большеберцовой мыпшы под углом 45° к поверхности кожи. Во время выполнения процедуры обязательно следует обеспечить полный и глубокий гемостаз, прижав место введения иглы пальцем и распределяя давление на тка- ни вокруг иглы. Внезапное резкое дви- жение больного пли локальная судорож- ная реакция обычно свидетельствуют о попадании иглы в ТТ Инактивация все- го скопления миофасциальных ТГ в этой области обеспечивается пробным тестированием пглоп и обкалыванием всех ТТ ло полною исчезновения болез- ненности. После обкалывания целесо- образно обработать место инъекции хлад агентом (или кусочком льда) во вре- мя пассивного растягивания передней большеберцовой мышны, чтобы инакти- вировать все оставшиеся триггерные точки. Согревание обработанного участка горячим влажным компрессом поможет уменьшить постинъекционную болез- ненность и увеличить объем подвижно- сти. чтобы восстановить мышечную «память* и добиться нормального функционирования суставов конечно- стей. Перед тем как покинуть лечебное уч- реждение, больной должен ознакомить- ся с физическими упражнениями, кото- рые он будет выполнять дома и о кото- рых мы поговорим в следующем разделе этой главы. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Главным источником перегрузки пе- реписи большеберцовой мышиы являет- ся напряжение мускулатуры голени В га- кой ситуации главный и первостепен- ный шаг при лечении передней больше- берцовой мышпы—это устранение на- пряжения икроножных мыши н инакти- вация миофасциальных триггерных то- чек. Если мышцы переднего .миофасци- ального футляра голени очень ослабле- ны, программа укрепляющих физиче- ских упражнений для тыльных сгибате- лей стопы направлена в первую очередь на восстановление мышечного равнове- сия на уровне голеностопного сустава. Коррекция биомеханики тела Нарушения позы, вызываемые забо- леванием стоны Morton, необходимо ис- править (см. гл.20), чтобы восстановить нормальную биомеханику стопы и мы- шечное равновесие в голеностопном суставе. Коррекция позы и физической активности В некоторых автомобилях педаль газа расположена так. что длительное удер- живание ее вызывает укорочение iiepeii- ней большеберцовой мышцы. Подклад-
416 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа ка под пяткой водителя снижает чрез- мерное тыльное сгибание стопы Круиз- контрол ь обеспечивает водителю воз- можность менять положение стопы во время поездки, давая мышцам отдых Пациентам рекомендуют ходить по ровной тропинке, а не по тротуару, по- крытому неровным камнем или по усы- панной гравием дороге Не желательно ходить по дороге, одна сторона которой находится выше или ниже другой (на- пример, по пляжу вдоль кромки воды) Мышцы нижней конечности чувству- ют себя лучше, если в течение ночи го- леностопный сустав удерживается в нейтральном положении Такое положе- ние можно обеспечить, если в изножье кровати подложить подушечку, в кото- рую упираются ноги больного (см гл 2I, рис 21 11) Домашние упражнения Больной должен растягивать перед- нюю большеберцовую мышцу 1—3 раза в день Оптимальный контроль достига- ется в положении больного сидя, поло- жив пораженную стопу на бедро здоро- вой ноги и удерживая ее кистями, чтобы обеспечить пассивное подошвенное сги- бание и эверсию стопы Альтернативный способ растягивания мышп голени и стопы заключается в следующем боль- ной сидит на стуле и заводит стопу под стул так, чтобы, касаясь пола тыльной поверхностью пальцев и головок плюс- невых костей, придать стопе подошвен- ное сгибание при соприкосновении с полом Больной нажимает на тыльную поверхность столы, установленной на пол, чтобы осуществить подошвенное сгибание и некоторую эверсию голено- стопного сустава Следует научиться до- зировать величину эверсии стопы, чтобы обострить чувство напряжения в натяну- той передней большеберцовой мышце. Объединяя постизометрическую ре- лаксацию (см. гл 2, разд 3) и растягива- ние мышцы, можно существенно повы- сить эффективность лечения Длитель- ное сокращение икроножных мышц для усиления подошвенного сгибания в пе- риод фазы растягивания (реципрокное торможение) тоже может оказаться весь- ма полезным При необходимости длительно пре- бывать в положении сидя целесообразно выполнять физические упражнения, изображенные па рис 22 13 Это помо- жет растянуть переднюю большеберцо- вую и камбаловидную мышцы, снять напряжение и восстановить подвиж ное гь суставов СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ I Anderson JE Gram i Atlas of Anatomy, Ed 8 Withams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4—70B, 4—103. 4—107) 2 Ibid (Fig 4-71C) 3 Ibtd (Fig 4-72) 4 Ibid (Fig 4-73) 5 Ibid (Figs 4-98,4-117) 6 Aquilonius S-M, Askrnark H, Gillberg P-G, et al topographical localization of motor endplates m cryosecticns of whole human muscles Muscle Nerve 7287—293, 1984 7 Arcangch P, Digiesi V, Ronchi O, Dongo B, Bartoll V Mechanisms of tschcmic pain in peripheral occlusive arterial disease In Advances in Pam Research and Therapy, ed ited by .1 J Bomca and D Albe-Fessard, Vol 1 Raven Press, New York. 1976 (pp 965 973) 8 Baker BA The muscle trigger evidence of overload uijurv J Neurol Orthop Med Surg 735-44, 1986 9 Bardeen CR The musculature. Sect 5 In Moms s Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 512. 515— 516) 10 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 256—257) 11 ibid (pp 374-377) 12 Basmajian JV, Stonecker CL Grant's Meth- od of Anatomy A Clinical Problem-Solving Approach, Ed 11 Williams & Wilkins, Bal- timore, 1989 (p 332) 13 Basmajian JV, Stccko G The role of mus- cles in arch support of the foot An electro- myographic study J Hone Joint Surg I Am) 451184—1190, 1963 14 Bates T, Gnmwaldi E Myofascial pain in childhood J Pediatr 5.7 198—209, 1958 15 Brody DM Running injuries Clinical Sym posia .12 1—36, 1980 (sec pp 19, 20) 16 Broer MR, lloutz SJ Patterns of Muscular zlcnviry Selected Sports Skills Charles C Thomas, Spnngfield. 1967 17 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM. et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects 72-84) 18 Chnstensen F. Topography of terminal mo- tor innervation in striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med 3865—78, 1959 19 Ciacci G. Federico A, Giannini F, et al Exercise-induced bilateral anterior tibial compartment syndrome without pain Ital J Neurol Set 7377-380, 1986 20 Clemente CD Gray's Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30 Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (p 111)
Глава 191 Передняя большеберцовая мышца 417 21. Ibid. (р. 112). 22. ibid (рр. 573-574). 23. Cordo PJ, Nashner LM' Properties of pos- tural adjustments associated with rapid arm movements. J Neurophysiol 472X1—302, 1982. 24 Dickstem R, Pillar T, Hochennan S' The contribution of vision and of sidedness to responses of the ankle musculature to con- tinuous movement of the base of support. Int J Neuroxi 46:101 108, 1988. 25. Dietz V, Horstmann GA, Berger W: Inter- Innb coordination of leg-muscle activation during perturbation of stance tn humans J Neurophvsiol 62680—693, 1989. 26. Duchenne GB. Physiology’ of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia. 1949 (pp. 337—339). 27 ibid. (pp. 341—344). 28. Ericson MO, Nisell R, Arborehus UP, et al.-. Muscular activity during ergometer cy- cling. Scand J Rehabil Med 17: 53—61. 1985 29. Etnyre BR, Abraham LD: Antagonist mus- cle activity during stretching; a paradox re- assessed. Med Sci Sports Exer 26*285—289. 1988. 30. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Furlag, Alfta, Sweden, 1984 (p. 135). 31. Ferner H, Staubesand .1: Sohotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg. Baltimore, 1983 (Fig. 380). 32. Ibid. (Fig. 45S). 33. Ibid. (Fig. 464). 34. Ibid. (Figs. 465, 467). 35. Ibid. (Fig. 466). 36. Ibid. (Figs. 468, 500). 37. Ibid. (Figs. 472-474). 38. Friden J, Sfakianos PN, Hargens AR. et al: Residual muscular swelling after repetitive eccentric contractions. J Orthop Res 6:493— 498, 1988 39. Ganichev GN, Draganova N; Muscular sin- ergies during different conditions of postural activity. Acta Phystol Pharmacol Bulg /258—65, 1986. 40. Gray EG, Basmajian JV: Electromyography and cinematography of leg and foot («nor- mal» and flat) during walking. Anat Res /67:1—16, 1968 41. Gray ER: The role of leg muscles in varia- tions of the arches in normal and flat feet. Phys Ther 491084-1088, 1969. 42. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3'46—50, 1940 (see p. 50, Case 3) 43. Harrington AC, Mellette JR, Jr: Hennas of the anterior tibialis muscle: case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol 22123- 124, 1990. 44. Helhwell TR, Coakley J, Smith PEM, etal.: The morphology and morphometry of the normal human tibialis anterior muscle. Neu- ropathol App! Neurobio! 13:297- 307, 1987. 45 Henriksson Larsen К Distribution, number and size of different types of fibres in whole cross-sections of female m tibialis anterior. An enzyme histochemical study. Acta Physi- ol Scand 123:229—235, 1985. 46. llcnriksson-Tarsen K. Friden J, Wretling ML: Distribution of fibre sizes in human skeletal muscle. An enzyme histochemical study in m tibialis anterior. Acta Physiol Scand 123:171 177, 1985. 47. Henriksson-Lars6n KB. Lexell J, SjosirOm M; Distribution of different fibre types in human skeletal muscles. I. Meiliod for the preparation and analysis of cross-sections of whole tibialis anlerior. Histochem J 75:167 — 178. 1983. 48. Henstorf JE, Olson S' Compartment syn- drome: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Surg Rounds Orthop- pp. 33—41, Feb 1987. 49. Jacobsen S: Myofascielt smertesyndrom (Myofascial pain syndrome). Ugeskr Laeger /4Й600—601, 1987. 50 Jakobsson F, Borg K, Edstrom L, et al.: Use of motor units in relation to muscle fib- er type and size in man. Muscle Nerve /2:1211—1218, 1988. 51. Kamon E‘ Electromyographic kinesiology' of jumping. Arch Phvs Med Rehabil 52:152- 157, 1971. 52. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175 190, 1938 (see pp 177-178, Fig 2). 53. Kendall FP, McCreary EK' Muscles, Testing and Function, Ed 3. Williams & Wilkins. Baltimore, 1983 (p. 141) 54. Lange M. Die Muskelhdrten (Myogelosen). J. F. Lehmanns Verlag, Milnchcn, 1931. 55. Lee KH. iMattehano A, Medige J, et al.: Electromyographic changes of leg muscles with heel lift: therapeutic implications. Arch Phys Med Rehabil 6&298-301, 1987 56. Lee KH, Shieh JC, Matteliano A, et al.: Electromyographic changes of leg muscles with heel lifts in women: therapeutic impli- cations. Arch Phys Med Rehabil 77:31—33, 1990. 57. Lockhart RD: Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (p. 66, Fig. 136). 58. Luchansky E, Paz Z: Variations in the in- sertion of tibialis anterior muscle. Anat Am 762129 136, 1986. 59. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med /4:501-510. 1986. 60. Matsen FA: Monitoring of intravascular pressure Surgery 79:702, 1976. 61. Matsen FA: Increased tissue pressure and its effect on muscle oxygenation tn level and elevated human limbs. Clin Orthop /44.311—320, 1979 62. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 281, 282, 289). 63. Ibid (p. 312). 64 Milner M, Basmajian JV, Quanbury AO: Multifactorial analysis of walking by electro- myography and computer. Am J Phys Med 57/235 258, 1971. 65. Mirkin G. Keeping pace with new problems when your patients exercise. Mod Med NZ: pp. 6—14, Dec. 1980. 66. Moore MP: Shin splints. Diagnosis, man-
418 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа agement, prevention Postgrad Med 83 199— 210, 1988 67 Moretz WH The anterior compartment (anterior tibial) ischemia syndrome Am Surg /9728—749, 1953 68 Mubarak SJ, Hargens AR. Owen CA, er al The wick catheter technique for measure- ment of intramuscular pressure J Pone Joint Surg [Am} 56T016 1020, 1976 69 Mubarak SJ, Owen CA. Hargens AR, et al Acute compartment syndromes diagnosis and treatment with the aid of the wick cath- eter J Bone Joint Surg [Am] 6/71091—1095, 1978 70 Murray MP, Mollutger LA, Gardner GM, et al Kinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking J Orthop Res 2272-280, 1984 71 Netter FH The Ctba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal Sys tern Part 1 Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit 1987 (p 98) 72 Ibid (p 99) 73 Ibid (pp 100, 104) 74 Ibid (p 107) 75 Oddsson L Motor patterns of a fast volun- tary postural task in man trunk extension m standing Acta Physiol Scand 136 A7—58, 1989 76 Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different hu- man postures J Human Ergot 175—93, 1972 77 Okada M, Fujiwara К Muscle activity around the ankle joint as coirelated with the center of foot pressure in an upright stance In Biomechanics 8A, M Matsui, К Koba- yashi (eds) Human Kinetics Publ, Cham- paign, 1983 (pp 209 216) 78 Owen CA, Mubarak SJ, Haigens AR, et a! Intramuscular pressures with limb compres- sion Clarification of the pathogenesis of the drug induced muscle-compartment svn- drome N Engl J Med 301} 1169— 1172. 1979 79 Perry J The mechanics of walking Phys Ther 47778-801, 1967 80 Rasch PJ, Burke RK Kmesiology and Ap- plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (pp 317—318, 330, Table 17—2) 81 Reynolds MD Myofascial trigger point syn- dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabd 62 111 — 114, 1981 82 Rohen JW, Yokoclu C Color Adas of Anat- omy, Ed 2 Igaku-Shorn, New York, 1988 (p'423) 83 Ibid (p 426) 84 Sandstedt P, Nordell LE, Hennksson KG Quantitative analysis of muscle biopsies from volunteers and patients with neu- romuscular disorders A comparison be- tween estimation and measuring Acta Neu- rol Stand 66130—144, 1982 85 Sandstedt PER Representativeness of a muscle biopsy specimen for the whole mus- cle Acta Neural Scand 64427-437, 1981 86 Simons DG Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45 In Rehabilita- tion Medicine, edited by Josepl Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (see pp 710—711, Fig 45—9C) 87 Simons DG, Travell JG Myofascial pain syndromes. Chapter 25 In Textbook of Pam, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (see p 378, Tig 25 9C) 88 Sola AE Treatment of myofascial pain syn dromes In Recent Advances in the Manage- ment of Pam, edited by C BenedetU, C R Chapman, G Moncca Raven Press, New York, 1984, Senes title Advances m Pain Research and Therapy, Vol 7 (pp 467- 485, see p 481) 89 Sola AE Trigger point therapy, Chapter 47 In Clinical Procedures in Emergency Medicine, edited by J R Roberts and J R Hedges W В Saunders. Philadelphia, 1985 (pp 674 686, see p 683, Fig 47—14) 90 Sola AE, Williams R1 Myofascial pain syn- dromes Neurology1 691 95, 1956 91 Siam J The tibialis anterior reflex in healthy subjects and m L5 radicular com- pression J Neurol Neurosurg Psychiatry 5/397-402, 1988 92 Toft E. Sinkjacr R. Andreassen S Mechani- cal and electromyographic responses to stretch of the human anterior tibial muscle at different levels of contraction Exp Brain Res 74213-219, 1989 93 Townsend MA, Lamhart SP, Shiavi R Var lability and biomechanics of synergy pat terns of some lower-limb muscles during as cending and descending stairs and level walking Med Biol Eng Comput 16 681—688, 1978 94 Townsend NLA, Shiavi R, Lamhart SP, et al Variability in synergy patterns of leg muscles during climbing, descending and level walking of highly-trained athletes and normal males Electromvogr Chn Neurophvs io! /<9-69—80, 1978 95 Travel] J Ethyl chloride spray for painful muscle spasm Arch Phys Med Rehabd 33 291-298, 1952 96 Travell J, Rinzler SH The myofascial gene- sis of pain Pastgrad Med I I425—434, 1952 97 Travell JG, Simons DG Myofasciat Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 98 Weber EF Ueber die Langenverhaltmsse der Fleischfasern der Muskeln in Altge- meinen Benchte uber die Verhandlungen der Kontghch Sachstschen Gesellschaft der H'is- senschaften zu Leipzig 3 63—86. 1851 99 Whitesides ТЕ Tissue pressure measure incuts as a determinant for the need of fas- ciotomy Chn Orthop 113 43, 1975 100 Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al A primary care perspective of chronic com partment syndrome of the leg Phys Sports- med 15 111-120, 1987 101 Yang .IF, Winter DA Surface EMG profiles during different walking cadences in hu- mans Eiectroencephaiogr Chn Neurophysiol 6/7485—491, 1985 102 Zeiss J, Ebraheim NA, Weidenberg LS Magnetic resonance imaging in the diagno- sis of anterior tibialis muscle herniation Chn Orthop 244249—253, 1989
ГЛАВА 20 Малоберцовые мышцы Длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца и третья малоберцовая мышца Мышцы «слабого голеностопного сустава» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность при надавливании, исходящие из миофасциальных триггер- ных точек длинной и короткой малоберцо- вых мышц (mm peroneus longus et brevis), сосредоточиваются в первую очередь над наружной лодыжкой, выше, позади и ниже ее или распространяются на небольшое расстояние вдоль наружной стороны сто- пы Разлитая болевая зона может захва- тывать наружную поверхность средней трети голени Миофасциальные ТТ треть- ей малоберцовой мышцы (m peroneus ler- tius) отражают боль и болезненность при надавливании в области передненаруж- ной поверхности голеностопного сустава, разлитая болевая зона захватывает на- ружную сторону пятки Анатомия: прокси- мально все три малоберцовые мышцы прикрепляются па малоберцовой кости и прилежащей межмышечной фасциаль- ной перегородке. Вместе с тем длинная и короткая малоберцовые мышцы форми- руют наружный миофасциальный футляр, в то время как третья малоберцовая мыш- ца является частью переднего миофасци- ального футляра голени Сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит дистально от наружной лодыжки, косо (снаружи внутрь) пересекает подошву и прикрепляется к I плюсневой и медиаль- ной клиновидной костям стопы Сухожи- лие короткой малоберцовой мышцы также изгибается позади наружной лодыжки, за- канчиваясь на возвышении V плюсневой кости. Сухожилие третьей малоберцовой мышцы проходит по передней поверхно- сти наружной лодыжки голеностопного сустава и заканчивается на проксималь- ной порции V плюсневой кости Иннерва- ция длинной и короткой малоберцовых мышц обеспечивается поверхностным малоберцовым нервом, отходящим от спинномозговых нервов L4. L5 и S, Третья малоберцовая мышца иннервируется из спинномозговых нервов Ц и S, Основная функция длинной и короткой малоберцо- вых мышц заключается в сохранении внутренней инклинации голени над фик- сированной стопой во время среднеоста- новочной фазы ходьбы (контролирует чрезмерную инверсию и внутреннее рав- новесие стопы во время ходьбы) Длин- ная и короткая малоберцовые мышцы обеспечивают также подошвенное сгиба- ние стопы и одновременно пронируют и отводят кнаружи передний отдел стопы. Третья малоберцовая мышца принимает участие в эверсии и скорее в тыльном, чем в подошвенном сгибании стопы. Сим- птомы очень характерны для миофасци- ального болевого синдрома: боль в голе- ностопном суставе и выраженная его сла- бость. Отраженную боль, хотя она и отли- чается от таковой в разгибателях стопы и пальцев, можно ошибочно принять за по- следнюю. Синдром сдавления латераль- ного миофасциального футляра iолени или ущемления общего, поверхностного и глубокого малоберцовых нервов вызыва- ет боль, сходную с болью, обусловленной миофасциальными триггерными точками в малоберцовой мышце Сухожилие каж- дой из малоберцовых мышц может разры- ваться спонтанно Активация и длитель- ное существование миофасциальных триггерных точек MOiyr обусловливаться длительной иммобилизацией голени и стопы в гипсовой повязке Эти болевые точки очень долго сохраняются при струк- турной деформации стопы Morton при продолжительном пребывании в положе- 419
420 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа нии сидя с перекрещенными в голенях но- гами, при ходьбе на очень высоких каблу- ках или вследствие ношения плотных эла- стичных чулок, туго стягивающих икронож- ные мышцы, а также при плоскостопии. В ходе обследования больного устанав- ливают слабость пораженных мышц и ог- раничение объема подвижности из-за бо- ли в стопе или голени Кроме того, прове- дено специальное исследование при структурной деформации стопы Morton (когда такое состояние существует}, про- являющейся относительным укорочением I и удлинением II плюсневых костей Очень часто их сопровождает образова- ние мозолей под головкой II и, иногда, III плюсневых костей, по медиальной сторо- не дистальной фаланги большого пальца стопы и вдоль наружного края стопы и спе- реди ее. Пациентам необходимо регулярно производить проверку состояние обуви При исследовании миофасциальных триггерных точек длинной малоберцо- вой мышцы выявляют уплотненные пучки мышечных волокон напротив диафиза ма- лоберцовой кости и точечную болезнен- ность в 2—4 см ниже ее головки. Локаль- ная судорожная реакция проявляется при заметной эверсии стопы Ущемление об- щего малоберцового нерва вызывается длинной малоберцовой мышцей, резко напряженной из-за наличия в ней актив- ных ТТ и прижимающей нерв к малобер- цовой кости своими уплотненными волок- нами или сухожилиями После инактива- ции ТТ в этих мышцах симптомы певрап- раксии исчезают Освобождение от мио- фасциальных триггерных точек осуще- ствляют посредством охлаждения и по- следующего растягивания мышц Хлада- гентом (или кусочком льда) конечность обрабатывают в направлении спереди на- зад, по передпенаружной поверхности го- лени, голеностопного сустава, стопы в об- ласти наружной лодыжки и наружной по- верхности голени. При охлаждении и уд- линении длинной и короткой малоберцо- вых мышц стопу следует привести и ин- вертировать. а затем придать ей положе- ние тыльного сгибания (голеностопный сустав и I плюсневая кость). Чтобы растя- нуть третью малоберцовую мышцу, стопе придают положение инверсии и подош- венного сгибания. Горячий влажный ком- пресс восстанавливает температуру кожи, после чего больной совершает движение в полном объеме подвижности. Эффек- тивны также постизометрическая релак- сация, ишемическая компрессия и рас- слабляющий массаж При обкалывании миофасциальных триггерных точек в длинной малоберцовой мышце следует иметь в виду близость малоберцовых нервов. Вводить иглу необходимо строго в направлении на малоберцовую кость, чтобы попасть непосредственно в уста- новленную ТТ и ввести 0,5 % раствор но- вокаина. Доступ к короткой или третьей малоберцовой мышце осуществляют че- рез задненаружную поверхность голени. Иглу вводят глубоко в сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Процедуру завер- шают пассивное удлинение мышцы, со- гревание ее компрессам и выполнение ак- тивных движений в полном объеме под- вижности Наиболее важное корригирую- щее действие при миофасциальных бо- левых синдромах длинной и короткой ма- лоберцовых мышц и деформации стопы Morton—коррекция обуви. При этом либо под стельку обуви в области I плюсневой кости подкладывают модифицированную пластинку, либо используют специальную накладку по типу «Летящего голландца». Ношение обуви на высоком каблуке или на острой шпильке любой высоты способ- ствует длительному существованию ТТ в малоберцовых мышцах, и этого необходи- мо избегать. Пациенты с ТТ в малоберцо- вых мышцах должны регулярно выпол- нять физические упражнения для растяги- вания этих мышц Это поможет предот- вратить боль и слабость длинной и корот- кой малоберцовых мышц. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 20.1) Миофасциальные триггерные точки длиной малоберцовой мышпы и корот- кой малоберцовой мышны проецируют боль и болезненность при надавлива- нии на область наружной лодыжки, выше, ниже и позади нее, а также на небольшое расстояние вдоль наружной стороны стопы (см. рис. 20.1, а) [93, 94, 101]. Разлитая болевая зона ТТ, расположенных в длинной малобер- цовой мышце, захватывает наружную
Глава 20 /Малоберцовые мышцы 421 а Рис. 20.1. Распространение отраженной бо- ли (темно-красный цвет) из миофасциаль- ных триггерных точек (X) в малоберцовых мышцах. Эссенциальная болевая зона окра- шена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона показана красными точками. Такие триггерные точки отражают боль дис- тально. б а—смешанный паттерн отраженной боли длинной и короткой малоберцовых мышц (умеренно красный цвет). Разлитая боле- вая зона, находящаяся между указанными триггерными точками, относится только к длинной малоберцовой мышце, б—отра- женная боль из ТТ только в третьей мало- берцовой мышце (светло-красный цвет). поверхность средней трети голени [93, 941. Jacobsen [47] сообщил об отраженной оси ТТ в длинной и короткой малоберцо- вых мышпах боти, локализующейся в об- ласти наружной лодыжки н позади нее Bares и Grunwaldi [I8] подчеркнули, что у детей отраженная боль, исхоляшая нз длинной малоберцовой мышцы, концен- трируется позади наружной лодыжки, од- нако имеет более выраженную тенденцию к распространению вверх по боковой по- верхности голени, чем по наружной по- верхности стопы. Good [45] отнес боль в стопе у 15 из 100 обследованных им паци- ентов на счет миофасциальных ТТ в ко- роткой малоберцовой мышце. Keligren [51] сообщил, что введение 6 % гипертониче- ского солевого раствора в длинную мало- берцовую мышцу вызывало боль, распро- страняющуюся в голеностопный сустав. Миофасциальные триггерные точки третьей малоберцовой мышцы вызыва- ют боль и болезненность при надавлива- нии вдоль перелненаружнои поверхно- сти лодыжки, а разлитая болевая юна захвагываст область книзу и кзади от наружной лодыжки п наружную поверх- ность пятки (см. рис. 20.1, б). 2. АНАТОМИЯ (рис. 20.2 и 20.3) Длинная и короткая малоберцовые мышцы, сопровождаемые поверхност- ным малоберцовым нервом (см. рис. 20.9), находятся в наружном отделе го- лени. Третья малоберцовая мышца рас- полагается в переднем миофасциальном футляре вместе с передней большебер- цовой мышцей и глубоким малоберцо- вым нервом [77|, На рис. 19.3 (попереч-
422 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Малоберцовая Длинная малоберцовая мышца Длинный разгибатель пальцев стопы Короткая малоберцовая мышца Третья малоберцовая мышца Сухожилие длинной малоберцовой мышцы Сухожилие третьей малоберцовой мышцы V плюсневая кость Пяточная кость Медиальная клиновидная кость I плюсневая кость Сухожилие короткой малоберцовой мышцы малоберцовых мышц Нижний малоберцовых Нижний удерживатель сухожилий мышц раз ибателей Рис. 20.2. Анатомические взаимоотношения и прикрепления правой длинной малоберцо- вой мышцы (темно-красный цвет) Более глубоко заложенные малоберцовые мышцы окрашены в светло-красный цвет. а—вид сбоку; б—вид со стороны подошвы правой стопы Кости к которым прикрепля- ется сухожилие длинной малоберцовой мышцы, окрашены в черный цвет ное сечение на уровне средней 1рети го- лени) показано взаимоотношение на- званных структур. Длинная малоберцовая мышиа почти полностью закрывае г короткую малобер- цовую мышцу (см рис. 20.2, а) Прокси- мально длинная малоберцовая мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости и к верхним двум третям наружной поверхности малоберцовой кости. Об- щий малоберцовый нерв выходит на пе- реднюю поверхность годепи через узкую щель между двумя начальными частями длинной малоберцовой мышцы. Кроме того, эта мышиа тесно связана с межмы- шечной перегородке и Дистально она переходит в сухожилие па уровне сред- ней треш голени. Сухожилие изгибается позади наружной лодыжки и вместе с су- хожилием короткой малоберцовой мыш-
Глава 20 / Малоберцовые мышцы 423 Головка малоберцовой кости Длинная малоберцовая мышца (рассечена и отвернута) Малоберцовая Короткая малоберцовая мышца Нижний малоберцовых мышц Сухожилие короткой м >й мышцы V плюсневая кость Сухожилие длинной малоберцовой мышцы (рассечено и отвернуто) Верхний удерживатель малоберцовых Рис. 20.3. Прикрепления более глубоко за- ложенных малоберцовых мышц (розовый цвет), правая сторона, вид сбоку. Более по- верхностная длинная малоберцовая мышца (темно-красный цвет) рассечена и отвер- Межмышечная перегородка Длинный разгибатель пальцев Третья малоберцовая мышца Нижний удерживатель сухожилий мышц- разгибателей Сухожилие третьей малоберцовой мышцы нута Третья малоберцовая мышца частично покрыта короткой малоберцовой мышцей Кости, к которым прикрепляются сухожилия короткой и третьей малоберцовых мышц, ок- рашены в черный цвет. иы и прохо in нои верхним удержива- телем сухожилий малоберцовых мышц. В области наружной поверхности пяточ- ной кости сухожилия малоберцовых мышц погружаются в костно-апоневро- тические каналы. Сухожилие длинной малоберцовой мышпы огибает кубовид- ную кость, пересекает подошвенную по- верхность стоны н прикрепляется к вен- тральной и наружном поверхности осно- вания I плюсневой и медиальной клино- видной костей (см. рис. 20.2, б). Сухожп лие длинной малоберцовой мышцы при- крепляется напротив сухожилия перед- ней большеберцовой мышцы, идущего к внуфснней поверхности основания I плюсневой кости [82], На подлежащей стороне кубовидной кости сухожилие длинной малоберцовой мышны утолщается и формирует сеса- мовидную кость из волокнистою хряша [26]. Кота это1 волокнистый хрящ ос- сифицируется, он становится os perone- um [62]. Сесамовидная кость обнаружи- вается приблизительно у 20 % взрослых лиц и, как правило, имеет неправиль- ную форму. Филогенетически у челове- ка эта кость находится в процессе исчез- новения, поскольку ее роль в противо- поставлении большого пааьпа стопы не важна [62]. Короткая малоберцовая мышца на- много короче и меньше, чем длинная малоберцовая мышпа, и лежит глубже.
424 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Дистально ее брюшко располагается кзади и книзу от брюшка длинной мало- берцовой мышцы (см. рис. 20.2, а и 20.3). Проксимально короткая малобер- цовая мышца берет свое начало от дис- тальных двух третей наружной поверх- ности малоберцовой кости, глубже длинной малоберцовой мышцы, где она перекрывается с нею и прикрепляется к межмышечной перегородке (см. рис. 20.3). Сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц направляются внутрь синовиального влагалища, где они огибают сзади наружную лодыжку, проходя под верхним удерживателем су- хожилий малоберцовых мышц (см. рис. 20.2 и 20.3). Продолжаясь в дистальном направлении, сухожилия могут разде- ляться синовиальными листками. Дис- тально сухожилие короткой малоберцо- вой мышцы прикрепляется к возвыше- нию наружной стороны V плюсневой кости (см. рис. 20.2, а) [261. Третья малоберцовая мышца (см. рис. 20.3) анатомически и функциональ- но отличается от двух других малоберцо- вых мышц. Хотя она располагается в не- посредственной близости к длинному разгибателю пальцев стопы и проходит параллельно ему, эта мышца отличается от длинного разгибателя [57]. Прокси- мально третья малоберцовая мышца прикрепляется к дистальным полови- не - двум третям переднего края мало- берцовой кости и тесно соприкасается с межмышечной перегородкой. Две на- ружные малоберцовые мышцы прикреп- ляются к другой стороне межмышечной перегородки. Длина третьей малоберцо- вой мышцы равна таковой длинного разгибателя пальцев стопы или превы- шает ее. Дистально третья малоберцовая мышца в норме прикрепляется к трем точкам: бугристости V плюсневой кости, ее внутренней тыльной поверхности и основанию IV плюсневой кости. При пассивной инверсии стопы сухожиль- ные пучки спирально скручиваются и натягиваются, а во время пассивной эверсии выпрямляются или расслабля- ются [57]. Анатомы сообщают о существовании нескольких вариантов третьей малоберцо- вой мышпы; отсутствовала она в 7,1 — 8,2 % исследованных препаратов нижней конечности [57]. Расщепленная короткая малоберцовая мышца может стать причи- ной слабости стопы, требующей хирурги- ческой коррекции [44]. Редко встречаю- щаяся (2 %) [87] m.peroneus digit! minimi, появляется на дистальной четверти мало- берцовой кости и прикрепляется к апо- неврозу рая ибате.1я мизинца стопы [15, 26]. M.peroneus quadratus встречается в 13 % препаратов стопы, прикрепляется проксимально по задней поверхности ма- лоберцовой кости, между короткой мало- берцовой .мышцей и длинным сгибателем большого палъпа стопы, а дистально — ли- бо к пяточной, либо кубовидной кости [26]. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ На фронтальном виде малоберцовых мышц видно их взаимоотношение с по- верхностным малоберцовым нервом [78], а также с глубоким малоберцовым нервом [35, 70]. Кроме того, показано взаиморас- положение третьей малоберцовой мышцы и передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва [8], а так- же с другими сухожилиями мышцы голе- ностопного сустава [90|. Сзади видны ма- лоберцовая артерия, большеберцовый нерв и нежный, тонкий листок длинной и короткой малоберцовых мышп [36, 81]. На наружном виде, без сосудов и нервов, по- казаны три основные малоберцовые мыш- цы |37| и их взаимоотношение с другими сухожилиями на уровне голеностопного сустава [74], общий малоберцовый нерв, располагающийся между длинной мало- берцовой мышцей и головкой малоберцо- вой кости [70]. На наружном [78] и перед- ненаружном видах [4] видно взаимоотно- шение между всеми тремя малоберцовыми мышцами и поверхностным малоберцо- вым нервом. 11а тыльном виде стопы де- тально показаны сухожильные прикрепле- ния третьей малоберцовой мышцы [40, 57]. На поперечных срезах голени видны взаимоотношения длинной малоберцовой мышцы с окружающими ее структурами на 14 серийных срезах [22], короткой ма- лоберцовой мышцы на 11 серийных срезах [23] и короткой малоберцовой мышцы - на 5 срезах [24], на уровне ниж- ней части средней трети голени [7] и не- сколько выше середины ее [77]. Три попе- речных среза — один через проксималь- ную часть; другой через среднюю треть го- лени и один выше межлодыжечной ли- нии —демонстрируют взаимоотношение длинной и короткой малоберцовых мышц с соседними анатомическими структурами голени [39].
Глава 20 / Малоберцовые мышцы 425 На фотографиях физически развитых, здоровых субъектов хорошо видны поверх- ностные контуры длинной малоберцовой мышцы [34], малоберцовых длинной и ко- роткой мышц [6, 64] и сухожилия других мышц на уровне голеностопного состава 172]. Схематический рисунок четко демонст- рирует все костные прикрепления длинной и короткой малоберцовых мышц [5] Мар- кировка на костях указывает места при- крепления сухожилия длинной малобер- цовой мышцы к подошвенной поверхно- сти стопы [12, 41], короткой и третьей ма- лоберцовых мышц — на тыльной поверх- ности стопы [II, 41[, сухожилия короткой малоберцовой мышцы — вид сзади [10], сухожилия короткой и длинной малобер новых мышц, прикрепляющиеся к берцо- вым костям [3. 69, 82], и все три сухожи- лия — на стопе [41 ]. С разных точек показаны синовиальные оболочки, окружающие сухожилия трех ма- лоберцовых мышц на уровне голеностоп- ного сустава [9, 42, 73, 83[. 3. ИННЕРВАЦИЯ Пучки поверхностного малоберцово- го нерва иннервируют длинную и корот- кую малоберцовые мышиы. Они содер- жат волокна, исходящие от спинномоз- говых нервов L4, L5, S|. Глубокий мало- берцовый нерв обеспечивает третью ма- лоберцовую мышпу, находящуюся в пе- реднем миофасциальном футляре и по- лучающую иннервацию только из спин- номозговых нервов L5 и S-. 4. ФУНКЦИЯ Малоберцовые мышцы, подобно большинству других мышц нижней ко- нечности, скорее контролируют движе- ния в голеностопном суставе, чем вызы- вают их. Это наиболее заметно, когда стопа прочно устанавливается или удер- живается в положении стоя или при ходьбе. В то же время эта группа мышц работает путем удлиняющего сокра- щения. Длинная и короткая малоберцовые мышиы помогают задней большеберцо- вой и камбаловидпой мышцам при кон- тролировании (замедление, полная оста- новка) переднего перемещения больше- берцовой кости над фиксированной сто- пой в фазе остановки шагового цикла [971. Matsusaka [67] утверждал, что мало- берцовые мышцы (вместе с задней боль- шеберцовой мышцей и длинным сгиба- телем пальцев стопы) осуществляют контроль средненаружного равновесия тела во время ходьбы и подвижность суставов внутри самой стопы. Длинная, короткая и третья малобер- цовые мышцы работают все вместе на эверсию стопы во время полной ее раз- грузки. Принципиальным отличием ука- занных мыши является го, что третья малоберцовая мышца действует в каче- стве тыльного сгибателя стопы именно потому, что ее сухожилие перекрещива- ет спереди и во фронтальной плоскости голеностопный сустав, в то время как длинная и короткая малоберцовые мышцы осуществляют подошвенное сгибание стопы, поскольку их сухожи- лия проходят несколько позади него. Действия Длинная и короткая малоберцовые мышцы отводят ненагруженную стопу (пальцы стопы направляются в наружную сторону) [26. 31 [, выворачивают ее (эвер- сия), поднимая наружный край переднего и среднего отдела стопы, и обеспечивают ее пронацию {26, 31]. Обе малоберцовые мышцы помогают осуществлять подош венное сгибание стопы [26, 31, 97]. Стати- ческая нагрузка (до 180 кг) на стопу без эс- кавадии продольною свода не вызывает активности в длинной малоберцовой мыш- це, если стопа не инвертирована. Затем их активность становится минимальной [17]. Третья малоберцовая мышца сгибает стопу к гылу и соучаствует в ее эверсии [26, 32, 97]. Duchenne сообщил, что при недостаточном развитии третьей малобер- цовой мышцы или полном ее отсутствии длинный разгибатель пальцев стопы заме- нял ее при выполнении тыльного сгиба- ния, отведения и эверсии стопы [32]. Поскольку малоберцовые мышцы при- крепляются к разным сторонам одной и той же кости (I плюсневая кость), перед- няя большеберцовая и длинная малобер- цовая мышцы образуют своеобразную пращу для контроля инверсии и эверсии стопы [80. 82J. Длинная малоберцовая мышца может обеспечивать '/ю объема подошвенного сгибания стопы, осуществляемого икро- ножной мьшшей (128 против 1123 кг/см). На долю короткой малоберцовой мьшшы приходится только половина подошвенно- го сгибания стопы, осуществляемого длинной малоберцовой мышцей [97[.
426 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Функции В положении стоя Роль длинной малоберцовой мышцы в сохранении равновесия во время неприну- жденного стояния минимальна. Из 16 мужчин и 16 женщин, стоявших босиком [16], только у одного мужчины и двух женщин зарегистрирована незначительная постоянная активность мышцы; у одного мужчины и пяти женщин — перемежаю- щаяся активность. У всех женщин, стояв ших в обуви на высоком каблуке, отмече- на активность длинной малоберцовой мышцы, причем у половины из них актив- ность была продолжительной. Установле- но, чю в норме длинная малоберцовая мышца не играет роли статического ста- билизатора продольного свода стопы [17]. Более того, эта мышпа может обеспечи- вать поддержку во время движения [18]. Тгорр и Odennck |106], применив по- верхностную электромиографию, изучали постуральный контроль в положении стоя на одной ноге и получили ЭМГ-данные у 30 физически активных мужчин. Они ус- тановили, что голеностопный сустав играл центральную роль при выполнении мини- мальной коррекции постурального равно- весия. ЭМГ-активность длинной малобер- цовой мышцы тесно коррелировала с по- ложением голеностопного сустава. Когда тело находилось в состоянии максимально неустойчивого равновесия, однако кор- рекция позы проводилась на уровне тазо бедренных суставов. Способ сохранения равновесия тела изменялся от инверсного маятникового типа до мультисегментар- ной пенной модели, с последующей peiy- лировкой положения голеностопного сус- тава. У больных с «разболтанным» (неста- бильным) голеностопным суставом, при тестировании в положении стоя на одной ноге вскоре после инверсного поврежде- ния голеностопною сустава, не отмечено резко выраженной инверсии или слабой эверсии по сравнению с другим, неповре- жденным голеностопным суставом [63]. По-видимому, проблема скорее заключа- лась в нарушение мышечного контроля и равновесия, чем в слабости мышц. Таких лиц, очевидно, не обследовали на наличие миофасциальных триггерных точек. При ходьбе Basmajian и Deluca [16] установили, что при ходьбе длинная малоберцовая мышца помогает стабилизировать нижнюю конеч- ность, в том числе и стопу, во время сред- ней остановочной фазы шагового цикла. Длинная малоберцовая и задняя больше- берцовая мышцы, работая одновременно, контролируют смешение от инверсии в период ранней остановки до нейтрального положения стопы во время средней оста- новочной фазы шаговою цикла. Во время обычной ходьбы короткая и длинная ма- лоберцовые мышцы функционируют син- хронно. В течение большей части остано- вочной фазы ходьбы длинная малоберцо- вая мышна белее активна у больных с вы- раженным плоскостопием (наиболее эла- стичная стопа), чем у «нормальных» инди- видов [16]. Matsusaka [67] изучал контроль медно- лэтерального равновесия стопы при ходьбе у 11 нормальных взрослых лиц. Когда на- гружалась тестирующая пластинка и заме- рялись данные наибольшего нагружаемого компонента основной реакционной силы, ЭМГ-активность длинной малоберцовой мышцы отмечалась в середине остановоч- ной фазы шагового ииыа, в го время как величина пронации (эверсии н отведения) стопы была очень незначительной. Matsu- saka [67] полагал, что малоберцовые мыш- цы контролируют чрезмерную инверсию стопы, предотвращая внутреннюю инкли- нацию большеберцовой кости над фикси- рованной стопой в середине остановочной фазы ходьбы. И наоборот, когда наруж- ный компонент силы был крайне малым, длинная малоберцовая мышца в этот пе- риод оставалась неактивной, а задняя большеберцовая мышца, длинный сгиба- тель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы были очень актив- ными. Krammer и соавт. [57] сделали вывод о том, что при езде на велосипеде 1ретья ма- лоберцовая мышца обеспечивает смеше- ние центра тяжести тела в сторону внут- реннего края стопы. Такое смещение цен- тра гяжесги с наружной стороны во внут- реннюю наблюдается у младенца, пытаю- щегося сохранить равновесие во время вы- полнения первых шагов, и при каждом 1шкле ходьбы у взрослого человека. Занятие спортом При исследовании 15 хорошо трениро- ванных бегунов по спортивной дорожке [66] были использованы очень гонкие проволочные электроды, которые вводили в длинную малоберцовую мышпу и при помощи которых регистрировали ЭМГ- активность во время первой половины ос- тановочной фазы при беге трусцой. Во время бега смещалась эта активность к се- редине остановочной фазы н длилась очень небольшую часть времени шаювого
Глава 20 I Малоберцовые мышцы 427 цикла. При спринтерском беге (бег с вы- сокой скоростью на короткие дистанции) активность длинной малоберцовой .мыш- цы возникала незадолго до фазы стойки и сохранялась в течение почти всей этой фазы шагового цикла, составляя около 25 % его. Исследование ЭМГ-активности с при- менением тонких проволочных электро- дов, вводимых в длинную малоберцовую мышцу во время выполнения высоких вертикальных прыжков из положения стоя [50], показало, что активность мышцы во время фазы отталкивания пальцев стопы от поверхности попа была такой же, как и во время ходьбы. Лишь иногда минималь- ная активность появлялась во время фазы полета, затем во время фазы приземления возникала значительная активность, по- степенно уменьшающаяся в фазу стабили- зации вскоре после приземления. Поверхностные электроды записали ЭМГ-активность длинной малоберцовой мышцы во время занятия 13 видами спор та с вовлечением правой руки, включая броски через голову или иод руку, теннис, гольф, удары по бейсбольному мячу и прыжки на одной ноге. Пики активности очень характерно появлялись в правой го- лени непосредственно перед броском мя- ча, а в левой голени — во время броска или сразу же после этого. При прыжках на одной ноге, однако, пик активности воз- никал в каждой нижней конечности до от- рыва от опоры и при приземлении [20]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Все три малоберцовые мышцы явля- ются первичными движителями при вы- полнении эверсии «свободной» стопы. Первичным агонистом малоберцовых мышц, вызывающих эверсию, служит длинный разгибатель пальцев стопы (88) Эта мышца зачастую перегружается и миофасциальные триггерные точки появляются в ней в то же время, что и в малоберцовых мышцах, поскольку весь- ма слабые малоберцовые мышцы не мо- гут обеспечить помощь длинному разги- бателю пальцев стопы во время макси- мальной нагрузки на нижнюю конеч- ность. К антагонистам эверсионной функ- ции малоберцовых мыши относятся прежде всего передняя и задняя больше- берцовые мышны, помогающие длин- ным разгибателю и сгибателю большого пальца стопы [88J. Передняя большебер- цовая и длинная малоберцовая мышцы прикрепляются друг напротив друга к одним и тем же костям [82J. Эти антаго- нисты подвергаются хронической пере- грузке, когда вынуждены противостоять повышенному напряжению малоберцо- вых мышц, вызванному уплотненными пучками мышечных волокон и ассоции- руемыми с ними миофасциальными триггерными точками. Поскольку третья малоберцовая, пе- редняя большеберцовая мышцы и длин- ный разгибатель пальцев стопы относят- ся к сгибателям стопы назад, все они яв- ляются сильными антагонистами длин- ной и короткой малоберцовых мышц — подошвенных сгибателей стопы. 6. СИМПТОМЫ Слабость любой из малоберцовых мышц вносит определенный вклад в слабость голеностопного сустава. Паци- енты с миофасциальными триггерными точками в малоберцовых мышцах предъявляют жалобы на боль и болез- ненность при надавливании в области голеностопного сустава, над наружной лодыжкой и позади нее, особенно после инверсиошгого растяжения его связок. У таких больных часто случаются растя- жения голеностопного сустава, сустав становится нестабильным настолько, что больные не могут сохранять равно- весие, сл оя на бревне или во время ката- ния на коньках [14]. В случае ущемле- ния глубокого малоберцового нерва у них возникает феномен «свисающей стопы*. При наличии в малоберцовых мыш- цах миофасциальных триггерных точек, кроме склонности к инвертному растя- жению голеностопных суставов из-за неадекватной функции малоберцовых мышц, повышен также риск переломов лодыжек юленосгопного сустава. Кон- сервативное лечение последних при по- мощи гипсовых повязок, иммобилизи- рующих голеностопный сустав и обез- движивающих малоберцовые мышцы, обусловливает обострение и длительное существование ТТ, вызывающих боль в области поврежденного голеностопного сустава. В такой ситуации перелом ло- дыжек может полностью излечиваться и не служить причиной существования боли в голеностопном суставе. Когда
428 Часть 31 Г олень, лодыжка и стопа боль исходит только из миофасциаль- ных ТТ, показано соответствующее ле- чение, являющееся вполне эффектив- ным. Болезненность стоп и омозолелости, характерные для деформации стопы Morton, регулярно встречаются в переч- не симптомов, поскольку данная кон- фигурация стопы провоцирует обостре- ние миофасциальных ТГ в короткой и длинной малоберцовых мышцах. Дифференциальная диагностика Миофасциальные синдромы Исходящая из пяти мышц разгиба- телей стопы и пальцев отраженная боль может напоминать таковую, отражаю- щуюся из малоберцовых мышц. К этим мышцам относятся передняя больше- берцовая мышиа, длинный и короткие разгибатели большого пальца и мизинца стопы. Вместе с тем миофасциальные ТТ в других мышцах нижней конечно- сти не отражают боль по задней поверх- ности наружной лодыжки, в области пятки или по наружной поверхности стопы. Из передней большеберцовой мыш- цы (см. рис. 19.1) бочь иррадиирует только по внутренней, а не по наруж- ной стороне голени и стопы, вплоть до большого пальца стопы Если сравнить болевые паттерны миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах и длинном разгибателе пальцев (см. рис. 24.1, а), видно, что в последнем случае боль рас- пространяется дальше (дистальнее) по тыльной поверхности стопы. Отражен- ная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы (см. рис. 24.1, б) распространяется по внутренней, а не по наружной стороне тыльной по- верхности стопы, захватывая большой палец стопы. Сложный болевой паттерн короткого разгибателя большого пальца и короткого разгибателя пальцев сгопы (см. рис. 26.1) перекрывает таковой третьей малоберцовой мышцы на тыль- ной поверхности шопы, но никогда не распространяется до уровня голеностоп- ного сустава. Боль по наружной стороне пятки, ис- ходящая из миофасциальных ТТ третьей малоберцовой мышцы, не захватывает пяточное (ахиллово) сухожилие и ниж- нюю поверхность пятки, что характерно для боли, отраженной из камбаловидной мышцы. Болезненность при надавливании, ас- социируемая с отраженной в голено- стопный сустав болью из миофасциаль- ных ТТ малоберцовых мышц, может ошибочно заставить предположить на- личие артрита голеностопного сустава Г891. Синдромы ущемления/сдавления Синдром ущемления общего мало- берцового нерва поверхностного мало- берцового нерва или глубокого малобер- цового нерва может сопровождаться ха- рактерной болезненностью и парестези- ей, распространяющимися по передне- наружной поверхности голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы [56], и резким ослаблением его функции [92], что может напоминать миофасци- альный болевой синдром малоберцовых мышц. Общий малоберцовый нерв покидает подколенное пространсгво, чтобы обо- гнуть шейку малоберцовой кости по пе- редней поверхности голени, где он всту- пает в наружный миофасциальный фут- ляр голени и проходит под длинной ма- лоберцовой мышцей вдоль наружного края камбаловидной мышцы и латераль- ной головки икроножной мышцы [22]. На этом уровне он делится на поверхно- стный и глубокий малоберцовые нервы (см. рис. 20.9). Миофасциальные триг- герные точки длинной малоберцовой мышцы могут вызвать сдавление общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. В разделе 10 на- стоящей главы мы более подробно рас- смотрим анатомию малоберцового нерва и его ущемление. Поверхностная ветвь иннервирует структуры наружного мио- фасциального футляра голени, а глубо- кая — переднего миофасциального фут- ляра голени [25, 56]. Ущемление обшего малоберцового нерва обусловливает ослабление мышц переднего и наружного миофасциаль- ных футляров голени. Потеря или нару- шения чувствительности голени и стопы наиболее выражены на уровне треуголь- ной щели на тыльной стороне стопы, дистально между I и 11 пальцами, в об- ласти, иннервируемой исключительно
Глава 20 / Малоберцовые мышцы 429 глубокой и поверхностной ветвями об- щего малоберцового нерва [27]. Вместе симптомы ущемления общего малоберцового нерва и отраженная из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц боль могут имитировать симпто- мы повреждения или разрыва межпозво- ночного диска, которые, если они суще- ствуют, могут служить причиной акти- вации миофасциальных ТТ в малобер- цовых мышцах по сегментарному типу распределения чувствительности. Более того, пациенты с такими симптомами могут страдать от миофасциального бо- левого синдрома, с неврологическими симптомами или без них; эти наруше- ния чувствительности MOiyr возникать как следствие комбинации радикулопа- тии, ущемления малоберцовых нервов и отраженной миофасциальной боли. Причины паралича общего малоберцо- вого нерва мо1уг бьпь следующими: под- коленная киста Бейкера [56, 87]; киста влагалища сухожилия, сдавливающая ме- стно длинную малоберцовую мышцу [19]; большая фабелла (сесамовидная кость ла- теральной головки икроножной мышцы) [98|; кистозный отек общего малоберцово- го нерва [87] и разволокнение длинной малоберцовой мышцы после ее разрыва [56]. Привычка перекрещивать ноги в поло- жении сидя, свивание или резкое «паде- ние ноги во время сна» или непосредст- венная контузия могут вызывать компрес- сионную нсврапраксию и временный па- рез малоберцового нерва. Если подобное повторяется многократно и протекает по- долгу, может наступить истощение или более значительное повреждение общего малоберцового нерва [108]. Другой посту- ральной причиной неврапраксии вследст- вие ущемление малоберцового нерва явля- ется особая поза жнецов во время жатвы и укладки пшеничных снопов армейскими новобранцами, не привыкшими к такому ГРУДУ [85]. Поверхностный малоберцовый нерв прободает глубокую фасцию в нижней трети голени (27], где он наиболее чув- ствителен к повреждению, острому или хроническому, и .может подвергаться славлению фасцией [55]. Боль и нару- шения чувствительности, но без двига- тельных расстройств в зоне его иннерва- ции, напоминают сочетание миофасци- альных болевых синдромов передней большеберцовой и третьей малоберцо- вой мышц. Вместе с тем в данном слу- чае ущемление малоберцового нерва не зависит от наличия миофасциальных ТТ в указанных мышцах. Styf [96] ставил диагноз ущемления по- верхностного малоберцового нерва тогда, когда при исследовании больного было установлено: (а) боль и нарушение чувст- вительности на тыльной стороне сгопы; (б) положительная реакция при выполне- нии по крайней мере одного из трех про- вокационных тестов; (в) скорость проведе- ния импульса по поверхностному нерву составляет менее 44 м/с или имеется де- фект фасции в месте прободения ее нер- вом. Три провокационных теста считались положительными, если пациент ощущал боль в ответ на: (а) надавливание в месте прободения поверхностным малоберцо- вым нервом глубокой фасции голени при активном тыльном сгибании и эверсии стопы против сопротивления; (б) пассив- ное подошвенное сгибание и инверсию, но без надавливания в области проходя- щего здесь поверхностного малоберцового нерва; (в) нежную перкуссию по ходу' нер- ва при пассивном растягивании (симптом Тинеля). Используя перечисленные провокаци- онные тесты, Styf [96] выявил три меха- низма ущемления поверхностного мало- берцового нерва у 21 больного с таким ди- агнозом. Другие авторы также сообщали о больных с ущемлением поверхностного малоберцового нерва [53, 65, 68, 95]. Ущемление глубокого малоберцового нерва длинным разгибателем большого пальца стопы обсуждается в разделе 10, главе 24. Сгрукгурную деформацию стопы Morton (конфигурация стопы DudlJey J. Morton) следует отличать от невромы Мортона (мортоновская литатарзальная невралгия). Последняя в обшем являет- ся результатом сдавления межпальцевых нервов в области поперечной плюсне- вой связки [1]. Структурная деформация стопы Morton является вариантом ске- летной структуры стопы [75]. обычно это состояние безболезненно, но вместе с тем может вызывать проблемы для мышц и иных структур. Тем не менее аномальное давление, обусловленное та- кой структурной деформацией, может представлять собой фактор, предраспо- лагающий к развитию невромы. Струк-
430 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа турная деформация стопы Morton рас- сматривается в разделах 7, 8 и 14 этой главы. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени В главах 19 и 22 данного тома пред- ставлены взгляды на диагностику син- дромов сдавления переднего и заднего миофасциальных футляров голени. Син- дром сдавления латерального миофас- циального футляра голени, характери- зующийся болью по наружной стороне голени и усиливающийся при физиче- ской активности, имеет много общего с проявлениями миофасциальных триг- герных точек в малоберцовых мышцах, однако болезненность и напряжение мышц голени, наблюдаемые при син- дроме сдавления, являются диффузны- ми, тогда как при наличии ТТ они четко локализованы [46]. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени с наибольшей вероятностью воз- никает у бегунов как следствие резко выраженной пронации и ненормальной подвижности в полтаранном суставе [17]. Он может развиваться вторично в ответ на разрыв длинной малоберцовой мышцы [30]. Повышенное давление втгутри футляра подтверждает диагноз [46]. Растяжение голеностопного сустава Травма, которая вызывает растяжение наружных связок голеностопного суста- ва, легко активирует миофасциальные ТТ в малоберцовых мышцах, которые в свою очередь отражают боль в голено- стопный сустав и вызывают в нем бо- лезненность при надавливании. Иссле- дование малоберцовых мышц на нали- чие миофасциальных ТТ объясняет по- явление симптомов заболевания. Одна- ко следует исключить и другие причины их возникновения. Обычно механическое повреждение наружных связок голеностопного суста- ва. возникает из-за инверсионного по- дошвенного растяжения. В первую оче- редь страдают передняя наружная часть суставной капсулы и передняя таранно- малоберцовая связка [28]. Область разо- рванной связки выглядит отечной и очень плотной. Болезненность, обуслов- ленная ТТ, как правило, захватывает значительную область и не сопровожда- ется выраженной отечностью. Разрыв мышцы или сухожилия Разрыв длинной перинеальной мыш- цы может вызвать проявления синдрома славления латерального миофасциаль- ного футляра голени [30]. Os регопешп — это сесамовидная кость, расположенная в сухожилии длинной малоберцовой мышпы, появ- ляющаяся почти у 10 % здоровых людей. Когда она повреждается и становится болезненной, показано либо хирургиче- ское [107], либо консервативное [21] ле- чение. Os peroneum может ра врывать или повреждать сухожилие длинной мало- берцовой мышцы [99]. при попытке пре- дотвратить падение [86] или при резком и внезапном инверсионном воздействии на голеностопный сустав, часто сопро- вождающемся слышимым щелчком [21]. Разрыв короткой малоберцовой мыш - цы нередко возникает у балетных танцо- ров с врожденным отсутствием длинной малоберцовой мышцы [29]. Дегенеративные изменения или по- вреждения сухожилия короткой мало- берцовой мышцы были обнаружены у 13 [91], а разрыв его — у 9 больных [59, 61]. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек Падение со скручиватшем и инверси- ей голеностопного сустава может обу- словить перегрузку длинной и короткой малоберцовых мыши и активацию в них миофасциальных триггерных точек. Ослабление мышц, связанных с голе- ностопным суставом, вследствие про- должительной иммобилизации, как это бывает при использовании гипсовой по- вязки, в значительной степени предрас- полагает к активации ТТ. Активные миофасциальные ТТ малой ягодичной мышцы, отражающие боль по наружной стороне нижней конечно- сти, могут вызвать появление в длинной и короткой малоберцовых мышцах са- теллитных миофасциальных триггерных точек.
Глава 20 Г Малоберцовые мышцы 431 По результатам обследования 100 больных был сделан вывод, что травма, полученная при ДТП, редко служила причиной активации ТТ в длинной ма- лоберцовой мышце [13]. Длительное существование триггерных точек Иммобилизация гипсовой повязкой может способствовагь длительному су- ществованию латентных миофасциаль- ных ТТ, которые ранее были активиро- ваны в результате травмы (перелом или растяжение). Структурная деформация стопы Mor- ton (относительное укорочение 1 и удли- нение II плюсневой кости) с внутренне- наружной омозолелостью стопы также обусловливает длительное существова- ние ТТ в длинной малоберцовой [93, 94, 100] и в третьей малоберцовой мышцах. Структурная деформация стоп Morton может отмечаться на обеих нижних ко- нечностях, однако болезненной при этом зачастую являе тся только одна сто- па. обычно на стороне укороченной ко- нечности. Массивные воспалительные выбухания по внутренней стороне го- ловки I плюсневой кости могут поя- виться на обеих стопах, но быть болез- ненными только на одной стопе. Паци- енты спрашивают, почему, страдая дву- сторонней деформацией стоп Morton, они испытывают боль только в одной стопе? Отвечаем: тело наклоняется в сторону укороченной нижней конечно- сти. При неравенстве длины нижних ко- нечностей. как правило, на укорочен- ную ногу приходится большая массовая нагрузка в положении как стоя, так и при ходьбе, когда стопа очень резко ин- вертируется во время фазы удара пятки о грунт и сдерживает фазу освобожде- ния пальцев во время шагового цикла Такая нога может еще более укорачи- ваться из-за уплощения продольного свода стопы, вызванного чрезмерной пронацией и подвижностью стопы уко- роченной нижней конечности. При хроническом напряжении мышц, вызываемом активными (или латентны- ми) миофасциальными триггерными точками в антагонистах — передней или задней большеберцовых мышцах — про- исходит перегрузка длинной и короткой малоберцовых мышп, что и способству- ет сохранению в них триггерных точек на очень продолжительный срок. Если во время сна стопа длительно находится в положении максимального подошвенного сгибания, то малоберцо- вые мышцы значительно укорочены, что непременно спровоцирует усугубление ихТТ. Когда пациент закидывает одну ногу на другую, чтобы скомпенсировать «ма- лый полутаз» (см. гл. 4), возможно ущемление общего малоберцового нерва в верхней части голени той ноги, кото- рая находится сверху. При этом может травмироваться также длинная малобер- цовая мышца, что приведет к длитель- ному' существованию в ней миофасци- альных ТТ. Ходьба в обуви на высоких каблуках является сше одним фактором, обуслов- ливающим длительное существование ТТ, поскольку масса тела в положении стоя смешается вперед вследствие умень- шения площади опоры и удлинения пле- ча рычага, против которого возникают определенные статические силы, приво- дящие к нестабильности перегружаемых малоберцовых мышц; нестабильность выражена тем сильнее, чем выше и уже каблуки и меньше площадь опоры. Больные, страдающие плоскостопием и не пользующиеся соответствующими супинаторами для поддержания свода, стопы, склонны к появлению болезнен- ности и уплотненных мышечных пучков в матоберцовых мышцах [58], вероятнее всего потому', что впоследствии эти мышцы становятся более активными в фазе остановки шагового цикла [16]. Слишком тугой эластичный носок может вызвать нарушение кровоснабже- ния в длинной малоберцовой мышце, длинном разгибателе пальцев стопы и икроножных мышцах вследствие непо- средственной компрессии, и тем самым способствует длительному существова- нию в этих мышцах ТТ. При этом не- редко повреждается и камбаловидная мышна. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис 20.4—20.7) При наличии латентных миофасют- альпых ТТ в длинной малоберцовой мышце пациенты не предъявляют жалоб
432 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа Рис. 20.4. Обследование стопы с деформацией Morton. Черным маркером отмечены головки плюс- невых костей в разных положениях а—вид с внутренней стороны стопы; показана правильная техника: сгибание пальцев в плюсне- фаланговых суставах и нейтральное положение плюсневых костей, б—положение больного стоя; полная нагрузка на стопу: черные маркеры четко демонстрируют относительно укороченные I и II плюсневые кости в- неправильная маркировка головок плюсневых костей плюсневые кости про- ксимально согнуты на уровне заплюсно-плюсне- вых суставов, ограничивая сгибание пальцев в плюснефапанговых суставах на какие-либо симптомы заболевания и даже нс нспьнывают боли, но в течение многих лет эта ТТ могут вызывать омо- золелости стоп и слабость голеностоп- ных суставов [100]. Обследуя стопы, врач часто выявляет относительное уко- рочение I и удлинение II плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton) с характерным расположением мозолей по подошвенной поверхности стопы и некоторых се пальцев. Старая стоптанная обувь, как и новая, но очень жесткая или узкая. может создавать ыавную проблему — внезапное или хро- ническое болезненное ощущение в сто- пе во время ходьбы или даже в состоя- нии покоя. Обследуя пациента во время ходьбы. Рис. 20.5. Пальпация дистальных кон- цов головок первых двух плюсневых костей во время сильного разгибания пальцев для демонстрации деформа- ции стопы Morton (относительно укоро- ченная I и удлиненная II плюсневые кости) Рис. 20.6 Удлиненный межпальцевый промежуток между II и III пальцами ха- рактерен для деформации стопы Mor- ton (относительно укороченная I и уд- линенная II плюсневые кости). врач, смотря на его ноги сзади, должен выявить резко выраженную пронацию или друз не отклонения стоп. Внутрен- няя наружная омозолелость стопы в со- четании с ТТ в длинной малоберцовой .мышце может стать причиной ощуще- ния слабости голеностопного сустава, иногда настолько выраженной, что нс-
Глава 20 ! Малоберцовые мышцы 433 Рис. 20.7. Мозоли на подошвенной поверх- ности стопы очень часто сочетаются с де- формацией стопы Morton II палец стопы обычно разгибается значительно сильнее, чем I палец, если II плюсневая кость длин- нее I плюсневой кости. Г рубая мозоль может появиться под головкой II плюсневой кости, а по наружному краю стопы—в области го- ловки V плюсневой кости. Другая мозоль по- является под медиальной стороной головки I плюсневой кости, а еще одна—по меди- альной стороне большого пальца стопы вдоль межфалангового сустава которые больные вынуждены при ходь- бе пользоваться тростью. Если во время сидения в кресле боль- ной закидывает одну ногу на другую, то это следует рассматривать как попытку компенсировать «малый полугаз» на стороне ноги, находящейся сверху. Та- кую асимметрию таза в положении сидя необходимо выявить (см. гл. 4, разд. 8). Чтобы исследовать слабость длинной и короткой малоберцовых мьшш, боль- ного укладывают на непораженный бок. Врач удерживает находящуюся сверху конечность и придает стопе положение подошвенного сгибания и эверсии (про- нация). пальцы расслаблены', больной удерживает стопу в этом положении против сопротивления врача, нажимаю- щего на наружный край стопы и ста- рающегося придать ей положение ин- версии и тыльного сгибания [46, 52J. Икроножные мышцы и длинный сгиба- тель пальцев стопы могут также вызы- вать сильное подошвенное сгибание, но именно обе малоберцовые мышны вы- зывают эверсию стопы при подошвен- ном се сгибании. Третья малобернонля мышна и длинный раз1ибатель пальцев также участвуют в эверсии стопы, ока- зывая большее влияние на ть чьное, чем на подошвенное сгибание стопы. Боль- ные с миофасциальными ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах ис- пытывают значительные трудности при удержании стопы в эверсии и подош- венном сгибании стопы против актив- ного сопротивления по сравнению со здоровой стопой. Baker [14[ описал та- кую резистентность в ответ на прерыви- стую подвижность стопы: чем более ак- тивны миофасциальные ТТ, тем более выражена слабость. Активные миофасциальные ТТ в длин- ной и короткой малоберцовых мышцах вызывают боль при попытке выполнить эверсию стопы, уже находящейся в со- стоянии эверсии, и болезненно ограни- чивают пассивную инверсионную под- вижность. Триыерные точки в третьей малоберцовой мышце вызывают боль при активном тыльном сгибании в фиксиро- ванном тыльном положении стопы (уко- рачивающий эффект) и ограничивают ее пассивное подошвенное сгибание. Структурная деформация стопы Morton (см рис. 20.4—20.7) Dudley J. Morton в 1935 г. [75| описал два варианта структурной деформации стопы, выявленные им у 150 больных, предъявлявших жалобы на метатарзальную невралгию. Наиболее часто встречающим- ся вариантом аномалии стопы являлась чрезмерная подвижность I птюсневой кос- ти в предплюсне-плюсневом суставе на фоне расслабленности продольных по- дошвенных связок; не менее редко встре- чается и другой вариант деформации сто-
434 Часть 3 /Голень, лодыжка и стопа лы — относительное укорочение Г плюсне- вой кости. Чрезмерная ее подвижность приводит к перегрузке задней большебер- цовой мышцы и длинного сгибателя паль- цев стопы [75]. Укорочение I плюсневой косги обусловливает также перегрузку длинной малоберцовой и, реже, короткой малоберцовой мышц. Сухожилие послед- ней не пересекает подошву стопы, чтобы достичь I плюсневой кости, как это делает сухожилие длинной малоберцовой МЫШПЫ. Относительное укорочение I гыюсне- вой кости встречается довольно часто (около 40 % населения) |45|. В обоих опи- санных случаях структурной деформации стопы Morton структурное нарушение приводит к тому, что 1 плюсневая кость не в состоянии выдерживать свою долю на- грузки при поддержании массы тела (в норме это по крайней мере одна треть) в отрезок времени между фазой подъема пятки и фазой освобождения пальцев сто- пы во время выполнения шагового цикла. Все спортсмены со структурной деформа- цией стопы Morton, пробегающие в неде- лю более 80 км, очень часто жалуются на появление болезненности в стопах [84] В главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [105] представлен обзор литературы, по- священной укорочению I плюсневой кос- ти. В разделе 14 («корригирующие дейст- вия») настоящей главы описано лечение, рекомендуемое при данной патоло1ии. При такой анатомической конфигурации стопы возникает внутренненаружная омо- золелость стопы в области пятки, словно «край лезвия ножа», по линии, проходя- щей от пятки до головки длинной II плюсневой кости. Travell | НЮ] продемон- стрировала, как на мышцах сказывается эта механически обусловленное наруше- ние равновесия динамических свойств стопы. Помимо малоберцовых мышц, на- рушение мышечного баланса и перегрузка мышц, вызываемые структурной деформа- цией стопы Morton, могуч' нарушать функ- цию других мыши голени и стопы. Как правило, в этот процесс вовлекаются ме- диальная широкая мышна бедра, средняя и малая ягодичные мьшшы (см. рис. 8.3). Чтобы выявить структурную деформа- цию стопы Morton, врач прочно удержи вает стопу' и сгибает пальцы стопы, под- держивая своими пальцами головки плюс- невых костей со стороны подошвенной поверхности (см. рис. 20.4, а). С дорсаль- ной стороны становится заметной линия перегиба, образованная плюснсфаланго- выми суставами. Отметив выступ каждой плюсневой кости черным карандашом, можно четко установить длину всех пяти плюсневых костей (см. рис. 20.4, б); II па- лец обычно выступает (см. рис. 20.4, б). Локализацию головок плюсневых костей определить обычно трудно, если они сги- баются вместе е пальцами стопы (см. рис, 20.4, в). На рис. 20.5 показано, как нужно об- следовать стопу с подошвенной поверхно- сти, чтобы определить укорочение 1 и уд- линение II плюсневых костей и их взаим- ное расположение. Дистальный конец II плюсневой кости располагается гораздо дальше, чем конец I плюсневой кости. Иногда фаланги II пальца стопы настоль- ко укорочены, что его верхушка не дости- гает дистального конца I пальца, даже не- смотря на то, что II плюснееая кость длин- нее, чем 1. Длина плюсневых костей явля- ется очень важным фактором, поскольку эти кости выдерживают значительную на- грузку массы тела. Поэтому у больного с миофасциальными ТТ в малоберцовых мышцах врач должен в первую очередь оп- ределить относительную длину' I и II плюс- невых костей, а пе только длину пальцев стопы. Обычно, когда 1 плюсневая кость коро- че II плюсневой кости, межпальцевая кожная складка между' II и III пальцами значительно больше таковой между 1иН пальцами стопы (см. рис. 20.6). Это побу- ждает врача обратить особое внимание на длину плюсневых костей. Несмотря на то что у некоторых инди- видов отмечается укорочение I плюсневой кости, распределение массы тела на голов- ки плюсневых костей происходит нормаль- но; те же, у кого распределение массы не- нормальное, склонны к появлению мозолей [45]. .Мозоли на стопах обычно развивают- ся в сочетании с миофасциальными ТТ в длинной малоберцовой мышце, как пра- вило, под головкой II плюсневой кости (см. рис. 20.7). и иногда под III или IV плюсневыми костями, несущими допол нительную нагрузку. Такие мозоли в даль- нейшем обусловливают усугубление нару- шения распределения массовой нагрузки, приходящейся на головки плюсневых кос- тей в конце остановочной фазы шагового цикла. Омозолелости появляются и па других участках стопы: по внутренней стороне большого пальца, в сторону его верхушки; с внутренней стороны близ головки I плюс- невой кости, вдоль наружного края по- дошвы стопы: и иногда—по наружной стороне V плюсневой кости (см. рис. 20.7). Duchenne [31] наблюдал, что у больных с параличом только длинной малоберцо- вой мышцы болезненные омозолелости появляются прежде всего по наружному
Глава 20 / Малоберцовые мышцы 435 краю подошвенной поверхности стопы. Это подтверждает предположения, что при наличии миофасциальных Г1, угнетаю- щих длинную малоберцовую мышцу и ос- лабляющих ее функциональные возмож- ности, у больных постепенно появляются мозоли. Присутствие таких мозолей свиде- тельствует о действии по наружному краю стопы аномальных сил, провоцирующих трение о боковую поверхность обуви. Об- разование мозоли по обеим сторонам сто- пы может усугубляться при ношении очень жесткой обуви. Мозоли по внутрен- ней стороне головки I плюсневой кости наводят иа мысль о возможной причине бурсита большого пальца стопы (буньок), состояния, которое на ранних стадиях мо- жет быть скорригировано при помощи специальной обуви, без хирургического вмешательства. Осмотр обуви Потение неудобной обуви усиливает механическую нестабильность, вызванную структурной деформацией стопы Morton. Даже тщательная коррекция этого состоя- ния может причинить дополнительные страдания, если обувь подобрана непра вильно. Осматривая больного, нужно об- ратить внимание на следующие обстоя- тельства. 1 Обувь должна иметь прямую колодку, чтобы обеспечивать поддержку свода стопы. Если поставить ботинки (или любую другую обувь) рядом, то их внут- ренняя сторона должна соприкасаться по всей длине — от пятки до пальцев. Носки ботинок не должны быть чрез- мерно острыми и отклоняться друг от друга. В обуви с острыми носками слитком сильно отводится большой па- лец стопы, сдавливая головки плюсне- вых костей, что влечет за собой еше большее нарушение мышечного и меха- нического баланса и становится причи- ной бурсита большого пальца стопы как у мужчин, так и у женщин. 2. Жесткий подносок (передняя часть) туф- ли или ботинка предназначен для защи- ты головок плюсневых костей. Верти- кальная высота жесткого подноска должна обеспечивать достаточное про- странство для свободного движения пальцев и головок плюсневых костей в положении стоя. Если подносок слиш- ком тесный, теряется нормальная под вижность пальцев стопы при ходьбе. Подушечка, вложенная в ботинок с це- лью компенсации структурной деформа- ции стопы Morton, часто делает этот подносок еще более узким, усу|убляя симптомы заболевания из-за сжатия пальцев. Поэтому обувь должна быть большего размера, чем это необходимо, чтобы пациент мог вложить под головку I плюсневой кости соответствующую прокладку и не испытывать при этом никаких неудобств в области пальцев. Если же у больного уже есть любимая обувь, но она достаточно узкая, ее необ- ходимо растянуть. 3. Стелька на уровне плюсневых костей должна быть гибкой. Подошва ботинка должна свободно сгибаться руками. Де- ревянная подошва (например, как у са- бо), неприемлема. То же относится и к ботинкам для коньков. 4. Задник ботинка (задняя его часть) дол- жен быть очень прочным и соответство- вать форме пятки, чтобы не причинять неудобства во тремя ходьбы. Если зад- ник слишком объемный и широкий, пятка вну1ри ботинка или туфли будет скользить из стороны в стороны. Это в свою очередь приведет к тому, что скользить внутри ботинка будет вся сто- па, что потребует дополнительной мы- шечной стабилизации или закончится появлением наминов и пузырей и раз- дражением пяточного (ахиллова) сухо- жилия. Эта проблема возникает особен но остро при ношении сандалий и еще более усугубляется, если это сандалии (босоножки) на очень высоком и тон- ком каблуке. Предотвратить чрезмерную подвижность стопы в ботинке можно, если вложить внутрь по обеим сторонам пятки достаточно толстую войлочную прокладку. 5. Крайне нежелательно пользоваться чрез- мерно изношенной в области пятки и по внутреннему краю подошвы обувью. Некоторая изношенность наружной сто- роны подошвы под пяткой — вполне нормальное явление. Чрезмерный износ возникает вследствие резко выраженной инверсии и затем эверсии стопы во вре- мя фазы остановки (наклон туловища из стороны в сторону во фронтальной плоскости). Больные с наиболее замет- ной пронацией отличают резко выра- женный износ подошвы и каблука с внутренней стороны. Обувь с разбитым задником усугубляет нарушение механи- ческого равновесия стопы и ее необхо- димо заменять. Пациенту может пона- добиться консультация компетентного врача-ортопеда. 6. Пятка обуви обязательно должна быть плоской, ио ни в коем случае не наклон- ной в любом направлении, даже с целью коррекции неровности износа подошвы нри структурной деформации стопы
436 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа Morton Некоторые практикующие вра- чи вкладывают клин под пятку, чтобы приподнять внутреннюю сторону стопы и сделать более комфортным пребыва- ние в положении стоя, однако это уси- ливает нарушение механического равно- весия при ходьбе. Очень полезен в этих случаях вкладыш, поддерживающий свод стопы 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 20.8) Для исследования миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах больного укладывают на спину и просят рассла- бить ноги, чтобы иметь возможность двигать стопой, в то же время другую ногу прикрывают теплым одеялом, что- бы защитить больного от переохлажде- ния (см. рис. 20,8). Чаще всего миофас- циальные ТТ в длинной малоберцовой мышце (см. рис. 20.1, а) и проксималь- ная пальпируемая точка на рис 20.8 располагаются на 2—4 см дистальнее го- ювки малоберцовой кости над ее диа- физом. Уплотненные пучки мышечных волокон в области триггерных точек очень четко выявляются при пальпации над подлежащей костью Такая твердая основа под пальцами позволяет доволь- но легко вызвать локальную судорож- ную реакцию длпшюй малоберцовой мышцы на щипковую пальпацию. Тран- зиторные судорожные подергивания за- ставляют стопу двигаться кнаружи и вниз, как показано пунктирной линией, изображающей стопу на рис. 20.8. Об- щий малоберцовый нерв по диагонали пересекает шейку малоберцовой кости тотчас же под ее головкой и прощупы- вается в виде плотного шнура. Он отли- чается от уплотненных мышечных пуч- ков тем, что располагается более про- ксимально и проходит, пересекая мыш- цу, а не следуя вдоль нее. параллельно диафизу малоберцовой кости [701 Чрез- мерное надавливание на нерв может вы- зывать болезненное покалывание по на- ружной стороне голени и стопы. Такая локализация миофасциальных ГТ в длинной малоберцовой мышце со- ответствует участку, где Lange [58] вы- явил миогелез малоберцовых мыши. Рис. 20.8. Пальпация миофасциальных триг- герных точек в правых длинной и короткой малоберцовых мышцах Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Кисть, изображенная пунктиром, показыва- ет пальпацию миофасциальной ТТ в длин- ной малоберцовой мышце напротив мало- берцовой кости. Стола, изображенная пунк- тиром показывает локальную судорожную реакцию, вызванную щипковой пальпацией миофасцивльной .ТТ. расположенной в длинной малоберцовой мышце Кисть, изо- браженная сплошной линией, иллюстрирует пальпацию ТТ в короткой малоберцовой мышце.
Глава 20 I Малоберцовые мышцы 437 Миофасциальные Г1 в короткой мало- берцовой мышие (см. рис. 20.1. а) и дистальная точка пальпации на рис. 20.8 обычно находятся с любой стороны от сухожилия длинной малоберцовой мышцы и под ней на уровне границы между средней и нижней третями голе- ни. Эти триггерные точки также могут прощупываться против диафиза мало- берцовой кости. Очевидную локальную судорожную реакцию (ЛСР) из этой мышцы вызвать намного труднее, чем из длинной малоберцовой мьшшы, но в целом реакция со стороны стопы напо- минает таковую при ЛСР из длинной малоберцовой мышцы. Надавливание на активную триггерную точку в короткой и длинной малоберцовых мышцах вы- зывает отраженную боль в области на- ружной лодыжки под ней и несколько дистальнее появляется также отражен- ная болезненность при прикосновении. Миофасциальные ТТ в третьей мало- берцовой мышце (см. рис. 20.1. 6) про- щупываются несколько дистальнее и кпереди от короткого малоберцового нерва и проксимальнее и кпереди от на- ружной лодыжки. Сухожилие этой мышцы выделяется под кожей и легко прощупывается по передненаружной поверхности голеностопного сустава и стопы (латеральнее сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы), когда сидя- щий больной пытается эвертировать стопу, приподнимая наружную часть стопы и V плюсневую кость над поверх- ностью пола. Уплотненные пупки воло- кон в этой мышце прощупать достаточ- но трудно, однако, надавливая на чувст- вительную активную миофасциальную ТТ, можно вызвать отраженную боль по передненаружной поверхности голено- стопного сустава и иногда — по наруж- ной стороне пятки (см. рис. 20.1, б). 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 20.9) В разделе б под рубрикой «Ли4>фе- репциальная диагностика» были рас- смотрены симптомы, вызываемые ущемлением общего малоберцового нерва и его поверхностной и глубокой ветвей. Отверстие в области проксимального прикрепления сухожильной части длин- ной малоберцовой мышцы служит вход- ным для малоберцовых нервов. Отвер- стие находится между проксимальными волокнами и сухожильно-апоневротиче- ской частью длинной малоберцовой .мышцы и шейкой малоберцовой кости, ограничиваясь фиброзным краем, при- нимающим форму латинской литеры «1» на левой голени и перевернутой «1» - на правой. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы изгибаются иа уровне основания литеры «1», причем поверхностный малоберцовый нерв из- гибается под более значительным углом. На анатомических препаратах или при выполнении хирургической операции видно, что инверсия или подошвенное сгибание стопы вызывают натяжение и ущемление нерва противоположным краем фасции [56]. Невролиз малоберцового нерва в месте его прохождения глубже острого фиброз- ною края в начале длинной малоберцовой мышцы 1ОЗВОЛИ.1 избавить от симптомов компрессионной невропатии малоберно вого нерва 7 из 8 больных [56] Симптомы появились вскоре после очень интенсив- ных занятий спортом. Однако га сообще- ния. не ясно, вносили ли миофасциальные ТТ определенный вклад в симптомы бо- лезни хотя бы у того больного, у которого невролиз оказался неэффективным. Уплотненные пучки мышечных воло- кон длинной малоберцовой мышцы уси- ливают напряжение этой .мышцы, при- водя к ущемлению общего малоберцо- вого нерва или его глубокой или поверх- ностной ветвей (см. рис. 20.9, а). Сдав- ление нерва может происходить непо- средственно против малоберцовой кости или вследствие странгуляции его натя- нутыми мышечными пучками или фас- циальными сращениями и спайками |49|. Славление двигательных волокон малоберцового нерва уплотненными пучками волокон длинной малоберцо- вой мышцы может стать причиной вы- раженной «свисающей» стопы [93, 94|. «Свисающая» стопа и нарушение чувст- вительности на почве ущемления мало- берцового нерва могут быть следствием остаточных миофасциальных 'ГТ в мало- берцовых мышцах, возникших как след- ствие радикулопатии, которая позже разрешалась.
438 Часть 3/Голень, лодыжка и стопа Надколенник Онемение кожи при нерв Сухожилие длинной малоберцовой мышцы (рассечено и отвернуто) Общий малоберцовый нерв Глубокий малоберцовый нерв Поверхностный малоберцовый нерв Длинная- малоберцовая мышца (отсечена) Короткая малоберцовая мышца Малоберцовая Длинный разгибатель пальцев стопы Поверхностный малоберцовый нерв Медиальный тыльный кожный нерв Передняя большеберцовая мышца Длинный разгибатель пальцев Большеберцовая кость малоберцовый нерв разгибатель шого пальца стопы Рассеченный край >верхностной фасции Промежуточный тыльный кожный нерв Глубокий малоберцовый а Рис. 20.9. Сдавление общего, глубокого или поверхностного малоберцового нерва. а—напряженной длинной малоберцовой мышцей (темно-красный цвет, отвернута) Сдавление глубокого малоберцового нерва может вызываться также напряженным раз- гибателем пальцев стопы (длинным) (уме- ренно красный цвет). Обе ветви малобер- цового нерва (глубокая и поверхностная) проходят между длинной малоберцовой мышцей и подлежащей малоберцоаой ко- стью, где уплотненные пучки мышечных во- локон. ассоциированных с ТТ, расположен- ными в длинной малоберцовой мышце, мо- гут сдавить нерв и вызвать неврапраксию, б—зона онемения при ущемлении нерва уплотненными пучками мышечных волокон в длинной малоберцовой мышце, в простран- стве между I и II плюсневыми костями по тыльной поверхности стопы Кожа в этой части стопы иннервируется исключительно ветвями глубокого и поверхностного мало- берцового нервов. Онемение и чувство покалывания, вызываемые ущемлением обшего мало- берцового нерва (см. рис. 20.9.6). прояв- ляются по тыльной поверхности стопы в треугольном пространстве между I и II пальцами. Эта полоска кожи иннерви- руется только глубоким п поверхност- ным малоберцовым нервами |54|. тогда как кожа остальной части стопы иннер- вируется и другими нервами К ущемлению глубокого малоберцо- вого нерва могут быть причастны и уп- лощенные пучки волокон длинного раз- гибателя пальцев стопы (см. рис. 20.9, а).
Глава 20 / Малоберцовые мышцы 439 Такое распространение неврологиче- ской боли вследствие сдавления мало- берцового нерва несколько отличается от распространения в область лодыжки отраженной боли, вызываемой миофас- циальными триггерными точками в длинной или короткой малоберцовых мышцах (см. рис. 20.1, а). Другой потенциальной причиной ущемления общего малоберцового нерва или его поверхностной и глубокой вет- вей служит «пневматический чулок», ис- пользуемый в качестве «механической терапии тромбофлебита». Симптомы на- рушения функции малоберцового нерва наблюдались у некоторых лиц пожилого возраста после применения такого «пневматического чулка» [2|. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Длинная малоберцовая мышца почти всегда повреждается, если ТТ существу- ют в любой из двух других малоберцо- вых мышц. Неудивительно, что вторич- ные миофасциальные триггерные точки, ассоциированные с ТТ в малоберцовых мышцах, появляются в их первичных агонистах для выполнения эверсии, в частности в длинном разгибателе паль- цев стопы. То, что длинный разгибатель пальцев стопы действует как антагонист длинной малоберцовой мышцы при по- дошвенном сгибании объясняет появле- ние ТТ в обеих мышпах одновременно. Хроническое напряжение уплотненных пучков волокон в мышцах, пораженных ТТ, обусловливает перегрузку их антаго- нистов. Миофасциальные триггерные точки в длинной малоберцовой мыпше появляются в ассоциации с ГГ в задней большеберцовой мышце; эти мышцы являются антагонистами в отношении инверсии—эверсии сгопы, но в то же время становятся агонистами в отноше- нии подошвенного сгибания и стабили- зации стопы, находящейся под значи- тельной массовой нагрузкой. Несмотря на то что короткая и длин- ная малоберцовые мышны проявляют незначительный синергизм в отноше- нии подошвенных сгибателей стопы, миофасциальные триггерные точки мощных икроножной и камбаловидной мышц не влияют иа состояние малобер- цовых мышц. Наличие миофасциальных триггерных точек в малоберцовых мыш- цах никак не сказывается на функции трехглавой мышцы голени. Миофасциальные триггерные точки в передней части малой ягодичной мыш- цы отражают боль по наружной стороне нижней конечности и могут спровоци- ровать появление сателлитных миофас- циальных ТТ в малоберповых мышцах. Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца тесно связаны как агонисты, и миофасциаль- ные триггерные точки в одной из них вызывают появление вторичных триг- герных точек в другой. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 20.10) Применение льда для местного пе- риодического охлаждения и растягива- ния мягких тканей подробно объяснено в главе 2, разделе 2 настоящего тома, а использование хладагента - - в главе 2 то- ма I и у Travell и Simons [102]. Способы, усиливающие расслабление и растяже- ние, представлены в главе 2, разделе 3, а альтернативные способы — в главе 2. разделах 2, 3 настоящего тома. Очень важно избегать полного растягивания тех мышц, которые пересекают чрезмер- но подвижные (гипермобильные) сус- тавы. Перед началом процедуры больного укладывают на спину на процедурный стол и укрывают одеялом для предот- вращения переохлаждения тела. Охлаж- дение (хладагентом или кусочком льда) осуществляют медлешю, параллельны- ми линиями в направлении сверху вниз по передненаружной поверхности голе- ни до голеностопного сустава и стопы (см. рис. 20.10), это помогает сдержи- вать рефлекс растяжения до пассивного удлинения укороченных мышц голени и стопы и во время этого. Хладагентом следует обработать кожу над тремя ма- лоберцовыми мышцами и зоной отра- женной боли. Чтобы освободиться от миофасциаль- ной триггерной точки в длинной и ко-
440 Часть 3 I Г олень, лодыжка и стопа Рис. 20.10. Положение Боль- ного при растягивании и обра- ботке хладагентом или льдом (тонкие линии) для освобож- дения от миофасциальных ТТ X в длинной и короткой ма- лоберцовых мышцах Тем- ным кружкам отмечена голов- ка малоберцовой кости Рас- тягивание комбинируется с полной инверсией и тыльным сгибанием стопы. При растя- гивании третьей малоберцо- вой мышцы (не показана) ин- версию и подошвенное сгиба- ние комбинируют с дополни- тельной обработкой хлада ен- том и над третьей малоберцо- вой мышцей. роткой малоберцовых мышцах, необхо- димо обработать область расположения мьшш. захватывая зону позади наруж- ной лодыжки и наружную сторону сто- пы. куда обычно распространяется боль. После придания стопе положения пол- ной инверсии и приведения врач осуще- ствляет се тыльное сгибание, не причи- няя при этом неудобств больному (нане- сение хладагента показано на рис. 20.10). Во время глубокою вдоха больного врач нежно сдерживает изометрическое со- кращение .малоберцовых мышп. Затем больной медленно выдыхает и расслаб- ляется, в то время как врач максимально расслабляет мышны, осторожно осуще- ствляя тыльное сгибание и инверсию стопы, снова распыляя при этом хлада- гент параллельно продольной оси на- ружной поверхности голени. Чтобы удлинить третью малоберцовую мышцу, врач начинает двшать стопой из положения тыльного сгибания в подош- венное сгибание. в то же время удержи- вая инверсию. Комбинируя глубокое дыхание с посзизометрлческой релакса- цией. больной делает вдохи и активно пытается осуществить эверсию и тыль- ное сгибание стопы против сопротивле- ния. оказываемого врачом. Затем боль- ной медленно делает выдох и расслабля- ется, а врач в очередной раз осуществ- ляет охлаждение (льдом иди хладноен- том) обрабатываемой поверхности (см. рис.20.10), старается максимально рас- слабить третью малоберцовую мышцу, медленно направляя стопу в положение инверсии и подошвенного сгибания, В та- ком положении стопы дополнительное пассивное сгибание пальцев обеспечи- вает растягивание длинного разгибателя иальпев стопы; при этом хладагентом следует оросить тыльную поверхность стопы и пальпы (см. гл. 24). Чтобы предотвратить судорожное со- кращение передней большеберцовой мышпы. ее нужно расслабить, оросив хладагентом (или охладив кусочком льда) и осуществив растягивание мягких тканей. Врач пассивно растягивает пе- реднюю большеберцовую мышцу путем эверсии и подошвенного сгибания сто- пы (см. рис. 19.5). Процедура завершается горячим влажным укутыванием или компрессом с целью согревания кожи, только что под- вергшейся воздействию холода, при этом больной медленно выполняет несколько активных движений до полного удлине- ния мыши, появерт шихся лечению Упражнения на растягивание мало- берцовых мышп, описанные далее в раз- деле 14. следует выполнять ежедневно с целью профилактики рецидива боли. Длинную малоберцовую мышцу и по- крывающую се кожу можно охлаждать льдам, что позволит избежать примене- ния хладагента (см. гл. 2), ее удобно массировать [104] или осуществлять ишемическую компрессию [103] строго против проекции малоберцовой кости. Все эпт манипуляции помот аю г освобо- диться от воттейсгвия миофасциальных триггерных точек.
Глава 20 I Малоберцовые мышцы 441 Evjenth и Hamberg [33] показали иную технику полного инвертирования стопы во время тыльного ее сгибания и растягива- ния длинной и короткой малоберцовых мышц и методику полного инвертирова- ния и подошвенного сгибания стопы, по- зволяющую растянуть тритью малоберцо- вую мышцу. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 20.11) Детально выполнение обкалывания и растягивания любой мышны представ- лено в главе 2 тома 1 и у Travell и Si- mons [103]. В длинной малоберцовой мышце миофасциальные триперные точки рас- полагаются на 2—4 см дистальнее голов- ки .малоберцовой кости и всего на рас- стоянии на I см от обшего малоберцо- вого нерва в месте, где он пересекат малоберцовую кость непосредственно под головкой малоберцовой кости (см. рис. 20.9). Обычно обкалывание ТТ не вызывает блокадь нерва, но ТТ может быть расположена настолько близко к нерву, что местноанестезирующий пре- napai иногда действует и на него (см. рис.20.11, а). Перед проведением обка- лывания пациента нужно согреть. Важ- но убедить пациента в том. что чувстви- тельность стопы восстановится в тече- ние 15—20 мин, после того, как закон- чи!ся обезболивающее действие 0,5 % раствора новокаина. До начала обкалывания ТТ в длинной малоберцовой мншпе следует опреде- лить ход общего малоберцового нерва, прощупав его позади головки малобер- цовой костн. Если при надавливании на кож}’ в области прохождения обшего ма- лоберцового нерва под длинной мало- берцовой мышцей (но не по месту лока- лизации триггерной точки) в стоне в об- ласти. иннервируемой этим нервом, возникает ощущение покалывания (симптом Тппеля), велика вероятность ущемления нерва в этой точке. Во время обкалывания тршгерной точки в длинной .малоберцовой .мышце пациент должен лежать на непоражен- Рис. 20.11. Обкалывание миофасциальных ТТ в пра- вых малоберцовых мыш- цах Темным кружком отме- чена головка малоберцовой кости Обратите внимание, что между коленными сус- тавами и голенями лежит подушка, поддерживающая ногу а—обкалывание ТТ в длинном малоберцовой мышце осуществляют вбли- зи, ио несколько дисталь- нее. по ходу общего мало- берцового нерва, который пересекает малоберцовую кость непосредственно ни- же ее головки Иглу направ- ляют в сторону подлежа- щей кости; б—обкал ыва- ние ТТ в короткой малобер- цовой мышце, из заднена- ружного доступа, вблизи со- единения средней и нижней трети голени на любой сто- роне, глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы
442 Часть 3 / Гопень, лодыжка и стопа ном боку, между колен следует помес- тить подушечку (см рис 20 11, а) Если в помещении прохладно, пациента сле- дует укрыть одеялом, чтобы пе допус- тить охлаждения Поверхностной паль- пацией длинной малоберцовой мышцы против малоберцовой кости выявляют уплотненные пучки ее мышечных воло- кон и локализуют точку максимальной болезненности Процедуру необходимо проводить в перчатках ТПприц объемом 10 мл заполняют 0,5 % раствором ново- каина в физиологическом растворе Ко жу очищают тампоном, смоченным спиртом, затем охлаждают (но не до промерзания кожи), чтобы осуществить холодовую аналгезию кожи в месте вве- дения иглы Иглу размера 22, длиной 37 мм вводят в триггерную точку, фик- сированную между пальцами, и направ- ляют ее строго в сторону малоберцовой кости во избежание случайного повреж- дения общего малоберцового нерва или ею ветвей Триггерная точка очень час- то локализуется около кости Помимо обычного симптома прыжка, вызывае- мого острой болью в результате прокола иглой триггерной точки, врач ощущает локальную судорожную реакцию и часто может видеть рефлекторное подергива ние (стола, изображенная пунктирной линией на рис 20 8) В это же время па- циент, как правило, ощущает отражен- ную боль в зоне, характерной для этой триггерной точки, г е в области наруж- ной лодыжки Боль исходящая от нер- ва, однако, концентрируется на тыльной поверхности стопы, проксимальнее большого пальца Если при пальпации выявлены резидуальные ТГ в непосред- ственной близости от основной, их так же следует инактивировать обкалывани- ем После выполнения обкалывания мышцу необходимо пассивно удлинить во время периодического охлаждения Процедура обкалывания ТТ в корот- кой малоберцовой мышце аналогична описанной ранее, за исключением того, что ТТ располагается на границе сред- ней и дистальной трети голени (см рис 20 1, а и 20 11, б) Иглу вводят из наруж- нозаднего доступа глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы При этом опасности блокады малоберцового нерва нет Обкалывание триггерных точек треть- ей малоберцовой мышцы, располагаю щихся несколько дистальнее и кпереди от ТТ короткой малоберцовой мышцы (см рис 20 1, б), сходно с таковым, описанным для короткой малоберцовой мышпы На поперечном сечении голени на границе средней и нижней ее трети (см рис 19 3) видно, что наиболее безо- пасен доступ к третьей малоберцовой мышце через кожную поверхность, по крываюгцую мышцу, при этом иглу на- правляют на малоберцовую кость Это позволяет избежать контакта с поверх- ностным малоберцовым нервом распо- лагающимся выше короткой малоберцо вой мышцы и не задеть глубокий мало- берцовый нерв и передние большебер новые артерию и вену на межкостной мембране После обкалывания и пассивного уд- линения мышцу согревают горячим влажным компрессом Это позволяет уменьшить постинъекционную болез- ненность Затем добиваются полного восстановления подвижности и функ- ции мышц голеностопного сустава и стопы, выполняя несколько циклов ак тивных движений Пациент должен еже- дневно выполнять физические упражне- ния (см следующий раздел главы) на растягивание малоберцовых мыши, что бы избежать рецидива Baker [14] описал историю болезни 14-летней девочки, страдавшей миофасци альной триггерной точкой в длинной ма- лоберцовой мышце вызывавшей боль и нестабильность в стопе во время выполне- ния гимнастических упражнении на брев- не После обкалывания этой ТТ боль и не- стабильность сустава были устранены, де- вочка победила на местных спортивных соревнованиях в упражнениях на бревне 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис 20 12—20 15) Биомеханика тела и коррекция (см рис 20 12—20 14) Структурная деформация стопы Morton Если у пациентов со структурной де- формацией стопы Morton нет мозолей на подошве и симптоматических, вызы- вающих локальную судорожную реак- цию триггерных точек в мышцах ниж- ней конечности, то подкладывание кор-
Глава 20 I Малоберцовые мышцы 443 Рис. 2012 Модификация стельки позво- ляющей корригировать структурную дефор- мацию стопы Morton короткая I удлиненная II плюсневые кости) путем подкладывания подушечки под головку I плюсневой кости, а — удаление части стельки чтобы послед- няя поддерживала только головку I плюсне- вой кости Наружная сторона стельки не должна распространяться под головку II плюсневой кости, но достигать конца I плюс- невой кости (складка большого пальца сто- пы) б — дополнительная прочная вкладка поддерживает снизу головку I плюсневой кости; в—вкладка напротив подошвенной поверхности стопы; подушечка, наложенная под головку I плюсневой кости. Темным кружком обозначена головка II плюсневой кости по средней линии стопы которая не должна поддерживаться подушечкой под I плюсневой костью. риптруюшен полушечки иод пальцы иди головку I плюсневой кости может не по- требоваться, однако дополнительная поддержка сыграет профилактическую роль. Конечно, при отсутствии мозолей на подошве стопы и пальцах существует вероятность, что определенную под- держку оказывает сесамовидная кость, находящаяся в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы под головкой укороченной I плюсневой кос- ти (см. рис. 27.4. б). С другой стороны, чтобы избавиться от болезненных про- явлений со стороны малоберцовых мышц, структурную деформацию стоны Morton необходимо корригировать. Основным при коррекции структур- ной деформации стопы Morton является уравновешивание сты между относи- тельно уьптненной I! и укороченной I плюсневыми костями в фазу освобожде- ния пальцев в период шаговою цикла. Это достигается подкладыванием специ- альной подушечки из I—2 тонких слоев очень прочного материала пол головку I плюсневой кости |75, 76. Я4|. Стельку также следует обрезать и расположить в обуви так, как показано на рис. 20.12. а). По внутренней стороне стопы такой вкладыш (стелька) обязательно должен заходить за головку 1 плюсневой кости, захватывая область межфалангового сус- тава большого пальни стоны, а его ко- нец должен заканчиваться па уровне дистального сгиба обуви (см. рис 20.13), т. е. на I см дальше уровня плюснефа- лангового сустава (см. рис. 20.12, в). На- ружная часть подрезанной стельки- вкладыша должна заканчиваться на уровне наружных головок плюсневых костей так. чтобы она служила опорой для этих тигюсневых костей. Стельку-вкладыш следует прикрепить к внутренней поверхности стельки обуви (см. рис. 20 12. б) при помощи двусторон- ней клеящей ленты. Такой вкладыш дол- жен захватывать область под головкой I плюсневой кости, занимая внутренний край обуви но не распространяться под титовку 11 плюсневой кости Вкладыш
444 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа Положение головки удлиненной 11 плюсневой кости Модифици- рованная стелька Дистальный сгиб обуви Поддерживающи и вкладыш, прикрепленный к внутренней стороне стельки Рис. 20.13. Показано, как правильно вста- вить модифицированную стельку внутрь обуви, чтобы компенсировать структурную деформацию стопы Morton (короткая I. удли- ненная II плюсневая кости) Конец I плюсне- вой кости достигает дистальной складки обуви (сгиб обуви), что показано стрелкой и кончиком ногтя большого пальца руки на рисунке Вкладываемая стелька может фик- сироваться по подошвенной стороне стель- ки обуви, как это показано на рисунке Тем- ным кружком по середине стопы на уровне дистального сгиба отмечена головка длин- ной II плюсневой кости. Вкладьваемая стелька обеспечивает перенос массы тела с головки II плюсневой кости на I плюсневую кость. При этом стопа покоится на «трино- гом» основании, а не на прямолинейном ос- новании через II плюсневую кость должен выхолить за юловку I плюсневои кости, но не доститать дистальной фатап- П1 большого пальца Смешение вкладыша на 1—2 мм кнаружи снижает ею эффек- тивность. Поскольку структурная дефор- мация стопы Morton обычно (но не все- гда) наблюдается на обеих стопах, коррек- ция необходима обеим туфлям (или любой другой обуви). Вкладыш должен быть достаточно ши- роким, чтобы не скользить из стороны в сторону внутри обуви. Этот вкладыш не- эффективен, если он соскальзывает в на- р жную сторону и попадает под головку 11 плюсневой кости. Чтобы ширина такого вкладыша (стельки) в обувь была адекват- ной. женщины должны покупать только стельки для мужской обуви, так. сели она носит обувь 10-го размера, то си следует покупать стельку д.тя мужской обуви именно 10-го размера. Мужчина, носяпши обувь 10-ю размера, должен покупать стельку для обуви 12-го размера Избыток длины стельки срезают в области пятки. Такой сконструированный комплекс вкладышей (стелек) в обувь показан на рис.20.13. Больной должен стараться пот- гонять стсльку-вкладынт точно но размеру обуви и обращать особое внимание появ- лению даже незначительного неудобства при ходьбе. Головка II плюсневой кости не должна испытывать никакого стесне- ния или сдавления. Все эти мероприятия относятся к вре- менной коррекции. 11осле длительного ис- пользования сгелька-вклатыти может по- терять свою форму и деформироваться. Поэтому каждые несколько месяцев ею нужно заменять. Гели же такой вкладыш изготовлен нз вспененною пластика и не требует замены, может потребоваться под- ложить под него дополнительный слот) материала. Благодаря инактивации миофасциаль- ных трштерштх точек в малоберцовых мышнах и восстановлению толерантности этих мыши к физическим нагрузкам мо- жет потребоваться более тонкий вкладыш, однако полное его устранение повышает риск реактивации гримерных точек При повторном обращении пациента врач должен самым тшателытым образом проверить его обувь для решения вопроса о последующей повторной коррекции сте- лек-вкладышей, помещаемых под головки плюсневых костей. Конечно, такие стель-
Глава 20 I Малоберцовые мышцы 445 Рис. 20.14. «Летящий Голландец» — клин для длительной коррекции уко- роченной I и удлиненной II плюсне- вых костей (структурная деформа- ция стопы Morton) (окрашен е крас- ный цвет) Треугольный клин-вкла- дыш вставляется мастером-обувщи- ком в обувь между слоями кожи под головку I плюсневой кости Указа- тельный палец на рисунке указывает на дистальный сгиб обуви, где закан- чивается самая толстая часть клина Такая коррекция разрешает пробле- мы использования стельки-вклады- ша, который является слишком тон- ким. в то время как клин достаточно прочный кн-вкладыши moi ут выпада! ь из обуви ши скользить ио ес подошвенной стороне, о ник могут просто забывал, при покупке новой пары обуви Рецидив миофасциаль- ною болевого синдрома спустя несколько месяцев с момент его исчезновения до- вольно часто наступает именно из-за па рушения адекватной коррекции Постоянная коррекция по типу «Летя- щею Голландца- («Flying Dutchman») (ем рис. 20 14) более удобна, поскольку ис- пользуемое приспособление нельзя «за- быть» при смене обуви Чтобы обеспечить акую коррекцию, мастер-ооувтик дол- жен вставить К.ШН из кожи голишнон 3 мм па уровне внутреннего края обуви, между слоями кожи подошвы ботинка не- посредственно под головку I плюсневой кости В женской обуви, в которой по- кинва нс имеет больше двух слоев кожи, как зто бывает в мужской обуви. «Летя- щий Голландец» может вставляйся между подошвой и лопотнптетьноп резиновой прокладкой Недопустимо ноешь обувь со сбитыми каблуками. Па каблуке новой обуви мы рекомендуем ставить металлическую иди резиновую набойку При использовании корригирующей стельки-вкладыша. подложенной под ю- ловку I плюсневой кости обычно значи тсльно уменьшается износ каблука обуви Больным, страдающим струмурнон де- формацией стоны Monon. в обувь пеобхо днмо вкладывать не только коррширую- шую стельку под I плюсневую кость, но и плоскую подкладку под пятку Целесооб- разно также по (клалывгиь подушечку под диафизы трех средних (2) или всех плюс- невых костеи [76|. Сели больном с укороченной I плюсне- вой костью холит па кончиках пальцев слегка отталкиваясь пальцами, вклалыш под I плюсневой костью применяемый Рис. 20.15. Физические упраж- нения на пассивное растяги- вание длинной и короткой ма- лоберцовых мышц в положе- нии больного сидя в ванне с теплой водой Стрелки опре деляют направление движе- ния. первоначально инверсия с подошвенным сгибанием, затем тыльное сгибание пол- ностью инвертированной сто- пы. Такое растягивание может быть эффективным в комби- нации с релаксацией после изометрических сокращений мышц
446 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа для коррекции структурной деформации стопы Morton, может оказаться неэффек- тивным. Даже у здоровых людей, не гово- ря уже о лицах со структурной деформа- цией стоп, проблемы со стопами могуг усугубляться, если пятка ноги не очень прочно фиксирована в заднике обуви, особенно если он слишком широкий. До- полнительная вставка внутрь обуви и но обеим сторонам пятки обычно устраняет эти проблемы. Соответствующие вставки возможно приобрести в некоторых обув- ных магазинах, а коррекцию следует вы- полнять при покупке обуви. Иногда больные со структурной дефор- мацией стопы Morton уже используют стельку-вкладыш под I плюсневую кость. Врач должен убедиться в том, что стелька не доходит до головки II плюсневой кости. Если такой вкладыш слишком короткий, пол I плюсневой костью его можно удли- нить. Мортон [75] рекомендует оба вида коррекции. Корригирующие приспособления могут изготавливаться квалифицированным обувщиком или физиотерапевтом, знако- мым с изложенными выше принципами. Врач должен настоять на том, чтобы больной принес всю изношенную обувь для ее оценки и разработки мер но кор- рекции стопы, поскольку каждая пара обуви может отражать особую проблему, требующую индивидуального подхода. Больные со структурной деформацией стопы Morton зачастую предпочитают хо- дить босиком или в пляжных шлепанцах. Сандалии или шлепанцы с жесткой по- дошвой носить категорически не рекомен- дуется. Другие способы коррекции Бо гьные с другими типами структур- ных отклонений стопы (см. гл. 26 и 27, том 2) нуждаются в соответствующих лечебных процедурах и модификации обуви, чтобы не испытывать неудобств при ходьбе и лучше сохранять равно- весие. Скорригировать «малый полугаз» в положении сидя можно, если припод- нять меныпую половину таза, подложив под седалищный бугор маленькую поду- шечку или стопку газет (см. гл. 4, том 2). Не следует носить обувь с узким и слишком жестким подноском (передняя часть обуви). У тех, кто предпочитает ходить босиком, реже появляются мозо- ли и развивается бурсит большого паль- ца стопы, чем у любителей узкой мо- дельной обуви. Дополнительную инфор- мацию о соответствующей подгонке см. в разделе 8 данной главы. С возрастом стопы уплощаются, по- является склонность к отечности. Это надо учитывать при покупке обуви. Носки с очень тутой манжеткой, ос- тавляющие заметный странгуляционный след на коже голени необходимо заме- нить или растянуть манжетку, обработав эластик теплым угюго.м. При ношении чулок с тутой манжеткой нужно пом- нить, что слишком сильное сдавление в области бедра может вызвать нарушение кровообращения в нижних конечностях. Корригирующие позы и физическая активность Обувь, обеспечивающая поддержку сводов стопы (например, обувь на рези- новой подошве, спортивная обувь, плот- но облегающая стопу), эффективно пре- дотвращает растяжение малоберцовых мышц. Не рекомендуем носить обувь на высоких и тонких каблуках (типа каблу- ка-«1Г1пильки»). Чтобы избежать компрессии нижней поверхности бедер при сидении на очень высоком стуле или кресле, следует пользоваться специальной подставкой для ног или укоротить ножки стула. Же- лательно, чтобы сиденье стула или крес- ла имело небольшой наклон вперед и вниз. Больным с триггерными точками и слабостью в длинной и короткой мало берцовых мышцах не рекомендуется хо- дить по наклонной поверхности, по- скольку при этом происходит значи- тельная перегрузка мышц голени. Корригирующие физические упражнения (см. рис. 20.15) Упражнения, направленные на растя- гивание и улучшение функции малобер- цовых мыши, будут более эффективны- ми, если выполнять их в теплой или го- рячей ванне с циркулирующей водой. Нежное пассивное растягивание мало- берцовых мыши происходит тогда, когда больной захватывает пальцами кистей переанюю поверхность стопы, полно- стью инвертирует и приводит ее, а затем направляет вверх, в тыльное сгибание. Посгизометрическая релаксация спо-
Глава 20 ! Малоберцовые мышцы 447 собстпует безболезненному растягива- нию мыши стопы и голени; при этом другой рукой больной оказывает неясное противодействие активной попытке эвертировать стопу и придать ей поло - жение подошвенного сгибания во время замедленного глубокого вдоха Затем, во время медленного выдоха и расслабле- ния нижней конечности, больной стара- ется максимально расслабить мышцы, поддерживая положение эверсии и тыльного сгибания стопы. После не- большой паузы такой цикл повторяют, пока объем инверсии и тыльного сгиба- ния стопы пе восстановятся Для увеличения объема подвижности стопы — от инверсии до тыльного сги- бания — требуется дополнительная по- мощь рук при разработке движении Это активирует работу антагонистов корот кой и длинной малоберцовых мышц, ре пипрокно угнетая их, вследствие чего усиливается релаксация и толерантность к их растягиванию Длинная малоберцовая мышца ока- зывает воздействие на I плюсневую кость в состоянии нагрузки, а ее совме- стное сокращение с задней большебер- цовой мышцей обеспечивает помошь в поддержании внутреннего продольного свода стопы во время бега у спортсме- нов. которые сильно пронируют стопы, и особенно в случае существования у них структурной деформации стопы Morton Помимо использования стель- ки-вкладыша под плюсневые кости, этим пациентам назначают лечебные физические упражнения, прогрессивно повышающие аэробную мощь и вынос- ливость длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц, увеличивая их толерантное гь к бегу [2]. 15. ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Случай 20.1 (из наблюдений J. С. Travell) Врач-педиатр, женщина в возрасте око- ло 50 лег, проехав на машине более 150 км, прибыла к месту своего назначения с жа- лобой на острую боль в голеностопном суставе, на умеренно выраженное «свиса нис» правой стопы, как раз той, которая обеспечивает работу педали газа Женши на регулярно совершает столь длительные поездки Во время обследования была вы- явлена очень четко ограниченная тре- угольной формы кожная полоска повы- шенной чувствительности на тыльной сто- роне стопы между основанием I и II паль- цев Нарушение чувствительности было более заметным при охлаждении, чем при дотрагивании При пальпации в верхней части правой длинной малоберцовой мышцы была выявлена активная триггер нал точка, отраженная боль распространя - лась вниз в область наружной лодыжки и по наружному краю стопы Па обеих ногах женщины были заметны признаки струк- турной деформации стопы Morton и бур- сит большого пальца Активную триггерную точку в правой длинной малоберцовой мышце обкололи 0,5 % раствором новокаина, что вызываю ответную рефлекторную боль, обший ма- лоберцовый нерв залет не был, через 24 ч кожная чувствительность восстановилась, а слабость разгибания большого пальца стопы заметно уменьшилась В обувь была вложена стелька-вкладыш под 1 плюсне- вую кость, а педаль газа была тщательно смазана В дальнейшем у женщины не было от- мечено рецидива болевого синдрома длин- ной малоберцовой мышцы Теперь она следит за смазкой педали газа своей авто- машины и помещает стельку-вклалыш во всю свою обувь Она продолжает свою ак- тивную жизнь в течение более 20 после- дующих лет Случай 20.2 (из наблюдений J. G. Travell) Этого мужчину средних лет я впервые увидела в июле, 6 мес назад Он предьяв- лят жалобы на резко выраженную боль в левой поясничной области и классические симптомы протрузии диска, сопровождаю- щейся неврологическим [ефицитом, «сви- сающей» стопой, потерей кожной чувстви- тельности .между 1 и II пальцами стопы и постоянной сильной болью При миело- графии был выявлен очень значительный /Дефект, что побудило подозревать у него наличие опухоли В январе во время хи- рургического вмешательства была обнару- жена грыжа диска Хирург сообщил, что значительное количество дискового мате- риала можно было наблюдать среди нерв- ных корешков и внутри спинномозгового канала Спустя 5 мес после, произведенной хи- рургической операции левосторонняя боль в пояснице и в области иннервации левого седалищного нерва заметно утихла, сила тыльного сгибания стопы возросла, хотя еще оставалась сниженном Выраженное нарушение ксжеюй чувствительности по-
448 Часть 31 Г олень, лодыжка и стопа степенно исчезло, однако сохранялась боль в левой ноге, включая стопу Это соз давало определенные проблемы со сном по ночам Пациенту была рекомендована программа физических упражнений, он попытался даже бегать трусцой Однако когда пациент возвращался с пробежки домой, ом едва мог пошевелить ногой, а в конце дня не смог ходить Из этой предварительной истории бо- лезни я предположила, что у пациента имеется удлинение II плюсневой кости При осмотре я обнаружила у него призма ки структурной деформации стопы Morton и обрагила особое внимание иа четкую локальную судорожную реакцию левой малоберцовой мышцы Покалывание воз- никало в стопе при надавливании на ма лоберцовый нерв сразу же ниже головки малоберцовой кости слева, нал точкой по тенпиального сдавления нерва длинной малоберцовой мышцей Несмотря на то что у больного была обнаружена структур- ная деформация стопы Morton в обеих стопах, боль отмечалась только в левой стопе и протрузия диска существовала в левой поясничной области позвоночника Кроме того, у больного выявлено неравен- ство длины нижних конечностей, левая конечность была короче Из данных анамнеза установлено, что в детстве пациент повредил левую ногу По- тому я решила обработать малоберцовые мышцы и длинный разгибатель пальцев путем охлаждения и растягивания Загем я рекомендовала пациенту подложить стель- ку-вкладыш под I плюсневую коегь в обувь и скорригировать длину нижних ко- нечностей также при помощи вкладыша под левую пятку После лечения больной впервые за много месяцев стал спокойно спать по но- чам Он продолжал бегать труегюй каждое утро и не испытывал при этом боли в сто- пах На следующий день я снова провела растягивание мышц голени и стоп, пред варитсльно обработав хладагентом мало- берцовые, переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев стопы В течение 3 лет наблюдения реци- дивов боли ис наблюдалось Заключение. У больного отмечалось не- равенство длины нижних конечностей, укорочение левой нижней конечности, ко- торое вызывало значительную перегрузку левой ноги из-за вну|релненаружиого на- клона стопы вследствие ее структурной деформации Для решения всех проблем больного оказалось достаточно скорриги- ровать структурную деформацию стопы Morton путем ношения специальной орто- педической обуви (или использования стельки-вкладыша), устранить неравенст- во длины нижних конечностей и провести курс лечения периодическим охлаждением и растягиванием малоберцовых мышц и разгибателей пальцев левой стопы СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ I Alexander IJ, Johnson КА, Pan JW Mor- ton’s neuroma a review of recent concepts Orthopedics /(7103—106, 1987 2 Anderson A Personal communication, 1991 3 Anderson J E Grant’s Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 (Fig 4-70) 4 Ibid (Fie 4-71 A) 5 Ibid (Fig 4—7IB) 6 Ibid (Fig 4-71C) 7 Ibid (Fig 4—72) 8 Ibid (1-tg 4-731 9 Ibid (Fig 4—79) 10 Ibid (Fig 4-81) Il Ibid (Fig 4-106) 12 Ibid (Fig 4—107) 13 Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury J Neurol Orthop Med Sutg 735-44, 1986 14 Baker BA Myofascial pain syndromes ten single muscle cases ./ Neuro! Orthop Med Surg /Д129-131, 1989 15 Bardeen CR The musculature. Sect 5 In Morris's Human Anatom}, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston's Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 512, 515- 516) 16 Basmajian -IV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp 334, 335, 337 345, 378 379) 17 Basmajian JV, Stecko G The role of mus- cles in arch support of the foot An electro- myographic study J Bone Joint Surg [Am] 45 1184 1190,1963 18 Bates T, Gninwaldt E Myofascial pam in childhood J Pediatr 53 198 -209, 1958 19 Bowker JH, Olin FH Complete replace- ment of the peroneus longus muscle by a ganglion with compression of the peroneal nerve a case report Clin Ortlwp 14(1172— 174, 1979 20 Broer MR, Hontz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills Charles C Thomas, Springfield, 1967 21 Cachia VV. Grunibine NA, Santoro JP, er a! Spontaneous rupture of the peroneus longus tendon with fracture of the os pero- neum J Foot Surg 27328—333, 1988 22 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- ry-Crofts, Nev York, 1977 (Sects 72—85) 23 Ibid (Sects 73-83) 24 ibid (Sects 80—84) 25 Clemente CD Gray s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30 Lea & Fe biger, Philadelphia, 1985 (p 575) 26 Ibid (pp 579-581) 27 Ibid (p [230, Fig 12—59, pp 1241- 1243) 28 Cox JS, Brand RL Evaluation and treat-
Глава 20 / Малоберцовые мышцы 449 ment of lateral ankle spratns Phys Sports- med 5 51—55, 1977 29 Cross MJ, Crichton KJ, Gordon H, el al Peroneus brevis rupture m the absence of the peroneus longus muscle and tendon m a classical ballet dancer a case report Am J Sports Med 16677—678, 1988 30 Davies JA Peroneal compartment syn- drome secondary to rupture of the peroneus longus a case report J Bone Joint Sure. [AmJ 67 783—784, 1979 31 Duchenne G В Physiology of Monon, trans lated bv E В Kaplan J В Lippincott. Philadelphia, 1949 (pp 305-9, 313, 319, 362—363. 395, 408) 32 Ibtd (pp 345-346) 33 Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching tn Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 140, 147) 34 Ferner H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10. Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig 380) 35 Ibid (Fig 458) 36 Ibid (Fig 462) 37 Ibid (Ftgs 465, 467) 38 Ibid (Figs 468, 469) 39 Ibid (Ftgs 472—474) 40 Ibid (Fig 488) 41 Ibid (Figs 500, 503) 42 Ibid (Fig 504) 43 Good MG Painful feet Practitioner /63 229 -232, 1949 44 Hammerschlag WA, Goldner JL Chronic peroneal tendon subluxation produced by an anomalous peroneus brevis case report and literature review Fool Ankle 7(745—47, 1989 45 Harns Rl, Beath T The short first metatar- sal its incidence and clinical significance J Bone Joint Surg [Am] 31 553- 565 1949 46 Henstorf JE. Olson S Compartment syn- drome pathophysiology, diagnosis, and treatment Surg Rounds for Orthop pp 33 - 41, Feb 1987 47 Jacobsen S Myofascielt smertesyndrorn (Mvofascial pain syndrome) Ugeskr Laeger /49-600—601. 1987 48 Janda V Muscle function Petting flutter- worths, London, 1983 (pp 200—202) 49 Jeyaseclan N Anatomical basis of compres Sion of common peroneal nerve Anat Aug 16944-51, 1989 50 Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabii 52 152— 157, 1971 51 Kellgrcn JH Observations on referred pain arising from muscle Chn Sa 3175—190 1938 (pp 179, 186) 52 Kendall FP, McCreary EK Muscles, Testing and Function, Ed 3 Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 (pp 138, 143) 53 Kernohan J, Levack B, Wilson JN Entrap- ment of the superficial peroneal nerve Three case reports J Bone Joint Stag [Brj 6760-61. 1985 54 Kopell HP, Thompson WAI.. Peripheral Entrapment Neuropathies Robert E Krieger Publishing Co Huntington. New York, 1976 (pp 34—38) 55 Ibid (pp 40—43) 56 ibid (pp 44—50) 57 Krammer EB, Lischka MF, Gruber H Gross anatomy and evolutionary signifi- cance of the human peroneus Ш Anat Em- bryo/ /55291-302, 1979 58 Lange M Die Muskelhorten (Myogelosett) J F Lehmanns, Munchen, 1931 (pp 136, 137, Fig 43) 59 Larsen E Longitudinal rapture of the per oneiis brevis tendon J Bone Joint Surg [Brf 69-340-341, 1987 60 Leach RE, Purnell MB, Saito A Peroneal nerve entrapment in runners Am J Sports Med 77287—291, 1989 6l LeMeltc DP, Jams LR Longitudinal rup- ture of die peroneal brevis tendon a study of eight cases J Foot Surg 23432—136, 1989 62 Le Minor JM Comparative anatomy and significance of the sesamoid bone of the peroneus longus muscle (os peroneum) J Anat 15185—99, 1987 63 Lenteil GL, Katzman I L, Walters MR The relationship between muscle function and ankle stability J Sports Phvs Therap 77 605—611, 1990 64 Lockhart RD Living Anatomy, Ed 7 Faber & Faber, London, 1974 (pp 66—67, Figs 136. 138, 140) 65 Lowdon I MR Superficial peroneal nerve entrapment A case report ,7 Bone Joint Surg [Bij 6758-59, 1985 66 Mann RA, Moran GT, Dougherty SE Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting Am J Sports Med /4 501—510, 1986 67 Matsusaka N Control of the medial-lateral balance in walking Acta Orihop Scand 57555—559, 1986 68 McAuliffe ТВ, Fiddian NJ. Browett JP En- trapment neuropathy of the superficial pero- neal nerve A bilateral case J Bone Joint Surg [Br] 6762 63, 1985 69 McMinn RM H. Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers Chicago, 1977 (pp 282, 285, 289) 70 ibid (p 305C) 71 Ibid (p 312) 72 Ibid (p 318) 73 ibtd (p 319) 74 Ibid (p 321) 75 Morton DJ lhe Human Foot its Evolution, Physiology and Functional Disorders Colum- bia University Press, New York, 1935 76 Morton DJ Foot disorders in women J Am Med Штеп s Assoc 7(741—46, 1955 77 Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8. Musculoskeletal Sys tern Part I Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p 98) 78 ibid (p 99) 79 Ibid (pp 100, 104) 80 Ibid (p 102) 81 ibid (p 103) 82 Ibid (p 107) 83 Ibid (pp 109, 111) 84 Paghano J The final word on lhe most
450 Часть 3/Голень, лодыжка и стопа talked-about toe in running Runner’s World pp 68—69, Sept 1980 85 Parashar SK, Lal HG. Krishnan NR ’Har- vesters Palsy1 Common peroneal nerve en- trapment neuropathy (Report of 5 cases) J Assoc Physicians India 24 257—262, 1976 86 Peacock КС, Resnick EJ. Tlioder JJ Frac ture of the os peroneum with rupture of the peroneus longus tendon a case report and review of the literature Clm Orthop 202223—226, 1986 87 Perlmutter M, Altronson Z. Heim M, et al A case of foot-drop and the significance of a popliteal mass Orthop Rev 7(7134- 136, 1981 88 Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed 6 Lea &. Febiger, Phila delphia, 1978 (pp 318, 319-320. 330, Ta ble 17-2) 89 Reynolds MD Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatolo- gy Arch Phys Med Rehabil 62 111—114, 1981 90 Rohen JW, Yokochi C Color Adas of Anat- omy, Ed 2 Igaku-Shom, New York, 1988 (p 426) 91 Sammarco GJ, DtRaimondo CV Chronic peroneus brevis tendon lesions Foot Ankle 9-163-170, 1989 92 Sidey JD Weak ankles A study of common peroneal entrapment neuropathy Br Med J .7623-626. 1969 93 Simons DG Myofascial pam syndrome due to trigger points, Chapter 45 In Rehabilita- tion Medicine edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686 -723. see pp 711—712, Fig 45-9E) 94 Simons DG, Travell JG Myofascial pain syndromes. Chapter 25 In Textbook of Pain, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368—385, sec p 378, Fig 25 9F) 95 S iJhara CR Izzo KL Terminal sensory branches of the superficial peroneal nerve an entrapment syndrome Arch Phys Med Rehabil 66789 -791, 1985 96 Styf J Entrapment of the superficial pero- neal nerve Diagnosis and results of decom pression J Rone Joint Surg [Br] 7/131— 135, 1989 97 Sutherland DH An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle m normal walking on the level J Bone Joint Surg [Am] 4866 71,1966 98 Takebc K, Hirohata К Peroneal neive palsy due to fabella Arch Orthop Trauma Surg 9991-95, 1981 99 Thompson FM, Patterson AH Rupture of the peroneus longus tendon report of three cases J Bone Joint Surg [Am] 71 293—295, 1989 KM) Travell J Low back pain and the Dudley J Morton foot (long second toe) Arch Phvs Med Rehabil 56 566, 1975 101 Iravell J, Rmzler SH The myofascial gene- sis of pam Postgrad Med I] 425—434. 1952 102 Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfiincuoii The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 103 Ibid (pp 86-87) 104 Ibid (p 88) 105 Ibid (p 110 112) 106 Tropp H, Odcnrick P Postural control in single limb stance J Orthop Res 6 833—839. 1988 107 Wilson RC, Moyles BG Surgical treatment of the symptomatic os peroneum J Foot Surg26\56 158,1987 108 Woltman HW Crossing rhe legs as a factor in the production of peroneal palsy JAMA 93 670—674 1929
ГЛАВА 21 Икроножная мышца «Судорожная мышца голени» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, находящихся в икро- ножной мышце (m.gastrocnemius), может распространяться до нижней части зад- ней поверхности бедра, коленного суста- ва над брюшками икроножной мышцы и до задневнутренней поверхности лодыж- ки и далее до «подъема» столы Наибо- лее часто встречающаяся триггерная точ- ка ТТ. располагается вдоль внутреннего края медиальной головки икроножной мышцы проксимальнее середины ее брюшка, где интенсивность отраженной боли может быть весьма выраженной. Три другие миофасциальные триггерные точки икроножной мышцы отражают боль в непосредственной близости от себя. Анатомия: икроножная мышца является двусуставной, она переходит через два сустава—коленный и голеностопный. Проксимально латеральная и медиальная головки икроножной мышцы отдельно прикрепляются к одноименным мыщел- кам бедренной кости, а дистальные мы- шечные волокна прикрепляются к апонев- розу соединяющему их с камбаловидной мышцей, и вплетаются в пяточное (ахил- лово) сухожилие. Пяточное сухожилие со- сгоит из дистальных концов названных мышц и прикрепляется к задней поверх- ности пяточного бу ра. Третья головка ик- роножной мышцы, если она имеется, представляет собой необычный вариант развития и также берет свое начало на бедренной кости. Иннервация икронож- ной мышцы обеспечивается медиальным подколенным нервом и волокнами боль- шеберцового нерва, исходящими из спин- номозговых сегментов St и S2. Функция икроножной мышцы заключается в помо- щи дру1им мышцам—подошвенным пи- сателям стопы во время передней рота- ции нижней конечности над прочно уста- новленной стопой при ходьбе и, кроме то- го, она вносит вклад в стабилизацию ко- ленного сустава. Функциональная еди- ница, в состав которой входит икронож- ная мышца, представляет собой очень сплоченную и сильную мышечную группу. Главные антагонисты — передняя боль- шеберцовая мышца и длинный разгиба- тель пальцев стопы. Симптомы, вызы- ваемые триггерными точками икроножной мышцы, очень часто характеризуются ночными судорогами (ТТ,) и отраженной болью (любая активная ТТ). Активация и длительное существование миофасци- альных триггерных точек в икроножной мышце в значительной степени обуслов- ливаются перегрузкой или неправильным положением стопы как а покое, так и во время ходьбы. Подъем по крутому склону горы, бег трусцой вверх по холму, езда на велосипеде с очень низко расположен- ным седлом или ходьба с наложенной на ногу гипсовой повязкой могут резко акти- вировать триггерные точки в икроножной мышце Длительное вынужденное поло- жение стопы в резком подошвенном сги- бании способствует продолжительному сохранению латентных триггерных точек. При обследовании больного выявляют прежде всего неспособность полностью разогнуть коленный сустав при установке стопы в положении тыльного сгибания. Исследование триггерных точек долж- но включать все известные четыре ТТ в икроножной мышце. Проксимально распо- ложенные поверхностные апоневротиче- ские пучки, проходящие вдоль внутренне- го и наружного краев этой мышцы, можно спутать с уплотненными пучками мышеч- ных волокон икроножной мышцы. Ущем- ление нервов голени редко возникает в резулыате сдавления их икроножной мышцей. Вместе с тем проксимальная форма аномальной третьей головки икро- ножной мышцы иногда может вызывать серьезное сдавление сосудов, которое может потребовать хирургического вме- шательства. Ассоциированные триггер- 451
452 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа ные точки обнаруживаются в агонисте— камбаловидной мышце и мышцах-сгиба- телях, а также иногда в длинном сгибате- ле пальцев и задней большеберцовой мышце. Триггерные точки икроножной мышцы иногда сочетаются с триггерными точками, заложенными в антагонистах,— передней большеберцовой мышце и длинном разгибателе пальцев стопы. Ос- вобождение от миофасциальных триг- герных точек осуществляют посредством охлаждения и растягивания мышц. Охла- ждение (льдом или хладагентом) выпол- няют в дистальном направлении строго над пораженной икроножной мышцей и зоной отраженной боли. Больного уклады- вают лицом вниз в то же время пассивно сгибая к тылу стопу над краем процедур- ного стопа, чтобы добиться полного рас- слабления ноги при ослаблении мышеч- ного напряжения. Обкалывание ТТ, и ТТ2 является относительно простой и безо- пасной процедурой. Однако при обкалы- вании ТТ3 следует иметь в виду возмож- ность повреждения подколенной артерии. если она по той или иной причине (чаще всего из-за наличия третьей головки икро- ножной мышцы) изменила место своего прохождения Корригирующие действия подразумевают уменьшение подошвенно- го сгибания, т. е. отказ от ношения обуви с очень высокими каблуками или подклады- вание скамейки под стопы, когда пятки не достают поверхности пола при сидении. Эффективны упражнения на растягива- ние икроножной мышцы. Немедленного прекращения судороги в икроножной мышце можно добиться, если пассивно растянуть ее при тыльном сгибании стопы и полном разгибании коленных суставов. Рецидив судорожного сокращения в мыш- цах голени обычно предотвращают путем инактивации миофасциальных ТТ икро- ножной мышцы, длительное существова- ние которых может обусловливаться по- ложением подошвенного сгибания стопы во время ночного сна. Кроме того, целесо- образно приподнять ножной конец крова- ти и рекомендовать пациенту прием вита- мина Е. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 21.1) Триггерные точки икроножной мышцы обладают тенденцией скапли- ваться в четырех анатомических облас- тях задней поверхности голени. Мы определяем их ТТ,. ТТ2, ТГ, и ТТ, (см. рис. 21.1). Первая пара триггерных то- чек — ТТ, и ТТ, — располагается про- ксимальнее среднего уровня медиаль- ной и латеральной головок икронож- ной мышцы. Другая пара триггерных точек—ТТ3 и ТТ4— располагается но задней поверхности коленного сустава, в непосредственной близости к месту прикрепления медиальной и латераль- ной головок к соответствующим мы- щелкам бедренной кости. Следователь- но, в каждой головке икроножной мышпы есть две триггерно-точечные области, находящиеся по наружному краю мышцы. Наиболее часто встре- чающаяся ТТ, располагается дистальнее щели коленного сустава, вблизи внут- реннего края медиальной головки икро- ножной мышны (ТТ, на рис.21.1). Она отражает боль преимущественно вверх по тыльной поверхности стопы, разли- тая болевая зона захватывает заднениж- нюю поверхность бедра, заднюю по- верхность коленного сустава и распро- страняется вниз по задневнутренней поверхности ноги к лодыжке. Вторая по частоте встречаемости ТТ, располагается более дистально и в непо- средственной близости к наружному краю брюшка латеральной головки ик- роножной мышцы. ГТ, а также ТТ3 и ТТ4 отражают боль в непосредственной близости оч себя (см. рис. 21 1). Болезненность при надавливании в обдаст и ГТ3 и ТТ4 может быть следстви- ем напряжения уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с '1Т, и ТТ- Конечно, в одной либо в обеих триггерно-точечных областях, располагающихся позади коленного сус- тава (ТТ, и ТТ4), могут присутствовать триггерные точки с их собственными уплотненными пучками волокон даже при отсутствии более дистальных триг- герных точек. Они вызывают боль преж- де всего в подколенной ямке. Очень редко все триггерные точки икронож- ных мышц возникают все вместе. В та- ком случае после инактивации дисталь- ных 1 Г] и ТТ2 пациент начинает ощу-
Глава 21 / Икроножная мышца 453 Рис. 21.1. Отраженная боль (темно-крас- ный цвет), исходящая из триггерных точек (X) в правой икроножной мышце (розовый цвет). Эссенциальная болевая зона окра- шена сплошным красным цветом. Красны- ми точками обозначена разлитая болевая зона. ТТ, в медиальной головке икроножной мышцы и реже ТТ2 в брюшке латеральной головки икроножной мышцы по-видимому, служат причиной ночных судорог Две наи- более проксимальные триггерные точки ТТ3 и ТТ4, проецируют боль выше по задней по- верхности копенного сустава шать боль по задней поверхности колен- ною сустава, вызываемую ТЕ и ТТ4 Причинен ночных судорог икронож- ных мыши служат ТТ, „ТЕ, но крайне редко ТТ3 и ТТ, Природа таких судо- рожных подергиваний икроножных мышц и их отношение к триггерным точкам будет обсуждаться в раз |еле 6 Отраженная боль от ТТ, впервые опи- сана у взрослых 1153, 155, 173| позднее сходные болевые паттерны описаны и у летеи (23]. Good |64| продемонстрировал че1ырс облает локализации «.миат ическнх пя- тен» в икроножной мышце; они сходны с тем. чго мы называем миофасииаяьными триггерными точками. Он же назвал их основной причиной возникновения боли в икроножной мышце, иррадиирующей в стопу, которая была устранена обкалыва- нием этих миалгических пятен раствором новокаина Sola [156. 157] описал боль, возникающую из тринерной точки в мс- диа.1Ы1оп и латеральной части икронож- ном мышцы как распространяющуюся во- круг гриперных точек Kelly |ЯЗ| утвер- ждал. что боль, нехоляшая из «фиброзных поражений» этой мышпы, иррадиирует по задней поверхности коленного сустава в нижнюю часть голени; эта боль была так- же снята обкалыванием очага поражения раствором новокаина Arcangeli и соавт [13| продемонстрирован! боль, возникаю- щую из «'Триггерной зоны», расположен ной между областями, которые мы описы ваем как области расположения П и ТТ;, которые отражают боль вдоль задней по- верхности голени и над коленным суста- вом. строго посередине Kellgien [82] экспериментально показал потенциалы, возникающие из болевых ре- цепторов нкроножнон мышцы, в ответ иа отраженную боль, возникающую при вве- дении 0.2 мл 6 % солевою раствора в мы- шечное брюшко При лом боль распро- странялась по задней поверхности ноги из ягодичной области в коленный сустав.
454 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Сочетание миофасциальных трипер- ных точек икроножной мышпы с переме- жающейся хромотой (боль при переме- жающемся хромо ie може1 в значшельной степени усиливаться миофасциальными ТТ) обсуждаются в разделе 6 этом главы 2. АНАТОМИЯ (рис 21 2) Икроножная мышца — зто наиболее поверхностно расположенная мышца голени, она ответственна ла внешние очертания икр Мышца пересекает ко- ленный и голеностопный суставы и продольно делится на две головки: ме- диальную и латеральную. Первая значи- тельно толте, более мощная и спускает- ся дистальнее, чем вторая. Проксимально каждая головка икроножной мышпы прикрепляется к соответствующему (ме- диальному и латеральному) мыщелкам бедренной кости [2, 53. 103] довольно прочным плоским сухожилием, а также к капсуле котенного сустава, снизу и сзади. Наиболее толстая часть сухожи- лия расползается близко к наружному- краю каждой головки Дистально обе го ювкн общим сухожилием прикрепля- ются к пяточному (ахиллово) сухожи- лию |6]. которое фиксируется к задней поверхности пяточной кости (ем. рис 21.2). Мышечное брюшко имеет длину 15— 18 см. но отдельные волокна бывают не более 5—6.5 см длиной (179] Мышеч- ные волокна располагаются диагонально под углом между их поверхностным и глубоким апоневрозом. Апоневроз пяточного сухожилия сле- дует вдоль нижней поверхности икро ножной мышцы вплоть до задней по- всрхнос1И коленного сустава, чтобы обеспечить прикрепление этих относи- тельно коротких мышечных волокон. Утолщение апоневроза отделяет обе го- ловки друг от друга и играет роль меж- мышечном перегородки для непосредст- венного вплетания в него мышечных во- локон. Во фронтальной плоскости апо- Медиальная головка икроножной мышцы Пяточное (ахиллово) сухожилие Бедренная кость Пяточная кость Сухожилие камбаловидной и икроножной мышц ---Латеральная головка икроножной мышцы Рис. 21.2. Прикрепления правой икро- ножной мышцы {красный цвет'), вид сзади Дистальный (глубокий) апонев- роз икроножной мышцы сливается с поверхностным апоневрозом камбало- видной мышцы, формируя пяточное (ахиппово) сухожилие
Глава 211 Икроножная мышца 455 невроз имеет «Т»-образную форму. В области двух прикреплений головок ик- роножной мышцы он прикрывает 2/з задней поверхности каждой ее головки, причем мышечные волокла изгибаются между этим (поверхностным) апоневро- зом и глубоким апоневрозом пяточного сухожилия [18]. Знание деталей такого расположения мышечных волокон [18] крайне важно при пальпации уплотненных мышечных пучков в глубине икроножной мышцы. Такое расположение волокон очень пло- хо показано на рис.21.2, как и на и.длю- страциях большинства учебников по анатомии и публикаций, посвященных этой проблеме. Некоторые рисунки [7, 18, 104. 108, 138], однако, дают обще,е представление о диагональной ориента- ции волокон. В общем, наиболее про- ксимальные мышечные волокна обеих головок икроножной мышцы располага- ются под некоторым углом, образуя «У»-образную структуру. В дистальном направлении волокна постепенно пере- страиваются параллельно длине голени. Наиболее центрально расположенные волокна обеих головок икроножной мышцы, однако, все еше ориентирова- ны под некоторым углов к межмышеч- ной перегородке. При пальпации про- ксимальной части икроножной мышцы очень важно почувствовать разницу ме- жду уплотненными пучками диагональ- но направленных мышечных волокон и продольно ориентированными сухо- жильными частями, которые под паль- цами также ощущаются как «тугие». В сухожилиях может возникать болезнен- ность при прикосновении по продоль- ной линии прикрепления мышечных волокон к апоневрозу. Третья головка икроножной мьшшы, представляющая собой вариант развития, обнаружена у 5,5 % представителей япон ской популяции и у 2,9—3,4 % представи- телей других национальностей [78]. Эта гоповка- проксимально прикрепляется к задней поверхности бедренной кости, ме- жду прикреплениями медиальной и лате- ральной головок икроножной мышцы и иногда заметно проксимальнее их. Дис- тально третья головка икроножной мыш- цы может соединяться либо с медиальной, либо с латеральной головкой, но чаще с медиальной [78]. Третья головка может пересекать сверху весь нейрососудисгый пучок, содержащий подколенную артерию и большеберцовый нерв или его часть [61]. С икроножной мышцей тесно связаны две синовиальные сумки. Латеральная полсухожильная сумка |2, 5, 34, 53J распо- лагается между сухожилием латеральной головки икроножной мышцы и задней капсулой коленного сустава, иногда она соединяется с полостью коленного сустава [34]. Другая синовиальная сумка — сумка пяточного сухожилия — располагается ме- жду пяточным сухожилием и пяточной ко- стью [6, 35, 36]. Сесамовидная кость сухожилия лате- ральной головки икроножной мышцы (фабелла) обнаружена в 27—29 % препара- тов. Сесамовидная кость присутствует почти в 50 % препаратов в сухожилии ме- диальной головки икроножной мьшшы. Только в '/з случаев сесамовидная кость представляет собой организованную кость, в остальных — она представлена хрящевой канью [74]. Khan и Khan [85] подсчитали соотно- шение красных, межуточных и белых во- локон (т. е. с окислительным, комбиниро- ванным и гликолитическим метаболизмом соответственно) в трех аутопсийных пре- паратах из 10 икроножных и 10 камбало- видных мышц. Они нашли значительную вариабельность среди отдельных препара- тов. В среднем доля мышечных волокон трех типов в икроножных мышцах состав- ляла 56, 11 и 33 % (как н ожидалось, в камбаловидной мышце доля красных мы- шечных волокон была выше). Средняя длина мышечных волокон в олносуставной камбаловидной мышце со- ставляла 3,7 см, а в двусуставной икро- ножной мышце — 5.8 см [ 179[. Нервно-мышечное оединение икро- ножной мышцы у мертворожденного ре- бенка имело подковообразную форму и располагалось на половине расстояния ме- жду наружным краем мышны и серединой деления ее на две головки [30]. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Обе головки икроножной мышцы по- казаны сзади (хорошо виден характерный наклон их волокон) [7, 18, 104, 108, 138] и сверху [57, 161, 167[. Большеберцовый нерв и подколенные сосуды (артерия и ве- ны) проходят между обеими головками икроножной мышпы, когда они расходят- ся в стороны, чтобы сформировать подко- ленную ямку [3. 52, 106, 124]. На боковом снимке латеральной голов- ки видна четкая конгурность сухожилия и мягкотканных волокон [105, 140], менее
456 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа выражены другие структурные летали [55. 107, 159]. На снимке, сделанном с внутренней стороны верхнего конца голени, видно, что медиальная головка икроножной мышцы заметно отграничена от окружаю- щих тканей апоневрозом [139], менее чет- ко даны структурные детали [54, 107]. ме- диальная головка показана также спереди и сзади коленного сустава, а также в попе речном сечении [28, 58]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Обе головки икроножной мышцы ин- нервируются ветвями большеберцового нерва, отходящими от спинномозговых корешков Si и S2 [4, 35, 37]. 4. ФУНКЦИЯ В положении стоя или во время ходь- бы икроножная мышца часто функцио- нирует путем «реверсного отталкива- ния». Это отталкивание приходится пре- жде всего на проксимальный сегмент голени. Мышца функционирует благо- даря удлиняющему сокращению .мы- шечных волокон по большей части в пе- риод нахождения ее под нагрузкой мас- сы тела человека. Во время ходьбы подошвенные сгиба- тели стопы (в том числе икроножная мышца) контролируют переднюю рота- цию большеберцовой кости на куполе таранной кости во время остановочной фазы шагового цикла [165], обеспечивая стабильность котенного и голеностоп иого суставов и сохранность энергии посредством снижения вертикальных ко- лебаний центра тяжести тела [166]. В нор- ме икроножные мышцы не продвигают тело вперед [166] и вносят незначитель- ный вклад при беге [99]. Икроножная мышца неактивна у че- ловека, находящегося в вертикальном положении, с полностью выпрямленны- ми ногами, при правильном распределе- нии сил, удерживающих тело в равнове- сии; наиболее активной она становится при наклоне вперед. Кроме того, она служит в качестве резервной мышпы при подошвенном сгибании стопы во время движения (например, подъем по ступенькам лестницы, спуск под уклон, прыжки или езда на велосипеде). Различие в функции икроножной и камбаловидной мышц объясняется раз- ницей длины их мышечных волокон. типа строения волокон и анатомических прикреплений к костным или другим образованиям. Функционально икро- ножная мышца является лвусусгавной мышцей, укорачивающейся при сгиба- нии коленного сустава, при этом ее ры- чаговые данные улучшают функцию го- леностопного сустава во время полного разгибания коленного сустава. Вместе с тем камбаловилная мышца перекрывает только голеностопный сустав и механи- чески не зависит от утла сгибания ко- ленного сустава. Главное действие икроножной мыш- пы. когда стопа находится в расслаблен- ном состоянии и не двигается, заключа- ется в обеспечении мощного подошвен- ного сгибания в голеностопном суставе, при этом она может вызывать супина- цию. Несмотря на то что обе головки икроножной мышцы прикрепляются на задней поверхности бедренной кости выше коленного сустава, эта мышца весьма незначительно влияет на сгиба- ние самого колейного сустава, особенно при полном его разгибании. Такое ана- томическое прикрепление к бедренной кости проксимального конца икронож- ной мышцы предназначено для регуля- ции длины самой мышцы и обеспече- ния ею мошной стабилизации коленно- го сустава. Действия Икроножная мышца помогает сгибать коленный сустав, па уровне голеностопно- го сустава вместе с камбаловидной мыш- цей (через пяточное сухожилие) она пред- ставляет собой подошвенный сгибатель стопы, когда колено разогнуто; когда ко- лено согнуто, икроножная мышна теряет свою эффективность и подошвенное сги- бание стопы осуществляется только кам- баловидной мышцей. При сокращении в момент полной на- грузки массы тела на полностью выпрям- ленную конечность икроножная мыища соучаствует в стабилизации коленного сустава [130]. Икроножная мышпа также суштнирует стопу. Duchenne [44] наблюдал такую су- пинацию стопы во время стимулирования любой из головок мышцы. Он объяснял это движение стопы гем, что сила подош- венного сгибания передается через пяточ- ную кость в первую очередь на кубовид ную кость, которая в свою очередь на- правляет эту силу только на IV—V плюс-
Глава 211 Икроножная мышца 457 левые кости. Этот механизм движения был также продемонстрирован Anderson [8]. Поскольку сила приходится только на наружную сторону стопы, супинация воз- никает при сильном подошвенном сгиба- нии стопы. Несмотря на то что икроножная мыш- ца, как уже сообщалось, участвует в сгиба- нии коленного сустава [36, 130], Duchenne [44] подчеркнул, что при стимулировании головок икроножной мышпы сгибание яв- ляется очень слабым. К счастью, воздейст- вие на колено очень слабое, если колено разогнуто, поскольку в общем эта мышца функционирует с большей силой (в голе- ностопном суставе), когда колено должно быть стабилизировано, как, например, во время бега или прыжков. Вместе с тем, улучшая рычатовое действие со стороны икроножной мышны при сгибании колен- ного сустава, когда голень сгибаемся под утлом до 90", мышечное воздействие на сгнеание приобретает особое значение. Относительная активность камбаловид ной мышпы и медиальной головки икро- ножной мышиы заметно изменяется при необходимости одновременно согнуть ко- лено и стопу в голеностопном суставе [65] При согнутом до угла 90" коленном суста- ве и фиксированном в нейтральном поло- жении голеностопном суставе испытуе- мых, сидящих на стуле, просят сделать по- пытки выполнить комбинацию движений, включающих сгибание в коленном и голе ностопном суставах на 25. 50 и 100 % от их произвольной максимальной силы. В икроножной мышце отмечена повышен- ная электрическая активность при всех попытках. При возрастании совместных усилий коленною и голеностопного суста- вов активность икроножной мышиы. зна- чительно возрастает, тогда как активность камбаловилной мышиы снижается [65]. Такая избирательная активность икронож- ной мышцы, очевидно, объясняется тем, что при сгибании коленного сустава выра- батывается большая сила, чем при его раз- гибании. Эго происходит несмотря на укорочение этой мышцы при сгибании коленного сустава. Функционально латеральная и меди- альная головки икроножной мышпы раз- личны между собой. Andriacchi и соавт. [10], используя очень тонкие проволочные электроды, тестировали икроножные мышиы у четырех здоровых мужчин, вы- полнявших изометрические сгибательные движения, чтобы преодолеть сопротивле- ние раз!ибателя коленного сустава мощ- ностью до 32 н/м, удерживая колейный сустав согнутым до утла 40°. ЭМГ-актив- ность латеральной головки икроножной мышпы при попытке согнуть колено дос- тшала лишь 10—20 % от максимальной ЭМГ-акгивности при всех тестированных углах и уровнях силы. Величина прилагае- мой силы колебалась в пределах от 8 до 32 н/м. Очень мощно на попытку согнуть коленный сустав реагировала медиальная головка икроножной мышцы; ее ЭМГ-ак- тивность достигала 70 % от максимума при силе 32 н/м [10]. Заметная антагонистическая актив- ность медиальной головки икроножной мышцы при попытке разогнуть коленный сустав была представлена как дополняю- щая силы, стабилизирующие коленный сустав [10]. Выраженная дифференциро- ванная активность латеральной головки икроножной мышны при меньших углах сгибания коленного сустава при попытке разогнуть его, интерпретировалась как от- раженная тенденция со стороны четырех- главой мышиы бедра вызвать дополни- тельный момент стеты в коленном суставе. Икроножная и камбаловидная мышцы находятся под наименьшим двигательным контролем по сравнению с другими мыш- цами. Если обычно в скелетных мыцшах коэффициент иннервации двигательной единицы составляет 500 мышечных воло- кон на один двигательный аксон, то в этих мышцах этот коэффициент достигает поч • ти 2000 мышечных волокон на один аксон [20]. Функции Постуральный контроль В положении больного стоя икронож- ная и камбаловидная мыпшы активизиру- ются, чтобы сохранить равновесие инди- вида, когда линия центра тяжести прохо- дит по фронту продольной оси голено- стопного сустава. Для этих мыши харак- терна периодичность активности, которая, вероятнее всего, относится к незаметному раскачиванию тела человека. Смещение центра тяжести даже на 5° вызывает реф- лекторную активность задних и передних мышц нижних конечностей. При неболь- ших нагрузках камбаловидная мышиа ак- тивизируется раньше, чем икроножная мышиа [21]. Campbell и соавт. [27] имплантировали очень тонкие проволочные элекгроды в медиальную и латеральную головки икро- ножных мыши проксимально и внутрь ла- теральной и медиальной частей камбало- видных мышц дистальнее волокон икро- ножной мышцы, чтобы гарантировать чет- кое разделение зарегистрированной ЭМГ- акгивности. При этом было установлено, что, когда испытуемые стояли босиком,
458 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа обе головки икроножной мышиы находи- лись в состоянии покоя до тех пор, пока не потребовалось сокращение мышцы, по- буждающее к движению вперед. Инверсия стопы в положении стоя босиком вызыва- ла увеличение активности во всех четырех точках, однако активность медиальной го- ловки икроножной мышцы и медиальной части камбдчовидной мышцы была почти в 3 раза больше по сравнению с таковой в латеральных точках. Эверсия стопы вызы- вала одинаковое увеличение активности обеих головок икроножной мышцы. Ста- билизирующая функция была постоянной в положении испытуемого стоя в обуви с различной шириной и высотой каблуков. Обе головки икроножной мьшшы проде- монстрировали повышенную стабилизи- рующую активность, если каблуки туфель были неустойчивыми. В другом исследовании [21] установле- но, что при стоянии в туфлях с каблукахги высотой 6 и 7,5 см ЭМГ-активность была выше в латеральной головке икроножной мьшшы. Campbell и соавт. [27] наблюдали, что при движениях, требующих различной степени физического напряжения, у спортсменов отмечали незначительное увеличение или уменьшение активности мышп на уровне всех четырех указанных мест в икроножной и камбаловидной мышцах, что подтверждалось ЭМГ-регист- рацией. Такого различия не было замече- но у лиц, пе занимающихся спортом; сте - пень и продолжительность .мышечной ак тивности заметно колебались и не были столь выраженными. Очевидно следую- щее: либо тренировка, либо предрасполо- женность к занятию спортом обусловлива- ют синхронное смешивание компонентов мышечной активности, чего пе наблюда- лось у лиц, не занимающихся спортом. Когда испытуех ых, находившихся в по- ложении стоя, просили выполнить внезап- ные форсированные движения руками, ЭМГ-активиость устойчиво появлялась в икроножной мышце еще до гого, как ме- стные рефлекторные ответы возникнут в мышцах верхних конечностей [39]. Okada [118] установил, что наибольшая активность в медиальной и латеральной головках икроножных мыши зарегистри- рована у испытуемых, стоявших на паль- цах ног и при наклоне вперед во время стояния босиком на полу. Наклон тела вперед до угла 19“ вызывал меньшую ак- тивность, а в вертикальной позе (по стой- ке «Смирно'*) активность в головках ик- роножных мыши была ничтожно мала: в стойке в положении «Вольно!» активность в мышце на стороне, на которую приходи- лась большая нагрузка массы тела, нико- гда не превышала 10 % от максимальной ЭМГ-активности [118]. Изучая отношение ЭМГ-акгивности мышц голени к центру давления массы те- ла стопы, Okada и Fujiwara |1<Ю[ примени- ли поверхностные электроды и установи- ли, что все части трехглавой, мьшшы голе- ни были активными, когда центр давления стопы располагался по фронту средней ее части, т. е. — от пяточного бугра до вер- хушки большого пальца стопы При сме- шении ценгра давления кзади, к средин- ной области стопы, передняя большебер- цовая .мышца становилась более активной, чем мышцы задней части голени (икры). Перемещение массы тела в эту часть сто- пы предполагает, что функциональная ось стопы человека при ее тыльно-подошвен- ном. сгибании в нагруженном состоянии располагается в непосредственной близо- сти к поперечному суставу предплюсны, но не в голеностопном суставе. Perry и соавт. [125] исследовали спо- собность поверхностных электродов реги- стрировать ЭМГ-активность мыши и при- шли к выводу о том. что лишь 60 % ЭМГ- активности можно отнести на счет икро- ножной мышпы. а более 36 % ЭМГ-актив- ности — камбаловидной мышцы. Другие исследователи [119, 127] не подтвердили такую неизбирательность поверхностных электродов. Относительная выгода и не достатки поверхностных электродов по сравнению с вводимыми в мышпу тонки- ми проволочными электродами были де- тально изучены и суммированы Anderson и соавт. [9|. Ходьба Трехглавая мышна голени, очевидно, не соучаствует в «отталкивании» во время бе- га и ходьбы [99, 166], но оказывает сопро- тивление передней ротации большеберцо- вой кости вокруг таранной кости, когда в период фазы остановки масса тела смеша- ется с пятки на носок стопы [165, I66|. Мониторная регистрация при помощи поверхностных электродов показала выра- женную и постоянную ЭМГ-активность обеих головок икроножных мышц и меди- альной и латеральной частей камбаловид- ной мышцы в соответствии с фазами ша- гового цикла. ЭМГ-активпоств возрастала на 75 % преувеличении скорости с 2.5 до 4,2 миль/ч и возрастание утла сгибания стопы от 0 до 10 °C. И наоборот, медиальная и латеральная широкие мышцы бедра (головки четырех- главой мыпшы бедра) были более активны при возрастании нагрузки [24]. Время
Глава 211 Икроножная мышца 459 ЭМК-активности двух головок икронож- ных мышц соответствовало времени нор- мального цикла ходьбы. Наибольшие мак- симальные значения ЭМГ-активности у I0 испытуемых составили около 40 % в меди- альной головке икроножной мышцы и кам- баловилной мышце и только 20 % в лате- ральной головке икроножной мьшщы [49]. В зависимости от утла наклона поверх- ноши (высота холма, насыпи и т. л.} и ско- рости ходьбы активность икроножных мыши возрастает перед отрывом пятки от площади опоры и достигает пика интен- сивности при изменении положения ко- ленного сустава от разгибания до сгиба- ния. в то время как голеностопный сустав начинает устанавливаться в подошвенном сгибании стопы [24]. Это исследование подтвердило более раннее наблюдение о том, что ЭМГ-активность икроножной мышцы доминирует в средней части оста- новочной фазы н ес интенсивность не за- висит от скорости передвижения. Кроме того, оптимальный период шага на едини- цу шагового никла для минимума ЭМГ-ак- тивности составлял около 1с±0,2с[110[. ЭМГ-активность икроножной мышцы была разной при разной скорости ходьбы. Shravi и Criffin [ 140] выполняли тончай- ший компьютерный анализ ЭМГ-записсй 25 здоровых лиц. чтобы установить разные типы ЭМГ-активности мышц во время выполнения 16 фаз шагового цикла. Они выявили пять часто встречающихся пат- тернов и три явно необычных паттерна ЭМГ-активности. Все наиболее часто встречающиеся паттерны ЭМГ-активно- сти возникали вскоре после начала оста- новочной фазы и продолжались в течение различных периодов вплоть до фазы рас- качивания. Из записей, сделанных при наивысшей скорости ходьбы (1,6 м/с), в 5 % отмечены дополнительные взрывы ак- тивности непосредственно до и начала фа- зы остановки и в самом ее начале. ЭМГ-записи с поверх постных электро- дов, установленных над икроножными мышцами, свидетельствовали о том, что при переноске в одной руке груза, масса которого равна 10 и 15 % ог массы тела, продолжительность ЭМГ-активности воз- растала в ипсилатеральной икроножной мышце, но, если нагрузка составляла 20 % от массы тела, ЭМГ-активность возрастала билатерально [63]. Ходьба в гору и подъем по лестнице Исследование при помоши поверхност- ных электродов 25 здоровых индивидов, поднимающихся или спускающихся по ле- стнице [168], показало, что во время спус- ка по ступеням лестницы медиальная го- ловка икроножной мышцы оставалась ак- тивной у большинства испытуемых во вре- мя полной остановочной фазы шагового никла и в момент опоры обеими ногами. Во время спуска но ступеням лестницы мышцы у большинства индивидов «пред- чувствовали» возрастающую нагрузку’ и оставались активными в течение остано- вочной фазы шагового никла вплоть до фазы опоры на обе нижние конечности. В другом аналитическом исследовании [169] авторы сделали вывод о том, что ати- пичные паттерны ЭМГ-активности икро- ножной мышцы не имеют отношения к скорости спуска и возникали без какой- либо определенной причины. Бег, прыжки и спортивные игры Mann и соавт. (99] при помоши поверх- ностных электродов записали ЭМГ-актив- ность мышц нижней конечности во время бега трусцой, обычного бега, спринта. При всех этих видах физической активности ве- личина подошвенного сгибания стопы на тот момент, когда икроножная мышца ос- тавалась активной, составляла очень малую долю от подошвенного сгибания, наблю- даемого в течение шагового цикла. Это оз- начает. что икроножная мышца вносит крайне незначительный вклад в процесс отталкивания. ЭМГ-активность ее в это время помогает разгибанию коленного сус- тава, предотвращая тыльное сгибание голе- ностопного сустава. Стойкая активность икроножной мышцы еше до фазы соударе- ния пятки о грунт, когда очень активна также передняя большеберцовая мышца, вероятно, соучаствует в обеспечении ус- тойчивости голеностопною сустава [99]. Katnon [81], прикрепляя поверхностные электроды к латеральной головке икро- ножной мышцы, установил, что при вы- полнении прыжка из положения стоя вне- запная вспышка ЭМГ-активности возни- кает во время отталкивания и также вне- запно прекращается во время отрыва от поверхности земли и фазы полета. Уме- ренная активность вновь появляется еше до приземления или иногда сохраняется во время всего периода приземления и стабилизации. Двусторонняя активность латеральной головки икроножной мышны регистриро- валась при помоши поверхностных элек- тродов во время прыжка волейболиста на одной ноге и во время броска баскетболь- ного мяча в корзину. В обеих ситуациях ЭМГ-активность была тень выраженной И большей на доминантной стороне, но не такой сильной, как в средней части камба-
460 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа ловидной мышцы, дистальнее мышечных волокон икроножной мышны [26|. Такая же схема была использована при регистрации [26] ЭМГ-активности во вре мя занятия спортивными играми, задейст- вующими правую руку: броски через голо- ву, броски из-под руки, теннис, гольф и бейсбол. Во всех случаях ЭМГ-активность в камбаловидной мьпнпе была более выра- женная, чем в латеральной головке икро- ножной мышцы. У такого спортсмена- *правши» ЭМГ-активнос1ь в правой икро- ножной мышце всегда была намного вы- ше, чем в левой икроножной мышце. Езда на велосипеде Houtz и соавт. [761 установили, что во время занятий на велотренажере медиаль- ная головка икроножной мышцы активна во второй половине фазы нажагия стопы на педаль и что активность сохраняется и в раннюю возвратную фазу всего цикла (полный оборот педалей велосипеда). Далее Ericson и соавт. [48] установили, что во время «езды» на велоэргометре пи- ковое напряжение (19 % от максимальной ЭМГ-активности мышны) медиальной го- ловки икроножной мышцы отмечено в се- редине направленного вниз нажатия сто- пы на педаль, но латеральная головка ик- роножной мышцы не достигала своего пи- кового напряжения (23 % от максимума ЭМГ-активности) до начала возвращения педали вверх. Снижение пика активности латеральной головки икроножной мышцы могло бы обусловить смещение, противо- положной педали вперед за центр враще- ния для выполнения следующего круга вращения педали велосипеда. Остальная активность мышцы во время вращения пе- далями вверх может вызывать стабилиза- цию коленного сустава при его сгибании. Обе головки икроножной мышцы, очевид- но, выполняли при этом разные функции, но природа такого различия не совсем яс- на. Активность камбаловидной мышцы была синхронной с налавливанием на ве- лосипедную педаль вниз и быстро умень- шалась при. возврате педали На актив- ность медишььной головки икроножной мышцы не влияет расположение стопы на педали, однако нагрузка на лодыжку изме- няется почти в 2 раза [48]. На долю по- дошвенных сгибателей стопы приходится около 20 % от общей мышечной работы прн занятиях на велоэргометре [4J. Резекция мышц Эффект анатомической утраты силы и функции мьшш был изучен у девяти боль- ных, у которых удалили одну головку трехглавой мътшпы голени [100]. Только у двух больных симптомы были слабо выра- жены: неустойчивость при ходьбе, особен- но по неровной поверхности. У одного от- сутствовала латеральная головка икронож- ной мышцы и латеральная часть камбало- видной мышцы, у другого —вся камбало- видная мышца и медиальная головка ик- роножной мьшшы. У этих девяти боль- ных, у которых было удалено около 75 % массы трехглавой мышцы голени, потеря силы подошвенного сгибания стопы нико- гда не превышала 30 % таковой противо- положной стопы. При обследовании пациентки, перенес- шей операцию по удалению икроножной и камбаловидной мышц, Murray и соавт. [114] установили, что больная компенси- ровала нарушения при ходьбе путем резко выраженного наклона кнаружи и продол- жительной активности двуглавой мышцы бедра. Нарушение ее трудоспособности было очень незначительным и заключа- лось в том, что она могла передвигаться только умеренным шагом Как было показано ранее [72]. икро- ножная мышна наиболее активна прн по- пытке быстрого подошвенною ешбания стопы, а камбаловидная мышца — когда такая сила направлена на тыльное сгиба- ние стопы. Этот вывод подкреплялся кли- ническим наблюдением [100] двух боль- ных, у которых были удалены части икро- ножной. мышцы; наибольшая потеря мы- шечной силы отмечалась во время подош- венного сгибания стопы и при очень бы- стром угловом движении в голеностопном суставе. Это наблюдение соответствует су Шествующей точке зрения на го, что икро ножная мышца крайне важна для быстро- го развития мощности. Типы мышечных волокон, сократительные свойства, кровоток Строение волокнистых структур обеих головок икроножной и камбаловидной мыши было изучено на 32 аутопсийных препаратах [46|. Так, в икроножной мыш- це 50 % составляли медленно включаю- щиеся волокна (тип 1), а в камбаловидной мышце таких волокон было 70 %. Разли- чий по составу и соотношению волокон между обеими головками икроножной мышцы не отмечено. При помощи поверхностной электро- миографии с применением координатного самописца провели сравнительное изуче- ние камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы у 11 здоро- вых индивидов обоего пола и нормальной
Глава 21 / Икроножная мышца 461 физической формы [89]. Исследование проводили, чтобы установить относитель- ный временной параметр и участие каж- дой из указанных мышц во время медлен- ною и быстрого сокращения. Как и ожи- далось. камбаловидная мышца, благодаря преобладанию в ней медленно включаю- щихся волокон (типа 1), сокращалась мед- ленно, При прыжках на одной ноге начи- нала быстро сокращаться латеральная го- ловка икроножной мышпы. однако иногда сокращений не было. Это позволяет пред- положить. что латеральная головка икро- ножной мышцы иногда функционирует в качестве дополнительной мышпы. Clarson и соавт. [32] установили, что максимум изометрической силы четко со- относится с быстрой утомляемостью икро- ножной мышцы. Они выполнили биопсию латеральной головки икроножной мышпы у 8 спортсменов, которым важна прежде всего выносливость (бегуны на шинные дистанции) и 8 спортсменов, занятых в силовых видах спорта (штангисты). Обсле- дуемых попросили лечь лицом вниз и пол- ностью разстнуть коленные суставы; по- дошвенное сгибание в голеностопном сус- таве в 5 раз быстрее вызывало утомление у тренированных спортсменов, занимаю- щихся силовыми видами спорта, чем у спортсменов, тренирующихся па выносли- вость. В обеих группах испытуемые вы- полняли одни и те же упражнения с оди- наковыми интервалами [32]. Эти же авто- ры [311 в совместном исследовании уста новили обратную зависимость между си- лой мышпы и долей медленно включаю- щихся волокон. Доля медленно включаю- щихся мышечных волокон колебалась от 40 % у спортсменов-силовиков до 95 % — у спортсменов, тренирующихся на вынос- ливость. По результатам исследований, прове- денных на 10 добровольцах при помоши поверхностных электродов, установлено, что контрактильные свойства трех частей трехглавой мышцы голени различны. Ла- теральная головка икроножной мышны «включалась» наиболее быстро, медиаль- ная головка — медленнее, а скорость мы- шечного включения камбатовилной мыш- цы была наименьшей. Время мышечного сокращения составляло 100, 114 и 157 мс, а время полурелаксации — 101, 111 и 152 мс соответственно. Это свидетельство- вало о юм. что при сокращении медиаль- ной головки икроножной мышцы задейст- вовалось несколько меньшее число быстро включающихся волокон, чем в латераль- ной головке, а в камбаловидной мышце доля этих волокон ниже, чем в любой из головок икроножной мышпы. Чтобы определи ь природу укорочения икроножной мышны у больного после внезапного мозгового удара, Halai и соавг. [66] сравнивали длину мышцы в покое и растяжимость мышечных брюшков и их сухожилий у больных после удара и здоро- вых индивидов; мышечное брюшко у больных было в значительной степени укорочено, но не длина сухожилия. Спа- стические мышечные волокна, по-вили- мому, обладают нормальными характери- стиками пассивного удлинения; причина укорочения заключалась в сократительной ткани мышпы, но не в сухожилии. Исследование силы мышечного сокра- щения, необходимого для того, чтобы пе- рекрыть кровоток в трехглавой мышце (что определяется клиренсом [133] Хе), было проведено Sadamoto и соавт [146]. Они установили, что величина силы со- кращения, способного перекрыть внутри- мышечный кровоток, составляет 50- 60 % от силы произвольного максимального мышечного сокращения. Интересно, что с нарастанием утомляемости мышца «успо- каивается» и, сократившись, может до- вольно легко перекрыть кровоснабжение. Когда развивается слабость, средняя вели- чина данных поверхностной электроно- графии увеличивается и/или сила сокра- щений уменьшается, несмотря на увеличе- ние внутримышечного давления, отрица- тельно влияющего на снижение кровотока в мышпе. Вполне вероятно, что из-за зна- чительного углового искривления мышеч- ных волокон в камбаловидной мышце внутримышечное давление повышается в меньшей степени, чем в икроножной мышце при таких же величинах процент- ного отношения от максимальных значе- ний произвольного сокращения. В этом исследовании была установлена наимень- шая величина силы сокращения, приводя- щего к началу ишемии мыцгцы во время короткого периода сокращений, однако не получен ответ на вопрос, насколько силь- но вызванная сокращением ишемия мо- жет быть толерантной к продолжительно- му периоду мышечного сокращения. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Икроножная и камбаловидная мыш- цы формируют единую кинетическую группу. Вместе они образуют пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикреп- ляется к пяточному бугру. Различие в функции этих мышц определяется отно- шением к сгибанию коленного сустава (см. предыдущий раздел).
462 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа Икроножная мышца помогает шиба- телям голени сгибать коленный сустав, как это делают подошвенная тонкая и портняжная мышцы [129] и подколен- ная мышца. На уровне голеностопного сустава икроножная и камбаловидная .мышца являются подошвенными сгиба- телями стопы. Здесь они помогают по- дошвенной мышце, длинной и короткой малоберцовым мышцам и задней боль- шеберцовой мышце [80, 131]. Антагонистами икроножной мышцы на уровне коленного сустава являются все четыре головки четырехглавой мыш- цы бедра; на уровне голеностопного сустава — разгибатели пальцев стопы и передняя большеберцовая мышца. 6. СИМПТОМЫ В этом разделе главы мы сначала рас- смотрим симптомы, которых следовало бы ожидать у больного с активными миофасциальными триггерными точка- ми в икроножных мышцах. Дифферен- циальная диагностика будет обсуждена несколько позже. Наконец, поговорим о двух сочетанных состояниях — ночных судорогах и перемежающейся хромоте. При наличии латентных миофасци- альных гримерных точек в медиальной (иногда в латеральной) головке икро- ножной мышны больные предъявляют жалобы главным образом на судороги в икроножной мышце. Когда миофасци- альные ТТ становятся активными, паци- ент ошушает боль в икрах и, иногда, по задней поверхности коленного сустава или в области подъема стопы, как это было показано в разделе 1. Пациент может жаловаться па боль по задней поверхности коленного суста- ва при физическом усилии во время восхождения вверх по крутому склону холма, подъеме в гору, а также во время ходьбы по отлогому морскому берегу или по куполообразной поверхности до- роги. Нередко больные испытывают слабость и снижение объема подвижно- сти суставов конечностей. Дифференциальная диагностика Боль, вызываемую миофасциальными гриперными точками, расположенными в икроножных мышцах, необходимо дифференцировать от иных состояний. Болезненность по задней поверхности коленного сустава, икры и подошвен- ной поверхности стоп может быть след- ствием обычной радикулопатии S,. В та- кой ситуации при обследовании мышц на миофасциальные триггерные точки следует выявлять именно миофасциаль- ный компонент. Электродиагностиче- ское тестирование и рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника помогают обнару- живать радикулопатию. При наличии миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце сухожильный реф- лекс в области голеностопного сустава обычно не страдает [150] (хотя он может подавляться сильными и активными миофасциальными ГТ в камбаловидной мышце). В случаях синдрома сдавления/ ущемления грушевидной мышцей седа- лищного нерва (см. гл. 10) при рентге- нологическом исследовании патологии не выявляют, а при целенаправленном электродиагностнческом исследовании обычно обнаруживают аномалии в электропроводимости по седалищному нерву. Боли в нижних конечностях, вызван- ные миофасциальными 'ГГ, у детей до 5- летнего возраста часто причисляют к «болям роста» [22, 23]. Martin-du-Pan [101] обнаружил, что такая «боль роста» в нижних конечностях у 56 из 60 боль- ных вызывалась уплотнением мышп («gelo-myose») в области проксимально- го прикрепления икроножной мышцы. Описание «gelo-myose» (myogelosis), данное другими авторами [151], было сходным с описанием проявлений мио- фасциальных триггерных точек. Больные, успешно перенесшие лами- нэктомию, выполненную по поводу по- ясничной радикулопатии, могут продол- жать предъявлять жалобы на отражен- ную боль, ошибочно интерпретируемую как боль, по поводу которой они пере- несли хирургическое вмешательство. Ре- зидуальные миофасциальные триггер- ные точки, располагающиеся в задних группах мышц нижних конечностей, включая икроножные мышпы 1145], мо- гут служить причиной болевого синдро- ма, сохраняющегося после ламинэкто- мии. Инактивация таких миофасциаль- ных ТГ часто полностью снимает боль у этих пациентов. К сожалению, у некоторых больных
Глава 211 Икроножная мышца 463 встречается послеоперационный арахно- радикулит, развившийся вскоре после ламинэктомии [132]. Во многих подоб- ных случаях боль частично вызывается миофасциальными триггерными точка- ми, некоторые из них могут находиться в икроножных мышнах. Инактивация миофасциальных ТТ рекомендуется в качестве составной части лечебно-орга- низапионной программы, назначаемой при подобных болезненных состояниях нижних конечностей [I32J. Подобно друтим исследователям, нами было уста- новлено, что выявление и инактивация миофасциальных ТТ у пациентов, пере- несших ламинэктомию, но предъявляю- щих жаггобы па боль, часто заканчивает- ся выздоровлением больного. В отличие от описанной выше ситуа- ции, при которой все симптомы мио- фасциальных триггерных болевых точек относят на счет других заболеваний, су- ществует группа состояний, которые обязательно должны диагностироваться и симптомы которых не должны оши- бочно трактоваться как симптомы, обу- словленные лишь миофасциальными болевыми синдромами. Некоторые из этих состояний могут быть следствием чрезмерной игры в гсннис («теннисная нога»), синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени, вос- паления вен голени, подколенной сино- виальной киегы Бейкера, тендинита пя- точного сухожилия и ахиллобурсита. «Теннисная йога» Это частичный раз- рыв брюшка медиальной головки икро- ножной мышиы в результате внезапного сопротивления тыльному сгибанию в го- леностопном суставе стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибаштя и полностью разогнутом коленном суставе, частично с некоторой супинацией с гопы [14, 62]. Сразу же после удара по мячу зад- ний отдел стопы, находящийся в положе- нии резкого подошвенного сгибания, сме- щается кпереди, коленный сустав полно- стью разгибается. Затем стона принимает на себя воздействие всей массы тела, и в это же время икроножная мышца подвер- гается мощному удлиняющему сокраще- нию. больные с «теннисной ногой» ощу- щают острую и внезапно возникающую в икроножной мышие боль при ударе по мячу, в последующем появляются цирку- лярное уплотнение и отек по внутренней поверхности середины икры. В некоторых случаях такого мышечно- сухожильного разрыва икроножной мыш- цы расположение отека и уплотнение мяг- ких тканей находя гея достаточно высоко и могут быть ошибочно приняты за прояв- ления тромбофлебита [102]. Через не- сколько дней после такой травмы мышц голени гематома в области икры становит- ся заметной, распространяясь в сторону внутренней лолыжки, изменяется цвет кожных покровов [14]. Эти симптомы иногда относят на счет разрыва подошвен- ной мыпшы, однако при более тщатель- ном исследовании удается выявить остро возникшее уплотнение и пальпируемый дефект во внутреннем брюшке икронож- ной мышцы, в области дистального пере- хода мышечных волокон в сухожильно- апоиевротическое образование на уровне средней и нижней трети задней поверхно- сти голени [62, 102|. Несвоевременная диагностика разрыва внутренней головки икроножной мышиы может привести к серьезному осложне- нию-синдрому сдавления заднего мио- фасциального футляра голени [11, 122), ха- рактеризующемуся диффузной болью и уплотнением и выявляемому при измере- нии футлярного давления. Лечение заклю- чается в немедленной декомпрессирую- щей фасциотомии. Воспаление вен (флебиг) отличается от проявления миофасциальных ТТ относи- тельно постоянной болью, не зависящей от мышечной активности, диффузным по- вышением местной температуры конечно- сти, покраснением и отеком кожных по- кровов, болезненностью голени и стопы при нала вливании. Тромбофлебит под- тверждается результатами допплерографии и венографии. Подколенная синовиальная киста Бей- кера может сопровождаться отеком мягких тканей в подколенной ямке и особенно заметна при разгибании коленного сустава 1115]. Она довольно легко подтверждается ультразвуковым исследованием. Киста Бейкера может также вызывать разлитую боль в коленном суставе, которую следует всегда отличать от боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками. Разрыв кисты Бейкера может сопровож- даться резкой болью и выраженным оте- ком тканей голени, симулируя проявления симптомов тромбофлебита, который в свою очередь сам может стать следствием разрыва кисты Разрыв кисты Бейкера подтверждается артрографией по выходу контрастного всшества из колейного сус- тава в икроножную мышцу; однако вено- графия всегда является отрицательной 186, 128]. Аспирация содержимого кисты Бей-
464 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа кера из отечной ткани может быть оправ- дана с точки зрения как диагностически, так и лечения Тендинит пяточного сухожилия [25. 33) И ахиллобурсит [25, 74, 123] чаше путают с отраженной болью и болезненностью кам- баловидной, чем икроножной мышцы (см. гл. 22, том 2). Судороги икроножных мышц Наиболее часто встречающимися симптомами, четко ассоциирующимися с миофасциальными триггерными точ- ками, расположенными в икроножных мышцах, являются ночные судороги в икрах. Судороги икроножных мышц—до- вольно распространенное явление в по- вседневной жизни людей: ими страдают от 40 до 49 % мужчин и 75 % женщин, проживающих в Нью-Йорке [97]; по данным Mumenthaler |113|, на судороги в икрах хотя бы один раз жаловались 16 % в общем здоровых детей в Герма- нии. Из 121 студента колледжей у 115 (95 %) спонтанные судороги икронож- ных мышц возникали ие менее одного раза, а 18 из этих 115 студентов (16 %) не реже двух раз в месяц просыпались по ночам от судорог в икрах [116]. Судороги икроножных мыши очень часто возникали после длительного не подвижного сидения, когда стопы нахо- дились в положении подошвенного сги- бания либо когда икроножные мьшщы находились в укороченном состоянии. Больные часто просыпаются по ночам от внезапно возникшей очень интенсив- ной острой боли в одной из головок ик- роножной мышиы, если в течение не- скольких часов до приступа стопа нахо- дилась в положении подошвенного сги- бания. Икроножная мышца очень чувст- вительна к постоянному сильному со- кращению. Если же больной быстро вставал с постели и делал несколько ша- гов, боль постепенно стихала. Эго объ- ясняется тем, что при ходьбе икронож- ные мышны растягиваются, для чего требуется их активное сокращение, включая и произвольное, в полностью укороченном состоянии, а это может повторно активировать приступы судо- рог икроножных мыши. Наиболее эффективным способом ос- вобождения от судорог икроножных мышц является растягивание мышцы как пассивное, так и активное путем тыльного сгибания стоп. Если не пред- принять никаких мер. то приступы су- дорог будут продолжаться в течение 30 мин и дольше, после чего икроножные мышцы могут оставаться болезненными в течение 1—2 дней. Вместе с икронож- ными мышцами могут поражаться и другие мышцы голени, например перед- няя большеберцовая мышца и собствен- ные мышцы стопы. Мышечные судороги подробно опи- саны Eaton [45]. Судороги икроножных мышц ассо- циируются и, возможно, вызываются та- кими состояниями, как дегидратация (например, при гемодиализе) [93, 109, 142], нарушение обмена электролитов и метаболические алкалозы (из-за присту- пов рвоты) [182]. низкое содержания магния в сыворотке крови [163, 182, 183], гипокализаиия (вследствие поноса) [73], гипокальциемия [182], гипопарати- реоз [182], тепловой стресс с миоглоби- нурией 1144], болезнь Паркинсона с мы- шечной дистонией и. вполне возможно, диабет |97, 137]. Судороги не связаны с окклюзией кровеносных сосудов [97]. У 64 % из 50 пациентов, страдающих он- кологическими заболеваниями, судороги икроножных мышц скорее возникали на неврологической основе [163]. Rash [135] заметил, что 20—30 % всех пациентов с поясничной болью вследствие заболева- ния дисков и радикулопатии обычно предъявляют жалобы на ночные судоро- ги икроножных мышц в зоне, иннерви- руемой спинномозговым корешком, подвергшимся сдавлению: сдавление на уровне L5 сопровождалось судорогами мышц, находящихся в переднем мио- фасциальном футляре голени, а сдавле- ние на уровне S, - - в заднем миофасци- альном футляре голени. Интересно, что основная жалоба — боль сохранялась лаже несмозря на хирургическую деком- прессию соответствующего нервного ко- решка. Несмотря на то что автор [135] не сообщил, проводилось ли обследование мыши на миофасциальные триггерные точки, его клиническое наблюдение сви- детельствует в пользу заключения о том, ч то компрессия того или иного нервного ствола может инициировать появление миофасциальных ТТ в мышце, инперви-
Глава 21 I Икроножная мышца 465 руемой этим нервом. У таких больных миофасциальные триггерные точки со- храняются и после выполненной хирур- гической декомпрессии и становятся главной причиной судорог мыши iоле- ни. Некоторые лекарственные препара- ты (фенотиазины, винкристин, литий, циметидин. буметанид) могут вызывать судорожное состояние мышц 1109|. Исследования в течение двух или трех ночей сна у семи больных, предъявляв- ших жалобы на очень болезненные су- дороги в мышцах голеней, показало сле- дующее: у двоих отмечено вздрагивание при засыпании, у одного обструктивное апноэ во время сна, двое других были разбужены судорогами, однако не жало- вались на нарушение сна. Время воз- никновения приступа судорог не было связано со стадией сна. Ночные судоро- ги вовсе не ассоциировались с какими- либо электроэнцефалографическими из- менениями во время сна, не было отме- чено нарушений, характерных для пато- логии сна [147]. Судороги икроножных мышц сопро- вождались блокадой подвижности в проксимальном межберцовом сочлене- нии [96]. Миофасциальные триггерные точки как причина ночных судорог икроножных мышц Когда миофасциальные триггерные точки локализуются в медиальной го- ловке икроножных мышц, возникают перемежающиеся судороги [170]. Ино- гда причиной судорог могут служить ТГ в латеральной головке икроножной мышцы. После устранения миофасци- альных ТТ проявления синдрома судо- рожного сокращения икроножных мышц, как правило, ослабевают. Следу- ет отметить, однако, чго тесная взаимо- связь судорог икроножных мышц с мио- фасциальными триггерными точками erne широко пе признана. И судорожные сокращения мыши го- леней, и проявления миофасциальных ТТ провоцируются тогда, когда мыиша в течение очень продолжительного време- ни, особенно во время ночного сна, на- ходится в укороченном состоянии [164], или являются следствием мощного со- кращения мышц, находящихся в укоро- ченном состоянии [92]. Судороги икро- ножных мышц и миофасциапьные ГТ склонны возникать в ослабленных (или переохлажденных) мышцах [97], оба со- стояния можно облегчить путем пассив- ного растягивания мышц [92]. Другим типом судорожного сокращения мыши голени является безболезненная судо- рога, которая, по-видимому, не имеет от- ношения К миофасциальным триггерным точкам. Такие судороги чаше возникают в мышнах кисти, а также в мышцах нижней конечности в ответ на произвольные со- кращения. мышц. Несмотря на безболез- ненность, они вызывают временное нару- шение функционального состояния мыцгц, поскольку мышцы-антагонисты не в со- стоянии преодолеть их силу. Состояние больного при этом также можно обличить пассивным растягиванием сокращенной мышцы. Больным, страдающим такими су- дорогами и гипокалиемией, показан до- полнительный прием препаратов калия. Лечение при ночных судорогах икроножных мышц Лечение при ночных судорогах мышц голеней рассмотрено в конце разделе 14 дайной главы. Этиология ночных судорог икроножных мышц Хинин и некоторые другие лекарствен- ные средства, рекомендованные для устра- нения мышечных судорог, понижают воз- будимость клеточной мембраны. Хинин увеличивает рефрактерный период мышц и снижает возбудимость концевых двига- тельных пластинок |]41]. Свойства хлоро- хина аналогичны таковым хинина. Фени- тоин снижает аномально повышенную воз- будимость клеточных мембран. Карбамазе- пин заметно снижает возбудимость нервов, а новокаинамид снижает реактивность мембран мышечных волокон. Предполага- ется, чго главным фактором, вызывающим судорожное сокращение икроножных мышц, являются повышенная чувствитель- ность нервно-мышечного соединения или сарколеммы мышечных волокон. Хотя ме- ханизм длительного сокращения мышеч- ных волокон в ассоциированном с ТТ уп- лотненном пучке мышечных волокон еше не установлен, неудивительно, если значи- тельный вклад будет вносить электриче- ская нестаоильность мембран мышечных волокон. Такая точка зрения предполагает проведение экспериментального изучения патофизиологии миофасциальных ГТ и су- дорог икроножных мышц.
466 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Различный механизм обусловливается э<])фективностью лекарственных средств, таких как теофиллин н новокаинаммд, увеличивающих кровообращение в мыш це. Ilersch [73] заметил, что мышечный «насос» в нижних конечностях «спит* по ночам, в резу. штате чего в икроножной мышце возникают венозный стаз и сосу- дистая недостаточность. Simmons |15()| об- ратил особое внимание на значение ише- мии при боли, возникающей во время су дорог мыши голени. ЭМГ-записи, выполненные во время приступа судорожного сокращения икро- ножных мышц уже были опубликованы [42, 109, 148]. Судорога сопровождаются непрерывными взрывами потенциалов действия двигательной единицы, характе- ризующимися высоким напряжением и частотой [93]. Norns и соавт. [116| выпол- нили широкомасштабное ЭМГ-исслелова- ние на пяти здоровых добровольцах и че- тырех' больных, эпизодически страдавших приступами судорот икроножных мыши. Они изучили провоцированные и спон- танно возникающие судороги четырех! ла- вой мышцы бедра, используя поверхност- ные концентричные микроэлектроды, рас- положенные в мышне во многих точках. Подробное сообщение Norris и соавт. [I16J было основано на большом объеме клинических наблюдений. Существенных различий в ЭМГ или клинической карти- не между спонтанными судорогами и теми судорожными состояниями, которые были индуцированы максимальным сокрашени ем мышц в укороченном состоянии (а так- же и в случаях, наблюдавшихся Basmajian [19]), не отмечено. Во время судорожного приступа некоторые потенциалы лета- тельной мышечной единицы были почта в 2 раза больше по сравнению с ранее запи- санными в этих же местах с использовани ем таких же игольчатых электродов при произвольном мышечном сокращении. Во время судороги мощность сокращения от- дельной двигательной единицы увеличива- лась почта вдвое (с 34 до 60 разрядов в 1 с) по сравнению с произвольным мышеч- ным сокращением [116]. Авторы [116] также установили, что чем более интенсивной была ЭМГ-активность, тем более напряженными были мышпы и более сильной боль, которую испытывали пациенты. После прекращения приступа судорог непроизвольная электрическая ак- тивность (и боль) постепенно убывает. Та- кое спонтанное разрешение может проис- ходить в результате местного метаболиче- ского истощения в мышцах или «утомле- ния» на уровне спинного мозга. Последующие наблюдения [116] позво- ляют предположить, что контроль со сто- роны центральной нервной системы, по крайней мере на уровне спинного мозга, играет существенную роль в развитии ноч- ных судорог в мышцах нижних конечно- стей. Во время судорожного сокращения мышц голени электрическая активность была неравномерной по всей длине мыш- цы в отличие от более однотипного рас- пределения активности двигательной еди- ницы при нормальном произвольном мы- шечном сокращении. Локализация элек- трической активности в мышцах во время судорожного сокращения смещалась. Про- извольное сокращение соответствующих контралатеральных мышц увеличивало бо- лезненность судорог и величину ЭМГ-ак тивности. Показано ]19, 38. 59J, что про- извольное сокращение анта! онистов на пораженной стороне снимало судороги. У больных с синдромом ScTiwartz-Jam- ре] произвольное сокращение мышцы уси- ливало силу судорог с полным комплек- сом повторных проявлений, относимых на счет эфаптической передачи [79] Этот ме- ханизм следовало бы принимать за прояв- ление полифазпых потенциалов во время ночных мышечных судорог Одноволокон- ная электромиография [162] позволит оп- ределить, вносит ли эфаптическая переда- ча среди мышечных волокон вклад в воз- никновение мышечных судорог. Basmajian [191 установил, что судороги, индуцированные в икроножных мышцах, вызывали очень активные электрически нормальные двигательные единицы в то время, когда мышпа-антагонист —перед- няя большеберцовая мышца — оставалась электрически «немой». Сразу же после ле- чения нормальное состояние обеих групп мыши восстановилось. С точки зрения ав- тора. существует рефлекторное угнетение антагонистической мускулатуры (в данном случае передней большеберцовой мышпы) и требуется внешнее механическое воздей- ствие (пассивное растягивание судорожно Сократившейся мышцы), чтобы преодо деть такое угнетение. Следовательно, про- извольная попытка и внешнее воздействие (растягивание сократившейся мышцы) яв- ляются главными компонентамв опти мяльного лечения. Однако этот вопрос ну- ждается в дальнейшем изучении. Взаимоотношения с миофасциальными триггерными точками Большинство клинических проявле- ний ночных судорог икроножных мыши вполне сопоставимы с проявлениями миофасциальных триггерных точек. Ло-
Глава 21 i Икроножная мышца 467 кальная судорожная реакция, обуслов- ленная миофасциальной ТТ, тесно взаи- мосвязана с судорожным сокращением напряженной мышцы, хотя эксперимен- тально эта взаимосвязь еше не показана. Конечно, ТТ нельзя считать единствен- ной причиной судорожных состояний в мыцщах нижних конечностей, и этот вопрос ожидает дальнейшего научного исследования. Перемежающаяся хромота Термин «перемежающаяся хромота» применяется тогда, когда индивид ис- пытывает боль в икроножных мышцах после ходьбы на определенное расстоя- ние. В общем Предполагается, что боль в ногах является следствием либо выра- женной ишемии мышц голени, либо имеет чисто неврогенное происхожде- ние, например вследствие спинального стеноза. Вместе с тем у большинства больных именно миофасциальные триггерные точки вносят основной вклад в появле- ние боли в ногах, а сами ТТ, скорее все- го, холя бы частично возникаю! в связи с нарушением кровообращения в ниж- них конечностях. Arcangeli и соавт. [12] обследовали 27 больных, страдавших перемежающейся хромотой, на наличие очаговой болезнен- ности в икроножной, камбаловидной и передней большеберцовой мышцах. Ис- пользуя прессовый алгезиметр, они вы- явили определенные области повышенной болезненности при надавливании в одной или нескольких мышпах голени у 12 об- следуемых (44 %). Диффузной болезнен- ности в мышцах обнаружено не было. По- рш болевой чувствительности в этих «ми- алгических» областях был ниже 800 г; ои был выше 1200 г в гомологичной области здоровой ноги или, если вторая нога была ампутирована, в двуглавой мышце бедра. У восьми из 27 больных (30 %) надавлива- ние в области уплотнения мышпы вызы- вало значительную боль, распределение которой соответствовало таковому отра женной боли, возникающей нз миофасци- альных триггерных точек в этих мышпах [173]. Arcangeli и соавт. ]12], кроме того, обнаружили, что мышцы, ответственные за перемежающуюся хромоту, становятся очень болезненными после обкалывания слабокондентрированньсм раствором на- трия хлорида по сравнению с неповреж- денной контралатеральной мышцей. Ише- мизированные участки мышцы сильнее реагировали на такие вредные стимулы; это также может иметь отношение к их склонности нести в себе миофасциальные триггерные точки. В последующем исследовании о пере- межающей хромоте Arcangeli и соавт. [13] установили, что боль и выраженный дис- комфорт, возникающие во время ходьбы, проявлялись прежде всего в икроножных мышпах (81 % из 58 больных). «Миалгиче- ские» участки, в которых при надавлива- нии возникала боль, часто располагались в трехглавой и передней большеберцовой мыпшах. Величина пройденного расстоя- ния у семи обследованных больных была связана скорее со степенью чувствитель- ности «миалгических» участков нижней конечности, чем со снижением кровотока в икроножных мышпах. Travell и соавт. [172| сообщили о том, что семь из восьми больных, страдавших прогрессирующим артериосклерозом и об- литерирующим зндартериитом, сопровож- давшимися перемежающейся хромотой, четверо из которых страдали сахарным диабетом, ощутили заметное улучшение своего состояния после обкалывания мио- фасциальных триггерных точек или охла- ждения и растягивания икроножных мышц. Улучшение состояния больных подтверждалось результатами эргометри- ческих тестов, повышением выносливости при ходьбе и возможностью стоять на цы- почках. Далее, Dorigo и соавт. [43] изучали миофасциальные триггерные точки, рас- положенные в икроножных мышпах у 15 больных, страдавших выраженной переме- жающейся хромотой. Они установили рас- положение миофасциальной триггерной точки при надавливании на напряженный болевой участок икроножной мышцы по «симптому прыжка». Причем в некоторых мышцах надавливание на такой болезнен- ный участок вызывало отраженную боль. Эти миофасциачьные триггерные точки были обколоты 10 мл 0,5 % раствора ново- каина. Оставшиеся миофасциальные триг- герные точки были подвергнуты обкалы- ванию во время последующих визитов к врачу: общее число инъекций составило 10. После такого обкалывания переноси- мость физической нагрузки и продолжи- тельность работы мышц толенм заметно возросли. Вместе с тем пиковая величина кровотока и продолжительность гипере- мии после физических упражнений в ик- роножных мышцах не изменились. Миофасциачьные триггерные точки могут обнаруживаться не только в мышцах голени, но и в коже. Trommer и Gellman
468 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа [176] описали одного больного, у которого ТТ в коже голени ассоциировались с пере- межающейся хромотой, ограничивающей величину' пройденного расстояния до 46 м. Три ТГ были обнаружены в коже над брюшком правой икроножной мыш- цы. Обкалывание их .местноанестезирую- щим препаратом вызвало мучительную боль под наружной лодыжкой, однако вскоре после этой процедуры больной смог преодолевать расстояние до 366 м. В заключение следует сказать, что главным компонентом, ответственным за возникновение боли при перемежаю- щейся хромоте, являются миофасциаль- ные триггерные точки, располагающие- ся у многих больных в икроножной и камбаловидной мышцах. Эти ТТ возни- кают на почве выраженной ишемии. После инактивации ТТ улучшается фи- зическое состояние пациента, тогда как кровоснабжение нижней конечности не изменяется. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Миофасциальные триггерные точки икроножных мышц очень часто активи- руются вследствие охлаждения и меха- нической перегрузки мышц. К длитель- но воздействующим факторам относятся продолжительное сокращение, укороче- ние мышпы, а также нарушение ее кро- воснабжения. Активация миофасциальных триггерных точек Миофасциальные триггерные точки, расположенные в икроножных мышцах, активируются при подъеме по лестнице или восхождении по склону крутого холма, а также во время езды на велоси- педе с низко расположенным седлом. В таких ситуациях увеличивается на- грузка на мышцы, сгибающие коленный и голеностопный суставы. Нередко миофасциальные триггерные точки в икроножных мышцах активиру- ются вследствие перелома костей голени и голеностопного сустава и длительной иммобилизации конечности в гипсовой повязке. Миофасциальные триггерные точки могут возникать или активиро- ваться в ответ на тот же стресс, который привел к перелому. Гипсовая повязка, захватывающая голень и стону, прочно фиксирует голеностопный сустав, при- водя тем самым к обездвиживанию ик- роножных мышн, провоцируя появле- ние или длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Нередко TI сохраняются в латентном состоянии до гех пор, пока не снимут гипсовую повязку и больной не начнет нагружать ригидные мьшшы голени. То- гда миофасциальные ТТ активируются и вызывают боль. Ходьба по наклонной поверхности, например по пляжу или по одной сторо- не куполообразной дороги, приводит к активации ТТ в медиальной головке ик- роножной мышцы и вызывает боль по задней поверхности коленного сустава, причем с каждым шагом боль заметно усиливается. Больные имеют обыкнове- ние наклоняться в сторону более низко расположенной части тела, создавая фе- номен укорочения ноги, что требует от икроножной мышцы необходимости скомпенсировать наклон таза. При длительном пребывании в поло- жении стоя, когда икроножные мышцы находятся в сильном тоническом напря- жении, активность ТГ непроизвольно усиливается, что может привести к судо- роге и боли. Подобное может случиться в том случае, если человек наклоняется к микрофону, расположенному на ка- федре, или во время мытья посуды в ку- хонной раковине, в подставке которой нет пространства для ног. Влияние всех перечисленных стрес- сорных факторов усиливается при охла- ждении мышц. Baker [16] обследовал 100 больных на поражение миофасциальными триггерны- ми точками 24 мышц обеих нижних ко- нечностей вскоре посте дорожно-транс- портного происшествия. При этом ни у одного обследованного не было обнаруже- но миофасциальных триггерных точек в латеральной головке икроножных мышц. Не 116| установил, что в медиальной го ловке икроножной мышпы миофасциаль- ные ТТ возникали лишь изредка. Из 16 пострадавших в ДТП. когда удар по кор- пусу автомобиля пришелся по стороне во- дителя, у четверых миофасциальные триг- герные точки появились в медиальной го-
Глава 211 Икроножная мышца 469 ловке левой икроножной мышны. Вместе с тем у 16 жертв ДТП, когда пострадала сторона автомобиля, на которой сидел пассажир, медиальная головка икронож- ной мышпы не пострадала. При лобовом столкновении ТТ в медиальной головке икроножной мышцы с любой стороны возникали в 4 раза чаше, чем в том случае, если удар был нанесен сзади [16]. Длительное существование миофасциальных триггерных точек Длинные носки с тугими эластичны- ми резинками, обхватывающие голень под коленным суставом и вызывающие образование красной странгуляционной полосы, могут способствовать очень длительному существованию миофасци- альных ТТ и даже усиливать болезнен- ность икроножных и малоберцовых мышц (возникающее ухудшение крово- обращения в голени сходно с таковым, возникающим при накладывании на плечо кровоостанавливающего жгута, сдавливающего верхнюю часть трапе- циевидной мышцы). Камбаловидная мышца залегает достаточно глубоко и не страдает при такого рода поверхно- стном механическом сдавлении тканей голени. Продолжительный подъем по склону холма может способствовать длительно- му существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в ик- роножной мышце. Предотвратить по- добную ситуацию можно, если подни- маться в гору или по крутому склону зигзагами. Как было замечено ранее, любая си- туация, в которой икроножная мышца укорачивается на длительный срок, уси- ливает проявления ТТ и способствует их длительному сохранению в мышце. Это укорочение возникает тогда, когда ко- ленный сустав согнут, а стопа находится в положении подошвенного сгибания. Такие ситуации возникают при ходьбе в обуви с очень высокими каблуками, си- дении на очень высоком стуле с опу- щенными стопами, при длительной по- ездке в автомобиле, когда стопа давит на педаль газа, а также во время сна, ес- ли стопа в голеностопном суставе нахо- дится в подошвенном сгибании. Любая ситуация, при которой возни- кает нарушение кровоснабжения в ик- роножной мышце, провоцирует актива- цию и длительное существование мио- фасциальных триггерных точек. Воздей- ствие ишемии на эти точки отмечено в предыдущем разделе главы. Так, если сиденье стула имеет приподнятый пе- редний край, это может вызывать сдав- ление задней поверхности бедер: если сдавление слабое, возможно нарушение венозного оттока от более дистально расположенных концов нижних конеч- ностей; если сдавление очень значитель- ное, оно может привести к снижению артериального кровотока. Этот эффект наблюдается также, когда сиденье стула слегка направлено вниз, что заставляет приподнимать колени, или когда сиде- нье располагается чересчур высоко для человека небольшого роста (см. рис. 16.6); в обеих ситуациях ноги сидяшего не достают до пола. При сидении в кресле с откидной спинкой или шезлонге кровоток в икро- ножных мышнах также может ухудшать- ся, если часть голени располагается ла краю сиденья, сдавливая икроножную мышцу и не обеспечивая адекватной поддержки пятки. Такое положение ко- нечности приводит к тому, что масса всей нижней конечности давит на зад- нюю поверхность голени, сдавливая ик- роножные мышны. Подобные проблемы возникают при сидении на тахте или в зубоврачебном кресле. При вирусных инфекциях раздражи- мость миофасциальных триггерных то- чек может возрастать [175]. Farrell и соавт. [56] наблюдали миопа- тию у 24 детей, перенесших грипп В, поя- вившуюся после стихания респираторных симптомов. При этом наиболее болезнен- ными были икроножные и камбаловидныс мышцы. При пальпации мышцы были чрезмерно напряженными. Стопы удержи- вались в положении подошвенного сгиба- ния; тыльное сгибание стоп было очень болезненным и О1раниченным. Биопсия показала наличие сегментарного некроза некоторых мышечных волокон [50]. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 21.3) Достоверного клинического способа определения умеренной степени слабо- сти икроножной мышцы при сохранно-
470 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Рис, 21.3. Пинцетная пальпа- ция латеральной головки пра- вой икроножной мышцы, где наиболее часто располагают- ся триггерные точки. Больной лежит на левом боку, для бо- лее удобного положения ниж- них конечностей между колен- ными суставами зажата по- душка. сти функции камбаловидной мышцы нет [84]. Больные с миофасциальными триг- герными точками в икроножной и кам- баловидной мышцах очень часто страда- ют плоскостопием и передвигаются уп- ругой походкой; у них отмечаются за- труднения при быстрой ходьбе и ходьбе по пересеченной местности. Больной с обусловленным ТТ укоро- чением икроножной мышцы не в со- стоянии полностью разогнугь коленный сустав в положении стоя, если пятка прижата к поверхности пола. Врач должен осмотреть обувь пациен- та (не слишком ли высокий каблук) и обратить внимание па отпечаток, вызы- ваемый тугой резинкой эластично! о носка на уровне голени ниже коленного сустава. Любое из этих обстоятельств может служить причиной обострения миофасциальных триггерных точек в икроножной мышие. Варикозно расши- ренные вены в области икроножных мышц, набухаюшие в положении боль- ного стоя, свидетельствуют о нарушении венозного кровотока в сосудах голени. В положении лежа варикозно расши- ренные вены голени не видны. Миофасциальные тршгерпые точки икроножной мышцы не влияют на ахил- лов рефлекс (однако очень активные миофасциальные триггерные точки, рас- положенные в камбаловидной мышце, угнетают его). Сухожильные рефлексы, вызываемые в области юленосгонного сустава, тестируют, когда больной нахо- дится в положении стоя на коленях (рис. 21.4, а) 167]. Сухожильный рефлекс с пяточною сухожилия возрастает при любом сильном мышечном сокращении, например при стискивании зубов или сжимании пальцев кистей. Тыльное сгибание стопы и сгибание тазобедренного сустава при полностью разогнутых коленных суставах (симптом Ласега, см. рис. 16.7, б) обычно вызыва- ет сильную боль при поражении седа- лищного нерва или раздражении спин- номозгового нерва, когда возникает боль или судорога мышц, расположен- ных по задней поверхности бедра. На- пряжение икроножной мышцы сопро- вождается болью в икре или по задней поверхности коленного сустава. Прошупывая тыльную артерию стопы или заднюю большеберцовую артерию, можно выявить их заболевание или ущемление. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (см. рис. 21.3 и 21.4) Контур икроножной мышны хорошо виден, еиии придать стопе подошвенное сгибание и напрячь мышцу [51, 98]. У большинства больных можно про- вести пиннетную пальпацию икронож- ной мышны, если подкожные мяжие ткани достаточно расслаблены, а под- кожный жировой слой нс слишком тол- стый. Больного можно обследовать в поло- жении либо дежа, либо стоя на коленях на сиденье стула или на кушетке. В по- ложении лежа больной поворачивается па бок так, чтобы подлежащая обследо-
Глава 21 I Икроножная мышца 471 Рис. 21.4. Пальпация меди- альной головки правой икро- ножной мышцы при выявле- нии миофасцивльных триггер- ных точек а — обследование при помо- щи поверхностной пальпации. Коленные суставы больного располагаются на сиденье кресла и прижаты к его спин- ке. (Это же положение ис- пользуется при вызывании рефлексов с голеностопного сустава.) Стопе придается легкое тыльное сгибание, что- бы вызывать оптимальное на- пряжение икроножной мыш- цы; б—пинцетная пальпация медиальной головки икронож- ной мышцы (захват ее между кончиками большого и других пальцев кисти) в положении больного лежа полубоком на пораженной (правой) стороне; правое колено должно быть согнуто под углом 35°, в голе- ностопном суставе следует сохранить нейтральное поло- жение. что позволяет припод- нять расслабленную ногу без значительного рефлекторно- го напряжения мышц. ваппю головка икроножной мышны располагалась сверху. Латеральная го- ловка меньше и лете поддается пинце г- ной пальпации (см. рис. 21.3). чем ме- диальная головка (см. рис. 21.4. 6). Ли- теральную головку охватывают, заводя большой палец кисти между ее наруж- ным краем и малоберцовой костью, ос- тальные пальцы помешают между обои- ми брюшками икроножной мышпы. Пшшетная пальпация более информа- тивна. если стопу установить в ней- тральное положение или в легкое по- дошвенное шибанис. чтобы максималь- но расслабить икроножную мышцу. Ес- ли ткани голени утолщены и напряжены и пиннегная пальпация невозможна, прибегают к поверхностной пальпации (см. рис. 21.4, а) икроножной мышпы напротив подлежащей кости, позволяю- щей выявить уплотненные пучки мы- шечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные триыерные точ- ки. Поверхностную пальпацию лучше всего выполнять, когда мышца расслаб- лена. что достигается незначительным тыльным сгибанием стопы. Наиболее часто вегречаюшиеся мио- фасциальные триггерные точки —ТТ, и ТТ, (см. рис. 21.1)—локализуются про- ксимальнее средней части брюшков мыпшы, вдоль их медиального (см. рис. 21.4) или латерального (см. рис. 21.3) краев. Нередко щипковой пальпацией этих ТГ можно вызвать локальную судо- рожную реакцию. Проксимально расположенные мио- фасциальные триггерные точки (ТТ-, в
472 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа медиальной головке и ТТ4 в латеральной головке) могут прощупываться в подко- ленной ямке и только при помощи по- верхностной пальпации. Локальные су- дорожные реакции наблюдаются редко, поскольку 'ГТ залегают достаточно глу- боко (однако они могут ощущаться, ко- гда при проведении обкалывания игла пенетрирует ТТ). Апоневроз в проксимальной части го- лени располагается более поверхностно, чем мышечные волокна, и вдоль наруж- ного и внутреннего краев икроножной мышцы имеет волокнистую структуру [7, 18, 104, 108, 138]. Болезненность при налавливании в месте мышечно-сухо- жильного соединения вдоль краев мыш- цы не следует путать с болезненными уплотненными пучками мышечных во- локон. Часто эта болезненность сосуще- ствует. Lange [90] показал расположение про- щупываемого участка миогелеза в меди- альной головке икроножной мышцы вдоль внутреннего ее края на уровне середины .мышечного брюшка. Это чуть дистальнее того места, где мы нашли ТТ,. При скле- рометрии [911 (определение пластичности ткани) одного из очагов уплотнения в ик роножной мышце он установил, что глу- бина пальцевого вдаеления в этой области составляет нс более 16—18 мм. тогда как в прилежащем участке мышцы эта величина составляла до 24 мм. Popelianski и соавт. [126] обследовали 12 больных, страдающих остеохондрозом, и у 11 из них обнаружили поражение мыши голени и радикулопатию на уровне L, и S, различной степени тяжести. Чтобы показать типичные аномалии, выявленные в икроножной мышце, они описали одно- го больного с напряженным мягкоткан- ным тяжем и болезненным утолщением в медиальной головке икроножной мышны Вибрационное воздействие на эту узелко- вую миофасциальную триг терно-точечную зону вызывало острую боль, р спростра нявшуюся на внутреннюю поверхность бедра Растягивание мышц голени слегка усиливало болевое ощущение, в то время как массаж способствовал размягчению уплотненных узлов и уменьшению боли ЭМГ-записи показывают ранние призна- ки блока нерва у троих из 12 больных. ЭМГ-показатели икроножной мышцы имели отношение к пазоморфологическим изменениям в биопсийном материале, по- лученном от двух больных, и к клиниче- ским симптомам радикулопатии на уровне S у третьего больного, у которого резуль- таты биопсии свидетельствовали о нор- мальном состоянии исследуемых тканей. Поэтому авторы не установили четких взаимоотношений признаков, наблюдав шихся ими в данном исследовании. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Ущемления или славления сосуди- стых и нервных образований голени, обусловленного наличием миофасциаль- ных триггерных точек в икроножной мышце, не выявлено. Когда подколенная артерия располага- ется более медиально, чем обычно, она может сдавливаться медиальной головкой икроножной мышцы, что сопровождается перемежающейся хромотой [41, 77]. Сим- птомы сдавления или ущемления исчезают после разделения внутренней головки мышиы. Iwai и соавт. [78] сообщили о трех больных, у которых третья головка икро- ножной мышцы (описанная в разд. 2 дан- ной главы) вызывала симптоматическое сдавление подколенной вены; симптомы были устранены частичной резекцией третьей головки икроножной мышцы. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Триггерные точки в икроножной мышце могут спровоцировать появление активных миофасциальных ТТ в камба- ловияной мышце и мышцах — сгибате- лях голени. Когда боль, исходящая из медиальной головки икроножной мыш- цы, стихает, болевое ощущение может смещаться несколько дистальнее, по- скольку причиной его служат сущест- вующие миофасциальные тршгсрные точки, расположенные в длинных сгиба- телях пальцев стопы и задней больше- берцовой мышце. Триггерные точки, расположенные в задней части малой ягодичной мышцы, отражают боль и болезненность при прикосновении в верхнюю часть голени и, по-видимому, провоцируют появле- ние сателлитных миофасциальных ТТ в икроножной мышце. Следует отметить, что миофасциаль- ные ТТ, ассоциированные с ТТ в икро- ножной мышце, не появляются в ее ан- тагонисте — четырехглавой мышце бедра. Однако передняя большеберцовая
Глава 21 I Икроножная мышца 473 мышиа и длинный разгибатель пальцев стопы, хотя и являются мощными анта- гонистами. могут вовлекаться в патоло- гический процесс как часть функцио- нальной единицы. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 21.5) Еще до начала лечения напряженной икроножной мышиы следует продемон- стрировать больному ограниченный объ- ем тыльного сгибания стопы: это помо- жет ему оценить эффективность лечения Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а при- менение хладагента — охлаждающей жидкости лается в главе 2 тома I и у Travell и Simons [ 174J. Способ увеличе- ния релаксации и растягивания мыши и альтернативные способы лечения рас- смотрены в главе 2, разделах 2 и 3 дан- ного тома. При лечении больного с миофасци- альными триггерными точками в икро- ножной мышие очень важно сохранять тепло в мышцах нижней конечности. Для этого на область живота накладыва- ют сухую горячую полушечку, чтобы поддержать внутреннее тепло организ- ма. При этом происходит рефлекторное расширение сосудов и улучшается кро- воснабжение конечности. Тело и проти- воио южную нижнюю конечность боль- ною укрывают одеялом, сохраняя тепло. Для выполнения периодического ох- лаждения и последующего растягивания икроножной мышиы больного уклады- вают на процедурный стол лицом вниз; стопы разогнуты и свисают за край сто- ла так. чтобы коленные суставы остава- лись полностью разогнутыми, когда врач надавливает на подошву стопы больного, чтобы добиться полного рас- слабления мыши во время тыльного сгибания голеностопного сустава (см. рис. 21.5). В это же время направленны- ми вниз параллельными линиями осу- ществляют охлаждение (льдом или хла- дагентом) дистальной части подколен- Рис. 21.5. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (тонкие стрелки) при освобождении от миофасциальных ТТ (X), расположенных в правой ик- роножной мышце Чтобы достичь полного расслабления в мышце, на передний отдел стопы оказывают нежное давление в направлении к головному концу (толстая стрел- ка). Коленный сустав больного разо- гнут Обработку хладагентом начи- нают с области чуть выше коленного сустава и захватывают заднюю по- верхность голени и голеностопного сустава (включая внутреннюю и на- ружную стороны), а также и подош- ву Между голеностопным суставом и краем процедурного стопа можно положить маленькую подушечку. По- сле обработки мышцы хладагентом и растягивания мышцы согревают горячим влажным укутьванием, по- сле чего выполняют активные дви- жения с полным объемом подвижно- сти.
474 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа нон ямки, мышны и зоны отраженной боли. Сразу же после завершения охлажде- ния и последующего растягивания ик- роножной мышцы больной несколько раз медленно выполняет полное актив- ное подошвенное и тыльное сгибание стопы, удерживая коленные суставы ра- зогнутыми. Затем на область икры на- кладывают согревающий компресс или теплую подушку, чтобы согреть кожу и полностью расслабить мышны голени. Того больного укутывают покрывалом, чтобы быстрее восполнить потерю тепла кожными покровами, произошедшую во время проведения процедуры. Мышечные рефлексы, вызываемые миофасциальными триггерными точка- ми в одной нижней конечности, могут перемещаться в другую Поэтому целе- сообразно освободить от напряжения икроножные мышны в обеих нижних конечностях, даже если миофасциаль- ными TI поражены икроножная мышца только иа одной ноге. (Этот принцип также применим в отношении сгибате- лей голени и большой приводящей мышпы бедра.) Чтобы обработать икроножную мыш- цу во время освобождения от миофас- циальных ТТ сгибателей голени (см. рис. 16.11), хладагентом нужно оросить область икры. При этом больной лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под прямым углом, ко генные суставы полностью разогнуты. Затем икронож- ную мышцу пассивно растягивают, при- давая стопе положение тыльного сгиба- ния, одновременно небольшими дозами хладагента орошая поверхность голени 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 21.6 и 21 7) Детально процедура обкалывания миофасциальной триггерной точки опи- сана в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons Рис. 21.6. Обкапывание наиболее дисталь- ных триггерных точек—ТТ, и ТТг—в пра- вой икроножной мышце а — обкапывание ТТ,, расположенной в ме- диальной головке мышцы, больной лежит на пораженной правой стороне; б—обкалыва- ние ТТ? в латеральной головке икроножной мышцы; больной лежит на непораженной левой стороне. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости
Глава 21 / Икроножная мышца 475 Рис. 21.7. Обкалывание более проксималь- ных триггерных точек—ТТ3 и ТТ4— в подко- ленной части правой икроножной мышцы. Черным кружком отмечена головка мало- берцовой кости. а— обкапывание ТТ, в медиальной головке мышцы в положении больного лицом вниз Поперечная сплошная линия обозначает подколенную складку; б—обкалывание ТТ, в латервльной головке икроножной мышцы у больного в положении лежа полубоком. [ 174|. Выполнять обкалывание следует в хирургических перчатках. В икроножной мышце нередко воз- никает достаточно сильная постинъек- ционная болезненность, причем меди- альная ее головка более чувствительна, чем латеральная, вероятно, вследствие того, что миофасциальные трш верные точки медиальной головки икроножной мышцы более напряженные и много- численные. Мышиа может оставаться болезненной в течение 5—6 дней после обкалывания, а в первые 1—2 дня паци- ент ошушает заметный дискомфорт в положении стоя и ш при ходьбе. Не сле- дует во время одного визита к врачу осу- ществлять обкалывание ТТ в икронож- ных мыишах обеих нижних конечно- стей. поскольку это может привести к и м мобил и за! । и и бол ьного. До проведения обкалывания миофас- циальных триггерных точек, располо- женных в икроножных мышцах, очень важно убезигься. что пациент получает достаточное количество витамина С. Мы рекомендуем добавлять в пищу 1000 мт аскорбиновой кислоты 2 разд в день в течение 2 дней перед проведени- ем процедуры обкатывания. Как уже от- мечалось, у курильщиков достаточно низкий тканевый резерв витамина С. они в большей степени ощущают болез- ненное 1Ь после обкалывания миофасци- альных триггерных точек. Чтобы обколоть наиболее часто встречающиеся миофасциальные триг- герные точки, располагающиеся в меди- альной головке (область ТТЬ см. рис.21.6, а), больного укладывают на бок, на сторону пораженной нош. По- сле соответствующей обработки кожи триггерную точку, расположенную в уп- лотненном пучке .мышечных волокон, выявляют при помощи поверхностной или ппнцетной пальпации и фиксируют между пальцами. Обкатывание обычно выполняют 0,5 % раствором новокаина, игла длиной 37 мм, 22-го размера. Ка- ких-либо главных нейромышечных структур в этой области нет. Нередко приходится производить поиск миофас- циальных триггерных точек путем зон- дирования иглой прилежаших участков мышпы. чтобы гарантировать инактива- цию соседних ТТ, расположенных в не- nocpe.'ici венной близости к основной. При обкатывании наиболее щеталь- но расположенных миофасциальных триггерных точек, залегающих в брюшке латеральной головки икроножной мыш- цы (ТГ.), больного укладывают на бок так, чтобы нога, подлежащая обкалыва- нию. нахотнлась сверху (см. рис 21.6. б). Техника обкалывагпгя такая же, как
476 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа и для медиальной головки икроножной мышпы. Обкалывание миофасциальных триг- герных точек, находящихся в прокси- мальной части медиальной головки икро- ножной мышцы, выполняют в положе- нии больного лежа лицом вниз (см. рис. 21.7, а), а обкалывание подколенной об ласти в латеральной головке икронож- ной мышцы выполняют в положении больного лежа либо лицом вниз, либо частично на противоположном боку (см. рис. 27.7, б). При этом следует стре- миться направлять иглу строго в сторону от средней линии, чтобы избежать по- вреждения подколенной артерии и нер- вов в месте их прохождения в подколен- ной ямке. При обкалывании миофасци- альной ТТ3 в подколенной части меди- альной головки икроножной мышцы всегда следует иметь в виду возможность изменения хода подколенной артерии; расположение артерии по ее пульсации следует определить до начала процеду- ры, это поможет избежать ее поврежде- ния. Установить аномальный ход подко- ленной артерии с внутренней стороны подколенной области можно следую- щим образом: снижается ли артериаль- ный пульс во время пассивного тыльно- го сгибания стопы и полного разгиба- ния коленного сустава, при котором мышпа натягивается и сжимает эту важ- ную артерию. После обкалывания миофасциальной триггерной точки следует охладить (льдом или хладагентом) заднюю по- верхность голени, пассивно растянуть и тем самым удлинить мышцу. Затем па- циент совершает активное полное по- дошвенное и тыльное сгибание стопы. В заключение на обработанную область голени накладывают горячий влажный компресс. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 21.8—21.11) В табл. 21.1 представлен перечень ос- новных корригирующих мероприятий, рассматриваемых в этом разделе главы. Корригирующие поза и физическая активность Поза Не следует носить обувь на каблуке, высота которого более 7,5 см, поскольку при этом появляется боль в пальцах ног, активируются миофасциальные ТТ, воз- никает боль в каленных суставах и пояс- ничном отделе позвоночника. С другой с тороны, если высота каблука менее 5 см, также возможно укорочение икронож- ных мышц. Кроме того, высокие каблуки способствуют снижению нормальной физической активности икроножных мышц во время ходьбы [94]. Липам, стра- дающим миофасциальными триггерны- Таблица 21.1. Корригирующие мероприятия при печении икроножной мышцы Поза Физическая активность Домашнее лечение Судороги мышц Избегать ношения обуви на очень высоких каблуках Следить за гем, чтобы педаль газа в автомобиле не была слишком тугой и чрезмерно гладкой и скользкой Обеспечивать правильную опооу стопы во время длительного пребывания в положении сидя Подбирать стулья и кресла в соответствии с параметрами своего тела Не носить обувь на плоской подошве Избегать сильных ударов пальцами стопы при ношении узконосых туфель Избегать охлаждения тела и ног Не носить тугие эластичные носки с тугими манжетами Избегать восхождений в гору Избегать ходьбы по выпуклой дороге Сидеть в удобном кресле-качалке Выполнять физические упражнения для икроножных мышц Выполнять постизометрическое растягивание мышц по Lewit Инактивировать триггерные точки в икроножных мышцах Пассивно растягивать пораженные судорогой мышцы Избегать длительного пребывания стоп в положении подошвенного сгибания во время сна Принимать витамин Е
Глава 211 Икроножная мышца 477 ми точками в поясничном отделе позво- ночника и в мышцах нижних конечно- стей. категорически не рекомендуется носить обувь на высоких каблуках. Если педаль газа в автомобиле «утоп- лена» в пол. а стопа располагается почти параллельно поверхности пола в поло- жении резкого подошвенного сгибания, икроножная мышна укорачивается. По- этому к поверхности педали газа можно прикрепить клин так. чтобы он обеспе- чивал положение с гопы в голеностоп- ном суставе, близкое к прямому углу. Во время продолжительной поездки шофер обязательно должен выходить па крат- ковременную прогулку (разминку) по крайней мере ежечасно или отдыхать, сидя за рулем и совершая упражнения для ног. Во время очень длительных по- ездок большую пользу приноси г круиз- контрол ь. Люди невысокого роста, сидя на вы- соком стуле. вынуждены держать стопы в положении подошвенного сгибания, чтобы доставать каблуками поверхности папа. В такой ситуации под ноги можно подставить скамеечку, ноги приподни- мутся и голеностопный сустав устано- вится под прямым углом. Идеальной яв- ляется наклонная скамейка, мешочек с песком или фасолью смогут обеспечить адекватную поддержку ногам и его мож- но адаптировать к люб цу положению стопы. Сидя на очень высоком стуте, напри- мер за стойкой бара или на кухне, кате- горически не рекомендуется цепляться каблуками за планку стула, чтобы стопа «свисала» в положении полного подош- венного сгибания. Стопы следует ста- вить как можно дальше на планку, что- бы сбалансировать статические силы при нейтральном положении стопы. Физическая активность При хождении в шлепанцах или по хорошо натертому полу пе следует вы- бирать обувь на кожаной иадошве, ко- торая обеспечивает очень плохое сцеп- ление с поверхностью, вызывая дем са- мым перегрузку икроножных мышц при ходьбе. Дополнительная резиновая на- клейка на подошву обуви решит эту проблему. Во время п давания кролем очень сильный удар о воду пальцев стопы, об- Рис. 21.8. «Педальные» упражнения на тыльное и подошаенное сгибание стопы, восстанавливающее нормальный объем подвижности икроножной мышцы и увеличи- вающее венозный отток крови от камбало- видной мышцы. Больной лежит на спине или сидит, коленные суставы выпрямлены. Сто- пу следует двигать циклично (пунктирные пинии) до полного подошвенного сгибания, затем — до полного тыльного сгибания очень ритмичными движениями, в то время как другая стопа отдыхает Затем этот цикл повторяют с другой стопой. Упражнение вы- полняют циклично активным движением по- переменно обеими стопами Числа указыва- ют на последовательность движений (Для положения сидя см рис 22.13.) а—правая стопа' полное подошвенное сги- бание, полное тыльное сгибание и пауза в срединном положении; б—левая стопа уп- ражнение выполняется так же, как и на рис. а.
478 Часть 3 I Голень, лодыжка и стола Рис. 21.9. Физическое упражнение на пас- сивное растягивание правой икроножной мышцы в положении стоя. Когда больной смещает таз вперед в положении полного разгибания коленного сустава пятка на сто- роне растягиваемой мышцы должна оста- ваться прочно прижатой на полу, а правая стопа находиться в тыльном сгибании а—эффективная позиция для растягива- ния: стопа направлена строго вперед, растя- гивание усиливается, если согнуть в колене другую ногу При этом туловище несколько наклоняется вперед, что вызывает еще большее тыльное сгибание стопы в голено- стопном суставе, б—менее эффективный способ, поскольку правая нижняя конеч- ность чрезмерно ротирована кнаружи, в— обеспечить дополнительное растягивание путем увеличения тыльного сгибания в голе- ностопном суставе можно, если под перед- нюю часть стопы подложить небольшой клин, г— нежелательное двустороннее рас- тягивание икроножных мышц: больной теря- ет контроль за равновесием и вызывает рефлекторное перерастягивание икронож- ных мышц, особенно если стопы соскальзы- вают по поверхности пола назад рашенных назад, вызывает перегрузку икроножных мыпш, находящихся в уко- роченном состоянии Икроножная мышна очень часто под- вергается значительном? охлаждению, •по может усугублять проявления мио-
Глава 211 Икроножная мышца 479 Рис. 21 10. Растягивание пра- вой икроножной мышцы после изометрической релаксации в положении сидя Коленные суставы полностью выпрямле- ны. Стрелки указывают на- правление прилагаемой силы а—исходное положение для минимального по сипе, нежно- го изометрического сокраще- ния правой икроножной мыш- цы против сопротивления, вы- полняемого во время глубоко- го вдоха (длительность сокра- щения 5 с) За сокращением следует расслабление, уси- ленное медленным и полным выдохом, б— когда расслаб- ление достигнуто, стопу пас- сивно сгибают к тылу при по- мощи полотенца Упражнение повторяют 3—4 раза или пока не будет достигнуто растяже- ние мышцы на полную длину фасциальных ТТ. Если пациенту прихо- лнтся подолгу работать за письменным столом в холодном помещении, под стол следует ставить обо1рсватсль. что- бы предотвратить переохлаждение мыши голени. Для многих пациентов необходимость работать на холоде пред- ставляет собой основной фактор, спо- собствующий длительному существова- нию миофасциальных гршгерных точек, и только устранив его можно добиться ннактиваиин ТТ в икроножной мышие Больной, страдающий от миофасци- альных триггерных точек в икроножных мышцах, не должен носить очень тугие йласшчные носки со сдавливающими манжетами, нарушающими кровоснаб- жение в дистальном отделе нижней ко- нечности. Целесообразно покупать та- кие носки, в которых стопа и ннжняя часть голени обтягиваются равномерно: такие носки ком<]юртны и уютны, а рав- номерное распределение давления ско- рее поддерживает кровообращение в нижних конечностях, чем нарушает его. Программа печения на дому (см рис. 21.8—21 10) Больным с миофасциальными ipnr- гернымн точками в икропо кной пли камбаловидной мышцах рекомендуется сидеть в кресле-качалке, особенно в iex случаях, когда в положен™ сидя пред- стоит провести длительное время (на- пример, перед экраном телевизора). Из- менение положения тела и нижних ко- нечностей предотвращает продолжи- тельную иммобилизацию икроножных мышн и улучшает кровоток в них. Специально для мыши запиезт по- верхности голени разработаны упражне- ния. представленные на рнс. 21.S. Уп- ражнение выполняют сити или лежа на спине. Больной ритмично совершает движения сначала одной стопой из ней- трального положения в положение по- дошвенного. а затем тыльного сгибания, далее — до нейтрального положения, за- вершая никл паузой Такой никл движе- ний выполняется и ару юн стопой Дан-
480 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Рис. 21.11. Поддержка стопы в положении лежа предназначается для профилактики ночных судорог икроножных мышц и сниже- ния раздражимости мышц, вызванной триг- герными точками. а—правильное положение, когда стопы в голеностопном суставе удерживаются в ней- тральном положении Такая коррекция эф- фективна в положении лежа на спине или на боку; 6—неправильное положение с недос- таточной поддержкой стопы ные упражнения помогают поддержи- вать полный функциональный объем подвижности икроножных мышц. Вы- полняя их лежа в постели, можно пре- дотвратить ночные сумороги икронож- ных мышц. Отличный способ профилактики ак- тивации миофасциальных |риггерных точек в икроножных мышцах после окончания лечения —это пассивное расы! икание икроножных мышц в по- ложении стоя (см. рис. 21.9). Дня более эффективного растягивания коленный сустав на растягиваемой стороне должен быть разогнут, пятка прижата к полу, стопа направлена шрого вперед (см. рис. 21.9. а), а не вывернут кнаружи (см. рис. 21. б). Под передний отдел сто- пы можно подложить тонкую книжку или журнал (с.м. рнс. 21.9. в), ггобы уве- шчить тыльное сгибание стопы и рашя- гивание икроножной мышцы. Попытка растянуть обе икроножные мышцы од- новременно может закончиться плачев- но. если стопы заскользят по полу; де- лать этого не рекомендуется (с.м. рис. 21. г). Вместе с тем двустороннее растя- гивание икроножных мышц можно и нужно выполнять в положении сидя (см. рис. 16.13, б). В ходе спортивно-медицинского об- следования студентов колледжей [95| было установлено, что подошвенным сгибателем стоны уделяется меньше все- го внимания во время тренировок спортсменов. Авторы с сожалением коп- статнруют, что футболисты, не выпол- няющие раслягивания икроножных мыши, чаше страдают их тугоподвижно- стыо и более чувствительны к поврежде- ниям (и к развитию миофасциальных триггерных точек). Больные нередко сами могут инакти- вировать .миофасциальные ТТ в икро- ножной мышце при помощи способа l.cwil, испа/ьзуя постизомстрическую релаксацию |96|. Главным при этом яв- ляется растягивание уплотненных пуч- ков мышечных волокон (см. рис. 21.10). Упражнение выполняют в положении сидя. При помощи полотенца больной осушешвляет пассивное гы ьное сгиба- ние стопы, удерживая коленным сустав раюгиутым (см. рис. 21.10. а). Стандарт- ный способ Lewit состоит в следующем: а) нежное изометрическое сокращение напряженной мышцы против сопротив- ления (см. рис. 21.10. а); б) расслабле- ние и глубокий вдох: в) очень медленный выдох, во время которого стопе пассив- но и очень осторожно придают положе- ние тыльного сгибания, добиваясь пол- ного расслабления мышц па выдохе (см. рис 21.10. б). Упражнение выполняют до тех пор пока не будет достигнут пол- ный обьем тыльною сгибания стоны в голеностопном суставе. При этом вос- станавливается полный обьем подвиж- ности и предотвращается появле!ше рш верных точек в икроножной мышие. Ночные судороги икроножных мышц (рис 21 11) С полью устранения судорог мышц голени предложено несколько видов ле- чения: инактивация миофасциальных триггерных точек, рас i я, н ванне наиря-
Глава 21 I Икроножная мышца 481 женных мыши голени, установка стоп в правильное положение, восстановление электролитного баланса, витаминотера- пия, лекарственные препараты, стаби- лизирующие чувствительные клеточные мембраны, и электростимуляция. Растягивание мышц Пассивным растягиванием икронож- ных мышц в положении стоя при полно- стью разогнутом коленном суставе и тыльном сгибании стопы (см. рис 21.9, а) можно купировать судороги икронож- ных мышц в течение 1—2 мин [40.45, 70, 88, 92, 97, 116, 180|, Travell [1111 предло- жила дополнить пассивное растягивание судорожно сократившейся икроножной мышцы охлаждением задней поверхно- сти голени путем разбрызгивания из бал- лончика хладагента. Fowler [59. 60] и Conchubhair [38] подчеркивали, что ак- тивное растягивание мыши голени путем сокращения их антагонистов, например передней большеберцовой мышцы, вы- зывает реципрокное торможение и более эффективно прерывает судорожные со- кращения икроножных мышц. Нужно быть очень внимательным, поскольку продолжительное сокращение полно- стью укороченного антагониста может вызвать судорогу в нем самом. Если это случилось, то такие судороги также мож- но ликвидировать путем пассивного рас- тягивания мышцы. Многие больные при возникновении судороги в мышцах сразу же встают с постели и начинают ходить, чтобы преодолеть острое сокращение ик- роножных мышц. Однако пассивное рас- тягивание пораженных мышц обычно приводит к прекращению судорог на- много скорее, чем это происходит при ходьбе. Наиболее эффективна комбина- ция реципрокного торможения и пассив- ного растягивания мышц [19]. Sontag и Wanner [158] настолько ус- пешно добивались устранения судорож- ных сокращений (и болей в коленном суставе) путем растягивания сократив- шихся мышц голени более чем у 100 больных, что посчитали ригидные, уко- роченные мышцы основной причиной возникновения судорожных болевых симптомов в мышцах нижней конечно- сти, Авторы [158[ не упомянули о мио- фасциальных ТТ или миофасциальной боли, но их находки и способы лечения согласуются с тем, что мы находим у больных с рецидивирующими судорога- ми, вызываемыми перемежающимся обострением латентных миофасциаль- ных триггерных точек, находящихся в икроножных мышцах. Norris и соавт. [116] использовали ЭМГ-записи, сделанные при помощи игольчатых электродов, введенных в ик- роножные и четырехглавые мышны, у пяти здоровых добровольцев и четырех больных, которые предъявляли жалобы на периодически возникающие судороги в икроножных мышцах. Авторы вызыва- ли судороги путем сокращения укоро- ченной мышцы и добивались прекраще- ния судороги пассивным растягиванием больной мышцы. Произвольная актива- ция антагониста также снимала интен- сивность судороги и уменьшала мышеч- но-электрическую активность. Такую реакцию наблюдали в своих электро- миографических исследованиях Schim- rigk [146] и Basmajian [19]. Однако Schimngk обратил внимание на то, что эффективность активации антагониста икроножных мышц уменьшалась и ис- чезала при последующих попытках. Тепло Сон под теплым одеялом (например, с электронодогревом) или обогрев об- ласти икроножных мышц по ночам сни- мали раздражение миофасциальной триггерной точки и склонность мышпы к судорогам. Грелку можно укладывать на живот дтя рефлекторного согревания тела. Для тех, кто не любит спать под «электрическим» одеялом или с грелкой, эффективное нейтральное тепло («кон- сервированное» телесное тепло) можно обеспечить, если просто укутать ноги в шерстяное покрывало или шаль. Положение стоп Эффективный путь предотвращения ночных судорог икроножных мышц со- стоит в том, чтобы придать стопе во время сна нейтральное положение и предотвратить ее подошвенное сгиба- ние. В положении подошвенного сгиба- ния стона может оказаться пал тяже- стью одеяла (как это предполагается на рис. 21.11, б, и было проиллюстрирова- но Weiner и Weiner |180]). В подобном случае мы можем рекомендовать ло-
482 Часть 3 I Г олень, лодыжка и стопа житься иа одеяло с электро! юдогрсвом, а укрываться более легким одеялом или покрывалом [69]. Тугая подушечка или валик, свернутый из покрывала, поме- шенные в ножной конец кровати под подошву стопы, обеспечивают «покой стопе», позволяя ей сохранять нейтраль- ное положение, а также слегка припод- нимут одеяло, чтобы создать удобное пространство для стопы (см. рис. 21.11, а). Во время сна на боку гораздо проще сохранить нейтральное положение сто- пы, однако это еще далеко не гаранти- рует избавления от приступа судорог, поскольку во время глубокого сна поло- жение стоп может измениться. Если больной предпочитает спать на животе, под нижние конечности следует подло- жить подушку' или спустить стопы за край кровати, чтобы они находились в нейтральном положении. Выработать привычку спать в таком новом для себя положении удается не сразу, и больной не должен ожидать быстрого избавления от ночных приступов судорог мышн го- лени. Однако это крайне важно, по- скольку спокойный и глубокий сон яв- ляется важной частью лечения боль- шинства людей, страдающих миофасци- альными триггерными точками. В качестве эффективного средства уменьшения риска возникновения судо- рог в икроножных мышцах во время сна некоторые авторы рекомендуют подкла- дывать подушечки под всю нижнюю ко- нечность [181]. Например, Rivlin [136] советует приподнимать ноги на 23 см. Полагают, что это способствует улучше- нию кровообращения путем разгрузки венозной сети нижней конечности, а также уменьшает подошвенное сгибание стопы. Восстановление баланса электролитов Нарушение баланса электролитов мо- жет повышать чувствительность мембран мышечных и нервных клеток. Низкий уровень калия или кальция расценивает- ся как фактор, предрасполагающий к хроническому существованию миофасци- альных триггерных точек [152, 154, 171]. Отмечено возрастающее число случаев судорог мышц нижних конечностей по ночам у беременных женщин [97], причи- ны этого остаются неясными [69]. По скольку прием хинина во время беремен- ности противопоказан, рекомендуется до- бавка препаратов кальция, эффективность которого для профилактики и лечения су- дорог мыши голени установлена [69, 97, J21 ]. Hammer и соавт. [68] сравнили лече- ние кальцием и плацебо аскорбиновой ки- слоты 60 беременных женщин, страдаю- щих ночными судорогами икроножных мыши. Положительный результат был по- лучен у 75 % женщин, принимавших каль- ций, и у 77 % женщин, принимавших ас- корбиновую кислоту в качестве плацебо. Никаких различий в уровнях кальция и магния у больных, страдавших и не стра- давших ночными судорогами в мышцах ног, не выявлено. Не было различия в со держании кальция и магния и у больных, получавших кальций, до лечения и после него. Авторы сделали вывод, что либо бе- ременные женщины, страдающие ночны- ми судорогами в ногах, неожиданно хоро- шо реагируют на аскорбиновую кислоту, либо аскорбиновая кислота оказывает ле- чебное действие при ночных судорогах ик- роножных мышц. Это подтверждается ре- зультатами ранее проведенного исследова- ния 129 беременных женщин в Африке, когда Odendaal [117] также установил, что у 75 % женщин, получавших кальций, и у 77 % женщин, получавших аскорбиновую кислоту, судороги икроножных мышц слу- чались реже. Витамины Некоторые авторы призывают упот- реблять витамин Е в дозе 300 ME в день в качестве эффективного средства про- филактики судорог икроножных мышц [1, 15]. Полагают [29], что витамин Е более эффективен н безопасен, чем хи- нин, хотя контролируемых исследова- ний еще не проводилось. Мы назначаем витамин Е в дозе 400 МЕ/сут в течение максимум 2 нед и считаем, что это мо- жет снизить вероятность появления су- дорог. Витамин Е, входящий в состав поливитаминов, должен включаться в эту общую дозу. Витамин Е — это жиро- растворимый витамин, хорошо усваи- ваемый организмом. Прием его следует прекратить, когда судороги мышц ног исчезнут. Курс лечения можно повто- рять. если судороги возобновятся. Неко- торые больные очень хорошо реагируют на добавки витамина Е. Миофасциаль- ные ТГ лучше поддавались местной те- рапии, а больные избавлялись и от мио-
Глава 21 7 Икроножная мышца 483 фасциальных ТТ, и от судорог икронож- ных мыши. Рекомендуется также прием рибофла- вина (витамин В3) |87], в частности, при судорожных состояниях во время бере- менности. Мембраностабилизирующие лекарственные средства Чаще всего при ночных судорогах ик- роножных мышц назначали хинина сульфат в дозе 300 мг внутрь перед сном [97, 143, 182]. Было установлено, что до- за 60 мг хинина также эффективна, как и 300 мг [75]. Вместе с тем была выявле- на его неэффективность у .inn пожилого возраста [17, 178], а позднее установле- но отсутствие эффективности хинина и у молодых больных [45]. Было обнару- жено, что сочетанное применение хини- на (240 мг) и аминофиллина <180 мг) бо- лее эффективно, чем раздельное их на- значение [112, 133]. Аминофиллин, как полагают, улучшает кровообращение в нижних конечностях. Хлорохин обеспечивал длительное (в течение нескольких недель после лече- ния) освобождение от мышечных судо- рог [120]. Сообщалось о возможности применения новокаинамида [182|, фе- нитоина, диазепама, димедрола [143, 182] и карбамазепина [92J. Вещества, регулирующие кровообращение В двойных слепых перекрестных ис- следованиях [164] установлена эффек- тивность папаверина гидрохлорида для купирования судорог мыши нижних ко- нечностей у лиц пожилого возраста, больных диабетом. Электростимуляция Mills и соавт. [1091 подтвердили ЭМГ- исспедованиями прекращение судорог икроножных мышц при назначении чре- скожной стимуляции нервов. Судороги икроножных мышц были вызваны про- извольным подошвенным сгибанием у атипичного больного, у которого отме- чали «спящую» ЭМГ-активность в мыш- не и мышечную гипертрофию. Электростимуляция чувствительных нервов во время растягивания мышцы также оказалась эффективной для пре- дотвращения судорог [88]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ I. Aitchison WR: Nocturnal cramps. NZ Med 7 21.37, 1974. 2. Anderson JE: Grant's Attas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4—50). 3. Ibid. (Figs. 4—51, 4—53). 4. Ibid (Fig 4—52) 5 Ibid. (Fig. 4 -68). 6 Ibid. (Fig. 4-81). 7. Ibtd. (Fig 4 -82). 8. Ibid. (Fig. 4 120). 9. Andersson JG, Jonsson B, Ortengren R: Myoelectric activity in individual lumbar erector spinae muscles in sitting A study with surface and wire electrodes. Scand J Rehabil Med (Suppl.) j'91 108, 1974 10. Andnacchi TP, Andersson GBJ, Ortengren R. et al.-. A study of factors influencing mus- cle activity about the knee jomt. J Orthop Res 7 266-275, 1984. 11. Anouchi ¥S. Parker RD, Seitz WH Jr: Pos- terior compartment syndrome of the calf re- sulting from misdiagnosis of a rupture of the medial head of the gasirocneraius. J Trauma 276I&-W), 1987. 12. Arcangeli P. Corradi F, D’Ayala-Valva. Al- terations of skin and muscle sensibility in chronic obliterating artenopathy of the low- er limbs and their importance m determin- ing intermittent claudicaiion Acta Neu- rovegetativa 27.5] 1—545, 1965. 13. Arcangeli P, Digiesi V, Ronchi O, Dorigo B, Bartoli V; Mechanisms of ischemic pain in peripheral occlusive arterial disease. In Advances in Pam Research and Therapy, ed- ited by J J Bonica and D. Albe-Fessard, Vol. I Raven Press. New York, 1976. 14. Amer O. Lindholm A What is tennis leg? Acta Chtr Scand И673 -77, 1958. 15 Ayres S Jr., Mihan R. Nocturnal leg cramps (systremma). South Med J 67:1308—1312, 1974. 16. Baker BA: The muscle tugger: evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 735 43. 1986 17. Baltodano N, Gallo BV, Weidler DJ: Vera- pamil vs quinine in recumbent nocturnal leg cramps in the elderly. Arch Intern Med I4SI969 -1970, 1988. 18 Bardeen OR. The musculature, Sect. 5. Jn Morris's Human Anatomy, edited by С M. Jackson, Ed. 6 Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (Fig. 444, p 516). 19 Basmajian JV: Personal communication, 1990. 20. Basmajian JV, Deluca CJ‘ Muscles Alive, Ed 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (P 14). 21. Ibtd. (pp. 256—257, 335—340) 22. Bates T: Myofascial pain. Chapter 14. In Ambulatory Pediatries II. edited by M. Green and R. J. Haggerty. W B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 147, 148). 23. Bates [, Grunwaldt E: Mvofascial pain in childhood. 7 Pedtalr 53:198—209, 1958 24. Brandell BR: Functional roles of the calf and vastus muscles in locomotion. Am J Phys Med 56:59-74, 1977.
484 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа 25 Brodv DM Running injuries Clm Symp 322—36 1980 (seep 21) 26 Broer MR Houtz SJ Patterns of Muscular Activity m Selected Sports Skills Charles C Thomas. Springfield, 1967 27 Campbell KM, Biggs NL, Blanton PL, el al Electromyographic investigation of the relative activity among four components of the triceps surae Am J Phys.Med 52 30- 41, 1973 28 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et a! Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu ry-Crofts, New York. 1977 (Sects 68—75) 29 Cathcart RF 111 Leg cramps and vitamin E JAMA 279-51-52, 1972 30 Christensen F Topography of terminal mo tor innervation in striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med 3865—78, 1959 31 Clarkson PM, Kroll W, McBride TC Max- imal isometric strength and fiber type com- position in power and endurance atliletes Ear J Appl Physiol 44 35—42, 1980 32 Clarkson PM Kroll W, McBride TC Plantar flexion fatigue and muscle fiber type in power and endurance athletes Med Sa Sports Exerc 72262 -267, 1980 33 Clement DB, Taunton JE, Smart GW Achilles tendinitis and peritendinitis etiolo- gy’ and treatment Am J Sports Med 12179— 184, 1984 34 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30 Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (p 406) 35 Ibtd (p 576) 36 Ibid (p 577) 37 Ibid (p 1239) 38 Conchubhair SU Nocturnal calf cramp Lancet 7 203- 204, 1973 39 Cordo PJ, Nashner LM Properties of pos- tural adjustments associated with rapid arm movements J Neurophystol 47281 382. 1982 40 Daniell HW Simple cure for nocturnal leg cramps N Engl J Med 301216, 1979 41 Darling RC, Buckley CJ, Abbott WM, et al Intermittent claudication m young ath- letes popliteal artery entrapment syndrome J Trauma /4543—552, 1974 42 Denny Brown D Clinical problems in neu- romuscular physiology Am J Med 15 368— 390, 1953 43 Dongo B, Bartoll V, Gnsillo D, et al Fi- brosinc myofascial pam in intemntteni claudication Effect of anesthetic block of trigger points on exercise tolerance Pain <5183—190, 1979 44 Duchenne GB Physiology of Motion, trans- lated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 308—310) 45 Eaton JM Is this really a muscle cramp9 Postgrad Med 86227—232 1989 46 Edgerton VR Smith JL, Simpson DR Muscle fibre type populations of human leg muscles Histochem J 7259—266, 1975 47 Ericson M On the biomechanics of cy- cling a study of joint and muscle load dur- ing exercise on the bicycle ergometer Scand J Rehabil Med (Suppl) 16 1—43, 1986 48 Ericson MO, Niscll R, Arborelius UP, et al Muscular activity during ergometer cy cling Scand J Rehabil Med /753—61, 1985 49 Encson MO, Ntsell R, Ekholm J Quanti- fied electromyography of lower-limb mus- cles during level walking Scand J Rehabd Med 18-159 163, 1986 2>0 Farrell MK, Paitin JC. Bove KE Epidemic influenza myopathy in Cincinnati in 1977 J Pedtatr % 5'45-55'1, 1980 51 Ferner 11, Staubesand .1 Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 380, 381) 52 Ibtd (Figs 401, 412, 435) 53 Ibid (Fig 420) 54 Ibid (Fig 464) 55 Ibid (Figs 465, 467) 56 Ibtd (Fig 466) 57 Ibid (Fig 470) 58 Ibid (Fig 472) 59 Fowler AW Relief of cramp Lancet 199, 1973 60 Fowler AW Night cramp Br Med J 2 1563, 1976 61 Frey H Musculus gastrocnemius tertius Gegenbaurs Morphol Jahrb 5(2517 530, 1919 62 Froimson A] Tennis leg JAMA 209-415 416, 1969 63 Chon GMU, Luckwill RG Responses of the lower limb to load carrying m walking man Eur J Appl Physiol 54 145 150, 1985 64 Good MG Painful feet Practittoner 163 229—232, 1949 65 Gravel D, Arsenault AB, Lambert J Soleus- gastrocnemtus synergies in controlled con- tractions produced around the ankle and knee joints an EMG study Electromyogr Clin Neurophysiol 27405—413, 1987 66 Halar EM, Stolov WC, Venkatesh B, et al Gastrocnemius muscle belly and tendon length in stroke patients and able bodied persons Arch Phys Med Rehabil 59476 484, 1978 67 Hall I I Examination of the patient with low back pain Bulletin on the Rheumatic Diseas- es 33 No 4 1-8, 1983 68 Hammar M, Berg G, Solheim F, et al Calcium and magnesium status in pregnant women Int J Vitam Nutr Res 57179—183, 1987 69 Hammar M, Larsson L, Tegler L Calcium treatment of leg cramps in pregnancy Acta Obstet Gynaecol Scand 60345—347,1981 70 Harnack G-A von Nachtliche Wadenk rampfe bei Kindem Dtsch Med I'/ochenschr 952394, 1970 71 Henstorf JE, Olson S Compartment syn- drome pathophysiology, diagnosis, and treatment Surg Rounds Orthop 33— 41, Feb 1987 72 Herman R, Bragin J Function of the gas- trocnemius and soleus muscles Phys Ther 47 105—113, 1967 73 Hirsch W. Malsy-Mmk О Ursache von Wadenkrampfen Med Klin 71 168, 1976 74 Holhnshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3 , Vol 3, Th< Back md Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 773—777)
Глава 211 Икроножная мышца 485 75. Hope-Simpson RE: Night cramp. Br Med J 2:1563, 1976. 76 Houtz SJ, Fischer IJ: An analysis of muscle action and joint excursion during exercise on a stationary bicycle J Bom Joint Surg 41[Am]:l23—l3l, 1959. 77 Insua JA, Young JR, Humphries AW‘ Pop- liteal arterv entrapment syndrome. Arch Surg 101-771—775, 1970. 78. Iwai T, Sato S. Yamada T, et al.: Popliteal vein entrapment caused by the third head of the gastrocnemius muscle. Br J Surg 74:1006 -1008, 1987. 79. Jablecki C, Schultz P: Single muscle fiber recordings in the Schwartz-Jampe] syn- drome. Muscle Nerve 5:S64—869 1982 80. Janda V: Muscle Function Testing. Butter- worths, Ixmdon, 1983 (pp 188—190). 81. Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabd 52152— 157, 1971. 82. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Set 3.175—190, 1938 (p. 186). 83. Kelly M Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain. Med J Austral 7:235—239, 1947. 84. Kendall FP, McCreary EK. Muscles, Testing and Function, Ed. 3 Williams & Wilkins. Baltimore, 1983 (pp. 145—146) 85 Khan MA, Khan N: Statistical analysis of muscle fibre types from four human skeletal muscles. AnatAnz 144:246—256, 1978. 86. Kilcoyne RF, Jmray El, Stewart ET: Ruptured Bake's cyst simulating acute thrombophlebitis. JAMA 240. 1517—1518, 1978 87. Kleine HO: Laktoflavintherapte der Wadenkrllmpfe in der Schwangerschaft [Lactoflavin therapy for calf cramps during pregnancy], Zentralbl Gynakoi 76:344—356, 1954. 88. Kunze K: Muskelkrampfe. Disch Med Wo- chenschr 102.1929, 1977. 89. Kuo KHM, Clamann HP: Coactivation of synergistic muscles of different fiber types in fast and slow contractions. Am J Phvs Med 612219—238, 1981. 90 Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J F. Lehmanns, Munchen, 1931 (p. 33, Fig. 6). 91. Ibid. (p. 137, Fig. 43. p. 139, Fig. 44). 92. Layzer RB: Muscle pain, cramps, and fa- tigue, Chapter 66. In Myology: Baste and Clinical. edited by A. G Engel, В Q. Banker. McGraw-Hill Book Compa- ny, New York, 1986 (pp. 1907—1922) 93 Layzer RB, Rowland LP: Cramps. N Engl J Med 285:31—4(1, 1971. 94. Lee KH, Matteliano A, Medige J, et al: Electromyographic changes of leg muscles with heel lift therapeutic unplications. Arch Phys Med Rehabd 6*298 -301, 1987. 95 Levine M, Lombardo J, McNeeley J, et al.: An analysis of individual stretching pro- grams of intercollegiate athletes Phys Sportsmed 75:130—138, 1987 96. Lewit K: Manipulative Therapy tn Rehabili- tation of the Motor System Butterworths. London, 1985 (pp. 256-257, 315). 97. Lippmann Hl, Perchuk E: Nocturnal cramps of the legs. NY State J Med 542976—2979, 1954 98. Lockhart RD: Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (Fig 118). 99. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of lhe lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med 74:501— 516, 1986 100 Markhede G, Nistor L. Strength of plantar flexion and function after resection of vari- ous parts of the triceps surae muscle. Acta Orthop Scand 50693— 697, 1979. 101. Maitin-du-Pan R: Cause et iraitement des pretendues «douleurs de croissance» chez- I’enfant. [Origin and treatment of the so- called grow ng pains in children |. Praxis 65:1503—1505, 1976. 102. McClure JG‘ Gastrocnemius musculotendi nous rupture: a condition contused with ihrombophlcbitis. South Med J 77:1143— 1145, 1984 103. McMinn RMH, Hutchings RT’ Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 277B). 104. Ibid. (p. 294B). 105 Ibtd. (p. 305C). 106 Ibid, (p 306A). 107. Ibid, (p 312 A&.E). 108. Ibtd. (p. 313). 109. Mills KR, Newham DJ, Edwards RHT Se- vere muscle cramps relieved by transcutane- ous nerve stimulation: a case report J Neu rol Neurosurg Psychiatry 45:539—542, 1982. 110. Milner M, Basmajian JV, Quanbury AO: Multifactorial analysis of walking by electro- myography and computer. Am J Phys Med 5(2235—258, 1971, 111. Modell W, Travell J, Kraus H, et al.: Relief of pain bv ethyl chloride sprav. NY State J Med 521550—1558, 1952 (sec pp. 1556, 1557). 112 Mini H, Dieterich HA: Nachtliche Wadenkrampfe-Ursachen und Behandlung. Med Klin 75:264- -267, 1980 113. Mumenthaler M. Nachtliche Wadenkriimp- fe. Dtsch Med Wochenschr 705.467—468, 1980. 114. Murray MP, Guten GN, Sepic SB. et al.: Function of the triceps surae during gait. Compensatory mechanisms for unilateral loss. J Bone Joint Surg [Am] 60473—476. 1978. [15. Nakano KK: Entrapment neuropathies, Chapter ill. In Textbook of Rheumatology. Vol. 2, edited by W. N. Kelley, E. D. Har- ris, Jr., S Ruddy, et al. W В Saunders, Philadelphia, 1981 (pp. 1829—1846, see pp. 1841—1843). 116. Norris FH Jr, Gasteiger EL, Chatfield PO An electromyographic study of induced and spontaneous muscle cramps. EEG Chn Neu- rophysiol £139—147, 1957. 117. Odendaal HJ: Kalsium vir die Behandeling van Beenkrampe tydens Swangerskap 5 Л/г Med 2 4*780-781, 1974. 118. Okada M: An electromyographic estimation of the relative muscular load m different hu- man postures. J Hum Ergot 7:75—93, 1972. 119. Okada M, Fujiwara K: Muscle activity
486 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа around the ankle joint as correlated with the center of foot pressure in an upright stance. In Biomechanics V11IA, edited by H Mat- sui, K. Kobayashi. Human Kinetics Publ, Champaign, IL, 1983 (pp. 209- 216) 120. Parrow A, Samueisson S-M: Use of chloro- quine phosphate — a new treatment for spontaneous leg. cramps. Acta Med Scand /81:237-244, 1967. 121. Pat cron MA: Treatment of cramps, letter to the Editor. J R Soc Med 75’988. 1982 122. Patton GW, Parker RJ. Rupture of the iat eral head of the gastrocnemius muscle at the musculotendinous junction mimicking a compartment syndrome. J Foot Surg 28.433 -437, 1989. 123. Pavlov H, Ileneghan MA, Hersh A, et al: The Haglund syndrome- initial and differen- tial diagnosis. Radiology /44:83—88, 1982. 124. Pemkopf E’ Atlas of Topographical and Ap- plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun- ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 352). 125 Perry1 J, Easterday CS, Antonelli DJ: Sur- face versus intramuscular electrodes for electromyography of superficial and deep muscles. Phys Ther 61:7 --15, 1981 126. Popeliansku la lu, Bogdanov El, Khabtrov FA [Algesic trigger zones of the gastrocne- mius muscle in lumbar osteochondrosis] (clinico-pathomorphological and electromj ogiaphic analysis). Zh Nevropatol Psikhiatr .54:1055 1061, 1984. 127. Portnoy H, Monn F: Electromyographic study of postural muscles in various posi- tions and movements. Am J Phvsiol №£122-126, 1956. 128. Ramchandani P, Soulen RL, Feduiio LM, et al Deep vein thrombosis, significant lim- itations of noninvasive tests. Radiology /56:47-49, 1985. 129 Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Phila- delphia. 1978 (p. 309). 130. Ibid (pp. 318-319). 131 Ibid, (p 330). 132 Rask MR- Postoperative archnoradiculitis: report of 24 patients and the conservative therapy therefore. J Neurol Orthop Surg /157—166, 1980. 133. Rawls WB: Management of nocturnal leg cramps. West J Med 7152—157, 1966. 134. Reynolds MD. Myofascial trigger point syn dromes m the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62111-114, 1981 135. Rush BL' Nerve root compression and night cramps. JAMA 254:361, 1985. 136. Kivlin S: Nocturnal calf cramp. Lancet J:203, 1973. 137. Roberts HJ: Spontaneous leg cramps and «restless legs» due to diabetogenic (func- tional) hyperinsulimsm. J Fla Med Assoc 6Й29-31, 1973. 138 Rohen JW, Yokochi C: Color Allas of Anat omy, Ed. 2 Igaku-Shoin, New York, 1988 (pp. 420, 421) 139. Ibid. (p. 422). 140 Ibid. (p. 423). 141. Rollo IM: Drugs used in the chemotherapy of malaria. Chapter 45. In The Pharmaco- logical Basis of Therapeutics, edited by Goodman and Gilman, Ed. 6 MacMillan Publishing Co., Inc., New York, 1980 (pp. 1038-1060, see p. 1056). 142. Rowland LP. Cramps, spasms and muscle stiffness. Rev Neurol (Pahs) /47:261—273, 1985. 143 Rowland LP; Diseases of muscle and neu- romuscular junction, Section 16, Chapter 537. In Cecil Textbook of Medicine, edited by J В Wyngaarden, L H. Smith, Jr, Ed. 17. W В Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 2198-2216, see pp. 2215-2216). 144. Rowland LP. Penn AS: Heat-related muscle cramps. Arch Intern Med /54.1133, 1974. 145. Rubin D. An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62107—110, 1981 146. Sadamoto T. Bonde-Petersen F, Suzuki Y. Skeletal muscle tension, flow, pressure, and EMG dunng sustained isometric contrac- tions m b limans. Fur J Appl Physiol 57:395-408, 1983 147. Saskin P, Whelton C, Moldofsky H, et al Sleep and nocturnal leg cramps (letter) Sleep //-307—308, 1988. 148. Schimrigk K: Muskefkatcr und Muskel- krampf. Med Well 5Й780 788, 1979. 149 Shiavi R, Griffin p- Changes in electromyo- graphic gait patterns of calf muscles with walking speed. IEEE Trans Biomed Eng 5(273—76, 1983. 150. Simmons VP- Muscle spasm — why does it hurt? Philadelphia Med 78. 307—308, 1982. 151. Simons DG' Muscle pam syndromes - Parts I and II. Am J Phys Med 54:289—311, 1975. and 55.15 42, 19'6 152 Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabilita- tion Medicine, edited by Joseph Goodgold. С. V Mosby Co., St Louis, 1988 (pp. 686-723, see pp. 691,719) 153. Ibid (p 712. Fig. 45—9B). 154. Simons DG- Myofascial Pain Syndromes. In Current Therapy of Pain, edited by К. M. Foley. R M Payne В. C. Decker Inc, Philadelphia, 1989 (pp 251 266, see Table 4) 155. Simons DG, Travell JG: Myofascial pam syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P. D. Wall and R Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368—3R5, see p 378) 156 Sola AE: Treatment of myofascial pain syn- dromes. In Recent Advances in the Manage- ment of Pain, edited by Costantino Benedet- ti, C. Richard Chapman, Guido Moncca. Raven Press, New York, 1984, Scries title: Advances in Pam Research and Therapy, Vol. 7 (pp 467—485, see pp 480—481). 157. Sola AE: Trigger point therapy. Chapter 47. In Clinical Procedures in Emergency Medi- cine, edited by J. R. Roberts and J R Hedges. W. B. Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 683- 685). 158. Sontag SJ, Wanner JN: The cause of leg cramps and knee pains- an hypothesis and effective treatment. Med Hypotheses 25:35— 41, 1988. 159. Spattcholz W: Handatias der Anatomie des
Глава 21 / Икроножная мышца 487 Menschen, Ed 11, Vol. 2 S, Hirzel, Leip- zig, 1922 (p. 363). 160. /bid. (p. 364). 161. Ibid. (p. 366). 162 Stalberg E, Tronic!) JV’ Single Fibre Electro- myography. Miravahe Press Ltd., Surrey, 1979 (pp.'99 107). 163. Steiner I. Siegal T: Muscle cramps in can- cer patients. Cancer 63:574—577, 1989. 164. Stem FH- Leg cramps in geriatric diabetics with peripheral vascular ischemia. Treat- ment. J Am Geriatr Sac /4:609—616, 1966 165. Sutherland DH An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle m normal walking on the level. J Bone Joint Surg [Am/ 48:6b—71, 1966. 166. Sutherland DH, Cooper L, Daniel D: The role of the ankle plantar flexors in normal walking. J Bone Joint Surg [Am} 62354— 363, 1980. 167. Toldt C An Atlas of Human Anatomy, trans- lated by M. E Paul, Ed. 2, Vol 1 Macmil lan, New York, 1919 (p. 368). 168 Townsend MA. Lainhart SP, Shiavi R: Var- iability and biomechanics of synergy pat terns of some lower-limb muscles during as- cending and descending stairs and level walking. Med Biol Eng Comput /6:681—688, 1978 169. Townsend MA, Shiavi R, Lainhart SP, er al.' Variability in synergy patterns of leg muscles dunng climbing, descending and level walking of highly-trained athletes and normal males. Electromyogr Clin Neurophys- iol 18:69 80. 1978. 170. Travell J’ Symposium on mechanism and management of pain syndromes Proc Rudolf Virchow Med Sac /6:126-136, 1957. 171. Travell J. Myofascial trigger points’ clinical view. In Advances in Pain Research and Therapy, edited by J. J. Bontca and D. Albe-Fessard. Vol. 1. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919 926) 172. Travell J, Baker SJ, Hirsch BB, et al.: Myo- fascial component of intermittent claudica- tion. Fed Proc /7:164, 1952. 173 Travell J, Rmzler SH The myofascial gene- sis of pain. Postgrad Med 11:425- 434, 1952. 174. Travell JG, Simons DG’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins. Baltimore, 1983. 175. Ibid. (pp. 151-152). 176. Trammer PR, Gellman MB: Trigger point syndrome. Rheumatism £67—72, 1952. 177 Vandervoort AA, McComas AJ: A compari- son of the contractile properties of the hu- man gastrocnemius and soleus muscles. Eur J Appl Physiol 52:435- 440, 1983. 178 Warburton A, Royston JP, O’Neill CJ, et al.: A quinine a day keeps the teg cramps away? Br J Clin Pharmacol 23:459—465, 1987. 179. Weber EF: Ueber die Langenverhaltnisse der Fieischfascm der Muskein in Altge- meinen. Berichte uber die Verhandlungen der Koniglich Sachsischen Gesellschaft der Wis- senschaften zu Leipzig 3:63— 86, 1851. 180. Weiner IH, Weiner HL: Nocturnal leg mus- cle cramps. JAMA 244’2332—2333, 1980. 181 Weller M Nocturnal calf cramp. Lancet /:203. 1973. 182. Whiteley AM’ Cramps, stiffness and rest- less legs. Practitioner 226.1(185—1087. 1982. 183. Zumkley H: Nachtliche Wadenkrampte. Disch Med Wochenschr 104:1128, 1979.
ГЛАВА 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы «Пятка бегуна, бегающего трусцой» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность в облает и миофас- циальных триггерных точек, находящихся в дистальной части камбаловибнол мыш- цы (m.sofeus), распространяются на зад- нюю и подошвенную поверхность пятки и дистальный конец пяточного (ахиллова) сухожилия. Боль также может иррадииро- вать в подвздошно-крестцовое сочлене- ние на этой же стороне. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в проксимальной части камбаповидной мышцы, обычно вызывают боль и болез- ненность по задней поверхности икры Подошвенная мышца (пт. plantans) отра- жает боль и болезненность по задней по- верхности коленного сустава, распростра- няющиеся вниз по задней поверхности го- лени, вплоть до ее середины Анатомия: проксимально камбаловидная мышца прикрепляется к задней поверхности го- ловки малоберцовой кости и вдоль сред- ней линии ее костного края, к средней трети внутреннего края большеберцовой кости, достигая сухожильной арки, кото- рая покрывает две берцовые кости Дис- тально камбаловидная и икроножная мышцы соединяются вместе, чтобы обра- зовать пяточное сухожилие Камбаловид- ная порция этого сухожилия прикрепляет- ся к внутренней трети пяточной кости. До- полнительная камбаловидная мышца иногда существует как самостоятельное брюшко и появляется спереди от пяточно- го сухожилия непосредственно над голе- ностопным суставом, в основном по внут- ренней его стороне. Камбаловидная мыш- ца состоит из укороченных мышечных во- локон, преимущественно типа 1 (медлен- но включающиеся) Слабая подошвенная мышца проксимально прикрепляется к бедренной кости, а медиально—к лате- ральной головке икроножной мышцы, ее очень длинное сухожилие проходит меж- ду камбаповидной и икроножной мышца- ми и прикрепляется к внутренней стороне задней поверхносги пяточной кости Функция камбаловидной мышиы при ходьбе состоит в стабилизации коленною и голеностопного суставов и сопротивле- ние передней ротации большеберцовой кости при устойчивом положении стопы в голеностопном суставе. При ходьбе обыч- ным шагом камбаловидная и икроножная мышцы предотвращают поступательное сгибание коленного сустава благодаря влиянию на голеностопный сустав Камба- повидная мышца представляет собой од- ну из наиболее важных мышц при беге и прыжках. Из-за наличия очень больших венозных синусов, тугих фасциальных оболочек и крупных вен камбаловидная мышца является очень мощным мышеч- но-венозным насосом, который функцио- нирует как «второе сердце». Обе мышцы голени—камбаловидная и подошвен- ная — сгибают стопу в подошвенную сто- рону и помогают ей устанавливаться в по- ложении инверсии. Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце в сгибании коленного сустава Функциональная единица состоит в пер- вую очередь из камбаловидной и икро- ножной мышц, которым главным образом помогают длинные сгибатели пальцев стопы и задняя большеберцовая мышца; основными антагонистами их являются передняя большеберцовая мышца и длинные разгибатели пальцев стопы Симптомы, вызываемые миофасциаль- ными гри! гарными точками, находящими- ся в камбаповидной мышце, характеризу- ются болью в пя । ке, болезненностью и ог- раничением тыльного сгибания и в голе- ностопном суставе. Боль и болезненность при надавливании могут быть столь выра- женными, что затрудняют ходьбу или де- лают ее невозможной, особенно при 488
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 489 подъеме в гору или подъеме и спуске но лестнице Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в камбаловидной мышце, представляют собой основную причину боли в ногах у быстро растущих детей Дополнительную камбаловидную мышцу очень часто ошибочно принимают за мягкотканную опухоль Разрыв сухожи- лия подошвенной мышцы следует диф- ференцировать от разрыва икроножной или камбаловидной мышц Миофасциаль- ные триггерные точки, заложенные в кам- баловидной мышце, часто путают с тен- динитом пяточного сухожилия, тромбо- флебитом или подколенной кистой Бейке- ра. Дискуссия по поводу феномена «рас- колотой голени» (shin sp’.ents) и подроб- ный обзор материалов по болезненности, возникающей в этих мышцах после вы- полнения физических упражнений, пред- ставлены в «Приложении», котовое за- вершает том 2 данного «Руководства». Активация и длительное существова- ние миофасциальных триггерных то- чек обусловливаются перегрузкой камба- ловидной мышцы при ходьбе в обуви на очень тонкой, гладкой кожаной подошве по сколькой поверхности, по песку или на- клонной поверхности (например, по пля- жу) Бег трусцой или обычный бег также служат причиной значительной перегруз- ки мышц голени или стопы при скольже- нии или падении. Длительное пребывание мышцы в состоянии укорочения (сидячая работа, посещение киносеансов или дру- гих зрелищных мероприятий, ходьба в обуви на очень высоких каблуках, непра- вильное положение стопы во время ноч- ного сна) предрасполагает к длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в мышцах голени Нарушение кро- вообращения, вызываемое сужением про- света крупных кровеносных сосудов, мо- жет стать очень серьезным отягощающим фактором, способствующим длительному сохранению миофасциальных триггерных точек Велика роль длительно действую- щих вредных факторов При обследова- нии больного, у которого подозревают существование миофасциальных триггер- ных точек в камбаловидной мышце, необ- ходимо тестировать тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе при согну- том коленном суставе Рефлекторный от- вет с пяточного сухожилия проверяют по степени его выраженности—по амплиту- де изменения подвижности стопы в голе- ностопном суставе Постукивая перкусси- онным молоточком по области брюшка камбаловидной мышцы в зоне миофасци- альной триггерной точки, можно вызвать локальную судорожную реакцию, которая имеет много общего с реакцией на посту- кивание по пяточному сухожилию, но не является таковой. Исследование мио- фасциальной триггерной точки в кам- баловидной мышце выполняют в положе- нии больного стоя на коленях на сиденье кресла или лежа на боку с сошутыми ко- ленями Дистальные миофасциальные триггерные точки, расположенные по внутреннему краю пяточного сухожилия, могут быть пропущены при осмотре, если, выполняя пинцетную пальпацию, не за- хватить это сухожилие с обеих сторон. Проксимальные миофасциальные триг- герные точки прощупываются при поверх- ностной пальпации против подлежащей кости. Сдавление кровеносных сосудов и большеберцовою нерва на уровне канала камбаповидной мышцы может усиливать или вызываться миофасциальными три|- герными точками, расположенными в про- ксимальной части указанной мышцы. Ано- мальный фиброзный тяж камбаловццной мышцы, если он присутствует, также представляет собой возможную причину сдавления. Сухожилие подошвенной мышцы может сдавить подколенную арте- рию Освобождение от миофасциаль- ных триггерных точек осуществляют по- средством периодического охлаждения и растягивания камбаповидной мышцы. Процедуру выполняют в положении боль- ного стоя на коленях на сиденье кресла или лежа лицом вниз с согнутыми под уг- лом 90= коленными суставами Хладагент параллельными полосами наносят в дис- тальном направлении на область голени, пятки и подъема стопы, захватывая об- ласть подвздошно-крестцового сочлене- ния, если она болезненна. Такой простой способ растягивания, как «сокращение— расслабление», становится намного эф- фективнее, если усиливается синхронизи- рованным дыханием (постизометрическая релаксация по Lewit) или благодаря одно- временному сокращению антагониста во время фазы растягивания Такие способы могут эффективно дополнять метод пе- риодического охлаждения и растягивания мышц голени. Процедура обязательно
490 Часть 3 i Голень, лодыжка и стопа должна завершаться согреванием мышц конечности и выполнением активных дви- жений в суставах стопы. Обкапывание миофасциальных триггерных точек вы- полняют у больного, находящегося в по- ложении лежа на боку. Следует соблю- дать осторожность, чтобы не повредить большеберцовый нерв, задние больше- берцовые артерию и вену, особенно в тех ситуациях, когда миофасциальные триг- герные точки располагаются в глубине мышцы. После обкапывания триггерных точек очень часто возникает постинъекци- оиная болезненность мышц, которую мож- но уменьшить если дважды в день накла- дывать согревающий компресс, и в тече- ние нескольких дней избегать перегрузки мышцы. Корригирующие действия за- ключаются в изменении повседневной физической активности или привычной позы, приводящей к перегрузке камбало- видной мышцы или обусловливающей ее длительное пребывание в укороченном положении. Так, подложив в ножной конец кровати подушечку, можно удерживать стопу в нейтральном положении во время сна; можно уменьшить высоту кресла или подставить под ноги скамеечку и создать тем самым комфортные условия для стоп; в качестве крайней меры можно не реко- мендовать пациентке ходить в обуви на высоких каблуках. Скользящую подошву обуви необходимо подклеить попуподош- вой из тонкой резины Во время отдыха под голени и стопы нужно подставлять скамеечку. Лицам, страдающим миофас- циальными триггерными точками в камба- ловидной мышце и неравенством длины нижних конечностей, не следует ходить по песку или по наклонной поверхности до- роги. Больных обучают, под каким углом желательно наклонять туловище и как ставить стопы при подъеме и спуске по лестнице и как они должны поднимать ве- щи с пола, чтобы не вызвать перерастя- жения мышц, особенно камбаловидной и чрезмерно не наклоняться вперед. После обкалывания миофасциальных триггер- ных точек и проведения охлаждения и растягивания мышц каждого больного следуег проинструктировать, какие уп- ражнения по программе самостоятельно- го растягивания мышц на фоне ритмиче- ского дыхания с последующим расслабле- нием он должен выполнять дома. Физиче- ские упражнения, направленные на улуч- шение функции камбаловидной мышцы, очень эффект йены в цепях профилактики рецидива миофасциальных триггерных точек. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ Камбаловидная мышца (рис. 22.1 и 22.2) Наиболее часто встречающаяся в камбаловидной мышце триггерная точка (ТТ;, см. рис. 22.1) вызывает отражен- ную боль и болезненность при прикос- новении но задней и подошвенной по- верхности пятки, а также в дистальном конце пяточного (ахиллово) сухожилия [136, 150]. Многие спортсмены-бегуны страдают болью в пятках [149]. Разлитая болевая зона захватывает место располо- жения миофасциальной триггерном точ- ки и иногда распространяется кпереди от пятки, ближе к своду стопы. Эта ТТ( камбаловидной мышцы всегда распола- гается на 2—3 см дистальнее конца брюшка икроножной мышцы и не- сколько внутрь от средней линии. Гораздо реже встречающаяся более проксимальная триггерная точка 2 (ТТ2) располагается по наружной стороне ик- ры. Эта ТТ вызывает диффузную боль в верхней половине икры. Очень редко встречающаяся миофас- циальная триггерная точка 3 (ТТ3, см. рис. 22.1) находится более проксималь- но и кнаружи, чем Пф и вызывает глу- бокую отраженную боль в ипсилатераль- ном подвздошно-кресгцовом сочлене- нии. Разлитая болевая зона П3 охваты- вает область расположения самой триг- герной точки и заднюю подошвенную поверхность пытки, имитируя болевой паттерн ТТ,. Описаны два случая отражения боли, вызываемой из области миофасциаль- ной ТТ3 в камбаловидной мышце, в че- люсть (см. рис. 22.2). У одного больного ТТ3 вызывала резкую боль в половине лица на стороне пораженной нижней конечности; боль локализовалась в че- люсти, распространяясь в височно-пиж- не-челюстной сустав и вызывая наруше- ния прикуса (несмыкание зубов); вся- кий раз, когда голеностопный сустав на
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 491 Рис. 22.1. Распространение отраженной боли (темно- красный цвет) из триггерных точек (X) в правой камбапо- видной мышце (светло-крас- ный цвет) Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом эту боль ощущает почти каж- дый пациент у которого име- ются активные ТТ Красными точками отмечена разлитая болевая зона. Наиболее дис- тальная триггерная точка ТТ,. вызывает боль и болезнен- ность при надавливании в пятке Наиболее проксималь- ная триггерная точка. Т: слу- жит причиной боли в икрах (но не с ночными судорогами ик- роножных мышц) Реже встре- чающаяся ТТ3 располагается несколько проксимальнее и латеральнее ТТ вызывая боль главным образом в об- ласти подвздошно-крестцово- го сустава на пораженной сто- роне стороне поражения активно или пассив- но устанавливался в положение тыльно- го сгибания стопы, при этом боли, ха- рактерной для миофасциальной триггер- ной точки камбаловидпон мышны па- циентка не испытывала Боль в области лпна и мышечный спазм были немел- ленно сняты путем обкалывания ТТ3 обезболивающим препаратом. Приве- денные примеры свидетельствуют о том. сколь важны целенаправленный и де- тальный сбор анамнеза и тщательное обследование больного. Сообщают что триггерные точки камбатовиднои мышцы вызывают боль в пятке |9| и нт в пятке и в области по- дошвы стопы [7] Триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, не вызывают ночных судорог икроножных мышц. Подошвенная мышца (рис. 22.3) Триперные точки. Заложенные в по- дошвенной мышие (см. рис. 22.3), вы- зывают боль по залней поверхности ко ленного сустава, распространяющуюся почти до середины икры У некоторых пациентов триггерная точка, располо- женная в районе подошвенной мышиы, вызывает боль в области подъема свода стопы и основания большого пальца стопы Однако неясно, исходит ли эта боль из триггерной точки, расположен- ной в подошвенной мышце или в во- локнах латеральной головки икронож- ной мышцы.
492 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа 2. АНАТОМИЯ Камбаловидная мышца (рис 22.4—22 7) Камбаловцдная мышца пересекает тозько один голеностопный сустав, а не два, в отличие от икроножной мышны: она действует через юленостопный («лодыжка») и подтаранпый суставы. Проксимально камбалонпдная мышца прикрепляется к задней поверхности го- ловки малоберцовой кости и вдоль про- ксимальной трети задней ее поверхно- сти (см. рис. 22.4) и далее к срс ihcii тре- ти внутреннего края большеберцовой коо и и к сухожильной арке (ем. рис. 22.5 и 22.6) между проксимальными копнами обеих берцовых костей. Сухо- жильно-апонсврсиическая арка образует Рис. 22.2. Крайне редкое распространение отраженной боли (красный цвет) в левую сторону лица и челюсти из редко встречаю- щейся триггерной точки (X), располагающей- ся в камбаловидной мышце левой ноги Рис. 22.3. Распространение отраженной бо- ли (ярко-красный цвет) из активной триггер- ной точки (X) в правой подошвенной мышце (темно-красный цвет) Боль захватывает заднюю поверхность коленного сустава и спускается вниз по средней пинии икры, ощущается поверхностно. крышу камбаловидного канала, внутри которою проходят задние большеберцо- вые артерия и веня и большеберцовый нерв. Весьма необычным является то. чго сухожильная арка, прикрывающая нерв и сосуды, предстаитяет собой ос- новное место прикрепления мышны. Дистально волокна камбаловидной мышны прнкрсплякнся к подлежащей части апоневроза, который также обес- печивает сцепление с |канями сухожи- лия икроножной мышны. Этот апонев- роз формирует пяточное сухожилие, ко- юрос единой массой прикрепляется к задней поверхности пяточнон кош и. Камбаловидная мышна окружена дву- мя листками плотной фасции: сверху апоневроз пяточного сухожилия, снизу слой плотной фасции, О1личшощипся от
Глава 22 I Камбаловидная и подошвенная мышцы 493 Бедренная кость Сухожилие подошвенной мышцы Подошвенная мышца мышцы (отсечена) Медиальная головка Камбаловидная мышца Пяточная кость Рис. 22.4 Прикрепления камбаловидной мышцы (темно-красный цвет) и подошвенной мышцы (светло-красный цвет) правой нижней конечности. Икроножная мышца (не окраше- на) рассечена и в значительной степени удалена головка икроножной мышцы (отсечена) Головка малоберцовой кости -Канал камбаловидной мышцы Сухожилие икроножной мышцы (отсечено и отведено в сторону) более тонкою листка фаснип, покры- ваюшен мышцы заднею миофасциаль- ного футляра. Эти толстые слон фасции спереди и сзади камбалонидной мышцы соединяются вместе за пределами внут- реннего края мышцы, чтобы сформиро- вать мошное прикрепление к внутрен- нему краю большеберцовой кости [96]. Таким образом, камбаловндная мышна и сс фаення образуют плотный «мост камбшювпдной мышиы» над гтубоким миофасциальным футляром голени, что очень важно в понимании и лечении синдрома сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени [96]. Этот весьма ригидным «футляр камбало- вндной мышцы» помогает объяснить некоторые сс уникальные гемодинами- ческие характеристики. Малоберцовая сторона камбаловпд- ноп мышцы иноиа обладает фиброз- ным тяжом (см. рис 22.5), проходящим через капал камбалонидной мышпы к внутреннему мыщелку большеберцовой кости. Этот пучок, как правило, не опи- сывается в руководствах по анатомии. Представление о его строении можно получить по рисункам и фотографиям, сделанным с аутопснйных препаратов. Если он имеется го может вносиib оп- ределенный вклад в славление сосуди- сто-нервных пучков на уровне прокси- мальной части голени, в месте, гае oiui входят в «канал камбаловидной мыш- пы». На рисунке, представляющем глубо- кую поверхность камбаловидпой мыш- цы (см. рис. 22.6). показаны се прикрен-
494 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Подколенная мышца Подошвенная мышца (отсеченный конец) Большеберцовый нерв Подколенная вена Большеберцовая кость Сухожилие длинного сгибателя пальцев Малоберцовая кость Подколенная артерия <я кость Удерживатель сухожилий сгибателей Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы Пяточное сухожилие, гсечено(прикрепление «ожилий камбаловидной и икроножных мышц) —• Малоберцовые артерия и вена — Задняя большеберцовая мышца ----Длинный сгибатель большого пальца Икроножная мышца (отсеченные концы) Большеберцовая кость Фиброзный пучок камбаловидной мышцы вены Подколенная артерия Задняя большеберцовая артерия Задняя большеберцовая вена Большеберцовый нерв- ' Длинный сгибатель пальцев стопы Сухожилие подошвенной мышцы (отсечено) Пяточная кость Вход в камбаловидную арку Камбаловидная мышца (отсечена) Рис. 22.5. Поверхностный вид канала камба- ловидной мышцы с большей частью правой камбаповидной мышцы (темно-красный цвет), рассечен и удален Это показывает отношение сухожильной арки камбаловид- ной мышцы и мышцы к задней большебер- цовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штрихов- ка), большеберцовому нерву (белый цвет) и соседним мышцам (розовый цвет) Фиброз- ный пучок, который рас ространяегся от внутренней стороны арки, формирующей ка- нал камбаловидной мышцы, нарисован с фотографии анатомического препарата, в котором этот пучок был необычно хорошо сформирован. лсние к сухожильной арке канала кам- бачовпдной мышцы, а также сосулпсто- нервные пучки, выходящие пл этого ка- нала [29]. На этом же рисунке можно видеть, насколько сложно строение камбало- видной мышцы. Ее наиболее поверхно- стные nviKH перекрещиваются, подобно черепице, и наклоняются, извиваясь кнтружи и вниз. Самые ыубокие, т. е. наиболее проксимальные мышечные во- локна, имеют дауперпстое строение. Эти воюкна начинаются проксимально из района обеих берцовых костей и дис- тально прикрепляются к сухожильной перегородке, входящей в состав пяточ- ного сухожилия. Волокна пяточного сухожилия скру-
Глава 22 I Камбаловидная и подошвенная мышцы 495 Большеберцовая кость Сухожилие длинного сгибателя пальцев Подколенная артерия Большеберцовый нерв Пяточная V*- кость Малоберцовые артерия и вена большеберцовая мышца Длинный сгибатель большого пальца стопы Медиальная головка икроножной мышцы (отсечена и отвернута) Камбаловидная мышца— (отсечена и отвернута вверх) Задние большеберцовые вены Задняя большеберцовая артерия Длинный сгибатель пальцев стопы Сухожилие задней большеберцовой мышцы МЫШЦ-1 Сухожилие подошвенной мышцы (отсечено) Рис. 22.6. Камбаловидная мышца (темно- красный цвет) отвернута вверх, указывая на дистальное отверстие канала камбало- видной мышцы и его отношение к больше- берцовому нерву (белый цвет), задней Большеберцовый нерв Подколенная вена Латеральная головка Э икроножной мышцы ь—(отсечена и отвернута) Бедренная кость Большеберцовая кость Малоберцовая кость камбаловидной мышцы Большеберцовый нерв Малоберцовая кость Таранная кость Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы Пяточное (ахиллово) сухожилие, отсечено (прикрепления сухожилий камбаловидной и икроножной мышц) большеберцовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штриховка) и соседним мышцам (светло-красный цвет) Икроножная мышца рассечена и отвернута чиваются спирально nos углом почти 90'. Сухожильные волокна камба.човпд- ной мышпы прикрепляются к медиаль- ной трети (см. рис.22.7) [96J, а икронож- ной мышцы — к латеральным двумя третям пяточной кости. На рис. 19.3 (см. гл. 19. том 2) пред- ставлено поперечное сечение камбало- видной мышны на уровне нижней части средней трети голени, ниже канала кам- баловидной мышцы. Анатомические варианты камбаловил- пой мышпы характеризуются следующими особенностями двухслойный вариант |[0. 160]. частичное недоразвитие ]60| и пот- ное отсутствие медиальной го юкки | И)| Добавочная камбаловидная мышца У некоторых индивидов существует до баночная камблювилная .мышца. Она представляет собой дополнительное брюшко камбаловилной мышны. направ- ляющееся в дистальном направлении от
496 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Камбало- видная мышца Длинный сгибатель пальцев Камбало- видная мышца Задняя больше- берцовая мышца Длинный сгибатель первого пальца стопы Камба- ловид- ная мышца Рис. 22.7. Прикрепление «камбаповидной» части правого пяточного (ахиллова) сухожи- лия к пяточной кости, вид сзади. Обратите внимание на ротацию сухожилия на 90° и прикрепление к внутренней ’/3 пяточной кос- ти. «Икроножная» часть сухожилия (не пока- зана) прикрепляется к наружным 2/3 пяточ- ной кости. (Из Michael R Н , Holder L. Е. [96], с разрешения.) глубокой поверхности мыпшы по пяточ- ной kociii 110] н, как правило, расколата- ется скорее медиальнее, чем латеральнее сухожилия. Брюшко добавочной камбало- вплной мышца залегает в rpcyiельнике Karger и замешает волокнистую жировую клетчатку. обычно заполняющую это про- странство над. голеностопным суставом, между пяточным сухожилием н больше- берцовой костью. Добавочная камбало- видная мышиа прикрыта фасцией, отде- .тяюшеи се от истинной камбаловидной мышцы [130]. Проксимально волокна добавочной камбадовидпон мышиы сое тнняются с во- локнами камбддовшшой мьшшы почт но середине голени. Диета ьно она иногда прикрепляется к передней (глубокой) по- верхности пяточного сухожилия. иногда непосредственно к пяточной кости [42. 80. 81. ИЗ. 130. 153]. Добавочная камбаловичиая мышиа яв- ляшея важной с клинической точки зре- ния. поскольку ее путают с опухолью, о чем было упомянуто в разделе 6 этой главы. Типы волокон и их размер Доля медленно включающихся мышеч- ных волокон, зависимых от окислительно- го метаболизма (волокна типа !), в камба- ловнлной мышце значительно выше, чем в других мышиах нижней конечности; она составляет 70—75 % [36]. В двух после- дующих научных исследованиях показаны сходные взаимоотношения между камба- ловнднон мышцей и латеральной широ- кой мышцей бедра |37. 140]. Камбалови.т- ная мышца почти на 75 % состоит из во- локон типа 1 (медленно включающиеся), а латеральная широкая мышца белра — на 50 % Доля волокон тина 1 в камбалоыы- нон мышце была намного выше у шести молодых спортсменов-мужчин (79 %) по сравнению с шестью женщинами (67 %) 1140] Elder и соавт |37| установили, что ва- риабельность в распределении типов мы- шечных волокон была настолько значи- тельной. ’по образны для анализа при- шлось отбирать нз пяти точек одной и той же мышцы, чтобы сохранить стандартное отклонение ниже 5 %. VVcbcr ] 157] сообщил о том, что масса мышечных волокон камбаловитной мыш- цы составляла 335 т. т. е. почти четверть от массы большой ятааичиои мышцы, и соответствовала массе икроножной мьпц- цы. Средняя длина мышечных волокон камбаловиднон н икроножной мьшш была довольно небольшой и составляла 3,7 н 3,5 см соответственно. Подошвенная мышца (см. рис. 22.4) Поскольку подошвенная мышца про- ксимально прикрепляется рядом с лате- ральной головкон икроножной мышны.
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 497 полагают, что ее можно рассматривать как дополнительную латеральную голов- ку икроножной мышцы. Подошвенная мышца — это маленькая, хрупкая мыш- ца, волокна которой пересекают капсулу коленного сустава в подколенной ямке (см. рис. 22.4). Проксимально она при- крепляется к бедренной кости вдоль ла- терального продолжения linea aspera. проксимальнее прикрепления латераль- ной головки икроножной мышны [861. Затем эта мышца пересекает внутрен- нюю поверхность подколенной ямки, где она переходит’ в тонкое длинное су- хожилие, залегающее между икронож- ной и камбаловидной мышцами. Дис- тально сухожилие подошвенной мышцы проходит вдоль внутреннего края пяточ- ного сухожилия [29| (см. рис. 22.4) и прикрепляется вместе с ним к пяточной кости. Большая часть мышечного брюшка подошвенной мышцы прикры- то латеральной головкой икроножной мышцы. Подошвенная мышца — это рудимен- тарная мышна, аналогичная длинной ла- донной мьпше верхней конечности |64|. Подобно ей. подошвенная мышна очень вариабельна по происхождению, структуре и прикреплению [10], при этом, как уже сообщалось, она может вовсе отсутство- вать у 6,2—7,5 % индивидов. Дополнительные комментарии Поверхностный контур камбаловндной мышцы показан спереди [43J и с наруж ной стороны [28. 78|, а ее края можно подробно рассмотреть спереди при вскры- тии |128, 142|. Поверхностная верхняя половина кам- баловидной мышцы представлена сзади, без сосудов и нервов [3| или вместе с по- дошвенной мышцей [48, 147|. Если смот- реть на подошвенную мышцу и верхнюю порцию поверхностной части камбаловид- ной мышиы сзади, можно видеть также задние большеберцовые сосуды и больше- берцовый нерв, входящие в канал камба- ловидной мышиы [64, 104, 114. 126]. Под- робно показано и брюшко подошвенной мышцы [92]. Подошвенная мышца в це- лом и поверхностная часть камбаповидной мышцы, включая пяточное сухожилие, по- казаны сзади [143]. Частично удалив кам баловидную мышцу, можно видеть задние большеберцовые сосуды и большеберцо- вый нерв, прободающие канал камбало- видной мышцы [4, 45, 65, 91, 105|. На ил- люстрации краев арки камбаловилной мышцы изображена также небольшая часть канала камбаловидной мышпы. не более 2.5 см [90]. Пяточное сухожилие показано с внут- ренней стороны [5, 46, 106, 127] и с внут- ренней стороны и снизу [93]. Камбаловид- ная мышца показана с внутренней сторо- ны [46 127]. Вид с наружной стороны на мышцу [47, 89, 103. 141] и на мышцу с пя- точным сухожилием [30]. Вид на сухожи- лие сбоку, представлены наиболее замет- ные детали [96, 106]. Подкожная сумка в области пятки за- нимает пространство между местом при- крепления пяточного сухожилия к пятке и покрывающей ее кожей [106]. Эта подкож- ная сумка уменьшает трение между пяточ- ным сухожилием и пяткой в месте при- крепления его |4б, 47, 106]. Представлена серия поперечных срезов камбаловидной мьшшы и пяточного сухо- жилия |24] и подошвенной мышпы и ее сухожилия [23]. Отдельные поперечные срезы представлены как для камбаловид- ной, так и подошвенной мышцы па уров- не верхней трети [36, 49, 115J, средней трети 11, 116| и нижней трети голени [27, 117]. На более дистальных срезах видно взаимное расположение подошвенной мышцы и пяточного сухожилия в про сгранстве треугольника Karger, распола- гающегося между сухожилиями и задней поверхностью большеберцовой кости. Это пространство занимает добавочная камба- ловидная мышна, если она существует. На сагиттальном срезе коленного сус- тава видна камбаловидная мышца |125|. Отмечено проксимальное прикрепление к кости подошвенной |2, 44, 86] и камбало- видной мышцы [2, 44, 87]. Прикрепления пяточного сухожилия [88, 127] и сухожи- лия подошвенной мышцы [88] отмечены маркерами на пяточной кости. 3. ИННЕРВАЦИЯ Камбаловидная мышца иннервирует- ся ветвью большеберцового нерва, кото- рый содержит волокна, отходящие из крестцовых спинномозговых нервов S, и S,,. Ветвь, иннервирующая подошвенную мышцу, берет начало из 4-го и 5-го по- ясничных и 1 го крестцового спинно- мозговых нервов [29]. 4. ФУНКЦИЯ При нормальной ходьбе электриче- ская активность камбаловндной мышцы начинается с отрыва пальцев стопы про- тивоположной нижней конечности от
498 Часть 3! Голень, лодыжка и стола поверхности опоры и закапчивается, ко- гда пятка противоположной нижней ко- нечности касается поверхности опоры. Функция камбаловидной мышцы за- ключается в сопротивлении кинетиче- ской силе движения вперед [144]. Сги- батели стопы (включая и камбаловид- ную мыщцу) сначала вызывают удли- няющее сокращение, а несколько поз- же — укорачивающее сокращение во время фазы остановки шагового цикла. Такая активность камбаловидной мыш- цы способствует стабильности коленно- го сустава при устойчивом положении голеностопного сустава, предотвращает переднюю ротанию большеберцовой кости вокруг таранной кости и сохраня- ет энертю путем уменьшения верти- кального смешения центра тяжести те- ла; такая активность не позволяет телу смещаться вперед [146]. Согласно Репу [118], камбаловидная мышца помогает удерживать голеностопный сустав в вальгусном положении, что бывает при сохранении равновесия, стоя на одной ноге. Камбаловидная и икроножная мыш- цы вместе образуют трехглавую мышцу голени, основную мышцу, сгибающую стопу в подошвенном направлении. Только одна из этой пары мышц — кам- баловидная мышца — является мощным подошвенным сгибателем, действую- щим независимо от величины угла на- клона голеностопного сустава. Посколь- ку ротация пяточного сухожилия дости- гает угла 90° [64, 96] и оно прикрепляет- ся к внутренней трети пяточной кости (см. рис. 22.7) [96], камбаловидная мышца помогает также поворачивать стону внутрь (инвертирует). Камбаловидная мышца Действие Камбаловидная мышца является по- дошвенным сгибателем «нснагружениой, свободной» стопы. Janda [68] рассматривал ее как вспомогательную мышцу, участвую- щую в супинации стоны. Хотя многие авторы не признают ее инверсионную функцию [29, 71. 123]. со- временные исследования Michal и Holder |96] подтверждают, что камбаловилная мышна избирательно участвует в инверсии стопы. При изучении 28 препаратов, полу- ченных при вскрвггии, они установили, что камбаловидная часть пяточного сухо- жилия прикрепляется только к внутренней трети поверхности пяточной кости: следо- вательно, от нее можно ожидать инверс- ного действия на пятку. У 10 испытуемых стимулирование внутренней части камба- ловидной мышцы приводило к подошвен- ному сгибанию и инверсии пятки и нико- гда — к ее эверсии. Наружная часть камба- ловидной мышцы таким образом не тести- ровалась [96]. Campbella и соавт. [22], основываясь на ЭМГ-активности камбаловидной мышны, зарегистрированной с использованием игольчатых электродов, установили, что простой зависимости между' инверсией и эверсией стопы и активностью двигатель- ной единицы внутренней или наружной частей этой мышцы, нет. Они обнаружи- ли, чго у нетренированных индивидов внутренняя часть камбаловидной мышны была более активной во время эверсии стоны, а у тренированных во время эвер- сии заметно преобладала ЭМГ-активность наружной части мышцы. Это различие мо- жет быть обусловлено тем, что трениро- ванные люди более эффективно использу- ют камбаловидную мышцу [22]. Сравнивая активность камбаловидной и икроножных мыши при подошвенном сгибании стопы в голеностопном суставе при различных нагрузках, Herman и Bragin [61J установили, что ЭМГ-активность камбаловидной мышпы доминировала при минимальных сокращениях во время тыльного сгибания стопы. Отношение ЭМГ-активности и напряженности камба- ловидной мышцы не зависело от ее дли- ны. Однако икроножная мышца была бо- лее ЭМГ-активной, когда голеностопный сустав находился в положении подошвен- ного сгибания, при сильном сокращении и в состоянии быстрого прогрессирующе- го напряжения. Сократительные способности камбаловидной мышцы Камбаловианая мышпа является наибо- лее выдающейся среди мышц человека с точки зрения ее устойчивости к утомле- нию. Kukulta и соавт. [72] установили, что камбаловидная мышца более устойчива к утомлению, чем собственные мышпы кис- тей и стоп. Ее время сокращения на 50 % дольше, а период полу-релаксации на 50 % длиннее, чем эти показатели у обеих голо- вок икроножной мышпы |154|. Van Hins- beig и соавт. [155| обнаружили, что у кам- баловидной мышцы наивысшая окисли- тельная активность ферментов по сравне- нию со всеми мышцами нижней конечно-
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 499 сти, которые подверглись тестированию (ягодичные, четырехглавая и икроножная мыпшы). При анализе биоптата, получен- ного из камбаловидной мьшшы [155], ока- залось, что окислялось больше пальмитата и активность цитохром-с-оксидазы на I мг гомогената была выше, чем в других мыш- цах иижнеи конечное™ и. вероятно, это объясняется большим содержанием мед- ленно включающихся мышечных волокон (типа 1), зависимых скорее от окислитель- ного чем от гликолитического метабо- лизма. Степень, в которой в камбаповидной мышце представлены медленно вюцочаю- шиеся, устойчивые к утомлению мышеч- ные волокна, коррелирует с тем, как Мышцу используют. Nardone и Scliieppati [101] установили, что во время удлиняю- щих сокращений трехглавой мышпы голе- ни латеральная головка икроножной мышцы активизировалась у лиц, у кото- рых камбаловидная мышца характеризова- лась продолжительным периодом полуре- лаксации (большее количество медленно включающихся мышечных волокон), в то время как камбаловидная мышца преиму- щественно активизировалась у лиц с уко- роченным периодом полурелаксации кам- баловидной мьшшы. Чувствительность камбаловидной мыш- цы зависит от состояния других частей те- ла. Hufschmidt и Sell [67] стимулировали большеберцовый нерв и интерпретировали обнаруженные изменения в латентности скрытого периода, наблюдаемого в кон- тралатеральной икроножной мышце, как показатель перекрестных двигательных рефлексов у 17 из 30 испытуемых. Traccis и соавт. [148] установили, что поворот головы оказывал влияние на воз- будимость мотонейронов в камбаловидной мышце, определенную по амплитуде реф- лексов Hoffman (Н). Реакция прогрессив- но возрастала при контралатеральной ро- тании от 0 до 16° и прогрессивно снижа- лась при ипсилатеральной ротации. Используя измерения Н-рефлекса, Ro- mano и Schieppati [129] показали, что воз- будимость мотонейронов камбаловидной мышцы заметно возрастала ио время кон- центрического (укорачивающего) мышеч- ного сокращения камбаловиднон мышны и что чем быстрее было движение, тем большее было возрастание. И наоборот, возбудимость снижалась во время эксцен- трических (удлинявших) сокращений и была меньше контрольных величин, па блюдаемых во время отдыха, и чем быс- трее было движение, тем больше снижа- лась возбудимость. Пассивное тыльное сгибание стопы вносило вклад в угнетение Н-рефлекса. Такие модуляции должны по- мочь предупредить перегрузку камбало- видной мышцы во время внезапных экс- центрических (удлиняющих) сокращений. Функции Камбаловидная мышна очень активна при ходьбе, езде на велосипеде, беге и прыжках. Ее действие в качестве своеоб- разного «насоса» обусловливает увели- чение венозного оттока крови от ниж- них конечностей, включая стопы. ЭМГ-исследоваиие функции камбало- видной мышцы, выполняемое с использо- ванием поверхностных электродов, требу- ет особой осторожности. Perry' и соавт. [11а] установили, что только 36 % данных, полученных при ЭМ Г при иомоши по- верхностно расположенных электродов, имели отношение к активности камбало- видной мышны. Значительная доля заре- гистрированной активности исходила из других мышц. Ходьба. Компьютерный анализ ЭМГ- активности камбаловнлной мышцы, вы- полненный у 25 здоровых испытуемых, передвигавшихся с различной скоростью, выявил К) разных паттернов ЭМГ-актив- ности [134]. Обычно ЭМГ-активность по- являлась либо в момент касания пяткой грунта, либо незадолго до этого. Прн уве- личении скорости ходьбы ЭМГ-актив- ность возникает раньше в шаговом цикле. При более высокой скорости передвиже- ния 5,3 % всех паттернов активности кам- баловидной мышцы появлялось во второй фазе, непосредственно в фазе отрыва пальцев стопы от плошали опоры (грунт), предполагая, что у некоторых испытуемых иногда задействовалась камбаловидная мышца, чтобы помочь движению вперед. Эго исследование доказало наличие замет- ной вариабельности в работе камбаловид- ных мышц у разных людей. Brandell [IS] установил, что независимо от степени активности н скорости ходьбы активность мышц задней поверхности го- лени быстро возрастает непосредственно перед подъемом пятки и достигает пика интенсивности при переходе от разгиба- ния коленного сустава к его сгибанию, ко- гда голеностопный сустав начинает сги- баться в подошвенную сторону. Yang и Winter [161] установили, что время ЭМГ- активности согласуется с процентным от- ношением периода времени большого ша- га, который выполняется (или Прошел) вне зависимости от модуляции (ритма) ходьбы. Это сшласуется с более ранним выводом о том, что основная роль трехгла-
500 Часть 3! Голень, лодыжка и стопа вой мышцы голени во время ходьбы сво- дится к стабилизации коленного сустава во время фазы остановки шагового цикла [11, 12]. Campbell и соавт. [22] при помощи игольчатых электродов показали, что ме- диальная и латеральная части камбаловид- ной мышпы могут выполнять разные функции Медиальная часть является сильным подошвенным сгибателем стопы в голеностопном суставе и мощным стаби- лизатором нижней конечности на стопе. Вклад латеральной части в движение сто пы в голеностопном суставе крайне незна- чителен, однако она больше работает как стабилизатор особенно тогда, когда опора неустойчива, как при ходьбе в обуви на очень высоких каблуках. Езда па велосипеде. Ericson и соавт. [38] записали ЭМГ активность у 11 молодых здоровых мужчин во время занятий на ве- лоэргометре. ЭМГ-активность камбало- видной мышцы достигает 3? % от макси - мальной сразу же. как только педаль уста- навливалась в переднем положении. Эта активность была несколько выше той, что возникала в икроножной мышце, но мень- ше таковой латеральной пли медиальной широких мышц бедра. Камбаловилпая мышца была единственной из изученных мышц нижней конечности, активность ко- торой возрастала, когда педаль перемеща- лась от подъема к пальцам стопы. По мере увеличения скорости вращения педали возрастала и активность камбаловндной мышцы; при подъеме седла велоэргометра это не отмечали. Среди 10 испытуемых ве- личина пика амплитуды ЭМГ-активности камбаловидной мьшшы во время ходьбы и при езде на велосипеде существенно нс различалась. Спорт и падения. Билатеральная ЭМГ- активность камбаловндной мышиы и лате- ральной головки икроножной мышцы, за- регистрированная с использованием по верхностно расположенных электродов во время волейбольного прыжка или баскет- больного броска (при этом испытуемый стоял на одной ноге, была практически одинаковой. Активность наивысшей на доминантной стороне, активность камба- ловидной мышцы была более сильной, чем таковая латеральной головки икро- ножной мышпы. При занятиях видами спорта с вовлечением правой руки, вклю- чая броски над головой, броски из-под ру- ки, теннис, гольф или удары по бейсболь- ному мячу, правая камбаловилпая мышца была активнее левой и реагировала мощ- нее, чем икроножная мышца 120]. Greenwood и Hopkins |59] записывали ЭМГ-активность камбаловндной мышцы во время внезапного падения. Когда оно было неожиданным, появлялись два пика активности. Первый возникал сразу же после потери опоры и распространялся на все мышцы тела. Первичная активность камбаловидной мышцы не зарегистриро- вана у двух исследуемых больных с отсут- ствием функции лабиринта. Второй пик появлялся только при падении с достаточ- но значительной высоты, исключительно в мышцах нижних конечностей, и .зависел от времени приземления человека. Пер- вый пик рассматривался как реакция (ис- пуг) в огвет на неожиданное падение, а второй — как произвольная подготовка к приземлению. Кенозный насос. Военнослужащие, особенно новобранцы, вынужденные подолгу неподвижно стоять в карауле, могут испытывать головокружение или даже упасть в обморок из-за венозного застоя в нижних конечностях, посколь- ку камбаловидные мышпы не могут уча- ствовать в подаче крови из нижних ко- нечностей к сердцу. Тренированные но- вобранцы знают, что нужно ритмично сокращать и расслаблять мышпы голени и гем самым предотвратить обморочное состояние при необходимости длитель- но стоять по стойке «Смирно!». Камбаловидная мышца осуществляет функцию главного «насоса», возвра- щающего кровь от нижних конечностей в сердце. Находящиеся в глубине камба- ловидной мышцы венозные синусы сжимаются в результате сильных мы- шечных сокращений так, что венозная кровь форсированно направляется к сердцу. Действие этого «насоса» («вто- рое сердце») зависит от целостности ве- нозных клапанов, находящихся в подко- ленных венах. Венозные клапаны, пре- дотвращающие обратный ток крови вниз, особенно многочисленны в венах нижних конечностей, поскольку по этим сосудам кровь поднимается против высокого гидростатического давления. В подколенной вене находятся четыре клапана [31]. В более глубоких венах, обеспечивающих «насосный» эффект сокращающихся мышц, таких клапанов больше [79]. Ludbrook [82J сравнил камбаловидную мышцу с другими мышцами нижней ко- нечности по ее эффективности в качестве мышечно-венозного насоса. При макси-
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 501 мальном сокращении камбаловилная мыш- ца создает наибольшее внутримышечное давление — 250 мм рт. ст., тогда как давле- ние, создаваемое икроножной мывшей, составляет 230 мм рт.ст . латеральной ши- рокой мывшей бедра — 140 мм рт.ст., при- водящими мышцами бедра — 60 мм рт. ст. Одиночное сокращение икроножной мышпы обеспечивает нагнетание около 60 % венозной крови, которая поступила в нес за время пребывания индивида в по- ложении стоя, тогда как мышцы бедра при своем сокращении способны обеспечить отток не более 20 % крови. Ludrook утвер- ждал, что при единичном сокращении объем крови в икрах снижается на 60— 95 мл, а в бедре — только на 35 мл. Внут- римышечные венозные синусы, очень за- метные «на глаз» в икрах, отсутствуют в мускулатуре бедер. Дополнительный фак- тор, усиливающий «насосное» действие камбаловидной мышпы, заключается в очень хорошей реакции клапанов подко- ленных вен голени на изменение позы че- ловека. Вены бедра переполняются кро- вью за счет ее рефлюкса, с венами голени этого не происходит. В отличие от других мыши, в которых артериальный кровоток останавливался (клиренс в1Хе) при непродолжительном сокращении мощностью 50 % от макси- мальной силы произвольного сокращения мышц, у двух из четырех обследованных |133] артериальный кровоток в камбало- видной мышце сохранялся при 2-минут- ном сокращении мощностью 80 % от мак- симального. McLachlin и McLachlin (85) первыми поняли значение камбаловидной мышцы как мышечно-венозного насоса. При по- мощи контрастной венографии они проде- монстрировали поступление крови в кам- баловидную мышцу у расслабленного, ле- жащего лицом вниз обследуемого и эф- фективность сокращения икроножных мыши в «опустошении» венозной системы камбаловидной мышны. Венография у шести больных, находившихся под нарко- зом во время операции (74), показала, что контрастное вешество покидало камбало- видную мышцу в течение одной трети вре- мени, когда больного укладывали в поло- жение Тренделснбурга (при котором голе- ностопные суставы находятся выше уров- ня сердца на 20 см), но сравнению с кли- ренсом в положении исследуемого лежа на спине [74]. Sabri и соавт. 1132] хирургически при- соединяли электромагнитные флоуметры к бедренным вене и артерии, чтобы оце нить «насосный» эффект при нажатии но- гой на педаль; при этом сгона устанавли- вается пассивно в положение тыльного сгибания под углом 15’, и происходит рас- тягивание камбаловидной мышны. Крово- ток возрастает почти вдвое при увеличе- нии числа нажатия на педаль с 24 до 50 в 1 мин. Frazier [51] проводил послеоперацион- ную тренировку своих больных путем ак- тивного подошвенного сгибания стоп при нажатии на надувную подушку, подложен- ную в ножной коней кровати. При кон- трастной ренпенографии он показал, что изометрические сокращения против со- противления более эффективны в восста- новлении функции камбаловидной мыш- цы, чем простое подошвенное сгибание без оказываемого сопротивления. В 1972 г. Nicolaides и соавт. [108] оце- нили значение электростимуляции для со- кращения мышц голени у человека, нахо- дящегося под наркозом. Было установле- но, что стимуляция с продолжительностью импульса 50 мс и частотой 12—15 ударов в 1 мин была достаточно эффективной в профилактике возникновения глубокого венозного тромбоза. Как только результаты этих исследова- ний были опубликованы, широкое приме- нение как профилактическое средство против тромбоза вен нашли антикоагулян- ты (гепарин). Для профилактики венозно- го тромбоза нижних конечностей было ус- пешно испытано сочетанное применение гепарина и электростимуляции передней большеберцовой и трехглавой мышц голе- ни и показана его большая эффектив- ность, чем назначение одного гепарина 195]. «Спонтанный» тромбоз глубоких вен голени может возникать вследствие очень продолжительного пребывания в положе- нии сидя (например, при длительном мно- гочасовом перелете и поездке в автомаши- не), особенно у предрасположенных к не- му чувствительных людей [66]. Однако этого можно избежать посредством акти- вации «насосного эффекта» камбаловил- ной мышны. Опасность очень продолжи- тельного сидения в кресле в состоянии практически полной неподвижности со- стоит в том, что происходит компрессия сосудисто-нервных образований задней части бедра и мягких тканей. Winkel и Bendix [I59J установили, что при сидячей работе активация камбало видных мышц происходит только на 6 % от произвольного максимального сокра- щения. Поза. В положении стоя происходит еле заметное раскачивание туловища впе- ред и назад, которое контролируется попе- ременным сокращением передней боль-
502 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа шсберповой и камбаловидной мыши [II, 70]. Когда индивид произвольно раскачи- вается взад и вперед медленно или быст- ро, сходный паттерн активности мышц становится очень выраженным. Камбало видная мышна активизируется, когда центр тяжести тела располагается спереди, а передняя большеберцовая мышца стано- вится активной, когда он смещается кзади и в положении релаксации [53, 109, НО]. В положении стоя по стойке «смирно* ак тивность камбаловидной мышцы усилива- ется почти в 2 раза по сравнению с тако- вой в положении стоя «вольно». В поло- жении стоя на подушечках пальцев стопы камбаловидная мышца активируется очень сильно [109]. При ходьбе в обуви на очень высоких каблуках обычно физическая на грузка на камбаловидную мышцу резко возрастает [70], при этом также появляет- ся нестабильность в голеностопных суста- вах, что требует дополнительной активно- сти мышцы, чтобы сохранить равновесие [22]. При подготовке к движению верхней конечности у индивида, находящегося в положении стоя, корректируется актив- ность (сд ;рживание или увеличение) в нижних конечностях [16]. Повторное тес- тирование 11 испытуемых показало, чго в камбаловидной мышце ЭМГ-изменения во время такой ситуации происходили в первую очередь. Резекция камбаловидной мышцы Markliede и Nistor [83] изучили семь больных, перенесших удаление либо час- ти, либо всей камбаловидной мышцы. Все семеро больных могли стоять и ходить на кончиках пальцев стоп. Только двое боль- ных, у которых была удалена либо левая, либо правая половина икры, жаловались на неустойчивость походки при ходьбе по неровной поверхности. Камбаловилная мышца была удалена полностью только у трех больных. Только у одного из семи больных средняя сила изометрических со- кращений при сгибании стопы в нодош венную сторону составляла менее 80 % от нормальной, и это оказался тот больной, у которого была удалена вся камбаловидная мышна и половина икроножной мышцы. Подошвенная мышца Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце сгибать коленный сустав и осуществлять подош- венное сгибание стопы в голеностопном суставе [12, 29, 64, 123]. Basmajian [12], используя игольчатые ЭМГ-электроды, установил, что функция этой мышцы заключается тлавным образом в подош венном сгибании и инверсии стопы. Только при нагрузке подошвенная мышна участвует в сгибании коленного сустава [12]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Камбаловидная и икроножная мыш- пы (трехглавая мышца голени) прежде всего осуществляют подошвенное сгиба- ние стопы. Эту функцию трехглавой мышпы голени «поддерживают» длин- ная и короткая матобериовые мышцы, длинный сгибатель пальнев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая [68, 123] и подошвенная мышцы [123]. Сравни- вая между собой эти мышцы с точки □рения их эффективности (за исключе- нием малозначимой подошвенной мыш- цы), можно видеть, что трехглавая мыш- ца голени обладает значительным меха- ническим преимуществом благодаря уд- линенному плечу рычага, образованного ее частью, прикрепляющейся к пяточ- ному бугру. У многих индивидов мало- берцовые мышцы не используются в ка- честве подошвенных сгибателей стопы, хотя, когда это необходимо, названные мышцы могут «научиться» это делать [63]. Антаюнистами подошвенных сгиба- телей стопы, и в частности камбаловид- ной мышны, являются прежде всего пе- редняя большеберцовая мышна, длин- ный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца, которым помога- ет длинный разгибатель большого паль- ца стоны [123]. 6. СИМПТОМЫ В этом разделе суммированы симпто- мы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной и подошвенной мыш- цах. Обсуждены также дифференциаль- но-диагностические методы анализа со- стояния мышц и суставов нижней ко- нечности, затронуты вопросы мышеч- ной болезненности, возникающей после значительной тренировки или физиче- ской перегрузки (подробнее см. в «При- ложении», в конце тома 2 «Руководства»
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 503 чрезмерной болезненности в прокси- мальной части голени (феномен «раско- лотой* голени, shin splints)1 и какое от- ношение это состояние имеет к миофас- циальным триггерным точкам. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками Камбаловидная мышца Активная миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ,) встречается наиболее часто из всех триггерных точек, расположен- ных в камбаловидпой мышце. В такой ситуации больные жалуются на болез- ненность мягких тканей, pacnpocipa- няюшуюся до пятки, а также на боль, распространение которой описано в разделе I этой главы. Боль может быть настолько невыносимой, что пациент не в состоянии при ходьбе наступать на пятку; по ночам боль в пятке не стихает. Вместе с тем боль, ощущаемая в икрах по ночам, вызывается скорее миофасци- альными триггерными точками, зало- женными в икроножной, а не в камба- ловидной мышце. Наиболее часто встре- чающейся жалобой у отдыхающих бегу- нов является жалоба именно на боль в пятках [15]. Активные миофасциальные триггер- ные точки 2 и 3 (ТТ2 и ТТЭ) вызывают боль, распространение которой описано в разделе 1 данной главы. Эти ТТ, рас- полагающиеся в верхней части камбало- видной мышпы, скорее всего, нарушают деятельность мышечно-венозного насо- са камбаловидной мышцы, провоциру- ют боль в икрах и стопах, сопровождаю- щуюся отеком стоп и лодыжек. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в камбаловидной мышце, резко ограничивают тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Такое ограничение создает значительные труд- ности или даже делает невозможным для многих больных поднять с пола ка- кой-нибудь мелкий предмет, задействуя безопасную биомеханику тела, удержи- вая его в выпрямленном положении и 1 «Расколотая голень» — болезненность, со- провождающаяся уплотнением и опуханием мыши передней области голени. следующая за атлетической перегрузкой у нетренирован- ных людей. — Примет, пер. сгибая коленные и голеностопные сус- тавы. При наличии миофасциальных триггерных точек в камбаловидпой мышце очень часто возникает боль в по- яснице, поскольку' ограничение тыльно- го сгибания голеностопного сустава обу- словливает наклон тела вперед и непра- вильный захват и подъем предмета с пола. В случае повышенной активности миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце может наступить иммобилизация пациента, так как ходь- ба становится крайне затрудненной и болезненной, особенно при подъеме или спуске по лестнице Некоторые больные ощущают боль в пояснице при попытке встать со стула или кресла без опоры на подлокотники. Обследовав 54 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет, Baxter и соавт. [14] изучили «боли роста». «Боли роста» - это тупые, неинтенсивные боли в нижних конечно- стях по ночам у детей. Одним из четы- рех способов, обычно применяемых для освобождения от миофасциальных ТГ и вызываемой ими болезненности, пред- назначен для камбаловидной мышцы. Полученные положительные результаты лечения позволяют предположить, что активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце шрают не последнюю роль в появлении «боли роста» у детей. Аналогичные исследова- ния выполнены Bates и Grundwaldt [13]. Добавочная камбаловидная мышца В обзоре литературы, выполненном в 1986 г. [130J, показано, что этот вариант развития камбаловидной мышцы встре- чается крайне редко (по наблюдениям авторов—у 15 больных), и также редко возникают симптомы, связанные с доба- вочной камбаловидпой мышцей. При пальпаторном исследовании вы- явили наличие плотной массы, болез- ненной или безболезненной, располо- женной между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием. При растягива- нии этой мышечной массы стопа уста- навливалась в положении подошвенного сгибания [6]. Мягкотканное уплотнение становилось твердым, когда стопу фор- сированно устанавливали в положение подошвенного сгибания (42, 130, 153] или обследуемый вставал на цыпочки
504 Часть 31Голень, лодыжка и стола [58]. Контуры этой массы вырисовыва- лись более отчетливо, когда стопа нахо- дилась в положении тыльного сгибания, поскольку при этом добавочная камба- ловидная мышца выпячивалась между пяточным сухожилием и дистальным концом большеберцовой кости. Если боль появляется, то она распро- страняется на область брюшка добавоч- ной камбаловидпой мышцы, позади внутренней лодыжки. Очень часто боль возникает вскоре после завершения се- рии физических упражнений, например после окончания бега, а затем снова за- метно усиливается при беге или даже при ходьбе. Диагностическое тестирование помо- жет отточить добавочную камбатоввд- ную мышцу от опухоли. Плановые рент- генограммы мягких тканей определяют Гранины распространения и характер этой массы (6, 58, 130J, но ни в коем случае не подтверждают, что это именно мышца. Сканирующая компьютерная томография способна более четко и де- тально визуализировать подозрительную массу и подтвердить, что ее плотность соответствует таковой мышечной ткани [35, 102, 120. 130]. Однако Petterson и соавт. [120] подчеркивали, что оконча- тельно установить, идет то речь о мыш- це или нет, можно только на основании магнитно-ядерной гомографии, если Т, и Т5, время релаксации исследуемой массы и соседних мышц совпадут. Диагноз иногда подтверждался, когда при биопсии или во время хирургиче- ской операции обнаруживали нормаль- ную мышечную ткань [33]. Некоторые авторы [35, 54] устанавливали мышеч- ную природу массы по обнаружению нормальных двигательных единиц при выполнении ЭМГ с использованием игольчатых электродов. Они и Graham [58] наблюдали такую же латентность мышц, как и у камбаловидной мышцы, в ответ на стимуляцию большеберцового нерва. Другие авторы сообщали о ре- зультатах применения ксерорентгено- графии [6, 153[ и ультразвукового ска- нирования [102] для подтверждения ди- агноза. Боль, вызываемая добавочной камба- ловидной мышцей, устранялась субто- тальной или тотальной резекцией этой мышцы [80, 102, 107, 130, 153], рассече- нием фасции [80, 113, 130] или переме- щением точки ее прикрепления с пяточ- ной кости на пяточное сухожилие [81]. Болезненная добавочная камбаловид- ная мышна описывалась в общем как болезненная при надавливании, что мо- жет быть обусловлено миофасциальны- ми триггерными точками. Однако в ли- тературе еше не появились сообщения, специально посвященные исследованию мышц подобного рода на наличие в них ТТ. Поскольку фасциотомия всегда бы- вает успешной, было высказано предпо- ложение, что болезненность мышпы мо- жет быть следствием синдрома сдавле- ния, однако ни о каком измерении внутримышечного давления не упоми- налось. Подошвенная мышца Активные миофасциальные триггер- ные точки, располагающиеся в подош- венной к ышце, отражаюг боль по зад- ней поверхности коленного сустава и в верхнюю часть голени, как это было по- казано на рис. 22.3. Дифференциальная диагностика Проводя дифференциальную диагно- стику у пациента с подозрением на мио- фасциальные триггерные точки в камба- ловидной мышце, следует иметь в виду григгерно-точечные болевые синдромы других мышц, разрыв икроножных мышц, радикулопатию S„ тендинит пя- точного сухожилия, глубокий тромбо- флебит, разрыв подколенной кисты или системные вирусные инфекции. У боль- ных, страдающих окклюзионным пора- жением периферии аргерий и переме- жающейся хромотой, также очень часто появляются ТТ в мышпах, кровоснабже- ние которых нарушено. Эти миофасци- альные триггерные точки могут вносить значительный вклад в болевые ощуще- ния пациентов [7]. Другие миофасциальные триггерные точки Другой триггерно-точечный источник боли в пятке и болезненность находятся в квадратной мышце подошвы (см. рис. 27.1). Болезненность, вызываемая мио- фасциальными триггерными точками квадр 1тной мышцы подошвы, локализу- ется по передней поверхности пятки и
Глава 22 / Камбаловидная и подошвенная мышцы 505 может быть вызвана надавливанием по медиальной стороне этой мышцы в на- правлении кзади, в глубину пяточной области и свода стопы. Миофасциаль- ные ТТ в этой мышце, как и ТТ в кам- баловидной мышце, также вызывают повышенную чувствительность внизу пятки и жалобы на боль при переносе массы тела на пятку. Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, отводящей боль- шой палец стопы, также могут вызывать боль в пятке, но только по внугреннсй ее стороне (см. рис. 26.2). Разрыв Брюшко подошвенной мышпы нахо- дится между двумя головками икронож- ной мышцы в подколенной ямке, а ее сухожилие проходит дистально между' камбаловндной и икроножными мыш- цами. Очень важно уметь отличить раз- рыв подошвенной мышцы или сухожи- лия. болезненное, но не нарушающее силу подошвенного сгибания стопы со- стояние от разрыва камбаловндной мьшшы, приводящего к ослаблению по- дошвенного сгибания стопы. Сходные механические стрессы могут стать причиной разрыва подошвенной или камбалонидной мышцы. Вместе с тем подошвенная мышца скорее разры- вается во время форсированного удли- няющего сокращения при полностью разогнутом коленном суставе; камбало- видная мышца более ранима при согну- том коленном суставе, если она не за- щищена икроножной мышцей. Разрыв подошвенной мышцы сопровождается внезапной острой болью и характерным хлопающим звуком, при этом возникает ощущение, что повреждена икроножная мышца. Больной может говорить о чрез- мерно сильном удлиняющем сокраще- нии мышны во время падения или по- скальзывания, например при скольже- нии по крутому склону горы. Разрыв подошвенной мышцы немедленно вы- зывает острую боль, распространяю- щуюся вверх и вниз от центральной час- ти икры, сопровождаясь появлением эк- химозов в области голеностопного сус- тава. Разрыв подошвенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икронож- ной мышцы («Теннисная нога», см. гл. 21), который встречается чаще, чем разрыв сухожилия подошвенной мышцы [52]. Разрыв брюшка икроножной мыш- цы (обычно медиальной головки) паль- пируется рядом с дистальным сухожиль- но-мышечным переходом и сопровож- дается экхимозами, которые появляются через 1—2 дня в нижней половине икры вплоть до голеностопного сустава. Ульт- развуковое исследование, магнитно- ядерная или сканирующая компьютер- ная томография помогут определить причину возникновения симптомов и распространение повреждения, если ди- агноз пе удастся поставить на основа- нии пальпации и локализации болез- ненности. Пяточная шпора Пяточная шпора часто сопровождает- ся болезненностью при надавливании в этой области. Однако при просмотре рентгенограммы другой пятки очень часто можно видеть такую же большую шпору, но остающуюся бессимптомной. Пяточная шпора у такого больного обычно обнаруживается случайно и не связана с болезненностью в пяточной области. ТТ, в камбаловидной мышце очень часто служит причиной болезнен- ности в области пятки. Как было заме- чено Singer [139], повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови мо- жет играть определенную роль в разви- тии болезненности пяточной шпоры и усугублять состояние миофасциальных триггерных точек в камбаловндной мышце (или даже во многих других мышцах). К другим причинам появления боли в пятке относятся подошвенный фасциит, тендинит пяточного сухожилия, устало- стный перелом пяточной кости, сдавле- ние пяточной ветви заднего большебер- цового нерва и синдром жировой поду- шечки пятки [15]. Тендинит пяточного сухожилия Иногда тендинит или тендовагинит пя- точного сухожилия может быть следствием укорочения камбаловидной и икроножной мышц из-за появления в них миофасци- альных триггерных точек и хронически повышенного напряжения пяточного су- хожилия. Больные с тендинитом пяточно- го сухожилия жалуются на диффузную
506 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа боль б сухожилии или б прилегающих об- ластях, усиливающуюся во время физиче- ской нагрузки [25]. Бегуны всегда ощущают жгучую боль на первоначальных этапах бега, затем интен- сивность боли постепенно снижается в процессе бега, однако после окончания физической нагрузки резко увеличивается [19). Болезненность при надавливании наиболее сильная в 4 -5 см проксимальнее прикрепления сухожилия к пяточной кос- ти, но может быть диффузной и распро- страняться вдоль всего сухожилия. Когда тендинит пяточного сухожилия становится очень тяжелым, появляются отек, крепита пия и болезненные узлы внутри самого су- хожилия [[9]. Ультразвуковое исследова- ние показывает утолщение околосухожияь- иой соединительной ткани и структурные нарушения внутри сухожилия, включая разрыв с выраженной гематомой (97]. При исследовании 109 бегунов с явны- ми признаками тендинита пяточного сухо- жилия Clement и соавт. [25] установили, чго наиболее очевидными причинами это- го состояния служат чрезмерные трени- ровки. Примерно у половины обследован- ных выявили слабость икроножной и кам- баловидной мышц и потерю их эластично- сти, вызванные миофасциальными триг- герными точками, локализующимися в указанных мышпах. Слишком интенсив- ные тренировки также, по-видимому, яв- ляются первопричиной активации мио- фасциальных ТТ, которые, однако, нс рас- сматривались в этом исследовании как возможная причина боли. Другая достаточно часто встречающая- ся причина тендинита пяточного сухожи- лия — функциональная глубокая пронация стопы, также описанная этими авторами, может быть скорригирована путем исполь- зования вкладыша в обуть. Существует од- на простая и вполне устраняемая причипа тендинита пяточного сухожилия — очень неэластичная, жесткая подошва обуви; эта причина может обусловить перегрузку камбаловидпой мышцы и привести к ак- тивированию ее миофасциальных триггер- ных точек. Если боль и болезненность при надав- ливании в пяточном сухожилии отражают- ся из активных миофасциальных триггер- ных точек, то их вполне возможно отли- чить от симптомов тендинита пяточного сухожилия. Инактивация ТГ в камбало- вилной мышие всегда устраняет боль и бо- лезненность, если тендинита пяточного ухожилия нет. Боль в области апофиза пяточной кос- ти, которая сопровождает болезнь Хаглун- да, сочетается с заметным пальпируемым образованием, «балетной шишкой» [112]. Болезнь проявляется припухлостью и бо- лью в месте прикрепления пяточного су- хожилия. Страдают чаще люди, носящие очень тесную обувь с узкой ггяткой и заня- тые 'гяжслой физической работой. Рентге- нологически это состояние характеризует- ся появлением «шишки» на задней верх- ней поверхности пятки в месте прикреп- ления пяточного сухожилия, воспалением слизистой сумки в области пяточного бу- гра, утолщением пяточного сухожилия и выпуклостью поверхностных мягких тка- ней на уровне прикрепления сухожилия к пяточной кости. Степень увеличения оп- ределяется на рентгенограммах [112|. Тромбофлебит Болезненность в икрах при тромбозе глубоких вен, особенно вен камбаловмд- пой мышцы, можно спутать с остро возни- кающим миофасциальным синдромом. При тромбофлебите боль постоянная, не зависящая от мышечной активности, мест- ная температура повышена, кожные по- кровы покрасневшие — все это позволяет поставить правильный диагноз. Конечно, очевидные признаки воспалительного про- цесса могут отсутствовать, в таких случаях диагноз тромбофлебита сгавяг на основа- нии клинического обследования больного [124]. Применяются и более точные диаг- ностические метопы, такие как допплеров- ское исследование [17], импедансная пле- тизмография и поглощение фибриногена [17, 124]. Однако, поскольку ни один из этих диагностических методов не позволя- ет с уверенностью поставить диагноз тром- бофлебита. выполняют контрастную вено- графию, остающуюся стандартным спосо- бом исследования [122, 124]. Лечение при остром тромбофлебите включает антикоагуляционную терапию и постельный режим. Если у больного есть активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце (или в дру- гих мышцах нижних конечностей), го вследствие иммобилизации их проявления усугубятся. Оценивая результаты лечения, очень важно дифференцировать боль и бо- лезненность, вызванные тромбофлеби- том, от таковых, обуть селенных активны- ми миофасциальными триггерными точка- ми. Единого мнения о том, показан ли строгий постельный режим больным с тромбофлебитом, нет [138]. Подколенная киста Бейкера Выпот л коленном суставе при нали- чии подколенной кисты Бейкера приво- дит к редкому увеличению внутрисустав-
Глава 22 i Камбаловидная и подошвенная мышцы 507 кого давления при сгибании коленного сустава. Возросшее внутрисуставное дав- ление может спровоцирован, еще большее увеличение размеров кисты Бейкера за счет увеличения подсухожильной сумки икроножной и полуперепончатой мышц, если она соединена с полостью коленного сустава. (Такое сообщение встречается почти в половине исследованных препа ратов коленного сустава (55].) Выпот, со- провождаемый подколенной кистой Бей- кера, часто диагностируют у больных с артритом коленного сустава (при ревмато идиом артрите) и при нарушении внут- реннего строения коленного сустава (раз рывы задней части внутреннего мениска) (100]. Неразорвавшаяся подколенная кис- та может постепенно спускаться вниз, в глубину голени, под икроножную мышцу, вплоть до голеностопною сустава, остава- ясь бессимптомной или, наоборот, вызы- вая боль и отек окружающих ее тканей [55|. Когда больной стоит, полностью вы- прямив коленные суставы, в подколенном пространстве можно прощупать флюктуи- рующую массу подколенной кисты Бей- кера. Киста Бейкера может сопровождаться значительным повышением давления, бо- лью и болезненностью окружающих ее тканей, имитируя признаки громбофлеби- та или миофасциальных ТТ в камбаловид- ной мышце (55]. Боль и отечность тканей вследствие кисты Бейкера локализуются но медиальному краю икры, в то время как боль, вызываемая тромбофлебитом, чаще распространяется по ее наружной стороне. Когда увеличивающаяся подко- лешгая киста расслаивает мягкие ткани, могут возникнуть значительное кровотече- ние и появиться крестообразные экхимозы вокруг лодыжек — гак называемый серпо- видный знак (55]. При разрыве подколен- ной кисты возникают острая боль, болез- ненность при прикосновении, повышение кожной температуры и покраснение, сим- птомы, характерные для острого тромбо- флебита (55, 100]. Тромбофлебит и киста Бейкера могут сосуществовать в одно и то же время [55, 57, 123J. Дифференцировать их крайне важно, поскольку лечение при этих двух состояниях различное. При тромбофлеби- те назначают антикоагуляционную тера- пию. В случае разрыва подколенной кисты необходим постельный режим, ногу реко мендуется приподщпъ [55]. Кисту Бейкера лучше всего диагностировать при помощи ультразвукового исследования [56]. Артро- графия также помогает выявить подколен- ную кисту и место ее разрыва. Болезненность и дискомфорт после выполнения физических упражнений Отсроченное ощущение мышечной болезненности, появляющейся спустя 1— 2 дня после выполнения непривычных физических упражнений, основанных на удлиняющих мышны сокращениях, и длящееся в течение недели не относится к миофасциальным триггерно-точечным болевым феноменам. Однако этому со- стоянию присущи черты, которые по- зволяют отнести его на счет миофасци- альных триггерных точек. Целенаправ- ленный обзор обширного эксперимен- тального материала и данных, относя- щихся к отсроченному появлению мы- шечной болезненности, приведен в «Приложении» к данному тому. «Расколотая голень» Термин «расколотая голень» (shin splints) используется для описания боли, возникающей по передней или внутрен- ней поверхности голени и ассоциирую- щийся с непривычными мощными фи- зическими нагрузками или упражнения- ми. В настоящее время установлено, что боль такого рода имеет несколько при- чин и ее следует отличать от отражен- ной боли, вызываемой миофасциальны- ми триггерными точками. Сходные стрессовые реакции со стороны приво- дящих мыши бедра рассмотрены в главе 15, разделе 6 настоящего тома. Термином «расколотая голень» в про- шлом обозначали любую боль в ногах, появляющуюся после выполнения фи- зических упражнений. В настоящее вре- мя этому феномену дано более специ- фическое определение: периостальная боль вдоль линии прикрепления регулярно перегружаемых мышц. В общем смысле термин «расколотая голень» характеризует хроническую боль, болезненность и уплотнение мыши по пе- редней поверхности голени и очень часто представляет собой синдром сдавления переднего миофасциального футляра голе- ни (см. гл. 19). «Расколотая голень» в сред- ней части голени обычно вызывается од- ним из трех перечисленных ниже состоя- ний шли их комбинацией, (а) усталостные переломы большеберцовой кости; (б) хро- ническая периостальная боль (синдром камбаловидной мышцы, также называе-
508 Часть 31 Голень, лодыжка и стола мый медиальным стрессовым синдромом. Большеберцовой кости; (е) синдром сдав- ления глубокого заднего миофасциального футляра голени. (Как было отмечено ра- нее. некоторые авторы в настоящее время используют термин «расколотая голень» для характеристики периостальной боли.) Анатомические, клинические и терапевти- ческие особенности этих трех состояний были достаточно подробно изложены и проиллюстрированы Detrmcr |34[ под руб- рикой «Медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости». Дифференциаль- ная диагностика и лечение «расколотой голени» изложены Brown и Braly [21]. Усталостный перелом При усталостном переломе боль и бо- лезненность проявляются вдоль внутрен- ней поверхности нижней трети больше- берцовой кости; он может быть фокаль- ным или представая гь собой «пучок» мик- ропереломов различной длины в месте, где соединившиеся фасции камбаловидной мышцы прикрепляются к большеберцовой кости [34, 131]. Спортсмены с уеталостны- ми переломами не в состоянии «пробежать сквозь боль» 1621. Радиоизотопное сканирование позволяет поставить точный диагноз усталостного пе- релома в течение нескольких дней. Рентге- нологические изменения могут появиться лишь недели спустя: радиоизотопное скани- рование может подтвердить перелом боль- шеберцовой кости через 10 мес от начала появления боли [131]. Больным с усталост- ными переломами требуется 6—10-недель- ный перерыв в тренировочном цикле, а за- тем постепенное повышение нагрузок [34]. Вопрос, почему у одних спортсменов возникает усталостный перелом, а у дру- гих нет, остается открытым. Преобладания среди пострадавших тех, у кого в камбало- видной мышце есть миофасциальные ТТ, не выявлено. Триггерные точки, находя- щиеся в медиальной части камбаловндной мышцы, могут нести ответственность за фокальную декомпенсацию восстанови- тельной функции остеобластов больше- берцовой кости, где уплотненный пучок мышечных волокон вызывает хроническое перенапряжение в месте костного прикре- пления камбаловидной мьшщы. Синдром камбаловидной мышцы (надкостничная боль, медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости) Боль при синдроме камбаловндной мышцы возникает во время выполнения повторных ритмичных физических упраж- нений, таких как аэробика или бег. Снача- ла слабая боль появляется на последних этапах занятий и исчезает во время отды- ха. Впоследствии боль усиливается и со- храняется даже после полного прекраще- ния выполнения упражнений [99]. В 1985 г. Michael и Holder [96] отнесли феномен «расколотой голени» на счет стрессорной перегрузки в месте прикреп- ления камбаловидной мьшшы. В 1986 г. Detmer [34] при гистологическом исследо- вании показал, что синдром камбаловид- ной мышцы вызывается расслоением или даже отделением надкостничного листка от кортикального слоя большеберцовой кости, что, по его мнению, происходит вследствие разрыва шарпеевых волокон, отходящих от мышпы и через надкостницу проникающих в костную кортикальную структуру. Поэтому он и назвал подобное состояние «хронической нериостальгией». При обследовании больного обнаружи- вают уплотнение и болезненность, распо- лагающиеся от дистальной трети и до по- ловины медиальной поверхности больше- берцовой кости. Болезненность локализу- ется почти параллельно и несколько кзади от места усталостного перелома больше- берцовой кости [34]. Очаг поражения, вы- являемый третьей фазой трехфазного ра- диоизотопного сканирования, был про- дольно ориентированным, в патологиче- ский процесс вовлекалась треть длины большеберцовой кости, накопление ра- диоизотопов по всей длине пораженной поверхности было различным. Такой рентгенологический метод в настоящее время считается достоверным и доступ- ным способом диагностики периостальгии (синдром камбаловидной мышцы) и диф- ференциации ее от усталостного перелома большеберцовой кости [62, 77, 96. 99, 111, 131, 156]. Четкая взаимосвязь периостальной бо- ли при «расщепленной голени» с характе- ром, интенсивностью физической нагруз- ки и локализацией боли в месте прикреп- ления перенапряженной камбаловилной мышцы позволяет отличить это состояние от миофасциальных гриперно-точечных синдромов. Синдром сдавления миофасциального футляра Хота синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени встреча- ется чаше, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [158], послед- ний представляется особенно интересным феноменом. Поверхностный задний мио- фасциальный футляр голени содержит
Глава 221 Камбаловидиая и подошвенная мышцы 509 брюшки камбаловидной и икроножной мышц; глубокий задний миофасциальный футляр включает брюшки длинного сгиба- теля пальцев стопы, длинного сгибателя большого пальца стопы, подколенной и задней большеберцовой мышц [103|. Син- дромы славления миофасциальных футля- ров голени также обсуждаются в главах 19, 20, 23 настоящего тома. Синдромы сдавления миофасциальных футляров голени обычно возникают как следствие физической нагрузки и всегда развиваются постепенно. В пораженных мышцах появляются чувство напряжения и ощущения тупой, ноюшей боли. Ио ме- ре прогрессирования состояния боль со- храняется в течение очень продолжитель- ного периода времени после завершения физических работ. Симптомы синдрома сдавления заднего миофасциального фут- ляра голени проявляются с обеих сторон, плохо поддаются консервативной терапии, для их устранения нередко требуется фас- циотомия [158]. При обследовании боль- ного выявляют, что болезненность лока- лизуется не вдоль латеральной поверхно- сти большеберцовой кости, а в мышце, глубоко в голени. Диагноз синдрома сдав- ления поверхностного заднего миофасци- ального футляра голени ставят на основа- нии повышенного внутримышечного дав- ления в камбаловидной мышне [34. 60, 158]. Этиология синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени неиз- вестна [34], однако провоцирующим фак- тором считают травму или гипертрофию мышц [158]. Роль миофасциальных триг- герных точек как части патологического процесса также остается неизвестной, но есть основание полагать, что в мышцах, склонных к развитию синдрома сдавле- ния, миофасциальные триггерные точки могут вносить определенный вклад в тече- ние заболевания. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек Механические стрессы, которые ак- тивируют миофасциальные триггерные точки в камбадовилной мышие, включа- ют чрезмерное напряжение мышны, вы- званное соскальзыванием стопы во вре- мя фазы отрыва пальцев от поверхности опоры, и перегрузку мышц, особенно во время очень быстрых и мощных сокра- щений. Кроме того, к активашш мио- фасциальных ТТ могут привести травма, развитие сателлитных миофасциальных ТТ и охлаждение мышцы. Когда сущест- вует неравенство длины нижних конеч- ностей, миофасциальные ТТ в камбало- видной мышце активируются и приоб- ретают склонность к длительному суще- ствованию в укороченной нижией ко- нечности, поскольку на нее смещается нагрузка массы тела. Перегрузка мышц При ношении обуви на очень тонкой кожаной подошве во время ходьбы по полу, выложенному мозаикой, мрамор- ной плиткой или по хорошо натертому паркету, может произойти соскальзыва- ние переднего отдела стопы в момент отталкивания пальцами от поверхности опоры. Эго вызывает значительную пе- регрузку камбаловидпой мышцы, осо- бенно если скорость ходьбы была значи- тельной. Обычной жалобой при разминочном беге (трусцой) является боль в пятке |15], которую нередко ассоциируют с ми<х]гасциальными триггерными точка- ми в камбаловидной мышне. Такие триггерные точки активируются, когда во время медленного бега трусцой стопа касается земли своим передним отде- лом, при этом камбаловидиая мышца укорочена, что вызывает очень мощные эксцентрические сокращения (см. «Приложение» в конце тома 2). Камба- ловидная мышца подвержена перегруз- кам во время катания на коньках или лыжах без адекватной поддержки голе- ностопного сустава. Продолжительная непривычная мы- шечная активность, например, при игре в шафлборд во время летних каникул или отпусков, прогулках вверх по круто- му склону холма, может привести к пе- регрузке камбаповидной мьшшы, вызы- вая тем самым активацию ее миофасци- альных триггерных точек. Камбаловидиая и другие мышцы нижней конечности, пересекающие го- леностопный сустав, перегружаются при хольбе по .морскому пляжу или накло- ненной поверхности дороги. Га или иная .мышца нижних конечностей пере- гружается в большей или меньшей сте- пени в зависимости от того, как каждый
510 Часть 31Г олень, лодыжка и стопа человек приспосабливается, чтобы ком- пенсировать наклон поверхности, по ко- торой он передвигается. В большинстве случаев перегружается камбаловидная мыпша на стороне относительно более укороченной ноги. Эта ситуация усугуб- ляется, если человек страдает нескорри- гированным неравенством нижних ко- нечностей. Перегрузка возможна также при но- шении обуви на очень толстой, негну- щейся полошве, когда работает только голеностопный сустав, а пальцы стопы остаются неподвижными. Очень жест- кая подошва обуви обусловливает зна- чительное удлинение плеча рычага, про- тив которого должна работать камбало- видная мышца. Поэтому, покупая но- вую обувь, нужно тщательно проверять ее качество. Другие причины Скольжение, соскальзывание или по- теря равновесия в такой ситуации, когда требуется внезапное, мощное удлиняю- щее сокращение камбаловидной мышцы [59], может спровоцировать активацию миофасциальных триггерных точек в ней. Например, когда стопа внезапно соскальзывает со ступеньки лестницы и предпринимается попытка восстано- вить равновесие, мышны голени вклю- чаются, чтобы выдержать приходящуюся на них массу тела, особенно если основ- ное давление концентрируется на перед- нем отделе стопы той ноги, которая сто- ит на ступеньке. Постоянное давление на камбаловид- ную мышцу способствует активации ее миофасциальных триггерных точек, что и произошло с одной из пациенток. Женщина была вынуждена стоять на ступеньках переполненного автобуса, повернувшись липом к двери, прижав икры к более высокой ступеньке. Когда через час она вышла из автобуса, сразу же ошутила резкую боль в мышцах голе- ни и пятках и отек пяток. Введение с те- роидных препаратов в пяточное (ахил- лово) сухожилие оказалось неэффектив- ным. наблюдался частичный разрыв пя- точных сухожилий. При обследовании обнаружены множественные очень ак- тивные миофасциальные триггерные точки в камбаловидных мышцах. После инактивации ТТ обкатыванием раство- ром новокаина боль и болезненность при надавливании исчезли. Миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце могут появлять- ся в качестве сателлитных по отноше- нию к первичным триггерным точкам, располагающимся в задней части яго- дичной мышны, поскольку последние отражают боль в область голени и, в ча- стности, в камбаловидную мышцу. Продолжительное охлаждение утом- ленной и обездвиженной нижней конеч- ности, например во время длительного путешествия в жаркую погоду в автомо- биле с включенным кондиционером, вызовет активацию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце. Поэтому крайне важно делать кратковременные перерывы и в течение нескольких минут выполнять соответст- вующие физические упражнения или несколько раз обойти вокруг машины. Длительное существование триггерных точек Помимо системных факторов, кото- рые были уже обсуждены в главе 4 тома I и у Travell и Simons [152], способство- вать очень длительному существованию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце могут некоторые механические факторы: продолжитель- ное пребывание мышцы в укороченном положении, хроническая перегрузка и компрессионная ишемия камбаловид- ной мышцы. Камбаловидная мышца находится в укороченном положении при ношении обуви с очень высокими каблуками, и не существует какого-либо способа ле- чения, кроме отказа от подобной обуви’ Такой же эффект, как при ношении обуви с высоким каблуком, наблюдается при односторонней коррекции неравен- ства длины нижних конечностей с ис- пользованием вкладышей под пятку укороченной ноги. Если во время сидения на слишком высоком стуле стопа длительное время находится в положении подошвенного шибания, под ноги необходимо подста- вить скамеечку, чтобы предоставлять стопам отдых. Укорочение камбаловид- ной мышцы может сохраняться во вре- мя ночного сна, если стопы в течение продолжительного времени находятся в
Глава 22 I Камбаловидная и подошвенная мышцы 511 положении подошвенного сгибания, что может привес!и к активации латентно существующих миофасциальных триг- герных точек. Любая из описанных ранее ситуации, провоцирующих активацию трииерных точек в камбаловндной мышце, может обусловить их длительное существова- ние. Нарушение кровообращения в ре- зультате сдавления икр может способст- вовать .тигельному существованию миофасциальных трииерных точек в камбаловндной мышце. Это может про- изойти при длительном отдыхе в шез- лонге или во время сидения в зубовра- чебном кресле: икроножные мышны сдавливаются, возникает местная ише- мия, коюрая н вызывает усиление про- явлений миофасциальных триггерных точек. Сидение на высоком кресле (пли с гуле) обычно привод ит к сдавлению мыши задней поверхности бедер и неко- торых сосудисто-нервных образований, нарушая кровоснабжение камбаловид- пой мышпы. Ситуация усугубляется, се- ти сиденье слегка наклонено назад (т. е. его передняя кромка располагается вы- ше. чем задняя). Этого следует избегать. Очень тугая резинка эаастичпых носков (или чулок) ограничивает кровообраще- ние в мышнах нижних конечностей и, в частности, в мышцах голени. Arcangcli и соавт. [7] установили, что появление бо- лезненных участков в мышнах (триггер- ные точки) и степень тяжести ишемии нижних конечностей почти всегда кор- релируют у пациентов с заболеваниями периферических сосудов конечностей 8, ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 22.8 и 22 9) Камбаловидную мыНшу необходимо тсстнрова1Ь на сухожильный рефлекс с пяточною сухожилия (ахиллов рефлекс) и на величину подвижности в голено- стопном суставе Рефлекторную реак- цию на удар молоточком по пяточному сухожилию лучше всею проверять в по- ложении больного стоя на коленях на сидепьи стула или на процедурной ку- шетке (см рис. 22.8). При сгибании ко- ленного сустава под углом 90’ можно проверить функциональное состояние камбаловидной мышпы, поскольку ре- акция расслабленной икроножной мышцы снижается. Чтобы добиться максимального расслабления, туловище пациента должно располагаться строю вертикально, а для устойчивости можно держаться руками за спинку стула. Луч- шему расслаблению способствует нор- мальное естественное дыхание Гест вы полнястся в описанном выше положе- нии, поскольку при этом амплитуда ахиллова рефлекса больше, чем в поло- жении больного лежа па животе при полностью разогнутых коленных суста- вах. Рефлекс также снижен при чувстви- тельной невропатии, вызванной дефи- цитом витамина В, (тиамин), диабет пче- Рис. 22.8. Оптимальное поло- жение (стоя на коленях на си- деньи кресла) для поколачи- вания по пяточному (ахилло- во) сухожилию при тестирова- нии сухожильного рефлекса с камбаловидной мышцы и сравнении ответа с обеих сто- рон
512 Часть 3I Голень, лодыжка и стопа Рис. 22.9. Тестирование правой камбало- видной мышцы на объем подвижности в го- леностопном суставе (копенный сустав со- гнут под углом 90°). Пунктирной линией по- казан полный нормальный объем подвижно- сти стопы в тыльном сгибании Стрелкой показано направление оказываемого на сто- пу давления ской невропатии или других неврологи- ческих заболева Пиях. При умеренно выраженной активно- сти миофасциальных триггерных точек в камбатовидной мышце ахиллов рефлекс обычно снижается и может исчезнуть после 6—8 постукиваний перкуссион- ным молоточком по задней поверхности сухожилия. При бо гее выраженной ак- тивности миофасциальных триггерных точек этот рефлекс может частично или полностью блокироваться. В подобном случае эффективны периодическое ох- лаждение и последующее растят икание камбаловидпой .мышцы (во время вы- полнения процедуры больной стоит на коленях на сиденьи стула). Постукивание перкуссиошгым моло- точком по брюшку камбаловидной мыш- иы непосредственно по миофасциальной триггерной точке несколько дистальнее от икроножной мышцы вызывает ло- кальную судорожную реакцию (ЛСР) и движение в голеностопном суставе, ко- торые нельзя отнести на счет реакции со стороны пяточного сухожилия. При по- стукивании по брюшку камбаловидпой мышцы, в которой нет миофасциальных триггерных точек. ЛСР не возникает. Чем более активна миофасциальная триггерная точка камбаловиднон мыш- цы, тем более мошная возникает ЛСР и тем менее выражен ахиллов рефлекс. После инактивации ответственной за эттг нарушения миофасциальной ТТ в камбаловидной мышие ЛСР исчезает, а ахиллов рег]глекс нормализуется Когда миофасциальные триггерные точки, расположегптые в камбаловидиой мышие. отражают боль проксимально вплоть до задней верхней ости под- вздошной кости, го и здесь будут обна- руживаться болезненные при пальпа- ции, четко очерченные области, соот- ветствующие зонам, на боль в которых пациент предъяадял жадобы. Обычный скрининг-тест на величину объема подвижности камбаловидной мышпы — способность бального глубо- ко присесть, не отрывая пятки от по- верхности пола. Больные с активными миофасциальными тритгерными точка- ми в камбаловидной мышце либо не способны вообще присесть на корточки, либо приседают, стоя на кончиках пать- пев [75] При выполнении этого теста может произойти повреждение связок коленного сустава, если колени сильно сгибаются, выдерживая на!рузку гначн- тельной массы тела. Для маиуадьпого тестирования объема подвижности кам- бачовилной мышцы (см. рис. 22.9) боль- ною следует уложить липом вниз с со- гнутыми под углом 90’ коленными сус- тавами. Обьем тыльного сгибания голе- носкоиного сустава проверяют, иадавлн-
Глава 22 I Камбаловидная и подошвенная мышцы 513 вая на подъем свода стопы в сторону процедурною стола. Любое напряжение, вызванное миофасциальной триггерной точкой в камбаловидной мышце, огра- штчивает тыльное сгибание голеностоп- ного сустава, которое должно составлять нс менее 20°. Слабость камбаловидной мышпы проверяют попросив пациента встать на подъем свода стоны одной ноги, при- держиваясь руками за опору Во время выполнения этого теста обращают осо- бое внимание на тенденцию стопы по- ворачиваться внутрь, что свидетельству- ет о замещении функции камбаловид- ной мышцы перстней большеберцовой мышцей и/или длинными сгибателями пальцев стопы, в то время как тенден- ция стопы поворачиваться кнаружи го- ворит о замещении функции камбало- видиой мышпы короткой и длинной ма- лоберцовыми мышцами [711 Такое за- мещение всего свидетельствует об ос- лаблении функции камбаловидной мышпы Если нормальная функция и сила трехглавой мьшщы голетга сохране- ны, пациент должен выполнить по крайней мере по 10 прыжков на цыпоч- ках, не касаясь пятками поверхности пола. При прове тении теста Ласега разо- гнутая нога лежащего на спине бального поднята, стопа в положении тыльного сгибания), боль в мышцах голени воз- никает скорее из-за наличия ТТ в икро- ножной. чем в камбаловидной, мышце. Активные миофасциальные триггер- ные точки в камбаловидной мышце, вы- зывающие ее укорочение, могут привес- ти к ошибочному предположению о том, чго нижняя конечность на пора- жешюн стороне более длинная, чем противоположная, когда больной пере- носит массу тела на пальцы стопы, а не на пятку, удерживая пятку слегка при- поднятой нал поверхностью пола. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 22.10) Все миофасциальные триггерные точ- ки. расположенные в камбаловидной мышце, можно исследовать поверхност- ной пальпацией (см. рис. 22.10, а), а бо- лее тистально расположенные ТТ| и ТТ. также при помоши пшшетной пальпа- ции по обеим сторонам глубже пяточно- го сухожилия (см рис. 22.10. б). В поло- жении больного стоя на коленях удобно тестировать ахиллов рефлекс, вызывать локальную судорожную реакцию и паль- пировать мышцы с целью обнаружения всех трех миофасциальных ТТ камбвло- Рис. 22 10 Пальпация миофасциальных ТТ в правой камбаловидной мышце Голено- стопный сустав правой ноги находится в нейтральном положении а—первоначальная поверхностная пальпа- ция ТТ, после тестирования сухожильного рефлекса с области голеностопного сустава в положении больного стоя на коленях на сиденьи кресла б—пинцетиая пальпация ТТ3. больной пежит на правом боку
514 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа видной мышцы (см. рис. 22.10, а). Вы- явление миофасциальных триггерных точек камбаловндной мышиы в положе- нии больного лежа (см. рис. 22.10, б) осуществляют при согнутых коленных суставах, что позволяет расслабить ик- роножные мьшшы. Миофасциальная ТТ, камбаловидной мышцы располагается на 3 см ниже конца выпуклости, обозначающий край мышечных волокон икроножной мыш- пы, или на 14 см выше пятки. Миофас- циальная ТТ3 находится проксимальнее или несколько латеральио от ТТ,. в не- посредственной близости к нижним окончаниям волокон икроножной мыш- цы (см. рис. 22.1). Дистально располо- женные миофасциальные триггерные точки можно также исследовать в поло- жении больного лежа на боку, на сторо- не пораженной конечности (см. рис. 22.10. б). Болезненность, вызываемая дистальной миофасциальной ТТ камба- ловидной мышцы, локализуется глубже апоневроза пяточного сухожилия. Уп- лотненные пучки мышечных волокон обнаруживают, зажимая мышцу между большим и другими пальцами кисти (см. рис. 22.10, б) и «прокручивая» мы- шечную ткань между пальцами. Уплот- ненные пучки мышечных волокон и их миофасциальные ТТ очень трудно вы- явить, если пальпацию выполняют не- умело; они просто остаются незамечен- ными. При этом следует завести пальцы исследующей кисти дистальнее икро ножной мышцы и позади подлежащих большеберцовой и малоберцовой кос- тей, приподнимая мышцу и исследуя ее внутреннюю область на наличие мио- фасциальных ТТ, «прокручивая» мы- шечные волокна иод пальцами, удержи- вая неподвижно большой палец кисти (можно также удерживать неподвижно четыре пальца, а пальпацию выполнять большим пальцем кисти). Медиальную и латеральную стороны мышцы нужно исследовать по отдельности. Если пре- дусматривается возможность обкалыва- ния миофасциальных ТТ, необходима их точная локализация. Активная миофасциальная триггерная точка в проксимальной части мышцы II2 редко встречается изолированно: обычно она сочетается с более дисталь- но расположенными миофасциальными ТТ камбаловилной мышны. Если пора- жение тяжелое, ТТ могут обнаруживать- ся и в других частях мышцы. При этом очень важно исследовать проксимально расположенную ТТ, при помощи по- верхностной пальпации против подле- жащей кости при согнутом пол углом 90' коленном суставе, чтобы уменьшить напряжение в икроножных мышцах. Это снижает вероятность перепутать миофасциальные ТТ в икроножной мышце с ТТ в камбаловидной мышие. Только миофасциальная триггерная точ- ка в икроножной мышие характеризует- ся повышением чувствительности при пальпации с возрастанием угла разгиба- ния коленного сустава. В положении больного стоя на коленях можно осуще- ствить дополнительное растягивание камбаловилной мышпы путем тыльного сгибания стопы кистью и коленом вра- ча, при этом чувствительность триггер- ных точек камбаловндной мышцы уси- лится (см. рис. 22.11, а). Уплотненные пучки мышечных воло- кон подошвенной мышцы трудно опреде- ляются при пальпации, а болезненность в месте расположения триггерных точек практически невозможно ощутить, по- скольку- подошвенная мышна прикрыта толстой латеральной головкой икронож- ной мышцы, в которой гоже могу! зале- гать ее собственные миофасциальные триггерные точки. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Камбаловидная мышца На рис. 22.5 и 22.6 изображен канат камбаловндной мышцы, через который проходят задние большеберцовые вена и артерия и большеберцовый нерв. АгкоГГ и соавт. [8] обратили особое внимание на то, что при разгибании коленного сустава и тыльном сгибании стопы под- коленная вена сдавливалась в месте ее вхождения в канал камбале видной мышцы под сухожильно-апоневротиче- скую арку. Mastaglia и соавт. (84] сооб- щили о пяти случаях сдавления больше- берцового нерва на уровне арки камба- ловидной мышцы и об устранении сдав- ления рассечением краев арки на уровне вхождения в нее нерва. Несмотря на то что данные анамнеза этих больных вполне допускали наличие миофасци-
Глава 22 / Камбаловидная и подошвенная мышцы 515 алыгых триггерных точек в камбаловид- ной мышие, исследования для выявле- ния ТГ не проводили Только в одном клиническом случае большеберцовый нерв был сдавлен вследствие отека, раз- вившегося в сочетании с тромбозом подколенной вены. На рис. 22.5 показан фиброзный пу- чок камбаловидной мышпы, который вполне мог служить потенциальной причиной ущемления подколенных со- судистых и нервных образований. Это ущемление касается в первую очередь тонкостенной подколенной вены, при- водя к отеку стопы и лодыжки Авторы наблюдали несколько боль- ных с нарушением циркуляции в задних большеберцовых венах, тяжесть которо- го уменьшилась после инактивации миофасциальных триггерных точек, рас- положенных в камбаповидной мышце, в частности в области ТТ3. У одного боль- ного очень сильная боль в пятке и ощу- щение покалывания в наружной части стопы, позволявшие предположить сдавление нервного ствола, были устра- нены инактивацией чрезвычайно возбу- димой миофасциальной ТТ, в камбало- видной мышце. Подошвенная мышца Taunton и Maxwell [146] обнаружили окклюзию подколенной артерии подош- венной мышцей у 26-летней спортсмен- ки. Женщина не могла пройти расстоя- ние свыше 300 м из-за резкой боли в икроножных мышцах по типу «расколо- той голени». После отсечения сухожи- лия подошвенной мыпшы, эндартерэк- томии и реконструкции (пластика) сосу- да пациентка возвратилась к нормаль- ной деятельности. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Ассоциированные триггерные точки часто возникают в икроножной и задней большеберцовой мышцах и реже — в длинных сгибателях пальцев; все эти мышцы являются агонистами камбало- видной мышцы. При массивном пора- жении ТТ подошвенных сгибателей сто- пы их антагонисты (передняя больше- берцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы, третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель большо- го пальца) могут также вовлекаться в па- тологический процесс. При этом голе- ностопный сустав следует проверить на ограничения подошвенного сгибания, а передние мышцы голени обследовать на миофасциальные ТТ. Когда пациент с активной миофасци- альной триггерной точкой жалуется на боль в коленном суставе, в первую оче- редь на наличие ТТ, необходимо обсле- довать четырехглавую мышпу бедра, так как при нарушении функции камбало- видной мышцы повышенные требования прсдьявляются именно к этой мышце. Поскольку больные с миофасциаль- ными триггерными точками в камбало- видной мышце не в состоянии присесть на корточки, то для того, чтобы поднять с пола какой-либо предмет, они должны наклониться (перегнуться), при этом сильно перегружаются мышцы спины и происходит активация новой группы миофасциальных триггерных точек. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 22.11) Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения и после- дующего растягивания мышцы описано в главе 2, разделе 2, а применение хла- дагента— в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [151]. В главе 2. разделе 3 описа- ны способы, способствующие расслаб- лению и растягиванию мышц, а также альтернативные методы. Камбаловидная мышца (см. рис 22.11) Периодическое охлаждение и растягивание Во время обследования мышц голени в положении больного стоя на коленях на сиденьи стула или на кушетке (см. рис. 22.10, а) можно также проверить реакцию со стороны миофасциальных триггерных точек камбаловидной мыш- пы на периодическое охлаждение и рас- тягивание этой мышпы (см. рис. 22.11, а). Инактивацию менее возбудимых ТТ удобнее проводить у больного, находя- щегося в положении лежа на животе (см. рис. 22.11, б) Какое бы положение
516 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Рис. 22.11. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) для освобож- дения от триггерных точек в правой камба- ловидной мышце Толстая стрелка указы- вает направление постепенно возрастающе- го давления, оказываемого на стопу на уров- не голеностопного сустава, пассивно удли- няя мышцу. а— предварительное лечение (больной сто- ит на коленях на сиденьи кресла). Врач ко- леном помогает кисти оказывать давление, б—лечение более эффективное если больной расслаблен, лежа на животе. ни занимал больной, первоначальную обработку хладагентом (или льдом) осу- ществляют в дисталыюм направлении, орошая заднюю часть голени, пятку и свод стопы. Далее, во время нанесения струи хладагента осторожным надавли- ванием достигают полного тыльного сгибания стопы. При этом коленный сустав должен быть согнут, чтобы уменьшить напряжение икроножной мышпы. вызывающее блокировку тыль- ного сгибания голеностопного сустава и предотвращающее полное растят иваиис камбаловидной мышцы. Если миофас- циальные ТТ камбаловидной мышны отражают боль в подвздошно-крестно- вую область, ее также следует обрабо- тать хладагентом. После выполнения процедуры па го- лени накладывают согревающий ком- пресс или согретые подушечмт. а затем больной выполняет активные движения стопой в объеме от полного тыльного до полного подошвенного сгибания, чтобы восстановить активную подвижность камбаловидной мышцы. Другие способы Другие способы растягивания и выпол- нение чрескожной электростимуляции нерва признаны вполне приемлемыми для купирования боли, вызванной мио- фасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной мышце. Способы растягивания. Lewit |75| описал и показал на примерах использо- вание постизомезрической релаксации с целью снижения напряжения в камба- ловидной мышце (см. рис. 22.ll, б). Мы полагаем, что такой способ постизомст- рической релаксации эффективен как сам по себе, так и в сочетании с перио- дическим охлаждением и последующим растягиванием. Evjentb и Hamberg 141] описали и на- глядно показали растягивание камбало- видной мышцы одной нижней конечно- сти в положении больного стоя при на- клоне вперед, в сторону стены. Одно- временное сгибание коленного и голе- ностопного суставов осуществлялось пол контролем врача, который одной рукой стабилизировал пятку на поверх- ности пола, а другой надавливая на икру ниже колет итого сустава. Moller и соавт. [98| изучили эффект и последовательность сокращения, расслаб- ления и растягивания на тыльное сгиба- ние голеностопного сустава при сотнугом коленном суставе (растяышание камбало- видной мышцы) у восьми здоровых иены-
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 517 туемых без анамнеза мышечных и костных заболеваний. Этот способ предусматривает максимальное изометрическое сокраще- ние камбалонидной мышцы в удлиненном состоянии в течение 4—6 с, а затем пол- ную релаксацию мышпы по крайней мере в течение 2 с и пассивное тыльное сгиба- ние стопы настолько, насколько возмож- но, но без провокации боли; мышцы при этом удерживаются в удлиненном положе- нии в течение 8 с. Такой цикл следует по- вторять 5—8 раз. Непосредственно после выполнения этого упражнения объем под- вижности в голеностопном суставе возрас- тал на 18 % и в течение 1,5 ч на 12 %, пре- вышая таковой, имевшийся до выполне- ния упражнения. Следует ожидать боль- шее увеличение объема подвижности в мышцах, укороченных вследствие сущест- вования в них активных миофасциальных ТГ. чем в здоровых мышцах. Etnyre и Abraham [391 на 12 доброволь- цах сравнили три способа растягивания камбаловндной мышиы, применяя еже- дневно по одному' способу (а) только ста- тическое растягивание в течение 9 с с си- лой 7,4 кг оказалось неэффективным; (б) способ сокращения и расслабления ока- зался более эффективным (р<0,01), объем подвижности увеличился на 2,2°. Этот ме- тод состоял в следующем: пассивное удли- нение камбаловидной мышиы предшест- вовало постизометрическому подошвенно- му сгибанию стопы в течение 6 с и пас- сивному растягиванию ее в течение 3 с: (в) наиболее эффективным был комбиниро- ванный способ сокращения и расслабле- ния и сокращения антагониста, он обеспе- чивал увеличение среднего объема под- вижности еше на [,6°. Метод сокращения и расслабления дополнялся попытками активного тыльного сгибания стопы в те- чение но крайней мере 3 с пассивного растягивай ня. Это исследование показало, что статическое растягивание, посгизомет- рическая релаксация и реципрокное тор- можение повышают эффективность про- цедуры. Камбаловидная и передняя больше- берцовая мышцы представляют собой классический пример реципрокного торможения [32], которое должно стать компонентом метода устранения напря- жения в камбаловидной мышие. Чрескожная электростимуляция нерва. Francini и соавт. [50] определили порог болевой чувствительности, амплитуду рефлекторных ответов с пяточного сухо- жилия (ахиллов рефлекс) и амплитуду Н-рефлекса (Hoffman) до, во время и по- сле пульсирующей чрескожной электро- стимуляции нерва, выполненной с часто- той 50 Гп. Реакции определяли на стиму- лированной и нестимулироваиной сторо- нах у 40 здоровых индивидов и 25 больных с миофасциальными триггерными точка- ми в трехглавой мышце голени. Сообща- лось, что эти миофасциальные триггерные точки локализовались на уровне сухо- жильно-мышечного перехода трехглавой мышцы голени в пяточное сухожилие, и вполне вероятно, что эти миофасциальные ГТ находятся скорее в камбаловидной мышие, чем в икроножной мышце. Авто- ры [50[ установили, что содействие или торможение сенсорно-двигательной систе- мы как во время, так и после чрескожной электростимуляции нерва были более вы- раженными у пациентов, испытывающих боль, по сравнению со здоровыми инди- видами. Вместе с тем у пациентов с болью первоначальный порог болевой чувстви- тельности в пораженной конечности был бы заметно ниже или выше такового в противоположной здоровой конечности. Эта асимметрия почти устранялась после сеанса чрескожной электростимуляции нерва (ЧЭСН), что позволило сделать вы- вод о том. что в результате ЧЭСН чувстви- тельная и двигательная функции нормали- зовались и эго состояние сохранялось в течение всего периода выполнения этой методики восстановительного лечения. Боль также уменьшалась. Автор не упоми- нает, ведет ли ЧЭСН к инактивации мио- фасциальных триггерных точек, хотя про- цедура и обеспечивает некоторое ослабле- ние вызванной ими боли. Подошвенная мышца Периодическое охлаждение и после- дующее растягивание подошвенной мышцы выполняют так же, как и в слу- чае икроножной мышцы (см. рис. 21.5), поскольку точки прикрепления обеих мышц практически идентичны (см. рис. 22.4). Способ растягивания подошвенной мышцы, примененный Evjenth и Ham- berg [40], аналогичен таковому для ме- диальной головки икроножной мышцы, поскольку сухожилие подошвенной мышцы прикрепляется к внутренней стороне пяточного сухожилия. Они на- давливали па пятку против ее наружного края, чтобы повернуть стопу кнаружи при тыльном ее сгибании, удерживая при этом коленный сустав разогнутым.
518 Часть 3 / Гопень, лодыжка и стопа 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Полное описание процедуры обкалы- вания миофасциальных триперных то- чек и растягивания некоторых мынш было представлено в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [151] Перед провелени- ем процедуры врач должен надеть хи рхргические перчатки; обкалывание вы- полняют 0.5 % раствором новокаина в физиологическом растворе. Камбаловидная мышца (рис 22 12) Сразу же следует оговориться, что стероидные препараты применять нс ре- комендуется из-за высокой вероятности разрыва пяточного сухожилия. В боль- шинстве случаев используют иглу разме- ра 22, длиной 37 мм. Если триггерные точки располагаются в камбаловидной мышне, а мышцы голени слишком .мощные, может потребоваться игла раз- мера 21 и длиной 50 мм. Дистальную 'ГГ, проще всего локали- ювать пиннетной пальпацией с обеих сторон мышны, спереди от пяточного сухожилия. При обкалывании миофас- циальной ТТ, доступ к ней лежит с внутришей стороны в точке максималь- ной болезненности, дистальнее выпук лости, маркирующей нижний конец во- локон икроножной мышиы Больного укладывают на правый бок дня проведе- ния обкалывания правой камбаловнд- ной мышпы. а здоровую левую ноту рас- полагают спереди от больной ноги (см рис. 22.12, а) Оператор одним пальцем надавливает непосредственно эту триг- герную точку с латеральной стороны мышпы, в то время как иглу проводит по медиальной стороне мышцы, направ- ляя к центру своего пальца. Чтобы уст- ранить скопление миофасциальных триггерных точек, может потребоваться зондирование данной облает и иглой. Рис 22 12. Обкалывание триггер- ных точек правой камбаловидной мышцы а — внутренний доступ при наибо- лее частой локализации ТТ дис- тальная ТТт Больной лежит на правом боку, б—наружный дос- туп к наименее часто встречаю- щейся и наиболее проксимально расположенной ТТ7. Больной ле- жит на противоположном (левом) боку Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 519 Чтобы обколоть проксимальную мио- фасциальную ТТ7, больного укладывают на противоположным бок так, чтобы доступ к камбаловидной мышце был с наружной стороны. Иглу проводят в сторону малоберцовой кости в точке максимальной болезненности, которая ощущается в глубине, в непосредствен- ной близости к малоберцовой кости (см. рис. 22.12, б). ТТ) камбаловидной мышцы обкалы- ваю! по способу, аналогичному для ТТ . за исключением того, что доступ к ТТ| достигается с наружной стороны. Иногда миофасциальная триггерная точка располагается очень глубоко по середине камбаловидной мышны. Если иглу необходимо вводить глубоко в средней части камбаловидной мышцы, следует помнить о таких анатомических образованиях, как большеберцовый нерв и задние большеберцовые вена и артерия (см. рис. 22.6). В таком случае кожу лучше проколоть по средней ли- нии задней поверхности голенм, а затем отклонить иглу в сторону от сосудисто- нервного пучка. П octi I нъе киной ная болезненность может быть исключительно сильной, поэтому нецелесообразно проводить об- калывание ТТ в кэмбаловидных мышцах на обеих ногах во время одного сеанса. Больному рекомендуют дважды в день согревать голени теплым влажным уку- тыванием или компрессом, принимать парацетамол (Tylenol) для уменьшения боли и воздержаться от выполнения си- ловых физических упражнений или лю- бой другой деятельности во избежание перегрузки камбаловидных мышц. Мож- но посоветовать больному несколько дней носить шерстяные чулки или длинные носки, чтобы сохранять тепло и нс допускам охлаждения икроножных мышц. Подошвенная мышца Миофасциальная ТТ в подошвенной мышце располагается между двумя го- товками икроножной мышны, несколь- ко кнаружи от средней линии па уровне суставной площадки большеберцовой кости. При обследовании она очень по- хожа на миофасциальную ТТ, располо- женную в подколенной части икронож- ной мышцы. При обкалывании этой триггерной точки шла должна пройти через латеральную головку икроножной мышпы и не затронуть проходящие здесь подколенные сосудисто-нервные пучки (см. рис. 223—22.5). 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 22.13—22.17) Корригирующая поза и физическая активность (см. рис. 22.13—22 16) Активные миофасциальные триггер- ные точки в камбаловидной мышне очень часто не удается ликвидировать, если мышна длительное время остается Рис. 22.13. «Педальное» упражнение для активного растягивания камбаловидной мышцы и улучшение кровообращения в ней. Стопой необходимо двигать ритмическими циклами в положении полного тыльного сги- бания и полного подошвенного сгибания, выдерживая определенную паузу. Повто- рить упражнение другой стопой. а— правая стопа, полное тыльное сгибание; б—полное подошвенное сгибание; в—по- ложение отдыха и паузы; г—левая стопа, полное тыльное сгибание; д—полное по- дошвенное сгибание, после паузы и отдыха (см. рис в).
520 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Рис. 22.14. Правильное и неправильное по- ложение подставки под стопу. Стрелки по- казывают значительное давление. а—при правильном расположении подстав- ки масса нижней конечности распределяет- ся по подошвенной поверхности стопы пят- ки и икроножной области голени. Стопа на уровне голеностопного сустава находится в нейтральном положении б—если подстав- ка установлена неправильно и имеет купо- лообразную поверхность, она давит на икро- ножные мышцы, затрудняя кровообраще- ние. Это нарушает подошвенное сгибание стопы и увеличивает время укорочения ик- роножных мышц; в—подставка с мягкой се- рединой и твердыми краями сдавливает нейрососудистые пучки в икроножной и кам- баловидной мышцах Она также провоциру- ет подошвенное сгибание в голеностопном суставе и укорочение мышц. укороченной. Во время сна в положении на спине или на животе стопы обычно снимают положение подошвенного сгибания (см. рис. 2l.ll, б). Это может случиться также и в положении лежа на боку. Как было показано на рис. 2l.l I, а, полушечка или валик (или любое другое приспособление), помешенные в нож- ной конец кровати, помогут поддержать нейтральное положение стопы. Тем, кго предпочитает спать на спи- не. маленькую подушечку нужно подло- жить пол коленный сустав, поскольку при позностыо выпрямленных коленях возможно сжатие подколенных вен. Вместе с гем. если подушка слишком велика, чрезмерное сгибание тазобед- ренных и коленных суставов может вы- зывать нежелательное продольное уко- рочение сгибателей коленного и тазо- бедренного суставов. Чувствительным к охлаждению паци- ентам следует на ночь надевать длинные теплые чулки (но без тугих резинок) или укрывать нижнюю половину тела шерстя- ным пледом, сохраняя тепло тела и пре- дохраняя от охлаждения мышцы голени Уменьшить раздражимость миофас- циальных григтерных точек помогут специальные физические упражнения (см. рис. 22.13). Выполнять их необхо- димо регулярно, особенно если возни- кает необходимость продолжительное время находиться в положении сидя. Упражнение выполняется в следующем порядке: приподнять пальцы, а потом пятку одной стопы, сделать паузу, а за- тем проделать такое же движение другой стопой (см. рис. 22.13). Такие физиче- ские упражнения активируют «насосную функцию» мыши и улучшают венозный отток крови от нижних конечностей. Во время длительного пребывания в поло- жении сидя выполнять эти упражнения желате н>но через каждые 30 мин. Лицам, склонным к обморокам, при необходимости подолгу стоять по стойке «смирно» можно активировать «насос- ную функцию» камбаловидпой мышны попеременным сокращением мыши го- леней или переносом массы тела попе- ременно на пилыты одной и другой но- ги: это помогает предотвратить застой крови в нижних конечностях и может прсютвращать обморок. Линам, крайне склонным к появлению млофасиналь-
Рис. 22.15. Техника восхождения по лестни- це, позволяющая освободить камбаловид- ную, ягодичную и околопозвоночные мышцы от растяжения а—правильная техника: восхождение с на- клоном тела вперед под углом 45°, тулови- ще находится в выпрямленном положении, а нагружаемая пятка прочно поддерживается; б — неправильная техника: туловище накло- нено вперед, лицо обращено вниз, при этом имеется тенденция к перегрузке камбало- видной мышцы, околопозвоночных мышц и задней группы мышц тазобедренного суста- ва Раскачивание на лестнице в такой позе аналогично наклону туловища при очень сильном сгибании вперед. В таком положе- нии тела стопа может заметно сгибаться в голеностопном суставе, что приводит к край- ней перегрузке камбаловидной мышцы в со- стоянии ее наибольшего удлинения. Рис. 22.16. Правильно и неправильно вы- полненный наклон, чтобы поднять лежащий на полу предмет, когда миофасциальные триггерные точки камбаловидной мышцы ог- раничивают тыльное сгибание стопы в голе- ностопном суставе и не позволяют восполь- зоваться рекомендуемой техникой, со сгиба- нием в коленном суставе. а—правильное положение- сгибание и на- клон вперед с опорой на одно колено не тре- буют полного тыльного сгибания обоих голе- ностопных суставов. Левой кистью больная надавливает на левый коленный сустав, чтобы распределить весовую нагрузку и пре- дотвратить растяжение околопозвоночных мышц, б—правильная техника возвраще- ния в положение стоя; в-—неправильная техника наклона при попытке, чтобы подхва- тить лежащий на полу предмет
522 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Рис. 22.17. Самостоятельное применение хладагента и растягивание правой камбапо- видной мышцы. Больной сгибает правый ко- ленный сустав, чтобы придать пассивное тыльное сгибание правому голеностопному суставу. Пятка на стороне растягиваемой мышцы прижата к полу. Распыление хлада- гента осуществляют маховыми движениями над мышцей вниз и вверх (см. рис. 22.11) а— правильное положение стоп; б— непра- вильное положение стопы на той стороне, на которой мышцу подвергли охлаждению и растягиванию. Правая нижняя конечность повернута кнаружи, что предотвращает пол- ное тыльное сгибание стопы в голеностоп- ном суставе, поэтому качество растягивания правой камбаловидной мышцы снижается. ных триггерных точек в камбаловидной мышце и обморокам, категорически не рекомендуется носить очень тугие эла- стичные колготки и носки с тугими ре- зинками. поскольку это может нарушать венозный отток крови из икроножных мышц. Подклеив на кожаную подошву обуви наклейки из тонкой резины, можно сво- бодно передвигаться по твердой, скольз- кой поверхности, например по кафель- ному или мраморному полу; это особен- но важной пациентам с миофасциаль- ными проблемами камбаловидной мыш- цы. Обувь необходимо подбирать очень тщательно: подошва должна легко гнуться, пальцы должны располагаться свободно; если подошва слишком твер- дая, она плохо сгибается при ходьбе, а камбаловидиая мышца вынуждена уси- ленно работать против удлиненного плеча рычага. Такая хроническая пере- грузка может ухудшить результаты тече- ния по поводу миофасциальных ipnr- герных точек. Еще раз подчеркиваем: правильно подобранная обувь — зало1 успешного лечения пациентов с болью в мышцах голени и в пятках. Если пациенту приходится подолгу сидеть в кресле, слишком высоком для него, и только кончики пальцев стопы касаются поверхности пола, мы реко- мендуем воспользоваться специальной подставкой для ног или поменять крес- ло (можно также укоротить его иожки). Наклонная скамеечка для ног обеспечи- вает высоту для рациональной степени сгибания коленных суставов и удержа- ния голеностопных суставов в нейтраль- ном положении. Очень высокие каблуки не только обусловливают хроническое укорочение камбаловидной мышны, ио и представ- ляют собой нестабильную основу для
Глава 221 Камбаловидная и подошвенная мышцы 523 удержания равновесия и опоры на сто- пу. Некоторым больным достаточно только отказаться от обуви на высоких каблуках, и проблемы с миофасциаль- ными болевыми синдромами будуг ус- пешно разрешены. У лиц, страдающих неравенством длины нижних конечно- стей, вкладыш в обувь для приподнима- ния пятки укороченной ноги можно сделать несколько тоньше, если умень- шить величину каблука ботинка, носи- мого на более длинной ноге. Если под- резать каблук невозможно, то. умень- шив толщину вкладыша под пятку более короткой ноги, можно приподнять так- же каблук на укороченной стороне, вос- пользовавшись толстой набойкой. Во время очень продолжительной по- ездки в автомобиле следует как можно чаше останавливаться и в течение не- скольких минут прогуливаться около машины, чтобы восстановить кровооб- ращение; большую помощь водителям оказывает круиз-контроль. Наиболее частой причиной длитель- ного существования миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце является неправильное положе- ние ног во время отдыха, при котором возникает компрессия мышц голени. Лица, предпочитающие отдых в креслах с откидной спинкой или шезлонгах с подставками для ног, часто страдают от сдавления икроножных мышц; им мы рекомендует подкладывать под икры по- душечку или ограничить подъем под- ставки для ног. Во время отдыха на от- томанке валики следует устанавливать таким образом, чтобы часть массы тела переносилась на пятки. На рис. 22.14, а показано правильное положение ниж- них конечностей во время отдыха с рав- номерным распределением массы и нейтральным положением голеностоп- ных суставов. На рис. 22.14. б показано, как на не- правильно подобранной подставке под ноги происходит компрессия мыши го- лени, приводящая к нарушению веноз- ного кровообращения. На рис. 22.14, в показана подставка другого типа, кото- рой также не следует пользоваться (ком- прессию камбаловидной мышцы вызы- вает жесткий край подставки). Мы рекомендуем использовать на- клонную поставку под стопы, которая удерживает голеностопный сустав г год углом 90° (см. рис. 16.6, в). Перегрузка камбалонидной мышны происходит при длительных прогулках по песчаной местности (например, по пляжу), при ходьбе на большие расстоя- ния по покатой дороге или наклонному берегу моря, в результате неравенства длины нижних конечностей, которое может и должно быть соответствующим образом скорригировано (см. гл. 4). Больные с активными миофасциаль- ными триггерными точками в камбало- видной мышце часто ощущают боль при подъеме по лестнице (см. рис. 22.15, б). Им мы советуем, поднимаясь по лест- нице, держать туловище прямо и не- сколько наклониться вперед до угла 45’, ставить стопу на ступеньку полностью, без выраженного тыльного сгибания ее (см. рис. 22.15, а). При этом можно из- бежать болезненного растяжения камба- ловидных мышц, поскольку подошвен- ное и тыльное сгибание в голеностоп- ном суставе уменьшается. Удерживая те- ло в выпрямленном положении, можно предотвратить растяжение поясничных мышц и перенести значительную часть нагрузки на мощную четырехглавую мышцу бедра. Такой прием обычно (и вполне успешно) используют грузчики. Им можно также воспользоваться при спуске по лестнице, поворачивая туло- вище и стопы в одну сторону и раскачи- ваясь из стороны в сторону' или подни- маясь в гору зигзагами. Активные миофасциальные триггер- ные точки в камбаловндной мышце бо- лезненно ограничивают тыльное сгиба- ние стопы и сгибание коленных суставов, поэтому папиент не может удерживать спину в разогнутом состоянии, как это рекомендуется при поднимании с пола какого-либо предмета (см. том 1, рис. 48.11). В таких случаях мы советуем ос- торожно опуститься на одно колено и только после этого поднимать с пола нуж- ную вещь; при этом удастся избежать бо- лезненного тыльного сгибания стопы в го- леностопном суставе (см. рис. 22.16, а, б). Лечебная программа на дому (см. рис. 22.17) Камбаловидная мышца является од- ной из мышц, которую пациент может обрабатывать самостоятельно, используя
524 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа периодическое охлаждение и последую- щее растягивание (см рис 22 17, а) Больной находится в положении стоя, слегка согнув колено пораженной ноги, чтобы расслабить икроножную мышцу, и постепенно переносит массу тела на отставленную начал пораженную ногу Если коленный сустав разогнут, напря- женная икроножная мышца может бло- кировать полное пассивное растягива- ние камбаловидпой мышпы Одной ру- кой необходимо придерживаться за ка- кой-либо предмет мебели для обеспече- ния устойчивости Стопа растягиваемой ноги должна быть направлена строго вперед и прямо Если стопа вывернута кнаружи, растягивание камбаловидной мышцы ухудшается (см рис 22 17, б) Больного необходимо обучить правиль- но обрабатывать голень хладагентом, нанося его параллельными полосами вниз на поверхность икры, начиная с мышцы, находящейся в комфортном со- стоянии При последующем сгибании коленного сустава мышца постепенно удлиняется и расслабляется по мере то- го, как уменьшается напряжение камба- ловидной мышцы Для достижения до- полнительного растягивания можно подложить клин под наружную сторону пятки, чтобы слегка эвертировать ее во время тыльного сгибания стопы Процедуру охлаждения и растягива- ния можно дополнить постизометриче- ской релаксацией, хотя последняя эф- фективна и сама по себе I^ewrt [76] опи- сана и проиллюстрирована методика по- стизометрической релаксации для рас- тягивания камбаловидпой мышцы в по- ложении сидя Упражнение па растягивание камба- ловидной мышцы полезно выполнять, стоя под горячим душем Очень эффективны упражнения, про- иллюстрированные на рис 22 13 Растягивание мышц голени очень важно для спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как футбол и баскетбол, хотя они часто пренебрегают этим в повседневной практике [73] СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-72) 2 Ibid (Fig 4 81) 3 Ibul (Fig 4—83) 4 Ibul (Fig 4—84) 5 Ibul (Fig 4—98) 6 Apple JS, Martinez S, Khoury MB, et at Case report 376 Skel Radiol 15 398—400, 1986 7 Arcangeli P, Digiesi V. Ronchi O, Dongo B, Bartoh V Mechanisms of ischemic pain in peripheral occlusive arterial disease In Advances tn Pain Research and Therapy, ed- ited by J J Bonica and D Albe-Fessard, Vol I Raven Press, New York. 1976 (pp 965—973. see p 966 and Fig 2) 8 Arkoff RS, Gilfillan RS, Burhcnne HJ A simple method for lower extremity phlebog- raphy — Pseudo obstruction of the popliteal vein Radiology 9(766—69, 1968 9 Baker BA Myofascial pain syndromes ten single muscle cases J Neurol Orthop Med Surg 7(7129—131, 1989 10 Bardeen CR Die musculature Sect 5, In Moms’s Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 517, 523) 11 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins. Baltimore, 1985 (pp 256-257, 337-340, 370) 12 Ibid (pp 338. 345-347) 13 Bates T. Grunwaldt E Myofascial pain tn childhood J Pediatr 53198—209, 1958 (p 202, Fig 3) 14 Baxter MP, Dulberg C «Growing pains» in childhood — a proposal for treatment J Pediatr Orthop 4402-406, 1988 15 Bazzolt AS, Pollina FS Heel pain in recre- ational runners Phys Sportsmed 7755—61. 1989 16 Bouisset S, Zattara M A sequence of pos- tural movements precedes voluntary move rnent Neurosci Lett 22263—270, 1981 17 Bradford J A, Lewis RJ. Giordano JM, et al Detection of deep vein thrombosis with Doppler ultrasound techniques ui patients undergoing total knee replacement Ortho- pedics 5 305-308, 1982 18 Brandell BR Functional roles of the calf and vasrus muscles in locomotion Am J Phys Med 5659—74, 1977 19 Brody DM Running injuries C/m Symp 322—36, 1980 (seep 21) 20 Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills Charles C Thomas, Springfield, 1967 21 Brown MR. Braly WG Differential diagno- sis and treatment of shin splints Surg Rounds Orthoppp 27—32, Sept, 1989 22 Campbell KM, Biggs, NL Blanton PL, et al Electromyographic investigation of the relative activity among four components of the triceps surae Am J Phvs Med 5230—41, 1973 23 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM. et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- iy-Crctfts, New York. 1977 (Sects 68—80) 24 Ibid (Sects 71-80) 25 Clement DB, Taunton JE, Smart GW Achilles tendinitis and peritendinitis etiolo- gy and treatment zlin J Sports Med 12 179 - 184, 1984 26 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu-
Глава 22 / Камбаловидная и подошвенная мышцы 525 man Body, American Ed. 30. Lea & Fc- biger, Philadelphia, 1985 (p. Ill, Fig- 3— 46). 27. Ibid. (p. 111. Fig. 3-47) 28. (bid. (p. 112, Fig. 3-48). 29. Ibid. (pp. 576-577) 30. Ibtd (p. 582, Fig 6-79). 31 Ibid. (pp. 850, 861). 32. Crone C, Nielsen J. Spinal mechanisms in man contributing to reciprocal inhibition during voluntary dorsiflexion of the foot. J Physiol 4/6:255—272, 1989. 33 Danielsson L, Theander G: Supernumerary soleus muscle. Acta Radiol Diagn 22:365— 368. 1981. 34. Detmer DE: Chronic shin splints. Classifi- cation and management of medial tibial stress’ syndrome. Sports Med 5:436—446, 1986. 35. Dokter G, Linclau LA: Case Report. The accessory soleus muscle- symptomatic soft tissue turnout or accidental finding. Net'i J -73:146-149, 1981. 36. Edgerton VR, Smith JL, Simpson DR: Muscle fibre type populations of human lee muscles Histocheni J 7.259—266, 1975. 37. Elder GCB. Bradbury K, Roberts R: Varia- bility of fiber type distributions within hu- man muscles. J Appl Physio/ 5.7:1473—1480, 1982. 38 Encson MO, Nisell R, Arborclius UP, er al.. Muscular activity during ergometer cy- cling. Scand J Rehabil Med 27:53—61, 1985 39. Etnyre BR, Abraham LD- Gains in range of ankle dorsiflexion using three popular stretching techmques. Am J Phys Med 65A39-196, 1986. 40. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Vol. 1, The Extremities Alfta Rehab Ferlag, Alda, Sweden, 1984 (p. 143). 41. Ibid. (pp. 144—145) 42. Fasel J, Dick W: Akzessorische Muskeln in der Regio retromalleolans me-dialis. Z Or- thop 722.835—837, 1984. 43. Ferner H, Staubesand J: Sohotta Arias of ffuman Anatomy, Ed. 10, Vol, 2. Urban & Schwarzenberg. Baltimore, 1983 (Fig. 380), 44. Ibid. (Figs. 420, 469). 45. Ibid. (Fig. 461) 46. Ibid (Fig. 464). 47 Ibid. (p. 465). 48. Ibid (p. 471). 49. Ibid (p. 472). 50. Francini F, Maresca M, Procacci P, et al. The effects of non-painful transcutaneous electrical nerve stimulation on cutaneous pam threshold and muscular reflexes in nor- mal men. and tn subjects with cluoiiic pain. Pain 11:49- 63, 1981. 51. Frazier CH: Improving venous flow and leg muscle activity in postoperative patients, an experimental method. Orthop Rev 4:45—47, 1975. 52. Froimson Al: Tennis leg. JAMA 2(29:415— 416, 1969. 53. Ganichev GN, Draganova N: Muscular synergies during different conditions of pos- tural activity. Acta Physiol Pharmacol Bulg 72:58-65, 1986. 54. Ger R, Sedlin E: The accessory' soleus mus- cle. Clin Orthop 7/6:200—202, 1976. 55. Gordon GV. Baker’s cyst and thrombophle- bitis- a problem in differential diagnosis In- ternal Medicine (Oct) 1980 (pp. 39—45). 56. Gordon GV, Edell S- Ultrasonic evaluation of popliteal cysts. Arch Intern Med 74ft 1453 1455, 1980. 57. Gordon GV, Edell S, Brogadir SP, et al.: Baker ’s cysts and true thrombophlebitis. Re- port of two cases and review of the litera- ture. Arch Intern Med 7.79:40—42, 1979. 58. Graham CE: Accessory' soleus muscle. Med J Austral 2.574—576, 1980. 59. Greenwood R, Hopkins A: Muscle respons- es during sudden falls in man. J Physiol 254:507-51$, 1976. 60. Hcnstorf JE, Olson S: Compartment syn- drome: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Surg Rounds Orthop 33—41, (Feb) 1987. 61. Herman R, Bragin J: Function of the gas- trocnemius and soleus muscles Phys Ther 47:105 -113, 1967 62. Holder LE, Michael RH: The specific scin- tigraphic pattern of «shin splints in the low- er leg», concise communication. J Nucl Med 25:865—869, 1984 63 Hollinshead WH: functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W, B. Saunders. Philadelphia, 1976 (pp. 329-330). 64. Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons. Ed. 3., Vol. 3, The Back and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp. 775—778, Fig. 9-36). 65. Ibid. (p. 783, Fig. 9—45). 66 Homans J- Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting A Engl J Med 25ft 148 -149. 1954. 67. Hufschraidt Hl, Sell G. Ober gekreuzte Re- flexe in Beininolotik des Menschen. Z Or- thop 116:60- 65, 1978. 68- Janda V- Muscle Function Testing. Butter- worths, London, Boston, 1983 (pp. 189, 191 -193, 198, 229). 69- Jones DC, James SL: Overuse injuries of the lower extremity: shin splints, iliotibial band friction syndrome, and exertional compartment syndromes Clin Sports Med 6:273—290, 1987. 70. Joseph J, Nightingale A: Electromyography of muscles of posture: [eg and thigh muscles in women, including the effects of high heels. J Physiol /32465-468, 1956. 71. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testbig and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp. 145—146). 72. Kukulka CG, Russell AG, Moore MA: Electrical and mechanical changes in hu- man soleus muscle during sustained maxi- mum isometric contractions. Brain Res 362:47—54, 1986. 73. Levine M, Lombardo J, McNeeley J, et al.: An analysis of individual stretching pro- grams of intercollegiate athletes. Phys Sportsmed /5:130—138, 1987. 74. Lewis CE Jr, Mueller C, Edwards WS: Ve- nous stasis on the operating table. Am / Surg /24780-784, 1972. 75. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili-
526 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа ration of the Motor System. Butterworths, London, 1985 (pp. 151. 152, Figs. 4.40, 4.41) 76. ibtd. (pp. 282-283, Fig. 6 104). 77. Liebennan CM, Hemingway DL: Scintigra- phy of shin splints. 6.7/л fuel Med 5:31. J 980 78 Lockhart RD: Living Anatomy. Ed 7. Faber & Faber, London, 1974 (Fig 118). 79. Lockliart RD. Hamilton GF, Fyfe FW- Anatomy of the Human Body, Ed. 2. J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1969 (p 650). 80. Loientzon R, Wirell S. Anatomic variations of the accessory soleus muscle. Acta Radiol 25:627—629, 1987. 81. Lozach P, Conard JP, Dclarue P, et al.-. [A case of an accessory soleus muscle.) Rev Chir Orthop 6iK39I—393, 1982. 82 Ludbrook J. The musculovenous pumps of the human lower limb. Am Heart J 77:635— 641, 1966. 83. Markhedc G, Mister L. Strength of plantar flexion and function after resection of vari- ous parts of the triceps surae muscle. Ada Orthop Scand 50.693—697 , 1979 84. Mastaglia FL, Venerys J, Stokes BA. et al.- Compression of the tibial nerve by the tend- inous arch of origin of the soleus muscle Clm Exp Neurol 18.31-35. 1981 85. McLachhn .1, McLachlin AD: The soleus pump in the prevention of venous stasis during surgery' Arch Sutg 77:568—575, 1958. 86. McMinn RMH, Hutchings R.T: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers. Chicago, 1977 (p. 277B). 87. Ibtd. (pp. 281, 282. 285). 88. Ibid. (p. 289). 89. Ibid. (p. 3I2B) 90. Ibtd. (p. 315C, No. 11). 91. Ibid. (p. 316). 92 Ibid, (p 317). 93. Ibid. (p. 320). 94. Ibid. (p. 321). 95. Merh GJ, Herbison GJ, Ditunno JF. et al.. Deep vein thrombosis- prophylaxis in acute spinal cord injured patients. Arch Phys Med Rehabil 69661—664, 1988. 96. Michael RH, Holder I.E: The soleus syn- drome A cause of medial tibial stress (shin splints). Am J Sports Med 13:87—14 1985. 97. Milbradt H, Reimer P, Thermann 11: [Ul- trasonic morphology' of the normal Achilles tendon and pattern of pathological chang- es.) Radiologe 25.330—333, 1988. 98 Mdller M, Ekstrand J, Oberg B, et al.. Du- ration of stretching effect on range of mo- tion in lower extremities. Arch Phys Med Rehabil 66:171 173.1985. 99. Moore MP: Shin splints: diagnosis, man- aeement, prevention. Postgrad Med 83:199- 210, 1988. 100. Nance F.P Jr, Heller RM, Kirchner SG, er al: Advanced Exercises in Diagnostic Radiol- ogy. 17. Emergency Radiology of the Pelvis and Lower Extremity W B. Saunders Co , Philadelphia, 1983 (pp. 28-29). 101. Nardone A, Schieppati M: Shift of activity from slow' to fast muscle during voluntary lengthening contractions of the triceps surae muscles in humans. J Physiol 395:363—381, 1988. 102. Nelimarkka O, Lehto M, Jarvinen M’ So- leus muscle anomaly in a patient with exer- tion pain in the ankle. A case report. Arch Orthop Trauma Surg 107120-121, 1988. 103. Netter FH: The Ciba Collection of Medical illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part I: Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (pp. 98, 99). 104. ibid. (p. 101). 105 Ibid. (pp. 103, 105). 106. ibid, (p 109) 107. Nichols GW, Kalenak A The accessory so- leus muscle. Clm Orthop /90279—280, 1984. 108. Nicolaides AN, KakkarVV, Field ES, et al.: Optimal electrical stimulus for prevention of deep vein thrombosis. Br Med J 5'756—758, 1972. 109. Okada M: An electromyographic estima- tion of the relative muscular load in differ- ent human postures. J Hum Ergo! 1: 75- 93, 1972 110. Okada M, Fujiwara K: Muscle activity around the ankje joint as correlated with the center of foot pressure in an upright stance. In Biomechanics V1IIA, edited by H. Mat- sui, K. Kobayashi. Human Kinetics Publ., Champaign, IL, 1983 (pp 209—216). 111 Ozbum MS, Nichols JW: Pubic ramus and adductor insertion stress fractures in female basic trainees. Milit Med 746’332—333, 1981 112. Pavlov H. Heneghan MA. Hersh A, et al.. The Haglund syndrome: initial and differ- ential diagnosis. Radiology 144. 83—88, 1982. 113. Percy EC, Telep GN: Anomalous muscle in the leg: soleus accessorium Am J Sports Med 12.447 -450, 1984 114. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Ap- plied Human Anatomy, Vol.2. W. B. Saun- ders, Philadelphia. 1964 (Figs. 347, 381). 115. Ibid. (Fig. 356) 116 Ibid. (Fig 357). 117. ibid. (Fig. 358). 118 Perry J: The mechanics of walking. Phys Ther 47:778-801, 1967. 119. Репу' J, Easterday CS, Antonelli DJ’ Sur- face versus intramuscular electrodes for electromyography of superficial and deep muscles Phys Ther 61:7—15, 1981. 120. Pettersson H, Giovannetti M, Gillespy T HI, et al: Magnetic resonance imaging ap- pearance of supernumerary soleus muscle. Eur J Radiol 7149—150, 1987. 121. Prescott SM, Pearl JE, Tikoff G: «Psetido- pseudothrombophlebitis» ruptured popliteal evst with deep venous thrombosis N Engl J Med Ж>1193. 1978 122. Ramchandam P. Soulen RL. Fedullo LM, etal.- Deep vein thrombosis: significant lim- itations of noninvasive tests. Radiology /56:47-49, 1985. 123. Rasch PJ, Burke RK.- Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed 6. Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (pp. 318—319).
Глава 22! Камбаловидиая и подошвенная мышцы 527 124. Ricci МА: Deep venous thrombosis in or- thopaedic patients. Current techniques in precise diagnosis. Orthop Rev /3:185—196, 1984. 125. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anat- omy, Ed 2. Igaku-Shoin, New York. 1988 (p- 412). 126. Ibid (pp. 421, 446). 127. Ibid. (p. 422). 128. Ibid. (p. 426). 129 Romano C, Schieppati M: Reflex excitabili- ty of human soleus motoneurones during voluntary shortening or lengthening con- tractions. J Physiol Й2271—281, 1987. 130. Romanus B, Lindahl S, Stener B. Accessory soleus muscle. J Bone Joint Surg [Am] 65'731—734, 1986 131. Rupani HD, Holder LE. Espinola DA. ei al.: 'Ihree-phase radionuclide bone imaging in sports medicine. Radiology /56.187—196, 1985. 132. Sabn S, Roberts VC, Cotton LT. Measure- ment of the effects of lunb exercise on fem- oral arterial and venous flow during surgery, Cardiovasc Res 6’391 —397, 1971. 133. Sadamoto T, Bonde-Petersen F, Suzuki Y: Skeletal muscle tension, flow, pressure, and EMG during sustained isometric contrac- tions in humans. Eur J Appl Physiol 57:395—408, 1983. 134 Shiavi R, Griffin P: Changes in electromyo- graphic gan patterns of calf muscles with walking speed. AIEEE Trans Biomed Eng _?<273—76. 1983 135. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower ex- tremity muscles Postgrad Med 73:44 -108, 1983 (see pp. 104. 105) 136. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes. Chapter 25 In Textbook of Pain, edited by P D. Wall and R. Melzack. Ed 2. Churchill Livingstone. London, 1989 (pp. 368—385, see p. 378). 137. Simpson K- Shelter deaths from pulmonary embolism. Lancet 2744, 1940. 138 Singer A: Bed rest, deep-vein thrombosis, and pulmonary7 embolism 2/1ЛМ 25(23162, 1983. 139 Singer AE: Management of heel pain. JAMA 23Й1131—1132, 1978. J40. Sj»gaard G: Capillary’ supply and cross-sec- tional area of slow and fast twitch muscle fi- bres in man Histochemistry 76.547—555, 1982 141. Spalteholz W- Handatlas der Anatomic des Menschen. Ed. 11. Vol.2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 441). 142.. Ibid. (p. 442). 143. Ibtd. (p. 445). 144. Sutherland DH: An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle in normal walking on the level. J Bone Joint Surg [Ат/ ^бб—71, 1966. 145 Sutherland DH, Cooper L, Daniel D: The role of the ankle plantar flexors in normal walking. J Bone Joint Surg [Am] 62:354— 363, 1980. 146. Taunton JE, Maxwell TM: Intermittent claudication in an athlete — popliteal artery entrapment: a case report. Can J Appl Sport Sei 7161 163, 1982. 147. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans- lated hy M. E. Paul, Ed 2, Vol. I. Macmil- lan, New York, 1919. 148. Traccis S, Rosati G, Patraskakis S, et al.’ Influences of neck receptors on soleus mo- toneuron excitability in man Exp Neurol 95:76-84, 1987. 149. fravcll J. Symposium on mechanism and management of pam syndromes. Proc Rudolf kirctow Med Soc /6.126—136, 1957. 150. Travell J, Rinzler SH The myofascial gene- sis of pain. Postgrad Med II: 425—434. 1952. 151. Travell JG, Simons DG’ Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 152 Ibid. (pp. 114-164). 153. Trosko JJ: Accessory soleus: a clinical per- spective and report of three cases. J Foot Surg 25:296—300, 1986. 154, Vandervoort AA, McComas AJ’ A compari- son of the contractile properties of the hu- man gastrocnemius and soleus muscles. Eur J Appl Physiol 57:435—440, 1983 155. Van Hinsbergh VW, Veerkamp JH, Van Moerkark HT’ Cytochrome c oxidase activ- ity and fatty acid oxidation in various types of human muscle J Neurol Sei 47.79—91, 1980, J 56. Walz D, Craig BM, McGinnis KD. Bone imaging showing shin splints and stress frac- tures. Clin Nucl Med 12R22, 1987. 157. Weber EF: Lieber die Langenverhiltnisse der Fleischfasern der Muskeln in AJIge- meinen Benchte uber die Verhandlungen der Konighch Sachsischen Gesellschaft der B4S- senschafren zu Leipzig 5:63- 86, 1851. 158. Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al.: A primary care perspective of chronic com- partment svndrome of rhe leg. Phys Sports- med 75’111-120, 1987. 159. Winkcl J, Bendix T. Muscular performance during seated work evaluated by two differ- ent EMG methods. Eur J Appl Physiol 55:167-173. 1986 160. Wood J. On some varieties in human myol- ogy Proc R Soe Land /5.299—303, 1864. 161. Yang JF, Winter DA. Surface EMG profiles during different walking cadences in hu- mans. Electroencephalogr Chn Neurophysiol 661485—491, 1985
ГЛАВА 23 Задняя большеберцовая мышца «Мститель бегунов» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, Отраженная боль из миофасциальных триггерных то- чек, находящихся в задней большеберцо- вой мышце (m.tibialis posterior), сосредо- точивается проксимально от пяточного сухожилия и над пяткой. Разлитая боле- вая зона захватывает область голени, пятку и подошвенную поверхность стопы и пальцев. Анатомия: проксимально зад- няя большеберцовая мышца прикрепля- ется главным образом в области межко- стной мембраны и малоберцовой кости, а также большеберцовой кости и межмы- шечной перегородки. Дистально сухожи- лие проходит позади внутренней лодыж- ки и прикрепляется к падьевидной. пяточ- ной, клиновидным, кубовидной костям и II, III и IV плюсневым костям. Функция задней большеберцовой мышцы заклю- чается в том, чтобы предотвратить чрез- мерно выраженную пронацию стопы во время перемещения массы тела на внут- реннюю сторону стопы и на головки плюсневых костей. Поэтому эта мышца работает в первую очередь как супинатор (инвектор и аддуктор) стопы и в мень- шей степени помогает подошвенному сгибанию стопы. При слабости или пол- ном отсутствии задней большеберцовой мышцы возникает пронационная установ- ка, сопровождаемая эластичной вальгус- ной деформацией, требующей обяза- тельной коррекции во избежание стойко- го нарушения структуры стопы. Симпто- мы, вызываемые активными миофасци- альными триггерными точками, находя- щимися в задней большеберцовой мыш- це, включают боль по подошвенной сто- роне стопы при ходьбе и беге по неров- ной поверхности дороги. Боль особенно сильная в области свода стопы и пяточ- ного сухожилия и менее выражена в пят- ке, пальцах и икрах. К другим состояни- ям, имеющим отношение к миофасциаль- ным триггерным точками в задней боль- шеберцовой мышце, относятся «расколо- тая голень», синдром сдавления глубоко- го миофасциального футляра, хрониче- ский теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы или его раз- рыв. Активация миофасциальных триг- герных точек задней большеберцовой мышцы является следствием хрониче- ской постуральной перегрузки (бег трус- цой по неровной поверхности) или проис- ходи! вторично по отношению к миофас- циальным ТТ в других мышцах, входящих в функциональную двигательную единицу нижней конечности. Обследование больного заключается в тестировании функциональной способности и слабости задней большеберцовой мышцы, выявле- ния объема и ограничения подвижности и боли, возникающей в мышце при ее ак- тивном сокращении в состоянии полного укорочения. Оно также включает иссле- дование больного на структурную дефор- мацию стопы Morton и выявление других причин, приводящих к чрезмерному про- нированию стопы. Ассоциированные триггерные точки обычно возникают в длинных сгибателях пальцев и длинном сгибателе большого пальца стопы. Осво- бождение от миофасциальных триг- герных точек осуществляют путем пе- риодического охлаждения и растягива- ния мышцы в сочетании с постизометри- ческой релаксацией. Возникающее реци- прокное торможение также побуждает мышцу к продольному удлинению. Про- цедуру заканчивают согревом кожи горя- чими укутываниями и выполнением не- скольких циклов активных движений, обеспечивающих полное укорочение и полное продольное удлинение мышцы и максимальный объем подвижности сто- пы в голеностопном суставе. Обкалыва- ние миофасциальных триггерных то- чек не рекомендуется. Корригирующие действия включают бег трусцой или ходьбу с полной поддержкой сводов сто- пы только по ровной поверхности, но ни в 528
Глава 23 / Задняя большеберцовая мышца 529 коем случае не по покатой дороге или ка- кой-либо другой наклонной поверхности (например, по пляжу, трековой беговой дорожке и т. д.). Обувь должна быть соот- ветствующим образом скорригирована, особенно при деформации стопы Morton или при избыточной подвижности в сред- нем отделе стопы. Регулярное выполне- ние физических упражнений на дому и постизометрическая релаксация поддер- жат полный объем подвижности задней большеберцовой мышцы. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 23.1) Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками задней бо ibine- берцовои мышцы (см. рнс. 23.1). не яв- ляется «синдромом одной мышны». Она концентрируется главным образом в об- даст пяточною сухожилия и пятки: разлитая болевая зона захватывает об- ласть голени, расположенную апеталь- ное ГГ распространяется на пятку н по- дошвенную поверхность стоны и паль- цев. 2. АНАТОМИЯ (рис. 23.2) Звания большеберцовая мышна явля- ется наиболее глубоко залегающей мышцей голсип. Она располагается ме- жду межкостной мембраной спереди н камбаловидной мышцей сзади (см. рис. 23.5). Проксима/ыю прикрепляется пре- жде всего к межкостной мембране, к на- ружной части задней поверхности диа- физа большеберцовой кости, глубокой поперечной фасции и межмышечной фасции и межмышечной перегородке соседних мышц |15. 19]. Прпкреп leinic этой мышиы к большеберцовой кости обычно распространяется на дистальную |рсть голени вплоть до перекрещиваштя сухожилия задней бо (ьшебериовой мышцы с сухожилием длинного сгиба- теля пальцев стопы [65]. Прикрепление задней большеберцовой мышцы к мало- берцовой кости обычно включае! меж- мышечную псрсюродку. и в эгом случае мышна является многопсрпстой |52|. В нижней четверти голени сухожилие мышны проходит ктубже сухожичия длинного сгибателя пальиеи стопы [18, 61]. Оба этих сухожи шя проходя! поза- ди внутренней лодыжки, но их разделя- с! фасциальная перегородка. Далее су- хожилие задней большеберцовой мыш- иы проходш глубже удерживателя сухо- жилий мыиш-сгибателей и несколько новерхнос! нее дельтовидной связки. В месте, где сухожилие задней большебер- цовой мышцы проходит поверхностнее подошвенной пяточно-ладьевидной связки, в нем обычно присутствует сеса- мовидная волоки исто-хрящевая кость НО, 19]. Рис. 23.1. Сложный болевой паттерн (ярко- красный цвет), вызываемый триггерными точками (X) в месте их обычного расположе- ния в правой большеберцовой мышце (тем- но-красный цвет}. Эссенциальная болеввя зона (сплошной темно-красный цвет) при- сутствует почти всегда и у всех больных, ес- ли триггерные точки являются активными. Красными точками отмечена зона, где боль может ощущаться
530 Часть 3 IГ олень, лодыжка и стопа Ладьевидная мышцы Сухожилие задней Клиновидная кость Межкостная мембрана Большеберцовая, кость Кубовидная кость , III и IV плюсневые кости Отверстие для сосудов Пяточная кость Задняя большеберцовая мышца Малоберцовая кость Рис 23.2. Прикрепления правой задней большеберцовой мышцы (красный цвет) Кости, к которым прикрепляется эта мышца, затем- нены Обратите внимание на струк- турную деформацию стопы Morton (укороченная I и удлиненная II плюсневые кости) Дистально сухожилие задней больше- берцовой мышны прикрепляется к по- дошвенной поверхности многих костей, участвую! них в формировании свода стопы (см. рис. 23.2). прежде всего к ладьевидной кости, но также к пяточ- ной, клиновидным, кубовидной костям и к основанию II. Ill п IV плюсневых костей 119] Малоберцовая порция мышцы боль- ше. чем ее большеберцовая часть 110, 52]. Иногда задняя большеберттовая мышна может состоять нт двух мыши |10| и ш прикрепляться сухожилием к бутристоши лальсвтпной кости [66]. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Netter [|5| изобразил заднюю больше- берцовую мышцу вместе с ее прикрепле- ниями на фантоме и во фронтально)! плоское гп. На виде сзади мышцы бе т кровеносных сосудов видно строение сухожильных об- разовании на уровне готеиостоппого сус- тава [5]. точки прикрепления задней боль- шеберцовой мышцы к некоторым костям стопы [5. 8, |5|, ее взаимоотношения с длинным сгибателем пальцев стопы и дзинпым сгибателем большого пальца стопы глубже камбалошшиои мышны [27, 45|. а также перекрест сухожилия задней большеберцовой мышиы с сухожилием длинного сгибателя пальцев стопы [611 Вил сза-ти показывает взаимоотношение
Глава 231 Задняя большеберцовая мышца 531 задней большеберцовой мыпшы с больше- берцовыми. и малоберцовыми артериями [4. 56] и с большеберцовым нервом [56]. Вид с внутренней стороны лольгжки также показывает взаимосвязь сухожилия задней большеберцовой мышиы с другими сухожилиями, связками и костями стопы [6, 24, 47]. В непрерывной серии из 12 поперечных срезов показано взаимное расположение задней большеберцовой мышиы и друтих мыши голени и сосудисто-нервных структур ио всей их длине. Серия, состоящая из че- тырех поперечных срезов, представляет ин- формацию о мясистой части задней больше- берцовой мышцы (см. рис. 23.5). Другие ав- торы представили поперечные срезы на уровне средней трети голени [3, 26]. Вид сзади [2, 25] и заднецаружный вид [42] дают представление о том. где задняя большеберцовая мышца прикрепляется к костям голени. Вид с подошвенной сторо- ны показывает место, гле се сухожилие при- крепляется к костям стопы [7, 15, 28, 44]; показаны все точки прикреплений сухожи- лия задней большеберцовой мышцы [57]. На фотографии вилны поверхностные контуры сухожилия задней большеберцо- вой мышцы на уровне лодыжки [37, 40]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Большеберцовый нерв обеспечивает заднюю большеберцовую мышцу нерв- ными волокнами, исходящими из спин- номозговых нервов L5 и S,. 4. ФУНКЦИЯ Задняя большеберцовая мышца рас- пределяет нагрузку массы тела по голов- кам плюсневых костей, обеспечивая тем самым его смещение кпереди от наруж- ной стороны стопы. Мышца ограничи- вает вальгусную нагрузку на голеностоп- ный сустав, возрастающую в раннем пе- риоде остановочной фазы шагового пикла. В средг гей стадии остановочной фазы она предотвращает чрезмерную наружную инклинацию голени в голе- ностопном суставе и поддерживает рав- новесие в поперечной плоскости опоры. Задняя большеберцовая мышца предот- вращает чрезмерно выраженную прона- цию стопы и чрезмерную внутреннюю ротацию голени. Предполагается, что в период остановочной фазы задняя боль- шеберцовая мышца помогает другим по- дошвенным мышцам стопы контроли- ровать (замедтять) переднюю подвиж- ность большеберцовой кости над купо- лом голеностопного сустава при фикси- рованной стопе. Когда последняя нахо- дится в свободном (без нагрузки) со- стоянии, задняя большеберцовая мышиа работает так, чтобы инвертировать и раскрепостить стопу и помогать ей со- вершать подошвенное сгибание в голе- ностопном суставе. Действия Задняя бол шебериовая мышца инвер- тирует и приводит (супинируст) стопу [10, 19. 35, 60|. Некоторые авторы рассматри- вают ее также в качестве главного подош- венного сгибателя стопы [10, 35 , 60], вме- сте с тем другие не считают сгибание ее основным действием [19, 211. Изучая эффективность электростиму- ляции задней большеберцовой мышцы, Duchenne [21] установил, что стопа, при- веденная с очень значительной силой при подошвенном или тыльном сгибании, сла- бо возвращается в нейтральное состояние. Sutherland [66] подсчитал, что потенциаль- но задняя большеберцовая мышца являет- ся третьей из наиболее сильных подош- венных сгибателей стопы, хотя на ее долю приходится только 6 % от момента силы, производимой такими мощными мышца- ми, как икроножная и камбаловидная. Функции Ходьба Задняя большеберцовая мышца предот- вращает эверсию стопы за пределами ее нейтрального положения в период средне- остановочной фазы шагового цикла [29]. Оиа распределяет нагрузку массы тела по головкам плюсневых костей, помогая сме- шать ее в сторону наружного края стопы, обладающей очень прочными подошвен- ными связками, позволяющими выдерхси- вать массу тела человека [12, 54|. Репу [58] предположил, что задняя большеберцовая мышца ограничивает вальгусную нагрузку на стопу в голеностопном суставе, возни- кающую в период ранней остановочной фазы шагового цикла. Shutherland [66] пришел к заключению о том, что подош- венные сгибатели стопы, включая и зад- нюю большеберцовую мышцу, контроли- руют (замедляют) переднее смещение большеберцовой кости нал куполом голе- ностопного сустава во время остановоч- ной фазы, косвенно обеспечивая тем са- мым стабилизацию и коленного сустава У здорового индивида во время ходьбы оиа неактивна в момент отрыва пятки от грунта (или вскоре после этого), в случае
532 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа необходимости она может функциониро- вать как подошвенный сгибатель стопы [12]. У лип, страдающих плоскостопием, эта мышца становится очень активной во время фазы остановки, при этом сохраняя инверсию стопы, которая выдерживает на- грузку массы тела, распределяющуюся ио наружному краю подошвенной поверхно- сти стопы [29]. При изучении 11 здоровых индивидов Matsusaka ]4i J тестировал ходьбу путем из- мерения основных реактивных сид с по- верхности опоры, электрическую актив- ность задней большеберцовой мышны и степень проиации/сунинании стопы. При этом он установил, что когда наружный компонент основной реактивной силы опоры был резко выраженным, степень пронации стопы была малой, и активношь задней большеберцовой мышны исчезала райо. 11 наоборот, когда наружный компо- нент реактивной силы был крайне малым, степень пронации была большая, задняя большеберцовая мышца, длинные сгибате- ли пальцев стопы и разгибатель большого пальца стопы показали очень высокую электрическую активность [41 [. Это позво- ляет предположить, чго сила, необходи- мая, чтобы переместить нагрузку массы тела на наружную часть подошвы стопы, может в значительной степени обеспечи- ваться перемещением тела или активно- стью задней большеберцовой мышцы или других инвекторньгх мышц стопы. Matsu- saka также предполагал, что задняя боль- шеберцовая мышца предотвращает чрез- мерную наружную ииклинацию голени над куполом голеностопного сустава фик- сированной стопы [42]. Perry и соавт. [59] сравнивал ЭМГ-ак- тивность задней большеберцовой мышцы во время медленной, произвольной и бы- строй ходьбы. Результаты исследования показали, что ЭМГ-активность возрастала по мере увеличения мышечных сил, затра- чиваемых при нарастании скорости ходьбы. По данным ЭМГ-активности, вклад задней большеберцовой мышпы в под- держку сводов стопы при условии статиче- ской нагрузки был незначителен [11, 13]. Тем ме менее изменения в стопе, которые наступают в отсутствие сипы, создаваемой задней большеберцовой мышией, показы- вают, что она является главной мышцей для поддержания нормальной конфигура- ции стопы и позы. Совместные сокраще- ния задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц оказывают помощь в поддержке внутреннего свода стопы и предотвращают ее чрезмерную пронацию, особенно у бегунов [1]. Слабость или отсутствие мышцы Duchenne отметил, что у больных с не- достаточностью функции задней больше- берцовой мышцы стопа в положении стоя или ири ходьбе разворачивается кнаружи [22[. Слабость этой мышны может привес- ти к резко выраженной пронанионной де- формации стопы, разболтанности средне- предплюсневого сустава, сопровождаю- щихся подошвенным полвывихом заднего и переднего отделов стопы, приводящим к тяжелой вальгусной деформации стопы [30|. Слабость или разрыв сухожилия зад- ней большеберцовой мышцы, вызываемый соскальзыванием его вокруг внутренней лодыжки голеностопного сустава, быстро вызовет тяжелую неустойчивость вальгус- ной деформации стопы [42]. Потеря функ- ции задней большеберцовой мышцы мо- жет привести к тяжелой прогрессирующей проваливающейся плоско-вальгусной де- формации стопы с выраженным отведени- ем переднего отдела стопы. Если эта де- формация ие будет исправлена в течение нескольких месяцев с момента потери функции задней большеберцовой мыишы, то одной только сухожильной пересадки будет явно недостаточно и потребуется производить артродез (фиксация сустава в заданном положении] [50] Разрыв сухожилия задней большебер- цовой мышцы при ревматоидном артрите в течение последующих 10 дней приводит к прогибу в среднем отделе стопы при на- грузке. У одного больного при обследова- нии, проведенном спустя 2,5 года после разрыва сухожилия задней большеберцо- вой мыишы, был обнаружен спавшийся, но сохранивший мобильность продольный свод стопы. Рентгенограммы стопы пока- зали выраженную разряженное! ь костных структур, вальгусное склонение пятки, верхнее и нижнее смешение головки та- ранной кости в отношении валыирован- ной пяточной косги [20]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Длинный сгибатель пальцев стопы н длинный сгибатель большого пальпа стопы являются агонистами задней большеберцовой мышпы при ее дейст- вии без нагрузки, инверсии, а также при слабом подошвенном сгибании стопы. Эти длинные сгибатели пальцев стопы принимают на себя нагрузку массы тела и участвуют в сохранении равновесия при опоре па передний отдел стопы. В инверсии стоны участвуют также пе-
Глава 23 / Задняя большеберцовая мышца 533 релпяя большеберцовая мышца и длин- ный разгибатель большого пальца сто- пы. Икроножная, камбаловидная, по- дошвенная, короткая и длинная мало- берцовая мышцы функционируют в ка- честве агонистов при подошвенном сги- бании стопы. 1 давние антагонисты инверсионному действию задней большеберцовой мыш- цы — это малоберцовые мышцы; основ- ным антагонистом при переносе значи- тельного веса или тяжести является сила тяжести, 6. СИМПТОМЫ При наличии активных миофасциаль- ных триггерных точек в задней больше- берцовой мышце основной жалобой яв- ляются боль в стопе во время бега или ходьбы. Наиболее сильная боль ощуща- ется по подошвенной поверхности сто- пы и в пяточном сухожилии и в мень- шей степени в средней части голени и пятке. Боль наиболее выражена при беге или ходьбе по неровной поверхности, т. е. по гравию или по острым и плохо отесанным камням. Дифференциальная диагностика Серьезное нарушение функции зад- ней большеберцовой мышцы и/или ее сухожилия встречается довольно часто и заслуживает пристального внимания врача при постановке дифференциаль- ного диагноза боли в голеностопном суставе и стопе. «Расколотая голень» и синдром сдавления заднего миофасциального футляра В главах 19, 20, 22 тома 2 уже говори- лось о синдромах славления миофасци- альных футляров голени и «расколотой голени» (очень резкая болезненность по передней поверхности голени). Боль- шинство авторов различают четыре фут- ляра голени: передний, наружный, по- верхностный и глубокий задний футляры [51.. 53]. Глубокий задний миофасциаль- ный футляр голени заключает в себе заднюю большеберцовую мышцу, длин- ный сгибатель пальцев стопы к длин- ный сгибатель большого пальма стопы. С точки зрения хирургического подхода, задняя большеберцовая мышца работает таким образом, словно она обладает собственным дополнительным миофас- циальным футляром [62, 63]. Некоторые авторы рассматривают термин «расколотая голень» (shin splints) применительно только к боли, распро- страняющейся вдоль медиальных и дис- тальных 2/з диафиза большеберцовой кости Ц5, 16, 70]. Его относят к пере- грузочным синдромам, развивающимся во время выполнения очень тяжелых, непривычных физических упражнений нетренированными спортсменами или начинающими бегунами и основным виновником считают заднюю больше- берцовую мышцу. У лиц, у которых об- ласть прикрепления задней большебер- цовой мышцы достаточно широко рас- пространена вдоль большеберцовой кос- ти и достигает нижней трети голени и места перекреста ее сухожилия с сухо- жилием длинного сгибателя пальцев стопы, чрезмерная пронация стопы мог- ла бы вызывать очень значительную боль в ответ на .мошное растяптвание области дистального прикрепления зад- ней большеберцовой мышцы |65]. При подобном состоянии требуется только консервативное лечение, но никогда — хирургическое вмешательство [I5J. С дру- гой стороны, при синдроме сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени хирургическое вмеша- тельство может потребоваться. Женщина, занимавшаяся аэробикой и танцами, внезапно почувствовала силь- нейшую, двустороннюю боль в средпедис- гальных задневнутренних областях голе- ней («расколотая голень»). Радиоизотоп- ная сканограмма кости показала повы- шенное накопление радиоизотопов в бо- лезненных областях голени, соответствен- но местам прикрепления задней больше- берцовой мышцы, больная поправилась после нескольких дней отдыха и освобож- дения от профессиональных занятий 114]. По-видимому, у нее отмечался значитель- ный перегрузочный стресс по ходу при- креплений задней большеберцовой мышцы. Нельзя однозначно ответить на вопрос, требуется ли хирургическое лечение при симптомах, вызываемых хронически суше ствуютцими синдромами славления мио фасциальных футляров голени. Одна груп- па хирургов сообщила об эффективности (88 %) хирургического лечения при син- дроме сдавления миофасциальных футля-
534 Часть 3/Голень, лодыжка и стопа ров, предпринятого после неудачного предварительного консервативного лече- ния, однако измерений внутримышечного давления не проводилось [70]. Другая группа хирургов, выполнявших рассечение глубокого заднего миофасциального фут- ляра, основываясь на изменении внутри- мышечного давления, получили не столь хорошие результаты, как те хирурги, кото- рые выполняли вмешательство при син- дроме сдавления переднего миофасциаль- ного футляра [63]. У 8 больных диагноз синдрома сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени ставили, если внутримышечное давление в покое превышало 15 мм рт.ст., если оно возрас- тало во время выполнения физического упражнения и если его возвращение к ис- ходному уровню запаздывало [63]. Однако, используя строгие критерии внутримышечного давления, Melberg и Styf [48] не смогли поставить диагноз син- дрома сдавления глубокого заднего мио- фасциального футляра голени ни одному из 25 обследованных, у которых после вы- полнения физических упражнений. появ- лялась боль в задневнутренней области го- лени. Никаких предположений о природе этой боли авторы не высказали. Очевидно, они не принимали в расчет возможность появления миофасциальных триггерных точек в мускулатуре заднего миофасциаль- ного футляра. Миофасциальные триггер- ные точки могли бы провоцировать боль во время напряжения мышц, но не вызы вать истинный синдром сдавления мио- фасциального футляра. Нарушение функции задней большеберцовой мышцы Johnson и Strom [36] представили чет- кую диаграмму трех последовательных стадий развития нарушения функции задней большеберцовой мышпы: (а) дли- на сухожилия нормальная, боль и нару- шение функции выражены минимально; (б) сухожилие удлинена, задний отдел стопы подвижный, отмечается боль по внутреннему краю стопы во время или вскоре после весовой нагрузки; очень тяжелое нарушение функции; (в) сухо- жилие удлинено, задний отдел стопы де- формированный, ригидный, боль по на- ружному краю стопы и заметно выра- женная эверсия стопы во время весовой нагрузки. Стадия 1 — функциональная слабость задней большеберцовой мышцы, выявляе- мая при выполнении следующего теста: стоя на одной ноге больной пытается ото- рвать пятку ог поверхности опоры. В нор- ме задняя большеберцовая мышца сначала инвертирует и удерживав задний отдел стопы, чтобы обеспечить ригидную струк- туру, которая перераспределит нагрузку массы тела на передний отдел стопы. В этой стадии первичная инверсия пятки весьма слаба, когда больной либо не пол- ностью приподнимает пятку без блокиров- ки заднего отдела стопы, либо не может встать на подъем свода стопы. Боль и бо- лезненность при прикосновении возника- ют но ходу сухожилия, главным образом в месте его прохождения позади внутренней лодыжки, медиальнее основного прикреп- ления к ладьевидной кости. К сожалению, больные не обращаются к врачу с подоб- ными жалобами, хотя на этой самой ран- ней стадии нарушение еше могло быть скорригировано при помоши только кон- сервативных мероприятий. Обследующий врач всегда должен обращать внимание на подобное состояние [36]. Авторы не вы- сказали предположения о возможной при- чине этого состояния и не сообщили, об- следовались ли больные на наличие мио- фасциальных триггерных точек, которые могли бы внести значительный вклад в данное нарушение Hirsh и соавт. [33 [ подразделяли хрони ческий теносиновит задней большеберцо- вой мышцы на три описательные катего- рии: крепитируюший тендовагинит, сте- нозирующий теносиновит и хронический зеносиновит, сопровождающийся выпо- том. Очевидно, все. эти состояния, судя по описанию Johnson и Strom [36], могли бы характеризовав стадию 1. На стадии 2 боль усиливается, увеличи- вается ее распространение, что приводит к серьезным затруднениям во время ходьбы. Тест стоя на одной ноге с приподнятой пяткой становится более патологическим, стопа устанавливается в положение эвер- сии и отведения настолько сильно, чю при взгляде на больного сзади создается впечатление, что у него «слишком много пальцев». Это является простым, воспро- изводимым и легко регистрируемым мето- дом определения позы. На обычных рент- генограммах в переднезадней проекции видно отведение переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу; это объ- ясняется тем, что пяточная и ладьевидная кости находятся в состоянии латеральною подвывиха по отношению к головке та- ранной кости. 11а боковой рентгенограмме видно, что таранная кость своей головкой обращена вперед по отношению к пяточ- ной кости. Томографическое изображение редко бывает полезным, тогда как магнит-
Глава 23 I Задняя большеберцовая мышца 535 но-ядериая томография (МЯТ) четко вы являет границы контуров сухожилия зад- ней большеберцовой мышцы. На этой ста- дии требуется хирургическое восстановле- ние сухожилия задней большеберцовой мышцы (36]. В стадии 3 нарушение статического со- стояния стопы характеризуется стойким ее уплощением под влиянием нагрузки, что можно исправить, выполнив подтаранный артродез [36]. Как неоднократно повторялось в обоих томах данного «Руководства» и у Travell и Simins [69], мышцы, обладающие миофас- циальными триггерными точками, резко ослаблены, однако без сопутствующей за- метной атрофии. Они находятся в состоя- нии повышенного напряжения, обуслов- ливаемого уплотненными пучками мы- шечных волокон. Отсюда следует вывод, что нарушение функции задней больше- берцовой мышцы вследствие влияния соб- ственных миофасциальных триггерных то- чек является одним состоянием, которое можно причислить к стадии I по Johnson И Strom: выявляемая слабость мышц при тяжелых нагрузках и дегенеративные из- менения в сухожилии, подвергающемся постоянному напряжению, вызванному уплотненными пучками мышечных воло- кон. Попытки коррекции патологического состояния в последующих стадиях часто бывают неудачными. Многие авторы считают разрыв сухожи- лия задней большеберцовой мышцы от дельным заболеванием (стадии 2 и 3, по Johnson и Strom) |9, 20, 32, 49, 64. 66. 67]. включая и исчерпывающий обзор Holmes и соавт. [34]. Больной жалуется на го, что «его стопа стала плоской», «он не может ходить так, как привык» или на то, что «он с трудом поднимается или спускается по лестнице». Очень часто отсутствие сме- шенного сухожилия обнаруживается в ходе пальпации при сравнении со здоровой сто репой. Нарушение естественного хода су- хожилия задней большеберцовой мышцы подтверждается при УЗИ иди МЯТ [20]. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Бег трусцой и ходьба, особенно но неровной или покатой дороге, могут ак- тивировать и обусловить длительное су- ществование миофасциальных триггер- ных точек в мышцах голени. Очень ин- тересно, что такие миофасциальные ТГ в задней большеберцовой мышце край- не редко встречаются у теннисистов, ко- торые передвигаются по ровной поверх- ности и носят обувь, обеспечивающую эффективную поддержку сводов стопы. И наоборот, изношенная обувь вызыва- ет эверсию и прокручивание стопы и способствует появлению миофасциаль- ных триггерных точек в задней больше- берцовой мышце. Несмотря на то что некоторая прона- ция в ранней фазе остановки шагового никла считается вполне нормальной, резко выраженная пронация может вы- звать перегрузку задней большеберцовой мышцы и активировать или даже обу- словить длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Стопа может очень сильно премиро- ваться из-за чрезмерной подвижности ее среднего отдела, эквинуса голеностоп- ного сустава, нарушения мышечного равновесия, структурной деформации с тоны Morton или вследствие иных при- чин. В главе 20 тома 2 рассматриваются нарушения равновесия, вызванные де- формацией стопы Morton. Системным длительно действующим фактором, обусловливающим существо- вание миофасциальных триггерных то- чек. является урикемия как с признака- ми подагры большого пальца стопы, так. и при бессимптомном течении. Ревма- тическая полимиалгия, подобно урике- мии, заметно повышает раздражимость и чувствительность мышц к развитию и длительному сохранению миофасциаль- ных триггерных точек. Эти и другие системные факторы активации и дли- тельного существования миофасциаль- ных ТТ подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [69]. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Если ко времени осмотра больной уже достаточно долго страдает активны- ми миофасциальными триггерными точ- ками, обращает па себя внимание неко- торое эвертирован ное положение стопы и ее отведение, т. е. присутствуют явные признаки походки, характерной для плоскостопия. Следует понаблюдать за больным во время ходьбы босиком, об- ращая особое внимание на чрезмерно пронированные стопы. Обычными методами мануального
536 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа тестирования силы задней большеберцо- вой мышцы не всегда удается выявить небольшую относительную ее слабость. .При мануальном тестировании задней большеберцовой мышцы очень трудно выделить ее функцию из суммарного действия мышц-агонистов [38, 59J. Кро- ме того, следует обращать внимание на изогнутость некоторых пальцев стопы, выявляя попытку .'замещения длинными сгибателями пальцев стопы резко ослаб- ленной функции задней большеберцо- вой мышцы. Некоторые авторы реко- мендуют тест с отрывом пятки от пола, стоя на одной ноге |36], описанной ра- нее в разделе «Дифференциальная диаг- ностика»; при этом четко определяется нестабильность, вызванная слабостью задней большеберцовой мышцы. Актив- ные миофасциальные триггерные точки, заложенные в этой мышце, обусловлива- ют значительную функциональную сла- бость задней большеберцовой мышцы. Тестирование ограничения объема подвижности мышны можно проводить в положении больного лежа на спине или сидя. В первую очередь врач полно- стью эвертирует и отводит стопу, а затем: пытается придать ей положение тыльно- го сгибания. Миофасциальные триггер- ные точки задней большеберцовой мышцы вызывают болезненное ограни- чение такого движения. Ограничение объема подвижности стопы может также быть следствием напряжения /шинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы, но не других главных мышп — инверторов стопы (передняя большеберцовая мыш- ца), поскольку опа является тыльным сгибателем стопы. Если при ограничен- ном объеме подвижности врач может безболезненно разогнуть вес пять паль- цев стопы, ограничение вызывается зад- ней большеберцовой мышцей, а не длинным сгибателем пальцев стопы и длинным ешбателем большого пальца стопы. При сокращении в укороченном со- стоянии в мышнах, имеющих активные миофасциальные триггерные точки, мо- гут появляться спазмоподобные боли. Если задняя большеберцовая мышца во- влечена в патологический процесс, то при попытке инвертировать, привести стопу или придать ей положение полно- ю подошвенного сгибания пациент бу- дет ошушать боль в глубине голени в месте расположения мышцы. Голеностопный сустав и стопу необ- ходимо исследовать на чрезмерную или недостаточную подвижность. Обследуя стопу больного и его обувь, можно определить наличие структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд, 8 данного тома). Как правило, больные с миофасциальными григгер- ными точками, расположенными в зад- ней большеберцовой мышце, и струк- турной деформацией стопы Morton, не- однократно предпринимают попытки воспользоваться какими-либо корриги- рующими приспособлениями. Чаще все- го это разнообразные вкладыши, цель которых поддержать своды стопы. Но они нередко бывают неэффективными, так как заканчиваются, не достигая го- ловки 1 плюсневой кости, тогда как их назначение состоит именно в создании адекватной опоры пол головкой I плюс- невой кости. Вместе с тем больные с миофасциальными триггерными точка- ми в задней большеберцовой мышце часто ощущают боль и неудобство при ношении корритирующего ортопедиче- ского изделия потому, что последние надавливают на область болезненности, отраженной миофасциальными точка- ми, в подошвенную часть стопы. Эта болезненность при надавливании исче- зает сразу же после инактивации соот- ветствующих миофасциальных триггер- ных точек. Если подозревается гиперурикемия, врач обязан обследовать пациента на наличие подагрических узлов по верхне- му краю ушных раковин. При подозре- нии на системное заболевание, обуслов- ливающее длительное существование миофасциальных ТТ, врач должен про- верять СОЭ, чтобы исключить ревмати- ческую полимиалгию или иное заболе- вание соединительной ткани. 9, ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 23.3) Триггерные точки, находящиеся в задней большеберцовой мышце, заложе- ны глубоко в мышцах и тканях голени и
Глава 23 / Задняя большебарцовая мышца 537 Рис. 23 3. Сильное надавливание по обеим сторонам икроножной мышцы через камба- повидную мышцу с целью обнаружения глу- бокой болезненности в зоне триггерной точ- ки а правой задней большеберцовой мышце Знаком «X» отмечена точка, которую чаще всего пальпируют а—исследование через внутренний доступ Болезненность в области прикрепления зад- ней большеберцовой мышцы пальпируют по средней трети голени, глубоко вдоль задне- го края большеберцовой кости; б— исследо- вание через наружный доступ, давление оказывают в медиальном направлении. Тем- ным кружком (виден частично) отмечена го- ловка малоберцовой кости. доступны для исследования при помощи пальпации только косвенно, через дру- гие мышцы. Главным образом можно определить только направление распо- ложения болезненного участка. Расце- нивать его в качестве наиболее вероят- ного места расположения миофасциаль- ных триггерных точек н задней больше- берцовой мышце позволяют результаты предыдущего исследования, установив- шего поражение этой мышцы и дающе- го основание полагать, что подлежащие мышцы свободны от миофасциальных триггерных точек Как было показано на рис. 19.3 и 23.5. задняя большеберцовая мышиа недоступна для исследования с передней поверхносзи из-за наличия глубоко подлежащей межкостной мем- браны. Обследуя больного сзади, можно вы- звать болезненность миофасциальных ТТ задней большеберцовой мышцы и болезненность на уровне точек прикре- пления этой мышпы. если глубоко и сильно надавить на ткани между задним краем большеберцовой кости и камба- ловпдной мышией. которая при этом можег частично сместиться кзади (см. рис. 23.3). Заднюю большеберцовую мышцу нужно исследовать на наличие болезненности при надавливании, как это показано на рис. 23.3, а. прокси- мальнее середины голени. Если пальпа- цию осуществлять дистальнее, чем по- казано на рисунке, можно неожиданно натолкнуться на длинный сгибатель пальпсв стопы. Такая более дистальная локализация болезненности (по внут- реннему краю большеберцовой кости) соответствует локализации болезненно- сти при «расколотой голени», причиной которой является перегрузка задней большеберцовой мышцы (см. разд. 6. Дифференциальная rjimiностнка»). Иногда ио наружной стороне, см. рис. 23.3, б. можно вызвать болезнен- ность в задней большеберцовой мышпе через ка.мбаловидную мышцу и длин- ный сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 19.3) 159].
538 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Gutstein [31] включил заднюю боль- шеберцовую мышцу в группу мышц, в которых он обнаружил мшипическне участки (вероятнее всего, миофасциаль- ные ТТ), откуда исходила боль н кото- рые хорошо реагировали на консерва- тивное лечение. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Сдавление нервов и сосудов задней большеберцовой мышцей, по-ви тимому, невозможно, поскольку она располага- ется глубже сосудов и нервов голени. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Вместе с задней большеберцовой мышней обычно поражаются две мыш- цы пальцев стопы, которые также участ- вуют в инверсии и подошвенном сгиба- нии стопы: длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы. Однако в основных по- дошвенных сгибателях стопы, икронож- ной и камбаловидной мышцах ТТ. ассо- циированные с ТТ в задней большебер- цовой мышце, не возникают. Активные миофасциальные триггер- ные точки, расположенные в малобер- цовых мышцах, п особенно у больных со структурной деформацией стопы Monon, наиболее часто сочетаются с миофасциальными ТТ в задней больше- берцовой мышне. Длинная и короткая малоберцовые мышпы являются глав- ными антагонистами инверсионной ак- тивности задней большеберцовой мыш- цы. но также функционируют как аго- нисты ее подошвенному сгибанию и стабилизации стопы. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 23.4) Поско тьку обкалывание миофасци- альных трш горных точек, расположен- ных в задней большеберцовой мышце, не рекомендуется, краппе важно вы- брать наиболее эффективный неинва- зивный метод освобождения этой мыш- цы от напряжения. Использование 1Ьда для периодиче- ского охлаждения и растягивания зад- ней бо шшеберцовоп мышны описано в главе 2. разделе 2 данного тома, а при- менение хладагента — в |лавс 2 тома I и у Travell и Simons [69]. Способы, кото- рые усиливают релаксацию и растягива- ние мышцы, изложены в 1лаве 2. разле- те 3 данного тома. Растягивание через лозный объем подвижности выполнять не следует, се- ти задний или средний отделы стопы чрезмерно мобильны. В подобном слу- чае рекомендуется альтернативное лече- ние (см. гл. 2. разд. 2). С другой сторо- ны, если суставы стопы малоподвижны, то их следует мобилизовать. Дтя выполнения процедуры периоди- ческого охлаждения и растягивания мышны больного укладывают лицом вниз в удобном, комфортном потоже- нин на процедурном столе; стопы све- шиваются за край стола, больной рас- слаблен (см. рис. 23.4). При необходи- мости больной ложится на подушку, для Рис. 23.4. Положение больного при обработ- ке хладагентом [тонкие стрелки) и растяги- вании правой задней большеберцовой мыш- цы X — зона пальпации с использованием внутреннего и наружного доступа Миофас- циальные ТТ чаще всего располагаются ме- жду этими двумя зонами Стопа должна быть в положении тыльного сгибания, а за- тем— эверсии (толстея стрелка), чтобы пассивно растянуть эту мышцу.
Глава 23 / Задняя большеберцовая мышца 539 сохранения тепла тела его укрывают одеялом или пледом. Врач объясняет пациенту принцип применения пакета со льдом или хладагента и предупрежда- ет, что пациент может ощутить холод. Параллельными полосами хладагентом орошают заднюю поверхность голени, пяточную область и подошву стопы (см. рис. 23.4). Одновременно врач захваты- вает подъем свода стопы больною и очень нежно, но достаточно прочно удерживая стопу, эвертирует ее и сгиба- ет назад, чтобы максимально расслабить заднюю большеберцовую мышцу. Неко- торое напряжение длинною сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца сгопы можно пассивно снять, если одновременно разогнуть все пять пальцев стопы. Затем больной начинает выполнять постизометрическую релаксацию путем медленного глубокого вдоха и одновре- менного нежного сокращения задней большеберцовой мышцы против сопротив- ления, оказываемого враном. Во время за- медленного выдоха больной концентри- руется на расслаблении мышц всего тела и особенно нижней конечности, подвер- гающейся лечению. Врач снова обраба- тывает хладагентом или льдом (парал- лельными полосами) поверхность голе- ни (см. рис. 23.4), и в то же время осто- рожно, но настойчиво надавливая на сгопу, направляя ее в положение эвер- сии и тыльного сгибания для макси- мального расслабления задней больше- берцовой мышцы и соседних мыши. Первый цикл завершается полным выдо- хом, и сразу же больной делает следую- щий вдох. Лечебный цикл выполняется так, чтобы больной медленно и глубоко дышал, вместе с тем необходимо тща- тельно следить за тем, чтобы дыхание больного было полностью сиихрониро- вано с манипуляциями, выполняемыми врачом. Когда дальнейшее увеличение объема подвижности стопы прекращается, больной может заменить релаксацию во время фазы выдоха произвольной по- пыткой помочь врачу установить стопу в положение эверсии и тыльного сгиба- ния. Такая активация антагонистов зад- ней большеберцовой мышпы ослабляет рефлекс растяжения мьшшы через реии прокное торможение, увеличивая тем самым эффективность периодического охлаждения и растягивания задней груп- пы мышц голени. После процедуры охлаждения и рас- тягивания выполняют теплое влажное укутывание больной конечности, чтобы снова разогреть кожу и еще более снять мышечное напряжение, что позволит больному комфортно расслабиться. За- тем пациент медленно и осторожно вы- полняет несколько циклов физических упражнений с полным объемом активных движений стопой, в результате чего зад- няя большеберцовая мышца полностью удлиняется и также полностью укорачи- вается. В заключение больного обучают, как следует выполнять постизометрическую релаксацию ежедневно на дому, чтобы такой программой восстановительного самолечения поддержать и сохранить подвижность и сарколемную длину мышцы. Это помогает предотвратить повторную активацию миофасциальных ТТ в задней большеберцовой мышце Поскольку задняя большеберцовая мышца находится под покровом много- численных слоев других мышц голени, она вряд ли доступна массажу. Ультра- звуковая терапия может применяться вместе с растягиванием задней больше- берцовой мышпы. Evjenth и Hamberg |23] описали и на- глядно показали бимануальный способ растягивания задней большеберцовой мышны. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 23.5) Авторы не рекомендуют производить обкалывание миофасциальных триггер- ных точек задней большеберцовой мыш- цы, особенно сзади. Как видно из рис. 23.5, этой мышцы невозможно достичь, не проводя иглу в непосредственной близости от нервов, артерий и вен. По- скольку мышца залегает очень глубоко, выявление миофасциальных триггерных точек в ней будет лишь приблизитель- ным. На рис. 19.3 представлен попереч- ный срез мышц голени, дающий более летальное представление об анатомии этой области. Поскольку точно докали-
540 Часть 3 IГ олень, лодыжка и стопа Передние большеберцовые чртория и вена и глубокий малоберцовый н» | е Длинная малоберцовая Межкостная Длинным разгибатель пальцев столы Передняя большео<рцовая мышца Малоберцовая кость Длинная и короткая мапсбериовыв мышцы Передние большеберцовые артерии и вена и глубокий малоберцовый нерв Длинный разгибвтель палы^ев стопы и длинный разгибатель большего пальца Задняя большебеоиовая мышца Передняя большеберцовая мышиа Малоберцовая Длинная и короткая малоберцовые I Икроножная мышца латеральная головка Вид сзади Вид спереди Передние большеберцовые вртерин и вена и глубокий малоберцовый нерв Дли нмй разгибатель палт>цев стопы и длинный резгибетель большого пальца Задняя большеберцовая / Передняя большеберцовая / Большеберцовая / / Камбаловидиая ./ Длинная и короз кая малоберцовые Малоберцовая кость Малоберцовые артерия и Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого столы мышиа бсльиибврцовь е артерии и вена и большеберцовый нерв кость мышца латеральная головке мышца Икроножная мышца медиальная головка артерпя и вана Задние большеборцоаьв артерии и вена и большеберцовый нерв мышца кость мембрана мышца аршоия и вена Задние больш .берцодые артерия и вена и большеберцовый нерв большое ерцовый артерия и вене и большеберцовый иерв Длинный сгибатель пальцев стопы Задняя мышца мышца Передние большеберцовые артерия и я «на мембрана и глубокий малоберцовый нерв Рис. 23.5. Четыре серийных поперечных среза правой задней большеберцовой мыш- цы {красный цвет) в отношении других мышц голени {светло-красный цвет), вид сверху Артерии окрашены в ярко-красный цвет, вены—в черный, стенки сосудов и нервы—белого цвета Эти срезы ориенти- рованы так, как при пальпации икры в поло- жении больного лежа на животе На рисунке в левом нижнем углу представлены уровни поперечных сечений На дистальном срезе длинный сгибатель большого пальца стопы не дифференцируют от камбаловидной мышцы (Из A Cross-Sectio Anatomy, by Еу- cleshymer и Schoema-Ker, опубликовано D Appleton Company, 1911 ) зовагь миофасциальные триггерные точ- ки задней большеберцовой мышцы не удастся, требуется выполнение зондиро- вания .мышиы иглой, что может увели- чить опасность неожиданного поврежде- ния вены, артерии или нерва При воз- никновении артериального кровотече- ния. его трудно быстро остановить, так как очень сложно опрсде шгь, в каком месте ло могло случиться и иге и как следует наложить давящую hobh3kv. Иньскциоины! доступ к задней боль- шеберцовой мышне был детально опи- сан Rorabeck [62]. который применил передний доступ через межкос тую мем- брану. чтобы ввести тампонирующий катетер внутрь задней большеберцовой мышцы. Такая процедура позволяла из- мерить внутримышечное давление, что- бы точно диагностировать синдром сдавления глубокого заднего миофасци- ального футляра голени, требующего хи- рург ичсского вмешательства (рассечение футляра). Lee и соавт. [38] также описа- ли передний доступ для успешного вы- полнения электромпографии этой мыш- иы с использованием игольчатых элек- гродов. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Коррекция биомеханики тела Больной с акшвными миофасциаль- ными триггерными точками в задней большеберцовой мышне, занимающий-
Глава 23 I Задняя большеберцовая мышца 541 ся ходьбой или бегом трусцой, должен передвигаться только по ровной поверх- ности беговой дорожки и носить обуть, адекватно поддерживающую своды сто- пы. Иногда дополнительно используют- ся подушечки, вложенные в обувь непо- средственно под головку 1 плюсневой кости, чтобы исправлять структурную деформацию стопы Morton (см. гл. 20, рис. 20.4—20.7 и 20.12—20.14). Если имеется резко выраженная чрезмерная пронация из-за избыточной подвижно- сти среднего отдела стопы, необходимо обеспечить поддержку сводов стопы. При существовании нарушения мышеч ного равновесия, его следует устранить. Коррекция позы и функциональной активности Больным с болезненной и чрезмер- ной пронацией стопы — «стопа бегу- на» — можно рекомендовать выполнять физические упражнения, направленные на повышение выносливости и моши задней большеберцовой и длинной ма- лоберцовой мыши [I]. Заниматься ходьбой и бегом можно лишь на ровной беговой дорожке. Если миофасциальные ТТ плохо реа- гируют на лечение, заниматься ходьбой и бегом трусцой не рекомендуется, а предпочтение следует отдать плаванию или езде иа велосипеде. Первоначально корригирующие вкладыши в обувь мо- гут причинять определенные неудобства из-за отраженной болезненности, исхо- дящей из миофасциальных триггерных точек задней большеберцовой мышцы, но после их устранения исчезнет и отра- женная болезненность в стопе. Вне зависимости or того, занимается ли человек активными видами спорта, необходимо носить хорошо пригнанную обувь, достаточно высокую, чтобы под- держивать латеральную стабильность стопы. Если пяточная область обуви слишком широкая (когда палеи свобод- но проходит между пяткой и краем обуви), следует сузить ее, вставив полу- шечку в область пятки (или сменить обувь). Не рекомендуется носить обувь с высокими каблуками. Высокая обувь может оказаться необходимой, если другие мероприятия были иедостаточ иыми. Восстановительная лечебная программа на дому Больному ежедневно в домашних ус- ловиях рекомендуется выполнять физи- ческие упражнения, дополненные пости- зометрической релаксацией (см. разд. 12). Правильно выполненные физические упражнения должны предотвратить ре- цидив появления миофасциальных триг- герных точек. Необходимо устранить все факторы, способствующие длительному существованию миофасциальных ТТ (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons (69J). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Anderson A; Personal communication, 1991. 2. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4—70. 4—81) 3. Ibid. (Fig. 4—72). 4. Ibid. (Fig 4-86). 5 Ibid. (Fig. 4—95). 6 Ibid. (Fig. 4—98) 7. Ibid. (Fig. 4-107). 8. Ibtd. (Fig 4-117). 9. Banks AS, McGIamry ED: Tibialis posterior tendon rupture J Am Podiatr Med Assoc 77:170—176. 1987. 10 Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In Morris’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6 Blakiston’s Son & Co.. Philadelphia, 1921 (pp 522. 523). 11. Basmajian JV, Deluca CJ‘ Muscles Alive, Ed. 5 Williams & Wilkins. Baltimore, 1985 (pp. 342 345). 12 Ibid (pp. 377—378) 13 Basmajian JV, Stecko G: The role of mus- cles in arch support of the foot. An electro- myographic study. J Bone Joint Surg [Am} 45:1184—1190, 1963. 14. Bull DR: Sports nuclear medicine bone im- aging for lower extremity pain in athletes. Clin Nucl Med 5'101—106, 1983 15. Brody DM. Running iniuncs. Clin Symp 32 1—36, 1980 (pp 15, 18—19) 16. Biyk E, Grantham SA. Shin splints Orthop Rev /2:29—40, 1983 17. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, el al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts. New York, 1977 (sects 72—83). 18. Clemente CD. Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. 1 .ea & Febigcr, Phil- adelphia, 1985 (p. 578, Fig. 6—78). 19. Ibid. (p. 579). 20. Downey DJ, Simkin PA, Mack LA, er al.: Tibialis posterior tendon rupture: a cause of rheumatoid flat foot Arthritis Rheum 57'441 446. 1988 21 Duchenne GIL Physiology of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. J B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 362 363). 22. Ibid (p. 368). 23. Evjcnth O, Hambeig J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Furlag, Alfta, Sweden, 1984 (p 146).
542 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа 24. Ferner Н, Staubesand J: Sobotta Atlas о/ Human Anatomy, F.d. [0, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 464) 25 Ibid. (Fig. 469). 26. Ibid. (Fig. 473). 27. Ibid (Figs. 475, 4’6). 28. Ibid (Fig. 500) 29. Gray EG, Basmajian JV: Electromyography and cinematography of leg and foot («nor- mal» and flat) during walking. Anat Rec /67:1—16, 1968 30. Green DR. Lepow GM, Smith TF: Pes ca- vus, Chapter 8. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 287- 323, see p. 287). 31. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism Br J Phys Med /302-321, 1938 32. Helal B: Tibialis posterior tendon synovitis and rupture Acta Orthop fle.ig 55:457—460, 1989. 33. Hirsh S, Healey K, Feldman M: Chronic tenosynovitis of the tibialis posterior tendon and the use of tenography. J Foot Surg 27.N6-W), 1988. 34. Holmes GB Jr. Cracchiolo A III, Goldner JL, et al.: Current practices in the manage- ment of posterior tibial tendon rupture. Contemp Orthop 207$—108, 1990 35 Janda V' Muscle Function Testing. Butter- worths, London, 1983 (pp. 197- 199). 36. Johnson KA, Strom DE: Tibialis posterior tendon dysfunction. Clm Orthop 239.196— 206, 1989. 37. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function. Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 142). 38. Lee HJ, Bach JR, Dcl isa JA: Needle elec- trode insertion into tibialis posterior: a new approach. Am J Phys Med Rehabil 69:126— 127, 1990 39. Lipsman S. Frankel JP, Count GW: Spon- taneous rupture of the tibialis posterior ten- don. J Am Podiatr Assoc 7(234—39, 1980. 40. Lockhart RD: Living Anatomy, Ed. 7, Faber & Faber, london, 1974 (Figs. 136, 141) 41. Matsusaka N Control of the medial-lateral balance in walking. Acta Orthop Scand 57.555 559, 1986. 42. McGlamry ED, Mahan KT, Green DR: Pes valgo planus deformity, Chapter 12. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, ed- ited by E. D. McGlamry, Vol 1 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 403—465, see p. 411). 43. McMinn RMH, Hutchings KT: Color Arias of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 282. 285). 44. Ibid. (p. 289). 45. Ibid. (p. 315). 46. Ibid. (p. 318). 47. Ibid. (p. 320). 48. Melberg P-E, Styf J: Posteromedial pain in the lower leg Am J Sports Med 17'747 750, 1989. 49. Mendicino SS, Quinn M. Tibialis posterior dysfunction: an overview with a surgical case report using a flexor tendon transfer J Foot Surg 2& 154-157, 1989. 50. Miller SJ- Principles of muscle-tendon sur- gery and tendon transfers, Chapter 23 In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, ed- ited by E. D. McGlamry, Vol 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 714—752, see p. 739). 51, Moore MP; Shin splints, diagnosis, man- agement, prevention Postgrad Med S3.199— 210, 1988. 52. Morimoto I: Notes on architecture of tibia- lis posterior muscle in man. Kaibogaku Zasshi 5874 80.1983. 53. Netter FH’ The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part 1; Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigv Corporation. Summit, 1987 (p. 98). 54. Ibid, (p 102). 55. Ibid, (p 103). 56 Ibid. (p. 105). 57. Ibid. (p. 107). 58. Perry J: The mechanics of walking A clini- cal interpretation. Phvs Ther 47778—801, 1967. 59. Perry J, Ireland ML, Gronley J, et al.: Pre- dictive value of manual muscle testing and gait analysis in normal ankles by dynamic electromyography. Foot Ankle 6:254—259, 1986. 60. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Phila- delphia, 1978 (pp. 321—323, 330, Table 17 -2). 61 Rohen JW, Yokochl C. Color Atlas of Anat- omy, Ed. 2. Igaku-Slioin, New York, 1988 (p. 424). 62. Rorabeck CH’ Exertional tibialis posterior compartment syndrome. Clin Orthop 2&961-64, 1986. 63. Rorabeck CH, Fowler PJ, Nott L: The re- sults of fasciotomy in rhe management of chronic exertional compartment syndrome Am J Sports Med 16224—227. 1988. 64, Samniarco GJ, DiRiumondo CV' Surgical treatment of lateral ankle instability syn- drome. Am J Sports Med /6:501—511, 1988. 65 Saxena A, O’Brien T. Bunce D: Anatomic dissection of the tibialis postenor muscle and its correlation to medial tibial stress syndrome. / Foot Surg 29.105—108, 1990. 66. Smith TF: Common pedal prominences. Chapter 6. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, Vol. I. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 252—263, see pp. 252, 253). 67. Soballe K, Kjaersgaard-Anderson P Rup- tured tibialis posterior tendon in a closed an- kle fracture Clin Orthop 237.140—143, 1988. 68. Sutherland Dll: An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle in normal walking on the level J Bone Joint Surg [Am] 4866-71, 1966. 69. Travell JG and Simons DG. Myofascial Patn and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams &. Wilkins, Baltimore. 1983. 70. Wiley J P, Clement DB, Doyle DL, et al. A primary' care perspective of chronic com- partment svndrome of the leg. Phvs Sports- med 15’111—120. 1987.
ГЛАВА 24 Длинные разгибатели пальцев стопы Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы «Мышцы классических молоткообразных пальцев стопы» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из обоих длинных разги- бателей пальцев стопы (наружные разги- батели), распространяется прежде всего по тыльной поверхности стопы. Боль из миофасциальных триггерных точек, рас- положенных в длинном разгибателе паль- цев стопы (m.extensor digitorum longuspe- dis), концентрируется по тыльно-наруж- ной поверхности стопы и может распро- страняться почти до кончиков трех сред- них пальцев. Боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в длин- ном разгибателе большого пальца стопы (m.extensor hallucig longus), сосредоточи- вается над областью первого плюснефа- лангового сустава и может распростра- няться почти до верхушки большого паль- ца стопы. Анатомия: длинный разгиба- тель пальцев стопы прикрепляется про- ксимальнее наружного мыщелка больше- берцовой кости, на малоберцовой кости, межкостной мембране и межмышечной перегородке. Дистально мышца прикреп- ляется к средней и дистальной фалангам четырех малых пальцев стопы. Длинный разгибатель большого пальца прокси- мально прикрепляется только к малобер- цовой кости и межкостной мембране. Дис- тально он заканчивается на дистальной фаланге большого пальца стопы. Функ- ция: обе мышцы — длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы — принимают участие в предотвращении шлепанья сто- пы сразу же после фазы ударения пятки о поверхность грунта, помогая стопе ото- рваться от пола во время фазы раскачи- вания шагового цикла. Функция длинного разгибателя большого пальца стопы край- не важна для нормальной биомеханики стопы. Длинный разгибатель пальцев сто- пы действует в первую очередь как мощ- ный разгибатель проксимальной фаланги четырех малых пальцев стопы и одновре- менно участвует в тыльном сгибании и эверсии стопы. Длинный разгибатель большою пальца стопы разгибает прокси- мальную фалангу большого пальца, а так- же соучаствует в тыльном сгибании и ин- версии стопы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными течками длинных разгибателей пальцев стопы, ха- рактеризуются персистирующей болью по тыльной поверхности стопы, шлепаньем стопы во время ходьбы, ночными судоро- гами в длинных разгибателях пальцев и тупыми, неинтенсивными болями в конеч- ностях у де гей («ростовые боли»). При дифференциальной диагностике следует иметь в виду другие миофасциальные бо- певые синдромы проявляющиеся пере- крывающимися болевыми паттернами, и молоткообразные или когтистые дефор- мации пальцев, которые вызываются на- рушением мышечного баланса. Актива- ция и длительное существование мио- фасциальных триггерных точек могут быть следствием радикулопатии Ц—Ц, синдрома сдавления переднего миофас- циального футляра голени, привычного использования мышц в состоянии их про- дольного удлинения и острой стрессорной перегрузки. Обследование больного со- стоит из осмотра во время которого выяв- ляются признаки слабости тыльного сги- бания стопы на уровне голеностопного сустава за счет слабости обоих длинных разгибателей пальцев стопы, проводя достаточно точное их тестирование. Если активное тыльное сгибание пальцев сто- пы, свободное или против сопротивления, сопровождается болью, это свидетельст- вует о том, что длинные разгибатели 543
544 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа пальцев содержат активные миофасци- альные триггерные точки Пассивное по- дошвенное сгибание до полного его объе- ма, попытка разогнуть соответствующие пальцы и выполнить пассивное их сгиба- ние очень болезненны. При этом важно выполнить тестирование столы на ано- мальную суставную и1 ру При исследова- нии миофасциальных триггерных то- чек длинного разгибателя пальцев стопы необходимо провести пальпацию мышцы несколькими сантиметрами ниже головки малоберцовой кости, между передней большеберцовой и длинной малоберцо- вой мышцами Исследование длинного разгибателя большого пальца осуществ- ляют пальпацией на уровне соединения средней и дистальной трети голени, не- сколько кпереди от малоберцовой кости При обследовании активных миофасци- альных грииерных точек можно вызвать характерную локапьную болезненность и отраженную боль, исходящую из обеих указанных мышц; ощущаемая локальная судорожная реакция возникает редко Сдавление глубокой ветви малоберцово- го нерва может произойти вследствие его прижатия к малоборцовой кости, когда он проходит глубже в уплотненных пучках мышечных волокон, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками длинного разгибателя пальцев стопы Ос- вобождение от миофасциальных триг- герных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягива- ния всех коротких и длинных разгибате- лей пальцев стопы, которое можно выпои нить одновременно Охлаждение (хлада- гентом или пакетом со льдом) выполняют параллельными полосами вниз по перед- ней поверхноши голени и тыльной по- верхности стопы, включая пальцы, прида- вая стопе положение подошвенного сги- бания и сгибая все пальцы стопы Проце- дуру завершают быстрое согревание об- работанного участка конечности и выпол- । юние активных движений в суставах сто- пы и пальцев в полном объеме подвижно- сти Обкалывание миофасциальных триггерных точек длинных разгибателей пальцев стопы требует точного представ- ления о расположении большеберцовых сосудов и глубокого малоберцового нерва и четкого манипулирования иглой. В об- щем вместо обкалывания ТТ рекоменду- ются алыернативные методы лечения Корригирующие действия заключаются в следующем' больному рекомендуется избегать длительно удерживать стопу в положении резкого тыльного или подош- венного сгибания, как, например, во вре- мя продолжительной поездки в автомоби- ле или во время ночного сна Не рекомендуется перегружать длинные разгибатели пальцев стопы, что происхо- дит, например, при ходьбе в обуви с очень высокими каблуками, а также при беге трусиой или спортивной ходьбе. Те- ло, и в частности нижние конечности, не- обходимо защищать от холода, особенно в холодных или продуваемых помеще- ниях. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 24 1) Активные миофасциальные триггер- ные точки достаточно часто встречаются в длинном разгибателе пальцев стопы и в длинном разгибателе большого пальца стопы, вызывая отраженную боль, очень похожую на ту, что проявляется в разги- бателе пальцев кисти. Миофасциальные триггерные точки длинного разгибателя пальцев стопы (гл.extensor digitorum longus pedis) отра- жают боль по тыльной поверхности сто- пы и пальцев, вплоть до кончиков трех средних пальцев стопы (с.м. рис. 24.1, а), о чем уже сообщалось ранее [62, 66]. Та- кой же болевой паттерн характерен и для детей [10]. Иногда отраженная боль из ТТ длинного разгибателя пальцев стопы концентрируется в большей сте- пени в области голеностопного сустава, чем по тыльной поверхности стопы [65]. Разлитая болевая зона распространяется ло середины голени (см. рис. 24.1, а). Jacobsen [31] описал боль, распростра- няющуюся по перелненаружной поверх- ности голеностопного сустава Миофасциальные триггерные точки длинного разгибателя большого пальца стопы (m.extensor hallucis longus) отража- ют боль по тыльной поверхности стопы, над дистальным отделом 1 плюсневой кости и основанием большого пальца стопы. Разлитая болевая зона распро- страняется вниз до кончика большого
Глава 241 Длинные разгибатели пальцев стопы 545 Рис. 24 1 Распределение отраженной боли (ярко-красный цвет} из триггерных точек (X) в длинном разгибателе пальцев Эссенци- альная болевая зона отмечена сплошным красным цветом и присутствует почти у всех больных если ТТ является активной Красными точками показана разлитая боле- вая зона а—длинньи разгибатель пальцев стопы (розовый цвет}: б—длинный разгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет). пальца стопы и вверх по тыльной по- верхности стопы и па голень, инотла вплоть чо места расположения самой триггерной точки (см. рис 24 1,6) Lewil 135] сообщил. что больные с по- вышенным напряжением длинных разгп- багелеи стопы ощущают боль по перед- ней поверхности большеберцовой кости 2. АНАТОМИЯ (рис. 24.2) Длинный разгибате 1ь пальнев стопы и длинным разгибатель большого пальни стопы (наружные рнгпбагелп пальнев) располагаются в переднем миофасци- альном футляре голени вместе с перег- ней большеберцовой и третьей .чалобер- повои мышцами [49] Длинный разгибатель пальцев стопы (см. рис 24.2) Длинный ралнбатсль пальнев сто- пы — эго перистая мышиа проксимшь- но прикрепляющаяся к наружному мы- щелку большеберцовой кости (см рис. 24.2). к верхним трем четвертям передней поверхности малоберцовой кости, к прокси мяльной части межко- оной мембраны (нац длинным разги- бателем большого пальца стопы) и к межмышечной перегородке вместе с соседними мышцами, которые также располагаются в переднем миофасци- альном футляре ToicHH [15|. Часть этой мышны. прикрепляющаяся к латераль- ному мыщелку большеберцовой кости и головке малоберцовой кости, при- крывает глубокий малоберцовой кости нерв гам. гае он проходи i вокруг шейки малоберцовой кости, чтобы дос- тичь межмышечной перегородки. На уровне голеностопного сустава сухожи- лие этой мыпшы проходит глубже по- верхностного и глубокого удерживателя сухожилий мышц-ра я ибателей. а илем делится на четыре сухожильных тяжа, которые дистально прикрепляются к
546 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа Рис. 24.2. Прикрепления право- го длинного разгибателя паль- цев стопы, передненаружный вид Длинный разгибатель паль- цев стопы окрашен в красный цвет а длинный разгибатель большого пальца— в ярко-крас- ный цвет Верхний удержива- тель сухожилий мышц-разгиба- телей не изображен средним и дистальным фалангам четы- рех меньших пальцев стопы. Каждое такое сухожилие полхчаст собственное фиброзное продолжение из межкост- ных и червеобразных мышп стопы. За- тем эти сухожилия распределяются по апоневрозу, называемому экстензорным капюшоном, прикрывающим тыльную поверхность проксимальных фаланг пальцев стопы Он посылает один лис- ток к основанию средней фаланги; два боковых листка объединяются и про- должаются чтобы прикрепиться к тыльному основанию дистальной фа- ланги [15]. Duchenne ]18] описал при- крепление длинного разгибателя паль цев стопы (посредством фиброзного удлинения из подошвенной поверхно- сти сухожилии) к тыльной поверхности проксима 1ьных фаланг четырех мень- ших пальцев стопы Bardenn [8] также описал это прикрепление к прокси- мальным фалангам латыши стопы: од- нако еще не все анатомы принимают яо во внимание |15| Часть длинного ратгнбателя пальцев стопы, которая заканчивается в сухожи- лии II пальца, очень часто образует от- дельное брюшко мышиы из полупери- стой части мышцы, которая обеспечива-
Глава 24 / Длинные разгибатели пальцев стопы 547 ет остальные меньшие пальцы стопы [34]. Брюшко всей мышцы может быть более или менее разделено соответст- венно отдельным сухожилиям пальцев стопы [8J. Строение сухожильных прикрепле- ний к пальцам стопы может быть раз- личным. Дополнительные лепестки мо- гут отходить от сухожилия к соответст- вующей плюсневой кости, к короткому7 разгибателю пальцев или к одной из межкостных мышц. Длинный разгибатель большого пальца стопы Длинный разгибатель большого паль- ца стопы располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы (и по боль- шей части прикрывается ими). Его сухо- жилие выступает на поверхность на уровне нижней трети голени. Прокси- мально оно прикрепляется вдоль сред- них двух четвертей внутренней поверх- ности малоберцовой кости, медиальнее длинного разгибателя пальцев стопы, и к межкостной мембране. На уровне го- леностопного сустава оно проходит глубже поверхностного удерживателя су- хожилий. мышц-разгибателей и через се- парированный отдел глубокого удержи- вателя сухожилий мышц-разгибателей. Дистально оно прикрепляется к основа- нию дистальной фаланги большого пальца стопы. Удлинение от медиальной стороны этого сухожилия обычно при- крепляется к основанию проксимальной фаланги. Проксимальное прикрепление длинно- го разгибателя большого пальца стопы иногда объединяется с таким же продол- жением длинного разгибателя пальцев сгопы 115]. Иногда встречается очень ма- ленький extensor ossis metatarsal hallucis, отходящий от длинного разгибателя боль- шого пальца (или от длинного разгибате- ля пальцев стопы, или от передней боль- шеберцовой мышцы) через этот же мио- фасциальный футляр глубже глубокого удерживателя сухожилий мышц-разгиба- телей, как длинный разгибатель большого пальца стопы и заканч гвается на I плюс- невой кости. Очень редко иа большебер- цовой кости или межкостной мембране может начинаться отдельный длинный разгибатель первой фаланги большого пальца. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Приведен вид спереди обеих мышц — длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы — без сопровождающих их нервов и кровеносных сосудов [25. 50, 61]; сухожи- лий и синовиальных оболочек на уровне голеностопного сустава [6, 30, 45 , 54 , 60]: точек их прикрепления к пальцам стопы [5, 28, 46, 54]. Фронтальные изображения отражают взаимоотношение этих мышц с глубоким малоберцовым нервом и передней боль- шеберцовой артерией по всей длине голе- ни [4, 51]. На поперечных срезах (прокси- мальный конец длинного разгибателя пальцев стопы отогнут) показано как по- стоянное напряжение в этих мышцах мо- жет привести к славлению глубокого ма- лоберцового нерва напротив большебер- цовой кости [23, 43. 52]. Длинный разгибатель пальцев стопы 116] и оба разгибателя пальцев стопы |24, 66] представлены на виде сбоку. На поперечных срезах показано взаи- моотношение обоих разгибателей пальцев стопы с соседними мышцами, магистраль- ными сосудами и нервными стволами: на 16 серийных препаратах [12], на трех сре- зах - через верхнюю, среднюю и нижнюю треть голени [27|; на двух срезах — через верхнюю и нижнюю треть голени [13]; в одном срезе — непосредственно выше се- редины голени и на другом срезе — через нижнюю часть средней трети голени [361. Маркировка на костях показывает при- крепления обеих мышц к костям голени [1, 26, 41, 53] и длинного разгибателя большого пальца — к дистальной фаланге большого пальца [7, 29, 42, 53]. На фотографиях показаны поверхност- ные контуры длинного разгибателя паль- цев стопы [14, 37], сухожилие которого вместе с другими сухожилиями мыши, пе- рекидывающихся через голеностопный сустав |2, 37], рельефно выделяются иа тыльной поверхности стопы |44|. 3. ИННЕРВАЦИЯ Оба длинных разгибателя пальцев стопы иннервируются из ветвей глубо- кого малоберцового нерва, содержащего волокна спинномозговых нервов L4 и Ls [I5J. 4. ФУНКЦИЯ Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы контролируют (уменьшение ско- рости) опускания стопы на поверхность
548 Часть 3 ! Г олень, лодыжка и стопа пола сразу же после фазы касания пятки о поверхность, icm самым предотвращая шлепанье стопы, В период фазы раска- чивания они помогают обеспечивать клиренс между стопой и поверхностью опоры. Длинный разгибатель пальцев стопы помогает обеспечивать истинное тыльное сгибание стопы путем сбалан- сированного инверсионного включения передней большеберцовой мышиы в процесс отталкивания стопы. Длинный разгибатель пальцев стопы также соуча- ствует в предотвращении чрезмерного постурального растягивания мыши в заднем направлении. Длинный разгибатель большого паль- ца стопы, как полагают, предназначен для того, чтобы помочь стопе адаптиро- ваться к поверхности грунта во время ходьбы. Длинный разгибатель пальцев стопы принимает участие в тыльном сгибании, эверсии стопы и в выпрямлении (разги- бании) всех четырех меньших пальцев с гопы. Он соучаствует также в тыльном сгибании и инверсии стопы и в разгиба- нии большого пальца стопы. Действия Длинный разгибатель пальцев стопы мощно разгибает проксимальную фалангу четырех меньших пальцев стопы, среднюю и дистальную фаланги несколько слабее L18|. Он также сгибает к тылу и эвертирует стопу [8, 15, 581 Электростимуляция этой мышиы вызывает также разгибание про- ксимальном фаланги каждого из четырех меньших пальцев столы, а также тыльное сгибание, отведение стопы и элевацию на- ружного ее края (эверсия) 118] Одновре- менная электростимуляция передней большеберцовой мышиы вызывает очень мощную тыльную флексию стопы в голе- ностопном суставе; в норме любая теплен ция к отведению или приведению стопы компенсируется во время проведения тес тирования [20]. Несмотря на то что длинный разгиба- тель большого пальца стопы прикрепляет- ся к листальной фаланге большого пальца при помощи сухожильного листка, отходя- щего от проксимальной фатанги, он раз- гибает ее наиболее мощно |8, 23, 32]. Он также соучаствует в тыльном сгибании и инверсии стопы [8, 15, 58] Электростиму ляция этой мышпы вызывает [?езко выра- женное разгибание проксимальной фапан- ги большого патьца с очень слабым тыль- ным сгибанием и инверсией стопы [19. 21]. Для того чтобы длинный разгибатель большого пальца стопы смог .мошно разо- гнуть дистальную фалангу большого паль- ца. необходимо синергичное действие первой межкостной мышиы, соучаствую- щей в прочной фиксации его проксималь- ной фатанги [19]. Функции Пребывание в положении стоя и передвижение Длинный разгибатель большого палыта стопы был латентным во время выполне- ния ЭМГ-исследования в остановочной фазе шагового цикла, однако становился весьма активным при раскачивании тела назад и тыльном сгибании стопы в голе- ностопном суставе [9]. При передвижении пик его активности наступает сразу же после фазы соударения пятки о грунт, очевидно, чтобы помочь контролировать (замедление скорости) по- дошвенное сгибание стопы и предотвра- тить се шлепанье по поверхности грунта Активность двигательной единицы в этой мышце и в длинном разгибателе пальцев стопы появлялась незадолго до фазы рас- качивания, продолжалась во время этой фазы, очевидно, чтобы помочь в подъеме переднего отдела стопы и удержании ее близко к поверхности опоры [Р, 56]. Из- мерение реактивной силы плошали опоры (сила отдачи), ЭМГ-активности и подвиж- ности в пронации/суиинапии стопы, вы- полненное у 11 здоровых взрослых лин, установило, что, когда наружный компо- нент реактивной силы был очень малым, длинный разгибатель Большого палыта стопы, задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель пальцев стопы остава- лись очень активными [40] Длинный раз- гибатель большого пальца стопы сохранял активность во время средиеостановочпон фазы, чтобы позволить стопе адаптиро- ваться к поверхности площади опоры. У семи здоровых индивидов интенсив- ность ЭМГ активности длинного разгиба- теля большого пальца стопы во время мед- ленной ходьбы коррелировала с результа- тами мануального тестирования этих мышц как «удовлетворительно •>. а во время произвольной, непринужденной ходьбы как «удовлетворительно». Во время свободной ходьбы миоэлектричсская ак- тивность слегка увеличивалась и соответ- ствовала уровню при мануальной оценке как «удовлетворитсльно+». Во время быст- рой ходьбы мышечная электрическая ак тивиость обычно соответствовала мануаль- ной опенке как «удовлетворительно->-» [571.
Глава 24 / Длинные разгибатели пальцев стопы 549 Прыжки и занятие спортом Во время выполнения вертикальных прыжков из положения стоя на двух ногах пятью нормальными взрослыми индиви- дами один пик ЭМГ активности длинного разгибателя большого пальца стопы отме чален в начале прыжка вверх, другой — во время Отрыва кончиков пальцев от по- верхности грунта. Такая активность сохра- нялась до приземления, т. е. до тех пор, пока обе стопы снова встанут твердо на опору и не достигалась их устойчивая ста- бильность 133]. Во время выполнения 13 видов спор- тивных упражнений, в которых задейству- ется правая рука, включая броски через голову, броски из-под руки, улары по тен- нисному мячу, взмах клюшкой для гольфа или удары битой по бейсбольному мячу, длинный разгибатель большого нальна стоны был более активен с левой стороны, чем с правой. В общем эта мышца с пра- вой стороны демонстрирует продолжи- тельный всплеск умеренной биоэлектри- ческой активности вскоре после броска или контакта с мячом. В свою очередь мьшшы левой стороны иногда показывают взрывы биоэлектрической активности, но перед предстоящим контактом с мячом и очень мощное увеличение активности по еле контакта. В мьшшах левой стороны также отмечали усиление биоэлектриче ской активности во время взмаха руки у игрока в гольф [11]. Данных о биоэлектри- ческой активное™ разгибателя большого пальца стопы во время выполнения такого рода спортивных упражнений нет. Слабость мышцы При слабости длинного разгибателя пальнев стопы последняя занимает поло- жение более выраженной инверсии (ва- рус). когда активность передней больше берцовой мышпы превосходит компенса- торный эффект длинного разгибателя большого пальца стопы. Кроме того, мо- жет возникать слабо выраженное свисание стопы с инверсией, эквинусом переднего отдела стопы и сгибанием пальцев стопы |48]. Аномальные разгибательные рефлекторные ответы Аномальные разгибательные рефлек- торные ответы большого пальца, или реф- лекс Бабинского, ассоциируются с патоло- гически мощной биоэлектрической актив- ностью, прежде всего длинного разгибате- ля большого пальца стопы [9]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Агонистами длинных разгибателей пальцев стопы, и в первую очередь их функции в качестве разгибателей паль- цев, являются два коротких разгибателя (собственные, внутренние разгибатели): короткий разгибатель большого пальца стопы (m.extensor hallucis brevis) и ко- роткий разгибатель пальцев (m.extensor cligitonim brevis). Главными антагониста- ми длинных разгибателей пальцев стопы являются все сгибатели пальцев (длин- ные и короткие). При тыльном сгибании стопы к аго- нистам длинных разгибателей пальцев стопы относятся в первую очередь пе- редняя большеберцовая и третья мало- берцовая мышцы. Антагонисты тыльно- го сгибания стопы, т. е. обоих разгиба- телей пальцев стопы — икроножная и камбаловидиая мышцы. В эверсии стопы агонистами длинно- го разгибателя пальцев стопы являются малоберцовые мышцы. При инверсии стопы длинному разгибателю большого пальца стопы помогают передняя и зад- няя большеберцовые мышцы и оба длинных сгибателя пальцев стопы ]58|. 6. СИМПТОМЫ Главной жалобой больных с миофас- циальными триггерными точками в длинных разгибателях пальцев стопы является боль по тыльной поверхности стопы, распространяющаяся до плюсне- фаланговых суставов — («костяшки»). При непосредственном опросе больные часто говорят о том, что ушибли (или повредили) стопу. Однако они не жалу- ются на болезненность стоп, и на во- прос о характере их боли отвечают: «А разве не у всех болят ноги?» Поврежде- ния имеют большое значение, потому что сами больные привыкают к ощуще- нию отраженной боли и болезненности в мягких тканях стоп, полагая, что такая болезненность вполне нормальна. Пациенты могут также жаловаться на шлепанье или ослабление силы стопы во время передвижения из-за наруше- ния способности к контролю опускания стопы на площадь опоры вскоре, после соударения пятки о поверхность грунта. Как правило, это происходит, если
550 Часть 31 Г олень, лодыжка и стопа длинные разгибатели пальцев стопы не сут в себе миофасциальные триггерные точки. Кроме того, если такие миофас- циальные ТТ вызывают симптомы сдав- ления глубокого малоберцового нерва (см разд. 10 настоящей главы и гл 20, разд. 11), может сформироваться клини- ческая картина «свисающей стопы» вследствие неврапраксии и слабости всех мышц, .заключенных внутри перед него миофасциального футляра голени Перемежающаяся слабость тыльного сгибания стопы возникает из-за нали- чия активной миофасциальной триггер- ной точки в длинном разгибателе боль- шого пальца стопы, но без сдавления нерва. Мышечные судороги длинных разги- бателей пальцев стопы гакже являются проявлением активности миофасциаль- ных триггерных точек (в гл. 21 данного тома приведен широкий обзор литерату- ры, посвященной ночным судорогам мышц голени). Эти внешние разгибате- ли пальцев стопы подвержены присту- пам судорог, если в течение очень про- должительного периода времени нахо- дятся в укороченном состоянии. Дети и подростки очень часто жалу- ются на «ростовые боли», вызываемые миофасциальными ТТ, активировавши- мися вследствие какого-либо физиче- ского стресса. Дифференциальная диагностика Боль, вызываемая из области распо- ложения миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разги- бателе пальцев стопы, может быть оши- бочно диагностирована как боль, возни- кающая в синовиальных суставах плюс- ны [59]. Другие миофасциальные болевые синдромы Миофасциальные триггерные точки других пяти мышц стопы вызывают от- раженную боль, напоминающую тако- вую, исходящую из ТГ в длинном разги- бателе пальцев стопы (см рис. 24.1. а). Необходимо исследовать эти мышцы на присутствие в них миофасциальных триггерных точек, чтобы точно опреде- лить, какая (или какие) из них является ответственной за возникновение боли. Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками длинной и корот- кой малоберцовых мышц, появляется в области наружной лодыжки и более ла- терально по тыльной поверхности стопы (ем. рис 20.1, а) Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точка- ми, расположенными в третьей мало- берцовой мышце, сосредоточивается глав- ным образом на уровне голеностопного сустава или несколько выше него; боль также довольно часто распространяется по наружной поверхности пятки, ниже наружной лодыжки (рис. 20.1, б), в об- ласти, выходящей за пределы зоны от- раженной боли из ТТ в длинном разги- бателе пальцев стопы Боль, вызываемая ГГ в четвертой мышце — коротком раз- гибателе пальцев стопы (см. рис. 26.1) — наиболее трудно дифференцировать, ос- новываясь только на ее распределении. Боль, исходящая из ТТ короткого разги- бателя пальцев стопы, распространяется более проксимально иа тыльную по- верхность стопы, но не на пальцы; по- следнее более характерно для ТТ, распо- ложенных в длинном разгибателе паль- цев стопы. Наконец, триггерные точки межкостных мышц могут также вызы- вать боль в пальцах, но эта боль локали- зуется в области одного пальца или при- лежаших поверхностей двух соседних пальцев; боль, отражаемая миофасци- альной ТТ межкостной мышцы, кон- центрируется скорее в пальцах, чем по тыльной поверхности стопы, хотя боле- вые паттерны могут перекрываться (см. рис. 27.3, а). Отраженную боль из миофасциаль- ных триггерных точек в двух других- мышцах можно спутать с отраженной болью, исходящей из длинного разгиба- теля большого пальма стопы (см. рис. 24.1. б). Отраженная боль из передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1) концентрируется более дистально, па самом большом пальце и в меньшей степени в области плюснефалангового сустава в основании большого пальца стопы. Отраженная боль из ТТ в перед ней большеберцовой мышце также сосре- доточивается в большей степени в об- ласти голеностопного сустава, чем более дистально по тыльной поверхности сто- пы, а боль, отраженная из ГГ в корот- ком разгибателе большого пальца стопы (см. рис. 26.1), ощущается скорее в об-
Глава 24 / Длинные разгибатели пальцев стопы 551 ласти предплюсны, ближе к латеральной поверхности I плюсневой кости, чем по тыльной поверхности основания боль- шого пальца стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальпа стопы и передней большеберцо- вой мышие распространяется по тыль- ной поверхности собственно большого пальца. Молоткообразная и когтистая деформация пальцев стопы Молоткообразная деформация паль- цев стопы проявляется по-разному, включая классические формы, такие как молоткообразный палец стопы, «когти- стую стопу» и «пальцы-колотушки» [32]. При классической молоткообразной де- формации пальцев (четыре меньшие пальца стопы) плюснефапанговый сус- тав разгибается, проксимальный межфа- ланговый сустав, наоборот, сгибается, а дистальный межфаланговый сустав раз- гибается, образуя плоскую «головку мо- лотка» на конце пальца. При когтистой» деформации пальцев межфалаиговые суставы заметно разогнуты, а прокси- мальные и дистальные межфаланговые суставы согнуты и зафиксированы, вы- зывая тем самым когтистую деформа- цию пальцев. При деформации по типу «палец-колотушка» только дистальный межфаланговый сустав согнуг. Настоя- щая «когтистая» деформация пальцев очень часто сочетается с полой дефор- мацией стопы и нейромышечным .забо- леванием. При деформации этого типа формируется более тяжелая функцио- нальная патология, чем при молоткооб разной деформации пальцев [32]. Подобные состояния обычно возни- кают из-за нарушения мышечного рав- новесия, спровоцированного компенса горными механизмами. Выявлены три механизма их возникновения: сгиба- тельная стабилизация, сгибательная за- мена и разгибательная замена. Первые два механизма касаются длинного сги- бателя пальцев стопы и будут рассмот- рены в следующей главе кнши. В случае разгибательной замены задействован только длинный разгибатель пальцев стопы [32]. Разгибательная замена может привес- ти как к когтистой, так и к классиче- ской молоткообразной деформации пальцев стопы. Этот механизм встреча- ется чаше, чем сгибательная замена, но реже, чем сгибательпая стабилизация [32]. Разгибательная замена вызывает очень резко выраженную контрактуру пальнев во время фазы раскачивания шагового цикла. Поскольку длинный разгибатель пальцев стопы обладает ме- ханическим пре имуществом, такая по- вышенная активность мышпы вызывает функциональное нарушение мышечного равновесия с червеобразными мышца- ми. Межфалаиговые суставы резко раз- гибаются в период фазы раскачивания и соприкосновения пятки с поверхностью грунта и по мере прогрессирования бо- лезни могут оставаться в таком положе- нии во время переноса массы тела на стопу. Разгибательная замена возникает, ко- гда длинный разгибатель пальцев стопы пытается «сделать больше, чем может» при тыльном сгибании стопы. Эта мыш- ца не станет эффективным тыльным сгибателем стопы, пока не выполнит свою более простую функцию — разги- бание межфалангового сустава; если по- следнему не будет противопоставлена адекватная функция червеобразной мышцы, тогда разогнутое положение пальцев будет возникать при каждом шаге. Любое состояние, обусловливаю- щее подошвенное сгибание переднего отдела стопы, такое как полая стопа или эквинусная установка голеностопного сустава, может замкнуть порочный круг ускоряющегося искривления пальцев стопы. Первичная слабость червеобраз- ных мышц или хронически повышенное напряжение длинного сгибателя пальцев стопы (вследствие спастичности или укорочения мышпы, вызванного уплот- ненными пучками мышечных волокон, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками) могут быть от- ветственными за это состояние. Болез- ненность переднего отдела стопы за- ставляет некоторых пациентов подни- мать стопы, избегая давления на перед- ний отдел в копне остановочной фазы, непропорционально нагружая длинный разгибатель пальцев стопы |32]. Ноше- ние обуви (особенно узкой и тесной), по-видимому, является главным факто- ром атрофии червеобразной мышпы вследствие ее недостаточного функцио-
552 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа нирования (атрофия вследствие неис- пользования), приводящим к наруше- нию ее нормального развития еше в дет- ские голы. Streib и соавт. [64] описали пациента с симптомами острой «расколотой голени» (shin splints) и потери силы только одного длинного разгибателя пальцев стопы с признаками денервации этой мышцы как особый пример частичного славления пе- реднего миофасциального футляра голени, вызванного значительной перегрузкой разгибателей пальцев, возникшей во время очень продолжительного путешествия на мотоцикле. Резко выраженное неврологи- ческое нарушение, отмеченное только в одной из четырех мышц переднего мио- фасциального футляра, заставило предпо дожить наличие синдрома сдавления (см. разд. 10 ниже). Вероятность того, что пе- регрузка мышцы спровоцировала актива- цию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе пальпев стопы, не рассматривалась. Тендинит и разрыв сухожилия Гипертрофия или экзостоз в области первого клиновидноплюсневого сустава (вследствие артроза или иных причин) может вызывать болезненное раздраже- ние стопы обувью или гипертрофию су- хожилия длинного разгибателя большо- го пальца стопы в том месте, где он пе- ресекает эту область. Такая хроническая микротравма сухожилия становится причиной тендинита, па почве которого .может происходить растяжение сухожи- лия или даже его разрыв [63]. Так. 28-летняя женщина пострадала от разрыва передней таранно-малоберповой связки с частичным повреждением пяточ- но-малоберцовой связки в результате ост- рого повреждения правой стопы. После иммобилизации больная стала ощущать постоянную боль по тыльной поверхности среднего отдела стопы, усиливающуюся при сопротивлении сокращению длинного разгибателя пальцев стопы. Тенография показала дефект заполнения в области су- хожильной части длинного разгибателя пальцев стоны и в области листка влагали- ща дистальнее головки таранной кости. Во время оперативного вмешательства было обнаружено срашсние нижнего удержива- теля сухожилий мышц-разгибателей с су- хожилием шинного разгибателя пальцев стопы. Лизис и иссечение рубцово-спаеч- ного образования позволили устранить боль и полностью восстановить нормаль- ную функцию мышпы |55j У 16-летнего подростка тиагностировап внезапный закрытый разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы на уровне сухожильно-мышечного перехода, произошедший во время очень мощного форсированного сгибания боль- шого пальца стопы при выполнении фик- сированного сопротивления при попытке ударить по футбольному мячу. Это могло бы стать поздним осложнением перелома дистального конца диафиза большеберцо- вой кости с сочетанным нарушением кро воснабжения сухожилия в месте, где про- изошел разрыв [47] 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек Радикулопатия на уровне 1.4—I,, ино- гда, но не всегда, может послужить фак- тором активации и длительного сущест- вования миофасциальных триггерных точек в длинных разгибателях пальцев стопы. Миофасциальные ТТ могут появ- ляться в результате падения. Провоци- рующим фактором может быть синдром сдавления миофасциального футляра го- лени и сопровождающая его ишемия мынш. заключенных внутри футляра. Во время длительной поездки в авто- мобиле водитель вынужден постоянно нажимать на педаль газа, при этом его стопа устанавливается под острым углом в положении тыльного сгибания так, что все разгибатели стопы и пальцев на- ходятся в укороченном положении. Та- кая ситуация весьма благоприятна для активации латентных миофасциальных триггерных точек. Аналогично, если долго сидеть в кресле или на стуле, дер- жа стопы под сиденьем, голеностопный сустав будет находиться в положении резкого тыльного сгибания, что может способствовать активации миофасци- альных ТТ в длинных мышцах-разгиба- телях пальпев стопы. С другой стороны, чрезмерно растя- нутые вдоль продольной сарколемной длины мышечные волокна слабее, чем волокна, находящиеся в средней степе- ни удлинения, отсюда следует, что рас- тянутые мышцы должны работать более
мощно, чюбы выполнить такую же функцию. Из сказанного можно сделать вывод, что хронически перегружаемые разгибатели пальцев очень чувствитель- ны к появлению в них миофасциальных триггерных точек; это особенно касается женщин, предпочитающих ходить в обу- ви с очень высокими каблуками. Выну- жденное длительное пребывание голе- ностопного сустава в положении выра- женною подошвенного сгибания во время езды в автомобиле, когда педаль газа располагается почти параллельно полу, оказывает на мышцы сходный ос- лабляющий эффект. Укорочение мышц задней поверхности голени, вызываю- щее «натяжение» пяточного сухожилия и ограничивающее активное тыльное сгибание менее чем до 10е, обусловлива- ет хроническую перегрузку длинных разгибателей пальцев стопы, способст- вуя появлению в них миофасциальных триггерных точек [39]. Кроме того, следует подчеркнуть, что миофасциальные триггерные точки мо- гут активироваться во время спортивной ходьбы или бега трусцой, при прогулках по неровной шги песчаной местности, а также во время провед :ния физических занятий, требующих прочного сцепле- ния пальцев стопы с поверхностью опо- ры, например при ударе по мячу. Непосредственное повреждение мышцы, усталостные переломы больше- берцовой или малоберцовой кости, им- мобилизация нижней конечности в гип- совой повязке после репозиции костных отломков (особенно вблизи голеностоп- ного сустава) или растяжения капсуль- но-связочных структур также служат причинами, вызывающими активацию миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Эти ТТ, возникающие вследствие значительных мышечных пе- регрузок, хорошо поддаются лечению. Длительное существование триггерных точек Любой длительно существующий этиологический фактор, обусловливаю- щий активацию миофасциальных триг- герных точек, может стать причиной длительного их существования в болез- ненной зоне. Хотя чаще стресс провоци- рует активацию ТТ. а другие факторы — их длительное существование в мышце. Механические факторы, например длительное пребывание голеностопного сустава в положении подошвенного сги- бания во время ночного сна, и систем- ные факторы, такие как нарушение пи- тания, могут быть ответственными за то, что хорошие первоначальные результаты лечения обеспечивают только времен- ное избавление пациента от боли (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons [67]). 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Во время передвижения больного врач должен, прислушавшись, обратить внимание на звук «хлопка», раздающий- ся, если стопа «шлепает», и проследить за положением пятки, чтобы подтвер- дить наличие у пациента признаков ос- лабления тыльного сгибания стопы. Раз- гибатели пальцев стопы, включая разги- батель большого пальца и переднюю большеберцовую мышцу, необходимо обследовать по отдельности, чтобы вы- явить мышну(ы), ответственную за по- явление слабости при выполнении ак- тивного тыльного сгибания стопы. Вы- раженная слабость всех пяти пальцев стопы свидетельствует о сдавлении глу- бокого малоберцового нерва сухожилия- ми длинного разгибателя пальцев стопы; умеренная или незначительная слабость, при которой преобладает отвисание сто- пы, указывает на нарушение функции мышц под влиянием миофасциальных триггерных точек, но без неврапраксии, вызываемой сдавлением нерва. Macdonald экспериментально проде- монстрировал [38], что у пациентов с болезненностью при надавливании в длинном разгибателе большого пальца стоны произвольное разгибание боль- шого пальца стопы против сопротивле- ния (довольно сильное противодействие сократившейся мышцы) всегда болез- ненно. однако очень мягкое сгибание не сопровождалось болью; пассивное рас- тягивание длинного разгибателя боль- шого пальиа было болезненным, тогда как при пассивном укорочении мышцы (пассивное разгибание пальцев стопы) боль не ощущалась. То же самое мы на- блюдали у больного, обладавшего мио- фасциальными триггерными точками в этой мышце. Эти же тесты применимы для выявления триггерно-точечного по- ражения длинною разгибателя пальцев
554 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа стопы, как и для тестирования всех ос- тальных гшльцев стопы. Стопу необхо- димо исследовать па нормальную сус- тавную и тру 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис 24 3) Как правило, при мануальном иссле- довании длинного разгиба геля пальцев стопы на активные миофасциальные триггерные точки (см. рис. 24 3, а) вы- являют местную болезненность и отра- женную боль в голеностопном суставе и в стопе (распределение боли показано на рис. 24.1, а). Пальцем надавливают примерно на 8 см дистальнее верхушки головки малоберцовой кости, между пе- редней большеберцовой и длинной ма- лоберцовой мышцами. В этотт области наиболее проксимальная часть длинного разгибателя большого пальца стопы рас- полагается глубже длинною разгибателя пальцев стопы и передней большеберцо- вой мышиы и между ними [49]. Сокра- щение длинного разгибателя пальцев стопы обычно можно ощутить при паль- пации. котла больной разгибает пальцы стопы (за исключением большого паль- па) против сопротивления, но без по- пытки придать стопе положение тыль- ного сгибания па уровне голеностопно- го сустава Точно так же при пальпации актив- ных миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.3, б) обнаруживают местную болезненность и отраженную боль, распространяющуюся по тыльной поверхности переднего отдела стопы и медиально вокруг первою меж(]>аланго- вого сустава (см. рис. 24.1, б). Триггер- ные точки обычно локализуются не- Рис. 24.3. Пальпация триггер- ных точек правого длинного разгибателя пальцев Прокси- мальный знак X показывает наиболее частую локализа- цию ТТ в длинном разгибате- ле пальцев, а дистальный знак X—локализацию ТТ в длинном разгибателе большо- го пальца стопы Пунктирная линия располагается по пе- реднему хребту большебер- цовой кости Темным кружком отмечена головка малоберцо- вой кости а—триггерная точка длинно- го разгибателя пальцев сто- пы Врач оказывает надавли- вание в глубину переднего миофасциального футляра го- лени и несколько кнаружи от передней большеберцовой мышцы б—длинный разги- батель большого пальца сто- пы со своей триггерной точ- кой Обследование при помо- щи поверхностной пальпации, несколько дистальнее места соединения средней и дис- тальной третей голени кпере- ди от малоберцовой кости
Глава 24 / Длинные разгибатели пальцев стопы 555 сколько дистальнее границы средней и нижней третей голени, спереди от мало- берцовой кости. В этой области длин- ный разгибатель большого пальца стопы следует между передней большеберцо- вой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы, когда последний стано- вится сухожилием. Как только длинный разгибатель большого пальца стопы ста новится заметным пол. кожей, он распо- лагается спереди в непосредственной близости к малоберцовой кости [27]. Сокращение этой мышцы можно почув- ствовать при пальпации дистальнее об- ласти миофасциальной триггерной точ- ки, когда больной разгибает большой палец стопы против сопротивления, но без попытки придать стопе положение тыльного сгибания в голеностопном суставе. Несколько растянув любой из длин- ных разгиба гелей пальцев стопы, можно еше лучше ощутить болезненность при надавливании, вызванную миофасци- альными ТТ. поскольку уплотненные пучки мышечных волокон станут резко контрастировать с расслабленными ок- ружающими мышечными волокнами, кроме того, возникнет заметная локаль- ная судорожная реакция (ЛСР). ЛСР го- раздо реже можно вызвать в длинных разгибателях пальцев стопы, чем в длин- ной малоберцовой и передней больше- берцовой мышцах и длинных разгибате- лях пальцев кисти. 10. УЩЕМЛЕНИЕ1СДАВЛЕНИЕ Глубокий малоберцовый нерв внедря- ется в передний миофасциальный фут- ляр голени, сначала проходя ниже тин- ной малоберцовой мышцы вместе с по- верхностным малоберцовым нервом, а затем продолжает свой путь в одиноче- стве глубже длинного разгибателя паль- цев стопы (см. рис.20.9) [52]. В этом месте только глубокий .малоберцовый нерв може т быть сдавлен уплотненными пучками волокон длинного разгибателя пальцев стопы напротив подлежащей малоберцовой кости. Уплотненные пуч- ки мышечных волокон длинной мало- берцовой мышцы могут сдавливать по- верхностную и глубокую ветви этого нерва, о чем уже сообщалось в разделе Ю, главе 20 данного тома. После инак- тивации ответственных миофасциаль- ных триггерных точек в длинном разги- бателе пальцев стопы неврапраксия вследствие сдавления глубокого мало- берцового нерва исчезнет в течение 5— 10 мин. восстановится также сила всех четырех мышц, заключенных в перед- нем миофасциальном футляре, которые иннервируются этим нервом: передней большеберцовой мышцы, длинного раз- гибателя большого пальца стопы, длин- ного разгибателя пальпев стопы и треть- ей малоберцовой мышцы. Больной нередко бывает обескуражен методом достижения выздоровления, особенно если сдавление нервов вызы- вало очень тяжелую неврапраксию мышц, заключенных в переднем мио- фасциальном футляре голени, с выра- женной формой «свисающей» стопы. Больной пе может понять, каким же об- разом обкалывание обезболивающим средством, подобно новокаину, может вызывать увеличение мышечной силы, а не «закономерное» последствие дейст- вия анестезии как средства «погрузить нерв в спячку». Врач должен объяснить механизм устранения симптомов забо- левания, ставшего результатом перифе- рического сдавления нерва мышцей. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Миофасциальные триггерные точки в длинных разгибателях пальцев стопы очень часто появляются независимо, од- нако могут развиваться в сочетании с таковыми, располагающимися в сосед- них мышцах. Неудивительно, что в длинной и короткой малоберцовых мышнах ТТ могут образовываться в ас- социации с ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы, так как все три мышпы являются первичными агонистами эвер- сии стопы. Длинный разгибатель боль- шого пальца и в меньшей степени длин- ный разгибатель пальцев стопы могут порождать миофасциальные триггерные точки в ассоциации с передней больше- берцовой мышцей. Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца работают вместе как одна команда при тыльном сгибании и эверсии стопы. Существова- ние активных миофасциальных ТТ в од- ной из этих мышц может провоцировать
556 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа появление ТТ в другой как результат компенсаторной перегрузки параллель- но работающей злоровой мышны. Иногда, особенно в присутствии дли- ельно дсйшвующих вредных факюров. все мышпы переднего миофасциального футляра голени поражаются миофасци- альными триггерными точками. Поэто- му очень важно обследовать длинные разгибатели пальцев стопы на наличие в них миофасциальных три!горных точек, если они выявлены в других мышцах перегнете миофасциального футляра. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 24.4) Обе мышцы — длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальиа стопы—достаточно хорошо реагируют на периодическое ох- лаждение и последующее их растят ива- тте. Чтобы применить этот способ лече- ния для инактивации миофасциальных ТТ в любой из этих мышц, необходимо стопе в голеностопном суставе и соот- ветствующим пальцам придать положе- ние подошвенного шибания (см рис 24.4) [62| Кроме того, стопу следует ин- вертировать, чтобы достичь полноте продольного удлинения длинного разги- бателя пальцев стопы и эвертировать ее для достижения полного удлинения длинного разгибателя большого пальца стопы. Для каждой из этих мьшш охла- ждение (хладагентом и ш льдом) осуще- ствляют параллельными полосами по направлению вниз, обрабатывая мышны по всей их длине и захватывая зону от- раженной боли (см рис. 24.4) В случае чрезмерной подвижности в области предплюсне-плюсневого сустава мини- пуля пни необходимо производить обеи- ми руками так. чтобы средний отдел стопы был прочно стабилизирован, а охлаждение тканей голени должно пред- шествовать растягиванию, по не осуще- ствляться одновременно с ним. Использование пакета со льдом для выполнения периодического охлажде- ния с последующим растягиванием мышцы описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента летально демонстрируется в главе 2 и у Travell и Simons (67| Орошение хладагентом (или обрябот- ка пакетом со льдом) зоны отраженной боли (основная жалоба пациента), без обработки кожи, покрывающей мышпы с их миофасциальными триггерными точками. обычно снимает боль лишь на Рис. 24.4. Положение больного при прове- дении охлаждения и растягивания длинных разгибателей пальцев стопы (тонкие стрелки). Темным кружком отмечена голов- ка малоберцовой кости Проксимальный знак X показывает наиболее частую локали- зацию триггерных точек в длинном разгиба- теле пальцев стопы, а дистальный знак X— расположение триггерных точек в длинном разгибателе большого пальца стопы. Тол- стая стрелка показывает направление дав- ления на пальцы и стопу чтобы одновре- менно растягивать обе указанные мышцы
Глава 241 Длинные разгибатели пальцев стопы 557 короткое время. Для того чтобы добить- ся более длительного, а может быть да- же полного устранения боли и ограни- чения подвижности, необходимо под- вернуть обработке хладагентом не толь- ко зону отраженной боли, но и кожу го- лени, покрывающую пораженные триг- герными точками мышцы [65]. Процедуре периодического охлажде- ния и пассивного растягивания должны подвергнуться проекционные области всех четырех мышц-агонистов, длинных и коротких разгибателей большого паль- ца и меньших пальцев стопы. Тем са- мым обеспечивается освобождение их от тонического напряжения, вызванного миофасциальными триггерными точка- ми. Антагонисты — сгибатели пальцев стопы — MOiyr также нуждаться в соот- ветствующем аналогичном лечении, чтобы предотвратить активацию их соб- ственных миофасциальных триггерных точек вследствие непривычного укоро- чения этих мышц. Эффективность такой процедуры уве- личивается при использовании постизо- метрической релаксации по Lewit [35] с рефлекторным усилением [36] (см. гл. 2, разд. 3). После выполнения процедуры охлаж- дения и растягивания обработанную ко- нечность согревают теплым влажным укутыванием, чтобы разогреть охлаж- денную кожу и мышны, если они нена- меренно были охлаждены слишком глу- боко, и уменьшить болезненность, воз- никшую в процессе проведения лече- ния. Медленные активные движения от максимального укорочения до полного уд- линения этих мышц в дальнейшем по- могают увеличить объем подвижности. Evjenth и Hamberg [22] описали спо- собы, предназначенные специально для растягивания длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальиа стопы. Эти способы довольно затруднительно комбиниро- вать с обработкой конечности хладаген- том или пакетом со льдом с целью охла- ждения болезненных участков голени. Однако преимущество нх состоит преж- де всего в том, что они подразумевают стабилизацию предплюсне-плюсневых суставов. Ишемическая компрессия и глубокий массаж мышц выполняются непосредст- венно после завершения пассивного и активного удлинения мышц, за исклю- чением тех случаев, когда растягиваю- щие физические упражнения противо- показаны из-за чрезмерной подвижно- сти суставов стопы, Дополнительные способы освобождения от миофасциаль- ных триггерных точек обсуждаются в главе 1 данного тома. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.5) Если возникает необходимость в об- калывании миофасциальных ТТ в длин- ных разгибателях пальцев стопы, выпол- нять его следует с особой осторожно- стью, что не повредить глубокий мало- берцовый нерв и передние большебер- цовые сосуды голени. Отмечено, что лете поддаются обкалыванию ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы, чем в длинном разгибателе большого пальца стопы. Глубокий малоберцовый нерв проходит в области проксимально- го конца малоберцовой косги, пересека- ет ее глубже длинного разгибателя паль- цев стопы, проксимальнее той области, где обычно выявляют миофасциальные ТТ, заложенные в этой мышце (см. рис. 24.1). Затем нерв сопровождает перед- ние большеберцовые сосуды, распола- гающиеся вместе на межкостной мем- бране глубже длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 19.3) [27]. Поэтому, выполняя обкалывание миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.5), нужно вводить иглу бли- же к наружному краю передней больше- берцовой мышцы и несколько под уг- лом, направляя ее кзади, к малоберцо- вой кости [27]. Обкалывание миофасциальных ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы, в общем, не рекомендуется, и вопрос о его проведении должен рас- сматриваться только тогда, когда уплот- ненный пучок мышечных волокон и участок болезненности, вызванной ТТ, четко локализованы и определена глу- бина их залегания. В таком случае необ- ходимо очень тщательно следить за глу- биной введения иглы в ткани. Сначала
558 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа Рис. 24 5 Обкалывание триггер- ных точек правого длинного разги- бателя пальцев стопы. Темным кружком отмечена головка мало- берцовой кости. Описание хода глубокого малоберцового нерва и передних большеберцовых сосу- дов см. в тексте Обкалывание ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы в общем не реко- мендуется нужно проколоть наружную часть пе- редней большеберцовой мышцы, затем направить иглу в сторону и под утлом к малоберцовой кости, достаточно глубо- ко. чтобы юстнчь миофасциальную ТТ длинного разгибателя большого пальпа стопы, по при этом не повредить подле- жащие глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды (с.м. рис. 19.3) [27] Если обкалывание миофасциальных ТТ в указанных мышцах решено прово лить, следует предупредить больного о возможности развития в мышцах онеме- ния или слабости по окончании проце- дуры. Если эго уже произошло, то нет никакого повода для беспокойства. При использовании 0,5 9г раствора новокаи- на, лаже если некоторое его количество проникло в ткани, окружающие нерв, нервная проводимость восстанови 1ься в течение последующих 15—20 мин; такая временная блокада нерва возникает не- редко. Поэтому лучше всего предупре- дить больного заранее, чем потом убеж- дать его в том, что ничего трагического не произошло. Обкалывание нужно проводить именно 0,5 % раствором но- вокаина: если используется его 1 % или 2 % раствор или месгпоанестезирукинин препарат 'длительного действия, то боль- ной будет пе в состоянии покинуть ле- чебное учреждение в течение часа или даже дольше. После обкатывания миофасциальных тршгерных точек целесообразно не- сколько раз медленно согнуть и разо- гнуть пальцы стопы. Кратковременное орошение хладагентом или охлаждение льдом в положении удлинения мыши помогает устранять некоторые остаточ- ные миофасциальные триггерные точки и улучшить, вплоть до нормальной, функцию пальпев. Незамедлительное согревание обработанного участка ко- нечности уменьшает пости нъекшюнную болезненность. Разогреть мышиы мож- но и перед тем. как больной начнет вы- полнять активные движения стопой, особенно в том случае, если они болез- ненны. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Помимо устранения системных дли- тельно действующих вредных факторов, обусловливающих существование мио- фасциальных синдромов (см. гл. 4. том I и Travell и Simons [67]). корригирую- щие действия рекомендуются дня сня- тия последствий физических стрессов, которые приходятся на длинные разги- батели пальцев стопы Если имеется сниженная мобильность голеностопного и других суставов стопы, необходимо восстановить полный объем их подвижности Если суставы чрезмер- но подвижны, обувь должна обеспечи- вать адекватную поддержку стопы Корригирующая поза и физическая активность Если при надавливании на педаль ia- за в автомобиле стона находится в чрез- мерном подошвенном или тыльном сги-
Глава 24 / Длинные разгибатели пальцев стопы 559 баним, это можно скорригировать, под- ложив под педаль клин, что позволит придать стопе более нейтральное поло- жение в голеностопном суставе. Через каждые 30—60 мин мы рекомендуем во- дителю останавливаться и выходить из машины, чтобы размяться и растянуть иммобилизованные во время длитель- ной поездки мышпы нижних конечно- стей. Больной должен носить закрытую обувь с широким низким каблуком (но не «шпильки»), чтобы обеспечить ней- тральный угол в голеностопном суставе и создать стабильную основу для ходь- бы, на прогулках выбирать дорожки с ровным покрытием. В течение некоторого времени после лечения пациентам нецелесообразно за- ниматься бегом, спортивной ходьбой, силовыми видами спорта, поскольку из- лишняя нагрузка на длинные разгибате- ли пальцев стопы провоцирует появле- ние в них миофасциальных триггерных точек. Предположение следует отдать гребле, плаванию, езде иа велосипеде. Если больной настаивает на возвраще- нии к прежней физической активности, необходимо разработать комплексную программу, позволяющую постепенно увеличивать нагрузки, что, вполне воз- можно, поможет избежать реактивации ТТ. Следует избегать чрезмерного подош- венного и тыльного сгибания стопы во время сна. Полушечка, подложенная в ножной копей кровати, поможет создать оптимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе, как это было показано для икроножных мыши на рис. 21.11. Восстановительная лечебная программа на дому Поскольку охлаждение мышц голени может спровоцировать активацию мио- фасциальных ТТ, больной должен но- сить теплые носки или чулки, чтобы не допустить переохлаждения конечностей. При необходимости длительное время находиться в холодном или продувае- мом помещении ноги необходимо уку- тывать пледом, использовать электро- грелку или оборудовать помещение по- лами с электроподогревом. Во время сна очень удобно электрическое одеяло, ко- торое хорошо согревает тело, что обес- печивает полное расслабление мышц. Больного следует обучить выполне- нию физических упражнений, направ- ленных иа пассивное удлинение длин- ных разгибателей пальцев стопы. Уп- ражнения выполняют в положении си- дя, одной рукой стабилизируя иижнгого конечность (или поддерживая средний отдел стопы, если диагностирована его чрезмерная подвижность), а другой ру- кой придавая стопе положение подош- венного сгибания в голеностопном сус- таве и сгибая пальцы стопы. Можно проводить занятия, сидя в ванне с теп- лой водой и опираясь спиной о ее стенку. Активные упражнения, комбинирую- щие сгибание и разгибание в голено- стопном суставе (см. рис. 22.13), жела- тельно выполнять каждые 20—30 мин, особенно если пациент длительное вре- мя вынужден проводить в положении сидя. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Anderson JE: Grant's Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4—703. 2. Ibid. (Fig. 4 71). 3. Ibid. (Fig. 4 72). 4. Ibid. (Fig. 4 73). 5. Ibid. (Fig. 4 77). 6. Ibid. (Fig. 4 79). 7. Ibid. (Fig. 4 106), 8. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In Morris’s Human Anatomy, edited by С. M, Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 512—514). 9. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 351, 353). 10. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 55:198-209, 1958. 11. Broer MR. Houlz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles C Thomas, Springfield, 1967. 12. Carter BL. Morehead J, Wolpert SM, etal.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ly Crofts, New York, 1977 (Sects. 72-87). 13. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (p. 111). 14. Ibid.lp. 112). 15. Ibid. (pp. 574- -575). 16. Ibid. (p. 58 . 17. Close JR: Motor Function in the lower Ex- tremity. Charles C Thomas, Springfield, 1964 (p. 78). 18. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans- lated bv E. B. Kaplan. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1949 (pp. 338, 340, 341, 346' 370-371, 412).
560 Часть 3 I Г олень, лодыжка и стопа 19. Ibid. (рр. 343-344, 371, 381, 416—417, 421). 20. Ibid. (р. 345). 21. Ibul (рр. 371, 381, 416-417). 22. Evjenth О, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Ftlrlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 136 139). 23. Ferner 11, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 1. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 458) 24. Ibid (Figs 465, 467). 25. Ibid (Fig. 466). 26. Ibid. (Fig 468) 27. Ibid. (Fies. 472—474). 28. Ibid (Fig 488). 29. Ibid. (Fig 503) 30. Ibid. (Fig 504). 31 Jacobsen S: Myofascielt smertcsyndrom (Myofascial pain syndrome). Ugeskr Laeger /4(261)0-601, 1987 32. Jimenez L, McGlamry ED, Green DR: Lesser ray deformities, Chapter 3. In Com- prehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. Dalton McGlamry, Vol 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 57- 113, see pp 57—58, 66—71). 33. Капюп E: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabii 52:152— 157, 1971. 34. Krammer EB, Lischka MF, Gruber H. Gross anatomy and evolutionary sigaift cance of the human peroneus III. Anat Em- bryo! 755:291-302, 1979. 35 Lewit K: Manipulative Петру tn Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London. 1985 (p. 282). 36. Lewit K' Postisometric relaxation in combi- nation with other methods of muscular fa- cilitation and inhibition. Manual Med 2101—104, 1986. 37. Lockhart RD; Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (Figs. 136, 138). 38. Macdonald AJR: Abnormally tender muscle regions and associated painfill movements. Pam S 197-205, 1980. 39 Maloney M: Personal communication, 1991. 40. Mafsnsaka N: Control of the medial-lateral balance in walking. Acta Orthop Scand 57:555—559, 1986. 41. McMinn RM 1-1, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 282, 285). 42. Ibid, (p 289) 43. Ibid, (p 314). 44. Ibid. (p. 318). 45 Ibid. (p. 319). 46. Ibid. (p. 321). 47. Menz P, Nettle W'JS: Closed rupture of the inusculotendmous junction of extensor hal lucis longus. Injury 20:378 -381, 1989. 48. Miller SJ: Principles of muscle-tendon sui- gery and tendon transfers, Chapter 23 In Comprehensive Textbook of Fool Surgery, ed- ited by E. Dalton McGlamry, Vol. 2 Wil- liams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 714— 755, see p. 737). 49. Netter FIL The Crba Collection of Medteal Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part 1- Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation. Summit, 1987 (p. 98). 50. Ibid, (p 99) 51. Ibid (p. 100). 52. Ibid. (p. 104). 53. Ibid. (p. 107) 54. Ibid, (p 111). 55 Perlman MB, Leveille D: Extensor digito- rum longus stenosing tenosynovitis. ./ Ant Podiatr Med Assoc 7& 198-199, 1988. 56. Репу J: The mechanics of walking Phys Ther 47.778—801, 1967. 57. Perry' J, Ireland ML, Gronley J, et al.: Pre- dictive value of manual muscle testing and gait analysis in normal ankles by dynamic electromyography. Foo! Ankle 6:254—259, 1986. 58. Rasch PJ, Burke RK' Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger. Phila- delphia, 1978 (pp 318, 330. Table 17 2). 59. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes hi the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabii 62- 111 — 114. 1981. 60. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anat- omy, Ed. 2. Igaku-Shom, New York, 1983 (p. 423). 61. Ibid (p. 426). 62. Simons DG, Travell JG‘ Myofascial pain syndromes. Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P. D Wall and R Melzack. Ed. 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368-385, see p. 378, Fig. 25.9G) 63 Smith TF. Common pedal prominences. Chapter 6. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. Dalton McGlam ry. Vol. 1. Williams &. Wilkins. Baltimore, 1987 (pp. 252-263, see p 260). 64. Stretb EW, Sun SF, Pfeiffer RF: Toe exten- sor weakness resulting from trivial athletic trauma Report of three unusual cases. Am J Spotts Med 7/2311—313, 1982 65. Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabii 35291-298, 1952. 66. Travell J, Rinzlcr SH: The myofascial gene- sis of pain. Postgrad Med 11: 425—434, 1952. 67 Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam arid Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Bal imore, 1983. 68. Wood J. On some vaneties in human mvol- ogy. Proc R Soc Land /3.299-303, 1864".
ГЛАВА 25 Длинные сгибатели пальцев стопы Длинный сгибатель пальцев стоны и длинный сгибатель большого пальца стопы <Мыищы когтистой стопы» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Отраженная боль из миофасциальных триггерных то- чек длинного сгибателя пальцев стопы (flexor digitorurn longus pedis) ощущается по середине подошвенной поверхности переднего отдела стопы, несколько про- ксимальнее четырех меньших пальцев столы разлитая болевая зона захватыва- ет подошвенную поверхность указанных пальцев Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя большого пальца стопы (flexor hallucis longus) вы- зывают боль по подошвенной поверхно- сти большого пальца и в области головки I плюсневой кости Анатомия- длинный сгибатель пальцев стопы прикрепляется проксимально к задней поверхности боль- шеберцовой кости и дистально—к осно- ванию дистальной фаланги каждого из че- тырех меньших пальцев стопы Длинный сгибатель большого пальца стопы при- крепляется проксимально к задней по- верхности малоберцовой кости и дисталь- но— к дистальной фаланге большого пальца стопы Его сухожилие проходит глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, дистальнее внутренней лодыжки, позади которой проходят оба этих сухожилия Иннервация обоих длин- ных сгибателей пальцев стопы осуществ- ляется ветвями большеберцового нерва Функция длинных сгибателей пальцев состоит в том, чтобы помочь в сохранении равновесия когда вся масса тела прихо- дится на передний отдел стопы и стаби- лизации стопы и голеностопного сустава во время средней и поздней остановоч- ных фаз шагового цикла Длинный сгиба- тель пальцев стопы более активен чем длинный сгибатель большою пальца сто- пы при мощных физических нагрузках Основное действие обоих мышц—сгиба- телей пальцев в «свободной» от нагрузки нижней конечности— мощное сгибание дистальной фаланги соответствующих пальцев стопы и слабое сгибание других суставов пальцев Очень важной функци- ей обеих мышц является участие в кон- тролировании подвижности суставов сто- пы в боковой и фронтальной плоскости, особенно когда положение стопы фикси- ровано Главный симптом миофасциаль- ных триггерных точек длинных сгибателей пальцев стопы — болезненность стопы при нагрузке всей массы гела При диф- ференциальной диагностике следует иметь в виду другие миофасциальные синдромы, «расколотую голень» хрониче- ский синдром сдавления миофасциаль- ных футляров голени и разрыв сухожилия длинного сгибателя большою пальца сто- пы При этом особое значение приобрета- ет положение пальцев стопы Активация и длительное существование миофас- циальных триггерных точек длинных сгибателей пальцев стопы могут быть следствием бега по нероаной дороге осо- бенно если бегун обут в старую, потре- панную обувь Ходьба или бег босиком по сыпучему песку, структурная деформация стопы Morton Или состояния вызывающие чрезмерную пронацию или нестабиль- ность стопы обусловливают длительное существование миофасциальных ТТ на очень продолжительный срок Обследо- вание больного включает оценку поход- ки величины объема разгибания пальцев, конфигурации стопы, силы сгибателей пальцев и износа обуви Исследование миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы про- водится при помощи поверхностной и глу- бокой пальпации между задней поверхно- стью большеберцовой мышцы и внутрен- 561
562 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа ним краем икроножной мышцы. Обнару- жить миофасциальную триггерную точку длинного сгибателя большого пальца стопы и вызванную ею болезненность можно, прижав мышцу к малоберцовой кости, сильно налавливая пальцем на апоневроз икроножной и камбаловидной мышц. Освобождение от миофасциаль- ных триггерных точек осуществляют пу- тем периодического охлаждения и растя- гивания длинных сгибателей пальцев сто- пы с использованием хладагента или па- кета со льдом. Охлаждение выполняют параллельными продольными полосами над кожными покровами голени, подош- венной поверхностью стопы и пальцев. При этом стопу одновременно с охлажде- нием пассивно устанавливают в положе- ние тыльного сгибания и эверсии при пол- ном разгибании дистальных фаланг всех пальцев. Процедура завершается согре- ванием кожных покровов голени и стопы и выполнением медленных активных дви- жений в голеностопном суставе. Немало- важное значение имеет программа до- машнего самолечения при помощи физи- ческих упражнений, направленных на уве- личение активного объема подвижности во всех суставах стопы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы требу- ет точного знания анатомии, в частности местоположения задних и передних боль- шеберцовых сосудов и глубокого мало- берцового нерва, на другой стороне меж- костной мембраны. Обкалывание длинно- го сгибателя большого пальца стопы яв- ляется более трудным и требует очень точного знания анатомического располо- жения малоберцовых сосудов. Корриги- рующие действия состоят в замене ста- рой изношенной обуви на новую, адекват- ной поддержке I плюсневой кости и сво- дов стопы, если в этом возникает необхо- димость, а также ограничении занятий ходьбой и бегом трусцой (прежде всего проводить тренировки следует только по ровной дороге). Больной должен само- стоятельно выполнять растягивающие физические упражнения по особой про- грамме, постепенно наращивая интенсив- ность нагрузок на мышцы. 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 25.1) Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя пальцев стопы вызы- вают боль и болезненность при налавли- вании в первую очередь в области сере- дины подошвенной поверхности перед- него отдела стопы, проксимальнее четы- рех меньших пальцев стопы, разлитая болевая зона иногда может захватывать эти пальны (см. рис. 25.1, а). Иногда эти миофасциальные ТТ отражают боль по внутренней стороне голеностопного сус- тава и в икры, но не в область пятки. Поэтому, когда пациент начинает жало- ваться на болезненность по подошвен- ной стороне переднего отдела стопы, то очень немногие врачи начинают с об- следования икр для выяснения источни- ка боли. Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя большого пальца сто- ны вызывают отраженную боль строго по подошвенной поверхности большого пальца и головки I плюсневой кости (см. рис. 25.1, б). Иногда боль может иррадиировать прксимально на незна- чительное расстояние по подошвенной поверхности стопы, не распространяясь на область пятки или на голень. 2. АНАТОМИЯ (рис. 25.2) Две длинные (наружные) мышцы — сгибатели пальцев занимают глубокий задний миофасциальный футляр голени вместе с задней большеберцовой и под- коленной мышцами [411. Длинный сгибатель пальцев стопы располагается позади большеберцовой кости, глубже камбаловидной и икро- ножной мьшш и несколько медиальное задней большеберцовой мышцы. Про- ксимально он прикрепляется к задней поверхности средних двух четвертей большеберцовой кости [43J, начинаясь дистальнее места прикрепления камба- ловидной мышцы (см. рис. 25.2). Волок- на этой перистой мышпы сходятся на сухожилии, которое проходит позади внутренней лодыжки в борозде вместе с сухожилием задней большеберцовой мышпы, но в отдельном миофасциаль- ном футляре, имеющем синовиальную
Глава 251 Длинные сгибатели пальцев стопы 563 Триггерная точка длинного сгибателя пальцев стопы Рис. 25.1. Распространение отраженной бо- ли (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в длинном сгибателе пальцев стопы (правая сторона, вид сзади). Эссенциальная болевая зона (сплошной красный цвет) по- казывает характерное распространение бо- ли триггерными точками. Разлитая болевая зона отмечена красными точками. а—для длинных сгибателей пальцев стопы (темно-красный цвет); б—для длинного сгибателя большого пальца стопы (розовый цвет) оболочку. Когда сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы достигает ладь- евидной кости и уходи г на подошву, оно пересекает сухожилие длинного сгибате- ля большого пальца стопы, от которого получает мошныи сухожильный листок. Почти на середине подошвенной части стопы квадратная мышца подошвы при- соединяется к сухожилию длинного сги- бателя пальнев стоны, разделяющегося затем на четыре отдельных сухожилия, каждое из которых проходит через от- верстие в соответствующем коротком сгибателе пальцев. Дистально каждое из четырех сухожилии прикрепляется к ос- нованию дистальной фаланги соответст- вующею пальни стопы [|2. I6J. Встречаются варианты ратин гия шин- ного сгибателя пальцев стопы. Эта мышна может быть более или менее разделена на отдельные пучки для каждого пальца сто- пы [12| Одном из наиболее часто встре- чающихся аномалий мышц голени являет- ся т flexor accessorius longus iligitartini, кото- рый отходит от малоберцовой или ботыие- берцовой кости, досгигаш сухожилия длинного сгибателя пальцев шт квадрат- ной мышпы подошвы стопы 116. 30. 49. 55] Длинный сгибатель большого пальца с гопы располагается дистальнее и лате- ралытее длинного сгибателя пальцев стоны (см. рис 25 2) и задней больше- берцовой мышиы и глубже камбаловид- пой и икроножной мыши. Перистая мышца проксимально прикрепляется к нижним двум грегям диафиза малобер- цовой кости к межкостной мембране и к межмышечной перегородке. Волокна
564 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа Большеберцовая кость Длинный сгибатель пальцев стопы Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы —Длинный сгибатель большого пальца стопы Малоберцовая кость Пяточная кость Сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы Рис. 25.2. Прикрепления длинных сгибателей пальцев стопы, пра- вая сторона, вид сзади Длинный сгибатель пальцев стопы окра- шен темно-красным цветом, а длинный сгибатель большого пальца—красным цветом сред- ней интенсивности мышиы сходятся на ее сухожилии, коша она пересекает заднюю поверхность нижнего конца большеберцовой кости Затем сухожилие пересекает таднюю по- верхность таранной кости и нижнюю поверхность бугорка таранной и пяточ- ной костей — глубже сухожилия длин- ного сн|бателя пальцев шопы Па по- дошвенной поверхности оно проходит кпереди между двумя головками корот- кого стибателя большого пальца чтобы прикрепиться дпсталыю к основанию терминальной фаланги большою пальни стопы [16| Иногда т pervneocalcaneivi intermix про- ходит от ладней поверхности малоберцо- вой кости вод бугорком таранной косит, вместе с длинным стпбатепем пальцев шо- пы и прикрепляется к пяточной кости [16. 49| Сесамовидная кость может ратвиватъ- ся в сухожилии длинного стибателя боль- шого пальца там. тле отю проходит нал та- ранной н пяточнон костями |12[ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ На фонд рафиях представлен ши сзади обеих длинных сгибателей пальцев стопы [34, 47|. а на рисунках изображены их су- хожилия на уровне голеностопного сустз-
Глава 25 / Длинные сгибатели пальцев стопы 565 ва [6]. вин сзачи и заднемедиальный вид [7J. Вид сзади — взаимоотношение мыши и задних большеберцовых артерий и нерва [4, 21, 421 и задней большеберцовой арте рин [40], малоберцовой артерии [21, 40. 42J, задней большеберцовой мышшя [40. 42] и сухожилия, пересекающего стопу [40, 42]. Схематическое изображение (вид сзади) голени и подошвенной поверхности стопы; видны мышцы, перекрест сухожи- лий и сухожильные прикрепления к паль- цам стопы [8|. На фотоизображениях со стороны внутренней и подошвенной поверхности стопы виден ход длинных сгибателей пальцев стопы [48]. На рисунках показаны сухожилия на уровне голеностопного сус- тава с внутренней стороны вместе с их влагалищами |17, 22]. Сухожилия и точки их прикрепления к пальцам стоны (вид с подошвенной стороны) [7, 9, 25, 48]. Длинный сгибатель пальцев стопы представлен на 14 поперечных срезах [15|. а длинный сгибатель большого пальца стопы на 13 поперечных срезах [ 14]; оба длинных сгибателя пальцев стопы пред ставлены на грех поперечных срезах на уровне проксимальной, средней и дис- тальной трети голени [24]; на срезе на уровне нижней части средней трети голе- ни [2] и непосредственно выше средней трети голени [41]. На последнем срезе видно взаимоотношение глубокого задне- го миофасциального футляра и других миофасциальных футляров голени [41]. Показаны (вид сзади) прикрепление обоих длинных сгибателей пальцев стопы к малоберцовой и большеберцовой костям [3, 23, 37, 43] и сухожильные прикрепле- ния к фалангам пальцев стопы (вид с внутренней подошвеннои поверхности) [16. 26, 28,43]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Длинный сгибатель пальцев стопы иннервируется ветвью большеберцового нерва, состоящей из волокон спинно- мозговых нервов L5 и St. Длинный сги- батель большого пальца стопы иннерви- руется ветвью большеберцового нерва, содержащей волокна спинномозговых нервов L5, S, и S3 [16]. 4, ФУНКЦИЯ Во время ходьбы оба длинных сгиба- геля пальцев стопы прочно стабилизи- руют и удерживают голеностопный сус- тав, начиная со средней остановочной фазы и до поздней остановочной фазы шагового цикла, играя определенную роль в обеспечении средненаружного равновесия мышц нижней конечности и стопы. Они помогают другим подошвен- ным мышцам — сгибателям пальцев и стопы в перераспределении массы тела и сохранении равновесия тогда, когда вся масса тела приходится на передний отдел стопы. Длинный сгибатель пальцев стопы сгибает дистальные фаланги каждого из четырех мснылих пальцев; длинный сгибатель большого пальца стопы сгиба- ет только его дистальную фалангу. Оба длинных сгибателя соучаствуют в по- дошвенном сгибании и инверсии стопы, когда она «готова» к движению. Действия Оба длинных сгибателя пальцев стопы действуют в первую очередь как сгибатели дистальных фаланг соответствуюших мень- ших пальцев и большого пальца стопы и, что очень важно, соучаствуют в подошвен- ном сгибании и инверсии стопы [16, 45]. Прямая электростимуляция длинного сгибателя пальцев стопы во время, когда нижняя конечность свободна, вызывала очень сильное подошвенное сгибание только дистальных фаланг четырех мень- ших пальцев стопы, средняя и проксималь- ная фаланги могли быть легко разогнуты. Электростимуляция длинного сгибателя большого пальца стопы аналогичным обра- зом вызывала мощное сгибание дисталь- ной фаланги и относительно слабое сгиба- ние проксимальной его фаланги [19]. Функции В положении стоя В отсутствие функции длинного сгиба- теля большого пальца стопы очень трудно удерживать равновесие в положении стоя на кончиках пальцев стоп [27]. При ходьбе ЭМГ-исследования показали, что при ходьбе длинный сгибатель большого пальца стопы [13, 18, 511 и длинный сгибатель пальцев стопы [18, 51 [ были активными главным образом при полной нагрузке на нижнюю конечность во время, когда эти сгибатели обеспечивали стабилизацию сто- пы и голеностопного сустава, начиная со средней остановочной до поздней остано- вочной фазы шагового никла. Длинный сгибатель большого пальиа был несколько активнее у больного с плоскостопием в мо- мент отрыва пятки от плошали опоры, то- гда как у здорового индивида эта актив-
566 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа ность была минимальной Дктивносгь длинного сгибателя большого пальца стопы в этот период у лиц с плоскостопием могла бы предотвращать чрезмерное тыльное сги- бание большою пальца сгопы [13, 291. Репу и соаиг. [44] установили. что у се- ми здоровых испытуемых пик интенсив- ности электрической активности длинных сгибателей пальцев стопы во время быст- рой или свободной и медленной ходьбы соответствовал уровню активности, вызы- ваемой мануальным тестированием, как «удовлетворительно +», «удовлетворитель- но +» и «удовлетворительно». После блока большеберцового нерва и потери двигательной функции подошвен- ных сгибателей (включая оба длинных сгибателя пальцев) испытуемые отметили неспособность перераспределить массу те- ла на переднюю часть стопы, что затруд- няло наклон вперед при опоре только на одну ногу [52] Во время бега и занятия спортом Длинный сгибатель пальцев стопы очень важен для спортсменов, занимаю- щихся бегом. Например, Kamon [32] уста- новил. что эта мышца становилась очень активной во время фазы отталкивания пальцев от грунта и приземления при прыжках вверх на обеих нотах. Бег по сы- пучему песку вызывал очень мощное скру- чивающее действие пальцев стопы [45]. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Агонистами длинных сгибателей пальцев стопы являются короткие сги- батели пальцев стопы и большого паль- ца стопы, а антагонистами — длинные (наружные) и короткие (внутренние собственные) разгибатели пальцев. К основным подошвенным сгибате- лям голеностопного сустава относятся икроножная и камбаловилная мышцы, которым помогают длинные сгибатели пальцев, задняя большеберцовая мыш- ца, длинная и короткая малоберцовые мышны. Основными инвертирующими мышцами стопы являются передняя большеберцовая и задняя большеберцо- вая мышцы, которым также помогают наружные сгибатели пальцев стопы. 6. СИМПТОМЫ Пациенты жалуются на боль в стопах во время ходьбы. Боль возникает в пе- редней части подошвенной поверхности стопы и пальцев. У таких пациентов часто возникает необходимость исполь- зовать промышленно изготовленные ор- топедические изделия или вкладыши в обувь, чтобы снизить физический стресс в стопах. Большинство пациентов при- выкают к таким вкладышам и продол- жают пользоваться ими даже после инактивации миофасциальных триггер- ных точек, вызывавших болевые ощу- щения. Миофасциальные ТТ длинных (на- ружные) сгибателей пальцев стопы мо- гут иногда вызывать болезненное сокра- щение этих мышц, подобно судорогам икроножных мышц, хотя чаще «судо- рожное» сокращение сгибателей пальцев стопы бывает следствием раздражения миофасциальных ТТ собственных (внут- ренние) сгибателей пальцев стопы. Дифференциальная диагностика Боль по внутренней поверхности го- леностопного сустава, иногда вызывае- мая миофасциальными ТТ длинного сгибателя пальцев стопы, может имити- ровать симптомы синдрома канала предплюсны (tarsal tunnel syndrom), если врач недостаточно осведомлен о триг- герно-точечном механизме появления боли и не исследует мышцу' на наличие миофасциальных триггерных точек. Другие миофасциальные болевые синдромы Отраженная боль из длинного сгиба- теля пальцев стопы (см. рис. 25.1, а) и задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) появляется на подошвенной стороне стопы и пальцев. Вместе с тем отраженная боль из миофасциальной триггерной точки длинного сгибателя пальцев стопы сосредоточивается на по- дошве. в то время как отраженная боль из 'IT задней большеберцовой мъпп цы — нал пяточным сухожилием, а на подошву распространяется разлитая бо- левая зона. Отраженная боль из длинно- го сгибателя пальцев стопы и из мыш- пы, отводящей мизинец стопы (см. рис. 26.3, а), появляется по наружной сторо- не подошвенной поверхности стопы, но боль мышиы, отводящей мизинец сто- пы, обычно ограничивается областью головки V плюсневой кости и не рас- пространяется на пальцы стопы. Эссен-
Глава 251 Длинные сгибатели пальцев стопы 567 циальныс болевые зоны ТТ в длинном сгибателе пальцев стоны и мышце, при- водящей большой пален стопы (см. рис. 27.2, а), практически одинаковые, одна- ко разлитая болевая зона ТТ в мышце, приводящей большой палец стопы, не распространяется на пальцы и по всей нижней конечности. Болевые синдромы длинного сгибателя пальцев стопы и межкостных мышц (см. рис. 27.3) про- являются одинаково при заболевании разных межкостных мышц стопы. Мио- фасциальные ТТ межкостных мышц вы- зывают боль главным образом в соответ- ствующих пальпах и в продольных мы- шечных пучках в области нх основания, особенно по подошвенной поверхности. Боль, отраженная из миофасциаль- ных ТТ короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б), обычно распро- страняется поперек подошвы и достига- ет области головок плюсневых костей. Для боли, возникающей из обоих длин- ных сгибателей пальцев стопы, такая поперечная ориентация не характерна. В эссенциальную болевую зону обоих длинных сгибателей пальцев стопы (см. рис. 25.1,6) и короткого сгибателя боль- шого пальца стопы (см. рис. 27.2, б) во- влекается подошвенная поверхность большого пальца, вместе с тем из корот- кого сгибателя большого пальца боль отражается прежде всего на внутреннюю поверхность стопы, а разлитая болевая зона захватывает тыльную поверхность большого пальца стопы. Такая неопределетптость прояснится после тщательного прощупывания всех подозрительных мышц, выявления уп- лотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности в области мио- фасциальной триггерной точки и сопос- тавления полученных при обследовании данных с жалобами больного. Деформации пальцев Молоткообразные пальцы и когтистая стопа. Молоткообразные пальцы и ког- тистая стопа (см. гл. 24, том 2) могут быть следствием чрезмерной функцио- нальной активности длинных сгибателей пальнев, причиной которой служат сги- бательная стабилизация или замена [31]. Стабилизация согнутого положения пальцев происходит главным образом тогда, когда длинные сгибатели пальцев пытаются прочно стабилизировать кост- ные структуры стопы при наличии очень высокой способности стопы оставаться в резко выраженном вальгусном положе- нии (плоская вальгусная деформация стопы). Пронация стопы в подтаранном суставе обусловливает чрезмерную под- вижность и разболтанность среднеплюс- невого сустава, что в свою очередь при- водит к чрезмерной подвижности перед- него отдела стопы [31]. Длинные сгиба- тели пальцев стопы в подобных случаях начинают действовать намного раньше и действие их продолжается дольше, чем при нормальной походке [29|. Вместо стабилизации переднего отдела стопы такая ненормальная активность приво- дит к перегрузке наиболее мелких внут- ренних (собствешгые) червеобразных и межкостных мышц, а также квадратной мышцы подошвы. Потеря функции квадратной мышцы подошвы приводит к возникновению adducto-varus-девиа- ции мизинца и иногда IV пальца стопы. Сгибательная стабилизация служит глав- ной причиной молоткообразиой дефор- мации пальцев стопы [31]. Сгибательная замена происходит то- гда, когда трехглавая мышца голени яв- ляется слабой, а глубокие наружные и боковые мышцы стараются восполнить эту слабость. Такая замена происходит в полой супинированной стопе в поздней остановочной фазе шагового цикла, ко- гда сгибатели приобретают механиче- ское преимущество над межкостными мышцами; следствием этого обычно бы- вает тотальное сгибание (когтистая де- формация) всех пальцев стопы без фор- мирования adduct-varus и IV и V паль- цев. Если сила трехглавой мышпы голе- ни недостаточна для подъема пятки во время шагового цикла, также возникает молоткообразная деформация пальцев стопы. Сгибательная замена мышц пальцев стопы — наименее часто встре- чающийся из трех механизмов (стабили- зация сгибаггия, сгибательная и разгиба- тельная замена), приводит к когтистой деформации и молоткообразной дефор- мации пальцев слоны [31]. Замещение разгибательной функции рассматривает- ся в главе 24, разделе 6. Скручивание пальцев стопы может воз- никать вследствие спастичности, вызван-
568 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа ной черепной травмой или сосудистыми нарушениями головного мозга. Простое рассечение длинного сгибателя большого пальца стопы и длинного сгибателя паль- цев стопы обеспечивало удовлетворитель- ный результат лишь в 25 % случаев (из 41 прооперированной стопы). Дополнитель- ное рассечение короткого сгибателя паль- цев стопы давало лучшие функциональ- ные результаты [33]. Hallus valgus. Snijders и соавт. [50] применили силовую пластинку, чтобы изучить биомеханические эффекты уве- личенного вальгусного склонения боль- шого пальца стопы (hallus valgus) и уве- личенный варусный угол I плюсневой кости (распластанная стопа) в положе- нии стоя и при отталкивании стопы. Они обнаружили, что чем больше валь- гусный угол большого пальца стопы, тем большая сила, создаваемая длинным сгибателем большого пальца стопы, в дальнейшем обусловливает увеличение этого ненормального угла. Такое наблю- дение говорит о том, что ести у 20-лет- ней женщины вальгусный угол состав- лял 10° и менее, то в дальнейшем у нее вряд ли разовьется «шишка» в области головки 1 плюсневой кости [50]. Поэто- му особенно важно носить удобную обувь в детстве и подростковом возрас- те, чтобы не создавать бокового давле- ния на большой палец стопы. «Расколотая голень» и синдром хронического сдавления миофасциальных футляров голени Garth и Miller [28] обследовали 17 спортсменов, обратившихся по поводу бо- ли, ограничивающей их работоспособ- ность, и болезненности при надавлива- нии, локализующихся по задневнутренней поверхности вдоль средней трети больше- берцовой кости (над местом прикрепле- ния и брюшком длинного сгибателя паль- цев стопы). Симптомы провоцировались и усиливались после повторяющихся сило- вых перегрузок. Подобные симптомы при писывают синдрому «расколотой голени» (Shin splints) [28], усталостному перелому болыпеберновой кости |28[ и хроническому синдрому сдавления миофасциальных футля- ров голени [54]. Семнадцать здоровых доб- ровольцев составили контрольную группу. У спортсменов с симптомами болевых синдромов нижней конечности практиче- ски всегда наблюдалась слабо выраженная когтистая деформация II пальца стопы с ненормальной амплитудой разгибания плюснефалангового сустава. При обследо- вании была выявлена слабость червеобраз- ных мыши [28]. Создавалось впечатление, что относительно более мощный длинный сгибатель пальцев стопы испытывал пере- грузки из-за неадекватной стабилизации плюснефалангового сустава, вызванной слабостью червеобразных мышц, что и привело к формированию когтистой де- формации четырех меньших пальцев сто- пы. Симптомы исчезли после проведения лечения, включающего выполнение спе- циальных физических упражнений на сги- бание пальцев стоны, снижение интенсив- ности тренировок и использование вкла- дышей под свод стопы, чтобы скомпенси- ровать слабость червеобразных мышц. Од- нако эти спортсмены не были обследова- ны на наличие миофасциальных триггер- ных точек в мышцах стопы. Разрыв сухожилия Спонтанный разрыв сухожилия длин- ного сгибателя большого пальца стоны может произойти во время перегрузки да- же в отсутствие признаков предшествую- щего его заболевания или повреждения [46]. Несмотря на то что его хирургиче- ское восстановление не всегда позволяет полностью восстановить функции боль- шого пальца, авторы [46] полагают, что в случаях разволокнения или разрыва сухо- жилия применение этого метода вполне оправдано. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек Миофасциальные триггерные точки обоих длинных сгибателей пальцев сто- пы могут активироваться и затем сохра- няться в мышпах в течение продолжи- тельного времени в результате ходьбы или бега трусцой по неровной поверх- ности или по одной из сторон выпуклой дороги. Проблема усугубляется при на- личии структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 8). Когда стопа в значительной степени пронируется (из-за чрезмерной подвиж- ности среднего отдела стопы, эластич- ной вальгусной деформации стопы, на- рушения мышечного равновесия или вследствие какого-либо иного механиз- ма), оба длинных сгибателя стопы могут
Глава 25 / Длинные сгибатели пальцев стопы 569 подвергаться значительным перегруз- кам, что и приводит к появлению мио- фасциальных триггерных точек. Пере- грузка этих мышц возможна также при наличии экскавации стопы (полая сто- па), сопровождающейся слабостью трех- главой мышцы голени. При обследовании 100 пациентов, пе- ренесших автомобильную аварию, в ре- зультате которой активировались мио- фасциальные триггерные точки во мно- гих мышцах, длинный сгибатель большо- го пальца стопы относительно редко во- влекался в патологический процесс [II]. Длительное существование триггерных точек Нарушение подвижности суставов стопы может способствовать длительно- му сохранению миофасциальных триг- герных точек в этих мышцах. Наиболее часто встречающейся ошиб- кой спортсменов, занимающихся ходь- бой или бегом трусцой, является исполь- зование изношенной обуви со стерши- мися подошвами и каблуками. Потеря амортизации и эластичности вызывает чрезмерное растяжение в мышцах и сус- тавах, включая длинные сгибатели паль- цев стопы. Ходьба и бег по песку, осо- бенно босиком, создают очень значи тельную нагрузку на длинный сгибатель пальпев стопы; это может привести к ак- тивации и длительному существованию в нем миофасциальных триггерных точек. Очень жесткая, негнушаяся подошва обуви нарушает нормальное разгибание в плюснефаланговых суставах пальпев стопы при ходьбе или беге. Такая жест- кость подошвы стопы обусловливает уд- линение плеча рычага, против которого функционируют оба длинных сгибателя пальцев стопы, чго и приводит к их зна- чительной перегрузке. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Необходимо выявить чрезмерную пронацию голеностопного сустава и по- ложение всей стопы при ходьбе. Особое внимание следует обратить на признаки удлинения II и укорочения 1 плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton): при этом желательно осмотреть обувь больного и по степени и характеру изношенности определить тип наруше- ния строения стопы (см. гл. 20, разд. 8). При осмотре обуви учитывают следую- щие признаки: асимметрия, трещины между средней частью подошвы и края- ми; более заметный износ ботинка по одной из сторон (внутренней или на- ружной), потеря характерных свойств спортивной обуви, уплощение или рас- ширение пяточной части ботинка. Стопы больного нужно исследовать на нарушение мышечного баланса, на степень ограничения подвижности (включая суставную игру) или чрезмер- ную подвижность, на наличие девиации стопы и пальцев, а также эквинус голе- ностопного сустава, плоскостопие или наличие полой и ригидной стопы. Следует обратить внимание на кон- фигурацию пальцев и их болезненность. Нужно оценить степень сгибания дис- тальных фаланг всех пальцев и выявить его слабость (если таковая присутству- ет), как это описали Kendall и McCreasy [34[. В случае слабости длинного сгиба- теля пальцев и длинного сгибателя большого пальца нарушается сгибание дистальных фаланг соответствующих пальцев, а слабость короткого сгибателя пальцев стопы влияет па сгибание сред- них фаланг четырех меньших пальцев стопы. Кроме того, слабость поражен- ных мышц проявляется при тестирова- нии их силы во время удлиняющего со- кращения. Попытка максимально со- гнуть большой палец и все четыре мень- шие пальца стопы в подошвенном на- правлении будет особенно болезненной, если в соответствующем сгибателе паль- цев стопы есть миофасциальные триг- герные точки. Объем подвижности при пассивном разгибании большого пальца ограничивается в случае вовлечения длинного сгибателя большого пальца стопы [36|, а пассивное разгибание че- тырех меньших пальцев стопы ограни- чено тогда, когда миофасциальными триггерными точками поражен длинный сгибатель пальцев стопы. 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 25.3) Для пальпации миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стоны больного просят лечь на
570 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа Рис. 25.3 Пальпация триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа а—длинный сгибатель пальцев больной лежит на боку. Большая стрелка указывает направление давления Эта мышца распо- лагается между задней поверхностью боль- шеберцовой кости и камбаловидной/икро- ножной мышцами. Коленный суствв согнут, стопа находится в подошвенном сгибании икроножную мышцу сдвигают в сторону и кзади от большеберцовой кости, открывая доступ к длинному сгибателю пальцев. На- давливая кпереди, определяют большебер- цовую кость затем давление оказывают ла- терапьно между костью и икроножной мыш- цей для более полного доступа к длинному сгибателю пальцев, б—пальпация болез- ненности при надавливании в месте распо- ложения триггерных точек длинного сгибате- ля пальцев в переднем направлении через камбаловидную мышцу и апоневроз между камбаповидной и икроножной мышцами (больной находится в положении лежа на животе) сторону пораженной конечности Ис- пользуют метод поверхностной пальпа- ции (рис. 25.3, а), налавливание осуще- ствляют между большеберцовой костью и икроножной/камбатовидной мышца- ми по внутренней стороне голени (см. рис. 19.3 — поперечное сечение голе- ни). При сгибании коленного сустава под прямым углом и подошвенном сгибании стопы икроножную мышпу можно прижать позади большеберцо- вой кости, чюбы огкрыгь длинный сгибатель пальцев стопы для более эф- фективной пальпации. Сначала врач надавливает на заднюю поверхность большеберцовой кости, a laie.M — кна- ружи и прямо напротив длинного сги- бателя пальнев стопы. Вызвать локаль- ную судорожную реакцию в этой глу- боко заложенной мышце трудно, по очаги болезненности определяются по реакции пациента; можно также спро- воцировать появление отраженной бо- ли. Для исследования миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя большого пальца с юны больного укла- дывают лицом вниз, а врач проводит по- верхностную пальпацию, оказывая глу- бокое давление па границе средней и нижней трети голени, латерально от средней линии. позади малоберцовой кости (рис. 25.3, б). При пальпаторном надавливании нужно «пробиться» через камбалови тную мышпу, а также через утолщенный апоневроз пяточного сухо- жилия. Болезненность можно отнести на счет длинного сгибателя большого пальца стопы только гогла. копа врач уверен, что мышны, лежащие над длин- ным сгибателем, свободны о г миофас- циальных триггерных точек.
Глава 25 / Длинные сгибатели пальцев стопы 571 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Сдавления нервов голени или стопы уплотненными пучками мышечных во- локон длинных сгибателей пальцев сто- пы не установлено Хотя аномальный добавочный сгибатель пальцев стопы может вызвать синдром канала пред- плюсны (tarsal tunnel syndrome) [49| 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ К мышцам, которые могут порождать собственные активные миофасциальные ТТ при поражении триггерными точка- ми длинных сгибателей пальцев стопы, относятся задняя большеберцовая мышца. также являющаяся основным пивекто- ром и дополни гельным сгибателем сто- пы, а также длинный и короткий разгиба- meiu пальцев стопы как антагонисты функции сгибания пальцев (длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большою пальца стопы). Короткие (внутренние, собственные) сгибатели пальцев стопы как часть функ- циопальной единицы могут также поро- дить миофасциальные триггерные точки. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 25.4) Чтобы инактивировать миофасциаль- ные триггерные точки в длинном сгиба- теле большого пальца стопы и длинном сгибателе пальцев стопы, одновремен- ное охлаждение и последующее растя- гивание обеих мышц можно комбини- ровать с их посгн.зометрической релак- сацией так. как это было описано Lewit и Simons (35]. Больной находится в по- ложении лежа на животе, коленные сус- тавы согнуты почти под прямым утлом Врач пассивно направляет стопу в поло- жение эверсии и тыльного сгибания с разоппгыми дистальными фалангами всех пяти пальцев стопы (пальцы разги- бают ло появления сопротивления) Па- циент ле тает глубокий вдох и в эго же время пытается согнуть пальцы стопы против сопротивления, оказываемого Рис. 25.4. Периодическое охлаждение (тон- кие стрелки) и последующее растягивание правого длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца в по- ложении больного лежа на животе с согну- тыми под прямым углом коленными сустава- ми Все пять пальцев стопы одновременно разгибают в положении тыльного сгибания стопы Когда выполняют окончательное рас- тягивание, стопу также эвертируют Если предплюсно-плюсневые суставы чрезмерно подвижны то в первую очередь осуществля- ют охлаждение затем рукой стабилизируют эти суставы, выпрямляя пальцы стопы. Та- кое растягивание можно усилить за счет по- стизометрической релаксации мышцы. кжчью врача Затем пациент зелает очень медленный выдох и концентриру- ется на расслаблении мышц нижней ко- нечности. а врач в это время осуществ- ляет охлаждение (льдом иди хладаген- том) обеих сторон голени, подошвенной поверхности стопы и всех пяти пальпсн. орошая кожу в дистальном направле- нии. При этом врач осторожно устанав- ливает стопу в положении тыльного сгибания и эверсии, а пальцы н поло- жение разгибания, обеспечивая расслаб- ление мышц, но не вызывая их болез- ненности Эту последова ге.тьность дей- ствий повторяют до тех пор. пока не перестанет увеличиваться объем под- вижности
572 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа Использование пакета со льдом для периодического охлаждения подробно описано в главе 2, разделе 2 данного то- ма, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [53]. Спосо- бы, которые увеличивают релаксацию и растягивание, представлены в главе 2, разделе 3 данного тома. При чрезмерной подвижности в пред- плюсне-плюсневой области манипуля- ции проводят двумя руками, чтобы обеспечить стабилизацию среднего отде- ла стопы. В таких случаях охлаждение осуществляют до растягивания, а не од- новременно с ним. После выполнения охлаждения и рас- тягивания на обработанную область ко- нечности на несколько минут наклады- вают горячее влажное укутывание, со- гревая тем самым охладившуюся кожу, что помогает больному' расслабиться. Затем пациент совершает активное дви- жение стопой — от полного подошвен- ного до полного тыльного сгибания сто- пы на уровне голеностопного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества реципрокного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества репипрокного торможе- ния, нормализовать сакромерную длину мышечных волокон и восстановить пол- ный функциональный объем подвиж- ности Чтобы закрепить результаты лечения и сохранить полный объем подвижности стопы, больной должен в домашних ус- ловиях выполнять пассивное растягива- ние мышц (подробнее эти упражнения будут описаны в разделе 14 данной главы). Evjenth и Hamberg [20] показали спо- соб растягивания каждого из длинных сгибателей пальцев стопы, однако его не очень удобно применять с охлажде- нием, поскольку растягивание требует участия обеих рук врача. Вместе с тем преимущество их способа состоит в том, что он включает стабилизацию предплюсне-плюсневой области стопы. Способ Lewit, описанный в этой главе и в главе 2, заметно эффективнее как са- мостоятельный способ лечения без ох- лаждения. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис 25.5) В длинном сгибателе пальцев стопы часто встречаются множественные мио- фасциальные триггерные точки (как в длинном сгибателе пальцев кисти), по- этому поражаться могут отдельные от- ветвления, идущие к пальцам. Это объ- ясняет тот факт, что нередко ТТ в этой мышце не бывают замечены при обсле- довании. Обкалывание миофасциаль- ных триггерных точек требует очень точной их локализации и глубокого знания анатомии этой области. На по- перечном срезе (см. рис. 19.3) четко видно расположение длинного сгибате- ля пальцев стопы между большеберцо- вой костью спереди и большеберцовым нервом и задними большеберцовыми сосудами сзади. Передние большебер- цовые сосуды и глубокий малоберцо- вый нерв также проходят глубже длинного сгибателя пальцев стопы и достаточно хорошо защищены межко- стной мембраной и в некоторых час- тях голени задней большеберцовой мышцей. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного укладывают на сторону пораженной конечности (как при пальпации), а врач очень тщатель- но локализует участок болезненности, обусловленной миофасциальной ТТ, и фиксирует его между пальцами (см. рис. 25.5, а). Иглу наклоняют в направ- лении задней поверхности большебер- цовой кости и проводят через внутрен- ний край камбаловидной мьшшы, что снижает опасность повреждения боль- шеберцового нерва и задних больше- берцовых сосудов. Длина иглы должна быть не менее 63 мм. Проникновение иглы в миофасциальную триггерную точку подтверждается резкой болевой реакцией (симптом прыжка) пациента. Проводя зондирование иглой, врач ин- фильтрирует скопления миофасциаль- ных триггерных точек 1 мл 0,5 % рас- твора новокаина в физиологическом растворе. Выполнить обкалывание миофасци- альных триггерных точек в длинном сги-
Глава 251 Длинные сгибатели пальцев стопы 573 Рис. 25.5. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы вид справа. а— длинный сгибатель пальцев стопы. Врач фиксирует триггерную точку пальцами левой руки Игла наклонена клереди по направле- нию к задней поверхности большеберцовой кости, б—длинный сгибатель большого пальца стопы Иглу наклоняют кнаружи в на- правлении к малоберцовой кости. По ереч- ные срезы в этой области см на рис. 1S.3 бателе большого палыде стоны запас)ую гораздо труднее, чем в длинном сгибате- ле пальцев стопы Поэтому, прежде чем принять решение о проведении обкалы- вания, нужно применить альтернатив- ные неинвазивные методы лечения На рис. 19.3 показаны тесные взаимоотно- шения между малоберцовыми сосудами и внутренней частью длинного сгибате- ля большого пальца стопы. Чтобы вы- полнить обкалывание миофасциальных ТТ в этой мышце, больной принимает положение лежа на животе (см. рис. 25.5, б), а врач как можно точнее юка- лизует вызываемую ТТ болезненность, проводя глубокую пальпацию через ик- роножную и камбаловндную мышны. Иглу (длиной 63 мм) проводят под ут- лом от латеральных малоберцовых сосу- дов в направлении к задней поверхности малоберцовой кости Ощущение кон- такта иглы с малоберцовой костью под- тверждает расположение иглы и гаран- тирует достаточную глубину ее проник- новения через толшу мышц в зону зале- гания миофасциальной триггерной точ- ки. Каждую отдельную миофасциальную триггерную точку' инфильтрируют 1 мп 0.5 % раствора новокаин» в физиологи- ческом растворе. После гаиергиения процедуры обка- лывания конечность согревают в тече- ние нескольких минут, чтобы умень- шить поститгьекциопиуго болезнен- ность н дискомфорт. Затем пациент пы- тается активно сокращать мышиы и медленно их растягивать до достижения потного объема подвижности, выполняя несколько штклов физических упраж- нении Прежде чем пациент покинет лечеб- ное учреждение, его тщательно инструк тируют, как в домашних условиях вы- полнять восстановительные упражне- ния. которые более подробно будут опи- саны в следующем разделе. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ С целью коррекции структурной де- формации стопы Morton (см. гл. 20, разл. 14) под I ппгоспевую кость подкла- дывают специальные вкладыши. При чрезмерно)! пронапии стопы или повы- шенной ее мобильности (разболтанная стопа) рекомендуется адекватная под- держка сводов стопы
574 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа Если диагностирована сниженная подвижность стопы, необходимо восста- новить нормальную функцию ее суста- вов и суставную игру. Корригирующая поза и физическая активность Носить следует только удобную, по- добранную по размеру обувь с хорошо гнущейся подошвой, не скользящей по гладкой поверхности покрытия пола. При покупке обуви нужно проверить, достаточно ли пространства в носке бо- тинка или туфли, чтобы при необходи- мости можно было использовать вкла- дыш под 1 плюсневую кость, и это не вызвало бы дискомфорта при ходьбе Сильно поношенную обувь целесооб- разно сменить. Очень жесткую обувь, в которой невозможно разгибание боль- шого пальца стопы в плюснефаланговом суставе, носить нежелательно. Пятка па- циента должна плотно «сидеть» в пяточ- ной области ботинка, т. е. должна быть обеспечена медиально-латеральная ста- бильность; при необходимости в пяточ- ную область ботинка можно вложить специальные подушечки. Абсолютно не- допустимо ношение обуви с высокими каблуками и тем более с каблуками - шпильками. Если больной, имеющий активные миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе пальцев стопы или длинном сгибателе большого пальца стопы, занимается ходьбой или бегом трусцой, лечение в первую очередь на- правляют на инактивацию этих ТТ, кор- рекцию анатомической и биомеханиче- ской природы нарушения мышечного равновесия и улучшение состояния мышц. Если все эти лечебные меро- приятия не приносят успеха, бегуну ре- комендуют изменить свои спортивные увлечения и предпочесть греблю, плава- ние, велосипедный спорт. Спортсменам, желающим продолжать заниматься бе- гом, следует рекомендовать трениро- ваться только на ровной беговой дорож- ке, сначала ограничивая дистанцию и лишь затем постепенно увеличивая ин- тенсивность занятий. Если в распоряже- нии бшуна имеется только покатая до- рога, с наклоном в ту или иную сторону, то в течение одной тренировки ему сле- дует пробегать одинаковое расстояние по внешней и внутренней стороне лоро ги [1]. Бегать по песку' не следует до тех пор, пока не будут устранены все миофасци- альные триггерные точки и восстановле- но нормальное состояние мыши. Восстановительная лечебная программа на дому Упражнение на пассивное растягива ние сгибателей пальцев стопы выполня- ют следующим образом: пятку устанав- ливают на полу, голеностопный сустав в положении тыльного сгибания, а паль- цами стопы выполняют «хватательные» движения, т. е. сгибают и выпрямляют пальцы. При чрезмерной подвижности в предплюсне-плюсневом суставе кистью одной руки нужно стабилизировать эту область. Попеременное активное сгиба- ние пальцев против сопротивления, ре- лаксация и полное расслабление (способ Lewit) способствуют наилучшему растя- гиванию мышц. На рис. 16.13, б показа- ны растягивающие физические упраж- нения, предназначенные для длинных сгибателей пальцев стопы в комбинации с растягиванием мышц — сгибателей го- лени. Способ Lewit детально описан в главе 2 тома 2. Полезно ходить по дну плавательного бассейна, делая большие шаги, погру- зившись в волу по пояс. Это требует ра- боты названных мышц, но не приводит к их перегрузке из-за эффекта плавуче- сти. Умеренные нагрузки иа сгибатели пальпев стопы можно окатать, если в качестве фитичсского упражнения осу- ществляется захват пальцами стоп мел- ких предметов с пола (мраморные ка- мешки и т. д.). Эти упражнения нужно выполнять с удлинением мышц. Более значительная нагрузка на мышпы воз- никает во время очень медленной ходь- бы большими шагами по песку. Однако это возможно лишь в том случае, если камбаловилная мышца и другие подош- венные сгибатели стопы способны вы- держать такой стресс. СЛИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 . Anderson A: Personal communication, 1991. 2 . Anderson JE' Grant’s Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4 72). 3 . Ibid. (Fig. 4—81).
Глава 25! Длинные сгибатели пальцев стопы 575 4 Ibid (Figs 4 -84. 4—86) 5 Ibid (Fig 4-87) 6 Ibtd (Fig 4-89) 7 Ibid (Fig 4-95) 8 Ibid (In 4-99B) 9 Ibid (J-ig 4—102) 10 Ibid (Fig 4—107) 11 Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury J Neurol Orthop Med Surg 735—44, 1986 12 Bardeen CR The musculature Sect 5 In Morris’s Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co , Philadelphia, 1921 (pp 521-523) 13 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (P 378) 14 Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton- Centurv-Crofts, New York, 1977 (Sects 74-86) 15 ibid (Sects 74—87) 16 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30 Lea & Fe- btger, Philadelphia, 1985 (pp 578—579) 17 ibid (p 583, Fig 6—81) 18 Close JR Motor function m the Lower Ex- tremity Charles C Thomas, Springfield, 1964 (Fig 65, p 78) 19 Duchenne GB Physiology of Motion, trans- lated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 372—374) 20 Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching tn Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden. 1984 (pp 154, 156) 21 Fetner H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban &. Schwarzenberg. Baltimore, 1983 (Figs 461, 462) 22 Ibid (Fig 464) 23 Ibid (Fig 469) 24 Ibtd (Figs 472—474) 25 Ibid (Fig 499) 26 Ibid (Fig 500) 27 Frenette JP, Jackson DW Lacerations of the flexor hallucis longus in the young ath- lete J Bone Joint Surg [Am] 59'673—676, 1977 28 Garth WP Jr, Miller ST Evaluation of claw toe deformity, weakness of the foot intnn- sics, and posteromedial shin pain Am J Sports Med /7821—827, 1989 29 Gray L:G Basmajian JV Electromyography and cinematography of leg and foot («nor mal» and flat) during walking Anat Res 1611-16, 1968 30 Holhnshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3 , Vol 3. Пе Back and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (p 783) 31 Jimenez L, McGlamry- ED, Green DR Lesser ray deformities. Chapter 3 In Com- prehensive Textbook of Foot Surgery, edited bv L: Dalton McGlamry, Vol 1 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 57-113, see pp 66—68) 32 Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52 152— 157, 1971 33 Keenan MA, Gorsi AP, Smith CW, et al Intrinsic toe flexion deformity following correction of spastic equinovarus deformity in adults Foot Ankle 7333—337, 1987 34 Kendall FP, McCreary EK Muscles, Testing and Funciton, Ed 3 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp 134, 135) 35 Lewit K, Simons DG Myofascial pain re- lief by post-isometnc relaxation Arch Phys Med Rehabil 65 452-456, 1984 36 Macdonald AJR Abnormally tender muscle regions and associated painful movements Pain £197-205, 1980 37 McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 281, 285) 38 Ibid (p 289) 39 Ibid (p 315) 40 Ibid (p 316) 41 Netter FH Пе Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal Sys- tem Part 1 .Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders Ctba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p 98) 42 Ibid (p 103) 43 Ibid (p 107) 44 Perry J, Ireland ML, Gronley J, et al Pre- dictive value of manual muscle testing and gait analysis in normal ankles by dynamic electromyography Foot Ankle 6254—259, 1986 45 Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger. Philadel- phia, 1978 (pp 320—321, 330, Table 17 2) 46 Rasmussen RB, Thyssen EP Rupture of the flexor hallucis longus tendon case report Foot Ankle /£288—289, 1990 47 Rohen JW, Yokochi C Color Atlas of Anat- omy, Ed 2 Igaku-Shom, New York, 1988 (p 424) 48 Ibid (p 425) 49 Sammarco GJ, Stephens MM Tarsal tunnel syndrome caused by the flexor digitorum accessorius longus J Bone Joint Surg [Am] 72*55-454, 1990 50 Snijders CJ, Srujder JGN, Phdippens MM- GM Biomechanics of hallux valgus and spread foot Foot Ankle 726—39, 1986 51 Sutherland DH An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle in normal walking on the level J Bone Joint Surg /Am] 4£66—71, 1966 52 Sutherland DH, Cooper I.., Darnel D The role of the ankle plantar flexors in normal walking ./ Bone Joint Surg [Am] 62'354— 363, 1980 53 Travell JG. Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 54 Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al A primary care perspective of chronic com- partment syndrome of the leg Phys Sports- med 15 III -120, 1987 oo Wood J On some varieties in human myol- ogy Proc R Soc Land /3 299—303, 1864
ГЛАВА 26 Поверхностные собственные мышцы стопы Короткий разгибатель пальцев стопы; короткий разгибатель большого пальца стопы; мышца, отводящая большой палец стопы; короткий сгибатель пальцев стопы; мышца, отводящая мизинец стопы «Болезненные мышцы стопы» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность, исходящие из миофасциальных триггерных точек корот- кого разгибателя пальцев стопы (m. ex- tensor digitorum brevispedis) и короткого разгибателя большого пальца стоны (т extensor hallucis brens), локализуются на тыльной поверхности стопы. Боль и бо- лезненность, вызываемые миофасциаль- ными ТТ мышцы, отводящей большой па- лец стопы (m abductor hallucis), концен- трируются вдоль внутренней поверхности пятки, разлитая болевая зона распро- страняется по своду стопы и по задней поверхности пятки Боль и болезнен- ность, вызываемые миофасциальными ТТ мышцы, Отводящей мизинец шопы (т. abductor digib minimi pedis), сосредоточи- ваются вдоль подошвенной поверхности головки V плюсневой кости, а разлитая болевая зона может распространяться по подошвенной или по дистальной наруж- ной стороне переднего отдела стопы. Боль и болезненность, исходящие из ТТ короткого сгибателя пальцев стопы ощу- щаются над головками II—IV плюсневых костей. Анатомия: три разветвления ко- роткого разгибателя пальцев стопы в проксимальном отделе стопы прикрепля- ются в области пяточной кости, а в дис- тальном— к наружной поверхности соот- ветствующих сухожилий длинных разги- бателей и через фасциальный аппарат сухожилий разгибателей, к средней и дистальной фалангам III IV и V пальцев стопы Короткий разгибатель большого пальца стопы проксимально прикрепляет- ся также к пяточной кости, а дистально— к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца стопы Прокси- мальные прикрепления приводящей и от- водящей мышц мизинца находятся на бу|ристости пяточной кости, дисгальное прикрепление мышцы, отводящей боль- шой палец, располагается либо по внут- ренней. либо по подошвенной стороне проксимальной фаланги большого паль- ца; дистальное прикрепление мышцы, от- водящей мизинец, находится на наруж- ной поверхности проксимальной фалан- ги V пальца Короткий сгибатель пальцев стопы проксимально также прикрепляет- ся к бугристости пяточной кости, а дис- тально— отдельными сухожилиями к средней фаланге каждого из четырех меньших пальцев стопы. Функция: мыш- ца, отводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев стопы актив- ны в период среднеостановочной фазы и во время фазы «освобождения пальцев» шагового цикла. Эти и другие собствен- ные мышцы стабилизируют стопу для со- хранения равновесия в положении стоя на одной ноге и в положении пропульсии тела Короткий разгибатель пальцев, не- смотря на то что он прикрепляется к су- хожилию длинного разгибателя пальцев стопы, разгибает фаланги II III и IV паль- 576
Глава 26 f Поверхностные собственные мышцы стопы 577 цев. Короткий разгибатель большого пальца столы разгибает проксимальную фалангу большого пальца. Мышца, отво- дящая большой палец стопы, обычно сги- бает и может отводить проксимальную фалангу большого пальца. Напряжение мышцы, отводящей большой палец, уси- ливает вальгусное положение большого пальца после того, как оно уже возникло. Короткий сгибатель пальцев сгибает вто- рые (средние) фаланги всех четырех меньших пальцев стопы. Мышца, отводя- щая мизинец, отводит проксимальную фалангу мизинца и соучаствует в ее сги- бании. Симптомы миофасциальных ТТ в коротких сгибателях пальцев стопы ха- рактеризуются болезненностью и болью в стопе во время ходьбы и, если ТТ очень активны, глубокой ноющей болью во время отдыха При дифференциаль- ной диагностике следует учитывать про- явления других миофасциальных боле- вых синдромов, подошвенный фасциит, врожденную мышечную гипертрофию или отрывной перелом в зоне прикрепления мышц. Обследование больного направ- лено на выявление антапгической поход- ки, болезненного ограничения объема подвижности и диффузной глубокой бо- лезненностью в подошвенной фасции. Сдавление заднего большеберцового нерва и/или его ветвей может быть вы- звано мышцей, отводящей большой па- лец стопы, ассоциированными с ней фас- циальными пучками или добавочной мышцей, отводящей большой палец. Ос- вобождение от миофасциальных триг- герных точек осуществляют путем пе- риодического охлаждения и растягива- ния мышц. Охлаждение проводят хлада- гентом или пакетом со льдом (при инак- тивации ТТ в коротких разгибателях пальцев) параллельными полосами в на- правлении вниз над передненаружной по- верхностью голени и тыльной поверхно- стью стопы и пальцев при одновремен- ном сгибании всех пяти пальцев стопы. Орошение хладагентом вну|ренней и по- дошвенной поверхностей стопы во вре- мя пассивного разгибания большого пальца инактивирует миофасциальные ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы. Орошение подошвенной поверх- ности стопы от пятки до кончиков паль- цев и пассивное разгибание меньших пальцев снимают болезненность коротко- го сгибателя пальцев стопы. Во время проведения всех манипуляций голено- стопный сустав удерживается в ней- тральном положении. После завершения процедуры обработанную поверхность согревают, и больной выполняет актив- ные движения в полном объеме подвиж- ности. Обкалыванию миофасциаль- ных триггерных точек в поверхностных мышцах стопы должна предшествовать очистка поверхности стопы раствором пе- рекиси водорода. Эффективность обка- лывания зависит от точной локализации уплотненных мышечных пучкоа и их мио- фасциальных ТТ при помощи поверхно- стной или пинцетной пальпации и от точ- ного попадания кончика иглы в ту или иную миофасциальную ТТ. Это весьма трудно осуществить на мышце, отводя- щей большой палец стопы, потому что она очень толстая, тесно примыкает к подлежащей кости и ее миофасциаль- ные ТТ заложены очень глубоко. Задняя большеберцовая артерия и нерв вместе со своими ветвями проходят глубже мышцы, отводящей большой палец сто- пы, ниже внутренней лодыжки и требуют пристального внимания со стороны вра- ча. Процедуру обкалывания завершают охлаждение, растягивания а затем согре- вание обработанного участка и выполне- ние активных движений в полном объе- ме подвижности. Корригирующие дейст- вия включают следующее: больному ре- комендуют сменить обувь на более удоб- ную, а при необходимости ходить по твердой поверхности—надевать обувь на упругой подошве; больного обучают самостоятельному выполнению растяги- вающих упражнений для сгибателей пальцев, чтобы предотвратить повтор- ное появление миофасциальных ТТ в длинных и коротких сгибателях пальцев стопы. Больные с миофасциальными триггерными точками в поверхностных подошвенных мышцах могут использо- вать способ ишемической компрессии или массаж при помощи мяча для гольфа или скалки.
578 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис.26.1—26.3) Триггерные точки поверхностных coGci венных мышц стоны отражают боль и болезненность в стопу, но нс в голеностопный сустав или область вы- ше него. Котла пациенты говорят о «растяжении» голеностопного сустава и жалуются на боль в cione, но не в го- леностопном составе, па наличие мио- фасциальных триггерных точек, необхо- димо исследовать собственные мышцы стопы. Knout [63] пришел к выводу о том, что отраженная боль и болезнен- ность в участках подошвенной поверх- ности стопы, несущих нафузку массы тела, причиняют пациентам наиболь- шие страдания. Короткие разгибатели пальцев стопы (собственные разгибатели) Сложный болевой паттерн, исходя- щий из миофасциальных триперных точек короткого разгибателя пальцев стопы и короткого разшбателя большо- го пальца стопы, занимает среднетыль- ную поверхность стопы (см. рис. 26.1) Ц01]. У детей миофасциальные триггерные точки в коротких разгибателях пальцев стопы обнаруживаются случайно. Отра- женная боль у них аналогична таковой у взрослых [18]. Kelly |55| наблюдал, чго болезненный очаг в коротком раз- гибателе пальцев может вызывать судо- роги в стопе, особенно в области подъ- ема [56]. Рис. 26.1. Боль и болезненность при надав- ливании [ярко-красный цвет) триггерными точками (X) в коротком разгибателе большо- го пальца стопы (темно-красный цвет) и в коротком разгибателе пальцев (розовый цвет) правой стопы. Эссенциальная боле- вая зона отмечена сплошным красным цве- том, разлитая болевая зона показана крас- ными точками.
Глава 26 / Поверхностные собственные мышцы стопы 579 Рис 26.2 Распространение боли и болез- ненности при надавливании [ярко-красный цвет), вызываемых триггерными точками (X) в мышце, отводящей большой палец сто- пы [темно-красный цвет) правой ноги а—эссенциальная болевая зона по меди- альной стороне пятки обозначена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона в области свода—красными точками: б— прикрепления мышцы отводящей большой палец стопы Рис. 26.3. Распространение отраженной бо- ли и болезненности при надавливании [яр- ко-красный цвет) и локализации триггерных точек (X) в двух поверхностных собственных мышцах правой стопы а—мышца отводящая мизинец стопы [ро- зовый цвет), б—короткий сгибатель паль- цев стопы (.темно-красный цвет)
580 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Мышца, отводящая большой палец стопы, и мышца, отводящая мизинец стопы Боль и болезненность, отражаемые миофасциальными триггерными точка- ми мышцы, отводящей большой пален стопы (см. рис. 26.2), сосредоточивают- ся вдоль внутренней поверхности пятки, а разлитая болевая зона захватывает об- ласть свода стопы и распространяется по всей внутренней поверхности пятки. Это довольно сильно отличается от про- явлений миофасциальных ТТ камбало- видной мышцы (см. рис. 22.1), когда боль ощущается по задней поверхности и у основания пятки. Миофасциальные триггерные точки иногда возникаю! в мышце, отводящей большой палец стопы, у детей и служат причиной появления боли в пятках [18]. При обследовании пациентов, страдавших болью в стопе, Good [47] обнаружи t, что у 10 из 100 обследованных ответственной за возникновение боли была мышца, отводя- щая большой палец стопы. Kelly [54, 55] сообщил, что миалгический участок в мышце, отводящей большой палец, слу- жил причиной судорог в стопе. Эссенциальная болевая зона миофас- циальных триггерных точек мышцы, от- водящей мизинец стопы, сосредоточива- лась вдоль подошвенной поверхности го- ловки V плюсневой кости и могли рас- пространяться на прилежащую область. Разлитая болевая зона может включать дистально-латеральную поверхность пе- реднего отдела стопы (см. рис. 26.3, а). Поверхностные короткие сгибатели пальцев стопы Из миофасциальных триггерных то- чек короткого сгибателя пальцев стопы боль и болезненность иррадиируют по подошвенной поверхности головок И - IV плюсневых костей, иногда распро- страняясь над головкой V плюсневой кости (см. рис. 26.3, б). Отраженная боль не распространяется дальше сере- дины подошвенной поверхности стопы, но и не захватывает пальны. Костная структура переднего отдела стопы (по подошвенной поверхности) становится «болезненной» и напряженной, что дает пациентам основание жаловаться на «болезненную стопу». При изучении 100 больных, предъяв- лявших жалобы на «болезненную сто- пу», Good [47] установил, что ответст- венность за появление жалоб более чем у половины пациентов лежит на корот- ких сгибателях пальцев стопы [короткий сгибатель большого пальца стопы (глу- бокая собственная мышца) — у 40, а ко- роткий сгибатель пальцев стопы—у 12 из 100 обследованных пациентов]. 2. АНАТОМИЯ (рис. 26.4) Рекомендуем читателю вновь обра- титься к рис. 18.2, тома 2 — к изображе- нию скелета стопы. Еше раз изучив этот рисунок и представив себе связочный аппарат и другие мягкотканные структу- ры стопы, можно лучше понять взаимо- отношения между их структурой и функцией. Короткие разгибатели пальцев стопы Короткий разгибатель пальпев стопы и короткий разгибатель большого паль- ца стопы расположены на тыльной сто- роне стопы глубже сухожилия длинного разгибателя палытев стопы [87]. Про- ксимально опи прикрепляются к верх- ней поверхности пятки (см. рис. 26.4, а), дистальнее углубления для сухожи- лия короткой малоберцовой мышцы, а также могут прикрепиться к соседним связочным структурам. Вместе эти мышцы образуют четыре отдельных брюшка. Наиболее медиально располо- жен короткий разгибатель большого пальца стопы, его мышечное брюшко наиболее выраженное. Медиальное су- хожилие прикрепляется дистально к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого палыта, а другие часто соединяются с сухожилием длин- ного раз|ибагеля большою пальца сто- пы. Остальные три сухожилия соединя- ются с наружной поверхностью сухо- жилий длинного разгибателя пальпев стопы, чтобы образовать разгибатель- ный аппарат II, III и IV пальцев, но очень редко —V пальца (см. рис. 26.4, а) [12, 27]. Этот разгибательный аппа- рат прикрепляется к проксимальной и дистальной фалангам пальцев. На его прикрепление к проксимальным фалан-
Глава 261 Поверхностные собственные мышцы стопы 581 Пяточная кость Короткий разгибатель пальцев стопы Сухожилие длинного разгибателя пальцев стопы Рис. 26.4. Поверхностные собственные мышцы правой стопы и их прикрепления, вид со стороны подошвы и тыла стопы а — тыльные мышцы Короткий разгибатель большого пальца окрашен в темно-красный цвет, а коро кий разгибатель пальцев— в Короткий разгибатель большого пальца I стопы Мышца, отводящая мизинец стопы Прокси- мальная фаланга большого пальца стопы ' Прокси- мальная фаланга большого пальца стопы Короткий сгибатель пальцев стопы Мышца, отводящая большой палец стопы Подошвенный апоневроз (рассечен) Пяточная кость розовый цвет; б—подошвенные мышцы, наиболее поверхностный слой. Мышца, от- водящая большой палец, окрашена в тем- но-красный цвет, а мышца, отводящая ми- зинец,— в красный цвет средней интенсив- ности. гам меньших пальцев стоны не обрати- ли внимания |27]. Однако некоторые авторы [12. 32] описали специфические фиброзные прикрепления (от краев су- хожилии длинного разгибателя) к iычь- ной поверхности проксимальных фа- ланг. Дополнительная длинная полоска ко роткого разгибателя пальцев стопы иногда прикреплялась к плюснефаланговому сус- таву, к V пгыыгу или к тыльной межкост- ной мышце [27]. Иногда может нс быть одного ита нескольких сухожилий. крайне резко короткий разгибатель пальцев стопы может отсутствовать полностью 112|. Об- следование короткого разгибагстя пальцев стопы мертворожденного младенца на конпевую двигательную иннервацию вы- явило многопсрпспю мышцу с овальным клубком концевых ппастнок вокруг каж- дого цетральцо расположенного ci хожи- дия (25[. Мышца, отводящая большой палец стопы, и мышца, отводящая мизинец стопы Мышца, отводящая большой палец стопы,—это поверхностно лежащая мышпа, расположенная вдоль задней половины внутреннего края стопы [88]. закрывающая вход подошвенных сосу- дов и нервов внутрь стопы. Проксималь- но она прикрепляется к внутреннему от- ростку буГрИСТОСТИ ПЯТОЧНОЙ KOCIH (см. рис. 26.4, б), к уцерживагелю сухожилий мышн-сгибателей к подошвенной фас- пнп и к межмышечной перегородке вместе с коротким сгибателем пальнев стопы. Ее сухожи тс соединяется с су- хожилием медиальной головки коротко- го сгибателя большого пальиа. чтобы дистально прикрепиться к внутренней стороне основания проксимальной фа- ланги большого пальца стопы (см. рнс.
582 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа 26.4, б) [27]. Однако при более деталь- ном изучении этого вопроса оказалось, что только в одной пятой из 22 препара- тов это прикрепление находилось на внутренней стороне 1 фаланги. В других случаях сухожилие прикреплялось, не- посредственно или косвенно, к ее по- дошвенной поверхности [17]. Добавочная мышца, отводящая боль- шой палец стопы, может отходить от фас- ции поверхностнее заднего большеберцо- вого нерва выше внутренней лодыжки, чтобы прикрепиться к середине главной мышцы, отводящей большой палец стопы [19. 50]. Мышца, отводящая мизинец стопы,— это подкожная мышца, проходящая вдоль наружного края стопы (см. рис. 26.4, б). Проксимально она прикрепляет- ся по всей ширине бугристости пяточ- ной кости [26]. между ее внутренним и наружными отростками, к глубокому листку наружной части подошвенной фаснии к фиброзной связке, которая распространяется от пяточной кости к наружной стороне основания V плюсне- вой кости [12, 27]. Дистально она соеди- няется с коротким сгибателем мизинца, чтобы присоединиться к наружной по- верхности проксимальной фаланги V пальца. Иногда столь многочисленные волокна этой отводящей мышцы при- крепляются к основанию V плюсневой кости [44], что проксимальная половина мышцы кажется более толстой, чем ее дистальная половина. Пациент с выраженной врожденной ги- пертрофией мышцы, отводящей мизинец, избавился от боли благодаря хирургиче- скому иссечению этой мышцы [35]. Авто- ры [35] сообщали, что перед операцией эта мышца не была болезненной при на- давливании. Короткий сгибатель пальцев стопы Короткий сгибатель пальцев стоны располагается посередине подошвенной части стопы и прикрыт только кожей и центральной частью подошвенного апо- невроза (см. рис. 26.4, б). Короткий сги- батель большого пальца стопы, распола- гающийся глубже, будет рассмотрен в следующей главе. Короткий сгибатель пальцев стопы прикрывает латеральные сосуды и нервы подошвы. Проксимально он прикрепляется к внутреннему отро- стку бугристости пяточной кости, части подошвенного апоневроза и к межмы- шечной перегородке. Эта мышца разде- ляется на четыре отдельных сухожилия для каждого меньшего пальна стопы [27]. Дистально каждое из этих сухожи- лий расщепляется на уровне основания проксимальной фаланги, чтобы дать возможность пройти соответствующему сухожилию длинного сгибателя пальцев, а затем снова соединиться, расщепиться и прикрепиться по обеим сторонам средней фаланги каждого пальца [27]. Сухожилие короткого сгибателя V пальца стопы может совсем отсутствовать (38 % случаев) или замещаться маленькой отдельной мышцей, прикрепляющейся к сухожилию .длинного сгибателя (33 %), или может быть представлено мышцей, исходящей из квадратной мышцы подош- вы [27]. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Вид с подошвенной поверхности стопы. Показаны мышца, отводящая мизинец, и мышна, отводящая большой палеп ]8. 28, 39, 43], причем на некоторых рисунках можно видеть и короткий сгибатель паль- цев [28, 39]. На фотографии рассеченного препарата также представлены эти три мышцы [93]. Схематически показаны три подошвенные мыпшы (мышца, отводящая мизинец стопы, мышца, отводящая боль- шой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев стопы) вместе с подошвенными нервами и артериями пальцев [6], с меди- альным и латеральным подошвешгыми нервами [88] и еше с двумя отводящими мышцами пальцев (по не короткими сги- бателями пальцев), а также медиальный и латеральный подошвенные нервы [7]. На рисунке указан путь прохождения задней большеберцовой артерии., латеральной по- дошвенной артерии и медиального и лате- рального подошвенных нервов глубже мышиы, отводящей большой палец стопы, в месте вхождения их на подошву стопы [42]. Представлена фотография мышцы, отводящей большой палец стопы, и мыш- цы, отводящей мизинец стопы, с нервами и артериями |79] и только с нервами [74]. Вид с тыльной стороны стопы. Показа- ны короткие разгибатели пальцев и боль- шого пальца стопы |2, 38|, эти же мышцы показаны на срезах |77, 92| Схематически изображен короткий разгибатель пальцев стопы [4], а фотографии срезов, сделан- ных через мышцу, отводящую мизинец, и
Глава 261 Поверхностные собственные мышцы стопы 583 короткий разгибатель пальцев стопы, да- ны в [76]. Показаны оба коротких разгибателя пальцев стопы вместе с тыльной артерией стопы и внутренней ветвью малоберцового нерва [87]. На фотографии поперечного среза демонстрируются ге же структуры [73]. Вид сбоку (с внешней стороны). Пока завы мышца, отводящая мизинец, и ко- роткий разгибатель пальцев стопы, вид сбоку [86] и с тыльно-латеральной сторо ны ]76]. На фотографии изображены эти же мышиы и короткий разгибатель боль- шого пальца, вид сбоку [72] Вцд сбоку (с внутренней стороны). Фо- тография изображает мышцу, отводящую большой палеи, с внутренней стороны стопы [78]. На рисунке показаны нервы и сосуды, залегающие глубже мышцы, отводящей большой палец, в месте их вхождения на подошвенную поверхность стопы [5]. Поперечные срезы. Взаимоотношения мышцы, отводящей большой палец, и ко- роткого разшбателя пальцев стоны с со седними структурами представлены на се- рии из шести поперечных срезов стопы [21]: короткий разгибатель большого паль- ца — на пяти срезах [20]; мышца, отводя щая мизинец,—на четырех [23] и корот- кий сгибатель пальцев — на трех срезах [22]. Даны фотографии четырех срезов всех пяти мышц, обсуждаемых в этой гла- ве [83]. Все пять мышц изображены в по- перечном сечении через головку таранной кости [40], а мышца, отводящая мизинец, и мышца, отводящая большой палец, с су- хожилиями других грех мышц изображены на уровне плюсневых костей [41], как и на рис. 27.9 в следующей главе этого тома. Сагиттальные срезы. Фотографии са- гиттального среза, выполненного на уров- не внутренней части таранной кости, по- казана мышца, отводящая большой палец стопы [80]. На срезе, выполненном через II палец, можно видеть короткий сгиба- тель пальцев стопы [81], а на срезе, вы- полненном через V палец,— мышцу, отво- дящую мизинец, и короткий разгибагель пальцев стопы [82] Костные прикрепления. Прикрепления к костным образованиям всех перечислен- ных выше пяти мышц стопы отмечены на костях (вид с тыльной и подошвенной стороны) [10, II, 70. 75] Сверху (с 1ыль ной стороны) показаны точки прикрепле- ния мышиы, отводящей мизинец, мышцы, отводящей большой палец, короткого раз- гибателя пальцев стопы, короткого разги- бателя большого пальца стопы [45]. С внут- ренней стороны стопы можно видеть точ- ки прикрепления мышцы, отводящей боль- шой палец [9]. Схематическое изображе- ние (вид с подошвенной стороны) дает представление о точках прикрепления и направления следования мышпы, отводя- щей мизинец, мышцы, отводящей боль- шой палец, и короткого сгибателя пальцев стопы [44]. Поверхностный контроль. На фотогра- фиях видны контуры короткого разгибате- ля пальцев (вид сбоку [3, 66] и передне- внутренний вид [71]). Показаны мышца, отводящая большой палеи (вид с подош- венной стороны) [37]. и короткий разгиба- тель пальцев (вид с наружной стороны стопы) [66]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Короткий разгибатель пальцев стопы и короткий разгибатель большого паль- ца стопы иннервируются ветвями глубо- кого малоберцового нерва, волокнами, исходящими из спинномозговых нервов Ц и S,. Мышца, отводящая большой па- лец стопы, и короткий сгибатель паль- цев стопы иннервируются ветвями сре- динного подошвенного нерва, берущего начало из спинномозговых нервов L, и S, [27]. Латеральио расположенная мышца, отводящая мизинец стопы, снабжается первой ветвью наружного подошвенного нерва [94], берушего на- чало из волокон спинномозговых нер- вов S2 и S, |27]. 4. ФУНКЦИЯ Во время передвижения человека мышцы стопы функционируют так, что- бы нивелировать реактивные силы, воз- никающие с поверхности опоры, и при этом удерживать тело в состоянии рав- новесия, создавая ригидность и стабиль- ность суставов нижней конечности во время пропульсии тела. В общем собственные мышцы стопы работают как единая двигательная еди- ница. ЭМГ-активность этих мышц тес- но коррелирует с возрастающей супина- цией стопы в подтаранном суставе при ходьбе по горизонтальной поверхности, подъеме в гору или спуске по лестнице или склону холма. Эти мышны стабили- зируют стопу в подтараппом суставе, а также в поперечных суставах предплюс- ны во время пропульсии [68]. Мышца, отводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев
584 Часть 3 / Г олень, лодыжка и стопа стопы, как правило, более активны и могут вносить вклад в обеспечение ста- тической поддержки сводов стопы у лиц, страдающих плоскостопием; вместе с тем в норме активность собственных мышц стопы не востребована для стати- ческой поддержки сводов стопы [491- Указанные мышцы задействуются во время выполнения шагового никла, что- бы скомпенсировать расслабленные связки и снять механические стрессы 149]. Мышца, отводящая большой палец стопы, работает как сгибатель и как от- водящая мышна проксимальной фалан- ги большою пальца стопы. Короткий сгибатель пальнев сгибает среднюю фа- лангу каждого из четырех меньших пальцев стопы. Мышца, отводящая ми- зинец, отводит и принимает участие в сгибании проксимальной фаланги V пальца стопы. Короткий разгибатель пальцев разгибает II, III и IV пальцы стопы. Короткий разгибатель большого пальца разгибает проксимальную фалан- гу большого пальца стопы. Действия Короткий разгибатель пальцев стоны разгибает все зри фаланги II, III и IV пальцев стопы, поскольку прикрепляется к сухожилиям длинного разгибателя паль- цев стопы. Короткий разгибатель бо.гьшого пальца стопы разгибает только прокси- мальную фалангу большого пальца стопы [27]. Мышца, отводящая большой палец сто- пы, может сгибать и/или отводить прокси- мальную фалангу большого пальца [27, 51]. Только в одной пятой из 22 исследо- ванных препаратов точки прикрепления этой мышпы располагались так, чтобы обеспечивать только отведение большого пальца; в оставшихся препаратах, судя по точкам ее прикрепления, эта мышца дей- ствовала главным образом как сгибатель [17]. ЭМГ-стимуляция мышцы, огводяшей большой палец стопы, вызывала прежде всего сгибание и лишь некоторое отведе- ние проксимальной фаланги вместе с ком- пенсаторным разгибанием дистальной фа ланги большого пальца стопы [311. Короткий сгибатель пальцев стопы сги- бает среднюю фалангу всех четырех мень- ших пальцев стопы [27]. Результаты ЭМГ- стимуляции этой мышцы подтверждают мнение о том, что она очень мошно сгиба- ет только среднюю фалашу, а при одно- временном стимулировании длинного раз- гибателя пальцев стопы разгибаются про- ксимальные фаланиа, что и приводит к формированию когтистой деформашн' пальцев стопы [31]. Мышца, отводящая мизинец стопы, от- водит и помогает сгибать проксимальную фалашу мизинца [27]. ЭМГ-стимуляиия этой мышпы приводит к наружной девиа- ции мизинца с некоторой долей его сгиба- ния [31 ]. Функции В положении стоя ЭМГ-активность мышцы, отводящей большой палец стопы, короткого сгибателя пальцев сгмы и мышцы, отводящей мизинец стопы, у 14 исследованных здоровых испытуемых бы- ла минимальна, однако возникала в поло- жении стоя на кончиках пальцев [14]. За- метная активность мышцы, отводящей большой палец стопы, у нескольких об- следованных сочеталась с привычкой со- вершать ненужные движения большим пальцем стопы. Эта активность сразу же исчезала при разгибании большого пальца [14]. У пяти других здоровых испытуемых дополнительный механический стресс, возникавший в положении стоя на одной ноге, не приводил к активации мышцы, отводящей большой пален стопы [33]. Ни мышна, отводящая большой палец, ни короткий сгибатель пальцев стопы не участвуют в статической поддержке сводов нормальной стопы даже при нагрузке 180 кг [13]. В другом исследовании у шее ти испытуемых, страдающих плоскостопи- ем. ЭМГ-активность мышны, огводяшей большой пален, односторонне возрастала, когда они стояли на этой ноте, и прекра- щалась, когда они вставали на другую ногу |33|. У нормально передвигающегося на но- гах здорового индивида активность мыш- цы, отводящей большой пален стопы, и короткого сгибателя пальцев стопы возни- кала в среднеостановочной фазе и продол- жалась в фазе освобождения пальнев ша- гового цикла. У лиц с плоскостопием ЭМГ-активность этих мышц более выра- женная и обычно длится с момента сопри- косновения пятки с грунтом и до фазы ос- вобождения пальцев шагового цикла [16]. Bassmajian [15] после изучения ЭМГ- акгивносш 10 индивидов с вальгусной де- формацией большого пальца стопы не об- наружил активности мышцы, отводящей большой палеи стопы, при попытке осу- ществить его отведение. Он детально объ- яснил, как наружная девиация 1 фаланги обусловливала значительный выигрыш в силе большого пальца для будущей наруж-
Глава 261 Поверхностные собственные мышцы стопы 585 ной девиации, когда активировалась в ка- честве сгибателя. Duranti и соавт. [33] ус- тановили, что мышца, отводящая большой палец, у лиц, страдавших вальгусной де- формацией большого пальца стопы, была более активной, когда конечное гь испы- тывала нагрузку всей массы тела, по срав нению со здоровыми индивидами. Те па- циенты. у которых мышца, отводящая большой палец, функционировала только как стибагель и у кого она прикреплялась в таком по южеиии, чтобы вызывать отве- дение, наиболее подвержены вальгусной девиации I пальиа стопы, вызванной обу- вью. и у них с большей степенью вероят- ности образуются «шишки» на внутренней стороне головки I плюсневой кости. Основываясь на литературных данных и на собственном опыте, Reiherz и Gastwirth [91] пришли к заключению, что радикальной резекции (иссечение) мыш- цы. отводящей большой палец стопы, не обходимо всячески избегать поскольку эта мышца имеет значительные размеры, важна для стабильности первого луча сто- пы с точки зрения потенциальной дефор- мации костных структур стопы в отсутст вие этой мьшщы. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Длинные и короткие разгибатели и сгибатели пальцев стопы работают все вместе как функциональная единица вместе в тесном содружестве с червеоб- разными и межкостными мышцами сто- пы. Поскольку^ основное действие мыш иы, отводящей большой палец стопы, заключается в сгибании, она составляет функциональную единицу со всеми сги- бателями (длинными и короткими), а также с более глубоко расположенной мышцей, приводящей большой палец стопы. 6. СИМПТОМЫ Пациенты с активными миофасци- альными триггерными точками в трех поверхностных мышцах стопы (две от- водящие мышцы и короткий сгибатель пальцев) предъявляют жалобы прежде всего на невыносимую боль в стопах и предпринимают все усилия, чтобы изба- виться от нее. Они меняют обувь пару за парой, вкладывают в нее стельки и вкладыши самых разных конструкций. Ортопедические приспособления кажут- ся им неудобными, поскольку мышцы, на которые происходит давление, очень болезненные. Многие из этих пациентов жалуются на то, что у них «провалива- ются» своды стопы. Они не могут по- долгу ходить, причем их друзья обраща- ют внимание на то. что при ходьбе они раскачиваются и прихрамывают. После инактивации миофасциальных триггер- ных точек такие пациенты хорошо пере- носят ортопедические приспособления, обеспечивающие поддержку сводов сто- пы и уменьшающие нагрузку' на эти мышцы. Глубокая ноюшая боль во время от- дыха настолько изматывает пациентов, что они соглашаются на все, даже на хи- рургическое вмешательство, чтобы осво- бодиться от боли. Дифференциальная диагностика Для детального обсуждения проблем со стопой рекомендуем читателю обра- титься к замечательному учебнику McGlamry [69]. Другие миофасциальные болевые синдромы Два миофасциальных болевых син- дрома можно легко перепутать с прояв- лениями миофасциальных триггерных точек в коротким разгибателе большого пальца стопы и коротком разгибателе пальцев стопы (см. рис. 26.1), отражаю- щими боль и болезненность в прокси- мальную часть тыльной поверхности стопы впереди от наружной лодыжки. Отраженная боль из длинного разгиба' теля пальцев стопы (см. рис. 24.1, а) очень на нее похожа, но распространя- ется несколько дальше в дистальном на- правлении, а разлитая болевая зона мо- жет захватывать область пальцев и всю нижнюю часть конечности. Отраженная боль из миофасциальных триггерных то- чек в короткой и длинной малоберцо- вых мышцах (см. рис. 20.1, а) отличается лишь тем, что появляется скорее в об- ласти наружной лодыжки и позади нее, чем по передней ее поверхности. Три других миофасциальных болевых синдрома можно перепутать с тем, что исходят из короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б). Боль распро- страняется поперек подошвы стопы и захватывает головки П, 111 и IV плюсне- вых костей. Наиболее сходное распро-
586 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа странение отраженной боли наблюдает- ся при поражении мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27,2, а); при этом боль охватывает эту же область на стопе, однако также распространяет- ся проксимально в свод (подъем) стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном сги- бателе пальцев стопы (см. рис. 25.1, а) распределяется скорее в продольном, чем в поперечном направлении, локали- зуется более латералъно и по наружному подошвенному краю стопы и распро- страняется намного проксимальнее, чем боль, исходящая из ТТ в коротком сги- бателе пальцев стопы. Боль по подош- венной поверхности стопы, вызываемая из миофасциальных триггерных точек межкостных мышц (см. рис. 27.3), ори- ентирована более продольно и наиболее сильно выражена в соответствующем пальце стопы. Боль в пальце помогает отличить активные миофасциальные триггерные точки в множественных межкостных мышцах от тех, что заложе- ны в коротком сгибателе пальцев стопы. Подошвенный фасциит Симптомы. Пациент жалуется на боль в области подошвенного апоневро- за и/или в пятке [29, 99, 100]; такое по- ражение образно называют «пяткой по- лицейского» (53J. Больной чаще всего говорит, что у пего «болеет подошва стопы почти по середине» [52]. Боль по- является внезапно [29, 99|, ее нельзя связать с каким-либо происшествием или движением, но почти всегда ей предшествует внезапная физическая пе- регрузка [99]. Боль особенно острая по утрам при подъеме с постели. Первые 10—12 шагов крайне болезненны, пока не растянутся мышцы и фасция подош- вы (29, 96, 99]. Боль снова усиливается к вечеру (96] и после спортивных занятий, особенно после прыжков или бега [29. 99, 100]. Признаки. При обследовании больно- го устанавливают наличие болезненно- сти над медиальным прикреплением по- дошвенной фасции к пяточной кости [29, 99| и/или диффузную болезнен- ность вдоль всего внутреннего края сто- пы [99]. При этом пациент испытывает сильную боль по подол!венной поверх- ности стопы во время пассивного разги бания большого пальца стопы [95, 99]. Пяточная шпора обнаруживается слу- чайно и не может быть причиной такой боли. Подошвенный фасциит следует лечить вне зависимости от наличия пя- точной шпоры [95, 96]. Внезапный пол- ный разрыв подошвенного апоневроза обычно возникает только после много- кратного местного введения стероидных препаратов [29, 99]. Лечение. Единственный вид лечения подошвенного фасцинта —это предос- тавление стопе отдыха, т. е. снижение физической активности [29, 95, 99]. вплоть до передвижения на костылях в течение нескольких дней [29] и умень- шения стрессорных нагрузок на подош- венную фасцию посредством ношения, хотя бы временно, очень плотной обуви на деревянной подошве [95] или тугого бинтования стопы [100]. Главной со- ставной частью некоторых лечебных программ является растягивание пяточ- ного сухожилия (икроножная и камба- ловилная мышцы) [29, 99, 100]. Ортопе- дическая коррекция включает использо- вание мягкого (или твердого) вкладыша под продольный внутренний свод сто- пы, различных клиньев, подкладывае- мых под пятку, и пятки Steindler (замена плотной резиной части подошвы обуви пол болезненной областью пятки) [96, 100]. Некоторые авторы рекомендовали прием внутрь противовоспалительных препаратов [96, 99, 100]. Местное введе- ние стероидных препаратов дает проти- воречивые результаты и может стать причиной разрыва подошвенного апо- невроза [29, 99]. Эффективной консер- вативной терапией может служить лече- ние ультразвуком с 10 % кортизоном в комбинации*с пассивным растягивани- ем трехглавой мышны голени плюс от- дых [67]. Хирургическое иссечение по- дошвенного апоневроза является по- следним средством лечения, и к нему прибегают крайне редко [29, 53, 96, 99. 100]. Причина. Подошвенный фасциит считают следствием повторных растяже- ний подошвенной фаспии с микрораз- рывами [100], которые вызывают воспа- лительную дегенерацию в месте прикре- пления ее к внутренней стороне пяточ- ного oytpa [53, 96]. Напряжение от пе- регрузки вызывается уплотнением пя- точного сухожилия, что приводит к уве-
Глава 261 Поверхностные собственные мышцы стопы 587 личению натяжения подошвенного апо- невроза [99, 100]; может быть следстви- ем длительной ходьбы, бега, прыжков [96, 99]; возникает при плоскостопии, когда стопа находится в положении рез- кой пронации при значительной весо- вой нагрузке на стопу |99|. Lewit |65] ут- верждал, что уплотнение подошвенного апоневроза может быть результатом рез- ко выраженного напряжения прикреп- ляющихся к нему мышц стопы и голе- ни. К таким мышцам относятся собст- венные мышпы стопы, функционирую- щие как сгибатели пальцев: мышца, от- водящая большой палеи стопы, корот- кий сгибатель пальцев стопы и мышца, отводящая мизинец стопы. Миофасци- альные триггерные точки приводят к хроническому укорочению мышц. Тот факт, что многие симптомы и признаки подошвенного фасциита ха- рактерны для некоторых миофасциаль- ных болевых синдромов, порождает один важный вопрос: не вносят ли мио- фасциальные ТТ определенный вклад в хроническую перегрузку подошвенного апоневроза у большинства больных? В наибольшей степени в патологиче- ский процесс вовлекаются собственные сгибатели пальцев, икроножная и кам- баловидная мышпы. Область болезнен- ности пятки при подошвенном фаспии- те частично соответствует распределе- нию отраженной боли из камбаловид- пой мышцы (см. рнс. 22.1), квадратной мышпы подошвы (см. рис. 27.1) и мыш- цы, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2, а). Распределение отра- женной боли и болезненности вдоль всей подошвенной фасции соответству- ет болевому паттерну длинного сгибате- ля пальцев стопы (см. рис. 25.1, а). Пе- регрузка собственных сгибателей паль- цев .может быть следствием внезапного увеличения интенсивности тренировок (бег, пряжки). Боль, возникающая в мо- мент пассивного разгибания большого пальца стопы при подошвенном фае- пиите, также характерна дчя миофасци- альных триггерных точек в мышце, от- водящей большой палец стопы. Структурные аномалии Плоскостопие. Очень важно представ- лять разницу между фиксированной плоской стопой вследствие сращения плюсневых суставов и расслабленной пропировапной плоской стопой. В пер- вом случае требуется хирургическая кор- рекция, а чрезмерно подвижная плоская сгона довольно хорошо поддается кон- сервативному лечению. В обоих случаях хирургическая коррекция показана только тоща, кота пациент испытывает сильную боль [46]. Если стопа не нагру- жается в области кончиков пальцев, т. е. пациент ходит на плоской стопе в поло- жении отведения и эверсии, это состоя- ние часто рассматривается как тяжелая деформация, подлежащая коррекции. Lapidus [64] заметил, что отведение и эверсия стопы обеспечивают ей полез- ную опорную функцию и потому это на- рушение лучше не устранять. Бурсит большого пальца стопы («шиш- ка»). Распространенность «шишки» по внутренней поверхности головки 1 плюсневой кости и вальгусного искрив- ления I пальца стопы варьируется среди различных этнических трупп населения, и в значительной степени (если не в пре- обладающей) эта аномалия носит на- следственный характер. Выбухание по медиальной стороне большого пальца может усиливаться комбинацией варус- ной девиации 1 плюсневой кости и валь- гусной деформации всего большого пальца стопы. При данной комбинации можег потребоваться хирургическое вме- шательство для исправления положения 1 пальца стопы, если весь комплекс де- формации очень значителен [62]. Нару- шение мышечного равновесия вследст- вие отклонения 1 пальпа в дальнейшем лишь усугубит ситуацию [15, 98]. Врожденная гипертрофия. Сообщается об одном случае врожденной гипертро- фии мышцы, отводящей мизинец стопы ]35], и трех случаях врожденной гипер- трофии мыпшы, отводящей большой палец стопы [34]. Во всех случаях увели- ченная мышца вызывала боль и значи- тельные трудности при выборе подходя- щей обуви. Гипсртрофи|юванную мыш- цу обнаруживали во время операции и иссекали; о каких-либо неблагоприят- ных результатах не сообщалось. Приро- да увеличенной массы довольно легко определяется при помощи пальпации во время произвольного сгибания большо- го пальпа или отведения мизинца, а так- же при ЭМГ-исследовании.
588 Часть 3 I Г олень, лодыжка и стопа Отрывной перелом. Отрывной пере- лом в области дорсолатерального отдела пяточной кости, возникающий вторич- но во время отталкивания при помощи короткого разгибателя пальцев стопы, встречается довольно часто. В течение года он был зарегистрирован в 10 % слу- чаев обращений с повреждениями в об- ласти голеностопного сустава во все от деления неотложной травматологиче- ской помощи [24]. Такой перелом воз- никает в ответ на инверсное поврежде- ние стопы. Лечение заключается в нало- жении тугой повязки, придании травми- рованной конечности возвышенного по- ложения и раннем начале выполнения физических упражнений, направленных на увеличение объема подвижности в голеностопном суставе [84]. Синдромы сдавления миофасциальных футляров стопы Myerson [85] рассмотрел анатомию четырех миофасциальных футляров пе- реднего отдела стопы: центрального (по- дошвенный); внутреннего, наружного и тыльного (межкостный), и обратил осо- бое внимание на недостаток литератур- ных данных, которые бы освещали во- просы диагностики синдромов сдавле- ния миофасциальных футляров стопы, возникающих в результате иммобилиза- ции нижней конечности при помощи гипсовой повязки в случае повреждения стопы. Другие проблемы Нарушение функции суставов стопы может обусловливать перераспределение биомеханических характеристик и нару- шение равновесия, что приведет к появ- лению боли во многих участках конеч- ностей. 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СОХРАНЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек Если обувь слишком тесная, особен- но в области носка, то подвижность пальцев стопы резко ограничивается. Сдавление пальцев и переднего отдела стопы может вызвать перегрузку поверх- ностных собственных мышц стопы и спровоцировать активацию в них мио фасциальных триггерных точек. Эта же особенное!ь обуви обусловливает и дли- тельное существование ТТ в мышцах. Перегрузка мышц часто наблюдается при переломах лодыжек или других ко- стных элементов стопы, особенно тогда, когда лечение осуществлялось путем на- ложения гипсовой повязки. За время иммобилизации конечности может про- изойти активация миофасциальных ТТ в коротких сгибателях стопы. Повреждения этих мышц в результате ушибов, наложения слишком тугих по- вязок, ударов пальцами по твердой по- верхности, падений или других травм также служат причиной появления в них миофасциальных триггерных точек. У больных со структурной деформа- цией стопы Morton миофасциальные ТТ появляются в мышпе, отводящей мизи йен. или мышпе, отводящей большой палец стопы. Длительное существование триггерных точек Несмотря на то что некоторая прона- ция стопы во время остановочной фазы шагового никла считается нормальной, резко выраженная чрезмерная пронация может стать фактором, провоцирующим длительное существование миофасци- альных триггерных точек в глубоких мышцах стопы. Как избыточная, так и недостаточ- ная подвижность суставов стопы также могут способствовать длительному су- ществованию миофасциальных ТТ в поверхностных собственных мышцах стопы. Ношение обуви с негнущийся подош- вой (деревянная обувь типа «сабо» или обувь с вложенной под подошву сталь- ной пластинкой) обусловливает обез- движенность стопы, следовательно, дли- тельное существование ТТ в поверхно- стных собс гвенных мышцах стопы. Если кресло, снабженное колесика ми, стоит на очень гладком, скользком полу, то, чтобы удержать его около сто- ла во время занятий, приходится напря- гать мышцы стопы, особенно сгибатели пальцев, что неизбежно приводит к их перегрузке. Бег и ходьба но неровной дороге или по пересеченной местности также не-
Глава 261 Поверхностные собственные мышцы стопы 589 благоприятно сказываются на состоянии собственных МЫШЦ стоны. Системные факторы, которые могут способствовать длительному существо- ванию миофасциальных триггерных то- чек, подробно рассмотрены в главе 4 то- ма 1 и у Travell и Simons [102]. 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Наблюдение за характером походки может помочь выявить анталгическую хромоту. При ходьбе босиком особое внимание следует уделять чрезмерной супинации или пронации стопы боль- ного. Если подошвенное сгибание пальцев стопы ограничено из-за боли, это может свидетельствовать об укорочении корот- кого разгибателя пальцев |59] или ко- роткого разгибателя большого пальца стопы [60] вследствие существования уплотненных пучков мышечных воло- кон в сочетании с миофасциальными триггерными точками. Если ограничено пассивное разгибание мизинца на уров- не средней его фаланги, то укороченной вследствие этих же причин может ока- заться мышца, отводящая мизинец сто- пы. Такое тестирование путем пассив- ного разгибания применимо и ко 11, III и IV пальцам для проверки наличия миофасциальных триггерных точек в ко- ротком сгибателе пальцев стопы [58|. Надавливание на проксимальную фа- лангу большого пальца в сторону разги- бания [57] поможет выявить болезнен- ное ограничение объема подвижности и служит признаком существования мио- фасциальной триггерной точки в мыш- ие, отводящей большой палец стопы, и в коротком сгибателе большого пальца стопы. Если попросить больного очень сильно нажать вниз большим пальцем стопы на палец врача, можно диагно- стировать слабость мышц. Пальпация болезненных участков стопы помогает составить представление о том, какие из них болезненны именно вследствие наличия миофасциальных IT. Поскольку хроническое напряжение мышцы, обусловливаемое миофасциаль- ной триггерной точкой, вызывает болез- непность в месте ее прикрепления к костям стопы, пациенты с миофасци- альными ТТ в собственных сгибателях пальцев очень часто жалуются на рез- кую болезненность по передней поверх- ности пяточной кости, где к ней при- крепляется подошвенный апоневроз. Стопы больного необходимо тщатель- но исследовать на предмет ограничения подвижности суставов (включая ограни- чение суставной игры) или, наоборот, на чрезмерную мобильность. Нужно вы- явить все возможные структурные ано- малии, например варус или вальгус зад- него или переднего отдела стопы; экви- нус; чрезмерную подвижность или от- клонение в положении первого луча стопы: укорочение первого луча (отно- сительное удлинение II шпосневой кос- ти); очень высокий свод (подъем) (экс- кавация); вальгусное склонение боль- шого пальца и наличие молоткообраз- ной деформации пальцев. Проверив при помощи пальпации пульс на тыльной артерии стопы и зад- ней большеберцовой артерии, можно оценить состояние кровообращения в стопе. При этом от внимания врача не должны ускользнуть возможные повре- ждения кожи, ногтевых пластинок или более или менее выраженная отечность стопы. Нужно тщательно осмотреть обувь больного, обращая внимание на соот- ветствие размера обуви размерам стопы, проверить жесткость подошвы и степень и характер ее износа (передняя часть подошвы, боковые стороны или каб- лук). 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 26.5) Миофасциальные триггерные точки в поверхностно расположенных собствен- ных мышпах стопы исследуют поверх- ностной пальпацией, придавливая их к подлежащим костным структурам (с.м. рис, 26.5). Местоположение триггерной точки и уплотненного пучка мышечных волокон определяют главным образом по симптому «прыжка». Вызвать локаль- ную судорожную реакцию при шинко- вой пальпации этих .мышц удается ред- ко. Залегающие выше сухожилия затруд- няют пальпацию длинных разгибателей пальцев стопы, короткий сгибатель пальцев стопы располагается глубже
590 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа Рис. 26.5. Обследование с целью обнаруже- ния миофасциальных триггерных точек в по- верхностных собственных мышцах правой стопы а — врач большим пальцем пальпирует наи- более дистально расположенную ТТ (X) в коротком разгибателе пальцев стопы; б— пальпация мышцы, отводящей большой па- лец стопы. толстого подошвенного апоневроза, а мышца, онючяшая большой пален сто- пы, является удивительно толстой. Именно эта толщина делает ее более глубокие волокна относительно недос- тупными, и требуется очень мощная глубокая пальпация, чтобы выявить бо- лезненность, обусловленную наиболее глубоко залегающими миофасциальны- ми примерными точками Мышца, отводящая мизинец стопы, обычно наиболее доступна для пинцет- ной пальпации вдоль нар кного края подошве!той поверхности стопы. Ис- кать уплотненные пучки мышечных во- локон н обусловленную ТТ болезнен- ность нужно проксимальнее и дисталь- нее основания V плюсневой кости 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Задний большеберцовый нерв вместе и обе его вс гни, внутренний и наружный подошвенные нервы, могут сдавливать- ся напротив внутренних плюсневых кос- тей проходящей здесь мышцей, отводя- щей большой пален стопы, в том месте, где нервы проходят под мышцей |42|. Эти нервы проходят лаг мышцей, отво- дящей большой палец стопы, непосред- ственно ниже внутренней лодыжки лис- талы тее удерживателя сухожилий мышц- сгибателей. Сдавление нервов уплотнен- ными пучками мышечных волокон, ас- сошшруемыми с ТТ в мышце, отводя- щей большой палев стопы, ответственно за возникновение синдрома канала предплюсны (tarsal tunnel syndrome) В двух случаях врожденной гипертро- фии мышцы, отводящей большой палец стопы, и в одном случае при наличия до- полнительного мышечного брюшка, при- крепляющегося к мыпше, ОТВОЛЯ1ПСЙ большой палец сгопы, наблюдался син- дром сдавления [34] Goodgold и соавт. |48| пролсмонстрпровзлн ценность элек- 1 родиш novi пки в поешновке диагноза сдавления нервов при синдроме канава претплюспы и представили одного боль- ного. у которого причиной возникновения синдрома явился фиброзный кран мыш- цы, отводящей большой палец стопы. Wtlemon [103] сообщил о двух больных, у которых фиброзные пучки мышцы, отво- дящей большой пален, сдавливали частич- но либо полностью задний большеберцо- вый нерв. Rask |90| купировал симптомы сдавления путем обкалывания миофасци- альной тршгерной точки в меелс прохож- дения медиального подошвенною нерва между мышцей отводящей большой патец стопы, и бугристостью ладьевидной кости Симптом болезненной пятки был огне-
Глава 26 I Поверхностные собственные мышцы стопы 591 сен на счет сдавления веточки латерально- го подошвенного нерва, мышцей, отводя щей мизинец стопы, когда нерв проходит глубже мышиы, огводяшей большой палец стопы. Kenzora [61] сообщил об уменьше- нии боли и выраженности симптомов сдавления по ходу нерва глубже мыпшы, огводяшей большой палец стопы, после расщепления спаек и освобождения нерва от компрессии. Rondhuis и Huson [94] вы- явили сдавление ветви латеральною по- дошвенного нерва, иннервирующего ко- роткие сгибатели пальцев стопы, в месте его прохождения между .мышцей, отводя- щей большой палец стопы, и медиальной головкой квадратной мышцы подошвы Эти авторы [941 нс обнаружили признаков сдавления в районе подошвенной фасции, где обычно и происходит сдавление этого подошвенного нерва. С другой стороны, хирургическое освобождение большебер- цового нерва, латерального и медиального подошвенных нервов в месте их прохож- дения под мышией. отводящей большой палец стоны, позволило устранить сим- птомы сдавления этих нервов у 9 из 10 больных [1]. Вероятная роль миофасци- альных триггерных точек в мышпе, отво- дящей большой палец стопы, не обсужда- лась. Добавочная мышца, отводящая боль- шой палец стопы, проксимально прикреп- ляется к подошвенной фасции более по- верхностно, чем задний большбериовый нерв, в 4 см проксимальнее вершины внутренней лодыжки, подходит глубже нерва и частично огибает его конец дис- тально, по середине главной мышцы, от- водящей большой палеи стопы [ 19]. У од- ного больного (в возрасте 24 лег) мышна неожиданно вызывала очень болезненную компрессию заднего большеберцового нерва Симптомы компрессии были устра- нены путем хирургического иссечения до баночной мышцы, отводящей большой па- лец. О наличии или отсутствии предопера- ционной болезненности этой мышпы ав- торы [19] не сообщали. В другом клиниче- ском случае [50] мышца вызывала тупую, ноющую боль, которая также была устра- нена в результате хирургического вмеша- тельства. Об обследовании па наличие миофасциальной ТТ не сообщалось. Edwards и соавт. [34] обе клевали грех пациентов в возрасте 7, 14 и 20 лет, кото- рые испытывали боль в стопах и не могли подобрать себе обувь из-за наличия очень болезненной массы, располагавшейся вдоль продольного свода стопы Во время хирургической операции у двух больных было выявлено трехкратное по сравнению с нормой увеличение массы и размеров мышиы, отводящей большой палец стопы, а у третьего больного обнаружено доба- вочное брюшко этой мышцы, которое сдавливало задний большеберцовый нерв. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Миофасциальные триггерные точки, расположенные в коротких разгибателях пальцев стопы, очень часто сочетаются с триггерными точками в наружных длин- ных разгибателях пальцев стопы. Оказа лось, что при наличии ТТ в мышце, от- водящей большой палец стопы, ТТ по- являются также в соседних глубоких собственных мышцах стопы. Вся стопа при этом очень болезненна, особенно ее дистальная подошвенная поверхность, включая среднеплюсневой отдел. Миофасциальные гримерные точки коротких сгибателей пальцев стопы ас- социируются с поражением длинных (наружных) сгибателей пальцев и, ино- гда, короткого сгибателя большого паль- ца. С другой стороны, поражение триг- герными точками мышцы, огводяшей мизинец стопы, обычно проявляется в виде синдрома поражения одной мыш- цы, причиной которого чаше всего слу- жит ношение тесной, узкой обуви. 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 26.6) При всех способах охлаждения с рас- тягиванием, описанных ниже в этой главе, эффективность лечения возрастет при использовании постизомстрической релаксации с нарашиванием объема ак- тивной подвижности в суставах стопы по Lewit (см. главу 2 разделы 2, 3). Ис- пользование с целью охлаждения льда рассмотрено в главе 2, разделе 2, а о применении хладагента подробно рас- сказано в главе 2 тома 1 и у Travell и Si- mons [102]. Если у больного выявлена чрезмерная подвижность предплюсне-плюсневого сустава, то эту область во время проце- дуры растягивания собственных мышц пальцев стопы следует стабилизировать. В таких случаях охлаждение лучше осу-
592 Часть 31 Г олень, лодыжка и стопа Рис. 26.6. Периодическое охлаждение и по- следующее растягивание (тонкие стрелки) при освобождении от триггерных точек (X), расположенных в поверхностных мышцах стопы. Толстые стрелки указывают на- правление надавливания для пассивного растягивания мышцы. а — сгибание пальцев для растягивания ко- роткого разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца столы Стопа находится в положении подошвенного сгибания, что позволяет растянуть также и длинные разгибатели пальцев. Если согнуты только пальцы (без подошвенного сгибания стопы в голеностопном суставе), обработка хладагентом области голеностопного суста- ва и выше нецелесообразна; б—разгиба- ние большого пальца стопы с целью растя- нуть мышцу, отводящую большой палец стопы; в—разгибание четырех меньших пальцев стопы (II—V) с целью растянуть ко- роткий сгибатель пальцев (и квадратную мышцу подошвы). Следует разгибать только пальцы, тогда как стопа в голеностопном суставе находится в нейтральном положе- нии. При обработке хладагентом не следует забывать о зоне отрвженной боли по подош- венной поверхности пальцев; г—если есть необходимость подвергнуть охлаждению и растягиванию короткий сгибатель паль- цев стопы и короткий сгибатель большо- го пальца стопы (см рис. 27.7), следует также разогнуть и большой палец стопы. При очень подвижных предплюсне-плюсне- вых суставах обработка хладагентом долж- на предшествовать пассианому растягива- нию так, чтобы одной рукой врач стабилизи- ровал средний отдел стопы, в то время как другой рукой двигал пальцы стопы. шсствлять до выполнения растягивания, а нс во время него. Поскольку у некоторых пациентов еще до начала выполнения процедуры стопы могут быть холодными, это может OTpHuaiejibiio сыпаться на последующем лечении. Поэтому очень важно предва- рительно согреть ноги либо рефлектор- но, положив теплую грелку-подушку на живо г больного, либо непосредственно согревая стопы, а во время периодиче- ского охлаждения конечности следует несколько раз проверять поверхностную кожную темпера гуру. После выполнения процедуры охлаж- дения и растягивания кожные покровы
Глава 261 Поверхностные собственные мышцы стопы 593 стоп необходимо согреть при помощи грелки-подушки и только потом про- сить больного выполнять активные фи- зические упражнения, направленные на укорочение или удлинение мышп стопы. Короткие разгибатели пальцев стопы Чтобы освободиться от триггерных точек в коротком разгибателе пальцев стопы и коротком разгибателе большого пальца стопы посредством периодиче- ского охлаждения и растягивания, боль- ного укладывают па спину, подкладывая для удобства подушки, так, чтобы стопы находились на краю процедурного стола (см рис 26.6, а). Хладагент наносят па- раллельными продольными полосами, в сторону голеностопного сустава и по его пере шенаруж ной поверхности и по тыльной поверхности стопы, одновре менпо очень осторожно сгибая все рас- слабленные пальцы стопы. Цикл охлаж- дения и растягивания повторяют до на- ступления максимального расслабления коротких разгибателей пальцев, т. е. до тех пор, пока не будет достигнут макси- мально возможный объем подвижности в суставах стопы и пальцев Число цик- лов охлаждения не должно превышать двух-трех, после чего необходимо неза- медлительно согреть стопы, чтобы избе- жать чрезмерного охлаждения подлежа- щих мышц Чтобы освободить от напряжения ко- роткие разгибатели пальцев, стопа в го- леностопном суставе должна находиться в нейтральном положении Осуществляя подошвенное сгибание стопы в голено- стопном суставе (см рис. 26.2. а), врач растягивает и освобождает от миофас- циальных триггерных точек длинные разгибатели пальцев стопы При этом следует обработать хладагентом (или льдом) передненаружную поверхность голени. Отводящие мышцы пальцев стопы Чтобы устранить посредством охлаж- дения и растягивания миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей большой палец стопы, больного уклааы- вают на сторону пораженной конечно- сти или в положение лицом вниз; стопа, находящаяся в нейтральном положении в голеностопном суставе, свешивается за край процедурного стола. Хладаген- том орошают, нанося его параллельны- ми полосами в дистальном направле- нии, внутреннюю поверхность стопы и внутреннюю часть подошвы, от пятки до кончика большого пальца стопы (см. рис. 26.2, б). Затем врач разгибает про- ксимальную фалангу большого пальца и вновь наносит хладагент, добиваясь полного расслабления мышп. Этот про- цесс можно повторять несколько раз, пока пе будет достигнут максимальный успех Очень важно после двух-трех циклов охлаждения согреть кожу (а воз- можно, и мышцы) при помощи влажно- го горячего укутывания или грелки-по- душки. Поскольку мышца, отводящая большой палец стоны, очень часто рабо- тает только как сгибатель, но не как от- водящая мышца, и в связи со столь ши- роким распространением вальгусной де- формации большого пальца его прокси- мальная фаланга подвергается только разгибанию, но без приведения Очень полезно комбинировать разгибание пальпев стопы с глубоким медленным массажем мышц, осуществляемым в дистальном направлении, чтобы обеспе- чить растягивание напряженных воло- кон. Инактивация миофасциальных триг- герных точек в мышце, отводящей мизи- нец стопы, производится также, за ис- ключением того, что охлаждению под- вергают наружную, а не внутреннюю поверхность стопы, а мизинец в одина- ковой степени и разгибают, и приводят. Инактивация миофасциальных ТГ в этих поверхностных собственных отводя- щих мышцах может быть более эффек- тивной, если выполнить глубокий погла- живающий массаж или дополнить проце- дуру постизометрической релаксацией. Короткие сгибатели пальцев стопы Чтобы снять вызываемое миофасци- альными триггерными точками напря- жение короткого сгибателя пальцев сто- пы, больного укладывают на сторону пораженной конечности так, чтобы ему было удобно, а сгопу в голеностопном суставе устанавливают в нейтральное положение (см рис 26 6, в). Врач нано- сит несколько параллельных полос хлад- агентом (или льдом) по подошвенной
594 Часть 3 / Г олень, лодыжка и стопа поверхности стопы от пятки до копчи- ков пальнев, в то же время осторожно разгибая меньшие пальни стопы, чтобы расслабить их мышцы. Повторно нанося хладагент, врач добивается максималь- ного расслабления мышц, после чего обработанный участок немедленно со- гревают грелкой-подушкой. Эту процедуру можно модифициро- вать так, чтобы включить в обработку мышцу, отводящую большой палец сто- пы, и короткий сгибатель большого паль- ца стопы (см рис. 26, г). Хладагентом орошают всю подошвенную поверхность стопы, большой палец и внутреннин край стопы, а все пять пальцев стопы при этом одновременно пассивно разгибают. Evjenth it Hamberg [36] описали спо- собы растягивания мышны, огводяшей большой пален, короткою рамибателя большого патьна и короткого сгибателя пальнев стопы, ни один из которых не предусматривает охлаждения, поскольку эссенциальная болевая зона, подлежа- щая охлаждению, прикрыта кистью ру- ки врача. Вместе с тем при этих спосо- бах лечения есть возможность обеспе- чить стабилизацию стопы, и они весьма полезны, когда используют только по- стизометрпческую релаксацию. 13. Обкалывание миофасциальных триггерных точек (рис 26 7) Если неинвазивные методы лечения (периодическое охлаждение и распаи- вание, постизометрическая релаксация по Lewit и ишемическая компрессия) оказались неэффективными, прибегают к обкалыванию миофасциальных трнг- 1срных точек. Процедура выполнения обкалывания миофасциальной триггер- ной точки описана в главе 2 том 1 и у Travell и Simons ]102|. Перед тем как выполнить обкалыва- ние мнофасниальнои триггерном точки на стопе, место введения инъекционной И1лы необходимо обработать спиртом или более сильным йодсодержашим ан- тисептическим препаратом. У лиц, заня- тых работой гга ферме или саду, так шли иначе связанных с навозом, стопы нуж- но обработать перекисью водорода, что- бы уничтожить споры возбудителя столбняка. Завершив обкалывание, иглу извлекают, а точку вкола прижимают, чтобы обеспечить кровоостанан.1 и каю- щий эффект; на место инъекции на- клеивают полоску лейкопластыря. Такие меры предост рожности — обработка места вкола перекисью водорода и нало- жения лейкопластыря в общем не при- меняются при обкапывании миофасци- альных триггерных точек в других час- тях тела человека, но являются необхо- димыми при обкалывании стопы После обкалывания миофасциальных гримерных точек осуществляют перио- дическое охлаждение и пассивное растя- гивание мыши, как эго было показано для каждой отдельной мышцы в преды- дущем разделе главы, а затем незамед- лительно согревают охлажденнупо ко- нечность, чтобы умешэшить постннъек- Рис. 26.7. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в поверхностных мышцах правой стопы. а—наиболее дистально расположенная ТТ в коротком разгибателе пальцев стопы X — наиболее дистально расположенная ТТ в ко- ротком разгибателе большого пальца стопы б—обкалывание ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы по медиальной сторо- не стопы в—обкалывание ТТ в мышце, от- водящей мизинец стопы, по латеральной стороне стопы
Глава 261 Поверхностные собственные мышцы стопы 595 иионную болезненность. По заверше- нии всех описанных выиге процедур па- циент совершает несколько циклов мед- ленных активных физических упражне- ний, направленных на увеличение объе- ма подвижности суставов стопы; при этом происходит' полное укорочение и удлинение мышцы, подвергнувшейся обкалыванию. Это позволяет уравнять длину саркомеров и нормализовать функцию МЫШЦ. Короткие разгибатели пальцев стопы (см. рис 26.7) Для обкатывания миофасциальных триггерных точек короткого разгибателя пальцев стопы больного укладывают на спину на подушку и укрывают одеялом, чтобы создать ему наиболее комфортное положение. При помощи поверхностной пальпации врач находит уплотненные пучки мышечных волокон и ассоцииро- ванную с ним триггерную точку, отае- чает место ее нахождения и слегка рас- тягивает пальцами в стороны кожу для лучшего гемостаза вокруг триггерной точки. Для обкалывания поверхностных ТГ берут иглу длиной 37 мм, размера 22: в ряде случаев можно воспользоваться и более короткой иглой — 25 мм. Реакция пациента на попадание иглы в ТТ про- является симптомом «прыжка» или раз- гибанием пальцев; обкалывание выпол- няют 0,5 % раствором новокаина в фи- зиологическом растворе. До извлечения инъекционной иглы врач пальпирует окружающий участок, чтобы обнару- жить дополнительные очаги болезнен- ности и при необходимости обколоть резидуальные триггерные точки. На рис. 26.7, а крестом (X) отмечено местоположение миофасциальных триг- герных точек в коротком разгибателе большого пальца стопы. Процедура об- калывания этих точек аналогична тако- вой, описанной для триггерных точек короткого разгибателя пальцев стопы, за исключением места введения иглы. Отводящие мышцы пальцев стопы Дтя обкалывания миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палеп стопы, больного уклады- вают на сторону пораженной конечно- сти (см. рис. 26,7, б). Тщательно обрабо- тав стопу, при помощи поверхностной пальпации локализуют уплотнешгые пучки мышечных волокон и ассоцииро- ванные с ними миофасциальные ТГ. Обкалывание выполняют инъекционной иглой размера 22, длиной 37 мм, ис- пользуют шприц объемом 10 мл. Вряд ли целесообразно ожидать обнаружить миофасциальную триггерную точку в мышце, отводящей большой палец сто- пы, в поверхностной части стопы, по- скольку мышца отличается значитель- ной толщиной. Основные миофасциаль- ные ТТ этой мышны очень часто залега- ют в непосредственной близости к кос- ти, так что возникает необходимость продвигать конец инъекционной иглы до надкостницы и затем начинать поиск активных триггерных точек. Следует особо подчеркнуть, чго глубоко распо- ложенные ТТ нередко остаются незаме- ченными Когда кончик иглы неожи- данно наталкивается на глубоко зало- женную миофасциальную триггерную точку, возникает ощущение, что игла наткнулась на резиновый жгут; у неко- торых пациентов при этом появляется болевая реакция. Локальная судорожная реакция, если она возникает, проявляет- ся сгибанием большого пальца стопы. После этого врач вводит 0,5 % раствор новокаина н зондирует иглой прилежа- щий участок, чтобы выявить скопление миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию. Планируя процедуру обкалывания, необходимо точно установить .месторас- положение задней большеберцовой ар- терии. нерва и его ветвей, которые про- ходят позади внутренней лодыжки и за- тем углубляются под мышцу, отводящую большой палец стопы, к месту своего прикрепления к пяточной кости [5]. Для обкалывания миофасциальных точек в мышце, отводящей мизинец стопы, больного укладывают на здоро- вый бок (см. рис. 26.7, в). Обработав ко- жу стопы, при помощи поверхностной или пиннетной пальпации локализуют уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасци- альные триггерные точки. В отличие от мышцы, отводящей большой палеи сто- пы, мышца, отводящая мизинец, не столь толстая, и уплотненные пучки мы- шечных волокон с .миофасциальными
596 Часть 31 Г олень, лодыжка и стопа ТГ, располагающиеся либо впереди, ли- бо позади основания V плюсневой кос- ти, которая пальпируется в виде костно- го выбухания вдоль наружного края сто- ны, выявзяются без особого труда. Об- калывание выполняют 0,5 % раствором новокаина. Локальная судорожная реак- ция. возникающая при попадании кон- чика иглы в триггерную точку, проявля- ется различными комбинациями отпаде- ния и сгибания мизинна стопы. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис 26 8 и 26.9) При наличии миофасциальных ТТ в мышие, отводящей мизинец стопы, осо- бое значение приобретает коррекция структурной деформации стопы Monon (см. гл. 20. разд. 14) при помошн специ- альной вкладки под головку I плюсне- вой кости. Для стабилизации чрезмерно подвижной стопы может потребовэться Рис. 26.8. Упражнение на пассивное растя- гивание коротких и длинных сгибателей пальцев стопы Одной рукой больной разги- бает все пять пальцев стопы. Если у больно- го имеется чрезмерная подвижность в пред- плюсне-плюсневой области, то ее обяза- тельно следует стабилизировать другой рукой поддержка сводов стопы Должны был скорригированы и другие структурные отклонения и строении стопы, обувь • г необходимо подбирать таким образом 1 чтобы она обеспечила адекватную под. держку стопы и помогала сохранять ди- намическое равновесие и комфорт при ходьбе. У больных с тугоподвижностью стопы следует восстанавливать нормаль- ную функцию суставов и суставную игру. Мероприятия, корригирующие биомеханику тела Большинство паштетов отмечают, что с возрастом размер стопы увеличи- вается Обувь, которая еще несколько ' лет назад была вполне удобной, стано- вится тесной. Старую обувь необходимо своевременно менять, причем новая нс ' должна сжимать стопу или ограничи- вать подвижность пальцев. С возрастом стопы увеличиваются только в длину, но и расширяются в переднем отделе [97] Эти изменения в состоянии стоп могут быть следствием нарастающей слабости капсульно-связочного аппара та или потери тонуса собственных мыши стопы. При покупке новой обуви необходи- мо позаботиться, чтобы она была лоста- точно просторной. Примеряя обувь, нужно вложить в нее стельку из пено.ма- териали. Обувь должна обеспечивать аде капнуто поддержку пятки, устойчи- вость голеностопного сустава, комфорт- ное положение пальцев, иметь хорошо сгибающуюся подошву, а каблуки долж- ны быть умеренной высоты. Спортивная обуть должна быть удобной и надежно поддерживать своды и форму стопы н голеностопнъш сустав. Обувь, предна- значенную для конкретных видов спор- та. необходимо выбирать в соответствии с ее назначением. Высококачественная споршвная обувь является весьма доро- гостоящей. Корригирующая поза и физическая активность При ходьбе по твердой поверхности в обуви па жесткой, скользящей или ко- жаной подошве происходит заметная перегрузка мыши стопы. Эта проблема усиливается у лиц. страдающих плоско- стопием или опущением сводов стопы
Глава 26 / Поверхностные собственные мышцы стопы 597 [97|. Лучше всего носить обувь с упру- гим каблуком и подошвой, например предназначенную для бега, и вкладывать внутрь стельку из иеноматсрпаля, кото- рая ие сжимает пальцы стопы и не пре- пятствует их нормальной подвижности Использование обута на очень эластич- ной каучуковой подошве нежелательно, поскольку она не обеспечивает доста- точной поддержки в области плюсны [97] Покупая новую обувь, нужно пом- нить, что опа должна «сидеть? на ноге чуть свободнее, чем эго кажется необхо- димым. поскольку большинство людей страдают той иди иной деформацией с гоп. Вне зависимое!и от того, выявлена ли у пациента структурная деформация стопы, ортопедические изделия обычно становятся нс нужными после инакти- вации миофасциальных тршгерпых то- чек, вызывающих болезненность стопы Если же необходимость в каких-либо вкладышах-стельках сохраняется, нужно помнить, что они не должны стеснять пальцы, нарушать или ограничивать подвижность суставов стопы Корригирующие физические упражнения Ходьба по сухому песку представляет собой тяжелое испытание для собствен- ных мышц стопы и может вызывать их перегрузку. Ходьбу по влажному песку, кота пациент обращает особое внима- ние на момент отталкивания пальцами от поверхности, можно рассматривать как особый вид физических упражне- ний, направленных на увеличение силы и улучшение координации мыши паль- цев стопы |89] Программа лечения на дому (рис 26 8 и 26.9) Одио из упражнений, направленных иа растя! ипание сгибателей пальцев и рекомендуемых для самостоятельного выполнения больным с миофасциаль- ными триггерными точками в длинных и коротких сгибателях пальцев стопы, показано на рис 26.8. При этом необхо- димо просто максимально расслабить мышны нижнем конечности, пальцами руки захватить все пальцы стопы и осто- рожно разгибать их при тыльном сгиба- Рис 26.9. Ишемическая компрессия и мве- саж подошвенных собственных мышц стопы а— прокатывание подошвой стопы мяча для гольфа надавливая на него всей массой, показано для воздействия на короткий сги- батель пальцев стопы и. иногда, квадратную мышцу подошвы, б—при прокатывании скалки распластанной стопой можно масси- ровать сгибатели пальцев стопы в— прока- тывание скалки стопой в инвертированном положении позволяет массировать мышцу, отводящую мизинец стопы ими стопы Путем скоординированного сокращения и расслабления при вдохе соответственно методике постизометри- ческом релаксации по Lewii (см. гл. 2, разд 3) можно существенно повысить эффективность данного упражнения.
598 Часть 3 ! Голень, лодыжка и стопа Больного нужно проинструктировать, как следует стабилизировать средний отдел стопы в случае его чрезмерной подвижности Пассивное растягивание сгибателей пальцев полезно выполнять, сидя в ванне с теплой водой или в бас- сейне Активное разгибание пальцев и тыль- ное сгибание стопы в голеностопном суставе обеспечивают появление аффек- та реципрокного торможения и еше большего расслабления растягиваемых мышц Больной может достичь равно- ценного эффекта пугем медленного вы- полнения активных движений стопой в полном объеме подвижности суставов стопы На рис 26 9 показана «домашняя вер- сия» ишемической компрессии и глубо- кого расслабляющего массажа поверх- ностных подошвенных мыши Используя мяч для игры в гольф (см рис 26 9, а), больной с силой надавливает на него (в основном за счет переноса массы тела на эту ногу) и выявляет болезненные участки стопы Далее, больной может либо осуществить устойчивую ишемиче- скую компрессию, либо прокатывать мяч над болезненной областью (мио- фасциальная триггериая точка), вдоль уплотненного пучка мышечных воло- кон, осуществляя глубокий массаж (см гл 2, разд 2) Перекатывая мяч для гольфа, больной в состоянии прилагать желаемое усилие в течение желаемого времени, не перегружая при этом мыш- цы кисти руки Такой способ особенно полезен для эффективного массажа ко- роткого сгибателя пальцев стопы и той части мышцы, отводящей мизинец, ко- торая залегает глубоко под подошвен- ным апоневрозом стопы На рис 26 9, б продемонстрирован способ раскатывания скалки Он менее специфичен с точки зрения обнаруже- ния мест, на которые нужно оказывать надавливание, но более прост в испол- нении Если выполнять упражнение плоской стопой, как показано на рис 26 9, б, наибольшее давление испытыва- ют короткий сгибатель пальцев стопы, короткий сгибатель большого пальца и мышца, отводящая большой палец стопы На рис 26 9, в показано преимушест во раскатывания скалки одним краем стопы при этом наибольшее воздейст- вие оказывается на мышцу, отводящую мизинец, при инверсии стопы и на мышцу, отводящую большой палец при эверсии стопы Данное упражнение (оба его варианта) может применяться для растягивающей ишемической компрес- сии или для модифицированного рас- слабляющего массажа Во время выпол- нения расслабляющего массажа скалку очень медленно крутят вдоль всей на- пряженной части мышпы Активные физические упражнения, направленные на сгибание и разгибание пальцев стопы, обеспечивают основной результат — растягивание мышц пальцев стопы (см также рис 35 8, том 1 для пальцев рук и Travell и Simons |102J) Больной садится в кресло, разгибает но- ги, располагая стопы перед собой, затем активно максимально инвертирует и сгибает их в подошвенном направлении, очень сильно «скручивая» пальцы, после чего медленно переводит стопы в поло- жение эверсии и тыльного сгибания, при этом с силой разгибая пальцы Уп- ражнение выполняют не менее 5 раз, де лая паузу между каждым циклом Paghano и Wischnia [89J показали не- сколько физических упражнений на ук- репление мышц стопы, часть из которых может использоваться для тренировки собственных сгибателей и разгибателей пальцев стопы СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Albrektsson В, Rydliolm A, Rydholm U The tarsal tunnel syndrome in children J Bone Joint Sutg fBr] M 215—217, 1982 2 Anderson JE Grant 's Atlas of Anatomy Ed 8 Williams & Wilkins. Baltimore, 1983 (Fig 4-77) 3 Ibid (Fig 4—78B) 4 Ibid (Fig 4-79) 5 Ibid (Fig 4-87) 6 Ibid (Fig 4-93) 7 Ibid (Fig 4 100) 8 Ibid (Fig 4-102) 9 Ibid (Fig 4—103) 10 Ibid (Fig 4 106) 11 Ibid (Dg 4-107) 12 Bardeen CR The musculature. Sect 5 In Moms’s Human Anatomy, edited by С M Jackson Ed 6 Blakistoms Son & Co . Philadelphia. 1921 (pp 514, 524—528, 530) 13 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Ahve, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore 1985 (pp 342 345) 14 Ibid (p 349)
Глава 26 / Поверхностные собственные мышцы стопы 599 15. Ibid. (рр. 351, 352). 16 Ibid. (рр. 351, 379). 17. Ibid. (рр. 353, 354). 18. Bates Т, Gnmwaldt Е. Myofascial pain in childhood J Pediatr 53' 198—209, 1958. 19. Bhansali RM. Bhansali RR. Accessory ab- ductor hallucis causing entrapment of the posterior tibial nerve J Bone Joint Surg (Br} 6R479-480, 1987. 20. Carter BL, Morehead J, Wolpcrt SM, et al: Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 82—86). 21 Ibid. (Sects. 82-87) 22 Ibid. (Sects. 83—85). 23. Ibid (Sects. 83- 86). 24. Cavaliere RG: Ankle and rearfoot — calca- neal fractures. Chapter 28, Part 3. In Com- prehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. Dalton McGlamry, Vol. 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 873- -903, see pp. 881, 885). 25. Christensen E. Topography of terminal mo- tor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phvs Med 38:65—78, 1959. 26. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Hu- man Body, American Ed. 30. Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (p. 293, Fig. 4— 220). 27. Ibid (pp. 575, 584—587). 28. Ibid. (p. 585, Fig 6-82). 29. Coker TP Jr, Arnold JA: Sports injuries to the foot and ankle. Chapter 57. In Disorders of the Foot, edited by M. IL Jaliss, Vol. 2. W. B. Saunders Co , London, 1982, (pp. 1573—1606. see pp. 1604—1605) 30 Drez D: Running footwear- examination of the training shoe, the foot, and functional orthotic devices. Am J Sports Med 6440— 141, 1980. 31. Duchenne GB: Physiology of Motion, trans- lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 373—374, 376). 32. Ibid (p. 412). 33. Durand R, Galletti R, Pantaleo T: Electro- myographic observations in patients with foot svndronies. Am J Phvs Med 64.295— 304, 1985. 34. Edwards WG, Lincoln CR, Bassett FH. et al.; The tarsal tunnel syndrome: diagnosis and treatment. JAMA 207:716—720, 1969 35. Estersohn HS, Agins SW, Ridenour J. Con- genital hypertrophy of an intrinsic muscle of the foot. J Foot Surg 26.501—503, 1987. 36. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Forlag, Alfta. Sweden, 1984 (pp. 150, 155, 159)- 37. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10. Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 381). 38 Ibid. (Fig. 489). 39. Ibid. (Fig. 491). 40. Ibid. (Fig. 492). 41. Ibid (Fig. 493). 42. Ibid. (Fig 497). 43 Ibid. (Fig 498). 44. Ibid (Fig. 500). 45. Ibid (Fig. 503) 46. Goldner JL: Advances in care of the foot: 1800 to 1987 Orthopedics 7ft 1817—1836, 1987. 47. Good MG: Painful feet. Practitioner 163 229-232, 1949. 48. Goodgold J, Kopell HP, Spielholz Nl: The tarsal-tunnel svndromc: objective diagnostic criteria. N Engl J Med 273.742—745, 1965. 49. Gray EG, Basmajian JV: Electromyography and cinematography of leg and foot («nor- mal» and flat) during walking. Anar Res 181:1—16, 1968. 50. Haber JA, Solhtto RJ: Accessory abductor hallucis: a case report. J Foot Surg 18.74, 1979 51. Hollinshead WH: Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W. B. Saunders, Philadelphia, 1976, (p. 358, Table 20—1). 52. Hoppenfeld S: Physical examination of the foot by complaint, Chapter 5. In Disorders of the Foot, edited by M H. Jahss, Vol. 1. W. B. Saunders Co.. Philadelphia, 1982 (pp. 103—115. see pp. 108—110). 53. Hoppenfeld S. deBoer P: Surgical Exposures tn Orthopaedics- The Anatomic Approach. J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1984 (p. 528). 54. Kelly M: The nature of fibrositis. II. A study of the causation of the myalgic lesion (rheu- matic, traumatic, infective). Ann Rheum Dis 5:69-77, 1946. 55. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain. Med J Austral 7:235 -239, 1947. 56. Kelly M: Die relief of facial pain by pro- caine (Novocaine) injections J Am Geriatr Soc /7:586-596, 1963 57. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 131). 58. Ibid. (p. 133). 59. ibtd. (p 139). 60. Ibid. (p. 140). 61. Kenzora JE: The painful heel syndrome- an entrapment neuropathy. Bull Hosp Ji Dis Orthop Inst 47:178—189, 1987. 62. Kenzora JE: A rationale for the surgical treatment of bunions. Orthopedics 77:777— 789, 1988. 63. Krout RR: Trigger points [letter]. J Am Po- diatr Med Assoc 77:269, 1987. 64. Lapidus PW; Some fallacies about intoeing and outtoemg Orthop Rev 7G73— 79, 1981. 65. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System. Butterworths, Ijondon, 1985 (p. 284) 66. Lockhart RD: l iving Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber. London, 1974 (Fig. 138). 67. Maloney M: Personal communication, 1991. 68. Mann R. Inman VI , Phasic activity of in- trinsic muscles of the foot. J Bone Joint Surg (Ami'46:469—481, 1964 69. McGlamry ED (Ed): Comprehensive Text- book of Foot Surgery, Vols. 1 & II. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987. 70. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Allas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 289). 71. Ibid. (p. 318). 72. Ibid. (p. 321).
600 Часть 31 Г олень, лодыжка и стопа 73. Ibid (р. 322). 74. Ibid (р. 325 В). 75. McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM: Color Atlas of Foot and Ankle Anatomy. Ap- pleton Century—Crofts, Connecticut, 1982 (p 28). 76. Ibid. (p. 54). 77 Ibid. (p. 56). 78. Ibid. (p. 58). 79 Ibid. (p. 64). 80. Ibid. (pp. 72-73). 81. Ibid. (p. 74). 82. Ibid. (p. 75). 83. Ibid. (pp. 82—83). 84. Morse НИ, Lambert L, Basch D, et al.: Avulsion fracture by the extensor digitorum brevis muscle. J Am Podiatr Med Assoc 79.514-516, 1989. 85. Myerson M: Diagnosis and treatment of compartment syndrome of the foot. Ortho- pedics /3:711—717, 1990. 86. Netier FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part I Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 109). 87. Ibid. (p. 111). 88 Ibtd. (p. 113). 89. Pagliano J, Wischnia В Fabulous feet: the foundation of good running, jRunner’s World pp:39—41, Aug. 1984. 90. Rask. MR: Medial plantar neurapraxia (jog ger’s foot). Chn Orthop 134:193 195, 1978, 91. Remlierz RP, Gastwirth CM: The abductor hallucis muscle [Editorial]. J Foot Surg 26:93-94, 1987. 92 Rohen JW, Yokochi C’ Color Atlas of Anat- omy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 426). 93. Ibid. (pp. 427, 428) 94. Rondhuis J.I. Huson A: The first branch of the laleral plantar nerve and heel pam. Acta Morphol bieerl— Scand 24:269—279, 1986. 95. Sammarco GJ. The foot and ankle in classi- cal ballet and modern dance. Chapter 59. In Disorders of the Foot, edited by M. H. Jahss. Vol. 2. W B. Saunders Co., Philadelphia. 1982 (pp. 1626 1659. see pp. 1654—1655) 96. Seder JI: How I manage heel spur syn- drome Phys Sportsmed 75:83—85, 1987. 97. Sheon RP A jomt-protection guide for nonarticular rheumatic disorders. Postgrad Med 77:329 338. 1985. 98 Shimazaki K. Takebe K: Investigations on the origin of hallux valgus by electromyo- graphic analysis. Kobe J Med Sci 27:139- 158, 1981. 99 Tanner SM, Harvey JS: How we manage plantar fasciitis. Phys Sponstned /6.39—47. 1988. 100. Torg JS, Pavlov II, Torg E: Overuse injuries in sports, the foot. Clin Sports Med 6’291— 320. 1987 101 Travell J, Rinzler SH: The myotascial gene- sis of pain Postgrad Med //’425—434, 1952. 102. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 103. Wilemon WK: Tarsal tunnel syndrome: a 50-year survey of the world literature and a report of two new cases. Orthop Kev &111— 117, 1979.
ГЛАВА 27 Глубокие собственные мышцы стопы Квадратная мышца подошвы; червеобразные мышцы; короткий сгибатель большого пальца стопы; мышца, приводящая большой палец стопы; короткий сгибатель мизинца стопы и межкостные мышцы «Гадючье гнездо» ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Отраженная боль и болезненность, исходящие из миофасциальных триггерных точек квад- ратной мышцы подошвы (гл quadrates plantal), распространяются на подошвен- ную поверхность пятки Косая и попереч- ная головки мышцы, приводящей боль- шой палец стопы (addictor hallucis), отра- жают боль в подошвенную поверхность переднего отдела стопы и в область голо- вок плюсневых костей Отраженная боль исходящая из короткого сгибателя боль- шого папьца стопы (flexor hallucis brevrs) захватывает область головки I плюсневой кости по ее подошвенной и внутренней стороне, разлитая болевая зона может распространяться на весь I и большую часть И пальца стопы Миофасциальные триггерные точки расположенные в меж- костных мышцах (mm interossei). вызыва- ют боль и болезненность главным обра- зом вдоль гой стороны пальцев, по кото- рой прикрепляется каждая мышца и в об- ласти подошвенной поверхности соответ- ствующей головки плюсневой кости Ана- томия квадратная мышца подошвы про- ксимально прикрепляется к пяточной кос- ти и дистально — к сухожилию длинного сгибателя большого пальца стопы Черве- образные мышцы (mm lumbncoles) отхо- дят от разветвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к ка- пюшону разгибателей каждого из четырех меньших пальцев стопы Короткий сгиба- тель мизинца стопы отходит от основания V плюсневой кости и достигает прокси- мальной фаланги V пальца стопы Две части короткого сгибателя большого паль- ца стопы пролегают от общего прокси- мального прикрепления на прилежащей поверхности кубовидной кости и лате- ральной клиновидной кости до дистально- го прикрепления двумя сухожилиями по каждой стороне проксимальной фаланги большого пальца стопы Каждое дисталь- ное сухожилие короткого сгибателя боль- шого пальца стопы содержит по одной се- самовидной кости Косая головка мышцы, приводящей большой палец стопы, при- крепляется к основанию II, III и IV плюсне- вых костей Поперечная головка этой мышцы прикрепляется к подошвенным плюснефаланговым связкам суставов III, IV и V пальцев стопы С внутренней сто- роны обе головки мышцы приводящей большой палец стопы, объединяются, чтобы прикрепиться к латеральной по- верхности основания проксимальной фа- ланги большого пальца стопы Четыре двуперистые тыльные межкостные мыш- цы проксимально прикрепляются к диа- физарным частям соседних плюсневых костей Дистально первая тыльная межко- стная мышца прикрепляется к внутрен- ней. а вторая — к наружной стороне осно- вания проксимальной фаланги II пальца, обе присоединяются к тыльному апонев- розу сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы Третья и четвер- тая межкостные мышцы аналогичным об- разом прикрепляются дистально только к наружной стороне III и IV пальцев стопы 601
602 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа Три подошвенные межкостные мышцы проходят от основания III. IV и V плюсне- вых костей до внутренней поверхности ос- нования проксимальных фаланг III. IV и V пальцев стопы Функция собственных мышц стопы заключается в первую оче- редь в стабилизации стопы во время про- пульсии тела Квадратная мышца подош- вы регулирует включение длинного сгиба- теля пальцев стопы в истинное сгибание и участвует в сгибании всех четырех меньших пальцев стопы Червеобразные мышцы сгибают проксимальные фаланги четырех меньших пальцев и разгибают две дистальные фаланги Короткий сгиба- тель мизинца стопы сгибает проксималь- ную фалангу мизинца Короткий сгиба- тель большого пальца стопы сгибает его проксимальную фалангу Мышца приво- дящая большой палец стопы, приводит большой палец и соучаствует в его сгиба- нии, а также в поддержании стабильности поперечного свода стопы Тыльные и по- дошвенные межкостные мышцы соответ- ственно отводят и приводят меньшие пальцы стопы и стабилизируют передний отдел стопы Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в глубоких собственных мышцах стопы, характеризуются ухудше- нием походки из-за боли и нетерпимостью к различного рода ортопедическим изде- лиям (стельки и вкладыши) Симптомы, вызываемые ТТ в глубоких собственных мышцах стопы, следует дифференциро- вать от других миофасциальных болевых синдромов, подошвенного фасциита, на- рушения функции суставов стопы и повре- ждения сесамовидных костей Обследо- вание больного включает осмотр для выявления анталгической походки резко выраженной супинации и пронации, огра- ничения объема подвижности или наобо- рот, избыточной подвижности пальцев стоп, переднего и заднего отделов стопы, слабости пальцев, наличие деформации стопы Morton Желательно обратить вни- мание на расположение и величину утол- щений кожи и мозолей и на обувь пациен- та Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посред- ством периодического охлаждения и рас- тягивания, если речь идет о ТТ в квадрат- ной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, коротком сгиба- теле мизинца стопы и мышце, приводя- щей большой палец стопы, тогда как ТТ в межкостных и червеобразных мышцах це- лесообразно устранять |лубоким масса- жем или обкалыванием Обкалывание миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, мыш- це, приводящей большой палец стопы, выполняют в положении больного лежа на стороне пораженной конечности Дос- туп к квадратной мышце подошвы и корот- кому сгибателю большого пальца стопы— со стороны медиальной поверхности сто- пы, к мышце, приводящей большой палец стопы,— через подошвенную поверхность стопы, к тыльным и подошвенным межко- стным мышцам — с тыльной поверхности стопы Корригирующие действия состо- ят из восстановления нормальной сустав- ной игры и увеличения объема подвижно- сти суставов стопы выбора только хоро- шо подогнанной удобной обуви высокого качества, применения соответствующим образом поддерживающих своды стопы ортопедических изделий, стелек, вклады- шей, вставляемых в обувь и обеспечи- вающих коррекцию деформации стопы, выполнения физических упражнений, на- правленных на растягивание мышц стопы (с использованием мяча для игры в гольф или скалки) 1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 27 1—27.3) Миофасциальные триггерные точки, расположенные в квадратной мышце по- дошвы, обычно вызывают боль и болез- ненность по подошвенной поверхности пятки (см. рис 27.1). Боль и болезненность, отражаемые из ТТ в косой или в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец сто- пы (см рис 27.2, а), ощущаются в дис- тальной части подошвы стопы, главным образом в области головок 1- IV плюс- невых костей Миофасциальные ТТ, расположенные в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец стопы, вызывают странное чувство оне- мения и отечности кожи над областью головок плюсневых костей
Глава 27 / Глубокие собственные мышцы стопы 603 Рис. 27.1. Отраженная боль (ярко-красный цвет) из триг- герной точки (X) находящейся в глубоко расположенной квад- ратной мышце подошвы (тем- но-красный цвет) правой сто- пы. Эссенциальная болевая зо- на показана сплошным крас- ным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точ- ками Червеобразные мышцы не окрашены Расположенные медиальнее косом гл- авки приводящей мышцы большого пальца с гопы, триггерные ючкп корот- кого сгибателя большого пальца стопы вызывают отраженную боль н болезнен- ность н районе головки I плюсневой кости, ио ес внутренней и подошвенной сторонам (см рис. 27.2, б), а разлитая болевая зона может распространяться на весь I пален и на большую часть II паль- ца стопы. Kelly [38] описал отраженную боль, распространяющуюся от «фиброз- ной» миофасциальной ТТ в коротком сгибателе большого пальца стопы, как причину возникновения судорог в стопе Изолированный болевой паттерн ко- роткого сгибателя мизинца стопы еше не установлен, но можно пре шоложшь. что он сходен с таковым мышпы. отво- дящей мизинец стопы (см. рис 26.3. а). Как п в случае межкостных мыши кисти, миофасциальные ТТ межкосгных мышц стопы вызывают отраженную боль Рис. 27.2. Отраженная бопь (ярко красный цвет) из триггерных точек (X) в двух глубо- ких собственных мышцах правой стопы Эс- сенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками а—мышца, приводящая большой палеи стопы, косая и поперечная головки (розовый цвет); б—коротким сгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет)
604 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа Рис. 27.3 Распределение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерной точки (X) в правой первой тыльной межкостной мыш- це. Тыльные межкостные мышцы окрашены Тыльные и подошвенные межкостные мышцы, видео стороны подошвы в красный цвет а подошвенные межкост- ные мышцы— в розовый цвет а—вид с тыльной стороны, б—вид до сто- роны подошвы стопы. и болезненность по той стороне иальпа, к которой прикрепляется сухожилие, однако они также отражают боль на тыльную и подошвенную поверхности снопы, вдоль дистальной части соответ- ствующей плюсневой кости. На рис. 27.3 показан болевой наггерн первой тыльной межкостной мышпы (вш с тызыгой стороны см рис. 27.3, а, вид с подошвенной стороны с.м. рис 27 3, б) [70. 711 Кроме того, миофасциальные TI первой тыльной межкостной мышцы могут вызывать чувство покалывания в большом пальце стопы; это ошушепие может распространяться на тыльную по- верхность стопы и нижнюю часть iоле- ни. Подошвенные межкостные мышцы вызывают боль, сходную с тиковой, ис- ходящей из тыльных межкостных мышц, болевой паттерн червеобразных мышц стопы еще не выяв юн. однако, по-видимому, он сходен с таковы.м со- ответствующих межкостных мышц Keligren [36] сообщил о пациенте, кото- рый жаловался па боль в области татовок плюсневых костен. распространяющуюся на наружную поверхность стопы и в голе- ностопный сустав, боль ощущалась при каждом шаге и вызывала хромоту. Болез- ненность локализовалась в третьем межко- ст ном пространстве и после обкалывания 3 мл раствора новокаина мгновенно ноя вилась боль, которая вскоре утихла п ис- чезла совсем, пациент получил возмож- ность нор.ма.ты1О ходить. Keligren также сообщил 137 [ о том. что обкалывание пер- вой тыльном межкостной мышны 6 % ги- пертоническим раствором NaCl в дозе 0.2 мл вызывало боль, распространяю щуюся в наружную половину стопы и по задней поверхности мышц Iолени 2. АНАТОМИЯ (рис. 27.4 и 27 5) Па рис. 18.2. том 2 изображен скелет стопы. Тщательное изучение этого ри- сунка может помочь понять взаимоот- ношения, возникающие между структу- рой и функцией стопы Квадратная мышца подошвы и черве- образные мышны. прсйсгавляюшие вто- рой мышечный слой подошвенной по- верхности стопы, прикрепляются к су- хожильным листкам длинного сгибателя пальцев стопы (см рис 27.4. а) Квад- ратная мышна подошвы (добавочный сгибатель) имеет две головки. Ее боль- шая, медиальная, головка прикрепляет-
Пяточная кость Квадратная мышца подошвы Мышца, приводящая большой палец стопы, 1 поперечная головка г ! V плюсневая кость Кубовидная кость Сухожилие длинного , сгибателя пальцев стопы Длинная подошвенная связка Короткий сгибатель мизинца стопы фаланга Сесамовидная кость Мышца, приводящая большой палец стопы, косая оловка “Короткий сгибатель большого пальца стопы I плюсневая кость Рис. 27.4. Анатомические прикрепления промежуточных мышц правой стопы вид со стороны подошвы а — второй мышечный слой, квадратная мышца подошвы (темно-красный цвет) и червеобразные мышцы (красный цвет сред- ней интенсивности); б— третий мышечный слой; короткий сгибатель большого пальца (темно-красный цвет), косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой па- лец стопы (красный цвет средней интен- сивности) и короткий сгибатель мизинца (розовый цвет). Рис. 27.5. Анатомические прикрепления межкостных мышц в глубоком (четвертом) слое по подошвенной поверхности правой стопы. а—тыльные межкостные мышцы (темно- красный цвет), вид с тыльной поверхности стопы, б—подошвенные межкостные мыш- цы (розовый цвет), вид с подошвенной по- верхности стопы
606 Часть 31 Г олень, лодыжка и стопа ся проксимально к медиальной стороне пяточной кости, а плоская сухожильная латеральная ее головка проксимально прикрепляется к латеральной стороне пяточной кости и к длинной подошвен- ной связке. Обе головки мышцы разде- лены длинной подошвенной связкой и дистально соединяются под острым уг- лом, чтобы присоединиться к наружно- му краю сухожилия и сухожильному ли- стку длинного сгибателя пальцев [14, 52]. Латеральные подошвенные сосуды и нерв располагаются между' квадратной мышцей подошвы и поверхностным слоем собственных мышц стопы. Иногда латеральная головка квадратной мышцы подошвы или даже вся мышиа от- сутствуют: различно также число сухожи- лий сгибателей пальнев. получающих мы- шечные листки [14]. Начинаясь на уровне проксимального прикрепления к сухожилиям сгибателей пальцев стопы в области середины по- дошвы, червеобразные мышцы направля- ются дистально к разветвлению длинно- го разгибателя пальцев к каждому из че- тырех меньших пальцев (см. рис. 27.4, а) [14, 52]. Каждая червеобразная мышца берет начало из двух соседних сухожи- лий. за исключением первой, которая проходит вдоль медиальной поверхности сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, направляясь к 11 пальцу. Сухо- жилия червеобразных мышц располага- ются по подошвенной стороне глубоких поперечных плюсневых связок, чтобы достичь своих дистальных прикрепле- ний по медиальной поверхности сухо- жилий разгибателей пальцев. Иногда они могут прикрепляться к первым фа лангам пальцев. Одна или несколько червеобразных мышц могут отсутство- вать [14]. Третий мышечный слой подошвен- ной поверхности стопы включает про- дольно ориентированные короткие сги- батели большого пальца стопы и мизин- ца, поперечные головки мышцы, приво- дящей большой палец стопы, и более продольно ориентированную косую го- ловку приводящей мыпшы (см. рис.27.4, б) [14]. Короткий сгибатель мизинца прокси- мально прикрепляется к основанию V плюсневой кости и дистально — к лате- ральной стороне проксимальной фалан- ги V пальца (см. рис. 27.4, б) [14, 30]. Когда глубокие волокна короткого сги- бателя мизинца стопы прикрепляются к связке, соединяющей V плюсневую и ку- бовидную кости, и затем проходит дис- тально к латеральной части дистальной половины V плюсневой кости, они иногда определяются как мышца, противопостав- ляющая мизинец стопы (opponens digit! monimi pedis) [14, 30, 76]. Мышца, привозящая большой палец стопы, имеет две головки (см. рис. 27.4, б): косая головка проходит по диагонали че- рез I—IV плюсневые кости. Проксималь- но она прикрепляется к основанию И, III и IV плюсневых костей, вплетаясь во влагалище сухожилия длинной малобер- цовой мьшшы; дистально она прикреп- ляется к латеральной стороне основания проксимальной фаланги большого паль- ца вместе с латеральной частью корот- кого сгибателя большого пальца стопы. Поперечная голоока мышцы, приводящей большой палец стопы, пересекает про- странство между головками II и IV плюсневых костей. Латерально ее во- локна прикрепляются к подошвенной поверхности плюснефаланговой связки III—V и к поперечным плюсневым связ- кам этих же пальнев. Медиально волокна поперечной соловки мышпы, приводя- щей большой палец стопы, прикрепля- ются к латеральной стороне основания проксимальной фаланги большого паль- ца, сплетаясь с сухожилием косой го- ловки мышцы [14, 29]. Valvo и соавт. [75] установили, что еди- ное сухожилие двух головок мышиы, при- водящей большой палец стопы, проходит через бифуркацию наиболее внутренней глубокой поперечной плюсневой связки. Иногда часть мышпы может прикреплять- ся к I плюсневой кости, образуя мышцу, противопоставляющую большой палец сто- пы (m. opponens hallucis) [14]. Две головки короткого ы ибателя большого пальца стопы проксимально прикрепляются обшим сухожилием к соседней поверхности кубовидной кости и латеральной клиновидной кости (см. рис. 27.4, б) и к прилежашей части при- крепления сухожилия задней больше-
Глава 27 / Глубокие собственные мышцы стопы 607 берцовой мышцы. Дистально обе голов- ки короткого сгибателя большого паль- ца прикрепляются к медиальной и лате- ральной поверхностям основания про- ксимальной фаланги большого пальца стопы. В каждом сухожилии на уровне его дистального прикрепления находит- ся сесамовидная кость. Дополнительный листок короткого сгибателя большого пальца может прикрепляться к прокси- мальной фаланге II пальиа стопы [14]. Межкостные мышцы располагаются в четвертом мышечном слое по подошвен- ной поверхности стопы. На рис. 27.5, а показаны прикрепления тыльных меж- костных мышц. Их действие проявляется относительно средней линии II пальца стопы. Четыре тыльные межкостные мышцы — это двуперистые мышцы, рас- положенные между двумя плюсневыми костями. Каждая тыльная межкостная мышца проксимально прикрепляется к двум соседним плюсневым костям, а дистально — к основанию проксималь- ной фаланги и к апоневрозу сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы по той стороне пальца, в направлении ко- торого она осуществляет натяжение [14]. (Первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к медиальной стороне проксимальной фаланги II пальна; ос- тальные три сухожилия прикрепляются к латеральной стороне II, III и IV паль- цев стопы.) Manter [44| утверждал, что тыльные межкостные мышпы редко продолжают- ся в тыльном направлении, в апоневроз разгибателей пальцев стопы. Три подошвенные межкостные мышпы показаны на рис. 27.5, б. Проксимально каждая мышца прикрепляется к основа- нию соответствующей плюсневой кости, а дистально — к медиальной стороне ос- нования проксимальной фаланги соот- ветствующего пальца и, как правило, к тыльному апоневрозу сухожилия длин- ного разгибателя пальцев стопы [14]. Перистое брюшко каждой подошвенной межкостной мышцы располагается вдоль подошвенной поверхности соот- ветствующей плюсневой кости (см. рис. 27.5, б и 27.9). По мнению Kalin и Hirsch [35], межко- стные мышцы прикрегыяются к мягким тканям стопы, что в значительной степени влияет на их функцию на уровне пред- плюсне-плюсневых суставов, и координи- рованное сокращение межкостных мышц выполняет определенную роль в стабили- зации переднего отдела стопы. Авторы со- общили о результатах детального исследо- вания 69 межкостных мыши из 10 стоп от 10 разных индивидов и дополнительном исследовании еще 115 стоп. Они |35| уста- новили, что в 88 % случаев тыльные меж- костные мышны и в 93 % случаев подош- венные межкостные мышцы прикрепля- лись не только к кости, но также и к мяг- ким тканям, включая внешнюю оболочку других мышц, сухожилие длинной мало- берцовой мышны или связки. Такая свя- зочная сеть сжимает промежуточные во- локна на уровне капсулы предплюсне- плюсневого сустава, межуточных или длинных связок подошвы и сухожильного влагалища малоберцовой мышцы. Меди- альная головка первой тыльной межкост- ной мышны во всех 10 случаях получала листок от сухожилия длинной малоберцо- вой мышпы. В другом исследовании такое строение обнаружено в 64,3 % из 115 стоп [35] и 63,5 % из 149 стоп [44], Мышцы четвертого луча (вторая подошвенная и четвертая тыльная межкостные мышпы) являются самыми большими из всех меж- костных мышц [35]. Наиболее важным яв- ляется то, что 73 % изученных мышц час- тично берут начало из других мышц (или мышцы), обычно переплетаясь между тыльными и подошвенными межкостны- ми мышцами. Такое «вплетение» в началь- ную часть межкостных мышц менее .харак- терно для мышц, проходящих вдоль края стопы, и чаще встречается в наиболее цен- трально расположенных межкостных мышцах. У обезьян продольная ось стопы проходит через III палец, как в кисти че- ловека. У человека ось стопы проходит че- рез II палец. Такие эволюционные изме- нения. вероятно, вносят определенный вклад в разнообразие анатомических вари- антов развития стопы у человека [44]. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Квадратную мышцу подошвы иногда называют добавочным сгибателем (in.flexor accessorius). Вид со стороны подошвы, без главных сосудов и нервов. Показаны квадратная мышца подошвы [2, 14], червеобразные мышцы, короткий сгибатель мизинца сто- пы [5, 15], мышца, приводящая большой палец стопы и короткий сгибатель боль- шого пальца стоны, а также тыльные и по- дошвенные межкостные мышцы [5, 16, 25, 60J без сосудов и нервов. На фотографии
608 Часть 3 IГ олень, лодыжка и стопа изображены квадратная мышцы подошвы [47, 52, 651, короткий сгибатель мизинца стопы [51, 52, 53, 64—66), мышна, приво- дящая большой палеи стопы [47, 48, 53, 66], короткий сгибатель большого пальца стопы [47, 48, 53, 66] и тыльные и подош- венные межкостные мышпы [47, 48, 54] без главных сосудов и нервов. Вид со стороны подошвы, с сосудами и нервами. Показаны медиальный н латераль- ный подошвенные нервы по отношению к квадратной мышце ]4, 23, 57, 59], червеоб- разным мышцам [23, 57, 59], короткому сги- бателю мизинца стопы [4, 59], мышие, при- водящей большой палеп стопы [4, 59], ко- роткому сгибателю большого пальца стопы [4. 57, 59] и межкостным мышцам [59] На рисунке [59] также показаны медиальная и латеральная подошвенные артерии и сеса- мовидные кости, находящиеся в сухожилии короткого сгибателя большого пальца на уровне первого межфалангового сустава. Вид с тыльной стороны. Показаны тыльные межкостные мышиы, без сосудов И нервов [16. 25, 60] и с глубокими мало- берцовыми веной и артерией [58] На фо- тографии изображены дистальные межко- стные мышцы [50]. Вид с внутренней стороны стопы. Пока- заны квадратная мышца подошвы и ко- роткий сгибатель большого пальца стопы, без кровеносных сосудов и нервов, на ри- сунке ]3|, а квадратная мыдша — на фото- графии [63] Поперечный ввд. На серии поперечных срезов определяются взаимоотношения с окружающими структурами квадратной мышцы подошвы [10], червеобразных мышц, короткого сгибателя мизинца, сто- пы тыльных и подошвенных межкостных мышц [12], мышцы, приводящей большой палец стопы [13], и короткого сгибателя большого пальца стопы ]П]. На срезе че- рез область плюсны показаны короткий сгибатель мизинца стопы, короткий сгиба- тель большого пальца стопы, мышца, при- водящая большой палец стопы, и 1ыльные и подошвенные межкостные мышцы [22]. Вид сбоку. Па сагиттальном срезе через II пален показано окружение мышиы, приводящей большой палец стопы, на са- гиттальном сечении через мизинец — ко- роткий сгибатель мизипца стопы [56]. Скелетные прикрепления. Метками на костях стопы показаны точки прикрепле- ния квадратной мышцы подошвы [6, 7, 24, 49], короткого сгибателя мизинца стопы [7, 24, 49], мышцы, приводящей большом палец стопы [7, 24. 46, 49]. короткого сги- бателя большого пальца стопы [7, 24, 46, 49] и 1ыльных и подошвенных межкост- ных мышц [46, 49]. 3. ИННЕРВАЦИЯ Из мышц, обсужденных в этой главе, только короткий сгибатель большого пальца стопы и первая червеобразная мышца иннервируются медиальным по- дошвенным нервом, содержащим волок- на из спинномозговых нервов L3 и S3. Другие мышпы, о которых говорилось в этой главе (квадратная мышца подош- вы, вторая, третья и четвертая червеоб- разные мышцы, короткий сгибатель ми- зинца стопы, мышиа, приводящая боль- шой палец стопы, и все межкостные мышцы) иннервируются латеральным подошвенным нервом, берушим свое начало из волокон спинномозговых нер- вов S2 и S,. 4. ФУНКЦИЯ Во время выполнения действий в по- ложении стоя мышцы стопы обеспечи- вают противоударную амортизацию, поддержание равновесия и прочную ста- бильность стопы, необходимую для про- пульсии тела. В общем собственные мышцы стопы функционируют в качест- ве единой комплексной структуры опор- но-двигательной системы человека. ЭМГ-акгивность указанных мышц из- меняется в соответствии с прогрессиро- ванием супинации стопы на уровне под- таранного сустава во время ходьбы по горизонтальной поверхности дороги, а также при восхождении на гору или спуске с горы. Эти мышцы стабилизиру- ют подтаранный сустав и поперечный сустав предплюсны во время пропуль- сии тела [42]. Было высказано предпо- ложение, что межкостные мышцы по- могают пальмам стопы приспосабли- ваться к различным вариантам состоя- ния дорожного покрытия и благодаря их прикреплениям к мягким тканям стопы могут играть роль стабилизаторов перед- него отдела стопы, «обеспечивая ригид- ность предплюсне-плюсневых суставов, когда масса тела приходится на подъем свода стопы» [35]. Действия Квадратная мышца подошвы помогает длинному сгибателю палыдев сгибать терминальные фатанги четырех мень- ших пальпев стопы [14, 27, 28, 63]. Бла- годаря наличию угла, под которым опа
Глава 27 / Глубокие собственные мышцы стопы 609 прикрепляется к сухожилию длинного сгибателя пальцев, квадратная мышца подошвы центрирует линию действия длинного сгибателя пальцев по V пальцу и, за небольшим исключением, по III и IV пальцам стопы. Линия действия длинного сгибателя пальцев ориентиру- ется на II палец н является относитель- но прямой, не требуюшей никакой кор- рекции [28. 34]. Квадратная мышца по- дошвы вызывает сгибание всех четырех меньших палыгев стопы даже в отсутст- вие активности длинного сгибателя пальцев стопы. Она также обеспечивает проксимальную стабильность червеоб- разных мышц стопы [34]. Четыре червеобразные мышцы сгиба- ют проксимальные фаланги пальнев на уровне плюснефаланговых суставов и разгибают две дистальные фаланги в межфаланговых суставах четырех мень- ших пальцев стопы [14, 28, 61]. Их дей- ствие аналогично таковому червеобраз- ных мыши кисти [14]. Короткий сгибатель мизинца стопы сгибает проксимальную фалангу мизин- ца в пл юс нефаланговом суставе [14, 61] Мышца, приводящая большой палец стопы. приводит большой палец (двигая его в направлении II пальна стопы) [27, 61]. Она также участвует в сгибании проксимальной фаланги большого паль- ца и поддержании поперечной стабиль- ности стопы [14]. Во время стимуляции косая головка этой мышцы вызывает более мощное приведение, чем оказы- ваемое латеральной головкой короткого сгибателя большого пальца стопы [17] Короткий сгибатель большого пальца стопы сгибает проксимальную фалангу большого пальца па уровне плюспефа- лангового сустава [14, 61]. При стимуля- ции медиальная головка этой мышцы отводит проксимальную фалангу', а ла се- рая ьная головка приводит ее в сторону II пальца стопы [17]. Действия тыльной и подошвенной межкостных мыши совершаются по про- дольной оси 11 пальца. Тыльные межко- стные мышцы отводят II, III и IV паль- цы (причем они отводят И палец в каж- дом направлении от его собственной продольной оси и отводят III и IV паль- цы в сторону от II пальца стопы). Тыль- ные межкостные мышны также сгибают проксимальные фаланги и незначитель- но разгибают две дистальные фаланги через экстензорный .механизм II, Ш и IV пальнев стопы [14. 17, 27. 31. 61]. Не- которые авторы обратили внимание на отсутствие прикрепления межкостных мышц к экстензорному аппарату паль- цев стопы; при этом функция разгиба- ния межфаланговых суставов сохраняет- ся только за червеобразными мышцами [33]. Подошвенные межкостные мышцы приводят III. IV и V пальцы в сторону II пальца, являясь в то же время сгибате- лями проксимальных фаланг [14, 27, 61]. Они могут работать как разгибатели дистальных фаланг 111, IV и V пальцев, но только в том случае, если они при- крепляются к экстензорному аппарату пальцев стопы [33]. Функции Мышечная активность пе нужна для поддержания сводов нагруженной стопы в состоянии покоя [42]. Согласно Basmajian и Deluca [9]. важ- ная роль собственных мыши стопы — это стабилизация стопы в период про- пульсии, главным образом в области подтаранного сустава и поперечных сус- тавов предплюсны. В момент чрезмер- ного премирования сгопы от собствен- ных мыши стопы требуется большая мы- шечная активность, необходимая для стабилизации, чем для стопы в нормаль- ном положении [42]. Квадратная мышца подошвы стопы изменяет задневнутреннее действие длинного сгибателя пальцев стопы в чистое сгибание пальцев, и ее функция может быть особенно значимой при сги- бании пальцев, когда нагруженная стопа в голеностопном суставе сгибается в тыльном направлении [28| В норме короткий сгибатель большого пальца стопы помогает предотвращать когтистую деформацию палыгев стопы. Когтистая деформация большого пальца вместе с его варусным склонением мо- жет быть следствием разрыва латераль- ного сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы после хирурги- ческого удаления сесамовидной кости по McBride [74]. Червеобразные мышиы удлиняют плечо рычага пальцев, повышая эффек- тивность при ходьбе по сыпучему песку,
610 Часть 31Голень, лодыжка и стопа и совместно с межкостными мышцами обеспечивают стабилизацию переднего отдела стоны. Хотя червеобразные мыш- цы не пересекают предплюсне-плюсне- вые суставы, они оказывают влияние на их стабильность (вместе с сокращением квадратной мышцы подошвы), когда масса тела переносится на подъем свода стопы во время освобождения пальцев в конце фазы остановки шагового цикла [35J. Червеобразные мышцы могут так- же функционировать в период фазы раскачивания при ходьбе, чтобы предот- вратить чрезмерное разгибание в меж- фаланговых суставах, которое могло бы создаваться длинным разгибателем пальцев стоны [33] Межкостные мышцы активны во вре- мя перехода из среднеостановочной фа- зы в фазу освобождения пальцев шаго- вого цикла, обеспечивая стабилизацию переднего отдела стопы, когда пятка от- рывается от поверхности опоры, а стопа выпрямляется в предплюсне-плюсневых суставах в поздней остановочной фазе и во время отталкивания пальцами от по- верхности грунта. Кроме того, межкост- ные мышцы помогают пальцам приспо- сабливаться к различным поверхностям грунта [35]. Jarrett и соавт. [33] выказали предположение, что межкостные мыш- цы функционируют во время фазы оста- новки шагового никла, контролируя ра- боту длинного и короткого сгибателей пальцев стопы, позволяя выполнять функцию разгибания пальцев, необхо- димую для стабилизации стопы относи- тельно поверхности опоры. Мышца, приводящая большой палец стоны, помогает стабилизировать перед- ний отдел стопы (область головок плюс- невых костей) в поперечной плоскости. 5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА Квадратная мышца подошвы, длинный и короткий сгибатели пальцев, червеоб- разные и межкостные мышцы работают совместно при сгибании четырех мень- ших пальцев и контролируют их разги- бание. Антагонистами их являются длинный и короткий разгибатели паль- цев стопы. Короткий сгибатель мизинца стопы, мышца, отводящая мизинец стоны, чет- вертая червеобразная и третья подошвен- ная межкостная мышцы функционируют совместно при сгибании мизинца сто- пы. Им противостоят сухожильные ли- стки длинных и коротких разгибателей пальцев, прикрепляющиеся к V пальну стопы. Мышца, приводящая большой палеи стопы, и короткий сгибатель большого пальца стопы формируют функциональ- ную единицу, чтобы контролировать по- ложение и силу большого пальца стопы. Тыльная и подошвенная межкостные мышцы вместе с червеобразными мыш- цами контролируют отведение и приве- дение всех четырех меньших пальцев стопы. 6. СИМПТОМЫ Больные с миофасциальными триг- герными точками в глубоких собствен- ных мышцах стопы жалуются на огра- ничения ходьбы, вызванные болью, чув- ство онемения и отечность стоп. Нару- шения чувствительности обычно захва- тывают весь дистальный отдел стопы и никогда не ограничиваются только од- ним пальцем. За изменения чувстви- 1ельностн ответственны главным обра- зом ГГ в коротком разгибателе мизин- ца. коротком сгибателе большого пальца или его приводящей мышце. Больные с миофасциальными ТТ, расположенны- ми в этих мышцах, часто стараются ис- пользовать ортопедические приспособ- ления, вкладывая внутрь обуви, но вско- ре удаляют их из-за непереносимой бо- ли, вызванной надавливанием на эти 11 и зоны отраженной болезненности. Нарушения мышечного равновесия и функции суставов стопы могут привести к возникновению проблем в любом про- ксимальном сегменте тела и конечно- стей, включая коленный, тазобедренный суставы, а также таз и позвоночник. Боль у пациентов с триггерно-точеч- ным поражением глубоких собственных мышц стопы очень часто комбинируется с болевыми паттернами миофасциаль- ных ТТ, находящихся в других мышцах, но отражающих боль в область стоп. Активные и латентные миофасциаль- ные ТТ в тыльных межкостных мышцах могут ассоциироваться с мо.юзкообраз- ной деформацией пальцев стопы. Следует отметить, что подобная деформация мо-
Глава 27 / Глубокие собственные мышцы стопы 611 жет исчезнуть сразу же после инактива- ции таких триггерных точек, особенно у лиц молодого возраста. Дифференциальная диагностика Другие миофасциальные болевые синдромы Поскольку активные миофасциаль- ные триггерные точки могут находиться одновременно в нескольких мышцах го- лени и стопы, следует различать харак- терные проявления каждой из них. Квадратная мышца подошвы. Мио- фасциальные триггерные точки квадрат- ной мышцы подошвы вызывают боль и болезненность в нижней части пятки (см. рис. 27.1), н то время как миофас- циальная ТТ, икроножной мышцы (см. рис. 21.1) и миофасциальные ТТ длин- ного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1) вызывают боль и болезненность по тыльной поверхности стопы и передней поверхности пятки. Боль, вызываемая миофасциальной ТТ! камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1) более острая, чем боль из ТТ в квадратной мышце подош- вы. Миофасциальная 'ГТ камбаловидной мышцы вызывает болезненное напряже- ние не только по подошвенной поверх- ности пятки, но и по ее задней стороне, распространяясь вверх по ходу’ пяточно- го сухожилия. Боль из миофасциальной ТГ задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) может быть очень сильной и локализоваться в области пятки с пре- имущественным сосредоточением на пяточном сухожилии непосредственно над пяткой Боль и болезненность, отра- жаемые ТТ в мышце, отводящей боль- шой палец стопы (см. рис. 26.2), кон- центрируются вдоль внутренней сторо- ны пятки, в то время как отраженная боль из квадратной мышпы подошвы захватывает только подошвенную часть пятки. Мышца, приводящая большой палец стопы. Мышца, приводящая большой палец стопы, отражает боль и болезнен- ность по подошвенной поверхности зна- чительной области переднего отдела стопы (см. рис. 27.2, а), а миофасциаль- ная ТТ, икроножной мышцы (см. рис. 21.1) обычно отражает боль в более про- ксимальный отдел свода стопы. Диффе- ренцировать эту' ограниченную по рас- пространению боль и отражаемую из ТТ в межкостных мышцах (с вовлечением только одного пальца стопы) достаточно несложно. Оба сгибателя пальцев стопы (длинный и короткий, см. рис. 25.1 и 26.3, б) отражают боль и болезненность в подошвенную область стопы, и их можно перепутать с таковыми мышцы, приводящей большой палец стоны. Ко- гда пациент предъявляет жалобы на боль по подошвенной поверхности пе- реднего отдела стопы, то в первую оче- редь необходимо исследовать упомяну- тые выше мышцы и мышцу, приводя- щую большой палеи стопы. Короткий сгибатель большого пальца стопы. Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы вызывают боль и болез- ненность главным образом в области го- ловки I и носнсвой кости: разлитая бо- левая зона захватывает большой палец стопы (см. рис. 27.2, б), тогда как мио- фасциальные TJ передней большебер- цовой мышцы отражают боль и болез- ненность непосредственно в большой палец стопы (см. рис. 19.1). Миофасци- альные ТТ длинного разгибателя боль- шого пальца стопы вызывают боль толь- ко по тыльной поверхности головки I плюсневой кости (см. рис. 24.1, б), но не по внутренней или подошвенной стороне, как ТТ короткого сгибателя большого пальца. Отраженная боль из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.1, б) обычно распространяется только на по- дошвенную поверхность головки 1 плюсневой кости и большой палец стопы. Межкостные мышцы. Характерный лучеобразный болевой паттерн триггер- ных точек межкостных мышц (рис. 27.3, а и б) локализуется в подошвен- ной области головки соответствующей плюсневой кости и по прилежащей сто- роне соседнего пальца. Его довольно трудно спутать с болевым паттерном мышиы, приводящей большой палец стопы, если только активными миофас- циальными триггерными точками не поражаются несколько соседних межко- стных мышц. Миофасциальные триггерные точки тыльной межкостной мышцы MOiyr быть ответственными за молоткообраз-
612 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа ную деформацию пальцев, происходя- щую, очевидно, вследствие ослабления силы мышц. Другие состояния Мы рекомендуем читателем обратить- ся к двухтомному учебнику McGlamry’s, в котором подробно описаны причины, вызывающие боль в стопах |45]. Мы же рассмотрим такие патологические со- стояния, как воспаление подошвенной фасции (подошвенный фасциит), валь- гусная деформация большого пальца стопы, усталостные переломы, синдром ущемления пяточного футляра, сдавле- ние нервов, нарушение функции суста- вов стопы и повреждение сесамовидных костей. Боль и болезненность, вызванные .мио- фасциальными триггерными точками квадратной мышцы подошвы, могут ими- тировать подошвенный фасциит. Это со- стояние рассмотрено в главе 21, разделе 6, под заголовком «Дифференциальная диаг- ностика». Hallux valgus — это прогрессирующая деформация, которую можно было бы от- нести на счет контрактур многочисленных околосуставных структур первого межфа- лангового сустава большого пальца стопы. Эти структуры включают (до не ограничи- ваются) латеральную связку и капсулу сус тава. мышцу, приводящую большой палец стопы, и се сухожилия, латеральную голов- ку короткого сгибателя большого пальца стопы и его малоберцовую сесамовидную кость |69]. ЭМГ-исслелование позволило установить, что у лиц, страдающих валь- гусной деформацией большого пальца сто- пы, при заметно сниженной активности мышцы, приводящей большой палец сто- пы, активность .мышцы, огводяшей этот палец, была равна нулю, так что преобла- дало действие слабой приводящей мышцы [9]. Эффективной мерой устранения валь- гусного склонения большого пальца стопы считается тенотомия мышцы, приводящей большой палеи стопы [74]. По нашему .мнению, возможность возникновения вальгусной деформации большого пальма из-за наличия миофасциальных триггер- ных точек в мышце, отводящей большой палец стопы (которые могли бы вызвать укорочение мышцы без увеличения ЭМГ- акгнвности), еще не изучена. Alfred и Bergfeld [ 1 ] пересмотрели взгляды на усталостные переломы стопы. Усталостный перелом пяточной кости мо- жет произойти в любом возрасте и вызы- вать хроническую боль в пятке, причем для постановки точного диагноза требует- ся сканирование костей. Усталостный пе- релом ладьевидной кости встречается ис- ключительно редко и иногда даже игнори- руется потому, что боль в своде стопы очень часто встречается у взрослых лиц. Чаше всего больной с усталостным пере- ломом ладьевидной кости жалуется на боль и отек вдоль тыльной поверхности и внутреннего свода стопы, которые возни- кают после значительной физической на- грузки и ближе к концу рабочего дня. Ус- талостный перелом плюсневых костей со- провождается тупой, ноюшей болью в пе- реднем отделе стопы и часто диагностиру- ется у военных новобранцев и артистов балета. Ключом к постановке правильного диагноза является болезненность при на- давливании в области поврежденной плюсневой кости [1]. Manolr и Weber [43] изучили вопрос о том, почему у троих больных с перелома- ми пяточной кости отдаленным последст- вием стала когтистая деформация мень- ших пальнев стопы. При исследовании 17 препаратов нижней конечности удалось обнаружить ранее не определяемый от- дельный миофасциальный футляр заднего отдела стопы, пяточный футляр, который содержал квадратную мышцы подошвы. Ав- торы пришли к выводу, что когтистая де- формация палыгев стопы является позд- ним осложнением нераспознанного син- дрома ущемления пяточного футляра, ко- торый и послужил причиной контрактуры квадратной мышиы подошвы. .Авторы ра- товали за хирургическое устранение сим- птомов этого синдрома в том случае, если он развивался в сочетании с переломом пяточной кости. Боль, характерная для миофасциальных триггерных точек в квадратной мышне по- дошвы, может быть вызвана ущемлением первой веточки латерального подошвенно - го нерва. Развернутое анатомическое ис- следование показало, что такое ущемление с наибольшей вероятностью происходит там, где нерв проходил между мышцей, от- водящей большой палец стопы, и медиаль- ной головкой квадратной мышцы подошвы [68]. Вместе с тем механизм ущемления нерва остается неясным. Нарушение функции суставов (либо чрезмерная, либо недостаточная подвиж ность) стопы может серьезно изменять биомеханику стопы и мышечное равнове- сие. следствием чего может явиться боль во многих местах, от стоп до головы и шеи. Поводом к нарушению биомеханики стопы нередко служат и другие структур-
Глава 27 / Глубокие собственные мышцы стопы 613 ные отклонения, например вальгус или ви- рус заднего отдела стопы, эквинус, избы- точная подвижность или неправильное положение первого луча, а также чрезмер- но глубокий свод стопы. Повреждение сесамовидной кости сухо- жилия короткого сгибателя большого пальца стопы может поставить точку на спортивной карьере любого спортсмена [62]. Единственное повреждение вряд ли вызовет длительно существующую боль: она скорее возникает в ответ на повтор- ные стрессы. Боль довольно часто плохо локализуется в области межфалангового сустава большого пачыга стопы. Очень ос- торожно надавив пальцем, можно выявить болезненность в области сесамовидной кости, а путем пассивного разгибания большого пальпа стопы можно вызвать очень острую боль в области межфаланго- вого сустава. Болезненные симптомы мо- гут быть проявлением сесамоидита, остео- хондрита, простого усталостного перелома сесамовидной кости и особенно перелома со смешением; все эти состояния хорошо поддаются консервативному лечению [62]. Девиация II пальца стопы, когда он пе- рекрывает большой палеи, происходит в результате травматического разрыва тыль- но-боковой связки межфалангового суста- ва и сухожилия межкостной мышпы. что наблюдалось у двух больных [26]. В обоих случаях было выполнено их хирургическое восстановление 7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК Активация триггерных точек Факторы, активирующие и обуслов- ливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек в поверхностных собственных мышцах стопы, обсуждавшиеся в главе 26, разде- ле 7, играют аналогичную роль и в слу- чае глубоких собственных мышц стопы. Очень тесная, узкая обувь с высоким каблуком, в которой происходит сдавле- ние пальцев и ограничивается их под- вижность, может стать главным активи- рующим или провоцирующим длитель- ное существование миофасциальных триггерных точек в глубоких собствен- ных мышцах стопы фактором. Миофасциальные ТТ в глубоких и поверхностных собственных мышцах стопы могут активироваться при повре- ждениях и переломах лодыжек или дру- гих костей нижней конечности; усугуб- ляющим фактором при этом служит длительная иммобилизация нижней ко- нечности в гипсовой повязке. Повреждения и травмы самих глубо- ких собственных мышц стопы, такие как ушибы, растяжения, падения, также могут спровоцировать активацию в них миофасциальных триггерных точек. Длительное существование триггерных точек Ходьба по сыпучему песку, ходьба и бег по неровной или вымощенной бу- лыжником или засыпанной гравием до- роге, значительное охлаждение стоп (хо- лодная вода или промокшая обувь) мо- гут способствовать длительному сущест- вованию миофасциальных триггерных точек, особенно в очень утомленных мышцах. Нарушенная подвижность суставов стопы может способствовать длительно- му сохранению миофасциальных триг- герных точек во внутренних мышпах стопы, перекидывающихся через эти суставы. Блокада подвижности второго, третьего и четвертого предплюсне- плюсневых суставов встречается доста- точно часто и без труда диагностируется [41]. Структурная деформация стопы Mor- ton и другие причины чрезмерной прона- ции стопы могу г в значительной степени способствовать длительному существо- ванию миофасциальных ТТ во внутрен- них мышнах стопы. Пронация в ранней остановочной фазе шагового никла — это нормально; проблемы возникают при чрезмерной пронации. Несгибающаяся (деревянная или со стальными продольными пластинами) подошва обуви ограничивает подвиж- ность переднего отдела стопы и являет- ся причиной длительного существова- ния миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы. Системные заболевания, включая по- raipy большого пальца стоны, затраги- вающие собственные мышпы стопы, также могут провоцировать длительное существование в них триггерных точек, о чем подробно говорилось в главе 4 то- ма 1 и у Travel! и Simons [73J.
614 Часть 31 Г олень, лодыжка и стопа 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Артериальное кровоснабжение прове- ряют пальпацией пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцо- вой артерии, при этом обращают внима- ние на цвет и сосудистый рисунок кож- ных покровов, наличие или отсутствие отечности тканей и кожную темпера- туру. Необходимо обследовать каждого больного во время ходьбы босиком, уде- ляя особое внимание чрезмерно выра- женной супинации и пронации стопы. При наличии анталгической походки следует спросить пациента о болезнен- ности стопы, поскольку многие больные не придают этому значения. Пациент может ответить, что, конечно, стопы у него болят, но все его знакомые тоже жалуются на боль в ногах, так что в этом нет ничего особенного; боль в стопах стала частью его жизни [72]. Больной с активными миофасциаль- ными триггерными точками в глубоких мышцах переднего отдела стопы не мо- жет прыгать на больной ноге. Врач должен оценить конфигурацию стоп и величину объема подвижности в суставах при сгибании и разгибании пальцев. Миофасциальные триггерные гочки болезненно ограничивают растя- гивание мягких тканей стопы; сильное активное сокращение мышцы в укоро- ченном состоянии также ограничено вследствие болезненности. Двухфазный скрининг-тест, представ- ленный Lewit [41], для определения ог- раниченной подвижности в суставах стопы является весьма простым и эф- фективным. В первой фазе больной удерживает пятку расслабленной стопы на поверхности процедурного стола, а врач захватывает передний отдел стопы по ее бокам обеими кистями, затем ста- рается повернуть его вокруг продольной оси стопы. Центр ротации проходит че- рез головку таранной кости. Блокировка подвижности предплюсне-плюснево! о сустава может ограничивать ротацию в любом направлении. Во второй фазе тестируют пронацию и супинацию пу- тем «скручивания» переднего отдела стопы кзади и вперед вокруг оси подта- ранного сустава. Ограничение такого рола подвижности означает блокаду сус- тавов, расположенных проксимальнее предплюсне-плюсневых суставов. Если этот скрининг-тест положительный, ка- ждый сустав стопы необходимо исследо- вать на ограничение подвижности [41]. Любого больного с болезненными собственными мышцами стопы, особен- но в сочетании с воспалительным про- цессом в первом межфаланговом суста- ве большого пальца стопы (подагра), нужно обследовать на болезни накоп- ления. Стопы необходимо осмотреть, особое внимание обращая на наличие структур- ных аномалий, например структурной деформации стопы Morotn (см. гл. 20), вируса или вальгуса заднего или перед- него отделов стопы, эквинуса, чрезмер- ной подвижности или неправильного положения I пальца, экскавации свода, вальгусной деформации большого паль- ца и молоткообразной деформации пальцев стопы. Выбухание («шишка») в области головки I шпосневой кости яв- ляется очень важным симптомом забо- левания большого пальца и всей стопы. Следует осмотреть обувь, которую носит больной, обращая внимание на форму (узкий носок, тесная колодка), жест кость подошвы, характер изношенности (последнее может указать на нарушение биомеханических параметров стопы). Сгибая плюснефаланговый сустав, можно проверить состояние короткого сгибателя и, в некоторых случаях, отво- дящей и приводящей MMinif большого пальца стопы. При выполнении этого теста нужно стабилизировать передний отдел стопы и ограничить сгибание большого пальца на уровне его прокси- мальной фаланги [39]. Некоторые ис- следователи тестируют силу межкостных мышц, препятствуя попыткам больного разогнуть межфаланговые суставы четы- рех меньших пальцев стопы, во время стабилизации плюснефаланговых суста- вов стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибания под утлом 20— 30°. Однако этот тест оценивает скорее силу червеобразных, чем межкостных, мышц |33|. Силу межкостных мышц можно оценить, если проверить меди- альную и латеральную подвижность проксимальных фаланг пальпев, когда больной пытается удерживать пальцы разведенными в сторону. Врач должен
Глава 271 Глубокие собственные мышцы стопы 615 иметь в виду, что многие люди не могут достаточно хорошо выполнять пальцами эти движения 9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис 27.6) Квадратная мышца подошвы. Мио- фасциальные ТТ квадратной мышцы подошвы исследуют при помоши глубо- кой пальпации (см. рис 27.6, а), оказы- вая значительное давление, чтобы «про- авить» подошвенный апоневроз во вре- мя легкого разгибания пальцев стопы. Богмненность при налавливании выяв- ляется практически всегда, хотя не все- гда можно прочувствовать уплотненные пучки волокон этой мышцы. Корги кий сгибатель большого пальца стопы. Поскольку мышца покрыта по- дошвенным апоневрозом, ее медиаль- Рис. 27.6. Исследование глубоких собствен- ных мышц правой стопы на наличие актив- ных триггерных точек. а—квадратная мышца подошвы—глубокая пальпация; б—короткий сгибатель большо- го пальца стопы—поверхностная пальпа- ция; в—мышца, приводящая большой па- лец стопы, поперечная головка (палец кис- ти врача, изображенный сплошной пинией) и косая гоповка (палец кисти врача, изобра- женный пунктирной линией)—поверхност- ная пальпация или глубокая пальпация, г— межкостные и червеобразные мышцы — би- мануальная техника (пальцем одной кисти врач осуществляет пальпацию, в то время как палец другой кисти обеспечивает проти- водавление)
616 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа ную головку удобнее прощупывать ме- тодом поверхностной пальпации через тонкую кожу вдоль внутреннего края подошвы стопы (см. рис 27.6, б). Мио- фасциальные ТГ латеральной головки мышцы целесообразно искать по нали- чию очаговой болезненности при глубо- кой пальпации через подошву стопы. Сухожилие мышцы, отводящей большой палец стопы, не следует путать с уплот- ненными пучками мышечных волокон короткого сгибателя большого пальца стопы. Иногда этот уплотненный пучок пальпируется в медиальной головке ко- роткого сгибателя большого пальпа сто- пы напротив подлежащей I плюсневой кости. Мышца, приводящая большой палеи стопы. Чтобы аызвать умеренное растя- гивание мышцы, большой палец стопы в процессе обследования больного сле- дует осторожно пассивно отвести. Мышца, приводящая большой палец стопы, прощупываегся через подошвен- ный апоневроз в дисталы-юй части пе- реднею отдела стопы, проксимальнее головок четырех меньших пальцев. По- перечная головка мышцы проходит че- рез стопу тотчас же проксимальнее го- ловок плюсневых костей (см. рис. 27.6, в, палец киста врача, изображен- ный сплошной линией), а косая головка проходит под некоторым углом через свод стопы, направляясь к основанию II, III, IV плюсневых костей (см. рис. 27.4, б и 27.6, в, палец кисти врача, изображенный пунктирной линией). Про- щупать уплотненный пучок мышечных волокон в любой из юловок мышцы удается редко, но можно выявить бо- лезпегпюсть, обусловленную триггер- ной точкой. Межкостные мышцы. Межкостные и червеобразные мышпы можно прощу- пать между соседними плюсневыми костями путем бимануального исследо- вания так, как это показано на рис. 27.6, г). Этот способ исследования по- зволяет раздельно прощупывать каж- дую плюсневую кость и произвести растягивание межкостных мышц Тыльные межкостные мышпы прощу- пываю! пальцем одной кисти, в то вре- мя как пальцами другой руки врач ока- зывает противодавление со стороны подошвы. Болезненность в червеобраз- ных и подошвенных межкостных мыш- цах можно вызвать глубокой пальпаци- ей через подошвенный апоневроз, ока- зывая противодавление на тыльную поверхность стопы. Почти всегда уда- ется прощупать уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с активными .миофасциальными триг- герными точками, в тыльных межкост- ных мышцах, осуществляя пальпацию против соседних плюсневых костей, к которым они прикрепляются. Щипко- вой пальпацией в области активной ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию (ЛСР). Однако совершенно невозможно различить червеобразные и подошвенные межкостные мышцы при помощи пальпации через подош- венный апоневроз и/или косую голов- ку мышцы, приводящей большой па- лен стопы. Короткий сгибатель мизинца. Очень редко при помощи пальпации удается отличать корот кий сгибатель мизинца от его отводящей мышцы, располагающей- ся несколько латеральное, да в этом и нет необходимости Обе мышцы прощу- пывают пинпетной пальпацией вдоль латерального края стопы и со стороны подошвы в области V плюсневой кости. Иногда мышца, отводящая мизинец стопы, является сухожильной в этом районе, а пальпируется только короткий сгибатель мизинца. У некоторых боль- ных удается пальпировать уплотненные пучки мышечных волокон и вызвать ЛСР со стороны сгибателя мизинца стопы. 10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ Ущемление или сдавление нервов глубокими собственными мышцами сто- пы нс зарегистрировано. 11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ Иногда диагностируют миофасциаль- ные болевые синдромы только в одной мышце стопы (например, в межкостных мышцах). Однако, по опыту авторов, в сложных случаях хронически протекаю- щего поражения одной из глубоких соб- ственных мышц стопы в патологиче- ский процесс вовлекаются и другие мышцы стопы.
Глава 271 Глубокие собственные мышцы стопы 617 12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис 27.7) Условием полного и длительного вы- здоровления является мобилизация всех тугиподвинсных суставов стопы до инак- тивации миофасциальных триггерных точек или сразу же после этого. Применение пакета со льдом с целью охлаждения и последующего растягива- ния мышп описано в главе 2. разделе 2 этого тома, а применение хладагента — в главе 2 тома I п у Travell и Simons [73]. Способы, усиливающие релаксацию и растягивание тканей, рассмотрены в главе 2, разделе 3 этого тома. Миофаеинальные триггерные точки короткого шибателя большого пальца стопы хорошо реагируют иа периодиче- ское охлаждение и растягивание (см. рис. 27.7) больной располагается лежа на боку, на стороне пораженной конеч- ности Охлаждение осуществляю! про- дольными параллельными полосами, орошая хладатентом (либо используя пакет со льдом) внутреннюю половину' подошвенной поверхности переднею отдела сгопы, в то же время разгибая большой палец сгопы. Голеностопный сустав удерживается в нейтральном по- ложении. Если нужно одновременно воздействовать на миофасциальные ГТ мышны, приводящей большой палец сто- ны. хладагенго.м обрабатывают всю по- дошвенную поверхность переднего отде- ла стопы, пассивно отводя и разгибая при этом большой палец. При чрезмерной подвижности пред- плюсне-плюсневых суставов эту область стопы следует обязательно стабилизиро- вать одной рукой, в то время как дру- гой— расслаблять мышпы посрслсгвом их удлинения В этом случае охлаждение можно осуществи ।ь до выполнения рас- тягивания, а не во время него. Остальные глубокие собственные мышцы сгопы не представляется воз- можным подвергнуть охлаждению и рас- тягиванию иначе как в единой Iрупне. Способ освобождения от миофасциаль- ных ТТ короткого сгибателя пальцев стопы, проиллюстрированный на рис. 26.6, в. эффективен и для устранения триггерных точек в квадратной мышце подошвы и коротком шибателе мизинца стопы. Голеностопный сустав в это вре- мя не должен нам шгься в положении тыльного сгибания стопы потому, что напряженный длинный сгибатель паль- цев стопы может блокировать полное растягивание квадратной мышиы по- дошвы. Очень важпо при обработке мышц этой группы несколько минут посвятить их антагонистам, чтобы предотвратить возможность возникновения реф «еклор- ной мышечной судороги. В таком случае нужно следить за короткими разгибате- лями пальцев и большого пальца стопы. Точка зрения па причины и предотвра- щение судорожного сокращения (укора- Рис. 27.7. Растягивание и обработка хлад- агентом (тонкие стрелки} при наличии триггерной точки (X) в правом коротком сги- бателе большого пальца стопы Большой палец разогнут на уровне предплюсне-плюс- невого сустава (голеностопный сустав нахо- дится в нейтральном положении). Периоди- ческое охлаждение и пассивное растягива- ние всех коротких сгибателей пальцев мож- но комбинировать (см. рис. 26.6, г), если од- новременно выпрямить все пять пальцев и обработать хладагентом подошвенную по- верхность переднего отдела стопы Если предплюсне-плюсневые суставы чрезмерно подвижны, охлаждение мышц осуществляют перед выполнением растягивания, при этом другой рукой врач может стабилизировать средний отдел стопы
618 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа чивающая активация) изложена в главе 2, разделе 8 данного тома. Сложные взаимодействия межкост- ных и червеобразных мыши осложняют выполнение процедуры охлаждения и последующее растягивание мышц сто- пы. Тыльные межкостные мышцы мож- но растягивать между соседними плюс- невыми костями, если смещать одну из них в подошвенном направлении и в то же время отводить головку одной плюс- невой кости от головки другой, в попе- речной плоскости стопы. Для воздейст- вия на глубокие межкостные и червеоб- разные мышцы целесообразно приме- нять технику глубокого массажа и обка- лывания миофасциальных ТТ. Альтер- нативный метод лечения представлен в главе 2, разделе 2 данного тома. Evjenth и Hamberg [18] четко показа- ли, как следует растягивать каждую го- ловку короткого сгибателя большого пальца стопы, разгибая межфаланговый сустав большого пальца. Используя та- кую технику, ассистент может обрабо- тать хладагентом (параллельными поло- сами) кожный покров над мышией и зону отраженной боли. Авторы предло- жили также способ растягивания черве- образных мышц [19], способ одновре- менного воздействия на вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мыш- иы и на короткий сгибатель мизинна вместе с мышцей, отводящей мизинец [21], а также способ растягивания мыш- цы, приводящей большой палец стопы [20]. 13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 27.8 и 27.9) Прежде чем начинать обкалывание миофасциальных триггерных точек, нужно тшательно очистить кожу стопы (см. гл. 26, разд. 13). Обкалывание глу- боких мышц может вызвать временную блокаду подошвенного нерва, длящуюся в течение 15—20 мин при использова- нии 0,5 % раствора новокаина. Об этом следует предупредить больного заранее, до проведения процедуры. Обкалывание выполняют 0,5 % рас- твором новокаина в физиологическом растворе. Используют шприц объемом 10 мл, инъекционную иглу 22-го разме- ра, длиной 38 мм. Для обкалывания квадратной мышцы подошвы больного укладывают на бок, на сторону пораженной конечности, а врач определяет болезненный участок мышцы методом глубокой пальпации через подошвенный апоневроз с меди- ального края стопы. Иглу вводят в ме- диальный край подошвы стопы (см. рис. 27.8, а), несколько наклонив в латераль- ную сторону, чтобы достичь квадратной мышны подошвы между медиальным и латеральным подошвенными нервами [41- Червеобразные мышцы очень малень- кие и их, как и межкостные мышцы, практически невозможно дифференци- ровать при помощи пальпации. Их мио- фасциальные ТТ вполне могут быть инактивированы при обкалывании по- дошвенных межкостных мышц, о чем будет говориться несколько ниже в этой главе. Короткий сгибатель мизинца попы достаточно сложно отличить от дисталь- ного брюшка мышцы, отводящей мизи- нец стопы. Его миофасциальные ТТ вы- являют и обкалывают так, как это было описано в главе 26 разделе 13. Для обкалывания миофасциальных ТТ коро (кого сгибателя большого пальца стопы больного укладывают на бок на сторону пораженной конечности и на- ходят участок очаговой болезненности в этой мышце (см рис 27.8, б). Посколь- ку собственный пальцевой нерв распо- лагается более поверхностно, чем эта мышца, иглу вводят со стороны меди- альной поверхности стопы так, чтобы она прошла глубже нерва, но над 1 плюсневой костью и попала в короткий сгибатель большого пальца стопы [4|. Чтобы обколоть миофасциальные ТТ мьпицы, приводящей большой палец сто- пы, больного укладывают так, как это описывалось ранее, при помощи глубо- кой пальпации врач определяет локали- зацию наиболее выраженной болезнен- ности, т. е. место расположения мио- фасциальной триггерной точки. После тщательной обработки кожных покро- вов иглу вводят несколько латеральнее этой триггерной точки (см. рис. 27.8, в, шприц, который не держит рука врача) так, чтобы она несколько наклонилась в
Глава 271 Глубокие собственные мышцы стопы 619 Рис. 27.8. Обкалывание миофасциапьнь х триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы. а—квадратная мышца подошвы; б—корот- кий сгибатель большого пальца стопы; в— мышца, приводящая большой палец стопы, поперечная головка (шприц в руке врача} и косая головка (шприц свободный}; г—пер- вая и вторая тыльные межкостные мышцы. Свободный шприц указывает направление. в котором нужно провести исследование, чтобы выявить триггерные точки в первой межкостной мышце вдоль II плюсневой кос- ти Иглу шприца, находящегося в руке, на- правляют внутрь второй тыльной межкост- ной мышцы между II и III плюсневыми костя- ми. Чтобы достичь первой подошвенной межкостной мышцы, иглу нужно наклонить в наружную сторону и ввести между II и III плюсневыми костями (см рис. 27.9). медиальную сторону, в направлении I плюсневой кости, проникая в косую головку мышпы, отводящей большой палец стопы (см. рис. 27.9). Чтобы обко- лоть поперечную головку' этой мышпы. конец иглы направляют дистально и ближе к головкам плюсневых костей (см. рис. 27.8. в, шприц, который нахо- дится в руке врача). Осе тыльные и подошвенные межкост- ные мышпы досягаемы для проведения обкалывания через тыльную поверх- ность стопы (см. рис. 27.8, г и 27.9). Больной находится в положегпш лежа на спине, колени согнуты так. чтобы стопа стояла плоско па процедурном столе. После обнаружения пальпацией в тыльных межкостных мышцах миофас- циальной триггерной точки и места вы- званной ею болезненности выполняют обкалывание мышцы между плюсневы- ми костями. Пальцами одной руки врач надавливает на стопу со стороны по- дошвы в области межкостного про- странства. где располагается мышца, подлежащая обкалыванию (см. рис
620 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа Сухожилия длинного разгибателя пальцев Сухожилия короткого разгибателя пальцев I плюсневая V плюсневая Мышца, приводящая большой палец стопы, косая головка длинного сгиба- теля большого пальца стопы темно-красный цвет, подошвенные межко- стные мышцы (П)—в розовый цвет, другие мышцы не окрашены (Из Ferner и Staubesa- nol [22], адаптировано.) Мышца, отводящая мизинец стопы отводящая большой палец Короткий сгибатель мизинца стопы Сухожилия сгибателей пальцев Рис. 27.9. Поперечное сечение стопы на уровне ее проксимальной части над головка- ми плюсневых костей, вид спереди Тыль- ные межкостные мышцы (Т) окрашены в 27.6. г и 27.8, г), при этом следует быть особенно внимательным и обследовать оба брюшка тыльных межкостных мышц [39] с каждой стороны межкост- ного пространства (см. рис. 27.5, а). Определив локализацию миофасци- альной триггерной точки подошвенной межкостной мышиы по болезненности при бимануальной пальпации и надав- ливании на подошвенную поверхность стопы, врач фиксирует болезненный участок мышны пальцем одной руки, в то время как другой рукой он удержива- ет шприц с иглой. На рис 27 9 показа- но, почему, прн необходимости достичь первую межкостную мышцу через дос- туп с тыльной поверхности с юны. иглу следует наклонить несколько латерально и провести между П и III плюсневым и костями, чтобы прозондировать мышцу, расно-чатающуюся на медиально-план- тарной поверхности 111 плюсневой кости. После обкалывания миофасциальных триггерных точек в одной из лих мышц необходимо несколькими взмахами руки с баллончиком, содержащим хладагент, охладить мышцу, в то же время осто- рожно растягивая ее, как эго было опи- сано в нредьыущем разделе главы, что- бы инактивировать оставшиеся миофас- циальные гринерные точки, ускольз- нувшие от внимания врача при выпол- нении обкалывания. Незамедлительное согревание обработанного участка ко- нечности способствует уменьшению по- стинъекшюнной болезненности. Затем бо тьного просят медленно выполнить ак- тивные движения стопой, от полного укорочения до полного удлинения мышц. Это помогает уровнять длину саркомеров и восстановить функцию мышц. 14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ Различные болезни, сопровождаю- щиеся отложением солей, например по- дагру или иные системные заболевания обусловливающие длительное существо- вание миофасциальных триггерных то- чек, должны быть диагностированы, а больному окатано соответствующее ле- чение. Посте этого могут быть инакти- вированы вторичные миофасциальные IT, ранее рефрактерные к местной те- рапии. Необходимо полностью восстановить нормальную суставную игру и величину объема подвижности суставов |41|. Если у пациента выявлены струк- турные и биомеханические нарушения стоп, которые нс удается устранить
Глава 27 / Глубокие собственные мышцы столы Б21 иным способом, ему рекомендуется вкладывать в обувь соответствующие приспособления (стельки, вкладыши), чтобы компенсировать имеющийся де- фект Особенно важно это для боль- ных, занимающихся спортивной холь бой, бегом трусцой, интенсивно тре- нирующихся спортсменов или лиц, по роду деятельности вынужденных мно- го времени проводить в положении стоя Корригирующая поза и физическая активность Заниматься ходьбой и бегом необхо- димо только на ровной дороге, по край- ней мере до тех пор. пока не все триг герные точки инактивированы, а со- стояние мышп не достигло нормы Обувь должна быть комфортной, иметь удобный, вместительный задник и хорошо поддерживать своды стопы, по- дошва должна быть легко гнущейся, особенно на уровне головок плюсневых костей Больным нужно всячески избе- гать ходьбы в обуви с очень высокими или гонкими каблуками или с очень уз- ким и удлиненным носком Обувь долж- на обладать хорошими амортизирующи- ми свойствами, т е иметь резиновые каблуки, резиновую подошву и упругие стельки из пеноматериала Basford и Smith (8] оценили эффект эластичной полиуретановой стельки для уменьшения болей в спине и нижних ко- нечностях, включая стопу у 96 взрослых женщин, проводивших большую часть ра бочего дня на ногах и не находившихся под постоянным медицинским наблюде- нием 25 женщин обнаружили, что со стельками их обувь стала тесной и начала причинять им дискомфорт, и потому они отказались от их использования Осталь ные женщины, наоборот, почувствовали себя более комфортно и сообщили, что боль в перечисленных выше отделах Туло- вища и конечностей существенно умень- шилась [8] Корригирующие физические упражнения Физические упражнения, направлен- ные на улучшение состояния мышц, описанные в разделе 14, главе 26, явля- ются вполне приемлемыми для глубоких собственных мышц стопы Программа лечения на дому Способы растягивания мышц, опи- санные и проиллюстрированные в главе 26, разделе 14, можно рекомендовать больным с нарушением функции квад- ратной мышцы подошвы червеобразных мышп, коротких сгибателей большого пальца и пальцев стопы Растягивание будет более эффективным, если выпол- нять его, погрузив больную стопу в теп- лую воду Не следует забывать и об уп- ражнениях, предназначенных для паль- цев стопы (см рис 26, б), а также о массаже подошвенной поверхности сто- пы с использованием мяча для гольфа или специальной скалки (см рис 26 9) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ I Alfred RH, Bergfeld JA Diagnosis and management of stress fractures of the foot Phys Sportsmed J5S?5-~S9, 1987 2 Anderson JE Grant's Attas of Anatomy. Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-95) 3 Ibid (Fig 4—98) 4 Ibid (Fig 4—100) 5 Ibid (Fig 4-102) 6 Ibid (Fig 4—103) 7 Ibid (Fig 4-107) 8 Basford JR, Smith MA Shoe insoles in the workplace Orthopedies 11285—288, 1988 9 Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (p 351-352) 10 Carter BL. Morehead .1, Wolpcrt SM, et al Cross Sectional Anatomy Appleton-Centu- rv-Crofts. New York, 1977 (Sects 82—84) II Ibid (Sects 83-87) 12 Ibid (Sects 85,86) 13 Ibid (Sects 85—87) 14 Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu- man Body, American Ed 30 Lea & Fe- biger, Philadelphia, 1985 (pp 587 -590, Fig 6-83) 15 Ibid (p 588. Fig 6 -89) 16 Ibid (pp 889 890, Figs 6 85, 6 -86) 17 Duchenne GB Physiology of Motion, trans - lated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia. 1949 (pp 375—377) 18 Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 153, 158. 159) 19 Ibid (p 157) 20 Ibid (p 158) 21 Ibid (p 162) 22 Ferner H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10. Vol 2 Urban & Schwarzenberg. Baltimore, 1983 (Fig 493) 23 Ibtd (Fig 497) 24 Ibid (Fig 500) 25 Ibid (Figs 501, 502) 26 Goldner JL, Ward WG Traumatic horizon- tal deviation of the second toe mechanism
622 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа of deformity, diagnosis, and treatment. Bull Hosp Ji Dis Orthop Inst 41123—135, 1987. 27 Hollinshead WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4 W. B. Saunders, Philadelphia, 1976 (p 358. Table 20—1) 28 Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed. 3., Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp. 840—841). 29 Ibid. (pp. 841 — 842). 30. Ibid. (pp. 842-843). 31. Ibid. (pp. 843-846). 32. Inman VT, Ralston HJ, Todd F: Human Walking. Williams & Wilkins, Baltimore, 1981 (p. 116). 33 Jarret BA, Manzi JA, Green DR: Interossei and lumbricales muscles of the foot: an ana- tomical and function study. J Am Podiatr Assoc 70A—13, 1980 34. Jimenez AL, McGlamry ED, Green DR: Lesser ray deformities, Chapter 3 In Com- prehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, VoL 1. Williams & Wilkins. Baltimore, 1987 (pp 57—113. see pp. 65 -67) 35. Kalin PJ, Hirsch BE: The origins and func- tion of the interosseous muscles of the foot. J Anat 152:83 91, 1987. 36. Kellgren JH: A preluninaiy account of re- ferred pains arising from muscle. Br Med J 7:325—327, 1938. 37 Kellgren JH Observations on referred pain arising from muscle Chn Sa J175—190, 1938 (see Fig. 8). 38. Kelly M: The relief of facial pain by pro- caine (novocaine) injections. J Am Geriatr Soc /7:586—596, 1963. 39 Kendall PP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function. Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p 132). 40 Ibid. (pp. 136-137). 41. Lewit K.: Manipulative Therapy in Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp.136—137, 207—210) 42 Mann R, Inman VT: Phasic activity of in- trinsic muscles of the foot J Bone Joint Surg [Am] 46.469-481, 1964 43. Manoh A IE Weber TG: Fasciotomy of the foot: an anatomical study with special refer- ence to release of the calcaneal compart- ment Toot Ankle /0267—275, 1990. 44. Manter J Г: Variations of the interosseous muscles of the human foot. Anat Rec 93:117-124. 1945 45. McGlamry’ ED (Ed.): Comprehensive Text- book of foot Surgery, Vols I and 11. Wil- liams & Wilkins, Baltimore, 1987 46. McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers. Chicago, 1977 (p. 289). 47. Ibid (p. 325) 48. Ibid (p. 326). 49. McMinn RMH. Hutcliings RT, Logan BM: Color Atlas of Foot and Ankie Anatomy. Ap- pleton—Century—Crofts, Connecticut, 1982 (p. 29) 50. ibid. (p. 56). 5L Ibid. (p. 64). 52. Ibid (p. 65). 53. Ibtd. (p. 66). 54. Ibid. (p. 67). 55. Ibid. (p. 74). 56. Ibid, (p 75). 57 Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal Sys- tem. Part I: Anatomy, Physiology and Met- abolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit. 1987 (p. 105). 58. Ibid. (p. 112). 59. Ibid. (p. 115) 60. Ibid. (p. 116) 61. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap- plied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Phila delphia, 1978 (pp. 324-325. 330, Table 17-2). 62. Richardson EG Injuries to the halhical ses- amoids in the athlete. Foot Ankle 7.229— 244, 1987. 63 Rohen JW, Yokochi C- Color Atlas of Anat- omy, Ed. 2. Igaku Shoin. New York, 1988 (p. 425). 64. Ibid. (p. 427). 65. Ibtd. (p. 428). 66. Ibid, (p 429). 67. Ibid, (p 456). 68 Rondhuis JJ, Huson A: The first branch of the lateral plantar nerve and heel pain. Ada Morphol Neerl- Scand 24:lfD 279, 1986. 69. Ruch JA. Banks AS. Anatomical dissection of the first metatarsophalangeal joint, Chap- ter 5, Part 3 In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry. Vol. I Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 151—172, see p. 159). 70. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabilitee lion Medicine edited by J. Goodgold. С. V. Mosby Co., St. Louts. 1988 (pp. 686—723, see p. 712, Fig. 45—9F). 71. Simons DG, Travell .IG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pam, edited by P. D. Wall and R. Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368—385, see p. 378 Fig 25.9H). 72. Travell JG: Chronic Myofascial Pain Syn- dromes Mysteries of the History. Chapter 6. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Vol. 17 of Advances in Pam Research and Therapy, edited by J. R. Fncton and E A Awad, Raven Press, New York, 1990 (pp. 129-137). 73. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore. 1983 74 Turner RS: Dynamic post-surgical hallux varus after lateral .sesamoidectomy: treat meat and prevention Orthopedics 0963 - 969, 1986. 75. Valvo P, Hochman D, Reilly C Anatomic and clinical significance of rhe first and most medial deep transverse metatarsal liga- ment. J Foot Surg 26 194—203, 1987. 76. Wood J: On some varieties in human myol- ogy Proc R Soc Land 73:299—303, 1864.
ГЛАВА 28 Алгоритм лечения при хроническом миофасциальном болевом синдроме ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ Обзор. Боль, от- раженная из миофасциальных триггерных точек, может проявиться как острый, ре- цидивирующий или хронический болевой синдром. При наличии факторов, обу- словливающих длительное существова- ние триггерных точек, острый болевой синдром может перейти в хроническое те- чение. Для постановки окончательного диагноза хронического миофасциального болевого синдрома необходимо собрать очень подробный анамнез, восстановив все предыдущие эпизоды травм, деталь- но проанализировав историю появления боли в определенной области туловища и конечностей и тщательно проверив сим- птомы, которые могли бы указать на спе- цифические длительно существующие па- тологические воздействия на анатомиче- ские образования конечностей и тулови- ща. Анамнез помогает понять общую си- туацию и отношение больного к тому или иному нарушению функции мышц и суста- вов и возникающей в них боли Помимо полного общего обследования больного, врач обязан сосредоточиться на исследо- вании миофасциального статуса каждой отдельный мышцы на предмет выявления в ней активных или латентных миофасци- альных триггерных точек и оценить посту- ральные и структурные функциональные нарушения опорно-двигательного аппара- та. Цель таких исследований — выявить отдельные активные миофасциальные триггерные точки, ответственные за опре- деленную часть жалоб пациента на боль При дифференциальной диагностике нужно принимать во внимание следую- щие категории' нарушение чувствитель- ности при миофасциальном заболевании, при котором боль и болезненность при на- давливании исходят из соответствующих триггерных точек, расположенных в лю- бой мышце, постгравматический синдром повышенной раздражимости, при котором болевая рецепция и раздражимость, вы- зываемые из миофасциальной триггерной точки, усиливаются при травме централь- ной нервной системы; фибромиалгию, об- ладающую характеристиками, отличаю- щими ее от хронического миофасциаль- ного болевого синдрома и от нарушения функции суставов, тесно связанного с миофасциальными триггерными точками Лечение, помимо инактивации миофасци- альной триггерной точки, сосредоточива- ется на обучении больного тому, как рас- познавать мышцы, ответственные за воз- никновение миофасциальной боли, и на коррекции стрессовых факторов. Механи- ческие и длительно существующие сис- темные факторы, ответственные за хро- ническое течение болезни, должны быть устранены Для многих пациентов боль становится более значимой проблемой, чем нарушение функции, поэтому врач должен найти наиболее убедительные ар- гументы и внушить больному, что именно он несет всю полно!у ответственности за свое здоровье, в том числе за состояние мышечно-скелетной системы. Нужно по- мочь пациенту выйти из состояния де- прессии, которая лишь усугубляет физи- ческое нездоровье. Кроме того, у больных может отмечаться нарушение функции суставов или фибромиалгия; оба этих со- стояния заслуживают пристального вни- мания 1. ОБЗОР Результаты современных научных ис- следований свидетельствуют о том, что миофасциальная боль является наиболее частой встречающейся причиной мы- шечно-скелетных болей и что миофасци- альная боль по своей тяжести сравнима с другими болевыми состояниями, кото- рые заставляют человека обратиться за медицинской помощью 110, 15, 39, 51]. 623
624 Часть 3 I Голень, лодыжка и стопа Миофасциальная боль, вызываемая активными миофасциальными триггер- ными. точками, может быть острой, ре- цидивирующей или хронической. Ост- рое начало миофасциального болевого синдрома обычно связывают с пере- грузкой мышц, и поэтому ожидают, что боль «сама пройдет», подобно бо- ли, которая возникает после тяжелых физических упражнений. При отсутст вии длительно существующих механи- ческих или системных факторов вновь активированные миофасциальные триг- герные точки иногда спонтанно регрес- сируют до латентного состояния, одна- ко только в том случае, если мышцы испытывают умеренную физическую нагрузку, но не перегружаются. Такие остаточные миофасциальные синдро- мы, обусловленные латентными триг- герными точками, продолжают вызы- вать различной степени функциональ- ные нарушения, но не боль [55]. Каж- дая глава тома 1 и тома 2 посвяшена миофасциальным болевым синдромам определенной мышцы. Активные миофасциальные триггер- ные точки, спонтанно регрессировав- шие в латентную стадию, склонны к ре- активации. и пациент будет испытывать рецидивирующие эпизоды появления боли. И снова пациент надеется, что боль исчезнет сама по себе, и подолгу ждет улучшения своего состояния. Вместе с тем при наличии факторов, обусловливающих длительное сушество- вание триггерных точек, активные IT могуг порождать вторичные или сател- литные миофасциальные триггерные точки, что ведет к усилению боли и рас- пространению хронического болевого синдрома. Хронически существующая загадочная боль, органическую причину которой не в состоянии выявить борцы за здоровье человека, является главной неразрешенной проблемой здравоохра- нения в каждой стране [23]. Fields [9] наблюдал «длительно существующие и инвалидизирующие боли, которые по своему происхождению являются мы- шечно-скелетными. В большинстве слу- чаен эта загадочная боль вызывается миофасциальными триггерными точка- ми. фибромиалгией, нарушением функ- ции суставов или комбинацией этих трех состояний, не распознанных свое- временно. Эта глава посвящена главным образом миофасциальной хронической боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками, которая вполне успешно может распознаваться и устра- няться. Своевременно нс диагностированная перемежающаяся боль оказывает совер- шенно другое воздействие на пациента, чем боль, длящаяся ограниченный пе- риод времени. Как подчеркивал Hendler [21], хроническая боль вызывает психо- логические проблемы у ранее совершен- но здоровых индивидов и поэтому, «ес- ли реакция пациента на боль является адекватной, но нет объективных физио- логических находок, врач обязан искать источник жалоб со стороны больного» [21]. Gamsa [16] сделал вывод о том, что эмоциональные нарушения у пациентов с хронической болью являются скорее следствием, чем причиной возникнове ния боли. Поскольку вторичные и сателлитные миофасциальные триггерные точки по- являются в функционально «заинтере- сованных» мышцах той же области те- ла, что и первичные миофасциальные ТТ. термин «хронический региональный миофасциальный болевой синдром» может помочь дифференцировать региональ- ное распределение хронической миофас- циальной боли от обшей болезненно- сти тела, вызванной фибромиалгией. Поскольку механические и системные длительно существующие факторы так- же повышают чувствительность мышц к активации первичных миофасциаль ных триггерных точек, у больных с тя- желыми длительно существующими факторами с большей вероятностью появится «букет» миофасциальных бо- левых синдромов в нескольких регио- нах тела. 2. ДИАГНОСТИКА Пациенты с хроническими миофас- циальными болевыми синдромами стра- дают не только от боли, длящейся порой в течение многих дней или даже меся- цев. Тяжелая и продолжительная «неиз- лечимая» боль отрицательно влияет на их физическую активность, ограничива- ет социальную активность, нарушает сон, вызывает более или менее выра- женную депрессию, приводит к сниже-
Глава 28 f Хронический миофасциальный болевой синдром 625 нию ведущей роли индивида в семье, обусловливает потерю трудоспособно- сти, пациент перестает контролировать свою повседневную жизнь. Многие из таких больных находятся в подавленном состоянии из-за пренебрежения к их страданиям, поскольку окружающие по- лагают, что эта не «настоящая», а психо- генная боль. Даже врачи иногда бывают уверены сами и стараются убедить чле- нов семьи больного и его друзей в том, что объективных причин для истинной Скъга нет. Все это приводит к тому, что человек остается один на один со своим страданием. и это также может усугу- бить его состояние. Пациент приходит к врачу в поисках облегчения своих муче- ний. При обследовании больного, обра- тившегося с «загадочной» хронической болью, врач в первую очередь должен собрать полный, подробный анамнез и провести функциональное обследование^ чтобы установить, что именно вызывает боль и постараться выявить миофасци- альный компонент. Materson [34] пред- ставил четкий протокол обследования больного. Hendler [21] подчеркивал, как часто пренебрегают тщательным осмот- ром больного, на которого навесили яр- лык «хронический больной», а ведь если пациент страдает миофасциальным бо- левым синдромом, диагностические за- дачи усложняются вдвойне, поскольку, помимо определения, какие миофасии альные ТТ и в каких мышнах вызывают ту или иную «часть» жалоб, врач должен также выявить все длительно сущест- вующие вредные факторы, способст- вующие переходу острых первоначаль- ных миофасциальных болей в хрониче- ский миофасциальный болевой син- дром. К таким факторам относятся ме- ханические (структурные или постураль- ные) факторы, системные заболевания, сопутствующие заболевания и психоло- гические стрессы. То, что мы называем факторами, обусловливающими дли- тельное существование миофасциальных триггерных точек, Fricton именовал контрибутивными факторами [12] или ассоциированными проблемами [13]: он перечисляет те из них, которые обычно обнаруживаются при хронических мио- фасциальных синдромах головы и щей ИЗ]. Миофасциальный болевой анамнез Прежде всего врачи должны безогово- рочно верить в то, что их нацией гы ис- пытывают именно такие страдания, о ко- торых они говорят. Больные описывают свои страдания. Первый автор данного «Руководства» выявила и нанесла на карту паттерны отраженной боли, осно- вываясь исключительно на описание больных, даже тогда, когда причина по- явления боли в той или иной области казалась необъяснимой. В настоящее время мы знаем, что центральная нерв- ная система очень мощно модулирует болезненную подачу из мыши по соот- ветствующим путям, и это может объяс- нить происхождение отраженной боли и нарушенное восприятие ее вследствие существования миофасциальных триг- герных точек [35, 42]. Отраженная боль, болезненность при прикосновении или надавливании на ту или иную точку и некоторые иные нарушения восприятия болевого ощущения из мыши уже не яв- ляются столь загадочными, как в неда- леком прошлом [35, 42, 48]. Обследование больного начинают с выявления активных миофасциальных триггерных точек, основываясь на дан- ных анамнеза и нанесения на схему всех болезненных областей, на которые па- циент обращает внимание врача. Все бо- лезненные области должны быть прону- мерованы в соответствии с хронологией появления боли. Подробнее об этом можно прочитать в главе 2 тома 1 дан- ного «Руководства» и у Travell и Simons [56]. У одного больного может сущест- вовать много таких болезненных облас- тей (причем некоторые из них могут быть проявлением не только миофасци- альных триггерных точек, но и других состояний, таких как периферическое ущемление нервов). Распределение бо- ли, отраженной из миофасциальных триггерных точек у этих больных, в об- щем соответствует областям, о которых говорится в томе I и томе 2 данного «Руководства». Характерно, что зоны от- раженной боли нескольких триггерных точек могут перекрывать друг друга. Для постановки точного диагноза очень важно четко определить границы каждой болезненной области и время
626 Часть 3 I Г олень, лодыжка и стопа появления боли, выявить эпизоды рас- тяжения или повреждения, послужив- шие причиной появления боли, устано- вить, какие факторы усугубляют боль, а какие уменьшают, причем два послед- них зависят от фазы протекания мио- фасциального болевого синдрома (55). В фазе 1 (постоянная боль из активных миофасциальных триггерных точек) боль может быть такой сильной, что па- циент не в состоянии уловить измене- ние ее интенсивности и сказать, в связи с чем наступает ухудшение. В фазе 2 (боль из менее раздраженных миофас- циальных триггерных точек, ощушаемая только в момент движения, ио не в со- стоянии покоя) лучше всею определять, из каких мышц или суставов исходит боль и какие движения ее провоцируют. В фазе 3 (латентные миофасциальные триггерные точки, не вызывающие бо- левых ощущений) у пациента сохраня- ются некоторые остаточные признаки функционального нарушения, и он ос- тается очень уязвимым к реактивации латен гных миофасциальных триггерных точек. Первый автор «Руководства» [55] про- анализировала большинство случаев не- удачно собранного болевого анамнеза и высказала мнение о том. насколько важ- но иметь представление о повседневной жизни больного, его привычках, о том, в какой позе он спит, что ест, насколько интенсивны физические нагрузки в те- чение рабочего дня. Современный обзор |49| посвяшен анализу информации, по- лученной из опросников, которые явля- ются очень ценными в качестве инстру- мента получения предварительной ин- формации о больном. При сборе анамнеза нельзя забывать и о системных и длительно существую- щих вредных факторах, обусловливаю ших сохранение миофасциальных ТТ. О них более подробно рассказывается в обзоре Simons [47], в работе Travell и Si- mons [56] и в томе I, главе 4 данного «Руководства». Необходимо установить характер и степень функциональных потерь в жиз- ни больного. Необходимо четко выяс- нить, чему пациент придает большее значение — боли или нарушению функ- ции. Большинство больных тяжелее пе- ренося! потерю функции, и единствен- ное, чего они хотят — это адекватно контролировать боль и вернуться к сво- ему нормальному образу жизни. Крайне редко встречаются пациенты, которые полагают, что даже с медицинской по- мощью не смогут преодолеть боль и восстановить трудоспособность и рас- считывают только на получение денег по медицинским справкам и оплату ме- дицинских счетов. Миофасциальное обследование Специальное миофасциальное обсле- дование выполняют после полного фи- зикального осмотра больного. При поиске активных миофасциаль- ных триггерных точек, ответственных за появление боли, очень важно точно оп- ределить анатомическую локализацию болезненного участка и какие именно мышцы могут порождать боль в этом месте. Мышцы, которые могут служить первопричиной появления боли, тести- руют на ограничение объема пассивного растягивания и на наличие боли в фазе укорочения при активном движении по сравнению со здоровой контралатсрапь- ной мышцей. «Подозрительные» мыш- цы также проверяют на возможную лег- кую или умеренную слабость или обще- принятым методом тестирования изо- метрической силы или во время удли- няющего сокращения. Подобная сла- бость не связана с атрофией мыпш. Мышцы, аномальным образом реаги- рующие на подобные исследования, скорее всего и содержат уплотненные пучки мышечных волокон и порождают локальную болезненность, ассоцииро- ванную с миофасциальной триггерной точкой Уплотненные пучки мышечных волокон выявляют при помоши пальпа- ции. пытаются вызвать в них локальную судорожную реакцию и, надавливая в месте расположения миофасциальной триггерной точки, пытаются воспроиз- вести боль, которая является основной жалобой пациента. Необходимо четко дифференцировать активные ТТ от ла- тентных, которые также положительно реагируют при проведении описанных выше тестов, но не служат источником боли. Активные .миофасциальные триг- герные точки более раздражимы, чем латентные, и более выраженно реагиру- ют на манипуляции, выполняемые в хо-
Глава 28 / Хронический миофасциальный болевой синдром 627 де обследования больного. Если после инактивации подозрительных миофас- циальных триггерных точек боль не ис- чезает, это означает, что, возможно, триггерная точка была латентной или не только эта ТТ отражает боль в данную область. Исследуя механические факторы, обусловливающие длительное существо- вание ТТ, необходимо очень тщательно изучить позу больного, обращая особое внимание на симметрию тела и тип под- вижности. В обзоре [47] перечислены многие подобные факторы, заслуживаю- щие самого пристального обсуждения; они подробно рассмотрены в главе 4 то- ма 1 и у Travel! и Simons [56], а также в разделе 7 («Акпгвагпгя и длительное су- ществование миофасциальных триггер- ных точек»), каждой главы, посвящен- ной отдельным мышцам. К общим ме- ханическим факторам, которые могут влиять па многие мышпы, относятся су- тулость, переднее положение головы, потеря нормального поясничного лор- доза и асимметрии тела, включая нера- венство длины нижних конечностей и феномен «малого полутаза». Постураль- ные факторы обсуждаются в главе 2 данного тома и главах, посвященных от- дельным мышцам. Асимметрия тела де- тально рассмотрена в главе 4 данного тома. Нарушить сбалансированную позу может также избыточное натяжение подвздошно-поясничной мышцы и мышц—сгибателей голени. 3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Следует дифференцировать два вари- анта миофасциальных болевых синдро- мов: нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании, которое приводит к диагностической путанице, и посттравматический синдром повы- шенной раздражимости, который ос- ложняет лечение. Кроме того, сущест- венно затрудняют диагностику фибро- миалгия и нарушение функции суста- вов, имитирующие хронический мио- фасциальный болевой синдром. В каж- дом случае требуются дополнительные способы специального обследования больного и специфическое лечение. Чтобы помочь больному с «загадоч- ной» хронической болью, врач должен выявить источник возникновения боли, ранее не замеченный, что требует про- ведения исследований, которые ранее не выполнялись. После получения анамнестических данных первой частью работы является проведение детализо- ванного и тщательного физикального обследования и выявление известных причин возникновения боли, которые до этого были упущены [21, 34]. Такое исследование очень редко выполняют, если врач совершенно уверен в том, что боль у пациента «в голове». Нарушения чувствительности при миофасциальном заболевании Термин «нарушение чувствительно- сти при миофасциальном заболевании» [45], адаптированный из названия, ис- пользованного Moldofsky [36], определя- ет относительно малую группу пациен- тов с миофасциальной болью, у которых наблюдается заметное искажение пат- тернов отраженной боли. Так, вместо обычной ситуации, когда из каждой миофасциальной триггерной точки от- раженная боль распространяется в опре- деленный заранее известный участок те- ла (референтная зона), при искажении паттернов отраженная боль и болезнен- ность из всех триггерных точек данной области сходятся в одном месте. Причем это место может не входить в перечень референтных зон мышц, располагаю- щихся в данной анатомической области. Замечено, что местом «схождения» бо- лей является ранее травмированный участок тела или участок, болезненность в котором отмечалась еще до начала Возникновения нарушения болезнен- ной модуляции. Такие признаки очень напоминают экспериментальные наблю- дения Renoyds и Hutchins [38]. Вполне очевидно, что такое отклоне- ние паттернов отраженной боли вызы- вается нарушением чувствительной мо- дуляции в центральной нервной систе- ме. Большинство больных ранее перене- сли травму или повреждение места, где теперь фокусируется боль, по эта травма или повреждение были не такими тяже- лыми, чтобы послужить причиной структурного повреждения центральной нервной системы. Механизм возникно- вения боли, находящийся за пределами
G28 Часть 3 / Голень, лодыжка и стопа сенсорного нарушения нервной систе- мы, еще не совсем ясен, однако возмож- ные механизмы изучаются в ходе совре- менных исследований чувствительной иннервации. Посттравматический синдром повышенной раздражимости Термин «посттравматический син- дром повышенной раздражимости» был предложен [24, 46] для определения ог- раниченного числа пациентов с миофас- циальной болью и повышенной чувст- вительностью нервной системы на фоне существования миофасциальных триг- герных точек. Этот синдром возникает после серьезной травмы, например по- сле дорожно-транспортного происшест- вия, падения или тяжелого улара по те- лу, достаточно травматичного, чтобы нарушить механизмы чувствительной .модуляции спинного мозга и ствола, го- ловного мозга. Пациент испытывает по- стоянную боль, усиливающуюся при вибрации несущегося на большой ско- рости автомобиля, от звука хлопающих дверей, громкого шума (хлопки петард в закрытом помещении), от резкой встря- ски или толчка, легкого удара (похлопы- вание по спине), при резкой боли (воз- никающей, например, при обкалывании миофасциальных триггерных точек), из- нуряющей работе или спортивной тре- нировке, эмоциональном стрессе (гнев). Даже если все эти факторы вызовут не- значительное усиление боли, возвраще- ние к ее основному уровню интенсивно- сти может занять многие минуты или часы. А если усиление боли было более значительным, го для достижения ис- ходного уровня может потребовать не- сколько дней или даже недель. Из анамнеза становится очевидно, что до перенесенной травмы пациенты в общем хорошо переносили боль и не от- личались в этом отношении от членов своей семья или друзей. Они не были более чувствительными к перечислен- ным выше стимулам, чем друше люди. Однако с момента получения первона- чальной травмы боль внезапно стала центром внимания всей последующей жизни пациентов. Они стараются избе- гать сильных чувствительных стимулов; они стали ограничивать свою спортив- ную и физическую активность, посколь- ку даже минимальный или умеренный мышечный стресс или усталость усили- вают боль. Попытки увеличивать вынос- ливость к физическим нагрузкам терпят поражение. Таких много страдавших па- циентов, как правило, плохо понимают, и. хотя в этом нет их вины, им очень трудно помочь. У таких больных реакция чувстви- тельной нервной системы преобладает над двигательной системой, кода спин- ной мозг потеряет супраспинальное тор- можение. При этом сильный чувстви- тельный импульс любого рода активиру- ет неспецифическую двигательную ак- тивность на длительный период време- ни. В равной степени сильный чувстви- тельный импульс может повысить чрез- мерную раздражимость ноцицептивной системы на очень продолжительный срок. Кроме того, у подобных больных наблюдается неустойчивость автоном- ной нервной системы, что выражается изменениями кожной температуры и появлением отечности тканей, которые исчезают после инакч ивации региональ- ных миофасциальных триггерных точек. Поскольку при рутинном медицинском обследовании у таких больных не удает- ся выявить какую-либо органическую причину симптомов их заболевания, их часто Причисляют к категории «измо- танных, не пригодных ни к чему лю- дей». Любое падение или дорожно-транс- портное происшествие, рассматривае- мые как незначительные, могут резко усилить синдром повышенной раздра- жимости на долгие годы. К несчастью, каждая последующая травма делает па- циента все более и более подверженным повреждениям. И нередко оказывается, что за период в несколько лет пациент перенес целую серию ДТП. Сходные феномены были описаны как кумулятивные травматические забо- левания [5]. стрессовый нейромиелопати- ческий болевой синдром [31] и «толчко- вый» синдром [6]. Фибромиалгия Фибромиалгия, ранее называвшаяся фиброзитом, официально определяется как состояние, вызывающее широко рас- пространяющуюся боль, существующую в течение по крайней мере 3 мес. Паль-
Глава 28 / Хронический миофасциальный болевой синдром 629 нация у такого больного должна вызы- вать боль в 11 или более из 18 перечис- ленных болезненных при прикоснове- нии местах [59]. Устаревший термин «фиброзит» использовался в самых раз- ных значениях, и все, кто погружался в научную литературу, попадали в затруд- нительное положение в связи с этим. В опубликованных до 1977 г. работах описание фиброзита скорее напоминало описание миофасциальных болевых синдромов, чем того состояния, которое сейчас известно как фибромиалгия [45]. В 1977 г. Smyth и Moklofsky [52] пере- именовали фиброзит с точки зрения терминологии, назвав также состояния, которые теперь называют фибромиалги- ей. Термин «фиброзит» (в том смысле, как его использовали Smith и Moldofsky) в настоящее время официально заменен гермином «фибромиалгия», который был введен в 1981 г. [61]. Мноше авторы [3, 6, 20, 41, 44, 57, 60], включая и авторов этого тома «Ру- ководства», рассматривают миофасци- альный болевой синдром и фибромиал- гию как два отдельных состояния, кото- рые необходимо дифференцировать друг от друга. Другие уверены в том, что миофасциальный болевой синдром и фибромиалгия — это различные аспекты основною одного и того же состояния, которые представляют два конца спек- тра признаков и симптомов заболева- ния. Острый миофасциальный болевой синдром одной мышны с легкостью от- личают от фибромиалгии. Трудности возникают, когда от фибромиалгии нуж- но дифференцировать хронические мио- фасциальные болевые синдромы. И осо- бенно сложно становится врачу в том слу'чае. если больной страдает и фибро- миалгией и хронической широко рас- пространенной миофасциальной бо- лью, которая поражает множество ре- гионов тела. При дифференциации одного состоя- ния от другого могут помочь некоторые характеристики. Так, фибромиалгией страдают преимущественно женщины (73—88 %, по данным шести научных исследований). Миофасциальными бо- левыми синдромами мужчины и жен- шины страдают почти в равной степени [51, 53]. Больной с острым миофасци- альным синдромом, как правило, может определить время и место начала забо- левания. Обычно мышца становилась жертвой .мгновенной перегрузки, на- пример во время ДТП, при палении, внезапном и очень мошном движении (спортсмены), переноске очень тяжело- го ящика, попытке поднять что-либо с пола или сесть в автомобиль. Причем с момента «пускового» события до появ- ления боли могло пройти от несколь- ких часов до нескольких дней. Боль- ные, страдающие хронической миофас- циальной болью, могут затрудняться в четком определении начала заболева- ния. У них, как правило, имеется мио- фасциальный болевой синдром более чем одной мышцы. И наоборот, сим- птомы фибромиалгии появляются как бы исподволь; обычно больные нс мо- гут сказать, какое именно движение могло бы вызвать начало заболевания. Отсюда следует, что появление боли при миофасциальном синдроме более тесно связано с физической активно- стью и определенным движением, чем при фибромиагиии. Ориентиры при обследовании боль- ного различаются при этих двух состоя- ниях. Для диагностики миофасциальной боли необходимо четко определить ло- кализацию боли как ведущего клиниче- ского симптома, при этом, заосгряя внимание иа изменении позы и асим- метрии тела больного, исследовать мышцы, чтобы установить, в какой из них отмечается ограничение растягива- ния и изменение величины объема под- вижности. При этом следует отметить, что ограничение объема подвижности не входит в симптомокомплекс фибро- миалгии. Миофасциальное обследование вклю- чает пальпацию «подозрительной» мыш- цы с целью выявления очаговой болез- ненности в уплотненном пучке мышеч- ных волокон, при надавливании на ко- торый отраженная боль появляется в той области, которая и является причи- ной жалоб пациента и при поперечной шипковой пальпации которого возника- ет локальная судорожная реакция. В случае обследования больного на фибромиалгию напряженное очаговое уплотнение мягких тканей исследуют только на болезненность при надавлива- нии; взаимосвязь между локализацией
630 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа очаговой болезненности и распределе- нием боли по телу не рассматривается. При пальпации диффузно болезнен- ные мышцы пациента, страдающего фибромиалгией, ощущаются мягкими, тестообразными, за исключением от- дельных областей, где также могут на- ходиться миофасциальные триггерные точки в уплотненных пучках мышечных волокон [32, 50J, в то время как мышпы больных, страдающих миофасциальной болью, напряженные, но не болезнен- ные, за исключением участков, несущих миофасциальные триггерные точки, и референтных зон. Мыпшы, пораженные миофасциаль- ными ТТ, могут быть несколько ослаб- ленными, но без признаков атрофии или истощения, тогда как характерной чертой фибромиалгии является уже не некоторая слабость, а жестокая утомляе- мость, истощение мыши [3]. Хроническое течение миофасциаль- ных болевых синдромов обусловливает- ся наличием длительно действующих вредных факторов, которые практиче- ски всегда можно скорригировать вд устранить; хроническое течение фибро- миалгии является наследственно угото- ванным. Однако это различие не оче- видно при первоначальной опенке со- стояния мышц больного. Некоторые клинические проявления характерны для обоих состояний. Нару- шенный, беспокойный сон может отме- чаться в обоих случаях, но этот пара- метр вряд ли имеет какую-либо цен- ность для постановки правильного диа| - ноза. Более половины локусов очаговой болезненности могуч таить в себе мио- фасциальные триггерные точки [45]. Со- гласно определению, латентная и актив- ная миофасциальная триггерная гочка в одном из локусов очаговой болезненно- сти может быть воспринята именно как очаговая болезненность. В настоящее время установлено, что уплотненные пучки мышечных волокон можно вы- явить не только у пациентов с миофас- циальной болью и у больных с фибро- миалгией. но и у «здоровых» индивидов [14, 58]. Такая находка, безусловно, мо- жет вносить путаницу в понимание взаимоотношений между уплотненным пучком мышечных волокон и его мио- фасциальной триггерной точкой. Мно- гие больные с фибромиалгией также об- ладали активными миофасциальными триггерными точками [58]. В настоящее время не установлена истинная причина возникновения пи фибромиалгии, ни миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем очевид- но, что клинически миофасциальная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, является фокаль- ным нарушением работы .мыши, в го время как фибромиалгия — это систем- ное заболевание [7, 40, 45], поражающее также мышиы [2, 25]. Нарушение функции суставов Мы рассматриваем нарушение функ- ции суставов как чрезмерно сниженную подвижность (включая потерю сустав- ной игры), при которой требуется вос- становление подвижности сустава, его мобилизация, что необходимо для нор- мализации функции, либо как его чрез- мерную подвижность, требующую ста- билизации. Термин «соматическое нару- шение функции суставов» в настоящее время широко используется и включает нарушение скелетной функции, кото- рую очень часто восстанавливают путем мобилизации, и миофасциальное нару- шение функции, при котором эффек- тивны способы освобождения от мио- фасциальных триггерных точек [19J, Специалисты в области мануальной терапии до сих пор не совсем ясно пред- ставляю! себе взаимодействия между миофасциальным болевым синдромом и нарушением функции суставов. Иссле- дования Котт и соавт. [29, 30] по сегмен- тарному облегчению (улучшение прове- дения или усиление рефлекса, а также других проявлений нейронной активно- сти путем возбуждения рефлекторного центра) описывают модуляцию отражен- ной болезненности, двигательной актив- ности и изменения кожной электропро- водности в большей степени, чем моду- ляцию боли. Облегчение двигательной чувствительности, вызванной нарушени- ем суставной функции, наиболее умест- но по отношению к миофасциальному болевому синдрому, но до конца еще не изучено при помощи современных при- боров. Janda [26] совместно с другими авторами [27] исследовали нарушение нормальной последовательности коор-
Глава 261 Хронический миофасциальный болевой синдром 631 дотированной двигательной активности, сочетанное с асимметрией скелета и на- рушением мышечного равновесия. Lewit [31] подчеркнул особые тесные клиниче- ские взаимоотношения между миофас- циальными болевыми синдромами и на- рушением функции суставов. 4. ЛЕЧЕНИЕ Хронический миофасциальный боле- вой синдром становится хронически протекающим состоянием, потому что, во-первых, не были своевременно рас- познаны длительно действующие вред- ные факторы и, во-вторых, больного не- правильно лечили. Отличительной чер- той хронического миофасциального боле- вого синдрома первоначально является неудовлетворительный ответ на специ- фическую миофасциальную терапию. Как правило, боль исчезала лишь вре- менно. на несколько часов или дней. Однако благодаря коррекции или устране- нию длительно действующих вредных факторов, поддерживающих существова- ние миофасциальных триггерных точек, больные мышцы начинают значительно лучше реагировать на лечение. Иногда очень жесткие длительно существующие вредные факторы делают миофасциаль- ные триггерные болевые точки настоль- ко чувствительными к раздражениям, что даже наиболее нежные попытки провести такую терапию вызывают еще большее нарушение, а не приносят об- легчение. Чем успешнее удается устра нить длительно действующие вредные факторы, тем в большей степени пора- женные мышцы становятся курабелъ- чыми. Если начать с коррекции очевидных механических вредных факторов, обу- словливающих длительное существова- ние ТТ, то специфическая миофасци- альная терапия, которая раньше была неэффективной, начинает приносить больному облегчение и убеждает его в необходимости дальнейшего лечения. Каждый компонент миофасциального болевого синдрома должен быть проана- лизирован, лечение должно быть на- правлено на каждую мышцу с учетом, однако, наличия других миофасциаль- ных триггерных точек в этом регионе тела. Для пациентов с хронической мио- фасциальной болью огромное значение имеет домашняя про!рамма физических упражнений, направленных на растяги- вание мышп Возможно, что для них эта программа даже более важна, чем для больных с миофасциальным болевым синдромом одной или двух. мышц. Перед больными надо ставить опре- деленные задачи, это, по мнению Mater- son [34], очень важно для лиц с хрони- ческой миофасциальной болью. Во-пер- вых, пациент должен научиться распо- знавать специфические миофасциаль- ные болевые синдромы, и понять, ка- кую позу следует принять и какими спо- собами растягивания воспользоваться, чтобы облегчить боль. Это заставляет больных контролировать себя. Ехли они хотят наиболее эффективно освободить- ся от боли, они знают как это сделать. Если они предпочитают спекулировать своей болью, а не пытаться освободить- ся от нее, то это уж их дело. Они знают, что механизм контролирования боли на- ходится в их руках. Они прекрасно осоз- нают, что влечет за собой перегрузка мышиы (которая лишь усугубляют боль) и какими средствами можно ее снизить. Больных учат прислушиваться к своим мышцам и понимать их. Trevell |55] особо подчеркивала, что в конце врачебного приема больной дол- жен вспомнить и записать все инструк- ции и рекомендации, которые были ими получены. Перед тем как покинуть ка- бинет врача, пациент должен под его наблюдением выполнить все корриги- рующие упражнения на растягивание мышц в соответствии с теми инструк- циями и рекомендациями, которые он записал, держа в руке свои записи. Механические вредные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек Если врач начинает лечение с того миофасциального болевого синдрома, который является главной причиной возникновения боли, если реакция на лечение удовлетворительная, если меха- нический вредный фактор, который обусловливает длительное существова- ние ГЕ (такой как поза сидение или не- равенство длины нижних конечностей), будет скорригирован, то состояние больного немедленно улучшится, и он
632 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа поверит в успех лечения. Устранены или скорритированы должны быть по-воз- можности все факторы, препятствую- щие эффективному лечению. Многие механические вредные фак- торы детально обсуждены в главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Si- mons [56] и в других публикациях [49]. Рассматриваются они и в каждой главе, посвященной отдельным мышцам в раз- деле 7 («Активация и длительное суще- ствование миофасциальных триггерных точек»). Нарушения осанки в настоящее время приобретают все большее распро- странение в результате «компьютериза- ции» нашей жизни. Восстановление нормальной осан- ки — это первая часть разработанной ле- чебной программы. Kendall и McCreary [28] описали идеальную позу в положе- нии стоя, выявили несколько типов на- рушений этой позы и предложили тера- певтические процедуры для коррекции неправильной осанки. Часто встречающиеся сутулость и резкий передний наклон головы доволь- но подробно описаны в главе 2, разделах 9 и 10. При нарушении осанки усилива- ются влияние миофасциальных триггер- ных болевых точек во многих частях те- ла и очаговая болезненность при фибро- миалгии [22]. Значение хорошей осанки для здоровья всего организма неодно- кратно подчеркивал Bruggcr [4]. Для больного, сидящего на стуле в «утомленной» позе, характерны сглажи- вание поясничного отдела позвоночни- ка (исчезновение нормального лордоза), выраженный кифоз спины, выступание углов лопаток, сглаживание шейного от- дела позвоночника и наклоненная впе- ред голова. Такая поза обусловливает множество проблем с мышцами и суста- вами туловища, верхних конечностей, шеи, головы, а также ограничение дыха- тельной функции. Находясь в положении сидя, нужно принимать такую позу, чтобы голова была слегка приподнята [1]. При этом приподнимается грудная клетка, что влечет за собой улучшение дыхательной функции. Под поясничный отдел позво- ночника следует подкладывать неболь- шую подушку. «Вытягивание» вверх ма- кушки головы можно выполнять не- сколько раз в день в качестве физиче- ского упражнения, особенно стоя под душем или сидя в ванне. Необходимо всячески избегать «свисания» области плеч (сутулость) и переднего положения головы. Чтобы сохранить правильную осанку в положении сидя, стопы должны ка- саться поверхности пола; если ноги слишком короткие или сгул очень высо- кий, следует использовать подставку лля ног (это может быть подушка из пено- материала или мешочек, наполненный фасолью или песком). Можно восполь- зоваться толстой телефонной книгой, но только в качестве времен ной меры. Руки должны покоиться на подлокотниках кресла, высота которых должна быть та- кой, чтобы позволить сидеть выпрямив- шись и не приподнимать при этом пле- чи. Во время работы на клавиатуре ком- пьютера или пишушей машинке локте- вые сустава и предплечье также должны иметь опору. Во время сидения на софе или диване руки можно уложить на дос- ку, положенную на подушку. Есть и альтернативная поза сидения: усаживаться ближе к переднему краю сиденья кресла, одну стону помещать под кресло (назад), а другую выдвигать вперед. Такое положение тела обеспечи- вает выпрямление осанки благодаря ес- тественному искривлению поясничного отдела позвоночника. Можно также подложить маленькую подушечку на заднюю часть сипенья кресла под седа- лищные бугры (но не под заднюю по- верхность бедер). При этом таз слегка наклоняется вперед, что позволяет со- хранить нормальный поясничный лор- доз и улучшить положение верхней час- ти тела человека. Если в положении си- дя приходится проводить достаточно продолжительное время, желательно пе- риодически менять позу, чтобы исклю- чить усталость мышц и улучшить функ- ционирование межпозвоночных дисков. Крайне важно, чтобы больной осоз- нал свою проблему, понял ее значи- мость и осознанно принимал правиль- ную позу в положении как сидя, так и стоя. После соответствующей посту- ральной тренировки («статической» и динамической) больной может взять на себя ответственность за контролирова- ние боли, которая возникает из-за нару- шения осанки и хронического посту-
Глава 28 I Хронический миофасциальный болевой синдром 633 рального натяжения мышц. Как только пациенты становятся способными кон- тролировать боль, существенно улучша- ется их физическое и эмоциональное состояние. Системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек Системные факторы должны быть скорригированы, как только врач полу- чит результаты лабораторных исследова- ний. Эти факторы достаточно многочис- ленны; подробно они описаны в главе 4 тома I данного «Руководства», у Travell и Simons и в некоторых других научных публикациях [49]. Системные факторы часто не замечают или просто игнориру- ют; некоторые из них с большим трудом поддаются коррекции и обусловливают различие между успешными и неудач- ными исходами лечения больных. Чаще всего врачу приходится иметь дело с витаминной недостаточностью; экспериментально доказана роль гипо- и авитаминозов в появлении боли [43]. Другой фактор, который также не часто замечают при обследовании — эго ми- нимальный, или субклинический, гипо- тиреоз. Подобно витаминной недоста- точности его вполне можно контроли- ровать [64]. Психологические аспекты Если больной ориентирован на вос- становление функциональных способ- ностей, и у него сформировано правиль- ное отношение к своим проблемам, описанная выше лечебная программа может стать вполне успешной. Если больной потерял самоуважение и ориен- тирован только на собственную боль, врач встречается с целым «букетом» проблем, решение которых требует меж- дисциплинарного подхода, в том числе учас те профессионального психолога и адвоката. Основной частью лечебной программы является инактивация мио- фасциальных триггерных точек, вызы- вающих у пациента боль. Конечно, боль может не исчезнуть сразу и навсегда, этому могуч помешать нарушения сна, отсутствие физической активности, со- мнения в необходимости самостоятель- но выполнять физические упражнения на дому. Важно заставить больного по- верить в то, что выздоровление возмож- но, но оно всецело находится в его соб- ственных руках. Принципы такой про- 1рам.мы очень хорошо изложены Fordyce НИ- Эффективность этого многоступенча- того способа, включающего повышение образовательного и культурного уровня больного и освобождение его от вызы- ваемой миофасциальными три! верными точками боли, была доказана экспери- ментальным исследованием Graff-Real- ford и соавт. [18]. Если больные, страдающие хрониче- ской болью, находятся в состоянии де- прессии, необходимо ее устранить. Без- действие усугубляет депрессию, тогда как активность, дающая больному чув- ство того, что он может достигнуть мно- гого, улучшает психологическое состоя ние пациента. Очень важно регулярно выполнять программу самолечения на дому. Антидепрессантная терапия может понадобиться, особенно если нарушен сон. Лечение, которое оказывают боль- ному, должно быть сведено к миниму- му, усилия врача должны быть направ- лены на обучение пациента тому, что он может выполнять самостоятельно. Сочетанные состояния Нарушение функции суставов и вы- званное триггерными точками напряже- ние соответствующих мыши могут обу- словливать длительное существование друг друга; в подобных случаях, чтобы достичь определенного успеха, необхо- димо корригировать оба эти состояния. Действия, направленные на уменьше- ние миофасциальной боли у пациентов, страдающих также фибромиалгией, мо- гут в значительной степени улучшить их состояние; однако пациенты должны получать лечение и по поводу фиброми- алгии [17]. Условия, на которых оба ука- занных состояния воздействуют друг на друга, еще не определены. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978. 2. Bennett RM: Muscle physiology and cold reactivity in the fibromyalgia syndrome. In The Filmmyalgia Syndrome. Rheumatic Dis- ease Clinics of North America, Vol. 15, edit- ed by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg.
634 Часть 31 Голень, лодыжка и стопа W. В. Saunders, Philadelphia, 1989 (рр 135-147) 3. Bennett RM: Myofascial pain syndromes and the fibromyalgia syndrome; a compara- tive analysis, Chap 2. In Myofascial Pain and fibromyalgia. Advances in Pain Research and Therapy, Vol 17, edited by J R. Fnc ton, E. A. Awad. Rave.n Press, New York. 1990 (pp 43 65), 4. Bnigger A: Die Erkrankungen des Bewegung- sapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, New York, 1980. 5. Burnette JT, Ayoub MA: Cumulative trau- ma disorders. Part I. The problem. Pant Management 2:196—209. 1989. 6. Campbell SM: Regional myofascial pain syndromes. In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Phila- delphia, 1989 (pp. 31-44) 7. Caro NJ" Is there an immunologic compo- nent to the fibrositis syndrome? In The Fi- bromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenbeig. W. B. Saunders, Philadelphia, 1989 (pp. 169 186). 8. Elson LM; The jolt syndrome. Muscle dys- function following low velocity impact Pain Management 5:317—326, 1990. 9 Fields HL: Pain McGraw-Hill, New York, 1987 (pp. 209-214) 10. Fishbain DA Goldberg M, Meagher BR, et al.: Male and female chronic pain patients categorized by DSM-II1 psychiatric diag- nostic criteria Pain 26'181 — 197, 1986 11. Fordyce WE: Behavioral Methods for Chron- ic Pam and illness. С. V. Mosbv, St. Louis, 1976 12. Fricton JR: .Mvofascial pain svndrome. Neurol Chn 7413—427, 1989 13. Fricton JR: Myofascial pain syndrome. Characteristics and epidemiology', Chapter 5. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pain Research and Therapy, Vol. 17. edited by J. R. Fricton, E. A Awad. Raven Press, New York, 1990 (pp. 107—127, see pp. 118—121). 14. Fricton JR: Personal communication, 1991. 15. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siege it R' Myofascial pain syndrome of the head and neck- A review of clinical characteristics of 164 patients Oral Sure <5(2615—623, 1985. 16. Gamsa A: Is emotional disturbance a pre- cipitator or a consequence of chronic pain? Pam 42183—195. 1990. 17. Goldenberg Dlr Treatment of fibromyalgia syndrome. In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol 15, edited by R. M Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Phila- delphia, 1989 (pp. 61 -71). 18 Graff Radford SB, Reeves JL, Jaeger B: Management of chronic headache and neck pain: the effectiveness of altering factors perpetuating mvofascial pain. Headache 27:186-190, 1987 19. Greenman PE: Principles of Manual Medi- cine Williams & Wilkins, Baltimore. 1989 (pp. 106-112) 20. Hench PK: Evaluation and differential diag- nosis of fibromyalgia. Approach to diagnosis and management In The Fibromyalgia Syn- drome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg W. B. Saunders Compa- ny, Philadelphia, 1989 (pp 19—29). 21 Hendler N’ The psychiatrist’s role in pain management. Chapter 6 In Innovations in Pain Management, Vol. 1, edited by R. S. Weiner. Paul M. Deutsch Press, Or- lando, 1990 (pp. 6—1 to 6—36, see pp. 6— 7, 6-20 to 6—23) 22. Hiemeyer K, Lutz R, Menninger H: De- pendence of tender points upon posture — key to the understanding of fibromyalgia syndrome. J Man Med 5169—174, 1990 23 Institute of Medicine. Pain and Disability: Clinical, Behavioral and Public Policy Per- spectives. National Academy Press, Wash- ington. D. C.. Mav 1987. 24 Ibid. (p. 288). 25 Jacobsen S, Danneskiold-Samsoe B: Muscle function in patients with primary fibromyal- gia syndrome —an overview. J Man Med 5:155—157, 1990. 26. Janda V. Muscle Function Testing. Butter- worths, London, 1983. 27, Jull GA, Janda V. Muscles and motor con- trol in low back pain: assessment and man- agement. Chapter 10. In Physical Therapy of the Low Back, edited by L. T. Twomey and J R. Tavlor Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp 253-278) 28. Kendal] FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, F.d 3 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 29 Korr IM, Thomas PE, Wright HM: Sympo- sium on the functional implications of seg- mental facilitation. J Am Osteopath Assoc 54.265—282, 1955. 30 Korr IM, Wright HM, Chace JA: Cutane- ous patterns of sympathetic activity in clini- cal abnormalities of the musculoskeletal sys- tem. Acta Neurovegetaliva 2.5589—606, 1964. 31. Lewit K: Manipulative Therapy tn Rehabili- tation of the Motor System Butterworths, London, 1985. 32. Lewit K: Personal communication, 1989. 33, Maigoles MS' Stress neuromyelopathic pain syndrome (SNPS): report of 333 patients. J Neurol Orthop Surg 4'317—322, 1983 34. Materson RS: Assessment and diagnostic techniques, Chapter 5. In Innovations in Pain Management, edited by R. S Weiner, Vol. 1 Paul M. Deutsch Press, 1990 (pp. 5—3 to 5—25). 35 Mense S: Physiology of nociception in mus- cles, Chapter 3 In Myofascial Pam and Fi- bromyalgia, Advances m Pain Research and Therapy, Vol. 17, edited by J. R. Fncton, E. A. Awad. Raven Press, New York, 1990 (pp. 67—85). 36. Moldofsky H. Tullis C, Lue FA; Sleep re- lated myoclonus in rheumatic pain modula- tion disorder (fibrositis syndrome). J Rheu- matol 75.614—617, 1986/
Глава 28 / Хронический миофасциальный болевой синдром 635 37. Reynolds MD The development of the concept of fibrositis J Hist Med Allied Sci 38:5 35, 1983. 38. Reynolds OE, Hutchins HC; Reduction of central hyper-irritability following block an- esthesia of peripheral nerve. Am J Physiol 1948. 39 Rosoinoff HL, Fishbam DA, Goldberg M, et al.: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 37T19—287, 1989. 40. Russell IJ: Neurohormonal aspects of fibro- myalgia syndrome. In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders. Philadelphia, 1989 fpp. 149 -168). 41 Scudds Ra, Tracbsel LC, Luckhurst В J, Percy JS' A comparative study7 of pain, sleep quality and pain responsiveness in fibrositis and myofascial pain svndrome. J Rheumatol Suppl /9:120-126, 1989. 42. Sessle BJ: Central nervous system mecha- nisms of muscular pain. Chapter 4 In Myo- fascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pain Research and Therapy, Vol. 17, edited by J. R. Fncton, E A Awad Raven Press. New York, 1990 (pp. 87—105). 43 Shealy CN: Vitamin B6 and other vitamin levels in chronic pain patients. Clin J Pain 2203 204, 1987. 44 Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM: Soft Tissue Rheumatic Pain, Ed 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1987. 45 Simons D Muscular Pain Syndromes, Chapter I. In Myofascial Pam and fibromy- algia. Advances in Pain Research and Thera- py, Vol. 17, edited by J. R. Fncton and E. A Awad Raven Press, New York, 1990 (pp. 1—41). 46. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45. In Rehabilita- tion Medicine, edited by J. Goodgold. С. V. Mosby Co.. St. Louis, 1988 (pp. 686-723). 47. Simons DG: Myofascial pain syndromes. In Current Therapy of Pam, edited by К. M. Foley, R. M. Payne. В. C Decker Inc., Philadelphia, 1989 (pp. 251—266). 48. Simons DG' Symptomatology and clinical pathophysiology of myofascial pain. Rheurna und Schmerz, State of the Art Lectures, edit- ed by M Zimmermann, H Zeidler. H. Eh- lers. Verlag: Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, Heidelberg, pp 29—37, 1990 (ISBN: 3-980 1528-1-2). Also, Der Schmery. SfSuppl. 1jS>29—S37, 1991 49. Simons DG, Simons LS: Chronic myofas- cial pain syndrome. Chapter 42 In Hand- book of Chronic Pain Management, edited by C. D. Tollison Williams & Wilkins, Balti- more, 1989 (pp. 509—529). 50. Simons L: Personal communication, 1989. 51. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK.. Prevalence of myofascial pain in general internal medi- cine practice. West J Med /57:157—160, 1989. 52. Smythe HA, Moldofsky H: Two contribu- tions to understanding of the «fibrositis» syndrome. Bull Rheum Dis 29.928—931, 1977. 53 Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: In- cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles Am J Phys Med 54:585— 590, 1955. 54 Sonkin LS: Fndocrine disorders, locomotor and temporomandibular joint dysfunction, Chapter 6. In Clinical Management of Head. Neck and TMJ Pain and Dysfunction, edited by H Gelb. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1977 (pp. 158 -164). 55 Travell JG: Chronic myofascial pain syn- dromes. Mysteries of the history. Chapter 6. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Ad- vances in Pam Research and Therapy, Vol. 17, edited by J. R. Fricton, E. A. Awad. Raven Press, New York. 1990 (pp. 129-137). 56. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983. 57. Wolfe F; Fibrositis. fibromyalgia, and musc- uloskeletal disease: the current status of the fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 6Й527-531, 1988. 58. Wolfe F, Simons D, Fricton J, et al.- The fibromyalgia and myofascial pain syn- dromes: a study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofas- cial pain syndromes and no disease. Arthritis Rheum 33 (Sup)'S137, Abst No. D22.1990. 59. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB. et al.: American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyal- gia; Report of the Multicenter Criteria Committee. Arth Rheum 33:160—172, 1990. 60. Yunus M, Kalyan-Raman UP, Kalyan-Ra- man K: Primary fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome' clinical features and muscle pathology. Arch Phys Med Re- habil 6Й451-454, 1988. 61. Yunus M, Masi Al, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL: Primary fibromyalgia (fi- brositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls Semin Arthritis Rheum 11151—171, 1981
ПРИЛОЖЕНИЕ ‘ Мышечная болезненность после физической нагрузки Обзоры, посвященные мышечной бо- лезненности после физической нагрузки («постиагрузочная») с отсроченным на- чалом (не локализованная боль или мы- шечная болезненность, возникающие вследствие чрезмерного напряжения или ушиба мышц, растяжение или раз- рыв мышцы, несудорожные сокращения или хроническая боль в нижней конеч- ности), были опубликованы в 1902 г. [31], в 1983 I. [19]. 1984 г. [2J и в 1986 г. [38]. В 1902 г. Hough еше не определял различия между концентрическим (уко- рачивающее) и эксцентрическим (удли- няющее) сокращениями скелетных мышц. По многим параметрам мышеч- ная болезненность после физической нагрузки сходна с миофасциальным бо- левым синдромом, хотя это два разных состояния. Поскольку мышечная болез- ненность, возникающая после физиче- ских нагрузок, довольно тщательно изу- чена, то, понимая сходства и различия между этими состояниями, мы сможем лучше изучить происхождение миофас- циальных триггерных точек. Основные черты болезненности мышц после физи- ческих нагрузок с отсроченным началом будут рассмотрены ниже, будут обсужде- ны также сходства и различия между двумя этими состояниями. Сходства Укорочение мышц В двух отдельных исследованиях [11, 12J очень мощные эксцентрические на- грузки вызвали значительное укороче- ние двуглавой мышцы плеча после вы- полнения заданий не сразу, а лишь па следующий день. К своей первоначаль- ной длине мышпа постепенно возвра- щалась в течение 4 дней. Сниженная способность укорачиваться на произ- вольной основе следовала в один и тот же отрезок времени. Мышцам, несущим в себе активные или латентные миофасциальные триг- герные точки, также свойственно огра- ничение при растя!ивании и активном укорочении, ио это ограничение сохра- няется в течение того времени, пока су- ществует миофасциальная триггерная точка. Влияние тренировки мышц Тренировка путем выполнения мед- ленных и слабых эксцентрических упраж- нений до начала выполнения мошных эксцентрических сокращений мышц предотвращает появление болезненно- сти после завершения физического зада- ния. Кроме того, вторая серия тяжелых физических упражнений, выполненная через неделю после первой серии, вызы- вала меньшее мышечное укорочение, меньше креатинкиназы поступало в кровь, появлявшаяся боль была менее интенсивной. Подобный «понижаю- щий» эффект наблюдался в течение 2 нед после выполнения очень тяжелой серии эксцентрических физических уп- ражнений [42]. Аналогичный результат был получен при выполнении серии «мягких» нагрузочных упражнений за 2 нед перед выполнением «жесткой се- рии». Хотя постепенное повышение эксцентрических нагрузок в течение 1 - 2 нед до перехода к максимальным на- грузкам обеспечивало определенную за- щиту, те же усилия, потраченные на концентрические упражнения, такой за- щиты не создали [52]. В другом исследо- вании было установлено, что трениро- вочный эффект может наблюдаться в те- чение 6 нед после выполнения одной серии физических упражнений, и этот тренировочный эффект был специфич- ным едя эксцентричных упражнений [9|. Повышение интенсивности эксцен- трических упражнений па велоэргометре за 8 нед усилило эксцен грическую рабо- тоспособность мышц на 375 % с мини- мальным изменением в максимальной 636
Приложение 637 динамической концентрической моши мышц [241- Анализ биопсийного мате- риала, полученного до выполнения мак- симального эксцентрического физиче- ского упражнения и вскоре после этого, показал заметное повышение доли воло- кон типа 2 С и селективное гликогено- вое истощение волокон типа 2 В. Это свидетельствует о том, что волокна типа 2 были избирательно повреждены в про- цессе выполнения физических упражне- ний. Улътрамнкроскопическое исследо- вание выявило, что тонкая структура во- локон оставалась сохранной. Объем плотности митохондрий увеличился, ширина Z-пучков не изменилась [24]. Очень мощные эксцентрические мы- шечные сокращения удлиненных мышц вызывали более выраженную слабость мышц, которая сохранилась намного дольше, чем слабость, вызываемая экс- центрическими мышечными сокраще- ниями, возникающими в укороченных мышцах. Это наблюдалось несмотря на то, что мышечное сокращение, происхо- дящее в укороченных мышцах, было бо- лее сильным (производило большую ра- боту), чем сокращение в удлиненных мышцах [34, 44]. Тренировка мышц делает их устойчи- выми к активации миофасциальных триггерных точек. Появляется ли этот защитный эффект против развития триггерных точек в результате трениров- ки эксцентрическими физическими уп- ражнениями, экспериментально не про- верялось. ' Электромиографическая активность в покое При регистрации ЭМГ-активности медиальной и латеральной головок ик- роножной мышцы спустя 24, 48 и 72 ч после выполнения очень тяжелых экс- центрических физических упражнений не выявлено увеличения средних значе- ний ЭМГ-активности мышцы у 11 ис- следованных индивидов [6]. Сходным образом двуглавая мышца плеча ]32] и другие мыпшы {33] оставались электро- миографически «немыми», в то время как пациент ошушал боль и ограниче- ния разгибания в локтевом суставе по- сле эксцентрических физических упраж- нений [32]. Это свидетельствует о том, чго ни укорочение мышцы, ни ее болезнен- ность не вызываются истинным мышеч- ным спазмом. В равной степени напря- женные мышпы с миофасциальными триггерными точками не показали по- вышенную ЭМГ-активность в покое [22, 53]. Реакция на лечение Результаты большинства (но не всех) научных исследований свидетельствуют, что противовоспалительные лекарствен- ные средства оказывают минимальное влияние на болезненность мышц, воз- никающую после выполнения физиче- ских упражнений, а также на слабость и укорочение мышц, или не оказывают его вовсе [1, 21, 33, 49] Поскольку про- стагландин F2 очень важен для восста- новления функционального состояния мышц, его блокаторы, такие как ацетил- салициловая кислота (аспирин), могут быть не только бесполезными, но ока- зать отрицательное воздействие на вос- становление сократительных элементов мыши. |15]. В равной степени не уста- новлена эффективность аспирина для уменьшения боли, вызываемой миофас- циальными триггерными точками [59]. Витамин Е также оказался неэффек- тивным для снижения мышечной боли, увеличения объема подвижности суста- вов и уменьшения слабости, возникав- ших после изнуряющих эксцентриче- ских физических упражнений [20]; бес- полезен он был и при лечении миофас- циальных болевых синдромов, за ис- ключением некоторых случаев ночных судорог икроножных мышц, ассоции- руемых с миофасциальными триггерны- ми точками в этих мышцах. Клинический опыт показал, что туго- подвижность суставов после физических упражнений можно предотвратить или заметно уменьшить, приняв во время выло гнения упражнений 500 мг витами- на С. Однако контролируемых исследо- ваний по этому вопросу еще не прово- дили [58]. Различия Наиболее выраженные различия меж- ду болезненностью мышц, возникающей после физической нагрузки, и миофас- циальными болевыми синдромами за- ключаются в разной локализации боля и
638 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам болезненности и времени развития сим- птомов. Кроме тою, заметные измене- ния содержания ферментов в сыворотке крови сопровождают «постна грузов ну ю» болезненность мышц, но не характерны для миофасциальных болевых синдро- мов. Слабость в каждом случае возника ет вследствие разных причин. Статисти- ческое растя! ивание мышц и их разо- грев при помоши физических упражне- ний не предотвращают появление боли в мышцах после выполнения истощаю- щих эксцентрических физических уп ражнений [30], но достаточно эффек- тивны для снижения боли и тугопо- движности, сочетанных с миофасциаль- ными триггерными точками. Локализация боли и болезненности при прикосновении «Постнагрузочная» мышечная болез- ненность с отсроченным началом харак- теризуется генерализованным распро- странением боли по всей длине мышеч кого брюшка [2]. В других исследовани- ях болезненность при прикосновении описывают как болезненность в области дистального сухожильно-мышечного пе- рехода [2, 47]. При миофасциальных болевых син- дромах боль, в первую очередь отражен- ная, распространяется за пределы мыш- цы, которая таит в себе ответственные миофасциальные триггерные точки. Очень часто пациент не догадывается о наличии миофасциальной триггерной точки, вызывающей боль. При миофас- циальных болевых синдромах локальная болезненность при прикосновении наи- более выражена в месте расположения миофасциальной триггерной точки и распространяется (с уменьшением ин- тенсивности) вдоль уплотненного пучка мышечных волокон, ассоциированного с этой миофасциальной триггерной точ- кой. Болезненность может достигать су- хожильно-мышечного прикрепления и распространяться на него. Болезнен- ность при надавливании отмечается так- же в референтной зоне триггерной точки. Длительность протекания процесса «Постнагрузочная» болезненность мышц появляется через 8—24 ч после завершения выполнения эксцентриче- ских физических упражнений [57], ин- тенсивное! ь ее нарастает и достигает пика в течение последующих 24—72 ч и сохраняется не менее 5—7 дней. Боль- ные нередко описывают мышцы как «тугие» и «болезненные» [2]. Пик болезненности мышц достигает- ся в течение 24—48 ч в зависимости от возраста и тренированности индивида и протокола тренировки [10, 17. 33, 41, 56, 571. Очень тяжелые физические трени- ровки, проводимые каждые 2 нед вызы- вали мышечную боль, достигавшую пи- ка интенсивности спустя 48 ч после за- вершения первой тренировки н спустя 24 ч — после последующих тренировок [48[. Мышечная боль может нс исчезать в течение 5 дней [41, 42], 7 дней [32] или 2 нед [47] после выполнения мощ- ных эксцентрических физических уп- ражнений. Для восстановления гистологически выявляемых повреждений, полученных во время «жесткого» тренировочного курса эксцентрических упражнений, мо- жет потребоваться 12 нед [15J. После внезапной травмы отраженная боль из остро развивающихся миофас- циальных триггерных точек появляется немедленно или в течение нескольких последующих часов Хронически разви- вающиеся миофасциальные болевые синдромы, возникающие вследствие по- вторных перегрузок и усталости мышц, характеризуются болью, медленно на- растающей в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Независимо от характера возникновения миофасци- альная боль может постепенно затихать, но может перейти и в хроническое те- чение. Реакция на лечение Два способа растягивания мышц [41J, миофасциальная манипуляция и мы- шечно-энергетическая методика не ока- зывают влияния на «постнагрузочную» болезненность мышц, однако они оказа- лись вполне эффективными при мио- фасциальной боли. Показатели лабораторных анализов крови После завершения тяжелых физиче- ских упражнений некоторые показатели поражения мышц, получаемые при ла-
Приложение 639 бораторпых исследованиях крови, появ- ляются раньше других. Содержание интерлейкина-1 в плазме крови [16], лактат-дегидрогеназы |25, 37, 57], креатинфосфокиназы [57], ас- партатаминотрансферазы и глутамат-ок- салоацетат-аминотрансферазы |25, 571 в сыворотке крови были максимально по- вышенными в течение 24 ч. Однако концентрация в плазме креатин киназы |11, 16, 33, 42, 43] и поглощение радио- активного изотопа мышцами [45] не достигали своего пика в течение 5— 6 дней после завершения выполнения физических упражнений. Содержание молочной кислоты в крови не изменя- лось [51]. Jones и соавт. [33] пришли к выводу, что боль скорее возникала в от- вет на стресс в соединительнотканных образованиях, чем вследствие разруше- ния сократительных элементов мышпы. Повышения содержания сывороточ- ных ферментов при хронически сущест- вующих миофасциальных болевых син- дромах не отмечено, если не появлялось какое-либо сопутствующее заболева- ние. При остро возникающих миофас- циальных болевых синдромах измене- ния содержания ферментов не изучали, отчасти потому, что последствия трав- мы, часто ассоциирующейся с активны- ми миофасциальными триггерными точ- ками, могли повлиять на результаты ис- следования. Слабость Слабость вследствие воздействия на мышиы триггерных точек и как резуль- тат «постнагрузочной* болезненности мышц имеют различные патогенетиче- ские механизмы. Paavo и соавт. [47] ус- тановили, что после 40-минутного вы- полнения тяжелых физических эксцен- трических упражнений сила снижалась до 50 % от базового уровня, в то время как после выполнения концентрических упражнений — до 80 % от базового уровня. По данным Sargeant и Dolan [50], уменьшение максимального произ- вольного сокращения мышц сохраня- лось в течение 96 ч после выполнения эксцентрических физических упражне- ний. При изучении серий физических упражнений и тренировок, повторяемых каждые 2 яед [42], установили, что для восстановления силы после первой се- рии физических тренировок потребова- лось 2 нед и только неделя или даже меньше — после последующих серий тренировочных занятий. Слабость мышц обусловливается главным обра- зом не угнетением, вызванным болью, поскольку она наиболее выражена сразу же после окончания выполнения физи- ческих упражнений; она проявляется во время прямой электростимуляции мышц, а некоторое восстановление си- лы мышц может продолжаться в течение 24 ч, т. е. еще до времени максимально- го проявления болезненности мышц [42|. Слабость, которая возникает в от- вет на длительные максимальные изо- метрические сокращения мышц, не яв- ляется следствием повреждения нейро- мышечных соединений |36|. Слабость, которая сочетается с «постнагрузочной» мышечной болезненностью, объясняет- ся повреждением мышечного сократи- тельного аппарата, как это было под- тверждено изменением содержания не- которых ферментов. Активные и латентные миофасциаль- ные триггерные точки вызывают уме- ренную слабость мышц, которая не яв- ляется следствием попытки избежать появления боли. Слабость существует настолько долго, насколько будут сохра- няться миофасциальные триггерные точки. Такая умеренная слабость мышц, возможно, вызывается рефлекторным торможением. Неясные взаимоотношения Отек После выполнения энергичных экс- центрических физических упражнений в болезненной мышце клинически прояв- ляется отек [47J. В эксперименте масса трехглавой мышце голени у кролика увеличилась на 11 и 17 % из-за отека тканей соответственно через 24 и 48 ч после выполнения интенсивных эксцен- трических физических упражнений [7]. При исследовании биоптата из передней большеберцовой мышцы человека, взя- того через 48 ч после завершения экс- центричных физических упражнений, ус гановлено, что в ней содержалось зна- чительно большее количество воды, чем в контралатеральной мышце после кон- центрической работы [26]. Плетизмогра-
640 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам фия нижней конечности, выполнявшей физические упражнения, показала, что объем икроножных мышц был заметно возросшим через 24. 48 и 72 ч после вы- полнения упражнений по сравнению с нижней конечностью, остававшейся в покое [б]. Сравнение тканевого давле- ния и данных биопсийных исследова- ний после эксцентрических физических упражнений одной передней больше- берцовой мышцы и концентрических упражнений другой передней больше- берцовой мышцы [26] показало наличие отека мышечных волокон как преобла дающей картины, встречающейся толь- ко после эксцентрических физических упражнений. Сравнительное исследова- ние ]56] и измерение внутримышечного давления |33] мышц—сгибателей пред- плечья не выявило существенного раз- личия между контрольной и испытуе- мой конечностями. Следует отметить, что в сгибателях предплечья не развива- ется синдром сдавления миофасциаль- ного футляра. На вопрос о гом, появляется ли отек в области, окружающей миофасциаль- ные триггерные точки, ответа пока нет. Результаты исследований [4, 8] био- псийного материала при фиброзите под- твердили наличие межтканевой жидко- сти. Из описания «фиброзита», данного авторами, можно предположить, что они исследовали пациентов с миофас- циальными триггерными точками (а не с фибромиалгией) [5J. Гистологические различия Гистологические изменения, возни- кающие после интенсивных эксцентри- ческих упражнений, подтвердили мысль о предрасположенности мыши к меха- ническим стрессам вследствие специфи- ческой механической перегрузки [39] в большей степени, чем в результате мета- болических нарушений. Это согласуется с гораздо большей выраженностью ме- ханических воздействий эксцентриче- ских физических упражнений на мыш- цы человека, чем концентрических [13, 35, 46—48, 50]. Общий коэффициент механического полезного действия при эксцентрической и концентрической активности мышц был подвергнут ком- пьютерной обработке [35|. Коэффици- ент полезного действия при концентри- ческой работе в среднем составил 19,4 %. Эффективность эксцентриче- ской работы во многих случаях превы- шала 100 %; эксцентрическая работа со- вершалась при значительно меньших метаболических затратах. Исследования бионтата, полученного из мышц человека после истощающих физических нагрузок [27, 28], не показа- ли признаков аномалии в волокнистой организации или регенерации на кле- точном уровне. На субклеточном уровне наблюдалась резко выраженная дезорга- низация характера исчерчениости в те- чение часа после завершения физиче- ского упражнения и в последующие 2 -3 дня. Сразу же после выполненного фи- зического упражнения почти половина миофибриллярных Z-пучков (которые соединяют саркомеры) была заметно расширена (разбросанное расширение) или имелись признаки нарушения мы- шечной структуры, вплоть до тотального разрушения. Наиболее выраженным бы- ло то, что саркомеры, находящиеся вблизи поврежденных Z-пучков, были либо крайне сокращенными, либо дез- организованными. Спустя 7 дней после выполнения физических упражнений произошло их восстановление. Чрезмер- ное сокращение характерно для узла со- кращения [27]. Биопсийный материал, полученный из латеральной широкой мышны бедра до выполнения интенсивных эксцентри- ческих физических упражнений и в те- чение 6 дней после этого, исследовали на наличие иммуноцитологических из- менений. Значительные изменения об- наружены в материале, взятом на З-й день. Протеин промежуточного фила- мента отвечал за микроскопическую им- мунофлюореспенцию, благодаря ис- пользованию специфических антител к десмину. Авторы [23] предполагали, что широко распространенные продольные «десминовые» растяжения и значитель- ные аетофлюоресцируюшие (ранулы представляют собой отражение усилен- ного синтеза десмина и реорганизации цитоскелетной системы для восстанов- ления нарушенных миофибриллярных элементов. Friden и соавт. [27, 28], McCully [38] и Armstrong [3] пришли к выводу, что пер вич ное повреждение при «постнагрузоч-
Приложение 641 ной» мышечной болезненности с отсро- ченным началом было следствием раз- рушения мышечно-фибриллярных структур скорее в результате .механиче- ской перегрузки, чем из-за метаболиче- ского нарушения. Последующее био- псийное исследование мышц после вы- полнения интенсивных экспентриче ских физических упражнений на вело- эргометре [46] выявило миофибрилляр- ный разрыв и отек, которые развивались немедленно по завершении физического упражнения. Спустя 10 дней отмечали миофибриллярный некроз, инфильтра- цию воспалительными клетками (но без признаков миофибриллярной регенера- ции), истощение гликогена в волокнах типов 1 и 2. Эти изменения не могут быть отнесены на счет повышенных ме- таболических затрат, вызываемых мы- шечной активностью. Биопсийные исследования острых миофасциальных триггерных точек не проводились. Вместе с тем в большинст- ве научных публикаций, посвященных фиброзиту, вышедших до 1997 г., хрони- ческие миофасциальные триггерно-то- чечные синдромы описываются гораздо лучше, чем фибромиалгия [54]. Терми нологический справочник дает четкое определение термина «фибромиалгия» (см. главу 28 тома 2 данного «Руково- дства»). В некоторых научных работах по фиброзиту (использующих определе- ние, принятое до 1977 г.) упоминаются узлы сокращения [29, 40, 55], а одна ра- бота посвящалась распаду актиновых филаментов в месте их соединения с Z- пучками [17]. Острая активация миофасциальных триггерных точек во многом, но не пол- ностью, есть следствие перегрузки мыши, вызванной мощными удлиняю- щими сокращениями. Сверхвыражен- ные рефлекторные сокращения могут привнести дополнительную перегрузку, ответственную за активацию миофасци- альных триггерных точек. В таких ост- рых ситуациях спровоцированная мио- фасциальными триггерными точками перегрузка мышц представляет собой непостоянный одноразовый стресс по сравнению с накапливаюшимися стрес- совыми воздействиями, вызываемыми продолжительными эксцентрическими физическими упражнениями. Миофасциальная триггерная точка может возникнуть в результате фокаль- ного тяжелого механического разруше- ния, происходящего по типу, описанно- му для мышечной болезненности, но который был создан посредством петли обратной связи через центральную нерв- ную систему [53]. Магнитно-ядерная томография Магнитно-ядерная томография [18], выполненная у бегунов с «пекл нагрузоч- ной» болезненностью мыши, показала существование яркой границы вокруг обеих головок икроножных мышц и в области камбаловидной .мышцы, возни- кающей сразу же после выполнения тя- желых физических упражнений. Однако спустя 24—72 ч. когда появились боль и рамбдомиолиз, интенсивность отражен- ных сигналов была заметно увеличенной только на уровне медиальной головки икроножной мышпы. У тренированных спортсменов визуализируемые наруше- ния локализовались в области прикреп- ления мыши на уровне сухожильно-мы- шечного перехода. Видимые при МЯТ нарушения появляются прежде других характерных признаков травмы, вклю- чающих боль и 1 истохимические изме- нения. и наблюдаются в течение 2 нед после исчезновения других изменений. Спектральные изображения, получен- ные при МЯ-спектросколии. до выпол- нения эксцентрических физических уп- ражнений и сразу после этого показали нормальные уровни остаточных фосфо- рилированных метаболитов и нормаль- ный внутриклеточный pH [1]. Однако спустя 24 ч, когда стала наиболее выра- женной мышечная болезненность, уров- ни неорганических фосфатов в среднем увеличились на 42 %. Значительных из- менений содержания других метаболи- тов, включая фосфокреатин и АТФ. от- мечено не было. Этот результат можно было бы отнести на счет дефекта окис- лительного метаболизма, некроза ткани, связанного с ранее описанными ультра- микроскопическими нарушениями, или повреждения сарколе.мы, в результате которого произошел приток неоргани- ческих фосфатов [1]. Исследований миофасциальных триг- герных точек с использованием МЯТ не проводилось.
642 Миофасциальные боли и расстройства: Руководство по триггерным точкам Эги наблюдения о природе возникно- вения «постнагрузочной» болезненности мышц после выполнения эксцентриче- ских физических упражнений не имеют терапевтической ценности из-за очень ограниченного числа медленных экс- центрических мышечных сокращений, используемых для инактивации миофас- циальных триггерных точек или восста- новления состояния мышц так. как это было обсуждено ранее (см рис 49 13, том 1 данного «Руководства» и Travell и Simons [60]) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Aldridge R. Cady ЕВ, Jones DA, et al Muscle pam after exercise is linked with an inorganic phosphate increase as shown by 31P NMR Biosci Sep 6663-667. 1986 2 Armstrong RB Mechanisms of exercise-in- duced delayed onset muscular soreness a brief review Med Sci Sports Exerc 16 529- - 538, 1984 3 Armstrong RB Muscle damage and endur- ance events Sports Med 3 370—381. 1986 4 Awad EA Interstitial myofibrositis hypoth- esis of the mechanism Arch Phys Med 54 440—453, 1973 5 Bennett RM, Goldenberg DL (editors) The fibromyalgia syndrome Rheum Dis Clin North Am 751-191, 1989 6 Bobben MF, Hollander AR, Huijing PA Factors in delayed onset muscular soreness of man Med Sa Sports Exerc 7<975—81. 1986 7 Brendstnip P Late edema after muscular exercise Arch Phys Med Rehabil 43401— 405. 1962 8 Brendstnip P, Jcspersen K, Asboe-Hansen G Morphological and chemical connective tissue changes in fibrosiuc muscles Ann Rheum Dis 76438-440, 1957 9 Byraes WC, Clarkson PM Delayed onset muscle soreness and training Clin Sports Med 5 605—614, 1986 10 Clarkson PM, Byrnes WC, McCormick KM, et al Muscle soreness and serum ere atme kinase activity following isometric, ec- centric, and concentric exercise Ini J Sports Med 7152 155,1986 11 . Clarkson PM. Dednck ME Exercise-in- duced muscle damage, repair, and adapta- tion in old and voting subjects J Gerontol 43 M91—M96. 1988 12 Clarkson PM, Tremblay 1 Exercise-induced muscle damage, repair, and adaptation in humans J Appl Physiol 651- 6. 1988 13 Dick RW, Cavanagh PR An explanation of the upward drift in oxygen uptake during prolonged sub-maximal downhill ninning Med Sa Sports Exerc /Р310—317, 1987 14 Donnelly AE, McCormick K, Maughan RJ, et al Effects of a non steroidal anti-inflam- matory drug on delayed onset muscle sore- ness and indices of damage Br J Sports Med 2235—38, 1988 15 Evans WJ Exercise-induced skeletal muscle damage Phys Sponsmed 1589—100, 1987 16 Evans WJ, Meredith CN, Cannon JG et al Metabolic changes following eccentric exercise in trained and untrained men JAp pl Physiol 61 1864—1868, 1986 17 Fassbender HG Pathology of Rheumatic Diseases Springer Verlag, New York, 1975 (Chapter 13, pp 303—314) 18 Fleckcnstctn JL, Weatherall PT. Parkcy RW, et a! Sports-related muscle injuries evaluation with MR imaging Radiology 172 793-798, 1989 19 Francis KT Delayed muscle soreness a re- view J Orthop Sport Phvs Ther 510—13, 1983 20 Francis КГ, Hooblcr T Failure of vitamin E and delaved muscle soreness Ala Med 5515—18, 1986 21 Francis KT, F abler T Effects of aspirin on delayed in..jclc soreness J Sports Med Phys Eitness 27333-337, 1987 22 Fricton JR, Auvinen MD, Dykstra D, et al Myofascial pam syndrome electromyo graphic changes associated with local twitch response Лгей Phys Med Rehabil 66 314— 317, 1985 23 Fnden J, Kjorell U, Thornell L-Г Delayed muscle soreness and cytoskeletal alterations an immunocytological study in man Int J Spoils Med 5 15—18, 1984 24 Fnden J, Seger J, Sjostrom M, et al Adap- tive response tn human skeletal muscle sub- jected to prolonged eccentric training Int J Sports Med 4177—183. 1983 25 Fnden .1, Sfakianos PN, Hargens AR Blood indices of muscle injury associated with ec- ccntnc muscle contractions J Orthop Res 7142-145, 1989 26 Fnden J, Sfakianos PN, Hargens AR, er al Residual muscular swelling after repetitive eccentric contractions J Orthop Res 6493 - 498, 1988 27 Fnden J, Sjostrom M, Ekbloin В A mor- phological study of delayed muscle soreness Expenentia 37506- 507, 1981 28 Fnden J, Sjostrom M, Ekbloin В Myofi- brillar damage following intense eccentnc exercise m man Int J Sports Med 4 170— 176, 1983 29 Glogowski G. Waliraff J Ein beitrag zur Khnik und Histologic der Muskelharten (Myogelosen) Z Orthop 815231—268, 1951 30 High DM, Howley ET, Franks BD Hie ef- fects of static stretching and warm-up on prevention of delayed onset muscle sore- ness Res Quart Exercise Span 677357—361, 1989 31 Hough T Ergographic studies m muscle soreness Am J Physiol 776—92, 1902 32 Jones DA, Newham DJ, Clarkson PM Skeletal muscle stiffness and pam following eccentnc exercise of the elbow flexors Pam 377233—242. 1987 33 Jones DA, Newham DJ, Obletter G, et al Nature of exercise—induced muscle pain In Advances in Pain Research and Therapy Vol 10, edited by M Tiengo el al Raven Press. Ltd, New York, 1987 (pp 207— 218)
Приложение 643 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Jones DA, Newham DJ. Torgan C Me- chanical influences on Jong-lasting human muscle fatigue and delayed-onset pain J Physiol 4/2415—427, 1989 Komi PV, Kaneko M, Лига О EMO activ- ity of the leg extensor muscles with special reference to mechanical efficiency tn con- centric and eccentric exercise Int J Sports Med(RSuppl) 7 22—29 (Mar) 1987 Kukulka CG, Russell AG, Moore MA Electrical and mechanical changes in hu- man soleus muscle during sustained maxi- mum isometric contractions Brain Res 36247 -54, 1986 Maughan RJ, Donnelly AE, Gleeson M. et al Delayed-onset muscle damage and lipid peroxidation in man after a downhill run Muscle Nerve 72 332 —336, 1989 McCully KK Exercise-induced injury to skeletal muscle Fed Proc 45 2933—2936, 1986 McCully KK, Faulkner JA Injury to skele- tal muscle fibers of mice following lengthen- ing contractions ./ Appl Physiol 59 119— 126, 1985 Miehlkc K, Schulze G, Eger W Khniscbe und expenmcntclle Untersuchungcn zurn Fibrositissvndrom Z Rheumajbrsch /9310— 330, I960 Moiea D, Mureek B, Blankeii C, ei al Evaluation of two manipulative techniques m the treatment of postexercise muscle soreness J Am Osteopath Assoc S7477—483 f 1987 Newham DJ, Jones DA, Clarkson I’M Re- peated high-force eccentric exercise effects on muscle pam and damage J Appl Phvsiol 631381-1386, 1987 Newham DJ, Jones DA, Edwards RUT Plasma creanne kinase changes after eccen- tric and concentric contractions Muscle Nerve 959—63, 1986 Newham DJ, Jones DA. Ghosh G, et al Muscle fatigue and pam after eccentric con- tractions at long and short length Clin Sei 74553-557, 1988 Newham DJ, Jones DA, Tolfree SE et al Skeletal muscle damage a study of isotope uptake, enzyme efflux and pain after step- ping Eur J Appl Physiol 55 106—112, 1986 O’Reilly KP, Warhol MJ, Fielding RA, et al Eccentric exercise-induced muscle dam- age impairs muscle glycogen repletion J Ap- pl Physiol 63 252- 256, 1987 47 Paavo V, Komi PV, Rusko H Quantitative evaluation oi mechanical and electrical changes during fatigue loading of eccentric and concentric work Scand J Rehabil Med (Suppl /3 121- 126, 1974 48 Romano C, Schieppati M Reflex excitabili- ty of human soleus motoneuron.es during voluntary' shortening or lengthening con- tractions J Physiol 90271—281, 1987 49 Salmmen A, Kiblstroni M Protective effect of indomethacin against exercise induced injuries in mouse skeletal muscle fibers Int J Sports Med 6'46—49, 1987 50 Sargeant AJ. Dolan P Human muscle func- tion following prolonged eccentric exercise Eur J Appi Physiol 56 704-71 [, 1987 51 Schwane JA, Watrous BG, Johnson SR, et al Is lactic acid related to delayed-onset muscle soreness9 Phys Sportsmed II124— 131, 1983 52 Schwane JA, Williams JS, Sloan JH Effects of training on delayed muscle soreness and serum creatine kinase activity aftci running Med Sci Sports Exerc 79^84—590, 1987 53 Simons DG Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45 fn Rehabihta tion Medicine, edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686-723) 54 Simons DG Muscle pam syndromes. Chap I In Myofascial Pam and Fibromyalgia, ed- ited by J R Fncton and E A Awad Raven Press, New York, 1990 (pp 1—41) 55 Simons DG Stolov WC Microscopic fea- tures and transient contraction of palpable bauds in canine muscle Am J Phys Med 5565-88, 1976 56 Talag TS Residual muscular soreness as in- fluenced by concentric, eccentric, and static contractions Res Quart 44458—469, 1973 57 Tudus PM, lanuzzo CD Effects of intensity and duration of muscular exercise on de- layed soreness and serum enzyme activities Med Set Sports Exerc 75461—465, 1983 58 Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 59 Ibid (p 91) 60 Ibid (pp 680 --681, Fig 49 11)
Руководство Миофасциальные боли и дисфункции Руководство по триггерным точкам В 2 томах Том 2 Нижние конечности Зав редакцией О Ю Шешукова Редактор издательства Е В Ярных Художественный редактор С М Лымина Технический редактор Н Л Биркина Корректор Т Г Ганина дписано к печати 18 08 2005 Формат бумаги 70 х108 1/ie Бумага гетман Ns 1 Гарнитура 'Таймс Печать офсетная Усл печ л 57,4 :л кр отт 115 5 Уч изд л 65 12 Тираж 5000экз Заказ № 973 ОАО «Издательство «Мединина» 101990 Москва Петроверигский пер 6/8 Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат» 143200 Можайск ул Мира 93